Teza [PDF]

Zitiervorschau

Fractura intertrohanteriana este o fractura mai des intalnita la varsta < 65 de ani. Este una frecvent intalnita in lumea ortopediei , unde se pastreaza vascularizatia capul femurului aproape intacta fracturi extracapsulare de femur proximal este fractura cu traiect intre marele si micul trohanter. Epidemiologie incidență – aproximativ aceleași ca fracturilor de col femural – raport feminin:masculin 2:1 – vârstă de obicei, mai mica decât la pacienții cu fracturi de col femural – factori de risc fracturile humerusului proximal creste riscul de fractura de sold in urmatorul an Fiziopatologie Mecanism – La vârstnici consumul redus de energie scade la pacientii cu osteoporoza – La tineri trauma de mare energie Prognoză – Procentul de neconsolidare și Calusul vicios sunt mici – 20-30% au riscului de mortalitate in primul an dupa fractura – Clasificare ASA este un predictor puternic de mortalitate – chirurgie în termen de 48 oră scade mortalitatea in primul an Anatomie Osteologie Există zona intertrohanteriana se gaseste între trohanterul mare si mic calcar femorale perete vertical de os dens, care se extinde de la aspect posteromedial a arborelui femural pana la porțiunea posterioara de col femural ajută la determinarea stabil comparativ cu modele de fractură instabile Clasificare Stabilitatea fracturei este, fără îndoială, cea mai sigura metoda de clasificare: 1. stabil definiție: – cortexul posteromedial intact – semnificație clinică – va rezista la sarcini de compresiune medial odată reduse 2. instabil definiție : – mărunțire a cortexului posteromedial – semnificație clinică – fractura se va prăbuși în varus și retroversiune când încărcate Exemple

– fracturi cu un fragment mare posteromedial – de exemplu, mai puțin trohanter este deplasată – extensie subtrohanteriana – oblicitate inversa – linie de fractură oblică se extinde de la cortexul medial atât lateral și distal Prezentare Examen fizic – dureroase, scurtat, rotit pe plan extern Radiografiile – vizualizări recomandate – Pelvis AP – AP de șold, Profil – radiografii de femur

CT sau RMN -utilă dacă radiografiile sunt negative, dar examen fizic în concordanță cu fractură. Tratament Conservative fara operatie ( aceasta metoda nu se mai foloseste in ziele de azi in tarile dezvoltate ) – Extensie continua si imobilizare la pat timp de 6-8 saptamani indicații – pacientii cu risc ridicat de mortalitate perioperatorie rezultate – rate ridicate de pneumonie, infectii ale tractului urinar, decubiti, și TVP Operativ ( chirurgical )

– Dynamic hip screw ( placa si surub detip dynamic ) indicații – fracturi intertrochanteric stabile rezultate – rezultate foarte bune recuperare rapida

– Tija centromedulara tip gamma indicații – modele de fractură stabile – modele de fractură instabile – fracturi oblicitate inversa – Eșec de 56% atunci cand tratati cu DHS – extensie subtrohanteriana – lipsa de integritate de perete femural – asociate cu deplasare a crescut și colaps atunci cand tratati cu șurub hip alunecare rezultate – rezultate echivalente DHS pentru modele de fractură stabile – utilizare a crescut semnificativ în ultimul deceniu

– Artroplastie indicații – fracturi grav mărunțite – preexistente artrita degenerativa simptomatic – os osteoporotic care este puțin probabil să dețină fixare interna – salvare pentru fixare interna a eșuat. Complicații Eșecul implantului și decupaj – incidență – cea mai comună complicație – apare de obicei în primele trei luni – cauza – distanta-tip apex> 45 mm asociat cu 60% rată de eșec Perforare anterioara a femurului distal – incidență – poate apărea în urma fixare șurub intramedulare – cauza – nepotrivire de raza de curbură a femurului (scurt) și implant (mai mult) pseudartroza

Fracturile trohanteriene

Fracturile trohanteriene intereseaza zona unghiului cervico-diafizar femural si cuprinde trei zone: Daza colului femural la unirea cu trohanterul, in afara insertiei anterioare a capsulei articulare; masivul trohanterian si segmentul femural situat imediat sub micul trohanter. Aceste fracturi se deosebesc atat de fracturile de col femural cat si de cele diafizare, atat din punct de vedere anatomo-clinic cat si din punct de vedere al evolutiei spre consolidare. Diferite ca sediu si ca traiect aceste fracturi produc modificari prin rizare ale unghiului cervico-diafizarfemural. Dupa producerea fracturii, grupurile musculare duc la micsorarea unghiului cervico-diafizar cu scurtarea si ratarea externa a membrului inferior.

Etiopatogenie Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 ani. Sunt mai frecvente la femei, datorita osteoporozei endocrine si longevitatii mai mari. Majoritatea lor sunt accidente "casnice\" si se produc prin cadere pe sold. La adultii tineri ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de circulatie sau cadere de la inaltime. Producerea lor este favorizata si de unele boli ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parkin-son, distrofiile osoase etc. Anatomie patologica. Clasificare Din punct de vedere anatomo-patologic si anatomo-clinic fracturile trohanteriene se pot clasifica in: fracturi cervico-trohanteriene (. 10 a), fracturi pertrohanteriene (. 10 b) simple si complexe, fracturi intertrohanteriene (. 10 c) si fracturi sub-trohanteriene (. 10 d).

La ele se adauga si fracturile de mare si mic trohanter. 1. Fracturile cervicotrohanteriene sunt situate la unirea colului femural cu masivul trohanterian. Traiectul lor de fractura trece in afara fosetei digitale spre deosebire de fracturile bazicervicale al caror traiect trece medial de foseta digitala. Aceasta diferenta are o importanta mai mult teoretica. Din punct de vedere practic ele se aseamana foarte mult, atat ca simptomatologie cat si ca evolutie si prognostic. Fragmentele osoase se intrepatrund la partea lor posterioara determinand "angrenarea\" lor si rotatie externa a membrului inferior. Se produce si o ascensiune a trohanterului cu scurtarea membrului inferior fracturat. 2. Fracturile pertrohanteriene simple (sile), in care traiectul de fractura pleaca de la marginea superioara a marelui trohanter si se indreapta in jos si inauntru trecand fie deasupra, fie sub micul trohanter sau chiar prin el (. 11). Adeseori micul trohanter se detaseaza deplasandu-se supero-intern prin actiunea muschiului psoasiliac (. 12). 3. Fracturile pertrohanteriene complexe (insile) sunt fracturi cu mai mult de trei fragmente si sunt adeseori cominutive. in afara fragmentelor principale: cervico-cefalic si trohanterodiafizar se mai detaseaza si alte fragmente osoase in focar; micul trohanter si creasta intertrohanteriana, uneori fragmentata si tractionata postero-intern de catre muschiul patrat femural. Fractura este insila si pozitia vicioasa a membrului inferior fi si mai accentuata. 4. Fracturile intertrohanteriene. Sunt mult mai rare. Traiectul de fractura porneste de sub creasta de insertie a muschiului st lateral si se indreapta spre medial ajungand deasupra micului trohanter. Pozitia vicioasa a membrului inferior este mai putin accentuata ca la precedenta fractura. 5. Fracturile subtrohanteriene. Sunt mai frecvente la adultii tineri, in urma unor traumatisme violente si se intalnesc indeosebi in accidentele rutiere si de munca. Sunt de doua feluri: cu traiect in jos si inauntru sau cu traiect in jos si in afara. in a doua rianta, deplasarile fragmentelor vor fi mai mari si pe radiografie fragmentul proximal ia forma de "maner de pistol\". 6. Fractura marelui trohanter se poate produce atat prin mecanism direct, cat si prin mecanism indirect, care consta in smulgerea determinata de contractia violenta a fesierului mijlociu. Poate fi cu sau fara deplasare.

7. Fractura micului trohanter este aproape intotdeauna cu deplasare, prin tractiunea exercitata de muschiul psoasiliac. Ascensiunea este moderata.

Simptomatologie Durerea este mai accentuata decat la fracturile de col femural. Impotenta functionala este totala. La inspectie se constata tumefactie a bazei coapsei si a soldului cu adductie, rotatie externa si scurtarea membrului inferior.In fracturile subtrohanteriene se produce deformarea "in crosa\" a coapsei prin deplasarea fragmentului proximal in abductie si flexie iar a celui distal in adductie. Examenul radiografie preciza diagnosticul de rietate, amploarea deplasarii fragmentelor si eventualelor afectiuni osoase locale preexistente ca: osteoporoze, distrofii osoase, metastaze neo-plazice etc. Evolutie si prognostic Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendinta sa consolideze, datorita zonei de tesut spongios foarte bine scularizat. Prognosticul vital este insa rezert datorita dificultatilor de mobilizare a rstnicilor.

Complicatii

Fractura este socogena in primele ore si trom-bogena in zilele urmatoare. De aceea transfuzia de sange si profilaxia anticoagulanta preventi trebuie sa constituie regula de conduita. Complicatiile de decubit sunt frecvente si grave la bolnavii rstnici si la cei cu tare preexistente. Cea mai frecventa complicatie locala tardi este calusul vicios in coxa ra; se produce fie din cauza unei reduceri insuficiente fie din cauza unei osteosinteze insile ce permite redeplasarea secundara.

Tratament Tratamentul de electie este chirurgical. Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar, in fracturile incomplete de masiv trohanterian. Extensia continua sub forma de suspensie-tractiune se poate folosi de necesitate, atunci cand sunt contraindicatii locale operatorii sau pentru pregatirea interventiei chirurgicale. Tratamentul chirurgical a reusit in ultimii ani sa reduca mortalitatea la jumatate; mobilizarea precoce postoperatorie a fost una din cauzele scaderii mortalitatii mai ales la rstnici. Dintre multiplele posibilitati de osteosinteza folosite in aceste fracturi se recurge indeosebi la fixari cu: lama placa monobloc (. 13 a si 14), DHS (Dinamic Hip Screw) (. 13 b) sau tije elastice centromedulare, tip Ender (. 15 c). Postoperator mobilizarea se incepe cat mai repede, in functie de silitatea montajului, iar sprijinul este permis dupa cea 6 saptamani de la operatie.

Fracturile marelui trohanter - fracturile micului trohanter

Fracturile izolate ale marelui trohanter sunt relativ rar intalnite. Se pot produce prin mecanism direct, ca la batrani, prin cadere pe sold. Dar mai frecnt se produc prin mecanism indirect, la tineri, printr-o contractie musculara violenta. Tratament. in fracturile fara deplasare este suficienta o imobilizare la pat pentru 3 saptamani. Bolnavul nu va face eforturi de mers inca 3-4 saptamani.In fractura cu deplasare este de preferat osteosinteza cu 1-2 suruburi sau, mai bine fixare cu brose si sarma dupa principiul hobanului. Astfel imobilizarea se reduce la 2-3 saptamani (. 16).

Fracturile micului trohanter Fractura izolata a micului trohanter se intalneste la adultii tineri. Este o fractura prin smulgere si se produce prin contractia violenta a muschiului iliopsoas. in timpul contractiei musculare, daca o alta forta se opune, ca in "placajul\" de la rugbi, muschiul detaseaza insertia sa osoasa de pe femur (. 17). Tratamentul este ortopedic. Se face imobilizare ia pat cu membrul inferior in usoara flexie si rotatie externa pentru 3-4 saptamani. Se vor interzice eforturile 5-6 saptamani de la accident.

Interntia chirurgicala nu este indicata.