Fisa Gastro [PDF]

Zitiervorschau

1

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ I. DATELE DE PAŞAPORT Nume, prenume: Durlesteanu Victor Simion Vîrsta: 40 ani, 25.07.1975 Sex: masculin Profesia: jurist Nationalitatea: moldovean Domiciliul: mun.Cisinau, or. Durlesti, str. Decebal 78 Data si ora spitalizarii: 08.04.2013, 09:45 Diagnosticul de trimitere: Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic si dereglarea functiei exocrine a pancreasului Unitatea medicala de trimitere: Diagnosticul de internare: Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic si dereglarea functiei exocrine a pancreasului Diagnosticul clinic a) de bază: Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic moderat exprimat si dereglarea functiei exocrine a pancreasului b) complicaţii: nu prezinta c) afecţiunile asociate: nu prezinta II.ACUZELE BOLNAVULUI La internare si la momentul curatiei, pacientul indica urmatoarele acuze: 1. sindrom dispeptic - scaderea poftei de mincare - diaree (aproximativ 5 scaune pe zi) - greata si voma postprandiala ce nu aduce usurare - balonare postprandiala - intoleranta alimentelor grase si prajite 2. sindrom dolor - dureri pronuntate in regiunea epigastrica si rebordul costal sting, de caracter siciitor ce apar dupa alimentatie 3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului - pierdere ponderala (5 kg in 6 luni) - uscaciunea tegumentelor 4. sindrom asteno-vegetativ - fatigabilitate - astenie - scaderea capacitatii de lucru III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI Se considera bolnav de 5 zile anterior spitalizarii, cind dupa ce sa alimentat cu o pizza au aparut simptomele sus numite. La medic nu sa adresat, intrebuintind desinestatator ambulator comprimate Pancreatina. Pe parcursul

2

urmatoarelor zile, din cauza agravarii starii generale pe contul intensificarii durerii, greturilor si diareii, a solicitat serviciul AMU. La data de 08.04.2013 este internat in sectia gastroenterologie a SCR pentru diagnostic si tratament. Pacientul are istoric de pancreatita de aproximativ 7 ani. Se trateaza ambulator, insa neregulat, cu Pancreatina. Nu urmeaza nici o dieta. IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII • Date succinte biografice S-a nascut in orasul Chisinau. Dezvoltarea fizică în copilărie a fost conform particularităţilor constituţionale şi a corespuns grupului de vârstă. Condiţiile de viaţă au fost satisfăcătoare, s-a alimentat, după spusele bolnavului fără carenţe sau excese. • Activitatea de muncă. Lucreaza in calitate de jurist. • Antecedentele personale fiziologice Este casatorit. Are 2 copii. • Deprinderile nocive Nu fumeaza. Neaga intrebuintarea de alcool si alte substante nocive. • Antecendentele personale patologice Pacientul mentioneaza viroze respiratorii frecvente in copilarie. Sufera de pancreatita cronica de aproximativ 7 ani. A suferit apendicectomie cu 6 ani in urma. A suferit interventie chirurgicala pentru inlaturarea unui chist esofagian cu 5 ani in urma. • Anamneza alergologică Alergie la alimente, substante odoroase sau medicamente nu prezinta. • Anamneza de asigurare socială Este asigurat medical, deţinând poliţa de asigurare, obligatorie de asistenţă mediacală . • Antecendente eredo-colaterale Neagravate. V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI 1. INSPECTIA GENERALA Starea generală a bolnavului: grava

3

Conştiinţa bolnavului: clară Poziţia bolnavului: activa. Tipul constituţional: normostenic Conformaţia corpului: talia 178 cm masa corporală 80 kg Tegumentele şi mucoasele vizibile: pielea- roz-pala, curata. Elasticitate si umiditate scazuta. Pe abdomen si toracele anterior se determina prezenta de picaturi de rubin. Escare, ulcere trofice, eruptii cutanate, Herpes Zoster- nu prezinta mucoase vizibile- roz-pale, curate. Umiditate pastrata Părul: fara luciu, fragil Ungiile: obisnuite. Hasurari, stratificari, fragilitate-absente Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniform, fara depuneri excesive. Grosimea pliului cutanat in regiunea spatiului Traube 1,5cm. Gradul de nutriţie normotrofic Edeme nu prezinta Ganglioni limfatici: nu se palpeaza Capul: simetric proportional. Puncte dureroase palpator nu se depisteaza Gîtul: simetric proportional. Deformaţii, pulsaţii patologice a arterelor carotide, turgescenţa venelor – lipsesc. Muschii: dezvoltaţii satisfăcător, tonusul obişnuit. Induraţii, atrofii locale, dureri în timpul palpării – absente. Oasele: dezvoltate obişnuit. Deformaţii, dureri la apăsare şi percuţie – absente. Sistemul articular: în toate articulaţiile sunt pastrate volumul deplin de mişcării active şi pasive.Crepitaţii , deformării, tumefiere palpator nu se determină. 2. APARATUL RESPIRATOR Inspecţia Nasul: aripile nazale nu participa in actul respirator. Fara secretii nazale Vocea: obisnuita Cutia toracică: normostenica Tipul respiraţiei (abdominal). Ritmul, ritmice amplitudinea, normala frecvenţa 18/min . Palpaţia Simetria participării în actul de respiraţie a ambelor hemitoraci. ---simetric Elasticitatea cutiei toracice. --- elastica Evidenţierea locurilor dureroase. ---Nu se depisteaza Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice.--- egala Percuţia Percuţia comparativă:

4

Percuţia comparativă, bilateral pe regiuni simetrice anterioare, laterale şi posterioare ale cutiei toracice - sunet clar pulmonar Auscultaţia Caracterul respraţiei: Caracterul respiraţiei fundamentale (de bază): murmur vezicular. Zgomotele respiratorii supraadăugate: nu se ausculta Bronhofonia obişnuită, nemodificată, nedesluşită bilateral pe porţiuni simetrice ale toracelui. 3. APARATUL CARDIO- VASCULAR Inspecţia Starea vaselor sangvine ale gîtului: dansul arterial al carotidelor şi semnul Muset (clătinarea ritmică a capului) – nu se menţionează. Turgescenţa şi dilatarea moderată a venelor jugulare nu este prezenta. Pulsaţia venoasă patologică (pulsaţia venoasă pozitivă) în regiunea gâtului - absentă. Inspecţia regiunii precordiace: deformări ale toracelui (bombări etc.) în regiunea precordială nu s-a depistat. Şocul apexian nu se evidenţiază vizual. Pulsaţii în alte locuri: Pulsatii în alte regiuni: lingă stern, fosa jugulară sau retracţie sistolică în sediul şocului apexian nu s-au depistat. Pulsaţiile in regiunea epigastrică lipsesc. 1. 2. 3.

Palpaţia Şocul apexian cu: sediul – spaţiul intercostal V, 1 cm medial de linia medioclaviculară; lăţimea (suprafaţa, aria) – de aprox. 2 cm2 ; înălţimea (amplituda) – joasă; puterea (rezistenţa) – putere şi rezistenţă slabă; sincronitatea cu pulsul radial periferic – este adecvat, sincron. Socul cardiac nu se depistează. Alte sensaţii palpatorii în regiunea precordială şi pe vasele sangvine mari (freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea focarului aortic şi pulmonar; ritmul de galop) - nu s-au depistat.

Percuţia Matitatea relativă (limita dreaptă, stîngă, superioară) - limita dreaptă + 1cm de la marginea dreaptă a sternului la nivelul spatiului i/costal IV; - limita stângă a matităţii relative a cordului a fost stabilită cu 1 cm medial de liniea medioclaviculara stinga, spatiul i/costal V; - limita superioară a matităţii relative a cordului a fost stabilită la nivelul

5

coastei a III pe linia parasternală stingă. Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi. ---obisnuita, nu iese din limitele laterale ale sternului Auscultaţia Zgomotele cardiace în toate focarele: mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar, punctul Erbah - sonore, ritmice. Accentele zgomotului II pe aortă, sau în focarul pulmonar (artera pulmonară) – lipsesc. Dedublări sau scindări ale zgomotelor sau ale suflurilor cardiace nu s-au depistat. FCC = 78 b/min. Examenarea vaselor sangvine Inspecţia şi palpaţia arterelor fara particularitati Caracteristica pulsului pe arterele radiale Cercetarea bilaterală a pulsului pe arterele radiale, diferenţa de puls n-a depistat. Pulsul pe artera radială: - Frecvenţa pulsului radial = 78/min; - Ritmul uniform, egal; - Forma obişnuită, nemodificată; - Presiunea : puls moale, fin. - Umplerea: puls plin moderat (de plenititudine moderată); - Amplitudinea: puls de amplitudine obişnuită, medie. Auscultaţia arterelor carotide şi subclave. Fara particularitati Inspecţia şi palparea venelor. Fara particularitati Auscultaţia venelor gîtului. Fara particularitati Tensiunea arterială. 120/80 mmHg bratul drept 125/80 mmHg bratul sting 4. APARATUL DIGESTIV Inspecţie Cavitatea bucală: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba uscata, saburata. Abdomenul: de volum obisnuit. Participa in actul de respiratie. Se determina multiple picaturi de rubin. Palpare Palpare superficială: Incordarea muşchilor abdominali nu s-au depistat. Abdomenul este moderat sensibil la palpare in regiunea epigastrica si

6

hipocondrul sting. Prezenţa infiltratelor, tumorilor, divergenţa muşchilor drepţi ai abdomenului nu s-a depistat la palpaţia superficială. Semne de iritare a peritoneului nu s-a evidenţiat. Semnul Blumberg negativ. Hernii ale peretelui abdominal (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale) nu sau determinat. Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: Colonul sigmoidian, cecum, ileonul (unghiul ileo - cecal), colonul transversal, secţiunile ascendentă şi descendentă palpabile, de dimensiuni şi consistenţă obişnuită. Suprafaţa, mobilitatea fără particularităţi. Sensaţia de durere sau fenomenul de garguiment la momentul examinării nu s-a depistat. Palparea curburii mari a stomacului, care preventiv a fost stabilită prin auscultofricţie, nu s-a reusit. Palparea pilorului nu s-a reusit. Percuţia La percuţia abdomenului – sunet percutor timpanic. Percuţia (ciocănirea) regiunii abdominale epigastrale: (semnul Mendel) – negativ. Semne de prezenţă a lichidului intraabdominal absente. Auscultaţia Auscultativ s-a menţionat un peristaltism slab. Frotaţia peritonială lipseşte. FICATUL Inspecţia: Proeminenţă sau pulsaţie în hipocondriul drept nu s-a evidenţiat. Percuţia: limitele ficatului la rebordul costal, dimensiunile după Kurlov: - pe linia medioclaviculară – 9 cm; - pe linia mediană – 8 cm; - pe linia rebordului costal stâng – 7 cm Palpare: Palparea ficatului nedureroasă, suprafaţa palpabilă a ficatului netedă şi marginea rotungită. Marginea inferioara la nivelul arcului costal drept. VEZICA BILIARĂ Vezica biliară nu se palpează, semnul Curvuasier negativ. Examinarea semnelor dureroase: - semnul Kher – negativ; - semnul Murphy – negativ; - semnul frenicus – negativ; - semnul hepato – jugular(semnul Plesh) – negativ;

7

Percuţia zonei biliare: - semnul Ortner – negativ; - semnul Vinogradov – negativ; PANCREASUL Nu se palpează. Se determina urmatoarele puncte dureroase: Gunergrit, MayoRobson, zona Gubergrit- Skuliski. 5. SISTEMUL URINAR Inspecţia Tumefierea , hiperemia tegumentelor în regiunea lombară nu este prezentă. Palpaţia Palparea bimanuală a rinichilor n-a depistat elemente de nefroptoză. Palparea regiunii suprapubice şi a tractului ureterelor fără particularităţi. Percuţia Manevra de tapotament (semnul Giordano) – negativa bilateral. Auscultatie Auscultatia arterelor renale fara particularitati. Pulsatii patologice nu s-au depistat 6. SISTEMUL HEMATOPOIETIC Inspectia Tegumentele roz-pale, uscate. Modificări ale unghiilor (deformaţii, haşuraţii, unghii fragile) - nu s-au vizualizat. Tumefieri la nivelul gâtului, în regiunile axilare, subclaviculare şi inghinale (limfadenopatii) nu s-au evidenţiat. Palpatia Ganglionii limfatici nu sunt măriţi. Splina: Palparea indoloră, consistenţă, formă, mobilitate obişnuită Percutia Senzaţie de durere la percuţia oaselor tubulare şi plate nu s-a depistat. Dimensiunile splinei: diametrul longitudional=7cm; diametrul transversal = 5 cm. Auscultatie La auscultaţia hipocondriului stâng frotaţia splenică nu s-a depistat. 7. SISTEMUL ENDOCRIN

8

Inspecţia Ţesutul adipos subcutanat depus uniform, fara depuneri excesive. Dezvoltarea fizică conform vârstei. Semne de acromegalie, faţa ’’în lună plină’’nu s-a depistat. La inspecţia glandei tiroide - fără particularităţi. Hiperpigmentaţii, depigmentaţii nu s-au depistat.

Palpaţia glandei tiroide: Glanda tiroida nu se palpeaza. VI. STAREA NEUROPSIHICA SI ORGANELE DE SENSIBILITATE Conştienţa este clară (bolnavul se orientează bine în timp şi spaţiu). Stări de excitare a conştienţei (delir, halucinaţi) sau stări de blocare, inhibare a conştienţei (obnubilaţie, comă, sopor, stupor) bolnavul sau apropiaţii sai n-au observat. Dispoziţia bolnavului la momentul curaţiei este echilibrată. Apatie, iritabilitate, tendinţă spre plans nu s-a menţionat. Somnul este apreciat de bolnav ca un fenomen fiziologic instabil, imprevizibil, fiind uneori cu probleme la adormire şi în majoritatea cazurilor superficial. Dureri pe traectul trunchiurilor nervoase nu s-au depistat. Convulsii: convulsii cronice, tremurici la momentul curaţiei nu se menţionează. Mişcările în membre sunt coordonate, nedureroase. Determinarea sensibilităţii: la momentul curaţiei sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură este păstrată. Vorbirea neafectată, articulată. VII. DIAGNOSTIC CLINIC PREVENTIV Luind in consideratie: • acuzele bolnavului: 1. sindrom dispeptic - scaderea poftei de mincare - diaree (aproximativ 5 scaune pe zi) - greata si voma postprandiala ce nu aduce usurare - balonare postprandiala - intoleranta alimentelor grase si prajite 2. sindrom dolor - dureri pronuntate in regiunea epigastrica si rebordul costal sting, de caracter siciitor ce apar dupa alimentatie 3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului - pierdere ponderala (5 kg in 6 luni) - uscaciunea tegumentelor

9

4. sindrom asteno-vegetativ - fatigabilitate - astenie - scaderea capacitatii de lucru • in baza datelor din istoricul vietii: - sufera de pancreatita cronica de aproximativ 7 ani • in baza datelor obtinute la examenul fizical clinic: - tegumente roz-pale, elasticitate si umiditate scazuta - prezenta picaturilor de rubin pe abdomen si toracele anterior - limba uscata, saburata - abdomenul moderat sensibil la palpare in regiunea epigastrica si hipocondrul sting - prezenta punctelor dureroase: Gunergrit, Mayo-Robson, zona Gubergrit- Skuliski. Toate datele sus mentionate argumenteaza diagnosticul preliminar de: Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic moderat exprimat si dereglarea functiei exocrine a pancreasului. VIII. ANALIZELE DE LABORATOR SI INVESTIGATIILE INSTRUMENTALE - analiza generala de singe - examenul biochimic - analiza generala de urina - aprecierea continutului enzimelor pancreatice in urina si fecale - examenul coprologic - examenul ultrasonografic al organelor cavitatii abdominale - ECG - analiza generala de singe (09.04.2013) Hemoglobina120 g/l Eritrocite4,0 * 10¹² /l Indicelede culoare0,91 Leucocite4,9 * 109 /l Neseegmentate- 3 % Segmentate44 % Euzinofile5% Limfocite36 % Monocite10 % VSH8 mm/h In norma

10

- examenul biochimic (09.04.2013) Uree 4,0 mmol/l Creatinina 0,08 mmol/l Bilirubina totala 4,6 mmol/l Bilirubina libera 4,6 mmol/l ASAT 16 U/l ALAT 16 U/l Protrombina 88 % Fibrinogen 2,2 g/l Amilasa 184 U/l Colesterol total 3,3 mmol/l Trigliceride 1,66 mmol/l Potasiu 4,5 mmol/l Sodiu 138 mmol/l Glucosa 4,1 mmol/l - analiza generala de urina (03.09.2012) Cantitatea 110,0 ml Culoarea galben-pai Densitatea 1020 Reactia neutra Transparenta transparent Proteine negativ Epiteliu Plat unice Leucocite 1-2 in c/v - aprecierea continutului enzimelor pancreatice in urina si fecale Se indica cu scopul de a determina hiperamilazuria. - examenul coprologic Se indica cu scopul de a determina posibila steatoree, creatoree, amiloree - examenul ultrasonografic al organelor cavitatii abdominale (06.08.2012) Ficatul: contur regulat. Parenchim omogen. Caile biliare nedilatate. Vezica biliara de dimensiuni si forma obisnuita. Coledocul-nedilatat. Pancreasul – contur regulat. Structura omogena cu ecogenitate usor sporita. - ECG Se indica cu scopul de diferentiere a unei dureri abdominale din patologia ischemica cardiaca. IX. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

11

Semnul

Pancreatita Ulcer gastric/duodenal Litiaza cronica cronic biliara/ colecistita Durerea In regiunea Particularitatile durerii: In regiunea epigastrica ritmicitate/episodicitate hipocondrulu si / i drept si cu hipocondrul periodicitate iradiere pe sting cu dreapta si in intensificar sus, in spate, e dupa sub omoplat alimentatie. Diarea + Palparea Puncte Incordarea muschilor Simptomele abdomenului dureroase: abdominali in reagiunea Kehr, Ortner, Gunergrit, epigastrica Murphy Mayopozitive Robson, zona GubergritSkuliski.

Pacientul In regiunea epigastrica si hipocondrul sting cu intensificare dupa alimentatie. + Puncte dureroase: Gunergrit, MayoRobson, zona GubergritSkuliski.

X. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV. ARGUMENTAREA ACESTUIA Luind in consideratie: • acuzele bolnavului: 1. sindrom dispeptic - scaderea poftei de mincare - diaree (aproximativ 5 scaune pe zi) - greata si voma postprandiala ce nu aduce usurare - balonare postprandiala - intoleranta alimentelor grase si prajite 2. sindrom dolor - dureri pronuntate in regiunea epigastrica si rebordul costal sting, de caracter siciitor ce apar dupa alimentatie 3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului - pierdere ponderala (5 kg in 6 luni) - uscaciunea tegumentelor 4. sindrom asteno-vegetativ - fatigabilitate - astenie - scaderea capacitatii de lucru • in baza datelor din istoricul vietii:

12

- sufera de pancreatita cronica de aproximativ 7 ani • in baza datelor obtinute la examenul fizical clinic: - tegumente roz-pale, elasticitate si umiditate scazuta - prezenta petelor de rubin pe abdomen si toracele anterior - limba uscata, saburata - abdomenul moderat sensibil la palpare in regiunea epigastrica si hipocondrul sting - prezenta punctelor dureroase: Gunergrit, Mayo-Robson, zona Gubergrit- Skuliski. • in baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale - examenul biochimic: cresterea amilazei - ultrasonografia organelor cavitatii abdominale: hiperecogenitatea parenchimului pancreatic Toate datele sus mentionate argumenteaza diagnosticul clinic de: Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic moderat exprimat si dereglarea functiei exocrine a pancreasului. XI. TRATAMENT • Tratament nemedicamentos - excluderea totala a consumului de alcool si cafea. - alimentatia rationala, fractionata (4-5 ori/zi) – masa 5p dupa Pevzner. Se evita mesele abundente si consumul abundent de lichide. Se limiteaza consumul de lipide si cruditati. • Tratament medicamentos - cuparea sindromului dolor abdominal 1. mebeverina – 200 mg – per os, 2/zi (dimineata si seara) 2. pantoprazol – 40 mg – per os, 1/zi - ameliorarea insuficientei exocrine a pancreasului 1. pancreatina– 25000 – per os, 3/zi, zilnic (in timpul mesei) 2. domperidona – 10 mg – per os, 3/zi XII. EVOLUTIA 09.04.2013 Starea generala de gravitate medie. Constiinta clara. Pozitia activa. Acuza slabiciune generala, diaree, dureri moderate in regiunea epigastrica si nipocondrul sting. Tegumentele roz-pale. Elasticitate si umiditate scazuta. Mucoasele vizibile rozpale, curate. In plamini, la auscultatie, murmur vezicular. FR 18/min.

13

Zgomotele cardiace, ritmice, sonore, clare. FCC 78b/min. TA 120/80 mmHg. Abdomenul moale, sensibil la palpare in regiunea epigastrica si hipocondrului sting. Splina nu se palpeaza. Ficatul se palpeaza la nivelul rebordului costal drept. Marginea anterioara neteda, elastica. Mictiile libere, indolore. Manevra de tapotament negativa bilateral. 10.04.2013 Starea generala de gravitate medie. Constiinta clara. Pozitia activa. Acuza slabiciune generala, diaree, dureri moderate in regiunea epigastrica si nipocondrul sting. Tegumentele roz-pale. Elasticitate si umiditate scazuta. Mucoasele vizibile rozpale, curate. In plamini, la auscultatie, murmur vezicular. FR 18/min. Zgomotele cardiace, ritmice, sonore, clare. FCC 76b/min. TA 120/75 mmHg. Abdomenul moale, sensibil la palpare in regiunea epigastrica si hipocondrului sting. Splina nu se palpeaza. Ficatul se palpeaza la nivelul rebordului costal drept. Marginea anterioara neteda, elastica. Mictiile libere, indolore. Manevra de tapotament negativa bilateral. 11.04.2013 Starea generala de gravitate medie. Constiinta clara. Pozitia activa. Acuza slabiciune generala, diaree, dureri moderate in regiunea epigastrica si nipocondrul sting. Tegumentele roz-pale. Elasticitate si umiditate scazuta. Mucoasele vizibile rozpale, curate. In plamini, la auscultatie, murmur vezicular. FR 17/min. Zgomotele cardiace, ritmice, sonore, clare. FCC 80b/min. TA 125/80 mmHg. Abdomenul moale, sensibil la palpare in regiunea epigastrica si hipocondrului sting. Splina nu se palpeaza. Ficatul se palpeaza la nivelul rebordului costal drept. Marginea anterioara neteda, elastica. Mictiile libere, indolore. Manevra de tapotament negativa bilateral. XII. EPICRIZA Pacientul Durlesteanu Victor, nascut la data de 25.07.1973 (40 ani), domiciliat in m. Chisinau, or. Durlesti, sr. Decebal 78, in luna aprilie 2013, in urma intrebuintarii in alimentatie a unei pizza, acuza aparitia de dureri postprandiale in regiunea epigastrica si hipocondrul sting, greata si voma, diaree, balonare, slabiciune generala. Nu sa adresat la medic, intrebuintind desinestatator ambulator comprimate Pancreatina. Starea fara ameliorare, cu agravare treptata. Din cauza intensificarii durerilor abdominale, diareei, greturilor, la data de 08.04.2013 (5 zile mai tirziu), solicita serviciul AMU. La data de 08.04.2013 este internat in sectia Gastroenterologie a SCR cu scop de precizare a diagnosticului si stabilirea tacticii de tratament.

14

In stationar, in baza: • acuzelor: 1. sindrom dispeptic - scaderea poftei de mincare - diaree (aproximativ 5 scaune pe zi) - greata si voma postprandiala ce nu aduce usurare - balonare postprandiala - intoleranta alimentelor grase si prajite 2. sindrom dolor - dureri pronuntate in regiunea epigastrica si rebordul costal sting, de caracter siciitor ce apar dupa alimentatie 3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului - pierdere ponderala (5 kg in 6 luni) - uscaciunea tegumentelor 4. sindrom asteno-vegetativ - fatigabilitate - astenie - scaderea capacitatii de lucru • in baza datelor din istoricul vietii: - sufera de pancreatita cronica de aproximativ 7 ani • in baza datelor obtinute la examenul fizical clinic: - tegumente roz-pale, elasticitate si umiditate scazuta - prezenta petelor de rubin pe abdomen si toracele anterior - limba uscata, saburata - abdomenul moderat sensibil la palpare in regiunea epigastrica si hipocondrul sting - prezenta punctelor dureroase: Gunergrit, Mayo-Robson, zona Gubergrit- Skuliski. • in baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale - examenul biochimic: cresterea amilazei - ultrasonografia organelor cavitatii abdominale: hiperecogenitatea parenchimului pancreatic Toate datele sus mentionate argumenteaza diagnosticul clinic de: Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic moderat exprimat si dereglarea functiei exocrine a pancreasului. Se indica tratament: • Tratament nemedicamentos - excluderea totala a consumului de alcool si cafea. - alimentatia rationala, fractionata (4-5 ori/zi) – masa 5p dupa Pevzner. Se evita mesele abundente si consumul abundent de lichide. Se limiteaza consumul de lipide si cruditati. • Tratament medicamentos - cuparea sindromului dolor abdominal 1. mebeverina – 200 mg – per os, 2/zi (dimineata si seara)

15

2. pantoprazol – 40 mg – per os, 1/zi - ameliorarea insuficientei exocrine a pancreasului 1. pancreatina– 25000 – per os, 3/zi, zilnic (in timpul mesei) 2. domperidona – 10 mg – per os, 3/zi RECOMANDARI 1. Respectarea tratamentului indicat 2. Consultatia periodica a gastrologului 4. Evidenta la medicul de familie

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARAMCIE «NICOLAE TESTEMITANU»

CATEDRA:

Medicina Interna Nr. 4

Fisa de Observatie

16

Student: Stegarescu Pavel gr. 1518, an. V, F. Medicina Conducatorul grupei: conf. Univ. Peltec Angela

Chisinau 2013