Recuperare Dupa Paralizia de Nerv Median [PDF]

Zitiervorschau

RECUPERAREA MEDICALA IN PARALIZIA DE NERVI PERIFERICI LA MEMBRELE SUPERIOARE – NERV MEDIAN I. Generalitati - definitie, clasificare, date epidimiologice Nervii mediani sunt nervi care asigura transmiterea informatiilor de la centrii nervosi medulari la organele efectoare, vase de sange , viscere, galande , precum si invers , de la organele efectoare la centrii nervosi medulari. Leziunea unei portiuni a sistemului nervos produce simptome care tin atat de structura lezata, cat si de particularitatea unor structuri aflate la distata in sistemul nervos . O prima categorie de simptome neurologice sunt de deficit , prin pierderea functiiei portuni lezate: sectionarea unui nerv motor care va produce paralizia muschilor pe acel nerv care il enerveaza si leziunea circumvolutiei frontal ascendente care va produce hemiplegie Inafara de simptomele de deficit, leziunea sistemului nervos da si fenomene de eliberare . Sistemul nervos este organizat in diverse niveluri de integrare aceeasi functie fiind reprezentata la mai multe niveluri , cele superioare subordonundu-le pe cele inferioare. Leziunea modifica aceasta erarhizare astfel incat nivelurile inferioare sunt eliberate. Alte simptome sunt produse prin fenomene de iritatie sau de excitatie: durere prin comporesiunea unui nerv si convulsii localizate . Pe lanaga aceste trei categorii de simptome de deficit,de eliberare si de excitatie, trebuie sa tinem seama si de fenomene care obijnuit sunt etichetate ca simptome de soc, simptome careb variaza la locul leziuni, a caror intensitate variaza cu o serie de factori, cei mai importantifiind: nivelul leziuni,bruschetea instalarii. Leziunile nervilor mediani pot fi isolate sau bilateral simetrice ( polinevrite) insotite obisnuit in ambele cazuri de tulburari nuitatea anatomoca a nerbului, de sensibilitate.paraliziile nervilor medianisunt deobicei foarte caracteristice, cunoasterea distribute lor fiind suficienta in majoritatea cazurilor pentru diagnostic.Aceste paralizii pot, uneori . sa fie pur motori atinci cid intereseaza nervii 1

exclusive motorii ex pentru nervul radial . oalta caracteristica a paraliziilor nervilor mediani Este gradul lor relativ important de curabilitatea regenerarii atunci cind se restabileste conti Deci unitatea motorie formata dintr_un singur neuron motor periferic impreuna cu fibrele musculare pe care le enerveaza si care este unitatea reflexului si a cotractiei musculare normale, poate fi lezata primitiv fie la nivelul neuronului motor periferic, cind sufera toate componentele sale, fie la nivelul sinapsei neuromusculare sau chiar la nivelul muschiului producind paralizia tuturor miscarilor volutare sau reflexe cu pierderea tonusului muscular, atrofie musculara si modificari importa ale excitabilitatii neuromusculare . Definitia boli Paralizia este un sindrom (manunchi de simptome) pe care il determina lezarea unui plex nervos cu abolirea motilitati afective . Paralizia unui nerv consta in intreruperea totala sau partiala a circulatiei fluxului nervos pe aceste trasee, cea ce se traduce prin tulburarea, dimiuarea sau abolirea functiei organelor la care se distribuie nervul afectat .deficitul motor al unui muschi este proportional cu numarul unitatilor motorii lezate, insa pentru aceste unitati nicio miscare nu mai este posibila. Clasificare Nervi medianise clasifica dupa urmatoarele criteria: - Criteriul etiologic (paralizii posttraumatice, toxice etc) - Criteriul plexului de origine a nervului afectat (paralizii ale nervilor proveniti din plexul cervical , brachial , lombar etc) - Criteriul locului unde a fost lezat nervul (paralizii inalte sau joase) - Criteriul gravitatii fenomenelor fiziopatologice antrenate de paralizie Criteriul pe baza unei regiuni anatomo unitare din punct de vedere functional. La recuperarea prin masaj consideram operativ criteriile de clasificare al paraliziilor de nervi periferici pe baza unor regiuni anatomice unitare functionale. Astfel vom avea: - Paralizii de nervii periferic la membrele inferioare - Paralizii de nervii periferici ale trunchiului 2

- Paralizii de nervii mrdiani ale membrelor superioare

II. Etiopatogenie, cauze , mecanisme , anatomie patologica Paraliziile de nerv median au cauze locale si generale: Cauze locale: factori traumatic constand in plagi ce intereseaza traectele nervilor , fracturi de oase , fracturi iatrogene: compresiunea prin garou pe marginea mesei de operatii , includerea nervilor in legatura cu clampari de artere , injectii paravenoase , etc. Cauze generale: - Viroze si mai rar intoxicatii . - Paralizii infectioase care au la origine o boala infectioasa generala ( febra tifoida, sifilis, lepra) Acesti factori pot actiona la dieferite nivele : asupra centrului nervos in polimiolita , asupra trunchiului si ramificatiei terminale la diferite nivele ( in traumatisme directe , plagi taiate , intepate etc), sau asupra radacinii nervului ( morbul lui Pott , hernia de disc etc). Mecanisme Sidromul de itrerupere consta in , compresarea sau ecrozarea nervuluisau prin injectarea de diferite solutii, sindromul de neuron motor periferic se instaleaza imediat cu deficit motor si abolire de reflexe in timp ce atrofia musculara si reactia electrica de generescenta apar abia dupa cateva saptamani. Tulburarile senzitive sunt mici si pot fi suplerante. Apar tulburari vasomotorii, congestii de declivitate, cresteri de temperatura cutanate,secretorii, abolirea transpiratiei si tulburarile trofice, oprirea cresterii parului, unghiilor, edene, ulceratii, eruptii, modificari ale troficitatii osului. Sindromul de iritatie apare I cazul actiunii asupra nervului: A unui corp strain, a unei infectii de vecinitate sau ramanerea partiala a nervului. Simttomatologia clinica consta in aparitia de contracturi musculare dureri, parastezii, modificari vasculare si trofice I interiorul nervului afectat,modificari ce deseori sut mai ample din perspectiva decat in sindromul de intrerupere. Sindromul de compresiune apare ca o consecinta a actionarii indelungate a unor cauze externe:presiuni exercitate asupra nervului in pozitiile vicioase din timpul somnului; presiunea carjelor

3

in axila lapurtatorii de carje; os luxat, calus exurberant, cicatrici cheloide, tumori de vecinatate, etc. Sindromul de compresiune se remite relativ usor dupa inlaturarea cauzei care a determinat compresia nervului. Sidrumul de regenerare consta in repartitia semnelor de inervare ale terotoriului afectat de paralizie sub incidenta interventiilor terapeutice, primelesemne de recuperare in domeniul sensibilitatii, schita de miscare in teritoriu dembrat, miscari sinergice si miscari voluntare. Anatomie patoligica Nervul median isi are radacinile C6 – T1, desprinzandu-se din fasciculul lateral al plexului branhial (radacina superioara a nervului median) si din fasciculul median ( radacine inferioara a medianului ). Cele 2 radacini se unesc, coboara de-a lungul marginii interne a bratului, apoi pe fata anterioara, alaturi de artera humerala, ajungand la plica cotului in santul bicipital intern. In tot acest traiect, nu da ramuri pentru inervarea unui muschi. Pe fata anterioara a antebratului coboara sub flexorul superficial al degetelor, patrunzand in mana pe sub ligamentul anterior al carpului. Pe traseul antebrat-mana, din nervul median se desprind ramurile motorii: rotundul si patratul pronator (pronatia antebratului); marele palmar (flexia pumnului-lacare participa insasi cu cubitalul anterior inervat de nervul cubital); cei doi lombricali externi (participa la flexia in articulatiile metacarpofalangiene); flexorul superficial comun al degetelor (flexia celei de a doua falange pe prima), flexorul profund comun-fasciculele degetelor 2 si 3 (flexia falangei terminale pe cea de-a doua falanga); lungul flexor al policelui si capul extern alscurtului flexor (flexia articulatiei metacarpofalangiana si interfalangiana a policelui); scurtul abductor alpolicelui (abductia policelui, alaturi de lungul abductor inervat de nervul radial); opozantul policelui (miscarea de opozitie a policelui – miscarea esentialaa mainii umane). Deci, medianul este nervul flexiei mainii pronatiei si opozitiei policelui. In caz de paralizie, mana ia aspect de,,mana simiana” datorita abductiei si eversiei policelui ca si atrofiei eminentei tenare. Incercarea dea inchide pumnul ne releva doua atitudini tipice pentru paralizia medianului: a) ,,ghiara mediana” – indexul nu se flecteaza deloc, degetul mijlociu doarpartial – fara flexie din articulatia metacarpofalangiana-

4

degetele 4 si 5 complet inchise. b) policele nu acopera indexul flectat ci ramane extins. Daca mana este asezata cu palma pe masa, indexul nu poate zgaria masa.Cand aceasta miscare se poate executa paralizia este vindecata (Pitres). Tulburarile de sensibilitate sunt limitate lateritoriul palmar aldegetelor 2 si 3 partial la police iar dorsal la varfurile degetelor 2 si 3. Exista si unelevariante. Nervul median conduce un mare numar de fibre vegetative, motiv pentru care paralizia lui determina importante tulburari vasomotorii si trofice, iar sindromul cauzalgic este destul de frecvent. Paralizia medianului este ca mai invalidanta pentru mana, deoarece acest nerv asigura sensibilitatea celor mai importante zone ale mainii precum si pentru faptul ca desfiinteaza pensa tridigitala (police-index-medius), principala pensa de prehensiune. III. Criterii de sustinere a diagnosticului a.Examenul clinic Anamneză este primul contact dintre medic şi pacient. De aceea, importanţa ei depăşeşte simpla valoare a culegerii de date pur medicale, deschizând o cale a cunoaşterii pacientului sub raport psihologic, social şi educaţional, aspect deosebit de important în alcătuirea programului de recuperare (mai ales a celui pe termen lung). Datele anamnezice trebuie să cuprindă atât date generale despre bolnav, cât şi pe cele care lămuresc sediul şi caracterul durerii, antecedentele evoluţiei bolii, factorii care o agravează şi cele care o ameliorează, cît şi impactul pe care îl are paralizia de nerv radial asupra mobilităţii articulare. Caracteristică generală: simptome senzoriale, deficit şi incapacitate de a face un cerc (de a uni) policele cu indexul. Caracteristică particulară: Se constituie „mâna simiană": policele se pliază în planul celorlalte degete (paralizia muşchilor eminenţei tenare 5

acţiunea antagonică a muşchilor extensori scurt şi lung şi abductor ng ai policelui). Testele funcţionale. Se explorează: Semnul pensei de median. Prehensiunea nu se execută prin opo ziţia policelui faţă de indice (pensa de nerv median), ci prin adducţia policelui (pensa de nerv ulnar). Semnul mâinii indicatoare (grija mediană). La mişcarea de închi dere a pumnului, policele şi indicele rămân în extensie. Semnul indicelui. Aplicarea mâinii cu faţa palmară pe masă face imposibil actul zgârierii cu unghia degetului arătător. Există mai multe teste efectuate de medicul neurolog, dintre care amintim: • testul evantaiului: cu mâna fixată pe un plan întins (masa), nu poate fi executată răsfirarea degetelor în evantai, deoarece se solicită exclusiv acţiunea muşchilor interosoşi. • testul foii de hârtie al lui Froment: se cere bolnavului să strângă cu ambele mâini între police şi index (prin aplicarea în adducţie a policelui) o foaie de hârtie şi să tragă lateral de ea. De.partea paralizată, ineficienta adductorului policelui face să scape foaia de hârtie. • Investigati paraclinice Principala metodă de obiectivizare a leziunii, de urmărire a evoluţiei şi de determinare a prognosticului este examenul electric. La fel de preţioase sunt electromiografia şi determinarea vitezei de conducere nervoasă (examen de stimulodetecţie). Se mai pot face: • teste de sudoraţie • termometria cutanată • reflexul de axon • blocarea nervoasă cu procaină

6

• examen radiologie (standard), computer-tomografia sunt necesare uneori pentru diagnosticul etiologic examene biologice uzuale (VSH-ul, hemoleucograma, glicemia) vor fi orientate de la caz la caz. IV. Evolutie si prognostic Paraliziile de nerv median duc la pierderea capacităţii de muncă atunci când se întâlnesc leziuni definitive. Leziunile uşoare sunt parţiale şi duc la ameliorarea şi chiar vindecarea în trei luni. Diagnosticul de vindecare se pune prin aşezarea feţei palmare a pacientului pe masă. Dacă poate zgâria cu degetul arătător suprafaţa mesei este considerat vindecat.

V. Tratament 1. Tratament profilactic Trebuie să aibă în vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot să traducă suferinţa trunchiurilor nervoase. • Local se previne atitudinea vicioasă, în special în actul profesional, cât şi prevenirea accidentelor prin injecţie, aplicări de garou sau fixarea pe masă de operaţie în poziţii greşite. De asemenea, presupune şi o cunoaştere corectă a structurilor anatomice în efectuarea actului chirurgical, cât şi efectuarea unor manevre blânde în reducerea luxatiilor. • Cauzele generale se refera la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infecţioase, dar şi supravegherea corectă a tratamentelor cu potenţial toxic asupra fibrei nervoase

7

2.Tratamentul igieno-dietetic Presupune o alimentaţie raţională şi evitarea abuzului de alcool sau de alte substanţe toxice. Ca şi în cazul oricărei alte afecţiuni, indiferent de natura ei, corecţia stării psihice a pacientului are deosebită importanţă. Bolnavul trebuie convins că participarea la programul recuperator are o deosebită importanţă în recîştigarea capacităţii funcţionale a mîinii, că afecţiunea sa nu-1 face inferior faţă de cei din jur şi că, respectând programul de recuperare şi indicaţiile medicului se poate reface într-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie câştigat ca prieten în întreg programul recuperator. Repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declanşate de cele mai mici mişcări sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijată: poziţionarea antideclină a antebraţului şi mîinii, alături de masaj şi celelalte metode luptă împotriva instalării edemului la nivelul acestor segmente. 3.Tratamentul medicamentos Se urmăreşte folosirea în doze mari de vitamina Bl, B6, B12. stricnina în doze progresive pîna la 18-20 mg\zi în mai multe prize. Regeneratoare nervoase, cum ar fi acidul adenozin trifosforic. Antiinflamatoare nesteriodiene: fenilbutazonă, indometacin, ibuprofen. în cazul apariţiei de redori articulare şi contracturi musculare se prescriu decontracturante de tip midocalm, clorzoxazonă, diazepam. Se pot folosi de asemenea, pentru combaterea durerii, substanţe anestezice locale cum ar fi: procaina, xilina ce sunt

8

utilizate în special sub formă de infiltraţii locale, pentru combaterea hipotoniei se administrează stricnina 1-4 mg\zi injectată subcutanat. Tratament chirurgical

TRATAMENTUL RECUPERATOR FIZICAL în paralizia de nerv median VI. Principiile şi obiectivele tratamentului FIZICAL De o deosebita importanta in tratamentul afecţiunilor nervilor periferici este tratamentul fizical - kinetic care cuprinde termoterapia, electroterapia, masajul, kinetoterapia. înainte de inceperea tratamentului de recuperare se va evalua funcţia motorie după cum urmează: ♦ mO = lipsa oricărei contracţii ♦ ml = contracţie extrem de redusa ♦ m2 = posibilitatea efectuării mişcării cu condiţia eliminării gravitaţiei ♦ m3 = efectuarea mişcării impotriva gravitaţiei ♦ m4 = efectuarea mişcării impotriva gravitaţiei si rezistentei ♦ m5 = motilitate normala. Se folosesc toate metodele de recuperare medicale simultan, pentru o mai buna şi rapidă recuperare a bolnavului, pe cât posibil. ,RESTITUTIO AD INTEGRUM'. Tratamentul FIZICAL este nespecific, el nu acţionează cauzal, ci urmăreşte creşterea puterii de apărare a organismului, cu cele mai multe proceduri balneofizioterapie, fie la domiciliu, fie in secţii specializate sau staţiuni balneoclimaterice. Folosirea acestor proceduri la bătrâni este limitată în afecţiunile cardiocirculatorii pe care aceştia le au frecvent. De asemenea, nu se va incepe un tratament fără un examen prealabil făcut bolnavului şi o electrocardiograma (EKG).

9

VII. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica, efecte) Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură. Efectele de bază ale termoterapiei sunt: • analgezia, • hiperemia, • hipertermia locală şi sistemică, • reducerea tonusului muscular, • creşterea elasticităţii ţesutului conjunctiv. Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregătirea programelor de kinetoterapie şi masaj. Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaţii: • Căldura profundă, produsă de diatermie şi ultrasunete • Căldura superficială, produsă de celelalte tehnici, în care efectul de penetraţie este mai redus, de numai câţiva centimetri de la tegument. • Baile partiale de maini: Materiale necesare sunt vane mici de forma ovala sau un lighean mai adanc. Bolnavul sta pe un scaun si este invitat sa introduca ambele maini in vane in asa fel ca apa sa acopere mainile, antebraţele sau ascendente (hauffe).  Baile cu flori de menta sau muserel; Se ia o cantitate de 500-1000 grame flori musete! sau 300-500 grame flori de menta, necesare pentru pregătirea unei bai complete. Se face infuzie (se opăresc) intr-o cantitate de 3-5 litri de apa fierbinte, se strecoară printr-o panza deasa, iar lichidul obţinut este turnat in apa bai, care capata culoarea ceaiului si un miros plăcut.

10

 Baia kinetoterapeutica ( baia cu mişcări). Este o baie calda la care se asociază mişcări in toate articulaţiile bolnavului. Se efectuează intr-o cada mai mare care se umple trei pătrimi cu apa la temperatura de 37-38 grade Celsius. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5 minute este lăsat liniştit. Dupa aceea tehnicianul executa in apa in mod pasiv toate miscarile posibile in toate articulaţiile timp de 5 minute. Se incepe cu oasele degetelor de la membrul superior, apoi ale pumnului, cotului, apoi se trece la membrul pelvin adica a coapsei, gambei plantarului si degetele. Toate aceste mişcări se executa timp de 5 minute, apoi bolnavul executa mişcări active, tot din toate articulaţiile. Durata bai este de 25-30 minute general si partial de 15-20 minute. Modul de acţiune: factorii pe care se bazează efectele bai kinetoterapice sunt factorul termic si mecanic. Mobilitatea in apa este mai puţin dureroasa datorita relaxării musculare ce se produce sub influenta apei calde si a reducerii greutăţii corporale conform legii lui Arhimede. Prin aceste proceduri se urmăreşte: - relaxarea musculaturii; - creşterea mobilităţii articulare; - reducerea sensibilităţii, - creşterea cronaxiei nervilor.

VII. 1. împachetarea cu parafină Constă in aplicarea pe zona interesată a unei cantităţi de parafină la o temperatură mai ridicată. A unei placi de parafina care a fost obtinuta prin topirea parafinei intr-o oala unde am adauga si ulei de parafina pentru ca placa obtinuta sa fie elastica, Apoi se toarna din parafina topita o cantitate intro tava. Grosimea cam 2 centimetrii, Se lasa sa se inchege parafina până devine albicioasa dupa care se scoate placa si se pune pe o pinza cauciucata (avind 11

grija sa nu curga din parafina) apio se aplica pe brat ca un manson in asafel incit sa adere de4 tegument. Se acopera cu pinza cauciucata, peste care se pune si o bucata de patura pentru a mentine caldura. Procedura dureaza 20-25 minute. Pina se raceste parafina. Dupa care se scoate si se observa pe tegument o hiperemie puternica si profunda cu broboane de transpiratie, dar si caldura. Linga pat unde este bolnavul avem o galeata cu apa la temperatura camerei unde inmuiem o compresa pe care o stoarcem si stergem regiunea pe care a fost parafina, cu scopul de a inchide porii care au fost dilatati in timpul tratamenrtului. Impachetarea cu parafina are actiune decontracrtueanta, miorelaxanta activeaza circulatia locala si generaala a singelui.. Acţiunea împachetărilor cu parafină: parafina provoacă o supraîncălzire profundă şi uniformă a ţesuturilor, pielea se încălzeşte la 38 - 40°C provocând o transpiraţie locală abundentă. La desfacerea parafinei se evidenţiază hiperemia produsă. După împachetare se aplică o procedură de răcire. VII. 2. împachetarea cu nămol Constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38 - 40°C pe o anumită regiune. Durata unei şedinţe este de 20 — 40 minute. Acţiunea: nămolul are mai multe efecte: - efect termic, temperatura namolului creşte cu 2 - 3°C; - efect chimic prin rezorbţia unor substanţe biologic active prin piele din nămol, în timpul împachetării cu nămol sunt mobilizate depozitele sangvine, producânduse intensificarea circulaţiei în anumite teritorii. VII. 3. Cataplasmele Constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor substanţe, la temperaturi variate asupra diferitelor regiuni ale corpului.

12

Ele acţionează prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant şi rezorbtiv, precum şi pentru acţiunea antispastică şi antialgică. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaugă şi efectul chimic.

VIII. Tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte) VIII. 1. Efectele cele mai importante ale electroterapiei: • stimularea electrică eficientă a muşchilor denervaţi, cu scopul menţinerii tonusului şi metabolismului lor pe perioada necesaă pâna la reinervarea eficientă şi reluarea funcţiei. • stimularea electrică a muşchilor cu inervaţie păstrată, cu efecte de creştere a forţei de contracţie • stimularea cu frecvenţe adecvate pentru modularea durerilor acute şi cronice • realizarea prin curenţi unidirecţionali (galvanic, curenţi de joasă frecvenţă) a unor efecte de pătrundere transcutanată a unor substanţe farmacologice în forma ionizată (ionoforeză) • stimularea cu parametrii adecvaţi a musculaturii netede • efecte termice obţinute cu unde electromagnetice de înaltă frecventă (unde scurte şi microunde) Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenţi exponenţiali de joasă frecvenţă (10 - 200 Hz), după un prealabil electrodiagnostic care stabileşte parametrii optimi de excitaţie. Stimularea se realizează cu stimuli apropiaţi de cei electrofiziologici, cu pantă progresivă (triunghiulari, trapezoidali, exponenţiali), cu durate diferite ale impulsurilor, pauzelor şi frecvenţelor, în funcţie de gradul de degenerare

13

indicat de curbele de intensitate / durată, de coeficientul de acomodare şi de datele EMG. Curentul de joasa frecventa (diadinamic sau curenti cu impulsuri) Curentii cu impulsuri de joasa frecventa se caracterizeaza prin forma si amplitudinea impulsurilor, frecventa lor, durata impulsuli si a pauzei, ca si prin modulatia lor. Curentul diadinamic este o forma derivata din curentul sinusoidal de 50H care a suferit o serie de modificari astfel: sunt impulsuri modulate cu: - monofazat fix de 50 dimpulsuri pe secunda (M.F.) in care are 50 impulsuri cu durata unui impuls de20 msec. - Difazat (D.F.) care rezulta din suprapunerea a doi curenti monofazati - Scurta perioada (S.P.) in care se alterneaza brusc monofazatul fix de 50 impulsuri pe secunda cu difazatul fix cu 100 impulsuri pe secunda la intervale regulate de 1 secunda. - Perioada lunga. (P.L.) care este o suprapunere a doi curenti de 50 impulsuri pe secunda durata modulatiei de crestere este intre 1 si 7 secunde. VIII. 2. Contraindicaţiile electrostimulării: • leziuni iritative la nivelul pielii • regiuni inflamate • aparate electronice sau endopreteze implantate (pacemaker) • sarcină • aplicarea în regiunea inimii VIII.3.Alte manevre folosite sunt: Baia galvanică - combină acţiunea curentului galvanic cu efectul termic al apei, apă fiind mijlocitoare între tegument şi electrod, un bun conductor de electricitate. Se folosesc intensităţi reduse ale curentului, evitându-se astfel producerea arsurilor. Baia galvanică poate fi celulară sau generală.

14

în cazul paraliziei de nerv median se va aplica baia celulară, având ca timp de aplicare intre 10-30 min, într-un ritm zilnic sau la două zile. VIII. 4. Ultrasunetul se poate aplica în două feluri: • prin contact direct cu tegumentul, folosindu-se ca strat intermediar gel, ulei sau vaselină. • prin contact indirect (în apă), când se interpune între capul emiţător şi tegument un strat de apă. In cazul aplicării prin contact direct, capul emiţător trebuie să se plimbe pe tegument prin intermediul gelului fără a se apăsa prea tare şi impunând o mişcare circulară. Este important să se folosească o viteză cât mai mică a capului emiţător şi trebuie să se urmărească ca în permanenţă să aibă un contact perfect cu tegumentul şi să fie în poziţie verticală faţă de acesta. De asemenea, în cursa emiţătorului trebuiesc evitate zonele cu proeminenţe osoase, cât şi pe cele bogat vascularizate. VIII. 5. Undele scurte Au efect hiperemiant, de activare a circulaţiei şi a metabolismului tisular, cât şi efect analgezic şi decontracturant. Procedura constă în aşezarea Bolnavului pe o canapea care să aibă o saltea izolatoare şi să nu conţină piese metalice, sau pe un scaun de lemn. El nu trebuie dezbrăcat deoarece undele scurte străbat ţesăturile din bumbac, lâna, material sintetic sau chiar gips. Trebuie înlăturate obligatoriu toate obiectele metalice de pe pacient, deoarece acestea concentrează câmpul electric putând provoca arsuri şi compromite astfel tot programul recuperator. IX. Tratamentul prin masaj Reprezintă totalitatea mişcărilor, a manevrelor manuale sau mecanice care mobilizează un ţesut sau un segment al corpului în 15

scop terapeutic. Aceste mişcări manuale sau mecanice sunt efectuate pe tegumente, fascicule, tendoane şi muşchi, acţionând şi asupra circulaţiei locale, a nervilor periferici şi receptorilor. IX. 1. Descrierea anatomica a zonei afectate I. Scheletul membrului superior: a.Scheletul braţului Este format dintr-un os lung numit humerus care se compune din: • O diafiză • Două epifize Humerusul are forma unei prizme triunghiulare cu trei feţe şi trei margini, în partea mijlocie a feţei antero laterale se afla tuberozitatea deltoidiană şi posterior de aceasta şanţul nervului radial, prelungit pe faţa posterioară. Epifiza superioară are un cap articular numit capul humeral prin care se articulează cu cavitatea glenoidă. Epifiza inferioară este mult lăţită transversal. în partea laterală are o faţă articulară numită condilul humeral prin care se articulează cu capul radiusului. Medial se află o faţă articulară sub formă de trohee prin care se articulează cu ulna. b.Scheletul antebraţului Este format din două oase lungi: radius, ulnă sau cubitus. Radiusul e compus dintr-un corp şi două epifize. Corpul radiusului în partea superioară e rotund, iar inferior are o formă de prismă triunghiulară cu trei feţe şi trei

16

margini, faţa anterioară se întâlneşte cu cea posterioară la nivelul marginii mediale (interosoasă) pe care se insera membrana interosoasă care îl leagă de ulnă. Epifiza superioară se aseamănă cu o cupă numită capul radial. Acesta are pe faţa superioară o suprafaţă articulară scobită foseta capului radial, prin care se articulează cu condilul humerusului. Epifiza inferioară e mult mai voluminoasă, cu forma unei prisme patrulatere. Medial are o faţă articulară scobită prin care se articulează capul ulnei formând articulaţia radio-ulnară inferioară. Ea prezintă o faţă articulară concavă numită faţa articulară carpiana prin care se articulează cu primul rând al oaselor carpiene. Ulna sau cubitusul este un os lung situat în partea medială a antebraţului. Ea este paralelă cu radiusul numai în supinaţie. Orientare: extremitatea voluminoasă proximal, incizura trohleară anterior şi marginea ascuţită a corpului lateral. Extremitatea proximală: prezintă anterior incizura trohieară ce se articulează cu trohleea humerală şi este mărginită posterior de faţa anterioară a olecranului (ce reprezintă prelungirea poserosuperioară a extremităţii proximale a ulnei) şi inferior de procesul coronoidian) al ulnei. Inferior de acesta se găseşte tuberozitatea ulnară, iar pe faţa laterală a acestuia se găseşte mcizura radială (pentru articulaţia cu circumferinţa capului radial). Diafiza ulnară are forma prismatic-triunghiulară, cu 3 feţe (anterioară, posterioară şi medială) ce servesc la originile şi inserţiile mm. antebrahiali, şi trei margini (anterioară, posterioară şi interosoasă), pentru septurile intermusculare şi membrana interosoasă (ce leagă între ele radiusul şi ulna). Extremitatea distală se numeşte capul ulnei. Pe faţa sa laterală se află circumferinţa articulară pentru epifiza distală a radiusului. Capul se prelungeşte infero-medial cu procesul stiloid ulnar. Inferior capul ulnei se articulează cu osul piramidal.

17

c. Scheletul mâinii Este format din 27 de oase aşezate în 3 grupe (dinspre superior spre inferior): carpiene, metacarpiene şi falange Carpul este format din 8 oase carpiene dispuse în 2 rânduri transversale (unul pioximal si altul distal). în primul rând dinspre lateral spre medial se găsesc: scafoidul, semiulnarul, piramidalul şi pe acesta se află aşezat pisiformul. In aceeaşi ordine în rândul distal se află: trapezul, trapezoidul, osul mare şi osul cu cârlig. Metacarpul formează scheletul palmei şi reprezintă primul rând de oase lungi ale mâinii. Este format dinspre lateral spre medial din 5 oase metacarpiene numerotate de la I la V. între ele se găsesc spaţiile interosoase. Ele se articulează superior cu rândul distal de carpiene, iar inferior cu baza falangei proximale. Oasele degetelor se numesc falange şi alcătuiesc partea distală a scheletului mâinii. Cu excepţia policelui (ce are numai 2 falange), restul degetelor au 3 falange: proximală, mijlocie şi distală. d. Articulaţia umărului Leagă extremitatea liberă a membrului superior de centura scapulară. Feţele articulare sunt reprezentate de cavitatea glenoidă şi capul humeral. Cavitatea glenoidă a scapulei este concavă. Ea este mărginită de labrumul gle-noidal ce o măreşte ca diametru. Pe faţa externă a labrumului se insera capsula articulară, iar faţa internă a acestuia priveşte spre articulaţie. Capul humeral este mai gros decât cavitatea glenoidă a scapulei şi este acoperit pe marginile circumferinţei sale de labrumul glenoidal. Mijloacele de unire sunt reprezentate de: a capsula articulară ce înveleşte articulaţia şi se insera pe circumferinţa cavităţii glenoide, pe faţa externă a labrumului glenoidal şi pe colul anatomic al humerusului; b ligamentele glenohumerale (ce întăresc capsula); 18

c) ligamentul coracohumeral (ce limitează flexia umărului); d) sinoviala ce căptuşeşte capsula pe interior.

e. Articulaţia cotului Este o articulaţie complexă, între epifiza distală a humerusului şi epifizele proximale ale radiusului şi ulnei, precum şi între acestea două din urmă. Deci este formată din 3 articulaţii: 1) art. humeroulnară; 2) art. humeroradială; 3) art. radiounară. Cele 3 cavităţi articulare comunică între ele, capsula articulară fiind comună f.Membrana interosoasă a antebraţului Uneşte cele 2 oase/ale antebraţului în cele 2/3 inferioare ale marginilor interosoase ale radiusujul şi urnei. g.Articulaţia radioulnară distală Este articulaţia între cele 2 extremităţi distale ale radiusului şi ulnei. Feţele articulare sunt incizura ulnară a radiusului şi circumferinţa articulară a ulnei. Discul articular este un fibrocartilaj dispus transversal, intraarticular între capul ulne şi oasele piramidal şi semiulnar Capsula articulară se insera pe marginile suprafeţelor articulare şi se continuă cu cea a articulaţiei radiocarpiene. II. Muschii membrului superior Din punct de vedere anatomic, muşchi membrului superior se împart în patru grupe după cum urmează: a.Muşchii umărului. b. Muşchi braţului.

19

c. Muşchii antebraţului. d. Muţchii mâinii. A.Muşchii umărului: a. m. deltoid. b. m. supraspinos. c. m. infraspinos d. m. rotunddul mic. e. m. rotundul mare. f. m. subscapularul. B.Muşchii braţului: 1. Muşchii lojei anterioare: a. m. biceps brahial. b. m. brahial. c.m. coracobrahialul. 2. Muşchii lojei posterioare: a. m. tricepsul brahial. b. m. anconeul. C.Muşchii antebraţului Sunt dispuşi în 3 grupe: 1. Muşchii anteriori: a.m. rotund pronator. b.m. flexor radial al carpului. c.m. palmar lung. d.m. flexor ulnar al carpului. e.m. flexor superficial al degetelor.

20

f.m. flexor profund al degetelor. g.m. flexor lung al policelui. h.m. pătrat pronator.

2.Muşchii laterali: a. m. epicondil. b. m. lung extensor radial al carpului. c. m. scurt extensor radial al carpului. d. m. supinator. 3. Muşchii posteriori: a. m. extensor al degetelor. b. m. extensor al degetului mic. c. m. extensor ulnar al carpului. d. m. anconeu. e. m. lung abductor al policelui. f. m. scurt extensor al policelui. g. m. lung extensor al policelui. h. m. extensor al indexului. D. Muşchii mâinii 1.Muşchii eminenţei tenare: a. m. scurt abductor al policelui. b. m. scurt flexor al policelui. 21

c.m. opozant al policelui. d. m. Adductor al policelui.. 2.Muşchii eminenţei hipotenare: a. m. Palmar scurt. b. m. Abductor al degetului mic. c.m. Scurt flexor al degetului mic. d. m. Opozant al degetului mic.

22

III. Vascularizaţia membrului superior A. Artere: 1. artera radială. 2. artera ulnară: a. artera brahială profundă. b. Artera colaterală ulnară superioară. c. Artera colaterală ulnară inferioară. B. Vene 1. Vena ulnară antebrahială. 2. vena medială antebrahială. a. vena medială cefalică. b. Vena mediană bazilică. 3. vena radială antebrahială. IV. inervaţia membrului superior 1. Nervul radial. 2. nervul ulnar (cubital). 3. Nervul median a. origine Se desprinde din trunchiurile secundare lateral şi medial ale plexului brahial. b. traect Parcurge regiunea mediala a braţului. Trece pe dinaintea articulaţiei cotului în regiunea anterioară a degetelor. c. teritoriu senzitiv se găseşte la nivelul mâinii şi al degetelor. Pe faţa palmară: 2/3 laterale ale mâinii, primele trei degete şi Vi laterală a degetului inelar. Pe faţa dorsală: ultimile două falange ale indicelui şi mediului, Yt laterală a ultimilor două falange ale inelarului. d. componenta vegetativă 23

Conţine o importanta cantitate de fibre vegetative.

IX. 2. Tehnica masajului Cuprinde masajul celor trei segmente: braţ, antebraţ şi mână. 1). Masajul braţului se începe cu neteziri, cu o mână împingând toată masa musculara a tricepsului, în timp ce cu cealaltă mână se fixează în uşoară flexie antebraţul pe braţ. Urmează apoi netezirea regiunii anterioare, care se poate combina cu o vibraţie uşoară. Se continuă cu frământarea de jos în sus, putându-se aplica "mâna după mână", dar şi un tapotament uşor, presiuni şi tracţiuni ascendente. 2). Masajul cotului se începe cu netezirea regiunii cubitale şi a tricepsului, iar apoi se face frământarea cu ambele mâini, cu policele acestora în şanţurile paraolecraniene. Se continuă cu fricţiunea spre epicondili, facându-se neteziri de întrerupere între manevre. 3). Masajul antebraţului se începe cu netezirea părţii anterioare, cu o mână sau cu ambele mâini de jos în sus şi de la pumn la cot. Se continuă netezirea feţei posterioare cu o singură mână. Frământarea se face pentru grupul flexorilor prin presiuni executate cu o mână sau cu ambele mâini dispuse în inel, prin mişcări ascendente. Se fac de asemenea mişcări de stoarcere pe partea radială spre epicondili. Pe regiunea posterioară, aceste presiuni se fac cu o singură mână. Se mai pot face bateri uşoare cu partea cubitală a degetelor, dar şi vibraţii, de asemenea, se va masa articulaţia pumnului şi mâna propriu-zisă, luându-se fiecare deget în parte, executându-se manevrele posibile. Fiecare şedinţă de masaj se va încheia cu tracţiuni manuale, executate în axul membrului superior. Se execută succesiv tracţiuni şi decontracţiuni corelate cu ritmul respirator, care favorizează circulaţia şi troficitatea locală. Forţa de tracţiune va fi moderată.

24

IX. 3. Contraindicaţiile masajului inflamaţia acută a articulaţiilor membrului superior • boli hemoragice (în hemofilie există riscul apariţiei hemartrozei) • boli de piele în regiunea respectivă • fragilitate vasculară • fracturi recente IX. 4. Efecte fiziologice ale masajului A. Efecte locale: 1. Acţiune sedativă asupra: • durerilor de tip nevralgic. • durerilor musculare şi articulare. Acţiunea sedativă se obţine prin manevre uşoare, lente care stimulează repetat extraceptorii şi proprioceptorii existenţi. 2. Acţiunea hiperemiantă locală se manifestă prin încălzirea şi înroşirea tegumentului asupra căruia se exercită masajul această acţiune se exercită prin manevre mai energice care comprimă alternativ vasele sangvine. 3. îndepărtarea lichidelor de stază cu accelerarea proceselor de resorbţie în zona masată. Masajul permite înlăturarea lichidelor de stază. Acest efect este benefic la persoane cu insuficienţă venoasă periferică şi apare după manevre profunde care conduc lichidul de stază de la periferie spre centru. B. Efecte generale Creşterea metabolismului bazai stimulează funcţiile aparatului respirator şi circulator, influenţează favorabil starea generală a 25

organismului, îmbunătăţeşte somnul, îndepărtează oboseala musculară. Toate aceste efecte generale se explică prin acţiunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat şi mai ales bogat inervat. Cea mai importantă acţiune fiziologică a masajului este reprezentată de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explică prin stimulii care pleacă prin exteroceptori şi proprioceptori, care sunt de diferite intensităţi pe cale aferentă către SNC, iar de acolo pe cale eferentă, ajung la organele interne în suferinţă. Toate acţiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung şi la distanţă (la organele interne). Fiecare organ se manifestă prin senzaţii dureroase pe tegument, deci fiecărui organ îi corespunde la exterior o zona cutanată reflexogenă sau metamerică, care trebuie cunoscută de maseur pentru a şti să acţioneze cu manevre specifice pentru organele interne. Un alt mecanism al masajului este acţiunea mecanică produsă de manevrele mai dure ca frământarea: contratimpul, măngăluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, îmbunătăţirea funcţiei şi forţei musculare care participă la mişcarea într-o articulaţie. Prin această acţiune mecanică, lichidele interstiţiale în exces din muşchi, se resorb în sânge pentru a fi eliminate de organele excretoare; îmbunătăţeşte activitatea circulaţiei sângelui care duce la mutaţia elementelor anatomice din întreg organismul şi odată cu aceasta reducerea activităţii inimii.

X. Kinetoterapie In medicina sportivă şi recuperatorie, kinetoterapia se aplică cu succes asigurând prevenirea instalării unor deficite, tratând disfuncţiile instalate şi asigurând în final o recuperare cât mai completă.

26

Kinetoterapia se va aplica dupa efectuarea bilanţului deficitului motor, a bilanţului articular, tonigen şi trofic, urmând a se stabili folosirea unor tehnici anakinetice şi kinetice. Obiectivele kinetoterapiei: 1. prevenirea şi corectarea deviaţiilor 2. menţinerea forţei musculaturii inafectate 3. prevenirea redorilor articulare 4. tratarea tulburărilor vasculotrofice 5. reeducarea motorie a muşchilor paralizaţi 6. refacerea abilităţii de mişcare a mîinii în general, programul de recuperare se începe folosindu-se mişcările pasive. Acestea sunt realizate de kinetoterapeut în sensul mobilizării fiziologice .Aceleaşi mişcări pot fi produse şi prin intermediul unor aparate specializate în mobilizarea activă, mecanică. Kinetoterapia activă presupune existenţa unei contracţii musculare voluntare. Mobilizarea activă poate fi liberă, completată cu cea pasivă şi cu rezistentă, în funcţie de scopul urmărit şi de restantul funcţional. Tehnicile kinetice statice pot realiza contracţia izometrică şi relaxarea musculară. în faza de paralizie se vor executa mişcări pasive în amplitudinea maximă permisă de articulaţie. Poziţionarea pentru mişcările pasive este cu antebraţul în semipronaţie şi mîna sprijinită pe masă cu marginea cubitală, deoarece, în principal paralizia de nerv median înseamnă deficit de mişcare a degetelor şi a mâinii. Un alt exerciţiu pasiv este acela când, asistentul menţine în extensie pumnul pacientului, iar acesta apucă mâna asistentului pe care o va strânge intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeaşi mînă ca cea paralizată, va apuca mâna pacientului (ca atunci când se strânge mâna) şi îi va cere pacientului să flecteze deget după

27

deget peste mâna asistentului. Din aceeaşi poziţie se vor face pronaţii. Pacientul va executa şi mişcări de flexie ale degetelor şi mâinii în timp ce asistentul va opune rezistentă. Odată cu intrarea în faza de refacere a inervaţiei, se va lucra cu fiecare muşchi in parte prin mişcări active astfel: 1. Pentru brahioradial se vor face următoarele exerciţii: - cu antebraţul în semipronaţie, se cere pacientului să ridice pumnul de pe masă, iar apoi se flecteaza cotul. Aceste mişcări sunt la început libere, iar apoi cu rezistenţă crescută progresiv. 2. Pentru primul şi al doilea radial (extensorii mîinii) se vor executa următoarele mişcări: • cu mâna susţinută de asistent, pacientul executa laterodeviaţia radială a mîinii. Apoi pacientul se opune încercării blînde a asistentului de a-i aduce mîna în laterodeviaţie cubitală. • din aceeaşi poziţie, se menţine pumnul in extensie si se executa mişcări de deschidere a pumnului. • din poziţia de extensie maxima a pumnului susţinuta se executa contracţii izometrice. • cu antebraţul in semipronaţie pe masa si pumnul extins se realizează flexia pumnului. Apoi, fara întrerupere se va încerca executarea extensiei inapoi. 3. Pentru cubitalul posterior se vor executa: • cu mîna susţinuta de asistent,pacientul executa laterodeviaţie cubitala. • cu degetul mic flectat dininterfalangiene,se executa abductia lui. 4.Pentru extensorul comun al degetelor se vor executa următoarele mişcări: • cu mâna cu palma in jos si sprijinita pe masa si cu degetele flectate, pacientul extinde degetele incercind sa desfăşoare pe masa palma si degetele .asistentul ajuta la inceput aceasta mişcare. 28

• cu mîna sănătoasa tinind pumnul in extensie ,se fac extensii ale degetelor. • cu mîna cu palma in jos si intinsa,se încearcă ridicarea in aer a degetelor (hiperextensie). 5.Pentru extensorul lung si scurt al policelui se vor face următoarele exerciţii: • cu articulaţia interfalangiană flectată şi cu cea meta-carpofalangiană extinsă se extinde liber falanga distală, iar apoi contra unei rezistente • se executa pense de tip "o" intre police si fiecare deget in parte, asistentul incercind sa rupa pensa. • cu mîna in semipronatie si sprijinita cu partea cubitala pe masa ,se extinde policele din articulaţia carpometacarpiointerfalangiana .la inceput ,apoi din metacarpo-falangiana si in final din interfalangiană. la inceput,aceasta mişcare va fi libera iar apoi cu rezistenta. 6.Pentru abductorul lung al policelui se vor executa următoarele mişcări: • asistentul prinde mîna pacientului (police pe police) şi simte cum se contractă tendonul abductorului. • cu faţa dorsală a mâinii pe masa se execută abductia policelui, ce va fi la început liberă, iar apoi cu rezistenţă. • cu palma pe masă se ridică mâna cu toate articulaţiile în extensie (pumn, degete police),menţinându-se paralela cu masa .nu se permite flexia in nici o articulaţie. Acest exerciţiu pune în acţiune toţi extensorii afectaţi de leziunea nervului median. Pe măsură ce se înregistrează progresul în forţă musculară, exerciţiile vor devenii mai complexe prin introducerea rezistentei tot mai intense, ca şi a scurtelor momente de izometrie pe parcursul amplitudinii de mişcare.

29

Refacerea sensibilităţii este o problemă secundară în paralizia de nerv median deoarece deficitul de sensibilitate nu este nici constant, nici sever şi în nici un caz nu afectează funcţionalitatea mâinii. Dacă, totuşi se va pune această problemă, reeducarea sensibilităţii se va realiza prin kinetoterapie. Prevenirea redorii articulare, care se instalează prin lipsa de mobilizare normală, zilnică a umărului, cotului şi pumnului se face cu ajutorul unor mişcări pasive, pasivo-active, autopasive la scripete, ca şi cele active în apă (hidrokinetoterapie) sau în sală. Refacerea abilităţii de mişcare a mâinii este etapa finală a oricărei reeducări motorii şi senzitive. Ea utilizează exerciţii combinate, complexe (proximo-distale şi distalo-proximală), ca şi cele mai variate procedee ale terapiei ocupaţionale.

XI. Terapia ocupaţională Este forma de tratament care foloseşte activităţi şi metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfăşura activităţile necesare individului, de a compensa disfuncţii şi de a diminua deficiente fizice. Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt: • mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor; • dezvoltarea forţei musculare; • restabilirea echilibrului psihic. în cazul paraliziei de nerv median, terapia ocupaţională începe de fapt mult mai precoce, fiind executată cu orteza dinamică aplicata pe mână. Se va avea grijă ca activităţile să fie la început mai uşoare pentru ca forţa flexorilor degetelor să nu fie depăşită de travaliu. în acest caz se va produce automat flexia pumnului, situaţie nedorita.

30

Mai târziu, când extensia pumnului este posibila si se va renunţa la orteza dinamică, se va continua evitarea oricărei flexii a pumnului "mişcare trucată", pentru a permite extensia articulaţiei metacarpofalangiene. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluţiei bolii şi de încadrarea raţională a ergoterapiei în complexele de recuperare şi readaptare funcţională. XII. Tratamentul balneologie (ape minerale, nămoluri, staţiuni balneo-climaterice indicate) In perioada de remisiune, bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în staţiuni profilate pe tratamentul afecţiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică şi, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura refacerea completă. Terapia cu nămol acţionează prin cei trei factori cunoscuţi: termic, fizic (mecanic) şi chimic. Staţiunile indicate sunt: • Techirghiol (şi tot litoralul) care are nămol sapropelic; • Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate); • Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă); • Govora (nămol silicos şi iodat); • Geoagiu (nămoluri feruginoas

31

BIBLIOGRAFIE Cezar Ionel - Compendium de neurologie, Ed. Medicala, 1982 Constantin Arsenie - Tratat de neurologie, Ed. Medicala, Bucureşti, 1980 Constantin Popa - Neurologie, Ed. Medicala Naţionala, 1999 Dinculescu T. - Balneofizioterapie,

32

Ed. Medicala, 1987 Emil Cîmpeanu - Neurologie clinică, Ed. Dacia, 1980 I. Cinca - Manual de neurologie II, Inst. De Medicina si Farmacie, 1981 Ifrim Mircea - Compendiu de anatomie, Ed. Ştiinţifica si Tehnica, 1988 Ionescu Adrian Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaţii in sport, Ed. ALL, Bucureşti Kiss Jaroslav - Fizio-kinetoterapie şi recuperare medicală în afecţiunile aparatului locomotor, Ed. Medicala, 1994 Paun Radu - Tratat de reumatologie, voi. II, Ed. Medicala, 1999 Popa Constantin - Neurologie, Ed. National, 1997 Stefanache F. - Neurologie clinică, Iaşi, 1997 Sbenghe T. Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Medicala, 1987

33