Cancer Rect [PDF]

Zitiervorschau

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T Popa” Spitalul Judeţean de Urgenţă “Sf. Spiridon”Iaşi Clinica a-III-a Chirurgie “Prof. Dr. Gh. Chipail”

Opţiuni de tratament chirurgical în cancerul rectal Lucrare de Licenţă

Coordonator: Prof. Dr. Viorel Scripcariu Absolvent: Simona Amancei

IAŞI 2009

Cuprins Introducere ................................................................................................................................... Capitolul I I. 1. Embriologie .......................................................................................................................... I. 2. Anatomia rectului ................................................................................................................ I. 3. Elemente de fiziologie ........................................................................................................ Capitolul II II. 1. Epidemiologia cancerului rectal ...................................................................................... II. 2. Etiopatogenie în cancerul rectal ...................................................................................... II. 3. Noţiuni de anatomie patologică ....................................................................................... Capitolul III III. 1. Tabloul clinic în cancerul rectal ..................................................................................... III. 2. Diagnosticul pozitiv şi evaluarea preterapeutică în cancerul rectal ........................... III. 3. Diagnosticul diferenţial în cancerul de rect .................................................................. III. 4. Complicaţii în evoluţia cancerului de rect .................................................................... III. 5. Prognosticul în cancerul rectal ...................................................................................... III. 6. Screening-ul în cancerul rectal ………………………………….................................. Capitolul IV IV. 1 Tratamentul chirurgical în cancerul rectal .................................................................... IV. 2. Tratamentul chirurgical al complicaţiilor .................................................................... IV. 3. Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare ....................................................................... IV. 4. Chimioterapia .................................................................................................................. IV. 5. Radioterapia ..................................................................................................................... IV. 6. Terapia imunoţintită şi imunoterapia............................................................................ IV. 7. Tratamentul endoscopic .................................................................................................. IV. 8. Tratamentul stadial pentru cancerul rectal .................................................................. Capitolul V Studiu personal ........................................................................................................................... Capitolul VI Concluzii ..................................................................................................................................... Bibliografie .................................................................................................................................

Capitolul I Anatomia şi fiziologia rectului I. 1. Embriologie Din punct de vedere embriologic, rectul îşi are originea la nivelul intestinului primitiv. Acesta este divizat în trei segmente (proximal, mediu şi distal) şi se dezvoltă la sfârşitul săptămânii a patra de sarcină. De la nivelul segmentului distal al intestinului proximal se dezvoltă intestinul gros distal (de la jumătatea colonului transvers, ca şi anusul proximal şi tractul urogenital inferior). Evoluţia segmentului distal al intestinului primitiv se finalizează în cloacă, care în cursul săptămânii a şasea este împărţit de septul anorectal, în sinusul urogenital ventral şi rectul dorsal. Canalul anal este complet format la sfârşitul săptămânii a opta când se perforează membrana anală subţire. Linia dentată, la nivelul canalului anal inferior indică tranziţia de la ţesutul endodermic al porţiuniii distale a intestinului primitiv la ţesutul ectodermic (astfel încât ampula rectală va avea origine endodermală, iar canalul anal, ectodermală).

I. 2. Anatomia rectului Limite Rectul este ultima porţiune a intestinului gros având 12-15 cm în lungime şi o capacitate medie de 300-400 cm3. Limita superioară este reprezentată de joncţiunea recto-sigmoidiană (corespunde celei de-a treia vertebre sacrate şi este punctul de terminare al mezocolonului sigmoidian). Limita inferioară este dată de linia circulară ano-cutanată situată la joncţiunea dintre tegumentul anal şi pielea perineului. Rectul prezintă două porţiuni: la început are calibrul asemănător cu cel al sigmoidului formând ampula rectală (porţiunea pelviană, de 9-11 cm) şi ulterior se îngustează dând naştere canalului anal (porţiunea perineală, cu o lungime de 3-3,5 cm). Limita dintre cele două segmente este conturată de marginile mediale ale muşchilor puborectali. În plan sagital se disting două flexuri, sacrată şi perineală (flexura sacralis şi flexura perinealis) dispuse în forma literei “Z”. Prima inflexiune este concavă anterior, urmează faţa pelvină a sacrului până la 3 cm anterior de vârful coccisului. Ulterior, rectul coteşte brusc înapoi, aproape în unghi drept şi străbate perineul posterior îndreptându-se în jos şi posterior spre anus. Se descrie astfel cea de-a doua flexură, perineală, concavă posterior. Unghiul dintre cele două flexuri, aflat la 2,5 cm dedesubtul terminării coccisului, corespunde vârfului prostatei la bărbat şi jumătăţii inferioare a vaginului la femeie. În plan frontal, la nivelul segmentului pelvian se identifică alte două curburi, în forma literei “S”, prima, superioară, concavă spre stânga şi situată la nivelul vertebrelor a 3-a şi a 4-a sacrată şi a doua, inferioară, concavă spre dreapta aflată la nivelul articulaţiei sacrococcigiene.

Conformaţie exterioară Conformaţia externă variază în funcţie de gradul de umplere. Când este gol, rectul are un aspect aproape tubular (cu diametru de 2-3 cm), mai larg în porţiunea ampulară, turtit în sens antero-posterior, cu un diametru de 5-6 cm. În stare de distensie medie, rectul adoptă o configuraţie fuziformă. Suparfaţa externă a rectului prezintă un aspect fasciculat, cărnos, de culoare roşietică. Se deosebeşte de restul intestinului gros prin lipsa teniilor, a haustrelor şi a apendicelor epiploice.

Raporturi Raporturile sunt diferite pentru cele două porţiuni ale rectului. Astfel, ampula rectală este situată în partea anterioară a excavaţiei pelviene şi ocupă o lojă delimitată după cum urmează:

- posterior - sacrum,

pereţi acoperiţi de fascia

- coccis,

parietală a pelvisului

- muşchii piriform şi coccigian - lateral - muşchii ridicători anali; - anterior - la bărbat: septul vezico-prostatic, - la femeie: parametrul; - inferior - loja este închisă de aderenţele muşchilor ridicători anali şi de către fasciile lor la pereţii rectului; - superior - loja este închisă incomplet de peritoneu, care de pe viscerele pelviene trece pe pereţii excavaţiei lăsând ca spaţiul pelvi- subperitoneal să comunice cu cel retroperitoneal. În interiorul lojei rectale, ampula rectală este învelită de fascia rectală ce se comportă diferit la nivelul celor patru feţe: - faţa posterioară - ajunge la extremitatea superioară şi se subţiază; - faţa anterioară - se întinde până la linia de reflexie a peritoneului (la bărbat pe vezică şi la femeie pe vagin şi pe uter); - feţele laterale se unesc cu lama sacro-recto-genito-pubiană. Porţiunea antero-superioară, ce lipseşte, este completată de peritoneu. În acest mod, ampula rectală este învelită într-o teacă în parte fibroasă, în parte peritoneală, denumită teaca fibro-seroasă a rectului. Între faţa externă a rectului şi fascia sa există ţesut conjunctiv lax infiltrat de grăsime şi ce conţine vase sangvine şi limfatice, limfonoduli şi nervii proprii organului, elemente de mare importanţă chirurgicală. Între fascia rectală şi lamele despărţitoare ale spaţiului pelvisubperitoneal se delimitează spaţiile perirectale sau spaţiile de clivaj ce permit un abord chirurgical nontraumatic şi nehemoragic datorită absenţei vaselor şi nervilor mai mari: - spaţiul prerectal: între fascia rectală şi septul recto-vezico-prostatic, - spaţiul retrorectal: între fascia rectală şi faţa pelviană a sacrococci- sului, - spaţiile laterorectale: între lamele sacro-recto-genito-pubiene.

Aceste spaţii sunt ocupate de ţesut conjunctiv lax ce face posibilă decolarea extrafascială a rectului. În clinică, ţesutul conjunctivo-grăsos este numit paraproctium. Mijloacele de fixare sunt de susţinere (prin aderenţele la planşeul pelvian) şi de suspensie (prin continuitatea cu colonul sigmoidian, de către peritoneu, de către pediculii vasculari şi de către lamele fibroase care se organizază în jurul pediculilor). Raporturile ampulei rectale se realizează prin intermediul fasciei sale: - faţa posterioară: - sacrum, - coccis, - muşchii piriformi şi coccigieni, - vasele sacrate mediane şi laterale, - glomul coccigian (glanda Luschka), - lanţurile simpatice sacrate unite prin ganglionul impar, - ramurile anterioare ale nervilor al 3-lea şi al 4-lea sacrat; - feţele laterale: sunt acoperite în mare parte de peritoneu. Acesta se reflectă de pe ele pe pereţii laterali ai pelvisului formând două lanţuri longitudinale recesurile pararectale. Prin reflexia peritoneului, feţele laterale sunt împărţite în două segmente: superior (în raport cu sigmoidul şi ansele intestinului subţire, iar când rectul este destins, cu ureterele şi vasele iliace interne, la femeie cu ovarele şi tubele uterine) şi inferior (în raport cu plexul vegetativ hipogastric inferior şi cu lama sacro- genito- pubiană, ureter şi ramurile vaselor iliace interne). - faţa anterioară are raporturi diferite la cele două sexe: - la bărbat - peritoneul îmbracă jumătatea superioară a acestei feţe şi se răsfrânge apoi pe faţa superioară a vezicii urinare, formând excavaţia rectovezicală aflată la aproximativ 6-7 cm deasupra anusului şi în care cobnoară ansele pelviene ale intestinului mezenterial şi colonul iliopelvian;

- la femeie - peritoneul trece de pe ampula rectală pe peretele posterior al vaginului şi apoi pe uter, coborând mai mult spre planşeul pelvian decât la barbat (la 4-5 cm deasupra anusului). Se realizează astfel excavaţia retrouterină sau fundul de sac Douglas, ocupat de ansele subţiri şi colonul iliopelvian. Inferior lui, rectul vine în raport cu vaginul, între cele două aflându-se septul retrovaginal (fascia Denonvilliers). Raporturile canalului anal sunt reprezentate de: - faţa posterioară: - chinga ridicătorilor anali, - ligamentul anococcigian, - prelungirile posterioare ale foselor ischio-anale; - feţele laterale: formează o parte a peretelui medial al fosei ischioanale; - faţa anterioară are raporturi diferite pentru cele două sexe:

- la bărbat: - vârful prostatei, - uretra membranoasă, - muşchiul transvers profund al perineului care aderă la peretele rectului, - glandele bulbouretrale Cowper, - bulbul penisului; - la femeie: peretele posterior al vaginului. Planşeul pelvic este o structură musculotendinoasă formată din muşchii ridicători anali şi inervată de nervul patru sacral. Muşchii pubococcigeu, ileococcigeu şi puborectal formează muşchiul ridicător anal. Aceştia sunt muşchi pereche şi au o acţiune unitară. Linia de decusaţie este numită rafeu anococcigian. Rectul, vaginul, uretra şi vena dorsală a penisului trec prin hiatusul format de muşchii levatori anali în porţiunea lor pubococcigiană. În timpul defecaţiei, relaxarea fasciculului puborectal şi contracţia levatorului anal măresc suprafaţa hiatusului. Conformaţia interioară La nivelul ampulei rectale se întâlnesc în starea de vacuitate o serie de plici longitudinale. Pe lângă acestea se identifică plicile transversale sau valvulele lui Houston, în număr de trei - una pe peretele stâng şi două pe dreapta (Kohlausch), ce corespund şanţurilor transversale de pe suprafaţa externă. Plicile transversale ocupă aproximativ jumătate din circumferinţa ampulei rectale, iar extremităţile lor se intercalează scalariform, anterior şi posterior, astfel cavitatea rectului luând aspect spiralat, cu rol în modelarea bolului fecal şi în înetinirea progresiei sale. Canalul anal prezintă coloane, valvule şi sinusuri anale. Canalele anale Morgagni sunt 8-10 plice longitudinale permanente, cu o lungime de 12-15 mm. Fiecare dintre ele are formă piramidală cu vârful spre ampulă şi baza spre anus. În axul lor conţin un fascicul de fibre musculare longitudinale, precum şi ramuri ale

arterei şi venei rectale superioare. Între două coloane alăturate se formează o depresiune longitudinală; coloanele anale de pe un perete pătrund în depresiunile de pe peretele opus, realizând astfel un dispozitiv de închidere a canalului anal. Acestui dispozitiv i se adaugă formaţiuni vasculare dependente de plexul venos submucos, care se umplu cu sânge şi contribuie la etanşeizarea canalului. Bazele a două coloane anale vecine se unesc printr-o plică semilunară a mucoasei, denumită valvulă anală Morgagni. Numărul valvelor este egal cu cel al coloanelor, iar între valvulă şi peretele canalului anal se delimitează sinusul anal Morgagni, cunoscut în clinică cu numele de criptă anală. Ele au rolul de a reţine mucusul produs de glandele mucoasei, ce serveşte la lubrifierea bolului fecal ajutând astfel la eliminarea lui.

Zona hemoroidală reprezintă aria circulară care corespunde porţiunilor mai proeminente ale coloanelor anale. În submucoasă se găsesc dilataţii ampulare ale plexului venos rectal. Staza sangvină şi dilatarea lor varicoasă constituie o cauză a hemoroizilor interni. Coloanele şi valvulele anale sunt cute permanente ale mucoasei, care nu se şterg nici atunci când rectul este destins. Regiunea circulară ce corespunde coloanelor anale se numeşte zonă colonară. Linia ondulată ce trece prin baza coloanelor anale şi de-a lungul căreia se întâlnesc valvulele anale Morgagni poartă numele de linea pectinata şi corespunde sfincterului anal intern. Zona intermediară sau pecten are o formă circulară şi pornind de la linia pectinată, coboară pe o distanţă de circa 12-15 mm până la nivelul liniei lui Hilton. Aceasta este o depresiune circulară, uşor ondulată, a cărei importanţă provine din faptul că indică separaţia dintre sfincterul anal intern şi porţiunea subcutană a sfincterului anal extern. Zona cutanată are 6-8 mm înălţime, se găseşte dedesubtul liniei Hilton până la anus şi este ultima porţiune a canalului anal. Structura rectului Tunica externă este formată din peritoneu (acoperă jumătatea anterosuperioară a ampulei rectale) şi adventice (formată din ţesut conjunctiv lax). Tunica musculară este foarte bine dezvoltată prezentând fibre longitudinale şi circulare. - Stratul longitudinal se află la exterior şi rezultă din dispersarea celor două tenii de pe colonul sigmoid. Formează o pătură continuă, mai groasă pe feţele anterioară şi posterioară ale rectului. În cursul defecaţiei, prin contracţia acestor fibre are loc scurtarea rectului şi ridicarea lui peste bolul fecal. Nu toate fibrele

musculare ale acestui strat coboară până la nivelul anusului - cele mai profunde pătrund în şanţurile transversale şi se continuă cu fibrele musculare ale stratului circular. Acelaşi proces se produce şi din partea stratului muscular de fibre circulare, astfel încât cele două se continuă unul pe celălalt realizând o activitate sinergică. La nivelul canalului anal, fibrele musculare se împart în trei fascicule: - extern, ce se termină pe fascia superioară a diafragmei pelviene, - mijlociu, care se termină pe membrana Laimer, o lamă tendinoasă la nivelul căreia are loc încrucişarea cu fibrele muşchiului levelator ani, - intern ce fuzionează cu fibrele striate ale fasciculului din muşchiul ridicător anal formând aşa-numitul „fascicul longitudinal conjunct”. Acesta coboară între sfincterul intern şi cel extern ai anusului şi apoi se continuă cu o lamă de fibre conjunctivo-elastice. Lama se împarte la rândul ei în mai multe septe care iradiază asemenea unui evantai. Septul cel mai medial trece printre sfincterul intern şi fasciculul subcutanat al sfincterului extern şi se inseră pe corionul tegumentului canalului anal la nivelul liniei albe. Majoritatea septelor se fixează pe piele, de la nivelul liniei albe până la periferia orificiului anal. Ele trag pielea spre interiorul anusului. Printre acestea se află şi fibre musculare ce constituie muşchiul Corrugator cutis ani, a cărui contracţie determină cutarea pielii perianale. Din stratul longitudinal se desprind două fascicule subţiri de fibre: unul ce se îndreaptă spre vertebrele a 2-a şi a 3-a coccigiene (muşchiul recto-cocigian) şi al doilea care se îndreaptă spre porţiunea membranoasă a uretrei masculine (muşchiul recto-uretral). - Stratul circular, este dispus profund sub stratul longitudinal şi se întinde pe toată lungimea rectului. Aceste fibre se hipertrofiază în anumite regiuni ale organului formând sfinctere, cel mai important fiind sfinterul intern al anusului. Prezintă o grosime de 3-5 mm şi o înălţime de 2 cm. Este cuprins între regiunea coloanelor anale şi linia albă Hilton. În afara lui, separat prin fibrele stratului longitudinal se găseşte sfincterul extern al anusului format din fibre musculare striate.

Submucoasa permite alunecarea mucoasei. Conţine numeroase reţele vasculare, mai ales plexuri venoase. Are o laxitate crescută, mai ales la nivelul ampulei rectale. Această particularitate permite prolapsul, decolarea şi extirparea mucoasei. La nivelul canalului anal, în regiunea corespunzătoare pectenului, în submucoasă se găseşte un inel format din celule musculare netede şi fibre colagene.

Tunica mucoasă este formată din două componente - epitelială şi conjunctivo-reticulară. Mucoasa prezintă aspecte variate şi deosebiri structurale în diferite regiuni ale rectului. La nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene se face trecerea între mucoasa uşor rugoasă a colonului şi mucoasa netedă a rectului. Zona superioară corespunde ampulei rectale şi regiunii columnare a canalului anal; aici mucoasa are caracteristici asemănătoare cu cea din restul intestinului gros. Limita dintre mucoasa ampulei şi cea a zonei columnare a canalului anal este dată de o linie circulară, dinţată, linia anorectală. Zona superioară se întrerupe la nivelul unei liniei pectinate. Dedesubtul acestei linii, până în vecinătatea liniei albe Houston se întinde zona de tranziţie - pectenul. Inferior ei se găseşte zona cutanată. Anusul Este situat în perineul posterior, în profunzimea şanţului interfesier, înaintea coccisului (cu 20-25 mm) şi imediat înapoia liniei biischiadice. Are forma unei fisuri sagitale, cu două margini laterale şi două comisuri, anterioară şi posterioară. Este extensibil, în mod normal închis şi se deschide la trecerea materiilor fecale. Aparatul muscular este reprezentat de musculatura canalului anal (cele două sfinctere). Vascularizaţia rectului

Vascularizaţia

arterială este asigurată de arterele rectale: superioară,

mijlocii şi inferioare. Ramura terminală a arterei mezenterice inferioare devine artera rectală superioară care formează o crosă la nivelul arterei iliace comune stângi. Ea coboară în mezocolonul sigmoidian şi se ramifică la nivelul corpului vertebrei a treia sacrate. Ramurile stângă şi dreaptă ale arterei rectale superioare vascularizează segmentele superior şi mediu ale rectului. Arterele rectale medie şi inferioară vascularizează segmentul rectal inferior. Arterele rectale medii se ramifică din arterele iliace interne, traversează fascia Denonvilliers şi pătrund în peretele anterolateral la nivelul inelului anorectal. Se formează între arterele rectale superioară şi medie, iar prezervarea celei de-a doua este necesară pentru

menţinerea viabilităţii rectului remanent duă ligatura

proximală a arterei mezenterice inferioare. Arterele rectale inferioare sunt ramuri din arterele ruşinoase interne. După traversarea canalului Alcock,

intră în porţiunea posterolaterală a fosei

ischiorectale. Asigură vascularizaţia sfincterelor anal intern şi extern şi liniei canalului anal, neformând anastomoze cu celelalte artere rectale. Artera sacrală medie se ramifică în vecinătatea bifurcaţiei aortei, asigurând un aport sanguin redus rectului.

Drenajul venos se realizează prin intermediul unui plex venos aflat în submucoasă, plexul venos rectal. Acesta se întinde pe toată înălţimea rectului însă este mai bine dezvoltat în regiunea perineală. La nivelul valvulelor anale se găsesc numeroase dilataţii ampulare între care se individualizează vene mari, sinuoase, ce ridică mucoasa canalului rectal sub forma coloanelor Morgagni. În acelaşi loc se pot identifica anastomoze arterio-venoase, numite glomeruli rectali şi care se comportă asemenea unui ţesut erectil, completând închiderea canalului anal. Din plexul venos rectal pleacă venule ce străbat tunica musculară şi ce apoi dau naştere venelor rectale: superioare (culege sângele din ampula rectală şi îl dirijează în vena mezenterică inferioară), mijlocii (colectează sângele din porţiunea joasă a ampulei rectale şi se varsă în venele iliace interne), inferioare (strânge sângele din regiunea canalului anal şi îl conduce în venele iliace interne). Prin drenarea sângelui în două teritorii diferite - cav inferior şi sistemul venei porte, se realizează o importantă anastomoză porto-cavă. Limfaticele iau naştere dintr-un plex mucos şi altul submucos. Pe feţele laterale ale ampulei rectale, aşezate direct pe tunica musculară, se află nodurile limfatice pararectale sau anorectale. Vasele limfatice care pornesc de aici formează trei pediculi ce urmează traiectul venelor. Teritoriile acstora se interpătrund şi se anastomozează atât între ele cât şi cu limfaticele organelor învecinate. Aceste date sunt importante în vederea evaluării posibilităţilor de propagare a cancerului rectal,

dar şi a stabilirii tratamentului chirurgical. Pediculul superior este satelit al arterelor rectală superioară şi mezenterică inferioară, conducând limfa de la ampula rectală. Pe traiectul acestuia se găsesc nodurile situate pe faţa posterioară a ampulei şi la bifurcaţia vaselor rectale

superioare (nodurile rectale superioare). Urmează nodurile sacrate dispuse între rect şi faţa pelviană a sacrului şi nodurile mezenterice inferioare, situate în mezocolonul sigmoidian şi apoi de-a lungul arterei omonime. Unele vase limfatice nu se întrerup în nodurile intermediare, ci ajung direct în cele mezenterice inferioare. Pediculul mijlociu, formate din vase limfatice satelite venelor rectale mijlocii, adună limfa din porţiunea inferioară a ampulei şi cea mai mare parte a canalului anal; se termină în nodurile iliace intrene. Pediculul inferior colectează limfa porţiunii inferioare a canalului anal şi a zonei perianale şi o duce la nodurile inghinale superficiale.

Inervaţia rectului Este predominant organo-vegetativă. La porţiunea inferioară a ampulei rectale vin plexurile rectele mijlocii, cu origine în plexul hipogastric inferior. Acesta este compus atât din fibre simpatice (venite din nervul presacrat) cât şi din fibre parasimpatice (venite din nervii splahnici pelvieni). Porţiunea inferioară a

plexul anal inferior care însoţeşte artera cu acelaşi nume. La porţiunea inferioară a canalului anal vin nervii rectali inferiori ce sunt somatici şi deţin sensibilitatea teritoriului situat sub valvulele anale, a tegumentelor perianale şi conţin fibre motorii pentru sfincterul extern al anusului. Fibrele simpatice eferente, după ce au făcut sinapsă în ganglionul mezenteric inferior, trec prin staţiile nervoase descrise fără a se întrerupe şi ajung la musculatura rectului unde determină inhibiţia musculaturii expulzive şi contracţia sfincterului intern. Fibrele parasimpatice trec şi ele fără staţie sinaptică şi stabilesc ulterior conexiuni în plexul mienteric; ele determină contracţia musculaturii expulzive şi relexarea sfincterului intern. Impulsurile aferente sunt conduse atât prin fibrele simpatice cât şi prin cele parasimpatice.

I.3. Elemente de fiziologie Mecanismul continenţei fecale Intestinul gros este împărţit din punct de vedere funcţional în trei segmente distincte. În partea proximală, cele mai importante sunt contracţiile inelare retrograde, formând unde anti peristaltice ritmice care reţin conţinutul în cecum şi în colonul ascendent, unde este amestecat mai mult timp. În segmentul mijlociu, activitatea majoră constă în contracţii inelare care divid bolul fecal şi tind să îl deplaseze încet spre rect. În segmentul distal, mişcările de bază constau în contracţii puternice orientate caudal, contracţii iniţiate prin stimularea nervilor pelvici. Activitatea intestinului gros este influenţată de trei tipuri de factori: miogeni, neurogeni şi hormonali. Factorii miogeni reprezintă însăşi proprietăţile muşchilor netezi şi sunt implicaţi mai ales în contracţiile din porţiunile proximală şi mijlocie ale intestinului gros. Dintre factorii hormonali sunt bănuite a fi implicate gastrina şi colecistokinina care eliberate odată cu pătrunderea alimentelor în stomac ar determina puternice contracţii în colon prin eliberarea acetilcolinei din depozite. Structurile implicate în continenţă sunt rectul, sfincterele anale intern şi extern, diafragmul pelvin, inclusiv muşchiul puborectal şi inervaţia acestor structuri. La intrarea colonului în pelvis, stratul muscular longitudinal devine continuu în jurul rectului, iar mucoasa rectală formează valvulele Houston. La capătul distal al rectului, stratul muscular circular devine de două-trei ori mai gros, formând sfincterul anal intern. Acesta este un sfincter tipic de muşchi neted şi este capabil să menţină o contracţie susţinută pe o perioadă apreciabilă. Canalul anal nu este

circular pe secţiune transversală ci este turtit în sens lateral. Canalul este acoperit de epiteliu scuamos şi este separat de epiteliul columnar al rectului prin linia dinţată. Sub epiteliul scuamos se află un ţesut spongiform vascular, formând ”pernuţe anale”, bănuite a fi implicate în continenţa fină, pentru materiile semilichide. Sfincterul anal extern, un muşchi striat voluntar, înconjură sfincterul anal intern şi se extinde distal la ţesutul subcutanat din jurul anusului. Sficterul anal extern este format din fibre „roşii” contractile şi din fibre „albe”, periodic active. Are o serie de proprietăţi caracteristice muşchilor antigravitaţionali. În traseul său, rectul traversează diafragmul pelvin care separă perineul de cavitatea abdominală, închizând baza pelvisului. Este alcătuit din muşchii levator ani, pubococcigian, iliococcigian şi puborectal. Acesta din urmă conţine fibre musculare care pleacă de la arcadă pubiană formând o chingă în jurul părţii posterioare a rectului. Astfel, când muşchiul este contractat, trage rectul înainte, făcând un unghi între axa rectului şi axa canalului anal de aproximativ 900. Acest unghi este crucial în menţinerea continenţei pentru materiile fecale solide prin mai multe mecanisme: caracteristicile fizice ale materiilor solide nu le permite să traverseze o curbă prea strâmtă; angulaţia tinde să ocluzioneze într-o oarecare măsură lumenul; creşterea presiunii abdominale, care ar ameninţa contenţia, determină compresia peretelui rectal pe canalul anal împiedicând progresia fecalelor. Inervaţia motorie a diafragmului pelvin este dată de axonii motoneuronilor din nucleul Onuf din măduva spinării, care primeşte aferenţe centrale. Rectul şi sfincterul anal intern sunt deserviţi de nervi autonomi extrinseci care provin din măduva lombosacrată şi care conţin atât fibre simpatice cât şi parasimpatice. Ganglioni ai plexurilor intrinseci sunt găsiţi în rect, dar lipsesc în sfincterul anal intern. Inervaţia senzitivă este importantă pentru generarea senzaţiilor conştiente din zonă. Mecanismul defecaţiei

Pentru ca materiile fecale să fie expulzate din rect, barierele care constituie mecanismele de contenţie trebuie anulate. Procesul de defecaţie se declanşează când o cantitate suficientă de materie ajunge în rect şi evocă senzaţia de defecaţie. Dacă mecanismul contenţiei este intact, defecaţia poate fi amânată până când persoana ajunge într-un mediu potrivit. Atunci, muşchiul puborectal şi sfincterul anal extern se relaxează, determinând dispariţia unghiului rectoanal. Muşchiul levator ani se contractă, sfinterul anal intern este inhibat, persoana contractă muşchii

peretelui

anterior

al

abdomenului,

crescând

astfel

presiunea

intraabdominală. Acest fapt face ca materiile fecale să fie împinse distal şi iniţiază contracţii în colonul sigmoid şi rectul proximal. Odată iniţiată, defecaţia progresează prin contracţiile propulsive ale colonului şi rectului fără a mai fi necesară creşterea suplimentară a presiunii intraabdominale. Se consideră că reflexul defecaţiei este coordonat de măduva spinării şi se produce atât timp cât fecalele sunt în contact cu epiteliul senzitiv al canalului anal. Răspunsul coordonat al defecaţiei se produce chiar şi la pareplegici, fiind coordonat în întregime de măduva lombosacrată, fără a fi supusă controlului nervos superior. Tulburările mecanismului de contenţie pot duce la incompleta îndepărtare a barierelor, manifestându-se prin sindromul de blocare a defecaţiei, având ca simptom principal, constipaţia. În ceea ce priveşte pasajul gazelor, acesta necesită coordonarea unor factori multipli. Senzaţia de gaz la nivelul zonei de tranziţie şi a zonei anocutanate avertizează individul că gazul urmează a fi evacuat. Dacă situaţia nu permite evacuarea conţinutului intestinal solid, dar eliminarea gazelor este dorită, contracţia voluntară a planşeului pelvic, inclusiv muşchiul puborectal şi sfincterul anal extern, determină prevenirea pierderilor conţinutului rectal solid. Printr-o creştere a presiunii abdominale şi o relaxare coordonată a unor fibre ale sfincterului extern, se poate realiza o evacuare selectivă a gazelor. În timpul defecaţiei, conţinutul gazos al rectului va fi evacuat împreună cu materiile solide fără nici un fel de discriminare. Acest mecanism de discriminare poate fi dobândit.

Pacienţii pot evacua gazele selectiv, chiar după ce rectul a fost înlocuit cu un rezervor al ileonului într-o serie de afecţiuni.

Imaginile utilizate în acest capitol au fost preluate din: - Atlas of Human Anatomy, 3rd Ed, Frank H. Netter, - Gray‘s Anatomy, 39th Ed.

Capitolul II II.1. Epidemiologia cancerului rectal

Cancerul colorectal este o boală a societăţii occidentale, iar factorii genetici şi cei de mediu sunt importanţi în etiologia sa. Există aproximativ 155000 de cazuri noi anual în SUA şi 25000 în UK, mai puţin de o treime supravieţuiesc la 5 ani. Pentru cancerul de rect raportul bărbaţi-femei este de 1,7-1 la populaţiile cu incidenţă crescută. În ţările cu incidenţă mare, tumorile colonului descendent şi sigmoid sunt cele mai întâlnite, în timp ce în ţările cu incidenţă redusă, tumorile sunt distribuite uniform de-a lungul intestinului gros. Se consideră că acest tip de neoplazie afectează 1 din 20 persoane din ţările cu dezvoltare socio-economică crescută, are a patra localizare malignă (după cancerele de plămân, stomac, sân), fiind a treia cauză de cancer la bărbaţi şi a doua cauză de cancer la femei (după cancerul de sân). Studii realizate în rândul emigranţilor furnizează dovezi incontestabile pentru implicarea factorilor de mediu care acţionează de-a lungul a 2-3 decenii de la emigrare, astfel că emigranţii şi-au însuşit riscul înalt al noi ţări chiar din prima generaţie, deşi provin din ţări cu risc redus.

II.2. Etiopatogenia cancerului rectal Cauza exactă a cancerului rectal nu este cunoscută. Cu toate acestea există numeroase studii care atestă originea sa genetică, prin alterări la nivelul codului genetic. Totodată, factorii de mediu, ar influenţa major transformarea neoplazică. 1. Factori de mediu Studiile epidemiologice au demonstrat rolul predispozant sau protectiv al unor: - macronutrimente (lipide, carne roşie, vegetale, fibre alimentare) - micronutrimente (vitamine, minerale, oligoelemente). În acelaşi timp sunt implicate : - fibrele polizaharidice : aportul crescut de fibre accelerează tranzitul intestinal şi diluează carcinogenii fecali, reducând astfel expunerea epiteliului. Studiile indică o reducere cu aproximativ 35% a riscului de cancer colorectal la persoanele cu un regim adecvat, de preferinţă hipocaloric.

Mecanismele posibile ce ar explica reducerea riscului prin

aportul ridicat de fibre, ar fi fermentaţia bacteriană avansată şi producerea de acizi

graşi

cu

lanţ

scurt,

cu

acidifierea

scaunului

(reducând

biodisponibilitatea acizilor biliari carcinogenici). Studille au demonstrat că fibrele administrate subiecţilor occidentali, nu alterează flora fecală. O altă ipoteză ar fi aceea conform căreia unii metaboliţi ai fibrelor (de exemplu butiratul) prezintă efecte neoplazice directe ;

- grăsimile : o dietă săracă în fibre şi bogată în grăsimi ridică nivelul ph-ului din scaun, prin aceste procese crescând toxicitatea acizilor biliari. Unele studii sugerează existenţa unei conversii bacteriene a acizilor biliari fecali la factori carcinogenici, derivaţi de metilcolantren. Acizii biliari au efecte toxice asupra epiteliului colonic în experimentele de laborator, iar aportul crescut de grăsimi mobilizează acizii biliari; - produsele din carne: nu se cunoaşte sigur dacă asocierea aparentă dintre consumul crescut de carne şi cancerul colorectal se datorează aportului asociat de grăsime animală. Prepararea cărnii produce carcinogeni, dar studiile epidemiologice au eşuat în încercarea de a detecta o relaţie directă cu incidenţa cancerului colorectal; - aportul energetic: este dificil de stabilit o legătură între acesta şi cancerul colorectal datorită raporturilor dintre contituenţii alimentari specifici şi aportul caloric, o problemă dependentă de aportul de grăsimi care au potenţial energetic ridicat. Lipidele alimentare → cresc sinteza hepatică de colesterol, acizi biliari → creşte concentraţia de lipide saturate (grăsime vacă, porc, ulei de porumb) → creşte incidenţa cancerului colorectal. Lipidele nesaturate (ulei peşte, ulei măsline) → scad incidenţa cancerului colorectal. - legumele şi fructele: legumele conţin antioxidanţi şi alte elemente cu potenţial antineoplazic. Studiile realizate la nivelul unor secte religioase a căror adepţi consumă cantităţi apreciabile de legume, au relevat o incidenţă scăzută a cancerului colorectal la persoanele investigate. Totuşi, asemenea cazului altor factori alimentari este dificil de stabilit efectul protector al legumelor şi fructelor; - microelemente: - calciu - rol protectiv (prin efecte asupra activităţii proliferative a colonocitelor şi prin precipitarea acizilor graşi liberi şi acizilor biliari → săpunuri de Ca);

- seleniu - prin aportul scăzut → creşte incidenţa CCR şi intră în componenţa sistemelor antioxidative → agenţi antineoplazici; - vitaminele antioxidative ( vit. A, C, E → efect antioxidativ + antineoplazic); - acidul folic şi metionona →scad riscul de CCR); - ph-ul scaunului: deşi nu s-a demonstrat cu certitudine, proliferarea celulară ar fi redusă când fecalele sunt acidifiate; - unele antiinflamatoare (inducere apoptoză, inhibiţia proliferării celulare, inhibiţia angiogenezei tumorale, acţiune selectivă de inhibare cox2); - tabagismul: studii realizate în SUA au evidenţiat că tabagismul prelungit (peste 20 de ani) se asociază cu adenoame mari colorectale, iar fumătorii mai vechi de 35 de ani cu un risc notabil de cancer colorectal; - consumul de alcool: nu s-a descoperit o legătură directă în etiologia cancerului colorectal. 2. Factori genetici

Polipii reprezintă tumori benigne epiteliale, deşi cei ce se formează din leziuni submucoase pot cauza confuzii la examenul colonoscopic. TIP Polip

Forma solitară

Forma multiplă

Neoplazic

Adenom

Polipoză familială adenomatoasă

Hamartrom

Peutz-Jeghers juvenil

Polipoză juvenilă Peutz-Jeghers

Inflamator

Polip limfoid benign

Polipoză limfoidă benignă Polipoză inflamatorie în colită

Neclasificat

Metaplazic

Polipi metaplazici multipli

Dovezi că polipii neoplazici sunt precanceroşi sunt furnizate de numeroase studii: - indiciile pentru secvenţa adenom-carcinom în malignitatea rectală sunt substanţiale şi au ca punct de plecare posibilitatea existenţei unui agent etiologic

comun. Există argumente ce susţin că principalii precursori ai carcinoamelor colorectale sunt adenoamele şi din acest motiv cele cu risc înalt de malignizare nu sunt lăsate “in situ”. Un studiu realizat pe polipii neexcizaţi mai mari de 1 centimetru a arătat un risc cumulativ de cancer cu aceeaşi localizare de 2,5%, 8%, 24% la 5, 10 şi respectiv 20 de ani. Pe o perioadă de 9 ani, 37% din polipi au crescut, 10% din pacienţi dezvoltând cancer invaziv la nivelul polipului şi 5% au prezentat cancer cu altă localizare. Secvenţa adenom-carcinom nu exculde însă posibilitatea ca aceste carcinoame să apară “de novo”, aspect susţinut de ipoteza adenomului plat. Acesta este cunoscut ca fiind un precursor rapid evolutiv al malignităţii. Leziunile mici şi plate au grade variate de displazie şi mai mult de 40% prezintă carcinoame focale. Carcinoamele mici şi plate, fără urmă de ţesut adenomatos, sunt detectate ocazional şi au fost numite “carcinoame de novo”. Nu se cunoaşte cu exactitate frecvenţa lor de apariţie, dar se consideră că adenoamele plate sunt un stadiu în procesul de malignizare. În ultimii ani au fost raportate cazuri familiale de adenoame plate. Leziunile au fost observate la familiile cu cancer colorectal nonpolipozic, iar testele au detectat mutaţii ale genei APC; - studii ale distribuţiei pe vârste au relevat că o creştere bruscă a ratei de detecţie a adenoamelor se produce cu o medie de 5 ani mai devreme decât o creştere asemănătoare în diagnosticul carcinoamelor; - studiile epidemiologice demonstrează că variaţiile demografice în incidenţa cancerului rectal sunt asemănătoare cu cele ale adenoamelor. Spre exemplu adenoamele sunt foarte rare la populaţiile native din Africa, în timp ce în New Orleans acestea sunt mai frecvente la negri decât la albi; - distribuţia anatomică a adenoamelor şi carcinoamelor colorectale, în studii radiologice, colonoscopice şi necroptice este asemănătoare cu cea a cancerului. În ceea ce priveşte rectul şi colonul sigmoid, sunt frecvente adenoamele mari; - studii asupra concomitenţei polip-cancer - indică faptul că pacienţii operaţi de cancer colorectal ce au avut şi polipi adenomatoşi, au un risc de două ori mai mare de a dezvolta o tumoră metacronă decât cei fără polipi. Pacienţii cu tumori

metacrone prezentau un grad mai mare de displazie, iar riscul de cancer metacron creşte proporţional cu numărul de polipi; - studii anatomo-patologice - carcinoamele “in situ” au şi o componentă benignă susţinând astfel ipoteza agentului cauzal comun. Cancerele de dimensiuni foarte mici nu sunt localizate, sugerând că tumora îşi are originea la nivelul polipilor; - studiile asupra efectelor polipectomiei profilactice au demonstrat că mortalitatea prin cancer colorectal a pacienţilor polipectomizaţi pe cale colonoscopică a scăzut semnificativ; - studiile de genetică moleculară susţin secvenţa adenom-carcinom şi subliniază potenţialul malign crescut al adenoamelor cu dimensiuni mai mari de 1 cm şi cu o componentă predominant viloasă. Mutaţii ale genei ras s-au găsit în cancerele colorectale cu o frecvenţă asemănătoare adenoamelor displazice mari; - acizii biliari - nu sunt implicaţi cauzal în etiologia adenoamelor, dar acizii biliari totali şi profilul acestora se corelează cu mărimea adenoamelor şi posibil cu severitatea displaziei epiteliale şi cu aspectul vilos. Ipoteza conform căreia acizii biliari sunt promotori ai progresiei adenoamelor la carcinoame este susţinută de studii experimentale; - s-a arătat că prezenţa unui adenom plasează pacientul pe parcursul întregii vieţi în grupa de risc pentru dezvoltarea cancerului; - vârful incidenţei descoperirii polipilor este vârsta de 50 de ani. Vârful incidenţei dezvoltării cancerului este 60 de ani. Aceasta ar indica existenţa unui interval de 10 ani pentru conversia polipilor adenomatoşi în cancer. Se estimează că circa 10-15% din cancerul rectal este familial şi o persoană din 200 are capitalul genetic cu risc crescut de a dezvolta acest tip de neoplazie. Cancerul colonic ereditar nonpolipozic ia naştere din adenoame şi este responsabil de 4-6% din cancerele colorectale. Există 2 tipuri – sindromul Lynch I (cancer ereditar localizat în porţiunea proximală a colonului cu transmitere autosomal dominantă şi care este asociat cu prezenţa unui număr mic de polipi) şi

sindromul Lynch II (se caracterizează prin asocierea mai multor tipuri de cancere: colorectal, endometrial, gastric). Membrii familiilor cu aceste antecedente trebuie incluşi într-un program de screening pentru depistarea precoce a polipilor sau a cancerului colorectal. Dacă aceşti polipi sunt găsiţi, se recomandă o colectomie subtotală cu anastomoză ileorectală. Criteriile de diagnostic pentru

HNPCC

(criteriile Amsterdam): - trei sau mai multe rude cu cancer colorectal (sau unul din cancerele non polipozice asociate - endometru, intestin subţire, pelvi-ureteral, gastric) dovedit, una din ele fiind rudă de gradul întâi cu celelalte două; - două sau mai multe generaţii afectate; - cel puţin un membru al familiei afectat până în 50 de ani; - fenotip FAP absent; - tumori confirmate prin examen histopatologic. Polipoza familială adenomatoasă (FAP) reprezintă una dintre cele mai frecvente anomalii monogenice care predispun la cancer. Se caracterizează prin dezvoltarea a 100 sau a mai multor adenoame intestinale, de obicei la pubertate şi în prima tinereţe, cu riscul de dezvoltare a unui cancer colorectal în decadele 3-4 de vârstă dacă nu este aplicată colectomia profilactică. Gena responsabilă, APC, se află pe cromozomul 15. Leziuni asociate pot fi chisturi dermoide abdominale, osteoame sau tumori cerebrale. Se recomandă proceduri specifice după vârsta de 10 ani, la copiii a căror antecedente heredocolaterale sunt semnificative, până în jurul vârstei de 40 de ani. Screening-ul poate fi început şi mai devreme de 10 ani prin proctoscopie sau sigmoidoscopie flexibilă. Endoscopia digestivă superioară este utilizată pentru investigarea eventualelor adenoame gastrice şi duodenale; necesitatea sa este cu atît mai mare chiar după intervenţia chirurgicală datorită riscului crescut de cancer gastrointestinal. La pacienţii care prezintă mai puţin de 50 de polipi la nivel rectal, dar cancerul este absent se practică o colectomie totală abdominală cu anastomoză ileorectală. O alternativă este proctocolectomia totală şi

anastomoza ileoanală prin care se înlătură întreg ţesutul susceptibil de a dezvolta cancer colorectal. Sindromul Turcot , considerat a fi o formă de FAP, se caracterizează prin prezenţa de polipi adenomatoşi colorectali asociaţi cu astrocitoame. Transmiterea este autosomal recesivă, dar studiile indică o disociere a sa de FAP datorată situsului de mutaţie genetică şi a locusurilor non-linkate. Polipoza juvenilă este frecvent întâlnită la băieţii prepuberi şi la copii sub 6 ani. Doar cei multipli au tendinţă la agregare familială. Din punct de vedere histologic, polipii sunt cel mai adesea hamartroame. Deşi riscul de malignizare este prezent, puţine studii indică colectomia profilactică cu anastomoză ileorectală dacă polipii adenomatoşi sunt detectaţi. Sindromul Peutz-Jeghers este o maladie transmisă autosomal dominant cu penetranţă completă. Manifestările includ polipi gastrointestinali, pigmentare melanică a joncţiunilor mucocutanate şi a feţelor dorsale a mâinilor şi picioarelor. Unii membri ai familiei pot prezenta polipi fără pigmentare şi viceversa. Polipii limfoizi benigni sunt formaţiuni tumorale rotunde, netede şi sesile, localizate de obicei în rectul distal, cu diametrul variind de la câţiva mm la 3 cm. Sunt mai întâlniţi în a 3-a şi a 4-a decadă de viaţă şi se manifestă clinic prin sângerare rectală, durere anală şi tendinţa la prolaps a polipului. Au fost descrise forme de polipi limfoizi multipli benigni la copii şi în familiile cu FAP. Modelul folicular al ţesutului limfoid, lipsa ulceraţiilor şi lipsa afectării păturii musculare permit diferenţierea de limfosarcom, dar diferenţierea de limfomul folicular gigant poate fi dificilă. Boala Cowden reprezintă o formă rară, diseminată, de polipoză gastrointestinală cu transmitere autozomal dominantă. Adenoamele şi cancerul colorectal pot apărea, dar există un risc mai mare de cancer de sân şi tiroidian. Alte

leziuni asociate includ macrocefalia, fibroame, angioame, lipoame şi chişti sebacei. Pacienţii au leziuni verucoase muco-cutanate la nivel ocular. Prezenţa acestor leziuni, a fibroamelor orale şi a keratozei mâinilor şi picioarelor, tranşează diagnosticul.

3. Bolile inflamatorii ale colonului Rectocolita ulcerohemoragică - nu se cunoaşte exact mecanismul patogenic, dar se pare că inflamaţia cronică este implicată. Vârsta de apariţie are valoare predictivă pentru cancerul colorectal, pacienţii de 35 de ani cu pancolită având un risc de 30%, iar cei de peste 35 de ani, un risc de 40%, dacă apariţia colitei a fost sub vârsta de 15 ani. Riscul este de circa 8 ori mai mare în medie şi de aproximativ 18 ori mai mare la pacienţii prezentând forma generalizată a bolii. Boala Crohn - riscul de malignizare este mai mare, dar nu în aceeaşi măsură ca cel al rectocolitei ulcerohemoragice. Riscul mediu este de 2,5%, mai mare dacă boala a fost diagnosticată sub 30 de ani sau dacă este afectat întreg intestinul gros. 4. Alţi factori Se consideră că paritatea ar oferi protecţie, în mare măsură datorită estrogenilor endogeni care termină scăderea colesterolului plasmatic şi creşterea producţiei de acizi biliari, în timp ce progesteronul, sarcina şi contraceptivele orale scad HDL colesterolul plasmatic, clearance-ul hepatic al colesterolului şi producţia de acizi biliari. Cancerul colorectal se poate dezvolta în urma unei colite de iradiere, in cazul tratamentelor radioterapice.

Exerciţiul fizic constant ar oferi protecţie prin accelerarea tranzitului gastrointestinal sau prin modificarea nivelului prostaglandinelor şi al enzimelor antioxidante.

II.3. Anatomie patologică Cancerele rectale, ca şi alte tumori epiteliale maligne, pot fi clasificate în noninvazive şi invazive, ultimele deosebindu-se de primele prin efectul local şi capacitatea de metastazare. Tumora trebuie să traverseze muscularis mucosae şi să penetreze submucoasa înainte de a realiza un potenţial metastatic. Epiteliul neoplazic cu trăsături histologice de malignitate limitate la mucoasă este raportat ca displazie severă sau carcinom in situ. Carcinomul invaziv este declarat atunci când există dovada invaziei în submucoasă. Aspectul macroscopic al tumorilor poate fi ulcerat, infiltrativ sau vegetant. Două treimi sunt ulcerative, aspectul tipic având marginile ridicate şi răsucite, suprafaţa acoperită de o crustă şi bază indurată. Pot interesa întreaga circumferinţă a rectului, generând stricturi care se manifestă clinic când diametrul lumenului scade semnificativ. 10% din tumori sunt vegetative şi prezintă un grad înalt de diferenţiere. Tumorile infiltrative sunt excepţionale şi sunt slab diferenţiate, majoritatea fiind metastaze ale unor tumori aflate la distanţă, cel mai frecvent la nivelul stomacului sau ovarului.

Din punct de vedere histologic, carcinoamele rectale se clasifică în:

Tipul de celule care PROLIFEREAZĂ MALIGN Celule epiteliale Epiteliul monostratificat glandular Epiteliu monostrtificat de înveliş Epiteliu pluristratificat anal Melanocite Celule mezenchimale Fibrocite Celule musculare netede Adipocite Endoteliu vascular Endoteliu limfatic Imunocite Limfocite B Celule Reed-Sternberg Celule enterocromafine

TUMORA MALIGNĂ Carcinom Adenocarcinom (carcinom tubular) Carcinom papilifer (vilos) Carcinom epidermoid Melanom Sarcoame Fibrosarcom Leiomiosarcom Liposarcom Hemangiosarcom Limfangiosarcom Limfoame Limfoame non-hodgkiniene cu celule B Limfoame hodgkiniene Tumori enterocromafine

Gradul de diferenţiere al tumorii este important pentru prognostic. Aproape toate formele neoplazice colorectale sunt adenocarcinoame cu grade variabile de diferenţiere, 10-20% sunt mucinoase şi sunt slab diferenţiate şi doar 5% sunt nediferenţiate.

Metastaze în Grad de

% din cazuri

nodulii limfatici

Supravieţuire la 5 ani

Mare

20

25%

80%

Moderat

60

50%

60%

Slab

20

80%

25%

diferenţiere

Gradul de diferenţiere şi prognosticul carcinoamelor colorectale

Metastazarea Metastazele în cancerul colo-rectal se pot dezvolta în: ficat (11-50%), peritoneu (6%), plămân (2%), alte organe (oase, creier, glande suprarenale, rinichi 1%). Modalităţile de diseminare a cancerului rectal sunt: - invazia intramurală - se face în mod tridimensional prin limfaticele submucoasei şi intermusculare, sub mucoasa aparent normală. Implicaţia majoră se referă la stabilirea limitelor de rezecţie în cazul cancerului rectal - pentru moment această limită de siguranţă este de 2 cm de la marginile macroscopice ale tumorii. În continuare invazia atinge seroasa - apar depozitele tumorale peritoneale şi apoi invazia organelor vecine; - diseminarea limfatică - este forma cea mai obişnuită, se face de-a lungul trunchiurilor vasculare până la originea mezentericei inferioare; - diseminarea hematogenă - pe această cale apar metastazele hepatice, pulmonare sau în alte teritorii (oase, rinichi, suprarenale,creier); - diseminarea transperitoneală - conduce la carcinomatoză peritoneală şi semnifică inoperabilitatea cazului; - diseminarea perineurală - este un factor de prognostic nefavorabil.

Stadializarea Există numeroase clasificări utilizate în stadializarea cancerului colorectal, însă frecvent utilizate în practică sunt stadializarea Dukes şi stadializarea TNM. Clasificarea Dukes Stadiul

Extensia

preponderenţa

supravieţuirea la 5 ani

A B1 B2 C1

Invazia submucoasei Invazia muscularei Invazia seroasei Metastaze doar la nodulii limfatici proximali

10% 35% (B1+2)

82% 65% (B1+2)

25% (C1+2)

46%

C2

Implicarea nodulilor limfatici apicali Metastaze hepatice sau cu altă localizare

D

22% 30%

5%

Stadializarea Dukes şi prognosticul pentru cancerul colorectal Stadializarea TNM pentru cancerul colorectal

Tx - tumora primară nu poate fi evidenţiată; Tis - carcinom in situ; T1 - carcinomul invadează submucoasa; T2 - cancerul invadează muscularis propria; T3 - cancerul trece de muscularis propria şi invadează subseroasa sau ţesuturile pericolice sau perirectale extraperitoneale; T4 - cancerul perforează peritoneul visceral sau invadează direct organele adiacente; Nx - nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi; N0 - nu sunt implicaţi nodulii limfatici; N1 - metastaze în 1-3 noduli limfatici pericolici sau perirectali; N2 - metastaze în 4 sau mai mulţi noduli limfatici pericolici sau perirectali; N3 - metastaze în nodulii limfatici de-a lungul unui vas de sânge important; Mx - prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi determinată; M0 - nu există metastaze la distanţă; M1 - metastaze la distanţă prezente. Stadiul 0: carcinom in situ: TisN0M0 Stadiul I: - tumora a invadat submucoasa: T1N0M0 - tumora a invadat muscularis propria: T2N0M0 Stadiul II: - tumora trece de muscularis propria la subseroasă sau la ţesuturile perirectale extraperitoneale: T3N0M0 - tumora perforează peritoneul visceral sau invadează direct alte organe sau ţesuturi: T4N0M0 Stadiul III: - orice grad de invazie a peretelui intestinal cu metastaze limfatice regionale: - oricare T N1M0 - oricare T N2,3 M0 Stadiul IV: - oricare grad de invazie a peretelui intestinal cu sau fără metastaze limfatice regionale, dar cu metastaze la distanţă dovedite - oricare T, N, M1.

Grading-ul histologic propus de BRODERS (1959) are la bază gradul de diferenţiere celulară a tumorii: Gx - gradul nu poate fi apreciat; G1 - bine diferenţiat (peste 75% celule); G2 - moderat diferenţiat (50-75% celule); G3 - slab diferenţiat (25-50% celule); G4 - nediferenţiat (mai puţin de 25%). Malignitatea este invers proporţională cu gradul de diferenţiere celulară.

Capitolul III III.1. Tabloul clinic în cancerul rectal Deoarece tumora se dezvoltă lent, simptomatologia poate lipsi la debut, sau poate fi nespecifică: inapetenţă, scădere ponderală, tulburări de tranzit. Există şi situaţii în care simptomatologia specifică este precoce: tenesme rectale, colici la defecaţie, senzaţie de corp străin intrarectal, scaune cu glere, puroi sau sânge, constipaţie sau alternanţa constipaţie - diaree. Intervalul de timp de la apariţia simptomelelor până la stabilirea diagnosticului poate fi de 10-12 luni. Această întârziere este corelată cu un procent de 50% de cazuri operabile la internarea în spital. Principalele manifestări pot fi grupate în următoarele categorii: 1) semne fizice: - evidenţierea tumorii: - examenul local al unei tumori rectale se realizează obişnuit prin tact rectal. Această examinare este specifică numai tumorilor situate inferior. În unele cazuri se poate palpa tumora în totalitate, stabilind limitele superioară şi inferioară, dar şi fixitatea la planurile anatomice. Tumorile localizate la jumătatea

superioară a rectului pot fi decelate şi prin palpare abdominală atunci când devin voluminoase. - proctoragia şi alte scurgeri patologice: se prezintă sub formă de mucozităţi, glere mucopurulente, sangvinolente. - aspectul materiilor fecale - semn indirect al prezenţei tumorii, inconstant, scaunul poate fi mulajul negativ al tumorii. În formele stenozante, scaunul

are aspect de creion, iar în cancerele ulcero-vegetante scaunele sunt

acoperite de sânge. 2) semne funcţionale: - rectoragiile: sunt de obicei primele acuze; mici cantităţi de sânge amestecat cu mucus pot fi eliminate. Sângerarea rectală a fost raportată în 60-90% din cazurile de cancer rectal. În cele mai multe situaţii se elimină sânge proaspăt, nemodificat, la exteriorul materiilor fecale. Pacienţii ce nu remarcă pierderea de sânge, se prezintă cu anemie feriprivă, scădere ponderală şi anorexie. Rectoragiile pot precede scaunul, spre deosebire de hemoroizi, unde îi succede. La pacientul cu tumoră rectală malignă pot fi prezenţi şi hemoroizii, prin obstrucţia plexurilor venoase hemoroidale, rezultând distensia lor. În localizările înalte, scaunul are aspect de ”zaţ de cafea” datorită stagnării sângelui o peroadă mai îndelungată în ampula rectală. - durerea variază de la disconfort rectal sau abdominal la forma surdă. Poate îmbrăca un caracter nevralgic datorită prinderii fibrelor nervoase sau poate iradia lombosacrat, în membrele inferioare. Durerea rectală sau perineală localizată poate fi însă primul simptom în cancerul rectal, indicând un prognostic nefavorabil; - tenesmele rectale apar la jumătate din pacienţi, iar asocierea cu episoade de incontinenţă dă un prognostic negativ. Scaunele pot lipsi în localizările înalte sau sunt incomplete, în cazul localizării în treimea medie a ampulei, când bolnavul rămâne cu impresia că nu a avut suficient scaun.

- tulburările de tranzit: constipaţia sau asocierea sa cu diareea sau diareea explozivă sunt simptome caracteristice cancerului rectal. În localizările înalte, uneori, după un debaclu masiv apre diareea care poate persista; - tulburările de continenţă pot fi totale sau parţiale şi apar la cancerele care interesează aparatul sfincterian. În raport cu datele obţinute prin examen local se pot distinge patru grade de incontinenţă: - gradul I - tuşeul se face mai uşor decât la individul normal, dar după un efort de contracţie voluntară, aceasta este sesizată de examinator; - gradul II - bolnavul nu mai poate contracta voluntar sfincterul, dar dacă examinatorul îl deplicaturează, el se repliază spontan; - gradul III - la desfacerea digitală a anusului, acesta rămâne beant. În cazul gradelor II şi III, defecaţia este normală, dar există pierderi necontrolate ale gazelor şi lichidelor; - gradul IV - anusul este permanent deschis, cu atonie completă, astfel bolnavul pierde involuntar materiile fecale. 3) semne generale: - deficitul ponderal apare tardiv în diagnosticul cancerului rectal. Este rezultatul anorexiei bolnavului, dar şi toxinelor produse de celulele canceroase. Poate evolua spre caşexie. - alterarea stării generale: subfebrilitate, anemie, inapetenţă, astenie, fatigabilitate; - manifestările de tip dispeptic, greţuri şi vărsături, sunt rare în cancerul rectal; - manifestările sistemice sunt rare, sub forma unor sindroame paraneoplazice: dermatomiozită, acantozis nigricans, hipercalcemie, tromboflebită, limfedem; - semnele de împrumut pot fi grupate în două sindroame: - urologic, când sunt prinse vezica urinară, ureterele, prostata, manifestat prin disurie, polakiurie, hematurie, dureri lombare, retenţie acută de urină;

- genital, cu interesarea anexelor, uterului, vaginului, ce produce dureri pelvine, dismenoree. Evoluţia afecţiunii duce la accentuarea simptomatologiei: scurgerile sunt mai abundente, scaunele pot conţine fragmente tumorale, durerea devine violentă, iradiind lombosacrat, în membrele inferioare sau uretră. Starea generală se agravează progresiv, cu scădere în greutate până la caşexie. În faza terminală, boala se poate complica datorită infecţiei perirectale: fistule retroviscerale, adenoflegmoane, tromboflebite ale membrelor inferioare. De asemenea apar metastaze la distanţă în ficat, plămân, os. Semnele clinice din cancerul de rect pot fi grupate în 3 sindroame majore: 1) hemoragic: sângerări vizibile sau oculte, ce determină anemia; 2) digestiv: diaree, constipaţie sau alternanţa lor, tulburări sfincteriene, secreţii abundente mucoase (tumori viloase), anorexie, greţuri, vărsături; 3) dureros: prin invadarea plexurilor nervoase extrarectale sau prin fenomene inflamatorii supraadăugate. Forme clinice Cancerul rectal poate îmbrăca tabloul clinic al unor alte afecţiuni rectale, realizând forme atipice: - forma pseudohemoroidală, - forme pseudofisurare, - forma ulcerativă (o ulceraţie ano-rectală veche, sângerândă, cu evoluţie lentă), - forma ocluzivă, frecventă în localizarea recto-sigmoidiană, - forma dispeptică, - forma dizenteriformă, - forma anemică, - forma febrilă, - forma latentă, cu instalarea caşexiei progresive,

- la bărbatul în vârstă, cancerul rectal este posibil a se asocia cu un adenom de prostată care poate determina tulburări urinare postoperator. Aspectul clinic variat, cu o simptomatologie necaracteristică pe o durată îndelungată, obligă la documentarea clinică şi paraclinică atentă a fiecărui caz deoarece prognosticul cancerului rectal este mult influenţat de precocitatea diagnosticului.

III.2. Diagnosticul şi evaluarea preterapeutică în cancerul rectal Deşi diagnosticul real al cancerului rectal este anatomopatologic, bazându-se pe analiza pieselor bioptice, diagnosticul clinic precoce este singurul în măsură să îmbunătăţească prognosticul. Cel mai adesea sunt efectuate: - tuşeul rectal - poate ajunge până la 8 cm deasupra liniei dentate. Tactul rectal trebuie să evalueze mărimea, mobilitatea şi ulceraţia tumorii, ca şi orice alte date referitoare la extensia cancerului la ganglionii limfatici pararectali sau la organele adiacente; - determinarea sângerărilor oculte - are specificitate şi sensibilitate prea mică pentru a servi ca instrument diagnostic, dar este util în screening. Se bazează pe reacţia hemoglobinoxidazei ce va identifica prezenţa a 20 mg de hemoglobină/1 mg de materii fecale sau 20 ml/zi. Testul prin imunofluorescenţă pentru hemoragii

oculte se bazează pe conversia hemoglobinei în porfirine fluorescente şi detectează 5-10 mg sânge în 1 g de materii fecale; - determinarea markerilor tumorali: - antigenul carcinoembrionar foloseşte la urmărirea postoperatorie pentru evaluarea eventualelor recidive; - anticorpii monoclonali marcaţi cu radioizotopi radioactivi permit vizualizarea tumorii. Pentru cancerul colorectal există două tipuri de anticorpi monoclonali: unul recunoaşte CEA iar celălalt identifică membrana celulelor specifice. Separat de aceşti markeri, nu există nici un test biochimic cu rol în diagnosticul cancerului rectal primar. Enzimele hepatice: fosfataza alcalină, transaminaza glutamic-oxalacetică serică şi γ-glutamil-transpeptidaza pot deveni indicatori în interesarea metastatică avansată a ficatului, dar sensibilitatea joasă a testării lor şi dezvoltarea tehnicilor imagistice fac ca ele să fie trecute pe plan secund în managementul clinic curent al cancerului de rect. - identificarea mutaţiilor specifice în care sunt implicate genele de supresie tumorală APC şi p53, dar şi genele de stabilitate celulară hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, hMSH6; - proctosigmoidoscopia rigidă, foloseşte un tub de 2 cm diametru şi 20-25 cm lungime cu lumină rece. Examinarea, deobicei, ajunge la 20-25 cm deasupra liniei dentate, dar angulaţia bruscă a joncţiunii rectosigmoidiene poate împiedica inserţia completă a instrumentului. Această examinare este eficientă pentru depistarea adulţilor cu vârstă sub 40 ani cu risc scăzut, ca metodă combinată cu evaluarea sângelui ocult din scaun; - sigmoidoscopia flexibilă: prezintă o sensibilitate mai mare pentru că astfel poate fi cercetată joncţiunea rectosigmoidiană care ridică probleme radiologilor. Începând de la vârsta de 50 ani, cu frecvenţă de examinare de una la 5 ani, reprezintă o metodă endoscopică curentă de screening recomandată persoanelor asimptomatice cu risc crescut de dezvoltare a carcinoamelor colorectale;

- radiografia abdominală simplă - relevă distensie gazoasă, gaz peritoneal liber dacă s-ar produce perforaţia; - examenul baritat simplu şi cu dublu contrast - poate releva o strictură inelară, excentrică, de până la 5-6 cm lungime, fixă, rigidă, iar suprafaţa poate fi ulcerată. Tumorile vegetante dau defecte de umplere în coloana de contrast bariuaer. Uneori se descoperă un abces sau o fistulă, ce pot fi şi iatrogene; - colonoscopia - este o metodă sensibilă, comparabilă cu examenul baritat, oferind în plus posibilitatea fotografierii şi prelevării de fragmente de ţesut pentru biopsie. Este procedura de elecţie în urmărirea postoperatorie a cancerelor colorectale şi beneficiază de utilitate intervenţională, fiind folosită pentru excizii, scleroterapie şi tratament cu laser; - computer tomografia - permite evaluarea preoperatorie a cavităţii abdominale. Poate identifica metastazele hepatice, la nivelul glandelor suprarenale, ovariene, invadarea ganglionilor limfatici şi a altor organe din pelvis, poate verifica integritatea tractului urinar; - rezonanţa magnetică - permite secţiuni detaliate ale rectului ce pot facilita stadializarea cancerului rectal. De asemenea prezintă o sensibilitate mai mare în detectarea metastazelor; - tomografia cu emisie de pozitroni este utilă în evaluarea tumorilor recurente în pelvis; - ultrasonografia transrectală este utilă în stadializarea cancerului rectal. Detectează leziunile ce invadează prin peretele intestinal ţesutul adipos din jur precum şi nodulii limfatici de dimensiuni reduse (valoare predictivă de 50% pentru cei cu diametru mai mic de 1 cm). Poate evidenţia invazia tumorilor la nivelul prostatei, sacrumului şi vaginului. Corespondenţa endoscopică: uT1: respectarea stratului hiperecogen median (muscularis mucosae), uT2: respectarea stratului hiperecogen periferic (muscularis propria), uT3: ruperea stratului hiperecogen periferic, cu invazia ţesuturilor perirectale;

uT4: invazia organelor adiacente. - ultrasonografia endoluminală permite biopsia ghidată ultrasonografic a ganglionilor limfatici sau a tumorii extraluminale din pelvis. Are beneficiul de a furniza informaţii despre recurenţa pelvică locală a tumorii la pacienţii la care s-a practicat rezecţie sfincteriană pentru cancer rectal.

III.3. Diagnosticul diferenţial în cancerul de rect Există un număr mare de pacienţi simptomatici cu cancer rectal la care diagnosticul este fie îndreptat către o altă afecţiune, fie este întârziat cu luni de zile. Principalele entităţi nosologice ce pretează la diagnosticul diferenţial cu cancerul rectal sunt: - rectocolita ulcero-hemoragică/ boala Crohn recto-sigmoidiană: - aspecte radiologice şi colonoscopice caracteristice, - histologie specifică, - colita ischemică: - bătrâni, - manifestări clinice, - rect indemn endoscopic, - imagine arteriografică specifică, - rectite proliferative în tuberculoză: - asocierea cu tuberculoza pulmonară,

- identificarea bacilului Koch în scaun, - aspecte imagistice caracteristice, - histologie specifică, - hemoroizi, - fisură anală, - fistulă oarbă internă, - procese ulcerative ale mucoasei ano-rectale, - rectite veneriene, - tumori benigne (angiom, chist dermoid, fibrom). Cancerul recto-sigmoidian poate şi confundat cu polipoza difuză rectocolică şi angiomatoza difuză, ca şi recto-sigmoiditele cronice hipertrofice. Cancerul ampular vegetant se poate confunda cu: polipii, tumorile viloase şi rectita proliferativă, leziuni ce nu sângeră şi care nu au o bază dură de implantare. Dată fiind probabilitatea frecventă a transformării maligne a polipilor şi tumorilor viloase se practică biopsia. În forma sa ulceroasă se va diferenţia de ulcerul simplu, rectocolita ulcerohemoragică, ulceraţiile dizenterice sau limfogranulomatoze la care peretele rămâne suplu şi neinfiltrat. Rectitele tuberculoase şi specifice, impun de asemenea biopsia. Cancerul anal poate fi diferenţiat de toate leziunile anale atât de frecvente ca: fisuri, fistule, hemoroizi ulceraţi, ulceraţia tuberculoasă, şancrul moale, vegetaţiile anale (condiloame şi papiloame), tromboflebita hemoroidală. Unul dintre semnele cele mai importante ale cancerului rectal este sângerarea rectală cu sânge roşu, a cărei cauză este de cele mai multe ori neneoplazică, dar după 40 de ani creşte incidenţa etiologiei canceroase. În diagnosticul diferenţial al acestuia se iau în considerare hemoroizii, polipii adenomatoşi benigni, diverticuloza şi angiodisplazia colonică. Caracterul sau severitatea rectoragiei nu ajută la diferenţierea cauzelor benigne de cele maligne. Detectarea sângelui numai pe hârtia de toaletă se datorează de cele mai multe ori hemoroizilor sau fisurilor anale, dar se poate observa şi în cancerul rectal. Hemoragia rectală abundentă este asociată cel mai adesea displaziei, diverticulozei

sau bolii intestinale inflamatorii, dar se poate întâlni şi în cancerele ulcerate de colon drept. Tulburările de tranzit apar în majoritatea neoplasmelor recto-sigmoidiene, dar în aceeaşi măsură şi în patologia benignă. Tulburarea de tranzit recent instalată la o persoană trecută de 45 de ani, care până la acel moment a avut scaun normal, este sugestivă pentru dezvoltarea unui neoplasm. Scaunul creionat sau în panglică poate şi observat şi în sindromul de colon iritabil sau în diverticuloza colonică. Schistosomiaza poate determina o inflamaţie colonică localizată în regiunea rectosigmoidiană, care radiologic evocă un cancer inelar sau vegetant. Diagnosticul este confirmat de examenul coproparazitologic, de serologie şi de nivele ridicate ale eozinofiliei.

III.4. Complicaţii în evoluţia cancerului rectal Obstrucţia - stenoza este frecventă în cancerul recto-sigmoidian. Obstrucţia lumenului se produce progresiv, pe măsura dezvoltării tumorii, rareori intervenind stenoza explozivă prin volvulus. Stenoza colonică se manifestă clinic prin agravarea constipaţiei, distensia abdomenului şi disconfort general. În formele acute, tabloul clinic este dramatic, manifestându-se prin colică abdominală, sistarea tranzitului intestinal, vărsături abundente şi distensie importantă a abdomenului. La examenul obiectiv predomină deshidratarea, cu dispariţia pliului cutanat, abdomenul este destins, meteorizat şi dacă valvula ileo-cecală îşi conservă funcţia, apare sindromul de ansă stenozată. Colonul drept este mult destins, devenind palpabil. Undele peristaltice sunt vizibile, zgomotele intestinale intense, sub formă de garguimente sau borborisme, iar rectul, deşi este gol, apare balonizat. Perforaţia - locală sau la distanţă, spre exemplu perforaţia cecului prin distensie colică, urmată de peritonită.

Fistulizarea - fistulele dintre rect şi organele din jur se pot dezvolta ca rezultat al extinderii şi penetrării tumorii. Cel mai frecvent interesată este vezica urinară, punctul de plecare fiind reprezentat de către neoplasmul recto-sigmoidian. Fistula recto-vezicală se manifestă prin urină efervescentă, pneumaturie şi repetate crize de cistită. Sexul masculin este mai des afectat decât cel feminin. Diagnosticul este dificil, întrucât fistula rareori se observă la cistoscopie. Simptomele urinare nu se datorează întotdeauna fistulei recto-vezicale ci şi obstrucţiei ureterale prin invadare. Obstrucţia ureterală este implicată în dezvoltarea hidronefrozei şi a pielonefritei. Datorită cancerului rectal se pot forma fistule recto-vaginale, fistule perirectale şi abcese ischiorectale. Fistula recto-vaginală se manifestă clinic prin descărcarea de materii fecale prin vagin. Hemoragia, prin erodarea unui vas important de la nivelul tumorii, necesită tamponament, urmat de tratament chirurgical. Anemia de tip feripriv sau posthemoragică, instalată lent sau rapid, este consecinţa sângerărilor oculte sau evidente. Infecţia secundară, complică adesea cancerul ulcerat sau cu leziuni necrotice. Aceasta se traduce clinic prin exacerbarea durerii, apărarea locală, stare febrilă, iar biologic, hiperleucocitoză şi scădere ponderală. Complicaţiile infecţioase sunt legate de dezvoltarea tumorii în grosimea peretelui rectal cu invadarea lojei rectale şi a organelor din jur (abcese, flegmoane, celulite pelvine, cu posibilitatea evoluţiei spre flebitele pelvine şi ale membrelor inferioare). Infecţia favorizează necroza, care poate să ducă la perforaţie în peritoneu cu dezvoltarea peritonitei generalizate sau cu alte complicaţii septice: septicemie, abcese hepatice şi pulmonare, tromboză de venă portă sau de venă cavă inferioară. Coagularea intravasculară diseminată, poate surveni în evoluţia unui cancer rectal. Deseori, terapia cu heparină este neindicată, agravând hemoragia, iar agenţii antifibrinolitici sunt ineficienţi până la rezecţia tumorii. Metastazarea, clinicse poate manifesta prin hepatomegalie şi icter în urma diseminării hepatice sau ascită consecinţă a diseminării peritoneale. De asemenea, metastaze pot fi decelate la nivel osos sau ganglionar.

III.5. Prognosticul în cancerul rectal Supravieţuirea la 5 ani de la diagnostic a pacienţilor cu cancer rectal s-a îmbunătăţit considerabil în ultimii 20 de ani datorită posibilităţilor tehnice şi materiale de diagnostic în stadii precoce precum şi datorită îmbunătăţirii mijloacelor de tratament. S-au descris o serie de indicatori ai prognosticului. Indicatori histologici - cel mai utilizat este grading-ul tumoral. Din punct de vedere histopatologic un prognostic negativ este conferit de: - invazia intramurală profundă, - metastazarea în mai mult de 4 ganglioni, - aspectul microscopic coloid (mucinos) sau în ”inel cu pecete”, - prezenţa invaziei limfatice, nervoase sau perineurale. Indicatori clinici - pacienţii cu vârsta sub 30 de ani, pacienţi cu obstrucţie, perforaţie sau metastaze la distanţă. Totuşi, se pare ca rectoragia prezentă la debut ar asocia un prognostic mai bun.

Indicatori biologici - cel mai utilizat este nivelul seric pre- şi postoperator al ACE. Corelate cu prognosticul infaust sunt nivelul crescut preoperator şi persistenţa postoperatorie la nivele uşor mai scăzute, egale sau mai ridicate decât cele iniţiale. Indicatori genetici - o evoluţie nefavorabilă o au cancerele rectale mucinoase cu amplificări ale oncogenei C-myc sau pacienţii cu mutaţii K-ras în ganglionii limfatici. Prognosticul este negativ şi în deleţiile genelor p53 sau nm23. Pacienţii cu HNPCC şi mutaţii ale genei MLH1 au un prognostic mai bun decât cei cu cancer rectal sporadic. Prognosticul în cazul indivizilor cu cancer rectal depinde în mare măsură de adâncima invaziei tumorii în peretele intestinal, dar şi de afectarea ganglionilor limfatici regionali şi de prezenţa metastazelor la distanţă. Aceste variabile sunt introduse în sistemul de stadializare Dukes. În relaţie cu intervenţia chirurgicală radicală, factorii de prognostic nefavorabil sunt: - metastazarea tumorală la nivelul ganglionilor limfatici regionali, - numărul ganglionilor limfatici afectaţi, - întinderea tumorii în grosimea peretelui intestinal, - diferenţierea histologică redusă, - perforaţia, - aderenţele tumorale la nivelul organelor adiacente, - invazia venoasă, - creşterea postperatorie a titrului ACE (peste 5,0 ng/ml), - aneuploidie, - deleţii cromozomiale specifice. Astfel, prognosticul acestor pacienţi nu este influenţat de mărimea leziunii primare, ci de interesarea ganglionară şi de gradul de diferenţiere histologică.

III. 6. Profilaxia în cancerul rectal Profilaxia primară Obiectivul profilaxiei primare este evitarea iniţierii procesului patogenic prin identificarea şi eradicarea factorilor etiologici ai cancerului rectal. Organizaţia Mondială a Sănătăţii indică dieta protectivă, alături de exerciţiul fizic: - scăderea consumului de lipide alimentare (animale sau vegetale) la maximum 20% din totalul caloric, - creşterea cantităţii de fibre ingerate la cel puţin 25 g/zi, - consumul zilnic de fructe, legume, cereale în cantitate mare (5-8 gustări zilnice), - evitarea consumului caloric excesiv şi a excesului ponderal, - evitarea excesului de zaharoză, în relaţie cu efectele secundare ale abuzului (obezitate, diabet, hiperlipidemii), - evitarea fumatului, incriminat şi în cazul carcinogenezei colo-rectale.

Un rol discutat, continuă să îl deţină chemoprevenţia cancerului colo-rectal. Are la bază constatarea că administrarea cronică de antiinflamatoare nesteroidiene reduce riscul de cancer colo-rectal. Studiile analitice au indicat că: - aspirina administrată timp de o decadă în doze identice cu cele din profilaxia bolilor cardiovasculare scade riscul de apariţie al cancerului colo-rectal, - sulindacul utilizat regulat timp de cel puţin 4 luni scade semnificativ numărul şi dimensiunile polipilor adenomatoşi la pacienţii cu FAP. Totuşi, efectul AINS asupra polipilor colonici nu este semnificativ. Profilaxia secundară Screening-ul cuprinde totalitatea investigaţiilor efectuate în scopul detecţiei cancerului colorectal şi a leziunilor premaligne (adenoame) la persoane asimptomatice. Importanţa efectuării screening-ului este susţinută de numeroase motive: - cancerul colo-rectal este o afecţiune frecventă, cu evoluţie fatală, - se dezvoltă din leziuni precursoare bine definite, adenoamele colorectale, - progresează lent din stadiile curabile chirurgical (Dukes A, B) → avansate (Dukes C, D), - testele screening (HO fecale, sigmoidoscopia flexibilă şi colonoscopia totală) → cost eficient, accesibile. Se adresează: - pacienţilor asimptomatici cu risc standard (mediu) - pacienţilor asimptomatici cu risc crescut. Screeningul populaţiei cu risc mediu Grup cu risc mediu (standard) = persoanele peste 50 ani fără factori de risc pentru cancerul colorectal. Strategia de screening (recomandată de American College of Gastroenterology):

Recomandare

Metodologie

Interval

Strategia preferată

Colonoscopie

La fiecare 10 ani

Strategii alternative Sigmoidoscopie flexibilă

La fiecare 5 ani

+ test pentru HO fecale

Anual

Alte strategii de

Test HO fecale

Anual

screening

Sigmoidoscopie flex.

La fiecare 5 ani

Clismă baritată cu

La fiecare 5-10 ani

dublu contrast

Screening-ul şi supravegherea populaţiei cu risc crescut Se referă la pacienţii cu risc ereditar pentru cancer colorectal: - Subiecţii din familiile cu sindroame de polipoză adenomatoasă familială - copii cu vârsta cuprinsă între 10-12 ani → sigmoidoscopie de screening la 1-2 ani → prezenţa polipi colonici → rectocolectomie totală, - rudele pacienţilor nou diagnosticaţi → colonoscopie de screening iniţial apoi → sigmoidoscopie flexibilă la 1-2 ani → ad 40 ani, - screening molecular → detecţia mutaţiilor genei APC → eficienţa 80%, limitată. Subiecţii din familiile cu cancer colorectal ereditar nonpolipozic - colonoscopie totală → îndeplinesc criteriile Amsterdam, - examinarea de la 20-25 ani sau cu 5 ani mai devreme decât cel mai precoce cancer diagnosticat în familia respectivă, - interval de screening de 2 ani până la 40 ani, apoi anual, - detecţia de cancer colorectal → colectomie subtotală → colon restant şi sigmoid anual, - teste genetice pozitive aprox. 50%.

Subiecţii cu istoric familial de cancer colorectal - una sau mai multe rude de grad I → risc crescut pentru cancer colorectal, - o singură rudă sub 60 ani cu cancer colorectal diagnosticat, sau mai multe rude grad I cu cancer colorectal → asociază risc de 3-4 ori mai mare de dezvoltare a unui cancer colorectal, - o singură rudă de peste 60 ani de grad I cu cancer colorectal diagnosticat → risc de 2 ori mai mare de dezvoltare a cancerului colorectal, - colonoscopie la 3-5 ani începând de la 40 ani sau cu 10 ani mai devreme decât vârsta la diagnostic a celui mai tânăr membru afectat din familie. Pacienţii cu istoric personal de cancer - recidivă a tumorii, - tumori metacrone, - colonoscopie completă la 1 an după intervenţia chirurgicală, - apoi la 3-5 ani. Pacienţii cu istoric personal de adenoame colorectale - colonoscopie cu îndepărtarea adenoamelor, - polipectomie polipi > 2cm → colonoscopie la 3-6 luni, - după îndepărtarea tuturor adenoamelor supraveghere la 3-5 ani: - 3 ani pentru risc crescut de apariţie a adenoamelor metacrone ( pacienţi cu adenoame multiple > 2, mari > 1cm, structură viloasă, dispalzie de grad înalt sau istoric familial de cancer colorectal), - 5 ani la pacienţii cu risc scăzut. Pacienţii cu boli inflamatorii intestinale idiopatice (RCUH, BC): - RCUH extinsă cu evoluţie îndelungată → peste 8 ani pentru pancolită şi peste 15 ani pentru colita stângă. - pancolita Crohn → colonoscopie cu biopsii multiple peste 8 ani de evoluţie, la 1-2 ani interval, - displazie severă → biopsie la 10-12 cm→ colectomie, - displazie moderată → fără leziuni → colonoscopie la 3-6 luni, - displazie nedefinită → colonoscopie la 6 luni.

Capitolul IV Tratamentul cancerului rectal

Concepţia terapeutică modernă indică tratamentul multimodal, adaptat stadiului şi histologiei tumorii. Obiectivele tratamentului în cancerul rectal sunt următoarele: - vindecarea pacientului; - păstrarea sfincterului anal şi conservarea funcţiei sale; - reducerea riscului de recidivă locală; - optimizarea calităţii şi duratei vieţii la pacienţii cu boală metastatică şi la care tumora nu poate fi operată. Decizia terapeutică trebuie luată în consens într-o echipă pluridisciplinară specializată (chirurg, oncolog, radioterapeut), dar chirurgia rămâne opţiunea terapeutică esenţială în cancerul rectal.

V. 1. Tratamentul chirurgical al cancerului rectal Tratamentul chirurgical al cancerului rectal ar trebui să realizeze îndepărtarea completă, în limite oncologice de siguranţă, a tumorii şi a ţesuturilor regionale invadate. Pentru tumorile rectosigmoidului şi ale rectului proximal se poate aplica o rezecţie joasă anterioară printr-o incizie abdominală şi o anastomoză primară. Sfincterul anal intern poate fi păstrat chiar şi în leziunile rectale joase dacă, este rezecat un segment de cel puţin 2 cm de colon normal distal faţă de tumoră. Nu s-a remarcat creşterea ratei recidivelor sau a supravieţuirii faţă de rezecţia abdominoperineală prin aplicarea acestei proceduri. Imposibilitatea de a păstra o margine distală adecvată, prezenţa unei tumori voluminoase profunde în pelvis, agresivitatea locală şi morfologia slab diferenţiată, toate acestea sunt argumente în favoarea necesităţii aplicării rezecţiei abdominoperineale a rectului. Astfel, se îndepărtează sigmoidul distal, rectosigmoidul, rectul şi anusul printr-un abord combinat abdominal şi perineal, cu stabilirea unei colostomii sigmoidiene permanente. Tumora primară trebuie rezecată chiar în prezenţa metastazelor la distanţă, pentru a preveni obstrucţia sau sângerarea. La pacienţii cu cancer avansat şi cu probleme medicale multiple, este preferată fulguraţia repetată paliativă a tumorilor rectale. Sunt testate şi alte metode paliative cum ar fi fotoablaţia cu laser. Deşi vârsta şi statusul fiziologic al pacienţilor afectează mortalitatea intraoperatorie, vârsta avansată per se nu influenţează mortalitatea postoperatorie asociată tumorii. De aceea, rezecţia cancerului nu ar trebui limitată sau refuzată doar pe bază de vârstă. Pentru aplicarea cât mai corectă a tratamentului chirurgical, sunt necesare respectarea a o serie de principii cum ar fi: - tratamentul chirurgical în cancerul rectal nu se aplică decât după confirmarea histologică a bolii,

- chirurgia se adresează tuturor stadiilor clinice ale cancerului rectal, însă diferenţiat, - tratamentul chirurgical al cancerului rectal se adresează rectului, ţesutului conjunctiv înconjurător şi staţiilor ganglionare limfatice (chirurgie de teritoriu limfatic); - chirurgia neoplasmelor rectale trebuie să respecte principiile ablastiei (toate măsurile intraoperatorii luate pentru a împiedica diseminarea celulelor tumorale prin manevre chirurgicale) şi antiblastiei (totalitatea mijloacelor terapeutice prin care se urmăreşte distrugerea celulelor canceroase plecate de la nivelul tumorii). Alegerea procedeului chirurgical depinde de localizarea tumorii, criterii histopatologice (mărimea tumorii, gradul invaziei perirectale, metastazarea ganglionară, grading-ul histologic). Astfel, factorii esenţiali care influenţează alegerea intervenţiei chirurgicale sunt reprezentaţi de sediul tumorii şi extensia loco-regională. Intervenţiile chirurgicale în tratamentul cancerului de rect pot fi clasificate în două categorii: 1) intervenţii radicale: a) cu conservarea sfincterului b) fără conservarea sfincterului 2) paliative. Pentru cancerele incipiente (T1-T2) şi bine sau moderat diferenţiate (G1-G2) se poate apela la excizia transanală sau pe cale posterioară sacrată. Excizia videoendoscopică transanală permite tratarea unor tumori aflate între 2 şi 18 cm de marginea anală fără a se constata recurenţe. În cancerele jos situate sau aflate întrun stadiu avansat (Dukes D) se recurge la amputaţia de rect descrisă de Ernest Milles. În cazul stadiilor Dukes A, B, C se aplică, de obicei rezecţia anterioară de rect Dixon sau rezecţia anterioară joasă. ”Standardul de aur” al tratamentului chirurgical radical, propus de Heald, îl reprezintă excizia totală de mezorect. Se

încearcă păstrarea aparatului sfincterian, astfel se apelează la suturile mecanice, pentru care, uneori este nevoie de realizarea unui anus iliac de protecţie. Aceste tehnici pot fi realizate prin chirurgie clasică, dar si laparoscopic, atingând astfel dezideratul abordului minim cu vizibilitate maximă. Noţiunea de ”margine de siguranţă” a rezecţiei definită iniţial de anatomopatologi doar în sens longitudinal faţă de axul intestinului gros, este discutată în prezent şi în sens radiar, la nivelul mezorectului. Forma de pâlnie a pelvisului face ca planul de disecţie să se apropie din ce în ce mai mult de rect pe măsură ce disecţia progresează caudal. ”Efectul de con” poate compromite calitatea exerezei deoarece generează restanţe tumorale. Pregătirea pacientului pentru rezecţia chirurgicală în cancerul de rect ar trebui să includă antibioterapie şi pregătirea mecanică a intestinului. Pacientul trebuie să aibă identificate şi marcate la nivelul peretelui abdominal potenţiale situsuri de colostomă, înaintea intervenţei chirurgicale. Colostomele terminale sunt, în majoritatea cazurilor realizate la nivelul colonului descendent distal şi sunt localizate în cadranul inferior stâng al peretelui abdominal sau pe linia mediană, uneori chiar la ombilic. Pacientul în poziţie supinatorie este marcat, apoi i se cere să se aşeze sau să efectueze diferite mişcări. Locul stomei trebuie să fie accesibil pacientului pentru îngrijire şi să fie plasat deasupra unui pliu de grăsime şi nu întro cută, pe o cicatrice sau proeminenţă osoasă. Orice poziţie înafara liniei mediane ar trebui să exteriorizeze stoma prin corpul muşchilor drepţi abdominali. O anstomoză joasă este uneori protejată printr-o ileostomă temporară şi de aceea, este indicat a se marca şi cadranul inferior drept. Dacă s-a observat invazia tumorală a vezicii tumorale sau a ureterului sau dacă s-a practicat o intervenţie pelvică anterioară, cistoscopia şi plasarea de catetere ureterale după inducerea anesteziei sunt indicate mai ales prin posibilitatea identificării şi prezervării ureterului intraoperator. Un pacient la care se are în vedere efectuarea rezecţiei chirurgicale a rectului ar trebui poziţionat pe masa de operaţie astfel încât un câmp steril să poată fi pregătit şi pentru accesul pe cale perineală la fel de bine ca şi pe cale abdominală.

Aceasta permite mobilizarea colonului stâng şi a rectului superior, pătrunderea instrumentelor de stapling anastomotic sau îndepărtarea rectului inferior. Înainte de debutul intervenţiei se plasează o sondă Foley în vezica urinară, o sondă nazogastrică în stomac. Irigarea rectului cu soluţie salină este realizată prin cateterul rectal; când soluţia de lavaj este curată, se instilează în rect aproximativ 100 ml soluţie providone-iodine.

Opţiuni de tratament chirurgical în cancerul rectal (imagine preluată din Schwartz 7ed)

1) Intervenţii chirurgicale radicale Rezecţia ”în bloc” echivalează cu ridicarea tumorii primitive şi a ganglionilor limfatici regionali. O garanţie a caracterului radical al rezecţiei şi o condiţie esenţială pentru realizarea controlului local este cuprinderea în blocul tumoral al ţesuturilor periluminale şi a mezorectului. Amploarea rezecţiei este dictată de sediul leziunii, raportul tumorii cu sfincterul anal, anatomia sistemului vasculo-limfatic, necesitatea şi posibilităţile

tehnice de realizare a anastomozelor digestive şi nu în ultimul rând, limitele de siguranţă oncologică.

a) Intervenţii prin care se conservă sfincterul: Rezecţia anterioară de rect tip Dixon Este cea mai cunoscută intervenţie, prezentând drept avantaj faptul că respectă integral funcţia aparatului sfincterian, iar ca dezavantaj indicarea sa în cazul cancerelor situate la nivelul sigmoidului, joncţiunii recto-sigmoidiene şi porţiunii superioare a rectului. Indicaţii: tumori situate la mai mult de 2 cm de marginea anală, tumorile din stadiile Dukes A, B, C sau bine şi moderat diferenţiate. Contraindicaţii: - stare generală alterată, prezenţa metastazelor peritoneale sau hepatice, cazuri în care sunt indicate operaţiile paliative, - cancere ampulare, voluminoase situate în apropierea planşeului muşchilor ridicători anali, bazin strâmt, alungit, mai frecvent la sexul masculin. În aceste situaţii se indică rezecţia abdomino-perineală., - stările subocluzive interzic rezecţiile anterioare într-un timp. Aici se practică o fistulă colică de derivaţie externă şi în a doua şedinţă se practică rezecţia intraabdominală. Tehnica intervenţiei: - pregătirea preoperatorie, - anestezia şi reanimarea, - operaţia propriu-zisă:

- poziţia: decubit dorsal, - incizia: mediană, - bilanţul intra-operator cu explorare locală, regională şi generală, - izolarea cavităţii abdominale de pelvis, - eliberarea şi mobilizarea sigmoidului şi a rectului subperitoneal, - disecţia mezorectului (exereza completă a mezorectului cu respectarea foiţei viscerale permite exereza limfatică circumferenţială completă - este obligatorie îndepărtarea ganglionilor din zona bifurcaţiei arterei rectale superioare şi de la nivelul pediculilor sigmoidieni), - secţionarea rectului şi a tumorii cu localizarea topografică a acesteia: - rezecţia trebuie să cuprindă 10 cm deasupra tumorii, - rezecţia recto-sigmoidiană laterală trebuie să fie largă, de aceea se scoate în bloc sigmoidul, rectul superior, limfaticele şi staţiile ganglionare hemoroidale, peritoneul cu nervi şi vase limfatice, - rezecţia rectului sub tumoră trebuie să cuprindă 5 cm de rect (mai ales în cazul adenocarcinoamelor slab diferenţiate sau nediferenţiate), dar să nu depăşească 6 cm de la marginea anală. Pentru a îmbunătăţi viaţa pacienţilor, s-a redus marginea sublezională la 2 cm (condiţia fiind ca tumora să fie bine diferenţiată - G1), prin realizarea unei anastomoze colo-rectale joase sau supraanală, utilizând instrumente de sutură mecanică, - anastomoza după rezecţia anterioară poate fi: - colo-rectală termino-terminală sau latero-terminală, - colo-anală sau trans-anală cu sau fără rezervor colic; - colo-anală joasă pe cale perineală, - colo-anală prin sutura circulară termino-terminală, pe cale sacrată; Anastomoza poate fi manuală sau prin intermediul suturilor mecanice. Ultimelor le sunt atribuite rate de dehiscenţă anastomotică mult mai reduse decât în cazul anastomozei manuale. Se utilizează în teritoriile greu abordabile, conferind un grad ridicat de etanşeitate şi scurtarea perioadei intervenţiei. - drenaj,

- peritonizare, - sutura tegumentelor. Rezecţia Hartmann Este asemănătoare rezecţiei anterioare, dar de cele mai multe ori se aplică în urgenţă, în sindroamele ocluzive. Din bontul colic proximal se realizează un anus iliac, iar bontul distal se înfundă şi se lasă în pelvis. Refacerea continuităţii se efectuează după 2-6 luni. Procedeul este, de asemenea, utilizat la pacienţii vârstnici sau la cei cu o stare precară la care se poate realiza o margine distală corespunzătoare, dar efectuarea anastomozei nu este recomandată datorită prelungirii intervenţiei sau a funcţiei inadecvate a sfincterului în cazul unei anastomoze foarte joase. Operaţiile supraradicale de tipul hemipelvectomiei sau pelvectomiei totale (Brunschwing) nu se mai practică actual. Ele constau în îndepărtarea pe lângă rect a vezicii urinare, a uterului la femeie şi a prostatei la bărbat. Tratamentul chirurgical local Iniţial folosit cu scop paliativ în cazul cancerelor inoperabile, la pacienţii fragili, contraindicaţii majore cardiovasculare pentru o intervenţie radicală sau la cei ce refuză colostomia, se utilizează în prezent ca operaţie conservatoare la carcinoamele din 2/3 inferioare, în anumite condiţii: - cancere rectale accesibile la tuşeul rectal şi/sau rectoscopie, - tumoră mobilă, - absenţa ganglionilor retro-rectali palpabili, - tumoră bine sau moderat diferenţiată la examenul anatomo-patologic al biopsiilor preoperatorii, - tumora să nu depăşească 3 cm diametru,

- tumora să fie situată pe partea subperitoneală a rectului, şi preferabil pe peretele posterior. Tratamentul local poate fi folosit şi în scop curativ, în asociere cu radioterapia, dar cu risc de recidivă crescut. Printre metodele de tratament local se pot aminti: - excizia endoscopică cu ansa diatermică, - electro-rezecţia, - electro-coagularea, - radioterapia endocavitară, - crioterapia, - excizia video-endoscopică transanală. b) Intervenţii care sacrifică sfincterul anal Au în vedere ridicarea în bloc a rectului, a tecii acestuia, a ţesutului grăsos perirectal, a vaselor limfatice şi a ganglionilor limfatici împreună cu aparatul sfincterian. În funcţie de căile de abord intervenţiile se pot efectua: - cale abdomino-perineală: - prin coborârea ansei colice în peritoneu, - fără coborârea ansei cu anus iliac stâng (Milles), - cale joasă: - perineală - sacrată (Kraske), nu se mai foloseşte în prezent. Amputaţia abdomino-perineală tip Milles Deşi mutilantă, are următoarele avantaje: - se pot efectua extirpări largi de sistem în cancerele rectale situate sub limita de securitate inferioară, - scurtarea considerabilă a timpului operator,

- reducerea proporţională a şocului operator generat de intervenţia chirurgicală de durată. Indicaţii: - tumoră situată foarte aproape de marginea anală, astfel încât, nu există lungimea de rect subtumoral suficientă pentru excluderea unei recidive, - indicaţie absolută când tumora se află la nivelul lumenului, canalului anal sau în partea joasă a rectului, clinic fixată la structurile din jur prin infiltrarea ţesuturilor perineale. Principii: - sacrifică elementul funcţional şi de confort în favoarea celui oncologic, - ridicarea ”în bloc” a elementelor de exereză, evitând clivările şi fragmentarea de ţesut, - grad de libertate mai mare decât în rezecţiile anterioare pentru că nu impune restricţii intraoperatorii, - buna pregătire colo-rectală şi respectarea regulilor comune tuturor intervenţiilor în sfera oncologică. Tehnică: Se realizează în 2 timpi, concomitent de 2 echipe chirurgicale: - timpul abdominal: - laparotomia - celiotomie subombilicală prelungtă cranial, - explorare locală, regională, generală, - mobilizarea şi izolarea sigmoidului şi rectului, cu secţiunea ansei iliace; - disecţia totală a mezorectului, - exteriorizarea ansei colice derivată la perete, - peritonizare, - închiderea peretelui abdominal, - fixarea ansei colice derivate (anusul iliac stâng). - timpul perineal: - închiderea anusului,

- eliberarea canalului anal şi a rectului cu tumora, - sutura tegumentelor. 2) Intervenţii chirurgicale paliative Au drept scop ameliorarea calităţii vieţii şi prevenirea sau tratarea eventualelor complicaţii. Anusul iliac stâng definitiv este operaţia tip executată în cancerele rectale inoperabile în stadiile III şi IV A. Asigură tranzitul şi exclude ocluzia dintre cauzele de deces. Excizia chirurgicală a tumorii, criochirurgia şi exereza cu laser se adresează mai ales cancerelor rectale la bolnavii taraţi. Urmărirea postoperatorie Este imediată a colostomei ce implică observarea viabilităţii şi eventualei infecţii şi aplicarea unui dispozitiv. Baghetele de suport sunt îndepărtate în cele mai multe cazuri după o săptămână. Colostomele devin iniţial edematoase, apoi se îngustează

considerabil

necesitând

ajustarea

dimensiunilor

orificiului

dispozitivului. Dacă o colostomă devine necrotică datorită unui aport sangvin neadecvat, trebuie evaluat lumenul stomei. Necroza profundă la nivelul peretelui abdominal necesită laparotomie cu reconstrucţia stomei. Necroza superficială poate duce la strictură, de aceea trebuie urmărită evoluţia sa. Incidenţa recurenţelor cancerului rectal după rezecţia chirurgicală este mai mare la cazurile cu penetraţie seroasă sau adenopatie metastatică. Colonoscopia este utilă la detecţia şi îndepărtarea polipilor adenomatoşi sincroni la pacienţii cu risc. Anamneza şi examenul clinic combinat cu determinarea CEA la intervale regulate aduc cel mai mare beneficiu cost-eficienţă pentru detecţia cancerelor recurente. CEA se măsoară cel puţin o dată la două luni în primii doi ani de la rezecţie, apoi la patru luni pentru următorii trei ani. CT este totuşi mai sensibilă în ceea ce priveşte detecţia recidivelor cancerului rectosigmoidian.

Rezecţia metastazelor hepatice Cel mai frecvent, cancerul rectal metastazează la nivelul ficatului. 70-80% din metastazele hepatice apar în următorii doi ani consecutivi rezecţiei tumorii primare. Indicaţie pentru rezecţia metastazelor hepatice au acei pacienţi la care tumora primară a fost îndepărtată cu intenţie curativă şi la care nu există dovezi în favoarea prezenţei de metastaze extrahepatice. Tumorile secundare pot fi alcoolizate, dacă au diametrul corespunzător pentru această procedură - maxim 6 cm. De asemenea, riscul de recidivă creşte cu numărul de metastaze precum şi în funcţie de extinderea lor în parenchimul hepatic.

IV. 2. Tratamentul chirurgical al complicaţiilor Obiectivele acestuia sunt ameliorarea vieţii pacientului, îmbunătăţirea stării generale precum şi a tulburărilor funcţionale. Obstrucţia Pacienţii cu tumori primare sau cu recurenţe nerezecabile ale cancerului rectal, dar şi pacienţii vârstnici cu un risc operator înalt suferă colostomie ca terapie paliativă. Pentru a ameliora calitatea vieţii acestor pacienţi, pentru pregătirea preoperatorie, dar şi pentru a înlătura simptomele de obstrucţie, se pot insera transtumoral stenturi metalice autoexpandabile (SEMS). În acest mod se evită colostomia permanentă în cancerul rectal avansat. Infecţia Se pare ca antibioterapia ţintită în asociere cu laparostomia sunt metode eficiente în managementul pacienţilor cu infecţii severe intraabdominale secundare cancerului rectal. De asemenea, timpul de păstrare a sângelui transfuzat în

intervenţiile chirurgicale pentru cancerul rectal are o influenţă în determinarea complicaţiilor infecţioase postoperatorii. Disfuncţiile sexuale şi urinare, incontinenţa Sunt afecţiuni neurologice care au o cauză comună: lezarea nervilor pelvici autonomi şi/sau a nervilor hipogastrici în timpul intervenţiei chirugicale efectuate în scop curativ. Leziunile nervoase sunt date pe de o parte de distrugerea directă prin îndepărtarea fasciei propria, iar pe de lată parte de ischemia acută intraoperatorie prin ligaturarea arterelor iliace. Se consideră de importanţă vitală menţinerea fasciei rectale în jurul mezorectului în timpul rezecţiei, ca o barieră pentru a înlătura posibilitatea de diseminare intraoperatorie a tumorii. Tehnica de rezecţie extrafascială a rectului în cancerul rectal permite evitarea complicaţiilor neurologice din micul bazin. În acelaşi timp, rata de recurenţă şi frecvenţa complicaţiilor este mai redusă, iar supravieţuirea la 5 ani este ameliorată prin această tehnică. Ligatura bilaterală a arterelor hipogastrice este considerată a fi o procedură sigură în chirurgia micului bazin deoarece există cinci căi de circulaţie colaterală. Unele din aceste căi colaterale sunt întrerupte în cursul rezecţiei rectale şi au fost raportate cazuri de necroză în zona perineului. De aceea, nivelul optim de ligaturare a arterelor hipogastrice este în punctul situat sub originea arterei gluteale superioare, pentru a reduce efectul ischemic la nivelul organelor pelvine. Perforaţia Perforaţia anterioară intervenţiei chirurgicale afectează în sens negativ prognosticul cancerului rectal. Procedurile de tratament au de cele mai multe ori tentă paliativă. Pe termen lung evoluţia perforaţiilor generalizate poate fi diferită de cea a perforaţiilor localizate sau limitate, în sensul că în cazul primelor rezultatele oncologice sunt compromise când tumora este perforată, iar în cazul

ultimelor, acestea sunt mai bune. S-a raportat că omentoplastia, deşi nu are influenţă majoră asupra inelului anastomotic, pare a limita scurgerile anastomotice.

IV. 3. Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare Colostomia permanentă este evitată prin rezecţia rectală medie sau distală cu anastomoză coloanală directă. Totuşi, segmentul colonic este un rezervor ineficient pentru materiile fecale şi pacienţii suferă de obicei diverse grade de disfuncţie rectală, inclusiv contracţii frecvente ale intestinului gros, incontinenţă, tenesme şi defecaţie. În contrast, rezervorul colonic în formă de J este o adaptare neorectală adecvată după operaţie. Extremităţile folosite la construirea rezervorului nu trebuie să aibă mai mult de 5-6 cm deoarece unii pacienţi acuză dificultăţi în golirea acestora. Rezervorul trebuie să fie situat la cel puţin 4 cm de orificiul anal pentru a evita problemele de defecaţie. Un alt element important în evoluţia ulterioară a pacienţilor este unghiul de înclinaţie al rezervorului faţă de orizontală, la cei la care acesta a fost mai mare de 5 cm raportându-se frecvent prezenţa tulburărilor de tranzit (constipaţie).

IV. 4. Chimioterapia Chimioterapia adjuvantă Prognosticul pacienţilor cu cancer rectal ce au urmat o intervenţie potenţial curativă se corelează cu stadiul tumorii primare la operaţie. Rata recidivelor este foarte mare în cazurile în care tumora a depăşit seroasa sau au apărut metastaze

ganglionare, de asemenea în rezecţiile agresive ale metastazelor hepatice. Tratamentul adjuvant este eficient dacă rezistenţa tumorii este minimă şi cinetica celulară este optimă. Cele mai multe studii au indicat un beneficiu modest pentru terapia cu 5fluorouracil. Unele studii au demonstrat întârzieri ale recurenţelor şi creşterea ratei de supravieţuire pentru pacienţi cu cancer rectal care au primit tratament adjuvant timp de 8 săptămâni după operaţie. Unele rapoarte sugerează că levamisolul - agent cu acţiune imunomodulatoare - ar fi benefic în combinaţie cu 5-fluorouracilul ca terapie adjuvantă pentru carcinoamele rectale stadiul C (conform clasificării Duke). Levamisolul singur nu are efect detectabil, iar mecanismul său de acţiune nu este în totalitate cunoscut. Nu s-a demonstrat convingător că infuzia portală de agenţi chimioterapici ca tratament adjuvant ar reduce metastazele hepatice. Chimioterapia adjuvantă asociată cu radioterapia pre- şi postoperatorie este importantă în tratamentul cancerului rectal, deoarece rezecţia largă este dificil de realizat în cele mai multe cazuri, iar rata recidivelor este mare. Studii randomizate efectuate asupra unor cazuri de cancer rectal stadiul II sau III TNM au confirmat scăderea recurenţelor şi prelungirea timpului de recurenţă la pacienţii care au primit în plus terapie combinată - radioterapie (4000-5000 cGy) şi chimioterapie (5-FU, metil-CCNU) faţă de cei care au fost trataţi doar chirurgical. Mai mult, rata de supravieţuire este mai mare faţă de cei care au primit numai radioterapie. Se pare că metil-CCNU nu conferă avantaje suficiente faţă de 5-FU care să îi justifice riscul de leucemie secundară şi nefrotoxicitatea. De aceea se folosesc scheme de tratament ce cuprind asocieri 5-FU/levamisol sau 5-FU/ leucovorin. Chimioterapia paliativă Chimioterapia sistemică existentă pentru cancerul rectal diseminat are doar o eficacitate

modestă,

raportată

pentru

fluoropirimidine

(5-FU,

5’-

fluorordeoxyuridine), nitrozouree şi pentru mitomicina C. 5-FU inhibă sinteza ADN prin interacţiunea cu timidilat sintetaza şi prin blocarea metilării acizilor

deoxiuridilic şi timidilic. A fost administrat pe cale orală, intravenoasă sub formă de bolus sau în perfizie continuă, fiind asociat cu o rată de răspuns de aproximativ 20% în majoritatea studiilor. Răspunsul se însoţeşte adesea de o rată redusă a supravieţuirii (4-5 luni) şi nu a fost asociat cu supravieţuirea pe termen lung. Rate similare de răspuns au fost indicate pentru nitrozouree şi pentru mitomicina C, administrate separat. Studiile nu au reuşit să demonstreze o eficienţă mai ridicată pentru diferitele combinaţii de agenţi chimioterapici faţă de administrarea doar a 5FU. Toxicitatea 5-FU constă şi în mielosupresie, vărsături, diaree şi stomatită, aceste manifestări variind funcţie de doză şi de modul de administrare. A fost încercată administrarea de 5-FU şi leucovorin intravenos în doze mari, deoarece leucovorinul potenţează legarea 5-FU de timidilat sintetază şi combinaţia este mai eficientă decât 5-FU singur. În ciuda acestui avantaj, rata de supravieţuire nu s-a dovedit a fi semnificativ inflenţată. Toxicitatea avansată a regimului combinat include grade mai mari de stomatită şi diaree. Alte asocieri cum ar fi methotrexat şi 5-FU sau 5-FU şi interferon alfa sunt eficiente, dar au o toxicitate mai ridicată. Perfuzia selectivă de agenţi chimioterapici în sistemul arterial hepatic poate fi aplicată pentru metastazele hepatice. Această metodă determină o concentraţie mai mare a chimioterapicului în patul capilar tumoral decât cea obţinută prin metode obişnuite. Cateterul de perfuzie este implantat în artera hepatică comună sau prin artera gastroduodenală, la laparotomie. Descoperirea pompelor de perfuzie implantabile a determinat creşterea succesului acestei terapii. 5-FU şi floxuridina au o extracţie hepatică ridicată, astfel că se pot asigura concentraţii mai mari prin perfuzia directă în artera hepatică, fără toxicitate sistemică prea mare. Studiile asupra perfuziei sistemice versus perfuzia arterială intrahepatică de fluorodeoxiuridină la pacienţii cu metastaze hepatice au arătat în mod constant rate de răspuns mai ridicate pentru terapia intrahepatică, dar impactul asupra ratei de supravieţuire este nemodificat. Morbiditatea tratamentului constă în inflamarea tractului gastroduodenal, creşterea bilirubinei şi a trasaminazelor şi scleroza biliară.

Se pare că administrarea hepatică intraarterială alternativă de floxuridină şi 5-FU ar produce toxicitate mai mică decât floxuridina singură. În unele articole, cercetătorii au indicat rate bune de răspuns la pacienţi cu metastaze hepatice avansate la care s-a tentat chimioembolizarea.

IV. 4. Radioterapia

Pacienţii cu cancer rectal ale căror tumori au penetrat peretele intestinului gros sau care au ganglioni limfatici regionali afectaţi de tumoră au un risc mai mare de recurenţă locală post-rezecţie. Incidenţa recurenţei locale este de 40-50% la această categorie. Radioterapia este aplicată pre- sau postoperator pentru a reduce recurenţa locală la cei cu risc mare (stadiul Dukes B2 şi C) sau de tip ”sandwich” atât pre- cât şi postoperator. Se mai aplică şi pentru a converti tumorile mari, nerezecabile şi pe cele fixate la organele pelvice în tumori rezecabile. Radioterapia poate fi ocazional utilizată ca tratament de paliaţie pentru sângerări şi durere datorate neoplasmului rectal avansat. Avantajele radioterapiei trebuie asociate complicaţiilor potenţiale precum rectita de iradiere şi afectarea intestinului subţire. Radioterapia postoperatorie nu se aplică pacienţilor cu risc mare de recurenţă locală a cancerului rectal (penetrarea peretelui intestinal, ganglioni limfatici afectaţi). Pacienţii primesc 4500-5000 cGy timp de 5-6 săptămâni. Unele studii au arătat o reducere a recurenţelor locale pentru cei care au primit radioterapie postoperatorie făţă de cei trataţi doar chirurgical. Metastazele la distanţă rămân o problemă şi nu este clar dacă ele influenţează substanţial supravieţuirea. Datorită demonstrării scăderii recurenţelor şi a creşterii

supravieţuirii la pacienţii cu cancer rectal care au primit radioterapie postoperatorie combinată cu chimioterapie, acesta pare tratamentul de elecţie la pacienţii cu risc crescut (extensie tumorală transmurală sau cu metastaze locale ganglionare). Doze mici de radiaţie preoperatorie (500 cGy cu 24 de ore înainte de intervenţie) plus iradiere postoperatorie au fost aplicate la pacienţii cu risc mare. Nu se ştie dacă această abordare este superioară iradierii postoperatorii aplicate singură. Iradierea cu electroni intraoperator s-a folosit la pacienţii cu risc înalt, dar nu a dovedit să confere vreun avantaj faţă de celelalte metode.

IV. 5. Terapia imunoţintită şi imunoterapia Noile descoperiri în domeniile imunologiei, biologiei moleculare şi imagisticii au dus la utilizarea anticorpilor monoclonali radiomarcaţi la detectarea metastazelor cancerului rectal. Aceiaşi anticorpi pot fi legaţi de agenţi citotoxici cum ar fi unitatea A a toxinei extrase din ricin, lanţul A al toxinei difterice sau de agenţi chimioterapici pentru terapie imunoţintită. Lipozomi conţinând agenţi chimioterapici pot fi legaţi de anticorpii monoclonali şi administraţi în acelaşi mod. Încercările de modulare a sistemului imun la pacienţii cu metastaze prin agenţi ca interleukina-2 rămân în stadiul experimental şi se asociază cu un grad ridicat de toxicitate. Imunoterapia activă specifică cu celule tumorale autologe vaccin BCG a fost de asemenea tentată, dar beneficiile au fost modeste.

IV. 6. Tratamentul endoscopic Terapia endoscopică cu laserul Nd: Yag a fost folosită pentru a recanaliza rectul, ca terapie paliativă la pacienţii cu cancere rectale obstructive care au risc chirurgical înalt sau care au stadii avansate ale bolii. Paliaţia a fost, în cele mai multe cazuri satisfăcătoare. Complicaţiile frecvente au fost legate de sângerări şi

perforaţii, dar cu o frecvenţă mai mică decât s-ar fi putut anticipa la pacienţii cu risc înalt. Terapia fotodinamică (PDT) a fost utilizată în tratamentul pacienţilor cu risc înalt chirurgical. Pacienţii sunt iniţial sensibilizaţi cu un derivat de hemoporfirină, care este asimilat de tumoră. Fototerapia este aplicată cu ajutorul unui laser cu frecvenţă ajustabilă şi a unei fibre optice flexibile care poate fi inserată pe tumoră. Se eliberează astfel radicali liberi citotoxici în celulele neoplazice.

IV. 7. Tratamentul stadial pentru cancerul rectal Stadiul 0 - excizia locală sau polipectomia simplă, - rezecţia, când ţesutul canceros este prea mare pentru a fi îndepărtat prin excizie locală, - radioterapie internă sau externă. Stadiul I - chirurgia de îndepărtare a tumorii, cu sau fără anastomoză, - chirurgia de îndepărtare a tumorii cu sau fără radioterapie şi chimioterapie, - radioterapie internă şi/sau externă. Stadiul II - rezecţia cu sau fără anastomoză (colorectală sau coloanală) urmată de chimio- şi radioterapie, - exenteraţie pelvină parţială sau totală, dependentă de gradul de diseminare, - radio- şi chimioterapie, - radioterapia cu sau fără chimioterapie urmată de chirurgie şi radioterapie.

Stadiul III - rezecţia cu sau fără anastomoză colorectală sau coloanală urmată de chimio- şi radioterapie, - exenteraţie pelvină parţială sau totală (chirurgia de îndepărtare a structurilor şi organelor de vecinătate din pelvis), în funcţie de diseminarea tumorii, - radioterapie cu sau fără chimioterapie urmată de chirurgie şi chimioterapie, - radioterapie intraoperatorie urmată de radioterapie externă cu fascicul de electroni şi chimioterapie, - chimio- şi radioterapie pentu ameliorarea simptomelor cauzate de cancerul rectal avansat. Stadiul IV - rezecţie/anastomoză (colorectală sau coloanală) pentru ameliorarea simptomelor date de cancerul rectal avansat, - chirurgie de îndepărtare a părţilor de organ care ar putea fi infiltrate de cancer, - chimioterapia şi radioterapia pentru înlăturarea simptomelor cauzate de cancerul rectal avansat, - chimioterapia care urmează chirurgiei. Cancerul rectal recurent - cel mai frecvent raportat la 18 luni după intervenţia chirurgicală, - considerate a proveni din ţesutul canceros rezidual la nivelul peretelui pelvic extern în momentul rezecţiei iniţiale, aceste tumori sunt fixate la peretele pelvic şi la viscerele din vecinătate, - cauzează simptome de tipul durerii secundare afectării nervilor sacrali, obstrucţie ureterală sau obstrucţie rectală,

- chirurgia de îndepărtare a tumorii sau cu scop paliativ pentru a înlătura simptomele cauzate de cancerul rectal avansat, - chirurgia de îndepărtare a părţilor din alte organe infiltrate de cancer, - radio- şi/sau chimioterapia în scop paliativ pentru a reduce mărimea tumorii şi pentru a ameliora simptomele.

Capitolul V Studiu personal Motivaţia studiului Lucrarea de faţă a fost determinată de faptul că neoplasmul de rect prezintă o incidenţă crescută în ultimii ani, pe plan mondial, naţional şi regional, iar în cadrul tratamentului multimodal al acestuia, tratamentul chirurgical constituie de cele mai multe ori o intervenţie mutilantă asupra organismului uman. În acelaşi timp, de o importanţă crucială este diagnosticarea precoce a afecţiunii, ştiind că prognosticul rezervat survine în numeroase cazuri cu implicaţii personale, familiale, sociale şi materiale. Sunt citate, de asemenea, complicaţiile severe ale cancerului rectal fie sub forma hemoragiilor sau stenozelor ocluzive joase fie prin invazia locoregională şi metastazarea la distanţă. Obiectivele studiului În studiul de faţă, mi-am propus:

- evaluarea incidenţei cancerului rectal la pacienţii spitalizaţi în Clinica a IIIa Chirurgie a Spitalului Sf. Spiridon, în perioada ianuarie 2004-decembrie 2008 (5 ani), - prelucrarea parametrilor epidemiologici: vârstă, sex, antecedente heredocolaterale şi interpretarea acestora, - evaluarea datelor anamnestice, - interpretarea datelor clinice şi rolul lor în stabilirea diagnosticului, - aprecierea valorii diagnostice a unor investigaţii paraclinice şi a aspectului histologic, - prezenţa şi utilitatea terapiei neoadjuvante, - tipul intervenţiei chirurgicale precum şi corelarea sa cu localizarea neoplasmului rectal, - evaluarea incidenţei şi a severităţii complicaţiilor postoperatorii imediate; - evoluţia post-terapie şi mai ales a prezenţei recidivelor. Material şi metodă Pentru lucrarea prezentă am efectuat analiza retrospectivă a cazurilor de neoplasm rectal diagnosticate şi tratate în Clinica a III-a Chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă „Sfântul Spiridon” Iaşi, în perioada ianuarie 2004-decembrie 2008. Au fost studiate cazurile a 394 de pacienţi diagnosticaţi cu neoplasm rectal (joncţiune recto-sigmoidiană, ampular superior, mijlociu, inferior). În protocolul de evaluare au fost luate în considerare foile de observaţie ale pacienţilor, notând următoarele date: - anamneză, - examen clinic, - examene anatomo-patologice, - terapia neoadjuvantă, - tratamentul chirurgical, - complicaţiile post-operatorii imediate.

Pentru fiecare caz s-a urmărit: - anamneza - simptomele de debut ale afecţiunii şi timpul scurs de la apariţia lor şi prezentarea la medic, - antecedentele heredo-colateralesemnificative pentru afecţiunea curentă - membri ai familiei diagnosticaţi cu neoplasme colo-rectale sau defecte genetice cu posibilă implicaţie: polipoza adenomatoasă familială, sindromul Lynch, - antecedente personale patologice - prezenţa unor condiţii premaligne: boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică, polipoze sau a unor afecţiuni maligne tratate anterior ce ar putea influenţa condiţia actuală, - istoricul bolii - momentul debutului afecţiunii şi evoluţia sa până la diagnosticare, - examenul clinic, ce a evidenţiat: - starea generală: influenţată, - tegumentele şi mucoasele: paloare secundară anemiei, icter prin afectare hepatică, - starea ţesutului celular subcutanat interesând scăderile ponderale şi intervalul de instalare, - examenul aparatului digestiv - prezenţa tulburărilor de tranzit (diaree, constipaţie, alternanţa diaree-constipaţie), a tenesmelor rectale, a durerilor abdominale, rectoragiilor, ocluziilor intestinale joase, peritonitei (urmare a perforaţiei) sau a hepatomegaliei tumorale (prin metastazare hepatică), - statusul aparatului genito-urinar: fistule recto-vaginale sau rectovezicale, tulburările de micţiune, hematurie macroscopică, metroragii, dispareunia, - examenele paraclinice, cu accent asupra celor imagistice care să identifice localizarea şi caracteristicile tumorilor în vederea stadializării preterapeutice şi a tratamentului neoadjuvant (ecografie abdominală şi pelviană, clisma baritată, irigografia, endoscopia digestivă inferioară, eco-endoscopia, computer tomografia, imagistica prin rezonanţă magnetică), - rezultatul examinării anatomo-patologice şi grading-ul histologic,

- localizarea procesului neoplazic - ampular superior, mijlociu, inferior, dezvoltarea metacronă sau sincronă, - prezenţa sau absenţa invaziei locale şi a metastazelor la momentul diagnosticului, - stadializarea clinică conform celor două clasificări principale, TNM şi Dukes, - prezenţa sau absenţa terapiei neoadjuvante, - tipul intervenţiei chirurgicale şi relaţionarea sa cu localizarea tumorii, - procedeul chirurgical utilizat şi tehnica efectuării suturii, - complicaţiile post operatorii imediate, - recidivele tumorale în decursul celor 5 ani ai studiului. Număr total de cazuri: 394 Repartiţia cazurilor pentru fiecare an inclus în studiu

Se constată uşoara oscilaţie a 2004 numărului de cazuri diagnosticate pe parcursul

73cecazuri celor 5 ani incluşi în studiu, variaţii pot fi asociate creşterii incidenţei acestui tip

de malignitate în populaţia generală, dar şi a calităţii asistenţei medicale şi a adresabilităţii pacienţilor.

2005 104 cazuri An 2004 2005 2006 2007 2008

2008 66 cazuri 73 104 68 83 66

5Repartiţie ani, cazuri 394 cazuri

18,5% 26,3% 17,2% 21% 16,7%

2006 2007 68 Distribuţia cazuri pacienţilor în funcţie 83 cazuri de sex

Urmărirea acestui parametru epidemiologic a relevat o predominanţă a sexului masculin. Astfel, dintre cei 394 pacienţi, 241 (61,1%) sunt de sex masculin şi 153 (38,9%) sunt de sex feminin. Valoarea raportului între prezenţa afecţiunii la cele două sexe este de 1,5 în favoarea celui masculin. Frecvenţa diferită poate fi corelată şi cu multitudinea factorilor de risc mai des întâlniţi în cazul bărbaţilor.

Sexul pacienţilor diagnosticaţi cu tumori maligne rectale

Număr pacienţi

241

153

61,10%

38,90%

Masculin

Feminin Sex

Vârsta pacienţilor la momentul stabilirii diagnosticului de cancer rectal Intervalul de vârstă cel mai frecvent afectat este cel cuprins între 61-65 de ani. Incidenţa tumorilor maligne creşte direct proporţional cu înaintarea în vârstă. O atenţie deosebită este alocată prezenţei cancerului de rect la tineri ştiind că evoluţia ulterioară este în cele mai multe dintre cazuri nefavorabilă. Din totalul celor 394 de pacienţi, au rezultat 42 de cazuri la persoane sub 50 de ani.

VÂRSTĂ DIAGNOSTIC

19 cazuri 5%

0 cazuri 0%

5 cazuri 6 cazuri 1% 2%

39 cazuri 10%

10 cazuri 3% 21 cazuri 5% 36 cazuri 9%

68 cazuri 17%

80 ani

49 cazuri 12%

69 cazuri 18%

72 cazuri 18%

Antecedente personale patologice semnificative pentru diagnosticul actual În această categorie a studiului, au fost luate în considerare: - afecţiunile benigne posibil premaligne (polipoze rectocolonice), - bolile inflamatorii ale intestinului gros despre care studiile clinice nu au demonstrat influenţa în apariţia unui cancer colorectal (boala Crohn şi rectocolita ulcero-hemoragică), - condiţiile medicale ce pot contribui la întârzierea diagnosticării unui cancer rectal (sindromul de intestin iritabil, boala hemoroidală sau fisurile anale), - cazurile de afecţiuni maligne în sfera colorectală, - alte neoplazii, indicând un pacient cu risc crescut pentru dezvoltarea malignită ţii, dar şi un posibil organism tarat.

ANtecedentele personale patologice Polipoze rectocolonice Boli inflamatorii ale intestinului gros Sindromul de intestin iritabil Boala hemoroidală Fisuri anale Cancer de colon Cancer de rect Alte neoplazii

număr de cazuri 21 5,32% 4 1,1% 1 0,25% 3 0,8% 1 0,25% 9 2,3% 38 9,7% 10 2,53%

Polipoza colorectală, inclusă în categoria leziunilor premaligne, pare să susţină ipotezele indicate de studiile clinice în cazul a 21 de pacienţi. Boala Crohn şi rectocolita ulcero-hemoragică, au fost întâlnite în doar 1% din totalul cazurilor studiate. Sindromul intestinului iritabil, boala hemoroidală şi fisurile anale au determinat o întârziere a diagnosticării corecte în 1,3% din cazuri cu intervale de timp cuprinse între 6 şi 12 luni. Deşi procentul este scăzut trebuie promovate acţiunile de screening şi de diagnosticare precoce, cel mai facil prin colonoscopie cu prelevarea de biopsii, pentru a preîntâmpina agravarea unor cazuri ce pot fi aparent mascate de aceste afecţiuni. În 9 cazuri, pacienţii au menţionat cancerul de colon în antecedente, iar în 38 cancerul rectal, condiţia actuală fiind în majoritatea situaţiilor o recurenţă a malignităţii. Alte tumori maligne consemnate, în total 10 cazuri, neoplasme de sîn, ovar, col uterin, pancreas şi glandă tiroidă. Antecedentele heredocolaterale Interogatoriul a evidenţiat antecedente heredocolaterale pentru aproximativ 2,5% dintre pacienţi, 1,5% constând în cancere colorectale şi 1% în alte tipuri de tumori maligne.

Alte tumori maligne

4 cazuri

Cancer colorectal

6 cazuri

1,01%

1,52%

Semne şi simptome de debut ale cancerului rectal Semnele şi simptomele cancerului rectal sunt variate şi nespecifice. Simptomele care determină cel mai frecvent pacientul să solicite asistenţă medicală, includ sângerarea rectală (184 cazuri, ~47%), modificări ale obiceiurilor intestinale (196 cazuri, ~50%) şi durerea abdominală (80 cazuri, 20,3%). Totuşi, oricare dintre aceste simptome depind de localizarea tumorii şi extinderea bolii. Astfel, localizarea senzaţiei dureroase la nivel hipogastric (17 cazuri, 4,3%), lombosacrat (14 cazuri, 3,55%) sau în hipocondrul drept (10 cazuri, 2,53%) a fost corelată cu invazia locală a tumorilor şi resprectiv cu metastazarea hepatică. Situarea joasă a tumorilor a determinat apariţia modificării aspectului scaunului (”creionat”,”panglicat”, 28 cazuri, 7%) şi a incontinenţei de materii fecale şi de gaze (1 caz, 0,25%). Scăderea ponderală, corelată cu un stadiu avansat al bolii din punct de vedere clinic, a fost consemnată la 117 pacienţi (~30%). În acelaşi timp, sindromul de impregnaţie neoplazică, ce include astenia fizică intensă, inapetenţa, anorexia, modificarea stării generale a indicat stadiul înaintat al cancerului rectal încă de la examenul clinic pentru 187 de pacienţi, ~45% din totalul cazurilor studiate.

Incontinenţă materii fecale şi gaze 1 caz Simptomatologie generală 187 cazuri Sindrom subocluziv 25 cazuri

0,25% 29,69% 6,34%

Dureri la defecaţie 20 cazuri

5,07%

Dureri localizate la nivelul hipocandrului drept 10 cazuri Durere lombosacrată 14 cazuri

2,53% 3,55%

Dureri perianale 31 cazuri

1

Durere localizată la nivelul hipogastrului 17 cazuri Durere abdominală difuză 80 cazuri Emisii anormale (glere, mucus) 6 cazuri Modificări ale aspectului scaunului 28 cazuri Falsă diaree 2 cazuri

4,31% 20,30% 1,52% 1 0,50%

Alternanţă constipaţie/diaree 67 cazuri Constipaţie 52 cazuri

17% 13,19%

Diaree 77 cazuri

19,54% 22,08%

Tenesme rectale 87 cazuri

0,76%

Hematochezie 3 cazuri

45,93% 29,70%

Rectoragii 181 cazuri Scădere ponderală 117 cazuri

Semne şi simptome ale diseminării la distanţă şi ale invaziei locale la momentul internării Îndreptarea pacienţilor către serviciile medicale a fost determinată şi de clinica severă ce a indicat ulterior extinderea locală şi metastazarea hepatică (suspicionată la observarea icterului). Metroragiile, dispareunia, tulburările de micţiune şi hematuria macroscopică au revenit iniţial altor discipline clinice, ginecologie şi urologie, în unele cazuri, amânând diagnosticul de cancer rectal.

7% 19%

5%

Icter 8 cazuri 19%

Metroragii 6 cazuri 14%

Tulburări de micţiune 16 cazuri Hematurie macroscopică 8 cazuri Dispareunie 2 cazuri Adenopatii inghinale 3 cazuri

36%

Diseminări locale şi la distanţă decelate la examenul clinic şi prin metode imagistice Bilanţul clinic a unui pacient trebuie să pornească de la efectuarea corectă a examenului obiectiv, completat ulterior de examenele paraclinice, biologice şi imagistice. În ceea ce priveşte cei 394 de pacienţi incluşi în studiu: - hepatomegalia nedureroasă, neregulată carecteristică metastazării neoplazice s-a întâlnit în 9,13% dintre cazuri, - indicii ale prezenţei ascitei - 4,31% din cazuri, ulterior demonstrată a fi ascită neoplazică, -

adenopatii, fie exprimate clinic, supraclavicular, fie identificate ecografic,

lomboaortice la ~ 5% din pacienţi.

Diseminarea la distanţă şi invazia locală identificate prin examen clinic

Ascită 17 cazuri

Fistule recto-vaginale 3 cazuri

Adenopatii lomboaortice 17 cazuri

Adenopatii supraclaviculare 2 cazuri

0,50%

4,32%

0,76%

4,31%

9,13% Hepatomegalie tumorală 36 cazuri

Extinderea la distanţă, s-a evidenţiat clinic şi imagistic în 81 din cele 394 de cazuri studiate. De departe cea mai frecventă localizare a metastazelor este cea hepatică, urmată de diseminarea secundară pulmonară.

Diseminarea la distanţă

7 cazuri Metastazare pulm onară 1,77%

1 caz Metastazare cutanată 0,25%

1 caz Metastazare renală 0,25%

72 cazuri Metastazare hepatică 18,2%

În ceea ce priveşte invazia locală, aceasta prezintă un tablou polimorf cu multiple determinări, ce a influenţat calitatea vieţii pacienţilor post intervenţie chirugicală, chimioterapie şi radioterapie. Cel mai frecvent situs de invazie locală, datorat şi situaţiei anatomice, este vezica urinară, 34 de raportări. Este urmată de organele genitale feminine (uter, anexe, perete posterior al vaginului), 17 cazuri şi de interesarea prostatei, la bărbaţi, în 9 cazuri. Datorită debutului insidios, dar şi al adresabilităţii întârziate, au fost afectate în câte 7 cazuri, oasele bazinului şi veziculele seminale. La un număr egal de pacienţi, 6, tumorile s-au exins local către ansele intestinului subţire şi către uretere. Rar, în evoluţie, tumorile maligne rectale au afectat pachetele spermatice, vasele iliace, mezenterul sau apendicele.

Invazia locală 7 cazuri Sacrum 1,77%

2 cazuri Mezenter 0,50%

1 caz Vase iliace 0,25%

1 caz Pachet spermatic 0,25%

1 caz 6 cazuri Apendice Ansele intestinului 0,25% subţire 1,52% 6 cazuri Uretere 1,52%

7 cazuri Vezicule seminale 1,77%

34 cazuri Vezică urinară 8,62%

9 cazuri Prostată 2,29% 17 cazuri Organe genitale interne 4,31%

Forme complicate la prezentarea în serviciul chirurgical Numărul cazurilor în care pacienţii se prezintă în faza de urgenţă chirurgicală nu este restrâns. Fie că se adresează unităţii medicale pentru un sindrom ocluziv, hemoragii sau sindrom infecţios, aceşti pacienţi au un prognostic nefavorabil la distanţă. Spre exemplu, în 5 din cele 394 de cazuri, pacienţii au suferit ocluzii intestinale ce au evoluat spre peritonită stercorală, disfuncţie multiplă de organ şi exitus la câteva zile, în ciuda tuturor eforturilor echipelor de chirurgi şi medici de anestezie şi terapie intensivă. Deşi numărul lor este aparent scăzut, nu trebuie neglijat, mai ales datorită implicaţiilor socio-familiale.

Forme complicate ale cancerului rectal la prezentarea în serviciul chirurgical 10 cazuri Abces perineoplazic

23 cazuri Stenoză

26 cazuri Ocluzie intestinală

6 cazuri Perforaţie 13 cazuri Hemoragie

Intervalul de timp între debutul simptomatologiei şi momentul diagnosticului Debutul insidios şi atenţia acordată de pacienţi simptomatologiei a condus la întârzierea diagnosticării corecte. Astfel, în majoritatea situaţiilor, 204, prezentarea în serviciul chirurgical s-a produs după 6 luni de la debut. În 18 situaţii însă, a fost nevoie de intervenţii chirurgicale în urgenţă. Un interval prelungit între internare şi debut a dus la situaţii clinice delicate şi la stadii predominant avansate ale

urgenţe chirurgicale 6-12 luni

51,77%

172 cazuri

43,65%

204 cazuri

4,56%

18 cazuri

1-6 luni

cancerului rectal.

Explorări imagistice utilizate în formularea diagnosticului pozitiv Simptomatologia clinică nu este patognomonică; ea poate sugera numai existenţa unei tumori rectale primare. Pentru confirmarea acestei supoziţii se recurge la investigare imagistică. Scopul acestora este să confirme existenţa tumorii primare, să stabilească sediul ei, să confirme histologic natura malignă a tumorilor rectale, să evalueze extinderea locală şi existenţa unor cancere primare sincrone sau asocierea tumorii maligne cu adenoame benigne şi să caute determinările secundare. Radiografia abdominală simplă este foarte utilă în investigarea pacientului venit în urgenţă, pentru ocluzie sau perforaţie intestinală. În grupul de pacienţi incluşi în studiul de faţă, 28 de cazuri au fost urgenţe chirurgicale. Cu privire la metastazarea pulmonară, radiografia toracică a indicat diagnosticul în 7 situaţii. Ultrasonografia are 2 roluri principale în investigarea cancerului de rect, stabilind extinderea invaziei locale şi detectarea eventualelor metastaze hepatice. Ecografia abdominală a arătat diseminările secundare şi invazia locală în 96 de cazuri, iar ecografia endoluminală în 54 de cazuri. Clisma baritată, anterior prima opţiune pentru investigarea colonului şi a rectului, a fost utilizată în doar 120 de cazuri, locul său fiind preluat de endoscopia digestivă inferioară, cu posibilitatea prelevării de biopsie, 200 de cazuri. Computer tomografia (CT) este o metodă neinvazivă, care poate identifica determinările secundare (metastazele) la nivelul ficatului, plămânilor sau abdomenului. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) - oferă detalii suplimentare în ceea ce priveşte raporturile cu elementele vasculo-biliare intra şi extrahepatice şi facilitează diagnosticul diferenţial cu alte leziuni hepatice, diferenţiază nodulii benigni de cei maligni, în cazurile de metastazare hepatică, dar este indicată şi pentru o mai bună evaluare a raporturilor dintre tumora rectală şi structurile adiacente.

Explorări imagistice utilizate în formularea diagnosticului pozitiv 28 cazuri Radiografie abdominală 120 cazuri Clismă baritată

96 cazuri Ecografie abdominală 54 cazuri Ecografie endoluminală

15 cazuri Imagistică prin rezonanţă magnetică 109 cazuri Computer tomografie

7 cazuri Radiografie toracică

200 cazuri Colonoscopie 9 cazuri Rectosigmoido scopie flexibilă

Localizarea tumorală, decelată prin metode imagistice Localizarea tumorii primare este importantă pentru actul chirurgical şi este o variabilă în ecuaţia stabilirii conduitei terapeutice finale. Ca reper s-a considerat, localizarea superioară la 10-15 cm de marginea orificiului anal, cea mijlocie la 510 cm şi cea inferioară la 5 cm de marginea anală. Tehnicile imagistice au indicat prezenţa a 3 cazuri de tumori metacrone (la nivelul colonului transvers - 2 şi a colonului descendent - 1). De asemenea, au existat 5 cazuri în care natura unei a doua tumori a dus la un diagnostic diferenţial între determinări secundare ale cancerului rectal descoperit sau la o eventuală tumoră primară, evoluând simultan cu cea rectală: - 2 tumori renale, - 1 tumoră de glandă suprarenală, - 1 formaţiune ovariană, - 1 interesare a trompei uterine.

Investigaţiile ulterioare au demonstrat că doar una dintre tumorile renale era primară, restul fiind rezultatul invaziei locale sau a metastazării cancerului rectal iniţial. Am constatat o uşoară predominanţă a cancerului rectal ampular mijlociu.

Localizarea tumorilor, stabilită prin metode imagistice 3 cazuri Metacron

43 cazuri Joncţiunea rectosigmoidiană

124 cazuri Ampular inferior 108 cazuri Ampular superior

116 cazuri Ampular mijlociu

Forme anatomo-patologice

Examenul macroscopic al formaţiunilor rectale, a indicat un număr crescut de tumori protuberante, exofitice, 176 de cazuri, urmat de tumorile ulcerate, cu margini ridicate, cu suprafaţa acoperită de o abundentă secreţie de mucus, 162 de cazuri. Tumorile infiltrative, stenozante, întâlnite predominant la joncţiunea rectosigmoidiană şi în partea superioară a rectului abdominal au sumat 63 de cazuri.

Forme anatomo-patologice

56 cazuri Infiltrativ 14% 176 cazuri Vegetant 45% 162 cazuri Ulcero-vegetant 41%

Forme histologice În urma analizării caracteristicilor microscopice: - adenocarcinom: 308 cazuri, - carcinom mucinos, cu celule în ”inel cu pecete”: 5 cazuri, - melanom: 1 caz, Adenocarcinomul este de departe cea mai frecventă formă histologică de cancer rectal.

Caracteristicile microscopice ale tumorilor

33 cazuri Adenocarcinom coloid

12 cazuri Adenocarcinom slab diferenţiat

5 cazuri Carcinom mucinos, cu celule în inel cu pecete

1 caz Melanom

211 cazuri Adenocarcinom moderat diferenţiat

52 cazuri Adenocarcinom bine diferenţiat

Util pentru stabilirea terapiei, dar şi ca factor de prognostic este grading-ul histologic. În cazul studiului prezent, acesta a indicat predominanţa formelor moderat diferenţiate.

Grading histologic

99 cazuri G3 32%

53 cazuri G1 17%

163 cazuri G2 51%

Stadializarea cancerului rectal Am inclus în studiu cele două clasificări considerate astăzi de referinţă: TNM şi Dukes.

IV

79 cazuri

III

124 cazuri

II

142 cazuri

I

42 cazuri

0

Clasificarea TMN

7 cazuri

20% 31,50% 36% 10,70% 1,80%

Se constată, în urma studierii celor două clasificări, că majoritatea pacienţilor se prezintă în stadii avansate ale bolii, când tumora s-a extins locoregional. Acest aspect poate fi corelat cu simptomatologia de debut nespecifică a cancerului rectal.

D

79 cazuri

C

102 cazuri

B

194 cazuri

A

Clasificarea Dukes

19 cazuri

20%

26%

49,20%

4,80%

Terapia neoadjuvantă În atenţia clinicienilor se află tratamentul multimodal al cancerului de rect, un loc aparte oferindu-se terapiei neoadjuvante. Studiile efectuate în grupurile de pacienţi, au demonstrat o rată inferioară a recidivelor în cazul celor ce au beneficiat de radioterapie preoperatorie. Din cei 394 de pacienţi, doar unui număr de 30,5% i s-a indicat terapia neoadjuvantă, iar dintre aceştia, 26,7% radioterapie şi 4,31% chimioterapie. Se preferă radioterapia Terapie preoperatorie pentru că aceasta determină neoadjuvantă

sterilizarea tumorii şi a metastazelor limfonodulare regionale în cazurile incipiente şi conversia dintr-un Radioterapie stadiu evolutiv avansat într-un stadiu evolutiv mai puţin Chimioterapie cazuri avansat în tumorile cu o105 evoluţie nefavorabilă.17Încazuri cazul tuturor pacienţilor incluşi pentru terapie neoadjuvantă au fost luate în considerare contraindicaţiile

tratamentului iradiant legate de vârstă, alterarea stării generale, arterioscleroza şi antecedentele trombo-embolice. Tipul tratamentului chirurgical Fără îndoială şi în tratamentul cancerului rectal se tinde spre obţinerea unor tehnici de minimă invazie în vederea unui parcurs cât mai favorabil al pacienţilor. De aceea din totalul intervenţiilor chirurgicale efectuate pentru cancerul rectal în intervalul 2004-2008, 15 sunt asistate laparoscopic. Trebuie precizat că toate aceste cazuri au beneficiat de terapie prin iradiere preoperatorie. Totuşi, deşi radical pentru pacient, abordul clasic chirurgical rămâne la momentul actual cel mai uzitat, 96,2% din totalul cazurilor incluse în studiu. Opţiuni de tratament chirurgical în cancerul de rect Cu o situare şi o evoluţie stadială complexă, cancerul rectal a beneficiat de un abord chirurgical divers. Toate tehnicile chirugicale descrise de literatura de specialitate actuală şi care au dovedit a fi eficiente au fost aplicate. În cele ce urmează, voi detalia opţiunea de tratament chirurgical în funcţie de localizarea tumorală. Din totalul de 151 de cazuri de cancer rectal situat la joncţiunea rectosigmoidiană şi ampular superior, 14 au beneficiat de radioterapie preoperatorie. Dintre acestea, au prezentat următoarele indicaţii chirurgicale: - 2 - rezecţie anterioară înaltă tip Dixon, - 1 - rezecţie anterioară foarte joasă şi excizie totală de mezorect, - 1, asociat cu polipoză colorectală - proctocolectomie totală, - 4 - rezecţie rectosigmoidiană tip Hartmann, - 6 - excizie abdominoperineală de rect tip Milles (când nu s-a obţinut regresia tumorală).

În serviciul chirurgical s-au internat şi 13 cazuri în forme complicate ale afecţiunii, după cum urmează: - 1 caz, sindrom subocluziv; s-a practicat derivaţia ileo-ileală şi ileocecală, - ocluzii intestinale, tratate astfel: - 3 cazuri, rezecţie rectosigmoidiană tip Hartmann, - 1 caz, rezecţie anterioară înaltă tip Dixon, - 2 cazuri, colostomie, - polipoze rectosigmoidiene sau rectocolonice, tratamentul constând în: - 3 cazuri, polipectomie transluminală, - 1 caz, rezecţie anterioară înaltă tip Dixon, - 2 cazuri, laparotomie exploratorie.

Tratamentul chirurgical al cancerului de rect (situat la joncţiunea rectosigmoidiană şi ampular superior) 14 cazuri Colostomie 14 cazuri Excizie abdominoperineală de rect tip Milles

5 cazuri Rezecţie anterioară înaltă asociată cu excizia totală de mezorect

27 cazuri Rezecţie rectosigmoidiană tip Hartmann 4 cazuri Proctocolectomie

40 cazuri Rezecţie anterioară înaltă tip Dixon

8 cazuri Colectomie stângă joasă

13 cazuri Rezecţie anterioară joasă asociată exciziei totale de mezorect

7 cazuri Rezecţie anterioară joasă

Se constată o creştere a aplicării „gold-standardul-ui” terapeutic, excizia totală de mezorect, 16 cazuri. De asemenea, pe parcursul celor cinci ani studiaţi, are loc o creştere a numărului de cazuri în care s-a aplicat redioterapia neoadjuvantă.

Opţiuni de tratament chirurgical în cancerul de rect ampular mijlociu 18 cazuri Colostomie

1 caz Rezecţie abdominoeperineală de rect asistată laparoscopic

2 cazuri Laparotomie exploratorie

8 cazuri Rezecţie anterioară înaltă

4 cazuri Rezecţie anterioară înaltă şi excizie totală de mezorect 3 cazuri Rezecţie anterioară joasă

3 cazuri Rezecţie abdominoperineală de rect şi excizia coccisului

39 cazuri Rezecţe abdominoperineală de rect tip Milles

6 cazuri Rezecţie rectosigmoidiană tip Hartman

10 cazuri Rezecţie anterioară joasă şi excizie totală de mezorect

În cazul cancerului de rect cu localizare ampulară mijlocie, s-a preferat cel mai adesea rezecţia abdominoperineală tip Milles. Radioterapia a fost recomandată în 30 din cele 116 cazuri, după cum urmează: - 2 - rezecţia anterioară înaltă tip Dixon, - 1 - rezecţia anterioară înaltă tip Dixon asociată exciziei totale de mezorect, - 1 - rezecţie anterioară joasă, - 7 - rezecţie anterioară joasă asociată exciziei totale de mezorect, - 1 - rezecţia Hartmann, - 17 - rezecţie abdominoperineală de rect tip Milles, - 2 - rezecţie abdominoperineală de rect tip Milles şi excizie de coccis, - 1 - rezecţie abdominoperineală de rect tip Milles asistată laparoscopic. Localizarea relativ joasă a tumorilor, precum şi forma histologică nu a permis salvarea sfincterului anal în 39 de cazuri. Stadiul clinic avansat în care s-au prezentat 20 de pacienţi, a impus intervenţii de realizare a anusului iliac stâng în 18

cazuri şi laparotomii exploratorii şi diagnostice în 2 cazuri. Forme complicate de cancer rectal ampular mijlociu la prezentarea în unitatea chirurgicală sunt în număr de 3, tumori stenozante, cazuri în care s-au aplicat 2 rezecţii Hartmann şi o rezecţie abdominoperineală de rect tip Milles. În 3 cazuri, invazia locală avansată a impus şi excizia coccisului asociată intervenţiei tip Milles. Utilitatea radioterapiei, dar şi prezentarea relativ precoce a pacienţilor a permis intervenţii cu păstrarea aparatului sfincterian în 31 dintre cazuri.

Tratamentul chirurgical al tumorilor rectale ampulare inferioare

32 cazuri Colostomă

5 cazuri Laparotomie exploratorie

1 caz Rezecţie abdominoperineală de rect asociată exciziei de coccis şi de vertebră sacrată 1

11 cazuri Rezecţie abdominoperineală de rect asociată exciziei de coccis

92 cazuri Rezecţie abdominoperineală de rect 12 cazuri Rezecţie abdominoperineală de rect asistată laparoscopic

Managementul tumorilor rectale inferioare este unul complex, în principal datorită imposibilităţii menţinerii aparatului sfincterian. Din totalul de 124 de cazuri cu localizări inferioare s-a aplicat radioterapie într-un număr de 47. Operaţia Milles s-a indicat în 92 de cazuri, dintre care 12 au fost asistate laparoscopic, 11 au asociat excizia concomitentă de coccis, iar în 1 caz ablaţia de vertebră sacrată 1, datorită extinderii locale. 37 de cazuri, cu stadii clinice avansate au necesitat formarea de anus iliac stâng cu intenţie paleativă (32), şi laparotomie exploratorie (5). S-a tentat conversia stadiului clinic la 5 din cei 32 de pacienţi cu colostomă, dar nu s-au obţinut rezultate favorabile.

Tehnica efectuării suturii Tehnica suturării mecanice este din ce în ce mai întrebuinţată în practica chirurgicală. Dintre cele 326 de intervenţii (rezecţie înaltă, rezecţie joasă şi foarte joasă, rezecţie rectosigmoidiană, proctocolectomie, excizie abdominoperineală de rect) la 7,97% s-a practicat sutură double stapling şi la 92,3% sutură manuală. Tratamentul chirurgical al metastazelor şi a invaziei locale Tehnica efectuării suturii

Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice trebuie corelat cu numărul, Sutură manuală

Sutură mecanică

dimensiunea şi localizarea300 lorcazuri anatomică, dar şi 26 cu cazuri speranţa de viaţă a pacientului. Metodele de tratament chirugical sunt multiple. În situaţiile clinice întâlnite la întocmirea acestui studiu, s-au practicat 9 întervenţii asupra metastazelor hepatice din totalul de 72 cazuri de boală metastatică hepatică.

Ablaţie prin radiofrecvenţă

1 caz

Alcoolizare

4 cazuri

5,50%

Excizie

Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice

4 cazuri

5,50%

1%

Cu privire la invazia locală diversă şi cu numeroase implicaţii atât în ceea ce priveşte opţiunea chirurgicală cât şi din punctul de vedere al rezultatului clinic, tratamentul a fost unul divers şi complex, însumând 42 de intervenţii, restul cazurilor fiind îndrumate către serviciul oncologic.

Tratamentul chirurgical al invaziei locale 3 cazuri Anastomoză L-L ileon-colon ascendent

6 cazuri Cistectomie segmentară

1 caz Enterectomie segmentară 14 cazuri Histerectomie

3 cazuri Rezecţie perete vaginal posterior

1 caz Anexectomie bilaterală

14 cazuri Anexectomie unilaterală

Complicaţii postoperatorii imediate Fără îndoială că intervenţiile complexe precum cele de chirurgie oncologică realizate în sfera colorectală pot fi urmate de complicaţii postoperatorii imediate severe. Printre acestea, pot fi enumerate: ocluzia intestinală, volvulusul intestinal, hemoragia, fistulele şi abcesele. În foile de observaţie am găsit 11 astfel de cazuri. Este de menţionat faptul că 4 dintre acestea au apărut pe fondul iradierii preoperatorii, fapt ce se leagă de multiplele efecte adeverse locale ale radioterapiei (cele 2 cazuri de hemoragii, 1 fistulă pe sutură mecanică, 1 abces). De asemenea, sau înregistrat 5 decese, datorate peritonitelor cu disfuncţie multiplă de organ.

Complicaţii postoperatorii imediate

2 cazuri Peritonită stercorală, disfuncţie multiplă de organ, deces

1 caz Ocluzie intestinală

2 cazuri Hemoragie

2 cazuri Prolaps stomal 2 cazuri Volvulus

1 caz Abces

1 caz Fistulă pe sutură mecanică

Recidive tumorale În decursul celor 5 ani studiaţi, am întâlnit 33 de cazuri de recidive tumorale. Majoritatea acestora au fost locale, 26 de cazuri, restul de 7, fiind peritoneale. Intervalul de apariţie considerat, limita de 1 an, distribuie cazurile astfel: 18 la < 1 an (54,54%) şi 15 la > 1 an (45,45%). Tratamentul chirurgical al recidivelor tumorale a fost tentat în toate cele cazurile.

Tratamentul chirurgical al recidivelor tumorale

3 caz Aspiraţia ascitei neoplazice

1 caz Peritoneoctomie

5 cazuri Rezecţie abdominoperineală de rect

1 caz Rezecţie abdominoperineală de rect asociată exciziei de cocis

4 cazuri Laparotomie exploratorie

1 caz Rezecţie tip Hartmann 3 cazuri Ileotransversanasto moză 10 cazuri Colostomie

9 cazuri Excizie

Repartiţia celor 33 de cazuri în funcţie de anul studiat este: - 2004 - 12 cazuri, - 2005 - 12 cazuri, - 2006 - 6 cazuri, - 2007 - 3 cazuri, - 2008 - 0 cazuri. Se constată o diminuare a numărului de recidive neoplazice, direct corelată cu radioterapia preoperatorie din ce în ce mai frecvent recomandată şi a cărei eficienţă este demonstrată. De asemenea, numărul scăzut al recidivelor raportate la ultimii 2 ani se datorează şi timpului scurt trecut de la intervenţiile chirugicale precum şi a perioadei scurte de monitorizare postoperatorie.

Concluzii generale

 tendinţa actuală este de evoluţie spre o chirurgie mai limitată şi chiar conservatorie, în anumite condiţii bine precizate, ţinând cont de posibilitatea altor modalităţi terapeutice disponibile după actul chirurgical, susceptibile să amelioreze supravieţuirea pe termen lung;  conceptul tratamentului conservator este posibil numai prin integrarea încă de la început a gestului chirurgical într-o strategie globală ce asociază radio- şi chimioterapia;  conceptul de nerezecabilitate tinde să devină tot mai restrâns, atâta timp cât se tentează intervenţia cu intenţie curativă la tumori din ce în ce mai avansate;  există o tendinţă spre o chirurgie minim invazivă permisă de noile tehnici intervenţionale: chirurgia laparoscopică, cu beneficii certe asupra calităţii vieţii postoperator şi asupra ratei de supravieţuire;  limitele acestei lucrări sunt date de numărul relativ restrâns de pacienţi comparativ cu populaţia generală şi de intervalul scurt de timp considerat;  sursele de erori provin din absenţa evidenţei controlului periodic, din mobilizarea pacienţilor către alte unităţi medicale sau posibilitatea unor decese cauzate de alte afecţiuni, neraportate clinicii chirurgicale. Din acest motiv, am evitat evaluarea ratei de supravieţuire a lotului de pacienţi.

Bibliografie

1. Adachi W, Nishio A, Kakisako K, et al. Resection for local recurrence of rectal cancer, Surgery Today, 29(10):999-1003, 1999. 2. Adachi Y, Yasuda K, Histopathologic criteria for local excision of colorectal cancer: multivariate analysis, Ann Surg, 6(4):385-388, 1999. 3. Adamsen S, Holm J, Endoscopic treatment of colorectal obstruction with self-expandable metal endoprosthetis, Chirurg, 70(12):1469-74, 1999. 4. Ambacher T, Kasperk R, Effect of transanal excision on rate of recurrence of stage I rectal carcinoma in comparison with radical resection methods, Eur J Surg Oncol, 30(6): 638-42, 2004. 5. Andreoni B, Chiappa A, Bertani E, et al. Surgical outcomes for colon and rectal cancer over a decade:results from a consecutive monocentric experience in 902 unselected patients, World Journal of Surgical Oncology, 5:73, 1-10, 2007. 6. Andreyev, HJN, Ross PJ, Cunnungham D, Clarke PA, Antisense treatment directed against mutated Ki-ras in human colorectal adenocarcinoma, Gut, 48:230-237, 2001. 7. Angelscu N, Andronescu PD, Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, pag. 16891695; 1708-1733, 2003. 8. Araki Y, Isomoto H, Schirouzu, Video-assisted gasless transanal endoscopic microsurgery: a review of 217 cases of rectal tumors over the past 10 years, Dig Surg, 20:48-52, 2003. 9. Araujo Alonso Eduardo Sergio, et al, Conventional approach X laparoscopic abdominoperineal

resection

for

rectal

cancer

treatment

after

neoadjuvant

chemoradiation:results of a prospective randomized trial, Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 58(3):133-140; 2003. 10. Bahnassy Abeer, Zekri N et al, Cyclin A and D1 as significant prognostic markers in colorectal cancer patients, BMC Gastroenterology, 4:22, 1-10. 11. Bailey CM, Thompson-Fawcet MW, Keyylewell MG, Garrard C, Mortensen NJ, Laparostomy for severe intra-abdominal infection complicating colorectal disease, J Surg Oncol 2000., 74(2):158-62. 12. Balani A, Turoldo A, Braini A, Sacaramucci M, Roseano M, Leggeri A, Local excision for rectal cancer, J Surg Oncol 2000, 74(2):158-62,. 13. Balbay Deyra M, Slaton JW, Trane N, Skibber J, Dinney CPN, Rationale for bladdersparing surgery in patients with locally advanced colorectal carcinoma, Cancer 1999, 86(11): 2212-2216. 14. Bannister LH, Section 12, Alimentary system, Gray’s Anatomy 38ed. 15. Bembenek A, Gretschel S, Schlag Ulmer, Sentinel lymph node biopsy in colorectal carcinoma, J Am Coll Surg. 1994, 178(3):223-8.

16. Bennet JJ, Malhotra Sandeep, et al, Interleukin 12 secretion enchances antitumor efficacy of oncolytic herpes simplex viral therapy for colorectal cancer, Ann of Surg, vol 233(6):819-826, 2000. 17. Bentrem DJ, Satoshi Okabe, W Douglas Wong, et al, T1 adenocarcinoma of the rectum: transanal excision or radical surgery?, Ann of Surg, 242:472-479, 2005. 18. Bian Y, Caldes T, et al, TGFBR 1*6A may contribute to hereditary colorectal cancer, J Clin Oncol 23:3074-3078, 2005. 19. Bibeck KF, Macklin CP, et al, Rates of circumferential resection margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery, Ann of Surg, 235(4), 449457, 2002. 20. Biggers OR, Beart Jr R, Ilstrup MD, Local excision of rectal cancer, Dis of the Colon and Rectum, 29(6): 374-377, 1986. 21. Bisset IP, Chau KY, Hill GL, Extrafascial excision of the rectum, Semin Surg Oncol 18(3): 207-15, 2000. 22. Bisset IP, Hill GL, Extrafascial excision of the rectum for cancer: a technique for the avoidance of the complications of rectal mobilization, Am Surg 2000, 66(9): 817-20. 23. Blair S, Ellerhorn JD, Transanal excision for low rectal cancers is curative in early-stage disease with favorable histology, Br J Surg. 1982; 69(6):305-7. 24. Blumberg D, Paty PB, Guillem JG, et al, All patients with small intramural rectal cancers are at risk for lymph node metastasis, Surg Today. 1999; 29(10):999-1003. 25. Boey J, Wong J, Ogn GB, Pelvic exenteration for locally advanced colorectal carcinoma, Ann Surg 1992; 195(4): 513-517. 26. Boland CR, Clinical use of microsatellite instability testing in colorectal cancer: an ongoing chalange, J of Clin Oncol., 25(7):754-756, 2007. 27. Bonfanti G, Bozzetti F, Doci R, Baticci F, Marolda R, Bignami P, Gennari L, Results of extended surgery for cancer of rectum and sigmoid, Radiology 216(2): 492-497, 2000. 28. Bordonaro M, Lazarova DL, Sartorelli AC, Pharmacological and genetic modulation of Wnt-targeted Cre-Lox-mediated gene expression in colorectal cancer cells, Nucleic Acids Research, 2004, 32(8): 2660-2673. 29. Brủnner N, Haglund C, Holten-Andersen M, et al, National Academy of Clinical Biochemistry Guidelines for the use of tumos markers in colorectal cancer, NACB, Practice Guidelines and Recommendations For Use Of Tumor Markers In The Clinic, 1-14. 30. Camunez F, Echenagustia A, Simio G, et al, Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents: effectiveness before surgery and in palliation, Radiology 2000; 216:492-497.

31. Capussotti L, Massucco P, Muratore A, Amisano M, Bima C, Zorzi D, Laparoscopy as a prognostic factor in curative resection for node positive colorectal cancer: results for a single intitution nonrandomized prospective trial, Surg Endosc. 2004, 18(7): 1130-5. 32. Chakravarti A, Compton C, Shellito, Long-term follow-up for patients with rectal cancer managed by local excision with and without adjuvant irradiation, Ann of Surg. 230(1):49, 1999. 33. Chau I, Allen JM, Cunningham D, et al, The value of routine serum carcino-embryonic antigen measurement and computed tomography in the surveillance of patients after adjuvant chemotherapy for colorectal cancer, J Clin Oncol 22(8):1420-1429, 2004. 34. Chau I, Brown G, Cunningham D, et al, Neoadjuvant Capecitabine and Oxaliplatin followed by synchronous chemoradiation and total mesorectal excision in magnetic resonance imaging-defined poor-risk rectal cancer, J Clin Oncol 24(4):668-674, 2006. 35. Chaudhry V, Nittala M, Prasad ML, Preoperative chemoradiation and coloanal J pouch reconstruction for low rectal cancer, Dis colon Rectum, 1992, 35(2):131-6. 36. Chen HS, Sheen-Chen SM, Total pelvic exenteration for primary local advanced colorectal cancer, World J Surg. 25, 1546-1549, 2001. 37. Chong G, Cunningham D, Improving long-term outcomes for patients with liver metastases from colorectal cancer,J of Clin Oncol, 23(36): 9063-9066, 2005. 38. Coco C, Magistrelli P, Granoe P, Rancolini G, Picciocchi A, Conservative surgery for early cancer of the distal rectum, Chirurg. 2004, 75(8):761-6. 39. Cross D, Burmester JK, Gene therapy for cancer treatment: past, present and future, Clinical Medicine and Research, 4(3):218-227, 2006. 40. Cserni G, Nodal staging of colorectal carcinomas and sentinel nodes, J Clin Pathol 2003; 56:327-335. 41. Cunsulo, Bragaglia RB, Manara G, Poggioli G., Gozzetti G, Urogenital dysfunction after abdominoperineal resection for carcinoma of the rectum, Aust N Z J Surg 1978, 48(4):4125. 42. Cuthberton AM, Kaye AH, Local excision of carcinomas of the rectum, anus and anal canal, Aust NZ J Surg. 1978, 48(4):412-5. 43. Daniels IR, Woodward S, Taylor FGM, Raja A, Toomey P, Female urogenital dysfunction following total mesorectal excision for rectal cancer, World Journal of Surgical Oncology 2006, 4:6, 1-4. 44. Dajbog E, Lefter LP, Scripcariu V, Dragomir C, Ereditatea în cancerul colorectal polipozic: screening şi diagnostic

45. Dajbog E, Lefter LP, Scripcariu V, Stanton P, Dragomir C, Elemente de diagnostic al cancerului colorectal ereditar non-polipiozic, Jurnalul de Chirurgie, 2006, 2(3): 253-259. 46. DeCosse JJ, Wong RJ, Quan STQ, Friedman NB, Sternberg SS, Conservative treatment of distal rectal cancer by local excision, Cancer 63:219-223, 1989. 47. Demartines N, Flủe MO, Harder FH, Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors: indications and results, World J Surg. 25, 870-875, 2001. 48. Devine RM, Dozois RR, Surgical management of locally advanced adenocarcinoma of the rectum, World J Surg 1992, 16(3), 486-9. 49. Di Matteo FM, Peparini N, Maturno A, Zeki KP, Torretta A, Compatibility, indications and limits of nerve sparing technique in lateral pelvic lymphadenectomy for advanced rectal carcinoma, Chir Ital 2000, 52(3):203-13. 50. Dittrich K, Armbruster C, Hotter F, Tuchmann, Dinstl K, Nd: YAG laser treatment of colorectal malignancies: an experience of 4 ½ years, Lasers in Surgery and Medicine, 12(2):199-203, 2005 51. Diep BC, Thorstensen L, Meling GI, Skovlung E, Rognum TO, Lothe RA Genetic tumor markers with prognostic impact in Dukes’ stages B and C colorectal cancer patients, J of Clin Oncol, 21(5):820-829, 2003. 52. Dong XS, Yu ZW, Liu M, Cui BB, Zhao P, Wang SX, Effect of extended radical resection for rectal cancer, World J Gastroenterol 2003; 9(5):970-973. 53. Duek DS, Krausz MM, Hershko DD, Transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer, IMAJ 2005; 7:435-438. 54. Ekbom A, Hemich C, Zack M, Adami HO, Ulcerative colitis and colorectal cancer, N Engl J med 1990; 323:1228-33. 55. Eldar S, Kemeny MM, Terz JJ, Extended resections for carcinoma of the colon and rectum, Surg Gynecol Obstet 1985; 161(4):319-22. 56. Enker WE, Steatns MW Jr, Janov J, Peranal coloanal anastomosis following low anterior resection for rectal carcinoma, Dis Colon Rectum, 1985; 28(8):576-81. 57. Enker WE, Merchant N, Cohen AM, Lanouette NM, Swallow C, Guilem J, Paty Philip, Minsky, Weyrauch K, Quan HQS, Safety and efficacy of low anterior resection for rectal cancer, Ann Surg, 230(4): 5444-554, 1999. 58. Enker WE, The elusive goal of preoperative staging in rectal cancer, Ann Surg Oncol, 11(3):245-246, 2003. 59. Lefter LP, Dajbog E, Scripcariu V, Screening şi prevenţie în cancerul colo-rectal, Ed. Tehnopress, 2005.

60. Ferrigno R, et al, Neoadjuvant radiochemotherapy in the treatment of fixed and semi-fixed rectal tumors. Analysis of results and prognostic factors, Radiation Oncology 2006, 1:5, 110. 61. Fick TE, Baeten CQ, von Meyenfeldt MF, Obertop H, Recurrence and survival after abdominoperineal and low anterior resection for rectal cancer, without adjunctive therapy, Eur J Surg Oncol. 1990; 16(2):105-8. 62. Fleshman JW, Wexner SD, Anvari M, LaTulippe JF, Birnbaum EH, Kodner IJ, Read TE, Nogueras JJ, Weiss E, Laparoscopic vs. open abdominoperineal resection for cancer, Dis Colon Rectum. 1999; 42(7):930-9. 63. Fleshman JW, The effect of the surgeon and the pathologist on patient survival after resection of colon and rectal cancer, Ann Surg, 235(4): 464-465, 2002. 64. Flủe MO, Degen LP, Beglinger C, et al, Ileocecal reservoir reconstruction with physiologic function after total mesorectal cancer excision, Ann of Surg, 224(2):204-212, 1996. 65. Freudenheim JL, Graham S, Horvalth PJ, Marshall JR, Haughey BP, Wilkinson G, Risks associated with source of fiber and fiber components in cancer of the colon and rectum, Cancer Research 50, 3295-3300, 1990. 66. Fujita S, Akasu T, Moriya Y, Resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer, Jpn J Clin Oncol 2000; 30(1)7-11. 67. Garcia-Aguilar J, Mellgren A, Sirivongs P, Buie D, Madoff RD, Rothenberger DA, Local excision of rectal cancer without adjuvant therapy, Ann Surg, 231(3):345-351, 2000. 68. Gasinska A, et al, Bromodeoxyuridine labeling index as an indicator of early tumor response to preoperative radiotherapy in patients eith rectal cancer, J Gastrointest Surg 2007, 11:520-528. 69. Gatteschi B, Constantini M, Bruzzi P, Merlo F, Torcoli R, Nicolo G, Univariate and multivariate analyses of the relationship between adenocarcinoma and solitary and multiple adenomas patients, Int J Cancer 1991; 49(4): 509-12. 70. Gingold BS, Mitty WF, Tadros M, Importance of patient selection in local treatment of carcinoma of the rectum, Am J Surg 1983; 145(2):293-6. 71. Glynne-Jones R, Mawdsley, Pearce T, Buyse M, Alternative clinical end points in rectal cancer-are we getting closer?, Ann Oncol17:1239-1248, 2006. 72. Gopaul D, Belliveau P, et al, Outcome of local excision of rectal carcinoma, Dis Colon and Rectum, 47(11): 1780-1788, 2004. 73. Graham RA, Garnsey L, Jessup JM, Local excision of rectal carcinoma, Am J Surg 1990; 160(3):306-12.

74. Guido HH, Mannaerts MD, et al, Feasibility and first results of multimodality treatment combining erbt, extensive surgery and ioert in locally advanced primary rectal cancer, International Journal of Radiation Oncology, 47(2):425-433, 2000. 75. Guillem JG, Chessin DB, et al, Long-term oncologic outcome following preoperative combined modality therapy and total mesorectal excision of locally advanced rectal cancer, Ann Surg, 241(5):829-838, 2005. 76. Guyton and Hall, Textbook of medical psysiology 11ed, Chap. 62-66, pg. 771-825. 77. Habr-Gama A, Perez OR, Nadilin W, et al, Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy, Ann Surg, 240(4):711-716, 2004. 78. Harish K, Narayanaswamy YN, Nirmala S, Treatment outcomes in locally advanced colorectal carcinoma, International Seminars in Surgical Oncology 2004, 1:8. 79. Havenga K, Maas CP, DeRuiter MC, Welvaart K, Trimbos JB, Avoiding long-term disturbance to bladder and sexual function in pelvic surgery, particulary with recatl cancer, Semin Surg Oncol. 2000; 18(3):235-43. 80. Heald RJ, Karanjia ND, Results of radical surgery for rectal cancer, World J Surg 16, 848857, 1992. 81. Heriot AG, Tekkis PP, Fazio VW, Neary P, Lavery C, Adjuvant radiotherapy is associated with increased sexual disfunction in male patients undergoing resection for rectal cancer, Ann Surg, 242(2), 502-511, 2005. 82. Heslin MJ, Hawkins A, Boedefeld W, Arnoletti JP, Frolov A, Soong R, Urists MM, Bland KI, Tumor-associated down-regulation of 15-lipoxygenase-1 is reversed by Celecoxib in colorectal cancer, Ann Surg, 241(6):941-946, 2005. 83. Hida J, Mori N, Kubo R, Matsuda T, Morikawa E, Kitaoka M, Sindih K, Yasutomi M, Metastases from carcinoma of the colon and rectum detected in small lymph nodes by the clearing method, J Am Coll Surg 1994; 178(3):223-8. 84. Hida J, Yasutomi M, Maruyama T, Tokoro T, Uchida T, Wakano T, Kubo R, Horizontal inclination of the longitudinal axis of the colonic J-pouch :defining causes of evacuation difficulty, Dis Colon Rectum, 1999; 42(12) :1560-8. 85. Huber BE, Austin EA, Richards CA, Davids ST, Metabolism of 5-fluororcytosine to 5fluorouracil in human colorectal tumor cells transduced with the cytosine deaminase gene: significant antitumor effects when only a small percentage of tumor cells express cytosine deaminase, Proc. Natl. Acad. Sci.USA, vol 91, 8302-8306, 1994. 86. Hyman N, Manchester Tl, Osler T, Burns B, Cataldo P, Anastomotic leaks after intestinal anastomosis, Ann Surg 2007; 245: 254-258.

87. Ishikura S, Ogino T, Ono M, et al, Preliminary results of pelvic autonomic nerve-preserving surgery combined with intraoperative and postoperative radiation therapy for patients with low rectal cancer, Jpn J Clin Oncol, 2007; 429-433. 88. Janjan NA, Crane CN, et al, Prospective trilal of preoperative concomitant boost with continuous infusion 5-fluorouracil for locally advanced rectal cancer, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47(3):713-8. 89. Jones PF, Thomson Hj, Long term results of a consistent policy of sphincter preservation in the treatment of carcinoma of the rectum, Br J Surg 1982; 69(10):564-8. 90. Hapiteijn E, Marijnen C, et al, Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer, N Engl J Med, 345(9): 638-645, 2001. 91. Kasperk R, Riesener KP, Klink A, Schumpelick V, Multiorgan surgery in rectal cancerextended therapy or improvement of prognosis?, Zentralbl Chir 1999; 124(12):1074-8. 92. Khalil A, El-Zohairy M, El-Shahawy M, Sphincter sparing procedures: is it a standard for management of low cancer, J Egypt Nat Cancer Inst, 16(4): 210-215, 2004. 93. Khot A, Lang W, Murali K, Parker M, Systematic review of the efficacy and safety of colrectal stents, Ugeskr Lager 2000; 162(11):1560-3. 94. Kohonen-Corish MRJ, Daniel JJ, et al, Low microsatellite instability is associated with poor prognosis in stage C Colon Cancer, J Clin Oncol; 23(10):2318-2323, 2005. 95. Killingback M, Local excision of carcinoma of the rectum, World J Surg 1992; 16(3):43746. 96. Kinn AC, Ohman U, Bladder and sexual function after surgery for rectal cancer, Dis Colon Rectum 1986, 29(1):43-8. 97. Kinney AY, Hicken B, Simonsen SE, et al, Colorectal cancer surveillance behaviors among members of typical and attenuated FAP families, Am J Gastroenterol 2007; 102:153-162. 98. Kinzler KW, Volgelstein B, Lessons from hereditary colorectal cancer, Cell, 87; 159-170, 1996. 99. Klessen Ch, Rogalla P, Taupitz M, Local staging nof rectal cancer: the current role of MRI, Eur Radiol, 2007, 17: 379-389. 100.

Kvshinoff B, Maghfoor I, Miedema B, Bryer M, Westgate S, Wilkes J, Ota D, Distal

margin requirements after preoperative chemoradiotherapy for distal recatl carcinomas: are < 1 cm distal margins sufficient?, Ann Surg Oncol, 8(2):161-169. 101.

Lal R, Dickson J, Cunnungham D, et al, A randomized trial comparing defined-duration

with continuous irinotecan until disease progression in fluoropyrimidine and thymidylate synthase inhibitor-resistant advanced colorectal cancer, J Clin Oncol 22:3023-3031.

102.

Larsen M, Mose H, et al, Survival after colorectal cancer in patients with Crohn’s

disease: a nationwide population-based Danish follow-up study, Am J Gastroenterol 2007; 102:163-167. 103.

Law Wl, Chu KW, Resection of local recurrence of rectal cancer: results, World J Surg

24, 486-490, 2000. 104.

Law Wl, Chu KW, Anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision- a

prospective evaluation of 622 patients, Ann Surg 240(2):260-268, 2004. 105.

Law WI, Lee MY, et al, Impact of laparoscopic resection for colorectal cancer on

operative outcomes and survival, Ann Surg 2007; 245:1-7. 106.

Lefter LP, Dajbog E, Scripcariu V, Dragomir C, Screening methodology for colorectal

cancer. 107.

Lezoche E, Guerrieri M, Paganini MA, Long-term results of patients with pT2 rectal

cancer treated with radiotherapy and transanal endoscopic microsurgical excision, World J Surg. 26, 1170-1174, 2002. 108.

Localio SA, Eng K, Coppa GF, Abdominosacral resection for midrectal cancer, Ann

Surg. 198(3): 320-324, 1983. 109.

Locker GY, Hamilton S, et al, ASCO 2006 update of reccomandations for the use of

tumor markers in gastrointestinal cancer, J Clin Oncol 24: 5313-5327. 110.

Loizou LA, Grigg D, Boulos PB, Bown SG, Endoscopic Nd : Yag laser treatment of

rectosigmoid cancer, Gut, 1990, 812-816. 111.

Lorenz M, Mủller HH, Randomized, multicenter trial of fluorouracil plus leucovorin

administered either via hepatic arterial or intravenous infusion versus fluorodeoxyuridine administered via hepatic arterial infusion in patients with nonresectable liver metastases from colorectal carcinoma, J Clin Oncol, 18(2), 2000, 243-254. 112.

Perez-Luna P, et al, Morbidity and mortality following abdominoperineal resection for

low rectal adenocarcinoma, Rev Invest Clin 2001; 53(5): 388-395. 113.

Marks G, Mohiuddin M, Masoni L, Pecchioli L, High-dose preoperative radiation and

full-thickness local excision. A new option for patients with select cancers of the rectum, Dis Colon Rectum, 33(9): 735-739, 1990. 114.

Marr R, Birbeck K, et al, The modern abdominoperineal excision. The next challenge

after total mesorectal excision, Ann Surg 2005; 242: 74-82. 115.

Martinez-Mongue R, Nag S, Martin EW, Three different intraoperative radiation

modalities (electron beam, high-dose-rate brachytherapy, and lodine 125 brachytherapy) in the adjuvant treatment of patients with recurrent colorectal adenocarcinoma, Cancer 1999, 86(2): 236-246.

116.

Masui H, Ike H, Yamaguchi S, Male sexual function after automomic nerve-preserving

operation for rectal cancer, Dis of the colon and rectum, 1996, 39(10):1140-5. 117.

McNamara DA, Parc Rolland, Methods and results of sphincter-preserving surgery for

rectal cancer, Cancer Control 2003, 10(3):212-217. 118.

Mendenhall W, et al, Does preoperative radiation therapy enchance the probability of

local control and survival in high-risk distal rectal cancer?, Ann Surg, 1992, 215(6), 696705. 119.

Minsky D, Cohen A, Enker W, Mies C, sphincter preservation in rectal cancer by local

excision and postoperative radiation therapt, Cancer 1990, 67(4):908-914. 120.

Morino M, Parini U, Giraudo G, Salval M, Laparoscopic total mesorectal excision, Ann

of Surg, 2003, 237(3): 335-342. 121.

Nakagoe T, Ishikawa H, Sawai T, Tsuji T, Shibasaki S, Tanaka K, Gasless video

endoscopic transanal excision of rectal tumors incompletely removed by colonoscopic snare polypectomy, Dis Colon Rectum 2000, 43(1):25-30. 122.

Nakagoe T, Ishikawa H, Sawai T, Tsuji T, Surgical technique and outcome of gasless

video endoscopic transanal rectal tumour excision, British J of Surg 2002, 89, 769-774. 123.

Nastro P, Beral D, Hartley J, Monson J, Local excision for rectal cancer:review of

literature, Dig Surg 2005; 22:6-15. 124.

Nicum S, Chemotherapy for colorectal cancer, J R Soc Med 2000:93:416-419.

125.

Orkin Ba, Dozois RR, Beart RW, Extended resection for locally advanced primary

adenocarcinoma of the rectum, Dis Colon Rectum 1989, 32(4):286-92. 126.

Pahlman L, Glimelius B, Pre- or postoperative radiotherapy in rectal and rectosigmoid

carcinoma, Ann Surg 1999, 211(2): 187-193. 127.

Pakkastie Te, Luukkonen, Anterior resection controls cancer of 5the rectul as well as

abdominoperineal excision, Eur J Surg 1995, 161(11):833-9. 128.

Pucciarelli S et al, Preoperative combined radiotherapy and chemotherapy for middle

and lower rectal cancer: preliminary results, Ann Surg Oncol, 1999, 7(1):38-44. 129.

Ramos JR, Petrosemolo, Abdominperineal resection:laparoscopic vs concentional, Surg

Laparosc Endosc, 1997, 7(2):148-52. 130.

Rao S, Cunningham D, et al,

Phase III double-blind placebo-controlled study of

Farnesyl transferase inhibitor R115777 in patients with refractory advanced colorectal cancer, J Clin Oncol 2004, 22:3950-3957. 131.

Reinblatt M, Pin R, Federoff H, Fong Y, Utilizing tumor hypoxia to enchance oncolytic

viral therapy in colorectal cancer, Ann Surg, 2004, 239(6): 892-900.

132.

Ridgway P, Darzi A, The role of total mesorectal excision in the management of rectal

cancer, Cancer Control 2003, 10(3), 205-110. 133.

Rothenberger D, Wong D, Abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low

rectum, Worl J Surg, 16, 478-485, 1992. 134.

Rouanet P, et al, Conservative surgery for low rectal carcinoma after high-dose

radiation, Ann Surg. 221(1): 67-73, 1995. 135.

Rullier E, et al, sphincter-saving resection for all rectal carcinomas, Ann Surg, 214(3),

465-9, 2005. 136.

Ruo L, Guillem J, Minsky S, Quan P, Cohen A, Preoperative radiation with or without

chemotherapy and full-thickness transanal excision for selected T2 and T3 distal rectal cancers, J Colorectal Desease, 17(1): 54-58, 2002. 137.

Rychahou, Jackson L, Silva S, Rajaraman S, Targeted molecular therapy of the P13K

pathway, Ann Surg, 243(6): 833-844, 2006. 138.

Saito N, et al, Bladder-sparing extended resection of locally advanced rectal cancer

involving the prostate and seminal vesicles, Surg Today, 37(10): 845-52, 2007. 139.

Sasapu K, Sebag-Montefiore D, Chalmers A, Sagar P, Burke D, Finan P, Evaluation of a

protocol-based management of rectal cancer, Dis Colon Rectum 2006:49:1703-1709. 140.

Schroen A, Cress R, Use of surgical procedures and adjuvant therapy in rectal cancer

treatment, Ann Surg, 234(5): 641-651, 2001. 141.

Scripcariu V, Dajbog E, Lefter LP, Danciu M, Ferariu D, Pricop A, Grigoras M, Negru

D, Volovat C, Miron L, Drug V, Dragomir C, Features of pathological assessment in colorectal cancer. 142.

Siddiqui Ali A, Fayiga Y, Huerta S, The role of endoscopic ultrasound in the evaluation

of rectal cancer, International Seminars in Surgical Oncology 2006, 3:36, 1-7. 143.

Smedh K, Khani M, Kraaz, Raab Y, Strand E, Abdominoperineal excision with partial

anterior en bloc resection in multimodal management of low rectal cancer: a strategy to reduce local recurrence, Dis Colon Rectum 2006; 49: 833-840. 144.

Surtees P, Ritchie JK, Philips RK, High versus low resection of the inferior mesenteric

artery in rectal cancer, Br J Surg 1990, 77(6): 618-21. 145.

Szynglarewicz, Matkowski, Kasprzak P, Sydor D, Sphincter-preserving R0 total

mesorectal excision with resection of internal genitalia combined with pre- or postoperative chemoradiation for T4 rectal cancer on females, World Gastroenterol 2007; 13(16):2339-2343. 146.

Tjandra J, et al, Practice Parameters for the management of rectal cancer, Dis Colon

Rectum 2005; 48:411-423.

147.

Toribara N, Sleisenger M, Screening for colorectal cancer, N Engl J Med, 332(13): 861-

865, 1995. 148.

Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, Hase K, Prognostic determinants of patients witl

lateral nodal involvement by rectal cancer, Ann Surg 2001, 234(2): 190-197. 149.

Ueno H, Mochizuki H, Hashiguchi Y, Ishikawa K, Fujimoto H, Hase K, Preoperative

parameters expanding the indication of sphincter preserving surgery in patients with advanced low rectal cancer, Ann Surg, 239(1), 34-42, 2004. 150.

Ueno H, Price A, Wilkinson K, Jass J, Mochizuki, Talbot I, A new prognostic staging

system for rectal cancer, Ann Surg 2004; 240:832-839. 151.

Yasui M, et al, Preliminary results of phase I trial of oral uracil/tegafur (UFT),

leucovirin plus irinotecan and radiation therapy for patients with locally recurrent rectal cancer, World Journal of Surgical Oncology 2006, 4:83, 1-7. 152.

Yeatman T, Bland K, Sphincter-saving procedures for distal carcinoma of the rectum,

Ann Surg, 209(1): 1-17, 1989. 153.

Wanebo H, et al, Pelvic recurrence of rectal cancer, Ann Surg, 205(5): 482-494, 1987.

154.

Westra J, et al, Determination of Tp53 mutation is more relevant than microsatelite

intability status for the prediction of disease-free survival in adjuvant-treated stage III colon cancer patients, J Clin Oncol 23:5635-5643, 2006. 155.

Williams P, Embriology and development, Gray’s Anatomy, 38ed, sectin III,

156.

Winawer S, A quarter century of colorectal cancer screening: progress and prospects, J

Clin Oncol, 19 (18s), 2001: 6-12. 157.

Winawer S, et al, Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and

rationale – update based on new evidence, Gastronterology 2003:124:544-560. 158.

Wong K, Cheong, Wond D, Treatment of acute malignant colorectal obstruction with

self-expandable metalic stents, ANZ J Surg, 72; 385-388, 2002. 159.

Zaher S, Pemberton J, Farouk R, Dozois R, Wolff B, Ilstrup D, Srugical treatment of

adenocarcinoma of the rectum, AnnSurg, 227(6), 800-811, 1998.