KT in Paralizia de Plex Brahial [PDF]

Zitiervorschau

Intervenția kinetoterapeutică precoce în paralizia de plex brahial

1

CUPRINS

1. Motivația lucrării 2. Noțiuni generale 2.1 Noțiuni generale de anatomie A)Structurile osoase ale centuri scapulo-humerale și ale membrului superior B)Musculatura membrului superior 2.2 Notiuni generale de fiziologie 2.3 Plexul brahial-noțiuni generale 3. Paralizia de plex brahial 4. Kinetoterapia în paralizia de plex brahial 5. Prezentare de cazuri 6. Concluzii

2

MOTIVAȚIA Paralizia de plex brahial, ca orice afecțiune neurologică nedepistată la timp, nediagnosticată corespunzător, netratată precoce și eficient determină o impotență funcțională a membrului superior afectat. Copii ce prezintă această afecțiune după o anumită vârstă,vor prezenta pe lângă deficitul motor și probleme emoționale sau și de integrare socială;legate în primul rând de aspectul exterior,sau de imposibilitatea efectuării unor activițăti în grup. Lucrarea dorește să evidențieze importanța intervenției kinetoterapeutice cât mai precoce și consecvente pentru a pervenii apariția complicațiilor ce se pot instala la pacienții cu paralizie de plex brahial.

3

CAPITOLUL I NOTIUNI GENERALE DESPRE SISTEMUL OSOS 1.1.

SISTEMUL OSOS AL CENTURII ȘI ALE MEMBRULUI SUPERIOR

Oasele sunt organe dure, rezistente. La om sunt situate în interiorul părților moi, cărora le servesc de sprijin; uneori ele formează cavități pentru adăpostirea unor organe; constituie sprijin pentru inserțiile musculare, devenind pârghii acționate de diverse grupe musculare. Centura membrului superior, numită și centura scapulo-humerală, formează scheletul umărului și asigură legătura dintre oasele membrului superior și toracele osos. Este constituită din două oase:clavicula și scapula. Membrul superior este alcătuit din următoarele segmente:braț, antebraț și mână. Osul brațului, numit humerus, este un os lung, pereche. Extremitatea superioară, capul humeral se unește cu cavitate glenoidă a scapulei prin articulația scapulo-humerală. Extremitatea inferioară, pariticipă la formarea articulatei cotului, împreună cu oasele antebrațului. Antebrațul are două oase paralele: radius și ulna. Extremitatea inferioară a radiusului se unește cuprimul rând de oase carpiene formând articulația radio-carpiană. Oasele mâinii sunt dispuse în trei grupe:carp, metacarp și falange.

Figura 1. Centura scapulară și membrul superior 4

1.2.

Musculatura membrului superior. Mușchii scheletici sunt componenta activă a aparatului locomotor, spre deosebire de oase și articulații care reprezintă componenta pasivă. Mușchii realizează mișcările în limita posibilitățiilor date de conformația anatomică a articulațiilor sau fixează pozițiile segmentelor corporale. Mușchii scheletici sunt mușchi striați, sunt formați din corpul muscular, porțiunea contractilă și tendon prin care forța musculară se transmite oaselor. În structura mușchiului intră: fibra musculară striată, țesut conjunctiv, vase de sânge, nervi și organe receptoare (proprioreceptorii). Fibra musculară striată este unitatea structurală și elementul specific al mușchiului. Unitățile de bază ale activității musculare sunt filamentele de actină și miozină.

Figura 2: Musculatura membrului superior

Inserția unui mușchi se realizează prin intermediul unui tendon. Țesutul esențial al tendonului este cel conjunctiv. 5

1.3. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE. Fibra musculară este alcătuită din celule multinucleate cilindrice. Fasciculele musculare sunt îmbrăcate în epimisium. Fiecare fascicul în parte este îmbrăcat de un înveliș denumit perimisium, iar fiecare fibră musculară este învelită de endomosium. Microscopic, fibrele musculare scheletice secționate longitudinal prezintă striații transversale. Acestea sunt date de discurile clare și întunecate, a căror dispoziție este alternativă. Discurile clare se numesc discurile I (izotope) iar discurile întunecate se numesc discuri A (anizotope). În centrul discurilor I se descrie linia Z. Spațiul dintre două linii Z se numește sarcomer și reprezintă cea mai mică unitate a aparatului contractil. Sarcoplasma este alcătuită din miofibrile. Contracția musculară are la bază teoria glisării filamentelor. În repaus, actina nu interacționează cu miozina. Atunci când concentrația citoplasmatică a calciului crește mult, calcil se leagă de tropomină. Astfel se modifică configurația preexistentă în repaus, expunându-se locurile de legătură cu miozina. ATP este legat de miozină și în repaus. În momentul în care calciul se leagă de tropomină, ATP-ul este scindat în ADP și ion fosfat, rezultând asfel energie. Se deformează capul miozinei, ce va determina pătrunderea și mai adâncă a filamentului subțire la nivelul discului A.

Figura 3: Structura mușchiului scheletic

Inervatia mușchiului striat este realizată prin intermediul plăcii terminale motorii (joncțiune neuro-musculară) la nivelul căreia axonul este acoperit de celule Schwan. Între axon și celula musculară se descrie fanta sinaptică este eliberată acetil colina în momentul declanșării potențialului de acțiune. Complexul acetilcolină-receptor specific detrmină creșterea permeabilității sarcolemei pentru sodiu, apărând astfel depolarizarea membranei. Ansamblul fibră nervoasă - fibră musculară poartă denumirea de unitate motorie. Intensitatea contracției musculare depinde de numărul de unități 6

motorii și de dimensiunea acestora. Totalitatea mușchilor striați umani conțin organe specializate care culeg informații și le tansformă în influx nervos. Acestea se numesc fusuri neuromusculare (proprioreceptori). Fusul neuromuscular este un organ receptor specializat, care funcționează independent de conștiința noastră. Este o formațiune fusiformă, dispusă printre fibrele musculare striate în tot corpul muscularși au o dispoziție paralelă cu acestea. Sunt activate de modificarea de lungime a fibrelor musculare striate propriu-zise numite exrafusale. Organul receptor care culege informații la nivelul tendonului numit și organul tendinos Golgi, este mai puțin frecvent decât fusul muscular. Este un receptor pasiv, dispus în serie cu fibrele contractile. Detectează tensiunea aplicată pe tendon în timpul contracției musculare și reprezintă un sistem de protecție în cazul unor întinderi violente. La nivelul fibrelor musculare pătrund fibre nervoase senzitive,care au rolul de a detecta variațiile de lungime ale fibrelor musculare intrafusale și de a transmite informațiile centrilor nervoși spinali. De aici pleacă reflexe care au rolul de a menține postura și de a regla activitatea grupelor musculare antagoniste care sunt implicate în activități motorii.  Măduva spinării prezintă două funcții: reflexă și de conducere.  Funcția reflexă este îndeplinită de neuronii somatici. Controlul medular se desfășoară la nivelul substanței cenușii, unde se găsește zona de integrare a reflexelor motorii și are la bază arcul reflex. Arcul reflex medular are următoarea componență:  receptor specific (exteroreceptor, proprioreceptor)  calea aferentă (senzitivă) reprezentată de fibre nervoase senzitive, care culeg informații de la receptorii periferici și se îndreaptă către unul sau mai mulți neuroni medulari senzitivi din coarnele medulare posterioare.  centrii nervoși situați în coarnele anterioare ale măduvei spinării reprezentați de motoneuroni.  calea eferentă (motorie) reprezentată de fibre motorii care transmit comanda efectorului.  organul efector (fibra musculară extrafusală) Funcția de conducere se realizează cu ajutorul căilor nervoase din substanța albă. Prin măduva spinării trec căile ascendente spre centrii nervoși superiori și căile descendente spre organele efectoare (fibra musculară).

7

Figura 5: Contracția musculară

1.4. Plexul brahial -noțiuni generale Plexul brahial este o formațiune nervoasă alcatuită din fibrele nervoase ale rădăcinilor cervicale C5, C6, C7, C8 și a primei rădăcini toracale, T1, la care se pot adăuga, uneori rădăcinile C4 și T2. Plexul inervează centura scapulară și membrul superior omonim. Rădăcinile nervoase sunt acoperite de un manson subarahnoidian, se găsesc in zona centrală a canalului medular înconjurate de lichidul cefalorahidian. Trec apoi spatiul interdiscoligamentar spre gaura de conjugare, unde nervul este așezat pe șanțul apofizelor transverse. Nervii rahidieni cervicali sunt în numar de 8. Sunt fixați de măduva spinării printr-o rădăcină anterioară și una posterioară. Rădăcinile posterioare conțin ganglioni spinali iar rădăcinile anterioare sunt somato și visceromotor. Nervii rahidieni cervicali prezintă ramuri terminale(anterioare și posterioare), comunicante și colaterale. Ramurile posterioare ale nervilor rahidieni cervicali, la ieșirea din canalul de conjugare se separă de ramurile anterioare și au relație intimă cu articulațiile interapofizare. Ramurile anterioare ale nervilor rahidieni cervicali C5, C6, C7, C8 și a primului nerv toracal, T1 formează plexul brahial, acestea fiind situate între mușchii scaleni anterior (anterior), mijlociu și posterior (posterior). De la origine până la terminare plexul brahial este alcătuit ramurile anterioare ale nervilor rahidieni cervicali C5, C6, C7, C8 și a primului toracic, T1. Trunchiurile primare al plexului brahial sunt în număr de trei: superior, mijlociu și inferior. Din ramura anterioară C5-C6 se formează trunchiul primar superior. Ramura anterioară C7 formează trunchiul mijlociu, iar ramura C8-T1 8

formează trunchiul primar inferior (așezat pe prima coastă în spatele șanțului arterei subclaviculare). Fasciculele plexului brahial iau naștere prin unirea ramurilor trunchiurilor primare, sunt în număr de trei și în funcție de poziția față de artera axilară sunt: lateral, median și posterior. Din fasciculul lateral (antero-extern) se formează nervul median și musculocutanat. Fasciculul median (antero-intern) dă naștere nervului median, cubital (ulnar), brahial cutanat intern și antebrahial cutanat intern. Fasciculul posterior dă nervul radial și axilar. Nu există o schemă exactă de formare a plexului brahial, dar sunt multe studii în acest sens. TrunchiRadacini

Figura 6: Structura plexului brahial

Raporturi. Plexul brahial este situat în joncțiunea cervico-brahială. În raport cu clavicula se disting trei porțiuni: cervicală, retroclaviculară și axilară. La nivel cervical se distinge o porțiune prescalenică unde nervii sunt situați în șanțul apofizelor transverse între mușchii transversali, situați anterior și posterior; porțiunea defileului interscalenic unde plexul este situat între mușchiul scalen anterior situat anterior și scaleii posterior și mijlociu situați posterior. În porțiunea retroclaviculară, plexul brahial trece printr-un orificiu delimitat anterior de claviculă și mușchiul subclavicular, medial de prima parte a mușchiului marele dințat, posterior de omoplat și mușchiul subscapular, apoi trece prin defileul costo-clavicular. În acest loc este situat cel mai extern. În porțiunea superioară a axilei, plexul este situat în spatele mușchiului pectoral.

9

Plexul brahial se termină în spatele mușchiului pectoral mic de unde se continuă cu ramurile terminale. Ramurile terminale ale plexului brahial -N.musculocutanat -N.axilar(circumflex) -N.radial -N.median -N.cubital(ulnar) -N.brahial cutanat intern -N.antebrahial cutanat intern Ramurile colaterale sunt reprezentate de: -N. subscapular -N. subclavicular -N. pectorali -N. toracic -N. dorsal al scapulei Rădăcinile motorii și senzitive coresunzătoare mușchilor: C5-abductori, rotatori externi și extensori ai brațului. C6-adductori, rotatori interni, flexorii brațului (starteri). -extensori și pronatori ai antebrațului. C7-extensorii pumnului și lungul extensor al degetelor. C8-flexorii pumnului și lungul flexor al degetelor. T1-mușchii intrinseci ai mâinii.

3. Paralizia de plex brahial 3.1. Definiție:paralizia deplex brahial constă îndiminuarea sau perderea definitivă a funcției motorii de la nivelul unui mușchi sau a unui grup muscular,ca urmare a unei leziuni nervoase la nivel periferic.

3.2. Etiologie Leziunile de plex brahial, au în general, două mecanisme de producere: Tracțiunea - în care plexul suferă un proces de elongare (întindere) care poate 10

merge până la smulgerea rădăcinilor anterioare ale plexului. Mecanismul interesează plexul brahial intra sau extraspinal. La copii cel mai frecvent mod de producere a leziunii plexului brahial.Poate fi legat de:  aplicarea forcepsuluisau a sucțiunii la un făt peste 4kg.cu întinderea trunchiurilor superioare(C5,C6) și afectarea acestora.  manipularea brațelor și extensia gâtuluipentru expulzie  circulara de cordon ombilical  nașteri laborioase.  aplicarea defectuoasă a forcepsului direct pe plex.  umăr angajat.  fractura de claviculă din timpul expulziei Compresiunea - pot fi compresii: posttraumatice prin hematom; exercitate de tumori, prin procese inflamatorii sau anomalii de structură.

3.3. Simptomatologie Simtomatologia variază în funcție de extensia leziunulor nervoase ține de gradul de afectare a fiecărei rădăcini,trunchi sau nerv afectat. În general apar următoarele semne clinice: - Atitudine particulara –membrul superior balant, umarul coborat, extensie de cot, pronatie de antebrat, flexie de pumn si degete, mentine capul rotat spre partea opusă paraliziei. - Mobilitate pasiva exagerata la nivelul membrului superior afectat = semnul fularului prezent. - Mobilitate activă-absentă la nivelul umarului si cotului afectat, poate fi prezenta doar distal. - Tonus muscular-diminuat la nivelul membrului superior afectat. - R.O.T.-absente sau diminuate: bicipital , stiloradial, tricipital. - Reactii de postura asimetrice - Tulburari trofice-hipotrofie de deltoid

3.4 Forme clinice Paralizia de plex brahial poate prezenta patru tipuri (topoclinic):

11

-A. Tipul superior- Paralizia de plex brahial, Duchenne-Erb, afectează rădăcinile C5, C6, posibil parțial să intereseze și C4. Asadar, este afectat teritoriul nervilor musculocutanat și rădăcina externă a medianului. Clinic, se evidențiază paralizia (deficit motor și atrofia) următorilor mușchi:    

M.DELTOID; M.BICEPS BRAHIAL; M.BRAHIAL ANTERIOR; M.LUNGULSUPINATOR;

Pareza (parțial afectați) următorilor mușchi:     

M.SUBSPINOS; M.MARELE DINȚAT; M.MARELE DORSAL; M.ROMBOIZI; M.SUBSCAPULAR.

Pot sau nu să fie implicați mușchii:M.PECTORALI și M.TRICEPS BRAHIAL. Sunt abolite următoarele mișcări: -abducția brațului -flexia antebrațului Apare atrofia mușchiului deltoid, care determină așa numitul „umăr în epolet”. Reflexele osteotendinoase (R.stiloradial și bicipital) sunt abolite. Tulburările de sensibilitate sunt minore la nivelul umărului. De obicei nu sunt prezente tulburările vasculotrofice (culoare, suplețea și elasticitatea tegumentară) la nivelul tegumentului membrului superior afectat.

-B.Tipul mijlociu- Paralizia de plex brahial Remak afectează rădăcina C7 (trunchiul mijlociu), rar se întâlnește singură, de obicei, însoțește tipul superior sau inferior. Este afectat teritoriul nervului circumflex și a radialului. Lezarea trunchiului mijlociu se traduce clinic prin paralizia (deficit motor și atrofia) mușchilor:    

M.TRICEPS BRAHIAL; M.PĂTRATUL PRONATOR; M.ROTUNDUL PRONATOR; M. EXTENSORI AI MÂINII ȘI DEGETELOR.

Sunt afectate următoarele mișcări: 12

-extensia și pronația antebrațului. -extensia mâinii și a degetelor. Se pot observa tulburări de sensibilitate la nivelul antebrațului și degetelor II-V.

-C.Tipul inferior- Paralizia de plex brahial Dejerine-Kumpke afectează rădăcinile C8,T1, respectiv teritoriul nervului cubital și parțial al medianului. Lezarea trunchiului inferior, determină: Paralizia (deficit motor și atrofia) mușchilor;  M.FLEXORI AI DEGETELOR; uneori mușchii:    

M.FLEXORI AI MÂINII; M.INTEROSOȘII; M.EMINENȚEI TENARE ȘI HIPOTENARE; M.LOMBRICALII.

Sunt afectate mișcările: - flexie, la nivelul mâinii. - abducție,adducție la nivelul mâinii Se observă „mâna de maimuță” specifică afectării parțiale a nervului cubital. Apar tulburări de sensibilitate în teritoriul nervului cubital.

-D.Tipul total- Paralizia totală de plex brahial. Clinic se evidențiază afectarea tuturor grupelor musculare ale centurii scapulohumerale și a membrului superior. Se produce o atrofie musculară generală și apar tulburări de sensibilitate predominant distal (mână).

4. Kinetoterapia în paralizia de plex brahial Kinetoterapia în paralizia de plex brahial,ca în toate afecțiunile neurologice periferice are un rol important și esențial. Recuperarea în paralizia de plex brahial reprezintă un domeniu dificil, iar programele de recuperare kinetoterapeutice trebuie să fie atent stabilite după o prealabilă evaluare. Programul de kinetoterapie va fi personalizat ,specific pentru fiecare pacient în parte.Indiferent de tipul lezional 13

există obiective generale aplicabile în toate situațiile. Exerciții vor fi alese în funcție de vârsta pacientului și posibilitățiile motorii.Ele se pot modifica în urma evoluției apreciată prin reevaluare periodică.

Obiectivele generale sunt: 1.Prevenirea apariției redorilor articulare și a pozițiilor vicioase. Este necesara instituirea tratamentului kinetic precoce, pentru că dificultatea sau imposibilitatea efectuării unei mișcări active, sau neefectuarea oricărui tip de mișcare, la nivelul unei articulații ale membrului superior, determină instalarea redorilor. Apar predominant la nivelul articulațiilor umăr, cot, mână. De obicei, redorile articulare se fixează în poziții disfuncționale. Prevenirea instalării redorilor articulare se realizează prin: -Mobilizare pasivă, se poate realiza:  mobilizare pasivă sau manuală, este mobilizarea efectuată de kinetoterapeut și executată pe toată amplitudinea articulară. Kinetoterapeutul inițiază, conduce și finalizează mișcarea, cu presiuni lente pentru a obține sau menține amplitudinea maximă normală a unei articulații. Mișcările pasive se pot efectua analitic, pe fiecare articulație și tip de mișcare sau simultan în mai multe articulații. Secvența mișcărilor este de la distal spre proximal.  mobilizarea autopasivă, este mobilizarea pasivă executată de pacient cu ajutorul membrului superior opus sau prin intermediul unor instalații. Tehnica necesită un nivel de înțelegere și cunoaștere din partea pacientului. - Posturarea, prin orteze (umăr-cot-mână) este cel mai eficient tip de imobilizare pentru a prevenii instalarea pozițiilor vicioase. Avantajul, este că se pot aplica permanent pe o perioadă mai mare de timp, chiar și noaptea.Alt tip de imobilizare, posturare liberă, poate fi realizată de către pacientul singur sau cu ajutorul altei persoane. Este greu relizabiă la copilul mic.

2. Stimularea tonusului musculaturii paralizate pentru a evita atrofia musculară. Terapiile clasice aplicate în acest caz sunt: kinetoterapia, terapia cu curenți electrici, și masajul. Ultimele două terapii sunt considerante terapii adjuvante, pregătesc musculatura pentru realizarea programului de kinetoterapie.

14

Ca proceduri de electroterapie utilizate în acest caz: electrostimularea, pentru musculatura parțial sau total denervate; ultrasunetul indicat în retracții. Masajul,este indicat masajul stimulant,tonifiant pentru musculatura deficitară. Kinetoterapia, pentru acest obiectiv, utilizează ca metode: - mobilizarea pasivă cu întindera mușchiului, prin reflexul de întindere (stretch-reflex);se relizează o contracție musculară reflexă, ca răspuns la un stimul senzorial în cadrul unui arc reflex muscular. Se execută concomitent cu mobilizarea pasivă. În practică se utilizează întinderea mușchiului poziționat în zona alungită. Întinderea rapidă facilitează sau amplifică mișcarea prin contracția mușchiului întins și inhibiția mușchiului antagonost. -tehnici de facilitare proprioceptivă;mișcarea activă de relaxare-opunere, contracțiile repetete, apoi inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, izometrie alternantă, secvențialitatea pentru întărire. Sunt utilizate în general în cazurile în care apare reinervarea.Aceste tehnici se execută analitic sau incluse în scheme de mișcare. 3. Creșterea tonusului fibrelor musculare restante sănătoase. În paralizia parțială de plex brahial nu toate fibrele nervoase din structura unui nerv sunt afectate. Tonusul muscular al fibrelor musculare inervate se menține prin exerciții alese după o prealabilă evaluare a forței musculare. Ca exemple de exerciții/metode:

A) Stimulare exteroreceptorilor Receprorii cutanați sunt facilitatori pentru mușchii subiacenți. Atingerea, periajul, aplicația de gheață, sunt elemente care facilitează indirect activitatea musculară. B) Mobilizările pasive și pasiv-active: Mobilizările pasive se execută prin întinderi rapide ale mușchiului iar la sfârșiul excursiei mișcării se forțează puțin alungirea. Mobilizarea pasivactivă se execută pentru un mușchi de forță 2, -2 în poziții fără gravitație, specifice fiecărui mușchi.

15

C) Mobilizările active și active cu rezistență. Sunt mobilizările executate fără excluderea gravitației fără sau cu aplicarea unei forțe externe rezistive. Cea mai bună tehnică este exercițiul cu rezistență, pentru că iradierea excitației la mușchii paralizați este mai bună. Rezistențele externe care se opune forței mobilizatoare musculare sunt reprenzentate de gravitație și rezistența manuală opusă de kinetoterapeut care, acționează direct asupra mușchiului și se adaptează forței acestuia. Valoarea rezistenței externe nu este constantă pe toată cursa de mișcare ,ea scade progresiv spre sfârșitul cursei de mișcare când forța mușchiului poate atinge valori minime. D) Tehnici de facilitare neuroproprioceptivă. Facilitarea neuromusculară proprioceptivă reprezintă, încurajarea sau accelerarea raspunsului motor voluntar prin stimularea proproreceptorilor din mușchi,tendoane,articulații,la care se adaugă și stimularea exteroreceptorilor. Tehnicile FNP se împart în funcție de stadiile controlului motor(mobilitate,stabilitate,mobilitate controlată și abilitate). Fiecare stadiu are un set de tehnici specifice.Ca exemplu: - pentru promovarea mobilității se utilizează, inițierea ritmică, mișcarea activă de relaxare-opunere -pentru promovarea mobilității controlate,tehniciel de facilitare sunt contracțiile repetete, apoi inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere. secvențialitatea pentru întărire. Tehnicile pentru mobilitatea controlată fac parte și din tehnicile generale,ele pot fi executate analitic sau incluse în scheme de mișcare. E) Exerciții pentru musculatura normală a membrului superior controlateral. Se știe că efectuarea unor exerciții cu rezistență la un membru determină prin inducție, activitate la nivelul membrului opus. Se efectuează exerciții analitice cu rezistență pentru fiecare mușchi în parte.

16

4. Menținerea troficității. Acest obiectiv trebuie urmărit imediat după instalarea paraliziei. Tehnicile utilizte sunt:  contracții izometrice a musculaturii parțial sau total inervate.  mobilizarea pasivă cu efect de pompaj.  posturarea antideclivă pentru combaterea edemului la nivelul măinii. 5. Recuperarea funcțională. Este un obiectiv ce se atinge prin:  reeducarea prizelor grosiere și de finețe  reeducarea pozițiilor membrului superior în toate planurile de mișcare  reeducarea activității bimanuale. Terapia ocupațională are un rol important în procesul de recuperare prin activitățile desfășurate pentru a valorifica capacitățile motorii restante; de a forma noi abilități și noi forme de coordonare în cazul unor deficiențe grave (pareză de plex brahial cu un membru superior indemn). Kinetoterapia și terapia ocupațională sunt metodele importante pentru refacerea imaginii kinestezice și întărirea capacității funcționale a musculaturii membrului superior. 6.Reeducarea sensibilității. În funcție de nivelul lezional deficitul de sensibilitate poate sau nu să pună probleme.

Metode globale utilizate în cazul paraliziei de plex brahial sunt:

A) Metoda Kabat. Este o metodă de facilitare proprioceptivă neuro-musculară dezvoltatăHerman Kabat. Metoda are la bază ideile: -excitația subliminală necesară execuției unei mișcări poate fi întărită,facilitată cu stimuli din alte surse. -facilitarea maximă se obține prin exercițiu intens cu maxim de efort sub rezistență. Autorul a conceput un complex de exerciții de facilitare neuroproprioceptive,organizate în scheme de mișcare globală.Pentru fiecare segment important al corpului există două scheme antagoniste . 17

Schemele de mișcare pentru membre se denumesc după poziția finală în articulațita proximală, reprezentată de umăr pentru membrul superior. Componentele principale ale unei scheme sunt: mișcarea de flexie sau extensie; abducție sau adducție;rotație internă sau rotație externă. În cadrul unei scheme de mișcare, acțiunea se începe din distal spre proximal.Când o schemă este începută prima mișcare este rotația, care asigură caracteristca de spirală a mișcării(una din caracteristici care stă la baza metodei).Schemele pentru membre sunt notate cu D1(diagonala 1) și D2 (diagonala 2).Ele se execută cu cotul extins în schemele de bază pentru membrul superior sau în variante cu cotul flectat. Diagonalele pentru membrul superior sunt:  D1Flexie-Adducție-Rotație externă.  D1Extensie-Abducție-Rotație internă.  D2Flexie-Abducție –Rotație externă.  D2Extensie-Adducție-Rotație internă. Aceste scheme de mișcare sunt eficiente în paralizia de plex brahial, mai ales în paralizia parțială de plex. În funcție de musculatura interesată se pune accent pe una din diagonalele membrului superior.Sa constatat,cu ajutorul acertei terapii se produce o inducție de la mușchii normal inervați spre cei parțial inervați și denervați.

B)Metoda Vojta Profesorul Vojta a dezvoltat bazele terapiei sale între anii 1950 și 1970. Principiul Vojta se bazează pe așa numita locomoție reflexă. Aplicând locomoția reflexă, se pun bazele componentelor elementare ca: -echilibrul corpului în timpul mișcărilor. -ridicarea corpului împotriva gravitației. -mișcările de apucare și pășire să devină accesibile și utilizabile. Prin terapia Vojta se facilitează accesul la modele de mișcare parțial singulare necesare pentru o anumită mișcare sau acțiune. După tratamentul Vojta aceste modele parțiale sunt disponibile spontan pacientului.Prin antrenarea regulată a mișcării normale stocate în creier, este împiedicată antrenarea mișcărilor de eschivare.

18

Cu ajutorul acestei terapii pot fi declanșate și influențate pe lângă reacțiile de natură motrică și alte reacții ca: mișcarea globilor oculari,mișcări ale limbii și mișcări ale maxilarului. De spectrul larg al efectelor terapiei Vojta profită pacienți de toate vârstele,cu boli în întregime diferite.Indicația rezultă pe baza diagnosticului medical și a scopului terapeutic formulat. Terapia Vojta poate fi aplicată la aproape orice tulburare de mișcare, ca și la o multitudine de boli,ca spre exemplu: -tulburări centrale de coordonare la vârsta sugarului. -tulburări de mișcare ca urmare a leziunii sistemului nervos central. -paralizii periferice ale brațelor sau picioarelor. -diferite boli musculare. -îmbolnăviri și limitări funcționale ale coloanei vertebrale. -leziuni traumatologice/ortopedice ale membrelor. Terapia reflexă este o terapie solicitantă și neobișnuită pentru sugari și copii mici.Pentru a avea succes, ea trebuie efectuată de mai multe ori pe zi. Părinții, aparținătorii,afectuează terapia de mai multe ori pe zi, având un rol determinant. Prin terapia Vojta se ajunge la modificarea pozitivă a coordonării mișcărilor ca prinderea,mersul independent și vorbirea.

19

5. PREZENTARE DE CAZ 5.1. Caz : B.F. Pacientă de 16 ani Diagnostic: paralizie obstetricală de plex brahial stâng. Antecedente : sarcină cu evoluție normală, naștere la termen, greutate: 3800 g APGAR 7,tracțiune întimpul expulziei cu fractură de claviculă. Evaluarea funcției motorii: Evaluarea se începe întodeauna cu observarea poziției membrului superior în special și poziția corpului, mai ales a trenului superior. Din față membrul superior stâng este: umăr ușor căzut, proiectat anterior, braț este poziționat pe lângă corp, cot în flexie, antebraț în ușoară supinație, mână și degete poziționate în flexie, police în opoziție. Observat din posterior omoplatul stâng este abdus , brațul este în poziție anatomică pe lîngă corp, cot în ușoară flexie. În mers nu se observă balansul membrului superior stâng. Pentru direcționarea terapiei s-au efectuat măsurători pentru: lungimea ambelor membre superioare, amplitudinea articulară și a forței musculare la nivelul membrului superior stâng. Lungimea membrelor superioare (comparație):    

Braț drept – 31 cm Braț stâng – 28 cm Antebraț drept – 41 cm Antebraț stâng – 37 cm

BILANȚUL ARTICULAR: S-a măsurat amplitudinea articulară la nivelui articulațiilor membrului superior stâng cu ajutorul goniometrului.

20

Mobilitate 2016

fG-120 G-50

fG-110 G-40

Flexie(160-180) S-H.100 S-T.60 Extensie

fG-40 G-20

A(40).P(90) Abducție(160)

fG-30 G-10 100

S-H(110)

80

S-T(50) 30

30

Rotație externă(40) Cot fl.30

Cot fl.20

Rotație internă(90) Cot fl.50

Cot fl.40

Art. cotului

Adducție(30)

Flexie(140)

100(flexie-40)

120 (fl.20)

Extensie

-40

-20

Mișcare antebraț

Amplitudinea art.scapulo-humerală

Mobilitate 2015

Supinație(80-90)

70

60

Pronație(60-80)

30

40

Flexie(palmară)

70

70

Extensie(fl.dorsală) 10

10

Art.pumn

A.(80).P(90)

A.(60).P.(80) Înclinație radială

5

5

10

20

(15-20) Înclinație cubitală

21

(30-40)

În urma măsurătorilor se observă o diferență semnificativă în amplitudinea articulară față de amplitudinile normale, fiziologice la articulațiile membrului superior stîng, cu excepția articulațiilor mâinii și degetelor care prezintă o mobilitate articulară normală. La nivelul articulației scapulo-humerale, există o redoare accentuată, mișcarea de flexie și abducție este realizată din articulația scapulo-toracică. Articulația cotului are deficit de mobilitate, cu redoare în flexie care s-a redus cu 20. La nivelul articulației pumnului există deficit de extensie fără instalarea unei redori articulare. TESTAREA FORȚEI MUSCULARE:

Flexie

Extensie

STG.

ARTICULAȚIA SCAPULO-HUMERALĂ

Mișcarea

Abducție Adducție Rotație ext.

COT

Rotație int.

Flexie

ANTE BRAȚ

Extensie Supinație

Mușchi

Inervație

Deltoid ant.

N.Circumflex

Coracobrahial

N.Musculocutanat

Deltoid post.

N.Circumflex

Dorsalul mare

N.Marelui dorsal

Deltoid mijl.

N.Circumflex

Supraspinos

Suprascapular

Pectoral mare

Dorsal ant.

Subspinos

Suprascapular

Rotund mic

N.Circumflex

Subscapular

Subscapular

Forță 2

+2

-3

+2

2

+2

3

+4

2

+2

2

+2

Lung.supinator

Mus.cut Radial

3

4

Triceps

Radial

-2

+2

Radial/ Mus.cut.

-2

-3

Rotund mare Biceps brahial

Scurt supinator Biceps brahial 22

Pronație

PUMN

Flexie (palmară)

Rotund pronator Pătrat pronator Palmar mare Cubital ant.

Median

-2

2

Median/Cubital

+2

3

Încl. cubitală

Cubital ant. Cubital post.

Cubital

+2

3

Extensie(flexie dorsală)

Radial I-II

Radial

-2

2

Încl.radială

Palmar mare Radial I-II

Median/ Radial

-2

2

Testare forței musculare a evidențiat deficit de forță musculară la nivelul celor 3 fascicule ale Deltoidului, a Tricepsului brahial, Extensorilor pumnului. La nivelul acestor mușchi s-a observat la palpare și o hipotonie. Comparativ cu evaluarea anterioară există o creștere a forței musculare aproape la toate grupele musculare. Kinetoterapia Primele ședințe de kinetoterapie sunt rezervate evaluării performanțelor motorii și întocmirii unui program de recuperare. Programul kinetoterapeutic aplicat în acest caz are ca obiective specifice:  Creșterea/menținerea amplitudinii de mișcare în articulațiile membrului superior stâng: scapulo-humerale, cot și pumn împreună cu mâna.  Stimularea tonusului musculaturii paralizate(+1, 2).  Creșterea tonusului la musculatura de forță 3,4 .  Recuperarea funcțională Programul de recuperare cuprinde următoarele exerciții și metode: - mobilizarea pasivă .Se va pregăti membrul superior stâng prin stimulare exteroceptivă (manevre de masaj stimulant).Sa aplicat mobilizarea pasivă, efectuată de kinetoterapeut pe toată amplitudinea articulară de la articulația pumnului,cot și umăr cu tensiuni finale pentru a crește amplitudinea de mobilitatea articulară. - mobilizarea pasiv- activă s-a efectuat pentru musculatura de valoare a forței 2,-2 ,cu membrul superior stăng în poziții fără gravitație. Mișcarea de extensie a pumnului sa efectuat pe un plan de alunecare cu antebrațul sprijinit,pentru cot 23

mișcarea sa efectuat pe un plan de alunecare cu membrul superior sprijinit ,umăr în flexie ;mișcarea de flexie și extensie a umărului se execută în decubit heterolateral terapeutul susține membrul superior. - mobilizarea activă,activă cu rezistență sa efectuat pe musculatura de valoare 3și4, rezistența a fost aplicată de către kinetoterapeut pe toată amplitudinea de mișcare. - Diagonalele Kabat pentru membrul superior.Am aplicat diagonalele D2F și D1E, la membrul superior stâng, pentru a stimula în cadrul schemelor de mișcare musculatura implicată. În cazul diagonalei D2F sunt implicați mușchii: Romboizi, Trapez mijlociu, Deltoid posterior, Triceps brahial, Extensorii carpului, Brahioradialul, Extensorul comun al degetelor. D1E sunt implicați mușchii: Romboizi,Pectoralul mare, Deltoidul anterior, Dorsalul mare ,Biceps brahial, Rotundul pronator, Cubital anterior/Palmarul mare, Flexorul profund și superficial al degetelor. - tehnici de facilitare proprioceptivă, aplicate în acest caz au fost: Inițierea ritmică (IR) s-a început cu mișcări pasive, apoi pasiv-active și active pe toată amplitudinea de mișcare aritculară. S-a efectuat pentru menținerea amplitudini articulare și a memoriei kinestezice. Contracții repetete (CR) am aplicat la musculatura de valoare a forței 2. Mișcarea activă de relaxare opuner(MARO) -ex. generale, pentru trunchi și omoplat și exerciții care implică antrenarea ambelor membre superioare. Exemple de exerciții utilizate: extensia umerilor și trunchiului din decubit ventral cu rezistență pe omomlați; poziția șezând terapeutul opune rezistență pe fața anterioară a umerilor cere proiecția anterioară a umerilor. Exerciții cu bastonul cu ambele membre superioare din sezut sau decubit dorsal. Ortostatism cu fața la spalier prinde bara la nivelul umerilor, se execută aplecări ale trunchiului sau spatelui, se execută atârnări.

5.2 Caz:I.L. Pacientă de 11 ani Diagnostic: paralizie obstetricală de plex brahial drept. Antecedente : sarcină cu evoluție normală, naștere la termen, greutate: 3500 g APGAR 7,tracțiune cu forcepsul întimpul expulziei . Evaluarea funcției motorii: Evaluarea se începe întodeauna cu observarea poziției membrului superior în special și poziția corpului, mai ales a trenului superior. Din față membrul superior drept este: umăr ușor căzut, proiectat anterior, braț este poziționat pe lângă corp, cot în ușoară flexie, antebraț în ușoară supinație, mână și degete poziționate în flexie, police în opoziție. Observat din posterior omoplatul drept

24

este abdus , brațul este în poziție anatomică pe lîngă corp, cot în ușoară flexie. În mers se observă un ușor balans al membrului superior drept. Pentru direcționarea terapiei s-au efectuat măsurători pentru: lungimea ambelor membre superioare, amplitudinea articulară și a forței musculare la nivelul membrului superior drept. Lungimea membrelor superioare (comparație):    

Braț drept – 28 cm Braț stâng – 25 cm Antebraț drept – 38 cm Antebraț stâng – 35 cm

BILANȚUL ARTICULAR: S-a măsurat amplitudinea articulară la nivelui articulațiilor membrului superior stâng cu ajutorul goniometrului.

Art. cotului

Amplitudinea art.scapulo-humerală

Mobilitate 2015 Flexie(160-180)

Mobilitate 2016

fG-120 G-50

S-H.100 S-T.60 Extensie

fG-110(a) G-40(a)

fG-40(a) G-20(a)

A(40).P(90)

90(p) fG-30/G-10

Abducție(160) S-H(110)

120

100

S-T(50) Adducție(30)

30

30

Rotație externă(40) Cot fl.30

Cot fl.20

Rotație internă(90) Cot fl.60

Cot fl.50

Flexie(140)

120

120

Extensie

-20

-20

25

Mișcare antebraț

Supinație(80-90)

70

60

Pronație(60-80)

30

40

Flexie(palmară)

70

70

Extensie(fl.dorsală) 10

10

Art.pumn

A.(80).P(90)

A.(60).P.(80) Înclinație radială

5

5

10

20

(15-20) Înclinație cubitală (30-40)

În urma măsurătorilor se observă o diferență semnificativă în amplitudinea articulară față de amplitudinile normale, fiziologice la articulațiile membrului superior stîng, cu excepția articulațiilor mâinii și degetelor care prezintă o mobilitate articulară normală. La nivelul articulației scapulo-humerale, există o redoare accentuată, mișcarea de flexie și abducție este realizată din articulația scapulo-toracică. Articulația cotului are deficit de mobilitate, cu redoare în flexie care s-a redus cu 2. La nivelul articulației pumnului există deficit de extensie fără instalarea unei redori articulare. TESTAREA FORȚEI MUSCULARE:

Flexie

STG.

ARTICULAȚIA SCAPULOHUMERALĂ

Mișcarea

Extensie

Abducție Adducție

Mușchi

Inervație

Deltoid ant.

N.Circumflex

Coracobrahial

N.Musculocutanat

Deltoid post.

N.Circumflex

Dorsalul mare

N.Marelui dorsal

Deltoid mijl.

N.Circumflex

Supraspinos

Suprascapular

Pectoral mare

Dorsal ant.

26

Forță 2

+2

-3

-3

2

+2

3

+4

Rotație ext.

COT

Rotație int.

Flexie

ANTEBRAȚ

Extensie Supinație

Pronație

PUMN

Flexie (palmară)

Subspinos

Suprascapular

Rotund mic

N.Circumflex

Subscapular

Subscapular

2

+2

2

+2

Lung.supinator

Mus.cut Radial

3

4

Triceps

Radial

-2

+2

Radial/ Mus.cut.

-2

-3

Median

-2

2

Median/Cubital

+2

3

Rotund mare Biceps brahial

Scurt supinator Biceps brahial Rotund pronator Pătrat pronator Palmar mare Cubital ant.

Încl. cubitală

Cubital ant. Cubital post.

Cubital

+2

3

Extensie(flexie dorsală)

Radial I-II

Radial

-2

2

Încl.radială

Palmar mare Radial I-II

Median/ Radial

-2

2

Testare forței musculare a evidențiat deficit de forță musculară la nivelul celor 3 fascicule ale Deltoidului, a Tricepsului brahial, Extensorilor pumnului. La nivelul acestor mușchi s-a observat la palpare și o hipotonie. Comparativ cu evaluarea anterioară există o creștere a forței musculare aproape la toate grupele musculare.

27

Kinetoterapia Primele ședințe de kinetoterapie sunt rezervate evaluării performanțelor motorii și întocmirii unui program de recuperare. Programul kinetoterapeutic aplicat în acest caz are ca obiective specifice:  Creșterea/menținerea amplitudinii de mișcare în articulațiile membrului superior stâng: scapulo-humerale, cot și pumn împreună cu mâna.  Stimularea tonusului musculaturii paralizate(+1, 2).  Creșterea tonusului la musculatura de forță 3,4 .  Recuperarea funcțională Programul de recuperare cuprinde următoarele exerciții și metode:

Kinetoterapia Primele ședințe de kinetoterapie sunt rezervate evaluării performanțelor motorii și întocmirii unui program de recuperare. Programul kinetoterapeutic aplicat în acest caz are ca obiective specifice:  Creșterea/menținerea amplitudinii de mișcare în articulațiile membrului superior stâng: scapulo-humerale, cot și pumn împreună cu mâna.  Stimularea tonusului musculaturii paralizate(+1, 2).  Creșterea tonusului la musculatura de forță 3,4 .  Recuperarea funcțională Programul de recuperare cuprinde următoarele exerciții și metode: -mobilizarea pasivă .Se va pregăti membrul superior stâng prin stimulare exteroceptivă (manevre de masaj stimulant).Sa aplicat mobilizarea pasivă, efectuată de kinetoterapeut pe toată amplitudinea articulară de la articulația pumnului ,cot și umăr cu tensiuni finale pentru a crește amplitudinea de mobilitatea articulară. –mobilizarea pasiv- activă s-a efectuat pentru musculatura de valoare a forței 2,-2 ,cu membrul superior stăng în poziții fără gravitație. Mișcarea de extensie a pumnului sa efectuat pe un plan de alunecare cu antebrațul sprijinit,pentru cot mișcarea sa efectuat pe un plan de alunecare cu membrul superior sprijinit ,umăr în flexie ;mișcarea de flexie și extensie a umărului se execută în decubit heterolateral terapeutul susține membrul superior. –mobilizarea activă,activă cu rezistență sa efectuat pe musculatura de valoare 3și4, rezistența a fost aplicată de către kinetoterapeut pe toată amplitudinea de mișcare. –Diagonalele Kabat pentru membrul superior.Am aplicat diagonalele D2F și D1E, la membrul superior stâng, pentru a stimula în cadrul schemelor de 28

mișcare musculatura implicată. În cazul diagonalei D2F sunt implicați mușchii: Romboizi, Trapez mijlociu, Deltoid posterior, Triceps brahial, Extensorii carpului, Brahioradialul, Extensorul comun al degetelor. D1E sunt implicați mușchii: Romboizi,Pectoralul mare, Deltoidul anterior, Dorsalul mare ,Biceps brahial, Rotundul pronator, Cubital anterior/Palmarul mare, Flexorul profund și superficial al degetelor. - tehnici de facilitare proprioceptivă, aplicate în acest caz au fost: Inițierea ritmică (IR) s-a început cu mișcări pasive, apoi pasiv-active și active pe toată amplitudinea de mișcare aritculară. S-a efectuat pentru menținerea amplitudini articulare și a memoriei kinestezice. Contracții repetete (CR) am aplicat la musculatura de valoare a forței 2. Mișcarea activă de relaxare opuner(MARO) -ex. generale, pentru trunchi și omoplat și exerciții care implică antrenarea ambelor membre superioare. Exemple de exerciții utilizate: extensia umerilor și trunchiului din decubit ventral cu rezistență pe omomlați; poziția șezând terapeutul opune rezistență pe fața anterioară a umerilor cere proiecția anterioară a umerilor. Exerciții cu bastonul cu ambele membre superioare din sezut sau decubit dorsal. Ortostatism cu fața la spalier prinde bara la nivelul umerilor, se execută aplecări ale trunchiului sau spatelui, se execută atârnări.

Evaluarea acțiunilor uzuale a membrului superior Acțiune

Notă

Folosiți buzunarul de la spate a pantalonilor?

3

Vă ridicați de pe scaun?

4

Vă spălați în zonele intime?

3

Mâncați cu tacâmuri?

3

Vă pieptănați?

3

Cărați greutăți?

4

Vă îmbrăcați?

3

Trageți diverse obiecte?

4

Aruncați diverse obiecte?

2

Vă îndepliniți munca obișnuită (școala)?

4

29

Practicați sporturi?

2

Valori: Normală

4

Compromisă ușor

3

Cu dificultate

2

Cu ajutor din afară

1

Imposibil

0

5.2.Caz:S:V. Pacientă de 6 ani Diagnostic: paralizie obstetricală de plex brahial drept. Antecedente : sarcină cu evoluție normală, naștere la termen, greutate: 3700 g APGAR 7,tracțiune întimpul expulziei cu fractură de claviculă. Evaluarea funcției motorii: Evaluarea se începe întodeauna cu observarea poziției membrului superior în special și poziția corpului, mai ales a trenului superior. Din față membrul superior drept este: umăr ușor căzut, proiectat anterior, braț este poziționat pe lângă corp, cot în extensie, antebraț în ușoară supinație , mână și degete poziționate în flexie, police în opoziție. Observat din posterior omoplatul drept este abdus , brațul este în poziție anatomică pe lîngă corp, cot extins. În mers se observă un ușor balans al membrului superior drept. Pentru direcționarea terapiei s-au efectuat măsurători pentru: lungimea ambelor membre superioare, amplitudinea articulară și a forței musculare la nivelul membrului superior drept. Lungimea membrelor superioare (comparație):nu sa evidențiat o diferență de lungime între cele două membre superioare.

30

BILANȚUL ARTICULAR: S-a măsurat amplitudinea articulară la nivelui articulațiilor membrului superior drept cu ajutorul goniometrului.

Flexie(160-180)

Mobilitate 2016

fG-120 G-50

S-H.100 S-T.60 Extensie

fG-110 G-40

fG-40 G-30

A(40).P(90)

fG35/G-30

Abducție(160) S-H(110)

130

120

S-T(50) 30

30

Rotație externă(40) Cot fl.30

Cot fl.30

Rotație internă(90) Cot fl.70

Cot fl.70

Art. cotului

Adducție(30)

Flexie(140)

130

120

Extensie

0

0

Mișcare antebraț

Amplitudinea art.scapulo-humerală

Mobilitate 2015

Supinație(80-90)

70

60

Pronație(60-80)

50

40

Flexie(palmară)

70

70

Extensie(fl.dorsală) 10

10

Art.pumn

A.(80).P(90)

A.(60).P.(80) Înclinație radială

10

10

(15-20) 31

Înclinație cubitală

20

20

(30-40) În urma măsurătorilor se observă o diferență în amplitudinea articulară față de amplitudinile normale, fiziologice la articulațiile membrului superior drept, cu excepția articulațiilor mâinii și degetelor care prezintă o mobilitate articulară normală. La nivelul articulației scapulo-humerale, există o ușoară redoare , mișcarea de flexie și abducție este realizată din articulația scapulo-toracică. Articulația cotuluinu prezintă deficit de mobilitate. La nivelul articulației pumnului există deficit de extensie fără instalarea unei redori articulare. TESTAREA FORȚEI MUSCULARE:

Flexie

Extensie

STG.

ARTICULAȚIA SCAPULO-HUMERALĂ

Mișcarea

Abducție Adducție Rotație ext.

ANT EBR AȚ

COT

Rotație int.

Mușchi

Inervație

Deltoid ant.

N.Circumflex

Coracobrahial

N.Musculocutanat

Deltoid post.

N.Circumflex

Dorsalul mare

N.Marelui dorsal

Deltoid mijl.

N.Circumflex

Supraspinos

Suprascapular

Pectoral mare

Dorsal ant.

Subspinos

Suprascapular

Rotund mic

N.Circumflex

Subscapular

Subscapular

Forță +3

+3

-3

-3

3

-3

3

+4

+2+2

-3

+2

Lung.supinator

Mus.cut Radial

3

4

Extensie

Triceps brahial

Radial

-3

-3

Supinație

Scurt supinator

Radial/ Mus.cut.

-2

-3

Flexie

Rotund mare Biceps brahial

32

Biceps brahial

Pronație

PUMN

Flexie (palmară)

Rotund pronator Pătrat pronator Palmar mare Cubital ant.

Median

-2

2

Median/Cubital

+2

3

Încl. cubitală

Cubital ant. Cubital post.

Cubital

+2

3

Extensie(flexie dorsală)

Radial I-II

Radial

-3

2

Încl.radială

Palmar mare Radial I-II

Median/ Radial

-3

2

Testare forței musculare a evidențiat un deficit de forță musculară la nivelul mușchiului deltoidului, a mușchiului triceps brahial, și a extensorilor pumnului. La nivelul acestor mușchi s-a observat la palpare și o ușoară hipotonie. Comparativ cu evaluarea anterioară se meține forțea musculară la acceleași valori la majoritatea grupelor musculare. Kinetoterapia Primele ședințe de kinetoterapie sunt rezervate evaluării performanțelor motorii și întocmirii unui program de recuperare. Programul kinetoterapeutic aplicat în acest caz are ca obiective specifice:  Creșterea/menținerea amplitudinii de mișcare în articulațiile membrului superior stâng: scapulo-humerale, cot și pumn împreună cu mâna.  Stimularea tonusului musculaturii paralizate(+1, 2).  Creșterea tonusului la musculatura de forță 3,4 .  Recuperarea funcțională Programul de recuperare cuprinde următoarele exerciții și metode:

33

Kinetoterapia Primele ședințe de kinetoterapie sunt rezervate evaluării performanțelor motorii și întocmirii unui program de recuperare. Programul kinetoterapeutic aplicat în acest caz are ca obiective specifice:  Creșterea/menținerea amplitudinii de mișcare în articulațiile membrului superior stâng: scapulo-humerale, cot și pumn împreună cu mâna.  Stimularea tonusului musculaturii paralizate(+1, 2).  Creșterea tonusului la musculatura de forță 3,4 .  Recuperarea funcțională Programul de recuperare cuprinde următoarele exerciții și metode: -mobilizarea pasivă .Se va pregăti membrul superior stâng prin stimulare exteroceptivă (manevre de masaj stimulant).Sa aplicat mobilizarea pasivă, efectuată de kinetoterapeut pe toată amplitudinea articulară de la articulația pumnului ,cot și umăr cu tensiuni finale pentru a crește amplitudinea în mobilitatea articulară. –mobilizarea pasiv- activă s-a efectuat pentru musculatura de valoare a forței 2,-2 ,cu membrul superior stăng în poziții fără gravitație. Mișcarea de extensie a pumnului sa efectuat pe un plan de alunecare cu antebrațul sprijinit,pentru cot mișcarea sa efectuat pe un plan de alunecare cu membrul superior sprijinit ,umăr în flexie ;mișcarea de flexie și extensie a umărului se execută în decubit heterolateral terapeutul susține membrul superior. –mobilizarea activă,activă cu rezistență sa efectuat pe musculatura de valoare 3și4, rezistența a fost aplicată de către kinetoterapeut pe toată amplitudinea de mișcare. –Diagonalele Kabat pentru membrul superior.Am aplicat diagonalele D2F și D1E, la membrul superior stâng, pentru a stimula în cadrul schemelor de mișcare musculatura implicată. În cazul diagonalei D2F sunt implicați mușchii: Romboizi, Trapez mijlociu, Deltoid posterior, Triceps brahial, Extensorii carpului, Brahioradialul, Extensorul comun al degetelor. D1E sunt implicați mușchii: Romboizi,Pectoralul mare, Deltoidul anterior, Dorsalul mare ,Biceps brahial, Rotundul pronator, Cubital anterior/Palmarul mare, Flexorul profund și superficial al degetelor. –tehnici de facilitare proprioceptivă, aplicate în acest caz au fost: Inițierea ritmică (IR) s-a început cu mișcări pasive, apoi pasiv-active și active pe toată amplitudinea de mișcare aritculară. S-a efectuat pentru menținerea amplitudini articulare și a memoriei kinestezice. Contracții repetete (CR) am aplicat la musculatura de valoare a forței 2. Mișcarea activă de relaxare opuner(MARO) -ex. generale, pentru trunchi și omoplat și exerciții care implică antrenarea ambelor membre superioare. Exemple de exerciții utilizate: extensia umerilor și trunchiului din decubit ventral cu rezistență pe omomlați; poziția șezând 34

terapeutul opune rezistență pe fața anterioară a umerilor cere proiecția anterioară a umerilor. Exerciții cu bastonul cu ambele membre superioare din șezut sau decubit dorsal. Ortostatism cu fața la spalier prinde bara la nivelul umerilor, se execută aplecări ale trunchiului , se execută atârnări ,rotații ale trunchiului. Comunicarea verbală a fost însoțită de gesturi și încurajări pe durata ședinței.

5.4. Caz: M.M. Pacientă de 1an și 8 luni Diagnosticul: de paralizie de plex brahial stâng. Antecedente: naștere la termen cu travaliu prelungit. G:3500g APGAR 7 Evaluarea Evaluarea se începe cu observarea poziției membrului superior în decubit dorsal ,ventral și în ortostatism.Evaluarea amplitudinii articulare și a forței musculare s-a efectuat în mod subiectiv,vârsta (1,8ani) pacientului nu a permis aplicarea corectă a testului pentru forță musculară. Ampitudinea mișcărilor la nivelul tuturor articulațiilor membrului superior s-a apreciat prin efectuarea unor mișcări pasive, alternativ la ambele membre superioare.S-au evidențiat diferențe de mobilitate între cele două membre superioare. Pentru aprecierea forței musculare s-au urmărit mișcările spontane provocate prin activități specifice vârstei copilului, la nivelul membrelor superioare și prin activități multiple și diversificate ale întrgului corp cu concursul terapeutului. S-a făcut comparație între cele două membre superioare. Tonusul muscular este apreciat prin obseavarea poziției copilului și aprecierea rezistenței musculare la mișcarea pasivă (se efectuează mișcări ritmice și simetrice la ambele membre superioare în amplitudine maximă). În urma acestor aprecieri am constatat: amplitudinea articulară la nivelul articulațiilor membrului superior stâng este în limite normale la nivelul ariculațiilor: degete, pumn,cot și o hiperlaxitate capsulo-ligamentară la nivelul ariculației scapulohumerale. Forța musculară este scăzută (-2) la nivelul musculaturii umărului, sa obținut o ușoară reacție la acest nivel. La nivelul cotului s-a obținut o mișcare de flexie (-3), iar la nivelul articulației pumnului s-a observat flexia palmară, iar extensia este schițată. Mișcarea activă la nivelul degetelor s-a observat în activități specifice vârstei. S-a evidențiat o hipotonie la nivelul musculaturii umăruluiși ușoară hipotrofie la nivelul musculaturii bratului și antebrațului membrului superior stâng.

35

 În ortostatism: membrul superior stâng văzut din lateral prezintă, umar ușor proiectat amterior, extensie de cot, pronatie de antebrat, flexie de pumn si degete.Văzut din posterior,umerii sunt la accelași nivel,cot extins,antebraț în pronație,pumn și degete în flexie,police în opoziție.S-a observat balansul membrului superior stâng în alergat.  Mobilitate pasiva exagerată la nivelul membrului superior stâng = semnul fularului prezent.  Mobilitate activă-schțată la nivelul umarului stâng,prezentă la nivelul cotului și distal.  Tonus muscular-diminuat la nivelul membrului superior stâng.  Reactii de postură asimetrice, capul șitrunchiul este foarte ușor înclinat spre stânga.  Tulburari trofice-hipotrofie de deltoid

Kinetoterapie Programul kinetic, ca în toate cazurile de paralizie de plex brahial are ca obiective:    

Prevenirea apariției redorilor articulare și a pozițiilor disfuncționale; stimularea musculaturii paralizate; creșterea forței musculare; readaptarea funcțională și reeducarea sensibilității.

Programul unei ședințe este adaptat în funcție de starea de moment a copilului.Pentru menținerea amplitudinii de mișcare articulară s-au efectuat:mobilizări pasive,efectuate de terapeut, în limitele maxime, normale, de mișcare cu stimulări la sfârșitul excursiei mișcării. Pentru stimularea musculaturii paralizate s-a apelat la stimularea exteroceptivă prin atingeri ușoare în lungimea fibrei musculare. S-au efectuat mobilizări, ale ambelor membre superioare pentru a facilita activitatea membrului superior afectat.Pentru efectuarea mobilizărilor active și a unor poziții care să determine o contracție musculară activă s-au folosit diverse jucării pentru a stimula activitatea musculară.Ex:postura păpușii, postura în palme și pe genunchi,împingerea unor obiecte,ridicarea unor obiecte. Poziția copilului în timpul terapiei, este în general de decubit dorsal, ventral și șezând,în funcție de dispoziția de moment s-au adoptat diverse poziții(șezând pe un cilindru,ortostatism) menținându-se obiectivul urmărit.

36

Au fost instruiți părinții să reaminteasă copilului cât mai des posibil,de poziția adecvată a membrului superior stâng,să integreze acest membru în toate activitățiile bimanuale.

5.5. Caz: S.M.nou-născut în vârstă de 4 săptămâni Diagnosticul: de paralizie de plex brahial drept. Antecedente: naștere la termen cu travaliu prelungit. G:3600g APGAR 7 Evaluarea Evaluarea se începe cu observarea poziției membrului superior în decubit dorsal și ventral, a amplitudinii articulare și a forței musculare care s-a efectuat în mod subiectiv.Ampitudinea mișcărilor la nivelul tuturor articulațiilor membrului superior s-a apreciat prin efectuarea unor mișcări pasive, alternativ la ambele membre superioare. Pentru aprecierea forței musculare s-au urmărit mișcările spontane și provocate ale copilului, la nivelul membrelor superioare și prezența reflexelor specifice vârstei. S-a făcut comparație între cele două membre superioare. Tonusul muscular este apreciat prin obseavarea poziției copilului și aprecierea rezistenței musculare la mișcarea pasivă (se efectuează mișcări ritmice și simetrice la ambele membre superioare în amplitudine maximă). În urma acestor aprecieri am constatat: amplitudinea articulară la nivelul articulațiilor membrului superior drept este în limite normale la nivelul ariculațiilor: degete, pumn,cot și o hiperlaxitate capsulo-ligamentară la nivelul ariculațieiscapulohumerale. Forța musculară este scăzută (1,-2) la nivelul musculaturii umărului, nu s-a obținut nicio reacție la acest nivel. La nivelul cotului s-a obținut o mișcare de flexie (-2), iar la nivelul articulației pumnului s-a observat flexia palmară, iar extensia nu este prezentă. Mișcarea activă la nivelul degetelor s-a observat în decubit dorsal. S-a evidențiat o hipotonie la nivelul musculaturii umărului, bratului și antebrațului membrului superior drept.În decubit ventral nu s-a observat o mișcare de întoarcere a capului spre dreapta. - Atitudine particulara –membrul superior drept balant, umarul coborât, extensie de cot, pronatie de antebrat, flexie de pumn si degete, mentine capul rotat spre partea opusă paraliziei. - Mobilitate pasiva exagerata la nivelul membrului superior drept = semnul fularului prezent. - Mobilitate activă-absentă la nivelul umarului si cotului drept, prezenta doar distal. 37

- Tonus muscular-diminuat la nivelul membrului superior drept. - Reactii de postura asimetrice, capul șitrunchiul este ușor înclinat spre dreapta. - Tulburari trofice-hipotrofie de deltoid Pentru a evidenția activitatea musculară la nivelul membrului superior drept, am aplicat și câteva reflexe specifice nou-născutului:Ref.Magnus (poziția de spadasin) în poziția de decubit dorsal prin întoarcerea ușoară a capului spre dreapta s-a obținut o mișcare de flexie la nivelul cotului, fără a ridica întreg membrul superior, cu antebrațul în extensie. Ref. de apucare, prin punerea degetului în palmă, s-a obținut flexia degetelor. Ref.Galat, copilul poziționat în decubit ventral, a fost stimulat prin atingerea musculaturii paravertebrale a hemicorpului dreapt. S-a observat ca reacție o înclinare a trunchiului spre dreapta fără a sesiza o mișcare la nivelul omoplatului și a umărului drept. Kinetoterapie Programul kinetic, ca în toate cazurile de paralizie de plex brahial are ca obiective:    

Prevenirea apariției redorilor articulare și a pozițiilor disfuncționale; stimularea musculaturii paralizate; creșterea forței musculare; readaptarea funcțională și reeducarea sensibilității.

Programul și durata unei ședințe au fost adaptate în funcție de starea de moment a copilului.Pentru menținerea amplitudinii de mișcare articulară s-au efectuat:mobilizări pasive executate cu blândețe de terapeut, în limitele maxime, normale, de mișcare cu stimulări la sfârșitul excursiei mișcării. Pentru stimularea musculară s-a apelat la: stimularea exteroceptivă prin atingeri ușoare în lungimea fibrei musculare de la inserție spre origine(distal spre proximal). S-au efectuat mobilizări ale ambelor membre superioare pentru a facilita activitatea membrului superior afectat. Poziția copilului în timpul terapiei, este de decubit dorsal, ventral și heterolateral. Prin facilitarea extensiei capului și a gâtului și a întoarcerilor spre dreapta, s-a încercat stimularea musculaturii trunchiului superior. Au fost instruiți părinții să mențină poziția adecvată a membrului superior drept în toate acțiunile legate de copil,să efectueze cu blândețe stimularea musculară pein atingerea ușoară a tegumentului de la distal spre proximal. 38

Concluzii

39

 Recuperarea paraliziei de plex brahial reprezintă un domeniu dificil și trebuie să se țină cont de câteva caracteristici: - tonusul muscular se păstrează destul de mult timp,deci este important instituirea unui tratament precoce. - recuperarea forței musculare se face întodeauna de la proximal spre distal.  În general leziunile de plex brahial sunt leziuni mixte cu evoluții diferite.  Este important depistarea cât mai precoce a afecțiunii,imediat după naștere, trebuie comunicat orice suspiciune de paralizie de plex brahial.Un rol important în acest sens îl au medicul obstetrician și neonatologul.  Recuperarea copiilor cu paralizie de plex brahial necesită atenție din partea tuturor persoanelor implicate în actul de recuperare (medic,psiholog, terapeuți) .  Nu trebuie neglijat rolul important al familiei în evoluția copilului. Aceștia trebuie să fie informați despre afecțiune, complicațiile ce pot să apară, importanța implicării lor în procesul de recuperere.Părinții trebuie să continue cât mai des posibil acasă unele activități stabilite de terapeuți.  Un rol important îl are prevenția.Cu cât recuperarea se începe mai precoce și consecvenvent, se previne apariția redorilor articulare și a pozițiilor disfuncționaleale membrului superior afectat.  Programul de kinetoterapie este individualizat,prin metodele și exercițiile utilizate se dorește creșterea capacității funcționale a membrului afectat pentru asigura persoanei o viață cât mai aproape de normal.

Bibliografie

40

Victor Papilian-Anatomia omului.volI(Ed.didactică și petagogică) Dinu M.Antonescu-Patologia aparatului locomotor.(Ed.medicală) Tudor Szbenghe-Kinetologie profilactică ,terapeutică și de recuperare. (Ed.medicală) Tudor Szbenghe-Recuperare medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor.(Ed.medicală) Nicolaie Robănescu-Reeducarea neuro-motorie(Ed.medicală). Liliana Pădure-Metodologie și tehnici de kinetoterapie.(Ed. Național) Dorina Flora-Tehnici de bază în kinetoterapie.(Ed.universității Oradea) Mariana Cordun-Kinerologie medicală.(Ed.axa)

41