Leerboek intensive-care-verpleegkunde neonatologie [3rd ed] 978-90-368-1797-4, 978-90-368-1798-1 [PDF]

Zitiervorschau

leerboek

Redactie G.T.W.J. van den Brink I.J. Hankes Drielsma S.G.M. van Driessen E. te Pas

intensive care verpleeg kunde

Derde, ongewijzigde druk

neonatologie

Onder redactie van: G.T.W.J. van den Brink I.J. Hankes Drielsma S.G.M. van Driessen E. te Pas Leerboek intensive-care-verpleegkunde neonatologie

Dit leerboek maakt deel uit van de reeks leerboeken specialistische verpleegkunde van Bohn Stafleu van Loghum. Hierin zijn ook verschenen: Leerboek kinderverpleegkunde Leerboek intensive-care-verpleegkunde kinderen. Leerboek intensive-care-verpleegkunde 1 Leerboek intensive-care-verpleegkunde 2 Leerboek spoedeisende-hulp-verpleegkunde Leerboek dialyseverpleegkunde

Onder redactie van: G.T.W.J. van den Brink I.J. Hankes Drielsma S.G.M. van Driessen E. te Pas

Leerboek intensive-careverpleegkunde neonatologie

DERDE, ONGEWIJZIGDE DRUK

Houten, 2017

Eerste druk, eerste en tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2001, 2005 Tweede, herziene druk, Reed Business Education, Amsterdam 2013 Derde (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2017

ISBN 978-90-368-1797-4 DOI 10.1007/978-90-368-1798-1

ISBN 978-90-368-1798-1 (eBook)

© 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897 Omslagontwerp: Anke van Haarlem, Utrecht Basisontwerp binnenwerk: Martin Majoor, Arnhem Illustraties: Chris Bor, Driebergen; Kurt de Reus, Zoelmond Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Ten geleide

Het Leerboek intensive-care-verpleegkunde neonatologie is het eerste leerboek dat de multidisciplinaire behandeling en verpleegkundige zorg van te vroeg of ziek geboren kinderen beschrijft. Deze kinderen worden behandeld in speciale neonatale centra, waar intensive care bedreven wordt, op neonatologieafdelingen waar postIC-zorg en/of high care gegeven wordt en kinderafdelingen waar de eerste acute opvang en high care gegeven wordt. Dit leerboek is bedoeld voor verpleegkundigen die een vervolgopleiding (intensive care) neonatologie volgen, of die anderszins geschoold worden op het gebied van neonatologie. Tevens is dit boek als naslagwerk zeer geschikt voor andere professionals binnen de gezondheidszorg die zich bezighouden met de zorg rondom de pasgeborene. Omwille van de omvang zijn in dit boek zo min mogelijk aspecten opgenomen die óf in de leerboeken voor de opleiding tot kinderverpleegkundige óf in Leerboek intensive-care-verpleegkunde kinderen voorkomen. Dit leerboek is opgebouwd aan de hand van de anatomische en fysiologische ontwikkeling voor en na de geboorte en geeft verdieping op de pathofysiologie die in deze periode kan voorkomen. Daarbij vormen de medische behandeling, het methodisch verpleegkundig handelen

en de psychosociale ondersteuning van de pasgeborene en zijn familie het uitgangspunt. Het eerste hoofdstuk beschrijft de organisatie van het vakgebied neonatologie, de eisen die binnen het specialisme aan professionals gesteld worden en de belangenbehartiging voor de pasgeborene. In het tweede hoofdstuk komen niet alleen de ontwikkelingsaspecten aan bod maar ook de zorgverlening waar de pasgeborene en zijn familie recht op hebben om hen te ondersteunen op de weg naar een zo goed mogelijke toekomst. De daaropvolgende hoofdstukken beginnen met een beroepsondersteunend deel a, dat de fysiologie, diagnostiek, pathologie en de behandeling beschrijft. In deel b gaan de auteurs in op de verpleegkundige zorg volgens de stappen van het verpleegkundig proces. Aan de orde komen onder meer respiratie, circulatie, zenuwstelsel, milieu interne, endocrien systeem, gastro-intestinaal systeem, lichaamstemperatuur, pijn en pijnbestrijding. Het hoofdstuk Capita selecta sluit af met de onderwerpen farmacologie, veiligheid, reanimatie, ECMO en follow-up. De auteurs zijn allen betrokken bij de zorg voor pasgeborenen en hebben een verpleegkundige, medische of paramedische achtergrond.

Redactie en auteurs

Redactie G.T.W.J. van den Brink Drs. G.T.W.J. van den Brink is als directeur verbonden aan de Radboud Zorgacademie te Nijmegen en is coördinator van de masteropleiding Physician Assistant van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen I.J. Hankes Drielsma I.J. Hankes Drielsma is senior opleider intensive care kinderen en intensive care neonatologie, docent specialis­tische verpleegkunde en developmental specialist NIDCAP®, VU medisch centrum Amstel Academie, Amsterdam Heeft tevens als auteur bijdragen aan dit boek geleverd S.G.M. van Driessen S.G.M. van Driessen is ICN-verpleegkundige, docent specialistische verpleegkunde, Máxima MC, NICU, VMK centrum, Veldhoven Heeft tevens als auteur bijdragen aan dit boek geleverd E. te Pas Drs. E. te Pas is als onderwijskundige verbonden aan de afdeling Bij- en nascholing van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam

dr. A.J. Brouwer, verpleegkundige neonatologie/wetenschappelijk onderzoeker Wilhelmina Kinderziekenhuis-UMC Utrecht A.T. Claassen, verpleegkundige Emma Kinderziekenhuis-AMC, Amsterdam F.A.M. van den Dungen, kinderarts-neonatoloog VU medisch centrum, Amsterdam prof.dr. W.P.F. Fetter, kinderarts VU medisch centrum, Amsterdam C. van Ganzewinkel, verpleegkundig specialist Máxima MC/VMK Centrum, Veldhoven L.M. Hanff, ziekenhuisapotheker Erasmus MC-Sophia, Rotterdam dr. A.F.J. van Heijst, kinderarts-neonatoloog UMC St Radboud, Nijmegen M. van der Hoeven, kinderarts-neonatoloog Maastricht UMC, Maastricht prof.dr. J.H. Kok, hoogleraar neonatologie Emma Kinderziekenhuis-AMC, Amsterdam

Auteurs dr. J.N. van den Anker, kinderarts/neonatoloog-klinisch farmacoloog Erasmus MC-Sophia, Rotterdam dr. J.W.R. Baerts, kinderarts-neonatoloog (in ruste) Zwolle dr. R. van Beek, kinderarts-neonatoloog Amphia Ziekenhuis, Breda

prof.dr. L.A.A. Kollée, hoogleraar kindergeneeskunde Nijmegen prof.dr. H.N. Lafeber, hoogleraar neonatologie VU medisch centrum, Amsterdam E.E.M. Lamoen-Boschman, ICN-verpleegkundige UMC St Radboud, Nijmegen

A. de Lange, ICN-verpleegkundige VU medisch centrum, Amsterdam

dr. B.A. Semmekrot, kinderarts-neonatoloog Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

J.D. Lavooi, ICN-verpleegkundige UMC, Utrecht

V.E.H.J. Smits-Wintjens, neonatoloog Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

dr. R.A. van Lingen, kinderarts-neonatoloog Isala Klinieken, Zwolle

drs. L. van Sonderen, kinderarts-neonatoloog Emma Kinderziekenhuis-AMC, Amsterdam

dr. A.C. van Loenen, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog

dr. H.L.M. van Straaten, kinderarts-neonatoloog Isala Klinieken, Zwolle

P. Mansvelt-van der Werf, verpleegkundig specialist UMC St Radboud, Nijmegen

W. Verlaan-Jansen, seniorverpleegkundige neonatologie UMC St Radboud, Nijmegen

dr. T. Mulder, kinderarts-neonatoloog Maastricht UMC, Maastricht

dr. J.M. Wielenga, ICN-verpleegkundige/wetenschappelijk onderzoeker Emma Kinderziekenhuis-AMC, Amsterdam

Prof. dr. M. Offringa, kinderarts-neonatoloog AMC, Amsterdam T.L.M. Peeters RN, NP, verpleegkundig specialist UMC St Radboud, Nijmegen M. van de Poll, ICN-verpleegkundige/docent verpleegkunde VU medisch centrum, Amsterdam

dr. J.A.E. van Wijk, kinderarts-nefroloog VU medisch centrum, Amsterdam H.A. van Zanten, ICN-verpleegkundige Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Inhoud

1

Inleiding neonatale zorg   13

1.1 Ontwikkeling van de neonatologie   13 1.2 Organisatie van de neonatologie in Nederland    14 1.3 Neonatologie als vakgebied    16 1.3.1 De pasgeborene binnen de sociale context    18 1.3.2 Neonatale Intensive-Care-Unit (NICU)    21 1.3.3 De intensive-care-neonatologieverpleegkundige    22 1.3.4 Verpleegkundige vervolgopleiding tot ICNverpleegkundige    23 1.3.5 Overige opleidingen en beroepsontwikkeling     24 1.4 Medisch-ethische besluitvorming bij levensbekortend handelen in de neonatologie    27 1.4.1 Vormen van levensbekortend handelen    27 1.4.2 Palliatieve zorg    28 1.4.3 Zorgvuldigheidseisen bij levensbeëindigend handelen in de neonatologie    28 1.4.4 Juridische aspecten    29 1.5 Verpleegkundige aspecten rondom morele dilemma’s en besluitvorming    30 1.5.1 Inleiding    30 1.5.2 Moreel beraad    31 1.5.3 Het proces rondom besluitvorming op de NICU    31 Literatuur en websites   34

2 Generieke neonatale zorg    37

2.1 Algemene embryologie    37 2.2 De risicozwangerschap    39 2.3 Zwangerschap met een afwijkende duur    52

2.4 Kinderen met een gewicht dat niet in overeenstemming is met de zwangerschapsduur    61 2.5 De meerlingzwangerschap    65 2.6 Perinatale infecties    68 2.7 Overplaatsing en transport    76 2.8 Algemene verpleegkundige zorg en ­begeleiding op de intensive care ­neonatologie    76 2.9 Aanbevelingen ter ondersteuning van de pasgeborene in zijn ­ontwikkeling     116 2.10 Ouderbegeleiding    133 2.11 Transculturele zorg     150 2.12 Begeleiding van ouders in bijzondere situaties     153 2.13 Geluid, lawaai en het gehoor    162 Literatuur en website   166

3a Het respiratoire systeem   169

3a.1 Anatomie van het respiratoire systeem    169 3a.2 Embryologie van het respiratoire systeem    171 3a.3 Fysiologie van de ademhaling    172 3a.4 Fysiologische veranderingen rondom de geboorte    181 3a.5 Regulatie van de ademhaling    184 3a.6 Algemene diagnostiek    186 3a.7 Behandelingen van respiratoire problemen    188 3a.8 Ziektebeelden    198 Literatuur en website   215

3b Respiratie    217

3b.1 Observatie    217 3b.2 Bewaking    222 3b.3 Ondersteuning van de eigen ­ademhaling    226 3b.4 Overname van de ademhaling    230

3b.5 Algemene aspecten van mechanische ­beademing    245 3b.6 Beademingsvormen    251 3b.7 Ziektebeelden    254 Literatuur en website   263

4a Circulatie    265

4a.1 Inleiding    265 4a.2 Anatomie en fysiologie van de ­circulatie bij de pasgeborene    265 4a.3 Algemene diagnostiek    278 4a.4 Pathologie, pathofysiologie, specifieke diagnostiek en behandeling    289 Literatuur   331

4b Circulatie    333

4b.1 Inleiding    333 4b.2 Algemene verpleegkundige observaties, bewaking en ondersteuning    333 4b.3 Specifieke verpleegkundige observaties, bewaking en interventies    341 4b.4 Verpleegkundige aspecten bij specifieke aandoeningen    357 4b.5 Zorg voor een pasgeborene met een aangeboren hartafwijking    365 Literatuur   369

5a Zenuwstelsel    371

5a.1 Anatomie en fysiologie van het ­zenuwstelsel    371 5a.2 Diagnostiek van neurologische ­verschijnselen en hersenafwijkingen    379 5a.3 Aangeboren afwijkingen van het ­centrale zenuwstelsel    404 5a.4 Congenitale infecties waarbij het ­zenuwstelsel is aangedaan    408 5a.5 Perinataal verworven hersenafwijkingen en perinataal optredende stoornissen    410 Literatuur   443

5b Zenuwstelsel    447

5b.1 Verpleegkundige observaties bij ­neurologische aandoeningen    447 5b.2 Specifieke verpleegkundige zorg    455 Literatuur en website   465

6a Milieu interne    467

6a.1 Inleiding    467 6a.2 Fysiologie van de water- en elektrolytenhuishouding    467

6a.3 Fysiologie van het zuur-baseevenwicht    473 6a.4 Diagnostiek    476 6a.5 Pathologie en pathofysiologie met ­betrekking tot water en elektrolyten    477 6a.6 Pathologie en pathofysiologie met betrekking tot het zuur-baseevenwicht    481 Literatuur   486

6b Milieu interne    487

6b.1 Inleiding    487 6b.2 Assisteren bij afname van bloed(gas)monsters    487 6b.3 De zorg voor het bloedmonster    491 6b.4 Interpretatie, verpleegkundige observaties en interventies    492 Literatuur   495

7a Renaal systeem    497

7a.1 Inleiding    497 7a.2 Anatomie en embryologie van de nieren    497 7a.3 Fysiologie van de nier    498 7a.4 Algemene diagnostiek    501 7a.5 Pathologie    503 7a.6 Nierinsufficiëntie    508 Literatuur   514

7b Renaal systeem    515

7b.1 Inleiding    515 7b.2 Verpleegkundige observaties    515 7b.3 Conservatieve behandeling    517 7b.4 Zorg rond nierfunctievervangende ­behandeling    520 Literatuur   522

8a Endocrien systeem     523

8a.1 Anatomie en fysiologie    523 8a.2 Diagnostiek    525 8a.3 Pathologie en behandeling    525 Literatuur en websites   532

8b Endocrien systeem    535

8b.1 Algemene observatie    535 8b.2 Algemene diagnostiek    535 8.b.3 Algemene neonatale screening     536 8b.4 Verpleegkundige aspecten bij s­toornissen van de schildklier    537

8b.5 Verpleegkundige aspecten bij ­stoornissen van de hypofyse    538 8b.6 Verpleegkundige aspecten bij ­stoornissen van de bijnierschors   539 8b.7 Verpleegkundige aspecten bij ­stoornissen in de glucosehuishouding    540 Literatuur en websites   543

9a Gastro-intestinaal systeem    545 9a.1 9a.2 9a.3 9a.4 9a.5 9a.6

Inleiding    545 Embryologie    545 Anatomie en functie    548 Fysiologie van het maag-darmkanaal    550 De voeding na de geboorte    552 Pathologie en pathofysiologie    554 Literatuur   583

9b Gastro-intestinaal systeem    585

9b.1 Inleiding    585 9b.2 Algemene verpleegkundige zorg    585 9b.3 Necrotiserende enterocolitis    591 9b.4 Inleiding verpleegkundige aspecten met betrekking tot chirurgische ­aandoeningen    593 9b.5 Mond-keelholte    595 9b.6 Oesofagusatresie    596 9b.7 Maag    599 9b.8 Tractus-digestivusbloedingen     600 9b.9 Darmobstructies (duodenum, jejunum, ileum) en neonatale ileus    601 9b.10 Diafragma: congenitale hernia diaphragmatica    605 9b.11 Congenitale buikwanddefecten    606 9b.12 Hyperbilirubinemie    610 9b.13 Parenterale voeding    615 9b.14 Enterale voeding    618 9b.15 Wijze van toediening van voeding    621 Literatuur   634

11a Pijn en pijnbestrijding     659

11a.1 Anatomie en fysiologie van pijn    660 11a.2 Behandeling van pijn    666 Literatuur en website   671

11b Pijn en pijnbestrijding    673

11b.1 Klinische procedures (medisch en ­verpleegkundig) die pijn kunnen ­veroorzaken    673 11b.2 Invloed van de omgeving op pijn    674 11b.3 Observatie, meting en beoordeling van pijn    675 11b.4 Niet-farmacologische ­pijninterventies   686 11b.5 Flowschema     689 11b.6 Pijnbeleid    689 Literatuur en websites   691

12 Capita selecta    695 12.1

10a Lichaamstemperatuur    637

10a.1 Anatomie en fysiologie    637 10a.2 Pathofysiologie    640 Literatuur   643

10b Lichaamstemperatuur    645

10b.1 Algemene observatie     645 10b.2 Verstoringen van de ­lichaamstemperatuur    648 10b.3 D  e omgevingstemperatuur op de NICU    654 Literatuur en website   658

12.2

Farmacologie    695 12.1.1 Geneesmiddelen en pasgeborenen    695 12.1.2 Infusievloeistoffen    700 12.1.3 Totale parenterale voeding    703 12.1.4 Het autonome zenuwstelsel   705 12.1.5 Antitrombotica    708 12.1.6 Hartmiddelen    709 12.1.7 Diuretica    713 12.1.8 Longmiddelen    713 12.1.9 M  iddelen bij pulmonale hypertensie    714 12.1.10 Middelen bij apneu van de pasgeborene    715 12.1.11 Middelen ten behoeve van beademing    716 12.1.12 Middelen met een effect op de ductus ­arteriosus    717 12.1.13 Analgetica    717 12.1.14 Anti-epileptica    718 12.1.15 Antimicrobiële middelen    718 12.1.16 Geneesmiddelen en zwangerschap    719 Literatuur en website   722 Veiligheid    722 12.2.1 Algemene aspecten van veiligheid in het ­ziekenhuis    722 12.2.2 Patiëntveiligheid    723 12.2.3 P  atiëntveiligheid op de NICU    724

12.2.4 Tot slot    725 Literatuur   726 12.3 Reanimatie van de pasgeborene    726 12.3.1 Inleiding    726 12.3.2 Oorzaken van cardiopulmonale ­insufficiëntie bij pasgeborenen    726 12.3.3 Fysiologie en pathofysiologie   728 12.3.4 Evaluatie van de pasgeborene na de ­geboorte    729 12.3.5 Herkenning van cardiopulmonale ­insufficiëntie bij de ‘niet-natte’ pasgeborene    730 12.3.6 Indeling van cardiopulmonale reanimatie    730 12.3.7 Ethiek    738 12.3.8 Post-reanimatie-zorg    738 12.3.9 Specifieke verpleegkundige aspecten    740 Literatuur   740 12.4 Extracorporale membraanoxygenatie (ECMO)    740 12.4.1 Inleiding    740 12.4.2 Wat houdt ECMO in?    740 12.4.3 Evaluatie- en selectiecriteria    741 12.4.4 ECMO-systeem    742 12.4.5 Veno-arteriële ECMO    745 12.4.6 Veno-veneuze ECMO    747

12.5

12.4.7 Conversie van VV ECMO naar VA ECMO     750 12.4.8 Vochtbeleid    750 12.4.9 Bloedproducten    750 12.4.10 Dagelijks lichamelijk onderzoek    750 12.4.11 Verpleegkundige zorg    751 12.4.12 ECMO bij pasgeborenen met congenitale hernia ­diaphragmatica    752 12.4.13 Mogelijke calamiteiten tijdens de ECMO-behandeling    752 12.4.14 Verpleegkundige scholing    752 12.4.15 Wat betekent de ECMO-periode voor de ­ouders?    752 12.4.16 Nazorg    753 12.4.17 Follow-up    753 12.4.18 Toekomstige ontwikkelingen    753 12.4.19 Samenvatting en conclusie    754 Literatuur   754 Follow-up    755 12.5.1 Inleiding    755 12.5.2 Consultatiebureau    755 12.5.3 Nazorg    755 12.5.4 Follow-up    755 12.5.5 Toekomst    759 Literatuur   759

Register   761

1  Inleiding neonatale zorg W.P.F. Fetter

De behandeling van de zieke pasgeborene is het terrein van de kinderarts, en daar waar het pasgeborenen met intensive-care-behoefte betreft, het terrein van de kinderarts-neonatoloog. Van de bijna 1200 actief werkende kinderartsen in Nederland zijn er ongeveer 150 door de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde geregistreerd als kinderarts-neonatoloog. De meesten van hen zijn werkzaam op een van de tien neonatale intensive-care-afdelingen (NICU’s) in Nederland, de anderen in algemene ziekenhuizen met een zogenoemde post­ I­ C/HC-afdeling en enkelen in algemene ziekenhuizen met een couveuseafdeling als onderdeel van de kinderafdeling. Op de tien NICU’s worden jaarlijks ongeveer 4000-5000 pasgeborenen behandeld, waarvan ongeveer 2000 vanwege extreme vroeggeboorte (geboorte na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken). Door de ontwikkelingen in de verpleegkundige en medische zorg en de ontwikkelingen in de technische mogelijkheden om deze pasgeborenen te behandelen, zijn de kansen op overleving voor deze pasgeborenen sterk verbeterd; per jaar overlijdt ongeveer 10% van de op de NICU’s opgenomen pasgeborenen.

1.1  Ontwikkeling van de neonatologie De behandeling van de zieke pasgeborene vindt tegenwoordig plaats onder leiding van de kinderarts, maar dit is in Nederland pas na de Tweede Wereldoorlog tot stand gekomen, toen de zorg voor de zieke pasgeborene van extramuraal (buiten het ziekenhuis) verschoof naar intramuraal (in het ziekenhuis). Voor de Tweede Wereldoorlog werd de zorg voor de zieke pasgeborene overgelaten aan degene die verantwoordelijk was voor de bevalling. Het waren de gynaecologen – Tarnier en Budin in Frankrijk en Couney in de Verenigde Staten – die aan het eind van de negentiende eeuw interesse begonnen te krijgen voor de ziektebeelden van de pasgeborenen, voornamelijk van de preterme pasgeborenen. Afkoeling en zuurstoftekort werden herkend als een bedreiging, zodat gezocht werd naar een adequate behandeling hiervoor. In 1880 werd in Parijs de eerste couveuse in gebruik genomen (couver ­betekent

broeden) en in 1893 werd de eerste afdeling voor ‘aangeboren zwakke kinderen’ geopend. Couveuses trokken veel belangstelling. Op de wereldtentoonstelling in 1896 te Berlijn werden te midden van andere bezienswaardigheden zes prematuur geboren kinderen tentoongesteld, met zo veel succes dat in de jaren daarna in vele andere plaatsen op de wereld prematuur geboren kinderen bewonderd konden worden op ver­ schillende tentoonstellingen. De levenskansen van preterme pasgeborenen waren in die tijd slecht en behandeling vond dan ook nauwelijks plaats. De contacten van Couney met Hess te Chicago – een van de kindergeneeskundige pioniers in de prematurenzorg – leidden tot de ontwikkeling van speciale zuigelingenafdelingen. Het regime op de afdelingen was rigide: de aanwezigheid van de ouders op zaal was niet toegestaan, het dragen van maskers, petten en schorten was verplicht, en de pasgeborene werd de eerste 72 uur voeding onthouden. Vooral door het werk van Barcroft en Dawes op het gebied van de fysiologie van de foetale circulatie en de placentafunctie ontstond geleidelijk inzicht in de fysiologie van de pasgeborene. Het eerste handboek over neonatologie verscheen in 1945 van de hand van Clement Smith: Physiology of the newborn infant. Ook op therapeutisch terrein werd vooruitgang geboekt, hoewel niet altijd even succesvol. Zo gold aanvankelijk als standaard dat alle preterme pasgeborenen zuurstof toegediend kregen, waardoor de kans op overleving toenam. Dit ging echter vaak gepaard met het verlies van het gezichtsvermogen als gevolg van retrolentale fibroplasie. In de jaren vijftig ontstonden de mogelijkheden voor thermoregulatie, het toedienen van gehumaniseerde voeding, het uitvoeren van wisseltransfusies en mogelijkheden voor de eenvoudige behandeling van ademhalingsproblemen. Vanaf ongeveer 1960 kwam de bewaking met monitoren op gang, kon eenvoudig bloedonderzoek worden verricht en kon er sondevoeding worden gegeven. Een decennium later kreeg men de beschikking over kunstmatige beademing, kon de

G.T.W. J. van den Brink (Red.) et al., Leerboek intensive-care-verpleegkunde neonatologie, DOI 10.1007/978-90-368-1798-1_1, © 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

14   L eer boek

intensive-ca re-verplee gkunde neonatolog ie

bloeddruk gemeten worden, vond verfijning plaats van het laboratoriumonderzoek door microbloedonderzoek en werd het mogelijk parenterale voeding te geven. Tevens begon de neonatale chirurgie zich te ontwikkelen tot een apart specialisme. In de jaren tachtig werden nieuwe beeldvormende technieken ontwikkeld, zoals de computertomografie (CT-scan) en de echografie, en werd non-invasieve bewaking van bloedgassen mogelijk met behulp van transcutane elektroden. Veel onderzoek werd verricht naar de optimale samenstelling van (par)enterale voeding. Voor de behandeling van ernstige ademhalingsproblemen kreeg men de beschikking over surfactans en geavanceerde technieken als extracorporale membraanoxygenatie (ECMO), kunstmatige beademing met stikstofmonoxide (NO) en partiële vloeistofbeademing. Partiële vloeistofbeademing heeft nooit uitgebreid ingang gevonden, wel werd vooruitgang geboekt door de ontwikkeling van een andere vorm van kunstmatige beademing (hoge-frequentie-beademing, High-Frequency Oscillatory Ventilation, HFOV). De jaren negentig werden gekenmerkt door de verdere ontwikkeling van beeldvormende technieken, zoals Magnetic Resonance Imaging (MRI), MR-spectroscopie (MRS) en positronemissietomografie (PET-scan). De uitkomst van ernstig asfyctisch geboren neonaten verbeterde dankzij op dierexperimenten gebaseerde koelingstechnieken van het brein. Tevens groeide de belangstelling voor de uitkomst van de zorg aan de zieke pasgeborene, wat zich uitte in een toenemend aantal publicaties over de resultaten van het follow-uponderzoek. De huidige onderzoeksgebieden binnen de neonatologie zijn gericht op het voorkómen van secundaire schade, zoals retinopathie (ROP), bronchopulmonale dysplasie (BPD), necrotiserende enterocolitis (NEC) en hersenbeschadiging. Daarnaast is er veel onderzoek op het terrein van circulatie en ventilatie, is er veel onderzoek naar de ontstaanswijze van perinatale asfyxie en de mogelijke behandeling ervan, en neemt ook het voedingsonderzoek een belangrijke plaats in. De explosieve toename van de kennis op basis van geavanceerd wetenschappelijk onderzoek en de uitgebreide technische mogelijkheden maken behandeling mogelijk van kinderen die zijn geboren na een extreem korte zwangerschapsduur (minder dan 26 weken). In Nederland wordt algemeen aanvaard dat de grens van behandeling ligt bij 24 weken zwangerschapsduur, in andere landen (met name de Verenigde Staten) worden ook kinderen behandeld die zijn geboren na een nog kortere zwangerschapsduur (22-23 weken).

Naast de zorg voor de zieke pasgeborene is ook de belangstelling gegroeid voor de aan de zwangerschap gerelateerde ziektebeelden. In de moderne perinatologieafdelingen staat de zorg voor de zwangere en haar ongeboren kind centraal, waarbij er een nauwe samenwerking is tussen de obstetricus en de neonatoloog. Zorg vóór de geboorte gaat hier vloeiend over in zorg na de geboorte. Ook binnen de obstetrie is een verdere specialisatie op gang gekomen, met in de specifieke verloskunde geschoolde obstetrici (perinatologen). Antenatale diagnostiek – waarbij veelvuldig gebruikgemaakt wordt van echografie – en antenatale therapie van de zwangere en de foetus hebben een vogelvlucht genomen. In sommige centra (voornamelijk in de Verenigde Staten) gaat men als een ernstige aangeboren afwijking wordt gediagnosticeerd bij de foetus, bijvoorbeeld een hernia diaphragmatica of spina bifida, al over tot foetale chirurgie. In Nederland vindt sporadisch foetale chirurgie plaats. Een zwangere met een foetus waarbij een hernia diaphragmatica is gediagnosticeerd, kan voor verdere behandeling (een longrijpingbevorderende ingreep door middel van tijdelijke blokkade van de foetale trachea) worden verwezen naar een gespecialiseerd centrum in België. Weeënremmende middelen maken het vaak mogelijk de bevalling uit te stellen tot een voor de foetus gunstiger tijdstip. Wanneer er sprake is van pathologie vindt de zorg voor de zwangere en haar kind tegenwoordig plaats in een perinataal centrum en wordt de zorg verleend door een team van verpleegkundigen en artsen die zijn geschoold in de perinatologie en neonatologie.

1.2 Organisatie van de neonatologie in Nederland

In Nederland was de zorg voor de zieke pasgeborene aanvankelijk op uiteenlopende wijze geregeld. Verpleging van de zieke zuigeling vond plaats op verloskundige en kindergeneeskundige afdelingen, terwijl behandeling nauwelijks mogelijk was. Pas na de Tweede Wereldoorlog, toen de kinderartsen intramuraal gingen werken en ook in Nederland betere behandelingsmogelijkheden ter beschikking kwamen, ontstonden in de ziekenhuizen ‘pasgeborenenafdelingen’. In de universitaire ziekenhuizen zijn deze afdelingen geleidelijk aan uitgegroeid tot de huidige NICU’s. In de jaren zeventig werd een aanzet gegeven voor de regionalisatie van de zorg voor de zieke pasgeborene. Zowel door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie als door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde werd een commissie ingesteld met

1  Inl eid ing neonatal e zorg  

als doelstelling te komen tot een verbetering van de behandeling van de zieke pasgeborene en een efficiëntere besteding van de daartoe ter beschikking staande middelen. In kindergeneeskundig Nederland was in die jaren een eerste aanzet gegeven tot samenwerking door regionalisatie en centralisatie van de neonatale zorg, en de beide commissies gaven daaraan een verdere uitwerking. In 1987 gaf de overheid in haar eerste Planningsbesluit aan dat de intensieve zorg aan de pasgeborene slechts mocht plaatsvinden in de daartoe aangewezen tien neonatale centra (de acht academische centra en de twee centra in algemene ziekenhuizen in Zwolle en in Veldhoven). De functie intensieve neonatale zorg werd gebracht onder artikel 18, hetgeen betekende dat deze functie slechts met toestemming van de overheid kon worden uitgevoerd. Vanwege capaciteitsproblemen was de intensieve neonatale zorg voorlopig echter ook nog toegestaan buiten deze centra. Een commissie van de Gezondheidsraad berekende in een rapport in 1991 het aantal plaatsen voor intensieve neonatale zorg en de daarvoor noodzakelijke personeelsmatige en materiële behoeften. Een hernieuwd Planningsbesluit in 1993 gaf verdere verplichtingen aan voor regionalisatie en centralisatie. De functie intensieve neonatale zorg was vanaf dat moment voorbehouden aan de daartoe aangewezen centra, terwijl de lagere vormen van zorg (high care en medium care) mogelijk bleven op de overige kinderafdelingen. Door de overheid werd de behoefte aan plaatsen voor intensieve neonatale zorg gesteld op 168 (bij een bezettingspercentage van 90). De volgende jaren werden gebruikt voor het opvoeren van de capaciteit binnen de centra teneinde tot het benodigde aantal plaatsen te komen. Een bijzondere functie als extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) werd toegestaan in twee centra (academische kinderklinieken). Een nieuw Planningsbesluit zorgde voor uitbreiding van het aantal neonatale intensive-careen obstetrische high-care-plaatsen in de tien bestaande perinatale centra, waardoor de noodzaak van neonataal intensive-care-transport afnam. Daarnaast besloot de overheid tot de instelling van zogenoemde postIC/HCcentra in daartoe aangewezen ziekenhuizen (ongeveer twee à drie per regio), waardoor overplaatsing vanuit de NICU van de pasgeborene na herstel eerder mogelijk werd, hetgeen eveneens bijdroeg aan verruiming van de capaciteit van de NICU’s. De meeste pasgeborenen met intensive-care-behoefte worden nu, na overplaatsing van de zwangere, in het centrum geboren. Per jaar worden minder dan 1000 pasgeborenen na de geboorte overgeplaatst naar een centrum, met gespecialiseerd transport

15

dat doorgaans plaatsvindt per babylance. Dankzij de sterke capaciteitsuitbreiding betreft dit meestal transport van het ziekenhuis van geboorte naar het eigen regionale centrum, zodat er nauwelijks nog interregionale transporten, vaak per helikopter, plaatsvinden. Met ingang van 2008 is besloten te stoppen met regulier transport per helikopter. Nog maar zelden vindt transport plaats van een zwangere of van een zieke pasgeborene naar een centrum in het buitenland vanwege plaatsgebrek in Nederland. In het rapport van de Gezondheidsraad uit 2000 en ook in het tweede en derde Planningsbesluit staan de definities vermeld voor de intensieve zorg. Er is sprake van intensieve zorg in geval van een geboortegewicht van minder dan 1200 gram of een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken, in geval van een andere ­indicatie van een verhoogd risico op intensive-care-­ behoefte na de geboorte, of indien er na de geboorte een ernstige verstoring of een risico daarop bestaat van een of meer vitale functies. De neonatale intensieve zorg is ondergebracht onder artikel 1 van de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV), waarmee financiering van deze zorg centraal geregeld wordt. De Landelijke Verloskundige Registratie door verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen (LVR-1) en door gynaecologen (LVR-2) en de Landelijke Neonatale Registratie (LNR) door kinderartsen maken de jaarlijks geleverde zorg inzichtelijk en geven de overheid gelegenheid tot bijsturing op basis van de geleverde cijfers, doordat de behoefte aan het aantal intensive-careplaatsen en postIC/HC-plaatsen voor pasgeborenen en high-care-plaatsen voor zwangeren en de noodzaak van bijzondere functies als ECMO, kinderchirurgie en kindercardiochirurgie beter onderbouwd kunnen worden. Centralisatie van de intensieve zorg leidt tot een betere prognose voor de zieke pasgeborene, niet alleen op de korte termijn (lagere sterftekans), maar ook op de lange termijn. Een onderzoek dat is verricht onder (bijna) alle in 1983 in Nederland geboren kinderen met een geboortegewicht van minder dan 1500 gram en/of na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken (POPS-onderzoek: Project On Preterm birth and Small for gestational age) liet een lager sterfterisico zien voor de groep kinderen die geboren waren in een perinataal centrum. De sterfte in de totale groep kinderen was bijna 30% en het percentage kinderen met een of meer ernstige handicaps was bijna 5. Met behulp van de LNRgegevens werd het onderzoek herhaald voor de kinderen geboren in 1993. Uit dat nieuwe onderzoek bleek dat de sterfte inmiddels tot de helft was gereduceerd. Dat

16   L eer boek

intensive-ca re-verplee gkunde neonatolog ie

vroeggeboorte negatieve gevolgen voor later kan hebben, blijkt uit later onderzoek: op de volwassen leeftijd heeft ongeveer de helft van de kinderen die meededen in het POPS-onderzoek problemen: dit betreft weliswaar geen ernstige stoornissen op mentaal of motorisch terrein, maar problemen op het terrein van schoolprestaties en gedrag. Helaas zijn er in Nederland (en ook daarbuiten) nauwelijks gegevens voorhanden over de resultaten van de behandeling van de andere kinderen die na de geboorte intensieve zorg nodig hadden. Hopelijk kunnen de LVR en de LNR, inmiddels verenigd in de Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN) hier verduidelijking in geven. Helaas ontbreekt ook nog steeds een goede registratie van de uitkomst van de behandeling van pasgeborenen met levensbedreigende aangeboren afwijkingen.

1.3 Neonatologie als vakgebied I.J. Hankes Drielsma Men kan het specialisme neonatologie zien als een brugspecialisme tussen de obstetrie en de kindergeneeskunde, omdat de perinatale problematiek onlosmakelijk verbonden is met de problemen na de geboorte. De neonatologie richt zich met name op het voorkomen en het behandelen van problemen ten gevolge van aangeboren en/of verworven aandoeningen rondom de perinatale fase, specifiek waar het gaat om een vroeggeboorte. De patiëntencategorie die op een NICU wordt opgenomen, bestaat uit pasgeborenen waarbij een of meer vitale functies continu bewaakt en/of ondersteund moeten worden. Hierbij moet men rekening houden met een zeer divers ziekteverloop met steeds snel wisselende gezondheidssituaties. Voor de preterme pasgeborene kan de behandeling een continue bedreiging zijn voor zijn verdere ontwikkeling. Zijn onrijpe zenuwstelsel is nog niet voorbereid op het leven buiten de baarmoeder. Ook voor de ouders van de pasgeborene is de neonatale periode erg belastend. Ouders komen terecht in een situatie waarin het normale hechtingsproces van ‘ouder worden’ abrupt onderbroken wordt in een voor hen vreemde en vaak beangstigende omgeving. De moeder is net bevallen en zelf nog patiënt op een kraamafdeling of in het ergste geval op een intensive-care-afdeling (IC). Dit alles maakt de situatie complex en vraagt om specifieke begeleiding en ondersteuning van het gehele gezin en de familie. Het vakgebied multidisciplinaire neonatale zorg richt zich niet alleen op direct zichtbare behoeften en aanwezige problematiek, maar moet ook gericht zijn op preventie van potentiële problematiek (www.efcni.org).

Het minimaliseren van problemen en het voorkomen van schade ten gevolge van de opname vraagt om een enorme flexibiliteit en stelt hoge eisen aan alle betrokken professionals binnen het specialisme. Er moet continu multi- en interdisciplinaire afstemming zijn op de betrokken afdelingen en/of instellingen. Binnen het vakgebied neonatologie moet men zich bewust zijn dat veranderingen en nieuwe ontwikkelingen nodig zijn om de multidisciplinaire zorg rondom de pasgeborene en zijn familie te verbeteren. Er is niet alleen verbeterde preventieve zorg in het ziekenhuis nodig, maar ook meer aandacht voor de transitie tussen ziekenhuizen onderling en van het ziekenhuis naar de thuissituatie en voor de periode daarna. Deze uitbreiding van de multidisciplinaire zorg binnen het vakgebied is nodig omdat steeds duidelijker wordt dat de effecten van de neonatale zorg vaak pas in een later stadium zichtbaar worden. Er zijn ook meer vervolgstudies nodig om inzicht te krijgen in de effecten van de medische en verpleegkundige zorg op lange termijn. Dit geldt vooral voor de ontwikkeling van extreem preterme pasgeborenen. Onderzoeksresultaten én de stem van ouders bieden professionals de mogelijkheid om de huidige neonatale zorg steeds verder te professionaliseren en te verbeteren. Een van deze ontwikkelingen is de bewustwording dat optimale neonatale zorg vraagt om een nieuwe zorgfilosofie, namelijk de universele zorgfilosofie ‘ontwikkelingsgerichte (familie)gezinsgecentreerde zorg voor de pasgeborene’ (OGZ). Van deze zorgfilosofie worden wereldwijd verschillende definities gehanteerd, maar in Nederland en Vlaanderen is de volgende definitie algemeen geaccepteerd:

‘Individuele, op de ontwikkeling van het kind ­gerichte zorg is een wijze van zorgverlening gericht op comfort en stabiliteit, het verminderen van stress voor de pasgeborene en het stimuleren van de relatie met zijn ouders. Het is zorg waarbij (be)handelingen en onderzoeken worden aangepast aan de fysieke, sociale en emotionele ontwikkelingen van het kind.’ (Wielenga, Unk & Leenaers, 2006)

Een belangrijke verandering binnen deze zorg is de verschuiving van taakgeoriënteerde, protocollair gebaseerde zorg naar individuele relatiegebonden ontwikkelingsondersteunende zorg. Ontwikkelingsgerichte, ondersteunende zorg is automatisch gekoppeld aan de zorgfilosofie ‘patient and family centered care’, omdat elke pasgeborene onlosmakelijk verbonden is met zijn

1  Inl eid ing neonatal e zorg  

familie. ‘Patient and family centered care’ wordt in Nederland gezinsgerichte zorg genoemd. Dit betekent dat de primaire zorg uitgaat naar het gezin. Het gezin bepaalt zelf welke eventuele andere familieleden onderdeel zijn van het gezin. Gezinsgerichte zorg is een relatief nieuw concept in het neonatale vakgebied. Net als voor de OGZ worden hiervoor verschillende definities gehanteerd. Voor gezinsgerichte ontwikkelingszorg hanteert men in Nederland de volgende definitie:

‘Gezinsgerichte zorgverlening is over het algemeen gestoeld op samenwerking tussen patiënten, families en professionele zorgverleners. Dit met betrekking tot planning, uitvoering en evaluatie van zorg. Binnen deze deelname en samenwerking zijn waardigheid, respect en informatie delen, kernbegrippen. Binnen het vakgebied neonatologie ontstaat bij de geboorte van een kind een nieuw gezin en/of een nieuwe gezinssamenstelling. Gezinsgerichte ontwikkelingsgerichte zorg erkent het belang van deze nieuwe relaties en verantwoordelijkheden en richt zich op de beste gezondheid voor alle gezinsleden, individueel en als groep.’ (www.ipfcc.org) Dit nieuwe zorgconcept is binnen de huidige zorgverlening nog geen gemeengoed. Maar de maatschappelijke ontwikkelingen brengen met zich mee dat deze nieuwe benadering in de toekomst wordt omgezet in een verplichting. De toekomstige veranderingen vergen van alle professionele zorgverleners in instellingen een geheel nieuwe benaderingswijze en vorm van samenwerking. Daarnaast zijn er organisatorische aanpassingen nodig, evenals een verandering in zorgcultuur en eventuele bouwtechnische aanpassingen. Het nieuwe zorgconcept vraagt om flexibiliteit in denken en het aangaan van een samenwerkingsverband met ouders. Pas als deze zorg volledig is ingevoerd, kan voldaan worden aan de kwaliteit van neonatale zorg waarop de pasgeborene en zijn familie recht hebben.

Communicatie en samenwerking rondom ­neonatale zorgverlening Eerder in dit hoofdstuk wordt beschreven op welke wijze de neonatale zorg in Nederland georganiseerd is en hoe de niveaus van care verdeeld zijn over de diverse instellingen. Deze organisatie van zorg brengt veel overplaatsingen met zich mee. Hierbij worden ouders en hun pasgeboren kind herhaaldelijk geconfronteerd met een andere omgeving, verschillende regels, cultuur en

17

visies op zorg. De huidige samenwerking, communicatie en afstemming tussen alle instellingen en afdelingen waar de ouders en de pasgeborene terechtkomen, is nog lang niet wat het zijn moet en verdient in de toekomst nog veel aandacht binnen het vakgebied. Hierna volgt een samenvatting van overplaatsingen en de ervaringen van ouders. Een intra-uteriene overplaatsing naar een perinataal centrum bij een bedreigde zwangerschap, een aandoening bij het ongeboren kind of een dreigende vroeggeboorte bij minder dan 32 weken zwangerschap, heeft veel voordelen. Moeder en kind kunnen direct optimaal behandeld worden zonder van elkaar gescheiden te worden. Ouders geven echter aan dat de samenwerkende professionals onvoldoende lijken te beseffen dat deze vorm van overplaatsing vaak een acute en onvoorbereide gebeurtenis is. De ouders geven aan dat de overplaatsing vooral gepaard gaat met angst en onzekerheid. Zij zijn ineens weg uit hun vertrouwde omgeving (behandelend arts en/of ziekenhuis) en komen terecht in een academische setting waardoor zij vaak te maken krijgen met een scala van hulpverleners in leersituaties. De ouders worden hierbij geconfronteerd met veel professionals die geen – of onvoldoende – antwoord kunnen geven op hun vragen. Ouders vinden dat professionals zich moeten realiseren dat er afbakening en afstemming van informatie nodig is. Vaak is nog onduidelijk wanneer de geboorte plaats gaat vinden en welke zorg na de geboorte nodig is. De tweede vorm van overplaatsing rondom de geboorte is de neonatale overplaatsing. Hierbij wordt de pasgeborene na de geboorte per babylance naar een NICU getransporteerd. Dit type vervoer, A-vervoer, wordt uitgevoerd door een neonatoloog en een gespecialiseerde verpleegkundige uit de regio waar de geboorte heeft plaatsgevonden. De moeder zal, indien haar situatie dit toelaat, zo snel als mogelijk, worden overgeplaatst naar hetzelfde centrum. Indien overplaatsing van een pasgeborene in de eigen regio, vanwege plaatsgebrek, niet mogelijk is, wordt elders in het land, of zelfs buiten de grenzen van Nederland, gezocht naar een intensivecare-bed. In de ergste situatie kan het voorkomen, bij de geboorte van een meerling, dat pasgeborenen uit één gezin naar verschillende NICU’s worden getransporteerd. Het is vanzelfsprekend dat men deze situaties zo veel mogelijk moet vermijden. Het is van belang om ouders tijdig en goed te informeren. Bij gebrek aan intensive-care-plaatsen op de NICU’s is de postIC-zorg uitgebreid naar satellietziekenhuizen ofwel high-carecentra (HC-centra). Hierdoor wordt een pasgeborene na

18   L eer boek

intensive-ca re-verplee gkunde neonatolog ie

twee dagen op de NICU misschien overgeplaatst naar een high-care-centrum voor de postIC-zorg en daarna nog een keer naar een algemeen ziekenhuis voor de high-care-periode. Dit betekent voor de pasgeborene en zijn familie dat zij mogelijk in een tijdbestek van tien dagen in drie verschillende ziekenhuizen terechtkomen. Daarbij is het niet vanzelfsprekend dat terugplaatsing van de moeder direct mogelijk is. Ouders geven aan dat het voor hen moeilijk is om zich elke keer te moeten aanpassen aan de werkwijze en regels van een ander ziekenhuis. Daar elke overplaatsing voor het gehele gezin stress met zich meebrengt, is het belangrijk dat er goede multidisciplinaire en interdisciplinaire afstemming is tussen alle betrokken afdelingen en instellingen. In hoofdstuk 2 worden specifieke verpleegkundige begeleidingsaspecten rondom overplaatsing nader toegelicht.

1.3.1 De pasgeborene binnen de sociale context Een pasgeborene is een individu dat bij zijn geboorte competent is in zijn ontwikkeling, dat rechten heeft en onlosmakelijk verbonden is met zijn ouders. Voor de geboorte heeft het ongeboren kind intra-uterien reeds een ontwikkeling doorgemaakt en was er sprake van maternale protectie. Een gezonde aterme pasgeborene zal zich dan ook snel kunnen aanpassen aan het leven buiten de baarmoeder. Hij doet dit met behulp van zijn ouders die van hem houden, die hem verzorgen en hem beschermen. Na de geboorte ontwikkelt de pasgeborene zich snel en deze ontwikkeling wordt continu beïnvloed door biologische interactie en ervaringen, de culturele invloeden om hem heen en zijn band met zijn ouders. Ouders, als ‘eigenaar’ van hun kind, zorgen daarbij voor continuïteit van zorg op een persoonlijk niveau. Zij reageren op hun pasgeboren kind met effectieve interventies om de pasgeborene in zijn kwetsbaarheid te beschermen. Wanneer een pasgeborene ziek en/of preterme geboren wordt, dan vervallen alle genoemde voorwaarden voor deze normale ontwikkeling en valt de ouder-kindrelatie weg. De pasgeborene en zijn ouders en andere gezinsleden komen op een NICU terecht, in een voor hen zeer onnatuurlijke omgeving. Met name het nog sterk in ontwikkeling zijnde neurologische systeem van de preterme pasgeborene is onvoorbereid op deze omgeving. Op de NICU wordt de preterme pasgeborene continu overladen met ­onnatuurlijke sensorische prikkels. Er is dus een sterke mismatch tussen hetgeen hij verwacht en hetgeen hij nodig heeft om controle te behouden over zijn situatie en zich verder te ontwikkelen. Ook zijn ouders verliezen alle controle. Zij verliezen niet alleen de controle over hun ouderschap maar ook de controle over

zichzelf. Professionals moeten zich continu bewust zijn dat ouders zullen moeten leven met de gevolgen van de behandeling en de beslissingen die voor hen genomen zijn rondom hun zieke en/of preterme geboren kind. Diverse organisaties ondersteunen de noodzaak om de sociale neonatale zorg te verbeteren met als doel een betere toekomst voor de pasgeborene en zijn familie als eenheid. Ten eerste heeft de World Health Organization (WHO) de rechten van het kind opgesteld en in aansluiting daarop heeft deze organisatie criteria opgesteld waaraan een ‘baby friendly hospital’ moet voldoen. Tevens is gestart met het opstellen van criteria die moeten leiden tot uniformiteit betreffende ‘child friendy hospitals’ binnen Europa. Ook patiëntenorganisaties zoals de European Association for Children in Hospital (EACH) en de European Foundation for the Care of Newborn Infants (EFCNI) houden zich nu bezig met het opstellen van zorgstandaarden voor het welzijn van kinderen. Hierbij geldt voor kinderen en hun ouders de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) (zie hierna). Verder houdt in Nederland de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen (VOC) zich bezig met de verbetering van de zorg voor pasgeborenen en hun ouders in Nederland. De EACH, EFCNI en VOC worden verderop in deze paragraaf uitgebreider besproken.

Wet op de geneeskundige ­behandelingsovereenkomst Op 1 april 1995 is de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) in werking getreden. In deze wet zijn de rechten en plichten van zowel patiënt als hulpverlener vastgelegd. Deze wet regelt ook het recht op informatie, het toestemmingsvereiste, het vastleggen en bewaren van gegevens en het recht op privacy. De wet heeft ertoe geleid dat er op basis van gelijkwaardigheid beslissingen genomen worden en de rechtspositie van de patiënt is hierdoor sterker geworden. De informatieplicht houdt in dat de hulpverleners de patiënt informeren over: r de aard en het doel van het onderzoek en/of de behandeling; r mogelijke gevolgen van het onderzoek of de behandeling; r mogelijke alternatieven; r vooruitzichten voor de gezondheid van de patiënt. In de WGBO is een specifieke regeling getroffen voor minderjarigen, waarbij de rechten van het kind benadrukt worden. Binnen de neonatologie geldt dat alle ouders het recht hebben om te weten welke behandeling wordt uitgevoerd bij hun kind en dat zij ook het recht

1  Inl eid ing neonatal e zorg  

hebben om een behandeling en/of onderzoek bij hun kind te weigeren. De wet geeft tevens aan dat gegevens over de patiënt alleen verstrekt worden aan degenen die bij de behandeling betrokken zijn. Hierbij mag geen informatie gegeven worden aan derden zonder uitdrukkelijke toestemming van de ouders. Volgens de WGBO is een verrichting zonder de toestemming van ouders of voogd wel mogelijk, wanneer vaststaat dat de pasgeborene zonder behandeling ernstig nadeel of schade zou oplopen. In situaties waarbij er gegronde redenen zijn om te betwijfelen of de ouders de zorg voor hun kind wel aankunnen, geeft de WGBO ruimte en mogelijkheden aan een multidisciplinair team (artsen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers) om de nodige instanties in te schakelen en ouders te informeren dat bepaalde stappen ondernomen worden. Voor verdere verdieping over risicokinderen en de minderjarige in de WGBO zie Basisboek Kinderverpleegkunde, 2004.

European Association for Children in Hospital De European Association for Children in Hospital (EACH) is op 13 mei 1986 ontstaan met een resolutie van het Europees Parlement. Hierbij zetten achttien Europese organisaties zich in voor de zorg aan het kind in het ziekenhuis. Deze resolutie dringt er bij de Europese Commissie en het bestuur van de Europese Unie op aan te zorgen voor een handvest waarin is vastgelegd aan welke normen de zorg aan kinderen in de Europese ziekenhuizen moet voldoen. In het jaar daarop kwamen twaalf van deze organisaties bij elkaar om de betekenis van de resolutie te bespreken. Dit gebeurde op initiatief van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Op deze bijeenkomst, waar ook de WHO vertegenwoordigd was, werd besloten niet af te wachten wat de Europese Commissie met de wensen van het parlement zou gaan doen, maar als (patiënten)organisaties zelf een compact handvest op te stellen als leidraad voor de zorg aan zieke kinderen. In zijn uiteindelijke vorm kreeg het stuk voor Nederland de naam ‘Handvest Kind en Ziekenhuis’. In maart 2004 heeft de EACH, in een resolutie, extra aandacht gevraagd voor de zorg aan pasgeborenen in ziekenhuizen. Deze resolutie, die met algemene stemmen werd aangenomen, roept overheden, ziekenhuizen, zorgverzekeraars, organisaties van beroepsbeoefenaren en wetenschappelijke verenigingen op om samen maatregelen te treffen waardoor de zorg aan pasgeborenen verloopt volgens de standaarden die zijn neergelegd in het ‘Handvest Kind en Ziekenhuis’. De uitwerking van de resolutie heeft in juni 2007 tot de volgende zeven basisregels geleid:

19

EACH-basisregels voor de zorg aan pasgeborenen 1 Pasgeborenen in ziekenhuizen hebben het recht hun ouders altijd bij zich te hebben.  2 Ouders wordt accommodatie en de mogelijkheid om bij hun kind in het ziekenhuis te overnachten aangeboden zonder dat daar kosten voor in rekening worden gebracht. 3 Ouders worden gestimuleerd om volledig deel te nemen aan de zorg voor hun baby en ze worden daarbij ondersteund. De informatie die ouders krijgen, moet hen in staat stellen deel te nemen aan het proces van besluitvorming. 4 Pasgeborenen worden behandeld en verzorgd door artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners die gespecialiseerd zijn in de behandeling van en in de zorg voor pasgeborenen. De hulpverleners beschikken over de kennis en de ervaring om pasgeborenen individuele ontwikkelingsgerichte zorg te bieden en te voldoen aan de fysieke en emotionele behoeften van de baby. 5 Iedere pasgeborene wordt beschermd tegen overbodige behandelingen en onderzoeken. Maatregelen worden genomen om pijn, ander lichamelijk ongemak en stress te voorkomen of te verminderen. 6 Pasgeborenen hebben er recht op zo veel mogelijk door dezelfde hulpverleners te worden verzorgd en behandeld. De hulpverleners werken onderling optimaal samen en bewaken de continuïteit van de zorgverlening. 7 De relatie tussen de baby en de andere gezinsleden wordt gerespecteerd. Het tot stand komen van een goede band tussen ouders en pasgeborene wordt ondersteund en gestimuleerd. De privacy van het gezin wordt verzekerd.

De Vereniging van Ouders van Couveusekinderen De Nederlandse Vereniging van Ouders van Couveusekinderen (VOC) bestaat sinds 1979. De doelstelling van de VOC is het opvangen en begeleiden van ouders van couveusekinderen door middel van lotgenotencontact, informatieverstrekking aan ouders en belanghebbenden over de couveuseperiode en de mogelijke gevolgen ervan, en het behartigen van de belangen van couveusekinderen en hun ouders. De vereniging richt zich op ouders van alle kinderen die na hun geboorte op een afdeling in het ziekenhuis hebben moeten verblijven. Ze is er dus niet alleen voor ouders van preterme ­pasgeborenen

20   L eer boek

intensive-ca re-verplee gkunde neonatolog ie

maar ook voor ouders van aterme pasgeborenen die ziek of met een handicap worden geboren. De VOC biedt hulp en steun bij de emotionele verwerking van de couveuseperiode, in de tijd dat het kind in de couveuse ligt maar ook in de periode daarna. Het lotgenotencontact gebeurt door telefonische opvang en door een forum via de website, maar ook door individuele contacten. De VOC organiseert bijvoorbeeld inloopavonden in ziekenhuizen voor ouders van wie het kind nog opgenomen is en organiseert oudergespreksgroepen waarbij hulp geboden wordt in de verwerking van hetgeen hen overkomen is. Tevens organiseert de VOC, in samenwerking met de ziekenhuizen, terugkomavonden waarop ouders terugkijken op de opnameperiode. Daarnaast organiseert de VOC themabijeenkomsten en geeft ze informatie en praktische tips, onder andere via folders, boeken en het eigen kwartaaltijdschrift Kleine Maatjes. Alle ziekenhuizen kunnen bijvoorbeeld voor elke ouder een ‘Couveusedagboek’ bestellen en gebruikmaken van het unieke ‘Couveusekoffertje’ voor broertjes en zusjes van het couveusekind (www.couveuseouders.nl). Tot voor kort bestond er in de ziekenhuizen weinig belangstelling voor patiëntenverenigingen. Op dit moment hebben patiëntenverenigingen wel een belangrijkere stem in ziekenhuizen, maar ze zijn nog steeds afhankelijk van wat een instelling met deze stem doet. Onder invloed van de zorgverzekeraars, de politiek en internationale samenwerking van patiëntenverenigingen zullen de verenigingen een steeds belangrijkere stem krijgen in de gegeven zorg. Een vereniging die zelf al een keurmerk aan ziekenhuizen geeft, is bijvoorbeeld de Stichting Kind en Ziekenhuis. Zij doet dit door het geven van een Smiley aan kinderafdelingen en kraamafdelingen die zich positief onderscheiden in hun voorzieningen voor ouders en kind. In 2011 heeft de minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) een subsidie toegekend aan de VOC om een keurmerk te ontwikkelen voor neonatologieafdelingen in ziekenhuizen het (Neo-keurmerk). Het Neo-keurmerk is vooral gericht op de zorg die aan het kind (en zijn ouders) geboden wordt. Het doel van het Neo-keurmerk is om afdelingen inzicht te geven in de aspecten van zorg waarover ouders tevreden zijn. Het Neo-keurmerk is ook een hulpmiddel om voor afdelingen inzichtelijk te maken welke verbeterpunten ouders graag zouden zien. In het keurmerk is ‘ontwikkelingsgerichte (familie)gezinsgecentreerde zorg opgenomen en dit past bij de in 2004 opgestelde resolutie van de EACH. Volgens VWS kan het Neo-keurmerk een belangrijke impuls geven aan kwaliteitsverbetering van neonatologische zorg in Nederlandse ziekenhuizen. Om de belangen van de pasgeborene en zijn ouders verder te behartigen, heeft de VOC zich al bij

de start aangesloten bij de Europese overkoepeling van ouderorganisaties, De European Foundation for the Care of Newborn Infants.

European Foundation for the Care of Newborn Infants De in 2008 opgerichte European Foundation for the Care of Newborn Infants (EFCNI) bracht onder andere ouderorganisaties van achttien Europese landen, waaronder ook de VOC, samen. In 2011 publiceerde de organisatie het rapport ‘Too little too late’. Dit rapport schetst een helder beeld van de schrijnende kwaliteit van de zorg voor preterme en zieke pasgeborenen en hun families binnen de Europese Unie. Het rapport laat ook zien dat perinatale en neonatale zorg geen prioriteit hebben op de Europese agenda, ondanks de negatieve effecten van deze zorg op de volwassen leeftijd. Naar aanleiding van dit rapport lanceerde de EFCNI de publicatie White Paper (EFCNI, 2011). Het is voor het eerst dat mensen uit alle geledingen betrokken bij de zorg voor pasgeborenen en hun families, op Europees niveau bij elkaar gekomen zijn met als doel ideeën met elkaar uit te wisselen en de Europese samenwerking tussen ouders, professionals en onderzoekers te versterken. In november 2011 kwamen de inmiddels 25 aangesloten landen van de EFCNI samen met professionals en politici binnen het Europese Parlement bij elkaar om de White Paper te bespreken en verdere acties te ondernemen. Door middel van deze publicatie doet de EFCNI een dringende oproep aan politici, beleidsmakers, medische professionals en industrie, zowel op Europees als op nationaal niveau, om de kwaliteit van perinatale zorg en de nazorg voor pasgeborenen en hun families binnen de Europese Unie, nu en in de toekomst, te verbeteren. De White Paper is in 2011 gepubliceerd (www.efcni.org). In 2012 vragen alle leden binnen de EFCNI (waaronder de VOC) om een ‘call to action’. De belangrijkste doelstelling van de EFCNI is dat iedere baby die in de EU geboren wordt de best mogelijke start in het leven krijgt. Alle leden benadrukken dat om de doelstelling te verwezenlijken beleidsmakers als eerste het volgende moeten nastreven. r De zorg voor moeder en pasgeborene als een topprioriteit in de gezondheidszorg erkennen en beide integreren in de bestaande nationale strategieën voor de algemene zorg, chronische ziekten, ouderenzorg en onderzoek. r Gerichte nationale strategieën maken en implementeren om zwangerschapsrisico’s te verminderen op basis van multidisciplinair advies en de best mogelijke zorg. r Garanderen dat iedere pasgeborene gelijke toegang heeft tot hoge-kwaliteit-zorg en dat, in het

1  Inl eid ing neonatal e zorg  

r

r

r

r

r

r

r

bijzonder, pasgeborenen met een hoog risico toepasselijke specialistische zorg en nazorg krijgen. Dit vereist vroege diagnostiek, verbeterde standaarden van zorg met gedocumenteerde medische nazorg en optimale zorgservices voor preterme pasgeborenen en andere hoog-risico-baby’s gericht op de aanpak van chronische ziekte. Zorgen voor toepasselijke en constante scholing en training van alle betrokken professionals in de zorg die te maken hebben met preconceptie, moederschap, zorg en nazorg voor de pasgeborene. Bevorderen van de inzet van ‘patient and ­family centered-care’ in ziekenhuizen met NICU’s om angst en stress voor de pasgeborene en zijn ­ouders te verlichten. Zorgen voor gelijke en makkelijk toegankelijke informatie, counseling, educatie en indien nodig training van (zwangere) ouders met betrekking tot preconceptionele en maternale kwesties, de zorg voor preterme en aterme pasgeborenen alsmede vroeg ouderschap en nazorg. Aandacht schenken aan het recht van ouders op adequate psychologische en sociale zorg- en ondersteuningssystemen om een stabiele omgeving te creëren voor de geboorte en de zorg voor pasgeborenen in hun kinderjaren. Op brede schaal bewustwordingscampagnes lanceren voor goede gezondheid rond gezonde zwangerschap, de groeiende incidentie van prematuriteit en de daarmee geassocieerde risico’s. Maken van geharmoniseerde en vergelijkbare Europese datasets voor klinische uitkomsten van maternale gezondheid en premature geboorte. De verzameling van de gegevens moet gebaseerd zijn op gezamenlijke definities en meetcriteria, zodat omvangrijke studies en vergelijkbare analyses mogelijk zijn om de zorg te verbeteren. Zorgen voor financiering van onderzoek naar gezondheid van moeder en kind en voor nazorg die gericht is op de preventie van premature geboorte en het verminderen van het aantal chronische ziekten bij preterme pasgeborenen.

De oproep tot actie van de EFCNI past ook geheel bij het initiatief van de VOC om een Neo-keurmerk te ontwikkelen en het door VWS toekennen van een subsidie voor het project Neo-keurmerk.

1.3.2 Neonatale Intensive-Care-Unit (NICU) De huidige NICU is een afdeling waar gebruik wordt gemaakt van geavanceerde technologie om de vitale

21

functies van de zieke en/of preterme pasgeborenen te bewaken en te ondersteunen. Het merendeel van de huidige NICU’s in Nederland bestaat uit een open ruimte met een groot aantal open en gesloten couveuses op een relatief klein oppervlak. De NICU-omgeving wordt ook gekenmerkt door een aanmerkelijk hoge omgevingstemperatuur en luchtvochtigheidsgraad. Deze kenmerken worden door zowel ouders als zorgprofessionals als belastend ervaren. In de open ruimte werkt een groot aantal professionals, zoals artsen, verpleegkundigen, röntgenlaboranten, laboratoriumpersoneel en andere specialisten, samen op een relatief klein oppervlak. Ook worden op NICU’s regelmatig chirurgische ingrepen uitgevoerd, waardoor het aantal aanwezige professionals nog verder toeneemt. Ernstig zieke pasgeborenen en vooral zieke preterme pasgeborenen zijn moeilijk te vervoeren naar een operatiecomplex. De ruimtelijke beperking vraagt niet alleen flexibiliteit van professionals maar ook van ouders. Op het merendeel van de NICU’s zijn gordijnrails rondom de bedbasisunits aanwezig, waardoor ouders enige ruimtelijke privacy hebben. Het is belangrijk dat elke ICN-verpleegkundige zich ervan bewust is dat ouders, ondanks het aanwezige gordijn, weinig persoonlijke ruimte hebben rondom het bed van hun kind. In 2012 gaven ouders nog aan (in Kleine Maatjes) dat het voor hen moeilijk is om op een NICU in rust te genieten van hun kind. Ouders geven aan dat er een constant storend geluid is, niet alleen door alarmen die langdurig afgaan, maar ook door de onderlinge communicatie van professionals. Op een NICU is ook altijd relatief veel licht aan om werkzaamheden te kunnen verrichten. Al deze omgevingsprikkels zorgen voor een zeer onnatuurlijke en onrustige omgeving, op de eerste plaats voor de ­preterme en zieke pasgeborene, maar ook voor de familie. Op dit moment wordt binnen de neonatale zorg nog niet voldaan aan de zeven basisregels uit de resolutie van de EACH (paragraaf 1.3.1). Met name ontwikkelingsgerichte (familie)gezinsgecentreerde zorg blijkt in het beleid van de huidige NICU’s nog summier te zijn doorgevoerd. Bijvoorbeeld nu, in 2013, zijn er weliswaar geen NICU’s meer die nog bezoekuren voor ouders hanteren, maar de mogelijkheden voor ouders om naast hun kind te overnachten zijn nog steeds zeer beperkt. Ook zijn er op dit moment weinig NICU’s met een voorziening waar ouders kunnen uitrusten en eten als zij even de hectiek van de NICU willen ontvluchten. Maatschappelijke veranderingen, evenals de ­ontwikkelingsgerichte (familie) gezinsgecentreerde zorg, vragen om een aanpassing van de huidige NICU’s. Niet alleen de bouw moet anders, maar – nog ­belangrijker – de ­cultuur en ­organisatie

22   L eer boek

intensive-ca re-verplee gkunde neonatolog ie

moeten veranderen. Op dit moment is men in Nederlandse ziekenhuizen druk bezig met het ontwikkelen van couveuse-suites. Dit zijn kamers waar de zorg aan de pasgeborene gegeven wordt en ouders kunnen inroomen. Nu, in 2013, bestaan deze suites hoofdzakelijk voor de high care (HC) en de medium care (MC). Recentelijk is de eerste NICU met eenpersoonsunits geopend. Dit betekent dat de pasgeborene die IC-behoeftig is een eigen kamer heeft waar hij samen met zijn ouders verblijft. Andere NICU’s zijn druk bezig met het plannen van veranderingen bij toekomstige verbouwingen. NICU’s van de toekomst zullen er door de eenpersoonsunits heel anders uitzien. Naast de ruimtelijke verandering van de NICU vraagt deze uiting van de nieuwe zorgvisie om een veel grotere verandering. De nieuwe NICU vergt een andere organisatie van zorgverlening, maar nog meer een cultuurverandering van professionals, omdat ouders dag en nacht naast hun kind kunnen verblijven en nog meer als in de huidige situatie samen met de professionals de zorgverlening voor hun eigen kind uitvoeren en regisseren. Bij de verbouwingen wordt gebruikgemaakt van ervaringen in het buitenland waar centra deze voorzieningen al hebben. De internationale NIDCAP-federatie (NFI) heeft in juli 2011 criteria opgesteld waaraan een NICU moet voldoen om ‘patient and family centered’ te zijn en ‘op de individuele ontwikkeling gerichte zorg’ te geven. NICU’s die aan deze criteria voldoen, kunnen NIDCAP-gecertificeerd worden. De door de NFI opgestelde criteria kunnen richting geven aan bouwtechnische veranderingen van NICU’s. Daarnaast kunnen de criteria ondersteuning bieden aan alle NICU’s die ontwikkelingsgerichte (familie)gezinsgecentreerde zorg verder willen implementeren. De criteria zijn te vinden via www.nidcap.org (nurseryNNCS criteria).

1.3.3 De intensive-care-neonatologieverpleegkundige Alle ICN-verpleegkundigen moeten, behalve aan de algemene eisen voor een algemeen verpleegkundige, voldoen aan de eisen die gelden voor alle intensive-care(IC)-verpleegkundigen. Daarnaast moeten zij voldoen aan de specifieke eisen die gelden voor de ICN-verpleegkundige. Deze specifieke eisen zijn in de laatste jaren sterk veranderd. Enerzijds komen de veranderingen door de technologische ontwikkelingen, anderzijds verandert de zorg ten gevolge van een veranderende patiëntencategorie en maatschappelijke veranderingen. De hooggespecialiseerde zorg voor de steeds jonger wordende preterme pasgeborene wordt steeds intensiever en is langer nodig. Ook de nazorg voor deze patiënten is hierdoor

complexer geworden. Dit alles vergt intensievere ondersteuning en begeleiding van de ouders en andere gezinsleden. Behalve aan deze specifieke eisen moeten alle ICN-verpleegkundigen voldoen aan de eisen van het methodisch handelen. Het methodisch verpleegkundig handelen op de NICU houdt het volgende in. r De pasgeborene en zijn familie staan centraal. r Het verpleegproces wordt klinisch beredeneerd en volgens een bepaalde systematiek uitgevoerd. r Gegeven behandeling en zorgverlening is voor anderen inzichtelijk, overdraagbaar en toetsbaar. De gezondheidssituaties bij pasgeborenen wisselen snel en er moet snel geanticipeerd worden op veranderingen in de vitale functies. Dit vraagt behalve om specifieke kennis, deskundigheid en attitude ook om een specifiek observatievermogen, hetgeen hierna apart beschreven wordt. Om de gehele gezondheidssituatie van de preterme pasgeborene te kunnen beoordelen, is gedegen kennis van algemene anatomie en fysiologie nodig. Daarnaast moet de ICNverpleegkundige niet alleen weten hoe orgaansystemen zich intra-uterien ontwikkelen en in dat milieu functioneren, maar ook wat de gevolgen zijn van onrijpheid van de organen bij de geboorte. Dit in relatie tot leeftijd, conditie, zwangerschapsduur, ontwikkeling en onderliggende problemen gedurende de zwangerschap. Alle genoemde aspecten vergen van ICN-verpleegkundigen dat ze continu op de hoogte blijven van verdergaande perinatale technologische ontwikkelingen, onderzoek en behandelmethoden. Alle patiënten hebben constante toegewijde zorg nodig. Dit geldt helemaal voor de meest kwetsbare patiëntencategorie op de NICU, de extreem preterme pasgeborenen. De ICN-verpleegkundige moet bij deze patiëntencategorie de subtiele gedragskenmerken herkennen, vertalen en direct omzetten in optimale zorg. Optimale zorg voor deze zeer kwetsbare patiëntengroep betekent ook dat intensieve zorg continu gecombineerd wordt met palliatieve zorg. De palliatieve zorg richt zich geheel op stressreductie en het geven van comfort. Deze zorg is ook gericht op bescherming van de extreem preterme pasgeborene tegen zinloze invasieve behandeling en richt zich op preventie van beschadiging ten gevolge van de gegeven zorgverlening. Met name apparatuur kan zorgen voor specifieke (verpleeg)problemen bij deze steeds jonger wordende pasgeborenen. Hierdoor zullen steeds aanpassingen moeten plaatsvinden. Naast bescherming tegen onnodige behandeling hebben ICN-verpleegkundigen de taak om elke pasgeborene te beschermen tegen alle negatieve prikkels

1  Inl eid ing neonatal e zorg  

die op een NICU een bedreiging voor hem vormen. Dit betekent dat de zorgverlening op de NICU steeds gericht moet zijn op ondersteuning van het nog sterk in ontwikkeling zijnde neurologische systeem van de preterme pasgeborene en op ondersteuning van de ouders. De psychosociale ondersteuning en begeleiding van de pasgeborene en zijn familie is daarom een van de belangrijkste taken van ICN-verpleegkundigen. Zij kunnen alleen optimale psychosociale zorg geven als de zorgverlening gericht is op de behoefte en vraag van elke individuele pasgeborene. Daarom geeft de ICNverpleegkundige, in het belang van de pasgeborene, de regie (als het ware) aan de patiënt (in dit geval aan zijn ouders) zelf. Om dit laatste te borgen, zal er continu een afweging moeten zijn en moeten keuzes gemaakt worden over welke medische en/of verpleegkundige handelingen prioriteit hebben of desnoods uitgesteld kunnen worden. Individuele op de ontwikkeling gerichte zorgverlening eist van een ICN-verpleegkundige continue reflectie op het effect van de gegeven zorg, voor, tijdens en na de zorgverlening. Een tweede belangrijke pijler in de psychosociale begeleiding is de ondersteuning van ouders. Elke ICN-verpleegkundige moet zich ervan bewust zijn dat ouders op het moment van de geboorte van een preterme of zieke pasgeborene hun gevoel van ouderschap kunnen verliezen. In de eerste fase heeft de ICNverpleegkundige de taak om ouders te ondersteunen in het leren kennen van hun eigen kind. In de tweede fase is het de taak van de ICN-verpleegkundige om de begeleiding te richten op coaching en samenwerking met ouders rondom de zorgverlening aan hun kind. De subtiele overgang naar het met de ouders als actieve partners c.q. gemeenschappelijke verzorgers plannen en uitvoeren van de 24 uurszorg blijkt het moeilijkste aspect voor de ICN-verpleegkundige. Dit is ook complex omdat deze zorg continu onderhevig is aan veranderingen. Gedurende een dienst zullen de verpleegkundigen op het ene moment de regie van de zorg op zich moeten nemen maar op het volgende moment kunnen ze deze moeten teruggeven aan de ouders, om daarbij op de achtergrond aanwezig te zijn. Voor dit laatste zijn een specifieke zorgattitude en een fijn inlevingsvermogen van de ICN-verpleegkundige nodig. Elk ouderpaar staat anders in het leven en heeft dus ook andere verwachtingen. Naast de algemene taak om op de NICU aan alle betrokkenen informatie en instructie te geven, heeft de ICN-verpleegkundige de belangrijke coördinerende rol en taak om als regisseur binnen het multidisciplinaire team continuïteit van zorg te borgen. Dit betekent het

23

continu moeten stroomlijnen van interdisciplinaire en multidisciplinaire afspraken.

Verpleegkundig observeren Elke ICN-verpleegkundige moet zich ervan bewust zijn dat een directe observatie bij de pasgeborene nooit geheel objectief is. Aspecten zoals eigen normen en waarden, stemming op het moment van observeren en drukte op de NICU kunnen allemaal het observeren beïnvloeden. De termen observeren en waarnemen kunnen door elkaar gebruikt worden en zijn moeilijk van elkaar te scheiden. Bij waarnemen gaat het om het gebruik van zintuigen: zien, horen, ruiken en voelen. In tegenstelling tot gewoon waarnemen verstaat men onder observeren het bewust en doelgericht waarnemen. Bij een directe observatie is het contact met de pasgeborene nodig. Bij een indirecte observatie hoort ook het verzamelen en interpreteren van de juiste gegevens. Pas als alle gegevens verzameld zijn, kunnen ze systematisch worden bekeken en geïnterpreteerd. Het is de taak van de ICN-verpleegkundige om alle observaties bewust en doelgericht uit te voeren aan de hand van alle beschikbare en relevante gegevens. Dan pas leidt een observatie tot de juiste werkdiagnose en kunnen gerichte interventiekeuzen goed beredeneerd worden.

1.3.4 Verpleegkundige vervolgopleiding tot ICN-verpleegkundige In de vorige eeuw leidde elk ziekenhuis zijn eigen neonatologieverpleegkundigen op. Door samenwerking van de academische ziekenhuizen en de toenmalige Vereniging Opleidingen Verzorgende en Verpleegkundigen Beroepen (VOVB) verscheen in 1989 de opleidingsregeling voor de neonatologieverpleegkundige en de intensive-carekinder(ICK)-verpleegkundige. Voor beide gold toen nog de aantekening Kinderverpleegkunde als instroomeis. In die tijd was er binnen de neonatologieopleiding geen verschil tussen verpleegkundigen werkzaam in een algemeen ziekenhuis en verpleegkundigen werkzaam op een NICU. Pas in 1993 werd de wettelijke Regeling Opleiding Aantekening Intensive Care Verpleging samengesteld en door koningin Beatrix getekend. In die regeling werden doelstellingen en eindtermen opgesteld, maar deze bleken alleen gericht te zijn op de intensive care bij volwassenen (ICV). De verpleegkundige vervolgopleiding neonatologie richtte zich toen alsnog op kinderverpleegkundigen die zich verder wilden specialiseren in de zorg voor de zieke en preterme pasgeborenen op een neonatologieafdeling of op een NICU.

24   L eer boek

intensive-ca re-verplee gkunde neonatolog ie

Bij de invoering van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), waarbij gesteld werd dat elke praktiserende verpleegkundige BIGgeregistreerd moest zijn, vervielen de door de overheid aangestuurde regelingen voor verpleegkundige vervolgopleidingen. Dit leidde tot een minder gedetailleerd voor­schrijven van de aantekening Kinderverpleeg­kundige als instroomeis. Landelijk werd consensus bereikt over de instroomeis voor de opleiding neonatologie- en de opleiding ICK-verpleegkunde, namelijk de theoretische kennis en praktische vaardigheden uit de verpleegkundige vervolgopleiding kinderverpleegkunde. In 1993 leidde het opgestelde hernieuwde Planningsbesluit rondom regionalisatie en ­centralisatie van neonatale zorg (paragraaf 1.3) ertoe dat elk instituut de opleiding neonatologie ging aanpassen aan ‘lokale’ wensen en behoeften. Dit leidde tot differentiaties binnen de opleiding neonatologie. Onder leiding van vertegenwoordigers van het Landelijk Hoofdenoverleg van de Intensive Care Neonatologie (LHICN), de Nederlandse Vereniging Intensive Care (NVIC-V) en de Vereniging van Opleidingsinstituten voor Verpleegkundige Vervolgopleidingen (VOVV) werd de opleiding tot ICN-verpleegkundige toen grondig herzien. Zowel instroomeisen als eindtermen binnen het deskundigheidsgebied intensive-care-neonatologie werden in 2001 overgenomen in de Landelijke Regeling Verpleegkundige Vervolgopleidingen (LRVV) die in 2003 overging in het College Ziekenhuis Opleidingen (CZO). Het CZO bestaat uit een samenwerkingsverband tussen de Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en veldpartijen zoals beroepsverenigingen en de Vereniging Branche-opleidingsinstituten Gezondheidszorg (VBG). In 2010 werd het CZO verbreed tot College Zorg Opleidingen voor alle sectoren in de zorg. Het huidige CZO is een accreditatieorgaan voor zowel medisch ondersteunende als verpleegkundige vervolgopleidingen. Wanneer een instelling voldoet aan de toetsing, krijgt ze een nationaal erkend CZO-keurmerk. Studenten die hun opleiding bij een erkende zorginstelling succesvol afronden, ontvangen voor de betreffende opleiding een erkend CZO-diploma. Dit diploma wordt opgenomen in het nationale diplomaregistratiesysteem van het CZO. In 2013 zijn er negen onderwijsinstituten die een erkende ICN-opleiding verzorgen. Alle opleidingsinstituten die zijn verbonden aan centra hebben naast de ICN-opleiding differentiaties ontwikkeld voor de zorg voor (ernstig) zieke pasgeborenen. Binnen de differentiaties zijn de ICN-eindtermen

aangepast aan de diverse careniveaus die buiten de perinatale centra verzorgd worden. Het voordeel van deze differentiaties is enerzijds dat verpleegkundigen binnen het specialisme neonatologie op maat worden opgeleid, anderzijds dat high-care-neonatologie(HCN)- en neonatologieverpleegkundigen makkelijk kunnen doorstromen naar een NICU en dan met vrijstellingen het ICN-erkende CZO-diploma kunnen behalen.

Samengevat zijn er nu de volgende opleidingen. Er bestaan diverse differentiaties, waarvan de aangeboden programma’s per aanbieder verschillend kunnen zijn. 1 Opleiding tot neonatologieverpleegkundige. Verpleegkundigen worden opgeleid om neonatale zorg te bieden aan zieke pasgeborenen op een gespecialiseerde neonatologieafdeling in een algemeen ziekenhuis of in een ziekenhuis met een postIC/ HC-status (paragraaf 1.2). De te behalen competenties zijn gericht op primaire high care (HC), kortdurende intensive care (IC) en postIC-zorg. De student volgt een groot deel van het theoretische onderdeel van de ICN-opleiding en doorloopt gedurende deze opleiding een intensive-care-stage op een NICU. De duur van de stage varieert tussen 190 en 288 uur. Dit kan per regio verschillen. 2 Opleiding tot HCN-verpleegkundige. Kinderverpleegkundigen worden opgeleid om op een kinderafdeling met (een couveuse-unit) te werken. De te behalen competenties zijn gericht op assisteren bij de eerste opvang van een zieke en/ of preterme pasgeborene tot overplaatsing naar een NICU geregeld is. Verder zijn de competenties gericht op de high care en medium care voor preterme pasgeborenen na terugplaatsing van een postIC-afdeling. De student volgt een klein deel van het theoretische onderdeel van de ICN-opleiding en doorloopt gedurende deze opleiding een korte kijkstage op een NICU. Het programma en de duur van deze stage zullen per regio verschillend zijn.

1.3.5  Overige opleidingen en beroepsontwikkeling Bachelor-masterstructuur In Nederland is men in 2001 akkoord gegaan met het wetsvoorstel voor de invoering van de bachelormaster(BAMA)-structuur in het hoger onderwijs, die in

1  Inl eid ing neonatal e zorg  

2002 breed werd ingevoerd. Deze BAMA-structuur is een nadere uitwerking van de afspraken die door 29 Europese landen in 1999 in het kader van het Bolognaproces zijn gemaakt om te komen tot een Europees hoger onderwijs met onderling vergelijkbare graden. In de Bolognaverklaring zijn met name afspraken gemaakt over samenwerking ten aanzien van kwaliteitszorg- en curriculumontwikkeling. Dit heeft er bijvoorbeeld toe geleid dat Nederland en België (Vlaanderen) elkaars opleidingen erkennen en controleren (accrediteren). Op dit moment kent men in beide landen binnen de BAMA-structuur vier verschillende graden: de graad van professionele bachelor, de graad van science bachelor, de graad van professional en science master en uiteindelijk de graad van doctor. Binnen het specialisme neonatologie werken nu verpleegkundigen op veel verschillende niveaus. In de huidige situatie kunnen verpleegkundigen vanuit het mbo en met een bachelorgraad instromen in de verpleegkundige vervolgopleiding. Als zij eenmaal ICN-verpleegkundigen zijn, dan is er geen verschil in het niveau van werken op de NICU. Tevens werken op de NICU: NIDCAP-deskundigen, verpleegkundig specialisten (nurse practitioners), physician assistents en wetenschappers. Hiervan is het merendeel opgeleid tot de mastergraad. Steeds meer verpleegkundigen promoveren en dragen de titel doctor.

Europese beroepsontwikkeling in de zorg voor zieke kinderen Er bestaat grote diversiteit in opleidingsroutes en niveaus van zorg in de zorgverlening aan zieke kinderen in Europa. In 1999 werd in de Bolognaverklaring gesteld dat er eenduidigheid moest komen in de zorg voor kinderen op Europees niveau. Nationale beroepsverenigingen uit 23 Europese landen, waaronder Nederland, gingen samenwerken en zijn nu vertegenwoordigd in de Paediatric Nursing Associations Europe (PNAE). Binnen de PNAE werd in 2007 consensus bereikt over het beroepsprofiel van een Europese kinderverpleegkundige en in 2009 over het competentieprofiel van een Europese kinderverpleegkundige. In 2011 heeft de European Society for Paediatric & Neonatal Intensive Care (ESPNIC ) de PNAE gevraagd dit profiel te mogen gebruiken voor Europese ICN- en ICK-verpleegkundigen. Nederland is tot op heden een van de weinige landen die nog afwijkt van de BAMA-structuur voor het beroep verpleegkunde. Een breed gedragen beroeps- en competentieprofiel heeft, in de toekomst, als doel om een brede Europese arbeidsmarkt te creëren voor alle

25

gespecialiseerde verpleegkundigen rondom de zorg voor zieke kinderen. Dit is alleen mogelijk als elk land dezelfde BAMA-structuur hanteert. Binnen Europa is ook consensus bereikt over de wijze waarop algemene verpleegkundigen zich kunnen specialiseren in de zorg voor zieke kinderen. Voor de algemeen opgeleide verpleegkundige is na het behalen van de bachelorgraad een intensief voortraject nodig om gespecialiseerde kindgerichte competenties te behalen alvorens te kunnen instromen in een verpleegkundige vervolgopleiding zoals de ICN- en ICK-opleiding. Indien een verpleegkundige tijdens de bacheloropleiding al kindgerichte competenties behaalt, dan verkort dit het noodzakelijke voortraject.

Nederlandse beroepsontwikkeling Hogescholen in Nederland zijn gestart met het vernieuwen van de bachelorprogramma’s voor verpleegkundigen en met kindgerichte programma’s in het bachelor-basispakket. Deze kindgerichte minorprogramma’s hebben als doel de afgestudeerde bachelors sneller en efficiënter te kunnen laten doorstromen in de kindgerichte verpleegkundige vervolgopleidingen en ze passen ook geheel in de Europese lijn.

Beroepsprofiel 2012 In maart 2012 is in Nederland een nieuw ‘verpleegkundigenberoepsprofiel’ geïntroduceerd. In dit nieuwe beroepsprofiel is duidelijk dat er een verschuiving komt binnen het verpleegkundig beroep. Dit zal ook consequenties hebben voor de eindtermen van de ­gespecialiseerde verpleegkundigen. Daarnaast geeft het nieuwe beroepsprofiel duidelijkheid in het verschil tussen het beroep verzorgende en het beroep verpleegkundige. In het nieuwe beroepsprofiel wordt duidelijk gesteld dat de titel verpleegkundige alleen gedragen mag worden door een verpleegkundige met een bachelorgraad. Ook verwijst het beroepsprofiel naar de differentiatie tussen een verpleegkundige en een verpleegkundig specialist.

Verpleegkundig specialist De verpleegkundig specialist als zorgprofessional is een relatief nieuwe functie in het huidige gezondheidszorgstelsel. Sinds 2011 is de verpleegkundig specialist een wettelijk (art. 14 Wet BIG) erkend beroepsniveau van de verpleegkunde met een eigen wettelijk register. Registratie, in het Register Specialismen Verpleegkunde (RSV), vindt plaats op grond van een afgeronde (erkende) duale masteropleiding. Op dit moment zijn

26   L eer boek

intensive-ca re-verplee gkunde neonatolog ie

er vijf beschermde specialistentitels waaronder een verpleegkundig specialist zich kan laten registeren, namelijk in de verpleegkundig specialismen: 1 preventieve zorg bij somatische aandoeningen; 2 acute zorg bij somatische aandoeningen; 3 intensieve zorg bij somatische aandoeningen; 4 chronische zorg bij somatische aandoeningen; 5 geestelijke gezondheidszorg. De verpleegkundig specialisten zijn zelf verantwoordelijk voor het bijhouden van hun werkervaring en deskundigheidsbevordering vanaf de registratiedatum en moeten zelf elke vijf jaar aantonen dat zij nog steeds in aanmerking komen voor herregistratie. De beoordeling gebeurt objectief en aan de hand van vooraf vastgestelde criteria die zijn vastgelegd in hun accreditatiereglement. Het doel daarvan is om de kwaliteit en het niveau van scholing voor verpleegkundig specialisten te borgen. Op de NICU zullen de verpleegkundig specialisten, als zelfstandige medebehandelaars, bepaalde basistaken van een arts kunnen overnemen en mee kunnen werken aan onderzoek. Daarnaast zijn zij verantwoordelijk voor een specifiek verpleegkundig aandachtsgebied. De ICN-verpleegkundige en de verpleegkundig specialist werken nauw samen om medische en verpleegkundige zorg geïntegreerd uit te voeren. Een voordeel van deze geïntegreerde medische en verpleegkundige zorg is dat de coördinatie van zorg sneller kan worden afgestemd op de behoefte van de pasgeborene en het juiste tijdstip voor de pasgeborene en zijn familie. Dit zal ook kunnen leiden tot een betere borging van de ketenzorg. Voor zittende ICN-verpleegkundigen met ambitie kan de opleiding tot verpleegkundig specialist leiden tot een verdieping van het vakgebied. Ook kan de verpleegkundig specialist door middel van het geven van onderwijs een bijdrage leveren aan deskundigheidsbevordering van ICN-verpleegkundigen.

Onderzoek Binnen het specialisme neonatologie is men zich er steeds meer van bewust dat wetenschappelijk onderzoek een belangrijke plaats moet krijgen in het vakgebied. De snelle technologische ontwikkelingen en het ontbreken van wetenschappelijk onderzoek maken het voor artsen en verpleegkundigen moeilijk om te kunnen onderscheiden wat nu de beste behandeling en methode van zorgverlening is. Op dit moment wordt bijvoorbeeld veel medicatie aan pasgeborenen toegediend waarvan het effect op de volwassen patiëntenpopulatie wel bekend is, maar het effect op een pasgeborene nog niet is onderzocht.

Wetenschappelijke onderbouwing van medisch en verpleegkundig denken en handelen is nodig, omdat effectieve en verantwoorde besluitvorming over behandeling en zorgverlening leidt tot een verbetering van veiligheid en kwaliteit in de zorg voor de pasgeborene en zijn familie. Wetenschappelijk denken en handelen is ook onderdeel van het nieuwe verpleegkundig beroepsprofiel. Het is daarom voor ICN-verpleegkundigen een logische stap om het dagelijks verpleegkundig denken en handelen te toetsen en te onderbouwen vanuit evidence-based practice (EBP). Indien uit literatuurstudies blijkt dat er nog geen evidence voor iets is, dan zou dit direct aanleiding moeten zijn om verder kwantitatief en/of kwalitatief wetenschappelijk onderzoek op dit gebied uit te voeren.

Samenwerking In het vakgebied neonatologie ziet men in Nederland het belang ervan in om niet alleen medische maar ook verpleegkundige kennis en ervaring te delen. Met name de centralisatie van neonatale zorg heeft geleid tot het opbouwen van expertise. Het delen van deze expertise heeft weer geleid tot een verbetering in de landelijke samenwerking. Het doel van de landelijke samenwerking tussen ICN-verpleegkundigen op alle niveaus is een betere organisatie van de zorgverlening en een breed eenduidig beleid op de NICU’s in Nederland. Ook leidt de samenwerking tot een verbeterde intercollegiale samenwerking. Er zijn landelijke werkgroepen opgericht waarin gespecialiseerde ICN-verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, wetenschappers of ‘developmental specialists’ participeren. De doelstelling van de landelijke werkgroepen is om met elkaar ervaringen te delen en om gezamenlijk, op basis van EBP, te komen tot een verhoging van de kwaliteit van zorgverlening en behandelmethoden. Een recent voorbeeld van landelijke samenwerking is de ontwikkeling van een landelijk protocol voor de opvang van extreem preterme pasgeborenen en een landelijk protocol voor de koelingtherapie voor pasgeborenen met perinatale asfyxie. De volgende landelijke werkgroepen van NICU’s zijn nu, in 2013, actief: r werkgroep apparatuur; r werkgroep infuustechnologie; r landelijke pijnwerkgroep NICU’s (LPN); r landelijk NIDCAP-forum van ‘developmental specialists’; r werkgroep Innovatie en Onderzoek (I&O); r landelijk Hoofdenoverleg van de Intensive Care Neonatologie (LHICN).

1  Inl eid ing neonatal e zorg  

1.4 Medisch-ethische besluitvorming bij l­ evensbekortend handelen in de ­n eonatologie

R. de Leeuw en L.A.A. Kollée Door de vele, vooral na 1980 tot stand gekomen en nog steeds toenemende, mogelijkheden in de neonatale intensive care kunnen steeds meer kinderen gezond in leven blijven die vroeger gestorven zouden zijn of ernstige handicaps zouden hebben overgehouden. Dit weerspiegelt het succes van de moderne neonatologie. Het komt echter voor dat tijdens de vaak zeer intensieve en soms zelfs agressieve behandeling bij de medewerkers van een dergelijke afdeling de vraag opkomt of de behandeling nog wel moet worden voortgezet. Op een gegeven moment kan een intensive-care-behandeling zich ook tegen het kind keren. Dit kan het geval zijn wanneer de overlevingskansen in feite nihil zijn geworden, omdat – bij overleven – de prognose voor de toekomstige gezondheid van het kind uiterst somber geworden is of omdat de behandeling disproportioneel is geworden. Dit laatste wil zeggen dat de belasting van de behandeling voor het kind zo groot en zwaar is geworden dat ze niet meer in evenwicht is met de oorspronkelijke doelstelling van de behandeling, namelijk een enigszins gezonde overleving. In een dergelijke situatie is er aanleiding om met elkaar in overleg te gaan over wat het beste beleid is. Dit multidisciplinaire overleg wordt ‘moreel beraad’ genoemd, omdat een medisch-ethisch besluit moet worden genomen. Zo’n besluit betreft meestal een beperking van de lopende behandeling, het staken van deze behandeling of soms, in uitzonderlijke gevallen, zelfs opzettelijke levensbeëindiging.

1.4.1 Vormen van levensbekortend handelen De volgende vormen van levensbekortend handelen in de neonatologie worden onderscheiden. r beperking van de behandeling; r niet beginnen met of staken van levensverlengend handelen; r opzettelijke levensbeëindiging.

Beperking van de behandeling Het behoort bij goed medisch handelen dat men zich steeds afvraagt of men nog wel ‘goed bezig is’. Het komt regelmatig voor dat de kansen van het kind door (al dan niet onvoorziene) complicaties keren en de zinvolheid van de behandeling aan de orde komt. Na overleg kan dan besloten worden om de behandeling niet verder te

27

i­ntensiveren, bepaalde (be)handelingen niet (meer) uit te voeren of nieuwe complicaties te laten voor wat ze zijn en niet meer actief te bestrijden. In de regel gaat de bestaande behandeling dan wel door en wordt afgewacht wat daarvan het effect zal zijn. Het is van belang om een dergelijk besluit zorgvuldig, ook in overleg met de ouders, te nemen en goed te documenteren in het medisch dossier.

Niet beginnen met of staken van levensverlengend handelen Niet beginnen met levensverlengend handelen behelst het besluit om (een deel van) een medische behandeling – waaronder ook het toedienen van medicijnen, vocht of voeding gerekend moet worden – niet uit te voeren; veelal – maar niet altijd – betreft het levensverlengend of voor de uiteindelijke overleving noodzakelijk medisch handelen. Staken van levensverlengend handelen houdt in dat men besluit om (een deel van) een eerder ingestelde medische behandeling weer te beëindigen. Niet beginnen met of staken van levensverlengend handelen kan aan de orde komen op grond van de volgende omstandigheden. Er is sprake van kansloosheid: er is naar heersend medisch inzicht geen kans op overleven, c.q. er is geen behandeling (meer) mogelijk. Het kind zal zeker overlijden, direct of binnen enkele dagen, soms na enkele maanden. Kansloosheid doet zich voor bij: r letale aangeboren afwijkingen zoals anencefalie, trisomie-13 en trisomie-18; r zeer extreme vroeggeboorte (onder 24 weken zwangerschapsduur), al dan niet gecombineerd met een sterke intra-uteriene groeivertraging; r ernstige ziekte van de pasgeborene, waarbij de vitale functies onherstelbaar tekortschieten en/of niet in stand gehouden kunnen worden. Er is sprake van zinloosheid: er bestaat wel een (veelal geringe) mogelijkheid tot overleven, maar vanwege de slechte prognose voor de latere gezondheid wordt het zinloos geacht om deze mogelijkheid aan te grijpen. Zinloosheid doet zich voor bij: r ernstige verworven en irreversibele afwijkingen van de hersenen (bloedingen, infarcten) of van andere orgaansystemen, zoals de longen of het maag-darmkanaal; r ernstige niet-letale aangeboren afwijkingen die tot ernstige en niet te herstellen functiestoornissen leiden en daarom zwaarwegende gevolgen voor de latere gezondheid hebben;

28   L eer boek

intensive-ca re-verplee gkunde neonatolog ie

r buitenproportionele behandelingen bij extreem kleine, jonge en/of zieke pasgeborenen, zoals complexe operatieve ingrepen, nierdialyse en dergelijke.

Opzettelijke levensbeëindiging Opzettelijke levensbeëindiging is de medische handeling die bestaat uit toediening van farmaca, die primair gericht is op het beëindigen van het leven van de patiënt en die de dood (direct) tot gevolg heeft. Opzettelijke levensbeëindiging komt in Nederland in de neonatologie naar schatting een tiental malen per jaar voor en vindt dan doorgaans (maar niet altijd) plaats na een voorafgaand besluit tot niet beginnen met of staken van de behandeling. Ook wanneer aan terminale kinderen farmaca worden toegediend om een zeer langdurig stervensproces te bespoedigen, is er formeel sprake van opzettelijke levensbeëindiging. Opzettelijke levensbeëindiging bij wilsonbekwamen is bij wet verboden, maar de arts kan een beroep doen op overmacht in de zin van noodtoestand, indien aan bepaalde eisen wordt voldaan).

1.4.2  Palliatieve zorg Bij alle besproken vormen van levensbekortend handelen is het vanzelfsprekend en van het grootste belang om palliatieve zorg te geven. Dit omvat méér dan alleen het toedienen van palliatieve medicatie en betreft alle ondersteunende zorg die erop gericht is om de patiënt niet te laten lijden en om pijn en ongerief zo veel mogelijk te voorkomen. Palliatieve zorg is geïndiceerd om een bitter levenseinde te voorkomen en is niet gericht op levensbekorting. Afhankelijk van de situatie kan deze zorg inhouden: het geven van warmte, het toedienen van vocht of zuurstof, het toedienen van pijnstillende middelen en het toedienen van sedativa. Het instellen van palliatieve zorg kan levensverlengend zijn, maar ook levensverkortend door de neveneffecten van opiaten en sedativa (ademdepressie). De laatste jaren is, in de geneeskunde voor volwassenen, palliatieve sedatie in gebruik geraakt. Hieronder wordt verstaan het bij uitzicht op spoedig overlijden wegnemen van pijn en discomfort door de patiënt diep te sederen, zodat hij zich er niet meer bewust van is. Bij kinderen en pasgeborenen is dit nog niet goed uitgekristalliseerd.

1.4.3 Zorgvuldigheidseisen bij levensbeëindigend handelen in de neonatologie Ten aanzien van niet beginnen met of staken van de behandeling zijn de eisen als volgt.

r De diagnose en prognose moeten volstrekt duidelijk zijn, en over de diagnose en de prognose daarvan moet in het behandelingsteam, bestaande uit artsen en verpleegkundigen, consensus bestaan. r Voor de uiteindelijke beslissing en de uitvoering dient er één eerstverantwoordelijke arts te zijn; een team kan als zodanig hiervoor niet verantwoordelijk zijn, maar een besluit tot het niet beginnen met of staken van een behandeling dient wel door de meerderheid van het team gedragen te worden. r De beoordeling van de ‘zinloosheid’ van een behandeling wordt gemaakt op basis van het totaalbeeld van de huidige en toekomstige gezondheidstoestand van het kind, waarbij moeten worden meegewogen: 1 de te verwachten mate van lijden; 2 de te verwachten levensduur; 3 de te verwachten zwaarte van het behandelingstraject; 4 de te verwachten mogelijkheden tot communicatie en zelfredzaamheid; 5 de mate van afhankelijkheid van het medische zorgcircuit. r De ouders moeten vanaf het begin volledig en op duidelijke wijze voorgelicht zijn; beide ouders moeten in geval van zinloosheid met de besluitvorming instemmen en de uitvoering van de beslissing moet in overleg met hen worden genomen. r Alles dient volledig in het medisch dossier gedocumenteerd te worden (ziektegeschiedenis, diagnose, prognose, besluitvorming en overleg met de ouders). In het geval van opzettelijke levensbeëindiging moeten naast de genoemde punten nog de volgende aanvullende criteria in acht worden genomen. Deze zijn grotendeels afkomstig uit het protocol dat in Groningen voor dergelijke gevallen reeds werd gehanteerd (het Groningenprotocol). r Er is sprake van uitzichtloos en ondraaglijk lijden waarbij medisch ingrijpen zinloos is. r Voor de situatie waarin het kind zich bevindt bestaat geen redelijke andere oplossing. r De ouders moeten expliciet hun instemming gegeven hebben. r Ten minste één onafhankelijke, deskundige arts uit een ander ziekenhuis dient geraadpleegd te worden. Deze arts dient het kind te zien en zijn oordeel schriftelijk vast te leggen. r De levensbeëindiging dient medisch zorgvuldig te worden uitgevoerd.

1  Inl eid ing neonatal e zorg  

1.4.4 Juridische aspecten Een beperking van de behandeling, niet beginnen of staken van een behandeling – of dit nu gebeurt op grond van een ‘kansloze’ situatie of een ‘zinloze’ situatie – wordt beschouwd als normaal medisch handelen en wordt getoetst door de beroepsgroep zelf via onderling (team)overleg en met behulp van de bestaande regelgeving (bijvoorbeeld het rapport ‘Doen of laten?’, NVK, 1992). Wanneer het kind overlijdt, is sprake van een natuurlijk overlijden. Dit wil niet zeggen dat dit handelen altijd straffeloos zal zijn. Wanneer achteraf wordt vastgesteld dat een onjuiste beslissing is genomen of onzorgvuldig gehandeld werd, kan wel degelijk sprake zijn van ‘verwijtbaar nalaten’ en zelfs van een niet-­natuurlijke dood. Het gevolg kan dan zijn dat, bijvoorbeeld na melding aan de Inspectie voor de Volksgezondheid, alsnog tucht- of strafrechtelijke maatregelen getroffen worden. Opzettelijke levensbeëindiging is geen normaal medisch handelen en, zoals eerder aangegeven, in principe strafbaar. Het dient daarom maatschappelijk getoetst te worden via het strafrecht (zie hierna).

De rol van de ouders In de neonatologie spreken we niet van euthanasie, omdat deze term – althans in Nederland – gereserveerd is voor die gevallen waarin een patiënt zelf om beëindiging van zijn leven vraagt. Een pasgeborene kan dit niet, en daarom wordt gesproken van actieve – of liever van opzettelijke – levensbeëindiging. In het geval van opzettelijke levensbeëindiging bij pasgeborenen gaat het in feite om levensbeëindiging niet op verzoek. Ook al is er daartoe een verzoek van de ouders, dan is dit verzoek juridisch niet relevant en niet rechtsgeldig. Ouders hebben de zorgplicht voor hun kind, maar dit houdt niet in dat zij het recht hebben om over leven en dood van hun kind te beschikken. Volgens de Grondwet en volgens de Europese Verklaring van de Rechten van de Mens (EVRM) kan niemand over de dood van een ander beslissen. Dit is ook in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) vastgelegd en als zodanig zelfs met name genoemd. Ouders moeten wel toestemming geven voor de behandeling van hun kind. Zij mogen een niet-zinvolle behandeling voor hun kind weigeren maar zinvolle behandelingen niet, zoals er ook (niet-zinvolle) verzoeken van ouders kunnen komen die niet bij de arts afgedwongen kunnen worden. Ouders dienen daarom altijd goed voorgelicht te worden omtrent de diagnose en prognose

29

en er zal altijd getracht worden om de behandeling in goed overleg en in overeenstemming met hen te laten verlopen. Beperking van de behandeling, niet beginnen met of staken van een ‘kansloze’ behandeling (voor de definitie zie paragraaf 1.4.1) zijn in feite puur medische beslissingen, waarbij de inspraak van de ouders gering is. Vanzelfsprekend zal de uitvoering van de beslissing wel in goed overleg met hen plaatsvinden. Vergelijkbare beslissingen inzake ‘zinloze’ behandelingen dienen alleen in heel goed overleg met, en nooit zonder nadrukkelijke instemming van de ouders, plaats te vinden. Hetzelfde geldt uiteraard voor een opzettelijke beëindiging van het leven van het kind. Er kunnen zich situaties voordoen dat de arts in gewetensnood komt als hij een bepaalde behandeling bij een kind niet (meer) wil uitvoeren, omdat deze zinloos en voor het kind zelfs schadelijk wordt geacht, terwijl de ouders erop staan dat de behandeling wel uitgevoerd wordt. Omgekeerd kan het ook voorkomen dat ouders duidelijk te kennen geven dat zij een behandeling voor hun kind niet (meer) wensen, terwijl de arts (nog) niet (geheel) overtuigd is van de zinloosheid van die behandeling. Men zou in dit verband kunnen stellen dat, naarmate de arts minder zeker is of hij nog wel ‘goed doet’, de ouders meer inspraak in de besluitvorming moeten krijgen. In de regel kan in een dergelijke situatie met de ouders een oplossing worden gevonden door herhaald, uitvoerig, uitermate zorgvuldig en zonder overhaasting met alle betrokken partijen te spreken. Wanneer geen oplossing mogelijk blijkt, kan hulp van buitenaf noodzakelijk zijn of komt doorverwijzing naar een andere behandelende arts in een ander ziekenhuis aan de orde.

Toetsing van opzettelijke levensbeëindiging door het strafrecht Zoals ouders niet over het leven van hun kind mogen beschikken, zo geldt dat ook voor de arts. Wanneer een arts tot opzettelijke levensbeëindiging overgaat, is hij verplicht dat te melden. Tot 2007 gebeurde dat door het niet afgeven van een verklaring van natuurlijk overlijden, waarna de officier van justitie wel of niet strafvervolging instelde. Het strafrecht kent geen andere mogelijkheid om opzettelijke levensbeëindiging bij pasgeborenen te omschrijven dan als ‘moord’; een andere kwalificatie is er niet. Bij een gerechtelijke procedure toetste de rechter dan of er een rechtvaardiging voor dit misdrijf bestond. Na een vele maanden durende rechtsgang kon de arts

30   L eer boek

intensive-ca re-verplee gkunde neonatolog ie

weliswaar vrijuit gaan, dat wil zeggen: geen straf opgelegd krijgen, maar hij bleef beschuldigd van moord. Het is begrijpelijk dat artsen hiertegen opzien, en wanneer zij opzettelijke levensbeëindiging toepasten dit lang niet altijd meldden. In de jaren 1993-1995 werden twee gevallen van opzettelijke levensbeëindiging bij pasgeborenen vervolgd op nadrukkelijk verzoek van de minister van Justitie: de zaken Prins en Kadijk. Daaruit is jurisprudentie ontstaan. In 2007 werd voor levensbeëindiging bij pasgeborenen een bijzondere procedure ingesteld. Daarbij wordt geen verklaring van natuurlijk overlijden opgesteld en wordt de gemeentelijke lijkschouwer ingeschakeld. Deze geeft in overleg met de officier van justitie toestemming tot begraven of cremeren en vervolgens wordt de levensbeëindiging door de arts en de lijkschouwer samen op een vastgesteld formulier gemeld bij een speciaal daarvoor ingestelde landelijke commissie. Deze commissie bestaat uit vijf deskundigen, waaronder drie artsen en één ethicus, onder voorzitterschap van een jurist. Toetsing vindt dus vooral plaats door beroepsgenoten, en niet door de officier van justitie. Deze commissie brengt dan advies uit aan het College van procureursgeneraal (het hoogste orgaan binnen het Openbaar Ministerie). Wanneer deze toetsingscommissie van oordeel is dat er zorgvuldig is gehandeld, zal zij adviseren niet tot vervolging over te gaan. Wanneer het College dit overneemt, blijft een gerechtelijk onderzoek achterwege en komt het niet tot een beschuldiging van moord.

1.5 Verpleegkundige aspecten rondom ­morele dilemma’s en besluitvorming

I.J. Hankes Drielsma 1.5.1 Inleiding De ethische problematiek (morele dilemma’s) die zich tegenwoordig in alle velden van de gezondheidszorg voordoet, kan niet eenvoudig volgens ethische regels, normeringen en richtlijnen opgelost worden. Ethische problematiek in moeilijke situaties vraagt niet alleen van alle betrokkenen een ethisch denk- en afwegingsproces, maar ook inlevingsvermogen. Geen enkele morele beslissing kan genomen worden door een individuele professional; elke morele beslissing vergt goede samenwerking, communicatie en afstemming tussen alle betrokkenen. Ook moet er een open en veilige sfeer zijn waarin men twijfels kan uiten.

Binnen de perinatale zorg met zijn snel groeiende technologische ontwikkelingen en steeds uitgebreidere behandelmogelijkheden is de afgelopen vijftien jaar veel onderzoek gedaan naar de problematiek van deze specifieke zorgcategorie. In de huidige perinatale zorg worden alle professionele zorgverleners steeds vaker geconfronteerd met morele vraagstukken en medischethische problematiek. Hierbij staat de kwaliteit van leven van een pasgeborene of nog niet geboren kind centraal. Artsen en verpleegkundigen op een NICU worden tegenwoordig dagelijks geconfronteerd met ethische dilemma’s die niet gemakkelijk zijn. Het kunnen situaties zijn waarin een keuze gemaakt moet worden om wel of niet met een behandeling van een extreem preterme pasgeborene te starten. In andere situaties moet een keuze gemaakt worden of een behandeling moet worden voortgezet of moet juist overwogen worden om de behandeling te stoppen. In situaties waarin het kind een zeer sombere prognose heeft, zal overwogen moeten worden om zinloos medisch handelen te staken (paragraaf 1.4.1). Deze overleg- en beslismomenten zijn extra zwaar omdat achteraf pas met zekerheid kan worden beoordeeld of een behandeling ‘goed’ of ‘slecht’ was. Het gaat dus om een beoordeling van een mogelijke toekomstige kwaliteit van leven. Artsen kijken naar statistische gegevens, cijfers en follow-upgegevens, maar verpleegkundigen worden dagelijks geconfronteerd met het zien van het kind en zij ervaren het effect dat de noodzakelijke intensive-care-zorg heeft op de pasgeborene. Het morele dilemma rondom de zorgverlening aan extreem preterme pasgeborenen is voor de huidige professionals binnen de neonatale zorg een wereldwijd moreel dilemma. ‘We willen het goed doen maar is ons goed doen wel het juiste voor het kind en zijn familie?’ (Banda e.a., 2009). Ouders blijken het moeilijk te vinden als professionals op een NICU besluiten nemen over het wel of niet mogen leven van hun kind in situaties waarin de toekomst moeilijk te voorspellen is. Ouders ervaren ook dilemma’s in de communicatie met professionals rondom besluitvorming (McHaffie e.a., 2001). Ouders die net ouder zijn geworden, kunnen moeilijk bevatten dat hun roze droom ineens een nachtmerrie wordt (Anspach, 1993). Het door Anspach verrichte onderzoek ging over de wijze waarop professionals in vaktaal communiceren over beslissingen, en de wijze waarop ouders deze vaktaal interpreteren, is nog steeds actueel. Ingewikkelde communicatie rondom een moreel dilemma kan ertoe leiden dat ouders voelen dat zij wel zijdelings betrokken worden in

1  Inl eid ing neonatal e zorg  

de besluitvorming maar dat in feite beslissingen voor hen genomen worden. De gecompliceerdheid in het communicatieproces van afwegingen, oordelen en beslismomenten tussen neonatologen, verpleegkundigen en ouders van preterme pasgeborenen is goed inzichtelijk gemaakt door Vermeulen (2001). In de huidige zorgfilosofie ‘family centered care’ staat de zorg voor het welzijn van ouders en kind centraal. Dit brengt met zich mee dat professionals respectvol samenwerken met ouders als partners in de zorg voor hun kind en henzelf. Dit betekent dat ouders, daar waar mogelijk, bij besluitvorming rondom hun kind als actieve partners in die besluitvorming betrokken worden.

1.5.2  Moreel beraad Er zijn twee vormen van moreel beraad op een NICU. Een eerste vorm van moreel beraad is de bespreking van een ethisch dilemma. Veelal wordt een dergelijke bespreking gevoerd vanuit de behoefte van professionals om te reflecteren op een specifieke verpleegsituatie of een beleid. Er hoeft dan geen expliciet besluit genomen te worden. Een tweede vorm van moreel beraad op een NICU is een bespreking van een casus, waarbij het doel is om te komen tot besluitvorming in een specifieke verpleegsituatie. Het bespreken van een ethisch dilemma is complex, omdat alle professionals geconfronteerd worden met zowel persoonlijke als beroepsmatige normen en waarden die een rol spelen in de discussie. Een gevaar tijdens een moreel beraad kan zijn dat deelnemers niet goed naar elkaar luisteren en emoties onvoldoende gescheiden worden van rationele argumenten. Om tot een goede besluitvorming te komen, moet een gestructureerd keuzeproces doorlopen worden. In de meeste situaties zijn alternatieven aanwezig en is het de taak (van professionals) om (samen met andere betrokkenen) het beste alternatief te kiezen. Niet alleen een eigen interpretatie of beargumentering, maar ook het (onbewust) weglaten van feitelijke informatie of het (onbewust) toevoegen van informatie kan leiden tot onduidelijkheid in de besluitvorming en variatie in de verslaglegging. De belangrijkste competentie voor artsen en verpleegkundigen in het leveren van kwaliteit van zorg in moeilijke situaties is goede mondelinge en schriftelijke communicatie (De Lepeleire & Keirsen, 2012). Het zorgvuldig beschrijven van morele of ethische dilemma’s vereist een effectieve, efficiënte en gestructureerde benadering. Dit stelt hoge eisen aan het verzamelen van

31

zowel de medische als de verpleegkundige gegevens en aan de verslaglegging. Ter ondersteuning van ethische besprekingen zijn er in de loop der jaren door diverse ethici richtlijnen (protocollen) ontwikkeld. Over het algemeen gaan deze richtlijnen voor ethische besprekingen over de overlegstructuur en het zorgvuldig komen tot een (eind) beslissing of oordeel door artsen. Ook de richtlijnen voor de verslaglegging zijn medische checklists om het proces inzichtelijk te maken. In de praktijk blijkt dat met name verpleegkundigen het bespreken van morele dilemma’s lastig blijven vinden. Zij voelen dat ze over weinig informatie beschikken die hun houvast geeft. Ze vinden het ook moeilijk om een eigen mening uit te dragen over het behandelen en lastig om gevoelens naar andere disciplines toe te verwoorden. Een gestructureerd stappenplan voor ethische reflectie en discussie is een goed hulpmiddel voor alle betrokkenen (Bolt e.a., 2007). De eerste stap is dat men moet stilstaan bij de vragen die de casus of de discussie oproept, bij de ‘intuïtie’. Daarna volgen de verkenning en analyse. In de verkenningsfase moet men gegevens verzamelen om op basis van voldoende feiten een morele vraag te kunnen formuleren en men moet een beeld hebben van welke informatie nog ontbreekt. In de fase van het analyseren moet helder worden wie er betrokken zijn bij het morele vraagstuk en vanuit welk perspectief. Tevens moet men bekijken welke argumenten relevant zijn om de morele vraag te kunnen beantwoorden. Het is in deze fase van belang om de beleving van de betrokkenen en de normen en waarden die in het geding zijn, te verhelderen. Dan pas kan men op basis van afwegingen, argumenten, naar voren brengen en bespreken welke handelingsmogelijkheden de voorkeur hebben. In de afweging zal ook besproken moeten worden of de handelingsmogelijkheid overeenkomt met de wet- en regelgeving of dat er sprake is van discrepantie. Na deze verheldering kan men afwegen welke stappen, op basis van de ingebrachte argumenten, ondernomen moeten worden. Het is goed om ten slotte na te gaan of de gekozen handelingsmogelijkheid nog overeenstemt met de eerste intuïtie in de fase van het verkennen.

1.5.3  Het proces rondom besluitvorming op de NICU Omdat een goede overlegstructuur een belangrijke voorwaarde is voor het stand komen van besluitvorming, moeten alle professionals die deelnemen aan dit proces op de NICU beschikken over voldoende relevante informatie en de informatie op de juiste wijze inbrengen.

32   L eer boek

intensive-ca re-verplee gkunde neonatolog ie

In alle situaties heeft de verantwoordelijke arts een beleidsbeslissende rol. Artsen beslissen op basis van diagnostische gegevens, uitkomsten van behandelingen, inschattingen, ervaringen en door het luisteren naar de stem van ouders. Het zou bijvoorbeeld voor ouders onverteerbaar kunnen zijn als er wordt doorbehandeld terwijl zij uit liefde voor hun kind de behandeling zouden willen stoppen. De rol van verpleegkundigen in de besluitvorming is niet beleidsbeslissend maar zij hebben een belangrijke stem in het proces naar besluitvorming toe. De verpleegkundige, als intermediair, is juist degene die de belangen van het kind goed kan behartigen en de gevoelens en situatie waarin ouders zich bevinden kan verwoorden. Omdat anders dan bij de arts (‘cure’) de deskundigheid van verpleegkundigen meer op het terrein van de ‘care’ (verzorging en verpleging) ligt, kunnen zij een tegenwicht vormen in de totstandkoming van een uiteindelijk besluit (Vermeulen, 2001). Om tijdens een moreel beraad de belangen van kind en ouders goed te kunnen verwoorden, moeten de verpleegkundigen een helder beeld kunnen schetsen van de lichamelijke conditie en de psychosociale situatie van de pasgeborene, bijvoorbeeld door duidelijk te verwoorden in welke opzichten er een vooruitgang of juist een achteruitgang is. Het gaat dan niet alleen over vitale functies, afwijkend neurologisch gedrag en pijn ondanks adequate pijnbestrijding en sedatie, maar ook over de mate van discomfort, hoe de pasgeborene reageert op omgevingsprikkels en andere problemen die zich voordoen. Door de dagelijkse ondersteuning aan ouders bij de zorgverlening aan hun kind heeft een verpleegkundige ook een goed beeld van de situatie waarin ouders zich bevinden en van de draagkracht en draaglast van ouders. Meestal hebben voorafgaand aan een moreel beraad waarin het ook gaat om besluitvorming al meerdere gesprekken met ouders plaatsgevonden. De verpleegkundige heeft dus informatie over hoe ouders zijn ingelicht over de toestand waarin hun kind zich bevindt en over in hoeverre ouders voorbereid zijn op het eventuele staken van een behandeling. Met deze informatie wordt het mogelijk om een mening te geven over het eventuele tijdschema waarbinnen de verdere interventies moeten en kunnen plaatsvinden. Zoals eerder beschreven, vinden verpleegkundigen het soms moeilijk om hun mening te verwoorden. Dit komt mede doordat de verpleegkundige vertegenwoordiging vaak summier is in vergelijking met het aantal aanwezige medici. Het is daarom aan te raden dat elke verpleegkundige, voorafgaand aan een moreel beraad, eerst alle gegevens nog

eens met collega’s doorneemt. Ook kunnen verpleegkundigen onzeker worden als zij moeten verwoorden wat er beschreven staat in het verpleegkundig dossier. Onvolledige verslaglegging in het dossier kan leiden tot een onvolledige inbreng tijdens de bespreking en ook weer tot onvolledige gegevensverwerking en verslaglegging van de besluitvorming.

Verpleegkundigen en ethische dilemma’s op de NICU Uit literatuur (Carter e.a., 2012) en ook in de praktijk blijkt dat er gevaar dreigt dat de rol van de verpleegkundige tijdens een moreel beraad niet duidelijk naar voren komt. Soms is de verpleegkundige inbreng (zeer) beperkt, maar soms ook subjectief, weinig onderbouwd en emotioneel gekleurd. In het Emma Kinderziekenhuis van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam wordt op de NICU gewerkt volgens het systeem van de eerst verantwoordelijke verpleegkundige (EEV). Deze verpleegkundige is verantwoordelijk en aansprakelijk voor de sturing van de verpleegkundige zorg voor een of meer patiënten en bij afwezigheid van de EVV wordt deze rol waargenomen door een uitvoerende verpleegkundige. Ook op deze NICU bleek dat de verpleegkundige rol tijdens een moreel beraad te wensen over liet en verbeterd kon worden. Bij de inventarisatie van knelpunten in de praktijk bleek dat een EVV niet altijd van het begin tot het eind bij het zorgproces rondom een patiënt betrokken was. Daardoor was de EVV afhankelijk van de informatie uit het verpleegkundig dossier. De wisselende betrokkenheid en diepgang van de (uitvoerende) verpleegkundige(n) en het verschil in het documenteren van verkregen informatie leidden tot versnippering van informatie. Ook bleek dat aanvullende mondelinge overdrachten veel ruimte lieten voor interpretatie. De grote hoeveelheid beschikbare informatie vertroebelde niet alleen de eigenlijke (ethische) probleemstelling, ook nam daardoor een goede voorbereiding op een moreel beraad veel tijd in beslag. Tijd, die er in de praktijk nauwelijks was, niet werd genomen of niet efficiënt gebruikt werd. Om te komen tot een verbetering in de kwaliteit van zorg rondom ethische dilemma’s gaf het leidinggevende team van de NICU van het Emma Kinderziekenhuis in 2006 opdracht een hulpmiddel te ontwikkelen. Het doel van dit hulpmiddel was om verpleegkundigen te ondersteunen bij het schrijven van een eenduidig en doelmatig verslag waarin alle aspecten van het dilemma aan bod komen. De Job Aid ‘Ethiek’ (figuur 1.1) werd in 2006 ontwikkeld en geïmplementeerd (Roijé e.a., 2006).

1 Inl eId Ing neonatal e zorg

Figuur 1.1

Job Aid ‘Ethiek’

33

34   L eer boek

intensive-ca re-verplee gkunde neonatolog ie

Bij de invoering van de Job Aid werd duidelijk aan de gebruikers gemeld dat het hulpmiddel slechts een richtlijn is voor het beschrijven van de (te bespreken) ethische problematiek, en dat de geboden structuur nog steeds vertaald moet worden naar een specifieke casus. Bij elke casus moet men zich afvragen welke punten van de Job Aid op een specifieke situatie wel of niet van toepassing zijn. De Job Aid is niet bindend maar bevat aandachtspunten en dwingt tot nadenken. Een belangrijk aspect van de Job Aid is ook dat verpleegkundigen zich bij het beantwoorden van de vragen altijd moeten afvragen waar zij een antwoord uit kunnen afleiden.

en accepteren. Zowel de verpleegkundige als de arts kan terechtkomen in een dilemma waarbij de begeleiding van ouders problemen oplevert. Het is, indien mogelijk, aan te raden om afstand te nemen van de verpleegsituatie en de begeleiding over te dragen aan een collega die niet zo nauw betrokken is bij het geheel. Er bestaat altijd een mogelijkheid om problemen voor te leggen aan onafhankelijke deskundigen uit een ander ziekenhuis, het vragen van een ‘second opion’. Indien ouders twijfelen over de beslissingen die genomen worden, dan is het de taak van het behandelend team om hen te wijzen op de mogelijkheid van een second opinion.

Verpleegkundige rol in bijzondere situaties

Gecompliceerde casuïstiek met een tragische uitkomst kan niet alleen ouders maar ook betrokken professionals achterlaten met een leeg gevoel. Professionals stellen zichzelf dan al snel vragen zoals: ‘Wat doen we hier eigenlijk?’ of ‘Is wat we doen wel goed?’ Bij ethische dilemma’s op een NICU zal in elke casus individueel bekeken moeten worden of het behandelen en handelen bevorderend is voor het welzijn van de pasgeborene en zijn familie. Er zal altijd gehandeld moeten worden volgens opgestelde ethische criteria en richtlijnen. Elke casus vraagt van alle betrokkenen niet alleen tijd maar ook doordachte reflectie in de communicatie met ouders, en daarbij staan de belangen van het kind en zijn ouders voorop.

De rol van verpleegkundigen kan moeilijk zijn in situaties waarin het gaat om een beslissing over wel of geen kwaliteit van leven, vooral wanneer zij al geruime tijd de ouders en het kind begeleiden. Problemen kunnen zich voordoen wanneer een team het er niet unaniem over eens is dat de behandeling moet worden gestaakt of juist niet. Men zal dan meerdere gesprekken moeten voeren om tot een verantwoord besluit te komen. De mening van ouders neemt nu in het overleg een zeer belangrijke plaats in, maar over het algemeen zijn ouders niet bij een moreel beraad aanwezig. De gedachten hierachter zijn gebaseerd op het huidige zorgsysteem. Men gaat ervan uit dat ouders niet geconfronteerd moeten worden met onzekerheden rondom het te nemen besluit. Deze visie past niet meer in de nieuwe zorgfilosofieën van ‘family centered care’ en het ‘Planetree concept’ (Frampton e.a., 2009) dat nu zijn intrede doet in de Nederlandse ziekenhuizen. Het Planetree concept gaat uit van zorg die zich geheel richt op de behoefte van de patiënt. Een belangrijk onderdeel van dit concept is dat de patiënt en zijn naasten betrokken worden in alle facetten van hun ziekteproces, onder andere in de besluitvorming. Wil men uitgaan van deze nieuwe zorgconcepten, dan behoren ouders ook bij een moreel beraad over hun kind aanwezig te zijn en zullen alle beslissingen rondom het welzijn van de patiënt samen met patiënt en/of familie genomen moeten worden. Het kan gebeuren dat het medisch team uitbehandeld is, maar de ouders dit niet accepteren en willen dat het team doorbehandelt. De verpleegkundigen kunnen hierbij in een tweestrijd verzeild raken. Enerzijds zijn zij het wellicht eens met de medische beslissing om de behandeling te stoppen omdat ook zij het kind alleen maar zien lijden. Anderzijds moeten de verpleegkundigen de ouders bijstaan, ondersteunen en hun mening respecteren

Literatuur en websites

Literatuur

Anspach R. Deciding who lives, faithful choices in the intensive-care nursery. University of California Press Ltd., Oxford, England, 1993. Arend A van der, Gastmans C. Ethisch zorg verlenen. HB uitgevers, Baarn, 2002. Banda B, Catlin A, e.a. Ethical issues in newborn care: benevolent injustice a neonatal dilemma. Adv Neonatal Care 2009;3:132-6. Boer JC de, Blijderveen G van, e.a. Implementing structured, multiprofessional medical ethical decision-making in a neonatal intensive care unit. J Med Ethics 2012;38:596-601. Bolt LLE, Verweij MF, Delden JJM van. Ethiek in de praktijk. Van Gorcum, Assen, 2007. Brink GTWJ van den, Tol TNC, Vught EM. Leerboek intensivecare-verpleegkunde kinderen. (3e druk). Elsevier gezondheidszorg, Maarsen, 2008. Carter BS, Brown JB, Brown S, e.a. Four wishes for Audrey. J Perinatol 2012;32:10-4. Catlin A. Commentary on NANN Position Statement 3015: NICU nurse involvement in ethical decisions (treatment of critically ill newborns). Adv Neonatal Care 2007;7:269. Cuttini M, Casotto V, Vonderweid U de, Garel M, Kollée LA, Saracci R; EURONIC Study Group. Neonatal end-of-life

1  Inl eid ing neonatal e zorg  

decisions and bioethical perspectives. Early Hum Dev 2009;85(10):S21-5. Cuttini M, Casotto V, Kaminski M, Beaufort I de, Berbik I, Hansen G, Kollée LA, Kucinskas A, Lenoir S, Levin A, Orzalesi M, Persson J, Rebagliato M, Reid M, Saracci R. Should euthanasia be legal? An international survey of neonatal intensive care units staff. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F19-24. Cuttini M, Nadai M, Kaminski M, Hansen G, Leeuw R de, Lenoir S, e.a.; EURONIC Study Group. End-of-life decisions in neonatal intensive care: physicians’ self-reported practices in seven European countries. Lancet 2000;355:2112-8. De Lepeleire J, Keirsen M. Competenties in moeilijke situaties. Over kwaliteit van zorg en communicatie. Acco, Leuven, 2012. Frampton SB, Charmel PA, e.a. De patiënt op de eerste plaats. Mensgerichte zorg volgens Planetree. Reed Business, Maarssen, 2009. Gerrits-Kuiper JA, Heus R de, Bouwers HA, Visser GH, Ouden AL den, Kolleé LA. Op de grens van levensvatbaarheid: Nederlands verwijsbeleid bij vroeggeboorte te terughoudend. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:383-8. Huizinga G, Molenkamp C, e.a. Basisboek kinderverpleegkunde. (2e druk). Elsevier Gezondheidszorg, Maarsen, 2004. Kenner C, McGrath M, e.a. Developmental care of newborns & infants. A guide for health professionals. (2e editie). The Neonatal Association of Neonatal nurses (NANN), Glenview, ILL, 2010 Kleine MJ de, Ouden AL den, Kollée LA, Baar A van, Nijhuisvan der Sanden MW, Ilsen A, Brand R, Verloove-Vanhorick SP. Outcome of perinatal care for very preterm infants at 5 years of age: a comparison between 1983 and 1993. Paediatr Perinat Ep 2007;21:26-33. KNMG. Medisch handelen rond het levenseinde bij wilson­bekwame patiënten. Commissie aanvaardbaarheid levensbeëindigend handelen, KNMG, Utrecht, 1997. Kollée LA. Levenseindebeslissingen en terughoudend handelen op de grens van levensvatbaarheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: 2032-4. Kollée LA, Cuttini M, Delmas D, Papiernik E, Ouden AL den, Agostino R., e.a.; MOSAIC Research Group.Obstetric interventions for babies born before 28 weeks of gestation in Europe: results of the MOSAIC study. BJOG 2009;116: 1481-91. Kollée LAA, Heide A van der, Leeuw R de, Maas PJ van der, Wal G van der. End-of-life decisions in neonates. Semin Perinatol 1999;23:234-41. Latour JM, Haines C. Families in the ICU: Do we truly consider their needs, experiences and satisfaction?. Nurs Critic Care 2007;12:173-4. Latour JM, Haines C. Is family-centered care in critical care units that difficult? Nurs Critic Care 2005;10:51-3. Latour JM. Empowerment of parents in the intensive care. A journey discovering parents’ experiences and satisfaction with care. Proefschrift. Erasmus Universiteit, Rotterdam, 2011. McHaffie HE, Fowlie PD, e.a. Crucial decisions at the beginning of life ‘Parents experiences of treatment withdrawal from ­infants. Redcliffe Medical Press, Oxford/New York, 2001. Moore KAC, RNC, BSN, Coker K, RN, MSN, DuBuisson AB, MS, Swett B, RNC, Edwards WH, MD. Implementing

35

­ otentially better practices for improving family-centered p care in neonatal intensive care units: successes and challenges. Pediatrics 2003;111:450-60. NVK. Doen of laten? Grenzen van het medisch ­handelen in de neonatologie. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Utrecht, 1992. Ridder C den, Tuitert Y, e.a.. Patiëntveiligheid voor verpleegkundigen. Jij maakt het verschil. Elsevier Gezondheidszorg, Amsterdam, 2010. Royé G, Wielenga JM, Claassen ATA. Job Aid Ethiek; Een hulpmiddel bij het schrijven van een verpleegkundig verslag tijdens het besluitvormingsproces van ethische dilemma’s. Intern rapport. Emma Kinderziekenhuis/Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, 2006. Verhagen AAE, Sol JJ, Brouwer OF, Sauer PJ. Actieve levensbeëindiging bij pasgeborenen in Nederland; analyse van alle 22 meldingen uit 1997/’04. Ned Tijdschr Geneesk 2005;149:183-8. Vermeulen E. Een proeve van het leven. Praten en beslissen­ over extreem te vroeg geboren kinderen. Proefschrift. Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen UVA, Amsterdam, 2001. Vrakking AM, Heide A van der, Onwuteaka-Philipsen BD, Keij-Deerenberg IM, Maas PJ van der, Wal G van der. Geen opvallende wijziging in de praktijk van medische beslissingen rond het levenseinde bij pasgeborenen en zuigelingen in Nederland in 2001 vergeleken met 1995. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2047-51. VWS. Toetsing als spiegel van de medische praktijk. Overleggroep toetsing zorgvuldig handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Rijswijk, 1997. Wal G van der, Maas PJ van der. Euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde. Evaluatieonderzoek in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het Ministerie van Justitie. Sdu, Den Haag, 1996. Walther FJ, Ouden AL den, Verloove-Vanhorick SP. Looking back in time: outcome of a national cohort of very preterm infants born in The Netherlands in 1983. Early Hum Dev 2000;59:175-91. White RD. Recommended standards for newborn ICU Design. Committee to establish Recommended Standards for Newborn ICU Design, Orlando Florida, 2006. Wielenga JM, Hankes Drielsma IJ. Ontwikkelingsgerichte zorg voor de pasgeboren baby. Een handreiking voor verpleegkundigen en andere professionele zorgverleners. Lemma, Den Haag, 2006. Wielenga JM, Smit BJ, Unk KA. How satisfied are parents supported by nurses with the NIDCAP® model of care. J Nurs Care Qual 2006;21:41-8. Wielenga JM, Unk KA, Leenaers H. Ontwikkelingsgerichte zorg op de Neonatale Intensive Care Units in Nederland en Vlaanderen. Ned-Vlaams Wetensch Tijdschr Verplkd 2006;21:265-72. Willigenburg T van, Kuis W. Op de grens van leven en dood. Afzien van behandelen en levensbeëindiging in de neonatologie. Van Gorcum, Assen, 1995. Zuuren FJ van, Manen E van. Moral dilemmas in neonatology as experienced by health care practitioners: a qualitative approach. Med Healthc Philos 2006;9(3): 339-47.

36   L ee r boek Websites

intensive- care-ve rplee gkunde neonatolo g ie

www.czo.nl. Over het College Zorg Opleidingen, CZO-erkende verpleegkundige vervolgopleidingen. www.efcni.org. Over EFCNI (European Foundation for the Care of Newborn Infants) en de White paper. www.espnic.com. Over de European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC). www.each-for-sick-children.org. Over het Handvest Kind en Ziekenhuis. European Association for Children in Hospital (EACH), de Resolutie voor pasgeborenen, september 2007. www.ipfcc.org. Over het Institute for Patient and Family Centered Care. www.nidcap.org. Over Newborn Individualized Developmental Care and Assesment Program, Federation international (NFI); nursery-NNCS criteria.

www.rcn.org.uk. Over Paediatric Nursing Associations of Europe en Paediatric Nurse Education in Europe. A position statement by the Paediatric Nursing Associations of Europe. PNAE. www.vbg.nl. Over de Vereniging van Branche-opleidings-instituten Gezondheidszorg VBG. www.couveuseouders.nl. Over de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen. www.onderwijsraad.nl. Over de bachelor-masterstructuur in Nederland en België. Ook over BAMA: de bachelor-masterstructuur, het onderwijssysteem dat opleidingen in het hoger onderwijs vergelijkbaar maakt. www.venvn.nl. Over het beroepsprofiel voor verpleegkundigen, 8 maart 2012. www.verpleegkundigspecialist.nl. Over het beroepsprofiel en de registratie van de verpleegkundig specialist 2012.

2  Generieke neonatale zorg A. van Heijst

In dit hoofdstuk besteden we aandacht aan algemene begripsvorming. Het is de basis voor het kunnen bestuderen van de specifieke hoofdstukken die erop volgen. Het is nodig dat men kennis heeft van de verschillende begrippen die in dit hoofdstuk worden behandeld, alsmede van de verschillende oorzaken voor de beschreven beelden en de complicaties die kunnen optreden. Achtereenvolgens komen de volgende onderwerpen aan de orde: r algemene embryologie, de ontwikkeling vanaf de conceptie tot aan de geboorte; r risicozwangerschap; r zwangerschap met een afwijkende duur: – abortus (miskraam); – de premature geboorte, na een zwangerschapsduur korter dan normaal, en het prematuur geboren kind; – het serotiene kind, geboren na een zwangerschapsduur langer dan normaal; r kinderen met een gewicht dat niet in overeenstemming is met de zwangerschapsduur: – het dysmature kind, dat te licht is voor de duur van de zwangerschap; – het macrosome kind, dat te zwaar is voor de duur van de zwangerschap; r meerlingzwangerschap; r infecties die bij het kind voor en na de geboorte kunnen optreden; r aspecten met betrekking tot overplaatsing en transport van het kind naar een regionaal centrum; r algemene groei en ontwikkeling; r algemene verpleegkundige zorg en begeleiding; r aanbevelingen ter ondersteuning van de pasgeborene en zijn ontwikkeling; r ouderbegeleiding, ook in bijzondere situaties; r transculturele zorg; r geluid, lawaai en het gehoor.

2.1  Algemene embryologie De ontwikkeling van het menselijk individu begint op het moment van de conceptie, de versmelting van de

vrouwelijke eicel met de mannelijke zaadcel tot één nieuwe cel, waarna de eerste celdelingen plaatsvinden. In de ontwikkeling van de vrucht worden verschillende fasen onderscheiden, elk met bepaalde karakteristieke kenmerken. In elk van deze fasen kunnen verstoringen in het normale beloop optreden die in meer of mindere mate gevolgen kunnen hebben voor het latere leven. De ontwikkeling houdt niet op bij de geboorte maar loopt ook daarna nog door. De volgende fasen kunnen worden onderscheiden. r De blastogenese. Dit is de fase van de ontwikkeling van de bevruchte eicel gedurende de eerste veertien dagen, deze vindt gedeeltelijk plaats vóór de innesteling in de baarmoederwand. r De embryogenese. Deze fase begint veertien dagen na de bevruchting en duurt tot ongeveer drie maanden vanaf het begin van de amenorroe (het uitblijven van de menstruatie, waarbij de eerste dag van de laatste menstruatie als het begin wordt genomen). r De foetale ontwikkelingsfase. Deze fase duurt tot de geboorte. Gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie gaat het gemiddeld om een amenorroe van 280 dagen. r De neonatale periode, van nul tot vier weken post partum. r De zuigelingenperiode, van vier weken post partum tot één jaar. De blastogenese, de embryogenese en de foetale ontwikkelingsfase worden nu achtereenvolgens beschreven.

De blastogenese Na de bevruchting vinden de eerste celdelingen plaats, waarbij de vrucht ongeveer dertig uur na de bevruchting het tweecellig stadium bereikt. Door verdere celdelingen ontstaat een twaalf tot zestien cellen groot vruchtje, dat de morula wordt genoemd (figuur 2.1). De morula bereikt de baarmoederholte via de eileiders ongeveer zestig uur na de bevruchting. Het slijmvlies van de baarmoederholte is in de fase vóór de bevruchting onder

G.T.W. J. van den Brink (Red.) et al., Leerboek intensive-care-verpleegkunde neonatologie, DOI 10.1007/978-90-368-1798-1_2, © 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

38   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

invloed van hormonen op de innesteling van de morula voorbereid. De morula gaat over in de blastula. Hierin kunnen twee cellagen worden onderscheiden: een binnenste, centraal gelegen cellaag en een buitenste cellaag. Uit de cellen van de binnenste cellaag, de embryoblast, ontstaat het embryo, uit de cellen van de buitenste cellaag wordt de trofoblast gevormd. Bij de innesteling dringt de trofoblastlaag het slijmvlies van de baarmoederholte binnen. Deze innesteling gebeurt ongeveer zes dagen na de bevruchting. De trofoblastlaag dringt geleidelijk verder in het baarmoederslijmvlies door en ontwikkelt zich tot de placenta-aanleg. De ingenestelde vrucht wordt aanvankelijk, in de histiotrope fase, gevoed door het omliggende baarmoederslijmvlies en later, in de hemotrope fase, vanuit de moeder via de placenta.

De embryogenese De fase na de blastogenese, die dus duurt vanaf de bevruchting tot de innesteling, is de embryogenetische fase. De embryogenese begint ongeveer veertien dagen na de bevruchting, het moment waarop de menstruatie uitblijft, en duurt totdat de belangrijkste vormingsprocessen zijn voltooid, ongeveer tien weken na de bevruchting. Uit de embryoblast ontstaan twee lagen cellen die tegen elkaar aan liggen, het ectodermale en het entodermale kiemblad. Over de hele lengte van het ectodermale blad ontstaat in de derde week een groeve van waaruit cellen tussen het ectoderm en entoderm in groeien, de mesodermale kiemcellaag. Het embryo bestaat op dat moment dus uit drie cellagen. De drie kiembladen ontwikkelen zich vanaf de derde week tot specifieke weefsels en organen (tabel 2.1). In de embryogenetische periode vinden de belangrijke processen van de aanleg van organen plaats. Vlak nadat een zwangerschap door het uitblijven van de menstruatie zal worden vastgesteld, begint deze Figuur 2.1  Embryonale ontwikkeling

periode al. Doordat de ontwikkelingen in deze periode snel plaatsvinden, is de vrucht bijzonder kwetsbaar voor verstorende factoren. Aangeboren afwijkingen die het gevolg zijn van een verstoring van de aanleg van organen, kunnen al zeer vroeg in de zwangerschap zijn ontstaan. Aan het einde van de embryogenese heeft de vrucht een grootte van ongeveer 8 centimeter en een gewicht van ongeveer 45 gram.

De foetale ontwikkelingsfase Nadat in de tiende week na de bevruchting (ofwel na een amenorroe van twaalf weken) de aanleg van de organen is voltooid, begint de foetale ontwikkelingsfase, die tot de geboorte duurt. Werd de embryogenese gekenmerkt door met name een differentiatie in verschillende weefsels, de foetale ontwikkelingsfase kenmerkt zich door een toename in de grootte van de organen en een uitrijping van de functies. Door verschillen in groeisnelheid veranderen de proporties van de verschillende lichaamsdelen aanzienlijk. De groei van het lichaam verloopt sneller dan de groei van het hoofd. Hierdoor is de lengte van het hoofd aan het einde van de zwangerschap ongeveer een kwart van de kop-stuitlengte, maar aan het begin van de foetale periode de helft van de kop-stuitlengte. In de derde maand krijgt het aangezicht een meer herkenbare vorm. De ogen komen meer aan de voorzijde te liggen en de oren groeien uit aan de zijkant van het hoofd. De uitwendige genitaliën zijn als zodanig herkenbaar en vaak ook bij echoscopisch onderzoek te onderscheiden. Er is ook een kortdurende fase waarin de buikinhoud zich gedeeltelijk buiten de buikholte in de navelstreng bevindt, maar in de elfde week liggen de darmlissen weer in de buikholte. De toename in lengte verloopt sneller dan de toename in gewicht. In de vierde en vijfde maand neemt

2  Generieke neonatal e zorg  

39

Tabel 2.1  Differentiatie van de drie kiemcellagen tot weefsels en organen Ectodermale kiemcellaag

Mesodermale kiemcellaag

Entodermale kiemcellaag

centraal en perifeer zenuwstelsel delen van de huid en zintuigen haren en nagels

bindweefsel kraakbeen bot spierweefsel hart en bloedvaten geslachtsorganen borsten buikvlies

longen darmen lever alvleesklier schildklier en bijschildklier blaas

de lengte toe van 5 à 8 centimeter tot 15 à 19 centimeter. Aan het einde van de vijfde maand is al ongeveer de helft van de totale lengte van de pasgeborene bereikt. Het lichaamsgewicht bedraagt dan pas ongeveer een zesde deel van het geboortegewicht. Pas in de laatste tweeënhalve maand van de zwangerschap vindt de grootste gewichtstoename plaats, ongeveer 50% van het geboortegewicht. Ook wordt er dan onderhuids vetweefsel opgeslagen. Ten opzichte van de rest van het lichaam blijft het hoofd wel de grootste diameter houden. Dit is van belang omdat het hoofd meestal het voorliggende deel is en dan als eerste het geboortekanaal moet passeren. In de foetale fase ontstaan er weinig misvormingen, omdat de organen grotendeels al worden aangelegd in de embryogenetische periode. Verstoringen die in deze periode optreden, zijn voornamelijk het gevolg van een verstoorde circulatie (met necrose tot gevolg) en van mechanische factoren zoals amnionstrengen. Aan het einde van de foetale periode is het kind bij een normale intra-uteriene groei en ontwikkeling zo volgroeid dat het in staat is de aanpassingen die nodig zijn bij de overgang van het intra- naar het extra-uteriene leven, zonder problemen te doorlopen en alle lichaamsfuncties zelf te vervullen.

2.2  De risicozwangerschap De foetus bevindt zich tijdens de zwangerschap relatief beschermd in de baarmoeder. Er zijn echter veel factoren die een normaal verloop van de zwangerschap kunnen bedreigen. Men spreekt van een risicozwangerschap bij aanwezigheid van factoren die een verhoogde kans geven op abortus, intra-uteriene vruchtdood, premature geboorte, intra-uteriene groeivertraging, foetale of neonatale ziekten, aangeboren afwijkingen, mentale retardatie of andere handicaps. Perinatale sterfte blijkt vooral samen te hangen met de aanwezigheid van een of meer factoren van de zogeheten Big 4-aandoeningen. Dit zijn: premature geboorte (< 37 weken), een laag geboortegewicht voor de

zwangerschapsduur (< p10), perinatale asfyxie met een lage Apgar-score (< 7 na 5 minuten) en aangeboren aandoeningen. Bij 16% van de zwangerschappen is er sprake van een aandoening van de Big 4. Daarmee heeft ongeveer één op de zes kinderen een gezondheidsprobleem bij de geboorte. Het is daarom van groot belang de aandoeningen vroegtijdig als zodanig te herkennen, want zo kunnen wellicht latere problemen worden voorkomen. Prematuur gebroken vliezen, wat optreedt in ongeveer 3% van de zwangerschappen, is geassocieerd met premature geboorte en vormt de belangrijkste risicofactor voor opname op een neonatale intensive-care-afdeling. Het optreden van prematuur gebroken vliezen kan leiden tot (ernstige) maternale en foetale morbiditeit. Door de relatie met premature geboorte is er veelal een Idiopathic Respiratory-Distress Syndrome (IRDS) bij het kind. Het langdurig bestaan van gebroken vliezen kan leiden tot een intra-uteriene infectie met gevolgen voor zowel de gezondheid van de moeder als die van het kind. In een klein percentage van de zwangerschappen treedt navelstrengcompressie of abruptio placentae op. Als er een oligohydramnie ontstaat, kan dit longhypoplasie en contractuurvorming bij het kind veroorzaken. Bij een dreigende vroeggeboorte kunnen aan de moeder corticosteroïden worden toegediend om zo de longrijping van het kind te bevorderen. Het maximale effect hiervan treedt op tussen 24 uur en 7 dagen na de toediening ervan. Een bijkomend positief effect is de afname van de incidentie van intraventriculaire bloedingen. Tabel 2.2 laat verschillende factoren zien die aanleiding moeten zijn om rekening te houden met een eventueel optreden van problemen bij het kind tijdens de zwangerschap of na de geboorte. Als er een bepaalde afwijking in de familie voorkomt, kan dat betekenen dat er een verhoogd risico bestaat dat het kind in deze zwangerschap die afwijking krijgt. Een belaste voorgeschiedenis in eerdere zwangerschappen, zoals herhaaldelijke abortus, intrauteriene vruchtdood, afwijkende zwangerschapsduur

40   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

Tabel 2.2  Factoren die een aanwijzing zijn voor risicozwangerschappen erfelijke of familiaire factoren

chromosomale afwijkingen aangeboren afwijkingen stofwisselingsziekten mentale retardatie

moederlijke factoren

leeftijd belaste obstetrische voorgeschiedenis infectieuze ziekten niet-infectieuze ziekten leefstijlfactoren

aan de zwangerschap gerelateerde afwijkingen

hypertensie vroegtijdig gebroken vliezen

medicijngebruik factoren samenhangend met de foetale conditie

oligo- en polyhydramnie groeivertraging ontwikkelingsstoornissen chromosomale afwijkingen

obstetrische factoren

afwijkende duur van de zwangerschap stoornissen in placenta-aanleg langdurige bevalling kunstverlossing

en ­kunstverlossing, vergroten de kans op een gestoord beloop in de huidige zwangerschap.

Bevindingen die duiden op afwijkingen Soms kunnen bevindingen in het verloop van de zwangerschap duiden op het aanwezig zijn van afwijkingen bij de foetus. De aanwezigheid van oligohydramnie of polyhydramnie is hiervan een voorbeeld. Oligohydramnie komt voor bij afwijkingen die gepaard gaan met een verminderde urineproductie, zoals afwijkingen van de tractus urogenitalis (nieragenesie, nierdysplasie), en kan leiden tot longhypoplasie. Polyhydramnie komt voor bij moederlijke diabetes mellitus, bij afsluitingen hoog in de tractus digestivus, bij anencefalie, bij meningo-encefalokèle, bij het ontbreken van slikbewegingen door bijvoorbeeld neuromusculaire ziekten en bijvoorbeeld bij trisomie-18. Door de grotere rek van de uterus kan premature weeënactiviteit ontstaan en dus vroeggeboorte. De beste leeftijd voor vrouwen om kinderen te krijgen ligt tussen 20 en 35 jaar. Tienerzwangerschappen en zwangerschappen bij vrouwen boven de 35 jaar gaan gepaard met verhoogde risico’s voor het kind.

De rol van maternale ziekten Bijna iedere infectieziekte bij de zwangere vrouw die gepaard gaat met systeemverschijnselen kan ­aanleiding

geven tot abortus, intra-uteriene vruchtdood en vroeggeboorte. Bepaalde verwekkers kunnen de foetus besmetten en ernstige beschadigingen tot gevolg hebben, vooral als de infectie optreedt tijdens de fase van de aanleg van de organen. Ook veel niet-infectieuze ziekten bij de moeder kunnen grote gevolgen hebben voor het verloop van de zwangerschap en voor de gezondheid van het kind (tabel 2.3). Moederlijke diabetes mellitus kan op de foetus effecten hebben die beginnen vóór de conceptie en zich uitstrekken gedurende de gehele zwangerschap en ook nog in de neonatale periode. Indien de diabetes rondom de conceptie en in de vroege embryogenese niet goed is ingesteld, vergroot dat het risico op het ontstaan van aangeboren afwijkingen, met name hartafwijkingen en afwijkingen van de extremiteiten en het centrale zenuwstelsel. Ook treedt frequenter intra-uteriene vruchtdood op. Slechte instelling in het laatste trimester van de zwangerschap kan een chronische hyperglykemie bij de foetus veroorzaken en leiden tot macrosome kinderen, met een verhoogd risico voor pathologie tijdens de geboorte. Ook in de neonatale periode kunnen er nog specifieke problemen optreden, zoals hypoglykemie, cardiomyopathie en IRDS. Diabetes mellitus (type 1) kan al voor de zwangerschap aanwezig zijn bij de moeder, maar kan ook voor het eerst optreden tijdens de zwangerschap. Dit type

2  Generieke neonatal e zorg  

41

Tabel 2.3  Moederlijke ziekten en de gevolgen voor de foetus of pasgeborene Moederlijke ziekte

Gevolgen

diabetes mellitus

vruchtdood macrosomie hypoglykemie cardiomyopathie IRDS

hypertensie

intra-uteriene groeivertraging

myasthenia gravis

voorbijgaande neonatale myasthenie

auto-immuun-hyperthyreoïdie

voorbijgaande neonatale hyperthyreoïdie

systemische lupus erythematodes

neonataal lupussyndroom met congenitaal hartblok anemie leukoen trombocytopenie

fenylketonurie

microcefalie mentale retardatie

cyanotisch vitium cordis

intra-uteriene groeivertraging

myotone dystrofie

neonatale myotone dystrofie

­ iabetes vereist een specialistische begeleiding tijdens d de zwangerschap. In 1945 was de sterfte onder de kinderen van deze moeders nog 40%, de sterfte is nu gedaald tot minder dan 5%. Aanvankelijk probeerde men namelijk zo weinig mogelijk insuline te gebruiken, uit angst voor effecten op het kind. Dit bleek geheel fout. Het bloedsuikergehalte moet zo normaal mogelijk gehouden worden, hoeveel insuline het ook kost. Met name de betere regulering van het bloedsuikergehalte, de betere beoordeling van de toestand van de foetus in utero en de betere neonatale zorg hebben voor de genoemde spectaculaire daling gezorgd. Van de nu nog bestaande perinatale sterfte wordt 50% veroorzaakt door congenitale afwijkingen. Uit onderzoek is gebleken dat een strikte instelling van het bloedsuikergehalte een aantal maanden voor de conceptie ook het risico op aangeboren afwijkingen tot het gebruikelijke reduceert. Overgewicht van de baby en een polyhydramnie kunnen oorzaak zijn van vroeggeboorte, gecompliceerd door ernstige ademhalingsproblemen bij het kind. Dit leidde tot de slagzin: ‘Some of us are out of breath, but all of us are fat.’ Wanneer de diabetes langer dan tien jaar bestaat, kunnen er vasculaire stoornissen zijn, zodat het kind juist sterk dysmatuur geboren wordt. De kinderen van moeders met diabetes type 1 hebben zelf een kans van 1 à 3% om voor het 20e levensjaar diabetes te krijgen.

Bij zwangerschapsdiabetes, die zich anders dan het hiervoor besproken type altijd openbaart tijdens de zwangerschap, is er sprake van een ander diabetestype, vaak type 2. Deze vorm is erfelijk bepaald en is in 30% van de gevallen blijvend. De ziekte verloopt milder dan bij type 1. Aangeboren afwijkingen komen hierbij vrijwel niet voor, en meestal is er geen insuline nodig maar voldoet een dieet. Wel kunnen de kinderen de typische macrosomie tonen, die waarschijnlijk evenals bij diabetes type 1 berust op de hoge bloedsuikerwaarden bij de moeder. Moederlijke schildklierziekten kunnen veel ver­ schillende effecten hebben op de foetus en pasgeborene. De effecten zijn afhankelijk van de oorzaak van de schildklierziekte bij de moeder en van het medicijngebruik. Niet goed behandelde hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie leidt tot verminderde vruchtbaarheid, abortus, premature geboorte en intra-uteriene vruchtdood. Moederlijke auto-immuunziekten waarbij antistoffen van de IgG-klasse gemaakt worden die de placenta passeren en bij het kind terechtkomen, kunnen gepaard gaan met (voorbijgaande) ziekteverschijnselen van het kind. Voorbeelden zijn idiopathische trombocytopenische purpura, systemische lupus erythematodes, myasthenia gravis en de ziekte van Graves. Onbehandelde moederlijke fenylketonurie kan abortus, congenitale afwijkingen en hersenbeschadiging bij de foetus veroorzaken.

42   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

Epilepsie Ongeveer één op de tweehonderd zwangeren in Nederland heeft epilepsie. Door de zwangerschap zelf wordt de kans op aanvallen verhoogd en de frequentie neemt dan ook bij 40% van hen toe. Dit betekent dat de medicatie van anticonvulsiva door moet gaan en dat de spiegels van de medicijnen gecontroleerd moeten worden. Een aanval kan asfyxie bij de foetus veroorzaken; een echte status epilepticus is vaak dodelijk voor de baby en kan ook tot de dood van de moeder leiden, reden om deze te allen tijde te voorkomen. De verhoogde kans op aangeboren afwijkingen werd in de jaren zeventig voor het eerst onderkend (Speidel & Meadow, 1972), vanwege het grote aantal hazenlippen bij kinderen van moeders met epilepsie. Een verband met anticonvulsiva werd duidelijk; vooral de combinatie van fenytoïne (Diphantoïne®) en fenobarbital is een oorzaak. De genoemde medicamenten zijn ook verantwoordelijk voor een vitamine K-deficiëntie die zich bij 50% van de kinderen manifesteert. Hersenbloedingen, leverbloedingen en onderhuidse bloedingen komen voor ten gevolge van de hypoprotrombinemie door vitamine K-deficiëntie. Een intra-uteriene bloeding is zeldzaam. Bloedingen kunnen worden voorkomen door de moeder de laatste vier weken van haar zwangerschap 20 mg vitamine K per os te geven. Eventueel kan tijdens de partus 10 mg vitamine K intraveneus gespoten worden om een tekort te ondervangen. De pasgeborene dient altijd vitamine K toegediend te krijgen: 1 mg per os, en – om er zeker van te zijn dat de vitamine opgenomen wordt – bij voorkeur intraveneus.

Hypertensieve aandoeningen Al een in een zeer pril stadium van de zwangerschap treden er veranderingen op in de bloedsomloop, vochthuishouding en nierfunctie van de zwangere om te voldoen aan de verhoogde metabole behoefte van de zwangerschap. Met name in de tweede helft van de zwangerschap kan er een verstoring optreden van die veranderde bloedsomloop. Door een tot nu toe nog onbekende oorzaak kan de zwangerschap dan gecompliceerd worden door een bloeddrukverhoging. Deze gaat al dan niet gepaard met proteïnurie (eiwitverlies) in de urine. Afhankelijk van de klinische verschijnselen spreekt men van: r ‘zwangerschapshypertensie’; r ‘hypertensie’; r ‘pre-eclampsie’: hypertensie in combinatie met proteïnurie en/of lichamelijke klachten; r HELLP-syndroom.

Internationaal is de afspraak gemaakt dat men spreekt van hypertensie tijdens de zwangerschap als er minstens tweemaal achtereen een diastolische bloeddruk van minimaal 90 mm Hg of hoger gemeten wordt waarbij er minimaal een interval van vier uur moet zijn tussen de metingen. Men spreekt van zwangerschapshypertensie wanneer er een hypertensie is na de 20e week van de zwangerschap bij een tevoren normale bloeddruk en er geen proteïnurie is. Men spreekt van pre-eclampsie wanneer er in de tweede helft van de zwangerschap sprake is van een verhoogde bloeddruk, proteïneverlies of lichamelijke klachten. Pre-eclampsie wordt gekarakteriseerd door een sterke verhoging van de perifere vaatweerstand die leidt tot hoge bloeddruk. Het verschijnsel treedt op bij twee tot vier van alle honderd zwangerschappen en vormt een belangrijke oorzaak van foetale morbiditeit en mortaliteit door placenta-insufficiëntie. De ziekte ontstaat al bij de implantatie van het embryo en de eerste stoornis is een gebrekkige invasie door de trofoblast in de spiraalvormige arteriën. De vaten aan de moederlijke zijde van de placenta dilateren onvoldoende, hun endotheel wordt beschadigd en via stolsels treedt dan infarcering van de placenta op. Hoewel de ‘fout’ dus al vroeg in de zwangerschap wordt gemaakt, treden de verschijnselen pas op na de 20e week van de zwangerschap. De vaten reageren dan meer met vasoconstrictie en er is een duidelijke sympathische overactiviteit. Er kan stollingsactivatie optreden en dit kan aanleiding zijn tot beschadiging van diverse organen, bijvoorbeeld de lever en de nieren. Een daling van het aantal bloedplaatjes (trombopenie) door een verhoogd gebruik is kenmerkend. Men denkt wel aan een immunologische stoornis tussen moeder en kind, maar de echte oorzaak is nog onbekend. Er zijn risicofactoren die de kans op het ontwikkelen van zwangerschapshypertensie en/of pre-eclampsie verhogen. Dit zijn: r pre-eclampsie in de voorgeschiedenis (familie­ anamnese van pre-eclampsie); r meerlingzwangerschap (een grotere hoeveelheid placentaweefsel); r maternale leeftijd, waarbij vrouwen boven de 40 jaar een bijna tweemaal verhoogd risico hebben om pre-eclampsie te ontwikkelen; r obesitas; r collageen- of vaatziekten zoals lupus erythematodes; r nierziekten; r diabetes mellitus. Klinische tekenen zijn oedeem van het gelaat, hoofdpijn, misselijkheid, bandgevoel en pijn in de leverstreek,

2  Generieke neonatal e zorg  

v­ isusstoornissen (sterretjes zien tot tijdelijke blindheid toe) en verhoogde reflexen. Het kenmerkende is dat ongeveer twee dagen voor de bevalling er vaak een verbetering van de algemene gezondheid van de moeder optreedt. Bij een volgende zwangerschap is er een herhalingskans van ongeveer 20%, maar dit is ook mede afhankelijk van de ernst en het tijdstip waarop de pre-eclampsie zich ontwikkeld heeft. Dit in tegenstelling tot het HELLP-syndroom, dat zich weinig herhaalt. Het HELLP-syndroom, dat onderdeel kan zijn van pre-eclampsie, is gevaarlijk voor moeder en kind. Het wordt gekenmerkt door hemolyse, trombopenie en leverstoornis met hypertensie. De afkorting HELLP staat voor Hemolysis Elevated Liverenzymes Low Platelets. Bij dit syndroom ontbreekt de, bij preeclampsie gebruikelijke, proteïnurie nogal eens, waardoor men de ernst niet onderkent. Bij maternale complicaties en zeker bij een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken en/of als de foetus een gewicht heeft van minder dan 1250 gram, zal altijd getracht worden een antenatale overplaatsing naar een perinatologisch centrum te regelen. Na de geboorte van het kind is de moeder met HELLP vaak nog erg ziek en soms heeft zij intensive-care-zorg nodig. Dit vergt in de neonatale opvang veel extra begeleiding van de partner en de moeder.

Bloedziekten van de moeder en stollingstoornissen Bloedgroepantagonisme Elk mens heeft min of meer unieke antigenen, eiwitten aan de buitenzijde van de erytrocyten die de basis vormen van het bloedgroepensysteem. Er zijn talrijke bloedgroepen, zoals resus C en E, Lewis, Kidd, Duffy en Kell, maar de twee bekendste groepen van antigenen vormen het ABO-bloedgroepensysteem en het resusbloedgroepensysteem (D-antigeen). Wanneer men in aanraking komt met lichaamsvreemde eiwitten, kan het lichaam reageren door het aanmaken van antistoffen tegen bepaalde antigenen die het niet herkent. Hierdoor kunnen immunoglobuline-G(IgG)-antistoffen ontstaan. Deze antistoffen kunnen, omdat zij heel klein zijn, de placenta passeren en in de foetale circulatie terechtkomen. IgG-antistoffen tegen erytrocytenantigenen worden irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) genoemd. Normaliter zal een vrouw geen last ondervinden van deze antistoffen, omdat ze alleen gericht zijn tegen voor haar vreemde erytrocyten. Wanneer de moeder en de foetus verschillende bloedgroepantigenen hebben, kunnen wel problemen ontstaan. Vooral tegen de resusfactor (factor D) worden antistoffen aangemaakt. Deze antistoffen gaan vooral in het derde trimester in grote hoeveelheden over naar de placenta.

43

Bij het kind ­worden de rode bloedcellen in verhoogde mate afgebroken en het kind zal proberen dit te compenseren. De gevolgen van de versterkte bloedafbraak gecombineerd met de versterkte bloedaanmaak zijn: r anemie; r icterus, binnen 24 uur zichtbaar; r hepatosplenomegalie; r kernhoudende rode cellen; r hydrops met ascites; r decompensatio cordis; r hypoproteïnemie; r hypoglykemie; r hemorragische diathese. In zeer ernstige gevallen ontstaat door de icterus gravis een kernicterus. Het klinisch beeld van kernicterus is als volgt. De pasgeborene wordt suf en gaat slecht drinken. Er treden perioden op van hypertonie met overstrekking van de rug en achterover boren van het hoofd, de opis­ thotonus. De armen en benen worden eveneens gestrekt, waarbij het kind langzame maaiende bewegingen maakt met de onderarmen in pronatiestand en de vuistjes gebald. De Moro-reflex is afwezig. De oogbollen draaien omlaag en de oogleden worden wat toegeknepen, waardoor de indruk van ‘gluren’ ontstaat. Overigens is het gezicht uitdrukkingsloos, wat zelfs bij pasgeborenen opvalt. Deze kinderen huilen met een hoog en schril geluid. In ernstige gevallen treden apneu-aanvallen op en kan het kind overlijden. Sommmige kinderen blijven in leven met restverschijnselen: spasticiteit, choreoathetotische bewegingen en achterblijven in geestelijke ontwikkeling. Daarnaast komt centrale doofheid voor en uitval van de perceptie van de hoge tonen. De behandeling bestaat uit een wisseltransfusie na de geboorte of reeds intra-uterien. Een intra-uteriene wisseltransfusie wordt alleen in gespecialiseerde centra gedaan, wegens de zeldzaamheid en de moeilijkheidsgraad. Door de profylaxe – het toedienen van anti-D-globuline aan de resusnegatieve moeder met een resuspositief kind – is de incidentie sterk gedaald. Wel komt nog frequent het A-O-antagonisme voor. Hierbij ziet men nogal eens een sterke icterus optreden op de vijfde of zesde levensdag. De icterus die pas laat ontstaat kan toch zeer ernstig zijn en tot doofheid leiden. In deze gevallen zal men direct overgaan tot het geven van een wisseltransfusie.

Hemofilie De ziekte van von Willebrand is een zeldzame stoornis behorend tot het hemofiliecomplex – het zogenoemde factor-VIII-complex – waardoor de samenklontering

44   L e e r b o e k

in t e ns ive-care-verp leegkund e neonatologie

van bloedplaatjes gestoord is. Bij sterke daling van het factor-VIII-gehalte is er vooral tijdens of na de baring kans op extra bloedverlies. De moeder met deze ziekte moet dan met een factor-VIII-preparaat behandeld worden, altijd in het ziekenhuis. Hemofilie A en B zijn beide bloedziekten waarbij de moeder draagster is en ook zelf last kan hebben van een verhoogde bloedingsneiging, bijvoorbeeld in de vorm van het nabloeden na tandextracties. Doorgaans beschermt de zwangerschap de moeder tegen bloeden, omdat het gehalte aan factor VIII en factor IX hoger wordt. Is dit niet het geval, dan moet de moeder de ontbrekende factoren gesuppleerd krijgen. Bij deze aan het X-chromosoom gebonden afwijkingen is de foetus in 50% van de gevallen aangedaan. De diagnose hemofilie kan gesteld worden met behulp van bloed dat via een navelstrengpunctie is verkregen.

Immunotrombocytopenie (ITP) Trombocytopenie is een bloedziekte die wordt veroorzaakt door een immunologisch proces. Heeft de moeder antistoffen tegen de eigen bloedplaatjes gemaakt, dan spreekt men van auto-immuun-trombocytopenie (ITP). Deze auto-antistoffen passeren de placenta, en de pasgeborene kan dan een trombopenie hebben. Men kan een diagnose ook in dit geval stellen via een navelstrengpunctie voor de geboorte. De kans op bloedingen bij dergelijke baby’s tijdens een normale vaginale bevalling is niet groot. In het geval van een allo-immunotrombocytopenie is dit anders. De moeder heeft nu antistoffen gemaakt tegen de trombocyten van het kind (te vergelijken met het resusantagonisme). Deze kinderen hebben een kans van 20% op bloedingen intra-uterien. Tijdens de baring en in de neonatale periode tot 4 weken oud is de kans op bloedingen nog groter. Dit betekent dat soms een intra-uteriene transfusie van bloedplaatjes in de navelvene nodig is. De baby zal per keizersnede geboren moeten worden. Een zeer zeldzame vorm van een bloedziekte van de moeder is de trombocytopathie. Hierbij is niet het aantal maar de functie van de bloedplaatjes afwijkend, waardoor er een bloedingsneiging is.

f­ actoren zoals factor V, factor VIII en antitrombine III dalen. Het is belangrijk om de ermee gepaard gaande shock te bestrijden. De acute DIS gaat vanzelf voorbij en heparine geven is uit den boze, daar dit middel de neiging tot bloeden verhoogt.

Trombose Een trombosebeen tijdens de zwangerschap of vaker nog in de kraambedperiode berust op een verhoging van de stollingsfactoren in combinatie met immobiliteit. Diepe veneuze trombose komt voor bij 2 à 5 per 1000 zwangeren. Maar in het kraambed kan dit tot het tienvoudige oplopen. Met name temperatuurveranderingen in de omgeving, zoals in het voor- en najaar, verhogen de kans hierop. Mede door de moderne klimaatregeling via airconditioning in de ziekenhuizen wordt de aandoening nu minder gezien. Bij patiënten met een bekende verhoogde kans op trombose is langdurig antistolling nodig, bijvoorbeeld bij vrouwen met hartkleppen of recidiverende tromboembolieën. In het begin van de zwangerschap tijdens de periode van de organogenese mag géén coumarine of een derivaat ervan, zoals Sintrom®, gegeven worden, vanwege de verhoogde kans op aangeboren afwijkingen. Coumarine kan met name tot gevolg hebben dat het neusseptum ontbreekt en dat daardoor het neusje heel klein is. In plaats van coumarine moet er in zo’n geval heparine gebruikt worden, die als nadeel heeft dat ze ingespoten moet worden en niet per os kan worden gegeven. De literatuur over de behandeling tijdens de zwangerschap is zeer beperkt en vaak gebaseerd op gegevens van niet-zwangeren. Voor behandeling van veneuze trombo-embolie gaat de voorkeur uit naar laagmoleculairgewicht-heparine (LMWH), beter bekend als Fractiparine®. Bij de behandeling met vitamine K-anta­ gonisten(VKA), zoals Sintrommitis® en Marcoumar®, dient men rekening te houden met teratogeniciteit en foetotoxiciteit en het risico op maternale en foetale bloedingen tijdens de zwangerschap (zie ook de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, NVOG).

Sikkelcelziekte Diffuse intravasale stolling (DIS) Een verworven stoornis in de bloedstolling, de diffuse intravasale stolling (DIS), kan optreden bij de moeder door loslating van de placenta of door een ernstige infectie. Kenmerkend voor dit ziektebeeld is een daling van het fibrinogeen en de trombocyten; ook andere

Een specifieke vorm van sikkelcelziekte (SCZ) is sikkelcelanemie waarbij zich een stoornis in de structuur van de hemoglobine voordoet (Kunkeler e.a., 2008). Door een mutatie op het bètaglobine-gen wordt een afwijkende bètaketen aangemaakt. Het gevolg is dat er een abnormale hemoglobine (HbS) ontstaat die bij een laag

2  Generieke neonatal e zorg  

zuurstofgehalte in het bloed in lange strengen kan polymeriseren. Dit verandert de ronde vorm van de rode cel in een sikkelvorm. Dragers van SCZ (heterozygoten) dragen slechts één bèta-gen met de mutatie. Het gevolg is dat de helft van hun Hb HbS is. Kinderen die de HbS-mutatie van beide ouders overerven, kunnen alleen HbS aanmaken en geen normale hemoglobine (HbA). Dit kan direct na de geboorte tot een ernstige crisis leiden. De abnormale vorm van de rode bloedcellen kan verstoppingen veroorzaken in de haarvaatjes, waardoor infarcten kunnen optreden, en tevens is er een versnelde bloedafbraak (hemolyse). De versnelde bloedafbraak kan weer leiden tot een hoog bilirubinegehalte in het bloed. Wanneer de zuurstofspanning in het bloed heel laag is of wanneer de cel minder zuurstof kan opnemen, zoals bij infecties, worden de problemen vergroot. Bij de pasgeborene met een verhoogd foetale hemoglobine (HbF) is de pathologie direct na de geboorte minder ernstig.

Thalassemie Bij thalassemie is niet de structuur van de rode bloedcel het probleem, maar is er een probleem in de aanmaak van hemoglobine. Dit wordt veroorzaakt door een verminderde synthese van een of meer globinen, waardoor er een deficiëntie in de globineproductie optreedt. De rode bloedcellen met een afwijkende vorm worden versneld afgebroken, hetgeen leidt tot een hemolytische anemie. Thalassemie wordt net als SCZ autosomaal recessief overgedragen. Thalassemieën worden ingedeeld naar de aangedane globineketens. De alfathalassemie en de bètathalassemie komen het meest voor. Bij alfathalassemie is het het aantal genen dat defect is belangrijk. De alfatekens in het DNA worden gecodeerd door vier genen. Het normale genotype is αα/αα. Men onderscheidt vier vormen van alfathalassemie: r α+-thalassemie heterozygoot; r α+-thalassemie homozygoot; r α0-thalassemie heterozygoot; r α0-thalassemie homozygoot. De vormen van alfathalassemie waarbij slechts twee van de vier alfagenen werken (hetzij één per chromosoom, hetzij twee op hetzelfde chromosoom) leiden tot milde vormen van microcytaire anemie. De vorm waarbij twee alfagenen per chromosoom niet werken, leidt tot ernstiger genetisch risico. Er kunnen in de pre-en postnatale fase variabele problemen optreden ten gevolge van een hemolytische anemie, tot een zeer ernstige hemolytische anemie. Deze ernstige vorm is het syndroom Hb

45

Bart’s hydrops foetalis. Bij deze kinderen wordt geen alfaglobine aangemaakt en is ook de aanmaak van foetale hemoglobine verhinderd. De meeste van deze kinderen overlijden bij een zwangerschapsduur tussen de 34 en 36 weken. Dit kan voor – of direct na – de geboorte gebeuren. Ook de bètathalassemie heeft verschillende vormen. Wanneer er één bèta-gen ontbreekt, dan spreekt men over bètathalassemie minor. Dit kan leiden tot een milde anemie zonder klachten. Bij het ontbreken van twee bèta-genen spreekt men van bètathalassemie major. De pasgeborene heeft direct na de geboorte bij het verdwijnen van de foetale hemoglobine een ernstige anemie. De pasgeborene wordt ziek. Hij is soms kortademig, heeft een bleekgele kleur en kan een opgezette buik hebben. Ook ontstaat er vochtophoping in de weefsels en zal hij slecht groeien. Deze baby’s zijn met name in het eerste jaar bloedtransfusie-afhankelijk. Het geven van onvoldoende bloedtransfusies kan bij het kind leiden tot hyperactiviteit van het beenmerg, een vergroting van lever en milt en skeletmisvormingen. Als complicatie van de veelvuldige bloedtransfusies kan ijzerstapeling optreden, wat weer kan leiden tot orgaanschade. Voor verdere verdieping over thalassemie zie het leerboek Obstetrie en Gynaecologie (Kunkeler e.a., 2008).

Invloed van medicijngebruik door de moeder Ongeveer 90% van alle vrouwen gebruikt ten minste één medicament tijdens de zwangerschap. Van veel medicijnen zijn de eventuele effecten op de foetus niet bekend. Terughoudendheid in het gebruik van medicamenten tijdens de zwangerschap is daarom gewenst en de noodzaak van toediening ervan voor de moeder moet worden afgewogen tegen de nadelen voor het kind. Het tijdstip van de zwangerschap waarop medicijnen zijn gebruikt, is bepalend voor hun eventuele effecten. Medicijnen die in de embryogenetische fase worden gebruikt, hebben het risico dat daardoor een abortus optreedt of dat de orgaanaanleg wordt verstoord. Hierbij moet bedacht worden dat deze effecten zó vroeg kunnen optreden dat de vrouw soms nog niet weet dat zij zwanger is. Ook medicijnen die na de fase van de orgaanaanleg worden gebruikt, kunnen vele effecten op de foetus of pasgeborene hebben (tabel 2.4). Cytostatica en sommige anti-epileptica kunnen de intrauteriene groei beïnvloeden. Als medicijnen worden gebruikt aan het einde van de zwangerschap, vlak voor de bevalling, kunnen ze specifieke orgaansystemen of enzymsystemen beïnvloeden en zo een uitwerking hebben na de geboorte. Bepaalde

46   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

weeënremmende medicijnen kunnen na de geboorte problemen veroorzaken bij het kind. Magnesiumsulfaat, dat wordt gebruikt als antihypertensivum, kan respiratoire insufficiëntie veroorzaken bij de pasgeborene.

Soms worden effecten van tijdens de zwangerschap gebruikte medicijnen pas vele jaren na de geboorte duidelijk. Gebruik van di-ethylstilbestrol (DES) door moeders tijdens de zwangerschap bleek afwijkingen aan

Tabel 2.4  Mogelijke effecten van moederlijk gebruik van medicijnen en andere middelen op de foetus en de pasgeborene Groep

Stof

Effecten

pijnstillers en ontstekingsremmers

Aspirine®

bloedingen sluiten van de ductus Botalli pulmonale hypertensie

Indocid®

sluiten van de ductus Botalli pulmonale hypertensie

aminoglycosiden

gehoorstoornissen

tetracyclines

tandverkleuring cariës

fenobarbital magnesiumsulfaat

bloedingen respiratoire insufficientie

fenytoïne

bloedingen foetaal hydantoïnesyndroom: groeivertraging, mentale retardatie, gelaatsdysmorfieën, hypoplasie van de distale falangen

valproïnezuur

spina bifida

antistollingsmiddelen

warfarine

warfarine-embryopathie: gestippelde epifysen, mentale retardatie, convulsies, hypoplastische neus

antihypertensiva

bètablokkers

neonatale bradycardie hypotensie hypoglykemie

psychofarmaca

classificatie-indeling naar RIVM

de teratogene effecten op het kind zijn afhankelijk van het genomen middel en van de periode van de zwangerschap en/of de invloed die de stoffen hebben op de borstvoeding

alcohol en drugs

alcohol

foetaal alcoholsyndroom

cocaïne

intra-uteriene groeivertraging microcefalie prematuriteit verminderde placentadoorbloeding intra-uteriene vruchtdood

heroïne

intra-uteriene groeivertraging abstinentieverschijnselen gedragsproblemen

methadon

abstinentieverschijnselen gedragsproblemen

antibiotica

anticonvulsiva

weeënremmende middelen

atosiban

vitaminepreparaten (bij hoge dosis)

vitamine A

teratogene effecten

vitamine D

hypercalciëmie

vitamine K

hyperbilirubinemie kernicterus

2  Generieke neonatal e zorg  

de genitaliën van hun dochters te veroorzaken. Deze afwijkingen kwamen vaak pas na vele jaren naar voren. Soms hebben medicijnen ook gunstige effecten. Antenataal toegediende corticosteroïden blijken de long­ rijping te versnellen en worden daarom bij dreigende vroeggeboorte bewust toegediend.

Factoren die gedurende de zwangerschap invloed kunnen hebben op de groei en ontwikkeling van het kind Er zijn diverse factoren die van buitenaf via de moeder de ontwikkeling en de groei van het kind voor de geboorte ongunstig beïnvloeden. Men kan daarbij onderscheid maken in de volgende vormen van blootstelling aan schadelijke factoren. r vrijwillige blootstelling, zoals aan alcohol, roken, drugs en zware arbeid; r onvrijwillige blootstelling, zoals aan polychloorbifenylen (PCB’s) en dioxinen, zware metalen, straling en ondervoeding; r therapeutische blootstelling, zoals medicatie bij ziekten van de moeder.

47

de mens besmet. Met name zuivelproducten dragen bij aan onze dagelijkse belasting; ze zijn verantwoordelijk voor de helft ervan. Voor een kwart gaat het om industriële oliën en voor de overige 25% om vis, eieren, kip en schaaldieren. Het is het zich ontwikkelende kind dat het meest gevoelig blijkt te zijn voor beide genoemde stoffen. Hormonale evenwichten worden bij hem verstoord en een enzyminductie kan plaatsvinden op een ongewenste tijd, zodat belangrijke vitamines als vitamine K te snel worden uitgescheiden, met ernstige intracerebrale bloedingen tot gevolg. Deze bloedingen werden vooral veel in Japan waargenomen. Moedermelk is daar in hogere concentratie dan bij ons verontreinigd met PCB’s. Voorts veroorzaken PCB’s en dioxinen een groeivertraging, achterstand in motorische en mentale ontwikkeling of een te snelle rijping en een vermindering van de immuniteit. In ernstige gevallen van vergiftiging ziet men bij de baby’s een hyperpigmentatie optreden, waarbij men spreekt van ‘coca-cola coloured babies’.

Zware metalen Milieu Milieuverontreinigingen kunnen via de placenta schade veroorzaken bij het zich ontwikkelende kind. Bekende milieuverontreinigingen zijn polychloorbifenylen (PCB’s), dioxinen, zware metalen en straling.

PCB’s en dioxinen PCB’s en dioxinen zijn sinds de jaren zestig in grote hoeveelheden in het milieu terechtgekomen. De stoffen zijn moeilijk afbreekbaar en blijven dan ook lang aanwezig (vele jaren). PCB’s werden ontwikkeld in de chemische industrie wegens goede isolerende eigenschappen en werden ook toegepast in transformatoren om brand tegen te gaan. De fabricage ervan is sinds 1977 verboden, toen men zich de schadelijke werking ervan op mens en dier begon te realiseren. Maar veel ervan is nog altijd in gebruik en dreigt ook in het milieu terecht te komen. Dioxinen zijn nooit gemaakt, maar het zijn bijproducten van de chemische chloorverwerkende industrie. Insecticiden en ontbladeringsmiddelen als ORANGE-T bevatten dioxinen en berucht is het schandaal in de Vietnam-oorlog, toen vele soldaten en de bevolking besmet werden met aanzienlijke hoeveelheden dioxinen. In 1977 ontdekte Kees Olie, chemicus aan de Universiteit van Amsterdam, dat vuilverbrandingsinstallaties dioxinen uitstootten. Deze hechten zich dan aan stofdeeltjes, die op het gras vallen en door het ­grazend vee worden opgegeten. Via het voedsel wordt

Zware metalen zoals lood en kwik zijn in onze maatschappij over het algemeen bij zwangerschappen geen probleem. Het loodgehalte mag niet te hoog zijn en bij de moeder liefst niet boven de 100 mg per liter uitkomen, aangezien anders het foetale zenuwstelsel wordt geschaad. Cadmium, afkomstig van het roken van sigaretten, beïnvloedt niet de grootte maar wel de functie van de placenta nadelig en kan zo groeiachterstand veroorzaken. In Nederland worden mensen ondanks de veiligheidsvoorschriften nog steeds geconfronteerd met de ernstige verontreiniging van grond ten gevolge van het dumpen van chemisch afval in het verleden. Jonge gezinnen gaan wonen in huizen die misschien gebouwd zijn op verontreinigde grond. Verontreinigd grondwater, lucht- en bodemvervuiling kunnen leiden tot vruchtwatervervuiling met alle gevolgen van dien.

Straling Ioniserende straling uit de omgeving, zoals bij kernrampen – Hiroshima en Tsjernobyl – en medische verrichtingen zoals uitvoerig röntgenologisch onderzoek in het begin van de zwangerschap, kunnen bij het kind afwijkingen veroorzaken. Het tijdstip gedurende de zwangerschap waarop de straling optreedt, bepaalt het schadelijke effect. Doses groter dan 1 sievert (Sv) veroorzaken een verhoogde sterfte, een verhoogde kans op leukemie, groeivertraging, aangeboren afwijkingen en schildklierkanker.

48   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

Beeldschermen produceren een verwaarloosbare hoeveelheid ioniserende stralen en lijken – ook voor een aanstaande moeder – veilig te zijn. Een geringe hoeveelheid straling per jaar van minder dan 0,05 sievert vormt een zeer gering risico, te vergelijken met het risico van een vliegreis naar Amerika.

Ondervoeding Ondervoeding van de moeder kan veel stoornissen veroorzaken tijdens een graviditeit. Zowel in Amsterdam als in Utrecht werden de effecten van de hongerwinter ’44-’45 bestudeerd. Een duidelijke groeivertraging werd al snel na de oorlog door Amerikaanse onderzoekers gevonden. Voorts bleek het aantal kinderen met een anencefalie of spina bifida sterk verhoogd, en ook is gebleken dat kinderen verwekt in de hongerwinter een vergrote kans hebben op schizofrenie. Waarschijnlijk speelt het tekort aan foliumzuur in het weinige voedsel dat er was hierbij een belangrijke rol. De in de hongerwinter geboren kinderen bleken op latere leeftijd meer kans te hebben op suikerziekte en hart- en vaatziekten, zoals Barker e.a. (2005) vonden in een groep dysmaturen die in dat jaar werden geboren. Dit betekent dat een niet zo ernstige, maar wel duidelijk aanwezige groeivertraging voor de geboorte tot ziekten veel later in het leven kan leiden en preventie hiervan moet ons eerste doel zijn. Van honger zoals toen is nu in Nederland geen sprake, maar sterk vermagerde, in groei achtergebleven kinderen worden nog wel geboren. De oorzaak wordt nu gevormd door hypertensie van de moeder of schadelijke milieu-invloeden.

Levensstijl Drugsgebruik, alcoholgebruik, roken door de moeder en ook stress kunnen een negatieve invloed hebben op het kind. Het gebruik van drugs of alcohol tijdens de zwangerschap geeft bijzondere gevaren voor de foetus.

Drugs Heroïnegebruik kan leiden tot intra-uteriene groeivertraging en na de geboorte tot een neonataal ab stinentiesyndroom met eventueel later een abnormale neurologische ontwikkeling. Cocaïne heeft sterke vasoconstrictieve effecten, onder andere in het vaatbed van de placenta. Dit leidt tot een verminderd aanbod van voedingsstoffen en zuurstof, en veroorzaakt groeiachterstand. Mogelijk veroorzaakt cocaïne ook aangeboren afwijkingen van het skelet, het hart en de urinewegen. Door de verminderde doorbloeding van de placenta is er ook een verhoogde kans op het ontstaan van een ­abruptio

placentae. Prenataal gebruik van opiaten en cocaïne gaat gepaard met een hogere frequentie van wiegendood. Tegenwoordig gebruiken veel jongeren ook XTC. Door XTC (ecstasy, werkzame stof methyleendioximethamfetamine, MDMA) wordt de normale slaap onderdrukt en ontbreekt bij de zwangere een normaal dag-nacht-ritme. In veel situaties heeft de moeder weinig energie en verliest ze veel gewicht. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het effect van XTC-gebruik tijdens de zwangerschap, maar er zou een verband kunnen zijn tussen het gebruik van XTC en het vóórkomen van hartafwijkingen en afwijkingen aan ledematen bij het kind. XTC-pillen bevatten ook andere stoffen die de bloeddruk van de moeder mogelijk beïnvloeden en daardoor ook negatieve gevolgen kunnen hebben voor het ongeboren kind.

Alcohol Ook prenataal alcoholgebruik kan gevolgen hebben voor het ongeboren kind. De alcohol die de moeder drinkt, passeert de placenta waardoor de foetus hetzelfde alcoholpromillage als zijn moeder in zijn bloed krijgt. De lever van de zwangere breekt alcohol af, maar de foetus kan dit door onrijpheid van zijn lever nog niet doen. De foetus plast de alcohol in het vruchtwater uit. Hetzelfde vruchtwater dat hij drinkt. Meer dan zeven glazen alcohol per week leidt al tot intra-uteriene groeivertraging. Ook kan alcoholgebruik leiden tot onderdrukking van de intra-uteriene ademhalingsbewegingen. Dit heeft weer een negatief effect op de groei en ontwikkeling van de longen. Bij regelmatig alcoholgebruik kan het foetaal alcoholsyndroom (FAS) optreden. De pasgeborene heeft dan abstinentiesymptomen en is dysmatuur (SGA), maar heeft nog niet de specifieke kenmerken die behoren bij het foetaal alcoholsyndroom. Kenmerkend voor FAS zijn intra-uteriene groeivertraging, afwijkingen van het centrale zenuwstelsel met microcefalie, prikkelbaarheid en tremoren, dysmorfieën van het gelaat en afwijkingen aan de extremiteiten, contracturen en nagelhypoplasie. De gelaatsdysmorfieën bestaan uit korte wenkbrauwen, een smal philtrum, onderontwikkeling van de bovenkaak en een korte neus. Op latere leeftijd is er vaak een slechte groei, bestaan er gedragsstoornissen en is er een laag IQ.

Roken Roken geeft een verhoging van het carboxyhemoglobinegehalte en daardoor krijgt de foetus een verminderd zuurstofaanbod. Hierdoor treedt er een gemiddelde daling van het geboortegewicht op van 175 tot 200 gram. Mogelijk is roken ook gedeeltelijk verantwoordelijk

2  Generieke neonatal e zorg  

voor het optreden van abruptio placentae, premature geboorte en postnatale ademhalingsstoornissen. De foetale sterfte is 20-80% hoger bij vrouwen die tijdens de zwangerschap roken.

49

in de weefselkweek worden aangetoond. De kans op een miskraam als gevolg van een vlokkentest bedraagt ongeveer 1%.

Vruchtwaterpunctie Stress Stress is een vermijdbare factor, die vooral de laatste jaren meer in de belangstelling staat als veroorzaker van vroeggeboorten en groeiachterstand van het kind. Stress komt niet alleen maar voor door lichamelijke en geestelijke belasting als gevolg van werkzaamheden. Er zijn steeds meer zwangeren die psychiatrische problemen hebben, zoals psychoses en depressies. Een groot aantal vrouwen gebruikt al voor de zwangerschap antidepressiva en antipsychotica op recept. Veel vrouwen besluiten dan zelf medicatie te staken en/of te verminderen. Het gevolg is niet alleen stress bij de moeder maar ook bij de foetus. Het hoge cortisolgehalte dat bij stress ontstaat, kan de ontwikkeling van de foetus negatief beïnvloeden.

Andere invloeden op de zwangerschap In-vitro-fertilisatie (IVF) en kunstmatige inseminatie Sinds de eerste reageerbuisbaby in 1978 geboren werd, is er zeer veel gebeurd en heeft IVF een grote vlucht genomen. Uit IVF is de GIFT-methode – Garmete IntraFallopian Transfer – voortgekomen, de intra-uteriene inseminatie en de ICSI-techniek (IntraCytoplasmatische Sperma-Injectie). De mogelijkheden worden steeds verder uitgebreid. In de huidige situatie zijn er steeds meer mogelijkheden en de gebruikte technieken hoeven niet direct een gevaar op te leveren voor het kind intra-uterien of voor de pasgeborene. Voor verdere informatie over de beschikbare mogelijkheden verwijzen wij naar de website van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) (zie aan het eind van dit hoofdstuk).

Invasieve prenatale diagnostiek en behandeling Er zijn diverse vormen van invasieve prenatale diagnostiek, zoals de vlokkentest, vruchtwaterpunctie, navelstrengpunctie en foetoscopie.

Vlokkentest De vlokkentest of chorionvillusbiopsie wordt uitgevoerd bij een zwangerschapsduur tussen de 11 en 13 weken. Hierbij wordt met een naald via de vagina of de buik placentaweefsel afgenomen. Het verkregen weefsel wordt gekweekt en geeft een beeld van de chromosomensamenstelling. Tevens kan een aantal stofwisselingsziekten

Een vruchtwaterpunctie of amniocentese wordt uitgevoerd bij een zwangerschapsduur vanaf ongeveer zestien weken. Hierbij wordt een geringe hoeveelheid vruchtwater via een naald door de buikwand heen opgezogen. Evenals bij de vlokkentest kan men via de vruchtwaterpunctie chromosomale afwijkingen en stofwisselingsziekten opsporen. Tevens kan men via deze methode het alfafoetoproteïnegehalte in het vruchtwater bepalen. Dit is namelijk verhoogd bij defecten van de neurale buis, bij anencefalie en bij een open rug. Ook zal het vruchtwater gekweekt worden bij verdenking op intra-uteriene virale infecties. Andere indicaties voor het doen van een vruchtwaterpunctie kunnen zijn: het willen bepalen van de longrijpheid van een foetus of het aanwezig zijn van een actief bloedgroepantagonisme. Bij een toegenomen hemolyse is er namelijk een verhoogd bilirubinegehalte in het vruchtwater. De kans op een vroeggeboorte ten gevolge van een vruchtwaterpunctie is evenals bij de vlokkentest erg klein.

Foetoscopie Foetoscopie is de methode waarbij men via een dunne kijkbuis door de buikwand heen de foetus bekijkt om aangeboren afwijkingen op te sporen. Bij deze methode is er een 1-3% risico dat er na de ingreep complicaties optreden. Daarom wordt de foetoscopie om een kijkje te nemen alleen in zeldzame situaties uitgevoerd. De foetoscopie wordt wel gebruikt om kleine chirurgische ingrepen uit te voeren.

Foetale chirurgie In sommige landen wordt foetale chirurgie uitgevoerd bij chirurgisch te behandelen aangeboren afwijkingen zoals een spina bifida of het sluiten van een cheilognatopalatoschisis. In de Benelux is men nog erg terughoudend met foetale chirurgie, omdat adequate pijnbestrijding moeilijk is en de kans op complicaties zoals vroeggeboorte groot is. Op dit moment zijn er maar twee centra waar foetale chirurgische ingrepen worden uitgevoerd. Voorbeelden hiervan zijn de intra-uteriene ­behandeling van de hernia diaphragmatica en de succesvolle behan­ deling van het twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). Bij TTTS worden via foetoscopie de vaatverbindingen tussen de twee kinderen opgespoord en kan vervolgens het verbindende bloedvat met een laserlicht

50   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

worden gecoaguleerd. Ook kan via deze methode een navelstreng worden afgeklemd. Dit wordt toegepast bij tweelingen waarvan een kind een ernstige aangeboren afwijking heeft. Soms zal besloten worden om een kind op te offeren om het andere kind te laten overleven.

Drainage en infusie In sommige situaties wordt een minder ingrijpende vorm van foetale chirurgie uitgevoerd via echoscopie. Men kan bijvoorbeeld een drainage uitvoeren en indien nodig de drain achterlaten in de foetus. Dit wordt bijvoorbeeld gedaan bij een hydronefrose, waarbij er drains in de nieren worden geplaatst of een drain in de borstholte bij een hydrothorax. Ook kan men via de navelstreng een bloedmonster afnemen en bloed toedienen wanneer een foetus anemisch wordt ten gevolge van een bloedgroepantagonisme of ten gevolge van een virale infectie zoals het humaan parvovirus B19.

Intra-uteriene bewaking en instrumentele ­kunstverlossingen Informatie over het beloop van de zwangerschap en over de actuele toestand van de foetus is nodig om de baby te bewaken. Daartoe zijn naast de anamnestische en klinische gegevens ook biochemische en biofysische technieken ontwikkeld. Biochemische technieken zijn bijvoorbeeld bepalingen van hormoonspiegels in de urine van de moeder, waarbij de uitscheiding van oestrogenen in de urine een belangrijke parameter is. Tegenwoordig wordt deze bewakingsmethode niet meer gebruikt, omdat de uitslagen lang op zich laten wachten en veelvuldige herhaling nodig is. Wel gebruikt men vaak de biofysische technieken zoals de echoscopie en de cardiotocografie.

Echoscopie De echoscopie maakt gebruik van ultrageluid. Deze techniek wordt tegenwoordig veelvuldig gebruikt in de verloskunde en is niet meer weg te denken. Eerst wordt de echoscopie gebruikt om de zwangerschap vast te stellen en om de duur ervan te bepalen, daarna om aangeboren afwijkingen aan te tonen of uit te sluiten, om meerlingen zichtbaar te maken en om de ligging van de foetus en de placenta te controleren. Ook controleert men met behulp van een echoscopie de grootte van het kind of van zijn hoofdje. Een frequente meting van hoofdomtrek, buikomtrek en femurlengte geeft goede gegevens over de groei en het gedrag van de foetus. Voorts kan de grootte van de placenta en ook het volume aan vruchtwater ingeschat worden. Voorheen was men huiverig om de echoscopie te gebruiken voor niet

diagnostische doeleinden, omdat niet bekend was of de echoscopie schadelijk was voor de foetus. De schade die ontstaat is namelijk gerelateerd aan de energie die toegevoerd wordt. Tegenwoordig wordt een echoscopie met zeer lage energie-intensiteit uitgevoerd en dit is niet schadelijk. Daarom wordt tegenwoordig gretig gebruikgemaakt van een echoscopie voor het maken van een ‘pret-echo’. Wel waarschuwt men ervoor om het ultrageluid al te lang op één plek te centreren.

Cardiotocografie De tweede belangrijke biofysische bewakingstechniek is die van de cardiotocografie (CTG): het grafisch weergeven van het hartritme van de foetus in relatie tot de uterusactiviteit. Het hartritme wordt voor de geboorte gemeten met behulp van de dopplertechniek, terwijl de uteruscontracties met een druktransducer worden gemeten. Bij een groot risico wordt een- tot tweemaal per dag gemeten, dertig tot veertig minuten lang. Tijdens de baring, als de vliezen gebroken zijn, kan er ook een elektrode in de schedelhuid van de baby geprikt worden om de hartactie te meten via een elektrocardiogram (ECG). Men maakt bij de beoordeling van het CTG onderscheid tussen de basisfrequentie van het hart, acceleraties, variabiliteit en deceleraties. De normale basisfrequentie is 110-150 slagen per minuut. Vanaf 160 slagen spreekt men van een tachycardie en onder de 100 slagen van een bradycardie. De variabiliteit is de bandbreedte van de hartslagen, die wisselt tussen de 5 en 25 slagen per minuut. Een strak patroon is een slecht teken. Ook moeten er periodieke acceleraties zijn in een normaal CTG. Late deceleraties zoals bradycardieën volgend op een uteruscontractie wijzen op foetale nood. Indicaties tot bewaking via een CTG zijn onder meer foetale groeivertraging, vroeggeboorte, overdragenheid, suikerziekte, resusantagonisme, meconiumhoudend vruchtwater, bloedverlies, koorts van de moeder en abnormale bevindingen bij auscultatie. Net als de echoscopie is ook het CTG niet meer weg te denken uit de huidige verloskunde om het ongeboren kind te bewaken. Ook wordt durante partu veelal gebruikgemaakt van het microbloedonderzoek.

Instrumentele kunstverlossingen Door stoornissen ten gevolge van afwijkende liggingen of houdingen van de foetus kunnen kunstverlossingen nodig zijn, net als bij een niet vorderende uitdrijving. In de uitdrijvingsfase is de foetale conditie de belangrijkste graadmeter om te besluiten over te gaan op een kunstverlossing. Een van de bekendste liggingsafwijkingen

2  Generieke neonatal e zorg  

is de stuitligging. Deze komt bij 3% van de voldragen baby’s voor, maar neemt toe tot zelfs 25% onder vroeggeborenen. Deze toename wordt veroorzaakt door het feit dat het hoofdje nog niet gefixeerd kan worden in de bekkeningang en de baby nog beweeglijk is. Het keren van de stuitligging tot hoofdligging later in de zwangerschap kan soms slagen, maar als de versie niet lukt, dan is een baring in stuitligging een risico, omdat het omvangrijkste deel van het kind – het hoofd – het laatst geboren wordt en kan blijven hangen boven de bekkeningang. Daarom wordt vaak besloten tot een sectio caesarea.

Beleid bij meerlingen De bevalling bij meerlingen verloopt vaak gecompliceerder dan bij eenlingen, door de grotere kans op liggingsafwijkingen. Daarom is het van belang om voor en tijdens de baring de ligging van de kinderen te bepalen. Meestal ligt het eerste kind wel in hoofdligging en in 50% van de gevallen liggen beide kinderen in hoofdligging, wat de kans op complicaties het kleinst maakt. Het eerste kind in stuit- en het tweede in hoofdligging komt in minder dan 10% van de gevallen voor. In 30-25% van de gevallen ligt het eerste kind in hoofd- en het tweede in stuitligging. Ligt het tweede in stuitligging, dan kan de navelstreng uitzakken. Een gevaar voor ‘verhaking’ ontstaat wanneer het eerste kind zich in stuit- en het tweede zich in hoofdligging presenteert. Het hoofd van het tweede kind daalt dan in tussen het hoofd en de romp van het eerste kind. Dit is voor de meeste gynaecologen een reden om over te gaan op een sectio caesarea. Wanneer het eerste kind geboren is, wordt de positie van het tweede kind bepaald. Wanneer blijkt dat het tweede kind in dwarsligging ligt, wordt dit uitwendig in lengteligging gedwongen. In gevallen dat het tweede kind dwars blijft liggen, zal getracht worden een versie en extractie te verrichten. Dit gebeurt bij voorkeur onder narcose, waarbij de vrouw ook spierverslappende medicatie krijgt toegediend. Soms is een sectio caesarea nodig om het tweede kind geboren te laten worden. Bij meerlingen wordt al snel besloten tot een sectio caesarea, zeker als het om drie of meer kinderen gaat.

Vaginale kunstverlossingen Er zij twee soorten vaginale kunstverlossingen: de vacuü­ mextractie en de forcipale extractie. Een voorwaarde is een volkomen ontsluiting, een normaal bekken, het kind moet in hoofdligging liggen, voldoende zijn ingedaald en er mag geen wanverhouding zijn. Een vaginale kunstverlossing bij een stuitligging wordt alleen ­uitgevoerd

51

wanneer het gaat om foetale nood of bij het niet vorderen van een tweede van een tweeling bij een stuitextractie. Het is dan soms nodig om het hoofd met behulp van de tang geboren te laten worden. Hersenbloedingen of een tentoriumscheur als gevolg van extreme moulage zijn voorkomende complicaties van een kunstverlossing. Gelukkig komt dit maar zelden voor.

Forcipale extractie Forcipale extractie geeft de mogelijkheid om bij een dreigende asfyxie een kind snel geboren te laten worden. De forceps (figuur 2.2a) bestaat uit twee lepels die langs het hoofd worden ingebracht, zoals in figuur 2.2b wordt weergegeven. De risico’s op traumata van het geboortekanaal zijn bij een forcipale extractie groter dan bij een vacuüm­ extractie. Een bekende complicatie is de parese van de nervus facialis, die voor het oor naar de aangezichtsspieren gaat. Het kind huilt dan met een scheve mond naar de gezonde kant.

Vacuümextractie Een vacuümextractor is een zuignap die op het hoofd van het kind wordt aangebracht. Een pomp zorgt voor negatieve druk die de foetale hoofdhuid in de extractor zuigt. Wanneer de cup goed op het caput bevestigd is (figuur 2.3b), kan tractie op het hoofd worden uitgeoefend. Een veelgebruikte cup voor vacuümextractie is de Malmströmcup (figuur 2.3a). Het voordeel van een vacuümextractie boven forcipale extractie is dat het kind zelf zijn spildraai maakt en dat als de wanverhouding tussen hoofd en bekken te groot is, de cup loslaat, zodat het hoofd niet beschadigd wordt en er alsnog een sectio caesarea kan plaatsvinden. Er zijn ook nadelen verbonden aan de vacuümextractie. Er kunnen huidlaesies door ontstaan, een cefaal hematoom, een bloeding onder de galea aponeurotica, fracturen van de ossa parietalia en subdurale bloedingen.

Sectio caesarea De sectio caesarea (keizersnede) is een kunstverlossing waarbij de foetus geboren wordt door de baarmoeder langs abdominale weg te openen. Men spreekt van een primaire sectio als reeds voor de baring wordt besloten tot een sectio en men spreekt van een secundaire sectio als er tijdens de baring toe wordt besloten. De ingreep wordt verricht onder algehele narcose of door epidurale of spinale analgesie. Bij een sectio caesarea wordt, na het openen van de buik, het onderste uterussegment met een dwarse snede geopend. Door deze techniek

52   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

rechterlepel

linkerlepel

blad

schedelkromming

Tractie wordt uitgeoefend met de rechterhand, terwijl de linkerhand dient voor fixatie van het slot en bepaling en voortdurende aanpassing van de trekrichting. Om de tractie parallel aan de asrichting van het baringskanaal te laten verlopen, wordt met de linkerhand tijdens de tractie enige kracht dorsaalwaarts uitgeoefend. De resultante van krachten verloopt dan langs de as van het baringskanaal. Tractie wordt alleen uitgeoefend tijdens de wee (dan is er ook de meeste flexie van het caput).

hals slot

handvat

linkerlepel

rechterlepel

b

a bekkenkromming

blad

hals

slot

handvat

bevindt het litteken van de uterus zich in een minder musculeus maar meer fibreus deel van de baarmoeder. Bij de dwarse incisie in het onderste uterussegment is de genezing zo goed dat er weinig gevaar is voor een uterusruptuur bij een volgende vaginale baring. In sommige situaties kan de foetus klem zitten in het baringskanaal. Met behulp van een vacuümextractie kan de foetus dan via de abdominale weg geboren worden.

2.3 Zwangerschap met een afwijkende duur Voor het berekenen van de duur van de zwangerschap zou men eigenlijk moeten uitgaan van het moment van de bevruchting. De normale zwangerschapsduur is dan ongeveer 266 dagen. In de praktijk wordt de zwangerschapsduur echter berekend aan de hand van

Figuur 2.2 a  Forcipale extractie: forceps b  Forcipale extractie: positie van de handen (bron: Heineman, Obstetrie en Gynaecologie (7e 2012)

de amenorroe, dat wil zeggen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Dan is de gemiddelde zwangerschapsduur 280 dagen, waarbij men ervan uitgaat dat de periode tussen de menstruatie en de bevruchting 14 dagen is en er een regelmatige cyclus is. Dit is echter lang niet altijd zo. Internationaal is afgesproken voor een normale zwangerschapsduur een wat ruimere marge aan te houden. De definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie spreekt van een normale zwangerschapsduur als de geboorte plaatsvindt bij een amenorroe vanaf 259 dagen tot en met 293 dagen, ofwel vanaf 37 weken tot 42 weken. Deze kinderen worden aterme genoemd. Worden kinderen geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken, dan heten zij preterme

2  Generieke neonatal e zorg  

53

g­ eborenen. Bij kinderen die worden geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 42 weken, spreken we van postterme geborenen of van serotiniteit. De te korte zwangerschapsduur kan nog verder worden onderverdeeld in de abortusperiode, de partus immaturus en de partus prematurus (tabel 2.5).

De abortus

a Na inspectie van het instrumentarium wordt de cup met steriele olie gladgemaakt. De cup wordt ingebracht door met de cup druk uit te oefenen op de commissura posterior en onder gelijktijdig spreiden van de labia de cup schuin naar binnen te kantelen. Vervolgens wordt de cup op het diepst liggende deel van de schedel geplaatst, zo dicht mogelijk bij de kleine fontanel. Gecontroleerd wordt of er geen interpositie van cervix, vagina of andere foetale delen bestaat tussen cup en schedel.

De abortusperiode omvat de eerste 16 weken (112 dagen) van de zwangerschap, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. In deze periode vindt de aanleg van de verschillende orgaansystemen plaats, de embryogenese. Blootstelling van de zich ontwikkelende vrucht aan schadelijke (omgevings)factoren kan de normale ontwikkeling verstoren. De frequentie waarin abortus zich voordoet, is niet precies bekend, omdat abortus al kan optreden voordat de vrouw een zwangerschap heeft geconstateerd. Aangenomen wordt dat zeker 10% van alle zwangerschappen eindigt in een abortus die als zodanig wordt herkend. Vaginaal bloedverlies kan een eerste symptoom zijn van een in gang zijnde abortus. Meestal is er geen pijn, soms bestaat er een licht krampend gevoel in de onderbuik. Bloedverlies treedt op doordat de vrucht na de innesteling nog omgeven is door vlokken. De placenta ontstaat immers pas aan het einde van de abortusperiode. De uitdrijving vindt bij een abortus daardoor plaats in zijn geheel, in één keer. Dit in tegenstelling tot later in de zwangerschap, waarbij eerst de vrucht geboren wordt en pas in tweede instantie de placenta en vliezen verschijnen. In de meeste gevallen van abortus is de oorzaak waarschijnlijk gelegen in ontwikkelingsstoornissen van de vrucht zelf. Chromosomale afwijkingen komen in 30 tot 40% van de gevallen voor. Verder vindt men vaak een leeg vruchtzakje of een reeds eerder gestorven vruchtje. Alhoewel factoren bij de vrouw als oorzaak voor het optreden van abortus in de minderheid zijn, kunnen Tabel 2.5  Onderverdeling van de te korte ­zwangerschapsduur

b

Figuur 2.3 a  Vacuümextractie: Mallströmcup (A) en O’Neilcup (B) b  Vacuümextractie: techniek van het inbrengen van een cup (bron: Heineman, Obstetrie en Gynaecologie (7e 2012))

periode

Kenmerk

abortusperiode

uitstoting van het ­zwangerschapsproduct in de eerste 16 weken van de amenorroe

partus immaturus

geboorte na 16 weken tot 24 weken amenorroe

partus prematurus

geboorte na 24 weken ­amenorroe en voor 37 weken amenorroe

54   L e e r b o e k

in t e ns ive-care-verp leegkund e neonatologie

­ iabetes mellitus en hypothyreoïdie waarschijnlijk ook d bijdragen aan het optreden van een spontane abortus.

Tabel 2.6  Factoren die geassocieerd zijn met preterme ­geboorte

De preterme partus en de pasgeborene

moederlijke factoren

slechte socio-economische omstandigheden uterusafwijkingen cervixinsufficiëntie (pre-)eclampsie moederlijke infecties ernstige moederlijke ziekten

foetale factoren

congenitale afwijkingen meerlingzwangerschap

uteroplacentaire factoren

polyhydramnie amnionitis abruptio placentae placenta praevia vroegtijdig gebroken vliezen

Partus Vroeger maakte men onderscheid tussen de immature en de premature partus (zie ook tabel 2.5). Men spreekt van een partus immaturus wanneer het zwangerschapsproduct wordt uitgestoten na het begin van de 16e zwangerschapsweek (112 dagen) en voor het begin van de 24e week (168 dagen), gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Kinderen geboren na een zwangerschapsduur van ten minste 24 weken maar minder dan 37 complete weken (259 dagen), worden prematuur genoemd. Het genoemde onderscheid wil uiteraard niet zeggen dat immatuur geboren kinderen nooit levensvatbaar zijn. Het is daarom beter om te spreken van een preterme geboorte, en het traditionele onderscheid tussen immatuur en prematuur te laten vervallen. Men spreekt dus van preterme geboorte als de zwangerschap korter heeft geduurd dan 37 weken (259 dagen). Geschat wordt dat ongeveer 6-7% van de zwangerschappen in een preterme partus eindigt. Wordt de abortus gekenmerkt door pijnloos vaginaal bloedverlies, de preterme partus gaat meestal gepaard met een weeën-achtig gevoel en een snelle ontsluiting, waarna vaak onverwacht snel de geboorte plaatsvindt. Normaal wordt eerst de foetus geboren, gevolgd door de placenta en de vliezen. Behalve factoren die gelegen zijn in de zich ontwikkelende vrucht, bestaan er – veel meer dan in de abortusperiode – andere factoren die de oorzaak van een preterme partus kunnen zijn (tabel 2.6).

Maternale factoren In ongeveer 50% van de gevallen kan er een ­moederlijke factor worden gevonden als mogelijke oorzaak van de preterme partus. Infectieziekten zoals lues, listeriose en besmetting met cytomegalievirus, herpes-simplex-virus en toxoplasmose, die van moeder op kind overgaan, kunnen leiden tot premature geboorte. Vroeger kwam ernstige resus-incompatibiliteit regelmatig voor, maar door het rijksvaccinatieprogramma en de afname van de gezinsgrootte wordt dit minder frequent gezien. Uterusafwijkingen zoals een dubbele aanleg, een septum in de uterus of myomen, kunnen tot gevolg hebben dat de vrucht minder goed kan worden vastgehouden en de zwangerschap veel te vroeg eindigt.

onbekende factoren

Uteroplacentaire factoren Bloedverlies in het tweede en derde trimester Vaginale bloedingen in het tweede en derde trimester zijn vrijwel altijd afkomstig van de placenta, zoals bij placenta praevia, solutio placentae, randvenenbloeding, placenta circumvallata en gescheurde vasa previa. Een vaginale bloeding kan ook het begin van een vroeggeboorte inluiden. Dit zijn alle ernstige afwijkingen. Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap vormt altijd een indicatie voor specialistische hulp.

Placenta praevia De placenta praevia wordt gekenmerkt door pijnloos bloedverlies en liggingsafwijkingen van het kind. De bloedingen beginnen vaak ’s nachts om een uur of 2. Rondom die tijd vindt namelijk – gereguleerd via het dag-nacht-ritme – een oxytocine-uitstoot plaats. Bij een placenta praevia zijn de mogelijkheden: r een lage inplanting van het ei; r een normale inplanting van het ei, maar vorming van de placenta op een abnormale plaats, met een velamenteuze insertie van de navelstreng. De oorzaak is niet duidelijk. Wel ziet men ook bij de kinderen vaker afwijkingen. Goede observatie van de moeder, een bloedtransfusie en eventueel een keizersnede zijn nodig. Ook de

2  Generieke neonatal e zorg  

baby kan bloed verliezen en sterk anemisch geboren worden.

Abruptio placentae Een ander voorbeeld van een bloeding is de abruptio placentae. In tegenstelling tot de placenta praevia is er nu veel buikpijn, gevolgd door shock en stollingsstoornissen. De baby gaat snel dood door hypoxie. Hypertensie en roken zijn bevorderlijk voor het ontstaan ervan. Zowel voor moeder als kind is een abruptio placentae een van de ergste complicaties in een zwangerschap. Een abruptio kan in grootte variëren. Soms betreft de loslating een klein stuk van de placenta: een ‘partiële abruptio’. Het kind kan dit soms zonder schade overleven en in de baarmoeder blijven. Bij zeer jonge zwangerschappen is deze gang van zaken te verkiezen boven een keizersnede.

Niet-maternale factoren Ook buiten de moeder gelegen factoren kunnen een rol spelen in het optreden van premature geboorte. Als de baarmoeder sterker uitzet dan normaal kan de bevalling eerder optreden. Dit kan bijvoorbeeld bij meerlingzwangerschappen het geval zijn, vooral als er ook nog sprake is van polyhydramnie zoals die kan ontstaan bij een foetofoetale transfusie (transfuseurtransfusé-syndroom, paragraaf 2.5). Bij een abnormale implantatie, zoals bij placenta praevia en ook bij abruptio placentae, kunnen het bloedverlies en het gedeeltelijk loslaten van de placenta de uteruswand prikkelen en de decidua beschadigen, waardoor vroeggeboorte optreedt.

Mogelijke maatregelen Premature geboorte is geassocieerd met een toegenomen morbiditeit en mortaliteit ten opzichte van aterme geboren kinderen. Verbeterde perinatale zorg heeft ervoor gezorgd dat het overlevingspercentage van preterme geboren kinderen aanzienlijk is verhoogd, zonder dat dit gepaard is gegaan met een toename van het percentage handicaps. Bij dreigende vroeggeboorte zal men in het algemeen dienen af te wegen of de voordelen van het voortzetten van de zwangerschap groter zijn dan de eventuele nadelen. Zo zal bij een intra-uteriene infectie de partus worden geaccepteerd, gezien de gevaren van infectie voor de moeder en het kind. Men kan proberen de baring te remmen met behulp van medicatie en zo de zwangerschap verlengen.

55

Om de longrijping van het kind te bevorderen kunnen aan de moeder corticosteroïden worden toegediend. Bij een dreigende geboorte vóór de 32e week van de zwangerschap dient, vanwege de grotere kans op te verwachten problemen, zo mogelijk verwijzing plaats te vinden naar een centrum met faciliteiten voor neonatologische intensive care. Gebleken is dat de overlevingscijfers van kinderen die in een dergelijk centrum zijn geboren beter zijn dan van postnataal overgeplaatste kinderen.

Uiterlijke kenmerken van de preterme pasgeborene Rijpingsscores Over het algemeen is het mogelijk om een goede schatting van de zwangerschapsduur te doen op grond van gegevens zoals die over de zwangerschap bekend zijn, zoals de eerste dag van de laatste menstruatie, gegevens van echoscopische onderzoeken en bepaling van de fundushoogte tijdens de zwangerschap. Schatting van de zwangerschapsduur kan echter ook na de geboorte plaatsvinden aan de hand van specifieke uitwendig waarneembare bevindingen en de neuromusculaire ontwikkeling. Er bestaan verschillende scoringssystemen die uitgaan van veranderingen in bovengenoemde kenmerken en eigenschappen van prematuur geboren kinderen. Bekend is de rijpingsscore volgens Dubowitz, die uitgaat van 21 kenmerken. Een eenvoudiger, daarvan afgeleide score is die van Ballard-Dubowitz, die bestaat uit scoring van zes uitwendig waarneembare en zes neurologische kenmerken (tabel 2.7a). De scores van deze twaalf items geven samen een totaalscore, en in een tabel wordt het daarbij passende aantal zwangerschapsweken weergegeven (zie tabel 2.7b en c), met een onnauwkeurigheid van twee weken zowel naar boven als naar beneden. Voor een goede betrouwbaarheid dient de score tussen 32 en 40 uur na de geboorte te worden uitgevoerd.

Korte beschrijving van lichamelijke kenmerken De bouw van preterme pasgeborenen komt in grote trekken overeen met die van aterme pasgeborenen. Er zijn echter ook verschillen aan te geven. Preterme pasgeborenen zijn klein van lichaams­ proportie met een relatief groot hoofd ten opzichte van de rest van hun lichaam. De schedelomtrek is groter dan de schouderomtrek. De verhouding tussen ­lichaamsoppervlakte en -inhoud is ongunstiger dan bij een aterme pasgeborene, waardoor het voor de preterme

56

L e e r b o e k I Nt eN s Ive-cAre-verp LeeGkuN De NeoNAtoLoG Ie

Tabel 2.7a

Rijpingsscore volgens Ballard-Dubowitz, neuromuscular maturity

Tabel 2.7b

Physical maturity

Sign

-1

0

1

3

4

5

skin

sticky, friable, transparent

gelatinous red, translucent

smooth pink, superficial visible veins peeling and/ or rash, few veins

2

cracking, pale areas, rare veins

parchment, deep cracking, no vessels

leathery, cracked, wrinkled

lanugo

none

sparse

abundant

thinning

bald areas

mostly bald

plantar creases

heel-toe 40-50 mm = -1, < 40, mm = -2

heel-toe > 50 mm, no creases

faint red marks

anterior transverse crease only

creases over anterior 2/3

creases over entire sole

breast

imperceptible

barely perceptible

flat areola, no bud

stippled areola, 1-2 mm bud

raised areola, 3-4 mm bud

full areola, 5-10 mm bud

eye & ear

lids fused, loosely = -1, tightly = -2

lids open, pinna flat, stays folded

slightly curved pinna, soft with slow recoil

well-curved pinna, soft but ready recoil

formed and firm, with instant recoil

thick cartilage, ear stiff

genitals, male

scrotum flat, smooth

scrotum empty, faint rugae

testes in upper cannal, rare rugae

testes descending, few rugae

testes down, good rugae

testes pendulous, deep rugae

genitals, female

clitoris prominent, labia flat

prominent clitoris, small labia minora

prominent clitoris, enlarging minora

majora and minora equally prominent

majora large, minora small

majora cover clitoris and minora

2  Generieke neonatal e zorg  

Tabel 2.7c  Maturity rating Total Score

Gestational age, weeks

-10

20

-5

22

0

24

5

26

10

28

15

30

20

32

25

34

30

36

35

38

40

40

45

42

50

44

­ asgeborene moeilijker is om zijn temperatuur op peil p te houden. Doordat de consistentie van weefsels minder is, is de stevigheid van de thoraxwand minder. Dit kan leiden tot intrekkingen van het borstbeen tijdens de inademing. De huid van de preterme pasgeborene heeft een glazig aspect, is roder van kleur, bevat minder subcutaan vet en is bedekt met fijne haartjes, de lanugobeharing. Bij jongetjes zijn de testes vaak nog niet ingedaald en bij meisjes worden de kleine schaamlippen niet door de grote bedekt. De lichaamskenmerken zijn zoals al vermeld is sterk afhankelijk van de duur van de zwangerschap. Preterme pasgeborenen van minder dan 32 weken zwangerschapsduur zijn vaak hypotoon en laten weinig spontane motoriek zien. De spierkracht is laag en het huilen is zwak. Waak- en slaapstadia zijn moeilijk van elkaar te onderscheiden. Tussen 32 en 36 weken neemt de spierkracht toe en worden bewegingen krachtiger en het huilen duidelijker. Boven de 36 weken zwangerschapsduur lijken de kinderen vaak al op wat kleinere aterme pasgeborenen. Ze hebben een normale spiertonus, huilen krachtiger en zijn in het algemeen goed in staat om zelf te drinken.

Onrijpheid Premature geboorte gaat gepaard met onrijpheid van orgaansystemen die wordt veroorzaakt door onrijpheid in hun anatomische structuur, fysiologische en

57

­ iochemische functies. Er bestaat vaak een specifieke b onrijpheid van verschillende organen zoals hart, longen, nieren, maag en darmstelsel, endocriene functies en het immuunsysteem. Problemen van onrijpheid worden duidelijk als de premature pasgeborene na de geboorte zelf moet zorgen voor een aantal lichaamsfuncties die intra-uterien niet worden geëist, zoals temperatuurregulatie, ademhalen, immunologische functies, verwerking van afvalstoffen enzovoort. De meest frequent optredende stoornissen bij preterme pasgeborenen staan in tabel 2.8. In dit hoofdstuk wordt de problematiek kort uitgelegd. De specifieke hoofdstukken gaan dieper in op de bewuste problematiek, zowel vanuit medisch als verpleegkundig oogpunt.

Tabel 2.8  Klinische problemen bij preterme pasgeborenen respiratoire stoornissen

IRDS (Idiopathic ­ espiratory-Distress R ­Syndrome) congenitale pneumonie apneu pneumothorax op langere termijn; chronische longziekte (bronchopulmonale dysplasie)

metabole stoornissen

hypoglykemie hypocalciëmie hyperbilirubinemie

tractus digestivus

voedingsintolerantie necrotiserende enterocolitis cholestase

anemie circulatiestoornissen

persisterende ductus Botalli

hypothermie infecties stollingsstoornissen cerebrale pathologie

intraventriculaire bloeding periventriculaire leukomalacie convulsies

renale problematiek

elektrolietstoornissen stoornissen in zuur-baseevenwicht nierinsufficiëntie

ogen

retinopathie strabismus myopie

58   L e e r b o e k

in t e ns ive-care-verp leegkund e neonatologie

Klinische problemen van preterme pasgeborenen Onrijpheid van de longen Onrijpheid van de longen van preterme pasgeborenen wordt vooral veroorzaakt door het morfologisch onvolgroeid zijn en het functioneel tekortschieten van surfactanswerking. Vanaf ongeveer 24 weken zwangerschap bestaat de mogelijkheid tot gasuitwisseling in de premature long. De gasuitwisseling vindt plaats tussen de zakvormige uitstulpingen van de luchtwegen, de primitieve uitstulpingen van de latere longblaasjes en het netwerk van capillaire bloedvaten dat vanuit de longslagader ontstaat. Pas tegen het einde van de zwangerschap ziet men de echte alveoli ontstaan. De grootte en het aantal nemen echter pas echt toe na de geboorte. In de wanden van de bovengenoemde zakvormige uitstulpingen en later de alveoli liggen de zogeheten type-II-pneumocyten. Dit zijn de cellen die verantwoordelijk zijn voor de productie van surfactans. Vanaf 22 tot 26 weken zwangerschapsduur kan men surfactans in geringe mate aantonen. Een substantiële toename van de productie ervan vindt plaats tussen 32 en 36 weken zwangerschap. Bij een geboorte vóór de 32e week worden bij de meerderheid van de kinderen tekenen van surfactansdeficiëntie waargenomen (tot 65%). Klinisch komt dit tot uiting in het beeld van IRDS. Dit syndroom is in het algemeen ernstiger naarmate de zwangerschapsduur korter is. Direct of kort na de geboorte treden er ademhalingsproblemen op, zich uitend in tachypneu, dyspneu met kreunen, intrekkingen en neusvleugelen, en is er extra zuurstof nodig om een adequate oxygenatie te verkrijgen. Behalve van een verminderde aanmaak kan er sprake zijn van een verhoogde afbraak van surfactans. Verhoogde surfactansafbraak kan bijvoorbeeld optreden door hypoxie, acidose en hypothermie. Preventie van IRDS is mogelijk door het antenataal toedienen van corticosteroïden aan de moeder, alsmede door het geven van een adequate perinatale opvang die erop is gericht om hypoxie, acidose en hypothermie te voorkomen. De behandeling bestaat uit het toedienen van zuurstof en het toedienen van surfactans.

Onrijpheid van het zenuwstelsel Het nog onrijpe hersenweefsel van het premature kind is bijzonder kwetsbaar. In het laatste trimester van de zwangerschap doen zich belangrijke veranderingen voor in de doorbloeding en de stofwisselingsactiviteit van bepaalde hersengebieden. Het vaatrijke subependymale gebied van de zijventrikels van prematuur geboren kinderen na een

zwangerschapsduur van minder dan 32 weken is erg gevoelig voor veranderingen in de hersenbloedstroom. Tijdens hypoxie en hypercapnie treedt een vaatverwijding op, die een toename van de hersenbloedstroom veroorzaakt, waardoor er een bloeding kan optreden in het subependymale weefsel (graad I). Deze bloeding kan zich uitbreiden in de zijventrikels en zelfs in het hersenweefsel rondom de ventrikels, het periventriculaire parenchym (graad IV). De graad-IV-bloeding wordt tegenwoordig gezien als een hemorragische infarcering. Massale intraventriculaire bloedingen komen voornamelijk bij zeer jonge prematuur geboren kinderen voor, en kunnen zich presenteren met het beeld van shock. Minder ernstige bloedingen uiten zich als lethargie, insulten, apneu-aanvallen en hematocrietdaling. Kleine intraventriculaire of subependymale bloedingen verlopen vaak symptoomloos. Kinderen met een geboortegewicht boven de 2 kilogram en geboren na een zwangerschapstermijn van meer dan 34 weken hebben zelden een intraventriculaire bloeding. Behalve dit gevoelige vaatrijke subependymale gebied zijn bij prematuur geboren kinderen de relatief vaatarme periventriculaire witte stof en subcorticale weefselgebieden gevoelig voor vermindering van de bloedstroom. Er kunnen in deze gebieden hypoxische en ischemische beschadigingen optreden, met secundair het ontstaan van infarcering. Dit kan leiden tot weefselverval, hetgeen zich twee tot vier weken later uit in cysteuze veranderingen (periventriculaire leukomalacie, PVL). Apneu-aanvallen kunnen een uiting zijn van onrijpheid van het centrale zenuwstelsel. Een apneu is gedefinieerd als het stoppen van de ademhaling gedurende langer dan twintig seconden of lang genoeg om cyanose of een bradycardie te veroorzaken. De etiologie van apneu-aanvallen is divers. Een onregelmatig ademhalingspatroon van de premature pasgeborene uit zich in kortdurende perioden, korter dan twintig seconden, waarin de ademhaling stopt. Soms is er sprake van periodiek ademen, waarbij perioden van ademhalingsbewegingen en adempauzes elkaar afwisselen zonder dat er een verstoring van de gaswisseling optreedt. De soorten apneu-aanvallen worden uitgebreid beschreven in hoofdstuk 3a.

Voedingsproblemen De wijze waarop aan preterme pasgeborenen voeding kan worden toegediend, hangt af van de rijpheid van het kind. De zuigkracht en de slikbewegingen kunnen onvoldoende zijn om kinderen zelf te laten drinken, zodat voeding via een sonde moet worden toegediend.

2  Generieke neonatal e zorg  

Een ­gecoördineerd zuig-slikmechanisme is normaal ongeveer in de 32e tot 34e week van de zwangerschap aanwezig. De rijpheid van het spijsverteringsstelsel zelf kan zodanig zijn dat het kind aanvankelijk helemaal geen enterale voeding verdraagt. Necrotiserende enterocolitis is een ziektebeeld met een hoge sterftekans en grote morbiditeit en treedt meestal op bij preterme geborenen met een laag geboortegewicht. Verschijnselen die kunnen wijzen op het ontstaan van een necrotiserende enterocolitis zijn retenties, spugen, opgezette pijnlijke buik, bloederige ontlasting en algemene ziekteverschijnselen.

Infecties Preterme pasgeborenen staan bloot aan een verhoogd infectierisico, omdat in alle gebieden van de afweer deficiënties aanwezig zijn die leiden tot een verminderde afweer. Naast een verminderde afweer bestaat er een verhoogde infectiedruk doordat de intensieve behandeling die veel preterme pasgeborenen nodig hebben natuurlijke barrières doorbreekt, zoals bij ingebrachte infuuslijnen en kunstmatige ventilatie.

De persisterende ductus Botalli Het persisteren van de ductus Botalli na de geboorte treedt frequent op bij preterme pasgeborenen. De behandeling bestaat naast het adequaat oxygeneren en eventueel geven van een vochtbeperking, uit het geven van indomethacine of ibuprofen of het chirurgisch sluiten van de ductus.

Metabole stoornissen Stoornissen in de regulatie van het glucosemetabolisme treden bij preterme pasgeborenen vaker op. Hypoglykemie komt, afhankelijk van de zwangerschapsduur en het geboortegewicht, bij 15 tot 70% van deze kinderen voor. Ook hyperglykemie treedt frequent op, met name bij zeer preterme pasgeborenen. Door onrijpheid van de verschillende enzymsystemen van de lever die zijn betrokken bij de bilirubinestofwisseling, ontstaat er bij preterme pasgeborenen eerder een hyperbilirubinemie. Indien dit ernstig is, kan het tot een kernicterus leiden. Kernicterus kent een hoge morbiditeit en extreem preterme pasgeborenen vormen hiervoor een risicogroep, met name als er nog andere risicofactoren aanwezig zijn, zoals een verhoogde doorgankelijkheid van de bloed-hersen-barrière bij meningitis. De afbraak en uitscheiding van medicamenten verloopt voornamelijk via de lever en de nieren. Onrijpheid in de functie van deze organen maakt dat de ­uitscheiding

59

van medicamenten minder snel verloopt en dat de dosering daarom anders moet zijn dan voor oudere kinderen, zowel wat betreft de hoeveelheid toe te dienen medicament als wat betreft het interval tussen de verschillende doseringen. Ook kunnen werking en bijwerking van medicamenten anders zijn dan bij oudere kinderen. Sulfa bevattende preparaten kunnen kernicterus veroorzaken, indomethacine kan oligurie en hyponatriëmie veroorzaken, tetracyclines geven tandbeschadiging en gentamicine kan leiden tot nierbeschadiging en doofheid.

Retinopathy of prematurity (ROP) ROP is een beschadiging van de zich nog ontwikkelende retina, die optreedt bij preterme geboren kinderen en waarvoor zuurstoftoediening een belangrijke risicofactor is. Toegenomen of sterk wisselende arteriële zuurstofspanning leidt tot een beschadiging van de retina; dit kan blindheid tot gevolg hebben. Zuurstoftoediening dient daarom plaats te vinden op goede indicaties en onder bewaking van de arteriële zuurstofspanning.

Temperatuurregulatie-problemen Voor het handhaven van een normale lichaamstemperatuur is er een evenwicht nodig tussen warmteproductie en -verlies. Het evenwicht hiertussen kan verstoord raken door een stoornis in de warmteproductie, de warmteafgifte en/of de warmteregulatie. Wat de warmteproductie betreft: indien nodig is het gezonde preterme kind in staat zijn stofwisseling tot twee- à driemaal de ruststofwisseling te verhogen. Voorwaarde is dan wel dat hij beschikt over voldoende zuurstof en brandstoffen in de vorm van vetten en koolhydraten. De warmteproductie is bijvoorbeeld verlaagd bij hypoxie, hypoglykemie en verstoring van het celmetabolisme zoals bij sepsis, en verhoogd door het optreden van tremoren bij een neonataal abstinentiesyndroom. Aan de kant van de warmteafgifte is de preterme pasgeborene in het nadeel, omdat zijn lichaamsop­ pervlak in relatie tot zijn lichaamsinhoud ongunstiger is in vergelijking met oudere kinderen. Naarmate het kind kleiner is, wordt de verhouding tussen de lichaams­ inhoud (waar de warmteproductie tot stand komt) en het lichaamsoppervlak (waar warmteafgifte plaatsvindt) steeds ongunstiger. Een preterme pasgeborene van 2000 gram heeft een driemaal zo groot lichaamsoppervlak per kilogram lichaamsgewicht als een volwassene en wordt daarom sterk met afkoeling bedreigd. De basale warmteproductie is weliswaar per kilogram lichaamsgewicht bij de preterme pasgeborene tweemaal zo groot, maar het handhaven van een ­temperatuurevenwicht

60   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

tijdens ruststofwisseling is slechts mogelijk als de warmteafgifte kan worden beperkt. Dit betekent dat de omgevingstemperatuur relatief hoog moet zijn. Behalve de mogelijkheid tot aanpassing van de warmteproductie heeft de aterme pasgeborene de mogelijkheid om verlies van warmte door afgifte te verminderen door zijn isolatie te verhogen of het lichaamsoppervlak te verkleinen. Bij preterme pasgeborenen is de isolatie minder goed, doordat de subcutane vetlaag minder goed ontwikkeld is. Het handhaven van adequate omgevingsomstandigheden is voor de preterme pasgeborene van essentieel belang, omdat het direct de overleving beïnvloedt. Gestreefd dient te worden naar een thermoneutrale omgeving: ideaal is die combinatie van temperatuur, vochtigheid en luchtstroom waarbij de eigen warmteproductie van het kind, gemeten als zuurstofconsumptie, minimaal is en toch de centrale lichaamstemperatuur normaal is (figuur 2.4). Bij de verzorging van preterme pasgeborenen dient daarom extra aandacht gegeven te worden aan een goede ­omgevingstemperatuur, een Figuur 2.4  Temperatuurregulatie

goede luchtvochtigheid om verdamping te voorkomen en een lage luchtstroomsnelheid in de directe omgeving van het kind.

Prognose Preterme geboorte is een risicofactor voor het optreden van mortaliteit en morbiditeit later. Voor kinderen geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 32 weken en een gewicht van meer dan 1500 gram is de kans op overleving meer dan 95%. Jongere kinderen hebben een slechtere prognose. Met een toename van de zwangerschapsduur neemt de mortaliteit af. Uit gegevens van de Landelijke Neonatologie Registratie over 2009 blijkt dat de mortaliteit bij 26-27 weken 20% was en bij 28-29 weken 10%. Voor de prognose van de extreem preterme pasgeborenen die nu in 2013 vanaf 24 weken zwangerschapsduur behandeld worden, zijn nog weinig gegevens met betrekking tot lange-termijn-uitkomsten bekend. De meest frequent voorkomende doodsoorzaken bij preterme pasgeborenen zijn IRDS, intraventriculaire bloedingen, sepsis, asfyxie en aangeboren afwijkingen.

2  Generieke neonatal e zorg  

De incidentie van neurologische stoornissen en ontwikkelingsstoornissen bij kinderen geboren na minder dan 32 weken zwangerschapsduur ligt tussen 10 en 20%, waarbij zijn inbegrepen: cerebrale parese (3-6%), gehoorstoornissen en visuele defecten (1-4%) en leerstoornissen. Ongeveer 25% van deze groep kinderen heeft speciaal onderwijs nodig. Op de langere termijn kunnen preterme geboorte en de specifieke ermee samenhangende problemen leiden tot een gestoorde psychomotorische ontwikkeling, waarbij onder andere hypoxische momenten een belangrijke rol spelen. Gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen worden in de groep van preterme geboren kinderen vaker gezien. Behalve factoren samenhangend met de preterme geboorte kunnen hierin wellicht factoren als een andere ouder-kind-relatie een rol spelen. De zorgverlening van preterm geboren kinderen leidt vaak tot langdurige ziekenhuisopname, zodat de kinderen een verhoogd risico hebben op sociale deprivatie (tekorten in de sociale ontwikkeling). Het is daarom van groot belang de ouders al in een vroege fase te betrekken bij de verzorging van hun kind, om zo veel mogelijk een goede ouder-kindband te bewerkstelligen. Hierdoor kunnen psychische en gedragsproblemen evenals deprivatiesyndromen misschien verminderd en/of voorkomen worden.

Serotiniteit Men spreekt van serotiniteit bij een zwangerschap die veertien dagen of langer voortduurt na de uitgerekende datum, dus bij een amenorroe van 42 weken of meer. Een lange zwangerschapsduur komt voor bij ongeveer 10% van alle zwangerschappen; de oorzaak ervan is onbekend. Bij serotiniteit kan de placentafunctie tekort gaan schieten, waardoor er een grotere kans ontstaat op asfyxie en meconiumaspiratie. Zowel de intra-uteriene als de perinatale sterfte neemt toe. Uiterlijke kenmerken van serotiniteit zijn het ontbreken van lanugobeharing, verminderde aanwezigheid of afwezigheid van vernix caseosa, lange nagels, een forse hoeveelheid schedelhaar en een droge, perkamentachtige, schilferende huid. Het gedrag is vaak alert. Bij placenta-insufficiëntie kunnen vermagering en uitdroging optreden. Bij (dreigende) serotiniteit dient frequente bewaking van het kind plaats te vinden, waarbij gelet wordt op de hoeveelheid vruchtwater, de groei van het kind en de foetale conditie. Zo nodig zal de bevalling worden ingeleid of zal er een sectio caesarea worden verricht.

61

2.4 Kinderen met een gewicht dat niet in overeenstemming is met de zwangerschapsduur

De relatie tussen geboortegewicht en zwangerschapsduur komt tot uiting in groeicurven. Uitgaande van deze relatie kunnen kinderen bij hun geboorte gekenmerkt worden als: r geboren met een normaal gewicht voor de duur van de zwangerschap: Appropriate for Gestational Age (AGA); r geboren met een te laag gewicht voor de duur van de zwangerschap: Small for Gestational Age (SGA) of dysmatuur; r geboren met een te hoog gewicht voor de duur van de zwangerschap: Large for Gestational Age (LGA) of macrosoom; r bij een zeer laag geboortegewicht spreekt men van Very Low Birth Weight (VLBW).

Het dysmature kind Als grens voor dysmaturiteit wordt een geboortegewicht aangehouden dat voor de geldende duur van de zwangerschap onder de 2,3 percentiellijn (P2,3) ligt. Dat wil zeggen dat bij de desbetreffende zwangerschapsduur slechts 2,3% van de pasgeborenen een geboortegewicht heeft dat minder is dan het desbetreffende gewicht. De relatie tussen het geboortegewicht en de zwangerschapsduur vormt een afspiegeling van de mate waarin de intra-uteriene groei adequaat is geweest of niet. Opsporing van een afwijkende intra-uteriene groei is van belang om morbiditeit en mortaliteit die hiermee kunnen samenhangen te voorkomen of om hierop te kunnen anticiperen. Dysmature kinderen kunnen van niet-dysmature kinderen verschillen in het optreden van specifieke klinische problemen, afwijkende groeipatronen, gestoorde psychomotorische ontwikkeling en het frequenter voorkomen van aangeboren afwijkingen.

Oorzaken Er bestaan veel verschillende oorzaken voor het optreden van groeivertraging tijdens de zwangerschap (zie tabel 2.9). De effecten zijn sterk afhankelijk van het moment in de zwangerschap waarop het groeiverstorend effect optreedt en de tijd gedurende welke dit effect kan doorwerken. Dysmature kinderen worden onderscheiden in twee groepen, namelijk symmetrisch of proportioneel groeivertraagde pasgeborenen en asymmetrisch of d­ isproportioneel groeivertraagde pasgeborenen.

62   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

Tabel 2.9  Oorzaken van dysmaturiteit (SGA) algemene factoren chromosomale afwijkingen aangeboren afwijkingen uteroplacentaire disfunctie infecties genetische factoren meerlingzwangerschappen roken, drugs-, medicijn-, alcoholgebruik

Bij proportioneel groeivertraagde kinderen is er al vroeg in de zwangerschap een groeivertragend effect opgetreden, waardoor er naast een achterblijven in gewicht ook een verminderde lengtegroei en schedelomtrek is. Deze kinderen zijn in alle proporties klein maar maken niet echt een ondervoede indruk. Bij disproportioneel groeivertraagde kinderen bestaat er vooral een achterstand in gewicht en minder in lengte en schedelomtrek. Dit is het gevolg van een pas relatief laat in de zwangerschap optredende groeivertraging. De hersengroei is hierbij het meest gespaard. Zoals vermeld zijn er vele oorzaken voor een groeivertraging tijdens de zwangerschap. Allereerst zijn er enkele algemene factoren die de intra-uteriene groei beïnvloeden, zoals socio-economische omstandigheden, raskenmerken en geografische factoren (bijvoorbeeld: op grote hoogten worden kleinere kinderen geboren). De groei kan ook achterblijven doordat er intrinsieke afwijkingen in het kind zijn die samengaan met een verminderde groei. Bij veel kinderen met chromosomale afwijkingen en aangeboren afwijkingen treedt een groeivertraging op. Daarnaast kan ook een stoornis in de functie van de uterus en placenta, indien deze leidt tot een verminderde aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen, aanleiding geven tot de geboorte van een dysmatuur kind. Verminderde uteroplacentaire bloedstroom tijdens de zwangerschap als gevolg van vasculaire ziekten bij de moeder is een belangrijke oorzaak voor dysmaturiteit. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen in het geval van hypertensie en nierziekten bij de moeder. Bepaalde intra-uteriene infecties zijn geassocieerd met verminderde foetale groei. Kinderen die geïnfecteerd zijn met congenitale rubella of cytomegalovirus zijn vaak in de groei vertraagd. Alhoewel de foetus ook vele andere infecties kan krijgen – zowel bacterieel, door protozoa als door virussen – zijn het met name

de twee hiervoor genoemde infecties die met intra-uteriene groeivertraging gepaard gaan. Een belangrijke factor voor de variatie in het geboortegewicht ligt waarschijnlijk ook in genetische verschillen. Dit blijkt uit het feit dat er een verhoogde herhalingskans is op het opnieuw krijgen van een dysmatuur kind na de geboorte van een eerder dysmatuur kind. Tevens is er een sterke relatie tussen het geboortegewicht van de moeder en dat van haar kinderen. Naast de al genoemde factoren is er een aantal andere factoren die de foetale groei kunnen beïnvloeden. Bij meerlingzwangerschappen hebben de kinderen vaak een lager geboortegewicht. Ook als twee zwangerschappen kort op elkaar volgen, is het tweede kind vaak lichter dan het eerste. Roken en het gebruik van drugs kunnen eveneens een groeivertraging veroorzaken. Chronisch alcoholgebruik leidt tot een symmetrische groeivertraging, waarbij naast lengte en gewicht ook de schedelgroei, als afspiegeling van de hersengroei, is achtergebleven. Ook het gebruik van bepaalde medicamenten is geassocieerd met groeivertraging. Voorbeelden hiervan zijn bepaalde anti-epileptica (fenytoïne) en cytostatica. Zoals al vermeld leiden relatief laat in de zwangerschap optredende oorzaken van groeivertraging meestal tot asymmetrische groeivertraging. Hierbij is er relatief frequenter sprake van een disfunctie van de placenta en maternale factoren als oorzaak. Bij symmetrische groeivertraging is er al vroeger in de zwangerschap groeivertraging ontstaan door meer primaire oorzaken, zoals chromosomale afwijkingen, aangeboren afwijkingen en intra-uteriene infecties.

Kenmerken Alhoewel dysmature kinderen een zeer heterogene groep vormen, hebben zij toch enkele gemeenschappelijke kenmerken. Zij hebben een licht gewicht voor de duur van de zwangerschap, waarbij de lengte en schedelgroei bij disproportioneel groeivertraagde kinderen minder zijn achtergebleven. Hierdoor is het hoofd relatief groot in relatie tot hun magere lijf en extremiteiten. Subcutaan vet ontbreekt. Het gezicht geeft vaak een oudere indruk, met name bij preterme kinderen. De huidplooien zijn ruim en de huid is droog, ruw en gebarsten. De spieren zijn atrofisch. Het gedrag van deze pasgeborenen is alert en hongerig. Symmetrisch groeivertraagde kinderen hebben niet het relatief grote hoofd en bij hen ontbreekt het onderhuids vet minder. In deze groep komen vaker chromosoomafwijkingen en aangeboren afwijkingen voor.

2  Generieke neonatal e zorg  

Dysmature kinderen kunnen bij iedere zwangerschapsduur worden geboren en kunnen daarom bijvoorbeeld ook de kenmerken van preterme geboren kinderen vertonen en de problemen hebben die met preterme geboorte gepaard kunnen gaan. Algehele lichaamskenmerken en de rijpheid van de diverse orgaansystemen komen overeen met de duur van de amenorroe.

Specifieke problemen Dysmature pasgeborenen kunnen specifieke problemen hebben. Die komen hieronder aan de orde.

Asfyxie Asfyxie komt met name vaak voor bij dysmature kinderen. In het verloop van de zwangerschap kan de placentafunctie tekortschieten, waardoor de voorziening van voedingsstoffen en zuurstof onvoldoende kan worden. Hierdoor treedt er soms intra-uterien al ernstige asfyxie op. Wanneer het zuurstofaanbod marginaal is en het kind daardoor een niet-optimale conditie heeft, kunnen er bij de baring tijdens uteruscontracties momenten van asfyxie optreden. Soms gaat dit gepaard met meconiumlozing in het vruchtwater en meconiumaspiratie tijdens ernstige intra-uteriene hypoxische perioden, waarbij gasp-bewegingen worden gemaakt.

Persisterende pulmonale hypertensie van de ­pasgeborene (PPHN) Tijdens hypoxische perioden kan vasoconstrictie van de longvaten optreden. Als gevolg hiervan ontstaat een pulmonale hypertensie, die leidt tot een persisterende foetale circulatie. Er treedt een rechts-links-shunt op via het foramen ovale en de ductus Botalli, waardoor zuurstofarm bloed in dat deel van de circulatie terechtkomt waar zich normaal zuurstofrijk bloed bevindt: de aorta. De hypoxie wordt dus nog versterkt. Persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene is een ziektebeeld met een hoge mortaliteit en morbiditeit. Bij langdurige intra-uteriene hypoxie treden er ook veranderingen op in de wand van de bloedvaten van de longen. De spierlaag neemt in dikte toe. Hierdoor kan ook ernstige pulmonale hypertensie optreden.

Respiratoire problemen Respiratoire insufficiëntie kan ontstaan door het aspireren van meconiumhoudend vruchtwater. Met name bij aterme groeivertraagde kinderen komt het voor dat zij door intra-uteriene asfyxie meconium lozen en dit bij het maken van gasp-bewegingen aspireren.

63

Meconiumaspiratie kan tot ernstige respiratoire insufficiëntie leiden en ook het beeld van ernstige pulmonale hypertensie veroorzaken.

Hypoglykemie Dysmature kinderen hebben een verhoogd risico om een hypoglykemie te krijgen. De glucosehuishouding wordt door verschillende factoren beïnvloed. Allereerst hebben dysmature kinderen een kleinere voorraad aan energie en met name glycogeen. Daarnaast zijn zij minder goed in staat om zelf glucose te maken uit andere bouwstoffen zoals eiwitten (gluconeogenese). Anderzijds hebben dysmature pasgeborenen vaak een hogere energiebehoefte, bijvoorbeeld voor een goede temperatuurregulatie. Het verschil tussen de energiebehoefte en de mogelijkheid aan deze behoefte te kunnen voldoen kan tot hypoglykemieën leiden. Deze treden meestal in de eerste twaalf uur na de geboorte op, maar ze kunnen soms ook een langduriger beloop hebben. Het is daarom van groot belang om bij dysmature pasgeborenen snel te zorgen voor een adequate ­glucosetoevoer door middel van een intraveneus infuus. Het serumglucose-gehalte dient frequent te worden gecontroleerd.

Hypothermie Dysmature kinderen hebben meer moeite om hun lichaamstemperatuur op peil te houden en lopen daarom het risico om hypothermie te krijgen. Het evenwicht tussen warmteproductie en warmteverlies dat normaal aanwezig is, wordt bij het dysmature kind bedreigd.

Polycytemie Wanneer de placentafunctie tijdens de zwangerschap tekortschiet, zal er een chronische hypoxie ontstaan. Ter compensatie zal het aantal erytrocyten toenemen. Hiermee probeert het lichaam het totale zuurstoftransporterende vermogen op peil te houden. Deze toename van het aantal erytrocyten leidt tot een stijging van de hematocriet. Als de hematocriet boven de 0,70 L/L komt, kan de verhoogde viscositeit van het bloed klinische verschijnselen veroorzaken: tachypneu, intrekkingen, kreunen en neusvleugelen, tekenen van respiratoire insufficiëntie en hyperbilirubinemie. De behandeling van hyperviscositeit, die over het algemeen plaatsvindt bij een veneuze hematocriet groter dan 0,65 L/L tot 0,70 L/L, bestaat uit een partiële plasmawissel.

Congenitale afwijkingen Aangeboren (congenitale) afwijkingen komen frequenter voor bij dysmature kinderen. Dit geldt in het bijzonder voor de groep van symmetrisch ­groeivertraagde

64   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

kinderen. Voor hen geldt dat de kans op congenitale afwijkingen, inclusief chromosoomafwijkingen, toeneemt naarmate de groei meer vertraagd is.

Infecties Tijdens de zwangerschap passeren bepaalde moederlijke afweerstoffen (IgG) de placenta en komen zo bij het kind terecht. Zij leveren een belangrijke bijdrage aan de passieve immuniteit van de pasgeborene. Bij dysmature kinderen is bij de geboorte het gehalte aan IgG lager, waardoor zij gevoeliger zijn voor infecties. Daarnaast bestaat er soms een uitgesproken tekort aan leukocyten, waardoor ook de cellulaire afweer verminderd kan zijn.

Prognose Mortaliteit Dysmaturiteit gaat gepaard met een verhoogde sterftekans. De oorzaken van sterfte zijn ook weer verschillend voor de twee verschillende typen groeivertraging. Bij gedisproportioneerd dysmature pasgeborenen zijn asfyxie, meconiumaspiratie en pulmonale hypertensie vaak de doodsoorzaak. Bij kinderen met een symmetrische groeivertraging en aangeboren afwijkingen is de doodsoorzaak veelal het onderliggend lijden. Bij intra-uteriene groeivertraging wordt de prognose van het kind meer bepaald door de oorzaak van de groeiachterstand dan door de groeivertraging op zich.

Postnatale groei Het postnatale groeipatroon van dysmatuur geboren kinderen verloopt verschillend voor symmetrisch en asymmetrisch groeivertraagde kinderen. Dit hangt samen met de verschillende oorzaken van de groeivertraging. Bij asymmetrisch groeivertraagde kinderen treedt er meestal in het eerste halfjaar tot jaar een inhaalgroei op. Hierna is de groeisnelheid veelal gelijk aan die van andere kinderen. Voorwaarde voor deze inhaalgroei is uiteraard dat de omstandigheden om tot deze groei te kunnen komen optimaal zijn, dat wil zeggen dat de kinderen gezond moeten zijn. Bij asymmetrische groeivertraging treedt er in enige mate een hersensparend effect op, dat wil zeggen dat de hersengroei minder achterblijft dan de groei van de rest van het lichaam. Toch is er vaak ook inhaalgroei van de hoofdomvang bij asymmetrisch groeivertraagde kinderen, hetgeen erop wijst dat het hersensparend effect toch niet volledig is geweest.

Ondanks de inhaalgroei en een later normale groeisnelheid blijft ongeveer een derde deel van de groeivertraagde kinderen onder de 3 percentiellijn (P3) van de groeicurve. Bij het symmetrisch groeivertraagde kind is de groeivertraging vaak al vroeg opgetreden en hangt deze vaak samen met afwijkingen in het kind zelf. Zoals al eerder vermeld, hebben veel van deze kinderen een soort intrinsieke afwijking die inhaalgroei verhindert. In de neonatale periode tonen deze kinderen veel minder de neiging tot inhaalgroei en blijven lengte, gewicht en hoofdomvang in groei achter. Ook voor de langere termijn kan een laag geboortegewicht gevolgen hebben voor de gezondheid. Epidemiologische studies hebben een relatie aangetoond tussen een laag geboortegewicht en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, hypertensie en diabetes later in het leven.

Psychomotorische ontwikkeling Bij groeivertraging treedt in meer of mindere mate een achterstand in de groei van de hoofdomtrek op. Dit houdt in dat de hersengroei is achtergebleven. Het meest uitgesproken geldt dat bij geproportioneerd dysmature kinderen. Naarmate de groeivertraging eerder in de zwangerschap optreedt en ernstiger is, bestaat er ook een groter risico voor een ernstiger vertraging van de psychomotorische ontwikkeling. Dit kan zich uiten op het gebied van taal, gehoor, concentratievermogen, gedrag, intelligentie en motorische ontwikkeling. Ook gedisproportioneerd dysmature kinderen vertonen trouwens meer gedragsproblemen, meer neurologische stoornissen en een vertraagde taalontwikkeling, ondanks het hersensparend effect. Als oorzaak hiervan is wel gesuggereerd dat er toch onvoldoende hersencellen aanwezig zijn, of dat de myelinisatie van zenuwcellen onvoldoende is. De prognose bij deze groep kinderen is niettemin vaak beter dan die bij geproportioneerd dysmature kinderen.

Het macrosome kind Kinderen met een geboortegewicht boven de 90 percentiellijn (P90) worden macrosoom genoemd.

Oorzaken De etiologie van macrosomie is zeer divers. Genetische factoren spelen een rol, maar ook pathologische factoren kunnen macrosomie bepalen. Een voorbeeld hiervan is de zwangerschap die wordt gecompliceerd door diabetes mellitus. Ongeveer 20% van de zwangere vrouwen

2  Generieke neonatal e zorg  

met een insuline-afhankelijke diabetes mellitus bij wie de glucosewaarden tijdens de zwangerschap goed zijn ingesteld, bevalt toch van een macrosoom kind. Insuline speelt hierbij als belangrijke groeifactor een rol. Langdurig hyperinsulinisme in de foetus van de diabetische moeder leidt tot een excessieve gewichtstoename. Een ander voorbeeld van pathologische macrosomie is het syndroom van Beckwith-Wiedemann, met onder andere macrosomie, omfalokèle en macroglossie.

Complicaties Macrosome kinderen hebben een verhoogd risico voor geboortetraumata zoals beschadiging van de plexus brachialis en cervicalis, beschadiging van de nervus phrenicus met diafragmaparese, claviculafractuur en huid- en conjuctivabloedingen. Post partum kunnen macrosome kinderen, doordat zij vaak hyperinsulinisme hebben, hypoglykemieën krijgen. Ook polycytemie komt frequenter voor bij macrosome kinderen. Macrosome kinderen van diabetische moeders hebben een verhoogde frequentie van aangeboren afwijkingen en hebben post partum, ook op de bijna aterme leeftijd, een verhoogde kans op IRDS. Naast een grotere morbiditeit neemt vanaf een geboortegewicht van 4000 gram ook de neonatale mortaliteit toe. Bij langdurige follow-up blijkt dat macrosome kinderen een slechtere psychomotorische ontwikkeling doormaken dan kinderen met een normaal gewicht voor de duur van de zwangerschap. Zij hebben frequenter verschijnselen van minimale cerebrale beschadiging of disfunctioneren, zoals hyperreactiviteit, concentratie­ stoornissen, leerproblemen en spraak- en taalstoornissen.

2.5  De meerlingzwangerschap Definities en beschrijving Men spreekt van een meerlingzwangerschap wanneer zich in de moeder meer dan één vrucht tegelijkertijd ontwikkelt. Afhankelijk van de ontstaanswijze spreekt men van de eeneiige meerling (identiek of homozygoot) of van de meereiige meerling (niet identiek of heterozygoot). De frequentie van meerlingzwangerschappen varieert over de wereld. Het percentage eeneiige meerlingen is vrij constant (ongeveer 0,4%), maar het percentage meereiige meerlingen wisselt sterk. In West-Europa is de frequentie van tweelingzwangerschappen ongeveer 1 op 80. Als gevolg van fertiliteitsbehandelingen

65

(in-vitro-fertilisatie, ovulatie-stimulatie) is er een toename van het aantal meerlingzwangerschappen.

Eeneiige meerling Er ontstaat een eeneiige tweeling wanneer de vrucht zich al in een vroeg stadium splitst in twee identieke vruchten (figuur 2.5), dus met dezelfde erfelijke eigenschappen. Het moment van splitsing bepaalt de ontwikkeling van het aantal vruchtzakken en ook de kans op complicaties later. De eeneiige tweeling kent een range van ­presentaties. De splitsing kan ook iets later optreden. Er ontstaan dan op de zich ontwikkelende vrucht twee embryonale knobbels. Er vormt zich in dat geval één gemeenschappelijk chorion met één placenta en twee amnions (monochoriaal, diamniotische tweeling). Het kan ook zijn dat de splitsing in twee vruchtjes pas plaatsvindt als het embryonale schildje al is gevormd. In dat geval zullen de twee vruchtjes zowel één chorion als één amnion gemeenschappelijk hebben (monochoriaal, monoamniotische tweeling). Ten slotte kunnen de twee kinderen foetale weefsels delen (zogeheten conjoined twin of ‘Siamese tweeling’). Een specifiek gevaar bij eeneiige meerlingen is dat zich in vrijwel alle gevallen vaatverbindingen in de pla­ centa voordoen waardoor de circulaties van de kinderen met elkaar in verbinding staan. Dit kan leiden tot het transfuseur-transfusé-syndroom, ook wel twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) genoemd. Vanwege dit gevaar dient men er bij een zwangerschap al vroeg van op de hoogte te zijn of er sprake is van een eeneiige meerling. Dit wordt vastgesteld door zo rond de 12e week met behulp van echoscopisch onderzoek het aantal vliezen te ­bepalen. Bij het ontstaan van eeneiige tweelingen spelen genetische factoren geen rol.

Meereiige meerling Meereiige meerlingen ontstaan door polyovulatie, het gelijktijdig plaatsvinden van meer dan één eisprong. Meestal heeft ieder vruchtje zijn eigen placenta, omdat de vruchtjes allemaal op een eigen plaats innestelen. Soms liggen twee innestelingsplaatsen echter zo dicht bij elkaar dat er zich toch één placenta vormt. Polyovulatie is onder andere genetisch bepaald. Daarnaast neemt de kans erop toe met een toename van de moederlijke leeftijd, en ook kan de kans medicamenteus worden beïnvloed.

66   L e e r b o e k

in t e ns ive-care-verp leegkund e neonatologie

Figuur 2.5  Ontwikkeling tweeling

Diagnostiek na de geboorte Diagnostiek naar één- of meereiigheid kan na de geboorte plaatsvinden door bestudering van de vruchtvliezen. Bij aanwezigheid van één chorion met een tussenschot van twee lagen amnion is er bijna altijd sprake van een eeneiige tweeling. Het bestaan van twee chorionvliezen en twee amnionvliezen (vierlagig) kan zowel bij eeneiige als meereiige tweelingen voorkomen (tabel 2.10).

Tabel 2.10  Diagnostiek naar één- of twee-eiigheid bij een tweeling Bevindingen over de vruchtvliezen

Eeneiig of twee-eiig?

dichoriaal, diamniotisch

bij 80% van de gevallen twee-eiig, bij 20% eeneiig

monochoriaal, diamniotisch

eeneiig

monochoriaal, monoamniotisch

eeneiig

2  Generieke neonatal e zorg  

Risico’s van meerlingzwangerschap Aanvankelijk verloopt de meerlingzwangerschap zoals de eenlingzwangerschap, alhoewel klachten van hyper­ emesis (overmatig braken) frequenter voorkomen. In het verloop van de zwangerschap ontstaat er een positieve discongruentie: de uitzetting van de buik is groter dan normaal voor de duur van de zwangerschap. Door deze versterkte buikuitzetting is de gemiddelde zwangerschapsduur bij meerlingen korter dan bij eenlingen. Dat kan leiden tot preterme geboorte, wat een belangrijke oorzaak is voor de verhoogde perinatale sterfte. De zwangerschapsduur is korter naarmate het aantal kinderen groter is. Voor tweelingen is de gemiddelde zwangerschapsduur 37 weken. Ook dysmaturiteit komt vaker voor bij meerlingzwangerschappen, omdat de groeisnelheid van meerlingen lager is. Het gemiddelde geboortegewicht van tweelingen ligt zo’n 20% lager dan dat van eenlingen. Tweelingen, met name eeneiige, hebben vaker aangeboren afwijkingen dan eenlingen.

Transfuseur-transfusé-syndroom Zoals al vermeld bestaat er bij eeneiige tweelingen het gevaar voor het optreden van het transfuseurtransfusé-syndroom ook wel twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) genoemd. Er bestaan in dit geval vaatverbindingen – de ‘derde circulatie’ – tussen de twee kinderen in de gemeenschappelijke placenta. Als deze twee circulaties niet met elkaar in evenwicht zijn, kan er bloed uit de circulatie van het ene kind (de transfuseur) via de vaatverbinding in de placenta in de circulatie van het andere kind (de transfusé) terechtkomen. De transfuseur zal ­voedingsstoffen ­tekortkomen en in groei achterblijven, terwijl de ­transfusé juist extra voedingsstoffen zal ontvangen en daardoor extra zal groeien. Bij de transfuseur zal er oligohydramnie ontstaan en bij de transfusé polyhydramnie. In extreme situaties kan de conditie van de transfuseur zodanig achteruitgaan dat deze, door het tekort aan voedingsstoffen en zuurstof en door de anemie, intrauterien overlijdt. Het overlevende kind staat dan bloot aan grote risico’s dat er trombo-embolische complicaties optreden waarbij infarcten in diverse organen kunnen ontstaan. Frequent wordt polycysteuze encefalomalacie gevonden. Daarnaast zijn darmnecrosen, extremiteitnecrosen en lever- en nierinsufficiëntie beschreven na het intra-uterien overlijden van een van de twee kinderen van een eeneiige tweeling.

67

De precieze oorzaak voor het ontstaan van de laatstgenoemde complicaties is niet bekend. Gedacht wordt dat er mogelijk trombi van necrotisch materiaal van het overleden kind via de gemeenschappelijke vaatverbindingen in de circulatie van het overlevende kind terechtkomen en daar vaatafsluitingen veroorzaken. Een andere oorzaak zou kunnen zijn dat het overlijden van één kind bij het overlevende kind een stollingsproces in gang zet waarbij trombusvorming in diverse orgaansys­ temen optreedt. Het is niet bekend hoeveel tijd er verloopt tussen het overlijden van één kind en het optreden van deze processen bij het andere kind. In een poging deze complicaties te voorkomen, wordt met een laserbehandeling geprobeerd de vaatverbindingen tussen de twee kinderen intra-uterien te vernietigen zoals beschreven bij de foetale chirurgie. Wanneer een van de twee kinderen bij een transfuseur-transfusé-syndroom dreigt te overlijden, dient men af te wegen of het niet beter zou kunnen zijn dat de kinderen geboren worden, om te zorgen dat het anders overlevende kind gevrijwaard blijft van de genoemde complicaties. Aan de andere kant bestaan hier de gevaren die een preterme geboorte met zich mee kan brengen.

Problemen rond de geboorte Ook rondom de geboorte van meerlingen kunnen zich bijzondere problemen voordoen. Liggingsafwijkingen komen vaker voor bij meerlingen. Voor tweelingen is de kans op een dwars- of stuitligging bij een zwangerschapsduur van 40 weken ongeveer tien keer zo groot als voor eenlingen. Dit geldt met name voor het tweede kind, als het eerste kind al is geboren. Bij een afwijkende ligging kan de navelstreng uitzakken, wat kan leiden tot hypoxie of asfyxie. Als het eerste kind in stuitligging ligt en het tweede kind in hoofdligging, is er kans op verhaking van de twee kinderen. Door de sterkere uitzetting van de uterus bij meerlingzwangerschappen kan weeënzwakte optreden, zodat stimulatie van weeënactiviteit moet plaatsvinden of een kunstverlossing nodig is. Aan het einde van de zwangerschap kan de placentafunctie tekortschieten, waardoor hypoxie en asfyxie kunnen optreden. Deze complicatie kan dus nog worden versterkt door liggingsafwijkingen en doordat frequenter kunstverlossingen nodig zijn, die een verhoogde kans op een mechanisch geboortetrauma met zich meebrengen. Ook kunnen uiteraard alle complicaties van preterme geboorte en dysmaturiteit optreden.

68   L e e r b o e k

in t e ns ive-care-verp leegkund e neonatologie

2.6 Perinatale infecties Infecties zijn een frequent voorkomende en belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de neonatale periode, met name op de afdelingen voor intensieve zorg voor pasgeborenen. Een aantal factoren spelen daarbij een rol. Er is een grote groep van zeer jonge of zeer lichte pasgeborenen die langer in leven blijven en daardoor ook langer verblijven op een intensive care. Bij hen worden natuurlijke barrières, die normaal gesproken een weerstand vormen tegen infecties, vaak doorbroken. Reanimatie bij de geboorte, met name bij endotracheale intubatie en het inbrengen van navelkatheters, is geassocieerd met een groter risico op bacteriële infecties. Congenitale afwijkingen zoals meningomyelokèle kunnen predisponeren tot infecties doordat zij een porte d’entrée vormen. Diagnostische of therapeutische invasieve routineprocedures zoals bloedafnames, het inbrengen van thoraxdrains enzovoort, kunnen eveneens de natuurlijke grenzen van het kind doorbreken en dragen op die manier bij aan een verhoogd infectierisico. Te denken valt verder aan infuuskatheters, tubes en dergelijke. Daarnaast zijn de mechanismen die moeten zorgen voor een adequate afweer nog onvoldoende ontwikkeld bij pasgeborenen en met name bij preterm geboren kinderen. Infecties kunnen deze afweermechanismen massaal doorbreken en daardoor foudroyant (snel en hevig) verlopen, ondanks adequate antimicrobiële behandeling. Er zijn veel verschillende organismen die een infectie kunnen veroorzaken, zoals bacteriën, virussen, fungi, protozoa, Chlamydia en Mycoplasma. Een deel van de verwekkers van infecties, met name Gram-negatieve micro-organismen, is resistent tegen sommige antibiotica, en daardoor moeilijker te bestrijden. Voor zeer veel virale infecties is antivirale therapie niet beschikbaar. Herkenning van een infectie kan moeilijk zijn, omdat de symptomen van een infectie bij een pasgeborene vaak weinig specifiek zijn en lijken op de symptomen van andere afwijkingen die kunnen voorkomen bij deze kinderen. Dit kan lijden tot een verlate diagnose en behandeling. Ook kan het voorkomen dat de resultaten van laboratoriumdiagnostiek normaal zijn, terwijl er toch sprake is van een infectie. De resultaten zijn bovendien vaak pas na enige tijd bekend. Preterme geboorte en dysmaturiteit zijn op zich al twee belangrijke risicofactoren voor het krijgen van een infectie. Sepsis, meningitis en urineweginfecties komen drie- tot tienmaal zo vaak voor bij deze groep kinderen als bij gezonde aterme geboren kinderen met een normaal geboortegewicht. Bij infecties die opgelopen worden tijdens de zwangerschap – congenitale infecties – bereiken

­ icro-organismen de ongeborene meestal door een hem matogene verspreiding via de placenta. Het gaat dan om een algemene infectie, waarvan de pneumonie een onderdeel vormt. De bekendste ziekten of micro-organismen in dit verband worden vaak aangegeven met het acroniem TORCHELS, waarvan de letters overeenkomen met de eerste letters in: TOxoplasmose, Rubella, Cytomegalie, Herpes, Enterovirussen, Listeria en Syfilis (Kunkeler, 2008). Vroeg in de zwangerschap optredende infecties kunnen leiden tot spontane abortus, intra-uteriene vruchtdood, congenitale afwijkingen en vroeggeboorte. De gevolgen ervan voor de foetus of pasgeborene zijn afhankelijk van het tijdstip waarop de infectie zich voordeed. Vroeg in de zwangerschap optredende infecties kunnen leiden tot spontane abortus, intra-uteriene vruchtdood, congenitale afwijkingen en vroeggeboorte. Laat in de zwangerschap optredende infecties kunnen een actieve infectie bij de pasgeborene tot gevolg hebben. Infecties die rondom de geboorte ontstaan zijn het gevolg van (chorio)amnionitis, langdurig gebroken vliezen of kolonisatie tijdens passage door het geboortekanaal. Bij langdurig gebroken vliezen kan er via een opstijgende infectie een besmetting van de amnionholte optreden. Dit kan leiden tot een congenitale aspiratiepneumonie bij de foetus en vervolgens tot een sepsis. Maternale urineweginfecties zijn eveneens geassocieerd met een vergrote incidentie van infecties bij het kind. Kolonisatie van de urinewegen kan een bron voor infecties vormen door besmetting tijdens de partus. Moeizame en traumatische (kunst)verlossingen ten slotte zijn eveneens geassocieerd met een verhoogde kans op infecties. Na de geboorte kan besmetting onder andere optreden via de handen van verzorgers en via de ouders. Hierbij zijn de luchtwegen en het maag-darmkanaal vaak de primaire besmettingsweg. Door besmet instrumentarium kunnen multiresistente micro-organismen, die vaak op een intensive care voorkomen, ook worden overgedragen. De navel, een chirurgische wond, de endotracheale tube of een infuuslijn vormen dan vaak de toegangsweg.

Klinische verschijnselen van perinatale infecties Het klinisch beeld van een infectie bij een pasgeborene kan zeer wisselend zijn. De symptomen kunnen aanvankelijk zeer beperkt zijn, terwijl anderzijds een foudroyant beeld met septische shock en spoedig overlijden kan optreden. De symptomen zijn meestal van algemene aard en zeker in het begin vaak weinig ­specifiek. Koorts is zelden aanwezig. De verschijnselen, samengevat in tabel 2.11, moeten echter als een signaal worden opgevat dat er een infectie kan bestaan.

2  Generieke neonatal e zorg  

69

Tabel 2.11  Symptomatologie van perinatale infecties

Tabel 2.12  Verwekkers van perinatale infecties

ondertemperatuur

Groep

Soorten

kreunen

Gram-positieve bacteriën

bèta-hemolytische streptokokken (waaronder ­groep-B-streptokokken) Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Listeria monocytogenes

Gram-negatieve bacteriën

Escherichia coli Klebsiella Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Enterobacter

virussen

rubellavirus hepatitis-B-virus herpes-simplex-virus Coxsackie-B-virus ECHO-virus RS-virus cytomegalovirus humaan immunodeficiëntievirus

parasieten

Toxoplasma gondii

overig

Ureaplasma Urealyticum Mycoplasma pneumoniae Chlamydia

cyanose slechte perifere circulatie hypotonie of hypertonie excitatie (geprikkeldheid) convulsies apneu-aanvallen bradycardieën icterus petechieën gespannen fontanel luierpijn hypotensie

Diagnostiek van perinatale infecties Bij een vermoeden van een infectie op klinische gronden dient onverwijld verdere diagnostiek en behandeling plaats te vinden. De diagnostiek bestaat uit het inzetten van bacteriologische kweken van bloed, sputum, liquor, urine en eventueel huid, neus, oor, oog, navel en feces. Virale infecties worden onderzocht door middel van virusisolatie en serologisch onderzoek. Bij bacteriële infecties dient verder laboratoriumonderzoek plaats te vinden: het aantal leukocyten en de differentiatie ervan, het aantal trombocyten en de bepaling van C-reactief proteïne (CRP) kunnen een aanwijzing geven over het al of niet bestaan van een infectie. Hierbij moet men zich realiseren dat geen van de parameters 100% specifiek is voor een infectie of altijd aanwezig is indien er sprake is van een infectie.

Verwekkers van perinatale infecties Perinatale infecties worden vooral veroorzaakt door bacteriën. Virussen, evenals een groep organismen die noch tot de bacteriën noch tot de virussen behoren, veroorzaken echter eveneens perinatale infecties (tabel 2.12).

Stafylokokkeninfecties Infecties met stafylokokken worden bij pasgeborenen regelmatig waargenomen. Meestal betreft het huidinfecties (impetigo), maar ook sepsis kan voorkomen. De laatste jaren worden frequent infecties met Staphylococcus epidermidis gezien, ­waarschijnlijk ­gerelateerd aan een toename van het gebruik van

systemen voor intraveneuze vocht-, voeding- en medicijntoediening. Over het algemeen verloopt een stafylokokkeninfectie vrij mild.

Pneumonie Infectieuze pneumonie is een regelmatig optredend probleem bij pasgeborenen op een intensive-careafdeling. De infectie kan transplacentair verworven zijn als onderdeel van een gegeneraliseerde intra-uteriene infectie, zoals door cytomegalovirus, rubellavirus, Toxoplasma en Listeria. De infectie kan ook perinataal verworven zijn door aspiratie van geïnfecteerd amnionvocht of secretiemateriaal in het geboortekanaal, en dan ziekteverschijnselen geven in de eerste dagen na de geboorte, meestal geassocieerd met bèta-hemolytische streptokokken groep B, Gram-negatieve enterobacteriën of Chlamydia. Ten slotte kan een pneumonie postnataal zijn verworven, waarbij de symptomen meestal pas enkele dagen na de geboorte optreden en de mogelijke verwekkers Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Serratia en virussen zijn. Transplacentair en perinataal verworven infecties worden samen ook wel congenitale pneumonie genoemd en zijn geassocieerd

70   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

met het bestaan van langdurig gebroken vliezen, chorioamnionitis, een langdurige partus en een preterme partus. Chlamydia trachomatis, Pneumocystis carinii, cytomegalovirus en Ureaplasma kunnen een diffuse interstitiële pneumonie geven, die zich meestal zes tot twaalf weken na de geboorte manifesteert. De symptomatologie ontstaat meestal geleidelijk maar kan ernstig zijn, met respiratoire insufficiëntie, hypoxie en apneu. De tekenen van neonatale pneumonie zijn meestal niet-specifieke verschijnselen zoals slecht drinken, lethargie, prikkelbaarheid, slechte kleur, temperatuurwisseling, opgezette buik, gewichtsverlies en subjectieve tekenen van een minder goede klinische toestand dan voorheen. Uiteraard kunnen ook tekenen van respiratoire insufficiëntie op de voorgrond staan, zoals tachypneu, kreunen, neusvleugelen, apneu-aanvallen, periodiek ademen, intrekkingen en cyanose. Bij verdenking op een bacteriële pneumonie bestaat de behandeling – net als bij sepsis – uit het toedienen van antibiotica, met eventueel aanpassing op geleide van de kweekresultaten. De behandeling van virale pneumonieën wordt besproken bij de specifieke virale verwekkers verderop in deze paragraaf.

icterus, tekenen van respiratoire insufficiëntie, een opgezette bolle buik, braken en lethargie. Deze verschijnselen kunnen ook optreden bij meningitis samen met geprikkeldheid en convulsies. Sepsis komt bij ongeveer 3 op 1000 pasgeborenen voor, bij preterme pasgeborenen ongeveer tienmaal zoveel. Vaak gaat sepsis gepaard met meningitis en daarom dient bij verdenking op sepsis ook altijd liquoronderzoek plaats te vinden. Als de diagnose sepsis wordt overwogen en er kweken zijn afgenomen, dient onmiddellijk met intraveneuze antibiotische therapie te worden gestart. Het soort antibioticum hangt af van de verwachte verwekker en van de specifieke resistente bacteriestammen die in het desbetreffende ziekenhuis eventueel voorkomen. Zodra een eventuele verwekker bekend is en het antibiogram is bepaald, kan op geleide hiervan de therapie zo nodig worden aangepast. De sterfte bij neonatale sepsis bedraagt 10 tot 40% en die bij meningitis 15 tot 50%. Belangrijke neurologische schade als hydrocephalus, mentale retardatie, blindheid, gehoorverlies, motorische handicaps en gestoorde spraakontwikkeling in enige vorm komt voor bij 30 tot 50% van de overlevenden van een meningitis.

Sepsis neonatorum Men spreekt van neonatale sepsis wanneer er in de eerste vier levensweken symptomen van een gegeneraliseerde infectie optreden en er een positieve bloedkweek wordt gevonden. Sepsis en meningitis worden vaak samen beschouwd omdat hun oorzaken, epidemiologie en pathogenese gemeenschappelijke kenmerken hebben en de klinische verschijnselen hetzelfde kunnen lijken. Men onderscheidt de sepsis die in de loop van de eerste levensdagen optreedt (‘early onset’) en de sepsis die later optreedt (‘late onset’) en vaak een andere oorzaak, een ander beloop en een andere prognose heeft. De meest voorkomende verwekkers van de vroege vorm van sepsis zijn de bèta-hemolytische streptokokken groep B, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter en Listeria monocytogenes. Verwekkers van de late vorm zijn de al genoemde soorten en daarnaast Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa en enterokokken, die vaak via ziekenhuisbesmetting zijn verkregen (nosocomiale infectie). Coagulasenegatieve stafylokokken en Candida-stammen treden de laatste jaren in toenemende frequentie op als verwekker. De klinische verschijnselen zijn ook in dit geval vaak aspecifiek en omvatten temperatuurinstabiliteit,

Sepsis door bèta-hemolytische streptokokken groep B Sepsis die veroorzaakt wordt door bèta-hemolytische streptokokken van groep B (GBS) is een ernstige infectie waarvan de vroege vorm vooral, maar niet alleen, bij preterme pasgeborenen voorkomt. Besmetting vindt meestal plaats via het geboortekanaal. Ongeveer 25% van alle zwangere vrouwen is draagster van GBS; de cervix- en/of anuskweek is dan positief. Bij dragerschap van de streptokok treedt in ongeveer 40 tot 50% van de gevallen kolonisatie op. Bij 1% van deze gekoloniseerde pasgeborenen treedt een bacteriëmie op, die binnen één dag na de geboorte ernstige ziekteverschijnselen geeft. Ook kan postnataal overdracht plaatsvinden via de handen. De ‘early onset’-vorm van infecties komt vaak voor bij preterme pasgeborenen. Deze begint kort na de geboorte met tekenen van ‘respiratory distress’ (ademnood) en verloopt snel progressief. Het beeld lijkt klinisch en ook op de röntgenfoto op dat van IRDS. De klinische toestand kan snel verslechteren ondanks een tijdige toediening van antibiotica en adequate ondersteuning van vitale functies. De mortaliteit bedraagt 40 tot 60%. De ‘late onset’-vorm van infecties treedt één tot twee weken na de geboorte op en gaat dikwijls gepaard

2  Generieke neonatal e zorg  

met meningitis en de daarbij horende symptomen zoals koorts, lethargie, braken en een bomberende fontanel. Het verloop is in het algemeen wat milder dan bij de vroege vorm, maar er kunnen ernstige restverschijnselen als blindheid, doofheid en spasticiteit optreden. De mortaliteit bedraagt 15 tot 20% en er is neurologische beschadiging bij 30 tot 50% van de overlevenden. De ‘late onset’-vorm kan zich ook manifesteren als septische artritis, osteomyelitis en cellulitis. De diagnose wordt gesteld door isolatie van groepB-streptokokken uit bloed, liquor of urine. De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica (penicilline), waarvoor groep-B-streptokokken sterk gevoelig zijn. Vaak wordt een aminoglycoside toegevoegd om een sterker effect te verkrijgen. Antibiotische therapie dient te worden gecontinueerd gedurende tien tot veertien dagen bij een ongecompliceerde bacteriëmie, twee tot drie weken bij meningitis en septische artritis, en drie tot vier weken bij osteomyelitis. Wanneer van een zwangere voor de geboorte bekend is dat zij draagster is van groep B-streptokokken, kan behandeling met behulp van penicilline of ampicilline gedurende de perinatale periode plaatsvinden om te trachten besmetting te voorkomen.

Sepsis door Escherichia coli Het beeld van de sepsis veroorzaakt door Escherichia coli lijkt enigszins op dat van de sepsis door groep-Bstreptokokken. Besmetting kan zowel tijdens de partus als in de eerste weken plaatsvinden. Een urineweginfectie bij de moeder kan eraan ten grondslag liggen. Ook bij sepsis door Escherichia coli kunnen een vroege en een late vorm worden onderscheiden.

Connatale infecties Connatale infecties zijn humaan parvovirus B19, listeriose, Chlamydia, toxoplasmose, rodehond (rubella), lues (syfilis), cytomegalie, hepatitis A, B en C, herpes zoster (waterpokken) en HIV-infectie. Ze onderscheiden zich van andere infecties doordat ze congenitale afwijkingen kunnen veroorzaken, naast algemene verschijnselen van ziekte. De ernst van de afwijkingen is afhankelijk van het tijdstip in de zwangerschap waarop het kind besmet wordt.

71

Waarschijnlijk blijft men na een doorgemaakte infectie levenslang immuun. Desondanks heeft 60% van de zwangeren nog geen antistoffen. Ongeveer 12 van de 1000 zwangeren lopen tijdens de zwangerschap een primaire infectie op. Alleen zo’n primaire infectie tijdens de eerste zwangerschap kan tot ziekteverschijnselen bij het kind leiden, de kinderen in volgende zwangerschappen blijven gezond. De infectie verloopt bij de moeder vaak asymptomatisch. Als klinische verschijnselen kunnen lymfekliervergroting en huidafwijkingen optreden. Tussen de 30 en 40% van de foetussen raakt geïnfecteerd. Hoe vroeger in de zwangerschap de infectie optreedt, hoe ernstiger de afwijkingen kunnen zijn. Vroege besmetting kan abortus veroorzaken. Het aantal gevallen van congenitale infecties is in Nederland ongeveer 6 op de 1000 kinderen. Het merendeel vertoont geen of zeer lichte ziekteverschijnselen, het klassieke ziektebeeld is zeldzamer. Infectie met Toxoplasma gondii tast vooral hersenen, ogen en lever aan. Infecties kunnen bij de pasgeborenen aanleiding geven tot chorioretinitis, hepatosplenomegalie, icterus, petechieën door trombocytopenie, exantheem en cerebrale verkalkingen. De infectie kan leiden tot visusstoornissen en cerebrale schade, met hydrocefalie of microcefalie en psychomotorische retardatie. Hoe later in de zwangerschap de infectie optreedt, hoe milder over het algemeen de verschijnselen zijn. Vroegtijdige icterus en trombocytopenie worden veroorzaakt door besmetting later in de zwangerschap. Alhoewel ziekteverschijnselen aanvankelijk kunnen ontbreken, vertoont een groot deel van de kinderen op latere leeftijd toch problemen, waarbij chorioretinitis, mentale retardatie en neurologische handicaps voorkomen. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van IgM-specifieke antistoffen in het serum. Soms kunnen de parasieten kort na de geboorte worden aangetoond in de liquor. Behandeling vindt plaats met behulp van pyrimethamine, sulfadiazine en spiramycine. Alle geïnfecteerde pasgeborenen moeten worden behandeld, onafhankelijk van het feit of ze symptomen hebben of niet.

Congenitale rubella-infectie Congenitale toxoplasmose Congenitaal wil zeggen: opgelopen tijdens de zwangerschap. Toxoplasmose wordt veroorzaakt door besmetting met Toxoplasma gondii, een parasiet. De besmetting verloopt via consumptie van besmet vlees en via ­kattenfeces.

Bij het optreden van een rubella-infectie (rodehond) tijdens de zwangerschap kan besmetting van de vrucht via de placenta optreden. De ernst van het beeld hangt af van het moment van besmetting. Vóór de achtste zwangerschapsweek wordt 50 tot 80% van de foetussen

72   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

besmet, gedurende het tweede trimester 10 tot 20%, en gedurende het derde trimester is besmetting van de foetus relatief zeldzaam. Vroege besmetting, in de eerste zestien weken van de zwangerschap, leidt tot congenitale afwijkingen, late besmetting tot perinatale infectie zonder congenitale afwijkingen. Spontane abortus en intra-uteriene vruchtdood treden in verhoogde frequentie op. Het klinisch beeld van de congenitale rubella-infectie wordt bij besmetting in de eerste twintig weken gekenmerkt door groeiretardatie, mentale retardatie, gehoorverlies en vertraagde spraakontwikkeling. Vindt besmetting plaats in de eerste acht weken, dan is het beeld ernstiger, met oogafwijkingen, ontbreken van de lens, microphtalmus, cataract, microcefalie, mentale retardatie en verschillende hartafwijkingen. Bij de geboorte kunnen verder nog encefalitis, hepatosplenomegalie, myocardbeschadiging, purpura en lymfadenopathie voorkomen. Bij een persisterende rubella-infectie kunnen vanaf de derde maand na de geboorte symptomen ontstaan. Aantasting van het gehoororgaan en het beeld van een encefalitis zijn beschreven. Het aantonen van een infectie vindt plaats door het aantonen van specifieke IgM-antistoffen in het bloed. Virologisch onderzoek kan plaatsvinden door afname van keelslijm, urine, feces en eventueel liquor. Thans worden in Nederland alle meisjes tegen rubella gevaccineerd, zodat de ziekte zeldzaam zal worden. Vrouwen die onvoldoende antistoffen hebben, kunnen preconceptioneel of post partum worden gevaccineerd.

Congenitale cytomegalie Het cytomegalievirus behoort tot de groep van de herpesvirussen. Infectie met dit virus komt frequent voor in Nederland en ongeveer 40% van de volwassenen heeft antistoffen. Het virus blijft na een primaire infectie in het lichaam aanwezig en kan van tijd tot tijd recidiefinfecties veroorzaken. De ziekte kan bij de zwangere vrouw subklinisch verlopen of gepaard gaan met algemene malaise, koorts en lymfeklierzwelling. Spontaan herstel treedt op. Het virus kan worden overgedragen van moeder op kind, zowel bij een primaire infectie als bij een secundaire of reïnfectie. De infectie kan congenitaal zijn, maar ook verworven worden tijdens de baring door contact met cervicale secreties in het baringskanaal die met cytomegalievirus besmet zijn of door besmette moedermelk. Wanneer zich tijdens de zwangerschap een primaire infectie voordoet, is de kans op besmetting van de ongeborene 50%, wat kan leiden tot congenitale

cytomegalie. De symptomen kunnen zijn: laag geboortegewicht, hepatosplenomegalie, icterus, trombocytopenie met purpura, microcefalie, chorioretinitis en cerebrale verkalking. Op de lange termijn kunnen spasticiteit, blindheid, doofheid en convulsies optreden. Gelukkig komt dit ernstige beeld maar bij ongeveer 10% van de congenitaal geïnfecteerde kinderen voor. De prognose van dit beeld is slecht, 20% van deze kinderen overlijdt. Verloopt de infectie bij de moeder zonder symptomen, dan is de prognose voor het kind beter. De meerderheid van de congenitale infecties is echter asymptomatisch in de neonatale periode. Ongeveer 30% van deze kinderen vertoont later toch restverschijnselen, waarbij afwijkend gedrag, gehoorstoornissen en mentale retardatie voorkomen. Naast congenitale besmetting kan besmetting ook perinataal optreden door aspiratie van geïnfecteerde genitale secreties, en postnataal via de moedermelk of door transfusie met bloed van seropositieve donoren. Verworven cytomegalie kan zich manifesteren als een sepsisachtig beeld met hepatosplenomegalie en een pneumonie. De diagnostiek vindt plaats door het aantonen van specifieke antistoffen in het bloed en door virusisolatie uit de keel en urine. Behandeling kan plaatsvinden met het antivirale middel ganciclovir.

Herpes neonatorum Van het herpes-simplex-virus (HSV) zijn twee stammen bekend: type 1 en type 2. Type 1 infecteert meestal de huid en de slijmvliezen, type 2 de genitaliën. Na de primaire infectie, die met algemene ziekteverschijnselen gepaard kan gaan maar ook subklinisch kan verlopen, blijft het virus levenslang in het lichaam aanwezig. Het kan secundair weer opflakkeren. Dragers van het virus kunnen het uitscheiden zonder zelf symptomen te hebben. Infecties met herpes simplex kunnen ernstige ziekte bij de neonaat veroorzaken. In ongeveer 75% van de gevallen betreft het een infectie met HSV type 2. Besmetting vindt plaats gedurende de passage door het besmette geboortekanaal. De overige 25% van de neonatale herpes wordt veroorzaakt door HSV type 1 uit maternale genitale of orale lesies, orale lesies bij andere personen of nosocomiale besmetting door andere geïnfecteerde kinderen. Besmetting met herpesvirus kan transplacentair plaatsvinden. Dit is weliswaar zeldzaam, maar altijd dodelijk. Meestal vindt infectie plaats als gevolg van passage door een besmet geboortekanaal of als gevolg van een

2  Generieke neonatal e zorg  

o­ pstijgende infectie vanuit de cervix bij vroegtijdig gebroken vliezen. Bij moeders met primaire herpes genitalis ontwikkelt ongeveer 50% van de kinderen die langs vaginale weg geboren worden een neonatale herpesinfectie. Bij kinderen van moeders die niet een primaire infectie ontwikkelen maar een recidief doormaken, is dit slechts 4%. Dit heeft te maken met het feit dat de kinderen dan ook beschermd zijn door moederlijke IgG-antistoffen die de placenta zijn gepasseerd. De huid en de slijmvliezen zijn de meest aangedane organen. Van de besmette kinderen vertoont 80% een locale infectie met vesiculae, conjunctivitis of ulceratieve lesies van de mond. Ongeveer 75% van de kinderen met aanvankelijk alleen huid- en slijmvlieslesies ontwikkelt echter een gegeneraliseerde infectie met het beeld van een ernstige sepsis en encefalitis. Bij ongeveer 60% van de kinderen is er betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel. De verschijnselen treden meestal op in de eerste levensweek. Er zijn aanvankelijk niet-specifieke symptomen zoals koorts, lethargie, slecht drinken, prikkelbaarheid en spugen. Verder treden frequent convulsies, icterus, apneu-aanvallen, cyanose, respiratoire insufficiëntie en hepatosplenomegalie op. Toenemende neurologische verslechtering kan optreden en zich uiten in prikkelbaarheid, bomberende fontanel, convulsies, hypertonie, rigiditeit en coma. De typische blaasjes op huid en slijmvliezen ontbreken in de helft van de gevallen. De sterfte is groot, ongeveer 70%, met bij overleven een hoge kans op hersenbeschadiging, namelijk 20%. Minder dan 10% van de kinderen overleeft de infectie zonder gevolgen. Daarom moet ieder kind met een neonatale herpesinfectie ongeacht de uitgebreidheid ervan met antivirale therapie worden behandeld. Diagnostiek vindt plaats door virusisolatie uit keel, neus, conjunctiva, blaasjes en liquor. Bij verdenking op herpesinfectie dient onverwijld begonnen te worden met behandeling met aciclovir. Als de moeder ten tijde van de partus een primaire infectie heeft met genitale lesies, dient een sectio caesarea verricht te worden om infectie te voorkomen. Is er sprake van asymptomatische virusuitscheiding na een eerder doorgemaakte HSV-infectie, dan moet bij moeder en kind virusonderzoek plaatsvinden. Observatie van het kind is nodig, eventueel dient gestart te worden met toediening van aciclovir. Bij infectie van de moeder met Herpes labialis dienen hygiënische maatregelen in acht genomen te worden om besmetting van het kind te voorkomen. Het geven van borstvoeding is in deze situatie geen bezwaar.

73

Varicella Varicella (waterpokken) is een zeer besmettelijke virusinfectie, overgebracht via druppelinfectie. Het virus kan congenitale afwijkingen veroorzaken, zoals afwijkingen aan ledematen, doofheid, mentale retardatie en oogafwijkingen. Neonatale varicella-infectie kan optreden als de moeder twee à drie weken voor de geboorte besmet is geraakt. Wanneer een pasgeborene besmet is met het virus kan dit grote gevolgen hebben, en helemaal voor de preterme pasgeborene. Wanneer het virus op een NICU heerst, zullen er direct preventieve maatregelen genomen moeten worden om verdere besmetting te voorkomen.

Lues Congenitale lues (syfilis) wordt veroorzaakt door een systemische infectie met Treponema pallidum, een spirocheet. Bij de congenitale syfilis worden spirocheten transplacentair overgedragen aan de foetus, meestal in het derde trimester van de zwangerschap. Men onderscheidt vroege en late manifestaties. De vroege symptomen worden veroorzaakt door de infectie zelf, de late symptomen, die pas jaren na de geboorte optreden, zijn een overgevoeligheidsreactie. Vroege congenitale syfilis kan vrij symptoomloos verlopen of aspecifieke symptomen veroorzaken zoals koorts, anemie, onvoldoende groei, rusteloosheid en prikkelbaarheid. Ongeveer 70% van de kinderen heeft bij de geboorte verschijnselen. Huidafwijkingen van de handpalmen en voetzolen in de vorm van bullosis komen frequent voor, en verder kunnen er ragaden ontstaan op de huid-slijmvliesovergang van mond, anus en genitaliën. De huidlesies, die zeer infectieus zijn, verdwijnen na verloop van tijd weer. Slijmvlieslesies in de neus geven aanleiding tot een profuse, purulente, bloederige afscheiding in de tweede levensweek. In ongeveer 30% van de gevallen is er hepatosplenomegalie. In een kwart van de gevallen zijn er skeletafwijkingen: osteochondritis van de polsen, ellebogen, enkels en knieën en periostitis van de lange pijpbeenderen. Bij laboratoriumonderzoek kunnen trombocytopenie, anemie en leukocytose worden gevonden. Neerslagen van circulerende immuuncomplexen in de nieren kunnen het beeld van glomerulonefritis en nefrotisch syndroom veroorzaken. Minder frequent voorkomende symptomen van congenitale syfilis zijn gastro-enteritis, peritonitis, pancreatitis en pneumonie. De late vorm van syfilis wordt veel minder frequent gezien sinds behandeling met penicilline mogelijk is geworden. De oorzaak is een persisterende of ­recidiverende

74   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

infectie of een overgevoeligheidsreactie. Skeletafwijkingen, tandafwijkingen, zadelneus, ragaden en neurologische symptomen als meningitis, convulsies en verlies van intellectuele functies kunnen optreden, voorts oogafwijkingen en gehoorverlies. Dit zijn echter beelden die bij neonaten niet worden gezien. De diagnostiek berust voornamelijk op serologisch onderzoek. De behandeling bestaat uit het toedienen van penicilline, zo mogelijk al aan de moeder tijdens de zwangerschap. Bij de onbehandelde zwangere vrouw met een syfilisinfectie in het eerste of tweede stadium is de kans op besmetting van de vrucht bijna 100%, met een ernstig beloop. Van de geïnfecteerde kinderen overlijdt 30 tot 40% intra-uterien en postnataal overlijdt nog eens 25%.

Humaan parvovirus B19 Infectie met humaan parvovirus B19 veroorzaakt het beeld van erythema infectiosum, ‘vijfde ziekte’. Het begint bij de moeder met een lichte verkoudheid, gevolgd door een licht jeukend exantheem. Infectie van de zwangere vrouw in de eerste helft van de zwangerschap kan een abortus induceren. Bij een infectie later in de zwangerschap worden de voorlopers van de rode bloedcellen geïnfecteerd. Hierdoor treedt hemolyse, anemie en hydrops foetalis op, vaak gevolgd door intra-uteriene vruchtdood. Prenatale behandeling kan plaatsvinden door het geven van een bloedtransfusie aan de foetus via de navelstreng. Als de kinderen na een bij de moeder opgetreden infectie asymptomatisch geboren worden, is er later geen verdere schade.

Humaan immunodeficiëntievirus Humaan immunodeficiëntievirus (HIV) kan leiden tot aids. Aanvankelijk kon besmetting met HIV plaatsvinden via transfusie met bloed van een besmette donor, sinds jaren vindt echter screening van donorbloed plaats. Besmetting van volwassenen vindt nu plaats via seksueel contact of door gebruik van verontreinigde naalden bij intraveneus drugsgebruik.

Neonatale HIV-infectie Bij zwangere vrouwen kan virusoverdracht naar het kind plaatsvinden tijdens de zwangerschap via de placenta, tijdens de partus of via de moedermelk. De kans dat een moeder de foetus gedurende de zwangerschap besmet is zeer klein, en indien dit wel gebeurt, dan is dit pas in het derde trimester van de zwangerschap. De kans dat een kind in het derde trimester of ­gedurende

de baring besmet raakt, is bij de onbehandelde patiënt 15-48%. In deze gevallen zal men ook kiezen voor een primaire sectio. Hierdoor daalt de transmissiekans tot ongeveer 2%. De moederlijke immuniteit, biologische kenmerken van het infecterende virus, obstetrische factoren tijdens de partus en het gehalte aan virus in het moederlijke bloed bepalen mede de besmettingskans van het kind. Door HIV-positieve vrouwen tijdens de zwangerschap en de kinderen tot zes weken na de geboorte te behandelen met zidovudine en lamivudine wordt de transmissiekans met 67% verkleind. Indien er bij de moeder sprake is van resistentie van het HIVvirus zal de medicatie voor het kind hierop moeten worden aangepast. Klinische verschijnselen van neonatale aids treden meestal pas op na enkele maanden en worden gekenmerkt door recidiverende bacteriële infecties, Candida-infecties, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, chronische diarree en slechte groei. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van het virus. Aangezien een curatieve optie vooralsnog niet voorhanden is, ligt er een belangrijke taak in de preventie van de overdracht van het virus. Hierbij moet men bedenken dat na de geboorte ook overdracht via borstvoeding kan plaatsvinden.

Listeriose Listeriose wordt veroorzaakt door Listeria monocytogenes, een Gram-positieve staafvormige bacterie. Besmetting kan transplacentair optreden, maar ook opstijgend bij gebroken vliezen en tijdens de geboorte. Bij transplacentaire besmetting ziet men nogal eens een typische grasgroene kleur van het vruchtwater, waardoor dit lijkt op meconiumhoudend vruchtwater. Er bestaan een vroege en een late vorm. De vroege vorm treedt op als de infectie laat in de zwangerschap wordt opgelopen. Bij de moeder manifesteert de infectie zich als een griepbeeld met diarree. De kinderen kunnen al ernstig ziek worden geboren. Na de geboorte treedt een beeld op dat lijkt op dat van sepsis door streptokokken. Er kunnen rode verheven plekjes op de huid bestaan en granulomen in de farynx. Sepsis en meningitis kunnen het gevolg zijn en hebben een hoge mortaliteit (ongeveer 40%). Bij de late vorm zijn de kinderen gezond bij de geboorte, maar worden zij ziek na een week en ontwikkelen ze sepsis en meningitis. Voor de diagnostiek worden kweken ingezet van bloed, liquor, urine en eventueel meconium. Daarnaast kan het zinvol zijn kweken in te zetten van de cervix van de moeder en zo mogelijk van de placenta.

2  Generieke neonatal e zorg  

De sterfte aan neonatale listeriose is zeer hoog en varieert van 50% tot – bij Listeriapneumonie – bijna 100%. De behandeling bestaat uit de toediening van ampicilline.

Neonatale hepatitis B Ongeveer 1% van alle zwangere vrouwen is draagster van het hepatitis-B-virus na een vroeger doorgemaakte infectie. Zij zijn HBsAg-positief. De kans op besmetting van het kind hangt mede af van de aanwezigheid van het hepatitis-Be-antigeen (HBeAg). Als de moeder ook in dat opzicht positief is, is de kans op besmetting van het kind ongeveer 90%, indien zij negatief is ongeveer 15%. De kans dat de foetus wordt besmet, neemt toe naarmate de infectie bij de moeder later in de zwangerschap optreedt. Als maternale hepatitis optreedt in het eerste of tweede trimester wordt slechts een klein deel van de kinderen besmet, terwijl 25 tot 75% van de kinderen besmet raakt wanneer maternale hepatitis optreedt in het derde trimester of vlak voor de partus. De virusoverdracht vindt waarschijnlijk plaats via foetomaternaal bloedcontact tijdens de geboorte. Maternale infectie met hepatitis B in het eerste trimester is niet geassocieerd met congenitale malformaties, miskramen, doodgeboorte of intra-uteriene groeivertraging. Kinderen die met hepatitis B zijn besmet, kunnen symptoomloos blijven, maar kunnen ook het beeld van een ernstige hepatitis met levernecrose ontwikkelen en overlijden. Chronisch dragerschap met geen of milde hepatitis komt waarschijnlijk het frequentst voor. Hoewel pasgeborenen zelden symptomen hebben, wordt ongeveer 90% van de geïnfecteerden chronisch drager. Zij lopen hierdoor een groot risico dat zich later in hun leven chronische leverziekte of hepatocellulair carcinoom ontwikkelt. HBsAg is ook aangetoond in de moedermelk van geïnfecteerde moeders. Borstvoeding geeft echter geen groter risico dat de neonaat hepatitis verkrijgt. De diagnostiek vindt plaats door onderzoek naar de aanwezigheid van antistoffen en antigenen. Immunoprofylaxe gegeven bij de geboorte is zeer effectief in het vookomen van hepatitis B bij het kind. De behandeling bestaat uit het toedienen van hepatitis-Bimmunoglobuline en hepatitis-B-vaccin intramusculair binnen twee uur na de geboorte (passieve en actieve immunisatie), gevolgd door toediening van hepatitis-Bvaccin op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden (actieve immunisatie) tegelijkertijd met de DKTP-vaccinaties. Ter evaluatie van de behandeling vindt zes weken na

75

de laatste vaccinatie onderzoek bij het kind van HBsAgpositieve moeders plaats naar HBsAg- en anti-HBs. Actieve immunisatie vindt verder plaats bij kinderen waarvan een van de ouders uit een endemisch gebied afkomstig is en kinderen met het Down-syndroom (geboren op of na 1 januari 2008); zij worden op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden gevaccineerd in combinatie met DKTP- en HIB-vaccinatie.

Chlamydia-infectie Chlamydia is een obligaat intracellulair micro-organisme. Chlamydia is de veroorzaker van de meest frequent voorkomende venerische ziekte en kan tussen volwassenen worden overgedragen. Infectie van de pasgeborene kan optreden als gevolg van passage door een geïnfecteerd moederlijk geboortekanaal. Indien de kinderen het geïnfecteerde geboortekanaal passeren, hebben zij een kans van 35% op conjunctivitis en ontwikkelt zich bij 20% een pneumonie. De conjunctivitis begint meestal in de tweede levensweek, met een purulente afscheiding vanuit beide ogen en gezwollen oogleden. Onbehandeld verdwijnt de conjunctivitis meestal na twee tot drie weken. Goede antibiotische oogdruppels geven meestal een snelle verbetering, maar recidieven komen vaak voor. Pneumonie treedt veelal pas drie tot zes weken na de geboorte op. De kinderen zijn niet erg ziek, maar ontwikkelen toenemende tachypneu met hoesten. Herstel treedt geleidelijk op in de loop van enkele weken. Diagnostiek vindt plaats door isolatie van Chlamydia in speciale media, met immunofluorescentietechnieken, of met serologisch onderzoek. De behandeling bestaat uit toediening van erytromycine. Bij een pneumonie gebeurt dit gedurende drie weken.

Necrotiserende enterocolitis (NEC) NEC komt vooral voor bij preterm geboren kinderen. Het klinisch beeld lijkt op dat van sepsis, maar buiksymptomen staan meestal meer op de voorgrond. Opgezette buik, spugen, retentie van voedsel, ileus en bloederige ontlasting kunnen op NEC duiden. Het beeld treedt bijna nooit op bij kinderen die niet oraal gevoed zijn. De oorzaak is niet een enkele factor, zeker drie factoren lijken een rol te spelen: orale voeding, ischemie van het darmslijmvlies en infectie. Te vroeg geven van orale voeding kan het beeld uitlokken. Moedermelk heeft een zekere beschermende invloed, misschien door de aanwezigheid van immunologische factoren. Ischemische

76   L e e r b o e k

in t e ns ive-care-verp leegkund e neonatologie

veranderingen kunnen onder invloed van veel ­factoren optreden, zoals hypoxie, hypotensie, open ductus Botalli, wisseltransfusie en polycytemie. Alhoewel NEC vaak samengaat met een positieve bloedkweek is niet duidelijk of infectie ook een primaire oorzaak is. De diagnose wordt gesteld op grond van klinische verschijnselen, eventueel aangevuld met röntgenonderzoek, waarbij lucht in de darmwand (pneumatosis intestinalis), in de vena porta of – bij een perforatie van de darmwand – in de vrije buikholte kan worden gezien. De behandeling bestaat uit het staken van de toediening van orale voeding en het geven van parenterale voeding en antibiotica. Bij darmperforatie dient operatief ingegrepen te worden, waarbij necrotische darmgedeelten worden gereseceerd en meestal (tijdelijk) een dubbelloopsstoma wordt aangelegd.

2.7 Overplaatsing en transport In Nederland is men er in de jaren tachtig toe overgegaan de intensieve zorg voor pasgeborenen te verlenen in perinatologische centra. Binnen iedere regio is er één centrum dat in principe de zorg verleent aan de kinderen die intensive-care-faciliteiten nodig hebben en geboren zijn in die regio. Bij het verwijzen vanuit een algemeen ziekenhuis naar een perinatologisch centrum kan men twee situaties onderscheiden. r In het geval van een te verwachten vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken alsmede bij een verwacht geboortegewicht van minder dan 1500 gram zal men proberen al vóór de geboorte door te verwijzen (intra-uteriene of antenatale overplaatsing). Hetzelfde geldt uiteraard voor iedere andere situatie waarin te verwachten is dat de problematiek van het kind na de geboorte zo groot kan zijn dat alsnog doorverwezen zou moeten worden. Als er in het desbetreffende perinatologisch centrum geen plaats is, wordt uitgeweken naar een ander centrum. r Ondanks het feit dat gestreefd wordt naar antenatale overplaatsing, lukt dit niet altijd en worden kinderen soms toch buiten een centrum geboren. In deze situaties wordt contact opgenomen met het regionale centrum om het kind alsnog na de geboorte over te plaatsen (postnatale overplaatsing). Als er in het regionale centrum geen plaats is, is dit centrum verantwoordelijk voor het zoeken van een plaats in een ander centrum, evenals voor de begeleiding tijdens de overplaatsing. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat de mortaliteit en morbiditeit na intra-uteriene overplaatsing minder

zijn dan na postnatale overplaatsing. De wijze waarop dit georganiseerd is, wordt uitgebreider beschreven in hoofdstuk 1. Als de fase voorbij is waarin het kind een plaats op de intensive care nodig heeft, wordt het in principe teruggeplaatst naar het verwijzende ziekenhuis.

2.8 Algemene verpleegkundige zorg en ­ egeleiding op de intensive care b ­neonatologie

I.J. Hankes Drielsma Elke opname van een pasgeborene op een Neonatale Intensive Care Unit (NICU) brengt een hoogcomplexe verpleegsituatie met zich mee waarin de ICN-verpleegkundige de regie heeft binnen de multidisciplinaire zorg rondom de pasgeborene en zijn familie. Om de gezondheidssituatie van de pasgeborene, ongeacht zijn ontwikkeling, leeftijd en conditie goed te kunnen beoordelen, is het van cruciaal belang om voldoende kennis te bezitten over alle orgaansystemen met hun veranderingen in de transitie van het intra- naar het extra-uteriene leven. De problemen ten gevolge van aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte en/of ziekteverloop zijn zeer divers en complex. Om de zorgverlening aan de pasgeborene te kunnen geven en regisseren, moet de ICN-verpleegkundige voldoen aan de eisen van het methodisch handelen en specifieke kennis bezitten. Tevens moet de zorgverlening aan de pasgeborene onlosmakelijk verbonden zijn met de familie. Daarom moet de ICN-verpleegkundige werken vanuit de zorgfilosofie van ontwikkelingsgerichte, gezinsgecentreerde zorg, zoals beschreven in hoofdstuk 1. Dit houdt in dat alle handelingen die voortvloeien uit de verpleegkundige zorg en medische behandeling zodanig op elkaar afgestemd worden dat de belasting voor de pasgeborene en zijn familie tot een minimum beperkt blijven. Deze zorgverlening is niet alleen gericht op direct zichtbare behoeften en aanwezige problemen, maar is ook preventief gericht op herkenning van potentiële problemen. Om de continuïteit van zorg te waarborgen, is het aan te bevelen voor elke pasgeborene een eerstverantwoordelijke verpleegkundige aan te stellen die de regie houdt gedurende de gehele opnameperiode en die tevens verantwoordelijk is voor een optimale transitie naar huis. De onderdelen (subparagrafen) in deze paragraaf zijn deels inleidend en deels verdiepend. De patiëntencategorie op de NICU loopt uiteen van zieke aterme pasgeborenen tot extreem preterme pasgeborenen;

2  Generieke neonatal e zorg  

g­ eboren na een zwangerschapsduur van 24 tot 25 weken. Om in te kunnen spelen op de individuele ontwikkeling en behoefte van elke pasgeborene op een NICU moet de ICN-verpleegkundige daarom op de hoogte te zijn van het normale gedrag behorende bij een aterme pasgeborene, maar ook van de algehele intra- en extra-uteriene groei en (neurologische) ontwikkeling tijdens de diverse zwangerschapsweken. In de eerste subparagrafen beschrijven we de algemene ontwikkeling van het ongeboren kind in zijn intra-uteriene bestaanswereld met aansluitend de neurologische gedrags- en ontwikkelingsaspecten die van belang zijn na de geboorte. Kennis hiervan is nodig om de directe zorgverlening post partum en in de opnameperiode te kunnen geven. Aansluitend beschrijven we observaties en interventies betreffende de bewaking van de vitale functies en de dagelijkse zorgverlening aan de pasgeborene op de NICU. De verdieping hiervan staat beschreven in de overige hoofdstukken. In de volgende subparagrafen vindt verdere verdieping plaats over de zorgverleningsaspecten van de ondersteuning van de zieke en/of preterme pasgeborenen. Deze zorgverlening wordt toegelicht vanuit de ontwikkelingsgerichte zorgfilosofie. Tevens wordt de begeleiding en ondersteuning aan ouders en het gezin gedurende alle fasen van hun verblijf op de NICU beschreven binnen het raamwerk van familiegerichte zorgverlening.

Groei en ontwikkeling Wanneer we spreken over het menselijk lichaam, dan gaat het over een complex geheel van vele systemen met hun subsystemen. Het intra-uteriene milieu is over het algemeen een milieu waarin de foetus (het ongeboren kind) zich prima kan ontwikkelen. De foetus drinkt het vruchtwater en leert daarbij de smaak en geur van het vruchtwater kennen. Zijn gehoor ontwikkelt zich door het horen van de darmgeluiden, de stem van de moeder en geluid van buitenaf. Al dit geluid wordt gedempt door het vruchtwater. Gedurende de laatste paar maanden van de zwangerschap herkent het kind in utero de spraak en melodieën die hij vaker heeft gehoord. Tactiele ontwikkeling en veiligheid worden gegarandeerd door het vruchtwater en de baarmoederwand. Al in de vroege foetale periode masseert de foetus zichzelf langs de navelstreng en zijn de perioden van rust en activiteit afgestemd op het dagnacht-ritme van zijn moeder. De gehele ontwikkeling en de sterke band die tussen de moeder en haar kind tijdens de zwangerschap zijn ontstaan, worden normaliter vanaf de geboorte voortgezet. De ontwikkeling van een kind na de geboorte wordt niet alleen beïnvloed door de zwangerschapsduur bij geboorte, maar ook

77

door het intra-uteriene milieu, de fysieke conditie en het individuele karakter, dat genetisch bepaald is. Al intra-uterien wordt ook de lichamelijke groei door diverse factoren beïnvloed. Dit kunnen inwendige factoren zijn, zoals genetische en endocrinologische factoren van het kind zelf, of factoren van buitenaf via de moeder. De groei, ontwikkeling en lichamelijke conditie van de foetus kunnen door een aantal factoren negatief beïnvloed worden. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer de moeder wordt blootgesteld aan schadelijke stoffen, zoals PCB’s, dioxinen, straling en zware metalen, of schadelijke stoffen die vrijwillig ingenomen worden, zoals alcohol, drugs en sigarettenrook. Ook kunnen ziekten van de moeder of medicatie die zij moet innemen leiden tot problemen in de groei en/of ontwikkeling. Ook ernstige ondervoeding en aanhoudende stress bij de moeder kunnen leiden tot een ongezond intra-uterien milieu voor de groei van het ongeboren kind.

Lichamelijke groei en ontwikkeling In Nederland wordt de intra-uteriene lichamelijke groei bepaald aan de hand van de daarvoor ontwikkelde groeicurven (zie bijvoorbeeld figuur 2.6). De 50 percentiellijn (P50) geeft het gemiddelde weer van een normale groei. Aan de hand van de percentiellijn wordt tevens bepaald hoe de groei van lengte, gewicht en schedelomtrek ten opzichte van elkaar verlopen. Het opsporen van een afwijkende intra-uteriene groei is van belang om morbiditeit en mortaliteit, die hiermee kunnen samenhangen, te voorkomen of hier tijdig op te kunnen anticiperen. De stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN) heeft in 2009 nieuwe groeicurven uitgebracht waarin het geboortegewicht in relatie tot pariteit, sekse en etnische achtergrond wordt beoordeeld (figuur 2.7). Uitgaande van het geboortegewicht worden pasgeborenen als volgt gekenmerkt. r Bij een normaal gewicht voor de duur van de zwangerschap spreekt men van: Appropriate for Gestational Age (AGA). r Bij een te laag gewicht voor de duur van de zwangerschap spreekt men van Small for Gestational Age (SGA) of dysmaturiteit. r Bij een te hoog gewicht voor de duur van de zwangerschapsduur spreekt men van Large for Gestational Age (LGA) of macrosoom. r Bij een zeer laag geboortegewicht spreekt men van Very Low Birth Weight (VLBW).

78   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

5000 4500 90% 4000

large for gestational age appropriate for gestational age

grams

3500 3000

10% small for gestational age

2500 B

A

2000 1500 1000 500

25

27

29

31

33

35

37

39

41

43

45

weeks of gestation pre-term

term

post-term

Figuur 2.6  Intra-uteriene groeicurve

Meestal wordt de zwangerschapsduur bepaald door obstetrische gegevens, zoals de eerste dag van de laatste menstruatie (ELM) en/of het vaststellen van de zwangerschap door middel van een vroege echografie. Wanneer een zwangerschap tot stand is gekomen door ovulatie-inductie, na in-vitro-fertilisatie (IVF) of na kunstmatige inseminatie is de zwangerschapsduur ­bekend. Er zijn echter situaties waarbij het moment van zwanger worden onduidelijk is en er geen obstetrische controles zijn geweest. In die situaties kan het exact bepalen van de zwangerschapsduur moeilijk zijn. Indien nodig kan men de zwangerschapsduur mede bepalen met behulp van daarvoor ontwikkelde scorelijsten. Voorbeelden zijn de Dubowitz-score (zie hoofdstuk 5) en de gemoderniseerde Dubowitz-score, de score volgens Ballard-Dubowitz (zie tabel 2.7). In beide scorelijsten wordt gekeken naar zes items van lichamelijke en neurologische kenmerken in relatie tot rijping.

Ontwikkeling van het neurologische systeem De ontwikkeling van het gehele neurologische systeem is een dynamisch proces dat al vlak na de conceptie begint en vanaf dat moment continu doorgaat. Het neurologische systeem beslaat een complex geheel van subsystemen: het brein, het zenuwstelsel en het motorische en sensorische (zintuiglijke) systeem. In het brein geschiedt de neurale integratie en worden inkomende impulsen verwerkt. In het zenuwstelsel bevinden zich zenuwbanen: de afferente zenuwbanen die sensibele en sensorische impulsen verzenden en de efferente zenuwbanen die verantwoordelijk zijn voor de motorische en autonome effecten. Het motorische systeem omvat de spierfunctie, de bot- en skeletfunctie en de gewrichtsfunctie. Het gaat hierbij om houding, spiertonus en beweging in relatie tot het vestibulaire systeem. Het zintuiglijke systeem omvat zicht, gehoor, evenwicht, reuk, smaak en gevoel. In hoofdstuk 5 wordt beschreven hoe

2 Generieke neonatal e zorG

79

Figuur 2.7 Geboortegewichtcurves naar pariteit, sekse en etnische achtergrond voor A dochters primiparae, B dochters multiparae, C zoons primiparae, D zoons multiparae. De referentiecurves zijn afkomstig van de stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN) (www.perinatreg.nl)

80

L e e r b o e k I Nt eN sIve-cAre-verp LeeGkuN De NeoNAtoLoG Ie

Figuur 2.7

Vervolg

2 Generieke neonatal e zorG

Figuur 2.7

Vervolg

81

82

L e e r b o e k I Nt eN s Ive-cAre-verp LeeGkuN De NeoNAtoLoG Ie

Figuur 2.7

Vervolg

2  Generieke neonatal e zorg  

het brein van het ongeboren kind zich ontwikkelt. Bij een zwangerschapsduur van 28 weken zijn de neuronen al op hun plaats in de cortex, maar zijn ze onderling nog niet geheel verbonden. Dit is ook het moment waarop de differentiatie begint; de neuronen zijn dan al geprogrammeerd om via een bepaald pad naar een specifieke locatie te gaan. De fijne afstemming van de connecties wordt beïnvloed door de interacties tussen het kind en zijn omgeving. Bij de geboorte is het perifere zenuwstelsel, met name de myelinisatie, nog niet compleet. Dit betekent dat een pasgeborene net als een ouder iemand wel pijn voelt en dezelfde fysiologische en gedragsmatige respons op de pijnprikkel geeft, maar het duurt langer voordat hij de reactie laat zien (Anand, 1996). In de eerste twee levensjaren vindt een snelle uitbreiding van myelinisatie en dendrieten plaats. De omgeving en de mate waarin het kind zich intrauterien heeft kunnen ontwikkelen, beïnvloeden in grote mate het gedrag van de pasgeborene. Er zijn diverse theorieën over de ontwikkeling van het kind. (Volpe, 2001) stelt: ‘Wanneer de omgeving waarin de foetus en/of de pasgeborene zich bevindt de juiste ecologische en sociale omgeving biedt, is dit even doorslaggevend voor zijn verdere ontwikkeling als de genetische programmering die de fundering van de ontwikkeling legt.’ Deze visie past bij het ontwikkelingsgerichte zorgmodel Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP (Als, 1986). Dit zorgmodel berust op de synactieve theorie, die het organisme opdeelt in vijf subsystemen die continu in ontwikkeling zijn. Het ontwikkelingsproces wordt beschreven als een serie concentrische cirkels waarbij elk subsysteem continu feedback geeft aan de andere subsystemen. Als (1986) heeft aangetoond hoe het functioneren van het ene systeem de andere systemen in grote mate beïnvloedt. Zij stelt dat de stabiliteit en het goed functioneren van het ene systeem van potentieel belang zijn voor de mogelijkheden van de andere subsystemen. De intrauteriene omgeving is een perfect milieu waarin alle subsystemen van het ongeboren kind zich ontwikkelen, elkaar beïnvloeden en door de omgeving ondersteund worden om in balans te blijven. Dit wordt ook wel homeostase genoemd. De subsystemen worden bij de observatie van gedrag en ontwikkeling (figuur 2.23) verder beschreven in relatie tot de ontwikkelingsgerichte zorg.

Embryonaal en foetaal motorisch gedrag Voor iedereen die betrokken is bij de begeleiding en bewaking van de ontwikkeling van een baby is ­inzicht

83

in het prenatale gedrag noodzakelijk. Geen enkel neo­ nataal bewegingspatroon kan worden opgevat als beginnend bij de geboorte. In deze subparagraaf, die is ontleend aan Bilo & Voorhoeve, 2006, gaan we nader in op het prenatale gedrag. Het embryonale en foetale motorische gedrag kan worden gezien als het begin van de ontwikkeling van het kind; het vormt de basis van een zich differentiërend en integrerend gedrag na de geboorte. Het foetale motorische gedrag kan worden opgevat als een mogelijkheid voor de foetus om zich in utero te ontwikkelen en zichvoor te bereiden op de geboorte (Milani Comperetti, 1981). Dat de ontwikkeling een dynamisch proces is dat bij de conceptie begint en vanaf dat moment continu aanwezig is, wordt weergegeven in de tabellen 2.13 tot en met 2.15. Elke pasgeborene beschikt in aanleg al over het volledige repertoire van bewegingen en mogelijkheden dat we aantreffen bij de aterme pasgeborene. Een voorbeeld hiervan is de zich postnataal ontwikkelende coördinatie van de zuig-slikreflex bij preterme pasgeborenen van minder dan 32 weken. Een ander voorbeeld kan men vinden in de rijping van het spontane gedrag. Als we de gedragstoestanden vergelijken van een aterme foetus (uit echoscopisch onderzoek) en een aterme pasgeborene (Prechtl, 1977), vallen veel overeenkomsten op. Onder een gedragstoestand verstaan we: het gelijktijdig voorkomen van verschillende gedragskenmerken gedurende een bepaalde tijd, waarbij deze gedragskenmerken gelijktijdig veranderen, zodat er een duidelijke overgang tussen twee gedragstoestanden herkenbaar is (Nijhuis, 1986). Bij de foetus kunnen vanaf de 36e week vier gedragstoestanden worden onderscheiden. Deze komen overeen met de gedragstoestanden I tot en met IV zoals door Prechtl (1977) beschreven bij de aterme pasgeborene (tabel 2.13). Gedragstoestand I bij de aterme pasgeborene komt overeen met de non-REM-slaap, terwijl gedragstoestand II overeenkomt met de REM-slaap. Preterme pasgeborenen hebben in vergelijking met de aterme pasgeborenen slecht gedefinieerde gedragstoestanden; ze zijn diffuus, wisselen snel en zijn abrupt. De anatomische en motorische ontwikkeling die bij de conceptie begint en vanaf dat moment continu aanwezig is, wordt weergegeven in tabel 2.14 en 2.15). Combinaties van kenmerken die in het voorgaande zijn genoemd, komen bij iedere zwangerschapsduur voor, maar zijn tot de 36e week niet precies te definiëren. Hierna volgen enige opmerkingen bij de tabellen 2.13, 2.14 en 2.15 (naar Ianniruberto, 1981; Nijhuis 1986).

84   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

Tabel 2.13  Vergelijking van gedragstoestanden bij de aterme foetus en de pasgeborene (bron: Nijhuis, 1986) Gedragstoestand foetus (36-40 weken)

Pasgeborene (à terme)

I

geen lichaamsbewegingen, soms geïsoleerde ‘startle’ geen oogbewegingen strakke hartfrequentie, soms acceleratie gelijktijdig met lichaamsbeweging

af en toe een ‘startle’ (= een onwillekeurige beweging) geen oogbewegingen, ogen gesloten regelmatige ademhaling

II

frequente lichaamsbewegingen oogbewegingen aanwezig hartfrequentie vertoont meer variatie dan in I, acceleraties tijdens bewegingen

kind beweegt vaak ogen gesloten, wel oogbewegingen onregelmatige ademhaling

III

geen lichaamsbewegingen wel oogbewegingen hartfrequentie vertoont evenals in II meer variatie dan in I; geen acceleraties

geen lichaamsbewegingen ogen open regelmatige ademhaling (passief wakker)

IV

voortdurend grote lichaamsbewegingen oogbewegingen aanwezig hartfrequentie vertoont hoge en langdurige acceleraties, lijkend op een tachycardie

voortdurend lichaamsbewegingen (actief wakker) ogen open

V

—

huilen

Tabel 2.14  Overzicht van de embryonale periode Amenorroeduur

Lengte

Kenmerken (anatomisch en motorisch)

2 weken

conceptie

3 weken

innesteling

4,5 week

ontstaan van neurale groeve

5-5,5 week

2-4,5 mm

sluiting van neurale buis sluiting van neuroporus anterior

6-7 weken

7-9 mm

sluiting van neuroporus posterior, hersenblaasjes arm- en beenknopjes zichtbaar, handplaat lensplacode, reukplacode begin van cardiovasculaire pulsaties soepel verlopende wormachtige bewegingen van het embryonale lichaam

8 weken

13-17 mm

retinapigment, oogleden, oorheuvel, neus-retinapigment, oogleden, oorheuvel, neus rug rechter vingers, tenen, elleboog tepels snelle irregulaire en wormachtige bewegingen van het gehele embryonale lichaam snelle flexie- en extensiepatronen, soms in combinatie met lichte bewegingen van de extremiteiten, zonder positiewisselingen in de embryonale zak

9 weken

22-24 mm

romp langer en rechter buiging in elleboog, vingers langer, handen bereiken elkaar asymmetrische amorfe bewegingen van het gehele lichaam snelle en plotselinge extensiebewegingen van de romp gelijktijdig optredende krulbewegingen naar flexie vanaf caudale en cefale zijde

10 weken

27-31 mm

oogleden en oren meer ontwikkeld, evenals de extremiteiten extensiebewegingen, nu ook van extremiteiten en hoofd wormachtige bewegingen stoppen begin van zuig- en grijpreflex achillespeesreflex positief

2  Generieke neonatal e zorg  

85

Tabel 2.15  Overzicht van de foetale periode Amenorroeduur

Lengte/gewicht

Kenmerken (anatomisch en motorisch)

11 weken

10 g

harmonischer verlopende bewegingen van de extremiteiten ongecoördineerde bewegingen veroorzaken ‘sprongetjes’ van de foetus

12-13 weken

5 cm/20 g

rotatie van het hoofd, gelijktijdige extensiebewegingen van hoofd, romp en onderste extremiteiten extensie van de bovenste extremiteiten in neerwaartse richting en flexie in opwaartse richting geïsoleerde bewegingen van een extremiteit ‘startle’-bewegingen handjes worden frequent naar hoofd, gezicht en mond gebracht positieveranderingen door rotatie van romp en hoofd; deze bewegingen worden continu uitgevoerd totdat de positieverandering heeft plaatsgevonden; hierna volgt een korte pauze; zowel buik-, rug- als zijligging worden gezien

13-14 weken

9 cm/40 g

flexie en extensie in ellebogen en knieën openen en sluiten van de handjes kruip- en klimbewegingen slikbewegingen, mond open en tong in protrusie begin van adembewegingen ‘startle’ na mechanische prikkeling, waarbij na herhaling van de prikkel gewenning optreedt, waardoor de reactie uitblijft extensie en kruisen van de benen smaakreceptoren kunnen worden aangetoond

15 weken

zuigen op vingers frequent roteren van het hoofd gelijktijdig strekken van hoofd en romp met openen van de mond en slikken sneller openen van de mond dan sluiten frequente ‘startle’-bewegingen

16-17 weken

10 cm

goede coördinatie van bewegingen in de extremiteiten handen samen in het mediane vlak en soms gelijktijdig naar lateraal bewogen exploratie van uterus- en placentaoppervlak met de handjes kindbewegingen voelbaar door moeder

18-19 weken

16-18 cm

kniepeesreflex gelijktijdige ademhalings- en slikbewegingen ongecoördineerde bewegingen nemen af geïsoleerde reacties van de extremiteiten bij externe druk handjes onderzoeken het eigen lichaam (hoofd, romp en voeten)

20-21 weken

20 cm

diafragmacontracties tijdens adembewegingen geïsoleerde reacties, zelfs van vingers, voeten, oogleden en mond ongecoördineerde bewegingen geheel verdwenen cochleafunctie zover ontwikkeld dat de foetus reageert op geluid

22 weken

25 cm/350 g

hikken (ritmische plotselinge en krachtige contracties van het diafragma) pupilreactie op licht positief asymmetrische tonische nekreflex en Galant-reflex als bij aterme pasgeborene zuigreflex optimaal goed ontwikkelde grijpreflex knipperen met de ogen als reactie op licht rotatie van het hoofd als reactie op mechanische prikkels ‘startle’-reacties vrijwel geheel verdwenen gelijktijdig kruisen van de benen en buigen van de armen verdwijnt

26-28 weken

30 cm/625-1000 g

begin van levensvatbaarheid poppenogen-fenomeen opwekbaar afweerreactie op fel licht ‘startle’-reactie of romp- en hoofdrotatie als reactie op geluidsprikkeling

>>

86   L e e r b o e k

in t e ns ive-care-verp leegkund e neonatologie

>> Tabel 2.15  Vervolg Amenorroeduur

Lengte/gewicht

Kenmerken (anatomisch en motorisch)

32-33 weken

40 cm/750 g

zoekreflex optimaal goede coördinatie van zoek-, zuig- en slikreflex reactie op diffuse lichtbron door draaien van het hoofd (oriënterende reactie) min of meer oriënterende reactie op geluid

36 weken

46 cm/2400 g

Moro-reflex als bij de aterme pasgeborene

38-40 weken

50 cm/3350 g

aterme geboorte

r Afwezigheid van lichaamsbewegingen kan wijzen op intra-uteriene foetale nood. In het eerste ­trimester moet tijdens een observatieperiode van vijf à tien minuten altijd foetale activiteit zichtbaar zijn bij echoscopisch onderzoek. Waarnemen van minder kindbewegingen (minder dan drie per uur) in het derde trimester wijst op foetale nood. r In de foetale activiteit blijkt een 24 uursritme te bestaan met een maximale activiteit tussen 9.00 uur ’s avonds en 1.00 uur ’s nachts. In de loop van de zwangerschap ontwikkelen zich patronen van rust afgewisseld met activiteit die vergelijkbaar zijn met de slaap- en waakpatronen bij de pasgeborene. r Adembewegingen zijn voortdurend aanwezig. Het voorkomen ervan is afhankelijk van vele factoren. Tijdens de foetale gedragstoestand I (tabel 2.13) zijn ze veel regelmatiger dan tijdens II. Tijdens II zijn ze frequenter dan tijdens I. r Roken van een of twee sigaretten door de moeder veroorzaakt een afnemende activiteit van de adembewegingen, naast een afname van het foetale motorische gedrag. Opvallend is bovendien dat de adembewegingen van het kind vooral toenemen als de moeder gegeten heeft. r De foetus maakt regelmatig zuigbewegingen. Deze veroorzaken een kortstondige toename van de hartfrequentie. Na staken van de zuigbewegingen ‘herstelt’ het hartritme zich. r De mictie van de foetus blijkt afhankelijk te zijn van de gedragstoestand. De blaas wordt over het algemeen geledigd binnen enkele minuten na een overgang van gedragstoestand I naar II. r Zeer veel gebeurtenissen en pathologische toestanden bij de moeder veroorzaken een verandering in het foetale motorische gedrag. Zo neemt bij emotionele stress van de moeder de motoriek toe en wordt deze wilder en chaotischer. Bij ernstige stress verdwijnt de motoriek vaak. Inmiddels wordt duidelijk dat de persoonlijke, volwassen stressrespons voor een deel afhankelijk is van

de manier waarop die in de baarmoeder (en gedurende de eerste levensjaren) gevormd wordt (Kimpen & Kuis, 2004). r Alcoholgebruik veroorzaakt een afname van motorische activiteit. r Bij zwangeren met een insuline-afhankelijke diabetes is gebleken dat foetale bewegingen tot de 13e week gemiddeld een à anderhalve week later ontstonden. Rond de 20e week lijkt de ontwikkeling van het foetale motorische gedrag volledig vast te liggen. Het foetale motorische gedrag is beschreven als gegeneraliseerde bewegingen (‘general movements’, GM’s) van hoofd, romp, armen en benen die zich kenmerken door elegantie en variabiliteit, en variëren van enkele seconden tot minuten. De GM’s zijn de eerste bewegingen die de foetus ontwikkelt en ze ontstaan in de achtste postmenstruele week (tabel 2.14). Beoordeling van bewegingen bij preterme pasgeborenen gebeurt aan de hand van de kwaliteit van de gegeneraliseerde bewegingen en geeft een indruk van de toekomstige hersenfunctie. ‘Kinderen met normale gegeneraliseerde bewegingen krijgen later geen handicaps.’ (Hadders-Algra, 1997)

Prenatale reflexontwikkeling Over de terminologie van de primitieve reflexen bestaat nogal wat onduidelijkheid. De term reflex wordt wel eens vervangen door reactie of automatisme, de term primitief door primair. In feite zou de term reflex gereserveerd moeten worden voor een reactie met een imperatief karakter. Dit houdt in dat de term reactie een niet-imperatief karakter heeft. Bij een automatisme blijft het karakter van de reactie in het midden, maar deze term wordt zelden gebruikt. Voor de duidelijkheid kiezen we in de tekst hierna voor de term reflex, ook als dit formeel niet altijd correct is gezien het karakter van de reactie. Een pasgeborene heeft reflexen nodig om te kunnen overleven buiten de baarmoeder.

2  Generieke neonatal e zorg  

Voorwaarden om te kunnen overleven bij de geboorte r Moro-reflex: – is aanwezig vanaf ongeveer de 28e week, waarbij tot de 36e week alleen de snelle extensiefase aanwezig is; vanaf de 36e week is de langzame adductiefase op te wekken; – deze reactie kan worden beschouwd als aanzet voor de eerste ademhaling. r Zuigreflex: – vanaf de 10e à 12e week tuit het kind de lippen of grijnst het bij periorale prikkeling; dit is het begin van zowel de zuig- als de zoekreflex; – vanaf de 15e week zuigt het kind op duim of vingers; – vanaf de 24e week is de zuigreflex optimaal aanwezig. r Zoekreflex: – is vanaf de 24e à 28e week aanwezig; – vanaf 33 weken is deze reflex optimaal. r Slikreflex: – slikbewegingen zijn aanwezig vanaf de 14e week. Een goede coördinatie van zuig-, zoek- en slikreflex is aanwezig vanaf 32 à 33 weken zwangerschap.

Voorwaarden om zich te kunnen ontwikkelen na de geboorte r Grijpreflex van de handen: – de exteroceptieve reflex is al vanaf de 10e week aantoonbaar; – en is goed ontwikkeld vanaf 24 à 28 weken; – vanaf 32 weken is deze reflex sterk genoeg om het kind aan de handjes van de onderlaag op te kunnen trekken. r Asymmetrische tonische nekreflex: – Is aanwezig vanaf de 18e week, maar het gaat hier alleen om de flexiecomponent aan de arm en het been waarvan het gelaat is afgewend; – de extensiecomponent aan de gelaatzijde is vanaf 22 weken aanwezig.

Restgroep primitieve reflexen r Loopreflex: – loopbeweging van de benen is aanwezig vanaf de 32e week; – lopen op de tenen is aanwezig vanaf de 34e week;

87

–

lopen op de voetzolen (volwassen loopbeweging) is aanwezig vanaf de 38e week. r Galant-reflex: – vanaf de 18e week is de rugcomponent aanwezig; – vanaf de 22e week is er extensie van het homolaterale been.

Enkele niet-primitieve reflexen r Rekkingsreflexen: – kniepeesreflex vanaf de 18e week; – achillespeesreflex vanaf de 10e week.

Ontwikkeling van de spiertonus De rijping van het zenuwstelsel in de laatste ­maanden van de zwangerschap leidt tot een voortdurende verandering van de primitieve reflexen en van zowel de actieve als de passieve spiertonus. De rijping van de spiertonus ligt zo precies vast dat er nauwelijks interindividuele variaties voorkomen (Amiël-Tison, 1987).

Ontwikkeling van de passieve spiertonus Een preterme pasgeborene, geboren bij een zwangerschapsduur van 28 weken, is slap en ligt in een extensiehouding. De spiertonus in armen en benen ontbreekt vrijwel geheel. Tussen de 28e en 40e zwangerschapsweek ontwikkelt de spiertonus zich in caudocefale richting. Aanvankelijk is er alleen een toename van de spiertonus in de beenflexoren waarneembaar (rond de 34e week) en later in de armflexoren (rond de 36e tot 38e week). De aterme pasgeborene ligt in rugligging in volledige flexie met een duidelijk waarneembare musculaire weerstand tegen extensie (figuur 2.8). Een van de wetmatigheden in de ontwikkeling van kinderen is dat er sprake is van een flexie-extensie-ontwikkeling na de geboorte. In rust vertonen pasgeborenen in hoofdzaak een adductie-flexiehouding van de extremiteiten. Na verloop van tijd gaat deze over in een abductie-flexiehouding, die uiteindelijk verandert in een abductie-extensiehouding. Het gaat hier om de tweede flexie-extensie-ontwikkeling tijdens de ontwikkeling van het kind. De eerste periode waarin sprake is van een overheersende flexiehouding lig tussen de 10e en de 18e zwangerschapsweek. Na deze periode volgt een fase met overwegend extensie van de extremiteiten. Deze gaat vanaf de 28e week geleidelijk over in de tweede flexieperiode, die vanaf de 36e week duidelijk aanwezig is, zoals uit figuur 2.8 en tabel 2.16 en 2.17 blijkt.

88   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

Figuur 2.8  Toename van de passieve spiertonus bij rijping (‘scarf’ is het ‘hand over contralaterale’-teken) (bron: Amiël-Tison, 1968)

Tabel 2.16  Ontwikkeling van de houding in rugligging (bron: Evans & Glass, 1976) Zwangerschapsduur

Houding

24 weken

het kind draait vanuit rugligging op zijn zij

28 weken

blijft op zijn rug liggen niet-volledige extensie van de benen lage tonus

32 weken

enige flexie in heupen en knieën ten gevolge van een toenemende tonus van de flexoren van de onderste extremiteiten

34 weken

kikkerachtige houding, goede flexie in de benen en extensie in de armen, hypotonie van de armen

36 weken

flexie van de armen in de ellebogen toenemende tonus van de flexoren

40 weken

complete flexiehouding in rugligging

Ontwikkeling van de actieve spiertonus In de periode van 28 tot 40 weken zwangerschap is een toename van de actieve spiertonus zichtbaar. Deze toename verloopt in caudocefale richting. Wanneer men de preterme pasgeborene met een zwangerschapsduur van 32 weken rechtovereind houdt en met de voeten op de onderlaag zet, zal een strekreactie van de benen optreden. Bij 36 weken zwangerschap wordt deze strekreactie van de benen gevolgd door strekken van de romp en ten slotte rond de 40e week door strekken van de nek. Hierdoor is het kind in staat om het hoofd gedurende enige seconden in het verlengde van de lichaamsas te houden (tabel 2.17).

Ontwikkeling van de zintuiglijke waarneming Het sensorische systeem beslaat de aanraking-, druk-, pijn- en temperatuursensatie. Het gevoel voor aanraking ontwikkelt zich in utero eerst rond de mond en breidt zich dan langzaam uit in de richting van het hoofd en de tenen. De tactiele sensitiviteit ontwikkelt zich het laatst op de achterkant van het hoofd en de kruin. Door de verschillende sensaties van aanraking, zoals lichte en stevige druk, worden de diverse receptoren en autonome reacties geactiveerd. De foetus wordt

2  Generieke neonatal e zorg  

Tabel 2.17  Toename van de actieve spiertonus bij ­optrekken tot zithouding (bron: Amiël-Tison, 1968) Zwangerschapsduur

Reactie

tot 32 weken

het hoofd hangt slap achterover

32 weken

een contractie van de nekspieren is zichtbaar, zonder dat er een beweging van het hoofd wordt waargenomen

34 weken

het kind tracht zijn hoofd in het verlengde van de lichaamsas te brengen, maar aan het eind van het optrekken tot zithouding hangt het hoofd weer achterover

36 weken

het hoofd hangt in het begin ­achterover, maar wordt dan met een plotselinge beweging naar voren op de borst gebracht

38 weken

het hoofd begint de romp te ­volgen en blijft gedurende enige seconden in mediaan-rechte ­positie

in utero continu omgeven door tactiele stimulatie. De bewegingen van de moeder stimuleren een masserende actie met een stevige druk. Wanneer we naar het tijdpad van de ontwikkeling van het sensorische systeem kijken, dan zien we in de tweede maand al een bijzondere gevoeligheid rondom de mond. Bij een zwangerschapsduur van 20 weken zijn de huidreceptoren over het gehele lichaam aanwezig en laat de foetus tactiele sensitiviteit zien. Bij een zwangerschapsduur van 24 weken zijn de corticale wegen die nodig zijn voor de tactiele sensaties intact en kan de foetus met een zwakke grip reageren op aanraking van de handpalm. Gedurende de zwangerschap zien we dat de sensitiviteit afneemt. Het kind wordt sterker en de huid wordt dikker. Zo zien we bij een aterme pasgeborene vooral de sensitiviteit op de rug en op het hoofd minder worden.

Het vestibulaire systeem Het vestibulaire apparaat zit in het binnenoor en reageert op beweging door de ruimte en de effecten van de zwaartekracht. Het vestibulaire systeem is belangrijk om in balans te blijven en om bewegingen goed te kunnen organiseren. Vanuit het vestibulaire systeem is er een verbinding met het centrale zenuwstelsel, waardoor het gevoel van welzijn kan worden beïnvloed. Ook lijkt het vestibulaire systeem de ontwikkeling van de andere systemen te beïnvloeden (Wielenga & Hankes Drielsma, 2006). In utero zweeft

89

de foetus in een met vruchtwater gevulde ruimte en hij ontvangt hierin continu zachte prikkels door zijn eigen bewegingen en door de bewegingen van zijn moeder. Naarmate de zwangerschap vordert, wordt de ruimte waarin het kind kan bewegen kleiner. Hoe kleiner de ruimte waarin het kan bewegen, des te meer tegendruk het kind zal ervaren als zijn moeder bijvoorbeeld een beweging maakt. Aan het einde van de zwangerschap zal hij haast niet meer kunnen bewegen. Als een aterme pasgeborene na de geboorte gedraaid wordt, dan gaan zijn hoofd en ogen kortdurend mee in de richting van de beweging. Dit is een teken dat de pasgeborene zich kan aanpassen aan de beweging in de ruimte. Ook zien we dat als bewegingen langzaam en ritmisch worden uitgevoerd, dit een kalmerend effect heeft, in tegenstelling tot snelle aritmische bewegingen die kunnen leiden tot onrust en opwinding bij een pasgeborene.

Ontwikkeling van het gehoor Het gehoor is vanuit de evolutieleer gezien een van de oudste zintuigen en dient voor de waarneming van geluid. In het dierenrijk is een van de belangrijkste functies van het gehoor het waarnemen van onraad of gevaar en een goed gehoor verhoogt de overlevingskans voor het individu en uiteindelijk ook voor de soort. Het gehoor ontstaat na het evenwichtsorgaan en wordt al in een vroeg stadium ontwikkeld. Bij de foetus zijn het binnenoor en de aansluiting naar de hersenen het vroegst aangelegd. Aan geluid kunnen vier karakteristieken worden toegekend: de intensiteit, de frequentie, de periodiciteit en de duur. Geluid is eigenlijk een trilling van de omgevende lucht, zoals er in utero het omgevende vruchtwater is. Men gaat ervan uit dat de foetus in utero sommige geluidstrillingen van het omgevende vruchtwater kan voelen via de gevoelszintuigen. De geluiden die het kind in de baarmoeder hoort, komen of van de moeder zelf (hart, circulatie, stem) of van de ‘buitenwereld’ (zoals andere stemmen en muziek). Zoals in tabel 2.15 staat vermeld is bij 20 weken de cochleafunctie al zover ontwikkeld dat de foetus reageert op geluid en het kind vanaf de 26e à 28e week een ‘startle’-reactie of romp- en hoofdrotatie laat zien als reactie op een geluidsprikkeling (bijvoorbeeld bij een verhoging van de maternale hartfrequentie). Ook ziet men dat als het geluid erg hard is of met korte intervallen wordt herhaald, dat dan de reactie wordt onderdrukt. Pas na de 32e week kan een min of meer oriënterende reactie op geluid worden waargenomen.

90   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

Ontwikkeling van de visus Het oog dat zich in utero in het directe verlengde van de hersenen ontwikkeld is een zeer gevoelig orgaan. Zoals bekend bestaat de structuur van het oog uit verschillende lagen, waarvan de ontwikkeling al in een vroeg stadium van de zwangerschap begint. Het gezichtsvermogen is echter bij de geboorte onderontwikkelder dan elke andere zintuiglijke waarneming, maar rijpt gedurende het eerste levensjaar snel. Zoals in tabel 2.14 en 2.15 is te zien, begint een knipperreactie van de oogleden al in de 22e week en rondom de 23e week zal het kind de ogen openen. Tussen 25 en 26 weken zijn de neuronen van de oogzenuw aanwezig en ontwikkelt zich een afweerreactie op fel licht. Pas tussen de 32e en 36e week zal het kind oriënterend reageren op een diffuse lichtbron in de vorm van draaien van het hoofd. De aterme pasgeborene is nog steeds erg gevoelig voor licht. In de eerste week kunnen zijn oogbewegingen nog ongecoördineerd zijn en wordt gezien dat zijn hoofd en ogen niet gelijk bewegen. Ook kan een pasgeborene zijn zicht nog niet scherpstellen. De aterme pasgeborene kan het best objecten zien die dicht bij hem zijn en een helder contrast hebben. Binnen enkele dagen kan hij mogelijk het gezicht van zijn moeder herkennen en daarop fixeren.

Ontwikkeling van smaak en reuk Smaak en reuk worden in utero al snel ontwikkeld en smaakreceptoren kunnen vanaf de 14e week worden aangetoond. In de 16e week zijn smaakpapillen en -receptoren aanwezig en in de 22e week wordt de smaak van het vruchtwater opgevangen door de receptoren in de neus. Tussen de 26 en 28 weken zal het kind in utero reageren op een bittere smaak als deze in het vruchtwater doordringt. Dit wordt waargenomen even nadat de moeder bijvoorbeeld kookt en/of uien snijdt. Na een zwangerschapsduur van 32 weken wordt bij preterme pasgeborenen waargenomen dat zij ook reageren op een zure smaak. Met 35 weken zal een pasgeborene water van glucose onderscheiden. De aterme pasgeborene kan al goed onderscheid maken tussen zoet, zuur en bitter en heeft een voorkeur voor zoet. Ook draait zijn hoofd op zoek naar de geur van moedermelk.

Ontwikkeling van het circadiaans ritme Onze dagelijkse licht-donker-ritme, dus het dag-nachtritme, heeft grote invloed op het 24 uursritme van ons interne systeem. Het circadiaans ritme beïnvloedt ons gedrag en onze fysiologie zoals de lichaamstemperatuur, hormoonproductie, het cardiovasculair functioneren en de wijze waarop medicatie in ons systeem wordt

o­ pgenomen. Het circardiaans ritme, dat ontstaat door lichtsterkte van 200 lux (gemiddeld daglicht binnen) afgewisseld met 5 lux (donker), kan verstoord raken door onregelmatige dag-nacht-patronen, zoals onregelmatige diensten en jetlag. In het laatste trimester van de zwangerschap laat het kind in utero zien dat zijn circadiaans ritme is afgestemd op dat van zijn moeder. Op dit moment is er nog weinig bekend over het circadiaans ritme van pasgeborenen en zelfs nog minder van preterme pasgeborenen. Zuigelingen laten vanaf 1 maand oud zien dat zij een circadiaans ritme hebben ten aanzien van de lichaamstemperatuur en vanaf 3 maanden oud ten aanzien van de hormoonproductie. De aan dag-en nachtlicht gerelateerde cyclussen van activiteiten komen tussen de 6 en 12 weken na de geboorte tot stand, maar borstgevoede baby’s ontwikkelen eerder een dergelijk ritme. Men gaat ervan uit dat deze baby’s beïnvloed worden door de hormoonspiegels in de moedermelk, die overeenkomen met het dag-nachtritme van de moeder.

Van een intra-uteriene naar een extra-uteriene bestaansmogelijkheid De baarmoeder is een veilige omgeving waarin het ongeboren kind zich goed kan ontwikkelen en al een sterke band opbouwt met zijn omgeving. Na de geboorte is het de eerste taak van de pasgeborene om, zelfstandig, een evenwicht van alle functies in het lichaam te verkrijgen. Tijdens de zwangerschap begint bijvoorbeeld al de aanmaak van surfactans, dat een belangrijke functie heeft in het verlagen van de oppervlaktespanning. Daarnaast beschermt de surfactantlaag het onderliggende alveolaire epitheel tegen beschadiging door uitdroging, vrije zuurstofradicalen en micro-organismen en speelt surfactans een belangrijke rol bij de overgang van vochthoudendheid naar gashoudendheid van de long. Gedurende de uitdrijving wordt door de druk op de thorax ongeveer een derde van de longvloeistof uit de long geperst en verlaat longvloeistof via de neus en mond het lichaam. Het resterende longvocht wordt opgenomen in de pulmonale circulatie en het lymfatisch systeem. Bij het verlaten van het geboortekanaal veert normaliter de thorax door elasticiteit terug en vult de long zich met 7 tot 42 ml lucht. Hierdoor zal de pasgeborene even hoesten voordat hij, meestal binnen 20 tot 90 seconden, zijn eerste ademteug neemt. Als de spontane ademhaling begint, vult de long zich verder met 5 tot 10 ml lucht. Op het moment dat de pasgeborene lucht inademt en zuurstof de longen bereikt, ontplooien de alveoli zich en begint de ventilatie. Door de oxygenatie in de longen

2  Generieke neonatal e zorg  

daalt de longvaatweerstand, neemt de longcirculatie toe en start de perfusie. Op het moment dat de longen geventileerd en geperfundeerd worden, is de gaswisseling een feit. Door de verhoging van de bloedstroom naar de longen, daalt de druk in het rechteratrium. Wanneer het merendeel van de rechter ventriculaire output door de longen heen stroomt, versterkt dit de veneuze return naar het linkeratrium en neemt de druk in het linkeratrium toe. De druk in de linker harthelft wordt hoger dan in de rechter harthelft. Dit leidt ertoe dat de klep van het foramen ovale tegen het atriumseptum wordt gedrukt en sluit. Onder normale omstandigheden sluit het foramen ovale ongeveer 15 tot 24 uur na de geboorte. Door de stijging van de zuurstofspanning in het bloed gaat de ductus arteriosus contraheren. Dit is een functionele sluiting. Pas enkele weken na de geboorte is er echt sprake van constrictie van het weefsel rondom het foramen ovale en is de anatomische sluiting definitief. Wanneer het respiratoire systeem goed functioneert, heeft dit een goed effect op het cardiovasculaire systeem van de pasgeborene. Normaliter gaat men ervan uit dat een gezonde aterme pasgeborene even tijd nodig heeft om zich aan te passen aan zijn extra-uterien bestaan en de omgeving waarin hij terechtkomt. Dit heet de transitiefase. Gedurende deze fase leert hij, binnen bepaalde grenzen, de omgevingsinvloeden op de lichaamsfuncties te compenseren en na enkele dagen kan hij voldoende energie sparen om te groeien. Tevens heeft een gezonde aterme pasgeborene een goed ontwikkeld zelfregulerend vermogen om zich te handhaven en om snel homeostase te bereiken. Dit is niet zo bij een zieke aterme pasgeborene en zeker niet bij preterme pasgeborenen. Ten eerste komt de preterme pasgeborene terecht in een omgeving die niet is afgestemd op zijn nog sterk in ontwikkeling zijnde zenuwstelsel en krijgt hij prikkels uit de omgeving die hij niet verwacht, waardoor hij zich moeizaam kan handhaven, laat staan ontwikkelen. Het uitgangspunt is dat de preterme pasgeborene niet gezien moet worden als een deficiënte aterme pasgeborene, maar als een competente pasgeborene die goed functioneert binnen het ontwikkelingsstadium in de intra-uteriene omgeving waarin hij past. De preterme pasgeborene die op het moment van geboren worden niet voorbereid is op het extra-uteriene leven zal moeite hebben om zichzelf te reguleren. We nemen als voorbeeld het respiratoire systeem. De longen zijn in het begin van de zwangerschap tot 24 weken luchtzakken, met nauwelijks alveoli. Pas tussen 25 en 32 weken van de zwangerschap begint de aanmaak van surfactans. Voor de aterme geboorte

91

zijn alle belangrijke structuren in het respiratoire systeem aangelegd en klaar om na de geboorte direct de gaswisselingsfunctie van de placenta volledig over te nemen. De extreem preterme pasgeborene zal moeilijk zelfstandig kunnen ademen. Ook zijn de hersenen bij de preterme pasgeborene nog sterk in ontwikkeling. Zij hebben daarom een grote glucosebehoefte en zijn erg kwetsbaar in perioden van hypoxie en hypoglykemie. Tevens is er een hogere doorgankelijkheid in de bloedhersen-barrière. Bijvoorbeeld de verhoogde vetinhoud van de hersenen verhoogt de reactie op anesthesie en andere vetoplosbare vloeistoffen. De neurale integratie is onvoldoende en dit leidt tot incomplete geleiding van efferente en afferente prikkels. De preterme pasgeborene heeft ook een instabiele autoregulatie. Dit betekent een slechte reactie als er sprake is van hypoxie, hypotensie of hypercapnie bij overmatig aanraken (Volpe, 1995). Tevens hebben preterme pasgeborenen een overdreven vagale reactie. Dit leidt snel tot een bradycardie, gastrocolische en gastro-oesofageale reflux. De ondersteuning van de preterme pasgeborenen bij de overgang van het intra- naar het extra-uteriene leven vraagt om specifieke zorgverlening. Daar bij de preterme pasgeborene alle orgaansystemen op het moment van geboorte nog onrijp zijn, kan zijn gezondheidssituatie zeer snel veranderen. In de zorgverlening is het daarom van belang om elk signaal dat de preterme pasgeborene laat zien direct te interpreteren en te beantwoorden met de voor hem beste interventie. Dit kan alleen als de zorgverlener rekening houdt met de individuele behoefte van elke pasgeborene, ongeacht leeftijd en ontwikkeling.

Post-partum-opvang van een preterme geborene Om een goede overgang van het intra- naar het extrauteriene leven te waarborgen, heeft de opvang van preterme pasgeborenen specifieke aandachtsgebieden. Bij de opvang van een extreem preterme geborene moeten de specifieke materialen op maat aanwezig zijn en klaarliggen. Ook de opvang van een preterme geboren meerling vraagt om specifieke coördinatie en samenwerking. In de meeste klinieken zullen er daarom per kind een verpleegkundige en een arts aanwezig zijn voor de directe opvang. Hierbij is voldoende ruimte en gebruiksklare apparatuur nodig. Zwangerschapsduur en de klinische conditie van elke pasgeborene zijn bepalend voor welke handelingen direct moeten worden uitgevoerd of kunnen worden uitgesteld totdat de pasgeborene op de NICU wordt opgenomen. Wanneer de geboorte van een preterme of zieke pasgeborene onverwacht is en de geboorte in een algemeen ziekenhuis

92   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

plaatsvindt, dan zal de pasgeborene daar gestabiliseerd moeten worden voordat overplaatsing naar een centrum kan plaatsvinden. De eerste opvang post partum is gericht op directe ondersteuning van alle orgaansystemen, omdat preterme pasgeborenen weinig reserves hebben. De eerste specifieke maatregel is gericht op het voorkomen van afkoeling door opvang in een plastic zak (zie hoofdstuk 10b). Om warmteverlies te voorkomen, moet er bij ondersteuning van de ademhaling het liefst verwarmde en bevochtigde lucht en/of zuurstof gebruikt worden. Op het moment dat een preterme pasgeborene gaat ademen, is de behandeling gericht op het ondersteunen van een comfortabele lichaamshouding en het openen en open houden van de longen om collaps van de alveoli te voorkomen. Daarom zal er snel worden overgegaan op het geven van ademhalingsondersteuning door middel van ‘nasale Continuous Positive Airpressure (nCPAP). Over het algemeen wordt de navel drie minuten na de geboorte afgeklemd. Het voordeel hiervan is dat er in deze tijd nog 15 tot 20 ml bloed via de vena umbilicalis naar de pasgeborene toe stroomt terwijl de arteria umbilicalis na ongeveer één minuut contraheert. Hierdoor stroomt er geen bloed van de pasgeborene naar de placenta terug. Bij een preterme pasgeborene kan men ervoor kiezen om langer te wachten met de afnaveling. De tijd van afnaveling wordt per pasgeborene bekeken en is mede afhankelijk van de conditie waarin hij verkeert. In alle gevallen is het van belang om te zorgen dat de afnaveling op uterushoogte van de moeder gebeurt om hypovolemie te voorkomen. De meeste preterme pasgeborenen worden zo snel als mogelijk voor verdere behandeling getransporteerd naar de NICU.

Opvang van ouders rondom een preterme geboorte Normaliter beleven de ouders en hun pasgeboren kind de geboorte samen. De aterme pasgeborene in goede conditie wordt vanuit het geboortekanaal direct op de buik van zijn moeder gelegd waar ook het afdrogen, de afnaveling en warmtetoediening plaatsvinden. Ouders krijgen hierbij direct de gelegenheid om hun eigen kind te voelen, te knuffelen en te bekijken. Voor de pasgeborene zijn de warmte en geur van zijn moeder bekend en vertrouwd. De buik van de moeder is dan ook de beste plaats voor een optimale transitie van het intra- naar het extra uteriene leven en is een normale voortzetting van de intra-uteriene ontstane hechtingsband. Voor ouders van een preterme pasgeborene verloopt deze periode geheel anders. Bij een vroeggeboorte wordt, in veel situaties, de pasgeborene direct ­meegenomen voor

het starten van de ondersteuning van de vitale functies. Voor ouders kan dit een angstig moment zijn. Duidelijke informatie en uitleg over hoe de opvang gaat gebeuren en waarom het zo moet, is hierbij van essentieel belang. Vooral bij een spoed-sectio-caesarea moeten ouders ingelicht worden over het feit dat hun te vroeg geboren kind misschien direct getransporteerd wordt naar de NICU. Dit betekent soms directe overplaatsing. Indien de vader aanwezig is, wordt hij in de gelegenheid gesteld mee te gaan naar de afdeling. Het is voor professionals van belang zich te realiseren dat de vader (of partner) emotioneel en overweldigd kan worden door de omgeving waarin hij zijn kind terecht ziet komen. Tevens krijgt hij daarbij de taak om de verkregen informatie door te geven aan zijn vrouw. Ouders zijn vaak niet voorbereid op een onverwachte vroeggeboorte en kunnen dit als een traumatische gebeurtenis ervaren. Wanneer de post-partum-opvang niet in nabijheid van de moeder gebeurt, zal ervoor gezorgd moeten worden dat beide ouders hun kind nog even kunnen zien voordat het naar de afdeling wordt getransporteerd (figuur 2.9) Indien de moeder in slechte conditie verkeert, is het aan te raden de vader direct te vragen wie hij graag zou willen bellen om hem te ondersteunen.

Opname van een pasgeborene op de NICU Bij de opname van een pasgeborene gaat het om geplande opnamen, bijvoorbeeld een primaire sectio caesarea, en daarnaast om spoedopnamen. Spoedopnamen variëren van aterme pasgeborenen die na een thuisgeboorte via de spoedeisende hulp (SEH) worden binnengebracht tot opnamen van pasgeborenen waarbij de moeder al langere tijd is opgenomen, via een intra-uteriene overplaatsing (paragraaf 2.7) na een opname in het eigen ziekenhuis. Op elke NICU behoort te allen tijde een bed-basisunit gereed te staan voor een acute opname (zie figuur 2.10). De verpleegkundige is er verantwoordelijk voor om bij de melding van een opname te zorgen voor een goede voorbereiding en coördinatie om de opvang goed te laten verlopen. In de voorbereiding betekent dit het klaar hebben van een geschikte bed-basisunit met alle benodigdheden voor de lichamelijke zorgverlening en voor verwerking van gegevens en informatievoorziening. Ook is het belangrijk dat de apparatuur voor de bewaking en ondersteuning van de vitale functies al gecontroleerd, ingesteld en gebruiksklaar is. Protocollen rondom de opbouw van een bed-basisunit zullen in de meeste klinieken in grote lijnen overeenkomen. Bij de opname van de pasgeborene op de NICU zijn alle

2  Generieke neonatal e zorg  

93

Figuur 2.9  Contactmoment voor transport naar de NICU

Figuur 2.10  Bed-basisunit op de NICU

handelingen erop gericht om de pasgeborene zo snel mogelijk in een stabiele conditie te brengen en/of te behouden. Het ziektebeeld, de klinische conditie, zwangerschapsduur en het gewicht zullen bepalend zijn voor de volgorde waarin het medisch en verpleegkundig

­ eleid worden uitgevoerd. Het verdient aanbeveling om b in de transportcouveuse de conditie van de pasgeborene te controleren voordat manipulatie en overplaatsing naar de couveuse worden uitgevoerd. Op veel NICU’s bestaat nu de mogelijkheid dat de pasgeborene in de

94   L e e r b o e k

in t e nsive-care-verp leegkund e neonatologie

eigen couveuse naar de NICU getransporteerd wordt, waardoor onnodige manipulatie voorkomen kan worden. Rondom de opname is het van belang dat de voor de opname verantwoordelijke verpleegkundige, indien nodig, ondersteuning krijgt van collega’s. Bij de opname zullen alle gegevens verwerkt moeten worden in het computersysteem of in het aanwezige verpleegdossier c.q. rapportagesysteem, en de ouders moeten direct worden opgevangen.

Eerste opvang ouders op de NICU Op het moment dat de pasgeborene wordt opgenomen, is een uitgebreide hetero-anamnese niet nodig. Wel is het nodig om behalve de verkregen informatie uit de anamnese gegevens te verzamelen die van belang zijn voor de directe zorgverlening aan de pasgeborene en voor de ondersteuning van ouders op het moment van opname. Dit zijn bijvoorbeeld gegevens over de gezinssituatie, de intentie voor het geven van borstvoeding, culturele achtergrond, godsdienst, spreektaal van de ouders en bereikbaarheid. Daarnaast moeten de ouders geïnformeerd worden over de opnameprocedure, de organisatie van de afdeling en de afdelingsregels. Deze informatie moet zowel mondeling als schriftelijk aan de ouders worden aangeboden. Het is ook belangrijk de ouders kort te informeren over de conditie van hun kind en hen direct contact te laten maken. In veel situaties zijn ouders overdonderd door de gebeurtenis en de omgeving waarin ze terechtkomen. Soms zijn ouders over de problemen en behandeling al ingelicht en voorbereid gedurende antenataal onderzoek en diagnostiek. Sommige ouders zijn al op de NICU wezen kijken, of hebben een kind gehad dat al eerder op deze afdeling heeft gelegen. Het vragen van informatie aan de ouders over hun ervaring en beginsituatie biedt de mogelijkheid om de directe ondersteuning te laten aansluiten op hun individuele behoeften. Informeer de ouders verder eenvoudig, duidelijk en volledig, zonder in detail te treden. Een overvloed aan informatie kan namelijk verwarring en emotionele onrust teweegbrengen. Speciale aandacht is noodzakelijk bij de opname van een meerling. In overleg kan de informatie door één persoon gegeven worden. In paragraaf 2.10 beschrijven we de begeleiding en ondersteuning van ouders uitgebreider.

Anamnestische gegevens Naast informatie over de zwangerschapsduur en de klinische conditie van de pasgeborene zijn anamnestische gegevens nodig om een optimale opvang en ­behandeling

van de pasgeborene te borgen en om ouders te kunnen ondersteunen. Waardevolle informatie betreft het aantal voorafgaande zwangerschappen, de progenituur, het verloop en eventuele complicaties gedurende de zwangerschap. Anamnestische gegevens kunnen medebepalend zijn voor een werkdiagnose én een differentiële diagnose. Informatie over moederlijke ziekten, stoffen waaraan de moeder is blootgesteld, doorgemaakte infectieziekten en/of aanwezige infecties kan van invloed zijn op de ­lichamelijke conditie en ontwikkeling van de pasgeborene. Ook gegevens zoals substantie en kleur van het vruchtwater, het tijdstip waarop de vliezen zijn gebroken, aanwezige infecties en doorgemaakte foetale nood zijn van direct belang om de juiste behandeling in te zetten. De bloedgroep en resusfactor van de moeder moeten ­bekend zijn om, indien nodig, de pasgeborene bloed toe te dienen. Onderzoeksgegevens en informatie over de ingezette behandeling zijn ook van belang. In situ­ aties waarin een vroeggeboorte werd verwacht, zijn voor de geboorte soms corticosteroïden gegeven aan de moeder om de longrijping van het kind bevorderen. De foetale longrijpheid kan tegenwoordig nauwkeurig bepaald worden door het meten van de fosfolipiden in het vruchtwater. Indien de lecithine-sfingomyeline-ratio (LS-ratio) in het vruchtwater minder is dan 2, kan de productie van dit hormoon verhoogd worden door het geven van corticosteroïden. Corticosteroïden hebben pas na 24 uur een positief effect op de longrijping en zijn maar tijdelijk werkzaam. Dit kan betekenen dat er bij een zwangerschapsduur van 24 weken al een kuur is gegeven maar dat deze herhaald moet worden indien de vroeggeboorte enkele weken op zich laat wachten. Naast informatie over de longrijping kan men andere informatie over de conditie van het ongeboren kind verkrijgen. Gedurende de zwangerschap kunnen echoscopiebeelden en cardiotocografie (CTG) informatie geven over het foetale gedrag en de toestand van de foetus. Vooral bij een bedreigde zwangerschap zal men vlak voor de bevalling regelmatig CTG’s maken om de conditie van het ongeboren kind te beoordelen. Weinig verschil in acceleraties en decelaraties van de foetale harttonen, een strak CTG, of sterke decelaraties bij geringe stress of tijdens een kleine wee, kunnen tekenen zijn van foetale nood. Het luisteren naar de harttonen door middel van de doptone en het micro-bloedonderzoek (MBO), afgenomen uit de hoofdhuid, geven informatie over de conditie van het kind durante partu. Ook de ligging van het kind zal bepalen hoe de partus kan verlopen en of een kunstverlossing nodig is. Informatie over de duur van de partus of uitdrijving, de uitgevoerde

2  Generieke neonatal e zorg  

kunstverlossing met ingrepen en/of complicaties en gegeven medicatie en/of narcose aan de moeder, is van belang voor de directe opvang van de pasgeborene. Ook nodig zijn informatie over het tijdstip van de geboorte, de Apgar-score en zichtbare afwijkingen en/of beschadigingen. Probeer bij de opname van een pasgeborene ook gegevens te verkrijgen over geloosde mictie, defecatie en gegeven medicatie. Na de partus kan beoordeling van de placenta informatie geven over de bloedtoevoer van en naar de foetus. Natuurlijk is gedegen informatie over de conditie van de moeder post partum onontbeerlijk om een goede opvang van ouders te borgen. Alle genoemde anamnestische gegevens kunnen leiden tot een goede afstemming van het medisch en verpleegkundig beleid bij de opname van een pasgeborene. Het is kliniekafhankelijk of een ICN-verpleegkundige op de verloskamers of op operatiekamer aanwezig is en verantwoordelijk is voor de directe post-partum-opvang van de preterme pasgeborene.

Zorgverlening in de opnameperiode Bij de opname van een pasgeborene richt het medisch en verpleegkundig beleid zich in de eerste plaats op controle, bewaking en ondersteuning van de vitale functies. Tevens is dit de periode waarin men zich richt op het vroegtijdig ontdekken van eventuele aangeboren en/of verworven afwijkingen om direct een gericht beleid te kunnen inzetten. Per kliniek kunnen de interventies bij opname iets verschillen, maar in grote lijnen zullen de beschreven controles en interventies overeenkomen. In deze paragraaf worden de specifieke interventies die in de opnameperiode worden uitgevoerd toegelicht. De algemene bewaking, dagelijkse, lichamelijke en psychosociale zorgverlening worden in de daarop volgende paragrafen beschreven.

Diagnostische onderzoeken Direct na de opname voert de ICN-verpleegkundige, in samenwerking met de arts, de lichamelijke controles uit. Een algemeen lichamelijk onderzoek wordt meestal door een arts gedaan. Aanvullende diagnostische onderzoeken in de opnameperiode zullen sterk variëren. Het kan alleen gaan om het afnemen van lichaamsoppervlakte-kweken tot liquor-afname en een uitgebreid bloedonderzoek zoals glucose, bloedgassen, elektrolyten, volledig bloedbeeld, differentiatie en bloedkweek. Of er beeldvormend onderzoek wordt gedaan, zoals een X-thorax, buikoverzichtsfoto en dergelijke, zal mede bepaald worden door de opnameindicatie, anamnestische gegevens en eventuele uitslagen van het afgenomen navelstrengbloed.

95

Controle en bewaking van het cardiovasculaire en respiratoire systeem Observatie van deze beide systemen is bij opname onlosmakelijk met elkaar verbonden. Als eerste zal een vrije luchtweg gegarandeerd moeten worden. Afwijkingen zoals een choanale atresie kunnen aanleiding zijn om een Mayo-tube in te brengen voor het vrijhouden van de ademweg (zie hoofdstuk 3b). Aansluitend moet de geleverde ademarbeid direct worden beoordeeld. De ademarbeid geeft immers informatie over de krachtsinspanning die geleverd moet worden om opponerende krachten te overwinnen. Beïnvloedende factoren zijn hierbij: de veerkracht van de thorax, de longelasticiteit, de oppervlaktespanning van de longblaasjes en de longweerstand. Bij een pasgeborene waarbij longvocht in de long is achtergebleven, kan dit leiden tot tachypneu en een verhoogde ademarbeid. De preterme en in het bijzonder extreem preterme pasgeborenen zullen al direct na de geboorte onvoldoende kracht hebben om voldoende ademarbeid te leveren. Afwezigheid van spierkracht en onrijpheid van de long kan leiden tot directe collaps van de alveoli en een verminderde diffusiemogelijkheid. Bij preterme pasgeborenen moet direct bij opname voorkomen worden dat zij een te hoge ademarbeid moeten leveren, omdat dit leidt tot uitputting. Zij hebben immers weinig reserves. Om deze reden wordt bij extreem preterme pasgeborenen veelal direct overgegaan op ondersteuning van de eigen ademhaling door middel van nCPAP. Indien de pasgeborene bij binnenkomst al nCPAP-ondersteuning heeft, is het van belang te voorkomen dat deze gedurende de opname wordt onderbroken. Om de ademhaling en de hartfrequentie te bewaken, wordt direct de bewakingsapparatuur aangesloten. Ook worden direct de alarmgrenzen ingesteld en de alarmen aangezet. De ingestelde alarmgrenzen zijn afhankelijk van de zwangerschapsduur bij geboorte. Bij het aansluiten van de monitor moet gelet worden op een goede afleiding van het ECG, waarbij een duidelijk QRS-beeld op het beeldscherm te zien is. Daarnaast moet een duidelijke ademhalingscurve zichtbaar zijn. Bij de plaatsing van de elektroden moet de aarde-elektrode op de rechterkant van de thoraco-abdominale overgang geplaatst worden. Pas dan worden de ademhalingsexcursies goed omgezet in signalen. Een goede afleiding van het ECG met een correcte registratie van de ademhaling wordt pas verkregen als er voldoende ruimte is tussen de geplaatste elektroden. Bij plaatsing van de elektroden is het van belang de huid, indien nodig, eerst met water te ontvetten en de elektroden te plaatsen waar de huid het dikst is. Hierbij moet

96   L e e r b o e k

in t e ns ive-care-verp leegkund e neonatologie

voorkomen worden dat de elektroden op de tepels geplakt worden. Ondanks het zachte materiaal van de elektroden kan er toch snel beschadiging optreden van de nog zeer dunne, tere huid van preterme pasgeborenen. Om deze reden wordt in de opnameperiode bij extreem preterme pasgeborenen vaak geen gebruik gemaakt van elektroden. Bij hen wordt de hartfrequentie alleen bewaakt door middel van het apparaat dat de saturatie meet. Het beoordelen van de gehele circulatie gebeurt door het observeren van hartfrequentie, hartritme, centrale en perifere kleur, capillaire refill, bloeddruk, bewustzijnsniveau en gedrag van de pasgeborene in relatie tot ademarbeid en lichaamstemperatuur. In de directe opnameperiode is het belangrijk om de perifere en centrale kleur samen met de capillaire refill te observeren. Een bleke kleur kan bijvoorbeeld voorkomen bij hypothermie, anemie, asfyxie en een vorm van shock. Een hoogrode kleur kan voorkomen bij een ‘early onset’-sepsis, maar is bij een preterme pasgeborene normaal. Een hoogrode kleur kan tevens duiden op een te hoge temperatuur, hoge pO2, of een hoog Hb-gehalte. Het laatste gaat vaak gepaard met een cyanotische waas. Cyanose kan een teken zijn van te weinig O2-opname ten gevolge van een respiratoir probleem, een cardiaal probleem of andere factoren waarbij de circulatie en ventilatie worden belemmerd, bijvoorbeeld bij hypoperfusie. Ook kan cyanose voorkomen bij afwijkingen van het zenuwstelsel (spierziekten) of ten gevolge van toxische stoffen zoals een medicatie-intoxicatie. Deze laatste afwijkingen komen zelden direct na de geboorte voor. Een andere mogelijkheid is dat de ene helft van het lichaam rood en de andere helft bleek is, waarbij er een duidelijke scheidingslijn is. Deze kan bestaan tussen de rechter- en linkerhelft maar ook tussen de onder- en bovenkant van het lichaam. Dit heet het harlekijnsyndroom en er hoeft niets aan gedaan te worden, omdat het verschijnsel snel en spontaan verdwijnt. De oorzaak is onbekend. De oxyhemoglobine in het bloed wordt direct bij opname bewaakt met een saturatiemeter. Eventueel kan ook de arteriële zuurstof- en koolzuurspanning gemeten worden door middel van transcutane pO2/ pCO2-meting. Dit wordt tegenwoordig niet standaard uitgevoerd en is bij extreem preterme pasgeborenen niet van toepassing. Het plaatsen van de verwarmde elektroden kan leiden tot verbranding en/of beschadiging van de dunne tere huid. Ook wordt in de eerste periode en met name bij extreem preterme pasgeborenen het saturatiebandje niet vastgeplakt. Afwijkende saturatiewaarden kunnen voorkomen bij een lage

lichaamstemperatuur of een geknepen perifere circulatie. In het merendeel van de klinieken wordt bij opname direct de bloeddruk gemeten om een uitgangswaarde te hebben en om bloeddrukschommelingen snel te kunnen signaleren. Het voorkomen van deze bloeddrukschommelingen is vooral bij preterme pasgeborenen van belang, omdat dit snel kan leiden tot complicaties. Zij zijn immers erg gevoelig voor hersenbloedingen omdat hun vaten broos zijn en hun perifere vaatweerstand erg snel wisselt. Bij preterme pasgeborenen zal in de directe opnameperiode geen indirecte bloeddruk gemeten worden. Ten eerste is de maat van de kleinste manchet vaak te groot, wat leidt tot onjuiste waarden. Ten tweede wordt, in de transitiefase, de bloeddruk sterk beïnvloed door bijvoorbeeld de wijze van geboorte, het lichaamsgewicht, oxygenatie, tijdstip van afnaveling en positie tijdens afnaveling. Wel kan men ervoor kiezen om bij preterme pasgeborenen de bloeddruk direct via een arteriële katheter te meten. We geven meer specifieke informatie over het meten van de bloeddruk in hoofdstuk 4b.

Controle en bewaking van bloed en ­bloedsamenstelling Bij de bewaking van het bloed en de bloedsamenstelling zijn belangrijke aspecten: de leukocyten, de erytrocyten, de hoeveelheid aanwezig bloed en de stolling.

Leukocyten Zoals bekend hebben leukocyten als voornaamste doel het lichaam te beschermen tegen infecties. Er zijn ­verschillende soorten leukocyten en manieren om ze onder te verdelen. Een eerste onderscheid is de aanof afwezigheid van granulen(korrels) in de cel. Bij de granulocyten zijn granulen aanwezig, ze kunnen worden onderverdeeld in drie soorten: de basofiele, de neutrofiele en de eosinofiele granulocyten. Er zijn ook leukocyten zonder granulen: lymfocyten, monocyten en macrofagen. Bij de geboorte bestaat 40-80% van de leukocyten uit neutrofielen en 30% uit lymfocyten. Een maand na de geboorte overheersen de lymfocyten de neutrofiele granulocyten. De eerste dagen post partum kan het aantal leukocyten sterk variëren; dit zijn meestal de neutrofiele granulocyten. Er zijn vele factoren die kunnen leiden tot een beenmergprikkeling en toename van leukocyten in het bloed in de neonatale periode. Vaak gaat het om een infectie, waarbij dan wordt gekeken naar de differentiatie van de leukocyten. Verder spelen bij een verdenking op een infectie anamnese en lichamelijk onderzoek een belangrijke rol.

2  Generieke neonatal e zorg  

Erytrocyten Bij de geboorte is het bloed net als andere organen ontwikkeld maar nog niet volledig functioneel. De hematologische aspecten die intra-uterien voor een adequate weefselperfusie zorgen, moeten een verandering doormaken om postnataal volledig te kunnen functioneren. Gedurende de zwangerschap wordt de erytrocytenproductie van het ongeboren kind in de eerste zes maanden verzorgd door de lever en tot net na de geboorte is het beenmerg erg actief in de productie van bloed. De aanmaak van erytrocyten wordt gestimuleerd door het renale hormoon erytropoëtine. Intra-uterien leidt de lage zuurstofsaturatie tot een verhoogde afscheiding van dit hormoon om zo een adequate zuurstofsaturatie te garanderen. Wanneer de pasgeborene zelf gaat ademen, wordt zijn zuurstofsaturatie verhoogd. Dit leidt tot een afname van de productie van erytropoëtine en dus een verminderde aanmaak van erytrocyten. De gezonde aterme pasgeborene heeft na de geboorte een hemoglobine (Hb) van 10-12 mmol/L, waarvan 75-84% foetale hemoglobine (HbF) is. Het Hb van een preterme pasgeborene is wat lager en varieert tussen de 8 en 11 mmol/L. Bij het meten van de saturatie wordt niet het zuurstofgehalte in het bloedplasma gemeten maar het percentage hemoglobine dat zuurstof gebonden heeft. Om deze reden moet bij het meten van de saturatie na de geboorte rekening gehouden worden met het nog aanwezige HbF. HbF heeft namelijk in vergelijking met ‘adult hemoglobine’ (HbA) een betere zuurstofaffiniteit (Gunderson & Kenner, 1995). Dit betekent dat men in de eerste periode post partum voorzichtig moet zijn met het op geleide van een saturatiemeting toedienen van zuurstof. Om hyperoxie te voorkomen is het van belang om ter controle een bloedgas af te nemen. Foetale erytrocyten leven 90 dagen tegenover een duur van 120 dagen voor normale erytrocyten. Daar de foetale erytrocyten afsterven en het enige tijd duurt voordat een pasgeborene zelf voldoende cellen produceert, kan dit in de neonatale en vroege zuigelingenperiode leiden tot een korte periode van fysiologische anemie. Het dieptepunt ligt rondom 2 tot 3 maanden na de geboorte.

Anemie direct na de geboorte Er zijn diverse redenen waarom een pasgeborene in de perinatale periode een anemie kan ontwikkelen die in de directe opnameperiode om interventies vraagt. Op de eerste plaats kan bij de pasgeborene zelf acuut bloedverlies optreden, bijvoorbeeld ten gevolge van een hersenbloeding, een afscheuring van de navelstreng of een onvoldoende afbinding van de navelstreng.

97

Daarnaast kunnen oorzaken buiten het kind leiden tot bloedverlies, bijvoorbeeld een loslatende placenta (abruptio) of een foetomaternale transfusie. Een andere oorzaak kan een verhoogde afbraak van erytrocyten zijn. Dit kan voorkomen bij een afwijking in de hemoglobine, bijvoorbeeld sikkelcelanemie of ten gevolge van een bloedgroepimmunisatie, bijvoorbeeld A-O, B-O, resusantagonisme en andere bloedafwijkingen. Een derde oorzaak is prematuriteit. De preterme pasgeborene heeft bij de geboorte vaak een iets lager Hb dan de aterme pasgeborene. Verder is er bij de preterme pasgeborene in de beginperiode een verminderde aanmaak van erytrocyten in het beenmerg. Het circulerend bloedvolume bij een pasgeborene is 85-90 ml/kg. Bloedverlies en/of te veel bloedafname bij preterme pasgeborenen in de directe opnameperiode kan leiden tot problemen.

Bloedstolling Bloedstolling is een complex proces waarbij vooral de trombocyten en een groot aantal eiwitten in het bloed, de zogenoemde stollingsfactoren, betrokken zijn. Bloedstolling is een van de processen die bloedverlies bij verwondingen beperken (hemostase). Falen van de bloedstolling leidt tot een verhoogde bloedingsneiging en kan een verhoogde activiteit van trombose veroorzaken. Pasgeborenen hebben over het algemeen direct na de geboorte geen problemen met stolling, tenzij er pathologie aanwezig is. Vitamine K is onmisbaar voor de synthese van bepaalde bloedstollingscomponenten in de lever, een tekort ervan kan leiden tot bloedingen. Vitamine K is direct na de geboorte in beperkte mate aanwezig. Na ongeveer een week zijn er in het maag-darmstelsel voldoende bacteriën aanwezig voor een goede synthese van vitamine K. Bij de preterme pasgeborenen is er onvoldoende vitamine K en dus onvoldoende aanmaak van protrombine in de lever. Daarom wordt er altijd vitamine K toegediend.

Controle en bewaking van de temperatuur Bij opname moet direct een goede omgevingstemperatuur gewaarborgd worden om onnodige afkoeling van de pasgeborene te voorkomen. Het meten van de centrale temperatuur bij opname biedt de mogelijkheid om direct een goede omgevingstemperatuur in te stellen. Een juist afgestelde omgevingstemperatuur is een temperatuur waarbij de pasgeborene een minimum aan zuurstof verbruikt om een goed basaal metabolisme te hebben. Bij preterme pasgeborenen wordt de omgevingstemperatuur hoog bevochtigd om te ­voorkomen

98   L e e r b o e k

in t e ns ive-care-verp leegkund e neonatologie

dat zij direct na de geboorte veel vocht via de huid verliezen. De keuze om een pasgeborene op te nemen in een open of in een gesloten couveuse hangt af van de zwangerschapsduur, het gewicht van de pasgeborene, de opname-indicatie en afdelingsgebonden factoren. In het merendeel van de klinieken zal ook direct na de opname gestart worden met continue bewaking van de perifere temperatuur. We beschrijven de temperatuurregulatie en temperatuurbewaking uitgebreid in hoofdstuk 10b.

Controle en bewaking van het gastro-intestinale ­systeem Direct post partum wordt geobserveerd of de pasgeborene zichtbare aangeboren afwijkingen heeft. Hierbij kijkt men naar sluiting van het palatum, aanwezigheid van tanden, doorgankelijkheid van de neus en men observeert of de zuig-slikreflex aanwezig is. Tevens wordt gelet op het overmatig produceren van slijm, het ‘bellenblazen’ en/of hoesten bij het geven van de eerste voeding. Dit kan een teken zijn van een oesofagus-­ atresie. Dit laatste wordt eveneens bij het inbrengen van een maagsonde gecontroleerd. Bij het merendeel van de preterme pasgeborenen wordt bij het geven van ademhalingsondersteuning direct een maagsonde ingebracht om luchtretentie te voorkomen en volledige longontplooiing mogelijk te maken. Ook kan misselijkheid bij een pasgeborene een indicatie zijn om direct een maagsonde in te brengen om eventueel vruchtwater en oud bloed te verwijderen. De leeftijd en de conditie van de pasgeborene zullen bepalend zijn voor de beslissing of er direct gestart wordt met het geven van orale dan wel enterale voeding. In het merendeel van de klinieken wordt tegenwoordig direct gestart met een minimale hoeveelheid enterale voeding als protectie van het maagdarmstelsel. Voor meer specifieke informatie over het geven van voeding verwijzen we naar de hoofdstukken 9a en 9b.

Controle en bewaking van vocht- en ­elektrolytenbalans Het lichaamsvocht is verdeeld over verschillende compartimenten. We spreken over het totale lichaamswater (TLW), het intracellulaire vocht (ICV) en het extracellulaire vocht (ECV). Het extracellulaire vocht is verdeeld in intravasculair vocht (zoals plasma en lymfe) dat zich in de vaten bevindt en het interstitiële vocht dat tussen de cellen ligt. Er is veel verschil in de verdeling van deze compartimenten tussen volwassenen, aterme ­pasgeborenen en preterme pasgeborenen (zie

hoofdstuk 6a). Over het algemeen vinden er gedurende de transitiefase veranderingen plaats in het ECV, ICV en TLW. Bij de geboorte heeft de pasgeborene een overschot aan TLW, hoofdzakelijk ECV dat geklaard moet worden. Daarnaast verliest de pasgeborene na de geboorte vocht door urine, feces en via de huid en slijmvliezen (‘insensible loss’). In principe heeft elke pasgeborene direct na de geboorte een ver­ minderde vochtintake, terwijl hij in die periode juist een verhoogd metabolisme heeft. In de eerste fase na de geboorte heeft het digestieve systeem een geringe capaciteit en moet het zich nog aanpassen aan het extrauteriene leven. Vooral preterme pasgeborenen kunnen te veel van hun geboortegewicht verliezen en zij hebben een verminderd concentrerend vermogen van de nier. Ook hebben zij weinig reserves en zijn ze erg gevoelig voor over- en ondervulling, acidose en andere elektrolytenstoornissen. Het is daarom van belang om direct een controle van de elektrolyten en een eventuele correctie uit te voeren. Om toediening van vocht, glucose en elektrolyten te garanderen, zal direct bij opname een intraveneuze toegang (perifeer of centraal) gezocht worden (hoofdstuk 6b). Een intraveneuze toegang is ook nodig voor directe toediening van medicatie zoals vitamine K of bijvoorbeeld antibiotica. Tegelijkertijd zal men proberen een arteriële katheter in te brengen. Dit heeft als voordeel de directe bloeddruk te kunnen meten en betrouwbare bloedgaswaarden te verkrijgen en pijnlijke handelingen bij herhaalde bloedafnames te voorkomen in deze toch al belastende periode.

Controle en bewaking van de huid Direct na de geboorte en bij opname wordt de huid van de pasgeborene gecontroleerd op algemene aspecten zoals: kleur, turgor, hematomen, milia, aanwezigheid van mongolenvlek, ooievaarsbeet, petechieën, blaasjes, ontvellingen en huidafwijkingen. Ook wordt de huid gecontroleerd op eventuele aanwezige huidbeschadigingen die kunnen zijn ontstaan door instrumentarium tijdens de partus. Bloedresten en eventueel aanwezig meconium worden voorzichtig verwijderd om huidinfecties te voorkomen. Bij de geboorte wordt gekeken naar de aanwezigheid van een kaasachtige substantie: vernix caseosa. Bij een zwangerschapsduur van 36 tot 38 weken is de huid van de pasgeborene bedekt met een dikke laag vernix caseosa, terwijl deze bij de extreem preterme pasgeborene nagenoeg afwezig is. Aanwezige vernix caseosa wordt niet verwijderd, omdat deze een natuurlijke bescherming tegen temperatuurdaling biedt. Het huidsmeer wordt over het algemeen binnen twaalf

2  Generieke neonatal e zorg  

uur door de huid opgenomen. Indien er na twaalf uur nog een dikke vernixlaag aanwezig is, kan deze eventueel verwijderd worden. In een vochtige warme omgeving kan de vernixlaag de kans op infecties verhogen. We beschrijven de specifieke zorgverlening van de huid in de paragraaf over de dagelijkse lichamelijke zorgverlening in dit hoofdstuk.

Controle van de navel Bij de geboorte wordt de navelstreng gecontroleerd op dikte en aanwezigheid van arteriën en vene. Ook controleert men de navelstreng en de rondomliggende huid op eventuele aanwezige beschadiging. De navelklem wordt op een afstand van 1 à 1,5 cm van de huid aangebracht. Er moet voldoende ruimte over zijn om eventueel een extra navelveter of -klem te kunnen plaatsen. Daarbij is het voor de pasgeborene oncomfortabel om een navelklem tegen zijn buik aan te hebben. Bij extreem preterme pasgeborenen kan een navelveter gebruikt worden, omdat de navelklem drukplekken op de tere huid kan veroorzaken. Hierbij is regelmatige controle op (eventueel) nabloeden en lekkage van belang. Bij de verwachting dat een navelkatheter zal worden ingebracht, kan de navelstreng natgehouden worden door middel van een gaas met natriumchloride. Na verwijdering van de navelstreng kun je deze bewaren voor de ouders. De navelstreng heeft binnen veel culturen een belangrijke betekenis en ouders kunnen hier veel waarde aan hechten.

Controle van het hoofd Het hoofd wordt nagekeken op vorm, grootte, symmetrie en afwijkingen van de schedelnaden. Een afwijking zoals hydrocefalie of microcefalie merkt men dan direct op. De kleine en de grote fontanel worden gecontroleerd op grootte, vorm en op het open of gesloten zijn. Daarbij wordt gekeken of de fontanel bol of ingezonken is. In de opnameperiode zal men veelal de schedelomvang meten, om te controleren of deze overeenkomt met de lengtegroei en het geboortegewicht. De schedelomtrek is bij een aterme pasgeborene normaliter 33 tot 36 cm. Extreem preterme pasgeborenen hebben een schedelomtrek van 20 tot 22 cm of nog kleiner. Het direct meten van de schedelomtrek voorkomt tevens het meten en passen van mutsjes indien de pasgeborene nCPAP-ondersteuning nodig heeft. Overige controles zijn gericht op aanwezigheid van een cefaal hematoom, caput succedaneum en moulage. Ook controleert men of er eventuele beschadiging is van de hoofdhuid door tijdens de partus geplaatste elektroden. Als laatste wordt

99

gekeken naar (afwijkende) haarinplant. Of men direct bloed en/of andere resten op het hoofd of in het haar verwijdert, hangt af van de conditie van de pasgeborene.

Controle van de lengteverhouding tussen lichaam en ledematen De lengte van de pasgeborene wordt in het merendeel van de klinieken niet direct na de geboorte gemeten. De meting is niet schadelijk maar kan oncomfortabel zijn voor de pasgeborene, omdat het ongeboren kind langdurig in een foetale lichaamshouding of in stuitligging gelegen heeft. Indien men wel direct een lengtemeting uitvoert, moet rekking van het lichaam vermeden worden. Het is wel noodzakelijk om globaal de verhouding tussen de ledematen en de rest van het lichaam te bekijken, omdat wanverhoudingen kunnen wijzen op congenitale afwijkingen.

Controle van gelaat, ogen en oren De ogen worden gecontroleerd op eventuele oedeemvorming, aanwezigheid van pus en beschadigingen van het ooglid en men controleert of de pasgeborene zijn ogen kan openen, en of de oogbol en pupil aanwezig zijn. Oogreflexen worden pas in een latere fase bekeken. Bij extreem preterme pasgeborenen worden de oogcontroles niet direct gedaan, omdat de oogleden oedemateus zijn. Ook is het openen van de nog gesloten ogen pijnlijk en treedt er snel beschadiging van het tere ooglid op. De oren worden gecontroleerd door het bekijken van de vorm en stand van de oorschelp. Vooral bij extreem preterme pasgeborenen is de oorschelp erg dun en kwetsbaar. Als de pasgeborene een muts op krijgt, moet voorkomen worden dat het oorschelpje dubbelgevouwen ligt. Misvormde oren kunnen mogelijk wijzen op nierafwijkingen. Bij verdere controle van het gelaat wordt gekeken naar hematomen, oedeemvorming, bolheid van de wangen en bouw van kin, onderkaak en hals. Specifieke kenmerken kunnen wijzen op een syndroom. Beschadiging van de nervus facialis ten gevolge van een geboortetrauma wordt meestal direct gesignaleerd (zie paragraaf 2.2 bij Vaginale kunstverlossingen).

Controle van de thorax De thorax wordt gecontroleerd op grootte (normaliter is deze ongeveer 2,5 cm kleiner in omvang dan de gemeten schedelomtrek), bolheid, symmetrie en beweging. In de meeste situaties wordt bij de controle van de ademhaling al bemerkt of er een afwijkende vorm en/of beweging is, omdat hierdoor een hoge ademarbeid kan optreden of de inademing bemoeilijkt kan zijn.

100   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

Men kijkt ook of er sprake is van een borstkliervergroting (‘heksenmelk’).

Controle van de rug en buik De rug (wervelkolom) wordt gecontroleerd op rechtheid en dichtheid, waarbij men een niet eerder gediagnosticeerde meningokèle kan ontdekken. De buik wordt gecontroleerd op opgezetheid, soepelheid en palpabele lever en nieren. Ook kan men een eventuele afwijking zoals een kleine omphalocele en/of de aanwezigheid van een ernstige congenitale heupdysplasie signaleren.

Controle van de genitaliën De genitaliën worden gecontroleerd op vorm en eventuele afwijkingen. Bij meisjes gaat de controle uit naar de aanwezigheid van de labia minora en majora (afhankelijk van de zwangerschapsduur) en eventuele vaginale afscheiding. Bij jongens let men op de indaling van de testikels, een eventueel gezwollen scrotum en de aanwezigheid van een hyper- of hypospadie. Bij beide geslachten wordt gelet op de urineproductie. Deze komt meestal binnen twaalf uur na de geboorte op gang.

Controle van ledematen, houding, beweging en ­reflexen Men gaat na of er tien vingers en tien tenen aanwezig zijn en controleert de aanwezigheid van hand- en voetzoollijnen in relatie tot het gewicht en de zwangerschapsduur. Bij de ledematen wordt gekeken naar afwijkingen in de beweging en/of de stand. Bij langdurig gebroken vliezen kunnen bij de pasgeborene afwijkende standen en/of vergroeiingen van de ledematen gezien worden. Bij het beoordelen van de pasgeborene op houding, beweging en reflexen wordt gekeken of deze passen bij de vastgestelde zwangerschapsduur. Bij een extreem preterme pasgeborene is het bijvoorbeeld normaal dat de Moro-reflex afwezig is. Bij onduidelijkheid over de zwangerschapsduur bij geboorte wordt eventueel gebruikgemaakt van BallardDubowitz-score (zie tabel 2.7).

Controle van het bewustzijn Het observeren van het bewustzijnsniveau gaat samen met het observeren van de houding en het gedrag van de pasgeborene. Hierbij wordt bekeken hoe de pasgeborene zich gedraagt in rust en ook hoe hij reageert op prikkels van buitenaf. Ook wordt gekeken naar de wijze waarop hij huilt en de bewegingen die hij ­daarbij

maakt. Hierbij is het van belang rekening te houden met de specifieke kenmerken die horen bij de vastgestelde zwangerschapsduur. Bij pasgeborenen waarbij men een afwijkende neurologische status verwacht, zal men in de directe opnameperiode regelmatig controles van bewustzijn, spiertonus, prikkels en bewegingen uitvoeren, aan de hand van daarvoor ontwikkelde scorelijsten.

Controle op de mate van prematuriteit De preterme pasgeborene is geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken. Kenmerkend voor prematuriteit is dat lengte, gewicht en schedelomtrek normaal zijn voor de zwangerschapsduur. Het hoofd is in verhouding groot in vergelijking met de totale lichaamsoppervlakte. De huid is dun, glanzend en soms oedemateus. Hierdoor is de preterme pasgeborene rozerood van kleur. De mate van prematuriteit bepaalt de hoeveelheid lanugobeharing en vernix caseosa. Handen voetzoollijnen zijn nog niet duidelijk en bij extreme prematuriteit haast niet aanwezig. Er is weinig tot geen kraakbeenvorming van de oren. De preterme pasgeborene ligt met vrijwel uitgestrekte armpjes en beentjes en vertoont meestal een rustig gedrag, waarbij ongecoördineerde, plotselinge bewegingen voorkomen. De mate van prematuriteit bepaalt niet alleen de bewegingen en het gedrag van de preterme pasgeborene, maar ook de rijpheid van de organen. Het is daarom van belang direct na opname rekening te houden met de bedreigingen ten gevolge van deze onrijpheid. Preterme pasgeborenen met een geboortegewicht < 1000 gram vallen in de categorie van Very Low Birth Weight (VLBW).

Controle op ‘Small for Gestational Age’ (SGA) Hoe een SGA- ofwel dysmature pasgeborene eruitziet, is verschillend. Na kortdurende intra-uteriene ondervoeding is het gewicht van de pasgeborene al lager dan verwacht. Zijn lengtegroei is niet vertraagd, maar door het magere uiterlijk lijkt de SGA-pasgeborene langer. Zijn huid is rimpelig omdat onderhuids vetweefsel ontbreekt en hij is bleekroze van kleur. Daarnaast kan de huid droog en schilferig zijn en kan er sprake zijn van een matige turgor. Wanneer de intra-uteriene ondervoeding al geruime tijd bestaan heeft, zal ook de lengtegroei verstoord zijn. De SGA-pasgeborene lijkt dan een groot hoofd te hebben, doordat de rest van het lichaam te klein is en zijn lengte te kort is. Deze pasgeborene ziet er ouder uit dan de preterme pasgeborene. Tevens heeft hij, ten opzichte van de preterme pasgeborene, ­sterker aanwezige hand- en voetzoollijnen, ook al kunnen deze

2  Generieke neonatal e zorg  

na enige dagen ook weer verdwijnen. Ook heeft de SGA-pasgeborene meer kraakbeen in de oorschelp, er is minder of geen lanugobeharing, zijn nagels zijn langer, zijn huid is dikker en zijn genitaliën zijn verder ontwikkeld. Bij de observatie van het gedrag ziet men bij deze pasgeborene dat hij zich gedraagt naar de gestelde zwangerschapsduur. Hij is actiever, heeft meer wakkere alerte perioden, sabbelt en heeft een betere spiertonus in vergelijking met een preterme pasgeborene van hetzelfde gewicht. Problemen bij SGA-pasgeborenen komen in veel opzichten overeen met die van preterme pasgeborenen. Het verschil is dat de problemen het gevolg zijn van intra-uteriene ondervoeding en niet zozeer een gevolg van onrijpheid. Pasgeborenen kunnen zowel preterm als SGA zijn. Bij deze categorie pasgeborenen wordt de problematiek complexer.

Controle op ‘Large voor Gestational Age’ (LGA) De LGA-pasgeborene is een pasgeborene met een normale lengte en schedelomtrek met een te hoog lichaamsgewicht. Hierdoor ziet hij er gedrongen uit en hij heeft een hoogrode kleur. LGA kan voorkomen ten gevolge van bijvoorbeeld het diabetisch zijn van de moeder of ten gevolge van een andere endocriene verstoring (paragraaf 2.4). Ook kan LGA voorkomen bij een twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) waarbij de LGA-pasgeborene overvuld is. Verdere problemen van deze pasgeborenen hangen nauw samen met problemen die voorkomen bij de preterme pasgeborene van dezelfde zwangerschapsduur.

Controle op serotiniteit Een serotiene pasgeborene is een pasgeborene van meer dan 42 weken zwangerschapsduur. Deze pasgeborene vertoont ongeveer dezelfde kenmerken als de SGA-pasgeborene. Ze zijn vaak mager met een normale lengte. Bij hen is de groei op een gegeven ogenblik gestopt, omdat de placenta minder goed is gaan functioneren. Direct na de geboorte hebben deze pasgeborenen een bleek tot bleekroze kleur, ze kunnen onrustig zijn en een hongerige indruk maken. De huid ziet er perkamentachtig uit en kan een ‘gebarsten’ indruk geven. Een goede huidverzorging is van belang, omdat de doge huid kan barsten. Vaak zijn de problemen die deze pasgeborenen ondervinden niet ernstig en kortdurend van aard. In de opnameperiode zal vooral gelet moeten worden op symptomen van een hypoglykemie. Een serotiene pasgeborene zonder verdere problemen zal niet op een NICU worden opgenomen.

101

Dagelijkse zorgverlening aan de pasgeborene op de NICU De dagelijkse behandeling van en zorgverlening aan de pasgeborene op de NICU gaat uit van een multidisciplinaire samenwerking ten aanzien van vele facetten zoals: comfort, voeding, lichamelijke verzorging, bewaking en ondersteuning van de vitale functies, infectiecontrole en het bieden van een fysiek en mentaal veilige omgeving voor de pasgeborene en zijn familie. Het grootste deel van de behandeling en zorgverlening is gericht op het voorkomen van complicaties ten gevolge van zorgverlening en/of behandeling en verblijf op de NICU. Het is van belang om te beseffen dat niet alleen de pasgeborene en zijn familie maar ook de professionele zorgverleners door vele factoren op een NICU beïnvloed worden. Ten eerste beïnvloeden omgevingsfactoren zoals bouw, ruimte en akoestiek op de unit niet alleen de rust en privacy van de pasgeborene en zijn familie maar ook de werkwijze van professionele zorgverleners. Factoren zoals licht, geluid en rumoer hebben alle invloed op het welzijn van mensen en in het bijzonder op hun gemoedstoestand. Voor de preterme pasgeborene met een onrijp neurologisch systeem vormen licht, geluid en rumoer in zijn directe omgeving een bedreiging voor zijn verdere ontwikkeling. Een tweede aspect is de organisatie van behandeling en zorgverlening op de NICU. Over het algemeen worden de organisatie van zorgverlening en behandeling, en de regels rondom familieparticipatie, door professionals opgesteld en gefaciliteerd. Dit betekent dat het beleid van de zorg is afgestemd op het ritme van de professionele zorgverleners en minder gericht is op de behoefte van de pasgeborene en zijn familie. Op het merendeel van de huidige NICU’s zijn ouders nog volledig afhankelijk van de professionele standaarden, vorm van organisatie en heersende cultuur op een afdeling en hebben ze dus weinig tot geen invloed op wat er gebeurt, hoe iets gebeurt en wanneer er iets gebeurt. Dit alles vormt vooral een bedreiging voor extreem preterme pasgeborenen omdat hun neurologische systeem nog zo onrijp is. In de huidige organisatie van NICU’s groeit wel de bewustwording dat ondersteuning van het onrijpe neurologische systeem van de preterme pasgeborene van essentieel belang is voor zijn ontwikkeling. Hierdoor moet nu bijvoorbeeld op elke NICU gewaarborgd worden dat preterme pasgeborenen langere perioden van rust en slaap geboden krijgen. De verpleegkundige die verantwoordelijk is voor de organisatie van de zorgverlening die 24 uur per dag gegeven wordt, staat het nauwst in contact met de pasgeborene.

102   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

De verpleegkundige bewaakt continu de vitale functies, de klinische conditie en het gedrag en uiterlijk aan de hand van geregistreerde parameters. Tevens is de verpleegkundige er verantwoordelijk voor dat er veilige en effectieve zorg wordt gegeven, stress en/of pijn wordt voorkomen en/of gereduceerd. De verpleegkundige moet waarborgen dat elke pasgeborene, met behulp van ondersteuning van de zorgverlening, het hoofd kan bieden aan alle procedures, handelingen en zorgverlenende activiteiten, en daarna gemakkelijk in slaap kan vallen. Dit brengt met zich mee dat de verpleegkundige het gedrag dat de pasgeborene laat zien moet begrijpen, moet respecteren en met de ouders moet delen. Wanneer het zwaartepunt van de verpleegkundige zorgverlening ligt in het observeren en kwantificeren van het gedrag van de pasgeborene in relatie tot de geobserveerde parameters, dan is het voor de verpleegkundige ook mogelijk om te beoordelen wat de pasgeborene op een bepaald moment aankan, welke medische en verpleegkundige handelingen prioriteit hebben, desnoods uitgesteld kunnen worden, of niet uitgevoerd moeten worden. Elke verpleegkundige moet zich realiseren dat ouders de beste ondersteuners zijn gedurende handelingen en zorgverlening tijdens de gehele 24 uurszorg. Dit alles past binnen de ontwikkelingsgerichte zorg.

Ontwikkelingsgerichte zorg De universele ontwikkelingsgerichte zorg (Kenner & McGrath, 2010) als extensie van het synactieve ontwikkelingsmodel van Als (1986) is een theoretisch en praktisch model dat zich geheel richt op veilige en effectieve zorg aan de pasgeborene. Hierdoor kan de pasgeborene alle energie behouden om te groeien en zich goed te ontwikkelen en een gezonde relatie opbouwen met zijn familie. Ontwikkelingsgerichte zorg voor de pasgeborene is gericht op het bieden van comfort en op bescherming van de pasgeborene tegen negatieve omgevingsinvloeden en negatieve effecten van gegeven behandeling (Wielenga & Hankes Drielsma, 2006). Binnen dit ontwikkelingsgerichte zorgconcept past ook de term palliatieve zorg. Over het algemeen wordt de term palliatieve zorg gebruikt als impliciet ­contrast met curatieve zorg; palliatieve zorg wordt veelal pas toegepast als genezing niet (meer) mogelijk is. Dan pas richt de totale zorg zich helemaal op het beperken en verzachten van lijden door het bieden van comfort. Palliatieve zorg is in feite een mantel die de zieke omgeeft en is gericht op palliatie. Palliatie wil zeggen: verzachting of verlichting. Op de NICU past het om deze vorm van zorgverlening geheel te integreren

met de medisch-technische zorg die ­noodzakelijk kan zijn voor zieke pasgeborenen. Bij preterme pasgeborenen kan niet altijd uitgegaan worden van een ziekte. De zorg richt zich veelal op ondersteuning van de onrijpe lichaamssystemen van een pasgeborene. Ook is de zorg gericht op ondersteuning van de situatie waarin het gezin is beland. Dit past bij de betekenis van de term palliatieve zorg zoals die in 2002 door de World Health Organization (WHO) is opgesteld. Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. In oktober 2010 werd op de internationale dag van de palliatieve zorg specifieke aandacht besteed aan het motto ‘Sharing the Care’. Met dit motto werd het belang van samenwerking tussen professionals, afdelingen, instellingen en overheid rondom de patiënt en zijn familie en naasten benadrukt. De ontwikkelingsgerichte zorg voor de pasgeborene omvat het volgende. r Lichamelijke (fysieke) zorgverlening. Hierbij ligt het accent op preventie van medische en/of verpleegproblemen, het geven van pijnbestrijding en andere comfortverhogende maatregelen. Dit betekent het ondersteunen en koesteren van de pasgeborene en het geven van zorg die uitgaat van zijn individuele ontwikkeling, zijn autonome functioneren, zijn gevoeligheden en zijn competenties ten aanzien van zelfregulatie. Om dit te kunnen doen, moeten professionele zorgverleners het gedrag dat de pasgeborene laat zien begrijpen en respecteren. r Het timen en organiseren van medische en verpleegkundige interventies die geschikt zijn voor de individuele pasgeborene en zijn familie. Een onlosmakelijk onderdeel hiervan is het steunen van ouders als actieve partner en deelnemer in de zorgverlening. Dit houdt ook in de ontwikkeling van hun kind delen. r Het creëren van de juiste fysieke omgeving voor de pasgeborene en zijn familie. Hierbij worden de organisatie en de omgeving zo veel als mogelijk aangepast aan de fysieke en psychosociale behoefte van de pasgeborene en zijn familie. r Psychologische zorgverlening. Hierbij wordt het gezin ondersteund in het aanvaarden van de gebeurtenisen rondom de geboorte, in de relatie met hun zieke en/of preterme geboren kind en wordt

2  Generieke neonatal e zorg  

aandacht besteed aan alle fasen van coping, verlies en/of rouw. r Sociale zorgverlening. Hierbij worden culturele aspecten die van invloed zijn op de wijze waarop ouders willen meedenken en beslissingen willen en/of kunnen nemen, gerespecteerd en ondersteund. r Materiële zorgverlening. Hierbij worden materiële aspecten die van invloed kunnen zijn op de pasgeborene en zijn familie opgenomen in de multidisciplinaire zorg. Dit kunnen aspecten zijn zoals: het kunnen geven van de basiszorg, tijdelijke verblijfskosten voor ouders in of dicht bij het ziekenhuis en zorgen met betrekking tot het regelen van de ziekteverzekering, aangifte van geboorte enzovoort.

Universele ontwikkelingsgerichte-gezinsgecentreerde zorg De universele definitie komt overeen met de verschillende modellen van ontwikkelingsgerichte zorg. Maar niet alle modellen beschikken over een adequaat interventieprogramma (Wielenga & Hankes Drielsma, 2006). Universele ontwikkelingsgerichte-gezinsgecentreerde zorgverlening vraagt van alle betrokkenen op de NICU een continue bewuste ontwikkelingsgerichte zorghouding en werkwijze. Ten eerste houdt dit in dat ouders gezien worden als eigenaar van hun eigen kind en aangemoedigd worden om als volwaardige partners samen te werken met de professionele zorgverleners in de zorgverlening aan hun kind. Dit betekent dat zij mede beslissingen kunnen nemen over behandeling en zorgverlening. Het vraagt van alle professionele zorgverleners dat zij niet alleen een relatie aangaan met de pasgeborene maar ook met zijn familie. Ten tweede moet eenieder die de zorgverlening uitvoert en ouders ondersteunt voldoende kennis hebben van de ontwikkelingsniveaus van preterme pasgeborenen om bij de pasgeborene signalen te herkennen die wijzen op disbalans en/of stabiliteit. Indien deze signalen goed geobserveerd en geïnterpreteerd worden, is er ook de mogelijkheid om de vraag van de pasgeborene te herkennen en op de juiste wijze te beantwoorden bij zorgverlening en andere interventies. Ten derde moeten er organisatorische en culturele randvoorwaarden zijn om de pasgeborene en zijn familie te ondersteunen op een wijze die voor hen op dat moment het beste is en waarbij er voor elke pasgeborene samen met de ouders een individueel zorgplan wordt opgesteld.

103

NIDCAP In Nederland is het door Als (1986) ontwikkelde ontwikkelingsgerichte-­gezinsgecentreerde ­zorgmodel Newborn Individualized Developmental Care and Assesment Program (NIDCAP®) breed geaccepteerd, omdat dit model sinds de jaren tachtig goed wetenschappelijk onderzocht is en heeft geleid tot positieve resultaten (Wielenga & Hankes Drielsma, 2006). NIDCAP biedt ook een goed interventieprogramma. Het zorgmodel NIDCAP omvat geïndividualiseerde ontwikkelingsgerichte zorg. Geïndividualiseerde ontwikkelingsgerichte zorg betekent dat er bij elke individuele pasgeborene regelmatig gedragsobservaties worden uitgevoerd door professionals die NIDCAP®-getraind zijn (‘developmental specialists’). Deze systematische gedragsobservatie vindt plaats voor, tijdens en na de zorgverlening. Tijdens de observatie wordt gelet op signalen die wijzen op sensitiviteit, op signalen die wijzen op stabiliteit en op de zelfregulatiemogelijkheden van de pasgeborene. Naar aanleiding van de observatie worden aanbevelingen gedaan die de basis vormen voor het inschatten van de doelen die op dat moment van belang zijn voor de pasgeborene en zijn familie (Wielenga & Hankes Drielsma, 2006). Het NIDCAP-principe wordt in diverse ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd en Nederland heeft een NIDCAP-trainingscentrum. Dit trainingscentrum biedt professionals van alle geledingen de mogelijkheid om NIDCAP®-getraind te worden. In een ideale situatie betekent het dat een derde van het personeel op een afdeling NIDCAP®-getraind is. Op dit moment is dit helaas op de meeste afdelingen financieel niet mogelijk. In de huidige situatie zijn er in het merendeel van de ziekenhuizen die het NIDCAPprincipe hanteren te weinig ‘developmental specialists’ om bij elke pasgeborene regelmatig observaties uit te voeren. Dit betekent in de praktijk dikwijls dat de keuze gemaakt wordt om de meest sensitieve en kwetsbare preterme pasgeborenen te observeren. De ‘developmental specialists’ hebben behalve de individuele coaching van ouders de taak andere professionals te ondersteunen. Zij geven bijvoorbeeld algemene adviezen over hoe negatieve omgevingsinvloeden op de NICU geminimaliseerd kunnen worden en ­ondersteunen het multidisciplinaire team in de uitvoering van individuele ontwikkelingsgerichte zorg. Ook bieden de ‘developmental specialists’ scholing aan nieuwe medewerkers en passen zij met het leidinggevend team het ontwikkelingsgerichte zorgverleningsbeleid steeds verder aan. Uitgaande van de noodzaak om ontwikkelingsgerichte-gezinsgecentreerde zorg steeds meer vorm te

104   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

laten krijgen, is het wenselijk dat op elke NICU enkele NIDCAP®-‘developmental specialists’ aanwezig zijn om professionals te ondersteunen in het uitvoeren van het universele ontwikkelingsgerichte zorgmodel (zie ook www.nidcap.org).

IBAIP Het Infant Behavioral Assessment and Intervention Program (IBAIP) werd in de Verenigde Staten ontwikkeld (door Hedlund & Tatarka, 1998) voor baby’s tussen de 0 en 6 maanden. Het IBAIP is ontwikkeld om ouders en professionals gevoelig te maken voor de gedragsmatige status van een pasgeborene of zuigeling en zijn mogelijkheden om zijn gedrag te organiseren en voor het juist identificeren en interpreteren van zijn communicatieve gedrag. Het IBAIP stelt aan de hand van observaties de mogelijkheden en het niveau vast van de strategieën van de baby om zijn gedrag te reguleren en zijn neurofysiologisch functioneren te stabiliseren tijdens zorgverlening en sociale interactie met volwassenen. IBAIP maakt gebruik van hetzelfde theoretische model als NIDCAP®; de Synactive Theory, en sluit er naadloos op aan omdat het programma is bedoeld voor de ontplooiing van jonge kinderen met een ontwikkelingsrisico (waaronder preterme pasgeborenen) en voor het ondersteunen van hun ouders. Recente wetenschappelijke onderzoeken over het effect van IBAIP hebben aangetoond dat IBAIPbegeleiding leidt tot een verbeterde fysieke, mentale en sociale ontwikkeling van preterme geboren kinderen, stress vermindert en het contact tussen ouders en kind verbetert. Op basis van de gunstige resultaten mag verwacht worden dat de huidige proefperiode met succes wordt afgesloten en dat het IBAIP in de toekomst deel zal uitmaken van de standaardzorg voor preterme pasgeborenen in de thuissituatie. Meer informatie over IBAIP en de huidige training is te verkrijgen bij het IBAIPexpertisecentrum in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam (www.ibaip.org).

Algemene dagelijkse bewaking en zorgverlening Op elke afdeling, maar met name op een NICU, zijn goede afdelingsregels over hygiëne en maatregelen om het infectiegevaar te voorkomen of te minimaliseren van essentieel belang. Ten eerste is dit zo omdat de NICU een omgeving is met een relatief hoge omgevingstemperatuur en hoog vochtigheidsgehalte en dus een goede bron is voor bacteriegroei. Ten tweede worden er veel invasieve handelingen uitgevoerd hetgeen leidt tot een verhoogd infectierisico. Alle pasgeborenen zijn immuungecompromitteerd. Daarom moet voorkomen worden dat

de micro-organismen worden overgebracht op medepatiënten en/of anderen. Alle pasgeborenen hebben ten gevolge van ziekte en/of onrijpheid een verhoogd risico om besmet te raken en een infectie te ontwikkelen. De oorzaken van de grote vatbaarheid voor infecties bij preterme pasgeborenen zijn: r onrijpheid van alle organen; r onvoldoende passieve immuniteit; r onvermogen tot het vormen van antilichamen; r verminderde werking van de leukocyten; r grotere kwetsbaarheid van huid en slijmvliezen.

Infectiepreventie Elke medewerker en bezoeker die de NICU betreedt en handelingen uitvoert bij een pasgeborene heeft een eigen verantwoordelijkheid om besmettingsrisico’s te voorkomen. Hierin heeft de professionele zorgverlener zowel een instruerende, controlerende als uitvoerende taak. Iedere NICU-medewerker zal te allen tijde een voorbeeldfunctie moeten uitoefenen door het nemen van correcte hygiënische maatregelen rondom de pasgeborene en zijn omgeving. De specifieke maatregelen tegen infecties zijn op elke NICU protocollair vastgelegd. Gedurende de dagelijkse zorgverlening bestaat er bij elke pasgeborene op de NICU infectiegevaar. Daarom moet er bij alle invasieve handelingen, zoals het aanprikken van de huid, de zorg rondom infusen, tubes, katheters en drains, uiterst steriel gewerkt worden.

Richtlijnen infectiepreventie De volgende algemene richtlijnen, die door de landelijke Werkgroep Infectie Preventie (WIP) zijn opgesteld, moeten op de NICU’s gehanteerd worden om bij de pasgeborene infecties (waaronder kruisinfecties) te voorkomen. r Alle te verrichten handelingen na de geboorte dienen met handschoenen aan te gebeuren totdat (mogelijk infectieus) vruchtwater en/of bloed is ingedroogd. r Bij alle invasieve ingrepen zoals bij de afname van bloed via een navelarterie- of radialiskatheter dient men de handen te reinigen en te desinfecteren en handschoenen te dragen. r Bij invasieve ingrepen zoals het inbrengen van een navelarteriekatheter of venakatheter, evenals bij een wisseltransfusie, worden steriele jas, pet, mondmasker en steriele handschoenen gedragen. r Bij afname en hantering van bloed en/of andere lichaamssubstanties dient men handschoenen te dragen om besmetting van zichzelf te voorkomen.

2  Generieke neonatal e zorg  

r Elke bed-basisunit dient een alcoholdispenser te hebben, zodat men snel en adequaat kan desinfecteren voordat de pasgeborene wordt aangeraakt. Indien de handen zichtbaar zijn verontreinigd, dienen ze eerst met water en zeep gereinigd te worden. r Verwarmde, bevochtigde couveuses en materialen dienen regelmatig verschoond te worden, omdat vooral in een verwarmde, vochtige omgeving een sterke bacteriegroei ontstaat. Na gebruik bij een patiënt moet men deze materialen reinigen en desinfecteren alvorens ze opnieuw te gebruiken bij de volgende patiënt. r Kabels, snoeren en andere algemeen te gebruiken materialen en apparatuur dienen huishoudelijk schoongemaakt te worden alvorens ze te verplaatsen naar een andere patiënt. Indien de patiënt in strikte isolatie ligt, dienen deze zaken na reiniging gedesinfecteerd te worden. r Voor elke pasgeborene dienen eigen materialen aanwezig te zijn om bij lichaamsverzorging en/of handelingen te gebruiken. Deze materialen moeten regelmatig verschoond worden, omdat in een warme omgeving een snelle bacteriegroei optreedt. (Voor verdere informatie zie www.wip.nl).

Bewaking rondom een mogelijke infectie Infecties kunnen bij alle maar zeker bij preterme pasgeborenen fatale gevolgen hebben indien ze niet tijdig herkend of onderkend worden. In de praktijk is het niet altijd even gemakkelijk om de verschijnselen van een infectie te herkennen, omdat de symptomen nogal variëren en vaak aspecifiek zijn. Op de NICU zijn er verschillende situaties waarbij de pasgeborene geïnfecteerd is of raakt. Ten eerste zijn er de pasgeborenen die intra-uterien geïnfecteerd zijn en met een congenitale infectie geboren worden. Deze pasgeborenen hoeven niet direct ziek te zijn, maar een congenitale infectie kan wel indirect gevolgen hebben voor de behandeling. Het beleid zal hierbij gericht zijn op de diagnose van de specifieke infectie. Ten tweede zijn er pasgeborenen die na de geboorte een verhoogd risico hebben op een infectie. Dit is bijvoorbeeld het geval na lang gebroken vliezen en bij pasgeborenen die een geboortetrauma hebben opgelopen. Hierbij wordt direct post partum geobserveerd op mogelijke infectieverschijnselen en zal vaak preventief gestart worden met het geven van antibiotica. De ernstigste vorm van een infectie direct na de geboorte is een ‘early onset’-sepsis waarbij de pasgeborene snel ernstig ziek kan worden en er de dreiging is van een septische shock (zie hoofdstuk 4a en 4b voor

105

de specifieke observaties en interventies). De VLBW- en extreem preterme pasgeborenen lopen het grootste risico om een infectie te krijgen. Dit komt doordat hun afweersysteem erg onrijp is en de natuurlijke afweer, via de huid en slijmvliezen, zeker in de eerste periode, ontbreekt. Vooral observatie van huidbeschadigingen en van elke porte d’entrée is belangrijk omdat een lokaal optredende infectie niet onmiddellijk duidelijke ziekteverschijnselen geeft. Het blijkt niet altijd gemakkelijk de symptomen snel te herkennen en eenduidig te benoemen bij pasgeborenen waarbij een of meer symptomen mogelijkerwijs op een beginnende infectie duiden. Toch is het snel herkennen van symptomen van groot belang, omdat er dan snel behandeling gestart kan worden. Om verpleegkundigen te ondersteunen in het observeren van symptomen en in het uitvoeren van interventies rondom infecties werd in 2007 in het Emma Kinderziekenhuis van het Academisch Medisch Cen­trum een ‘Infectiestroomdiagram’ ontwikkeld (figuur 2.11 en 2.12). Dit stroomdiagram werd aldaar met succes geïmplementeerd.

Bewaking en bescherming van huid en slijmvliezen De huid is een belangrijk orgaan dat continu in ontwikkeling is omdat er steeds nieuwe huidcellen worden ontwikkeld en dit orgaan heeft belangrijke functies. De huid van een preterme pasgeborene neemt 13% van zijn gewicht in, bij een volwassene is dit maar 3%. Als de huid van een preterme pasgeborene beschadigd raakt, moet hij een groot deel van de toegediende calorieën gebruiken om de huid te herstellen. Omdat de onrijpe huidstructuur en huidfuncties snel leiden tot complicaties bij de preterme pasgeborene is kennis van de huid van belang.

Huidstructuur De preterme pasgeborene heeft een fragiele huid, die beschermd moet worden. De normale huidstructuur bestaat uit drie lagen: de opperhuid (epidermis), de lederhuid (dermis) en het onderhuids bindweefsel (subcitis). De beschermende epidermis bestaat uit verschillende lagen: de onderste laag (stratum basale) met een basismembraan, de stekelcellenlaag (stratum spinosum), de korrellaag (stratum granulosum), de glanslaag (stratum lucidum) en als meest oppervlakkige laag, de hoornlaag (stratum corneum). Het gehele proces van productie, specialisatie en verhoorning van de cellen in de opperhuid gebeurt in een cyclus van 26 tot 28 dagen. Gedurende dit proces bewegen alle cellen door een barrièrezone, het grensgebied tussen de levende laag cellen

106   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

geel oranje

Matig ernstige symptomen Onderneem genoemde interventies

rood

Symptomen/observaties Verontrustende symptomen Onderneem genoemde interventies Alertheid afwachten

Ernstig alarmerende symptomen Waarschuw direct een arts

oranje

geel

Interventies Start in het blok met gele interventies wanneer: - de aanwezige symptomen zich in het gele vlak bevinden Bij > 2 gele symptomen uit verschillende tracti → start in het oranje blok met interventies Start in het blok met oranje interventies wanneer: - de aanwezige symptomen zich in het oranje vlak bevinden - er > 2 gele symptomen uit verschillende tracti voorkomen

rood

Bij >2 oranje symptomen uit verschillende tracti → start in het rode blok met interventies Start in het blok met rode interventies wanneer: - de aanwezige symptomen zich in het rode vlak bevinden - er > 2 oranje symptomen uit verschillende tracti voorkomen NB wanneer er meerdere symptomen met verschillende kleuren aanwezig zijn, wordt met die interventies gestart waar de zwaarste prioriteit aan toegekend is.

NB - Het is de combinatie van symptomen die de verdenking infecties aannemelijk maakt. - Dit stroomdiagram is een richtlijn. Wanneer de situatie niet past binnen het kader van dit stroomdiagram of er sprake is van een acute verslechtering, dient er van het diagram afgeweken te worden en dient men direct een arts te waarschuwen. - Rapportage van observaties in eenduidige termen, geen interpretaties. Richtlijn infectiestroomdiagram Bron, G. van Biert, L. Veenema, M. Hemmink, J. Wielenga, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam, november 2007.

Figuur 2.11  Voorkant Richtlijn Infectiestroomdiagram

van de ­onderste laag en de hoornlaag waar de vetachtige substantie (lipiden) worden afgegeven. De onderste laag (stratum basale) van het epidermis bevat de stof keratine waardoor de cellen in het epidermis afsterven en schilfers vormen die afvallen door het dragen van kleding en wassen. De onderste laag wordt ook wel kiemlaag genoemd, omdat de levende cellen zich snel delen. Mede door de actieve celdeling in het stratum basale ontstaan continu nieuwe cellen die tijdens hun ontwikkeling naar de oppervlakte gedrukt worden en zorgen voor vernieuwing van de huid. Deze onderste huidlaag bevat eveneens melanine, die de kleur van de huid bepaalt en de huid ook beschermt tegen UV-stralen. Boven het

continu actieve stratum basale ­verbinden cellen zich via uitsteeksels met naburige cellen in het stratum spinosum. Het stratum spinosum en het stratum granulosum worden onder invloed van het hormoon histamine geactiveerd om bij huidbeschadiging over te gaan tot mitose. Deze lagen zorgen ook voor stevigheid van de huid. In het stratum lucidum hebben de cellen hun kern grotendeels verloren en zijn ze kleurloos, plat en doorzichtig. Dit wordt de glanslaag genoemd. In figuur 2.13 zijn de verschillen in huidstructuur weergegeven en in tabel 2.18 worden de verschillen tussen de volwassen huidstructuur en de huidstructuur van aterme en preterme pasgeborenen beschreven.

2  Generieke neonatal e zorg   Observaties

geel

toename in frequentie/mate van interveniëren voordat herstel optreedt van gele symptomen

rood

neusvleugelen hypopneu tachypneu kreunen intercostale intrekkingen dyspneu apneu’s taai en overmatig sputum

oranje

Respiratie

geel oranje geel

pathologische icterus

oranje

persisterende hypotensie acuut optredende hypotensie persisterende tachycardie * gemarmerde huid * diurese = 1,0 ml/kg/uur

hypoglykemie glucosurie lichte acidose

rood

capillaire refill > 3 s tachycardie > 160 gemarmerde huid hypotensie toename in frequentie/aantal interventies voordat herstel optreedt van bradycardieën

acidose pH < 7,2 HCO3- , CO2

verbetering

controles à 1 uur vlgs. IC-lijst

stabiliteit bereikt

geen verbetering

eenduidige rapportage

1 sluit externe factoren uit 2 is de gegeven ondersteuning (nog steeds) adequaat? 3 optimaliseer/intensiveer (opnieuw) de ondersteuning

evaluatie na 30 min

einde schema

verbetering

controles à 30 min

geen verbetering/verslechtering

stabiliteit bereikt

urinestick controle diurese glucosebepaling hc ABP/NBD à 15 min bloedgas

controles à 1 uur vlgs. IC-lijst

convulsies

slecht drinken voeding spugen voedingsintolerantie bolle buik progressief gallig spugen gallige retentie bolle buik pijnlijke, bolle, gespannen buik met zichtbare darmlissen en/of verkleuring bloederige defecatie

oranje geel

Huid

hypotonie geprikkeldheid hoog gehuil verminderde reactie op prikkels (pijn)

bloed bij uitzuigen

geel

Hematologie

evaluatie na 30 min

verminderde spontane activiteit

roodheid huid

oranje

rood

oranje

Gastrointestinaal

geel

rood

oranje

Centraal zenuwstelsel

1 trendbewaking 2 observeer/rapporteer veranderingen hypothermie/wisselende temperatuur bradycardieën bleke kleur

geel

Metabool

sputumkweek bij afwijkend sputum

centrale cyanose persisterend

rood

Circulatie

Interventies 1 sluit externe factoren uit 2 is de gegeven ondersteuning adequaat? 3 optimaliseer z.n. de ondersteuning

pukkels/pustula blaasjes roodheid van de insteekopening katheter

observaties en interventies melden arts bij volgend contact afwijkende waarden

binnen normaalwaarden

einde schema

petechieën/purpura bloederige urine/bloed bij defecatie interventies WAARSCHUW ARTS

Figuur 2.12  Achterkant Richtlijn Infectiestroomdiagram

interventies informeer arts - bespreek uitslagen - overleg verder beleid

107

108

L E E R B O E K I NTEN S IVE-CARE-VERP LEEGKUN DE NEONATOLOG IE

Figuur 2.13 Verschillen in huidstructuur, a: bij 18 weken zwangerschapsduur, b: bij 26 weken zwangerschapsduur, c: bij 36 weken zwangerschapsduur Tabel 2.18

Verschillen in huidstructuur (bron: Gunderson & Kenner, 1995)

Volwassene

Aterme pasgeborene

Preterme pasgeborene

Epidermis: bestaat uit verschillende lagen van cellen.

Stratum corneum laat zich zien als een elkaar klevende cellagen. Lage melanineproductie ten opzichte van een volwassene.

Epidermis is dunner en cellen zijn meer samengedrukt. Stratum corneum bestaat uit minder lagen. Lage melanineproductie ten opzichte van de aterme pasgeborene.

Er is een goede verbinding Geen verschil met de volwassen tussen dermis en epidermis. huid.

De vezels in de dermis en epidermis zijn afwezig tot zwak. Minder samenhang tussen de lagen waardoor opperhuid gemakkelijk loskomt van de lederhuid.

Dermis: volledige elasticiteit van vezels.

Minder elastische vezels. Dunner dan bij de volwassene.

Minder elastische vezels. Dunner dan bij de aterme pasgeborene.

Exocriene klieren: goede structuur en verspreiding van klieren.

Dezelfde structuur als bij volwassenen maar minder verspreiding van klieren.

Structuur passend bij foetus. Klieren aanwezig. Afscheidende cellen ongedifferentieerd.

Haargroei: verschilt per plek. Ontwikkeling van haargroei wordt bepaald door leeftijd en hormonen.

Voornamelijk donshaar. Haargroei synchroon.

Mogelijk lanugohaar aanwezig. Haargroei synchroon.

Zenuw- en vaatstelsel bij volwassenen volledig aanwezig.

Vaatstelsel nog niet volledig georganiseerd tot leeftijd van 3 maanden. Netwerk van huidzenuwen nog niet volledig ontwikkeld. Dit gaat door tot puberteit. Meeste zenuwen zijn klein in diameter, ongemyeliniseerd en gevoelig.

Zenuw- en vaatstelsel nog foetaal in structuur en niet volledig georganiseerd. Zenuwen zijn nog klein in diameter, ongemyeliniseerd en sensorisch en autonoom erg gevoelig voor manipulatie.

Huidfuncties De huid heeft ten eerste een beschermende functie tegen straling (ultraviolet) en water- en warmteverlies. Ook biedt de huid bescherming tegen mechanische, chemische of biologische invloeden van buitenaf, bijvoorbeeld bacteriën die door de huid naar binnen dringen. Een tweede functie van de huid is een afscheidingsfunctie. Hierbij wordt via de huid water verdampt en worden zouten uitgescheiden. Een derde functie van de huid is warmte-isolatie en warmte-afgifte. De vierde functie is de synthese van vitamine D. Hierbij wordt het in de

huidcellen aanwezige ergosterol, onder invloed van UVstraling, omgezet in vitamine D. Als laatste heeft de huid een belangrijke sensorische functie. Door in de huid aanwezige sensoren worden druk, tast, pijn en veranderingen in temperatuur ervaren. In tabel 2.19 worden de verschillen in huidfunctie tussen volwassenen, aterme en preterme pasgeborenen weergegeven. Alle huidfuncties zijn bij preterme pasgeborenen nog zeer beperkt en er is een relatie tussen de ontwikkeling van de huid en de leeftijd van een preterme pasgeborene. Bij geboorte na een zwangerschapsduur

2  Generieke neonatal e zorg  

109

Tabel 2.19  Verschillen in huidfunctie (Gunderson & Kenner, 1995) Volwassene

Aterme pasgeborene

Preterme pasgeborene

goede weerstand tegen beschadiging

goede weerstand meer doorlaatbaar voor vetoplosbare stoffen meer absorptie door groter huidoppervlak in relatie tot het gewicht

zeer doorlaatbaar meer doorlaatbaarheid voor vetoplosbare stoffen meer absorptie door groter huidoppervlak in relatie tot gewicht (veel meer dan bij de aterme pasgeborene)

volledige zweetfunctie

verminderde zweetcapaciteit, met name de eerste 2 tot 5 dagen postnataal

verminderde zweetcapaciteit ten gevolge van onrijpe zweetklieren, met name de eerste 13 tot 24 dagen postnataal

lichtgevoeligheid

lage melanineproductie; de huid zal onmiddellijk verbranden

lage melanineproductie; de huid zal ­onmiddellijk verbranden

immuunsysteem snel gesensibiliseerd tegen allergenen

verminderd afweervermogen tegen infecties vergeleken met de volwassen huid verminderde reactie van allergenen

verminderd afweervermogen tegen ­infecties door onrijp immuunsysteem (sterk ­verminderd ten opzichte van de aterme pasgeborene) verminderde reactie van allergenen

van 32 weken blijkt de barrièrefunctie van de huid vergelijkbaar met die van volwassenen, in ­tegenstelling tot bij een extreem preterme pasgeborene, na een zwangerschapsduur van 25 weken. Bij de extreem preterme pasgeborene duurt het 7 tot 9 weken voordat er sprake is van een functionele barrièrefunctie. Bij preterme pasgeborenen, na een zwangerschapsduur tussen 26 en 30 weken, duurt het echter maar 2 tot 4 weken. Dit grote verschil komt onder andere door het nog onderontwikkeld stratum corneum. Dit is ook de reden dat extreem preterme pasgeborenen vatbaarder zijn voor infecties, moeite hebben met de temperatuurregulatie en een hoog vocht- en elektrolytenverlies hebben. Het vochtverlies door verdamping is bij geboorte na een zwangerschapsduur van 24 tot 26 weken bijvoorbeeld vijf keer hoger dan bij een ­geboorte na een ­zwangerschapsduur van 30 weken. Dit betekent dat een extreem preterme pasgeborene ongeveer 85 ml/kg vocht per dag verliest via zijn huid. Deze verhoogde doorlaatbaarheid van de huid leidt er ook toe dat toxische stoffen, zoals middelen om pleisters te verwijderen, sneller via de huid in de bloedbaan terecht kunnen komen. De opname van de toxische stof via de huid is wel afhankelijk van de toxische eigenschap van de stof, de concentratie en de tijdsduur van het contact van de stof met de huid. Ook is de opname afhankelijk van de plaats waar de stof

wordt opgebracht en de zwangerschapsduur. Algemeen bekend is dat de huid-pH invloed heeft op de bescherming van de huid. Een aterme pasgeborene heeft bij de geboorte een huid-pH van 6.34. Dit daalt na enkele dagen tot ongeveer 4.95. Bij preterme pasgeborenen is de huid-pH de eerste week circa 5.50 en daalt daarna enkele weken tot 5.00. Normaliter beschermt een zure huid (pH minder dan 5.00) de huid tegen micro-­ organismen. Omdat bij preterme pasgeborenen deze functie ontbreekt, is de huid een porte d’entrée voor micro-organismen. De zeer dunne huid is ook erg gevoelig voor mechanisch letsel. Drukplekken treden gemakkelijk op, wat weer snel leidt tot necrose van de huid. Dit is vooral een gevaar bij pasgeborenen die vocht vasthouden en oedemateus zijn, omdat bij oedeem de huid minder goed doorbloed is. Daar de verbinding tussen de opperhuid en de lederhuid minder sterk is dan bij aterme pasgeborenen treden bij preterme pasgeborenen ook gemakkelijk huidlaesies op en leidt het verwijderen van pleisters en elektroden snel tot beschadiging van de bovenste huidlaag (‘epidermal stripping’). Bij extreem preterme pasgeborenen is de dunne, kwetsbare huid, in het bijzonder van de handpalmen en voetzolen, erg gevoelig voor manipulatie. Wanneer men deze gebieden aanraakt of bestrijkt, reageert een preterme pasgeborene dan ook direct met een pijnrespons.

110   L e e r b o e k

in tensive-care-verp leegkund e neonatologie

Bewaking en bescherming van de huid De algemene observatie van de huid op kleur wordt beoordeeld in relatie tot de andere parameters. Bij zieke pasgeborenen wordt ook gelet op petechieën en eventueel lang nabloeden bij het aanprikken van de huid, omdat dit kan wijzen op stollingstoornissen. Bij alle pasgeborenen is de algemene verzorging van de huid preventief gericht op het intact en schoonhouden van de huid om het infectiegevaar te minimaliseren. Ook het observeren van de huidturgor is van essentieel belang, omdat een uitgedroogde huid gevoelig is voor beschadiging. Het merendeel van de NICU’s maakt bij de huidverzorging gebruik van de ‘Evidence based clinical guideline for Neonatal Skin Care’ van AWHONN/NANN (Lund e.a., 2007). In deze richtlijn is de Neonatal Skin Condition Score-schaal (NSCS) opgenomen. In figuur 2.14 is een vertaalde versie van de NSCS weergegeven met daarbij een voorbeeld van afspraken die bij de score opgesteld kunnen worden. Afhankelijk van de conditie van de huid worden gerichte interventies uitgevoerd om de huid te beschermen. Ter preventie van huidlaesies kan in plaats van het plakken van pleisters huidbeschermend en kindvriendelijk ma­ teriaal gebruikt worden. Bij het verwijderen van pleisters en pleisterresten moet zo veel mogelijk gebruikgemaakt worden van water. Vooral bij de preterme pasgeborenen moet het gebruik van sterke desinfecterende middelen en pleisterverwijderaar vermeden worden. De toxische

stoffen komen snel in de bloedbaan terecht en kunnen ook uitdroging van de huid veroorzaken. Bij de dagelijkse inspectie van de huid moet gelet worden op huidlaesies, drukplekken, verheven plekken, roodheid en pukkels. Dergelijke symptomen kunnen wijzen op een schimmel- of andere oppervlakte-infecties (zoals Staphylococcus aureus en Candida albicans) of op allergieën en eczeem. Observeer de navelomgeving en -stomp op roodheid, vochtigheid en pusvorming. Speciale aandacht moet besteed worden aan de huidplooien en aan de huid achter de oren, in de hals, op de armen, in de liezen en op de stuit. De stuitverzorging vraagt bij de extreem preterme pasgeborene om extra aandacht. Een natte huid is gevoeliger voor beschadiging en de verhoogde zuurgraad van de huid kan de fecale enzymactiviteit stimuleren. Dit verhoogt de kans op irritaties door micro-organismen. De luierstreek moet bij elke verzorgingsronde gereinigd worden met natte watten. Hiervoor kan warm steriel water of NaCl 0,9% gebruikt worden, eventueel in combinatie met olie zonder conserveermiddelen (Hilberink, 2006). Dep daarna de stuit droog en smeer de luierstreek ter bescherming dun in met moedermelk, indien die voldoende aanwezig is. Het gebruik van beschermende zalven die toxische ingrediënten bevatten (conserveermiddelen, parfum/geurmiddelen) moet bij (pre­terme) pasgeborenen vermeden worden. Bij aantasting van de huid door contact met feces kan ter bescherming van de huid zinkoxide gebruikt worden. Zinkoxide bevat geen schadelijke stoffen, hecht goed aan

Figuur 2.14  Neonatal Skin Condition Score Scale met voorbeeldafspraken Droogte 1 = normaal, geen tekenen van een droge huid 2 = droge huid; zichtbare schilfers 3 = erg droge huid; barstjes, fissuurtjes en/of kloven Huiduitslag 1 = geen tekenen van rode huiduitslag 2 = zichtbare rode huiduitslag op < 50% van het lichaamsoppervlak 3 = zichtbare rode huiduitslag op > − 50% van het lichaamsoppervlak Kapotte huid (wondjes) 1 = niet evident 2 = kleine lokale gebieden 3 = uitgebreid Perfecte score = 3, slechtste score = 9 Voorbeeld van afspraken met betrekking tot de score Deze score w ordt gedurende eerste 14 levensdagen 1 x per dienst opgemaakt. Bij een score anders dan een perfecte score (= 3) na de 14e levensdag doorgaan met score tot de perfecte score bereikt is. Handelwijze bij niet perfecte score is als volgt: Bij score > 3 dagelijks bespreken met neonatoloog Bij score > 4 verpleegplan schrijven Bij score > 5 inschakelen aandachtsvelders zoals decubitusverpleegkundige Bij score > 6 overleg met neonatoloog over gezamenlijk te bepalen vervolgstappen

2  Generieke neonatal e zorg  

111

de ­beschadigde huid en voorkomt verdere beschadiging. Bij tekenen van een schimmelinfectie (Candida) is een antischimmelzalf geïndiceerd. In de meeste situaties zal het nodig zijn om tegelijkertijd ook een orale antischimmeltherapie te starten, omdat vaak het gehele digestieve systeem is aangedaan.

Algemene lichamelijke verzorging van de ­pasgeborene Een pasgeborene hoeft de eerste 24 uur na zijn ­geboorte niet gewassen te worden. Wel kan, ­voorzichtig, zichtbaar vuil verwijderd worden. Geen enkele pasgeborene hoeft elke dag uitgebreid gewassen te worden. Bij extreem preterme pasgeborenen is zeker voorzichtigheid geboden bij het wassen van de huid. Aanraking met water brengt namelijk een ­onverwachte verandering teweeg in het stratum corneum. Dit kan huidirritatie en onnodige huiduitdroging veroorzaken. De huid moet worden gereinigd met een zachte, langzame deppende beweging. Het rigoureus schoonwrijven van de huid leidt tot beschadiging van de huid. Tevens leidt het tot negatieve sensorische prikkels, wat stressreacties teweegbrengt. Per lichaamsdeel wordt de huid gereinigd met, met warm steriel water of NaCL 0,9%, bevochtigde watten of zachte gaaskompressen zonder toevoeging van zeepproducten. Preterme pasgeborenen worden over het algemeen, tot een leeftijd van 32 weken zwangerschapsduur, in de couveuse gewassen. Bij een langere zwangerschapsduur zullen de conditie, de leeftijd, het gewicht en de thermoregulatie van de pasgeborene medebepalend zijn voor waar het wassen gebeurt en hoe het wordt uitgevoerd. De frequentie van wassen zal ook, bij oudere baby’s, per patiënt bekeken moeten worden en moet altijd in overeenstemming zijn met de wensen van de ouders. Volgens de principes van ontwikkelingsgerichte zorg (OGZ) wordt het baden gezien als een prettige sociale gebeurtenis voor de pasgeborene. Daarom moet het baden zo veel mogelijk door de ouders of met de ouders uitgevoerd worden. Het advies is om alle pasgeborenen die nog moeite hebben met hun zelfregulatie ingebakerd te badderen (figuur 2.15). Het voorkomt onnodige stressreacties bij de pasgeborene en bevordert zijn mogelijkheden tot interactie met zijn omgeving.

Figuur 2.15  Bakerbadderen

wat en eventueel een druppel moedermelk in het oog. Bij het signaleren van vieze ogen is het afnemen van een kweek of Gram-preparaat gewenst. Bij een aanwezige infectie kan dan snel met medicatie gestart worden. Bij gesedeerde pasgeborenen kan het zijn dat de oogleden niet goed sluiten. Speciale oogverzorging met kunsttranen of oogzalf is dan geïndiceerd. Bij pasgeborenen die fototherapie met afgedekte ogen ondergaan, is het aan te raden om bij elke verzorgingsronde de ogen te inspecteren.

Ogen Tijdens het reinigen van de ogen let men op de, mogelijk verstopte, traanbuizen. Een verstopping kan leiden tot een viezig uitziend oogje. Dit is vaak onschuldig. Het oog kan gereinigd worden met een bevochtigde

Oren Tijdens de dagelijkse zorg moet erop gelet worden dat de oren niet dubbelgevouwen liggen. Vooral de ­oorranden zijn dun en gevoelig voor drukplekken. De gehoorgang

112   L e e r b o e k

in tensive-care-verp leegkund e neonatologie

hoeft nooit echt schoongemaakt te worden. Mocht dit toch nodig zijn, dan kan dit met een vochtig, opgerold stuk watten.

Neus De pasgeborene ademt door de neus en daarom moet deze continu goed doorgankelijk zijn. De neus wordt alleen op indicatie uitgezogen, omdat onnodig uitzuigen irritatie van het neusslijmvlies kan opwekken. Bij het gebruik van maagsondes en tubes via de neus moet je de neusgaten regelmatig controleren en de sonde van neusgat verwisselen om irritatie en beschadiging van het neusslijmvlies en het septum te voorkomen. In hoofdstuk 3b wordt deze specifieke zorg nader toegelicht.

Mond De verzorging van mond en keelholte is gericht op preventie van uitdroging, infecties, beschadiging en op het minimaliseren van negatieve prikkels rondom het mond- en neusgebied. De mond heeft regelmatige controle nodig, omdat de pasgeborene niet altijd in staat is om zelf voldoende te slikken en de lippen in de warme omgevingstemperatuur snel uitdrogen. Bij elke verzorgingsronde moet je de mond en lippen inspecteren op uitdroging en op het vastkleven van speeksel/slijm. Vooral bij preterme pasgeborenen worden de speekselklieren onvoldoende gestimuleerd als zij niet zelf drinken. Bij aanwezigheid van orale maagsondes en/of een tube zullen de lippen en mondhoeken goed geïnspecteerd moeten worden op drukplekken en worden slijmvliezen en tong geïnspecteerd op mogelijke infecties. De mond kan bijvoorbeeld geïnfecteerd raken door de schimmel Candida albicans. Kenmerkend hiervoor zijn de iets verhoogde witte plekjes op het mond- en wangslijmvlies (spruw). Spruw kan ontstaan door een verminderde weerstand en bij antibioticagebruik. Ook het frequent gebruik van een fopspeen kan het ontstaan van spruw bevorderen, indien deze niet vaak genoeg wordt vervangen of wordt schoongemaakt. Een fopspeen dient iedere 24 uur vervangen of gereinigd te worden. Mond en lippen kunnen het best schoon en vet gehouden worden met moedermelk, op kamertemperatuur. Indien dit niet of onvoldoende aanwezig is, kun je gedestilleerd water gebruiken.Gebruik een wattenstokje of een grotere wattenstok (Dentaswab®). Tijdens het reinigen van de mond is het van belang rekening te houden met de mondreflexen van de pasgeborene. De bijtreflex wordt bijvoorbeeld gestimuleerd door zijdelingse prikkeling boven aan het tandvlees. De wurgreflex

bevindt zich bij pasgeborenen nog voorin tot halverwege in de mond en niet achter in de mond en in de keel, zoals bij oudere kinderen en volwassenen, daarom moet je proberen de mondverzorging uit te voeren terwijl de pasgeborene op zijn zij ligt. Het belangrijkste is dat tijdens de mondverzorging negatieve prikkels vermeden en/of geminimaliseerd worden, omdat de mond een belangrijk tastorgaan is. Negatieve prikkels in het mondgebied kunnen bij preterme pasgeborenen snel leiden tot latere problemen in de ontwikkeling van de mondmotoriek.

Decubituspreventie Alle ernstig zieke en preterme pasgeborenen op de NICU lopen het risico om decubitus te ontwikkelen, vooral wanneer er oedeem aanwezig is. Daarom moet er continu aandacht zijn voor decubituspreventie. Risicofactoren voor decubitus zijn een dunne kwetsbare huid, geringe aanwezigheid van vetweefsel, slechte perifere circulatie en weinig mobilisatie. Regelmatige verandering van houding door het geven van wisselligging vermindert het risico op drukplekken. Indien wisselligging bemoeilijkt wordt door bijvoorbeeld thoraxdrains, moet er extra aandacht uitgaan naar de oorschelp en moet getracht worden het hoofd wat te draaien en goed te ondersteunen. Tevens kan het bewegen en licht masseren van de ledematen de weefseldoorbloeding verbeteren. Dit geldt in het bijzonder bij pasgeborenen die sedatie en spierverslappende medicatie krijgen toegediend. Naast het geven van wisselligging kan het gebruik van speciale matrassen of onderlagen het risico op decubitus verkleinen. De gelmatras heeft veelal de voorkeur, omdat deze matras voorkomt dat het nog zeer zachte schedelbot bij extreem preterme pasgeborenen van vorm verandert. Tevens kan er gebruikgemaakt worden van zachte moltons. Watermatrassen met temperatuurregeling zijn erg prettig voor de pasgeborene, maar worden weinig tot niet meer gebruikt in Nederland omdat deze matrassen een verhoogd lekkagerisico hebben en technische problemen geven bij bijvoorbeeld een intubatie.

Bewaking van vitale lichaamsfuncties De observatie en bewaking van de vitale lichaamsfuncties bij zieke en preterme pasgeborenen vraagt om een deskundige klinische blik en inzicht. Om de verpleegkundige te ondersteunen bij de observatie van fysiologische lichaamsfuncties zijn er veel hulpmiddelen ontwikkeld, zoals bewakingsapparatuur en scorelijsten. Het voordeel van het gebruik van de hulpmiddelen is eenduidigheid

2  Generieke neonatal e zorg  

in wat er ­geobserveerd wordt om de klinische conditie te beoordelen en aandacht voor indirecte gegevens zoals labwaarden. Alleen observeren is niet voldoende. Een verandering in het ademhalingspatroon kan bijvoorbeeld een respiratoir en/of circulatoir probleem zijn, maar kan ook het gevolg zijn van een ­temperatuurdaling, elektrolytenstoornis of uitputting. Dit voorbeeld illustreert de complexiteit rondom de bewaking van vitale functies. De bewaking vraagt om een objectieve observatie en daarnaast om het vermogen om klinisch te kunnen redeneren. Bij extreem preterme pasgeborenen met een nog zeer onrijp neurologisch systeem is dit nog complexer. Signalen die deze pasgeborenen laten zien zijn zeer subtiel en alle orgaansystemen zijn nog onrijp. Kennis en inspanning zijn nodig van de verpleegkundige om het functioneren van onrijpe lichaamsfuncties te herkenen en te interpreteren en te beredeneren hoe de onrijpe lichaamssystemen elkaar beïnvloeden. In de praktijk betekent dit voor de bewaking dat er continu veranderingen zijn, waarbij een balans gevonden moet worden om de juiste lichaamsfuncties te ondersteunen. Bij elke preterme pasgeborene kan de ondersteuning per uur verschillend zijn.

Bewaking van het respiratoire en cardiovasculaire systeem De leeftijd en de aanwezige en te verwachten problematiek zullen bepalend zijn voor de mate van respiratoire en cardiovasculaire bewaking en ondersteuning die de zieke en/of preterme pasgeborene nodig heeft. Continu zal naar beide lichaamssystemen gekeken worden, omdat circulatoire problematiek onlosmakelijk is verbonden met respiratoire problemen. De bewaking richt zich veelal op het signaleren van apneu-aanvallen en op het analyseren of deze optreden ten gevolge van onrijpheid van het ademcentrum of ten gevolge van een andere oorzaak, zoals een acidose of vermoeidheid. Tevens richt de algemene bewaking van het respiratoire systeem zich op de kwaliteit van de ademhaling en de hoeveelheid ademarbeid die de pasgeborene moet leveren. Dit alles wordt beoordeeld in relatie tot andere parameters zoals hartfrequentie, perifere vaatweerstand, zuurstofopname, temperatuur, gedragstoestand en gedrag. De bewaking is veelal preventief gericht op het vroegtijdig herkennen van aanwezige of potentiële problemen om een snelle aanpassing van het beleid te kunnen inzetten. Verdere verdieping op bewaking en ondersteuning van het respiratoire en cardiovasculaire systeem wordt beschreven in de hoofdstukken 3 en 4.

113

Bewaking van het gastro-intestinale systeem In de dagelijkse zorgverlening aan de pasgeborene is de bewaking en ondersteuning van het digestieve of wel gastro-intestinale systeem gericht op de inname en behoefte, afbraak en vertering, transport en absorptie van voedingsstoffen en defecatie. Al deze aspecten worden beïnvloed door de ontwikkeling, leeftijd en lichamelijke conditie van de pasgeborene. Er zal dagelijks goed geobserveerd moeten worden of de inname, de hoeveelheid calorieën en vocht, voldoet aan wat de pasgeborene nodig heeft. Zo niet, dan moeten de tekorten intraveneus aangevuld worden. Het afbraak- en verteringsproces en het transport moeten continu goed bewaakt worden, omdat dit bij preterme en in het bijzonder bij extreem preterme pasgeborenen zeer traag verloopt. Observatie van voedingstolerantie wordt gecontroleerd door het meten van maagretentie, de mate van vertering en aanwezigheid van lucht. Ook wordt bekeken hoe het transport van de voeding verloopt. Dit gebeurt door de kleur, bolheid en soepelheid van de buik te observeren en te controleren of er ophoping van lucht is. Ook is het belangrijk om te controleren of peristaltiek aanwezig is en of er productie van ontlasting is. Andere belangrijke bewakingsparameters zijn de anatomische, gedragsmatige en sociale aspecten. Ten eerste moet erop gelet worden in hoeverre de anatomische structuur (spieren, reflexen, tong) functioneert, hoe de ontwikkeling verloopt en op welke wijze de pasgeborene reageert bij het geven van voeding. Hoe de rijping van de neonatale reflexen zoals, slik-zuigvaardigheden, zuigpatroon en coördinatie tussen slikken-zuigen en ademhaling verloopt, wordt beschreven in hoofdstuk 9b. Gedurende de dagelijkse zorgverlening moet men zich continu ervan bewust zijn dat pijnlijke en onprettige (be)handelingen rondom het neus-mondgebied de sensorische ontwikkeling hiervan negatief kunnen beïnvloeden. Uitgebreide informatie over de bewaking en ondersteuning van het gastro-intestinale systeem is te vinden hoofdstuk 9.

Bewaking van vocht- en elektrolytenhuishouding en het renale systeem De bewaking en ondersteuning van vocht- en elektrolytenhuishouding en het renale systeem hangt nauw samen met de bewaking van het ‘milieu interne’ en het digestieve systeem. In de dagelijkse zorgverlening is bij alle zieke en extreem preterme pasgeborenen de bewaking van de vocht- en elektrolytenhuishouding een belangrijke parameter. Dit geldt in het bijzonder voor de extreem

114   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

preterme pasgeborenen, omdat het ­cardiovasculaire sys­ teem instabiel is en zij om diverse redenen erg gevoelig zijn voor over- en ondervulling. Hun vaten zijn erg dun, broos en doorlaatbaar. Dit leidt tot een zeer instabiele perifere vaatweerstand en gevoeligheid voor beschadigingen van de vaten. Tevens zijn de hartvezels erg elastisch. De verlaagde ventriculaire compliance zorgt weer voor een verminderde contractiliteit van het hart. Ook kan het myocard minder spanning opbouwen en het is erg gevoelig voor een hoge afterload. Ondervulling kan snel optreden, omdat de extreem preterme pasgeborene alleen door een verhoging van de hartfrequentie zijn cardiac output kan verhogen. Een te hoge hartfrequentie leidt weer tot een te lage cardiac output, omdat er dan een te korte vullingstijd is. Een algemene vuistregel is dat een goede urineproductie duidt op een goede nierdoorbloeding, maar van belang is ook het functioneren van de nier. Ook het functioneren van de nier wordt door onrijpheid beïnvloed. Een lage nierdrempel voor bicarbonaat is de oorzaak dat bijvoorbeeld bicarbonaat gemakkelijk via de urine uitgescheiden wordt en er is sprake van een ­onrijpe glomerulusfiltratie. Een preterme pasgeborene zal bijvoorbeeld bij hyperglykemie veel urine produceren, omdat zijn nieren trachten de glucose uit het lichaam te verwijderen. Dit betekent dat de bewaking van de urine preventief gericht is op veranderingen in de hoeveelheid urine. Daarnaast zijn regelmatige controles van de elektrolytenstatus van belang en zal gelet worden op signalen die wijzen op mogelijke elektrolytenverstoring. Het voorgaande illustreert hoe belangrijk de bewaking van de vochtbalans is in relatie tot alle andere parameters.

Bewaking van het bloed De controle en bewaking van het bloed en de bloedsamenstelling staat niet op zichzelf; het bloed moet worden beoordeeld in relatie tot andere parameters.

Hemoglobinegehalte Preterme pasgeborenen hebben bij de geboorte een lager Hb-gehalte in vergelijking met aterme pasgeborenen. Bij de bewaking van het Hb-gehalte moet men er rekening mee houden dat er bij preterme pasgeborenen na geboorte een verminderde aanmaak van erytrocyten is in het beenmerg. Vooral bij extreem preterme pasgeborenen kan het zeer lang duren voordat er voldoende beenmerg is dat goed bloed kan produceren. Ook moet men rekening houden met de hoeveelheid en de frequentie van bloedafnames in de eerste instabiele periode. In het bijzonder bij preterme pasgeborenen met een laag geboortegewicht moet voorkomen worden dat onnodig bloed wordt

afgenomen, omdat het regelmatig uitvoeren van bloedafnames snel kan leiden tot een Hb-daling. Daarom moet de hoeveelheid afgenomen bloed geregistreerd worden. Men zal regelmatige controle van het Hb-gehalte moeten uitvoeren en ook moeten letten op symptomen die mogelijkerwijs een gevolg zijn van een laag Hb-gehalte. Een pasgeborene met een laag Hb-gehalte wordt bleek, heeft een verhoogde zuurstofbehoefte en kan apneu-aanvallen gaan vertonen. Men zal ook goed moeten letten op andere symptomen die in verband staan met het Hbgehalte. Mogelijk is aanvullend onderzoek nodig. De behandeling van een anemie bij preterme pasgeborenen bestaat meestal uit een bloedtransfusie. Wanneer een preterme pasgeborene in een fase komt waarin hij flink groeit, kan er ten gevolge van de sterke groei een laag Hbgehalte zijn. Wanneer een pasgeborene wat ouder is, een goed werkend digestief systeem heeft en volledige voeding krijgt, kan het Hb-gehalte ondersteund worden door het geven van ferrofumaraat.

Bloedstolling Gedurende de dagelijkse zorgverlening moet je voortdurend alert zijn op een verhoogde bloedingsneiging. Vooral bij preterme pasgeborenen kunnen door broosheid van de verschillende weefselstructuren en dus ook bloedvaten snel bloedingen optreden. Tevens wordt bij hypoxie de doorlaatbaarheid van de vaten groter. Wanneer een pasgeborene uitwendig lang nabloedt, na bijvoorbeeld een hielprik, moet je bedacht zijn op een verhoogde kans op inwendige bloedingen. Verschijnselen van bloedingen kunnen zijn: r bleke, soms grauwe huidskleur; r lang nabloeden na een hielprik; r optreden van petechieën; r gespannen fontanel; r verergering van de icterus door afbraak van erytrocyten; r bloederig secreet bij het endotracheaal uitzuigen; r bloeden naast een ingebrachte navelkatheter, of heftig bloeden bij het verwijderen ervan.

Bewaking van de intraveneuze vocht- en ­medicatietoediening Bij het merendeel van zieke en preterme pasgeborenen die voeding, vocht en medicatie intraveneus krijgen toegediend gelden de algemene veiligheidsmaatregelen. Infuus- en medicatie-oplossingen moeten volgens voorschrift nauwkeurig berekend en steriel opgelost worden. Het is kliniekafhankelijk op welke wijze dit gebeurt en door wie. Een algemene vuistregel is dat

2  Generieke neonatal e zorg  

de stof en de oplossing voor toediening altijd door een tweede persoon worden gecontroleerd. Op elke toe te dienen oplossing moet staan: de soort oplossing, de datum en de handtekeningen van degenen die de oplossing gemaakt hebben. De professional die de medicatie toedient is er verantwoordelijk voor dat de juiste medicatie op de juiste wijze en in de juiste combinatie aan de juiste patiënt wordt toegediend en daarom zal altijd de naam van de patiënt, het patiëntnummer en de geboortedatum gecontroleerd moeten worden. Bij preterme pasgeborenen zijn er naast de algemene veiligheidsvoorschriften enkele aspecten waar in het bijzonder rekening mee gehouden moet worden. De toegediende infuusvloeistof moet op temperatuur zijn, omdat te koude vloeistoffen snel kunnen leiden tot een temperatuurdaling. Tijdens medicatietoediening zal continu, nauwkeurig geobserveerd moeten worden op mogelijke reacties (bijverschijnselen of complicaties). Bij preterme pasgeborenen met een onrijp metabolisme zijn de marges tussen wat therapeutisch en wat toxisch is zeer klein (paragraaf 12.1). Ook is regelmatige controle van de inloopsnelheid essentieel, omdat een foutieve inloop van medicatie en vocht direct desastreuze gevolgen kan hebben voor de conditie van de pasgeborene. Tevens is regelmatige controle gewenst van de fixatie, van de insteekopening op roodheid en van het mogelijk subcutaan lopen van het infuus, omdat vooral bij extreem preterme pasgeborenen weefselbeschadiging (necrose) snel optreedt. De verdere verdieping over de intraveneuze toegangswegen geven we in hoofdstuk 4b.

Bewaking van het gewicht Gewichtscontrole wordt bij elke pasgeborene regelmatig uitgevoerd. Bij de beoordeling van het gewicht wordt gekeken naar de gewichtstoename en/of plotselinge -afname. De acceptabele marges worden mede bepaald door de zwangerschapsduur bij geboorte, het gewicht, de leeftijd, de aanwezigheid van een specifieke aangeboren en/of verworven aandoening en de algemene lichamelijke conditie van de pasgeborene. Gewichtsverlies na geboorte komt bij elke pasgeborene voor door een relatief hoog metabolisme en een lage intake direct na geboorte. Bij een aterme pasgeborene wordt in de eerste week een verlies tot 10% van zijn geboortegewicht getolereerd. Bij preterme, VLBW- en zieke pasgeborenen zijn de marges wat ruimer. Omdat voor veel pasgeborenen op de NICU een dagelijkse gewichtscontrole belastend is, zal men in de eerste dagen het vocht- en calorieënbeleid, in relatie tot de vochtbalans, berekenen op grond van het geboortegewicht. De gewichtstoename

115

of -afname in combinatie met de klinische conditie zal bepalend zijn voor het verdere vocht- en voedingsbeleid. Bij preterme pasgeborenen wordt tevens vanaf de geboorte regelmatig gecontroleerd hoe de gewichtstoename is in relatie tot de groei van de schedel en de lengte. Hoe vaak deze controle wordt uitgevoerd, is kliniekafhankelijk. Indien een preterme pasgeborene eenmaal stabiel is en goed groeit, zal er maar twee tot drie keer per week gewogen hoeven te worden. Bij elke pasgeborene zullen hierover afspraken worden opgenomen in zijn zorgplan.

Bewaking van het neurologische systeem Het is van belang om te observeren hoe het neurologische systeem zich ontwikkelt en welk gedrag de pasgeborene laat zien. De ontwikkeling van het neurologische systeem begint al direct na de conceptie, blijft doorgaan gedurende de zwangerschap en gaat na de geboorte in een rap tempo verder. Bij de dagelijkse observatie van het neurologische systeem kijkt men naar de aanwezige reflexen, houding en naar de bewegingen die een pasgeborene maakt. Het is van belang te beoordelen of de reflexen die de pasgeborene laat zien passen bij de normale neonatale reflexen. Wanneer bijvoorbeeld een Moro-reflex afwezig is of juist versterkt, dan wijst dit op een verstoring of overprikkeling van het neurologische systeem. Ook kunnen reflexen juist verstoord raken door zorgverlening. Bijvoorbeeld het kokhalsreflex kan gemakkelijk opgewekt worden wanneer een voorwerp te ver in de mond komt. Ook de houding waarin de pasgeborene ligt is een belangrijk punt van observatie. Bijvoorbeeld hypotonie kan voorkomen bij extreem preterme pasgeborenen maar kan ook optreden bij uitputting. Daarbij kan een overstrekte, verkrampte of in elkaar gedoken houding erop wijzen dat de pasgeborene pijn heeft, niet comfortabel ligt of een ander probleem ervaart. Sommige pasgeborenen hebben al snel na de geboorte een voorkeurshouding. Het observeren van de gezichtsuitdrukking en de manier van huilen kan hierbij belangrijke informatie geven. Kijk ook of de bewegingen passen bij de ontwikkeling of dat er sprake is van een abnormale beweeglijkheid. Als er abnormale bewegingen zijn, zoals trillen, fladderen en trekken, dan kan dit een gevolg zijn van prematuriteit, maar het kunnen ook symptomen zijn die wijzen op een neurologische stoornis. Ook bij de observatie van de bewegingen is het van belang om te kijken hoe en wanneer de pasgeborene huilt en hoe hij reageert op prikkels uit de omgeving. Een regelmatige observatie van de genoemde aspecten is nodig om te kunnen beoordelen wat normaal is en wat

116   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

misschien afwijkend is en wijst op mogelijke pathologie. Het is bekend dat bij iedere pasgeborene het gedragspatroon, de bewegingen en de reacties erg wisselen. Om het neurologische systeem van de pasgeborene goed te observeren en te kunnen beoordelen, moet men zich er bewust van zijn dat meerdere factoren de gedragsuitingen van een pasgeborene beïnvloeden. Enerzijds is het gedrag afhankelijk van de leeftijd en dus de fase van ontwikkeling, anderzijds worden de kracht en sensitiviteit van de pasgeborene beïnvloed door zijn persoonlijke karakter, de opgedane ervaringen en de specifieke situatie waarin de pasgeborene zich op het moment van de observatie bevindt. De ene pasgeborene kan bijvoorbeeld veel hebben voordat hij opgewonden raakt, terwijl een andere direct heftig reageert op een lichte aanraking. Ook de mate van troostbaarheid en knuffelbaarheid kan per pasgeborene veel verschillen. Het kan ook zijn dat een pasgeborene een hoge mate van sensitiviteit heeft, maar dit met zeer subtiele signalen laat zien. Juist bij pasgeborenen is het belangrijk om het individuele gedrag te observeren en te kwantificeren. Hierbij moet men er rekening mee houden dat het gedragspatroon van een pasgeborene per dag en/of per situatie sterk kan wisselen en dus ook continu vraagt om een specifieke benadering.

2.9 Aanbevelingen ter ondersteuning van de pasgeborene in zijn ontwikkeling

Zoals beschreven zijn er binnen de NICU veel omgevingsfactoren en onnatuurlijke prikkels die de ontwikkeling van de preterme en/of zieke pasgeborene negatief kunnen beïnvloeden. Daarbij komt dat de preterme pasgeborene een lage prikkeldrempel heeft en overgevoelig kan reageren op alle invloeden van buitenaf. Ook is hij slecht in staat om de prikkels die hij ontvangt te reguleren. Er is door dit alles specifieke kennis en deskundigheid nodig om de pasgeborene te kunnen ondersteunen in zijn ontwikkeling. Het gaat daarbij om de ontwikkeling van motoriek zoals houding, bewegingen, actieve en passieve spiertonus, en om de ontwikkeling van reflexen, het sensorische sys­ teem, het vestibulaire systeem, gehoor, visus, smaak en reuk en het circadiaans ritme. We beschrijven hierna per subsysteem de intra-uteriene ontwikkeling met aanbevelingen voor de zorgverlening.

Motoriek en ontwikkeling De ontwikkeling van reflexen, houding, bewegingen en actieve en passieve spiertonus gaat na de geboorte gewoon door. Bij een preterme pasgeborene wordt de

ontwikkeling wel bemoeilijkt, omdat de intra-uteriene omgeving ontbreekt die de pasgeborene nodig heeft. In de literatuur wordt daarover het volgende geschreven (Wielenga & Hankes Drielsma, 2006). De preterme pasgeborene moet zich na de geboorte aanpassen aan de zwaartekracht van de extra-uteriene omgeving en dit heeft gevolgen voor de houding en bewegingen van het kind. De negatieve gevolgen van de lage spiertonus op de hoofd- en rompcontrole en de afwezigheid van ondersteuning leiden tot motorische activiteit, ongecontroleerde bewegingen, ongeorganiseerd gedrag, uitputting en instabiliteit. Onvoldoende ondersteuning van de lichaamshouding kan leiden tot contracturen van heupen en schouders, wat weer nadelige gevolgen heeft voor de motorische ontwikkeling, vooral het zitten en kruipen. De aanvankelijk slappe pasgeborene kan juist in een later stadium hypertonie ontwikkelen. Preterme pasgeborenen die ongesteund liggen, hebben de neiging zich uit te strekken, wat de mate van stress, agitatie en autonome instabiliteit verhoogt. Ondersteuning van het motorische systeem van de pasgeborene moet gericht zijn op het bieden van comfort, veiligheid, fysiologische stabiliteit en een optimale motorische ontwikkeling, zoals we beschrijven in de volgende paragraaf.

Ondersteuning van het motorische systeem In de praktijk is het van belang dat elke pasgeborene zowel bij het positioneren als tijdens alle zorgverleningsactiviteiten ondersteund wordt in een gebogen houding, zodat hij de gelegenheid krijgt gebruik te maken van zijn zelfregulatiemogelijkheden. Bij elke pasgeborene zal continu geëvalueerd moeten worden of de positie en houding leiden tot comfort en stabiliteit. Hierbij moet geobserveerd worden of de gegeven ondersteuning voldoende is en of de ondersteuning niet kan leiden tot de ontwikkeling van negatieve patronen. Op basis van de motorische ontwikkeling en de zelfregulatie die een pasgeborene laat zien, kan geëvalueerd worden of de ondersteuningshulpmiddelen langzaam kunnen worden afgebouwd.

Positioneren van de pasgeborene Bij het positioneren van een pasgeborene moet zo veel mogelijk een houding gecreëerd worden zoals die intrauterien geboden werd. Dit betekent dat de pasgeborene comfortabele ondersteuning in flexiehouding krijgt aangeboden, ongeacht of dit zij-, rug- of buikligging is. In elke houding moet de pasgeborene de mogelijkheid krijgen om zich rustig te kunnen bewegen, omdat hij dit nodig heeft om meer spierkracht te krijgen en zich

2  Generieke neonatal e zorg  

117

verder te ontwikkelen. In elke ligging moet gezorgd worden dat de pasgeborene zijn romp licht gebogen kan houden en dat hij een goede middenlijnoriëntatie heeft, en hij moet zodanig ondersteund worden dat hij zijn ledematen in flexiestand kan houden. Tevens moet zijn hoofd een neutrale positie hebben ten opzichte van zijn romp. Bij het ondersteunen van de lichaamshouding is het van belang ervoor te zorgen dat de pasgeborene zich rustiger voelt. Ongecontroleerde bewegingen van het lichaam af kunnen voorkomen worden door begrenzing. Het verdient aanbeveling gebruik te maken van rollen, (gel)kussens of een nestje. Om zijn benen, in gebogen houding, beter bij elkaar te houden, moet je zorgen voor een goed passende (niet te grote) luier. Bij ondersteuning van de houding observeer je tegelijkertijd het gedrag en de beweeglijkheid die de pasgeborene laat zien in een bepaalde houding.

Zijligging Zijligging (figuur 2.16) is een prettige houding voor de pasgeborene, omdat in deze houding de invloeden van de zwaartekracht verminderd worden en het gemakkelijker wordt om het hoofd en de extremiteiten een middenlijnoriëntatie te bieden. De zijligging heeft als voordeel dat de pasgeborene in een natuurlijke houding ligt en dat hand/mond- of hand/gezicht-contact bevorderd wordt. In zijligging moeten extreme rekking en strekking voorkomen worden. Ook moet worden voorkomen dat het hoofd te veel gedraaid wordt, omdat dit overstrekking van de nek teweegbrengt. De zijligging kan het best ondersteund worden door losjes inbakeren of met behulp van een nestje waardoor de schouder en de heup licht naar voren liggen ten opzichte van de gewichtdragende heup en schouder. Voorkom dat de onderliggende arm klem ligt onder de romp en zorg ervoor dat de pasgeborene zijn borstkas voldoende kan uitzetten. Ondersteun de billen goed in het nestje, met de benen in flexie iets naar voren. Dit geeft de pasgeborene de mogelijkheid om met zijn voetjes tegen de rand van het nestje te liggen.

Buikligging Bij buikligging is het van belang ervoor te zorgen dat het hoofd een neutrale positie heeft ten opzichte van de romp en dat een kikkerhouding wordt voorkomen. Een kikkerhouding ontstaat als de benen naast het lichaam plat op de onderlaag liggen. De benen moeten onder de buik liggen. Eventueel kan men door middel van een buikrolletje het bovenlichaam iets omhoog brengen, waardoor de flexie van ledematen ­vergemakkelijkt

Figuur 2.16  Zijligging

wordt en druk op de vaak tere huid van de knieën voorkomen wordt. Het buikrolletje moet niet te breed zijn, de schouders moeten zich er als het ware omheen kunnen krullen, zodat de romp een gebogen vorm aanneemt (figuur 2.17). De omgeving van de pasgeborene moet goed afgebakend worden door stevige rollen en/of een nestje om te zorgen dat de flexiehouding in stand blijft.

Rugligging Bij rugligging is het van belang te zorgen dat het hoofd zich zo veel als mogelijk in de middenlijn bevindt. Bij het gebruik van ademhalingsondersteunende tubes moet voorkomen worden dat het hoofd naar een kant getrokken wordt en men moet zorgen dat de nek niet zo ver in tractie komt dat de ademhalingsweg geblokkeerd wordt. Tevens is het van belang dat de omgeving rondom de pasgeborene is afgegrensd en de ledematen in flexie ondersteund worden. De bovenste extremiteiten moeten zo dicht mogelijk bij het lichaam blijven met de schouders in een lichte ronding naar voren (figuur 2.18). Wanneer de pasgeborene eenmaal laat zien dat hij motorisch stabiel is en zichzelf goed kan reguleren, dan zal in de fase voor ontslag naar huis ­rugligging

118   L e e r b o e k

in tensive-care-verp leegkund e neonatologie

apparatuur rondom de pasgeborene. Ter bevordering van comfort, een goede ontwikkeling van bewegingen en spiertonus en om houdingsafwijkingen te voorkomen is regelmatige verandering van de lichaamshouding van belang. Bij het verplaatsen van de pasgeborene van de ene naar de andere lichaamshouding moet men rekening houden met de mogelijkheden van het motorische systeem. Tijdens de verplaatsing van de pasgeborene moet je zorgen dat armen en benen in een ontspannen flexiehouding ondersteund blijven, waarbij de handen dicht bij het gezicht blijven en het hoofd in de middenlijn blijft. Je moet voorkomen dat er in een keer een hele draai plaatsvindt (Wielenga & Hankes Drielsma, 2006). De voor- en achterzijde van het lichaam en het hoofd moeten volledig ondersteund worden. Elke verandering van lichaamshouding moet langzaam gebeuren en ­daarbij is het van belang om te zorgen dat de ondersteuning gehandhaafd blijft tot de pasgeborene laat zien dat hij gewend is aan de nieuwe houding en zich comfortabel voelt. Daarna kan de gegeven ondersteuning langzaam worden afgebouwd.

Vestibulair systeem en ontwikkeling Figuur 2.17  Buikligging

Figuur 2.18  Rugligging

tijdens het slapen aangeleerd moeten worden, omdat dit de aanbevolen slaaphouding is ter preventie van wiegendood. Indien de pasgeborene fysiologische flexie van zijn romp laat zien in rugligging, dan kan hij misschien ook in die houding gaan leren slapen.

Verandering van lichaamshouding Bij het kiezen van een houding moet men behalve met de ontwikkelingsaspecten rekening houden met overwegingen uit medisch oogpunt en de noodzakelijke

Het vestibulaire systeem is belangrijk om in balans te kunnen blijven en om bewegingen te kunnen organiseren. Het vestibulaire systeem lijkt de ontwikkeling van andere systemen te beïnvloeden. De intra-uteriene omgeving is dan ook een perfecte ondersteuning van dit systeem. Voor de preterme pasgeborene is er in de NICU-omgeving slechts een beperkte mogelijkheid voor zachte, ritmische en vestibulaire stimulatie en zijn de bewegingen die de pasgeborene in zijn omgeving ervaart vaak plots en onvoorspelbaar. Het gevolg is dat het vestibulaire systeem van een preterme pasgeborene snel wordt overladen. Vaak opgetild worden of het hoofd van links naar rechts draaien (over 180°), ook wel de ‘preemie flip’ genoemd, kan langdurige gevolgen hebben voor het autonome systeem. Het hoog door de lucht optillen kan ook op latere leeftijd nog leiden tot zwaartekracht-angst.

Ondersteuning van het vestibulaire systeem Om het vestibulaire systeem te ondersteunen, is het aan te bevelen om tijdens alle zorgverleningsactiviteiten en/of andere interventies te zorgen dat de pasgeborene in zijligging op de onderlaag kan blijven liggen en daarbij de ondersteuning krijgt die hij nodig heeft. Deze houding geeft de pasgeborene de mogelijkheid om zijn balans te behouden. Tevens is het van belang een hele draai van het hoofd te voorkomen. Bij elke

2  Generieke neonatal e zorg  

­ oudingsverandering moet voorkomen worden dat de h pasgeborene in de lucht gedraaid en getild wordt, omdat tillen door de lucht kan leiden tot fysiologische instabiliteit. Wanneer de pasgeborene uit de couveuse getild wordt om bijvoorbeeld op een weegschaal gelegd te worden of om te gaan buidelen, kan dit het best gebeuren met ondersteuning van een doek, waarbij de pasgeborene zo dicht mogelijk tegen het lichaam aangehouden wordt.

Slaap-waak-ritme en ontwikkeling Het niveau van activering van de hersenen (arousal) vertoont bij de mens een cyclisch patroon dat men bij een volwassene het slaap-waak-ritme noemt. Bij pasgeborenen en zuigelingen wordt gerefereerd aan een gedragstoestand ofwel gedragsstadium (‘state’). Bij elke gedragstoestand wordt gerefereerd aan een aantal kenmerken die bij een gedragsstadium horen zoals lichaamsactiviteit, oogbewegingen, gezichtuitdrukkingen, het ademhalingspatroon en het reactieniveau van de pasgeborene. Veelal worden de vijf gedragsstadia zoals beschreven in tabel 2.13 (zie ook hoofdstuk 5) gebruikt om te observeren in welke gedragstoestand een pasgeborene of zuigeling zich bevindt. De meeste gezonde aterme pasgeborenen bereiken per dag meerdere malen de beschreven gedragstoestanden. We zien dat een ­gezonde aterme pasgeborene goed georganiseerd wakker kan zijn en dan voldoende energie heeft voor interactie met zijn omgeving. Ook kan een gezonde aterme pasgeborene duidelijk gedefinieerde slaap- en waakstadia bereiken, waarbij zijn slaap voor 50% licht en voor 50% diep is, waarin hij weinig wisselingen laat zien. De slaap-waak-cyclus van een pasgeborene is niet gerelateerd aan dag of nacht maar is gelijk verdeeld over 24 uur en is meestal gerelateerd aan de voeding. Gedurende het eerste levensjaar verandert dit langzaam. De verschuiving in de verhouding van slaapstadia en het ontstaan van een dag-nacht-ritme wordt primair veroorzaakt door de rijping van de hersenen, maar is ook afhankelijk van omgevingsinvloeden. Preterme pasgeborenen hebben in vergelijking met de aterme pasgeborenen vaak slecht gedefinieerde gedragstoestanden. De gedragstoestanden zijn diffuus en wisselen vaak en snel. Bijvoorbeeld bij een preterme pasgeborene, geboren bij een zwangerschapsduur tussen 28 tot 30 weken, zijn de gedragstoestanden moeilijk te onderscheiden en zijn ze weinig robuust. Deze pasgeborenen besteden veel tijd aan dommelen en mopperen of bevinden zich vaak tussen twee gedragstoestanden in. Men ziet bij hen wel perioden van lichte slaap met steeds meer

119

snelle ­oogbewegingen en zeer korte momenten van diepe slaap. De extreem preterme pasgeborenen hebben vaak moeilijk definieerbare niet uitgesproken gedragsstadia. De toestand waarin de preterme pasgeborene zich bevindt en de mate van rijping van het gedragsorganiserende systeem zijn uitermate belangrijk voor de wijze waarop de pasgeborene reageert op zijn omgeving. Om de niet altijd duidelijk van elkaar te onderscheiden gedragsstadia nauwkeuriger te kunnen observeren, hebben Als en Brazelton (1986) zes gedragsstadia opgenomen in de ‘Naturalistic Observation of the Newborn’. Aan de hand van deze observatielijst die binnen de NIDCAP wordt gebruikt bij de observatie van de pasgeborene, wordt gekeken naar diepe slaap, lichte slaap, dommelen, rustig wakker zijn, actief wakker zijn en huilend wakker zijn en naar de mate waarin de pasgeborene de kenmerken van het gedragsstadium laat zien. Wielenga & Hankes Drielsma (2006) beschrijven deze zes gedragsstadia en de kenmerken die daarbij behoren in relatie tot de ontwikkeling van de preterme pasgeborene.

Ondersteuning van een goed slaap-waak-ritme De ondersteuning van het slaap-waak-systeem is van essentieel belang voor de groei en ontwikkeling. Daarom moet elke zorgverlener zich bewust zijn van het feit dat zieke en preterme pasgeborenen op een NICU weinig perioden van diepe slaap doormaken en vaak gestoord worden in hun slaap door omgevingsinvloeden en directe contactmomenten, terwijl zij juist tijdens perioden van slaap hun energie kunnen conserveren. Men moet proberen te voorkomen dat een pasgeborene in zijn slaap gestoord wordt voor een handeling of zorgverlening die niet strikt noodzakelijk is. Men ziet dat een pasgeborene nauwelijks reageert als hij in zijn diepe slaap gestoord wordt voor bijvoorbeeld een voeding. Het kan ook zijn dat de pasgeborene kortdurend geagiteerd reageert en vervolgens weer terugkeert naar een diepe slaap en dan niet of nauwelijks meer zal reageren. Het is daarom van belang dat de zorgverlener wacht totdat de pasgeborene zich in een wat hoger (alerter) gedragsstadium bevindt. De pasgeborene wordt dan gemakkelijker en rustiger wakker. Een wakkere alerte pasgeborene is ook beter in staat positieve feedback te geven aan zijn zorgverlener. Het merendeel van de slaap van een preterme pasgeborene is lichte slaap (figuur 2.19). Meestal betreft het lichte slaap in de richting van het wakker worden en niet in de richting van diepe slaap. In dit stadium van dommelen kan de pasgeborene wat mopperig zijn en huilgeluiden maken, maar

120   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

te opgewonden is, zal het lang duren voordat hij zich voldoende kan kalmeren om in slaap te vallen en wordt de energie die nodig is voor de groei verspild.

Circadiaans ritme en ontwikkeling Bij preterme pasgeborenen is het circadiaans ritme ten aanzien van de lichaamstemperatuur licht aanwezig, maar er zijn tot dusver geen aantoonbare bewijzen dat dag- en nachtlicht vóór de aterme leeftijd effect heeft op de pasgeborene. Het lijkt alsof de ontwikkeling van het circadiaans ritme beïnvloed wordt door de rijping van de aangeboren biologische klok. Toch zou het kunnen dat het circadiaans ritme in deze fase wel invloed heeft. Elk natuurlijk potentiaal om een ritme te ontwikkelen, beïnvloed door dag- en nachtomgeving, kan gemaskeerd worden door schema’s van interventies en zorgverlening op de NICU.

Ondersteuning van circadiaans ritme

Figuur 2.19  Ontspannen slaaphouding

het betekent niet altijd dat hij wakker gaat worden. Hij kan immers ook weer teruggaan naar een lichte slaap. Indien men wil dat de pasgeborene wakker wordt, dan is het van belang om hem rustig te laten ontwaken. Het aanbieden van een prikkel zoals zuigen, een zachte aanraking of zacht praten kan helpen om de pasgeborene voldoende op te winden en hem de gelegenheid te geven om rustig in een alerte wakkere toestand te komen. Wanneer een pasgeborene actief wakker en alert is, dan is huilen een communicatiesignaal. Huilen kan enerzijds een respons zijn op onaangename prikkels uit de omgeving en anderzijds van binnenuit komen door bijvoorbeeld vermoeidheid, honger of discomfort. Huilen betekent dat de grens voor de pasgeborene bereikt is. Soms kan de pasgeborene zichzelf kalmeren. In andere situaties heeft de pasgeborene om terug te keren naar een lager stadium, de hulp van de zorgverlener nodig. Het kan betekenen dat de pasgeborene getroost moet worden, een voeding moet krijgen of afgeschermd moet worden van omgevingsprikkels. Indien de pasgeborene

Ondersteuning van een normale ontwikkeling van het circadiaans ritme is onlosmakelijk verbonden met de hiervoor beschreven ondersteuning van het slaap-waakritme en de ondersteuning van het autonome systeem. Het kost ongeveer twee weken om een baby te laten wennen aan een cyclisch lichtpatroon van dag en nacht. Als een preterme pasgeborene de aterme datum nadert, dan is het aan te bevelen om hem langzaam te laten wennen aan een cyclisch lichtpatroon. Het is goed om hier twee weken voor het ontslag van de bijna aterme baby mee te beginnen en de ouders adviezen te geven om de gewenning thuis voort te zetten.

Sensorisch systeem en ontwikkeling Het sensorische systeem omvat de sensatie bij aanraking, druk, pijn en de temperatuursensatie. Bepaalde aanrakingen zullen reflexen oproepen. Op een NICU ervaart een extreem preterme pasgeborene activiteiten en aanrakingen waar zijn sensorisch systeem niet op voorbereid is en die ook niet te vergelijken zijn met de aanrakingen die hij in utero kreeg. Het in de jaren negentig ontwikkelde concept van ‘minimal handling’ leidde er op de NICU’s toe dat het aantal aanrakingen van de pasgeborene beperkt werd met als doel hem niet te veel te storen. Deze methode van minimale hantering brengt met zich mee dat de preterme pasgeborene alleen wordt aangeraakt als er een medische en/of verpleegkundige handeling moet worden uitgevoerd. Men noemt dit ook wel het clusteren van handelingen. Deze traditionele zorg is veelal op protocollen gebaseerd waarin het ritme van aanraken wordt bepaald door de

2  Generieke neonatal e zorg  

routine van de individuele professionele zorgverleners en afhankelijk is van de organisatiestructuur van de afdeling. Ondanks de accentverschuiving van traditionele op protocol gebaseerde zorg naar een meer flexibel en persoonlijker zorgconcept dreigt er nog steeds een gevaar voor de preterme pasgeborene op de NICU. Elke pasgeborene wordt nog altijd door een groot aantal professionele zorgverleners, dus ook veel verschillende handen, aangeraakt. Dit brengt veel verschillende manieren van aanraken en dus ook een groot scala van verschillende sensorische prikkels met zich mee. Verschillende manieren van aanraken activeren verschillende sensorische prikkels in de huid. De preterme pasgeborene weet dus nooit welke prikkel hij krijgt bij een aanraking en kan zichzelf daar dan ook niet tegen beschermen. Bij aanrakingen treedt snel hypergevoeligheid op van voetzolen, handpalmen en gezicht, vooral in de omgeving rondom de mond. Preterme pasgeborenen kunnen extreme sensitiviteit laten zien op pijnprikkels en dit heeft mogelijk ook negatieve gevolgen op de lange termijn.

Ondersteuning van het sensorische systeem De preterme pasgeborene lijkt het prettig te vinden als het aanraken van zijn huid gebeurt door een voorzichtige stevige druk. Van een vederlichte aanraking lijkt hij juist geïrriteerd en opgewonden te raken. Aanrakingen met de vingertoppen kan men beter vermijden, omdat dit een onprettige sensatie is en mogelijk leidt tot een stressreactie. Het beste is om de pasgeborene met de vlakke hand aan te raken en om het aantal aanrakingen te minimaliseren. Dit betekent voor de zorgverlening: de pasgeborene rustig en voorzichtig met de vlakke hand vasthouden en dan het contact niet verbreken. Indien dit toch nodig blijkt, dan is het aan te bevelen om het contact te continueren door ondersteuningsmateriaal of een knuffel. Soms zal de pasgeborene zelf naar comfort zoeken met tactiel zelfregulerende strategieën zoals grijpen en afzetten. Zorg dan voor voldoende begrenzing waarbij hij de gelegenheid krijgt om zijn zelfregulerende strategieën te gebruiken. Verder moeten irriterende en koude vloeistoffen op de huid vermeden worden.

Visueel systeem en ontwikkeling De ogen zijn voor de geboorte al goed ontwikkeld, maar het gezichtsvermogen van de pasgeborene is bij de geboorte nog onderontwikkeld en elke pasgeborene is erg gevoelig voor licht. Zo is bij de geboorte bijvoorbeeld de werking van de spier die ervoor zorgt dat de lens van

121

het oog verandert bij accommodatie nog onvoldoende. Een pasgeborene heeft een accommodatiemogelijkheid van 20 cm met weinig convergentie. Aterme pasgeborenen zijn verziend terwijl preterme pasgeborenen bijziend zijn. Bij sommige pasgeborenen (SGA) ­kunnen slechtere visuele functies voorkomen, of er kan een vertraagde ontwikkeling zijn, zoals bij pasgeborenen met abstinentieverschijnselen. Bij preterme pasgeborenen moet men er rekening mee houden dat het oog nog niet volledig is ontwikkeld en dat de dunne oogleden een aanzienlijke hoeveelheid licht doorlaten, zelfs wanneer deze gesloten zijn. De reflexrespons van het oog, die ervoor zorgt dat de pupil samenknijpt bij het binnenkomen van een hoeveelheid licht, ontwikkelt zich pas tussen de 30e en 34e zwangerschapsweek. De insufficiënte pupilreactie werkt stressverhogend en felle verlichting kan het immature visuele systeem beschadigen. Retinopathy Of Prematurity (ROP) komt vaker voor bij preterme pasgeborenen die verpleegd werden in helder verlichte units en vooral bij pasgeborenen met een geboortegewicht van minder dan 1000 gram. De relatie tussen fel licht en ROP is nog niet bevestigd in wetenschappelijke literatuur, maar er komen steeds meer aanwijzingen dat de hoeveelheid licht op een NICU stressvol is voor de pasgeborene. Licht heeft niet alleen een negatief effect op de ogen maar ook op het gedrag, de fysiologische ­stabiliteit, het bioritme (slaapwaak-ritme), het endocriene stelsel en de synthese van vitamine D. Een pasgeborene kan zijn gevoeligheid voor het licht op verschillende manieren uiten. Soms zal de pasgeborene proberen met zijn handen zijn ogen te bedekken of probeert hij van het licht weg te draaien. Bij sommige pasgeborenen kan fel licht stressreacties teweegbrengen (zie hoofdstuk 11b). De stressreacties kunnen weer leiden tot onderbrekingen van de slaap.

Ondersteuning van het visuele systeem Om eventuele beschadiging ten gevolge van een langdurige en hoge lichtintensiteit te voorkomen en/of minimaliseren, is het van belang om te zorgen dat er geen directe heldere verlichting in de omgeving van de pasgeborene is. Het direct schijnen van licht in de directe omgeving van de pasgeborene kan vermeden worden door de couveuse met een donkere doek geheel of gedeeltelijk af te schermen (figuur 2.20). Bij het gebruik van een open couveuse en/of ledikant kunnen aan de zijkant bevestigde bedgordijnen het licht tegenhouden (figuur 2.21). Te allen tijde moet voorkomen worden dat een pasgeborene in direct licht kijkt. Wanneer er gebruikgemaakt wordt van een individuele lichtbron bij de

122   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

Figuur 2.20  Couveuse afgedekt met een licht- en geluidsafschermende doek

kan dit leiden tot vermijdend, starend of ­afsluitend gedrag. De richting van het licht beïnvloedt de reactiemogelijkheden van de pasgeborene. Wanneer het stemgeluid wordt aangepast aan de gedragstoestand van de pasgeborene en er zachte verlichting is, dan is het mogelijk om bij rustige alertheid oogcontact te maken. Hierdoor kan kortdurend communicatief gedrag uitgelokt worden. Tijdens fototherapie heeft het gebruik van een zogenoemde Biliblanket of een fototherapienestje de voorkeur boven een fototherapielamp. Bij beide is het noodzakelijk om de ogen te bedekken met beschermend materiaal (figuur 2.22). Tevens is het van belang te zorgen dat pasgeborenen die in de directe omgeving liggen afgeschermd worden van de fototherapie. De aanbevelingen ter vermindering van de lichtintensiteit op de NICU worden nader toegelicht in paragraaf 2.8 onder Dagelijkse zorgverlening aan de pasgeborene op de NICU.

Auditief systeem en ontwikkeling

Figuur 2.21  Open couveuse met bedgordijnen

couveuse, kan vermeden worden dat het licht direct op de pasgeborene schijnt door met een doekje of luier het gezicht van de pasgeborene te beschermen tegen het licht. Ook bij het verplaatsen van de pasgeborene uit de couveuse of tijdens het buidelen moet vermeden worden dat de pasgeborene in het licht kijkt. Wanneer een pasgeborene overweldigd is door licht

Aan geluid worden vier karakteristieken toegekend: intensiteit, frequentie, periodiciteit en duur. De geluidsbron en de afgelegde afstand van het geluid zijn van belang bij het bepalen van geluidsintensiteit. De frequentie van het geluid, gemeten in cycli per seconde of in Herz, speelt ook een belangrijke rol. De golflengte van het geluid is gerelateerd aan de frequentie van het geluid. Hoogtonig geluid heeft een hoge frequentie en een kleine golflengte. Laagtonig geluid heeft een lagere frequentie en een langere golflengte. Hoogfrequente geluiden zijn irritanter dan laagfrequente geluiden. In utero wordt het kind over het algemeen blootgesteld aan constante en regelmatige geluiden die kunnen ­oplopen tot 70 decibel. Over het algemeen zijn dit hoge geluiden met een gemiddelde intensiteit maar met een lage frequentie en een laag tot gemiddeld volume. Dit komt doordat het geluid wordt gedempt door de stroming van het vruchtwater. Na de geboorte bereikt het geluid het middenoor van de pasgeborene via de lucht en wordt het in het oor omgezet naar een trilling in vloeistof (Wielenga & Hankes Drielsma, 2006). De ene pasgeborene lijkt gevoeliger en kwetsbaarder voor geluid dan de andere. Zachte muziek lijkt bij sommige baby’s een positief effect op hun gedrag te hebben. Pasgeborenen met neurologische problemen raken echter erg opgewonden en angstig van hoge mechanische geluiden. De NICU is een omgeving waar veel lawaai heerst en waar preterme pasgeborenen worden blootgesteld aan onvoorspelbaar geluid in een

2  Generieke neonatal e zorg  

123

Figuur 2.22  Fototherapie

periode van snelle groei en ontwikkeling van de hersenen. Het gemiddelde geluid op de NICU varieert tussen de 100 en 120 decibel (ter vergelijking: het geluid van een normaal gesprek tussen volwassenen ligt tussen de 45 en 55 ­decibel). Wanneer de preterme pasgeborene ­geconfronteerd wordt met veel plotse luide geluiden van zowel hoge als lage frequentie leidt dit al snel tot fysiologische en gedragsmatige stressreacties. Bij een preterme pasgeborene treedt wel een gewenning op, maar hij is niet in staat om zich aan de geluiden te onttrekken en hij kan ook moeilijk onderscheid maken tussen voor- en achtergrondgeluid. Dit betekent dat hij op de luidruchtige NICU de stem van zijn moeder niet of nauwelijks kan onderscheiden van andere geluiden. Dit kan hij pas op aterme leeftijd of in een zeer stille omgeving zonder enig ander geluid. Zoals bekend kan elke persoon ten gevolge van hevige of langdurige geluidsoverlast gehoorschade oplopen. Vooral preterme pasgeborenen zijn, vanwege hun prematuriteit, nog gevoeliger voor gehoorschade die door geluid veroorzaakt wordt. Het is bekend dat langdurige blootstelling aan een chaotische lawaaierige omgeving tijdens de kritische groei van de hersenen kan leiden tot aandachtsstoornissen later. De hoeveelheid geluid in een gesloten couveuse verstoort de slaap en stabiliteit van de hartslag van gezonde aterme pasgeborenen, dus zeker die van preterme pasgeborenen. De vele geluiden op de NICU leiden verder tot tekorten in de energievoorraad van de preterme pasgeborene, verstoorde slaap, vermoeidheid, toename van de hartslag, verhoogde intracraniële druk, hypoxie en

agitatie. Daarbij induceren hoge geluidsniveaus de hypothalamus, waardoor ACTH vrijkomt en dit resulteert in de productie van cortisol. Veel lawaai op de NICU heeft niet alleen negatieve gevolgen voor de preterme pasgeborene. Veel lawaai kan ook bij volwassenen stress veroorzaken en de gemoedstoestand van personen beïnvloeden. Het is daarom voor de ouders en de professionals van belang om het geluidsniveau op de NICU te beperken.

Ondersteuning van het auditieve systeem Welke geluidservaringen een preterme pasgeborene moet krijgen om zijn normale ontwikkeling te ondersteunen, is niet precies bekend. We weten wel dat zijn welzijn wordt beïnvloed door een geluidsarme omgeving en ook positief stimulerend geluid op het juiste moment in de directe omgeving van de preterme pasgeborene beïnvloedt zijn welzijn. De eerste aanbeveling is om goed te observeren hoe een preterme pasgeborene reageert op geluid en of hij kan omgaan met de geluidsprikkels. Het kan ook zijn dat de pasgeborene zich juist afsluit en niet meer reageert op bepaalde geluiden. Wanneer een pasgeborene luistert naar een aangenaam geluid, dan zal hij ogen en/of hoofd richten naar het geluid toe. Dit wordt het eerst gezien als hij de stem van zijn moeder in zijn nabijheid hoort en haar voelt. Wanneer hij dan na enige tijd zijn ogen sluit, kan dit een teken zijn dat het hem te veel wordt. Verder kan de pasgeborene zijn gevoeligheid voor geluid laten zien door autonome en motorische stressreacties en zal hij afwerende

124   L e e r b o e k

in tensive-care-verp leegkund e neonatologie

bewegingen maken. Hij kan ook proberen om van het geluid weg te komen, door zich weg te draaien van het geluid of de handen over de oren te leggen. Vaak zal de pasgeborene zijn gevoeligheid voor geluid ook laten merken door agitatie en huilen. Rustig bewegen en praten en zorgen voor vermindering van het directe omgevingsgeluid kunnen dan van nut zijn. Bij het gebruik van een stem is het van belang om zacht te praten en dat gericht naar de pasgeborene toe te doen, terwijl er tegelijkertijd handcontact is. Een zachte introductie voorafgaand aan de zorgverlening kan ertoe bijdragen dat de pasgeborene rustig wakker wordt en in staat is tot een betere aandacht voor en interactie met zijn omgeving tijdens de zorgverlening. De pasgeborene zal het best ­reageren op de zachte stem van de ouders. Zij kunnen een grote bijdrage leveren aan positieve geluiden, omdat hun stemgeluid snel herkend wordt door de pasgeborene. In de directe omgeving van de pasgeborene moet geluid dat leidt tot stressreacties ten allen tijde voorkomen worden. Let dus op het zacht sluiten van de deurtjes van de couveuse, laden en pedaalemmers en leg geen materialen op de couveuse. Ook in en rondom de couveuse moet onnodig geluid buitengesloten blijven. Denk aan alarmen die hard zijn afgesteld en langdurig afgaan, uitzuigapparatuur die aanstaat maar ook praten over de couveuse heen. Een extra aanbeveling is gebruikmaken van geluidswerende hoezen die tegelijkertijd het licht afsluiten. De aanbevelingen ter vermindering van de geluidsintensiteit op de NICU worden nader toegelicht in paragraaf 2.8 onder Dagelijkse zorgverlening aan de pasgeborene op de NICU.

Smaak, reuk, mondmotoriek en ontwikkeling Reflexen zoals de tepelzoekreflex, zuig-slikreflex, bijtreflex en wurgreflex en ook het reuk- en smaakzintuig zijn al voor de geboorte klaar om te functioneren. Bij aterme pasgeborenen is al direct na de geboorte een rijp zuig-slikpatroon aantoonbaar. De aanwezige reflexen en de geur- en smaakherkenning dragen alle bij aan het ­ontwikkelen van een goed zuig-slikpatroon, wat weer leidt tot een succesvolle zuigtechniek voor de inname van voeding. Het prettige gevoel dat de pasgeborene ervaart als hij voeding drinkt, leidt weer tot verdere ontwikkeling van de kaak- en mondmotoriek en ook wordt dan de sensomotorische ontwikkeling in het neus-mondgebied positief beïnvloed. Uiteindelijk leidt de prettige sensatie van zuigen tot het succesvol kauwen en slikken van vaste voeding, wat ook weer een goede voorbereiding is op de ontwikkeling van spaak en taal. Preterme pasgeborenen doorlopen de genoemde ontwikkelingen,

maar dit gebeurt in verschillende stadia. Zo ontstaat een rijp zuig-slikpatroon bij hen later. Daarnaast kan er een lange periode ontstaan waarin de preterme pasgeborene weinig positieve prikkels krijgt aangeboden ter ondersteuning van de normale ontwikkeling van de mondmotoriek. Ook hebben negatieve stimuli in het mondgebied (intubatie, uitzuigen, het verwijderen van pleisters enzovoort) invloed op de ontwikkeling van de zuig-slikreflex. Het langdurig achterwege blijven van een zuig-slikreflex kan leiden tot een achterstand in de sensomotorische ontwikkeling van de mond (de ontwikkeling van gevoel en beweging). Ervaringstekorten en negatieve stimulatie kunnen ertoe leiden dat de orale reflexen zich niet verder of afwijkend gaan ontwikkelen, wat weer problemen kan geven bij de overgang naar een normale voedingswijze. In een nog later stadium kan dit leiden tot problemen in de ontwikkeling van spraak en taal. Ook wordt de preterme pasgeborene op de NICU langdurig blootgesteld aan schadelijke luchtjes. Door de overheersende aroma’s bestaat er de mogelijkheid dat hij daardoor de geur van zijn ouders niet of nauwelijks herkent. Wanneer de pasgeborene meer onaangename dan aangename smaken ervaart, kan dit leiden tot problemen zoals reflux. Ook kan de smaak verminderen door infecties van de bovenste luchtwegen en langdurige ingrijpende orale ervaringen (voedingssondes). Hierdoor kunnen later weer voedingsproblemen ontstaan.

Ondersteuning van de zuig-slikreflex en ­sensomotorische ontwikkeling van het mondgebied Om de kans op latere problemen te minimaliseren, is het van belang om bij alle preterme pasgeborenen al in een vroeg stadium preventieve maatregelen te nemen die smaak- en geurervaringen positief kunnen beïnvloeden en die de ontwikkeling van de zuig-slikreflex ondersteunen. Enkele aanbevelingen zijn: r In een gesloten couveuse en in de directe omgeving van het gezicht van de pasgeborene moeten overheersende geuren vermeden worden, zoals van desinfectans, en bepaalde medicaties die zeer scherp ruiken. r Er moet voor worden gezorgd dat de preterme pasgeborene in de couveuse in een licht gebogen houding ligt, waarbij hand-hand- en hand-mondcontact mogelijk blijven. r Er kan een reukdoekje met de geur van zijn moeder (knuffeldoekje) in de buurt van het gezicht van de pasgeborene worden gelegd om hem de mogelijkheid te geven de geur van zijn moeder te

2  Generieke neonatal e zorg  

herkennen. Ook kan een doekje gebruikt worden waarop wat moedermelk gesprenkeld is. r Het is van belang regelmatig positieve prikkels toe te dienen rondom de mond en ervoor te zorgen dat dit niet direct gecombineerd wordt met het wederom toedienen van negatieve prikkels. r Bij de mondverzorging is het van belang de tepelzoekreflex te stimuleren door het masseren van de lippen met een nat wattenstokje en de pasgeborene hierop te laten zuigen. r Bij zuigbehoefte en tijdens pijnlijke en stressvolle interventies is het van belang een speen aan te bieden ter ondersteuning van de zelfregulatie. Er moet op worden gelet dat de maat en vorm speen passen bij de mondontwikkeling en behoefte van de individuele pasgeborene. Het gebruik van een speen als middel voor zelfregulatie is geen barrière voor het welslagen van borstvoeding. r Het is van belang er tijdens het kangoeroeën voor te zorgen dat de mond van de pasgeborene zo dicht mogelijk bij de tepel van de moeder ligt, waardoor de pasgeborene de geur van de moedermelk ruikt en op speelse wijze de tepel leert ontdekken zonder te hoeven presteren met werkelijk zuigen en slikken. r De ouders moeten ondersteund worden om tijdens het kangoeroeën gebruik te maken van hun stem (zachte klanken of zang) en ze moeten de gelegenheid krijgen zelf de sondevoeding te geven tijdens het kangoeroeën. r Het is van belang de toediening van voeding via de sonde te benaderen als een sociale interventie, waarbij de normale voedingssituatie geïmiteerd wordt. Daarbij moeten omgevingsprikkels zoals licht en geluid geminimaliseerd worden en moet worden gezorgd voor een langzame toediening. Bij tekenen van discomfort moet worden gestopt totdat de pasgeborene hersteld is. Het is belangrijk tijdens de toediening, indien de pasgeborene wakker is, aandacht te besteden aan interactie door met een zachte stem te praten, de handjes tegen de mond aan te leggen en een speen aan te bieden. Ook kan, als de pasgeborene zuigt, een klein beetje moedermelk of andere voeding aangeboden worden, waardoor hij de smaak ervan ervaart. r Het is van belang, in een latere fase, de mondmotoriek en de zuig-slikreflex positief te beïnvloeden door het oraal aanbieden van voeding, waarbij bepaalde stappen doorlopen worden (zoals beschreven in hoofdstuk 9b in de paragraaf over de toediening van voeding).

125

r Er moet worden gezorgd voor continue observatie en rapportage over hoe de pasgeborene reageert op aanrakingen in het gezicht, in en om de mond, over hoe de pasgeborene zuigt en slikt en hoe hij reageert op de smaak en geur van de voeding. r Het is belangrijk alert te zijn op verschijnselen die kunnen wijzen op eventuele problemen en er dient een individueel verpleegplan opgesteld te worden. Eventueel kan een prelogopediste ingeschakeld worden ter ondersteuning van gerichte interventies.

Observatie van gedrag en ontwikkeling In paragraaf 2.8 worden bij de neurologische ontwikkeling het door Als (1986) ontwikkelde zorgmodel NIDCAP en de synactieve theorie beschreven. Binnen dit zorgmodel wordt het organisme onderverdeeld in vijf subsystemen die continu in ontwikkeling zijn. De theorie wordt synactief genoemd, omdat in iedere fase van ontwikkeling de subsystemen zich onafhankelijk van elkaar ontwikkelen maar wel continu met elkaar en met de omgeving in interactie zijn en elkaar beïnvloeden (figuur 2.23). De vijf subsystemen zoals afgebeeld in figuur 2.23 zijn: r het autonome/fysiologische systeem; r het motorische systeem; r het gedragsorganiserende systeem; r het attentie/interactie-systeem; r het zelfregulerende systeem. Wielenga & Hankes Drielsma (2006) beschrijven de sys­ temen als volgt: het autonome/fysiologische systeem is de kern van het functioneren van een organisme. Het sys­ teem kent een aantal communicatiekanalen, zoals het ademhalingspatroon, kleur, zenuwbewegingen en signalen vanuit de ingewanden (darmgeluiden, boeren en hikken), maar ook uitingen van het motorische systeem zoals kleine spiertrekkingen in het gezicht, de ledematen of het lichaam. Het motorische systeem communiceert door houding, spiertonus, bewegingen en activiteit. Het gedragsorganiserende systeem wordt gekenmerkt door de mogelijkheden van de pasgeborene om een aantal slaap-waak-stadia te bereiken van slaap tot opgewondenheid. Hierbij gaat het vooral om de mogelijkheden van de pasgeborene om van het ene stadium naar het ander stadium over te gaan. Het attentie/interactie-systeem wordt getypeerd door de mogelijkheden van een pasgeborene om de aandacht vast te houden en bezig te zijn met de verzorgers en de ­omgeving. Het ­integreren en reguleren van deze ­systemen is een proces dat een

126   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

Figuur 2.23  Model van de synactieve organisatie van gedragsontwikkeling (bron: Als, 1982)

­levenslange ­aangelegenheid is. Dit wil zeggen dat een pasgeborene constant bezig is om zijn gedrag af te stemmen op een stimulus, waarbij hij tevens probeert een goed gereguleerde balans te behouden. Dan is er sprake van zelfregulatie. Ieder subsysteem kan de stabiliteit van andere subsystemen beïnvloeden of versterken, afhankelijk van de hoeveelheid ondersteuning en de mate van robuustheid van een systeem. Als bijvoorbeeld een preterme pasgeborene een stabiele ademhaling en hartslag probeert te behouden, zal er weinig energie zijn om alert rond te kijken. Andersom kan ook: als een pasgeborene veel energie gebruikt om alert te zijn en de aandacht van iets vast te houden, dan kan dit ten koste gaan van andere subsystemen en dat kan weer resulteren in fysiologische instabiliteit, een verminderde spiertonus of een gedesorganiseerd waakstadium. Een ander voorbeeld is: wanneer een pasgeborene geholpen wordt om zijn houding en bewegingen te controleren, dan kan dat resulteren in een adequatere ademhaling en daardoor een betere zuurstofverzadiging. Dit laatste geeft weer mogelijkheden aan de pasgeborene om de interactie met zijn ouders en

z­ orgverleners te laten plaatsvinden of te verbeteren. In dit laatste voorbeeld beïnvloedt het motorische systeem dus het autonome systeem en het attentie/interactie-systeem. Het zelfregulerende systeem heeft dus de beschikking over een repertoire van gedragsmogelijkheden waar elke pasgeborene gebruik van kan maken om een bepaalde situatie het hoofd te bieden. De essentie van het interventiemodel dat Als ontwikkelde op basis van deze theorie is dus het ondersteunen van de zelfregulatiemogelijkheden van de pasgeborene. Als deze capaciteit van de pasgeborene wordt gefaciliteerd en ondersteund, kan hij doorgaan met zijn ontwikkeling. We moeten beseffen dat reacties van de pasgeborene op zijn omgeving op de eerste plaats komen vanuit het innerlijk (regelend, conservatief) vermogen om in balans te blijven, hetgeen wordt aangeduid met homeostase. Ten tweede kunnen reacties extern georiënteerd zijn (door de omgeving beïnvloed en communicatief). Dit duidt men aan met de term ‘attachment’. Het repertoire van reacties en gedragspatronen van een gezonde aterme pasgeborene verschilt sterk van het repertoire van een preterme pasgeborene. Een gezonde aterme

2  Generieke neonatal e zorg  

pasgeborene reageert direct op prikkels uit de ­omgeving. Hij kan gedragsmatig goed aangeven hoe hij zich voelt en kan zich over het algemeen met weinig ondersteuning goed reguleren. Een pasgeborene die goed in balans is, laat dit als volgt zien. Autonoom behoudt hij een stabiele lichaamstemperatuur, kleur, hartfrequentie, adempatroon en zuurstofverzadiging, zowel in rust als wanneer hij reageert op een stimulus. Motorisch behoudt hij een goede spiertonus en hij kan zowel in rust als tijdens de zorgverlening in een gebogen houding blijven waarbij hij armen en benen gebogen tegen zijn lijfje houdt. Hij heeft daarbij een soepel en goed gemoduleerd bewegingspatroon. In de gedragsorganisatie laat hij zien een goede balans te kunnen bereiken en te behouden, hij heeft duidelijk te definiëren slaap- en waakstadia en gaat soepel over van het ene naar het andere stadium zonder dat dit veel energie kost. Binnen de attentie en interactie kan hij een periode van alert zijn vasthouden en hij reageert alert op input van zorgverleners en de omgeving. Zieke pasgeborenen en vooral preterme pasgeborenen hebben moeite met het bereiken van interne en externe regulatie. Dit heeft vooral te maken met het fysiologische evenwicht. De signalen die een extreem preterme pasgeborene laat zien, zijn anders en veel subtieler dan de signalen van oudere preterme en aterme pasgeborenen. Dit kan het herkennen en interpreteren van signalen die wijzen op sensitiviteit en stress juist zo moeilijk maken. Om ontwikkelingsgerichte zorg te kunnen geven en de pasgeborene te kunnen ondersteunen, is de eerste belangrijke stap om het gedrag van de pasgeborene te observeren en goed te interpreteren. Daarbij moet men zich bewust zijn van het feit dat het gedrag van een pasgeborene geen statisch proces is, maar continu verandert met het ouder worden en dus met de ontwikkeling van het kind. In tabel 2.20 worden per subsysteem signalen van ­sensitiviteit en signalen van stabiliteit weergegeven. Juist bij de preterme pasgeborene is het van belang om de signalen die hij geeft goed te herkennen en te interpreteren. Het is belangrijk om bij elke pasgeborene zijn kracht en sensitiviteit te herkennen en om gepaste ondersteuning te bieden die hij nodig heeft om een evenwicht te kunnen bereiken en te behouden. Dit evenwicht heeft elke preterme pasgeborene nodig om zich verder te kunnen blijven ontwikkelen.

Een op de individuele pasgeborene toegesneden zorgplan en uitvoering van zorg Neurologische gedragsontwikkeling kan gestimuleerd worden door perioden van stabiel gedrag te vermeerderen en stressvol gedrag te verminderen. Daarom

127

is het noodzakelijk om het zorgplan en de uitvoering van de zorg op de NICU te richten op het bieden van comfort en stabiliteit aan elke individuele pasgeborene en ervoor te zorgen dat eenieder zich realiseert dat een passend niveau van beperkte stimulatie in de verzorgende omgeving leidt tot het behoud van energie en meer mogelijkheden tot zelfregulerend gedrag. Dit brengt met zich mee dat omgevingsprikkels, behandeling en verzorging die stress veroorzaken of gevolgen hebben voor het evenwicht van alle subsystemen, vermeden moeten worden. Het autonome systeem kan bijvoorbeeld ondersteund worden door de omgeving aan te passen en ervoor te zorgen dat de pasgeborene wordt afgeschermd van licht en geluid. Ook zal de pasgeborene autonoom en motorisch beter in balans blijven als zijn lichaamshouding continu wordt ondersteund en wordt aangepast aan zijn behoefte. Het is vooral voor een preterme pasgeborene belangrijk om zo veel mogelijk met rust gelaten te worden, zodat hij zijn energie kan sparen. Hantering van de pasgeborene moet dus voortdurend bewust gebeuren en moet worden aangepast aan de aanwezige gedragstoestand en veranderingen hierin. Om dit alles in een zorgplan te kunnen realiseren, moeten van alle handelingen die per 24 uur uitgevoerd moeten worden, de frequentie en de methode van handelen bekeken worden. Het gaat niet alleen om medisch-verpleegtechnische interventies, maar ook om het verschonen van de luier, baden of wassen, bed verschonen en andere handelingen. Als de zorgverlening of interventie plaatsvindt als de pasgeborene zich in een rustig wakker en alert stadium bevindt of nadat hij vanuit het dommelen ondersteund werd om rustig wakker te worden, dan vergemakkelijkt dit een fysiologisch evenwicht en zal ook het gedragsorganiserende systeem positief worden beïnvloed. Het is aan te bevelen dat elke zorgverlener voorafgaand aan de zorgverlening en interventie de tijd neemt voor een rustige introductie en probeert om daarna in contact te blijven met de pasgeborene. Tijdens de zorg is het van belang deze stapsgewijs uit te voeren en goed te observeren of het de pasgeborene te veel wordt. Dit zijn de momenten waarop je een rustmoment moet inlassen. Als de zorgverlener zorgt dat er voldoende rustperioden worden ingebouwd, krijgt de pasgeborene de gelegenheid zijn balans te hervinden. Zo kan hij er bijvoorbeeld voor zorgen dat zijn hart- en ademfrequentie, het adempatroon en de zuurstofverzadiging weer terug zijn op het uitgangsniveau voordat de volgende stap in de zorg gezet wordt. Het is ook belangrijk om gedurende interventies en/of zorgverleningsmomenten abrupte overgangen te

128   L e e r b o e k

in tensive-care-verp leegkund e neonatologie

Tabel 2.20  Gedragssignalen van stress en stabiliteit Categorie

Signalen wijzend op stress/sensitiviteit

Signalen van stabiliteit

autonoom 

apneu-aanvallen, tachypneu, snakken naar adem kleurverandering: donker, gemarmerd, cyanose, grauw, bleek kokhalzen en/of maken van zacht grommend geluid uitspuwen van speeksel en/of braaksel, hikken gespannen uitrekken en strekken,stuipen, trillen, schrikachtige bewegingen, plotselinge onwillekeurige trekkende bewegingen kuchen, niesen, gapen, zuchten

vermogen om ademhaling en kleur te reguleren/ herstellen vermindering van stuipen, trillen en schrikachtige ­bewegingen

motorisch 

verslapping van gelaat, romp en extremiteiten hypertonie die zich uitbreidt over benen, armen, vingers, romp, gezicht en tong overstrekken van romp en extremiteiten wilde, ongecoördineerde bewegingen

vermogen om verslapping, hypertonie en overstrekken te verminderen behouden van een gebogen houding vermogen om vingers en handen ineen te slaan vermogen om handen bij elkaar te houden als ze bij elkaar gebracht worden pogingen om lichaam te buigen naar foetale houding, ­opgetrokken knietjes, romp gebogen, hoofd naar voren, handjes bij de mond pogingen om been of voet te steunen

bewustzijn 

gestoorde, onderbroken slaaptoestand, met onwillekeurige bewegingen, grimassen, klaaglijk huilen, onregelmatige ademhaling, nerveuze activiteit met schokkende bewegingen of trekkingen in gezicht; ogen zijn mogelijk open met ongefixeerde (dwalende) oogbewegingen, angstige, starende blik

behouden van een geregelde slaap zonder verstoring van het motorische en het autonome systeem robuust huilen en een gerichte alertheid, met geanimeerde expressie

attentie/interactie

stress-signalen worden zichtbaar via andere systemen bij verschillende of te veel stimuli tegelijkertijd treedt stress op

reageren op geluid en visuele stimuli, reactie houdt langer aan soepele overgang van de ene naar de andere stimulus gezichtsuitdrukking laat duidelijk geïnteresseerdheid zien, variërend van opgewonden tot ontspannen

zelfregulerend gedrag

een poging tot het vinden van balans door terugval- de pasgeborene laat een uitgebreid repertoire len naar een lager bewustzijnsniveau, houdingsver- van succesvolle strategieën zien anderingen, steun zoeken met voet/ been, handen en/of voeten naar elkaar toe brengen trachten robuust en ritmisch te huilen proberen om tot een bewustzijnsniveau met een gerichte alertheid met geanimeerde gezichtsexpressie te komen

vermijden. Zoals in tabel 2.21 is weergegeven, is het van belang om er tijdens de uitvoering van de zorgverlening of een interventie voor te waken dat de pasgeborene te opgewonden raakt. Ook na de zorgverlening zal de pasgeborene ondersteund moeten worden tot de genoemde parameters weer zijn zoals ze waren voordat de zorgverlening begon en de pasgeborene ontspannen genoeg is om van een waak- naar een slaapstadium te komen. Om

een pasgeborene goed te ondersteunen, vooral pasgeborenen die veel sensitiviteit laten zien, is het noodzakelijk om tijdens elke handeling een tweede persoon te laten assisteren (figuur 2.24). De beste ondersteuners zijn de ouders. In tabel 2.21 wordt weergegeven hoe ondersteuning van de pasgeborene bij zorgverlening en andere interventies uitgevoerd kan worden. Het is belangrijk om bij elke pasgeborene

2  Generieke neonatal e zorg  

129

Tabel 2.21  Ondersteuning van de pasgeborene bij zorgverlening en interventies Moment van zorgverlening en/of interventie

Interventie met de pasgeborene

Interventie met de pasgeborene

Voor de zorgverlening en/of interventie

Observatie van de gedragstoestand waarin de pasgeborene zich bevindt. Bij diepe slaap ­wachten tot de pasgeborene wakker wordt.

Indien niet gewacht kan worden, een zachte introductie waarbij de ­pasgeborene rustig wakker kan worden en/of met zachte stem wordt voorbereid op de interventie.

Observatie van signalen van zelfregulatie en/ of disbalans. Observeren en interpreteren welke ­systemen in disbalans zijn: autonoom, motorisch, gedragsorganiserend en attentie/interactie.

Bij disbalans: ondersteuning van de systemen om in balans te komen door: troosten en ondersteuning van de pasgeborene in een houding die het mogelijk maakt om zichzelf te ­kalmeren voordat wordt overgegaan op ­zorgverlening of interventie.

Materialen en benodigdheden klaarleggen voor gebruik. Vragen of een tweede persoon de ­pasgeborene kan ondersteunen (liefst een ouder).

Afstemming over de taken tussen zorgverlener en ondersteuner. Wie gaat wat doen. Wat zijn de verwachtingen ten aanzien van stabiliteit en sensitiviteit van de pasgeborene? Afstemming over de volgorde waarin interventies gepland worden en de ­ondersteuning die nodig lijkt in het ­handelen en over de volgorde van handelen.

Tijdens het uitvoeren van de zorgverlening of interventie

Ondersteuner: biedt de pasgeborene in ­houding en beweging de ondersteuning die hij aangeeft nodig te hebben om autonome en motorische stabiliteit te behouden, zonder hem onder dwang vast te houden (co-­reguleren). ­Observeert en interpreteert signalen van ­sensitiviteit, stress en opgewondenheid. ­Waarschuwt tijdig dat een rustpauze nodig is aan de zorgverlener.

Zorgverlener en ondersteuner: a­ fstemming over de ondersteuning die tijdens de rustpauze nodig zal zijn om de pasgeborene te kalmeren en stabiliteit te bewerkstelligen.

Tijdens de rustpauze bij de zorgverlening of interventie

Ondersteuner: interpreteert de vraag van de ­pasgeborene en geeft de pasgeborene de ­ondersteuning die hij nodig heeft om stabiliteit te bereiken en zichzelf te kalmeren. Zorgverlener wacht af.

Zorgverlener en ondersteuner: a­ fstemming over signalen van stabiliteit en kalmte en het moment waarop de ­rustpauze beëindigd kan worden.

Hervatting van de zorgverlening of interventie

Zorgverlener en ondersteuner: afstemming over de aspecten die echt gedaan moeten worden en handelingen die eventueel kunnen wachten indien de pasgeborene weer opgewonden raakt en signalen van instabiliteit optreden.

Zorgverlener en ondersteuner: z­ orgverlener hervat handeling en ondersteuner biedt de ondersteuning die nodig is voor de pasgeborene om stabiliteit te behouden. Bij instabiliteit wederom inlassen van een rustpauze tot de pasgeborene zich herstelt.

Na de zorgverlening of interventie

Zorgverlener en ondersteuner: reflecteren op zorg en ondersteuning en maken plan van ­aanpak voor volgende interventie. Ondersteuner: blijft de pasgeborene ­ondersteunen totdat de pasgeborene autonome stabiliteit bereikt en in slaap valt. Bouwt de ­ondersteuning langzaam af.

De ondersteuner observeert hoe lang het duurt voordat de pasgeborene signalen van stabiliteit laat zien en voldoende gekalmeerd is om in slaap te kunnen vallen. Evalueert bevindingen met zorgverlener.

130   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

Figuur 2.24  Ondersteuning van de pasgeborene bij zorgverlening en interventies

vast te stellen welk gedragspatroon hij laat zien en dit vast te leggen in een individueel zorgplan. Dit individuele zorgplan is nodig om rekening te kunnen houden met de individuele behoeften van elke pasgeborene. Een individueel zorgplan kan ontwikkeld worden op basis van alle verkregen informatie. Dit houdt in dat er een gerichte observatie van de pasgeborene wordt vastgelegd door een zorgverlener die de pasgeborene kent. Een individueel zorgplan voorkomt dat elke professionele zorgverlener zelf moet interpreteren welke ondersteuning gepast is voor deze pasgeborene. Het is essentieel om het individuele zorgplan samen met de ouders op te stellen. Zij zijn namelijk de enige constante factor in het leven van de pasgeborene en het doel is om hen te coachen in het worden van expert zorgverlener van hun eigen kind. Ouders die vanaf het begin betrokken worden in het herkennen van en het inspelen op het karakter, het specifieke gedrag en de behoefte van hun kind, in de diverse situaties, kunnen voor 100% participeren in het individuele zorgplan. Het is daarom essentieel om de ouders nauw te betrekken in het formuleren van verpleegproblemen, de planning en uitvoering van de gekozen interventies en in het evalueren van de reacties op de zorg. Het beschrijven van het gehele proces in een zorgplan voor elke individuele pasgeborene en zijn ouders vergt veel tijd, aandacht en een goede samenwerking tussen alle disciplines. Universele OGZ vraagt om het toepassen van enkele basisprincipes omtrent de zorg en een goede samenwerking van alle betrokken zorgverleners. Dit houdt het volgende in.

r Er is een continue, gedurende de dienst en bij overdracht van dienst, uitwisseling over het gedrag dat de pasgeborene laat zien, zijn krachten, zijn sensitiviteit en de ondersteuning die hij aangeeft nodig te hebben. r Continue flexibiliteit binnen de geïntegreerde medische en verpleegkundige zorg waarbij de fysiologische en gedragsmatige aspecten die de pasgeborene laat zien het uitgangspunt vormen voor de besluiten om een handeling uit te voeren of juist uit te stellen. r Continu respect tonen en ondersteuning geven in de zorg voor de pasgeborene aan alle andere betrokken zorgverleners. Dus ook altijd rekening houden met de pasgeborene, zijn familie en de omgeving als er besluiten genomen worden over de zorgverlening.

De zorgomgeving van de NICU Niet alleen pasgeborenen worden blootgesteld aan de omgevingsinvloeden van een NICU maar ook de familie en medewerkers. Ieder mens weet dat elke omgeving waarin wij ons bevinden ons gevoel, onze gedachten en gedrag beïnvloedt. Niet alleen heeft de omgeving effect op ons, wij beïnvloeden de omgeving ook. De NICU is een omgeving waar de pasgeborene omringd wordt door omgevingsinvloeden zoals drukte, geluid, licht en geuren. De rust van de baarmoeder wordt verruild voor een chaotische wereld waarin de pasgeborene wordt blootgesteld aan overmatige, onnatuurlijke omgevingsprikkels die hij niet verwacht en waar hij zich zonder hulp van

2  Generieke neonatal e zorg  

131

anderen niet van kan afschermen. De omgevingsprikkels kunnen ook de communicatie tussen de ouders onderling en die met hun kind belemmeren. Onderzoek heeft aangetoond (Ulrich & Zimring e.a., 2004) hoe belangrijk het is om de negatieve aspecten van de intensive-care-omgeving en interventies te reduceren om stress bij de pasgeborene, zijn familie en medewerkers te verminderen. Het onderzoek laat zien dat een optimale fysieke omgeving op de NICU leidt tot een effectievere zorgverlening en minder stress bij pasgeborenen, een hogere tevredenheid bij ouders en een verbetering van veiligheid en kwaliteit van zorgverlening. Als we weten welke factoren de zorgomgeving van de NICU beïnvloeden, dan is het mogelijk om een omgevingsklimaat te scheppen dat goed werkt voor pasgeborenen, hun familie en medewerkers.

g­ eluidsniveau in de ruimte en in de directe ­omgeving van de pasgeborene verhogen zijn onder andere (­figuur 2.25): r het luid spreken of lachen in de buurt van een couveuse; r openen en sluiten van couveusedeurtjes; r plaatsen van materiaal op een couveuse; r tegen een couveuse aanleunen en/of stoten; r openen en sluiten van deuren en laden die aan de couveuse vastzitten of dicht naast de couveuse geplaatst zijn; r tikken of stoten tegen een couveuse wanneer een pasgeborene bijvoorbeeld een apneu-aanval heeft; r uitzuigapparatuur aanlaten in de couveuse; r het uit- en inklappen van stoelen die gebruikt worden tijdens het kangoeroeën.

Negatieve invloeden

Kenner & McGrath e.a. (2010) geven een uitgebreid overzicht van alle onderzoeken die tot nu toe zijn uitgevoerd naar de negatieve effecten van omgevingsinvloeden op zowel de pasgeborene, zijn ouders als het personeel. Uit alle recente onderzoeken blijkt dat reductie van licht, geluid en drukte als onderdeel van ontwikkelingsgerichte zorg niet alleen een positief effect heeft op het welzijn en de verdere ontwikkeling van de pasgeborene, maar ook noodzakelijk is voor het welzijn van zijn familie op de NICU. De onderzoeken laten tevens zien dat positieve veranderingen in de zorgomgeving ook leiden tot een verhoging van kwaliteit van zorg en een betere gezondheid van professionele zorgverleners. De in Amerika opgestelde aanbevolen standaarden waaraan een NICU moet voldoen om een veilige zorgomgeving te creëren, worden al in veel landen gehanteerd.

De zorgomgeving van een NICU wordt beïnvloed door de inrichting, gemeenschappelijke factoren en individuele factoren. Per NICU en ook per tijdstip zullen drukte, licht en geluid variëren. Algemene factoren zijn de architectuur, de akoestiek, de inrichting van de unit, zoals de hoeveelheid bedden en de ruimte om elk bed heen, het meubilair, het aantal apparaten in de beschikbare ruimte en de hoeveelheid licht en het soort licht dat er schijnt. Vooral op oudere NICU’s kan het licht te fel zijn, omdat dimmers en ramen waar daglicht doorheen komen ontbreken. Geluidsoverlast kan veroorzaakt worden door de inrichting van de omgeving maar ook door monitoren met alarmsystemen die lawaai maken, door beademingsapparatuur – in het bijzonder die van hoogfrequente beademing – en door het constante geluid van een draaiende motor in de couveuses. Een gemeenschappelijke factor die onrust en geluidsoverlast kan veroorzaken is de aanwezigheid van een groot aantal personen tegelijkertijd. Dit kan voorkomen bij dienstoverdrachten, visites rondom de couveuse en/of bij onderzoeken en complexe interventies, maar ook als er veel gesprekken tegelijkertijd gevoerd worden. Dit kunnen gesprekken zijn ­tussen zorgverleners en ouders, maar het meeste geluid wordt veroorzaakt door ­professionals die in de ruimte op grote afstand van elkaar overleg plegen en/of persoonlijke gesprekken voeren en veel heen en weer lopen. Ook activiteiten zoals het klaarmaken van ­medicatie kunnen onrust met zich meebrengen. Een onrustige omgeving kan de nauwkeurigheid van medicatieberekeningen beïnvloeden en kan leiden tot het maken van fouten. Individuele factoren die het

Verbetering van de fysieke omgeving van de NICU Het zou prachtig zijn als elke NICU aan de aanbevolen standaarden kon voldoen en de mogelijkheid zou hebben om de grote ruimte te verwisselen voor eenpersoonsunits om de negatieve omgevingsinvloeden te minimaliseren en om ouders de gelegenheid te bieden continu bij hun kind te verblijven. Toch kan er in de bestaande NICU’s al veel veranderd worden om de negatieve omgevingsinvloeden te minimaliseren. Er ­behoort op elke NICU kritisch bekeken te worden welke negatieve omgevingsinvloeden door licht, drukte en ­geluid in de ruimte aangepakt kunnen worden en welke aanpassingen mogelijk zijn zonder het bouwen van een heel nieuwe unit. Er moet verstelbaar omgevingskunstlicht aanwezig zijn en het schijnen van direct kunstlicht in de omgeving van de bedden moet vermeden worden. Het directe licht

132   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

telefoon max. 65 dB infuusalarm max. 78 dB

conversaties rondom couveuse

bij bloedafname getik van buisjes evt. radio in omgeving

beademingsapp. max. 5 dB

tik tik tik

sluiten luikje 79 dB

beademingsalarm 55 dB

geluid water in slangen max. 87 dB

couveusealarm max. 67 dB

zuigapparatuur 78 dB

sluiten van kastdeuren couveuse max. 77 dB

monitoralarm oximeteralarm max. 88 dB 55-65 gB sluiten van prullenbak max. 75 dB

Figuur 2.25  Geluidsoverlast ronndom een couveuse

buiten de zorgomgeving dat nodig is om veilig te kunnen werken, moet zo bevestigd zijn dat een pasgeborene niet in de lichtstroom kan kijken. Er moet zo veel mogelijk gebruikgemaakt worden van direct daglicht dat door de ramen naar binnen schijnt. Om te voorkomen dat te schel licht naar binnen kan schijnen, moeten de ramen voorzien zijn van zonwering. Omgevingsgeluid kan verminderd worden door het aanpassen van de ruimte met geluiddempende plafondafwerking, geluiddempende verf op de muren, geluiddempende vloerbedekking en met geluidreducerende mechanismen op deuren, schuifladen en kastdeuren. Regelmatig moet men de motoren van gesloten couveuses controleren op het aantal decibellen dat ze produceren. Kwetsbare kinderen kunnen zo veel mogelijk beschermd worden door hen op een rustige plaats te zetten. Wanneer dit niet mogelijk is, kan men gebruikmaken van speciale oordoppen die lawaai tegenhouden. Vooral bij gesedeerde pasgeborenen die vanwege de noodzakelijke apparatuur volop in het lawaai liggen, dragen deze oordoppen bij tot aanzienlijke vermindering van de geluidsoverlast (Wielenga & Hankes Drielsma, 2006).

De professionals kunnen ook zelf een positieve bijdrage leveren aan het verminderen van negatieve omgevingsinvloeden. Wanneer professionals zich bewust zijn van de factoren die op de eigen unit zorgen voor een onrustige omgeving en geluidsoverlast, dan is er ook de mogelijkheid om te komen tot een vermindering van deze factoren. Het is vooral een taak van de verpleegkundige om andere disciplines en buitenstaanders te wijzen op de gevaren van schadelijke licht- en geluidprikkels voor de pasgeborenen en om hierin een voorbeeld te geven. Aanpassing van organisatie, aangeleerd gedrag en attitude kan bijdragen tot verbetering van de zorgomgeving. Er kan bijvoorbeeld gezorgd worden dat telefoon, alarmen en omroepsystemen zacht worden ingesteld en draadloze telefoons niet in de directe omgeving van de bedden worden gebruikt. Men moet elkaar kunnen aanspreken op het luid praten en/of lachen en het voeren van persoonlijke gesprekken op de unit. Verder kan de organisatie van zorgverlening zo worden ingedeeld dat alle overdrachten, visites en overlegmomenten in een aparte ruimte buiten de unit plaatsvinden. Daarnaast kan elke professional bewuster

2  Generieke neonatal e zorg  

omgaan met alle handelingen die rondom de couveuse gebeuren en onnodige geluidsoverlast veroorzaken. Veel professionals zijn zich er onvoldoende van bewust dat de drukke, hoogtechnologische omgeving met veel geluid schokkerend kan zijn voor ouders. Ouders hebben vaak geen idee wat alle alarmen om hun kind heen betekenen. Door alle omgevingsinvloeden kunnen ouders geïntimideerd raken en zich onrustig voelen. De drukte in de directe omgeving van de pasgeborene kan verminderd worden door ervoor te zorgen dat klinische benodigdheden en apparatuur rondom en in het bed netjes zijn opgesteld en geminimaliseerd tot wat echt nodig is. Men kan ouders uitnodigen de directe zorgomgeving rondom het bed van hun kind persoonlijk te maken, bijvoorbeeld door het meebrengen van een eigen hoes voor de couveuse en kaarten, ­tekeningen ­enzovoort. Het is belangrijk dat de ouders en hun kind in de directe omgeving rondom het bed ruimtelijke privacy aangeboden krijgen door het gebruik van bedgordijnen rondom het bed van hun kind. Ook moet de ouders emotionele privacy geboden worden. Dit kan door hen in rust en stilte te laten genieten van hun kind zonder daarbij gestoord te worden door lawaai, gesprekken en gebeurtenissen die ouders kunnen verontrusten.

2.10 Ouderbegeleiding Een ouder-kind-relatie begint al op het moment waarop de zwangerschap gepland en/of geconstateerd wordt en waaraan vaak al een lang proces is voorafgegaan. De band tussen ouders en foetus groeit langzaam, eerst door het voelen van bewegingen van het kind, daarna door het herkennen van het kind als uniek individu en door het zoeken naar een naam. Ouders volgen cursussen, gaan naar zwangerschapsgymnastiek (yoga), lezen boeken en bestuderen alle mogelijke aspecten om zich gezamenlijk voor te bereiden op de spannende gebeurtenis, de bevalling. Vanaf de geboorte zijn de ouders de belangrijkste factor in het leven van hun kind en zij beginnen al direct te fantaseren over het nieuwe leven samen als gezin. Vanaf het moment dat hun kind geboren wordt, hebben ouders een barrièrefunctie voor de prikkels tussen hun pasgeboren kind en de wereld en zij groeien van nature in hun ouderlijke rol. Dit houdt in dat ouders eigenaars en beschermers van hun kind zijn en controle hebben over alle beslissingen die er genomen moeten worden in hun eigen wereld samen met hun kind. De meeste ouders staan er niet bij stil dat tijdens de zwangerschap of direct na de geboorte de roze wolk ineens kan veranderen in een vaak angstige en onzekere periode die het gehele gezinsleven op drastische

133

wijze verandert. Elke ouder zal anders reageren op een stressvolle gebeurtenis, dus ook op een stressvolle gebeurtenis rondom de geboorte en/of vroeggeboorte. Hoe ouders reageren is niet te voorspellen, maar ouders komen over het algemeen direct in een rouwfase terecht. Ten eerste is er rouw om het verlies van een normale zwangerschap en om het krijgen van een kind dat niet voldoet aan de verwachtingen die men heeft. Ten tweede worden ouders verstoord in hun eigen ‘zijn’. De moeder kan zich schuldig voelen omdat zij geen voldragen kind of een kind met afwijkingen ter wereld heeft gebracht en kan het gevoel hebben dat zij gefaald heeft. De vader (partner) kan zich schuldig voelen omdat hij niet weet hoe hij zijn vrouw het best kan ondersteunen. Ook zijn ‘zijn’ is verstoord. Op het moment dat een moeder van haar pasgeboren kind wordt gescheiden, wordt het normale hechtingsproces negatief beïnvloed. Ouders kunnen ook een zekere afstand nemen van hun kind uit angst dat ze het gaan verliezen. Deze gevoelens worden versterkt wanneer ouders hun kind zien in een couveuse, aangesloten aan voor hen geheel onbekende technische apparatuur. Ouders beseffen dan direct de ernst van de situatie. Deze ernstige situatie, naast de hectiek van de NICU, veroorzaakt niet alleen stress bij de ouders maar is ook een grote barrière tussen henzelf en hun kind. Elke professionele zorgverlener moet beseffen dat de wereld van de ouders drastisch verandert. Niet alleen het natuurlijke hechtingsproces tussen ouder en kind raakt verstoord, maar het gehele gezinsleven raakt uit balans. Daarbij verliezen de ouders alle controle over hun eigen leven en staat hun leven als het ware stil. Het is bekend dat zelfs voor de meest emotioneel stabiele ouders een vroeggeboorte of een opname van een aterme pasgeborene op een NICU en de thuiskomst erna, psychologisch traumatische gebeurtenissen kunnen zijn. Leonard (1998) schreef over de problematiek die ouders ervaren als een posttraumatisch stresssyndroom. Inmiddels ondersteunen veel onderzoeken de ernst van de problematiek die ouders kunnen ervaren na de op­ namperiode op de NICU. Ook relaties met andere familieleden kunnen verstoord raken. De gehele opnameperiode is voor ouders vaak een lange weg met vele obstakels. Daarbij bestaat er kans op afwijzing als ouders en baby lang gescheiden blijven en als ouders gedurende de opname in het ziekenhuis hun ouderlijke rol niet kunnen vervullen. Veel problemen in de ouder-kind-relatie zijn niet direct gedurende de opname op de NICU zichtbaar maar openbaren zich pas later in de thuissituatie. Eenmaal thuis willen ouders niets liever dan gewoon de draad weer oppakken en een ‘normaal’ gezinsleven

134   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

leiden. Toch begint dan vaak voor het gehele gezin weer een spannende en onzekere periode. Ouders geven aan dat zij in deze periode geconfronteerd worden met de gehele zorgverlening, waarbij ze hun eigen kind nog moeten leren kennen en onvoldoende voorbereid zijn op het gedrag dat hun kind kan vertonen. Veelvoorkomende problemen die ouders eenmaal thuis gedurende het eerste jaar met hun kind ondervinden zijn: huilproblemen, eetproblemen, slaapproblemen, gedragsproblemen en communicatieproblemen. Ouders zijn vaak niet voorbereid op deze problematiek, omdat zij eigenlijk niet weten wat normaal is. Dit alles kan ertoe leiden dat ouders hun kind steeds meer gaan stimuleren om bijvoorbeeld contact te maken en het kind daar steeds afwijzender op gaat reageren. Dit is ook de periode waarin ouders alle doorgemaakte emoties van de achterliggende periode nog moeten gaan verwerken. Weinig ouders krijgen de kans voor deze verwerking, omdat er nog steeds veel gebeurt. De vader moet vaak weer aan het werk en eventueel aanwezige broertjes en zusjes van de baby kunnen in deze periode moeilijk zijn en veel aandacht eisen. Ook zij zijn ontregeld. Dit alles kan ertoe leiden dat ouders gespannen zijn, oververmoeid raken en daarbij elkaar weinig kunnen steunen. Ouders zijn dan snel geneigd om te denken dat de problemen die zich voordoen bij henzelf liggen. Het gevaar is dat het gezin in een vicieuze cirkel terechtkomt en de ouder-kind-relatie met de nieuw geboren baby en de rest van het gezin almaar moeizamer wordt. Professionele zorgverleners zijn zich steeds meer bewust dat ouders direct vanaf het begin van de opname emotioneel gesteund moeten worden en dat deze ondersteuning niet moet stoppen op het moment van ontslag. Ouders moeten leren om expert te worden in de verzorging van hun eigen kind. De huidige zorgverlening is over het algemeen nog steeds ingebed in een functioneel model en in de afdelingscultuur. Dit brengt met zich mee dat de taakgebieden van de professionele zorgverleners afgebakend zijn en veel hande­lingen en procedures protocollair en taakgericht zijn vastgelegd. Een veelgekozen organisatievorm is het ‘patiëntgerichte’ verpleegsysteem. Hierin coördineert een verpleegkundige van opname tot ontslag het gehele zorgproces rondom de pasgeborene en het gezin. Alle disciplines doen hun uiterste best om goed samen te werken bij de behandeling van de pasgeborene en in de ondersteuning van de ouders. Toch blijkt dat veel professionele zorgverleners werken volgens hun eigen zienswijze en in hun werk tevens worden beïnvloed door de specifieke afdelingscultuur. Veelal mogen ouders in een groot deel van de zorgverlening participeren, maar de

medici en verpleegkundigen hebben hierin over het ­algemeen een dominante rol (Malusky, 2005). Ouders hebben weinig controle over de afdelingscultuur met specifieke regels waarin zij terechtkomen en zij leven met hun kind in een wereld waarin veel beslissingen voor en over hen genomen worden en waarin zij weinig zeggenschap hebben. In veel situaties bepalen de verpleegkundigen de interventies die bij de pasgeborene moeten worden uitgevoerd en maken zij een selectie van activiteiten waarin ouders kunnen participeren. Hoe zieker en kleiner de pasgeborene, des te groter is de rol van de verpleegkundige. Ouders leren zich schikken in deze rol. Het gevolg daarvan is dat ouders geneigd zijn om gedurende de gehele opname de zorgverlening aan hun eigen kind te blijven uitvoeren in de schaduw van de professionele zorgverleners. In het buitenland is inmiddels veel onderzoek gedaan naar de ervaringen van moeders in hun moederlijke rol in NICU’s met klassieke zorgsettings, in vergelijking met de ervaringen van moeders in NICU’s waar family centered care (zie hoofdstuk 1) is ingevoerd. Moeders in de klassieke setting gaven aan dat zij hun kind alleen via verpleegkundigen leerden kennen. Daarbij voelden zij zich onzeker door de autoritaire benadering van de verpleegkundige als de expert van hun kind. Dit beïnvloedde hun moederlijke rol en hun moederlijke gevoelens. Zij bleven zich ontheemd voelen, bleven op hun hoede en namen steeds meer afstand. Ouders die family centered care ontvingen op de NICU deelden deze ervaringen niet. Deze moeders voelden zich 100% moeder en eigenaar van hun eigen kind. De ervaringen van ouders in het buitenland verschilden niet van het in Nederland uitgevoerde onderzoek (Wielenga e.a., 2006). In het Nederlandse onderzoek werd de interventiegroep die ontwikkelingsgerichte zorg (NIDCAP®) ontving vergeleken met een controlegroep ouders die traditionele zorg ontvingen. In dit onderzoek werden zowel de moeders als de verpleegkundigen geïnterviewd en geobserveerd. Ouders die NIDCAP®-zorgverlening ontvingen ‘scoorden hoger’ ten aanzien van ontvangen betrokkenheid in de zorgverlening, de eerlijkheid, communicatie en de ontvangen uitleg over het gedrag van hun kind in vergelijking met de controlegroep. Verpleegkundigen in beide groepen vonden dat zij ouders op een goede wijze ondersteunden. Tevens werd de verpleegkundigen gevraagd hoe zij de zorgverlening hadden ervaren. Verpleegkundigen uit de interventiegroep gaven aan dat zij zich af en toe geïntimideerd voelden, omdat ouders zeiden wat ze moesten doen en probeerden hun rol over te nemen. Zij hadden hierdoor minder controle over de situatie. Dit geeft wel

2  Generieke neonatal e zorg  

aan dat deze gezinsgerichte zorg vraagt om een grote cultuuromslag. Er is een aantal belangrijke factoren die invloed hebben op de relatie tussen een pasgeborene en zijn ouders. Een verstoring van de ouder-kind-relatie ten gevolge van vroeggeboorte hangt nauw samen met een groot aantal aspecten, zoals pre- en postnatale factoren, ouderlijke factoren, de gevolgen van stress en het effect ervan op de onderlinge relaties, contextuele factoren zoals gezin, familie, cultuur, financiën en eventueel taalbarrières. Daarbij komen ook de kinderlijke factoren. De ervaringen die het kind heeft opgedaan zijn van invloed op de wijze waarop hij reageert op zijn omgeving en kunnen zijn verdere ontwikkeling beïnvloeden. Al deze factoren maken de situatie rondom ouders en hun preterme geboren kind complex en zwaar. Niemand binnen de professionele zorgverlening kan deze zwaarte weg­ nemen, maar we kunnen misschien wel de zwaarte verminderen. In de volgende paragrafen worden algemene aanbevelingen gegeven voor de zorg voor de familie van de pasgeborene, ongeacht cultuur, situatie en of ziekenhuissetting.

Begeleiding van het gezin binnen het raamwerk van ontwikkelingsgerichte zorg De zorgfilosofie ontwikkelingsgerichte-gezinsgerichte zorg vraagt erom dat de pasgeborene en zijn familie als één geheel gezien worden en dat er een goede multidisciplinaire benadering en samenwerking is die begint bij de verloskamers en doorgaat tot na het ontslag naar huis. Ouders moeten hierbij vanaf het moment van opname betrokken worden als actieve partners en deelnemers in de zorg voor hun eigen kind. Dit impliceert dat ouders niet alleen inzicht krijgen in de ontwikkeling van hun kind maar ook continu betrokken worden in de te nemen beslissingen en de kans krijgen om dit op hun eigen manier te doen. Professionele zorgverleners moeten zich bewust zijn dat ouders in verschillende perioden van de opname veel emoties ervaren en verschillende copingstrategieën hebben. De manier waarop ouders persoonlijk omgaan met een situatie is afhankelijk van de persoon, de situatie en de culturele achtergrond en kan afwijken van wat het team als ‘gezond’ beschrijft. Professionele zorgverleners moeten de praktische, sociale en emotionele steun geven op een voor de ouders prettige manier en op het moment dat de ouders dit nodig hebben. Om dit goed te kunnen doen, is het noodzakelijk dat professionele hulpverleners interventiestrategieën, in het belang van de pasgeborene en zijn familie, op elkaar en op de behoefte van de ouders afstemmen. Dit is van belang omdat ouders die op

135

het juiste moment goede steun ontvangen, beter in staat blijken te zijn om controle over hun eigen situatie te behouden. Daardoor kunnen zij beter omgaan met beslissingen die genomen worden. Eerlijke, respectvolle, open communicatie en empathie zijn de sleutel tot succes. Als professionele hulpverleners een partnerschap met ouders aangaan en samen met hen beslissingen nemen, geven zij ouders de mogelijkheden om hun ouderlijke vaardigheden toe te passen en 100% ouder te worden en te blijven. Een cultuur, organisatie en omgeving waarin ruimtelijke en emotionele privacy geboden wordt aan ouders geeft ouders de mogelijkheid om een sterke band op te bouwen en de toekomst met vertrouwen tegemoet te zien (Wielenga & Hankes Drielsma, 2006).

Ondersteuning van ouders in de eerste fase na ­opname Wanneer ouders worden overvallen door vroeggeboorte en/of worden overvallen door de ziekte van hun pasgeboren kind, zullen gevoelens van blijdschap, boosheid, angst, schuldgevoelens, verdriet en onzekerheid door elkaar heen lopen. Daarbij komt dat de ouders emotioneel nog moeten verwerken dat zij ouder geworden zijn, maar weinig kans hebben om dit echt te zijn. Veel ouders zien hun kind voor het eerst pas goed als het is opgenomen op de afdeling. Sommige ouders zullen erg schrikken. Hun kind is omringd door apparatuur, ziet er ‘anders’ uit en voldoet niet aan de verwachtingen die ouders hebben ten aanzien van een pasgeboren baby. Niet alleen het uiterlijk van de preterme pasgeborene kan voor ouders een schokkende ervaring zijn, ook de omgeving van de NICU kan overweldigend zijn. Ouders worden direct diep in de kern van hun bestaan geraakt, terwijl zij overspoeld kunnen worden door een golf van rationele ‘technische’ informatie. Welke ondersteuning zij nodig hebben op dit eerste moment hangt erg af van de specifieke situatie, zoals de conditie van het kind, de conditie van de moeder en de zichtbare behoeften van de ouders. Het is daarom moeilijk om te beschrijven in welke volgorde de ondersteunende interventies moeten plaatsvinden. In alle geval is het van belang ouders aan te moedigen om hun kind te begroeten en aan te raken. Soms lijken ouders hierin terughoudend en moeten ze als het ware over een (angst)drempel heen getild worden. Dit kan door hen uit te nodigen om eerst eens goed naar hun kind te kijken. Wanneer ouders wordt uitgelegd dat zij, door stil aanwezig te zijn, hun kind ook ondersteunen, omdat het hun aanwezigheid voelt, maakt dit het voor hen gemakkelijker. Als de klinische

136   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

conditie vraagt om het direct starten van medisch handelen, kan het een tijd duren voordat ouders naar hun kind toe kunnen. Indien dit gebeurt, is regelmatig contact met collega’s op de verloskamers noodzakelijk voor het geven van informatie en uitleg aan de ouders. Wanneer ouders op de hoogte gehouden worden over wat er gebeurd en weten hoe lang het gaat duren, kan dat de spanning en angst bij hen verminderen. Tevens kan er gezorgd worden dat ouders een foto van hun kind krijgen. In de eerste fase moet je de ouders behalve algemene mondelinge en schriftelijke ziekenhuisinformatie informatie geven over de organisatie op de afdeling. Het maakt het voor ouders gemakkelijker als zij bekend zijn met de verschillende disciplines, als zij weten wie er verantwoordelijk is voor wat en waar deze personen te bereiken zijn. Een ander belangrijk aspect is dat ouders het gevoel krijgen dat zij welkom zijn op de afdeling. Dit kan bijvoorbeeld door hun direct te vertellen waar zij eten en drinken kunnen halen, waar eventuele verblijfsruimten zijn en mogelijkheden voor de opvang van eventuele andere kinderen. Het aanbieden van boeken, folders en andere informatie over de neonatale zorg en ouderverenigingen kan enorm ondersteunend zijn (www.couveuseouders.nl). Het is belangrijk dat ouders kunnen omgaan met verwarrende en overweldigende gevoelens. Daarom is het goed om de gevolgen van stress rondom de perinatale fase bespreekbaar te maken. Ouders moet de mogelijkheid geboden worden om erover te praten. Het is belangrijk ze aan te moedigen om alle vragen die zij hebben te stellen en ze te verzekeren dat zij dezelfde vragen gerust herhaalde malen mogen stellen. Dit kan ouders geruststellen. Het is van belang om op alle vragen van ouders serieus in te gaan en het eerlijk te zeggen als er geen antwoord is.

Partners De emotionele opschudding en verwarring die een vader (partner) bij de geboorte van een preterme en/of zieke pasgeborene doormaakt, zijn niet anders dan de ervaringen van de moeder. Partners hebben in de periode rondom de geboorte een belangrijke rol en zij zijn vaak de ‘linking-pin’ in de communicatie tussen de NICU en de moeder. Uit verhalen van vaders in het blad Kleine Maatjes blijkt dat partners de aandacht die er voor hen is als marginaal ervaren in vergelijking met de aandacht die er is voor de moeder, ook met betrekking tot de zorgverlening. Partners die in de eerste fase na de geboorte van hun kind weinig in de zorgverlening betrokken waren, gaven aan dat zij moeite hadden om een

band met hun kind op te bouwen. Later in de thuissituatie leidde dit ook tot minder betrokkenheid. Dit in tegenstelling tot ervaringen van partners die wel direct betrokken werden. Zij waren wel in staat een goede band op te bouwen en voelden zich later ook meer betrokken. Een belangrijk aandachtspunt voor de professionele zorgverlener is om te onthouden dat strategieën ter ondersteuning van de moeder in de binding met haar kind even relevant zijn voor partners. Speciale aandacht is nodig voor de steun aan partners in bijzondere situaties, bijvoorbeeld wanneer de moeder nog ernstig ziek is. Men kan de partner dan vragen om een familielid of vriend mee te brengen. Er is dan iemand met wie de partner direct ervaringen kan delen en die de partner emotioneel kan steunen. In de volgende paragrafen bespreken we de steun aan ouders in diverse situaties en de eisen die deze steun stelt aan de professionals.

Samenwerking met ouders en ondersteuning in de zorgverlening voor hun kind De belangrijkste doelstelling in de samenwerking met ouders en het steunen van ouders is: hen zien als de ‘eigenaar’ van hun kind en hun alle steun geven die ze nodig hebben om hun ouderlijke rol op de NICU te kunnen vervullen. Als eerste moet er alles aan gedaan worden dat ouders hun kind leren kennen, zijn ontwikkeling herkennen en daarna expert worden wat betreft de ontwikkeling van hun kind. Dit is nodig om hen uiteindelijk in staat te stellen om thuis de zorg voor hun kind met zelfvertrouwen te kunnen uitvoeren.

Eerste fase In de eerste periode, wanneer de pasgeborene nog erg instabiel en fragiel is, dreigt het gevaar dat de interactie tussen ouders en kind beperkt blijft tot aanraken. Ouders kunnen blijven steken in deze ontmoetingsfase. Een voorbeeld hiervan is als een ouder voortdurend ‘hallo’ of ‘dag lief kindje’ zegt zonder het ooit bij de naam te noemen en/of verder te gaan in het contact. Geef in zo’n geval als verpleegkundige zelf het goede voorbeeld. Noem zelf de pasgeborene bij zijn naam en breng samen met de ouder lichamelijke kenmerken of unieke trekken en/of gezichtsuitdrukkingen onder woorden; dit kan ­ouders over een drempel heen helpen. Hierbij is het van belang om te beseffen dat ouders vaak niet voorbereid zijn op het uiterlijk en de reacties en/of bewegingen van een preterme pasgeborene. Het benoemen van wat de pasgeborene laat zien, is voor ouders de eerste ondersteuning om het karakter en het gedrag van hun kind te leren zien en herkennen. Moeder kan ­bijvoorbeeld

2  Generieke neonatal e zorg  

gevraagd worden of zij het gedrag dat zij ziet bij de pasgeborene herkent van de manier waarop zij haar kind intra-uterien voelde bewegen. Bij meerlingen kunnen ouders geattendeerd worden op soms subtiele overeenkomsten en verschillen tussen de kinderen. Ouders zijn de enigen die de benodigde emotionele bagage hebben om de liefde te geven die hun kind nodig heeft voor zijn ontwikkeling. Daarom is het juist in deze fase belangrijk om samen met de ouders veel tijd te besteden aan het kijken naar hun kind en om hen te steunen in het leren herkennen van signalen die wijzen op stabiliteit en welzijn en signalen die wijzen op zijn sensitiviteit, zodat ouders weten in welke gedragstoestand hun kind verkeert. Na de eerste stap van het observeren kunnen ouders gaan leren hoe zij hun kind kunnen ondersteunen tijdens de zorgverlening en gedurende vervelende handelingen. Dit kan door ouders te laten benoemen wat hun kind prettig of juist onprettig vindt. Daarbij kunnen ze direct aangemoedigd worden om wat ze zien op te schrijven in hun persoonlijke dagboek en/of babyboek. Wanneer ouders vertrouwd raken met de signalen die hun kind laat zien, krijgen ze ook het vertrouwen dat zij het de ondersteuning kunnen bieden die het nodig heeft. Een andere belangrijk aspect in de eerste fase van samenwerking is om direct gezamenlijk met ouders beslissingen te nemen rondom de zorgverlening voor hun kind. Als ouders hier direct de gelegenheid toe krijgen, groeit hun zekerheid sneller. Verder is het goed om met hen een individueel zorgplan op te stellen en dit daarna continu met hen bij te stellen. Ook is een aanbeveling om ouders uit te nodigen om dingen van thuis mee te brengen, om daarmee de directe omgeving rondom hun kind en rondom het bed een persoonlijke sfeer te geven. Een volgende stap is om ouders langzaam te laten deelnemen in de zorgverlening, eerst in iets wat weinig complex is. Dit is bijvoorbeeld een kleine handeling zoals het schoonmaken van de lippen. Bij deze handeling kunnen ouders gericht kijken naar de gezichtsuitdrukking van hun kind en zien hoe het op de handeling reageert. Het is belangrijk te zorgen dat ouders het zelfvertrouwen krijgen om steeds meer handelingen te gaan uitvoeren, zoals het verschonen van de luier of het geven van sondevoeding. Een belangrijk aandachtspunt is dat ouders elke handeling in kleine stappen aanleren, omdat ze dan sneller zeker genoeg worden om de gehele procedure zelfstandig uit te kunnen voeren. Tijdens het uitvoeren van de handeling kunnen ouders aanleren om deze langzaam uit te voeren en zich te laten leiden door wat hun kind aankan. Ouders kan bijvoorbeeld geleerd worden te ­kijken

137

naar reacties van hun kind op een aanraking of een andere prikkel uit de omgeving en om te kijken naar hoe hun kind zichzelf tracht te kalmeren. Het is ook van belang dat ouders leren begrijpen welke mogelijkheden hun kind heeft om in wakkere perioden te communiceren. Daarom is het van belang dat ouders leren welke signalen erop wijzen dat hun kind voldoende energie heeft en klaar is voor sociale interactie met zijn omgeving. We kunnen ouders bijvoorbeeld attenderen op de wijze waarop hun kind reageert op hun gezicht of stem en laten zien dat ze met zachte stem en voorzichtige aanraking de beste respons kunnen verwachten. Omdat dit voor ouders bijzondere momenten zijn, dreigt het gevaar dat zij te veel van hun preterme geboren kind verwachten indien hij wakker is. Daarom moeten ouders ook leren signalen te herkennen die erop wijzen dat het te veel voor hun kind wordt. Wanneer een pasgeborene nog beademd wordt en in een gesloten couveuse ligt, kan het lichamelijk contact erg beperkt zijn. Als de instabiele periode lang duurt, zal ruime aandacht besteed moeten worden aan deze lastige situatie waarin er maar minimaal lichamelijk contact mogelijk is. Het gevaar dreigt dat ouders op een goed moment alles maar over zich heen laten komen en gewend raken aan het minimale contact. De pasgeborene uitschuiven en met warmtelampen verwarmen, kan bewerkstelligen dat er iets meer lichamelijk contact mogelijk is. Ouders kunnen zich dan in ieder geval over hun kind heen kunnen buigen en het ruiken en voelen zonder de barrière van de glaswand.

Kangoeroeën Kangoeroeën of buidelen is een unieke methode om het hechtingsproces tussen de ouders en hun kind tot stand te brengen en om de ouder-kind-binding te versterken. Tevens ondersteunt het de lichamelijke, sensomotorische en zintuiglijke ontwikkeling van de preterme pasgeborene en biedt het de ouders en hun kind perioden van rust door het intieme en warme lichamelijke contact. Het is tevens iets wat alléén de ouders en hun kind delen en waar professionele hulpverleners niet bij betrokken zijn. De techniek werd in de jaren zeventig voor het eerst toegepast in Colombia, waar ten gevolge van een infectie-uitbraak een tekort aan couveuses was ontstaan. Door het kangoeroeën kregen babies moederlijke warmte, moedermelk en moederlijke liefde. Bij de invoering van het kangoeroeën (‘Kangaroo Care’) in Bogota bleek al snel dat deze zorg veilig was en een zeer gunstig effect had op alle pasgeborenen en hun ouders. Het sterftecijfer daalde namelijk van 70% naar 30% en

138   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

de moeders konden veel sneller en beter borstvoeding geven. De ‘Kangaroo Care babies’ die door middel van onderzoek het eerste jaar nauwlettend gevolgd werden, bleken sneller te groeien en beter in staat hun gedrag te organiseren. Tevens bleken ze beter en dieper te slapen en ontwikkelden ze zich beter in vergelijking met andere preterme pasgeborenen doordat ze minder stress hadden. Ook bleek al heel snel uit onderzoeken dat ouders die niet meer gescheiden werden van hun kind een sterkere hechtingsband ontwikkelden met hun kind en al snel zelfverzekerd waren in hun rol als ouder en als expert. Zij konden prima inspelen op de behoefte van hun kind. Al snel daarna werd het kangoeroeën door de westerse landen overgenomen, niet om levens te sparen maar om de ouder-kind-band te verstevigen. In Nederland werd het kangoeroeën in 1983 door de neonatoloog R. de Leeuw in het Emma Kinderziekenhuis van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam voor het eerst geïntroduceerd. In het begin waren professionals wat sceptisch en vonden ze deze therapie iets wat dan maar voor de ouders gedaan moest worden omdat het goed was voor de ouder-kind-binding. Het heeft dertien jaar geduurd voordat het kangoeroeën in elk ziekenhuis in Nederland was geïntroduceerd. Nadat het kangoeroeën was geïntroduceerd, werd direct zichtbaar dat het niet alleen goed is voor ouders en voor de band tussen ouder en kind, maar dat het voor de pasgeborene ook een periode van rust, comfort en veiligheid biedt in de hectische en onnatuurlijke hoog technologische zorgomgeving van de NICU. Ouders geven aan dat het moment waarop zij hun kind tegen zich aan voelen, ook het moment is waarop zij zich voor het eerst echt ouder voelen. Kenner & McGrath (2010) geven een overzicht van de vele onderzoeken die in de laatste twintig jaar overal ter wereld zijn uitgevoerd naar de effecten van de kangoeroemethode. Als we de uitkomsten van alle onderzoeken bekijken, dan is allang bewezen dat het kangoeroeën de beste therapie is om de hechtingsband tussen de pasgeborene en zijn ouders op gang te brengen en te behouden. Hierna benadrukken we enkele positieve effecten van het kangoeroeën nog eens. r Door het horen van de ouderlijke stem en het hechte lichamelijke contact kan er een dialoog op gang komen tussen de pasgeborene en zijn ouders en dit draagt bij tot een betere ontwikkeling van het kind en een betere hechting tussen ouders en kind. r De warme aanraking van het huidcontact, het voelen van de ouderlijke hartslag, het ruiken van de

geur van zijn ouders en het horen van hun stem, geeft de preterme pasgeborene gevoelens van veiligheid en vertrouwen. Tijdens het kangoeroeën heeft de pasgeborene langere perioden van alertheid en meer interactie met zijn omgeving. r Door het kangoeroeën treedt bij preterme pasgeborenen een verbetering van de fysiologische stabiliteit op. Dit betekent dat het kangoeroeën een gunstig effect heeft op de ademhaling, hartfrequentie en zuurstofverzadiging. Door de positie tijdens het kangoeroeën heeft de pasgeborene gedurende het kangoeroeën minder ademhalingsondersteunende apparatuur nodig. r Door de continue warmte van de ouder treedt bij de preterme pasgeborene een betere stabilisatie van de temperatuur op. r Door het vroeg gevoed worden met lichamelijke aanraking en de ouderlijke stem en geur kan de preterme pasgeborene beter omgaan met prikkels uit de omgeving en hij kan, als hij daar behoefte aan heeft, aan de borst sabbelen en zuigen, wat weer zijn spijsvertering ondersteunt en leidt tot minder darmproblemen, en hij kan ook sneller zelf aan de borst drinken. r Kangoeroeën vermindert de pijn en stress van de pasgeborene. Bij pijnlijke procedures die tijdens het kangoeroeën worden uitgevoerd laat de pasgeborene minder stress zien en ervaart de moeder ook minder stress. r Door de vermindering van stress treedt er bij de pasgeborene een verbetering op van de organisatie van de slaap- en waakstadia: er treden meer perioden van rustvolle slaap en langere perioden van rustig wakker zijn op en het huilen vermindert. r Als de moeder zich goed voelt, neemt de productie van oxytocine toe, waardoor de melkproductie toeneemt en daarmee de kans op succesvol borstvoeden. r Moeders ervaren tijdens het kangoeroeën dat hun stress vermindert en ervaren het voor zichzelf als helend. Vaders voelen zich tijdens het kangoeroeën meer betrokken bij hun kind. r Door het kangoeroeën ontstaat een betere hechtingsband tussen ouders en kind. r Ouders voelen zich door het kangoeroeën echt ouder en het geeft ouders vertrouwen.

Criteria kangoeroeën In principe mogen alle pasgeborenen ongeacht zwangerschapsduur, leeftijd en gewicht kangoeroeën.

2  Generieke neonatal e zorg  

Contra-indicaties zijn er bijna niet. Het kangoeroeën kan worden uitgesteld als bijvoorbeeld bij pasgeborenen in de directe postoperatieve fase een verse buikwond en/of drains aanwezig zijn of bij aanwezigheid van pneumothorax-drains, omdat de pasgeborene dit als pijnlijk kan ervaren. Ook kan kangoeroeën tijdens kunstmatige beademing met HFOV logistieke problemen opleveren. Tot op heden vraagt het kangoeroeën in Nederland nogal wat voorbereiding en planning en is de omgeving waarin het kangoeroeën plaatsvindt niet altijd ontspannen. Ouders geven aan dat het genieten tijdens het kangoeroeën afhankelijk is van het rumoer, geluiden en het aanwezige licht op de NICU. Het blijkt dat de mogelijkheid om te kunnen kangoeroeën en de tijdsduur van het kangoeroeën erg afhankelijk zijn van de organisatie en drukte op de NICU. Sommige ouders geven aan in het begin angstig te zijn over het eventueel losgaan of verschuiven van tubes en lijnen als de pasgeborene ­beweegt of wordt verplaatst en de alarmen die dan bij hun kind afgaan. Dit geeft aan hoe belangrijk goede informatie, uitleg en ondersteuning is. Wanneer we kijken naar het tijdstip van het starten van kangoeroeën en de duur van het kangoeroeën, dan zijn er de volgende verschillen. r Zeer vroeg kangoeroeën. Dit begint al in de verloskamer of op de operatiekamer (OK) direct na de geboorte en wordt gedurende lange perioden uitgevoerd. r Vroeg kangoeroeën. Dit begint gedurende de eerste levensdag of levensuren bij pasgeborenen die in de couveuse gestabiliseerd zijn met eventueel zuurstof en intraveneuze vochttoediening. r Intermediair kangoeroeën. Dit start meestal in de eerste levensweek op een moment dat de pasgeborene nog niet stabiel is maar wel stabiel is aan de beademing, waarbij er af en toe een periode van kangoeroeën mogelijk is. r Laat kangoeroeën. Dit start vele dagen en soms weken na de geboorte bij pasgeborenen die stabiel zijn en na de intensive-care-, in de postIC-fase, minimale ademhalingsondersteuning nodig hebben. In Nederland wordt op de meeste NICU’s op dit moment intermediair kangoeroeën uitgevoerd, in tegenstelling tot Zweden waar het vroeg kangoeroeën de voorkeur heeft. Daar zijn de voordelen van het vroeg kangoeroeën voor de pasgeborene en het welzijn van de ouders onderzocht (Nyqvist e.a., 2010) en wordt het met succes toegepast. In Zweden wordt de

139

preterme pasgeborene direct na de geboorte bij moeder of vader op de borst gelegd en blijft daar tot hij naar huis gaat. Ouders zitten daarbij niet op een stoel maar hebben een bed waarin zijzelf ook kunnen liggen. Deze vorm van vroeg kangoeroeën laat zien dat vroeg en continu kangoeroeën leidt tot een snellere stabiele situatie van de preterme pasgeborene, mét alle andere bewezen voordelen van het kangoeroeën. Indien de preterme pasgeborene geen beademing meer nodig heeft en stabiel is, dan gaat hij met zijn ouders naar een aparte kamer. In deze kamer heerst een huiselijke sfeer en er zijn faciliteiten en comfort aanwezig. Tevens kunnen ouders daar een vast familielid uitnodigen om, indien nodig, even de kangoeroezorg over te nemen. In Zweden, waar de ‘Kangaroo Mother Care’ zijn intrede heeft gedaan, is men enthousiast en deze zorg past volledig binnen de filosofie van de ontwikkelingsgerichte-familiegecentreerde zorg. In Nederland worden de ideeën van deze zorg voorzichtig bekeken maar blijven de mogelijkheden van vroeg en ­langdurig kangoeroeën beperkt. Dit komt omdat men op de NICU’s stuit op veel praktische bezwaren. De start is in Nederland wel al gemaakt met het ontwerpen van couveuse-suites. In deze couveuse-suites kunnen ouders dag en nacht bij hun kind blijven en daardoor hebben ze de mogelijkheid om hoofdverzorgers te blijven van hun eigen kind. Het zou prachtig zijn als ouders in de couveuse-suites ook de gelegenheid krijgen om 24 uur per dag te kangoeroeën. De borst van de ouders is immers de beste matras voor de preterme pasgeborene.

Aandachtspunten bij kangoeroeën Voor het kangoeroeën gelden de volgende aandachtspunten. r Iedereen die bij het kangoeroeën betrokken is, moet ingelicht worden over de noodzaak van een schone huid omdat een pasgeborene nog vatbaar is voor infecties. r Ouders moeten weten dat sterke parfums of te vaak van geur wisselen beter vermeden kan worden, omdat dit de herkenning van de geur door de pasgeborene kan beïnvloeden. r Het aanbieden van ruimtelijke privacy tijdens het kangoeroeën door middel van een dicht gordijn of kamerscherm moet elke keer weer als optie worden aangeboden. De ouder heeft misschien de ene dag behoefte aan ruimtelijke privacy maar wil een andere dag juist niet afgeschermd zijn van de omgeving.

140   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

Figuur 2.26  Kangoeroeën

r In overleg met ouders moet een geschikte tijd afgesproken worden voor henzelf en in relatie tot de zorgzwaarte van de behandeling van hun kind. r Ouders moeten geïnformeerd worden dat het goed is om minimaal een uur te kangoeroeën maar dat het zeker ook langer mag als zij zich comfortabel voelen. r Er dienen gemakkelijke stoelen met verstelbare rugleuningen en voetenbankjes aanwezig te zijn om ouders de mogelijkheid te geven ontspannen te zitten. r Het is belangrijk om ouders te adviseren om tijdens het kangoeroeën de stoel zodanig te plaatsen dat zij niet continu naar de monitor hoeven te kijken. Dit verhoogt de aandacht voor de interactie met hun kind. r Ouders kan een spiegel aangeboden worden zodat ze goed het gezicht van hun kind kunnen zien. Als er een buideljas aanwezig is, kan die de ouders ook aangeboden worden. r Ouders moeten eventueel van tevoren ingelicht worden over het feit dat hun kind tijdens het kangoeroeën in een diepe slaap kan wegzakken. Dit voorkomt dat ouders schrikken wanneer de pasgeborene een apneu krijgt tijdens het kangoeroeën. r Het is van belang te zorgen voor een goede omgevingstemperatuur. Bij extreem preterme pasgeborenen kan het nodig zijn om met een warmtelamp de omgevingstemperatuur iets te verhogen. Wanneer

ouders dicht bij een deur zitten, moet tocht vermeden worden door een gordijn en/of scherm. r Voorafgaand aan het kangoeroeën bij de pasgeborene moeten de elektroden van de bewaking zo worden geplaatst dat ze tijdens het kangoeroeën niet gaan schuiven en/of loslaten waardoor valse alarmsignalen optreden en stress wordt veroorzaakt bij de ouders. r Bij het verplaatsen van de pasgeborene naar de moeder- of vaderborst (partnerborst) moet voorkomen worden dat de pasgeborene stress ervaart. Hierbij moet voorkomen worden dat de pasgeborene hoog door de lucht getild wordt. De verplaatsing moet langzaam met voldoende geborgenheid (liefst tegen het lichaam aan) uitgevoerd worden, daarom heeft het de voorkeur dat ouders het verplaatsen zelf uitvoeren. Indien de pasgeborene nog veel ondersteuning van apparatuur nodig heeft, is het aan te bevelen om het verplaatsen met ondersteuning van een tweede persoon uit te voeren. r Het is van belang te letten op de houding waarin de pasgeborene op de borst geplaatst wordt. Een comfortabele houding voor de pasgeborene met ademhalingsondersteuning is schuin rechtop, met romp en hoofd in een middenlijn waarbij de romp en heupen iets gebogen zijn. De ouder kan een hand onder de billen houden om een goede basissteun te geven. r Voorkomen moet worden dat slangen trekken, kunnen glijden, loslaten en/of afgekneld raken bij verplaatsing naar de borst van de ouder en tijdens het kangoeroeën. Zo nodig moet een endotracheale tube extra gefixeerd worden om tijdens het kangoeroeën accidentele extubatie te voorkomen. r Bij pasgeborenen zonder ademhalingsondersteuning moet de moeder erop gewezen worden dat het hoofd van de pasgeborene in de buurt van de tepel ligt. Dit geeft de pasgeborene de mogelijkheid de geur van de moedermelk te herkennen en naar behoefte te sabbelen of te zuigen. r Indien een pasgeborene regelmatig zuigbehoefte vertoont, is het van belang de moeder aan te raden om niet voor de kangoeroetijd te kolven, omdat haar kind misschien wel wil drinken. r Bij pasgeborenen die stabiel zijn (geen apneuaanvallen en/of bradycardieën) kunnen de ouders kangoeroeën zonder bewaking. Dit vergroot het vertrouwen in hun kind en in zichzelf. r Het is van belang uit te leggen aan ouders van pasgeborenen die in de fase voor ontslag de gehele

2  Generieke neonatal e zorg  

zorgverlening uitvoeren dat zij door middel van het kangoeroeën hun kind tussen de voedingen in juist rust en comfort kunnen bieden zonder dat dit het kind vermoeit. r Het is van belang ouders aan te raden om met hun oudere baby te blijven kangoeroeën in de ontslagfase en na thuiskomst, omdat dit intieme momenten van rust biedt en een goede slaap bij het kind ondersteunt. r Het is aan te raden alle pasgeborenen te kangoeroeën, ook aterme pasgeborenen en kinderen die langdurig opgenomen blijven. r Bij een moeder die drugsverslaafd is en geen borstvoeding mag geven is overleg met de medische discipline nodig over of het kangoeroeën bij de aterme pasgeborene verstandig is. De aterme pasgeborene met abstinentieverschijnselen kan door huid-op-huidcontact onrustig worden en het is voor de moeder psychologisch zwaar als de pasgeborene aan de borst wil zuigen en dit niet mag.

Samenwerking met ouders in de zorgverlening in de volgende fasen Wanneer de conditie van de pasgeborene stabieler wordt en de intensieve ondersteuning van vitale functies vermindert, zullen ouders steeds zelfstandiger de zorgverlening aan hun kind kunnen uitvoeren. In de eerste fase hebben ouders vaak al geleerd hoe zij hun kind kunnen wassen in de couveuse, maar de eerste keer baden is iets waar ouders erg naar kunnen verlangen. Professionele hulpverleners vergeten wel eens dat het eerste bad voor ouders een heel belangrijke sociale gebeurtenis is. In sommige situaties kunnen ouders dit met weinig ondersteuning zelf doen. In andere situaties kan het voor ouders ondersteunend zijn om de handeling van het baden eerst te zien. Dit kan door het baden van de pasgeborene voor te doen, maar het nadeel is dat ouders het eerste bad dat zij zo graag hadden willen doen dan missen. Deze teleurstelling is te voorkomen door met de ouders te oefenen met een pop. Er is dan alle rust en tijd om uit te leggen wat een pasgeborene prettig vindt en hoe in het begin het bakerbadderen ertoe kan bijdragen dat hun kind kalm blijft en het bad direct als prettig ervaart. Ook kun je ouders uitleggen waar ze verder op moeten letten, bijvoorbeeld op de omgevingstemperatuur. Het geven van voeding is, evenals het baden, een belangrijke sociale interactie voor de ouders en hun kind. Het is daarom van belang om veel aandacht en tijd te besteden aan de ondersteuning van ouders in

141

het leren herkennen van de signalen die hun kind geeft als het laat zien klaar te zijn om voeding tot zich te nemen. Ook is het van belang om ouders opmerkzaam te maken op hoe hun kind laat zien dat het hem te veel wordt. Leg ouders daarom goed uit welke stappen hun kind doormaakt en wat het moet leren om succesvol te kunnen drinken en welk effect de omgeving en andere activiteiten kunnen hebben op het drinken van de voeding. Wanneer hun kind eenmaal goed drinkt, goed georganiseerd is en geen fysiologische instabiliteit vertoont, dan is het moment aangebroken om ouders te informeren over het feit dat alle preterme pasgeborenen langzaam, in voorbereiding op het naar huis gaan, een andere slaaphouding (rugligging vanwege wiegendoodpreventie) moeten leren aannemen. Het is aan te bevelen om samen met de ouders te observeren of de pasgeborene in rugligging in slaap kan vallen. Ouders moeten weten dat het soms een tijd duurt voordat hun kind hieraan gewend is. Als het niet direct op de rug in slaap kan vallen, kunnen ze proberen om het in zijligging in slaap te laten vallen, er dan bij te blijven tot het slaapt en het dan zachtjes op zijn rug te draaien zonder dat het wakker wordt.

Ondersteuning van de familie van de pasgeborene in diverse situaties In deze pargaraaf beschrijven we de diverse aspecten die van belang zijn in mondelinge en schriftelijke communicatie met ouders en in de begeleiding en ondersteuning van het gezin in diverse situaties gedurende de opname.

Multidisciplinaire gesprekken en informeren van ouders Gedurende de gehele opnameperiode moeten er regelmatig gesprekken met de ouders plaatsvinden over de voortgang van de pasgeborene. Dit kunnen gesprekken zijn die alleen over de medische voortgang gaan, over de voortgang in de zorgverlening of over een combinatie van beide. Daarnaast zullen ouders gesprekken hebben met alle andere disciplines die bij de zorg voor hun kind betrokken zijn. Hoe vaak er gesprekken plaatsvinden is erg afhankelijk van de klinische conditie van de pasgeborene en is tevens afhankelijk van veranderingen in de medische behandeling of de zorgverlening aan het kind. Als een pasgeborene ernstig ziek of zeer preterme is, kan de situatie per dag of per uur veranderen. De informatie die ouders tijdens de gesprekken ontvangen kan dan voortdurend wisselen tussen goed

142   L e e r b o e k

in tensive-care-verp leegkund e neonatologie

nieuws en slecht nieuws. Ouders willen in veel situaties graag een verklaring waarom iets nu juist bij hun kind gebeurt en ze willen dan weten of dit ook bij andere kinderen in soortgelijke situaties voorkomt. Vaak is op deze vragen niet direct een duidelijk antwoord te geven. Ook zullen sommige gesprekken voor ouders zeer complex zijn, omdat ze emotioneel zijn en geconfronteerd kunnen worden met veel nieuwe gegevens. Men moet rekening houden met het feit dat ouders emotioneel heen en weer geslingerd worden en op het moment van een gesprek kunnen verkeren in een fase van ontkenning, boosheid of verwarring, waardoor zij informatie niet goed kunnen opnemen. Goede uitleg is van essentieel belang, omdat ouders van preterme pasgeborenen vaak niet bekend zijn met de fysiologische aspecten van het ziek zijn van hun pasgeboren kind of met de problemen die een vroeggeboorte met zich mee kan brengen. Professionele zorgverleners hebben vaak het idee dat zij ouders volledig informeren en betrekken in wat er allemaal gebeurt, terwijl dit mogelijk door ouders anders ervaren wordt. Een ander belangrijk aspect waarmee professionele zorgverleners rekening moeten houden, zijn de (soms negatieve) ervaringen van ouders over het krijgen van informatie. Uit onderzoeken en ervaringsverhalen van ouders (zie website VOC aan het eind van dit hoofdstuk) blijkt dat veel ouders niet precies weten wat er allemaal gebeurt en vaak het gevoel hebben dat er informatie wordt achtergehouden of dat zij alleen geïnformeerd worden als zij ernaar vragen. Ouders kunnen zich tevens afgescheept voelen als hun vragen worden beantwoord met algemene uitspraken zoals ‘O, het gaat goed met hem’. Een ander belangrijk aspect dat ouders aangeven is de verwarring en frustratie die zij voelen als zij, terecht of onterecht, inconsistente en tegenstrijdige informatie krijgen of als zij merken dat er zonder gegeven reden of per vergissing ineens iets in het zorgplan van hun kind veranderd is. Ouders zijn ook bezorgd over situaties waarin er veel verschillen professionele zorgverleners betrokken zijn in de zorgverlening van hun kind, en vinden dit vaak moeilijk bespreekbaar. Ouders zien dat dezelfde handelingen en/of gebeurtenissen bij hun kind door de verschillende zorgverleners anders geïnterpreteerd en dus ook anders benaderd worden. Ouders maken zich ook bezorgd als zij zien dat iemand die hun kind niet kent, beslissingen neemt zonder hen hierin te betrekken. Ouders geven aan het moeilijk te vinden om dit bespreekbaar te maken omdat zij het gevoel hebben dat ze dan professionals aanwijzingen geven ten aanzien van hun werk. Maar als een

­ rofessionele zorgverlener ouders de gelegenheid geeft p om op een persoonlijk niveau ‘eigenaar’ te zijn van hun kind, moet deze zorgverlener zich realiseren dat het past in hun rol als ouder om als advocaat van hun kind op te treden. De volgende aspecten zijn belangrijk in gesprekken met ouders. r De wensen van ouders die tijdens een anamnesegesprek geïnventariseerd zijn, moeten tijdig worden uitgevoerd, omdat daarin de basis gelegd wordt voor het verdere contact en de vertrouwensrelatie tussen de professionele zorgverleners en ouders. r Ouders dienen voorafgaand aan een gesprek geïnformeerd te zijn over het doel van het gesprek en moeten ervan op de hoogte zijn dat de gegevens worden opgenomen in het verpleegdossier. Ouders kunnen er dan zelf voor kiezen om bepaalde persoonlijke gegevens niet of wel te vermelden. r Gezinsgerichte zorg betekent samenwerking met ouders. Dit impliceert regelmatige evaluatiegesprekken waarin ouders worden uitgenodigd om hun ervaringen rondom de zorg voor hun kind en de benadering van de professionele zorgverlener te verwoorden. Daaraan gekoppeld moeten afspraken en wensen van ouders met betrekking tot de zorgverlening van hun kind verwerkt en goed gedocumenteerd worden. r Indien mogelijk moeten alle gesprekken zo veel mogelijk in een aparte ruimte gehouden worden, omdat de verwarrende omgeving op de NICU een nadelige invloed kan hebben op de communicatie en mogelijk kunnen ouders daardoor moeilijk informatie opnemen. r Ouders kunnen aangemoedigd worden om eventueel voor een gesprek alvast vragen op te stellen en op te schrijven, waarbij ouders aangeboden kan worden om tijdens het gesprek notities voor ze te maken, zodat zij daar later op kunnen teruggrijpen. r Eventueel kunnen ouders uitgenodigd worden om een familielid bij een gesprek aanwezig te laten zijn en bij medische gesprekken kan een verpleegkundige aanwezig zijn. De verpleegkundige kan na het gesprek punten nader toelichten en in het verpleegdossier vermelden welke informatie aan ouders gegeven is. r Het begin van een gesprek is belangrijk. De openingszin is vaak al bepalend voor de verhoudingen tussen de professionele zorgverlener en de ouders en bepaalt het verloop van het gesprek. r Informatie moet eenvoudig en in gewone lekentaal gegeven worden. Het is tevens belangrijk om

2  Generieke neonatal e zorg  

alle belangrijke informatie te herhalen en daarbij regelmatig te toetsen of de ouders de informatie begrepen hebben. r Voorkomen moet worden dat ouders overspoeld worden door informatie over de voortgang. Het gevaar van te veel informatie is dat ouders gegeven informatie door elkaar gaan halen en belangrijke gegevens niet meer in zich opnemen. Daarom is het van belang om af en toe een samenvatting te maken van hetgeen gezegd is. Bij voortgangsgesprekken over meerlingen is het daarom belangrijk om telkens per kind informatie te geven en dan het onderwerp af te sluiten voordat men overgaat op informatie over het volgende kind. Het kan nodig zijn om het gesprek te staken en een tweede gesprek te laten volgen. r Tijdens alle gesprekken is het belangrijk om empathisch te luisteren en door te vragen. Hierbij moet aandacht worden geschonken aan de emotionele beleving van elke ouder, omdat de verwerking van de informatie per persoon verschillend is. Ouders moeten tijdens een gesprek de ruimte krijgen om hun eigen ervaringen en hun eigen verhaal te vertellen. r Bij vragen van ouders is het belangrijk om door te vragen: het is goed als ze zelf vertellen wat zij op dat moment weten of begrijpen van de situatie. Dit voorkomt dat ouders later het gevoel hebben dat er informatie is achtergehouden. r Het is van belang dat professionele zorgverleners niet zelf bepalen welke informatie er aan ouders gegeven wordt, maar ouders zelf laten kiezen hoeveel informatie zij willen ontvangen en nodig hebben. De ene ouder wil geen gedetailleerde informatie over medische en/of verpleegkundige interventies, terwijl een andere ouder dit wel wil om controle over de situatie te kunnen behouden. r Bij specifieke vragen van ouders die buiten de eigen deskundigheid van de zorgverlener vallen, moeten ouders doorverwezen worden naar de juiste expert om het juiste antwoord te krijgen. r Het achterhouden van belangrijke informatie moet worden vermeden, omdat het achterhouden van informatie de relatie tussen het team en de ouders kan beschadigen. Al het besprokene moet goed gedocumenteerd worden. r Het is van belang tijdens een gesprek te informeren naar de wensen, behoeften en specifieke culturele gewoonten van ouders. Een korte samenvatting van hetgeen er gezegd is, biedt de mogelijkheid om na

143

te gaan of alles duidelijk is voordat het schriftelijk wordt vastgelegd. r Slechtnieuwsgesprekken moeten goed voorbereid worden. Dit biedt de mogelijkheid om onder de loep te nemen wat er precies verteld gaat worden, voorbereid te zijn op emoties van ouders en stil te staan bij eigen emoties. Ouders moeten na het slechte nieuws voldoende de gelegenheid krijgen om emoties te ventileren. Daarbij is het de kunst om oogcontact te houden, goed te luisteren, stilte te respecteren en gevoelens van ouders te verwoorden. r Het verslag van een gesprek waarin ouders hun gevoel en of beleving weergeven kan het best met de ouders worden doorgenomen. Dit voorkomt dat te veel de eigen interpretatie van de professional beschreven is en voorkomt dat ouders het gevoel krijgen dat ze gestigmatiseerd worden. r Voor ouders is het belangrijk dat zij van de verpleegkundige informatie ontvangen over hoe het met hun kind is gegaan tijdens hun afwezigheid en wat er is gebeurd. Voor ouders kan het prettig zijn als bijzonderheden over hun kind beschreven worden in het persoonlijke dagboek (zie hierna).

Het persoonlijke dagboek van ouders Het is aan te raden ouders te stimuleren om een dagboek bij te houden. Dit persoonlijke dagboek is van de ouders en geeft hun de gelegenheid om eigen ouderlijke gevoelens en ervaringen op te schrijven en ook om per dag alle gebeurtenissen en de ontwikkeling die hun kind doormaakt bij te houden en in eigen woorden weer te geven: alle stapjes vooruit en achteruit en de mijlpalen die zij met hun kind behalen. Veel ouders geven aan dat zij na ontslag doorgaan met het bijhouden van het dagboek en dan met name de vorderingen die het kind maakt maar ook de moeilijke momenten beschrijven. Uit ervaringen van ouders blijkt dat het dagboek in de latere periode een hulpmiddel is voor henzelf om de periode in het ziekenhuis te kunnen verwerken. Ouders van kinderen met problemen geven aan dat zij met behulp van het dagboek anderen konden vertellen wat hun kind allemaal had doorgemaakt. Voor ouders van kinderen die ten gevolge van de vroeggeboorte en/of complicaties ernstige beperkingen en/of handicaps hebben, kan het dagboek een steun zijn in het omgaan met het levend verlies waarmee zij elke dag geconfronteerd worden. Ook in situaties waarin het kind is overleden blijkt het persoonlijke dagboek een van de meest waardevolle en dierbare herinneringen die ouders hebben aan de periode met hun kind. Ex-preterme pasgeborenen

144   L e e r b o e k

in tensive-care-verp leegkund e neonatologie

ervaren later het lezen van hun dagboek als spannend, ze vertellen anderen hierover en willen vaak heel veel meer weten over hoe het was daar in die couveuse. Het dagboek is voor veel ouders een heel waardevolle herinnering aan de couveuseperiode. Ouders ervaren het als iets heel persoonlijks als verpleegkundigen iets in het dagboek schrijven over de baby of een positieve boodschap voor de ouders noteren. Het persoonlijke dagboek van ouders kan bij ouders niet alleen de goede maar ook de pijnlijke herinneringen ophalen en kan leiden tot frustraties. Dit gebeurt bijvoorbeeld als de ouders teruglezen hoe hun kind het eerste flesje kreeg of voor het eerst in bad ging. Als zij dit niet zelf hebben kunnen doen, zullen ze zich opnieuw buitengesloten voelen bij deze sociale ­gebeurtenis. Ook geven ouders aan enorm in de stress te raken als zij door professionele hulpverleners worden aangesproken op wat zij hebben opgeschreven. Het dagboek van ouders is voor de ouder en hun kind. Elke professionele hulpverlener moet zich ervan bewust zijn dat er grenzen zijn als het gaat om de persoonlijke gevoelens van ouders. Het is wel zinvol om als hulpverlener in het dagboek lichte en leuke dingen op te schrijven, zoals bijzonderheden over het gedrag van de pasgeborene, om ouders positief te ondersteunen in hun ouderlijke rol. Hulpverleners moeten nooit medische gegevens of een overdracht in het dagboek verwerken of informatie die voor veel interpretaties vatbaar is.

wordt op momenten dat er zorgverlening en/of een interventie wordt uitgevoerd, zodat zij niet schrikken als er ineens geen beeld meer is van hun kind.

Video-opnamen van ouder-kind-interactie Het eerste doel binnen de ontwikkelingsgerichte zorg is dat ouders leren kijken naar wat hun kind aangeeft. Er kunnen video-opnamen gemaakt worden tijdens de interactie tussen ouders en kind. Deze gerichte opnamen kunnen samen met de ouders bekeken en besproken worden en dit biedt professionele zorgverleners de mogelijkheid om ouders te laten zien welke communicatiemogelijkheden de pasgeborene heeft en hoe het contact tussen hen en hun kind verloopt. Tijdens het samen met ouders bekijken en bespreken van de beelden geven de video-interactie-begeleiders (VIB) hanterings- houdings- en communicatieadviezen aan ouders. Het voordeel van deze methode is dat ouders gericht naar hun kind kunnen kijken waarbij zij niet worden afgeleid door de vele omgevingsinvloeden op de unit. Tegelijkertijd is dit ook een nadeel, omdat het gedrag en de reacties van de pasgeborene niet los gezien kunnen worden van de omgeving waarin dit gebeurt. Deze vorm van ondersteuning kan ouders meer zelfvertrouwen geven en lijkt een goede aanvulling op de universele ontwikkelingsgerichte zorg. Een nadeel is dat deze vorm van interactiebegeleiding specifieke deskundigheid vraagt en dat het om momentopnamen gaat.

Ondersteuning en begeleiding van ouders door ­middel van een camera

Zorgen voor ouders

Er zijn diverse mogelijkheden om ouders met behulp van video- en/of camerabeelden te ondersteunen. Ten eerste is er de videocamera die bij een couveuse kan worden aangesloten, waardoor ouders de gelegenheid krijgen om thuis op een eigen videoterminal hun kind te zien in de couveuse. Het voordeel hiervan is dat ouders hun kind altijd kunnen bekijken. In plaats van een directe cameraverbinding met thuis, kan er een verbinding zijn met een scherm op de afdeling waar de moeder verblijft. Deze methode is een goed hulpmiddel in situaties waarin de moeder te ziek is om naar de NICU te komen en/of de NICU niet mag betreden in verband met een infectie. Het nadeel van camera’s bij de couveuse is dat bij sommige camera’s de pasgeborene niet meer beschermd kan worden tegen het licht. Het is belangrijk om een couveusehoes te gebruiken met een kleine opening voor de camera. De ouders moeten geïnformeerd worden over het feit dat de camera uitgezet

Persoonlijke benadering van de pasgeborene Ouders hechten veel waarde aan inspanningen om de zorgverlening persoonlijk te maken. Zij vinden het bijvoorbeeld erg irritant als professionele zorgverleners fouten maken met betrekking tot het geslacht van hun kind. Ze vinden het ook vervelend om te moeten horen dat ‘de handeling nu eenmaal gedaan moet worden omdat het iets is wat routine is’, als zij zien dat hun kind de handeling niet prettig vindt. Het is belangrijk je te realiseren dat ouders er veel waarde aan hechten als zij merken dat hun kind door elke professionele zorgverlener als een individueel persoontje benaderd wordt.

Emotionele steun aan ouders Zoals al beschreven worden ouders bij de opname van hun kind geconfronteerd met vele gevoelens die door elkaar heen lopen. De emotionele reacties op het feit dat hun kind is opgenomen, kunnen bij ouders of bij een

2  Generieke neonatal e zorg  

individuele ouder erg wisselend en verschillend zijn. De een zal duidelijk verdriet laten blijken en bij elk gesprek zeer geëmotioneerd raken. De ander zal haast niet reageren en alles gelaten over zich heen laten komen en het kan lijken dat deze persoon in een roes verkeert. Weer anderen zullen veel vragen stellen over de behandeling en raken erg gefixeerd op de technische aspecten rondom hun kind. Ook kan het voorkomen dat ouders hun eigen situatie verbloemen en gefixeerd raken op wat er zoal gebeurt in de NICU-omgeving en met anderen. De genoemde verschillen tussen ouders hebben te maken met hun eigen unieke beleving waarbij culturele achtergrond, leeftijd, karaktereigenschappen en eerdere ervaringen, zoals een belaste anamnese, een rol spelen. Alle professionele zorgverleners zullen in elke situatie de gepaste ondersteuning moeten geven waarbij ouders de ruimte geboden wordt om hun eigen beleving te verwoorden. Professionele zorgverleners moeten voorkomen dat zij vanuit hun eigen normen en waarden de emoties van ouders interpreteren zonder bij hen na te gaan of deze interpretatie wel klopt met hun beleving. Elk individu zal anders omgaan met stress en de reacties kunnen erg verschillen. Het kunnen omgaan met stress is mede afhankelijk van het stadium waarin men verkeert. Om ouders goed te kunnen ondersteunen, is het van belang om bekend te zijn met de algemene copingmechanismen. Kennis van de psychologie rondom rouwen en traumatische gebeurtenissen kan ondersteunend zijn om als professionele zorgverlener copingstrategieën te herkennen en te identificeren, zoals ontkenning, boosheid, het magisch denken, rationalisatie en projectie. Het is ook belangrijk dat professionele zorgverleners de tijd nemen om te reflecteren op hun eigen copingstrategieën, omdat het ook voor hen pijnlijk kan zijn om te werken met zeer fragiele pasgeborenen en hun ouders.

Het bieden van privacy Veelal zijn er een vaste verantwoordelijke verpleegkundige en arts die gedurende de gehele opname de ouders begeleiden. Vooral bij een langdurige opname ontstaat er een hechte band tussen alle partijen en raakt men als het ware op elkaar ingespeeld. Het voordeel is dat ouders deze personen goed leren kennen en het voor hen makkelijker wordt om aan te geven in welke stemming zij zijn en waar zij behoefte aan hebben. Ook zal een professionele zorgverlener die een ouder goed kent snel bemerken in wat voor stemming deze is en snel kunnen inspelen op zijn behoefte. In de praktijk komt het

145

dagelijks voor dat er veel wisselingen zijn van personeel, ondanks het principe van patiëntgerichte zorg. Helaas is dit niet altijd te vermijden. Het brengt voor de ondersteuning van ouders met zich mee dat het niet voor elke professionele zorgverlener duidelijk is of ouders geheel privé bij hun kind willen zijn of juist behoefte hebben aan steun en aanwezigheid van een zorgverlener (direct of op enige afstand). Uit ervaringen van ouders blijkt dat zij de verpleegkundige ondersteuning soms als te veel of soms juist als te weinig ervaren. Ook kan in situaties de emotionele steun juist op het verkeerde moment komen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als een ouder al eerder die dag een uitgebreid gesprek heeft gevoerd of als de ouder op dat moment gewoon niet in de stemming is om te praten. Soms is het nu eenmaal moeilijk om te bepalen in welke gemoedstoestand iemand verkeert. Daarom is het nodig om elke keer na te gaan waar ouders op dat moment behoefte aan hebben en om hier begrip voor te tonen. Een belangrijk aspect van het bieden van privacy is ruimte geven en ruimte nemen en rekening houden met de wensen van ouders, de emotionele belevenissen en de behoeften die zeer uiteenlopend kunnen zijn. Het is aan te bevelen om ouders zelf in het dossier te laten beschrijven wat hun specifieke wensen zijn en wat zij beslist wel of juist niet willen of als prettig of juist onprettig ervaren. Ook moeten professionele zorgverleners zich bewust zijn dat ouders op een NICU zelden de mogelijkheid hebben om alleen te zijn met hun kind. Ouders zijn zich bewust dat al hun interacties met hun kind en met elkaar geobserveerd en gecontroleerd kunnen worden. Zij realiseren zich ook dat hun gedrag misschien wordt gedocumenteerd en/of een onderwerp van discussie kan worden. Notities in een verpleegkundige verslaglegging zoals ‘moeder is nog niet bij haar kind geweest vandaag’ of ‘moeder is nog erg onzeker’, kunnen onschuldig bedoeld zijn, maar ouders kunnen door zo’n opmerking in de stress raken. Mogelijk kan zo’n opmerking betekenen dat men vindt dat ze geen goede ouders zijn, terwijl zij misschien een zeer legitieme reden hadden om die dag niet te komen. Zorg er daarom zo goed mogelijk voor dat het gezin voldoende ruimtelijke en emotionele privacy geboden krijgt. Dit kan door de omgeving rondom hen af te schermen met een scherm of gordijn, of indien mogelijk een kamer te regelen waar zij alleen kunnen zijn. Wanneer er couveuse-suites zijn, is het voor zorgverleners een goede gewoonte om bijvoorbeeld eerst op de deur te kloppen en te vragen of het gelegen komt om binnen te komen. Op units waar er

146   L e e r b o e k

in tensive-care-verp leegkund e neonatologie

weinig ruimte is moet men proberen om conversaties over andere pasgeborenen op discrete wijze te verwoorden en men moet overleg niet op zaal of in de buurt van het bed houden. Tevens moet je met elke ouder afstemmen of je eigen interpretatie klopt met de gevoelens van de ouder en daarbij moet je ook vragen of er iets over opgenomen mag worden in het verpleegplan met als doel de ouders te ondersteunen.

Maatschappelijke ondersteuning Gedurende elke langdurige opname is het aan te bevelen om ouders ondersteuning door het maatschappelijk werk aan te bieden. De maatschappelijk werker is niet zo bij de directe zorg betrokken en kan ouders daardoor bij uitstek ondersteunen in het bespreekbaar maken van persoonlijke gevoelens. Ouders weten dikwijls niet welke ondersteuning mogelijk is. Het is dan ook een verpleegkundige taak om ouders hierover te informeren en een gesprek aan te bieden. Als de maatschappelijk werkers geïnformeerd worden over de aanwezigheid van nieuwe patiënten, kunnen zij zelf eens bij ouders langsgaan om kennis te maken. In de meeste klinieken zal informatiemateriaal aanwezig zijn over de ondersteuning die de maatschappelijk werker aan ouders kan bieden.

Ondersteuning van ouders in hun relatie met ­familie en vrienden Ouders behoren niet alleen vanuit de afdeling ondersteund te worden; ondersteuning van buiten de afdeling is ook erg belangrijk. Over het algemeen bevinden de belangrijkste ondersteuningsbronnen voor ouders zich binnen het gezin en de naaste familie en/of vrienden, maar soms kan professionele ondersteuning nodig zijn om het familienetwerk op gang te helpen. Uit ervaringen van ouders blijkt dat vooral bij een vroeggeboorte het contact met familie en vrienden veel energie van hen vergt. Juist in deze periode hebben ouders die energie niet; omdat zij juist zelf ondersteuning nodig hebben, kan het ondersteunen van anderen een extra belasting voor hen zijn. Vooral de grootouders van de pasgeborenen kunnen ook erg angstig zijn, omdat zij niet weten hoe zij hun kinderen moeten steunen en zelf ook ondersteuning nodig hebben. Het is heel begrijpelijk dat de mensen in de omgeving van de ouders vaak niet weten hoe zij moeten reageren. Sommige ouders geven bijvoorbeeld aan dat zij het vreselijk vonden dat familie hen feliciteerde met de geboorte van hun extreem preterme ge­boren kind, terwijl andere ouders het juist vreselijk vonden dat hun familie en vrienden

hen niet feliciteerden. Ook kan het voor een moeder erg pijnlijk zijn als zij op een kraamafdeling ligt tussen andere moeders die omringd worden met felicitaties en zij alleen een kaart met sterkte en beterschap heeft gekregen. In sommige situaties van extreme vroeggeboorte weten vrienden van ouders niet eens dat de moeder zwanger was, omdat ouders het nog niet aan iedereen verteld hadden. Sommige ouders willen juist met vrienden en familie praten over hun kind terwijl andere ouders dat juist erg moeilijk vinden. Ook kunnen ouders geconfronteerd worden met goed bedoelde opmerkingen uit hun omgeving die erg pijnlijk voor hen zijn. Professionele zorgverleners kunnen ouders ondersteunen door hen te laten benoemen wie in de familie of vriendenkring hun steun kan bieden. Professionele zorgverleners moeten ouders ook aanmoedigen om met elkaar hun gevoelens te bespreken. Dit maakt het gemakkelijker voor ouders om samen een strategie te bedenken hoe ze om willen gaan met hun familie en om samen verwachtingen naar anderen uit te spreken. De professionele zorgverlener moet inventariseren hoe het sociale netwerk van ouders is en eventueel ouders informeren over de verschillende disciplines of instanties die hen kunnen helpen. Ook moeten ouders regelmatig geïnformeerd worden over de ondersteuning die zij en ook de grootouders kunnen krijgen van bijvoorbeeld het VOC, en bijvoorbeeld over inloopavonden van het VOC in het ziekenhuis. Dit geeft ouders de mogelijkheid om in contact te komen met andere ouders en met elkaar te praten.

Broertjes en zusjes Broertjes en zusjes worden ook geconfronteerd met de gebeurtenissen rondom de geboorte en de ziekenhuisopname van de nieuwe baby. In sommige situaties zijn kinderen er al aan gewend, omdat de moeder gedurende de zwangerschap al geruime tijd is opgenomen. Elk kind reageert anders en voor ouders onvoorspelbaar. Kinderen kunnen jaloers worden, boos zijn en/of regressie vertonen in hun ontwikkeling. Ouders kunnen het als erg moeilijk ervaren om een balans te vinden in het verdelen van de aandacht tussen de kinderen die thuis zijn en hun kind in het ziekenhuis. Bij meerlingen is dit nog complexer. Het kan voorkomen dat een of meer kinderen al thuis zijn, terwijl er nog één langdurig in het ziekenhuis moet verblijven. Enerzijds willen ouders de andere kinderen de aandacht geven die zij nodig hebben en anderzijds willen ze zo veel mogelijk tijd met hun kind in het ziekenhuis doorbrengen. Dit kan gevoelens van tweestrijd met zich meebrengen en kost extra energie. Oudere kinderen

2  Generieke neonatal e zorg  

kunnen egocentrisch zijn en laten dit zien in hun gedrag. Ook kunnen kinderen ­denken dat zij de oorzaak zijn van de problemen die zich voordoen met de baby en dat het hun schuld is dat de ouders overstuur zijn. Professionele zorgverleners kunnen ouders ondersteunen in bijvoorbeeld het schrijven van een brief, vanuit de situatie van de pasgeborene. Dit kan helpen om kinderen die thuis zijn in de zorgsituatie te betrekken of hen voor te bereiden op de thuiskomst van hun nieuwe broertje of zusje. Ouders kunnen ook doorverwezen worden naar een instantie die het gezin kan ondersteunen in de aanpassingen en in het bedenken van copingstrategieën. Het is van belang om ouders aan te moedigen om de andere kinderen mee te nemen naar het ziekenhuis en daar waar mogelijk te laten participeren in de zorgverlening (figuur 2.27). Dit kan variëren van knuffelen tot helpen bij het baden en de luierverschoning. Kinderen kunnen ook aangemoedigd worden om tekeningen en andere decoraties te maken die ze zelf om het ‘bed’ van het pasgeboren broertje of zusje mogen hangen. Het is goed als kinderen merken dat zij welkom zijn op de afdeling. Het creëren van een speelhoek voor kinderen met eventuele supervisie kan ondersteunend zijn om het bezoek soepel te laten verlopen. Verder moeten professionele zorgverleners weten dat het VOC ondersteunende materialen aanbiedt zoals het ‘Couveusekoffertje’, kleurboeken en leesboekjes voor broertjes en zusjes. Op veel afdelingen zijn deze ondersteunende materialen standaard aanwezig. Ouders moeten weten dat informatie krijgen over te vroeg geboren baby’s ondersteunend werkt voor broertjes en Figuur 2.27  Broertjes en zusjes

147

zusjes. Het is goed hun te vertellen welke boeken er zijn uitgegeven voor broertjes en zusjes van couveusekinderen, zodat ze deze kunnen bestellen voor thuis. In de periode van ontslag moet aandacht geschonken worden aan het voorbereiden van broertjes en zusjes op de thuiskomst van de nieuwe baby.

Ondersteuning en informatie rondom ­terugplaatsing naar een algemeen ziekenhuis Pasgeborenen die geen NICU-zorg meer nodig hebben, worden overgeplaatst naar een postIC-centrum en/of teruggeplaatst naar de couveuseafdeling van een algemeen ziekenhuis. Ouders moeten in de directe opnameperiode door de verpleegkundige en de arts geïnformeerd worden over de functie van een NICU en moeten weten dat hun kind, zodra het stabiel is, wordt teruggeplaatst naar een algemeen ziekenhuis. Er moet hun duidelijk verteld zijn dat zo’n overplaatsing al heel snel kan gebeuren bij de oudere preterme pasgeborenen indien de klinische conditie van hun kind snel verbetert. Veel ouders hebben moeite met een terugplaatsing. Deze reactie van ouders is eigenlijk heel normaal. Ouders zitten niet te wachten op weer een nieuwe gebeurtenis en/of emotionele verandering. Zij zijn eindelijk gewend aan de cultuur van de afdeling en de drukke NICU-omgeving waar voortdurende intensive-care-zorg gegeven wordt en waar veel apparatuur wordt gebruikt ter bewaking van de vitale functies. Een bekende angst bij ouders is dat het algemene ziekenhuis niet de zorg kan bieden die hun kind nodig heeft.

148   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

Stress en onnodige bezorgdheid kunnen zo veel mogelijk voorkomen worden als de voorbereiding van ouders volgens een vast stappenplan gebeurt. Een onderdeel van het stappenplan is om ouders te informeren dat de conditie van hun kind zo goed is dat de ­intensive-care-zorg overbodig is geworden. Hierbij is het van belang om de voordelen van een kleinere rustige afdeling te benadrukken en aan te geven dat het een stap in de richting naar huis is. Men moet ouders informeren over de vele overeenkomsten in zorgverlening die er zijn en hen wijzen op websites van afdelingen of ander aanwezig informatiemateriaal met foto’s van de diverse afdelingen binnen de eigen regio. Vaak staat daarin ook beschreven welke mogelijkheden er zijn met betrekking tot ouderparticipatie en andere bijzonderheden van het desbetreffende ziekenhuis. Men moet ouders ook stimuleren om alvast te gaan kennismaken met de nieuwe afdeling. In de praktijk blijkt toch dat de overplaatsing ineens en onverwacht snel moet gebeuren en dat ouders op dat moment vaak emotioneel onvoldoende voorbereid zijn. Als ouders overrompeld worden met het nieuws over de terugplaatsing kan dit leiden tot onrust en boze reacties. Het is van belang om hier begrip voor te tonen en ouders de ruimte te geven om hun emoties te uiten. Er moet voldoende aandacht besteed worden aan de ondersteuning en begeleiding van de ouders in deze situatie omdat dit een goede basis vormt voor de vertrouwensrelatie tussen de ouders en het personeel van het nieuwe ziekenhuis. Elke periode na terugplaatsing is voor ouders moeilijk, omdat dit ook een periode is waarin ouders de emoties van de instabiele periode gaan verwerken en alles in de nieuwe situatie net anders is dan ze gewend waren. Ouders krijgen te maken met nieuwe gezichten, een nieuwe cultuur, andere regels en minder apparatuur om hun kind te bewaken. Dit is dan ook een periode waarin emoties loskomen en ouders heftig kunnen reageren op de nieuwe omgeving. Het is voor de professionele zorgverleners in het andere ziekenhuis belangrijk om hier begrip voor te tonen en veel ruimte te geven aan ouders om hun emoties te uiten.

Ondersteuning en informatie rondom het ontslag naar huis In de huidige zorgverlening hebben sommige professionele zorgverleners nog steeds de neiging om zich te veel als deskundigen op te stellen. Dit heeft tot gevolg dat ouders zich afhankelijk opstellen en in een zeer onzekere thuissituatie terechtkomen en niet voorbereid zijn op de thuissituatie waarin zij de gehele zorgverlening voor hun kind moeten overnemen. Problemen in de ­thuissituatie

komen veel voor bij ouders van pasgeborenen die langdurig zijn opgenomen en in de ontslagfase nog veel slapen en rustig zijn. Het kan voorkomen dat ouders in een later stadium geconfronteerd worden met voedings-, slaap- en gedragsproblemen waar zij onvoldoende op zijn voorbereid. Veelvoorkomende klachten van ouders zijn dat zij veel tegenstrijdige adviezen ontvangen. Ook bij bezoeken aan poliklinieken en consultatiebureaus worden de door hen benoemde problemen te vaak aangeduid als bekende aanpassingsproblemen van een preterme pasgeborene. Ouders horen vaak dat zij geduld moeten hebben en dat de problemen te zijner tijd wel zullen overgaan. In deze periode van onzekerheid zijn ouders geneigd direct te denken dat iets aan hen ligt, dat zij het niet goed doen. Ouders kunnen mogelijk wederom het gevoel hebben dat zij falen als ouders. Het is bekend dat sommige problemen blijven en soms pas maanden later erkend worden. Het kan voorkomen dat het gehele gezinsleven eronder lijdt dat er binnen de huidige nazorg voor couveusekinderen nog weinig coördinatie en samenwerking tussen de diverse hulpverleners en instanties is. Er zijn nu in enkele regio’s ziekenhuizen die een geïntegreerde poli-nazorg hebben waarin alle disciplines samenwerken rondom de zorg voor ouders en kind. Ook de nazorg van de IBAIP die momenteel wordt ingevoerd zal een goede ondersteuning zijn voor ouders en hun kind(eren) in de eerste periode thuis. Een goede voorbereiding op het ontslag moet eigenlijk al gedurende de gehele opname een aandachtspunt zijn. Professionele hulpverleners moeten beseffen dat sommige ouders het moeilijk vinden om over het ontslag na te denken, omdat zij eraan gewend zijn geraakt om van dag tot dag te leven. Het denken aan de toekomst thuis lijkt ver weg te zijn gezakt. In de fase ruim voor ontslag is het van belang er zorg voor te dragen dat ouders langzaam toegroeien naar het ontslag. Op het moment dat de conditie van de pasgeborene stabiel is en hij zelfstandig begint te drinken, moeten ouders al gestimuleerd worden om vooruit te denken en het ontslag voor ogen te houden. Soms kan het moeilijk zijn om ouders precies aan te geven wanneer hun kind klaar is voor ontslag en daarbij kunnen de ontslagcriteria per ziekenhuis verschillend zijn. Toch moeten ouders tijdig worden voorbereid omdat zij voldoende tijd en ruimte nodig hebben om alles wat nodig is te kunnen regelen. De zaken die ouders moeten regelen kunnen variëren: het nog in orde moeten maken van de babykamer, opvang regelen voor andere kinderen, regelen van bijvoorbeeld extra hulp bij meerlingen of het aanvragen van extra zorgverlof.

2  Generieke neonatal e zorg  

Een tip is om tijdig voor het ontslag de monitorbewaking te verwijderen. Ouders krijgen daardoor het vertrouwen dat hun kind zonder enige vorm van bewaking veilig is en ze raken gewend aan het idee dat hun kind klaar is voor de situatie thuis. Ouders behoren al ver voor de ontslagdatum voldoende vertrouwen te hebben in zichzelf als expert in de zorgverlening aan hun eigen kind. Als ouders in het ziekenhuis werkelijk de kans krijgen om hun ouderlijke rol volledig uit te voeren, dan zullen zij minder angstig zijn om de overstap van het ziekenhuis naar huis te maken. Toch is het altijd nodig ouders te informeren en voor te bereiden op mogelijke veranderingen die zij in het gedrag van hun kind kunnen verwachten als het thuis is. Daarom is het goed om in de ontslagfase regelmatig samen met ouders te kijken naar de competenties van het kind en ook naar de gevoeligheden die er nog zijn. Kijk bijvoorbeeld samen naar hoe het kind reageert op geluid en licht en hoe het wakker wordt of het beste in slaap valt. Aan de hand van deze punten kunnen we ouders richting geven in hoe zij thuis met zelfverzekerdheid de eerste weken en maanden de omgeving en hun dagelijkse activiteiten kunnen aanpassen aan wat hun kind nodig heeft. Moedig ouders eventueel aan om ook in de ontslagfase zelf notities te maken in een boekje of schrift. Zij kunnen daarin zelf bijhouden wat hun kind wel en niet prettig vindt en wat opvalt in het gedrag van hun kind, zowel in positieve als in negatieve zin. Wanneer ouders al gedurende de opname uitgenodigd worden om zelf het gedrag van hun kind te beschrijven in het dossier, dan zijn zij al ver voor ontslag betrokken in het totale zorgplan voor hun kind. Toch kan het goed zijn voor ouders om samen met hen een 24 uursplan te maken waarin voedingstijden en eventuele medicatietijden zijn opgenomen en dat gericht is op en aansluit bij de gezinssituatie. Door het maken van zo’n plan krijgen ouders de mogelijkheid om al na te denken over hoe zij hun dagelijkse routine binnen het gezin kunnen gaan aanpassen aan de tijden van hun kind dat naar huis gaat komen. Ook kun je in deze voorbereidende fase samen met de ouders spullen die niet echt meer gebruikt worden en persoonlijke spullen klaarleggen om mee naar huis te nemen. Ouders wennen dan langzamerhand aan het idee dat het echt gaat gebeuren. Verder kunnen ouders ondersteund worden door de veranderingen die gaan plaatsvinden en hoe ze daarmee om kunnen gaan te bespreken. Eventueel kan samen met ouders contact opgenomen worden met wijkverpleegkundigen en/of andere disciplines zoals fysiotherapeuten die ouders

149

thuis eventueel gaan ondersteunen. Daarnaast moet ervoor gezorgd worden dat ouders de informatie ontvangen die zij nodig kunnen hebben. Dit houdt in: r uitleg over de verdere perinatale screening, hoe de nazorg geregeld is en over het maken van afspraken op de polikliniek; r informatie over de doelstelling en werkwijze van de consultatiebureaus; r informatie over hoe ouders contact kunnen zoeken met het VOC indien zij dit nog niet hebben gedaan en hen verwijzen naar de website van het VOC voor informatie die ondersteunend kan zijn voor ouders in de periode na ontslag; r boeken, folders en andere informatie over de zorg thuis, slaaphoudingen, veiligheid, voeding enzovoort; r informatie over borstvoeden, afkolven, het bewaren van de moedermelk en mogelijke ondersteuning hierin na ontslag; r de tip om nu hun kind nog niet thuis is naar instanties te gaan of andere afspraken buiten de deur te plannen, zodat ze dat niet meer hoeven te doen als hun kind thuis is; r informatie over de mogelijkheden die er zijn om na het ontslag naar huis een vorm van nazorg te krijgen, bijvoorbeeld couveuse-nazorg of verlate kraamzorg (couveuse-nazorg verschilt per ziekenhuis en er is geen wettelijke regeling voor verlate kraamzorg, die dus per regio en per verzekering verschillend geregeld kan zijn); r informatie over met wie ouders contact op kunnen nemen in de eerste periode thuis bij vragen en/of onduidelijkheden. Binnen het model van de gezinsgerichte zorg zou inroomen van ouders tot de mogelijkheden moeten behoren. Het voordeel ervan is dat ouders al in een zeer vroeg stadium aan de zorg voor hun kind gewend raken. Op dit moment is dat nog lang niet mogelijk in alle ziekenhuizen en zeker niet op neonatologieafdelingen. Aan ouders moet in ieder geval de mogelijkheid geboden worden om enkele dagen voor ontslag samen met hun kind in het ziekenhuis te verblijven. Deze aanpak verhoogt het zelfvertrouwen van de ouders, omdat zij alleen zijn met hun kind maar wel nog bij vragen en/of onzekerheden kunnen terugvallen op de professionele zorgverleners. Het is kliniekafhankelijk welke mogelijkheden er zijn. Indien inroomen mogelijk is, kan tijdig met ouders overlegd worden welke dingen er bijvoorbeeld voor de andere kinderen thuis geregeld moeten worden.

150   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

Ontslag in bijzondere situaties Tijdens de ontslagperiode van meerlingen kan het zijn dat al een of meer kinderen mee naar huis mogen terwijl andere(n) nog in het ziekenhuis moet(en) blijven. Er moet dan gekeken worden naar de gezinssituatie en de vervoersmogelijkheden. In een dergelijk gefaseerd ontslag schuilt het gevaar dat het kind of de kinderen die nog in het ziekenhuis verblijven te weinig aandacht krijgen, omdat de ouders nog steeds veel tijd nodig hebben om naar het ziekenhuis te komen. In het geval dat een pasgeborene met monitorbewaking en/of zuurstof naar huis gaat, is het van belang om ouders tijdig de nodige instructies te geven en ze de noodzakelijke handelingen aan te leren. In veel klinieken zijn hier protocollen en stappenplannen voor opgesteld. Ook de ontslagprocedure moet goed gecoördineerd worden. Dit vraagt om goede, heldere communicatie tussen de professionele zorgverleners van het ziekenhuis en de professionele zorgverleners die buiten het ziekenhuis de ouders gaan ondersteunen en begeleiden. Er zijn ook bijzondere situaties waarbij in de ontslagfase niet duidelijk is of ouders kunnen voldoen aan de eisen voor de basiszorg voor hun kind. Indien er twijfel is of het kind mee naar huis kan gaan, zal het multidisciplinaire team hier samen met de betrokken instanties besluiten over nemen (zie ook paragraaf 2.11).

2.11 Transculturele zorg Een culturele identiteit komt voort uit de normen, waarden en gewoonten van een specifieke groep mensen. Een dergelijke identiteit geeft mensen de mogelijkheid om zich één te voelen als groep en om te functioneren binnen de specifieke groepsnormen. Nederland is een multiculturele samenleving waarin iedereen wordt geconfronteerd met mensen met een andere culturele achtergrond. Iedere professionele zorgverlener moet zich bewust zijn van zijn eigen culturele aanleg of ontvankelijkheid en van de culturele identiteit van collega’s en families waar men mee moet samenwerken. Hierdoor is het mogelijk om dienstbaarheid te verlenen en daarbij de ander in zijn waarde te laten. Het is voor een zorgverlener van belang zich te verdiepen in verschillende culturele gewoonten zonder andere culturen te stereotyperen en zonder aannamen te doen over culturele groeperingen. In de dagelijkse praktijk kennen we twee soorten discriminatie. Wanneer we iemand van een ras of etnische groep minder goed behandelen dan iemand van een ander ras in dezelfde situatie dan is dit directe discriminatie. Daarnaast is er indirecte discriminatie. Dit houdt in dat iedereen een

gelijke behandeling krijgt maar dat dit leidt tot het benadelen van een groep. In de dagelijkse praktijk kan het erg moeilijk zijn om indirecte discriminatie te herkennen, zelfs in situaties waarin culturele bewustwording hoog op de agenda staat. Een voorbeeld is wanneer een moeder ­borstvoeding wil geven maar niet of nauwelijks aangeeft haar kind te willen aanleggen. Weinig mensen vragen zich dan af of dit is uit angst om in het openbaar te moeten voeden of uit angst begeleid te worden door een mannelijke verpleegkundige. De status van professionele hulpverleners verschilt in diverse landen en culturen, en dat kan een rol spelen in de persoonlijke benadering. Bijvoorbeeld: informele omgang, zoals iemand bij een voornaam noemen, kan voor sommigen duiden op het ontbreken van respect. Ook de lichaamstaal die we gebruiken is geïntegreerd in onze eigen cultuur en het is van belang te beseffen dat wat voor de één gewoon is, voor een ander absoluut geen betekenis heeft. Dit geldt bijvoorbeeld voor onbewuste gebaren, gelaatsuitdrukkingen en houdingen waarmee men een ander ongewild voor het hoofd kan stoten. Een voorbeeld is het zoeken van oogcontact, dat voor sommigen een gebrek aan respect inhoudt, terwijl anderen het juist onbeleefd vinden als men geen oogcontact zoekt. Ook het wijzen naar voeten of het kijken naar een pasgeborene kan een belediging zijn. Het is raadzaam om juist uit te gaan van de culturele overeenkomsten in plaats van van de verschillen. Er kan binnen één culturele groepering sprake zijn van veel verschillende gewoonten en regels. Wanneer we weten wat een gewoonte inhoudt, kunnen we deze gewoonte ook accepteren en er gemakkelijker mee omgaan. Naast culturele achtergronden zijn verschillen tussen individuen belangrijk. Attitudes, ideeën, normen, waarden, gewoonten en gedrag die persoonlijk zijn, veranderen gedurende de verschillende fasen van het leven. Daarbij heeft elke persoon verschillende rollen in zijn leven die zijn attitude en gedrag zullen vormen. Ook de rol waarin we functioneren beïnvloedt de wijze waarop we naar onszelf kijken, evenals de wijze waarop we gezien worden door anderen. Dingen, gebeurtenissen en woorden kunnen zinvol zijn voor onszelf maar hebben voor ieder mens een andere betekenis. De sleutel tot begrip is interactie met elkaar. Zo heeft ook elke NICU-en/of couveuseafdeling, ongeacht of er professionele hulpverleners uit verschillende culturen werkzaam zijn, een eigen cultuur met regels en gewoonten die vaak historisch zijn gegroeid. Een vaste afdelingscultuur kan ouders het gevoel geven dat de professionele zorgverleners weinig empathie

2  Generieke neonatal e zorg  

v­ ertonen of dat het team zich niet kan verplaatsen in hun familiesituatie of in wat belangrijk is voor hen (Wielenga & Hankes Drielsma, 2006). Het kan op een afdeling voorkomen dat zorgverleners vinden dat sommige groepen zorgvragers meer zorg verdienen in vergelijking met anderen. Het is belangrijk dat op elke afdeling de professionele zorgverleners de eigen cultuurgebonden normen en waarden bespreken en dat het team inzicht heeft in hoe cultuurgebonden denken, handelen en communiceren op een afdeling van invloed kunnen zijn op de ondersteuning van ouders.

Gewoonten en rituelen rondom de geboorte en de neonatale periode Rituelen, gewoonten en rolpatronen rondom de geboorte kunnen sterk verschillen. Er zijn culturen waarin de geboorte en de zorg voor de pasgeborene in de eerste periode een vrouwenaangelegenheid is en er grote diversiteit is als het gaat om de rol van de vader. Het kan erg nieuw of vreemd voor een vader uit zo’n cultuur zijn als wij ervan uitgaan dat hij aanwezig is bij de geboorte. Ook kan het gebeuren dat de man weinig of helemaal niet op de NICU komt omdat hij van mening is dat hij daar niet thuishoort. In andere culturen kan het juist de taak van de man zijn om zijn vrouw te beschermen tegen stress. Soms zal de man samen met andere mannen uit de gemeenschap bepalen wat er gebeurt en verwacht de vrouw ook dat het zo verloopt. In weer andere culturen is de rol van de schoonmoeder of andere ouderen in de familie doorslaggevend voor wat er moet gebeuren. Of groepsleden van de familie worden geraadpleegd in beslissingen en individualisme wordt niet geaccepteerd. Het uiten van gevoelens kan ook problemen met zich meebrengen. Sommige culturen hechten belang aan het onder controle houden van emoties en gevoelens, terwijl men in andere culturen zijn emoties uit door hard huilen en klaagzang. Weer anderen uiten hun angst of ongerustheid of schuldgevoelens niet of nauwelijks. Het kan zijn dat de professionele zorgverlener een ouder die zijn gevoelens binnenhoudt of zichzelf aanpast betere ondersteuning geeft. Men moet zich bewust zijn dat harde stemmen en veeleisend gedrag niet altijd betekenen wat wij denken en het is belangrijk om niet direct persoonlijk te reageren of te oordelen, omdat dit juist kan leiden tot heftige confrontaties. Ook de sekse en de beslissing over het geven van een naam aan de pasgeborene kan in verschillende culturen erg verschillend zijn. In sommige culturen is het krijgen van een jongen van groot belang, omdat bijvoorbeeld de economische toekomst afhankelijk is van de sekse

151

of omdat het belangrijk is om de familienaam door te geven. Dit hoeft echter niet te betekenen dat de ouders geen meisjesbaby willen of er niet van kunnen houden. Het kan voorkomen dat familieleden of geestelijken die ver weg wonen eerst geraadpleegd moeten worden voordat de pasgeborene een naam krijgt, of dat de pasgeborene wel een naam krijgt maar deze pas gebruikt mag worden nadat een bepaald ritueel heeft plaatsgevonden. In weer andere culturen bestaan familienamen niet en kan het ook stuitend zijn als wij de pasgeborene de naam van de moeder geven, vooral als wij bijvoorbeeld een jongen een vrouwennaam geven. Ook de visie op vroeggeboorte of de geboorte van een kind met een handicap verschilt sterk in culturen. In de ene cultuur is het krijgen van een te vroeg geboren kind beschamend en zullen ouders geneigd zijn om de geboorte van hun kind tot de uitgerekende datum geheim te houden voor de familie. Of het is een teken van ongeluk. Wanneer een kind geboren wordt met een handicap, wordt dit in de ene cultuur moeilijk gevonden en zal men geneigd zijn het kind te willen helpen met sterven, terwijl men in een andere cultuur juist het kind in leven wil houden en het staken van zinloos medisch handelen niet accepteert. Het kan ook voorkomen dat ouders een kind met een handicap accepteren als Gods wil, of als een straf voor de zonden die zij hebben begaan. Ouders met een lange voorgeschiedenis en een belaste anamnese kunnen moeite hebben te accepteren dat hun kind niet perfect is, of kunnen koste wat het kost het kind willen behouden ongeacht zijn conditie. Na de geboorte verschilt het ritueel rondom de nageboorte en de navelstreng zeer sterk. De ene ouder hecht veel waarde aan het ontvangen van een stukje placenta of navelstreng, omdat dit wordt bewaard totdat bijvoorbeeld de jongen het leger in gaat, om hem te beschermen, en een andere ouder wil dat de navelstreng bij de pasgeborene in bed gelegd wordt om hem te juist in de neonatale periode te beschermen. Op NICU’s komt het wel eens voor dat de navelstreng per ongeluk wordt weggegooid nadat er bij de pasgeborene een navelkatheter is ingebracht. Dit kan voor de ouders en het kind heel erg zijn en mogelijk hun toekomst beïnvloeden.

Culturele aspecten in de zorg voor ouders en ­pasgeborene In Nederland is men erop gericht om ouders gedurende de opname van hun kind de mogelijkheid te bieden om hun ouderlijke rol te blijven vervullen en om dag en nacht aanwezig te zijn. Ondanks dat dit op de meeste NICU’s nog niet mogelijk is, worden ouders

152   L e e r b o e k

in tensive-care-verp leegkund e neonatologie

toch ­gestimuleerd om zo veel mogelijk tijd bij hun kind door te brengen en zelf de zorgverlening uit te voeren. We moeten voor ogen houden dat deze gewoonte niet in alle culturen gebruikelijk is. Sommige ouders zullen ervan uitgaan dat het normaal is dat zij naar hun kind komen op dagen en tijden dat hun schikt en dat zij dan gewoon de zorg op zich nemen. Deze ouders kunnen erg schrikken als zij ineens geconfronteerd worden met onze normen en verwachtingen over hun aanwezigheid. In sommige culturen is het normaal dat familieleden participeren in de zorg voor de pasgeborene of die zelfs geheel overnemen, terwijl de vrouw direct weer haar huishoudelijke rol op zich neemt en prioriteit geeft aan de zorg voor haar man en andere kinderen. Hierdoor kan de man er moeite mee hebben dat zijn vrouw langer in het ziekenhuis mag blijven vanwege bijvoorbeeld een vroeggeboorte of ziekte van de pasgeborene. Het kan vooral problematisch zijn als er weinig familieleden in de buurt zijn om het gezin te ondersteunen. Sommige culturen gaan ervan uit dat de zorg voor een pasgeborene in het ziekenhuis helemaal overgenomen wordt door professionele zorgverleners. Als de moeder dan niet naar haar kind komt, kunnen de professionele zorgverleners dit verkeerd interpreteren en denken dat de familie niet geïnteresseerd is of dat er iets drastisch verkeerd is binnen het gezinsleven. Ook de visie op het geven van borstvoeding kan erg verschillen. In sommige culturen is het geven van borstvoeding heel gewoon en wordt dat door de hele familie verwacht en ondersteund. In andere culturen wordt het juist ontmoedigd of hebben ouders het gevoel dat het geven van borstvoeding hun eigen leven en onafhankelijkheid zal beïnvloeden. Daarbij kunnen ook voorgaande ervaringen van de moeder van invloed zijn. Het is voor de professionele zorgverleners van belang er rekening mee te houden dat sommige culturen niet accepteren dat vrouwen delen van hun lichaam in het openbaar tonen, soms zelfs niet privé. Kangoeroeën en borstvoeding geven in het bijzijn van anderen kunnen vrouwen met zo’n achtergrond in de verlegenheid brengen en er zelfs toe leiden dat zij in eigen kring niet geaccepteerd worden. Vooral aanwezigheid van mannelijke hulpverleners die actief participeren in de zorg voor hun kind kan moeilijk te accepteren zijn. Daarom is het goed om hier elke keer naar te vragen. Soms willen ouders bepaalde dingen meenemen naar de NICU om hun kind te beschermen. Andere ouders durven dat niet te doen uit angst dat het niet geaccepteerd wordt op de afdeling. De vrolijke decoraties die gebruikt worden om de omgeving van de pasgeborene een vriendelijke

sfeer te geven kunnen zeer wisselend ervaren worden. Vooral afbeeldingen van beesten in de directe omgeving van de pasgeborene kunnen op sommige ouders onplezierig overkomen. Een afbeelding van een beest kan in de ene cultuur een teken zijn van slimheid en in een ­andere cultuur juist van domheid. Soms is de vorm van de decoratie onacceptabel. Het beste is om eerst aan ouders te vragen of zij het bijvoorbeeld op prijs stellen dat decoraties zoals plaatjes en dergelijke gebruikt worden in dagboeken en/of rondom het bed van hun kind. Ook de zorgverlening zelf is een belangrijk aandachtspunt. Zo kan in sommige culturen het gericht kijken naar de pasgeborene of het bewonderen van een pasgeborene gezien worden als een uiting van jaloersheid, of het kan ongelukken teweegbrengen bij het kind. Sommige ouders willen hun kind niet wassen, terwijl anderen hun kind na de geboorte niet ongewassen vasthouden. Weer anderen willen als zij zelf de zorgverlening uitvoeren eigen oliën op de huid van hun kind smeren of gebruiken de urine van het kind om zijn huid in te smeren om hem te beschermen tegen ziektekiemen. Andere ouders willen hun kind masseren en hem in het bad geheel onderdompelen. Weer andere ouders vinden het niet prettig als hun kind bijvoorbeeld kleertjes draagt die niet nieuw zijn. Het is aan te raden aan elk ouderpaar te vragen welke wensen zij hebben en deze goed te noteren in het dossier. Het is van belang om de invloed van de afdelingsgebonden cultuur op de ondersteuning van ouders regelmatig tijdens teambesprekingen te agenderen. Daarnaast moet elke professionele zorgverlener zich verdiepen in culturele overeenkomsten en verschillen, en vooral in rituelen en gewoonten rondom zwangerschap, bevalling en de neonatale periode. Ook richtlijnen uit interculturele verpleeg- en zorgmodellen kunnen nuttige ondersteuning bieden.

Taalbarrière Het is algemeen bekend dat alle mensen die in stress verkeren moeite hebben met communiceren. Als ouders uit een andere cultuur komen en/of onze taal niet of slecht spreken, is communicatie nog moeilijker en complexer. Ouders kunnen op de NICU, als zij bijvoorbeeld moe zijn, erg in de war raken van alle informatie die zij niet goed begrijpen. Soms zullen ouders de professionele zorgverlener het gevoel geven dat zij alles begrijpen en doen ze passief wat er wordt voorgesteld. Daarom is het gebruik van een tolkentelefoon tijdens gesprekken aan te raden. In de dagelijkse zorg voor deze ouders moet extra aandacht zijn voor de wijze

2  Generieke neonatal e zorg  

waarop zij reageren op wat ze verteld wordt. Niemand kan in een stresssituatie meerdere dingen tegelijkertijd doen en men moet de situatie vermijden waarin uitleg gegeven wordt terwijl de moeder zich ook op haar kind moet concentreren. Zij heeft vaak alle energie nodig om te begrijpen wat er gezegd wordt. Om met de ouders te praten moet gezocht worden naar een rustig tijdstip en een rustige plek waarbij het gebruik van moeilijke woorden vermeden moet worden. Bij uitleg over het gedrag en de zorgverlening kan een pop een goed hulpmiddel zijn. Het gebruik van een pop biedt de mogelijkheid om tijdens uitleg over de handeling te laten zien hoe het kan zonder daarbij veel woorden te gebruiken. Ouders kunnen, als zij oefenen op een pop, zich concentreren op de handeling en er kan dan gevraagd worden of zij het begrijpen of vragen hebben. Heldere overdrachten over wat ouders weten en vragen zijn nodig voor alle ouders, maar in het bijzonder als ouders de gesproken taal niet (goed) begrijpen.

2.12 Begeleiding van ouders in bijzondere situaties

De begeleiding en ondersteuning van ouders kan in specifieke situaties extra complex zijn en vragen om specifieke competenties van de professionele zorgverleners. In de zeer bijzondere situatie dat ouders weigeren toestemming te geven voor een voor de pasgeborene noodzakelijke behandeling, kunnen ouders tijdelijk uit de ouderlijke macht ontzet worden. In de volgende paragrafen bespreken we een aantal andere specifieke situaties.

Begeleiding van ouders uit een risicogroep Ouders uit een risicogroep zullen alleen op de NICU begeleid worden indien de pasgeborene preterme wordt geboren, ernstige problemen heeft of in situaties waarin men ten gevolge van drugsgebruik in de eerste 24 uur post partum ademrepressies verwacht. In overige situaties worden deze pasgeborenen opgenomen op een couveuse- of neonatologieafdeling van een algemeen ziekenhuis. Wanneer er gesproken wordt over ouders die behoren tot een risicogroep, dan kan dit gaan om een jonge tienermoeder, situaties waar huiselijk geweld en/of mishandeling bekend is, ouders waarvan meerdere kinderen reeds uit huis zijn geplaatst, ouders met een verstandelijke beperking en/of ouders met een drugs- of alcoholverslaving. Door een goed netwerk dat gericht is op preventieve hulpverlening kan tijdig gesignaleerd worden of er problemen dreigen te ontstaan en of de situatie aanleiding geeft om in te grijpen. In het Nederlandse familierecht wordt het uit elkaar halen van

153

ouders en kinderen gezien als een ernstige ingreep in de privésfeer, waarvoor zwaarwegende redenen aanwezig moeten zijn. Daarom is een belangrijk uitgangspunt dat alle ouders (met uitzondering van de ouders ­waarover de rechter al heeft beslist dat het kind niet naar huis kan na de geboorte) de kans geboden wordt om zelfstandig de zorgverlening aan hun kind te geven. Zij krijgen daarbij de noodzakelijke hulp om aan de voorwaarden van de basiszorg te voldoen. Binnen het team is het wenselijk dat er een open sfeer heerst, waarin iedereen die bij de zorg betrokken is de eigen bijdrage en de gevoelens die voortkomen uit de verpleegsituatie bespreekbaar kan maken. In alle situaties waarin er een gevaar dreigt voor het welzijn van het kind of er als er twijfels zijn of ouders de basiszorg kunnen verlenen aan hun kind, moet het multidisciplinaire team tijdig maatregelen nemen. De maatregelen kunnen variëren van alleen een melding bij het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling (AMK) tot verdergaande maatregelen in samenwerking met diverse instanties om te besluiten of de pasgeborene met de ouders mee naar huis kan. Verpleegkundigen vinden het vaak moeilijk om mede te beoordelen of ouders hun kind meekrijgen. Het is van belang dat het team samen met de betreffende instanties een besluit neemt. Bijzondere situaties die zwaar kunnen zijn voor verpleegkundigen zijn situaties waarin de ouders ­alcohol- en/of drugsverslaafd zijn en zich niet aan de gemaakte afspraken houden. Vaak gaat het hier om een (on)vrijwillige begeleiding. Ouders moeten gedurende de opnameperiode bewijzen dat zij de basiszorg aan hun kind kunnen geven en moeten zij zich aan alle afspraken houden om het kind mee naar huis te mogen nemen. Dit kan een moeilijk punt zijn in de begeleiding van deze ouders. Soms houden ouders zich niet aan de gemaakte afspraken, maar komen ze toch regelmatig en voeren ze de verzorging goed uit. Dit kan tegenstrijdige gevoelens bij verpleegkundigen teweegbrengen. Als het heel lang duurt voordat de pasgeborene ontslagen kan worden, kan dit de professionele begeleiding van verslaafde ouders zwaar maken. Ten eerste wordt de verpleegkundige geconfronteerd met eigen normen en waarden. Iemand die drugsgebruik en verslaving zeer negatief beoordeelt, kan moeite hebben om ouders objectief te blijven begeleiden. Het is daarom van belang om deze gevoelens te erkennen en een helder beeld te hebben van de eigen normen en waarden alvorens de zorgverleningssituatie aan te gaan. Naast geduld en een open houding is het stellen van de eigen grenzen essentieel. Soms is het nodig om de zorgverlening over te dragen aan een

154   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

collega. Alle professionele zorgverleners die drugsverslaafde ouders begeleiden moeten weten welk gedrag bij verslaving hoort. Enkele voorbeelden hiervan zijn: r om de hete brij heen draaien; r ‘ik help mezelf wel’-spelletjes; r saamhorigheid scheppen met degene die verantwoordelijk is voor de zorg; r veel persoonlijk gerichte complimenten geven aan de verpleegkundigen, in de hoop dat zij daardoor bepaald gedrag van de ouders door de vingers zien. In de begeleiding van deze ouders tijdens de opnameperiode zijn een positieve benadering en eenduidigheid essentieel, evenals eerlijkheid en het maken van duidelijke afspraken. Iedereen moet zich houden aan de gemaakte afspraken. Door concreet, helder en objectief te zijn, wordt voorkomen dat de zorgsituatie nadelig wordt beïnvloed. Nauwkeurige verslaglegging is bij alle ouders, maar bij deze ouders in het bijzonder, van essentieel belang. De verslaglegging moet alle betrokkenen een helder beeld geven van de situatie rondom het kind en zijn ouder(s). Indien er besloten wordt dat de ouders hun kind niet mee naar huis kunnen nemen, dan wordt dit tijdig aan de ouders meegedeeld. Wanneer de ouders niet willen meewerken aan vrijwillige hulpverlening, kan een onderzoek worden aangevraagd bij de Raad voor de Kinderbescherming. Men is verplicht de ouders in te lichten over deze melding en in de meeste gevallen zullen zij een kopie van de melding ontvangen. Is dit om specifieke redenen niet mogelijk, dan krijgen de ouders bij de Raad inzage in het rapport. Hierbij wordt de procedure ter bescherming van de rechten van het kind gevolgd. De groep moeders met psychische stoornissen die psychofarmaca op recept gebruiken wordt steeds groter. Voor hen is een goed gestructureerde begeleiding nodig omdat de teratogene effecten van de gebruikte middelen op het (on)geboren kind erg verschillend zijn. Het komt regelmatig voor dat deze moeders geadviseerd wordt, of dat ze zelf besluiten, de medicatie te stoppen als zij zwanger blijken te zijn. Dit brengt zowel voor de moeder als voor het ongeboren kind grote risico’s met zich mee. Deze moeders worden steeds vaker begeleid door een POP-polikliniek. Binnen de POP-poli’s is er samenwerking tussen psychiater, obstetricus en pediater en verloskundigen en andere betrokken instanties. Informatie over het effect van de middelen, het geven van borstvoeding en de begeleiding van deze ouders is te vinden op de website www.poppoli.nl. In principe mogen deze moeders thuis bevallen maar weten zij

dat zij binnen 24 uur kunnen worden opgenomen met hun kind omdat er, afhankelijk van het genomen middel, mogelijk abstinentieverschijnselen en/of convulsie kunnen optreden.

Begeleiding van ouders van een kind met een ­aangeboren afwijking In de neonatale zorg spreekt men van een aangeboren afwijking als het gaat om een afwijking die bij de geboorte aanwezig en aantoonbaar is. Veelal zijn aanwezige afwijkingen met behulp van echoscopie en andere onderzoeksmethoden antenataal al gediagnosticeerd en zijn ouders al geruime tijd voor de geboorte van het kind geïnformeerd over de soort afwijking, de eventuele gevolgen ervan na de geboorte en over de mogelijkheden en onmogelijkheden met betrekking tot behandelen. Het kan ook voorkomen dat pas na de geboorte een of meer afwijkingen zichtbaar zijn. De begeleiding van deze ouders vraagt om speciale aandacht, omdat zij leven met een grote onzekerheid. In alle situaties zullen ouders goed geïnformeerd moeten worden over de afwijking en de verdere noodzakelijke onderzoeken die moeten plaatsvinden om de complete diagnose en mogelijk een prognose te kunnen stellen. Ouders kunnen in angst verkeren over de toekomstverwachtingen en over eventuele handicaps die het gevolg kunnen zijn van de afwijking. Een moeder van een preterme pasgeborene met een aangeboren afwijking kan het gevoel hebben dat zij dubbel gefaald heeft. Ten eerste heeft ze de zwangerschap niet uitgedragen en ten tweede heeft ze geen gezond, volmaakt kind ter wereld gebracht. Wanneer een afwijking zonder aantoonbare oorzaak is opgetreden, kan een moeder denken dat dit komt door iets wat zij verkeerd heeft gedaan tijdens de zwangerschap. In deze verpleegsituaties worden de professionele zorgverleners dikwijls geconfronteerd met een veelheid aan vragen, zoals over de mate van lijden, de levensverwachting en het toekomstperspectief. Dit zijn vragen waar op dat moment vaak nog geen duidelijk antwoord op te geven is, wat ook onzekerheid teweegbrengt bij de ouders. De opname van een pasgeborene met aangeboren afwijkingen kan gepaard gaan met een of meer chirurgische ingrepen die vaak een langdurige en intensieve behandeling en verpleegsituatie met zich meebrengen. In sommige gevallen zal de begeleiding zich uiteindelijk na een lange periode kunnen richten op het naar huis gaan. In andere gevallen is de gehele ziekenhuisperiode moeizaam en langdurig, met weinig of geen goede vooruitzichten. Niet alleen is er intensieve zorgverlening aan de ­pasgeborene nodig;

2  Generieke neonatal e zorg  

ook de ondersteuning van de ouders in deze langdurige en complexe verpleegsituaties kan zeer intensief zijn voor alle betrokken professionele zorgverleners. Het kan moeilijk zijn om zaken objectief te blijven benaderen als men tegelijkertijd zeer emotioneel betrokken raakt bij de pasgeborene en zijn ouders. Ambivalente gevoelens en rolconflicten kunnen mogelijk optreden. Binnen het team moet men voorkomen dat iedereen zijn mening ventileert door middel van fluistergesprekken zonder direct bij de zorg betrokken te zijn. De verpleegkundige kan zich binnen een dergelijke complexe verpleegsituatie als persoon nogal eens alleen voelen staan. Het is belangrijk dat de betrokken verpleegkundige en arts binnen het team de ruimte krijgen om hun gevoelens over de verpleegsituatie te bespreken en dat zij collegiale ondersteuning krijgen. Daarnaast is het wenselijk om regelmatig een patiëntenbespreking te houden, waardoor iedereen op de hoogte is van de algehele situatie en het gekozen beleid.

Stervensbegeleiding en verlieskunde Rond de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw werd het verlies van een baby die er maar even was beschouwd als een onbetekenend voorval, een non-event. Men ging ervan uit dat ouders het verlies maar het beste zo snel mogelijk konden vergeten en snel opnieuw een zwangerschap moesten beleven. Gelukkig is daar, door resultaten van veel onderzoek naar het doorlopen van rouw rondom het sterven van een pasgeboren kind en door het luisteren naar ouders, veel in veranderd. Alle professionele zorgverleners op de NICU worden regelmatig geconfronteerd met diverse soorten verlies. Er is ‘professioneel’ verlies en er is verlies van ouders die om diverse redenen een rouwproces doormaken. Dit kan ten eerste zijn omdat zij de vroeggeboorte en/of het krijgen van een kind met een aangeboren afwijking nog niet hebben verwerkt. Ten tweede kunnen ouders in een rouwproces terechtkomen als zij horen dat hun pasgeboren kind schade heeft opgelopen en in de toekomst beperkingen en/of handicaps zal houden. Daarnaast krijgen professionele zorgverleners te maken met ouders die een belaste anamnese hebben en soms nog midden in het rouwproces zitten omdat zij de dood van hun vorige kind(eren) nog niet hebben verwerkt. In weer andere situaties hebben ouders van een meerling in de huidige opnameperiode al van een of meer kinderen afscheid moeten nemen. Dit alles kan de begeleiding van het hele gezin complex maken. In deze paragraaf gaan we in op de verliesbegeleiding rondom

155

het sterven van een pasgeborene. Dit betekent niet alleen ondersteuning aan het gezin maar ook aan de pasgeborene gedurende alle fasen rondom het sterven. In de paragraaf daarna gaan we dieper in op de fasen van het rouwproces, verliesbegeleiding en professionele verlieskunde.

Begeleiding rondom het stervensproces Het sterven van een pasgeborene zal elke keer weer anders zijn, waarbij het kan gaan om drie vormen van overlijden: een acuut overlijden, een overlijden na overleg in het geval van staken van zinloos medisch handelen en ten slotte een overlijden na een langdurig chronisch proces. In een acute situatie, bijvoorbeeld een reanimatie, verloopt het gehele stervensproces in een flits en is het voor ouders haast niet te vatten. Als het om staken van zinloos medisch handelen gaat, is er vaak de mogelijkheid om in overleg met ouders de palliatieve zorg in te zetten en de tijd van het overlijden te plannen. Soms is de actieve behandeling al geruime tijd gestaakt en wordt alleen nog palliatieve zorg gegeven tot de pasgeborene sterft. Dit kan voor ouders soms een lange en zware periode zijn. Specifieke regels over hoe de begeleiding van de pasgeborene en het gezin moet plaatsvinden zijn moeilijk te geven. Daarbij komt dat elke familie andere wensen en behoeften heeft, wat veelal bepaald wordt door ervaring, geloof en culturele achtergrond. Ondanks de verschillen zijn er algemene aandachtspunten die belangrijk zijn om het sterven van een pasgeborene zo vredig mogelijk te laten verlopen en om de ouders (het gezin) gedurende het gehele proces te ondersteunen. Elke professionele zorgverlener moet zich ervan bewust zijn dat de meeste ouders zich in de stervensfase van hun kind in een situatie bevinden van shock, verdriet en ongeloof. Uit verhalen die ouders van overleden kinderen vertellen, blijkt dat het voor ouders vaak heel moeilijk is om zelf aan te geven wat hun wensen zijn rondom het stervensproces van hun kind. Zij weten niet hoe zij afscheid willen nemen omdat zij niet weten wat kan en wat mag en omdat zij in een situatie van grote angst verkeren. Pas achteraf, als ouders het verlies moeten gaan verwerken, komen zij vaak nog met veel vragen. Uit nagesprekken blijkt dat, als ouders niet aanwezig zijn geweest bij het sterven van hun kind en niet op hun eigen manier afscheid hebben genomen, dit het rouwproces negatief beïnvloedt (Keirse, 2008). Het gevolg kan zijn dat de rouwarbeid moeilijk op gang komt en ouders met schuldgevoelens en gevoelens van onvrede geconfronteerd worden. Ook geven ouders aan het niet

156   L e e r b o e k

in tensive-care-verp leegkund e neonatologie

prettig gevonden te hebben dat sommige ‘omstandigheden’ voor hen beslist waren (bijvoorbeeld de plaats van overlijden). Mede door het luisteren naar ervaringen van ouders weet men nu dat het heel belangrijk is hen heel nauw te betrekken in het gehele proces. Ouders die een eigen inbreng hebben rondom het stervensproces van hun kind kunnen beginnen met rouwen. Het begeleidingsproces verloopt voor ouders het prettigst als dit gebeurt door één verpleegkundige en één vaste arts. Door deze continuïteit gaan dezen zich beter inleven in de wensen, behoeften en gevoelens van de ouders. Een continue integratie van actieve en palliatieve behandeling en zorgverlening op de NICU is heel belangrijk. Het voornaamste doel binnen de palliatieve zorg is om de pasgeborene comfort te bieden, voldoende sedatie en pijnbestrijding te waarborgen en onnodige onderzoeken en handelingen achterwege laten. Het moment waarop actieve behandeling gestaakt wordt en de nadruk alleen komt te liggen op palliatieve zorg is voor de professionele zorgverleners en vooral ook voor de ouders niet altijd even duidelijk. Het moment waarop het medisch behandelen zinloos lijkt en gestaakt wordt, moet duidelijk zijn voor alle betrokkenen. Vooral in moeilijke situaties is goede communicatie het belangrijkst. Daarom is het van belang dat professionele zorgverleners beslissingen naar elkaar toe uitspreken maar hierin ook de ouders betrekken. Dit geeft ouders tijd en ruimte om te kunnen nadenken over hoe zij graag het proces willen doorlopen en om zich emotioneel te kunnen voorbereiden op het sterven van hun kind. Dit betekent heldere afspraken over het stopzetten van de actieve behandeling en handelingen die niet echt noodzakelijk zijn en het opstellen van een goed verpleegplan voor de verdere uitvoering van alleen palliatieve zorgverlening aan de pasgeborene. Ieder mens dat gaat sterven heeft het recht om dit in alle rust te kunnen doen, dus ook een pasgeborene op een NICU heeft recht op een zo rustig mogelijke omgeving samen met zijn familie. Ouders kunnen niet zonder de ondersteuning van betrokken hulpverleners. De betrokken professionele hulpverleners moeten ouders goede uitleg geven over de mogelijkheden die er zijn in de participatie rondom het sterven van hun kind, omdat goed geïnformeerde ouders beter in staat zijn om zelf te beslissen wat zij wel en niet willen. Bij het aanbieden van verschillende mogelijkheden kan de verpleegkundige de ouders ondersteunen in het nemen van de juiste beslissingen. Het is aan te bevelen om in de periode voor het sterven ouders zo veel als mogelijk te laten kangoeroeën. Een eerste reactie van ouders kan bijvoorbeeld zijn

dat zij hun kind niet willen vasthouden of ook niet bij het overlijden aanwezig willen zijn. Deze reactie komt meestal voort uit angst voor de schokkende gebeurtenis en uit onbekendheid met de dood. In die situatie moet de verpleegkundige juist benadrukken hoe belangrijk lichamelijk contact is, enerzijds voor hun kind om zo rustig mogelijk te ­kunnen sterven en ­anderzijds voor henzelf om het verlies te kunnen verwerken. Omdat wensen, specifieke culturele achtergrond, gewoonten en rituelen verschillend zijn, is het soms moeilijk te bepalen hoe het afscheid moet verlopen en zal dit, als de situatie het toelaat, ruim van tevoren besproken moeten worden. Op elke afdeling behoort informatie aanwezig te zijn over hoe elke godsdienst (elk geloof) de dood benadert en welke rituelen en gewoonten behoren bij een bepaalde cultuur. Dit biedt de mogelijkheid om adequaat in te gaan op specifieke gevoelens en wensen van de ouders.

Ondersteuning en begeleiding tijdens het ­stervensproces In situaties waarin de pasgeborene beademd wordt en losgekoppeld gaat worden van de apparatuur met het doel om te overlijden, kan dit het best worden gedaan terwijl ouders hun kind kangoeroeën zonder alarmerende en overbodige bewakingsapparatuur. Het kangoeroeën is belangrijk omdat dit in veel gevallen het enige lichamelijke contact is dat de moeder en haar kind ooit zullen ervaren. Het loskoppelen van de beademing tijdens het buidelen maakt het sterven voor de pasgeborene het zachtst en is voor de moeder een moment van innig contact met haar kind. Ook wordt de moeder daardoor niet direct geconfronteerd met een kleurverandering die anders mogelijk snel optreedt bij haar kind. Het streven moet zijn om het stervensproces in een aparte kamer te laten plaatsvinden. Indien het overlijden onvermijdelijk toch op de NICU moet plaatsvinden, dan kan de moeder aangeboden worden te kangoeroeën in een rolstoel naast de couveuse. Hierdoor hoeft de moeder niet van haar kind gescheiden te worden als zij van de NICU toch naar een kamer gaan om verder afscheid te kunnen nemen. Indien ouders niet willen kangoeroeën, dan moet te allen tijde getracht worden om hen toch aanwezig te laten zijn als de pasgeborene wordt losgekoppeld van de apparatuur. Dit voorkomt dat ouders later het gevoel hebben dat er iets geheimzinnigs of naars met hun kind is gebeurd waar zij niet bij aanwezig waren. Gedurende het proces rondom het sterven moet de verpleegkundige zorgen dat een intraveneuze toegang beschikbaar is voor ­eventuele pijnbestrijding. Bij een

2  Generieke neonatal e zorg  

l­opend infuus moet de glucose worden omgewisseld voor natriumchloride. Dit is belangrijk omdat door glucosetoediening het hartje nog erg lang kan doorkloppen nadat de ademhaling al is gestopt. Als een pasgeborene op de NICU overlijdt, moet gezorgd worden voor voldoende privacy en een minimum aan drukte, lawaai en licht. In andere ­situaties is er voldoende tijd en ruimte om samen met ouders te bepalen waar het sterven gaat plaatsvinden. Als de moeder nog op de kraamafdeling is opgenomen, kan dit soms op die afdeling gebeuren omdat ouders dan meer privacy hebben. Bij een reanimatie of in een andere acute situatie zijn ouders niet altijd in het ziekenhuis aanwezig. In die gevallen moet en zal getracht worden het sterven uit te stellen totdat de ouders er zijn. Wanneer ouders er niet bij zijn, is het een verpleegkundige taak om de pasgeborene te ondersteunen tijdens het sterven.

Ondersteuning en begeleiding van ouders bij het ­afscheid nemen van hun kind Na het overlijden komt de fase van het afscheid nemen. Aan ouders, broertjes, zusjes en eventueel andere naaste familie moet alle tijd, rust en privacy geboden worden om dit goed te doen. Voor sommige ouders betekent dit dat ze twee uur samen met hun overleden kind doorbrengen, terwijl andere ouders de gehele dag willen blijven, of hun overleden kind nog bij zich willen hebben op de kraamafdeling. Ook kunnen ouders ervoor kiezen om het kind mee naar huis te nemen. Soms willen ze even weggaan en op een later tijdstip nog terugkomen. In de directe afscheidsperiode kan de verpleegkundige samen met de ouders het kind nog eens goed bekijken. Dit geeft ouders de mogelijkheid om kleine bijzonderheden in zich op te nemen, bijvoorbeeld op wie het kind lijkt, of de vorm van oortjes en teentjes kenmerkend is in de familie. In ieder geval is het belangrijk om ouders zo veel mogelijk goede herinneringen mee te geven. De verpleegkundige begeleiding gedurende deze periode vraagt een vorm van nauwe betrokkenheid waarin er evenwicht bestaat tussen het inleven en het meeleven. Het gaat om luisteren en zoeken naar een gepaste reactie. Zo’n reactie kan bestaan uit een arm om iemand heen, een gesprek of samen huilen. Men moet altijd het volgende voor ogen houden: ‘Troost is pas troost als degene die getroost wil worden het als zodanig ervaart’ (Keirse, 2009). Het is daarom belangrijk om een bescheiden rol in te nemen door ouders datgene te geven wat zij nodig hebben en in te spelen op de individuele situatie en behoefte. Op elke afdeling moeten ouders geïnformeerd worden over

157

de stichting ‘Make a Memory’ (zie de ­website aan het eind van dit hoofdstuk). Deze stichting maakt foto’s voor familie van ernstig zieke, stervende of overleden babies vanaf 24 weken zwangerschap tot kinderen met de leeftijd van 17 jaar. Het maken van de foto’s vindt plaats in de ziekenhuizen en op andere locaties, zoals in de thuisomgeving. Voor ouders is deze fotografie kosteloos en een foto kan een waardevolle herinnering zijn. Wanneer dit niet kan, is het aan te raden ouders zelf zo veel mogelijk foto’s te laten nemen of aan te bieden dat medewerkers van de afdeling dit eventueel voor ze doen. Als ouders geen foto’s willen maken, dan moet de verpleegkundige toch een foto maken en deze bewaren in het dossier. Ouders kunnen op een later tijdstip spijt hebben en dan behoefte hebben aan een beeld van hun overleden kind. In situaties waarin een pasgeborene van een meerling gaat overlijden, moet getracht worden om in de periode voor het overlijden een foto te maken waarbij de meerlingkinderen nog levend bij elkaar liggen. In de praktijk blijkt dit niet altijd haalbaar. Per situatie zal bekeken moeten worden of het mogelijk is.

Ondersteuning en begeleiding tijdens het ­stervensproces van een meerling De stervensbegeleiding van een meerling is complex en vraagt om een enorme deskundigheid van het begeleidend team. Wanneer er twee of drie kinderen kort na elkaar overlijden, kan het voorkomen dat ouders de gehele situatie gelaten over zich heen laten komen en geen emoties meer kunnen tonen. Nauwkeurig moet in de dossiers gedocumenteerd staan wat ouders al wel en nog niet weten en wat hun specifieke behoeften en wensen zijn, dit om een goede afstemming van de begeleiding en de zorg te waarborgen. Wanneer een kind van een meerling overlijdt, moet er ruime aandacht besteed worden aan deze gebeurtenis, omdat ouders vaak in verwarring zijn en juist alle aandacht gaan vestigen op het nog levende kind of de nog levende kinderen. Verdriet en blijdschap zijn moeilijk met elkaar te verenigen. In deze verpleegsituatie moet dan ook ruime aandacht worden gegeven aan het sterven, omdat ouders anders niet aan de rouwarbeid kunnen beginnen. Het rouwen om het overleden kind is noodzakelijk om de ouder-kind-binding met het nog levende kind of de nog levende kinderen zich verder goed te laten ontplooien. Ouders van een meerling twijfelen na het overlijden van een of meer kinderen dikwijls over het wel of niet vermelden van de overleden kinderen op het geboortekaartje. Het is ouders aan te raden om het overlijden te vermelden, omdat de overleden kinderen net zo goed hebben bestaan als de nog levende kinderen.

158   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

Ondersteuning en begeleiding van broertjes en ­zusjes van de pasgeborene Ouders weten vaak niet hoe ze eventuele andere kinderen in het gezin moeten betrekken bij het afscheid nemen van hun overleden broertje of zusje. Veel ouders zijn nog in de veronderstelling dat zij hun kinderen het verdriet moeten besparen. Het is belangrijk om ouders uit te leggen dat bij kinderen verlieservaringen belangrijk zijn en dat kinderen verdriet voelen en begrijpen. Kleine kinderen hebben ook deze gevoelens van verlies, maar kunnen dit alleen nog niet verwoorden. Ouders moeten begrijpen dat als zij verdriet hebben en dit niet met de kinderen delen, de kinderen dan mogelijk hun vertrouwde houvast kwijtraken en juist angstig worden. De Lepeleire & Keirse (2012) beschrijven hoe verlies hoort bij de meest diepmenselijke liefde en hoe het verbondenheid geeft in een gezin. Zij benadrukken hoe belangrijk het is om kinderen nauw te betrekken bij het verlies van een broertje of zusje en om de kinderen uit het gezin te helpen bij het verwerken van het verlies. Hun boek is dan ook zeker een aanbevolen hulpmiddel voor ouders om hun kinderen te helpen hierbij. In de verpleegkundige begeleiding van de broertjes en zusjes is het van belang om hen te ondersteunen in het afscheid nemen van de overleden pasgeborene, door hen te laten knuffelen en vasthouden. Wel is het belangrijk om rekening te houden met de leeftijd en ontwikkelingsfasen van de kinderen. Voor kleine kinderen moet bijvoorbeeld speelgoed aanwezig zijn, omdat spelen de normale arbeid van een kind is en het daar troost in kan vinden. Oudere kinderen kunnen ondersteund worden door ze boekjes aan te bieden over het doodgaan van een broertje of zusje. Als het aanwezige kind niet wil spelen of praten, dan is het belangrijk om dit te respecteren. Een kind mag ook zijn wie het is en we moeten onthouden dat verlies pijn ervaren is. Het kind wordt op dat moment ook geconfronteerd met de pijn die het bij zijn ouders ziet. Tevens is het goed om te beseffen dat het troostrijk is voor ouders dat er andere kinderen zijn. Ze kunnen het afscheid nemen van de overleden pasgeborene soms iets minder zwaar maken voor de ouders.

Begeleiding rondom procedures na overlijden Na het afscheid nemen zal de pasgeborene gewogen en gemeten worden, omdat deze gegevens in het medisch dossier genoteerd moeten worden. Dit kan, in overleg met de ouders, gebeuren in hun aanwezigheid of op een later tijdstip. Met de ouders moet ook overlegd worden in hoeverre zij willen participeren in het wassen en aankleden van hun kind. Zij kunnen dan

zelf kleding meebrengen. Verder kan men ouders bijvoorbeeld een haarlokje, het naamkaartje en andere herinneringen meegeven, bijvoorbeeld een voet- of handafdruk in gips. In de fase na het overlijden moet multidisciplinair afgestemd worden wie de ouders informeert over een aantal zaken. De informatieverstrekking over obductie en het verzoek om toestemming hiervoor wordt te allen tijde door een arts gedaan. Verder hebben ouders praktische informatie nodig:goede uitleg over de kliniekgebonden mortuariumregels en over kosten en mogelijkheden voor een begrafenis of crematie. Op de meeste afdelingen is schriftelijke informatie aanwezig over procedures en over de begrafenisondernemingen die zich specialiseren in kinderen. Verder moeten ouders geïnformeerd worden over het doen van aangifte van het overlijden, over de mogelijkheden om het kind mee naar huis te nemen en over het feit dat zij hun kind zelf mogen vervoeren. In uitzonderlijke gevallen kan het voorkomen dat ouders die geen geld hebben, en/of onverzekerd zijn het begraven of cremeren overlaten aan het ziekenhuis. Er zal dan alles in het werk gesteld moeten worden om te zorgen dat ouders zo veel mogelijk zelf zijn betrokken bij het afscheid, omdat ouders die later niets grijpbaars hebben het verdriet ook moeilijker kunnen verwerken.

Interdisciplinaire samenwerking rondom de ­begeleiding van de ouders Het is belangrijk dat er goede samenwerking en communicatie is tussen de professionele zorgverleners van de kraamafdeling en de NICU rondom de begeleiding van de ouders als een pasgeborene overlijdt en de moeder nog patiënt is op de kraamafdeling. Een gevaar van de intensieve begeleiding gedurende het stervensproces op de NICU is dat vergeten wordt collega’s op de kraamafdeling in dit proces te betrekken. Nauwe afstemming, communicatie en samenwerking is van essentieel belang om het proces voor ouders goed te laten verlopen. Het is hierbij de taak van de ICN-verpleegkundige om de collega’s op de kraamafdeling te informeren over de toestand van de pasgeborene als die gaat overlijden en ook wanneer hij overleden is. Ook is goede afstemming nodig over waar het afscheid het beste kan plaatsvinden. Als dit op de kraamafdeling gebeurt, dan zullen de collega’s daar een deel van de ouderbegeleiding op zich nemen en/of de zorg voor de ouders overnemen. Ook als ouders op de NICU afscheid nemen van hun kind is interdisciplinaire nazorg van belang. Het moet bijvoorbeeld duidelijk zijn wie de moeder adviseert over wat te

2  Generieke neonatal e zorg  

doen om de moedermelkproductie te laten afnemen en wie de wijkverpleegkundige inlicht om het huisbezoek voor de neonatale screening af te melden en te voorkomen dat ouders bijvoorbeeld een ‘Blijde doos’ met babyartikelen ontvangen als zij thuis zijn. Daarnaast moeten ouders informatiemateriaal ontvangen over het verlies van een baby en moeten zij geïnformeerd worden over de Vereniging Ouders van een Overleden Kind.

Multidisciplinair nagesprek De stervensbegeleiding wordt in veel klinieken afgesloten door middel van een nagesprek met de ouders en de medewerkers die ook betrokken waren bij de stervensbegeleiding. Dit gesprek vindt vaak pas enkele maanden na het overlijden plaats, omdat dan ook eventuele resultaten van onderzoeken en obductie bekend zijn. De doelstelling van het gesprek is om samen met de ouders het ziekteproces van hun kind en de wijze waarop zij de begeleiding hebben ervaren door te nemen. Tevens wordt dan aandacht besteed aan hoe ouders zich voelen en zullen mogelijkheden van extra nazorg en verliesbegeleiding worden besproken. Deze hulpverlening is kliniekafhankelijk georganiseerd.

Het verwerken van verlies en verliesbegeleiding Het rouwen om het verlies van een baby heeft veel overeenkomsten met ‘gewone’ rouw, maar is toch niet helemaal hetzelfde. Als je door de dood iemand uit je omgeving verliest van wie je veel hebt gehouden, weet je precies wie je verliest. Ook anderen die de persoon in kwestie goed hebben gekend weten dat. Dit maakt het mogelijk om met elkaar over de overledene te praten, herinneringen uit te wisselen, eventuele kwaadheid te uiten, te huilen en zo het verlies te verwerken en uiteindelijk te accepteren. Omdat iedereen vroeger of later in zijn leven de dood van geliefde mensen meemaakt, kunnen de meeste mensen zich de verwarring en de emoties voorstellen waarmee zo’n verlies gepaard gaat. Binnen elk rouwproces zijn er componenten en fasen die optreden. De fasen van rouw kunnen in willekeurige volgorde optreden, waarbij de intensiteit en het gewicht voor de verschillende betrokkenen uiteenlopen. De Mönnink (2008) beschrijft verlies als een psychologische aardbeving en als een aantasting van de KERN (Kontrole, Eigenwaarde, Rechtvaardigheid, Nu – in relatie tot later. Keirse (2008) beschrijft de rouwfasen als: de realiteit onder ogen zien, de pijn van het verlies ervaren, de relatie met de verloren persoon omvormen (hier en nu), een nieuwe identiteit ontwikkelen, zoeken naar een zinvolle context voor de dood, stabiliteit

159

voor de lange duur. Beide auteurs beschrijven hoe het uit elkaar halen van fasen en componenten binnen het rouwproces een helder beeld geeft over het rouwgedrag, maar dat het nog niet veel zegt over hoe de verwerking plaatsvindt. Keirse benadert het belang om niet te spreken van rouwfasen maar van rouwtaken. Hij is van mening dat het concept van fasen een zekere passiviteit impliceert. Het concept van taken ziet hij als meer in overeenstemming met Freuds concept van rouwarbeid, dat impliceert dat de rouwende ook actie onderneemt en iets kan doen. Deze benadering impliceert verder dat de rouwende kan worden beïnvloed door interventies van buitenaf. Keirse beschrijft vier taken die noodzakelijkerwijze vervuld moeten worden voordat de rouwarbeid is voltooid. Als onvoldoende rouwtaken worden vervuld, kan dit de verdere groei en ontwikkeling hinderen. De eerste taak in de verliesverwerking is het aanvaarden van de realiteit van het verlies. Als iemand sterft, zelfs als de dood werd verwacht, is er altijd een gevoel dat het niet is gebeurd. Velen die een verlies hebben geleden, betrappen zichzelf erop dat zij zoeken naar de overledene. Als deze niet gevonden wordt, blijkt men zichzelf eraan te moeten herinneren dat de persoon dood is en niet meer terugkeert. Het tegenovergestelde van het aanvaarden van de realiteit van het verlies is ontkenning. Sommigen weigeren te geloven dat de dood reëel is en lopen in hun rouwproces vast op deze eerste taak. Deze ontkenning kan zich voordoen in verschillende vormen. Men kan het feit van het verlies ontkennen, bijvoorbeeld alles in gereedheid houden en doen alsof de ander elk moment kan terugkomen. Men kan ook de betekenis van het verlies ontkennen door bijvoorbeeld de betekenis die de persoon had of de zwaarte van het verlies te minimaliseren. De tweede taak is het ervaren van de pijn van het verlies. De meeste mensen houden niet van pijn en proberen de pijn te ontlopen. Anderen in de omgeving van de rouwende, die zich ook niet comfortabel voelen als verdriet wordt geuit, helpen om dit verdriet toe te dekken. Als de pijn echter niet wordt gevoeld, komt deze vaak op een later moment terug in de vorm van ziek worden. Er zijn individuele verschillen in de intensiteit van de pijn en de manier waarop die wordt ervaren, maar het verlies van iemand aan wie men sterk gehecht is geweest, is niet mogelijk zonder een zekere vorm van pijn te ondergaan. De derde taak is het zich aanpassen aan een omgeving zonder de overledene. Ook deze taak is per persoon verschillend, afhankelijk van de relatie met de overledene en de diverse rollen die de overledene in zijn leven

160   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

vervulde. De overlevende realiseert zich meestal pas geleidelijk welke functies de overledene allemaal vervulde. Het komt er nu op aan om nieuwe vaardigheden te leren en rollen over te nemen die de overledene ­vroeger op zich nam. De derde taak is mislukt als men zich niet aanpast aan het verlies. Sommigen werken zichzelf tegen door zich hulpeloos op te stellen, door de vaardigheden die ze nodig hebben niet te ontwikkelen, of door zich terug te trekken uit de omgeving en de maatschappelijke verplichtingen niet onder ogen te zien. De vierde taak is de emotionele energie los te maken van de overledene en die opnieuw te investeren in andere relaties. Velen hebben moeite met deze vierde taak, omdat ze vrezen dat ze de nagedachtenis van de overleden echtgenoot, de overleden vader of het overleden kind oneer aandoen als ze opnieuw investeren in andere relaties. Sommigen worden door dit vooruitzicht tevens afgeschrikt omdat ook die nieuwe relaties kunnen afbreken en eindigen met verlies. Niet voltooien van deze vierde taak kan men het best beschrijven als zich niet meer binden, niet meer houden van. Sommigen vinden het verlies zo pijnlijk dat zij zich voornemen om zich nooit meer te binden. Voor velen is deze vierde taak het moeilijkst te vervullen. Ze lopen op dit punt vast in hun rouw en ze stellen veel later vast dat hun leven in zekere zin gestopt is op het moment van het verlies. Wanneer we spreken over een rouwproces in relatie tot het sterven van een dierbare dan is over het algemeen een rouwproces vervuld als de vier taken zijn volbracht, maar het is onmogelijk om een tijdsduur voor een rouwproces aan te geven. Een criterium voor een geslaagde verwerking is dat de persoon aan de overledene kan denken zonder pijn, maar iets van de pijn van het verlies duurt een leven lang. Het eindresultaat van verwerking is te benoemen als ‘integratie’ en niet als ‘vergeten’.

Het rouwen om een pasgeboren kind Voor Vlaanderen en Nederland was Keirse (2001) een van de eersten die er de aandacht op vestigden dat rouw om een pasgeborene wel degelijk evenveel rouwarbeid met zich meebrengt als alle andere rouw. Ook kregen eind vorige eeuw maatschappelijk werkers in toenemende mate individuele hulpvragen met betrekking tot de verwerking van het overlijden van een baby tijdens de geboorte of kort na de geboorte. Het was dan ook pas in die jaren dat professionele medewerkers ouders uitgebreid de mogelijkheid boden om bij het overlijden van hun kind betrokken

te worden en de mogelijkheden tot het lang afscheid nemen na het overlijden werden uitgebreid. Iedereen moet zich bewust zijn dat het overlijden van een pasgeborene een moment is waarop blijdschap over de geboorte abrupt verandert in rouwen om de dood. Ouders krijgen bij het verlies van hun kind te maken met heftige gevoelens en emoties, hebben schuldgevoelens en kunnen het gevoel hebben gefaald te hebben. Ook zijn er bij de dood van een pasgeborene, afhankelijk van de leeftijd bij het overlijden, vaak maar weinig concrete herinneringen. Ouders staan nogal eens alleen met hun verdriet. Ouders geven aan het vaak moeilijk te vinden om te midden van de eigen rouw de ander op te vangen en te steunen, ondanks het feit dat zij dit uit alle macht proberen. Het verlies van een kind is een van de weinige situaties waarin de rouw de partners even hevig treft, en waarin zij geconfronteerd worden met elkaars veelal verschillende beleving van het verdriet. Dit kan een grote invloed hebben op de relatie. Een tweede aspect betreft het feit dat het zo korte bestaan van de overleden baby voor de omgeving dikwijls aanleiding is om aan te nemen dat het verlies voor ouders daarom minder zwaar is en de verwerking daarom ook sneller zal gaan. Mensen uit de naaste omgeving van de ouders hebben niet alleen de baby niet gekend, maar hebben hem ook meestal niet gezien. In de omgeving schijnt er dikwijls weinig begrip voor te bestaan dat ouders van jonge kinderen die er maar even geweest zijn, een rouw doormaken die even intens is als bij alle andere rouwprocessen, zo niet intenser. Het gevolg is dat ouders van een pasgeborene weinig begrip krijgen omdat het verlies weinig concreet is. Dit maakt het ook moeilijker dan bij ‘gewone’ rouw om over de overledene te praten en gevoelens over het verlies met elkaar te delen. Ook blijkt uit verhalen van ouders dat familie en de naaste omgeving niet goed weten hoe zij moeten omgaan met de ouders van het overleden kind. Goedbedoelde reacties kunnen soms heel verkeerd vallen en er kunnen ongewenste opmerkingen gemaakt worden. Er wordt vaak voorbijgegaan aan het gegeven dat de baby, ondanks zijn korte bestaan, een realiteit was voor de ouders, dat zij zich op de komst van de baby hebben voorbereid en ernaar toegeleefd hebben, vervuld van verwachting. Zij worden waar nieuw leven had moeten beginnen, na een langere of kortere periode van volkomen machteloosheid, geconfronteerd met de dood. Steeds meer ouders gaven gedurende individuele gesprekken met maatschappelijk werkers aan behoefte te hebben aan

2  Generieke neonatal e zorg  

uitwisseling en onderlinge herkenning met lotgenoten, met ouders die hetzelfde hebben meegemaakt. Veel klinieken hebben nu oudergespreksgroepen opgezet. Deze vorm van ouderbegeleiding wordt georganiseerd door maatschappelijk werkers en psychologen in samenwerking met andere disciplines.

Doel van de oudergespreksgroep ter begeleiding van het rouwproces De doelstelling van de oudergespreksgroep is om ouders de mogelijkheid te bieden om onder elkaar ervaringen, gedachten en gevoelens uit te wisselen en elkaar te stimuleren in het blijven werken aan de rouw. In zijn twee soorten bijeenkomsten. De eerste soort is een eenmalige bijeenkomst per jaar waarvoor alle ouderparen die in het voorafgaande jaar in de kliniek een kind tussen 0 en 1 jaar verloren hebben worden uitgenodigd. Na een inleiding kan men in kleinere groepen verder praten. Daarnaast bestaan er oudergespreksgroepen waarbij ouders acht keer bij elkaar komen. In deze bijeenkomsten wordt onder begeleiding van deskundigen begonnen met de rouwarbeid. Er wordt in de groep gesproken over de reacties uit de omgeving en over de invloed die deze reacties op specifieke momenten kunnen hebben. Tevens wordt er ingegaan op de onderlinge relatie tussen partners in de persoonlijke verwerking van het verdriet. Binnen deze groepen wordt benadrukt dat elke ouder op zijn eigen wijze het verdriet kan verwerken, om daarna samen verder te kunnen gaan. Ook angst voor een volgende zwangerschap, die voor de meesten herkenbaar is, wordt besproken.

Een levend verlies Rouw kan een leven lang kan duren en men spreekt dan over chronische rouw. Chronische rouw moet niet verward worden met de pathologisch geworden vorm van langdurige en chronische rouw na het verlies van een dierbaar iemand. Chronische rouw is ook anders dan de rouw die men doormaakt na het sterven van een geliefd persoon. De Lepeleire & Keirse (2012) beschrijven chronische rouw als volgt. De vorm van chronische rouw heeft wel te maken met verlies dat niet afneemt en een wond blijft die niet geneest. Het gaat over verliezen die permanente energie en moed vragen om nieuwe crises het hoofd te bieden en waarbij men zich voortdurend moet aanpassen aan veranderingen die het leven in belangrijke mate veranderen. Chronische rouw wordt gebruikt om bijvoorbeeld te verwijzen naar de normale, doordringende en diepe verdrietreacties van ouders

161

na een diagnose van bijvoorbeeld mentale retardatie of een andere ernstige ontwikkelingsstoornis bij hun kind. Omdat het kind blijft leven en dit van de ouders voortdurend aanpassingen vraagt om te beantwoorden aan de noden van het kind, duurt deze rouw ook voort en worden de wonden van de ouders niet opgemerkt; het is een levend verlies, een verlies zonder een voorzienbaar einde. Er is een grote discrepantie tussen het kind waarvan men had gedroomd en dat men heeft verwacht en het kind dat men heeft gekregen (De Lepeleire & Keirse, 2012). Professionals moeten zich bewust zijn dat in tegenstelling tot reacties op andere verliezen de chronische rouw niet oplosbaar is zolang de bron van het verlies blijft bestaan. Daarbij kunnen ouders bijkomende stress ervaren ten gevolge van crises die zich kunnen voordoen en vanuit de nood om de zorg voor het kind met blijvende beperkingen te kunnen geven.

Professionele hantering van verlies Op elke NICU worden de professionele zorgverleners geconfronteerd met het leed van ouders. Zeker tijdens het geven van langdurige zorgverlening aan ernstig zieke pasgeborenen worden de verpleegkundigen intensief en langdurig geconfronteerd met de situatie waarin de pasgeborene zich bevindt en met de emoties van ouders en zij bouwen daarbij persoonlijk een nauwe band op met beiden. Het is bekend dat als iemand intensief met het verlies en verdriet van een ander geconfronteerd wordt, er emoties bij hemzelf geraakt worden en ook kan een gevoel van machteloosheid optreden. Ook de stress en alertheid die iemand ervaart als gevolg van de eigen verantwoordelijkheid in situaties waarin beslist wordt om te stoppen of door te gaan met behandelen, vooral in acute situaties, kunnen binnen een team leiden tot emotionele reacties. Professionele zorgverleners moeten een zekere mate van stressbestendigheid hebben, maar het blijkt ook dat door de betrokkenheid in veel emotionerende verpleegsituaties werkstress kan optreden. De Mönnick (2008) en Keirse (2009) beschrijven hoe langdurige werkstress kan leiden tot lichamelijke en psychische uitputting en/of het burn-out-syndroom en ze beschrijven het belang van om op afdelingen aandacht te schenken aan professionele verliesbegeleiding. Er moet op de NICU door alle professionals aandacht besteed worden aan de manier waarop zij een specifieke situatie hebben ervaren en dit moet men bespreekbaar maken. Dit voorkomt dat onuitgesproken emoties en gevoelens van onmacht individueel blijven hangen. Het nabespreken van elke reanimatie en ­verpleegsituatie rondom ­stervensbegeleiding biedt professionals de

162   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

ruimte om beroepsmatige en eigen gevoelens en emoties die tijdens de stervensbegeleiding loskomen, te verwoorden en te verwerken en het versterkt de samenwerking binnen het team.

2.13 Geluid, lawaai en het gehoor H. L. M. van Straaten Het gehoorzintuig dient voor waarneming van geluid en is gezien vanuit de evolutieleer een van de oudste zintuigen. Het gehoor – een zeer ingenieus systeem – is ontstaan na het evenwichtsorgaan. Een van de belangrijkste functies van het gehoor in het dierenrijk is het waarnemen van onraad of gevaar. Een goed gehoor verhoogt de overlevingskans voor het individu en uiteindelijk ook voor de soort. Wat we vanuit de evolutie weten, is zeer interessant. De ontwikkeling van een ongeboren vrucht verloopt in feite langs de lijnen van de evolutie. De ‘oudste’ zintuigen uit de evolutie worden bij het kind het eerst aangelegd. De nieuwere systemen ontstaan later in de ontwikkeling. Geluid is eigenlijk een trilling van de omgevende lucht of – zoals bij de ongeboren vrucht – het omgevende water. Aan het geluid worden vier karakteristieken

t­ oegekend: de intensiteit, de frequentie, de periodiciteit en de duur. Lawaai is een ongewenste vorm van geluid.

Waarneming van geluid Bij waarneming van geluid is het belangrijk dat een geluidsprikkel wordt opgevangen door de oorschelp (figuur 2.28). De oorschelp helpt te bepalen uit welke richting het geluid komt. Nadat het geluid is opgevangen, wordt het versterkt in het middenoor door de middenoorbeentjes (figuur 2.29). In het binnenoor, met name het slakkenhuis (figuur 2.30), wordt de geluidstrilling op een bijzondere manier omgezet in een elektrisch signaal. Dit elektrische signaal verplaatst zich via de gehoorzenuw naar de hersenen. Daar vindt pas – al dan niet bewust – waarneming plaats. Bij het ongeboren kind zijn het binnenoor en de aansluiting op de zenuwbanen naar de hersenen op zijn vroegst aangelegd en ‘aangesloten’ vanaf de 24e week van de zwangerschap. Nog tot vele maanden na de geboorte vindt er een verfijning en kwalitatieve verbetering van dit systeem plaats. De normale ontwikkeling en rijping van het gehoor van een foetus en pasgeborene staan dus bloot aan omgevingslawaai. Of een kind voor de 24e week van de zwangerschap ‘hoort’ in de letterlijke zin is maar helemaal de vraag. Sommige

Figuur 2.28  Uitwendig oor, middenoor en binnenoor

incus

malleus

steel van malleus

lang uitsteeksel van incus

stapes

2  Generieke neonatal e zorg  

163

Figuur 2.29  De middenoorbeentjes

ductus semicircularis anterior ductus semicircularis lateralis ductus semicircularis posterior

cochlea

vestibulum auris

Figuur 2.30  Het slakkenhuis in het binnenoor

geluidstrillingen kun je voelen: denk aan zware bastonen in de buurt van speakers. Wellicht kan ook een ongeboren vrucht sommige geluidstrillingen van het omgevende water voelen via de gevoelszintuigen.

Schadelijke effecten van lawaai Te harde geluiden of langdurig harde geluiden kunnen schadelijk zijn voor het gehoor (Brown, 2009). Daarom zijn er wettelijke maatregelen getroffen die in verschillende arbeidsomstandigheden bescherming moeten bieden. Ook beïnvloedt geluid ons autonome

zenuwstelsel, waardoor de bloeddruk en hartslag veranderen.

Schadelijke effecten tijdens de zwangerschap Over de invloed van lawaai op zwangere vrouwen zijn in het algemeen weinig goed gedocumenteerde publicaties verschenen. Slechts voorzichtige conclusies zijn te trekken uit proefdieronderzoek en uit onderzoek verricht bij zwangere vrouwen die op of bij een luchthaven werken. Zo zou een verhoogde blootstelling aan lawaai tijdens de zwangerschap in verband staan met vroeggeboorte, met

164   L e e r b o e k

in tensive-care-verp leegkund e neonatologie

een verminderd geboortegewicht, met gehoorverlies voor hoge tonen en/of met aangeboren afwijkingen. Ook zou de moedermelkproductie terug kunnen lopen in een omgeving met langdurig en veel achtergrondlawaai.

Schadelijke effecten voor de pasgeborene Kinderen die door hun vroeggeboorte een behandeling ondergaan op een intensive-care-afdeling voor pasgeborenen worden eerder dan andere pasgeborenen blootgesteld aan geluid dat via de lucht het middenoor bereikt. Een direct schadelijk effect van het lawaai op de ontwikkeling van het gehoor is daarbij nog niet vastgesteld, maar wel is er een aantoonbare invloed op het gedrag en op fysiologische reacties zoals hartslag en ademhaling. Inmiddels verschijnen kleine onderzoeken waarbij men op een NICU heeft geprobeerd rekening te houden met het omgevingslawaai. Zo slaapt een pasgeborene veel dieper en verbetert de groei als hij beschermende oordopjes krijgt geplaatst, maar ook als een ‘cover’ of couveusehoes over de couveuse wordt gelegd om het geluid van buitenaf tegen te houden. Het zacht sluiten van de deurtjes van een couveuse wordt tijdens de medische en verpleegkundige opleiding benadrukt. Fabrikanten besteden nu veel aandacht aan het maken van geluidsarme apparatuur. Ondanks alle verbeteringen is er nog veel mogelijk op het gebied van geluidsreductie in en rondom de couveuse van een pasgeborene.

Hoe belangrijk is een normaal gehoor voor een ­zuigeling? Het waarnemen van geluiden is al heel vroeg belangrijk voor een kind. Zo leert een kind om veilige van niet-veilige geluiden te onderscheiden. Een huilende zuigeling herkent de stap van zijn moeder op de trap en stopt soms al met huilen voor de moeder bij de wieg is. Voor velen van ons valt een mogelijk gehoorverlies bij een kind pas op als de spraakontwikkeling achterblijft, dus pas na de leeftijd van 1,5 jaar. Tussen de leeftijd van een 0,5 tot 1,5 jaar echter – ook al spreekt het kind nog niet – is het kind in een zeer gevoelige ontwikkelingsfase waarin hij al de betekenissen van zeer veel woorden leert. Indien gehoorverlies na deze fase wordt hersteld, is het inhalen van deze leerfase niet meer (volledig) mogelijk. De communicatieve ontwikkeling speelt een belangrijke rol in het totale ontwikkelingsproces: horen, spreken, waarnemen, denken en contact leggen beïnvloeden elkaar voortdurend. Een slechthorend kind neemt minder van de omgeving waar, ontwikkelt zijn gedachtewereld minder en maakt minder contact. Deze

negatieve uitwerking leidt weer tot leerproblemen en sociaal-emotionele problemen. Het opvoedingsproces tussen ouders en kinderen verloopt voor een groot deel via horen en spreken. Bij slechthorende kinderen kunnen gemakkelijk misverstanden ontstaan, die uiteindelijk kunnen leiden tot (ernstige) opvoedingsproblemen. Al met al zijn dit redenen om zeer alert te zijn op gehoorverlies bij de zuigeling.

Aangeboren gehoorverlies Aangeboren gehoorverlies komt voor bij ongeveer 1 op de 1000 geboorten. In totaal gaat het om zo’n 180-200 pasgeborenen per jaar in Nederland. De pasgeborenen op de NICU hebben een hoger risico op een invaliderend gehoorverlies, namelijk 1 à 2 op de 100. Dit verhoogde risico hangt samen met de verhoogde prevalentie van craniofaciale afwijkingen, congenitale infecties (toxoplasmose, rubella, CMV en herpes) en syndromale afwijkingen binnen de populatie pasgeborenen die op de NICU hebben gelegen. Ook kinderen uit families bekend met aangeboren gehoorverlies hebben een verhoogd risico op congenitaal gehoorverlies. Daarnaast hebben de kinderen na ECMO-behan­ deling, na wisseltransfusie voor hyperbilirubinemie en na ototoxische medicatie/loopdiuretica in hoge doseringen een verhoogd risico op vroeg neonataal verworven permanent gehoorverlies.

Neonatale gehoorscreening Nieuwe technologische ontwikkelingen maken het nu mogelijk om het gehoor al vlak na de geboorte te testen. Een belangrijk voordeel is dat de kinderen al in het eerste halfjaar na de geboorte voor therapeutische mogelijkheden in aanmerking kunnen komen. De Joint Committee on Infant Hearing Screening in de Verenigde Staten stelt in haar consensusverklaringen van 1994-2007 dat het opsporen van gehoorverliezen zo vroeg mogelijk zou moeten plaatsvinden: identificatie vóór de leeftijd van 3 maanden en interventie starten vóór de 6e levensmaand. Het National Institute of Health in de VS beoogt daarom dat AABR-gehoorscreening wordt verricht bij alle preterme pasgeborenen en dat universele ­gehoorscreening (OAE of AABR) wordt geïmplementeerd voor alle pasgeborenen binnen de eerste drie levensmaanden.

Methodieken voor neonatale gehoorscreening Twee uiteenlopende principes vormen de basis voor de bestaande methoden.

2  Generieke neonatal e zorg  

Oto-akoestische emissies (OAE) Uitstoot van geluid door het eigen oor is een fysiologisch fenomeen en wordt oto-akoestische emissie (OAE) genoemd. Alhoewel nog veel onduidelijk is over de herkomst van OAE’s, wordt een OAE beschouwd als akoestische energie die een bijproduct is van de actieve bewegingen van de buitenste haarcellen in de cochlea, en die wordt voortgeleid via het middenoor naar het uitwendige kanaal. Aldaar kan uiteindelijk registratie van een OAE plaatsvinden. OAE’s zijn dus preneuraal van oorsprong. Een OAE kan worden geprovoceerd door een geluidsstimulus: de Transiënt Evoked OAE (TEOAE). Afhankelijk van de gebruikte stimulus kunnen TEOAE’s worden gevonden bij 98% van de mensen met een normaal gehoor. Het gebruik als screeningsmethode is gebaseerd op het feit dat dit fysiologische fenomeen afwezig is bij gehoorverliezen vanaf 20 à 40 dB. De betekenis van een afwezige OAE staat dus niet gelijk aan de aanwezigheid van gehoorverlies, maar dient om risicogroepen op te sporen waarbij nadere diagnostiek naar aangeboren gehoorverlies zou moeten plaatsvinden. Kinderen met niet-organisch gehoorverlies of een gehoorverlies als gevolg van een aandoening van de perifere gehoorbaan of het centrale zenuwstelsel kunnen compleet normale OAE’s hebben. Als gevolg hiervan, maar ook vanwege de technische problemen van positionering van de probe in het gehoorkanaal bij preterme pasgeborenen en de gevoeligheid voor omgevingslawaai, is een screeningsmethode Figuur 2.31  AABR-gehoorscreening bij een pasgeborene

165

gebaseerd op detectie van OAE’s niet geschikt voor gebruik in een NICU.

Geautomatiseerde auditieve hersenstamrespons (AABR) De techniek van de geautomatiseerde auditieve hersenstamrespons (Automated Auditory Brainstem Response, AABR) is de meest geschikte en betrouwbare techniek voor gehoorscreening op een NICU. De AABR-test (figuur 2.31) is rechtstreeks afgeleid van de klassieke Auditory Brainstem Response (ABR), ook wel bekend als BERA-test. (De BERA-test wordt algemeen beschouwd als ‘gouden standaard’, de referentietest voor de evaluatie van het gehoorsysteem.) Het gaat hierbij om een toepassing van de techniek van het elektro-encefalogram (EEG). Wanneer een toon wordt aangeboden aan het oor reageren de hersenen (ter plaatse van de hersenstam) hierop met elektrische potentialen die meetbaar zijn via plakelektroden op de schedel (zie ook hoofdstuk 5a). Deze elektrische potentialen worden geautomatiseerd vergeleken met het standaardpatroon van elektrische potentialen van gezonde pasgeborenen. Nadat op een statistische manier voldoende (99,7%) zekerheid is verkregen, geeft het apparaat een eenduidige uitslag: een ‘pass’ (goed) ofwel ‘refer’ (het toestel doet geen uitspraak). De AABR-test is een objectieve gehoortest die wordt uitgevoerd door één persoon. Beide oren worden automatisch na elkaar of naar wens afzonderlijk getest. De test duurt gemiddeld zeven à tien minuten en kan

166   L e e r b o e k

in tens ive-care-verp leegkund e neonatologie

­ orden ­uitgevoerd vanaf de geboorte tot de leeftijd van w 6 maanden. De test is ontworpen voor neonatale gehoorscreening bij zowel matig als ernstig gehoorverlies. De respons wordt gemeten na het aanbieden van ge­ luidsimpulsen van 35 dB over het frequentiespectrum van 700-5000 Hz. Het toestel corrigeert voor omgevingslawaai, zodat een normaal gesprek tijdens het testen mogelijk blijft. De test kan het best worden uitgevoerd bij een slapend kind; bij een wakker kind neemt de test meer tijd in beslag. De test is eveneens bruikbaar bij preterme pasgeborenen en bij gehandicapte of zieke pasgeborenen. Goede omgang met het kind is wel een belangrijke vereiste. De validiteit van de test is bijzonder hoog, met een sensitiviteit van 99,7% en een specificiteit van 98%. Concreet betekent dit dat vanaf de eerste test theoretisch nagenoeg alle dove en slechthorende kinderen worden opgespoord en dat er bijna geen vals-positieve doorverwijzingen zullen zijn.

Opzet van de neonatale gehoorscreening in Nederland en in de NICU’s Het Nederlands neonatale gehoorscreeningsprogramma bestaat uit twee protocollen. Binnen het Jeugdgezond­ heidszorgprotocol worden alle gezonde pasgeborenen gescreend met een methode die in principe is gebaseerd op de OAE-screeningsmethode. De pasgeborenen van de NICU vallen onder het NICU-protocol, gebaseerd op de AABR-methodiek. Hiervoor is gekozen omdat pasgeborenen van de NICU een sterk verhoogd risico op aangeboren gehoorverlies (waaronder neuraal verlies) hebben, vaak langdurig in het ­ziekenhuis verblijven en na ontslag nog geruime tijd aan de zorg van de kinderarts zijn toevertrouwd. In de praktijk wordt een minimale opnameduur van 24 uur op een NICU gehanteerd voor inclusie in het NICU-protocol. De eerste AABR-test vindt plaats nadat de klinische situatie is gestabiliseerd en op een zo goed mogelijk tijdstip vóór ontslag naar het ziekenhuis van herkomst. Voor extreem preterme pasgeborenen (< 30 weken) kan dit nog aan de vroege kant zijn: het zenuwstelsel is in een sterke ontwikkelingsfase en is mogelijk nog niet rijp om te voldoen aan de criteria van de screening. Wanneer een preterme pasgeborene niet slaagt bij de eerste screening, zal hij op de aterme leeftijd een tweede screening ondergaan. Na weer een afwijkende screening vindt in overleg met de behandelend arts verwijzing plaats voor een diagnostische BERA met gehoordrempelbepaling. Mocht ook de diagnostische BERA afwijkend zijn, dan komt het kind

in aanmerking voor verdere behandeling bij een audiologisch centrum. De ICN-verpleegkundige speelt een belangrijke rol bij de uitvoering van dit NICUgehoorscreeningsprotocol. Bij de opzet van dit screeningsprogramma hoort ook een centrale registratie van de risicokinderen. Deze registratie vindt plaats bij TNO-Preventie en Gezondheid te Leiden. Literatuur en websites Als H, Gilkerson L. The role of relation-based developmentally supportive newborn intensive care in strengthening outcome of preterm infants. Seminars in Perinatology 1997;21:178-89. Als H. Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP®): an education and training program for health care professionals. Boston: Children’s Medical Center Corporation, 1986 (rev. 2005). Als H. Toward a synactive theory of development promise for the assessment and support of infant individuality. Infant Mental Health Journal 1982;3(4):229-43. Amiël-Tison C. Neurological evaluation of the maturity of newborn infants. Archives of Disease in Childhood 1968;43(227):89-93. Amiël-Tison C. Neuromotor status. In: Taeusch HW, Yogman MW (red.). Follow-up management of the high risk infant (pp. 115-126). Boston: Little, Brown and Company, 1987. Anand KJS. Concensus statement for the prevention and management of pain. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 1996;74:126-28. Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG. Neonatology. Pathofysiology and management of the newborn. (6e druk). JB Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkens, 2005. Barker DJP, Osmond C, Forsén TJ., e.a. Trajectories of growth among children who have coronary events as adults. N Engl J Med 2005;353:1802-09. Besky J, Fearon RM. Early attachment security, subsequent maternal sensitivity and later child development: Does continuity in development depend upon ­continuity of caregiving? Attachment and Human Development 2002;43(3):361-87. Bilo RAC, Voorhoeve HWA. Kind in ontwikkeling. Een handreiking bij de observatie van jonge kinderen. (6e herziene druk). Maarsen: Elsevier Gezondheidzorg, 2006. Blomqvist YT, Niqvist KH. Swedish mothers experience of continuous Kangaroo Mother Care. Journal of Clinical Nursing 2010:20;9-10. Bracht M, Kandankery A, Nodwell S, Stade B.Cultural differences and parental responses to the preterm infant at risk. Strategies for supporting families. Neonatal Network 2002;21:31-38. Brande JL van den, Heymans HSA, Monnens LAH. Leerboek Kindergeneeskunde. Lochem: De Tijdstroom, 2009. Brande JL van den, Heymans HSA, Kock I de. Kindergenees­ kunde voor Kinderverpleegkundigen. Maarsen: Elsevier Ge­zondheidszorg, 2003.

2  Generieke neonatal e zorg  

Brink GTWJ van den, Tol TNC, Vught EM van. Leerboek intensive-care-verpleegkunde kinderen. (3e druk). Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008. Brown G. NICU noise and the preterm infant. Neonatal Network: The journal of Neonatal Nursing 2009;28(3): 165-73. Carter BS, Brown JB, Brown S, Meyer EC. Four wishes for Aubrey. Journal of Perinatology 2012;32:10-14. Committee on substance abuse & Committee on Children with disorders, American Academy of Pediatrics. Fetal Alcohol Syndrome and Alcohol- Related Neurodevelopmental Disorders. Pediatrics 2000;106;358. Evans HE, Glass L. Perinatal medicine. New York: Harper & Row Publishers, 1976. Fenwick J, Barclay L, Schmied V. Struggling to mother: a consequence of inhibitive nursing interactions in the neonatal nursery. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing 2001;15(2):49-64. Fonagy P. Attachment theory and psychoanalysis. Londen: H. Karnac Books, 2004. Gardner SL, Carter B, Enzman-Hines M, Hernandez JA. Merenstein & Gardner’s handbook of neonatal intensive care. (7e druk). St Louis, Missouri: Mosby Elsevier; 2012. Gerritsma E, Heyden Z van der, Smit B. De couveuse, een wieg in het ziekenhuis. (2e druk). Leidschendam: Vereniging van Ouders van Couveusekinderen, 2002. Gilbert-Barness E, Debich Spicer D. Child interaction at 3 years of age following newborn individualized developmental care and embryo and fetal pathology. Cambridge: University Press, 2004. Gomella TL. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and Drugs. (5e druk). New York: The McGraw-Hill Companies, 2004. Gunderson LP, Kenner C. Care of the 24-25 week gestational age infant, a small baby protocol. (2e druk). Petaluma, Californië: NICU-INK book publishers, 1995. Hadders-Algra M. De beoordeling van spontane motoriek van jonge baby’s: een doeltreffende methode voor de opsporing van hersenfunctiestoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141: 816-20. Hedlund RE,Tartaka M. The Infant Behavioral Assesment Training Manual. Seattle, WA, NTP. EEU,wj 10, 1998. Heineman MJ, Evers JLH, Massuger L, Steegers E. Obstetrie en gynaecologie. (6e druk). (pp. 185-96). Maarsen: Elsevier/ Bunge, 2007. Hilberink AGE. Huidverzorging bij prematuren. In: Bakker J e.a. Intensive care capita selecta (pp. 163-8). Utrecht: Venticare, 2006. Huizinga G, Molenkamp C, Ridder K den, Ulijn-ter Wal R, In ’t Veld-Rentier I (red.). Basisboek Kinderverpleegkunde. (2e druk). Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg, 2004. Hummel PA. Parenting the high-risk infant. Newborn and Infant Nursing Reviews 2003;3(3):88-92. Ianniruberto A. Ultrasonographic study of fetal movements. Seminars in Perinatology 1981:5:175-182. JCIH 2007 Position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics Volume 2007;120(4): 898-921. Kaplan DM, Mason EA. Viewed as an acute emotional disorder. In: Schwartz JL, Schwartz LH (red.). Vulnerable

167

infants: a psychosocial dilemma (pp.80-89). New York: McGraw Hill, 1977. Keirse M. Eerste opvang bij perinatale sterfte. (2e druk). Leuven: Acco, 2001. Keirse M. Helpen bij verlies en verdriet. (10e druk). Tielt: Lannoo, 2008. Keirse M. Van het leven geleerd. (5e druk). Levenslessen over verlies en verdriet. Tielt: Lannoo, 2009. Keirse M. Kinderen helpen bij verlies. (12e druk). Tielt: Lannoo, 2009. Kenner C, McGrath M (red.). Developmental care of newborns & infants. A guide for health professionals. (2e druk). Glenview Ill: The Neonatal Association of Neonatal nurses (NANN), 2010. Kimpen J, Kuis W. Chronisch gestresst – het zieke kind onder druk. Medisch Contact 2004;95:122-24. Klaus MH, Martin RJ, Fanaroff AA. Care of the high risk neonate. (5e druk). Philadelphia: Saunders 2001. Kleberg A, Westrup B, Stjernqvist K. Developmental outcome, child behaviour and mother--child interaction at 3 years of age following Newborn Individualized Developmental Care and Intervention Program (NIDCAP) intervention. Early Hum Dev. 2000;60;123-35. Kock I de, Ridder K den, In ’t Veld-Rentier I, Westmaas A (red.). Leerboek Specialistische kinderverpleegkunde. Zorg voor het zieke kind. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg, 2006. Koldewijn K. Supporting resiliance in very preterm infants. The effect of the IBAIP in very preterm infants and their parents. Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2009. Kunkeler P, Doorn M van, Gobel R. Leerboek obstetrie en gynaecologie verpleegkunde / 3 Obstetrie. (1e druk). Maarsen, Elsevier Gezondheidszorg 2008. Leonard L. Depression and anxiety disorders during multiple pregnancy and parenthood. Journal of Obstetric, Gynaecological and Neonatal nursing 1998;27:329-37. Lepeleire J de, Keirse M, Competenties in moeilijke situaties. Over kwaliteit van zorg en communicatie. Leuven: Acco, 2012. Lund CH, Kuller J, Raines DA, Ecklund S. Evidence-based clinical practice guideline: neonatal skin care. (2e editie). Washington: Association of Women’s Health, Obstetrics and Neonatal Nursing and National Association of Neonatal Nurses (AWHONN/NANN), 2007. Malusky SK. A concept analysis of family-centered care in the NICU. Neonatal Network 2005;24(6):24-31. Mason DJ. Family presence. Evidence versus tradition. American Journal of Critical Care 2003;12-3:190-2. McGrath JM. Building relationships with families in the NICU: Exploring the guarded alliance. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing 2001;15(3):74-84. Meijssen D. Out of Balance. Mothering after very preterm birth. Proefschrift. Tilburg: Universiteit Tilburg, 2009. Merenstein GB, Gardner SL, Carter B, Enzman-Hines M, Hernandez JA. Merenstein & Gardner’s handbook of neo­ natal intensive care. (7e druk). St Louis, Missouri: Mosby Elsevier, 2012. Meuwese-Jongejeugd J, Straaten HLM van. Werkboek neonatale gehoorscreening. Amsterdam: VU University Press, 2010.

168   L e e r b o e k

in te ns ive-care-verp lee gku nde n eonatologi e

Milani Comparetti A. The neurophysiological and clinical implications of studies on fetal motor behavior. Seminars in Perinatology 1981;5: 1839. Miles MS, Burchinal P, Holditch-Davis D e.a. Perceptions of stress, worry and support in black and white mothers of hospitalized, medically fragile infants. Journal of Pediatric Nursing 2002;17: 82-8. Mönnink H de. Verlieskunde, handreiking voor de beroepspraktijk. (5e druk). Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008. Moore ML. Perinatologie. Leerboek neonatologie en verloskunde voor verpleegkundigen. (4e herziene druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. Nijhuis JG. Foetaal gedrag: houding van de foetus in een nieuw perspectief. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1986;130: 1481-5. Nugent JK, Petrauskas B, Brazelton TB. The newborn as a person. Enabling healthy infant development worldwide. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, 2009. Nyqvist KH, Anderson GC, Bergman N, Cattaneo A e.a. State of the art and recommendations. Kangaroo mother care: application in a high-tech environment. Acta Paediatrica 2010;6:812-9. Prechtl HFR. The neurological examination of the fullterm newborn infant. In: Clinics in developmental medicine 63. Philadelphia: JB Lippincott, 1977. Sadler TW, Peters PWJ. Langman’s medische embryologie. (10e herziende druk). Houten: Bohn, Stafleu van Loghum, 1992. Schott J, Henley A. Culture, religion and childbearing in a multiracial society. Oxford: Butterworth Heinerman, 1997. Shepley MM, Arch M, Arch D. Evidence-based design for infants and staff in the neonatal intensive care unit. Clinics in Perinatology 2004;31:299-311. Speidel BD, Meadow SR. Maternal epilepsy and abnormalities of the fetus and newborn. Lancet 1972;284,2:839-43. Talmi A, Harman RJ. Relationships between preterm infants and their parents. Denver: University of Colorado Health Sciences Center, 2004. Ulrich R, Zimring C. The role of the physical environment in the hospital of the 21st century. Concord, CA: The Center for Health Design, 2004. VandenBerg KA. Supporting parents in the NICU: guidelines for promoting parent confidence and competence. Neonatal Network 2000;19:63-4.

Verklan MT, Walden M. Core curriculum for neonatal intensive care nursing. (4e druk). St. Louis: Elsevier Saunders, 2009. Volpe JJ. Neurology of the newborn. (4e druk). Philadelphia: WB Saunders, 2001. Warren I. Facilitating infant adaptation: the nursery environment. Seminars in Neonatology. 2002;7(6):459-67. Wielenga JM, Hankes Drielsma IJ. Ontwikkelingsgerichte zorg voor de pasgeboren baby. Een handreiking voor verpleegkundigen en andere professionele zorgverleners. Utrecht: Lemma, 2006. Wielenga JM, Smit BJ, Unk KA. How satisfied are parents supported by nurses, with the NIDCAP® model of care for their preterm infant. Journal of nursing Care Quality 2006;21(1):41-8. Winnicott DW. Babies and their mothers. Menlo Park, California: Addison Wesley, 1989.

Websites

www.couveuseouders.nl. Over het keurmerk, tijdschrift Kleine Maatjes, boeken, folders en andere informatie ter onder­ steuning van professionals en ouders van couveusekinderen. www.ibaip.org. Over het Infant Behavioral Assessment and Intervention Program (IBAIP). www.kinderneurologie.eu. Over het foetaal alcoholsyndroom en aanverwante syndromen. www.makeamemory.nl. Over het laten maken van foto’s voor familie van ernstig zieke, stervende of overleden baby’s vanaf 24 weken zwangerschap tot de leeftijd van 17 jaar, Stichting ‘Make a Memory’. www.nidcap.org. Over het zorgmodel Newborn Individualized Developmental Care and Assesment Program (NIDCAP®). www.nvog.nl. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Over patientenvoorlichtingsbrochures en vakinformatie. www.perinatreg.nl. Over de stichting Perinatale Registratie Nederland en de groeicurven. www.poppoli.nl. Over het effect van psychofarmaca, het geven van borstvoeding en de begeleiding van de ouders. www.wip.nl. Over de algemene richtlijnen die door de landelijke Werkgroep Infectie Preventie (WIP) zijn opgesteld.

3a  Het respiratoire systeem M. van der Hoeven en A. Mulder

De mens is een organisme dat afhankelijk is van zuurstof. Met andere woorden: de mens heeft een aerobe stofwisseling. Zonder zuurstof kan er niet voldoende energie geproduceerd worden om te kunnen overleven. Bij de energieproductie komt echter ook kooldioxide vrij, dat schadelijk is voor het organisme. Met een te hoge kooldioxideconcentratie kan het organisme ook niet overleven. Dit betekent dat zuurstof moet worden opgenomen en koolzuurgas moet worden afgegeven: de gasuitwisseling tussen het organisme en de buitenwereld. In meercellige en gecompliceerde organismen als de mens maakt een respiratoir systeem deze gasuitwisseling mogelijk. Het centrale principe van gasuitwisseling in het respiratoire systeem is diffusie. Dat wil zeggen dat de zuurstof van de buitenwereld (hoge concentratie zuurstof) gaat of diffundeert naar binnen in het organisme (lage concentratie zuurstof) over een membraan die de scheiding vormt tussen de buitenwereld en het organisme. Bij het koolzuurgas verloopt de diffusie in de andere richting, omdat de concentratie koolzuurgas in het organisme hoger is dan in de buitenwereld. Diffusie volgt dus altijd de weg van de hoge naar de lage concentratie; het volgt de concentratiegradiënt. Bij de mens vindt de gasuitwisseling plaats in de longen en in het bijzonder in de longblaasjes (alveoli). In de longen wordt gezorgd voor een constante aanvoer van zuurstof en wordt de zuurstof opgenomen over een membraan met een groot gasuitwisselingsoppervlak en vervolgens afgevoerd naar de cellen. Het menselijke respiratoire systeem bestaat uit de volgende componenten. r De longen, bestaande uit de luchtwegen, de longblaasjes (alveoli) en de longvliezen (pleurae) en ondersteunend weefsel. r De ademhalingsspieren om lucht in de longen te verversen. r De circulatie om zuurstof naar de weefsels en om koolzuurgas van de weefsels naar de longen te transporteren. r Een regelmechanisme om de circulatie (perfusie) van de long en de ventilatie van de long op elkaar af te stemmen (ventilatie-perfusieverhouding);

r Regelmechanismes voor de ademhaling. Bepaalde gebieden in de hersenen bepalen op basis van gegevens vanuit perifere receptoren het ritme, de frequentie en de diepte van de ademhaling. Voor de geboorte vindt de gasuitwisseling plaats over de uitwisselingsmembraan in de placenta tussen het maternaal en foetaal bloed. Er gaat maar een klein deel (ongeveer 10%) van de circulatie naar de longen. Na de geboorte moeten de longen van het ene op het andere moment de gasuitwisseling volledig overnemen, waarbij de overgang van vochthoudendheid naar gashoudendheid en de sterke toename van de doorbloeding van de longen de belangrijkste maar ook meest kwetsbare processen zijn in de eerste levensfase. In dit hoofdstuk zal het respiratoire systeem verder uitgewerkt worden in de volgende onderdelen: 1 anatomie; 2 embryologie; 3 fysiologie van de ademhaling; 4 fysiologische veranderingen rondom de geboorte; 5 regulatie van de ademhaling; 6 algemene diagnostiek; 7 behandelingen; 8 specifieke ziektebeelden, diagnostiek en behandeling.

3a.1  Anatomie van het respiratoire systeem In anatomisch opzicht bestaat het ademhalingssysteem grofweg uit vier onderdelen: a de thorax en de longzakjes (pleurae); b de luchtwegen; c de longblaasjes (alveoli); d ondersteunend weefsel of intersititium.

a De thorax en de pleurae De thorax of borstkas wordt gevormd door de wervelkolom met daaraan de ribben, het borstbeen (sternum) en alle spieren die deze met elkaar verbinden. Aan de onderkant wordt de thorax gevormd door het middenrif (diafragma). Als het diafragma tijdens de inademing aanspant, verplaatst de diafragmakoepel naar beneden en

G.T.W. J. van den Brink (Red.) et al., Leerboek intensive-care-verpleegkunde neonatologie, DOI 10.1007/978-90-368-1798-1_3, © 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

170   L eerbo e k

in ten s ive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

vergroot de thoraxholte. Tussen de ribben liggen de intercostale spieren. Er zijn hiervan twee lagen met een tegengesteld schuin beloop, de externe en interne intercostale spieren. Aanspannen van de externe spierlaag leidt tot vergroting van de thorax, aanspannen van de interne spierlaag tot verkleining. Functioneel is de thorax een afgesloten container met daarin drie componenten: het hart, de longen en het mediastinum. In het mediastinum liggen de grote vaten, zenuwen, slokdarm en de thymus. De linkerlong is verdeeld in twee kwabben (boven- en onderkwab). De rechterlong heeft naast een boven- en onderkwab ook een middenkwab. Om de longen ligt een vlies, de pleura visceralis, die na een omslag overgaat in de binnenbekleding van de thorax. Dit is de pleura parietalis. De ruimte tussen deze twee pleurabladen is de pleuraholte. In de pleuraholte heerst een vacuüm, zodat de twee pleurabladen tegen elkaar aan liggen met een minimale hoeveelheid vloeistof ertussen. Hierdoor worden de longen gefixeerd aan het omliggend weefsel, te weten: de thoraxwand, het mediastinum en het diafragma. Hierdoor volgen de longen de volumeveranderingen van de thorax, resulterend in in- en uitademing. Wanneer de thorax uitzet ten gevolge van de werking van de ademhalingsspieren en de aanspanning van het diafragma, zullen de longen in volume uitzetten en wordt lucht naar binnen gezogen. Bij ontspanning van de ademhalingsspieren en het diafragma neemt het thoraxvolume weer af en wordt lucht naar buiten geblazen. Dit laatste gebeurt passief door de elasticiteit van de thorax. Bij dyspneu wordt gebruikgemaakt van hulpademhalingsspieren. Dit zijn voor de inademing de nekspieren, zoals de musculus sternocleidomastoideus en de scalenusspieren. Voor de uitademing zijn dat de buikspieren. Bij pasgeborenen zijn er enkele belangrijke verschillen ten opzichte van volwassenen, waardoor zij sneller in respiratoire problemen komen. Het thoraxskelet en de thoraxwand zijn nog niet stevig. In rust leidt dit tot een relatief lager longvolume, waardoor meer kracht nodig is om een ademteug aan te zuigen. Bij enige toegenomen ademarbeid heeft de thorax de neiging om naar binnen te worden gezogen, met name bij het borstbeen (sternale intrekkingen) en zijn er intrekkingen zichtbaar tussen de ribben (intercostaal) en onder de ribbenkast (subcostaal). Verder hebben pasgeborenen relatief een kleinere spiermassa en een verminderde ademkracht. Bij preterme pasgeborenen zijn deze verschillen nog meer uitgesproken.

b De luchtwegen De luchtwegen geleiden de lucht van de buitenwereld buiten het lichaam naar de longblaasjes (alveoli) waar

de gasuitwisseling plaatsvindt. Aangezien er in de luchtwegen geen gasuitwisseling plaatsvindt, maar ze wel deelnemen aan de ventilatie, wordt dit ook wel de anatomische dode ruimte van de luchtwegen genoemd. Tot aan de stembanden spreken we van de hogere luchtwegen, daaronder van de lagere luchtwegen. Tot de hogere luchtwegen behoren de mond, de neus en de neusholten, de keel (farynx) en de larynx. De larynx is het deel tussen het strottenklepje (epiglottis) en de luchtpijp (trachea) en hier bevinden zich de stembanden. In de hogere luchtwegen wordt de ingeademde lucht verwarmd, bevochtigd en gereinigd. De lagere luchtwegen liggen in de thorax en bestaan uit de trachea, de linker en de rechter hoofdbronchus die steeds verder vertakken tot bronchiën, bronchioli en uiteindelijk eindigen in de alveoli. Over de vertakkingen wordt gesproken als generaties, waarbij de trachea geldt als de nulde-generatie- en de hoofdbronchus als de eerste-generatie-luchtweg. Tot en met de 10e generatie bevatten de bronchiën kraakbeen om collaps van de luchtwegen te voorkomen. Vanaf de 11e generatie worden de nu kraakbeenloze luchtwegen bronchioli genoemd. De bronchioli worden opengehouden door een licht negatieve druk in de thorax. Tot de 16e generatie geleiden de luchtwegen slechts de lucht, zijn er geen alveoli en vindt er geen gasuitwisseling plaats. De meest distale (16e generatie) luchtwegen worden terminale bronchioli genoemd. Vanaf de 17e generatie bronchioli (respiratoire bronchioli) zijn de eerste alveoli zichtbaar. In de opvolgende generaties (20e tot 23e) komen er steeds meer alveoli aan de respiratoire bronchioli om uiteindelijk via een alveolaire ductus te eindigen in een alveolus. Zie figuur 3a.1.

c

De longblaasjes

De longblaasjes (alveoli) zijn de functionele eenheden van de longen. Hier vindt de gasuitwisseling plaats. Ze hebben een halvebolvormige structuur met een diameter tussen 75 en 300 micrometer. Een volwassene heeft in totaal 300 miljoen alveoli met een totaal volume van ongeveer 5 liter en met een gezamenlijk oppervlak van 50 tot 100 m2. Dit grote oppervlak wordt gebruikt voor de gasuitwisseling. Bedenk dat een gewone bol met een inhoud van 5 liter slechts een oppervlak heeft van 0,16 m2 en dat dus het enorme oppervlak van de long tot stand komt door miljoenen kleine bolletjes. De longen krijgen bloed dat zowel afkomstig is van de arteria pulmonalis als van de aorta. Het overgrote deel is afkomstig van de arteria pulmonalis en bestaat uit bloed met een relatief laag zuurstofgehalte. Na de splitsing van de trachea in de beide hoofdbronchi volgen

3a  Het Respiratoire Systeem  

generation # 0

trachea mainstem bronchi

bronchi (cartilage)

171

cartilage

1 2 10

conducting airways (anatomic dead space)

11 12 13 14

terminal bronchiole

bronchioles (no cartilage)

15

terminal bronchiole

16 respiratory bronchioles alveolar air spaces

alveolus 17 18

smooth muscle fibers

pulmonary venule

19 20

alveolar ducts

21 22

alveolar sacs

alveolus

terminal respiratory unit

alveolar capillaries pores of kohn

23

type-1 pneumocyte air in alveolus

pulmonary arterlole

alveolar acinus

air in alveolus

interstitial endothelial space cell

red blood cells

Figuur 3a.1  De verschillende generaties luchtwegen met en zonder kraakbeen en de alveoli (bron: Boron en Boulpaap, 2002)

de vaten de bronchiale vertakkingen om uiteindelijk een dicht netwerk van capillaire bloedvaten te vormen rondom de alveoli. De bronchiale vaten zijn afkomstig van de aorta en geven zuurstofrijk bloed dat noodzakelijk is voor het metabolisme van de long.

membraan tussen de epitheelcellen van de alveolus en de endotheelcel van de capillaire bloedvaten. Deze netwerken van ondersteunend weefsel worden het interstitium genoemd.

3a.2  Embryologie van het respiratoire systeem

d Ondersteunend weefsel

Er zijn vijf fasen te onderscheiden, namelijk de:

De long bestaat niet alleen uit thoraxwand, luchtwegen en alveoli, maar ook uit ondersteunend weefsel, zoals collagene en elastische vezels en talrijke glycoproteïnes. De primaire ondersteunende structuur bestaat uit een netwerk van bindweefsel en vezels, dat uitgaat van de hilus en zich uitstrekt tot aan de terminale bronchioli. Een tweede netwerk loopt van de viscerale pleura in de long tussen de lobuli en de grotere segmenten. Een andere belangrijke ondersteunende structuur is de ­basale

a b c d e

embryonale fase; pseudoglandulaire fase; canaliculaire fase; sacculaire fase; alveolaire fase.

Gedurende het foetale leven is de long gevuld met vocht en de gasuitwisseling verloopt over de placenta. Bij de geboorte moeten de longen direct de rol overnemen van

172   L eerbo e k

in ten s ive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

gasuitwisselingsorgaan van de placenta. Dit betekent dat bij de geboorte de longen voldoende moeten zijn uitgegroeid, met miljoenen dunwandige alveoli ingebed in een omvangrijk netwerk van capillaire bloedvaten. De structurele ontwikkeling van de long wordt onderverdeeld in bovenstaande, op microscopische eigenschappen gebaseerde vijf fasen.

a Embryonale fase In de vierde week van de ontwikkeling ondergaat het embryo een aantal gecompliceerde krommingen die het embryo veranderen van een platte schijf in een driedimensionale structuur. De laterale randen krommen over de ventrale midline van het embryo naar elkaar toe en de drie kiembladen (ectoderm, mesoderm en endoderm) fuseren met elkaar. Uit de fusie van de endodermale laag ontstaat een primitieve darmbuis, onderverdeeld in een voordarm, middendarm en einddarm. Op dag 22 van de embryonale ontwikkeling ontstaat ventraal in de voordarm een uitstulping, die snel ventraal en caudaal begint te groeien in het omliggende mesenchym rondom de voordarm. Vanuit deze uitstulping worden de longen gevormd. Rond dag 26-28 ontstaat de bifurcatie met secundaire bronchiale knoppen, waaruit de beide longen zich zullen ontwikkelen. Tussen week 5 en week 28 zullen de bronchiën zich nog zestien keer vertakken. Hierbij groeien zij invasief het omliggende mesoderm in, waaruit de overige structuren van de long groeien zoals bloedvaten, fibroblasten en gladde spiervezels.

vormen) en type-2-cellen (bestemd voor productie van surfactans). In de laatste weken van deze fase wordt gasuitwisseling mogelijk, ook omdat het mesodermale weefsel dat de respiratoire bronchioli omgeeft nu in een hoog tempo gevasculariseerd wordt.

d Sacculaire fase Tijdens deze fase ontwikkelen de respiratoire bronchioli zich in een laatste vertakking tot eindstandige terminale sacculi, die ook primitieve alveoli worden genoemd. Voor de geboorte zijn er in iedere long 20 tot 70 miljoen terminale sacculi gevormd.

e

Alveolaire fase

Tijdens de alveolaire fase, die in de 36e zwangerschapsweek begint en doorloopt tot ver in de kindertijd, worden de terminale sacculi verder opgedeeld in alveoli. In de wand van de sacculi ontstaan richels die uitgroeien tot dunwandige septa en op deze wijze de sacculi opdelen in meerdere individuele alveoli. De septatie speelt een aanzienlijke rol in de complexiteit van de long en draagt in belangrijke mate bij tot de toename van de oppervlakte van de long (in de foetus 1-2 m2). Ook het bedekkend epitheel wordt in deze fase dunner, zodat de alveoli in toenemende mate een volwassen aspect krijgen.

Deze fase wordt gekenmerkt door een snelle groei en een verder vertakken van de toekomstige luchtwegen tot de vorming van de terminale bronchioli. De bronchiën worden bedekt met kubisch epitheel, wat de longen een klierachtig (glandulair) aspect geeft. Gasuitwisseling is in dit stadium onmogelijk, omdat de respiratoire units omgeven worden door een slecht gevasculariseerd mesenchym. Tevens is de diffusieafstand tussen de terminale bronchioli en de capillaire bloedvaten te groot.

Opmerkingen: r Men moet zich realiseren dat de bovenbeschreven en in tabel 3a.1 samengevatte fasen elkaar overlappen. Zo worden tijdens de alveolaire fase nog terminale sacculi gevormd. r Bij een premature geboorte moeten de longen gaan functioneren als gasuitwisselingsorgaan, terwijl de longen nog in de sacculaire en alveolaire fase zijn. Om allerlei redenen kan de verdere longontwikkeling dan ernstig gestoord raken, wat zich uit in de ‘nieuwe BPD’ (bronchopulmonale dysplasie). Dit ziektebeeld wordt gekenmerkt door een ontwikkelingsstilstand in de alveolaire fase met een achterblijven van de septatie en een duidelijk verminderde complexiteit van de longen.

c

3a.3  Fysiologie van de ademhaling

b Pseudoglandulaire fase

Canaliculaire fase

Tijdens deze fase verlengen en verwijden de bronchioli zich. De terminale bronchioli ontwikkelen zich tot respiratoire en sacculaire bronchioli. De epitheelcellen differentiëren zich tot type-1- (dunne cellen met weinig cytoplasma, bestemd om de alveoli te bedekken en een minimale hindernis voor de gasuitwisseling te

De fysiologie van de ademhaling kan worden onderscheiden in: a diffusie; b ventilatie; c perfusie; d zuurstoftransport.

3a  Het Respiratoire Systeem  

173

Tabel 3a.1  Embryonale stadia van de longontwikkeling Stadium van ­longontwikkeling

Periode

Kenmerken

embryonaal

26 dgn. – 6 weken

Ventrale uitstulping vanuit de voordarm; drie eerste ronden van vertakkingen, leidend tot de primaire vorming van de twee longen.

pseudoglandulair

6 – 16 weken

De bronchiale boom ondergaat nog 14 generaties van vertakken tot de vorming van terminale bronchioli. Microscopisch nog glandulair aspect.

canaliculair

16 – 28 weken

Verlenging en verwijding van de bronchioli. Vorming van de respiratoire en sacculaire bronchioli. Differentiatie tussen type-1- en type-2-cellen.

sacculair

28 – 36 weken

De respiratoire bronchioli verdelen zich in eindstandige terminale sacculi (primitieve alveoli).

alveolair

36 – na de geboorte

Door een proces van septatie en verdunning van het epitheel ontstaan uit de terminale sacculi mature alveoli.

Het menselijk lichaam verbruikt energie die vrijkomt uit de verbranding van brandstoffen zoals koolhydraten en vetten. Voor verbranding is zuurstof noodzakelijk en bij de verbrandingsprocessen in het lichaam komt

k­ ooldioxide vrij als restproduct. Zuurstof wordt in de longen opgenomen en direct gebonden aan de hemoglobine in het bloed en vervolgens naar de weefsels getransporteerd waar de hemoglobine de zuurstof ­vrijgeeft.

Figuur 3a.2  Prenatale longontwikkeling (bron: www.embryology.ch) fetal period

embryonic period

alveolar saccular birth

canalicular pseudoglandular embryonic 2 weeks

4

6

8

surfactant 10

12

14

16

genera- 0 2 4 6 8 10 12 14 16 tions Terminal Bronchi Bronchioles bronchioles conducting zone

22

24

17 18 Respiratory bronchioles

19

18

20

26

28

20

30

32

34

21 Alveolar ducts

transitional and respiratory zones

36

38

22

23 Alveolar sac

174   L eerb o e k

in ten sive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

Kooldioxide komt vrij uit de weefsels, wordt daar opgenomen in het bloed en naar de longen getransporteerd om uitgeademd te worden. De belangrijkste functie van de ademhaling is te zorgen voor gasuitwisseling waarbij zuurstof wordt opgenomen in het bloed en kooldioxide verwijderd. Om dit proces optimaal te laten verlopen, is een goede diffusie van gassen in de longblaasjes (alveoli) nodig en moeten ventilatie en doorbloeding (perfusie) van de longblaasjes optimaal op elkaar zijn afgestemd.

a Diffusie De gasuitwisseling in de longblaasjes vindt plaats door diffusie. Hierbij bewegen gasdeeltjes van een hoge naar een lagere concentratie totdat de concentraties gelijk zijn. In de longblaasjes vindt diffusie plaats over de membraan tussen longblaasje en longcapillair (de alveolocapillaire membraan). De diffusie van kooldioxide verloopt ongeveer 25 maal zo gemakkelijk over deze membraan als de diffusie van zuurstof, omdat kooldioxide beter oplost in een waterige omgeving. Hierdoor zal de kooldioxideconcentratie in het longblaasje binnen zeer korte tijd gelijk zijn aan de concentratie kooldioxide opgelost in het bloed. Bij gelijke concentraties vindt er geen diffusie meer plaats en kan het kooldioxide niet meer worden afgevoerd. Door middel van ademhaling of ventilatie wordt de lucht in het longblaasje voortdurend ververst en blijft de concentratie van het kooldioxide laag in de longblaasjes. Aangezien zuurstof veel minder snel diffundeert, kan er veel langer zuurstof opgenomen worden vanuit het longblaasje en zal dit ook doorgaan tijdens de uitademing met de lucht die nog achterblijft tijdens de uitademing. Het bloed dat vanuit de rechter hartkamer naar de longen stroomt, bevat meestal nog veel zuurstof, immers de hemoglobine is nog voor ongeveer 70% verzadigd met zuurstof. Toch is de concentratie vrij zuurstof laag, omdat vrijwel al het zuurstof gebonden is aan hemoglobine. Hierdoor kan het diffusieproces over de alveolocapillaire membraan toch verlopen over een groot concentratieverschil. Onder normale omstandigheden zit in de ingeademde lucht 21% zuurstof. Bij de ademhaling wordt deze vermengd met zuurstofarme lucht die nog in de luchtwegen en longblaasjes zit. De gemengde zuurstofconcentratie in de longblaasjes direct na inademing is ongeveer 14,5%. Ook wordt de lucht in de bovenste luchtwegen 100% bevochtigd. Bij een luchtdruk van 1 atmosfeer (= 760 mmHg) en 100% vochtigheid

is de zuurstofspanning 14,5% van 760 mmHg – de ­ aterdruk van 47 mmHg, dus 14,5% van 713 mmHg w = 103 mmHg. De zuurstofspanning van het bloed uit de rechter hartkamer is ongeveer 40 mmHg (5,3 kPa), dus de diffusiegradiënt is 103 – 40 = 63 mm Hg en de zuurstofspanning in het bloed dat terugstroomt naar de linker harthelft kan bij optimale diffusie maximaal oplopen tot ongeveer 100 mmHg (13,3 kPa). Bij kunstmatige beademing kan zowel de luchtdruk in de longblaasjes als het percentage zuurstof in de lucht verhoogd worden, zodat de diffusiegradiënt hiermee vele malen kan worden verhoogd.

b Ventilatie Door middel van ademhaling wordt de lucht in de longblaasjes ververst. Dit is nodig om de diffusiegradiënt over de alveolocapillaire membraan voor kooldioxide en zuurstof in stand te houden. Het volume aan lucht dat ingeademd wordt, heet het teugvolume of tidal volume (Vt). Het aantal keer dat per minuut wordt ingeademd, heet de ademhalingsfrequentie of respiratiefrequentie (fr). Het rekenkundige product van het tidal volume en de respiratiefrequentie geeft de mate van luchtverversing in de longblaasjes weer en wordt het ademminuutvolume (AMV) genoemd: AMV = Vt × f Bij elke ademteug wordt ook de dode ruimte (Vd) in de luchtwegen ververst. Aangezien dit volume niet bijdraagt aan de alveolaire gasuitwisseling, wordt ook wel het alveolair minuutvolume gebruikt: MValv = (Vt – Vd) × f Een normaal teugvolume voor een pasgeborene bedraagt ongeveer 6 ml per kg lichaamsgewicht. Een normale ademhalingsfrequentie is 40 tot 60 keer per minuut voor aterme pasgeborenen en 50-70 keer per minuut voor preterme pasgeborenen. Aangezien de diffusie van kooldioxide zeer snel verloopt, zal de diffusiegradiënt voor kooldioxide over de alveolocapillaire membraan snel nul worden. Om meer kooldioxide aan het bloed te onttrekken, zal de lucht in de longblaasjes ververst moeten worden (zie figuur 3a.3). Dit maakt dat het kooldioxidegehalte in het bloed dat van de longen naar de linker harthelft stroomt sterk afhankelijk is van het alveolair minuutvolume. Hoe hoger

3a  Het Respiratoire Systeem  

het alveolair minuutvolume, des te lager zal het kooldioxidegehalte zijn en omgekeerd. Met andere woorden: het kooldioxidegehalte wordt in belangrijke mate bepaald door het alveolair minuutvolume en dus door het teugvolume en de ademhalingsfrequentie. Door middel van diepe ademteugen en een snelle ademhaling zal het kooldioxidegehalte verlaagd ­worden. Voor de opname van zuurstof (oxygenatie) geldt dat de diffusie veel trager verloopt en er een grote diffusiegradiënt bestaat over de alveolocapillaire membraan, dankzij de binding van zuurstof aan hemoglobine en de daardoor lage concentratie vrij opgelost zuurstof in het bloed. Hierdoor is het belangrijk dat er lucht achterblijft in de longblaasjes tijdens de uitademing, immers hieruit kan nog altijd zuurstof worden opgenomen. Het volume aan gas dat achterblijft in de longblaasjes tijdens

175

de uitademing wordt Functionele Reserve Capaciteit (FRC) genoemd. Longblaasjes hebben de neiging om samen te vallen. Hierbij geldt de wet van Laplace: P = 2 T/r. De druk (P) om samen te vallen, is afhankelijk van de oppervlaktespanning van het longblaasje (T) gedeeld door de straal (r) van het longblaasje. Als de straal van het longblaasje afneemt, dan neemt de druk toe. Dit wordt voorkomen door een laagje surfactans als binnenbekleding van de longblaasjes (‘alveolar wall’). surfactans verlaagt de ­oppervlaktespanning. Als de straal van het longblaasje afneemt, verdeelt de surfactans zich over een kleiner oppervlak, waardoor de concentratie van surfactans toeneemt en de oppervlaktespanningverlagende werking van surfactans eveneens toeneemt. Hierdoor valt het longblaasje niet samen en kan er lucht met zuurstof in

Figuur 3a.3  De verschillende deelvolumes van de totale longcapaciteit: het teugvolume (tidal volume, Vt) bij de ademhaling in rust. Bij inspanning kan de ademhaling toenemen met het Inspiratoire Reserve Volume (IRV) en met het Expiratoire Reserve Volume (ERV). Bij een diepe uitademing blijft er een restvolume achter: het residuaal volume. Het residuaal volume vormt samen met het ERV de Functionele Reserve Capaciteit (FRC). De FRC is het restvolume na de uitademing in rust

IRV

inspiratory capacity (IC)

VC VT

ERV FRC RV

expiratory reserve volume (ERV) residual volume (RV)

Figuur 3a.4  Dichtheid van de surfactansfilm afhankelijk van de grootte van de alveolus

inspiratory reserve volume (IRV) vital capacity (VC)

residual volume (RV)

tidal volume (TV)

functional residual capacity (FRC)

total lung capacity (TLC)

176   L eerbo e k

in ten s ive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

de longblaasjes achterblijven tijdens de uitademing en wordt er FRC opgebouwd. Zie figuur 3a.4. Preterme pasgeborenen hebben een tekort aan surfactans en kunnen op deze manier geen FRC opbouwen. Zij doen dit door in de uitademing een druk op te bouwen in de luchtwegen, ze bouwen zelf een Positive End Expiratory Pressure op (PEEP). Dit gebeurt door te kreunen, uitademen tegen bijna gesloten stembanden. Om een longblaasje te vullen met lucht is een bepaalde druk nodig. Bij spontane ademhaling wordt het longblaasje opengezogen met negatieve druk, bij kunstmatige beademing wordt lucht met een positieve druk in het longblaasje geperst. Om een leeg longblaasje te vullen, moet eerst een bepaalde druk worden opgebouwd voordat er enige lucht in het longblaasje komt. Daarna zal relatief snel volume in het longblaasje komen met toename van de druk totdat het longblaasje gevuld is en niet verder kan uitzetten. In figuur 3a.5 wordt dit grafisch weergegeven, deze grafiek wordt een druk-volume-curve genoemd. Het is een S-vormige curve waarbij het middelste gedeelte vrij steil omhoog loopt. Bij dit gedeelte in de curve komt met relatief weinig extra druk een groot volume in het longblaasje. In het steilste gedeelte is de volumeverandering (∆V) per

drukverandering (∆P) het grootst. Dit wordt de compliance (C) van de long genoemd. C = ∆P ∆V De ademhaling, maar ook eventueel beademing, gaat het gemakkelijkst bij een zo hoog mogelijke compliance. Kijkend naar figuur 3a.5 blijft de druk-volume-curve goed steil, en de compliance dus hoog, als de longblaasjes niet helemaal leeglopen tijdens de uitademing. Ook hiervoor is dus behoud van FRC essentieel. Bij normale ademhaling gebeurt dat spontaan dankzij surfactans en druk die tijdens de uitademing in de luchtwegen ontstaat. Deze druk die ontstaat omdat de hogere luchtwegen een weerstand vormen bij de uitademing, wordt PEEP genoemd. Bij spontane ademhaling wordt de long opengezogen door de thoraxwand en het middenrif (negatieve druk om de long) en komt er een volume in de longblaasjes. Dit noemen we het teugvolume. Bij kunstmatige beademing moet bewust een PEEP ingesteld worden om het leeglopen van de longblaasjes te voorkomen. Door middel van positieve druk (Positive Inspiratory Pressure, PIP) wordt lucht in de longblaasjes geblazen. Het verschil tussen PIP en PEEP bepaalt

Figuur 3a.5  De volume-druk-verhoudingen in de longen weergegeven door een S-vormige statische compliance kromme, waarover verschillende volume-druklussen van de ademcycli zijn geprojecteerd

3a  Het Respiratoire Systeem  

het volume dat in de long wordt geblazen, het teugvolume of tidalvolume. Als de compliance van de longblaasjes hoog is, kan met relatief weinig extra druk een groot teugvolume in de longblaasjes komen. De krachtsinspanning die hiervoor geleverd moet worden, wordt de ademarbeid genoemd. De ademarbeid is niet alleen afhankelijk van de compliance. Ook de veerkracht van de thoraxwand, de weerstand in de luchtwegen en de oppervlaktespanning van de longblaasjes moeten overwonnen worden. De tijd die nodig is om een teugvolume in of uit te ademen, wordt de tijdconstante (Kt) genoemd. Deze tijd is afhankelijk van de weerstand in de luchtwegen (R van resistance) en van de compliance (C). Hoe hoger de weerstand in de luchtwegen, des te langer is de tijd­ constante en hoe hoger de compliance van de longen, des te langer de tijdconstante. Kt = R × C

c

Perfusie

Voor een optimale gasuitwisseling moeten ventilatie en doorbloeding (perfusie) van de longblaasjes op elkaar zijn afgestemd (gematcht). Indien longblaasjes niet goed geventileerd worden (bijvoorbeeld door een atelectase), maar de doorbloeding van deze longblaasjes wel intact is, resulteert dat in bloed dat naar de linker harthelft terugstroomt zonder dat er zuurstof is opgenomen en dientengevolge tot een daling van het zuurstofgehalte in het bloed dat door de linkerkamer wordt uitgepompt. Dit wordt een perfusie/ventilatie-mismatch genoemd. Een voorbeeld uit de neonatologie is de atelectase die ontstaat bij een tekort aan surfactans. Zoals we hiervoor hebben gezien vallen de longblaasjes dan samen. De ventilatie in de samengevallen longblaasjes vermindert dan aanzienlijk, terwijl de perfusie nog gehandhaafd kan blijven. Hierdoor komt bloed dat niet is voorzien van zuurstof in het linkeratrium en linkerventrikel en dus in de lichaamscirculatie terecht. Er is daardoor een laag zuurstofgehalte in het bloed en het kind is cyanotisch. Er wordt ook gesproken over een rechts-links-shunt op longniveau. Een andere vorm van mismatch is dat longblaasjes wel geventileerd worden maar dat er geen doorbloeding is. Indien dit in een groot deel van de longen gebeurt (bijvoorbeeld bij een longembolie of bij een congenitale hartafwijking met een verminderde longperfusie), dan kan in het kleinere resterende gezonde deel van de longen onvoldoende zuurstof opgenomen worden en leidt dit ook tot een daling van het zuurstofgehalte in het bloed.

177

Er zijn nog twee opmerkingen te maken over de ventilatie-perfusieverhouding. r In de praktijk zijn er regionale verschillen in de long in ventilatie en perfusie. De basis van de long bij iemand die rechtop staat, wordt beter geperfundeerd dan geventileerd. Ook bij gezonde mensen zijn er altijd longblaasjes die niet goed geventileerd worden, zodat er vrijwel nooit een 100% perfecte match is tussen perfusie en ventilatie. r Indien sprake is van een verminderde ventilatie in een atelectatische long, ziet men dat de perfusie door dat gedeelte van de long ook vermindert. Er is sprake van een hypoxische vasoconstrictie (vaatvernauwing) van het longvaatbed in het atelectatische deel van de long. Deze vaatvernauwing beschermt tegen een te laag zuurstofgehalte van het bloed.

d Zuurstoftransport Terugblik Het geven van zuurstof is een van de eerste behandelingen die in de neonatologie zijn toegepast, maar ook een die gepaard is gegaan met veel dilemma’s en slechte uitkomsten. In de jaren veertig van de vorige eeuw werd bemerkt dat men periodiek ademen, wat veel preterme pasgeborenen doen, kon laten overgaan in een normaal adempatroon wanneer er zuurstof toegediend werd. Men is toen routinematig baby’s in hoge zuurstof gaan leggen. Echter, met het ontdekken van de relatie tussen zuurstof en blindheid bij de preterme pasgeborene werd in de jaren vijftig slechts bij hoge uitzondering zuurstof aan de kinderen gegeven. Er is berekend dat in die jaren voor ieder kind dat niet blind is geworden wel zestien kinderen zijn overleden door geen of te weinig zuurstof toe te dienen, In de jaren zestig werd opnieuw zuurstof aan (preterme) pasgeborenen gegeven. De mogelijkheden van het monitoren van zuurstof zijn in die tijd snel toegenomen met de transcutane meting van de pO2 en later de pulsoximetrie.

Zuurstofcascade We hebben eerder gezien dat bij een normale ademhaling met 21% zuurstof en een optimale oxygenatie in de longblaasjes de zuurstofspanning in het bloed maximaal 100 mm Hg kan worden (zie ook het overzicht in figuur 3a.8). Dit zou betekenen dat zonder zuurstofbinding aan hemoglobine het bloedplasma 3 ml zuurstof per liter kan bevatten. Dit zou veel te weinig zijn om aan de basale behoefte van het lichaam te kunnen voldoen. Daarom bevat het bloed hemoglobine.

178   L eerb o e k

in ten sive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

Hemoglobine Hemoglobine is, zoals de naam al aangeeft, een stof die bestaat uit heem en globine. Globine is een eiwit, dat wil zeggen een keten van aminozuren die als een opgerolde parelketting ligt rondom het heemmolecuul, dat ijzer bevat (zie figuur 3a.6). Het tweewaardig ijzer in het heemmolecuul kan zich reversibel binden met zuurstof. In hemoglobine zijn vier heemmoleculen, alle vier apart ingepakt in een globine. Tijdens de embryonale en foetale periode en na de geboorte is er sprake van een andere hemoglobine met andere eigenschappen. Zo zijn in de foetale hemoglobine twee van de vier globines anders dan in de volwassen hemoglobine van na de geboorte. De globine heeft een belangrijke invloed op de bindingscapaciteit van ijzer met zuurstof. De foetale hemoglobine heeft een grotere bindingscapaciteit dan de volwassen hemoglobine. Dit betekent dat bij eenzelfde zuurstofspanning meer zuurstof aan de hemoglobine gebonden wordt. Dit vergemakkelijkt de opname van zuurstof in de placenta aanzienlijk. Vanaf de laatste fase van de zwangerschap wordt de foetale hemoglobine geleidelijk vervangen door volwassen hemoglobine. Op het moment van de aterme geboorte bestaat 10-40% uit volwassen hemoglobine. Hemoglobine, zowel foetaal als volwassen, kan maximaal 1,39 ml zuurstof per gram hemoglobine binden. De zuurstoftransportcapaciteit van het bloed wordt hierdoor sterk uitgebreid: bij een pasgeborene met een

hemoglobinegehalte van 10 mmol/l (= 160 g/l) neemt de zuurstoftransportcapaciteit toe van 3 ml (bloed zonder hemoglobine) tot 222 ml per liter bloed!

Zuurstofbindingscurve De binding van zuurstof met hemoglobine is reversibel. Dat wil zeggen dat hemoglobine zuurstof zowel kan opnemen (in de placenta en in de longen) als afgeven (in de weefsels). De zuurstofbinding is in hoge mate afhankelijk van de zuurstofspanning in het bloed. Bij een hoge pO2 zal vrijwel al de hemoglobine met zuurstof verzadigd, gesatureerd, zijn, terwijl bij een lage pO2 zuurstof juist vrijgemaakt wordt van hemoglobine en de hemoglobine dus gedesatureerd raakt. De relatie tussen de zuurstofverzadiging en de zuurstofspanning in het bloed is niet lineair, maar verloopt volgens een S-vormige curve (zie figuur 3a.7). Zoals uit figuur 3a.7 blijkt is de zuurstofbindingscurve van foetale hemoglobine en van myoglobine naar links verschoven. Vooral in het middentraject is de O2-binding verhoogd, zodat bij de lagere paO2 van het arteriële bloed in de baarmoeder toch voldoende zuurstof door de foetus kan worden opgenomen. Daarnaast wordt de zuurstofbinding aan hemoglobine tevens bepaald door de pCO2, de pH en de temperatuur. Bij een hogere pCO2 en temperatuur alsmede een lagere pH, zoals die in metabool actieve

Figuur 3a.6  Het hemoglobinemolecuul, bestaande uit vier globinemoleculen (twee alfa- en twee bètaglobines) met in elk globinemolecuul een heemgroep met het tweewaardig ijzermolecuul dat zuurstof reversibel kan binden Hemoglobin Molecule iron α chain

heme group β chain

red blood cell β chain

α chain helical shape of the polypeptide molecule

3a  Het Respiratoire Systeem  

179

Figuur 3a.7  Zuurstofbindingskrommen van foetaal en volwassen hemoglobine en van myoglobine

weefsels aanwezig zijn, verschuift de zuurstofbindingscurve wat naar rechts, zodat bij eenzelfde pO2 meer zuurstof van hemoglobine wordt vrijgemaakt. Dit is noodzakelijk om de pO2 in het bloed die door diffusie naar de weefsels snel daalt, te kunnen aanvullen en daarmee de concentratiegradiënt en de diffusie in stand te houden. Het omgekeerde vindt plaats in de longen, waar de snelle binding van zuurstof aan hemoglobine de pO2 in de alveolaire capillairen in eerste instantie doet dalen, zodat de zuurstofopname uit de long weer wordt versneld.

Monitoring en cyanose In figuur 3a.8 is te zien dat men de zuurstof kan monitoren door in het bloedgas naar de arteriële of capillaire pO2 te kijken. Het nadeel hiervan is dat het geen continue monitoring is maar slechts momentopnames zijn. Door middel van een transcutane pO2-meting is het

­ ogelijk de pO2 continu te monitoren. Door middel m van de pulsoximetrie kan men de zuurstofverzadiging van de hemoglobine meten, uitgedrukt in een percentage. De kleur van een kind is niet altijd makkelijk te beoordelen en dan geeft de pulsoximetrie de doorslag of er sprake is van een onderverzadiging van de hemoglobine. Wanneer een kind zichtbaar blauw is, spreekt men van cyanose. Cyanose treedt op indien bloed in absolute zin meer dan 3,5 mmol/l ongesatureerde hemoglobine bevat. Dit wordt centrale cyanose genoemd. Bedenk dat dit bij een hoog hemoglobinegehalte – ­polycytemie – sneller zal ontstaan dan bij een anemie. Het monitoren van de zuurstof is een belangrijk aspect van de neonatale intensive care. De waarde van de paO2, SaO2, Hb en de afgeleiden van de Qt (hoewel onbetrouwbaar) geven informatie over of het zuurstofaanbod aan de weefsels voldoende, onvoldoende of juist overmatig is. De waarden SvO2 en pvO2 aan de veneuze kant

180   L eerb o e k

in ten s ive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

Figuur 3a.8  Overzicht van het zuurstoftransport ofwel de zuurstofcascade

geven informatie over de balans tussen zuurstofaanbod en zuurstofverbruik in de weefsels (zie figuur 3a.8). In figuur 3a.8 wordt een overzicht gegeven van het zuurstoftransport, ook wel de zuurstofcascade genoemd: vanaf de pO2 van de ingeademde lucht tot de waarde van de pO2 in de weefsels en in het veneuze sys­ teem. 1 De piO2 van de ingeademde zuurstof is afhankelijk van het percentage zuurstof (FiO2) en van de atmosferische druk (Patm): piO2 = FiO2 × Patm. Bij het inademen van normale buitenlucht op zeeniveau is de piO2 : 21 kPa. 2 Door vermenging met de uitgeademde lucht, door verzadiging met waterdamp en door de constante opname van zuurstof is de pO2 in de longblaasjes: Palveolair = paO2 : 14 kPa. 3 Het verschil tussen de alveolaire pO2 en de arteriële pO2 is in de normale fysiologische situatie minimaal. Het verschil neemt toe bij een rechtslinks-shunt en bij stoornissen in de ventilatie-perfusieverhouding. In fysiologische omstandigheden is de arteriële pO2: paO2 : 13 kPa. 4 De zuurstofsaturatie wordt bepaald door de paO2 en de bindingscapaciteit van de hemoglobine ofwel de p50 (de paO2 waar 50% van de hemoglobine met zuurstof is verzadigd). Foetale hemoglobine heeft een hoge bindingscapaciteit en een lage p50. In de

normale fysiologische situatie is de arteriële zuurstofsaturatie (SaO2) 97 tot 100%. 5 De CaO2 is de zuurstofconcentratie in het arteriële bloed en wordt uitgedrukt in ml per liter. De CaO2 wordt bepaald door de zuurstofsaturatie en door de hemoglobineconcentratie. De formule: 1,39 × SaO2 × Hb (omdat 1 gram hemoglobine 1,39 ml zuurstof kan binden) legt de waarde van de CaO2 op ongeveer 200 ml/l. 6 Het totale zuurstofaanbod (DO2) aan de weefsels wordt bepaald door de CaO2 en de bloedflow (Qt). 7 In de weefsels wordt zuurstof opgenomen volgens het proces van diffusie. In de weefsels daalt de pO2 geleidelijk tot een waarde van 0,5 tot 1,3 kPa in het mitochondrion waar de zuurstof gebruikt wordt voor het generen van ATP-moleculen voor de energie in de cel. 8 De zuurstofconcentratie in het veneuze bloed (CvO2) wordt bepaald door de veneuze zuurstofsaturatie SvO2. Door de meting van de CvO2 en de SvO2 in vergelijking met de SaO2 aan de arteriële kant krijgt men een indruk van de zuurstofconsumptie in de weefsels. Bij een lage waarde van de SvO2 kan men te maken hebben met een hoge zuurstofconsumptie of een tekort in het zuurstofaanbod (een lage bloedflow of cardiac output, een laag Hb of een lage SaO2). De normaalwaarde van de SvO2 is 75%.

3a  Het Respiratoire Systeem  

3a.4  Fysiologische veranderingen rondom de geboorte

Fysiologische veranderingen rondom de geboorte kunnen worden verdeeld in: a veranderingen in de circulatie; b surfactans; c clearance van het longvocht. Rondom de geboorte treedt een aantal essentiële veranderingen op in de longen en de longcirculatie. De placenta stopt immers als orgaan voor de gasuitwisseling en de longen nemen deze functie over. Om een normale gasuitwisseling te bereiken, moet aan de volgende condities worden voldaan: r een tienvoudige toename van de longcirculatie; r aanmaak en secretie van surfactans in de longblaasjes; r resorptie in plaats van secretie van het longvocht.

a Veranderingen in de circulatie na de geboorte Direct na de geboorte verandert de circulatie van de pasgeborene in belangrijke mate. Voor de geboorte hebben de longen geen functie voor de gasuitwisseling en stroomt slechts 5-10% van het bloed dat door de rechter en linker hartkamer wordt uitgepompt naar de longen. Dit komt door de hoge weerstand in de longvaten. Het bloed uit het rechterventrikel gaat daardoor maar voor een klein deel naar de longen en de rest stroomt via de ductus arteriosus naar de aorta. De linker- en rechterventrikels werken dus eigenlijk parallel aan elkaar ten behoeve van de lichaamscirculatie. Ongeveer 40% van het bloed gaat naar de placenta voor uitwisseling van gassen en voedingsstoffen met de moeder. Het zuurstof- en voedingsstoffenrijke bloed uit de placenta gaat via de ductus venosus naar het rechteratrium. Het grootste deel van dit bloed steekt meteen over door het foramen ovale, naar het linkeratrium, en gaat vervolgens via de linkerventrikel naar belangrijke organen als hart en hersenen. Direct na de geboorte daalt de weerstand in de longvaten door een aantal factoren. De twee belangrijkste zijn de volgende. 1 De eerste ademhalingsbewegingen van het kind zorgen voor een ontplooiing van de longen en geven een rek (‘shear stress’) van het bekledend epitheel (endotheel) van de bloedvaten in de long. Dit geeft op zich al een zekere vasodilatatie. Tevens komt er uit de ‘opgerekte’ endotheelcellen NO (Nitric Oxide/stikstofmonoxide) vrij, dat de gladde spiercellen van de longcapillairen laat ontspannen,

2

181

waardoor de weerstand daalt en een verdere dilatatie van de bloedvaten optreedt. Bij de adembewegingen komt er zuurstof in de longblaasjes. De zuurstof diffundeert naar de longcapillairen en is net als NO een krachtige vasodilatator van het vaatbed in de longen.

Tegelijkertijd neemt de weerstand in de lichaamscirculatie toe, met name door de afklemming van de navelstreng en door het wegvallen van de lage weerstandcirculatie door de placenta. De druk en de weerstand in de aorta, het linkerventrikel en linkeratrium nemen toe. Aan de ‘rechter’kant in het longvaatbed, de longslagader, het rechterventrikel en het rechteratrium dalen, zoals we gezien hebben, de druk en de weerstand. Hierdoor zal de bloedstroom over de ductus arteriosus een bidirectioneel flowpatroon gaan laten zien en later een links-rechts-shunt (van aorta naar longslagader) vertonen. Omdat er nu veel zuurstofrijker bloed vanuit de aorta door de ductus stroomt, zal de ductus onder invloed van het hoge zuurstofgehalte sluiten. Bij echografische vervolgstudies direct na de geboorte bleek dat in aterme geboren kinderen de ductus binnen 48 uur feitelijk gesloten is. Tot slot leidt de betere vulling van het linkeratrium door de toegenomen doorstroming van de longen samen met de hogere druk in de lichaamscirculatie tot sluiting van het foramen ovale, dat als een klepje geopend was. Het foramen ovale kan nog enige tijd geopend blijven en pas na enkele maanden tot een jaar ook anatomisch gesloten zijn.

b Surfactans Surfactans is een mengsel van vetten en eiwitten dat door type-2-cellen in de longblaasjes wordt geproduceerd. Surfactans is nodig om te voorkomen dat de longblaasjes samenvallen. We noemen dit een oppervlaktespanning verlagende eigenschap van surfactans. Zonder surfactans zullen de longblaasjes bij de uitademing samenvallen en zal er geen FRC opgebouwd kunnen worden in de longen. Hierdoor ontstaat er een probleem met de zuurstofopname (oxygenatie) en neemt de ademarbeid toe ten gevolge van een lage compliance van de long (zie paragraaf 3a.3 onder b. Ventilatie). De productie van de surfactansvetten en -eiwitten komt pas rond de 24e week van de zwangerschap op gang en bereikt pas tussen de 32e en 34e week een adequaat niveau. Dit gebeurt onder invloed van het bijnierschorshormoon cortisol en schildklierhormoon. Deze rijping van type-2-cellen in de longblaasjes om surfactans te

182   L eerbo e k

in ten sive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

produceren kan versneld worden door toediening van corticosteroïden aan de zwangere vrouw. Deze behandeling is nu standaard voor zwangere vrouwen die voor de 34e zwangerschapsweek dreigen te gaan bevallen. Een lastig probleem is het wanneer een zwangere vrouw, die vanwege een dreigende vroeggeboorte bij 25 weken corticosteroïden heeft gehad, vier weken later opnieuw dreigt te gaan bevallen. Moet deze vrouw wederom corticosteroïden krijgen, omdat de werking van de corticosteroïden te kort duurde? In het verleden werd deze vraag bevestigend beantwoord. Dit leidde soms tot wel drie à vier kuren corticosteroïden in de zwangerschap. Nu is men tot het inzicht gekomen dat dit de groei en vooral de schedelgroei van de foetus nadelig kan beïnvloeden. In principe worden één of maximaal twee kuren corticosteroïden per zwangerschap gegeven.

c

Clearance van het longvocht

Voor de geboorte wordt in de longblaasjes longvocht geproduceerd en uitgescheiden. In de laatste weken voor de geboorte zijn de longen gevuld met 25-30 ml/kg longvocht. Dit longvocht moet na de geboorte in korte tijd opgenomen worden en plaatsmaken voor lucht. Hiervoor maakt de long gebruik van verschillende mechanismen, namelijk: 1 clearance van longvocht voor de geboorte door mechanische intrathoracale drukverhoging; 2 resorptie van de longvloeistof over de natriumkanalen; 3 clearance van longvocht na de geboorte tijdens de eerste inspiraties.

1 Mechanische intrathoracale drukverhoging voor de geboorte Vlak voor de geboorte is er al een verminderde hoeveelheid van het longvocht. Een afnemende secretie van longvocht, mogelijk onder invloed van adrenaline, zou dit veroorzaken. Echter, de contracties van de uterus voor de bevalling spelen waarschijnlijk een grotere rol. De contracties leiden tot een toename van de flexiehouding van de foetus en daarmee tot een hogere druk in de thorax, waardoor een hoeveelheid longvloeistof naar buiten wordt gedrukt. Het effect van de contracties op de houding van de foetus is afhankelijk van de hoeveelheid vruchtwater. Bij een oligohydramnion (verminderde hoeveelheid vruchtwater) met een toegenomen flexie van de romp van de foetus wordt een verminderde hoeveelheid longvocht gezien, wat weer geassocieerd is met

longhypoplasie. De gang door het geboortekanaal (de zgn. ‘vaginal squeeze’), waarvan vroeger gedacht werd dat het de verwijdering van het longvocht veroorzaakte, is maar voor een fractie hiervoor verantwoordelijk.

2 Resorptie van het longvocht door middel van ­natriumkanalen Zoals we hiervoor gezien hebben, neemt enkele dagen voor de spontane geboorte de productie van longvloeistof af. Bij de geboorte zelf neemt ook de resorptie van de longvloeistof toe door opname van de longvloeistof vanuit het lumen. De natriumkanalen in de celmembraan van het bekledend epitheel van de long, de zogenoemde ‘Epithelial Na Channels’ (ENaC) spelen hierbij een rol. De ENaC worden vlak voor de geboorte geactiveerd. Door de opname van natrium wordt een osmotische gradiënt gecreëerd en kan het longvocht geresorbeerd worden. Onder invloed van glucocorticoïden, catecholaminen, vasopressine en zuurstof nemen het aantal en de activiteit van de ENaC sterk toe. Vooral exogeen toegediende glucocorticoïden hebben een stimulerende invloed op de ENaC. Dit mechanisme van longvochtresorptie speelt waarschijnlijk slechts een ondergeschikte rol bij het acute en snel noodzakelijke moment van de clearance van het longvocht onmiddellijk na de geboorte.

3 Vrijmaken (clearance) van de longvloeistof tijdens de eerste inspiraties Dit mechanisme veronderstelt dat de opname van longvloeistof plaatsvindt meteen tijdens de eerste inspiratoire bewegingen na de geboorte. In experimenten met sequentieel gemaakte fase-contrast-radiografische opnames na de geboorte (zie figuur 3a.9) kan de clearance van het longvocht fraai zichtbaar worden gemaakt. Het vullen van de long met lucht en de clearance van het longvocht gebeuren tegelijkertijd en de grens van lucht en vocht verplaatst zich bij iedere inspiratoire beweging verder naar distaal. Het mechanisme kan als volgt worden beschreven: de eerste inspiratoire bewegingen van de thorax creëren een onderdruk in de interpleurale ruimte. Die onderdruk zet zich voort in het interstitium dat het lumen van de luchtwegen omgeeft. Daarmee wordt een drukgradiënt tot stand gebracht met een relatieve overdruk in de luchtwegen ten opzichte van het interstitium. Dit zorgt voor de opname van longvloeistof in het interstitium. Tijdens de daarop volgende expiratiefase worden de zojuist met lucht gevulde luchtwegen

183

longvolume (ml/kg)

3a  Het Respiratoire Systeem  

tijd (s)

Figuur 3a.9  Plethysmografische opname. In (a) is te zien hoe de hoeveelheid lucht in de long bij iedere inspiratoire beweging toeneemt. Tijdens de langdurige expiratie vermindert de hoeveelheid lucht in geringe mate, wijzend op een re-entrty van vocht. Bij elke inspiratoire beweging wordt er meer lucht in de long opgenomen dan er tijdens de expiratie verloren gaat. Op deze manier wordt er een FRC gecreëerd. In (b) en (c) zijn fasecontrastopnames van de adembewegingen van een pasgeboren konijn te zien. Opname (b) is onmiddellijk voor en opname (c) is 1 seconde na een adembeweging gemaakt. Het luchtvolume in (c) is duidelijk toegenomen. (bron: Hooper e.a., 2010)

niet opnieuw met vocht gevuld, maar blijft er lucht achter in de luchtwegen. Op deze manier wordt de FRC gevormd. Tijdens de expiratiefase zijn het ­mechanismes als kreunen en huilen, het sluiten van de glottis en het aanspannen van het diafragma, die voorkómen dat de luchtwegen weer worden gevuld met longvocht. De rol van surfactans bij het stabiliseren van de FRC is hierboven al genoemd. Het vrijmaken van de luchtwegen komt redelijk snel tot stand. In enkele adembewegingen zijn de luchtwegen vrij van vocht. Het vocht wordt opgenomen in het interstitiële weefsel rondom de alveoli. De opname van het longvocht vanuit het interstitium naar de ­longirculatie

en lymfestelsel duurt een drie tot viertal uren. In deze periode bevat de long zowel lucht (in de luchtwegen) als water (in het interstitium). De klinische consequenties van deze bevindingen zijn velerlei. De hoeveelheid longvocht die achterblijft na de geboorte is erg wisselend en is afhankelijk van de zwangerschapsduur en de wijze waarop het kind is geboren. Zo is bekend dat na de geboorte door middel van een keizersnede zich meer respiratoire problemen voordoen. Ook het ziektebeeld van de transiënte tachy­ pneu van de pasgeborene (TTPN) ofwel ‘wet lung’ wordt veroorzaakt door een vertraagde clearance van het longvocht.

184   L eerbo e k

in ten s ive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

In het kader van behandeling kan men kan zich voorstellen dat door het verhogen van de druk in de luchtwegen ten opzichte van de interpleurale ruimte en het interstitium (de transpulmonale druk) de resorptie van het longvocht wordt bevorderd. Vanwege de hoge weerstand van het longvocht is voor het verplaatsen van longvocht een hogere druk en vooral een langere inspiratietijd nodig. Het toepassen van PEEP onmiddellijk na de geboorte helpt bij het sneller tot stand komen en het stabiliseren van de FRC. Vooral bij preterme pasgeborenen met een mogelijke suboptimale surfactansconcentratie is het geven van PEEP onmiddellijk na de geboorte een standaardprocedure geworden. Ook is aangetoond dat het geven van langdurige (5 tot 10 seconden, afhankelijk van de hoeveelheid longvocht) inflatiebeademingen (‘sustained inflation’) de resorptie van het longvocht bevordert en een positief effect heeft op het tot stand komen van een stabiele FRC (zie hoofdstuk 12.3 over de opvang en reanimatie van de pasgeborene). Het geven van langdurige inflaties wordt wel geadviseerd, maar naar de duur en de hoogte van de inspiratoire druk moet nog verder onderzoek worden gedaan.

3a.5  Regulatie van de ademhaling Regulatie van de ademhaling kan worden onderverdeeld in: a ademregulatie in het algemeen; b ademregulatie in de foetale en neonatale periode. Naast de hiervoor beschreven fysiologische veranderingen bij de geboorte moet de ademhaling op gang komen en nog belangrijker: moet de ademhaling regelmatig en continu worden. In deze paragraaf bespreken we door welke factoren de diepte, de duur, het ritme en de frequentie van de ademhaling bepaald worden. De structuren die een rol spelen bij het genereren van een ritmische ademhaling en bij het aanpassen van de ademhaling aan veranderingen in het metabolisme komen ter sprake. Vervolgens gaan we in op de meest voorkomende ademhalingsstoornissen, hypoventilatie en apneu, die zich bij (premature) pasgeborenen kunnen voordoen.

a Ademregulatie in het algemeen De verschillende (anatomische) structuren die een rol spelen bij de regulatie van de ademhaling kunnen worden onderverdeeld in: 1 het ademcentrum; 2 affectoren (signaalinput voor het ademcentrum);

3

effectoren (de outputstructuren die de ademhaling moeten bewerkstelligen).

In figuur 3a.10 is het ademcentrum in de hersenstam en in de pons te zien en de factoren en receptoren die het ademcentrum beïnvloeden om de ademhaling af te zwakken of te intensiveren.

1 Ademcentrum In de hersenstam, in de pons en het verlengde merg bevindt zich een complex netwerk van neuronen. Dit netwerk speelt een coördinerende rol in de regulatie van de ademhaling. Het bepaalt de diepte en de duur van de inspiratie en het ritme en de frequentie van de ademhaling. In het ademcentrum kan men twee ­groepen neuronen onderscheiden: de Dorsale Respiratoire Groep (DRG) en de Ventrale Respiratoire Groep (VRG). Door impulsen vanuit de neuronen van de DRG begint de inspiratie. Op basis van toenemende ontladingen in de DRG neemt de inspiratie verder toe in diepte en duur. De inspiratie wordt dan plotseling afgebroken door activiteit vanuit de neuronen van de VRG, waarna een passieve uitademing volgt. Op deze wijze wordt een basaal ademritme gecreëerd.

2 Signaalinput Boven op het hiervoor beschreven basale ademritme staat de ademhaling onder controle van verschillende factoren en signalen: factoren uit het metabolisme zoals de zuurgraad (pH), de koolzuurgasspanning (pCO2) en de zuurstofspanning (pO2), en signalen afkomstig uit de thoraxwand en de ademhalingsspieren en uit het interstitium. En willekeurige signalen uit de hersenschors en informatie over temperatuur vanuit de hypothalamus beïnvloeden de ademhaling. Ook spelen nog de volgende reflexen een rol. a Aan de ventrale zijde van het verlengde merg in de hersenstam liggen de centrale chemoreceptoren die reageren op arteriële pCO2- en pH-veranderingen in de liquor. Bij een toename van de pCO2 remmen de centrale chemoreceptoren de ‘switch off’-neuronen, waardoor de inspiratie langer duurt en dieper wordt en de ventilatie toeneemt. Anderzijds zal bij een zeer lage paCO2 de ventilatie vertragen of zelfs stoppen (apneu). b De perifere chemoreceptoren bestaan uit kleine lichaampjes (glomus) gelegen in de korte bocht van de aortaboog (de glomus aorticum) en in de splitsing van de arteriae carotis (de glomus caroticum). In tegenstelling tot de centrale chemoreceptoren zijn de perifere chemoreceptoren (naast hun ­gevoeligheid

3a  Het Respiratoire Systeem  

185

higher brain centers (cerebral cortex–voluntary control over breathing) other receptors (e.g., pain) and emotional stimuli acting through the hypothalamus

+ _

+ _

respiratory centers (medulla and pons)

peripheral chemoreceptors O2

CO2

+

.H+ +

central chemoreceptors CO2 .H+

_

stretch receptors in lungs

_ +

irritant receptors

receptors in muscles and joints

Figuur 3a.10  Schematische voorstelling van de ademhalingscentra en zenuwbanen

voor pH en paCO2) ook gevoelig voor zuurstof (paO2). Bij hypoxie ontstaan er ontladingen die de ademhaling laten toenemen. Door hun centrale ligging en sterke doorbloeding hebben de perifere chemoreceptoren een korte responsietijd en geven ze al signalen af bij geringe veranderingen van de bloedgassen. De chemoreceptoren spelen een belangrijke rol bij de ademhaling. In rust bepaalt vooral de pCO2 in grote mate de ventilatie. Bij een geringe stijging van de alveolaire pCO2 neemt de ventilatie toe. De pO2 heeft onder normale omstandigheden minder invloed op de ventilatie. c Signalen afkomstig vanuit de thoraxwand en sensoren van de interne en externe tussenribspieren (propriocepsis) hebben ook invloed op de ademhaling. Bij inspanning zijn de signalen van de toenemende spierspanning in andere spieren van belang om de ademhaling te intensiveren. d De rekreceptoren in de larynx, trachea, bronchiën en alveoli en de J-receptoren in het interstitium van de long geven de signalen aan het ademcentrum

om de ademhaling aan te passen. De ademhaling wordt ook beïnvloed door de willekeurige signalen vanuit de hersenschors, zoals bij emoties, spreken, zingen, zuchten of bespelen van een blaasinstrument enzovoort. e De temperatuursensoren in de hypothalamus beïnvloeden de ademhaling. f Ook speelt een aantal reflexen een rol, zoals hoesten en niezen: als het slijmvlies wordt geprikkeld, treedt er een hoestreflex of niesreflex op. Wanneer vocht op de larynx komt, zal een volwassene reageren met expiratie en hoesten. Als men al deze inputsignalen optelt, wordt het duidelijk dat de ‘regulatie van de ademhaling’ een zeer complex samenspel is van talloze factoren.

3 Output(effectoren) naar het respiratoire systeem Het ademcentrum stuurt impulsen naar de motorische cellen in het ruggenmerg. Vanuit de α-motorneuronen in het ruggenmerg worden het diafragma (n. phrenicus)

186   L eerbo e k

in ten sive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

en de intercostale spieren aangezet om de inspiratie in gang te zetten of te intensiveren. Tevens kunnen de hulpademhalingsspieren van de bovenste luchtwegen (neus, gehemelte en de tongbasis, de epiglottis, hyoïd en larynx) van impulsen worden voorzien.

b Ademregulatie in de foetale en de neonatale   periode 1  Foetale adembewegingen Ondanks dat de foetus voor zijn gasuitwisseling afhankelijk is van de placenta en niet van de longen, treden er al in de foetale fase adembewegingen op. Het zijn irregulaire adembewegingen met een klein teugvolume (kleiner dan de dode ruimte) die zich ongeveer 30-40% van de tijd voordoen. Tijdens de adembewegingen treedt nauwelijks enige flow op van longvocht of vruchtwater. Wel is bekend dat foetale adembewegingen noodzakelijk zijn voor de groei en de ontwikkeling van de longen. Bij afwezigheid van de foetale adembewegingen treedt een verlies op van longvocht en longexpansie, wat een proportionele vermindering van de longgroei tot gevolg heeft. Een ander belangrijk aspect van de foetale adembewegingen is dat ze duidelijk gecorreleerd zijn met de slaap-waak-cyclus in de foetus en dat ze alleen optreden tijdens de ‘actieve slaap’ (een equivalent van de REM-slaap). In het laatste trimester van de zwangerschap komt de REM-slaap ongeveer 50-60% van de slaaptijd voor, om na de geboorte af te nemen tot 25% op de leeftijd van 9 maanden.

2 Het op gang komen van de ademhaling bij de geboorte Verschillende factoren lijken een rol te spelen bij de eerste ademteugen meteen na de geboorte: de acute hypoxie optredend bij de gang door het geboortekanaal, het afklemmen van de navelstreng en arousalstimuli als licht, zwaartekracht, geluid en het optillen en beroeren van de huid lijken gezamenlijk een rol te spelen. Ook de perifere afkoeling na de geboorte is een belangrijke stimulus om (continu) te gaan ademen. De toename van de pCO2 en de toename van het basaal metabolisme spelen ook een stimulerende rol. Tot slot wordt al lange tijd gespeculeerd over stoffen met een remmende invloed op de ademhaling (adenosine, prostaglandine) vanuit de placenta, die na de geboorte wegvallen en een rol spelen bij het continu worden van de ademhaling. Hoe al deze factoren precies op elkaar inspelen, blijft nog onduidelijk.

3 Postnatale ademregulatie De traditionele stelling dat een kind bij de geboorte begint te ademen, moet eigenlijk vervangen worden door te stellen dat een kind bij de geboorte begint met continu te ademen. Die continue ademhaling laat in de neonatale periode nog tekenen zien van onrijpheid, die bij preterme pasgeboren nog duidelijker zichtbaar zijn. Voorbeelden van die onrijpheid zijn periodiek ademen, makkelijke verstoorbaarheid van de coördinatie van het zuigen, slikken en ademhalen en in de meest extreme vorm apneu. Periodiek ademen is een adempatroon dat nog voor een deel past bij de foetale periode. Het wordt nog duidelijk beïnvloed door het slaapstadium van het kind. Periodiek ademen komt vooral tijdens de actieve (REM-)slaap. De ademhaling is irregulair met frequente pauzes en wordt gedefinieerd door alternerende adempauzes en ademactiviteit. Periodiek ademen komt zo veel voor bij (preterme) pasgeborenen dat het als een normaal verschijnsel beschouwd moet worden. Apneu-aanvallen zoals ze in paragraaf 3a.8, gedefinieerd worden, zijn wel een veelvoorkomend verschijnsel maar worden niet als normaal beschouwd.

3a.6  Algemene diagnostiek Aanvullend diagnostisch onderzoek bij respiratoire problemen geeft informatie over de oorzaak en de ernst van de problemen. In dit hoofdstuk worden de diagnostische middelen in algemene zin besproken (voor specifieke informatie zie paragraaf 3a.8).

Lichamelijk onderzoek Ademhalingsproblemen komen relatief vaak voor bij pasgeborenen en met name bij preterme pasgeborenen. De vaak snelle ontwikkeling van respiratoire insufficiëntie maakt het erg belangrijk dat de eerste symptomen van ademnood snel herkend worden.

Inspectie Als eerste wordt de huidskleur beoordeeld. Centrale cyanose, een blauw aspect van goed doorbloede lichaamsdelen zoals het mondslijmvlies, duidt op een oxygenatiestoornis. Indien bij toediening van extra zuurstof een kleurverbetering optreedt, moet gedacht worden aan een longprobleem. Een afwezige respons pleit meer voor een circulatiestoornis waarbij het veneuze bloed zonder zuurstofopname weer aan het ­arteriële bloed van de grote circulatie wordt toegevoegd, zoals bij een cyanotische hartafwijking. Vervolgens worden de thorax en de thoraxbewegingen beoordeeld op een aantal aspecten van de

3a  Het Respiratoire Systeem  

ademhaling: de frequentie, de diepte, het ademhalingspatroon en de symmetrie van de thorax. Normaal bedraagt de ademfrequentie in rust bij aterme pasgeborenen ongeveer 35 à 40 keer per minuut en overheerst buikademhaling. De thoraxvorm en ademexcursies zijn symmetrisch. Bij pasgeborenen wordt nog vaak een onregelmatig adempatroon gezien, waarbij snelle oppervlakkige en tragere diepe ademteugen elkaar opvolgen. Dit wordt periodiek ademen genoemd. Een ademhaling sneller dan 60 keer per minuut wordt tachypneu genoemd en kan een eerste symptoom van een longprobleem zijn. Een moeizame ademhaling wordt dyspneu genoemd en is te herkennen aan intrekkingen van de thorax (suprasternaal, sternaal, intercostaal of subcostaal) tijdens de inspiratie. Ook het zogenaamde neusvleugelen wijst op een verhoogde ademarbeid. Bij een klokvorm van de thorax bestaat er verdenking op een onderontwikkeling van de long. Een asymmetrie van de borstkas kan wijzen op een pneumothorax of op emfyseem van de hoogstaande zijde. Bij een symmetrisch toegenomen thoraxdiameter moeten we denken aan een vergroot longvolume.

Auscultatie Bij sommige respiratoire problemen is er ook zonder stethoscoop een hoorbare ademhaling. Een inspiratoire stridor duidt op een vernauwing van de hogere luchtwegen, terwijl een stridor tijdens de uitademing op een passagestoornis in de lagere luchtwegen wijst. Bij pasgeborenen met longproblemen kan expiratoir kreunen worden waargenomen. Hierbij ademt de pasgeborene tegen een verhoogde weerstand van de glottis uit, waardoor er druk in de luchtwegen wordt opgebouwd om alveolaire collaps aan het einde van de expiratie te voorkomen. Bij auscultatie van de thorax wordt geluisterd naar de harttonen en gelet op de kwaliteit van het ventilatiegeruis en de symmetrie hiervan. Het ademgeruis is samengesteld uit de geluiden die ontstaan door de passage van gas in de luchtwegen. Het karakter van het geluid is afhankelijk van de diameter van de luchtwegen. Zo wordt het geruis dat afkomstig is van de grote luchtwegen bronchiaal ademen genoemd. Gewoonlijk is dit alleen hoorbaar bij auscultatie van de trachea. Bij ziek longweefsel met verminderde luchthoudendheid, zoals bij een atelectase of ontsteking, worden de geluiden versterkt geleid en kan bronchiaal ademen over de thorax worden waargenomen.

187

Bij de beoordeling moeten links en rechts altijd met elkaar worden vergeleken. Bij enkelzijdig verzwakt ademgeruis moet gedacht worden aan een pneumothorax of een atelectase en bij een beademde patiënt tevens aan een te diepe positie van de endotracheale tube. Wanneer zich in de luchtwegen vocht bevindt, zullen door luchtpassage bijgeluiden ontstaan. Het karakter daarvan is eveneens afhankelijk van de luchtwegdiameter. Vocht in longblaasjes, zoals bij een pneumonie of longoedeem, is hoorbaar als crepitaties, terwijl vocht in de grotere luchtwegen, zoals bij een bronchitis, resulteert in grovere rhonchi. Een vernauwing van de kleinste luchtwegen, die bij uitademing meer uitgesproken is door de afname van het longvolume, is vaak als een verlengd, piepend exspirium te horen.

Bloedgasanalyse Naast het lichamelijk onderzoek is de bloedgasanalyse een belangrijk onderdeel van de evaluatie van de respiratoire toestand van een patiënt. Bij voorkeur worden de partiële spanningen van zuurstof en kooldioxide, alsmede de zuurgraad en de bicarbonaatconcentratie in arterieel bloed bepaald. Aan deze analyse kan de bepaling van de zuurstofsaturatie worden toegevoegd. De paCO2 wordt door het lichaam vrij constant gehouden, rond de 40 mm Hg (5,3 kPa). Boven de 50 mm Hg (6,7 kPa) is er sprake van een hypercapnie en beneden de 30 mm Hg (4,0 kPa) van een hypocapnie. De paO2 varieert normaal tussen de 60 en 80 mm Hg (8,0–10,7 kPa). Bij een druk boven de 100 mm Hg (13,3 kPa) spreken we van een hyperoxie en beneden de 50 mm Hg (6,7 kPa) van een hypoxie. Voor de regulatie van de zuurgraad van het bloed gelden zeer nauwe grenzen. Een normale pH varieert tussen de 7,35 en 7,45. Boven deze waarden spreken we van een alkalose en beneden deze waarden van een acidose. De longventilatie speelt een belangrijke rol in de regulatie van de zuurgraad. De waterstofionen binden zich in eerste instantie aan bicarbonaat, zodat schommelingen van de zuurgraad slechts binnen zeer nauwe grenzen kunnen plaatsvinden. Onderstaande chemische ­evenwichtsreactie verloopt nu naar rechts, zodat water en kooldioxide ontstaan. H+ + HCO3- ⇌ H2CO3 ⇌ H2O + CO2

188   L eerb o e k

in ten sive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

Voor de voortgang van de reactie is enerzijds de afvoer van water en kooldioxide noodzakelijk, anderzijds de aanvoer van bicarbonaat. Het bij de reactie gevormde water wordt via de nieren uitgescheiden, kooldioxide via de longen. Aanvulling van het aldus gebonden bicarbonaat vindt plaats door de tubuluscellen in de nieren. Bij een ventilatiestoornis zal de evenwichtsreactie door de gestegen paCO2 naar links verschuiven, waardoor de H+-concentratie stijgt en de pH dus daalt. Bij het voortbestaan van deze respiratoire acidose zullen de nieren de pH weer normaliseren door een verhoging van de bicarbonaatproductie. Er is dan sprake van een metabool gecompenseerde respiratoire acidose. De bloedgasanalyse vertoont in dit geval naast een verhoogde paCO2 een toegenomen bicarbonaatconcentratie en een positief basenoverschot (‘base excess’), terwijl de pH niet afwijkend is. Bij hyperventilatie ontstaat het omgekeerde beeld: de respiratoire alkalose. Bij een metabole acidose, zoals door een lactaatophoping, zal er door buffering met bicarbonaat een grote hoeveelheid kooldioxide worden gevormd, die door een toegenomen longventilatie wordt verwijderd. De zo naar rechts verschoven reactie doet de H+-concentratie weer dalen, zodat de verzuring in dit geval door een toegenomen longventilatie wordt geneutraliseerd: er is sprake van een respiratoir gecompenseerde metabole acidose. Ook hier geldt voor een metabole alkalose het omgekeerde.

Röntgendiagnostiek Bij ademhalingsproblemen is de röntgenfoto van de thorax een belangrijke diagnostische aanvulling. Wat betreft de longen wordt de thoraxfoto beoordeeld op de inflatiestand en de luchthoudendheid van de longen, de longvaattekening en de hartfiguur. Verminderde luchthoudendheid, zoals bij het neonataal RDS, wordt gekenmerkt door de afgenomen doorzichtigheid van de longen, hoogstaande diafragmakoepels, smalle tussenribruimten en een relatief grote hartfiguur. In ernstiger gevallen zullen de afgrenzingen met het middenrif en het hart vervagen. Bij neonataal RDS zullen de longen door alveolaire microatelectasen het karakteristieke matglasaspect vertonen, waartegen de luchtwegen zich als donkere structuren aftekenen, wat luchtbronchogram wordt genoemd. Bij hyperinflatie zijn de tussenribruimten wijder en tonen de longen juist een donker aspect, waarbij enig uitbochten van de longen tussen de toegenomen

intercostale ruimten te zien is. Tevens staan de diafragmakoepels laag, waarmee de hartfiguur versmalt en de vorm van een druppel kan vertonen: het druppelhart. Hyperinflatie doet zich voor bij ziekten die gepaard gaan met een vernauwing van de kleinste luchtwegen. Veel longziekten vertonen – zeker in hun verdere beloop – een niet homogeen beeld, waarbij slecht geventileerde gebieden afgewisseld worden met gebieden van hyperinflatie.

Microbiologie Pasgeborenen, en vooral vroeggeboren pasgeborenen, zijn veel vatbaarder voor infecties dan volwassenen. Naast de perinataal verworven infecties, die soms de reden zijn voor een voortijdige geboorte, zijn het vooral de ziekenhuisbacteriën die op de intensive-care-unit een constante bedreiging voor de pasgeborene vormen. Gezien deze verhoogde vatbaarheid zal al bij een verdenking op een infectie gestart worden met antibiotica die een breed werkingsspectrum hebben. Het is hierbij van groot belang om vóór de eerste dosis materiaal af te nemen voor een bacteriekweek. In het geval van een bovenste-luchtweg-infectie kan worden volstaan met een kweek uit de farynx. Bij een lage-luchtweg-infectie zal bij voorkeur sputum uit de trachea op kweek worden gezet. Betrouwbaar materiaal kan verkregen worden met behulp van een bronchioalveolaire lavage (BAL), waarbij één hoofdbronchus plus vertakkingen meestal met zo’n 2 à 3 ml fysiologisch zout wordt gespoeld. Deze procedure kan alleen bij beademde pasgeborenen worden uitgevoerd, hetzij via een dunne sonde door de endotracheale tube, hetzij via een bronchoscoop. Deze laatste methodiek is bewerkelijker en wordt meestal door kno-artsen of longartsen uitgevoerd, maar biedt tevens de mogelijkheid om de trachea en hoofdbronchi te inspecteren. Naast bacteriën kunnen andere micro-organismen zoals gisten, schimmels en virussen luchtweginfecties veroorzaken, waarvoor veelal specifieke diagnostiek noodzakelijk is. Vaak is het raadzaam om het sputum of spoelsel via een Gramkleuring te laten onderzoeken op leukocyten en bacteriën, of via bewerking met kaliumhydroxide (KOH-preparaat) op schimmels of gisten.

3a.7  Behandelingen van respiratoire problemen In deze paragraaf komen verschillende behandelingen van respiratoire problemen aan bod. Eerst zal ­respiratoire insufficiëntie besproken worden, gevolgd

3a  Het Respiratoire Systeem  

door afzonderlijke paragrafen over de verschillende behandelingen, namelijk: 1 behandeling met zuurstof; 2 ademhalingsondersteuning: – non-invasieve ademhalingsondersteuning; – invasieve beademing; 3 behandeling met stikstofmonoxide (NO).

189

dat er zuurstof in de longen is opgenomen. Het is belangrijk de oorzaak van de respiratoire insufficiëntie te weten en de behandeling daarop aan te passen.

Behandeling met zuurstof

Daarnaast zijn afzonderlijke paragrafen gewijd aan monitoring, aan algemene principes van de beademingsstrategie, aan het afbouwen van de beademing en aan behandeling met NO.

Bij veel van de besproken aandoeningen aan de longen ontstaat hypoxie. De eerste stap in de symptomatische behandeling van hypoxie is het toedienen van extra zuurstof. Het is belangrijk je te realiseren dat het uiteindelijk doel hiervan is om hypoxie van de weefsels te bestrijden en dat daar meer voor nodig is dan alleen zuurstof in de longblaasjes.

Respiratoire insufficiëntie

Symptomen en detectie van hypoxie

Er is sprake van respiratoire insufficiëntie indien de patiënt: 1 niet meer ademt (apneu); 2 onvoldoende kooldioxide afgeeft met als gevolg hypercapnie en respiratoire acidose; 3 onvoldoende zuurstof opneemt met als gevolg hypoxie.

Hypoxie wordt in de praktijk herkend aan cyanose. Het is belangrijk cyanose te beoordelen aan goed doorbloede weefsels zoals de lippen en tong. We spreken dan van centrale cyanose. Verminderde huiddoorbloeding kan ook een cyanotische huidskleur geven, zoals vaker gezien wordt aan de handjes, voetjes en rond de mond. We spreken dan van perifere cyanose of acrocyanose en dit is geen uiting van hypoxie. Hypoxie kan verder leiden tot tachy­pneu, dyspneu en tachycardie. Diepe hypoxie resulteert in apneu en bradycardie. Voor de meting en bewaking van het zuurstofgehalte in het bloed wordt gebruikgemaakt van continue pulsoximetrie. Verder kan het zuurstofgehalte bepaald worden door middel van transcutane-zuurstofspanning-meting en bloedgasanalyse.

Men spreekt van respiratoire insufficiëntie indien de gasuitwisseling in de longen onvoldoende is. Er wordt dan onvoldoende zuurstof opgenomen in het bloed, leidend tot hypoxie, en onvoldoende kooldioxide verwijderd uit het bloed, leidend tot stapeling van kooldioxide, hypercapnie. Respiratoire insufficiëntie kan ontstaan door een probleem in de ventilatie, de diffusie of de perfusie van de longen of door een combinatie hiervan.

Methodiek van zuurstoftherapie Ventilatiestoornissen Ventilatiestoornissen kunnen veroorzaakt worden door een aansturingsprobleem (ademhalingscentrum, ademhalingsspieren, neurogene aansturing ademhalingsspieren), een luchtwegprobleem (obstructie), een longparenchymprobleem met verlaging van de compliance en door een probleem van of in de thorax waardoor de long niet kan uitzetten.

Diffusiestoornissen Diffusiestoornissen ontstaan wanneer het diffusieoppervlak in de long is afgenomen, zoals bij emfyseem, of wanneer de diffusie door de alveolocapillaire membraan bemoeilijkt wordt door bijvoorbeeld ontstekingsvocht of longoedeem.

Perfusiestoornissen Bij een perfusiestoornis stroomt er bloed van de rechter harthelft naar de linker harthelft of de aorta zonder

Door middel van zuurstoftherapie wordt de alveolaire zuurstofspanning opgehoogd en kan de diffusie van zuurstof sneller verlopen. De zuurstofspanning van pure niet bevochtigde zuurstof moet nagenoeg gelijk zijn aan de atmosferische druk (± 760 mm Hg, 101 kPa), eventueel vermeerderd met de beademingsdruk. Gewoonlijk wordt ventilatiegas echter bevochtigd – hetzij door de natuurlijke luchtweg, hetzij door een bevochtiger – zodat in de praktijk de zuurstofspanning van het inspiratiegas 47 mm Hg (6 kPa) lager komt te liggen, de grootte van de waterdampspanning. De toediening van zuurstof kan gebeuren in de couveuse, via een zuurstofbril of via de beademingsmachine. Bij gebruik van een zuurstofkoepel moet goed gelet worden op voldoende ventilatie in de koepel zelf, om CO2-stapeling te voorkomen. Eventueel wordt gebruikgemaakt van een zuurstofmixer met een hoge flow. Bij toediening in de couveuse, onder een koepel of via een neusbril met lage flow hoeft het gasmengsel niet

190   L eerbo e k

in ten s ive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

bevochtigd te worden omdat de hogere luchtwegen het gas voldoende bevochtigen. Bij hogere flows over een neusbril of bij beademing moet de lucht wel bevochtigd worden om uitdroging en beschadiging van het slijmvlies te voorkomen.

Toxiciteit van zuurstof Pasgeborenen en met name preterme pasgeborenen zijn gevoelig voor zuurstoftoxiciteit. Zuurstoftoxiciteit wordt veroorzaakt door het vrijkomen van zuurstofradicalen bij zuurstoftherapie. Bij oudere kinderen en volwassenen worden deze voor een groot deel weggevangen door zogenoemde antioxidanten. Pasgeborenen en met name preterme pasgeborenen hebben nog maar heel weinig antioxidanten. Hierdoor kan zuurstof schadelijke effecten hebben, zoals de pathofysiologie van ‘Retinopathy Of Prematurity’ (ROP). Daarom wordt getracht toch enigszins ‘zuinig’ met zuurstof te zijn en kritisch te zijn in het bepalen van de zuurstofsaturatie-streefwaarden wanneer zuurstoftherapie wordt gegeven. Er worden sterk verschillende zuurstofsaturatie-streefwaarden gehanteerd tussen de verschillende centra.

Ademhalingsondersteuning Het doel van ademhalingsondersteuning is de gasuitwisseling op het niveau van de longblaasjes optimaal te ondersteunen bij een patiënt met respiratoire insufficiëntie. Hierdoor kan het proces van kooldioxideafgifte en zuurstofopname gecontinueerd worden. We zullen verschillende vormen van beademing bespreken. In de neonatologie wordt vaak de voorkeur gegeven aan drukgecontroleerde beademing. De laatste jaren is er meer belangstelling voor volumegecontroleerde of ‘tidal volume targeted’-beademingsstrategieën. We maken allereerst onderscheid tussen invasieve en noninvasieve vormen van ademhalingsondersteuning. Het verschil is dat bij invasieve ademhalingsondersteuning endotracheaal beademd wordt en bij non-invasieve ademhalingsondersteuning niet.

Non-invasieve ademhalingsondersteuning Het doel van non-invasieve ondersteuning is de eigen ademhaling van de patiënt te ondersteunen. De patiënt wordt dus in principe niet of nauwelijks gesedeerd. De beademing wordt toegediend via een neusstukje of via een nasofaryngeale tube. Het spreekt voor zich dat er grote kans bestaat dat er lucht weglekt, bijvoorbeeld

indien de patiënt de mond opent, en dat hierdoor ook de ingestelde druk moeilijk bereikt wordt. Noninvasieve ademhalingsondersteuning is hierdoor minder effectief dan invasieve beademing, maar indien het wel werkt, kan een intubatie en invasieve beademing met bijbehorende mogelijke complicaties voorkomen worden.

Nasale Continuous Positive Airway Pressure ­(nCPAP) Bij nCPAP wordt een continue druk toegediend op de luchtwegen met als doel het samenvallen van de longblaasjes tegen te gaan. Pathofysiologisch wordt op deze manier de FRC vergroot en daarmee verbetert de oxygenatie. Ook neemt de ademarbeid af, omdat het veel meer moeite kost om een samengevallen longblaasje met lucht te vullen dan een longblaasje dat nog een restvolume aan lucht heeft. De reden hiervoor is dat een samengevallen longblaasje een veel lagere compliance heeft dan een met lucht gevuld longblaasje.

Nasale Intermittend Mandatory Ventilation (nIMV) of SIPAP Bij nIMV of SIPAP wordt niet alleen het samenvallen van de longblaasjes bij de uitademing tegengegaan, ook de inademing wordt extra ondersteund met een wat hogere druk dan bij de uitademing. Hierdoor ontstaan dus twee drukniveaus: de PEEP tijdens de uitademing en de PIP tijdens de inademing. Door middel van de PIP krijgt de patiënt ondersteuning om een teugvolume in te ademen.

Invasieve beademing Intubatie Bij invasieve beademing wordt de patiënt eerst geïntubeerd. Hierbij wordt onder direct zicht van een laryngoscoop een beademingstube in de luchtpijp geplaatst (endotracheaal). De beademingstube kan zowel oraal als nasaal ­ingebracht worden. Door middel van de laryngo­­ scoop worden de epiglottis en glottis gevisualiseerd. Vervolgens wordt de tube zo nodig met behulp van een Magill-tang door de stemspleet geschoven. De nasale methode biedt betere mogelijkheden om de tube te fixeren. Een nadeel is echter dat de neusvleugels, het neusseptum en de slijmvliezen beschadigd kunnen worden. De gehele procedure dient zeer voorzichtig te worden uitgevoerd om laesies aan de kaak, neus,

3a  Het Respiratoire Systeem  

f­ arynx en trachea te voorkomen. Beschadigingen aan de trachea kunnen langdurig problemen geven door stenosering (vernauwing) van de trachea ter hoogte van het litteken. Met behulp van een röntgenfoto van de thorax wordt de tubepositie gecontroleerd. Ten slotte wordt de tube ingekort – zo kort als de verzorging het toelaat – ter vermindering van de ventilatie van dode ruimte en de weerstand. Voor de effectiviteit van de beademing en het voorkomen van complicaties is de keuze van de juiste tubediameter en -positie essentieel (tabel 3a.2). In een acute reanimatiesetting direct na de geboorte gebeurt intubatie meestal zonder sedatie of pijnstilling. Indien de intubatie op de afdeling gebeurt, een electieve intubatie, dan wordt wel premedicatie gegeven om het kind te sederen en de pijn te stillen. Vaak wordt dan ook atropine toegevoegd om een reflexbradycardie te voorkomen. Door het plaatsten van een endotracheale tube zullen de beademingsdrukken efficiënter doorgegeven worden naar de luchtwegen en de longblaasjes, omdat er minder lekkage van lucht is dan bij non-invasieve beademing. Tabel 3a.2  Richtlijnen voor de tubediameter en de lengte vanaf de neus Lichaamsgewicht (g)

Diameter (mm)

Lengte (cm)

500 – 1000

2,5

7,00 – 7,75

1000 – 2000

3,0

7,75 – 9,25

2000 – 3500

3,5

9,25 – 11,5

3500 – 5000

4,0

11,5 – 13,5

191

Hierna beschrijven we verschillende invasieve beademingsvormen. Zoals we eerder in dit hoofdstuk gezien hebben, is het kooldioxidegehalte in het bloed in belangrijke mate afhankelijk van het alveolair minuutvolume. Dit minuutvolume wordt bepaald door het teugvolume en de frequentie van beademen. Het teugvolume wordt bepaald door het verschil tussen de ingestelde PIP en de PEEP en door de compliance van de long. De oxygenatie wordt voor een belangrijk deel bepaald door de FRC. Bij beademing is de FRC sterk afhankelijk van de PEEP en het geopend (gerekruteerd) zijn van de longblaasjes. Het is goed je te realiseren dat beademing complicaties kent als pneumothorax, BPD en pneumonie. Daarom streeft men ernaar zo kort mogelijk te beademen.

Conventionele tijdgestuurde drukgelimiteerde ­beademingsvormen Bij deze vorm van beademing loopt een constante flow van lucht door het beademingscircuit, dat bestaat­uit een inspiratieslang, Y-stuk en expiratieslang. Drukventielen in dit circuit zorgen ervoor dat er druk wordt opgebouwd. Tijdens de inspiratietijd (Tin) wordt een hogere druk ingesteld dan tijdens de expiratietijd (Tex). De inen expiratietijden worden handmatig ingesteld, waarbij de inspiratietijd over het algemeen korter is dan de expiratietijd. In- en expiratie vormen een ademcyclus en de duur hiervan bepaalt de beademingsfrequentie: f = 1/ (Tin + Tex) De flow in het beademingscircuit is bepalend voor hoe snel de inspiratiedruk (PIP) wordt opgebouwd. Hoe hoger de flow des te sneller en des te steiler de drukcurve (zie figuur 3a.11).

Figuur 3a.11  De ingestelde flow door het beademingscircuit heeft een belangrijke invloed op de duur van het inspiratieplateau

192   L eerbo e k

in ten s ive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) Bij IPPV wordt door middel van positieve druk een teugvolume in de long geblazen met een bepaalde frequentie. Tijdens de uitademing wordt het collaberen van de longblaasjes voorkomen door een positieve eindexpiratoire druk. De PIP zorgt dus voor het teugvolume en de PEEP voor het niet samenvallen van de longblaasjes en dus voor het behoud van FRC. Bij een toename van de PIP neemt ook het teugvolume toe. Het teugvolume wordt in een relatief korte tijd in de long geblazen, de inspiratietijd. Meestal volstaat een inspiratietijd van 0,35 tot 0,5 seconde. Bij IPPV wordt de frequentie zo gekozen dat die overeenkomt met de normale ademhalingsfrequentie van de patiënt of iets hoger. Een aterme geborene heeft een normale ­ademhalingsfrequentie van ongeveer 50 keer per minuut, een preterme geborene ongeveer 60 keer per minuut.

IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) IMV verschilt technisch gezien niet van IPPV. Het verschil is dat bij IMV de ademhaling slechts ten dele wordt ondersteund. De frequentie van de beademing is lager dan de normale fysiologische ademfrequentie van de patiënt. De patiënt kan zo tussen de beademingsslagen door zelf ook ademen zonder (inspiratoire) ondersteuning. Deze vorm van beademing wordt gebruikt om de patiënt te ontwennen van de beademing. Een nadeel is dat bij deze spontane ademhaling de patiënt zelf de weerstand van de tube en de luchtwegen moet opbrengen. Dit kan een probleem worden bij een zeer dunne tube, veel slijm in de tube of de luchtwegen en erg lage beademingsfrequenties, resulterend in uitputting van de patiënt en onvermogen om te detuberen.

Patiënt getriggerde/gesynchroniseerde ­beademingsvormen Bij deze vorm van beademing wacht de beademingsmachine op een signaal, een trigger, van de patiënt, voordat een inspiratieslag wordt gegeven. Voorbeelden hiervan zijn synchronized IPPV en IMV (SIPPV en SIMV) en assist-control-beademing. De trigger van de patiënt wordt meestal geregistreerd door een flowsensor of pneumotachograaf dicht bij de tube. Een alternatieve methode is dat de trigger komt van een ademhalingsbeweging van de buik, hiervoor wordt een capsule op de buik geplakt die het signaal doorgeeft aan de ventilator. De modernste methode is dat een beweging van het middenrif wordt geregistreerd door een sensor in de slokdarm.

Synchronized Intermittent Positive Pressure ­Ventilation (SIPPV) Bij SIPPV en assist-control-beademing wordt elke trigger van de patiënt door de ventilator beantwoord met een beademingsslag. De patiënt bepaalt zelf de beademingsfrequentie. Indien de patiënt niet goed doorademt en er in een bepaald tijdsinterval geen trigger komt van de patiënt, dan zal de ventilator terugvallen op een vooraf ingestelde back-upfrequentie.

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) Bij SIMV synchroniseert de ventilator de beademingsslagen weer met de trigger van de patiënt, maar de ventilator reageert niet op elke trigger. De ventilator wordt ingesteld op een lagere frequentie dan de eigen frequentie van de patiënt en de patiënt kan tussen de getriggerde beademingsslagen ook nog spontaan ademen.

Tidal volume targeted (volumegecontroleerde) ­beademingsvormen Bij volumegecontroleerde beademing wordt door de ventilator een vooraf ingesteld teugvolume aan de patiënt toegediend met een vooraf ingestelde frequentie. De hiervoor benodigde druk is afhankelijk van de compliance van de long en kan dus wisselen in de loop van de tijd. De PEEP wordt ingesteld en de inspiratoire druk wordt over het algemeen begrensd tot ongeveer 1 a 2 cm H2O boven het gemiddelde niveau van de PIP dat nodig is om het volume te geven. Een nadeel van deze vorm van beademen is dat voor pasgeborenen niet gecuffte tubes worden gebruikt, zodat een deel van het ingestelde teugvolume kan weglekken. De nieuwe generatie ventilatoren kan hiervoor compenseren. Het is hierbij van belang dat de ventilator beschikt over een zeer adequate teugvolumeregistratie. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van een flowsensor of pneumotachograaf die geplaatst wordt tussen het Y-stuk en de tube. Een nadeel hier weer van is dat het extra dode ruimte oplevert.

Pressure Regulated Volume Controlled (PRVC)beademing Bij PRVC-beademing geeft de ventilator eerst een testbeademingsslag met een lage inspiratiedruk waarbij de compliance van de long wordt berekend. Vervolgens wordt de druk geleidelijk opgehoogd totdat het ingestelde gewenste teugvolume wordt bereikt. Wordt het gemeten teugvolume hoger dan de ingestelde waarde, dan worden de drukken weer automatisch verlaagd.

3a  Het Respiratoire Systeem  

Met deze vorm van beademing is binnen de neonatologie nog weinig ervaring.

Volume guarantee ventilation Bij deze vorm van beademing wordt het teugvolume dat gemeten wordt in de uitademing gebruikt om de drukken aan te passen voor de volgende inademing. Deze vorm wordt vaak gebruikt in combinatie met drukgestuurde beademingsvormen zoals assist-­ controlbeademing en SIMV. Als de compliance van de long verandert, wordt de inspiratiedruk vanzelf aangepast. Het ontwennen van de beademing gebeurt op deze manier vanzelf. Als de pasgeborene goed zelf gaat doorademen en zelf teugvolume maakt, wordt de ondersteuning tijdens de inademing vanzelf afgebouwd.

Pressure-support-beademing Bij pressure-support-beademing wordt net als bij SIPPV en assist-control-beademing elke ademhaling van de patiënt ondersteund met een vooraf ingestelde inspiratoire druk. Het verschil is dat de patiënt bij pressure-support-beademing zelf de inspiratietijd bepaalt. Op het moment dat de luchtstroom naar de longen daalt en dus voor de patiënt de inademing gaat eindigen, kapt de ventilator de inspiratie af en begint de expiratie. Als back-up wordt meestal een SIMV ingesteld voor als de patiënt een apneu heeft.

Hoge-frequentie-beademing (High-Frequency Ventilation, HFV) Bij hoge-frequentie-beademing wordt de patiënt beademd met een hogere frequentie dan de eigen ademhaling van de patiënt. Over het algemeen wordt een frequentie rondom de 10Hz (600 x/min) aangehouden. Dit kan alleen met extreem korte inspiratie- en expiratietijden en extreem kleine teugvolumina. De ventilator genereert met een hoge frequentie een in- en expiratoir drukverschil rondom een gemiddelde druk (MAP, Mean Airway Pressure). Het in- en ­expiratoir drukverschil wordt amplitudo of delta P genoemd. Door de MAP worden de luchtwegen en longblaasjes opengehouden en door middel van de amplitudo ontstaat een trilling over de luchtwegen (en de patiënt). Door deze trilling kan de diffusie van gassen zeer snel plaatsvinden, zodat zuurstof goed naar de longblaasjes diffundeert en kooldioxide goed naar buiten diffundeert. De MAP is met name van belang voor de oxygenatie, terwijl de amplitudo van belang is voor de ventilatie. Er zijn verschillende beademingsapparaten op de markt die hoge-frequentie-beademing kunnen geven. Hierbij

193

kan onderscheid gemaakt worden tussen ventilatoren die conventionele drukgestuurde beademing geven in een hoge frequentie, men spreekt dan van HFV, en ventilatoren die oscillaties geven rondom een gemiddelde beademingsdruk. Hierbij wordt de beademing HighFrequency Oscillatory Ventilation (HFOV) genoemd. Bij de laatste vorm wordt het teugvolume actief teruggezogen in de expiratiefase en is er (in ieder geval theoretisch) minder kans op ‘air trapping’.

Beademingsstrategie, algemene principes Hoewel er altijd discussie zal bestaan over wat de optimale beademingsstrategie is, zal in de meeste situaties gestreefd worden naar een beademing met een zo laag mogelijk risico op complicaties. Op de eerste plaats wordt overexpansie van de longblaasjes (volumetrauma) voorkomen door te streven naar fysiologisch normale of zelfs iets kleinere teugvolumes. Ten tweede streeft men naar een homogene opening van alle longblaasjes door voldoende PEEP te geven. Hierdoor wordt atelectase en daarmee inflammatie vermeden. Een bijkomend voordeel van voldoende PEEP is dat hiermee een adequaate FRC wordt bereikt met een lage zuurstofbehoefte, zodat de toxiciteit van zuurstofradicalen wordt verminderd.

Monitoring van de beademing Tot voor kort waren de mogelijkheden om de beademing te monitoren zeer beperkt. In de eerste 25 jaar van de neonatologie bestond de beademing voor pasgeborenen bijna uitsluitend uit druk- en tijdgestuurde beademing zonder de mogelijkheid de beademing te synchroniseren. De beademing werd aangepast op basis van bevindingen bij het lichamelijk onderzoek (zoals kleur, thoraxexcursies, longauscultatie) en van bloedgassen en thoraxfoto. In de jaren tachtig van de vorige eeuw kwam met de continue monitoring van de ­zuurstofsaturatie door middel van de pulsoximetrie de mogelijkheid om de zuurstoftoediening direct aan te passen. In die tijd kwamen ook de eerste apparaten beschikbaar om de beademing te monitoren. In de loop van de tijd zijn deze hulpmiddelen enorm verbeterd en nu is real-timemonitoring van de ademhaling een standaard geworden bij de beademing van pasgeborenen op de neonatale ­intensive care. Beademingsapparaten bevatten proximale luchtwegsensors, die zijn gepositioneerd tussen het beademingsapparaat en de endotracheale tube. Deze sensors zijn uiterst klein en licht, zonder merkbare extra dode ruimte. Deze sensoren spelen ook een rol bij het triggeren en synchroniseren van de beademing met

194   L eerb o e k

in ten sive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

de eigen adembewegingen. De sensoren produceren ‘real time’ een grafisch beeld van elke ademhaling van het beademingsapparaat en van het kind. De grafische beelden kunnen de artsen en de verpleegkundigen helpen om de beademing te finetunen en te bepalen hoe de respons is op veranderingen en farmacologische interventies als diuretica, surfactans en bronchusverwijders. In deze paragraaf zullen de belangrijkste principes en klinische toepassingen van het monitoren van de beademing worden besproken.

Curves en waarden Eerst gaan we in op de curves en waarden van de beademingsdruk, van het ademvolume en van de luchtflow gemeten over de tijd. Op de eerste plaats worden de waarden van de gemeten beademingsdruk getoond. Naast de waarden worden de drukken grafisch weergegeven in de drukcurve in de tijd. De curve heeft een beweging naar boven (inspiratie) en een beweging naar beneden (expiratie). Bij het gebruik van PEEP begint de drukcurve niet op nul maar op de waarde van de PEEP. De mean airway pressure (Paw) die bepalend is voor de oxygenatie is gelijk aan het gebied onder de drukcurve en neemt toe bij het verhogen van de PIP, PEEP en de inspiratietijd. Ook het teugvolume is belangrijk om te monitoren. De waarden van de teugvolumina kunnen continu worden weergegeven. De volumecurve in de tijd heeft dezelfde vorm als de drukcurve. Het teugvolume is het volume van iedere ademhaling en de waarde van een fysiologisch normaal teugvolume is 4 tot 7 ml/kg. Bij een kleine preterme pasgeborene zijn teugvolumina gemeten tot 3,5 ml/kg. Bij een verbetering van de compliance van de longen zal bij drukgestuurde beademing het teugvolume toenemen en moet de PIP aangepast worden. Het ademminuutvolume is de vermenigvuldiging van het teugvolume met de ademfrequentie per minuut. De normaalwaarden voor het ademminuutvolume van pasgeborenen liggen tussen de 240 en 480 ml/kg/min. Het belang van het meten van het teugvolume en het ademminuutvolume moet niet onderschat worden. In de literatuur wordt nu vaak gesproken over volumetrauma in plaats van over barotrauma als een belangrijke factor voor het ontstaan van longbeschadiging en BPD. De flowcurve in de tijd geeft interessante en belangrijke informatie. De flowcurve bestaat uit twee componenten: de positieve component (alles boven de basislijn) is de luchtflow naar binnen toe (inspiratie) en de ­negatieve

component is flow uit de patiënt (expiratie). De inspiratoire flow kent een vanaf de basislijn stijgende, accelererende fase, een peak flow en een weer tot de basislijn dalende decelererende fase. In de expiratoire fase bestaat hetzelfde, maar dan in een negatieve vorm. In figuur 3a.12 wordt een flowcurve samen met druk en teugvolume in de tijd afgebeeld. De flowmeting wordt bovendien gebruikt als trigger om de inspiratie in gang te zetten. In meer recente beademingsapparatuur kan de flowmeting ook worden gebruikt om de inspiratiefase te beëindigen. Bij een afname van de flow tot bijvoorbeeld 25% van de peakflow wordt de inspiratie beëindigd. Het kind bepaalt hiermee zelf de duur van de inspiratietijd. Deze manier van beademing wordt in de neonatologie pressure-supportbeademing genoemd. In figuur 3a.12 wordt hier een voorbeeld van gegeven. De flowcurve kan ook informatie geven over de weerstand in de luchtwegen. Denk aan ­ziektebeelden als meconiumaspiratie en BPD, die zich kunnen manifesteren op de flowcurve door een verlengde expiratoire fase en een vertraagde terugkeer tot de ­basislijn. Zie figuur 3a.13.

Longmechanica en curves De mechanische eigenschappen van de long kunnen worden vastgesteld door de verandering van het teugvolume bij een bepaalde drukverandering of de flow versus volume over de tijd te bestuderen. De druk, het volume en de flow uitgezet tegen de tijd worden curves genoemd en men spreekt over curves wanneer het volume tegenover de druk en de flow tegenover het volume worden gezet.

Druk-volume-curve De grafische weergave van de druk-volume-curve begint bij de PEEP en als de druk verder toeneemt, zal het volume van de long in gelijke mate toenemen. De inspiratoire lijn eindigt bij de PIP-waarde, waarna de expiratoire lijn weer terugloopt naar de PEEP-waarde. De inspiratoire en de expiratoire lijnen lopen niet gelijk. Dit fenomeen wordt hysterese genoemd. Hysterese bestaat omdat er een hogere druk nodig is om een gesloten long open te maken dan om te voorkomen dat een open long gaat samenvallen. De denkbeeldige lijn door het begin van de curve en bij de PIP-waarde geeft de compliance van de long weer. De compliance van de long wordt als goed beschouwd als de lijn een hoek maakt van ten minste 45° met de X-as. In figuur 3a.14 (B) wordt een normale druk-volumecurve afgebeeld. In (A) is te zien dat er in het laatste deel

195

druk

3a  Het Respiratoire Systeem  

einde flow

flow

einde flow

trigger

volume

trigger

tijd

Figuur 3a.12  Druk-, flow- en volume-curves gedurende pressure-support-beademing. Na het bereiken van de flow-trigger-drempel is er een snelle toename van de inspiratoire flow. Inspiratie wordt ingezet en druk en teugvolume nemen toe. Na het bereiken van de flowtrigger in de decelererende fase (bijv. 20% van de peak flow) wordt de inspiratie beëindigd en begint de expiratiefase 6 3 0 -3

flow l/min 2

4

8

10

12

-6

Figuur 3a.13a  Flowcurve in de tijd: vertraagde terugkeer tot de basislijn in de expiratoire fase

van de inspiratoire curve minder volumerekrutering plaatsvindt, passend bij een beeld van hyperinflatie. De curve buigt bij een hoge piekdruk af en is afgeplat. Door het verminderen van de piek inspiratoire druk (PIP) kan de curve weer een normale vorm (zie B) aannemen. Ook het geven van surfactans heeft een duidelijke invloed op de druk-volume-curve. In figuur 3a.15 is te zien dat de curve van de surfactansdeficiënte long vlak verloopt met een gering verschil tussen het inspiratoire en expiratoire deel van de curve (geringe hysterese). Na het geven van surfactans verbetert de compliance, neemt het longvolume fors toe en verloopt de expiratiecurve op een hoger volume. Ook blijft er aan het eind van de expiratie volume in de long (FRC) achter. Dit stabiliseert de long en voorkomt collaps van de long.

Flow-volume-curve De flow-volume-curve geeft de relatie weer tussen de flow (Y-as) en het volume (X-as). De weergave van de

­ ow-volume-curve is niet altijd uniform. In figuur 3a.16 fl wordt de inspiratie boven de basislijn weergegeven, maar de inspiratiefase wordt ook wel onder de basislijn en in spiegelbeeld weergegeven. De flow-volume-curve geeft vooral informatie over de weerstand en obstructie in de luchtwegen. Bij ziektebeelden als meconiumaspiratie en bronchopulmonale dysplasie zien we in de expiratoire fase een verminderde flow. Bij een vernauwing van de trachea, bijvoorbeeld een vaatring, zien we vooral een ­vermindering van de flow in de inspiratoire fase. Bij veel slijm en secreet in de tube en de grotere luchtwegen wordt een zaagtand zichtbaar in de expiratoire fase van de flow-volume-curve, zoals in figuur 3a.17 is te zien. In een observationeel onderzoek van verpleegkundigen op de kinder-intensive-care van het AMC (zie website www.icverpleegkundige.com/files/ flow-volume-curve.pdf) werd geconcludeerd dat dit specifieke beeld bij de flow-volume-curve een goede

196   L eerb o e k

in ten s ive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

Probleem

Figuur 3a.13b  Wat is er op deze flowcurve te zien?

In deze flowcurve wordt een potentieel gevaarlijke situatie weergegeven: op de flowcurve is te zien dat de expiratoire flow niet terugkomt tot de basislijn. De inspiratie wordt al ingezet terwijl de expiratie nog niet volledig is voltooid. Dit kan leiden tot ‘gastrapping’, hyperinflatie en uiteindelijk tot ‘airleak’ en pneumothorax. Door het monitoren van de flowcurve kan een dergelijke situatie worden ontdekt voordat ze tot klinische problemen leidt.

Welke maatregelen zouden er genomen kunnen worden? Men kan overwegen om de inspiratietijd te verkorten of de ingestelde frequentie van de beademing te verminderen. Als het kind de beademing zelf triggert, is er mogelijk sprake van hypoventilatie en kan men overwegen het teugvolume te verhogen.

Figuur 3a.14  Druk-volume-curves (bron: Donn & Sinha, 2006) A De curve laat hyperinflatie zien, met een buiging van het bovenste deel van de inspiratoire curve B Een normale druk-volume-curve door de PIP te verminderen Vt = teugvolume; Paw = peak airways pressure

indicatie vormt voor het endotracheaal uitzuigen. Ten slotte is bij een tubelekkage te zien dat de expiratie in de flow-volume-curve abrupt eindigt voordat de basislijn is bereikt (zie figuur 3a.18). Tot slot van deze paragraaf is het belangrijk om het volgende te benadrukken. Het aanpassen van de beademing blijft een zaak die men ‘bedside’, naast de couveuse, moet doen, waarbij men behalve naar de waarden en de grafische gegevens van de beademing ook goed naar het kind moet kijken. Gedragingen van het kind aan de beademing, zoals de mate van comfort of discomfort, de (toegenomen) ademarbeid, de intrekkingen, hoesten en

de bevindingen van het lichamelijk onderzoek, zijn samen met de meetgegevens van de beademing van wezenlijk belang om de juiste beademingsstrategie te bepalen.

Afbouwen of weanen van de beademing Ook voor het afbouwen van de beademing is er geen ‘beste’ strategie. In het ene centrum zal het waarschijnlijk net iets anders of sneller gedaan worden dan in een ander centrum. Bij drukgestuurde beademing zijn er grofweg twee strategieën. a Allereerst wordt de druk nog bij hoge beademingsfrequentie afgebouwd naar lage waarden tussen de

3a  Het Respiratoire Systeem  

197

Figuur 3a.15  De druk-volume-curve van een surfactansdeficiënte long en van een long na endotracheale toediening van surfactans (bron: Jobe, 2006)

Flow/volume loops

g­ enoeg om de weerstand van de tube te compenseren (< 10 cm H2O). De beademingsfrequentie blijft hoog. Vervolgens wordt bij voldoende eigen ademdrive de patiënt gedetubeerd.

flow

inademing

15 10 5

0

begin van de uitademing

begin van de inademing 5

15

20

Behandeling met stikstofmonoxide (NO)

uitademing

-5 -10 -15

PEF

Figuur 3a.16  Normale flow-volume-curve met een peak ­expiratoire flow (PEF)

b

Bij volumegestuurde beademing zullen bij het verbeteren van de longen de drukken die nodig zijn om het volume te geven, dalen tot lage waarden ( 95%) dienen zo veel mogelijk vermeden te worden.

Pulmonale luchtlekkage of air leak syndrome Er is sprake van ‘air leak’ indien de lucht in de thorax niet alleen in de luchtwegen en de alveoli zit, waar het thuishoort, maar ook op andere plaatsen zoals in het interstitium (Pulmonaal Interstitieel Emfyseem, PIE), in de pleuraholte (pneumothorax), in het mediastinum (pneumomediastinum) of in de pericardholte (pneumopericard). Bij lucht in het mediastinum kan de lucht langs mediastinale structuren zoals de slokdarm en de grote vaten in de hals en onder de huid terechtkomen (subcutaan emfyseem). Via het retroperitoneum kan lucht uiteindelijk in het peritoneum (pneumoperitoneum) terechtkomen. Al deze vormen van ‘verkeerde’ luchtophopingen worden air leak (luchtlekkage vanuit de luchtwegen) genoemd en kunnen alleen, maar ook samen en tegelijkertijd voorkomen. Air leak komt in het menselijk leven het meest voor tijdens de neonatale periode. Het kan voorkomen als complicatie bij een vorm van ademhalingsondersteuning maar ook bij spontaan ademende kinderen.

204   L eerbo e k

in ten s ive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

Risicofactoren Bij preterme pasgeborenen zijn respiratoire distress, langdurig gebroken vliezen, elke vorm van beademing, sepsis en pneumonie bekende risicofactoren. Het sinds de jaren negentig toedienen van surfactans via de endotracheale tube heeft air leak als complicatie van de beademing fors verminderd. Bij aterme pasgeboren zijn meconiumaspiratie, langdurige oligohydramnion en congenitale afwijkingen, zoals hernia diafragmatica en Congenitale Cysteuze Adenomatoide Malformatie (CCAM) risicofactoren voor het air leak syndrome.

Pathogenese Wanneer de druk in de luchtwegen de spankracht van de wand van de luchtwegen, de alveoli en sacculi overschrijdt, ontstaan er beschadigingen in de wand en komt de lucht in het interstitiële weefsel terecht. Als de druk hoog blijft, zal de interstitiële lucht zich ontledigen in de pleuraholte of via de hilus in het mediastinum. Hoge drukken in de luchtwegen kunnen voorkomen bij de eerste spontane ademteugen na de geboorte, tot zelfs 80 cm water. Ook kan het zijn dat de drukken in de long niet overal gelijk zijn en onevenwichtig verdeeld zoals bij meconiumaspiratie en air trapping, waarbij lucht wel bij de inademing naar binnen wordt gezogen, maar bij de uitademing niet uit de longblaasjes kan door obstructie in een bronchus. Hierdoor kan de druk in bepaalde gedeelten erg hoog worden en aanleiding geven tot air leak. De verschillende vormen van air leak worden hierna besproken.

Pneumothorax Een pneumothorax wordt in zeven op de 10.000 gevallen gezien in ‘gezonde’ spontaan ademende pasgeborenen. Slechts een op de tien heeft ook echte symptomen. Een pneumothorax komt veel meer voor bij pasgeborenen die beademd worden.

Pathofysiologie De lucht in de pleuraholte heft het vacuüm in de aangedane pleuraholte op, waardoor de long samenvalt. Met positieve-druk-beademing kan de long dan nog redelijk ontplooid worden en meedoen met de gasuitwisseling. Het gevaar ontstaat wanneer er, mede onder invloed van de positieve-druk-beademing, meer en meer lucht ­ontsnapt en deze de pleuraholte verder vult. De long aan de aangedane zijde wordt nu volledig dichtgedrukt

en het mediastinum wordt richting de andere, gezonde zijde gedrukt, waardoor ook deze gezonde long zich niet meer goed kan ontplooien. Dit laatste beeld noemen we een spanningspneumothorax. De verhoogde druk in de thorax zorgt verder voor een verhoging van de centraal veneuze druk (in de rechterkamer). De mediastinale shift geeft kinking en compressie van de grote lichaamsvaten en longvenen en dit leidt uiteindelijk tot een vermindering van de cardiac output.

Diagnostiek Het klinisch beeld bestaat uit respiratoire distress (­intrekkingen), toegenomen zuurstofbehoefte, apneuaanvallen, cyanose en soms circulatoire collaps (tachycardie en hypotensie). Bij een beademde pasgeborene moet men altijd bij een (sub)acute verslechtering aan een ­pneumothorax denken. Een voor-achterwaartse röntgenfoto van de thorax laat aan één kant een hyperlucent (extra lucht) beeld zien (zie figuur 3a.22) met een zichtbare pariëtale en viscerale kant van de pleuraholte. Indien men snel een diagnose wil, kan men transilluminatie verrichten: een fiberoptisch licht met een hoge intensiteit op de thorax laat een duidelijk vergrote halo aan de kant met de pneumothorax zien in vergelijking met de halo aan de andere zijde van de thorax.

Behandeling r Conservatief: bij pasgeborenen die niet worden beademd, geen tekenen van respiratoire distress hebben en geen onderliggend longlijden, kan men afwachten onder monitorbewaking. Meestal Figuur 3a.22  Pneumothorax rechts (zwarte pijl aan de viscerale kant van de pleuraholte en witte pijl aan de pariëtale kant van de pleura)

3a  Het Respiratoire Systeem  

verdwijnt de lucht uit de pleuraholte spontaan binnen 48 uur. Men heeft op theoretische gronden wel gepropageerd om deze pasgeborenen in 100% zuurstof te leggen, maar dit heeft niet geleid tot een dergelijk behandeladvies. r Eenmalige punctie met een injectienaald of een infuusnaald: bij pasgeborenen met tekenen van respiratoire distress zonder circulatoire symptomen kan een eenmalige punctie een goede en afdoende behandeling zijn. De punctie wordt in de derde intercostale ruimte in de medioclaviculaire lijn verricht. Bij pasgeborenen met ernstige circulatoire symptomen is een punctie levensreddend en deze kan net de tijd geven om alles klaar te zetten en een thoraxdrain in te brengen. r Inbrengen van een thoraxdrain: voor pasgeborenen aan positieve-druk-beademing is een eenmalige punctie vaak niet afdoende en moet er een thoraxdrain worden ingebracht. Na de punctie of het inbrengen van de thoraxdrain wordt een röntgenfoto van de thorax gemaakt om te kijken of de pneumothorax is verdwenen en of de drain correct is geplaatst. Indien na één tot twee dagen geen lucht meer via de drain wordt geproduceerd, wordt het zuigen afgezet en indien 24 uur hierna geen recidief pneumothorax is opgetreden, kan de drain worden verwijderd. De thoraxwond wordt meteen bij het verwijderen gedicht door een afsluitende dressing of steriele vaseline. Figuur 3a.23  Pulmonaal Interstitieel Emfyseem (PIE) links in combinatie met een pneumothorax

205

Bij een spanningspneumothorax kunnen er grote schommelingen optreden in zuurstofgehalte, pCO2 en de lichaamscirculatie. Dit geeft met name bij premature pasgeborenen een verhoogd risico op cerebrale complicaties.

Pulmonaal Interstitiëel Emfyseem (PIE) PIE komt vooral voor bij (heel) preterme pasgeborenen die worden beademd. PIE ontstaat vaak in de eerste 48 uur van de beademing en is een belangrijke risicofactor voor een pneumothorax of pneumomediastinum. In figuur 3a.23 is in de linkerlong een ernstig PIE zichtbaar met relatief grote pockets met interstitiëel lucht en een pneumothorax. PIE leidt tot een verminderde functie en compliance van de long.

Behandeling De behandeling bestaat vooral uit het aanpassen van de beademing door indien mogelijk de piekdruk, de PEEP en de inspiratietijd te verlagen. Soms kan men besluiten om over te gaan op hoge-frequentie-beademing (HF(O) V) om de hoge piekdrukken van de conventionele beademing te vermijden.

Pneumomediastinum Lucht in het mediastinum ontstaat vaak bij PIE, wanneer de lucht vanuit het interstitium via de hilus in het mediastinum terechtkomt. Ook kan vrije lucht door een direct trauma, bijvoorbeeld bij een intubatie, vanuit de luchtwegen in het mediastinum komen.

Diagnostiek Op de röntgenfoto van de thorax ziet men centraal lucht en worden de lobben van de thymus opgelicht, het zogenoemde ‘spinnaker sail’-teken (figuur 3a.24).

Behandeling Over het algemeen heeft een pneumomediastinum weinig klinische betekenis en het behoeft geen behandeling. Als het kind wordt beademd, kan men proberen om de beademingssetting en de drukken aan te passen.

Pneumopericardium Een pneumopericardium komt het minst frequent voor bij pasgeborenen. Een pneumopericardium kan aanleiding geven tot het beeld van een harttamponnade: een directe spoedsituatie, waarbij er door de aanwezigheid van lucht of vocht in het hartzakje geen cardiac output meer is. Punctie is dan met grote spoed geïndiceerd.

206   L eerb o e k

in ten sive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

Figuur 3a.24  Pneumomediastinum met lucht rond het hart (witte pijl) en het ‘spinnaker sale’-teken (zwarte pijl)

Klinische verschijnselen Symptomen zijn, in volgorde: een tachycardie, verminderde polsdruk, hypotensie en dan bradycardie, en ten slotte asystolie.

Diagnostiek Een röntgen-thorax-foto laat lucht zien die het hele hart omgeeft. Vrije lucht onder de hartschaduw is diagnostisch.

Behandeling Indien er geen symptomen zijn, kan men conservatief afwachten. Men dient wel goed te monitoren en in het bijzonder de polsdruk in de gaten te houden. Een punctie met een infuusnaald is met spoed geindiceerd als men aanwijzingen heeft dat de cardiac ­output wordt bedreigd. Omdat een pneumopericardium kan recidiveren, kan het geïndiceerd zijn om een pericarddrain aan te leggen.

pasgeborenen hebben in de eerste weken van het leven dyspneu en toegenomen zuurstofbehoefte en sommige zijn beademingsbehoeftig. Indien de extra zuurstofbehoefte aanhoudt tot na 28 dagen of na de postmenstruele leeftijd van 36 weken, spreekt men van chronische longziekte van de pasgeborene. Vrijwel altijd zijn er dan ook afwijkingen te zien op de thoraxfoto. Synoniemen zijn bronchopulmonale dysplasie (BPD) en Chronic Lung Disease (CLD). Men definieert CLD in mild, matig ernstig of ernstig. Indien de pasgeborene wel 28 dagen zuurstof of respiratoire ondersteuning ­nodig heeft gehad, maar op de leeftijd van 36 weken ­zonder extra zuurstoftoediening een zuurstofsaturatie van 90 of meer heeft, dan spreekt men van een milde CLD. Pasgeborenen die bij 36 weken nog extra zuurstof nodig hebben tot 30%, via een neusbril of in de couveuse, hebben een matig ernstige CLD. Pasgeborenen die bij 36 weken nog beademing of CPAP nodig hebben of meer dan 30% zuurstof, hebben een ernstige CLD. Hoe lager de zwangerschapsleeftijd en het geboortegewicht, des te groter is de kans op chronische longziekte. Chronische longziekte van de pasgeborene is geassocieerd met langdurige zuurstofbehoefte, recidiverende luchtweginfecties, herhaalde ziekenhuisopnames, verminderde inspanningstolerantie en beperkte longfunctie op latere leeftijd. Ook is de kans op een ontwikkelingsachterstand verhoogd ten opzichte van vroeggeborenen zonder chronische longziekte.

Mogelijke oorzaken Premature geboorte gaat gepaard met onrijpheid van de longen. Bij de geboorte lijkt de ontwikkeling van de longen stil te staan, wat resulteert in een versimpeling van de anatomische structuren van de long en een afname van het aantal longblaasjes. Daarboven treedt er schade op door mechanische beademing. Hierbij spelen zuurstoftoxiciteit en schade door (te) hoge teugvolumes (volumetrauma) een belangrijke rol. Ook pre- en postnatale infecties dragen bij aan de chronische inflammatie van de luchtwegen en longblaasjes die bij chronische longziekte van de pasgeborene wordt gezien.

Subcutaan emfyseem Subcutaan emfyseem ontstaat vaak na een pneumomediastinum. Subcutane lucht kan ontdekt worden door palpatie in het gelaat, de nek en de hals. Het heeft bijna nooit een grote klinische betekenis en behoeft geen directe behandeling.

Chronische longziekte van de pasgeborene Premature geboorte gaat vaak gepaard met respiratoire problemen ten gevolge van neonataal RDS. Deze

Klinische verschijnselen De pasgeborene met chronische longziekte houdt luchtwegproblemen aansluitend op het neonataal RDS. De pasgeborene is niet of slechts moeizaam van de ­beademing af te wennen. Na extubatie zijn tachypneu en dyspneu in wisselende mate aanwezig. Er blijft (per definitie) extra zuurstofbehoefte om normale zuurstofsaturaties te behouden. Bij auscultatie kunnen over de longen crepitaties en rhonchi worden gehoord, terwijl

3a  Het Respiratoire Systeem  

tijdens een bronchospasme het exspirium verlengd en piepend is. De pulmonale problemen gaan vaak samen met voedingsproblemen en slechte groei.

207

positief lange-termijn-effect aangetoond. Bij ernstige chronische longziekte blijft de noodzaak van zuurstoftherapie na de aterme datum bestaan en kan deze behandeling in de thuissituatie worden voortgezet.

Preventie Kijkend naar de ontstaanswijze van chronische longziekte van de pasgeborene is er een aantal factoren waarmee rekening gehouden kan worden. Dit begint al antenataal met het toedienen van corticosteroïden aan de moeder. Hierdoor wordt de functionele rijping van de longen versneld en wordt er eerder surfactans aangemaakt. Na de geboorte speelt mechanische beademing een belangrijke rol in het ontstaan van chronische longziekte. Het streven is om zo mogelijk niet te beademen of enkel door middel van nCPAP de ademhaling te ondersteunen. Indien beademing niet vermeden kan worden, streeft men ernaar zo kort mogelijk te beademen. Het endotracheaal toedienen van surfactans is hierbij van grote waarde. Bij mechanische beademing moeten hoge teugvolumina worden vermeden. Dit kan bereikt worden door iets hogere pCO2-waarden te accepteren dan normaal in combinatie met een hoge beademingsfrequentie. Verder kan de zuurstofbehoefte beperkt worden, en daarmee de toxiciteit van zuurstof, door een goede FRC op te bouwen met behulp van PEEP. Een persisterende ductus arteriosus wordt behandeld om pulmonale circulatoire overvulling te voorkomen. Van de behandeling met coffeïne is aangetoond dat deze het risico op chronische longziekte vermindert. Dit geldt ook voor herhaalde vitamine A-injecties intramusculair, echter deze behandeling is in Nederland niet populair omdat ze te veel discomfort geeft voor de pasgeborene. Bij kinderen die langer dan veertien dagen aan de beademing liggen, kan overwogen worden om corticosteroïden toe te dienen om het inflammatieproces te remmen. Hoewel corticosteroïden effectief zijn voor het afbouwen van de beademing en het verminderen van chronische longziekte, zijn van hoge doseringen corticosteroïden ernstige bijwerkingen beschreven, zoals darmperforatie en spasticiteit op latere leeftijd.

Behandeling De behandeling van pasgeborenen met chronische longziekte is voornamelijk ondersteunend. Na de beademing wordt zuurstof toegediend via een low-flow-zuurstofbrilletje. Er wordt hoog-calorische voeding gegeven om een adequate groei mogelijk te maken. Van diuretica is aangetoond dat het tijdelijk een vermindering in zuurstofbehoefte kan geven, er is echter geen positief lange-termijn-effect aangetoond. Ook van inhalatiecorticosteroïden en inhalatie-bèta-2-mimetica is geen

Complicaties Met name in de eerste levensjaren moet men bedacht zijn op luchtweginfecties die bij kinderen met een CLD veel ernstiger kunnen verlopen dan bij andere kinderen. Ter preventie worden in de wintermaanden monoclonale antistoffen tegen RSV toegediend en een vaccinatie tegen het griepvirus moet overwogen worden. Hypertrofie van zowel de rechter als de linker hartventrikel kan leiden tot decompensatio cordis (hartfalen). Gelukkig komt deze laatste complicatie slechts zeer zelden meer voor.

Persisterende pulmonale hypertensie van de ­neonaat (PPHN) Normaal gesproken daalt direct na de geboorte de weerstand in de longvaten door de eerste ademhalingsbewegingen en doordat er zuurstof in de longblaasjes komt. Zuurstof laat de gladde spiercellen in de longvaten ontspannen (minder knijpen), zodat de vaatweerstand afneemt en de vaten dilateren. Met een toename van de zuurstofconcentratie in het bloed zet dit proces verder door. Indien de weerstand van de longvaten om wat voor reden ook na de geboorte niet daalt, blijft bloed via het foramen ovale of de ductus arteriosus van de rechter harthelft/arteria pulmonalis naar de linker harthelft/aorta stromen (rechts-links-shunt). Men noemt deze situatie persisterende pulmonale hypertensie van de neonaat (PPHN). Door de rechts-links-shunt bereikt veneus bloed de systemische circulatie zonder aan de longcirculatie te hebben deelgenomen. Hierdoor wordt er geen zuurstof in de longen opgenomen, wat resulteert in cyanose.

Oorzaken PPHN wordt vaak gezien bij longhypoplasie, meconiumaspiratie, IRDS en sepsis of pneumonie. Soms is er ook geen duidelijke onderliggende oorzaak en dan spreekt men van idiopathische PPHN.

Klinische verschijnselen Er is centrale cyanose ondanks hoge zuurstofbehoefte.

Diagnostiek Bij centrale cyanose moet PPHN overwogen worden. Indien een verschil in zuurstofsaturatie wordt gemeten tussen de rechterhand (preductaal) en een voetje

208   L eerb o e k

in ten s ive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

(­postductaal) is er sprake van een rechts-links-shunt over de ductus arteriosus. Echter, de ductus arteriosus kan ook al gesloten zijn en de shunt kan ook voornamelijk op atriumniveau bestaan. In dat geval wordt geen verschil in pre- en postductale saturatie gezien. Een echografie van het hart kan de diagnose bevestigen en bovendien een aangeboren cyanotische hartafwijking uitsluiten.

dat deel van de long blijft bestaan, ontstaat een perfusie/ventilatie-mismatch met hypoxie en hypercapnie tot gevolg. De obstructie kan het gevolg zijn van een te diep geplaatste tube, een slijmprop, zwelling van de luchtweg of compressie van buitenaf bijvoorbeeld door een abnormaal verlopend bloedvat.

Klinische verschijnselen Behandeling De behandeling van PPHN bestaat uit verschillende onderdelen. 1 Zuurstoftoediening. Zuurstof verlaagt zoals hierboven beschreven de weerstand in de vaten. Toediening van 100% zuurstof in de inademingslucht verlaagt de longvatweerstand. 2 Behandeling van een eventuele onderliggende oorzaak. 3 Zorgen voor een goede longontplooiing, zo nodig met behulp van mechanische beademing en indien geïndiceerd surfactanstoediening. 4 Onrust behandelen. Onrust verhoogt de longvatweerstand, dus enige sedatie kan nodig zijn. 5 Op peil houden van de systemische bloeddruk. De rechts-links-shunt over de ductus arteriosus wordt veroorzaakt door een drukverschil tussen arteria pulmonalis en aorta. Een milde verhoging van de systemische bloeddruk zal derhalve de shunt doen afnemen. 6 NO-toediening. NO kan door middel van aparte apparatuur via de inademingslucht toegediend worden. NO verlaagt net als zuurstof de pulmonale vaatweerstand door relaxatie van de gladde spiercellen in de bloedvaten. 7 Extra Corporele Membraan Oxygenatie (ECMO). Indien alle bovenstaande middelen niet effectief zijn, dat wil zeggen dat er nog steeds een oxygenatieprobleem bestaat, is ECMO het laatste redmiddel. Hierbij wordt de pasgeborene aan een hart-longmachine gelegd waarbij zuurstof door middel van een kunstlong aan het circulerende bloed wordt toegevoegd.

Atelectase Men spreekt van een atelectase als een deel van de long samengevallen is en niet meer meedoet met de ventilatie. De oorzaak is een obstructie van de luchtweg naar dat deel van de long. De lucht wordt geresorbeerd en de long valt samen. Omdat er nog wel enige perfusie van

Afhankelijk van de grootte van de atelectase zal respiratoire distress optreden, zich uitend in tachypneu en intrekkingen. Bij auscultatie is er verminderd (be)ademgeruis over het gebied van de atelectase.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld met behulp van een röntgenfoto. Een atelectase wordt herkend als een scherp omschreven luchtarm (wit) gebied, met verplaatsing van het mediastinum naar de zieke zijde (figuur 3a.25). Bij vermoeden van een compressie van de luchtweg van buitenaf kan een MRI- of CT-scan gemaakt worden om de oorzaak te achterhalen.

Behandeling Bij de behandeling staat het wegnemen van de oorzakelijke factor voorop. Een obstructie in de luchtweg, zoals een slijmprop of een corpus alienum, kan met behulp van bronchoscopie verwijderd worden. Bij beademde patiënten kan de atelectase behandeld worden met een ‘recruitment manoeuvre’ door kortstondig de beademingsdrukken te verhogen en het kind te positioneren met de atelectase naar boven (zie hoofdstuk 3b).

Figuur 3a.25  Röntgenbeeld bij een atelectase

3a  Het Respiratoire Systeem  

Longbloeding Bloederig sputum bij het endotracheaal uitzuigen van een beademde pasgeborene is een frequent voorkomend verschijnsel en berust veelal op een slijmvliesletsel in de trachea. Een slijmvliesbloeding van enige omvang kan een aspiratiebeeld geven en de gasuitwisseling verstoren. Deze slijmvliesbloedingen dienen onderscheiden te worden van hemorragisch longoedeem, dat een ernstige en veelal fatale complicatie van een primair long- of hartlijden vormt. Het hemorragisch longoedeem wordt vooral gezien na een ernstige perinatale asfyxie, bij een sepsis of bij de combinatie van een ernstig neonataal RDS en een persisterende ductus arteriosus. Het hematocriet van het vocht is over het algemeen fors lager dan het hematocriet van veneus bloed.

Oorzaken Hemorragisch longoedeem ontstaat vaak door acuut linker hartfalen, zoals bij een persisterende ductus arteriosus met grote links-rechts-shunt, waarbij de druk in de pulmonale capillairen sterk toeneemt. De capillairen gaan vocht met eiwitten en erytrocyten lekken, in eerste instantie naar het interstitium, maar met het toenemen van de druk barst het uit het interstitium in de luchtwegen. Longoedeem ontstaat ook bij een verminderde colloïd-osmotische druk en een verhoogde capillaire permeabiliteit, zoals bij asfyxie, sepsis en pneumonie. Hierbij kan ook de alveolocapillaire membraan door toxinen beschadigd zijn. Als gevolg van de lekkage van eiwitrijk vocht en erytrocyten wordt ook de werking van surfactans verstoord.

Klinische verschijnselen Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door een plotselinge verslechtering van de algemene toestand met het opgeven van veel bloederig secreet uit de luchtwegen. Een verminderde reactiviteit en een bleekgrauwe huidskleur alsmede toenemende tachypneu, dyspneu, tachycardie en hypotensie wijzen op een respiratoire en circulatoire insufficiëntie. Bij auscultatie van de longen zijn massale crepitaties te horen.

Diagnostiek De röntgenfoto van de thorax laat sluiering zien van beide longen met een luchtbronchogram (figuur 3a.26). Bloedonderzoek toont een combinatie van acidose,

209

­ ypoalbuminemie en anemie. Niet zelden bestaan er h tevens een trombopenie en een gestoorde stolling als gevolg van een verhoogd verbruik bij een grote bloeding (verbruikscoagulopathie).

Behandeling Gezien het ernstig respiratoir falen is beademing met hoge eind-expiratoire drukken noodzakelijk, zodat het vocht uit de alveoli weer in het longinterstitium kan worden opgenomen en verbetering van de alveolaire ventilatie plaatsvindt. Een hypovolemische shock wordt bestreden met de infusie van erytrocyten. Fresh Frozen Plasma (FFP) en trombocyten worden gegeven als de bloedstolling is gestoord. Een oorzakelijke behandeling bestaat uit toediening van indometacine of chirurgische ligatie bij een persisterende ductus arteriosus en antibiotica bij een vermoeden van een infectie. Ondanks de moderne behandelingen is hemorragisch longoedeem een levensbedreigende complicatie met een hoge mortaliteit.

Meconium-aspiratie-syndroom Er is sprake van meconiumhoudend vruchtwater indien er ontlasting van de foetus in het vruchtwater zit. Het vruchtwater kleurt groen en is soms waterig (dun meconiumhoudend vruchtwater) maar soms ook dikker van consistentie, als dikke erwtensoep (dik meconiumhoudend vruchtwater). Meconiumhoudend vruchtwater komt bij ongeveer 10% van de bevallingen voor, ­waarbij Figuur 3a.26  Röntgenbeeld bij longoedeem

210   L eerbo e k

in ten s ive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

de incidentie hoger is bij zwangerschappen van meer dan 40 weken. Het ontlasten van meconium in het vruchtwater kan een uiting zijn van intra-uteriene foetale nood. Bij 2-9% van de pasgeboren met meconiumhoudend vruchtwater is er ook sprake van meconiumaspiratie, wat kan leiden tot het meconiumaspiratie-syndroom.

Oorzaak Foetale nood, meestal gepaard gaand met hypoxie en acidose, leidt intra-uterien tot gaspende adembewegingen van de foetus. Hierdoor kan bij meconiumhoudend vruchtwater meconium al diep in de luchtwegen terechtkomen. Na de geboorte komt het meconium door de eigen ademhaling en/of beademing nog dieper in de longen en kan het de luchtwegen afsluiten en een chemische pneumonie veroorzaken. Achter luchtwegobstructies kunnen enerzijds atelectases ontstaan, anderzijds kan een meconiumprop als een ventiel werken waardoor ‘air trapping’ (hyperinflatie) ontstaat met het risico op een air leak syndrome. Meconium vermindert de werking van surfactans. Door de obstructies en ontsteking ontstaat een beeld met ongelijke ventilatie over de longvelden, resulterend in een perfusie/ventilatie-mismatch. Door hypoxie en acidose kan eveneens vasoconstrictie van de longvaten optreden leidend tot pulmonale hypertensie, waardoor ook de perfusie van de long vermindert.

Klinische verschijnselen

Figuur 3a.27  Röntgenbeeld bij het meconium-aspiratie-syndroom

meconiumhoudend vruchtwater blijken de kans op een meconium-aspiratie-syndroom niet te verlagen. In de reanimatierichtlijnen wordt nog wel geadviseerd bij slappe, niet ademende pasgeborenen met meconiumhoudend vruchtwater de mond, farynx en zo mogelijk de larynx met behulp van directe laryngoscopie zo goed mogelijk schoon te zuigen alvorens de beademing te starten of de ademhaling te stimuleren. Bij milde symptomen is behandeling met extra zuurstof voldoende. In ernstigere situaties zal ondersteuning door middel van mechanische beademing nodig zijn. Bij verdenking op pulmonale hypertensie wordt behandeling met NO toegevoegd en een enkele keer zal behandeling met ECMO noodzakelijk zijn. Deze laatste behandeling wordt in Nederland slechts in twee centra gedaan, zodat vaak de ernstig zieke patiënt getransporteerd zal moeten worden.

Het klinisch beeld is een pasgeborene met dyspneu, tachypneu en toegenomen zuurstofbehoefte. Over de longen worden rhonchi en soms ook crepitaties gehoord. Een pre- en postductaal verschil in zuurstofsaturatie duidt op persisterende pulmonale hypertensie. Wees bedacht op een pneumothorax, met name bij asymmetrische longgeluiden.

Longhypoplasie

Diagnose

Oorzaken

De diagnose wordt gesteld op de combinatie van het klinisch beeld en de aanwezigheid van meconiumhoudend vruchtwater. De röntgenfoto van de thorax laat wisselende longgebieden zien van atelectase en hyperinflatie, ook wel ‘sneeuwstorm-beeld’ genoemd (zie figuur 3a. 27)

Longhypoplasie is een onderontwikkeling van de long. Primaire of idiopathische longhypoplasie komt zelden voor en berust op een primaire stoornis in de aansturing van de normale longontwikkeling. Secundaire longhypoplasie is onderontwikkeling van de long ten gevolge van (secundair aan) een ander probleem. Hierbij spelen drie mechanismen een belangrijke rol. 1 Er is onvoldoende ruimte in de thorax voor de longontwikkeling. 2 De thorax wordt van buitenaf gecomprimeerd.

Behandeling Het tijdens de partus uitzuigen van de mond en het routinematig uitzuigen van de mond en orofarynx bij

3a  Het Respiratoire Systeem  

3

Er is een gebrek aan foetale ademhalingsbewegingen.

1. Er is onvoldoende ruimte in de thorax voor de longontwikkeling Dit wordt bijvoorbeeld gezien bij een congenitale hernia diafragmatica, een CCAM en een hydro- of chylothorax.

211

Bij anhydramnion vallen het afgeplatte gelaat (‘Potter facies’) en contracturen van de ledematen op. Bij een congenitale hernia diafragmatica is er vaak sprake van een ingevallen buik en asymmetrie van de beademingsgeluiden. Bij een neuromusculaire oorzaak worden ook vaak contracturen van de ledematen gezien in combinatie met veel vruchtwater (polyhydramnion).

Diagnose 2.  De thorax wordt van buitenaf gecomprimeerd Dit is met name het geval indien er sprake is van anhydramnion, bijvoorbeeld bij nieragenesie of zeer vroegtijdig breken van de vliezen.

3. Er is een gebrek aan foetale adembewegingen Foetale adembewegingen zijn belangrijk voor de ontwikkeling van de longen. Zonder adembewegingen ontstaat longhypoplasie. Dit wordt met name gezien bij pasgeborenen met neuromusculaire aandoeningen zoals spinale spieratrofie en congenitale myotone dystrofie. De ernst van de ontwikkelingsstoornis wordt vooral bepaald door het tijdstip waarop deze zich manifesteert, en neemt toe naarmate dit tijdstip vroeger in de zwangerschap valt. Bij een zeer vroege ontwikkelingsstoornis kan de long zelfs in zijn geheel niet zijn aangelegd. We spreken dan van een longagenesie.

Pathofysiologie Longhypoplasie geeft een sterke beperking in gasuitwisselingsoppervlak. Ook de compliance van de hypoplastische long is sterk beperkt. De onderontwikkeling betreft niet alleen de luchtwegen en longblaasjes, maar ook het longvaatbed. Hierdoor treedt de fysiologische daling van de longvatweerstand na de geboorte onvoldoende op, met persisterende pulmonale hypertensie tot gevolg.

Klinische verschijnselen Het klinisch beeld is afhankelijk van de ernst van de ontwikkelingsstoornis. Dyspneu en toegenomen zuurstofbehoefte zijn de symptomen bij geboorte, vaak leidend tot ernstige respiratoire insufficiëntie. Vaak treedt persisterende pulmonale hypertensie op met ­persisterende cyanose ondanks hoge zuurstoftoediening. Een pre- en postductaal verschil in zuurstofsaturatie helpt bij het stellen van deze diagnose. Longhypoplasie in combinatie met mechanische beademing geeft een hoog risico op air leak syndrome.

De diagnose wordt gesteld op basis van de prenatale gegevens en het klinisch beeld. De thorax heeft vaak de vorm van een kerkklok, in het Engels vaak aangeduid met ‘bell shape’ (figuur 3a.28). Op de röntgenfoto van de thorax valt de geringe longtekening op. De diagnose hernia diafragmatica kan goed op basis van de röntgenfoto gesteld worden.

Behandeling Voor de geboorte kan bij zwangeren met een foetus met congenitale hernia diafragmatica overwogen worden door middel van een foetoscoop een ballon in de trachea van de foetus te plaatsen (tracheale occlusie). Door de ophoping van longvocht in de foetale luchtwegen lijken de longen zich beter te ontwikkelen en lijkt de longhypoplasie te verminderen. Rond 34 weken zwangerschapsduur wordt de ballon weer verwijderd. Vooralsnog is dit een experimentele behandeling die in een zeer beperkt aantal centra kan worden uitgevoerd. Na de geboorte begint de behandeling vaak met extra zuurstof en mechanische beademing. De verlaagde ­longcompliance maakt dat met hoge inspiratiedrukken slechts kleine teugvolumes kunnen worden bereikt. HFOV kan dan een goed alternatief zijn. De ­begeleidende

Figuur 3a.28  Vorm van de thorax bij longhypoplasie

212   L eerbo e k

in ten s ive -care-verp leegkunde ne onatolog ie

verhoogde pulmonale vaatweerstand met pulmonale hypertensie berust grotendeels op een onderontwikkeling van het longvaatbed en is vaak therapieresistent. Desalniettemin wordt meestal NO aan de beademing toegevoegd. In enkele gevallen kan het geïndiceerd zijn om de gaswisseling tijdelijk te ondersteunen door middel van ECMO. Soms is langdurige beademing gedurende maanden noodzakelijk.

Apneu Definitie, classificatie en incidentie De apneu van de prematuriteit wordt traditioneel gedefinieerd als een ophouden van de ademhaling gedurende 15 of 20 seconden, vaak begeleid door een saturatiedaling (SaO2 < 85%) en/of bradycardie (HF < 100 bpm). Als de apneu meer dan 20 seconden aanhoudt, treedt er bijna altijd een bradycardie of een saturatiedaling op, maar het komt ook vaak voor dat de apneu en de bradycardie zich bijna tegelijkertijd voordoen, zonder dat of voordat een saturatiedaling plaatsvindt. Zie figuur 3a.29. Apneu-aanvallen worden geclassificeerd in drie categorieën. a Een centrale apneu wordt gekenmerkt door een ophouden van inspiraties zonder tekenen van obstructie van de ademweg. Er zijn op de monitor geen inspiratoire adembewegingen zichtbaar. b Een obstructieve apneu wordt gekenmerkt door zichtbare inspiratoire adembewegingen zonder dat enige

c

flow plaatsvindt. Er is dus sprake van een luchtwegobstructie. Een gemengde apneu is een apneu waarbij een obstructieve apneu volgt op of voorafgaat aan een centrale apneu. De gemengde apneu komt het meest voor (50%).

Apneu-aanvallen komen heel vaak voor bij preterme geborenen. Ze zijn meer frequent bij kinderen met een kortere zwangerschapsduur. Over het algemeen hebben alle kinderen geboren bij een termijn van minder dan 28 weken apneu-aanvallen. Apneu-aanvallen beginnen één of twee dagen na de geboorte. Bij de bovenvermelde preterme geborenen kunnen de aanvallen aanhouden tot de aterme leeftijd en soms zelfs tot aan een postmenstruele leeftijd van 43 à 44 weken. Bij aterme geboren kinderen zijn apneu-aanvallen altijd geassocieerd met een duidelijk aanwijsbare oorzaak, zoals asfyxie, intracraniële bloeding, convulsies of medicatiegebruik (van de moeder).

Pathogenese Er zijn verschillende mechanismes naar voren gebracht om dit veelvoorkomende fenomeen bij preterme geborenen te verklaren. Hieronder laten we de belangrijkste de revue passeren.

a Ontwikkeling/onrijpheid van het ademcentrum Het vóórkomen van apneu is gecorreleerd met de ontwikkeling van de hersenstam. De functie van de hersenstam kan worden gemeten met de responstijd van

Figuur 3a.29  Een schematisch beeld van de gebeurtenissen waarbij de hypoventilatie/apneu gevolgd wordt door een saturatiedaling en/of bradycardie verminderde ademhalingsprikkel

apneu, hypoventilatie verhoogde vagale tonus verminderde zuurstoflevering bradycardie

desaturatie carotis

3a  Het Respiratoire Systeem  

de Brainstem Evoked Response Auditory (BERA). Men ziet de responstijd van de BERA bij preterme geborenen in de loop van de neonatale opname verbeteren, tegelijk met het verminderen van de apneu-aanvallen. Daarnaast is de ademhaling in premature kinderen duidelijk geassocieerd met het slaapstadium en de slaapcyclus. Dit suggereert dat de onrijpheid van het ademcentrum in de neonatale perioden een rol speelt bij de apneu van de preterme geborene.

b De functie van de centrale en perifere ­chemoreceptoren Zoals we gezien hebben, neemt bij een hoge paCO2 de ventilatie toe. Deze respons van de centrale chemoreceptoren verbetert bij kinderen die geboren worden na een langere zwangerschapsduur. Bovendien is de respons bij preterme geborenen met apneu verminderd in vergelijking met gematchte preterme geborenen die geen apneu laten zien. Ten derde is gebleken dat de reactie van de spieren van de luchtwegen op stimulatie van de centrale chemoreceptor verschilt. De spieren van de hoge luchtwegen (neus, farynx en larynx) laten een hogere CO2-drempel zien dan het diafragma. Dit betekent dat bij een bepaalde pCO2 het diafragma al zal samentrekken, terwijl de spieren van de bovenste luchtwegen nog geen reactie laten zien. De spieractiviteit van het diafragma leidt dan tot inspiratoire adembewegingen zonder feitelijke luchtflow, omdat de bovenste luchtwegen nog gesloten zijn. Op deze manier kan een centrale apneu met een stijgend paCO2 en contracties van het diafragma overgaan in een obstructieve apneu. De respons van de perifere chemoreceptoren op hypoxie geeft bij pasgeborenen in tegenstelling tot bij oudere kinderen en volwassenen een transiënte hyperventilatie, gevolgd door hypoventilatie en soms zelfs apneu. Deze bijzondere respons in de neonatale periode kan mogelijk te maken hebben met de fysiologische veranderingen na de geboorte. De overgang bij de geboorte van een ‘foetale’ pO2 van 3 kPa naar een neonatale pO2 van 10 tot 12 kPa zorgt voor een ongevoeligheid van de perifere chemoreceptoren voor pO2-veranderingen in de neonatale periode. Hypoxie leidt dus bij pasgeborenen niet tot een toename van de ventilatie en kan dus een rol spelen bij het optreden van apneu en de duur van de apneu.

c  Reflexen Stimulatie van de larynx door installatie van fysiologisch zout of door mechanische prikkeling met uitzuigen geeft een remmende reflex op de ademhaling en apneu.

213

Het is in essentie een beschermende reflex tegen aspiratie met een sluiting van de ingang van de trachea en slikbewegingen. In de reflex is ook een ontwikkelingsaspect aanwezig met een sterkere reactie bij jonge en preterme pasgeborenen.

d  Gastro-oesofageale reflux Er is geen duidelijk verband aangetoond tussen gastro-oesofageale reflux en apneu van de preterme pasgeborene.

e Obstructie van de ademweg Obstructie van de luchtwegen, vaak gelokaliseerd ter hoogte van de farynx, speelt vooral een rol bij de gemengde en de obstructieve apneu. De farynx is vooral kwetsbaar vanwege de geringe spiertonus tijdens de REM-slaap. Ook bij procedures zoals lumbaalpuncties kan bij flexie van de romp en de nek de ademweg collaberen in het farynxgebied. Tot slot kan de al eerder genoemde slechte coördinatie tussen de spieren van de bovenste luchtwegen en het diafragma vooral tijdens hoge paCO2 bijdragen aan een obstructieve apneu (zie figuur 3a.30).

f  De relatie met bradycardie en hypoxie De trias apneu, bradycardie en saturatiedaling komt zeer frequent voor op de neonatale intensive-care-afdeling. Bij een relatief geringe daling van de pO2 zal de saturatie dalen vanwege de steile helling van de zuurstofbindingscurve in deze pO2-range (zie figuur 3a.7 in paragraaf 3a.3). De saturatiedaling leidt dan ook zeer vaak tot een bradycardie. Maar het is ook bekend dat bradycardieën kunnen optreden zonder saturatiedaling. Vooral bij zeer jonge kinderen kunnen de bradycardieën zelfs voorafgaan aan de apneu. De bradycardieën lijken gekoppeld te zijn aan overactiviteit van de nervus vagus.

Monitoring en evaluatie Alle kinderen geboren na minder dan 35 weken dienen de eerste week na de geboorte te worden gemonitord. De monitorbewaking dient te worden gecontinueerd tot er gedurende vijf dagen geen incidenten hebben plaatsgevonden. Ook de hartfrequentie en de zuurstofsaturatie moeten worden gemonitord. Hoewel apneu-aanvallen voortkomen uit onrijpheid van het ademhalingsregulatie-systeem kan het ook een signaal zijn dat er iets anders aan de hand is. Ieder kind met (een toename van) apneu-aanvallen moet dan ook worden geëvalueerd om een mogelijke oorzaak te achterhalen (zie tabel 3a.3).

214   L eerb o e k

in ten sive -care-verp leegkunde neonatolog ie

COLLAPSING FORCE from mucosal adhesion, pharyngeal compliance DILATING FORCE from upper airway muscles

COLLAPSING FORCE from diaphragm

Figuur 3a.30  De verschillende krachten ter plaatse van de farynx die aan de ene kant de farynx openhouden tijdens normale ademactiviteit en aan de andere kant de farynx kunnen laten samenvallen tijdens de REM-slaap Tabel 3a.3  Evaluatie van het kind met (een toename van) apneu-aanvallen Mogelijke oorzaak

Evaluatie

infectie

bloedbeeld; bloedkweek; CRP

verminderde oxygenatie

bloedgas; continue monitoring van zuurstofsaturatie; röntgenfoto thorax

metabole afwijking

glucose; elektrolyten; calcium

medicatie

magnesium; screening van toxische producten in de urine

temperatuur-instabiliteit

monitor temperatuur

intracraniële pathologie

craniële echografie

Management en behandeling De meeste kinderen met apneu-aanvallen reageren goed op tactiele stimulatie. Wanneer het kind niet reageert, moet het met masker en ballon beademd worden. Soms is het zelfs nodig het kind te intuberen en te beademen. Zoals hiervoor beschreven moet, zeker bij kinderen geboren na meer dan 34 weken, diagnostiek worden ingezet naar de oorzaak van de apneu-aanvallen (zie tabel 3a.3). Elke verpleegkundige benadering die het welzijn van de kinderen vergroot, verdient ondersteuning. Kangoeroezorg, ontwikkelingsgerichte en stressreducerende zorg zijn nieuwe ontwikkelingen die ook van belang kunnen zijn in het voorkomen van apneu. De medicamenteuze behandeling met xanthinederivaten en het geven van een nasale CPAP zijn de belangrijkste pijlers van de behandeling van apneu.

a  Behandeling met coffeïne: een methylxanthine Coffeïne laat de ventilatie toenemen, verbetert de gevoeligheid voor CO2, vermindert de hypoxische hypo­ ventilatie, verbetert de spieractiviteit van het diafragma en vermindert het periodiek ademen. De belangrijkste werking is dat coffeïne het aantal episodes met apneuaanvallen laat afnemen. In veel NICU’s wordt het ook gebruikt bij detubatie om de spontane ademhaling te ondersteunen. Het is in onderzoek aangetoond dat ­coffeïne het aantal re-intubaties vermindert. In de grote Caffeine for Apnea of Prematurity(CAP)-studie werd gevonden dat kinderen < 1250 gram die behandeld waren met coffeïne op de leeftijd van 18 tot 25 maanden een betere ontwikkeling vertoonden en minder BPD hadden dan kinderen die met een placebo waren behandeld. Er zijn enkele belangrijke bijwerkingen bekend van coffeïne-behandeling: tachycardie en andere cardiale ritmestoornissen, voedingsproblemen en soms convulsies (zeldzaam). Ook verhoogt coffeïne de stofwisseling en zuurstofconsumptie met 20%. De coffeïne wordt over het algemeen op de leeftijd van 34 tot 36 weken gestaakt als er zich in de laatste vijf tot zeven dagen geen apneu-aanvallen hebben voorgedaan. Het effect van coffeïne blijft nog een week aanwezig. Tot vijf dagen hierna blijft monitoren geïndiceerd.

b  Nasale CPAP (nCPAP) en nasale IMV (nIMV) Nasale CPAP is een relatief eenvoudige, veilige en effectieve therapie. Vooral de obstructieve component van de apneu-aanvallen lijkt door de CPAP te worden verminderd. De bovenste luchtweg wordt door de CPAP met een continue druk opengehouden en beter

3a  Het Respiratoire Systeem  

g­ estabiliseerd. Ook geeft de CPAP een verbetering van de FRC. Door een hogere FRC duurt het langer voordat de zuurstofsaturatie daalt. Een uitbreiding van deze behandeling is de nIMV. In sommige studies is aangetoond dat dit een effectieve manier is om apneu te behandelen en intubatie te voorkomen. Andere minder gebruikte behandelingen worden hierna besproken.

c  Doxaprammedicatie Doxapram is een stimulans van het centrale zenuwstelsel. In lage dosis stimuleert doxapram vooral de perifere chemoreceptoren. Het is een effectief medicament bij apneu-aanvallen die onvoldoende reageren op coffeïne. Omdat het slecht wordt geresorbeerd, wordt het als een continu infuus gegeven. Er is een aantal bijwerkingen beschreven, zoals een toename van de bloeddruk, een bolle buik met een toename van de maagretenties en toegenomen trillerigheid en irritabiliteit.

d Alternatieve behandelingen Nieuwe behandelingen die mogelijk in de toekomst van een groter belang gaan worden, zijn: ­stimulatie door het inbrengen van een aangename geur in de couveuse; inhalatie met een lage concentratie CO2 en het continu exogeen stimuleren van het kind in de couveuse. Al deze behandelingen moeten nog verder worden onderzocht. Literatuur en website Becker MA, Donn SM. Real-time pulmonary graphic monitoring. Clinics in Perinatology 2007;34: 1-17. Bhutani V. Clinical applications of pulmonary function and Graphics. Semin Neonatol 2002;7: 391-99.

215

Boron WF, Boulpaep EL. Medical physiology. (2nd revised edition). Elsevier-Health Sciences Division, 2012. Bouman LN, Bernards JA. Gasuitwisseling. In: Bouman LN, Bernards JA. Medische fysiologie (pp. 368-84). Utrecht: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. De Luca, D e.a. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed 2009; 94:F397-F401. Goldsmith JP, Karotkin E. Assisted Ventilation of the Neonate. (5th edition.) Elsevier Saunders. St Louis, Missouri USA., 2011. Henderson W. e.a.. Pulmonary mechanics during mechanical ventilation. Resp Physiol Neurobi 2012;180: 162-17. Hooper SB, Pas AB te, Lewis RA, Morley CJ. Establishing functional residual capacity at birth. NeoReviews 2010;11: e474-e483. Jobe AH. Pharmacology review: why surfactant works for respiratory distress syndrome. Neoreviews 2006;7: e95e106. Katz C, Bentur L, Elias N. Clinical implication of lung fluid balance in the perinatal period. Journ Perinat 2011;31: 230-35. Kramer BW, Lievense S, Been JV, Zimmermann LJI. Van klassieke naar nieuwe bronchopulmonale dysplasie. Ned. Tijdschr Geneesk 2010;154: A1024. Martin R, Abu-Shaweesh J. Control of breathing and neonatal apnea. Biol Neonate 2005;87:288-95. Martin R, Fanaroff A, Walsh M. Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine, diseases of the fetus and infant. (9th edition). Elsevier Saunders, St Louis, Missouri USA, 2011. Mathew O. Apnea of prematurity: pathogenesis and management strategies. Journ Perinat 2011;31: 302-10.

Website

www.icverpleegkundige.com/files/flow-volume-curve.pdf Over een observationeel onderzoek (G. Muller) van verpleegkundigen op de kinder-intensive-care van het AMC, waarin werd geconcludeerd dat een specifiek beeld bij de flow-volume-curve een goede indicatie vormt voor het endotracheaal uitzuigen.

3b  Respiratie P.W. Mansvelt-van der Werf

Pasgeborenen die op een NICU opgenomen worden, lijden veelal aan een respiratoire insufficiëntie. De zorg rond de respiratoire problemen, waarbij observatie, ­interpretatie, ondersteuning en eventueel overname van de respiratie een belangrijke plaats innemen, vraagt een grote deskundigheid van de verpleegkundige. In de eerste paragrafen van dit hoofdstuk bespreken we de observatie (3b.1), de bewaking (3b.2), de ondersteuning van de eigen ademhaling (3b.3), de algemene aspecten van beademing (3b.4-5) en vooral de verschillende beademingsvormen (3b.6) met de daarbij behorende verpleegkundige interventies. In paragraaf 3b.7 behandelen we verschillende ziektebeelden met als doel de verpleegkundige inzicht te verschaffen in de verschijnselen van die ziektebeelden en de verpleegkundige aspecten ervan. Over de te gebruiken hulpmiddelen en werkwijzen spreken we meestal alleen in algemene zin. Het is raadzaam voor meer specifieke informatie de afdelingsgebonden protocollen te raadplegen.

3b.1  Observatie Het observeren van het kind is de eerste fase van het verpleegkundig proces. Observeren is uiteraard zeer belangrijk, omdat een pasgeborene zelf immers slecht kan aangeven wat hij voelt. Niet alleen aandoeningen van de luchtwegen bepalen de mate van een respiratoire insufficiëntie. Er zijn meer factoren die van invloed zijn op de ademhaling. Onderliggende aandoeningen, te hoge of te lage temperatuur, angst, pijn of onrust vergen veel energie, wat ten koste gaat van de ademhaling. Bij respiratoire insufficiëntie kan de pasgeborene, afhankelijk van de ernst van de ademhalingsmoeilijkheden, nauwelijks merkbare tot zeer ernstige verschijnselen vertonen. In de volgende subparagrafen gaan we in op belangrijke aspecten van de algemene observatie van de ademhaling: r Ademhaling: – frequentie;

r

r

r

r

– ritme; – diepte; Ademarbeid: – neusvleugelen; – thorax-excursies: – intrekkingen; – gebruik van hulpademhalingsspieren; – paradoxale ademhaling; Hoorbaar ademen: – kreunen; – stridor; – auscultatie; Kleur: – rozerood; – rood; – cyanose; – bleek of bleekgrauw; Gedrag: – bewustzijn; – houding; – bewegingen.

Ademhaling Ademfrequentie (fr)

Onder de ademfrequentie wordt het aantal ademhalingen per minuut verstaan. Een ademhaling bestaat uit een inspiratie- en een expiratiefase samen. De normale ademhalingsfrequentie voor een aterme pasgeborene is 40-60 keer per minuut.

Tachypneu Bij een frequentie hoger dan 60 keer per minuut spreekt men van een tachypneu. Een tachypneu is een compensatiemechanisme. Door middel van een tachypneu probeert een pasgeborene zijn alveolaire ventilatie en gaswisseling te handhaven. Deze hogere ademarbeid kost energie en daardoor ontstaat een hogere zuurstofbehoefte en een grotere kooldioxideproductie. Een pasgeborene mag tot ongeveer een uur post partum een tachypneu vertonen zonder dat er sprake hoeft te zijn van respiratoire en/of andere problemen.

G.T.W. J. van den Brink (Red.) et al., Leerboek intensive-care-verpleegkunde neonatologie, DOI 10.1007/978-90-368-1798-1_4, © 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

218   L eer boek

in ten sive-ca re-verpleegkunde neonatologie

Oorzaken van een tachypneu kunnen zijn: r het moeizaam op gang komen van de ademhaling na de partus, bijvoorbeeld bij asfyxie; r onrijpheid van de longen; r aspiratie van bijvoorbeeld meconiumhoudend vruchtwater; r te hoge of te lage omgevingstemperatuur met daarbij een te hoge of te lage lichaamstemperatuur van de pasgeborene; r inspanning en opwinding; r vermoeidheid; r onrijpheid van het ademhalingscentrum; r pneumothorax; r pneumonie; r wet lung, tachypneu; r congenitale afwijkingen zoals choanale atresie, oeso­ fagusatresie, hernia diaphragmatica, afwijkingen in de ademhalingswegen; r elektrolytenstoornissen zoals hyperglykemie; r cerebrale pathologie. Een preterme pasgeborene zal doorgaans een snellere ademfrequentie hebben, waarbij men voor ogen moet houden dat de makkelijk wisselende lichaamstemperatuur van invloed is op deze frequentie.

Bradypneu Een tachypneu kan overgaan in een bradypneu; dat is een ademhaling met een frequentie van minder dan 25 keer per minuut. Een bradypneu is vaak een uiting van vermoeidheid na inspanning. Het is meestal een overgangsfase naar een apneu.

Apneu Vrijwel alle pasgeborenen die na een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken geboren worden én veel pasgeborenen die zijn geboren na minder dan 34 weken zwangerschapsduur, vertonen apneu-aanvallen (hoofdstuk 3a). De aanvallen duren langer dan 20 seconden en kunnen gepaard gaan met een daling van de hartfrequentie tot minder dan 100 slagen per minuut. Ook kunnen hierbij cyanose, bleekheid of hypotonie ­optreden. De apneu wordt geclassificeerd in drie categorieën (hoofdstuk 3a). Als een pasgeborene apneu-aanvallen heeft, noteert men de volgende gegevens: r de frequentie van de apneu-aanvallen; r het tijdstip waarop de apneu plaatsvindt; r de situatie waarin de apneu optreedt; r of de apneu gepaard gaat met een bradycardie en zo ja, de diepte hiervan;

r of de apneu gepaard gaat met een zuurstofsaturatiedaling en zo ja, de diepte hiervan; r de (eventueel) erbij optredende verkleuring van de pasgeborene; r het herstel van een apneu, spontaan of na stimulatie, en de mate waarin deze stimulatie plaatsvindt. De verpleegkundige interventie bestaat uit het opheffen van de apneu. Als een apneu niet spontaan herstelt, moet men overgaan tot tactiele stimulatie. Dit heeft als doel de ademhaling te stimuleren. De ernst van de apneu bepaalt de mate van stimulatie. Als de apneu gepaard gaat met verkleuring, zuurstofsaturatiedaling en/ of extreme bradycardie moet zuurstof via masker en ballon worden gegeven. Het is van belang de pasgeborene te blijven observeren tot hij volledig hersteld is en weer een efficiënte ademhaling heeft. Bij aanhoudende apneu-aanvallen is medicamenteuze therapie met bijvoorbeeld coffeïne geïndiceerd. Een bijwerking van deze medicatie is een verhoogde hartactie bij een verhoogde bloedspiegel. De dosering wordt aan de hand van het effect aangepast tot een maximumdosering. Routinematige controle van de bloedspiegel staat ter discussie, in verband met een grote therapeutische range. Het is raadzaam om handelingen te vermijden die tot apneu-aanvallen leiden. Hierbij valt te denken aan het uitzuigen van de keelholte, het manipuleren van het kind bij het verschonen of het snel inspuiten van de voeding. Het kan soms raadzaam zijn om de voeding op drip in bijvoorbeeld een uur te geven. Omdat een goede en stabiele lichaamstemperatuur van grote invloed is, is een constante, adequate omgevingstemperatuur van belang. Buikligging, mits onder monitorbewaking, kan een goede invloed hebben. Er is echter geen bewijs dat buikligging een beter effect heeft op de frequentie van apneu-aanvallen dan andere houdingen. Als alle genoemde maatregelen niet afdoende zijn, kan worden overgegaan op het toedienen van ­perslucht via een low-flow-systeem (paragraaf 3.4, onder Handbeademing) of nasale CPAP (nCPAP) met lage drukken van 3 tot 6 cm H2O (paragraaf 3.4, onder Intubatie). Ook het toedienen van doxapram kan voldoende effect sorteren, zodat men kunstmatige ventilatie kan vermijden. De vraag blijft welke frequentie van apneu-aanvallen bij welke leeftijd en/of conditie van de preterme pasgeborene kan worden geaccepteerd en wanneer tot

3b  Respiratie  

welke behandeling moet worden overgegaan. De verpleegkundige observatie en documentatie is hierbij van groot belang. Aan de hand hiervan kan voor de juiste behandeling gekozen worden. In het algemeen geeft een toegenomen ademfrequentie en verhoogde zuurstofbehoefte naast een oplopende frequentie van een of meer flinke apneu-aanvallen per uur reden tot zorg en behandeling.

219

evenredig aan de ernst van de ademnood. Naarmate de ademhalingsbewegingen krachtiger zijn of de thoraxwand minder stevig is, zijn de intrekkingen duidelijker zichtbaar. Het gebruik van hulpademhalingsspieren wijst op een toename van de ademarbeid. Hierdoor ontstaan intrekkingen die bij het sternum (sub- en suprasternaal) en bij de ribben (sub- en intercostaal) het best zichtbaar zijn (figuur 3b.2).

Ademritme en -diepte Bij normoventilatie is de ademhaling in overeenstemming met de behoefte. Hyperventilatie is een versnelde en/of verdiepte ademhaling die veroorzaakt wordt door koolzuurverhoging in het bloed, stress, c.q. pijn. Hypoventilatie is een oppervlakkige ademhaling, met als gevolg te weinig zuurstoftoevoer en kooldioxideafvoer naar respectievelijk vanuit de weefsels. Een snelle, oppervlakkige ademhaling zien we onder andere bij dreigende uitputting. Periodiek ademhalen zien we bij gezonde preterme pasgeborenen. Daarbij wordt een regelmatige ademhaling periodiek onderbroken door perioden van adempauze gedurende 15 tot 20 seconden. Er treedt geen bradycardie of cyanose bij op en er is spontaan herstel. Deze vorm van ademhalen is onschuldig.

Ademarbeid Neusvleugelen Een van de eerste kenmerken van dyspneu (ademnood) bij pasgeborenen is het neusvleugelen. Door tijdens de inspiratie de neusvleugels te verwijden, probeert hij de weerstand in de hogere luchtwegen tijdens die inspiratie te verlagen.

Paradoxale ademhaling Een belangrijke oorzaak van paradoxale ademhaling bij pasgeborenen is stugheid van de longen (lage compliance). Tijdens de inspiratie ziet men de buik omhoogkomen en de thorax niet meegaan. Dit komt doordat de stugge longen de beweging van de ademhaling niet kunnen volgen. Een tweede oorzaak kan een paralyse van het diafragma zijn, ook wel phrenicusparalyse genoemd. Deze is meestal enkelzijdig en gaat gepaard met ernstige ademhalingsproblemen. Deze verlamming ontstaat door een gecompliceerde partus of bijvoorbeeld na een operatieve ductussluiting. Tijdens de inspiratie wordt de gezonde diafragmaboog naar beneden getrokken en de aangedane boog beweegt zich naar boven. Het resultaat is dat lucht in de thorax van de aangedane naar de gezonde zijde wordt verplaatst en er geen of weinig lucht van buiten naar binnen wordt ingeademd. Wat men ziet, is een paradoxale thoraxbeweging waarbij tijdens de inademing de ene zijde naar buiten komt en de andere zijde naar binnen valt.

Hoorbaar ademen Kreunen

Thorax-excursies Bij een normale ademhaling bewegen de thoraxhelften symmetrisch. Een asymmetrische beweging kan wijzen op een pneumothorax, atelectase of een enkelzijdige ­diafragmaparalyse. Pasgeborenen hebben een buikademhaling. De thoraxwand is slap en rond van vorm, waardoor de thorax als het ware in de inspiratiestand staat. Hierdoor kan de pasgeborene in het geval van ademnood nauwelijks de longinhoud vergroten. Bij ernstige dyspneu worden tijdens de inspiratie de onderste ribben zijwaarts uitgezet en is de buik bol. Tijdens de inademing ontstaat er onderdruk, waardoor de thoraxwand naar binnen wordt gezogen. Dit gaat gepaard met intrekkingen. Hierbij zien we het naar binnen trekken van de borstkaswand tijdens de inspiratie (figuur 3b.1). De mate hiervan is ­direct

Kreunen is een blijk van geforceerde expiratie door een gedeeltelijk gesloten glottis. Deze geforceerde expiratie ontstaat doordat de preterme pasgeborene probeert het ineenvallen van de longblaasjes tegen te gaan. De ­glottis sluit zich om de uitademingsduur te verlengen en zo een betere diffusie van de ingeademde zuurstof via de wand van de longblaasjes te verkrijgen. Bij een pasgeborene zou kreunen ook een uiting kunnen zijn van pijn.

Stridor Een hoorbaar bemoeilijkte ademhaling, stridor, wijst op een vernauwing van de luchtwegen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen inspiratoire en expiratoire stridor. Een inspiratoire stridor wijst op een hooggelegen ­obstructie (boven de stembanden), bijvoorbeeld glottis-oedeem na

220   L eer boek

in ten sive-ca re-verpleegkunde neonatologie

Figuur 3b.1  Intrekkingen bij buikademhaling

Figuur 3b.2  Intrekkingen bij het gebruik van hulpademhalingsspieren

extubatie, en gaat vaak gepaard met intrekkingen van de thoraxwand. Een expiratoire stridor wordt veroorzaakt door een lage-luchtwegobstructie. Deze vorm van hoorbaar ademen wordt gekenmerkt door een verlengde, piepende (wheezing) uitademing (verlengd expirium), een snelle, oppervlakkige ademhaling, het gebruik van hulpademhalingsspieren en cyanose.

Auscultatie Het beluisteren van de longen met een stethoscoop vraagt veel ervaring en kennis. In de praktijk zal auscultatie door een verpleegkundige voornamelijk worden toegepast voor het waarnemen van ademgeruis. Hierbij kan een vergelijking worden gemaakt tussen beide longhelften. Ook de kwaliteit van dit ademgeruis kan worden beoordeeld en de aanwezigheid van rhonchi of

3b  Respiratie  

crepitaties kan worden waargenomen. Crepitaties zijn niet continu aanwezig, maar worden vooral gehoord tijdens de inspiratie. In de eerste uren na de geboorte zijn deze meestal hoorbaar als gevolg van nog aanwezig longvocht. Crepitaties klinken als het tussen de ­vingers wrijven van wat haar vóór het oor. Als crepitaties hoorbaar blijven, kan er sprake zijn van een Idiopathic Respiratory Distress Syndrome (IRDS), van longvaat­ overvulling of van een pneumonie. Rhonchi zijn zowel tijdens de inspiratie als tijdens de expiratie hoorbaar en worden veroorzaakt doordat de passage van lucht plaatsvindt via luchtwegen die vernauwd zijn door secreet, zwelling of aspiratie.

221

Het is van belang te letten op de relatie tussen cyanose en huilen. Cyanose die ontstaat of toeneemt tijdens huilen wijst vaak op een aangeboren hartlijden; zuurstoftoediening zal meestal geen verbetering brengen. Een in rust bestaande cyanose die verdwijnt bij huilen, kan wijzen op een longprobleem. Als gevolg van dit huilen neemt namelijk de zuurstofconsumptie toe. Cyanose tijdens een apneu verdwijnt weer na stimulatie van de ademhaling. Ook kan het uitzuigen van de neus-keelholte nodig zijn in verband met de aanwezigheid van slijm. Anderzijds bestaat ook perifere cyanose, waarbij de handen en voeten blauw zijn als gevolg van verminderde perifere circulatie. Deze vorm komt veelal voor in de eerste fase na de geboorte.

Kleur Bleek of bleekgrauw Rozerood Bij een goede gaswisseling en circulatie zal de kleur van een pasgeborene rozerood zijn. Wel kan een perifere cyanose van handjes en voetjes gedurende de eerste 24 uur na de geboorte voorkomen (acrocyanose). Dit is ­normaal.

Rood Als een pasgeborene een rode kleur heeft met een cyanotische waas, wijst dit meestal op hyperviscositeit. Hierbij zijn het hemoglobine- en hematocrietgehalte van het bloed verhoogd, waardoor dit stroperig is. Als gevolg hiervan wordt de doorstroming naar de weefsels bemoeilijkt. Ook kunnen een hoge temperatuur, een hoge pO2 of een hoge pCO2 in het bloed een rode kleur veroorzaken. Door de dunne huid heeft een jonge preterme pasgeborene, mits hij in goede conditie is, een rode tot donkerrode kleur.

Bleekheid van een pasgeborene kan veroorzaakt worden door hypothermie. Andere oorzaken zijn anemie, hypoxie en shock. Een bleekgrauwe verkleuring van de huid duidt op een verslechtering van de conditie van de pasgeborene, niet te verwarren met de gele verkleuring als gevolg van een fysiologische icterus. Om te komen tot een goede diagnose en de juiste verpleegkundige interventies, moet men behalve op de kleur ook letten op de vitale functies en het gedrag van de pasgeborene.

Gedrag Alle pasgeborenen hebben verschillende mogelijkheden om hun wel- of onwelbevinden tot uitdrukking te brengen: door de lichaamshouding, door de wijze van huilen of door het ademhalingspatroon. De oplettendheid van de verpleegkundige en de ouders is van belang, want deze signalen kunnen snel optreden en snel veranderen.

Cyanose Cyanose kan worden veroorzaakt door een teveel aan onverzadigde hemoglobine in het bloed, en is dan met name waar te nemen als de zuurstofverzadiging of -saturatie (SaO2) daalt tot onder de 85%. Een hoog hemoglobinegehalte geeft eerder cyanose (zie ook hoofdstuk 3a). De waarneming van cyanose wordt onder andere beïnvloed door de kwaliteit van het licht alsook de kleur en de dikte van de huid. Een meer objectieve methode is het bepalen van de zuurstofspanning (pO2) en de zuurstofsaturatie.

Bewustzijn Tijdens diepe slaap beweegt de pasgeborene nauwelijks en is de ademhaling rustig en regelmatig. Primaire apneu-aanvallen bij preterme pasgeborenen treden vaak op in deze periode. Tijdens de remslaap echter kan de pasgeborene bewegen, lachen en zelfs geluid maken. Het ademhalingspatroon is vaak onregelmatig. Bij preterme pasgeborenen heeft de remslaap een bijzonder kenmerk. Er treedt dan namelijk bij de inspiratie een verslapping van de intercostale spieren op, zodat de thorax een deel van zijn stevigheid verliest en

222   L eer boek

in ten s ive-ca re-verpleegkunde neonatologie

de ademhaling minder diep wordt. Dit kan tot hypoxie leiden. Toename van hypoxie, die meestal veroorzaakt wordt door een respiratoire insufficiëntie, maakt de aterme pasgeborene onrustig, angstig en prikkelbaar. In een later stadium zal deze lusteloos en suf worden.

Houding Een pasgeborene ligt ontspannen, met open handjes, het liefst in foetushouding. Preterme pasgeborenen daarentegen liggen, afhankelijk van de ­zwangerschapsduur, met gestrekte armpjes en/of beentjes. Zij hebben meer ondersteuning nodig om in een flexiehouding ontspannen te kunnen liggen (zie paragraaf 2b.9). Benauwde pasgeborenen nemen vaak een voorkeurshouding aan waarbij zij het hoofd naar achteren buigen om de luchtweg optimaal te benutten, het zogenoemde ‘boren’. Op deze manier proberen zij zo veel mogelijk lucht binnen te krijgen. De verpleegkundige kan de pasgeborene ondersteunen in een bepaalde houding door middel van een gevouwen textielen luier. Goede ondersteuning kan meer ontspanning geven (zie paragraaf 2b.9 onder Positioneren van de pasgeborene).

Bewegingen Actieve, alerte pasgeborenen bewegen het hoofd en het lichaam veelvuldig en ademen onregelmatig, evenals huilende pasgeborenen. Een goede observatie is hierbij vooral van belang om het onderscheid te kunnen maken tussen normaal gedrag en afwijkend gedrag ten gevolge van stress c.q. pijn. Bij preterme pasgeborenen zullen de bewegingen minder krachtig zijn in verband met de mindere spierkracht en is de observatie derhalve intensiever.

3b.2 Bewaking Pasgeborenen met een – dreigende – respiratoire insufficiëntie worden opgenomen op een NICU en dienen nauwlettend cardiorespiratoir bewaakt te worden. Hiervoor is diverse apparatuur te gebruiken, maar men dient te bedenken dat al deze apparaten slechts hulpmiddelen bij de bewaking zijn. Zij kunnen en mogen de ‘klinische blik’ niet vervangen. De akoestische alarmvoorzieningen op de apparatuur zijn een duidelijke ondersteuning bij de verzorging. De alarmgrenzen dienen reëel te worden afgesteld evenals het volume van het monitoralarm. Valse alarmsignalen moeten leiden tot de opsporing van de storing.

Monitorbewaking Een tachypneu is het belangrijkste compensatiemechanisme voor een pasgeborene met ademhalingsmoeilijkheden. De bewakingsapparatuur moet daarom nauwkeurig snelle hoge ademhalingsfrequenties en oppervlakkige thoraxbewegingen kunnen meten. De boven- en ondergrens van elk alarm moeten nauwkeurig worden ingesteld en de monitor moet tevens een apneu kunnen registreren. Een juiste instelling is essentieel, want vanuit de waarden vinden interpretaties plaats en worden eventuele interventies ondernomen. Bij het instellen van alarmvoorzieningen dient men zich er eerst van te overtuigen dat ze overeenkomen met de conditie van het kind. Alle monitoren die op een NICU gebruikt worden, beschikken over trend-recording: zij kunnen op het beeldscherm een verkort overzicht geven van de ademhaling en de hartfrequentie over een gewenste tijd (2 tot 24 uur). In dit overzicht zijn dan alle alarmmomenten verwerkt (figuur 3b.3). Dit heeft als voordeel dat men achteraf de aard en de duur van de incidenten kan oproepen en beoordelen. Met behulp van de meeste hartbewakingsmonitoren kunnen tegelijk het hartritme en de ademhalingsfrequentie worden gemeten. Hierbij wordt de ademhalingsfrequentie geteld door middel van de drie elektroden die het weerstandsverschil registreren dat ontstaat door de vergroting en verkleining van de borst. Deze weerstand wordt de thoraximpedantie genoemd. Daarom is de plaatsing van de elektroden van belang (zie hoofdstuk 4b). Omdat deze vorm van bewaking precies laat zien wat er continu gebeurt, hoe en wanneer, is dit de enige verantwoorde wijze van bewaking. Een nadeel van deze methode is dat alle bewegingen van de thorax worden geregistreerd. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen bewegingen die een effectieve ademhaling tot gevolg hebben en bewegingen die het gevolg zijn van onrust.

Transcutane pO2- en pCO2-meting

De zuurstof- en kooldioxidespanning kunnen door de huid heen transcutaan (TC), worden gemeten, waarbij gebruikgemaakt wordt van speciale elektroden, transducers en sensoren, die op de huid van het kind worden bevestigd. Voor een goede TC-pO2-meting zijn de volgende omstandigheden nodig: r een intacte huid, met een zo dun mogelijke epidermis; r een voldoende hoge lokale huidtemperatuur;

3b  Respiratie  

223

Figuur 3b.3  Een resultaat van trend-recording (foto: Frank Muller, Nijmegen)

r een goed geijkte sensor; r een voldoende hoge perifere doorbloeding (In shock of tijdens bijvoorbeeld dopaminetherapie is de meting niet betrouwbaar, evenmin als bij kinderen met oedemen.); r een goed contact tussen sensor en huid, met behulp van een geleidingsvloeistof; Het werkingsprincipe en de werkwijze bij transcutane gasmeting zijn als volgt: De elektrode die de zuurstofspanning (pO2) meet, is voorzien van een verwarmingselement. De temperatuur van deze elektrode ligt voor pasgeborenen tussen de 43 en 44 °C (zie ook paragraaf 2b.8 onder Zorgverlening in de opnameperiode). Door deze temperatuur ontstaat er een verhoogde doorbloeding als gevolg van vasodilatatie van de capillairen in de huid. Dit heeft tot gevolg dat de lokale bloedperfusie toeneemt en dat zuurstof en kooldioxide gemakkelijker door de huid heen komen. Deze moleculen passeren twee gasdoorlatende membranen naar het elektrolyt, waar elektrochemische reacties plaatsvinden. Een druppel aqua destillata is nodig voor een betere geleiding. De fixatie vindt plaats met behulp van een dubbelzijdige plakker. De beste plaats voor fixatie is de borstkas, de buik of het bovenbeen. De elektrode moet iedere twee à drie uur verplaatst worden in verband met verbrandingsgevaar. Omdat de werking van de elektrode gebaseerd is op het spanningsverschil tussen 0% zuurstof (bereikt met behulp van nuloplossing op de elektrode) en zuurstof in de buitenlucht (20,9%), moet het apparaat

r­ egelmatig geijkt worden. Dit ijken geschiedt, afhankelijk van het type apparaat, handmatig met behulp van een moederapparaat of via een module op de monitor. De ijkfrequentie is afhankelijk van de intensiteit van het gebruik, de toestand van de membraan enzovoort, maar het is absoluut noodzakelijk om voor elk nieuw gebruik te ijken. Bij continu gebruik is ijking twee- à driemaal daags voldoende. De TC-meting van de kooldioxidespanning (pCO2) vindt op een vergelijkbare manier plaats. Een warme huid beïnvloedt de pCO2-meting; een verwarmde sensor is in dit geval niet nodig. De meting blijft betrouwbaar bij verminderde cardiac output en hypotensie. Het is duidelijk dat de sensor een kwetsbaar precisie-instrument is. Men moet de transcutane gasmeting zien als een trendmeting. Het is een relatieve bepaling, perifeer gemeten, waardoor er een groot verschil kan ontstaan tussen transcutaan en in het bloed gemeten gaswaarden. Transcutane metingen kunnen dan ook niet de bloedgasbewaking vervangen. Het transcutaan bewaken kan echter gebruikt worden om de frequentie van het nemen van arteriële of capillaire bloedmonsters te verminderen. Als streefwaarde bij betrouwbare meting worden voor de TC-pO2 waarden van 60 tot 80 mm Hg (8,0-10,7 kPa) aangehouden en voor de TC-pCO2 waarden van 32 tot 47 mm Hg (4,2-6,2 kPa). De TCpO2-meting is vooral in de instabiele periode van het pasgeboren kind een goed hulpmiddel bij de controle op het toedienen van zuurstof, omdat direct zichtbaar is of er (veel) te veel zuurstof gegeven wordt. Dit in tegenstelling tot de transcutane zuurstofsaturatiemeting

224   L eer boek

in ten s ive-ca re-verpleegkunde neonatologie

(zie hierna onder Transcutane zuurstofsaturatiemeting, en hoofdstuk 3a), die bij een teveel aan zuurstof alleen 100% verzadiging aangeeft.

Transcutane zuurstofsaturatiemeting Ook de zuurstofsaturatie kan men transcutaan meten. Voor de zo gemeten zuurstofsaturatie wordt de term SpO2 gebruikt (zie ook hoofdstuk 3a). De meting wordt verricht met behulp van een ‘oxysensor’ (opnemer). Door continu te meten, kan de arteriële polsgolf worden gezien door het apparaat, omdat tijdens die polsgolf de hoeveelheid bloed tussen ­lichtbron en opnemer varieert, terwijl de achtergrond, zoals veneus bloed, bot en weefsel, gelijk blijft. De arteriële zuurstofsaturatie wordt berekend aan de hand van het verschil in de lichtabsorptie door met zuurstof verzadigde hemoglobine (HbO2) en de lichtabsorptie door niet-verzadigde hemoglobine binnen een vaatbed. De opnemer wordt bevestigd om een handje, voetje, pols of vinger, en dient regelmatig te worden verplaatst teneinde drukplekken te voorkomen. De saturatiewaarde wordt uitgedrukt in procenten. De streefwaarde ligt tussen de 85 en 95%, ­afhankelijk van het ziektebeeld, de leeftijd en de conditie van het kind. Om er zeker van te zijn dat deze waarden niet overschreden worden, dient

vooraf de begrenzing ingesteld te worden. Wanneer de pulsoximeter een saturatie van 100% aangeeft tijdens zuurstoftoediening, bestaat de mogelijkheid dat de pasgeborene te veel zuurstof krijgt toegediend. Afbouwen van de zuurstoftoediening is dan nodig. Een afwijkende waarde kan ontstaan wanneer tevens fototherapie wordt gegeven of wanneer een andere sterke lichtbron zich dicht bij de sensor bevindt. Ook kan een andere waarde optreden bij pasgeborenen met: r een donkere huidskleur; r een slechte perifere doorbloeding; r een lage lichaamstemperatuur; r oedemen; r een laag hemoglobinegehalte; r een grote beweeglijkheid. Soms is het wenselijk een saturatietrend-uitdraai te maken. Dit betekent dat een print wordt gemaakt van gegevens over de saturatie die gedurende enkele uren achtereen, en bij voorkeur in rust, gemeten zijn.

Capnografie en capnometrie De koolzuurconcentratie in de uitgeademde lucht kan gemeten worden met behulp van een capnograaf. Hierdoor wordt de end-tidal-CO2-waarde (ET-CO2)

Fig 3b.4  Monitorbeeld met ET-CO2 meting (foto: Frank Muller, Nijmegen)

3b  Respiratie  

v­ erkregen. De ET-CO2 is de CO2-piekwaarde die aan het eind van een uitademing gemeten wordt. De meting maakt gebruik van een techniek die gebaseerd is op de absorptie van infrarode stralen door het koolzuurgas. De meting van de ET-CO2 kan beïnvloed worden door de omgevingstemperatuur. Daarom zijn veel meetcellen uitgerust met een verwarming die de meetcel op een constante hoge temperatuur houdt. Direct contact van de transducer met de huid van het kind moet vanwege het gevaar van brandwonden daarom vermeden worden. Ook condensvorming kan van invloed zijn op de meting. Een verandering van de pCO2 en daarmee samenhangend een verandering van de ET-CO2 kan veroorzaakt worden door: r hypo- of hyperventilatie; r een verandering van de CO2-productie van het lichaam, bijvoorbeeld een afname door hypothermie of een toename bij koorts; r een toename van de CO2-productie na toediening van NaHCO3; r parenterale voeding; r hyperglykemie; r verandering in de longperfusie, bijvoorbeeld bij shock of bij ECMO. Afhankelijk van het gebruikte apparaat kan het CO2gehalte worden afgelezen in volumeprocenten, millimeters partiële gasdruk of in kilopascal (kPa). Als men een apparaat gebruikt waarop alleen een getal afgelezen kan worden, spreekt men van capnometrie. Indien

225

er een curve (het capnogram) zichtbaar gemaakt en geschreven kan worden, spreekt men van capnografie. De meeste apparaten moeten in ieder geval vóór gebruik en daarna regelmatig geijkt worden. Tijdens het kalibreren is de bewaking uitgeschakeld. Er bestaan twee CO2-meetmethoden. Ten eerste kennen we mainstream-meting (figuur 3b.5). Deze methode meet de CO2 aanwezig in de endotracheale tube. De transducer is geplaatst op een luchtwegadapter die is opgenomen in de beademingslijn, vlak bij de mond. Deze transducer geeft een vergroting van de dode ruimte met enkele milliliters. Ook moet men bedacht zijn op de tractie die de CO2-transducer kan veroorzaken op de tube. Ten tweede kennen we sidestream-meting. Deze methode heeft een pomp die uitgeademd gas wegzuigt met een stroomsnelheid van 100 ml per minuut, door een dun gasslangetje dat aangesloten is op een opening in de beademingslijn van het kind. Deze verbinding is vrij klein en geeft daardoor minder tractie aan de tube. Een nadeel van deze methode is wel dat het ademminuutvolume erdoor kan worden beïnvloed.

Bloedgasanalyse Het doel van het bepalen of meten van bloedgaswaarden is onder andere het vaststellen van (de mate van) een respiratoire insufficiëntie. De bloedgaswaarden geven informatie over de zuurgraad van het bloed, de hoogte van het koolzuurgehalte in het bloed en eventueel het zuurstofgehalte. Bloedgaswaarden kunnen langs invasieve en langs niet-invasieve weg vastgesteld worden.

Figuur 3b.5  Mainstream-CO2-meting (foto: Frank Muller, Nijmegen)

226   L eer boek

in ten sive-ca re-verpleegkunde neonatologie

Invasieve methode De invasieve methode kan plaatsvinden via een arterieel of een capillair bloedmonster. We noemen zulke monsters, evenals de bijbehorende bloedgasbepaling, in de praktijk vaak kortweg bloedgassen. Arteriële bloedgassen kunnen verkregen worden door middel van een arteriële katheter of via een arteriepunctie. Zulke bloedgassen zijn het meest betrouwbaar. Capillaire bloedgassen worden verkregen via een hielprik of eventueel uit een vingertje. Dit laatste gebeurt alleen in noodgevallen of bij spina-bifida-kinderen en pasgeborenen met visusstoornissen, omdat beschadiging van het tastzintuig vermeden moet worden. Capillaire bloedgassen zijn bij een slechte perifere circulatie minder betrouwbaar. Er zijn geen vaste regels te geven voor de frequentie van afname van bloed voor bloedgasbepaling, maar in het algemeen kan men stellen dat dit gebeurt: r volgens afdelingsafspraken; r bij stabiele pasgeborenen met ademhalingsondersteuning; r bij een onverwachte verslechtering van de toestand van de pasgeborene; r tijdens het proces van instellen van de beademingsvoorwaarden en tijdens het afbouwen van beademingsondersteuning van de beademingsmachine.

3b.3 Ondersteuning van de eigen ­ademhaling

Er zijn twee vormen van ademhalingsondersteuning te onderscheiden: het toedienen van zuurstof en het aanbrengen van een continue positieve druk in de luchtwegen (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP). Op beide vormen gaan we hierna in.

Zuurstoftoediening Het doel van zuurstoftoediening is het bestrijden en/of voorkomen van hypoxie. Omdat zuurstof gezien wordt als geneesmiddel, mag het alleen volgens voorschrift worden toegediend. Bij alle pasgeborenen die zuurstof toegediend krijgen, moet de concentratie hiervan bewaakt worden, omdat een te hoge of te lage concentratie schade kan toebrengen. De hersenen, nieren, lever en bijnieren zijn slecht bestand tegen zuurstoftekort. Hoge zuurstofconcentraties daarentegen kunnen bij pasgeborenen bijvoorbeeld bronchopulmonale dysplasie (BPD) en retrolentale fibroplasie (Retinopathy Of Prematurity, ROP; dit is

vaatproliferatie van het netvlies bij preterme geborenen) veroorzaken. Ook sterke wisselingen in de pO2 kunnen bij de pasgeborene, door de wisselende cerebrale flow, een nadelige invloed hebben op de hersenen en moeten daarom zo veel mogelijk voorkomen worden. Zuurstoftoediening is geïndiceerd bij hypoxie, dat wil zeggen bij een paO2 van minder dan 50 mm Hg (6,6 kPa) of een SpO2 lager dan 80%. Andere, klinische criteria zijn: respiratoire insufficiëntie, centrale cyanose, apneu, asfyxie en hypotonie. Preterme pasgeborenen kunnen ten gevolge van onrijpheid van de longen een verminderde ­­gaswisseling hebben. Door deze onrijpheid is er (nog) onvoldoen­de productie van surfactans (paragraaf 3a.4, onder Fysiologische veranderingen rondom de geboorte). Het gevolg is dat de alveoli ineenvallen tijdens de ademhaling. De longcapaciteit is daardoor beperkt, de long wordt stug en onvoldoende luchthoudend, en de ademhaling wordt bemoeilijkt. Als de zuurstofspanning in het bloed vermindert, ontstaat vasoconstrictie van de longvaten, waardoor de zuurstofuitwisseling verder bemoeilijkt wordt.

Aard van de toediening Bij de toediening van O2 wordt meestal gebruikgemaakt van een lucht-zuurstofmengsel waarvan de zuurstofconcentratie met behulp van een mengkraan kan worden geregeld, de zogenoemde mixer (figuur 3b.6). Het zuurstofmengsel moet worden bevochtigd en verwarmd. Bevochtiging is nodig om te voorkomen dat de slijmvliezen uitdrogen en dat ingedikt secreet ontstaat, wat obstructie tot gevolg kan hebben. Het verwarmen van de zuurstof is even belangrijk als het bevochtigen ervan. Warme lucht is vochtiger dan koude lucht. Koude lucht leidt tot ongewenst verlies van lichaamswarmte. De ideale temperatuur van het gasmengsel is circa 38,5 °C. In de aanvoerslangen treedt weer enige afkoeling op; daardoor ontstaat condensatie en komt er water in de slangen. Dit moet regelmatig verwijderd worden.

Methoden van zuurstoftoediening De wijze van zuurstoftoediening is in de eerste plaats afhankelijk de mate van de respiratoire insufficiëntie en het moment waarop deze optreedt. Daarnaast zijn de verwachte tijdsduur, de zwangerschapsduur en het ziektebeeld bepalend voor de manier waarop zuurstof gegeven wordt.

3b  Respiratie  

227

Figuur 3b.6  Mixer voor het regelen van de zuurstofconcentratie in het lucht-zuurstofmengsel (foto: Frank Muller, Nijmegen)

Als de verwachting is dat de pasgeborene kortdurend zuurstof nodig heeft, kan men in eerste instantie kiezen voor toediening via een zuurstofkapje voor de neus en/of mond. Omdat men van deze manier van zuurstof geven direct resultaat mag verwachten – in de vorm van een stijging van de zuurstofsaturatie – is het zaak dat de verpleegkundige het kind blijft observeren. Voordelen van deze methode zijn: r de toepassing is gemakkelijk; r het kapje is direct bij de hand; r de toediening is rechtstreeks.

nodig hebben. Als de behoefte echter meer wordt dan 40% – gemeten in de couveuse – moet overleg plaatsvinden of deze concentratie voor de pasgeborene nog acceptabel is. De meeste couveuses hebben de mogelijkheid de zuurstof nauwkeurig in te stellen met behulp van een ingebouwde zuurstofconcentratiemeter. Vooraf moet er ijking plaatsvinden aan de buitenlucht. Deze methode heeft de volgende voordelen. r Bij gesloten deurtjes is de zuurstofconcentratie in de inademingslucht constant. r Door de geregelde circulatie van de lucht is er relatief weinig verlies bij het openen van de deurtjes.

De methode heeft de volgende nadelen. r De lucht is niet bevochtigd en verwarmd, waardoor met name afkoeling snel optreedt. r De pasgeborene kan gemakkelijk van de zuurstofbron wegdraaien. r De effectieve hoeveelheid zuurstof is niet meetbaar.

Zuurstoftoediening via de couveuse heeft de volgende nadelen. r De deurtjes kunnen niet te lang open blijven. r De pasgeborene kan niet uit de couveuse zonder extra maatregelen.

Zuurstofkapje

Low-flow-systeem Zuurstof via de couveuse Indien de afhankelijkheid van zuurstof langer zal gaan duren, is een eenvoudige manier van toedienen die via de couveuse. Deze methode is geschikt voor pasgeborenen die wel goed doorademen, maar wat extra zuurstof

Bij langdurige behoefte aan zuurstof kan men deze toedienen met een minimale flow (low flow) met behulp van een zuurstofbril of -snor (figuur 3b.7). Het zuurstofbrilletje is gemaakt van zacht plastic en heeft twee korte uitsteeksels die in de neusgaten worden geplaatst. De

228   L eer boek

in ten sive-ca re-verpleegkunde neonatologie

Figuur 3b.7  Zuurstoftoediening via een zuurstofbril met het low-flow-systeem (foto: Frank Muller, Nijmegen)

draad wordt naar achteren, boven de oren langs, geleid en passend gemaakt met behulp van een schuifje. Het brilletje wordt op de wang gefixeerd. Vóór het aanbrengen dient het neusje van de pasgeborene zo nodig uitgezogen te worden. Het brilletje wordt aangesloten op de zuurstofvoorziening met behulp van een zuurstofslang en de gewenste hoeveelheid zuurstof wordt ingesteld door middel van de flowmeter met bevochtigingsreservoir. Men maakt hierbij gebruik van een rotameter, met een schaalverdeling van 0,1 tot 1,0 liter per minuut, waardoor het geven van een lage flow mogelijk is. Door deze lage flow is de werkelijke zuurstofopname van de pasgeborene lager dan de concentratie die men geeft. 100% zuurstof gegeven bij een flow van 0,1 liter per minuut betekent voor de pasgeborene slechts een opname van 30% zuurstof. De rotameter kan aangesloten worden op een mixer, waardoor de zuurstof nauwkeurig toegediend en afgebouwd kan worden. Preterme ­pasgeborenen die (nog) niet beademd hoeven te worden maar wel extra zuurstofbehoefte hebben en preterme geborenen die na een periode van beademing nog extra zuurstof nodig hebben, komen in aanmerking voor het low-flow-systeem. Bij pasgeborenen die lang zuurstofafhankelijk zijn, zoals in het geval van BPD/CLD, is het low-flow-sys­ teem een verantwoorde manier om de zuurstof af te bouwen. Er wordt een of twee keer per week een saturatie-uitdraai gemaakt, en aan de hand daarvan wordt de zuurstoftoediening aangepast.

Het low-flow-systeem heeft de volgende voordelen. r Het brilletje wordt door de meeste pasgeborenen goed verdragen. r De pasgeborene is mobiel, kan op schoot, kan eventueel zelf uit de fles drinken, terwijl de effectiviteit van de zuurstoftoediening nauwelijks wordt beïnvloed. r Het neusslijmvlies wordt door de geringe flow (minder dan 1 liter) niet of nauwelijks geprikkeld en het zachte materiaal veroorzaakt weinig irritatie. r Zuurstofafhankelijke kinderen kunnen met dit sys­ teem naar huis. Deze methode heeft de volgende nadelen. r Bij relatief hoge flow kan deze manier van toedienen onrust veroorzaken. r In verband met het kleine lumen van de uitsteeksels moet het brilletje regelmatig op doorlaatbaarheid gecontroleerd worden. r Het brilletje heeft alleen effect bij neusademhaling.

Nasale Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP) Door het nasaal aanbrengen van een continue positieve druk in de luchtwegen zowel tijdens in- als uitademing, wordt ineenvallen van de alveoli voorkomen of beperkt. De achterblijvende lucht bevat CO2 en daardoor wordt een volgende ademhaling ­gestimuleerd, met als ­gevolg

3b  Respiratie  

dat zowel de O2-opname als de CO2-uitwas wordt bevorderd. Bij een respiratoire insufficiëntie waarbij sprake is van een hoge CO2-retentie heeft CPAP onvoldoende effect op de CO2-uitwas en is het dus niet de juiste therapie. CPAP geeft een verhoging van de gemiddelde ademwegdruk (mean airway pressure, MAP) en een verbetering van de functionele residucapaciteit (FRC). nCPAP is bij preterme pasgeborenen een goede vorm van ademhalingsondersteuning. Het onrijpe ademcentrum wordt door de nasale CPAP gestimuleerd, waardoor de gaswisseling adequaat blijft en de kwaliteit van de ademhaling verbeterd wordt. Hierdoor zal er minder energie verloren gaan aan ademarbeid en zal minder vermoeidheid optreden, waardoor er minder apneu-aanvallen zijn en de O2-behoefte lager zal zijn. Ook leidt deze verminderde ademarbeid tot een stabielere lichaamstemperatuur en wordt de groei bevorderd. Er zijn twee manieren om nCPAP toe te dienen, namelijk via een enkel- of dubbelzijdige neuscanule of via een tube. Binasale ondersteuning is effectiever dan mononasale ondersteuning. Een dubbelzijdige canule (‘prongs’) of maskertje (figuur 3b.8) geeft het beste effect, omdat de flow evenredig verdeeld wordt over twee neusgaten. De diameter van de neuscanule behoort aangepast te worden aan de grootte van het kind. Hoe groter de diameter van de canule, des te meer flow men nodig heeft om de druk op te bouwen. Anderzijds wordt bij het gebruik van een te kleine diameter de luchtstroom sterker, wat irritatie kan veroorzaken en tevens drukverlies kan geven. Het is van groot belang dat het toegediende gasmengsel wordt bevochtigd en verwarmd, met de bedoeling dat het slijm vloeibaar blijft (zie ook paragraaf 3b.5 onder Bevochtiging). Figuur 3b.8  Masker en prongs nCPAP (foto: Frank Muller, Nijmegen)

229

Nasale tube Bij gebruik van een nasofaryngeale tube in plaats van een neuscanule wordt de tube via het neusgat ingebracht tot achter in de neus-keelholte en gefixeerd. De tube wordt dan afgeknipt om de dode ruimte te beperken.

Methoden voor het verkrijgen van een positieve druk De positieve druk kan op de volgende manieren worden verkregen. 1 Er wordt een waterslot gebruikt dat zich in de afvoerzijde van het CPAP-systeem bevindt. 2 Er wordt een flowmeter gebruikt en een drukpot met centimeters waterdruk. De druk die men afleest varieert met het ademhalingspatroon van het kind. De flow bepaalt de te geven druk. 3 Er wordt gebruikgemaakt van een beademingsapparaat dat zo kan worden ingesteld dat het geen beademingsslagen geeft. Het apparaat wordt alleen ingesteld op flow, continue druk (via de PEEP-knop), zuurstof en temperatuur. De methode waarmee nasale ondersteuning gegeven wordt is kliniekafhankelijk.

Verpleegkundige zorg nCPAP eist specifieke verpleegkundige zorg voor de pasgeborene. Deze zorg is gericht op het waarborgen van een adequate ademhaling waarbij goede zuurstofsaturaties en bloedgassen gerealiseerd worden. De zorg betreft: r algehele observatie, waarbij men let op kleur, capillaire refill en gedrag; r observeren van de ademhaling, met name het gebruik van de hulpademhalingsspieren; r controleren van de temperatuur, omdat een lage of hoge temperatuur een verhoogde energieconsumptie geeft; r signaleren van apneu-aanvallen en bradycardieën; r regelmatig controleren op drukplekken (eventueel huidbescherming gebruiken en prongs en maskertje afwisselen); r signaleren van een enigszins regelmatige toename van het lichaamsgewicht, tenzij het kind nog in de fysiologische afvalperiode zit. Bij gebruik van een flowmeter moet men alert zijn op grote schommelingen in de druk. Een hoge druk kan wijzen

230   L eer boek

in ten sive-ca re-verpleegkunde neonatologie

Figuur 3b.9  Toepassing nCPAP (foto: Frank Muller, Nijmegen)

op een obstructie van bijvoorbeeld de toegan­kelijkheid van de neus of een obstructie van het slangensysteem. Een te hoge druk kan leiden tot een pneumothorax. Een hoge flow geeft irritatie van de slijmvliezen en is dus onaangenaam en pijnlijk voor de pasgeborene. Achter de nasale tube of neuscanule kan een ophoping van slijm ontstaan, waardoor deze verstopt raakt. Hierdoor wordt de pasgeborene onrustig en kan hij in toenemende mate apneu-aanvallen en/of bradycardieën vertonen; bij auscultatie hoort men weinig tot geen ademgeruis. Daarom is het noodzakelijk de tube regelmatig te verschonen, volgens afspraak of afdelingsprotocol, echter ten minste eenmaal per 24 uur. Mucuspropjes kunnen in de kleine luchtwegen gaan werken als ventiel: instroom is wel mogelijk, door de continue flow, maar de uitstroom is bemoeilijkt. Daardoor ontstaat overrekking van de alveoli met als gevolg pneumothorax. Extra uitzuigen is derhalve gewenst. Door de positieve druk ontstaan veneuze stuwing en een verminderde veneuze retour, hetgeen tot perifeer oedeem kan leiden. Het bijhouden van een vochtbalans in de instabiele fase is dus noodzakelijk. Indien een pasgeborene via de mond ademt, kan er geen druk opgebouwd worden. Houdingsaanpassingen en het gebruik van een fopspeen kunnen een positief effect hebben. Een inadequaat resultaat is in de eerste plaats aantoonbaar via de bloedgasanalyse, waarbij dan oplopende pCO2-waarden gezien worden. Daarnaast kan men dan bij observatie onrust, vermoeidheid, intrekkingen,

toename van apneu-aanvallen en/of bradycardieën en een toename van zuurstofbehoefte waarnemen. In situaties waarin er redenen zijn om niet tot intubatie te willen overgaan, kan wanneer nCPAP onvoldoende blijkt, worden overgegaan op aanvullende ‘pressure assist’. Hierbij wordt nasaal ook inspiratoire druk gegeven. De verpleegkundige zorg is in principe gelijk aan die van nCPAP. Door medicamenteuze ondersteuning middels doxapram intraveneus kan men een eventuele intubatie ook nog voorkomen. In principe kan enterale voeding via een maagsonde gewoon gegeven worden. Zo nodig wordt deze sonde via de mond ingebracht. Als blijkt dat de pasgeborene hinder ondervindt van maagdilatatie als gevolg van de ingeblazen lucht, is een dikkere, open maagsonde gewenst. Het afbouwen van of het stoppen met CPAP geschiedt volgens afdelingsgebonden voorschriften, rekening houdend met de conditie van de pasgeborene. Hierbij kan er afgebouwd worden in druk en/of in episode van de ondersteuning.

3b.4  Overname van de ademhaling Wanneer de longrijpheid bij een preterme pasgeborene dermate laag is dat de ademhaling niet of nauwelijks op gang komt, zal direct tot kunstmatige ventilatie moeten worden overgegaan. Dit geldt ook voor pasgeborenen die direct post partum in een slechte conditie zijn die gepaard gaat met een respiratoire insufficiëntie.Verder zal bij alle op de NICU opgenomen pasgeborenen waarbij

3b  Respiratie  

de conditie verslechtert, de ademhaling overgenomen moeten worden. In afwachting van intubatie en mechanische beademing kan dit met handbeademing.

Handbeademing Onder handbeademing verstaan we elke manier van beademen die handmatig gebeurt. Het kan daarbij zowel gaan om beademing met masker en ballon als om beademing via een ballon die direct aangesloten is op de tube. Het is van vitaal belang dat bij elke pasgeborene de juiste materialen voor handbeademing aanwezig zijn. Voor een pasgeborene zijn dat: r een goed passend masker; r een ballon voor pasgeborenen, met een volume van 250 ml.

Masker Om de niet-geïntubeerde pasgeborene met een beademingsballon te kunnen beademen, is een gezichtsmasker nodig. Deze zijn in vele soorten en maten verkrijgbaar. Vaak is het masker vervaardigd uit doorzichtig pvc-materiaal, wat als voordeel heeft dat eventueel speeksel of braaksel zichtbaar is. Door het beslaan van een doorzichtig masker kan men ook zien dat de pasgeborene in het masker uitademt. Het masker heeft een omgevouwen of opblaasbare rand, die de flens wordt genoemd. Deze rand zorgt voor een goede afsluiting op het gezicht. Het masker wordt over zowel de mond als de neus geplaatst.

231

Ballon Er wordt onderscheid gemaakt tussen zelfontplooiende ballonnen, zoals de Ambu-ballon® en de Laerdal-ballon®, en slappe ballonnen die gevuld worden met een gasmengsel, zoals de Jackson-Rees-set® en de Waters-set®.

Zelfontplooiende ballon De zelfontplooiende ballon is van veerkrachtig, elastisch materiaal gemaakt, hij ontplooit zich na het leegknijpen en vult zichzelf weer met kamerlucht. Een ‘non-returnklep’ zorgt ervoor dat de inademings- en ­uitademingsluchtstroom van elkaar worden gescheiden (figuur 3b.10). Op de ballon zit ook een aansluiting voor een externe zuurstofbron. Hiermee kunnen zuurstofpercentages van rond de 45 worden verkregen. Wanneer er een zuurstofreservoir aan de ballon zit, kan het zuurstofpercentage oplopen tot ongeveer 90 à 100. De meeste ballonnen voor pasgeborenen zijn uitgerust met een overdrukbeveiliging. Wanneer tijdens de beademing een ademweerstand van ongeveer 25 cm waterdruk wordt ondervonden, zal het ventiel zich openen, waardoor de kans op maagdilatatie en barotrauma wordt verminderd. Wanneer een hogere druk, bijvoorbeeld in het geval van stugge longen of een te nauwe tube, nodig blijkt, kan deze bereikt worden door sneller te beademen. De ballon kan op een gezichtsmasker en ook

Figuur 3b.10  Zelfontplooiende ballon en diverse soorten ­zuurstofmaskers

232   L eer boek

in ten sive-ca re-verpleegkunde neonatologie

op een endotracheale tube worden aangesloten. Deze eenvoudig te gebruiken zelfontplooiende ballon kan goed worden gebruikt in acute situaties en tijdens transport, omdat er geen externe gasbron bij nodig is. Een nadeel is het ontbreken van een regelbaar ventiel, waardoor de druk slecht geregeld en gecontroleerd kan worden. Bij langdurig gebruik kan CO2-stapeling ontstaan.

Gecontroleerde handbeademing Omdat met dit apparaat (figuur 3b.11) gecontroleerd kan worden beademd of Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) gegeven worden, verdient het de voorkeur. Doordat de drukken vooraf kunnen worden ingesteld en begrensd kan men zich concentreren op de positie van de pasgeborene met maskerpositie en de effecten op de respiratie in plaats van het moeten letten op de manometer. Zie ook paragraaf 11.2.

Slappe ballon De slappe ballon kan alleen functioneren als deze op zuurstof of op perslucht is aangesloten. Ook kan men met behulp van een mixer een mengsel van zuurstof en perslucht geven. De ballon vult zich door de druk van het instromende gas en heeft een regelbaar ­ventielsysteem, waardoor een deel van de ingeblazen lucht kan ontsnappen. Bij de uitademing komt een deel van de uitademingslucht terug in de ballon en vermengt zich met het continu instromende verse gas. De stand van het ventiel wordt met de hand geregeld. De ballon moet goed gevuld zijn, maar niet te strak gespannen. Het is raadzaam om tussen de ballon en het masker of de tube een manometer te plaatsen, zodat tijdens de handbeademing steeds de druk waarmee beademd wordt gecontroleerd kan worden. Deze druk, die uitgedrukt wordt in cm waterdruk, ligt voor pasgeborenen tussen de 15 en 35 cm, afhankelijk van de rekbaarheid van de longen (longcompliance). Een verlaagde compliance (verhoogde weerstand) kan ook wijzen op bronchospasmen, op een obstructie, op een nauwe endotracheale tube of op een technisch defect.

Techniek handbeademing Bij handmatig beademen direct op de tube kan tussen de ballon en de patiëntenaansluiting een ­harmonicaslang geplaatst worden die het gemakkelijk maakt om het kind en de ballon te manipuleren, zodat de kans op accidentele extubatie wordt verminderd. Bij pasgeborenen echter wordt deze slang vaak verwijderd om de dode ruimte te verkleinen, en wordt de ballon rechtstreeks op het T-stuk aangesloten. Bij handbeademing met masker en ballon wordt eerst de spanning van de ballon gecontroleerd. Hiervoor wordt het masker op de hand gezet (goed aansluitend). Nu kan de spanning bijgesteld worden met het ventiel. Ook de ingestelde hoeveelheid zuurstof moet worden nagegaan. Leg de pasgeborene in een neutrale positie om een vrije ademweg te garanderen. Vervolgens moet worden nagegaan of uitzuigen noodzakelijk is. (Uitzuigen kan leiden tot een vertraging van spontane ademhaling, laryngospasme en vagale bradycardie en kan dus ook contraproductief zijn.) Zuig neus en keel goed uit met een voldoende dikke uitzuigslang om te voorkomen dat het daar ­eventueel aanwezige

Fig 3b.11  Gecontroleerde handbeademing (foto: Frank Muller, Nijmegen)

3b  Respiratie  

slijm de longen ingeblazen wordt. Controleer of de maag leeg is. Breng het masker op de juiste manier, zodat er geen lucht kan ontsnappen, aan op mond en neus en vanaf de kin naar de neus toe. Fixeer nu met een hand het masker en ondersteun de onderkaak, deze daarmee omhoog trekkend. Knijp met de andere hand in de ballon met een frequentie die overeenkomt met de gewenste ademhaling van de pasgeborene. De beademingsdruk moet zodanig zijn dat de thorax-excursies zichtbaar en symmetrisch zijn en overeenkomen met normale thorax-excursies. Met een manometer kan de druk gecontroleerd worden. Tijdens de beademing moet je de kleur van gezicht en lippen van het kind observeren, door het doorzichtige masker heen. Bewaking middels een saturatiemeter is een goede aanvulling. Bij het beademen met een beademingsballon kan er lucht in de maag terechtkomen. Plaats zodra de situatie het toelaat een maagsonde. Hierdoor kan deze lucht ontsnappen. Het handmatig beademen met behulp van een ballon is een vaardigheid die men alleen kan krijgen door regelmatig te oefenen.

Specifieke verpleegkundige observaties en ­interventies tijdens handbeademing De specifieke verpleegkundige observaties en interventies zijn gericht op het verkrijgen of terugkrijgen van een adequate ademhaling, met daarbij een goede oxygenatie.

Intubatie Wanneer er sprake is van ernstige of toenemende respiratoire insufficiëntie, of van dreigende hypoxie en/of hypercapnie, is toepassing van kunstmatige ventilatie noodzakelijk en dient de pasgeborene direct geïntubeerd te worden. Er zijn twee mogelijkheden om de tube in te brengen: r orotracheaal: de tube wordt via de mond in de trachea gesitueerd; r nasotracheaal: de tube wordt via de neus in de trachea gesitueerd.

Orotracheale intubatie r Orotracheale intubatie heeft de volgende voordelen. – In acute situaties is de procedure sneller en gemakkelijker. – Bij choanale atresie is deze wijze van inbrenging noodzakelijk. r Orotracheale intubatie heeft de volgende nadelen. – De tube is moeilijk te fixeren.

–

– –

233

Er bestaat kans op mondhoek- en/of tongbeschadiging. Ook kan de tube tegen het verhemelte drukken. Derhalve is het raadzaam de tube dagelijks naar de andere mondhoek te verplaatsen en te fixeren. Bij langdurige orale intubatie is er kans op negatieve mondprikkels. De kans op auto-extubatie is groter.

Nasotracheale intubatie r Nasotracheale intubatie heeft de volgende voordelen. – Er is een adequate fixatie mogelijk, waardoor de mobiliteit van de pasgeborene verhoogd wordt. – Een goede mondverzorging is eenvoudiger. r Nasotracheale intubatie heeft de volgende nadelen. – Er kan decubitus van de in- en uitwendige neus optreden. – Deze manier van intuberen vergt meer tijd en ervaring.

Benodigdheden voor intubatie Voor intubatie is het volgende nodig (op een aantal van deze benodigdheden gaan we hierna in): r endotracheale tube; r Magill-tang; r laryngoscoopblad met lampje; r fixatiemateriaal; r masker en ballon; r zuurstofaansluiting; r uitzuigmateriaal; r maagsonde en spuit; r eventueel een voersonde; r glijmiddel; r centimeter; r pijnmedicatie in combinatie met sedatie en/of verslapping; r beademingsmachine; r stethoscoop; r warmtebron.

Endotracheale tube De endotracheale tube is een speciaal gemaakte buis van pvc of silicone. Siliconenbuizen zijn van zachter materiaal en veroorzaken minder complicaties. De nadelen zijn echter dat ze vaak met een voerder ingebracht moeten worden, omdat ze vrij slap en moeilijker te fixeren zijn door hun gladde oppervlak. Bij onrust en/of bronchospasme kan het kind de tube dichtknijpen. De tube moet thermoplastische eigenschappen hebben. Dit betekent dat de tube zich onder invloed van

234   L eer boek

in ten s ive-ca re-verpleegkunde neonatologie

lichaamswarmte aan de vorm van de trachea kan aanpassen. De tube bezit een flauwe bocht met aan het distale einde een schuin afgesneden tip (Magill-tip). Aan het andere einde van de tube zit uitwendig een connector die op een reanimatieballon of op een draaiconnector (swivelconnector) aangesloten kan worden. De tube is radiopaak en daardoor op een röntgenfoto zichtbaar. Bij pasgeborenen worden altijd tubes gebruikt zonder manchet (zonder cuff) (figuur 3b.12). Bij pasgeborenen bevindt het kleinste lumen van de hoge luchtweg zich ter plaatse van het cricoïd (ringkraakbeen). De luchtlekkage is daardoor klein. Bij een tube zonder cuff bestaat er minder gevaar voor trachea-laesies. Er is wel een verhoogde kans op aspiratie van slijm en maaginhoud. Bij met name de preterme pasgeborenen kan overwogen worden om bij intubatie te kiezen voor een side-port-tube, zodat het toedienen van surfactans sneller en met beperking van drukverval kan gebeuren. De diameter van de tube is afhankelijk van het gewicht van de pasgeborene. Als hulpmiddel kan men de eindfalanx van de pink van de pasgeborene nemen als maat voor de dikte van de tube. Een te dikke tube kan de larynx beschadigen. Bij een te dunne tube nemen de ademhalingsweerstand en het risico voor tube-obstructie toe. Ook kan er een lekkage optreden, waardoor er geen adequate beademing plaatsvindt. De lengte van de tube is aangepast aan de maat van de tube. Is de tube echter te lang voor de pasgeborene, dan nemen de dode ruimte en de luchtweerstand toe. Tevens kan de tube makkelijker

afknikken, waardoor de ­ademhalingsweg wordt afgesloten. Het kan dan wenselijk zijn om de lengte van de tube te verkorten, maar men moet wel genoeg lengte overhouden om de tubepositie nog eventueel te kunnen aanpassen. De diepte van de tube is belangrijk, omdat een tube die tegen de carina aan komt hoestprikkels, broncho­ spasmen en onrust kan veroorzaken. Ook kunnen door de vagale prikkeling bradycardieën ontstaan. Bij een nog dieper geplaatste tube komt deze in de rechter hoofdbronchus terecht en wordt slechts één long beademd. Bij een te ondiepe tube neemt het risico voor een accidentele extubatie toe. Controle op de diepte van de tube is alleen mogelijk met een röntgenfoto. Men kan wel de volgende vuistregel hanteren voor de lengte van de nasotracheale tube bij pasgeborenen. Tubelengte = (lengte van het kind in cm × 0,21) + 1,5 cm

Magill-tang De Magill-tang (figuur 3b.14) is de bekendste intubatietang. De tang is nodig om bij nasotracheale intubaties de tip van de tube vanuit de orofarynx via de stembanden in de trachea te leiden. Dit instrument is zo gemaakt dat tijdens de intubatie het zicht op de glottis niet wordt belemmerd. De tang is er in verschillende maten.

Laryngoscoop Met een laryngoscoop kunnen de stembanden in zicht worden gebracht. De laryngoscoop bestaat uit een ­metalen

Figuur 3b.12  Diverse maten ongecuffte tubes (foto: Frank Muller, Nijmegen)

3b  Respiratie  

235

Figuur 3b.13  Side-port-tube (foto: Frank Muller, Nijmegen)

Figuur 3b.14  Magill-tang (foto: Frank Muller, Nijmegen)

handvat waarin batterijen of een accu zitten, en een blad dat hieraan aangehaakt wordt (figuur 3b.15). Het blad dat voor pasgeborenen gebruikt wordt, is het blad ‘volgens Miller’; dit is een recht smal blad dat in twee maten is uitgevoerd. Bij pasgeborenen ligt de larynx hoger en is de tong relatief groter dan bij oudere kinderen, zodat dit rechte blad nodig is. Bij gebruik van dit blad worden zowel de tong als de epiglottis opgetild, waarna de stemspleet zichtbaar wordt. In het blad zit een lampje dat behoort te branden zodra het blad wordt uitgeklapt. De controle van de laryngoscoop dient regelmatig te gebeuren, in ieder geval vóór ieder gebruik; zo nodig moeten de batterijen verwisseld worden.

Tubefixatiemateriaal Het doel van het fixeren van de tube is om accidentele extubatie te voorkomen en het verschuiven van de tube tot een minimum te beperken. Er zijn verschillende manieren om de tube op een juiste manier te fixeren, elk met de nodige voor- en nadelen. Men kan voor fixatie gebruikmaken van pleisters, van veterband in combinatie met pleisters, of van hechtmateriaal met pleisters. Het is raadzaam om ter bescherming van de huid beschermend materiaal te gebruiken. Bij tubefixatie gelden de volgende uitgangspunten. r De tube mag niet schuiven. r Huidirritatie moet vermeden worden. r Drukplekken en/of insnoeringen moeten voorkomen worden.

236   L eer boek

in ten sive-ca re-verpleegkunde neonatologie

Figuur 3b.15  Laryngoscoop en laryngoscoopblad ‘volgens Miller’ in diverse maten (foto: Frank Muller, Nijmegen)

r Er mag geen spanning op de tube staan. r Wisselligging moet mogelijk zijn. r Neus- en keelholte moeten goed toegankelijk blijven voor reiniging.

Zuurstofmasker en -ballon Door de pasgeborene, indien nodig, vóór de intubatie te preoxygeneren worden atelectasen, hypoxie en hypercapnie voorkomen. Dit preoxygeneren doet men door de pasgeborene met masker en ballon te beademen tot een saturatie boven de 96% bereikt is. Direct post partum gelden andere grenswaarden (zie ook hoofdstuk 12.3). Een contra-indicatie om te preoxygeneren is een (meconium) aspiratie. Na de intubatie dient de pasgeborene aangesloten te worden aan de beademingsmachine. Hierbij worden thorax-excursies en ademgeruis beoordeeld. De beademingsvoorwaarden worden zo nodig bijgesteld, mede aan de hand van verkregen meetwaarden en curven en loops.

Uitzuigmateriaal Het uitzuigmateriaal dient van tevoren op functioneren te zijn gecontroleerd (zie hierna onder Bronchiaal toilet). Voor en tijdens intubatie moet eventueel slijm weggezogen kunnen worden.

Maagsonde en spuit Om te voorkomen dat de pasgeborene tijdens de intubatie zal aspireren, moet de maag eventueel via een maagsonde worden geleegd. De maagsonde wordt daarna verwijderd, omdat deze tijdens intubatie het zicht op de larynxingang kan belemmeren.

Voersonde Als voersonde wordt vaak een maag- of uitzuigsonde gebruikt. Bij pasgeborenen worden pvc-tubes meestal zonder voersonde ingebracht. Bij gebruik van een siliconentube is een voersonde vaak noodzakelijk in verband met de zachtheid van het materiaal.

Glijmiddel Om de tube beter te geleiden, kan gebruikgemaakt worden van een glijmiddel.

Medicatie Intubatie is voor elke pasgeborene een ingrijpende gebeurtenis. Vooraf moet derhalve pijnstillende, sederende en/of verslappende medicatie gegeven worden. Vaak worden deze middelen in een cocktail gegeven. Bij iedere intubatie moet atropine onder handbereik zijn, omdat als gevolg van een nervus-vagus-prikkeling, bradycardieën kunnen optreden. Atropine remt tevens de slijmproductie.

Beademingsmachine De beademingsmachine wordt gebruiksklaar gemaakt, dat wil zeggen: r het slangensysteem wordt opgebouwd en gecontroleerd op lekkages; r de verwarming van de bevochtiging wordt juist ingesteld; r de machine wordt op functioneren gecontroleerd; r de beademingsvoorwaarden worden volgens afspraak ingesteld.

3b  Respiratie  

Assisteren bij intubatie Voordat de intubatie plaatsvindt, moeten alle benodigde materialen op functioneren zijn gecontroleerd en de nodige fixatiepleisters op maat zijn geknipt. Het is raadzaam om de hartfrequentiemonitor op het ­akoestische alarm in te stellen, zodat een bradycardie en/of saturatiedaling direct hoorbaar is. De voorgeschreven medicatie wordt toegediend. De pasgeborene wordt in een neutrale positie gelegd, bij voorkeur met het hoofd in de mediane lijn ten opzichte van de arts. De verpleegkundige fixeert het kind in deze positie. Er moeten extra maatregelen genomen worden om afkoeling te voorkomen. Nadat de orofarynx is uitgezogen en de pasgeborene is gepreoxygeneerd door middel van masker en ballon brengt de arts met behulp van de laryngoscoop de larynxingang in zicht. Vervolgens wordt de tube door de stembanden de trachea in geschoven tot iets boven de carina. Bij een nasotracheale intubatie wordt hierbij gebruikgemaakt van de Magill-tang. De assisterende verpleegkundige let op de kleur van de pasgeborene, houdt de hartactie en saturatie in de gaten en zorgt ervoor dat de zuurstofbron en uitzuigmiddelen direct voorhanden zijn. Zo nodig wordt de poging gestaakt en wordt de pasgeborene opnieuw geoxygeneerd totdat de kleur en de hartactie weer normaal zijn en de zuurstofsaturatie meer dan 95% bedraagt. Is de tube in positie gebracht, dan volgt handbeademing voor een goede oxygenatie en ter controle van de thorax-excursies. Met de stethoscoop wordt over de linker en rechter thoraxhelft naar ademgeruis geluisterd. Dit moet aan beide zijden gelijk zijn. Mocht de tube in de oesofagus zitten, dan zal er lucht in de maag geblazen worden. Er zal dan ademgeruis over de maagstreek worden gehoord. Ook worden er dan geen thorax-excursies gezien en zal een aangesloten end-tidal-meter geen of nauwelijks CO2 aangeven. Vervolgens wordt de tube gefixeerd en de pasgeborene wordt aangesloten aan de beademingsmachine (figuur 3b.16). Er wordt een maagsonde ingebracht om eventueel aanwezige maagdilatatie te reduceren. De pasgeborene wordt zodanig neergelegd dat de slangen geen tractie uitoefenen op de tube en de pasgeborene tot rust kan komen. Vervolgens worden alle controles rondom het kind uitgevoerd, waarbij specifiek gelet moet worden op de temperatuur, het mee-, tegen- of niet zelf ademen en het gedrag van de pasgeborene. Onrust kan bijvoorbeeld wijzen op pijn, op een niet adequate beademing of op de naweeën van de intubatie. Ook de apparatuurcontrole wordt nogmaals uitgevoerd en zo nodig wordt de apparatuur bijgesteld. Soort, maat en de tubepositie worden genoteerd, zodat men bij een eventuele re-intubatie

237

snel weet welke tube gebruikt kan worden. Ook bij het intratracheaal uitzuigen zijn deze gegevens van belang. Tot slot zal er ter controle van de juiste positie van de tube een thoraxfoto moeten worden gemaakt. Breng voor het maken van de foto ook weer een maagsonde in, zodat deze positie ook gecontroleerd kan worden.

Complicaties van intubatie Endotracheale intubatie bij pasgeborenen kan verschillende complicaties veroorzaken. Sommige ontstaan tijdens het inbrengen van de tube, andere tijdens de periode van geïntubeerd zijn. Mogelijke complicaties tijdens het intuberen zijn: r slijmvliesbeschadigingen; r beschadiging van het nog te vormen melkgebit; r bradycardie, door hypoxie of nervus-vagusprikkeling; r beschadiging en/of oedeem van de stembanden (glottis-oedeem); r aspiratie; r trachearuptuur. Figuur 3b.16  Pasgeborene aangesloten aan beademingsmachine (foto: Frank Muller, Nijmegen)

238   L eer boek

in ten s ive-ca re-verpleegkunde neonatologie

De volgende complicaties kunnen optreden ten gevolge van de tube in situ. r Tijdens het verblijf van de tube kan een slijmvliesbeschadiging, in combinatie met de tube als vreemd lichaam, aanleiding geven tot het vormen van granulatieweefsel. Dit komt voor op die plaatsen waar de tube op het larynx- en tracheaslijmvlies drukt. r Het glottis-oedeem kan bij een eventuele re-intubatie of na extubatie problemen geven. r Een niet goed ondersteunde tube kan afknikken, waardoor de ademweg wordt afgesloten. r Mechanische prikkeling van het slijmvlies heeft een verhoogde mucusproductie tot gevolg, waardoor obstructie kan ontstaan. r Met de tube als porte d’entrée kunnen infecties optreden.

inspiratie-expiratieverhouding (I/E-ratio); flow; luchtwegdrukken, ook via curves; inspiratoire zuurstoffractie (FiO2); bevochtiging en verwarming; ademminuutvolume (AMV) en teugvolume (Vt), ook via loops; r overige speciale functies (zoals het triggermechanisme; zie paragraaf 3b.5 onder Flowtriggering).

De juiste tube, een goede fixatie, een goede bevochtiging, uitzuigen op indicatie en wisselligging zijn maatregelen die de kans op complicaties kunnen verkleinen.

Interventies bij negatieve verandering van ­bloedgaswaarden

Verpleegkundige zorg voor de pasgeborene aan de beademing De verpleegkundige zorg voor pasgeborenen die beademd worden is veelomvattend. Allereerst omvat deze de gebruikelijke zorg zoals de lichamelijke verzorging, de bewaking van de vitale functies, de zorg voor infusen en druklijnen, vochtbalans, temperatuurregulatie en controle van de apparatuur. Daarnaast streeft men ernaar om complicaties tijdens de beademing te voorkomen. Om dit alles te bereiken, is een goede observatie belangrijk, en moet men adequaat reageren en handelen om medische en verpleegkundige complicaties te voorkomen en/of ontstane complicaties tot een minimum te beperken.

Controle van de apparatuur Naast de bewakingsparameters die gelden bij spontaan ademende pasgeborenen, moet de bewaking van de mechanisch beademde pasgeborene worden uitgebreid met een aantal essentiële controles die te maken hebben met deze beademing. Voordat de pasgeborene aangesloten wordt aan de beademing, is het van belang de beademingsmachine volgens afspraak in te stellen en vervolgens deze instellingen minimaal iedere drie uur en na iedere verandering te controleren. Ook worden voor aanvang eventuele begrenzingen – afhankelijk van het soort apparaat – in- en/of bijgesteld. Gecontroleerd dienen te worden: r beademingsvorm; r frequentie;

r r r r r r

Verpleegkundige interventies De instellingen van de beademingsmachine moeten aangepast worden aan de individuele behoefte van de pasgeborene, zodanig dat er een goede gaswisseling plaatsvindt. Objectief is deze gaswisseling alleen meetbaar aan de hand van bloedgaswaarden.

Bij een negatieve verandering van de bloedgaswaarden zijn de verpleegkundige interventies: r controle van de beademingsvoorwaarden; r observatie van de pasgeborene met het oog op mogelijke onrust, pijn, tegenademen of angst; r auscultatie, om de tubelocatie en de tubedoorgankelijkheid te controleren en om vast te stellen of er overtollig slijm aanwezig is. Afhankelijk van de bevindingen bij auscultatie moet actie ondernomen worden in de vorm van uitzuigen en controle van de tubepositie. Bij het signaleren van angst, pijn of stress probeert de verpleegkundige de pasgeborene te troosten. Als dit niet het gewenste resultaat oplevert, kan er overlegd worden over het geven of aanpassen van sedatie en/of pijnbestrijding. Naar aanleiding van aanwezige adempogingen of het signaleren van tegenademen kan overleg plaatsvinden over aanpassing van de frequentie en/of de ademdrukken, of het toepassen van een triggervolume (paragraaf 3b.5 onder Flowtriggering). Ook kan het zijn dat de beademingsvorm aangepast moet worden. Ten slotte moet op basis van de SpO2 en/of pO2 de zuurstofvoorziening bijgesteld worden.

Interventies bij positieve verandering van ­bloedgaswaarden Als interventie hierop volgt overleg met de arts over aanpassing van de beademingsvorm, verlaging van de beademingsdrukken of vermindering van de beademingsfrequentie. Het is van belang om eventuele sedatie

3b  Respiratie  

op tijd aan te passen. Vanzelfsprekend moet bij een hoge paO2 de zuurstofvoorziening verminderd worden. Behalve aan de bloedgaswaarden kan men ook aan de beademingsparameters en/of aan de pasgeborene zelf zien of de beademing adequaat verloopt.

Interventies bij plotselinge onrust Plotselinge onrust bij een tevoren kalme pasgeborene kan wijzen op een probleem bij de pasgeborene of een storing van de beademingsmachine. In de eerste plaats zal men de pasgeborene troosten en intussen proberen om de oorzaak vast te stellen. Meestal is het noodzakelijk om de hulp van een collega in te roepen en een arts te waarschuwen. Een aantal belangrijke interventies zijn de volgende. r Als pijn de oorzaak van de onrust is (dit is onder andere op te maken uit een verhoging van de bloeddruk en de hartfrequentie), dan kunnen ondersteunende maatregelen of medicatie nodig zijn. r Als blijkt dat de onrust wordt veroorzaakt door hypoxie (die zich uit in cyanose of een grauwe kleur, daling van de zuurstofsaturatie en een lage hartactie), dan wordt direct extra zuurstof toegediend en eventueel de beademing geïntensiveerd. Om de oorzaak van deze hypoxie vast te stellen luistert men naar het ademgeruis, kijkt men naar de thorax-excursies en de tubepositie en controleert men de juistheid van de instellingen van de apparatuur aan de hand van de voorgeschreven waarden. r Slecht ademgeruis dat veroorzaakt wordt door mucusretentie kan verbeterd worden door endotracheaal zuigen. Slecht ademgeruis dat niet verbetert na uitzuigen, kan wijzen op een bronchospasme. Is er inderdaad sprake van een bronchospasme, dan wordt de beademing geïntensiveerd. Handbeademing geeft vaak ongecontroleerde drukken en frequenties waardoor het raadzamer is om de druk en de frequentie van de beademingsmachine te intensiveren tot het ademgeruis weer goed inkomt. In het geval van een verstopte tube wordt deze verwijderd en volgt een re-intubatie. r Bij taai en dik slijm, waardoor atelectasen kunnen ontstaan, dient men erop te letten dat er voldoende bevochtiging is ingesteld ten opzichte van de omgevingstemperatuur. Zo nodig kan de temperatuur voor de bevochtiging een graad hoger ingesteld worden. r Bij te veel condensvocht is het van belang om een natuurlijk wegvloeien van het vocht te garanderen

239

door het slangensysteem op hetzelfde niveau als de tube of lager dan de tube te hangen. Zo nodig moet de temperatuur voor de bevochtiging een graad lager ingesteld worden. r Als bij meting van de tubelengte blijkt dat de endotracheale tube verschoven is, wordt deze zo mogelijk weer op zijn plaats gebracht en opnieuw gefixeerd. r Bij ongelijk ademgeruis links en rechts en een verslechterde conditie van de pasgeborene is er waarschijnlijk sprake van een (spannings)pneumothorax. (Zie hiervoor verder paragraaf 3b.7 onder Pulmonale luchtlekkage of ‘air leak syndrome’) De tube kan ook selectief in de rechterbronchus terechtgekomen zijn. r Soms zijn kalmerende middelen nodig om de pasgeborene rustig te maken en daardoor een betere ventilatie te bewerkstelligen. De verzorging van de gesedeerde pasgeborene vraagt extra aandacht. Zijn de regelmatige wisselligging en goede verzorging van huid, mond en ogen bij alle beademde pasgeborenen belangrijk, bij toediening van sedatie zijn deze maatregelen essentieel, omdat de pasgeborene niet spontaan zal bewegen.

Interventies bij alarm De alarmvoorzieningen op de beademingsapparatuur kunnen helpen bij het opsporen van de oorzaken die ten grondslag liggen aan de verandering van de ­conditie van de pasgeborene. Afhankelijk van het type alarm krijgt men een idee over de meest waarschijnlijke oorzaak. Soms is het probleem direct op te lossen, zoals bij defecten in het beademingssysteem; hierbij kan gedacht worden aan een loskoppeling, of een knik in de beademingsslangen of endotracheale tube. Fluctuaties van de ingestelde druk en de PEEP wijzen op een teveel aan vocht in het beademingscircuit. Als de beademingsapparatuur reageert op een hoog of laag ademminuutvolume, dan wel reageert met een lagedruk- of hoge-druk-alarm of met een apneualarm, dat een niveau onder de vooraf ingestelde bewakingsgrens signaleert, dan dient men na te gaan hoe de pasgeborene ademt en wat het effect daarvan is. Men let hierbij op ademfrequentie, ademdiepte, pols, bloeddruk, onrust en zuurstofsaturatie. Afhankelijk van het type apparaat zal bijvoorbeeld een bronchospasme of een verminderde compliance van het longweefsel bij het ene apparaat een laag ademminuutvolume laten zien, terwijl het andere apparaat een hoge-druk-alarm geeft. Wanneer er sprake is van een apneualarm let men op verschijnselen van aanhoudende ademstilstand. Prikkel

240   L eer boek

in ten s ive-ca re-verpleegkunde neonatologie

het kind, stimuleer de ademhaling en intensiveer deze, of ga zo nodig over op ­handbeademing. Vooral preterme pasgeborenen die ontwennen van de beademing kunnen een veranderd adempatroon tonen, wat kan wijzen op vermoeidheid. In overleg kan de beademing aangepast worden.

Slotopmerkingen over interventies bij beademing Een uitslag van een (arteriële) bloedgasanalyse geeft altijd de meeste informatie over de kwaliteit van de beademing. Het zal vanzelfsprekend zijn dat men evalueert of na een uitgevoerde handeling het probleem ook daadwerkelijk opgelost is.

Ontwennen Het ontwennen van de beademing is de geleidelijke overgang van volledig mechanische beademing naar een situatie waarin de pasgeboren pasgeborene volledig spontaan ademt. Ontwennen van de beademing wordt ook wel afwennen of ‘weanen’ genoemd. Het ontwennen van de beademing gebeurt op geleide van de bloedgasanalyses en kliniek en wordt dus individueel bepaald.

Voorwaarden voor het ontwennen Wanneer met het ontwennen wordt gestart, moet aan de volgende voorwaarden zijn voldaan. r De bloedgasanalyses moeten stabiel en fysiologisch zijn. r De zuurstofbehoefte moet minder zijn dan 40%. r Er zijn spontane ademhalingspogingen. r Volledige sedatie moet afgebouwd kunnen worden. r Het kind heeft geen pijn. r De beslissing om te gaan ontwennen wordt door de arts genomen, maar de verpleegkundige heeft hierin een belangrijke signalerende rol.

Procedure en mogelijke problemen tijdens het ­ontwennen Tijdens het ontwennen zijn een goede bewaking en observatie van het kind noodzakelijk. Bij de bewaking zijn de TC-pO2, de TC-pCO2, de zuurstofsaturatie en de (arteriële) bloedgassen essentieel. In de regel zal het weanen protocollair verlopen, maar er zijn de volgende algemene richtlijnen. r Zo nodig worden eerst de beademingsdrukken verlaagd.

r Op tijd zal worden overgegaan naar een andere beademingsvorm (van SIPPV naar SIMV of SIMV naar PSV). r Er wordt per keer slechts één machinehandeling verricht. r Een volgende stap wordt pas genomen als de beademingsparameters en de bloedgasanalyse stabiel zijn. r Preterme pasgeborenen moeten zo nodig tijdig starten met medicatie die de ademhaling ondersteunt. Gedurende de weaningsperiode wordt de pasgeborene geobserveerd. Deze observatie is gericht op: r ademfrequentie; r zuurstofbehoefte; r dyspneu; r kleur, cappilaire refill; r hartfrequentie; r bloeddruk; r temperatuur; r houding en gedrag. Een oppervlakkige en versnelde ademhaling wijst op vermoeidheid van de ademhalingsspieren. Als gevolg van uitputting of hypoxie kunnen cyanose, een bradypneu en/of apneu en een bradycardie optreden. Een insufficiënte ademhaling vraagt veel ademarbeid; als niet tijdig wordt ingegrepen zal de pasgeborene uitgeput raken. Als de pasgeborene van de mechanische beademing ontwend is en een aantal uren zelf heeft ­geademd, zal worden overgegaan tot extubatie (zie hierna onder Extubatie). Wanneer een pasgeborene niet geweaned kan worden, kan onder andere gedacht worden aan: r open ductus Botalli; r BPD; r een neurologische aandoening waarbij het ademcentrum niet geprikkeld wordt.

Extubatie Electieve extubatie Om het risico van complicaties ten aanzien van de beademing zo klein mogelijk te houden, wordt ernaar gestreefd de intubatieperiode beperkt te houden. Wanneer een pasgeborene ontwend is van de beademing of wanneer de oorspronkelijke indicatie tot intubatie niet

3b  Respiratie  

meer aanwezig is, zal de pasgeborene kunnen worden geëxtubeerd. Voorwaarden hiervoor zijn een goede gaswisseling en een goede conditie. Alvorens over te gaan tot electieve extubatie moeten de volgende benodigdheden onder handbereik en gecontroleerd zijn: r uitzuigmateriaal; r beademingsballon met masker; r materiaal voor een adequate zuurstofvoorziening afhankelijk van de zuurstofbehoefte van het kind en het te verwachten verloop (paragraaf 3b.4 onder Handbeademing), r voedingsspuit; r eventueel pleisterverwijderaar; r eventuele andere respiratoire ondersteuning zoals nCPAP of low flow. Voordat de tube wordt verwijderd, wordt de maag geleegd en worden mond, keel en neus uitgezogen. Het materiaal waarmee de tube gefixeerd is, wordt losgemaakt, een steriele zuigslang wordt niet-zuigend tot voorbij het einde van de tube ingebracht, en in een rustige beweging worden de tube en de zuigslang al zuigend verwijderd. Eventueel kan men een kweek maken van de tubepunt. Er dient altijd een gaasje bij de hand gehouden te worden voor de eventuele slijmprop die mee kan komen. Alvorens lucht bij te blazen of een low-flow-bril aan te brengen, moeten neus en keel uitgezogen worden om eventueel achtergebleven slijm te verwijderen, omdat dit slijm anders de long ingeblazen kan worden. Daarna wordt de pasgeborene in een prettige houding gelegd en zo veel mogelijk met rust gelaten. Na extubatie dient de verpleegkundige in de buurt te blijven van de pasgeborene, totdat gebleken is dat hij een goede ademhaling in stand kan houden. Observatie is gericht op: r kleur; r zuurstofsaturatie; r ademfrequentie; r onrust en/of vermoeidheid; r gebruik van hulpademhalingsspieren; r toename van bradycardieën; r stridor. Om te zien of de pasgeborene over een goede gaswisseling beschikt, kan een bloedgasanalyse uitgevoerd worden. Over de aard daarvan worden afspraken gemaakt. Men dient zich te realiseren dat het ademen na extubatie extra energie kost en dat het geven van ­voeding

241

op dat moment achterwege gelaten moet worden. Afhankelijk van de stabiliteit van de pasgeborene kan óf de voeding herstart worden óf het intraveneuze vochtbeleid worden aangepast.

Aandachtspunten bij electieve extubatie r Omdat altijd de mogelijkheid bestaat dat de pasgeborene opnieuw geïntubeerd moet worden, is het alleen verantwoord de extubatie te verrichten als er een arts aanwezig is die kan intuberen. r Om dezelfde reden moet de beademingsmachine paraat gehouden worden. r Bij pasgeborenen met een hoge luchtwegobstructie wordt de extubatie soms uitgevoerd na de toediening van corticosteroïden, om reactief oedeem te voorkomen. r Gezien de onvoldoende ontwikkeling van het spieren steunweefsel van de kleinere luchtwegen en het feit dat pasgeborenen niet ophoesten, is de kans op atelectasen extra groot.

Niet-electieve extubatie Wanneer de klinische conditie verslechtert, dient men snel te handelen. Als er sprake is van tubeobstructie wordt de tube verwijderd, en het kind wordt in afwachting van re-intubatie met masker en ballon beademd. Als de pasgeborene zichzelf onverhoopt extubeert, volgt dezelfde procedure.

Bronchiaal toilet Onder bronchiaal toilet verstaan we al die handelingen die verbetering van het mucustransport tot doel hebben. Onder normale omstandigheden wordt het natuurlijke mucustransport onderhouden door de werking van het trilhaarepitheel, het vernauwen en verwijden van de bronchiën tijdens de ademhaling, en het hoesten. De pasgeborene heeft verhoudingsgewijs kleine luchtwegen, waardoor een klein mucuspropje al grote gevolgen kan hebben. Daarnaast heeft hij een onderontwikkelde hoestreflex. De zieke of preterme pasgeborene mist bovendien het vermogen om goed door te ademen of te huilen. Ook daardoor kan het mucustransport verstoord raken. Door een goed uitgevoerd bronchiaal toilet kan men longcomplicaties voorkomen en de longfunctie verbeteren. Bij een pasgeborene met een endotracheale tube heeft het bronchiaal toilet tevens tot doel om de tube doorgankelijk te houden en te controleren.

242   L eer boek

r r r r

in ten s ive-ca re-verpleegkunde neonatologie

Het bronchiaal toilet bestaat uit: houdingsdrainage; bevochtiging; keel- en neustoilet; endotracheaal uitzuigen.

Houdingsdrainage Het doel van de houdingsdrainage is om het longsecreet naar de grotere luchtwegen af te voeren. Bij pasgeborenen zijn de mogelijkheden beperkt. Wisselligging wordt in bijna alle gevallen toegepast. Afhankelijk van de longproblemen kan als wisselligging worden voorgeschreven: r bijvoorbeeld twee uur rechts, één uur links bij een atelectase links; r buikligging in combinatie met Trendelenburgligging, wat een goede afvoer geeft naar de trachea. Alle regelmatige houdingsveranderingen hebben in meer of mindere mate een gunstige invloed op de sputumafvoer en de longventilatie.

Bevochtiging Tijdens de inademing wordt de ingeademde lucht verwarmd en bevochtigd. Deze verwarming en bevochtiging gebeurt voor ongeveer 75% in de neus en neus-keelholte en voor ongeveer 25% in de trachea. Ook de mond en mond-keelholte zijn tot verwarming en bevochtiging van de inademingslucht in staat. Deze verwarming en bevochtiging geschiedt door een uitgebreid capillair net in het slijmvlies van neus, mond, keel en trachea. De bevochtiging is voornamelijk bedoeld voor het goed conditioneren van het reinigingssysteem van de bovenste luchtwegen. Dit reinigingssysteem bestaat uit: r trilhaarepitheel; r mucus; r eventueel hoesten en/of niezen. Figuur 3b.17  Absolute en relatieve luchtvochtigheid

Stofdeeltjes die ingeademd worden, slaan neer op de mucusfilm die als een soort sluier op het trilhaarepitheel ligt. Dit trilhaarepitheel maakt een constante golfbeweging (een soort peristaltische beweging), waardoor de mucus met neergeslagen stofdeeltjes in de richting van de keelholte wordt getransporteerd. Het goed of minder goed functioneren van het trilhaarepitheel is zeer sterk afhankelijk van een juiste temperatuur en vochtigheidsgraad van de (ingeademde) lucht. De hoeveelheid waterdamp die de lucht kan opnemen, is aan een maximum gebonden. Dit maximum is echter afhankelijk van de temperatuur van die lucht. De hoeveelheid waterdamp die lucht bij een bepaalde temperatuur kan opnemen (in mg/l) wordt absolute vochtigheid (AV) genoemd (figuur 3b.17). De verzadiging van lucht (aangegeven in procenten) bij een bepaalde temperatuur wordt de relatieve vochtigheid (RV) genoemd. Als lucht verwarmd wordt zonder extra waterdamp toe te voegen, zal de vochtverzadiging gaan afnemen. Naarmate lucht namelijk warmer is, kan deze meer vocht opnemen. In die situatie neemt de relatieve luchtvochtigheid af: de lucht is niet meer voor 100% met vocht verzadigd. Bij de geïntubeerde pasgeborene worden de bovenste luchtwegen niet gebruikt en vindt er geen bevochtiging en verwarming van de inspiratoire lucht plaats. Hierdoor kan het slijmvlies uitdrogen, en de functie van het trilhaarepitheel (het transport van mucus van perifeer naar centraal) wordt beperkt of valt geheel uit. Het is dus van groot belang dat alle gasmengsels die, nasaal of endotracheaal, worden toegediend, worden verwarmd en bevochtigd, met de bedoeling dat het slijm vloeibaar blijft.

Vernevelen Het is mogelijk om vóór het uitzuigen medicijnen te vernevelen die invloed hebben op de viscositeit van het

3b  Respiratie  

secreet. Vaak worden hieraan medicijnen toegevoegd die de kleinere luchtwegen verwijden. Is verwijden van de lagere luchtwegen het enige doel van vernevelen of sprayen, dan wordt dit na het uitzuigen gedaan. Er zijn meerdere manieren van vernevelen, namelijk: r vernevelen vanuit een centraal tappunt voor zuurstof en/of lucht, met een vernevelaar voor eenmalig gebruik; r vernevelen vanuit een inhalator; r elektrisch vernevelen met een vernevelunit.

Vernevelen vanuit een centraal tappunt, met een vernevelaar voor eenmalig gebruik Bij deze methode maakt men gebruik van een zuurstof- en/of persluchttappunt, een volumemeter en een medicijnvernevelaar voor eenmalig gebruik (disposable). Het reservoir wordt gevuld met de voorgeschreven medicijnen en aangesloten op de volumemeter en de flow wordt opgevoerd tot ongeveer 4 liter per minuut, zodanig dat er een fijne mist zichtbaar is. Pasgeborenen worden met een masker verneveld dat op het medicijnreservoir geplaatst wordt en voor de neus of mond gehouden wordt, waarbij de pasgeborene zo mogelijk rechtop en liefst op schoot gehouden wordt. Het masker wordt niet direct op het gezicht geplaatst, maar op enige afstand gehouden. Op deze manier wordt het vernevelen vaak als prettig ervaren, vooral omdat door de bronchodilatatie het ademhalen vergemakkelijkt wordt. Bij pasgeborenen aan de beademing wordt in plaats van het masker een tussenslang geplaatst die aangesloten wordt op de inspiratieslang, zo dicht mogelijk bij de tube. De duur van het vernevelen is tien tot vijftien minuten. Bij deze methode van vernevelen gelden de volgende aandachtspunten. r Een veiligheidsmechanisme zorgt ervoor dat bij overdruk de slang van het tappunt springt. Daarom is het niet raadzaam dat er pleisters gebruikt worden om de slang extra te bevestigen. r Indien mogelijk wordt verneveld met hetzelfde zuurstofpercentage als via de beademing of anderszins gegeven wordt. r De vernevelaar moet goed afhangen, zodanig dat het reservoir verticaal blijft. r Als bij de pasgeborene gesprayd wordt voor bronchodilatatie is controle van de hartfrequentie gewenst, omdat deze medicijnen een tachycardie kunnen veroorzaken.

243

r Na gebruik moet de vernevelaar goed worden gereinigd, gedroogd en gedesinfecteerd. r Bij gebruik van vernevelbare corticosteroïden (o.a. Pulmicort®) is het belangrijk dat na het sprayen de mondholte wordt gereinigd, om schimmelinfectie te voorkomen.

Vernevelen vanuit een inhalator Bij deze methode vernevelt men een dosis aërosol uit een spuitbus (inhalator) met behulp van een spuitbushouder (Babyhaler®) en een gezichtsmasker. De Babyhaler is geschikt voor baby’s met een gewicht vanaf ongeveer 3 kilogram en met een ademfrequentie van minder dan 50 per minuut. De werking van de Babyhaler is gebaseerd op het open- en dichtgaan van een inademings- en een uitademingsventiel. Voor gebruik dienen deze ventielen op hun werking te worden gecontroleerd. Vervolgens wordt de inhalator in de houder geplaatst. Door hier éénmaal op te drukken, komt het medicijn in de Babyhaler. Plaats het gezichtsmasker op het gezichtje van de pasgeborene. Mond en neus dienen daarbij zo veel mogelijk bedekt te zijn. Na ongeveer dertig ademteugen is het geneesmiddel ingeademd. Via de Babyhaler kunnen verschillende medicijnen na elkaar verneveld worden, door de inhalators te verwisselen. Eerst worden luchtwegverwijdende middelen gegeven, 15 minuten later eventueel luchtwegbeschermende middelen. Deze methode van vernevelen gebeurt het liefst voor de voeding. Door nadien de fles aan te bieden, worden medicijnresten in het mond- en keelgebied verwijderd, waardoor schimmelinfectie en irritatie worden voorkomen. Een voordeel van de Babyhaler is de snelheid waarmee verneveld wordt.

Elektrisch vernevelen Deze methode van vernevelen komt overeen met die waarbij men gebruikmaakt van een centraal tappunt. De lucht die nodig is voor vernevelen wordt in dit geval echter opgewekt door een elektrisch apparaatje.

Keel- en neustoilet Bij slijmvorming in neus en mond moet de pasgeborene meer ademarbeid verrichten. Daarom is het noodzakelijk dat mond-, keel- en neusholte tijdig uitgezogen worden. Naast het verwijderen van het slijm wordt de hoestreflex opgewekt. Er wordt voor het keel- en neustoilet gebruikgemaakt van: r vacuüm-uitzuigapparatuur (zuigkracht maximaal 0,2 bar); r steriele zuigkatheter of Tendernose (figuur 3b.18).

244   L eer boek

in ten sive-ca re-verpleegkunde neonatologie

Endotracheaal zuigen

Figuur 3b.18  Steriele zuigkatheter of Tendernose (foto: Frank Muller, Nijmegen)

De dikte van de zuigkatheter is afhankelijk van de grootte van de pasgeborene en de samenstelling van het secreet. Het zuiggedeelte van de katheter heeft zijdelingse openingen. De punt is afgerond, waardoor minder snel een slijmvliesbeschadiging ontstaat. Sommige katheters hebben ook bovenaan een zijdelingse opening, waarmee de zuigkracht geregeld kan worden. Het is belangrijk dat eerst de mond- en keelholte worden uitgezogen. Prikkeling van de neus(vleugels) zou namelijk een slikreflex kunnen veroorzaken, waardoor het aanwezige slijm ingeslikt kan worden. Bevochtig de katheter, waardoor deze beter glijdt. De zuigkatheter wordt rustig en niet-zuigend ingebracht, en met een draaiende beweging zuigend teruggetrokken. Bij een eventuele saturatiedaling wordt wat zuurstof bijgegeven. Laat de pasgeborene stabiliseren voordat er eventueel een tweede keer gezogen wordt. Pasgeborenen hebben een grotere kans op slijmvliesbloedingen. Als er weerstand wordt gevoeld, kan dat betekenen dat de zuigkatheter te dik is of dat er oedeem is opgetreden. Langdurig of te diep uitzuigen kan uitmonden in een bradycardie als gevolg van hypoxie en nervus-vagusprikkeling. Hoeveelheid, kleur en consistentie van het secreet moeten genoteerd worden. Iedere pasgeborene ervaart het uitzuigen als heel belastend. Door een goede rapportage en overdracht kan bereikt worden dat er niet overbodig uitgezogen wordt. Hierbij kan eventueel sucrose in de wangzak gegeven worden als pijnstilling. Hierna beschrijven we endotracheaal zuigen en intratracheaal zuigen.

Bij een pasgeborene die geïntubeerd is, dient de endotracheale tube te worden uitgezogen om een vrije doorgang van de tube te waarborgen. De diameter van de tube van een (preterme) pasgeborene is relatief klein en de tube zal derhalve al door weinig slijm verstopt kunnen raken. De tijd die er tussen twee zuigsessies zit, is afhankelijk van het ziektebeeld, de conditie van de pasgeborene en de consistentie van het secreet. Een goede observatie bepaalt het moment waarop gezogen moet worden. Onrust van de pasgeborene, een dalende zuurstofsaturatie, een dippende hartactie, zichtbaar of hoorbaar slijm zijn tekenen dat er slijm in de weg kan zitten. Dit kan zich ook uiten in een dalend ademminuutvolume en teugvolume. Veranderingen in de loops op de beademingsmachine zullen zichtbaar worden. Auscultatie zal dit bevestigen. Regelmatig uitzuigen kan tot meer secreetvorming leiden, waardoor de pasgeborene steeds vaker moet worden uitgezogen. Endotracheaal zuigen wordt bij voorkeur met behulp van een gesloten uitzuigsysteem uitgevoerd, om drukverval – en daarmee longcollabatie – te verkleinen. Tevens verkort het de duur van de handeling, wat ten goede komt aan saturatie en hartactie.

Benodigdheden Bij het uitzuigen dienen alle benodigdheden daarvoor binnen handbereik te zijn, namelijk: r beademingsballon; r (steriele) handschoen indien met een open systeem wordt gezogen; r steriele uitzuigkatheter/gesloten uitzuigsysteem, met een maximale dikte van twee derde van de diameter van de tube; bij voorkeur wordt een gemarkeerde katheter gebruikt om de uitzuigdiepte te bepalen; r spoelvloeistof; r vacuümbron, die niet hoger dan 150 mm Hg (20 kPa of 0,2 bar) staat ingesteld, om te hard zuigen te voorkomen.

Werkwijze De werkwijze en de aandachtspunten daarbij zijn als volgt. r Observeer en noteer hartfrequentie, ademhaling en kleur van het kind. r Noteer de zuurstofsaturatie en de beademingsparameters.

3b  Respiratie  

245

r Beluister beide longen. Tubepositie en aanwezigheid van secreet kunnen dan worden bepaald. r Controleer de zuigkracht van de vacuümbron. r Preoxygenatie bij pasgeborenen is niet bewezen effectiever en er is weinig bekend over de nadelige effecten. In individuele gevallen kan preoxygeneren noodzakelijk zijn om ernstige saturatie- en hartactiedalingen te voorkomen. Dit doet men door tijdelijk meer zuurstof te geven via het beademingstoestel, tot een saturatie van meer dan 95% bereikt is. Handbeademing kan het aanwezige slijm dieper de kleinere luchtwegen inblazen en dient daarom op zo’n moment vermeden te worden. r Maak eerst de neus- en keelholte vrij van slijm, om bij calamiteiten een vrije ademweg te garanderen. r Voer de uitzuigkatheter niet-zuigend in de tube op tot aan het eind van de tube. r Trek de katheter zuigend (met kleine draaiende bewegingen) terug. r De uitzuigperiode mag maximaal vijf tot tien seconden duren. De zuigslang mag niet op en neer bewogen worden, want dit kan ‘zuiglaesies’ veroorzaken. Endotracheaal zuigen heeft invloed op de hartfrequentie en de saturatie. Ook kunnen tensiewisselingen optreden. r Zo nodig wordt de beademing geïntensiveerd en/of wordt extra zuurstof gegeven. Het secreet wordt beoordeeld, en opnieuw wordt geluisterd naar het ademgeruis om te controleren of de pasgeborene goed wordt beademd en of het secreet verwijderd is. Zo nodig wordt de procedure herhaald. r Noteer de uitzuigdiepte en de hoeveelheid en consistentie van het secreet op de daglijst. Meet en noteer de tubelengte. r Leg de pasgeborene in de gewenste houding en troost hem, want het uitzuigen is een belastende procedure, die nooit routinematig moet worden uitgevoerd.

r De duidelijk gemarkeerde zuigslang is verpakt in een plastic hoesje, waardoor een schone werkwijze is gegarandeerd. r Door de permanente aansluiting is er een minimale onderbreking van de beademing met een sneller herstel van met name hartfrequentie en saturatiewaarden.

Voordelen van het gesloten systeem

3b.5 Algemene aspecten van mechanische

Zoals gezegd kan endotracheaal zuigen via een open of een gesloten systeem gedaan worden. Het gesloten systeem heeft ten opzichte van het open systeem de volgende voordelen. r Het systeem is permanent aangesloten tussen tube en beademingsslangen, zodat bij calamiteiten direct gezogen kan worden.

De beademing van een pasgeborene is heel complex. Om de verschillende beademingsvormen te kunnen begrijpen, is kennis van de fysiologische eigenschappen van de ademhaling van een pasgeborene noodzakelijk. r De thoraxwand en/of de longen hebben een lage compliance.

Luchtweginfecties Pasgeborenen die beademd worden hebben een verhoogde kans op een luchtweginfectie. Oorzaken hiervoor zijn: r intubatie; r besmetting door handelingen; r een vaak nog onrijp afweersysteem; r het gebruik van antibiotica (met als gevolg schimmelinfectie). Naast algemene ziekteverschijnselen ziet men vaak een abnormaal aspect of de productie van sputum. Om de pasgeborene adequaat te kunnen behandelen is het noodzakelijk om door middel van een sputumkweek de ziekteverwekker aan te tonen. Bij verdenking op specifieke micro-organismen dient men gebruik te maken van de daarvoor bestemde kweekmedia.

Intratracheaal zuigen Naast het bronchiaal toilet bij geïntubeerde pasgeborenen, dat wordt uitgevoerd door een verpleegkundige, kan er ook een bronchiaal toilet plaatsvinden bij een pasgeborene zonder tube. Dit wordt uitgevoerd door een arts. Hierbij wordt slijm uit de bronchiën gezogen om een eventuele atelectase op te heffen. De werkwijze en de observaties zijn dezelfde als bij intubatie (zie hiervoor onder Intubatie), maar in plaats van een tube wordt een zuigkatheter voorbij de stembanden gebracht. Door het hoofdje naar links of rechts te draaien kan men proberen in de rechter en/of linker hoofdbronchus te komen.

­beademing

246   L eer boek

in ten s ive-ca re-verpleegkunde neonatologie

r De luchtweg is smal, waardoor de luchtwegweerstand groter is. r Pasgeborenen ademen door de neus. r De spontane ademhalingsfrequentie is hoog: 40 tot 60 keer per minuut. r Pasgeborenen hebben weinig spierkracht en raken hierdoor sneller uitgeput. r Het normaal tidal volume bij aterme pasgeborenen is 5 tot 7 ml per kg lichaamsgewicht. r De dode ruimte bedraagt 2 ml per kg lichaamsgewicht.

Specificaties van beademingsapparaten voor ­pasgeborenen Vanwege de zojuist genoemde kenmerken van de ademhaling van de pasgeborene zijn er speciaal voor deze patiëntencategorie beademingsmachines ontwikkeld of geschikt gemaakt. Zo’n beademingsapparaat moet in ieder geval aan de volgende specificaties voldoen. r Er moet een groot bereik aan frequenties beschikbaar zijn. r De mogelijkheid moet bestaan om de beademingsfrequentie zo in te stellen dat de inspiratie-expiratieverhouding (I/E-ratio) niet afhankelijk is van of beïnvloed wordt door die frequentie. r De I/E-ratio moet instelbaar zijn. r Er moeten nauwkeurige tidal volumes kunnen worden toegediend. r Er moet nauwkeurige zuurstoftoediening mogelijk zijn. r De beademingsmachine inclusief beademingsslangen moet een zo laag mogelijke interne compliance hebben. Met andere woorden: het volume ervan moet zo weinig mogelijk veranderen met toenemende druk. r De beademingsmachine moet beschikken over een instelbare drukbegrenzing. r Het moet mogelijk zijn om nauwkeurig PEEP toe te dienen. r De triggerfunctie moet gebaseerd zijn op flowtriggering (zie verder in deze paragraaf onder Flow). r De triggerfunctie moet gevolgd worden door een snelle reactie van de machine. r De machine moet beschikken over de mogelijkheden om nauwkeurig de beademingsdrukken, de tidal volumes en de ademminuutvolumes te meten. r De volgende beademingsvormen moeten minimaal mogelijk zijn (paragraaf 3b.6): – (s)IPPV; – (s)IMV; – nCPAP.

r De verwarming en de bevochtiging van de beademingsgassen moeten dusdanig zijn dat een hoge vochtigheidsgraad is gewaarborgd en dat de temperatuur van het beademingsgas bewaakt kan worden. r Het beademingsapparaat moet eenvoudig te bedienen en betrouwbaar zijn. r Het slangensysteem dient van stug materiaal gemaakt te zijn om de compliance laag te houden. Tevens moet de weerstand zo laag mogelijk zijn. Dat kan men bereiken door te zorgen dat de slangen niet geknikt of bekneld zijn en dat er geen water in de slangen staat.

Afwijkende ademcyclus De opbouw van de ademcyclus bij de beademing wijkt af van de spontane ademcyclus.

Spontane ventilatie Inspiratie: r Het diafragma wordt platter door contractie van de diafragmaspieren. r Er ontstaat negatieve druk tussen de pleurabladen en iets minder negatieve druk in de alveoli. r Passief stroomt de lucht de longen in. Expiratie: r Het diafragma ontspant, wordt boller. r Er ontstaat een licht positieve intrathoracale en dus intra-alveolaire druk. r Passief stroomt de lucht de longen uit. Tijdens de ademcyclus verandert allereerst de intrathoracale druk en pas daarna het longvolume. Dit geldt voor zowel de inspiratie als de expiratie. De combinatie van druk- en volumeveranderingen is een maat voor de stugheid van de long. Wanneer een hoge druk nodig is voor een volumetoename in de longen, wordt gesproken van een lage compliance.

Kunstmatige ventilatie Inspiratie: r De beademingsmachine bouwt positieve druk op. r Door het drukverschil stroomt de lucht actief de longen in. r De intra-alveolaire druk is nu hoger dan de druk tussen de pleurabladen. Expiratie: r De beademingsmachine verlaagt de druk tot het ingestelde niveau; dit is nooit lager dan 0 cm waterdruk.

3b  Respiratie  

r Door het drukverschil stroomt de lucht nu passief de longen uit. r Aan het eind van de expiratie zijn intra-alveolaire en intrapleurale druk nagenoeg gelijk. Tijdens expiratie is de volgorde net zoals bij spontane passieve expiratie. Tijdens inspiratie echter verandert in dit geval eerst het volume en pas daarna de druk.

Werkingsprincipe van een beademingsapparaat voor pasgeborenen Binnen de neonatologie wordt veelal gebruikgemaakt van tijdgestuurde, drukbegrensde apparatuur met een continuous-flow-principe. Bij een apparaat met dit principe wordt met regelmatige intervallen, die instelbaar zijn, de uitstroom van het beademingsgas door het expiratieventiel belemmerd, met als gevolg dat de druk in de beademingsslangen oploopt en naar het gebied met de lagere druk stroomt, in dit geval de longen van de pasgeborene. Schematisch gezien bestaat een beademingsmachine uit twee kamers (figuur 3b.19). In de eerste kamer

Figuur 3b.19  Kamers in de beademingsmachine PSI = pounds/square inch

247

worden lucht en zuurstof gemengd tot de ingestelde FiO2. In de tweede, kleinere kamer komt het beademingsgasmengsel in een gedoseerde hoeveelheid, die te regelen is via de flow-control. In principe is de gasdruk in het beademingsapparaat hoog. Als echter het beademingsventiel openstaat, is de gasdruk in het slangensysteem zodanig laag dat 0 cm waterdruk mogelijk is. Tijdens de inspiratie sluit de expiratieklep aan het eind van de expiratieslang, zodat in principe in het slangensysteem een druk mogelijk is die gelijk is aan de hoofdleiding van het ziekenhuis (4 atm. = 40 m waterdruk!). Voorzieningen in het beademingsapparaat, de flowregelaar en het overdrukventiel in de inspiratieslang maken dit onmogelijk. Bij de expiratie wordt de expiratieklep weer geopend, waardoor de druk wegvalt en de expiratiefase begint. Met behulp van regelbare drukventielen in het expiratiecircuit kunnen de maximaal gewenste inspiratiedruk Peak-Inspiratory Pressure (PIP) en de Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) worden ingesteld.

248   L eer boek

in ten s ive-ca re-verpleegkunde neonatologie

Bij de beademing van pasgeborenen zijn van belang: r frequentie en I/E-ratio; r beademingsdrukken; r flow; r bevochtiging.

Frequentie en I/E-ratio Bij tijdgestuurde beademing wordt de ademfrequentie (fr) rechtstreeks ingesteld of bepaald door onafhankelijke instelling van de inspiratietijd (Tin) en de expiratietijd (Tex). Het totaal van de Tin en Tex is één ademcyclus. De verhouding tussen Tin en Tex wordt aangegeven als de I/E-ratio. Bijvoorbeeld, bij een frequentie van 60 ademhalingen per minuut en een I/E-ratio van 1:2 bedraagt de Tin 0,33 s en de Tex 0,66 s. De inspiratie- en expiratietijd worden op sommige apparaten in seconden ingesteld. Bij andere apparaten moet men de frequentie en de I/E-ratio instellen, waarna het apparaat zelf de inspiratie- en expiratietijd bepaalt. Het gevaar van alleen tijdgestuurd beademen is een te hoge drukopbouw, met als gevolg kans op overrekking van de alveoli en de daarbij behorende schade, bijvoorbeeld barotrauma of bronchopulmonale dysplasie. Om deze problemen te voorkomen, worden de beademingsapparaten bij neonatale beademing voorzien van een drukbegrenzer.

Beademingsdrukken Bij drukbegrensde beademing wordt met een vooraf ingestelde frequentie ademvolume geïnsuffleerd tot de ingestelde inspiratiedruk, de PIP is bereikt. De PIP wordt niet overschreden, onafhankelijk van andere instellingen. Anderzijds wordt zo eventuele luchtlekkage langs de tube gecompenseerd. De snelheid waarmee de druk stijgt is mede afhankelijk van de hoogte van de constante flow (figuur 3a.11), de luchtwegweerstand en de compliance van de longen. Bij veranderingen in de luchtwegweerstand, bijvoorbeeld door een obstructie in de tube of een afname van de longcompliance, zal de ingestelde inspiratiedruk sneller worden bereikt. Hierdoor wordt er minder lucht de longen ingeblazen en zal het tidal volume afnemen. Er ontstaat een alveolaire hypoventilatie. Als de obstructie niet weggenomen kan worden door een bronchiaal toilet of als het gaat om een verminderde compliance, kan de inspiratiedruk verhoogd worden. Hierdoor zal er meer lucht in de alveoli worden geblazen.

Verpleegkundige observaties omtrent drukbegrensd beademen Tegenademen Bij tegenademen spant de pasgeborene de ademhalingsspieren van thorax en buik aan, wat zal leiden tot een stuggere thorax, dus een lagere compliance, en een verhoging van de inspiratoire weerstand. Het gevolg van tegenademen is dat er een hogere inspiratiedruk nodig is om een goede ventilatie te verkrijgen, waardoor de kans op barotrauma toeneemt. Een ander effect van een hogere druk in de thorax is afname van de veneuze return, wat bloeddrukdaling tot gevolg kan hebben.

Tidal volume Op het moment dat er minder lucht in de longen geblazen wordt, bijvoorbeeld door obstructie, verhoogde abdominale druk of afname van de longcompliance, zal het tidal volume kleiner worden. Omgekeerd neemt het tidal volume toe als de obstructie en/of weerstand verdwijnt. Daarom is het belangrijk deze parameter goed in de gaten te houden.

Drukverval-alarm Bij een groot lek langs de tube zal het apparaat de gewenste druk niet kunnen bereiken en na verloop van tijd gaan alarmeren op zowel drukverval als een laag ademminuutvolume. Op sommige apparaten is het lekpercentage af te lezen. Bij een aanhoudend groot lek zal een tubewissel overwogen kunnen worden. Het losraken van een verbinding geeft eveneens ­drukverval-alarm. In dit geval worden de slangen systematisch gecontroleerd, terwijl de pasgeborene zo nodig handmatig beademd wordt.

Flow Om binnen een bepaalde tijd (Tin) een hoeveelheid gas (Vt) op een bepaalde druk te krijgen, is een hoeveelheid doorstroming van gas in de slangen nodig. Men regelt die hoeveelheid met de flow-instelknop. De machine heeft tijd nodig om de ingestelde druk in de longen te bereiken. Deze druk moet binnen een derde van de inspiratietijd gehaald zijn. Als dit niet het geval is, moet een hogere flow ingesteld worden. Is de druk gehaald, dan blijft de machine deze druk gedurende de resterende inspiratietijd vasthouden. Deze resterende tijd noemt men het plateau. De plateaufase is belangrijk voor een optimale diffusie en

3b  Respiratie  

r­ edistributie van gassen. Door middel van een drukcurve en een flowcurve kan een ademhalings- of beademingscyclus zichtbaar gemaakt worden. De drukcurve geeft een benadering van de drukken in de longen tijdens een ademhaling of een beademing. De flowcurve geeft de verplaatsing van lucht of gas weer (figuur 3b.20).

Continuous flow Bij toepassing van het continuous-flow-principe blijft de ingestelde inspiratoire flow gedurende de inspiratie en expiratie bestaan. Dit heeft de volgende voordelen. r Het aanbieden van ‘verse lucht’ wordt mogelijk, dat wil zeggen: de inademingslucht is optimaal bevochtigd en verwarmd (de lucht heeft niet stilgestaan in de slang) en de uitgeademde CO2 wordt door de gasstroom weggespoeld. r Tijdens de spontane ademhaling hoeft de pasgeborene geen kleppen te openen maar ademt hij uit in een circuit waar constant een gasstroom loopt. Hiervoor hoeft minder ademarbeid verricht te worden. Continuous flow kan wel leiden tot een dynamische PEEP (auto-PEEP): de pasgeborene ademt uit tegen de constante gasstroom in en ervaart (bij hoge instellingen van de inspiratoire flow) een PEEP die niet is ingesteld. Deze dynamische PEEP kan met behulp van een automatisch in werking tredend venturi-effect worden voorkomen.

Gasflow-meting Het is mogelijk om via een speciaal Y-stuk tussen tube en beademingsslangen de gasflow te meten (figuur 3b.21).

Figuur 3b.20  Drukcurve en flowcurve

249

Het principe berust op een afkoeling van verwarmde draadjes door het in- en uitstromende gas. De mate van afkoeling is een maat voor de hoeveelheid gas die stroomt, en via integratie kunnen de gemeten waarden worden omgerekend tot volume. Door twee sets draadjes te plaatsen kan men ook de richting van de gasflow bepalen. In andere machines wordt voor het meten van de gasflow een propellertje toegepast.

Flow-triggering De flowmeting op het Y-stuk biedt ook de mogelijkheid tot flow-triggering, waarbij het ingeademde volume het triggersignaal is. Onder triggering wordt verstaan: het reageren van de machine met een machinale inspiratie op het begin van een spontane inspiratie van de pasgeborene. De triggerdrempel (de triggergevoeligheid) moet zodanig worden ingesteld dat het kind zonder al te grote ademarbeid een machinale inspiratie kan uitlokken. Met behulp van beademing met trigger, gesynchroniseerde beademing, wordt tegenademen voorkomen. De zojuist beschreven methode van flow-triggering resulteert wanneer het continuous-flow-principe van toepassing is in een flow ‘on demand’ (flow ‘op verzoek’). Immers, pas op een vraag, dus wanneer een triggering wordt waargenomen, zal de beademingsmachine ertoe overgaan een inspiratie actief aan te bieden, dan wel het kind in staat stellen een ademteug te volbrengen. De beademingsmachines die werken met het continuousflow-principe hebben continu een flow circuleren in de beademingsslangen. Wanneer een ­pasgeborene een

250   L eer boek

in ten s ive-ca re-verpleegkunde neonatologie

Figuur 3b.21  Speciaal Y-stuk voor meting van de gasflow

i­ nspiratie wil ondernemen, is direct een flow voorhanden en de reactietijd van de machine op de triggering is zeer klein tot nihil. Sommige machines kennen wel een mechanisme dat na inspiratie 0,2 seconde een eventuele trigger blokkeert.

Bevochtiging Onder normale omstandigheden wordt de inademingslucht in de hoge luchtwegen gereinigd, verwarmd en bevochtigd, waardoor het slijm vloeibaar blijft. Door de endotracheale intubatie (of na tracheotomie) valt deze functie voor een groot deel weg. Daarom is een goede bevochtiging en verwarming van de inademingsluchtbelangrijk. De bevochtiging vindt vrijwel altijd plaats door een verdamper die gekoppeld is aan het beademingsapparaat. De verdamper bestaat uit een waterreservoir waarbij een elektrisch verwarmingselement het water verdampt. Hierdoor wordt waterdamp aan de inspiratoire gassen toegevoegd om zodoende een relatieve vochtigheid (RV) van 100% te verkrijgen (zie paragraaf 3b.4 onder Bronchiaal toilet). Naarmate de lucht warmer is, kan zij meer waterdamp opnemen. Een thermostaat houdt de ingestelde temperatuur op peil. De temperatuur van het ingeademde gasmengsel moet bewaakt worden om een optimale bevochtiging te kunnen garanderen en om beschadiging van het ­slijmvlies van de ­luchtwegen

door een te hoge ­temperatuur te voorkomen. Bij het starten van de beademing moet de bevochtigingstemperatuur zodanig worden ingesteld dat de temperatuur van de inademingslucht iets hoger is dan de omgevingstemperatuur van het kind, omdat door weerstand en afkoeling in het slangensysteem vochten temperatuurverlies optreden. Dit betekent dat de bevochtigingstemperatuur bij een pasgeborene in de couveuse aan de couveusetemperatuur wordt aangepast en bij een pasgeborene buiten de couveuse aan de kamertemperatuur. Condensvorming treedt op als het verschil tussen de temperatuur van het aangeboden gasmengsel en de omgevingstemperatuur te groot is, waardoor dit gasmengsel te veel afkoelt. Het condenswatermoet worden opgevangen in watervangers die in het slangencircuit worden geplaatst.

Verpleegkundige observaties en interventies ­omtrent de bevochtiging De observatie moet gericht zijn op afstemming van de bevochtiging op de behoefte van de pasgeborene omtrent de omgevingstemperatuur en de samenstelling van het secreet. Inademingslucht die niet goed wordt verwarmd en daardoor niet goed wordt bevochtigd, kan leiden tot de vorming van veel en taai secreet, ate­ lectasen, bronchospasme en hypothermie. Belangrijk zijn daarom: controle van de beademingsslangen op de

3b  Respiratie  

aanwezigheid van condens, controle van de ingestelde temperatuur en controle van voldoende watertoevoer. Te hete inademingslucht kan leiden tot extra condensvorming in de beademingsslangen en eventueel tot een verhoogde lichaamstemperatuur. Hierbij ontstaat het risico dat condenswater in de longen wordt geblazen, wat kan resulteren in aspiratie en hypoxie. Overbevochtiging geeft veel dunne, glazige mucus. In het geval van veel condens dient de ingestelde temperatuur gecontroleerd en eventueel bijgesteld te worden. De beademingsslangen moeten afhangen naar de watervangers toe en deze moeten regelmatig geleegd worden. Bij een te hoge of te lage lichaamstemperatuur van de pasgeborene moet men er rekening mee houden dat ook de ingestelde bevochtigingstemperatuur hierop van invloed kan zijn.

3b.6 Beademingsvormen Het begrip beademingsvorm slaat op de wijze waarop de beademing wordt gerealiseerd. De beademingsvorm bepaalt bijvoorbeeld hoe de ademcycli worden opgewekt, binnen welke tijd de ademcycli elkaar opvolgen en hoe de drukverhoudingen zijn. De beademingsvormen zijn te onderscheiden in vormen die de ademhaling en ademarbeid van de pasgeborene geheel overnemen of ondersteunen en vormen die een en ander partieel overnemen. Welke vorm men kiest, is afhankelijk van de situatie en conditie van de pasgeborene. Een ideale beademingsvorm is een vorm die te allen tijde exact de hoeveelheid ademarbeid aanvult die de pasgeborene niet kan opbrengen. Daarbij dient de ademarbeid die de pasgeborene zelf kan verrichten zo effectief mogelijk aangewend te worden. De pasgeborene dient zo min mogelijk weerstand van de beademingsmachine te ondervinden en elke spieractiviteit dient te resulteren in luchtverplaatsing. Een nauwgezette bewaking is hierbij van belang, inclusief de interactie van de pasgeborene met de beademingsmachine.

Volledige beademingsvormen Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) Met IPPV wordt de pasgeborene geheel volgens de ventilatorinstellingen beademd. De inspiratie- en expiratietijd, de inspiratoire flow met de inspiratoire druk en de FiO2 liggen vast en zijn niet door de pasgeborene te veranderen. De machine zal trachten om met de ingestelde flow binnen de inspiratietijd de

251

gewenste druk te bereiken. Deze beademingsvorm houdt geen rekening met de spontane ademhaling van de pasgeborene. Hierdoor kan de pasgeborene gaan tegenademen, wat een goede, gelijkmatige ventilatie verstoort. Bij het signaleren van tegenademen kan men overleggen om over te gaan op een andere beademingsvorm. Men kan er ook voor kiezen om de ademactiviteiten van de pasgeborene in goede banen te leiden door de frequentie af te stemmen op de eigen frequentie van de pasgeborene. Ook sedatie kan tegenademen tegengaan. Tevens kan aan deze beademingsvorm PEEP worden toegevoegd, waarbij de intra-alveolaire druk na een inspiratie niet naar nul terugkeert maar op een positieve waarde blijft. In dit geval spreekt men van CPPV (Continuous Positive Pressure Ventilation). De gemiddelde ademwegdruk zal stijgen.

Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation (SIPPV) SIPPV is een gesynchroniseerde beademingsvorm waarbij bijna alle ademteugen volledig machinaal worden ondersteund. Tijdens SIPPV kan het kind binnen de expiratiefase het tijdstip bepalen van het begin van inspiratie door te triggeren (zie hierna onder NOtherapie bij pasgeborenen). De pasgeborene wordt volledig beademd en kan de frequentie van de machinale inspiraties verhogen. Wanneer de pasgeborene geen adembewegingen maakt en dus de ventilator niet triggert, zal de ventilator volgens de instellingen beademen. De ingestelde minimale frequentie behoort dan ook dermate hoog te zijn dat de pasgeborene, als hij zelf geen ademactiviteiten onderneemt, toch volledig beademd wordt. Bij deze beademingsvorm is het belangrijk om het ademminuutvolume en het teugvolume nauwkeurig in de gaten te houden: bij een hoog ademminuutvolume kan er sprake zijn van hyperventilatie doordat iedere (oppervlakkige) adempoging van de pasgeborene getriggerd wordt. In overleg kan men dan: r de beademingsdrukken verlagen in het geval van een hoog teugvolume; r het triggervenster verhogen bij snelle, oppervlakkige ademhaling; r op een andere beademingsvorm overgaan. SIPPV is bij uitstek geschikt om tegenademen te bestrijden bij een pasgeborene die gezien zijn conditie niet binnen afzienbare tijd zonder beademing kan.

252   L eer boek

in ten s ive-ca re-verpleegkunde neonatologie

Partiële beademingsvormen Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) Bij het ontwennen (weanen) van de beademing wordt gebruikgemaakt van het principe van IMV. Bij deze beademingsvorm krijgt de pasgeborene een ingesteld aantal inspiraties, waar hij tussendoor zelf kan ademen. Verminderen van het ingestelde aantal inspiraties gebeurt door de expiratiefase te verlengen, waardoor de pauze tussen twee inspiraties groter wordt. De verplichte (‘mandatory’) slagen worden tijdgestuurd en dus mogelijk asynchroon met de ademactiviteit van het kind gegeven. Het nadeel hiervan is dat de machine een beademing kan geven terwijl de pasgeborene uitademt. Door de komst van SIMV wordt IMV nauwelijks meer gebruikt.

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

een combinatie van enkele van de genoemde verschijnselen is het raadzaam een bloedgasanalyse te doen en zo nodig de beademing weer te intensiveren. Ook onrust kan wijzen op een insufficiënte ademhaling. Onrust kan verder wijzen op pijn of op het als last ervaren van de tube bij een lage beademingsfrequentie. Het is een taak van de verpleegkundige om de oorzaak te achterhalen en daarnaar te handelen.

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Bij CPAP worden de alveoli onder een continue positieve druk gezet. De pasgeborene ademt spontaan en ademt uit tegen de ingestelde einddruk (PEEP), met als doel het openhouden van de alveoli. De inspiratie wordt vergemakkelijkt doordat het ademgas onder lichte overdruk de longen in stroomt.

Hoogfrequente beademingsvormen

Bij SIMV wordt het zojuist beschreven nadeel van IMV ondervangen door de ‘verplichte’ beademing synchroon te laten verlopen aan een inspiratoire (spontane) ademfase van de pasgeborene door middel van het triggermechanisme. Wanneer de pasgeborene inademt binnen een bepaalde tijdfase, het triggervenster, geeft de ventilator een inspiratie synchroon met de inspiratie van de pasgeborene (de pasgeborene triggert de ventilator). Buiten het triggervenster kan de pasgeborene spontaan ademen. Als dat niet gebeurt, dan geeft de ventilator aan het eind van het triggervenster een machinale inspiratie. Om de pasgeborene verder van de beademing te ontwennen, is het zaak om de inspiratietijd niet te veranderen maar de expiratietijd steeds iets langer te maken, waardoor de pasgeborene steeds een kleiner aantal machinale slagen per minuut krijgt. Uiteindelijk wordt het aantal machinale slagen zo laag dat overwogen kan ­worden om de mechanische beademing te stoppen. Tijdens de periode van het weanen is het belangrijk om de pasgeborene extra te controleren op verschijnselen van vermoeidheid. Dit is te zien aan: r een toename van de ademhalingsfrequentie; r gebruik van hulpademhalingsspieren; r verhoogde ademarbeid, die zichtbaar is in een toename van de zuurstofbehoefte; r oplopen van de pCO2.

Bij hoogfrequente beademingsvormen (HFV-HFO) (zie hoofdstuk 4) wordt gebruikgemaakt van hoge frequenties tot 2500 per minuut en kleine teugvolumes van 2 tot 5 ml per kg lichaamsgewicht. Ondanks de ‘onfysiologische’ manier van beademen is een adequate gaswisseling gewaarborgd. De essentie van HFV is het kleine teugvolume, dat kleiner is dan de dode ruimte, het connectiestuk, de tube en de grote luchtwegen, dat niet meedoet met de gaswisseling. Door dit kleine teugvolume in combinatie met de hoge frequentie zijn de verschillen tussen de inspiratie- en expiratiedruk in de longen, met name in de kleine luchtwegen, kleiner dan bij conventionele beademing. Hierdoor wordt het risico op barotrauma minder. Indicaties voor HFV-HFO zijn: r prematuriteit met een ernstige IRDS waarbij conventionele beademing met dusdanig hoge drukken nodig is dat er een risico bestaat op het ontstaan van barotrauma; r ernstig interstitieel emfyseem of pulmonale luchtlekkage; r congenitale hernia diaphragmatica of longhypo­ plasie; r persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene (PPHN), waarbij de HFV-HFO vaak gebruikt wordt als overbrugging tot het starten van ECMO; r kliniekafhankelijk als ‘standaard’ beademingsvorm.

Bij een lage beademingsfrequentie kunnen apneu-aanvallen en eventueel bradycardieën optreden. Zeker bij

Bij HFOV wordt de lucht via een oscillator, een pis­ tonpomp of een vibrerende luidspreker in beweging

Werking van HFV-HFO

3b  Respiratie  

gebracht en worden frequenties bereikt van 5 tot 15 Hz, ofwel 300-3000 per minuut. Er kan ook gebruikgemaakt worden van ‘flow interruption’ door middel van een membraan in het expiratieventiel. De expiratie is dan actief, in tegenstelling tot de expiratie bij de andere vormen van HFV, die passief is.

Terminologie bij HFV-HFO Omdat er meerdere toestellen bestaan die geschikt (gemaakt) zijn om te oscilleren, heeft men te maken met verschillende terminologie voor dezelfde begrippen. Om verwarring te voorkomen, volgen hier de meest voorkomende begrippen en de invloed van de ermee bedoelde grootheden op de gaswisseling. De oxygenatie wordt het meest beïnvloed via de gemiddelde ademwegdruk, de Mean Airway Pressure (MAP). In eerste instantie wordt de MAP zodanig ingesteld dat een FiO2 van 50 tot 60% nodig is voor een adequate oxygenatie, op geleide van de bloedgasanalyse. Als er een FiO2 van 30% bereikt is, kan men de MAP verlagen. De CO2-uitwas wordt tijdens HFOV het meest beïnvloed door het verschil tussen de inspiratie- en de expiratiedruk (Pin-ex). Dit verschil noemt men de delta-P of de amplitude. De amplitude is in eerste instantie voldoende als de thorax duidelijke trillingen vertoont. Verandering van de amplitude geeft verandering in de vibraties van de thorax. Hiervoor worden de termen delta-P (in cm waterdruk) en amplitude (in procenten) gebruikt. Een amplitude van 100% komt overeen met ongeveer 35 cm waterdruk, afhankelijk van de te gebruiken slangen. Er wordt altijd het teugvolume gemeten. Tijdens HFOV geeft het apparaat naast het teugvolume en het High-Frequency Tidal Volume (HFTV) ook continu de DCO2 weer. Dit getal is gelijk aan het product van de frequentie en tweemaal het teugvolume (fr × 2Vt) en geeft de uitwas van kooldioxide aan. Al na enkele bepalingen van de bloedgassen is duidelijk welke DCO2 voor de desbetreffende pasgeborene nodig is om een acceptabele pCO2 te behalen. De ‘bias flow’ is de flow die nodig is om ervoor te zorgen dat het verse lucht-zuurstofmengsel het systeem kan binnenstromen en ‘verbruikte’ lucht kan worden afgeblazen. Deze flow is aanzienlijk hoger dan bij conventionele beademing (15-20 liter/minuut versus 7-10 liter/minuut). De beademingslucht verplaatst zich veel sneller door het slangensysteem; om dan toch een goede verwarming en bevochtiging te verkrijgen, zal de temperatuur van de bevochtigingsvloeistof hoger moeten zijn, minimaal 37 graden.

253

Verpleegkundige zorg bij een pasgeboren voor en tijdens HFV-HFO Zorg voorafgaand aan HFV-HFO Het is noodzakelijk dat er meting van de arteriële en centraal-veneuze druk kan plaatsvinden. Immers, door de hogere intrathoracale druk tijdens HFV-HFO ontstaat er een blokkering van de veneuze return, waardoor de cardiac output lager is, met als gevolg bloeddrukproblemen. Daardoor zal de pasgeborene ook oedemateus kunnen worden. Om deze reden is het nauwkeurig bijhouden van een vochtbalans noodzakelijk. Om een betere veneuze return te bewerkstelligen, is het raadzaam het hoofd in middenpositie te leggen. Ook moet de pasgeborene aangesloten zijn aan een TCpCO2-, TC-pO2- en saturatiemeter, omdat op geleide van deze parameters het instellen en veranderen van de MAP en de amplitude kan plaatsvinden. End-tidalmetingen kunnen niet worden verricht vanwege de hoge frequenties. De vibraties van de HFV maken dat monitorbewaking van de ademhaling niet mogelijk is. Daarom worden de alarmvoorzieningen van de adembewaking afgezet.

Zorg tijdens HFV-HFO Tijdens HFV wordt de pasgeborene met regelmaat gecontroleerd op kleur, temperatuur en mogelijke onrust. Men moet de beademingsparameters en instellingen noteren en de instellingen van de HFV controleren en zo nodig aanpassen. Controleer bij elke verzorging de tubepositie en -fixatie door het opmeten van de ­uitwendige tubelengte. Beluisteren van het ademgeruis is zonder drukverval, dus zonder uitschakeling van de oscillator, niet mogelijk. In principe wordt er de eerste twaalf uur niet endotracheaal uitgezogen. Disconnectie van het slangensysteem kan namelijk een ernstige verstoring geven van de tot stand gekomen longontplooiing. Mogelijke indicaties voor endotracheaal uitzuigen zijn: r verminderde vibraties van de thorax; r langzaam stijgende pCO2, al dan niet in combinatie met een dalende DCO2; r zichtbaar vocht en slijm in de tube. Endotracheaal uitzuigen met een gesloten systeem heeft de voorkeur, omdat dit minimaal drukverval geeft. Door de hoge bevochtiging en de hoogfrequente oscillaties is uitzuigen echter ook minder nodig. Er moet gezorgd worden voor een goede afvoer van condensvocht in het slangensysteem. Dit systeem moet

254   L eer boek

in ten s ive-ca re-verpleegkunde neonatologie

bij voorkeur in een licht hellend vlak gelegd worden, zodat het condensvocht kan draineren naar het condensreservoir. Regelmatig zal men aan de hand van bloedgasuitslagen de instellingen aanpassen. Ook thoraxfoto’s kunnen een indicatie geven van het adequaat toepassen van HFV en dan met name de inflatiestand van het diafragma.

Specifieke verpleegkundige interventies tijdens HFV Interventies tijdens HFV zijn vaak medische interven­ties die het gevolg zijn van verpleegkundige observaties. Wat betreft de oxygenatie kan toename van de zuurstofbehoefte, zeker in combinatie met een verlaagde centraal-veneuze druk (CVD) en arteriële bloeddruk (ABP), en een verminderde urineproductie een teken zijn dat de MAP te hoog is. Een te hoge MAP leidt tot hyperinflatie van de longen. Met een thoraxfoto waarop een hyperinflatie te zien is, kan een te hoge MAP worden bevestigd. Hierop zal deze verlaagd worden. Onverklaarbare toe- of afname van de zuurstofbehoefte kan duiden op veranderde longontplooiing. Wat betreft de CO2-uitwas zijn het hoogfrequente teugvolume (HFTV) en de DCO2 van belang. Verlaging van deze parameters kan betekenen dat de compliance toeneemt, maar verpleegkundig gezien is het belangrijk te weten dat een verlaging ook het gevolg van mucusophoping kan zijn. Mucusophoping uit zich eerst in een afname van het teugvolume, daarna in het oplopen van de CO2-concentratie.

Overigens is gebleken dat heel kleine hoeveelheden NO al voldoende zijn om het gewenste effect te bereiken, namelijk 10 tot 80 ppm (parts per million). NO-therapie is geïndiceerd bij een PPHN.

Verpleegkundige zorg bij een pasgeborene met ­NO-therapie Wat betreft de bewaking van de onmiskenbaar instabiele pasgeborenen waar het hier om gaat, mag men ervan uitgaan dat er bij het kind arteriële en centraalveneuze drukken gemeten kunnen worden en dat er pre- en postductaal saturatie gemeten wordt. Omdat al binnen enkele minuten na het starten van de NOtherapie een pO2-stijging en een pCO2-daling gezien kunnen worden, is transcutane dan wel end-tidalmeting hiervan gewenst. Totdat de toestand van de pasgeborene gestabiliseerd is, is veelvuldige controle van alle beademingsparameters noodzakelijk. Het NO en het NO2 in het uitademingsgas worden bewaakt en het bloed wordt gecontroleerd op methemoglobine. Als het NO2 boven de 5 ppm komt, moet de NO-dosering onmiddellijk verlaagd worden. Het weanen van NO geschiedt in kleine stapjes op geleide van bloedgaswaarden en zuurstofbehoefte. Omtrent de verzorging van de pasgeborene en het bronchiaal toilet zijn er geen specifieke aandachtspunten.

3b.7  Ziektebeelden

Stikstofmonoxide-therapie (NO-therapie) bij ­pasgeborenen

Aangeboren afwijkingen

Het endotheel van de longvaten produceert een stof die de longvaatweerstand vermindert. Deze stof bleek na onderzoek identiek te zijn aan stikstofmonoxide (NO). NO is een gas. Dit gas wordt nu ook therapeutisch toegepast. Het wordt dan via de inspiratieslang vlak voor het Y-stuk toegevoegd, dit om de overmatige productie van NO2, dat ontstaat door de reactie van NO met O2, te beperken. Te veel NO2 kan toxisch werken op het longslijmvlies. Om dit te voorkomen, worden continu de NO- en NO2-waarden in het beademingscircuit gemeten. NO kan zowel aan conventionele als aan ­hoogfrequente beademing worden toegevoegd. NO geeft vasodilatatie, waardoor de longdoorstroming toeneemt. Het werkt lokaal en heeft een heel korte halfwaardetijd. Na de werking in de longen wordt het NO opgenomen in het bloed en gebonden aan hemoglobine, wat kan leiden tot het ontstaan van methemoglobine ofwel gereduceerd hemoglobine, die zuurstof niet kan binden.

Choanale atresie Bij een choanale atresie is de overgang van neusholte naar farynx gesloten. Meestal is het een benige ­afsluiting, soms door een vlies. Twee derde van de ­casus is unilateraal, een derde dubbelzijdig. Behandeling varieert van het plaatsen van nasale draintjes of buisjes zodat de choanen worden opengehouden tot een afwachtend beleid waarin een eventuele operatieve ingreep pas rond de eerste verjaardag plaatsvindt. Totdat er een adequate mondademhaling is, zal de pasgeborene afhankelijk zijn van een Mayo-tube.

Verpleegkundige interventies Om een gedwongen ademhaling door de mond te garanderen wordt direct na het oraal uitzuigen en eventuele beademing via het masker een Mayo-tube ingebracht. In overleg met de arts wordt zorgvuldig de juiste maat tube gekozen. Een te kleine tube zal op de achterkant

3b  Respiratie  

van de tong drukken en zo drukplekken veroorzaken. Een te grote tube stimuleert de braakreflex. De Mayotube wordt met de punt omlaag in de mond gebracht en achter de tong geschoven. De tube wordt alleen als het nodig is met pleisters gefixeerd. Bij slijmproductie wordt de Mayo-tube regelmatig via de middenopening schoongezogen, maar ook de mondholte langs de tube mag niet vergeten worden. De tube wordt minstens eenmaal daags en zo nodig vaker met behulp van warm stromend water schoongespoeld. De ademhaling en de hartfrequentie dienen met een monitor bewaakt te worden. Een pasgeborene met een Mayo-tube wordt bij voorkeur op de buik verpleegd. Daardoor obstrueert de tong minder gemakkelijk en wordt de kans op aspiratie bij spugen verkleind.

255

te gaan. Opvallend in het ziektebeeld is de snelle, oppervlakkige ademhaling – waaraan het de term tachypneu in zijn naamgeving te danken heeft, in combinatie met onrust en een hoge zuurstofbehoefte. Hoewel de verschijnselen indrukwekkend kunnen zijn, verdwijnen ze meestal spontaan binnen de 24 uur. In extreme situaties kunnen ze een aantal dagen blijven bestaan. De diagnose wordt gesteld aan de hand van een thoraxfoto.

Verpleegkundige interventies Bij pasgeborenen met deze respiratoire insufficiëntie bestaat de zorg, naast extra zuurstoftoediening, CPAP-ondersteuning en de bewaking hiervan, uit de gebruikelijke neonatale verzorging. Zelden is kunstmatige ventilatie noodzakelijk.

Pneumonie Syndroom van Pierre Robin De verpleegkundige interventies bij het syndroom van Pierre Robin zijn dezelfde als bij choanale atresie. Het gebruik van een Mayo-tube is hier van belang om te voorkomen dat de slappe tong naar achteren klapt en zo de luchtweg afsluit.

Transient Tachypneu van de Neonaat (TTN) of ‘wet lung syndrome’ Tijdens de geboorte wordt een gedeelte van het foetale longvocht uit de longen geperst tijdens de passage van de baby door het geboortekanaal. De rest van dit vocht wordt later door de alveoli geresorbeerd. Een aantal pasgeborenen vertoont ademhalingsproblemen die het gevolg zijn van een gestoorde resorptie van foetaal longvocht.

Risicofactoren TTN komt vooral bij aterme pasgeborenen voor. Vaak is er sprake geweest van een snelle partus of van een geboorte per sectio caesarea waarbij er geen druk op de thorax van buitenaf heeft plaatsgevonden. Bij preterme pasgeborenen met een ‘wet lung’ kan deze worden aangezien voor een IRDS.

Verpleegkundige observaties De ademhalingsproblemen beginnen kort, twee tot zes uur na de geboorte en zijn gekenmerkt door tachypneu, intrekkingen, neusvleugelen, expiratoir kreunen en een tonvormige thorax als teken van overexpansie. Soms is er ook sprake van cyanose. Het kreunen heeft als doel de expiratie te verlengen en air trapping tegen

Een pneumonie is een belangrijke oorzaak van een infectie bij de pasgeborene. De besmetting kan voor, tijdens of na de bevalling plaatsvinden door bacteriën, virussen, protozoa, gisten of schimmels.

Verpleegkundige observaties Naast een achteruitgang in de algemene en respiratoire conditie van de pasgeborene is ook veranderende kleur of consistentie van het sputum een belangrijke parameter. Direct post partum kunnen symptomen nog wel eens verward worden met een IRDS.

Verpleegkundige interventies Naast benodigde respiratoire ondersteuning zal – na het afnemen van kweken – gestart worden met antimicrobacteriële therapie. Deze therapie zal op basis van kweekuitslagen en bloedspiegels eventueel worden aangepast.

Neonataal Respiratoir Distress Syndroom ­(neonataal RDS/IRDS/HMZ) Van alle verschillen die preterme pasgeborenen vertonen ten opzichte van aterme pasgeborenen is er niet een zo belangrijk als de onderontwikkeling van de longen. Dit kenmerk is tevens grotendeels bepalend voor de levensvatbaarheid.

Verpleegkundige observaties Het ziektebeeld IRDS is te herkennen aan: r tachypneu; r kreunende expiratie; tijdens de uitademing worden de stembanden afgesloten, zodat er een positieve

256   L eer boek

in ten sive-ca re-verpleegkunde neonatologie

druk ontstaat in de alveoli, waardoor ineenvallen en dus atelectasen worden voorkomen; r intrekkingen van sternum, intercostale spieren en onderste ribben tijdens de inspiratie, ten teken van verhoogde ademarbeid; r het optreden van cyanose, als er geen (extra) zuurstoftherapie wordt gegeven. De diagnose wordt gesteld op grond van bovenstaande criteria, bloedgassen en een thoraxfoto. De thoraxfoto laat een diffuus fijn-granulair beeld zien, met ondoorschijnendheid in beide longvelden en een luchtbronchogram. De ernst kan variëren van een mild granulair beeld (stadium I) tot een beeld van volledige ondoorschijnendheid met niet meer afgrensbare hart-longgrenzen (stadium IV) (zie ook paragraaf 3a.8 onder Neonataal RDS/IRDS/HMZ).

Verpleegkundige interventies Direct na de partus is goede opvang noodzakelijk, die bestaat uit het snel op gang brengen en houden van een adequate ademhaling en oxygenatie. De bewaking hiervan gebeurt door middel van saturatiemeting, TCpO2-meting en meting van arteriële bloedgassen is vanaf het allereerste moment essentieel. Temperatuurcontrole is belangrijk omdat hypothermie extra zuurstofconsumptie veroorzaakt. Sedatie, en indien nodig verslapping, tijdens beademing lijkt alleen geïndiceerd bij pasgeborenen die tegen de beademing vechten. Omdat ervan uitgegaan wordt dat een tube in situ pijnlijk is, wordt veelal tijdens de beademingsfase sedatie gegeven. Bewaking van de bloeddruk is noodzakelijk omdat hypotensie een acidose kan doen ontstaan, die het IRDS weer versterkt. Ten slotte is het bijhouden van een goede vochtbalans onontbeerlijk, in verband met het mogelijk verstoorde hemodynamische evenwicht.

Surfactanstherapie Voor de behandeling staat naast zuurstoftoediening, nCPAP en beademing ook surfactans ter beschikking. De toediening geschiedt door de surfactans in de endotracheale tube in te spuiten onder gelijktijdig beademen of via een sonde direct intratracheaal bij niet beademde pasgeborenen, zodat het zich gelijkmatig over de longen kan verdelen. Bij deze therapie zijn twee behandelingsstrategieën mogelijk. r Surfactans kan preventief gegeven worden zodra zich verschijnselen van het IRDS voordoen of zelfs al als deze redelijkerwijs verwacht kunnen worden.

r Als er reeds sprake is van ernstige ademhalingsproblemen kan surfactans worden toegediend als ‘rescue treatment’. Het effect van de toediening van surfactans is dat de luchthoudendheid en de elasticiteit van de longen sterk verbeteren, wat leidt tot een sterke daling van de zuurstofbehoefte en een afname van de andere klinische verschijnselen van IRDS.

Aandachtspunten bij het geven van endotracheaal surfactans r Voor de toediening dienen tubepositie en longgeluiden gecontroleerd te worden. Indien nodig moet de tubepositie worden aangepast en eventueel endotracheaal gezogen te worden. r De tip van de katheter waarmee de surfactans wordt toegediend, moet net voorbij het einde van de endotracheale tube, maar boven de carina gebracht worden. r Om een goede verdeling over beide longen te krijgen, wordt het hoofdje óf in middenpositie gelegd, óf afwisselend naar rechts en naar links gedraaid. Het hangt van de kliniek af welke methode wordt toegepast. r Eveneens om een goede verdeling te krijgen, kan de inspiratietijd tijdelijk verkort worden. r Tijdens en direct na de behandeling is het extra in de gaten houden van de parameters en zo nodig bijstellen van de beademingsvoorwaarden noodzakelijk, want surfactans kan directe invloed hebben. r Het verdient aanbeveling om na de toediening twee uur niet endotracheaal te zuigen. r Meestal moet de toediening van surfactans een of meer keren worden herhaald, met een minimale tussentijd van zes uur. r De dosering van surfactans is gebaseerd op het gewicht van de pasgeborene. r Zie voor de werkwijze de afdelingsgebonden protocollen.

INSURE Kunstmatige beademing heeft potentieel schadelijke effecten op de immature long, leidend tot BPD. Zelfs enkele minuten van kunstmatige beademing kunnen al onherstelbare longschade veroorzaken. De periode van mechanische beademing moet daarom zo kort mogelijk worden gehouden. Om de periode van kunstmatige beademing rondom de toediening van surfactans zo kort mogelijk te houden, werd de INSURE-methode

3b  Respiratie  

­ontwikkeld. INSURE staat voor INtubatie, endotracheale toediening van SURfactans en onmiddellijke Extubatie. Pasgeborenen krijgen vooraf kortwerkende sedatie, worden geïntubeerd met een ‘side-port-tube’ waarbij de tubepositie door de neonatoloog à vue gecontroleerd wordt. Na stabilisatie wordt direct surfactans gegeven. Na herstel van de parameters en als er voldoende ademactiviteit is, wordt er weer gedetubeerd en overgegaan op ondersteuning middels nCPAP. Het kan nodig zijn om de gegeven sedatie te antagoneren met naloxon. Ook toedienen van coffeïne valt hierbij onder de behandeling.

Complicaties De complicaties die zich bij het IRDS voordoen, zijn deels het gevolg van de longproblemen en deels van de vroeggeboorte op zichzelf. Korte-termijn-complicaties zijn onder meer het ontstaan van interstitieel emfyseem en/of pneumothorax, een ODB en het optreden van een hersenbloeding. Lange-termijn-complicaties zijn bronchopulmonale dysplasie (BPD), retrolentale fibroplasie (retinopathie) en ontwikkelingsstoornissen.

Pulmonale luchtlekkage of ‘air leak syndrome’ Luchtlekkages ontstaan door ruptuur van alveoli, meestal als gevolg van overinflatie van de longen. In de regel gebeurt dat tijdens kunstmatige beademing of reanimatie. Hierdoor kan er lucht tussen de pleurabladen komen (men spreekt dan van een pneumothorax). Er kan ook lucht vrijkomen in het mediastinum (pneumomediastinum), in de ruimte rondom het hart (pneumopericardium), of zelfs in de buikholte (pneumoperitoneum). Ook kan er diffuse luchtophoping ontstaan in het longweefsel ­(interstitieel emfyseem). De varianten van luchtlekkage kunnen geïsoleerd of in combinatie met elkaar voorkomen. Met name interstitieel emfyseem wordt vaak samen met andere vormen van lekkage gezien.

Verpleegkundige observaties De klinische verschijnselen zullen afhankelijk zijn van de grootte van de pneumothorax. Bij de spanningspneumothorax neemt de zuurstofbehoefte acuut toe. De pasgeborene wordt grauw of cyanotisch en vertoont bradycardie. Soms is er van tevoren een periode van angst of onrust geweest, die wel of niet gepaard ging met een tachycardie. Soms wordt een asymmetrie van de thorax gezien. Bij auscultatie wordt vaak, maar niet altijd, verminderd ademgeruis gehoord en bij doorlichting met koud licht (diafanoscopie) wordt een opheldering gezien.

257

Als daar nog tijd voor is, kan de diagnose met een röntgenfoto worden bevestigd. Zodra er bij een pasgeborene verdenking is op een pneumothorax, is het raadzaam de bloeddruk nauwkeurig te controleren. Door de hypoxie ontstaat ischemie van de hartspier, waardoor de cardiac output en dus de bloeddruk daalt.

Verpleegkundige interventies De spanningspneumothorax wordt meestal behandeld met drainage (zie hierna). Bij niet beademde pasgeborenen kan een expectatief beleid gevoerd worden indien de respiratoire conditie dit toelaat. Soms wordt gekozen voor een ontlastende punctie, met als voordeel dat het kind direct opknapt. Bovendien krijgt men daarna de tijd om de benodigdheden voor een drainage klaar te zetten. Bij kleine pneumothoraxen, die weinig symptomen geven, kan worden volstaan met ondersteunende therapie, bijvoorbeeld extra zuurstoftoediening.

Thoraxdrainage Met de term thoraxdrainage wordt gedoeld op alle drains die zich in de thorax kunnen bevinden. In het geval van (spannings)pneumothorax maakt men gebruik van een pleuradrain. Een pleuradrain heeft als doel om lucht uit de pleuraholte te zuigen, zodat de long zich weer kan ontplooien. Een ander mogelijk doel van een pleuradrain is het afzuigen van vocht. De drainage kan zowel actief als passief uitgevoerd worden. Bij passieve drainage gebruikt men geen actieve zuigbron. Door het pendelmechanisme en het waterslot ontstaat drainage van lucht. Bij actieve drainage wordt er met behulp van een vacuümbron, via een waterslot, aan de drain gezogen, om zodoende lucht en vloeistoffen beter uit het lichaam te verwijderen. De ingestelde zuigkracht dient voldoende hoog te zijn. Bij pasgeborenen wordt meestal een negatieve zuigkracht gebruikt van maximaal 5 à 10 cm H2O, gelijk aan de MAP (de gemiddelde ademwegdruk) van de beademing. Wanneer de pasgeborene niet beademd wordt, is deze druk afhankelijk van de grootte van het kind.

Drainagesystemen Om lucht en/of vocht uit de intrapleurale ruimte te verwijderen, kan men verschillende drainagesystemen gebruiken.

Drainagesysteem met één fles en een waterslot Bij het drainagesysteem met één fles en een waterslot (figuur 3b.22) wordt gebruikgemaakt van de zwaartekracht.

258   L eer boek

in ten sive-ca re-verpleegkunde neonatologie

De pleuradrain wordt aangesloten aan een slangensys­ teem dat in een steriele, doorschijnende pot met een aangegeven hoeveelheid gedestilleerd water, uitmondt in een langwerpig buisje waarvan de tip zich ongeveer 2 cm onder het wateroppervlak bevindt (waterslot). Wanneer de positieve druk in de intrapleurale ruimte groter is dan 2 cm, zal vocht of lucht uit deze ruimte in de pot worden gedreven. Hierna kan de lucht via een kort buisje in de dop in de pot ontsnappen naar de buitenlucht. Als het wateroppervlak stijgt, bijvoorbeeld doordat vloeistof naar de pot is afgevloeid of wanneer het buisje dieper wordt geplaatst, moet de intrapleurale druk groter zijn dan 2 cm om vocht of lucht te kunnen verwijderen. Bij een goed functionerend drainagesysteem ziet men het water in het langste buisje op en neer bewegen. Zolang er luchtbelletjes zijn, lekt er lucht uit de pleuraruimte weg.

Een compartiment-drainagesysteem voor eenmalig gebruik Ook bestaat er een plastic opvangsysteem voor eenmalig gebruik (disposable), waarbij alle drie de delen van het tweeflessensysteem (opvangkamer, waterslot en drukcontrolekamer) in één systeem zijn verwerkt: het compartiment-drainagesysteem. De opvangkamer zit meestal rechts en kan bestaan uit een of meer kamers die in elkaar overlopen. Het waterslot zit over het algemeen in het midden. De standaardhoeveelheid water Figuur 3b.22  Drainagesysteem met één fles en een waterslot

wordt meestal aangegeven. Boven aan het waterslot zit een beveiligingsklep waardoor bij overdruk lucht kan ontsnappen. De opvangkamer en het waterslot zijn uitgerust met een maatverdeling, respectievelijk in milliliters en centimeters. Ook de drukcontrolekamer dient met water te worden gevuld, afhankelijk van de voorgeschreven hoeveelheid centimeters waterdruk (figuur 3b.23). Deze hoeveelheid water kan zo nodig bijgevuld of verminderd worden. Voor het afnemen van kweken kan men gebruikmaken van het tussenstukje in de verbindingsslang. Het systeem hoeft daarbij niet geopend te worden.

Aandachtspunten bij het inbrengen van een ­pleuradrain Het inbrengen van een pleuradrain geschiedt vrijwel altijd onder acute omstandigheden. Voordat men tot drainage overgaat, moet zijn gezorgd voor adequate pijnbestrijding. Het vacuümsysteem dat wordt toegepast, dient gebruiksklaar en op functioneren gecontroleerd te zijn. De benodigdheden voor het inbrengen van de drain worden volgens protocol klaargezet. Veelal maakt men gebruik van een daarvoor samengestelde inbrengset. Het inbrengen dient altijd onder steriele omstandigheden te gebeuren. De pasgeborene wordt in de juiste houding gelegd en de huid wordt gedesinfecteerd. De plaats waar de drain, via een intercostale ruimte, zal worden ingebracht, wordt bepaald. In het verloop van de gekozen intercostale ruimte vindt een huidincisie plaats en via deze incisie wordt de drain in positie gebracht. Vervolgens wordt de drain eventueel met een hechting vastgezet om te voorkomen dat deze heen en weer schuift. De aan het schuiven verbonden risico’s kunnen zijn: een verhoogd infectiegevaar, een belemmering van het afvloeien en/of een spontaan losraken van de drain. In ieder geval dient een goede fixatie plaats te vinden. Daarbij is extra fixatie met een pleister op de zij of de buik gewenst, zodanig dat er geen tractie uitgeoefend wordt op de drain. Daarna wordt de drain aangesloten op het vacuümsysteem. In het slangensysteem van de drain naar het opvangsysteem mogen geen knikken of krullen zitten en de slang moet zo kort mogelijk gehouden worden, omdat anders de drainageweerstand te hoog zou kunnen worden. Wanneer meerdere drains op één opvangsysteem moeten worden aangesloten, maakt men gebruik van een Y-stuk. Het rustig borrelen van het water in de drukcontrolekamer is een teken dat het zuigsysteem goed functioneert. Het opvangsysteem

3b  Respiratie  

259

­ rainopening aan te brengen. De lekkage in het systeem d moet men opsporen door steeds een gedeelte van de slang af te klemmen, te beginnen vlak bij de insteekopening, tot aan het opvangsysteem. Het afklemmen gebeurt met twee gecoate Kocher-klemmen. Ook in het geval van calamiteiten gebruikt men deze Kocher-klemmen voordat de drain wordt ontkoppeld. De Kocher-klemmen moeten altijd klaarliggen. Als het waterslot juist niet meer borrelt, betekent dat meestal dat de long weer goed aanligt, wat met een thoraxfoto bevestigd kan worden. Men dient erop te letten of er naast lucht ook sereus vocht, bloed en/ of lymfe uit de drain komt. Noteer alle gegevens nauwkeurig en verwerk ze in de vochtbalans. Inspecteer de insteekopening dagelijks, deze blijft steriel afgedekt. Pas wisselligging toe om een goede drainage te bevorderen. Omdat thoraxdrainage pijnlijk is en blijft, is een goede pijnbestrijding noodzakelijk.

Verpleegkundige interventies bij het verwijderen van de pleuradrain Figuur 3b.23  Een compartiment-drainagesysteem (foto: Frank Muller, Nijmegen)

moet beneden het lichaamsniveau van de pasgeborene geplaatst zijn. Dit om te voorkomen dat het water in het waterslot of de vloeistof in de opvangkamer terugstroomt in de intrapleurale ruimte.

Verpleegkundige interventies bij een pleuradrain Voor, tijdens en na het inbrengen van de pleuradrain dient de verpleegkundige de hartfrequentie, de kleur en de ademhaling van de pasgeborene extra te observeren. Bij een goed werkende drain zal het ademgeruis aan de aangedane zijde weer toenemen en zullen de ­thoraxhelften weer symmetrisch worden. De verschillende waterniveaus dienen minimaal eenmaal per dienst gecontroleerd en desgewenst bijgesteld te worden. Hiervoor zet men kortdurend het vacuümapparaat uit. Het water in het waterslot zal borrelen zolang er lucht uit de thorax aangezogen wordt. Ook zal de adembeweging in de drain zichtbaar zijn. Wanneer dit niet het geval is, kan dat duiden op een obstructie, bijvoorbeeld door een bloedpropje, door het afknikken van een slang of door een niet goed functionerend drainagesysteem. Als het waterslot continu borrelt, kan dit duiden op een luchtlekkage in het systeem of op een te grote insteekopening. Dit laatste kan men verhelpen door steriele vaseline rondom de

Thoraxdrains kunnen doorgaans verwijderd worden wanneer er gedurende 24 uur geen lucht meer uit de pleuraholte wordt aangezogen. In sommige situaties zal men een aantal uren voor het verwijderen van de pleuradrain overgaan tot het afklemmen van de drain met behulp van een aanwezig kraantje of met gecoate Kocher-klemmen. Ook kan men overgaan van actieve naar passieve drainage. Vervolgens controleert men dan met behulp van een thoraxfoto of de long goed aanligt. Daarna gaat men over tot verwijdering van de drain. Deze handeling wordt doorgaans door de arts ­uitgevoerd. Eerst wordt de insteekopening gedesinfecteerd. Hierna wordt de hechting losgeknipt waarmee de drain aan de huid is gefixeerd. Dan wordt de drain verwijderd, en de wond wordt gesloten door deze af te plakken met steriele hechtpleisters en Tegaderm. Dit blijft gedurende 24 uur zitten. In sommige situaties wordt de tip van de drain gekweekt. Er kan nog een tijd sereus vocht uit de insteekopening lekken. Na het verwijderen van de drain dient men extra alert te zijn op verschijnselen van een recidief. In het geval van vochtdrainage moet het verwijderen van de drain pas gebeuren wanneer er geen vocht meer uit de drain komt.

Chronische longziekte van de pasgeborene Chronic Lung Disease (CLD) of bronchopulmonale dysplasie (BPD) is een chronische longaandoening bij een

260   L eer boek

in ten sive-ca re-verpleegkunde neonatologie

pasgeborene als gevolg van langdurige kunstmatige ventilatie, gekenmerkt door aanhoudende symptomen van dyspneu, extra zuurstofbehoefte, matige groei en karakteristieke afwijkingen op de thoraxfoto (zie ook paragraaf 3a.8 onder Chronische longziekte van de pasgeborene).

Verpleegkundige interventies Bij een pasgeborene met CLD moeten de interventies erop gericht zijn dat hij op alle gebieden zo goed mogelijk ondersteuning ontvangt. De complexiteit en het chronische karakter van de aandoening vergen veel aandacht, tijd en toewijding voor de dagelijkse zorg en behandeling.

Verpleegkundige observaties Voordat er sprake is van een chronisch longbeeld is het van belang de verschijnselen te herkennen die kunnen leiden tot het ontstaan van BPD. De hiervoor genoemde symptomen kunnen hierbij een leidraad zijn. Tijdens het afbouwen van de beademing en direct na extubatie ziet men verschijnselen van een respiratoire insufficiëntie. Symptomen die optreden, zijn een snelle, bemoeilijkte ademhaling en daarmee gepaard gaande intrekkingen van de thorax en tekenen van hypoxie. Bij inspanning kan een cyanose ontstaan die verdwijnt na het geven van extra zuurstof. Ten gevolge van hypoxie kunnen ook cyanotic spells optreden. Dit zijn in feite perioden van bronchospasme gekenmerkt door onrust en cyanose, en vaak door het uitblijven van een reactie op het bijblazen van extra zuurstof met masker en ballon. Door de continu verhoogde ademarbeid is er een hogere energiebehoefte, terwijl ook de perioden met hypoxie invloed op de groei hebben. Dit wordt versterkt door onder andere de negatieve prikkels rondom het mondgebied door een tube, toepassing van nCPAP of het low-flow-systeem met daarbij het regelmatig uitzuigen van de neus en keelholte. Slikken of een volle maag kunnen een benauwd gevoel geven of dit versterken en ook obstipatie als gevolg van de geconcentreerde voeding kan een ‘vol’ gevoel geven, waardoor de pasgeborene makkelijker spuugt. Abnormale toename van het gewicht kan betekenen dat er vochtretentie is ontstaan. Meestal is vochtretentie in zichtbare vorm aanwezig rondom de ogen en op de voetjes, en in onzichtbare vorm rond de longen. Dit verschijnsel kan samen met een toename van de zuurstofbehoefte en een slecht humeur wijzen op een decompensatio cordis. Pasgeborenen met CLD zijn extra gevoelig voor alle prikkels van buitenaf. Handelingen die een pasgeborene normaal gesproken geruststellen, troosten of afleiden, werken niet of maken de pasgeborene met CLD alleen maar moe. Alle energie gaat naar een primaire levensbehoefte, het ademhalen, waardoor hij een vertraagde psychomotorische en sociale ontwikkeling doormaakt. Ten slotte moet men steeds bedacht zijn op (recidiverende) luchtweginfecties. Reguliere vaccinaties en tevens RSV-vaccinaties zijn noodzakelijk.

Inperken van de effecten van de beademing Men zal de pasgeborene zo snel mogelijk willen ontwennen van de kunstmatige ventilatie of, indien dit niet lukt, hem willen beademen op een wijze die zo weinig mogelijk beschadiging in de longen teweegbrengt. Dit laatste betekent: beademen met zo laag mogelijke beademingsdrukken en frequentie, in combinatie met een FiO2 die een juist voldoende oxygenatie mogelijk maakt. Zeker bij extreem preterme pasgeborenen moet de oxygenatie streng bewaakt worden, teneinde hypo- of hyperoxie en de gevolgen daarvan te voorkomen. Over het algemeen is een SaO2 tussen 88 en 92% voldoende. Omdat chronische hypoxie kan leiden tot een verhoogde pulmonale weerstand, kan het noodzakelijk zijn om in een latere fase juist hogere zuurstofsaturaties te accepteren. Zuurstof is dan de enige mogelijkheid om het longvaatbed gunstig te beïnvloeden. Nadat de pasgeborene geëxtubeerd is, wordt de zuurstof toegediend door middel van een low-flow-systeem. In eerste instantie wordt de flow geleidelijk afgebouwd tot 0,4 liter per minuut. Daarna wordt de zuurstof volgens een vast schema afgebouwd tot 21%. (Zie hiervoor ook het afdelingsgebonden protocol.) Bij het afbouwen is regelmatige evaluatie van de oxygenatie over een langere periode gewenst, bijvoorbeeld aan de hand van een zuurstofsaturatie-uitdraai. Deze wordt bij voorkeur ’s nachts gemaakt, omdat de pasgeborene dan rustig is en de saturatie constant is. Tijdens de eerste periode wordt de bestaande ­hoeveelheid ­zuurstof gehandhaafd, daarna wordt deze stapje voor stapje afgebouwd. Op de uitdraai is dan ’s morgens goed te zien hoe de pasgeborene op die vermindering reageert. Doordat in de thuissituatie gebruikgemaakt wordt van 100% zuurstof en een aantal liters flow per minuut wordt gegeven, zal in de thuissituatie de flow afgebouwd worden.

Vochtbeperking Door de neiging tot vochtretentie worden bijna alle pasgeborenen met CLD behandeld met vochtbeperking, soms in combinatie met diuretica. In verband met deze

3b  Respiratie  

vochtbeperking wordt extra geconcentreerde voeding gegeven.

Voeding Hoog-calorische voeding, eventueel aangevuld met extra vetten in de vorm van medium-chain triglyceride-vetten (MCT-vetten of maïsolie), Fantomalt® of extra eiwit (Protifar®) is aangewezen om tegemoet te komen aan de hoge energiebehoefte. Het verhogen van het vetgehalte heeft de voorkeur, omdat bij vetverbranding minder CO2 geproduceerd wordt dan bij verbranding van koolhydraten. Ook moedermelk dient aangevuld te worden met extra calorieën.

Corticosteroïden Tot corticosteroïdentherapie kan besloten worden als het afbouwen van de beademing moeilijk gaat of, zoals soms het geval kan zijn, helemaal niet lukt. Een corticosteroïdenpreparaat is een bijnierschorshormoon en zeker geen onschuldig medicijn. Inhalatiesteroïden kunnen ook worden gebruikt; deze lijken een gunstig effect te hebben. Pulmicort® wordt hiervoor in sterk wisselende doseringen gebruikt.

Verpleegkundige observaties en interventies tijdens het toedienen van corticosteroïden In verband met mogelijke bijwerkingen tijdens de corticosteroïdentherapie zijn de volgende observaties van belang. Naast een ontstekingsremmende werking hebben corticosteroïden ook een afweeronderdrukkende werking. Er is dus een grotere kans op infecties, met name op schimmels. Een infectie betekent voor deze kinderen een behoorlijke aanslag op de algehele conditie, omdat ze vrijwel geen reserves hebben. Zelfs aan de geringste tekenen van infectie moet aandacht ­geschonken worden. Hyperglykemie is een ­veelvoorkomende complicatie, zonder dat deze tot grote problemen hoeft te leiden. Het verschijnsel wordt veroorzaakt door afname van de insulineactiviteit en leidt ook tot een verstoring in de vetstofwisseling, met als gevolg vetstapeling op ongebruikelijke plaatsen. Bepaling van de glucose in de urine en/of het bloed zal regelmatig plaatsvinden. Hoewel corticosteroïden ook invloed hebben op de eiwitafbraak en daardoor groeivertraging tot gevolg hebben, leiden de verbeterde longfunctie en afgenomen ademarbeid in veel gevallen juist tot aanzienlijke gewichtstoename. Corticosteroïden verhogen de calciumuitscheiding in de urine en zouden zo tot nierstenen kunnen leiden. Nierstenen worden echter waarschijnlijk veroorzaakt door gelijktijdig gebruik van

261

diuretica. Of er nierstenen aanwezig zijn, kan worden onderzocht aan de hand van een echo van de nieren. De verhoogde calciumuitscheiding kan ook rachitis en (spontane) fracturen veroorzaken. Hypertensie is een belangrijke complicatie, waarbij soms behandeling in de vorm van antihypertensiva noodzakelijk is. Daarom zal de bloeddruk minstens eenmaal per dag gecontroleerd worden. Door verdikking van de hartspier kan er sprake zijn van een verhoogde hartfrequentie. Regelmatige temperatuurcontrole is belangrijk, omdat door de vochtbeperking ‘dorstkoorts’ kan ontstaan.

Afsluitende opmerkingen over de zorg bij CLD/BPD Het verloop van een CLD is onzeker. De aandoening komt voor in gradaties van licht tot zeer ernstig. Het is moeilijk te voorspellen hoe lang de pasgeborene instabiel zal blijven, hoe lang hij extra zuurstof nodig zal hebben en of hij uiteindelijk zal overleven. Het gaat in ieder geval om een langdurige opname met een zeer grillig ziekteverloop waarbij zeker andere disciplines, waaronder maatschappelijk werk en fysiotherapie, ingeschakeld moeten worden. Door middel van een individueel verpleegplan probeert men continuïteit van zorg te verkrijgen. Dit bevordert de rust, de regelmaat en uiteindelijk de ontwikkeling van de pasgeborene. Het verpleegplan is er ook om ouders vertrouwd te maken met hun pasgeborene en diens specifieke problematiek. Ook het samen met de ouders opstellen van een dagritme voor de pasgeborene kan hierbij helpen. De begeleiding door een eerstverantwoordelijke verpleegkundige (EVV’er) is voor de ouders een houvast in de continuïteit van zorg. Deze EVV’er is de coördinator tussen pasgeborene, ouders, arts en andere disciplines. Belangrijk is dat de ouders vertrouwen krijgen in hun pasgeborene en hun eigen functioneren. Dit kan men onder andere ­bewerkstelligen door het aanleren van vaardigheden via een stappenplan, in ­eerste instantie toegespitst op de opnamesituatie, waarbij geleidelijk toegewerkt wordt naar de thuissituatie. De EVV’er zal dit proces bewaken. Een reanimatietraining behoort hier ook toe. Ouders moeten leren omgaan met de extra zuurstofbehoefte van hun pasgeborene: weten wát te doen als de pasgeborene te weinig zuurstof krijgt en hierdoor benauwd en onrustig wordt.

Persisterende pulmonale hypertensie van de ­pasgeborene (PPHN) De longvaatweerstand daalt normaal gesproken direct post partum. Indien dit niet of onvoldoende gebeurt,

262   L eer boek

in ten sive-ca re-verpleegkunde neonatologie

ontstaat er een situatie waarin de systemische circulatie niet of onvoldoende via de longen verloopt.

Verpleegkundige observaties Om deze hypertensie te bewaken, zal preductale en postductale saturatiemeting noodzakelijk zijn. Tevens zal men echocardiografisch onderzoek verrichten naar de ernst van de pulmonale hypertensie.

Verpleegkundige interventies Naast het behandelen van de mogelijke oorzaak zal de zorg zich met name richten op adequate beademing, sedatie en bloeddrukondersteunende medicatie. Het toevoegen van stikstofmonoxide (NO) aan de beademingslucht zorgt voor pulmonale vaatweerstandverlaging. Bewaking van dit NO gebeurt volgens afdelingsprotocol en zal in ieder geval de controle van methemoglobine inhouden. Indien deze intensieve therapie niet het gewenste resultaat geeft, zal Extra Corporele Membraan Oxygenatie (ECMO) toegepast kunnen worden.

Longbloeding Een longbloeding is een vrij ernstige aandoening die gekenmerkt wordt door acute respiratoire insufficiëntie en gepaard gaat met helder bloed uit de trachea (zie ook paragraaf 3a.8 onder Longbloeding).

Verpleegkundige observaties De longbloeding ontstaat meestal tussen de tweede en de vierde levensdag. Men ziet een acute respiratoire insufficiëntie die gepaard gaat met een apneu en/of een bradycardie en een slechte perifere circulatie. De pasgeborene ziet bleek tot cyanotisch en wekt de indruk van een shock. Bij (endotracheaal) uitzuigen en/of intubatie wordt bloed waargenomen vanuit de trachea. Een thoraxfoto kan de diagnose bevestigen. Licht ­bloederig sputum bij endotracheaal zuigen wijst meestal op een beschadiging van het slijmvlies en is van voorbijgaande aard. Hiervoor kan eventueel ook endotracheaal xylomethazoline gegeven worden, wat lokale vasoconstrictie geeft.

Verpleegkundige interventies De zorg moet erop gericht zijn de conditie van de pasgeborene te optimaliseren. Bij acute verslechtering bestaat de verpleegkundige zorg vooral uit het signaleren van de symptomen en het adequaat reageren hierop. Het is

hierbij belangrijk om de luchtwegobstructie weg te nemen door de pasgeborene uit te zuigen en om adequaat te oxygeneren. Daarnaast dien je de voorgeschreven handelingen uit te voeren die nodig zijn om de circulatie te verbeteren, bijvoorbeeld vaatvulling en medicatie geven ter ondersteuning van de bloeddruk. Als de pasgeborene beademd wordt, zullen de beademingsvoorwaarden aangepast worden, waarbij met name de PEEP verhoogd wordt zodat het vocht uit de alveoli weer in het longinterstitium kan worden opgenomen en verbetering van de alveolaire ventilatie plaatsvindt.

Meconium-aspiratie-syndroom De aanwezigheid van meconium in het vruchtwater wijst er in het algemeen op dat er van foetale nood sprake was of is. Foetale nood leidt tot een toename van de peristaltiek, waardoor meconium wordt geloosd (zie ook paragraaf 3a.8 onder Meconium-aspiratie-syndroom).

Verpleegkundige observaties Bij een pasgeborene die meconium geaspireerd heeft, ziet men ademhalingsproblemen zoals tachypneu, dyspneu, intrekkingen en cyanose, en verder een slechte perifere circulatie en een door meconium verkleurde huid. Observatie van de kleur is belangrijk in verband met de eventuele aanwezigheid van shunting in de longcirculatie, die bij cyanose optreedt. Onrust en tegenademen aan de beademing moeten worden vermeden om vasoconstrictie te voorkomen en een PPHN te vermijden. Specifieke medicatie voor onrust of vasoconstrictie kan noodzakelijk zijn. Bij acute verslechtering van de klinische toestand moet men bedacht zijn op het ontstaan van een pneumothorax.

Verpleegkundige interventies Bij een pasgeborene met een meconiumaspiratie is de verpleegkundige zorg vooral gericht op het voorkomen van complicaties. Het is van groot belang om situaties te vermijden waarin opnieuw hypoxie kan optreden, zoals onrust en/of tegenademen. Daarom zullen ­pijnbestrijding, sedatie en eventueel spierverslapping tijdens beademing nodig zijn. Een adequaat bronchiaal toilet kan veel schade voorkomen. Regelmatige gascontroles zijn onontbeerlijk. Als er sprake is van asfyxie zal deze behandeld worden volgens afdelingsgebonden protocol, met de daarbij behorende specifieke verpleegkundige zorg. Ditzelfde geldt bij een PPHN, die een belangrijke en gevaarlijke complicatie is bij meconiumaspiratie.

3b  Respiratie  

Wanneer beademing en medicamenteuze therapie geen of onvoldoende resultaat hebben, kan de pasgeborene alleen nog behandeld worden met NO-therapie, al dan niet in combinatie met HFO of ECMO als rescue treatment. Verpleegkundige begeleiding van de ouders

Naast de intensieve verpleegkundige zorg voor een pasgeborene die opgenomen wordt op een NICU, is de opvang en begeleiding van de ouders belangrijk. De moeilijke start, waarbij vaak technische ingrepen noodzakelijk zijn, geeft veel angst en onzekerheid voor de ouders. Zie verder hoofdstuk 2. LITERATUUR EN WEBSITE Bredemeyer SL, Foster JP. Body positioning for spontaneously breathing preterm infants with apnoea (review). CDSR 2012; 13(6):CD004951. Brink GTWJ van den, Rijs BHJ. Respiratie. In: Brink GTWJ van den, Lindsen F, Rap H, Uffink TJA (red.). Leerboek intensive-care-verpleegkunde deel 2. Utrecht: De Tijdstroom, 2008.

263

De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. CDSR 2008;23(1):CD002977. Fraser Ascin D. Acute respiratory care of the neonate. Informatie naslagwerk deel 2. Petaluma: NICU Inc, 1997. Goldsmith JP, Karotkin EH. Assisted ventilation of the neonate. Philadelphia: Saunders, 2003. Merenstein GB, Gardner SL. Handbook of neonatal intensive care. (7e druk). Maryland Heights, Mo: Mosby Elsevier cop., 2011. Moore ML. Perinatologie. Leerboek voor verpleegkundigen neonatologie en verloskunde. (4e druk). Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum, 2012. Verklan MT, Walden M. Core curriculum for neonatal intensive care nursing. Philadelphia: Saunders, 2009.

Website

www.reanimatieraad.nl. Over de richtlijn reanimatie van pasgeborenen oktober 2010.

4a  Circulatie B.A. Semmekrot

4a.1  Inleiding Doelstelling Het doel van dit hoofdstuk is het verschaffen van kennis over de normale circulatie bij de preterme en voldragen pasgeborene en het geven van inzicht in de stoornissen die zich hierin kunnen voordoen. Een goede kennis van de fysiologie van de circulatie is nodig om de pathofysiologie optimaal te kunnen begrijpen.

Indeling Ten eerste worden in dit hoofdstuk de anatomie en de fysiologie van de foetale en neonatale circulatie beschreven. De verschillende aspecten van de normale aanpassing van de circulatie tijdens en na de geboorte worden behandeld. Enkele aspecten van de embryologie passeren de revue. Het daarna volgende onderdeel over algemene dia­gnostiek laat zien welke onderzoekmethoden kunnen worden gebruikt om inzicht te verwerven in de functie van het hart en de circulatie bij een pasgeborene. Vervolgens zal de pathofysiologie worden behandeld, met aandacht voor stoornissen in de normale adaptatie, zoals pulmonale hypertensie van de pasgeborene (PPHN), open ductus Botalli (ODB) en ziektebeelden zoals cardiocirculatoire shock, ritmestoornissen, neonatale hypertensie, decompensatio cordis, hydrops foetalis en het tweelingen-transfuseur-transfusée-syndroom (TTTS). Aangeboren hartafwijkingen en de behandeling daarvan – inclusief hartchirurgie – komen hier niet aan de orde. Daarvoor wordt verwezen naar het Leerboek ­intensive-care-verpleegkunde kinderen (Van de Brink, Tol & Van Vught, 2008).

4a.2 Anatomie en fysiologie van de ­c irculatie bij de pasgeborene

Embryologie van hart en bloedvaten De ontwikkeling van het hart en de grote bloedvaten is een complex proces. In deze paragraaf worden slechts enkele gebeurtenissen tijdens dat proces beschreven. Voor

meer gedetailleerde informatie over de embryologie van het hart en de bloedvaten wordt naar de specifieke literatuur verwezen.

Angiogenetische celgroepen Het bloedvatenstelsel gaat zich ergens rond het midden van de 3e week van de zwangerschap ontwikkelen, zodra diffusie alleen niet meer toereikend is om het embryo van zuurstof en van de noodzakelijke voedingsbestanddelen te voorzien. De eerste aanleg van bloedvaten wordt zichtbaar buiten het embryo, doordat ongedifferentieerde cellen (mesenchymcellen) in het chorion, in de hechtsteel en in de dooierzakwand zogenoemde angiogenetische celgroepen vormen. Deze celgroepen smelten vervolgens samen en gaan spleten vertonen. Hierdoor ontstaan structuren met een buitenbekleding (bloedvatwand) en een centrale holte (bloedvatlumen). Dit proces vindt ook plaats op diverse plaatsen binnen in het embryo. Van bovenaf gezien liggen de angiogenetische celgroepen aanvankelijk in een hoefijzervorm aan de kant van het embryo waar het hoofd zich bevindt. Helemaal in het begin, wanneer het embryo nog plaatvormig is, liggen de angiogenetische celgroepen voor het gebied waar het zenuwstelsel zich gaat ontwikkelen. Tijdens de kromming van het embryo naar de driedimensionale vorm worden ze naar de onderkant gebogen, zodanig dat zij relatief voor in het embryo terechtkomen, aan de onderzijde van de wervelkolom. Dit is de toekomstige plaats van het hart.

Ontstaan van het hart Aan de beide zijden van het embryo ontstaan al vroeg twee grote bloedvaten in de lengterichting, de dorsale – aan de rugzijde gelegen – aorta’s. De dorsale aorta’s komen in verbinding met de hoefijzervormige celgroepen die de toekomstige hartbuis gaan vormen. Eerst ontstaat een enkelvoudige endocardbuis, waarvan de endotheelwand gescheiden wordt door een geleiachtige substantie, de zogenaamde hartgelei. In deze hartgelei dringen vervolgens steeds meer mesenchymcellen

G.T.W. J. van den Brink (Red.) et al., Leerboek intensive-care-verpleegkunde neonatologie, DOI 10.1007/978-90-368-1798-1_5, © 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

266   L eer boe k

intensive-care-verplee gkunde neonatolog ie

binnen, die uiteindelijk de drie lagen van het hart gaan vormen: endocard, myocard en pericard. Wanneer dit gebeurt, is het embryo 23 dagen oud en 2,2 mm lang. Tussen de eerste aanleg van de bloedvaten in het embryo en die van de primitieve hartbuis verstrijken ongeveer drie dagen. Omstreeks die tijd begint het hart te kloppen. De primitieve endocardbuis gaat vervolgens een aantal ingewikkeld verlopende krommingen ontwikkelen. Door ongelijke groei vormen zich aan de buitenzijde van de buis enkele instulpingen. Hierdoor ontstaan aan de binnenzijde enkele richels. Bepaalde delen van de buis groeien zeer snel en vormen zo verwijdingen, terwijl andere delen juist in groei achterblijven of teruggaan in groei. Door het naar elkaar toe groeien van tegenover elkaar liggende richels ontstaan de septa en de kleppen. De belangrijkste septa in het hart vormen zich tussen de 27e en 37e dag, wanneer het embryo groeit van ongeveer 5 tot 16 à 17 mm. Een septum kan ook ontstaan door instulping van een snelgroeiende wand of door afwezige groei op een plaats waar het omgevende weefsel juist overmatig groeit. Op de plaatsen waar de kleppen ontstaan, wordt het spierweefsel vervangen door dicht bindweefsel. De vorming van de kleppen in Figuur 4a.1  Vorming van kleppen

de aorta en de arteria pulmonalis is al goed op gang in het 16-mm-stadium en wordt voltooid in het 40-mmstadium (figuur 4a.1).

Processen tijdens de vorming van hart en ­bloedvaten De vorming van het hart en de bloedvaten wordt gekenmerkt door verschillende processen, zoals proliferatie, regressie, obliteratie, migratie en gerichte beweging van groeiende cellen in een driedimensionale ruimte. Al deze processen vinden op geprogrammeerde wijze plaats volgens genetisch bepaalde codes. Ook ‘geprogrammeerde celdood’ (apoptose) maakt van deze processen deel uit. Apoptose wordt gedefinieerd als een ‘kennelijk bedoelde celdood’. Apoptose ligt ten grondslag aan processen zoals regressie (teruggang) van weefsels en obliteratie (weer dichtgaan van eerder aangelegde holtevormige structuren) van bloedvaten. Het gelijktijdige verloop van al deze processen maakt de vorming van hart en bloedvaten tot een dermate complex gebeuren dat het niet verwonderlijk is dat er soms verstoringen in optreden. Zulke verstoringen kunnen zich voordoen onder invloed van endogene ­(erfelijke) factoren, maar ook van exogene factoren, zoals het rubellavirus, ioniserende straling of toxische

4a  circu l atie  

stoffen. De onder invloed van deze factoren optredende verstoring van de normale groei en ontwikkeling leidt tot aangeboren hartafwijkingen.

Ontwikkeling van het atriumseptum Het septum tussen de beide atria ontwikkelt zich zodanig dat het bloed in de uiteindelijk aangelegde structuur van het hart wel van rechts naar links, maar niet van links naar rechts kan stromen. Wanneer na de geboorte de longcirculatie gaat functioneren en de bloeddruk in het linkeratrium gaat stijgen, wordt de bovenrand van het septum dat zich vanuit de atrioventriculaire endocardkussens heeft gevormd (het septum primum) tegen een richel gedrukt die zich aan de tegenoverliggende zijde heeft gevormd (het septum secundum). Figuur 4a.2 illustreert dit. Doordat het foramen ovale zich op deze manier sluit, wordt het rechteratrium van het linkeratrium gescheiden. Hoewel in de meeste gevallen het atriumseptum totaal vergroeit, blijft het in 20 à 25% van de gevallen mogelijk het atriumseptum van rechts naar links te sonderen. Omdat men een dergelijk open foramen ovale in overigens volkomen normale harten aantreft, wordt het niet als een echte hartafwijking beschouwd. Dit verschijnsel is van betekenis in de pathofysiologie van pulmonale hypertensie van de pasgeborene, waarbij de druk in het rechteratrium die in het linkeratrium kan overstijgen (zie paragraaf 4a.4 onder Persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene).

Ontwikkeling van de grote vaten Voordat de grote vaten in hun definitieve vorm zichtbaar worden, zijn er meerdere aortabogen (6 in totaal)

267

te zien. Deze zijn op geen enkel tijdstip tijdens de vroege ontwikkeling allemaal gelijktijdig aanwezig. Ze zijn evenwel van belang om een goed inzicht te krijgen in de manier waarop het vaatstelsel zijn uiteindelijke vorm krijgt. Uitgaande van een aanvankelijk gepaard aangelegd basispatroon, verliezen de bogen al snel hun symmetrische vorm. Door transformatie, uitgroei en obliteratie vormen delen ervan de latere vaten naar de longen, naar de armen en naar het hoofd. Bij een embryo van 14 mm heeft het aortabogenstelsel al lang niet meer de oorspronkelijke symmetrische vorm (figuren 4a.3 en 4a.4). De eerste twee bogen hebben kleinere arteriën gevormd in het hoofd- en keelgebied. De derde aortaboog vormt de arteria carotis communis en een deel van de arteria carotis interna. De vierde aortaboog vormt links een deel van de aortaboog en rechts het eerste gedeelte van de rechter arteria subclavia voor de arm. Van de zesde boog, ook wel de longboog genoemd, splitst een belangrijke tak af die contact zoekt met de zich ontwikkelende long. Het eerste gedeelte ter rechterzijde wordt het eerste segment van de rechter arteria pulmonalis. Het laatste gedeelte aan de linkerzijde blijft tijdens het verblijf van het embryo in de baarmoeder aanwezig als de ductus arteriosus (Botalli). Tijdens de verdere groei van het embryo komt het hart vanuit zijn oorspronkelijke positie in het nekgebied uiteindelijk in de thorax te liggen. Hiervoor moeten de vaten naar het hoofd aanzienlijk langer worden (vergelijk hiervoor de figuren 4a.4 4a.3c). Met de groei van het lichaam ontstaat gaandeweg de definitieve vorm van het vaatstelsel.

Figuur 4a.2  Doorsneden van het hart ter illustratie van de ontwikkeling van het foramen ovale A  bij een foetus van 7 à 8 mm B  bij een pasgeborene De pijlen geven de bloedstroom aan; zie de tekst voor verdere uitleg

268   L eer boe k

intensive -care-verplee gkunde neonatolog ie

Figuur 4a.3 a  De kieuwboogarteriën en de dorsale aorta voordat ze veranderd zijn in het definitieve vaatpatroon b De kieuwboogarteriën en de dorsale aorta na de transformatie. Stippellijnen duiden op geoblitereerde ­delen. Let op de plaats van de open ductus Botalli en de zevende segmentale arterie aan de linkerkant c De grote arteriën bij de volwassene. Vergelijk de afstand tussen de oorsprong van de a­rteria ­carotis communis en de arteria subclavia aan de linkerkant met die bij B

Hierna zullen enkele voorbeelden worden gegeven van een abnormale ontwikkeling van de grote vaten.

Coarctatio aortae Een coarctatie van de aorta is een insnoering van het lumen van de aorta. Het lumen van de aorta wordt hierdoor in meer of mindere mate afgesloten. De coarctatie kan van het pre- of het postductale type zijn, al naar gelang de insnoering zich voor of na de ductus Botalli bevindt (figuur 4a.5). Bij het preductale type blijft de ductus Botalli bestaan, terwijl deze bij het postduc­tale type gewoonlijk sluit. Met het sluiten van de ductus Botalli ontstaat dan gewoonlijk ook de postductale coarctatie (juxtaductale coarctatie). Bij coarctatio aortae is de

onderste lichaamshelft voor de circulatie afhankelijk van de ductus Botalli (ductusafhankelijk vitium). In dat geval moet de ductus medicamenteus open worden gehouden of opnieuw worden geopend (paragraaf 4a.4 onder Circulatoire shock bij pasgeborenen).

Dubbele aortaboog Een dubbele aortaboog houdt in dat de rechter aortaboog tussen de oorsprong van de zevende intersegmentale arterie en de verbinding hiervan met de dorsale aorta blijft bestaan (figuur 4a.6). Dit is een van de voorbeelden van een ‘vaatring’ rond trachea en oesofagus, waardoor slikklachten en ademhalingsbelemmering kunnen ­ontstaan.

4a  circu l atie  

Figuur 4a.4  De veranderingen van de primitieve aorta

Figuur 4a.5  Coarctatie van de aorta A  Het preductale type B  Het postductale type

269

270   L eer boe k

intensive -care-verplee gkunde neonatolog ie

Figuur 4a.6  Dubbele aortaboog A  Het distale deel van de rechter dorsale aorta is blijven bestaan B  De dubbele aortaboog vormt een vaatring rondom trachea en oesofagus

Abnormale oorsprong van de rechter arteria ­subclavia Een vaatring kan ook ontstaan doordat de trachea en de oesofagus worden gevangen in een aberrant verlopende rechter arteria subclavia (figuur 4a.7). De slikklachten die een vaatring veroorzaakt worden aangeduid met de term dysphagia lusoria.

van de rechter arteria subclavia (zie onder Abnormale oorsprong van de rechter arteria subclavia). De ductus blijft bij deze afwijking meestal open en het bloed van de aorta descendens en de arteria subclavia is zuurstofarm. De bloedvoorziening van het hoofd geschiedt vanuit de aorta ascendens.

Rechts afdalende aorta Interruptie van de aorta Voorts komt een afwijking voor waarbij de vierde kieuwboogarterie aan de linkerzijde geoblitereerd is. De afwijking gaat vaak gepaard met een abnormale oorsprong

In het geval van een rechts afdalende (rechts descenderende) aorta zijn de linker vierde kieuwboogarterie en de linker dorsale aorta volkomen geoblitereerd, terwijl de overeenkomstige vaten aan de rechterzijde zijn blijven bestaan.

Figuur 4a.7  Abnormale oorsprong van de arteria subclavia, leidend tot dysphagia lusoria A Obliteratie van de rechter vierde kieuwboogarterie en het begingedeelte van de rechter dorsale aorta, waarvan het eindgedeelte persisteert B De abnormaal verlopende rechter arteria subclavia kruist de mediane lijn achter de oesofagus en vangt deze in een lus (vaatring)

4a  circu l atie  

Aberrant verlopende longarteriën Bij abnormaal (aberrant) verlopende longarteriën heeft een van de longarteriën een abnormale oorsprong en een abnormaal verloop. Soms kan de longarterie hierbij een lus vormen om een van de hoofdbronchi (‘pulmonary artery sling’), waardoor een bronchomalacie en luchtwegklachten kunnen ontstaan. In bepaalde gevallen kan hierbij een longsegment volledig worden afgesloten, wat leidt tot ernstige stoornissen in de gaswisseling na de geboorte.

271

Voornamelijk craniaal (richting hoofd) zien we nog dubbelzijdige aanleg, in de vorm van de vena brachiocephalica dextra en sinistra. Deze laatste vormen de gezamenlijke afvoer naar de veneuze kant van het hart vanuit de venae jugulares internae (hoofd) en de venae subclaviae (arm). Ook caudaal (richting ‘staart’zijde van het embryo) valt er nog dubbelzijdigheid te onderkennen in de vorm van de venae renales, de venae iliacae en de venae femorales.

Foetale circulatie Ontwikkeling van het veneuze systeem Het veneuze systeem wordt aanvankelijk dubbelzijdig aangelegd. Er treedt een ontwikkeling op die uitgaat van aanvankelijk drie paar venen in het 4-mm-embryo tot het uiteindelijke veneuze systeem bij de foetus van 3 maanden. De linker vena umbilicalis blijft uiteindelijk bestaan als enig veneus vat dat het bloed transporteert van de placenta naar het embryo. Belangrijk hierbij is het gedeelte dat aanwezig is ter hoogte van de foetale lever: de ductus venosus. Deze laatste loopt onder de lever door en vormt een verbinding tussen het onder de lever liggende deel van de vena cava inferior en het erboven gelegen deel, dat in het rechteratrium uitmondt. Belangrijke afvoerende venen ontwikkelen zich rond het duodenum: de vena lienalis (afvoer uit de milt) en de vena mesenterica superior (afvoer uit het darmgebied) gaan over in de vena portae, die het bloed naar de lever voert. Het bloed wordt uit de lever afgevoerd via de vena hepatica, die weer in de vena cava inferior uitmondt. Na de geboorte oblitereren de vena umbilicalis en de ductus venosus. Restanten ervan zijn daarna aan de lever nog zichtbaar als repectievelijk het ligamentum teres hepatis en het ligamentum venosum. Aan de craniale (naar het hoofd gerichte) zijde van het hart vormt het dubbelzijdig aangelegde veneuze sys­ teem de linker vena brachiocephalica. Deze grote ader, die bloed afvoert van de linkerarm en een deel van het hoofd, verloopt vervolgens naar rechts en gaat via de vena cava superior naar het rechterhart. In het 4-mm-embryo ontstaat een uitstulping aan de bovenkant van het atrium die gaat groeien in de richting van de primitieve longknoppen. Dit is het eerste begin van de vorming van de longvenen. Uiteindelijk monden twee rechter en twee linker venae pulmonales uit in de linkerboezem van het hart. De stam van de longvenen wordt opgenomen in de wand van het linker­ atrium en vormt het gladwandige gedeelte daarvan. In de normale situatie blijft dus uiteindelijk van het dubbel aangelegde veneuze systeem overwegend de rechter vena bestaan (vena cava superior en inferior).

De circulatie door de long is bij de foetus maar zeer gering. Circa 10% van de cardiac output gaat via de longen, de rest van de cardiac output van het rechterventrikel gaat via de ductus Botalli naar de grote circulatie. Er is hier dus sprake van een grote rechts-links-shunt. Dat de doorstroming van de longen gering is, komt doordat de vaatweerstand in het longvaatbed tijdens het foetale stadium zeer hoog is. De foetale circulatie onderscheidt zich van de neonatale circulatie op een aantal essentiële punten. De figuren 4a.8 en 4a.9 geven respectievelijk de foetale en neonatale circulatie weer. De oxygenatie van het bloed vindt bij de foetus plaats in de placenta en niet in de longen, die immers voor de geboorte nog niet zijn ontplooid. Het geoxygeneerde bloed stroomt dan vanuit de placenta via de navelvene, de ductus venosus en de vena cava inferior naar het rechteratrium. Het overgrote deel van het bloed gaat van hieruit via het foramen ovale naar het linkeratrium. Daar mengt het zich met de geringe hoeveelheid bloed die vanuit de longvenen het linkerhart in stroomt en dan verder wordt getransporteerd naar het linkerventrikel en de aorta ascendens. Slechts een klein gedeelte van het bloed in het rechteratrium wordt via het rechterventrikel naar de longcirculatie gepompt. Als gevolg van de voorkeursrichting in het stroompatroon van het bloed uit de vena cava inferior naar het linkerventrikel zal de oxygenatie van het bloed in de aorta ascendens relatief hoog zijn. In de aorta descendens zal een aanzienlijke bijmenging plaatsvinden van zuurstofarm bloed uit de ductus Botalli, waardoor de oxygenatie van het bloed ter plaatse beduidend lager zal zijn. Dit voor de foetale circulatie typerende patroon is een gevolg van de volgende twee factoren: de lage weerstand van de systeem- of lichaamscirculatie, als gevolg van de placentacirculatie, en de hoge longvaatweerstand. Door het nog niet ontplooid zijn van de longen en de hiermee samenhangende lage zuurstofspanning in de foetale circulatie (paO2 = ± 4,0 kPa ofwel 30 mm Hg) is de weerstand in de longvaten voor de geboorte hoger dan de systeemvaatweerstand.

272   L eer boek

intensive -care-verplee gkunde neonatolog ie

Figuur 4a.8  De circulatie voor de geboorte. Pijlen geven de richting aan waarin het bloed stroomt. Merk op dat het zuurstofrijke bloed (uit de placenta) zich op de volgende plaatsen vermengt met het zuurstofarme bloed (uit het kind): 1 in de lever 3 in het linkeratrium 2 in de vena cava inferior 4 op de plaats waar de ductus arteriosus de aorta descendens in gaat

Adaptatie van de perinatale circulatie Met de geboorte van het kind treedt een aantal belangrijke veranderingen op in de circulatie (figuur 4a.9). Samengevat zijn deze de volgende. r De placentacirculatie valt weg: de navelvene en de navelarteriën worden afgesloten en de ductus venosus sluit. Door het wegvallen van de placentacirculatie zal de systeemvaatweerstand in belangrijke mate toenemen. r De longen ontplooien zich bij het op gang komen van de ademhaling: de longvaatweerstand daalt en de longcirculatie komt op gang. r De ductus Botalli en (in de meeste gevallen) het foramen ovale sluiten zich.

Effecten van oxygenatie Wanneer het kind direct na de geboorte lucht inademt (start van ventilatie), neemt de weerstand in het longvaatbed drastisch af, waardoor de circulatie in de longen een

aanvang neemt (start van perfusie). Hiermee is de eerste gaswisseling een feit: de longen worden én geventileerd én geperfundeerd. Hierdoor stijgt de zuurstofspanning (paO2) in het bloed van het kind van een laag intra-uterien niveau van ongeveer 4,0 kPa tot 8 à 10 kPa. Onder invloed van de oxygenatie daalt de weerstand in de longvaten van waarden gelijk aan die in de systeemcirculatie tot 50% hiervan in de eerste levensdagen (figuur 4a.10). In de weken daarna daalt de longvaatweerstand geleidelijk verder tot waarden gelijk aan ongeveer 25% van de systeemvaatweerstand. De toename in paO2is de prikkel onder invloed waarvan de ductus Botalli gaat contraheren. Hierdoor neemt de rechts-links-shunt af en kan de longcirculatie verder toenemen. Zodra als gevolg hiervan de druk in de rechter harthelft daalt ten opzichte van die in de linker, zal ook de klep over het foramen ovale zich sluiten. De overschakeling van intra-uteriene naar extra-uteriene circulatie vindt grotendeels gedurende de eerste

4a  circu l atie  

273

Figuur 4a.9  De circulatie na de geboorte. Pijlen geven de richting aan waarin het bloed stroomt. Door het begin van de ademhaling en het wegvallen van de placentacirculatie treedt er een aantal veranderingen op (paragraaf 4a.2 onder Adaptatie van de perinatale circulatie)

levensminuten plaats, maar is dan nog niet volledig. De ductus Botalli sluit functioneel op een tijdstip enkele uren tot enkele dagen na de geboorte, soms – bij asfyxie en acidose – pas na enkele weken. De anatomische sluiting geschiedt nog veel later (weken tot maanden). De factoren onder invloed waarvan ductussluiting plaatsvindt, zijn – behalve oxygenatie – vermindering van de concentratie van bepaalde prostaglandines en contractie van elastisch spierweefsel in de ductale wand. Zolang de ductus niet anatomisch gesloten is, kan deze weer opengaan. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij hypoxie, zoals bij congenitale hernia diaphragmatica, bij een infectie en/of sepsis, of bij acidose. Voorwaarde voor een adequate perinatale adaptatie van de circulatie bij een pasgeborene is een goede oxygenatie.

Overgangsfase De circulatie bij de pasgeborene bevindt zich in een overgangsfase. De foetale circulatie – gekenmerkt door de zeer geringe bloedstroom door de foetale longen, een open foramen ovale en open ductus Botalli – gaat over

in de neonatale circulatie. Bij de eerste ademteug van de pasgeborene stromen de longen vol met bloed, waardoor de zuurstofspanning toeneemt en de koolzuurdioxidespanning afneemt, en oxygenatie plaatsvindt. Onder invloed van zuurstof daalt de longvaatweerstand, zodat de bloeddruk in de longen afneemt. Terwijl aldus in het rechterhart de nabelasting afneemt, neemt deze in het linkerhart juist toe, wanneer de navelstrengvaten worden onderbroken en de placenta als een vat met lage weerstand wegvalt. Het gevolg van afname van de nabelasting van het rechterventrikel is een afname van de druk in het rechter hartcompartiment. Evenzo leidt een toename van de nabelasting van het linkerventrikel tot een toename van de druk in het linkerhart. Onder deze omstandigheden kan het foramen ovale zich sluiten en zal ook de ductus Botalli sluiten. De systeembloeddruk zal geleidelijk toenemen tijdens de eerste levensdagen. Hierdoor neemt de perfusie van de nieren toe, waardoor een goede urineproductie op gang kan komen en contractie kan optreden van het extracellulaire volume (dat is het circulerende volume).

274   L eer boek

intensive-care-verplee gkunde neonatolog ie

In deze fase zal het lichaamsgewicht afnemen. Men neemt aan dat de overgangsfase van de circulatie ­voorbij is wanneer het kind weer op het geboortegewicht is gekomen, er een goede urineproductie is en het foramen ovale en de ductus Botalli gesloten zijn. Terwijl de overgang van de circulatie met de zojuist beschreven aanpassingen zich bij de voldragen pasgeborene in enkele dagen kan voltrekken, duurt dit proces bij een preterme pasgeborene vaak langer, gemiddeld zo’n 7-10 dagen, bij beademing of ziekte soms zelfs wel 14 dagen. Figuur 4a.10 laat de veranderingen rond de geboorte zien: drukverlaging in de arteria pulmonalis (boven), verlaging van de pulmonale vaatweerstand (onder) en de hieruit resulterende toename van de longvaatdoorstroming (midden).

in de circulatie optreden in nauw onderling verband staan met veranderingen die tegelijkertijd optreden in de hormoonhuishouding. De meeste hormonen uit de water- en zouthuishouding, zoals het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) en het arginine-vasopressine (AVP), stimuleren het vasthouden van water en zout. Aangezien deze hormonen bij iedere vorm van stress geactiveerd worden, zijn ze alle direct na de geboorte verhoogd. Ze zijn nodig om na de geboorte de bloeddruk van de pasgeborene te ondersteunen en ervoor te zorgen dat deze geen zout verliest. Het resultaat van de hoge activiteit van deze hormonen is een zeker neiging tot het vasthouden van vocht. Er is echter ook een hormoon in het lichaam dat een werking heeft die tegengesteld is aan de zojuist genoemde: het atrium-natriuretisch peptide (ANP). Dit hormoon wordt aangemaakt in de wand van de boezems van het hart. Onder invloed van een aantal prikkels – vooral rekking van de atriale wand, hypoxie en stimulering door prostaglandines (zoals bij de geboorte het geval is) – wordt het ANP in de circulatie gebracht. ANP is een water- en zoutuitdrijvend hormoon, dat tevens een vaatverwijdend effect heeft in de longen. Een linksrechts-shunt over de ductus Botalli en rek van de atriale wand leiden tot verhoogde concentraties van ANP. Dit helpt de longvaten te ontspannen, waardoor de oxygenatie verbetert. Daarnaast bevordert het hormoon de diurese. Op een gegeven ogenblik ontstaat na de geboorte een situatie waarin de diurese-bevorderende ­factor (ANP) de diurese-belemmerende factoren (RAAS, AVP) overstijgt, waardoor diurese mogelijk wordt ­gemaakt, de sluiting van de ductus wordt bevorderd, de oxygenatie verbetert en de longvaatweerstand verder afneemt. Doordat de longcirculatie stabieler wordt, blijft de oxygenatie steeds beter gegarandeerd. Het schema in figuur 4a.11 geeft de wisselwerking weer van diverse vasculaire en endocriene factoren, en de invloed hiervan op de aanpassing van de circulatie. Op de werking van de verschillende, zojuist genoemde hormonen zal hier niet verder worden ingegaan. Wanneer de voldragen pasgeborene een goede bloeddruk heeft en nagenoeg geen zout verliest met de urine, is dat in feite een bewijs voor een goede functie van de verschillende hormonen die actief zijn in de water- en zouthuishouding bij de pasgeborene.

Hormoonhuishouding

Gevolgen van pulmonale hypertensie

Voor een goed begrip van problemen die in deze fase optreden is het goed om te beseffen dat de veranderingen die

De gevolgen van pulmonale hypertensie voor de circulatie en voor de weefseloxygenatie zijn pas goed te

Figuur 4a.10  Veranderingen van de druk in de arteria pulmonalis, de longvaatdoorstroming en de longvaatweerstand voor en na de geboorte Boven: gemiddelde druk in de arteria pulmonalis in mm Hg Midden: longvaatdoorstroming in ml/min per kg Onder: longvaatweerstand in mm Hg

4a  circu l atie  

begrijpen als je een helder beeld voor ogen hebt van de pulmonale circulatie en de systeemcirculatie. In de volgende paragrafen zullen we daar verder op ingaan.

Pulmonale circulatie De pulmonale circulatie bestaat uit twee gedeelten: de circulatie vanuit de beide arteriae pulmonales en die vanuit de arteriae bronchiales.

275

De functie van de arteriae pulmonales is het effectueren van gaswisseling voor het lichaam. Het zuurstofarme bloed wordt vanuit het rechterventrikel van het hart naar de beide longen geleid via de rechter en linker arteria pulmonalis. Deze vertakken zich verder en brengen het bloed uiteindelijk op het niveau van de capillairen. Hier vindt vervolgens gaswisseling plaats, dat wil zeggen, er wordt zuurstof opgenomen en ­kooldioxide afgestaan.

Figuur 4a.11  Schematische weergave van de wisselwerking tussen de veranderingen in de circulatie en in de water- en zoutregulatie na de geboorte. Stippellijnen geven effecten aan die deze processen hebben op de cardiorespiratoire functie van de preterme pasgeborene

276   L eer boek

intensive -care-verplee gkunde neonatolog ie

Via veneuze capillairen verzamelt het zuurstofrijke bloed zich vervolgens in grotere venulen. Deze komen uiteindelijk samen in de venae pulmonales, die alle vier in het linkeratrium uitmonden. Vanuit het linkeratrium gaat het zuurstofrijke bloed naar het linkerventrikel (sys­ teemventrikel), dat het zuurstofrijke bloed vervolgens via de lichaamsslagader (aorta) naar de organen en weefsels leidt. De arteriae bronchiales hebben een voedende en onderhoudende functie voor het orgaan zelf (de longen). Ze ontspringen uit het arteriële systeem (het thoracale deel van de aorta) en vertakken zich in het longweefsel, waar ze op capillair niveau zuurstof afgeven. De veneuze capillairen voegen zich samen tot venulae, die uiteindelijk via de venae bronchiales in het veneuze sys­ teem (vena azygos en vena hemiazygos) samenkomen, die op hun beurt overgaan in de vena cava superior en het rechteratrium. Dan gaat het zuurstofarme bloed uit de longen opnieuw via het rechterventrikel en de arteriae pulmonales ter oxygenatie naar de longen. De pathofysiologie van de hemodynamiek bij pulmonale hypertensie betreft uitsluitend het eerst besproken vaatstelsel, het arteria-pulmonalis-systeem.

Systeemcirculatie Onder de systeemcirculatie wordt verstaan: de aorta met de verschillende aftakkingen naar de diverse delen van het lichaam. De aorta bevat zuurstofrijk bloed. De voortstuwende kracht van de aorta wordt geleverd door het linkerventrikel van het hart, dat daarom ook wel systeemventrikel wordt genoemd. Het bloed bereikt via aftakkingen van de hoofdstam van de aorta de diverse lichaamsdelen en organen. In de verschillende organen splitsen de arteriën van de systeemcirculatie zich op tot arteriolen en de arteriële componenten van het capillairbed. In het capillairbed van de weefsels vindt gaswisseling plaats, maar wel in omgekeerde richting dan in de longen: zuurstof wordt afgegeven en kooldioxide wordt opgenomen. De capillaire vertakkingen gaan over in veneuze vertakkingen van het capillairbed. Deze voegen zich vervolgens samen tot venulae, die weer samengaan in grotere venen. De venen verlaten de verschillende organen en voegen zich uiteindelijk samen tot de vena cava superior en inferior. Deze treden binnen in het rechteratrium, waarna ze het inmiddels weer zuurstofarme bloed via

het rechterventrikel aanbieden aan de longen ter oxygenatie. Bij pasgeborenen en jonge kinderen is sprake van een relatief geringe compliance (rekbaarheid) van de ventrikels, omdat het myocard bij jonge kinderen over minder elastische vezels beschikt, die bovendien minder georganiseerd zijn dan de elastische vezels in het hart bij oudere kinderen en volwassenen. Gewoonlijk wordt de relatie tussen het vullingsvolume van het linkerventrikel (mate van rek van de spier) en de contractiekracht weergegeven in de zogenaamde Starling-curve (figuur 4a.12). Aanvankelijk neemt de contractiekracht toe bij toename van het vullingsvolume (deel a van de curve). Er komt echter een moment dat bij toenemende vulling geen verdere toename van de contractiekracht optreedt (deel b van de curve). Ten slotte zal bij toename van de vullingsdruk de contractiekracht juist afnemen (deel c van de curve). Het ventrikel decompenseert in dit gebied, anders gezegd: het ventrikel is ‘over de top van de Starling-curve heen’. Door de verminderde compliance en de geringe aanwezigheid en kwaliteit van de elastische vezels, verloopt de Starling-curve bij jonge kinderen anders dan bij volwassenen: bij toediening van een geringe hoeveelheid vulling zullen de einddiastolische druk, de contractiliteit en het slagvolume relatief snel toenemen. Er is bij het jonge kind dan ook weinig ruimte voor verhoging van de preload, terwijl bij verhoging van de afterload een prestatie van het hart gevraagd wordt die het niet kan ­leveren. De zuurstofbehoefte van het myocard is in die situaties buitensporig hoog. Bovengenoemde factoren maken dat het hart bij jonge kinderen, in vergelijking met oudere kinderen en volwassenen, minder mogelijkheden heeft om het slagvolume te verhogen. Terwijl er tal van hemodynamische studies zijn verricht bij pasgeboren proefdieren (lammeren) zijn verricht, bestaan er helaas slechts weinig gegevens over de hemodynamiek van de circulatie bij voldragen pasgeborenen en nog minder van die bij preterme pasgeborenen. De bloeddruk van een jong kind wordt onderscheiden in systolische bloeddruk (SBP), diastolische bloeddruk (DBP) en mean bloeddruk (MAP). De bloeddruk is de belangrijkste parameter voor de hemodynamische conditie van de pasgeborene. Bloeddruk is een resultante van een aantal factoren, onder andere de vullingstoestand, de cardiac output en de perifere vaatweerstand.

4a  circu l atie  

contractiekracht

b c a

vullingsvolume (= mate van rek van de spier)

Figuur 4a.12  Starling-curve a  toenemende vulling en toenemende kracht b  top van de Starling-curve c toenemende vulling en afnemende kracht (decompensatio cordis)

De SBP hangt af van: r slagvolume; r contractiliteit van het hart; r arteriële vaatweerstand in de grote vaten. De DBP hangt af van: r systolische druk; r perifere weerstand; r hartfrequentie; r arteriële vaatweerstand. Polsdruk: SBP − DBP MAP = 1 × SBP + 2 × DBP / 3 anders geschreven: MAP = DBP + 1/3 van de polsdruk Polsdruk: het verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk. De polsdruk hangt af van: r slagvolume; r stugheid van de centrale arteriën; r perifere weerstand. De pasgeborene heeft een lage bloeddruk die geleidelijk aan hoger wordt in de eerste uren en dagen van het leven, nadat de lage-weerstand-circulatie van de placenta plaats heeft gemaakt voor een hoge-weerstand-circulatie.

277

De bloeddruk bij een pasgeborene ‘bouwt zich geleidelijk aan op’: op de derde dag is de MAP gemiddeld 5 mm Hg (0,67 kPa) hoger dan direct na de geboorte. Er is veel discussie over wat een normale bloeddruk zou zijn voor een preterme pasgeborene. Zowel de definitie van hypotensie bij preterme pasgeborenen als het moment waarop wordt besloten over te gaan tot behandeling van de hypotensie is controversieel en varieert tussen NICU’s. Gepubliceerde richtlijnen spreken over hypotensie bij een MAP van < 30 mm Hg of wanneer de MAP minder is dan of gelijk is aan de postmenstruele leeftijd (PMA) van het kind (bijvoorbeeld: PMA 32+1 weken: MAP < 32 mm Hg; PMA 33+3 weken: MAP < 34 mm Hg, enzovoort). Het voordeel hiervan is dat deze vuistregel gemakkelijk te onthouden is. Anderen nemen in de definitie naast de bloeddrukwaarden ook klinische verschijnselen op om te bepalen wat abnormaal is. Probleem is dat geen van genoemde methoden gevalideerd is voor preterme pasgeborenen. De risico’s zijn duidelijk: enerzijds het onterecht behandelen van kinderen die bij de gemeten lagere bloeddruk nog een adequate weefselperfusie hebben, anderzijds het onthouden van behandeling aan kinderen bij wie een onvoldoende weefselperfusie niet goed is onderkend. Wat de follow-up betreft is hypotensie bij preterme pasgeborenen geassocieerd met de ontwikkeling van intracraniële bloedingen en periventriculaire leukomalacie, maar dat is eveneens het geval bij behandeling van hypotensie. In een onderzoek bij preterme pasgeborenen van 23-25 weken was de mortaliteit hoger in de groep die volgens de vastgestelde definitie van hypotensie waren behandeld (Batton e.a., 2007). Het jonge hart wordt gekenmerkt door: r hoge frequentie; r hoge basale cardiac output; r beperkte contractiliteit; r beperkte compliance; r verhoogde zuurstofbehoefte; r beperkte mogelijkheden tot beïnvloeding van de preen afterload. De begrippen preload en afterload zijn in dit hoofdstuk al enkele keren voorgekomen. Hierna volgt een korte uitleg.

Preload De preload (‘voorbelasting’) van (bijvoorbeeld) het linkerventrikel kan worden gedefinieerd als de eindvolumetrische

278   L eer boe k

intensive -care-verplee gkunde neonatolog ie

druk die het linkerventrikel het meest uitrekt onder variërende fysiologische omstandigheden. Anders gezegd: het begrip preload geeft de mate van uitrekking weer van de hartspiercellen van het linkerventrikel vlak vóór de contractie. Nu is de mate van uitrekking helaas niet bedside te meten. Als surrogaatparameter voor het meten van de preload wordt daarom wel de einddiastolische vullingsdruk van het linkerventrikel genomen, of de atriumdruk, al komen deze hiermee niet geheel overeen.

aan waartegen het linkerventrikel moet samentrekken om het bloed door het lichaam te pompen. Verder geldt: Cardiac output: hartfrequentie × slagvolume (ml/min). Cardiac index: cardiac output per eenheid van lichaamsoppervlakte (ml/min/m2). Cardiac outputmeting bij preterme pasgeborenen wordt op dit moment nog nauwelijks verricht, maar is in ontwikkeling.

Afterload

4a.3  Algemene diagnostiek

Afterload (‘nabelasting’) van (bijvoorbeeld) het linkerventrikel kan worden gedefinieerd als de spanning die in de wand van het linkerventrikel wordt opgebouwd tijdens de ejectie. Anders gezegd: het geeft de belasting

In deze paragraaf beschrijven we de diagnostiek die van belang is voor het onderzoeken van de circulatie bij preterme en voldragen pasgeborenen.

Tabel 4a.1  Gemiddelde bloeddruk, hartfrequentie en gewicht tijdens de eerste week (bron: Tan, 1988) Dag 1 Systolische bloeddruk

wakker

gemiddeld (2 SD)

slapend

gemiddeld (2 SD)

Diastolische ­bloeddruk wakker

gemiddeld (2 SD)

slapend

gemiddeld (2 SD)

Mean arterial pressure wakker

gemiddeld (2 SD)

slapend

gemiddeld (2 SD)

Hartfrequentie

wakker slapend

Gewicht

2

3

4

5

6

7

67,9

71,9

74,3

77,5

74,2

76,8

76,2

(30,8)

(33,6)

(31,4)

(37,0)

(29,2)

(31,0)

(29,6)

65,0

72,0

77,0

71,0

74,8

76,9

73,7

(27,2)

(33,0)

(31,4)

(41,2)

(27,2)

(33,8)

(27,0)

43,5

48,3

49,3

52,5

49,0

51,8

47,6

(28,8)

(30,2)

(31,6)

(31,8)

(28,6)

(30,0)

(27,2)

41,4

48,9

52,7

50,7

49,3

53,0

46,7

(24,6)

(31,0)

(32,0)

(28,2)

(26,8)

(33,0)

(25,4)

57,7

59,6

63,7

65,0

61,9

63,5

63,5

(31,8)

(29,6)

(30,2)

(35,4)

(31,6)

(30,8)

(28,4)

55,8

60,9

64,8

62,6

61,7

64,4

61,0

(27,2)

(31,0)

(34,2)

(30,0)

(28,2)

(33,6)

(28,4)

gemiddeld

169,2

164,6

167,2

173,2

169,2

172,9

170,9

(2 SD)

(63,2)

(78,4)

(64,4)

(66,8)

(50,2)

(57,2)

(60,8)

gemiddeld

177,5

173,1

169,1

176,4

166,3

173,1

168,9

(2 SD)

(67,8)

(77,2)

(61,0)

(69,6)

(56,0)

(54,2)

gemiddeld

1221,8

1171,1

1155,2

(2 SD)

(342,8)

(314,0)

(382,8)

(74,2)

Bloeddrukken gemeten, ’s morgens, aan de rechter bovenarm, weergegeven in mm Hg. Hartfrequentie per minuut. Gewicht in grammen. Metingen bij kinderen in de eerste levensweek na een zwangerschapsduur korter dan 34 weken en een geboortegewicht lager dan 1500 g. 2 SD staat voor tweemaal de standaarddeviatie, dit is een spreidingsmaat waarbinnen 98% van alle metingen valt.

4a  circu l atie  

Fysische diagnostiek: inspectie, auscultatie, ­percussie, palpatie Bij de fysische diagnostiek gaat men volgens een vaste volgorde te werk: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. Deze volgorde is bewust gekozen. Men begint zo namelijk met het voor de patiënt minst ingrijpende onderzoek (inspectie) en eindigt met het voor de patiënt meest ingrijpende onderzoek (palpatie). In het nu volgende gedeelte zal worden aangegeven waarop dient te worden gelet bij het fysisch-diagnostisch onderzoek van een patiënt met een circulatiestoornis.

Inspectie Kleur Bij inspectie wordt in de eerste plaats op de kleur gelet. Een bleke huidskleur wijst op anemie of op vaso­constrictie van de huidvaten, zoals wordt gezien bij asfyxie of bij circulatoire shock. Een dieprode huidskleur wordt vaak ­aangetroffen bij dysmature kinderen met een klein circulerend bloedvolume en een hoog hemoglobine- en hematocrietgehalte. De dieprode kleur wordt veroorzaakt door het relatief hoge hemoglobinegehalte als gevolg van bloedindikking. Het bloed is dan ook stroperiger, wat wordt aangeduid met de term hyperviscositeit. De verhoogde hematocrietwaarde komt tot stand doordat de niet goed werkende placenta leidt tot hypoxie bij de foetus. Hypoxie geeft in de foetale bijnier verhoogde afgifte van het hormoon erytropoëtine en dit leidt vervolgens tot verhoogde aanmaak van rode bloedcellen en verhoogde hematocrietwaarde. Er kan ook gelet worden op de kleur van de lippen en de huid rond de mond. Soms zien pasgeborenen wat cyanotisch rondom de mond (periorale cyanose) en aan de uiteinden van het lichaam, zoals oren, handen en vingers, voeten en tenen (acrocyanose). Dit is het gevolg van een trage circulatie door de lichaamsuiteinden en wordt vaak gezien als het kind te veel is afgekoeld, vooral bij hyperviscositeit. Het verschijnsel verbetert bij opwarming en na toediening van meer vocht of een plasmawisseltransfusie. De neiging tot acrocyanose en periorale cyanose wordt minder naarmate de circulatie meer vocht gaat bevatten in verhouding tot het cel- en eiwitgehalte, waardoor de viscositeit van het bloed afneemt. De circulatie wordt dan beter. Acrocyanose en periorale cyanose worden ook wel aangeduid als perifere cyanose. Perifere cyanose is een normaal verschijnsel bij de pasgeborene. Mogelijk wordt het vaker

279

gezien bij kinderen die laat afgenaveld worden. Dit in tegenstelling tot centrale cyanose. Van centrale cyanose is sprake wanneer ook de lippen, het mondslijmvlies en de tong cyanotisch zijn. Centrale cyanose wijst op onderverzadiging van het arteriële bloed. Deze kan worden veroorzaakt door pulmonale hypertensie met rechts-links-shunt, of door een congenitale hartafwijking (cyanotisch vitium cordis).

Oedeem Bij inspectie kan worden vastgesteld of er sprake is van oedeem. Dit is het beste te zien aan het gelaat (rond de ogen), maar ook aan de hand- en voetruggen, en (bij een op de rug liggend kind) aan de rugzijde. Bij oedeem van de buikhuid, zoals soms bij necrotiserende enterocolitis wordt gezien, blijft de stethoscoopafdruk nog een tijdje in de huid staan. Bij druk met de vinger op de huid blijft de vingerafdruk nog een tijdje zichtbaar.

Hartpunt (apex cordis) Bij inspectie dient altijd even te worden gelet op de hartpunt, die links van het sternum in de vierde tussenribruimte kan worden waargenomen. De hartpunt die je ziet bewegen, noemt men ictus cordis. Bij hyperdynamische circulatie (die bijvoorbeeld bestaat bij een open ductus Botalli met links-rechts-shunt of bij sommige hartafwijkingen, zoals aorta-insufficiëntie) kan het hart zodanig tekeergaan dat dit aan de hartpunt te zien is. De ictus cordis weerspiegelt dan een tumultueuze hartactie, die bij auscultatie kan worden bevestigd. In het typische geval vindt men bij palpatie van de perifere arteriën dan heffende pulsaties (‘bounding pulsations’).

Auscultatie Bij de auscultatie van het hart kan worden gelet op: r de frequentie (te snel of te traag); r het ritme (regulair of irregulair, aanwezigheid van extrasystolen); r de luidheid van de hartactie (tumultueuze hartactie bij hyperdynamische circulatie zoals bij een open ductus of bij shock); r de harttonen (bijvoorbeeld aanwezigheid van derde harttoon); r een eventueel aanwezig hartgeruis (souffle), wijzend op bijvoorbeeld een sluitende ductus Botalli of een hartafwijking. Bij auscultatie van de longen kan worden gelet op eventueel aanwezige fijnblazige rhonchi (ook wel crepitaties

280   L eer boe k

intensive-care-verplee gkunde neonatolog ie

genoemd, naar het geluid van het knisperen van verse sneeuw). Crepitaties wijzen op vocht in de longen. Van vocht in de longen is bijvoorbeeld sprake bij longvaat­ overvulling in aanwezigheid van een links-rechts-shunt, of bij longaandoeningen zoals pneumonie of bronchopulmonale dysplasie.

waar ­gedrukt wordt. Bij loslaten verschijnt onmiddellijk weer de uitgangskleur. Dit verschijnsel wordt aangeduid met de term ‘capillary refill’. Wanneer de uitgangskleur na licht aandrukken niet binnen enkele seconden herstelt, spreekt men van een vertraagde capillary refill. Dit verschijnsel wijst op een verminderde perifere circulatie, die bijvoorbeeld optreedt bij shock of decompensatio ­cordis.

Percussie Van percussie wordt in de neonatologie weinig gebruikgemaakt. Toch kan percussie soms hulp bieden bij het lichamelijk onderzoek. Bij aanwezigheid van pleuravocht is de percussie over de thorax gedempt. Wanneer een gegeneraliseerd oedeem aanwezig is, bijvoorbeeld bij hydrops foetalis, kan de buikhuid strak gespannen zijn, waardoor de levergrootte niet door palpatie kan worden vastgesteld. In een dergelijk geval kan de levergrootte worden vastgesteld door het gebied van leverdemping met behulp van percussie te bepalen. Men spreekt dan van een percutoir vergrote lever.

Palpatie Bij palpatie is het mogelijk de hartpunt (apex cordis) te palperen. Aangezien de hartpunt overeenkomt met de begrenzing van het hart ter linkerzijde, is door het palperen van de hartpunt vast te stellen of het hart (naar links) vergroot is. Ook kun je zo vaststellen of er sprake is van een tumultueuze hartactie, zoals bij een links-rechts-shunt als gevolg van bijvoorbeeld een open ductus Botalli. Een zeer luide souffle kun je in sommige gevallen voelen als een precordiale thrill. Dit wijst vrijwel altijd op een (ernstige) hartafwijking. Voor het palperen van de perifere arteriën lenen zich bij uitstek de beide arteriae femorales in de lies. In feite kunnen echter de pulsaties van alle perifere arteriën door palpatie worden beoordeeld, zoals de arteriae radiales aan de pols, de arteriae brachiales aan de binnenzijde van de bovenarm, de arteriae popliteae in de knieholte, de arteriae tibiales posteriores aan de mediale zijde van de enkel en de arteriae dorsales pedes in de vierde straal van de voetrug. Op deze wijze kan worden vastgesteld of er sprake is van normale of van toegenomen pulsaties. Toegenomen pulsaties worden ook wel heffende pulsaties genoemd of aangeduid met de Engelse term ‘bounding pulsations’. Heffende pulsaties wijzen op een hyperdynamische circulatie, bijvoorbeeld bij een forse links-rechts-shunt als gevolg van een open ductus Botalli. Met palpatie kun je ook een indruk krijgen van de perifere circulatie. Bij lichte druk op het nagelbed van vingers of tenen zie je dan een verbleking van het gebied

Laboratorium Het laboratoriumonderzoek dient als aanvulling om bepaalde verdenkingen te verwerpen of te ondersteunen en bij differentieel-diagnostische onzekerheid. Strikt genomen hoort dit niet bij het onderzoek van de circulatie. Echter, omdat laboratoriumonderzoek dikwijls wordt gebruikt om inzicht te krijgen in bepaalde aspecten van de circulatie, passeert in deze paragraaf een aantal laboratoriumbepalingen kort de revue.

Bloedbeeld Onder het bepalen van een bloedbeeld wordt verstaan: bepaling van het hemoglobinegehalte, de hematocrietwaarde, het aantal leukocyten en hun differentiatie, en het aantal trombocyten.

Hemoglobine Het hemoglobinegehalte geeft uitsluitsel over het al of niet bestaan van anemie. Een verhoogd hemoglobinegehalte wijst daarentegen op hyperviscositeit. Dit vermoeden wordt bevestigd wanneer ook de hematocrietwaarde is verhoogd. Hyperviscositeit betekent een toegenomen stroperigheid van het bloed. Hierdoor kunnen doorstromingsproblemen ontstaan in de kleine capillairen. Deze kunnen dan weer leiden tot verhoogde zuurstofonttrekking aan het bloed – waar te nemen als perifere cyanose – maar ook tot problemen in de diverse organen, zoals de hersenen, de longen, de nieren of de darmen.

Leukocyten en -differentiatie Een verhoogd aantal leukocyten – leukocytose – kan op de aanwezigheid van een infectie wijzen. Leukocytose wordt dan veroorzaakt door een activatie van het afweersysteem als reactie op een binnendringend microorganisme. Leukocytose wijst vaak op een plaatselijke infectie, bijvoorbeeld een pneumonie of een urineweginfectie. Daarnaast kan leukocytose ook het gevolg zijn van stress, bijvoorbeeld bij perinatale asfyxie. Bij een verlaagd aantal leukocyten – leukocytopenie of kortweg leukopenie – moet aan sepsis worden

4a  circu l atie  

gedacht. Leukopenie bij sepsis ontstaat door een verhoogd verbruik van leukocyten ten gevolge van het ontstekingsproces. Bij preterme pasgeborenen met een extreem laag geboortegewicht wordt ook nogal eens leukopenie gezien. Differentiatie van de leukocyten is van belang om de aanwezigheid van infectie of sepsis te bevestigen. Bij een normale differentiatie, waarbij doorgaans honderd cellen worden bekeken, worden overwegend segmentkernige granulocyten en lymfocyten gezien in een bepaalde verdeling, naast monocyten. Voorlopers van deze cellen van de ‘witte’ reeks worden normaal gesproken in het beenmerg gevormd en verschijnen normaliter niet in het perifere bloed. Bij infectie of sepsis echter worden zulke voorlopers in verhoogde mate aangemaakt en aan het perifere bloed vrijgegeven, zodat ze in een bloeduitstrijkje kunnen worden waargenomen. In het geval van infectie of sepsis worden daarom bij de differentiatie meer jonge cellen aangetroffen, zoals staafkernige granulocyten, myelocyten en metamyelocyten. Er wordt dan gesproken van linksverschuiving, omdat het spectrum van de aanwezige cellen is verschoven naar de kant van de jonge en onrijpe afweercellen. Om fouten te voorkomen bij de differentiatie, is het zaak ervoor op te passen de bij preterme pasgeborenen aanwezige normoblasten – dit zijn voorlopers van rode bloedcellen – niet aan te zien voor cellen uit de witte reeks. Vooral sepsis is een situatie die gepaard gaat met veranderingen in de circulatie (bloeddrukverlaging, shock). Bacteriële sepsis gaat gepaard met linksverschuiving, met relatief veel jongere cellen in de differentiatie (te veel staafkernigen, met soms myelocyten en metamyelocyten). Bij virale infecties worden vaak te veel lymfocyten gezien in verhouding tot segmentkernige granulocyten (relatieve lymfocytose). Een systemische schimmelinfectie – meestal Candida albicans – bij extreem preterme pasgeborenen met een laag geboortegewicht gaat vaak typisch gepaard met leukocytose.

Trombocyten Is er sprake van een te laag aantal trombocyten – trombocytopenie of trombopenie – bij een kind met verschijnselen van shock, dan moet op de eerste plaats aan sepsis worden gedacht. Daarnaast zijn er nog veel andere oorzaken van trombocytopenie mogelijk. Trombocytopenie wordt ook gezien bij ernstige dysmaturiteit. Dit wordt

281

­ oogstwaarschijnlijk verklaard door een verhoogd verh bruik van foetale trombocyten in de bij deze conditie vaak ernstig geïnfarceerde placenta. Trombocytopenie bij een ernstig ziek kind is vaak een manifestatie van diffuse intravasale stolling (DIS). Bij sommige vormen van pulmonale hypertensie bij voldragen pasgeborenen wordt een verlaagd aantal trombocyten gevonden. Bepaalde aangeboren afwijkingen kenmerken zich soms (trisomie 13 en 18) of altijd (‘thrombocytopenia absent radius syndrome’, kortweg TAR-syndroom) door trombocytopenie.

C-reactieve proteïne (CRP) C-reactieve proteïne (CRP), een eiwit afkomstig uit het immuunsysteem, komt bij infectie vrij uit de monocyten. Het CRP-gehalte is vooral verhoogd bij bacteriële infecties.

Bloedgasanalyse De bloedgasanalyse geeft de zuurgraad (pH), het zuurstofgehalte (pO2), het kooldioxidegehalte (pCO2), het bicarbonaatgehalte (HCO3−) en het tekort of de overmaat aan base (‘base excess’). (Zie voor verdere informatie over de bloedgasanalyse de paragrafen 6a.3 en 6a.6.) Bij hypoxie of shock zal het lichaam overgaan op een vorm van energielevering waarvoor geen zuurstof nodig is – de anaerobe glycolyse – met als eindproduct lactaat (melkzuur). De mate van verzuring (acidose) zegt dan iets over de ernst van het zuurstofgebrek of de ernst van de circulatoire insufficiëntie. Denk bijvoorbeeld aan acidose bij septische shock of aan acidose bij een hypoplastisch linkerhartsyndroom (de weefsels krijgen in dit geval te weinig bloed, dus ook te weinig zuurstof aangevoerd).

Eiwitgehalte Wanneer een verdenking bestaat op bloedindikking, met een klein en gecontraheerd circulerend volume (dehydratie), kan een verhoogd eiwitgehalte deze verdenking ondersteunen. Evenzo kan bij verdenking op verdunning, bij overvulling van de circulatie (overhydratie), het vinden van een verlaagd eiwitgehalte deze verdenking steunen. Het eiwitgehalte dient dan altijd te worden beoordeeld in combinatie met klinische en andere symptomen.

Mineralen en osmolaliteit Stoornissen in de gehaltes aan mineralen (natrium, kalium, chloride, magnesium, calcium en fosfaat) kunnen diagnostische hulp bieden bij stoornissen in de circulatie.

282   L eer boe k

intensive -care-verplee gkunde neonatolog ie

Denk bijvoorbeeld aan hypernatriëmie bij hypertone dehydratie of aan hyponatriëmie bij hypotone dehydratie. In het laatste geval zal de pasgeborene te veel afgevallen zijn in gewicht. Wordt hyponatriëmie echter gezien bij een pasgeborene die te veel in gewicht is aangekomen en oedemen vertoont, dan zal eerder sprake zijn van verdunningshyponatriëmie als gevolg van overhydratie door de een of andere oorzaak, bijvoorbeeld decompensatio cordis. Indien onduidelijkheid bestaat of de circulatie overvuld dan wel ondervuld is, kan ook de osmolaliteit worden bepaald. Bij overvulde circulatie (‘verdunning’) is de osmolaliteit verlaagd, bij ondervulde circulatie (‘indikking’) is deze juist verhoogd.

Lever- en nierfunctie Bij onvoldoende doorbloeding van de lever en nieren treden functiestoornissen op van deze organen. Door deze te meten, is het mogelijk een indicatie te verkrijgen over een mogelijke stoornis in de doorbloeding van deze organen. Denk bijvoorbeeld aan lever- en nierfunctiestoornissen na asfyxie of bij circulatoire shock. Bij een hypoplastisch linkerhartsyndroom, waarbij de distale lichaamshelft voor zijn circulatie afhankelijk is van de bloedstroom via de ductus Botalli, kan het ontstaan van lever- en nierfunctiestoornissen een aanwijzing zijn dat de ductus Botalli sluit en de bloedvoorziening van de distale lichaamshelft in gevaar komt.

Röntgenonderzoek De thoraxfoto geeft een projectie weer van de grootte van de hartfiguur en van de intensiteit van de longvaattekening. Normaal gesproken zal de hartgrootte niet meer bedragen dan de helft van de thoraxbreedte. Een vergrote hartfiguur met toegenomen longvaattekening kan passen bij een links-rechts-shunt met ­longvaatovervulling, bijvoorbeeld als gevolg van een open ductus Botalli of een ventrikel-septum-defect. Een arme longvaattekening kan passen bij persisterende pulmonale hypertensie of bij een hartafwijking met een onderontwikkeld arteria-pulmonalis-systeem, bijvoorbeeld een tetralogie van Fallot of pulmonalis-atresie. Figuur 4a.13 is een voorbeeld van een thoraxfoto van een preterme pasgeborene met een hemodynamisch significante open ductus Botalli met links-rechts-shunt, voor en na sluiting van de ductus.

Bij een preterme pasgeborene met bronchopulmonale dysplasie kan de combinatie van