Tehnici de Condensare Ale Gutapercii [PDF]

Zitiervorschau

II.2.2. Condensarea laterală Definiţie Tehnica exclusiv manuală care constă în sigilarea canalului cu un con de gutapercă principal şi conuri accesorii prin condensarea la rece, utilizându-se plasticitatea naturală a gutapercii. Principiul tehnicii constă în presarea laterală a conului, prin inserţia profundă a unui spreader, realizându-se astfel sigilarea apicală. Un con de gutapercă accesoriu va umple vidul lăsat de retragerea spreaderului. Operaţiunea compactaj/con accesoriu va fi repetată pană la obturarea volumetrică a canalului. Instrumentar: spreadere : 30/100 - galbene 40/100 - roşii 50/100 – albastre 60/100 - verzi Spreaderele sunt instrumente endodontice ce prezintă: partea activă - formă conicizată a unei sonde endodontice maner - asemănător fie sondelor endodontice (hard spreader) fie acelor Kerr ( finger spreader) Forma şi calibrul spreaderelor corespund formei ambelor tipuri de conuri de gutapercă, standardizate şi nestandardizate. Hard spreaderele au lungimea părţii active de circa 30 mm şi se recomandă pentru condensarea laterală a conurilor accesorii nestandardizate, deoarece acestea se apropie mult mai mult de forma părţii active a instrumentului. Finger spreaderele prezintă însă urmatoarele avantaje fată de hard spreadere: -

vârf ascuţit

•

dimensiuni reduse

-

permit rotaţia cu usurinţă a spreaderului în jurul axului său propriu în

ambele sensuri -

permit îndepărtarea cu uşurinţă din canal fără dislocarea gutapercii.

Conuri de gutapercă (conul principal va fi ales conform protocolului stabilit anterior, iar conurile accesorii vor trebui să umple spaţiul lasat prin retragerea spreaderului, prin urmare având o conicitate inferioară conului principal) •

ciment de obturare radiculară

Metoda Pereţii din 1/3-mea apicală vor fi tapetaţi cu o peliculă foarte fină de ciment, iar conul principal va fi şi el trecut prin ciment pe toată lungimea sa. S-a demonstrat însă că cimentul ales pentru obturaţia radiculară nu îmbracă pereţii radiculari, indiferent de metoda folosită. Introducerea cimentului cu un ac kerr, în sensul acelor de ceasornic a dus la tapetarea unei 1/3 din canal. Cu un ac Lentullo, canalul a putut fi tapetat doar în 50% din cazuri. Trecerea unui con de gutapercă printr-o peliculă de ciment şi introducerea lui în canal a dus la 70% din canale tapetate în întregime (studiu condus de Wiemann şi Wilcox 1991). Se va introduce conul în canal, până la senzaţia de uşoară blocare. Se va introduce spreaderul în prealabil ales astfel încât să ajungă până la lungimea de lucru. Acesta va fi inserat lateral în paralel cu conul, cu o mişcare de rotaţie şi va fi împins până la aproximativ cu 1 mm deasupra lungimii de lucru. Se retrage apoi spreaderul cu o mişcare de rotaţie completă. Se introduce un con accesoriu, trecut prin ciment la rândul lui, în spaţiul lasat liber de catre spreader şi se repetă acţiunea. Trebuie avut grijă întotdeauna ca spreaderul să fie inserat de-a lungul aceluiaşi perete radicular, pentru a evita separarea conurilor unele de celelalte. Se consideră completă obturaţia radiculară în momentul în care spreaderul nu mai poate fi introdus în canal mai mult de 1/3 coronară. Avantaje: 1. umplerea adecvată a canalului radicular cu un material nerezorbabil, gutapercă 2. prin elasticitatea gutapercii se realizează un mulaj al canalului. Dezavantaje: 1.timp alocat mai îndelungat, obositoare 1. greu de pus în aplicare, mai ales pe canalele lungi şi fine 1. obturaţie neomogenă , mănunchi de conuri separate strâns împachetate prin fricţiunea asigurată de cimentul de sigilare). Definiţie Tehnică manuală care constă în compactarea conurilor de gutapercă în prealabil încălzite şi ramolite. Instrumentar: •

Fuloare Maillefer

•

Heat-carrier

•

Conuri de gutapercă

•

Ciment pe bază de ZOE

Fuloarele Maillefer sunt reprezentate de 4 instrumente duble, notate de la8 la 12. Fiecare instrument prezintă la o extremitate un fuloar gradat din 5 în 5 mm, iar la cealaltă extremitate un instrument tip "heat-carrier". Calibrul acestor fuloare urmăreşte o scală notată de la galben( 50/100) rosu(70/100) albastru(90/100) - verde(110/100). Fuloarele vor fi întotdeauna încercate în canal, înainte de a se începe obturaţia propriu-zisă. Fuloarul ales va fi introdus în canal până la contactul cu pereţii radiculari şi apoi retras 1 mm. Această măsură de sigurantă permite fuloarului să acţioneze asupra unei suprafeţe cât mai mari de gutapercă, fără să intre în contact cu pereţii canalului şi să se evite astfel orice posibilitate de fractură radiculară. De obicei vor fi alese 3 fuloare: 1. primul, cel mai larg, trebuie adaptat la calibrul orificiului coronar şi să penetreze liber câţiva mm în interiorul canalului; 2. al doilea trebuie să ajungă până la unirea 1/3 coronare cu 1/3 medie a canalului, fără a intra în contact cu pereţii canaliculari 3. al treilea trebuie să penetreze în aceleaşi condiţii până la joncţiunea 1/3 medii cu 1/3 apicală, adică să ajungă la aproximativ 5-7 mm de lungimea de lucru. Metoda: Se va usca în prealabil canalul, utilizându-se câte conuri de hârtie va fi necesar, de la cel mai larg la cel mai fin. Cu un ac Kerr 15 sau cu un con de hârtie se ia o cantitate mică de ciment care se va depune pe pereţii radiculari la nivelul celor 2/3 coronare. Conul de gutapercă va fi introdus în canal, îmbracat într-o peliculă de ciment la nivelul 1/3 lui apicale, până la poziţia de blocaj (fig 1,2,3). Cu excavatorul încălzit la roşu se va secţiona conul la nivelul orificiului canalar. Cel mai gros fuloar, în prealabil introdus în pudra de oxid de zinc (pentru a evita ca gutaperca să adere de fuloar în timpul răcirii) va compacta imediat gutaperca ramolită. Acest prim compactaj permite crearea unui dop de gutapercă ce va fi deplasat în direcţie apicală. Acest lucru va fi posibil numai prin eliminarea unei cantităţi infime de gutapercă în timpul fiecărui aport de căldură. Pentru a realiza acest lucru, heat-carrier-ul încălzit la roşu va "înţepa" gutaperca, fiind lăsat pe loc 1-2 secunde,

pentru ca gutaperca să adere de acesta în timpul răcirii şi retras ulterior. Prin retrageri succesive de gutapercă fuloarul va ajunge la lungimea sa de lucru, stabilită deja prin stopul siliconat. Creşterea temperaturii creată prin ritmicitatea încălzirii şi compactajului gutapercii permite fuloarelor să deplaseze gutaperca, mulând-o astfel anatomiei regiunii apicale. De asemenea trebuie menţinută presiunea exercitată pe fuloar timp de câteva secunde pentru a optimiza vâscoelasticitatea gutapercii şi forţa hidraulică a cimentului. Finalitatea obturaţiei 1/3 apicale va fi determinată printr-o radiografie, dar şi clinic, prin observaţia ca gutaperca nu mai poate fi mulată în 1/3 apicală, ci este refluată spre cele 2/3 coronare. Tehnica se repetă pană când întreg canalul va fi obturat. Pentru dinţii pluriradiculari camera pulpară face parte integrantă din sistemul canalar şi trebuie deci obturată. Planşeul pulpar va fi dezinfectat cu o buletă de vată şi apoi uscat. Cu fuloarul de cea mai mare dimensiune se va preleva o cantitate mică de ciment cu care se badijonează planşeul. O bucată de gutapercă va fi plasată în camera pulpară, reîncalzită şi compactată cu un fuloar de amalgam. Avantaje: Permite obţinerea unei excelente condensări a gutapercii, o închidere de foarte buna calitate în ultimii milimetrii endoapicali, a canaliculilor laterali precum şi a furcaţiei apicale.[30] Dezavantaje: 1. timp de execuţie mai îndelungat 2. obligă, în general, la o exagerare a preparaţiei canalului, fiind astfel o cauză a fracturii longitudinale a radăcinii tratate. 1. număr crescut de instrumente, număr crescut de gesturi

Fig. 1,2,3 Introducerea conului, încălzirea lui şi compactarea verticală Astazi au aparut fuloarele Buchannan. Avand un capat NI-Ti şi un capăt din oţel inoxidabil, fuloarele Buchannan pot fi folosite atât în condensările laterale cât şi verticale.

Fig. – Fuloare Buchannan II.2.4. Condensarea verticală normalizată Definiţie Compromis între condensarea laterală la rece şi condensarea verticală la cald. Instrumentar - Fuloare Maillefer 2/3 - Heat-carrier - Conuri de gutapercă - Spreadere - Ciment de obturaţie radiculară Metoda Alegerea fuloarului trebuie să urmărească faptul că obturaţia verticala la cald va fi realizată în 2/3 coronare, urmând ca 1/3 apicală să fie obturată prin condensare laterală la rece. Prin urmare se va urmări o dimensiune a fuloarului ce îi va permite penetrarea canalului până la maximum 4-5 mm de la nivelul camerei pulpare. Pentru obturaţie se vor alege un con principal, de dimensiunea ultimului ac folosit în prepararea canalului şi 2-3 conuri accesorii de dimensiuni inferioare conului principal. Se va usca canalul şi cu un ac kerr de dimensiune ISO# 15 se va introduce o cantitate de ciment ce va badijona pereţii canaliculari, nu va umple canalul. Se introduce lent conul principal şi cu ajutorul pensei se vor introduce şi conurile accesorii, realizându-se obturaţia la rece, cu ajutorul spreaderului. La intrarea în canal, cu ajutorul heat-carrierului

se vor secţiona conurile. Condensarea la cald va fi efectuată cu heat-carrierul încălzit la rosu ce se va introduce în gutapercă, la 4-5 mm de la camera pulpara(1/3 coronară) şi se va retrage imediat, iar cu fuloarul se va realiza compactajul celor 4-5 mm de gutapercă ramolită. În cazul în care radiografia de control va demonstra goluri în obturaţie se va reîncalzi gutaperca cu 3-4 mm mai departe, urmată de un al doilea compactaj cu pluggerul deja prevăzut. O bucată de gutapercă de 5-6 mm, de calibru adecvat va fi adaugată în locul lasăt de plugger, încălzită şi compactată pănă la nivelul orificiului canalar. Avantaje 1. metoda cere mai puţin timp decât metodele de condensare laterală sau verticală 2. metoda nu necesită o lărgire considerabilă a canalului, respectând astfel calibrul acestuia 3. necesită un numar redus de intrumente şi gesturi operatorii simplificate 4. permite obţinerea unui compactaj satisfăcător şi o închidere coronară corectă Dezavantaje 1. există riscul ca eventualele canale laterale existente în 1/3 apicală să nu fie obturate 2. înglobarea de goluri de aer la nivelul 1/3 apicale datorită condensării laterale a gutapercii. II. 2. 5. Condensarea termomecanică Definiţie Tehnica de condensare a gutapercii fluidizate de un instrument rotativ montat pe piesă contraunghi. Instrumentar •

compactor McSpadden - instrument normalizat de 25 de rom lungime adaptabil pe contraunghi. Se prezinta ca un ac Haedstrom cu spirele orientate invers, spre extremitatea acului nu spre mandrin.

•

conuri de gutapercă

•

ciment de obturaţie radiculară

Metoda Se va alege termocompactorul ce va avea acelaşi calibru ca şi ultimul instrument utilizat pentru prepararea apicală. Se va usca în prealabil canalul şi se va introduce conul, trecut anterior printr-o peliculă fină de ciment. Condensarea propriu-zisă are 4 etape: A. Contactul Compactorul se va introduce oprit, de-a lungul conului deja introdus, pană la aproximativ 1/2 rădăcinii B. Rotatia Numărul de rotaţii vor fi 8-10.000 rpm, fără presiune, în direcţie apicală. În 2 secunde mişcarea de frecare a compactorului de pereţi şi de con va degaja căldură care va fluidifica gutaperca. Gutaperca se va deplasa spre apical, până când condensorul va întâlni o rezistenţă crescândă. C. Compactajul gutapercii În acest moment trebuie împins compactorul în direcţie apicală până la coincidenţa marcajului pestabilit pe compactor cu punctul de referinţă coronar. Acest lucru durează aproximativ 2 secunde şi presiunea reacţională dezvoltată de gutapercă contra mâinii devine din ce în ce mai mare. D. Recul Cu un gest progresiv, menţinând rotaţia constantă a termocompactorului, se va efectua retragerea compactorului către şine. Condensarea se va termina cu un minicompactaj vertical la nivel coronar al gutapercii pentru a mări închiderea marginală şi contactul cu pereţii canaliculari. Avantaje: 1. permite adaptarea obturaţiei la un canal lărgit cu moderaţie 2. risc scăzut de fractură radiculară 3.excelent compactaj al gutapercii şi o adaptare mare la pereţii canaliculari precum şi la nivelul zonei endoapicale 4. timp de lucru scăzut, număr scăzut de instrumente folosite. Dezavantaje: 1. încălzire neuniformă a gutapercii datorită secţiunii în spirală a compactorului 2. abrazia dentinei în timpul manoperei

O tehnică hibridă în care conul de gutapercă principal este condensat întâi lateral şi apoi termomecanic duce la o sigilare a canalului mult mai bună decât condensarea laterală utilizată ca atare.

II. 2. 6. Obturaţia prin sistemul Thermafil Definiţie: Această metodă de obturaţie radiculară a fost descrisă pentru prima data în 1978. Pe atunci metoda consta în introducerea în canal a unei tije metalice învelită în gutapercă, reîncalzită şi prestabilită la lungimea de lucru. Astazi obturaţia prin sistemul thermafil constă în introducerea în canal a unei tije centrale (din plastic sau metal), acoperită de un strat uniform de gutapercă. Obturatorul este în prealabil încalzit şi apoi inserat în canal. Instrumentar: Obturator Thermafil este compus din: •

matrice acoperită de un strat uniform de gutapercă

•

mâner asemănător celor întâlnite în cazul acelor endodontice

•

stop de cauciuc pentru reperarea lungimii de lucru Obturatoarele prezintă gradaţii ce ne permit să reperăm lungimea de lucru. Acestea trebuie

neapărat folosite în timpul obturaţiei, pentru că, de fapt, aceste măsuri sunt calculate după lungimea matricei singure şi nu după matrice acoperită de gutapercă. De aceea nu putem avea o lungime de lucru exactă decât servindu-ne de aceste repere. Matricea poate fi de: − plastic: este vorba de un material biocompatibil, bazat pe un polimer polisulfonic pentru numerele de la 45 la 140 şi un plastic cu structură cristalină pentru măsurile 40 şi cele inferioare acestuia. - metal: inox sau titan. Este mult mai uşor de folosit în cadrul canalelor fine şi drepte şi poate fi precurbat pentru obturarea canalelor curbe. Sursă de căldură Thermoprep - este o sursă de căldură ce permite încălzirea obturatorului la o temperatură stabilă şi uşor controlabilă. Temperatura ideală (70-75 grade) este menţinută la acest nivel într-o cameră de căldură. În Thermoprep pot fi plasate până la 6 obturatoare, iar un cronometru ne permite selecţionarea timpului de încălzire ce variază în funcţie de 'mărimea obturatorului( fiind de la 3

la 5 minute). Obturatoarele de metal pot fi reîncalzite la flacăra de gaz, cele de plastic nu pot fi încălzite decât în thermoprep. Obturatorul va fi trecut de câteva ori prin zona albastră a flăcării, această parte a flăcării permiţându-ne un control mai bun al căldurii. Obturatorul trebuie intors între police şi index pentru obţinerea unei încălziri uniforme. Gutaperca este gata de utilizat în momentul în care ia un aspect lucios şi devine uşor de întins.[17] Metoda: Se alege un obturator de acelaşi diametru ca şi ultimul instrument utilizat pentru prepararea canalului. Obturatoul va fi plasat într-o soluţie de hipoclorit de sodiu de 5.25% pentru o dezinfecţie şi va fi ulterior trecut prin alcool 70 grade şi uscat cu gaz steril. Se va încălzi obturatorul. Timpul de lucru va fi de 8-10 secunde pentru inserţia în canal. În canal va fi menţinut pentru o secundă pe loc pentru a permite materialului să se întărească. La 3-4 minute se poate secţiona obturatorul la nivelul orificiului canalar. Pentru eliminarea mânerului din plastic acesta va fi secţionat cu o freză sferă sau con invers de turbină, la nivelul orificiului canalar. Pentru secţionarea mânerului de metal, aceasta va fi efectuată la 1 -2 mm deasupra orificiului canalar. Avantaje: 1. număr scăzut de instrumente 2. număr scăzut de manopere 3. obturare uniformă a canalului, inclusiv a canaliculelor laterale şi a deltei apicale Dezavantaje: 1. cost ridicat 2. necesită siguranţă în mişcări II.2.7 Obturaţia radiculară realizată cu gutapercă termoplastifiată şi injectată A.Prin injectare Gutaperca termoplastifiată injectabilă aplicată cu presiune, umple tridimensional canalul

radicular mai eficient şi mai repede decât prin condensare laterală sau verticală. S-au dezvoltat două tipuri de sisteme pentru uzul clinic: ULTRAFIL este un sistem de temperatură joasă în care canulele ce conţin gutapercă sunt încălzite şi plasate într-o seringă. În funcţie de consistenţa dorită, clinicianul poate alege trei tipuri de gutapercă: 1. Regular - cu o vâscozitate scazută, care nu necesită condensare. O depăşire a apexului în acest caz este foarte posibilă, dacă nu există un stop ferm la nivel apical. 2. Firm Set - cu o consistenţă mai ridicată, condensarea fiind opţională 3. Endoset - cu vascozitatea cea mai ridicată. Condensarea este obligatorie. Dezavantaje: 1. pregătirea minuţioasă şi largă a canalului astfe1încât vârful seringii aplicatoare să ajungă până în treimea apicală 2. în cazul unui stop apical mai puţin ferm există pericolul depăşirii apexului 3. dificultăţi în cazul accesului în zona posterioară molară (volum mare a pistonului de injecţie) OBTURA II este un sistem ce utilizează un aparat cu ajutorul căruia Gutaperca poate atinge temperaturi înalte de pâna la 200o Celsius. Gutaperca plastifiată va fi împinsă apoi prin vârful ascuţit al seringii-pistol în canal, acesta aflându-se la o distanţă de 4 mm de apex. Întregul sistem constă dintr-un Unit controlat electric cu citire digitală a temperaturii, o seringă pistol şi batoane de gutapercă cu formă specială.

Fig. 24 - Sistemul Obtura II B.Prin încălzire

SYSTEM B System B permite obturarea canalului radicular cu ajutorul unui singur instrument ce îndeplineşte rolul de spreader, plugger cât şi de heat carrier.

Spre deosebire de tehnica de obturare prin condensare verticală, unde gutaperca pierde căldura în mare măsură până când plugger-ul este luat în mână şi aplicat pe canal, la System B încălzirea şi condensarea se fac în acelaşi timp ("Continuous Wave Of Condensation"). Metoda: - după prepararea mecanică a canalului, alegem un con Master (F, FM, M sau ML), care va fi introdus în canal până la nivelul constricţiei apicale. Se va verifica radiologic adaptarea acestuia la lungimea canalului radicular. -odată ales, conul se scurtează cu 0,5 mm.

Fig. 26-Alegerea conului master

- se va alege fuloarul potrivit dimensiunii conului de gutapercă. Acesta trebuie să intre în contact cu pereţii canalului la o distanţă de 4 mm. de apex. Aici fixăm stopul la nivelul gâtului fuloarului a.

se va regla temperatura aparatului la 200o Celsius

Fig. 27-Alegerea fuloarului

Fig. 28 –Reglarea temperaturii la 2000 C se va usca canalul, apoi se va introduce cu ajutorul conului de gutapercă o cantitate cât mai redusă de ciment − cu ajutorul unui întrerupător ce se află la nivelul piesei de mână se va activa transmiterea căldurii la nivelul fuloarului. Se va sectiona conul de gutapercă la nivelul intrarii în canal.

Fig. 29- Activarea întrerupătorului

se va centra fuloarul pe suprafata conului şi, printr-o miscare continuă de apăsare usoară, se va coborî pană la o distantă de 2mm de stop. Transmiterea căldurii va fi oprită la acest moment. Se va condensa în continuare pană la atingerea stopului (contacul fuloarului cu peretii radiculari) şi se va mentine aceasta pozitie 10 secunde pentru a contracara retractia gutapercii datorată răcirii. − − Fig. 30-Condensarea propriu zisă

- printr-o mişcare bruscă fuloarul va fi îndepărtat, iar în locul lăsat de acesta va introduce un nou con de

gutapercă cu acelaşi diametru. - procedura se repetă pana la obturarea completă a canalului. Avantaje: 1. necesită puţine instrumente 2. bun control al obturării în zona apicală 3. obturare tridimensionalaă, etanşă a canalelor radiculare Dezavantaje: 1. preţul de cost al aparatului este ridicat 2. necesitaă pentru dezvoltarea manualităţii exerciţii pe dinţi in vitro.