Psihosociologia Sanatatii Si Sanatate Publica 2017 [PDF]

Zitiervorschau

UNIVERSITATEA BABEŞ-BOLYAI CLUJ-NAPOCA CENTRUL DE FORMARE CONTINUĂ, ÎNVĂŢĂMÂNT LA DISTANŢĂ ṢI CUFRECVENŢĂ REDUSĂ

Specializarea : Asistenţă Socială

LECT. UNIV. DR. EUGEN BĂICAN

PSIHOSOCIOLOGIA SĂNĂTĂŢII ŞI SĂNĂTATE PUBLICĂ

C.FC.I.D

ANUL III

Cluj-Napoca 2017

UNIVERSITATEA ,,BABEŞ – BOLYAI” CLUJ - NAPOCA FACULTATEA DE SOCIOLOGIE ŞI ASISTENŢĂ SOCIALĂ SPECIALIZAREA : ASISTENŢĂ SOCIALĂ ÎNVĂŢĂMÂNT LA DISTANŢĂ ANUL III, SEMESTRUL I

SUPORT DE CURS

PSIHOSOCIOLOGIA SĂNĂTĂŢII ŞI SĂNĂTATE PUBLICĂ

Lect.univ.dr. EUGEN BĂICAN

CLUJ-NAPOCA 2017

2

Prezentarea generala a cursului PSIHOSOCIOLOGIA SANATATII SI SANATATE PUBLICA Date de contact ale titularului de curs Lect. Univ. Dr. Eugen Baican

Date de contact ale tutorelui Drd. Ioana Baumgarten

Contact:Bdul 21 Decembrie 1989, nr. 128- Anul III,sem.I/V,curs obligatoriu,codul 130, birou nr. 304,telefon: 40.264- disciplinei: ALR 2504, nr.de credite: 4 42.46.74, e-mail: [email protected] Consultaţii: marti 14-16 si joi 16-18 Scopul cursului este acela de a oferi studentilor o perspectiva coerenta si specifica,in planul intelegerii dar si al practicii, asupra psihosociologiei sanatatii si bolii, la nivel individual dar si public, asupra sanatatii publice si a dimensiunii psihosociale a sanatatii si bolii, privita prin prisma practicii de asistenta sociala, prezentandu-se astfel principalele modele de interventie ale asistentei sociale in domeniul sanatatii si bolii. In acest sens se vor: - preciza elementele conceptual-teoretice si metodologice de baza; - prezenta paradigmele active in cercetare si modele de interventie/buna practica in plan national si international; -desfasura argumentativ principalele continuturi tematice ale disciplinei, in perspectiva conceptual-teoretica dar si in perspectiva aplicativa; - exemplifica prin studii de caz; -prezenta principalele activitati si modele de interventie ale asistentei sociale in domeniul sanatatii si bolii. Programa analitica: Modulul/Unitatea de curs nr. 1: Obiectul “Psihosociologia sanatatii si Sanatate publica”

si

problematica

disciplinei

1.1. Principalele arii tematice 1.2. Repere istorice evolutive 1.3.Principalele paradigme si modele de buna practica in cercetare si interventie 1.4.Tipuri de activitati si modele de interventie in asistenta sociala pe domeniul sanatatii si bolii Modulul/Unitatea de curs nr. 2: Sanatatea si boala in transdisciplinara

perspectiva istorica si

2.1. Conceptele de sanatate si boala in perspectiva istorica, a cunoasterii stiintifice si a cunoasterii comune 2.2. Modele teoretico-explicative ale sanatatii si bolii: modelul bio-medical, respectiv modelul bio-psiho-socio-cultural 2.3 Somatic si psihic in definirea bolii; dimensiunea psiho-sociala a maladiei si terapiei 2.4. Boala ca fapt social si construct socio-profesional

3

Modulul/Unitatea de curs nr. 3: Civilizatie si sanatate; impactul civilizatiei contemporane asupra sanatatii si bolii 3.1. Relatiile complexe dintre civilizatie si sanatate. Civilizatia contemporanadominantele axiologice si praxiologice 3.2. Fenomene si procese, reprezentari, atitudini si comportamente ale populatiei care influenteaza starea de sanatate, in contextul civilizatiei contemporane 3.3. Bolile civilizatiei contemporane si bolile sociale 3.4 HIV/SIDA – problema sociomedicala globala a civilizatiei contemporane Modulul/Unitatea de curs nr. 4: Stress si coping in sanatate si boala 4.1. Stress si anxietate/trauma; distress si eustress, sanatate si boala 4.2. Coping (ajustare) in situatiile de stress si implicatii in sanatate si boala; coping activ si pasiv, cognitiv si emotional, in preventie, terapie si paleatie Modulul/Unitatea de curs nr. 5: Mod de viata, stil de viata si calitatea vietii in legatura cu sanatatea si boala 5.1. Mod de viata , stil de viata si sanatate 5.2. Calitatea vietii si sanatatea; calitatea subiectiva a vietii si calitatea relatiilor interpersonale in contextul maladiei Modulul/Unitatea de curs nr. 6. Suportul social, consilierea in sanatate si boala, relatiile dintre terapiile medicale, socio-terapiile si psiho-terapiile; educatia pentru sanatate, prevenirea imbolnavirilor si promovarea sociala a sanatatii 6.1. Reteaua sociala si suportul social in sanatate si boala 6.2. Consilierea si evantaiul terapiilor in sanatate si boala 6.3. Comportamente cu risc pentru sanatate si comportamente prosanogene 6.4. Educatia pentru sanatate, prevenirea imbolnavirilor si promovarea sociala a sanatatii

Modulul/Unitatea de curs nr. 7: Sanatatea publica in contextul populationale

structurilor

7.1. Tranzitia morbiditatii in societatea moderna in legaturile ei cu tranzitia demografica in societatea moderna 7.2. Masurarea si analiza principalelor dimensiuni ale sanatatii publice; principalele concepte 7.3. Situatii si tendinte in evolutia starii de sanatate a populatiei Romaniei 7.4.Starea de sanatate a populatiei Romaniei in context international; inegalitatile sociale si starea de sanatate Modulul/Unitatea de curs nr. 8: Sisteme institutionale de ingrijire a sanatatii in lumea contemporana 8.1. Sistemul institutiilor de ingrijire a sanatatii: faza de preventie, faza curativa/terapeutica, faza post-curativa/recuperatorie-reabilitatorie si de reincluziune familiala si socio-orofesionala, faza paleativa

4

8.2. Spitalul ca organizatie sociala; evolutia si transfomarea sa 8.3. Modele de sisteme de asigurari de sanatate; edificarea, evolutia si situatia actuala a functionalitatii sistemului de asigurari sociale de sanatate in Romania 8.4. Perspective in evolutia sistemului institutional al ingrijirilor de sanatate

Modulul/Unitatea de curs nr. 9: Programe transdisciplinare complexe in domeniul ingrijirilor de sanatate 9.1. Programul Hospice Care; specificul ingrijirilor paleative 9.2. Programul Home Care/specificul ingrijirilor la domiciliu 9.3. Programele de tip Centru de zi focalizate pe grupuri terapeutice cu specialisti si grupuri terapeutice prin suport mutual 9.4. Programul Community Care; ingrijirile de sanatate comunitare 9.5. Programul Comunitatea terapeutica

Bibliografia de baza recomandata studentilor

-Baban, Adriana (1998) Stress si personalitate, Cluj-Napoca, Editura Presa Universitara Clujeana. -Baican, Eugen (2014), Probleme de sanatate, comportamente si atitudini pentru sanatate, Cluj-Napoca, Editura Scoala Ardeleana si Editura Eikon. -Bird,Chloe E.,Peter;Conrad, Freemont,Allen M. (eds.)(2000), Sociology,Fifth Edition,Upper Saddle River,New Jersey:Prentice Hall.

Handbook

of

Medical

-Bunton,R.,MacDonald,G.(1992),Health Promotion: Discipline and Diversity, London: Routledge. -Kaplan R.,Sallis J., Patterson T.(1993), Health and Human Behaviour, New York,McGraw-Hill,1993. -Lupu, I.,Zanc I, Sociologie medicala , Teorie si aplicatii, Iasi, Editura Polirom 1999 -Radulescu, Sorin, Sociologia sanatatii si a bolii, Bucuresti, Ed. Nemira, 2002 -Rebach, Howard&Bruhm, John (eds.) (1991), Clinical Sociology, Handbook of Clinical sociology, Plenum Press, New York, London -Sheldon C., Leonard S. (eds.) (1985), Social Support and Health, San Diego, N.Y., Academic Press Incorporated, 1985 -Taylor R, Ford J. (eds) (1991), Social Work and Health Care, London, Jessica Kingsley Publishers, 1991. -Dan,Mirela (2005),Introducere in terapia ocupationala,Oradea:Editura Universitatii din Oradea -Vulcu Liviu, (2006), Sanatate publica, Sibiu, Editura Universitatii “ Lucian Blaga”.

Bibliografie suplimentara -Astarastoaie V., Stoica O.(2002), Impactul invatamantului bioetic asupra modului de perceptie a unor notiuni controversate: eutanasia, in Revista Romana de Bioetica, vol. I, nr. 3, iulie-septembrie 2003 -Baican Eugen, (2014), Reprezentari atitudini si comportamente ale populatiei in relatia cu rromii, Cluj-Napoca, Editura Scoala Ardeleana si Editura Eikon.

5

- Cace Sorin, Vlădescu Cristian (coordonatori), Eugen Baican, Arpinte Daniel, Preoteasa Ana Maria et al (2004), Starea de sănătate a populaţiei roma din România şi accesul la serviciile de sănătate, Bucureşti:Editura Expert -Enachescu, Dan , Marcu, M.Gr. (1996),Sanatate publica si management sanitar, Bucuresti, Ed. Alternative, 1994 -Farcasanu Dana, Daramus Ioana (coord.) Baican Eugen, Teodoru Raluca , Paunescu Bogdan , Moisa Florin et al. (2007), Cercetarea evaluare a Programului de mediatori sanitari romi din Romania, USAID, JSI Research and Training Institute, Bucuresti, Editor: JSI Research and Training Institute. -Goffman Erving (2004), Aziluri. Eseu despre situatia sociala a pacientilor psihiatrici si a altor categorii de persoane institutionalizate, Iasi, Editura Polirom -Meg Hickling (2004), Ce le spunem copiilor si adolescentilor despre sex, Bucureşti,Editura Humanitas -Kaplan R.,Sallis G., Patterson T. (1993), Health and Human Behaviour, New York: McGraw-Hill. -Iamandescu Ioan Bradu (1997), Psihologia medicala, Bucuresti, Infomedica. -Popovici,Doru Vlad (2005), Terapie ocupationala pentru persoanele deficiente, Constanta:Editura Muntenia - Popovici, Alexandru (1994), Terapie ocupationala si ergoterapie,Bucuresti:Editura Cerna. -Scripcaru Gheorghe, (1998), Bioetica: științele vieții și drepturile omului, Iași, Editura Polirom. -Sontag Susan,(1995) Boala ca metafora, Cluj-Napoca, Editura Dacia . -Vinti Dorina, Baican Eugen, Marian Florinda(2003), Abortion on Request on Teenagers on Compared to Adult women; Social and Medical aspects, in “Obstetrica si Ginecologia”, vol.LI Supliment, oct. 2003.

Evaluare : - 50% examen final scris pe baza suportului de curs şi a întâlnirilor de curs şi tutoriale ; dintre cele 2 subiecte pentru examenul scris unul va solicita o abordare sintetica si criticconstructiva, pe o tematica mai larga din substanta disciplinei,celalalt va avea un caracter mai reproductiv,pe teme cu trimitere aplicativa directa.

- 50% proiect de cercetare şi intervenţie socială sau studiu de caz sau referat ştiinţific teme alese din lista furnizata aici)– obligatoriu , de predat cu o săptămână înainte de susţinerea examenului scris ; pentru realizarea lucrarilor se va utiliza bibliografia indicata in suportul de curs precum si articole stiintifice si instrumente de cercetare si interventie postate pe platforma ID. (pe



Plagiatul sau frauda se pedepsesc conform reglementarilor in vigoare.

6

Lista temelor pentru lucrari individuale oferite spre alegere studentilor: 1. Modele si tipuri de programe si servicii de asistenta psiho-sociala in domeniul sanatatii si bolii in lumea contemporana, in Romania si in plan international. 2. Morbiditate, mortalitate si tranzitie sociala. 3. Natalitate, contraceptie si avort in Romania, inainte si dupa 1990. 4. Probleme de bioetica in contexte practice de asistenta sociala; euthanasia. 5. Probleme de bioetica in contexte practice de asistenta sociala; prelevarea si transplantul de organe si tesuturi. 6. Probleme de bioetica in contexte practice de asistenta sociala;contraceptia si avortul. 7. Probleme de bioetica in contexte practice de asistenta sociala;fertilizarea in vitro si mamele de substitutie. 8. Programe de asistenta psihosociala in spitale pentru bolnavii internati. 9. Viata clandestina a spitalului;comportamente de adaptare primara si comportamente de adaptare secundara la rigorile spitalului in calitatea sa de “institutie totalitara”. 10. Educatie pentru sanatate in contextul activitatilor de asistenta sociala. 11. Aparitia, evolutia si transformarea spitalului. 12. Boala intre ipostaza de fapt biologic si cea de fapt psiho-socio-cultural. 13. Sociopatiile;intre devianta si boala. 14. Modele de relatie terapeutica intre traditional si modern in serviciile de ingrijire a sanatatii. 15. Suportul social si reteaua sociala in sanatate si boala. 16. Rol- statusul de bolnav si comportamentul bolnavului, hospitalismul. 17. Constructia istoric -culturala a maladiei mintale. 18. Diversitatea atitudinilor socio-culturale in perceptia durerii, in valorizarea sociala a sanatatii si bolii si in complianta terapeutica. 19. Ergoterapia in asistenta sociala. 20. Terapiile ocupationale,art-terapia, ludoterapia in asistenta sociala. 21. Consilierea in sanatate si boala. 22. Grupurile terapeutice cu specialisti si grupurile terapeutice prin suport mutual in sanatate si boala. 23. Sanatatea publica in perspectiva optiunilor de comportament sexual. 24. Sanatate publica si prostitutie;servicii de asistenta sociala si de sanatate in sfera prostitutiei. 25. Implicatii de sanatate ale violului;sindromul post-traumatic la victimele violului. 26. Promovarea comunitara a sanatatii,educarea si responsabilizarea comunitatii in domeniul sanatatii publice. 27. Habitudini si credinte,valori,norme si atitudini care influenteaza starea de sanatate a populatiei.

7

28. Educatia sexuala si de sanatate a reproducerii pentru copii si adolescenti. 29. Curativ, preventiv si paleativ in domeniul ingrijirilor de sanatate contemporane. 30. Centre de zi si alte institutii ambulatorii in sfera serviciilor de ingrijire a sanatatii. 31. Programe de ingrijire la domiciliu in sanatate si boala. 32. Programe de tip hospice-care in asistenta bolnavilor incurabili aflati in faza terminala. 33. Programe de ingrijire a sanatatii de tip comunitar ;ingrijiri comunitare si comunitati terapeutice. 34. Modelul comportamentului cu risc in imbolnavirile cardio-vasculare;implicatii in programele de profilaxie primara si secundara. 35. Modelul comportamentului cu risc in contextul sexualitatii si reproducerii; implicatii in programele de profilaxie primara si secundara. 36. Sanatatea si calitatea vietii ;calitatea subiectiva a vietii si calitatea relatiilor interpersonale in legatura cu sanatatea si boala. 37. Comportamentul sexual si sanatatea reproducerii la studenti. 38. Sanatatea publica din Romania in contextul international. 39. Pshiho-neuro-imunologia:o noua paradigma in intelegerea si abordarea practica a sanatatii si bolii. 40. Psiho-cadiologia;consecinte aplicative in asistenta psiho-sociala a bolnavilor cu afectiuni cardio-vasculare. 41. Psiho-oncologia;consecinte aplicative in asistenta psiho-sociala a bolnavilor cu afectiuni neoplazice. 42. Viziunea psiho-somatica asupra sanatatii si bolii. 43. Sanatate si boala in perspectiva diferentelor de gen social. 44. Statusul marital si sanatatea. 45. Stilurile de viata si sanatatea in perspectiva comportamentelor prosanogene,respectiv a comportamentelor cu risc pentru sanatate pe care le promoveaza. 46. Stilul de viata al studentilor in perspectiva sanatatii si a bolii. 47. Influenta statusului socio-economic asupra sanatatii si bolii. 48. Stresorii familiali in relatie cu sanatatea si boala. 49. Influentele mass-mediei asupra sanatatii publice in societatea contemporana . 50. Impactul sarbatorilor asupra sanatatii publice. 51. Bolile sociale de-a lungul istoriei. 52. Bolile civilizatiei de a lungul istoriei. 53. Probleme de sanatate in comunitatile de romi si in alte comunitati dezavantajate. 54. Despre starea functionala,dificultatile si disfunctiile sistemului institutional de asigurari sociale de sanatate si a sistemului de sevicii de sanatate in Romania.

8

55. Tabu-urile corporale si ingriirile de sanatate ;atitudini si abordari/practici in serviciile de sanatate. Ingrijirile corporale si operatiile estetice. 56. Rolul factorilor psiho-socio-culturali in etiologia bolilor si in ingrijirile de sanatate ;medical.social,psihologic in serviciile de sanatate. 57. Consilierea si asistenta psiho-sociala in avort. 58. Programe si servicii in asistenta psiho-sociala a persoanelor cu HIV/SIDA. 59. Relatiile dintre sanatate si mediul de viata in contextul politicilor si programelor de sanatate. 60. Modele ,metode si instrumente in abordarile contemporane ale educatiei pentru sanatate. 61. Drepturile pacientului ;abordari si practici contemporane.

9

Modulul/Unitatea de curs nr. 1: Obiectul si problematica disciplinei Psihosociologia Sanatatii si Sanatate Publica Obiective specifice: - cunoasterea tematicii disciplinei - intelegerea evolutiei istorice a disciplinei - cunoasterea principalelor paradigme active in cercetarea stiintifica si in interventie - cunoasterea principalelor aliniamente ale practicii de asistenta sociala in domeniul sanatatii si bolii Cuvinte cheie: psihosociologia sanatatii, sanatate publica, paradigme active in psihosociologia sanatatii si sanatate publica, asistenta sociala in domeniul sanatatii si bolii

1.1. Principalele arii tematice Psihosociologia sanatatii si a bolii este o disciplina care se contureaza in spatiul de interactiune dintre pshihologia sanatatii si sociologia medicala. In aceasta perspectiva preocuparile majore ale acestei discipline vizeaza: -intelegerea sanatatii si bolii in perspectica istorica si transdisciplinara; precizarea raportului dintre modelul biomedical ,pozitivist, si modelul bio-psiho-socio-spiritual al sanatatii si bolii,actualmente validat; -relatiile dintre sanatate si boala,pe de o parte, modul de viata, calitatea vietii, stilul de viata, pe de alta parte; - sanatatea si boala ca si constructe sociale si profesionale; - relatiile dintre civilizatie si sanatate; bolile sociale si bolile de civilizatie; - patternurile sociale ale bolii,determinantii psiho-sociali ai sanatatii si bolii; - rolul factorilor psihosociali in etiologia bolilor; -comportamentul bolnavului, rol statusul de bolnav, hospitalismul, stigmatizarea, modele de relatie terapeutica; -modele de interventie complexa (psiho-socio-medicala) in domeniul ingrijirilor de sanatate; -educatia pentru sanatate ,preventia imbolnavirilor si promovarea sociala a sanatatii. Sanatatea publica s-a conturat ca disciplina autonoma incepand cu sec. al XIX-lea, centrandu-si preocuparile pe teme precum: - masurarea si analiza starii de sanatate la nivelul comunitatilor si a societatilor ; -studiul influentei factorilor socio-economici si educationali asupra starii de sanatate a populatiei; -estimarea nevoilor de servicii de ingrijire a sanatatii,la nivelul comunitatilor si societatilor; - cercetarea sistemului institutional al ingrijirilor de sanatate; -studiul metodelor de evaluare a performantei activitatii in institutiile de ingrijire a sanatatii; - asigurarile de sanatate, politica sanatatii, promovarea sanatatii; -planificarea si organizarea sistemelor de sanatate si a institutiilor/serviciilor in domeniu.. (Lupu, Zanc, 1999).

10

1.2. Repere istorice Sanatatea publica s-a conturat si s-a dezvoltat ca disciplina autonoma incepand cu sec. al XIX - lea, mai precis cu sfarsitul sec. al XIX - lea. Aceasta evolutie a fost posibila ca urmare, pe de o parte, a progreselor pe care medicina ca stiinta le-a realizat, pe de alta parte, a constientizarii din ce in ce mai clare a faptului ca sanatatea si boala nu este doar o problema de biologie umana ci si o importanta problema sociala. In acest sens in perioada de inceput a disciplinei Sanatate Publica, s-a realizat un prim pas in sensul fixarii interesului nu doar pe latura curativa ci si pe latura preventiva in materie de sanatate si boala. Ulterior disciplina s-a dezvoltat de o maniera spectaculoasa, mai ales in tarile occidentului, pe masura ce dimensiunea comunitara si sociala a sanatatii a fost tot mai bine inteleasa. Pshihosociologia sanatatii, conturata cum spuneam in spatiul de interactiune dintre pshihologia sanatatii si sociologia medicala, s-a dezvoltat de o maniera specifica si in mod decisiv incepand cu jumatatea sec. XX. Ea este o disciplina hibrida care pune impreuna perspectivele stiintelor socioumane cu cele ale stiintelor biologice in intelegerea si abordarea sanatatii si bolii. Astazi pshihosociologia sanatatii si sanatatea publica sunt bine reprezentate in arealul disciplinelor care abordeaza, in planul cercetarii si al interventiei, problematica sanatatii si bolii si se afla intr-o dezvoltare pe alocuri debordanta. Iata citeva dintre evolutiile care au facut posibile aceste dezvoltari: - constientizarea tot mai clara a limitelor modelului pozitivist biomedical in intelegerea si abordarea terapeutica a bolilor in favoarea unui model complex biopsihosocial; - modificarea semnificativa a tabloului morbiditatii si mortalitatii la nivelul sanatatii publice indeosebi in a doua jumatate a sec. XX; astazi, conform estimarilor de specialitate, in societatile dezvoltate indeosebi:- 50 % din cauzele de morbiditate si mortalitate se datoreaza unor factori care pot fi preveniti, care actioneaza in contextul stilului de viata, -si doar 25 % dintre cauze tin de factori de ordin biologic, - 15 % tin de factorii de mediu si - 10 % de performanta/prestatia sistemului medical (acces la servicii, iatrogenii s.a.).( Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), 1993); - cresterea ponderii costurilor pentru asigurarea sanatatii si tratamentul bolilor, determinata pe de o parte de complexificarea ingrijirilor de sanatate si accesul pe scara larga la serviciile pentru sanatate, pe de alta parte de procesul de imbatranire a populatiei; - cresterea de interes acordata nu doar laturii curative ci si laturilor preventiva si paleativa a sanatatii si bolii.

1.3. Paradigmele active in domeniul pshosociologiei sanatatii si sanatatii publice sunt: a) paradigme de sorginte sociologica: - paradigma structuralist-functionalista, legata initial de numele lui Talcott Parsons, cel care a formulat ideea ca boala reprezinta o forma de devianta legitima , acceptata de societate iar rolul de bolnav este un rol social institutionalizat; - paradigma/abordarea conflictului si controlului social care se aseaza pe ideea inegalitatii accesului la serviciile medicale si pe contradictia dintre orientarea spre profit a medicilor si scopurile umaniste ale profesiei lor; - paradigma interactionalismului simbolic care subliniaza ideea ca sanatatea si boala sunt constructe sociale (vs.fapte sociale), care se contureaza in functie de semnificatiile acordate

11

de indivizi si societati sanatatii si bolii, respectiv ca normalul si patologicul sunt relative, respectiv ca boala apare/este si un produs al mecanismelor de etichetare si stigmatizare; - paradigma/abordarea antipsihiatriei care argumenteaza ideea ca boala psihica este un rol social, pe care sunt constransi sa-l adopte indivizii care nu accepta, nu se supun presiunilor conformismului social; - paradigma/abordarea dezvoltarii comunitare care accentueaza pe rolul retelelor sociale si a initiativei si responsabilizarii comunitare, pe importanta suportului social in sanatate si boala, privit in contextul grupului de apartenenta si a celorlalte surse de suport social,pe importanta si eficacitatea programelor de ingrijiri comunitare; - paradigma sistemic-ecologica ce priveste sanatatea si boala integrativ,la nivel individual dar in acelasi timp si la nivel de grup (familial,de apartenenta,profesional...), de comunitate, de macrosocietate, de mediu fizic/natural, de univers/cosmos. -paradigma structuralist-generativista/a complexitatii organizate,care abordeaza fenomenele sanatatii si bolii ca si complexitati organizate, care au in dinamica lor capacitatea nu doar de autoreglare/homeostazie ci si de autoorganizare si dezvoltare; - paradigma constructivismului/constructionismului social ,care in explicarea realitatii si a felului in care oamenii si-o reprezinta si actioneaza in cadrul ei , insista pe ideea ca realitatea este un mix intre fapte sociale si constructe sociale, ca in virtutea acestor constructe sociale realitatea nu este decat o continua negociere a interpretarii faptelor/a perceptiilor noastre,o reconstructie realizata in spatiul interpersonal si social al comunicarii; implicatia in sfera sanatatii si bolii vizeaza rolul interpretarii si reconstructiei realitatii in contextul comunicarii bazate pe preferinte si propensiuni si limite interpretative, pe motivatii,interese,entuziasme si temeri. b) paradigme de sorginte psihologica: - paradigma cognitivist-comportamentalista,legata fundamental de numele lui Aaron Beck. care subliniaza rolul jucat de cognitii (cognitii/convingeri despre sine,lume si viitor; autoeficacitatea gandita/perceputa in sanatate si boala; cognitia si sentimentul de coerenta si (auto)control ; stima de sine,autoevaluarea si increderea de sine;reprezentarea/dispozitia robustetei psihice; optimismul; locusul de control intern/extern s.a.) precum si legatura determinanta dintre cognitii si comportamente in sanatate si boala; o dezvoltare mult frecventata in psihologia sanatatii o constituie modelele social-cognitiviste,care argumenteaza ca personalitatea umana este intotdeauna un rezultat al interactiunii dintre organism si mediu, ca motivatiile,emotiile ,comportamentele sunt produs situational al sociocognitiei (invatarii sociale) si ele se configureaza in stiluri de viata cu impact specific in sanatate si boala ( in care comportamentul se regleaza pe baza expectantelor,planificarii si anticiparii situatiilor si consecintelor); -paradigma rationalist-emotivista si comportamentala (rational-emotiva),legata fundamental de numele lui Albert Ellis, care, fata de cognitivism-comportamentalism (unii specialistii o considera inca o varietate a acestuia), nu mai reduce,esentiamente, toate continuturile psihice la cognitii,ci considera afectele ,emotiile,sentimentele ca entitati de sine statatoare,care se dezvolta si lucreaza sinergic cu cognitiile in contextul configurarii comportamentelor in sanatate si boala; - paradigma psihodinamica/psihanalitica ,originata in modelul asupra psihicului si a nevrozei elaborat de Sigmund Freud ,dar care cuprinde multe dezvoltari precum psihoterapia arhetipala a lui C.G. Jung, psihoterapia individuala a lui A. Adler s.a., toate instrumentand relatiile functionale dintre constient-subconstient-inconstient in explicarea vietii umane si a sanatatii si bolii

12

- paradigma psihosomatica, originata in cercetarile lui Franz Alexander: insistenta pe rolul fundamental si determinant a interactiunii psihic – somatic,corp-minte in explicarea ansamblului fenomenelor de sanatate si boala, din prisma constatarii si explicarii faptului ca afectiunile psihice se somatizeaza/au exprimari somatice ,la fel cum afectiunile somatice se manifesta in plan psihic/se psihicizeaza;aceasta paradigma a produs depasirea taxonomiei clasice a patologiei umane, care distingea doar boli somatice,respectiv boli psihice si a impus recunoasterea categoriei bolilor psiho-somatice; - paradigma/abordarea dezvoltarii umane ,care in intelegerea sanatatii si bolii focalizeaza pe importanta cunoasterii caracterului organic al etapelor vietii in dezvoltarea umana de-a lungul vietii individuale si de grup de varsta si gen ,in sanatate si boala. c) paradigme de sorginte bio-medicala - paradigma pozitivista clasica/modelul bio-medical ,in contextul careia are realitate ,exista, doar ceea ce este “pozitiv”,adica poate fi determinat ca existand prin simturi si prelungirile lor tehnologice,care poate fi masurat si cuantificat,tot ceea ce nu face fata acestei cerinte “pozitive” neexistand si nefiind demn de stiinta; reductionismul pozitivist ,care este inca puternic in cercetarea si terapia medicala ,duce la o accentuata autolimitare in intelegerea contemporana complexa a sanatatii si bolii, la ramanerea in cadrele modelului bio-medical (ce se reduce la anatomo-fiziologic si la bio-chimic),care este astazi depasit prin modelul bio-psiho-social; - paradigma/modelul bio-psiho-socio-spiritual in contextul careia sanatatea si boala sunt intelese nereductionist, ca fenomene holiste in care,alaturi de dimensiunea bio-medicala, exista dimensiunile/componentele psihica,sociala si spirituala ale sanatatii si bolii si toate acestea,care exista si lucreaza impreuna determina ceea ce este sanatatea si boala la nivel de intelegere si de interventie/terapie;astfel terapia nu mai este redusa doar la terapia medicala (chimico-farmaceutica si chirurgicala) ci include si psihoterapiile,socioterapiile (ex.comunitatileterapeutice),terapiile ocupationale,artterapiile,ergoterapia,kinetoterapia, ludoterapia s.a. - paradigma medicinei integrative/abordarea complementaritatii alopatie-terapii alternative; aceasta abordare se constituie intr-o formula de depasire in interiorul practicii medicale a modelului reductionist bio-medical,prin fructificarea altor modele terapeutice decat alopatia traditional-academica (homeopatia s.a.); - paradigma ingineriei genetice ,care , ca urmare a dezvoltarii cunoasterii si instrumentarii genomului uman, sustine ideea universalismului solutiilor care tin de ingineria/interventia genetica in toate problemele care tin de sanatate si boala; exista insa o puternica contra-teza care sustine ca nu totul se poate reduce la instrumentarea codului/materialului genetic; - paradigma psiho-neuro-imunologiei ,rezultat al conjugarii cercetarilor din aria neurostiintelor (neurologie,psihologie,imunologie, IT,endocrinologie,) ,abordare foarte moderna care sustine ca ,in contextul interactiunii corp-minte, functioneaza un mecanism complex care pune impreuna procesele si continuturile psihice cu cele neuro-endocrine si imunologice,ca emotiile,cognitiile,motivatiile,actele volitive si atitudinile manifestate comportamental au automate si fundamentale consecinte la nivel imunitar (mediate neuroendocrin),dupa cum si invers; -paradigma/abordarea medicinei omului sanatos/a preventiei, care este o dezvoltare dublu determinata, de progresele medicinei si a terapiilor dar si de dezvoltarea generala a societatii si care generalizeaza virtutile abordarii care pune accentul pe preventie si pe luarea in atentie a persoanelor nu doar atunci cand sunt bolnavi ci cand nu sunt bolnavi in intentia de a preveni imbolnavirea,

13

In ceea ce priveste abordarile active in interventie in campul sanatatii si bolii, modelele de buna practica, de precizat ca exista o multitudine in multimea de domenii din planul preventiei,terapiei,recuperarii si reabilitarii in sanatate si boala si ca acestea se diferentiaza in functie de centrarea pe individ, pe familie, pe grup de suport, pe comunitate, respectiv functie de centrarea pe problema,pe solutie,centrarea pe sarcina,pe abordare, centrarea pe client, centrarea pe terapeut. 1.4. Tipuri de activitati si modele de interventie in asistenta sociala pe domeniul sanatatii si bolii Psihosociologia sanatatii si Sanatatea publica fundamenteaza la nivel stiintific interventia specifica asistentei sociale in domeniul sanatatii si bolii. Trebuie precizat ca asistenta sociala in acest domeniu isi gaseste locul si se contureaza in contextul recunoasterii determinismului complex biopsihosocial a sanatatii si bolii, a abordarii holistice a persoanei sanatoase/bolnave respectiv a abordarii ecologice a sanatatii si bolii, astfel ca in multe situatii asistentul social isi promoveaza interventia in cadrul unor echipe complexe, alaturi de medic, psiholog, planificator de sanatate. Interventia specifica asistentei sociale focalizeaza pe dimensiunea psihosociala a sanatatii si a bolii, vazuta la nivelul individului, a familiei , a grupului de apartenenta,suport, a comunitatii. Activitatile specifice asistentei sociale in sfera sanatatii si bolii pot fi departajate pe urmatoarele nivele: a) Asistenta sociala in sfera sanatatii si bolii la nivel comunitar; servicii primare. La acest nivel se realizeaza identificarea problemelor sociomedicale, individuale dar si comunitare,si se realizeaza capacitarea,angrenarea serviciilor de asistenta sociala specializata sau asistenta medicala , de la caz la caz. Totodata la acest nivel sunt puse in rol, in echipe complexe, programele de preventie a imbolnavirilor prin masuri de educatie pentru sanatate si identificarea precoce a imbolnavirilor ( prin screening populational). Apoi, programe de promovare sociala a sanatatii prin masuri de responsabilizare a comunitatii dar si prin derularea unor actiuni de advocacy si lobby pe langa factorii de decizie in materie de politici de sanatate. b) Asistenta sociala in spitale si alte institutii de ingrijire a sanatatii; servicii specializate de asistenta sociala in domeniul sanatatii si bolii. In sfera institutiilor de ingrijire in sanatate si boala institutia-fanion este,traditional,spitalul. In perspectiva sistemului institutional de ingrijiri de sanatate,insa, spitalul reprezinta doar unul dintre cele trei paliere organizationale,care sunt: -institutiile pre-spitalicesti ( medicul de familie ,ambulatoriul de specialitate,centrul de zi ); - institutiile spitalicesti (spitale si spitale clinice, generale si de specialitate); -institutiile post-spitalicesti/post-cura (institutii de ingrijiri pentru recuperare anatomofiziologica/functionala , pentru reabilitare si reinsertie familiala si socio-profesionala,pentru ingrijiri paleative destinate bolnavilor terminali in multe ipostaze). De precizat ca nu in toate afectiunile,problemele de sanatate,acest circuit trebuie parcurs in toate cele trei verigi,in ordinea precizata. Exista afectiuni in care interventia prespitaliceasca este rezolutiva in sine,de asemenea afectiuni in care se ajunge direct in institutia spitaliceasca (urgentele medicale) sau afectiuni in care din centrul de zi se merge direct spre institutia de recuperare si reabilitare.

14

In institutiile pre-spitalicesti clasice,in special cabinetul medicului de familie,asistentul social,ca si psihologul, se regasesc doar ca si colaboratori pentru probleme adaugate interventiei propriu-zis medicale.Insa, in centrele de zi pentru ingrijiri de sanatate,care reprezinta prin excelenta abordari moderne de tip bio-psiho-social si care sunt in ampla dezvoltare actualmente ( in sanatate,mintala,adictii s.a.) prezenta si rolul asistentului social,alaturi de psiholog, este deseori mai amplu. In institutiile post-spitalicesti, rolul profesional al asistentului social este amplu reprezentat, recuperarea,reabilitarea,reinsertia solicitand prin excelenta interventie complexa bio-psiho-sociala ,in care dimensiunea psiho-socio-spirituala este hotaratoare. In ce priveste institutiile spitalicesti,in sistemele de asistenta sociala dezvoltate in lumea contemporana, exista o specializare a asistentilor sociali pe cele trei momente ale traseului de bolnav internat, anume: momentul internarii, faza de spitalizare si momentul externarii. Pentru momentul internarii, responsabilitatile, activitatile pe care le asuma asistentul social vizeaza determinarea situatiei socio-medicale a bolnavului, printr-o ancheta psihosociala complexa, care lamureste statutul acestuia in raport cu sistemul de asigurari si posibilitatea internarii ca atare, precum si multitudinea de premise de ordin psihosocial ale situatiei de bolnav care sunt utile in procesul terapeutic. Pe perioada internarii, asistentii sociali specializati asuma, la baza, ansamblul de interventii care sunt menite sa asigure un climat psihosocial optimal. Apoi, realizeaza consiliere individuala si de grup, conduc grupuri de suport, grupuri terapeutice, grupuri de dezvoltare personala, grupuri de socializare si relaxare si loisir, activitati de terapie ocupationala si art-terapie,ludoterapie,ergoterapie, negociaza in numele clientului si reprezinta interesele acestuia cand este nevoie. O parte dintre aceste activitati sunt partajate de o maniera specifica cu psihologul. In fine, pentru momentul/faza de externare, asistentii sociali specializati asuma determinarea elementelor de ordin psihosocial care intervin in evolutia bolnavului, ulterioara externarii, si interventia primara in raport cu acestea. Se are in vedere aici asigurarea acelor conditii psiho-socio-medicale care sa faciliteze vindecarea, respectiv recuperarea, pe mai departe si sa nu mineze progresele deja realizate . Aceste elemente sunt identificate in raport cu situatia familiala (materiala si psihosociala) si de suport comunitar si institutional a pacientului, cu disponibilitatea si accesibilitatea serviciilor de ingrijire a sanatatii in familia si comunitatea in care va reveni bolnavul. Asistentul social este cel care daca este nevoie ghideaza pacientul spre institutia postcura, respectiv spre institutia de recuperare necesara. Iar pentru aceasta initiaza, dezvolta si fructifica legaturile cu familia si institutiile comunitare de ingrijire,dupa specificul situatiilor ,in cazul institutiilor rezidentiale,respectiv non-rezidentiale. De precizat ca in marile spitale occidentale, atat la internare cat si la externare, pe documentele aferente este obligatorie, alaturi de evaluarea , diagnoza si semnatura medicului,evaluarea,diagnoza psiho-sociala si semnatura asistentului social. Asistentul social este,apoi ,implicat in programele specializate moderne ,medicopsiho-sociale transdisciplinare (hospice care, ingrijiri la domiciliu, centre de zi pentru diferite categorii de persoane cu probleme de sanatate, grupuri de suport si grupuri terapeutice, programe de terapie ocupationala, artterapie si ludoterapie, comunitati teraspeutice si programe de ingrijiri comunitare) , in multe asemenea programe de ingrijiri de sanatate revenindu-i rolul de baza, in conditiile in care accentul serviciului de ingrijire se deplaseaza hotarator dinspre bio-medical spre psiho-social.

15

Sumar: In aceasta unitate de curs sunt prezentate sintetic tematica psihosociologiei sanatatii si sanatatii publice si evolutia istorica ce a dus la actuala configuratie tematica a disciplinei. Sunt enumerate si schitate principalele paradigme active in cercetarea stiintifica in aceasta disciplina precum si o clasificare a abordarilor utilizate in interventie pe domeniul sanatatii si bolii. Sunt apoi schitate principalele campuri si modalitati de interventie a asistentei sociale in domeniul sanatatii si bolii. Exercitii si aplicatii 1. Asistenta sociala in domeniul sanatatii si bolii este inca, in cea mai mare parte, un teritoriul profesional de cucerit in Romania. Presupunem ca Institutul Oncologic isi propune sa angajeze un asistent social si va prezentati la concurs. Argumentati utilitatea asistentului social intr-o asemenea clinica, enumerand principalele atributii/activitati care ar trebui sa fie cuprinse in fisa postului.

16

Modulul/Unitatea de curs 2: Sanatatea si boala in perspectiva istorica si transdisciplinara

Obiective specifice: - precizarea semnficatiei conceptelor de sanatate si boala in perspectiva istorica si transdisciplinara; - specificarea modelelor active actualmente ale sanatatii si bolii; - explicitarea continuturilor dimensiunii psihosociale ale sanatatii si bolii; - discutarea raporturilor normal – patologic, si somatic - psihic , in ce priveste boala; - prezentarea perspectivei interactionalismului simbolic asupra bolii ca si construct social si profesional. Cuvinte cheie : sanatate, boala, modelul biomedical, modelul complex biopsihosocial, normal si patologic, somatic si psihic, boala ca si construct social. 2.1. Conceptele de sanatate si boala in perspectiva istorica, a cunoasterii stiintifice si a cunoasterii comune Multe sondaje de opinie realizate pe aceasta tema au aratat ca, la nivelul simtului comun, sanatatea este reprezentata ca lipsa a bolii, ca puterea de a rezista in fata amenintarilor la adresa sanatatii , ca posibilitate de a te bucura de viata, ca implinire,realizare de sine s.a. Si la nivelul profesionistilor, o vreme sanatatea a fost privita reductionist, ca absenta a bolii (dar absenta bolii manifeste nu inseamna neaparat sanatate), ca stare de normalitate in raport cu care boala aparea ca stare patologica, anormala. Termenul de normal in raport cu cel de patologic are insa o excesiva conotatie morala si normativa ale carei disfunctii apar mai ales acolo unde stigmatizarea sociala este vizibila. Actualmente insa, incepand cu jumatatea secolului trecut, s-a instituit treptat o intelegere complexa a sanatatii si bolii. Astfel, Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) defineste sanatatea nu doar ca absenta a bolii sau infirmitatii ci ca o conditie de bunastare completa in dimensiunile ei biologica, psihologica si sociala, respectiv ca integritate anatomica si functionala, capacitate de confruntare eficace cu stressul fizic, biologic si psihosocial, capacitate de aparare impotriva imbolnavirilor si mortii premature, confort fizic, psihic, social si spiritual, stare de bine in ansamblul ei. In aceasta perspectiva sanatatea si boala nu apar ca stari intrutotul distincte, delimitarea intre sanatate si boala, nu este atat de ferma precum ar putea parea la o prima vedere, sanatatea si boala apar mai degraba ca si extreme ale unui continuum pe o axa, pe care la un pol avem sanatatea plenara iar la celalalt pol disfunctia evidenta creata de boala, care se sfarseste in deces prematur. Daca sanatatea, respectiv boala, sunt considerate in dimensiunile lor biologica, psihica si sociala (socioprofesionala) atunci este de vazut care sunt continuturile acestor dimensiuni ale sanatatii. (Lupu, Zanc, 2001). In general, prin dimensiunea biologica a sanatatatii se intelege buna functionare somatica, buna capacitate a organismului de a pune in rol functiile fiziologice, aceasta presupunand desigur si integritatea anatomica si functionalitatea biochimica a organismului. La nivel psihic sanatatea este privita ca acord intre comportamentul cotidian al persoanei si valorile si atitudinile care ii fundamenteaza viata, respectiv ca integritate congnitiva, emotionala si comportamentala a fiintei umane, ca stare subiectiva de bine 17

determinata de atitudinea pozitiva fata de viata si de asumarea controlului asupra vietii proprii. Deseori este citat in acest context Abraham Maslow cu al sau model al personalitatii autorealizate care include 16 trasaturi, dintre care enumeram: orientarea realista in viata, acceptarea relaxata de sine si de altul, interes social evident, simtul umorului, potential creator.Toate acestea inseamna, in conceptualizari actuale, competente superioare de coping (ajustare psiho-comportamentala),capacitate de adaptare la mediu si conjuncturi dar si de constructie, de transformare a mediului si conjuncturilor. La nivel social, socioprofesional, pe linia inaugurata de T. Parsons, sanatatea este vazuta ca si capacitate individuala necesara pentru a juca rolurile sociale curente in viata socioprofesionala. Pe langa roluri sunt avute in vedere si capacitatea de a intretine relatiile sociale functionale, de a promova aspiratii in raport cu viata sociala, de a evita sau a face fata stigmatizarii care poate afecta si starea de sanatate, de a construi si accesa retele interpersonale de suport social. In acest context, competentele si abilitatile sociale si capitalul social sunt efectiv resurse de sanatate. In ultima vreme celor 3 dimensiuni ale sanatatii enumerate anterior le este adaugata inca una, si anume dimensiunea cultural-spirituala, ce rezida in capacitatea de construire a unei conceptii asupra vietii si a unui rost, ideal de viata capabile sa puna omul in acord cu valorile si reperele ultime ale vietii si existentei,cu fiinta divina,cu Centrul existential si astfel sa faca posibila o functionala situare in Lume in raport cu aceste repere ultime, care sa dea sens si valoare vietii. In acest cadru de intelegere a lucrurilor sanatatea nu mai apare doar ca un dat, ci ca o cucerire permanenta care depinde in fond de tot ceea ce este si tot ceea ce face individul (vezi in acest sens Teoria Bolii ca Biografie a lui Ronald Grossarth Maticek). In ce priveste conceptul de boala, boala, in acest cadru apare ca o realitate complexa si care, in spatiul continuumului sanatate – boala, apare multiplu ipostaziata, mergand de la simpla disatisfactie in raport cu viata, prin diverse forme ale disfunctiei, pana la boala ca atare, la sechelele disfunctionale succesive bolii si in extremis, la decesul datorat bolii. De adaugat, in completare la cele deja aratate, ca sanatatea si boala apar in acest context ca si concepte evaluative, conditionate sociocultural. Ele surprind conditionarea socioculturala atit a reactiilor fata de boala, mai mult chiar, a simptomatologiei, inclusiv a durerii, cat si a valorii ce este acordata sanatatii, respectiv bolii ca fenomene sociale. Este deseori prezentata in literatura de specialitate situatia legata de prezenta endemica a malariei in secolul XIX la populatia de pe valea fluviului Mississippi care, ea insasi, nu considera malaria ca fiind boala, mai mult, cei care nu erai bolnavi de malarie erau considerati a fi “anormali” in acel cadru. In acest context sanatatea si boala,atat individuala cat si publica, se invedereaza a fi un mix complex si dinamic intre elemente de fapt social si elemente de construct social, intre aspecte de factualitate si concretete corporala evidenta si aspecte de constructie simbolica,in care factualitatea se exprima simbolic iar constructia simbolica devine sau are potential de a deveni factualitate.

2.2. Modele teoretico-explicative ale sanatatii si bolii: modelul bio-medical, respectiv modelul bio-psiho-socio-cultural In perioada contemporana s-a produs trecerea de la modelul traditional, bio-medical, al sanatatii si bolii la un model complex, bio-psiho-socio-cultural(spiritual), care este actualmente acceptat. Modelul biomedical era unul de sorginte pozitivista, excesiv biologizant, si care lua in considerare factorii de ordin psihic, social si cultural-spiritual doar ca epifenomene, fara rol

18

determinant in ceea ce priveste sanatatea si boala. Noul model, cel complex bio-psiho-sociospiritual, se edifica pe baza intelegerii sanatatii si bolii atat in dimensiunea ei biologica cat si in dimensiuna psihologica, cea sociala si cea spirituala . Acest model, cel care este acceptat astazi, s-a conturat din ce in ce mai puternic in ultima jumatate de secol ca reactie la cel biomedical, urmare a schimbarilor survenite in stiinta medicala ca atare, dar si a progreselor realizate de psihologia sanatatii, sociologia medicala s.a. De precizat ca in perioada istorica de dinaintea impunerii modelului reductionist, biomedical, intelegerea complexa a sanatatii si bolii in dimensiunea ei biologica ,dar si in cele psihologica, sociala si spirituala, era de la sine inteleasa, in contextele socioculturale proprii multor momente din epocile arhaica, antica, medievala, desigur insa ca la nivelul de intelegere limitat propriu acelor vremi. Actualul model bio-psiho-socio-cultural(spiritual) se caraterizeaza prin : - atentia expresa acordata nu doar bolii ci si sanatatii; - deplasarea accentului exclusiv de pe individ inspre familie, grup de apartenenta,comunitate,culturi si subculturi in abordarea sanatatii si bolii; - luarea in atentie atat a laturii curative cat si a laturii preventive si paleative a bolii; - intelegerea bolii si sanatatii in contextul multifactorial al stilului de viata si in legatura cu calitatea vietii; - trecerea de la relatia pasiva si autoritara dintre medic si bolnav/pacient, in care doar medicul este responsabil de tratarea bolii, la relatia participativa, cooperanta, in care personalul de ingrijire impreuna cu persoana in cauza, dar si cu comunitatea, are responsabilitatea si angajamentul; - abordarea concomitenta a laturii somatice si a laturii psihice a bolii; - integrarea dimensiunii spirituale (mai cuprinzatoare decat cea strict religioasa) in intelegerea si abordarea problematicii sanatatii si bolii In acest fel modelul complex bio-psiho-socio-spiritual a produs treptat modificari in clasificarea bolilor, in tipologia patologiei umane , astazi fiind acceptate noi incadrari precum boli psihosomatice, boli de civilizatie, boli de familie, tulburari psiho-comportamentale, boli de adictie si altele, pe langa incadrarile traditionale.

2.3. Somatic si psihic in definirea bolii;dimensiunea psiho-sociala a maladiei si terapiei In mod traditional, somaticul si psihicul erau vazute si abordate separat in ce priveste sanatatea si boala. Datorita acestui fapt, in clasificarea patologiei umane, cea mai generala incadrare diferentia intre boli somatice in intelesul foarte general al termenului si boli psihice. Pe la jumatatea secolului XX s-a impus viziunea psihosomatica asupra sanatatii si bolii care intr-o prima faza acredita o noua departajare in patologia umana, cea care includea bolile psihosomatice. Astazi viziunea psihosomatica s-a dezvoltat pana la nivelul unei complete reconceptualizari novatoare a sanatatii si bolii, chiar daca termenul ca atare a ramas marcat de legatura prea stransa cu psihanaliza pe care s-a bazat de la inceput . Viziunea psihosomatica aduce oricum o mutatie de fond si anume aceea ca somaticul nu mai poate fi abordat separat de psihic si nici invers. In acest sens, este astazi acceptata ideea ca orice boala somatica are concretizari in plan psihic si invers, cu diferite accente desigur. Astfel, si in ce priveste raportul somatic – psihic acesta trebuieste vazut ca un continuum pe o axa, in care cei doi termeni ai raportului contureaza extremele acestui continuum.

2.4. Boala ca fapt social si contruct socio-profesional.

19

Acesta intelegere a sanatatii si bolii constituie contributia pe care paradigma interactionismului simbolic o aduce. Ideea de baza aici este aceea ca atat sanatatea cit si boala reprezinta constructe sociale, rezultate ale interactiunilor dintre indivizi, a atitudinilor si valorilor acordate de societate sanatatii si bolii. Desigur se recunoaste ca sanatatea si boala reprezinta o problema biologica, dar se adauga ca ele repezinta si o conventie culturala. In acest fel este vizibila relativitatea normalului si a patologicului vazut ca devianta,abatere in perspectiva interactionismului simbolic. O importanta aparte prezinta argumentatia despre boala ca produs al mecanismelor de etichetare, de stigmatizare, cu toate implicatiile acesteia, in ce priveste acceptarea/excluderea sociala a unor intregi categorii de bolnavi, aceasta avand rasunet si in contextul procesului terapeutic (vezi in acest sens contributiile lui Erving Goffman). Intelegerea sanatatii si bolii in aceasta maniera, ca mix dinamic fapt social-construct social, are ca implicatie aplicativa in serviciile de ingrijire a sanatatii aceea ca aceste servicii trebuie sa abordeze atat dimensiunea de fapt social, aspectele de concretete si materialitate evidenta, care tin de modelul bio-medical clasic, cat si dimensiunea de construct social, aspectele de constructie simbolica, de consecinte ale etichetarii si stigmatizarii si marginalizarii, care sunt atat de importante in modelul contemporan, bio-psiho-socio-spiritual al sanatatii si bolii. Sumar: In aceasta unitate de curs sunt prezentate, desfasurat, conceptele de sanatate si boala, in continuturile lor actualmente acceptate, dar si in perspectiva evolutiei istorice. Un accent particular se pune pe prezentarea dimensiunilor psihologica si sociala a sanatatii si bolii si pe felul in care acestea se conjuga cu dimensiunea biologica in conturarea modelului complex, bio-psiho-socio-spiritual al sanatatii si bolii. Este apoi argumentata noua viziunea asupra raportului dintre somatic si psihic si este prezentata perspectiva interactionismului simbolic asupra sanatatii si bolii ca si constructe sociale.

Exercitii si aplicatii: 1. Exemplificati cele 4 componente ale sanatatii/bolii pe cazul HIV/SIDA. 2. Aplicati paradigma interactionismului simbolic in descrierea nevrozei.

20

Modulul/Unitatea de curs nr 3 : Civilizatie si sanatate;impactul modelului civilizatiei contemporane asupra sanatatii si bolii Obiective specifice : - precizarea relatiilor complexe care se stabilesc intre modelul de civilizatie, pe de o parte , starea de sanatate, respectiv boala, pe de alta parte; - analiza principalelor caracteristici de fond proprii civilizatiei contemporane care afecteaza starea de sanatate a populatie; - enuntarea principalelor boli ale civilizatiei contemporane si punerea lor in legatura cu bolile sociale; - exemplificarea bolilor civilizatiei contemporane prin analiza HIV/SIDA ca problema sociomedicala globala. Cuvinte cheie : civilizatie si sanatate, boli de civilizatie, boli sociale , HIV/SIDA

3.1. Relatiile complexe dintre civilizatie si sanatate. Civilizatia contemporanadominantele axiologice si praxiologice

Starea de sanatate a populatiei este, in perioada contemporana, mai mult ca oricand influentata de stilurile de viata, de valorile, reprezentarile sociale si atitudinile care se manifesta in comportamentele cu risc, respectiv cprotective pentru sanatate. Am aratat faptul ca pe parcursul secolului XX tabloul principalelor cauze de mortalitate s-a schimbat radical , trecandu-se de la prevalenta bolilor infectioase, la prevalenta bolilor cronice degenerative. Acestea din urma sunt in fond boli de civilizatie, mai precis boli ale civilizatiei contemporane. Am aratat totodata ca astazi, in tarile dezvoltate, cauzele de mortalitate sunt datorate in proportie de 50 % stilului de viata. Toate aceste aspecte se constituie intr-un argument pentru faptul mult subliniat ca in perioada contemporana ponderea comparativa a bolilor de civilizatie a crescut de o maniera spectaculoasa. De precizat apoi ca bolile civilizatiei conteporane, spre deosebire de bolile civilizatiilor anterioare, au o dimensiune psihosociala mai pregnanta. In acelasi timp in contextul civilizatiei contemporane alterarea mediului natural, de catre om, contribuie de o maniera importanta la tabloul actual al patologiei umane. Cu alte cuvinte modelul de civilizatia contemporana isi pune amprenta asupra starii de sanatate, respectiv boala, intr-o mai mare masura prin intermediul modului de viata, respectiv stilurilor de viata corespondente, care promoveaza diferite comportamente cu risc penru sanatate, respectiv comportamente protective. Civilizatiile, care de-a lungul istoriei se concretizeaza in fond in manifestarea normativizata in viata unei societati a ansamblului de valori (in acceptiune axiologica) si modalitati de a actiona in sensul transpunerii in viata cotidiana a oamenilor a acestor valori, configurand un mod de viata caracteristic, toate modelele de civilizatiile au determinat pe fond profilul si continuturile specifice a ceea ce este sanatatea si boala in respectivele societati. Iar acest profil specific al sanatatii si bolii este, in adancime, conturat de dominantele axiologice si praxiologice ce definesc fiecare model de civilizatie, de la cele preistorice, trecand prin civilizatiile antichitatii si cele medievale si ajungand la civilizatiile moderne si contemporane, de tip european sau de tip asiatic ori african. 21

In ceea ce priveste civilizatia contemporana de tip european, care este azi majoritara la nivel mondial, trei ar putea fi considerate a fi intre cele mai adanci dominante axiologice si praxiologice ce o definesc: - mentalitatea materialista, - psihoza performantei, - hedonismul contemporan. Mentalitatea materialista, adica propensiunea pentru solutia lui „a avea”, spre deosebire de solutia lui „a fi”( Erich Fromm) la problemele vietii. Propensiunea prescrisa socio-cultural inspre a cauta sursa satisfacţiilor, sursa bucuriei mai degrabă în afara noastră decât în noi înşine, in posesiuni materiale, in avere si obiecte. Psihoza performantei, adica valorizarea sociala neta a competitiei in raport cu colaborarea, astfel incat in contextul vietii socio-profesionale, socio-politice, socio-culturale, chiar si familiale sau de vecinatate, cel care nu este castigatorul, campionul, nu doar ca nu beneficiaza de laurii castigatorului, dar este chiar penalizat, intr-o lume in care “castigatorul ia totul”. Hedonismul contemporan, adica o cautare obstinata a placerii si in acelasi timp o fuga disperata de durere, de suferinta, in care omul modern, spre deosebire de oamenii civilizatiilor premoderne, nu mai gaseste nici un sens, nimic din acel instrument al mantuirii si cresterii spirituale si, in fond, umane, pe care il gasea premodernul. Aceste dominante axiologice si praxiologice trebuiesc vazute in contextul complexificarii crescande a vietii sociale si a accelerarii ritmului vietii in societatea contemporana globalizata, care accentueaza riscurile de fond legate de sanatate si boala, anume sindromul de semiadaptare, anxietatea sociala, frustrarea si insatisfactia extinsa in contextual participarii la viata sociala si, astfel. proliferarea subculturilor si contraculturilor.

3.2.Fenomene si procese, reprezentari, atitudini si comportamente ale populatiei care influenteaza starea de sanatate, in contextul civilizatiei contemporane Relatiile civilizatie – sanatate/ boala sunt deosebit de complexe, de ample si de profunde. Caracteristicile de fond ale civilizatiei contemporane care greveaza asupra sanatatii publice sunt foarte multe si este o intreprindere dificila daca nu imposibila aceea de a incerca o prezentare exhaustiva a lor. In aceste conditii voi opta pentru pentru construirea unei grile, pentru luarea in atentie a unui numar de asemenea caracteristici de fond pe care le voi grupa in noua categorii sau pachete de caracteristici, pe care le voi prezenta in cele ce urmeaza. Acestea sunt: a) atomizarea sociala si massificarea sociala contemporane; b) alterarea mediului de viata si afectarea pe aceasta baza a modului de viata contemporan, in contextul artificializarii mediului de viata si a tehnologizarii modului de viata, a dezvoltarea turismului mondial si a comertului mondial; c) fenomenele socioculturale cu potential patogen specifice civilizatiei contemporane ; d) accelerarea schimbarii sociale si cresterea continua a ritmului de viata; e) modelele de saracie, respectiv bunastare specifice civilizatiei conteporane; f) schimbarea rolurilor si statusurilor comportamentale majore care tin de genul social; g) cresterea impactului unor implicatii secundare, de ordin negativ, ale progreselor medicinei moderne; h) existenta unor atitudini sociale inadecvate, contraproductive, fata de unele categorii ale populatiei;

22

i) implicatiile de fond ale activitatilor umane in schimbarilor climatice de amploare si impactul lor asupra sanatatii publice. a) Atomizarea sociala este procesul de structurare sociala specific civilizatiei de tip modern, occidental indeosebi, fundamentata pe baze liberaliste, individualiste. Ea se concretizeaza in diminuarea integrarii sociale a indivizilor, in slabirea sentimentului de apartenenta si sens, in insingurarea acestora, slabirea legaturilor cu ceilalti. Asta inseamna implicit o diminuare a suportului social de care indivizii beneficiaza, si astfel o diminuare a calitatii relatiilor interpersonale. Ceea ce se intimpla nou in societatea contemporana este ca aceasta structurare sociala cu accent atomizant se intalneste cu un proces de accentuata massificare sociala, care consta in densificare si aglomerare in contextul locuirii, muncii si relaxarii cotidiene, in reducerea spatiului personal in relatiile si interactiunile interpersonale cotidiene. Massificarea sociala, specifica locuirii de tip urban, care este azi majoritara, determina distress de proximitate si sindrom de anxietate sociala. De adaugat ca, in conditiile civilizatiei contemporane, accentuarea massificarii sociale dar si a atomizarii sociale se realizeaza in contextul interdependetelor tot mai multe si mai ample ce sunt specifice complexificarii vietii prin procesul de globalizare economicosociala si culturala.. Intilnirea acestor procese genereaza un efect de tip inflationar care afecteaza edificiul social in intregul lui, inclusiv la nivelul sanatatii publice. Cum anume? Prin diminuarea drastica a suportului social precum si a sentimentului de apartenenta si sens se inregistreaza o sporire a frecventei tulburarilor psihoafective. Franz Alexander, parintele psihosomaticii, considera ca retentia emotionala este boala secolului XX. Intr-un context apropiat se discuta azi despre ponderea insemnata a alexitimiei, ce rezida in incapacitatea indivizilor de cunoastere adecvate a propriei dispozitii subiective si in incapacitatea de comunicare a acesteia. Survin astfel afectari in sfera sanatatii mentale, precum si a patologiei psihosomatice. Efectul inflationar pomenit face posibila apoi amplificarea deosebita a agresivitatii structurale a societatii. Cercetarile realizate in etologia umana au argumentat ca, etologic, omul nu este facut sa traiasca nici in stil robinsonist, dar nici in mase aglomerate, ci in structuri sociale de tip comunitar, care astazi sunt puse in dificulatate in contextul atomizarii sociale si massificarii sociale. Sindromul de semiadaptare rezultat duce la acea crestere a agresivitatii structurale manifestate atat direct, prin violenta fizica, cu implicatiile ei in ceea ce priveste sanatatea publica, cat si indirect, prin rasfrangerile la nivel psihosomatic si de sanatate mentala . Astfel, concluziv vorbind, atomizarea sociala si massificarea sociala afecteaza tabloul sanatatii publice in sfera sanatatii mentale, dar si in sfera patologiei psihosomatice. b) Desigur, urbanizarea si industrializarea sunt fenomene sociale definitorii pentru civilizatia moderna si contemporana, iar inlesnirile pe care ele le-au adus pentru viata omului contemporan sunt deosebit de importante.In acelasi timp, insa, sunt de avut in atentie si implicatiile de ordin negativ ale acestor fenomene, in speta asupra sanatatii populatiei. Ele marcheaza, prin continuturile lor, tendinta indivizilor de indepartare de mediul natural si de artificializare a vietii. Asta inseamna o defazare si indepartare de ritmurile naturale si implicit o vulnerabilitate mai mare in raport cu schimbarile mai rapide si mai accentuate a parametrilor mediului, ceea ce este vizibil in sindromul de meteodependenta, atat de raspandit la omul modern. Tendinta de artificializare a vietii se manifesta in multe planuri.Este de avut in atentie odata, artificializarea alimentatiei, manifestata prin cresterea deosebita a ponderii produselor rafinate in alimentatia omului modern dar si prin chimizarea excesiva a produselor

23

alimentare, prin utilizarea preparatelor hormonale de stimulare a cresterii in productia animala, mai nou prin introducerea speciilor transgenice. Apoi, artificializarea habitatului manifestata prin asocierea locuirii moderne cu o multitudine de artefacte, care dau confort vietii,dar, in acelasi timp, intre altele, creeaza un adevarat ocean electromagnetic in care traiesc oameni si ale carui efecte de adancime inca nu sunt suficient precizate. Trebuie sa avem in vedere, apoi, cresterea ponderii patologiei datorate poluarii, alterarii continue a mediului natural, concretizata in foarte multe afectiuni. Categoria bolilor profesionale de asemenea a cunoscut o evolutie semnificativa in contextul ponderii importante a locurilor de munca ce implica medii toxice, respetiv a standardizarii activitatilor in munca industriala, care duce la saracirea repertoriului comportamental si diminuarea capacitatii adaptative in raport cu presiunile mediului. Apoi, aglomerarile urbane au favorizat intodeauna, dar mai ales in civilizatia conteporana , circulatia rapida si extinsa a germenilor patogeni, care astfel prolifereaza si dezvolta tulpini noi, mai rezistente si mai greu de combatut cu medicatia existenta. De altfel OMS, in ultimul timp, tot mai insistent trage un semnal de alarma in legatura cu pericolul ca in perioada urmatoare sa apara o epidemie catastrofala intr-unul din marile orase ale lumii a treia, cel mai probabil in sfera respiratorie, eventual digestiva. Circulatia rapida si extinsa a germenilor patogeni este favorizata astazi si de alte dezvoltari in acest cadru. Este vorba despre dezvoltarea turismului mondial care permite vehicularea la scara planetara a gemenilor patogeni , in speta a celor epidemici, practic intr-o singura zi. De asemenea, dezvoltarea comertului mondial, transportul de marfuri, in particular de marfuri alimentare la nivel international, face posibila aceeasi mutare a gemenilor patogeni in arealuri diferite. Sintetizand, se poate spune ca amplificarea urbanizarii si a industrializarii, turismul si comertul mondial, au asupra sanatatii efecte secundare de ordin negativ directe, care vizeaza bolile datorate poluarii,bolile datorate artificializarii alimentatiei si habitatului, bolile virulente datorate dezvoltarii unor tulpini, respectiv serotipuri de germeni patogeni, rezistenti la tratamente.Au apoi implicatii indirecte care vizeaza afectarea la nivelul fondului genetic al speciei, in particular a capacitatii reproductive, dar si implicatii care tin de depresia imunitara respectiv activarea imunitara disfunctionala. c) Fenomenele socioculturale cu potential patogen care sunt vizate sunt dintre cele definitorii pentru civilizatia contemporana. Intai, de precizat ca acestea trebuie vazute in contextul valorilor de fond care definesc civilizatia de tip modern si anume: mentalitatea materialista, psihoza performantei, hedonismul contemporan. Avem in vedere, la un prim nivel, unele miscari sociale, socioculturale, cu evidente implicatii si in sfera sanatatii publice. Spre exemplu, in domeniul miscarilor si curentelor socio-culturale proprii tinerilor, miscarea hippy/flower power si revolutia sexuala a anilor ’60, alte miscari de tineret asociate cu unele diviziuni ale muzicii rock, precum punk-ul in anii ‘80, heavy metal-ul apoi, dar si altele, in anii 90, cele legate de muzica house, techno si altele mai recente. Apoi, unele implicatii ale miscarii feministe, conflictele interculturale si eruptia curentelor fundamentaliste, conflictele majoritati – minoritati (inclusiv de ordin sexual). Cum afecteaza aceste miscari socioculturale sanatatea publica? Prin comportamentele cu risc pentru sanatate pe care le promoveaza, in contextul valorilor, atitudinilor, practicilor specifice. Se poate exemplifica in acest sens cu implicatiile revolutiei sexuale a anilor ’60 in planul sanatatii publice. Efecte patogene sunt apoi de vazut in legatura cu mass-media contemporana fenomen definitoriu pentru civilizatia contemporana si care promoveaza si comportamente sanogene, nu doar comportamente cu risc pentru sanatate.. Aici se discuta indeosebi despre nelinistea, teama si agitatia intretinute de mass-media conteporana, care promoveaza pe scara larga

24

senzationalul si violenta simbolica, in randul anumitor categorii de populatie , precum sunt: persoanele insigurate, copiii si varstinicii. Pe termen mai lung, acestea pot duce la probleme de sanatate in aria sanatatii mentale, respectiv a tulburarilor psihosomatice. Despre violenta simbolica promovata de mass-media contemporana, s-a discutat mult, si nu numai in lumea specialistilor. Astazi este acceptata o perspectiva explicativa echilibrata asupra acestui fenomen. Astfel, impregnarea cu pulsiuni violente, se poate concretiza atat in comportament violent ca atare, cat si in tulburari de sanatate mediate prin mecanisme psihoneuroendocrinologice, la unele categorii de populatie vulnerabile. La persoanele mature si echilibrate se poate produce consumul de tip cathartic al violentei simbolice asimilate din mass media. De altfel trebuie semnalata aici diferenta dintre a invata despre violenta si a invata sa fii violent. De mentionat aici, apoi, cresterea ponderii si varietatii comportamentelor adictive vazute in contextul aculturatiei crescande si a proliferarii diverselor subculturi si contraculturi in civilizatia contemporana. Precum si cresterea frecventei sindromului de anxietate sociala manifestata prin fuga de viata sociala si retragerea din orice competitie. Atat comportamentele adictive cat si anxietatea sociala sunt in fond puse pe seama cresterii insatisfactiei pe care indivizii o resimt in raport cu viata sociala. d) Accelerarea schimbarilor sociale si cresterea continua a ritmului de viata sunt fenomene evidente, cu care se confrunta mai mult sau mai putin fiecare individ. Ele induc o nesiguranta accentuata si dificultati in ceea ce priveste adaptarea la viata sociala, in ceea ce priveste posibilitatea de stapanire a multiplelor participari pe care le are individul la viata sociala. Ele se concretizeaza in sindromul de semiadaptare, care se asociaza cu stress cronic accentuat. De asemenea in sindromul de anxietata sociala De adaugat apoi ca accelerarea schimbarilor sociale se insoteste cu o complexificare permanenta a vietii sociale si cu o crestere a frecventei si amplorii schimbarilor sociopolitice si culturale dramatice. De mentionat in context, si implicatiile mediasferei in care traieste omul contemporan, in ce priveste cresterea ritmului vietii. Sindromul de semiadaptare si amplificarea pe aceasta baza a insatisfactiilor pe care le traiesc indivizii in raport cu viata sociala, creeaza o apetenta crescuta pentu diverse misticisme si fundamentalisme care deseori promoveaza comportamente cu risc pentru sanatate. In acelasi context se manifesta ceea ce multi specialisti discuta ca fiind labilitatea psihica accentuata a unui segment important de populatie. Toate acestea se rasfrang asupra sanatatii la nivel somatic, dar si psihic, prin intermediul mecanismelor stresului.

e) Ca saracia isi pune amprenta de o maniera specifica si dramatica asupra starii de sanatate a populatiei este o chestiune de domeniul evidentei. De altfel, un intreg capitol al patologiei umane, si anume bolile sociale, a fost pus in legatura cu saracia. Se au in vedere aici bolile datorate malnutritiei, igienei precare si sanitatiei deficitare si accesului diminuat la sistemul ingrijirilor de sanatate. Boli precum TBC-ul, sifilisul, alte maladii infectioase si parazitare, rahitismul, au inca pondere alarmanta in categoriile sarace ale populatiei. Mai putin evident este insa faptul ca si bunastarea contemporana are implicatii negative in planul sanatatii publice, prin mijlocirea stilurilor de viata aferente. In cea mai mare masura se are in vedere problema supraalimentatiei, asociata cu artificializarea hranei. In legatura cu asta, apare problema obezitatii, problema de mare amploare la nivelul civilizatiei moderne. De mentionat aici ca, din populatia SUA, peste 50% sufera de obezitate sau exces de greutate corporala. Trebuie semnalata si cresterea de pondere a tulburarilor de comportament alimentar: bulimia si anorexia. Apoi sedentarismul, cu

25

implicatiile lui in planul patologiei cardiovasculare, dear si in alte planuri. De asemenea, fenomenul automedicatiei si, respectiv, a supramedicatiei. Existenta deseori a unor mode, la nivelul categoriilor sociale instarite, care sunt vazute ca si expresii ale rafinamentului si ale bunului gust, dar care promoveaza comportamente cu risc pentru sanatate, creeaza de asemenea probleme specifice la nivelul sanatatii publice. De ilustrat in acest cadru ca, inca istoric vorbind, primul val de dependenta de heroina si de cocaina la nivel international s-a inregistrat in mediile artistice pariziene, la sfarsitul sec. XIX – inceputul sec. XX. In ce priveste automedicatia si supramedicatia de punctat situatia in care s-a ajuns prin excesul utilizarii antibioticelor, care a facut ca astazi sa existe o adevarata cursa intre producatorii de antibiotice din ce in ce mai puternice si germenii patogeni, care au ajuns sa dezvolte rezistenta la tratament.

f) Schimbarea rolurilor si statusurilor de tip gender este o realitate in contextul evolutiilor proprii societatii democratice moderne dar si in legatura cu dezvoltarile prilejuite de miscarea feminista. Un istoric al mentalitatilor precum Georges Duby vede aceste schimbari la nivelul rolurilor si statusurilor de tip gender ca fiind radacina schimbarilor sociopolitice si socioculturale de ansamblu in lumea moderna si conteporana. Era imposibil ca schimbarile pomenite sa nu aiba repercursiuni si la nivelul sanatatii publice. In acest context, de pomenit rezultatele unei cercetari longitudinale, realizata in Germania pe parcursul ultimei jumatati a sec. XX, care a determinat schimbari semnificative in ceea ce priveste organismul femeii, anume s-a constatat o crestere semnificativa a nivelului de hormonizare masculina a organismului femeii, o crestere a nivelului de pilozitate, precum si modificari de acelasi sens la nivelul osteomuscular. Aceste modificari au fost vazute de multi specialisti ca o expresie la nivel biologic a rolurilor sociale nou asumate, respectiv a modificarilor la nivelului stilurilor de viata aferente. Consecintele acestor schimbari de ordin biologic, sunt vazute in planul sporirii dificultatilor relatiilor de cuplu, cu intregul set de consecinte in planul sanatatii, atat in ce-i priveste pe adulti, cit si in ce ii priveste pe copii. In speta proliferarea unui intreg set de stiluri de viata care implica elemente proprii comportamentelor cu risc pentru sanatate. De mentionat in context, o judecata acreditata astazi conform careia generatia anilor ’60 a dorit sa faca dragoste nu razboi, dar ceea ce a reusit cu adevarata este ca a facut viata greu de suportat pentru adolescentii de azi ( printr-o diminuare specifica a atentiei acordate acestora, ca si copii, de catre parintii lor, in conditiile accentului pus pe propriile nevoi). Specific, problemele de sanatate determinate de schimbarea rolurilor si statusurilor de tip gender vizeaza patologia asociata cmportamentelor cu risc in sfera sanatatii mentale, in sfera sexuala si reproductiva, in sfera alimentara, cu deosebire la adolescentii tineri, dar si la generatia matura. g) Progresele pe care medicina moderna, ingrijirile de sanatate le-au realizat, incepand mai ales cu jumatatea sec. XX, sunt definitorii nu numai pentru profilul civilizatiei contemporane dar si pentru tabloul morbiditatii si mortalitatii in societatea conteporana. Ele au facut posibila schimbarea spectaculoasa a primelor trei cauze de mortalitate, ca pondere, de la bolile infectioase si parazitare spre bolile cronice degenerative. De mentionat, in context, ca pneumonia, o afectiune care astazi este bine controlata de sistemul medical, a facut in anii de dupa sfarsitul primului razboi mondial mai multe victime decat razboiul mondial insasi. Aceste performante ale medicinei moderne au facut posibila supravietuirea multor persoane care inainte nu aveau nici o sansa. In particular, medicina moderna a facut posibila supravietuirea pe scara larga a acelor persoane care sunt purtatoare ale unor deficiente la nivel genetic, ori implicatia care este discutata aici de catre specialisti este cea care vizeaza

26

crestere deosebita a amplorii mutatiilor genetice la specia umana actualmente. Amploarea mutatiilor genetice este mai mare in ultima jumatate de secol decat in multe secole de dinainte. Unii specialisti ai OMS vorbesc despre posibilitatea ca aceste mutatii genetice transmise la urmasi sa faca la un moment dat un fel de masa critica ce sa creeze un nou prag de dificultati pentru sanatatea publica contemporana. Aceasta este problema de fond, discutata azi, in legatura cu implicatiile negative de ordin secundar ale progreselor medicinei moderne. De mentionat, in context, si capitolul iatrogenozelor si infectiile nosocomiale in patologia umana, determinate de implicatiile secundare ale metodelor de investigatie si ale tratamentelor moderne. Apoi, pe fondul eradicarii prin imunizare si terapie a unor boli majore in secolele trecute, reaparitia prin mecanisme complexe de tip epidemiologic a altor boli majore, respectiv emergenta unora noi, dramatice, in nisa ecologic/epidemiologica ramasa descoperita. Una dintre ipotezele privind HIV/SIDA se contureaza in acest cadru explicativ.

h) Doua sunt categoriile de populatie in legatura cu care se poate vorbi cu deosebire de atitudini sociale inadecvate, care se rasfrang ca rezultate si asupra sanatatii publice. Intii, varsta a III-a in raport cu care trebuie din start avut in atentie fenomenul de imbatranire a populatiei in lumea contemporana, ceea ce nu s-a mai intamplat in nici o societate anterioara. Imbatranirea atrage dupa sine in mod firesc multiple probleme de sanatate, relationate cu degenerescenta si scaderea vitalitatii. Insa, atitudinea de fond a civilizatiei contemporane in relatia cu varstnicii amplifica si adauga la aceste probleme. In societatile premoderne, dupa cum argumenteaza si C.G.Jung, in mai multe dintre lucrarile sale, varstnicilor le erau rezervate roluri sociale majore in ceea ce priveste conducerea strategica a comunitatii si decizia in situatii de criza ( vezi institutia “sfatul batranilor”) precum si in ceea ce priveste educarea si formarea tinerei generatii. In societate contemporana, varstnicii au pierdut aceste roluri sociale. Civilizatia, societatea contemporana este una a celebrarii mediatice a tineretii si frumusetii si a desconsiderarii a ceea ce nu (mai) este tanar si frumos. In aceasta situatie ei se percep pe ei insisi cu intensitate sporita ca un balast social. De adaugat la aceasta situatie, fenomenul de insingurare, prezent in multe cazuri, si de pus in legatura cu evolutiile degenerative proprii varstei, oricum, pentru a contura implicatiile dramatice in ce priveste sanatatea la aceasta categorie de populatie. Este vorba in fond de boli cronice degenerative cardiovasculare, digestive, de tumori, de degenerescenta la nivel psihic, de raspunsuri imune diminuate. Cealalta categorie de populatie care intereseaza cu deosebire in ce priveste atitudinile sociale inadecvate fata de ea, este categoria adolescentilor si tinerilor. In contextul orientarii valorice si actionale proprii civilizatiei conteporane, societatea are fata de aceasta categorie de populatie, o atitudine schizoida. Pe de o parte le reclama o maturizare si o viata autonoma precoce, pe de alta parte le interzice mijloacele necesare pentru aceasta. La nivel biologic, pubertatea se instaleaza mai repede si maturizarea se produce astazi mai repede decat cu citeva generatii in urma. La nivel psihologic si social, socioprofesional, maturizarea este astazi mult amanata de complexificarea crescanda a vietii sociale. Sa avem in vedere maturizarea psihologica atat in plan cognitiv cat mai ales in plan afectiv. Imaturitatea afectiva este actualmente reclamata in legatura cu ponderea crescanda a comportamentelor adictive. Apoi maturizarea si autonomizarea sociala si profesionala, care este si mai mult amanata, in conditiile in care durata unui stagiu de pregatire profesionala complet, la nivel superior mai ales, este de foarte multi ani. Iar in plan social castigarea autonomiei materiale, financiara si locativa si intemeierea familiei, este in tot mai multe societati impinsa pana pe la 30 de ani si dupa aceasta varsta. Aceasta atitudine schizoida a societatii fata de adolesenti si tineri creaza dificultati suplimentare de adaptare care au implicatii asupra sanatatii, fie direct, fie prin apetenta

27

pentru stiluri de viata care promoveaza comportamente cu risc pentru sanatate. Implicatiile specifice la nivelul sanatatii vizeaza aria comportamentelor alimentare, sexuale, adictive, de igiena si sanatate mentala. i) Schimbarile climatice globale care sunt constatate in ultimele decenii reprezinta desigur un fenomen natural, care este insa, pus intr-o puternica legatura de continut cu activitatile umane din societatea urbanizata si industrializata. Dincolo de implicatiile directe asupra sanatatii publice,schimbarile climatice globale trebuiesc vazute prin prisma unor implicatii mai subtile, indirecte. Astfel, modificarile globale ale climei fac posibila migrarea si instalarea in arealuri de locuire noi a unor categorii de germeni patogeni care nu erau specifice pentru acele zone ale planetei si in raport cu care populatia care locuieste acolo nu are imunitate specifica. Asta poate crea momente de o periculozitate aparte in planul sanatatii publice, prin posibilitatea aparitiei unor noi focare epidemice sau endemice, nespecifice. Si stilurile de viata si comportamentele asociate se schimba in contextul modificarilor climatice si a biotopurilor diferitelor zone geografice, atragand consecinte in planul sanatatii. 3.3.Bolile de civilizatie contemporana Daca bolile de civilizatie in civilizatiile anterioare celei contemporane se conturau in spatiul patologiei infectioase (virotice, mirobiene sau parazitare) in perioada contemporana, acestea se contureaza in spatiul patologiei cronice degenerative. Cele cu pondere mare in acest cadru sunt urmatoarele: - boli cardiovasculare cronice degenerative: ateroscleroza, cardipatia ischemica, hipertensiunea arteriala; reamintim ca prima cauza de mortalitate in perioada contemorana este reprezentata de bolile cardiovasculare; - neoplaziile maligne, cancerele in diferitele lor forme; cancerul reprezinta a doua cauza de mortalitate la nivel mondial in momentul de fata; in Romania, o problema suplimentara este reprezentata de lipsa instrumentelor si organizarii necesare pentru diagnosticul precoce in forme de cancer care abordate in prima faza prezinta mari sanse de vindecare (ex. cancerul mamar); - dependenta de substante, comportamentele adictive in ansamblul lor si in marea lor varietate, in speta cele care apar in contextul mass-media contemporana si a cumputerelor si internetului; - boli metabolice cronice degenerative: obezitatea, diabetul zaharat; - boli de civilizatie in sfera digestiva: problematica gastritelor acute si cronice, a ulcerelor, frecventa mare a cariilor dentare la omul contemporan, colonul iritabil; - boli de civilizatie in sfera respiratorie: bronhopneumopatia cronica obstructiva; - patologia geriatrica: afectiuni degenerative specifice varstei precum prevalenta crescuta a suferintelor cardiovasculare, a cancerului, tulburari ale functiilor psihice, raspunsuri imune diminuate, toate acestea amplificate de atitudinea sociala inadecvata fata de aceasta categorie de populatie; - accidentele, atreia cauza de deces in perioada contemporana, sub multiplele lor forme, specific contemporane: intoxicatii accidentale sau in intentie suicidara, accidente profesionale, abuz de medicamente, accidente rutiere, agresiuni fizice; precizam ca accidentele reprezinta a treia cauza majora de mortalitate la nivel international actualmente; - iatrogenozele si infectiile nosocomiale, prin interventie diagnostica , terapeutica sau chirurgicala.

28

- sanatatea mentala contemporana: unii specialisti OMS vad depresia ca marea problema de sanatate publica a secolului XXI. 3.4. HIV/SIDA – problema globala de sanatate a civilizatie conteporane Problematica HIV/SIDA a erupt de o maniera dramatica in atentia publica si in tabloul patologiei conteporane la inceputul anilor ‘80 ai secolului trecut odata cu punerea in evidenta a virusului HIV de catre dr. Luc Montagnier de la Institutul Pasteur din Paris. Actualmente infectia HIV si boala SIDA au o prevalenta si o incidenta deosebit de mare, la nivel mondial.Conform datelor comunicate de OMS in 2013, la nivel mondial existau 35,3 milioane de persoane cu HIV/SIDA, iar numarul deceselor datorate SIDA in intervalul 19812012 era de mai mult de 36 milioane si zilnic se inregistrau, in medie aproximativ 7000 noi persoane infectate. In Romania, la nivelul anului 2013, datele oficiale si complete furnizate de Compartimentul pentru monitorizarea si evaluarea infectiei HIV/SIDA- Institutul de boli infectioase “Prof. Dr. Matei Bals”* , numărul pacienților HIV/SIDA în viață era de 12.732, din cele 19.906 cazuri înregistrate în perioada 1985-2014, în aceeași perioadă fiind înregistrate 6.540 de decese. Romania s-a particularizat printr-o pondere foarte mare a cazurilor de HIV/SIDA la copii inregistrata intre anii 1987-1989 (cel mai mare numar de infectii HIV si boala SIDA din toata Europa la acea data) cu precizarea ca cea mai mare parte a acestor infectii s-a produs in conditii intraspitalicesti, de o maniera inca nelamurita, insa legata de administrarea vaccinurilor. Etiologia acestei maladii este inca insuficient elucidata, exista trei ipoteze majore: - ipoteza ca virusul HIV ar apartine categoriei asa numitilor virusi lenti, specifici primatelor, si care, la capatul unei evolutii lente de mii de ani, ar fi reusit sa ajunga la specia umana, in conditiile cresterii spatiului de intalnire dintre om si primate, datorita expansiunii habitatului uman; - ipoteza ca virusul HIV exista de mii de ani la om dar ca acesta ar fi devenit virulent doar in conditiile contemporane, in legatura cu schimbarile majore in modul de viata si mediul de viata; - ipoteza ca virusul HIV ar fi fost produs in laborator, accidental (campania de vaccinare impotriva poliomelitei in Africa Ecuatoriala, in anii ’50, a doctorului Kaprowski), sau intentionat. Cert este ca HIV/SIDA reprezinta astazi o problema globala atat la nivel medical cat si la nivel social. Este o problema globala pentru ca afecteaza specia umana la nivel planetar. Este o problema globala apoi pentru ca problematica HIV/SIDA este un revelator si un incitator la numeroase schimbari globale. Exemplu: reproblematizarile semnificative in sfera comportamentului sexual, in sfera fidelitatii relatiei de cuplu, in directia stimularii actiunii globale la nivelul sanatatii publice (vezi programele The Global Fund), in sensul catalizarii unei constiintei planetare. Problematica HIV/SIDA are numeroase implicatii sociale, psihosociale majore: - se asociaza in multe cazuri cu saracia si cu nivelul redus de instruire; - comunitatile marginalizeaza, mai mult sau mai putin, persoanele infectate si familile lor; - exista cazuri in care persoanelor cu HIV/SIDA le sunt refuzate interventiile chirurgicale , stomatologice sau alte tipuri de ingrijire; - exista cazuri de limitare a accesului copiilor in cauza la frecventarea unor scoli; - la nivelul comportamentelor cu risc, problematica HIV/SIDA se asociaza cu consumul de alcool si alte droguri si cu prostitutia.

29

Sumar: In aceasta unitate de curs sunt argumentate interdependetele complexe care exista intre civilizatie si sanatate . Sunt prezentate apoi 9 pachete de caracteristici de fond ale civilizatiei conteporane care afecteaza de o maniera mai accentuata sanatatea publica. Sunt punctate apoi principalele boli de civilizatie contemporana. In fine sunt schitate elementele care fac din problematica HIV/SIDA o problema globala . Exercitii si aplicatii : Enuntati un plan de interventie psihosociala vis-à-vis de cazurile de refuzare a accesului unor copii infectati HIV in unele scoli.

Modulul/Unitatea 4: Stress si coping in legatura cu sanatatea si boala 4.1. Stress si anxietate/trauma; distress si eustress, sanatate si boala Stressul este un concept cheie in modele explicative ale sanatatii si bolii astazi. Aceasta pentru ca in contextul stilului de viata care este astazi considerat responsabil in mare parte de bolile de civilizatie, stresul joaca un rol preponderent. Conceptul de stres ca atare este legat initial de cercetarile lui Walter Cannon si Hans Selye. Ulterior s-a dezvoltat un intreg camp de cercetari si preocupari care vizau stresul. Stresul este definit ca raspuns al organismului la stimularile externe, ca stare in care se gaseste un organism, o persoana amenintata de dezechilibru sub actiunea unor factori care pun in pericol mecanismele sale homeostatice. In general se face distinctie intre trei mari categorii de factori stresori: stresori fizici, stresori psihici, stresori sociali. Avand in vedere faptul ca in viata cotidiana, aceste trei categorii de stresori se regasesc in multe cazuri in forme combinate, datorate interactiunilor dintre ele, Adriana Baban (Baban, A.,1998) propune urmatoarea clasificare a stresorilor: - evenimente majore de viata (deces, boli , divort, emigrare, pensionare); - tracasari cotidiene (suprastimulare, substimulare, izolare sociala, aglomerare sociala, conflicte de rol, contrarierea nevoii de afirmare, afectiune, afiliere, lipsuri financiare); - experiente traumatice si catastrofale (dezastre, calamitati, amenintarea integritatii fizice, razboaie, accidente aviatice sau feroviare). Este larg utilizata azi scala lui Holmes si Rahe pentru masurarea nivelului de stres in functie de evenimentele de viata. O distinctie utila este aceea dintre stressul acut legat de evenimentele critice de viata, si stresul cronic legat de tracasarile cotidiene. In lagatura cu experientele traumatice s-a dezvoltat la nivel explicativ conceptul de sindrom de stress post traumatic. Astazi o atentie deosebita este acordata stresului psihosocial legat de viata sociala, relationala, care trebuie vazut in contextul stilului de viata al persoanei si se poate manifesta si ca anxietate si trauma. Stresorii psihosociali se origineaza in context individual, familial, de grup de apartenenta, de grup profesional, de comunitate si de macro-societate. Se face distinctia intre: - eustress, acea manifestare care face posibila mobilizarea resurselor organismului, a persoanei, face posibila adaptarea activa la situatia noua survenita;

30

- distress, acea manifesare a stresului care apare ca urmare a solicitarii excesive sau a suprastimularii si conduce la dezadaptare si creeaza teren vulnerabil pentru imbolnavire. Distinctia arata ca, pe fond, stressul este un proces si un mecanism de mobilizare, care prin rezultat doar poate fi vazut in termeni de pozitiv sau negativ, functional sau disfunctional. 4.2. Coping (ajustare) in situatiile de stress si implicati in imbolnavire; coping cognitiv, emotional, instrumental Exista mai multe modele asupra stresului si mecanimelor sale, respectiv a relatiei dintre stress si imbolnavire. Pe linia modelului fiziopatologic, inca de pe la inceputul sec. XX, W. Osler argumenta ca angina pectorala este o boala caracteristica oamenilor de afaceri, intens absorbiti de munca lor. Astazi cei mai multi dintre cercetatori accepta rolul predispozant al stresului in diverse boli. In particular cercetarile de psihoneuroendocrinologie si psihoneuroimunologie contureaza mecanismul prin care stresul intervine in imbolnavire. In general in contextul mecanismului de actiune a stresului se face distinctia intre trei momente, trei faze: - faza de actiune a factorilor stresori; - faza de evaluare a impactului factorilor stressori; - faza de ajustare (coping) si raspuns la actiunea factorilor stressori. Prima faza este acea in care organismul, persoana suporta actiunea stresorilor , in diferitele lor forme. Exista diferente in modul de actiune a stresorilor, functie de continutul lor preponderent, fizic respectiv psihosocial. Cea de a doua faza, cea de evaluare a situatiei de stres, respectiv a impactului factorilor de stres, comporta, dupa Lazarus, unul dintre cercetatorii redutabili ai fenomenului, doua tipuri de evaluari: evaluarea primara si evaluarea secundara. In cadrul evaluarii primare, situatia data este definita prin semnificatia pe care o are sau nu o are pentru confortul si homeostazia persoanei. Intervin aici, trei tipuri de informatii, cognitii cu emotiile lor aferente: - informatii care vizeaza pierderile deja produse; - informatii care vizeaza anticiparea unei amenintari viitoare; - informatii care contureaza provocarea pe care o resimte persoana in sensul de amenintare care poate fi cotrolata/necontrolata. Evaluarea secundare merge mai departe, identificand solutiile, alternativele adaptative disponibile. In raport cu evaluarea primara, evaluarea secundara poate sa confirme amenintarea, sa o amplifice sau sa o diminueze. Doua categorii de factori intervin in procesul de evaluare. Factori personali pe de o parte, care vizeaza stilul cognitiv, emotional si volitional al persoanei, factori situationali pe de alta parte care se refera la specificul situatiei vazuta in lumina iminentei, a noutatii, a gravitatii, a predictibilitatii. Evaluarea, pregateste si face posibila, ajustarea (coping) si raspunsul la stress. Conceptul de (coping) ajustare, unul dintre cele mai importante in explicarea mecanismului stresului este definit, in general, ca efort cognitiv si emotional, comportamental de a reduce, stapani sau tolera solicitarile interne sau externe care depasesc resursele personale (Lazarus si Folkman). Procesul de ajustare implica trei faze: - faza I de anticipare, avertizare, cand persoana se pregateste pentru confruntare, estimand costul acesteia; - faza a II de confruntare, respectiv impact, cand se raspunde situatiei survenite si se reevalueaza apoi situatia noua; - faza de postconfruntare in care se analizeaza si se estimeaza situatia personala in raport cu tot ceea ce s-a intamplat.

31

In general se face distinctia intre ajustarea activa, actional-instrumentala si cognitiva, care este orientata direct spre rezolvarea problemei si ajustarea pasiva, emotionala, care este focalizata pe reducerea sau controlarea raspunsului emotional la stres. In acest din urma caz sunt discutate sau sunt incluse si solutiile paleative, precum consumul de alcool sau alte droguri sau tehnicile de relaxare. Exista specificitati in ceea ce priveste copingul/ajustarea in faza preventiei impolnavirii, respectiv in terapie, respectiv in faza paleativa. Copingul ca atare nu inseamna 100% succes respectiv 100 % insucces mai ales daca analizam problema pe o durata mai lunga. Copingul poate surveni succesiv si el semnaleaza caracterul complex si dinamic al raspunsului la stress (Baban, A., 1998), semnaleaza de asemenea consecintele complete si diferentiate ale stressului, pe termen scurt si pe termen lung, la nivel fiziologic, la nivel cognitiv, la nivel emotional, la nivel comportamental. De asemenea la nivel acut, respectiv la nivel cronic, unde sindromul Burn-out (sindromul de epuizare) este mult discutat astazi. Intr-un context mai cuprinzator copingul trebuie vazut in legatura cu rezilienta, cu rezistenta si dezvoltarea in conditii adversive, De precizat, la final, ca stressul ca atare un produce imbolnavire,ba mai mult chiar, ca stressul este necesar si util vietii, este necesar si util oricarei complexitati autoorganizante in procesul de dezvoltare. Fundamental, stressul consta in reactia, mobilizarea, la nivel somatic si la nivel psihic, in situatii care ameninta echilibrul, vazut in context adaptativ si de dezvoltare. Este ceea ce se intampla, pozitiv, in situatia de eustress, care inseamna succes al ajustarii/copingului. Implicatii negative, in speta asupra sanatatii, survin in situatia de distress, care inseamna insucces/esec al ajustarii/ copingului. Mai este insa de adaugat ca nu orice coping esuat duce la imbolnavire, depinde de amploarea si acuitatea contextului stressor si de anvergura esecului in coping. Pentru ca distressul doar creeaza teren predispozant pentru imbolnavire, in contextul dezechilibrului si inadaptarii/semiadaptarii survenite. Sumar: In aceasta unitate de curs este argumentata relatia complexa dintre stress, sanatate si boala si este definit conceptul de stres. Este schitat apoi mecanismul de actiune al stresului in legatura cu sanatatea si boala. Exercitii si aplicatii: Schitati o analiza a starii de sanatate a studentilor prin prisma conceptului de stres, vazut in contextul stilului de viata specific.

32

Modulul/Unitatea de curs nr 5: Mod de viata , stil de viata si calitatea vietii in legatura cu sanatatea si boala Obiective specifice: - conturarea intelegerii actuale a sanatatii si bolii, vazute ca rezultat a tot ceea ce este si tot ceea ce face individul si comunitatea; - precizarea conceptelor de mod de viata si stil de viata in legatura cu sanatatea ; - precizarea conceptului de calitatea vietii in acest cadru; - argumentarea rolului pe care il joaca suportul social in sanatate si boala; - prezentarea conceptelor de comportament cu risc pentru sanatate, respectiv comportament prosanogen.

Cuvinte cheie: mod de viata , stil de viata, calitatea vietii, suportul social, comportament cu risc pentru sanatate, comportament prosanogen. 5.1 Mod de viata, stil de viata si sanatate Analiza starilor de sanatate si boala in contextul stilurilor de viata este o intreprindere care a capatat prestanta din ce in ce mai mare in ultimele decenii, pe masura ce s-a constietizat tot mai clar ca tabloul morbiditatii umane s-a modificat semnificativ pe parcursul secolului XX. La inceputul secolului, bolile infectioase si parazitare reprezentau primele cauze de deces, in ordinea ponderii: pneumonia, tuberculoza si gastroenterita. Astazi primele cauze de deces sunt reprezentate de bolile cardiovasculare, cancer si respectiv accidente. Desigur aceasta schimbare se datoreaza im parte performantelor pe care le-a obtinut medicina moderna in terapia bolilor infectioase, insa in mare masura se datoreaza schimbarilor care sau produs in ceea ce priveste stilurile de viata. Stilul de viata, incadrat in modul de viata al unei macrosocietati (care vizeaza cu deosebire specificul conditiilor materiale, obiective in care se desfasoara viata oamenilor), reflecta modul de organizare a vietii individului si grupurilor, in virtutea valorilor, atitudinilor si normelor acceptate si asumate care se manifesta prin decizii si actiuni voluntare. Desigur, stilul de viata este in legatura cu multe alte lucruri decat sanatatea si boala, insa, asa cum argumentam anterior, astazi din ce in ce mai mult , sanatatea si boala sunt vazute in contextul a tot ceea ce este si tot ceea ce face individul. In contextul modului de viata propriu fiecarui model de civilizatie se contureaza mai multe stiluri de viata ,functie de cateva constante/factori, dintre care cei mai importanti sunt: -genul social, -categoria de varsta, -statusul socio-economic si educational, -grupul de apartenenta/comunitate, -anumite propensiuni si activitati/habitudini cotidiene, spre exemplu cele legate de exercitiul fizic si practicarea relaxarii si loisirului. Vazute in directa legatura cu sanatatea si boala, in mod special intereseaza stilurile de viata hedonic, respectiv ipohondru, apoi cel sportiv, respectiv sedentar, apoi cel caracterizat prin supraangajament, respectiv cel laissez-faire. Ultima pereche de stiluri de viata sunt privite si prin prisma modelelor comportamentale de tip A, B sau C ( cu implicatii de sanatate specifice, in anumite patologii, precum cardiovasculare, cancere, tulburari de personalitate/sociopatii si tulburari psiho-patologice).

33

In a doua jumatate a secolului XX au survenit modificari ample si rapide in ce priveste stilurile de viata, determinate de schimbarile civilizatiei contemporane la nivel economic dar si la nivel sociocultural (dezvoltarea economica si emergenta democratiilor, miscarea feminista si revolutia sexuala a anilor 60, amplele schimbari in planul ocupatiilor si profesiilor,explozia mass-mediei contemporane s.a.). Confortul suplimentar obtinut de omul contemporan ca urmare a cresterii standardului de viata s-a insotit cu cresterea de pondere a sedentarismului, cu cresterea de pondere a comportamentelor adictive si cu sporirea varietatii acestora, cu supraalimentatia, cu automedicatia si supramedicatia, cu expunerea pe scara larga la violenta simbolica in contextul consumului de mass-media. Toate acestea se reflecta de o maniera ampla in schimbarea profilului patologiei umane la omul contemporan, se reflecta in cresterea ponderii bolilor de civilizatie, in a caror etiologie stilul de viata si comportamentul persoanei sunt factori determinanti hotaratori. Astfel conform evaluarilor realizate de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), ponderea celor patru varibile generale ale sanatatii si bolii in ceea ce priveste cauzele de deces in tarile dezvoltate, sunt urmatoarele: - biologia umana (factorii de ordin biologic): 25 %; - mediul de viata (factorii de mediu): 15%; - stilul de viata: 50 %; - asistenta medicala/serviciile de ingrijire a sanatatii (resurse si acces la resurse): 10%. Stilul de viata isi pune amprenta de o maniera specifica asupra sanatatii si bolii prin intermediul comportamentelor cu risc pentru sanatate, respectiv a comportamentelor prosanogene pe care le comporta. Comportamentele cu risc pot fi evitate sau cel putin diminuate iar comportamentele prosanogene pot fi invatate si asumate. Astfel ca, stilul de viata sanogen,respectiv cel patogen sunt continuturile cu care opereaza ,pe fond, toate programele si activitatile de educatie pentru sanatate,prevenire a imbolnavirilor si promovare a sanatatii. Trebuie insa precizat ca nu exista stil de viata totalmente sanogen si nici stil de viata totalmente patogen, ci, in fapt exista stiluri de viata cu risc , respectiv protective, in amplitudini diferentiate pe diferitele categorii de comportamente de sanatate. De asemenea este de precizat ca, in contextul larg al politicilor si serviciilor in sanatate si boala, interventia nu se reduce la ceea ce vizeaza stilul de viata si comportamentele de sanatate, ci vizeaza si celelalte trei variabile generale ale sanatatii si bolii,conform clasificari O.M.S, fiind de subliniat insa ponderea de 50% a stilului de viata.

5.2. Calitatea vietii si sanatatea;calitatea subiectiva a vietii si calitatea relatiilor interpersonale in contextual maladiei

Calitatea vietii vazuta intr-o calitate stransa cu sanatatea si boala este astazi un fapt comun. Concept complex si multidimensional, calitatea vietii vizeaza spatiul de convergenta dintre elementele obiective ale vietii vazute in legatura cu nevoile si autoevaluarea subiectiva a satisfacerii acestor nevoie. Calitatea vietii se refera astfel la factorii care configureaza viata la nivel de sanatate, de conditii economice, de climat sociocultural, de satisfactie la nivel psihologic si spiritual, de calitate a mediului natural. Toate acestea isi pun amprenta de o maniera complexa si asupra starii de sanatate. Din acest continut complex al conceptului de calitate a vietii pot fi insa desprinse cateva dimensiuni care vizeaza in mod direct sanatatea si boala. Acestea sunt:

34

- dimensiuniea fizica/somatica ce se concretizeaza in autonomia fizica si capacitatea anatomo-functionala curenta, vitalitatea necesara unei vieti normale, absenta disconfortului si a durerii, satisfacerea nevoilor biologice legate de alimentatie, odihna, sexualitate, s.a; - dimensiunea psihica ce se concretizeaza intr-o stare de adaptare psihologica la mediu, gratie unei capacitati cognitive si a unei vieti emotionale adecvate; - dimensiunea sociala ce se concretizeaza in capacitatea de a juca rolurile sociale/ socioprofesionale curente, in capacitatea de relationare interpersonala adecvata, in integrarea sociala si promovarea de aspiratii sociale; -dimensiunea economica ce se concretizeaza in disponibilitatea resurselor de baza necesare in plan material – financiar; - dimensiunea cultural – spirituala concretizata in acordul de fond cu Lumea, in existenta/nonexistenta unui tel structurat in viata, a unui scop si sens in viata, in promovarea nevoilor culturale prin activitati de hobby si loisir, in sentimentul existentei unei dezvoltari personale in ansamblul vietii. Subdiviziuni utilizate astazi ale conceptului de calitate a vietii sunt cele de calitate subiectiva a vietii si respectiv calitate a realtiilor interpersonale, ambele cu relevanta directa pentru sanatate si boala. Conceptul de calitate subiectiva a vietii a fost introdus de R.G. Maticek in contextul teoriei sale despre Boala ca Biografie, cu care a adus nu doar o explicatie redutabila pentru imbolnavirea de cancer ci si un model de interventie pentru prevenirea acestei imbolnaviri. Conceptul de calitate a relatiilor interpesonale se dezvolta in proximitatea modelului explicativ al lui Maticek si trimite direct spre rolul suportului social in sanatate si boala.

Sumar: In aceasta unitate de curs este prezentata analitic relatia complexa dintre modul de viata, stilurile de viata si calitatea vietii, pe de-o parte, sanatatea si boala pe de alta parte, de asemenea dimensiunile calitatii vieti cu impactul lor de continut in sanatate si boala.

Exercitii si aplicatii: Descrieti unul dintre stilurile de viata specifice unei categorii de populatie din societatea contemporana si analizati-i impactul in domeniul sanatatii si bolii prin grila celor 5 dimensiuni ale calitatii vietii, cu continuturile lor specifice.

35

Modulul/Unitatea de curs nr 6:Suportul social, consilierea in sanatate si boala, relatia dintre terapiile medicale, socio-terapiile si psiho-terapiile; educatia pentru sanatate,prevenirea imbolnavirilor si promovarea sanatatii 6.1 Reteaua sociala si suportul social in sanatate si boala Despre suportul social se vorbeste astazi in termeni de rol de tampon in raport cu actiunea factorilor stresori. Suportul social intervine astfel ca factor de interpunere intre stress si imbolnavire. Conceptul de suport social ca atare vizeaza rezultatul de protectie in raport cu factorii stresori pe care il are existenta si functionarea retelei sociale, retelei de relatii interpersonale a unei persoane. Aceasta retea sociala ofera individului ajutor mutual, posibilitate de comunicare si descarcare emotionala prin impartasirea problemelor si trairilor cu ceilalti, confera sentimentul de integrare, apartenenta si sens, face posibila compasiunea, acceptarea si iubirea/afectiunea precum si existenta stimei de sine prin feed-back-ul permanent existent in relatiile interpersonale. Suportul social este activ in mai multe planuri, dintre care cele mai importante sunt: - suportul emotional; - suportul informational/cognitiv; - suportul prin valorizare/apreciativ; - suportul instrumental/material. Se face distinctia intre aspectul cantitativ si cel calitativ al suportului social. Aspectul cantitativ este in directa legatura cu marimea retelei sociale si implicit cu sansa mai mare a disponibilitatii acestuia in termeni de spatiu si timp, pe cand suportul calitativ este in directa legatura cu densitatea si gradul de adecvare a suportului primit, chiar daca dimensiunile retelei sociale sunt reduse. Cele mai importante surse de suport social sunt urmatoarele categorii de retele sociale: - familia; - microgrupul de prieteni; - microgrupul socioprofesional; - microgrupul de vecinatate; - grupurile de apartenenta (ex: biserica, clubul, s.a.); - microreteaua de prieteni si cunostinte in randul specialistilor care furnizeaza servicii de ingrijirea sanatatii. De precizat in ceea ce priveste personalul care ofera servicii de ingrijire a sanatatii, ca medicii sunt surse de suport social, dar pot fi in acelasi timp surse de stres in cazuri specifice. Exista astazi multe cercetari disponibile despre rolul pozitiv al suportului social, atat in prevenirea imbolnavirilor, cat si in procesul terapeutic si recuperator. Sunt frecvent citate, spre exemplu, cercetarile care atesta faptul ca femeile care trec printr-un stress sever, dar au un confesor (sursa de suport), au un risc a se imbolnavi de depresie de cateva ori mai redus decat cele care trec printr-o asemenea situatie dar nu au confesor/sursa de suport. In asistenta sociala, utilizarea pe scara larga a grupurilor terapeutice de suport mutual, a grupurilor terapeutice in general, reprezinta si o fructificare a rezultatelor pozitive, constatate ale suportului social. Apoi, metoda de baza a asistentei sociale, metoda consilierii,aici in ipostaza de consiliere in sanatate si boala, pe fond consta in creearea si dezvoltarea accesului, respectiv a capacitatii de fructificare a suportului social in cele patru dimensiuni de fond ala lui ( emotional. informational/cognitiv, prin valorizare/motivational/apreciativ, instrumental/material).De asemenea socioterapiile,atat in

36

ipostaza comunitatilor terapeutice si a ingrijirilor comunitare cat si in ipostaza terapiilor ocupationale si artterapiilor instrumenteaza si fructifica in mod specific suportul social. 6.2. Consilierea si evantaiul terapiilor in sanatate si boala Intrucat consilierea, ca metoda de interventie de baza in asistenta sociala si in psihologie s.a., nu face altceva decat sa activeze si sa dezvolte capacitatea de accesare si fructificare a suportului social, dar si sa stimuleze si sa asiste, sa acorde suport pentru mobilizarea personala in efortul de rezolvare a problemei (iesirea din situatia problematica, modificarea situatiei problematice in directia eliminarii sau ameliorarii/diminuarii ei, respectiv acomodarea cu situatia cand nu poate fi evitata sau schimbata). Data fiind aceasta asezare a consilierii in spatiul si in mecanismele suportului social, definirea tipurilor fundamentale de consiliere decurge din aceasta structurare/ clasificare a tipurilor de suport social. Astfel, tipurile de consiliere sunt: - consiliere emotionala; - consiliere informational/cognitiva; - consiliere prin valorizare/motivationala/apreciativa; - consiliere si suport instrumental/material. Aceasta clasificare fundamentala, care tipologizeaza consilierea functie de substanta ei, evidentiaza faptul ca acele clasificari circulate in mediul stiintific(A.Baban,2001,s.a.), care pun alaturi, in tabloul tipurilor de consiliere: consilierea informationala, educationala, de dezvoltare personala, suportiva, vocationala, de criza, pastorala,apoi psihologica, civica, in asistenta sociala,in sanatate si boala s.a.,opereaza deodata cu mai multe criterii diferite si astfel nu fac distinctia dintre tipuri de consiliere si domenii ale consilierii. In acest context,la rigoare, in mod natural se impune intregirea expresiei “consiliere” in formularea “consiliere, asistare si suport”, pentru ca asta se intampla in fapt in aceasta metoda de interventie. Consilierea in sanatate si boala se segmenteaza functie de asezarea pe axa sanatateboala in : - consiliere preventiva in sanatate si boala ( ex. consilierea contraceptiva si de planificare familiala, consilierea antidrog s.a.) - consiliere terapeutica in sanatate si boala (ex.consilierea motivationala si de complianta terapeutica, de suport emotional s.a.) - consiliere recuperatorie si reabilitativa/restaurativa in sanatate si boala ( ex. consilierea suportiva in recuperarea dupa sindromul post viol, consilierea pentru reintegrare familiala si socio-profesionala a alcoolicilor abstinenti, consilierea in avort s.a.) - consiliere paleativa, de coping si management al durerii si suferintei in ingrijirile paleative (ideea-suport este aceea ca durerea si suferinta nu sunt doar somatice ci si psihorelationale si axiologic-spirituale, astfel incat terapia durerii consta in medicatie+consiliere). Apoi, in sanatate si boala, tehnicile si instrumentele obisnuite ale consilierii ca metoda solicita configurari specifice si accente speciale, spre exemplu pe empatie si compasiune, motivare, valorizare, incurajare si suport, sensibilitate spirituala s.a. Este de precizat apoi utilizarea consilierii atat in varianta consilierii individuale cat si in varianta consilierii in grup/grupul de consiliere. In calitate de metoda de interventie de baza in asistenta sociala, psihologie s.a., consilierea intra intr-o dubla relatie cu psihoterapiile, socioterapiile (inclusiv terapiile ocupationale) si artterapiile s.a. Pe de-o parte, se poate configura da o interventie in sine, care poate aborda si rezolva probleme ce nu necesita interventii terapeutice mai complexe. Pe de alta parte, consilierea, prin arsenalul ei instrumental. Poate fi si oeste o componenta a acestor psihoterapii si socioterapii, vazute ca interventii terapeutice mai complexe si mai profunde.

37

Reliefarea acestui rol important al metodei consilierii in domeniul ingrijirilor de sanatate arata, pe fond, ca in contextul modelului contemporan, bio-psiho-socio-spiritual al sanatatii si bolii, daca intelegerea si abordarea acestora nu se mai reduce la dimensiunea biomedicala, atunci nici terapiile nu se mai reduc la terapia/tratamentul medical. Astfel ca,in domeniul amplu si complex al ingrijirilor de sanatate, in perioada contemporana se conjuga specific si diferentiat: -terapiile medicale (medicamentoase si chirurgicale), -psihoterapiile ( in diversele lor orientari: cognitiv-comportamentale, rationalistemotivista,psihodinamica s.a.), -socioterapiile ( comunitatea terapeutica, abordarea comunitara a ingrijirilor de sanatate, grupurile terapeutice de suport mutual s.a.), -terapiile ocupationale si ergoterapiile, -artterapiile (in multiple expresii ale exprimarii artistice: plastica,meloterapie, prin dans, teatru terapeutic s.a.) -kinetoterapii, gimnastica recuperatorie, -ludoterapii s.a. Daca in unele categorii de imbolnaviri tarapia medicala ramane hotaratoare ( in imbolnaviri infectioase acute, in evenimente traumatice s.a. de felul acesta) ,in multe altele, utile si productive ,pe fond, nu sunt interventiile medicamentoase sau chirurgicale ci socioterapiile, psihoterapiile, terapiile ocupationale si artterapiile ( adictiile, sanatatea mentala, tulburarile psiho-comportamentale, sociopatiile s.a.).

6.3. Comportamente cu risc pentru sanatate si comportamente prosanogene Dupa cum am aratat mai inainte, stilurile de viata afecteaza starea de sanatate, respectiv boala, prin intermediul modelelor, patternurilor, comportamentale pe care ele le presupun. Acestea sunt legate de cultura dominanta, dar si de subculturi si contraculturi; atat unele cat si altele implica, la diferite nivele, comportamente cu risc pentru sanatate, dar si comportamente prosanogene. Comportamentele cu risc pentru sanatate pot fi evitate sau diminuate, dupa cum comportamentele prosanogene pot fi invatate si asumate. In mecanismul configurarii lor, comportamentele se edifica pe baza valorilor de/in viata, a informatiilor si reprezentarilor sociale, precum si a atitudinilor care decurg din acestea. Cele mai mult discutate arii comportamentale in contextul comportamentului cu risc pentru sanatate sunt: - comportamentul alimentar, (interesand aici aportul caloric, balanta dietei, regularitatea meselor, calitatea prepararii); - comportamentele adictive, respectiv cu risc pentru instalarea adictiei (interesand alcoolul, tutunul, alte droguri, jocurile de noroc, tulburarile de comportament alimentar, adictiile afectiv-sexuale, s.a.); - comportamentele sexuale si reproductive(evitarea infectiilor cu transmitere sexuala, evitarea sarcinilor nedorite si a avorturilor); - comportamentele in sfera practicarii exercitiului fizic/activitate fizica (evitarea sedentarismului, mentinerea greutatii corporale potrivite prin activitati de intretinere fizica); - comportamente cu risc in sfera igienei mentale, insclusiv balanta efort – relaxare (7-8 ore de somn zilnic, exersarea hobby-urilor, loisir, ponderea efortului); - comportamente igienice/deprinderi de igiena si sanitatie ( interesand aici atat deficitul cat si excesul si neadecvarea in igiena si sanitatie, ex. excesul si neadecvarea in folosirea deodorantelor corporale si de incapere),

38

- comportamente de depistare precoce a imbolnavirilor, respectiv practicarea imunizarilor/vaccinarilor. - comportamente de complianta terapeutica, in planul preventiei si interventiei/terapiei. La nivel international astazi se pune un accent deosebit pe rolul pozitiv accentuat asupra sanatatii pe care l-ar avea in contextul stilului de viata, evitarea fumatului si respectiv a obezitatii. Evitarea, respectiv diminuarea comportamentelor cu risc pentru sanatate si promovarea comportamentelor prosanogene se poate realiza si se realizeaza astazi prin programe ample si complexe de prevenire a imbolnavirilor si de educatie pentru sanatate. 6.4. Educatia pentru sanatate, prevenirea imbolnavirilor si promovarea sociala a sanatatii Evitarea si diminuarea comportamentelor cu risc pentru sanatate ,respectiv invatarea si promovarea comportamentelor protective in sanatate este o activitate in aria educatiei pentru sanatate. Educatia pentru sanatate a capatat o importanta si un relief tot mai important in ultimele decenii,pe masura ce s-a impus atentiei, din ce in ce mai pregnant, dimensiunea preventiei imbolnavirii. In politicile nationale de sanatate ale tuturor tarilor moderne exista programe de baza in aria prevenirii imbolnavirilor ( bolile, cardiovasculare, neoplazice, HIV/SIDA, s.a.). Educatia pentru sanatate vizeaza principalele comportamente de sanatate si consta in activitati specializate care implica strategii, metode, tehnici si instrumente specifice care lucreaza pentru schimbare la trei nivele: -informatii, cunostinte despre stiluri de viata, modele comportamentale si sanatate -valori si atitudini ce vizeaza sanatatea si care deriva din cunostintele pa cate oamenii le au despre legatura dintre comportamente si sanatate - practicile ,comportamentele de sanatate ca atare. Schimbarea comportamentelor cu risc, renuntarea la ele sau cel putin diminuarea lor, prin educatie pentru sanatate, se produce in contextul unei procesualitati complexe surprinse bine in modelul etapelor schimbarii (Prochaska, DiClementa,1984), in comportamentele de sanatate dar si in orice alt comportament (spre ex. cel deviant/infractional): - etapa pre-problematizarii, pre-constientizarii comportamentului cu risc, - etapa problematizarii, constientizarii acelui comportament cu risc, - etapa pregatirii si a deciziei de schimbare, - etapa actiunii propriu-zise de schimbare, - etapa mentinerii in situatia noua, cu comportament schimbat, in sens prosanogen. De precizat ca aceasta succesiune a etapelor schimbarii, in contextul efortului de renuntare la un comportament cu risc pentru sanatate, nu inseamna o reasezare definitiva in noul comportament. Este aproape o regula recaderea in vechiul comportament, spre exemplu in comportamentele adictive. Si atunci, daca se revine in decizia de schimbare, acea succesiune de etape se reia, insa, de regula, prin perseverenta, cu mai mare succes. Tinta educatiei pentru sanatate vizeaza prevenirea de fond a imbolnavirilor, respectiv evitarea imbolnavirilor iminente in grupurile cu risc, respectiv evitarea riscurilor si daunelor colaterale in situatia in care imbolnavirea deja s-a produs. Dealtfel ,aceste continuturi contureaza cele trei nivele ale preventiei in sanatate si boala: -preventia primara -preventia secundara -preventia tertiara.

39

Activitatile si programele de educatie pentru sanatate se realizeaza atat la nivel de grupuri si de comunitati sau macrosocietati, cat si la nivel individual, in contextul actiunilor de informare, consiliere, terapie, reabilitare. Educatia pentru sanatate a parcurs in perioada contemporana trecerea de la: - etapa programelor de tip “warning”, care construiau pe ideea ca relevarea celor mai dramatice si inspaimantatoare aspecte ale riscurilor de imbolnavire duce la schimbarea comportamentelor de risc, la - etapa programelor de comunicare neutrala (atat riscuri evidente cat si “beneficii” resimtite) si ,in ultimele decenii, la - etapa programelor focalizate pe schimbarea negociata, prin comunicare persuasiva si oferire de alternative comportamentale in contextul explorarii si instrumentarii sistemului de gratificatii prezente in diferitele comportamente de sanatate cu risc. Educatia pentru sanatate este componenta de baza a activitatilor mai ample de prevenire a imbolnavirilor si promovare a sanatatii. Prevenirea imbolnavirilor include si activitati care tin fundamental nu doar de invatarea sociala ce vizeaza persoanele ci si de furnizarea de servicii in aria imunizarilor/vaccinarilor.sanitatiei si igienei s.a. In acest context, in stiintele bio-medicale o ramura care se dezvolta in ultimele decenii este “ medicina omului sanatos”.Iar promovarea sanatatii vizeaza o arie de activitati si mai cuprinzatoare, care include si politici si strategii in domeniul sanatatii publice, dezvoltarea si perfectionarea legislatiei sanatatii, constructia sistemului institutional de servicii de sanatate.

Sumar : Unitatea de curs nr. 3 se constituie, in ansamblu, intr-o argumentare a rolului deosebit de amplu pe care il joaca stilul de viata in sanatate si boala in societatea contemporana. Este precizat conceptul de stil de viata iar apoi conceptul de calitate a vietii cu un accent deosebit pe continuturile ei psihosociale. Este prezentata apoi problematica suportului social in contextul sanatatii si bolii. In fine sunt discutate comportamentul cu risc pentru sanatate, repectiv comportamentul prosanogen ca elemente concrete prin care stilul de viata isi pune amprenta starii de sanatate sau boala.

Exercitii si aplicatii: Schitati un program de diminuare a comportamentui cu risc in contextul consumului de alcool si alte droguri, respectiv a vietii sexuale, cu referire la categoria sociala a studentilor.

40

Modulul/Unitatea de curs nr. 7: Sanatatea publica in contextul structurilor populationale Obiective specifice: - precizarea felului in care sanatatea publica si structura/dinamica demografica se interconditioneaza reciproc; - definirea conceptelor de tranzitia morbiditatii in societatea moderna, respectiv tranzitia demografica moderna;. - prezentarea principaleleor concepte ultilizate in analiza si masurarea dimensiunilor sanatatii publice; - schitarea situatiei sanatatii publice in Romania in context international.

Cuvinte cheie: tranzitia morbiditatii in societatea moderna, tranzitia demografica in societatea moderna, analiza si masurarea sanatatii publice, sanatatea publica in Romania in context international. 7.1. Tranzitia morbiditatii in societatea moderna in legaturile ei cu trazitia demografica in societatea moderna Interdependenta dintre tabloul morbiditatii intr-o societate si structurile, respectiv evolutiile demografice din aceasta societate este aproape de domeniul evidentei. In perioada contemporana aceasta interdependenta a fost analizata, a fost privita in contextul a doua procese de tranzitie care marcheaza ambele campuri. Astfel, a fost definit un proces de tranzitie a morbiditatii in societatea moderna. Acesta consta, in esenta, in trecerea de la morbiditatea de tip primitiv la morbiditatea de tip evoluat, modern. Prima dintre ele este caracterizata de ponderea mare, de prevalenta bolilor infectioase, parazitare si a malnutritiei, pe cand cea de a doua este definita de ponderea mare, de prevalenta bolilor cronice cardiovasculare, a cancerului, a diabetului si obezitatii, a degenerescentei psihice specifice varstei a II-a si a IV-a s.a. Se poate constata usor ca morbiditatea de tip primitv este specifica societatilor premoderne si primei perioade a societatii moderne, respectiv tarilor sarace, pe cand morbiditatea evoluata este specifica segmentului contemporan al societatii moderne si tarilor bogate. Tarile occidentale sunt primele care au parcurs tranzitia morbiditatii in societatea moderna si s-au stabilizat dupa aceastea tranzitie. Tarile est-europene au parcurs mai tarziu acest proces dar se afla la finalul lui, cu un oarecare recul datorat deterioarii conditiilor de viata si implicit a starii de sanatate in anii tranzitiei sociale de dupa 1990. Alte tari din continentele si zonele sarace ale lumii sunt, la diferite nivele, in cursul procesului de tranzitie a morbiditatii in societatea moderna. Celalalt concept, respectiv proces tranzitoriu discutat in acest capitol, anume tranzitia demografica in societatea moderna, consta in trecerea populatiilor de la regimul demografic traditional, caracterizat prin niveluri inalte ale natalitatii si mortalitatii, la regimul demografic modern caracterizat de niveluri scazute ale natalitatii si mortalitatii, dar si, implicit, de cresterea sperantei de viata si de cresterea ponderii populatiei varstnice. In general se disting trei faze in procesul de tranzitie demografica:

41

- in prima faza se produce o scadere a indicilor de mortalitate, intai a mortalitatii generale si apoi a mortalitatii infantile, concomitent cu o crestere a excedentului natural al populatiei; - in cea de a doua faza se produce o scadere si a indicelui de fertilitate si implicit a natalitatii, concomitent cu scaderea excedentului natural al populatiei; - in a treia faza se inregistreaza o crestere a ponderii populatiei varstnice (pe fondul natalitatii scazute) concomitent cu o stabilizare a cresterii naturale a populatiei. Si tranzitia demografica in societatea moderna a fost parcursa intai in tarile de tip european, in cele occidentale intai de toate. In continentele si zonele mai sarace ale planetei si care au parcurs mai tarziu sau nu au parcurs pana la capat procesul de mornizare sociala, tranzitia demografica moderna s-a produs mai tarziu, mai incet, sau este in curs de parcurgere. Astazi unii specialisti vorbesc despre a doua tranzitie demografica, ce s-ar afla in faza ei de inceput. A doua tranzitie demografica (vezi D.J. van de Kaa, 1987, apud Muresan, Cornelia, 1999) ar face ca, in loc ca procesul de crestere a populatiei, care este consecinta directa a tranzitiei demografice propriu-zise, sa fie stopat si astfel volumul populatiei sa se stabilizeze, sa se declanseze un proces de scadere a volumului populatiilor. Aceasta scadere a volumului populatiilor ar fi determinata de : un oarecare declin a familiei in general, in special a familiei numeroase in raport cu familia restransa, de cresterea divortialitatii, de eficacitatea la nivel social a contraceptiei moderne care duce la scaderea fertilitatii, de recurgerea la avort, de descresterea nuptialitatii si cresterea ponderii coabitarii consensuale. Se poate astfel constata ca cele doua procese tranzitorii, tranzitia demografica in societatea moderna si tranzitia morbiditatii in societatea moderna, avanseaza concomitent si se interconditioneaza, fiind determinate in adancime de schimbarile de fond proprii civilizatiei moderne, la nivel economic, sociocultural, medical. 7.2.Masurarea si analiza principalelor dimensiunii ale sanatatii publice. Principalele concepte utilizate in masurarea si analiza starii de sanatate a populatiei, de fapt clase de concepte pentru ca au multiple diviziuni, sunt conceptele de morbiditate si mortalitate. Conceptul de morbiditate, in definitia sa cea mai succinta, desemneaza fenomenul imbolnavirilor intr-o populatie. Desigur fenomenul imbolnavirilor nu este unul omogen, este unul complex si exista multiple clasificari ale imbolnavirilor ca fenomen. Pe moment vom face aici distinctia, in categoria imbolnavirilor cu caracter de masa intre: epidemie (o boala de massa care se propaga in populatie si se stinge intr-o perioada relativ scurta:categoria bolilor acute), endemie (boala care se instaleaza intr-o populatie de o maniera permanenta: categoria bolilor cronice) si pandemie (o boala care atinge populatii foarte mari, intreaga populatie a planetei, la limita: ex. HIV/SIDA astazi). In contextul conceptului de morbiditate, o prima varietate a acestuia, utilizata in masurarea si analiza starii de sanatate, este morbiditatea generala. Morbiditatea generala suprinde de o maniera sintetica fenomenul imbolnavirilor intr-o populatie dar nu permite o analiza de finete, in particular nu este lamuritor la nivelul comparatiilor facute intre diverse populatii, pentru ca nu tine seama de structura populatiei functie de diversele criterii. Morbiditatea generala poate fi raportata functie de incidenta, (cazurile de imbolnaviri nou aparute) si, respectiv, functie de prevalenta (totalitatea imbolnavirilor care exista intr-o populatie la un moment dat, respectiv intr-o anumita perioada). Conceptul de morbiditate generala prin incidenta este astfel util in masurarea fenomenului imbolnavirilor acute (cele mai frecvente fiind bolile aparatului respirator si bolile aparatului digestiv). Conceptul de morbiditate prin prevalenta, de moment si de

42

perioada, este util in studierea si masurarea imbolnavirilor cronice. La bolile cronice cu perioada scurta de la imbolnavire la diagnosticare se calculeaza si incidenta si prevalenta. Pe linga conceptul de morbiditate generala, in analiza starii de sanatate a populatiei este utilizat conceptul de morbiditate specifica, pe grupe de varste, pe genuri sociale/sexe, pe medii de resendinta si altele. Acest concept permite masurari si analize de finete, respectiv comparari relevante. O subdiviziune a conceptului de morbiditate, mult utilizata, este aceea de morbiditate cu incapacitate temporara de munca. Acest concept este util in raportare la sistemul asigurarilor sociale. Intr-un sens de utilitate apropiat este folosit conceptul de morbiditate cu spitalizare, acesta interesand planificarea si organizarea sistemului de sanatate, ca amploare si ca structura. Se calculeaza de asemenea indicii morbiditatii functie de statusul economic. In functie de statusul economic, precum si de nivelul de instruire, respectiv statusul sociocultural, se contruiesc la nivel conceptual pattenurile sociale ale bolii. Un set de distinctii care sunt utile in proximitatea morbiditatii sunt cele dintre deficienta, incapacitate, handicap si boala. Al doilea set de concepte utilizate in analiza starii de sanatate a populatiei este cel care vizeaza mortalitatea. In aceasta familie conceptuala, care surprinde in esenta fenomenul deceselor intr-o populatie, in speta intensitatea deceselor , este utilizat la un prim nivel ca indicator global de mortalitate, rata bruta a mortalitatii care rezulta raportand numarul deceselor la populatia medie si inmultind cu o mie (de obicei se raporteaza la un an). Si in acest caz, mortalitatea generala nu permite analiza de finete si comparabilitatea intrucat nu tine seama de structurile populatiei, nu tine seama de asemenea pe parcurul unui an de variabilitatea sezoniera a mortalitatii. Este utilizat apoi un indice sintetic al mortalitatii si anume cel de speranta de viata la nastere sau de durata medie a vietii. Pentru analize de finete in sfera mortalitatii este utilizat conceptul de mortalitate specifica, functie de sex, de varsta, de mediu de resedinta, de cauze de deces si altele. Cea mai relevanta analiza a mortalitatii este mortalitatea pe cauze de deces, corelat cu sexul si varsta. Un indice foarte expresiv al mortalitatii in general, este rata mortalitatii infantile care rezulta din raportarea decedatilor de varsta sub un an, la nascutii vii din anul respectiv inmultit cu 1000. Acest indice este vazut ca o expresie sintetica a starii de sanatate a unei populatii si implicit a standardului de viata si a performantei sistemului de sanatate. La nivel international mortalitatea infantila variaza de la indici de 6 %o, cum este in Finlanda in ultimele decenii, la 200 %o precum era in anii ’80 in Siera Leone. De notat aici ca mortalitatea infantila este semnificativ mai mare la genul/sexul masculin, decat la sexul feminin, ca de altfel si mortalitatea urmatoarelor segmente ale copilariei. De mare utilitate in analiza sanatatii publice este conceptul de mortalitate materna, care vizeaza decesele in cursul sarcinii sau intr-o perioada de 42 de zile de la terminarea sarcinii, prin orice cauza determinata de sarcina sau agravate de sarcina, respectiv de ingrijirile de sanatate pe care aceasta le-a solicitat. Un segment al acestui concept vizeaza mortalitatea prin risc obstetrical si respectiv prin avort. Un alt concept utilizat este cel de morbiditate functie de mediul de resedinta, urban/rural. 7.3.Situatii si tendinte pe termen lung in evolutia starii de sanatate a populatiei Romaniei In ceea ce priveste morbiditatea specifica, in Romania, conform masuratorilor si analizelor facute de Petru Muresan, (Muresan,P.,1989) dar si ulterior, , in ultima jumatate de

43

secol exista cateva regularitati, valabile in mod direct pana la inceputul anilor 90, dar care isi pastreaza valabilitatea intr-o masura insemnata si dupa 1990,pana spre zilele noastre: - in mediul urban, morbiditatea este mai mare decat in mediul rural si este mai mare la sexul feminin, comparativ cu cel masculin; - in raport cu varsta, la grupa de varsta 30-34 de ani indicele morbiditatii este corespunzator indicelui mediu pe tara; - la grupa de varsta 0-14 ani, indicii de morbiditate ai mediului urban sunt mai coborati decat in mediul rural; de la 15 ani in sus, sensul compararii se inverseaza; - indicii minimi de morbiditate se inregistreaza la grupa de varsta 15-19 ani si sunt semnificativ mai scazuti la populatia masculina; - la sexul feminin, morbiditatea este mai mare la toate grupele de varsta cu exceptia grupelor 1-9 ani si peste 80 de ani. In ce priveste mortalitatea in Romania, conform analizelor realizate de Petru Muresan (Muresan, Petru, 1989) si ulterior, aceasta este semnificativ mai mare in lunile de la sfarsitul iernii si inceputul primaverii si relativ mai mica in lunile de la sfarsitul verii si inceputul de toamna, Coeficientii sezonieri de mortalitate calculati pe 5 ani, sunt in Romania in ordine descrescatoare: martie, februarie, ianuarie, aprilie, decembrie, noiembrie, octombrie, iunie, mai, iulie, august, septembrie. De notat ca exista o mare variabilitate a morbiditatii si pe parcursul unei zile: cea mai inalta rata a mortalitatii, in raport cu moartea naturala ,se inregistreaza la orele 3 si 4 dimineata. Conform datelor furnizate de OMS la nivel international, in jur de 60% dintre decese se datoreaza bolilor cardiovasculare. De asemenea bolile cardiovasculare, cancerul, bolile pulmonare si digestive, detin o pondere de cca 80% in totalul cauzelor de deces. Conform datelor communicate de Ministerul Sanatatii si Familiei din Romania, in ultimul trimestru al anului 2003, pe primele locuri intre cauzele de deces, la nivel national se situau: - bolile cardiovasculare: 62 %; - tumorile: 16%; - bolile respiratorii: 5,7 %; - accidentele, traumatismele, otravirile: 5,4 %. In ceea ce priveste mortalitatea pe cauze de deces, corelat cu sexul si varsta exista si aici cateva regularitati care au fost constatate la nivelul populatiei Romaniei (Muresan Petru, 1991) si urm.: - la sexul masculin mortalitatea este mai mare prin cauze care vizeaza bolile infectioase si parazitare, bolile aparatului respirator, bolile perinatale, bolile cardiovasculare; - la sexul feminin, mortalitatea este mai mare prin bolile sarcinii, nasterii si lauziei, prin bolile aparatului circulator (la varsta inaintata), neoplazii; - functie de grupele de varsta si cauzele de deces, la varsta I-a si varsta a III-a, (copii respectiv varstnici), indicele mortalitatii este ridicat, pe cand la varsta a II-a (adultii), indicele mortalitatii este mai scazut; - la copii prevaleaza intre cauzele de deces, bolile acute infectioase, bolile aparatului respirator si digestiv, decesele perinatale si anomaliile congenitale; - la varstinici, prevaleaza ca si cauze de deces, bolile aparatului circulator, neoplaziile maligne, bolile cronice degenerative in general. Sintetic se poate afirma ca in cazul copiilor, precum si in cazul tarilor mai sarace, prevaleaza tipul de mortalitate primar, pe cand in cazul varstnicilor si a tarilor dezvoltate, prevaleaza tipul de mortalitate evoluat. Romania inregistreaza inca un tip de mortalitate intermediar dar care balanseaza puternic spre mortalitatea evoluata. In tarile sarace reprezentarea grafica a mortalitatii in functie de varsta ia forma literei U (mortalitate mare si aproximativ egala la varstele a I-a si a III-a), iar in tarile bogate ia forma literei J.

44

In ce priveste rata mortalitatii infantile, expresie de fond a starii generale de sanatate a populatiei, a calitatii vietii si performantei sistemului de servicii de sanatate , in Romania, in ultimii 20 de ani , ea s-a situat in medie in jurul a 16%0, fata de cca. 200%0 in unele tari din Africa, dar si fata de 6%0 in tari europene precum Finlanda. Avem, apoi, indicele de mortalitate a primei copilarii, perioada de varsta 1-4 ani. Masuratorile si analizele efectuate in Romania, in ultimele decenii ale secolului XX (Muresan, P.,1989), au relevat ca principalele cauze de deces la aceasta grupa de varsta sunt urmatoarele: - bolile aparatului respirator (cca o treime din total); - accidentele; - anomaliile congenitale; - bolile infectioase (altele decat ale aparatului respirator) si parazitare; - tumori. In ordinea varstei este utilizat apoi conceptul de mortalitate juvenila, corespondent varstei 5 –14 ani. Cele mai importante cauze de deces la aceasta grupa de varsta sunt: - leziuni traumatice (accidente); - bolile aparatului respirator; - tumori; - anomalii congenitale; - bolile sistemului nervos. In ce priveste mprtalitatea functie de mediul de resedinta, urban/rural, in tari precum Romania, este de avut in atentie diferenta de accesibilitate si de performanta a sistemului de sanatate in mediile urban/rural. 7.4. Starea de sanatate a populatiei Romaniei in context international; inegalitatile sociale si starea de sanatate Intr-o analiza succinta trebuie scos in evidenta, intai, faptul ca Romania a parcurs relativ mai tarziu tranzitia de la modelul de morbiditate, respectiv mortalitate, primar la modelul de morbiditate, respectiv mortalitate, evoluat, la fel cum s-a intimplat si in alte tari din aceasta parte a Europei. Apoi trebuie remarcat faptul ca sistemul de sanatate din Romania a fost si a rams unul cu un nivel de performanta scazuta, comparativ cu cele existente in tarile dezvoltate. In al treilea rand trebuie precizat ca standardul de viata in Romania a fost unul cel mult modest in ultima jumatate de secol, iar in anii care au trecut dupa 1990 s-a inregistrat chiar o deteriorare semnificativa a acestuia. Toate acestea fac ca starea de sanatate a populatiei in Romania per ansamblu sa fie una problematica, in comparatie cu cea din tarile dezvoltate. Aceasta diferenta se mentine si atunci cand starea de sanatate este analizata in diferite elemente ale ei, caz in care apar cateva situatii care particularizeaza Romania. Astfel, Romania a fost si ramane si dupa 1990 pe unul dintre cele mai defavorizate locuri intr-un clasament european la capitolele avort, mortalitate materna, mortalitate infantila. In ce priveste avortul, la inceputul anilor ’90, in Romania se inregistrau de departe cele mai multe avorturi din Europa, raportate la numarul de nasteri. Anume 3,1 avorturi la o nastere. Astazi, dupa 10 ani s-a ajuns ca rata avorturilor sa fie de aproximativ 1 la 1 ceea ce reprezinta inca o rata ridicata a avortului la nivel european. Apoi atat mortalitatea infantila cat si mortalitatea materna se situeaza in Romania sensibil peste 10 %o, ceea ce iarasi plaseaza tara pe unul dintre cele mai dezavantajoase locuri intr-un clasament european (ex. mortalitatea infantila – 17 %o). Un alt capitol la care Romania iese dezavantajos intr-o comparatie internationala este cel al problematicii HIV/SIDA. Romania inregistreaza in ultimii 14-15 ani cel mai mare de

45

copii infectati HIV, respectiv copii bolnavi de SIDA, din intreaga Europa, mult peste nivelul oricarei alte tari. Este de precizat ca marea majoritate a acestor copii, au contractat infectia in conditii intraspitalicesti, intre anii 1987-1989, situatie neelucidata in fond nici astazi. In ultimii ani, problematica HIV/SIDA a revenit in atentie cu o noua domensiune, si anume cea care vizeaza rata inalta a transmiterii infectiei in ansamblul populatiei. Datele recente estimeaza un numar de peste 8.000 cazuri HIV/SIDA la adulti , respectiv peste 6.000 cazuri HIV/SIDA la copii, cu precizarea ca alte estimari sustin ca segmentul ascuns al infectarilor ar putea face ca numarul total de infectati sa fie de cateva ori mai mare. Unii specialisti afirma ca ar fi chiar de 10 ori mai mare, ceea ce pare totusi exagerat. De enuntat aici si semnalul de alarma pe care OMS l-a tras in toamna anului 2003, aratand ca , cea mai inalta rata de infectare HIV in momentul de fata se inregistreaza in tarile Europei de Est si a Asiei Centrale. Un alt capitol al sanatatii publice la care Romania se particularizeaza in sens negativ, este cel al revenirii in actualitate ca problema de sanatate publica a unor maladii care in deceniile precedente erau tinute sub control, ca incidenta si prevalenta. Este vorba astfel despre boala TBC, despre sifilis, despre hepatite, despre infectii virotice sexuale precum herpesul genital si papiloma virusul. TBC-ul si sifilisul spre exemplu sunt scapate de sub controlul sistemului de sanatate actualmente,in contextul evolutiilor socio-economice, dar si de organizare si performanta a sistemului de sanatate, proprii tranzitiei sociale. O problema de sanatate mare in Romania o reprezinta de asemenea patologia prin boli neoplazice. Aici Romania se particularizeaza prin incidenta si prevalenta mare a unor forme de cancer, precum cancerul mamar si cancerul uterin la femei, cancerul pulmonar si colorectal la barbati, in contextul in care depistarea precoce si tratamentul in primele faze ale bolii sunt cu totul deficitare, comparativ cu ceea ce se intampla in tarile dezvoltate. De mentionat faptul ca aceste probleme de relief la nivelul tabloului de sanatate publica marcheaza de o maniera mai accentuata anumite categorii de populatie, cu un standard de viata deosebit de redus si cu acces limitat sau lipsa accesului la sistemul ingrijirilor de sanatate. Un exemplu in acest sens il reprezinta populatia rroma, dar si populatia saraca in general. De asemenea populatia de persoane fara adapost, grupurile de imigranti pe fond de crize umanitare s.a. Sumar: In aceasta unitate de curs sunt prezentate interdependetele dintre sanatatea publica si demografie, in planul structurii si dinamicii. Sunt de asemenea discutate tranzitia morbiditatii si tranzitia demografica in societatea moderna. Sunt prezentate apoi principalele concepte utilizate in masurarea si analiza sanatatii publice. In final este schitata o succinta analiza a sanatatii publice de Romania in context international. Exercitii si aplicatii : Dezvoltati o argumentatie asupra revenirii in atentie in Romania, ca probleme scapate de sub control, a TBC-ului si sifilisului.

46

Modulul/Unitatea de curs nr 8: Sisteme institutionale de ingrijire a sanatatii si tipuri de asigurari de sanatate in lumea contemporana Obiective specifice: - conturarea institutiilor componente ale sistemului de sanatate in societatea moderna; - caracterizarea spitalului ca organizatie sociala; evolutia si transformarea sa.; - prezentarea tipurilor de sisteme de asigurari de sanatate ; - prezentarea evolutiei si situatiei actuale a functionalitatii sistemului de asigurari de sanatate in Romania; - conturarea perspectivelor in evolutia sistemelor de sanatate . Cuvinte cheie: sistem de sanatate, sistem institutional de ingrijire a sanatatii, spitalul, asigurarile de sanatate, asigurarile sociale de sanatate

8.1. Sistemul institutiilor de ingrijire a sanatatii: faza de preventie, faza curativa/terapeutica, faza post-curativa/recuperatorie-reabilitatorie si de reincluziune familiala si socio-profesionala, faza paleativa Sistemele institutionale ale ingrijirilor de sanatate in societatea moderna se edifica in jurul spitalului, care functioneaza ca unitate centrala de raportare. Desigur insa ca spitalul nu este singura institutie in cadrul sistemelor de sanatate, exista o varietate de alte institutii, care pot fi clasificate, intre altele, functie de focalizarea pe unul sau altul dintre cele trei faze ale abordarii problematicii sanatatii si bolii si anume : - faza de preventie a imbolnavirilor; - faza curativa/terapeutica; - faza de recuperare, reabilitare si de reincluziune socioprofesionala. In segmentul de preventie, de la tara la tara in societatile moderne, actioneaza o serie de institutii care deruleaza programe de promovare a sanatatii, educatie pentru sanatate, prevenire a imbolnavirilor. In Romania spre exemplu in acest cadru actioneaza laboratoarele de educatie pentru sanatate in sfera guvernamentala, respectiv o multitudine de organisme nonguvernamentala sau parteneriate nonguvernamental – guvernamental. Exista in toate tarile programe nationale de sanatate pe segmentul preventiei. Un rol special pe segmentul preventiei il joaca institutia medicului de familie, cu precizarea ca medicul de familie joaca roluri importante si pe urmatoarele doua segmente. Pe segmentul preventiei insa, medicul de familie are atributii sporite in ce priveste asistenta primara a starii de sanatate, careia in utimele decenii i se acorda o importanta tot mai mare. Pe segmentul curativ/terapeutic, institutia fanion este spitalul. In spital se deruleaza in cea mai mare masura activitatile curative. Exista insa pe linga spital centre de diagnostic si tratament. Exista apoi centre de zi focalizate pe segmentul terapeutic, in cazul acelor maladii in care dimensiunea comportamentala este mai puternic reprezentata, respectiv acolo unde tratamentul se poate realiza si este mai avantajos din punct de vedere economic si din punct de vedere psihosocial in regim ambulatoriu. Pe segmentul de recuperare si reinsertie socioprofesionala, functioneaza o varietate aparte a spitalului , anume spitalul de recuperare. Exista apoi o multitudine de centre de zi

47

focalizate pe recuperare. Spre exemplu, in toata sfera comportamentelor adictive, respectiv a sanatatii mentale. O alta institutie emblematica pentru segmentul de recuperare si de reinsertie este comunitatea terapeutica, de asemenea foarte utila in cazul acelor maladii in care dimensiunea comportamentala este importanta. In fine enuntam aici o alcatuire institutionala care cunoaste o crestere de atentie in ultima vreme, asa numita retea institutionala pentru ingrijiri comunitare, care se adreseaza varstinicilor si altor persoane cu un nivel de autonomie personala diminuat, respectiv cu dependeta sociala si/sau medicala accentuata. 8.2.Spitalul ca organizatie sociala, evolutia si transformarea sa Spitalul reprezinta deci institutia centrala in sistemele de sanatate moderne. Trebuie precizat ca spitalul reprezinta, in fond, o realizare a epocii moderne, el nefiind de regasit ca atare in epocile premoderne. Desigur ca el are anumite prefigurari in institutiile medicosociale, proprii evului mediu crestin (vezi ,spre exemplu, bolnitele), dar numai prefigurari. Spitalul este o organizatie sociala aparte. In perspectiva sociologica exista trei componente de baza care il definesc: - o structura socio-organizationala care presupune o diviziune specifica a muncii, tipuri de autoritate, responsabilitati pe fiecare nivel ierarhic si respectiv retele de comunicare; - o intreaga dotare tehnologica, materiala in general, care ofera mijloacele necesare pentru realizarea scopurilor; - un sistem de valori, functie de care se stabilesc functiile acestei institutii; in cazul spitalului, scopul fundamental vizat consta in ingrijirea bolnavului; trebuie insa precizat ca cel putin in spitalele clinice exista si alte scopuri institutionale, care vizeaza cercetarea medicala, respectiv formarea si dezvoltarea profesionala a medicilor (Radulescu, S.,2003). Mai ales in deceniile din urma, dimensiunea economica a devenit tot mai vizibila si tot mai importanta. Aici intervine relatia cu modul de finantare a spitalului, care tine esentialmente de tipul de sistem de asigurari de sanatate. Spitalul se particularizeaza apoi prin natura speciala a organizarii lui ierarhice, anume: ierarhia nu functioneaza dupa modelul organizatiei birocratice clasice de tip industrial, intrucat medicii nu sunt subordonati decat de o maniera formala administratiei spitalului, functioneaza mai degraba un control de tip colegial, manifestat printr-o supraveghere reciproca a performantelor in virtutea unor reguli nescrise si a unor standarde de comportament. Se poate spune astfel ca in cadrul spitalului, in corpul profesional al medicilor exista o dubla autoritate: cea reprezentata de ierarhia formala care presupune distribuirea functiilor si rolurilor profesionale si cea reprezentata de ierarhia informala constituita in contextul sistemului de supraveghere colegiala. In ce priveste administratia de varf, orientarea actuala merge tot mai mult spre angrenarea de manageri/adminsitratori de spital, care sunt din ce in ce mai putini medici, si din ce in ce mai mult manageri de profesie. Autori precum Erving Goffman, vad spitalul ca pe o institutie”totala” , respectiv ca pe o subcultura aparte, in care pe langa rolurile jucate de personalul medical, o importanta deosebita o detin rolurile jucate de pacientii internati. Prin toate acestea, spitalul se constituie intr-un mediu al vietii cotidiene profesionale pentru personalul medical, viata cotidiana in totalitate pentru pacientii internati. In ceea ce-i priveste pe acestia din urma, survine, la diferite nivele, caracterul contrangator al spitalului, care determina manifestarea a cee ce Erving Goffmann numeste viata clandestina a spitalului, respectiv un intreg set de comportamente de adaptare secundara in conditiile unei contrangeri. In acest context se vorbeste in ultimele decenii de necesitatea “umanizarii spitalului”. Prin toate acestea, spitalul se contureaza ca o instituie sociala cu caracteristici diferite de cele ale altor institutii.

48

8.3. Modele de sisteme de asigurari de sanatate; edificarea, evolutia si situatia actuala a functionalitatii sistemului de asigurari sociale de sanatate in Romania Asigurarile de sanatate constituie, intr-un fel, nucleul sistemului institutional al ingrijirilor de sanatate in lumea contemporana. Aceasta intrucat modalitatea de finantare a sistemului si implicit cuantumul finantarii conditioneaza sistemul de sanatate atat in ce priveste structura sa, cat si in ce priveste marimea sa. Pentru Romania o analiza pe aceasta tema prezinta o relevanta suplimentara in contextul trecerii recente la un nou tip de asigurari de sanatate. Functioneaza astazi in lume, in esenta, patru tipuri de sisteme de asigurari de sanatate : 1. Sistemul asigurarilor de sanatate private si optionale; 2. Sistemul national de sanatate bazat pe redistribuire din impozitele si taxele generale; 3. Sistemul asigurarilor sociale de sanatate bazat pe constituirea de fonduri autonome din contributii obligatorii, paritar platite, de catre angajati si angajatori; 4. Sistemele de sanatate de tip socialist. 1. Tara fanion pentru sistemul de asigurari private si optionale de sanatate este Statele Unite ale Americii, sistemul regasindu-se insa si in Africa de Sud si alte cateva tari. Caracteristica de baza este aceea ca nu exista nici un fel de asigurari obligatorii de sanatate si nu exista asigurari de stat. Sigur, in SUA, acest sistem se intemeiaza pe caracterul individualist funciar al societatii americane si pe atitudinea sociala de refuz a asistatilor . Sistemul are cateva avantaje importante, dintre care definitorii sunt: independenta fara de sistemul politic, caracterul inalt participativ al relatiei pacient – medic, calitatea ridicata a serviciilor de sanatate prestate. Are insa cateva dezavantaje la fel de semnificative intre care accesul limitat la serviciile de sanatate si costurile ridicate ale asigurarii. In legatura cu dezavantajele mentionate marea problema a acestui tip de sistem de asigurari o constituie ramanerea in afara sistemului a unor mase mari de oameni, de ordinul milioanelor, chiar a zecilor de milioane in anumite perioade. Datorita acestei situatii, in SUA spre exemplu, sistemul a fost completat prin decizia de alocare a unor resurse guvernamentale menite sa asigure ingrijiri de baza pentru persoanele cu venituri reduse (sistemul “Medicaid”) respectiv pentru persoanele varstnice (sistemul “Medicare”) . Per ansamblu, nivelul cheltuielilor pentru sanatate intr-un astfel de sistem, precum cel american, merge spre 15 % din PIB. 2. Sistemul national de sanatate bazat pe redistribuiri din impozitele si texele generale (modelul Beveridge) functioneaza in tari precum Anglia, Canada, Italia, tarile Scandinave. El se bazeaza pe impozitele progresive in sistemul general de colectare a impozitelor. Aceasta presupune ca oricare cetatean care are venituri legale contribuie la finantarea sistemului si astfel este automat asigurat. Mai departe, sistemul de asigurari lucreaza cu furnizori de servicii de sanatate doar privati, respectiv privati si publici. Asiguratii beneficiaza de dreptul liberei alegeri de furnizorii de servicii. Acest sistem de asigurari de sanatate prezinta cateva avantaje notabile intre care: o acoperire larga cu servicii de sanatate ale populatiei, respectiv un bun control al resurselor, aceasta desigur in tarile in care sistemul este stabilizat, coerent si nu se confrunta cu mari probleme de coruptie. Sistemul national de sanatate prezinta insa si cateva dezavantaje notabile: faptul ca este dependent de factorul politic in ceea ce priveste nivelul alocarilor pentru sanatate din sistemul de colectare generala a taxelor si impozitelor si caracterul sau centralist, care creaza uneori inflexibilitati in adaptarea sistemului la nevoile locale. De precizat ca in cazul acestui sistem, nivelul alocarilor pentru sanatate, este in jur de 9% din produsul intern brut, pana spre 12 %.

49

3. Sistemul de sanatate de tip socialist, mai functioneaza azi doar in citeva tari la nivel mondial. El se bazeaza pe alocari de la bugetul centralizat al statului. Avantajul de principiu al acestui tip de sistem este acela ca, in principiu, toti cetatenii beneficiaza automat de ingrijiri de santate. In fapt insa, si acesta este marele dezavantaj, serviciile disponibile sunt deficitare si de slaba calitate, datorita subfinantarii cronice a sistemului, datorita managementului nonperformant si datorita lipsei de cointeresare a furnizorilor de servicii in contextul sistemului social de tip colectivist. Acesta este de altfel si motivul pentru care acest tip de sistem de sanatate a esuat in Romania si alte tari dupa 1990. 4. Sistemul asigurarilor sociale de sanatate, finantat dintr-un fond autonom constituit prin contributii obligatorii si paritar platite de catre angajati si angajatori, mai este numit si sistemul de tip Bismark, dupe numele cancelarului german care a pus bazele acestui tip de asigurari de sanatate in anii ’80 ai secolului XIX. El este astazi larg raspandit in Germania, Franta, Belgia, Australia, Japonia s.a. Romania a adoptat si ea acest sistem in cadrul reformei sanatatii demarata in 1997. Esenta acestui tip de asigurari de sanatate este data de caracterul lui social. Acesta se bazeaza pe obligativitatea contributiilor nu doar pentru angajati ci si pentru angajatori. Intervine aici principiul redistribuirii. Contributiile sunt paritare intre angajati si angajatori, spre exemplu in Romania, atat unii cat si altii au platit cite 7 % raportat la cuantumul salariului, de la inceputul implementarii acestui sistem de asigurari de sanatate pana in anii din urma. Prin schimbari legislative succesive s-a ajuns ca in anul 2013 contributia sa fie de 5,5% pentru angajat si de 5,2% angajator ( cu un adaos de 0,85% la angajator- contributia aferenta concediilor de boala si indemnizatiilor de boala). Contributiile acumulate se colecteaza conform cerintelor acestui model de asigurari intr-un fond autonom care este administrat de o institutie independenta fata de stat, nonguvernamentala. In Romania, aceasta este Casa Nationala de Asigurari de Sanatate ( de precizat ca in Romania, doua categorii profesionale au Case de Asigurari Sociale de Sanatate separate, anume este vorba despre Casa Nationala de Asigurari Sociale de Sanatate a Armatei si Justitiei, respectiv Casa Nationala de Asigurari Sociale ale Transporturilor). Sistemul Asigurarilor Sociale de Sanatate se caracterizeaza astfel printr-un acces pe scara larga a populatiei la servicii de sanatate, printr-un grad inalt de acoperire. Practic raman in afara sistemului doar cei care nu sunt salariati, respectiv nu au nici o forma de alte venituri legale. Asemenea categorii de populatiei sunt, spre exemplu in Romania, o parte insemnate a populatiei rroma care in unele cazuri nu are nici acte de identitate, sau persoanele care au avut statutul de somer, au beneficiat apoi de ajutor social si dupa asta au iesit din orice sistem de prestatii sociale. Alte avantaje ale acestui tip de sistem de asigurari de sanatate, rezida in independenta sistemului fata de schimbarile politice, in masura in care sistemul este stabilizat si este respectata autonomia lui functionala. In ce priveste Romania, insa, de aici deriva cea mai mare problema a nefunctionalitatii sistemului. Anume, intrucat banii se colecteaza in Fond prin Trezoreria Statului, fondul de sanatate facand parte din bugetul consolidat al statului, ei sunt accesati printr-un control exercitat de Ministerului Finantelor, de Guvern. Ceea ce a facut ca doar in anii 2001-2002 sa se fi acumulat un excedent de 15 mii de miliarde lei pe care Casa Nationala de Asigurari nu l-a putut utiliza. In a doua jumatate a anului 2003 pe fondul unor disfunctii si presiuni puternice, s-a aprobat disponibilizarea a 9 mii de miliarde din excedentul de 15 mii de miliarde lei, pentru plata datoriilor acumulate.In anii care au trecut de atunci aceste situatii s-au repetat, cu diferite amplitudini. Cert este ca in toti acesti ani sistemul ingrijirilor de sanatate din Romania a trait o perpetua criza a lipsei de fonduri financiare. Din motivul aratat mai inainte dar si din motive de management defectuos si de coruptie.

50

Un alt avantaj principial al acestui sistem, consta in libera alegere a medicului de familie si a celorlati furnizori de servicii de sanatate si, prin asta, stimularea competitiei intre furnizori, ceea ce trebuie sa stimuleze imbunatatirea calitatii serviciilor. Promovarea drepturilor pacientilor este o caracteristica utila a sistemului. In ce priveste dezavantajele sistemului, este de notat faptul ca eficacitatea acestui sistem depinde de rata somajului care exista la nivelului societatii, aceasta conditionand cuantumul acumularilor. Apoi, acest tip de sistem duce la cresterea costului cu forta de munca pentru angajatori, pentru care asigurarile de sanatate apar ca o forma de taxa pe munca, ca un cost aditional. Astfel exista tendinta firmelor de a introduce aceasta contributie in costul produselor, ceea ce inseamna transferarea acestei contributii tot pe umerii consumatorilor, respectiv tendinta de a incuraja munca “la negru”. Revenind la situatia functionala a sistemului asigurarilor sociale de sanatate in Romania, este de spus ca aceasta este deocamdata foarte problematica. Si asta in conditiile in care reforma sanatatii in Romania este cea mai intarziata reforma. Legea in cauza a fost adoptata in 1997, implementarea ei a debutat efectiv pe la jumatatea anului 1999 si cu toate acestea sistemul nu functioneaza nici astazi. O alta cauza majora a nefunctionalitatii pe langa cea care rezida in afectarea autonomiei in utilizarea fondurilor de sanatate, rezida in ineficienta cheltuirii resurselor in sistem, datorita incompetentei manageriale, respectiv in coruptia care exista in cheltuirea fondurilor. Aceasta cauza este incriminata de organismele de stat, vis-à-vis de nedisponibilizarea excedentului acumulat. De precizat ca sistemul asigurarilor sociale de sanate functioneaza de mult timp cu bune rezultate in mai multe tari. In Romania functionarea deficitara a sistemului este determinata in fond de neaplicarea corespunzatoare a unor elemente definitorii pentru sistem. 8.4. Perspective in evolutia sistemului institutional al ingrijirilor de sanatate. Una dintre schimbarile majore, de fond, este cea care vizeaza orientarea ferma a sistemelor de sanatate in ultimele decenii spre prevenirea imbolnavirilor dar si spre promovarea sanatatii, in conditiile in care acum o jumatate de secol, accentul era doar pe latura curativa, terapeutica. In acelasi timp o crestere de interes si de resurse alocate cunoaste latura respectiv faza paleativa, care de asemeni inainte era putin reprezentata. Aceste schimbari de accent se repercuteaza de o maniera specifica in structura si organizarea sistemelor de sanatate . Apoi, spitalul, institutia centrala a sistemelor de sanatate, se afla in evolutie. In deceniile din urma, in mai multe tari au aparut asa numitele sisteme multispitalicesti, care semnaleaza o tendinta de corporatizare a ingrijirii sanatatii, de edificare a unor veritabile “complexe medicale”. Acestea comporta in opinia multor specialisti, avantaje in ce priveste gestionarea resurselor de maniera optimizata, respectiv in ce priveste integrarea organizationala a serviciilor. Arhitectura sistemelor de sanatate cunoaste apoi o evolutie si in legatura cu ceea ce se numeste criza costurilor pentru ingrijirea sanatatii. Costurile pentru ingrijirea sanatatii au crescut constant in ultimele decenii, atat ca urmare a procesului de imbatranire a populatiei, cat si ca urmare a complexificarii serviciilor oferite. Acest din urma aspect determina o anumita stratificare a serviciilor oferite in raport cu pachetul minim de servicii. In fine sa mai notam schimbarile determinate de evolutiile spre ceea ce se cheama umanizarea spitalului in raportare la tipul traditional de spital.

Sumar: In aceasta unitate de curs este discutat sistemul institutional al ingrijirilor de sanatate. Este prezentat apoi spitalul ca organizatie sociala. Sunt trecute in revista

51

principalele tipuri de sisteme de asigurari de sanatate, pentru a se insista apoi pe situatia functionala a sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania.

Exercitii si aplicatii: Schitati o posibila implicare a asistentului social, ca rol profesional, in activitatile specifice Casei de Asigurari de Sanatate.

52

Modulul/Unitatea de curs nr 9: Asistenta sociala in contextul unor programe speciale pe domeniul sanatatii si bolii. Programul Hospice Care, Programul ingrijirilor de sanatate la domiciliu, Programele Centru de zi focalizate pe grupuri terapeutice ,grupuri de suport mutual, de dezvoltare personala,terapii ocupationale,artterapie si ergoterapie, Programul de ingrijiri de sanatate comunitare,Comunitatile terapeutice. 9.1.Programul Hospice Care (ingrijirile de tip hospice), specificul ingrijirilor paleative Dezvoltat initial in Marea Britanie, este astazi larg raspandit la nivel international. Focalizat in primul rand pe ingrijirea bolnavilor incurabili aflati in faza terminala (cancer, SIDA, s.a.), programul Hospice Care se particularizeaza printr-o abordare de fond de tip holistic. Astfel bolnavul este luat in ingrijire in toate sferele vietii sale (la domiciliu/in familie, in spital, in grupul de apartenenta si in comunitate) si in toate palierele definitorii pentru el ca persoana bolnava (ingrijire propriu-zis medicala, ingrijire/suport psihologic, ingrijire/suport social-relational, ingrijire/suport instrumental/material, eventual si consiliere juridica/reprezentarea intereselor).Se urmareste obtinerea unui confort al vietii cat mai bun posibil in conditiile date precum si sustinerea mentinerii inserarii si participarii familiale,sociale si comunitare a persoanei bolnave. Rezultatele obtinute prin ingrijirea de tip Hospice Care sunt foarte consistente, aceasta abordare fiind considerata astazi a fi una dintre cele mai performante pentru bolnavii terminali, unde evident, accentul cade pe ingrijirea paleativa. De precizat ca modelul Hospice Care, respectiv principiile care stau la baza lui, sunt transferate astazi si in programe de ingrijire care se adreseaza altor categorii de bolnavi decit bolnavii terminali. 9.2. Programul Home Care, specificul ingrijirilor de sanatate la domiciliu Este astazi larg raspandit in intreaga lume. Implementarea unui astfel de program presupune interventia intr-o echipa complexa in care alaturi de asistenti sociali se gasesc asistente medicale, psihologi, medic de familie s.a. Ideea de baza este aceea a furnizarii in context familial/acasa a serviciilor de ingrijire medicala si psihosociala. O asemenea abordare reduce costurile aferente spitalizarii, acolo unde aceasta poate fi inlocuita cu ingrijirea la domiciliu, si, in plus, in destule cazuri, permite asigurarea unui climat psihosocial mai bun la domiciliu, in familie. Serviciul furnizat presupune asistenta/ingrijire medicala propriu-zisa, inclusiv in sfera hranirii, igienei personale in cazul bolnavilor cu autonomie redusa, consiliere si suport psiho-afectiv, consiliere si acompaniere/suport social-relational, inclusiv suport de tip instrumental (menaj,cumparaturi,plata facturilor,mese la domiciliu/cathering unde este nevoie, s.a.),consiliere juridica unde este cazul. 9.3.Programele de tip Centru de zi focalizate pe grupuri terapeutice cu specialisti si grupuri terapeutice prin suport mutual, grupuri de invatare si dezvoltare personala, de socializare si relaxare, terapii ocupationale,art-terapie ,ergoterapie,ludoterapie s.a. , sunt astazi deosebit de larg raspandite in toata lumea, mai ales in cea occidentala. Ele se adreseaza multor categorii de bolnavi, de exemplu celor cu probleme in sfera sanatatii mentale, celor cu probleme in sfera comportamentelor adictive, celor cu probleme de sanatate care implica diminuarea autonomiei/participarii sociale, respectiv presupun un anume nivel de

53

izolare,excludere si stigmatizare sociala. Se adreseaza si unor categorii de “co-suferinzi”, precum este cazul apartinatorilor bolnavilor cu boala alzheimer,care datorita epuizarii si deseori izolarii pe care o implica conditia lor dezvolta ei insisi probleme de sanatate. Organizarea si derularea activitatilor intr-un astfel de centru de zi pentru persoane cu probleme de sanatate este de resortul, in primul rand, a asistentilor sociali si psihologilor. Ampla raspandire a acestui tip de programe se datoreaza rezultatelor realmente mai bune obtinute, comparativ cu abordarile traditionale strict medicale (vezi spre exemplu performantele obtinute in recuperarea persoanelor cu comportament adictiv sau in sanatate mintala). 9.4. Programul Community Care; ingrijirile de sanatate comunitare in sfera asistentei psiho-sociale in sanatate si boala este de asemenea unul dintre programele prestigioase, in baza rezultatelor obtinute, dezvoltat si furnizat pentru varstnici si pentru persoane cu probleme de sanatate mintala, dar nu numai.In cele doua variante,de ingrijiri comunitare rezidentiale,respectiv nerezidentiale (in fapt,dincolo de aceste accente de fond,exista un mix rezidential-nerezidential), un program de tip Community Care presupune un pachet de 6 tipuri de servicii: - servicii de baza, care includ consiliere individuala si familiala , ingrijiri medicale curente, sevicii legate de locuire si loisir ; - servicii de preventie care vizeaza, spre exemplu in cazul varstinicilor, preintampinarea deteriorarii functiilor somatice, psihice si sociale, prin interventii inainte de eventualele momente critice, in toate cele 3 domenii mentionate anterior (pentru a prezerva autonomia personala si functionalitatea sociala); - servicii de adaptare si de integrare, care urmaresc dezvoltarea mijloacelor care-i permit bolnavului cu autonomie diminuata sa-si fructifice potentialul intr-un mod dezirabil, si pe cat posibil optimal, si sa se adapteze noilor sale roluri in cadrul familiei si a comunitatii (servicii de suport material si financiar, servicii recreative si de relationare , suport pentru asumarea unor roluri active in familie si comunitate, grupuri de suport mutual); - servicii de sprijin/suport, care au drept scop sa ajute persoanele in cauza sa ramana in mediul familial si sa-si mentina nealterate conditiile de viata ( ajutor de intretretinere menajera, mese servite la domiciliu, acompaniere,supraveghere,insotire si vizite amicale); - servicii de ingrijiri institutionale, care vizeaza prevenirea riscurilor inerente unei vieti solitare si incapacitatii de a duce o viata independenta, datorita diminuarii autonomiei personale (servicii de ingrijire zilnica-hranire si igienizare,consiliere juridica si reprezentarea intereselor, ajutor financiar pentru locuinta, servicii de urgenta medicala si psiho-sociala, s.a.); - servicii de protectie, care au drept scop protejarea drepturilor civile ale persoanelor neautonome social, protejarea contra neglijentei, abuzului sau exploatarii exercitate de rude, prieteni sau alte persoane si asigurarea unui nivel de bunastare adecvat in conditiile date. ( Bedard C., 1973, apud Radulescu S. 2002). Unele servicii furnizate se regasesc si in programele de ingrijiri de sanatate la domiciliu insa arhitectura serviciului furnizat este diferita pentru ca intentia de fond aici consta in prezervarea functionalitatii sociale si a autonomiei personale a bolnavului,individual,in familie si comunitate. Iar familia si comunitatea (prin institutiile si grupurile ei formale si informale ) sunt capacitate pentru a contribui si conlucra in acest sens. Aceste servicii necesita resurse considerabile,insa in societatile vestice contributia bazata pe voluntariat si caritate este considerabila. 9.5.Programul Comunitatea terapeutica este de asemenea larg raspandit astazi in tarile cu sisteme dezvoltate de servicii de asistenta (psiho)sociala, cu deosebire in ingrijirile din sfera adictiilor si a sanatatii mintale. In comunitatile terapeutice,atat cele de tip laic cat si

54

cele de tip religios, cele mai amplu uzitate metode si instrumente terapeutice sunt terapia ocupationala si ergoterapia,grupul de suport mutual si consilierea,grupul terapeutic,grupul de invatare si dezvoltare personala,art-terapia. In comunitatea terapeutica,recuperarea si reabilitarea survine in contextul unei schimbari a modelului comportamental si a stilului de viata,ca urmare a invatarii sociale,experientiale,in contexte protejate. Pentru ca, in fapt, comunitatile terapeutice sunt microsocietati artificiala,dar autonome si care reproduc in cele mai multe aspecte societatile/comunitatile naturale,excluzand doar elementele care au stat la baza imbolnavirii (ex. Alcoolul si drogurile in cazul persoanelor dependente de alcool si droguri aflate in recuperare si reabilitare psihocomportamentala).

Sumar: In aceasta unitate de curs sunt prezentate cele mai importante si mai prezente programe specializate si transdisciplinare de ingrijire a sanatatii in practica ingrijirilor de sanatate, in care asistentul social lucreaza impreuna cu alti specialisti ( medici, asistenti medicali, psihologi, kinetoterapeuti, artterapeuti s.a.) si in care are, alaturi de psiholog, un rol mai proeminent decat al specialistilor in domeniul bio-medical. Exercitii si aplicatii: Argumentati, in ce fel asistentul social are un rol profesional mai proeminent dacat personalul medical sub multe aspecte in aceste programe complexe transdisciplinare de ingrijire a sanatatii.

55