Abcese Si Flegmoane Ale Regiunii OMF Si Cervicale [PDF]

Zitiervorschau

Abcese si flegmoane ale regiunii OMF si cervicale

1

Date generale: • Ca la orice process inflamator odontogen, in A. si F. reg.perimaxilare se apreciaza flora microbiana mixta, in care predomina diferite tulpini de stafilococi sau streptococi in simbioza cu alte tulpini de coci si deasemenea diversi bacili. • In ultimii ani deosebit de frecvent se evidentiaza ca agent patogen stafilococul alb sau auriu, nu rar in combinatie cu alta flora. Comparativ des se depisteaza flora gangrenei gazoase sau anaeroba. • Administrarea pe larg a preparatelor antibacteriene a dus la schimbari insemnate in flora microbiana a A si F odontogene si mai ales la predominarea stafilococilor, precum si la cresterea rezistentei lor la antibiotice. 2

• Prin Abces sau focar de supuratie intelegem focarul purulent delimitat sau marginit, aparut in rezultatul lizei tes. celulo-adipos, mai rar cu afectarea altui tesut. • In limitele abcesului se formeaza un infiltrat dureros. Cind focarul de supuratie este situat superficial putem sa mentionam ridicarea temperaturii a tesuturilor din jur, induratia lor si hiperemia. Ulterior focarul devine lax si fluctuent. Durerile puternice la debutul dezvoltarii focarului de supuratie, pe masura lizei tes. infiltrate se micsoreaza treptat. • De obicei se observa reactia totala a org. la inflamatie (febra se majoreaza la 37,2-38,2 C), slabiciuni. La dezvoltarea lenta a focarelor supurate perimaxilare, in deosebi situate superficial (subcutan) temperatura corpului poate fi normala. 3

• Abcesele perimaxilare fara dereglari generale si evolutie lenta, se insotesc de un tablou clinic local schimbat. Reg. afectata este indolora sau cu dureri neinsemnate. Deseori focarul purulent se incapsuleaza si simptomele inflamatiei (hiperemia pielii, edemul tes. moi in jur, aderenta focarului la piele) pot lipsi. • Cel mai frecvent abcesele odontogene se localizeaza in santul mandibulo-lingual, in fosa canina, submandibular, jugal si parotidomaseteric. 4

•

Flegmon se numeste inflamatie purulenta, acuta, difuza a tes. celulo-adipos (subcutan, intermuscular, interfascial). Spre deosebire de abces flegmonul are tendinta de raspandire. • Flegmoanele reg. maxilo-faciale, determina modificari generale: febra majorata, intoxicatie, cefalee, slabiciuni, inapetenta, insomnie e.t.c. • In ultimiii ani evolutia clinica a F. in reg. OMF a suferit un sir de schimbari. Dupa utilizarea pe larg a antibioticelor in tratamentul acestor afectiuni, la unii bolnavi au aparut discordanta dintre tabloul clinic general si cel local datorindu-se diminuarii protectiei imunobiologice a organismului. Starea b-or fiind satisfacatoare, semne de intoxicatie moderata, tabloul clinic local al F. este net. In evolutia F., frecvent in proces este implicat nu numai tes. celulo-adipos adiacent, dar si cel inconjurator de la distanta – formind proces inflamator difuz. 5

• F. perimaxilare duc la complicatii severe ca: mediastinita purulenta, tromboflebita purulenta progresiva (a plexurilor venoase profunde, v. mari a reg. OMF si cervicale), septicemia, septicopiemia. • O importanta deosebita in dezvoltarea F. o are sensibilitatea org. catre germenii microbieni, in deosebi fata de stafilococi, precum si fonul alergologic general. • Starea generala a b-lui si manifestarile locale ale F. permit delimitarea urmatoarelor tipuri de reactii ale org –lui: normoergica, hipoergica, hiperergica si anergica. • Din punct de vedere al raspindirii focarului purulent in tabloului clinic local deosebim: F. localizate intr-o reg., mai rar in doua reg. invecinate; F. raspindite in 2-3 reg. cu tendinta de expansiune; F. expansive (difuze) cu raspindire rapida. 6

•

Raportul dintre reactivitatea org. si tabloul clinic local permite deosebirea F., insotite de reactie normoergica, care determina stare generala satisfacatoare, mai rar de gravitate medie. Febra fiind de la subfebrila pina la 38C, indicele de intoxicatie fiind slab pronuntat, sunt afectate una mai rar doua reg. In singe mentionam leucocitoza (1000 la 1ml), VSH – majorat de la 10 la 40 mm/h. • F. ce provoaca reactive hiperergica compensata, determina alterarea starii generale de gravitate medie, uneori grava. Febra depaseste 38C, indicele de intoxicatie este pronuntat. Sunt afectate 2-3 reg. cu tendinta de progresare. In singe observam leucocitoza (de la 10 pina la 20 000-1ml ), VSH atinge 60 mm/h. 7

•

F. ce provoaca reactie hiperergica subcompensata au un caracter progresiv. B-vii sint in stare grava, febra la 39C si mai mult, de tip remitent sau intermitent. Indicele de intoxicare este pronuntat si se intensifica. Sensibilitatea catre germenii patogeni creste substantial. Procesul inflamator are o evolutie lenta cu afectarea a 2-3 reg.si mai mult o raspindire rapida. La acesti b-avi se determina leucocitoza 20 000 – 1 ml si mai mult, VSH creste pina la 50-70 mm/h. • F. care determina reactii hiperegice compensate si stare generala satisfacatoare se caracterizeaza prin discordanta dintre simptomele locale (pronuntate) si cele generale (atenuate). Temperatura corpului este normala. Ele se localizeaza in 1-2 spatii (reg.), numarul leucocitelor nu se modifica, VSH < 10 -15 mm/h. 8

•

F. insotite de reactii hiperergice decompensate au un tablou clinic local atenuat si cel general pronuntat. Starea generala este grava, deseori septicemica, cu intoxicatie progresiva, temperatura corpului intermitenta, subfebrila. Boala evolueaza lent si torpid. Se determina leucopenia, VSH atinge 50 – 70 mm/h. • La personae cu maladii generale concomitente (diabet, insuficienta cardio-vasculara, reactii alergice grave e.t.c.) procesele inflamatorii decurg dupa tipul F. insotite de reactii hiperergice decompensate sau de tip hiperergic subcompensat. 9

•

In cazul abceselor perimaxilare si mai rar in F., la deschiderea focarului purulent, deja in ziua a doua se constata normalizarea formulei leucocitare. In zilele urmatoare fenomenele inflamatiei regreseaza. Mentinerea leucocitozei poate fi cauzata de un focar infectios nedrenat, raspindirii progresive a procesului inflamator sau dezvoltarii osteomielitei secundare a maxilarului. • Este necesara stabilirea cantitatii proteinelor, fractiilor proteice, transaminazei plazmatice, titrului antitoxinei stafilococice si activitatii fagocitare a leucocitelor. 10

•

Titrul antitoxinei stafilococice se mareste in raport de gravitatea manifestarilor clinice si tendinta de raspindire a procesului, la fel si nivelul imunitatii nespecifice (activitatii fagocitare a leucocitelor – de la diminuarea reactivitatii pina la anergie)(SALUNOV). • Conform datelor lui ( SCOROBOGATICO ), la unii bolnavi, mai ales cu F., se determina albuminurie, hematurie, prezenta cilindrilor hialinici si mai rar granulari ca urmare a afectarii toxico-infectioase a rinichilor. Cu diminuarea inflamatiei aceste modificari dispar. 11

Clasificarea A. si F. dupa sursa de infectie (Bernadskii I.I., 1985): 1. Odontogene – diverse forme de periodontite 2. Intraosoase – in urma periostitei, osteomielitei, eruperii dificile a molarului de minte, sinusitei, chisturilor e.t.c. 3. Gingivale – in urma gingivitelor, paradontitelor marginale. 4. Muco-stomatogene – in urma stomatitelor, glositelor, afectiunilor mucoasei bucale. 5. Salivatorii – in urma sialodenitelor, sialodohitelor. 6. Tonzilo-faringiene 7. Rinogene 8. Otogene 9. Dermatogene 12

Frecventa: • Abcesele si flegmoanele perimaxilare si perimandibulare se intilnesc comparativ mai des : • - 20-30% cazuri, dintre toti pacientii, care se interneaza in sectia de chirurgie OMF (G.A. Vasiliev). • 52,2% - dintre toti bolnavii cu procese inflamatorii (I.I. Bernadskii). 13

Etiologie: • Difuzarea procesului purulent din spatiul periapical ca urmare a periodontitelor cronice exacerbate, mai rar in cazul periodontitelor acute. • Eruperea dificila a molarului de minte inferior. • Suprainfectarea chisturilor radiculare. • Alveolite. • Acutizarea paradontitelor marginale. • Complicatiile periostitei purulente a procesului alveolar si corpului mandibulei. • Insotesc osteomielite odontogene acute si cronice 14

Clasificarea anatomo-topografica a A. si F. odontogene: 1. Abcese si flegmoane perimaxilare: • Superficiale: - reg. infraorbitala - reg. jugala(geniana, obrazului) • Profunde: - reg. infratemporala - a fosei pterigopalatine 15

2. Abcese si flegmoane perimandibulare: • Superficiale: - reg. submandibulare - reg. submentoniere - reg. parotido-maseterica - reg. maseterica • Profunde: - reg. pterigo-mandibulara - reg. latero-faringiana - reg. sublinguala - reg. planseului bucal 16

3. Abcese si flegmoane ale regiunilor invecinate: • • • • • •

Reg. zigomatica Reg. temporala Reg. orbitala Reg. retromandibulara Reg. cervicala A. si F. ale limbii

17

Abcese si flegmoane perimaxilare

18

A. si F. regiunii infraorbitale Localizarea: In tesutul adipos subcutan, situat intre: • superior - marginea inferioara a orbitei • inferior – fund de sac vestibular • medial – partea laterala a nasului • lateral – osul zigomatic

19

Etiologia: • Focare purulente de la dintii frontali superiori (canini, primii premolari, incisivii laterali, mai rar premolarul doi si incisivii centrali). • Traume • Chisturi suprainfectate • Sinusite • Flebite, tromboflebite • Factorul dermatogen 20

Tabloul clinic: • Durere acuta, tumefactia tesuturilor regiunii infraorbitale • Asimetrie faciala • La examinarea clinica – edem si hiperemie in regiunea fosei canine care se raspindeste spre partea laterala a nasului, regiunea zigomatica, palpebra inferioara si buza superioara. • Pleoapa inchide fisura orbitala • Unghiul gurii de partea bolnava se situeaza mai jos decit de partea sanatoasa • Virful nasului se situeaza catre partea sanatoasa • Plica nazo-labiala stearsa pe partea bolnava • In cazuri grave apare edemul pleoapei superioare • Palpator se determina infiltrat dur, brusc dolor, fluctuent, in regiunea fosei canine • Daca procesul se situeaza mai aproape de vestibulul cavitatii bucale se determina stergerea plicii vestibulare 21

Evolutie: • De obicei flegmonul infraorbital apare ca complicatia abcesului regiunii date. • Patologia decurge brusc • Cu febra, dureri puternice in regiunea infiltratului, insomnie, inapetenta, cefalee.

22

Complicatii: • Osteomielita marginii infraorbitale si a osului zigomatic • Sinusita • Tromboflebita venei angulare • Patrunderea infectiei in sinusurile etmoidale

23

Tratament: • Incizia se efectueaza mai des endobucal, sau pe cale cutanata. • Incizia exobucala se efectueaza in cazul situarii abcesului mai aproape de margina infraorbitala. • Drenarea plagii • Se indica tratament general

24

25

26

Flegmonul regiunii jugale Limite: • • • • • • •

Superior – arcul zigomatic Inferior – baza mandibulei Anterior – muschii rezorius Posterior – marginea anterioara a maseterului Interior – mucoasa bucala Exterior – pielea obrazului In regiunea data este localizat muschiul buccinator, corpul adipos Bisa, artera maxilara superficiala, vena faciala anterioara, tesut adipos subcutan, ganglioni limfatici si retea dezvoltata de vase sangvine. • Postero-anterior prin reg. jugala trece canalul Stenon. 27

Etiologie: • • • • •

Traume Furuncule Inflamarea nodulilor limfatici Litiaza salivara a ductului Stenon Infectia odontogena, mai ales de la dintii superiori posteriori • Stomatite ulceroase 28

Tabloul clinic: • Durere, edem in regiunea jugala • Asimetrie faciala • Pielea in regiunea afectata este hiperemiata, intinsa, in cuta nu se stringe • Edemul se raspindeste spre alte regiuni: pleoapa inferioara, regiunea temporala, suprafata laterala a nasului, buza inferioara, regiunea parotido-maseterica • Pleoapa inferioara si buza superiara sunt temporar paralizate • Plica nazo-labiala stearsa • Nasul se situeaza catre partea sanatoasa • Palpator se determina infiltrat dur, fluctuent . Raman amprente digitale. • Noduli limfatici regionali mariti, durerosi la palpare • Deschiderea cavitatii bucale este limitata • Endobucal – edemul proemina in vestibulul cav. bucale, plica de trecere este stearsa, pe mucoasa jugala se determina amprente dentare. 29

Evolutie: • Decurge mai mult sau mai putin satisfacator • Mai acut decurge flegmonul jugal, cind in proces se implica stratul submucos, subcutan sau tes. adipos intermuscular. • Un tablou grav apare in cazul inflamarii corpului adipos Bisa, puroiul usor se raspindeste in alte regiuni, cu febra 39-40C , tromboza venelor faciale, poate aparea stare septica. 30

Tratament: • Incizia se efectueaza la nivelul bombarii maxime a infiltratului, tinind cont de caile de trecere ai ramurilor nervului facial • Daca puroiul se situeaza mai aproape de mucoasa orala atunci incizia se efectueaza endobucal • Nu se indica incizia endobucala in cazul flegmonului jugal localizat aproape de piele sau chiar profund intermuscular, deoarece drenarea lui va fi dificila si procesul regenerarii se va lungi. • Tratament general 31

32

33

34

35

Abcese si flegmoane perimaxilare profunde

36

A.si f.regiunii infratemporale si fosei pterigopalatine Limite: • Lateral -partea interna a ramului mandibulei • Medial - apofiza pterigoida a osului sfenoid si peretele lateral al faringelui • Anterior - tuberozitatea maxilei • Posterior - apofiza stiloida , muschii si ligamentele ce pleaca de la ea • Limita superioara - corespunde nivelului arcului zigomatic , de la limita data spatiul infratemporal comunica liber cu spatiul temporal • Inferior - fascia buco-faringiana • Intern - fosa infratemporala liber comunica cu fosa pterigopalatina

37

Etiologie: • Apare in urma raspindirii exudatului din reg. si spatiile invecinate (pterigo-mandibular, parafaringian, retromandibular, jugal e.t.c.) • Infectia de la molarii superori (molarul 3) • Anestezia tuberala incorecta (hematom postinjectional suprainfectat) • Nerespectarea regulelor de asepsie in timpul anesteziei (ac nesteril, neprelucrarea cimpului opertor) 38

Tabloul clinic: • • • • •

• • • • •

Cefalee pronuntata, febra 39-40 C, insomnie Durere pronuntata pe partea afectata a fetii Limitarea deschiderii cavitatii bucale (trism pronuntat) Tes. moi a fetii pe partea afectata putin schimbate, palide Palpator se determina un infiltrat dureros posterior de ramul ascendent al mandibulei Edem al regiunii jugale si temporale Simptomul “ceasului de nisip”- uneori, in cazuri avansate Endobucal – edem si hiperemia plicii de trecere la nivelul tuberozitatii maxilare (molarilor 3), palpator brusc dureros. Stare generala grava Schimbari din partea sistemului sangvin (devierea formulei leucocitare spre stinga, VSH marit, leucocitoza e.t.c.), indicele de intoxicatie marit. 39

Evolutie: • Depinde de starea generala a bolnavului, de virulenta microorganismelor. • Siptoamele apar in dependeta de aparitia si avansarea noilor grupe de toxine in tesuturile inconjuratoare • Procesul se poate complica cu inflamatia membranelor cerebrale ,abces cerebral, septicemie, sinus trombos e.t.c. 40

Diagnostic: • Pentru determinarea exudatului in spatiul infratemporal necesita, mai des de a decurge la punctie a focarului ( endobucal pe punctul bombarii maxime a plicii vestibulare posterior de tuberozitatea maxilei).

41

Tratament: • Accesul catre fosa infratemporala poate fi efectuat din trei directii: 1. endobucal - pe plica vestibulara posterior de tuberozitatea maxilara 2. exobucal - reg. angulara a mandibulei 3. sub arcul zigomatic cu acces prin incizura semilunara al ramului mandibulei • Mai rational si comod sunt primele doua cai • Plaga obligator se dreneaza (tuburi) • Deseori necesita unimomentan deschiderea si drenarea focarului prin acces endo si exobucal 42

43

44

Abcese si flegmoane perimandibulare superficiale

45

Abcesul si flegmonul regiunii submentoniere Limite: • • • •

Superior-limitat de m. milohiod Inferior-limitat de fascia proprie cervicala Lateral-venterul anterior al m. digastric In spatiul dat sunt localizate 2-4 limfonoduli si tesut adipos subcutan 46

Etiologia: • Focare patologice de la dintii frontali inferiori • Stomatite ulcerose • Trauma dento-paradontala, a mucoasei bucale, a pielei reg. mentoniere si buzei inferioare • Furuncule si carbuncule in regiunea data

47

Patogenia: • In unele cazuri flegmoanele regiunii submentoniere debuteaza cu supurarea limfonodulilor inflamati, ce le reda aspect si caracter de adenoflegmon. • In alte cazuri infectia din focarul primar provoaca inflamatia purulenta a tesutului subcutan adipos al regiunii submentoniere.

48

Tabloul clinic: • Starea generala de gravitate medie - usoara • Febra nu depaseste 38 C • Deglutitia dificila si dereglarea respiratiei se determina in cazul inflamarii nodulilor limfatici • Dureri in regiunea submentoniera fara dereglarea functiilor cavitatii bucale. • Simptomul “barbiei duble” cauzat de edem pronuntat • Palpator se determina infiltrat dureros, fluctuent. • Pielea regiunii date lucioasa, hiperemiata, pastoasa (raman amprente digitale). 49

Evolutie: • Adenoflegmonul regiunii submentoniere debuteaza cu limfadenita, care la administrarea tratamentului adecvat dispare. • Flegmonul regiunii submentoniere debuteaza brusc, evolueaza mai grav, fluctuatia se determina mult mai devreme in comparatie cu adenoflegmonul aceleeasi regiuni. • In cazuri neglijate infectia se poate raspindi in regiunea submandibulara si chiar cervicala. 50

Diagnostic diferential: • Abcesul spatiului sublingual – in care procesul patologic este localizat mai aproape de mucoasa planseului bucal. • Chist dermoid suprainfectat • Cancer al planseului bucal

51

Tratament:

• anestezia – loco-regionala,( prin infiltratie),sau anestezie generala(i/v;inhalatorie) • In cazul abceselor submentoniere se efectuiaza incizia pielei si tes.subcutan in lungime de 3 – 4 cm. vertical pe linia mediana, mai jos cu 1-1,5cm de marginea bazilara a mandibuleie. • In cazul F. incizia se efectuiaza orizontal, paralelsi la mijlocul dintre marginea mandibulei si osul hioid. • Se decoleaza marginele plagii de muschiul platisma si fascia cervicala superficiala. • In cazul abceselor incizia fasciei superficiale cervicale se efectueaza vertical pe toata lungimea plagii, iar in flegmoane – suplimentar o incizie in cruce a m. platisma si fasciei superficiale cu tel de drenare mai eficienta. • Decolind tes. subcutan adipos a regiunii submentoniere cu instrumentul patrundem in centrul infiltratului, deschidem colectia purulenta, cu evacuarea lui ulterioara. • Hemostaza, in plaga se fixeaza drenaj, pansament aseptic.

52

53

54

55

56

A. si F. regiunii submandibulare Limite: • Lateral –marginea bazilara a corpului mandibular • Medial –venterele m. digastric • Superior – m. milohioid • Inferor – fascia proprie cervicala

57

Anatomia topografica a spatiului submandibular: • • • • • •

Glanda salivara submandibulara Artera si vena faciala Ganglioni limfatici N. hipoglos Artera linguala Tesut subcutan adipos Triungiul submandibular larg comunica cu multe alte spatii faciale si cervicale. A. si F. spatiului submandibular se intilnesc cu mult mai des, ca orice A. si F. ale regiunii OMF. 58

Etiologia: • Diverse forme de periodontite ale dintilor molari inferiori • Pericoronaritele molarilor 3 inferiori • Osteomielita mandibulei • Patologia glandelor salivare (sialodenite, sialodochite, sialolitiaza) • Din regiunile mai indepartate (mucoasa cav. bucale, reg. nasala, amigdale, limba, buze, sinusul maxilar e.t.c) 59

Patogenia: • In unele cazuri procesul debuteza cu inflamarea si necroza ganglionilor submandibulari mariti sub forma de adenoflegmon. • In cazul cind infectia patrunde direct in tesutul adipos subcutan se dezvolta flegmonul tipic (banal).

60

Tabloul clinic: • • • • •

Dureri pronuntate in regiunea submandibulara Edem pronuntat Limitarea deschiderii cavitatii bucale (trism) Dureri la deglutitie si miscarea mandibulei Starea generala alterata, cefalee, insomnie, inapetenta, intoxicare endogena, febra majorata • Asimetrie faciala vadita • Pielea in regiunea afectata in tensiune, hipermiata, in cuta nu se stringe, lucioasa, pastoasa 61

• In unele cazuri trism pronuntat, alteori mai slab evident, datorita localizarii epicentrului flegmonos – cu cit procesul se afla mai aproape de muschii masticatori cu atit contractura lor este mai pronuntata. • Palpator se determina un infiltrat brusc dureros, in cazurile avansate – cu fluctuatie in reg. epicentrului • Ganglionii limfatici mariti dar in urma infiltratiei tesuturilor, imposibil de palpat • Se observa pastezitatea tesuturilor, palpator ramin amprente digitale • Starea generala a bolnavului de obicei grava sau de gravitate medie, cu febra inalta (39 C si mai mult), in singe devieri pronuntate, in urina pot aparea proteine e.t.c. 62

Diagnostic diferential: • Cancer de mandibula sau al reg. submandibulare cu alterarea procesului inflamator acut. • Submaxilita acuta. • Sialoliteaza. • Traume reg. corpului si unghiului mandibular. • Osteomielita mandibulei (faza acuta). • Cu alte A. si F. ale spatiilor inconjuratoare. 63

Tratament: • Incizia pielei, tes. subcutan si platismei in lungime de 6-7 cm, inferior cu 1-2 cm de marginea bazilara a corpului mandibulei si paralel cu ea. • In profunzime tesuturile se indeparteaza bont. • Plaga obligator se dreneaza cu tuburi, prin care focarul se iriga cu sol. antiseptice. • Administrarea tratamentului complex general. 64

65

66

67

68

69

70

71

72

A. si F. regiunii submaseterine Limite: • Spatiul submaseter este localizat intre suprafata laterala a ramului mandibular si m. maseter • Puroiul se poate acumula in spatiul expus in doua suprafete: sub si supramuscular. • Ultima des are loc in cazul inflamarii ganglionilor limfatici jugali si supramandibulari. 73

Etiologie: • Procese inflamatorii la nivelul molarului trei inferior • Osteomielita mandibulei • Traume (hematoame e.t.c ) • Piodermite diverse • Deseori aprecierea factorului odontogen este dificila

74

Tabloul clinic: • Dureri vii, pronuntate in reg. m. maseter, cav. bucala limitata in miscari. • Starea generala alterata, slabiciuni, cefalee. • Asimetrie faciala in urma edemului raspindit spre partea inferioara a reg. parotido-maseterice. • Edemul deseori se raspindeste spre reg. jugala, temporala si submandibulara. • Pielea hiperemiata, intinsa, lucioasa. • Deschidera gurii limitata pina la trism de gr. 2-3. 75

• Edemul se observa si endobucal la nivelul mucoasei marginii anterioare a ramului ascendent mandibular. • Palpator se determina un infiltrat dur, brusc dureros in reg. m. maseter, fluctuenta se determina numai in cazurile avansate sau la localizarea puroiului superficial. • Ganglionii limfatici submandibulari mariti, durerosi, imobili. • Starea generala a b-lui de gravitate medie, febra inalta (38-39C). In singe apar schimbari caracteristice proceselor inflamatorii purulente.

76

Diagnosticul diferential: • Un asa infiltrat dur se poate intilni si confunda in cazul : • Actinomicozei • Tuberculozei • Luesului (sifilis) • Cancerul cu asocierea infectiei banale sau fara ea • Osteomielita (odontogena sau traumatica) • Trauma • A. si F. din reg. alaturate e.t.c. 77

Tratament: • Mai rationala este incizia sub unghiul mandibulei, dar dupa indicatii se poate aplica incizia in punctul maxim fluctuent. • Incizia endobucala - pe marginea anterioara a ramului ascendent mandibular. • Plaga se dreneaza. • Tratament general complex.

78

79

80

Abcese si flegmoane perimandibulare profunde

81

Abcesul santului mandibulo-lingual • Santul mandibulo-lingual este localizat in reg. planseului buc., posterior de plica sublinguala intre mandibula si radacina limbii. • Superior – santul m/l este limitat de mucoasa planseului buc. • Inferior – diafragma bucala. • Medial – suprafata inferioara a limbii. • Lateral –suprafata interna a corpului mandibulei. In santul m/l se afla tes. celulo-adipos, ce reprezinta locul de acumulare al puroiului. Prin el trece n. lingual, ductul Varton, lobulul super. al glandei submandibulare, n. sublingual, art. si v. linguala. 82

Etiologia: • periodontite cronice apicale exacerbate ale molarilor inferiori. • pericoronarite ale molarilor 3 inferiori. • in cazul osteomielitei de mandibula. • chisturi supurate ale dintilor laterali inferiori. • procese inflamatorii acute ale mucoasei bucale. • traume, corpi straini e.t.c. 83

Patogenia: • Puroiul initial se acumuleaza in limitele acestui spatiu, necrotizind tes. celulo-adipos, creind o presiune mare. • In consecinta n. lingual este compresionat, se supune inflamatiei cu aparitia durerilor ce se intensifica la orice miscare a limbii. • In caz de avansare a procesului pe fon de adresare tardiva a b-lui, diagnostic sau tratament incorect – puroiul necrozeaza tes.adipos, muschii si pe traectul pachetului vasculo-nervos, al ductului, patrunde in triunghiul submandibular spre spatiul pterigo-mandibular e.t.c. • M. pterigoidian intern alaturat proceului se contracta ceea ce determina aparitia trismusului.

84

Tabloul clinic: • B-vii acuza dureri pronuntate in reg. s/l, submandibular, care survin in timpul alimentatiei, deglutitie, fonatiei. • Deschiderea limitata si dureroasa a cav. bucale. • Debutul bolii este acut, cu o evolutie rapida. • Bolnavul sufera de inapetenta, insomnie, febra inalta. • Inspectia exobucala de obicei nu este informativa, deoarece tumefactia triunghiului submandibular apare rareori. • Edemul pronunutat al reg. submandibulare se dezvolta cind puroiul difundeaza in acest spatiu si tes. invecinate. 85

• Deseori se recurge la anestezia mandibulara exobucala p/u examenul endobucal din cauza trismusului. • La inspectia vestibulului bucal nu se determina modificari. • Deplasind limba in directia opusa putem inspecta santul m/l, mucoasa caruia este hiperemiata, conturul santului este sters. • In spatiul dintre limba si suprafata interna a mandibulei apare o proeminenta. • Aspectul mucoasei planseului bucal nu este modificat, posterior de sant mucoasa de la baza arcului palatoglos este putin hiperemiata. • Palparea reg. edematiate provoaca durere intensa, astfel se determina induratia santului m/l sub forma de infiltrat dureros. • Deseori se determina fluctuatie. 86

Tratament:

• Exclusiv chirurgical. • Deschiderea focarului purulent deseori se efectuiaza pe cale endobucala la nivelul bombarii maxime a infiltratului, la jumatatea distantei dintre sant si suprafata interna a mandibulei, lung de 2-3 cm. • Trebuie evitata incizia la nivel de sant, deoarece putem leza n. lingual, vasele (a. linguala) si ductul Varton. • Incizia trebuie efectuata in limitele mucoasei, deoarece puroiul se acumuleaza in straturile superficiale - ulterior focarul se deschide bont. • Plaga postoperatorie obligator se dreneaza pe 2-3 zile. • Incizia pe cale endobucala este mai dificila, mai anevoioasa si necesita drenare mai indelungata. • Dupa deschiderea si drenarea focarului se indica irigari frecvente cu sol. antiseptice calde timp de 5 – 6 zile. • Deschiderea abcesului se efectueaza sub anestezie infiltrativa sau mandibulara exobucala. • Profilaxia prevede tratamentul precoce al dintilor afectati si lichidarea altor focare. 87

88

89

A. si F. regiunii pterigo-mandibulare Localizarea: • Exudatul purulent in acest spatiu in cazul A. si F. se acumuleaza intre partea interna a ramului ascendent al mandibulei si suprafata externa a muschiului pterigo-mandibular intern.

90

Etiologia: • Procese patologice ale molarilor inferiori, preponderent molarii 3. • Osteomielita mandibulei in reg. angulara si a ramului mandibular. • A. si F. postinjectionale – apar in urma anesteziei mandibulare, acului nesteril, sau traumarii vaselor cu aparitia ulterioara a hematoamelor si supurarea lor. 91

Tabloul clinic: • Dureri la deglutitie. • Limitarea si durere pronuntata la deschiderea cav. bucale. • Cefalee, stare alterata (slabiciuni, semne majore de intoxicare ). • La examen obiectiv deseori este imposibil aprecierea asimetriei faciale, deoarece procesul este localizat profund pe partea interna a ramului mandibular. • Edem si hiperemie neinsemnata a pielei reg. unghiului mandibular. • Deschiderea gurii este limitata din cauza contracturii inflamatorii a m. pterigoidian intern (trism de gr. 2-3), necesita de atentionat ca acest simptom apare primar. • Palpator sub unghiul mandibulei si intern sub el se determina un infiltrat dur dureros. • Vestibulul bucal liber, insa la nivelul plicii pterigomandibulare si valului palatin mucoasa este hiperemiata , edematiata ,foarte dureroasa la palpare. 92 • Se poate determina fluctuatia.

Diagnostic diferential: • • • • •

Abcesul peritonzilar A. si F. spatiului parafaringean Abcesul santului mandibulo – lingual Abcesul submandibular Abcesul retromandibular

93

Tratament: • Se aplica incizii cit exo atit si endobucale. • Endobucal - incizia se efectuiaza la nivelul marginii anterioare a ramului mandibular, pe traectul plicii pterigo-mandibulare. • In mod bont pe os (partea interna a ramului) patrundem in cavitatea A. sau F., eliminam puroiul si drenam plaga. • Mai avantajoasa se considera calea exobucala, ocolind unghiul mandibulei. • In cazul acestei incizii este necesar de a merge strict pe os. • Dupa deschidera focarului, plaga obligator se dreneaza.

94

A. si F. ale spatiului parafaringean Limitele: in spatiul propriu parafarigean, care are • • • • • • •

urmatorii pereti: Intern – peretele lateral al faringelui Extern – suprafata interna a m. pterigoidian intern Anterior – ligamentul pterigo-maxilar Posterior – apofiza stiloida cu conglomeratul Riolan de muschi ai sai si ligamente Superior – baza craniului Inferior – fascicolul vascular cervical In spatiul parafaringean, in portiunea sa posterioara, trece a. carotida, v. jugulara interna si ultimii nervi cranieni. In acest spatiu este localizat mult tesut adipos, noduli limfatici e.t.c. 95

Etiologia: • A. si F. parafaringiene de cele mai dese ori apar secundar, in urma patrunderii puroiului din alte spatii, reg. faciale si cervicale, cu care el strins comunica. • A. si F. primare apar mai rar si in deosebi sint de origine tonzilogena sau ca urmare a traumei faringelui.

96

Tabloul clinic: • Dureri pronuntate la deglutitie, cervicale, cu iradieri in ureche. • Fata bolnavului alungita, slab cianotica, insa fara dereglarea simetriei. • Bolnavii agitati, excitati, starea generala – grava, respiratia ingreunata, glas ragusit, vorbirea neclara, deglutitia practic imposibila. • Limitarea deschiderii cavitatii bucale, dar contractura musculara mai slab evidentiata ca in A. si F. pterigomandibular sau submaseterin. • Orificiul oro-faringean (epiglota) ingustat si deformat din cauza edemului partii afectate, palatul moale si valul palatin sunt dislocate spre partea sanatoasa impreuna cu limba. 97

• In locul edemului pronuntat mucoasa puternic hiperemiata. • Palpator se determina un infiltrat moale – elastic in jumatatea afectata a palatului moale si des - fluctuenta. • Ganglionii limfatici cervicali mariti, durerosi, in deosebi pe traectul vaselor mari. • In legatura cu contractura musculara la bolnavi se dezvolta pozitie fortata (cap de lup), capul se roteste impreuna cu corpul si pozitionat pe partea afectata. 98

Diagnostic diferential: • A. si F. peritonzilar – diferenta este ca abcesul este situat mai aproape de baza valului si edemul progreseaza mult spre epiglota. • A. si F. pterigo-mandibular - in cazul acestui proces avem trism foarte pronuntat si apare deseori ca simptom primar. • Edem reactiv al epiglotei (edem Quincke) • Angina flegmonoasa - diferenta este ca in cazul dat se determina marirea si schimbarea amigdalei. 99

Tratament: • Incizia se efectueaza endobucal in punctul maxim pronuntat. • Directia inciziei paralel (vertical) cu plica pterigo-mandibulara medial, luind in consideratie traectul vaselor magistrale mari, ce trec prin spatiul dat se recomanda : • - lama bisturiului infasurata cu tifon , lasind liber numai virful la 0,50,7cm; • - incizia se efectueaza nu profund, numai in limitele mucoasei, apoi patrundem bont . • - necesar preoperator cu degetul de a stabili locul inciziei si daca presimtim pulsarea vasului , incizia se face putin lateral de acest loc. • Daca starea bolnavului si trismul pronuntat nu permite accesul endobucal - accesul prin incizia subangulara a pielei,tes. subcutan adipos si platismei apoi bont deschidem focarul cu drenarea lui. • Prin acces endobucal drenarea spatiului este mai dificila. In asa caz se indica irigarea cav. bucale cit mai des cu diverse sol .antiseptice. • Obligator indicam tratament general intensiv.

100

Abcesul spatiului sublingual Etiologie: • focarele odontogene periapicale si marginale, raspindite de la premolari si molarii inferiori • in cazul pericoronaritelor la nivelul molarilor 3 • liteazei ducturilor salivare si a glandelor submandibulare • In cazul lezarii, traumelor, corpilor straini in reg. mucoasei santului sublingual. 101

Tabloul clinic: • Deglutitia si fonatia avansat dereglate • Miscarile limbii provoaca dureri pronuntate • Limba deviata spre partea sanatoasa, in partea afectata mai bombata si putin ridicata • In cazurile cind procesul debuteza in urma pericoronaritei de la molarul 3, apare contractura inflamatorie a muschilor masticatori cu aparitia trismului • Asimetrie faciala neinsemnata in reg. submandibulara pe partea afectata 102

• Pielea hipertermiata submandibular. • Ganglionii limfatici submandibulari mariti, mobili, durerosi. • La palparea bimanuala, se determina infiltrarea tesuturilor in reg. santului sublingual, dar in cazurile mai avansate – fluctatie. • Endobucal la nivelul santului, mucoasa hiperemiata, edematiata, ingrosata cu proeminarea crestei sublinguale – simptomul “crestei de cocos”, ultimul acoperit cu tesut fibrinos. • Palparea, chiar cit de usoara, provoaca bolnavului dureri foarte vii. 103

Diagnosticul diferential: • Cu flegmona spatiului sublinugual • Abcesul si flegmona limbii • Sialodochita glandei submandibulare (inflamatia ductului salivar), in deosebi in cazul sialoliteazei (pietre salivare in duct si glanda) • Abcesul mandibulo-lingual

104

Tratament: Sunt doua cai de acces spre focar: 1. Exobucal – prin acces submandibular 2. Endobucal - prin mucoasa planseului bucal (calea mai rationala si comoda), deoarece focarul purulent se afla mai des direct sub mucoasa, pe cind accesul exobucal este mai complicat. • Dupa deschiderea abcesului , obligator necesar de drenat cu panglica de cauciuc si tifon imbibat in sol. NaCl-0,9%, sau alte sol. antiseptice. • In cazul deschiderii abcesului pe calea endobucala, un efect pozitiv este irigarea cav. bucale cu diverse sol.antiseptice. • Drenul este rational de schimbat fiecare zi, iar in cazul eliminarilor abundente si 2-3 ori/zi , cu lavaj obligatoriu al plagii cu sol. antiseptice • Drenul de obicei se mentine 2-3 zile postoperatorii • Obligator se indica bolnavului tratament general intensiv.105

106

107

108

Flegmonul planseului bucal Localizare: • Puroiul se acumuleaza in tesutul adipos subcutan , localizat de asupra m. milohioid (diafragma planseului bucal) • In cazurile avansate puroiul se raspindeste spre santurile mandibulo-linguale sau reg. submandibulare , pterigo-mandibulare si parafaringiene. 109

Etiologie: • Procese inflamatorii periapicale ale dintilor laterali posteriori ai mandibulei ,in deosebi de la primii doi molari • In cazul osteomielitei ( mai des odontogena) • Trauma tes. moi ale planseului bucal • Ca cauza, pot provoca toti dintii de pe arcada inferioara • Leziuni si afectiuni inflamatorii acute ale mucoasei cav. bucale • Patologia dento-parodontala. 110

Tabloul clinic: • Procesul inflamator, mai des, debuteaza din spatiul santului mandibulo – lingual sau din reg. submandibulara , care apoi se raspindeste spre tot planseul bucal si alte regiuni. • Durerile se raspindesc in tot planseul bucal • Dereglarea fonatiei ,deglutitiei , respiratiei. • Starea generala grava, slabiciuni, excitare sau apatie. • Asimetrie faciala pronuntata din cauza edemului reg. submentoniere si submandibulare in forma de “barbie dubla” • Pielea in reg. afectata hiperemiata, edematiata, in tensiune, in cuta nu se stringe, lucioasa. • Deschiderea gurii partial limitata 111

• Limba ridicata, acoperita cu un strat gros de depuneri sur – brune, uscata, in partile laterale ale limbii se observa amprente dentare. • Carunculii sublinguali ingrosati, au aspectul de limba dubla, mucoasa in aceasta reg. acoperita cu tesut fibrinos. • Toata mucoasa planseului bucal pastoasa, cianotica. Dintii si mucoasa acoperita cu depuneri. • Miscarile limbii limitate ce duc la dereglarea fonatiei. • Palparea brusc dolora. • Se determina un infiltrat dur la palpare a tes. planseului bucal, ramin amprente digitale, fluctuenta greu se apreciaza. • Ganglionii limfatici regionali mariti, la palpare durerosi. • Starea generala a bolnavului grava, febra 40grade C, tahicardie 120-140 b/min. Apar devieri severe in tabloul sanguin, semne avansate de intoxicare endogena. 112

Diagnostic diferential: • Determinarea flegmonului planseului bucal nu prezinta mari dificultati • Este necesar de diferentiat flegmonul banal de F. putrid – necrotic al planseului bucal (angina Ludvig)

113

Tratament: • Incizia se efectueaza exobucal, mai rational de folosit incizia pielii in “forma de guler” de la unghi la unghi mandibular, paralel cu marginea bazilara, mai jos cu 1,5 - 2 cm. • Astfel de incizie da posibilitatea unui acces larg, complex, cicatricea postoperatorie minimala si se observa doar la ridicarea maxima a capului (dupa aplicarea obligatorie a suturilor secundare). • La deschidera F. se inciziaza pielea, tes. subcutan, muschii –apoi bont (cu degetul) se deschid toate spatiile implicate. • Plaga obligator se dreneaza. • Tratament general complex, deseori in conditiile salii de reanimare sau terapie intensiva. 114

115

116

117

118

Flegmonul putrid – necrotic al planseului bucal • Spre deosebire de flegmoanele banale ale planseului bucal, F. putrid – necrotic (anaerob) sau angina Ludvig, se caracterizeaza prin necroza tesuturilor, mai ales a tes. muscular si lipsa maselor purulente, lichid lihoros, aparitia bulelor gazoase si miros puternic fetid. • Factorul predispozant in aparitia A. Ludvig este micsorarea brusca a rezistentei organismului. 119

Etiologia: • Afectarea tesutului este provocata de infectia anaeroba. • La insamintare, in culturi se depisteaza asociatii fuzo – spirochetice, streptococul hemolitic, enterobacterii, Pseudomona aerogenoses e.t.c. • Focare de infectie sint: dintii cu gangrena pulpara, procese inflamatorii ale paradontiului, mai rar inflamatii ale amigdalelor, glandelor salivare, procese inflamatorii ale oaselor maxilare si tes. moi. • Toata flora microbiana implicata in proces este de o virulenta majora. 120

Patogenia: • Preponderent, procesul se localizeaza in muschii planseului bucal. • Muschii devin duri (lemnosi), se ingroasa si apoi se necrotizeaza. In interiorul lor apar bule gazoase cu un miros brusc lihoros, fetid. • In deosebi se afecteza m. milohioid. • Toate tes. inconjuratoare sunt “uscate”, putin singereaza la incizie. • Tes. subcutan, ganglionii limfatici, glandele salivare putin schimbate. 121

Tabloul clinic: • Simptomul caracteristic este prezenta unui infiltrat dur “lemnos” a tes . planseului bucal cu tendinta de raspindire in tes. alaturate (cervicale). • Starea generala grava, febra inalta cu frisoane, intoxicatie generala, insomnie, inapetenta, cefalee, slabiciuni e.t.c. • Limba ridicata, edematiata, marita in volum, care reda senzatia, ca nu incape in cav. buc. • Limba acoperita cu depuneri de culoare brun-inchise, uscata, putin mobila. • Respiratia ingreunata, superficiala, tahipnee, din care cauza gura permanent intredeschisa. • Tes.moi ale fetei pale, cu aspect cianotic, din cav. buc. miros putrific (cacosmie ). • Pozitia pacientului fortata –semisezinda. • Vocea ragusita sau total absenta. • In starile avansate, apar schimbari caracteristice gangrenei gazoase – “stelute de bronz” a tesuturilor moi, reg.faciale, cervicale si cutiei toracice. • In tabloul sanguin se determina leico si limfopenia, devierea brusca a formulei leucocitare spre stinga, hemoglobina scazuta, VSH majorat pina la 60 – 70 mm/c.

122

Evolutia: • Mai des, procesul debuteaza din reg . submandibulara, apoi se raspindeste rapid spre tot planseul bucal. • La inceputul procesului toate manifestarile se dezvolta moderat, febra nu depaseste 38 grade C, apoi tot piesajul clinic brusc se inrautateste, toate manifestarile clinice progreseaza. • Infiltratul rapid cuprinde tot planseul bucal si se raspindeste spre git, febra atinge cifre maxime. • Starea generala a bolnavului devine grava, transpiratie abundenta, frisoane, constiinta neclara, delir, halucinatii, dereglari dispeptice, tabloul de sepsis, insuficienta cardiaca. • In urma acestor manifestari la sfirsitul primii saptamini, de la debutul bolii poate surveni moartea. 123

Tratament: • Deschiderea larga a flegmonului prin incizie in forma de “guler” de la unghi la unghi. • Cu tel de actiune directa a Oxigenului asupra infectiei anaerobe, pe larg se aplica imbibarea tes. cu sol. H2O2 -3 % sau sol. tari de permanganat de K. • Tratament complex intensiv (antibacterial, desensibilizant dezintoxicativ, perfuzii de singe si derivatii lui, plasma sanguina e.t.c.) • In mod obligator se administreaza ser antigangrenos, antistafilococic. • Se indica bolnavilor oxigeno-terapia. • Este necesara o ingrijire si supraveghere permanenta a bolnavilor in conditiile salii de reanimare. • In cazul aparitiei riscului de asfixie se efectuateaza traheotomia. 124

Prognostic: • In anii precedenti letalitatea cuprindea 40 70%. • In prezent, in legatura cu marirea eficacitatii diagnosticarii, tratamentului, masurilor profilactice si metodelor moderne de investigatie – pericolul de viata a bolnavilor s-a micsorat cu mult. • Insa exista cazuri cu sfirsit letal - 10% . 125

126

127

A. si F. perimaxilare in care procesul purulent se raspindeste tangential

128

A. si F. regiunii zigomatice (malare) • Localizarea acestui A. sau F. corespunde limitelor osului zigomatic. • Se intilneste mai rar, preponderent la copii.

129

Etiologia: • Osteomielita maxilarului superior sau al osului zigomatic (malar). • Infectia deseori trece din reg. si spatiile invecinate. • In cazul traumatismelor, hematoamelor supurate, plagilor. • Sinusite de diversa origine.

130

Tabloul clinic: • Bolnavii prezinta plingeri la dureri in reg. zigomatica cu iradieri spre reg. infraorbitala si temporala. • In reg. zigomatica se observa hiperemia si edem pronuntat al tes. moi cu raspindire spre tes. inconjuratoare. • La palpare se determina un infiltrat dur, usor se apreciaza fluctuenta. • Partea laterala a pleoapei inferioare edematiata si acopera aproape total globul ocular. • Edem si dureri se determina si endobucal, vestibular pe partea afectata. • Mucoasa la nivelul dintilor laterali hiperemiata, deschiderea cavitatii bucale limitata ca rezultat al excitarii m.maseter in reg. inserarii lui de arcada zigomatica. 131

Evolutia: • In cele mai dese cazuri este satisfacatoare, cu febra nemajorata. • Deseori A. sau F. reg. zigomatice se poate eruda (deschide) sinestatator in reg. marginii laterale a orbitei.

132

Tratament: • Incizia se efectuiaza in reg. bombarii maxime a infiltratului, sau la limita lui inferioara p/u drenarea mai eficienta. • Se indica tratament general conform indicatiilor si starii bolnavului.

133

Abcese si flegmoane ale limbii Deosebim trei localizari ale procesului purulent al limbii: 1. corpul limbii, de obicei superficial 2. portiunile inferioare ale limbii 3. radacina limbii Prima forma deseori poarta caracter de abces.

134

Etiologia: • Traumatismul limbii cu dintii sau proteze dentare. • Traumatism cu diversi corpi staini. • In cazul stomatitelor ulceroase. • In urma suprainfectarii tumorilor limbii. • Ca urmare a suprainfectarii diferitor forme de glosite e.t.c.

135

Tabloul clinic: • Dureri puternice, limitarea miscarilor limbii. • Gura intredeschisa, din cavitatea bucala se elimina saliva cu continut viscos, care provoaca bolnavului incomoditati. • Limba ingrosata, acoperita cu depuneri fibrinoase, localizata intre dinti. • Fonatia dereglata pina la neinteleasa, in legatura cu ce bolnavii isi expun plingerile deseori in forma scrisa, devin nervosi, excitati, agresivi. • Respiratia si deglutitia dereglate. • Bolnavul nelinistit, pupilele dilatate, pielea fetii usor cianotica. 136

• endobucal: limba edematiata, cu greu incape in gura, hiperemiata, cu amprente adinci dentare pe partile ei laterale, total acoperita cu depuneri brun – surii, limitata in miscari. • Daca procesul este localizat in portiunile superioare ale limbii, se poate observa focarul, care este raspindit pe o singura parte. • Palparea este dureroasa, fluctuenta se determina in abcese superficiale. • Starea generala a b-lui de gravitate medie. • La raspindirea procesului inflamator in portiunea inferioara a limbii, tabloul clinic poarta caracter de flegmon difuz cu starea generala grava. • In acest caz focarul se plaseaza sublingual si cuprinde tes. moi ale planseului bucal. • In deosebi grav, cu risc major de asfixie, decurge flegmonul radacinii limbii. • Focarul in acest caz se raspindeste profund, implicind in proces si portiunea superioara a faringelui cit si tes. planseului bucal. • Corpul si virful limbii obiectiv putin schimbate, insa radacina limbii brusc ingrosata, dura, de aceea este greu de determinat localizarea procesului (focarului) purulent. • In unele cazuri fluctuenta se determina exobucal: din reg. submentoniera. • In toate A. si F. limbii ganglionii limfatici submentonieri si submandibulari sint mariti si dolori, imobili.

137

Tratament: • Inciziile, de obicei, se efectuiaza in limitele fluctuatiei determinate, paralel cu axul longitudinal al limbii. • In cazurile avansate se recurge la incizii exobucale, din reg. submentoniera (aceasta cale este mai dificila si complicata) • Plaga postoperatorie cit exo- atit si endobucala, obligator larg se deschide si se dreneaza. • Tratament general si local intensiv, complex. 138

A. si F. regiunii retromandibulare Localizarea: • Topografia acestei reg. corespunde cu topografia glandei parotide. • Aici trece n. facial, a. carotida externa si vene magistrale multiple si se localizeaza ganglioni limfatici si tes. adipos subcutan.

139

Etiologia: • Focarele cronice inflamatorii de la molarii inferiori, preponderent molarul trei. • Osteomielita mandibulei. • Infectia in reg. retromandibulara poate patrunde si din alte spatii a reg. OMF, unde este prezent focar purulent de diversa origine: - Otogena (otite medii si profunde). - Stiloidite, mastoidite. - Adenite, parotidite. - Furuncule, carbuncule, flebite, tromboflebite. - Diverse traume, tumori e.t.c. 140

Tabloul clinic: • Dureri retro- mandibulare, dureri la deglutitie cu iradiere in ureche si reg. cervicala. • Limitarea deschiderii cav. bucale (trism). • Dereglare auzului. • Se determina palpator un infiltrat dureros intre ungiul mandibulei si procesul stiloid, ductul auditiv extern ingustat, lobulul pavilionului auricular deformat. • Edemul se raspindeste spre tes. moi inconjuratoare • La palpare un infiltrat dur , dureros cu aprecierea fluctuatiei in centru. • Miscarile cervicale limitate, vocea ragusita, pozitie fortata a capului. • Ganglionii limfatici cervicali mariti ,duri la palpare, dolori. • Starea generala al b-lui de gravitate medie sau grava, febra pina la 39c si mai mult, insomnie ,inapetenta, semne clinice de toxicitate. • Devieri considerabile in formula sanguina.

141

Diagnostic diferential: • Parotidita acuta purulenta, (in cazul carea din ductul excretor se elimina puroi) • Adenoflegmonul cervical lateral • Adenite acute seroase, purulente • osteomielita de ram mandibular • Tumori cu suprainfectare • Traume e.t.c. 142

Tratament: • Se recomanda diverse incizii: - Vertical - posterior de ramul ascendent mandibular in limitele pielei si fasciei; - Incizia ce ocoleste unghiul mandibular sau lobulului pavilionului auricular si e.t.c. - Plaga ca de obicei se dreneaza.

143

144

145

146

Abcesul si flegmonul orbitei • Sub acest aspect se subintelege procesul inflamator acut purulent al tesutului adipos orbitar.

147

Etiologia: • In cazul osteomielitei maxilare cu implicarea in proces a marginei infraorbitale (mai des se intilneste la copii, in casul osteomielitei hematogene , sau tromboflebitelor venelor orbitei). Aceste cazuri se considera A. si F . primare a reg . orbitare. • In restul cazurilor puroiul patrunde in cav. orbitara din spatiul fosei pterigo-palatine, spatiului infratemporal ,sinusul maxilar ( A. si F. secundare ) 148

Tabloul clinic: • Cefalee pronuntata ; dureri reg. orbitei in deosebi la miscarea globului ocular; diplopie. • Exoftalm , care usor se observa la examen obiectiv al b –lui. • Pleoapele edematiate , se determina chemoza (edem pronuntat al plicii conjunctivale ) • Palparea pe globul ocular brusc dolora. • Miscarile globului ocular limitate. • Starea generala a b –lui de gravitate medie , febra majorata • Schimbarile sanguine , caracteristice procesului purulent acut.

149

Evolutia: • Mai rapid se dezvolta A si F primare ale orbitei. • Simptomatica A si F secundare ale orbitei se dezvolta si progreseaza lent. • In evolutia flegmonului orbitei se pot dezvolta complicatii foarte severe ,ca patrunderea puroiului in cav. cerebrala pe traectului n. optic prin sutura orbitala superioara cu consecinte periculoase p/u viata b – lui :( flebite, tromboflebite; meningoencefalite, sepsis, septicopiemii, sinus –trombos, abces cerebral,pierderea partiala sau totala a vazlui e.t.c)

150

Diagnosticul diferential: • Se diferenciaza flegmonul orbital cu schimbarile anologice a globului ocular in cazul tumorilor maligne ale maxilarului superior si spatiului retro-bulbar.

151

Tratament: • Incizia se efectuiaza pe marginea inferioara-laterala a orbitei si bont tinind contact cu osul, se patrunde in cav. orbitala. • In cazurile cind procesul purulent este localizat profund, unii autori recomanda drenarea focarului prin acces endobucal: perforind peretele anterior al sinusului maxilar si peretele inferior al orbitei cu drenarea ultimei. • Aceasta cale este mai rationala mai ales in cazurile ,cind procesul a fost provocat de sinusita purulenta maxilara. • In cazul cind in proces sunt implicate si alte spatii alaturate , deschiderea si drenarea lor se efectuiaza endo si exobucal. • Obligatoriu se indica tratament general intensiv, simptomatic. 152

153

A si F. ale spatiului temporal • Localizare: - In limitele m. temporal , care in rindul sau poate fi : 1. A si F superficial , cind focarul purulent se stabileste intre piele si aponeuroza m. temporal 2. Mediu –cind puroiul se localizeaza intre aponeuroza si muschi. 3. Profund –cind puroiul se acumuleaza intre muschi si osul temporal. 4. Forma difuza – cind in proces se implica si multitudenea de tes. moi ce inconjoara reg. temporala 154

Etiologia: • Mai des se intilneste forma secundara al A si F. temporal , in urma difuzarii puroiului din reg. infratemporala, fosei pterigo-palatine, jugale e.t.c. • A si F primar temporal debuteaza mai des in urma furunculelor; carbunculelor; traumelor; infectiilor specifice (actinomicoza, tuberculoza, sifilisul) , dar spre deosebire se intilnesc mai rar. 155

Tabloul clinic: • Bolnavul prezinta plingeri la dureri si edem a reg. temporale, cefalee, febra • Asimetria fetei prezenta din cauza edemului reg. temporale cu raspindire spre reg. parotido –maseterica si chiar in reg. submandibulara. • Pielea reg. este hiperemiata, edematiata, pastoasa • La nivelul arcului zigomatic se observa o infundare a tes.moi, ce reda delimitarea edemului hemifacial in doua portiuni – asa numitul simptom “ciasului de nisip “ • In afara de reg. temporala, edemul colateral al tes. moi se poate raspindi si superior spre reg. parietala, frontala si orbitala. • Pleoapele pe partea afectata sunt edematiate , hiperemiate, fisura orbitala ingustata. • Limitarea deschiderii cav. bucale pina la trism de gr. 1 -2 si chiar 3. • Palparea este brusc dolora. • Se determina o tensiune marita a tesuturilor , in deosebi in cazul flegmonelor cu localizare medie sau profunda a focarului purulent si din acest fapt este greu de apreciat fluctuatia • Starea generala se apreciaza ca grav – medie cu toate semnele clinic caracteristice proceselor septice. 156

Diagnostic: • Pentru determinarea prezentei puroiului , ce deseori este dificil de apreciat palpator , se efectuiaza – punctia. • In cazul suspectarii osteomielitei os. temporal se indica examenul renghenologic. • Diagnosticul final se stabileste totusi numai in baza datelor subiective , obiective si paraclinice. 157

Tratament: • Inciziile se efectuiaza exobucal tinind cont de topografia ramurilor n. facial si a. temporala superficiala. • Tes. profunde se separa in mod bond. • Unimomentan, dupa indicatii, se deschid si se dreneaza toate focarele primare , reg. :(infratemporala , pterigopalatina , jugala, parotido –maseterica , submaseterina submandibulara e.t.c. ). • In cazul F. avansate ,raspindite in urma declansarii din spatiul infratemporal se poate limita cu deschiderea si drenarea endobucala , prin efectuarea inciziei posterior de tuberozitatea maxilara , in acelas timp drenind si spatiul temporal ( endo sau exobucal ).

158

159

Tratamentul complex al b-lor : Tratamentul complex al A. si F. include 2 compartimente de baza : 1. Interventia chirurgicala cu o conduita activa in tratamentul local al plagii postoperatorii. 2. Terapia intensiva adecvata polivalenta.

160

Metode de explorare: •

Examinarea clinica include: - acuzele bolnavului -an. Morbis -an. Vitae - aprecierea starii generale prin examen obiectiv al b-lui ( culoarea tegumentelor, frecventa respiratiei, frecv. PS., T/A, palparea si auscultatia e.t.c ) - aprecierea st. local pre si intraoperator si deasemenea in dinamica, pe parcursul plagii postoperatorii ce include: - examen vizual -palparea - auscultatia - punctia focarului la necesitate cu substante colorante (sol. Verde de briliant) - intraoperator exploararea manuala a cavitatii flegmonului. 161

Examenul paraclinic include: 1. Investigatii obligatorii : • An.generala a singelui • - # - a urinei. • An. biochimica a singelui • Aprecierea glucozei in singe • Analiza electrolitilor in ser • Examinarea bilantului acido – bazic • ECG, metode microbiologice de explorare 2.Investigatii selective ( la necesitate ): • R –O”; • R –O” cutiei toracice; • Ortopantomograma • USG , T/C ; R /M. 162

P/u determinarea gradului de intoxicare endogena se efectuiaza urmatoarele investigatii:

1. Nivelul seric al oligopeptidelor mezomoleculare. 2. Indecele leucocitar de intoxicare Kalf –Kalif, se determina la internare si in dinamica (la 10 -12 zi dupa operatie ) 3. Nivelul seric al produselor finale ale metabolismului ( cum ar fi bilirubina ,urea creatinina) 4. Nivelul seric al urmatoarelor enzime: ( AST ; ALT; fosfataza alcalina ). 163

Ex. microbiologic complex include: • Microscopia materialului nativ cu coloratia Gram • Aprecierea calitativa si cantitativa a microflorei continutului din focar si zona limitrofa. • Apreciera cantitativa a microflorei plagii postoperatorii in dinamica.

164

Factori endo si exogeni in declansarea si evolutia sindromului septic. ( R. Bone – 1990) • Printre acesti factori pot fi mentionati: 1. 2. 3. 4. 5. • • • • • • • •

Virsta inaintata a pacientilor Adresarea tirzie la medic Acordarea tratamentului neadecvat Patologii concomitente regionale Patologii concomitente cu rezonanta sistemica: Diabet zaharat Ateroscleroza Ciroza hepatica Colagenoze Stari imuno – deficitare Procese neoplastice distantate Insuficienta cronica de organe sau sisteme de organe Obezitate , e.t.c. 165

Esenta si compartimentele tratamentului chirurgical : • Interventia chirurgicala la b-vii cu A si F. se efectuiaza in mod urgent, dupa o pregatire de scurta durata ( 2- 3 ore) preoperatorie, cu scop de corejare flagrante ale homeostazei. • Radicalizmul interventiei chirurgicale in caz de A,F banale consta in deschiderea si drenarea adecvata a focarelor. • In F anaerobe sub sensul de radicalizm chirurgical se subintelege deschiderea larga cu evacuarea continutului flegmonului si necrectomia maxim posibila a tes. necrotizate , asociata cu o sanare si drenare adecvata a plagii postoperatorii. • In cazul F. expansive operatia radicala include efectuarea inciziilor de baraj in limitele tes. vizibil sanatoase. 166

Succesul rezultatelor tratamentului depinde de: • Conduita activa in tratamentul local a plagilor postoperatorii. • Stagnarea expansiunii procesului supurativ. • Cuparea proceselor distructive in 1 faza a supuratiei. • Stimularea proceselor de regenerare in faza 2 si 3 ale evolutiei plagii.

167

p/u drenarea activa a plagii postoperatorii: • • • •

se utilizeaza un sistem combinat de drenare activa , care include urmatoarele componente: Lavaj continuu cu sol. antiseptice si ung. policomponenti hidrofili, lechifianti termic. Tamponarea flaxa a cav. cu material de pansament hidroscopic ( mese de tifon) , care se imbiba cu sol. antiseptice si ung. policomponente hidrofile. Colectarea si inlaturarea exudatului si tes. necrotice printrun sistem de aspiratie. Lavajul continuu cu colectarea si inlaturarea exudatului din ,se efectuiaza prin intermedul tubului (tuburilor) de polivenilclorid.

168

Esenta metodei:

1.

2. 3. 4.

sistemul de drenare trebue sa corespunda urmatoarelor cerinte: Sa asigure drenarea efectiva a cavitatii supurate. Sa posede capacitati minime de iritare a plagii. Sa nu limiteze libertatea miscarilor b – lui. Sa fie simplu in utilizare, sa usureze considerabil conduita in perioada postoperatorie. 169

Remedii aplicate in lavajul continuu al plagilor: se utilizeaza urmatoarele remedii: 1. sol. antiseptice: • Sol. Diluata 0,5% de permanganat de Ka. • Sol. 3% de H2O2. • Sol. 0,02% (1:5000) furacilina. • Sol. 10% NACl. • Sol. 10% Dimexid. • Sol. 1% Dioxidina • Sol. 0,05% Clorhexidina • Sol. 0,05% Ghexicon ,e.t.c. 2. Unguente policomponente hidrofile lichefiate: • Levomicoli • Dioxicoli • Levazini 3. In scopul stimularii proceselor de regenerare in fazele 2 si 3 ale procesului supurativ se utilizeaza ung. ca : • Ung. Salcoseril • Ung. Actoveghin • Ung.curiozin.

170

Tactica chirurgicala in A si F reg. OMF: • Interventii chirurgicale urgente cu deschiderea si evacuarea continutului flegmonului. • Necrectomia • Suturarea primara a plagilor • Incizii de baraj (F. anaerobe si extinse) • Aplicarea sistemului de drenare pasiva • Aplicarea sistemului complex de drenare (sistemul de drenare cu lavaj combinat se aplica zilnic, dupa fiecare pansament, pe parcursul curatirii plagii de tes. necrotic) • Aplicarea suturilor secundare. 171

Algoritmul tratamentului chirurgical : Faza 1 Interventie chirurgicala urgenta: • Deschiderea flegmonului • Evacuarea continutului • Revizia si debredarea manuala a F. • Necrectomia • Sanarea cavitatii reziduale • Drenarea Evolutie: favorabila; nefavorabila. Faza 2 pansamente cu ung. polivalente hidrofile. Evolutie: favorabila; nefavorabila. faza 3 Rezolvarea defectului de tes. (postnecrectomic) • Remedii ce stimulueaza cicatrizarea • Suturi secundare. 172

Esenta si compartimentele terapiei intensive : principala discutie in profilaxia sindromului multidisfunctional de organe la b – vii cu stari septice grave cu factori de risc, este terapia intensiva, incepind cu primele ore de internare. in ultimii ani in literatura e aprobata problema terapiei intensive complexe, orientata spre mentinerea activitatii vitale a celor mai princilale si mai des afectate organe si sisteme. Luind in consideratie starea grava a b – lor si informatia insuficienta ,in primele ore de tratament , e necesar de inceput cu terapia de sindrom si apoi dupa datele functionale si rezultatele investigatiilor, se trece la terapia etiotropa. 173

Tratamentul intensiv constitue 3 compartimente: 1. Tratament etiologic, care i-a in consideratie si factorii de risc. 2. Tratamentul farmacologic patogenic , care vizeaza stoparea scaderii perturbarilor plazmare si celulare. 3. Tratamentul simptomatic si suportul activitatii vitale a organelor cu insuficienta functionala. 174

E necesar obligator respectarea urmatoarelor momente: • Tratamentul rapid al infectiei severe si a starii de soc cu corectarea exacta a volemiei. • Monitorizarea de presiune capilara pulmonara. • Combaterea hipotensiunilor indelungate cu mentinerea perfuziei adecvate a organelor vitale. • Asigurarea aportului necesar de oxigen la tesuturi • Prevenirea si corectarea optima a devierilor metabolice. • Antibioticoterapia tintita in doze eficiente. • Profilaxia, diagnosticarea si tratamentul adecvat a patologiilor organice pasagere • Suspendarea utilizarii medicamentelor cu toxicitate inalta asupra organelor afectate 175

Strategia chimio – terapeutica antimicrobiana: • • • • • • • •

in F. este determinata de : Forma clinica a F. Probabilitatea asociatiei microbiane cauzale. Sensibilitatea asoc. microb. la preparatele antimicrobiene. Gradul de afectare a homeostazei macroorganismului. Starea functionala a sistemului de crupare (rinichi, ficat, pulmoni, e.t.c.) Farmacocinetica preparatelor utilizate antimicrobiene. Pronosticul schimbarii schemei ChTA, la necesitate. Rationalitatea raportului cost/efect.

176

Cerintele catre ChTA: 1. 2. 3. 4. 5.

Dupa K. Hell (1991) Spectru larg de actiune antimicrobiana. Efect bactericid obligatoriu. Eficacitatea inalta, confirmata clinic. Lipsa prejudiciilor aduse macroorganismului la utilizare de lunga durata. Posibilitatea administrarii pe cale parenterala. 177

In baza investigatiilor actuale si cerintelor inaintate s-a eleborat urmatoarele scheme de ChTA:

A. Schema tricomponenta: a) 1.preparate din gr. B-lactaminelor (penicilinei) 2. aminoglicozide de generatia 3-a. 3. preparate cu efect antibactericid (metranidazol; clindamicin) b) 1. cefalosporine de gener. 1 ori 2. (cefazolin; cefuroxim; cefoxitin) 2. ftorchinalone (ciprofloxacin; oflaxacin) 3. - # - ( metronidazol; clindomicin)

178

B.

Schema bicomponenta:

1. Cefalosporine de gener. 3: ( cefatoxim;cefoperazon;ceftriaxon;ceftazidim) 2.Preparate cu efect antibactericid ( metronidazol ; clindomicin) C. • • •

Schema monocomponenta eficacitatea inalta in combaterea asociatiilor microbiene in conditii aerobe cit si anaerobe se recomanda: amoxiclavul Impienamul (tienam ) Administrarea si dozarea remediilor administrate se individualizeaza de la caz la caz , preferinduse calea i/v.

179

Corectia ChTA necesita in: 1. Lipsa eficacitatii clinice peste 48 – 72 ore , la administrarea ChTA in doze optime. 2. In cazul reactiilor adverse. 3. Riscul toxicitatii potentiale a ChTA (declansarea sindromului disfunctiilor multiple organice )

180

In scopul prevenirii suprainfectiei fungice: • • • • • • • • •

se utilizeaza preparatele antimicotice: Nistatina ori intracanazol per/os in doze terapeutice. Fluconazolul 400 mg/zi – i/v. Flucoral 1 -2 tab. la cura de tratament tot aici necesita de numit si gr. de preparate indicate in tratam. complex antiinflamator: Prep. Antiinflamatoare Desensibilizante Antihistaminice Analgezice Vit. si microelemente Metodele fizioterapeutice e.t.c. 181

Tratamentul sindromului de intoxicatie endogena: aparitia si evolutia acestui sindrom este un proces complex, la care participa: 1. Toxinele si produsele de degradare bacteriana. 2. Citochinele proinflamatorii ; ( b- endorfinele, metabolitii acidului arahidonic, cascada mediatorilor raspunsului inflamator sistemic, a complementului si cuagularii ). 3. Sistemului monocit – macrofag activat, polinuclearele neutrofile. 182

In urma acestor procese au loc: • • • •

Dezechilibrari energetice Dereglari microcirculatorii Hipoxie Crestera produsilor toxici intermediari a metabolismului dereglat, care suprasolicita sistemul biologic de detoxifiere si excretie. scopul principal a detoxifierei constain; • Scaderea concentratiei substantelor toxice in mediile lichide si tesuturi. 183

Medodele utilizate in tratamentul SIE le putem diviza in: ( intracorporale; extracorporale.)

1. • • • 2. • • • •

Metode extracorporale: Hemosorbtie Iradierea singelui cu raze ultraviolete Oxigenarea hiperbara Metode intracorporale includ: Enterosorbtia Hemotransfuziile Hemodilutia Diureza fortata

184

Perfuzia: perfuzia este regula aproape absoluta in terapia intensiva, refacerea volemiei se obtine prin administrarea urmatoarelor tipuri de sol.: 1. Sol. echilibrate de electroliti ca: (Ringher; Hartman sau NaCl 0,9% ) 2. sol. coloidale sintetice ca dextranii; derivati de gelatina, amidon. 3. sol. coloidale naturale ( albumina umana, plasma si derivatii de plasma) 185

Alimentatia parenterala: Alimentatia parenterala este cea mai complexa forma a terapiei intensive, se utilizeaza: • In cazul imposibilitatii alimentatiei pe cale naturala ( stari comatoase ). • In cazul diverselor reactii catabolice a metabolismului cu dereglarea digestiei • Cind alimentatia pe cale enterala nu acopera necesitatile organismului Principiul alimentatiei parenterale are scop: • Asigurarea tuturor necesitatilor hidrice, electrolitice, nutritiv calorice si plastice, de vitamine si oligoelemente prin perfuzie i/v. 186

Rezumat si concluzii : • A si F. se declanseaza pe fondalul unui statut premorbid compromis (virsta, patologie somatica cu rezonanta sistemica, patologia org. regionale) , care in mare masura si determina f-ma anaeroba a F. • A. si F. atit banala si anaeroba in majoritatea covirsitoare a caz., este provocata de asoc. microb-ne, in care flora anaeroba are o reprezentare impunatoare peste 89%. • Letalitatea inalta este determinata de insuficienta multipla de organe – rezultat al intoxicatiei septice si al decompensarii maladiei somatice preexistente ( diabet zafarat, boala aterosclerotica, ciroza hepatica e.t.c. ) • Tactica chirurgicala complexa propusa permite ameliorarea rezultatului tratam. si scaderea letalitatii. 187

Indrumari: • Pacientii cu F., aflindu-se intr-o stare de intoxicatie endogena severa, necesita o terapie intesiva complexa si multicomponenta. • Acesti b –vi trebue tratati in conditiile sect. de reanimare, sub o monitorizare permanenta a indicilor homeostazei. • Doar o tactica corecta chirurgicala, in concordanta cu o terapie intensiva de dezintoxicare rationala pot da sanse pacientului la supravetuire. • p/u a pretinde la succes in tratam. complex, interventie chirurgicala oportuna si adecvata , necesita o asociere cu o terapie rationala antimicrobiana, care se impune in mod obligator. • Este indiscutabil faptul, p/u a petrece o terapie si interv. chirurgicala adecvata incadrul unei interventii chirurg. Severe asa ca F. reg. OMF si cervicale, se cere de la clinicist un volum vast de cunostinte teoretice si o anumita experienta practica.

188