Tema 13 [PDF]

Zitiervorschau

XIII. Evaluarea imagistică a ficatului, sistemului biliar și a pancreasului 1. Metodele de examinare ale ficatului, colecistului şi căilor biliare.

2. Anatomia radiologică şi ultrasonografică a vezicii biliare. Pentru explorarea sistemului biliar se folosesc metode din toate ramurile imagisticii medicale. Pe primul plan stă de obicei investigația ultrasonografică și cea radiologică. Figura 6.1 amintește despre anatomia colecistului și a căilor biliare. P180

3. Investigații radiologice ale colecistului. Investigația radiografică se folosește pe larg în evaluarea sistemului biliar. Radiografia abdominală pe gol ca metodă izolată, de obicei, nu se indică în suspiciune de patologie a sistemului biliar. Ea poate fi informativă doar în cazurile: • calculilor radioopaci în vezica biliară și/sau căile biliare (figura 6.2); • calcifierii pereților vezicii biliare (vezica biliară ”în porțelan”); • aerobiliei. Pentru evaluarea vezicii biliare și a arborelui biliar sunt elaborate numeroase metode radiologice cu utilizarea agenților de contrast, care diferă prin calea de introducere a contrastului și prin scopul investigației. Caracteristica succintă a acestor metode este prezentată în tabelul 6.1. P182

4. Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP). Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (figura 6.3) (mai frecvent se folosește abrevierea ERCP, din engleză ”endoscopic retrograde cholangiopancreatography”) se efectuează în laboratorul de radiologie intervențională. După stabilirea diagnosticului, imediat pot fi efectuate procedee curative, ca

litotripsia mecanică, litextracția, dilatarea cu balon a căilor biliare stenozate cu plasarea stenturilor. ERCP se indică și în evaluarea calității tratamentului patologiei căilor biliare și deseori permite detectarea modificărilor patologice restante (calculi restanți, stricturi, deplasarea stenturilor etc.) în cazurile în care investigația ultrasonografică nu este relevantă. 5. Colangiografia percutană transhepatică. Colangiografia postoperatorie. P182-mai sus 6. Semne imagistice în afecţiunile morfologice și funcționale ale vezicii biliare şi căilor biliare.

7. Investigația ultrasonongrafică a colecistului. Ultrasonografia reprezintă metoda de primă intenție în evaluarea patologiei sistemului biliar. Vezica biliară normală poate fi caracterizată prin: Forma ovală; Lungimea 6-12 cm; Lățimea 2-4 cm; Grosimea peretelui 2 mm în regiunea fundului și corpului și 3 mm la nivelul infundibulului și colului; Contur clar; Conținut intern anecogen. Investigația ultrasonografică poate să depisteze calculi, ceea ce este deosebit de important în cazul calculilor radionegativi, proceselor inflamatorii, cheagurilor de bilă, formațiunilor În colecistita acută acalculoasă ecografic se depistează îngroșarea considerabilă a peretelui colecistului față de normă. 8. Investigația ultrasonongrafică a ficatului. Ficatul normal. Investigația ultrasonografică reprezintă metoda de primă intenție în cazul suspiciunii de patologie a ficatului și nu rareori ea este suficientă pentru stabilirea diagnosticului și a tacticii de tratament. Dacă nu este un caz de urgență, pacientul trebuie să se prezinte la investigație după un repaus alimentar. Examinarea include evaluarea ficatului, colecistului, căilor biliare, pancreasului și splinei. Ea începe cu ecografia 2D, dar practic totdeauna este asociată cu ecografia Doppler, care furnizează datele morfologice și funcționale referitoare la arterele hepatice, sistemul venei porte, permite diferențierea vaselor sangvine și ducturilor biliare, oferă informația despre tipul vascularizării în cazul formațiunilor de volum. În cazul suspiciunii de o formațiune de volum sau necesității diagnosticului diferențial (benign-malign etc.), informație utilă poate oferi ecografia cu substanță de contrast. 9. Semnele imagistice în afecţiunile hepatice difuze. P188

Afecțiunile hepatice, în linii generale, pot fi divizate în difuze și cele în focar (figura 6.9, b). În fiecare caz, patologia detectată trebuie să fie analizată și caracterizată după anumiți parametri (tabelul 6.2). O astfel de analiză se efectuează în caz de evaluare a ficatului nu numai ultrasonografic, dar și prin alte metode imagistice.

10. Semnele imagistice în afecţiunile hepatice în focar. P188-mai sus 11. Scintigrafia ficatului. Scintigrafia hepato-splenică este utilizată pentru evaluarea mezenchimului ficatului și splinei, având la bază procesul de fagocitoză a radiofarmaceuticului administrat de către celulele sistemului reticuloendotelial din ficat și splină. Preparatul radiofarmaceutic cel mai frecvent utilizat în acest scop este 99mTc-sulfocoloid (disponibil și sub formă de FYTON kit) cu dimensiunile particulelor între 0,3 și 1,0 μm (0,3-1,0 mcm sau microni). După injectarea intravenoasă, aceste particule de 99mTc-sulfocoloid sunt înlăturate din circulația sangvină de către fagocitele sistemului reticuloendotelial (timp de înjumătățire în circulație de circa 2-3 minute). Tehnica scintigrafică include obținerea imaginilor statice la 5-10 minute după administrarea intravenoasă a 74-222 MBq (2-6 mCi) de 99mTc-sulfocoloid în funcție de greutatea corpului. La pacienții cu funcție alterată a ficatului, procesul de fagocitoză și acumulare a particulelor coloidale de către celulele Kupffer poate fi mai lent, necesitând obținerea unor imagini adiționale la 20-30 de minute după injectare. Evaluarea rezultatelor scintigrafiei hepato-splenice necesită abordarea unor aspecte precum: • forma, dimensiunile și poziția ficatului și splinei; • omogenitatea distribuției radiofarmaceuticului în ficat și splină; • distribuția relativă a preparatului radiofarmaceutic în ficat, splină și măduva osoasă; • prezența focarelor de acumulare crescută sau redusă a radiofarmaceuticului în ficat și splină. La majoritatea pacienților fără patologii hepatice, imaginile scintigrafice relevă un lob hepatic drept dominant cu dimensiunea verticală (cranio-caudală) până la 18 cm. În afara afecțiunilor locale, hepatosplenomegalia poate fi întâlnită în diverse afecțiuni sistemice infecțioase, hematologice sau metabolice. Splenomegalia este cauzată de hepatomegalie în circa 30% din cazuri. Distribuţia preparatului radiofarmaceutic în proiecția ficatului și splinei poate fi omogenă sau neomogenă, reflectând adesea informaţii relevante despre modificările parenchimului hepatic și splenic. La indivizii sănătoși, între 80 și 90% dintre particulele coloidale injectate sunt sechestrate în ficat și între 5 și 10% sunt sechestrate în splină. Un procent relativ mic de particule este depozitat și în celulele sistemului reticuloendotelial din alte părți ale corpului, inclusiv din măduva osoasă. Pentru reducerea iradierii pacientului, dozele utilizate în protocoalele de rutină sunt însă suficiente doar pentru vizualizarea ficatului și splinei. Redistribuția radioactivității cu acumulare crescută a particulelor coloidale în splină și măduva osoasă poate fi întâlnită la pacienții cu hipertensiune portală sau diverse patologii hepatice. Focare hepatice fotopenice (cu radioactivitate redusă sau absentă, figura 6.10) la scintigrafia cu 99mTcsulfocoloid sunt întâlnite în diverse afecțiuni locale asociate cu înlocuirea țesutului hepatic și a celulelor Kupffer cu substrat patologic. Printre acestea pot fi enumerate chisturile și abcesele hepatice, hematoamele intrahepatice, tumorile benigne și maligne (adenoame, hemangioame, hepatoame, colangiocarcinoame), precum și majoritatea metastazelor hepatice (în special leziunile secundare generate de cancerul de colon).

Investigația SPECT/CT efectuată acestui pacient a relevat multiple chisturi hepatice (figura 6.11). 12. Diagnosticul imagistic al patologiei pancreasului.