Malaria Prezentare 2010 [PDF]

Zitiervorschau

MALARIA BOALA INFECŢIOASĂ CU EVOLUŢIE ACUTĂ SAU CRONICĂ, CARACTERIZATĂ CLINIC PRIN: FEBRĂ, SPLENOMEGALIE ANEMIE, PROVOCATĂ DE UN PARAZIT DIN GENUL PLASMODIUM, TRANSMIS OMULUI PRIN INTEPATURA FEMELEI TINTARULUI ANOFEL

Malaria este o problemă de sănătate publică: afectează 5% din populaţia planetei. În ţările tropicale se înregistrează 300-500 mil. cazuri, cu 2-3 mil. de decese pe an. Persoanele care călătoresc în: -America Centrală şi de Sud, -America Hispanică, -India, -Asia de Sudest, -Africa, -sa fie informate de existenta MALARIEI.

Istoric. Malaria ,asociază două condiţii sine quva non : -o zonă geografică favorabilă prezenţei ţînţarului anophel ( temperatura cuprinsa intre 16º si 33º, umeda, cu altitudine mai mica de 2000m) -oameni infectaţi cu parazitul care determină malaria, (Plasmodium spp). Cea mai veche boală, originea în Africa, răspîndită în zona Mediteraneană, Europa, Asia şi America.

Termenul, are originea în limba latină, prin asocierea a două cuvinte mal aria = arie ( zonă) geografică nefavorabilă.

Primele consemnări referitoare la malarie sunt -din China cu 1700 de ani înainte de Cristos -din Egipt cu 1570 de ani înainte de Cristos Documentele vremii descriu malaria ca o boală mortală cu splenomegalie şi febră. Hipocrate, primul malariolog, creditat cu prima descriere a bolii, o serie de termeni utilizaţi de el au rămas şi astăzi în practica medicală (febra cotidiană, terţă şi cvartă). În literatură apar referiri la malarie în Iliada lui Homer, în lucrările lui Chaucer şi Shakespeare.

Între sec.XVI-XIX, persoanele din Europa care călătoreau în India, Africa sub- Sahariană sau America de Sud erau decimate de malarie.

Între secolele XVIII şi XIX, malaria a fost endemică in Canada şi SUA, cu 500 000 de cazuri pe an. • Pînă tîrziu în secolul 19, a circulat ideea că malaria este cauzată de miasme. • Anul 1870- medicina a pornit să evolueze timid spre conceptul etiologic .

În anul 1879, Edwin Klebs şi Corrado Tommasi-Crudell au identificat „bacteria care cauzează malaria”. “Goana ştiinţifică” a împins spre false cercetători, in intreaga lume fiind descrise nenumarate forme de ag. Etiologici, precum “Bacillus malariae”.

La 20 octombrie 1880, Charles Louis Alphonse Laveran examinănd sînge proaspăt de la un bolnav cu accese de malarie, a descris în hematii , formaţiuni corpusculare, probabil gametociţi , pe care nu i-a putut explica.

Un tînăr doctor scoţian aflat în Serviciul Medical Indian, Ronald Ross, a demonstrat ciclul de viaţă al plasmodiilor. .

Pentru descrierea, identificarea agentului etiologic al malariei Laveran şi Ross au primit Premiul Nobel

EPIDEMIOLOGIE SURSA DE INFECTIE: omul infectat cu plasmodii, infectează femela ţînţarului anofel Perioada de contagiune a omunlui pentru anofel este diferită :Pl. Malariae- toată viaţa Pl.Vivax 1-3 ani Pl. Falciparum 1an VECTORUL: femela ţînţarului anofel furnizează sporozoiţi toată viaţa lor RECEPTIVITATEA: GENERALĂ , Corpul uman, joaca un rol important în epidemiologia malariei. Copii şi tinerii au parazitemie mai mare decît adulţii . În funcţie de densitatea parazitemiei în zona investigată, există: zone cu endemicitate joasă (hipoendemică) 0-10% Zone cu endemicitate medie(mezoendemică)10-50% Zone cu endemicitate mare (hiperendemică)50-75% Zone cu endemicitate extremă(holoendemică) >75%

EPIDEMIOLOGIE În zonele hiperendemice şi holoendemice pentru P. falciparum , din Africa tropicală şi Noua Guinee, locuitorii sunt infectaţi de mai multe ori în cursul vieţii. În Gambia, unde populaţia este infectată odată pe an, mortalitatea copiilor 1-4 ani este de 25%

EPIDEMIOLOGIE RĂSPUNSUL IMUN, al gazdei faţă de infecţia malarică, de tip

umoral şi de tip celular, este iniţiat de antigenele existente pe suprafaţa sporozoiţilor, care activează mononuclearele circulante şi macrofagele tisulare, care duc la eliberarea interleukinei 1şi 6 , care acţionează în stadiul hepatic al parazitului prin 2 mecanisme: -prin activarea celulelor B, stimulează producerea de anticorpi antisporozoiţi, împiedicînd ataşarea şi pătrunderea lor în hepatocit. -IL-1, induce sinteza reactanţilor de fază acută Apariţia unei imunităţi , eficiente, protectoare în zonele endemice este împiedicată de imunosupresia secundară indusă de malarie prin:-activarea specifică a celulelor supresoare -alterarea macrofagelor -dispariţia răspunsului la stimularea policlonală

EPIDEMIOLOGIE

ETIOLOGIE: -protozoar din genul plasmodium. La om : 4 specii de plasmodium: -P vivax, P. falciparum, P. Malariae P. ovale, protozoare intracelulare cu : multiplicare asexuata in organismul uman (schizogonia), multiplicarea sexuată are loc în organismul ţânţarului anofel. .

CICLUL EVOLUTIV AL PLASMODIILOR a) Faza asexuata(schizogonia sau inmultirea prin diviziune directa multipla) are loc in organismul uman. a)1.faza asexuată preeritrocitara a)2.faza asexuată eritrocitară

b) Faza sexuată(sporogonia) are loc in organismul ţînţarului anofel

a)1.faza asexuată preeritrocitara ţîntarul anofel inteapa omul si injecteaza odata cu saliva mii de sporozoiti care ajung in torentul circulator, apoi in 30 minute in ficat. In 4 zile rezulta criptozoiti care se dezvolta in hepatocite atasati de membrana celulara si formeaza mase plasmodiale mari. Odata cu multiplicarea nucleara rezulta merozoitii in numar impresionant, variabil de la o specie la alta : -30000 `pentruP.falvciparum, -10000 pentru P.vivax, -15000 pentru P.Ovale -zeci de mii pentru P.malariae

Merozoitii rup membrana plasmodiala si urmeaza doua directii:

I)o parte -invadeaza ALTE HEPATOCITE si reiau ciclul de diviziune directa multipla sau schizogonia preeritrocitara . Acest tip evolutiv este specific pentru P. ovale si P. vivax, putindu-se repeta luni sau ani de zile .

II)o alta parte trec in torentul circulator si patrund in hematii, cind incepe faza eritrocitară

Faza a 2-a asexuată (eritrocitară) denumiti trofozoiti, Sunt formati dintr-un inel protoplasma= inel cu pecete .

de

Invazia hematiilor are la baza fenomenul de aderenta, printr-un receptor de pe membrana hematilor si un complex apical merozoitic. Morbiditatea şi mortalitate specifică prin malarie ,este legată de prezenţa sau absenţa citoaderenţei hematiilor. Fenomenul citoaderenţei este realizat datorită prezenţei liganţilor de la nivelul endoteliului celular, de care se fixează merozoiţii maturi , printr-o proteină , situată la polul apical al parazitului. Fenomenul aderenţei , este variabil , pe suprafata hematiilor receptorii pot fi sau nu , explicind in acest fel rezistenta naturala a negrilor din zonele endemice, precum si susceptibilitatea crescuta a altor grupe populationale.

Trofozoitii se dezvolta repede in hematii, hranindu-se cu fractiunea globinica a hemoglobinei, depozitind hemul sub forma de granule de hematina in citoplasma. Aceste granulatii au fost denumite: -granulatiile Schuffner-P. vivax -granulatiile Ziemann -P. malariae -petele Maurer -P.falciparum -petele Jaimes -P. ovale Trofozoitii in inel , devin schizonti amiboid,, apoi devine schizont adult=prerozeta, care se divide si rezulta o rozeta cu mai multi merozoiti

Rozetele ajunse la maturitate rup membrana hematiei parazitate si elibereaza: --merozoitii care invadeaza alte hematii -pigment hemoglobinic -resturi de hematii parazitate -diferiti produsi de catabolism. Declansaza atacul malaric ! Merozoitii eliberaţi din hematii, invadeaza alte hematii si se reia ciclul de diviziune asexuat eritrocitar . de 48 ore pentru P. vivax si ovale, De 72 ore pentru P.malariae, De 36-48 ore pentru P. falciparum Dupa citeva cicluri de acest fel merozoitii de malariae si falciparum pierd din mobilitate si se transforma in forme sexuate –gametociti. Gametocitii apar initial in organismul uman si se desavirsesc in organismul femelei de Anopheles

b) faza sexuata : Gametocitii ingerati de femela de anopheles odata cu singele omului infestat incep in organismul tintarului faza de dezvoltare sexuata . Gametocitii se matureaza si devin gameti.

Gamet ♀XGamet♂= oul , in stomacul tintarului. OUL DEVINE CHIST MOBIL(oochist) SI TRAVERSEAZA PERETELE STOMACULUI TINTARULUI, Oochistul este un depozit de spori de plasmodium. Prin ruperea oochistului sunt puşi in libertate sporozoitii, mobili care ajung in glandele salivare ale tintarului incepindu-se in acest fel un nou ciclu biologic, prin inteparea pe care o face pentru a se hrani, tintarul introduce saliva care are actiune vasodilatatoare si odata cu aceasta si sporozoitii care reiau multiplicarea asexuata in organismul omului.

PATOGENIE

PATOGENIE FACTORII CARE INTERVIN ÎN PATOGENIA MALARIEI SUNT: 1 -anoxia anoxică-afectarea funcţiei de transport a sîngelui datorită distrugerii masive a hematiilor în cazul parazitarilor masive

2 -anoxia tisulară- determinată de vasoconstricţiei masive la nivelul terminaţiilor vasculare periferice , urmate de hipoxie şi moarte celulară şi insuficienţă de organ (creier, ficat, inimă, rinichi, plămîni)

3 -anoxia citotoxică-determinată de un factor solubil care interferă cu activitatea mitocondrială, ducînd la tulburarea metabolismului celular

•TABLOUL CLINIC: INCUBAŢIE: P.f. – 10 – 12 zile; P.v + o – 13 – 15 zile; P.m. – 27 – 42 zile. •Accese febrile tipice: se succed regulat; separate de perioade de afebrilitate, cu stare relativ bună; realizând tabloul unei febre intermitente regulate;

Intervalul la care se succede accesul malaric este variabil de la o specie la alta. Malaria de primo – infecţie nu are accese febrile sistematizate, ci debutează cu frisoane repetate, febră neregulată, cefalee, dureri musculare, tulburări gastro-intestinale, realizând un tablou clinic polimorf , dificil de diagnosticat După 5 – 18 zile, accesele malarice devin sistematizate.

Malaria cu P. Malarie (malaria cuartă), evoluează cu accese malarice la 72 de ore, şi un interval liber de 2 zile de afebrilitate. Accesul malaric este similar cu al malariei terţe, dar cu tendinţă mai mare la cronicizare. Malaria cu P. Ovale, evoluează la fel ca şi malaria terţă benignă, dată de P. Vivax.

Malaria cu P. Vivax (malaria terţă): STARE - accesul malaric: Frison unic solemn violent, precedat de astenie marcată trecătoare. În timpul frisonului bolnavul prezintă: tahicardie, hipotensiune, cianoză, hipertermie: 40 – 41o Transpiraţii abundente; Scăderea bruscă a temperaturii uneori cu hipotermie, colaps, stare de epuizare fizică. Stare: accesul malaric – frison unic. A doua zi bolnavul este afebril, cu stare generală bună, la 48 de ore, accesul malaric reapare cu aceleaşi caracteristici. Accesele malarice se repetă la intervale fixe câteva săptămâni, apoi scad în intensitate şi intră într-o perioadă de remisiune. În timpul acceselor malarice bolnavul mai prezintă hepato – splenomegalie, sindrom dispeptic, herpes labial, sindrom funcţional respirator, manifestări cardiovasculare, renale, neuropsihice. Biologic, se constată – leucocitoză, anemie, testele inflamatorii intens pozitive. Complicaţiile bacteriene adesea agravează prognosticul.

Formele clinice: 1.Formele pernicioase sunt produse de P. Falciparum şi în funcţie de intensitatea manifestărilor clinice şi de gradul de afectare a unui organ sau a altuia, sunt: forma hiperpiretică:- f algidă – colaps ireductibil - f gastrointestinală - f cerebrală

- f hemoglobinurică 2.Forma latentă – se manifestă prin accese malarice fruste, care simulează alte suferinţe; 3.Forma cronică – ete consecinţa unei malarii nediagnosticate şi netratate care evoluează cu anemie progresivă, hepato – splenomegalie, malnutriţie, imunodeficienţă,

DIAGNOSTIC POZITIV

date epidemiologice; date clinice; date de laborator: 

-EXAMEN

MICROSCOPIC: -FROTIU DIN SĂNGE PERIFERIC -PICĂTURĂ GROASĂ

-MICROSCOPIE CU IMUNOFLUORESCENŢĂ

-EXAMEN SEROLOGIC -BIOLOGIE MOLECULARĂ-PCR

• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: • cu alte boli însoţite de febră: -BOLI INFECŢIOASE -VIRALE -BACTERIENE -FUNGICE -BOLI DE SISTEM -NEOPLAZII

EVOLUŢIE Evoluţia malariei netratate, este rapidă spre comă şi deces, prin insuficienţe funcţionale ale organelor vitale. Acestea sunt consecinţa parazitării masive a hematiilor şi a multiplicării parazitului numai în capilarele viscerelor. Malaria cu P. Falciparum (malaria tropică sau terţa malignă), forma cea mai gravă de malarie cu o mortalitate crescută Manifestările neurologice, cardiace, hepatice, renale sau respiratorii creează un tablou clinic dramatic, fiecare în parte putând explica evoluţia nefavorabilă.

TRATAMENTUL MALARIEI Extractul din planta numită qinghao (Artemesia annua), a fost utilizată şi cunoscută în practica medicinii tradiţionale în China pentru terapia febrei , cu două mii de ani în urmă. Proprietăţile antimalarice ale qinghao au fost redescoperite în anul 1871, cînd utilizîndu-se extract din aceste plante s-au observat experimental efectele antimalarice. În altă parte a lumii, în America de sud, există un arbore denumit cinchona (Arbor febrifuga Peruviana),din coaja căruia s-a extras o substanţă foarte amară care scade febra. Observaţia a fost facută în vremea Contelui Cinchon de Viceroy din Peru, în anul 1628. Legenda spune că soţia contelui s-a îmbolnăvit de febră terţă în Lima. Ea era bine cunoscută ca o persoană populară şi veste îmbolnăvirii ei s-a răspîndit repede în teritoriu. Băştinaşii, cunoşteau efectul extractului din coaja acestui copac, astfel că i-au trimis contesei o cantitate din extract iar

Pînă în anul 1820 nenumărate au fost încercările terapeutice pentru malarie cu extractul de cinchona , unele încununate de succes altele nu, deoarece nu se cunoşteau substanţa activă, doza , ritmul de administrare , durata administrării, totul era empiric . În anul 1820 , doi chimişti francezi au izolat din coaja de cinchona un alcaloid –qinina, au încercat să o purifice şi să o administreze în doua prize cîte 100-150 mg pe zi. După descoperirea parazitului şi elucidarea cauzei malariei de către Laveran, utilizarea qininei în tratamentul malariei a avut o susţinere documentată.

TRATAMENTUL MALARIEI – obiective: A. Terapia etiologică B. Terapia simptomatică C. Terapia patogenică A) TRATAMENTUL ETIOLOGIC – antimalarice schizonocide CLOROCHINA (Clorochin, Nivaquine), activ in formele eritrocitare de – P. Vivax, P. Ovale, P. Malarie si P. Falciparum, Doza pentru adulti - 600 mg baza PO initial, - 300 mg baza PO la 6 h, - la fel in zilele 2 si 3. Doza pentru copii

- 10 mg baza/kg PO initial,

- 5 mg baza/kg PO la 6 ore, - la fel in zilele 2 si 3.

(doza totala fiind 25 mg baza/kg in 3 zile)

MEPACRINA (Atebrina, Quinacrin), adm po. Coloreaza tegumentele in galben. Doza: 100 mg x 3/zi PRIMACHINA UNICUL ANTIMALARIC CARE ACTIONEAZA IN formele tisulare exoeritrocitare. Eficient in malaria cu P. Vivax si P. Ovale. CHININA – Actiuneschizontocida in formele eritrocitare asexuate. Doza 650 mg x 3 – 7 zile MEFLOCHINA (Lariam) schizontocid saghin, nu actioneaza pe schizontii exoeritrocitari sau pe gametocili. Doza: 1250 mg doza unica 25 mg/kg/zi in 3 doze separate PROGUANIL (Paludrine) actiune schizontocida pe formele preeritrocitare, tisulare primare, prezente in hepatocite si pe formele intraeritrocitare asexuate. Nu are actiune gametocida. Doza: 25 mg/saptamana. Antibiotice: Tetraciclina, Vibramicina, Clindamicina Asocieri de medicamente: - Fansidar sau Fanasil (pirimetamina+sulfadoxina) - Antemal (pirimentanina+sulfametoxipirazina) - Maloprim (pirimetamina+dapsona)

PROFILAXIA MALARIEI SUNT POSIBILE DOUĂ MODALITĂŢI DE ABORDARE A PREVENŢIEI MALARIEI: 1. EVITAREA ÎNŢEPĂTURII PROVOCATE DE ŢÂNŢARUL ANOPHEL, CARE POATE TRANSMITE PARAZITUL; 2. PROFILAXIA MALARIEI CU MEDICAMENTE ANTIMALARICE PENTRU PERSOANELE CARE SE DEPLASEAZĂ ÎN ZONELE ENDEMICE DE MALARIE.

PROTECŢIA INDIVIDUALĂ FAŢĂ DE ÎNŢEPĂTURA ŢÂNŢARULUI ANOPHEL

 Evitarea ieşirii din casă după apusul soarelui;  Folosirea hainelor de culoare deschisă, cu protejarea întregului corp;  Aplicarea pe părţile expuse a unor substanţe insectifuge;  Alegerea locuinţei în zone centrale;  Locuinţa să fie bine întreţinută, cu plase de protecţie la uşi şi ferestre;  Folosirea de insecticide în interiorul încăperii;  Folosirea unor plase de protecţie în jurul patului.

CHIMIOPROFILAXIA: Alegerea substanţei trebuie să ţină seama de susele rezistente în zona în care se deplasează Trebuie începută cu 7 zile înainte de intrarea în zonă Nu sunt sigure pentru deplasări pe termen lung Reacţii adverse importante CLOROCHINA 300MG/SĂPT. ÎN ACEEAŞI ZI A S ĂPTĂMÂNII 5MG/KG.C. PROGUANIL 200MG/ZI 3MG/KG.C MAFLOQUINĂ 250MG/SĂPT. ÎN ACEEAŞI ZI A SĂPTĂMÂNII 5MG/KG.C

DOXICILINĂ 100MG/ZI 1.5MG/KG.C

PL. FALCIPARUM-INEL

PLASMODIUM FALCIPARUM : TROFOZOIT- SCHIZONT - GAMETOCIT

PL. FALCIPARUM TROFOZOIT –SCHIZONT-GAMETOCIT

PL. FALCIPARUM-TROFOZOIT

PL. FALCIPARUM-TROFOZOIT

PL. FALCIPARUM -INEL

PL. FALCIPARUM -INEL

PL. FALCIPARUMINEL

PL. FALCIPARUM-SCHIZONT

PL-FALCIPARUM-SCHIZONT

PL. FALCIPARUMSCHIZONT

PL. FALCIPARUMGAMETOCIT

PL. FALCIPARUM-GAMETOCIT

GAMETOCIT

PL. VIVAX:INEL – SCHIZONT GAMETOCIT

PL.VIVAX-INEL

INEL

PL. VIVAX- SCHIZONT

PL.VIVAX-SCHIZONT

PL. VIVAX-SCHIZONT

PL. VIVAX-SCHIZONT

PL. VIVAX-GAMETOCIT

PL. VIVAX-GAMETOCIT

PL. OVALE: INEL - SCHIZONT - GAMETOCIT

PL.OVALE-INEL

PL. OVALE-INEL

PL. OVALE-SCHIZONT

PL.OVALE-GAMETOCIT

PL. OVALE-GAMETOCIT

PL. OVALE -GAMETOCIT

INEL - SCHIZONT - GAMETOCIT

PL .MALARIAE-INEL

INEL

INEL

PL.MALARIAE-SCHIZONT

PL. MALARIAE- SCHIZONT

PL. MALARIAE- GAMETOCIT

SCHIZONT

SCHIZONT

PL. MALARIAE-GAMETOCIT

GAMETOCIT

GAMETOCIT