Fisa Buna ) [PDF]

Zitiervorschau

-1DATE GENERALE: Nume, prenume: Brodeţcaia Ioana Vîrsta: 71 ani Domiciliu: mun.Chişinău, sect. Buiucani, st. A.Paris 38/3-13 Loc de muncă: spital de uergenţă Tremis de: a/m CCD Buiucani Data internării: 19.04.2005 Ora internării: 17:35 Diagnosticul de trimitere: Hipertensiunea arterială gr. II, Cardiopatie ischemică, Angor pectoral de efort. Diagnosticul clinic: Hipertensiunea arterială sistemică esenţială st.II gr.III evoluţia în pusee; Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.I (NYHA); Colecistopancreatita cronica în remisie incompletă; Pielonefrita cronică în acutizare.

ANAMNEZA: Acuze: cefalee preponderent în regiunea occipitală, mai des dimineaţa, care cedează peste zi; vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în verticală; acufene "zgomot de ghioc"; ceaţă în faţa ochilor; înţepături precordiale, palpitaţii; dureri în regiunea lombară, care se accentuează la ridicarea greutăţilor; dureri de intensitate moderată şi mică în subrebordul costal stîng iradiere în subrebordul costal drept; senzaţie de gust amar în gură; urina de culoare întunecată, cu nuanţă roşietică, greaţă, slăbiciune generală pronunţată, insomnie, inapetenţă. Istoricul actualei boli: Pacienta se socoate bolnavă de aproximativ 10 ani cînd au apărut cefalee, vertij, palpitaţii. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma unui examen minuţios a fost pus diagnosticul de "Hipertensiune arterială esenţială". Pacienta a folosit tab. Berlipril cîte un comprimat la accese de hipertensiune. Pacienta recunoştea drept începutul accesului o cefalee occipitală pronunţată, apariţia acufenelor. Ultimii 4-3 ani accesele de hipertensiune au devenit mai dese, aproape zilnice. S-au adăugat vertije la schimbarea poziţiei corpului din orizontală în verticală, la ridicarea bruscă a capului, ceaţă în faţa ochilor. Durerile de cap sunt mai pronunţate. Ultima acutizare a avut loc pe data 19 aprilie anului curent. Au apărut dureri pronunţate de cap în regiunea occipitală, "zgomot de ghioc", palpitaţii, senzaţie că inima "sare din piept", vertij, fatigabilitate pronunţată, urina a căpătat culoarea întunecată cu nuanţă roşietică. Pacienta a primit din propria dorinţă un comprimat de Berlipril, însă nu a avut efect. Starea pacientei se agrava şi la orele 17 pacienta s-a internat la SCM nr.4 pentru precizarea diagnosticului şi alegerea tacticii de tratament.

-2Istoricul vieţii: în copilărie pacienta s-a dezvoltat din punct de vedere psihic şi fizic conform vîrstei. La şcoala reuşita era bună. Antecedente personale: 1993-1994 a suportat o intervenţie chirurgicală "Histerectomie " în legătură cu miom uterin 2003 a suportat de două ori pneumonie 1999-2000 a suportat un acces de colecistopancreatită TBC, Hepatita virală, maladiile venerice -neagă Deprinderi vicioase: neagă Anamneză alergologică: este alergică la sol. Magnesii sulfat Anamneză eredocolaterală: mama a fost bolnavă de hipertensiune arterială.

EXAMEN OBIECTIV: Inspecţia: Starea generală a pacientei este de gravitate medie. Poziţia pacientei este pasivă. Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt curate, umede, de culoare roz pală. Constituţia este hiperstenică, puţin supra ponderată. Pacienta răspunde adecvat la întrebări. Pielea şi mucoasele vizibile: Pielea şi mucoasele vizibile sînt roz -pale, pielea cu umeditate şi elasticitate redusă, turgorul scăzut. Părul şi unghiile sînt fragile. Cavitatea bucală - mucoasele curate, roz-pale, limba umedă, cu depuneri lipomatoase. Ţesutul adipos subcutanat: Ţesutul adipos este supradezvoltat. Edeme ale membrelor inferioare nu se determină. Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină. Muşchii: Muşchii sînt puţin atrofiaţi, tonusul şi forţa musculară sînt puţin reduse. Oasele: Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fară puncte dureroase la percutie. Articulaţiile: în toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii, palpator crepitaţii nu se determină. Gîtul: Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, lapalpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez (semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

-3I Aparatul locomotor: Inspecţia: Sunt prezente semne de distrofie musculară. Deformaţii articulare sunt absente. Palpaţia: Articulaţiile nu sunt dureroase la palpaţie. Sunt dureri vii la palparea regiunii lombare şi regiunii sacrale, preponderent la palparea punctelor paravertebrale. Percuţia: Puncte dureroase în regiunea lombo-sacrală al coloanei vertebrale. II. Aparatul respirator: Inspecţia: Cutia toracică de formă obişnuită. Respiraţia mixtă. FR = 20 pe minut Narine nu se dilată în actul de respiraţie. . Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Vibraţia vocală se transmite uniform pe toată aria pulmonară. Percuţia: Pe toată aria pulmonară sunetul percutor este clar pulmonar. Sunetul percutor este simetric. Limetele pulmonare sunt în valorile normei. Percuţia topografică: 1.Limitele pulmonare apexiene

Dreapta

Stînga

a) anterioare

4 cm superior de claviculă

4 cm superior de claviculă

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Kronig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta după liniile topografice clasice

Stînga

a) parasternală

Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară

Marginea superioară a coastei 6

c) axilară anterioară

Marginea superioară a coastei 7

Marginea inferioară a castei 7

d) axilară medie

Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară

Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapular ă

Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală

La nivelul vertebrei Th 11

La nivelul vertebrei Th 1 1

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm

7 cm

-4Auscultaţia: în plămîni se auscultă murmur vezicular. Raluri nu sunt. III. Sistemul cardiovascular: lnspecţia: Tegumentele palide, edeme absente. Palpatia: Şocul apexian ests deplasat în stînga şi în jos: se palpează în spaţiul VI intercostal, pe linia medioclaviculară. Aria şocului apexian este aproximativ 1-1.5 cm, este putemic, este înalt, este sincron cu pulsul. Percuţia: Limitele matităţii cardiace sunt deplasate în stînga cu 1-1.5 cm. Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află cu 6,5 cm lateral de marginea sternului, în spaţiul intercostal IV; limita stingă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm. Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat în punctul II de auscultaţie, pe aortă, tahicardie. TA=170/100 mm Hg, Puls=80 b/min. Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză. IV. Aparatul digestiv: Inspecţia: Ponderea este mărită. Limba este umedă cu depuneri albicioase. Abdomenul este mărit în volum, preponderent în etajul inferior. Abdomenul participă în actul de respiraţie. Deasupra pubisului se observă o cicatrice postoperatorie după o "Histerectomie". Scaunul este oformat, de culoare închisă. Palpaţie: Abdomenul este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului drept şi hipocondrului stîng. Ficatul este mărit cu aproximativ 2 cm. Marginea ficatului este semidură, netedă. Semnul Ortner şi semnul Murphy sunt pozitive. Splina nu se palpează. Punctul de proiecţie al capului pancreasului este dureros la palpare. Intestinul cec, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent şi colonul sigmoid se palpează uşor. Percuţie: Semnul fluctuenţei este absent. După Curlov limitele ficatului sunt 13cm-l lcm-8cm. V. Aparatul reno-urinar: Inspecţia: Edemele absente. Regiunea lombară nu este bombată. Urina este de culoare puţin întunecată, cu nuanţă roşietică. Micţiile sunt libere indolore. Palpaţie: Regiunea lombo-sacrală este dureroasă la palpare. Rinichii nu se palpează. Percutor Semnul de tapotament Giordani este negativ bilateral.

-5-

VI. Sistemul nervos Inspecţia: Pacienta răspunde adecvat la întrebări. Senzaţie de ceaţă în faţa ochilor. Acufene de "zgomot de ghioc". Sensibilitatea tactilă, gustativă, dureroasă este păstrată. Somnul este dereglat din cauza cefaleei pronunţate. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV: Pe baza acuzelor pacientei: cefalee pronunţată, preponderent în regiunea occipitală, mai des matinală, care cediază peste zi, vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în verticală.acufene sub formă de "zgomot de ghioc", ceaţa în faţa ochilor, înţepături precordiale, palpitaţii, dureri în regiunea lombo-sacrală, care se accentuiază la ridicarea greutăţilor, dureri de intensitate medie şi mică în regiunea sub rebordului costal stîng cu iradierea în subrebordul costal drept, senzaţia de gust amar în gură, urina întunecată cu nuanţă roşietică; Pe baza istoricului actualei boli: pacienta se socoate bolnavă de aproximativ 10 ani cînd au apărut acuzele sus numite. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma unui examen medical minuţios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterială" ; Pacientei i s indicat tab.Berlipril cîte un comprimat în accese de hipertensiune. In ultimii 3-4 ani accesele au devenin mai dese aproape zilnice. Cefaleea s-a accentuat, au apărut vertije, ceaţă în faţa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2005 cu apariţia acuzelor menţionate mai sus. Administrarea tab.Berlipril nu a avut efect, starea pacientei s-a agravat şi pacienta a fost nevoită să se interneze la SCM nr. 4, pentru diagnosticare şi tratament. Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziţia pasivă, tegumentele roz-pale. Şocul apexian este deplasat în stingă şi în jos: se palpează pe linia medioclaviculară în spaţiul intercostal VI. Limita matităţii cardiace este deplasată cu 11.5 cm în stînga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat pe aortă, în punctul II de auscultaţie. TA=170/100 mm Hg, puls=80 b/min. Limba umedă, cu depuneri albicioase. Abdomenul este mărit în volum, este sensibil la palpare. Ficatul este mărit cu 2.0 cm., marginea ficatului este semidură, netedă. Semnul Ortner şi semnul Murphy sunt pozitive. Urina este de culoare întunecată cu nuanţă roşietică. Semnul Giordani este negativ bilateral. Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic: "Hipertensiunea arterială gr.III st.II. Colecistopancreatita cronică în remisie incompletă. Pielonefrita cronică în acutizare."

EXAMENUL DE LABORATOR: I. Analiza generală a sîngelui: Hb. Er. i.c. Leuc n s lf

= = = = = = =

131,3 g/l 4,1 *10 /l 0,96 8,8 *10 /l 8 % 56 % 16 %

21.04.2005

mon = 14 % VSH = 22 mm/h

-6II .Analiza generală a urinei:

21.04.2005

culoarea - galbenă transparenţa - transparentă densitatea - 1032 reacţia - acidă proteine - +0,112 glucoza - negativ epiteliu de tranziţie - 1-2 in c/v leucocite - 10-12 c/v cilindri hialinici - 5-6 c/v săruri - oxalate

III. Analiza biochimică:

21.04.2005

ALAT = 0,2 ASAT = 0,3 Creatinina = 66,36

IV. Cuagulograma: protrombina fibrinogen trombotest

21.04.2005 98 % 3,6 : 12 IV

V. USG : Ficat: lobul drept 13.6 cm. lobul stîng 8.1 cm. Parenchimul ficatului cu o reflectivitate difuz crescută. Vena portae norma Vena lienală 0.6 Căile biliare nu sunt dilatate Colecistul: dimensiunile calculi

norma absenţi

Rinichi : rinichi drept 8,4 * 3.3 cm stratul cortical 1.4 cm

stratul medular

1.5cm -7-

rinich stîng 8.0 * 4.1 cm stratul cortical l .4 cm stratul medular l .5 cm Zona pielo-caliceală dilatată bilateral. Uterul: bond

3 . 3 * 2.0 cm

VI. Electrocardiograma: Concluzie: Hipertrofia ventricolului stîng.

Din motivele materiale pacientei nu au fost efectuate toate investigaţiile necesare. Sunt bine venile următoarele investigaţii: I.Echocardipgrama : este o metodă mai precisă în diagnosticarea hipertrofiei ventricolului stîng, decît ECG, şi permite a determina prezenţa hipertofiei asimetrice a ventricolului stîng. Această metodă poate fi cardinală în precizarea factorului etiologic al hipertensiunii arteriale. II.Analiza biochimică a sîngelui: (ureea, glucoza, acid uric, calciu, phostor, electroliţi: natriu, kaliu, rezerva alcalină, hematocritul, transamilazele) III. Radiografia cutiei toracice: este folosită pentru determinarea gradului de afectare a cordului sub acţiunea hipertensiunii arteriale, şi uneori poate evidenţia factorul etiologic. IV.Urografia intravenpasă: joacă un rol important în determinarea stării funcţionale a rinichilor, în special în cazul Hipertensiei arteriale nefrogene. V.Urocultura: pentru determinarea culturilor de microorganisme prezente în urină. VI. Consultaţia oftalmologului: pentru precizarea stării retinii.

-8DIAGNOSTICUL CLINIC Pe baza acuzelor pacientei cefalee pronunţată, preponderent în regiunea occipitală, mai des matinală, care cedează peste zi, virtij la schimbarea bruscă a poziţiei din verticală în orizontală, acufene sub formă de "zgomot de ghioc", ceaţă în faţa ochilor, înţepături precordiale, palpitaţii, dureri în regiunea lombo-sacrală care se accentuează la ridicarea greutăţilor, dureri de intensitate medie şi mică în regiunea subrebordului costal stîng cu iradierea în subrebordul costal drept, senzaţia de gust amar în gură, urina întunecată cu nuanţă roşietică; Pe baza istoricului actualei boli: pacienta se socoate bolnavă de aproximativ 10 ani cînd au apărut acuzele sus numite. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma unui examen medical minuţios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterială". Pacientei i s-a indicat tab.Berlipril cîte un comprimat în accese de hipertensiune. In ultimii 3-4 ani accesele au devenin mai dese, aproape zilnice. Cefaleea s-a acccntuat, au apărut vertije, ceaţă în faţa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2005 cu apariţia acuzelor menţionate mai sus. Administrarea tab.Berlipril nu a avut efect, starea pacientei s-a agravat şi pacienta a fost nevoită să se interneze la SCM nr. 4, pentru diagnostic şi tratament. Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziţia pasivă, tegumentele palide. Şocul apexian este deplasat în stînga şi în jos: se palpează pe linia medioclaviculară în spaţiul intercostal VI. Limita matităţii cardiace este deplasată cu 11.5 cm în stînga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat pe aortă, în punctul II de auscultaţie. TA=170/100 mm Hg, Ps=80 b/min. Linba umedă, cu depuneri albicioase. Abdomenul este mărit în volum, este sensibil la palpare. Ficatul este mărit cu 2.0 cm., marginea ficatului este semidură, netedă. Semnul Ortner şi semnul Murphy sunt pozitive. Urina este de culoare întunecată cu nuanţă roşietică. Semnul Giordani este negativ bilateral. Pe baza datelor de laborator, ECG: Hipertrofia ventricolului stîng; Analiza generală a urinei: leucocite, eritrocite, cilindri; USG: Zona pielo-caliceală dilatată bilateral. Pe baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic definitiv : " Hipertensiune arterială sistemică esenţială st.II gr. III evoluţie în pusee; Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.I (NYHA); Pielonefrită cronică în acutizare; Colecistopancreatită cronică în remisie incompletă."

-9-

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL I. HTA de cauză cardiovasculară – COARTAŢIA DE AORTĂ. Se manifestă în mod caracteristic prin HTA în teritoriu din amonte de stenoză şi normo- sau hipotemsiune în aval de stenoză (la nivelul membrelor inferioare). Diagnosticul se face prin examen clinic, care evidenţiază semne caracteristice – suflu sistolic, circulaţie colaterală, ş.a. existenţa unei HTA la membre superioare şi valori ale TA semnificativ mai mici sau nemăsurabile la membre inferioare. Diagnosticul de certitudine este asigurat de aortografie. II.HTA la vărstnici – HTA secundară Cauza cea mai fregventă a HTA la vărstnici este stenoza ateromatoasă a arterei renale. Din punct de vedere clinic HTA a virstnicului are cîteva caracteristici generale: o mare labilitate a valorilor tensionala în decursul zilei, efortul şi stresul crescîndu-le mult comparativ cu normotensivi de aceeaşi vîrstă. Frecvent HTA este paralelă sau interdependentă cu alte determinări de ateroscleroză în alte teritorii vasculare (cardiace, renale), ceea ce amplifică simptomatologia bolnavului. HTA a vîrstnicului reprezintă un factor predictiv important pentru complicaţii cardiovasculare sau cerebrale. III. Cauze cardiovasculare de dureri toracice Boala coronară (aterosclerotică sau nonaterosclerotică) Stenoză aortică strinsă sau insuficienţa aortică semnificativă Cardiomiopatie hipertrofică Pericardita Anevrism aortic şi disecţie de aortă Hipertensiune pulmonară severă Prolaps de valvă mitrală IV. Pielonefritei cronice în acutizare cu : Infecţii urinare joase Domină manifestările de polaki-disurie, urinele sunt tulbure, cu bacteriurie semnificative şi nu se găsesc elemente de afectare renală. Urografia are aspect normal. Rinichiul ischemic din HTA reno-vascular poate fi luat drept un rinichi de PNC. În cazul HTA reno.vasculare tabloul clinic este dominat de HTA, lipsesc manifestările urinare, iar sedimentul urinar este normal. PNC trebuie adesea să fie diferenţiată şi de alte nefropatii cronice: nefrite interstiţiale cronice nebacteriene, nefroangioscleroza, nefropatia urică.

-10TRATAMENT: I Masuri nefarmacologice 1. restricţia sării în alimentaţie: în jur de 6 g pe zi 2. cura de slăbire: prin reducerea aportului caloric zilnic 3. regim raţional de muncă şi odihnă: cu evitarea stresului psihic II.Medicaţia antihipertensivă: 1. Enap 2. Metoprolol 200 3. Sol. Papaverini 4. Sol. Dibasoli 5. Furasemid 6. sol. Riboxini 7. sol. Mg SO4 8. Nitrazipini 9. Lorabidi 10. t-ra Rawkini

10 mg. l tab. de 2 ori pe zi ¼ tab. de 2 ori pe zi 2 % - 2.0 ml i/m seara 1% - 3.0 ml i/m seara 20,0 mg i/v. 10,0 ml. i/v. 25% - 10,0 ml i/v + glucoza 1 ling. pe noapte 200 mg. 1 ling. de ceai de 2 ori pe zi. 1 ling. de 3 ori pe zi.

EVIDENTA ZILNICA:

22. 04. 2005 TA = 160/90 Ps = 78 b/min FR = 20 /min T = 36,6 C

Starea pacientei de gravitate medie. Pacienta acuză cefalee pronunţată în regiunea occipitală, acufene, dureri de intensitate medie şi mică în regiunea subrebordului costal stîng cu iradierea în subrebordul costal drept, senzaţia de gust amar în gură, urina întunecată cu nuanţă roşietică; dureri în regiunea lombo-sacrală. Ob-iv: Tegumentele de culoare roz-pale, curate fără erupţii cutanate. Conştiinţa păstrată, poziţia pasivă. Ganglionii limfatici periferici nu se palpează. În plămîni percutor sunet pulmonar clar. Auscultativ în pulmoni murmur vezicular, raluri absente. Limita stîngă a matităţii cardiace este deplasată cu 1,0 – 1,5 cm. în stînga. Zgomote cardiace ritmice, clare, tahicardie. Zgomotul II accentuat pe aortă. Limba umedă, cu depuneri albicioase neînsemnate. Abdomen mărit în volum, participă în actul de respiraţie, este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului stîng. Ficatul mărit cu 2,0 cm. Splina nu se palpează. Scaunul este oformat, micţiuni libere indolore. Semnul Giordani este negativ bilatera l. Continuă tratamentul conform fişei de indicaţii.

-11-

23. 04. 2005 TA = 150/85 Ps = 70 b/min FR = 20 /min T = 36,6 C

Starea pacientei de gravitate medie. Acuzele nu au deminuat. Pacienta acuză cefalee pronunţată în regiunea occipitală, acufene, dureri de intensitate medie şi mică în regiunea subribordului costal stîng cu iradierea în subrebordul costal drept, senzaţia de gust amar în gură, urina întunecată cu nuanţă roşietică; dureri în regiunea lombo-sacrală. Ob-iv: Tegumentele de culoare roz-pale, curate fără erupţii cutanate. Auscultativ în pulmoni murmur vezicular, raluri absente. Zgomote cardiace ritmice, clare, tahicardie. Zgomotul II accentuat pe aortă. Limba umedă, cu depuneri albicioase neînsemnate. Abdomen mărit în volum, participă în actul de respiraţie, este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului stîng. Ficatul mărit cu 2,0 cm. Splina nu se palpează. Scaunul este oformat, micţiuni libere indolore. Continuă tratamentul conform fişei de indicaţii.

25. 04. 2005 TA = 140/80 Ps = 68 b/min FR = 20 /min T = 36,6 C

Starea pacientei de gravitate medie. Acuzele au deminuat. Pacienta acuză cefalee de intensitate mică în regiunea occipitală, acufene, dureri de intensitate mică în regiunea subribordului costal stîng fără iradiere senzaţia de gust slab amar în gură, urina întunecată, dureri slabe în regiunea lombo-sacrală. Ob-iv: Tegumentele de culoare roz-pale, curate fără erupţii cutanate. Auscultativ în pulmoni murmur vezicular, raluri absente. Zgomote cardiace ritmice, clare, tahicardie. Zgomotul II accentuat pe aortă. Limba umedă, cu depuneri albicioase neînsemnate. Abdomen mărit în volum, participă în actul de respiraţie, este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului stîng. Ficatul mărit cu 2,0 cm. Splina nu se palpează. Scaunul este oformat, micţiuni libere indolore. Continuă tratamentul conform fişei de indicaţii.

EPICRIZA DE EXTERNARE:

Pacienta Brodeţcaia Ioana, anul naşterii 1934, domiciliată în mun. Chişinău, sect. Buiucani st. A.Paris 38/3-13 a fost internată la SCM nr.4 pe data de 19. 04. 2005 cu următoarele acuze: cefalee occipitală pronunţată, vertij, greaţă, slăbiciune generală, inapetenţă, insomnie. Pacienta a fost examenată şi investigată. Pe baza datelor obţinute a fost formulat diagnosticul clinic: "Hipertensiune arterială sistemică esenţială st.II gr.III evoluţie în pusee; Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.l ( NYHA); Pielonefrita cronică în acutizare; Colecistopancreatită cronică în remisie incompletă." În baza diagnosticului stabilit pacientei s-a prescris tratamentul: -121. Enap 2. Metoprolol 200 3. Sol. Papaverini 4. Sol. Dibasoli 5. Furasemid 6. sol. Riboxini 7. sol. Mg SO4 8. Nitrazipini 9. Lorabidi 10. t-ra Rawkini

10 mg. l tab. de 2 ori pe zi ¼ tab. de 2 ori pe zi 2 % - 2.0 ml i/m seara 1% - 3.0 ml i/m seara 20,0 mg i/v. 10,0 ml. i/v. 25% - 10,0 ml i/v + glucoza 1 ling. pe noapte 200 mg. 1 ling. de ceai de 2 ori pe zi. 1 ling. de 3 ori pe zi.

Sub acţiunea tratamentului indicat starea pacientei s-a ameliorat considerabil. Valorile TA au scăzut de la 170/100 mm Hg pînă la 140/80 mm Hg. Pulsul a scăzut de la 80 b/min. la 68 b/min. Pacienta este externată pe data de 26. 04. 2005 cu starea generală relativ satisfăcătoare cu următoarele recomandări: 1. restricţia sării în alimentaţie 2. cura de slăbire prin limitarea aportului caloric 3. regim raţional de muncă şi odihnă 4. evitarea stresului psihic 5. Enap 1 tab. de 2 ori pe zi pe toată viaţa 6. Aspirini ½ tab. o dată pe zi 7. evidenţa la medicul de familie.

PRONOSTIC: De viaţă: favorabil. De muncă: favorabil.

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIŢANU"

Catedra de terapie № 3

Foaie de observaţie clinică

Şef de catedră: Ţăbîrnă Ion, d.h.ş.m. profesor universitar Conducătorul grupei: Bezu Ghenadie, d.ş.m conferenţiar universitar Curator: st. Caraman Olga, an. V gr. 1518 fac. med. gen.

Pacienta: Brodeţcaia Ioana Diagnosticul: " Hipertensiune arterială sistemică esenţială st.II gr. III evoluţie în pusee; Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.I (NYHA); Pielonefrită cronică în acutizare; Colecistopancreatită cronică în remisie incompletă."

Chişinău 2005