Toia Daniela Litiaza-Biliara [PDF]

Zitiervorschau

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „HIPPOCRATE” FOCŞANI DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL GENERALIST FORMA DE ÎNVĂŢĂMÂNT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

COORDONATOR, Dr. As. Med. ABSOLVENT,

FOCȘANI 2018

1

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „HIPPOCRATE” FOCŞANI DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL GENERALIST FORMA DE ÎNVĂŢĂMÂNT: ZI

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU LITIAZĂ BILIARĂ

COORDONATOR, Dr. As. Med. ABSOLVENT,

FOCȘANI 2018 2

CUPRINS ARGUMENT…………………………………………………... pag. 4 CAPITOLUL I Generalități …………………………………... pag. 5 CAPITOLUL II Noțiuni de anatomie și fiziologie ale ficatului si veziculei biliare……………………..……………… pag.6 2.1. Ficatul ………………………….………………..

pag.6

2.2.Vascularizatia ficatului…………………………………… pag.8 2.3. Vezicula biliara…..……………………………..

pag.9

2.4.Bila………………………………………….………

pag.11

CAPITOLUL III Litiaza biliaea……….………………........

pag.16

3.1 Definitie……………………………………………….…. pag.16 3.2 Etiologie…………………………….……………………. pag.17 3.3 Patogenie si fiziopatologie ………………………………...pag.20 3.4 Factori de risc………………………………….…............. pag.21 3.5 Anatomie patologica ……………………………………

pag.22

3.6 Diagnostic pozitiv…………………………………………. pag.24 3.7 Diagnostic diferential……………………………..…..…... pag.41 3.8 Complicatii ………………………………..……

pag.44

3.9 Tratament…………………………………………..……... pag.44 3.10 Evolutie si prognostic ………………………………..

pag.51

CAPITOLUL IV Asistența medicală în îngrijirea pacientului cu Litiaza biliara…………………………………………………… pag.52 CAPITOLUL V Îngrijirea pacientilor cu litiaza biliara…… Proces de ingrijire

pag. 58

I…………………………………..……… pag. 58

Proces de ingrijire II…………………………………………. pag. 72 Proces de ingrijire II………………………………………… pag. 89 ANEXE: FISE TEHNICE, TABELE……………………...… pag. 104 3

Capitolul I NOTIUNI DE ANATOMIE SI FILOZOlLOGIE A FICATULUI SI VEZICULEI BILIARE Ficatul Ficatul este cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv abdominal şi din corpul uman.Are multiple funcţii: 

funcţia de producere a bilei;



funcţii metabolice multiple



prelucrarea substanţelor absorbite prin mucoasa intestinală;



funcţia hemodinamică



intervine în distribuţia masei circulatorii sangvine din organism, repartizând şi depozitând sânge după necesităţi, de aici rezultă că greutatea sa este variabilă la omul viu, ea fiind de 1/50 din greutatea corpului la adult.

Ficatul este o glandă de constituţie elastică, iar dimensiunile sale sunt variabile în raport cu vârsta şi cu tipul constituţional 22-25 cm diametrul transversal, 15-22 cm diametrul anteroposterior, 5-10 cm diametrul vertical (înălţime). Topografie Ficatul este situat în etajul abdominal supramezocolic sub bolta diafragmatică unde ocupă loja hepatică delimitată superior, posterior, lateral şi anterior de muşchiul diafragm, iar inferior de colonul şi mezocolonul transvers. Ficatul se proiectează pe peretele anterior al abdomenului în regiunea hipocondrului drept, în partea superioară a epigastrului şi partea stângă a hipocondrului stâng. Loja hepatică comunică larg cu loja gastrică. Ficatul este delimitat superior de o linie care trece prin coasta a V-a de partea dreaptă şi coboară oblic spre stânga şi inferior de o linie ce uneşte rebordul costal drepta la nivelul

4

coastei a XI-a cu cel stâng la nivelul coastei a VIII-a trecând pe sub apendicele xifoid. Posterior se proiectează pe ultimele trei vertebre lombare. Configuraţia externă Ficatul este un avoid secţionat oblic, cu extremitatea mare orientată la dreapta şi faşă convexă superior. Are două feţe: 

superioară (convexă) sau faţa diafragmatică;



inferioară (plană sau faţa viscerală)

Are două margini: 

inferioară, ascuţită care nu depăşeşte rebordul costal drept;



posterioară, rotunjită în raport cu diafragmul.

Raporturi Faţa diafragmatică vine în raport prin diafragm cu baza plămânului drept, inimă şi pericard care la nivelul lobului stâng formează impresiunea cardiacă a ficatului.Faţa viscerală vine în raport cu rinichiul drept, glanda suprarenală dreaptă, duoden, flexura dreaptă a colonului, faţa anterioară a stomacului şi esofagului abdominal. Toate acestea lasă pe faţa viscerală impresiuni cu acelaşi nume. Segmentaţia ficatului Limita reală între lobul stâng şi lobul drept este linia ce trece pe faţa viscerală prin fosa veziculei biliare şi şanţul venei cave inferioare, iar pe faţa diafragmatică limita se proiectează la două laturi de deget la dreapta ligamentului falciform. Lobul stâng are un segment lateral şi altul medial ce se întinde între cele două şanţuri sagitale cuprinzând lobul pătrat şi caudat. Lobul drept este alcătuit dintr-un segment anterior şi unul posterior, limita dintre ele fiind fisura segmentului drept. Fiecare din cele patru segmente are câte un pedicul segmentar, format din ramura segmentară, un canal biliar segmentar, o ramură segmentară a venei porte, în fisura segmentului drept se găseşte vena hepatică dreaptă, iar în cea stângă, vena hepatică stângă. Unitatea structurală şi funcţională a ficatului este lobului hepatic format din celule hepatice numite hepatocite, capilare sinusoide care provin din ramificaţiile venei porte şi converg către vena contralobulară sau centrală şi din canalicule biliare. 5

Hepatocitele sunt dispuse sub formă de plăci celulare anastomozate între ele, ce formează o reţea tridimensională, cu dispoziţie radicală către vena centrală.În ochiurile acestei reţele se află capilarele sinusoide. Între feţele celulare care vin în contact se află canaliculele biliare intrahepatice care nu au pereţi proprii şi în care hepatocitele îşi varsă produşii de secreţie (bila). Către periferie îşi formează peretele propriu numit colangiolă. Aceste canalicule biliare se continuă cu canalele intralobulare care se varsă în mai multe canale intelobulare.Pereţii capilarelor sinusoide sunt formaţi din celule litorale sau Kupfter ce aparţin sistemului reticuloendotelial (macrofage) cu funcţie fagocitară şi cu rol metabolic pentru că ele încep transformarea metabolică a substanţelor luate care este continuată de hepatocite. La periferie spaţiul dintre doi sau trei lobuli învecinaţi se cheamă spaţiul portal interlobular, de unde pleacă o ramură interlobulară a venei porte, una a arterei hepatice şi un canal biliar interlobular, limfatice şi nervi. Ramurile-interlobulare ale venei porte se ramifică şi se deschid într-un capilar sinusoid periportal în care se deschide vena centrolobulară, care reprezintă capătul de origine al venelor hepatice care transportă sângele din ficat în vena cavă inferioară. Toate vasele, arteriale, venoase din lobul au sfinctere la nivelul fiecărei ramificaţii care reglează fluxul sanguin în ficat. Vascularizaţia şi inervaţia ficatului Vascularizaţia nutritivă este dată de artera hepatică, ramură a arterei celiace care aduce la ficat sângele oxigenat şi la nivelul hilului se ramifică într-o ramură lobară dreaptă şi alta stângă iar aceasta în ramuri segmentare, ultimele ramificaţii fiind ramurile din spaţiile portale. Vascularizaţia funcţională este asigurată de vena portă care adună sângele venos din tot tubul digestiv subdiafragmatic care la nivelul hilului hepatic dă o ramură lobară dreaptă şi alta stângă, din care pleacă ramurile segmentare, ultimele ei ramificaţii capilarizându-se în lobul dând naştere capilarelor sisnusoide. Sângele venos al ficatului este drenat în vena cavă inferioară prin venele hepatice: dreaptă, medie şi stângă; originea lor fiind în venele centrale la nivelul lobulului hepatic, unde se varsă capilarele sinusoide, cele 3 vene hepatice. Limfaticele ficatului drenează limfa spre ganglionii hepatici şi celiaci pentru faţa inferioară şi în cei sternali, mediastinali anteriori şi pancreoticolienali pentru faţa diafragmatică.

6

Inervaţia este asigurată de fibre care împreună cu artera hepatică vin din plexul celiac şi din fibre parasimpatice din nervul vag. Căile biliare intrahepatice şi extrahepatice Căile biliare intrahepatice încep din canaliculele biliare intralobulare care se continuă cu canalele din spaţiul port şi apropierea hilului din confluenţa lor se formează un canal drept şi unul stâng , iar prin unirea acestor două canale rezultă canalul hepatic comun. De aici, încep căile biliare extrahepatice care sunt reprezentate de calea biliară principală care rezultă din unirea canalului hepatic comun cu canalul coledoc şi care transportă bila în duoden şi de vezicula biliară care este de fapt un rezervor de bilă care prin canalul cistic se varsă în coledoc şi prin care vezicula biliară se leagă de calea biliară principală. Vezicula biliara Vezicula biliară (colecistul) este un diverticul biliar care constituie un organ de depozit şi concentrare a bilei. Secreţia biliară a ficatului este continuă însă evacuarea ei în intestin este ritmată de perioade digestive, în perioada interdigestivă bila este depozitată în vezicula biliară unde se concentrează de aproape două zeci de ori prin absorţia apei şi a sărurilor anorganice, volumul de bilă secretat pe o perioadă de timp adaptându-se capacităţii reduse a veziculei biliare. Vezicula biliară este situată în fosa veziculei biliare de pe faţa viscerală a ficatului în segmentul anterior al şanţului sagital drept. Este un organ cavitar avoid, în formă de pară sau piriformă cu o lungime medie de 8-10 cm şi o grosime de 3-4 cm şi are trei porţiuni: 

fundul veziculei biliare este porţiunea mai dilatată şi este orientată spre marginea inferioară a ficatului care prezintă la acest nivel o incizură. Se priectează pe peretele anterior al abdomenului la locul unde întâlneşte cartilajul coastei a XI-a, când volumul ei creşte în cazuri patologice;



corpul veziculei biliare continuă fundul veziculei biliare în direcţie ascendentă şi spre hil. Faţa care priveşte spre ficat aderă de aceasta printr-un mezou numit mezocit. Faţa opusă sau liberă a veziculei biliare vine în raport cu colonul transversal şi cu partea superioară şi descendentă a duodenului; 7



colul veziculei biliare este o dilataţie conică ce se continuă cu canalul cistic. În unghiul dintre corp şi col cu deschidere spre stânga, se găseşte deseori, un ganglion Mascagni limfatic.

Structura veziculei biliare La exterior se găseşte tunica seroasă, iar pe faţă lipită de peritoneu, ţesut conjunctiv. Sub peritoneu se află stratul subseros care este un spaţiu de clivaj cu vase şi nervi, pe care îl folosesc chirurgii în colecistectomii. Urmează tunica musculară care este o tunică fibromusculară, deoarece fibrele musculare netede dispuse mai mult transversal faţă de axul veziculei se intersectează cu fibre conjunctive şi elastice. Spre interior fibrele musculare au o dispoziţie plexiformă. Vezicula biliară nu posedă submucoasă, deoarece tunica mucoasă cu stratul ei profund este aşezată direct pe tunica musculară. Mucoasa formează o serie de cute numite plicile tunicii mucoase ale veziculei biliare. Vascularizaţia şi inervaţia căilor biliare Vascularizaţia căilor biliare. Vezicula biliară are ca sursa arterială principală, artera cistică care are originea în ramura dreaptă a arterei hepatice proprii. Ajunge la colul veziculei biliare şi se ramifică: - ramura anterioară care irigă peretele vezicii pe faţa peritonală; - ramura posterioară care irigă peretele corespunzător fosei veziculei biliare. Aceste două ramuri se anastonozează la nivelul fundului veziculei biliare. Venele de pe faţa aderentă se varsă în ramurile intrahepatice ale venei porte, iar venele din peretele învelit în peritoneu formează o singură venă cistică, care se varsă în vena portî sau mai frecvent în ramura sa lobară dreaptă. Venele căii biliare principale formează un plex venos pericoledocian care drenează în vena portă şi în afluenţii săi. Limfaticele drenează limfa astfel: - cele din partea aderentă drenează parţial limfa spre limfaticele din regiunea învecinată ficatului; - cele din restul peretelui merg spre un ganglion al colului veziculei biliare şi în ganglionii hepatici de la nivelul pediculului hepatic. 8

Limfaticele sunt tributare ganglionilor hepatici biliari. Inervaţia căilor biliare. Funcţia complexă a căilor biliare este reglată pe cale nervoasă şi umorală. Inervaţia este asigurată de fibre vegetative (simpatice şi parasimpatice) care vin din plexul hepatic anterior şi posterior. Din plexul anterior pleacă fibre pentru canalul cistic şi vezicula biliară, iar din cel posterior ramuri pentru coledoc şi canalul hepatic comun. Căile biliare conţin şi o serie de fibre aferente cu teacă de mielină care conduc stimulii dureroşi de la acest nivel. Canalul hepatic se uneşte cu canalul cistic formând canalul coledoc, care împreună cu vena portă şi artera hepatică formează pediculul hepatic. Canalul coledoc are o porţiune supraduodenală care lipseşte când cisticul şi hepaticul se unesc spre a forma coledocul, urmează o porţiune retroduodenală situată înapoia părţii superioare a duodenului, apoi o porţiune retropancreatică dinapoia capului pancreasului şi care se varsă în ampula Vater sau ampula hepato-pancreatică împreună cu canalul pancreatic Wirsung. Ampula se deschide în duoden la nivelul papilei duodenale mari. În partea terminală a celor două canale, respectiv a ampulei Vater se află sfincterul Oddi. Bila Proprietăţile şi compoziţia bilei Secreţia biliară (bila) reprezintă produsul activităţii exocrine a ficatului, în 24 h ficatul produce aproximativ 800 ml bilă. Proprietăţile bilei. Bila are gust amar şi un miros aparte. Culoarea ei este în funcţie de provenienţă: 

bila veziculară are culoarea închisă, castanie şi este cunoscută sub denumirea bilei B;



bila coledociană are culoarea galben-aurie şi este cunoscută sub denumirea bilei A;



bila hepatică este clară şi este cunoscută sub denumirea de bilă C.

Bila are o densitate cuprinsă între 1,010-1,035, bilă veziculară având densitatea mai mare, pHul din canalul coledoc şi hepatic variază între 7,4-8 iar pH-ul celei veziculare între 6 şi 7, deci slab acid. Presiunea osmatică a bilei este egală cu cea a plasmei (300 mOsm/1). Bila este un lichid alcalin, nu este un suc digestiv propriu-zis, deoarece nu conţine enzime, dar totuşi deţine un rol important în special în digestia lipidelor, prin acizii biliari. 9

Compoziţia bilei diferă după provenienţa sa. Bila secretată de ficat (bila hepatică) conţine 97% apă, 3% reziduu uscat, nu conţine mucus. Bila veziculară este mult mai concentrată, are 58% apă, 15% reziduu şi conţine mucus. Bila reprezintă o cale de excreţie pentru anumiţi constituenţi chimici care constituie reziduu uscat şi anume: pigmenţi biliari, colesterolul, anumite droguri (fenolftaleină şi săruri iodate) proprietate care stă la baza opacifierii căilor biliare şi a colecistului. Principalii constituenţi chimici ai bilei sunt: acizii biliari, mucusul pigmenţii biliari, colesterolul şi fosfolipidele. Acizii biliari reprezintă factori prin care bila intervine în digestie. În bilă se găsesc patru acizi biliari, care intră în constituţia vitaminei D, a colesterolului şi a hormonilor steroizi: acidul colic, acidul deoxicolic, acidul chenodeoxicolic , acidul litocolic. Aceşti acizi sunt conjugaţi în celula hepatică cu glicocolul şi taurina formând acidul glicolic şi de la acidul taurocolic, iar aceştia în mediul alcalin biliar formează săruri de Na şi K, forme sub care se elimină în duoden (gliconatul de Na şi taurocolatul de Na). Taurina provine din cisteină. Acidul colic provine din colesterol. Rolul cel mai important al acizilor biliari se exercită în absorbţia lipidelor şi a vitaminelor liposolubile. Sărurile biliare exercită importante şi multiple roluri în digestia şi absorbţia lipidelor, prin acţiunea tensioactivă producând emulsionarea lipidelor oferind o suprafaţă mai mare pentru acţiunea lipazelor. Sărurile biliare activează lipaza pancreatică, dar nu şi pe cea intestinală. Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele ingerate, iar în cazul unei absenţe prelungite apar hipovitaminoze complexe. Pigmenţii biliari sunt produşi de eliminare a catabolismului hemoglobinei, luând naştere din Hb pusă în libertate prin distrugerea globulelor roşii la nivelul ficatului. Ei au un rol fiziologic dau culoarea galben-verzuie a bilei şi culoarea caracteristică materiilor fecale Pigmenţii biliari sunt bilirubina şi biliverdina. Biliverdina se află în bila umană în cantitate mică, constituind principalul pigment din bila păsărilor. Bilirubina ia naştere prin descompunerea normală a Hb (colorantul globulelor roşii) şi este o substanţă de culoare brun-verzuie. Aceasta trece în sânge, apoi în ficat de unde este eliminată în bilă. În sânge bilirubina se găseşte în cantităţi mici sub forme: 10

 bilirubina directă sau conjugată cu valoarea normală de 0,2 mg%;  bilirubina indirectă sau neconjugată cu valoare normală între 0,8-1 mg%. Rolul sărurilor biliare în digestie Bila are un rol important pentru digestia şi absorbţia lipidelor. Deşi bila nu conţine fermenţi digestivi (enzime) prin prezenţa sărurilor biliare ea capătă o funcţie digestivă. Sărurile biliare sunt substanţe tensioactive, ele scad tensiunea superficială a picăturilor de grăsime şi favorizează emulsionarea lor. La nivelul intestinului subţire, sărurile biliare formează cu acizii graşi insolubili în apă, complexe coleinice şi micelii hidrosolubile care pot traversa uşor membrana celulelor intestinale. Este favorizată, astfel absorţia lipidelor şi a vitaminelor liposolubile. Complexele coleinice ajunse în enterocit sunt desfăcute în acidul în acidul gras ce va fi convertit în trigliceride şi sarea biliară care trece în sângele port şi se reîntoarce la ficat, de unde este nou excretată. Acesta este circuitul hepato-entero-hepatic de economisire a sărurilor a sărurilor biliare pentru a căror sinteză se cheltuieşte energic. Sărurile biliare au şi rolul de a stimula peristaltismul intestinal, secreţia biliară a ficatului, adică funcţie coleretică şi rolul de a preveni putrefacţia proteinelor în intestinul gros adică rol antiputrid. Ele solubilizează şi colesterolul şi împiedică împreună cu fosfolipidele apariţia de calculi biliari. Pentru a menţine colesterolul în bilă în stare de solubilitate este necesar ca raportul săruri biliare/colesterol să fie de 20/1. Mecanismul secreţiei biliare. Eliminarea bilei Bila formată continuu în celulele parenchimatoase hepatice şi în celulele Kupffer ajunge prin canalul hepatic şi canalul cistic în vezicula biliară de unde este eliminată intermitent în funcţie de alimentaţie prin canalul coledoc în intestin. Rolul determinant în mecanismul de eliminare intermitentă a bilei este îndeplinit de contracţiile veziculei biliare şi de relaxarea sfincterului Oddi care constă într-o îngroşare a musculaturii circulare la afluenţa canalului coledoc în ampula Vater.În perioadele interdigestive coledocul este contractat iar presiunea depăşeşte 50-70 mm Hg. Bila înmagazinată în vezicula biliară se concentrează prin reabsorţia apei şi sărurilor minerale, putându-şi reduce volumul de 10 ori.Se adaugă în schimb mucus excretat de mucoasa 11

veziculei, bila veziculară devenind astfel mai vâscoasă datorită mucusului. Eliminarea bilei este produsă de contracţia veziculei biliare şi relaxarea sfincterului coledocian. Vezicula se contractă ritmic de 2 ori până la 6 ori pe minut. Se produce astfel o creştere a presiunii din veziculă şi din canalele hepatice până la 250-300 mm Hg care echivalează presiunea secreţiei biliare şi secreţia încetează, fenomen care nu are loc în condiţii normale pentru că sfincterul Oddi cedează. Cauza declanşatoare a expulziei bilei în duoden în condiţii normale, este reprezentată de alimentaţie. Cantitatea şi calitatea bilei evacuate, depinde deci de felul alimentaţiei, coleistokineticele cele mai eficiente sunt reprezentate de grăsimi: gălbenuşul de ou, untul, smântâna, acidul oleic, lecitina, uleiul de olive, de cocos, de ficat, de morun. Proteinele, mai ales carnea posedă şi ele un rol colecistokinetic. Glucidele sunt lipsite de acest efect, iar laptele prin conţinutul său în grăsimi stimulează secreţia biliară şi modifică ritmul evacuării veziculare. Reglarea secreţiei şi excreţiei biliare Funcţia de excreţie a bilei se numeşte colereză, iar factorii care o stimulează se numesc factori coleretici. Funcţia de excreţie a bilei din vezicula biliară se numeşte colagogă şi este stimulată de substanţe colagoge. Reglarea acestor două procese se face conjugat prin mecanismul neuroumoral. Mecanismul nervos este asigurat de centrul de bilosecretor din bulb care prin intermediul vagului excită colereza şi funcţia colagogă a veziculei biliare. Există şi un mecanism nervos local de evacuare a bilei. În perioada dintre mese sfincterul Oddi este de 30 cm, în momentul pătrunderii alimentelor în duoden are loc prin reflexe locale şi generale relaxarea sfincterului Oddi şi contracţia peretelui vezicii cu eliminarea bilei. Sistemul nervos simpatic are efecte opuse, determinând relaxarea vezicii şi contracţia sfincterului Oddi. Mecanismul umoral constă în acţiunea unor substanţe asupra secreţiei şi excreţiei biliare. Efecte coleretice au sărurile biliare şi hormonii duodenali ca hepatocrinina. Secreţia acestor hormoni este stimulată de alimente grase ca smântâna, gălbenuşul de ou, etc Efecte biliogene au hormonii duodenali, colecistokinina şi pancreazinina.

12

Secreţia colecistokinina este determinată de contactul mucoasei duodenale cu HCI şi cu diverse alimente cu conţinut lipidic şi diferă de pancreazinina prin faptul că nu influenţează secreţia pancreatică. Glucidele inhibă secreţia biliară. Funcţiile veziculei biliare Bila este secretată de ficat continuu în cantitate de 1-2 l/zi, variind în funcţie de circulaţia sărurilor biliare şi de acţiunea diferitelor substanţe asupra colerezei. 1. Funcţia de concentrare este cea mai importantă şi se datorează în primul rând capacităţii de absorbţie a epitelului vezicular. Vezicula biliară are capacitatea de a înmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3 g de acid colic. Funcţia de concentrare se realizează prin procesele de transport activ al electroliţilor. Mucoasa veziculară este mai permeabilă pentru cationi, decât pentru anioni. Alte substanţe absorbite la nivelul epiteliului vezicular sunt substanţe liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidul chenodexiocolic, fosfolipide. Pigmenţii biliari şi sărurile biliare se absorb în mică măsură, absorbţia lor creşte în condiţii patologice ca: inflamaţia sau iritaţia veziculei. 2.Funcţia secretorie constă în secreţia de glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei cunoscuţi sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine, mocopolizaharide, glicoproteine. Acestea sunt de fapt proteine bogate în glucide. Cantitatea secretată este cea de 20ml/zi crescând în litiaza veziculară. 3.Funcţia motorie constă într-o activitate spontană, ritmică şi lentă a veziculei care asigură o presiune de 10-30 mm apă în perioadele de repausale rezervorului biliar.

13

Capitolul II LITIAZA BILIARĂ

3.1Definiţie Litiaza biliară se defineşte ca fiind prezenţa de calculi în vezicula biliară şi căile biliare intrahepatice şi extrahepatice. Această boală este frecventă la toate vârstele şi anume la 10-15% în populaţia adultă, dar cu predilecţie apare la sexul feminin, datorită diferenţei de compoziţie a bilei. Litiaza biliară poate fi asimptomatică, fiind descoperită ca urmare a unui examen radiologic, a unei intervenţii chirurgicale în etajul supramezocolic sau la necropsie.Când este simptomatică, principalul simptom, este colica biliară care este un sindrom dureros paroxistic, ce apare după consumul de alimente colecistokinetice şi se localizează în hipocondru drept şi/sau epigastru; plus fenomenele de însoţire.Litiaza biliară se poate complica rezultând litiaza coledocului, hidropsul vezicular, fistula biliară, ileus biliar, etc.

3.2Etiologie Afecţiunea este relativ frecventă, în populaţia adultă 5-10% din oameni sunt purtători de calculi. Incidenţa este în continuă creştere paralel cu cea a nivelului de trai şi a duratei de viaţă. Frecvenţa litiazei biliare este cea mai mare la vârstnici, dar poate fi găsită la orice vârstă, chiar la copii. Creşterea incidenţei litiazei biliare odată cu vârsta a fost explicată prin accentuarea stazei veziculare la bătrâni (viaţa sedentară, aport alimentar mai redus, mortilitate diafragmatică diminuată, prin micşorarea biligenezei şi prin deficitul secreţiei de hormoni sexuali. Femeile prezintă fenomene clinice de litiază biliară de aproximativ trei ori mai frecvent decât bărbaţii. Explicaţia diferenţei dintre sexe se află în compoziţia bilei: concentraţia, substanţele solide sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici şi dezoxicolici este de aproape două ori mai mare la bărbaţi decât la femei, în al doilea rând la femei hormonii 14

estrogeni determină variaţiile veziculei biliare care diminua premenstrual, în al treilea rând poate interveni sarcina care creşte colesterolul şi favorizează staza în colecist şi în căile biliare , prin presiunea intra abdominală crescută şi prin hormonii de sarcină, care determină o hipotonie. Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecvenţă a litiazei biliare în anumite ţări (Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A) şi prin absenţa în alte zone geografice (Indonezia, Africa Centrală) sau raritatea ei (India). Femeile în unele triburi de indieni americani fac litiază biliară în proporţie de peste 50% în emisfera nordică domină calculii formaţi din colesterol şi carbonat de calciu, iar în zonele tropicale cel de bilirubinat de calciu. În Japonia după cel de-al doilea Război Mondial sau modificat obiceiurile alimentare şi odată cu aceasta a crescut litiaza colestorolică. Înainte de război predominau calculii de bilirubinaţi. Femeile fac mai frecvent calculi de colesterol. Factorii de risc intervin în apariţia litiazei biliare şi sunt reprezentaţi de diabet zaharat, obezitate, gută, litiază renală, astm bronşic, unele forme de reumatism. Litiaza biliară poate apare înainte, concomitent sau în urma acestor afecţiuni. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de sedentarism, abuzuri de grăsimi şi proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masă, constipaţie, îmbrăcăminte iraţională, factorii de stază biliară, malformaţiile congenitale ale căilor intestinale, mai ales infecţii ale căilor biliare.

3.3Fiziopatologie Mecanismul de formare a calculilor biliari rezultă din acţiunea unui mecanism complex la care participă interacţiunea mai multor factori fizico-chimici, metabolici, de stază şi infecţiile. Factorii fizico-chimici şi metabolici determină modificări ale componentelor bilei cu perturbarea stabilirii ei coloidale. Factorul metabolic este cel mai important, litogeneza biliară producându-se în două situaţii: - excesul de substanţe conţinute: 

colesterolul creşte în alimentaţia bogată, în grăsimi, în obezitate şi când se administrează hipolipemiante;



bilirubina creşte în hemoliză când se distrug multe hematii, în talasemii şi în ciroza biliară. 15

- deficitul de substanţe solubilizante care au rolul de a menţine colesterolul, sintetizat în ficat, în stare de solubilitate în bilă. Aceste substanţe sunt reprezentate de acizii biliari şi fosfolipide. Acizii biliari scad în tulburări ale sintezei hepatice, în reacţii ale colonului şi ileonului, în diverse infecţii intestinale. Ca urmare a acestei scăderi, precipită colesterolul, la fel bilirubina şi calciu. Factorul stază favorizează suprasaturarea bilei prin următorii factori favorizanţi ai stazei: 

mecanici – colecist septat, malformat



funcţionali – colecist hipoton.

Staza poate fi realizată şi prin obstrucţii cistice şi oddiene prin atonie veziculară, prin variante atomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de modificări distrofice (colesteroloza, colecistaza). Sarcina este şi ea un factor de stază. Factori infecţioşi participă la formarea clculilor biliari în mai multe moduri: modifică compoziţia şi ph-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii vor apărea detrisuturi celulare şi mucus care împreună cu microorganismele vor forma materialul necesar pentru matricea calculului. Pancreatita ar pute avea un rol etiopatogenic. Refularea de suc duodenal şi pancreatic în canalele biliare poate precipita colesterolul. Intervenţiile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza apariţia litiazei în primele luni după operaţie, mai ales vigotomia şi rezecţia. Sunt deprimate mecanismele reflexe şi enzimatice care contractă colecistul şi deschid sfincterul Oddi. Colereza diminiua după vagotomie. Bolile ficatului, în primul rând ciroza au fost studiate şi s-a ajuns la concluzia că raportul dintre cele două sexe nu este diferit în privinţa incidenţei calculilor biliare la cirotici. Diabetul este asociat litiazei biliare, găsindu-se calculi la diabetici. Infecţiile au un rol important. În urma infecţiei bilei se reduce conţinutul acesteia în săruri biliare, capacitatea de resorbţie a mucoasei inflamate fiind mărită. La litiazici sau descoperit în bila colecistă, streptococi, „Escherichia coli” care ar putea preceda sau urma formarea calculior deoarece germenii pot deconjuga sărurile biliare şi hidroliza glicouronilbilirubina. Rezecţia ileală favorizează formarea calculilor prin reducerea reabsorţie acizilor biliari şi anemiile hemolitice care fac ca bilirubina liberă să ajungă în exces în bilă. 16

Când acţiunea factorilor litogenetici încetează, calculii rămân la volumul lor iniţial şi rar pot diminua. Compoziţia calculilor Calculii sunt formaţi din bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, acid palmitic, proteine, cupru, fier magneziu, şi mai conţin şi o materie proteică (celule, sfărâmituri celulare, mucus, bacterii) peste care se depune colesterol sau săruri. Clasificarea calculilor: - calculii de colesterol sunt solitari, rotunzi sau avalari, conţin 98-99% colesterol, iar restul calciu şi proteine, sunt transparenţi pentru razele X, suprafaţa lor este granulată şi au aspect radiar; - calculii de bilirubină sunt compuşi din bilirubinat de calciu şi survin la cei cu producere excesivă de bilirubină, sunt mici, multipli, cu aspect uniform, formă ovală cu suprafaţă rugoasă, sunt duri, opaci la razele X şi pot apare în afecţiunile careproduc o hemoliză patologică (icter hemolitic); - calculii de carbonat de calciu sunt alb-cenuşii au suprafeţe netede şi dimensiunile variabile. Sunt opaci la razele X şi sunt rar întâlniţi; - calculii combinaţi au în centru un calcul radiar din colesterol iar învelişul lor are structura calculilor micşti; - calculii micşti (peste 80%) sunt numeroşi, de formă poliedrică, faţetaţi, nu sunt omogeni, sunt formaţi din colesterol, bilirubinat de calciu, au culoarea albă sau cenuşiu deschis până la închis sau negru, datorită pigmentului. Aceşti calculi se însoţesc frecvent de inflamaţie septică, urmare a stazei prin obstrucţia cisticului şi sunt radioopaci.Se presupune că primul format ar fi calculul de colesterol care ar obstrua cisticul şi ar forma infecţia ceea ce ar determina creşterea acestuia prin depuneri succesive în straturi concentrice de colesterol şi bilirubinat de calciu. Cea mai frecventă localizare a calculilor este vezica biliară, inclusiv canalul cistic. Canalul coledoc conţine calculi în 12% din cazuri. Calculii de dimensiuni mici se pot găsi şi în căile biliare intrahepatice şi pot servi ca punct de plecare pentru formarea calculilor mai mari în căile extrahepatice. În majoritatea cazurilor, prezenţa calculilor nu produce leziuni anatomice ci leziuni inflamatorii acute sau cronice: catarale, supurative, ulcerative, gangunoase (colecistita acută şi cronică). 17

Calculul din canalul cistic poate să funcţioneze ca o supapă, permiţând intrarea bilei în veziculă şi împiedicând evacuarea ei, ducând astfel la dilataţia veziculei. Dacă obstrucţia cisticului este completă, vezicula se exclude din circulaţia bilei, conţinutul ei pierde culoarea galbenă prin absorbţia biliriibinei de către mucoasa inflamată şi devine albă, iar în interiorul colecistului se formează adevărate „pungi” rezultând hidropsul propriu-zis al veziculei sau mucocelul. Compoziţia calculilor diferă după zona geografică şi după sex, majoritatea calculilor sunt compuşi din mai multe substanţe, foarte puţini fiind puri. Litiaza coledociană este urmarea migrării calculilor din colecist în 90% din cazuri, în acest caz nu este usor de stabilit dacă calculii sunt formaţi pe loc, provin din veziculă sau sunt intrahepatici. În general calculii de origine colecistică conţin mai mult colesterol, iar cei formaţi în căile biliare sunt bogaţi în bilirubinat.

3.4 Factori de risc Circa 10% dintre adulti prezinta litiaza biliara, iar numarul practic se dubleaza dupa 60 de ani. Boala este intalnita de 2-3 ori mai frecvent la femei decat la barbati. Practic, una din patru femei are sau a avut litiaza biliara pana la 60 de ani si aproape jumatate dupa 75 de ani. Exista aici o componenta hormonala, deoarece estrogenii cresc concentratia colesterolului biliar. Boala este mai frecventa la gravide, dar poate sa dispara spontan dupa nastere. De asemenea, este mai des intalnita la femeile care iau contraceptive orale sau terapie de substitutie hormonala la menopauza. Atat la femei cat si la barbati incidenta cazurilor creste cu varsta, fiind mai mare dupa 55-60 de ani. Factorul ereditar detine un rol important, 30% dintre pacienti avand rude apropiate (parinti, frati, copii) care sufera de aceasta boala. Pacientii supraponderali sau obezi au un risc mai mare de a suferi de litiaza biliara, pentru ca in aceste cazuri ficatul produce mai mult colesterol pe care il elimina in bila. Interesant este insa si faptul ca dietele drastice de slabire, cu renuntarea la mese si un aport caloric mic, cu pierderi de peste 1,3-1,5 kg pe saptamana sau peste 24% din grutatea corporala sunt insotite de acelasi efect. S-a observat ca 20% dintre adeptii dietelor stricte de slabire si aproape o treime dintre pacientii care au fost supusi unei interventii chirurgicale pentru tratarea obezitatii dezvolta litiaza biliara. In aceste cazuri, peste o treime dintre pacienti prezinta simptome de boala. Nu 18

exista o legatura intre nivelul colesterolului total in sange si producerea calculilor biliari. Totusi, ei sunt corelati cu un nivel scazut al colesterolului ,,bun' in sange, adica HDL si un nivel crescut al trigliceridelor. Medicamentele hipocolesterolemiante (care scad nivelul colesterolului in sange) pot prezenta acest efect advers. De asemenea, s-a constatat ca o dieta bogata in grasimi animale si saraca in fibre se poate asocia cu aparitia calculilor biliari. Pacientii cu diabet zaharat prezinta un risc mai mare de producere a bolii. Pentru prevenire mentineti o greutate normala. Urmati un regim alimentar echilibrat, cu mese la intervale regulate. Nu excludeti grasimile din alimentatie, pentru a permite o buna golire a vezicii biliare. Folositi grasimi (uleiuri) vegetale nesaturate, dar limitati aportul de grasimi animale si mai ales de grasimi procesate. Mancati cereale integrale si alimente bogate in fibre. Daca trebuie sa urmati un regim de slabire, faceti acest lucru in timp, fara a va infometa, slabind 0,5 -1 kg pe saptamana.

3.5 Anatomie patologică Anatomie patologica: calculii biliari sunt formati dintr-o materie proteica (celu-le, sfaramaturi celulare, mucus, bacterii), peste care se depun colesterol sau saruri sau si unele si altele, ceea ce face ca ei sa fie de mai multe feluri: calculi de colesterol, de bilirubinat de calciu, de carbonat de calciu si micsti.  Calculii de colesterol sunt de obicei mari, solitari, de culoare galbuie albi-, cioasa, sferici, ovoidali sau fatetati. Pe sectiune au un aspect cristalin. Sunt friabili, usori si transparenti la razele X. Mai rar pot sa fie mici si multipli, fatetati usor.  Calculii de bilirubinat de calciu sunt numerosi, mici, bruni-negriciosi (albicio-si dupa spalare), neregulati. Sunt duri si opaci la razele X. Uneori sunt extrem de mici, alcatuind un nisip biliar, alteori se aglomereaza neregulat si pot atinge dimensiuni de pana la 1 cm in diametru.  Calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar intalniti, fiind albiciosi, mici si opaci la razele X.  Calculii mcsti sunt alcatuiti dintr-o matrice organica ce formeaza un nucleu central mai moale si din colesterol, bilirubinat de calciu, uneori si carbonat si fosfat de calciu. Sunt numerosi, grei, cu dimensiuni variabile, forme diverse, rotunjiti sau fatetati; de culoare bruna-verzuie, bruna-galbuie, uneori albiciosi. Pe sectiune apar ca straturi concentrice in jurul matricei. Sunt opaci la razele X. 19

Examenul colecistului si al cailor biliare externe arata leziuni inflamatorii de diferite grade - de la simplul aspect cataral, pana la abcese si gangrena.

3.6.Simptomatologie Simptomatologia litiazei biliare este în funcţie de localizarea calculilor și de complicaţiile cauzate de aceştia şi poate să îmbrace mai multe forme:  litiaza biliară asimptomatică latentă apare în 50% din cazuri şi poate fi diagnosticată cu ocazia unor explorări radiplogice sau printr-o intervenţie chirurgicală;  colica biliară constituie manifestarea clinică cea mai caracteristică şi este un sindrom dureros paroxistic determinat de contracţia reflexă a veziculei şi/sau a căilor biliare, ca răspuns la prezenţa calculilor. Durerea din colica biliară are un debut brusc, apare în deosebi noaptea după consumul de alimente colecistokinetice, luate în seara respectivă ca o jenă discretă care creşte brusc în intensitate. Caracterul durerii este foarte variat, bolnavul descriind durerea sub formă de crampă, torsiune, asfixiere, presiune, lovitură de pumnal, ruptură. Durata este variabilă în funcţie de complicaţii şi de terapie da la câteva minute până la 1-2 ore şi se poate repeta 3-4 zile. După un an antialgic durerea cedează la 1-4 ore, rareori ori încetează spontan, alte ori se prelungeşte şi nu cedează până la extirparea veziculei biliare. Durerea este frecvent paroxistică, se accentuează în decubit lateral stâng şi în inspir prelungit, manevra Murphy accentuează durerea. Cauzele de apariţie ale durerii sunt reprezentate de: o abuzul de alimente colecistokinetice (ouă, grăsimi, ciocolată, frişcă, maioneză, brânzeturi grase şi fermentate); o produse – calcolozice (fasole, mazăre, varză); o trepidaţii ale corpului produse de mijloace de transport; o medicamente, de exemplu substanţele iodate administrate pentru colecistografie; 20

o eforturi fizice neobişnuite; o mişcările inclusiv respiratorii sporesc durerea, bolnavul este: agitat, anxios, încercând diferite poziţii antologice: cocoş de puşcă, decubit dorsal, poziţie genupectorală, şi altele; o la femei colica biliară poate apare înainte de menstruaţie sau în timpul ei, ori în timpul sarcinii; o modificări bruşte ale obiceiurilor alimentare. Durerea din colica biliară poate fi intricată cu:  durerea din pancreatita acută sau cronică. Atunci când durerea din colica biliară este localizată în hipocondrul stâng sugerează afectarea pancreatică (colecistopancreatita);  durerea din angina pectorală este o durere precordială care poate iradia în epigastru, la nivelul umărului şi care cedează după încetarea efortului sau după administrarea de nitroglicerină sublingual. Această durere are o durată de câteva secunde, minute fără să depăşească 15 minute;  durerea de colică renală care este o durere violentă, paroxistică, intermitentă localizată lombar, cu iradiere descendentă în flancuri, organele genitale externe. Uneori faţa internă a coapsei, este însoţită de agitaţie psihomotorie, tulburări micţionale, fenomene digestive (vărsături, balonări abdominale, oprire a tranzitului intestinal). Fenomenele clinice de însoţire a colicii biliare sunt: o greţuri, vărsături alimentare şi biloase, intoleranţă la grăsimi, balonări post prandiale, dureri epigastrice necaracteristice, gust amar mai ales dimineaţa la sculare, pirozis, dispepsie gazoasă, constipaţie, eructaţie. Aceste fenomene sunt determinate de alimentaţie şi sunt de scurtă durată (2-3 zile); o simptome obiective: febra şi icterul. Icterul în litiaza veziculară este un fenomen rar şi tranzitoriu discret şi apare ca urmare a unei complicaţii, se întâlneşte frecvent în litiaza cisticului şi coledocului, iar când

21

apare la 24 de ore, după colica biliară sugerează o litiază coledociană, aceasta fiind intens şi persistent. Pe măsura dezvoltării icterului, urina devine închisă, materiile fecale se decolorează. Icterul se poate însă manifesta şi într-o formă uşoară prin bilirubinemie şi bilirubinurie trecătoare. Simptomatologia clasică a litiazei coledocului este realizată de triada: durere, icter şi febră. În acest caz durerea iradiază mai mult spre umărul drept, câteodată spre hipocondru şi umărul stâng. Febra traduce prezenţa infecţiei şi este însoţită de leucocitoză. În acest caz coloraţia icterică a tegumentelor şi mucoaselor se instalează la scurt timp după criza dureroasă, iar după câteva zile progresează ajungând la icter mecanic însoţit de prurit. Simptome generale – cefalee, stări de agitaţie, convulsii tonico clonice, mai ales spasmofilice, crize de poliurie, senzaţie de tensiune intracraniană, ameţeli, urticarie, ieritem poliform cu caracter de aflat la femeile cu labilitate spsihomoţională; rar tuse seacă, discretă, indusă reflex. 3 .7 Tabloul clinic Examenele de laborator apar modificate punându-se baza pe examenul sângelui, urinei şi materiilor fecale. Examenul sângelui: 

Hemolucograma evidenţiază:

hemoglobina scăzută – valoarea normală 13-14,5 g/dl; număr normal de leucocite în colica biliară necomplicată şi crescut (leucocitoză) în colica biliară cu inflamaţie acută şi supraadăugată. valoare normală 4000-8000 elemente/mm cubi. 

VHS crescut – valori normale:

la bărbaţi: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h; la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h. 

colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normală -180- 280mg%;



calciu crescut (hipercalcemie) – valoare normală – 9 – 12 mg%; 22



bilirubină crescută (hiperbilirubinemie) – valori normale:



bilirubină directă – 0 – 0,25 mg%;



bilirubină indirectă – 0 – 0,75 mg%;



bilirubină totală – 0 – 1 mg/dl.



transaminaze crescute – valori normale:



transaminaza glutamic oxalacetică – 2 – 20 u.i;



transaminaza glutamic piruvică – 2 – 16 u.i.



fosfataza alcalină crescută – valoare normală: 2 – 4 u. Bodansky.

Fosfataza alcalină este expresia gradului de obstrucţie. Examenul urinei evidenţiază urina modificată cu: 

creşterea urobilinogebului;



bilirubinie în stările icterice;



amilază urinară crescută – valoarea normală 45-85 u.W.

Examenul materiilor fecale. În materiile fecale apare hipocolia sau acolia, după colici biliare putând fi găsiţi calculi. Examenul radiologic este esenţial pentru confirmarea cauzei colicii biliare. Radiografia simplă, pe gol fără substanţă de contrast evidenţiază „bila calcică” sau calculi radioopaci, cu conţinut crescut de calciu. Importantă este localizarea calculilor în zona colecistului. Radiografia cu substanţă de contrast a colecistului şi a căilor biliare, evidenţiază calculi radiotransparenţi, dar şi pe cei radioopaci şi se realizează prin administrarea per orală sau intravenoasă a substanţelor de contrast şi nu se efectuează în crize. 1. Colecistografia orală reprezintă radiografierea veziculei biliare umplută cu substanţă de contrast, administrată de obicei pe cale orală. Substanţa de contrast folosită este razebilul sau acidul iopanoic. Această metodă evidenţiază prezenţa calculilor radiotransparenţi dar şi radioopaci, precizează forma şi funcţia colecistului. Rezebilul se administrează în cantitate de 3 g (4 comprimate) cu 14-16 ore înaintea examenului, iar acidul iopanoic în aceeaşi doză (6 comprimate) cu 10-14 ore înainte. 2. Colangiografia venoasă reprezintă opacifierea căilor biliare inclusiv a colecistului, pline cu substanţă de contrast administrată pe cale intravenoasă. Substanţa de contrast 23

folosită este pobilanul care se injectează lent intravenos (6-8 minute) la adult 20 ml prin soluţia 30% sau 50%. Această metodă evidenţiază litiaza coledocului şi obstrucţia cisticului. Dacă nici după pobilan vezica biliară nu se vizualizează după aproximativ 30 de minute, se impune forma farmacodinamică, cu morfină, pentru a determina hipertonia sfinterului Oddi. În marea majoritate a cazurilor se va opacifica coledocul şi vezicula biliară dacă nu este exclusă şi cisticul nu este obstruat. Tubajul duodenal simplu reprezintă introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor în duoden, realizând o comunicare între duoden şi mediul extern. Este o investigaţie greu de suportat de către bolnavul litiazic şi care evidenţiază bila B veziculară care este absentă sau în cantitate mică, slab concentrată şi care conţine cristale de colesterol, bilirubinat de calciu şi leucocite, bila A coledociană de culoare galben- aurie şi bila C hepatică care este clară şi provine din ficat. Lipsa de scurgere a bilei A indică un sfincter Oddi închis (obstacol pe canalul coledoc, spasm, litiază, neoplasm). Normal bila este de aspect clar, patologic bila A este tulbure, vâscoasă în angiocolite, coledocite. Lipsa de scurgere a bilei B după administrarea MgSO4 sugerează un obstacol a locului veziculei biliare respectiv al canalului cistic (calcul, tumoară). Evacuarea în cantitate mare, colorată închis arată o hipotomie biliară, iar apariţia tardivă a bilei B în cantitate mică, slab colorată asociată cu durere în hipocondrul drept, orientează spre hipertonia căilor biliare. Lipsa bilei C survine în obstrucţia canalului hepatic comun. Tubajul duodenal minutat este o metodă dinamică de exploatare a funcţiei sfincterului şi a veziculei biliare. Se urmăreşte debitul biliar notându-se din 5 în 5 minute reacţia bolnavului şi caracterele bilei recoltate. Ecografia veziculei biliare permite vizualizarea calculilor biliari în 95% din cazuri şi are avantajul faţă de colecistografie că se efectuează şi la bolnavii icterici. Contraindicaţii ale radiografiei cu substanţa de contrast: afecţiuni hepatobiliare acute, insuficienţă renală, reacţii alergice la iod, stări febrile, în crize. Astăzi examinarea este în mare parte cu ecografia. Tubajul duodenal nu se efectuează în crize. 24

3.8 Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv se bazează pe: 

anamneză, adică existenţa colicilor biliare în antecedente;



examenul clinic care este important în litiaza biliară când se evidenţiază colicile biliare tipice, repetate şi declanşate prin abateri alimentare. Dintre fenomenele de însoţire ale colicilor biliare prezenţa unui icter sau subicter pledează pentru litiaza biliară;



examenele radiologice care descoperă existenţa calculilor în vezicula biliară, în cistic sau coledoc sau poate evidenţia o veziculă exclusă, în urgenţe ca în colecistele acute şi în icterele obstructive, diagnosticul nu poate fi ajutat de examene radiologice, el va fi bazat pe criterii clinice. În icterele obstructive utilizăm colangiografia laparoscopică sau prin cateterum sub control.



duodenoscopic, mai ales în cazurile prelungite şi în care originea reală a icterului nu este uşor de stabilit; examenul paraclinic care are un rol hotărâtor în incertitudini diagnostice, arătând modificări ale valorilor normale la examenele efectuate;



tubajul duodenal care declanşează dureri, la care timpul veziculei este absent sau anormal sau prin care obţinem o bilă în care se descoperă cristale de colesterol, bilirubinat de calciu. Greutăţi de diagnostic putem întâmpina în colicile biliare atipice mai ales ca localizare a durerii sau în cele în care tabloul clinic este dominat de unele fenomene de însoţire (ileus paralitic, frison urmat de ascensiune termică, colici fără durere sau cu o modestă jenă în hipocondru drept), în aceste situaţii este importantă anamneză stabilindu-se legătura dintre alimentele colecistokinetice şi apariţia acestor fenomene.

3. 9 Diagnosticul diferential Diagnosticul diferenţial se realizează în cele două circumstanţe în care bolnavul se prezintă la medic şi anume în prezenţa colicii biliare şi în absenţa acesteia. În prezenţa colicii biliare diagnosticul diferenţial se face cu alte accidente paroxistice asemănătoare prin intensitatea simptomelor, prin localizarea durerii în aceeaşi regiune sau într-o zonă apropiată.

25

Colica renală sau uretrală dreaptă în care durerea are de obicei sediul de intensitate maximă în regiunea lombară, dar poate iradia descendent pe traiectul ureterului, în zona organelor genitale. Mişcările respiratorii nu intensifică durerile de origine renoureterală, dar există fenomene urinare care însoţesc colica (disurie, polakiurie) şi apare hematurie şi/sau leucociturie la examenul urinei. Apendicita acută nu ridică probleme de diagnostic, atunci când sediul apendicelui este normal, deoarece durerea spontană şi mai ales la palpare are sediul maxim în fosa iliacă dreaptă de unde poate iradia în tot abdomenul în caz de peritonită acută. La palpare apărarea musculară sau contractura abdominală în caz de perforaţie apendiculară se găseşte în aceeaşi zonă. Apendicita acută ridică probleme de diagnostic atunci când poziţia apendicelui este normală, ascendentă şi/sau retroceală. De asemenea, gangrena apendiculară şi colecistică acută pot evolua cu o simptomatologie asemănătoare încă de la debut (febră, frisoane, insuficienţă circulatorie acută). Când există incertitudini de diagnostic se recomandă intervenţia chirurgicală. Ulcerul gastro-duodenal perforat are un tablou clinic mai dramatic instalându-se prompt contractura abdominală şi se poate evidenţia clinic şi radiologic prezenţa pneumoperitoneului. Pancreatita acută debutează cu fenomene de însoţire mai dramatice şi mai zgomotoase printre care insuficienţă circulatorie acută, mergând până la şoc. Durerea cu iradiere în bară imobilizează bolnavul. Creşterea de peste cinci ori a analizei demonstrează existenţa pancreatitei. Afecţiunile pleuro-pulmonare sunt mai uşor de diferenţiat, debutul lor este cu ascensiune termică care precedă durerea, uneori frison solemn. Se însoţesc frecvent de junghi, tuse, semne stetacustice şi radiologice de pleurită, pneumonie sau infarct pulmonar.

26

Angina pectorală şi infarctul miocardic inferior creează confuzii când durerea precordiară iradiază în zona colecistului. Pentru elucidarea diagnosticului au importanţă: apariţia durerii legate de efort sau digestie, durata mai scurtă a acesteia, retrocedarea spontană în repaus sau la nitroglicerină pentru criza de angor; şi anomaliile traseului electrocardiografic pentru infarctul miocardic inferior. Ocluzia arterei mezenterice intră rar în discuţia diagnosticului diferenţial, durerea fiind intensă, difuză, însoţită de greţuri, vărsături şi urmată la scurt timp de meteorism. Dischineziile biliare pot fi de două tipuri:  hipotonia veziculară (colecistotomia) se diferenţiază de litiaza biliară prin faptul că în sindromul dispeptic biliar poate apare şi constipaţia alternantă cu diareea; migrenă; veziculă biliară palpabilă, iar în tubajul duodenal apare bila B veziculară, hiperconcentrată, în cantitate mare care se scurge timp îndelungat. Colecistografia evidenţiază o veziculă biliară mare cu contracţie slabă după prânzul Boyden;  hipertonia veziculară se diferenţiază prin apariţia durerilor intense după alimente colecistokinetice însoţite de diaree intraprandială. Tubajul duodenal este dureros, bila B veziculară se scurge discontinuu iar colcistografia evidenţiază o veziculă biliară mică cu evacuare rapidă. Colici biliare nelitiazice sunt date de afecţiuni biliare inflamatorii nelitiazice care au ca simptomatologie următoarele: jenă în hipocondrul drept, greţuri, gust amar în gură, balonări. Aceste colici biliare nelitiazice se deosebesc de cele litiazice prin examenele radiologice la care se evidenţiază calculi radioopaci şi radiotransparenţi. Ele mai pot fi date şi de afecţiuni neinflamatorii sau colecistoze la rândul lor determinate de dezvoltarea exagerată a unor elemente structurale ale veziculei biliare şi anume dezvoltarea mucoasei şi muscularei peretelui vezicular dă adenomiomatoză, dezvoltarea unor celule dă colesteroză, dezvoltarea elementelor nervoase dă neuromatoză, iar calcifierea veziculei dă vezicula calcară sau „de porţelan”.

27

În absenţa colicii biliare se face diagnosticul diferenţial al fenomenelor diseptice biliare, al durerilor care ar sugera colici biliare. Mare importanţă are examenul radiologic la care în lipsa imaginilor calcare pot fi luate în discuţie:  hernia hiatală este sugerată de toracele cu deschidere largă şi confirmată de examenul baritat al esofagului şi stomacului în poziţie Trendelenburg; frecvent este asociată litiazei biliare;  ulcerul gastro-duodenal este frecvent la bărbaţi şi se caracterizează prin ritmicitatea şi periodicitatea durerii;  hernia epigastrică este foarte dureroasă şi produce reflex tulburări ale tranzitului gastrointestinal, care este uşor de recunoscut dacă bolnavul contractă muşchii drepţi abdominali;  prolaxul mucoasei pilorice. Simptomatologia acestuia sugerează mai degrabă un ulcer duodenal;  diverticuloza duodenală are o simptomatologie dispeptică şi dureroasă, uşor de recunoscut la examenul baritat; 

nevralgia funcţională, zona zoster, pleurita diafragmatică pot fi şi uşor eliminate prin anamneză şi examen clinic complet.

3. 10. Complicatii Dacă se face abstracţie de colecistita cronică care este un proces inflamator, care însoţeşte aproape obligatoriu orice litiază biliară se poate aprecia că 1 din 5 bolnavi fac complicaţii (20%). Complicaţii mecanice: Litiaza coledociană complică 25% din cazurile de litiază veziculară prin migrarea unui calcul în calea biliară principală. Tabloul clinic poate fi înşelător fiind dominat de fenomene colecistice, iar icterul nu este prezent totdeauna. Importanţă pentru diagnostic are examenul radiologic. Simptome prezente: durere intensă, icter şi febră. hidrocolecistul (hidropsul vezicular) se datorează obstruării gâtului veziculei biliare sau cisticului. Vezicula biliară este destinsă, este palpabilă sub rebordul costal, ca o tumoră 28

rotundă elastică, în tensiune foarte dureroasă. Destinderea colecistului determină subţierea pereţilor lui. În veziculă se găseşte bilă sau un lichid clar, albicios sau limpede, denumit „bila albă”, fiindcă nu are constituenţi biliari, ci este produsul secreţiei mucoasei colecistului. Hidropsul vezicular poate să dispară prin dezobstrucţie spontană. Fistula biliară este deseori consecinţa unei ulceraţii locale produse de prezenţa calculilor care erodează peretele colecistic şi rareori este urmarea unei colecistite acute. Fistula se poate deschide în duoden, stomac, colon sau în arborele biliar şi reprezintă modalitatea prin care calculii se pot elimina spontan. Ileusul biliar reprezintă producerea sau micşorarea de calculi biliari în intestin la nivelul ileonului terminal şi jejunului producând ocluzie intestinală. Calculii sunt eliminaţi printr-o fistulă colecistoduodenală. Complicaţii infecţioase :  colecistita acută este cea mai frecventă complicaţie şi este consecinţa obstrucţiei gâtului colecistului care se manifestă prin colică biliară şi sindrom toxico-septic. Poate determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, cangrenă colecistică sau perforaţii libere în marea cavitate peritoneală.  colecistita cronică. Pancreatita acută este o afecţiune caracterizată anatomo-patologic prin inflamaţie edematoasă, hemoragică, nevrotică sau nevrotic-hemoragică. Clinic se manifestă ca un sindrom dureros abdominal acut violent însoţit uneori de stare de şoc datorat unui proces de autodigestie a glandei pancreatice. Pancreatita cronică. Durerea este intensă cu localizare în epigastru şi în hipocondrul stâng sub rebordul costal, este permanentă şi accentuată post prandial sau după consumul de alcool. Apare maldigestie cu scaune steotoreice, malnutriţie prin scădere ponderală şi diabet zaharat datorită lezării pancreasului endocrin. Alte complicaţii: Hepatitele cronice satelite sunt expresia efectuării ficatului în suferinţele biliare obstructive infectate, de regulă litiaza biliară, mai rar coledociană. Apare inflamaţia 29

canaliculelor poate fi obstruat atât prin tumefacţia endoteliului, cât şi prin trombi biliari, în jurul canaliculelor se formează leziuni de pericolangită, manifestate prin infiltrat granulocitar de extinderi variabile. Cancerul veziculei biliare este una din cele mai grave complicaţii. Peste 90% din cancere apar pe veziculă litiazică. Sediul durerii este în epigastru şi în hipocondrul drept cu iradiere posterioară, la început este de intensitate moderată, apoi din ce în ce mai pronunţată, persistentă, agravată nocturn. Intermitent apar colici biliare. Odditele sunt procese inflamatorii stenozante cu evoluţie recurenţială care se dezvoltă aproape constant în legătură cu litiaza coledociană. Simptomatologia constă în icter ondulat şi dureri intermitente în hipocondrul drept cu iradiere spre stânga. Variabilitatea icterului se datorează componentei edematoare şi modificare spasticei tranzitorii. Cu timpul se produc leziuni ireductibile (displazice şi sclerozante). Diagnosticul poate fi diferenţiat confundându-se cu icterul mecanic şi cu orice obstacol pe calea biliară principală. Colangiografia dacă este pozitivă evidenţiază coledocul dilatat şi cu evacuare întârziată. ciroza biliară secundară este rar întâlnită, apare în icterele mecanice, de obicei prin litiază coledociană, complicate de angiocolită şi evoluţie intermitentă care permite durata lungă a colestazei. hemocolecistul se datorează hemoragiilor în cavitatea veziculară. hemobilia este rară. 3.11.Tratament Tratamentul general se adresează factorilor etiopatogenetici incriminaţi în determinismul litiazei biliare (tulburări metabolice, stază, factori nutriţionali) şi constă în:  combaterea obezităţii printr-un regim hipocaloric.  combaterea hiperlipoproteinemiei printr-un regim sărac în grăsimi naturale sau în hidraţi de carbon;  igiena alimentaţiei;  stingerea proceselor inflamatorii; 30

 consumul moderat de alcool şi tutun. Tratamentul profilactic. Prin alimentaţie se urmăreşte împiedicarea tulburărilor metabolice şi diminuarea aportului caloric, îndeosebi pe seama lipidelor. Tulburările metabolice se adresează hipercolesterolemiei, obezităţii şi hiperfoliculinemiei. Regimul alimentar de fond este un regim de cruţare veziculară. Alimentaţia are ca scop prevenirea formării calculilor, dar şi evitarea declanşării crizelor dureroase odată ce calculii s-au format. Dieta are ca scop evitarea aportului excesiv al lipidelor, al alimentelor cu conţinut crescut în colesterol, având în vedere că organismul sintetizează colesterol pornind de la o alimentaţie grasă. Se reduc alimentele bogate în colesterol în primul rând grăsimile de lux: cârnaţii, ficatul gras, ciocolata, gălbenuşul de ou, creierul, rinichi, ficatul de vacă, stridii, grăsimi animale şi grăsimi prăjite. Se contraindică la biliare alimentele faţă de care aceştia se comportă ca alergici. Pâinea este preferabil să fie consumată veche, prăjită şi în cantitate moderată. Vor fi evitate mesele copioase care supun organele digestive unor eforturi deosebite şi care conţin cantităţi importante de grăsimi. Se evită folosirea alcoolului ca aperitiv dar în timpul mesei se poate consuma o cantitate moderată de vin, care sa nu fie vechi şi acid. Se recomandă aportul de fibre vegetative pentru scăderea colesterolului. La bolnavii cu deficit de acizi biliari, este posibil ca administrarea îndelungată a acidului chenodexiopolic în doză zilnică de 500 mg, să prevină formarea calculilor. Combaterea sindroamelor de malabsorţie şi asigurarea funcţionalităţii normale a ficatului şi căilor biliare intervin în acelaşi sens. O reducere brutală a greutăţii nu este indicată, deoarece poate favoriza formarea calculilor. Tratamentul curativ se adresează manifestărilor dureroase, boli litiazice, şi complicaţiilor sale. Tratamentul igieno-dietetic al colicii biliare 31

 dietă (regim hidrozaharat) pe timpul colicii se consumă numai ceai de tei şi sunătoare, lapte ecremat îndoit cu ceai, supe de legume, compoturi, pireuri de legume şi fructe, pâine albă uscată, paste făinoase, griş, orez, brânză de vaci, carne slabă rasol;  măsuri igienice – repaus la pat, aplicaţii locale de căldură pe hipocondrul drept, cu efect antispastic, iar când bolnavul este febril şi se suspectează o colecistică acută căldura este contraindicată şi se recurge la punga cu gheaţă. Tratamentul medicamentos al colicii biliare urmăreşte să combată spasmul şi să atenueze durerea (antispastice si analgetice) şi este un tratament de urgenţă: Atropină 1 fiolă a 1 mg subcutanat la 12 h sau scobutil o fiolă de 10 mg la 8-12 h în asociere cu papaverină fiole de 40 mg i.m., atropină la 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v. eventual combinată cu xilină 1% cu miofilin 240 mg i.v. Algocalmin, per os comprimate sau fiole 2ml 50% nu se administrează intramuscular (i.m.) sau piafen i.m. sau i.v. Lent 1-3 fiole/zi a 5 ml. Se mai poate încerca nitroglicerina sau nitrilul de amil care exercită o acţiune litică asupra contracţiei sfincterelor biliare ca şi miofilinul. Dacă cele de mai sus nu sunt eficiente se administrează mialgin, care este un opiaceu în doză de 100 mg (1fiolă a 2ml) i.m. sau i.v. 1 ml diluat în 10 ml soluţie glucozată izotonică. Aceasta este şi un antialgic şi antispastic puternic căruia colica biliară necomplicată nu-i rezistă. Se evită administrarea deoarece există riscul toxicomaniei. În loc de mialgin se mai poate administra unul din cele două amestecuri antispastice la 6 – 8 h. xilină sau novocaină 1% 10ml, atropină 0,5 mg adică ½ de fiolă şi papaverină 1 fiolă a 40 mg. miofilin 1 fiolă, atropină ½ fiolă, papaverină 1 fiolă. lizadonul în supozitoare, ca şi plegomazinul în injecţie intramusculară (fiole a 25 mg) sunt utile pentru efectul lor antispastic, sedativ şi antivomitiv. Ca antivomitiv se recomandă supozitoare de emetiral.

32

Mialginul, morfina, dihidromorfona (hidromorfon, hidromorfon-atropină, hidromorfonscopolamină) sunt opiacee şi sunt contraindicate în colică pentru că determină spasmul sfinterului Oddi şi poate masca un abdomen acut chirurgical. Numai după ce s-a stabilit prin examen clinic atent că nu este vorba de un abdomen acut chirurgical sau atunci când colicele biliare sunt violente, prelungite şi nu cedează la tratamente se poate administra de preferinţă hidromorfon-atropină câte 1-2 fiole/zi în injecţie subcutanată. În toate colicile biliare se administrează antibiotic, ampicilina 500 mg/6 h i.m. Tratamentul medicamentos între crize:  coleretice în doze mici – colebil 1-3 drajeuri/zi; fiobilin 1 comprimat, a 250 mg, 1-2 comprimate după mese; rowachol 3-5 picături de 3-4 ori/zi.  antibiotic intermitent – ampicilină 500 mg/6 h i.m.  se continuă medicaţia antispastică pe cale orală – scobutil 1-2 comprimate/zi, 1 comprimat=10 mg, bellergan, bergofen, fobenal. Această medicaţie antispastică durează 2-3 săptămâni după o colică şi poate preveni o colică atunci când antispasticele sunt administrate la primele semne ale acesteia: instilaţie pe sondă duodenală a soluţiei de eter sau cloroform pentru a reduce spasmul sfincterului Oddi, aceasta fiind urmată de introducerea de ulei de măsline călduţ sau de parafină în litiaza coledociană;litiaza medicamentoasă a calculilor de colesterol (chenodex, chenodolul, ACDC) dar şi acidul ursodezoxicolc (delural) capsule de 250 mg administrat singur 10-20 mg/kg corp/zi sau în asociere cu chenodolul în doze egale de 7 mg/kg corp/zi 1-2 ani favorizând dizolvarea calculilor de colesterol în 50 – 60% din cazuri, prin diminuarea sintezei hepatice şi scăderea concentraţiei colesterolului din bilă. Tratamentul hidromineral . Cura internă cu ape dicarbonate şi uşor sulfurate la Slănic Moldova, Olăneşti, Călimăneşti, Căciulata are efect coleretic şi efect de alcanizarea bilei.

33

Curele anuale cu ape minerale sunt indicate la litiazici afebrili cu colici biliare şi reacţii dureroase moderate, fără calculi inactivi în cistic sau coledoc. Este necesar un examen medical care să decidă dacă un pacient trebuie să urmeze sau nu o cură balneară. Nu se recomandă acest tratament celor cu fenomene inflamatorii acute, ci litiază biliară în faza dureroasă, cu icter. Trebuie să treacă cel puţin trei luni de la asemenea manifestări acute până la trimiterea în staţiune. Durata unei cure este de trei săptămâni. Tot medicul stabileşte ce izvoare şi ce proceduri sunt indicate, ce doze şi în ce ritm. În litiaza biliară nu se aşteaptă topirea calculilor cu ajutorul apelor, în schimb se poate spera la o acţiune liniştitoare, eventual la încetinirea evoluţiei afecţiunii. Tratamentul chirurgical A. Litotritia extracorporeală este o metodă de liză a calculilor biliari prin mijloace fizice (ultrasunete, rezonanţă magnetică, laser). După tratament se administrează acid chenodezoxicolic şi rowachol, se efectuează colecistografia şi/sau ecografia de control. Contraindicaţii: infecţia căilor biliare, veziculă nefuncţională şi calculi mai mari de 3 cm. Complicaţii: obstrucţia coledocului prin fragmentarea calculilor. Se obţin rezultate pozitive în 50-80% numai din calculii colesterolici şi nu previne recurenţa acestora. B. Tratamentul endoscopic al litiazei colecistului şi a litiazei coledociane constă în sfincterectomia oddină şi permeabilizarea coledocului şi extragerea calculilor cu ajutorul endoscopului. Indicaţii: Boală cu risc operator, calculi reziduali după colecistectomie. C. Tratamentul chirurgical clasic Procedee: colecistomie, coledolitotomie, colecistectomie şi altele. Intervenţia chirurgicală este indicată în forme clinice manifeste şi mai ales în complicaţii. Colecistectomia s-a impus datorită faptului că nu se găsise nici o metodă eficace pentru care să rezolve calculii şi care să permită bolnavului o stare de confort 34

permanentă. În al doilea rând s-a dovedit că mortalitatea prin colecistectomie este foarte scăzută pentru cazurile necomplicate (0,3%), iar în lipsa colecistectomiei, bolnavul pe măsură ce avansează în vârstă apar mai multe complicaţii care se plătesc cu o mortalitate de 20%. Colecistectomia nu remite simptomatologia pentru care s-a operat bolnavul, ci doar o ameliorează de 5-10%, iar complicaţiile după intervenţii se reduc în 10% din cazuri. D. Tratamentul laparoscopic Principul constă în crearea unei pneumoperitoneu în scopul introducerii endoscopului în cavitatea abdominală fără pericol şi a explorării unor viscere. Laparoscopia a devenit un examen de rutină pentru diagnosticarea afecţiunilor abdominale. Necesitatea unei bune anestezii locale la punctul introducerii trocarului este evidentă în special pentru tegument şi peritoneu în scopul evitării durerilor la mobilizarea trocarului în timpul explorării cavităţii abdominale. După introducerea acului în cavitatea abdominală se injectează 15-20 cmc aer cu CO2 care evită riscul emboliei gazoase. Locul de introducere a laparoscopului este ales în funcţie de: dimensiunile cavităţii abdominale, sediul eventualelor cicatrice, datele obţinute la palparea abdomenului, existenţa formaţiunilor tumorale abdominale, probleme de diagnostic. Premedicaţia generală este necesară mai ales la bolnavii anxioşi şi în cazul peretelui abdominal foarte tonic. La copil se preferă anestezia generală. Laparoscopia permite vizualizarea şi inspectarea veziculei biliare, dacă ea nu este mascată de aderenţe aşa cum se întâmplă în litiaza biliară. Inspecţia cavităţii abdominale poate fi completată cu alte investigaţii de diagnostic ca: biopsia cu pensă, cu acul, Menghini, sau puncţia aspiraţie dirijate sub controlul vederii. Aceste investigaţii sunt utile pentru a stabili un diagnostic histologic sau cistologic şi se pot practica la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, peritoneului, limfaticelor şi rinichilor. Contraindicaţii:

sindromul

hemoragipar,

peritonită acută, ocluzie intestinală. 35

insuficienţă

cardiorespiratorie

gravă,

După corectarea de urgenţă a tulburărilor de coagulabilitat, laparoscopia devine posibilă fără riscuri ca: hematomul parietal, hemoragiile intraperitoneale. Existenţa cicatricelor abdominale poate împiedica explorarea abdominală datorită aparenţelor peritoneale. În ascită la cirotici există riscul infecţiei acesteia sau riscul pierderii lichidului de ascită care poate fi evitat prin reinjectarea acestuia: obezitatea poate face imposibilă examinarea organelor abdominale; vârsta înaintată şi starea generală precară nu contraindică laparoscopia dacă acesta este indispensabilă. Indicaţii: afecţiuni hepatice, ictere, ascită,tumori abdominale, sindrom abdominal acut. Laparoscopia este superioară scintigrafiei şi ultrasonografiei în depistarea ficatului alcoolic. În colecistita acută laparoscopia evidenţiază o veziculă biliară, mărită de volum, sub tensiune, cu coloraţie roşu aprins, cu pereţii îngroşaţi, aderenţi la epiplonul din vecinătate. Mai poate furniza informaţii utile pentru diagnosticul apendicitei acute. Se pot observa rupturi ale ficatului, leziuni traumatice ale căilor biliare, ale stomacului, duodenului şi intestinului. 3.12. Evolutie, prognostic Evoluţia este destul de imprevizibilă, unele cazuri pot rămâne latente toată viaţa, altele pot fi zgomotoase la scurt timp după apariţia calculilor. Bolnavii cu colecista acută litiazică trebuie specializaţi şi operaţi deoarece un colecist acut poate perfora şi poate determina o peritonită generalizată sau una localizată. Uneori procesul supurativ continuă şi se dizolvă sub această peritonită localizată cu abcese locale, având răsunet important asupra stării generale a bolnavului. Când există calculi pe unul din canalele hepatice sau pe coledoc apare icterul datorită calculilor obstructivi. După n anumit timp de la simptomatologie, totul are tendinţe de regresiune: icterul cedează, fenomenele dureroase dispar, scaunele se recolorează, bilirubina revine la normal. Toate acestea denotă că organismul a reuşit să evacueze calculul din coledoc în duoden situaţie favorabilă sau fenomenele inflamatorii supra adăugate s-au atenuat şi spasmul supraadăugat al coledocului a cedat, drept urmare bila se strecoară pe lângă calcul şi

36

îşi reia circuitul normal. Când există în continuare calculi în coledoc simptomatologia îşi reia după o perioadă de timp, astfel: durere, febră, icter. Când icterul durează mai mult de 7-8 zile este obligatorie intervenţia chirurgicală şi extirparea calculului care este singura metodă de vindecare a bolnavului şi evitare a complicaţiilor grave. S-au evidenţiat următoarele forme evolutive ale litiazei: 

latentă clinic în 11% din cazuri în condiţiile alimentaţiei, de cruţare biliară;



ameliorare clinică în 62% din cazuri, reducerea importanţei acuzelor subiective şi lipsa complicaţiilor;



evoluţie staţionară în 11% din cazuri, ameninţarea acuzelor iniţiale în pofida terapiei simptomatologiei şi restricţiilor dietetice;



agravarea în 16% din cazuri cu apariţia unor complicaţii.

Fenomenul de repetare a colicilor face din individ un mare suferind, iar pe măsură ce frecvenţa lor creşte sporeşte şi riscul complicaţiilor. O colică biliară, de obicei nu este periculoasă şi în majoritatea cazurilor nu este urmată de complicaţii. Prognosticul în general depinde de respectarea dietei şi de inflamaţiile supraadăugate şi este agravat de incidenţa mare a complicaţiilor. .

37

CAP. III ASISTENȚA MEDICALĂ ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU LITIAZĂ BILIARĂ

Pregatirea generala Asistenta medicala va nota in foaia de observatie bilantul clinic si paraclinic al bolnavului. 

Bilantul clinic va contine: antecedente familiale, patologice si chirurgicale, varsta,

greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afectiunile prezente, valoarea tensiunii arteriale si a pulsului. 

Bilantul paraclinic reprezinta explorarea tuturor aparatelor.

Explorare/Analiza

Mod de realizare

Valori normale

Sistemul de coagulare:



2’-4’



Timp de sangerare

a lobului urechii

6’-12’



Timp de coagulare



12’’-16’’



Timp Quick (de

sange simplu

Punctie pe fata anterioara

Punctie venoasa 3 ml

60’’-120’’

protrombina)





sange pe 0,5 ml oxalat Na

Timp Howell

Punctie venoasa 4,5 ml ‘’

‘’

Elemente figurate ale



sangelui:

sange in sticluta EDTA

Punctie venoasa 2 ml

4.000-10.000/mm3 4-5 mil./mm3



Leucocite

250.000-400.000/mm



Hematii

36-46%



Trombocite



Hematocrit

VSH



Punctie venoasa fara

staza 1,6 ml sange pe 0,4 ml

38

3-5 mm la 1 ora 5-10 mm la 2 ore

citrat de Na Grup si Rh sanguin



Punctie venoasa 2 ml

sange simplu sau pe fluorura de Na Aparat respirator: 

Radiografie pulmonara

Aparat renal:





Uree

sange pe 0,5 ml fluorura de

0,6-1,3 mg%



Creatinina

Na

3-7 mg%



Acid uric





Glicemie

dimineata



Sumar urina

Punctie venoasa 4,5 ml

20-40 mg%

50-100 ml urina de

Aparatul cardiovascular: 

EKG

Functie hepatica:





TGO

sange simplu

5-17 U.I.



TGP



1,5 U.MacLagan



Timol

sange simplu

10-40 U.Vernes



Sulfat Zn 

Albumine 60%

Electroforeza proteinelor

Punctie venoasa 5 ml

Punctie venoasa 2 ml

Punctie venoasa 3 ml

sange simplu

4-13 U.I.

Globuline: α1= 3-4%

α2=9-11% =12-14% =15-18%

39



Fibrinogen





Colesterol total

sange + 1 ml citrat de Na

150-250 mg%



Lipide totale



400-800 mg%



Tubaj duodenal

sange simplu



Ecografie



Bila A, B, C.

Alte constante:



Punctie venoasa

Na+=135-150mEq/1



Ionograma sanguina



Punctie venoasa fara

K+=3,5-5 mEq/1



pH-ul sanguin

garou: sange pe heparina in

Ca+2=5-5,5 mEq/1



rezerva alcalina

conditii de stricta

Cl-=95-110 mEq/1

anaerobioza sau in seringi

7,3-7,4

perfect etanse aduse pe ulei

57-75 vol CO2%

Punctie venoasa: 9ml

Punctie venoasa: 5 ml

200-400 mg%

hepatoabdominala 

Colecistografie



Colangiografie

de parafina. 

Punctie venoasa: 10 ml

sange pe 50 mg oxalat de K b)

Pregatirea locala

Cu o zi inaintea interventiei, asistenta medicala va obliga bolnavul sa stea in repaus la pat, sa consume un regim usor digerabil, bogat in lichide. Seara asistenta medicala ii va efectua o clisma evacuatoare dupa care el va face un dus. Asistenta va rade regiunea abdominala, daca este paroasa si o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicatia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). In ziua operatiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului sa fie corect: foaia de observatie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul sa nu bea, sa nu manance, sa nu fumeze. Il va pune sa urineze sau il va sonda vezical (la indicatia medicului). Va rebadijona regiunea rasa cu antiseptic colorat, dupa care il va ajuta sa se imbrace o camasa si sosete in picioare. Va verifica daca bolnavul si-a scos protezele si bijuteriile. Ii va verifica pulsul, tensiunea arteriala, temperatura si-l va instala confortabil pe brancarda, cu perna 40

sub cap si acoperit cu patura. Asistenta medicala verifica a doua oara daca are plicul cu toate documentele si va insoti bolnavul la sala de preanestezie. Rolul asistentei medicale in supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat Dupa terminarea operatiei, asistenta se va interesa cum a decurs interventia. Va supraveghea trezirea bolnavului dupa anestezie si functiile vitale: masoara la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arteriala, de asemenea respiratia (ritm si amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor si a tegumentelor, diureza si le noteaza in foaia de observatie. Permanent va observa aspectul si comportamentul bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda nasogastrica. La sosirea bolnavului de la sala, ea va bransa sonda la sursa de aspiratie continua si la borcanul gradat. Va verifica buna functionare a sursei de aspiratie, daca sonda este bine fixata si aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspira cu o seringa lichid din cavitate: daca este infundata asistenta va introduce ser fiziologic pe sonda dupa care aspira). Ea va nota in foaia de observatie volumul si aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic si psihic al bolnavului.Asistenta va supraveghea sonda vezicala a bolnavului: sa fie bine fizata cu leucoplast pe coapsa si tubul sa nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea il va goli la 6-8 ore, notand in foaia de observatie cantitatea si aspectul urinii, anuntand doctorului orice semne ale unei eventuale infectii (hematurie, urina tulbure, temperatura). Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitala externa, respectand conditiile de asepsie. La indicatia doctorului asistenta va scoate cat mai precoce sonda pentru a preveni infectia urinara.Asistenta medicala va supraveghea tubul de dren si plaga operatorie. Va verifica tubul sa nu fie cudat si sa fie permeabil, notand in foaia de observatie volumul si aspectul lichidului scurs. Dupa 3 zile asistenta medicala va lua tubul si-l va retrage cativa cmm/zi pana in ziua 6 cand il va scoate complet la indicatia medicului. Asistenta medicala va observa zilnic plaga, semnaland doctorului orice semn de complicatie si va efectua pansamentul steril al plagii si al orificiului din jurul tubului.Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor si va recolta sange, menajandule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice si in functie de starea bolnavului ionograma saguina. Asistenta medicala va prepara toate substantele medicamentoase ce intra in cadrul tratamentului, executa injectiile si monteaza perfuziile. Va urmari ca perfuzia sa nu se opreasca, sa aiba un debit 41

in jur de 30-40 picaturi/minut, va observa starea bolnavului in timpul perfuziei, aparitia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt in functie de situatie. Asistenta va calcula bilantul hidric al bolnavului Culegerea datelor : Circumstanțe de apariție : 

incidența maximă la femeie între 30-50 ani, care prezintă malformații congenitale, litiază biliară ;



piaciente cu tulburări neuroendocrine .



manifestări de depndență : o în agiocolecistită, febră 39-40ºC, frison, dureri colicative, subicter sau icter la 1-2 zile după debut ; o în colecistitele acute – frison, febră 39-40ºC, stare generală alterată, durere intensă în hipocondrul drept, cu iradiere în umărul drept sau în spate, vărsături biliare, icter ; o în diskinezia biliară hipokinetică – grețuri, vărsături biliare, constipații, depresii, inapetență, senzație de plenitudine în hipocondrul drept ; o în diskinezia biliară hiperkinetică – dureri repetate sub formă de colici în hipocondrul drept.

Problemele pacientului : 

alterarea confortului ;



hipertermie ;



risc de deshidratare ;



anxietate.

Obiective : 

ameliorarea confortului fizic și psihic al pacientului ;



echilibrarea hidroelectrolitică ;



combaterea hipertermiei.

Intervențiile asistentei : 

asigură repausul fizic, psihic și alimentar în perioada acută a bolii ;



supraveghează vărsăturile cantitativ și calitativ și notează în foaia de temperatură ;

42



reechilibrează hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser fiziologic, glucoză 33%, bicarbonat de sodiu, după datele ionogramei ;



asigură alimetația : în perioadele dureroase – regim hidric îmbogățit cu făinoase, supe de zarzavat, apoi branză de vaci, carne fiartă de puis au de vită. În perioadele de liniște sunt contraindicate alimentele grase : carnea, șunca, mezelurile, prăjelile, conservele ;



pregătește pacientul pentru examenele radiologice și ecografice în vederea stabilirii diagnosticului. Examenul radiologic și tubajul duodenal se fac după ce au cedat fenomenele acute ;recolteză sânge pentru pentru examene de laborator : VSH, hemogramă, bilirubina adiminstrează tratamentul antispastic (papaverină, scobutil, atropină), antiemetic și antiinfecțios neopiaceu (ampicilină, gentamicină) prescris de către medic ;



supraveghează dererea notând caracteristiciele ei și mijloacele nefarmacologice (pungă cu gheață) folosită petru diminuarea ei



monitorizează temperatura corporală, pulsul și tensiunea ;



instruiește pacientul privind regimulde viață după externarea din spital, îl învață sași prepare alimentele numai prin tehnici simple (fierbere, frigere înabușire) și să evite excesele alimetare ;



pregătește psihic pacientul în vederea actului chirurgical atunci când medicul hotărăște această conduită terapeutică .

43

Capitolul IV INGRIJIREA PACIENŢILOR CU LITIAZA BILIARA

PROCES DE INGRIJIRE I

INTERVIU Pacientul P.M, sex M, 62 de ani internat in data de 22.05.2018 ,in sectia de gastro cu diagnosticul medical LITIAZA BILIARA ,obezitate gr. III-IV se interneaza datorita urmatoarelor motive: MOTIVELE INTERNARII: -durere in hipocondru drept; -greata; -varsatura -dispnee; -anxietate; -tegumente palide -cefalee ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: -tatăl hipertensiv -mama decedata la vârsta de 88 diabet zaharat ANTECEDENTE PERSONALE: -HTA stadiu II ; - pensionar, fumează şi consumă alcool ocazional ISTORICUL BOLII:

44

Pacient recent externat din secţia Cardiologie unde a fost internat pentru un episod de HTA,se internează in secţia de Gastroenteriologie cu durere in hipocondru drept, greta ,varsaturi dispnee.

45

I CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE:

1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie -P = 64 b/min -TA =170/90- mm H - tahipnee R =37r/min; -dispnee; -anxietate -edeme gambiere -cefalee 2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata -inapetenţă; -regim alimentar desodat si hipocaloric pe care nu-l acceptă -inaltime=1,75 -greutate=70 kg

3. Nevoia de a elimina -varsatura - transpiraţii abudente reci 4. Nevoia de a se mişca şi a avea o buna postură -poziţie forţată datorata dureri

5. Nevoia de a dormi si a se odihni -somn intrerupt datorită dureri -imposibilitatea de a se odihni datorat anxietăţi

6. Nevoia de a se îmbraca si dezbraca -pacientul alge hainele în funcţie de anotimp.

46

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului in limite normale - afebril T= 36,7 C;

8. Nevoia de afi curat şi de a-şi proteja tegumentele si mucoasele integre şi curate. -tegumente şi mucoase curate şi integer

9. Nevoia de a evita pericolele -durere in hipocondru drept; -greata; -varsatura -cefalee -tegumente palide; -dispnee; -tahipnee; -anxietate; -cefalee; -vertij

10. Nevoia de a comunica -apatie: _teamă de mediul spitalicesc;

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri -pacientul este crestin-ortodox

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii -pacientul se adapteaza conditiilor spitalicesti

13. Nevoia de a se recrea 47

-adecvată bolii şi spitalizarii

14. Nevoia de a invata sa-ti pastrezi sanatatea -pacientul are cunostinţe despre boală şi evoluţie.

II ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Pacientul P.M este dependent de interventiile echipei de ingrijire pentru urmatoarele nevoi: 1. Nevoia de a respire şi a avea o bună circulaţie Dispnee manifestată pin tahipnee, Circulatie inadecvata manifestata prin HTA(TA=180/100mm Hg) -anxietate; 2.

Nevoia de a se alimenta şi hidrata

Alimentatie inadecvata prin deficit manifestata prin inapetenţă.

3. Nevoia de a se mişca şi a avea o buna postura Postura inadecvata manifestata prin: -poziţie forţată datorată dureri; -mişcări limitate

4. Nevoia de a dormi si a se odihni Oboseala manifestata prin somn intrerupt, agitatie, insomnie;

5. Nevoia de a evita pericolele

48

Vulnerabilitate faţă de pericole manifestata prin: -durere in hipocondru drept -anxietate; -tegumente palide; -greata; -varsatura; -cefalee; -dispnee;

6. Nevoia de a comunica Comunicare inadecvată la nivel afectiv manifestată prin -teama de mediul spitalicesc; -sentimentul de izolare; -anxietate; -apatie. 7.Nevoia de a elimina Varsatura Diaforeză manifestată prin transpiraţii abundente reci

49

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Pacient P.M, sex M, LITIAZA BILIARA, DIAGNISTIC NURSING

Dispnee manifestată prin : -tahipnee R=37r/ min; -anxietate;

manifestata prin: - HTA TA=180 /100 mmHg; -cefalee;

INTERVENIŢII

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE -pacientul sa prezinte circulatie şi respiraţie adecvata -sa prezinte functiile vitale in limite fiziologice sau cit mai aproape de fiziologic

-lipsă de aier; Circulaţie inadecvată

22.05.2018 Prima zi de ingrijire

-disparitia edemelor sau diminuarea lor

-aşez pacientul în poziţie semişezând pentru a favoriza respiraţia;

EVALUARE T.A=180/100 mmHg P=80 b/min

-discut cu pacientul pentru a-i reduce axietatea; -masor si notez fucţiile vitale si le notez inF.O.

R=37 r/min

-cintares si masor bolnavul ;

T=36,8 C

-urmăresc tegumentele şi faciesul pacientul ; -administrez conform FO: -No-spa f I IM; --Solutie glucozata 5 % -Metoclopramid Fi iv; -Colebil 1 mg tb I; -supraveghez atent pacientul; -urmăresc efectul medicamentelor.

-edeme gambiere -tegumente cianotice

50

-dispnee ameliorată;

Alimentaţia inadecvată prin deficit:

-pacientul să se alimenteze şi hidateze conform nevoilor sale.

-inapetenţă;

--discut cu bolnava si ii explic importanta unei alimentatii adecvate stari sale ;

-pacientul se adapteaza cu

-explorez gusturile pacientului şi împreună cu acesta întocmesc un meniu adecvat stări sale;

impus.

greu regimului alimentar

-G= 90 kg

--greata

-inavat pacientul valoarea energetica a alimentelor si necesarul lor in functie de activitatea fizica si varsta;

-varsaturi posprandiale -limba saburala

-cantaresc si notez greutatea pacientului

-regim alimentar impus

-suprim alimentatia bolnavului,ii ofer ceai rece de sunatore in cantitati mici progresiv si urmaresc toleranta digestive

-I= 1,75

-urmaresc starea tegumentelor si a mucoaslor; -administrez conform FO: o fiola Metroclopramid IM -masor si notez lichidele ingerate in vederea bilantului ingesta -excreta -evaluez gradul de saţietate a pacientului; Poziţie inadecvată manifestată prin: -anxietate, - poziţie impusă de boală - mişcări limitate.

Pacientul să se poată mobiliza în limita impusă de boală şi să ocupe poziţii comode.

-aşez pacientul în poziţie antalgica; -mă asigur de confortul acestea; -răspund prompt la solicitările bolnavei în vedera mobilizării; -deservesc pacientul la pat ; -conştientizez pacientul asupra necesităţii şi importanţei repausului la pat; -recomand pacientul schimbarea poiţiei la fiecare 2 ore; -masez cu blândeţe zonele predispuse la escare.

51

Pacientul este mai liniştit şi respectă recomandările echipei de îngrijire, ocupă poziţii antalgica, se mobilizează în pat ajutat.

Oboseala manifestată prin: - nelinişte, - somn intrerupt ; - anxietate.

Pacientul să beneficieze de somn corespunzător.

-asigur liniştea în salon; -creez un climat corespunzător somnului şi odihnei ; -ii explic pacientului importanta somnului; -ma asigur de confortul sau -interzic vizitele în slon; -rog pacienti din salon să păstreze liniştea; -efectuez tehnicile silenţios pentru a nu deranj pacientul; -încurajez şi liniştesc pacientului pentru a-şi recăpăta echilibrul psihic; -administrez tratament medicamentos conform indicaţiei medicului;

Pacientul cooperează şi are încredere în echipa de îngrijire ; -Pacientul a dormit 2 ore somn întrerupt;

Alprazolam 0,5 mg tb 1/zi; -umăresc somnul pacientului ,dacă pacientul se odihneşte conform nevoilor sale; Vulnerabilitate fata de pericole manifestată prin: -dureri in hipocondrul drept; -inapetenta -greturi; -varsaturi frecvente postprandiale;

Pacientul să fie ferit de pericole, să nu fie supus niciunui risc de complicaţii,să beneficieze du un mediu de siguranţă. Normalizarea şi menţinera funcţiilor vitale.

-instalez de urgenţă pacientul în pat în poziţie antalgica; -explic pacientului importanţa spitalizări şi a repausului la pat impus; -discut cu pacientul,îl liniştesc cu privire la starea sa explicându-i scopul şi natura intervenţiilor; -măsor şi notez funcţiile vitale; TA, R, P, T. -administrez conform FO :-No-spa f I IM; --Solutie glucozata 5 % -Metoclopramid Fi iv; -Colebil 1 mg tb I;

52

Rezultat analize: -VSH=84mm/h -Ht=43,5% -Hb=14,7 g% -Leucocite=9500mm3

-limba saburala -semne de deshidratare -anxietate; -tahipnee R=37r/ min; -HTA , TA=180/90 mm Hg; -tegumente palide; -regim alimentar impus

-transpiraţii reci; -risc de complicaţii ale boli:infecţii bronşice

-pregătesc materiale şi recoltez sânge conform FO:; VSH; Glicemie; Uree; Creatinită; Fibrinogen; Colesterol; TGO; TGP; -duc analizele la laborator; -programez pacientul la ecografie, -efectuez toate tehnicile în condiţie de asepsie şi antisepsie; -măsor şi notez funcţiile vitale la fiecare 2 ore conform FO; -educ pacientul să înlăture obiceiurile dăunătoare: Fumatul, consumul de alcool -recomand pacientului repaus total fizic şi psihic şi regim alimentar hiposodat şi hipocaloric; -supraveghez atent pacientul;

-Glicemie=84mg%

-discut cu pacientul pentru a înlătura anxietatea şi pentru a avea încredere în echipa de îngrijire; -favorizez adaptarea pacientei la noul mediu; -îi furnizez pe un ton blând şi răbdător toate informaţiile de care are nevoie;

Pacientul este mai liniştit şi acceptă sfaturile şi îngrijirile oferite;

-Creatinina=1,20mg% -Sumar urina=densitate,aspect ,color -pH=acid -Albumne=urme -TGO=7 UI%

-risc de infecţii nozocomiale şi iatrogene Comunicare inadecvată la nivel afectiv manifestată prin: -teama de mediul

Pacientul să prezinte o comunicare eficientă.

53

-prezintă anxietare diminuată.

-antrenez pacientul în discuţii comone cu celalţi bolnavi; -explic pacientului necesitatea colaborării cu echipa de îngrijire şi importanţa ei în evoluţia favorabilă a bolii; -favorizez vizitele aparţinătorilor; -ofer pacientului pliante informativ privind boala sa;

spitalicesc; -sentimentul de izolare; -anxietate; -apatie.

Eliminare inadecvată manifestată prin transpiraţii abundente reci Varsatura manifestata prin -2 varsaturi prosprandiale cu aspect bilios

Pacientul să prezinte eliminari fiziologice.

-măsor şi notez eliminarile în vederea efectuării bilanţului hidric; -ofer pacientului imbracăminte din bumbac curată şi uscată -ofer pacientului ceai de sunătoare rece, neîndulcitşi ; - sfătuiesc pacientul să consume cât mai multe lichide ; -administrez conform F.O : -PEV cu soluţie glucozată 10% 500ml plus complex de vitamina B; -urmăresc eliminarile; -supraveghez pacientul si urmăresc efectele medicamentelor.

54

Pacientul prezintă transpiraţii reduse

Pacient P.M, sex M, LITIAZA BILIARA, DIAGNISTIC NURSING Dispnee manifestată prin : -tahipnee R=37r/ min; -anxietate; Circulaţie inadecvată

23.05.2018 A doua zi de ingrijire

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

INTERVENIŢII

-pacientul sa prezinte circulatie şi respiraţie adecvata

-aşez pacientul în poziţie antalgica

T.A=170/70 mmHg

-discut cu pacientul pentru a-i reduce axietatea;

P=80 b/min

-sa prezinte T.A ,R în limite normale -disparitia edemelor sau diminuarea lor

-masor si notez fucţiile vitale: T.A,R, P, T

R=37 r/min

-urmăresc tegumentele şi faciesul pacientul T=36,8 C

- HTA TA=180 /100 mmHg;

-administrez:- :-No-spa f I IM; --Solutie glucozata 5 % -Metoclopramid Fi iv; -Colebil 1 mg tb I; -supraveghez atent pacientul;

-cefalee;

-urmăresc efectul medicamentelor.

manifestata prin:

EVALUARE

-dispnee ameliorată;

-edeme gambiere

Alimentaţia inadecvată prin deficit: -inapetenţăregim alimentar ipus;

Pacientul să fie echilibrat nutriţional şi hidroelectrolitic

-explic pacientului importanţa regimului alimentar impus; -cantaresc si notez greutatea pacientului -ofer pacientului:*dimineata: 2 felii de paine şi o cană cu iaurt *pranz: o farfurie de supa de legume, orez cu 55

Pacientul a mâncat 200ml supă de legume şi 100g brânză; -G= 90 kg -I= 1,75

legume,3 felii de paine ; *seara: branza de vaci nesarata,o cana cu lapte -evaluez gradul de saţietate a pacientului; Poziţie inadecvată manifestată prin: -poziţie impusă de boală - mişcări limitate.

Pacientul să se poată mobiliza în limita impusă de boală şi să ocupe poziţii comode.

-aşez pacientul în poziţie adecvata stari sale de Pacientul respectă sanatate recomandările echipei de -mă asigur de confortul acestea; îngrijire, -răspund prompt la solicitările pacientului în vedera mobilizării; -deservesc pacientul la pat ; -conştientizez pacientul asupra necesităţii şi importanţei repausului la pat; -ajut pacientul pentru aşi schimba poziţia la fiecare 2 ore; -masez cu blândeţe zonele predispuse la escare.

Vulnerabilitate fata de pericole manifestată prin:

Pacientul să fie ferit de pericole, să nu fie supus niciunui risc de complicaţii,să beneficieze du un mediu de siguranţă.

-creez conditii de mediu adecvate si ma asigur de confortul pacientului; -aerisesc salonul,asigur o temperatura de 20 C -captez varsatura si ajut bolnava ; -recomand pacientului consum crescut de lichide oferite in cantitati mici progresiv; -ii ofer ceai de sunatoare rece neindulcit in cantitati mici, repetat si urmaresc toleranta digestiva -informez pacientul despre evoluţia favorabilă a boli sale - _adminisrez conform FO :-No-spa f I IM; --Solutie glucozata 5 % -Metoclopramid Fi iv; -Colebil 1 mg tb I;

-dureri in hipocondrul drept; -greata - 2 varsaturi postprandiale;

56

Pacientul este mai liniştit , cooperează ,durere diminuată; -TA=170/90 mmHg; -P=88p/min; -R=21 r/min; -T=360C; Rezultate analize: Ht-43,2 mg

-semne de deshidratare; -regim alimentar impus; -tegumente palide -axietate; -tahipnee R=37r/ min; -HTA , TA=180/90 mm Hg;

-Enap 10 mg tb I; -discut cu pacientul, îl liniştesc cu privire la starea sa explicându-i scopul şi natura intervenţiilor; -măsor şi notez funcţiile vitale la fiecare 2 ore conform FO; -educ pacientul să înlăture obiceiurile dăunătoare: Fumatul consumul de alcool; -recomand pacientului repaus total fizic şi psihic şi regim alimentar hiposodat şi hipocaloric; -efectuez toate tehnicile corect in conditii asepsie si antisepsie la timp -supraveghez atent pacientul;

Hb-12,7 mg

-discut cu pacientul pentru a înlătura anxietatea şi pentru a avea încredere în echipa de îngrijire; -favorizez adaptarea pacientului la noul mediu; -îi furnizez pe un ton blând şi răbdător toate informaţiile de care are nevoie; -antrenez pacientul în discuţii comone cu celalţi bolnavi; -favorizez vizitele aparţinătorilor; - încurajez pacientul să-şi exprime temerile, dorinţele,

Pacientul este mai liniştit şi acceptă sfaturile şi îngrijirile oferite;

Leucocit-13600 Trombocite-205000 VSH-27 Fibrinogen-450

-transpiraţii reci; -risc de complicaţii ale boli: -risc de infecţii nozocomiale şi iatrogene Comunicare inadecvată la nivel afectiv manifestată prin: -frică; -sentimentul de izolare; -anxietate; -apatie.

Pacientul să prezinte o comunicare eficientă.

57

-prezintă anxietare diminuată.

-ofer pacientului pliante informativ privind boala sa; Varsatura manifestata Pacientul să prezinte eliminari fiziologice. prin:

-măsor şi notez eliminarile în vederea efectuării bilanţului hidric;

-greata

-ofer pacientului imbracăminte din bumbac curată şi uscată

- 2 varsaturi potrandiale cu aspect bilios

-ofer pacientului ceai de sunătoare rece, neîndulcitşi îl sfătuiesc să consume cât mai multe lichide -administrez conform F.O : -PEV cu soluţie glucozată 10% 500ml plus complex de vitamina B; -urmăresc eliminarile; -supraveghez pacientul si urmăresc efectele medicamentelor.

58

Pacientul prezintă transpiraţii abundente.

Pacient P.M, sex M, LITIAZA BILIARA, DIAGNISTIC NURSING Dispnee manifestată prin : -tahipnee R=37r/ min;

24.05.2018 A treia zi de ingrijire INTERVENIŢII

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE -Pacientul să îşi recapete şi să şi menţină funcţiile vitale în limite normale

-aşez pacientul în poziţie semişezând pentru a favoriza respiraţia;

EVALUARE T.A=140/60 mmHg P=80 b/min

-discut cu pacientul pentru a-i reduce axietatea;

-anxietate;

-masor si notez fucţiile vitale: T.A,R, P, T

R=37 r/min

Circulaţie inadecvată

-administrez conform FO oxigen pe sondă endonazală 4-5 ml/h;

T=37,8 C

manifestata prin:

-urmăresc tegumentele şi faciesul pacientul opserv eventualele modificări;

- HTA TA=160 /70 mmHg;

-edeme diminuate;

-administrez:-Ser glucozat 5% 5 ml in PEV;

-tegumente cianotice;

-Enap 20mg tbI(1/2 tbx2)

-cefalee;

-Metoclopramid f I iv;

-edeme gambiere

-No-spa tb I; -Aspirina 1tb/ zile -supraveghez atent Pacientul; -urmăresc efectul medicamentelor. Alimentaţia inadecvată prin

-Pacientul să se alimenteze şi hidateze conform nevoilor sale.

-explic pacientului importanţa respectari regimului alimentar impus;

59

-Pacientul se alimenteză adecvat stări sasle.

-explorez gusturile pacientului şi împreună cu acesta întocmesc un meniu adecvat stări sale;

deficit: -inapetenţă;

-G= 90 kg -I= 1,75

-cantaresc si notez greutatea pacientului

-greata;

-ofer pacientului:*dimineata: două ou fiert, 2 felii de paine şi o cană cu iaurt *pranz: o farfurie de supa de legume, piure de cartofi,,2 mere,3 felii de paine ; *seara: branza de vaci nesarata,cacao cu lapte; -evaluez gradul de saţietate a pacientului; Vulnerabilitate fata de pericole manifestată prin: -dureri toracice; -axietate; -tahipnee R=39r/ min; -HTA , TA=160/90 mm Hg; -transpiraţii reci; -risc de complicaţii ale boli

Pacientul să fie ferit de pericole, să nu fie supus niciunui risc de complicaţii,să beneficieze du un mediu de siguranţă:

-instalez de urgenţă pacientul în pat în poziţie semişezând; -informez pacientul despre evoluţia favorabilă a boli sale; -administrez pacientului conform FO oxigen pe sondă endonazală; -discut cu pacientul, îl liniştesc cu privire la starea sa explicându-i scopul şi natura intervenţiilor; -efectuez toate tehnicile în condiţie de asepsie şi antisepsie; -măsor şi notez funcţiile vitale la fiecare 2 ore conform FO; -recomand pacientului repaus total fizic şi psihic şi regim alimentar hiposodat şi hipocaloric; -supraveghez atent pacientul;

60

Pacientul este mai liniştit , cooperează ; -TA=170/90 mmHg; -P=87p/min; -R=20 r/min; -T=36,10C;

-risc de infecţii nozocomiale şi iatrogene Eliminare inadecvată manifestată prin transpiraţii abundente;

Pacientul să prezinte eliminari fiziologice.

-măsor şi notez eliminarile în vederea efectuării bilanţului hidric; -schimb lenjeria de corp şi de pat de cîte ori este nevoe; -ofer pacientului imbracăminte din bumbac curată şi lejeră; -ajut bolnavu să îsi efectueze tualeta; -îi ofer materialele necesare; -asigur pacientului intimitate; - sfătuiesc pacientul să consume cât mai multe lichide ; -ofer pacientului ceai de tei cu lămîie -administrez conform F.O : -PEV cu soluţie glucozată 10% 500ml plus complex de vitamina B; -urmăresc eliminarile; -supraveghez pacientul si urmăresc efectele medicamentelor.

61

Pacientul prezintă transpiraţii reduse

62

PROCES DE INGRIJIRE II

INTERVIU Pacientul D.F, sex M, 55 de ani internată in data de 25.06.2015,in sectia Gastro cu diagnosticul medical LITIAZA BILIARA , HTA se interneaza datorita urmatoarelor motive: MOTIVELE INTERNARII: -durere in hipocondru sting; -astenie; -anxietate; -greata; -varsaturi biliare; -cefalee; ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: -tatăl decedat la vârsta de 70 ani BPOC; -mama HTA; ANTECEDENTE PERSONALE: -HTA stadiu II ; -e pensionar, fumează; ISTORICUL BOLII: Pacient în virsta de 55 ani se prezintă la serviciu UPU prezentînd durere in hipocondru sting ,greta dispnee,axietate, tegumente palide .În urma examinări se hotărăşte internarea pentru investigaţii şi conduită terapeutică.

63

I CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE:

1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie -P = 94 b/min -TA =180/90- mm Hg - tahipnee R =38r/min; -dispnee; -anxietate; -tegumente palide;

2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata -inapetenţă; -greta; -inaltime=1,60; -greutate=66 kg;

3. Nevoia de a elimina - varsatura 4. Nevoia de a se mişca şi a avea o buna postură -poziţie forţată datorata imposibilităţi de a respira

5. Nevoia de a dormi si a se odihni -disconfort datorita respiraţiei -imposibilitatea de a se odihni datoratş nelinişti

6. Nevoia de a se îmbraca si dezbraca

64

-adecvat stări sale. 7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului in limite normale -T=37,8 C subfebrilitate;

8. Nevoia de afi curat şi de a-şi proteja tegumentele si mucoasele integre şi curate. -alterare tegumentelor si mucoaselor 9. Nevoia de a evita pericolele -durere in hipocondru sting accentuata; -greata; -tegumente palide; -limba saburala; -inapetenta; -tahipnee; -HTA; -anxietate; -cefalee; -vertij

10. Nevoia de a comunica -apatie: -teamă de mediul spitalicesc;

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri -pacientul este crestin-ortodox

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii -pacientul se adapteaza conditiilor spitalicesti

13. Nevoia de a se recrea 65

-adecvată bolii şi spitalizarii

14. Nevoia de a invata sa-ti pastrezi sanatatea Ignoranăta mnifestată prin: -cunoştinîe insuficiente; -lipsă de informaţii; -obijnuinţe greşite.

II ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Pacientul D.F. este dependent de interventiile echipei de ingrijire pentru urmatoarele nevoi:

1Nevoia de a evita pericolele Vulnerabilitate faţă de pericole -durere in hipocondru sting intensa; -greta; -varatura; -inapetenta; -limba saburala; -cefalee; -tegumente palide; -HTA -dispnee; -anxietate 2. Nevoia de a respire şi a avea o bună circulaţie -dispnee manifestată pin tahipnee, -circulatie inadecvata manifestata prin HTA(TA=180/100mm Hg; -anxietate;

66

-tegumente palide; 3 Nevoia de a se alimenta şi hidrata -alimentatie inadecvata prin deficit manifestata prin: - inapetenţă; - greata;. 4 Nevoia de a se mişca şi a avea o buna postura -poziţie forţată datorită dureri; -mişcări limitate

5. Nevoia de a dormi si a se odihni -insomnie manifestata prin oboseala, somn intrerupt

6. Nevoia de a comunica Comunicare inadecvată la nivel afectiv manifestată prin -frică; -sentimentul de izolare; -anxietate; -apatie. 7.Nevoea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale -sufebrilitate T=37,9 C; -tegumente calde;

67

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Pacient D.F, sex M, LITIAZA BILIARA, DIAGNISTIC NURSING Vulnerabilitate faţă de pericole manifestata prin: -durere in hipocondru sting intensa; -greata;

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE -pacientul sa benificieze de un mediu de siguranţă -reducerea şi suprimarea riscurilor

26.05.2018 Prima zi de ingrijire INTERVENIŢII

-aşez pacientul în poziţie antalgica adecvata stari sale de sanatate;

-durere usor redusa;

-explic bolnavei importanţa spitalizări în evoluţia boli sale;

T.A=185/90 mmHg

-informez bolnva despre tehnicile ce urmează a fi efectuate;

R=39 r/min -discut cu pacientul pentru a-i reduce axietatea;

-tegumente palide;

-urmăresc tegumentele şi faciesul pacientul;

-inapetenta;

-recoltez pacientului sânge pentru:

-semne de deshidratare

 HLG  VSH  Fibrinogen  TGO,TGP  Bilirubina totala, directa -programez pacientul ecografie;

-tahipnee R=37r/ min;

P=86 b/min

-învăţ pacientul să respire corect

-masor si notez fucţiile vitale: T.A,R, P, T

-limba saburala

EVALUARE

68

T=37,9 C

-tahicardie P=86b/min

-administrez:-Algocalmin f 1 IM; -Furosemid f I iv;

-anxietate;

-No –spa f1 IV ;

-dispnee- HTA ( TA=185 /90 mmHg);

-Prestarium 10 mg tb I -supraveghez atent pacientul;

-cefalee;

-urmăresc efectul medicamentelor.

-risc de complicaţii ale boli: colecistita acuta; Cancerul vezici biliare

-efectuez toate tehnicile în conditii de asepsie şi antisepsie.

-risc de infecţii nozocomiale

Circulaţie inadecvată -tegumente palide; - HTA ( TA=185 /90 mmHg);

-pacientul să-şi recapete şi să-şi păstreze funcţiile vitale în limite normale.

-aşez pacientul în poziţie antalgica;

TA=170/80mmHg;

-învăţ pacientul să respire corect

P=80 b/min;

-discut cu pacientul pentru a-i reduce axietatea;

R=30 r/min

-masor si notez fucţiile vitale: T.A,R, P, T -urmăresc tegumentele şi faciesul pacientul; -administrez conform F.O :

69

-dispnee ameliorate

-cefalee;

-Algocalmin f 1 IM; -Furosemid f I iv; -No-spa f 1 IV -Prestarium 10 mg tb ; -supraveghez atent pacientul;

Poziţie inadecvată manifestată prin: - poziţie impusă de boală - mişcări limitate.

Pacientul să se poată mobiliza în limita impusă de boală şi să ocupe poziţii comode.

Insomnie manifestată prin: - nelinişte, - oboseală ;

Pacientul să se odihnească conform nevoilor sale

-aşez pacientul în poziţie antalgica; -mă asigur de confortul acestea; -răspund prompt la solicitările bolnavei în vedera mobilizării; -deservesc pacientul la pat ; -conştientizez pacientul asupra necesităţii şi importanţei repausului la pat

Pacientul este mai liniştit şi respectă recomandările echipei de îngrijire.

-creez condiţi optime de mediu pentru somn şi odihnă (aerisesc -Pacientul a dormit 2 încăperea, reduc luminozitatea ) ore somn interrupt de -interzic vizitele în slon durere ; -efectuez tehnicile silenţios pentru a nu deranj pacientul; -încurajez şi liniştesc pacientul pentru a-şi recăpăta echilibrul psihic; -administrez tratament medicamentos conform indicaţiei medicului; 

Alprazolam 0,5 mg tb 1/zi; -umăresc somnul pacientului ,dacă pacientul se odihneşte conform nevoilor sale; Varsatura manifestata prin:

Pcientul sa

-asez pacientul in pozitie caracteristica varsaturi-semisezind cu capul inr-o parte; 70

Pacientul a prezentat

-doua varsaturi de aspect bilios -greata

prezinte eliminari fiziologice

-ajut pacienta in timoul varsaturi; -ofer recipient pentru captarea varsaturi;

2 varsaturi de aspect biliar

-opserv caracteru varsaturi si informez medicul; -ofer pacientei apa de gura pentru asi clati gura;

. Dificultate de a urma regimul impus: -obijnuinţe alimentare inadecvate.

Comunicare inadecvată la nivel afectiv manifestată prin: -frică; -sentimentul de izolare; -anxietate; -apatie.

Subfebrilitate:

Pacientul să fie alimentat şi hidratat conform stări sale de sănătate; -să fie echilibrat hidroelictrolitic şi nutriţional

- mă informez in vederea obiceiurile alimentare ale pacientului; - întocmesc împreună cu pacientul un meniu adecvat stări sale; -recomand pacientului consum crescut de lichide ; -ofer pacientului lichide în cantitate suficientă -ofer pacientului dimineaţa o cană cu ciai, un ou fertî,o felie de pîine prăjită , la prinz supă de zarzavat şi piure cu pept de pui la grătar; -evaluez gradul de sţietate a bolnavului; -urmăresc şi verific periodic greutatea corporală a pacientului,

-pacientul înţelege importaţa regimului alimentar şi a consumat tot ceea ce i-am oferit

Pacientul să prezinte o comunicare eficientă.

-evaluez nivelul de cunoştinţă şi de educaţie al bolnavei -discut cu pacientul pentru a înlătura anxietatea; -favorizez adaptarea pacientei la noul mediu; -îi furnizez pe un ton blând şi răbdător toate informaţiile de care are nevoie; -explic bolnavei necesitatea colaborării cu echipa de îngrijire şi importanţa ei în evoluţia favorabilă a bolii; -o încurajez să-şi exprime temerile, dorinţele, -ofer bolnavei pliante informativ privind boala sa;

Pacientul este mai liniştită şi acceptă sfaturile şi îngrijirile oferite;

-masor cu atentie temperatura pacientului;

Pacientul prezintă

Pacientul să

71

-prezintă anxietate redusă

T=37,9 C;

prezinte -tegumente calde; temperatura corpului în limite -cefalee; normale .

transpiraţii reduse

--recomand bolnavei consum crescut de lichide; -aplic bolavei compresii umede pe funte ; -ofer pacientului ceai de sunătoare rece neândulcit; -administrez conform F.O : -Algocalmin f I iv; -supraveghez pacientul şi urmăresc efectele medicamentelor.

Pacient D.F, sex M, LITIAZA BILIARA,

27.05.2018 A doua zi de ingrijire

DIAGNISTIC NURSING

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

INTERVENIŢII

Vulnerabilitate faţă de pericole manifestata prin:

-pacientul să fie ferit de pericole, să benificieze de un mediu de siguranţă, să nu prezinte complicaţii,

-informez pacientul despre interventia chirugicala ce urmeza a fi efectuata;

-durere in hipocondru drept intensa; -greata;

să nu devină sursă de infecţii nozocomiale

EVALUARE -anxietate redusă Pacientul este liniştit şi nu

-pregatesc sursa de oiygen de la patul pacientului; -pregatesc pacientul pentru interventia chirugicala( radem pilozitatile, efectuam clizma evacuatorie ,scot proteza si bijuteriile);

72

prezinta semne de complicaţii ale boli T.A=170/90 mmHg

-varsatura;

-discut cu pacientul pentru a-i reduce axietatea;

P=80 b/min

-inapetenta;

-masor si notez fucţiile vitale: T.A,R, P, T;

R=30 r/min

-tahipnee R=37r/ min;

-aduc analizele de la laborator şi I le prezint medicului;

-tahicardie P=86b/min -anxietate;

- la indicatia medicului montez pacientului sonda urinara;

-tegumente palide;

-insotesc pacientul in sala de operatie;

- HTA ( TA=185 /90 mmHg);

-badijonez cu alcool iodat zona predispusa interventiei;

-cefalee;

Rezultate analize: Ht-43,2 mg Hb-12,7 mg Leucocit-13600

-deserves medical in timpul interventiei; Trombocite-205000

-risc de complicaţii ale boli:

-aduc pacientul din sala de operatie;

-

--administrez pacientului conform FO oxgen pe sondă endonazală 4-6 ml/h;

-risc de infecţii nozocomiale

T=37,9 C

-masor si notez functiile vitale :T.A,R, P, T .din 15 in 15 minunte apoi la doua ore; -urmaresc faciesul si mucoasele pacientului; -informez medical despre eventualele modificari; -urmaresc eliminarea anesteziei; -administrez conform FO

73

VSH-27 Fibrinogen-450

-PEV cu ser glucozat 5% ,500ml +Algocalmin f1 ; -Metroclopramid f I iv; -Panadol flc. 1 IV; -supraveghez atent pacientul;

Circulaţie inadecvată -tegumente palide; - HTA ( TA=185 /90 mmHg); -cefalee; -;

-pacientul să-şi recapete şi să-şi păstreze funcţiile vitale în limite normale.

-învăţ pacientul să respire corect

-dispnee ameliorate;

-discut cu pacientul pentru a-i reduce axietatea;

TA=160/70mm Hg

-masor si notez fucţiile vitale: T.A,R, P, T

P=70b/min

-pregatesc sursa de oxigen de la patul pacientului R=28r/min -administrez conform F.O: -PEV cu ser glucozat 5% ,500ml +Algocalmin f1 + Metroclopramid f 1; -Panadol flc. 1 IV; -Prestarium 10 mg tb I -aduc pacientul din sala de operatie; -administrez conform FO oxigen pe sonda endonazala 4-6 ml /ora; -urmaresc faciesul ,tegumentele si mucoasele pacientului; -masor functiile vitale TA, R P,T din 15 in 15 min 74

apoi la doua ore Poziţie inadecvată manifestată prin: -anxietate, - poziţie impusă de boală - mişcări limitate. Insomnie manifestată prin: - nelinişte, - anxietate.

Pacientul să se poată mobiliza în limita impusă de boală şi să ocupe poziţii comode. Pacientul să se odihnească conform nevoilor sale

-aşez pacientul în pat fara perna; -mă asigur de confortul acestea; -deservesc pacientul la pat in vederea eliminarilor ; -conştientizez pacientul asupra necesităţii şi importanţei repausului la pat;

Pacientul respectă repausul la pat cu greu ,se mobilizează în pat ajutat;

-creez condiţi optime de mediu pentru somn şi odihnă (aerisesc încăperea, reduc luminozitatea ) -interzic vizitele în slon; -rog bolnavi din salon să păstreze liniştea; -efectuez tehnicile silenţios pentru a nu deranj pacientul; -administrez tratament medicamentos conform indicaţiei medicului;

-pacientul este liniştit şi a dormit 3 ore somn întrerupt

-Alprazolam 0,5 mg tb 1/zi; -umăresc somnul pacientului ,dacă pacientul se odihneşte conform nevoilor sale;

Dificultate de a urma regimul impus: -obijnuinţe alimentare inadecvate.

Comunicare inadecvată la nivel afectiv manifestată

- Pacientul să fie echilibrat hidroelictrolitic şi nutriîional

-suprim alimentatia pacientului; -verific sonda de aspirare daca este bine fixata si aspectul narimi; -notez volumul si aspectul licidului aspirat; -urmăresc şi verific periodic greutatea corporală a pacientului,

-pacientul a mîncat un ou şi 100g pept de pui

Pacientul să prezinte o comunicare eficientă.

- -discut cu pacientul pentru a înlătura anxietatea; -îi furnizez pe un ton blând şi răbdător toate informaţiile de care are nevoie;

-prezintă anxietate redusă;

75

-comunică cu echipa de

prin: -frică; -sentimentul de izolare; -anxietate; -apatie. Alterarea tegumentelor si mucoaselor manifestata prin:

Pacientul sa prezinte tegumente si mucose integre si curate

-inposibilitate de a asi efectua igiena corporala;

-antrenez pacientul în discuţii comone cu celalţi bolnavi; -explic bolnavei necesitatea colaborării cu echipa de îngrijire şi importanţa ei în evoluţia favorabilă a bolii; -favorizez vizitele aparţinătorilor; -îl încurajez să-şi exprime temerile, dorinţele,

îngriji

-efectuez tualeta plagi si schimb pansamentul; -supraveghez plaga operata a pacientului; -efectuez tualeta pe regiuni a pacientului

Pacientul prezinta plaga

-explic pacientului importanta igienei corporale -

-plaga operata

Subfebrilitate: T=37,9 C; -tegumente calde; -cefalee; -transpiraţii ;

Pacientul să prezinte temperatura corpului în limite normale .

-recomand bolnavei consum crescut de lichide;

Cefalee redusă

-schimb lenjeria de corp şi de pat de cîte ori este nevoe;

T=37,5C;

-ofer pacientului imbracăminte din bumbac curată şi lejeră; -aplic bolavei compresii umede pe funte ; -ofer pacientului ceai de sunătoare rece neândulcit;

76

-administrez conform F.O : -algocalmin f I iv; -urmăresc eliminarile; -supraveghez pacientul şi urmăresc efectele medicamentelor.

Pacient D.F . sex M, LITIAZA BILIARA, DIAGNISTIC NURSING

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

Vulnerabilitate faţă de pericole manifestata prin:

-pacientul sa benificieze de un mediu de siguranţă

-durere in hipocondru drept intense;

-să fie ferit de pericole.

28.05.2018 A treia zi de ingrijire INTERVENIŢII

-creez conditi de mediu adecvate si ma asigur de confortul pacientului;

EVALUARE -anxietate redusă T.A=160/90 mmHg

-discut cu pacientul ,il incurajez si il asigur de o evolutie buna a bolii; -masor si notez fucţiile vitale şi le notez în FO;

77

P=70 b/min

-greata;

-urmăresc tegumentele şi faciesul pacientul;

R=29r/min

-tegunente palide;

-urmaresc plaga operatorie;

T=37,5 C

-limba saburala;

-administrez conform F.O:

-tahipnee R=37r/ min;

- PEV cu ser glucozat 5% ,500ml +Algocalmin f1 ; -Metroclopramid f I iv;

-tahicardie P=86b/min

-Panadol flc. 1 IV; supraveghez atent pacientul;

-anxietate;

-urmăresc efectul medicamentelor.

- HTA ( TA=170 /90 mmHg);

-

-cefalee; -risc de infecţii nozocomiale

Circulaţie inadecvată - HTA ( TA=170 /90 mmHg); -cefalee;

-pacientul să-şi recapete şi să-şi păstreze funcţiile vitale în limite normale.

-aşez pacientul în poziţie semişezând pentru a favoriza respiraţia;

-dispnee ameliorate

-învăţ pacientul să respire correct;

TA=160/80 mm Hg;

-discutt cu pacientul il incurajez ,il linistesc;

P=70b /min;

-masor si notez fucţiile vitale: T.A,R, P, T -urmăresc tegumentele şi faciesul pacientul;

78

R=29 r/min;

-administrez: PEV cu ser glucozat 5% ,500ml +Algocalmin f1 ; -Metroclopramid f I iv; -Panadol flc. 1 IV; -supraveghez atent pacientul; Poziţie inadecvată manifestată prin: -anxietate, - poziţie impusă de boală - mişcări limitate.

Pacientul să se poată mobiliza în limita impusă de boală şi să ocupe poziţii comode.

-aşez pacientul în poziţie adecvata stari sale -mă asigur de confortul acestea; -deservesc pacientul la pat ; -însoâesc pacientul în deplasări -recomand bolnavei schimbarea poiţiei la fiecare 2 ore; -ajut pacientul pentru aşi schimba pozitia -masez cu blândeţe zonele predispuse la escare.

Insomnie manifestată prin: - nelinişte, - oboseală ; - anxietate.

Pacientul să se odihnească conform nevoilor sale

-întogmesc împreună cu pacientul un program de odihnă corespunzător -pacientul a dormit -rog bolnavi din salon să păstreze liniştea; în cursul nopţii; -efectuez tehnicile silenţios pentru a nu deranj pacientul; -încurajez şi liniştesc pacientul pentru a-şi recăpăta echilibrul psihic; -axietate redusă. -administrez tratament medicamentos conform F.O; 

Dificultate de a urma regimul impus: -obijnuinţe alimentare

Pacientul să fie alimentat şi hidratat conform stări sale de sănătate; -să fie echilibrat hidroelictrolitic şi

Pacientul ocupă poziţii confortabile, se mobilizează în pat ajutată.

Alprazolam 0,5

mg tb 1/zi; -notez caracterrul somnului. -recomand pacientului consum crescut de lichide ; -ofer pacientului lichide în cantitate suficientă -ofer pacientului dimineaţa o cană cu ciai, un ou fertî,o felie de pîine prăjită , la prinzâ ceorbă de pui şi piure de legume; -evaluez gradul de sţietate a bolnavului; -urmăresc şi verific periodic greutatea corporală a pacientului,

79

-pacientul înţelege importaţa regimului alimentar şi a consumat tot ceea ce i-am oferit

inadecvate.

nutriîional

Comunicare inadecvată la nivel afectiv manifestată prin: -frică; -sentimentul de izolare; -anxietate; -apatie.

Pacientul să prezinte o comunicare eficientă.

-informez pacientul despre evoluâia boli sale; -discut cu pacientul pentru a înlătura anxietatea; -antrenez pacientul în discuţii comone cu celalţi bolnavi; -favorizez vizitele aparţinătorilor; -il încurajez să-şi exprime temerile, dorinţele, -ofer bolnavei pliante informativ privind boala sa;

80

Pacientul este mai liniştită şi acceptă sfaturile şi îngrijirile oferite; -prezintă anxietate redusă

PROCES DE INGRIJIRE III

INTERVIU Pacientul DV, sex F, 72 de ani internată in data de 27.02.2016 ,in secţia GASTRO cu diagnosticul medical LITIAZA BILIARA,obezitate gr. III-IV se interneaza datorita urmatoarelor motive: MOTIVELE INTERNARII: -durere in hipocondru drept; -greta -varsatura ; -tegumente palide; -ochi ifundati; -cearcane -cefalee; -anxietate; ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: -tatăl hipertensiv -mama decedata la vârsta de 88 diabet zaharat ANTECEDENTE PERSONALE: -HTA stadiu II ; - pensionară, fumează şi consumă alcool ocazional ISTORICUL BOLII: Pacientă în vârstă de 72 ani , cunoscută cu afecţiuni cardiace, de apoximativ 20 ani in tratament ambulatoriu afirmativ corect administrat s-a prezentat la servciu UPU acuzând durere in hipocondru drept , greta ,varsatura dispnee, anxietate, cefalee, unde se hotărăşte internarea pentru investigaţii şi conduită terapeutică.

81

I CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE:

1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie -P = 94 b/min -TA =190/90- mm Hg - tahipnee R =37r/min; -dispnee; -anxietate -edeme gambiere 2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata -greata ,varsatura.

3. Nevoia de a elimina - varsatura; 4. Nevoia de a se mişca şi a avea o buna postură -poziţie forţată impusă de boală; -mişcări limitate; 5. Nevoia de a dormi si a se odihni

-imposibilitatea de a se odihni datorat dureri

6. Nevoia de a se îmbraca si dezbraca -adecvate stări sale; 7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului in limite normale -T=37,8 C subfebrilitate;

82

8. Nevoia de afi curat şi de a-şi menţine tegumentele si mucoasele integre şi curate. -inposibilitatea de aşi efectua igiena corporală.

9. Nevoia de a evita pericolele -durere in hipocondrul sting; -greata; -tegumente palide; -cefalee;

10. Nevoia de a comunica -apatie: _teamă de mediul spitalicesc;

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri -pacientul este crestin-ortodox

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii -pacientul se adapteaza conditiilor spitalicesti

13. Nevoia de a se recrea -adecvată bolii şi spitalizarii

14. Nevoia de a invata sa-ti pastrezi sanatatea -pacientul are cunostinţe despre boală şi evoluţie.

II ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR Pacientul D.V.sex F.

este dependentă de interventiile echipei de ingrijire pentru

urmatoarele nevoi:

83

1.Nevoia de a respire şi a avea o bună circulaţie -dispnee manifestată pin tahipnee, -circulatie inadecvata manifestata prin HTA(TA=190/90mm Hg) -tahicardie P=98b/min;

2. Nvoia de a evita pericolele. Vulnerabilitate faţă de pericole manifestata prin: -durere in hipocondrul sting; -greata; -tegumente palide ; -ochi infundati; -limba saburals -anxietate; -dispnee; -tahipnee (R=38 r/min ); -tahicardie (P=89p/min ); 3. Nevoia de a se mişca şi a avea o buna postura -poziţie forţată impusă de boală -mişcări limitate

4. Nevoia de a dormi si a se odihni Oboseala manifestata prin: -cearcane; -somn intrerupt; 5. Nevoia de aşi menţine tegumentele şi mucoasele curate şi integre. Alterarea tegumentelor si mucoaselor manifestata prin: -inposibilitatea de aşi efectua igiena corporală.

84

6. Nevoia de a comunica Comunicare inadecvată la nivel afectiv manifestată prin -frică; -sentimentul de izolare; -anxietate; -apatie. 7.Nevoea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale -sufebrilitate T=37,9 C

85

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Pacient D.V., sex F, LITIAZA BILIARA, DIAGNISTIC NURSING Circulaţie inadecvată manifestata prin: - HTA ( TA=180 /100 mmHg) ;

22.06.2018 Prima zi de ingrijire INTERVENIŢII

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE -pacienta să prezinte circulatie şi respiraţie adecvată -sa prezinte T.A ,R în limite normale

-conduc pacienta in salon si o asez in pozitie adecvata stari sale

EVALUARE T.A=180/100 mmHg P=80 b/min

-discut cu pacienta pentru a-i reduce axietatea; -masor si notez funcţiile vitale: T.A,R, P, T

R=37 r/min

-cefalee;

-urmăresc tegumentele şi faciesul pacientei;

T=37,8 C

-tegumente palide;

-administrez conform FO :

;

-Scobutil 10 mg 1f IM; -Enap 20mg tbI(1/2 tbx2) -Atropina 1mg SC; -Emiteral 1 supozitor; -Ampicilina 1000 ui fl -urmăresc efectul medicamentelor.

Vulnerabilitate faţă de

-conduc pacienta in salon; -explic pacientei importanţa spitalizări şi a 86

-anxietate redusă.

pericole manifestată prin: -dureri in hipocondrul sting intense; -inapetenta -greata; -limba saburala -tegumente palide -axietate; -HTA , TA=180/90 mm Hg; -subfebrilitate, T=37,8 C; -transpiraţii reci; -risc de complicaţii ale boli: colicistita acuta, cancer de vezica biliara -risc de infecţii nozocomiale şi iatrogene

repausului la pat impus in evolutia boli sale; - -discut cu pacienta, o liniştesc cu privire la starea sa explicându-i scopul şi natura intervenţiilor; -măsor şi notez funcţiile vitale TA,P, R, T; -urmăresc faciesul şi mucoasele pacientei şi informez medicul de eventualele modificări; -pregătesc materiale şi recoltez sânge conform FO: HLG; VSH; Glicemie; Uree; Creatinită; Fibrinogen; Colesterol; TGO; TGP; -duc analizele la laborator; -programez pacientul la radiografie renala,; -administrez conform FO : -Scobutil 10 mg 1f IM; -Enap 20mg tbI(1/2 tbx2) -Atropina 1mg SC; -Emiteral 1 supozitor; -Ampicilina 1000 ui fl -efectuez toate tehnicile în condiţie de asepsie şi

87

-G= 50 kg -I= 1,75

antisepsie; Poziţie inadecvată manifestată prin: -anxietate, - poziţie impusă de boală - mişcări limitate.

Pacienta să se poată mobiliza în limita impusă de boală şi să ocupe poziţii comode.

Oboseala manifestata prin: -cearcane -somn perturbat; -

Pacienta să beneficieze de somn corespunzător.

Imposibilitatea de aşi acorda îgijiri igenice corporale

Pacienta să prezinte tegumente şi mucoasae integre şi curate.

-

Comunicare inadecvată la nivel

Pacientul să prezinte o comunicare eficient

-aşez pacienta în poziţie adecvata stari sale -mă asigur de confortul acestea; -răspund prompt la solicitările bolnavei în vedera mobilizării; -deservesc pacienta la pat ; -conştientizez pacienta asupra necesităţii şi importanţei repausului la pat; - creez un climat corespunzător somnului şi odihnei ; -explic pacienta necesitatea respectării unui orar somn – vghe; -efectuez tehnicile silenţios pentru a nu deranj pacienta; -administrez tratament medicamentos conform indicaţiei medicului; -Xanax 0,5 tb 1; -observ şi notez durata şi calitatea somnului. -conduc pacienta într-un salon curat, aerisit, -mă asigur de confortul ei; -explic pacientei necesitatea efectuări igeni zilnice -ajut pacienta pentru aşi efectua igena corporală pe regiuni, -ofer pacientei materialele necesare; -asigur pacientei intimitate; -urmăresc tegumentele şi mucoasele pacientei -discut cu pacienta pentru a înlătura anxietatea şi pentru a avea încredere în echipa de îngrijire;

88

Pacienta este mai liniştită şi respectă recomandările echipei de îngrijire.îâ

-Pacienta a dormit 2 ore somn întrerupt;

Pacienta prezintă tegumente şi mucosae curate.

Pacientul este mai liniştit şi acceptă sfaturile şi

afectiv manifestată prin: -frică; -sentimentul de izolare; -anxietate; -apatie.

-favorizez adaptarea pacientei la noul mediu; -antrenez pacienta în discuţii comone cu celalţi pacienţii; -explic pacientei necesitatea colaborării cu echipa de îngrijire şi importanţa ei în evoluţia favorabilă a bolii; -ofer pacientului pliante informativ privind boala sa;

îngrijirile oferite;

Alimentatie iadecvata Pacienta sa se prin deficit alimenteze si hidrateze manifestata prin: conform nevoilor saleă.

-discut cu bolnava si ii explic importanta unei alimentatii adecvate stari sale;

pacientul a baut 50 ml ceai;

-inapetenta;

-explic importanta respectarii meselor regulate in numar de 5-6 mese/zi;

-greata;

-prezintă anxietare dimineata;

-ii recomand regim hipocaloric,hidrozaharat

-suprim alimentatia pacientei ,ii ofer ceai rece de sunatoare rece in cantitati mici progresiv; -urmaresc toleranta digestiva;

Subfebrilitate -T=37,9 C; -tegumente calde,

Pacienta să-şi recapete şi să-şi menţină temperatura corporală în limite normale

-măsor şi notez temperatura -ofer pacienta ceai de sunătoare rece, neîndulcit ; - sfătuiesc să consume cât mai multe lichide ;

-cefalee. -administrez conform F.O :

89

Cefalee redusă

-Algocalmin f 1 iv -urmăresc eliminarile; -supraveghez pacientul si urmăresc efectele medicamentelor.

Pacient D.V., sex F, , LITIAZA BILIARA DIAGNISTIC NURSING Circulaţie inadecvată manifestata prin: - HTA ( TA=160 /100 mmHg) ;

23.06.2018 A doua zi de ingrijire

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

INTERVENIŢII

-pacienta să-şi recapete şi să-şi păstreze funcţiile vitale;

-informez pacienta despre evoluţia favorabilă a boli sale;

-disparitia edemelor sau diminuarea lor

EVALUARE T.A=160/80 mmHg P=80 b/min

-discut cu pacienta pentru a-i reduce axietatea; -masor si notez funcţiile vitale: T.A,R, P, T

R=37 r/min

-cefalee;

-urmăresc tegumentele şi faciesul pacientei;

T=37,8 C

-tahicardie P=98b/min

-administrez conform FO :

-dispnee ameliorată;

-Scobutil 10 mg 1f IM; -Enap 20mg tbI(1/2 tbx2)

90

-Atropina 1mg SC; -Emiteral 1 supozitor; -Ampicilina 1000 ui fl -supraveghez atent pacienta ; -urmăresc efectul medicamentelor. Vulnerabilitate faţă de pericole manifestată prin: - dureri in hipocondrul sting intense; -inapetenta -greata;

-creez condiţii optime de mediu ( aerisesc încăperea , asigur o temperatută de 18-20 C ) -rog pacienta să păstreze repausului la pat ; -discut cu pacienta, o liniştesc cu privire la starea sa; -măsor şi notez funcţiile vitale; -aduc rezultatele analizelor de la laborator şi i le prezint medicului; -administrez conform FO :

-anxietate redusă. -G= 90 kg; Rezultate analize: -Ht=43 mg -Hb=12,5 mg;

-Scobutil 10 mg 1f IM; -leucocite=10589

-limba saburala

-Enap 20mg tbI(1/2 tbx2)

-tegumente palide

-Atropina 1mg SC;

-trombocite=245610

-axietate;

-Emiteral 1 supozitor;

-VSH=26

-HTA , TA=180/90 mm Hg;

-Ampicilina 1000 ui fl

-glicemie=97 -colesterol=255

-subfebrilitate, T=37,8 C;

91

-transpiraţii reci;

-creatinină=0,80

-risc de complicaţii ale boli: colicistita acuta, cancer de

-uree=45

Poziţie inadecvată manifestată prin: - poziţie impusă de boală - mişcări limitate.

Pacienta să ocupe poziţii comode.

Disconfort: -somn perturbat; -aţipit în timpul zilei - nelinişte, - anxietate.

Pacienta să se odihnească conform nevoilor sale.

-răspund prompt la solicitările bolnavei în vedera mobilizării; -deservesc pacienta la pat ; -conştientizez pacienta asupra necesităţii şi importanţei repausului la pat; -recomand pacienta schimbarea poziţiei la fiecare 2 ore; -ajut pacienta pentru aşi schimba poziţia; -masez cu blândeţe zonele predispuse la escare. -creez un climat optim somnului şi odihnei( reduc luminozitatea ,aerisesc încăperea) ; -interzic vizitele în slon; -rog pacienţii din salon să păstreze liniştea; -încurajez şi liniştesc pacienta pentru a-şi recăpăta echilibrul psihic; -administrez tratament medicamentos conform indicaţiei medicului;

Pacienta respectă repausul la pat.

-Pacienta s-a odihnit în timpul nopţii;

-Xanax 0,5 mg tb 1/zi; -observ şi notez durata şi calitatea somnului. Imposibilitatea de aşi acorda îgijiri igenice

-pacienta să prezinte

-explic pacientei necesitatea efectuări igeni zilnice

92

Pacienta prezintă

corporale

tegumente curate;

-

-pacienta să prezinte confort fizic şi psihic.

Comunicare inadecvată la nivel afectiv manifestată prin: -frică; -sentimentul de izolare; -anxietate; -apatie.

Pacienta să prezinte o comunicare eficientă.

Subfebrilitate -T=37,9 C; -tegumente calde, -cefalee.

Pacienta să-şi recapete şi să-şi menţină temperatura corporală în limite normale

-ajut pacienta pentru aşi efectua igena corporală pe regiuni, -ofer pacientei materialele necesare; -asigur pacientei intimitate; -schimb lenjeria de pat şi de corp a pacientei, -ofer pacientei lenjerie de corp lejeră din bumbac; -urmăresc tegumentele şi mucoasele pacientei -informez pacienta despre evolutia favorabilă aboli sale; -favorizez adaptarea pacientei la noul mediu; -îi furnizez pe un ton blând şi răbdător toate informaţiile de care are nevoie; -antrenez pacienta în discuţii comone cu celalţi pacienţii; -favorizez vizitele aparţinătorilor; -o încurajez să-şi exprime temerile, dorinţele, -ofer pacientei pliante informativ privind boala sa;

tegumente curate.

-măsor şi notez temperatura corporală;

Cefalee redusă

-aplic pacientei compresii reci pe frunte;

T=37,6 C

-ofer pacienta ceai de sunătoare rece, neîndulcitşi ; - sfătuiesc să consume cât mai multe lichide ; -administrez conform F.O : -Algocalmin f I iv

93

Pacienta este mai liniştit şi acceptă sfaturile şi îngrijirile oferite; -prezintă anxietare diminuată.

-urmăresc eliminarile; -supraveghez pacienta si urmăresc efectele medicamentelor.

Pacient D.V., sex F, LITIAZA BILIARA, DIAGNISTIC NURSING

23.06.2018 A treia zi de ingrijire INTERVENIŢII

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

EVALUARE

Circulaţie inadecvată -pacienta să prezinte circulatie şi manifestata prin: respiraţie adecvată

-învăţ pacienta să respire correct;

T.A=160/70 mmHg

-discut cu pacienta pentru a-i reduce axietatea;

P=80 b/min

- HTA ( TA=180 /100 mmHg) ;

-masor si notez funcţiile vitale: T.A,R, P, T

-cefalee;

-sa prezinte T.A ,R în limite normale

R=34 r/min

-urmăresc tegumentele şi faciesul pacientei; T=37,6 C -administrez conform FO : -Scobutil 10 mg 1f IM; -Enap 20mg tbI(1/2 tbx2) -Atropina 1mg SC; -Emiteral 1 supozitor;

94

-Ampicilina 1000 ui fl

Disconfort: -somn perturbat; -aţipit în timpul zilei - nelinişte, - anxietate.

Pacienta să beneficieze de somn corespunzător.

-creez un climat corespunzător somnului şi odihnei (aerisesc salonul , reduc luminozitatea) ; -interzic vizitele în slon; -explic pacienta necesitatea respectării unui orar somn – vghe; -rog pacienţii din salon să păstreze liniştea; -efectuez tehnicile silenţios pentru a nu deranj pacienta; -încurajez şi liniştesc pacienta pentru a-şi recăpăta echilibrul psihic; -administrez tratament medicamentos conform indicaţiei medicului; 

-Pacienta a dormit 2 ore somn întrerupt;

Xanax 0,5

mg tb 1/zi; -observ şi notez durata şi calitatea somnului. Imposibilitatea de aşi acorda îgijiri igenice corporale Comunicare inadecvată la nivel afectiv manifestată prin: -frică; -sentimentul de izolare;

Pacienta să prezinte tegumente şi mucoasae integre şi curate.

-ajut pacienta pentru aşi efectua igena corporală pe regiuni, -ofer pacientei lenjerie de pat si de corp curata lejera din bumbac; -ofer pacientei materialele necesare; -asigur pacientei intimitate; -urmăresc tegumentele şi mucoasele pacientei Pacientul să prezinte -discut cu pacienta pentru a înlătura anxietatea şi pentru a avea încredere în echipa de îngrijire; o comunicare -îi furnizez pe un ton blând şi răbdător toate informaţiile de care eficientă. are nevoie; -antrenez acientul în discuţii comone cu celalţi pacienţii; -o încurajez să-şi exprime temerile, dorinţele, -ofer pacientului pliante informativ privind boala sa; 95

Pacienta prezintă tegumente şi mucosae curate.

Pacientul este mai liniştit şi acceptă sfaturile şi îngrijirile oferite; -prezintă anxietare diminuată.

Subfebrilitate -T=37,9 C; -tegumente calde, -cefalee.

Pacienta să-şi recapete şi să-şi menţină temperatura corporală în limite normale

-măsor şi notez temperatura -ofer pacienta ceai de sunătoare rece, îndulcit cu miere ; -aplic compresi reci pe fruntea pacientei cu un grad mai mic decit temperatura corporala - sfătuiesc să consume cât mai multe lichide ; -administrez conform F.O : -Algocalmin f1 iv; -urmăresc eliminarile; -supraveghez pacientul si urmăresc efectele medicamentelor.

96

Cefalee redusă

FIŞE TEHNICE

1.Observarea şi notarea respiraţiei Scopul:evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluţiei bolii,al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului. Respiratia reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediul inconjurator,necesar proceselor de oxidare din organism,si de a elimina dioxidul de carbon rezultat in urma arderilor celulare. Elemente de apreciat:tipul respiraţiei,amplitudinea mişcărilor respiratorii,ritmul,frecvenţa. Materiale necesare:ceas cu secundar,pix de culoare verde,foaie de temperatură/carnetel individual. Intervenţiile asistentei:aşezarea pacientului în decubit dorsal,fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată. •Plasarea mâinii cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui. •Numărarea inspiraţiilor timp de un minut. •Consemnarea valorii obişnuite printr-un punct pe foia de temperatură(fiecare linie orizontală a foii reprezintă o respiraţie). •Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obţinerea curbii. •În alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obţinută,cât şi caracteristicile respiraţiei;ex:Rd=20 resp./min Rs=18 resp./min •Aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simpla observare a mişcărilor respiratorii. Interpretarea rezultatelor: -frecvenţa mişcărilor respiratorii variază în funcţie de sex,vârstă,poziţie, temperatura mediului ambiant,starea de veghe sau somn. -în stare fiziologică,curba respiratorie merge paralel cu cea a temperaturii şi a pulsului -în stare patologică-respiraţia dificilă(sete de aer): 1.dispnee cu accelerarea ritmului respirator-tahipnee(polipnee) 2.dispnee cu rărirea ritmului respirator-bradipnee(12-10-8 resp./min); 3.dispnee cu perturbarea ritmică şi periodică a respiraţiei-dispnee Cheyne-Stokes-respiraţii cu amplitudini crescând până la apnee ce durează 10-20 secunde. 4.Dispnee Kusmaul-respiraţie în patru timpi a inspiraţiei profunde, urmată de o scurtă pauză şi o expiraţie scurtă zgomotoasă,după care urmează o altă pauză. VALORI NORMALE A FRECVENTEI ERSPIRATORII -la nn-30-50 r/min -la doi ani-25-35r/min -la 12 ani-15-25 r/min -adult -14-16-18 r/min -varstnic-15-20 r/min 2.Măsurarea şi notarea pulsului 97

Scop:evaluarea funcţiei cardio-vasculare. Elemente de apreciat:ritmicitate,frecvenţă,celeritate,amplitudine. Locurile de măsurat:măsurarea se face la artera radială sau aceeaşi succesiune de timp la alte artere:temporala,carotida, cubitala,humerala,radiala, femurala,poplitee,tibiala posterioară,pedioasa. Pulsul reprezinta expansiunea ritmica a arterelor,sincrona cu sistola ventriculara ce ia nastere in urma conflictului dintre sangele exitent in sistemul arterial si cel trimis de catre inima in timpul sistolei. Materiale necesare:ceas cu secundar,pix de culoare roşie,foaie de temperatura/carnetel individual. Intervenţiile asistentei: -pregătirea psihică a bolnavului -asigurarea repausului fizic şi psihic al bolnavului timp de 10-15 min. -spălarea pe mâini -reperarea arterei -fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei -exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor. -numărarea pulsaţiilor timp de un minut -consemnarea valorilor obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură,ţinând cont că fiecare linie orizontală a foii reprezintă 4 pulsaţii -unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie,pentru obţinerea curbei -Consemnarea în alte documente medicale a valorii obţinute şi a caracteristicilor pulsului:ex:Pd=80 b/min Ps=90 b/min-puls regulat Interpretarea frecvenţei pulsului Frecvenţa pulsului variază fiziologic după vârstă,emoţii şi efort. A)Variaţia fiziologică a frecvenţei pulsului: -Pulsul tahicardic(accelerat)în:ortostatism,efort fizic şi psihic,emoţii puternice în cursul digestiei. -Pulsul bradicardic(rărit)în:decubit,stare de repaus,linişte psihică B)Variaţia patologică a calităţii pulsului: -frecvenţa-pulsul tahicardic (mai rapid)sau bradicardic(mai rărit) -ritmicitate-puls ritmic sau aritm

2.Măsurarea şi notarea temperaturii Scop:evaluarea funcţiei de termoreglare şi termogeneză. Locul de măsurat: -cavităţi semiînchise:axila,plica inghinală,cavitatea bucală; -cavităţi închise:rect,vagin. Temperatura=rezultatul proceselor oxidative din organism,generatoare de caldura prin dezintegrarea alimentelor energetice. Termoreglare=functia organismului care mentine echilibrul intre producerea caldurii(termogeneza)si pierderea caldurii(tremoliza) pentru pastrarea valorilor constante(homeotermie). 98

Materiale necesare:termometru maximal,casoleta cu tampoane de vată şi comprese sterile,recipient cu soluţie dezinfectantă(cloramină 1-5 %),tăviţa renală,flacon cu alcool medicinal,ceas,foaie de observaţie,pix de culoare albastra,carnetel individual. Intervenţiile asistentei -Pregătirea materialelor lângă bolnav. -Pregătirea psihică a bolnavului. -Spălarea pe mâini. -Se scoate termometrul din soluţia dezinfectantă,se clăteşte şi se şterge cu o compresă prin tamponare,se scutură. -Se verifică dacă este în rezervor mercur. A)Pentru măsurarea în axilă: -Se aşează pacientul în poziţie de decubit dorsal sau în poziţie sezândă. -Se ridică braţul bolnavului. -Se şterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului. -Se aşează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei,paralel cu toracele. -Se apropie braţul de trunchi,cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a toracelui. -La pacienţii slăbiţi,agitaţi,precum şi la copii,braţul va fi menţinut în această poziţie de către asistentă. -Termometrul se menţine timp de 10 min. B)Pentru măsurarea în cavitatea bucală -Se introduce termometrul în cavitatea bucală,sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare. -Pacientul este rugat să închidă gura şi să respire pe nas. -Se menţine termometrul timp de 5 min. C)Pentru măsurarea rectală: -Se lubrefiază termometrul. -Se aşează pacientul în decubit lateral,cu membrele inferioare în semiflexie,asigurandu-i intimitatea. -Se introduce tubul termometrului în rect,prin mişcări de rotaţie şi înainte. -Termometrul va fi ţinut cu mâna tot timpul măsurării -Se menţine termometrul timp de trei minute. -După terminarea timpului de menţinere,se scoate şi se şterge cu o compresă. -Se spală termometrul,se scutură. -Se introduce în recipientul cu soluţia dezinfectantă. -Se notează valoarea obţinută pe foaia de temperatură. -Notarea unui punct pe verticală,corespunzătoare datei şi timpului zilei,scoţând pentru fiecare linie orizontală,două diviziuni de grad. -Se uneşte valoarea prezentă cu cea anterioară,pentru obţinerea curbei termice. -În alte documente medicale se notează cifric. Interpretarea rezultatelor Temperatura normală(fiziologică)=36-37° C-afebril Valori patologice:a)hipertermie 37-38° C -subfebrilitate 38-39° C -febră moderată 39-40° C -febră ridicată 40-41° C -hiperpirexie b)hipotermie 150/>90 mmHg

4.Determinarea cantităţii de urină pe 24 de ore (măsurarea diurezei) Diureza=procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de 24 ore. Urina=lichidul format de rinichi prin filtrarea sangelui,in care sunt eliminate substantele rezultatele din metabolismul intermediar proteic,inutile si toxice pentru organism,si excretat de aparatul renal.Tulburarile metabolismului intermediar influenteaza cantitatea si calitatea urinei eliminate. Mictiune=actul fiziologic,constient de eliminare a urinei. Scop: -obţinerea datelor privind starea morfofuncţională a apartului renal; -cunoaşterea volumului diurezei; -urmărirea bilanţului circulaţiei lichidelor în organism=bilanţul lichidian. MĂSURAREA DIUREZEI Colectarea urinei pe 24 ore: -se pregătesc recipiente-vase cilindrice gradate,cu gât larg,spălate şi clătite cu apă distilată şi acoperite; -colectarea începe dimineaţa la o anumită oră şi se termină în ziua următoare la aceeaşi oră; -se informează pacientul asupra necesităţii colectării corecte a urinei şi asupra procedeului; -pacientul urinează dimineaţa la o oră fixă,această cantitate de urină,de la prima emisie se aruncă; -se colectează,apoi,toate urinele emise în 24 ore se vor păstra până a doua zi la aceeaşi oră,păstrându-se şi urina de la ultima emisie; -recipientul de urină este etichetat cu numele pacientului,număr de salon,se ţine la răcoare,pentru a preveni descompunerea urinei. Cantitatea de urină eliminată în mod normal pe 24 ore este de aproximativ 1500ml. Notarea grafica: -pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100 ml urina -se noteaza grafic cu pix albastru sub forma unei coloane ce are hasurata numai partea superioara ce corespunde cantitatii de urina a zilei respective.

101

5.Observarea şi notarea scaunului SCAUNUL=resturile alimentelor supuse procesului de digestie,eliminate din organism prin anus,prin actul defecatiei. Scopul=obtinerea de informatii necesare pentru stabilirea diagnosticului si urmarirea evolutiei bolilor tubului digestiv si glandelor anexe acestuia. Urmarirea tranzitului intestinal se face prin: -observarea caracterelor scaunelor si notarea scaunelor in foaia de temperatura. Elemente de Valori normale Valori patologice Observatie 1.Frecventa 1-2 scaune/zi a.3-6 scaune/zi,diaree in enterite si enterocolite b.20-30 scaune/zi=sindrom dizenteric c.scaun la 2-4 zile=constipatie d.suprimarea completa a eliminarii fecalelor si a gazelor=ileus 2.Orarul Ritmic,la aceeasi ora a Pierderea orarului obisnuit al evacuarii zilei,dimineata dupa :constipatie sau diaree sculare 3.Cantitatea Zilnic,15-=200 g de -marita(in afectiunile pancreasului,ale materii fecale colonului,in diareele gastrogene de natura aclorhidrica);poate ajunge la cateva kilograme(in anomalii de dezvoltare a colonului); -redusa(in constipatie) -foarte redusa,de numai 10-15 g(in dizenterie) 4.Consistenta pastoasa,omogena Uscata,consistenta crescuta(scibale,coproliti-in constipatie);consistenta scazuta(scaune moi),in diaree;lichida,apoasa in special dupa purgative saline;consistenta neomogena(scaun solid,dur urmat de o cantitate de scaun semilichid sau lichid) 5.Forma Cilindrica,cu diametrul -de panglica sau creion(in cancer de 3-5 cm,lungime rectal);filiforma(in spasme ale regiunii variabila snorectsle);bile dure,de marimea maslinelor(in constipatie),bile conglomerate,multiglobale(in cazul cand materiile fecale au stagnat mult timp in rect) 6.Culoarea bruna Galben-aurie(in diaree);verde cand bilirubina se oxideaza la nivelul intestinului gros;mai inchisa(in constipatie);albiciaosa ca argila(icter mecanic),brun-inchis(icter hemolitic);neagra ca pacura,moale si lucios(in cazul unor hemoragii in portiunea superioara a tubului digestiv102

7.Mirosul

fecaloid

8.Aspectul

Pastos-omogen

9.Elemente patologice

-

10.Notarea scaunelor

Scaun normal

melena);rosie(in cazul hemoragiilor din portiunea inferioara a tubului digestiv). Acid(in caz de fermentatie intestinal);fetid(in caz de putrefactie);miros rincet foarte patrunzator(in cazul cand in scaun se gasesc grasimi nedigerate);foarte fetid(in cancerul colonului si rectului). De zeama de pepene sau supa de linte(in febra tifoida);de zeama de orez(in intoxicatii,sau holera) mucus,puroi,singe(in colite ulceroase,pseudomembranoase,cancer rectal sau intestinal,dizenterie);resturi de alimente nedigerate(in pancreatite cronice);grasimi nedigerate,paraziti intestinali,cazurile vor fi imediat raportate medicului Moale:/ Diareic:‒ Mucus:X Cu puroi:P Cu sange:S Grunjos:Z

6.Observarea si notarea vărsăturii -se serveste bolnavului un pahar cu apa pentru clatirea gurii dupa varsatura Voma(varsutara)=actul reflex prin care se elimina brusc,la exterior,prin gura,continutul stomacal. Scop=obtinerea de in informatii privind continutul gastric pentru stabilirea diagnosticului si bilantului lichidelor ingerate si eliminate zilnic din organism Materiale necesare=tavita renala(2),pahar cu apa,foaie de temperatura,pix albastru,musama,aleza,prosop. Efectuarea tehnicii: -se aseaza bolnavul intr-o pozitie care sa impiedice aspirarea varsaturii(sezanda,semisezanda,in decubit lateral cu capul usor ridicat). -se sustine capul(fruntea)bolnavului cu o mana si cu cealalta tavita renala Etape de executie Timpi de executie Obs. calitatilor varsaturilor Frecventa -ocazionale(in intoxicatiile alimentare sau in bolile infectioase acute); -frecvente(in stenoza pilorica varsaturile se produc dupa mese); -incoercibile(graviditate si unele boli psihice) Orarul -matinale-dimineata pe stomacul gol(la alcoolici si gravide) -postprandiale-imediat dupa alimentare sau chiar in timp ce bolnavul consuma alimentele(la nevropati) 103

Cantitatea Continutul

Culoarea

Mirosul

-tardive-la 2-6 ore de la alimentatie(in ulcer si cancer gastric complicat cu stenoza pilorica) In stenoza pilorica varsatura este foarte abundenta iar in alte cazuri cantitatea se poate reduce la cativa zeci de ml. -alimentare-(alimente mai mult sau mai putin digerate) -fecaloide-(in ocluziile intestinale) -mucoase,apoase(la etilici si gravide) -biliare(in colecistopatii) -purulente(in gastrita flegmonoasa) -sangvinolente(sau sange pur-hematemeza-in boli ale stomacului) -galbena sau verzuie(in varsaturile bilioase) -rosie,ca sangele nedigerat(in ulcer gastro-duodenal) -galbuie,murdara(in ocluzie intestinala) -bruna,ca zatul de cafea(in cancer gastric) -fad,acru(in hiperclorhidrie) -fecaloid(reflux al continutului intestinal in stomac(ileus) -unt rancet(in fermentatie gstrica) -brusc,in jet,fara efort,fara legatura cu alimentarea,far agreata; -durere abdominala,deshidratare

Forta de proiectie Simptome care insotesc varsatura Notarea Se noteaza fiecarea varsatura cu un cerc insotit de data si ora cand s-a varsaturilor in produs,in rubrica speciala a foii de temperatura: foaia de observatie -varsatura alimentare:cerneala albastra -varsatura bilioasa:cerneala verde -varsatura sangvinolenta:cerneala rosie

7.Măsurarea înălţimii corporale ale bolnavului adult Scop:masurarea inaltimii bolnavului este necesara pentru determinarea raportului cu masa corporala. Materiale necesare: taliometru,foaia de temperatura,creion,stilou sau pix. Tehnica:-se comunica bolnavului investigatia si simplitatea modului de executie -se invita bolnavul sa se descalte

104

-se aseaza bolnvul in picioarecat mai drept sub cursorul taliometrului,pana se atinge capul bolnavului -pe tija gradata se citeste inaltimea bolnavului -se noteaza in foaia de temperatura si de observatie -se invita bolnavul sa coboare si se ajuta bolnavul sa se incalte -bolnavul este condus pana la pat,asezat in pozitie comoda si invelit. Obs!in cazul pacientilor imobilizati la pat masurarea inaltimii se face cu ajutorul unei bande metrice avnd in vedere ca bolnavul sa fie perfect in decubit dorsal.

8.Măsurarea şi notararea greutaţii corporale a bolnavului adult Scop:aprecierea starii de nutritie a bolnavului,stabilirea necesitatilor calorice ale organismului,stabilirea dozei terapeutice de medicamente si urmarirea evolutiei bolilor. Indicatii:determinarea masei corporale ete necesara la toti bolnavii internati in spital,cu exceptia cazurilor la care mobilizarea activa este contraindicata. Contraindicatii: bolnavii cu infarct miocardic,tromboflebite,cei cu traumatisme,hemoragii,stari de soc. Materiale necesare:cantar,foaia de temperatura. Tehnica:-se pregatesc materialele necesare -se anunta bolnavul sa nu manance -bolnavul este rugat sa urineze -se verifica indicatorul mobil al cantarului -se invita bolnavul sa urce pe cantar -se citeste pe scara cursorului valorile obtinute si se noteaza masa corporala in foaia de temperatura -se invita bolnavul sa coboare de pe cantar,si va fi condus pana la pat,instalat in pozitie cat mai comoda. -se reorganizeaza locul de munca,spalarea pe maini!

9.Alimentarea pasivă a bolnavului Materiale necesare:tavă,cană cu supă,farfurie,tacâmuri,cană cu apă,prosop. Etape de execuţie: Asistenta îmbracă halatul de protecţie peste uniformă,se prinde părul să nu cadă în alimente şi se spală pe mâini. Pregătirea bolnavului: 105

-se aşază bolnavul în poziţie semişezând,sau în decubit dorsal cu capul uşor ridicat şi aplecat înainte pentru a uşura deglutiţia. Intervenţiile asistentei: -se aşază pe un scaun în partea dreaptă a bolnavului,cu mîna stângă ridică uşor capul bolnavului,şi serveşte bolnavului supa cu lingura; -alimentele solide sunt tăiate în faţa bolnavului,iar alimentele lichide se servesc din vase semiumplute sau din căni cu cioc; -se verifică temperatura alimentelor(prin gustare cu altă lingură); -după terminarea alimentării,se şterge bolnavul la gură,se spală mâinile(la nevoie),se aranjează patul,îndepărtând eventualele resturi alimentare ,mai ales cele de pâine; -se schimbă lenjeria murdărită în timpul alimentării; -se aşază bolnavul în poziţie comodă ,pentru a se odihni după actul alimentării; -se acoperă bolnavul cu pătura şi se aeriseşte salonul -se strânge vesela utilizată şi se transportă la oficiu.

10.Captarea vărsăturilor Definiţie: Vărsătura –conţinut gastric care se elimină spontan,de obicei în afecţiuni digestive,dar întâlnit şi ca un simptom în alte afecţiuni(alcoolism,tensiune intra-craniană)sau sarcină. Pregătirea materialelor: -muşama şi aleză,prosop, -două tăviţe renale , -pahar cu soluţie aromată. Pregătirea bolnavului: psihică: -va fi încurajat şi susţinut în timpul vărsăturii fizică: -se aşază în poziţie şezând,sau decubit dorsal cu capul într-o parte -se aşază un prosop sub cap sau în jurul gâtului -se protejează lenjeria de pat şi de corp cu muşamaua şi aleza Execuţie: -se îndepărtează proteza dentară(când este cazul) -i se oferă tăviţa renală sau o susţine asistenta -se sprijină fruntea bolnavului -după vărsătură se îndepărtează tăviţa -i se oferă paharul cu soluţie aromată să-şi clătească gura(aruncă în altă tăviţă) Îngrijirea ulterioară a bolnavului: -se şterge gura bolnavului -se îndepărtează materialele folosite -se aşază bolnavul în poziţie comodă -se aeriseşte salonul -se supraveghează bolnavul în continuare

11.Schimbarea poziţiei bolnavului 106

Scop:daca mentine timp indelungat aceeasi pozitie,bolnavul este predispus la aparitia unor complicatii(escare de decubit,tromboze,embolii etc.),care-i impiedica procesul de vindecare.Pentru prevenirea aparitiei acestora,se recomanda schimbarea pozitiei bolnavului.Acest lucru se poate efectua activ(bolnavul isi schimba pozitia singur) sau pasiv (cu ajutor sau i-o schimba alta persoana). Schimbarea pozitiei din decubit dorsal in decubit lateral si invers: -se anunta bolnavul; -i se explica necesitatea efectuarii tehnicii; -as. med se aseaza de partea patului spre care se doreste sa intpoarca bolnavul; -se ridica patura,se pliaza si se aseaza pe marginea opusa a patului; -se prinde bolnavul de omoplati si de bazin,flectand membrul inferior (cel opus partii care se doreste schimabarea),si se intoarce bolnavul mentinandu-se in acea pozitie timp de cateva minute; -se readuce bolnavul in pozitia anterioara; Schimbarea pozitiei din decubit dorsal in pozitie sezanda: -se anunta bolnavul; -i se explica necesitatea efectuarii tehnicii; -se introduce mana stanga sub omoplatii bolnavului si printr-o miscare sigura se ridica bolnavul in pozitia sezand; -se supravegheaza tot timpul bolnavul,urmarind atent expresia fetei,coloratia tegumentelor,respiratia,pulsul; -daca starea bolnavului permite,bolnavul se poate mentine in acesta pozitie ,iar apoi se poate aseza in pozie sezanda la marginea patului astfel;se introduce mana dreapta sub regiunea poplitee mentinand in acelasi timp bolnavul cu mana stanga de spate; -se rotesc picioarele bolnavului intr-un unghi de 90˚,sub picioarele bolnavului asezandu-se un scaun; -se continua supravegherea bolnavului apoi se readuce bolnavul in pozitia anterioara; -spalarea pe maini; -reorganizarea locului de mun

12.Hidratarea organismului prin perfuzie Definiţie: prin perfuzie se înţelege introducerea pe cale parenterală,picătură cu picătură a soluţiilor pentru reechilibrare hidroelectrolitică,hidroionică şi volemică a organismului. Scopul:hidratarea şi mineralizarea organismului,administrarea medicamentelor la care se urmăreşte un efect prelungit,depurativ-diluând şi favorizând excreţia din organism a 107

produşilor toxici,completarea proteinelor sau a altor componente sanguine,alimentaţia pe cale parenterală. Materiale necesare:tava medicală acoperită cu un câmp steril,trusa pentru perfuzat,soluţii ambalate steril,soluţii hidratante în sticle sau pungi riguros sterilizate şi încălzite la temperatura corpului,garou,tăviţă renală,stativ pentru fixarea flacoanelor,1-2 seringi de 5-10 cm cu ace pentru injecţii intramusculare şi intravenoase,o pernă tare,muşama,o pensă hemostatică,tampon cu alcool,romplast. Pregătirea materialelor,instrumentelor şi aparatului de perfuzie -Se pregătesc instrumentele şi materialele necesare. -Se scoate celofanul steril de pe flacon,se desprinde parafina de pe suprafaţa dopului,care se dezinfectează cu alcool. -Se îndepărtează teaca protectoare de pe trocar şi se pătrunde cu ei prin dop în flacon. -Se închide cu pensa hemostatică,imediat sub ac,tubul de aer,se îndepărtează teaca protectoare de pe ac şi se pătrunde cu acesta în flacon prin dopul de cauciuc,fără să se atingă trocarul. -Se suspendă flaconul de suport. -Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o bandă de romplast,având grijă să depăşească nivelul soluţiei sau al substanţei medicamentoase. -Se îndepărtează teaca protectoare de pe capacul port ac al tubului,se ridică deasupra nivelului substanţei medicamentoase din flacon şi se deschide uşor prestubul,lăsând să curgă lichidul în dispozitivul de perfuzie,fără ca picurătorul să se umple cu lichid. -Se coboară progresiv portacul,până când tubul se umple cu lichid,fiind eliminate complet bulele de aer. -Se ridică picurătorul în poziţie verticală şi se închide prestubul,aparatul rămânând atârnat de stativ. Pregătirea fizică şi psihică a pacientului -Se anunţă pacientul,convingându-l de importanţa tehnicii. -Se aşează pacientul în pat,în decubit dorsal,cât mai comod,cu antebraţul în extensie. -Sub braţul ales se aşează o pernă tare acoperită cu muşama. Efectuarea perfuziei -Spălarea pe mâini cu apă şi săpun. -Asistenta îmbracă mănuşi pentru evitarea contaminării cu sânge. -Se examinează calitatea şi starea venelor. -Se aplică garoul la nivelul braţului. -Se dezinfectează plica cotului cu alcool. -Se cere pacientului să strângă pumnul şi se efectuează puncţia venei alese. -De preferinţă se începe cât mai periferic. -Se verifică poziţia acului în venă,se îndepărtează garoul şi se adapteaază amboul aparatului de perfuzie la ac. -Se deschide imediat prestubul,pentru a permite scurgerea lichidului în venă şi se reglează viteza de scurgere cu ajutorul prestubului la 60 pic./min sau în funcţie de necesităţi. -Se fixează cu benzi de romplast amboul acullui şi porţiunea tubului în vecinătate cu acesta,de pielea pacientului. -Înainte ca flaconul să se golească complet,se închide prestubul pentru a împiedica pătrunderea aerului în perfuzor şi se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon,dacă este necesar. 108

-După terminarea perfuziei se exercită o presiune asupra venei puncţionate cu un tampon cu alcool şi printr-o mişcare,bruscă în direcţia axului vasului,se extrage acul din venă Reorganizarea locului de muncă -Se aruncă la coş deşeurile materialelor folosite. -Se notează în foaia de temperatură data şi cantitatea de lichid perfuzat Accidente -Hiperhidratarea prin perfuzie în exces,la cardiaci,poate determina edem pulmonar acut,manifestat prin:tuse,expectoraţie,polipnee, creştere T.A. -Emboliza gazoasă prin pătrunderea aerului în curentul circulant.

13.Efectuarea puncţiei venoase Puncţia venoasă:reprezintă creearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui act de puncţie. Scop:-explorator-recoltarea sângelui pentru examene de laborator:biochimice,hematologice,serologice şi bacteriologice. -terapeutic:-administrarea unor medicamente sub forma unor injecţii şi perfuzii intravenoase;recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale,executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui,sângerare 300-500 ml în edemul pulmonar acut,HTA. Locul puncţiei:venele de la plica cotului(basilica şi ceflica)unde se formează un „M” venos prin anastomozarea lor,venele antebraţului,venele de pe faţa dorsală a mâinii,venele subclaviculare,venele femurale,venele maleolare interne,venle jugulare şi epicraniene(mai ales la sugar şi copilul mic). Materiale necesare:tava medicală acoperită de un câmp steril,alcool,tampoane de vată fixată pe portampon,garou de cauciuc sau bandă Esmarch,casoleta cu comprese sterile,leucoplast,muşama,pernă elastică pentru sprijinirea braţului,recipienţi de recoltare:eprubete şi flacoane sterilizate,ace de 25-30 mm,seringi de 10 ml. Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului: -Se anunţă bolnavul şi se explică necesitatea tehnicii. -Se aşează bolnavul în poziţia necesară în funcţie de locul puncţiei. -Se examinează calitatea şi starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulaţia de întoarcere la nivelul braţului. -Se aşează braţul pe perniţă şi muşama în abducţie şi extensie maximă. -Executarea puncţiei. -Se aplică garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a braţului,cu 10-15 cm deasupra locului ales pentru puncţie. -Cu indexul mîinii stângi se palpează locul pentru puncţie. -Se dezinfectează locul puncţiei cu un tampon îmbibat în alcool sau tinctură de iod. -Se cere bolnavului să închidă şi să deschidă pumnul de câteva ori şi să rămână cu el închis. -Având seringa în mâna dreaptă între police şi celelalte degete cu indexul se fixează amboul acului ataşat. -Cu indexul mâinii stângi se palpează locul pentru puncţie iar cu policele se fixează vena la 45 cm sub locul puncţiei şi se exercită o compresiune şi o tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine.Dacă vena nu se evidenţiaează se tamponează de câteva ori. 109

-Se introduce acul în mijlocul venei,în direcţia axului longitudinal al venei cu amboul în sus. -Nu abordaţi vena din lateral. -Nu introduceţi acul cu bizoul orientat în jos. -Se împinge acul de-a lungul venei la o adâncime de 1-1,5 cm. -Cu mâna stângă se trage încet pistonul aspirând(sângele trebuie să apară în seringă). -Se continuă aspirarea sângelui în seringă până se extrage cantitatea de sânge necesară(dacă scopul puncţiei este recoltarea de sânge). -Se desface nodul garoului şi bolnavul deschide pumnul. -Se aplică un tampon de vată uscată peste locul unde este acul şi se retrage acul printr-o mişcare rapidă. -Se dezinfectează locul puncţiei cu un tampon cu alcool sau tinctură de iod care va fi menţinut de bolnav timp de 10-15 min pentru hemostază,poziţia braţului fiind în extensie. -Se scoate acul de la seringă şi sângele recoltat se retrage în recipientul pregătit. -Spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun. Îngrijirea bolnavului după tehnică -Se efectuează toaleta locală a tegumentului. -Se îndepărtează perna elastică şi muşamaua. -Se schimbă lenjeria dacă este murdară. -Se asigură o poziţie comodă în pat,se supraveghează pacientul. Reorganizarea locului de muncă -Se adună instrumentele utilizate şi se aruncă la container pentru a fi duse la crematoriu. Pregătirea sângelui recoltat pentru laborator -Se amestecă sângele cu substanţe anticoagulante,în funcţie de felul analizei(nu se amestecă dacă se fac analize serologice). -Se etichetează flaconul cu datele personale ale bolnavului,data,salonul şi analiza cerută,nr F.O.,secţia -Se completează buletinul de analize şi se duc probele la laborator. Accidente şi intervenţii A)Hematom(prin internarea sângelui în ţesutul pervenos)-se retrage şi se comprimă locul puncţiei 1-3 min. B)Străpungerea venei(perforarea peretelui opus)-se retrage acul în lumenul venei. C)Ameţeli,paloare,lipotimie-se întrerupe puncţia,pacientul se aşează în decubit dorsal fără pernă,se anunţă medicul.

14.Efectuarea injecţiei intramusculare Injecţia intramusculară:constituie introducerea unor soluţii izotonice uleioase sau a unei substanţe coloidale,în stratul muscular. Scop:introducerea în organism a unor substanţe medicamentoase. Locurile de elecţie:regiunea supero-externă a fesei,deasupra marelui trohanter,faţa externă a coapsei în treimea mijlocie,faţa externă a braţului în muşchiul deltoid. 110

Materiale necesare:tava medicală,seringi sterile,alcool de 90°,tăviţe renale. Pregătirea materialelor şi instrumentelor -Se anunţă bolnavul şi i se explică necesitatea tehnicii. -Se aşează bolnavul în decubit ventral,lateral,poziţie şezând sau în picioare. -Pentru injecţia în regiunea fesieră se reperează următoarele : •Punctul smirnof,la un lat de deget deasupra marelui trohanter şi înapoia lui. •Punctul Barthelemz,la unirea treimii externe cu cele două treimi interne ale liniei care uneşte spina iliacă anterosuperioară cu extremitatea superioară a şanţului interfesier. •Zona care uneşte spina iliacă posterioară cu marele trohanter. •Pentru poziţia şezând,injecţia se efectuează în toată regiunea fesieră deasupra punctului de sprijin. Efectuarea injecţiei -Spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun. -Dezinfectarea mâinilor cu alcool. -Se încarcă seringa cu substanţa de injectat după verificarea fiolei,se elimină bulele de aer. -Se schimbă acul,îndepărtându-l pe cel cu care a fost aspirate substanţa şi se adaptează un ac potrivit pentru efectuarea injecţiei. -Se degresează locul injecţiei cu un tampon de vată cu eter şi se dezinfectează cu un alt tampon cu alcool. -Se invită bolnavul să-şi relaxeze musculatura şi să stea liniştit. -Se întinde pielea între policele şi indexul sau în mediul mâinii stângi. -Se înţeapă perpendicular pielea pătrunzând 4-7 cm cu rapiditate şi siguranţă cu acul montat la seringă. -Se verifică poziţia acului prin aspirare. -Se injectează lent lichidul. -După injectare se scoate dintr-o dată acul cu seringa,acoperind locul cu un tampon cu alcool. -Se masează locul cu u tampon cu alcool pentru a disocia planurile ţesuturilor străpunse,activând circulaţia pentru a favoriza absorbţia. -Se aşează bolnavul în poziţie comodă unde va sta în repaus 5-10 min. -Spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun. Reorganizarea locului de muncă -Se aruncă la coş deşeurile de la injecţie. Incidente,accidente şi intervenţii -Durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale-retragerea acului efectuarea injecţiei în alte zone. -Paralizia prin lezarea nervului sciatic-se evită prin respectarea zonelor de elecţie a injecţiei. -Hematom prin lezarea unui vas. -Ruperea acului-extragerea manuală sau chirurgicală. -Supuraţie septică-se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a pătrunde în masa musculară. -Embolie,prin injectarea accidentală într-un vas a soluţiilor uleioase-se provine prin verificarea poziţiei acului.

15.Recoltarea sângelui venos cu sistemul Vacumtainer

111

Utilizarea acestei metode de prelevare asigură: -Confortul pacientului; -Calitatea probei de sânge; -Securitatea personalului medical. Pregătirea materialelor şi instrumentelor -holder=un tub din material plastic care prezintă la partea superioară amboul la care se ataşează acul de puncţie prin infiltrare,iar partea inferioară 2 aripioare. -acul de puncţie protejat de carcasă bicoloră. -tuburi vacumtainer cu dopuri de diferite culori. -materiale necesare efectuării puncţiei venoase. Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului -se anunţă bolnavul şi i se explică necesitatea tehnicii. -recoltarea se face dimineaţa pe nemâncate. -se aşează pacientul în decubit dorsal cu membrul superior în abducţie,extensie şi supinaţie. Execuţie -asistenta se spală pe mâini cu apăşi săpun, -îmbracă mănuşi sterile; -verifică banda de siguranţă a acului; -îndepărtează carcasa de culoare albă a acului prin mişcări de răsucire; -înfiletează capătul liber al acului în holder; -alege locul puncţiei şi aseptizează; -îndepărtează carcasa colorată a acului; -execută puncţia venoasă; -introduce tubul în holder apucând aripioarele cu indexul şi mediul,iar cu policele împinge tubul în holder şi astfel va fi străpunsă diafragma gumată a dopului;

16.Efectuarea bilanţului hidric(ingesta-excreta) Bilanţul hidric reprezintă raportul dintre ingesta şi excreta;acesta poate fi echilibrat beneficiar sau deficitar. Când cantitatea de lichide ingerate este mică,se va completa cu soluţii administrate parenteral,până la reluarea funcţiilor digestive. Rezultatele dozărilor de electroliţi conduc la determinarea cantităţii de seruri ce se vor introduce în perfuzii.Semnele clinice prin care se traduce perturbarea raportului ingesta/excreta sunt:uscăciunea limbii,a pielii,manifestări de deshidratare,balonare,etc. Efectuarea tehnicii: -Se va nota : -cantitatea de lichide ieşite sau pierdute,reprezentate prin: -volumul diurezei -volumul aspiraţiilor gastroduodenale şi al vărsăturilor -alte pierderi:dren,fistule,diaree,transpiraţii,etc. -cantitatea de lichide intrate prin: -perfuzii cu seruri glucozate (se notează cantitatea şi concentraţia),cu seruri clorurate(cantitatea şi concentraţia),cu hidrolizate de proteină. 112

Este important de ştiut că perfuziile cu sânge ,plasmă,masă eritrocitară ,nu vor fi încorporate în capitolul „intrări” în bilanţul lichidian,întrucât au un rol esenţial în refacerea masei sanguine diminuate în cursul actului operator şi nu reprezintă un aport hidric.

17.Recoltarea sângelui pentru examenul hematologic Sedimentarea: Aşezarea progresivă a elementelor figurate spre fundul eprubetei din sânge necuagulabil lăsând în repaus (fenomen fizic).Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) rapiditatea cu care se produce depunerea lor. Pregătirea pentru V.S.H. Materiale: ● sterile: - seringă de 2 mm uscată; - soluţie de citrate de Na 3,8%; - ace pentru puncţia venoasă; ● nesterile: - stativ şi pipetă Westergreen; - perniţă muşama; - eprubete - taviţă renală; - garou; - vată; ● soluţii dezinfectante: alcool 70 grade. b) Pregătirea bolnavului: ● pregătirea psihică: - I se explică cu 24 ore înainte necesitatea efectuării examinării; ● pregătirea fizică: - se anuntă să nu mănânce; - se păstrează repaos fizic. Execuţia: asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun; imbracă mănuşi de cauciuc sterile; aspiră în seringă 0,4ml citrat de Na 3,%; puncţionează vena fără garou şi aspiră sânge până la 2ml; retrage acul şi aplică tamponul cu alcool; scurge amestecul sânge-citrat în eprubetă şi omogenizează lent; aşează eprubeta în stativ; îngrijirea pacientului; ● Pregătirea produsului pentru laborator: - se completează buletinul; - se etichetează produsul;

113

- se aspiră cu pipeta Westergreen până la gradaţia 200 şi se aşează în stativ pe dopul de cauciuc, în poziţie strict verticală (când examenul se face la patul bolnavului). Hematocrit: Recoltarea săngelui pentru determinarea hematocritului se face prin puncţie venoasă. Se recoltează 2 ml de sânge pe cristale de E.D.T.A. (acid etilen diaminotetracetic 1%) – 0,5 ml soluţie, uscată prin evaporare. Rezistenţa globulară: se recoltează sângele pentru obţinerea globulelor roşii; se evită emoliza şi cuagularea sângelui; sângele recoltat (5-6ml) se trece imediat într-un balon Erlenmyer de 100ml în care s-au pus 510 perle de sticlă; se agită uşor balonul timp de 5-10 minute cu mişcări circulare; sângele se defribinează şi nu mai coagulează; se trimite imediat la laborator. De reţinut: un frotiu bun este fără goluri, cu un strat regulat; frotiul de sânge se face numai cu sânge proaspât; recoltarea VSH-ului se face numai cu seringa si acul uscat şi numai seringă de 2 ml; pentru examenul ân picătură groasă sângele se recoltează sub formă de picătură groasă; se recoltează pe fiecare extremitate a lamei câte 2-3 picături cât mai apropiate între ele; cu colţul unei lame şlefuite se amestică picăturile, formând o pară circulară cu diametrul de aproximativ 1 cm; se continuă amestecarea picăturilor până se formează un mic cheag – semnul unei difribinări complete; uscarea frotiului se face prin agitarea lamei; numele bolnavului şi numărul buletinului de analiză se acriu direct pe lamă cu un creion dermatograf; picătura groasă se execută pentru punerea în evidenţă a plasmodiilor, maladiilor

18.Administrarea medicamentelor prin perfuzie(PEV) Definiţie: prin perfuzie se înţelege introducerea pe cale parenterală,picătură cu picătură a soluţiilor pentru reechilibrare hidroelectrolitică,hidroionică şi volemică a organismului. Scopul:hidratarea şi mineralizarea organismului,administrarea medicamentelor la care se urmăreşte un efect prelungit,depurativ-diluând şi favorizând excreţia din organism a produşilor toxici,completarea proteinelor sau a altor componente sanguine,alimentaţia pe cale parenterală. Materiale necesare:tava medicală acoperită cu un câmp steril,trusa pentru perfuzat,soluţii ambalate steril,soluţii hidratante în sticle sau pungi riguros sterilizate şi încălzite la temperatura corpului,garou,tăviţă renală,stativ pentru fixarea flacoanelor,1-2 seringi de 5-10 cm cu ace pentru injecţii intramusculare şi intravenoase,o pernă tare,muşama,o pensă hemostatică,tampon cu alcool,romplast. Pregătirea materialelor,instrumentelor şi aparatului de perfuzie -Se pregătesc instrumentele şi materialele necesare. 114

-Se scoate celofanul steril de pe flacon,se desprinde parafina de pe suprafaţa dopului,care se dezinfectează cu alcool. -Se îndepărtează teaca protectoare de pe trocar şi se pătrunde cu ei prin dop în flacon. -Se închide cu pensa hemostatică,imediat sub ac,tubul de aer,se îndepărtează teaca protectoare de pe ac şi se pătrunde cu acesta în flacon prin dopul de cauciuc,fără să se atingă trocarul. -Se suspendă flaconul de suport. -Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o bandă de romplast,având grijă să depăşească nivelul soluţiei sau al substanţei medicamentoase. -Se îndepărtează teaca protectoare de pe capacul port ac al tubului,se ridică deasupra nivelului substanţei medicamentoase din flacon şi se deschide uşor prestubul,lăsând să curgă lichidul în dispozitivul de perfuzie,fără ca picurătorul să se umple cu lichid. -Se coboară progresiv portacul,până când tubul se umple cu lichid,fiind eliminate complet bulele de aer. -Se ridică picurătorul în poziţie verticală şi se închide prestubul,aparatul rămânând atârnat de stativ. Pregătirea fizică şi psihică a pacientului -Se anunţă pacientul,convingându-l de importanţa tehnicii. -Se aşează pacientul în pat,în decubit dorsal,cât mai comod,cu antebraţul în extensie. -Sub braţul ales se aşează o pernă tare acoperită cu muşama. Efectuarea perfuziei -Spălarea pe mâini cu apă şi săpun. -Asistenta îmbracă mănuşi pentru evitarea contaminării cu sânge. -Se examinează calitatea şi starea venelor. -Se aplică garoul la nivelul braţului. -Se dezinfectează plica cotului cu alcool. -Se cere pacientului să strângă pumnul şi se efectuează puncţia venei alese. -De preferinţă se începe cât mai periferic. -Se verifică poziţia acului în venă,se îndepărtează garoul şi se adapteaază amboul aparatului de perfuzie la ac. -Se deschide imediat prestubul,pentru a permite scurgerea lichidului în venă şi se reglează viteza de scurgere cu ajutorul prestubului la 60 pic./min sau în funcţie de necesităţi. -Se fixează cu benzi de romplast amboul acului şi porţiunea tubului în vecinătate cu acesta,de pielea pacientului. -Înainte ca flaconul să se golească complet,se închide prestubul pentru a împiedica pătrunderea aerului în perfuzor şi se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon,dacă este necesar. -După terminarea perfuziei se exercită o presiune asupra venei puncţionate cu un tampon cu alcool şi printr-o mişcare,bruscă în direcţia axului vasului,se extrage acul din venă. Reorganizarea locului de muncă -Se aruncă la coş deşeurile materialelor folosite. -Se notează în foaia de temperatură data şi cantitatea de lichid perfuzat. Accidente 115

-Hiperhidratarea prin perfuzie în exces,la cardiaci,poate determina edem pulmonar acut,manifestat prin:tuse,expectoraţie,polipnee,creşterea T.A. -Embolia gazoasă prin pătrunderea aerului în curentul circulant.

19.Administrarea medicamentelor pe cale orală •Definiţie Calea orală este calea naturală de administrare a medicamentelor,acestea putându-se resorbi la nivelul mucoasei bucale şi a intestinului subţire şi gros. •Scop Obţinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor;efecte locale:favorizează cicatrizarea ulceraţiilor mucoasei digestive protejează mucoasa gastrointestinală,înlocuieşte fermenţii digestive,secreţia gastrică,(în cazul lipsei acestora),dezinfectaeză tubul digestive;efecte generale:medicametele administrate pe cale orală se resorb la nivelul mucoasei digestive,pătrund în sănge şi apoi acţionează asupra unor organe,sisteme,aparate(antibioticile,vasodilatatoarele,cardiotonicele,sedativele). •Contraindicaţii Administrarea medicamentelor pe cale orală:medicamentul este inactivat de secreţiile digestive,medicamentul prezintă proprietăţi iritante asupra mucoasei gastrice,pacientul refuză medicamentele,se impune o acţiune promptă a medicamentelor,madicamentul nu se resoarbe pe cale digestivă,se impune evitarea circulaţiei portale. •Forma de prezentare a medicamentelor Lichide:soluţii,mixture,infuzii,decocturi,tincture,extracte,uleiuri,emulsii;solide:pulberi,tablete, drajeuri,granule,mucilagii. •Pregătirea administrării medicamentelor Pacientul este informat asupra efectelor urmărite prin administrarea medicamentului respective şi a eventualelor efecte secundare,i se dă în poziţie şezând dacă starea lui permite.Materiale:lingura,linguriţa,pipeta,sticla picurătoare,pahar gradat,ceaşcă,apă,ceai,lapte. •Administrarea medicamentelor Lichide:siropuri,uleiuri,ape minerale,emulsii;se măsoară doza unică cu paharul,ceaşca de cafea;mixturile,soluţiile,emulsiile se măsoară cu lingura,linguriţa;tincturile,extractele se dozează cu pipeta sau sticla picurătoare.Medicamentele lichide se pot dilua cu ceai,apă sau se administrează ca atare,apoi pacientul bea apă,ceai. Solidele:tabletele,drajeurile se aşează pe limba pacientului şi se înghit ca atare.Tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale(nitroglicerină)se ataşează sub limbă.pulberile divizate în casete amilacee sau capsule cerate se înmoaie înainte caseta în apă şi se aşează pe limbă pentru a fi înghiţită.Pulberile nedivizate se dozează cu linguriţa sau cu vârful de cuţit.Granulele se măsoară cu linguriţa.Unele pulberi se dizolvă în apă,ceai şi apoi se administrează sub formă de soluţii(purgativele saline). •Reorganizarea Instrumentele folosite se dezinfectează,se spală.

20.Recoltarea urinii pentru urocultură

116

SCOP-explorator PREGĂTIRE: MATERIALE: -urinar sau ploscă -muşama,aleză -materialele pentru toaleta organelor genitale externe -recipient steril PACIENT: -psihic: -se anunţă şi se instruieşte privind folosirea bazinetului -să ştie să utilizeze numai recipientul gol şi curat -să urineze fără defecaţie -să verse urina în vasul colector -să nu urineze în timpul toaletei -fizic: -se protejează patul cu muşama şi aleză -se aşează plosca sub pacient -se face toaleta organelor genitale externe -se îndepărtează bazinetul şi se înlocuieşte cu altul curat EXECUŢIE: -urocultura stabileşte prezenţa bacteriilor în urină -se recoltează urina de dimineaţă,în absenţa unui tratament cu antibiotice -prima cantitate de urină emisă,aproximativ 50 ml,se elimină la toaletă sau la bazinet,apoi fără să se întrerupă jetul urinar,se recoltează aproximativ 5 ml urină în recipientul steril -se astupă repede cu capacul -se transportă la laborator ÎNGRIJIREA ULTERIOARĂ A PACIENTULUI: -este ajutat să se îmbrace -este aşezat într-o poziţie comodă -

117

BIBLIOGRAFIE

1. DAN GEORGESCU – Boli interne vol. II Editura Medicală Bucureşti 1974 2. L. GERASIM – Medicină internă – Bolile interne volumul I ediţia a II-a 3. CORNELIU BORUNDEL – Manual de medicină internăpentru cadre medii, Editura ALL, 1994 4. LUCREŢIA TITIRCĂ – Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească 1996 5.GHEORGHE MOGOȘ-Mica enciclopedie de Boli Interne 6.CONSTANTIN NEGOIȚĂ - Clinica Medicală 7.IFRIM M. – Compendiu de anatomie. Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1988. 8.PAPILIAN V. – Atlas de anatomia omului. Editura medicală, Bucureşti, 1992. 9.LUCREŢIA TITIRCĂ– Breviar de explorări funcţionale. Editura medicală, Bucureşti, 1994 10.Acad. prof. dr. I. BRUCKNER –Medicină internăvol. II 1980 11.Ghid de Nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, Editura Viaţa medicală românească Bucureşti 12.LUCREŢIA TITIRCĂ – Urgenţe medico-chirurgicale. Editura medicală, Bucureşti, 1994.

118