Paralizia Nervului Radial [PDF]

Zitiervorschau

Nervul radial Nervii periferici sunt nervi care asigură transmiterea informaţiilor de la centrii nervoşi medulari la organele efectoare, vase de sînge, viscere, glande, precum şi invers, de la organele efectoare la centrii nervoşi medulari. Nervul radial se naşte din trunchiul secundar posterior şi din regiunea axilară se îndreaptă în jos şi înafară, înconjoară humerusul şi ajunge în lungul feţei posterioare a braţului, apoi trece în gutiera bicipitală externă, la nivelul capului radiusului, împărţindu-se în două ramuri terminale: - Anterioară (senzitivă) - Posterioară (motorie) Este nervul extensiei şi supinaţiei, inervînd la braţ tricepsul, iar la antebraţ muşchii din regiunea postero-externă. Senzitiv inervează 1/3 mijlocie a feţei posterioare a braţului, antebraţului, 2/3 laterale a feţei dorsale a mîinii, faţa posterioară a policelui şi a primei falange a degetului II, III şi ½ a inelarului. Deţine fibre vegetative.

Etiopatogenie Paralizia NR constă în întreruperea totală sau parţială a circulaţiei influxului nervos, cu diminuarea sau abolirea funcţiilor nervului. Este o afecţiune gravă deoarece compromite activitatea profesională şi cotidiană a bolnavului. Din punct de vedere anatomo-patologic leziunea poate fi de tip blocaj a conducerii, discontinuitate axonală sau ruptura totală a nervului. Leziunile cele mai frecvente au loc în 1/3 medie a braţului şi 1/3 inferioară a antebraţului. La ora actuală există, şi este acceptată, clasificarea în 5 grade de traumatism al nervului periferic, bazată pe modificările histologice ale structurilor fibrelor nervoase şi ale trunchiului nervos: -

-

-

gradul I - dă naştere la o blocare a conducerii pentru fasciculul nervului periferic, ceea ce corespunde neuropraxiei. Este vorba de un blocaj de conducere strict localizat, niciodată extins proximal sau distal traumatismului. După o perioadă de "linişte" blocajul dispare, iar funcţia este complet restabilită. gradul II - se caracterizează prin discontinuitate axonală, dar nu şi a tubului endoneural. Este un traumatism intrafascicular care după o perioadă ceva mai lungă de "linişte" începe regenerarea axonală. Recuperarea va fi completă. gradul III - este mai serios, existînd o ruptura nu numai a axonului, ci şi a peretelui endoneural, în această situaţie dînd naştere la adevaratul traumatism intrafascicular. gradul IV - este vorba de un traumatism cu ruptură fasciculară şi a ţesutului de susţinere al perimerului. gradul V - îl constituie completa separare în două bonturi terminale ale nervului periferic. 1

Nervul radial -se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial avînd origine în rădăcinile C5-T1. Are raporturi anatomice cu capul humeral (în axilă), cu faţa posterioară a acestuia (în treimea superioară) şi apoi cu cea antero-externă (în treimea inferioara) , de unde se desface în ramurile terminale. La antebraţ intră în raport cu capul şi gîtul osului radial, iar distal cu stiloida aceluiaşi os. Toate aceste raporturi, ca şi poziţia lui relativ superficială îl fac vulnerabil în fracturile membrului superior, ca şi în alte traumatisme.

Cauzele - paraliziile de nerv radial sunt multiple : Cauze locale: 1. Traumatisme directe - sunt cauzele cel mai des întîlnite în paralizia de nerv radial . Traumatismele pot antrena paralizii imediate sau tardive. - paraliziile imediate se pot produce prin plăgi cu leziuni de nerv (directă sau prin fragment osos – fracturi de humerus, radius sau cubitus), strivire sau elongatie acută a nervului. - paraliziile tardive sunt progresive şi pot rezulta din înglobarea nervului într-un calus vicios sau într-un ţesut cicatricial sau poate fi urmarea unei elongaţii progresive în cursul unei atitudini vicioase posttraumatice. 2. Compresiunea prelungită - acţionează acolo unde nervul este în imediata apropiere a unei suprafete osoase, în circumstanţe favorizante cum ar fi scăderea nivelului de vigilenţă musculară (somn, anestezie, comă), consumul exesiv de alcool. Compresiunea prelungită mai este numită şi "paralizia de duminică dimineaţa”, "paralizia îndrăgostiţilor" sau "paralizia beţivilor". Compresiunea prelungită poate apare în cursul actului profesional: şoferi, dirijori de orchestră. 3. Paralizii posturale - pot să apară în cadrul neuropatiilor recurenţiale familiale. Diagnosticul va fi pus pe baza biopsiei care evidenţiază leziuni de demielinizare. 4. Factori iatrogeni - apar datorită aplicării de garou, compresiunii pe marginea mesei de operaţie, injecţii intraarticulare în regiunea posterioară a braţului. Cauze generale - toate mononeuropatiile a căror cauza locală nu poate fi precizată trebuie să impună un examen clinic şi paraclinic minuţios pentru depistarea unei afecţiuni generale: diabet, periartrita nodoasă, boli infecţioase sau intoxicaţii.

Simptomatologie Prin anamneză se realizează primul contact dintre medic şi pacient. De aceea, importanţa ei depaşeşte simpla valoare a culegerii de date pur medicale, deschizînd o cale a cunoaşterii pacientului sub raport psihologic, social şi educaţional, aspect deosebit de important în alcătuirea programului de recuperare (mai ales a celui pe termen lung). Datele anamnestice trebuie se cuprindă atît date generale despre bolnav, cît şi pe cele care lămuresc sediul şi caracterul durerii, antecedentele evoluţiei bolii, factorii care o agravează şi cele care o ameliorează, cît şi impactul pe care îl are paralizia de nerv radial asupra mobilităţii articulare. Leziunile unui nerv periferic se traduce printr-un tablou clinic care cuprinde in general: -

un deficit senzitiv cutanat, izolat, cu limite precise un deficit motor, interesînd muşchii dependenţi de nervul radial, acompaniat de hipoflexie şi atrofie musculară. tulburări vegetative şi trofice, a căror intensitate variază mult.

2

În paralizia totală sunt abolite sau diminuate mişcările de extensie ale: -

cotului (triceps) mîinii (radiali şi extensor ulnar al capului), a primei falange a degetelor (extensor comun şi extensor propriu al degetelor II şi V), mişcările de supinaţie ale antebraţului (scurt şi lung supinator) abducţie a policelui (lung, scurt extensor şi lung abductor police)

Semnele clinice caracteristice sunt date de deficitul motor, cu hipotonia şi atrofia musculară. Este afectată în primul rînd extensia (cotului, mîinii şi a primei falange). Mîna are aspect de “gît de lebădă”, iar bolnavul nu poate face semnul salutului militar. Traumatismul nervului periferic poate afecta toate ţesuturile: vasele, fibrele nervoase, ţesutul conjunctiv. Examenul clinic al unui pacient cu paralizie de nerv radial nu este uşor, deoarece ne putem înşela asupra diagnosticului din cauza "mişcărilor trucate" ce pot fi realizate. De aceea, acest examen trebuie făcut cu multă atenţie.

Tratament În cazul paraliziilor de nervi periferici, şi deci şi în cazul paraliziei nervului radial, tratamentul trebuie să fie profilactic, curativ şi recuperator. Tratamentul este complex şi de lungă durată. Se aplică un tratament medicamentos, ortopedicochirurgical (la nevoie) şi unul de recuperare BFT. Acesta din urmă va începe după evaluarea funcţiei motorii. Tratamentul ortopedic presupune prevenirea retracturilor antagoniştilor musculaturii paralizate, care obligă la reposturarea în poziţie neutră cu ajutorul atelelor fixe (lemn, sîrma, plastic, gips). Aceste atele sunt destul de incomode şi, în plus, blochează orice manevră recuperatorie. Din acest motiv se preferă utilizarea "atelelor active" care nu numai că previn deviaţiile, dar permit şi o oarecare functionalitate a mîinii. Electroterapia - Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenţi exponenţiali de joasă frecvenţă (10 – 200 Hz), după un prealabil electrodiagnostic care stabileşte parametrii optimi de excitaţie. Stimularea se realizează cu stimuli apropiaţi de cei electrofiziologici, cu pantă progresivă (triunghiulari, trapezoidali, exponenţiali), cu durate diferite ale impulsurilor, pauzelor şi frecvenţelor, în funcţie de gradul de degenerare indicat de curbele de intensitate / durată, de coeficientul de acomodare şi de datele EMG. Alte manevre folosite sunt: - Baia galvanică - Ultrasunetul - Undele scurte Termoterapia - cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură. Efectele cumulate ale termo şi electroterapiei sunt favorabile pentru pregătirea programelor de kinetoterapie şi masaj. Masajul - Reprezintă totalitatea mişcărilor, a manevrelor manuale sau mecanice care mobilizează un ţesut sau un segment al corpului în scop terapeutic. Aceste mişcari manuale sau mecanice sunt efectuate pe tegumente, fascicule, tendoane şi muşchi, acţionînd şi asupra circulaţiei locale, nervilor periferici şi receptorilor.

Kinetoterapia 3

Principalul obiectiv al kinetoterapiei este reeducarea motorie a muşchilor paralizaţi. Kinetoterapia se aplică cu succes în medicina sportivă şi recuperatorie, asigurînd prevenirea instalării unor deficite, tratînd disfuncţiile instalate şi asigurînd în final o recuperare cît mai completă. Kinetoterapia se va aplica dupa efectuarea bilanţului deficitului motor, a bilanţului articular, tonigen şi trofic, urmînd a se stabili folosirea unor tehnici anakinetice şi kinetice. Obiectivele kinetoterapiei sunt:  prevenirea şi corectarea deviaţiilor  menţinerea forţei musculaturii inafectate  prevenirea redorilor articulare  tratarea tulburărilor vasculotrofice  reeducarea motorie a muşchilor paralizaţi  refacerea abilităţii de mişcare a mîinii În general, programul de recuperare se începe folosindu-se mişcările pasive. Acestea sunt realizate de kinetoterapeut în sensul mobilizării fiziologice .Aceleaşi mişcări pot fi produse şi prin intermediul unor aparate specializate în mobilizarea activă, mecanică. Kinetoterapia activă presupune existenţa unei contracţii musculare voluntare. Mobilizarea activă poate fi liberă, completată cu cea pasivă şi cu rezistentă, în funcţie de scopul urmărit şi de restantul functional. Tehnicile kinetice statice pot realiza contracţia izometrică şi relaxarea musculară. În faza de paralizie se vor executa mişcări pasive în amplitudinea maximă permisă de articulaţie. Poziţionarea pentru mişcările pasive este cu antebraţul în semipronaţie şi mîna sprijinită pe masă cu marginea cubitală, deoarece, în principal paralizia de nerv radial înseamnă deficit de extensie a degetelor şi a mîinii, precum şi deficit de supinaţie, se vor executa prin aceste mişcări. Un alt exercitiu pasiv este acela cînd, asistentul menţine în extensie pumnul pacientului, iar acesta apucă mîna asistentului pe care o va strînge intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeaşi mînă ca cea paralizată, va apuca mîna pacientului (ca atunci cînd se strînge mîna) şi îi va cere pacientului să flecteze deget după deget peste mîna asistentului. Din aceeaşi pozitie se vor face pronaţii. Pacientul va executa şi miscări de flexie ale degetelor şi mîinii în timp ce asistentul va opune rezistenta. O dată cu intrarea în faza de refacere a inervaţiei, se va lucra cu fiecare muşchi in parte prin miscari active astfel : 1. Pentru brahioradial se vor face urmatoarele exercitii: - cu antebraţul în semipronaţie, se cere pacientului să ridice pumnul de pe masă, iar apoi se flecteaza cotul. Aceste mişcări sunt la inceput libere, iar apoi cu rezistenţă crescută progresiv. 2. Pentru primul şi al doilea radial (extensorii mîinii) se vor executa următoarele mişcări : - cu mîna sustinută de asistent, pacientul executa latero-deviaţia radiala a mîinii. Apoi pacientul se opune încercării blînde a asistentului de a-i aduce mîna în laterodeviaţie cubitală. - din aceeasi poziţie, se mentine pumnul in extensie si se executa miscari de deschidere a pumnului. - din pozitia de extensie maxima a pumnului sustinuta se executa contractii izometrice. - cu antebraţul in semipronatie pe masa si pumnul extins se realizeaza flexia pumnului. Apoi, fara intrerupere se va incerca executarea extensiei inapoi. 3. Pentru cubitalul posterior se vor executa: - cu mîna sustinuta de asistent,pacientul executa laterodeviatie cubitala. - cu degetul mic flectat dininterfalangiene,se executa abductia lui. 4. Pentru extensorul comun al degetelor se vor executa urmatoarele miscari: - cu mîna cu palma in jos si sprijinita pe masa si cu degetele flectate, pacientul extinde degetele incercind sa desfasoare pe masa palma si degetele .asistentul ajuta la inceput aceasta miscare. - cu mîna sanatoasa tinind pumnul in extensie ,se fac extensii ale degetelor. 4

- cu mîna cu palma in jos si intinsa,se incearca ridicarea in aer a degetelor (hiperextensie). 5. Pentru extensorul lung si scurt al policelui se vor face urmatoarele exercitii: - cu artculatia interfalangiana flectata si cu cea meta-carpo-falangiana extinsa,se extinde liber falanga distala, iar apoi contra unei rezistente - se executa pense de tip "o" intre police si fiecare deget in parte, asistentul incercind sa rupa pensa. - cu mîna in semipronatie si sprijinita cu partea cubitala pe masa ,se extinde policele din articulatia carpometacarpiointerfalangiana .la inceput ,apoi din meta-carpo-falangiana si in final din interfalangiana.la inceput,aceasta miscare va fi libera iar apoi cu rezistenta. 6. Pentru abductorul lung al policelui se vor executa urmatoarele miscari: - asistentul prinde mîna pacientului (police pe police) si simte cum se contracta tendonul abductorului. - cu fata dorsala a mîinii pe masa se executa abductia policelui,ce va fi la inceput libera,iar apoi cu rezistenta . - cu palma pe masa se ridica mîna cu toate articulatiile in extensie (pumn, degete police),mentinindu-se paralela cu masa .nu se permite flexia in nici o articulatie. Acest exrcitiu pune in actiune toti extensorii afectati de leziunea nervului radial. Pe masura ce se inregistreaza progresul in forta musculara, exercitiile vor devenii mai complexe prin introducerea rezistentei tot mai intense, ca si a scurtelor momente de izometrie pe parcursul amplitudii de miscare. Refacerea sensibilitatii este o problema secundara in paralizia de nerv radial, deoarece deficitul de sensibilitate nu este nici constant, nici sever si in nici un caz nu afecteaza functionalitatea mîinii. Daca totusi se va pune aceasta problema, reeducarea sensibilitatii se va realiza prin kinetoterapie. Prevenirea redorii articulare, care se instaleaza prin lipsa de mobilizare normala, zilnica a umarului, cotului si pumnului se face cu ajutorul unor miscari pasive, pasivo-active, autopasive la scripete, ca si cele active in apa (hidrokinetoterapie) sau in sala. Refacerea abilitatii de miscare a mîinii este etapa finala a oricarei reeducari motorii si senzitive. Ea utilizeaza exercitii combinate, complexe (proximo-distale si distalo-proximala), ca si cele mai variate procedee ale terapiei ocupationale. Terapie ocupationala - Este forma de tratament care foloseste ativitati si metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice. Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt: - mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forţei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. În cazul paraliziei de nerv radial terapia ocupatională începe de fapt mult mai precoce, fiind executată cu orteza dinamică aplicata pe mînă. Se va avea grija ca activitatile sa fie la inceput mai usoare pentru ca forta flexarilor degetelor sa nu fie depasita de travaliu. În acest caz se va produce automat flexia pumnului, situatie nedorita. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluţiei bolii şi de încadrarea raţională a ergoterapiei în complexele de recuperare şi readaptare funcţională. În general, recuperarea spontana dureaza 1 an - 1 an si 6 luni si cam tot atit daca a fost necesara si sutura nervului.

Bibliografie  

Dinculescu T. – Balneofizioterapie, Ed. Medicală, 1987 Ifrim Mircea – Compendiu de anatomie, Ed. Ştiinţifică şi Tehnică, 1988 5

 

Ionescu Adrian – Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaţii în sport, Ed. ALL, Bucureşti Kiss Jaroslav – Fizio-kinetoterapie şi recuperare medicală în afecţiunile aparatuluib locomotor, Ed.

   

Medicală, 1994 Păun Radu – Tratat de reumatologie, vol. II, Ed. Medicală, 1999 Popa Constantin – Neurologie, Ed. Naţional, 1997 Ştefanache F. – Neurologie clinică, Iaşi, 1997 Sbenghe T. – Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, 1987

6