Gastro Fisa Daniela [PDF]

Zitiervorschau

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "NICOLAE TESTEMIŢANU" DIN REPUBLICA MOLDOVA

Catedra: Disciplina de gastroenterologie Şef catedră: D.h.ş.m., profesor universitar : Vlada – Tatiana Dumbrava

Fişă de observaţie clinică

Conducător științific: Harea Gheorghe

Student: Rusanovschi Daniela. Grupa 1235. Facultatea Medicină Generală

Chişinău 2016

       

I. Date de pasaport Numele de familie, prenumele: Corcodel Fiodor Ion Vîrsta : 57 ani. Data nasterii-22.09.1958. Profesiunea şi specialitatea: Invalid gr.II. Domiciliul: raionul Ialoveni,s.Ulmu. Data şi ora internării: 10.09.2016. 14:09; sectia Hepatologie Grupa sangvina: A(II)Rh+ A fost internat de urgentă.

II. Acuzele bolnavului La momentul internării bolnavul prezintă acuzele:  Sindrom de hipertensiune portala- mărirea progresivă a abdomenului în volum pe parcursul ultimelor 7 zile ; senzație de plenitudine pe întregul abdomen; edeme la membrul inferior stîng.  Sindrom dispeptic - meteorism; greaţă și periodic vomă cu conținut stomacal după alimentatia grasa, dupa fum de țigară, dupa administrarea alcoolului,inapetență;  Sindromul icteric- Icter scleric de aprox.7 zile , ce a evoluat paralel cu ascita,paliditatea tegumentelor cu nuanta icrerica.  Sindrom asteno-vegetativ- scăderea capacității de muncă,labilitate emotionala, astenie, dispozitie suprimata.

III. Istoricul actualei boli Pacientul se consideră bolnav din luna decembrie 2015 cînd a abservat cresterea abdomenului în volum,edeme pe gamba stîngă,senzaţie de astenie generală,scăderea poftei de mîncare,micţiuni în cantitaţi mici. S-a adresat la medical de familie unde ulterior a fost indreptat la SBI “Toma Ciorba”,unde a fost diagnosticat cu:Ciroza hepatica de origine virala C. Periodic pe parcurs primeste tratament cu

Silimarina,Asparcam,Furosemid,Verosperon Starea generală: se menține sindromul neuro- astenic și sindromul icteric. Pe data de 8 august 2016 pacientul mentioneaza ca a suportat laparocenteza spontana cu evacuarea aproximativ 20 l de lichid ascitic dupa care din nou a fost internat la SBI „Toma Ciorba”,la externare starea cu o usoara ameliorare.

Starea pacientului s-a agravat in ultimele 7 zile inainte de internare,cînd abdomenul iarasi s-a mărit in volum, au apărut edeme pronuntate la membrul inferior sting, icterul sclerelor ,paliditatea tegumentelor cu nuanta icterica , greață si voma dupa alimentatie,hemoragii gingivale,astenie fizica marcata.Din cauza progresării ascitei și înrăutățirii evidente a stării pacientului pe data de 10.09.16. în stare gravă este internat în secția Hepatologie cu suspecție la ciroza hepatica de etiologie virala-HVC, decompensata. Bolnavul se spitalizeaza in mod urgent pentru confirmarea diagnosticului si stabilirea tacticii de tratament.

IV. Istoricul vieţii bolnavului: Date biografice succinte: născut în raionul Ialoveni, sat Ulmu. Actual este căsătorit, are 2 copii.  Condiții de muncă: nefavorabile, suprasolicitare fizică, lucru în câmp, cu expunerea la substanțe toxice. Nerespectarea regimul somn –veghe și regimului alimentar.  Antecedente personale fiziologice: Dezvoltarea fizică și intelectuală a decurs normal, condițiile de trai satisfacatoare.  Deprinderi nocive: Consum de alcool -ocazional. Fumător de circa 20 ani.Consum de alte substante nocive neaga  Antecedente personale patologice: A suportat un traumatism in anul 1968,din cauza unui accident rutier,ce sa soldatb cu o ulterioara amputare membrul inferior drept. In total a suportat 17 interventii chirurgicale la piciorul drept din 1968 - 1972.Au fost efectuate transfuzii de singe.Neaga maladii ca: tuberculoza, boli venerice.  Anamneza alergologică Pacientul nu prezintă alergii la preparate medicamentoase.  Antecedente eredocolaterale: neaga  Conditii de viata :relative satisfacatoare

8.

Starea prezentă 1.Inspecţia generala

  

Starea generala a bolnavului:gravitate medie; Conștiința bolnavului: tulburări de conștiință nu prezintă Poziţia bolnavului: este pasiva;

 Expresia feţei:suferinda;  Tipul constituțional: normostenic.  IMC=25,8(m=80 kg,t=176 cm)  Tegumentele și mucoasele vizibile: -culoarea și temperatura: pale cu nuanță icterica,teleangiectazii,stelute vasculare pe fata si cutia toracica. -umiditatea și elasticitatea: uscate, turgor scăzut; -sclerele icterice -limba umeda,neteda si rosie.  Fanere: -tipul de pilozitate: masculine. -unghiile: albe, fragile  Edemele localizarea și răspîndirea- edeme periferice a gambei stingi, maleolare, calde ,moi.  Sistemul ganglionar limfatic: nu se palpează  Glanda mamara : fara particularitati  Capul: - proporțional - punctelor dolore ale regiunilor anterioare ale feței: nu se determină durere  Gîtul: - proporțional -Deformații- absente -Pulsația patologică a arterelor carotide: lipseste -Turgescența venelor: lipseste  Mușchii Gradul de dezvoltare: hipotrofie moderată Tonusul: moderat Prezenta atrofiilor locale: prezente pe membrele superioare Indurații: absente Durere în timpul palpării: lipsesc  Oasele: Prezența deformațiilor: absente Durere la apăsare și percuție: absente degete hipocratice: absente Proteza la piciorul drept  Sistemul articular: Schimbarea configurației articulațiilor: absent Tumifierea țesuturilor adiacente: prezenta in articulatiile genunchilor, moderat tumifiate Durere: absentă Crepitație: absenta

2.Sistemul respirator Inspectia -Prezenta secreției nazale,dereglarea respirației nazale, puncte dureroase, regiunile feței, oto-mastoidina și sinusurile anterioare- absente -Nasul: aripile nasului nu participa la respiratie -Vocea: neschimabată -Cutia toracica: nedeformată, fosetele supra- și subclaviculare uniforme pe ambele hemitorace. Retracția spațiilor intercostale în inspirație este absent. -Tipul respirației: tip costal-abdominal. Mişcările respiratorii ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii- 20 resp./min. Palpaţia -Elasticitatea hemitoracelor :elastic. -Puncte dureroase: nu se palpează. -Vibraţiile vocale: se transmit accentuate pe întreaga arie pulmonară. -participarea la respiratie:ambii hemitorace participa la respiratie Percuţia comparativă sonoritatea pulmonară-nemodificată (sunet pulmonar clar) Auscultaţia -Caracterul respirației: Frecvenţa respiraţiei 20/min. Pe toată aria pulmonară respiratia veziculara,bazal atenuata. -Zgomotele respiratorii supraadăugate:absente. 3.Sistemul cardio-vascular Inspecţia -Starea vaselor sangvine în regiunea gîtului: dans arterial, turgescența sau dilatarea venelor jugulare, Pulsul venos pozitiv- nu se determină -Inspecția regiunii precordiale: fără modificari -Pulsații în alte regiuni–nu se determină Palparea -Caracteristica șocului apexian (sediul, lățimea, înălțimea, puterea, rezistența). La palpaţie şocul apexian este localizat în spaţiul 5 intercostal pe stinga , cu 1 cm mai lateral de linia medioclaviculară,cu o înălţime, putere şi rezistenţă în normă -Șocul cardiac nu se determină -Alte senzații în regiunea precordială și pe vaele sangvine mari (freamătul catar diastolic pe apex și sistolic în regiunea vaselor sangvine mari,).-nu se determină

Percuţia -Matitatea relativă cardiacă: *limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5cm lateral de marginea dreapta a sternului; *limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm lateral de linia medioclaviculară; *limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Auscultaţia -Zgomotelor cardiace in toate focarele sunt ritmice -Frecvența bătăilor cardiace.- 80b/min, TA 110/70mmHg. -Suflurile sistolic, diastolic-absente -Frotația pericardiacă absenta.

4.Sistemul digestiv Inspecţia -Cavitatea bucală: mucoasă fără ulcerații , de culoare roz-pale. -Limba: umedă,neteda,rosie. -Vălul palatin: roz-palid . -Abdomenul: Abdomenul mărit în volum din cauza ascitei,tensionat, moderat meteorizat,nedureros la palpare. Defecație – scaun present 1data pe zi, scaunul cu aspect normal. Palparea Palpaţia superficiala -Abdomenul este mărit în volum. -defans muscular- negativ -semne peritoniale- negative -hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină. Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco Nu a putut fi efectuată din cauza bombării totale pronunțate a abdomenului (lichidului ascitic)

Percutia -sunet mat pe intreaga arie a abdomenului -proba la fluctuatie –pozitivă Auscultatie La auscultaţie se determină garguimentul intestinal slab, auditiv detectabil pe flancuri. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Zgomote de origine vasculară nu se auscultă.

Pancreasul, splina, ficat Din cauza ascitei evidente cu bombarea totală pronunțată a abdomenului nu pot fi efectuate palparea și percuția lor. 5.Sistemul urinar Inspectia La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină. Edeme la membrele inferioare calde, moi. Diureza circa 1600 ml/24h. Urina de culoare galben-pai. Palparea Tehnic nu poate fi executată. Percutia Simptomul Giordani ( de topotament ) -negativ bilateral. 6.Sistemul endocrin Inspecţia Dezvoltare fizica completa. Depunerea tesutului adipos subcutanat uniform. Palparea Noduli la nivelul glandei tiroide nu se palpeaza. Auscultatia Zgomotele si suflurile vaselor glandei tiroide nu se ausculta. 8. Sistemul nervos si organele

de sensibilitate -Constiinta: clara -Dispozitia: agitat,labilitatea emotionala. -Somnul: dereglat, sunt prezente perioade de insomnie. -Cefalee, vertij-absente. -Memoria :nu este dereglata.

-Miscarile membrelor : coordonate. -Sensibilitatea tactila, dureroasa, senzatia temperaturii sunt pastrate. -simptomele meningiene lipsesc Diagnosticul prezumtiv Luând în considerație acuzele bolnavului ce se includ în:  Sindrom de hipertensiune portala- mărirea progresivă a abdomenului în volum pe parcursul ultimelor 7 zile; senzație de plenitudine pe întregul abdomen; edeme la membrul inferior sting.  Sindrom dispeptic - meteorism; greaţă și periodic vomă cu conținut stomacal după alimentatia,inapetență;  Sindromul icteric- Icter scleric de aproximativ 1 saptamana , ce a evoluat paralel cu ascita,paliditatea tegumentelor cu nuanta icrerica.  Sindrom asteno-vegetativ- scăderea capacității de muncă, labilitate emotionala, astenie, dispozitie suprimata. *datele obiective: -tegumentele pale cu nuanta icterica , sclerele icterice , teleangiectazii,stelute vasculare localizate pe fata si cutia toracica, unghii fragile și albe. -edemele pronuntate a membrului inferior calde si moi. -abdomen mărit simetric în volum din cauza ascitei,moderat balonat.

Presupun următorul diagnostic prezumtiv principal: Ciroza hepatică de etiologie virala HVC ,faza activa,evolutie progresiva,subcompensata. Sindrom de hipertensiune portală.

Planul examenului paraclinic Investigații de laborator: 1 Analiza generală a sîngelui - Hb, eritrocite, trombocite, leucocite, formula leucocitară, VSH 2. Analiza biochimică a sîngelui - sdr. citolitic: ALT, AST, LDH – 4,5 , aldolaza - Sdr. Hepatopriv: albumina, protrombina, proteina totală - Sdr. colestatic.: bilirubina totală, bilirubina directă și indirectă, fosfataza alcalină, GGTP, 5-nucleotidaza - Sdr. Imuno-inflamator: IgM, IgG. - 3. Analiza lichidului ascitic 4. Marckerii virali: HBs Ag. anti HBs. Anti HBcor sum,anti HCV 5. PCR- ARN HCV, genotipul HCV 6. USG organelor cavității abdominale: dimensiunile ficatului, splinei, semne de hipertensiune portală: dimensiunile vaselor ( V. Porte, V. Lienală).Prezenta lichidului liber. 7. FEGDS: prezența varicelor esofagiene, gastrice superioare. 8. Determinarea gradului de fibroză (Fibroscan, Fibromax, elastografie) 9. CT, RMN – exluderea formațiunilor de volum 10. Scintigrafia (functia organului)

Rezultate: 1)Hemoleucograma

Hb g/l(120-140) Er 1012/l(4.3-6.2) Ht %(39-49) Tr 109 /l(180-320) Segmen 69,2 Neseg 109 /l(1-4) Eo %(0,5-5) Baz % Lim %(25-40)

10.09.16 121 4.3 36,6% 182

2

9

Mon%(4-10) 10 VSH mm/h(5-6) La investigatiile SPECT se vizualizeaza mai accentuat redistributia neomogena a RF in ficat,in special in lobul sting cu formarea defectelor de imagine,caracteristice pentru sectoare de fibroza pronuntate. Concluzie:Schimbari difuze in parenchimul ficatului,caracteristice pentru hepatita cronica cu trecere in ciroza.Semne de hipertenzie portala. Diagnosticul diferențial

Etiologie

Hepatita virala C

Ciroza hepatica

HCV

HCV

Cancer hepatic primar

Sdr.algic

+

+

Polietiol. +

Sdr.NeuroAstenic

+

+

+

Sdr.Dispepti c Sdr.Icteric

+/-

+

+

+/-

+

+

Manifestari cutanate

Urticarie,vitiligo,erit Culoare de Tegumente em nodos,porfiria. bronz,zone de pale,icterice.stel hiperpigmentatie,stel ute vasculare. ute vasculare, piele “de pergament”

Hepatomegal +/ie

+/-

+\-

+/-

+/-

+\-

Splenomegal

AGS

Leu ⇓/N , Er ⇓/N , Tr ⇓/N

Leu ⇓/N , Er ⇓/N , Tr ⇓/N

Sdr.Citolitic

↑ALT , ↑AST

↑ALT , ↑AST

Sdr Colestatic

GGTP N/↑ Bilirubina N / ↑ FA N/↑

↑↑Bilirubina FA N/↑ GGTP N/↑

Sdr hepatopriv

Albumina N Protrombina N

Albumina⇓ Protrombina⇓

Markeri hepatici

antiHCV

HBsAg , antiHb cor , HBeAg , antiHCV

USG

Hepatomegalie , marire diametru v. Portă și v. Lienală , modificări difuze parenchim hepatic , splenomegalie.

Hepatomegalie , marire diametru v. Portă și v. Lienală , modificări difuze parenchim hepatic , splenomegalie.

FEGDS

Varice esofagiene HTP -

Varice esofagiene + HTP +

APRI

1.5

F1-F3

F4 ?

Infiltrat histo-limfoplasmocitar , hiperplazia reticuloendotelială , afectarea canalelor biliare , pastrare lobulară , fibroză moderată

Ciroza de tip macronodular , arhitectonica dezorganizată, septuri fibroase , proliferarea miofibroblaștilor.

Fibroscan Biopsia

Leu ⇓/N ,Er⇓/N

Diagnosticul clinic *Luând în considerație acuzele bolnavului ce se includ în:  Sindrom de hipertensiune portala  Sindrom dispeptic  Sindromul icteric  Sindrom asteno-vegetativ Anamnesticul bolii și vieții:evoluția progresivă cu ascită, edeme pronuntate a membrului inferior, varicele esofagiene gr.l; *datele obiective: -Tegumentele pale cu nuanta icterica ,uscate cu turgor scazut;scerele icterice;Teleangiectazii;Stelute vasculare pe fata si cutia toracica(semn vascular specific CH) -Unghiile albe si fragile. -Ascita pronuntata . *datele examinărilor paraclinice: 1.de laborator: - VSH crescut si Hematocritul scazut -sd. Hepatopriv (hipoalbuminemie 19.7 g/l, -proteina C reactiva 43,56 2. instrumentale: -hepatosplenomegalia, ascita, schimbările difuze în parenchimul ficatului (confirmate USG) -varice esofagiene gr. I (confirmate FEGDS) Consider următorul diagnostic principal: Ciroză hepatică de etiologie virala(HVC), faza activă, evolutie progresiva , subcompensata , Child-Pugh B (10 puncte). Sindrom de HTP.Varice esofagiene gr.l. Concomitente: Pneumonie bazală comunitară pe dreapta.

Scorul Child-Pugh

Manifestari

Pacient

Punctaj

Ascită

Severa

3 punct

Encefalopatie

Absentă

1 punct

Albuminemie

19,6

3 puncte

Bilirubinemie

13,7

1 puncte

Protrombină

73

1 puncte

Varice

Pina la 2 mm

1 puncte

Tratamentul 

Tratament nemedicamentos

 Dieta hiposodată (