Licenta Cancer Bronho-Pulmonar [PDF]

Zitiervorschau

I. INTRODUCERE…………………….………………………….....................................2 1. Anatomia și fiziologia aparatului respirator………………….…........................ …...................................................................3 2. Etiologia neoplasmului bronho-pulmonar…………………. ….................................…9 3. Anatomie patologică………………………….……….…...….....….................... …...12 4. Simptomatologie…………..…………………………….………..…..................... …..12 5. Examenele paraclinice…………….…..………………..……….……………….. …..14 6. Diagnostic și prognostic…..………………..………….……….…..... ……………................................16 7. Tratamentul neoplasmului bronho-pulmonar …...………….......... ………………….19

II. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU NEOPLASM BRONHO-PULMONAR…..…..….........................................................23 1. Psihoterapia și educația sanitară a bolnavului cu neoplasm bronhopulmonar….............................................................................................................................23 2. Pregătirea bolnavului pentru analize..……………….………......…….........................24 3. Îngrijiri preoperatorii și postoperatorii ale bolnavului cu neoplasm bronho-pulmonar în stadiul I și II…………………………………... ……..........................................................................27 4. Îngrijirea bolnavului cu neoplasm bronho-pulmonar în stadiul III și IV…………….....................................................................................................................31 5. Administrarea tratamentului de specialitate și simptomatic la bolnavii cu neoplasm bronho-pulmonar………………….....………...…………………………...34

III. CAZURI CLINICE………………..…………………........................................…37 Cazul I……………………………………….……………………..…….....................….37 Cazul II……………………………………………….……...…………......................….45 Cazul III…………………………………………….……..…………......................……...52 1

IV. CONCLUZII................................................................................................................59 BIBLIOGRAFIE…………………………….…………….…............................…...........60 I. motivatia lucrarii Neoplasmul bronho-pulmonar reprezintă o tumoră malignă localizată la nivel pulmonar, cu originea în celulele bronșice. Este o neoplazie cu o etiologie multifactorială și cu o evoluție clinică fatală, iar dacă nu este depistată și oprită din timp, boala va avansa și va duce mai repede sau mai târziu la deces. Neoplasmul bronho-pulmonar are o incidență în Europa de 52 de persoane la 100.000 persoane pe an și este cel mai frecvent tip de cancer întâlnit la bărbați, iar la femei ocupă locul 3, după cancerul de sân și cancerul de colon. Vârsta medie la diagnosticare este de 50 de ani la bărbaţi şi peste 60 de ani la femei. De asemenea, acest tip de cancer este mai frecvent în mediul urban, faţă de mediul rural. Fără îndoială atunci când se abordează problema neoplasmelor bronho-pulmonare trebuie luat în considerare și principala cauză în dezvoltarea cancerului bronho-pulmonar: fumatul. În acest context este recunoscut că peste 90% din cancerele bronho-pulmonare sunt considerate a fi consecințe directe ale fumatului de către persoane care sunt sau au fost fumători. Renunțarea la fumat determină scăderea riscului de cancer. Conform celor mai recente studii, cancerul bronho-pulmonar se apreciază că această formă de cancer determină în fiecare an la bărbați 1.095.000 noi îmbolnăviri și 514.000 decese, iar la femei aproximativ 514.000 noi cazuri și 427.000 decese. Cancerul bronho-pulmonar reprezintă 12,7% din totalul noilor cazuri de cancer și aproximativ 18,2% din totalul deceselor determinate de cancer. Cancerul bronho-pulmonar reprezintă prima cauză de mortalitate de cancer în lume. Numărul de cazuri în lume creşte semnificativ, cu 6% pe an, proporţional cu fumatul şi poluarea atmosferică. Vârsta cu incidenţă maximă este de 45-60 ani.

1.1.

1.2. Tabel privind riscul de mortalitate pe plan mondial din cauza neoplasmului bronho-pulmonar la sexul feminin cu vârsta între 0-74 ani.

Tabel privind riscul de mortalitate pe plan mondial din cauza neoplasmului bronho-pulmonar la sexul masculin cu vârsta între 0-74 ani.

2

1.

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR A. ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator are o importanță vitală în organismul uman, de aceea trebuie să cunoaștem elementele componente dintr-un proces de respirație. În componența acestui aparat se descriu următoarele elemente: căile aeriene și plămânii. Căile aeriene sunt de 2 feluri:  superioare: nasul, sinusurile paranazale, faringele, laringele.  inferioare: traheea, bronhiile. Superioare : 1. Nasul este organul în care se găsește prima parte a căilor respiratorii superioare și totodată segmentul periferic al analizatorului olfactiv. Se află așezat în centrul feței, imediat sub frunte, are formă triunghiulară cu vârful între sprâncene și baza în jos, unde se deschid orificiile nazale inferioare. Piramida nazală este formată din: a)schelet osteo-cartilaginos - dă forma și soliditatea nasului, b) o serie de învelișuri moi - acoperă scheletul osteo-cartilaginos. a)Scheletul osteo-cartilaginos este alcătuit din 2 oase nazale, cartilaje principale (cartilajul septal, cartilajele laterale, cartilajul aripilor nasului), cartilaje accesorii (cartilaje pătrate, cartilaje sesamoide, cartilaje vomeriene). b)Învelișurile moi sunt reprezentate de o piele subțire și netedă la nivelul osului, o piele groasă și aderentă la nivelul cartilajelor, țesutul celular subcutanat, precum și de pătura musculară formată din mușchiul piramidal al nasului, mușchiul transvers al nasului, mușchiul ridicător al buzei superioare, mușchiul dilatator al narinelor. Cavitatea nazală este despărțită printr-un perete median, septul nazal fiind format din osul etmoid, osul vomer și cartilajul septului. De fiecare parte a septului nazal există un vestibul și o fosă nazală. 2. Sinusurile paranazale sunt niște cavități pneumatice, cu rol de cutie de rezonanță și de a menține o temperatură constantă. Mucoasa lor se continuă cu mucoasa foselor nazale. Sinusurile paranazale sunt perechi și sunt în număr de 8, câte 4 de fiecare fosă nazală: sinus maxilar, sinus sfenoid, sinus etmoid și sinus frontal. 3. Faringele este un conduct musculo-membranos, dispus de la baza craniului până în dreptul vertebrei C8, unde se continuă esofagul. Cavitatea faringelui este divizată în 3 etaje: nasofaringele, bucofaringele și laringofaringele. Faringele este segmentul unde se încrucișează calea digestivă cu cea respiratorie, pe aici trece aerul din fosele nazale în laringe și trahee și invers. 3

4. Laringele este un organ cu dublă funcție: are funcție de cale respiratorie, fiind un conduct aero-vector și este organ al fonației. Laringele este așezat pe linia mediană și anterioară a gâtului, deasupra traheei, sub osul hioid și înaintea esofagului. La adult se află la nivelul C5-C6, iar la copii este mai sus, iar la bătrâni este mai jos fa ță de aceste vertebre. Laringele are forma unui triunghi și are 2 fețe anterolaterale, o față posterioară, o extremitate superioară care este baza și o extremitate inferioară care reprezintă vârful acestui triunghi. Acest organ este alcătuit din schelet cartilaginos, capsule articulare, ligamente, membrane, mușchi și mucoasă laringiană. Scheletul laringelui este format din trei cartilaje pereche numite artenoide, corniculate și cuneiforme, de asemenea are și trei cartilaje nepereche numite tiroid, cricoid și epiglotă. Inferioare: 5. Traheea este un organ sub formă de tub care continuă laringele și se întinde de la vertebra C6 și se termină în torace, la nivelul vertebrei T4, unde se împarte în cele două bronhii principale. Prezintă un segment cervical și unul toracal. În structura traheei se distinge un schelet fibrocartilagios, care este format din 1520 de inele cartilaginoase incomplete posterior și are o lungime de aproximativ 10-12 cm și un diametru de aproximativ 1,5 cm. Cartilajele sunt unite între ele prin ligamente inelare și sunt completate posterior de o membrană fibroasă. La interior, traheea conține o mucoasă cu glande seromucoase și epiteliu cilindric ciliat. 6. Bronhiile reprezintă căile aeriene care rezultă din arborizarea traheei. La nivelul vertebrei T4, traheea se împarte în cele două bronhii principale (dreaptă și stângă). Aceste bronhii pătrund în plămân prin hilul pulmonar și apoi se ramifică în bronhii lobare și segmentare, formând arborele bronșic. Între cele două bronhii există o serie de deosebiri. Bronhia dreaptă este aproape verticală, iar cea stângă aproape orizontală. Cea stângă este mai lungă (5 cm) față de cea dreaptă (2,5 cm), în schimb bronhia dreaptă are un calibru mai mare (1,5 cm) față de cea stângă (1 cm). Bronhiile principale păstrează caracterele traheei, dar pe măsura ramificării lor inelele cartilaginoase se răresc, devin incomplete, pentru a dispărea în bronhiile mici, numite bronhiole. În schimb, în bronhiole sunt bine reprezentate fibrele musculare netede dispuse circular. 7. Plămânii sunt principalele organe ale respirației. La nivelul lor se fac schimburile gazoase. Culoarea lor variază cu vârsta: la făt este ro șu-brun, la copil gri-roz, la adult este cenușiu mai mult sau mai puțin închis. Greutatea plămânilor este de 700 g la plămânul drept și 600 g la cel stâng. Capacitatea totală a plămânilor este de 5000 cm 3 aer. Consistența plămânilor este elastică, buretoasă. Diametrul vertical este de 22 cm, antero-posterior la bază de 18-20 cm, iar transversal la bază de 9-10 cm. În cavitatea toracică există doi plămâni (stâng și drept), fiind acoperiți de pleura viscerală. Plămânii au forma unei jumătăți de con și prezintă o bază, un vârf, o față sternocostală, o față diafragmatică și o față mediastinală. Plămânii prezintă, de asemenea, o margine anterioară și o margine inferioară. Suprafețele plămânilor sunt traversate de șanțuri adânci numite fisuri. Plămânul drept prezintă fisura oblică și fisura orizontală care 4

îl împarte în trei lobi (superior, mijlociu și inferior). Plămânul stâng prezintă o singură fisură, care îl împarte într-un lob superior și unul inferior. În centrul fețelor mediastinale ale ambilor plămâni se găsește o depresiune numită hilul pulmonar. Pe aici intră și ies din plămân elementele pendiculului pulmonar (două vene pulmonare, o bronhie principală, o arteră pulmonară, vase limfatice și nervi). În interiorul segmentelor, bronhiile segmentare se mai ramifică de aproximativ 10-15 ori. Ultima ramificație nu mai are schelet cartilaginos și se numește bronhiolă. Aceasta asigură ventilația unui teritoriu numit lobul pulmonar. În acest lob bronhiolele se mai ramifică de câteva ori până la nivelul de canale alveolare în care se deschis sacii alveolari. Alveolele pulmonare au aspectul unor saci umpluți cu aer, ai căror pereți sunt formați dintr-un epiteliu alveolar și o rețea de fibre conjuctive. Aceasta formează septuri despărțitoare interalveolare. Celulele epiteliului alveolar secretă o substanță tensioactivă numită surfactant, datorită căreia se mențin deschise. Vascularizația plămânilor este dublă: nutritivă și funcțională. Vascularizația nutritivă se face prin artere bronșice (două stângi și una dreaptă), care pleacă din aorta toracică. Acestea transportă sânge oxigenat pentru nutriția elementelor componente din structura plămânului (vase, bronhii, ganglioni limfatici, pleură viscerală). În pereții acestor elemente componente arterele formează o rețea de capilare din care se formează venele bronșice, acestea ajung, în final, în vena cavă superioară. Vascularizația funcțională începe din ventriculul drept din care pleacă trunchiul pulmonar, care se împarte în arterele pulmonare dreaptă și stânga. Acestea pătrund în plămâni și se ramifică segmentar și subsegmentar, ultimele ramuri terminându-se într-o rețea de capilare în jurul alveolelor. Din această rețea se formează vene, care preiau sângele oxigenat, confluează în ramuri din ce în ce mai mari și, în final, părăsesc plămânul prin două vene pulmonare. Cele patru vene pulmonare (două drepte și două stângi) se varsă în atriul stâng. Pleura este membrana care acoperă complet fiecare plămân, cu excepția hilului. La exterior plămânii sunt înveliți în cele două foițe de pleură: cea parietală care căptușește pereții cutiei toracice, iar cea viscerală care tapetează plămânul. Aceste foițe sunt separate de printr-un spațiu denumit cavitate pleurală. Cavitatea pleurală poate dispărea prin lipirea foițelor (simfiza pleurală) sau poate deveni reală, atunci când între cele două foițe ale pleurei se acumulează sânge (hemotorax), lichid (hidrotorax), aer (pneumotorax) sau puroi (piotorax).

5

Anatomia aparatului respirator B. FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Respirația este o funcție vitală a organismelor vii, reprezentând ansamblul fenomenelor fizice și chimice prin care se asigură schimburile gazoase între organism și mediul înconjurător. Cele mai importante fenomene la nivelul acestui proces sunt absorbția de oxigen și eliminarea de dioxid de carbon, care la nivel tisular poartă denumirea de respirație internă, iar la nivelul plămânilor de respirație externă. Din punct de vedere funcțional, respirația poate fi împărțită în mai multe etape: ventilație pulmonară, ventilație alveolară, difuziunea gazelor respiratorii între alveolele pulmonare și sânge, reglarea respirației.

6

Ventilația pulmonară Pătrunderea și ieșirea aerului din plămâni, adică inspirația și respectiv expira ția, fie în condiții de repaus, fie în condiții de efort, modifică diametrele cutiei toracice (diametrul antero-posterior, diametrul transversal și cel longitudinal) modificând în același timp capacitatea plămânului. Mișcările respiratorii ale unui adult normal sunt de 16-18 respirații/minut, iar la copil frecvența respirației este mai crescută. Inspirația este un proces activ, cu participarea mușchilor inspiratori (intercostali externi), având ca urmare mărirea tuturor diametrelor cutiei toracice: diametrul anteroposterior și transversal se măresc datorită orizontalizării și rotației coastelor, iar diametrul longitudinal se mărește prin coborârea mușchiului diafragma, acesta fiind considerat principalul mușchi inspirator. Expirația urmează după inspirație, fără pauză, și este un proces pasiv. Când contracția mușchilor inspiratori încetează, cutia toracică tinde să revină, datorită elasticității ei inerente, la poziția inițială. Plămânii, se retractă spre hil și diafragma relaxată este atrasă în sus de presiunea intratoracică și favorizată de contrac ția musculaturii abdominale. În expirație forțată, în efortul fizic, expirația devine activă prin intervenția mușchilor expiratori.În măsura în care la mișcările respiratorii participă mai mulți mu șchi ce modifică poziția coastelor sau a diafragmei, există un tip de respirație costală (specifică femeilor) și una abdominală (specifică bărbaților).

Ventilaţia pulmonară 7

Ventilația alveolară Schimbul de gaze între aerul alveolar și sângele venos se face prin membrana alveolo-capilară, în funcție de presiunea parțială a gazelor respiratorii de o parte și de alta a membranei, transferul efectuându-se prin procesul de difuziune. Transferul se face continuu datorită aportului neîntrerupt, la nivelul suprafeței de schimb, a aerului cu concentrație crescută în O 2 și a sângelui capilar pulmonar cu exces de CO2. Deci, presiunea parțială la nivel alveolar a O2 se menține în limite constante de 100 mm Hg, iar sângele venos este de 37 mm Hg. Presiunea parțială a CO2 în alveolă este de 40 mm Hg. Ventilația alveolară este unul dintre factorii majori care determină presiunile parțiale ale oxigenului și dioxidului de carbon în alveole. Difuziunea După ventilația alveolară urmează o nouă etapă a procesului respirator. Aceasta este difuzarea oxigenului din alveole în sângele capilar și difuziunea în sens invers a dioxidului de carbon. Toate gazele implicate în fiziologia respirației sunt molecule simple, libere să se miște unele printre altele, proces denumit difuziune. Afirmația este valabilă și pentru gazele dizolvate în lichidele și țesuturile organismului. În fiziologia respirației discutăm despre un amestec gazos, conținând mai ales oxigen, azot și dioxid de carbon. Rata difuziunii acestora va fi direct proporțională cu presiunea exercitată de către fiecare gaz în parte, denumită presiunea parțială a gazelor. Gazele dizolvate în apă sau în țesuturi dezvoltă, de asemenea, presiuni, deoarece moleculele acestora se mișcă dezordonat, posedând energie cinetică, la fel ca și în stare gazoasă. Reglarea respirației Respirația este un act involuntar, dar determinat de mușchi supuși controlului voluntar. În reglarea respirației sunt antrenate paleo-structuri nervoase (măduvă și bulb) care au în principal funcție metabolică, dar și structuri nervoase mai moi cum sunt sistemul limbic, hipotalamusul și cortexul, fiind implicate în funcțiile comportamentale (plâns, râs, vorbit). Reglarea respirației este structurată în mai multe tipuri:



Reglarea nervoasă automată a respirației se realizează cu participarea centrilor respiratori intrinseci bulbopontini din formația reticulară a trunchiului cerebral. S-au descris în bulb un centru inspirator și unul expirator, între care există conexiuni anatomice și funcționale datorită cărora se realizează alternanța dintre inspirație și expirație.



Reglarea voluntară a respirației este reprezentată de centrii bulbopontini respiratori care sunt mereu sub influența impulsurilor de la nivelele superioare (hipotalamus, sistem limbic, emisfer cerebral), cât și sub influența impulsurilor de la receptorii periferici. În cazul hipotalamusului, legăturile dintre acestea 8

și centrii respiratori stau la baza integrării și participării funcției inspiratorii la procesele de termoreglare. Respirația este sub control central, de aceea, în mod voluntar, ea poate fi oprită (apnee), poate fi amplificată sau accelerată (tahipnee, polipnee) sau încetinită (bradipnee). Tot scoarța cerebrală controlează activitatea în care este implicat ritmul respirator (vorbitul, cântatul vocal și instrumental). 

Reglarea umorală a respirației prezintă următorii factori care sunt importanți în acest tip de reglare a respirației: concentra ția dioxidului de carbon, a oxigenului și a ionilor de hidrogen din sângele arterial. Aceștia acționează direct asupra ariilor chemosensibile ale centrilor respiratori și indirect prin intermediul zonelor chemosensibile periferice. Creșterea dioxidului de carbon în sânge are un efect stimulant asupra respirației, crescând frecvența și amplitudinea respirațiilor.

2.

ETIOLOGIA NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR Neoplasmul broho-pulmonar reprezintă o tumoră malignă localizată la nivel pulmonar, cu originea în celulele bronșice, este prima cauză de mortalitate prin cancer în lume și are o incidență în Europa de 52/100.000 persoane pe an. Este cel mai frecvent tip de cancer întâlnit la bărbați, iar la femeile din România ocupă locul 3, după cancerul de sân și cancerul de colon. Numărul de cazuri în lume creşte cu 5% pe an, proporţional cu fumatul şi poluarea atmosferică. De asemenea, CBP este mai frecvent în mediul urban faţă de mediul rural. Vârsta medie la diagnostic este de 50 de ani la bărbaţi şi peste 60 de ani la femei. Dintre factorii de risc care conduc spre cancerul bronho-pulmonar sunt: agenții chimici şi agenții radioactivi. Cu acţiune modulantă mai sunt: factorul genetic, vârsta și antecendentele pulmonare.



Carcinogenii chimici: tabagismul, poluarea atmosferică, poluarea profesională. Tabagismul reprezintă factorul cel mai important, cel mai periculos, el fiind responsabil de peste 85% din cancerele bronho-pulmonare. În fumul de ţigară există mai multe substanţe chimice diferite, implicate direct în producerea cancerului, cele mai cunoscute fiind N-nitrozaminele şi hidrocarburile aromatice policiclice. În apariţia bolii, contează numărul de ţigări fumate pe zi, durata în ani, debutul la vârste tinere, fumatul pasiv, inhalarea profundă. Aproximativ 90 % din bolnavii de cancer bronho-pulmonar sunt sau au fost fumători. Renunțarea la fumat determină scăderea riscului de cancer. Riscul unui fumător de a se îmbolnavi de cancer bronho-pulmonar este de 40 de ori mai mare decât în cazul nefumătorilor. Fumatul pasiv, involuntar, crește şi riscul de cancer bronho-pulmonar. Se consideră că lângă o persoană care fumează 20 ţigări, fumătorul pasiv inhalează 9

cantitatea de fum din 8 ţigări. Poluarea atmosferică prezintă în aerul urban unele substanţe detectate care sunt identice cu cele găsite în fumul de ţigară. În regiunile puternic industrializate, rata mortalităţii prin cancer bronho-pulmonar este de 2-5 ori mai mare decât în ariile rurale. Poluarea profesională. Expunerea la anumiţi agenţi profesionali, asociată cu fumatul, se ajunge la multiplicarea riscului, şi nu printr-un simplu efect aditiv al acestora. Aproximativ 5 % din cazurile de cancer bronho-pulmonar sunt determinate de substan țe cancerigene cu care pacientul intră în contact la locul de muncă. Această potenţializare multiplicativă există şi pentru alte expuneri profesionale: azbestul care este responsabil de peste 90% din cazuri (la muncitorii care manipulează azbestul, unul din cinci decese se datorează acestui cancer; materiale izolante, şantiere navale), oxizii de fer, arsenic (în pesticide, fungicide, industria sticlei, semiconductori), gudroane (se referă în special la hidrocarburile aromatice policiclice, care derivă din multiple activităţi industriale: coxerii, topitorii, industria aluminiului), crom, nichel (folosit ca aditiv în siderurgie). Substanțele cancerigene acționează și duc la cancer chiar și după câteva decenii. 

Carcinogenii radioactivi În afara expunerii la razele cosmice, orice individ este expus la radiaţii de origine terestră legată de prezenţa radioizotopilor naturali. Riscul principal în ceea ce priveşte cancer bronho-pulmonar rezidă în prezenţa uraniului, care în cursul dezintegrării sale emite radium 226 şi mai ales gazul radon 222. Studiile clasice care au analizat cancer bronho-pulmonar la minerii din minele de uraniu au demonstrat o relaţie directă de tip doză-efect.



Factorii genetici Dacă unul din părinți a fost sau este bolnav de cancer bronho-pulmonar, riscul copiilor de a se îmbolnăvi crește de două până la trei ori. Persoanele care au un tată, mamă, frate, soră sau care au avut cancer bronho-pulmonar poate fi un risc usor crescut de boală, chiar dacă nu fumează. Se pare că anumite mutaţii genetice moştenite ale celulelor, conferă o susceptibilitate faţă de acţiunea factorilor de mediu implicaţi în oncogeneză.

 Antecendente pulmonare sunt importante pentru că prezența unei tuberculoze sau a unei bronşite, în timp de mulţi ani, poate creşte riscul de cancer bronho-pulmonar.  Vârsta de peste 65 de ani: cei mai mulţi oameni diagnosticați cu cancer bronho-pulmonar sunt cei care au peste 65 de ani.

10

Tabagismul reprezintă factorul cel mai important și cel mai periculos, el fiind responsabil în peste 85% din cazurile de neoplasm bronho-pulmonar. 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ Tumora este locaizata mai fregvent in in plamanul drept, in bronhiile mari si lobii superiori.Odata costituita, formatiunea tumorala proemina in bronhie, pe care o obstrueaza(astuparea unor canale din organim sau a unor vase de sange).

11

În practica medicală se întâlnesc 2 mari categorii de cancere: a. Cancerele diferentiate 1. Cancerul epidermoid (cu celule scuamoase) Este cel mai frecvent tip de cancer bronho-pulmonar și este întâlnit la aproximativ 60-70% din bolnavi. Acest tip de cancer este alcătuit din mase concentrice de celule epiteliale turtite, care au nuclei mari, bogate în cromatină, cu nucleoli evidentiați și din celule mature mai mult sau mai puțin cheratinizate. Cancerul epidermoid este deseori întâlnit la fumători și are o localizare relativ centrală, determinând apari ția unor simptome relativ precoce. 2. Adenocarcinomul Este întâlnit la 15% din bolnavi, fiind alcătuit din celule cubice și cilindrice care tind să formeze structuri glandulare. Adenocarcinomul cre ș te în dimensiuni mai repede decât cancerul epidermoid. Deseori este asociat cu focarele cicatriceale și cu fibroza cronică interstițială, tinde să se extindă pe toate căile. Are o localizare predominant periferică în bronhiile mici. 3. Cancerul bronșiolo-alveolar Este foarte rar întâlnit fiind numai în 1-2% din cazuri. Este considerat ca o varietate particulară de adenocarcinom. Totdeauna periferic, are punct de plecare alveolar sau bronșiolar terminal având una sau mai multe tumori. b. Cancerele nediferențiate 1. Cancerul anaplazic cu celule mici Reprezintă aproximativ 20% din totalitatea cancerelor bronho-pulmonare. Bolnavii cu cancer anaplazic au în general o vârstă mai tânără decât cei cu alte tipuri de cancer bronho-pulmonar. Cancerul anaplazic are o netă predominantă masculină și are în proporții egale atât localizare centrală, cât și periferică. Crește repede în dimensiuni și face o metastază precoce, înainte de a produce simptome și semne clinice evidente. 2. Cancerele nediferențiate cu celule mari Reprezintă 3-16% din cazuri, cu cele două subtipuri (cu celule gigant și cu celule clare), se dezvoltă în zone periferice cu tendința la invazia pleurei, dar se mai dezvoltă și central. 4. SIMPTOMATOLOGIE

-

Simptomele cancerului bronho-pulmonar, atât de debut, cât și cele târzii, sunt în raport cu reacțiile pe care le produce tumora la nivelul bronhiei (dilatație, obstrucție, infecție) și la nivelul parenchimului pulmonar (atelectazie). Unele infecții pulmonare (pneumonie, abces pulmonar) pot domina tabloul clinic și masca neoplasmului(cancerul). Neoplasmul bronho-pulmonar evoluează cu o fază asimptomatică în care diagnosticul timpuriu este de dorit ș i cu o fază simptomatică în care sunt depista ți 90% din pacienți. În această fază pacientul acuză câteva simptome majore: tuse persistentă durere toracică hemoptizie

12







      

Tusea este simptomul major întâlnit în cancerele dezvoltate în bronhiile mari. Este o tuse uscată, supărătoare, rebelă la tratamentul cu calmante și acest lucru neliniștește pe bolnav. În schimb ce categoria de fumătorii dependenți pot fi tușitori cronici și nu mai acordă nicio atenție acestui simptom. La acești bolnavi, printr-o anamneză atentă poate fi semnalată o schimbare în frecvență și intensitatea tusei, sugestivă pentru apariția unui proces patologic nou, alături de inflamația cronică generată de tutun. Durerea toracică este sub formă de junghi sau de greutate retrosternală ori de nevralgie intercostală. Simptomatologia apare tardiv ca o durere surdă, tenace, care crește în intensitate și care nu cedează la antialgice obișnuite. Este provocată receptorilor bronșici, de invazia pleurei sau a nervilor intercostali, de către celulele maligne. Hemoptizia(=eliminre prin tuse a unei cantitati de sange, ca urmare a unei hemoragii a cailor respiratorii)- constituie un adevărat semnal de alarmă, relevând cancerul la 10-20% dintre bolnavi. Hemoptizia este moderată sau redusă (striuri sangvine în expectora ție), putându-se repeta în fiecare diminea ță timp de mai multe zile, chiar când nu este abundentă și nu pune via ța bolnavului în pericol. Expectorația redusă cantitativ, mucoasă sau seroasă are la mulți bolnavi un aspect banal. Atunci când este prezentă hemoptizia se atestă prezen ța unei boli avansate. În perioada de stare se intensifică simptomele funcționale de debut (tusea, durerea toracică, hemoptizia) și apar mai multe semne care sunt date de extensia locoregională: Dispneea sau respiraţia dificilă, apare tardiv, fiind generată de compresiunea sau obstrucţia traheei sau bronhiilor mari. Disfonie: voce bitonală determinată de afectarea nervului laringeu recurent; Disfagie sau dificultate la înghiţire, marcând extensia la esofag; Sindrom de compresiune venoasă: cel mai important fiind cel de cavă superioară (ameţeli, cefalee, edem în pelerină, circulaţie colaterală toracică superioară); Sindrom Claude Bernard Horner: enoftalmie (ochii sunt înfundaţi în orbite), mioză (pupile mici), diminuarea fantei palpebrale; Extensie parietală: dureri legate de atingerea unui segment osos (nevralgie cervico-brahială și costală); Ascensiunea hemidiafragmului, dată de paralizia nervului frenic;

 

Pleurezie sau apă la plămâni, care se reface rapid după puncţie evacuatorie; Tulburări de ritm cardiac şi pericardită(inflamatie a pericardului, pericard=invelisul care acopera inima,format dintr-o membrna fibroasa la exterios si una seroasa la interior), prin extensia la inimă. Alte semne prezente:



Alterarea stării generale: astenie, slăbire în greutate, lipsa poftei de mâncare, dezgust faţă de tutun, febră. Episoade infecţioase recidivante bronşitice sau pneumonii şi abcese consecutive obstruării lumenului bronşic cu stagnarea secreţiilor şi suprainfectarea lor.



13

Uneori, cancerul este o descoperire întâmplătoare la o radiografie pulmonară pentru un bilanţ preoperator, micro-radio-fotografie (MRF) periodică, la angajare. De aceea este importantă vizita medicală de fiecare dată când este prezentă o simptomalogie care prezintă un risc major pentru boală neoplazică. 5. EXAMENELE PARACLINICE Ș I DE LABORATOR A. EXAMENELE PARACLINICE – INVESTIGAȚII RADIOLOGICE 1. Radiografia pulmonară este la fel de importantă ca și radioscopia, dar trebuie efectuată după ce investiga ția radioscopică a epuizat toate posibilită țile ei. Radiografia oferă posibilitatea specialistului de a o examina după o perioadă mai îndelungată de la efectuarea ei, oferă posibilitatea să se constate dinamica procesului patologic prin aprecierea dimensiunilor. Radiografia poate evidenția o serie de leziuni de dimensiuni mici care scapă examenului radioscopic. Se va efectua în cele două poziții clasice: din față și din profil de la o distanță de 1,5-2 metri. 2. Radioscopia pulmonară reprezintă examenul de elec ție primar care se efectuează în investigarea unui bolnav. Examinatorul va putea descoperi opacități chiar de dimensiuni reduse, de intensitate slabă. 3. Bronhoscopia reprezintă unul din principalele mijloace de diagnostic precoce a neoplasmului bronho-pulmonar, ea permi țând vizualizarea și biopsierea leziunilor proximale; ea este utilă, deci în primul rând în diagnosticul cancerului epidermoid, în special al celui localizat în lobii inferiori, care metastazează mai rar în ganglionii prescolenici. Bronhoscopia permite diagnosticul cancerului epidermoid în 30-60% din cazuri. Prin bronhoscop se poate recolta un fragment tisular pentru examenul histologic, biopsia locală sau transbronșică din plămâni sau din ganglionii hilari. 4. Ionografia ș i tomografia computerizată are o valoare foarte mare pentru diagnosticul cancerului bronho-pulmonar. Când se pune problema localizării precise în spațiu și a relațiilor cu elementele anatomice învecinate se va efectua o tomografie în plan frontal și sagital; tomografia computerizată oferă date precise asupra rela țiilor tumorii cu elementele anatomice mediastinale, va preciza existența maselor ganglionare de la nivelul hilului. 5. Rezonan ț a magnetică nucleară (RMN) este utilă mai ales în depistarea metastazelor(apritia unui focar de bola in lta parte a organismului) osoase. B. EXAMENELE DE LABORATOR l. Examenul citologic al sputei. Acest examen constă în analiza celulelor exfoliate recoltate prin broșaj sub fibroscopie, aspirație într-un teritoriu suspect radiologic și inaccesibil bronhoscopului sau sputei recoltate timp de trei zile, preferabil în zilele care 14

urmează unei endoscopii bron șice. Pregătirea frotiurilor după metoda Papanicolau permite un diagnostic corect în 45-95% din cazuri. 2. Examenul lichidului pleural. Lichidul pleural recoltat prin toracenteză se analizează la laborator; lichidul pleural în caz de malignitate este un exsudat cu densitatea peste 1015 și cu un conținut în proteine de pește 3,5grame/100ml, cu un număr relativ mare de eritrocite cu prezența celulelor neoplazice. Alte analize de laborator utilizate pentru diagnosticarea neoplasmului bronhopulmonar; a) Markeri - NSE este un marcator care este recoltat prin punc ție venoasă, la indica ția medicului, pentru completarea investiga țiilor de laborator în cancerul bronho-pulmonar cu celule mici. b) Numeroși hormoni pot fi secretați în tumorile maligne și câțiva dintre ei duc la identificarea țesutului de origine: -ACTN este secretat în anumite neoplasme bronho-pulmonare; -ADH poate crește mai ales în neoplasme bronho-pulmonare cu celule mici. C. INVESTIGAȚII SPECIALE ÎN CAZUL UNOR BOLNAVI -puncția - biopsie pleurală este indicată numai în cazul bolnavilor cu revărsat pleural -puncția - biopsie pulmonară transparietală este indicată în cazul cancerului bronhopulmonar periferic considerat inoperabil -scintigrafia pulmonară aduce date utile în aprecierea operabilității neoplasmului bronhopulmonar -mediastinoscopia prin intermediul căreia se fac prelevări de ganglioni pretraheali are o valoare diagnostică și prognostică. D. INVESTIGAȚII UZUALE -hemoleucograma cu formula leucocitară -uree, creatinina, glicemie, calcemie, gamma GTP, fosfataza alcalină. -EKG. 6. DIAGNOSTIC ȘI PROGNOSTIC Diagnosticul neoplasmului bronho-pulmonar este pus de o echipă de medici, care folosesc investigaţii specifice în clinici de pneumologie, apelând la radiografii toracice, tomografii computerizate, bronhoscopii, examene din spută pentru celule canceroase, observarea la microscop a unor fragmente din bronşii, ecografii, analize de laborator. În simpla radiografie a plămânilor, neoplasmul poate îmbrăca diferite forme: de la imagine normală, la noduli, caverne, pete, lichid, mimând orice altă boală pulmonară, motiv pentru care nu este uşor de diagnosticat.

15

Diagnosticul în cancerul bronho-pulmonar se pune pe: examenul clinic, radiografia toracică, bronhoscopia (cu recoltarea de țesut pentru examenul anatomopatologic, biopsie), examen citologic (din spută, aspirat sau lavaj bronșic – care depistează prezența de celule canceroase), tomografia computerizată (TC), rezonanță magnetică nucleară (RMN), tomografia cu emisie de pozitroni (PET-scan, este metoda nouă și sofisticată, cu unele avantaje față de TC sau RMN). Descoperirea unui cancer bronho-pulmonar primitiv are loc, în general, cu ocazia unui examen radiologic prescris din cauza simptomelor descrise anterior. Obținerea de țesuturi (prin biopsie, realizată, în general, prin fibroscopie bronșică) sau de celule canceroase (prin analiza sputei) permit confirmarea diagnosticului. După o evoluție locoregională, cancerele bronho-pulmonare primitive pot antrena metastaze extratoracice, dintre care cele mai frecvente sunt cele osoase, hepatice și cerebrale. Perspectivele de vindecare ale carcinomului bronșic depind de mulți factori, cum ar fi tipul tumorii, extinderea și localizarea sa. Tumorile bronho-pulmonare sunt tratate cel mai bine chirurgical, însă doar 25 până la 30% din pacienții cu carcinom bronșic macrocelular pot fi supuși unei intervenții chirurgicale. După operație, între 30-50 % din bolnavi supraviețuiesc mai mult de cinci ani. În cazul pacienților care nu sunt operați, ci supuși radioterapiei, doar 20-30 % supraviețuiesc mai mult de cinci ani. Prognosticul carcinoamelor bronșice microcelulare și a celor macrocelulare cu metastaze nu este favorabil. Rata medie de supraviețuire se situează între patru și doisprezece luni. Dacă este tratată cu chimioterapie sau radioterapie, tumora dispare complet la 5 până la 10 % din bolnavi. Fără tratament, carcinomul bronșic microcelular duce la moarte într-un interval de 3-5 luni, doar 4 % din bolnavi supraviețuind mai mult de un an. Prognosticul cancerului bronho-pulmonar este mediocru, din cauza absenţei unei depistări precoce eficiente (insuficienţa depistărilor radiologice şi citologice) pe de o parte, iar pe de altă parte, din cauza evoluţiei rapid metastatice a acestui cancer, care înlătură astfel soluţia chirurgicală. Într-adevăr, chirurgia este singurul tratament care poate să aducă o speranţă formală de vindecare; dar de această procedură nu mai pot beneficia decât 1/5 din pacienţi, şi aproape niciodată cancerele microcelulare. La nivel global, speranţa de viaţă la 5 ani, a unui pacient cu cancer bronhopulmonar care a beneficiat de utilizarea tuturor mijloacelor terapeutice, este de 10%. Împărțite pe stadii şi varietate histologică, supravieţuirea la 5 ani arată conform celei redate în tabelul de mai jos: Stadiul/varietate istologica

Supravieţuirea la 5 ani

Stadiul I

40 %

Stadiul II

20 - 30%

Stadiul III A

12 - 15%

16

Stadiul III B

5%

Stadiul IV

0%

CBP cu celule mici netratat 6 săptămâni

CBP cu celule mici tratat 6 - 18 luni 1.3. Tabel privind supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor cu CBP Cancerul bronho-pulmonar (CBP) este o afecțiune care conține o tumoră de extremă gravitate, în care semnele clinice apar tardiv, cu evoluţie asimptomatică în majoritatea cazurilor (7/8 din cazuri). Mai puţin de 1/3 din cazuri se găsesc la diagnostic într-o etapă terapeutică utilă, media de supravieţuire este de 6-18 luni şi doar aproximativ 20% din pacienţi trăiesc mai mult de 1 an. În momentul diagnosticului, 55% dintre pacienţi se prezintă cu metastaze, circa 30% cu boală avansată loco-regional şi doar 15% în stadii localizate. În ceea ce priveşte supravieţuirea la 5 ani, pentru pacienţii cu stadii localizate ale bolii, aceasta este de numai 48%, coborând dramatic la 18% pentru cei cu boală avansată loco-regional şi fiind practic nulă pentru cei cu boală metastatică. Rata de supravieţuire la 5 ani pentru toate stadiile este de 15%, observându-se o creştere faţă de cea din anii ’60 (8%), creştere datorată progreselor în prevenţie şi tratament. Pacienţii cu rată crescută de supravieţuire sunt cei diagnosticaţi în stadii precoce, rezecabile, fapt ce indică necesitatea diagnosticului în astfel de stadii, preclinice şi detecţia, ca şi tratarea, leziunilor preneoplazice. Pentru a evalua operabilitatea cancerului bronho-pulmonar, pentru a stabili un prognostic şi pentru a compara eficacitatea diferitelor protocoale terapeutice, se utilizează un sistem de codificare a extensiei cancerului, denumit TNM (T - tumoră, N - numărul ganglionilor, M - metastaze). Stadializarea cancerului bronho-pulmonar 

T - evaluarea gradului de extensie a tumorii primare:



Tx - tumora primară nu poate fi evaluată;



T0 - tumora încă nu se evidențiază;



Tis - carcinom in situ;



T1 - tumoră cu diametru sub 3 cm, fără interesarea pleurei viscerale sau a bronhiei lobare;



T2 - tumoră cu diametru peste 3 cm sau cu interesarea pleurei viscerale, a bronhiei lobare sau principale (dar la mai mult de 2 cm de bifurcația traheei);



T3 - tumora cu extensie directă la pleură sau localizată la mai puțin de 2 cm de bifurcația traheală;

17



T4 - tumoră ce invadează cordul, vasele mari, esofagul, traheea, bifurcația traheei, vertebre sau cu prezența de pleurezie malignă.



N - evaluarea numărul ganglionilor limfatici loco-regionali:



N0 - fară afectare ganglionară;



Nx - ganglionii limfatici nu pot fi evaluați;



N1 - existența unui ganglion;



N2 - existența a doi ganglioni;



N3 - existența a trei ganglioni;

 

M - evaluarea metastazelor la distanță: M0 - fară metastaze la distanță;



M1 - cu metastaze la distanță.

     

Această stadializare se poate face numai prin aportul important al datelor oferite de investigaţii specifice. Prognosticul ar putea fi mai bine sugerat după stadializarea corectă a pacien ților prin sistemul TNM și supraviețuirea va fi raportată la stadii. Pentru stadiul I: T1N0 supraviețuiri la 5ani - 68,5% T2N2 supraviețuiri la 5 ani - 59% Pentru stadiul II: T1N1 supraviețuiri la 5ani - 54% T2N1 supraviețuiri la 5ani - 40% Pentru stadiul II: T3N0 supraviețuiri la 5 ani - 44% T3N1 supraviețuiri la 5 ani - 18% Pentru stadiul IV orice TNM prognosticul este întunecat. Raportat la forma histologică, statisticile remarcă o cre ștere a supravie țuirii pentru formele scuamoase. De asemenea, stadializarea chirurgicală este mult mai corectă decât cea clinică în aprecierea prognosticului, dar nu implică și un beneficiu terapeutic. Folosirea actului chirurgical în stadializare se va raporta la vârstă, sex (risc mai mare pentru bărbați decât pentru femei), plămânul afectat (risc crescut pentru dreptul decât pentru stângul). Pierderea în greutate în ultimele 6 luni anterioare diagnosticului, prezența metastazelor (mai ales cerebrale), bolile cronice asociate, precum și recidivele postchirurgicale scad semnificativ supraviețuirea.

18

7. TRATAMENTUL NEOPLASMULUI BRONHO-PULMONAR Tratamentul trebuie adaptat fiecărui stadiu în parte și trebuie efectuat de către o echipă medicală complexă, care include medici oncologi, chimioterapeuţi, radioterapeuţi, pneumologi, chirurgi toracici şi imunologi.



TRATAMENTUL PROFILACTIC În cazul neoplasmului bronho-pulmonar se poate vorbi de o profilaxie a bolii, întrucât diverse și ample studii epidemiologice și clinice au arătat rolul unor factori favorizanți în declanșarea acestei boli grave. Prin combaterea acestor factori se poate încerca o profilaxie a bolii prin renunțarea la fumat, precum și prin adoptarea unor măsuri în vederea reducerii poluării atmosferei în care trăiește persoana respectivă. O altă metodă eficientă a tratamentului profilactic este depistarea precoce a cancerului bronho-pulmonar prin studii radiologice și citologice (microradiografie, respectiv examenul bacteriologic al sputei) la persoanele cu riscuri mari de îmbolnăvire: bărba ții de peste 40-45ani, marii fumători, muncitorii din minele radioactive.



TRATAMENTUL CURATIV Bilanțul terapeutic este necesar, în primul rand, în vederea efectuării operației. Bilanțul preterapeutic se referă la cancerul propriu-zis, la starea generală și poliviscerală a bolnavului, precum și la bilanțul funcțional cardio-respirator. a) Cancerul trebuie apreciat din următoarele puncte de vedere: - tipul histologic : cancerele diferen țiate (epidermoid, adenocarcinom) sunt chirurgicale, în timp ce cancerul anaplazic cu celule mici (în bob de ovăz) reprezintă o contraindicație operatorie; - extensia locoregională se apreciază cu ajutorul bronhoscopiei (cancerul situat la mai puțin de 2 cm de la carena este inoperabil), precum și a examenului radiologic clinic. Invazia parietală, paralizia frenică sau recuren țială, obstruc ția venei cave superioare, atingerea pleurei reprezintă contraindicații ale tratamentului chirurgical. - extensia la distanță precizată prin examenul clinic (adenopatii superficiale, hepatomegalie dură) alături de examenele paraclinice, prin eviden țierea unor metastaze hepatice, cerebrale, osoase sau suprarenale constituie contraindica ții pentru tratamentul chirurgical. b) Starea generală și poliviscerală a cancerului se evidențiază prin: - vârsta aparentă este mai importantă decât vârsta reală; - afecțiunile hepatice, coronariene și renale constituie contraindica ții absolute sau relative. c) Bilanțul funcțional cardio-respirator poate releva modificări care contraindică tratamentul chirurgical și chimioterapeutic: - disfuncția ventilatorie severă, restrictivă sau obstructivă; - anomalii importante ale raportului ventilație/perfuzie; - hipertensiune arterială pulmonară mare și cord pulmonar. 19

A. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Acest tip de tratament reprezintă singurul tratament al cancerului bronhopulmonar care justifică speranta unei supravietuiri. În funcție de întinderea cancerului și de celalalte date pe care le oferă bilanțul preterapeutic, actul chirurgical constă în:  lobectomie simplă (tumora maligna locaiata mai fregvent in plamanul drept, bronhiile mari si lobii superiori) ,  pneumectomie (excizie a unei parti a plamanului) sau pneumectomie largită. Exerezele paleative pot fi necesare în unele tumori supurate sau înso țite de hemoptizii severe. Datorită diagnosticului tardiv, bolnavii care ajung în serviciul de chirurgie toracică pot fi împărțiți astfel: - 1/3 din cazuri sunt inoperabile, - 1/3 din cazuri suferă o toracotomie exploatoare, - 1/3 din cazuri suferă o exereză. Supraviețuirea după 5 ani a bolnavilor opera ți este de aproximativ 20% din cele aproximativ 30% cazuri operabile, evidențiidu-se că din totalitatea bolnavilor cu cancer bronho-pulmonar (operați sau nu) doar 5-6% mai supravie țuiesc după un interval de 5 ani. Pentru stadiul I circa 60-70% din pacienți beneficiază de intervenția radicală, iar la restul se va asocia iradiere cu intervenție curativă. Pentru stadiul II procentul interven țiilor radicale scade la 40-50%, restul având indicație absolută pentru radioterapie postoperatorie, iar în cazul prezenței factorilor de risc, aceasta își mărește indicația. În stadiul III A, când este posibilă și indicată intervenția chirurgicală, fiind ulterior urmată de chimioterapie adjuvantă, radioterapie adjuvantă. Pacienții cu stadiul III B de boală nu beneficiază de intervenție chirurgicală radicală, în aceste situa ții fiind preferată iradierea externă cu modalită ți terapeutice asociate (chimioterapie, imunoterapie). În stadiul IV, în func ț ie de indica ții și contraindica ții, chimioterapia combinată își are ra țiunea chiar în scop paleativ, ținându-se cont de rata de supraviețuire în aceste stadii fără tratament. Iradierea paleativă este și ea indicată mai ales pentru metastazele cerebrale și osoase. B. RADIOTERAPIA Poate fi utilizată : -cu indicație de radicalitate -cu caracter paleativ a.Radioterapia cu indicație de radicalitate este în general indicată la : - pacienții care refuză intervenție chirurgicală; - recidiva postchirurgicală limitată la un hemitorace; - carcinom cu celule mici, tratat prin chimioterapie. Se contraindică în situațiile: 20

-

metastaze la distanță, inclusiv plămânul condrolateral; pleurezii maligne până la rezolvarea acestora; infecții pulmonare severe. b.Radioterapia cu caracter paleativ poate fi aplicată în caz de sindrom de compresie a venei cave superioare, de invadare mediastinală. Radioterapia are la unii bolnavi efecte favorabile nete, dar supraviețuirile nu depășesc un an. În zilele noastre se recomandă deseori asocierea radioterapiei cu tratamentul chirurgical fie înainte, ușurând intervenția, fie după, în cazul în care exereza a fost insuficientă, precum și asocierea cu tratamentul chimioterapeutic în cazurile inoperabile. C. CHIMIOTERAPIA Este deseori folosită în formele inoperabile de cancer bronho-pulmonar. Acestă terapie are următoarele efecte favorabile: - acțiune antalgică; - ameliorarea și stoparea evoluției bolii; - prelungirea supraviețuirii bolnavului de cancer bronho-pulmonar. Principalele mijloace de chimioterapie în această boală sunt: - agenții alchilanți: ciclofosfamidă ( Endoxanul), girostan (Theo-tepa), natulan (Metilhidrazina), nuelfalon (Alkeron); - alcoloizi din plante: vinblastina (Velbe), vincristina (Oncovin) vepesid (Etoposide); - antimetaboliți: antifolon (Methotrexat), purinethol, cytosar, 5 fluorouracil și ftorafur; - antibiotice: doxorubicina (Adriamicina), formorubicina, bleomycina, mitomycina C; diferite alte citostatice: L-asparaginoza (Elspar), Nitrosouree (CCNU, BCNU, metil-CCNU), Procarbazina, Cis-platin (Platamin, Platinex). Modalități practice de tratament: se administrează în perfuzie intravenoasă, puncție intravenoasă, injecții intramusculare sau pe cale orală. Tratamentul se repetă la interval de 21-28 zile, fiecare nouă administrare fiind precedată de un atent control hematologic. Imunoterapia anticanceroasă asociată chimioterapiei duce la îmbunatățirea tratamentului și a rezultatelor. Se folosesc: BCG, Levamisol, Interfon alfa și beta. D. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC Este individualizat în funcție de necesitățile bolnavului: - antibioticele servesc la combaterea infec ției (pneumoniei, abcesului pulmonar): ampicilina, tetraciclina, oxacilina, cefalosporinele; - corticoizii combat dispneea, reduc hipersecreția bronșică, influențează favorabil febra și inapetența: hemisuccinat de hidrocortizon, prednison; antialgicele sunt utile în cazul bolnavilor cu dureri; la cei cu dureri foarte mari sunt necesare opiaceele: morfină, mialgin, fortral, calmant III, piafen, algocalmin. - antitusinele pot fi folosite, dar în pararel făcând eforturi de precizare a etiologiei tusei, mai ales dacă aceasta este intensă și rebelă: calmotusin, 21

codeină fosforică; - hemostaticele sunt folosite pentru combaterea hemoptiziei: etamsilat, adrenostazin, EAC (acid aminocaproic); bronhodilatatoarele: miofilin, asmopent, neutolin; Tratamentul simptomatic al bolnavilor cu neoplasm bronho-pulmonar cuprinde și oxigenoterapia pentru combaterea stării de hipoxie, în scopul ameliorării concentrației de oxigen în sânge. Ca medicație adjuvantă în tratamentul neoplaziilor se administrează Diamalin pentru profilaxia dermatozelor cu risc mare de transformare malignă.

 





Efecte secundare ale tratamentului chimioterapeutic: injectarea paravenoasă a unui medicament anticanceros are consecințe locale grave: necroza, retracția tegumentelor; toxicitate digestivă - senzațiile de greață și vărsături sunt manifestări digestive foarte frecvente. Pentru ameliorarea senzațiilor de grea ță și a vărsăturilor se administrează antiemetice asociate cu tranchilizante și corticoizi după un orar bine stabilit. toxicitate hematologică - a fost constatată ca expresie a citostaticului folosit. S-a constatat că toxicitatea hematologică ac ționează pe câteva linii sanguine: anemia (este ușor de corectat prin transfuzii sanguine), leucopenie (incluzând riscurile infecțioase), trombopenie (incluzând riscurile hemoragiei mici sau medii) și alopecie. toxicitate urinară - la nivelul vezical endoxanul poate provoca cistita sau hematurie. Tratamentul preventiv constă în asigurarea unei diureze corespunzătoare.

22

II. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU NEOPLASM BRONHO-PULMONAR 1. PSIHOTERAPIA ȘI EDUCAȚIA SANITARĂ A BOLNAVULUI CU NEOPLASM BRONHO-PULMONAR

   

Începe prin calitatea primirii bolnavului în secția de oncologie medicală, prin faptul că medicul în colaborare cu asistenta medicală informează bolnavul de scopul și de modul de administrare al tratamentului, precum și de efectele secundare ce pot aparea după administrare. Rolul asistentei medicale este de a asigura bolnavul de reu șita administrării tratamentului, creeând astfel o atmosferă de calm și înțelegere și un regim de protecție care constă în: înlăturarea tuturor factorilor care influen țează negativ analizatorii vizuali, auditivi, olfactivi; tratarea suferințelor psihice mari în legătură cu boala; prelungirea somnului fiziologic; suprimarea senzațiilor dureroase. 23

Pentru realizarea acestor obiective, asistenta medicală trebuie să dea dovadă de profesionalism și conștiință profesională. În acest sens sunt recomandate discu țiile încurajatoare cu bolnavii (lămuriri asupra modului de administrare a tratamentului și necesitatea administrării acestuia pe întreaga perioadă indicată de medic). Pacienții cu afecțiuni ale aparatului respirator trebuie interna ți în saloane luminoase, bine aerisite, fără curen ți de aer și suficient de încălzite. Asistenta medicală va asigura aerisirea care poate fi continuă, dacă temperatura aerului o permite, sau împrospătează aerul de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor, iar în acest timp bolnavii vor fi bine înveliți pentru a nu răci. În epoca modernă există premise optimiste în ceea ce prive ște tratamentul cu succes al bolii canceroase. Prevenirea tumorii maligne, valoarea diagnosticului precoce (prin prezentarea la timp la medic), găsirea unor metode eficiente și moderne, și de asemenea importanța administrării unui tratament complex, judicios și susținut cer o atenție deosebită din partea bolnavilor, precum și din partea cadrelor specializate. Înțelegerea de către bolnavi a procesului de malignizare a evoluției bolii și cunoașterea metodelor terapeutice au permis ca legătura bolnav-cadru medical să fie așezată pe baze optime de încredere și colaborare reciprocă. Bolnavii informați și cu un moral bun sunt mai receptivi la tratament. Rolul psihologic este evidențiat pe de o parte de valoarea pozitivă a încrederii și a optimismului și pe de altă parte de valoarea negativă a temerilor și a prejudecăților față de diferite acte de tratament, față de boală și față de evoluția acesteia. Alături de echipa medicală de specialiști, o deosebită importanță pentru bolnavul canceros o are mediul în care acesta trăiește, suportul moral al familiei, prietenilor, colegilor de muncă sau de școală. Resursele psihice și emoționale ale bolnavului, răbdarea în fața unor tratamente de lungă durată și încrederea în reu șita lor depind foarte mult de contextul mediului familial, social și relațional în care trăiește fiecare bolnav. În cazul pacienților cu neoplasm bronho-pulmonar, asistenta medicală le sugerează aparținătorilor și bolnavilor următoarele aspecte:  schimbarea locului de muncă dacă lucrează în mediu toxic;  este contraindicată expunerea la temperaturi foarte scăzute sau foarte ridicate, sau trecerea bruscă de la o temperatură la alta, acestea fiind necesare pentru prevenirea virozelor respiratorii și a altor infecții;  lucrările dentare se vor face numai la indica ția medicului oncolog, după o verificare hematologică pentru a preveni eventualele infec ții sau hemoragii gingivale. Bolnavului i se va interzice balneofizioterapia, precum și expunerea într-un climat excitant (munte, mare), deoarece acestea pot influen ța evolu ția nefavorabilă a bolii. Bolnavului i se vor interzice eforturile fizice, tutunul și consumarea băuturilor alcoolice.

2. PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU ANALIZE Asistenta medicală va programa, va înso ți sau va efectua la indica ția medicului o serie de examene radiologice sau analize de laborator, acestea executându-se și ținându24

    

se cont de securitatea bolnavului. a) Examinările de laborator efectuate produselor biologice și patologice completează simptomatologia, fiziologia și biochimia organismului. Aceste elemente confirmă sau infirmă diagnosticul clinic, reflectă evolu ția bolii și eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea sau semnalează apariția unor complicații. Utilitatea și obiectivitatea rezultatelor de laborator depind de modul de recoltare al produselor analizate și de modul cum se efectuează examenul de laborator. Recoltarea produselor este efectuată de asistenta medicală, în majoritatea situa țiilor. Pentru ca acestea să se realizeze în condi ții optime, asistenta medicală trebuie să respecte următoarele norme: orarul recoltărilor; efectuarea pregătirii fizice și psihice a bolnavului (bolnavul nu mănâncă dimineața); pregătirea instrumentarului și a materialelor necesare pentru recoltare; tehnica recoltării propriu-zise; completarea buletinului de trimitere la laborator și etichetarea produsului cerut. Efectuarea pregătirii psihice a bolnavului constă în instruirea acestuia privind comportamentul său în timpul recoltării, colaborarea sa pentru reușita recoltării. Bolnavul este pregătit fizic printr-un regim alimentar, repaus la pat, așezându-l într-o anumită poziție, toate pregătirile fiind efectuate în funcție de recoltarea ce se va efectua. Completarea imediată și corectă a buletinelor de analiză, cât și etichetarea produselor recoltate asigură evitarea înlocuirii rezultatelor între ele, fapt ce ar duce la erori grave. Buletinul de analiză va cuprinde numele și prenumele bolnavului, secția, numărul salonului și patului, natura produsului, analiza cerută, data recoltării. Produsele recoltate pentru examenele bacteriologice nu se amestecă cu substan țele antiseptice sau fixatoare. Expedierea și transportul produselor recoltate trebuie să se efectueze astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost în organism. Ele se trimit imediat pentru a evita alterarea. Prelevarea sanguină se realizează prin punc ție venoasă, iar în unele cazuri din pulpa degetului, după o prealabilă dezinfecție - pentru recoltarea hemoleucogramei prelevarea sanguină se face din pulpa degetului. După efectuarea tehnicii asistenta medicală va efectua toaleta regiunii (alături de ștergere dacă este cazul) și se așează bolnavul în pozi ție comodă. Pentru recoltarea sputei (expectora ției) bolnavul este informat să nu mănânce și i se explică necesitatea tehnicii, să nu înghită sputa, să nu o împrăștie sau să scuipe în batista, trebuie să expectoreze numai în vasul pe care îl primeste, să nu introducă în vasul de colectare și saliva din gură. Înainte de a expectora se invită bolnavul să- și clătească gura și faringele cu apă, sputa trebuie recoltată după un efort de tuse. Vasul 25

     

în care se colectează sputa trebuie să fie steril. Asistenta medicală notează în F.O. data și numele celui care a efectuat recoltarea. Examenul citologic pune în evidență natura celulelor din sputa recoltată. b) Metodele radiologice de examinare sunt: radioscopia (examinarea organelor sub ecran dă o imagine dinamică), radiografia (fotografia imaginii radiologice pe film radiologic, de și este o metodă statică de examinare, ea permite controlul comparativ cu imagini anterioare), tomografia (fixarea imaginii radiografice a unui singur strat dintr-o parte a plămânului și prin ea se evită posibilitatea erorilor de interpretare ca urmare a suprapunerii imaginilor date de diferite straturi ale plămânilor). Pentru reușita examenelor radiologice asistenta medicală trebuie să: pregătească psihic bolnavul (se va explica bolnavului necesitatea examenului și condițiile în care se realizează); pregătească fizic bolnavul, corespunzător aparatului, sistemului; îndepărteze obiectele de îmbrăcăminte radioopace care pot cauza greșeli de îndepărtare a imaginii radiologice, nasturi, mărgele, medalioane); va însoți bolnavul la serviciul de radiologie unde va fi ajutat la dezbrăcare, îmbrăcare, susținere; va completa biletul de trimitere pentru examenul radiologic cu datele personale și de spitalizare ale bolnavului; va asigura o temperatura optimă (20°C) în camera de examen radiologic. Pentru realizarea radioscopiei sau radiografiei, bolnavul este a șezat în poziție ortostatică cu mâinile pe șolduri și coatele aduse înainte în spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă filmul. Când poziția verticală este contraindicată se ajută bolnavul să ia pozi ția cerută de medic. După terminarea examenului radiologic bolnavul va fi condus la pat, iar asistenta medicală notează în F.O. data efectuării. Pentru tomografia computerizată asistenta medicală programează bolnavul la indicația medicului, iar examinarea se va efectua cu substanță de contrast dacă bolnavul nu este alergic. Pentru cei alergici la substan ță de contrast, tomografia va fi efectuată fără administrarea acesteia. Se va nota în F.O. data efectuării T.C. c) Explorarea endoscopică a unui bolnav suspectat de cancer bronho-pulmonar, bronhoscopia se efectuează de către medic. Reu șita unei bronhoscopii este condiționată de colaborarea bolnavului, explorarea poate fi ob ținută numai printr-o bună pregătire psihică a bolnavului și inclusiv prin instruirea privind sarcinile lui în timpul examenului. Se informează bolnavul, convingându-l de necesitatea examenului și asupra însemnătății lui pentru evolu ția favorabilă. I se creează un climat de siguranță pentru a asigura cooperarea lui cu ocazia anesteziei și a examenului; punându-1 în legătură cu al ți bolnavi cărora li s-a efectuat bronhoscopia. La indicația medicului, în seara precedentă zilei de examinare i se administrează bonavului un calmant. Se anunță bolnavul că nu trebuie să mănânce în dimineața examinării și se informează asupra gustului amar al anestezicului și senzației de îngroș are a gâtului și a limbii (după anestezie), pe care le 26

      

  

va avea după examinare. Bolnavul este așezat pe un scaun, i se dă în mână o taviță renală și i se cere să facă gargară cu lichidul anestezic u șor încălzit (35°C), ținându-l în gură câteva minute, fără să-l înghită, pentru anestezia regiunii bucale și orofaringiene. Bolnavul, după anestezie, este condus în camera de bronhoscopie, a șezat în decubit dorsal, cu capul în extensie pe articulația atlanto-occipitală. După realizarea tehnicii de către medic, bolnavului i se indică să nu mănânce și să nu bea nimic până la dispariția efectului anestezic. În următoarele 2-3zile se administrează bolnavului un regim dietetic lichid și de curățare a faringelui. Asistenta medicală va nota în F.O. data efectuării examenului bronhoscopic. În cazul bonavilor cu cancer bronho-pulmonar în stadii avansate, cu pleurezie, este necesară efectuarea unei toracocenteze pentru examinarea patologică a lichidului pleural. În vederea efectuării unei toracocenteze este necesară respectarea următoarelor reguli: anterior să se efectueze bolnavului o pregătire psihică; materialul necesar să fie pregătit și sintetizat; să fie dezinfectată regiunea unde va fi efectuată punc ția; cavitatea puncțională se va evacua lent pentru a preveni accidentele grave (hemoragii); se va efectua anestezia locală pentru prevenirea reflexelor neuro-vegetative care pot produce accidente grave; se va dezinfecta și pansa locul puncționat; se va nota de către asistenta medicală în F.O. efectuarea toracocentezei și cantitatea de lichid pleural extrasă. Bolnavului i se va administra cu o jumătate de oră înainte un sedativ, la indicația medicului, prin injec ție intramusculară (atropină, morfină) și un analeptic. Bolnavul va fi așezat de asistenta medicală în pozi ție sezândă cu membrul superior ridicat deasupra capului, de partea care urmează a fi puncționată. După efectuarea punc ționării bolnavului i se vor oferi băuturi stimulatoare și i se recomandă repaus la pat. Pentru depistarea neoplasmului bronho-pulmonar se efectuează, la indicația medicului, o serie de analize cum ar fi: scintigrafia osoasă - pentru depistarea metastazelor osoase, sau cea mai concludentă analiză este RMN-ul; scintigrafia hepatică care împreună cu prelevarea sanguină biochimică (gama, GTP, fosfataza alcalină, TGO, TGP) duc la depistarea metastazelor hepatice; scintigrafia cerebrală pentru depistarea metastazelor cerebrale. 3. ÎNGRIJIRI PREOPERATORII ȘI POSTOPERATORII ALE BOLNAVULUI CU NEOPLASM BRONHO-PULMONAR ÎN STADIUL I ȘI II A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI 27

-

-

     

Pregătirea preoperatorie a bolnavului se face în funcție de: felul intervenției: în cazul bolnavilor cu cancer bronho-pulmonar în stadiile I și II, actul chirurgical constă în toracotomie, lobectomie, pneumonectomie; - starea fiziologică a bolnavului (anemic, diabet, boli hepatice); timpul avut la dispoziție (unele intervenții permit o pregătire preoperatorie de câteva zile sau o perioadă mai îndelungată). Pregătirile preoperatorii se acordă bolnavului pentru asigurarea condițiilor necesare suportării intervențiilor chirurgicale și prevenirii accidentelor care pot survenii în cursul acestora sau în perioada postoperatorie imediată. Pregătirea preoperatorie a bolnavului constă în: a) Examenul clinic Examenul este efectuat de medicul chirurg ajutat de asistenta medicală, punând în evidență starea fiziologică a bolnavului și dând în același timp posibilitatea depistării unor deficiențe ale organismului și a unor boli însoțitoare. Acesta este completat de examinările paraclinice. Explorarea paraclinică a bolnavului reprezintă o parte importantă a examinării bolnavului, fără aportul ei neputându-se realiza un diagnostic de certitudine absolut necesar executării unei interven ții chirurgicale în condi ții optime. De aceea, explorarea paraclinică trebuie cunoscută atât de medic, cât și de cadrele medii. Pentru explorarea sanguină asistenta medicală va pregăti materialele necesare, având în vedere următoarele principii: pregătirea și instruirea bolnavului pentru investiga țiile de laborator (bolnavul trebuie să știe că recoltarea se face pe nemâncate); eprubetele ș i flacoanele trebuie să fie curate și uscate, iar cele pentru examenul bacteriologic trebuie să fie sterilizate; recoltarea se face în recipiente adaptate fiecărui tip de examen; trebuie respectată cantitatea de sânge necesară pentru efectuarea analizei cerute și de asemenea anticoagulantele folosite; etichetarea se va face corect (numele bolnavului, secția și salonul, examenul cerut și data recoltării); transportul produsului recoltat se face cât mai repede de la momentul recoltării pentru a evita alterarea acestuia. Recoltarea sângelui se face prin puncție venoasă sau în unele cazuri din pulpa degetului, după o prealabilă dezinfecție. Examenul citologic urmăre ște determinarea numărului de eritrocite, leucocite, trombocite, precum și formula leucocitară. Numărul mare de leucocite (peste 810000 pe mm3) prezintă semnul unui proces inflamator, V.S.H. este crescut. Examenul biochimic precizează cantitativ hemoglobina, ureea, glicemia, ionograma serică, bilirubinemia, creatinina. 28

  

Testele de sângerare și coagulare, determinarea grupului sanguin și a Rh-ului sunt esențiale pentru intervenția chirurgicală. De asemenea, sunt obligatorii și determinarea timpului de coagulare și de protombină. Timpul de coagulare este în funcție de protombina prezentă în sânge. Pentru ca rezultatele să fie cât mai exacte, asistenta medicală trebuie să știe să evite hemoliza și coagularea sângelui. În acest sens sistemul de recoltare (acul, seringa, eprubetele) va fi perfect uscat, iar sângele va fi recoltat pe un anticoagulant. Anticoagulantele cele mai folosite pentru examenele biochimice sunt: florura de sodiu; oxalatul de potasiu sau amestecul de oxalat de amoniu și potasiu pentru determinarea ionogramei, a rezervei alcaline, și a PH-ului; EDTANa2 (etilen-diamino-tetraacetat de sodiu) și nitratul de sodiu. Explorarea radiologică a bolnavului în acest sens pentru studierea morfologiei și func ț ionalită ții plămânilor, i se efectuează bolnavului o radioscopie și o radiografie. Pacientului i se explică condi țiile în care se va efectua examinarea (camera în semiobscuritate; cum trebuie să se comporte în timpul expunerii filmului; va efectua câteva mișcări de respirație, iar radiografia se face în apnee, după o inspirație profundă). Asistenta medicală va nota în F.O data examenului efectuat. Examenul tomografic computerizat fixează imaginile radiografice ale unui singur strat dintr-o parte a plămânului. Explorarea endoscopică prin bronhoscopie este o metodă de examinare cu observare directă vizuală a tumorii pulmonare necesară atât pentru stadializarea, cât și pentru aplicarea tratamentului corespunzător. Se informează bolnavul convingându-l asupra necesită ții examenului; se anunță că nu trebuie să mănânce în dimineața examinării și se informează asupra gustului amar al anestezicului și a senzației de îngroșare a gâtului sau limbii (după anestezie) pe care le va avea după examinare. După realizarea tehnicii, bolnavul este transportat sau condus în salon, i se indică să rămână la pat, să nu bea și să nu mănânce nimic până la dispariția totală a efectului anestezicului. În următoarele 2-3 zile se administrează bolnavului un regim dietetic hidric și de cruțare a faringelui. Se pot realiza și alte investiga ții la indica ția medicului cum ar fi: scintigrafia pulmonară.

b) Pregătirea psihică Bolnavul este informat de către medic și asistenta medicală despre necesitatea intervenției chirurgicale, despre apariția unor riscuri și a unor eventuale mutilări, de aceea i se cere consimț ământul. Cu acordul bolnavului se fixează data aproximativă a intervenției chirurgicale. Pacientul este înconjurat cu atenție și disponibilitate, i se creează o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu plăcut, i se asigură legătura cu aparținătorii. Se va reduce starea de anxietate prin informa ții sumare privind interven ția 29

chirurgicală; se asigură bolnavul și se încurajează asupra reu șitei operației. c) Îngrijirile igienice Bolnavul va fi îndrumat zilnic și ajutat la nevoie pentru a face baie sau duș, urmat de: igiena cavității bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor. La recomandarea medicului se efectuează controlul stomatologic, urmat de tratamentul stomatologic dacă este cazul. d) Urmărirea func țiilor vitale și vegetative și observarea apari ției unor schimbări în starea bolnavului (care pot amâna intervenția chirurgicală) Asistenta medicală va urmări cu foarte mare atenție următoarele: - temperatura (matinal); - pulsul: frecvența, ritmicitatea și amplitudinea; - respirația: amplitudinea, frecvența, ritmul; - tensiunea arterială; - diureza: cantitatea, aspectul și mirosul urinei, precum și tulburările de micțiune; - tranzitul intestinal: cantitatea, consistența și culoarea scaunului. Asistenta medicală va nota în F.O. toate aceste func ții și va semnala medicului orice modificare survenită: apari ția febrei (chiar foarte redusă), apariția unei infecții ale pielii, apariția menstruației la femei. Regimul dietetic preoperator va ține seamă de vârsta și greutatea bolnavului astfel încât să-i asigure caloriile necesare, să fie u șor digerabil și bogat în vitamine. B. ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI Intervențiile chirurgicale intratoracice în cazul unui bolnav cu cancer bronhopulmonar pot fi: toracotomie, lobectomie sau pneumonectomie. Îngrijirile postoperatorii încep imediat după intervenția chirurgicală, durează până la vindecarea completă a bolnavului și se acordă în funcție de felul anesteziei, de natura intervenției, de complicațiile care au survenit intraoperator și starea generală a bolnavului. Îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea func țiilor organismului, asigurarea cicatrizarii normale a plăgii și prevenirea complicațiilor. După interven ția chirurgicală bolnavul este transferat la serviciul de terapie intensivă (reanimare), sala de trezire, pat. Asistenta medicală va pregăti salonul de terapie intensivă cu: sursa de oxigen, aparat pentru aspirație continuă, aparate pentru monitorizare (în vederea urmăririi funcțiilor cardiorespiratorii), truse de perfuzie, truse de aerosoli, analeptice cardiorespiratorii și va pregăti echipament pentru reanimare în cazul unor complicații. Pacientul se așează în poziție semișezândă cu patul ridicat la partea cefalică. 30

Asistența medicală înregistrează în F.O. temperatura, pulsul, TA, respira ția, diureza, scaunul, de asemenea, ea va efectua transfuzia pentru compensarea pierderilor de sânge, va instala perfuzii cu solu ții macromoleculare și ser glucozat pentru compensarea pierderilor hidroelectrice. Asigurarea drenajului cavită ții toracice se realizează prin drenuri pleurale și aspirație continuă (pentru reexpansiunea plămânului și prevenirea sechelelor), iar asigurarea permeabilită ții căilor respiratorii și ventila ției pulmonare se realizează prin drenaj postural la marginea patului. Bolnavul va fi menținut în decubit ventro-lateral și va tuși exercitând o ușoară presiune asupra plăgii, în prezența asistentei medicale. Asistenta medicală va administra la indica ția medicului antibiotice pentru prevenirea infecțiilor, iar mobilizarea bolnavului se face cu avizul medicului, în funcție de evoluție de la caz la caz. Asistenta medicală va instrui bolnavul să efectueze gimnastica respiratorie (inspirații și expirații profunde completate de mobilizarea brațului de partea operației) în vederea recuperării funcționale precoce. 4. ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU NEOPLASM BRONHO-PULMONAR ÎN STADIUL III ȘI IV Pentru pacienții în stadiul III și mai ales IV de boală, prognosticul este întunecat. Unii dintre ei se pot alimenta, deplasa și îngrijii singuri, al ții sunt imobilizați la pat din cauza bolii în sine, cât și a complicațiilor acesteia. Acestor bolnavi trebuie acordată o supraveghere deosebită pentru ușurarea suferinței acestora și combaterea apariției complicațiilor (escare, deshidratare). Asistenta medicală va urmării și nota zilnic în F.O.:  temperatura cu scopul descoperirii unor noi modificări patologice ale valorii temperaturii organismului fiecărui pacient și în vederea aplicării antibioterapiei.  respira ț ia care constituie un indiciu pentru aprecierea evolu ției bolii, recunoașterea complicațiilor, prognosticul bolii.  pulsul cu scopul obținerii de informații privind starea anatomo-func țională a inimii și a vaselor.  tensiunea arterială cu scopul descoperirii modificărilor morfo-funcționale ale inimii și vaselor.  măsurarea diurezei cu scopul ob ținerii de informa ții privind starea morfofuncțională a aparatului urinar și a întregului organism, cantitatea și calitatea urinei furnizând date importante pentru stabilirea diagnosticului, prognosticului, urmărirea evolu ției bolii, precum și în stabilirea bilan țului nutritiv.  măsurarea masei bolnavului adult - aprecierea stării de nutriție a bolnavului, stabilirea necesităților calorice ale organismului, stabilirea dozei terapeutice de medicamente și urmărirea evoluției bolii.  măsurarea înălțimii corporale a bolnavului adult necesară pentru determinarea raportului cu masa corporală. 31





 

expectorația având o mare valoare în evoluția afecțiunilor pulmonare.  observarea vărsăturilor pentru obținerea informațiilor privind conținutul gastric, pentru stabilirea diagnosticului și a bilanțului lichidelor ingerate și eliminate zilnic din organism. observarea și notarea scaunului  observarea apetitului și a modului în care bolnavul respectă prescripțiile medicului.  observarea tegumentelor și mucoaselor bolnavului care pot prevenii complicațiile (escarele). Bolnavii vor fi repartizați la internare în saloane în funcție de afecțiunea neoplazică pe care o au (astfel un bolnav cu cancer bronho-pulmonar va fi internat într-un salon cu instalație pentru adaptarea tubului de oxigen) și gravitatea bolii. Pentru bolnavii imobilizați la pat, saloanele trebuie să fie curate, aerisite și paturile să fie comode. După măsurarea temperaturii și a pulsului care se vor face diminea ța, se va efectua toaletarea bolnavului, schimbarea lenjeriei (de câte ori este necesară) și curățenia salonului. Asigurarea igienei corporale și vestimentare a bolnavului imobilizat la pat se realizează în vederea menținerii tegumentelor într-o stare de perfectă curățenie, în vederea prevenirii unor complicații cutanate pentru stimularea funcțiilor pielii care au un rol important în apărarea organismului și pentru asigurarea unei stări de confort fizic și psihic, stare de bine necesară bolnavului. Asistenta medicală are misiunea delicată de a controla (în mod discret) și de a îndemna atunci când este cazul, ca bolnavul neimobilizat, să-și facă zilnic toaleta de dimineața și de seara. Aceasta constă în: spălarea feței, urechilor, gâtului, membrelor superioare, regiunile axilare, toaleta cavității bucale și îngrijirea părului. În cazul bolnavilor imobilizați la pat curățirea tegumentelor întregului corp se efectuează pe regiuni, la patul bolnavului, descoperindu-se progresiv numai partea care se spală. Astfel, se produce activarea circulației cutanate, favorizează mobilizarea anticorpilor formați din celulele reticuloendoteliale din țesutul celular subcutanat, creează o stare placută de confort, care are un efect sedativ asupra organismului. Bolnavii cu neoplasm bronho-pulmonar imobilizați la pat (cauzele fiind durerile din metastezele osoase și alte complicații ale bolii), necesită îngrijirile necesare în prevenirea escarelor. Escara este o leziune profundă a țesuturilor prin irigarea insuficientă datorită comprimării lor mai îndelungate între proeminențele osoase și un plan dur. Regiunile predispuse escarelor corespund punctelor de sprijin ale corpului pe planul patului: în decubit dorsal: regiunea occipitală, a omopla ților, sacrală, a feselor, a coatelor și a călcâielor. în decubit lateral: regiunea trohanteriană, regiunea internă și externă a 32



   

genunchilor, regiunea internă și externă maleolară. în poziție sezândă: regiunea ischiatică. Escara apare ca o placă albă, ro șie, violetă sau neagră, secundară ischemiei și devitalizării regiunilor predispuse. Asistenta medicală pregăte ște fizic și psihic bolnavul, explicându-i tehnica, utilitatea și simplitatea ei. După o toaletă riguroasă, se efectuează masajul regiunilor predispuse escarelor cu alcool diluat, executând mi șcări largi, în sens circular, local, în jurul punctelor dureroase, sistematic și minuțios, de la nivelul șezutului, regiunilor fesiere, sacrale, trohanteriane, până la nivelul spatelui, a călcâielor și a coatelor. Se masează profund, energic, dar fără brutalitate, timp de cel pu țin 10 minute, realizând reactivarea circula ției sanguine periferic și întărirea epiteliului. Locul se pudrează cu pudră de talc și se asigură bolnavului un pat comod, cu lenjerie curată, uscată, cearceaful bine întins, fără cute, o saltea antidecubit din burete sau pneumatică. Bolnavul trebuie mobilizat la interval de o oră. Alimenta ția bolnavilor cu această boală se realizează pe cale parenterală, când alimentația activă sau pasivă nu sunt posibile, sau când acestea sunt insuficiente. Când nu este posibilă introducerea alimentelor în tubul digestiv, se realizează alimentația pe cale parenterală, de obicei pe cale intravenoasă. Alimentația parenterală se face cu substan țe care îndeplinesc următoarele condiții: au o valoare calorică ridicată, pot fi utilizate direct de țesuturi, nu au proprietăți antigenice, nu au acțiune iritantă necrozantă asupra țesuturilor. Pe cale intravenoasă se pot administra soluții hipo-izo sau hipertone (glucoză 1023-33 sau 40%, fructoza 20%, soluție dextran). Substanțele proteice pot fi administrate sub formă de hidrolizante proteice. Ritmul de administrare, individualizat de medic, diferă după natura și concentrația preparatelor. Glucoza 10% se administrează până la 150 pic/min. adică 500ml/oră. Soluțiile mai concentrate se administrează până la 200ml/oră, iar hidrolizatele proteice se administrează mai încet, fără să depășească 50ml/oră. Ritmul de administrare intravenoasă a solu țiilor alimentare este determinat de starea bolnavului. Asistenta medicală va efectua alimentarea conform prescripției medicului. Combaterea constipației se realizează prin administrarea de laxative (ciocolax, manitol) sau prin efectuarea unei clisme evacuatoare. Pentru efectuarea și reu șita clismei, bolnavul trebuie pregătit fizic și psihic prin explicarea tehnicii accentuând importanța ei și solicitându-i colaborarea . Efectuarea clismei se notează în F.O. de către asistenta medicală, cât și motivarea acesteia. Pentru pacienții imobilizați la pat sau pentru cei care prezintă incontinență urinară se efectuează un sondaj vezical. Bolnavii vor fi pregăti ți fizic, dar mai ales psihic, 33

 

 

explicându-le necesitatea efectuării tehnicii, ace știa fiind supravegheați în repaus, la pat, iar la indica ția medicului se va administra tratament cu antibiotice pentru împiedicarea apariției infecțiilor urinare. Pentru evitarea accidentelor ce pot survenii prin efectuarea acestor tehnicii, cât ș i pentru realizarea scopului propus, se vor avea în vedere următoarele reguli: pregătirea psihică a bolnavului va urmări lini ștea acestuia, instruirea privind modul de colaborare în timpul tehnicii pentru obținerea unor rezultate eficiente; alegerea materialelor necesare obiectelor din camerelor (se va urmări ca suprafa ța acestora să fie netedă pentru a nu produce leziuni ale mucoaselor, materialul din care sunt confecționate să fie rezistent pentru a nu se rupe, iar vârful să nu fie ascuțit, pentru a nu creea accidente); respectarea unei asepsii perfecte prin sterilizarea instrumentelor; eventualele gre șeli comise cu ocazia sondajului vezical și a clismei care vor fi raportate imediat medicului pentru a combate de urgen ță complica țiile ce pot survenii.

5. ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI DE SPECIALITATE ȘI SIMPTOMATIC LA BOLNAVII CU NEOPLASM BRONHO-PULMONAR

   



  

a) Tratamentul de specialitate (citostatic) se va administra numai la indicația medicului oncolog. La un bolnav cu cancer bronho-pulmonar se pot administra următoarele citostatice: Etoposide, Cisplatin, Farmarumbicin, Endoxan, Gemcitobina, în dozele prescrise de medic. Pentru evitarea erorilor, care pot fi fatale, în administrarea medicamentelor, se vor respecta cu strictețe următoarele reguli: respectarea medicamentului prescris, nu se înlocuie ște cu alt medicament cu efect asemănător fără aprobarea medicului; identificarea medicamentului de administrat prin verificarea etichetei înainte de administrare sau a medicamentului însuși; verificarea calității medicamentelor, să nu fie alterate, degradate; respectarea căilor de administrare este obligatorie (solu țiile uleioase introducându-se intravenos produc embolie uleioasă și chiar moartea, iar soluțiile hipertonice sunt incompatibile cu țesutul subcutanat și pot produce necroză); respectarea orarului de administrare și a ritmului prescris de medic este obligatoriu, deoarece unele substanțe se descompun sau se elimină din organism într-un anumit interval de timp; respectarea dozei prescrise; evitarea incompatibității între medicamente; respectarea succesiunii între medicamente; 34

   









lămurirea bolnavului asupra medicamentelor prescrise și efectele secundare ale acestora; anunțarea imediată a greșelilor de administrare a medicamentelor; administrarea imediată a medicamentelor deschise; prevenirea infecțiilor intraspitalicești prin respectarea măsurilor de asepsie și igienă stabilită pentru calea de administrare; Administrarea citostaticelor în cancerul bronho-pulmonar se pot realiza: 1. Pe cale orală (cale naturală de administrare) pentru medicamentele care se absorb la nivelul intestinului subțire și gros, pentru tablete, drajeuri, capsule, granule, (endoxan, nuthotrexan). 2.Pe cale parenterală, (administrarea tratamentului prin injecții): injecția subcutanată, prin care se introduc în organism substan țe medicamentoase, izotonice, lichide, nedureroase prin intermediul unui ac care pătrunde în țesutul celular subcutanat. Locurile de elec ție sunt: fa ța externă a brațului, fața supraexternă a coapsei, regiunea supra și sub spinoasă a omoplatului, regiunea deltoidiană, regiunea subclaviculară, flancurile peretelui abdominal, regiunile centrale fesiere. injecția intramusculară, prin care sunt introduse soluții izotonice, uleioase sau soluții coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac ata șat la seringă, locurile de elecție sunt: regiunea supraexternă fesieră deasupra marelui trohanter, fața externă a coapsei în treimea mijlocie, fa ța externă a bra țului în mușchiul deltoid; injecția intravenoasă prin introducerea unor soluții medicamentoase în circulația venoasă, pe această cale se introduc soluții izotomice sau hipertomice (care sunt caustice pentru țesutul subcutanat sau muscular) se efectuează prin punc ție venoasă și injectarea medicamentului intravenos. Locul de elec ție: venele de la plica cotului sau oricare alta venă vizibilă și palpabilă. Administrarea citostacelor se face strict intravenos, injectarea paravenoasă a acestora provocând necroza țesuturilor. Citostaticile se injectează lent pentru combaterea hipotimiei, colapsului. Se urmăre ște bolnavul pe toată durata administrării. perfuzia se folose ște pentru administrarea unor citostatice care necesită o diluție mai mare și pentru reechilibrarea hidroionică și volemică a organismului. Instalarea perfuziei se face în condi ții de asepsie perfectă pentru combaterea infecției și frisoanelor. Nu se injectează niciodată aer în himenul vaselor (aerul se elimină înainte de începerea injecției intravenoase sau a perfuziei) deoarece provoacă embolie gazoasă mortală. Înaintea administrării fiecărui citostatic bolnavul este pregătit fizic și psihic în ceea ce privește felul administrării și reacțiile secundare produse de acestea. b) Tratamentul simptomatic al bolnavului cu cancer bronho-pulmonar: 1. OXIGENOTERAPIA se administrează cu scop terapeutic pentru îmbogă țirea aerului respirat cu oxigen în concentra ții diferite, pe cale inhalată pentru combaterea stării de hipoxie, în scopul ameliorării concentrației oxigenului din sânge. Administrarea oxigenoterapiei se face cu: sonda sau cateterul nazal, ochelari, mască fără reinhalarea gazului expirat, cort de oxigen. Sonda nazală se introduce în nară până la faringe. Utilizarea sondei nazale permite evitarea reinhalării aerului reexpirat, dar o parte din oxigen se pierde prin expirația pe gură. Deoarece expirația durează dublu cât inspirația, oxigenul trebuie administrat într-un debit triplu față de cel dorit a fi inspirat. Prin sondă se administrează un debit de 12 1/min. 35

Cateterul nazal - cateter cu orificii laterale multiple se introduce în nară până la faringe, schimbându-se de la o nară la alta se poate introduce și în pipa laringială. Ochelarii pentru oxigenoterapie se fixează după urechi și au două sonde de plastic care pătrund în nări. Se recomandă la bolnavii agitați. Masca pentru oxigenoterapie se fixează acoperind nasul și gura pacientului. Masca permite reinhalarea gazului expirat, iar pentru facilitarea eliminării CO2 se folosește un balou. Cortul de oxigen nu poate depă și o concentrare a oxigenului de peste 50% și realizează o circulație deficitară a aerului ducând la încălzirea pacientului. Oxigenoterapia este indicată pentru combaterea dispneei, a cianozei, a emboliei pulmonare și a edemului pulmonar acut. 2. CORTICOTERAPIA: cortizonul se poate administra pe cale orală sub formă de tablete (prednison), prin injecții intramusculare (dexametazon), injecție intravenoasă (hemisuccinatul de hidrocortizon). Bolnavii cărora li se administrează tratament cu cortizon, necesită regim dietetic hiposodat. Regimul va fi sărac în clorura de sodiu și bogat în substanțe proteice. 3. ANTIEMETICELE sunt administrate pentru combaterea gre țurilor și vărsăturilor, efecte secundare ale tratamentului cu citostatice. Acestea pot fi: -Blegomazin (fiole a 25ml) în injecții IM, 3-4 fiole/zi, -Clordelazin (1 drajeu=25mg), -Emetiral (drajeuri 0,5 mg sau supozitoare), -Torecan (1 fiolă I.M. sau I.V. sau drajeuri 1-3 tablete/zi), -Reglan (fiole 1-2 zi sau comprimate 1/2 - 1 de trei ori pe zi), -Emetostop (1-3 tablete/zi), -Zofran (tablete de 8 mg sau 4 mg, 1-2 tablete/zi). 4. ANTIALGICELE sunt indicate pentru combaterea durerilor toracice sau a celor din metastazele osoase și a altor metastaze: -Algocalmin (fiole sau tablete 2-3 tablete sau fiole/zi), -Piafen (fiole sau tablete 2-3 tablete sau fiole/zi), -Calmant (tablete 1-3 tablete/zi), -Fortral (fiole sau tablete, 1-3 tablete sau 1-2 fiole/zi), -Ketorol (fiole sau tablete 1-3 tablete sau fiole/zi). Opiaceele se administrează numai la indica ția medicului în dozele prescrise de medic (mialgin, morfină). 5. BRONHODILATATOARELE folosite ca tratament adjuvant în neoplasmul bronho-pulmonar sunt: -Miofilinul (tablete sau fiole), -Hidrocortizon, hemisuccinat (fiole 25mg doza va fi stabilită de medic). 6. ANTITUSIVELE. Tusea este chinuitoare și iritantă și se va combate cu: codeina, codenal, tusomag (1-3 tablete/zi) sau alte calmante la sfatul medicului. 7. SEDATIVELE: pentru bolnavii agitați se folosesc sedative ușoare: -Meprobamat (1-2 tablete/zi), -Hidroxizin (1-2 tablete/zi), -Romergan (1-2 tablete/zi). Pentru combaterea insomniei se administrează la indicația medicului: diazepam, ciclobarbital, fenobarbital. 36

8. VITAMINOTERAPIA se administrează pentru combaterea asteniei, inapetenței. Se administrează orice fel de vitamine sau complex de vitamine, excepție facând vitamina B12. 9. HEMOSTATICELE se folosesc atât pentru hemoptiziile minore, cât și pentru cele majore. Felul hemostaticelor și doza administrată sunt stabilite de medic. Dintre hemostaticele uzuale amintim: -Adrenostozin -Etamsilat -Venostat -Vitamina K. 10. ANTIBIOTERAPIA: bolnavii cu neoplasme bronho-pulmonare sunt predispuși infecțiilor (de orice tip) motiv pentru care se instituie un tratament cu antibiotice, ținându-se cont de patogenitatea germenului cauzator al bolii și de determinare a sensibilită ții bolnavului la antibiotice (se efectuează antibiograma). Ritmul și dozele de administrate sunt stabilite de medic, calea de administrare a antibioticelor poate fi: orală, intramusculară sau intravenoasă (sau în perfuzii).

CAZUL I Nume: R Prenume: C Vârsta: 56 Sex : F Greutatea : 77 kg Înaltime: 1,63 cm Grup sanguin: A II; Rh: + (pozitiv). Religie : ortodoxă Naţionalitate : română Starea civilă : căsătorită Ocupaţie : pensionară Domiciliul : urban Condiţii de viaţă şi de muncă : bune Gusturi personale si obiceiuri:- fumătoare de 40 de ani , 20 ţigări pe zi - alcool- neagă - droguri : neagă, - cafea consuma 1-2 căni/zi, 37

- program relativ regulat de masă. Antecedente heredo-colaterale:neagă. Antecedente patologice : - apendicectomie la vârsta de 13 ani. Antecedente fiziologice: - prima menstră la 11 ani - a avut o naştere şi 2 avorturi - în prezent este în climax Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 56 de ani ani se prezintă la Unitatea de Primire Urgenţe Suceava acuzând tuse, expectorație purulentă, dispnee, febră, inapetență, greaţă și stare generală alterată, care au debutat în urmă cu 2 săptămâni când a prezentat și o expectorație hemoptoică. Diagnosticul medical la internare : neoplasm bronho-pulmonar drept stadiul IIIB Motivele internării : Pacienta se internează în Secţia de Oncologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Suceava cu diagnosticul de neoplasm bronho- pulmonar drept stadiul III B pentru investigaţii clinice, paraclinice şi tratament de specialitate. Manifestări de dependenţă: tuse, expectorație purulentă, dispnee, febră, inapetență, greaţă Examen clinic general: Stare generală: alterată, Tegumente şi mucoase: palide Facies: anxios, Stare de nutriţie: alterată, Sistem limfo-ganglionar : nepalpabil, Aparat respirator: - murmur vezicular prezent - vibraţii vocale transmise normal - ampliaţii respiratorii abolite - matitate la nivelul ariei tumorale Aparat digestiv: - abdomen nedureros la palpare - abdomen mobil cu respiraţia Aparat cardiovascular: - T.A.=112/60 mmHg - Zgomote bătute regulat 38

- Cord: în limite normale Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, loje renale libere, mictiuni fiziologice, diureza normal. Sistem nervos: stare de constienta prezenta, cooperant, orientat temporo-spatial. Sistemul endocrin: glanda tiroida in limite normale. Problemele pacientei : -

dispnee tuse inapetență stare de greață oboseală și slăbiciune.

Epicriza Pacienta la externare prezintă o stare generală ameliorată. Recomandări la externare: - evitarea eforturilor fizice intense - sa urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic, - revine la control medical si pentru efectuarea curei chimioterapice la 21 de zile - evitarea frigului, - renunţarea la alcool, tutun şi alte vicii ce afectează sănătatea.

39

Cazul II Nume: A Prenume: D Vârsta: 57 Sex : F Greutatea : 70 kg Înaltime: 1,65 cm Grup sanguin: A II; Rh: + (pozitiv). Religie : ortodoxă Naţionalitate : română Starea civilă : căsătorită Ocupaţie : confecţioneră Domiciliul : rural Condiţii de viaţă şi de muncă : bune Gusturi personale si obiceiuri: - fumătoare de 15 de ani , 15 ţigări pe zi - alcool- neagă - droguri : neagă, - cafea consuma 1-2 căni/zi, Antecedente heredo-colaterale:neagă. 40

Antecedente patologice : - apendicectomie la vârsta de 16 ani. Antecedente fiziologice: - prima menstră la 12 ani - a avut 2 naşteri şi 1 avorturi - în prezent este în climax Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 57 de ani ani se prezintă la Unitatea de Primire Urgenţe Suceava acuzând dureri toracice, tuse, uneori expectorație, hemoptizii în cantități mici, cefalee, astenie Diagnosticul medical la internare : neoplasm bronho-pulmonar stâng cu metastaze cerebrale și pulmonare.( stadiul IV ). Motivele internării : Pacienta se internează în Secţia de Oncologie a Spitalului Judeţian de Urgenţă Suceava cu diagnosticul de neoplasm bronho- pulmonar stâng cu metastaze cerebrale şi pulmonare pentru investigaţii clinice, paraclinice şi tratament de specialitate. Manifestări de dependenţă: dureri toracice, tuse, uneori expectorație, hemoptizii în cantități mici, cefalee, astenie Examen clinic general: Stare generală: alterată, Tegumente şi mucoase: palide Facies: anxios, Stare de nutriţie: alterată, Sistem limfo-ganglionar : nepalpabil, Aparat respirator: - murmur vezicular prezent - vibraţii vocale transmise normal - ampliaţii respiratorii abolite Aparat digestiv: - abdomen nedureros la palpare - abdomen mobil cu respiraţia Aparat cardiovascular: - T.A.=112/60 mmHg - Zgomote bătute regulat - Cord: în limite normale Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, loje renale libere, mictiuni fiziologice, diureza normal. Sistem nervos: stare de constienta prezenta, cooperant, orientat temporo-spatial. 41

Sistemul endocrin: glanda tiroida in limite normale. Problemele pacientei : - refuzul de a comunica; - somn întrerupt; - apatie; - sentimentul de tristețe; - dispnee; - inapetență; - dezinteres față de activită țile recreative.

Epicriza Pacienta la externare prezintă o stare generale ameliorată. Recomandări la externare: - evitarea eforturilor fizice intense - sa urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic, - revine la control medical peste 1 luna - evitarea frigului, - renunţarea la alcool, tutun şi alte vicii ce afectează sănătatea.

42

Cazul III Nume: V Prenume: V Vârsta: 69 Sex : M Greutatea : 70 kg Înaltime: 1,67 cm Grup sanguin: A II; Rh: + (pozitiv). Religie : ortodoxă Naţionalitate : română Starea civilă : căsătorit Ocupaţie : pensionar Domiciliul : urban Condiţii de viaţă şi de muncă : bune Gusturi personale si obiceiuri: - fumătoare de 19 de ani - alcool- neagă - droguri : neagă, - cafea consuma 1-2 căni/zi, - program relativ regulat de masă. Antecedente heredo-colaterale:neagă. 43

Antecedente patologice : - apendicectomie la vârsta de 13 ani. Antecedente fiziologice:- nu are Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 56 de ani ani se prezintă la Unitatea de Primire Urgenţe Suceava acuzând tuse, expectorație purulentă, dispnee, febră, inapetență, greaţă și stare generală alterată, care au debutat în urmă cu 2 săptămâni când a prezentat și o expectorație hemoptoică. Diagnosticul medical la internare : neoplasm bronho-pulmonar și multiple metastaze osoase (stadiu IV) Motivele internării : Pacientul se internează în Secţia de Oncologie a Spitalului Judeţian de Urgenţă Suceava cu diagnosticul de neoplasm bronho-pulmonar și multiple metastaze osoase pentru investigaţii clinice, paraclinice şi tratament de specialitate. Manifestări de dependenţă: tuse, expectorație purulentă, dispnee, febră, inapetență, greaţă Examen clinic general: Stare generală: alterată, Tegumente şi mucoase: palide Facies: anxios, Stare de nutriţie: alterată, Sistem limfo-ganglionar : nepalpabil, Aparat respirator: - murmur vezicular prezent - vibraţii vocale transmise normal - ampliaţii respiratorii abolite Aparat digestiv: - abdomen nedureros la palpare - abdomen mobil cu respiraţia Aparat cardiovascular: - T.A.=112/60 mmHg - Zgomote bătute regulat - Cord: în limite normale Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, loje renale libere, mictiuni fiziologice, diureza normal. Sistem nervos: stare de constienta prezenta, cooperant, orientat temporo-spatial. Sistemul endocrin: glanda tiroida in limite normale. Problemele pacientei : 44

- irascibilitate - agitație - somn întrerupt - oboseală - somnolență diurnă - apatie - dezinteres față de activitățile recreative - sentiment de tristețe

Epicriza Pacientul la externare prezintă o stare generale ameliorată. Recomandări la externare: - evitarea eforturilor fizice intense - sa urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic, - revine la control medical si pentru adminitrarea curei chimioterapice peste 1 saptamana, timp de 3 saptamani consecutiv apoi o saptamana pauza si cura se repeta 1/saptamana timp de 4 saptamani - evitarea frigului, - renunţarea la alcool, tutun şi alte vicii ce afectează sănătatea.

45

IV. CONCLUZII Necesitatea implicării personalului medical ce lucrează în rețeaua primară de sănătate în depistarea suferințelor canceroase și orientarea acestora către medicul specialist se impune, în scopul depistării pacientilor aflati in stadiile I-IV, ca de altfel și o mai bună educație sanitară in scopul unei alimentații lipsite de factori nocivi. O excelentă cunoastere clinică a bolii ca și un examen clinic foarte corect efectuat nu pot înlocui aportul examenelor: radiografia pulmonară, radioscopia pulmonară, bronhoscopia, ionografia și tomografia computerizată , rezonan ț a magnetică nucleară (RMN) ,în stabilirea diagnosticului , a bilanțului de extindere tumorală și a indicației terapeutice adecvate. Pentru un posibil screening al populatiei din grupa de virsta cea mai afectata de cancerul bronho-pulmonar (peste 65de ani) , examenul radiologic rămâne investigația potrivită în condițiile materiale actuale . Cancerul bronho-pulmonar rămane o afecțiune devastatoare pentru a cărui depistare precoce sunt necesare programe speciale de screening dar în primul rând o mai bună educație oncologică în râdul populației .

46

BIBLIOGRAFIE

1. Alexandru Călin Grigorescu - “Tratamentul medical al cancerului bronhopulmonar”, Editura Medicală, București, 2008; 2. Alexandru Teodor Ispas – “Anatomia și fiziologia omului cu aplicații practice” Editura Didactică și Pedagogică, București, 2000. 3. Corneliu Borundel - “Manual pentru medicină internă pentru cadre medii”, Editura Medicală, București, 1994; 4. Heinz Karl Kristel– “Îngrijirea bolnavului”, Editura ALL, Bucureşti, 1998. 5. Ion Iliescu – “Tratat de clinică și patologie medicală ”, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1993; 6. Lucreția Titirică - “Breviar de explorări funcționale și de îngrijiri speciale acordate bolnavului”, Editura Viața Medicală Românească, București, 1994. 7. Lucreţia Titircă – “Dicţionar de termeni pentru asistenţii medicali”, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2006. 8. Lucreția Titirică – “Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali”, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2008. 9. Michael Claven; Christiant Biot – “Soins en cancerologie”, Bristol-MyersSqibb, 1992; 10. Niculescu Cezar, Cârmaciu Radu, Voiculescu Bogdan, Sălăvăstru Carmen, Niţă Cristian, Ciornei Cătălina – “Anatomia și fiziologia omului. Compendiu” , Editura Corint, București, 2009. 11. Ștefan Șuteanu – “Practica medicinii în ambulatoriu”, Editura Medicală, București,1978; 12. www.cancer.gov/cancertopics/types/lung

47

48