Elaborarea Metodică N 6 [PDF]

Zitiervorschau

Elaborarea metodică N 6 ( anul III, semestrul VI ) Tema : Furunculul şi carbunculul feţii şi gîtului.. 1. Pielea ca un barier natural în infecţia piodermică. Pielea (cutis) constituie un înveliș neîntrerupt care se continuă la nivelul marilor orificii (gură, nas, etc.) cu o semimucoasă (parțial keratinizată) și care, în interiorul cavităților respective, devine o mucoasă propriu-zisă. Pielea reprezintă o suprafață receptorie extrem de vastă, care asigură o sensibilitate diversă, protejează corpul de leziuni mecanice și microorganisme, participă la secretarea unor produse finale ale metabolismului și îndeplinește de asemenea un important rol de termoregulație, execută funcțiile de respirație, conține rezerve energetice, leagă mediul înconjurător cu tot organismul. Pielea este constituită din 3 învelișuri: epidermul de origine ectodermică, dermul și hipodermul (stratul celular subcutanat) de origine mezodermică (mezenchimală).

Definiţie:infecţiile cutanate produse de bacterii piogene (streptococi şi stafilococi) sunt numite piodermite, c a r e p o t f i primare şi secundare (complică o afecţiune cutanată preexistentă). frecvent întâlnite în practică. Clasificarea piodermitelor: p i o d e r m i t e l e s e c l a s i f i c ă î n stafilococii, streptococii şistrepto-stafilococii cutanate , având o evoluţie acută, subacută şi cronică , cu localizări atât circumscrise, cât şi diseminate. Piodermitele reprezintă manifestări cutanate inflamatorii p r o v o c a te de stafilococi şi streptococi, germeni care stau la baza proceselor supurative, piogene. Frecvent intilnite in practica medicală, piodermitele au in general un caracter benign, putind fi insă şi foarte grave, indeosebi la copii şi la persoanele in virstă. Stafilococii şi streptococii, alături de alţi coci şi bacili, trăiesi in număr considerabil pe suprafaţa pielii normale, insă aceştia constituie o floră bacteriana saprofita, lipsită оn general de patogenitate. Copilul se naşte cu pielea sterilă, flora microbiana normală incepind să apară, cu ziua a 4-a, a 5-a a vieţii. După acest interval d e timp, pielea nu mai este sterilă din punct de vedere bacteriologii şi nu i nu mai poate fi sterilizată sub nici o formă. Flora cutanată diferă de la individ la individ. оn raport cu regiunea topografică, ea se estimează la 300 germeni/cm2 pe spate, 600 germeni/cm pe mină, şi 500 000-1 000 000 germeni/cm2 in axile, in timp ce canalele glandelor sudoripare sint sterile. Flora microbiana normală a pielii are rol оn menţinerea „mani a leii' n I c " prin proprietăţile ei de a interveni оn metabolismul lipidelor din epiderm şi de a forma acizi graşi. Mantaua acidă contribuie la apărarea pielii faţă de microbii patogeni şi de fungi (ciuperci). Flora cutanata mai intervine оn procesul de apărare prin elaborarea unor substanţe ce impiedică dezvoltarea şi omoară microbii virulenţi. O cauză favorizantă locală, (ca de pildă soluţiile de continuitate provocate de prurit şi diverse traumatisme mecanice) sau o cauza generală (diabetul, boli cronice debilitante, afecţiunile anergizante ale copilului: rujeola, tuşea convulsivă) creează condiţiile exacerbării virulentei acestor germeni şi apariţia diverselor piodermite. La originea piodermitelor mai pot sta inoculările exogene prin diferite obiecte de la persoanele cu leziuni cutanate (impetigo, foliculite) sau de la purtători de stafilococi patogeni оn nazofarinx, cum ar fi оmbolnăvirile nou-născuţiloi şi sugarilor de la mame sau personalul de spital.

2. Mecanizmul de declanşare a infecţiei în foliculul pielos. Procesul infectios presupune proliferarea bacteriana m invazia si distrugerea tesuturilor gazda, precum si dezvoltaera unui process inflamator local sigeneral . Infectia foliculului pilos trece prin mai multe stadii evolutive, fiecaruia corespunzandu-i o paleta larga de semne si simptome. Initial, foliculita se prezinta ca o zona hiperemica (rosiatica), dureroasa (sau cel putin, sensibila la palpare), centrata de un fir de par sau localizata langa un folicul. Treptat se transforma intr-o pustula continand puroi. Aparitia puroiului se acompaniaza de prurit (de intensitate moderata). Colectia purulenta prezinta de obicei un edem impresionant supraiacent, ceea ce o face sa proemine si mai mult la nivelul tegumentului. Urmatoarea faza a evolutiei este marcata de fistulizarea flictenei - materialul eliminat poate fi franc purulent sau sangvinolent. De obicei se elimina si firul de par. Dupa fistulizare, rana se cicatrizeaza, definitivandu-se astfel procesul de vindecare locala. Flictenele ce apar in cadrul unei foliculite profunde se caracterizeaza prin dimensiuni mai mari, dureri locale intense,

persistenta indelungata (vindecare trenanta), spre deosebire de flictenele din foliculitele superficiale. De asemenea, foliculita profunda se poate extinde si poate reprezenta punctul de pornire pentru alte infectii tegumentare ce vor spori, in final, disconfortul pacientului, alterandu-i si mai mult starea de sanatate: furunculul si carbunculul sunt printre cele mai frecvente astfel de complicati

3. Etiologia furuncului şi carbuncului. Furunculul – o inflamaţie acutǎ supurativǎ a foliculului pilos şi ţesuturilor din jurul lui. Progresînd, inflamaţia cuprinde glandele sebacee şi ţesutul conjunctiv din apropiere. Lezarea multiplǎ se numeşte furunculozǎ. Carbunculul – o inflamaţie supurativǎ necrozantǎ, care cuprinde mulţi foliculi piloşi şi glandele sebacee, cu formarea de infiltrat comun şi necrozǎ imensǎ a pielii şi ţesut celulo-adipos subcutanat. Furunculul este mai des provocat de stafilococul auriu şi mai rar de stafilococul alb. Pielea murdară si microtraumatismul contribuie la declanșarea afecțiunii. Un rol important în apariția lor este slăbirea forțelor protectoare ale organismului în urma afecțiunilor cronice epuizante,avitaminozelor,diabetul Carbunculul este aproape întodeauna solitar, la dezvoltarea lui contribuie epuizarea , afecţiuni grave, tulburǎri metabolismului (diabet, obezitate). Agenţii care au provocat inflamația sînt stafilococ, stafilo-streptococ, mai rar streptococ. 4. Zonele de localizare a furuncului facial. Furunculele fetei de obicei se localizeaza in regiunea buzei,mentoniera,nasului,pleoape si mai rar frontala si jugala. Carbunculele s e dezvolta în special pe ceafǎ, scapule, regiunea interscapularǎ, lombarǎ, glutealǎ şi mai rar membre. 5. Simptomatologia furuncului.  I faza (Infiltrativa),la inceput apare hiperemie si edem fara limite clare, cere este insotit de dureri neinsemnate. Pe parcursul a 1-2 zile in regiunea foliculului pilos se formesza un nodul limitat,tesuturile inconjuratoare se infiltreaza,hiperemia pielii in regiunea afectata se inteteste si apar dureri pronuntate.  II faza (Abcedanta).a doua etapa a formarii furunculului se caracterizeaza prin aparitia puroiului si necrozei. Peste 3-4 zile dupa inceputul afectiunii apare o dezintegrare purulenta a tesuturilor,care clinic se manifesta prin fluctuatie. Dupa deschiderea furunculului se elimina cantitati variate de puroi cu singe. In regiunea defectului epidermului se observa burbionul necrotic a furunculului – capul, care se inlatura usor cu pinceta. Dipa aceasta apare un ulcer cutanat cu tesut granulos,infiltratie si edem a tesuturilor inconjuratoare.  III faza aici este caracteristic regenerarea plagii cu formarea cicatricei. In cazul, cind are loc acumularea puroiului si liza burbuionului necrotizat, apare furunculul abcedat. Simptomatologie generala La acesti pacienti apare cefalee, frisoane, fatigabilitate generala, toate acestea fiind simptomele intoxicatiei. Cel mai grav parcurg furunculele in regiunea buzei superioare,in regiunea triunghiului nazo-labial. Dezvoltarea grava a furunculului apare de obicei dupa incercarea strivirii la etapa initiala infiltrativa a afectiunii. El poate fi solitar,dar uneori pot sa apara concomitent sau apar multe focare unul dupa altul in diferite regiuni.

Evolutia: O evoluţie gravǎ are adesea furunculul în regiunea feţei ( reţeaua venoasǎ şi limfaticǎ bine dezvoltata contribuie la extinderea rapidǎ a infecţiei→tromboflebita venelor, furunculul poate trece prin anastomoze→sinusurile venoase ale durei mater→tromboza lor→meningitǎ purulentǎ bazilarǎ.

6. Simptomatologia carbuncului. La început apare infiltrat inflamator cu o pustulǎ superficialǎ, care creşte foarte repede. Simptome: încordare a ţesuturilor, durere insuportabilǎ la distensie, care se intesificǎ la atingere. Pielea în zona infiltratului este purpurie, încordatǎ şi edemaţiatǎ. Epidermul desupra focarului de necrozǎ se subţiazǎ, perforîndu-se în mai multe orificii(„ciur”), prin care iese puroi vîscos de culoare verde-cenuşie. Unele orificii se contopesc →deschizǎturǎ mare, prin care iese mult puroi şi ţesuturi necrozate desprinse. Simptomatologie generala Este însoţitǎ de fenomene generale pronunţate: t↑ pîna la 40°C, intoxicaţii considerabile - greaţǎ şi vǎrsǎturi, inapetenţǎ, insomnie, cîteodatǎ delir şi stare de inconştienţǎ. Aceste fenomene sunt extreme de pronunţate la localizare C pe faţǎ fiind insotite de obicei de limfadenita regionala. Cum începe scurgera puroiului şi sa iasǎ ţesuturi moarte semnele generale diminuiazǎ. Dupǎ ce rana se curǎţǎ, se umple cu ţesut de granulaţie, edemul ţesuturilor din jur scade şi rana se cicatrizeazǎ 7. Tratamentul conservativ. In ambulator de obicei se trateaza furunculele fara complicatii la etapele initiale. In primul rind e necesar de inlaturat orice excitant extern – barbieritul,traumarea tegumentelor in regiunea furunculului, aplicarea pe focar si tesuturile inconjuratoare a pansamentului cu semialcool 3-5 zile, pe o ora nu mai mult, ca sa nu fie provocata arsura sau iritatia pielii. Furunculele in faza a II si carbunculele se trateaza in stationar. Terapia generala asigura lupta cu infectia si intoxicatia. Terapia locala in faza acuta a afectiunii se petrece pentru drenarea puroiului si exudatului din focarul purulent. Terapia antibacteriana:  Antibiotice de spectru larg pina la aprecierea sensibilitatii prin ATB-grama  Ceftriaxon 1g-2 ori pe zi  Eritromicina 0,5x4 ori pe zi(din spectrul ingust) Dezintoxicatie 30-60 ml de lichid/kg – corp,  Sol. Refortan 6%  Sol. Guicosae 10%(dupa controlul glicemiei  Sol.fiziologica  Sol. Ringer  Tratament desensibilizant: Dimedrol, Suprastin,Fencarol  Cu scopul profilaxiei trombozei sinusului carvenos se indica anticoagulante cu actiune directa:2500-5000 UI Heparina i/v de picurat cu intervale 4-6 ore, dupa aceea i/m.  Cu scopul scaderii activitatii factorului XIII si ridicarea fibrinolizei se indica acid nicotinic cite 0,05g 1-2 ori pe zi.

8. Tratamentul chirurgical.              

Prelucrarea cimpului operator Izolarea cimpului operator Anestezia Incizia Chiuretaj Indreptarea materialului la AB-grama Prelucrarea cu solutii de H2O2 3%,furacilina Drenam Pansament Ca terapie stimulatoare nespecifica se utilizeaza hemotransfuzie cu Pirogenal, Prodigiozan, Imunofan0,005% - 1ml i/m. Imunoterapia activa specifica se efectueaza cu antifagina stafilococica,bacteriofagi, anatoxina stafilococica. Imunoterapia pasiva se efectueaza cu plasma antistafilococica hiperimuna si cu gamaglobulina,care are o actiune antistafilococica specifica. Fizioterapie Ultrasonografie peste 1-2 zile dupa scaderea eritemului.

9. Profilaxia furuncului şi carbuncului.        

Respectarea igienii pielii; Excluderea strivirii acneelor; Prelucrarea pielii cu antiseptice; Respectarea protectiei muncii; Protejarea de actiunea climei severe; Familiarizarea populatiei cu complicatiile posibile in dependenta de timpul adresarii; Sanatia focarelor piodermice Diagnosticarea diabetului(furuncul – 20%)