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Q.D. ......... SCARA PORTAGE QD...... Socializare
QD...... Limbaj
Nume copil ................................................................................... Data naşterii.............................. VC = ........................................... Data evaluării ........................... VM = ........................................... QD...... Autoservire
QD..... Cognitiv
QD..... Motor
Sub 30 – retard profund; 30-39 – retard sever; 40-54 – retard moderat; 55-69 – retard usor; 70-79 – zona de granita; 80-89 – mediu inferior; 90-109 – mediu; 110-119 – mediu superior; 120-129 – foarte bine; Peste 130 – exceptional.