Plexul Brahial [PDF]

Zitiervorschau

Completări sub. II/27 Plexul brahial Plexul brahial (plex somatic) se formează la nivelul defileului interscalenic (între mm scalen anterior şi mijlociu), superior de artera subclaviculară, din ramurile ventrale ale nervilor spinali C5-T1, la care se adaugă ramuri comunicante din C4 şi T2. Are formă triunghiulară, cu baza la coloana vertebrală cervicală şi vârful în axilă. Ramurile ventrale ale nervilor C5 şi C6, împreună cu ramura comunicantă de la C4 formează trunchiul superior al plexului brahial (situat posterior de SCM, la 2 cm superior de claviculă). Ramurile ventrale ale nervilor C5-C6 conţin şi fibre simpatice postganglionare de la ggl simpatic cervical mijlociu, sosite la trunchiurile nervilor respectivi pe calea RCC (la acest nivel nu există şi RCA deoarece neuronii simpatici preganglionari se găsesc în nucleul intermedio-lateral medular la nivelul C8-T2 şi axonii lor formează RCA doar pentru ganglionul stelat, de unde, prin RCC, fibrele simpatice postganglionare ajung la nervii C7-T2. O parte din fibrele simpatice preganglionare urcă prin ramurile interganglionare la ganglionii simpatici cervical superior şi mijlociu, unde fac sinapsă cu neuronii ganglionari, iar axonii acestora, fibre simpatice postganglionare, formează RCC pentru trunchiurile nervilor cervicali C1-C6, distribuindu-se pe calea ramurilor plexurilor cervical şi brahial) Ramura ventrală a nervului C7 formează trunchiul mijlociu. Ramurile ventrale ale nervilor C8 şi T1, împreună cu ramura comunicantă de la T2 formează trunchiul inferior al plexului brahial. Fiecare trunchi se împarte în diviziune anterioară şi posterioară. Diviziunile posterioare ale celor trei trunchiuri se unesc şi formează fasciculul posterior, situat posterior de artera axilară. Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior şi mijlociu formează fasciculul lateral, situat anterolateral de artera axilară, iar diviziunea anterioară a trunchiului inferior formează fasciculul medial, situat anteromedial de artera axilară. Din fasciculul posterior sunt inervaţi mm posteriori ai braţului şi mm posteriori şi laterali ai antebraţului, iar din fasciculele medial şi lateral, mm anteriori ai membrului superior. Topografic, plexul brahial prezintă: - parte supraclaviculară, situată în regiunea laterală a gâtului, reprezentată de ramuri, trunchiuri şi o parte a ramurilor colaterale - parte infraclaviculară, situată în regiunea axilară, reprezentată de fascicule şi originea ramurilor terminale ale plexului brahial, precum şi a unora din ramurile colaterale.

Ramurile terminale ale plexului brahial sunt reprezentate de nervii: -

median (C5-T1) ulnar (C8-T1) radial (C5-C8) musculocutan (C5-C7) axilar (C5-C6) cutanat brahial (C8-T1) cutanat antebrahial medial (C8-T1)

Ramurile colaterale ale plexului brahial sunt reprezentate de nervii: -

dorsal al scapulei (C4-C5)

-

suprascapular (C5-C6) toracic lung (C5-C7) pectoral medial (C7-T1) pectoral lateral (C5-C7) subclavicular (C4-C6) subscapulari (C5-C6) toracodorsal. (C6-C8) RC - ramură comunicantă RCA - ramură comunicantă albă RCC - ramură comunicantă cenuşie

Fig. 1. Plexul brahial

Fig. 2. Secţiune transversală prin axilă

Fig. 3. Inervaţia membrului superior - dermatomere

Fig. 4. Inervaţia membrului superior - nervi

Aplicaţii clinice 1. Anestezia de plex brahial Tehnică: - poziţionarea pacientului trebuie să fie astfel încât artera să devină foarte bine palpabilă. Pacientul este plasat în poziţie culcată cu braţul în abducţie la 90 0, cuhumerusul rotat extern şi cotul flectat (mâna sub cap). Se aplică un garou imediat sub axilă. - după o atentă asepsie şi analgezie a tegumentelor, anestezistul va repera artera axilară cu degetele mâinii stângi şi o va comprima pe humerus la unirea muşchiului pectoralul mare cu muşchiul coracobrahial. Acul se introduce cu mâna dreaptă imediat deasupra degetului mâinii stângi, sub un unghi de 45 grade la tegumente. Acul avansează paralel cu marginea superioară a arterei axilare şi vârful orientat medial şi posterior spre mijlocul claviculei, până când străpunge fascia şi produce un “clic” sesizabil. În această poziţie pulsaţiile arterei se transmit acului. Aceste două semne indică că poziţia este bună; - acul se menţine imobil şi se adaptează un tub de plastic cu seringa cu anestezic local;

- se poate utiliza un stimulator de nerv care face mult mai precisă si mai eficientă reperarea plexului brahial; - după poziţionarea corectă a acului se aspiră şi apoi se injectează anestezicul cu aspiraţie periodică; - se va aplica o presiune distal de locul de puncţie pe artera axilară, ceea ce ar putea produce o progresiune cefalică a anestezicului local şi un bloc mai complet; - după un test de aspiraţie negativ, se injectează agentul anestezic. In teaca perinervoasă, exista septuri care impiedica difuziunea anestezicului. Deci, se fac injectări multiple, cu volum redus. Se utilizează 0,6ml/kg bupivacaină 0,25% (tabelul 4) sau 0.3-0.5 ml/kg soluţie de lidocaină 1% + adrenalină 1:200000; Aprecierea blocului se face prin percepţia durerii, prin testul de inţepare in teritoriul de distribuţie a nervilor musculocutan, median, radial şi ulnar, ca şi prin activitatea motorie, (posibilitatea de a ridica membrul superior). Complicaţii - complicaţiile sunt minime şi au caracter local (hematom prin lezarea pachetului vascular)

Fig. 5 Calea subclaviculară Poziţia pacientului in decubit dorsal, cu capul in poziţie neutră. Acul este introdus sub 45° lateral pe tegumente in direcţia capului humeral, la o profunzime de 5-7 cm. Pentru localizarea plexului se poate incerca declanşarea de parestezii, ori folosirea electrostimulării. Doza medie este de 20-25 ml anestezic, lidocaină 1,5%. La aspiraţia aerului este indicată radiografia cutiei toracice pentru a exclude pneumotoraxul.

2. Paralizia de plex brahial Afecţiune a plexului brahial (totală sau parţială) ce se poate produce în timpul naşterii sau post-traumatic. După sediul leziunii, este descrisa ca:

• paralizie Erb, atunci când afectează rădăcinile superioare C5-C6 sau C7, • paralizie Klumpke, când atinge rădăcinile C8-T1 • paralizie totală. Paraliziile de tip superior (Erb-Duchenne) - tablou clinic Membrul superior atârnă balant, inert, datorită paraliziei muschilor: deltoid, biceps brahial, brahial, brahioradial şi este rotat medial. Pacientul poate mişca degetele şi flecta mâna. Paraliziile de tip inferior (Klumpke) - sunt paralizati muşchii antebraţului şi mâinii. Paralizia totala-intereseaza întregul membru superior, este asociată cu tulburări simpatice (sindrom Claude Bernard Horner), vasomotorii (cianoza, edem, paloare), senzitive (afectarea sensbilităţii exteroceptive tactile fine, grosiere, termice, dureroase) respiratorii (paralizia de nerv frenic C3-C5).