Kleine kwalen en alledaagse klachten bij ouderen [1 ed.] 978-90-368-1081-4, 978-90-368-1082-1 [PDF]

Zitiervorschau

Kleine kwalen en alledaagse klachten bij ouderen

Kleine kwalen en alledaagse klachten bij ouderen redactie Just Eekhof Arie Knuistingh Neven Sjoerd Bruggink Marissa Scherptong-Engbers

# 0)/
4 5"' -& 6
7" /
-0 ()6.
)0 65& /

ISBN 978 90 368 1081 4 © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130

KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870 Ontwerp omslag: Martin Majoor Basisontwerp binnenwerk: Martin Majoor Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

‘Wanneer komen jullie nu eens met een boek +LEINE KWALEN BIJ OUDEREN?’ Deze vraag hebben wij vaak gehoord nadat we in 2003 ook het boek +LEINE KWALEN BIJ KIN DEREN uitbrachten. We hielden het lang af. We vonden het lastig een boek over kleine kwalen te maken die specifiek bij ouderen voorkomen. Immers, kleine kwalen die bij ouderen veel voorkomen zoals ouderdomswratten, droge huid of orthostase, komen ook regelmatig voor bij nog niet zo oude volwassenen. Ook komt een gezonde oudere met een ingegroeide teennagel voor dezelfde behandeling (partiële nagelextractie) in aanmerking als een jongere volwassene. Heeft deze oudere echter diabetes of een vaatstoornis van de benen, dan zal de huisarts eerder kiezen voor een conservatieve dan voor een chirurgische behandeling van de ingegroeide teennagel. Vaak is het dus niet de leeftijd die het verschil maakt, maar de relevante comorbiditeit. Twee jaar geleden echter stelden Annet Wind, hoofd van de NHG-kaderopleiding Ouderengeneeskunde, en Agnes Valkhof, specialist Ouderengeneeskunde, beiden werkzaam bij de afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde LUMC, ons de vraag opnieuw. Zij hadden zich goed voorbereid en legden ons een lange lijst met mogelijke onderwerpen voor. Ook de doelgroep hadden ze goed voor ogen, namelijk alle professionals die betrokken zijn bij de medische zorg voor ouderen. Deze twee experts in ouderenzorg gaven aan dat

er duidelijk behoefte is aan een boek over kleine kwalen bij ouderen. Dit was uitdagend. Op hun lijst stonden naast ‘echte’ kleine kwalen ook veel aandoeningen die weliswaar vaak bij ouderen voorkomen, maar die je strikt genomen niet als ‘kleine kwaal’ kunt betitelen. Een voorbeeld is eenzaamheid, een probleem dat bij ouderen veel voorkomt. Als je als arts te maken krijgt met een eenzame patiënt, dan zul je eerst in kaart moeten brengen hoe het precies zit en hoe ernstig het probleem voor deze patiënt is. Hoe pak je het aan, waaraan moet je denken en wat zijn de eerste therapeutische opties als er sprake is van eenzaamheid? Het blijkt dat dit soort vragen niet alleen opkomt bij de huisarts (in opleiding), maar ook bij de specialist Ouderengeneeskunde (in opleiding), de praktijkondersteuner, de wijkverpleegkundige en andere professionals die betrokken zijn bij de medische zorg voor ouderen. Ons werd duidelijk dat er ook bij hen behoefte is aan handvatten voor de aanpak bij eerste presentatie van dergelijke, niet kleine maar wel veel voorkomende alledaagse klachten. Vanuit die invalshoek is een boek dat toegespitst is op ouderen op zijn plaats binnen een reeks over kleine kwalen. Om recht te doen aan deze aangepaste invalshoek hebben we ook de titel aangepast: +LEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN. Elk hoofdstuk in dit boek geeft een praktische leidraad voor een alledaagse klacht bij ouderen. ‘Ouderen’ hebben we gedefinieerd als mensen van ongeveer 75 jaar

of ouder. Die leeftijdsgrens is enigszins arbitrair, maar het is wel een leeftijd waarop het beloop van een kleine aandoening vaak wordt beïnvloed door comorbiditeit en waarop specifieke aspecten, zoals kwetsbaarheid, een rol gaan spelen bij diagnostiek en behandeling. Bij het selecteren van onderwerpen zijn we gekomen tot vijftig hoofdstukken. Een mooi rond getal, maar mocht u nog onderwerpen missen die goed zouden passen binnen de geschetste contouren van het boek, laat het ons dan weten voor de volgende editie. Bij het in kaart brengen van de klachten hebben we globaal de volgende, arbitraire, definitie gehanteerd. Kleine kwalen en alledaagse klachten bij ouderen zijn aandoeningen: r die de huisarts met enige regelmaat ziet; r die niet direct een ernstige bedreiging vormen voor de gezondheid van de patiënt en die doorgaans een goede prognose hebben; r die voor een belangrijk deel door de huisarts of specialist Ouderengeneeskunde kunnen worden afgehandeld; r waaraan in de huidige medische opleidingen en wetenschappelijke literatuur relatief weinig aandacht wordt geschonken; r die vooral op oudere leeftijd (vanaf ongeveer 75 jaar) voorkomen of bij de diagnostiek of behandeling waarvan men rekening moet houden met specifieke aspecten van de ouderdom. De indeling van de hoofdstukken is dezelfde als in de andere kleinekwalenboeken, met vaste kopjes. Een twintigtal hoofdstukken uit het boek +LEINE KWALEN IN DE HUISARTSEN PRAKTIJK vindt u ook in dit boek, maar wel met aanpassingen vanwege de leeftijdsspecifieke aspecten. Bij een gezonde oudere die geen medicatie gebruikt, zal de keuze van het beleid in veel gevallen overeenkomen

met die bij een volwassene. Onder het kopje ‘Beleid’ staat dus in principe dezelfde tekst als voor gewone volwassen patiënten. Bij oudere patiënten zal men in het algemeen echter vaker kiezen voor een conservatief beleid, omdat men rekening moet houden met comorbiditeit en verminderde veerkracht. We hebben daarom twee kopjes toegevoegd. Onder ‘Overwegingen bij comorbiditeit’ wordt aangegeven waarop men moet letten bij bepaalde comorbiditeit. Bij het voorschrijven van medicatie bijvoorbeeld zal de huisarts vaker rekening moeten houden met een verminderde lever- of nierfunctie en bedacht moeten zijn op interacties met medicatie die reeds in gebruik is. Onder het kopje ‘Aandachtspunten bij de verzorging’ geven we aan welke informatie belangrijk is voor eventuele verzorgenden, wat de oudere patiënt zelf kan doen en met welke beperkingen men rekening moet houden. Toen in 1975 in Leiden de huisartsopleiding begon, werd duidelijk dat er veel kennis was over ernstige aandoeningen zoals diabetes en de ziekte van Cushing, maar weinig over aandoeningen zoals krentenbaard, hordeolum, koortslip of platvoeten. Daarom begon men op de afdeling Huisartsgeneeskunde in Leiden onder leiding van de toenmalige hoogleraar Jan Mulder met het beschrijven van deze kleine aandoeningen, die huisartsen in de praktijk vaak zagen maar waarover ze tijdens hun studie weinig tot niets hadden geleerd. Een student of huisarts in opleiding schreef het artikel onder begeleiding van een huisartsstaflid. Veel van deze literatuuroverzichten zijn in de jaren tachtig en negentig verschenen in het .EDERLANDS 4IJDSCHRIFT VOOR 'ENEESKUNDE en later in (UISARTS & 7ETENSCHAP. Begin jaren negentig werden de beschrijvingen bijeengebracht in een boek, +LEINE KWALEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK, waarvan de eerste druk in 1993 verscheen

en waarvan inmiddels de zesde druk is uitgekomen. In 2003 verscheen ook Kleine kwalen bij kinderen. De meeste hoofdstukken in de twee reeds verschenen delen werden geschreven door Leidse studenten of huisartsen in opleiding, onder begeleiding van een Leids huisarts-staflid. Geheel in lijn met deze traditie zijn ook in dit nieuwe deel weer veel hoofdstukken geschreven door huisartsen in opleiding, en door huisartsen uit de (Leidse) opleiding tot kaderarts-ouderengeneeskunde. Net als bij de andere kleinekwalenboeken zijn ook in dit boek de hoofdstukken beoordeeld door referenten. Vanuit de huisartsgeneeskunde gaven Annet Wind en Siep Thomas commentaar, en vanuit het specialisme Ouderengeneeskunde LUMC hebben Wilco Achterberg, Johan Verloop en Peter Buwalda meegelezen of de hoofdstukken ook aansluiten bij de werkwijze in het verpleeghuis. Voor sommige hoofdstukken zijn artsen met specifieke kennis gevraagd het hoofdstuk mee te lezen. Hun namen vindt u bij de betreffende hoofdstukken. In dit boek zijn foto’s opgenomen ter verduidelijking van de tekst. Ik (JE) ben daar al jaren alert op: tijdens het spreekuur maak ik vaak een foto van een kenmerkende presentatie van een (veelvoorkomende) klacht. We hebben als arts altijd wel het kenmerkende beeld van een aandoening in ons hoofd, maar de praktijk leert dat aandoeningen zich op het spreekuur vaak niet zo typisch presenteren. Voor de reeks ‘Kleine kwalen’ blijven wij overigens altijd op zoek naar kwalitatief goede foto’s met de typische presentatie van kleine kwalen bij ouderen, volwassenen en kinderen. Wij nodigen u hierbij dan ook van harte uit goede foto’s met een typische presentatie naar ons te sturen. Na zeven jaar heeft Wim Opstelten er helaas voor gekozen de redactie te verlaten.

Wij danken hem voor de waardevolle bijdrage die hij in die jaren aan de reeks ‘Kleine kwalen’ heeft geleverd. Wij hebben na zijn vertrek de redactie versterkt met twee jonge enthousiaste collegae. Aanvullend aan het boek presenteren we op onze website www.kleinekwalen.com ook de systematische zoekstrategie (PubMed, de Cochrane Library en andere databases) die we bij de hoofdstukken hebben gehanteerd. Daar is ook aangegeven op welke kennislacunes wij stuitten bij de verschillende hoofdstukken. We maken hiermee transparant hoe wij in de literatuur hebben gezocht en geven aan op welk specifiek gebied behoefte is aan vervolgonderzoek. Nieuw is ook dat er van het boek Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk een app is gemaakt voor iPhone en iPad. Wij hebben dit boek met veel plezier gemaakt. We willen alle auteurs van dit boek hartelijk danken voor hun bijdrage. Ook danken we de referenten voor hun belangrijke werk. We hopen dat dit boek evenzeer in een behoefte voorziet als onze voorgaande boeken, en waardevol zal blijken voor huisartsen (van huisartsen-in-opleiding tot kaderartsen-oudergeneeskunde), specialisten Ouderengeneeskunde (in opleiding), geriaters, praktijkondersteuners, practice nurses, physician assistants, wijkverpleegkundigen en alle andere professionals die zich met de medische zorg voor ouderen bezighouden. De redactie: Just Eekhof Arie Knuistingh Neven Sjoerd Bruggink Marissa Scherptong-Engbers www.kleinekwalen.com Correspondentie: [email protected].

Kleine kwalen en alledaagse klachten bij ouderen in de huisartsenpraktijk Annet Wind Dr. A.W. Wind is hoofd NHG-kaderopleiding Ouderengeneeskunde, afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde, LUMC, Leiden.

‘De ouderdom komt met gebreken.’ Deze volkswijsheid is maar al te waar. Ouderen ondervinden bij hun dagelijkse activiteiten vooral veel hinder van grote kwalen, de ‘geriatrische reuzen’. Ouderen hebben echter ook last van allerlei, al of niet intercurrente ziekten en kleinere kwalen. Deze alledaagse klachten en kleine kwalen worden hier besproken. De prevalentie van problemen waarmee ouderen naar de huisarts gaan zoals die geregistreerd wordt in huisartsinformatiesystemen (HIS), komt maar gedeeltelijk overeen met de prevalentie van diezelfde problemen in de oudere bevolking als geheel. Er zijn namelijk verschillende redenen om niet met een klacht of kwaal naar de huisarts te gaan. Ook daar zullen wij kort bij stilstaan. E P I D E M I O L O G I E VA N AANDOENINGEN BIJ OUDEREN

In de epidemiologie is er een onderscheid tussen nieuwe problemen of aandoeningen (incidentie) en bestaande (prevalentie). De incidentie van een ziekte is het aantal nieuwe ziekte-episodes dat in één jaar door huisartsen geregistreerd is, gedeeld door het aantal persoonsjaren in de praktijkpopulatie

van datzelfde jaar. De prevalentie is het aantal nieuwe plus het aantal bestaande ziekte-episodes binnen het registratiejaar, gedeeld door het aantal persoonsjaren in de praktijkpopulatie van dat jaar.1 Figuur 1 geeft de incidentie van nieuwe problemen en aandoeningen bij mensen van 75 jaar en ouder, zoals huisartsen die registreren.2 De incidentie van problemen van het bewegingsapparaat is het hoogst (416 per 1000 patiënten per jaar voor mannen en vrouwen samen), gevolgd door problemen met de huid (358 per 1000 per jaar) en algemene problemen (281 per 1000 per jaar). Bij klachten van het bewegingsapparaat blijkt het vooral te gaan om artrose, osteoporose, schouderklachten, voet- en teenproblemen, lage rugpijn en traumata. Bij de huidproblemen gaat het vooral om eczeem, wonden en een restgroep, waar de veel voorkomende verruca seborrhoica en actinische keratose in vallen. Kijken we naar de prevalenties, dus de nieuwe plus de bestaande problemen en aandoeningen, dan ziet het beeld er iets anders uit. Figuur 2 laat zien dat hart- en vaatziekten het vaakst voorkomen bij mensen

;
TPDJBMF
QSPCMFNFO :
HFTMBDIUTPSHBOFO
NBO
JODMVTJFG
CPSTUFO 9
HFTMBDIUTPSHBOFO
WSPVX
JODMVTJFG
CPSTUFO 6
VSJOFXFHFO 5
FOEPDSJFOF
LMFJSFO
TUPGXJTTFMJOH
FO
WPFEJOH 4
IVJE 3
MVDIUXFHFO 1
QTZDIJTDIF
QSPCMFNFO /
[FOVXTUFMTFM -
CFXFHJOHTBQQBSBBU ,
DBSEJPWBTDVMBJS
TUFMTFM )
PPH '
PPS %
TQJKTWFSUFSJOHTPSHBOFO #
CMPFE
CMPFEWPSNFOEF
PSHBOFO
FO
MZNGF "
BMHFNFFO

WSPVX
NBO





Figuur 1
















Incidentie van klachten bij huisartspatiënten van 75-99 jaar, per ICPC-hoofdstuk

*ODJEFOUJF
QFS

QBUJqOUFO
QFS
KBBS #SPO
-BOEFMJKL
*OGPSNBUJF
/FUXFSL
)VJTBSUTFO[PSH


Z: sociale problemen Y: geslachtsorganen man, inclusief borsten X: geslachtsorganen vrouw, inclusief borsten U: urinewegen T: endocriene kleiren, stofwisseling en voeding S: huid R: luchtwegen P: psychische problemen N: zenuwstelsel L: bewegingsapparaat





K: cardiovasculair stelsel H: oog F: oor D: spijsverteringsorganen B: bloed, bloedvormende organen en lymfe A: algemeen 0

Figuur 2

100 200 300 400 500 600 700 800

Prevalentie van klachten bij huisartspatiënten van 75-99 jaar, per ICPC-hoofdstuk

1SFWBMFOUJF
QFS

QBUJqOUFO
QFS
KBBS #SPO
-BOEFMJKL
*OGPSNBUJF
/FUXFSL
)VJTBSUTFO[PSH


van 75 jaar en ouder (667 per 1000 patiënten per jaar voor mannen en vrouwen samen). Daarbinnen vormt hypertensie de grootste groep (395 per 1000 per jaar). Dat ICPC-hoofdstuk H (hart-en vaatziekten) in figuur 1 niet voorkomt in de top drie van problemen met de hoogste incidentie, geeft aan dat hart- en vaatziekten vooral chronische aandoeningen zijn. In het prevalentieoverzicht komen problemen van het bewegingsapparaat pas op de tweede plaats (489 per 1000 per jaar) en huidproblemen op de derde (413 per 1000 per jaar). Opvallend is dat vrouwen veel vaker last hebben van artrose (105 per 1000 per jaar) dan mannen (47 per 1000 per jaar). Vrouwen hebben in het algemeen meer gezondheidsproblemen (nieuwe en bestaande) dan mannen. Ook interessant is het om naar de aandoeningen zelf te kijken, los van het ICPChoofdstuk waartoe ze behoren. Tabel 1 geeft de top tien incidenties (nieuwe aandoeningen per 1000 patiënten per jaar) bij mannen en vrouwen van 75 jaar en ouder. Urineweginfecties komen vaak voor, Tabel 1

Tabel 2 geeft de top tien prevalenties (nieuwe en bestaande aandoeningen per 1000 patiënten per jaar) voor mannen en vrouwen. Hypertensie komt zowel bij oudere mannen als bij oudere vrouwen het vaakst voor; diabetes mellitus staat bij beide groepen op de tweede plaats. Van de afzonderlijke aandoeningen uit ICPC-hoofdstuk L (Klachten van het bewegingsapparaat) zijn in de tabellen alleen artrose, osteoporose en voet- en teenproblemen terug te vinden, en wel bij vrouwen. Schouderklachten, lage rugpijn en traumata komen weliswaar veel voor, maar afzonderlijk niet vaak genoeg om de top tien te halen. De eveneens veel voorkomende problemen van de huid, waaronder verruca seborrhoica en actinische keratose, worden voor een groot deel als restgroep gecodeerd. Deze ‘restgroep’ is uit de top tien weggelaten.

Top tien incidenties bij huisartspatiënten van 75 jaar en ouder, per ICPC-hoofdstuk Mannen

1

vooral bij vrouwen maar ook bij mannen. Ook overmatig cerumen komt zeer vaak voor, evenals klachten van de bovenste luchtwegen.

Vrouwen

Aandoening

Incidentie*

Aandoening

Incidentie*

Overmatig cerumen

73

Urineweginfectie

179

2

Urineweginfectie

64

Overmatig cerumen

72

3

Acute luchtweginfectie

41

Acute luchtweginfectie

42

4

Hoesten

35

Hoesten

41

5

Mictieproblemen

31

Artrose

36

6

Staar

30

Obstipatie

36

7

Hypertensie

27

Moeheid

33

8

Acute bronchitis

26

Acute bronchitis

33

9 10

Pneumonie

25

Hypertensie

32

Anemie

25

Voet- en teenproblemen

32

* Nieuwe aandoeningen per 1000 patiënten per jaar. Bron: Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg 2011.2

Tabel 2

Top tien prevalenties bij huisartspatiënten van 75 jaar en ouder, per ICPC-hoofdstuk

Mannen Aandoening

Vrouwen Prevalentie*

Aandoening

Prevalentie*

1

Hypertensie

341

Hypertensie

430

2

Diabetes mellitus

193

Diabetes mellitus

198

3

Bronchitis/COPD

124

Urineweginfectie

174

4

Overmatig cerumen

117

Artrose

105

5

Hartritmestoornis

Overmatig cerumen

102

88

6

Vetstofwisselingsstoornis

87

Osteoporose

84

7

Angina pectoris

81

Vetstofwisselingsstoornis

84

8

Obstipatie

76

Slapeloosheid

81

9

Decompensatio cordis

73

Decompensatio cordis

74

Urineweginfectie

64

Hartritmestoornis

74

10

* Nieuwe en bestaande aandoeningen per 1000 patiënten per jaar. Bron: Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg 2011.2 K L A C H T E N P R E S E N TAT I E

Het moge duidelijk zijn dat de in de voorgaande paragraaf gegeven cijfers geen prevalenties en incidenties in de algemene bevolking weergeven. Het gaat louter om problemen waarvoor ouderen naar de huisarts gaan, vaak uit ongerustheid of omdat ze verwachten dat de huisarts er iets aan kan doen. De klachtenpresentatie van ouderen wijkt af van die van jongere patiënten. Ouderen formuleren niet altijd direct waar ze last van hebben en accepteren bepaalde problemen als behorend bij het ouder worden. Dit geldt bijvoorbeeld voor gewrichtspijn en stijfheid, ongewild urineverlies en vergeetachtigheid. Ook zullen ze klachten soms verzwijgen omdat ze huiverig zijn voor ‘nog meer pillen’ of voor ‘gedoe’. Als iemand veel verschillende aandoeningen tegelijk heeft, noemt men dat multimorbiditeit. Bij patiënten met multimorbiditeit kunnen zoveel zaken tegelijk spelen dat ze niet allemaal aan bod komen tijdens een consult of visite. Dan is het goed mogelijk dat een kleine kwaal niet apart in

het HIS gecodeerd wordt. Ook is het goed mogelijk dat een oudere met multimorbiditeit, die voor zijn chronische klachten al vaak genoeg contact heeft met de huisartsenpraktijk, niet ook nog eens contact zal zoeken voor een relatief kleine aandoening. We weten uit onderzoek dat met name de oudste ouderen veel hinder kunnen ondervinden van beperkingen in de mobiliteit, omdat die hun zelfredzaamheid en sociale contacten in de weg staan.3 Vaak zijn zulke beperkingen al langdurig aanwezig en zijn ze deel gaan uitmaken van het dagelijks bestaan. Veel ouderen interpreteren zulke klachten als horend bij de leeftijd en ook dokters hebben er, door hun ziektegerichte benadering, veelal weinig oog voor. Dat is jammer, want met een meer functionele benadering en de inzet van hulpmiddelen is de zelfredzaamheid, en daarmee de kwaliteit van leven, vaak wel te verbeteren. KLEINE KWALEN

Kleine kwalen bij ouderen komen veel voor, vaak naast grote kwalen. Het is de verantwoordelijkheid van de oudere zelf om die

klachten helder en duidelijk te formuleren en het is de verantwoordelijkheid van de huisarts, c.q. de praktijkondersteuner, om een actief beleid te voeren met betrekking tot die klachten en de mogelijkheden voor behandeling en compensatie te bespreken. L I T E R AT U U R E N W E B S I T E S

1 Volksgezondheidenzorg.info [internet]. Bilthoven: RIVM, 2015. www.volksgezondheidenzorg.info, geraadpleegd september 2015.

2 Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg [internet]. Utrecht: NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, 2011. www. nivel.nl/linh-intro, geraadpleegd september 2015. 3 Bootsma-van der Wiel A, Von Faber A, Van Exel E, Gussekloo J, Lagaay AM, Van Dongen E, et al. Succesvol oud op hoge leeftijd; de ‘Leiden 85-plus Studie’. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:985-90.

Alledaagse klachten in het verpleeghuis Wilco Achterberg Prof.dr. W.P. Achterberg is hoogleraar Institutionele zorg en ouderengeneeskunde, LUMC, Leiden.

Mensen verblijven in het verpleeghuis vanwege een medische indicatie. Door de combinatie van comorbiditeit, zorgafhankelijkheid en psychosociale kwetsbaarheid zijn de zorg en behandeling voor hen te complex geworden om thuis te kunnen worden uitgevoerd. In verpleeghuizen zijn de prevalenties van grote en kleine kwalen daardoor over het algemeen veel en veel hoger dan in de algemene bevolking. Daarom moeten verpleeghuizen voor veel van de hier besproken kwalen structureel aandacht besteden aan de preventie en risico-inventarisatie ervan. Dat geldt bijvoorbeeld voor onderwerpen als gewichtsverlies en decubitus. Daarnaast zijn er meerdere onderhoudende factoren die een kwaal in stand houden. Een zo op het oog eenvoudige alledaagse klacht vormt dan voor de arts een ware uitdaging op het gebied van gerichte diagnostiek en optimale behandeling. Een groot deel van de patiënten in het verpleeghuis verblijft daar tijdelijk, om te revalideren na bijvoorbeeld een heupfractuur of operatie. Alledaagse klachten bij deze patiënten zijn niet alleen gerelateerd aan de hoge leeftijd en comorbiditeit, maar kunnen ook verband houden met hun postoperatieve status. Ouderen met dementie die in het verpleeghuis verblijven, zijn meestal in

een vergevorderde fase van de ziekte. Alledaagse klachten bij deze ouderen hebben hun eigen dynamiek, omdat zij vaak moeite hebben om de klacht aan de arts duidelijk te maken: het begrip is te beperkt of de communicatiemogelijkheden te veel gestoord. Pijn, maar ook bijvoorbeeld eenzaamheid, kunnen daarmee een hele andere presentatie hebben. Daarom is het bij de analyse van gedragsproblemen of onrust bij dementerenden belangrijk juist ook op zoek te gaan naar alledaagse en veel voorkomende kleine kwalen. Sommige verpleeghuizen hebben gespecialiseerde afdelingen voor bijzondere doelgroepen, bijvoorbeeld voor patiënten met de ziekte van Korsakov of de ziekte van Huntington. Ook deze patiënten hebben kleine, alledaagse klachten, waarbij soms vanwege de primaire morbiditeit een ander behandeladvies zal gelden dan in dit boek gegeven wordt. Op deze paar uitzonderingen na is dit boek ook in de verpleeghuissetting zeer bruikbaar. Het is voor de specialist Ouderengeneeskunde een belangrijke bron van kennis over alledaagse klachten. Het evidence-based behandelen van kleine ongemakken bij deze groep heel kwetsbare ouderen kan veel betekenen voor hun kwaliteit van leven. Het is daarmee ook een belangrijk naslagwerk voor artsen in

opleiding tot specialist Ouderengeneeskunde. Omdat ook in het verpleeghuis steeds meer substitutie plaatsvindt van het werk van de specialist Ouderengeneeskunde naar de verpleegkundig specialist, de nurse

practitioner en de physician assistant, kan dit boek ook goed werken bij de ondersteuning van deze professionals. Het zal helpen om geprotocolleerd te werken, en doelmatiger ook de alledaagse klachten te behandelen.

Inhoud

Deel 1 Algemeen 
0SUIPTUBUJTDIF
IZQPUFOTJF
Edmond Walma

23


4MBQFMPPTIFJE
CJK
PVEFSFOJOTPNOJB
Arie Knuistingh Neven

28


5SBQQFO
JO
EF
TMBBQ
FO
SVTUFMP[F
CFOFO
Arie Knuistingh Neven 
$ISPOJTDI
TMBBQNJEEFMFOHFCSVJL
Jantine Koornneef-de Jong 
"MDPIPMNJTCSVJL
Maike Eppens


7BMBOHTU
Sander Gransjean

40

46


0VEFSFONJTIBOEFMJOH
Eefje Louwers 
&FO[BBNIFJE
Mariska Brittijn

35

53

58 64


&TTFOUJqMF
USFNPS
Wendy van der Lip

69


5SFNPS
WBO
IFU
IPPGEUJUVCBUJF
Wiebe Jan Lubbers

73


-BBH
HFXJDIUPOEFSWPFEJOH
Marissa Scherptong-Engbers

76

Deel 2 Huid, haar en nagels 
0
VEFSEPNTKFVLQSVSJUVT
TFOJMJT
Esther de Jager, Arie Knuistingh Neven 87 
%SPHF
IVJEYFSPTJT
Jan Pier Cleveringa 
"DUJOJTDIF
LFSBUPTF
Birgitte Roeten

91 96


0VEFSEPNTXSBUWFSSVDB
TFCPSSIPJDB
Angelique Glansdorp 
4NFUUFO
WBO
EF
IVJEJOUFSUSJHP
Huug van Duijn

104

100


-FWFSWMFLMFOUJHP
TPMBSJT
Annemarie de Koning

107


,FSTFOXSBUIBFNBOHJPNB
TFOJMJT
Pieter Barnhoorn

111


8POEHFOF[JOH
FO
XPOECFIBOEFMJOH
Sophie Mooij

114


4DIFVS
PG
MBQWFSXPOEJOH
CJK
EVOOF
IVJE
TLJO
UFBS
Eva Verkuil 
$FMMVMJUJTFSZTJQFMBT
Trijntje Yntema, Sjoerd Bruggink 

(PSEFMSPPTIFSQFT
[PTUFS
Wim Opstelten

122

127

132

Deel 3 Keel, neus, oor en evenwichtsorgaan 
)FTF
TUFNQSFTCZGPOJF
Vishant Jankipersadsing

141


7FSNJOEFSE
SFVLWFSNPHFO
Saskia Anders

147


1SPQ
JO
IFU
PPSDFSVNFOQSPQ
Just Eekhof

151



7FSNJOEFSE
HFIPPS
QSFTCZBDVTJT
FO
QSPCMFNFO
NFU

IPPSUPFTUFMMFO
Victor van Duuren, Just Eekhof 156 
%VJ[FMJHIFJE
CJK
PVEFSFO
Lian Bosch-Schmits

163


/FVTCMPFEJOHFQJTUBYJT
Froukje Boukes, Edmond Walma

171

Deel 4 Mond 
%SPHF
NPOEYFSPTUPNJF
Hanneke Oltheten

177


3BHBEFO
BBO
EF
NPOEIPFLFOQFSMoDIF
Theo Verheij 
(FCJUTQSPCMFNFO
Sophie van Koningsbrugge

181

185


0WFSNBUJHF
TQFFLTFMWMPFETJBMPSSPF
Michel Specken

191

Deel 5 Ogen 
%SPHF
PHFOYFSPGUBMNJF
Yvonne van Leeuwen, Carla Stuurman

199


5SBOFOEF
PHFOFQJQIPSB
Yvonne van Leeuwen, Carla Stuurman

203


/BBS
CVJUFO
HFLFFSE
PPHMJEFDUSPQJPO
Sophie van Blijswijk

206


/BBS
CJOOFO
HFLFFSE
PPHMJEFOUSPQJPO
Sophie van Blijswijk

211

Deel 6 Romp 
3JCTPOQFMWJTTZOESPPN
Annie Bos, Anouk Meijer 
0CTUJQBUJF
Brigitta Cloosterman

222


%ZTQBSFVOJF
CJK
WSPVXFO
Selma Jonkers 
/ZDUVSJF
Willemijn de Graaf 
6SJOFJODPOUJOFOUJF
Els Visser

217

228

232 237


#FNPFJMJKLUF
NJDUJF
CJK
NBOOFO
Anja ter Brugge

244

Deel 7 Armen 
/PEVMJ
WBO
)FCFSEFO
Fleur Vriend

253


)VJTWSPVXFOEVJNBSUSPTF
WBO
IFU
$.$*HFXSJDIU
Fariba Tokhi

257

Deel 8 Benen 
)ZQPTUBUJTDI
FD[FFN
Carolien Jonker

265



)ZQFSLFSBUPTF
WBO
EF
WPFU
FFMU
FFMULOPCCFMT
FO
FFMULMPWFO
Martine van de Weert, Ruud van Randeraat 269 
)BMMVY
WBMHVT
Ella Barg

275


)BNFSUFFOEJHJUVT
NBMMFVT
Taco Vosters 

*OHFHSPFJEF
UFFOOBHFMVOHVJT
JODBSOBUVT Just Eekhof, Bart van Wijk 282 
<UFSPPHDMBWVT
Henk van Weert .FEFXFSLFST

293

*MMVTUSBUJFWFSBOUXPPSEJOH 3FHJTUFS



295

287

279

ALGEMEEN

Deel 1 Algemeen

1 Orthostatische hypotensie ALGEMEEN

Edmond Walma

Kernpunten r
0SUIPTUBUJTDIF
IZQPUFOTJF
JT
FFO
EBMJOH
WBO
EF
TZTUPMJTDIF
CMPFEESVL
NFU
NFFS
EBO

NN)H
FOPG
FFO
EBMJOH
WBO
EF
EJBTUPMJTDIF
CMPFEESVL
NFU
NFFS
EBO

NN)H
CJOOFO
ESJF
NJOVUFO
OB
IFU
PQTUBBO
VJU
[JUUFOEF
PG
MJHHFOEF
IPVEJOH r
"MMF
BOUJIZQFSUFOTJWB
FO
WFFM
QTZDIPGBSNBDB
FO
WBBUWFSXJKEFOEF
NJEEFMFO
LVOOFO
BMT
CJKXFSLJOH
PSUIPTUBUJTDIF
IZQPUFOTJF
HFWFO r
#JK
NJEEFMFO
EJF
PSUIPTUBUJTDIF
IZQPUFOTJF
LVOOFO
WFSPPS[BLFO
NPFU
EF
JOEJDB UJF
XPSEFO
BGHFXPHFO
UFHFO
EF
FSOTU
FO
IFU
SJTJDP
WBO
EF[F
CJKXFSLJOH r
)FU
JT
WPPS
PVEFSFO
CFMBOHSJKL
UF
MFSFO
MBOH[BBN
PQ
UF
TUBBO
FO
[P
IFU
WBMSJTJDP
UF
WFSLMFJOFO

DEFINITIE

Orthostatische hypotensie kan worden gedefinieerd als een abnormale daling van de bloeddruk in staande houding. Het betreft een daling van de systolische bloeddruk met meer dan 20 mmHg en/of een daling van de diastolische bloeddruk met meer dan 10 mmHg, binnen drie minuten na het aannemen van een staande houding. Binnen deze definitie is het heel goed mogelijk dat een oudere die conform deze definitie ‘orthostatische hypotensie’ heeft, klachtenvrij is terwijl geringere bloeddrukdalingen bij een ander wel klachten veroorzaken. Meer op de praktijk gericht is de volgende definitie: een daling van de bloeddruk die optreedt in staande positie, meestal direct na het gaan staan, waardoor klachten optreden zoals duizeligheid en neiging tot flauwvallen, die kunnen

worden teruggevoerd op een verminderde doorbloeding van de hersenen. Orthostatische hypotensie oftewel orthostase komt vooral voor bij ouderen. Ook duizeligheidsklachten die geen verband houden met opstaan komen bij ouderen veel voor (zie hoofdstuk 27 Duizeligheid). E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Een complex stelsel van regulatiemechanismen stelt het menselijk lichaam in staat om zonder te veel bloeddrukschommelingen een staande houding aan te nemen. Het belangrijkste mechanisme is dat baroreceptoren in de vaatwand van de aortaboog bloeddrukveranderingen snel registreren en het sympathisch zenuwstelsel activeren. Er bestaan nog diverse andere, sneller of minder snel



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

werkende regulatiemechanismen. Deze mechanismen kunnen falen door medicatie, door hypovolemie en door minder goed functioneren van het autonome zenuwstelsel.1-3 Sommige situaties stellen hogere eisen aan het regulatiesysteem, zoals verminderde autoregulatie van de hersencirculatie en chronische hypotensie. De bijbehorende klachten zijn ‘licht gevoel in het hoofd’, ‘zwart worden voor de ogen’, duizeligheid, ‘door de benen zakken’, ‘slap gevoel’, traagheid in handelen en denken, hoofdpijn en bewustzijnsverlies. Diverse geneesmiddelen kunnen orthostatische hypotensie veroorzaken.4 Daartoe behoren alle antihypertensiva en vaatverwijdende middelen, en veel psychofarmaca (vooral antidepressiva en antipsychotica). Hypovolemie kan veel oorzaken hebben: dehydratie door bijvoorbeeld diarree of te weinig drinken, en chronisch diureticagebruik zijn slechts enkele voorbeelden. Ook relatieve hypovolemie zou een rol kunnen spelen wanneer POOLING van bloed in de onderste lichaamshelft optreedt, wat bijvoorbeeld het geval kan zijn bij uitgebreide varicosis. Bij polyneuropathieën, zoals bij diabetes mellitus en alcoholisme, zijn soms de autonome zenuwbanen aangetast. Bij ouderen kan atherosclerose leiden tot cerebrovasculaire insufficiëntie en tot een minder goed werkzame autoregulatie. Bij (relatieve) hypotensie zal een kleine (orthostatische) bloeddrukdaling al kunnen leiden tot het tekortschieten van de cerebrale autoregulatie en aanleiding geven tot symptomen. Vestibulaire duizeligheid moet worden onderscheiden van duizeligheid door orthostatische hypotensie. Draaiduizeligheid wijst op een vestibulaire oorzaak, een licht gevoel in het hoofd of zwart worden voor de ogen bij het opstaan wijst op orthostatische hypotensie. Bij psychogene duizeligheid is

de relatie met rechtop staan afwezig. (zie ook hoofdstuk 27 Duizeligheid) Collaps kan een cardiale, neurologische of vasovagale oorzaak hebben. Treedt de (bijna)collaps echter op bij het gaan staan en is dit bij herhaling het geval, dan wordt orthostatische hypotensie als oorzaak waarschijnlijker. EPIDEMIOLOGIE

In de huisartsenpraktijk komt orthostatische hypotensie vooral voor bij ouderen. De klacht wordt geregistreerd onder ICPCcode K88 (orthostatische hypotensie). De incidentie is 0,9-1,7 per 1000 patiënten per jaar, en dit loopt op met de leeftijd tot 4,4 per 1000 per jaar bij 75-plussers.5,6 Men schat dat orthostatische hypotensie voorkomt bij 10-33% van de ouderen in de algemene bevolking, maar ook in jongere leeftijdsgroepen – vooral bij pubers en adolescenten – is het geen zeldzaam verschijnsel. In verpleeghuizen worden prevalenties tot 70% gerapporteerd.7 Mensen met diabetes mellitus of hypertensie hebben een verhoogde kans op orthostatische hypotensie. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt klaagt over duizeligheid of ‘zwart worden voor de ogen’ bij het opstaan. Ook kan (bijna) flauwvallen bij opstaan, zeker wanneer dit herhaaldelijk voorkomt, een reden voor doktersbezoek zijn. ANAMNESE

De huisarts vraagt: r naar een ‘licht gevoel’ in het hoofd; r of de patiënt ‘zwart voor de ogen’ ziet; r of er een relatie is met ‘gaan staan’; r naar incidenten waarbij patiënt gevallen is. ONDERZOEK

Meet de bloeddruk in liggende en vervolgens in staande positie, één minuut nadat

de patiënt is opgestaan. Een daling van de systolische bloeddruk met meer dan 20 mmHg en/of een daling van de diastolische bloeddruk met meer dan 10 mmHg binnen drie minuten bevestigt de formele diagnose orthostatische hypotensie. Kleinere of afwezige bloeddrukverschillen sluiten niet uit dat de klachten worden veroorzaakt door relatieve hypotensie. De mate van de hypotensie kan van dag tot dag en van uur tot uur variëren.

worden afgewogen tegen de ernst en de risico’s van de hypotensie, (zie paragraaf ‘Overwegingen bij comorbiditeit’).8 !DVIEZEN. De patiënt moet zich aanleren langzaam op te staan en bij klachten weer te gaan zitten, eventueel met het hoofd tussen de knieën. Na enkele tellen kan men dan rustig opnieuw proberen te gaan staan. Bij opstaan vanuit liggende positie moet de patiënt eerst enkele minuten gaan zitten alvorens op te staan. Het dragen van goede elastische kousen kan verbetering geven. Indien de patiënt hiertoe in staat is, kunnen aanvullende houdingsadviezen vóór het opstaan, zoals hurken of met gekruiste benen zitten met spanning op bovenbenen en kuiten, nuttig zijn.9

r

BELEID

r

5ITLEG EN GERUSTSTELLING kunnen de klacht acceptabel maken voor de patiënt. "EOORDEEL DE NOODZAAK VAN EVENTUELE MEDICATIE denk altijd aan bijwerkingen van geneesmiddelen. De indicatie voor een middel dat orthostatische hypotensie kan veroorzaken moet

r

Figuur 1.1 Orthostatische hypotensie: bloeddrukmeting "
-JHHFOEF
CMPFEESVLNFUJOH #
4UBBOEF
CMPFEESVLNFUJOH %F
CMPFEESVL
XPSEU
HFNFUFO
JO
MJHHFOEF
QPTJUJF
FO
WFSWPMHFOT
JO
TUBBOEF
QPTJUJF

NJOVVU
OBEBU
EF
QBUJqOU
JT
PQHFTUBBO 
&FO
EBMJOH
WBO
EF
TZTUPMJTDIF
CMPFEESVL
NFU
NFFS
EBO

NN
)H
FOPG
FFO
EBMJOH
WBO
EF
EJBTUPMJTDIF
CMPFEESVL
NFU
NFFS
EBO

NN
)H
CJOOFO

NJOVUFO
CFWFTUJHU
EF
GPSNFMF
EJBHOPTF
PSUIPTUBUJTDIF
IZQPUFOTJF

"

#

ALGEMEEN


0 3 5 ) 0 4 5 " 5 * 4 $ ) &
) : 1 0 5 & / 4 * & 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Wat is aangetoond? 7PPS
PSUIPTUBUJTDIF
IZQPUFOTJF
XPSEU
FFO
HSPPU
BBOUBM
NFEJDBNFOUFV[F
FO
OJFUNFEJDBNFOUFV[F
CFIBOEFMJOHFO
UPFHFQBTU
NBBS
FS
JT
FFO
HFCSFL
BBO
HFSBOEPNJTFFSE
POEFS[PFL
WBO
WPM EPFOEF
LXBMJUFJU
EBU
EF
FGGFDUJWJUFJU
BBOUPPOU
4PNNJHF
NFEJDBNFOUFO
MJKLFO
EF
CMPFEESVLEBMJOH
OB
PQTUBBO
[FMGT
UF
WFSFSHFSFO
"EWJF[FO
CFSVTUFO
EVT
WPPSBM
PQ
DPOTFOTVT *O
FFO
HFSBOEPNJTFFSE
POEFS[PFL
XBBSBBO
JO
UPUBBM

QBUJqOUFO
NFU
FO

QBUJqOUFO
[POEFS
PSUIPTUBUJ TDIF
IZQPUFOTJF
EFFMOBNFO
NPFTU
EF
JOUFSWFOUJFHSPFQ
BEFNFO
UFHFO
FFO
XFFSTUBOE
JO
UFSXJKM
EF
DPO USPMFHSPFQ
JO
FFO
OFQBQQBSBBUKF
BEFNEF
#JK
EF
QSPFGQFSTPOFO
NFU
PSUIPTUBUJTDIF
IZQPUFOTJF
EJF
EFFM OBNFO
BBO
EF
BDUJFWF
JOUFSWFOUJF
XBT
EF
CMPFEESVLEBMJOH
TJHOJGJDBOU
HFSJOHFS

indien hypotensie een probleem vormt, lijken ACE-remmers – al dan niet met een calciumantagonist – minder klachten te geven. Eventueel kan men antihypertensiva roteren op zoek naar het gunstigste bijwerkingenprofiel voor de patiënt in kwestie.10 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Orthostatische hypotensie verhoogt het valrisico bij ouderen.7 Voor de verzorging is het dus vooral belangrijk het valrisico te verlagen door het aanleren om langzaam op te staan uit stoel of bed. WANNEER VERWIJZEN?

Bij ernstige vormen van hypotensie wordt verwezen naar de internist of kunnen in overleg met de internist bloeddrukverhogende middelen worden voorgeschreven. Ook bij twijfel over de oorzaak van collaps moet worden verwezen om cardiale of neurologische pathologie uit te sluiten. PREVENTIE EN VOORLICHTING

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Het optreden van orthostatische hypotensie is sterk geassocieerd met hypertensie en diabetes mellitus, maar ook met hart- en vaatziekten zoals myocardinfarct, hartfalen en CVA.7 Vooral bij de medicamenteuze behandeling van hypertensie en psychische stoornissen bij ouderen moet men rekening houden met orthostatische hypotensie als bijwerking. Als zich bij gebruik van een middel orthostatische hypotensie ontwikkelt, moet de indicatie van het middel worden afgewogen tegen de ernst en het risico van de hypotensie. Bij de behandeling van hypertensie bij ouderen moet worden gedoseerd volgens het adagium START LOW GO SLOW. Er is een lichte voorkeur voor een diureticum en/of een calciumantagonist, maar

Preventieve adviezen zijn vooral gericht op de preventie van vallen door het aanleren om rustig op te staan (zie paragraaf ‘Beleid’ onder ‘Adviezen’). L I T E R AT U U R

1

Tabara Y, Nakura J, Kondo I, Miki T, Kohara K. Orthostatic systolic hypotension and the reflection pressure wave. Hypertens Res 2005;28:537-43. 2 Tabara Y, Tachibana-Iimori R, Yamamoto M, Abe M, Kondo I, Miki T, et al. Hypotension associated with prone body position: a possible overlooked postural hypotension. Hypertens Res 2005;28:741-6. 3 Smit AA, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol 1999;519.1:1-10.

4 Mittal S. Managing orthostatic hypotension: Is this inspiration the answer? Heart Rhythm 2007;4:136-7. 5 Ong RSG, De Waal MWM, De Jong HJ. RHUH-LEO basisrapport XI: databestand 2003/2004. Leiden: LUMC, Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2004. 6 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. 7 Logan IC, Witham MD. Efficacy of treatments for orthostatic hypotension: a systematic review. Age Ageing 2012;41:587-94.

8 Naschitz JE, Slobodin G, Elias N, Rosner I. The patient with supine hypertension and orthostatic hypotension: a clinical dilemma. Postgrad Med J 2006;82:246-53. 9 Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2006;13:930-6. 10 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55:14-28. 11 Melby DP, Lu F, Sakaguchi S, Zook M, Benditt DG. Increased impedance to inspiration ameliorates hemodynamic changes associated with movement to upright posture in orthostatic hypotension: a randomized blinded pilot study. Heart Rhythm 2007;4:128-35.

ALGEMEEN


0 3 5 ) 0 4 5 " 5 * 4 $ ) &
) : 1 0 5 & / 4 * & 

2 Slapeloosheid bij ouderen/ insomnia Arie Knuistingh Neven

Kernpunten r 0VEFSFO
TMBQFO
MJDIUFS
FO
XPSEFO
WBLFS
XBLLFS r 4FDVOEBJSF
JOTPNOJF
TQFFMU
WPPSBM
CJK
PVEFSFO
FFO
HSPUF
SPM r /FHBUJFWF
DPOEJUJPOFSJOH
JT
WBBL
EF
PPS[BBL
EBU
IFU
TMBBQQSPCMFFN
DISPOJTDI
XPSEU r $FOUSBBM
TUBBO
TMBBQBEWJF[FO
HFCBTFFSE
PQ
DPHOJUJFGHFESBHTUIFSBQFVUJTDIF
QSJO DJQFT r .FU
CFO[PEJB[FQJOFO
NPFU
NFO
CJK
PVEFSFO
VJUFSTU
UFSVHIPVEFOE
[JKO
HF[JFO
EF
CJKXFSLJOHFO
[PBMT
TVGIFJE
PWFSEBH
FO
LBOT
PQ
WBMMFO

DEFINITIE

Insomnie of slapeloosheid wordt gedefinieerd als: minstens driemaal per week gedurende minstens drie weken achtereen klachten hebben van moeite met inslapen, doorslapen en te vroeg ontwaken, hetgeen gepaard gaat met slechter functioneren overdag in de vorm van moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid en vermindering van concentratie en prestaties.1,2 ‘Kortdurende slapeloosheid’ is slapeloosheid die minder dan drie weken bestaat. Bestaat de klacht langer dan drie weken, dan spreekt men van ‘langer durende slapeloosheid’. In de literatuur wordt slapeloosheid die langer dan drie maanden aanhoudt, ‘chronische insomnie’ genoemd.

E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Fysiologie van de slaap De normale slaap bestaat uit slaapcycli van 90-100 minuten. Een slaapcyclus bestaat uit REM-slaap en niet-REM-slaap.3 De nietREM-slaap wordt ingedeeld drie stadia: stadium 1 en 2 vormen de lichte slaap, stadium 3 is de diepe slaap of slow wave sleep (SWS). Slaapstadium 3 is van belang voor het herstel van lichaam en geest, heeft een functie bij het geheugen en speelt een rol in de stofwisseling (groeihormoon). Een volwassene slaapt gemiddeld 7-8 uur per nacht; zestigplussers slapen gemiddeld 6,5 uur per nacht.4 De slaaparchitectuur verandert bij het ouder worden. De hoeveelheid REM-slaap en lichte slaap (N1 en N2) neemt toe. De hoeveelheid diepe slaap (N3) is op 60-jarige


4 - " 1 & - 0 0 4 ) & * %
# * +
0 6 % & 3 & /  * / 4 0 . / * " 

W

Hypnogram

R

N2

N3

Tijd

19:07

20

21

22

23

00

01

02

03

04

05

06

07

08 8:43

"
-FFGUJKE

KBBS

Hypnogram

W

R

N1

N2

N3

22:43

Tijd

00

01

02

03

04

03

04

05

06

7:12

06

07:18

#
-FFGUJKE

KBBS

Hypnogram

W

R

N1

N2

N3 Tijd

22:38 23

00

01

02

05

$
-FFGUJKE

KBBS Figuur 2.1 Voorbeelden van een hypnogram op verschillende leeftijden )ZQOPHSBN
WBO
FFO
LJOE
FFO
WPMXBTTFOF
FO
FFO
PVEFSF
%VJEFMJKL
[JDIUCBBS
[JKO
EF
TOFMMFSF
GBTF XJTTFMJOH
IFU
GSFRVFOUF
OBDIUFMJKL
POUXBLFO
8
FO
EF
BGOBNF
WBO
EF
3&.TMBBQ
3
CJK
PVEFSFO
%F
EJFQF
TMBBQ
484


WSPFHFS
PQHFEFFME
JO
EF
TMBBQTUBEJB

FO

XPSEU
UIBOT
CFOPFNE
BMT
TUB EJVN
/
/

OJFU3&.TMBBQ 

leeftijd duidelijk verminderd, vergeleken met jongvolwassenen. Dat geldt ook voor de totale slaaptijd.5,6 Het circadiane ritme wordt zwakker en raakt verstoord, de productie van melatonine neemt af. Bij het ouder worden

verschuift het slaap-waakritme naar voren, met als gevolg dat veel ouderen eerder naar bed gaan en ook vroeger wakker worden. Uit slaaponderzoek is bekend dat ouderen vaker ’s nachts wakker worden.

ALGEMEEN

N1



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Insomnia bij ouderen De prevalentie van insomnia neemt toe met de leeftijd. Gezonde ouderen hebben op zich meestal geen problemen met de natuurlijke veranderingen van de slaapfysiologie.7 Het wordt echter wel moeilijker om voldoende slaap te krijgen, en medicatie of somatische, psychische of psychosociale problematiek kunnen dit nog verergeren.6 Negatieve conditionering speelt een belangrijke rol bij het chronisch worden van een slaapprobleem. Slapeloosheid bij ouderen wordt vaak veroorzaakt door een onderliggende medische aandoening of door bijwerkingen van medicatie. Dit wordt secundaire insomnie genoemd. Als er geen onderliggende oorzaak gevonden kan worden, is er sprake van primaire insomnie. Men onderscheidt daarin diverse subtypen: idiopathische, paradoxale en, het meest voorkomend, psychofysiologische insomnie.7 Bij laatstgenoemd subtype spelen bezorgdheid en angst om niet of niet voldoende te kunnen slapen een belangrijke rol. Andere slaapstoornissen die bij ouderen voorkomen, zijn slaapademhalingstoornissen zoals obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) en bewegingsstoornissen zoals het restlesslegssyndroom (RLS), schokkende of trappende bewegingen in de slaap (PLMS) en de zeldzame periodic leg movement disorder (PLMD).3,5 RLS, trappen in de slaap, is doorgaans een inslaapprobleem. Er zijn veel lichamelijke klachten die slaapproblemen, en dus secundaire insomnie, kunnen veroorzaken.3 Pijn, kortademigheid, nycturie, jeuk, hik en hoesten kunnen in elke leeftijdsfase de slaap verstoren, maar bij ouderen komen diverse aandoeningen die zulke klachten geven nu eenmaal vaker voor. Voorbeelden zijn pijn door artrose of reuma, hoesten bij COPD, kortademigheid bij COPD en hartfalen, nycturie bij diabetes, bij hartfalen, bij prostaataandoeningen en bij een prolaps. Behalve somatische klachten kunnen ook

psychiatrische problemen zoals angst en depressies zorgen voor slapeloosheid. Ook het gebruik van medicatie kan de slaap verstoren.5 Ouderen slikken vaak meerdere middelen. Bekend zijn slaapproblemen bij SSRI’s, NSAID’s, (vooral kortwerkende) diuretica, bètablokkers, corticosteroïden, antiparkinsonmiddelen en middelen tegen hypothyreoïdie. De kans op overdosering is groter door een tragere leverfunctie. Ook het effect van cafeïne kan bij ouderen veel langer aanhouden. Alcohol heeft een zeer sterk slaapverstorend effect. Er zijn dus nogal wat comorbide somatische of psychiatrische aanknopingspunten voor de differentiaaldiagnose, en ook de bijwerkingen van gebruikte medicatie moeten de revue passeren. In de differentiaaldiagnose mag de RAPID EYE MOVEMENT SLEEP BEHAVIOR DISORDER (RBD) zeker niet ontbreken. Deze parasomnie, die specifiek is voor ouderen, kan jaren voorafgaan aan het optreden van een alfa-synucleopathie (een groep neurodegeneratieve aandoeningen). EPIDEMIOLOGIE

In de algemene bevolking zijn er veel ouderen met slaapklachten: uit onderzoek komt een percentage van 50% naar voren.4,6 Bij veel ouderen zijn de klachten over de slaap geassocieerd met klachten over de ervaren gezondheid. Slapeloosheid wordt bij de huisarts geregistreerd onder ICPC-code P06.8 De incidentie bij mannen van 66-74 is 11,6 per 1000 patiënten per jaar, bij vrouwen 16,9. De prevalentie bij mannen van 66-74 jaar is 37,8 per 1000 patiënten per jaar, bij vrouwen 77,9. Bij 75-plussers is de incidentie 19,5 bij mannen en 20,3 bij vrouwen, de prevalentie 69,7 bij mannen en 120,3 bij vrouwen. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt heeft als klacht dat hij moeilijk de slaap kan vatten, (te) vroeg wakker wordt, vaak wakker wordt en dan


4 - " 1 & - 0 0 4 ) & * %
# * +
0 6 % & 3 & /  * / 4 0 . / * " 

ANAMNESE

De huisarts vraagt:2 r of er inslaapproblemen of doorslaapproblemen zijn; r wanneer de klachten begonnen zijn; r of er een duidelijke aanleiding was; r of er al eerder slapeloosheidsklachten geweest zijn; r naar dromen of nachtmerries; r naar het gebruik van slaapmiddelen en melatonine; r naar het gebruik van homeopathische middeltjes (in drankjes zit vaak alcohol); r naar het gebruik van zoetstoffen (veroorzaken RLS!); r naar het gebruik van slaapverstorende stoffen zoals alcohol, medicatie enzovoort; r naar snurken of ademstops (volgens de bedpartner); r naar nycturie, nachtzweten, nachtelijke hartkloppingen enzovoort; r naar trappen met de benen, benauwd wakker worden, heftig dromen; r naar wat de patiënt er zelf aan gedaan heeft; r naar stress, spanningsklachten, depressiviteit; r naar de huidige medicatie (ook zelf gekochte); r of er klachten zijn zoals frequent plassen, benauwdheid, hoesten, pijn of jeuk; r naar slaaptijden; r naar dutjes overdag;

r r

naar vreemde gedragingen ’s nachts; naar slaperigheid overdag.

ONDERZOEK

Specifiek lichamelijk onderzoek bij insomnia is niet zinvol. Uiteraard is onderzoek naar somatische aspecten bij secundaire slapeloosheid wel degelijk van belang.

Aanvullend onderzoek Gericht laboratoriumonderzoek (ferritine, ijzerstatus, Hb en MCV, TSH, nierfuncties, vitamines B en D) moet aangevraagd worden om primaire en secundaire RLS te onderscheiden. Laboratoriumonderzoek moet worden aangevraagd om diverse aandoeningen uit te sluiten waarbij vermoeidheid kan optreden. Ook ferritine, Hb, TSH enzovoort moeten worden bepaald. Om slaapmisperceptie uit te sluiten kan een actigrafie worden uitgevoerd. Klinisch slaaponderzoek, in de vorm van polysomnografie (PSG) of eventueel beperkt tot ademregistratie, is een optie wanneer er geen oorzaak voor de klachten aanwijsbaar is of bij een vermoeden van OSAS of RLS/PLMD. BELEID

r

r

De huisarts dient in eerste instantie te kijken naar lichamelijke oorzaken, pas daarna naar mogelijke psychofysiologische aanknopingspunten. Deze tracht men dan zo mogelijk causaal of anders symptomatisch te behandelen. De reeds gebruikte medicatie zal beoordeeld worden op noodzaak, combinatie en dosering. Voor aandoeningen als OSAS en RLS/PLMD is vaak aanvullend onderzoek nodig. Behandeling kan dan volgen in de vorm van positievedrukbeademing (CPAP) bij OSAS of medicatie bij RLS/PLMD. .IET MEDICAMENTEUZE BEHANDELING is te allen tijde de basis.2,6,9 Adviezen om slaaphygiëne te bevorderen worden toegelicht

ALGEMEEN

moeilijk weer kan inslapen, en ’s morgens niet uitgerust is of zich zelfs geradbraakt voelt. Ook kunnen er klachten zijn van slaperigheid overdag en niet goed functioneren. Doorgaans geeft de patiënt ook de aanleiding aan, bijvoorbeeld een stressvolle gebeurtenis. Vaak zijn er in combinatie daarmee ook somatische problemen, zoals frequent plassen, benauwdheid, hoesten, pijn of jeuk.



r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

en schriftelijk meegegeven (zie box 2.1). De adviezen zijn gebaseerd op gedragstherapeutische principes en betreffen relaxatie, stimuluscontrole en slaaprestrictie.7 In een aantal gevallen kan men verwijzen naar een psycholoog voor intensieve begeleiding. Cognitieve gedragstherapie kan het gebruik van hypnotica beperkt houden, maar is in de dagelijkse praktijk vaak moeilijk toepasbaar bij oudere patiënten met comorbiditeit.3,10 "LOOTSTELLING AAN HELDER LICHT in de avond gaat de verschuiving van het circadiane ritme tegen en verbetert de efficiëntie van de slaap bij ouderen. De totale slaaptijd, de hoeveelheid REM-slaap en de hoeveelheid diepe slaap nemen toe. Ook lichamelijke inspanning heeft een gunstig effect op inslaapproblemen, maar het effect op de slaapduur en het functioneren overdag is niet duidelijk aangetoond. Wel blijkt uit sommige onderzoeken dat het gebruik van hypnotica erdoor afneemt.11

Box 2.1 Slaapadviezen r #MJKG
OJFU
UF
MBOH
JO
CFE
[POEFS
UF
TMBQFO r )BOEIBBG
WBTUF
UJKEFO
WBO
OBBS
CFE
HBBO
FO
PQTUBBO r (B
VJU
CFE
BMT
V
OJFU
LVOU
TMBQFO r #FQFSL
EVUKFT
UPU
NBYJNBBM

NJOVUFO r #FXFFH
SFHFMNBUJH r 1SPCFFS
WPPSBM
JO
EF
OBNJEEBH
FO
EF
WPPSBWPOE
CVJUFO
UF
[JKO r 4UFM
V
[FMG
CMPPU
BBO
MJDIU
[PXFM
[POMJDIU
BMT
LVOTUMJDIU r (FCSVJL
FWFOUVFFM
±T
BWPOET
TMFDIUT
FFO
MJDIUF
NBBMUJKE r 7FSNJKE
DBGFuOF
UBCBL
FO
BMDPIPM
OB
MVODIUJKE r #FQFSL
EF
WPDIUJOOBNF
JO
EF
BWPOE

r

r

r

"ENZODIAZEPINEN zijn bij ouderen de meest gebruikte hypnotica. Benzodiazepinen onderdrukken zowel de diepe slaap (N3) als de REM-slaap, maar de lichte slaap (N2) neemt toe.9 Het klinische effect is bekend: de inslaaptijd wordt verkort en patiënten worden minder vaak wakker. Een belangrijk nadeel bij ouderen zijn de grotere gevoeligheid voor het effect en de grotere kans op bijwerkingen (vallen ’s nachts en sufheid in de ochtend.2,10 Afhankelijkheid ontstaat al na tien dagen; stoppen leidt tot rebound-REM-slaap met nare dromen, waardoor de patiënt direct weer start met de medicatie. 5ITLEG over de oorzaken van insomnie, slaaphygiëne, activiteit en veel licht overdag is vele malen belangrijker dan medicatie. Ook zogenaamd kortwerkende middelen hebben een lange werkingsduur en geven een grote kans op stapeling en afhankelijkheid. Bij ouderen neemt de productie van melatonine door de pijnappelklier af. Behandeling van slapeloosheid met melatonine lijkt logisch, maar onderzoek heeft aangetoond dat het effect beperkt is. Langwerkende varianten lijken weliswaar veilig en effectief te zijn, maar dat is bij ouderen in langlopend onderzoek nog niet overtuigend aangetoond.12,13

Wat is aangetoond? &S
[JKO
XFJOJH
MBOHFUFSNJKOSFTVMUB UFO
CFTDIJLCBBS
WBO
TMBBQPOEFS[PFL
TQFDJ¹FL
CJK
PVEFSFO
%F
NFFTUF
HF HFWFOT
[JKO
POUMFFOE
BBO
POEFS[PFL
CJK
WPMXBTTFOFO
JO
IFU
BMHFNFFO
%F
DPODMVTJFT
[JKO
EFSIBMWF
CFQFSLU
UPF QBTCBBS
CJK
PVEFSFO *O
FFO
$PDISBOFSFWJFX
XFSEFO

HFESBHTUIFSBQFVUJTDIF
JOUFSWFOUJFT

HFqWBMVFFSE
CJK
QBUJqOUFO
WBO

KBBS




4 - " 1 & - 0 0 4 ) & * %
# * +
0 6 % & 3 & /  * / 4 0 . / * " 

FO
PVEFS
&S
XFSE
FFO
NBUJH
HVOTUJH
FGGFDU
HFWPOEFO
PQ
EPPSTMBQFO
%F [FMGEF
BVUFVST
QVCMJDFFSEFO
PPL
FFO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
PWFS
IFU
FGGFDU
WBO
MJDIBNFMJKLF
BDUJWJUFJU
FO
PWFS
IFU
HFCSVJL
WBO
MJDIUUIFSBQJF
PQ
TMBBQQSP CMFNFO
CJK
PVEFSFO
%VJEFMJKLF
DPODMV TJFT
LXBNFO
IJFSVJU
OJFU
OBBS
WPSFO *O
FFO
BOEFSF
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
JT
IFU
FGGFDU
WBO
GZTJFLF
JOTQBOOJOH
POEFS [PDIU
)FU
FGGFDU
PQ
JOTMBQFO
XBT
TJH OJ¹DBOU
PQ
BOEFSF
QBSBNFUFST
FDIUFS
OJFU
8FM
OBN
IFU
HFCSVJL
WBO
IZQOPUJDB
BG
*O
IFU
POEFS[PFL
XBSFO
NJEEFMCBSF
FO
PVEFSF
QFSTPOFO
HFuODMVEFFSE *O
FFO
NFUBBOBMZTF
WBO

3$5±T
JT
IFU
FGGFDU
HFBOBMZTFFSE
WBO
IZQOPUJDB
CJK
QBUJqOUFO
NFU
DISPOJTDIF
JOTPN OJF
#FO[PEJB[FQJOFO
WFSCFUFSEFO
EF
JOTMBBQUJKE
WBTUHFTUFME
NFU
14(
NFU

NJOVUFO
.FU
OJFUCFO[PEJ B[FQJOFO
XBT
EJU

NJOVUFO
FO
NFU
BOUJEFQSFTTJWB

NJOVUFO
(FNFUFO
NFU
FFO
TMBBQEBHCPFL
WFSCFUFSEFO
EF
JOTMBBQUJKEFO
SFTQFDUJFWFMJKL
NFU


FO

NJOVUFO
0OEFS[PFLFO
EJF
CFO [PEJB[FQJOFO
WFSHFMFLFO
NFU
OJFUCFO [PEJB[FQJOFO
HBWFO
HFFO
WFSTDIJM
JO
FGGFDUJWJUFJU
UF
[JFO
8FM
HBWFO
EF
OJFU CFO[PEJB[FQJOFO
NJOEFS
CJKXFSLJOHFO
%F
POEFS[PDIUF
QBUJqOUFOQPQVMBUJF
CF TUPOE
FDIUFS
OJFU
BMMFFO
VJU
PVEFSFO *O
FFO
NFUBBOBMZTF
JT
EF
FGGFDUJWJUFJU
WBO
OJFUCFO[PEJB[FQJOFO
CJK
QSJNBJSF
JOTPNOJF
WFSHFMFLFO
NFU
QMBDFCP
/JFUCFO[PEJB[FQJOFO
HBWFO
FFO
MJDIUF
WFSCFUFSJOH
WBO
EF
JOTMBBQUJKE
%F
SFTVMUBUFO
XFSEFO
FDIUFS
OJFU
VJU HFTQMJUTU
JO
MFFGUJKETDBUFHPSJFqO
FO
JO
EF
WFSTDIJMMFOEF
TUPGGFO *O
FFO
NFUBBOBMZTF
CMFFL
EBU
EF
NF MBUPOJOFSFDFQUPSBHPOJTU
SBNFMUFPO
CJK
WPMXBTTFOFO
PQ
EF
LPSUF
UFSNJKO
FO LFMF
HVOTUJHF
FGGFDUFO
IFFGU

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Slaapstoornissen zijn bij ouderen vaak het gevolg van comorbide aandoeningen. Deze moeten in kaart worden gebracht, inclusief de gebruikte medicatie, en zo mogelijk gericht behandeld worden. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Er zijn geen specifieke punten bij de verzorging van patiënten met insomnia van belang. Indien er sprake is van secundaire insomnia is het afhankelijk van de basisoorzaak van insomnia eventueel wel relevant. WANNEER VERWIJZEN?

Indien genoemde therapeutische opties falen, kan men overwegen de patiënt te verwijzen naar een centrum waar uitgebreid slaaponderzoek kan plaatsvinden. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Uitgebreide voorlichting over slaap en over de therapeutische opties bij slaapklachten is een belangrijk aspect bij het contact tussen arts en patiënt. L I T E R AT U U R

1

NHG-werkgroep Slaapproblemen en slaapmiddelen. NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57:352-61. 2 Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, Buysse DJ, Kryger MH, Phillips BA, et al. Evidence-based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57:761-89. 3 Wennberg AM, Canham SL, Smith MT, Spira AP. Optimizing sleep in older adults: treating insomnia. Maturitas 2013;76:247-52. 4 Verbraeken J, Van Kasteel V. Het scoren van het slaap-EEG volgens AASM-regels

ALGEMEEN





5

6

7

8

9

10

11

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

(2007). In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, Van Kasteel V, Van Steenwijk R, redactie. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco, 2013. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 1. Sleep disorders commonly found in older people. CMAJ 2007;176:1299-304. Neikrug AB, Ancoli-Israel S. Sleep disorders in the older adult – a minireview. Gerontology 2010;56:181-9. De Valk E, Cluydts R. Primaire insomnie. In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, Van Kasteel V, Van Steenwijk R., redactie. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco, 2013. Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/ Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www. nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew M. Sleep and aging: 2. Management of sleep disorders in older people. CMAJ 2007;176:1449-54. Alessi C, Vetiello MV. Insomnia (primary) in older people. Clinical Evidence 2011;10:2302. Yang PY1, Ho KH, Chen HC, Chien MY. Exercise training improves sleep

12

13

14

15

16

quality in middle-aged and older adults with sleep problems: a systematic review. J Physiother 2012;58:157-63. McMillan JM, Aitken E, HolroydLeduc JM. Management of insomnia and long-term use of sedative-hypnotic drugs in older patients. CMAJ 2013;185:1499-505. Kuriyama A, Honda M, Hayashino Y. Ramelteon for the treatment of insomnia in adults: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med. 2014;15:385-92. Montgomery P, Dennis J. Physical exercise for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003404. Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCT’s. J Gen Intern Med 2007;22:1335-50. Huedo-Medina TB, Kirsch I, Middlemass J, Klonizakis M, Siriwardena AN. Effectiveness of niet-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. BMJ 2012;345:e8343.

VERANTWOORDING

Dit hoofdstuk werd beoordeeld door dr. H.L. Hamburger, neuroloog, WaakSlaap Centrum Amsterdam, voorzitter NSWO.

ALGEMEEN

3 Trappen in de slaap en rusteloze benen Arie Knuistingh Neven

Kernpunten r Periodic leg movements in sleep 1-.4
[JKO
QFSJPEJFLF
CFFOCFXFHJOHFO
EJF
CJK
TMBBQPOEFS[PFL
WBTUHFTUFME
LVOOFO
XPSEFO
;JK
CMJKWFO
[FFS
WBBL
POCFXVTU
FO
IPFWFO
EVT
HFFO
LMJOJTDIF
CFUFLFOJT
UF
IFCCFO r )FU
SFTUMFTTMFHTTZOESPPN
3-4
JT
FFO
BBOEPFOJOH
XBBSCJK
NFOTFO
TMFDIU
TMBQFO
EPPS
POSVTU
JO
EF
CFOFO r Periodic leg movements disorder
1-.%
JT
TUFMTFMNBUJH
POUXBLFO
EPPS
1-.4
NFU
BSPVTBMT
[POEFS
EBU
EF
QBUJqOU
LMBDIUFO
IFFGU
WBO
3-4 r 1-.%
JT
[FFS
[FME[BBN
FO
LBO
FFO
PPS[BBL
[JKO
WBO
JOTPNOJF r %PQBNJOFBHPOJTUFO
[JKO
FFSTUF
LFV[F
CJK
EF
CFIBOEFMJOH
WBO
3-4 r .FEJDBUJF
NPFU
VJUTMVJUFOE
XPSEFO
WPPSHFTDISFWFO
BBO
3-4QBUJqOUFO
EJF
FFO
BBOUPPOCBSF
WFSTUPSJOH
WBO
EF
TMBBQ
IFCCFO
XBBSEPPS
PWFSEBH
LMBDIUFO
FO
TMB QFSJHIFJE
POUTUBBO

DEFINITIE

Rusteloze benen, oftewel het restlesslegssyndroom (RLS), wordt gedefinieerd als een onweerstaanbare drang om de benen te bewegen, hetgeen meestal gepaard gaat met onaangename sensaties in de benen. De klachten wordt uitgelokt door perioden van rust of inactiviteit en worden verlicht door weer te bewegen. Ze treden vooral ’s avonds en ’s nachts op. Andere oorzaken van de klachten moeten worden uitgesloten.1,2 Men spreekt over periodic leg movements disorder (PLMD) als de schokkende bewegingen de slaap verstoren en overdag slaperigheid veroorzaken, zónder dat er

sprake is van RLS. PLMD wordt beschouwd als de motorische variant van RLS.2 Vroeger werd de aandoening myoclonus nocturnus genoemd, omdat men dacht dat het een vorm van epilepsie was. Trekkingen van de benen moeten onderscheiden van de zogeheten HYPNIC JERKS. Dit is een inslaapfenomeen. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Bij 95% van de patiënten met RLS worden tijdens de slaap periodic leg movements in sleep (PLMS) gemeten. Meestal maakt een patiënt daarbij trappende bewegingen; in ernstige gevallen zijn ook de armen erbij betrokken. De bewegingen zijn doorgaans van



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

korte duur (0,5-10 seconden) en herhalen zich in een reeks van minimaal vier met een interval van 5-90 seconden.3 Het bewegingspatroon van de benen lijkt een beetje op een Babinski-reflex, maar dan spontaan, zonder stimulus. PLMS kunnen gepaard gaan met arousals en kunnen leiden tot doorslaapstoornissen en slaperigheid overdag. De RLS patiënt heeft door de bewegingen vaak moeite met inslapen en kan er ook wakker van worden, met als gevolg een doorslaapstoornis. Vaak heeft ook de bedpartner last van de schoppende bewegingen. Er zijn veel aandoeningen waarbij PLMS voorkomen zonder RLS-klachten. Dergelijke aandoening kunnen worden ontdekt bij uitgebreid slaaponderzoek (polysomnografie). ontdekt. Er zijn aanwijzingen dat PLMS een negatief effect hebben op het cardiovasculaire systeem.4 Door de vele arousals ontstaat een langdurig verhoogde sympaticustonus met als gevolg hypertensie, ritmestoornissen en hart- en vaatziekten. De pathofysiologie van RLS is onduidelijk. Dopaminedisfunctie, gestoorde ijzerstofwisseling en genetische factoren spelen een rol. De oorzaak is voor ongeveer 70% erfelijk bepaald. Men spreekt dan van primaire RLS. Secundaire RLS kan ontstaan door medicatiegebruik (SSRI’s, lithium, neuroleptica), een lage concentratie ferritine in het bloed en diverse auto-immuunziekten, waaronder diabetes mellitus, reumatoïde artitis en schildklieraandoeningen. RLSklachten kunnen uitgelokt worden of verergeren door alcohol en nicotinegebruik. Ook bij stoppen met sedativa kunnen beentrekkingen optreden.

aandoening komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De prevalentie van PLMD is waarschijnlijk erg laag. In een slaapcentrum werd bij 4% van de patiënten met chronische insomnie zonder duidelijke somatische of psychofysiologische aanknopingspunten de diagnose PLMD gesteld.8 Bij de huisarts is de prevalentie van RLS (ICPC-code N04) 2,2 per 1000 patiënten per jaar. Bij patiënten van 65 jaar en ouder is de prevalentie 4,4 voor mannen en 10,0 voor vrouwen, en bij 75-plussers 6,4 voor mannen en 10,8 voor vrouwen. PLMD heeft geen eigen ICPC-code, de huisarts codeert de aandoening waarschijnlijk als RLS (N04).9 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Patiënten melden zich meestal bij de huisarts met klachten van slapeloosheid en vooral moeite met inslapen. Bij gericht navragen zijn het onaangename sensaties in de benen die het inslapen en het doorslapen belemmeren. De klachten worden beschreven als kriebelend, tintelend, jeukend of branderig. Soms ervaart men het ‘alsof er beestjes in de kuiten lopen’. PLMS, schokkende en trappende bewegingen in de slaap, worden niet vaak gemeld als ingangsklacht. Vaak merkt de patiënt zelf er weinig van. Soms maakt de bedpartner hem opmerkzaam op het onrustige slaapgedrag en is dat de aanleiding tot het spreekuurbezoek, soms is overmatige slaperigheid overdag de reden om de arts te raadplegen. Zowel RLS als PLMD kunnen aan de klacht ten grondslag liggen. ANAMNESE

EPIDEMIOLOGIE

Naar schatting 4-11% van alle volwassenen heeft RLS-klachten; in Nederland wordt de prevalentie geschat op 7%.5-7 Dat percentage stijgt met de leeftijd; bij 65-plussers wordt melding gemaakt van 10-35%.9 De

De huisarts vraagt: r wanneer de klachten begonnen zijn; r of er drang is de benen te bewegen door de onaangename sensaties; r of het nare gevoel kortdurend verdwijnt door te bewegen;


5 3 " 1 1 & /
* /
% &
4 - " " 1
& /
3 6 4 5 & - 0 ; &
# & / & / 

r r r r r r r

r r r

wanneer de klachten beginnen (voornamelijk in rust?); wanneer de klachten optreden (in vooravond en nacht, niet overdag?); of de klachten als pijnlijk ervaren worden (past meer bij kuitkrampen); of het in de familie voorkomt; naar schokkende bewegingen tijdens de slaap (bedpartner!); naar de slaapgewoonten (slapen patiënt en partner op gescheiden bedden?); naar doorslaapproblemen; naar overmatige slaperigheid overdag (te meten met de Epworth Sleepiness Score); naar medicatiegebruik (SSRI’s tricyclische antidepressiva, neuroleptica); naar alcoholgebruik en roken; of er andere aandoeningen zijn (neurologisch, diabetes, schildklieraandoeningen, nierproblemen, anemie).

ONDERZOEK

Bij lichamelijk onderzoek blijkt meestal dat verschijnselen van polyneuropathie (waaraan vaak ook gedacht wordt) ontbreken. Ook de MIMICS (ziektebeelden die op RLS lijken) moeten bij dit onderzoek worden uitgesloten.

Aanvullend onderzoek Gericht laboratoriumonderzoek (ferritine, ijzerstatus, Hb en MCV, TSH, nierfuncties, vitamines B en D) moet aangevraagd worden om primaire en secundaire RLS te onderscheiden. Bij doorslaapstoornissen kan de patiënt verwezen worden voor polysomnografie (PSG) om te beoordelen of er sprake is van gestoorde slaap. BELEID

Niet-medicamenteus Bij matige klachten hebben niet-medicamenteuze adviezen de voorkeur bij de

aanpak van RLS.3 Een goede slaaphygiëne is van belang. Het gebruik van cafeïne en alcohol ’s avonds moet vermeden worden. Lichte mentale arbeid (puzzeltjes, sudoku’s) en massages helpen vaak goed. ALGEMEEN

r

Medicamenteus Als medicatie overwogen wordt, zijn dopamineagonisten eerste keus bij RLS. Pramipexol en ropinirol zijn bewezen effectief.1,10 Ook de minder bekende rotigotinepleister is effectief bij RLS. Deze middelen zijn echter niet werkzaam bij PLMD. Middelen als levodopa, cabergoline, gabapentine, pregabaline en clonidine zijn in Nederland niet geregistreerd voor RLS en de werkingsduur is te kort om een nuttig effect te kunnen hebben. Tegenwoordig worden ook alfa-1ligantia toegepast bij RLS. Voordeel van deze middelen is dat zij geen stapeling geven zoals de dopamineagonisten, en ook de slaap verbeteren. Het medicatiegebruik moet regelmatig geëvalueerd worden. Behandeling van een eventuele onderliggende aandoening kan de klachten reduceren of doen verdwijnen.1 Indien dit niet mogelijk is, dan is pramipexol of ropinirol een optie. Bij PLMD werd vroeger vaak clonazepam (een benzodiazepine) gebruikt, maar er is geen gecontroleerd onderzoek dat deze toepassing onderbouwt.10 Ook de toepassing van andere middelen bij PLMD, zoals melatonine, valproaat en selegiline, is niet onderbouwd door gecontroleerd onderzoek.

Wat is aangetoond? *O

WFSTDIFFO
FFO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
PWFS
NFEJDBUJF
CJK
3-4
NFU
1-.4
FO
1-.%
%F
*OUFSOBUJPOBM
3FTUMFTT
-FHT
3BUJOH
4DBMF
*3-4
XBT
IFU
JKLQVOU
1SBNJQFYPM
CMFFL







KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

FGGFDUJFG
UFO
PQ[JPDIUF
WBO
QMBDFCP

POEFS[PFLFO
O


WFSTVT

*3-4
¬ 
CFUSPVXCBBSIFJET JOUFSWBM
#*
¬ 
UPU
¬ 


%BU
HPME
PPL
WPPS
SPQJOJSPM

POEFS[PF LFO
O


WFSTVT

*3-4
¬ 
#*
¬ 
UPU
¬ 

 -FWPEPQB
DBCFSHPMJOF
HBCBQFOUJOF
FO
QSFHBCBMJOF
CMJKWFO
HF[JFO
IFU
JO EJDBUJFHFCJFE
CVJUFO
CFTDIPVXJOH $MPOJEJOF
DBSCBNB[FQJOF
FO
QSFHB CBMJOF
[JKO
POWPMEPFOEF
POEFS[PDIU
FO
XPSEFO
OJFU
HFBEWJTFFSE
CJK
3-4 7PPS
1.-%
1-.4
NFU
LMBDIUFO
PWFS
TMBBQ
PG
IZQFSTPNOJF
JT
HFFO
HFDPO USPMFFSE
POEFS[PFL
CFLFOE

met chronische insomnie zonder duidelijke oorzaak moeten verwezen worden naar een geaccrediteerd algemeen slaapcentrum. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Er zijn weinig aanknopingspunten voor preventie, anders dan uitleg over het ziektebeeld. Medicamenteuze behandeling valt alleen te overwegen als er duidelijke klachten zijn, bijvoorbeeld slaperigheid overdag. Niet-medicamenteuze adviezen hebben de voorkeur. L I T E R AT U U R

1

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Milde vormen van PLMD en RLS/PLMS kunnen verergeren door het gebruik van antidepressiva en neuroleptica. SSRI’s dienen dan in overleg met de behandelend psychiater te worden vervangen door middelen die deze bijwerking niet hebben. In geaccrediteerde slaapcentra werken naast somnologen ook psychiaters die hierbij advies kunnen geven. Bij onderliggende aandoeningen zoals nier- of schildklierproblemen, OSAS, anemie of reuma is uiteraard gerichte behandeling nodig.

2

3

4

AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Voor PLMD en RLS zijn geen specifieke aandachtspunten.

5

WANNEER VERWIJZEN?

Patiënten met klachten over de slaap en trappende bewegingen in de slaap kunnen voor een volledig slaaponderzoek (PSG) verwezen worden naar een geaccrediteerd algemeen slaapcentrum. Ook patiënten

6

Rijsman R, De Weerd AW, Poirrier R. Restless legs syndroom. In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, Van Kasteel V, Van Steenwijk R., redactie. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco, 2013. Baier PC, Trenkwalder C. Restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. In: Smith HR, Comella CL, Högl B, editors. Sleep medicine. Cambridge: Cambridge University Press, 2008. Van Velzen I, De Volder I. Het scoren van beenbewegingen. In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, Van Kasteel V, Van Steenwijk R., redactie. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/ Den Haag: Acco, 2013. Nannapaneni S, Ramar K. Periodic limb movements during sleep and their effect on the cardiovascular system: is there a final answer? Sleep Med 2014;15:379-84. Stiasny K, Oertel WH, Trenkwalder C. Clinical symptomatology and treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep Med Rev 2002;6:253-65. Hornyak M, Feige B, Riemann D, Voderholzer U. Periodic leg movements in sleep and periodic limb movement

7

8

9

10

disorder: prevalence, clinical significance and treatment. Sleep Med Rev 2006;10:169-77. Hornyak M, Trenkwalder C. Restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in the elderly. J Psychosom Res 2004;56:543-8. Neerings-Verberkmoes NE, Vlak MH, de Lau ML, Hamburger HL. Chronische insomnie: niet altijd psychofysiologisch. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A6791. Rijsman R, Knuistingh Neven A, Graffelman AW, Kemp B, De Weerd AW. The epidemiology of restless legs in the Netherlands. Eur J Neurol 2004;11:607-11. Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en

11

verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. Aurora RN, Kristo DA, Bista SR, et al. The treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in adults: an update for 2012: practice parameters with an evidencebased systematic review and meta-analyses: an American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Sleep 2012;35:1039-62.

VERANTWOORDING

Dit hoofdstuk werd beoordeeld door dr. H.L. Hamburger, neuroloog, WaakSlaap Centrum Amsterdam, voorzitter NSWO.

ALGEMEEN


5 3 " 1 1 & /
* /
% &
4 - " " 1
& /
3 6 4 5 & - 0 ; &
# & / & / 

4 Chronisch slaapmiddelengebruik Jantine Koornneef-de Jong

Kernpunten r )ZQOPUJDB
CFO[PEJB[FQJOFO
FO
OJFUCFO[PEJB[FQJOFO
XPSEFO
OJFU
NFFS

WFSHPFE r #JKXFSLJOHFO
WBO
CFO[PEJB[FQJOFO
[JKO
TVGIFJE
WBMMFO
BGIBOLFMJKLIFJE
FO
HFIFV HFOTUPPSOJTTFO r /JFUCFO[PEJB[FQJOFO
[PBMT
[PMQJEFN
FO
[PQJDMPO
IFCCFO
XBBSTDIJKOMJKL
BMMFFO
FFO
TMBBQWFSXFLLFOE
FGGFDU r &FO
TUPQCSJFG
BBO
DISPOJTDIF
HFCSVJLFST
JT
FFO
FGGFDUJFWF
NJOJNBMF
JOUFSWFOUJF TUSBUFHJF r (FSFHVMFFSEF
EPTJTSFEVDUJF
POEFS
CFHFMFJEJOH
JT
FGGFDUJFG
FO
FFOWPVEJH
UPFQBT CBBS

DEFINITIE

Chronisch slaapmiddelengebruik is het gebruik van slaapmiddelen (hypnotica) gedurende meer dan zestig dagen in de afgelopen drie maanden.1 De in dit hoofdstuk besproken hypnotica zijn benzodiazepinen en daaraan verwante middelen, zoals zolpidem en zopiclon. Vanwege de bijwerkingen, zoals sufheid en vallen, acht men langdurig gebruik van hypnotica ongewenst. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Benzodiazepineagonisten hebben een dempende werking doordat zij de neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA) versterken.2 Zij grijpen aan op de GABAAreceptor, een remmend ionkanaal dat bestaat uit vijf subunits. Alle benzodiazepinen binden op vrijwel dezelfde wijze aan GABAA-receptoren met een α1-, α2-, α3- of α5-subunit, maar de kracht van die binding

verschilt. Daarom verschillen ook de aanbevolen doseringen per middel. Benzodiazepinen hebben naast een hypnotische en anxiolytische werking ook anticonvulsieve en spierrelaxerende eigenschappen. Omdat de niet-benzodiazepinen zolpidem en zopiclon een specifieke affiniteit hebben voor GABAA-receptoren met een α1-subunit,3 hebben zij alleen een hypnotisch effect. Zij worden daarom alleen als slaapmiddel gebruikt. Het sederende en hypnotische effect van benzodiazepinen kan al na enkele dagen tot weken gebruik afnemen door het ontstaan van tolerantie. Daarom wordt geadviseerd een benzodiazepine bij slapeloosheid niet langer dan veertien dagen achter elkaar voor te schrijven. Voor het angstremmende effect lijkt minder tolerantie op te treden, daarom kunnen benzodiazepinen bij angststoornissen wel langdurig gegeven

worden. De tolerantie voor zolpidem en zopiclon lijkt minder uitgesproken dan voor benzodiazepinen, maar dit is momenteel nog onvoldoende duidelijk.3,4 De bijwerkingen van benzodiazepinen kunnen invaliderend zijn. Sufheid overdag, grotere kans op vallen en fracturen kunnen het gevolg zijn.5,6 Ook zijn er aanwijzingen dat langdurig gebruik van benzodiazepinen de kans op verschijnselen van dementie vergroot.7 Omdat met de leeftijd ook de variatie in farmacokinetiek (absorptie, distributie en eliminatie) toeneemt, adviseert men bij ouderen een lagere dosering aan te houden.2 Voor de bijwerkingen maakt het niet uit of men een kort- dan wel een langwerkende benzodiazepine gebruikt. Een hoog gedoseerde kortwerkende benzodiazepine kan overdag nog sufheid en slaperigheid geven terwijl een laag gedoseerd langwerkend preparaat overdag al weer uitgewerkt kan zijn. Van belang zijn dus vooral de dosering en de frequentie van het gebruik. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Sommige patiënten komen naar het spreekuur omdat zij zelf willen stoppen met het chronisch slaapmiddelengebruik. Andere patiënten willen stoppen vanwege bijwerkingen zoals sufheid, concentratieproblemen, geheugenproblemen, vallen en fracturen. En patiënten kunnen ook op het spreekuur komen met de vraag om meer of andere slaapmiddelen, omdat de huidige slaaptabletten niet effectief genoeg meer zijn. De arts kan het probleem ook zelf aan de orde stellen tijdens een regulier consult.

uitgedrukt in defined daily doses (DDD’s), daalde.8 In 2008 verstrekten de Nederlandse apotheken nog 209 miljoen DDD’s, in 2011 was dit gedaald naar 177 miljoen DDD’s, een daling van 15%. De sterkste daling was waarneembaar bij de senioren (figuur 4.1). Het lijkt echter slechts een eenmalig effect te zijn geweest, want de afgelopen jaren is het gebruik van benzodiazepinen gestabiliseerd. Vrouwen gebruiken 2,6 keer zoveel benzodiazepinen als mannen.9 ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r mogelijke bijwerkingen van chronisch benzodiazepinegebruik, zoals slaperigheid overdag, concentratieproblemen, geheugenproblemen of vallen; r duur, beloop en frequentie van de klachten; r klachten overdag en gevolgen voor het dagelijks functioneren (moeheid, verminderde concentratie); r mogelijke redenen van de slapeloosheid; r gebruik van slaapmiddelen (frequentie, dosering); r slaappatroon (hoe ziet het slaappatroon eruit en hoe zag het eruit voordat de patiënt slaapmiddelen gebruikte?); r het opvolgen van slaapadviezen; Figuur 4.1 Aantal personen per 1000 inwoners die minstens eenmaal benzodiazepine hebben gehaald in de apotheek, 2009 versus 2011 )FU
BBOUBM
CFO[PEJB[FQJOFHFCSVJLFST
QFS

JOXPOFST
JT
IFU
TUFSLTU
HFEBBME
JO
EF
IPHFSF
MFFGUJKETLMBTTFO8 

EPIDEMIOLOGIE

Per 1 januari 2009 heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de vergoeding van benzodiazepinen en daaraan verwante middelen zoals zopiclon en zolpidem geschrapt uit de basisverzekering. De afschaffing van de vergoeding zorgde ervoor dat het gebruik van benzodiazepinen,

   

 

   











KBBS KBBS KBBS KBBS KBBS KBBS KBBS KBBS KBBS KBBS

ALGEMEEN


$ ) 3 0 / * 4 $ )
4 - " " 1 . * % % & - & / ( & # 3 6 * , 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

r r

verwachtingen over de slaap; wat de patiënt zelf al heeft geprobeerd om te stoppen met de slaapmiddelen en wat hij daarvan merkte (ontwenningsverschijnselen, toegenomen slapeloosheid?); het bestaan van andere verschijnselen, zoals snurken, rusteloze benen of nachtelijke kuitkrampen; de verwachtingen die de patiënt heeft van mogelijke manieren om te stoppen met slaapmiddelen en van oplossingen voor de slapeloosheid (hulpvraag).

r

r

ONDERZOEK

Lichamelijk onderzoek is vaak niet nodig. Alleen als andere oorzaken van slaapproblemen worden vermoed, wordt gericht lichamelijk onderzoek geadviseerd. BELEID

Of een interventie bij chronisch slaapmiddelengebruik kans van slagen heeft, is afhankelijk van de motivatie van de patiënt. De patiënt zal het advies krijgen te stoppen met benzodiazepinen. De ervaring leert echter dat ouderen die al jarenlang een slaaptablet slikken, niet snel bereid zijn een stoppoging te starten. Eventueel aanwezige comorbiditeit kan daarbij een belangrijke rol spelen. De huisarts zal beginnen met voorlichting over de risico’s, de nadelige effecten, de beperkte effectiviteit en de gewenning bij langdurig gebruik van benzodiazepinen. Daarna krijgt de patiënt het advies het middel langzaam af te bouwen, in verband met de ontwenningsverschijnselen die kunnen ontstaan. Hierdoor kunnen de slaapproblemen tijdelijk toenemen, zodat de patiënt de indruk krijgt dat hij niet zonder het slaapmiddel kan.10 Als het de patiënt zelf niet lukt om te stoppen, is gereguleerde dosisreductie een mogelijkheid. Bij deze methode begeleidt de huisarts de patiënt bij het afbouwen. De benzodiazepine wordt omgezet naar een equivalent van diazepam (de omrekentabel is te vinden in

de NHG-Standaard Slaapproblemen).1 De huisarts geeft een afgepast recept mee voor twee weken diazepam in tabletten van 2 mg. Door het dosisequivalent in tabletten van 2 mg voor te schrijven, wordt de patiënt zich bewust van de hoeveelheid die hij gebruikt. Daarna wordt de dosering wekelijks met 25% van de uitgangsdosis verminderd, telkens met een afgepast recept voor één week. De huisarts ziet de patiënt wekelijks en besteedt tijdens het consult aandacht aan de ontwenningsklachten. Een nadeel van diazepam is dat het een lange halfwaardetijd heeft en kan leiden tot slaperigheid overdag. Daarom wordt verkeersdeelname bij diazepamgebruik afgeraden. Indien dit bezwaarlijk is, kan de gereguleerde dosisreductie toegepast worden op de eigen, tot dan toe gebruikte, benzodiazepine.4,11 De huisartsenpraktijk kan ook kiezen voor een proactief beleid via de zogeheten ‘minimale interventiestrategie’.11,12 Hierbij stuurt de huisarts een stopbrief naar alle chronische gebruikers in zijn praktijk. De stopbrief adviseert de gebruiker te stoppen met de benzodiazepinen en benoemt de risico’s van langdurig gebruik. Gebleken is dat een kwart van de patiënten het gebruik stopt of vermindert na het ontvangen van deze brief.11,13

Wat is aangetoond? &FO
SFDFOUF
NFUBBOBMZTF
POEFS[PDIU
JOUFSWFOUJFT
PN
IFU
CFO[PEJB[FQJOF HFCSVJL
CJK
PVEFSFO
UF
SFEVDFSFO
*O
EF
BOBMZTF
XBSFO

POUUSFLLJOHTUSJBMT
PQHFOPNFO
FO

POEFS[PFLFO
NFU
EJWFSTF
NFUIPEFO
PN
IFU
HFCSVJL
UF
WFSNJOEFSFO
%F
SFTVMUBUFO
XFSEFO
VJUHFESVLU
BMT
oddsratio
03
PQ
TVD DFT
HFFO
CFO[PEJB[FQJOFO
NFFS
%F
FGGFDUJWJUFJU
WBO
HFSFHVMFFSEF
EPTJT SFEVDUJF

POEFS[PFLFO
O


JO
EF
JOUFSWFOUJFHSPFQ
XBT
TJHOJ¹DBOU
NBBS
CFQFSLU
PEETSBUJP
03
 





ALGEMEEN


$ ) 3 0 / * 4 $ )
4 - " " 1 . * % % & - & / ( & # 3 6 * , 

Figuur 4.2



Ouderen gebruiken veel meer benzodiazepines dan volwassenen

   
C F U S P V X C B B S I F J E T J O U F S W B M
#*
 
UPU
  
1TZDIPMPHJ TDIF
CFHFMFJEJOH

POEFS[PFLFO
O


CMFFL
FGGFDUJFG
03
 
#*
 
UPU
 


NFEJDBNFOUFV[F
PO EFSTUFVOJOH

POEFS[PFLFO
O


CMFFL
OJFU
FGGFDUJFG
03
 
#*
 
UPU
  
%F
SFTVMUBUFO
WBO
QTZ DIPMPHJTDIF
CFHFMFJEJOH
LPOEFO
JO

POEFS[PFLFO
O


HFNFUFO
XPS EFO
OB

NBBOEFO
)FU
FGGFDU
XBT
OPH
TUFFET
NFFUCBBS
03
 
#*
 
UPU
  
"OEFSF
NFUIPEFO
PN
IFU
HF CSVJL
WBO
CFO[PEJB[FQJOFO
UF
WFSNJO EFSFO
XBSFO
OBVXFMJKLT
TVDDFTWPM *O
FFO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
WBO

PO EFS[PFLFO
JT
IFU
FGGFDU
WBO
NJOJNBMF
JOUFSWFOUJFTUSBUFHJFqO
HFBOBMZTFFSE
%F
JOUFSWFOUJFT
CFUSPGGFO
FFO
TUPQ CSJFG
OBBS
QBUJqOUFO
FO
FFO
DPOTVMU
XBBSJO
IFU
BEWJFT
UF
TUPQQFO
CFTQSP LFO
XFSE
%F[F
BBOQBL
CMFFL
FGGFDUJFG
EF
SFMBUJFWF
LBOT
WBO
TMBHFO
33
XBT
 
#*
 
UPU
  
%F
QBUJqO UFO
XBSFO
FDIUFS
WPMXBTTFOFO
FO
OJFU
TQFDJ¹FL
PVEFSFO

*O
/FEFSMBOE
JT
FFO
JOUFSWFOUJFPO EFS[PFL
VJUHFWPFSE
CJK
SVJN

DISPOJTDIF
HFCSVJLFST
WBO
CFO[PEJB [FQJOFO
%F
EFFMOFNFST
¬
OJFU
TQF DJ¹FL
PVEFSFO
¬
LSFHFO
FFO
TUPQCSJFG
NFU
JOGPSNBUJF
PWFS
EF
OBEFMFO
WBO
MBOHEVSJH
HFCSVJL
FO
IFU
BEWJFT
HF MFJEFMJKL
UF
NJOEFSFO
FO
JOEJFO
NP HFMJKL
HFIFFM
UF
TUPQQFO
/B
ESJF
UPU
[FT
NBBOEFO
XFSE
EFHFOFO
EJF
OJFU
HFTUPQU
XBSFO
CFHFMFJEF
EPTJTSFEVD UJF
BBOHFCPEFO
)PFXFM
TMFDIUT

HFNPUJWFFSE
CMFFL
WPPS
EFFMOBNF
BBO
IFU
EPTJTSFEVDUJFQSPHSBNNB
XBSFO
CFJEF
JOUFSWFOUJFT
FGGFDUJFG
/B
EF
TUPQCSJFG
TUPQUF

WBO
EF
HFCSVJLFST
UFHFO

JO
EF
DPOUSP MFHSPFQ
EJF
HFFO
CSJFG
LSFFH
FO
IFU
EPTJTSFEVDUJFQSPHSBNNB
TMBBHEF
CJK
UXFF
EFSEF
WBO
EFFMOFNFST
/B
UJFO
KBBS
CMFFL
EBU
EF
NFFTUF
QBUJqOUFO
EJF
HFTUPQU
XBSFO
EBU
OPH
TUFFET
XBSFO
1BUJqOUFO
EJF
IFU
HFCSVJL
IFS WBU
IBEEFO
HFCSVJLUFO
NJOEFS
CFO [PEJB[FQJOFO
EBO
BBO
EF
TUBSU
WBO
IFU
POEFS[PFL



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij ouderen speelt naast chronisch slaapmiddelengebruik vaak ook andere chronische problematiek, bijvoorbeeld pijn als gevolg van artrose, hartfalen, diabetes of COPD. Deze zorgen relatief vaak voor slaapproblemen die om behandeling vragen. De motivatie om drastisch te stoppen met hypnotica zal derhalve niet groot zijn. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

benzodiazepine voorschrijft, dan liefst de laagste dosering. Geef benzodiazepinen mee voor maximaal twee weken, en geef daarbij ook voorlichting over gewenning en verminderde werking bij langdurig gebruik.1 Tracht langdurig gebruik te voorkomen door controles in te bouwen. De huisarts kan de patiënt verwijzen naar informatie op www.thuisarts.nl of kan de NHG-patiëntenbrief meegeven. L I T E R AT U U R

1

Er zijn geen specifieke aandachtspunten bij verzorging. WANNEER VERWIJZEN?

Patiënt wie het niet lukt te stoppen met het chronisch gebruik van slaapmiddelen, kan de huisarts doorsturen naar de praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POH GGZ), naar de specialistische GGZ of naar de verslavingszorg. Daar kan begeleiding dan wel cognitieve gedragstherapie worden ingezet.15 Voor een analyse van de slaapproblemen kan de patiënt desgewenst verwezen worden naar een neuroloog of naar een geaccrediteerd slaapcentrum.

2

3

4

PREVENTIE EN VOORLICHTING

Men kan de patiënt voorlichting geven over de normale fysiologie van de slaap. Het is normaal dat ouderen minder en lichter slapen en daardoor ’s nachts vaker wakker worden. Ook moet de patiënt voorlichting krijgen over de nadelige gevolgen van langdurig benzodiazepinegebruik, zoals sufheid, concentratieproblemen, geheugenproblemen, vallen en fracturen. Benadruk het nut van slaapadviezen. Schrijf een benzodiazepine liever niet voor bij ouderen. Probeer medicatie die slaapproblemen kan veroorzaken te reduceren of te stoppen. Indien men toch een

5

6

7

NHG-werkgroep Slaapproblemen en slaapmiddelen. NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57:352-61. Ruigt G, Van Gastel A. Farmacologische behandeling van insomnie. In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, Van Kasteel V, Van Steenwijk R., redactie. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco, 2013 Vinkers CH, Tijdink JK, Luykx JJ, Vis R. Kiezen voor de juiste benzodiazepine: werkingsmechanisme en farmacokinetiek. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156:A4900. Nau SD, McCrae CS, Cook KG, Lichstein KL. Treatment of insomnia in older adults. Clin Psychol Rev. 2005;25:645-72. Van der Hooft CS, Schoofs MW, Ziere G, Hofman A, Pols HA, Sturkenboom MC, Stricker BH. Inappropriate benzodiazepine use and fracture risk. Br J Clin Pharmacol 2008:66:276–82. Glass J, Lanctot KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331:1169. Billioti de Gage S, et al. Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study. BMJ 2012;345:e6231.

8 Stichting Farmaceutische Kengetallen. Minder ouderen aan de benzodiazepinen. Pharmaceutisch Weekblad 2012;147(36). 9 Stichting Farmaceutische Kengetallen. Benzodiazepinegebruik vooral uit eigen zak. Pharmaceutisch Weekblad 2010;145(42). 10 Hamburger HL, Herman, AG. Insomnie door farmaca. In: Verbraeken J, Buysse B, Hamburger H, Van Kasteel V, Van Steenwijk R., redactie. Leerboek Slaap en slaapstoornissen. Leuven/Den Haag: Acco, 2013. 11 Gorgels WJMJ. Stoppen met benzodiazepinen. Huisarts Wet 2009;52:91-7. 12 Mugunthan K, McGuire T, Glasziou P. Minimal interventions to decrease long-term use of benzodiazepinen in primary care: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2011;61:e573-8.

13 De Gier NA, Gorgels WJ, Lucassen PL, Oude Voshaar R, Mulder J, Zitman F. Discontinuation of long-term benzodiazepine use: 10-year follow-up. Fam Pract 2011;28:253-9. 14 Gould RL, Coulson MC, Patel N, Highton-Williamson E, Howard RJ. Interventions for reducing benzodiazepine use in older people: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2014;204:98-107. 15 Van de Ven G, Meulepas M, Gorgels W, Verbeek I, Laurant MGH. Inzet POH ggz bij chronisch slaapmiddelengebruik. Huisarts Wet 2011;54:638-45. VERANTWOORDING

Dit hoofdstuk werd beoordeeld door dr. W.J.M.J. Gorgels, huisarts, Radboudumc, Nijmegen.

ALGEMEEN


$ ) 3 0 / * 4 $ )
4 - " " 1 . * % % & - & / ( & # 3 6 * , 

5 Alcoholmisbruik Maike Eppens

Kernpunten r )FU
JT
WBO
CFMBOH
BDUJFG
UF
WSBHFO
OBBS
BMDPIPMHFCSVJL
BBOHF[JFO
PVEFSFO
[FMEFO
[FMG
LPNFO
NFU
BMDPIPMQSPCMFNBUJFL
FO
WBBL
HFFO
SFMBUJF
MFHHFO
UVTTFO
EF
LMBDI UFO
FO
IFU
BMDPIPMHFCSVJL r #JK
PVEFSFO
MFJEU
BMDPIPMJOOBNF
FFSEFS
UPU
GZTJFLF
PG
QTZDIJTDIF
LMBDIUFO
EBO
CJK
KPOHFSFO r )FU
BBOUBM
PVEFSFO
NFU
BMDPIPMQSPCMFNBUJFL
JT
EF
MBBUTUF
KBSFO
HFTUFHFO
FO
[BM
OBBS
WFSXBDIUJOH
NFU
EF
UPFOFNFOEF
WFSHSJK[JOH
WFSEFS
TUJKHFO r ,PSUEVSFOEF
JOUFSWFOUJFT
NFU
CFIVMQ
WBO
NPUJWFSFOEF
HFTQSFLTWPFSJOH
[JKO
FG GFDUJFG
JO
IFU
WFSMBHFO
WBO
EF
BMDPIPMDPOTVNQUJF
CJK
PVEFSFO

DEFINITIE

Bij ouderen spreekt men van alcoholmisbruik als zij meer dan zeven glazen alcohol per week drinken.1 De verhoogde kwetsbaarheid van ouderen voor alcohol maakt dat de norm die voor volwassenen geldt (twee glazen per dag voor vrouwen en drie glazen per dag voor mannen), voor hen te hoog is. Ouderen wordt geadviseerd niet meer dan zeven glazen alcohol per week te drinken en niet meer dan twee tot drie glazen per gelegenheid.1-3 Van problematisch drankgebruik is sprake wanneer het drinkpatroon, onafhankelijk van de geconsumeerde hoeveelheid alcohol, leidt tot lichamelijke klachten en/of tot psychische of sociale problemen.3 Bij ouderen onderscheidt men early-onset drinkers en reactieve drinkers. Early-onset drinkers hebben hun hele leven al problematisch alcoholgedrag vertoond; reactieve

drinkers zijn gaan drinken door een traumatische gebeurtenis.4 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De pathogenese van alcoholproblematiek is nog niet geheel bekend. Genetische, biologische, psychosociale en omgevingsfactoren spelen een rol in de ontwikkeling van een alcoholverslaving. Blootstelling aan alcohol activeert neurotransmitters die de hersencellen aanzetten tot verhoogde activiteit, waardoor de hunkering naar alcohol ontstaat.5 Ouderen zijn gevoeliger voor de negatieve gezondheidseffecten van alcohol. Het normale verouderingsproces gaat samen met fysiologische veranderingen die de potentiële schade van alcohol kunnen versterken. Door de veranderende lichaamsverhoudingen bij het ouder worden (minder totaal water, meer vet) verloopt


" - $ 0 ) 0 - . * 4 # 3 6 * ,
 glazen per week      

KBBS KBBS




KBBS KBBS KBBS NBOOFO



KBBS KBBS


KBBS

WSPVXFO

Figuur 5.1 Alcoholgebruik naar leeftijd en geslacht, 2001 en 2002

EPIDEMIOLOGIE

Men denkt soms dat alcoholverslaving onder ouderen niet veel voorkomt, maar de prevalentie van alcoholproblematiek onder ouderen wordt onderschat. In 2008 dronk 71% van de 65-plussers per dag gemiddeld 1,4 glas en ruim 8% drie of meer glazen (in 2003 was dit nog geen 6%). Het percentage zware drinkers, die minstens één keer per week zes of meer glazen drinken, nam tussen 2003 en 2008 toe van 3% naar 5%.7,8 Het aantal 55-plussers met alcoholproblematiek dat werd aangemeld bij de verslavingszorg, steeg in de tien jaar tussen 2001 en 2011 met 139%.9 Ouderen blijken vaker dagelijks te zijn gaan drinken en de frequentie van het alcoholgebruik is gemiddeld hoger dan bij jongeren. Daar staat tegenover dat verslavingen in combinatie met een ander middel bij ouderen minder vaak voorkomen.10 In onze vergrijzende samenleving is te verwachten dat het percentage ouderen met alcoholproblematiek verder zal toenemen. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Ouderen brengen het onderwerp alcohol zelden zelf ter sprake, temeer omdat zij geen relatie leggen tussen de klachten en het drinkgedrag. Meestal zijn het familieleden die beginnen over het onderwerp. De huisarts moet attent zijn op signalen van alcoholmisbruik, zoals alcoholfoetor, alcoholintoxicatie, alcoholgerelateerde verwondingen en maagklachten.

Het signaleren van alcoholproblematiek bij ouderen is vaak een moeizaam proces. De signalen zijn niet altijd eenduidig en worden soms gemaskeerd door andere gezondheidsproblemen, en veel huisartsen brengen het onderwerp alcohol niet graag ter sprake om de relatie met de patiënt niet te schaden. Huisartsen die meer ervaring hebben of een training hebben gevolgd, blijken alcoholgebruik vaker ter sprake te brengen.11,12 Patiënten vinden het overigens over het algemeen niet erg wanneer de huisarts naar het alcoholgebruik vraagt.1,13 Veel patiënten staan open voor advies wanneer de huisarts naar het alcoholgebruik vraagt of wanneer het ter sprake komt bij de bespreking van een laboratoriumtest. ANAMNESE

Als de huisarts problematisch alcoholgebruik vermoedt, bespreekt hij dit met de patiënt. Hij kan daarbij uitgaan van een gepresenteerde klacht en deze in verband brengen met alcoholgebruik, bijvoorbeeld door de volgende vragen. r Bij mensen die dezelfde klachten hebben als u kunnen deze klachten verband houden met alcoholgebruik. Hoe staat het met uw alcoholgebruik? r Heeft u zelf wel eens overwogen dat deze klachten kunnen samenhangen met alcoholgebruik? Als de patiënt bevestigend antwoordt, is de fiveshotvragenlijst (box 5.1) een goede

ALGEMEEN

het alcoholmetabolisme trager en zijn de alcoholconcentraties in het bloed hoger.1,6 Daarnaast hebben ouderen vaker lichamelijke problemen en gebruiken ze meer medicijnen, waardoor ze kwetsbaarder zijn voor negatieve interacties. Ook andere risicofactoren, zoals het verlies van dierbaren, sociaal isolement, minder inkomen en verslechterde conditie, dragen bij aan het ontstaan van alcoholproblematiek.1,6



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

manier om een indruk te krijgen van de omvang van het alcoholgebruik. Naast deze vragenlijst is er ook een screeningsinstrument voor ouderen, de Alcohol-Related Problems Survey, die beter aansluit bij de levensfase van de oudere. De fiveshotvragenlijst is echter korter.1,3,14

Box 5.1 Fiveshotvragenlijst 
)PF
WBBL
ESJOLU
V
BMDPIPMJTDIF
ESBOLFO 
)PFWFFM
BMDPIPMJTDIF
ESBOLFO
HFCSVJLU
V
PQ
FFO
UZQJTDIF
EBH
XBBSPQ
V
BMDPIPM
ESJOLU 
)FFGU
V
[JDI
PPJU
HFqSHFSE
BBO
NFOTFO
EJF
PQNFSLJOHFO
NBBL UFO
PWFS
VX
ESJOLHFXPPOUFO 
)FFGU
V
[JDI
PPJU
TDIVMEJH
HFWPFME
PWFS
VX
ESJOLHFXPPOUFO 
)FFGU
V
PPJU
±T
PDIUFOET
BMDPIPM
HFESPOLFO
PN
EF
LBUFS
UF
WFSESJK WFO

Om na te gaan welke functie het alcoholgebruik vervult en welke problematiek ermee samenhangt, worden de volgende punten besproken. r de positieve effecten van het alcoholgebruik; r de gevoelens bij het alcoholgebruik; r depressieve of angstklachten; r de omstandigheden waaronder patiënt drinkt; r de motivatie tot gedragsverandering. ONDERZOEK

Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek van ouderen moet de huisarts altijd alert zijn op signalen van alcoholproblematiek. Bevindingen die kunnen duiden op alcoholverslaving zijn trillende handen, alcoholfoetor, verhoogde bloeddruk, rhinophyma (aardappelneus),

teleangiëctasieën, tachycardie, hepatosplenomegalie, perifere neuropathie, geheugenproblematiek en verwondingen.3

Aanvullend onderzoek Laboratoriumbepalingen hebben geen plaats bij de screening of bevestiging van problematisch alcoholgebruik. Bij sommige patiënten kunnen bepalingen van gammaglutamyltransferase (gamma-GT) gebruikt worden om het effect van minderen of stoppen te monitoren. Andere laboratoriumbepalingen lenen zich hier minder voor.3 BELEID

Niet-medicamenteuze behandeling Ouderen zijn zich vaak niet bewust van de relatie tussen het alcoholgebruik en hun lichamelijke klachten. De huisarts kan het alcoholprobleem bespreekbaar maken en de patiënt voorlichten over de mogelijke gevolgen. r )NFORMATIE Een teveel aan alcohol kan leiden tot allerlei lichamelijke klachten, waaronder maagklachten, darmproblemen, incontinentie, moeheid en seksuele problemen. Overmatig alcoholgebruik is bovendien geassocieerd met hart- en vaatziekten, levercirrose, diverse soorten kanker, aandoeningen van het zenuwstelsel en een verhoogd risico op ongevallen. Bij ouderen verhogen lichamelijke problemen en medicijngebruik bovendien nog eens de kwetsbaarheid voor negatieve interacties. r -OTIVERENDE GESPREKKEN. Ouderen lijken goed te reageren op kortdurende interventies met motiverende gespreksvoering. In die gesprekken is het van belang de patiënt zelf te laten vertellen over het drinkgedrag en zich niet-oordelend op te stellen. De inhoud van het gesprek wordt


" - $ 0 ) 0 - . * 4 # 3 6 * ,


r

r

Medicamenteuze behandeling r

r

"ESTRIJDING VAN ONTWENNINGSVERSCHIJNSE LEN Bij ernstige ontwenningsverschijnselen, zoals overactiviteit, angst, verhoogde prikkelbaarheid of tremoren, schrijft de huisarts oxazepam 4 dd 25 mg voor. Bij ouderen geniet oxazepam de voorkeur in verband met het risico op overmatige sedatie bij andere benzodiazepinen. Ter voorkoming van afhankelijkheid is het belangrijk het middel binnen 5-7 dagen weer af te bouwen.3,5,18 6ITAMINESUPPLETIE Thiamine mag bij alcoholontwenning niet ontbreken

r

vanwege het risico op hersenbloedingen (Wernicke-encefalopathie). Geef bij vermindering of beëindiging van het alcoholgebruik 1-2 dd 100 mg thiamine. Bij aangetoonde neuropathie, geheugenproblemen of ernstige maag- of darmklachten wordt parenterale toediening van 100 mg thiamine gedurende 3-5 dagen aanbevolen.3,5,19 4ERUGVALPREVENTIE In Nederland geregistreerde middelen die helpen terugval te voorkomen zijn disulfiram, acamprosaat en naltrexon. Deze middelen worden altijd voorgeschreven in combinatie met psychologische interventie. Gebruik in de huisartsenpraktijk wordt niet aanbevolen vanwege het risico op bijwerkingen.3,20,21

Wat is aangetoond? *O
FFO
HFSBOEPNJTFFSE
POEFS[PFL
POEFS

PVEFSFO
NFU
BMDPIPMHF CSVJL
JT
BBOHFUPPOE
EBU
WPPSMJDIUJOH
PWFS
BMDPIPM
FO
ESBOLHFSFMBUFFSEF
HF[POEIFJETQSPCMFNFO
MFJEU
UPU
TJHOJ¹DBOUF
SFEVDUJF
WBO
SJTJDPWPM
ESJOLHFESBH
03
 
p

  
)FU
QFSDFOUBHF
TDIBEFMJKL
ESJOLFO
OBN
BG
WBO

OBBS

FO
IFU
QFSDFOUBHF
OJFUSJTJDPWPMMF
ESJOLFST
OBN
UPF
WBO

OBBS
 *O
FFO
BOEFS
HFSBOEPNJTFFSE
PO EFS[PFL
POEFS

PVEFSFO
MFJEEFO
LPSUEVSFOEF
JOUFSWFOUJFT
UPU
FFO
TJH OJ¹DBOU
MBHFSF
GSFRVFOUJF
WBO
FYDFT TJFG
BMDPIPMHFCSVJL
p

 


UPU
FFO
SFEVDUJF
WBO

JO
IFU
EBHFMJKLT
BMDPIPMHFCSVJL
OB
UXBBMG
NBBOEFO
p

 
FO
UPU
FFO
SFEVDUJF
WBO

JO
IFU
BBOUBM
[XBSF
ESJO LFST


DPOTVNQUJFT
QFS
XFFL
p

  

ALGEMEEN

afgestemd op de levensfase waarin de patiënt zich bevindt. Aan bod komen onderwerpen zoals de hoeveelheid, de reden en het moment van drinken, de positieve en negatieve effecten daarvan en de wens (en eventuele redenen) om het drinkgedrag te veranderen. Doel van het gesprek is niet per definitie dat de patiënt stopt, meer dat hij zich bewust wordt van de risico’s van het drinkgedrag. De arts heeft tot taak goede voorlichting te geven zodat de patiënt een weloverwogen keuze kan maken met betrekking tot het alcoholgebruik.3,15,16 /NLINE INTERVENTIES Er komen steeds meer online interventieprogramma’s voor alcoholproblematiek, maar de effectiviteit van deze programma’s is alleen bij jongeren onderzocht.17 Toch zijn ze ook voor ouderen een optie vanwege hun laagdrempeligheid en lage kosten. 2IJVAARDIGHEID De huisarts heeft de verantwoordelijkheid de patiënt te wijzen op de risico’s van alcoholgebruik in het verkeer. Patiënten met de diagnose ‘alcoholafhankelijkheid’ komen niet meer in aanmerking voor een rijbewijs.3







KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

&FO
NFUBBOBMZTF
EJF
BBOUPPOEF
EBU
CFO[PEJB[FQJOFO
FGGFDUJFG
[JKO
UFHFO
POU USFLLJOHWFSTDIJKOTFMFO
PNWBUUF
BMMFFO

POEFS[PFLFO
CJK
WPMXBTTFOFO
OJFU
CJK
PVEFSFO 
.FO
NBH
WFSPOEFSTUFMMFO
EBU
EF
XFSL[BBNIFJE
CJK
PVEFSFO
WFS HFMJKLCBBS
[BM
[JKO
NJUT
NFO
LJFTU
WPPS
PYB[FQBN
PNEBU
BOEFSF
CFO[PEJB[F QJOFO
SJTJDP
PQ
PWFSTFEBUJF
NFU
[JDI
NFFCSFOHFO *O
FFO
$PDISBOFSFWJFX
WBO
UXFF
PO EFS[PFLFO
POEFS
WPMXBTTFOFO
XFSE
HFDPODMVEFFSE
EBU
FS
POWPMEPFOEF
3$5±T
[JKO
VJUHFWPFSE
PN
FFO
HPFE
BEWJFT
UF
LVOOFO
HFWFO
PWFS
EF
EPTF SJOH
GSFRVFOUJF
UPFEJFOJOHTXJK[F
FO
EVVS
WBO
FFO
UIJBNJOFCFIBOEFMJOH
0OEFS[PFL
POEFS
PVEFSFO
JT
OJFU
HFEBBO
%F
IVJEJHF
SJDIUMJKOFO
[JKO
HFCBTFFSE
PQ
LMJOJTDIF
FSWBSJOH
FO
GBSNBDPUIFSBQFVUJTDIF
LFOOJT &FO
NFUBBOBMZTF
CFUSFGGFOEF
NFEJ DBUJF
WPPS
UFSVHWBMQSFWFOUJF
PNWBUUF

POEFS[PFLFO
FO

GPMMPXVQPO EFS[PFLFO
WBO
XJTTFMFOEF
LXBMJUFJU
BMMF
CJK
WPMXBTTFOFO
&S
JT
FOJH
CFXJKT
EBU
OBMUSFYPO
FO
BDBNQSPTBBU
UFSVH WBM
JO
EF
BMDPIPMWFSTMBWJOH
LVOOFO
WPPSLPNFO
%JTVM¹SBN
XPSEU
WBLFS
FO
GSFRVFOUFS
WPPSHFTDISFWFO
NBBS
FS
JT
HFFO
CFXJKT
WPPS
EF
FGGFDUJWJ UFJU

en depressie.8,22 Dergelijke problemen kunnen leiden tot overmatig alcoholgebruik, maar ze kunnen door het drinken ook ontstaan of versterkt worden. Bij veel ouderen is er sprake van dubbelproblematiek: een combinatie van angststoornis, depressie, sociaal isolement en overmatig alcoholgebruik komt regelmatig voor.3,8,23,24 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Kinderen, mantelzorgers en verzorgenden kunnen een belangrijke rol spelen bij het signaleren van een alcoholprobleem. Als zij het probleem zelf niet bespreekbaar durven maken, kunnen zij de huisarts inlichten. WANNEER VERWIJZEN?

De meeste ouderen met een alcoholprobleem kunnen in de eerste lijn behandeld worden. Verwijzing is geïndiceerd als de patiënt erom vraagt, als eerdere interventies in de eerste lijn mislukt zijn, bij psychiatrische comorbiditeit, bij ernstige vormen van alcoholafhankelijkheid en als er een indicatie is voor (poli)klinische detoxificatie.3,21 De huisarts kan verwijzen naar een Consultatie Bureau voor Alcohol en Drugs (CAD) of naar de zelfhulporganisatie Anonieme Alcoholisten (AA). Het CAD beschikt over behandelingsprogramma’s speciaal voor ouderen met alcoholproblematiek. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de huisarts en de patiënt om de best passende hulp te vinden.

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

PREVENTIE EN VOORLICHTING

De farmacokinetiek suggereert dat alcoholinname bij ouderen sneller tot gezondheidsproblemen leidt dan bij jongeren, maar er zijn onvoldoende gegevens om deze theorie te staven. Bij ouderen komt veel stille problematiek voor. Bijna een kwart heeft psychische problemen, zoals angststoornissen, dementie

Alcoholproblematiek bij ouderen is een onderschat probleem, omdat de patiënt zelf het onderwerp niet snel ter sprake zal brengen. De huisarts kan een rol spelen door actief te vragen naar het alcoholgebruik en door voorlichting te geven over het drinkgedrag en de effecten op de gezondheid. Voor veel oudere patiënten is de

huisarts een laagdrempelige vertrouwenspersoon, en dat kan zorgen voor hogere therapietrouw. Vroegtijdige signalering van alcoholproblematiek kan het positieve effect van een interventie vergroten. Informatie is te vinden op www.thuisarts.nl en https://alcoholenouderen.mirro.nl. L I T E R AT U U R

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Risselada A, Kleinjan M, Jansen H. Veilig drinken op leeftijd: Screening en behandeling van alcoholproblematiek bij ouderen in de huisartsenpraktijk. Rotterdam: Zon MW, 2009. www.ivo. nl, geraadpleegd september 2015. NIGZ. Factsheet Alcohol en ouderen. Woerden: NIGZ, 2005. www.btsg.nl, geraadpleegd september 2015. Boomsma LJ, Drost IM, Larsen IM, Luijkx JJHM, Meerkerk GJ, Valken N, et al. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik (Derde herziening). Huisarts Wet 2014;57:638-46. Wetterling T, Veltrup C, John U, Driessen M. Late onset alcoholism. Eur Psychiatry 2003;18:112-8. Boonstra MH red. Medicamenteuze ondersteuning bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Geneesmiddelenbulletin 2003;37:35-41. Meier P, Seitz HK. Age, alcohol metabolism and liver disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:21-6. Centraal Bureau voor de Statistiek. Gezondheid, leefstijl, zorggebruik t/m 2009, Den Haag/heerlen: CBS 2010 http://statline.cbs.nl/statweb, geraadpleegd september 2015. Noteboom MWJ, Sanderson RAM, Zwanikken H, Deckers K, van Alphen SPJ. Alcoholproblematiek bij ouderen. Huisarts Wet 2013;56:214-8. Bovens RHLM, van Etten DM, Weingart SWSM. Adviesrapport Ouderen en verslaving, Utrecht: Trimbos-instituut/ Victas, 2013.

10 Weingart S. Alcohol en ouderen in de verslavingszorg in Nederland (19982007). Utrecht: Trimbos-instituut, 2009. www.trimbos.nl. 11 Saïtz R, Horton NJ, Sullivan LM, Moskowitz MA, Samet JH. Addressing alcohol problems in primary care: a cluster randomized, controlled trial of a systems intervention. Ann Intern Med 2003;138:372-82. 12 Siegal HA, Cole PA, Li L, Eddy MF. Can a brief clinical practicum influence physicians’ communications with patients about alcohol and drug problems? Results of a long-term follow-up. Teach Learn Med 2000;12:72-7. 13 Miller PM, Thomas SE, Mallin R. Patient attitudes towards self-report and biomarker alcohol screening by primary care physicians. Alcohol Alcohol 2006;41:306-10. 14 Fink A, Morton SC, Beck JC, Hays RD, Spritzer K, Oasis S, Moore AA. The alcohol-related problems survey: identifying hazardous and harmful drinking in older primary care patients. J Am Geriatr Soc 2002;50:1717-22. 15 Fink A, Elliott MN, Tsai WM, Beck JC. An evaluation of an intervention to assist primary care physicians in screening and educating older patients who use alcohol. J Am Geriatr Soc 2005;53:1937-43. 16 Fleming MF, Manwell LB, Barry KL, Adams W, Stauffacher EA. Brief physician advice reduced drinking in older adults. J Fam Pract 1999;48:378-84. 17 White A, Kavanagh D, Stallman H, Klein B, Kay-Lambkin F, Proudfoot J, et al. Online alcohol interventions: a systematic review. J Med Internet Res 2010;12:e62. 18 Kattimani S, Bharadwaj B. Clinical management of alcohol withdrawal: A systematic review. Ind Psychiatry J 2013;22:100-8.

ALGEMEEN


" - $ 0 ) 0 - . * 4 # 3 6 * ,




KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

19 Day E, Bentham PW, Callaghan R, Kuruvilla T, George S Thiamine for prevention and treatment of WernickeKorsakoff Syndrome in people who abuse alcohol. Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD004033. 20 Garbutt JC, West SL, Carey TS, Lohr KN, Crews FT. Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. JAMA 1999;281:1318-25. 21 Partnership Vroegsignalering Alcohol [internet]. Utrecht: Trimbos-instituut, 2010. www.vroegsignaleringalcohol.nl, geraadpleegd september 2015. 22 Beekman ATF, Deeg DJH, Van Tilburg TG, Schroevers RA, Smit JH, Hooijers C, et al. Depressie bij ouderen in de Nederlandse bevolking: Een onderzoek naar de prevalentie en risicofactoren. Tijdschr Psychiatr 1997;39:294-308. 23 Anderson P, Scafato E, Galluzzo L; VINTAGE project Working Group.

24

25

26

27

Alcohol and older people from a public health perspective. Ann Ist Super Sanita 2012;48:232-47. Blow FC, Serras AM, Barry KL. Latelife depression and alcoholism. Curr Psychiatry Rep 2007;9:14-9. Barrick C, Connors G.J., Relapse prevention and maintaining abstinence in older adults with alcohol-use disorders. Drugs Aging 2002;19:583-94. Berks J, McCormick R. Screening for alcohol misuse in elderly primary care patients: a systematic literature review. Int Psychgeriatr 2008;20:1090-103. Borok J1, Galier P, Dinolfo M, Welgreen S, Hoffing M, Davis JW, et al. Why do older unhealthy drinkers decide to make changes or not in their alcohol consumption? Data from the Healthy Living as You Age study. J Am Geriatr Soc 2013;61:1296-302.

6 Ouderenmishandeling ALGEMEEN

Eefje Louwers

Kernpunten r 0VEFSFO
NFU
EFNFOUJF
IFCCFO
FFO
IPHFS
SJTJDP
IFU
TMBDIUPGGFS
UF
XPSEFO
WBO
NJTIBOEFMJOH r )FU
OBUVVSMJKLF
CFMPPQ
WBO
DISPOJTDIF
PG
BDVUF
[JFLUFO
CJK
PVEFSFO
LBO
EF
BBOXF [JHIFJE
WBO
NJTIBOEFMJOH
PG
WFSXBBSMP[JOH
NBTLFSFO r 7SPFHUJKEJH
NFU
NBOUFM[PSHFST
JO
HFTQSFL
HBBO
PWFS
EF
CFMBTUJOH
WBO
EF
[PSH
WPPS
PVEFSFO
LBO
PVEFSFONJTIBOEFMJOH
WPPSLPNFO r .BOUFM[PSHFST
EJF
FFO
PWFSCFMBTUF
JOESVL
NBLFO
POWFSTDIJMMJH
PWFSLPNFO
PG
XFJOJH
JOUFSFTTF
UPOFO
NPFUFO
EF
IVJTBSUT
BMFSU
NBLFO
PQ
EF
NPHFMJKLIFJE
WBO
NJTIBOEFMJOH
PG
WFSXBBSMP[JOH r 7FJMJH
UIVJT
IFU
BEWJFT
FO
NFMEQVOU
IVJTFMJKL
HFXFME
FO
LJOEFSNJTIBOEFMJOH
HFFGU
BEWJFT
CJK
FFO
WFSNPFEFO
WBO
PVEFSFONJTIBOEFMJOH

DEFINITIE

Ouderenmishandeling wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) omschreven als ‘… een eenmalige of herhaalde handeling, of de afwezigheid van gepast ingrijpen, in een relatie die geacht wordt een vertrouwensrelatie te zijn en die verwondingen of moreel leed berokkent aan de oudere persoon die er slachtoffer van is’.1-3 De oudere is vaak gedeeltelijk of volledig afhankelijk van de dader. Ook het nalaten van handelen, waardoor de oudere lichamelijke, psychische of materiële schade lijdt, wordt beschouwd als ouderenmishandeling.2 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Ouderenmishandeling is vaak het resultaat van een lang proces waarbij de oudere, de vermoedelijke dader en de context waarin

ze met elkaar omgaan een belangrijke rol spelen.4,5 Bijvoorbeeld de mantelzorger die belast wordt op meerdere vlakken (mantelzorg, werk, eigen gezin) en de oudere die steeds meer zorg nodig heeft, of die somber is vanwege de situatie. Men onderscheidt verschillende typen ouderenmishandeling.1,2,4,6 r ,ICHAMELIJKE MISHANDELING. Iemand pijn doen, slaan, schoppen, vastbinden, of met opzet noodzakelijke interventies achterwege laten die nodig om een goede geestelijke en lichamelijke gezondheid te behouden, bijvoorbeeld medicatie niet of niet op de juiste wijze toedienen. r %MOTIONELE MISHANDELING Iemand verbaal of non-verbaal emotionele of mentale angst toebrengen, bijvoorbeeld



r

r

r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

door kwetsende opmerkingen te maken of door de oudere consequent te negeren. Ook fysieke dwang, intoxicatie (met medicatie bijvoorbeeld) en isolatie worden als emotionele mishandeling beschouwd. &INANCIpLE OF MATERIpLE MISHANDELING Uitgaven doen of eigendommen gebruiken zonder toestemming van de oudere of diens wettelijk gemachtigde vertegenwoordiger. De oudere zijn financiële middelen ontzeggen. 6ERWAARLOZING In gebreke blijven in de verzorgende taken, waardoor de oudere bijvoorbeeld onvoldoende te eten of te drinken krijgt. Maar bijvoorbeeld ook de oudere in een (te) klein kamertje zetten, het huis niet onderhouden, niet voor nieuwe kleding zorgen, de noodzakelijke medicatie niet geven of de toegang tot gezondheidszorg ontzeggen. 3EKSUEEL MISBRUIK Ongewenste seksuele handelingen met of in het bijzijn van de oudere, ongewenst aanraken tijdens de verzorging, in ernstige gevallen zelfs verkrachting.

Het risico op ouderenmishandeling wordt groter in situaties waar verschillende risicofactoren samenkomen. De huisarts moet daarom alert zijn op zulke situaties en rekening houden met meerdere risicofactoren. Zo is kwetsbaarheid een risicofactor die toeneemt naarmate de betrokkene ouder is en voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) afhankelijker wordt van mantelzorgers. Ook beperkingen in de geestelijke gezondheid of de cognitie doen het risico op mishandeling toenemen, mede doordat zij gepaard kunnen gaan met gedragsproblemen of met neiging zich te isoleren.1,4,7 Problemen bij de mantelzorgers vergroten het risico op ouderenmishandeling eveneens. De belasting van de mantelzorg

zal groter zijn voor iemand die te kampen heeft met stress, een psychiatrische ziekte of een verslaving. De druk van de ervaren zorgplicht kan leiden tot machtsmisbruik, des te sneller als de dader financieel afhankelijk is van de oudere.1,4 Het natuurlijke beloop van een chronische of acute ziekte kan tekenen van mishandeling of verwaarlozing maskeren. Het is soms moeilijk te onderscheiden of iemands verslechterende fysieke conditie te wijten is aan de natuurlijke progressie van een ziekte of aan het achterwege laten van interventies of juist actieve handelingen door de mantelzorger.7 EPIDEMIOLOGIE

Men schat dat in Nederland ruim 5% van de 65-plussers jaarlijks slachtoffer is van een vorm van mishandeling.8,9 Bij ouderen met dementie ligt dit percentage een stuk hoger: rond de 30%.8 Vrouwen zijn vaker slachtoffer dan mannen, hoe veel vaker is niet bekend.1,4,7 Uit internationaal onderzoek blijkt dat 6% van de ouderen in de laatste drie maanden slachtoffer is geweest van ouderenmishandeling.2,6 Omdat het aantal ouderen toeneemt en deze ouderen een hogere leeftijd bereiken, zal het aantal ouderen die te maken krijgen met mishandeling naar verwachting nog toenemen.8 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt kan met allerlei klachten komen, maar zal zelden zelf vermelden dat mishandeling of verwaarlozing hiervan de oorzaak is. De huisarts kan op die gedachte worden gebracht als de oudere verwaarloosde kleding draagt, als het huis er verwaarloosd uitziet, als er onverklaarbare valpartijen en/of verwondingen zijn, bij tekenen van ondervoeding of van functionele achteruitgang, of door het gedrag van de oudere, bijvoorbeeld erg teruggetrokken of angstig. Soms ook bellen familie, buren of een


0 6 % & 3 & / . * 4 ) " / % & - * / (


ANAMNESE

Men kan de oudere patiënt de volgende vragen stellen om de kans op ouderenmishandeling in te schatten. Het kan nodig zijn een veilige setting te creëren door de verzorgende(n) te vragen u even alleen te laten met de patiënt. r Bent u in de afgelopen twaalf maanden afhankelijk geweest van iemand voor een van de volgende situaties: wassen, aankleden, boodschappen doen, bankzaken beheren of maaltijden bereiden? r Heeft iemand u in de afgelopen twaalf maanden verhinderd eten, kleren, medicijnen, een bril, een gehoorapparaat te kopen, medische hulp in te schakelen of mensen te ontmoeten die u graag wilt zien? r Heeft u zich in de afgelopen twaalf maanden beschaamd of bedreigd gevoeld door wat iemand tegen u heeft gezegd? r Heeft iemand u in de afgelopen twaalf maanden gedwongen om documenten te ondertekenen of uw geld te gebruiken tegen uw wil? r Heeft iemand u in de afgelopen twaalf maanden bang gemaakt, aangeraakt op een manier die u niet wenst of pijn gedaan? Ook zijn er vragen die de huisarts zichzelf kan stellen. Zijn er, vandaag of in de afgelopen twaalf maanden, signalen opgemerkt zoals moeite om oogcontact te behouden, teruggetrokken houding, ondervoeding, problemen met hygiëne, snijwonden, blauwe plekken, onaangepaste kleding of problemen met therapietrouw?

Ouderenmishandeling kan gepaard gaan met zulke signalen.4,5 ONDERZOEK

Mishandeling of verwaarlozing kan veel verschillende klachten geven, het oppikken van de signalen vereist een oplettende houding van de huisarts. Mantelzorgers die een overbelaste indruk maken, onverschillig overkomen of weinig interesse tonen, moeten de huisarts alert maken op de mogelijkheid van mishandeling of verwaarlozing. Bij letsel is het van belang na te gaan of het letsel past bij de opgegeven toedracht en of de anamnese omtrent het letsel consistent is.7,8 Bij twijfel is het zinvol om de oudere geheel te onderzoeken op andere tekenen van lichamelijk letsel. Hematomen komen bij veel ouderen voor; ze ontstaan relatief snel door de geringere dikte van de huid, de grotere losheid van de weefsels en de grotere kwetsbaarheid van de bloedvaten. Dit kan de beoordeling bemoeilijken. Soms is de arts daardoor minder alert op ouderenmishandeling bij het zien van hematomen.8 Een huisbezoek kan zinvol zijn bij een vermoeden van (financiële) mishandeling of verwaarlozing. Een onhygiënisch huis en een lege koelkast kunnen het vermoeden versterken. Depressieve klachten, angsten, teruggetrokkenheid of een suïcidepoging kunnen het gevolg zijn van emotionele of financiële mishandeling.4 BELEID

r

'ESPREK Het is belangrijk om bij bezorgdheid over de situatie in gesprek te gaan met de oudere. Zorg ervoor dat het gesprek plaatsvindt zonder de vermoedelijke daders erbij, zodat de patiënt vrijuit kan spreken. Vertel uw zorgen aan de patiënt en vraag of de problemen een gevolg zijn van mishandeling of verwaarlozing. Beschuldig niemand, maar deel vooral uw

ALGEMEEN

medewerker van de thuiszorg de huisarts omdat zij mishandeling vermoeden. Ook herhaalde suïcidepogingen kunnen een aanwijzing zijn voor mishandeling. Uitingen van stress door de omgeving moeten serieus genomen worden.1,4,7,9



r

r

r

r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

zorgen en bied ondersteuning aan. Zoek vervolgens samen met de patiënt naar een goede oplossing. Vaak zijn patiënten loyaal aan de daders, en zeer vaak ook afhankelijk van hen. /PNAME Bij acuut gevaar voor de veiligheid van de patiënt moet acute opname op een geriatrische afdeling of in een verzorgings- of verpleeghuis worden overwogen. Met toestemming van de patiënt kan aangifte worden gedaan bij de politie. Dan kan er ook een huisverbod voor de dader worden geregeld.9 /VERLEG Is er geen acuut gevaar, maar zijn er bijvoorbeeld tekenen van verwaarlozing door overbelaste mantelzorgers, probeer dan gezamenlijk naar een oplossing te zoeken, bijvoorbeeld door het inschakelen van thuiszorg of van familieleden. Bespreek de zorgen met de mantelzorgers. Beschuldig ze niet, maar zoek samen naar een oplossing om de situatie voor beide partijen te verbeteren. /NDERSTEUNENDE ORGANISATIES. ‘Veilig thuis’, het advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling, kan adviseren bij een vermoeden van ouderenmishandeling. Als er sprake is van mishandeling kan de oudere worden aangemeld bij dit meldpunt. Dit moet in overleg met de patiënt. -ELDING Geconstateerde of vermoede ouderenmishandeling in een zorginstelling kan worden gemeld het Meldpunt Ouderenmishandeling van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.9

TUPPSOJT
FFO
IPHFS
SJTJDP
IFCCFO
PQ
PVEFSFONJTIBOEFMJOH
PEETSBUJP
03
 
CFUSPVXCBBSIFJETJO UFSWBM
#*
 
UPU
  
#JK
PVEF SFO
NFU
EFNFOUJF
XPSEU
IFU
SJTJDP
PQ
PVEFSFONJTIBOEFMJOH
HSPUFS
CJK
FFO
HSPUFSF
NBUF
WBO
DPHOJUJFWF
BDIUFS VJUHBOH
03
 
#*
 
UPU
  
*O
WJKG
POEFS[PFLFO
XFSE
FFO
TJHOJ¹ DBOUF
UPFOBNF
WBO
PVEFSFONJTIBO EFMJOH
HFWPOEFO
XBOOFFS
PVEFSFO
"%-IVMQ
OPEJH
IBEEFO
NFU
PEET SBUJP±T
UVTTFO
 
#*
 
UPU
 
FO
 
#*
 
UPU
   3JTJDPGBDUPSFO
CJK
[PSHWFSMFOFST
PN
UPU
PVEFSFONJTIBOEFMJOH
PWFS
UF
HBBO
XBSFO
POFSWBSFOIFJE
NFU
IVMQWFSMF OJOH
QTZDIJTDIF
TUSFTT
QTZDIJBUSJTDIF
BBOEPFOJOH
FO
BMDPIPMNJTCSVJL

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

In de meeste gevallen van ouderenmishandeling zal er sprake zijn van comorbiditeit. De huisarts moet hierbij inschatten of extra maatregelen nodig zijn. Patiënten met cognitieve stoornissen of met een laag IQ zijn extra kwetsbaar; bij hen kan de huisarts eerder kiezen voor opname of intensieve thuiszorg. Bij zorgen over het juiste medicatiegebruik kan een baxter worden aangevraagd. Patiënten met incontinentie die verwaarloosd worden, kan de huisarts alvast helpen door incontinentiemateriaal voor te schrijven. WANNEER VERWIJZEN?

Wat is aangetoond? *O
FFO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
[JKO
EF
SJTJ DPGBDUPSFO
WPPS
PVEFSFONJTIBOEFMJOH
POEFS[PDIU
6JU
PCTFSWBUJFPOEFS[PFL
CMJKLU
EBU
PVEFSFO
NFU
FFO
DPHOJUJFWF


Ouderen die fysiek mishandeld zijn, moeten uiteraard verwezen worden wanneer specialistische hulp nodig is voor de behandeling van het letsel. Bij psychische mishandeling is verwijzing naar een ouderenpsychiater of naar een GGZ-instelling met een ouderenafdeling mogelijk.

PREVENTIE EN VOORLICHTING

Ouderenmishandeling kan worden voorkomen als men vroegtijdig met mantelzorgers in gesprek gaat over de belasting die de mantelzorg vormt. De huisarts of POH is hier de aangewezen persoon. Als men de signalen van overbelaste mantelzorgers serieus neemt, kunnen interventies tijdig plaatsvinden. De overheid brengt ouderenmishandeling onder de aandacht via voorlichtingscampagnes. Helaas zijn er nog geen preventieve interventies beschreven die een significant effect hebben op de prevalentie van ouderenmishandeling.3,4

2

3

4

5

O R G A N I S AT I E S

Op www.vooreenveiligthuis.nl zijn de contactgegevens te vinden van Veilig thuis, het advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling in uw regio. Bij Slachtofferhulp Nederland (www. slachtofferhulp.nl) kunnen slachtoffers van mishandeling terecht voor vragen over het doen van aangifte, juridisch advies en ondersteuning in het strafproces en het verhalen van schade. Bij Korrelatie (www.korrelatie.nl) kunnen ouderen terecht voor psychische en psychosociale hulp en om anoniem over ouderenmishandeling te praten. ANBO, de belangenorganisatie voor ouderen, geeft ook informatie op de website www.anbo.nl/belangenbehartiging/ gezondheid/ouderenmishandeling.

6

7

8

9

10 L I T E R AT U U R

1

Johannesen M, LoGiudice D. Elder abuse: a systematic review of risk factors

in community-dwelling elders. Age Ageing 2013;42:292-8. Sooryanarayana R, Choo WY, Hairi NN. A review on the prevalence and measurement of elder abuse in the community. Trauma Violence Abuse 2013;14:316-25. Daly JM, Merchant ML, Jogerst GJ. Elder abuse research: a systematic review. J Elder Abuse Negl 2011;23:348-65. Vanhalewyn M, Offermans AM, Fauquert B, Roland M. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Ouderenmisbehandeling in de thuissituatie. Antwerpen: Domus Medica vzw; 2014. Yaffe MJ, Wolfson C, Lithwick M, Weiss D. Development and validation of a tool to improve physician identification of elder abuse: The elder abuse suspicion index (EASI). J Elder Abuse Negl 2008;20:276-300. Cooper C, Selwood A, Livingston G. The prevalence of elder abuse and neglect: a systematic review. Age Ageing 2008 Mar;37:151-60. Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ et al. Geriatric medicine. 4th ed. New York: Springer, 2006. Reijnders UJL, Das C, Drijber BC, Lulf R. Herkenning van letsel door lichamelijk geweld. Houten: Prelum, 2008. Ouderenmishandeling [internet]. Den Haag: Rijksoverheid, 2013. www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/ouderenmishandeling, geraadpleegd september 2015. Ploeg J, Fear J, Hutchison B, MacMillan H, Bolan G. A systematic review of interventions for elder abuse. J Elder Abuse Negl 2009;21:187-210.

ALGEMEEN


0 6 % & 3 & / . * 4 ) " / % & - * / (


7 Eenzaamheid Mariska Brittijn

Kernpunten r )FU
HFNJT
WBO
FFO
QBSUOFS
WFSPPS[BBLU
FFSEFS
FFO[BBNIFJETHFWPFMFOT
EBO
IFU
HFNJT
WBO
WSJFOEFO
FO
LFOOJTTFO r )FU
HFWPFM
WBO
FFO[BBNIFJE
WFSHSPPU
IFU
SJTJDP
PQ
NPSCJEJUFJU
FO
NPSUBMJUFJU
FO
JO
IFU
CJK[POEFS
EBU
PQ
IBSU
FO
WBBU[JFLUFO
FO
EF
[JFLUF
WBO
"M[IFJNFS r .FU
QSFWFOUJFWF
JOUFSWFOUJFT
CJK
PVEFSFO
EJF
JO
FFO
TPDJBBM
JTPMFNFOU
ESFJHFO
UF
SBLFO
[JKO
JO
UFSNFO
WBO
OFUXFSLPOUXJLLFMJOH
PG
BDUJWFSJOH
NFFTUBM
HPFEF
SFTVM UBUFO
UF
CFSFJLFO r )FU
TPDJBMF
POWFSNPHFO
WBO
TPDJBBM
HFuTPMFFSEFO
LBO
[JDI
PQ
[FFS
WFFM
WFSTDIJM MFOEF
NBOJFSFO
NBOJGFTUFSFO
%BBSPN
[JKO
JOUFSWFOUJFT
BMMFFO
FGGFDUJFG
BMT
[F
BBO TMVJUFO
CJK
EF
XFOTFO
FO
NPHFMJKLIFEFO
WBO
EF
QBUJqOU

DEFINITIE

Eenzaamheid is het gevoel alleen te zijn, geisoleerd te zijn van anderen. Onderzoekers omschrijven eenzaamheid als ‘het ervaren verschil tussen gewenste en aanwezige contacten’.1 Wanneer iemand in staat is een goede balans te vinden tussen onafhankelijkheid en autonomie enerzijds, en de verbondenheid en bescherming van een sociaal steunnetwerk anderzijds, is de situatie optimaal. Sociale netwerken zijn niet stabiel, gedurende de levensloop veranderen de samenstelling, de omvang en de kwaliteit ervan. Verstoringen in het levenspatroon kunnen gevolgen hebben voor de bestaande netwerken en het risico op eenzaamheid verhogen.2 Eenzaamheid heeft een aantal belangrijke uitingsvormen: r gevoelssymptomen (depressieve kenmerken, spanning, verveling);

r r r r

motivationele symptomen (apathie of juist verhoogde activiteit); cognitieve symptomen (laag zelfbeeld, sterke gerichtheid op eigen individu); gedragssymptomen (verhoogde verslavingsgevoeligheid); lichamelijke klachten (slapeloosheid, hoofdpijn, buikpijn; een scala aan onverklaarde lichamelijke klachten).

E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Er is geen cruciale factor die het ontstaan van sociaal isolement kan verklaren of voorspellen. Het is bekend dat er een positief verband bestaat tussen een goed functionerend netwerk en het niveau van welbevinden.2 Dit is een logisch gevolg van het feit dat sociale relaties voorzien in een aantal fundamentele bestaansvoorwaarden: identiteit en zelfrespect, sociale steun en sociale integratie.

Vooral sociale steun en sociale integratie zijn van groot belang voor ouderen, want met de leeftijd neemt de behoefte aan hulp en ondersteuning in het algemeen toe. De mogelijkheden hiertoe kunnen echter afnemen wanneer de gezondheid of de mobiliteit achteruitgaat. In de huidige samenleving, waar relaties die het persoonlijk en maatschappelijk welbevinden ondersteunen steeds minder vanzelfsprekend worden, verhoogt dit de kans op eenzaamheid. Naarmate de oudere zich verder terugtrekt uit de samenleving worden sociaal isolement, sociale uitsluiting en marginalisering reële mogelijkheden en kan uiteindelijk sociale eenzaamheid ontstaan. Als dan ook een hechte, intieme band met één ander persoon, vaak de levenspartner, ontbreekt, leidt dat tot emotionele eenzaamheid. Men kan een inschatting maken van het risico op eenzaamheid door vier typen mensen te onderscheiden: r de sociaal weerbaren, die veel contacten hebben; r de contactarmen, die enkele maar toereikende contacten hebben; r de eenzamen, die veel contacten hebben maar desondanks gevoelens van eenzaamheid ervaren; r de sociaal geïsoleerden met weinig betekenisvolle contacten. Mensen die een beschermde en gelukkige jeugd hebben gehad en daardoor goede persoonlijke competenties hebben ontwikkeld, slagen er op latere leeftijd beter in een netwerk op te bouwen en in stand te houden. Daarmee wordt de kans op eenzaamheid of sociaal isolement aanzienlijk kleiner. Tabel 7.1

Met preventieve interventies bij ouderen die in een sociaal isolement dreigen te raken, zijn in termen van netwerkontwikkeling of activering meestal goede resultaten te bereiken. Wanneer het isolement langer bestaat, kan een negatieve spiraal doorbroken worden door bijvoorbeeld psychogeriatrische hulp, betere zelfzorg en aanpassingen in de woonsituatie. Naarmate het isolement structureler wordt, is de prognose echter minder goed en nemen de mogelijkheden om het netwerk uit te breiden en het isolement op te heffen af.2 In de differentiaaldiagnose bij eenzaamheid staan depressie, slaapstoornissen en middelenverslaving. Omdat er een veelheid van fysieke klachten kan optreden, is het noodzakelijk onderliggend somatisch lijden uit te sluiten. Het gevoel van eenzaamheid vergroot het algemene risico op morbiditeit en mortaliteit, en in het bijzonder dat op hart- en vaatziekten en de ziekte van Alzheimer.3 EPIDEMIOLOGIE

In Nederland leeft 6% van de bevolking in een sociaal isolement, 8% is contactarm en 22% voelt zich eenzaam.2 Eenzamen en sociaal geïsoleerden geven aan een leegte te ervaren; het gemis van een partner veroorzaakt eerder eenzaamheidsgevoelens dan het gemis van vrienden en kennissen.4 Hoe vaak eenzaamheid onderwerp van gesprek is op het spreekuur van de huisarts, is niet goed te zeggen. Eenzaamheid wordt gecodeerd onder ICPC-code Z04 (probleem met sociale/culturele achtergrond; subcode Z04.03). De incidentie

Typologie van sociale contacten in Nederland, per leeftijdscategorie2

Leeftijd

Sociaal weerbaar

Eenzaam

Contactarm

61-70 jaar

62%

20%

11%

Sociaal geïsoleerd 6%

71-80 jaar

49%

29%

8%

14%

81-90 jaar

38%

26%

20%

20%

ALGEMEEN


& & / ; " " . ) & * %




KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

en prevalentie nemen toe met de leeftijd, van 0,1 per 1000 ingeschreven patiënten per jaar bij volwassenen tot 0,7 bij mannelijke en 0,4 bij vrouwelijke 75-plussers.5 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Eenzaamheid is een complex probleem, dat relatief onzichtbaar is omdat problemen met sociale contacten zelden een reden zijn om zich bij de huisarts te melden. De patiënt heeft vaak weinig inzicht in de eigen situatie, schaamt zich voor het isolement of weet niet dat er hulp beschikbaar is voor dit soort problematiek. De noodzaak om iets te doen aan de situatie wordt steeds minder gevoeld. Een groot deel van deze mensen is echter wel bekend bij hulpverleners, vanwege bijvoorbeeld praktische problemen of een ingrijpende gebeurtenis. Met name na ingrijpende gebeurtenissen is aandacht voor de sociale omgeving van belang. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r sociale situatie: woonomgeving, sociale contacten, daginvulling; r gevoel van eenzaamheid, wanneer begonnen, altijd al last van gehad? r stemming: somberheid, anhedonie, gedachten aan de dood; r slapen: inslaapproblemen, doorslaapproblemen, tijdstip van ontwaken; r recente veranderingen of ingrijpende gebeurtenissen; r lichamelijke klachten: hoofdpijn, buikpijn; r kwaliteit van leven. ONDERZOEK

Eenzaamheid kan gemeten worden met de eenzaamheidsschaal van De Jong-Gierveld en Kamphuis, een vragenlijst met elf janeevragen (een pdf is te downloaden via de site van het Platform Ouderenzorg: www.platformouderenzorg.nl/uploads/

files/downloads/toolkit_eenzaamheid. pdf).6 De schaal onderscheidt de vier genoemde typen in het sociaal verkeer en meet ook de sociale en emotionele eenzaamheid. Men kan eenzaamheid ook meten via zelfrapportage, door de patiënt te vragen op een tienpuntsschaal aan te geven in hoeverre hij zichzelf eenzaam vindt: 0 = totaal niet eenzaam, 10 = altijd eenzaam. Andere meetmethoden zijn onder andere de UCLA Loneliness Scale en Lubben’s Social Network Scale.7 Omdat de depressieve stoornis in de differentiaaldiagnose van eenzaamheid staat, is het zinvol om ook de vierdimensionale klachtenlijst (4DKL) of de geriatrische depressie score (GDS-15) af te nemen. Uit de 4DKL kan geconcludeerd worden of er aanwijzingen zijn voor somatisatie, wat de kans op eenzaamheid vergroot indien de patiënt laag scoort op het onderdeel depressie. Gezien het scala aan somatische klachten dat ten gevolge van eenzaamheid kan ontstaan, zeker bij toch al kwetsbare ouderen, is een oriënterend laboratoriumonderzoek raadzaam om oorzaken als anemie, hypothyreoïdie of nierinsufficiëntie uit te sluiten. Verder kan naar gelang van de klachten en de aan- of afwezigheid van alarmsymptomen ander aanvullend onderzoek verricht worden. BELEID

Interventies zijn alleen effectief als ze aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt, aangezien het sociale onvermogen van sociaal geïsoleerden zich op zeer veel verschillende manieren kan manifesteren.

Kortdurende ondersteuning op maat Bij ouderen die door omstandigheden of gebeurtenissen in een isolement zijn geraakt of dreigen te raken, kan vaak worden

volstaan met kortdurende interventies.8 Dit gebeurt dan met name in de vorm van ondersteuning om weer regie over het leven te krijgen en door praktische problemen aan te pakken. Deze interventies zijn gericht op netwerkontwikkeling en activering, en kunnen worden uitgevoerd door een POH GGZ of maatschappelijk werkende. Speciaal voor ouderen en gehandicapten zijn organisaties opgericht om de zelfstandigheid te vergroten en activiteiten en zorg aan huis aan te bieden. Een vrijwilliger van zo’n organisatie maakt dan een op de patiënt toegesneden plan. Het NIZW-kenniscentrum voor ouderen heeft een aanpak ontwikkeld voor eenzaamheid bij ouderen, die bestaat uit vier opeenvolgende stappen: r signaleren van eenzaamheid en contact leggen; r vraagverheldering en een interventie kiezen die aansluit op de wens en behoefte van de patiënt; r begeleiding en uitvoering van de interventie; r evaluatie en zo nodig vervolginterventie.

Groepsinterventies Het is gebleken dat vooral groepsinterventies effectief zijn die een vorm van training of een educatief element bevatten. Een voorbeeld is het programma Gezond & Vitaal, dat een positief effect op de eenzaamheid en op de fysieke conditie. Andere programma’s zijn bijvoorbeeld de cursussen ‘In de put … uit de put’ en ‘Verlies en dan verder’.

Probleemanalyse Bij structurele eenzaamheid zijn vaak interventies nodig op meerdere gebieden. Hier kan een probleemanalyse duidelijkheid scheppen. Het gaat vaak om verbeteringen zoals een beter passende woning, psychiatrische of psychogeriatrische hulp, hulp bij schulden of verslaving,

dagverzorging enzovoort. Om dit te realiseren kan hulp van buitenaf noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld van thuiszorg, maatschappelijk werk, ouderenpsychiatrie of verslavingszorg. Tabel 7.2 geeft een samenvatting van typen interventies bij vier soorten eenzaamheid.6

Wat is aangetoond? 7BO

UPU

JT
JO
3PUUFSEBN
PO EFS[PFL
HFEBBO
OBBS
XFSLXJK[FO
FO
JO UFSWFOUJFT
EJF
EF
TJUVBUJF
WBO
FFO[BNF
PVEFSFO
LVOOFO
WFSCFUFSFO
*O
IFU
LBEFS
WBO
EJU
POEFS[PFL
IFCCFO
[FT
PSHBOJTBUJFT
PQ
IFU
HFCJFE
WBO
XFM [JKO
FO
NBBUTDIBQQFMJKLF
EJFOTUWFSMF OJOH
[FT
QJMPUQSPKFDUFO
VJUHFWPFSE
NFU
TPDJBBM
FFO[BNFO
%F
QJMPUT
NFU
SFTQFDUJFWFMJKL





FO

EFFMOFNFST
MFHEFO
WFSTDIJMMFOEF
[XBBSUFQVOUFO
LFOOJTPOUXJLLFMJOH
FO
ESBBHWMBLWFSHSPUJOH
$8


UPFSVT UJOH
WBO
EF
PSHBOJTBUJF
FO
WFSCFUFSJOH
WBO
CFTUBBOEF
JOUFSWFOUJFT
48'


LFUFOTBNFOXFSLJOH
FO
JOUFOTJFWF
QFSTPPOMJKLF
CFHFMFJEJOH
4.%$


IFU
PQ[FUUFO
WBO
FFO
TZTUFFN
WPPS
WSPFHTJHOBMFSJOH
.%"


JOUFOTJFWF
QFSTPPOMJKLF
CFHFMFJEJOHTUSBKFDUFO
4.%%
FO
EF
JO[FU
WBO
WSJKXJMMJHFST
CJK
JOEJWJEVFMF
USBKFDUFO
FO
HSPFQTBD UJWJUFJUFO
)VNBOJUBT  
5XFF
GBDUP SFO
CMFLFO
DSVDJBBM
WPPS
EF
JOUFSWFO UJFTUSBUFHJF
EF
EVVS
WBO
IFU
TPDJBMF
JTPMFNFOU
FO
EF
IBOEFMJOHTPSJqOUBUJF
WBO
EF
QFSTPPO
EBU
XM
[FHHFO
EJFOT
CFIPFGUF
UPU
QBSUJDJQBUJF
JO
GPSNFMF
PG
JOGPSNFMF
TPDJBMF
WFSCBOEFO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Functiestoornissen (verminderde mobiliteit, incontinentie, slechthorendheid) dragen bij aan het ontstaan en de instandhouding

ALGEMEEN


& & / ; " " . ) & * %




KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Tabel 7.2

Interventies bij vier soorten eenzaamheid

Persistentie

Type interventie

Dreigende eenzaamheid

Belemmeringen voor participatie weghalen Preventieve interventies: hulp bij rouwverwerking, mantelzorgondersteuning Toeleiding naar groepsactiviteit Inzet van vrijwilligers Relatief kort traject

Situationele eenzaamheid

Belemmeringen voor participatie weghalen Individuele begeleiding door professional Doorverwijzing naar specialistische hulp Toeleiding naar groepsactiviteit Relatief korte, intensieve trajecten

Structurele eenzaamheid

Praktische problemen oplossen Monitoren door professional Geen inzet van vrijwilligers mogelijk Langdurig traject, intensief

Structurele eenzaamheid met psychiatrie

Begeleiding bij dagelijks functioneren Emotionele en psychische steun Doorverwijzing naar specialistische hulp Langdurige, intensieve trajecten

van eenzaamheid. Een gerichte, functionele aanpak kan de gevolgen of de hinder van de aandoening helpen verminderen. Ook aandoeningen als depressie en angst dragen bij aan de eenzaamheid. Ook hier is een gerichte aanpak op zijn plaats. Of de interventies ook werkelijk leiden tot minder eenzaamheid, moet echter worden afgewacht. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Verzorgenden die eenzaamheid verm-oeden, moeten proberen de oudere te laten deelnemen aan activiteiten, als deze daartoe bereid is. Aangetoond effectief is het programma ‘Goed Gezelschap in een Groot Huis’ voor verzorgingshuisbewoners. WANNEER VERWIJZEN?

Bij psychiatrische comborbiditeit kan zo nodig met de GGZ worden overlegd.

PREVENTIE EN VOORLICHTING

Het is niet altijd mogelijk om een bepaalde situatie te verbeteren, zeker wanneer deze al langere tijd bestaat. Er kan dan een vangnet worden gecreëerd om verder afglijden te voorkomen. Veel sociaal geïsoleerden trekken zich steeds verder terug uit de samenleving, waardoor hun participatie en morele integratie nog verder afneemt. Om deze neerwaartse spiraal te doorbreken is (professionele) hulp of begeleiding onontbeerlijk. Met name bij ingrijpende veranderingen in de leefsituatie is aandacht voor de sociale omgeving van cruciaal belang om te voorkomen dat problemen ontstaan of cumuleren. Als een oudere geen duidelijke behoefte heeft aan contacten met anderen, ligt de nadruk op ondersteuning om te voorkomen dat er een complexe vorm van eenzaamheid ontstaat. Vaak staat de aanpak van praktische problemen dan centraal.

L I T E R AT U U R

1 Van Tilburg T, de Jong-Gierveld J. Zicht op eenzaamheid: achtergronden, oorzaken en aanpak, Amsterdam: Van Gorcum, 2007. 2 Machielse A, Hortulanus R. Social ability of social frailty? The balance between autonomy and connectedness in the lives of older people. In: Baars J, Dohmen J, Grenier A, Phillipson C, editors. Ageing, meaning and social structure: Connecting critical and humanistic gerontology. Bristol: Policy Press, 2013. p. 119-38. 3 Creswell JD, Irwin MR, Burklund LJ, Lieberman MD, Arevalo JM, Ma J, et al. Mindfulness-based stress reduction training reduces loneliness and proinflammatory gene in older adults: a small randomized controlled trial. Brain Behav Immun 2012;26:1095-101. 4 Perlman D, Peplau LA. Theoretical approaches to loneliness. In: Peplau LA, Perlman D, editors. Loneliness, a sourcebook of current theory, research en therapy. New York: Wiley, 1982. p. 123-34. 5 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede

6

7

8

9

Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. Hortulanus R, Machielse A, Meeuwessen L. Sociaal isolement: Een studie over sociale contacten en sociaal isolement in Nederland. Den Haag: Elsevier Overheid, 2003. Routasalo PE, Tilvis RS, Kautiainen H, Pitkala KH. Effects of psychosocial group rehabilitation on social functioning, loneliness and well-being of lonely, older people: randomized controlled trial. J AdvNurs 2009;65:297-305. Machielse A, Hortulanus R. Sociaal isolement bij ouderen: Op weg naar een Rotterdamse aanpak. Amsterdam: SWP, 2011. Machielse A. Sociaal isolement bij ouderen: een typologie als richtlijn voor effectieve interventies. Journal of Social Intervention: Theory and Practice 2011;20:40-61.

ALGEMEEN


& & / ; " " . ) & * %


8 Valangst Sander Gransjean

Kernpunten r 7BMBOHTU
POUTUBBU
JO
EF
IFMGU
WBO
EF
HFWBMMFO
OB
FFO
WBM
NBBS
LBO
PPL
[POEFS
WBMIJTUPSJF
POUTUBBO r 0O[FLFSIFJE
CJK
IFU
MPQFO
BOBNOFTUJTDI
PG
HFPCKFDUJWFFSE
LBO
FFO
UFLFO
WBO
WBMBOHTU
[JKO r 4PNBUJTDIF
PPS[BLFO
WBO
WBMBOHTU
NPFUFO
BMUJKE
VJUHFWSBBHE
FO
POEFS[PDIU
XPS EFO r 'ZTJPUIFSBQJF
BBO
IVJT
JT
XBBSTDIJKOMJKL
EF
NFFTU
QSBLUJTDIF
FO
FGGFDUJFWF
JOUFSWFO UJF
WPPS
WBMBOHTU r #FTUFFE
CJK
WBMBOHTU
PPL
BBOEBDIU
BBO
WBMQSFWFOUJF
FO
HFWPFM
WBO
WFJMJHIFJE
JO
IFU
BMHFNFFO

DEFINITIE

In 1982 werd valangst, onder de naam POST FALL SYNDROME, voor het eerst beschreven door Murphy en Isaacs.1 Zij onderscheidden een ernstige en milde variant van dit syndroom. De ernstige variant was aanwezig als de patiënt, na een val en in afwezigheid van neurologische of orthopedische aandoeningen die de balans op zichzelf aantasten, niet meer in staat was om te staan of lopen zonder hulp. Bij de milde variant is de patiënt met aanmoediging in staat om zonder hulp te staan en te lopen. Later werd dit syndroom ook beschreven bij patiënten zonder valhistorie. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Bij de helft van de patiënten met een valhistorie ontstaat valangst, maar valangst kan ook bestaan bij patiënten die nooit

eerder gevallen zijn.2,3 Vallen is een onafhankelijke risicofactor voor valangst. Vrouwelijk geslacht, leeftijd, duizeligheid, ervaren gezondheid, depressie en problemen met houding en balans worden ook genoemd als risicofactor. Minder sterke risicofactoren zijn cognitieve achteruitgang, lage sociaal economische status en ADLafhankelijkheid. Patiënten met valangst hebben een groter risico om daadwerkelijk te vallen. Door de angst kunnen patiënten in een negatieve spiraal terechtkomen waarin zij angstig zijn om te vallen, minder activiteiten ondernemen, nog banger worden om te vallen en vervolgens in een sociaal isolement raken. Uit onderzoeken naar risicofactoren voor vallen blijkt dat alle anxiolytica het risico op vallen eerder vergroten dan wegnemen.4

Differentiaaldiagnostisch kan gedacht worden aan neurologische en orthopedische oorzaken, zoals loopapraxie bij vasculaire cerebrale schade, ziekte van Parkinson, artrose, osteoporose of quadricepszwakte.

r r r r

EPIDEMIOLOGIE

Voor valangst bestaat geen ICPC-code. De incidentie en prevalentie zijn daardoor moeilijker te bepalen. In de literatuur worden prevalenties met zeer uiteenlopende percentages genoemd. Deze onderzoeken hebben niet allemaal dezelfde definitie gebruikt, noch hetzelfde meetinstrument. De incidentie in de bevolking boven de 65 jaar is 10-20% bij patiënten die geen valhistorie hebben, en 20-40% bij patiënten na een val.2 De incidentie bij 75-plussers ligt waarschijnlijk hoger. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Patiënten vertellen dat ze erg onzeker zijn bij het staan en bij het lopen. In de helft van de gevallen zal er een valhistorie zijn die aanleiding heeft gegeven aan de valangst. In de wachtkamer en op weg naar de spreekkamer zullen deze patiënten moeite hebben met opstaan, zich vastpakken aan objecten in het zicht of aan de arm van een naaste lopen. Zij hebben vaak een irregulariteit in hun looppatroon.4 ANAMNESE

De huisarts vraagt naar:3 r eerder vallen: omstandigheden en toedracht van de val, aantal valincidenten in het afgelopen jaar, plaats, letsel en valangst; r de mogelijkheid van syncope (cardiovasculaire of neurologische evaluatie); r indien geen syncope: of de patiënt bekend is met een loopstoornis, wat de actieradius van het lopen is en het gebruik van loophulpmiddel; r gebruik van medicatie, bijvoorbeeld anxiolytica;

r r r

mogelijke balansstoornissen, duizeligheid, evenwicht; pijn in spieren en gewrichten, rugpijn; spierzwakte, conditionele beperking; aandoeningen van het bewegingsapparaat; mogelijk verminderde visus; het lichamelijk, psychisch, sociaal en dagelijks functioneren; risicofactoren voor osteoporose.

ONDERZOEK

Het onderzoek naar valangst begint al bij het binnenroepen van de patiënt. Hoe staat een patiënt op uit de stoel, gebruik van hulpmiddelen of naasten, gebruik van objecten, looppatroon, STOPS WALKING WHEN TALKING. In de spreekkamer wordt gekeken naar lengte, gewicht en BMI. De bloeddruk wordt gemeten, zowel liggend als staand, of zittend en staand. De pols wordt beoordeeld op irregulariteit. Naast oriënterend neurologisch onderzoek wordt ook de visus, het gehoor en de cognitie getest. Bij onderzoek van de mobiliteit wordt gekeken naar de TIMED GET UP AND GO-test, de loopsnelheid, staplengte en stapsymmetrie, de balans en evenwichtszin en de spierkracht.3 Bij de timed get-up and go-test moet de patiënt opstaan uit de stoel, drie meter naar de muur lopen, zich omdraaien zonder de muur aan te raken, teruglopen naar de stoel en weer gaan zitten. De patiënt oefent dit patroon tweemaal en voert het daarna driemaal uit, waarna de arts de gemiddelde duur berekent. Normaal kan dit binnen 10 seconden, kwetsbare ouderen kunnen er 11-20 seconden over doen. Bij meer dan 20 seconden kan een nadere evaluatie nuttig zijn. BELEID

Blijkt bij het onderzoek dat aan de valangst neurologische of orthopedische

ALGEMEEN


7 " - " / ( 4 5 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Figuur 8.1 Een 92-jarige vrouw die vanwege de angst voor vallen haar huis niet meer uit durfde /B
BBOTDIBG
WBO
FFO
SPMMBUPS
MPPQU
[F
XFFS
CVJUFO
FO
LBO
[F
[FMGTUBOEJH
EJOHFO
POEFSOF NFO

ziektebeelden ten grondslag liggen, dan worden deze behandeld volgens de geldende richtlijnen. Er zijn geen onderzoeken die een medicamenteuze aanpak onderbouwen. De behandeling van valangst berust op het vergroten van het vertrouwen in de eigen balans teneinde de angst te verminderen en de stabiliteit te vergroten.5 Thuis kan de patiënt onder begeleiding van een algemeen, psychosomatisch of geriatrisch fysiotherapeut oefeningen doen die bepaalde spiergroepen versterken of de balans, en daarmee het vertrouwen in de balans, verbeteren. De spierversterkende oefeningen zijn gericht op versterking van de extensoren en abductoren van de heup, de flexoren en extensoren van de knie en de plantairen dorsaalflexoren van de enkel. Balansoefeningen zijn onder andere: staan met de ene voet pal voor de andere, lopen door de ene voet direct voor de andere te zetten

(koorddansgang), lopen op de tenen of de hakken, achteruit lopen, zijwaarts lopen, zich omdraaien, over een object stappen, buigen en een object oppakken, traplopen, opstaan vanuit zittende positie en SQUATS (hurkoefeningen). Een andere mogelijkheid zijn tai chioefeningen. Bij tai chi leert de patiënt hoe hij zijn gewicht moet verplaatsen als hij beweegt en wordt hij zich bewust van zijn balans. Tegelijk met de coördinatieoefeningen van armen, benen en romp worden ademhalingsoefeningen gedaan. De sessies worden een aantal malen per week groepsgewijs gegeven onder leiding van een ervaren tai chi-docent. Een derde mogelijkheid is een multifactoriële, multidisciplinaire interventie die bestaat uit een terugblik op de eventuele valhistorie, spierversterkende en balansoefeningen, psychologische ondersteuning, ergotherapie, onderzoek naar neurologische en orthopedische oorzaken, het doornemen van de medicatie en het maken van een plan voor de toekomst. De multifactoriële interventies zijn veelal niet primair gericht op de valangst, maar op vallen in het algemeen. Dergelijke multidisciplinaire programma’s zijn goed op te zetten in verpleeg- of verzorgingshuizen en in ziekenhuizen; voor thuiswonende patiënten zijn de twee eerstgenoemde opties praktischer. Naast actieve behandelingen kan ook een heupbeschermer de valangst doen verminderen, maar de toepasbaarheid is beperkt.

Wat is aangetoond? &S
[JKO
XFJOJH
POEFS[PFLFO
HFEBBO
NFU
WBMBOHTU
BMT
QSJNBJSF
VJULPNTU NBBU
8FM
XBT
WBMBOHTU
TFDVOEBJSF
VJULPNTUNBBU
JO
FFO
BBOUBM
POEFS [PFLFO
XBBSJO
IFU
BBOUBM
WBMMFO
EF
QSJ NBJSF
VJULPNTUNBBU
XBT





*O
FFO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
[JKO
UXBBMG
POEFS[PFLFO
WBO
HPFEF
LXBMJUFJU
HF WPOEFO
EJF
WBMBOHTU
BMT
VJULPNTUNBBU
IBEEFO
0Q
nnO
OB
BM
EF[F
POEFS[PF LFO
HFCSVJLUFO
FFO
FOLFMF
WSBBH
PN
UF
UFTUFO
PG
EF
EFFMOFNFS
XFM
PG
HFFO
WBMBOHTU
IBE
'ZTJPUIFSBQJF
BBO
IVJT
UBJ
DIJ
FO
FFO
NVMUJGBDUPSJqMF
JOUFSWFO UJF
XBSFO
BMMF
ESJF
TJHOJ¹DBOU
FGGFDUJFG
%F
POEFS[PFLTQPQVMBUJFT
XBSFO
FDI UFS
LMFJO &FO
NFUBBOBMZTF
CFTDISJKGU
FFO
LMFJO
FGGFDU
WBO
UBJ
DIJ
%JU
FGGFDU
XFSE
TJH OJ¹DBOU
CJK
FFO
JOUFOTJFG
USBJOJOHT TDIFNB
WBO
ESJFNBBM
QFS
XFFL
HFEV SFOEF
[FT
NBBOEFO
PG
[FWFONBBM
QFS
XFFL
HFEVSFOEF
UXFF
NBBOEFO
NBBS
WFSEXFFO
OB
IFU
TUPQQFO
NFU
UBJ
DIJ *O
FFO
$PDISBOFSFWJFX
JT
IFU
FGGFDU
WBO
PFGFOUIFSBQJF
CJK
QBUJqOUFO
NFU
WBMBOHTU
HFqWBMVFFSE
%F
SFWJFXFST
WPOEFO
FFO
LMFJO
FGGFDU
EJSFDU
OB
EF
PFGFOTFTTJFT
standardised mean difference
 
CFUSPVXCBBSIFJET JOUFSWBM
#*
   
/B
[FT
NBBOEFO
XBT
EJU
FGGFDU
FDIUFS
OBHF OPFH
WFSEXFOFO
*O
FFO
SFDFOU
HFQVCMJDFFSEF
3$5
XFSE
IFU
FGGFDU
POEFS[PDIU
WBO
FFO
WBMQSF WFOUJFQSPHSBNNB
HSPFQTTFTTJFT
NFU
CBMBOTPFGFOJOHFO
CJK
WSPVXFO
WBO

KBBS
)FU
QSPHSBNNB
XBT
TVD DFTWPM
JO
EF
JOUFSWFOUJFHSPFQ

WSPVXFO
XFSEFO
OB
UXFF
KBBS

WBMJODJEFOUFO
CJK

WSPVXFO
HFOP UFFSE
WFSTVT

WBMJODJEFOUFO
CJK

WSPVXFO
JO
EF
DPOUSPMFHSPFQ
)FU
WFS TDIJM
XBT
TJHOJ¹DBOU
03
 
#*
   

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Diverse somatische problemen (bijvoorbeeld cardiale, pulmonale, neurologische

en gewrichtsaandoeningen) kunnen de mogelijkheid om een effectieve oefentherapie uit te voeren beperken. Ook medicatie kan bijwerkingen hebben die het volgen of continueren van oefentherapie bemoeilijken. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Problemen bij douchen en bij de nachtelijke toiletgang moeten eventueel ondervangen worden met hulpmiddelen. Als het zelfstandig niet lukt, kan de thuiszorg ingeschakeld worden. Ook huishoudelijke hulp is vaak nodig. WANNEER VERWIJZEN?

Als de valangst het gevolg lijkt te zijn van een onderliggend neurologisch of orthopedisch probleem, moet de huisarts verwijzen zoals dat in de betreffende richtlijnen wordt aanbevolen. Zo nodig kan de patiënt worden verwezen naar de ergotherapeut en/of naar een psycholoog om zo een multifactoriële aanpak te organiseren. Indien de behoefte bestaat om somatische oorzaken uit te sluiten kan desgewenst worden verwezen naar een valpolikliniek in het ziekenhuis. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Patiënten met valangst hebben een groter risico om te vallen. Als dit gebeurt, moeten zij iemand kunnen waarschuwen. Met alarmering, waarbij de patiënt een alarmknop om de nek heeft hangen, kan een veiliger gevoel worden gecreëerd.9 Het Rode Kruis organiseert telefooncirkels. Een deelnemer krijgt iedere dag een telefoontje van iemand en belt daarna zelf een volgende. Als er een keer niet wordt opgenomen, gaat een vrijwilliger van het Rode Kruis langs. Naast dat patiënten zo een praatje maken, krijgen zij ook een veiliger gevoel. Valpreventie door aanpassingen in huis en goed schoeisel, bril en gehoorapparaat

ALGEMEEN


7 " - " / ( 4 5 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

en regelmatige evaluatie van de medicatie kunnen voorkomen dat mensen vallen of angstig worden om te vallen.

6

L I T E R AT U U R

1 Murphy J, Isaacs B. The Post-Fall Syndrome. A study of 36 elderly patiënts. Gerontology 1982;28:265-70. 2 Scheffer AC, Schuurmans MJ, Van Dijk N, Van der Hooft T, De Rooij SE. Fear of falling: measurement strategy, prevalence, risk factors and consequences among older persons. Age ageing 2008;37:19-24. 3 Verhaar HJJ, van Zelm RT, EmmelotVonk MH, Graafmans WC, Habets HPJM, van der Helm HMJ, et al. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie/CBO, 2004. 4 Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, Rubenstein LZ. Will my patiënt fall? JAMA 2007;297:77-86. 5 Zijlstra GA, Van Haastrecht JCM, Van Rossum E, Van Eijk JTM, Yardley L, Kempen GIJM. Interventions to reduce fear of falling in community-living older

7

8

9

people: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2007;55:603-15. Logghe IHJ, Verhagen AP, Rademaker ACHJ, Bierma-Zeinstra SMA, Van Rossum E, Faber MJ, et al. The effects of tai chi on fall prevention, fear of falling and balance in older people: A meta-analysis. Prev Med 2010;51(3:222-7). Kendrick D, Kumar A, Carpenter H, Zijlstra GAR, Skelton DA, Cook JR, et al. Exercise for reducing fear of falling in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2014;11;CD009848. El-Khoury F, Cassou B, Latouche A, Aegerter Ph, Cherlrs MA, DargentMolina P. Effectiveness of two year balance training programme on prevention of fall induced injuries in at risk women aged 75-85 living in community: Ossébo randomised controlled trial. BMJ 2015; 351:h3830. Thuisarts.nl: Ik woon alleen en voel me niet altijd veilig [internet]. Utrecht: NHG, 2013. www.thuisarts.nl, geraadpleegd september 2015.

9 Essentiële tremor ALGEMEEN

Wendy van der Lip

Kernpunten r

&FO
FTTFOUJqMF
USFNPS
USFFEU
PQ
CJK
CFXFHJOH
FO
OFFNU
BG
JO
SVTU r
*OOBNF
WBO
BMDPIPM
HFFGU
TZNQUPPNWFSMJDIUJOH
CJK

WBO
EF
QBUJqOUFO r
#JK
WFFM
QBUJqOUFO
NFU
FFO
FTTFOUJqMF
USFNPS
XPSEU
EF[F
UFO
POSFDIUF
UPFHFTDISF WFO
BBO
EF
[JFLUF
WBO
1BSLJOTPO r
6JUMFH
FO
HFSVTUTUFMMJOH
TUBBO
DFOUSBBM r
#JK
NFEJDBNFOUFV[F
CFIBOEFMJOH
JT
QSPQSBOPMPM
EF
FFSTUF
LFVT

DEFINITIE

E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De essentiële tremor wordt gekarakteriseerd door een specifiek patroon van zichtbare ritmische tremoren, die het meest uitgesproken zijn in de handen en onderarmen. Soms is er alleen een tremor van de nek die leidt tot hoofdschudden zonder dat daar een andere aanwijsbare oorzaak voor is (zie hoofdstuk 22). De tremor treedt op bij beweging en neemt af in rust. De klachten nemen in de meeste gevallen toe bij het ouder worden. Inname van alcohol geeft symptoomverlichting bij 50-70% van de patiënten.1 Bij naar schatting 30-50% van de patiënten met een essentiële tremor wordt deze ten onrechte toegeschreven aan de ziekte van Parkinson of aan een andere aandoening die met tremoren gepaard gaat.2 Essentiële tremor wordt ook wel seniele tremor, benigne tremor of familiaire tremor genoemd.1

Er is een belangrijke genetische factor in de etiologie; essentiële tremor heeft een autosomaal dominant overervingspatroon. Ongeveer 40% van de patiënten heeft een positieve familieanamnese. Ook komt essentiële tremor vaker voor na contact met lood of bepaalde alkaloïden.3 Het pathofysiologische mechanisme is onbekend. Er is ook nog geen zekerheid over waar de aandoening binnen het centrale zenuwstelsel moet worden gelokaliseerd.3 Om de diagnose te kunnen stellen, moeten andere oorzaken van tremoren worden uitgesloten. Een plotselinge verandering in ernst, unilaterale tremor, tremor van de benen, bradykinesie, tremor in rust, verstoring van het looppatroon, een primaire orthostatische tremor, een geïsoleerde stem-, tong-, kin-, of beentremor, geïsoleerde positie- of taakspecifieke tremoren wijzen op een andere diagnose. 4



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Voor de differentiaaldiagnose moet gedacht worden aan een bijwerking van medicatie (zie de paragraaf Comorbiditeit), alcoholonttrekking, hyperthyreoïdie en andere vormen van houdingstremoren. Andere neurologische bewegingsstoornissen die in aanmerking kunnen komen, zijn de ziekte van Parkinson en zeldzame aandoeningen zoals idiopathische dystonie.5 Wanneer er naast de tremor ook cerebellaire symptomen bestaan, wijst dit op een cerebellaire aandoening. EPIDEMIOLOGIE

Essentiële tremor is de meest voorkomende bewegingsstoornis. Het betreft meestal (95%) een tremor van de handen.6 De prevalentie in de bevolking wordt geschat op 4-40 per 1000.3 Op oudere leeftijd en bij personen met een blank huidtype komt de essentiële tremor vaker voor.3 In 22-62% van de gevallen gaat het om een familiaire aandoening.6 Veel patiënten met milde klachten ondervinden weinig hinder van de tremor en zoeken geen medische hulp.4,6 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt zal de huisarts consulteren in verband met de ondervonden hinder van de tremor, zoals problemen bij schrijven, eten en drinken, aankleden, praten of andere handelingen waarbij de fijne motoriek gebruikt wordt. Vaak speelt schaamte een rol. Stress en vermoeidheid doen de klachten meestal toenemen. Ook komt de patiënt vaak uit ongerustheid met de vraag of de tremor duidt op de ziekte van Parkinson. ANAMNESE

De huisarts vraagt: r wanneer de tremor ontstaan is; r welke lichaamsdelen bij de tremor betrokken zijn; r of er factoren of omstandigheden zijn die de ernst van de tremor beïnvloeden; r of de tremor familiair voorkomt.

Figuur 9.1 De patiënt heeft hinder van de tremor bij de fijne motoriek, bijvoorbeeld bij iets pakken

Op indicatie (bijvoorbeeld bij vermoeden van de ziekte van Parkinson of hyperthyreoïdie) kan de anamnese worden uitgebreid. ONDERZOEK

Het lichamelijk onderzoek is erop gericht andere neurologische symptomen uit te sluiten.3,4 Essentiële tremor is een symptoomdiagnose, die niet bevestigd kan worden met klinisch-chemisch, radiologisch of pathologisch-anatomisch onderzoek.4 BELEID

r

5ITLEG De arts legt uit dat essentiële tremor over het algemeen een (zeer) langzaam progressieve aandoening is, waarvan de oorzaak nog onduidelijk is. Op de vraag of er een verhoogde kans is op het ontwikkelen van de ziekte van Parkinson moet geantwoord worden dat onduidelijk is of patiënten met essentiële tremor een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van parkinson. Ook is er geen test beschikbaar om dit te voorspellen. De beschikbare behandelingen voor essentiële tremor zijn louter symptomatisch.

r

r

/RALE MEDICATIE De volgende middelen kunnen worden overwogen: – propranolol, 60-320 mg; – bij onvoldoende effect van propranolol: het anti-epilepticum primidon, 50-750 mg. Van benzodiazepinen is geen overtuigend effect aangetoond. "OTULINETOXINE Bij ernstige klachten kan de huisarts de patiënt verwijzen voor injecties met botulinetoxine. De effectiviteit hiervan op korte termijn is aangetoond, de effectiviteit op lange termijn nog niet.

Wat is aangetoond? 8F
WPOEFO
HFFO
POEFS[PFL
EBU
TQFDJ ¹FL
HFSJDIU
JT
PQ
FTTFOUJqMF
USFNPS
CJK
PVEFSFO Bètablokkers.
1SPQSBOPMPM

NH
QFS
EBH
HBG
JO
NFFSEFSF
SFMBUJFG
LMFJOF
HFSBOEPNJTFFSEF
POEFS[PFLFO
FFO
TUBUJTUJTDI
TJHOJ¹DBOUF
WFSNJOEFSJOH
WBO
EF
USFNPS
UFO
PQ[JDIUF
WBO
QMB DFCP
//5

 
0PL
WBO
BUFOPMPM
FO
TPUBMPM
JT
JO
FFO
LMFJO
BBOUBM
HFSBO EPNJTFFSEF
POEFS[PFLFO
FFO
HVOTUJH
FGGFDU
CFTDISFWFO
7BO
NFUPQSPMPM
FO
QJOEPMPM
JT
OPPJU
FFO
HVOTUJH
FGGFDU
PQ
EF
USFNPS
BBOHFUPPOE Anti-epileptica.
*O
FFO
BBOUBM
LMFJOF
HF SBOEPNJTFFSEF
POEFS[PFLFO
CMFFL
QSJNJEPO
EF
USFNPS
TUBUJTUJTDI
TJHOJ¹ DBOU
UF
WFSNJOEFSFO
UFO
PQ[JDIUF
WBO
QMBDFCP 
*O
FFO
LMFJO
HFSBOEPNJTFFSE
POEFS[PFL
MJFU
PPL
GFOPCBSCJUBM
FFO
HVO TUJH
FGGFDU
[JFO
JO
UXFF
BOEFSF
CMFFL
FDI UFS
HFFO
NFFSXBBSEF
CPWFO
QMBDFCP
*O
UXFF
EVCCFMCMJOEF
QMBDFCPHFDPOUSP MFFSEF
POEFS[PFLFO
UPPOEF
UPQJSBNBBU
FFO

HVOTUJH

FGGFDU
PQ
EF
USFNPS 
&S
[JKO
WPPSBMTOPH
POWPMEPFOEF
BBOXJK[JOHFO
EBU
HBCBQFOUJOF
UIFSBQFVUJTDI
FGGFDUJFG
JT
CJK
FFO
FTTFOUJqMF
USFNPS

Clonidine.
7BO
EJU
NJEEFM
JT
FFO
HVO TUJH
FGGFDU
CJK
FFO
FTTFOUJqMF
USFNPS
OJFU
CFTDISFWFO  Botulinetoxine.
*O

HFSBOEPNJTFFSEF
POEFS[PFLFO
JT
FFO
LMFJO
LPSUFUFS NJKOFGGFDU
UPU

XFLFO
CFTDISF WFO
CJK
QBUJqOUFO
NFU
FFO
FTTFOUJqMF
USFNPS
WBO
WPPSBM
EF
IBOEFO 
&S
[JKO
HFFO
HFHFWFOT
PWFS
EF
FGGFDUJWJ UFJU
WBO
CPUVMJOFUPYJOF
PQ
EF
MBOHFSF
UFSNJKO Overige middelen.
7BO
CFO[PEJB[FQJ OFO
BMQSB[PMBN
DMPOB[FQBN
JT
HFFO
PWFSUVJHFOE
FGGFDU
BBOHFUPPOE
0PL
WBO
BOEFSF
POEFS[PDIUF
NJEEFMFO
BDFUB[PMBNJEF
JTPOJB[JEF
OJDBSEJ QJOF
FO
OJGFEJQJOF
ºVOBSJ[JOF
NJS UB[BQJOF
JT
HFFO
PG
OBVXFMJKLT
FGGFDU
CFXF[FO 

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Een tremor in het kader van de ziekte van Parkinson gaat gepaard met andere neurologische verschijnselen zoals bradykinesie, rigiditeit, tremor in rust of houdingsinstabiliteit. Sommige medicamenten, waaronder lithium, levothyroxine, bronchusverwijders, prednisolon, cinnarizine, flunarizine, metoclopramide een SSRI’s, kunnen als bijwerking een tremor veroorzaken.7 Behandeling met propranolol bij ouderen is gecontra-indiceerd bij astma/ COPD, onbehandeld hartfalen en ernstig perifeer vaatlijden. Ook moet men alert zijn op de ontwikkeling van bijwerkingen zoals slaapstoornissen, nachtmerries, koude handen en voeten, bradycardie, vermoeidheid, diarree en misselijkheid.8 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

De verzorgenden moeten op de hoogte zijn van de diagnose om te voorkomen dat zij

ALGEMEEN


& 4 4 & / 5 * Ã - &
5 3 & . 0 3 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

eventuele angst voor de ziekte van Parkinson aanwakkeren. WANNEER VERWIJZEN?

Bij twijfel aan de diagnose of wanneer zeer hinderlijke klachten ondanks therapie persisteren, kan verwezen worden. In de tweede lijn kunnen injecties met botulinetoxine worden gegeven. In de literatuur wordt voor ernstige gevallen ook chirurgische behandeling (thalamusstimulatie) beschreven.2,5 PREVENTIE EN VOORLICHTING

Essentiële tremor is een van de meest voorkomende neurologische aandoeningen. De tremor wordt vaak ten onrechte toegeschreven aan andere aandoeningen, zoals de ziekte van Parkinson. Preventie is onmogelijk. Cafeïne, nicotine en bepaalde medicijnen kunnen de tremor doen verergeren. Na inname van alcohol verminderen de klachten bij meer dan de helft van de patiënten. Bij de behandeling staan uitleg en geruststelling centraal. L I T E R AT U U R

1

2

3 4 5 6

Koller WC, Busenbark K, Miner K. The relationship of essential tremor to other movement disorders: report of 678 patiënts. Essential tremor study group. Ann Neurol 1994;35:717-23. Benito-Leon J, Louis ED. Clinical update: diagnosis and treatment of essential tremor. Lancet 2007;369:1152-4. Louis ED. Essential tremor. Lancet Neurol 2005;4:100-10. Ferreira J, Sampaio C. Essential tremor. Clin Evidence 2005;13:1608-21. Louis ED. Clinical practice: Essential tremor. N Engl J Med 2001; 345:887-91. Smaga S. Tremor. Am Fam Physician 2003;68:1545-52.

7 Draijer LW, Eizenga WH, Sluiter A. NHG-Standaard Ziekte van Parkinson. Huisarts Wet 2011:54:380-92. 8 Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 15 mei 2015. 9 Connor GS. A double-blind placebocontrolled trial of topiramate treatment for essential tre-mor. Neurology 2002;59:132-4. 10 Ondo WG, Jankovic J, Connor GS, Pahwa R, Elble R, Stacy MA, et al. Topiramate in essential tremor: a doubleblind placebo-controlled trial. Neurology 2006;66:672-7. 11 Koller W, Herbster G, Cone S. Clonidine in the treatment of essential tremor. Mov Disord 1986;1:235-7. 12 Serrano-Dueñas M. Clonidine versus propranolol in the treatment of essential tremor. A double blind trial with a one-year follow-up. Neurologia 2003;18:248-54. 13 Jankovic J, Schwartz K, Clemence W, Aswad A, Mordaunt J. A randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate botulinum toxin type A in essential hand tremor. Mov Disord 1996;11:250-6. 14 Brin MF, Lyons KE, Doucette J, Adler CH, Caviness JN, Comella CL, et al. A randomized, double masked, controlled trial of botulinum toxin type A in essential hand tremor. Neurology 2001;56:1523-8. 15 Van der Lip W, Eekhof JA, Knuistingh Neven A. Essentiële tremor. Huisarts Wet 2005;48:475-7.

10 Tremor van het hoofd/titubatie ALGEMEEN

Wiebe Jan Lubbers

Kernpunten r
&FO
USFNPS
WBO
IFU
IPPGE
JT
NFFTUBM
FFO
FTTFOUJqMF
QSJNBJSF
USFNPS r
%F
EJBHOPTF
XPSEU
QFS
FYDMVTJPOFN
FO
PQ
HSPOE
WBO
QBUSPPOIFSLFOOJOH
HFTUFME r
.FFTUBM
WPMTUBBO
VJUMFH
FO
HFSVTUTUFMMJOH r
#JK
XFOT
UPU
NFEJDBUJF
JT
QSPQSBOPMPM
FFSTUF
LFVT

DEFINITIE

Een tremor is een zichtbare, ritmische contractie van willekeurig bestuurde spieren. Een tremor van het hoofd (titubatie) is meestal een essentiële of primaire tremor (zie hoofdstuk 9), waarvan de oorzaak onbekend is.1 De essentiële tremor (met een frequentie van 4-8 Hz) moet onderscheiden worden van de fysiologische tremor (iets sneller, 8-13 Hz) en van andere tremoren, zoals de tremor bij het hypokinetisch rigide syndroom (parkinson, de rusttremor), de intentietremor bij ataxie en van tremoren bij dystonie (torticollis).2 Tremoren kunnen ook optreden bij stofwisselingsziekten. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Over de etiologie van essentiële tremor is weinig bekend.2-5 Het is een autosomaal dominante aandoening met een wisselende expressie. De tremor is houdinggerelateerd: wanneer het hoofd wordt gesteund of neergelegd is hij afwezig, maar bij rechtop zitten, staan en lopen neemt hij toe. De tremor ontwikkelt zich vooral bij 65-plussers

en met name bij vrouwen.6 In 1-10% van de gevallen is het een geïsoleerde tremor van het hoofd (titubatie). Meestal is ook een tremor van de armen, romp en soms ook de lippen waarneembaar. Uit onderzoek is gebleken dat titubatie ontstaat bij 30-60% van de patiënten met een reeds bestaande essentiële tremor.6 Het ontstaan van titubatie is geassocieerd met de leeftijd en niet met de duur van de reeds bestaande essentiële tremor. Essentiële tremor komt in 17-70% van de gevallen familiair voor. Bij nauwgezet en herhaald onderzoek lijkt dit percentage zelfs meer dan 95% te zijn, maar deze gegevens zijn omstreden.3,7 De diagnose ‘essentiële tremor’ (dus ook titubatie) wordt per exclusionem en op grond van patroonherkenning gesteld. EPIDEMIOLOGIE

De incidentie- en prevalentiecijfers hangen sterk af van de gehanteerde onderzoeksmethode (vragenlijst of neurologisch onderzoek). De prevalentie van de essentiële tremor in de bevolking is geschat op



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

4-40 per 1000 personen en neemt toe met de leeftijd, evenals de incidentie. De geschatte incidentie bij 65-plussers wisselt eveneens sterk: 0,6-6 per 1000 personen per jaar.3 Bij een screening op essentiële tremor bleek dat ongeveer 75% van degenen bij wie een tremor werd aangetroffen, nog geen arts geconsulteerd had. Bij 95% van de essentiële tremoren bleken de armen betrokken, bij ongeveer 35% (ook) het hoofd. Er is geen aparte ICPC-code voor zowel ‘titubatie’ als ‘essentiële tremor’. De aandoening wordt waarschijnlijk in andere codes ondergebracht.

onderliggende neurologische aandoening worden uitgesloten. BELEID

r

r

W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Meestal komt de patiënt niet met titubatie als probleem.2 Soms is hinder of ongerustheid de reden. De hinder heeft meestal te maken met een tremor van de armen (schrijven, kopje vasthouden), zelden met een tremor van het hoofd. Patiënten zijn vaak ongerust dat de tremor een symptoom is van de ziekte van Parkinson. ANAMNESE

De huisarts vraagt: r wanneer de tremor is ontstaan; r welke lichaamsdelen bij de tremor betrokken zijn; r wanneer de tremor optreedt (rust, beweging); r welke factoren de tremor versterken of verminderen (alcohol, koffie, stress); r of de tremor familiair voorkomt. Bij vermoeden van de ziekte van Parkinson of schildklierafwijkingen moet de anamnese worden uitgebreid. Medicatie (bètaagonisten, prednison, lithium) kan een tremor veroorzaken of versterken. Soms worden middelen als alcohol en benzodiazepinen gebruikt als zelfmedicatie. ONDERZOEK

Observatie volstaat. Zo nodig kan met aanvullend neurologisch onderzoek een

r

r

5ITLEG Meestal zal uitleg volstaan. Zo nodig wordt gewezen op de middelen die de tremor versterken of verminderen.2 -EDICATIE Bij een tremor die veel last geeft, kan medicatie overwogen worden.2 Eerste keus is propranolol 60-320 mg per dag. Bij onvoldoende effect kan primidon 50-750 mg per dag worden overwogen (primidon is een precursor van fenobarbital en in Nederland geregistreerd als anti-epilepticum). Beide middelen hebben bijwerkingen en moeten in lage dosering gestart worden: propranolol 2-3 dd 40 mg; primidon een halve tablet (125 mg) voor de nacht en zo nodig per drie dagen ophogen. De resultaten zijn wisselend; er wordt gesproken over 50% gemiddelde verbetering. Eventueel kunnen de middelen voorgeschreven worden voor speciale dagen en momenten, vooral propranolol lijkt daarvoor geschikt (analoog aan het gebruik bij examenangst). Specialisten kunnen medicamenten zoals mirtazapine, gabapentine en benzodiazepinen voorschrijven. "OTOX In enkele specialistische centra worden botoxinjecties gegeven. Botox zou vooral bij tremoren van de nekspieren zin kunnen hebben, omdat orale medicatie in die gevallen vaak minder effectief is dan bij tremoren van de armen.3 4HALAMOTOMIE wordt ook wel toegepast, aanvankelijk door middel van coagulatie, maar tegenwoordig lijkt DEEP BRAIN STIMULATION effectiever te zijn en minder bijwerkingen te hebben. Dit zijn ingrijpende behandelingen met veel bijwerkingen, die uiteraard alleen bij uitzondering worden toegepast.2

 
5 3 & . 0 3
7 " /
) & 5
) 0 0 ' %  5 * 5 6 # " 5 * & 

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

moet aan omgevingsfactoren en metabole oorzaken gedacht worden. In de voorlichting staan uitleg en geruststelling centraal (zie bijvoorbeeld www.gezondheid.be). L I T E R AT U U R

1 2

3 4 5

6

Er zijn geen relevante comorbide aspecten. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

7

Er zijn geen relevante verzorgingsaspecten. WANNEER VERWIJZEN?

8

Bij een atypische presentatie of twijfel over de diagnose kan verwijzing worden overwogen. Ook bij ernstig invaliderende klachten die niet reageren op medicatie kan verwijzing geïndiceerd zijn.

9

PREVENTIE EN VOORLICHTING

Met de huidige kennis van zaken is preventie niet of nauwelijks mogelijk. Er

Louis ED. Clinical practice. Essential tremor. N Engl J Med 2001;345:887-91. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Essential tremor-the most common movement disorder in older people. Age Ageing 2006;35:344-9. Louis ED. Essential tremor. Lancet Neurol 2005;4:100-10. Elble RJ. What is essential tremor? Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13:353. Zesiewicz TA, Elble R, Louis ED, Hauser RA, Sullivan KL, Dewey RB Jr, et al. Practice parameter: Therapies for essential tremor: Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005;64:2008-20. Louis ED. When do essential tremor patiënts develop head tremor? Influences of age and duration and evidence of a biological clock. Neuroepidemiology. 2013;41:110-5. Busenbark K, Barnes P, Lyons K, Ince D, Villagra F, Koller WC. Accuracy of reported family histories of essential tremor. Neurology 1996;47:264-5. Wissel J, Masuhr F, Schelosky L, Ebersbach G, Poewe W. Quantitative assessment of botulinum toxin treatment in 43 patiënts with head tremor. Mov Disord 1997;12:722-6. Pahwa R, Busenbark K, SwansonHyland EF, Dubinsky RM, Hubble JP, Gray C, et al. Botulinum toxin treatment of essential head tremor. Neurology 1995;45:822-4.

ALGEMEEN

Wat is aangetoond? 7BO
QSPQSBOPMPM
FO
QSJNJEPO
JT
BBO HFUPPOE
EBU
[F
FGGFDUJFG
[JKO
CJK
EF
CFIBOEFMJOH
WBO
USFNPSFO
WBO
EF
BSNFO
#JK

WBO
EF
QBUJqOUFO
JT
FS
HFFO
WFSCFUFSJOH
CJK
EF
SFTU
JT
IFU
FGGFDU
XJTTFMFOE
0Q
USFNPSFO
WBO
IFU
IPPGE
IFCCFO
EF[F
NJEEFMFO
NJOEFS
FGGFDU  %F
PWFSJHF
NFEJDBUJF
NJSUB[BQJOF
HBCBQFOUJOF
FO
CFO[PEJB[FQJOFO
JT
WPPSBM
POEFS[PDIU
CJK
USFNPSFO
WBO
EF
BSNFO
NBBS
IVO
FGGFDU
JT
HFSJO HFS
EBO
EBU
WBO
QSPQSBOPMPM
FO
QSJ NJEPO
*O
FFO
QBUJqOUFOTFSJF
FO
FFO
LMFJO
HFSBOEPNJTFFSE
QMBDFCPHF DPOUSPMFFSE
POEFS[PFL
JT
FFO
FGGFDU
WBO
CPUVMJOFUPYJOF
PQ
USFNPS
WBO
IFU
IPPGE
CFTDISFWFO 

11 Laag gewicht/ondervoeding Marissa Scherptong-Engbers

Kernpunten r "MT
PVEFSFO
FFO
MBBH
HFXJDIU
IFCCFO
TQFFMU
POEFSWPFEJOH
WBBL
FFO
SPM
&S
JT
EBO
FFO
EJTCBMBOT
UVTTFO
EF
JO
PG
PQOBNF
WBO
WPFETFM
FO
EF
CFIPFGUF
BBO
WPFEJOHT TUPGGFO r #JK
PVEFSFO
JT
TQSBLF
WBO
POEFSWPFEJOH
BMT
EF
#.*
LMFJOFS
JT
EBO
 
PG
BMT
FS
FFO
POCFEPFME
HFXJDIUTWFSMJFT
JT
WBO
NFFS
EBO

JO
EF
MBBUTUF
[FT
NBBOEFO
PG
NFFS
EBO

JO
EF
MBBUTUF
NBBOE r /BBS
TDIBUUJOH
nnO
PQ
EF
UJFO
[FMGTUBOEJH
UIVJTXPOFOEF
/FEFSMBOETF
PVEFSFO
JT
POEFSWPFE r %F
POEFSWPFEJOH
LBO
FFO
MJDIBNFMJKLF
PPS[BBL
IFCCFO
CJKWPPSCFFME
NPOEQSPCMF NFO
PG
WFSNJOEFSJOH
WBO
TNBBL
0PL
QTZDIPTPDJBMF
GBDUPSFO
LVOOFO
NFFTQFMFO
CJKWPPSCFFME
FFO
DPHOJUJFWF
TUPPSOJT
BGIBOLFMJKL
[JKO
WBO
BOEFSFO
PG
BMMFFO
NPF UFO
FUFO
OB
IFU
WFSMJFT
WBO
FFO
EJFSCBSF r /BBS
HFMBOH
WBO
EF
PPS[BBL
LBO
EF
WPFETFMJOOBNF
XPSEFO
CFWPSEFSE
EPPS
IFU
XFH OFNFO
WBO
MJDIBNFMJKLF
LMBDIUFO
FFO
EJFFUBEWJFT
EPPS
IVJTBSUT
PG
EJFUJTUF
IFU
JO[FU UFO
WBO
FFO
NBBMUJKETFSWJDF
BBO
IVJT
PG
[PSHFO
WPPS
HF[FMTDIBQ
UJKEFOT
IFU
FUFO

DEFINITIE

Op oudere leeftijd is ondervoeding de belangrijkste oorzaak van ondergewicht. Ondervoeding is een toestand waarbij een tekort aan of onevenwichtige verdeling van voedingsstoffen een meetbaar nadelige uitwerking heeft op de lichaamssamenstelling, lichaamsfuncties en ziekte.1 Acute ondervoeding wordt veroorzaakt door een snel optredend tekort aan eiwitten. Dit ontstaat niet primair door onvoldoende voedselopname, maar vaker bij een acute ziekte of grote operatie.2 Bij chronische ondervoeding is de lichaamssamenstelling vaak afwijkend, met weinig vet en een afnemende spiermassa. Ondervoeding

bij ouderen wordt gezien als een geriatrisch syndroom.3 Tot op heden is er geen gouden standaard voor het vaststellen van ondervoeding. Bij volwassenen spreekt men van ondergewicht bij een BMI ≤ 18,5 kg/m2. Bij mensen ouder dan 65 jaar worden andere criteria en een hoger afkappunt gesuggereerd. Een veelgebruikte definitie is BMI ≤ 20,0 kg/m2 of onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste zes maanden dan wel 5% in de laatste maand. Ondervoeding kan dus ook aanwezig zijn bij mensen met overgewicht.2 Bij geriatrische patiënten zijn de criteria voor

ondervoeding: ten minste functieverlies en ongewenst gewichtsverlies en/of een acute of chronische disbalans tussen inname en verbruik.3 In dit hoofdstuk wordt uitdrukkelijk niet de patiënt beschreven met recent gewichtsverlies dat vermoedelijk veroorzaakt wordt door een nog onbekende, onderliggende ziekte. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Ondervoeding ontstaat door een disbalans tussen de behoefte aan voedingsstoffen en de inname of opname van voedsel. Men onderscheidt drie vormen van ondervoeding; cachexie, sarcopenie (‘spierverlies’) en WASTING (‘verspilling’).3 De drie vormen kunnen ook tegelijkertijd voorkomen. r Cachexie wordt in het algemeen veroorzaakt door een ziekte zoals COPD, een hartziekten of een maligniteit. Deze aandoeningen leiden tot een hoger rustmetabolisme en meer energieverbruik, waardoor de voedselinname relatief tekortschiet. r Sarcopenie is het verlies van spiermassa bij het ouder worden. Veranderingen in de hormoonhuishouding, (chronische) ontstekingsprocessen en afname van de functionaliteit zorgen voor een ‘fysiologische’ verandering in de stofwisseling van ouderen. Deze kan uiteindelijk ook leiden tot afname van eetlust en gewichtsverlies. r Wasting ontstaat doordat het lichaam bij een voedingstekort de spier- en vetmassa aanspreekt. Er is kans op wasting bij inname van minder dan 1500 kilocalorieën per dag. Bij ouderen kan men ondervoeding opvatten als een syndroom, waarbij meerdere factoren een rol spelen.3 Een ziekte, maligniteit of pijn tast de eetlust aan, problemen met kauwen of slikken en het verlies van zintuiglijke functies zoals reuk, smaak en

gezicht beperken de voedselinname.4 Ook psychosociale factoren zijn belangrijk: cognitieve achteruitgang maakt dat de patiënt maaltijden vergeet, depressieve klachten, stress en eenzaamheid doen de eetlust afnemen. Het (recente) verlies van een dierbare met wie de patiënt gewend was samen te eten, kan het eetpatroon verstoren. Ouderen eten vaker alleen en doordat het sociale aspect van eten verloren gaat, krijgt eten een lagere prioriteit en worden de maaltijden minder gevarieerd en minder smakelijk. Een eenzijdig voedingspatroon kan voedingsdeficiënties doen ontstaan. Ook praktische problemen en verlies van functionaliteit kunnen de voedselinname verminderen. Problemen kunnen bijvoorbeeld ontstaan indien de oudere de boodschappen niet meer zelf kan doen of hulp nodig heeft bij het klaarmaken of nuttigen van de maaltijd door bijvoorbeeld verlies van de fijne motoriek.5 Ondervoeding bij ouderen is geassocieerd met een verhoogde kans op opname in een ziekenhuis of verpleeghuis, met frequenter huisartsbezoek, een verminderde kwaliteit van leven, een hogere kans op decubitus, verminderd functioneren, een hoger valrisico en een groter risico op overlijden.6-8 Daarom is het belangrijk ondervoeding tijdig te signaleren. EPIDEMIOLOGIE

Ondergewicht komt op oudere leeftijd vaker voor dan op andere leeftijden. Van de 85-plussers heeft 10% ondergewicht, bij volwassenen is dat 2%.9 De prevalentie van ondervoeding stijgt met de leeftijd; het precieze cijfer hangt af van de gehanteerde definitie. In de huisartsenpraktijk wordt ondervoeding gecodeerd met ICPC-code T08 (gewichtsverlies/cachexie). Op basis van deze gegevens vindt men een incidentie van 5,0 per 1000 patiëntjaren (mannen 3,9; vrouwen 6,0) en een prevalentie van 5,6 per 1000 patiëntjaren (mannen 4,4;

ALGEMEEN

 
- " " (
( & 8 * $ ) 5  0 / % & 3 7 0 & % * / ( 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

vrouwen 6,7). Dit lijkt een onderschatting, doordat ondervoeding niet als aparte entiteit wordt gezien naast de onderliggende aandoening.10,11 Uit de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA), bleek in een representatieve steekproef van de thuiswonende Nederlandse ouderen ongeveer 30% een BMI < 20 te hebben. Bijna 60% gaf aan dat zij in de afgelopen zes maanden 5% gewichtsverlies hadden gehad, en bij 13% waren beide criteria van ondervoeding aanwezig. Ander Nederlands onderzoek schatte de prevalentie van ondervoeding op 5-11% van de zelfstandig thuiswonende Nederlandse ouderen, en 20-35% van de ouderen die thuiszorg hebben of in een zorginstelling wonen.12-14

Figuur 11.1 Ondervoeding bij een alleenwonende 87-jarige patiënt %F
POEFSWPFEJOH
HJOH
HFQBBSE
NFU
WFSMJFT
WBO
TQJFSNBTTB
FO
GVODUJPOBMJUFJU
)JK
XFSE
UPFOF NFOE
BGIBOLFMJKL
WBO
NBOUFM[PSHFST
PPL
UFO
BBO[JFO
WBO
EF
NBBMUJKE
XBBSEPPS
EF
WPFETFM JOOBNF
CJK
QBUJqOU
WFSNJOEFSE
JT

W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt kan op het spreekuur komen vanwege gewichtsverlies, minder eetlust of krachtsverlies, of een partner of mantelzorger kan deze problemen melden. Vaak komt de patiënt niet zelf met specifieke klachten over ondervoeding, maar valt het de partner, verzorgende of arts op dat de patiënt mager of vermagerd is. De huisarts is vaak degene die als eerste contact heeft met de patiënt, maar herkent de ondervoeding in naar schatting bijna de helft van de gevallen niet op tijd.15 Bij oudere patiënten met een slank of mager postuur moet men bedacht zijn op ondervoeding, maar ondervoeding hoeft niet altijd samen te gaan met een laag BMI.

r r r r

evaluatie van de eetlust: belemmerende en verbeterende factoren; evaluatie van de maaltijden: frequentie, grootte en variatie binnen de maaltijd; gebruik van tabak, alcohol en drugs; comorbiditeiten en medicatie (tabel 11.1).4

ANAMNESE

Daarbij kan specifiek gevraagd worden naar biologische risicofactoren: r mondproblemen (bijvoorbeeld met de gebitsprothese of met slikken); r vermindering van reuk, smaak, visus of speekselaanmaak; r pijnklachten of gastro-intestinale klachten (pyrosis, vol gevoel); r afname functie en kracht om eten zelf te bereiden of op te eten.

Bij aanwijzingen van ondervoeding vraagt de huisarts naar: r het huidige gewicht en de huidige lengte; r (onbedoeld) gewichtsverlies in de afgelopen maand en de laatste zes maanden; r het hoogste gewicht in de afgelopen vijf jaar, en het beloop van het gewichtsverlies;

Ook kan specifiek gevraagd worden naar psychosociale risicofactoren: r cognitieve stoornissen (bijvoorbeeld vergeten te eten); r aanwijzingen voor een tekort aan zelfzorg, afhankelijkheid van anderen; r eenzaamheid, alleen moeten eten na het verlies van een dierbare; r gevoelens van stress of angst.

Tabel 11.1 Medicatie die invloed kan hebben op de voedselinname4 Medicament

Mogelijke klachten

Antibiotica

Misselijkheid/braken anorexie

Opioïden

Misselijkheid/braken minder hongergevoel obstipatie

NSAID’s

Misselijkheid/braken dysfagie

Theofylline

Misselijkheid/braken

Metronidazol

Minder smaak

Calciumantagonisten

Minder smaak

ACE-remmers

Minder smaak

Metformine

Minder smaak

Anticholinergica

Vol gevoel

Sympathicomemetica Vol gevoel Sedativa

Minder hongergevoel

Prednison

Dysfagie

Bisfosfanaten

Dysfagie

Ijzertabletten

Obstipatie

Diuretica

Obstipatie

Laxantia

Diarree

Thyroxine

Verhoogd metabolisme

ONDERZOEK

De diagnose ‘ondervoeding’ kan overwogen worden als er sprake is van een laag gewicht of van gewichtsverlies. Dit kan tot uiting komen in een ingevallen gelaat, afgenomen spiermassa of ruim zittende kleding. Om ondervoeding vast te stellen bepaalt men de BMI: het gewicht in kilogram, gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters.16 Men kan met de patiënt afspreken deze meting na een maand en na zes maanden te herhalen.

Meetinstrumenten voor ondervoeding zijn onder andere de Mini Nutritional Assessment (MNA) en de Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+ (SNAQ65+).3,17-19 De SNAQ65+ vraagt achtereenvolgens naar onbedoeld gewichtsverlies (4 kg of meer in de laatste zes maanden, bovenarmomtrek (< 25cm), verminderde eetlust en functionaliteit, en komt op basis daarvan tot de conclusie ‘niet ondervoed’, ‘risico op ondervoeding’ of ‘ondervoed’. Box 11.1 SNAQ65+ %F
4IPSU
/VUSJUJPOBM
"TTFTTNFOU
2VFT UJPOOBJSF
GPS

4/"2
JT
FFO
JO TUSVNFOU
WPPS
IFU
PQTQPSFO
WBO
POEFS WPFEJOH
CJK
NFOTFO
WBO

KBBS
FO
PVEFS
JO
EF
FFSTUFMJKOT[PSH
%F
4/"2
CF TUBBU
VJU
WJFS
WSBHFO
PQ
CBTJT
XBBSWBO
EF
QBUJqOU
FFO
LMFVSDPEFSJOH
LSJKHU r HSPFO
HFFO
POEFSWPFEJOH  r PSBOKF
SJTJDP
PQ
POEFSWPFEJOH  r SPPE
POEFSWPFEJOH  7SBBH

*T
QBUJqOU
NFFS
EBO

LH
PO HFXJME
BGHFWBMMFO
JO
IFU
BGHFMPQFO
IBMG
KBBS r KB
ondervoeding r OFF
HB
WFSEFS 7SBBH

*T
EF
CPWFOBSNPNUSFL
NJO EFS
EBO

DN r KB
ondervoeding r OFF
HB
WFSEFS 7SBBH

*T
EF
TQSBLF
TQSBLF
WBO
FFO
WFSNJOEFSEF
FFUMVTU
JO
EF
BGHFMPQFO
XFFL r KB
HB
WFSEFS r OFF
geen ondervoeding 7SBBH

,BO
EF
QBUJqOU

USFEFO
EF
USBQ
PQ
FO
BºPQFO
[POEFS
UF
SVTUFO r KB
geen ondervoeding r OFF
risico op ondervoeding

ALGEMEEN

 
- " " (
( & 8 * $ ) 5  0 / % & 3 7 0 & % * / ( 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Er is nog geen biochemische marker gevonden voor de diagnose ‘ondervoeding’. Laboratoriumonderzoek naar bijvoorbeeld de albumine- of creatinineconcentratie in het bloed heeft geen aanvullende waarde bij een vermoeden op ondervoeding.20 Natuurlijk is aanvullend onderzoek wel geïndiceerd als men een onderliggende ziekte wil opsporen of uitsluiten. Bij oude patiënten die ernstig ziek zijn en die naar verwachting gedurende drie of meer dagen minder dan de helft van hun normale voedselinname zullen hebben, zijn maatregelen aan te bevelen om ondervoeding te voorkomen.3 BELEID

De behandeling van ondervoeding richt zich op de oorzakelijke factoren en op de voedingstoestand.3 Als lichamelijke of psychosociale klachten ten grondslag liggen aan de verminderde voedselinname, kan dit resulteren in een verwijzing naar tandarts, medisch specialist of therapeut voor bijvoorbeeld behandeling van een depressie. Ook kritische beoordeling van het geneesmiddelengebruik is aangewezen. Indien mogelijk wordt de medicatie aangepast die de eetlust zou kunnen verminderen (zie tabel 11.1) Het verminderen van het aantal medicamenten kan ook de eetlust bevorderen of de gewichtsafname reduceren. Daarna is het (her)introduceren van voldoende en gezonde voeding van belang, rekening houdende met de voorkeuren van de patiënt. Algemene adviezen zijn de volgende (zie ook www.thuisarts.nl).21 r Eet in ieder geval drie maaltijden per dag. Verhoog dit bij een lage inname tot zesmaal op een dag. r Gebruik volle melkproducten en energierijke tussendoortjes. r Beweeg voldoende, dit geeft meer eetlust. r Zorg voor een voorraad gezonde voeding in huis zodat de maaltijden

r

r

gevarieerd zijn. Maak het koken gemakkelijker door bijvoorbeeld voorgesneden groenten te kopen. Of laat een of meer maaltijden per dag bezorgen (‘tafeltje dek je’). Bij lichamelijke klachten of verminderde kracht kan aangepast keukengerei gebruikt worden. Dit is via een ergotherapeut of thuiszorgwinkel te verkrijgen. Maak een maaltijd eten een gezellige bezigheid. Probeer bij eenzaamheid samen te eten met familie, kennissen of bij een zorgcentrum in de buurt.

Voor een ondervoede oudere is het van belang minimaal 1,2 g eiwit per kg lichaamsgewicht binnen te krijgen, en minimaal 1,7 l drinkvocht. Behoudens vitamine D hoeven andere vitaminen en mineralen niet standaard gegeven te worden.3 Een diëtiste kan advies en informatie geven over de beste aanpak van de ondervoeding. Hierbij worden de biologische en psychosociale aspecten in kaart gebracht en wordt hierop actie ondernomen. Bij kwetsbare ouderen kan de thuiszorg een rol spelen bij het controleren van het gewicht en samen met mantelzorgers erop toezien dat de oudere regelmatig en voldoende eet.22 Als reguliere of aangepaste voeding niet voldoet, kan bijvoeding met extra eiwit en energie ingezet worden. Dit kan bijvoorbeeld medische drinkvoeding zijn, of snacks die ook in de supermarkt te verkrijgen zijn. Meet gedurende deze behandeling het gewicht bij de patiënt. Vermeld moet worden dat er weinig onderzoek is gedaan naar het effect van bijvoeding in de groep thuiswonende ouderen die wij in dit hoofdstuk bespreken. Een ergotherapeut kan met name patiënten met verminderde functionaliteit, zoals verminderde fijne motoriek, ondersteuning, adviezen en hulpmiddelen

bieden voor de praktische uitvoering van de maaltijd.

Wat is aangetoond? &FO
$PDISBOFSFWJFX
VJU

DPO DMVEFFSEF
EBU
IFU
TUBSUFO
WBO
CJKWPF EJOH
EJF
SJKL
JT
BBO
FJXJU
WJUBNJOF
FO
FOFSHJF
CJKWPPSCFFME
NFEJTDIF
ESJOL WPFEJOH
LBO
MFJEFO
UPU
HFXJDIUTUPF OBNF
0OEVJEFMJKL
JT
IPF
MBOH
EF[F
HFXJDIUTUPFOBNF
BBOIPVEU
5PU
PQ
IFEFO
JT
IFU
FGGFDU
WBO
CJKWPFEJOH
PQ
EF
GVODUJPOFMF
TUBUVT
FO
[FMGSFE[BBN IFJE
CJK
UIVJTXPOFOEF
PVEFSFO
OPH
OJFU
EVJEFMJKL
0OEFSWPFEF
PVEFSFO
EJF
VJU
IFU
[JFLFOIVJT
LPNFO
MJKLFO
FFO
CFUFSF
GVODUJPOFMF
TUBUVT
UF
IFC CFO
BMT
[F
JO
EF
ESJF
NBBOEFO
OB
IFU
POUTMBH
OPH
WPFEJOHTPOEFSTUFVOJOH
[PBMT
ESJOLWPFEJOH
LSJKHFO 6JUMFH
PWFS
WPFEJOH
FO
CFXFHJOH
BBO
EF
NBOUFM[PSHFST
WBO
UIVJTXPOFOEF
PVEFSFO
NFU
BM[IFJNFS
IBE
OB
FFO
KBBS
HFFO
FGGFDU
PQ
EF
GVODUJPOFMF
BDIUFSVJUHBOH
WBO
EF
PVEFSF
NBBS
WFSMBBHEF
XFM
IFU
SJTJDP
PQ
POEFSWPF EJOH 6JU
FFO
/FEFSMBOET
HFSBOEPNJTFFSE
POEFS[PFL
CJK
POEFSWPFEF
UIVJTXP OFOEF
PVEFSFO
JT
HFCMFLFO
EBU
WPF EJOHTBEWJFT
FO
WPFEJOHTPQUJNBMJTBUJF
EPPS
FFO
EJqUJTUF
OB
[FT
NBBOEFO
HFFO
FGGFDU
IBE
PQ
IFU
MJDIBBNTHF XJDIU
IFU
MJDIBNFMJKL
GVODUJPOFSFO
FO
EF
IBOELOJKQLSBDIU
WBO
EF
PVEFSF

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Aandacht voor ondervoeding is met name van belang bij ouderen met een of meer comorbiditeiten, zoals COPD, hartfalen, dementie, depressie, decubitus, een inflammatoire darmziekte of een maligniteit.2,26 Bij een oudere met COPD

moet de grenswaarde voor ondervoeding hoger gesteld worden: BMI ≤ 21 in plaats van ≤ 20 kg/m2.27 Bij nierfalen (klaring < 30 ml/min) moet de eiwitinname verlaagd worden van 1,2 naar 0,8 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht per dag, maar bij dialysepatiënten is de eiwitbehoefte juist weer verhoogd en adviseert men een eiwitinname van 1,2-1,5 g/kg.3 In het algemeen is er vaker sprake van ondervoeding bij ouderen die overmatig alcohol of drugs gebruiken en bij ouderen die recentelijk uit het ziekenhuis ontslagen zijn. Hetzelfde geldt voor ouderen met dementie, omdat zij niet meer bewust zijn van het belang van goed eten, en voor ouderen die andere cognitieve stoornissen hebben of psychosociale problemen, of die verwaarloosd worden.2 De huisarts moet ook alert te zijn bij patiënten met polyfarmacie, omdat bepaalde combinaties van medicijnen de eetlust kunnen verminderen of gastro-intestinale problemen kunnen geven (zie tabel 11.1).4 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Ondervoeding bij ouderen is een multifactorieel geriatrisch syndroom dat om een multidisciplinaire aanpak vraagt. Bij thuiswonende ouderen valt de regie van die aanpak toe aan de huisarts en kan de POH worden ingezet voor (gedeelten van) de diagnostiek, de behandeling en de evaluatie van de ondervoeding.3 Bij de uitvoering spelen de thuiszorg en de mantelzorg een belangrijke rol, en in de consulten moet aandacht worden besteed aan hun mogelijkheden. Een algemeen advies aan de mantelzorgers kan bijvoorbeeld zijn af en toe bij het eten aanwezig te zijn om goed in kaart te kunnen brengen waardoor de oudere minder eet. Begeleiding of gezelschap bij de maaltijd helpen de oudere om meer te eten; daarvoor kan zo nodig thuiszorg ingeschakeld worden. Bij ouderen

ALGEMEEN

 
- " " (
( & 8 * $ ) 5  0 / % & 3 7 0 & % * / ( 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

met ernstig laag gewicht of gewichtsverlies zou wekelijks het gewicht gemeten moeten worden.

3

WANNEER VERWIJZEN?

Consultatie van of verwijzing naar een klinisch geriater kan worden overwogen bij vragen over de ondervoeding of voor het opsporen van behandelbare oorzaken van ondervoeding. Bij specifieke klachten die de eetlust of de voedselinname beperken verwijst de huisarts de patiënt naar een medisch specialist of tandarts. Ook als er aanwijzingen zijn voor een onderliggende aandoening moet de patiënt vanzelfsprekend worden doorverwezen naar de tweede lijn.

4

5

6 PREVENTIE EN VOORLICHTING

Vertel ouderen, mantelzorgers en verzorgenden dat ondervoeding vaker voorkomt met het stijgen van de leeftijd en dat voldoende en gevarieerd eten belangrijk is. Leg uit dat ondervoeding leidt tot meer ziekten, zoals decubitus door slechtere wondheling. Geef informatie over goede voeding en geef zo nodig een informatiefolder mee.23 Adviseer ouderen met een (te) laag gewicht maandelijks het gewicht en de voedingstoestand te laten beoordelen. Goede informatie over ondervoeding bij ouderen is te vinden op de website van Zorg Voor Beter (www.zorgvoorbeter. nl/ouderenzorg/Eten-en-drinken-LerenRichtlijnen-Multidisciplinair.html).

7

8

9

L I T E R AT U U R

1

Elia M. Guidelines for detection and management of malnutrition. Maidenhead: Malnutrition Advisory Group, 2000. 2 Mensink PAJS, De Bont MAT, RemijnseMeester TA, Kattemölle-van den Berg S, Liefaard AHB, Meijers JMM, et al. LESA Ondervoeding. Huisarts Wet 2010;53:S7-10. https://www.nhg.org/

10

11

themas/publicaties/lesa-ondervoeding, geraadpleegd september 2015. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn ondervoeding bij de geriatrische patiënt. Utrecht: NVKG, 2013. http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ondervoeding_bij_ de_geriatrische_patient/definitie_ondervoeding_geriatrische_patient.html, geraadpleegd september 2015. Sampson G. Weight loss and malnutrition in the elderly: the shared role of GPs and APDs. Australian Fam Physician 2009;38:507-10. Schim van der Loeff RJ, De Jong JHJ. Geriatrie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2014. Martone AM, Onder G, Vetrano DL, Ortolani E, Tosato M, Marzetti E, et al. Anorexia of aging: a modifiable risk factor for frailty. Nutrients 2013;5:4126-33. Van Wayenburg CA, van de Laar FA, van Weel C, van Staveren WA, van Binsbergen JJ. Nutritional deficiency in general practice: a systematic review. Eur J Clin Nutr 2005;59 Suppl 1:S81-7. Meijers JM, Halfens RJ, Neyens JC, Luiking YC, Verlaan G, Schols JM. Predicting falls in elderly receiving home care: the role of malnutrition and impaired mobility. J Nutr Health Aging 2012;16:654-8. Shahin ES, Meijers JM, Schols JM, Tannen A, Halfens RJ, Dassen T. The relationship between malnutrition parameters and pressure ulcers in hospitals and nursing homes. Nutrition 2010;26:886-9. Lichaamsgewicht [internet]. Zoetermeer: GGD Zuid-Holland West, 2013. www.regionaalkompas.nl/zuid-holland-west/thema-s/lichaamsgewicht, geraadpleegd september 2015. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn [internet]. Utrecht: NIVEL, z.j. https://

12

13

14

15

16

17

18

19

www.nivel.nl/NZR/zorgregistratieseerstelijn, geraadpleegd april 2015. Van Wayenburg C, Van Binsbergen J. Ondervoeding. Huisarts Wet 2011;54:133-7. Schilp J, Kruizenga HM, Wijnhoven HA, Leistra E, Evers AM, van Binsbergen JJ, et al. High prevalence of undernutrition in Dutch communitydwelling older individuals. Nutrition 2012;28:1151-6. Kruizenga HM, Wierdsma NJ, van Bokhorst de van der Schueren MA, Haollander HJ, Jonkers-Schuitema CF, van der Heijden E, Melis GC, van Staveren WA. Screening of nutritional status in The Netherlands. Clin Nutr 2003;22:147-52. Leistra E, Neelemaat F, Evers AM, van Zandvoort MH, Weijs PJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, et al. Prevalence of undernutrition in Dutch hospital outpatiënts. Eur J Intern Med 2009;20:509-13. Richtlijn screenen en behandelen van ondervoeding. Z.p.: Stuurgroep Ondervoeding, 2011. www.stuurgroepondervoeding.nl/ondervoeding-algemeen, geraadpleegd april 2015. De van der Schueren MAE. Is er nieuws over ondervoeding? Praktische huisartsgeneeskunde. Bijblijven 2014;30(6):42-9. Wijnhoven HA, Schilp J, van Bokhorst-de van der Schueren MA, de Vet HC, Kruizenga HM, Deeg DJ, et al. Development and validation of criteria for determining undernutrition in community-dwelling older men and women: The Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+. Clin Nutr 2012;31:351-8. Signalering van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg. Z.p.: Stuurgroep ondervoeding, 2015. www.stuurgroepondervoeding.nl/ wp-content/

20 21

22

23

24

25

26

27

uploads/2015/02/Uitleg-en-onderbouwing-SNAQ65-.pdf, geraadpleegd september 2015. Hickson M. Malnutrition and ageing. Postgrad Med J; 2006;82:2-8. Thuisarts Ondervoeding [internet]. Utrecht: NHG, 2015. https://www. thuisarts.nl/ondervoeding, geraadpleegd april 2015. Salvà A, Andrieu S, Fernandez E, Schiffrin EJ, Moulin J, Decarli B, et al.; NutriAlz group. Health and nutrition promotion program for patiënts with dementia (NutriAlz): cluster randomized trial. J Nutr Health Aging 2011;15:822-30. Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD003288. Neelemaat F, Bosmans JE, Thijs A, Seidell JC, van Bokhorst-de van der Schueren MAE. Oral nutritional support in malnourished elderly decreases functional limitations with no extra costs. Clin Nutr 2012;31:183-90. Schilp J, Kruizenga HM, Wijnhoven HAH, van Binsbergen JJ, Visser M. Effect diëtist bij ondervoede thuiswonende ouderen. Huisarts Wet 2013;56:498-501. Sorbye LW, Schroll M, Finne Soveri H, Jonsson PV, Topinkova E, Ljunggren G, et al. Unintended weight loss in the elderly living at home: the aged in Home Care Project (AdHOC). Nutr Health Aging 2008;12:10-6. NHG-Werkgroep Astma bij volwassenen en COPD. NHG-Standaard COPD (Derde herziening). Huisarts Wet 2015;58:198-211. https://www.nhg.org/ standaarden/volledig/nhg-standaardcopd, geraadpleegd april 2015.

ALGEMEEN

 
- " " (
( & 8 * $ ) 5  0 / % & 3 7 0 & % * / ( 




HUID

Deel 2 Huid, haar en nagels

12 Ouderdomsjeuk/pruritus senilis HUID

Esther de Jager, Arie Knuistingh Neven

Kernpunten r
1SVSJUVT
TFOJMJT
JT
KFVL
PQ
PVEFSF
MFFGUJKE
[POEFS
CFLFOEF
PPS[BBL r
%F
KFVL
HBBU
WBBL
TBNFO
NFU
FFO
ESPHF
IVJE r
/JFUNFEJDBNFOUFV[F
BEWJF[FO
[PBMT
CFQFSLU
[FFQHFCSVJL
FO
HFCSVJL
WBO
JO EJGGFSFOUF
NJEEFMFO
[PBMT
DFUPNBDSPHPMDSoNF
'/"
[JKO
EF
IPFLTUFFO
WBO
EF
CFIBOEFMJOH r
0SBMF
BOUJIJTUBNJOJDB
[JKO
[FMEFO
HFuOEJDFFSE
FO
HFWFO
WPPSBM
CJK
PVEFSFO
WBBL
CJKXFSLJOHFO

DEFINITIE

Pruritus senilis is jeuk bij oudere mensen, waarvoor per definitie geen oorzaak gevonden wordt.1 Het betreft dus een diagnose per exclusionem. De term xerosis wordt gebruikt om een droog aanvoelende, licht schilferende huid te beschrijven. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Jeuk wordt gemedieerd door diverse stoffen, waarvan histamine de bekendste is. Over de pathogenese van pruritus senilis is echter nog weinig bekend. Zowel exogene als endogene factoren zijn mogelijk van invloed.2-4 Exogene factoren zijn warme en droge lucht van de omgeving, zoals voorkomt in de winter en het late voorjaar en bij centrale verwarming, en overmatig gebruik van zeep en heet water. Van de endogene factoren lijkt de

verandering van de barrièrefunctie van de huid bij ouderen een rol te spelen, met onder andere verminderde hydratie van de huidoppervlakte, een afgenomen beschermende lipidenlaag en een tragere reparatie van de barrièrefunctie in het stratum corneum. Daarnaast vermoedt men dat een verandering van de specifiek jeukgevoelige zenuwvezels, die gevoelig zijn voor mediatoren zoals histamine maar ook voor bijvoorbeeld warmte, bijdraagt aan het ontstaan van de jeuk. Ook lijkt een verandering in de synthese, afgifte en klaring van neuropeptiden in de huid een rol te spelen. Pruritus senilis gaat vaak gepaard met xerosis, waarvan de incidentie toeneemt met de leeftijd.1 Een droge huid is echter niet noodzakelijkerwijs de oorzaak van de pruritus. Alleen als er geen andere oorzaak is dan een droge huid, is er sprake van pruritus



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

senilis. Soms kan de droge huid uiteindelijk overgaan in een vrijwel uitsluitend bij oudere mensen optredend eczeem, craqueléeczeem. Veel patiënten die zich bij de arts presenteren met klachten van jeuk hebben een huideruptie. Soms is de uitslag moeilijk te herkennen. Vooral bij ouderen kan het inflammatieproces van de huid zich atypisch presenteren. Een onderliggend lijden wordt zelden gevonden. Het acroniem HUIDPASTA wordt gevormd door de eerste letters van een rij van ziektebeelden die jeuk kunnen veroorzaken (zie tabel 12.1).

hebben en dus verhoudingsgewijs meer last hebben van de jeuk. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt bezoekt de huisarts in verband met hinderlijke jeuk, verspreid over het lichaam. De slaap wordt er vaak door verstoord. Figuur 12.1 Jeuk bij een oudere 7BBL
JT
FS
OJFUT
UF
[JFO
TPNT
[JKO
FS
FOLFMF
LMFJOF
SPEF
QMFLKFT

EPIDEMIOLOGIE

Pruritus senilis is een veelvoorkomende en vaak aanhoudende klacht bij ouderen. In de huisartsenpraktijk is de incidentie van ICPC-code S02 (pruritus/jeuk) bij alle leeftijden circa 5,2 per 1000 patiënten per jaar. In de leeftijdsgroep 65-74 jaar is de incidentie 7,4 en boven de 75 jaar neemt deze toe tot 14,5 per 1000 patiënten per jaar.5,6 Vooral oudere mannen ( > 75 jaar) blijken last te hebben van pruritus senilis. Een bijkomend probleem is dat ouderen vaak een verminderde psychische draagkracht Tabel 12.1 H

Differentiaaldiagnose van jeuk2-4

Hodgkin-lymfoom en andere maligniteiten, zoals leukemie

U

uremie (nierziekten)

I

icterus (leverziekten)

D

diabetes en andere stofwisselingsziekten zoals hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie en jicht

P

psychogene aandoeningen

A

anemie op basis van ijzergebrek (maar ook bij polycythaemia vera!)

S

senilitas

T

toxicodermie(geneesmiddeleneruptie, onder andere door acetylsalicylzuur, diuretica, barbituraten en opioïden)

A

ankylostomiasis en andere worminfecties

ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r duur van de klacht; r wassen en zeepgebruik; r zelf toegepaste maatregelen; r andere klachten (uit differentiaaldiagnostische overwegingen), zoals gewichtsverlies, dorst, malaise en gebruik van geneesmiddelen. r ONDERZOEK

Bij pruritus senilis worden aan de huid in principe geen afwijkingen gevonden. Vaak wordt alleen een droge huid vastgesteld. Alleen als er geen andere oorzaak is dan een droge huid, is er sprake van pruritus senilis. Soms vindt men een craquelé-eczeem. Aanvullend laboratoriumonderzoek (nierfunctie, leverfuncties, schildklierfuncties, hematologisch onderzoek en glucose) is alleen geïndiceerd bij een vermoeden op onderliggend lijden.

r

BELEID

De behandeling is vaak lastig. Doorgaans wordt slechts symptomatisch behandeld.2,7 r .IET MEDICAMENTEUZE ADVIEZEN Zie preventie en voorlichting. r ,OKALE INDIFFERENTE MIDDELEN Het voorschrijven van lokale indifferente middelen is een breed gedragen beleid, ook bij afwezigheid van een droge huid. De patiënt kan deze middelen een- à tweemaal daags in een dunne laag op de huid aanbrengen. Het ideale moment hiervoor is direct na het baden: – crèmes, zoals lanettecrème FNA en cetomacrogolcrème FNA, of de vettiger varianten vaselinelanettecrème FNA en vaselinecetomacrogolcrème FNA, werken verzachtend en beschermend op de aangedane huid8,9; – schudsels, zoals lotio alba FNA of calaminelotion FNA (bevat per ml

r

150 mg calamine, 50 mg zinkoxide en 4,2 mg fenol) werken verkoelend en jeukstillend door verdamping van het water en de alcohol8,9; – unguentum leniens FNA is een verkoelende zalf; – eventueel kan aan deze zalven, crèmes of lotions 1% menthol worden toegevoegd. ,OKALE INDIFFERENTE MIDDELEN MET CORTICO STEROtDEN Eventueel kunnen aan indifferente preparaten corticosteroïden worden toegevoegd. Deze hebben een effectieve, jeukstillende werking. Een zwak werkzaam klasse-1-corticosteroïd zoals hydrocortison 1% is vaak al voldoende.7 /RALE ANTIHISTAMINICA Wanneer bovengenoemde maatregelen onvoldoende verlichting geven, kunnen orale antihistaminica voorgeschreven worden. De dosering bij ouderen is echter moeilijk vanwege de bijwerkingen zoals urineretentie, rusteloosheid en invloed op de psychomotorische functies. Cutane toepassing van antihistaminica wordt ontraden, gezien het risico op sensibilisatie. 3YSTEMISCHE CORTICOSTEROtDEN Het gebruik van systemische corticosteroïden voor pruritus bij ouderen is controversieel.

Wat is aangetoond? ,XBMJUBUJFG
HPFE
HFDPOUSPMFFSE
POEFS [PFL
OBBS
EF
FGGFDUJWJUFJU
WBO
CPWFO HFOPFNEF
BEWJF[FO
JT
OBVXFMJKLT
WFS SJDIU
8JK
WPOEFO
nnO
LMFJOF
3$5
O


WBO
NBUJHF
LXBMJUFJU
PWFS
IFU
FGGFDU
WBO
PYBUPNJEF
%F
JOUFSWFOUJF
PYBUP NJEF
LSFHFO

QBUJqOUFO

LSFHFO
QMBDFCP
(VOTUJH
FGGFDU
JOUFSWFOUJF

QMBDFCP

p

  
)FU
CFMFJE
CFSVTU
EVT
FJHFOMJKL
BMMFFO
PQ
FSWBSJOH
FO
DPOTFOTVT

HUID

 
0 6 % & 3 % 0 . 4 + & 6 ,  1 3 6 3 * 5 6 4
4 & / * - * 4 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Eventuele comorbide aandoeningen zullen gericht benaderd moeten worden.

3

AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

4

Om de klachten te verminderen of te voorkomen moet de patiënt overmatig zeepgebruik, heet water en applicatie van alcohol vermijden. Bij recidiverende problemen moet de huid regelmatig met indifferente crèmes behandeld worden.

5

WANNEER VERWIJZEN?

Bij ernstige klachten kan verwijzing naar een dermatoloog overwogen worden. Indien er aanwijzingen bestaan voor een onderliggende aandoening kan eveneens verwijzing noodzakelijk zijn.

6

7 PREVENTIE EN VOORLICHTING

Algemene adviezen, zoals het vermijden van overmatig zeepgebruik, heet water of applicatie van alcohol, kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het verminderen van de klachten. Daarnaast is het van belang aandacht te schenken aan de luchtvochtigheid (bij centrale verwarming).

8

9

L I T E R AT U U R

1 Moses S. Pruritus. Am Fam Physician 2003;68:1135-42. 2 Fazio SB, Yosipovitch G. Pruritus: Etiology and patient evaluation [internet]. Waltham (MA): UpToDate, 2012.

10

http://uptodate.com, geraadpleegd september 2015. Charlesworth EN, Beltrani VS. Pruritic dermatosis: overview of etiology and therapy. Am J Med 2002;13:25S-33S. Cassano N, Tessari G, Vena GA, Girolomoni G. Chronic pruritus in the absence of specific skin disease: an update on pathophysiology, diagnosis, and therapy. Am J Clin Dermatol 2010;11:399-411. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de praktijk. Bussum: Coutinho, 1998. Ong RSG, De Waal MWM, De Jong HJ. RHUH-LEO basisrapport IX: databestand 2000/2001. Leiden: LUMC, Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002. Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 15 mei 2015. Patel T, Yosipovitch G. The management of chronic pruritus in the elderly. Skin Therapy Lett 2015;15:5-9. Fazio SB, Yosipovitch G. Pruritus: Overview of management [internet]. Waltham (MA): UpToDate, 2015. http://uptodate.com. Dupont C, de Maubeuge J, Kotlar W, Lays Y, Masson M. Oxatomide in the treatment of pruritus senilis. A doubleblind placebo-controlled trial. Dermatologica 1984;169:348-53.

13 Droge huid/xerosis HUID

Jan Pier Cleveringa

Kernpunten r
,FONFSLFOE
WPPS
YFSPTJT
JT
FFO
ESPHF
TDIJMGFSFOEF
FO
TPNT
SPEF
IVJE
EJF
WBBL
HFQBBSE
HBBU
NFU
KFVL r
9FSPTJT
POUTUBBU
PG
WFSFSHFSU
EPPS
IVJEBBOEPFOJOHFO
FD[FFN


PWFSNBUJH
[FFQ HFCSVJL
FFO
ESPHF
PNHFWJOH
XJOUFS
DFOUSBMF
WFSXBSNJOH
FO
WFSNJOEFSEF
UBMH QSPEVDUJF
CJK
IFU
PVEFS
XPSEFO r
%F
WPPSLFVSTMPLBMJTBUJFT
WBO
YFSPTJT
[JKO
IBOEFO
POEFSCFOFO
FO
SVH r
%F
CFIBOEFMJOH
JT
HFSJDIU
PQ
QSFWFOUJF
WBO
WPDIUWFSMJFT
FO
IFSTUFM
WBO
EF
CFTDIFS NFOEF
FNVMTJF
PQ
EF
IVJE

DEFINITIE

Met een droge huid, ook wel xerosis genoemd, wordt een huid bedoeld die te weinig vocht bevat. Dit tekort manifesteert zich door een lichte tot matige schilfering en soms enige roodheid en jeuk.1 De huid voelt bij aanraken ruw en droog aan. In de droge en stugge huid ontstaan gemakkelijk scheurtjes, barsten en kloven (figuur 13.1). E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De buitenste laag van de huid, het stratum corneum (hoornlaag), ontstaat door afsterven en keratinisatie van cellen afkomstig van de eronder liggende epidermis. Talgklieren in de huid scheiden talg (sebum) af, een mengsel van verschillende vettige stoffen.1 Het sebum smeert zich uit over de huid en vormt een beschermend laagje waardoor de huid zacht aanvoelt en overmatig vochtverlies door verdamping wordt voorkomen. Hydratie van de huid vindt plaats door vochtuittreding

vanuit de subepidermale vaten. Bij een fysiologische keratinisatie en normaal functionerende talgklieren is de huid soepel en voldoende gehydrateerd en daarmee goed bestand tegen uitwendige beschadiging en het doordringen van schadelijke agentia en micro-organismen uit de directe omgeving. Xerosis kan ontstaan of verergeren door:2 r verstoring van de keratinisatie, zoals bij eczeem, psoriasis, ichtyose of na bestraling. r beschadiging door overmatig krabben of door blootstelling aan uitdrogende en irriterende stoffen, zoals bij orthoergisch eczeem en contacteczeem, waarbij irriterende stoffen en allergenen door microlaesies de huid binnendringen en de keratinisatie verstoren; r uitdroging, bijvoorbeeld in de winter, bij vorst en schraal weer of door een te lage relatieve vochtigheidsgraad in woon- of werkruimtes met centrale verwarming;



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Figuur 13.1

r

r

r

Droge huid arm met schilfering

veranderde samenstelling van het sebum of verminderde sebumvorming, wat vaak bij ouderen een rol speelt (zie ook hoofdstuk 11 Ouderdomsjeuk/pruritus senilis); het wegwassen van lipiden en talg door overmatig zeepgebruik, langdurig baden of douchen en gebruik van heet water. Geneesmiddelengebruik: retinoïden, antioestrogenen, cytostatica, diuretica.

Sommige mensen hebben een erfelijk bepaalde zwakke huidbarrière en ondervinden daardoor levenslang hinder van een droge huid. Mensen die beroepsmatig veel in contact komen met irriterende of uitdrogende stoffen vormen een risicogroep, bijvoorbeeld kappers, bakkers, koks, automonteurs en schoonmakers.3 Wanneer een droge huid onvoldoende behandeld wordt, kan dit bij gevoelige patiënten leiden tot het ontstaan van eczeem. Bij de differentiaaldiagnose kunnen diverse aandoeningen betrokken worden.4,5 Een droge, jeukende huid wordt ook bij een aantal andere dermatologische aandoeningen gezien, zoals eczeem, sclerodermie, psoriasis en lichen planus. Bij een lokale

jeukende en uitgedroogde huiduitslag aan de handen, polsen en onderarmen met krabeffecten moet gedacht worden aan allergisch contacteczeem, ortho-ergisch handeczeem en scabies. Bij jeukende uitslag in de oksels en liezen moet ook gedacht worden aan scabies of pediculosis. Ten slotte is er een lange lijst van interne aandoeningen die gepaard gaan met jeuk en die secundair, door het krabben, de huid het aspect geven van een uitgedroogde huid. Systemische oorzaken kunnen zijn: uremie, icterus, endocriene aandoeningen (diabetes mellitus, hyperthyreoïdie), hematologische ziekten (ijzergebreksanemie, polycytemie vera), tropische parasitaire aandoeningen (schistosomiasis, trichinose en filariasis), HIV of maligniteiten (Hodgkin-lymfoom, ziekte van Kahler, leukemie). EPIDEMIOLOGIE

Een droge huid is bij ouderen een van de meest voorkomende huidaandoeningen, met een prevalentie van 30-85%.6 In de morbiditeitsregistratie valt de droge huid onder ICPC-code S21 (andere symptomen/ klachten aspect huid). De incidentie en

HUID

 
% 3 0 ( &
) 6 * %  9 & 3 0 4 * 4 

Figuur 13.2 Droge huid been met craqueléaspect

prevalentie van deze verzamelcode zijn respectievelijk 2-5 en 2-6 per 1000 patiënten per jaar.7 Xerosis wordt meer gezien bij jongeren < 14 jaar en bij ouderen > 65 jaar, en relatief vaker in het winterseizoen. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt klaagt over een droge, ruwe huid, soms met schilfervorming, jeuk en (soms pijnlijke) kloofjes. Ook zijn er vaak cosmetische of psychosociale redenen waarom de patiënt de arts consulteert. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r aard van de klachten (jeuk, roodheid, of kloofjes); r aanvang en beloop van de klachten; r seizoensinvloeden; r was-, douche- en badgewoonten en gebruik van zepen; r beroepsmatig frequent wassen van de handen; r atopische constitutie; r psoriasis; r familiar voorkomen van ichtyose; r medicijngebruik.

ONDERZOEK

Het lichamelijk onderzoek beperkt zich tot inspectie van de huid. Gelet wordt op de voorkeurslokalisaties: handen, onderbenen en rug. In de huidplooien en op polsen en gelaat is xerosis minder uitgesproken aanwezig. Ook wordt gelet op krabeffecten, schilfering en fissuren (vooral aan handen en voeten). Bij andere efflorescenties, zoals lichenificatie en licht erytheem, moet men denken aan een vorm van eczeem. Aanvullend onderzoek levert geen bijdrage aan het stellen van de diagnose. BELEID

r r

r

!DVIEZEN Zie onder Preventie en voorlichting. :ELFZORG Er is keuze uit vele zelfzorgmiddelen van bekende cosmeticalijnen. Gebruik ongeparfumeerde en bij voorkeur hypoallergene preparaten. ,OKALE EMOLLIENTIA De behandeling is gericht op herstel van de beschermende emulsie in en op de huid.5,8,9 Daarom is vermindering van vochtverlies uit de huid van belang. Emollientia



r

r

r

r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

werken vochtverhogend door occlusie van de buitenste lagen van de huid met vet waardoor minder vochtverdamping kan plaatsvinden. )NDIFFERENTE ZALF zoals unguentum cetomacrogolis FNA en unguentum lanette FNA. Op het gelaat, in plooien, oksels en liezen kan eventueel een crème worden toegepast die minder vet bevat, bijvoorbeeld cetomacrogolcrème FNA of lanettecrème FNA. 6ETCRnMES zijn sterk hydraterend en bewerkstelligen door toevoeging van 30% vaseline een goede occlusie van de huid. De extra vaseline is toegevoegd om de crème vetter te maken.3 Vetcrèmes zijn cosmetisch aantrekkelijk, omdat ze gemakkelijk zijn aan te brengen, een nauwelijks zichtbare laag achterlaten en met water afwasbaar zijn.10 Vaselinecetomacrogolcrème FNA en vaselinelanettecrème FNA zijn hiervoor geschikt. "ADOLIpN Preparaten die aan het badwater kunnen worden toegevoegd zijn badolie, soya oleum emulgatum, arachide oleum emulgatum of Balneum Hermal®. De ratio is dat bij het uit bad gaan een laagje olie op de huid achterblijft. Voor een volwassene wordt 30 ml en bij een kinderbadje circa 5 ml aan het badwater toegevoegd. Eenvoudiger is het om aan het eind van het douchen met een spons de huid met badolie in te smeren en daarna met een zachte douchestraal kortdurend na te spoelen. Bij onvoldoende effect of een erg droge huid zijn zalven geschikter, bijvoorbeeld unguentum leniens (koelzalf FNA) en unguentum aquosum (waterhoudende zalf FNA) of lanette- respectievelijk cetomacrogolzalf. 4OEVOEGING VAN UREUM Bij hardnekkige xerosis of onvoldoende verbetering met een indifferente vetcrème geeft toevoeging van 5-10% ureum aan

r

lanettecrème FNA, vaselinelanettecrème FNA en cetomacrogolzalf FNA een extra therapeutisch effect.10 Ureum heeft keratolytische en hygroscopische eigenschappen, dringt diep door in de huid en vermindert de droogheid van de huid doordat het water aan zich bindt.11 6ASELINEPARAF¹NE Huidkloven zijn vaak erg pijnlijk. Handen, voeten en hielen zijn de voorkeursplaatsen. Deze pijnlijke kloven worden behandeld met zeer vette zalf zoals vaseline/paraffine FNA (in gelijke delen), frequent aan te brengen.

Wat is aangetoond? &FO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
VJU

UPPOU
IFU
FGGFDU
WBO
IZESBUFSFOEF
FNPMMJFOUJB
UFS
QSFWFOUJF
FO
CFIBOEF MJOH
WBO
FFO
ESPHF
IVJE
CJK
PVEFSFO
EVJEFMJKL
BBO
&S
XFSE
HFFO
WFSTDIJM
JO
FGGFDUJWJUFJU
UVTTFO
EF
WFSTDIJMMFOEF
TPPSUFO
QSPEVDUFO
HFWPOEFO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Xerosis komt veel voor in combinatie met andere huidaandoeningen zoals eczeem of psoriasis. Hierbij komt het goed uit dat de basis van de behandeling van deze aandoeningen hetzelfde is: ruim gebruik van emollientia. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Hoewel emollientia zeer vaak worden voorgeschreven door huisartsen, worden ze voor een optimaal effect vaak niet in voldoende hoeveelheden gebruikt.9 Daarom moet men de patiënt en de verzorgers met nadruk wijzen op het belang van het meerdere malen per dag ruim aanbrengen van emollientia om de huid constant vet te houden.

WANNEER VERWIJZEN?

Meestal is verwijzing niet noodzakelijk. Bij patiënten met zeer ernstige xerosis kan verwijzing naar de dermatoloog worden overwogen.

3

PREVENTIE EN VOORLICHTING

Vermijd frequent en langdurig baden en douchen, waardoor vocht onttrokken wordt aan de huid en deze uitdroogt. Wassen met een washand in plaats van baden of douchen kan een droge huid voorkomen. Ook (te) heet water en krachtig afdrogen zijn slecht voor de huid. Veelvuldig gebruik van zeep, badschuim en shampoo moet worden afgeraden omdat zij de samenstelling van het sebum aantasten. Vloeibare wasgel verdient de voorkeur boven traditionele zeep.9 Door na douchen, baden of zwemmen de huid goed in te vetten kan uitdroging worden voorkomen. Een goede luchtvochtigheidsgraad in huis kan de hinder van de droge huid beperken. Bescherm bij koud weer de huid met voldoende kleding, inclusief winddichte jas en handschoenen. Bij blootstelling van de handen aan uitdrogende en irriterende stoffen wordt het gebruik van huishoudhandschoenen geadviseerd die aan de binnenzijde met absorberende stof zijn bekleed, of van synthetische handschoenen waaronder katoenen binnenhandschoenen worden gedragen.

4 5

6

7

8

9

10

L I T E R AT U U R

1 Fenske NA, Lober CW. Structural and functional changes of normal aging skin. J Am Acad Dermatol 1986;15:571-85. 2 Cleveringa JP, Dirven-Meijer PC, Hartvelt-Faber G, Nonneman MM, Weisscher PJ, Boukes FS. NHG-Standaard

11

Constitutioneel eczeem. Huisarts Wet 2006:49:458-65. Dickel H, Kuss O, Schmidt A, Kretz J, Diepgen TL. Importance of irritant contact dermatitis in occupational skin diseases. Am J Clin Dermatol 2002;3:283-9. Moses S. Pruritus. Am Fam Physician 2003;68:1135-42. White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly: complexities of a common problem. Clin Dermatol 2011;29:37-42. Kottner J, Lichterfeld A, Blume-Peytavi U. Maintaining skin integrity in the aged: a systematic review. Br J Dermatol 2013:169:528-42. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de praktijk. Bussum: Coutinho, 1998. Pierard-Franchimont C, Pierard GE. Between factoids and facts, between dry skin and rough skin. Rev Med Liege 2000;55:945-9. Moncrieff G, Cork M, Lawton S, Kokiet S, Daly C, Clark C. Use of emollients in dry-skin conditions: consensus statement. Clin Exp Dermatol 2013;38:231-8 Geneesmiddelinformatiecentrum van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp). Informatorium medicamentorum 2003. ’s-Gravenhage: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 2003. Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 12 mei 2015.

HUID

 
% 3 0 ( &
) 6 * %  9 & 3 0 4 * 4 

14 Actinische keratose Birgitte Roeten

Kernpunten r
,FONFSLFOE
WPPS
FFO
BDUJOJTDIF
LFSBUPTF
JT
FFO
SVX
BBOWPFMFOE
QMFLKF
PQ
EFMFO
WBO
IFU
MJDIBBN
EJF
WFFM
[JKO
CMPPUHFTUFME
BBO
EF
[PO
[PBMT
IFU
HFMBBU
EF
POCF EFLUF
IPPGEIVJE
EF
PSFO
FO
EF
IBOEFO r
&FO
BDUJOJTDIF
LFSBUPTF
LBO
[JDI
POUXJLLFMFO
UPU
FFO
QMBWFJTFMDFMDBSDJOPPN r
%F
CFIBOEFMJOH
WBO
FFSTUF
LFVT
JT
DSZPUIFSBQJF r
"OEFSF
CFIBOEFMPQUJFT
[JKO
DVSFUUBHF
PG
BQQMJDBUJF
WBO
ºVPSPVSBDJMDSoNF r
)FU
JT
CFMBOHSJKL
CMPPUTUFMMJOH
BBO
[POMJDIU
UF
CFQFSLFO
PN
WFSEFSF
CFTDIBEJHJOH
WBO
EF
IVJE
EPPS
67TUSBMJOH
UF
WPPSLPNFO

DEFINITIE

Actinische keratosen (solaire keratosen) zijn laesies van aan zonlicht blootgestelde delen van de huid. Het zijn ruw aanvoelende, verhoornde plekjes met matig begrensde randen, waarvan de kleur kan variëren van huidkleurig tot bruin. Actinische keratosen worden gezien als voorstadia van huidkanker en moeten als zodanig worden behandeld.1 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De belangrijkste risicofactor voor de ontwikkeling van actinische keratosen is cumulatieve blootstelling aan zonlicht of andere soorten UV-straling, gecombineerd met het type huid. Een blanke huid predisponeert voor het krijgen van deze huidafwijking. Bij langdurige blootstelling aan UV-straling ontstaan echter op den duur op elke huid actinische keratosen.2 De grootte van een laesie kan variëren van enkele millimeters tot enkele

centimeters. Vaak zijn er meerdere plekjes aanwezig en is er sprake van een toegenomen gevoeligheid van de huid of een jeukend of branderig gevoel. Verder zijn er in de omliggende huid andere tekenen van langdurige zonlichtexpositie te zien, zoals vlekkerige geel-bruine verkleuringen, atrofie en rimpelvorming. Er bestaat een duidelijke relatie tussen UV-belasting van de huid, het ontwikkelen van actinische keratose en een plaveiselcelcarcinoom (spinocellulair carcinoom). Aangenomen wordt dat UV-straling veranderingen veroorzaakt in het genetische materiaal van epidermale cellen. Deze veranderingen leiden vervolgens tot proliferatie van getransformeerde neoplastische keratinocyten.2,3 Klinische varianten van actinische keratosen zijn onder andere cutane hoornvorming, lichenoïde keratose, gepigmenteerde actinische keratose en actinische cheilitis. Differentiaaldiagnostisch moet

 
" $ 5 * / * 4 $ ) &
, & 3 " 5 0 4 & 

EPIDEMIOLOGIE

Actinische keratosen komen voor vanaf het 40e levensjaar en hun aantal neemt toe met de leeftijd. Ze komen meer voor bij mannen dan bij vrouwen.1 Incidentie- en prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk zijn niet bekend. Door het veranderde zongedrag van de laatste decennia is er een toename van prevalentie bij vrouwen te zien en komen actinische keratosen ook steeds vaker voor bij personen < 40 jaar.2,3

Figuur 14.1 Meerdere actinische keratosen op de hoofdhuid van een man die vroeger veel buiten heeft gewerkt

Meer dan 80% van de laesies komt voor in het gelaat, in de nek en op de handruggen en onderarmen.1 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De kenmerkende klinische presentatie van een solaire laesie is een ruw aanvoelend plekje op delen van het lichaam die veel zijn blootgesteld aan de zon, zoals het gelaat, de niet bedekte hoofdhuid, de oren en de handen. De patiënt komt meestal als hij zich ongerust maakt omdat de huidafwijking groter wordt of zich uitbreidt. Soms worden de plekjes gezien als een schrale huid die niet reageert op vet houden. Voor enkele patiënten staat het ontsierende aspect op de voorgrond. Vaak ook worden de plekjes bij toeval opgemerkt, zonder dat dit voor de patiënt een reden was om naar de huisarts te gaan. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r ontstaan en duur van de laesie; r veranderingen in de laesie (groei, jeuk, kleurveranderingen, bloedingsneiging); r begeleidende verschijnselen (veranderingen in de omgevende huid); r zelfzorgmiddelen (zalven, crèmes); r zonlichtexpositie (werk in de buitenlucht, zonnebaden, zonnebank); r bescherming tegen zon (hoofddeksel, zonnebrandcrème). ONDERZOEK

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit inspectie van de laesie zelf en de omliggende huid. Er wordt gelet op atrofie, rimpelvorming en vlekkerigheid. De laesie zelf is vaak een niet scherp begrensd, ruw aanvoelend plekje van enkele millimeters tot centimeters groot, dat in de huid ligt. De kleur varieert van huidkleurig tot bruin. Bij een verhoornde laesie die meer verheven is en een harde basis heeft, is een cornu cutaneum waarschijnlijker. Keratotische papels op de bovenzijde van de romp

HUID

gedacht worden aan seborroïsche keratose, lentigo (zowel maligne als benigne), melanomen, basalecelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom.1 Actinische keratosen kunnen na verloop van jaren proliferereren tot een van de twee laatstgenoemde vormen van huidkanker, en dan vooral tot een plaveiselcelcarcinoom. Het risico op deze proliferatie wordt geschat op 0,25-1% per jaar, wat resulteert in een cumulatief risico van ongeveer 20%.2,3 Meestal zijn deze carcinomen niet agressief, maar het plaveiselcelcarcinoom kan invasief doorgroeien en soms ook metastaseren.



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

en in de nek wijzen op lichenoïde keratose. Actinische cheilitis is een inflammatoire reactie op de lippen, meestal de onderlip. Het onderscheid met een plaveiselcelcarcinoom is zeer moeilijk te maken, omdat het in feite een continuüm betreft.2 Bij laesies die scherper begrensd zijn, met een toegenomen roodheid en schilfering, dient men een biopsie uit te voeren om de diagnose te bevestigen. Zeker bij ulceratie moet men bedacht zijn op een plaveiselcelcarcinoom. BELEID

r

r

r

#URETTAGE is een mechanische manier om de laesie te verwijderen. De bezwaren van een dergelijke kleine chirurgische ingreep zijn het invasieve karakter en de benodigde lokale anesthesie. Bij vermoeden van een maligne aandoening verdient curettage de voorkeur om invasieve groei te voorkomen en diagnostische zekerheid te verkrijgen.4 #RYOTHERAPIE is de meest gebruikte therapie en wordt zowel in de eerste als in de tweede lijn toegepast. Hierbij wordt de laesie gedurende enkele seconden bevroren met vloeibare stikstof. De op deze manier gevormde blaar geneest onder vorming van gezond weefsel. De grootte van het bevriezingsoppervlak, de manier van applicatie van de vloeibare stikstof en vooral het aantal seconden bevriezing spelen een belangrijke rol bij de effectiviteit. Voor een optimale balans tussen maximale effectiviteit en minimale bijwerkingen dient men de laesie gedurende 10-15 seconden te bevriezen.5,6  ºUOROURACILCRnME is een celgroeiremmend middel dat gedurende drie tot vier weken een- of tweemaal per dag in een dunne laag crème op de aangedane plaatsen moet worden aangebracht. Genezing treedt soms pas op één à twee maanden nadat de behandeling is gestaakt.7 Deze behandeling is vooral geschikt als veldbehandeling voor

r

multipele, dicht bij elkaar gelegen actinische keratosen. De effectiviteit is sterk afhankelijk van de therapietrouw van de patiënt. In 60% van de gevallen staakt deze de therapie wegens bijwerkingen (roodheid en ulceratie van de huid).4 &OTODYNAMISCHE BEHANDELING is een specialistische behandeling waarbij een speciale chemische verbinding, die op zichzelf geen schade veroorzaakt, op de actinische keratosen wordt aangebracht en wordt opgenomen in de delende cellen. Dit middel wordt na belichting met een speciale lamp effectief.3 De patiënt dient hiervoor verwezen te worden.

Wat is aangetoond? $SZPUIFSBQJF
JT
CFXF[FO
FGGFDUJFG
CJK
BDUJOJTDIF
LFSBUPTFO
"GIBOLFMJKL
WBO
IFU
PQQFSWMBL
WBO
EF
BBOEPFOJOH
FO
EF
NBOJFS
FO
EVVS
WBO
CFWSJF[FO
XPSEU
FFO
HFOF[JOHTQFSDFOUBHF
WBO

CFSFJLU &FO
$PDISBOFSFWJFX
UPPOU
BBO
EBU
EF
FGGFDUJWJUFJU
WBO
EF
WFSTDIJMMFOEF
JOUFS WFOUJFT
CJK
BDUJOJTDIF
LFSBUPTFO
PWFS
IFU
BMHFNFFO
WFSHFMJKLCBBS
JT
"MT
WFME CFIBOEFMJOH
CJK
NVMUJQFMF
MBFTJFT
EJF
EJDIU
PQ
FMLBBS
MJHHFO
LBO
MPLBMF
BQQMJ DBUJF
WBO
ºVPSPVSBDJM
POEFS
PQUJNBMF
DPOEJUJFT
FGGFDUJFWFS
[JKO
EBO
DSZPUIFSB QJF
NBBS
EF[F
CFIBOEFMJOH
IFFGU
WFFM
CJKXFSLJOHFO
XBBSEPPS
EF
UIFSBQJF USPVX
MBBH
JT
*NJRVJNPE
PG
JOHFOPMNF CVUBBU
LVOOFO
CJK
MPLBMF
BQQMJDBUJF
FWFO
FGGFDUJFG
[JKO
BMT
ºVPSPVSBDJM
NBBS
XFJOJH
IVJTBSUTFO
IFCCFO
FSWBSJOH
NFU
EF[F
NJEEFMFO
[F
XPSEFO
WPPSBM
JO
EF
UXFFEF
MJKO
HFCSVJLU
0PL
GPUPEZOBNJ TDIF
UIFSBQJF
MJKLU
FGGFDUJFWFS
EBO
DSZP UIFSBQJF
FO
CPWFOEJFO
UPU
FFO
GSBBJFS
DPTNFUJTDI
SFTVMUBBU
UF
MFJEFO
NBBS
EF
CFIBOEFMJOH
JT
EVVS
FO
WPPSCFIPVEFO
BBO
EF
UXFFEF
MJKO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij ouderen die geen behandeling wensen, kan een afwachtend beleid worden gevoerd. In de beslissing om niet te behandelen moet de potentiële maligne ontaarding worden meegewogen, waarbij de actinische keratose blijvend moet worden gemonitord om eventuele veranderingen tijdig te kunnen signaleren.8 Een voorgeschiedenis met huidkanker vergroot het risico op maligne ontaarding van actinische keratose en geeft aanleiding tot agressievere behandeling.3 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

De verzorging speelt een belangrijke rol bij het opsporen en monitoren van actinische keratosen. Bij verandering van het uiterlijk en zeker bij ulceratie moeten de laesies worden beoordeeld door de huisarts. WANNEER VERWIJZEN?

Verwijzing is meestal geïndiceerd bij: r een snel groeiende laesie met vaatinjectie en/of ulceratie; r vermoeden van een maligniteit (plaveiselcel- of basalecelcarcinoom); r uitblijven van verbetering van de huid na tweemaal cryotherapie. Ook zal verwijzing aangewezen zijn bij fotodynamische therapie en, indien de huisarts er onvoldoende ervaring mee heeft, voor de behandeling met 5-fluorouracilcrème. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Het is belangrijk dat verdere beschadiging van de huid door UV-stralen voorkomen wordt. Adviseer de patiënt dan ook om zo min mogelijk in de zon te vertoeven en vooral in de piekuren tussen elf uur ’s ochtends en

drie uur ’s middags de zon te mijden. Verdere preventieve maatregelen zijn zonnebrandcrèmes met beschermingsfactor 15 of hoger, en het dragen van een hoofddeksel en andere bedekkende kledingstukken.1 Het spreekt voor zich dat ook het gebruik van de zonnebank zo veel mogelijk beperkt moet worden. L I T E R AT U U R

1 Moy RL. Clinical presentation of actinic keratoses and squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2000;42:8-10. 2 Anwar J, Wrone DA, Alam M. The development of actinic keratosis into invasive squamous cell carcinoma: evidence and evolving classification schemes. Clin Dermatol 2004;22:189-96. 3 Gupta AK, Paquet M, Villanueva E, Brintnell W. Interventions for actinic keratoses. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD004415. 4 Dinehart SM. The treatment of actinic keratoses. J Am Acad Dermatol 2000;42:25-8. 5 Thai K, Fergin P, Freeman M, Vinciullo C, Francis D, Spelman L, et al. A prospective study of the use of cryosurgery for the treatment of actinic keratoses. Int J Dermatol 2004;43:687-92. 6 Goudswaard AN, Dalhuijsen J. Cryotherapie. In: Goudswaard AN, In ’t Veld CJ, Kramer WLM, redactie. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten/Utrecht: Prelum/NHG, 2009. p. 43-4. 7 Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 15 mei 2015. 8 Eekhof JAH. Actinische keratose: de kunst van het niets doen. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A5363.

HUID

 
" $ 5 * / * 4 $ ) &
, & 3 " 5 0 4 & 

15 Ouderdomswrat/verruca seborrhoica Angelique Glansdorp

Kernpunten r
%F
WFSSVDB
TFCPSSIPJDB
PG
WFSSVDB
TFOJMJT
PVEFSEPNTXSBU
JT
FFO
HPFEBBSEJHF
IVJEBGXJKLJOH
EJF
PQ
WPMXBTTFO
MFFGUJKE
PQUSFFEU r
#JKOB
BMMF
PVEFSFO
IFCCFO
FFO
PG
NFFS
PVEFSEPNTXSBUUFO r
#FIBOEFMJOH
JT
OJFU
QFS
TF
OPEJH
NBBS
LBO
QMBBUTWJOEFO
NFU
CFIVMQ
WBO
DSZPUIF SBQJF
TIBWF FYDJTJF
PG
DVSFUUBHF

DEFINITIE

De ouderdomswrat (verruca seborrhoica of verruca senilis ) is een goedaardige huidafwijking die vanaf de volwassen leeftijd optreedt. Voorkeurslokalisaties zijn de romp en het gelaat.1,2 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De oorzaak is onbekend. Op oudere leeftijd stijgt de kans op verrucae seborrhoicae. Mogelijk spelen ook zonlichtexpositie en familiair voorkomen een rol.3 De verruca seborrhoica heeft een aantal kenmerkende eigenschappen. Hij ligt boven op de huid (in de epidermis) en kan vele vormen aannemen. De afwijking is gepigmenteerd, maar van niet-melanocytaire origine; de kleur ontstaat door gepigmenteerde hoornstof.4 Meestal is het een ruw aanvoelende, vlakke, papillomateuze huidafwijking met een verruceus, vettig oppervlak. De grootte kan variëren van millimeters tot enkele centimeters, en de kleur van geel-bruin tot

bruin-zwart. Er kunnen er meerdere tegelijk voorkomen. In de differentiaaldiagnose van de verruca seborrhoica staan naevus naevocellularis, verruca vulgaris, lentigo senilis, actinische keratose, ziekte van Bowen, lentigo maligna (ziekte van Dubreuilh), melanoom, basalecel- en plaveiselcelcarcinoom.5 EPIDEMIOLOGIE

Verruca seborrhoica is een van de meest voorkomende huidafwijkingen. Zij komt vooral voor bij blanke huidtypen, waar de prevalentie oploopt van ongeveer 12% bij 25-jarigen naar 90%-100% bij 75-plussers.6 Ouderen hebben vaak grote aantallen verrucae seborrhoicae: in een Australisch onderzoek werden er bij 75-plussers gemiddeld 69 per persoon gevonden.7 Hoe vaak mensen met deze afwijking als klacht naar de huisarts gaan is niet bekend; zij kan onder meerdere ICPC-codes worden geregistreerd.

W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

ANAMNESE

Over het algemeen zijn ouderdomswratten asymptomatisch, maar er kunnen verschillende redenen zijn om naar de huisarts te gaan: omdat de patiënt wil weten wat voor huidaandoening hij heeft, omdat de wrat cosmetisch bezwaarlijk is of omdat de wrat jeukt, pijn doet of bloedt. Ook kunnen veranderingen van aspect of van de ervaren klachten redenen zijn voor ongerustheid.

De huisarts vraagt: r wanneer de wrat is ontstaan; r naar het aantal; r naar verandering van bijvoorbeeld kleur en grootte; r naar klachten van bijvoorbeeld jeuken en bloeden; r naar familiair voorkomen; r naar blootstelling aan zonlicht.

Figuur 15.1

ONDERZOEK

Verruca seborrhoica links in de hals

Figuur 15.2 Met een scherpe lepel kan de verruca worden afgeschraapt

Figuur 15.3 Na verwijdering blijft er een soort schaafplek over

Aan de basis van de diagnostiek ligt inspectie. Bij onzekerheid over de diagnose moet aanvullend onderzoek worden gedaan. Bij diagnostische twijfel kan een dermatoscopie worden uitgevoerd, maar voor een goede beoordeling moet de huisarts ervaring hebben met een dermatoscoop. Ongetraind gebruik van de dermatoscoop wordt afgeraden.8 Een meer invasieve, aanvullende mogelijkheid is biopsie of totale verwijdering van de laesie met vervolgens histopathologisch onderzoek. In de literatuur wordt gesteld dat de nauwkeurigheid van een klinische diagnose beperkt is.9-11 Daarnaast blijkt uit onderzoeken dat er in zeldzame gevallen maligniteiten voorkomen in huidafwijkingen die klinisch geduid werden als een verruca seborrhoica.12,13 De huisarts staat dus voor het dilemma van enerzijds onderdiagnostiek en onderbehandeling en anderzijds overdiagnostiek en overbehandeling. De verruca seborrhoica heeft kenmerkende klinische eigenschappen. Desondanks is de differentiaaldiagnostiek soms moeilijk, want sommige van die kenmerken kunnen ook passen bij een maligniteit: asymmetrie, onregelmatige begrenzing, kleurvariatie, diameter > 6 mm, verandering van aspect en klachten zoals pijn, irritatie, jeuk, ulceratie, bloeden of korstvorming.

HUID

 
0 6 % & 3 % 0 . 4 8 3 " 5  7 & 3 3 6 $ "

4 & # 0 3 3 ) 0 * $ " 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

BELEID

r

r

r

6OORLICHTING Door het goedaardige beloop van een ouderdomswrat kan altijd gekozen worden voor afwachtend beleid met geruststelling. .ADERE DIAGNOSTIEK Als de patiënt dit wenst of bij diagnostische twijfel, zal de laesie verwijderd worden. Op indicatie wordt histopathologisch onderzoek gedaan. 6ERWIJDERING Behandeling kan plaatsvinden met behulp van vloeibaar stikstof (cryotherapie), door een (shave-) excisie of door wegschrapen met een scherpe lepel (curettage).6 Bij curettage is het kenmerkend voor de verruca seborrhoica dat deze op de huid lijkt te liggen en eenvoudig weg te krabben is, waarna een oppervlakkige (schaaf) wond overblijft.

Wat is aangetoond? 0OEBOLT
EF
IPHF
QSFWBMFOUJF
WBO
WFS SVDBF
TFCPSSIPJDBF
JT
FS
[FFS
XFJOJH
POEFS[PFL
&S
XFSE
nnO
LMFJO
HFSBOEP NJTFFSE
POEFS[PFL
O


HFWPOEFO
XBBSCJK
DSZPUIFSBQJF
FO
TIBWFFYDJTJF
CFJEF
FWFO
FGGFDUJFG
CMFLFO
OB

NBBO EFO
%F
WPPSLFVS
WBO
EF
EFFMOFNFST
HJOH
VJU
OBBS
DSZPUIFSBQJF

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Een eventuele (shave-)excisie of curettage kan plaatsvinden bij patiënten die cumarinederivaten gebruiken, maar er moet rekening worden gehouden met langer nabloeden. Er is geen reden om tijdelijk te stoppen met anticoagulantia ten behoeve van de verwijdering van verrucae seborrhoicae. Differentiaaldiagnostisch moet bij een plotseling talrijk voorkomen van verrucae seborrhoicae gedacht worden aan een paraneoplastisch syndroom bij interne

maligniteiten (het zeldzame Leser-Trelatsyndroom).6 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Als patiënt of verzorgende onzeker is over de diagnose van een huidafwijking of wanneer het uiterlijk van een veronderstelde ouderdomswrat verandert, moet de huidafwijking worden beoordeeld door de huisarts. WANNEER VERWIJZEN?

Bij diagnostische twijfel of therapeutische problemen kan verwezen worden naar een dermatoloog. PREVENTIE EN VOORLICHTING

De huisarts bespreekt met de patiënt dat het om een benigne, veelvoorkomende aandoening gaat en adviseert de gebruikelijke zonneprotectie. Wanneer de patiënt eenmaal een verruca seborrhoica heeft, is de kans groot dat er meer zullen volgen. De patiënt wordt geïnstrueerd om bij verandering of klachten de afwijking opnieuw te laten beoordelen door een huisarts. L I T E R AT U U R

1 Jochems AAF, Joosten FWGM. Coëlho Zakwoordenboek der geneeskunde. 24e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 1993. 2 Sillevis Smitt JH, Van Everdingen JJE, Starink ThM, Van der Horst HE. Dermatovenereologie voor de eerste lijn. 8e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. 3 Van Leeuwen RL. Huid, de meest gestelde vragen. 2e dr. Houten: Unieboek, 2003. p. 133. 4 Starink TM. Dermatovenereologie voor de eerste lijn in beeld. 3e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum/Glaxo, 1998. p. 55.

5 Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R. Dermatologie en venereologie. 3e dr. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2009. 6 Hafner C, Vogt T. Seborrheic keratosis. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:664-77. 7 Yeatman JM, Kilkenny M, Marks R. The prevalence of seborrhoeic keratoses in an Australian population: does exposure to sunlight play a part in their frequency? Br J Dermatol 1997;137:411-4. 8 Braun RP, Rabinovitz H, Oliviero M, Kopf AW, Saurat JH. Dermoscopic diagnosis of seborrheic keratosis. Clin Dermatol 2002;20:270-2. 9 Stern RS, Boudreaux C, Arndt KA. Diagnostic accuracy and appropriateness of care for serborrheic keratoses: A pilot study of an approach to quality assurance for cutaneous surgery. JAMA 1991;265:74-7. 10 Morrison A, O’Loughlin S, Powell FC. Suspected skin malignancy: A comparison of diagnoses of family practitioners

11

12

13

14

and dermatologists in 493 patiënts. Int J Dermatol 2001;40:104-7. Brochez L, Verhaeghe E, Bleyen L, Naeyaert JM. Diagnostic ability of general practitioners and dermatologists in discriminating pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol 2001;44:979-86. Thomas I, Kihiczak NI, Rotenberg J, Ahmed S, Schwartz RA. Melanoma in seborrheic keratosis. Dermatol Surg 2004;30:559-61. Izikson L, Sober AJ, Mihm MC Jr, Zembowicz A. Prevalence of melanoma clinically resembling seborrheic keratosis. Analysis of 9204 cases. Arch Dermatol 2002;138:1562-66. Wood LD, Stucki BS, Hollenbeak CS, Miller JJ. Effectiveness of cryosurgery vs curettage in the treatment of seborrheic keratosis. JAMA Dermatol 2013;149:108-9.

HUID

 
0 6 % & 3 % 0 . 4 8 3 " 5  7 & 3 3 6 $ "
4
& # 0 3 3 ) 0 * $ " 

16 Smetten van de huid/intertrigo Huug van Duijn

Kernpunten r
*OUFSUSJHP
XPSEU
WFSPPS[BBLU
EPPS
FFO
DPNCJOBUJF
WBO
XBSNUF
WPDIU
FO
XSJKWJOH
JO
FFO
IVJEQMPPJ r
1SFEJTQPOFSFOEF
GBDUPSFO
[JKO
[XBSF
FO
IBOHFOEF
CPSTUFO
EJLLF
CPWFOCFOFO
PWFSNBUJHF
USBOTQJSBUJF
OBVXTMVJUFOEF
LMFEJOH
FO
WPPSBM
POWPMEPFOEF
IZHJqOF r
7BBL
JT
FS
FFO
CJKLPNFOEF
JOGFDUJF
NFU
Candida
WPPSBM
CJK
QBUJqOUFO
NFU
EJBCF UFT r
&OHFMT
QMVLTFM
PG
TDIFVSMJOOFO
LBO
IFU
WPDIU
BCTPSCFSFO r
#JK
FFO
CandidaJOGFDUJF
JT
FFO
BOUJNZDPUJTDIF
DSoNF
HFuOEJDFFSE
FWFOUVFFM
NFU
IZESPDPSUJTPO


DEFINITIE

EPIDEMIOLOGIE

Onder intertrigo of smetten verstaat men een erythemateuze oppervlakkige eruptie in een huidplooi, die wordt veroorzaakt door warmte, vocht en wrijving. Als voorkeursplaatsen gelden de huidplooien onder de borsten (intertrigo submammaria) en de liezen (intertrigo inguinalis).

In de praktijk blijkt intertrigo een veelvoorkomend verschijnsel te zijn. De incidentie en prevalentie van smetten zijn uit de morbiditeitsregistratie niet af te leiden omdat het valt onder aan intertrigo verwante aandoeningen (ICPC-code S75, moniliasis/ candidiasis). De incidentie hiervan is 5,4 per 1000 patiënten per jaar met de hoogste incidentie bij vrouwen van 75 jaar en ouder: 12.7 per 1000 patiënten per jaar.1

E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Intertrigo wordt veroorzaakt door een combinatie van warmte, vocht en wrijving in een huidplooi. Predisponerende factoren zijn zware en hangende borsten, dikke bovenbenen, overmatige transpiratie, nauwsluitende kleding en vooral onvoldoende hygiëne. De huid kan macereren en exsudaat vormen. Ook kunnen in de omslagplooi erosies en plooitjes van de huid ontstaan. De geïrriteerde huidplooi kan gemakkelijk worden geïnfecteerd, vrijwel altijd door #ANDIDA SPP.

W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Hoewel de huisarts regelmatig smetten van de huidplooien ziet, wordt de aandoening niet altijd als klacht gepresenteerd. Vaak vindt de huisarts de smetten bij toeval tijdens lichamelijk onderzoek. De kwaal wordt vaak door de patiënt verzwegen, hetzij uit vrees dat de dokter de patiënt vies zal vinden, hetzij omdat de

schaamstreek en de vrouwelijke borsten als taboe worden beschouwd. Als de patiënt de smetten wel als klacht presenteert, is dit vaak uit esthetisch oogpunt. Ook jeuk, brandende pijn of een onaangename geur kunnen aanleiding zijn de huisarts te bezoeken.

voor de kust’ soortgelijke plekjes bevinden. Daar de voorkeursplaatsen van erythrasma dezelfde kunnen zijn, moet ook aan deze aandoening worden gedacht. Bij persisterende therapieresistente smetten kan een kweek worden overwogen om specifieke candida- of eventuele bacteriële besmetting vast te stellen.

ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r het dragen van nauwsluitende kleding; r (overmatig) transpireren; r het verloop in de tijd.

BELEID

r

ONDERZOEK

Inspectie van de aangedane huid geeft veel informatie. Bij het erytheem dat zich aan beide zijden van de plooi bevindt, kunnen maceratie (verweking), erosie, fissuren, nattende huid of korstvorming voorkomen. Als er sprake is van jeuk kan de huid door krabben nog verder beschadigd zijn. Bij een #ANDIDA-infectie vindt men in de plooi fissuren die bedekt kunnen zijn met een wit beslag. De aandoening breidt zich uit aan beide kanten van de plooi en vormt een rode plek, aan de randen begrensd door een lamellaire schilfering. De schilfers liggen aan de binnenzijde van de rand los van de huid, terwijl ze aan de buitenzijde vastzitten (colorette). Buiten de grote rode plek kunnen zich als ‘eilandjes Figuur 16.1 Smetten onder de borsten bij een 75 jarige vrouw

r

!DVIES Primair dient de behandeling zich te richten op omstandigheden die het smetten bevorderen, zoals warmte, vocht en wrijving. Is de intertrigo felrood of nattend, dan kan er een schudmengsel dun worden aangebracht na het wassen, bijvoorbeeld zinkoxidesmeersel FNA. Scheurlinnen of Engels pluksel kunnen het vocht absorberen (vervangen als het vochtig is, in ieder geval tweemaal daags). -EDICATIE Bij een #ANDIDA-infectie is een lokaal antimycoticum geïndiceerd, bijvoorbeeld een de imidazoolderivaat zoals miconazolcrème tweemaal daags. Als er veel jeuk is, kan een combinatiepreparaat van een imidazoolderivaat met hydrocortisonacetaat 1% worden toegepast.2-6

Wat is aangetoond? )FU
UIFSBQFVUJTDIF
CFMFJE
CJK
JOUFS USJHP
CFSVTU
PQ
FSWBSJOH
&S
CFTUBBU
HFFO
HFSBOEPNJTFFSE
POEFS[PFL
OBBS
IFU
FGGFDU
WBO
EF
HFOPFNEF
CFIBOEF MJOHFO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Patiënten met obesitas, diabetes mellitus of een verminderde weerstand hebben een verhoogd risico op smetten. Recidiverende smetten kunnen dus ook een reden zijn om de mogelijkheid van een onderliggende

HUID

 
4 . & 5 5 & /
7 " /
% &
) 6 * %  * / 5 & 3 5 3 * ( 0 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

diabetes te onderzoeken door het nuchter glucose te bepalen. Een vochtige huid door transpireren of incontinentie kan het risico op smetten verhogen. Bij patiënten die cumarinederivaten gebruiken, kan miconazolcrème het effect van deze anticoagulantia versterken en is de crème dus relatief gecontra-indiceerd. Clotrimazol- of ketoconazolcrème zijn dan alternatieven.7 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Bij ouderen die minder aandacht hebben voor hun persoonlijke hygiëne kunnen smetplekken hardnekkig zijn en frequent recidiveren. Verzorgers moeten dan extra alert zijn op dagelijks wassen, goed drogen van de huidplooien en het volgens voorschrift aanbrengen van bijvoorbeeld antimicotische crème of Engels pluksel. Bij incontinentie moet direct worden verschoond, gewassen en gedroogd. WANNEER VERWIJZEN?

Bij hardnekkige intertrigo moet men andere diagnoses overwegen, bijvoorbeeld psoriasis inversa. Verwijzing kan dan geïndiceerd zijn. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Hygiëne is een eerste vereiste: dagelijks wassen, daarna de huidplooien goed drogen. Men hoede zich voor veelvuldig wassen met (alkalische) zeep, omdat de pH-verhoging van de huid een gunstig milieu schept voor mycosen. Zeepresten moeten altijd goed worden weggespoeld. Het gebruik van pH-verlagende zeep (‘babyzeep’) zou de kans op een schimmelinfectie kunnen verminderen. Voorkom huid-op-huidcontact door het dragen van

goed sluitend, niet knellend katoenen ondergoed (bijvoorbeeld met pijpje). Afvallen bij overgewicht zal meestal weinig resultaat opleveren, aangezien de huidplooien hierdoor niet minder worden, maar zelfs dieper kunnen worden. L I T E R AT U U R

1 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. 2 Staats CC, Vermeer BJ, Korstanje MJ. Zwemmerseczeem: intertrigo, erythrasma of een infectie met een gist of schimmel? Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2343-5. 3 Van Puijenbroek EP, Duyvendak RJP, De Kock CA, Krol SJ, Jaspar AHJ, Loogman MCM. NHG-Standaard Dermatomycosen (Eerste herziening). Huisarts Wet 2008;51:76-84. 4 Mistiaen P, Poot E, Hickox S, Jochems C, Wagner C. Preventing and treating intertrigo in the large skin folds of adults: a literature overview. Dermatol Nurs 2004;16:43-6, 49-57. 5 Janniger CK, Schwartz RA, Szepietowski JC, Reich A. Intertrigo and common secondary skin infections. Am Fam Physician 2005;72:833-8. 6 Landelijke multidisciplinaire richtlijn smetten (intertrigo) preventie en behandeling. Utrecht: V&VN, 2011. 7 Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 15 mei 2015.

17 Levervlek/lentigo solaris HUID

Annemarie de Koning

Kernpunten r
-FOUJHP
TPMBSJT
JT
FFO
HPFEBBSEJHF
BBOEPFOJOH
WBO
EF
BBO
EF
[PO
CMPPUHFTUFMEF
IVJE
EJF
CJK
WSJKXFM
BMMF
PVEFSFO
WPPSLPNU r
%F
WMFL
[FMG
POUBBSEU
OPPJU
NBBS
EF
BBOXF[JHIFJE
WBO
MFOUJHP
TPMBSJT
HFFGU
XFM
FFO
WFSIPPHE
SJTJDP
PQ
[POHFSFMBUFFSEF
WPSNFO
WBO
IVJELBOLFS r
#JK
BGXF[JHIFJE
WBO
LMBDIUFO
JT
IFU
CFMFJE
BGXBDIUFOE r
"MT
CFIBOEFMJOH
HFXFOTU
JT
IFFGU
DSZPUIFSBQJF
EF
WPPSLFVS

DEFINITIE

Lentigo solaris is een goedaardige huidaandoening die gekenmerkt wordt door egaal gepigmenteerde maculae op door zon beschenen delen van de huid.1,2 Andere namen voor lentigo solaris zijn lentigo senilis, lentigo benigna, lentigo actinica, ‘levervlek’, ‘zonnevlek’ en ‘ouderdomsvlek’. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Lentigo solaris wordt veroorzaakt door het mutagene effect van herhaalde blootstelling van de huid aan ultraviolette straling. Deze zet melanocyten aan tot melanineproductie en zorgt ook voor verlenging van de retelijsten. De melanine wordt door middel van melanosomen verplaatst naar de keratocyten. Bij histologisch onderzoek vindt men dan ook veel gehyperpigmenteerde keratocyten en actieve melanocyten.3 Frequent en langdurig zonnebaden vergroot de kans op het krijgen van lentigo solaris, evenals bruinen onder de zonnebank en psoraleen-ultraviolet-A-lichttherapie (PUVA).

In tegendeel tot wat vaak gedacht wordt, is er geen relatie gevonden met een specifieke haarkleur of huidtype.4 De prognose van lentigo solaris is in principe goed. Er zijn geen gevallen van maligne ontaarding gedocumenteerd. Sommige vlekken vervagen in de loop der tijd of verdwijnen zelfs helemaal, andere blijven onveranderd of worden groter. De aanwezigheid van een of meer lentigines solares geeft wel een verhoogd risico op het krijgen van zongerelateerde vormen van huidkanker.1 Het gevaar van een atypische lentigo solaris is dat het soms een niet-herkend melanoom is, met name een lentigo maligna (ziekte van Dubreuilh). Differentiaaldiagnostisch moet men verder denken aan lentigo simplex, een goedaardige epidermale melanocytaire naevus die op jonge leeftijd aanwezig is en geen relatie met zonlicht heeft, of aan epitheliden (sproeten) die ontstaan bij korte zonexpositie en in de winter weer wegtrekken. Ook melasma, vlakke verrucae seborrhoicae, gepigmenteerde actinische



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

keratosen en junctioneel melanocytaire naevi (overgang dermis-epidermis) kunnen worden overwogen. EPIDEMIOLOGIE

De incidentie van lentigo solaris is onbekend. Onder blanke 60-plussers is de prevalentie ongeveer 90%, en oplopend met een toenemend aantal afwijkingen naarmate de leeftijd vordert.2,5 In de morbiditeitsregistratie wordt lentigo solaris niet apart gecodeerd, maar waarschijnlijk ondergebracht in ICPC-code S82 (naevus/moedervlek).6 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Lentigines solares zijn zelden de reden voor spreekuurbezoek, omdat algemeen bekend is dat levervlekken bij het ouder worden horen. Bij sommige mensen leiden de kleur, grootte en lokalisatie van de gekleurde vlekken tot cosmetische en psychosociale bezwaren waarvoor zij behandeling vragen. Vooral vlekken in het gelaat kunnen als storend ervaren worden. Een enkele keer bestaat er ongerustheid over mogelijke kwaadaardigheid. Figuur 17.1

Lentigo senilis op de linker wang

ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r duur en verandering (kleur, grootte, bloeding) van de vlekken; r verandering van de vlekken tijdens de winter; r andere soortgelijke vlekken heeft; r blootstelling aan UV-licht (zoals frequente zonverbranding) in het verleden; r melanomen in de familie; r eerdere huidmaligniteit. ONDERZOEK

Een lentigo solaris presenteert zich als een gepigmenteerde macula op huid die is blootgesteld aan zonlicht of kunstmatig UV-licht. Meestal zijn dit gelaat, schouders, armen, dorsale zijde van de handen en bovenlichaam. De grootte varieert van kleiner dan 1 mm tot enkele centimeters. De rand kan glad zijn maar ook erg grillig. Op een ernstig beschadigde huid conflueren de vlekken vaak tot een grote vlek. De kleur varieert van licht- tot donkerbruin en de diameter van enkele millimeters tot enkele centimeters. Het oppervlak is vlak of iets in de huid en kan gespleten worden door rimpels.1 Verder kunnen er meer goedaardige tekenen van zonblootstelling aanwezig zijn, zoals verrucae seborrhoicae, actinische keratosen en sproeten. BELEID

r

r

!FWACHTEND BELEID volstaat indien de diagnose duidelijk is. Hoewel bij cosmetische bezwaren behandeling overwogen kan worden, zal een lentigo solaris naarmate de leeftijd vordert veelal geaccepteerd worden.2,7 Bij mensen met een donker huidtype moet uitgelegd worden dat alle behandelingen hypopigmentatie tot gevolg kunnen hebben. #RYOTHERAPIE is een eenvoudige behandeling waarbij de lentigo gedurende maximaal vijf seconden wordt aangestipt met stikstof. Het resultaat is pas

r

r

r

goed te beoordelen na ongeveer een half jaar. Een enkele keer ontstaat er hypopigmentatie, die meestal na een aantal maanden weer verdwijnt. "LEKENDE CRnMES zoals tretinoïnecrème 0,05% of adapaleengel 0,1%, zijn een eenvoudige en relatief goedkope mogelijkheid. Nadeel van deze bleekmiddelen is dat ze langdurig gebruikt moeten worden om een goed resultaat te bereiken en zullen dus zeker voor ouderen die bij het aanbrengen afhankelijk zijn van verzorgenden minder geschikt zijn.8,9 ,ASERBEHANDELING Inmiddels zijn er verschillende vormen van laserbehandeling in gebruik, waarmee goede resultaten bereikt worden.10 Enkele ziekenhuizen bieden deze behandeling aan maar meestal moeten patiënten naar een privékliniek en worden de kosten niet vergoed. Voor veel ouderen zal dit dus de moeite niet waard zijn. 0EELING Chemische peeling en handmatig afschuren van de huid (manuele abrasie) zijn erg pijnlijk en kunnen littekens en hyper en hypopigmentaties geven. Deze worden dan ook ontraden.

Wat is aangetoond? *O
FFO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
WBO
BMMF
CFIBOEFMJOHTPQUJFT
CMFLFO
MBTFSUIF SBQJF
SFUJOPuEFO
FO
DSZPUIFSBQJF
BMMF
FGGFDUJFG
NFU
FFO
WPPSLFVS
WPPS
MBBUTU HFOPFNEF
PQUJF
$SZPUIFSBQJF
HFEV SFOEF

TFDPOEFO
HFFGU
CJK

WBO
EF
QBUJqOUFO
FFO
TVCTUBOUJqMF
WFSCMFLJOH
WBO
EF
IVJE
FO
FFO
CFIBOEFMJOH
WBO

TFDPOEFO
[PSHU
WPPS
WFSCFUFSJOH
CJK

"USP¹F
XFSE
CJK
SFTQFDUJFWFMJKL

FO

WBO
EF
QBUJqOUFO
XBBS HFOPNFO
/B

XFLFO
XBT
CJK

WBO
EF
QBUJqOUFO
EF
MFOUJHP
WSJKXFM
WFS EXFOFO
FO
CJK

XBT
IFU
SFTVMUBBU
VJUTUFLFOE

5SFUJOPuOFDSoNF
 
HBG
OB

XFLFO
CJK

WBO
EF
QBUJqOUFO
FFO
WFSCFUFSJOH
FO
USFUJOPuOFDSoNF
 
CJK

UFHFOPWFS

JO
EF
DPOUSPMF HSPFQ
DSoNFCBTJT  "EBQBMFFODSoNF
 
HFFGU
CJK

WBO
EF
QBUJqOUFO
FFO
WFSCMFLJOH
WFSTVT

JO
EF
DPOUSPMFHSPFQ
p

   "OEFSF
NJEEFMFO
[PBMT
IZESPDIJOPO
FO
FFO
DPNCJOBUJF
WBO
IZESPDIJOPO
FO
USFUJOPuOF[VVS
[JKO
POWPMEPFOEF
POEFS[PDIU
.FO
WFSNPFEU
EBU
EF[F
NFFS
CJKXFSLJOHFO
HFWFO &S
[JKO
WFFM
WFSTDIJMMFOEF
MBTFSUIFSB QJFqO
CFTDIJLCBBS
%F
NFFTU
EFHFMJKLF
POEFS[PFLFO
IBEEFO
CFUSFLLJOH
PQ
EF
ON
OFPEZNJVNMBTFS
OB

XFLFO
JT
CJK

WBO
EF
QBUJqOUFO
EF
MFOUJHP
OBHFOPFH
WFSEXFOFO
FO
CJK

XPSEU
FFO
[FFS
HPFE
SFTVMUBBU
CFSFJLU (FFO
WBO
EF
POEFS[PFLFO
LFFL
OBBS
EF
FGGFDUJWJUFJU
WBO
CFIBOEFMJOHFO
TQF DJ¹FL
WPPS
PVEFSFO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Indien patiënten met een slechte perifere circulatie, zoals diabetici, cryotherapie ondergaan moet worden overwogen minder agressief te behandelen. Door de afwijking hooguit enkele seconden aan te stippen kan men complicaties zoals vertraagde wondgenezing voorkomen. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Ouderen met veel levervlekken zullen gedurende hun leven veel aan de zon zijn blootgesteld. Artsen, maar ook de verzorgenden, moeten bij hen dus altijd ook alert zijn op atypie en de ontwikkeling van andere zongerelateerde vormen van huidkanker zoals lentigo maligna of melanoom.

HUID

 
- & 7 & 3 7 - & ,  - & / 5 * ( 0
4 0 - " 3 * 4 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

WANNEER VERWIJZEN?

Verwijzing kan worden overwogen indien er onzekerheid bestaat over de diagnose en een maligne aandoening niet uit te sluiten is. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Adviseer de patiënt terug te komen indien de vlek gaat jeuken, steken, pijn doen of bloeden, wanneer er roodheid omheen komt of als de kleur verandert. Leg uit dat de aandoening zelf goedaardig is en ook niet kwaadaardig kan worden. Benadruk wel dat de huid beschadigd is door frequente en langdurige blootstelling aan UVlicht, en dat dat een verhoogd risico op het krijgen van huidkanker betekent. Adviseer adequate bescherming tegen UV-straling. Geef bijvoorbeeld de folder 6ERSTANDIG ZONNEN van KWF Kankerbestrijding mee.13

7

8

9

L I T E R AT U U R

1 Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine, 8th ed. New York: McGrawHill, 2012. 2 Ortonne JP, Pandya AG, Lui H, Hexsel D. Treatment of solar lentigines. J Am Acad Dermatol 2006;54:S262-71 3 Hodgson C. Senile lentigo. Arch Dermatol 1963;87:197-207 4 Noblesse E, Nizard C, Cario-André M, Lepreux S, Pain C, Schnebert S, et al. Skin ultrastructure in senile lentigo. Skin Pharmacol Physiol 2006;19:95100. 5 Bastiaans M, Hoefnagels J, Westendorp R, Vermeer BJ, Bouwes Bavinck JN. Solar lentigines are strongly related to sun exposure in contrast to ephelides. Pigment Cell Res 2004;17:225-9. 6 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede

10

11

12

13

Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. Goldstein BG, Goldstein AO. Solar lentigo [internet]. Waltham (MA): UpToDate, 2010. http://uptodate.com. Weinstein GD, Nigra TP, Pochi PE, Savin RC, Allan A, Benik K, et al. Topical tretinoin for treatment of photodamaged skin. A multicenter study. Arch Dermatol 1991;127:659-65. Kang S, Goldfarb MT, Weiss JS, Metz RD, Hamilton TA, Voorhees JJ, et al. Assessment of adapalene gel for the treatment of actinic keratoses and lentigines: a randomized trial. J Am Acad Dermatol 2003;49:83-90. Njoo MD, Westerhof W. Effectieve verwijdering van bepaalde huidpigmentvlekken (lentigines) met de ‘Q-switched ruby laser’. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:327-30. Almond-Roesler B, Zouboulis CC. Successful treatment of solar lentigines by brief gentle cryosurgery using a Kryomed device. Br J Dermatol 2000;143:216-8. Todd MM, Rallis TM, Gerwels JW, Hata TR. A comparison of 3 lasers and liquid nitrogen in the treatment of solar lentigines: A randomized, controlled, comparative trial. Arch Dermatol 2000;136:841-6. Verstandig zonnen [brochure]. Amsterdam: KWF Kankerbestrijding, 2011. http://preventie.kwfkankerbestrijding. nl/downloads-%28pdf-brochures%29/ Pages/default.aspx, geraadpleegd mei 2013.

HUID

18 Kersenwrat/haemangioma senilis Pieter Barnhoorn

Kernpunten r
7PPSBM
PQ
PVEFSF
MFFGUJKE
LPNU
IBFNBOHJPNB
TFOJMJT
WFFM
WPPS r
,FONFSLFOE
[JKO
EF
GFMSPEF
LMFVS
EF
TDIFSQF
CFHSFO[JOH
FO
EF
MJDIUF
WFSIFWFOIFJE r
&FO
HFUSPNCPTFFSE
IBFNBOHJPNB
TFOJMJT
JT
TPNT
MBTUJH
UF
EJGGFSFOUJqSFO
WBO
FFO
NFMBOPPN r
)FNBOHJPNFO
LVOOFO
XPSEFO
WFSXJKEFSE
PN
DPTNFUJTDIF
SFEFOFO
NBBS
EJU
MFJEU
WSJKXFM
BMUJKE
UPU
WPSNJOH
WBO
MJUUFLFOT

DEFINITIE

Het haemangioma senilis of ‘kersenwratje’ is een, zeker op oudere leeftijd, zeer algemeen voorkomende bloedvatverwijding.1 Het is ook onder andere namen bekend, zoals ouderdomshemangioom, bloedvin, CHERRY ANGIOMA, RUBY SPOT en POINT RUBIS. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De etiologie van haemangioma senilis is niet bekend. Het is een scharlakenrode, angiomateuze tumor van enkele millimeters in doorsnede. Histologisch wordt een toename gezien van verwijde venulen.2 Ze komen vaak in groten getale op het gehele lichaam voor, met uitzondering van de slijmvliezen. De meeste hemangiomen ontstaan op de romp, ze worden geleidelijk talrijker en ook hun grootte neemt meestal geleidelijk toe. De meeste zijn zo groot als een speldenknop (enkele millimeters), slechts zelden worden ze groter

dan 5 mm.3 Ze geven geen klachten, maar kunnen cosmetisch wel als storend ervaren worden. Naast de romp is ook de lippenrand een veelvoorkomende lokalisatie. Hier zijn de hemangiomen niet felrood, maar blauw doorschemerend (VENOUS LAKES).3 Ook zijn ze op deze plaats meestal groter: geen speldenknopje maar eerder een erwt. EPIDEMIOLOGIE

Haemangioma senilis is een van de meest voorkomende dermatologische afwijkingen. Over het algemeen neemt de prevalentie toe met de leeftijd: kersenwratjes kunnen reeds gezien worden bij 15-jarigen en op 60-jarige leeftijd zijn ze bij vrijwel iedereen aanwezig. Betrouwbare epidemiologische gegevens zijn echter niet beschikbaar en de incidentie in de huisartsenpraktijk is niet bekend. Huisartsen



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

zullen een haemangioma senilis registreren onder de ICPC-verzamelcode S79 (andere benigne neoplasmata van huid en subcutis). Bij blanke huidtypen komen ze vaker voor en vallen ze ook meer op.2 Er is waarschijnlijk geen verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen.

Differentiatie met een melanoom is dan soms lastig.4,5 BELEID

r

r W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt meldt zich op het spreekuur in verband met rode puntjes, verspreid over het lichaam. Vaak willen patiënten weten of het kwaad kan en hoeveel van deze plekjes nog gaan ontstaan. ANAMNESE

r

De huisarts vraagt naar: r ontstaan en beloop van de huidafwijkingen; r mogelijke klachten (ongerustheid, cosmetische bezwaren); r wensen van de patiënt (geruststelling, verwijdering).

r

ONDERZOEK

De diagnose wordt gesteld door middel van inspectie en palpatie. Bij inspectie zijn de felrode kleur en de scherpe begrenzing opvallend. De huidafwijking is iets verheven. Bij trombosering van een hemangioom kan de kleur veranderen van felrood naar blauw-zwart. Figuur 18.1 Hemangioma senilis komt vaak voor bij ouderen op de huid van de romp

r

r

'ERUSTSTELLING. De huidafwijking is goedaardig en behandeling is niet noodzakelijk. "IJ COSMETISCHE BEZWAREN Omdat de patiënt het hemangioom soms cosmetisch als storend ervaart, kan in uitzonderingsgevallen besloten worden tot behandeling. Verwijdering geeft meestal wel littekens.3,4 Er zijn drie behandelingsopties: elektrocoagulatie, chirurgische verwijdering of lasercoagulatie. %LEKTROCOAGULATIE Onder plaatselijke verdoving door middel van een injectie of verdovende crème wordt met de coagulator het hemangioom dichtgeschroeid. #HIRURGISCHE VERWIJDERING Onder plaatselijke verdoving wordt de laesie met een (stans)mesje of scherpe lepel verwijderd. Omdat deze methode vaak leidt tot nabloeden is achteraf aanstippen met behulp van de coagulator meestal noodzakelijk. ,ASERCOAGULATIE Het hemangioom wordt met een laser dichtgebrand. Voor deze methode is meestal verwijzing naar de dermatoloog noodzakelijk. #RYOTHERAPIE is niet effectief.3

Wat is aangetoond? (FDPOUSPMFFSE
POEFS[PFL
JT
OJFU
CF LFOE
)FU
CFMFJE
CFSVTU
PQ
DPOTFOTVT
FO
FSWBSJOH

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij patiënten die cumarinederivaten gebruiken, verdient electrocoagulatie de voorkeur boven chirurgische verwijdering in verband met het risico op nabloeden.

AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Bij de dagelijkse verzorging van ouderen kunnen multipele kersenwratjes opvallen, maar bij afwezigheid van klachten is behandeling niet geïndiceerd. WANNEER VERWIJZEN?

2

3

Bij twijfel aan de diagnose of de wens tot laserbehandeling zal de huisarts de patiënt verwijzen naar de dermatoloog. 4 PREVENTIE EN VOORLICHTING

Het is van belang de patiënt gerust te stellen. Omdat met het stijgen van de leeftijd waarschijnlijk alleen maar meer hemangiomen zullen ontstaan en verwijdering kans op littekens geeft, is behandeling slechts bij uitzondering geïndiceerd. L I T E R AT U U R

1 Sillevis Smitt JH, Van Everdingen JJE, Starink ThM, Van der Horst HE.

5

Dermatovenereologie voor de eerste lijn. 8e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R. Dermatologie en venereologie. 3e dr. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2009. McGrath BM. Dermacase. Can you identify this condition? Senile hemangioma. Can Fam Physician 2011;57:682, 686. Jackson IT, Carreño R, Potparic Z, Hussain K. Hemangiomas, vascular malformations, and lymphovenous malformations: classification and methods of treatment. Plast Reconstr Surg 1993;9:1216-30. Suurmond D, Bergman W. Melanoom of geen melanoom? Enkele praktische richtlijnen voor de klinische differentiële diagnostiek van gepigmenteerde huidtumoren. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:981-5.

HUID

 
, & 3 4 & / 8 3 " 5  ) " & . " / ( * 0 . "
4 & / * - * 4 

19 Wondgenezing en wondbehandeling Sophie Mooij

Kernpunten r
#JK
PVEFSFO
NFU
FFO
TMFDIU
HFOF[FOEF
XPOE
JT
EF
XPOEHFOF[JOH
WBBL
WFSTUPPSE
EPPS
EJBCFUFT
WBBUTUPPSOJTTFO
FFO
EVOOF
IVJE
PG
BOEFSF
DPNPSCJEJUFJU r
6JUHBOHTQVOU
CJK
XPOECFIBOEFMJOH
JT
qFFOWPVEJH
FO
HPFELPPQ
BMT
IFU
LBO
DPN QMFY
FO
EVVS
BMT
IFU
NPFU± r
%F
QSFWBMFOUJF
WBO
DISPOJTDIF
XPOEFO
XPSEU
HFTDIBU
PQ

WBO
EF
BMHFNFOF
CFWPMLJOH r
7PPS
EF
CFIBOEFMJOH
WBO
FFO
OJFVXF
XPOE
HFMEFO
[FWFO
UJQT ¬
QSJNBJS
HFTMPUFO
XPOEFO
OJFU
SFJOJHFO ¬

BDVUF
PQFO
XPOEFO
SFJOJHFO
NFU
TDIPPO
LSBBOXBUFS ¬

EF
8)0QJKOMBEEFS
HFCSVJLFO
WPPS
EF
LFV[F
WBO
BOBMHFUJDB ¬

MJEPDBuOF
PG
QSJMPDBuOF
HFWFO
BMT
MPLBMF
QJKOCFTUSJKEJOH
CJK
NBOJQVMBUJFT ¬

QSJNBJS
HFTMPUFO
XPOEFO
OJFU
CFEFLLFO
NFU
WFSCBOENBUFSJBBM ¬

HFCSVJL
TJNQFMF
CFEFLLFST
WPPS
PQFO
XPOEFO ¬

HFFG
EF
QBUJqOU
IFMEFSF
JOTUSVDUJFT
NFF r
#JK
TFDVOEBJS
HFOF[FOEF
XPOEFO
JT
IFU
CFMBOHSJKL
PN
POEFSTDIFJE
UF
NBLFO
UVT TFO
SPEF
HFMF
FO
[XBSUF
XPOEFO

DEFINITIE

Een wond is een onderbreking van de normale structuur en functie van de huid en het onderliggende weefsel. Wondgenezing verloopt normaliter volgens een vast patroon dat uit drie opeenvolgende fasen bestaat. De eerste fase is de inflammatiefase, waarbij het lichaam op de weefselbeschadiging reageert met ontstekingsverschijnselen. De tweede fase is de proliferatiefase, waarin voornamelijk de groeifactoren actief zijn. De derde fase is de remodelleringsfase, waarin

de huid zich sluit en uiteindelijk weer de volle dikte bereikt. De meeste wonden genezen uit zichzelf na enige dagen.1 Er zijn zeven aanbevelingen geformuleerd voor de behandeling van acute wonden.2 Men spreekt van chronische wonden of slechte wondgenezing indien het genezingsproces vertraagd of incompleet is. Bij slechte wondgenezing is een van de drie genezingsfasen verstoord. Bij ouderen kan comorbiditeit een rol spelen, bijvoorbeeld diabetes, vaatstoornissen of een dunne huid.

E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Bij slecht genezende complexe wonden zijn vaak veel cytokines en te weinig groeifactoren aanwezig, is de concentratie van proteasen verhoogd en kan kolonisatie met (virulente) bacteriën een belangrijke rol spelen. Vaak is bovendien de celdeling vertraagd en of bestaat het wondbed uit oudere minder werkzame cellen. Ook leeftijd is een risicofactor voor slechte wondgenezing, omdat bij het ouder worden de hoeveelheid zenuwen, bloedvaten en collageen in de huid afneemt. Bij verstoorde wondgenezing past een uitgebreide differentiaaldiagnose, maar bij 70% van de patiënten is de oorzaak ischemie bij diabetes mellitus, veneuze stasis of verhoogde veneuze druk. Daarnaast spelen circulatiestoornissen zoals perifeer arterieel vaatlijden, gebruik van ontstekingsremmers en cytostatica, roken, immuunziekten en bestraling een rol. Ook ziet men bij slechte wondgenezing vaker gegeneraliseerde infecties, ondervoeding (met name tekorten van de vitamines C en A), neuropathieën, een slechte vochtbalans in de wond en wond infecties gezien. Tot slot kan er nog sprake zijn van niet-adequate wondbehandeling, bijvoorbeeld doordat necrotisch weefsel niet volledig verwijderd is of doordat er te grote spanning op de wond staat.3,4

De patiënt of de verzorger zal de huisarts vragen om behandeling van complexe wonden, omdat oudere patiënten vaak bang zijn voor chronische wonden zoals een open been. Soms hebben ze ook vragen over de prognose.

EPIDEMIOLOGIE

Er is weinig onderzoek gedaan naar de prevalentie van wonden bij ouderen. Een Canadees onderzoek uit 2006 vond een prevalentie van 1,6%, onder de algemene bevolking, de mensen met een slecht genezende wond waren gemiddeld 68,5 jaar oud.5 Een Amerikaans onderzoek uit 2007 schatte de prevalentie van chronische wonden op 1-2% van de bevolking, 85% van de aangedane patiënten was 65 jaar of ouder.3 Een Nederlands onderzoek uit 2013 vond voor chronische wonden een prevalentie van 4,2% onder verpleeghuisbewoners.6

ANAMNESE

De anamnese is erop gericht te achterhalen of er een verhoogde kans is op een slecht genezende wond. De huisarts vraagt naar: r lokalisatie, wijze van ontstaan, duur en beloop tot nu toe; r eventueel reeds genomen preventieve en therapeutische maatregelen; r aanwezigheid van pijn; r eerdere wonden: hoe verliep de genezing destijds? r factoren die de wondgenezing belemmeren, zoals roken, alcoholgebruik, neuropathie, medicatie (prednison, cytostatica), voedingspatroon; r aandoeningen die de wondgenezing beïnvloeden, zoals diabetes, maligniteiten, auto- immuunziekten, trombose en varices (risicofactoren voor chronische veneuze insufficiëntie).7,8 ONDERZOEK

Doel van het wondonderzoek is om goed zicht te verkrijgen op de wond bodem en de omgeving van de wond. Voor de behandeling is vooral de kleur van de wond van belang: r rode wonden met vitaal granulatieweefsel; r gele wonden met infectieverschijnselen of fibrinebeslag; r zwarte wonden met necrose.1 Het is van belang te kijken naar de locatie en de grootte van de wond. Vervolgens dient de diepte van de wond te worden beoordeeld: zijn fascia, spier, pees, gewricht of bursa, kraakbeen of bot bij de

HUID

 
8 0 / % ( & / & ; * / (
& /
8 0 / % # & ) " / % & - * / ( 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

verwonding betrokken? Zijn er subcutane hematomen? Daarnaast is van belang of de wond droog of nat is en of actieve sluiting mogelijk is. De wondranden worden beoordeeld: zijn deze glad, gerafeld, gezwollen? Waar is de huid nog gezond? Geneest de wond vanuit de randen of vanuit de bodem? Als de wond vanuit de randen geneest en de wondranden zijn rafelig, dan kan het raadzaam zijn om de rafels weg te snijden. Ten slotte moet worden gekeken naar kleur en temperatuur van de omgeving van de wond en of er rond de wond sprake is van oedeem of ontsteking. BELEID

Uitgangspunt voor verbandmiddelen bij wondbehandeling in de huisartsenpraktijk is ‘eenvoudig en goedkoop als het kan, complex en duur als het moet’. Het eerste wat men doet is de wond reinigen (zie box 19.1). Voor tetanusvaccinatie gelden de overwegingen die bij elke verwonding gebruikelijk zijn. Een schema voor tetanusprofylaxe is te vinden in de NHG-Standaard Bacteriele huidinfecties.9,10 De patiënt moet worden verteld hoe te handelen bij complicaties zoals wondinfectie. De huisarts dient zich bij wondbehandeling te beperken tot niet te grote wonden en tot die wonden waarin hij zich bekwaam acht. Wanneer er sprake is van relevante comorbiditeit zal verwijzing eerder worden overwogen. Stelregel voor het gebruik van verbandmiddelen is: ‘Eenvoudig en goedkoop als het kan, complex en duur als het moet’. Maak gebruik van patiëntvriendelijke verbanden (niet-klevend materiaal). Het is van belang de randen van de wond te beschermen om maceratie (verweking) van het omliggende weefsel te voorkomen.

Box 19.1 Zeven tips voor de behandeling van een nieuwe wond2 r
3FJOJH
QSJNBJS
HFTMPUFO
XPOEFO
OJFU
7PPS
HFTMPUFO
XPOEFO
JT
SFJ OJHJOH
FO
EFTJOGFDUJF
PWFSCPEJH r
4QPFM
OJFVXF
XPOEFO
VJU
NFU
MBVXXBSN
TDIPPO
LSBBOXBUFS
FWFOUVFFM
NFU
HB[FO
HFESFOLU
JO
LSBBOXBUFS
'ZTJPMPHJTDI
[PVU
IFFGU
HFFO
NFFSXBBSEF
4PEB
#JPUFY
FO
EPVDIFTDIVJN
XPSEFO
POUSBEFO
PNEBU
EF[F
NJEEFMFO
IFU
OBUVVS MJKLF
QSPDFT
WFSTUPSFO
FO
EF
XPOE
EPFO
VJUESPHFO
/BUUF
WFSCBOEFO
XPSEFO
OJFU
HFBEWJTFFSE r
(FCSVJL
EF
8)0QJKOMBEEFS
WPPS
EF
LFV[F
WBO
BOBMHFUJDB
UFHFO
DPOUJOVF
XPOEQJKO
%F
LFV[F
PN
XFM
PG
HFFO
QJKONFEJDBUJF
WPPS
UF
TDISJKWFO
NPFU
JO
PWFSMFH
NFU
EF
QBUJqOU
XPSEFO
HFOPNFO r
(FCSVJL
MJEPDBuOF
PG
QSJMPDBuOF
WPPS
MPLBMF
QJKOTUJMMJOH
CJK
NBOJQVMBUJFT r
#FEFL
HFTMPUFO
XPOEFO
OJFU
NFU
WFSCBOENBUFSJBBM r
(FCSVJL
TJNQFMF
XPOECFEFLLFST
WPPS
PQFO
XPOEFO r
(FFG
EF
QBUJqOU
FO
EF
WFS[PSHFST
IFMEFSF
JOTUSVDUJFT
NFF
%F
QBUJqOU
NBH
EFTHFXFOTU
CJOOFO

VVS
OB
QSJNBJSF
TMVJUJOH
WBO
EF
XPOE
LPSU
EPVDIFO
-BOHFS
EPVDIFO



NJO
PG
CBEFO
HFFGU
POOPEJH
SJTJDP
PQ
WFSXFLJOH
WBO
EF
IVJE
0Q QFSWMBLLJHF
BDVUF
XPOEFO
[PBMT
TDIBBGXPOEFO
NPFUFO
NJOJNBBM
ESJF
NBBOEFO
CFTDIFSNE
XPSEFO
UFHFO
67 " MJDIU

Daarnaast is behoud een vochtig wondmilieu van belang, dit kan worden bereikt door een occlusief verband of een hydrogel te gebruiken bij een droge wond.1

 
8 0 / % ( & / & ; * / (
& /
8 0 / % # & ) " / % & - * / ( 

HUID

Bij acute wonden dient in eerste instantie onderscheid te worden gemaakt tussen wonden die primair gesloten kunnen worden en secundair genezende wonden.

Primair gesloten wonden Wonden die primair gesloten kunnen worden met hechtingen, wondlijm of hechtpleister behoeven in principe geen wondbedekker. Als gesloten wonden blijven lekken, kunnen absorberende verbanden worden gebruikt zoals schuimverband, alginaat en hydrofiber, of kan negatievedrukbehandeling worden toegepast.1

Secundair genezende wonden Bij secundair genezende wonden is een belangrijk onderscheid dat tussen rode, gele en zwarte wonden, waarbij rood staat voor granulatie, geel voor débris of beslag en zwart voor necrose (figuren 18.1, 18.2 en 18.3).11 Ook de classificatie van de vochtigheid (droog, vochtig of nat) is belangrijk voor de behandeling.1 Figuur 19.1

Figuur 19.2

Gele wond

Figuur 19.3

Zwarte wond

Rode wond

r

r

Rode wonden moeten worden beschermd, hiervan wordt aangenomen dat dit normaal genezende wonden zijn. Bij zwarte en gele wonden is over het algemeen débridement aangewezen; chirurgisch débridement is echter voorbehouden aan artsen die daar voldoende bekwaam in zijn. Vastzittende droge zwarte necrose zonder tekenen van infectie kan blijven zitten.



r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Bij pijnlijk débridement kan 30-60 minuten van tevoren lidocaïne-prilocaïnecrème in de wond worden aangebracht. Verwijder de necrose of het débris met schaar, mes of scherpe lepel en pincet tot vlak boven het gezonde weefsel. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met verminderde immuniteit of met vasculaire aandoeningen van de ledematen. Voor enzymatische behandeling zijn momenteel twee producten in de handel: fibrinolysine/DNAse (Elase®) en collagenase (Novuxol®).12 Er zijn twee soorten gele wonden: geïnfecteerde wonden en wonden die fibrinebeslag bevatten. Het fibrinebeslag is meestal geel, crèmekleurig of wit. Vaak is het eerder taai en het kan stevig blijven vastzitten in het wondbed. Voor de genezing van gele wonden is het van belang de wond regelmatig te spoelen. Oppervlakkig geel débris verdwijnt ook bij toepassing van wondbedekkers met autolytisch effect, zoals alginaten. Geïnfecteerde wonden worden gekenmerkt door geel, lichtgroen of crèmekleurig exsudaat. In geval van infectie kan men eventueel op geleide van een wondkweek orale antibiotica geven. Lokale antibiotica zijn niet zinvol.

Wonden zijn meestal een mix van verschillende kleuren; de algemeen aanvaarde volgorde van behandeling is van zwaar naar licht: eerst zwart, dan geel en dan rood.1 Door foto’s van de wond te maken kan het genezingsproces worden gemonitord en kan de wondverzorging ook gemakkelijker in afwisseling met andere verzorgers worden gedaan.

Wat is aangetoond &S
JT
WFFM
MJUFSBUVVS
PWFS
XPOEWFS [PSHJOH
NBBS
FS
CFTUBBO
PPL
WFFM
WFSTDIJMMFOEF
XPOEWFS[PSHJOHTQSP EVDUFO
FO
EF
WPPSLFVS
WPPS
CFQBBMEF
QSPEVDUFO
WFSTDIJMU
QFS
[JFLFOIVJT
PG
QFS
SFHJP
0OEFS[PFL
EBU
EF
WFSTDIJM MFOEF
XPOEWFS[PSHJOHTQSPEVDUFO
FO
WFSCBOENJEEFMFO
NFU
FMLBBS
WFSHF MJKLU
JT
TDIBBST
FO
EBBSEPPS
TQFMFO
FSWBSJOH
FO
DPOTFOTVT
FFO
HSPUF
SPM
JO
EF
XPOECFIBOEFMJOH
%F
WPPS
EJU
BSUJLFM
HFSBBEQMFFHEF
SJDIUMJKOFO
[JKO
HFCBTFFSE
PQ
EF
CFTDIJLCBSF
MJUF SBUVVS
FO
PQ
DPOTFOTVT 
;F
CF TDISJKWFO
HPFE
IVJTBSUTHFOFFTLVOEJH
IBOEFMFO
JO
BGTUFNNJOH
FO
TBNFO XFSLJOH
NFU
EF
UXFFEF
MJKO
FO
NFU
EF
XPOEWFS[PSHFOEFO
WBO
EF
UIVJT[PSH

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Ouderen met chronische wonden hebben regelmatig een comorbide aandoening zoals diabetes mellitus, hartfalen, hypertensie, adipositas of een reumatologische of neurologische aandoening, die de genezing van de wond bemoeilijkt. Bij comorbiditeit moet doorverwijzing naar de tweede lijn of naar een wondverpleegkundige eerder worden overwogen.8,15 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Bij mensen die de wond zelf niet kunnen verzorgen, gebeurt de wondverzorging door de huisarts in samenwerking met praktijkassistente, POH of wondverpleegkundige van de thuiszorg. De huisarts blijft verantwoordelijk voor de indicatiestelling en het medisch beleid.1

 
8 0 / % ( & / & ; * / (
& /
8 0 / % # & ) " / % & - * / (  Wondbehandeling voor complexe wonden

Ernst

Vochtigheid

Doel

Behandeling

Rood

Nat/vochtig

Bescherming Juiste vochtigheid

Oppervlakkige wond: t

OJFU
WFSLMFWFOE
HBBT t

TDIVJNWFSCBOE Diepe wond: t
IZESPmCFS
NFU
TDIVJNWFSCBOE

Droog

Bescherming Juiste vochtigheid

Oppervlakkige wond: t
TDIVJNWFSCBOE t
IZSPDPMMPJE Diepe wond: t
IZESPHFM
NFU
TDIVJNWFSCBOE

Nat/vochtig

Reductie débris en wondvocht

Oppervlakkige wond: t
IZESPmCFS t
BMHJOBBU Diepe wond: t
IZESPmCFS t
BMHJOBBU

Droog

Reductie débris

Oppervlakkige wond: t
IZESPHFM t
IZESPDPMMPJE Diepe wond: t
IZESPHFM

Nat/vochtig

Necrotomie

Necrotomie: t

OB
OFDSPUPNJF
FWFOUVFFM
EF
PWFSHFCMFWFO
necrose verweken met hydrogel of enzymatische necrose-oplosser t
HFFO
OFDSPTF
NFFS
BMHJOBBU


Droog

Droog houden tot necrotische korst loslaat

Droog compres

Geel

Zwart

In alle gevallen bij infectie: verbandmateriaal met cadexomeerjodium. Bron: Van Gunst 2014.1 WANNEER VERWIJZEN?

Snelle doorverwijzing en eventuele terugverwijzing van een patiënt met een complexe wond geeft de beste uitkomst.14 Als de wond niet voldoende genezingstendens vertoont binnen een bepaalde tijd nadat de behandeling is ingezet, moet de patiënt doorverwezen

worden naar een wonddeskundige. Deze termijn ligt rond de twee weken. Verwijs de patiënt naar de chirurg bij: r een vermoeden van pees-, gewrichts-, bot- of zenuwletsel; r elke wond waarbij de huisarts zich niet voldoende bekwaam acht.

HUID

Tabel 19.1



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Tabel 19.2

Veelgebruikte verbandmiddelen

Generieke naam Merknaam

Indicatie

Werking

Alginaat

Kaltostat®, Tegagen®, Melgisorb®, Seasorb®, Kliniderm Alginate®

Vochtige/nattende gele of zwarte wonden (met débris)

Antibacterieel

Absorberend verband

Cutisorb®, Mesosorb®, Metalline®, Novopad®, Exsupad®

Nattende wonden

Absorberend

Droog compres

Cutisoft®, Hekasoft®, Eurogauze®

Droge zwarte wonden

Droog houden

Hydrocolloïd

Duoderm®, Woundmate®, Comfeel®, Kliniderm Hydro®

Niet geïnfecteerde vochtige/droge rode en gele wonden

Antibacteriële bescherming Creëert ideaal wondmilieu

)ZESPmCFS

Aquacell®

Niet geïnfecteerde vochtige/nattende rode en gele wonden

Absorberend, creëert ideaal wondmilieu

Hydrogel

Duoderm hydrogel®, Purilon hydrogel®, Cutinova gel®, Normgel®, Intrasite gel®

Droge wonden

Creëert ideaal wondmilieu Verweken en reinigen van wonden

Schuimverband

Allvyn®, Biatain®, Mepilex®, Tielle®, Lyofoam®, Polymem®

Vochtige wonden

Absorberend, antibacteriële bescherming

Niet verklevend siliconengaas

Mepitel one®, Cuticell contact®

Zilververband

Actisorb zilver®, Acticoat®, Olymem silver®, Mepilex Ag®

Voorkomt wondverkleving Geïnfecteerde wonden

Antibacterieel

Bronnen: Van Gunst 2014,1 Brölmann 2013,2 Van Mierlo-van den Broek,13 Ten Berge 2011.14

Overige verwijsindicaties: r wondinfectie met grote kans op een gecompliceerd beloop (op de handen, aan de extremiteiten bij diabetes of slechte perifere circulatie); r wondinfectie die onvoldoende reageert op antibiotica. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Preventieve maatregelen zijn onder andere: vermijd druk, zorg bij bedlegerige mensen voor een aangepast matras, houd de hielen vrij van de onderlaag en bestrijd

oedeem (dit kan een wond onderhouden). Houd ook rekening met wrijf- en schuifkrachten, een gestoorde pijnwaarneming, een verslechterde gezondheidstoestand en verhoogde lichaamstemperatuur.1 L I T E R AT U U R

1 Van Gunst S, Hugenholtz M. Protocollaire wondzorg. Utrecht: NHG, 2014. 2 Brölmann FE, Vermeulen H, Go PMNYH, Ubbink DT. De behandeling van acute wonden: 7 tips. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157: A6086.

3 Menke NB, Ward KR, Witten TM, Bonchev DG, Diegelmann RF. Impaired wound healing. Clin Dermatol 2007;25:19-25. 4 Armstrong DG, Meyr AJ. Wound healing and risk factors for non-healing [internet]. Waltham (MA): UpToDate, 2013. http://uptodate.com, geraadpleegd november 2013. 5 Rodrigues I, Mégie MF. Prevalence of chronic wounds in Quebec home care: an exploratory study. Ostomy Wound Manage 2006;52:46-8, 50, 52-7. 6 Rondas AA, Schols JM, Stobberingh EE, Halfens RJ. Prevalence of chronic wounds and structural quality indicators of chronic wound care in Dutch nursing homes. Int Wound J 2013 Oct 24. 7 Maessen-Visch MB, Van Zelm RT, Bartelink MEI, De Boer EM, DaniëlsMarckmann A, Van Gent WB, et al. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005. 8 Wiersma T. NHG-Standaard Decubitus (Eerste herziening). Huisarts Wet 2015;58:256. 9 Wielink G, Koning S, Oosterhout RM, Wetzels R, Nijman FC, Draijer LW. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (Eerste herziening). Huisarts Wet 2007;50(9): 426-44.

10 Boukes FS, Wiersma Tj, Beaujean D, Burgmeijer RJF, Timen A. Tetanusprofylaxe in de huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2172-3. 11 Van Gunst S, Reiding K. Wondzorg. In: Goudswaard AN, In ’t Veld CJ, Kramer WLM, redactie. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten/ Utrecht: Prelum/NHG, 2009. 12 Brölmann FE, Ubbink DT, Vermeulen H. Richtlijn wondzorg. Utrecht: NVvH, 2013. www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/richtlijnen-definitief, geraadpleegd september 2015. 13 Van Mierlo-van den Broek PA, de Laat HE. Verkenning wondbehandeling in Nederland: Eindrapportage. Nijmegen: Radboudumc, 2012. 14 Ten Berge E, Eekhof JAH, Hijink M. Wondbehandeling Huisartsenpraktijk bij oudere zorgvragers: Regionale richtlijn. Leiden: Thuiszorg Activite, 2011. 15 Van Hof N, Balak FSR, Apeldoorn L, de Nooijer HJ, Vleesch DV, Rijn V, et al. NHG-Standaard Ulcus cruris venosum (Tweede herziening). Huisarts Wet 2010:53:321-33. VERANTWOORDING

Dit hoofdstuk werd beoordeeld door S.G. van Gunst, hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Praktijkondersteuning en mede-auteur van Protocollaire wondzorg (NHG, 2014).

HUID

 
8 0 / % ( & / & ; * / (
& /
8 0 / % # & ) " / % & - * / ( 121

20 Scheur- of lapverwonding bij dunne huid (skin tear) Eva Verkuil

Kernpunten r
4DIFVS
PG
MBQWFSXPOEJOHFO
USFEFO
CJK
PVEFSFO
NBLLFMJKLFS
PQ
EPPSEBU
EF
IVJE
WFSPVEFSU r
%F
XPOE
NPFU
WFSCPOEFO
XPSEFO
NFU
FFO
OJFUWFSLMFWFOE
WFSCBOE
EBU
[PSHU
WPPS
FFO
WPDIUJH
XPOENJMJFV r
)FDIUFO
FO
4UFSJTUSJQTˆ
XPSEFO
POUSBEFO r
#JK
FFO
HPFE
HFIZESBUFFSEF
IVJE
JT
EF
LBOT
PQ
TDIFVS
PG
MBQWFSXPOEJOHFO
LMFJOFS

DEFINITIE

Een scheur- of lapverwonding (SKIN TEAR) is een traumatische wond waarbij de epidermis van de dermis gescheiden wordt of waarbij dermis en epidermis van de onderliggende structuren worden gescheiden.1 Een scheur- of lapverwonding kan bij iedereen voorkomen, maar wordt met name gezien bij ouderen en chronisch zieken.2 Bij ouderen is een scheur- of lapverwonding niet alleen pijnlijk, maar hij geneest ook moeizamer door fysiologische veranderingen in de verouderende huid.2 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De huid is opgebouwd uit de epidermis, de dermis en subcutaan vetweefsel. De epidermis, de buitenste laag, bestaat uit meerlagig verhoornend plaveiselepitheel. De dermis is een bindweefsellaag die bloedvaten, zenuwtakjes, haarfollikels, klieren en lymfebanen bevat. De epidermis en de

dermis worden van elkaar gescheiden door de epidermale basalemembraan, die ook een belangrijke rol speelt bij de aanhechting van de epidermis aan de dermis. De epidermis is onregelmatig gevormd, met vingervormige plooien die tot in de dermis reiken. Deze plooien, de retelijsten), verankeren de epidermis aan de dermis zodat de twee huidlagen als één laag bewegen.3 Met het stijgen van de leeftijd wordt de huid dunner en kwetsbaarder. De retelijsten vervlakken, waardoor de dermis afzonderlijk van de epidermis kan bewegen. Huidflapverwondingen kunnen dan al door kleine traumata ontstaan.4 Ook doordat de elasticiteit van de huid afneemt en de dermis atrofieert, stijgt de kans op een huidflapverwonding.2,4,5 Daarbij geneest de wond bij ouderen minder goed doordat de immuunrespons, de angiogenese, de epithelialisatie en de collageenproductie langzamer verlopen.5

Kleine traumata zoals stoten en vallen zijn veelvoorkomende oorzaken van een scheur- of lapverwonding, maar ook het verwijderen van pleisters kan zo’n verwonding veroorzaken.2 De meest voorkomende locaties zijn de handen en de armen, waarbij vaak pre-existente purpura aanwezig zijn,2,6 en de onderbenen. Risicofactoren voor het ontstaan van scheur- of lapverwondingen zijn leeftijd, pre-existente purpura (bijvoorbeeld bij gebruik van anticoagulantia), eerdere scheur- of lapverwondingen, gebruik van corticosteroïden, droge huid, ondervoeding, dehydratie, verminderde mobiliteit, cognitieve stoornissen en afhankelijkheid van zorg.2,4-8 Als de oorzaak van de wond onbekend is, moet differentiaaldiagnostisch gedacht worden aan een ulcus cruris of decubitus graad II of III.9,10 EPIDEMIOLOGIE

Het is onbekend hoe vaak de huisarts geconfronteerd wordt met een scheur- of lapverwonding. De aandoening wordt geregistreerd onder ICPC-code S17 (schaafwond/schram/blaar) of S18 (scheurwond/ snijwond). De incidentie van scheur- en snijwonden bedraagt 12,6 per 1000 patiënten per jaar; bij mannen van 75 jaar of ouder is dat 11,5 per 1000 en bij vrouwen van 75 jaar of ouder 14,5 per 1000.7 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt komt met een pijnlijke (scheur) verwonding, die meestal ontstaan is na een klein trauma zoals stoten van een extremiteit. Meestal bloedt de wond en komt de patiënt voor wondbehandeling. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r de oorzaak van de verwonding; r het tijdstip waarop het trauma heeft plaatsgevonden;

r r r r r r r

eerdere scheur- of lapverwondingen in de voorgeschiedenis; comorbiditeiten; afhankelijkheid van zorg voor de algemene dagelijkse levensbehoeften; gebruik van medicatie zoals corticosteroïden of anticoagulantia; aanwijzingen voor een verminderde voedingstoestand of dehydratie; klachten van een droge huid of blauwe plekken; de vaccinatiestatus tegen tetanus.

ONDERZOEK

De huisarts kijkt naar de wond en beschrijft de locatie en grootte. Daarnaast kijkt de arts of er weefselverlies heeft plaatsgevonden en beoordeelt hij de conditie van de huid. Scheur- of lapverwondingen kunnen ingedeeld worden volgens de PayneMartin-classificatie.4,5,9 r #ATEGORIE ). Scheurwonden zonder weefselverlies (lineair of huidflaptype) (figuur 20.1); r #ATEGORIE )) Scheurwonden met enig weefselverlies, een deel van de epidermale huidflap is verloren gegaan. In deze categorie onderscheidt men scheurwonden met gering weefselverlies (< 25%), en scheurwonden met matig tot groot weefselverlies (> 25%) (figuur 20.2); r #ATEGORIE ))) Scheurwonden met volledig weefselverlies, de hele epidermale huidflap is verloren gegaan (figuur 20.3). BELEID

Doel van de behandeling is een optimaal vochtig wondklimaat te realiseren om de genezing te bevorderen, infectie te voorkomen, de huid te beschermen en verdere beschadiging van de wond bij het wisselen van het verband te voorkomen. r 3CHOONMAKEN. Een verse flapverwonding wordt grondig schoongespoeld

HUID

 
4 $ ) & 6 3 
0 '
- " 1 7 & 3 8 0 / % * / (
# * +
% 6 / / &
) 6 * %
4 , * /
5 & " 3 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Figuur 20.1 Scheurwond categorie I, zonder weefselverlies

Figuur 20.2 Scheurwond categorie II, met enig weefselverlies

met een zachte straal lauwwarm kraanwater.1 Eventuele corpora aliena of grote bloedstolsels worden verwijderd. De huisarts positioneert de epidermale huidflap, indien aanwezig, met behulp van een chirurgisch pincet bij de wondranden. .IET HECHTEN Hechten is over het algemeen geen optie omdat de huid zo dun is dat met het aanbrengen van spanning op het hechtmatriaal de huid kapot wordt getrokken. 6ERBANDMIDDELEN (zie ook tabel 19.2). Er is consensus over de volgende behandeling naar gelang van de PayneMartin-classificatie.1,4,5,9-11 « #ATEGORIE ) SCHEURWONDEN. Afdekken met een siliconenverband (zoals Mepitel one® of Cuticell contact®) is veelal voldoende. « #ATEGORIE )) SCHEURWONDEN. Naar gelang van de vochtigheid. Bij droge wonden kan een siliconenverband of een hydrogel gebruikt worden, bij vochtige wonden kan het beste

een siliconen- of schuimverband gekozen worden, bij natte wonden gaat de voorkeur uit naar hydrofibers of alginaten. « #ATEGORIE ))) SCHEURWONDEN. Bij droge wonden een siliconenverband, bij vochtige wonden een schuim- of siliconenverband, bij natte wonden hydrofibers of alginaten.

r

r

Figuur 20.3 Scheurwond categorie III, met volledig weefselverlies %F
IFMF
FQJEFSNBMF
IVJEºBQ
JT
WFSMPSFO
HFHBBO

Het gekozen verband wordt met gaas en een windsel gefixeerd. Een siliconenverband hoeft pas na zeven dagen verwisseld te worden. Geef op het verband de richting aan waarin het verband verwijderd moet worden zodat de verwonding niet verder beschadigt.5 Na een week moet de wond gecontroleerd worden op eventuele infectie. r

r

.IET DOEN Sommige verbandmiddelen zijn minder geschikt voor flapverwondingen. « 6ASELINEGAZEN worden afgeraden omdat deze indrogen en kunnen verschuiven, waardoor de huidflap beschadigt. « &OLIE EN HYDROCOLLOtDVERBANDEN worden afgeraden in verband met het risico op maceratie (verweking) en op het opnieuw beschadigen van de wond bij verwijdering van het verband. « 3TERI STRIPS‡ EN HECHTINGEN worden afgeraden omdat de huid rondom de wond meestal slecht doorbloed is en de kans op verdere beschadiging van de huid groot is.   4ETANUS Vraag naar de tetanusvaccinatiestatus en geef indien nodig profylaxe (zie de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties).14

Figuur 20.4 Huidflapverwonding met hechtingen #JK
EF
POEFSTUF
IFDIUJOH
JT
UF
[JFO
EBU
EF
IVJE
TDIFVSU
IFU
BEWJFT
JT
EBO
PPL
IVJEºBQWFSXPO EJOHFO
CJK
PVEFSFO
OJFU
UF
IFDIUFO

Wat is aangetoond .FU
CFIVMQ
WBO
EF
%FMQIJNFUIPEF
JT
FFO
JOUFSOBUJPOBMF
DPOTFOTVT
CF SFJLU
PWFS
EF
CFIBOEFMJOH
WBO
TDIFVS XPOEFO
skin tears 
&FO
QBOFM
WBO


FYQFSUT
VJU
WFSTDIJMMFOEF
MBOEFO
POUXJLLFMEF
TUFMMJOHFO
EJF
XFSEFO
WPPSHFMFHE
BBO

SFWJFXFST 
%F[F
DPOTFOTVT
XPSEU
PPL
EPPS
EF
/FEFS MBOETF
SJDIUMJKO
POEFSTDISFWFO 8JK
WPOEFO
UXFF
POEFS[PFLFO
OBBS
WFS CBOENJEEFMFO
CJK
TDIFVS
PG
MBQXPOEFO
*O
nnO
POEFS[PFL
O


XFSEFO
WFS TDIJMMFOEF
XPOECFEFLLFST
WFSHFMFLFO
%F
POEFS[PFLFST
[BHFO
FFO
USFOE
EBU
EF
XPOEFO
NFU
DPOWFOUJPOFMF
NBUFSJBMFO
4UFSJTUSJQTˆ
FO
.FMPMJUFˆ
TOFMMFS
HF OB[FO
EBO
NFU
GPMJF
TDIVJNWFSCBOE
PG
IZESPDPMMPuEWFSCBOE
SFMBUJFG
SJTJDP
 
CFUSPVXCBBSIFJETJOUFSWBM
 
UPU
 


NBBS
EF
POEFS[PFLTQPQVMBUJF
XBT
LMFJO
FO
EF
GPMMPXVQ
MBBH
 
&FO
SFUSPTQFDUJFG
POEFS[PFL
CFTDISFFG
CJK

QBUJqOUFO

TDIFVS
FO
MBQXPO EFO
WBO
DBUFHPSJF
*
PG
**
CFIBOEFME
NFU
TJMJDPOFOWFSCBOE
0Q
EBH

XBSFO

WBO
EF

TDIFVS
PG
MBQXPOEFO
HFOF [FO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij veel ouderen is perifeer oedeem aanwezig. In dat geval is compressietherapie aangewezen voor optimale wondgenezing. Alvorens te starten met compressietherapie moet onderzoek plaatsvinden naar onderliggende aandoeningen zoals perifeer arterieel vaatlijden of chronische veneuze insufficiëntie.5 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Het verband mag volgens instructie worden verwijderd. Voorkom zoveel mogelijk het gebruik van plakkend materiaal (pleisters) op de huid, omdat bij verwijdering daarvan

HUID

 
4 $ ) & 6 3 
0 '
- " 1 7 & 3 8 0 / % * / (
# * +
% 6 / / &
) 6 * %
4 , * /
5 & " 3 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

de kans bestaat dat de huid opnieuw wordt beschadigd. De patiënt en de verzorgenden moeten worden geïnstrueerd bij pijn, lekkage van het verband of zwelling contact met de arts op te nemen. WANNEER VERWIJZEN?

Bij scheur- of lapverwondingen die ondanks therapie na maximaal vier weken niet voldoende genezen, moet laagdrempelig hulp ingeroepen worden van een wondverpleegkundige of chirurg.1 PREVENTIE EN VOORLICHTING

Scheur- of lapverwondingen kunnen voor een deel voorkomen worden door enkele eenvoudige maatregelen. Voorkom stoten, bijvoorbeeld door scherpe voorwerpen en obstakels te verwijderen, wees voorzichtig bij de dagelijkse verzorging en bij transfers. Verlicht de vertrekken goed en draag kleding met lange mouwen en broekspijpen. Verder wordt aangeraden om de huid vet te houden met bodylotion, crème of zalf. Het gebruik van zeep wordt ontraden.2,4,5,6,10 Verder is het belangrijk te zorgen voor een goede voedings- en hydratietoestand.4 Bij gebruik van pleisters verdienen papieren pleisters of niet-verklevende verbandmiddelen de voorkeur.10,11 L I T E R AT U U R

1 Brölmann FE, Ubbink DT, Vermeulen H. Richtlijn wondzorg. Utrecht: NVvH, 2013. www.heelkunde.nl/kwaliteit/richtlijnen/ richtlijnen-definitief, geraadpleegd september 2015. 2 Xu X, Lau K, Taira BR, Singer AJ. The current management of skin tears. Am J Emerg Med 2009; 27:729-33. 3 Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R. Dermatologie en venereologie. 3e dr. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2000. 4 Te weinig aandacht voor skin tears bij ouderen. Nederlands Tijdschrift voor Wondzorg 2013;11:20-5.

5 LeBlanc K, Baranoski S. Skin tears: state of the science: consensus statement for the prevention, prediction, assessment, and treatment of skin tears. Adv Skin Wound Care 2011;24:1-15. 6 Fleck CA. Preventing and treating skin tears. Adv Skin Wound Care 2007; 20:315-20. 7 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/ Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www. nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. 8 Roberts MJ. Preventing and managing skin tears. J Wound Ostomy Continence Nurs 2007;34:256-9. 9 Baranoski S. How to prevent and manage skin tears. Adv Skin Wound Care 2003;16:268-70. 10 LeBlanc K, Baranoski S. Prevention and management of skin tears. Adv Skin Wound Care 2009; 22:325-32. 11 LeBlanc K, Baranoski S, Christensen D, Langemo D, Sammon MA, Edwards K, et al. International skin tear advisory panel: a tool kit to aid in the prevention, assessment and treatment of skin tears using a simplified classification system. Adv Skin Wound Care2013;26:459-76. 12 Edwards H, Gaskill D, Nash R. Treating skin tears in nursing home residents: a pilot study comparing four types of dressings. Int J Nurs Pract 1998;4:25-32. 13 Meuleneire F. Using a soft siliconecoated net dressing to manage skin tears. J Wound Care 2002;11:365-9. 14 Wielink G, Koning S, Oosterhout RM, Wetzels R, Nijman FC, Draijer LW. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (Eerste herziening). Huisarts Wet 2007;50(9): 426-44.

21 Cellulitis/erysipelas HUID

Trijntje Yntema, Sjoerd Bruggink

Kernpunten r
)FU
POEFSTDIFJE
UVTTFO
DFMMVMJUJT
FO
FSZTJQFMBT
JT
OJFU
SFMFWBOU
WPPS
EF
QBUIPGZTJP MPHJF
FO
EF
CFIBOEFMJOH r
,FONFSLFOE
WPPS
DFMMVMJUJTFSZTJQFMBT
JT
FFO
[JDI
VJUCSFJEFOEF
XBSNF
FO
QJKOMJKLF
SPPEIFJE
WBO
EF
IVJE
EJF
HFQBBSE
LBO
HBBO
NFU
LPPSUT
FO
FFO
BMHFNFFO
[JFLUFHF WPFM r
%F
WFSPPS[BLFS
JT
NFFTUBM
Streptococcus pyogenes
TPNT
Staphylococcus aureus r
'MVDMPYBDJMMJOF

EE

NH
HFEVSFOEF
UJFO
EBHFO
JT
IFU
BOUJCJPUJDVN
WBO
FFSTUF
LFVT r
3FDJEJFWFO
LPNFO
WBBL
WPPS
WPPSBM
CJK
PWFSNBUJH
BMDPIPMHFCSVJL
FO
CJK
QBUJqOUFO
NFU
FFO
WFS[XBLU
JNNVVOTZTUFFN
EJBCFUFT
NFMMJUVT
PWFSHFXJDIU
PG
FFO
WFS TUPPSEF
MZNGFBGWPFS
OB
CJKWPPSCFFME
FFO
PQFSBUJF
PG
SBEJPUIFSBQJF

DEFINITIE

Cellulitis en erysipelas zijn acute bacteriële ontstekingen van de huid en het subcutane weefsel, die worden gekenmerkt door een zich snel uitbreidende, warme, pijnlijke en verheven oedemateuze roodheid, meestal aan de onderste extremiteiten of in het gelaat. Klinisch zou erysipelas (ook wondroos of belroos genoemd) zich van cellulitis onderscheiden door een scherp begrensd erytheem, met een infectie van vooral de dermis en het oppervlakkige subcutane weefsel, terwijl de roodheid bij cellulitis slecht begrensd zou zijn met infectie van het diepere subcutane weefsel. In de praktijk is echter vaak een mengbeeld te zien en in de internationale literatuur wordt erysipelas opgevat als een specifieke vorm van cellulitis zonder duidelijk

verschil in pathofysiologie of behandeling. In dit hoofdstuk gebruiken wij daarom de term ‘cellulitis’ voor zowel cellulitis als erysipelas.1,2 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Cellulitis wordt meestal veroorzaakt door 3TREPTOCOCCUS PYOGENES, in sommige gevallen door andere (bètahemolytische) streptokokken of door 3TAPHYLOCOCCUS AU REUS. Zeldzaam is de pneumokokkencellulitis in het gelaat. De porte d’entrée is meestal een huiddefect, soms een wond, maar vaak is de infectiehaard klein en niet te vinden. Bekende toegangswegen zijn de ruimten tussen vingers en tenen (ragaden, mycose), ragaden in de mondhoeken, fissuren in de neushoeken en ulcus cruris. De aandoening kan al dan niet gepaard gaan met vesikels, pustels



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

of bullae. Vooral op huidgebieden waar de lymfeafvoer gestoord is, komt erysipelas vaker voor, bijvoorbeeld na operaties en radiotherapie. Erysipelas recidiveert nogal eens. Elke nieuwe infectie geeft verdere beschadiging van het lymfatische stelsel waardoor lymfoedeem kan ontstaan en het risico op een nieuwe infectie toeneemt.3 Complicaties zoals necrotiserende fasciitis, gangreen of sepsis zijn zeldzaam. Bij cellulitis periorbitalis moet men extra bedacht zijn op een trombose in de sinus cavernosus of meningitis. Onbehandeld duurt de ziekte 4-18 dagen, tenzij er complicaties optreden. Dit gebeurt echter zelden. Zonder antibiotica heeft erysipelas vooral bij kleine kinderen en bij ouderen een hoge mortaliteit.4 In de differentiaaldiagnose staan onder andere een insectenbeet, tromboflebitis, diepe veneuze trombose, contactdermatitis, hypostatisch oedeem bij varices, jicht, fasciitis of erysipeloïd. Deze laatste aandoening komt vooral voor bij mensen die in de vis- of vleesverwerkende industrie werkzaam zijn. EPIDEMIOLOGIE

Cellulitis komt veel voor, maar over de incidentie is in de literatuur weinig bekend. De incidentie in de huisartsenpraktijk is ook moeilijk af te leiden uit de morbiditeitsregistratie, omdat de aandoening geregistreerd wordt onder ICPC-code S10 (furunkel/ karbunkel/cellulitis lokaal) of onder ICPCcode S76 (andere infectie huid/subcutis). De gecombineerde incidentie van beide codes is 8,4 per 1000 patiënten per jaar, en dubbel zo hoog onder 75-plussers.5 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt meldt zich met een rode pijnlijke huidaandoening, meestal op het onderbeen of in het gelaat. Vaak is er (hoge) koorts en zijn er algemene

Figuur 21.1 Erysipelas of cellulitis is een zich snel uitbreidende, warme, pijnlijke, verheven oedemateuze roodheid, vaak aan de onderste extremiteiten

ziekteverschijnselen, soms ook hoofdpijn, misselijkheid en braken. Koorts kan de enige klacht zijn, en algemene verschijnselen zoals malaise, moeheid en een lusteloos gevoel gaan nogal eens aan de ziekte vooraf. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r aard en beloop van de klachten; r koorts, koude rillingen, algehele malaise; r eerdere soortgelijke huidinfecties; r aanwijzingen van verminderde weerstand (comorbiditeit, chronische medicatie); r eventuele hartklepafwijkingen, kunsthartkleppen of gewrichtsprothesen. ONDERZOEK

Bij het lichamelijk onderzoek wordt een rode, soms verheven aandoening van de huid en subcutis gezien die al dan niet scherp is begrensd. Soms zijn er bullae of pustels aanwezig. De huid voelt warm aan. Let op overgewicht en de aanwezigheid van varices met mogelijk hypostatisch oedeem. Let ook op een porte d’entrée (zoals een interdigitale mycose). Ook wordt de temperatuur van de patiënt opgenomen.

 
$ & - - 6 - * 5 * 4  & 3 : 4 * 1 & - " 4 

r

r r

r

.IET MEDICAMENTEUZE ADVIEZEN Elevatie van de aangedane extremiteit is waarschijnlijk zinvol, maar wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt. Ook het nut van de applicatie van warmte of koude is niet aangetoond. Adviseer, vooral bij recidiverende infecties, goede hygiëne, zoals regelmatig de handen met zeep wassen en de nagels kort knippen.1 ,OKALE THERAPIE Omdat cellulitis geen oppervlakkige ontsteking is, hebben lokale desinfectie en lokale antibiotica geen zin. !NALGETICAANTIPYRETICA Bij pijn of koorts is paracetamol eerste keus. !NTIBIOTICA. 3TREPTOCOCCUS PYOGENES is gevoelig voor smalspectrumantibiotica zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Gezien de kans op een menginfectie met Staphylococcus aureus is flucloxacilline eerste keus: 4 dd 500 mg gedurende tien dagen. Bij overgevoeligheid voor penicilline worden macroliden (claritromycine of azitromycine) gegeven.1 "IJ FREQUENTE RECIDIEVEN kan worden overwogen om preventief fenoxymethylpenicilline of feneticilline 2 dd 250 mg te geven, of intramusculair benzathinebenzylpenicilline eenmaal per 3-4 weken 1.200.000 IE gedurende 1-2 jaar.6 Zelfbehandeling met flucloxacilline is ook een optie.1

Wat is aangetoond? 8JK
IFCCFO
HFFO
POEFS[PFL
HFWPOEFO
OBBS
EF
CFIBOEFMJOH
WBO
DFMMVMJUJT
TQF DJ¹FL
CJK
PVEFSFO
OBBS
DPOTFSWBUJFWF
NBBUSFHFMFO
[PBMT
OBU
WFSCBOE
PG
OBBS
IFU
FGGFDU
WBO
IFU
UPFWPFHFO
WBO
/4"*%±T
BBO
BOUJCJPUJDB
1MBDFCPHFDPO USPMFFSE
POEFS[PFL
OBBS
EF
FGGFDUJWJUFJU
WBO
BOUJCJPUJDB
POUCSFFLU
FWFOFFOT

6JU
FFO
TZTUFNBUJTDIF
$PDISBOF S
FWJFX
LXBN
PQ
CBTJT
WBO
POEFS [PFL
WBO
NBUJHF
LXBMJUFJU
OBBS
WPSFO
EBU
WFSTDIJMMFOEF
UZQFO
BOUJCJPUJDB
FG GFDUJFG
MJKLFO
QFOJDJMMJOF
NBDSPMJEFO
DFGBMPTQPSJOFO
FO
RVJOPMPOFO
.BBS
PQ
CBTJT
WBO
EF
HFuODMVEFFSEF
USJBMT
LVOOFO
HFFO
EVJEFMJKLF
VJUTQSBLFO
HFEBBO
XPSEFO
PWFS
IFU
NJEEFM
WBO
FFSTUF
LFVT
EF
PQUJNBMF
UPFEJFOJOHT WPSN
FO
CFIBOEFMEVVS
FO
IFU
OVU
WBO
DPSUJDPTUFSPuEFO
%F
DPOTFOTVT
WPPS
EF
WPPSLFVS
WPPS
FFO
TNBMTQFDUSVN QFOJDJMMJOF
JT
HFCBTFFSE
PQ
EF
HFWPF MJHIFJE
WBO
EF
NFFTU
WPPSLPNFOEF
WFSXFLLFST
WBO
DFMMVMJUJT
EF
MBHF
LPTUFO
FO
NPHFMJKLF
SFTJTUFOUJFPOU XJLLFMJOH
UFHFO
CSFFETQFDUSVNBOUJ CJPUJDB &FO
SFDFOUF
3$5
EJF
PPL
FFO
LPTUFO FGGFDUJWJUFJUTBOBMZTF
CFWBUUF
DPODMV EFFSEF
EBU
QFOJDJMMJOFQSPGZMBYF
JO
MBHF
EPTFSJOHFO
LBO
[PSHFO
WPPS

SF EVDUJF
JO
EF
SFDJEJFWFO
WBO
DFMMVMJUJT
FO
CPWFOEJFO
LPTUFOFGGFDUJFG
JT &FO
LMFJOF
3$5
NFU
FFO
KBBS
GPMMPXVQ
MJFU
[JFO
EBU
EF
UPFWPFHJOH
WBO
QSFE OJTPMPO

EBHFO

NH

EBHFO


NH

EBHFO

NH
FO

EBHFO

NH
BBO
BOUJCJPUJTDIF
CFIBOEFMJOH
EF
HFOF[JOH
NPHFMJKL
LBO
CFLPSUFO
EPPS EBU
EF
PFEFFNWPSNJOH
WFSNJOEFSU
)JFSNFF
[PVEFO
[FMGT
SFDJEJFWFO
LVOOFO
XPSEFO
WPPSLPNFO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Chronisch gebruik van NSAID’s zou de ontstekingsverschijnselen van een beginnende erysipelas kunnen maskeren, waardoor de aandoening wellicht pas later wordt herkend.9 Bij patiënten die overmatig alcohol gebruiken en bij patiënten met een verzwakt

HUID

BELEID

r



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

immuunsysteem, diabetes mellitus, overgewicht, oedeem of een verstoorde lymfeafvoer na bijvoorbeeld operatie of radiotherapie kan het ziektebeeld een fulminant beloop hebben en is de kans op complicaties zoals necrotiserende fasciitis, gangreen en sepsis groter. Bovendien is bij hen de kans op recidieven vergroot.3 Bij patiënten met nierfunctiestoornissen die behandeld worden met flucloxacilline moet dosisverlaging of verlenging van het doseerinterval worden overwogen als de creatinineklaring lager is dan 10 ml/ min.10

r

AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

L I T E R AT U U R

Bij cellulitis in het been kunnen, als secundaire pijnstilling, ’s nachts de dekens over een dekenboog of verhoogd voeteneind van het bed worden gelegd. Het markeren van de roodheid met een zwarte stift kan nuttig zijn om eventuele uitbreiding van de ontsteking te objectiveren. Indien binnen 48 uur na de start van de antibiotica geen verbetering optreedt, moet de patiënt opnieuw worden beoordeeld door de huisarts. Bij kwetsbare ouderen moeten bijwerkingen van antibiotica zoals diarree, misselijkheid en braken in de gaten worden gehouden om complicaties van behandeling te voorkomen. WANNEER VERWIJZEN?

Verwijs een patiënt die ernstig ziek is of zeldzame complicaties heeft, zoals necrotiserende fasciitis, gangreen of sepsis. De kans op complicaties is groter bij immuungecompromitteerde patiënten, bij chronische aandoeningen zoals diabetes mellitus, bij overgewicht en bij overmatig alcoholgebruik. PREVENTIE EN VOORLICHTING

r

Uitleg omtrent de aard van de ontsteking en het risico op recidieven.

r

r

Goede hygiëne, zoals regelmatig handen wassen met zeep en nagels kort knippen, is bij recidiverende infecties een belangrijk middel om recidieven te voorkomen. Leg uit dat de patiënt binnen 24-48 uur effect moet merken van het antibioticum, maar dat de roodheid nog enkele weken kan aanhouden. Tijdens het herstel kan de huid vervellen. Noem alarmsymptomen en adviseer om dan direct contact op te nemen: blijvende koorts, zieker worden, meer pijn of het niet verdragen van de medicatie.

1 Wielink G, Koning S, Oosterhout RM, Wetzels R, Nijman FC, Draijer LW. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (Eerste herziening). Huisarts Wet 2007;50(9): 426-44. 2 Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD004299. 3 Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996;334:240-5. 4 Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding. LCI-richtlijn Groep A-streptokokkeninfectie (GAS) [internet]. Bilthoven: LCI/CIb/RIVM, 2012. www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/ Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_ richtlijn_Groep_A_streptokokkeninfectie_GAS, geraadpleegd mei 2013. 5 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/ Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www. nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015.

6 Mason JM, Thomas KS, Crook AM et al. Prophylactic antibiotics to prevent cellulitis of the leg: economic analysis of the PATCH I & II trials. PLoS One 2014;9:e82694. 7 Bruggink S. Geen consensus over het effectiefste antibioticum bij cellulitis en erysipelas. Huisarts Wet 2011;54:175. 8 Bergkvist P-I, Sjöbeck K. Relapse of erysipelas following treatment with

prednisolone or placebo in addition to antibiotics: a 1-year follow-up. Scan J Infect Dis 1998;30:206-7. 9 Garnier F. Erysiple: quelle prise en charge? Ann Dermatol Venerol 2001;128:429-42. 10 Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 15 mei 2015.

HUID

 
$ & - - 6 - * 5 * 4  & 3 : 4 * 1 & - " 4 

22 Gordelroos/herpes zoster Wim Opstelten

Kernpunten r
#JK
FFO
OPSNBBM
GVODUJPOFSFOE
JNNVVOTZTUFFN
HFOFFTU
HPSEFMSPPT
TQPOUBBO
CJOOFO
FOLFMF
XFLFO r
#JK
IFSQFT
[PTUFS
PQIUIBMNJDVT
[JKO
BOUJWJSBMF
NJEEFMFO
BMUJKE
HFuOEJDFFSE
POHF BDIU
EF
MFFGUJKE
WBO
EF
QBUJqOU
FO
EF
FSOTU
WBO
EF
TZNQUPNFO r
)FU
UFLFO
WBO
)VUDIJOTPO
JO
EF
WSPFHF
GBTF
PPHLMBDIUFO
FO
FFO
SPPE
PPH
[JKO
SFEFOFO
WPPS
CFPPSEFMJOH
EPPS
FFO
PPHBSUT r
)FU
JT
OJFU
[JOWPM
PN
CJK
HF[POEF
QBUJqOUFO
NFU
HPSEFMSPPT
BBOWVMMFOE
POEFS[PFL
UF
WFSSJDIUFO
OBBS
NPHFMJKLF
VJUMPLLFOEF
GBDUPSFO

DEFINITIE

Herpes zoster (gordelroos) is de secundaire manifestatie van een eerdere infectie met het varicellazostervirus (VZV) in een of meer dermatomen. Karakteristiek is de eenzijdige, dermatoomgebonden huiduitslag, gekenmerkt door gegroepeerde blaasjes en erytheem, die meestal wordt voorafgegaan door en gepaard gaat met pijn. De aandoening wordt gordelroos genoemd, omdat de uitslag vaak rond het middel zit. Herpes zoster kan echter ook voorkomen op armen, benen en (relatief vaak) in het gelaat. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Herpes zoster wordt veroorzaakt door een reactivering van het VZV. De primaire infectie treedt in gematigde klimaten meestal op tussen het tweede en zesde levensjaar, en manifesteert zich klinisch als waterpokken. Het virus blijft vervolgens latent aanwezig in sensibele ganglia. Op latere leeftijd kan

het virus weer actief worden en zich via een spinale zenuw of hersenzenuw (meestal de n. trigeminus) verspreiden naar het bijbehorende dermatoom en daar de kenmerkende huidverschijnselen geven. De reactivering van het virus hangt samen met een verminderde weerstand die gerelateerd is aan de leeftijd. In tegenstelling tot andere herpesinfecties recidiveert herpes zoster relatief weinig (6-14%). Patiënten met een verzwakt immuunsysteem lopen een verhoogd risico (vooral bij een hematologische maligniteit of gebruik van immunosuppressiva). Dat herpes zoster meestal wordt uitgelokt door onderliggende ernstige pathologie of door stress is echter niet aangetoond. Het is dan ook niet zinvol om bij gezonde patiënten met gordelroos nader onderzoek te verrichten naar mogelijke uitlokkende factoren. De belangrijkste complicaties van herpes zoster zijn oogontstekingen (bij herpes zoster ophthalmicus) en postherpetische

 
( 0 3 % & - 3 0 0 4  ) & 3 1 & 4
; 0 4 5 & 3  onderzoeken laten een hogere incidentie onder vrouwen zien.4 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Meestal zal de patiënt de huisarts bezoeken met een vraag over de kenmerkende uitslag op de huid. Veelal heeft de patiënt of zijn omgeving zelf het idee ‘gordelroos’ al geopperd. Het kan ook voorkomen dat pijn de reden voor de consultatie is, zonder dat er uitslag of blaasjes te zien zijn. Bij klachten over eenzijdige hevige pijn (bijvoorbeeld ‘in de buik’), waarvoor bij zorgvuldig onderzoek door de huisarts geen verklaring wordt gevonden, hoort herpes zoster hoog in de differentiaaldiagnose te staan. Sommige patiënten zullen de huisarts consulteren met een perifere facialisparese. De aanwezigheid van door de patiënt vaak niet opgemerkte blaasjes in de gehoorgang of in de mond zet de huisarts dan op het spoor van herpes zoster oticus.

EPIDEMIOLOGIE

De incidentie van herpes zoster in de huisartsenpraktijk is ongeveer 3,5 per 1000 patiënten per jaar. De aandoening komt vooral voor op latere leeftijd: twee derde van alle patiënten is ouder dan 50 jaar. De incidentie stijgt per leeftijdsklasse: 5,8 per 1000 patiënten per jaar voor 55-64-jarigen, 6,5 voor 65-74-jarigen en 9,1 voor 75-plussers.3 Verschillende

De huisarts vraagt: r naar het begin van de pijn; r naar het begin van de huiduitslag; r naar de aard en de ernst van de pijn; r bij huiduitslag in het gelaat: naar pijn van het oog, daling of verandering van het gezichtsvermogen, lichtschuwheid en dubbelzien.

Figuur 22.1 Gordelroos, kenmerkende verspreiding binnen een thoracaal dermatoom

Figuur 22.2

ANAMNESE

Gordelroos, kenmerkende blaasjes

HUID

neuralgie, een moeilijk te behandelen en vaak langdurig neuropathisch pijnsyndroom. De inmiddels meest geaccepteerde definitie van postherpetische neuralgie is aanmerkelijke zostergerelateerde pijn (score ≥ 30 op een schaal van 0-100) drie maanden na het optreden van de huiduitslag. Algemeen geaccepteerde onafhankelijke risicofactoren voor het optreden van postherpetische neuralgie zijn leeftijd, ernst van de acute pijn en uitgebreidheid van de huiduitslag.1 Relatief zeldzaam is herpes zoster oticus (syndroom van Ramsay Hunt). Dit wordt veroorzaakt door een reactivatie van VZV in het ganglion geniculatum. Kenmerkend voor herpes zoster oticus zijn blaasjes in de uitwendige gehoorgang, op de tong en het palatum durum, gepaard gaande met een perifere facialisparese. Ook kunnen hierbij misselijkheid, gehoorverlies en duizeligheid optreden.2



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Figuur 22.3 Teken van Hutchinson )VJEMBFTJFT
JO
IFU
WFS[PSHJOHTHFCJFE
WBO
EF
OOBTPDJMJBSJT

Figuur 22.4 Herpes zoster ophthalmicus in het gelaat en bij het oog

ONDERZOEK

Het onderzoek kan bij gordelroos meestal zeer beperkt blijven. Bij aanwezigheid van de kenmerkende huiduitslag (erytheem, vesiculae, crustae) is de diagnose vaak eenvoudig te stellen. In geval van herpes zoster in het trigeminusgebied moet men bedacht zijn op oogafwijkingen indien er zich huidlaesies bevinden binnen het gebied van de n. nasociliaris (teken van Hutchinson). Niet alleen de neuspunt, maar ook de zijkant van de neus en de mediale ooghoek behoren daartoe (figuur 22.3). Als de huiduitslag zeer uitgebreid is en meerdere dermatomen beslaat, moet de huisarts bedacht zijn op eventuele onderliggende pathologie.

r

BELEID

r

Algemeen r

5ITLEG EN ADVIES Bij een normaal functionerend immuunsysteem geneest gordelroos spontaan binnen enkele weken, zodat behandeling met

pijnstillers en uitleg over het te verwachten beloop volstaan. !NTIVIRALE MIDDELEN Bij heftige initiële symptomen kunnen antivirale middelen worden voorgeschreven (aciclovir 5 dd 800 mg, waarbij de nachtdosering komt te vervallen, famciclovir 3 dd 500 mg of valaciclovir 3 dd 1000 mg gedurende een week, te beginnen binnen 72 uur na het verschijnen van de blaasjes). Hiermee wordt de acute pijn enigszins verminderd en de genezingsduur van de huidafwijkingen met hooguit enkele dagen bekort, maar het risico op postherpetische pijn word niet gereduceerd.5 Bij verminderde nierfunctie dient de dosering te worden aangepast (zie Overwegingen bij comorbiditeit). "IJ ONVOLDOENDE REACTIE OP ANALGETICA Indien de acute pijn onvoldoende afneemt met orale analgetica kan een eenmalige epidurale injectie met corticosteroïden en lokale anesthetica worden overwogen. Deze geeft gedurende de eerste maand

 
( 0 3 % & - 3 0 0 4  ) & 3 1 & 4
; 0 4 5 & 3 

r

Herpes zoster ophthalmicus r

r

r r

r

!NTIVIRALE MIDDELEN zijn altijd geïndiceerd bij de eerste symptomen van herpes zoster ophthalmicus, ongeacht de leeftijd van de patiënt en de ernst van de symptomen. Nooit is onderzocht of het starten van antivirale medicatie na 72 uur nog zinvol is, maar het is te verdedigen antivirale middelen ook na deze termijn voor te schrijven aan ouderen. Bij hen functioneert de afweer meestal trager, waardoor het virus langer in het oog aantoonbaar is. !NTIVIRALE OOGZALF Bij een ernstige ontsteking van het oog kan aciclovir oogzalf worden voorgeschreven als aanvulling op orale antivirale behandeling. #ONTROLE Na maximaal een week moet de patiënt opnieuw beoordeeld worden. 4EKEN VAN (UTCHINSON Het teken van Hutchinson in de vroege fase, oogklachten of een rood oog zijn reden voor een beoordeling door een oogarts. Spoedverwijzing is meestal niet noodzakelijk, aangezien oogheelkundige complicaties zich meestal vanaf de tweede week na het ontstaan van de roodheid ontwikkelen. !LARMSYMPTOMEN zijn pijn, vermindering of verandering van het gezichtsvermogen en lichtschuwheid. Zij zijn

een indicatie voor directe beoordeling door een oogarts. -EDISCH DOSSIER Het verdient aanbeveling een doorgemaakte oogontsteking bij herpes zoster ophthalmicus in de medische historie van de patiënt te vermelden.6 Een oog dat eenmaal door herpes zoster is aangedaan, zal immers altijd extra kwetsbaar blijven. Ook maanden tot jaren na de acute fase kunnen zich nog complicaties voordoen. Door verminderde epithelisatie zullen beschadigingen van de cornea traag genezen. Hiermee moet rekening worden gehouden bij oogheelkundige ingrepen en wanneer patiënten een periode doormaken met verminderd bewustzijn.

HUID

r

een bescheiden vermindering van de zostergerelateerde pijn, maar helpt niet om langdurige pijn te voorkomen. "IJ IMMUUNSTOORNISSEN bestaat er risico op disseminatie van het virus. Dit is een levensbedreigend ziektebeeld. Daarom is intraveneuze antivirale therapie aangewezen bij alle patiënten met gordelroos die een afweerstoornis hebben (zoals na orgaantransplantatie, tijdens chemotherapie en bij aids).

Herpes zoster oticus r

6ERWIJZING Patiënten met herpes zoster oticus dienen met spoed verwezen te worden naar een keel-, neus- en oorarts, omdat een vroege behandeling met (intraveneuze) antivirale middelen en steroïden de prognose voor herstel van de perifere facialisparese kan verbeteren.

Wat is aangetoond? "OUJWJSBMF
NJEEFMFO
IFCCFO
FOJH
FGGFDU
PQ
EF
FSOTU
WBO
EF
BDVUF
QJKO
FO
EF
HF OF[JOHTEVVS
WBO
EF
IVJEBGXJKLJOHFO
NJUT
CFHPOOFO
CJOOFO

VVS
OB
IFU
WFSTDIJKOFO
WBO
EF
CMBBTKFT
%F[F
FG GFDUFO
[JKO
FDIUFS
NBSHJOBBM
FO
EBBS EPPS
LMJOJTDI
XFJOJH
SFMFWBOU #JK
IFSQFT
[PTUFS
PQIUIBMNJDVT
SFEV DFFSU
WSPFHUJKEJHF
CFIBOEFMJOH
NFU
BDJDMPWJS
CJOOFO

VVS
EF
LBOT
PQ
PPHDPNQMJDBUJFT
NFU
POHFWFFS

8BBSTDIJKOMJKL
HFMEU
EJU
PPL
WPPS
GBN DJDMPWJS
FO
WBMBDJDMPWJS
NBBS
POEFS [PFL
NFU
EF[F
NJEEFMFO
POUCSFFLU







KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

"OUJWJSBMF
NJEEFMFO
SFEVDFSFO
OJFU
IFU
SJTJDP
PQ
QPTUIFSQFUJTDIF
OFVSBMHJF
*O
FOLFMF
POEFS[PFLFO
JT
FDIUFS
XFM
BBOHFUPPOE
EBU
GBNDJDMPWJS
FO
WBMBDJ DMPWJS
EF
EVVS
WBO
FFO
FWFOUVFMF
QPTU IFSQFUJTDIF
OFVSBMHJF
CFLPSUFO 1SPTQFDUJFG
HFSBOEPNJTFFSE
POEFS [PFL
OBBS
EF
CFIBOEFMJOH
WBO
IFSQFT
[PTUFS
PUJDVT
POUCSFFLU
6JU
SFUSP
TQFDUJFG
POEFS[PFL
CMJKLU
EBU
CFIBOEF MJOH
NFU
BDJDMPWJS
FO
DPSUJDPTUFSPuEFO
EF
QSPHOPTF
NFU
CFUSFLLJOH
UPU
IFU
IFSTUFM
WBO
EF
GBDJBMJTQBSFTF
WFSCF UFSU 0SBMF
DPSUJDPTUFSPuEFO
HFWFO
FOJHF
WFSNJOEFSJOH
WBO
EF
BDVUF
QJKO
NBBS
IFCCFO
HFFO
FGGFDU
PQ
IFU
POUTUBBO
WBO
QPTUIFSQFUJTDIF
OFVSBMHJF &FO
FFONBMJHF
FQJEVSBMF
JOKFDUJF
NFU
DPSUJDPTUFSPuEFO
FO
MPLBMF
BOFTUIFUJDB
JO
EF
BDVUF
GBTF
CJOOFO
FFO
XFFL
OB
IFU
POUTUBBO
WBO
EF
IVJEVJUTMBH
HFFGU
HFEVSFOEF
EF
FFSTUF
NBBOE
FFO
CF TDIFJEFO
WFSNJOEFSJOH
WBO
EF
[PT UFSHFSFMBUFFSEF
QJKO
NBBS
IFMQU
OJFU
PN
MBOHEVSJHF
QJKOLMBDIUFO
UF
WPPS LPNFO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Vooral wanneer een patiënt reeds medicatie gebruikt wegens comorbiditeit, gaat ten behoeve van de therapietrouw de voorkeur uit naar famciclovir en valaciclovir. Deze antivirale middelen worden namelijk driemaal daags gedoseerd, in tegenstelling tot aciclovir dat vijfmaal daags ingenomen moet worden. Bij patiënten met verminderde nierfunctie moet de dosering van antivirale middelen worden aangepast. r !CICLOVIR Bij creatinineklaring < 10 ml/ min 2 dd 800 mg, bij creatinineklaring 10-25 ml/min 3 dd 800 mg.

r

&AMCICLOVIR. Bij creatinineklaring < 20

r

ml/min 1 dd 250 mg, bij creatinineklaring 20-39 ml/min 1 dd 500 mg, bij creatinineklaring 40-59 ml/min 2 dd 500 mg. 6ALACICLOVIR. Bij creatinineklaring < 10 ml/min 1 dd 500 mg, bij creatinineklaring 10-29 ml/min 1 dd 1000 mg, bij creatinineklaring 30-49 ml/min 2 dd 1000 mg.

Er is vooralsnog geen overtuigend wetenschappelijk bewijs dat er specifieke comorbide aandoeningen zijn die een onafhankelijke risicofactor zijn (dus niet gerelateerd aan leeftijd, ernst van de acute pijn of uitgebreidheid van de huiduitslag) voor de ontwikkeling van postherpetische neuralgie. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Om de jeuk te bestrijden kan mentholpoeder of -gel op de huid aangebracht worden. Lotio alba kan helpen om de blaasjes in te drogen. Gordelroos is weinig besmettelijk. Wanneer echter de handen van de verzorgende in contact komen met open blaasjes, kan het virus worden overgedragen en waterpokken veroorzaken bij patiënten die dat nog niet eerder hebben gehad. WANNEER VERWIJZEN?

Bij herpes zoster ophthalmicus zijn het teken van Hutchinson in de vroege fase, oogklachten of een rood oog redenen voor een beoordeling door de oogarts. Spoedverwijzing is meestal niet noodzakelijk, aangezien oogheelkundige complicaties zich meestal pas ontwikkelen vanaf de tweede week na het ontstaan van de roodheid. Bij alarmsymptomen (pijn, vermindering of verandering van het gezichtsvermogen, lichtschuwheid) is echter directe beoordeling door een oogarts aangewezen.

Patiënten met herpes zoster oticus moeten met spoed verwezen worden naar een kno-arts, omdat vroege behandeling met (intraveneuze) antivirale middelen en steroïden de prognose voor herstel van de perifere facialisparese kan verbeteren. Ook bij patiënten met ernstige afweerstoornissen dient verwijzing voor intraveneuze behandeling met antivirale middelen overwogen te worden. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Sinds enige jaren is er een vaccin tegen gordelroos beschikbaar. Bij gezonde 60plussers resulteerde vaccinatie in een afname van de incidentie van gordelroos met ruim 50% over een periode van ongeveer drie jaar. De incidentie van postherpetische neuralgie nam af met ruim 65%.12 Het is echter nog niet bekend hoe lang de bescherming aanhoudt en of herhaalde vaccinatie nodig en effectief is. Gordelroos kan besmettelijk zijn voor personen die geen waterpokken hebben doorgemaakt en voor sterk immuungecompromitteerde patiënten. Informatie voor patiënten is te vinden op www.thuisarts.nl/ gordelroos. L I T E R AT U U R

1 Opstelten W. Herpes zoster: geen roos zonder doorn. Huisarts Wet 2006;49:606-10. 2 Cohen JI. Herpes zoster. N Engl J Med 2013;369:255-63. 3 Opstelten W, Mauritz JW, De Wit NJ, Van Wijck AJ, Stalman WA, Van Essen GA. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: incidence and risk indicators using a general practice research database. Fam Pract 2002;19:471-5.

4 Thomas SL, Hall AJ. What does epidemiology tell us about risk factors for herpes zoster? Lancet Infect Dis 2004;4:26-33. 5 Opstelten W, Eekhof JA, Knuistingh Neven A, Verheij ThJ. Herpes zoster. Huisarts Wet 2003;46:101-4. 6 Opstelten W, Zaal MJ. Managing ophthalmic herpes zoster in primary care. BMJ 2005;331:147-51. 7 Alper BS, Lewis PR. Does treatment of acute herpes zoster prevent or shorten postherpetic neuralgia? J Fam Pract 2000;49:255-64. 8 Cobo M, Foulks GN, Liesegang T, Lass J, Sutphin JE, Wilhelmus K, et al. Oral acyclovir in the treatment of acute herpes zoster ophthalmicus. Ophthalmology 1986;93:763-70. 9 Chen N, Li Q, Yang J, Zhou M, Zhou D, He L. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2014;2:CD006866. 10 Murakami S, Hato N, Horiuchi J, Honda N, Gyo K, Yanagihara N. Treatment of Ramsay Hunt syndrome with acyclovir-prednisone: significance of early diagnosis and treatment. Ann Neurol 1997;41:353-7. 11 Van Wijck AJ, Opstelten W, Moons KG, Van Essen GA, Stolker RJ, Kalkman CJ, et al. The PINE study of epidural steroids and local anaesthetics to prevent postherpetic neuralgia: a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:219-24. 12 Opstelten W. Gordelroosvaccin: effectief, maar voor wie nodig? Huisarts Wet 2013;56:547.

HUID

 
( 0 3 % & - 3 0 0 4  ) & 3 1 & 4
; 0 4 5 & 3 




KNO

Deel 3 Keel, neus, oor en evenwichtsorgaan

23 Hese stem/presbyfonie KNO

Vishant Jankipersadsing

Kernpunten r
1SFTCZGPOJF
JT
EZTGPOJF
CJK
PVEFSFO
[POEFS
EBU
IJFSWPPS
FFO
PPS[BBL
HFWPOEFO
XPSEU r
1SFTCZGPOJF
POUTUBBU
EPPS
EFHFOFSBUJFWF
WFSBOEFSJOHFO
JO
EF
MBSZOY r
1SFTCZGPOJF
JT
FFO
EJBHOPTF
QFS
FYDMVTJPOFN r
%F
LMBDIU
°IFTF
TUFN±
CJK
PVEFSFO
IFFGU
FFO
[FFS
VJUHFCSFJEF
EJGGFSFOUJBBM EJBHOPTF r
4UFNIZHJqOF
EPPS
UF
TUPQQFO
NFU
SPLFO
FO
BMDPIPMHFCSVJL
FO
WPMEPFOEF
ESJOLFO
LVOOFO
EF
LMBDIUFO
WFSMJDIUFO

DEFINITIE

Presbyfonie is dysfonie bij ouderen, zonder dat hiervoor andere oorzaken gevonden worden. Een hese stem is een verstoring van de stemvorming op het niveau van de stembanden die leidt tot een verandering in de stemkwaliteit, toonhoogte of volume van stem.1,2 De stem klinkt vermoeid, schor, trillend, geknepen of zwak. Heesheid is een verschijnsel dat geclassificeerd wordt onder de diagnose ‘dysfonie’. Dysfonie is iedere stemverandering die de sociale of professionele communicatie verstoort.1 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Heesheid bij ouderen kan leiden tot een mindere kwaliteit van leven en is geassocieerd met sociaal isolement, angstklachten en depressie.1,3 De meest voorkomende oorzaak van heesheid bij ouderen is presbyfonie, oftewel dysfonie door veroudering.4 Presbyfonie wordt veroorzaakt door een complex van

degeneratieve veranderingen in de larynx. Atrofie van de laryngeale spieren, ossificatie van het kraakbeen, verdikking van het epitheel en vermindering van elastinevezels leiden gezamenlijk tot verslechtering van de stembandfunctie.3 Presbyfonie is een diagnose per exclusionem, daarom moeten altijd ook andere oorzaken van de heesheid overwogen worden.2,5 Hieronder wordt een overzicht gegeven. De zeer uitgebreide differentiaaldiagnose van presbyfonie omvat onder andere eenzijdige stembandparalyse, benigne stembandzwellingen, stemtremor en spastische dysfonie.3 r %ENZIJDIGE STEMBANDPARALYSE wordt veroorzaakt door een innervatiestoornis van de larynx. De larynx wordt primair geïnnerveerd door een aftakking van de nervus vagus, de n. laryngeus recurrens. Uitval van deze zenuw leidt unilateraal tot disfunctie van de geïnnerveerde stemband. Deze is tijdens



r

r

r

r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

spraak paretisch waardoor dysfonie ontstaat. De zenuwuitval kan optreden door lokale compressie of direct trauma. De n. laryngeus recurrens loopt vanuit het halsgebied naar de thorax en keert vervolgens linkszijdig om de aorta en rechtszijdig om de a. subclavia terug naar het halsgebied. Bij compressie moet men derhalve bedachtzaam zijn op een maligniteit in het hoofd- en halsgebied, maar ook in de thorax. De zenuwschade kan het gevolg zijn van een lokale operatieve ingreep, en ook uitwendig stomp of scherp letsel en zelfs endotracheale intubatie kunnen leiden tot zenuwuitval of tot directe schade aan de stembanden. "ENIGNE STEMBANDZWELLINGEN worden onderverdeeld in poliepen, cysten of stembandknobbels. Stembandknobbels worden vooral gezien bij kinderen en bij volwassenen die hun stem intensief gebruiken, zoals zangers en docenten. 3TEMTREMOR kan geassocieerd zijn met de ziekte van Parkinson en ook andere neurologische aandoeningen zoals multipele sclerose, myasthenia gravis en amyotrofe laterale sclerose kunnen zich manifesteren als heesheid. Heesheid is daarbij echter zelden het enige symptoom.2,6 3PASTISCHE DYSFONIE heeft een onbekende oorzaak. Het is een neuromusculaire aandoening die gekenmerkt wordt door intermitterende, ongecontroleerde contracties van de larynxspieren.2 !CUTE LARYNGITIS is een andere belangrijke oorzaak van heesheid. Het is een onschuldige aandoening die wordt veroorzaakt door een virusinfectie van de bovenste luchtwegen of door acute overbelasting van de stem en die spontaan herstelt binnen drie weken. Incidenteel is een bacteriële infectie of een mycose (candida-infectie) de oorzaak.2

r

r

r

r

r

#HRONISCHE LARYNGITIS is bij ouderen een veelvoorkomende aandoening. De hese stem wordt veroorzaakt door langdurige blootstelling aan irritantia, met name alcohol en nicotine. Ook chronische overbelasting van de stem of gastrooesofageale reflux kunnen leiden tot inflammatie van de larynxstructuren met als gevolg een hese stem.2 ,ARYXNCARCINOOM is een zeldzame, maar belangrijke oorzaak van heesheid. Het betreft meestal een plaveiselcelcarcinoom van de larynxmucosa. Belangrijke risicofactoren zijn roken en alcoholgebruik. Patiënten zijn meestal mannen van 50-70 jaar.7 Aanvankelijk hoeven er geen klachten te zijn, maar vaak ontstaat heesheid als eerste klacht door progressieve invasieve groei of door metastasering naar lokale lymfeklieren. Hoesten, hemoptoë, dysfagie en lokale pijnklachten of gerefereerde oorpijn via de n. glossofaryngeus of n. vagus zijn tekenen die kunnen wijzen op de aanwezigheid van een maligniteit.2,5 )ATROGENE OORZAKEN moeten altijd worden uitgesloten bij stemproblemen van ouderen. Bij gebruik van inhalatiecorticosteroïden kan een depositie van corticosteroïdpartikels in de larynx ontstaan die leidt tot myopathie en veranderingen in de mucosa, met heesheid als gevolg. Ook andere medicamenten die door ouderen veel gebruikt worden, zoals enalapril, diuretica, cumarinederivaten, acetylsalicylzuur, anticholinergica en antipsychotica (haloperidol), melden heesheid als bijwerking. 3YSTEMISCHE AANDOENINGEN die aanleiding kunnen geven tot heesheid, zijn hypothyreoïdie, acromegalie en sarcoïdose. Deze aandoeningen komen incidenteel bij ouderen voor. $EHYDRATIE is een oorzaak van heesheid waarop men bedacht moet zijn bij

ouderen. Uitdroging van de mucosa leidt tot vermindering van de stemkwaliteit en heesheid. Er kan echter niet altijd een somatische oorzaak gevonden worden voor de heesheid. In dat geval worden functionele dysfonie, somatisatie of conversie overwogen. r &UNCTIONELE DYSFONIE ontstaat meestal bij mensen die de stem frequent intensief gebruiken, net als bij stembandknobbels. r #ONVERSIE volgt meestal na een traumatische levensgebeurtenis. Bij conversieafonie is normale spraak niet mogelijk, terwijl de fluisterspraak vaak intact blijft.7 Ook bij hoesten blijft het geproduceerde geluid intact. Belangrijke indicatoren voor somatisatie of conversie zijn een positieve voorgeschiedenis voor dergelijke episodes en intermitterende heesheid zonder somatische verklaring. EPIDEMIOLOGIE

Dysfonie en heesheid worden in de huisartsenpraktijk vastgelegd onder ICPC-code R23 (symptomen/klachten stem). Worden er stembandpoliepen of -knobbels aangetroffen, dan wordt de aandoening gecodeerd onder ICPC-code R99.03 (stembandpoliep/stembandknobbeltjes [ex. R86]). De incidentie van ICPC-code R23 is 2,1 per 1000 patiënten per jaar. Het cijfer is hoger bij vrouwen dan bij mannen, namelijk 2,6 versus 1,5 per 1000 patiënten per jaar. Bij 75-plussers is de verdeling omgekeerd: 2,7 voor vrouwen, 3,9 voor mannen.8

om globusgevoel, trillingen in de stem, dysfagie, verminderd stembereik of regelmatige stops tijdens het spreken.3 Deze bijkomende klachten kunnen wijzen op specifieke onderliggende problemen en het is van essentieel belang om er tijdens de anamnese op door te gaan. Verder is het zaak alert te blijven op heesheid indien de patiënt op het spreekuur komt vanwege een niet-gerelateerde klacht. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar:5 r ontstaanswijze, duur en beloop van de heesheid (plotseling, geleidelijk, over de dag erger); r eerdere episodes; r recente bovensteluchtweginfecties; r recentelijke of chronische overbelasting van de stem; r rookgedrag en alcoholgebruik; r bijkomende klachten die passen bij een maligniteit, zoals afvallen, moeheid, hoesten, hemoptoë, dysfagie, lokale of gerefereerde oorpijn; r refluxklachten; r medicijngebruik; r neurologische of systemische aandoeningen in de voorgeschiedenis; r vroegere operaties in het hoofdhalsgebied of de thorax, recente endotracheale intubatie; r recente stressoren en voorgeschiedenis van functionele of psychogene klachten; r de ervaren klachten en de impact op kwaliteit van leven; r bijkomende klachten naast de heesheid.

W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Ouderen met een hese stem noemen naast heesheid verschillende klachten. Vaak genoemde klachten zijn een verminderd stemvolume en keelschrapen, regelmatig genoemde klachten zijn schorheid, vermoeidheid en hoesten, en soms gaat het

ONDERZOEK

Het lichamelijk onderzoek begint met een analyse van de stem waarbij stemkwaliteit, toonhoogte en volume worden beoordeeld.6 Bij de analyse wordt ook gelet op de aanwezigheid van een stemtremor, zoals

KNO

 
) & 4 &
4 5 & .  1 3 & 4 # : ' 0 / * & 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

bij de ziekte van Parkinson, en wordt de stem beoordeeld op eventuele progressieve zwakte, passend bij een functionele of neuromusculaire oorzaak, bij dehydratie of bij verkeerd en overbelast stemgebruik. Het stemonderzoek wordt aangevuld met inspectie en palpatie van de hals en de lokale lymfeklieren, waarbij de huisarts alert is op eerdere operaties of traumata, maar ook op schildklierpathologie of een maligniteit.6 Daarnaast worden keel, neus en luchtwegen beoordeeld om een acute of chronische laryngitis uit te sluiten. Als de anamnese daar aanleiding toe geeft, volgt gericht onderzoek naar neurologische of hormonale pathologie; bij alarmsymptomen voor een maligniteit worden de hersenzenuwen onderzocht. Zeer waardevol, mits goed uitgevoerd, is indirecte laryngoscopie met de keelspiegel. Dit stembandonderzoek levert vaak duidelijke aanwijzingen op, maar bij kortdurende klachten zonder alarmsymptomen mag het achterwege blijven als het in de huisartsenpraktijk niet kan worden uitgevoerd. Overig beeldvormend onderzoek, zoals CT, is in de huisartsenpraktijk niet geïndiceerd. BELEID

Bij de behandeling van heesheid hoort de kwaliteit van leven voorop te staan. Als de patiënt weinig last ervaart en de diagnose niet tot ernstige consequenties kan leiden, geniet afwachtend beleid de voorkeur.

Niet-medicamenteus beleid r

3TEMHYGIpNE. Adviseer de patiënt roken en alcoholgebruik te staken en voldoende water te drinken om dehydratie te voorkomen. Ook moet habitueel keelschrapen en hoesten worden vermeden. Verkeerd stemgebruik, zoals langdurig schreeuwen, luid spreken of fluisteren, moet geminimaliseerd worden.

r

r

,OGOPEDIE Tijdens een stemtherapie krijgt de patiënt, naast bovenstaande adviezen, ook training om directe en indirecte oorzaken van de heesheid te herstellen. Stemtherapie kan worden toegepast bij presbyfonie, eenzijdige stembandparalyse, ziekte van Parkinson en functionele dysfonie.9 Bij een vermoeden van somatisatie of conversie worden luxerende factoren besproken.

Medicamenteuze behandeling r

r

r

r

Als men vermoedt dat de heesheid veroorzaakt wordt door medicijngebruik, is een medicatierevisie aan de orde. Bij acute laryngitis is afwachtend beleid afdoende. Antibiotica hebben geen meerwaarde en worden alleen overwogen bij persisterende klachten in combinatie met secundaire bacteriële infecties.1,10 Bij evidente refluxklachten kan een hoge dosis protonpompremmers overwogen worden.1 Systemische oorzaken worden behandeld conform de daarvoor geldende richtlijnen.

Wat is aangetoond? &S
JT
OBVXFMJKLT
QMBDFCPHFDPOUSPMFFSE
HFSBOEPNJTFFSE
POEFS[PFL
HFEBBO
OBBS
EF
CFIBOEFMJOH
WBO
IFFTIFJE
CJK
PVEFSFO
0WFS
EF
CFIBOEFMJOH
WBO
IFFTIFJE
JO
IFU
BMHFNFFO
[JKO
XFM
FOJHF
QVCMJDBUJFT
UF
WJOEFO
XBBSPOEFS
FFO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
EJF
VJUXFFT
EBU
TUFNUIFSBQJF
FFO
QPTJUJFG
FGGFDU
IFFGU
5PU
EF[FMGEF
DPODMVTJF
LXBN
FFO
SF DFOUF
FWJEFODFCBTFE
SJDIUMJKO
PQ
CBTJT
WBO
NFFSEFSF
HFSBOEPNJTFFSEF
USJBMT &FO
LMFJOTDIBMJHF
3$5
O
WFSHF MFFL
UXFF
TUFNUIFSBQJFqO
NFU
FFO
TUBOEBBSE
TUFNUIFSBQJF
#FJEF
JO UFSWFOUJFT
XBSFO
FGGFDUJFWFS
EBO
EF






T
UBOEBBSECFIBOEFMJOH
NBBS
EF
LMJOJ TDIF
SFMFWBOUJF
JT
OJFU
FSH
EVJEFMJKL %F
XFSL[BBNIFJE
WBO
BOUJCJPUJDB
CJK
FFO
BDVUF
MBSZOHJUJT
JT
POEFS[PDIU
JO
FFO
SFDFOUF
$PDISBOFSFWJFX
"OUJ CJPUJDB
MFJEEFO
OJFU
UPU
LMJOJTDI
TJHOJ ¹DBOUF
WFSCFUFSJOH
WBO
IFFTIFJE
FO
XPSEFO
EBBSPN
OJFU
BBOCFWPMFO %F
FGGFDUJWJUJFU
WBO
QSPUPOQPNQSFN NFST
JT
WPPSBMTOPH
POWPMEPFOEF
PO EFS[PDIU
0Q
CBTJT
WBO
EF
IVJEJHF

LFOOJT
[JKO
[F
BMMFFO
FGGFDUJFG
CJK
FWJ EFOUF
HBTUSPPFTPGBHFBMF
LMBDIUFO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

De heesheid kan het gevolg zijn van medicatie tegen een comorbide aandoening. Als dat het geval is, zal men altijd het belang van het medicament moeten afwegen tegen de heesheid ñ bij ernstig astma bijvoorbeeld zal men de heesheid eerder accepteren teneinde de dyspneu te minimaliseren. Bij oudere patiënten met een cognitieve stoornis zal stemtherapie wellicht niet goed mogelijk zijn. Op individuele basis moet overwogen worden of dergelijke behandelingen dan nog nuttig zijn. Stemhygiëne kan echter in principe bij iedere patiënt in mindere of meerdere mate worden toegepast, eventueel in aanwezigheid van begeleiders. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Bij de verzorging van ouderen met presbyfonie zijn geen relevante aandachtspunten van belang. WANNEER VERWIJZEN?

Patiënten kunnen verwezen worden naar de kno-arts als er behoefte is aan diagnostische zekerheid door middel van stembandvisualisatie. Houdt de heesheid langer dan

twee tot vier weken aan, dan moet de patiënt verwezen worden om ernstige oorzaken, zoals larynxcarcinoom, uit te sluiten.2,6 Als ernstige pathologie uitgesloten is, is verwijzing voor logopedische stemtherapie te overwegen. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Recidieven kunnen zo veel mogelijk worden voorkomen door goede stemhygiëne, adequaat stemgebruik en het mijden van verkeerde stemtechnieken zoals schreeuwen, fluisteren of langdurig intensief gebruik (zingen). Adviseer de patiënt te stoppen met roken en alcohol, ontraad habitueel keelschrapen en hoesten, en adviseer voldoende vochtinname: adequate hydratie is van belang voor een goede stemfunctie. Geef voorlichting over heesheid als bijwerking van een aantal medicijnen, en bespreek de relatie tussen een hese stem en het ouder worden. L I T E R AT U U R

1 Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH, Rosenfeld RM, Deutsch ES, Gillespie MB, et al. Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141:S1-31. 2 Feierabend RH, Shahram MN. Hoarseness in adults. Am Fam Physician 2009;80:363-70. 3 Gregory ND, Chandran S, Lurie D, Sataloff RT. Voice disorders in the elderly. J Voice 2012;26:254-8. 4 Kendall K. Presbyphonia: a review. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:137-40. 5 Johns MM, III, Arviso LC, Ramadan F. Challenges and opportunities in the management of the aging voice. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145:1-6. 6 Syed I, Daniels E, Bleach NR. Hoarse voice in adults: an evidence-based approach to the 12 minute consultation. Clin Otolaryngol 2009;34:54-8.

KNO

 
) & 4 &
4 5 & .  1 3 & 4 # : ' 0 / * & 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

7 Aberson CA, Grundmeijer HGLM, Schot LJ. Stemklachten. Huisarts Wet 2003;46:324-8. 8 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel. nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. 9 Bradley JP, Hapner E, Johns MM. What is the optimal treatment for presbyphonia? Laryngoscope. 2014;124:2439-40.

10 Ruotsalainen J, Sellman J, Lehto L, Verbeek J. Systematic review of the treatment of functional dysphonia and prevention of voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;138:557-65. 11 Ziegler A, Abbott K, Johns M, Klein A; Edie R. Hapner ER. Preliminary Data on Two Voice Therapy Interventions in the Treatment of Presbyphonia. Laryngoscope 2014; 124: 1869-76. 12 Reveiz L, Cardona AF. Antibiotics for acute laryngitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD004783.

24 Verminderd reukvermogen KNO

Saskia Anders

Kernpunten r
7FSNJOEFSE
SFVLWFSNPHFO
JT
IFU
NFFTU
HFBTTPDJFFSE
NFU
WPSEFSFOEF
MFFGUJKE r
7FSNJOEFSE
SFVLWFSNPHFO
PFGFOU
FFO
OFHBUJFWF
JOWMPFE
VJU
PQ
EF
LXBMJUFJU
WBO
MFWFO r
3FVLWFSMJFT
LBO
FFO
WSPFH
TZNQUPPN
[JKO
WBO
OFVSPEFHFOFSBUJFWF
[JFLUFO
[PBMT
EF
[JFLUF
WBO
1BSLJOTPO
PG
WBO
"M[IFJNFS r
)PFXFM
FS
FOJHF
LFOOJT
JT
PWFS
EF
PPS[BLFO
[JKO
FS
OPH
XFJOJH
CFIBOEFMJOHTPQUJFT

DEFINITIE

Reuk is een van de zintuiglijke functies van de mens. De reuk speelt een belangrijke rol bij de vorming van de smaak. De sensaties die we als smaak ervaren, worden voor een belangrijk deel opgewekt door geurstoffen die vanuit de mond via de nasofarynx het reukepitheel bereiken. In de mond zelf kunnen slechts smaken als zoet, zuur, zout en bitter worden herkend. De reuk speelt ook een rol bij emotionele processen. Geuren kunnen sterk geassocieerd zijn met gebeurtenissen in het verleden en daardoor herinneringen opwekken. Wanneer het reukvermogen vermindert of verdwijnt, kan dit dus ingrijpende gevolgen hebben.1 Bij een totaal verlies van het reukvermogen spreekt men van ‘anosmie’, bij gedeeltelijk verlies van ‘hyposmie’. Bij ‘parosmie’ worden bepaalde (soms alle) geuren veranderd waargenomen en bij ‘kakosmie’ worden sommige geuren als onaangenaam ervaren. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Bij verminderd reukvermogen is er een onderscheid tussen een perceptieve

(neurologische) en een geleidingscomponent. Onder geleidingsanosmie verstaat men niet kunnen ruiken doordat de lucht de reukspleet niet kan bereiken. Dit kan komen door zwelling van het neusslijmvlies vanwege een ontsteking of allergie, door neuspoliepen of problemen met het neustussenschot. Bij perceptieanosmie bevindt het probleem zich in het reukepitheel, in de bulbus olfactorius of in de verbinding daartussen, de fila olfactoria. De bekendste oorzaken van anosmie zijn virale rinitis, een fractuur van de voorste schedelbasis en tumoren van de voorste schedelgroef (meningeoom). Daarnaast zijn er veel neurodegeneratieve ziekten die leiden tot een verminderd reukvermogen, zoals de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson. Vaak ziet men bij deze ziekten schade aan de cellen van de bulbus olfactorius en het centraal zenuwstelsel. De ernst van het reukverlies verschilt per patiënt en is afhankelijk van de plaats van de afwijking.2 Er zijn aanwijzingen dat vermindering van het reukvermogen



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

een voorteken is van, en mogelijk een diagnosticum kan zijn voor, een neurodegeneratieve ziekte. Aangetoond is dat Alzheimer- en Parkinson-patiënten verschillen van gezonde controlepersonen in de detectie, discriminatie en identificatie van geuren.3 Bij iedereen verslechteren met de leeftijd zowel de detectie als de discriminatie en identificatie van geuren, en neemt de waarneming van bovendrempelige geuren af. Naast roken zou de cumulatieve expositie aan toxische stoffen daarin een rol kunnen spelen.4 Hierbij moet worden opgemerkt dat de sensorische n. trigeminus in de neus een chemosensorische zenuw is, die de aanwezigheid van stoffen kan detecteren als die een voldoende hoge concentratie hebben. Anosmiepatiënten kunnen daarom nog wel sterk trigeminusactiverende geuren waarnemen, zoals menthol en ammoniak.5

ANAMNESE

De huisarts vraagt: r hoe lang de klachten al voorkomen; r of er klachten van de neus zijn; r of er ingrepen aan de neus zijn verricht; r naar eventuele allergieën; r of er in het verleden sprake is geweest van trauma aan het hoofd; r naar het rookgedrag; r naar het eet- en drinkgedrag; r naar de invloed op het dagelijks leven. ONDERZOEK

Reukverlies is moeilijk te objectiveren, dus is de anamnese de belangrijkste informatiebron. De huisarts kan de inwendige neus op doorgankelijkheid inspecteren en letten op zwelling, ontsteking, afscheiding, stand van het neustussenschot en poliepen. Neurologisch onderzoek en eventueel laboratoriumonderzoek kunnen worden overwogen als er aanwijzingen zijn voor een onderliggende aandoening.

EPIDEMIOLOGIE

BELEID

Gemiddeld consulteren 0,06 per 1000 patiënten de huisarts voor een klacht die gerelateerd is aan de vermindering van reuk en/of smaak.6 Een duidelijke vermindering van het reukvermogen treedt op bij mensen van 70 jaar en ouder, zowel mannen als vrouwen. Vrouwen zijn op alle leeftijden beter in het identificeren van geuren dan mannen. Van de 80-plussers toont 62-80% een grote vermindering in het reukvermogen en heeft 50% een anosmie.7

Er zijn weinig behandelingsopties voor persisterende anosmie en er wordt nauwelijks onderzoek naar gedaan. Na een virale bovensteluchtweginfectie zal het reukvermogen binnen zes maanden tot een jaar spontaan verbeteren of herstellen door regeneratie van het epitheel. De aangetoonde effectiviteit van medicatie en van voedingssupplementen zoals zink, vitamine A en vitamine B is erg wisselend en de onderzoeken zijn vaak onvoldoende degelijk uitgevoerd. Hetzelfde geldt voor het trainen van het reukvermogen.8 Bij zwelling van het neusslijmvlies kan men eventueel een proefbehandeling starten met corticosteroïdneusspray. (Gedeeltelijk) herstel van een virale anosmie kan geruime tijd op zich laten wachten, soms zelfs tot twaalf maanden. Training van de reukfunctie is een te overwegen optie.9

W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Patiënten komen met een verminderde reuk en smaak. Daardoor verandert de smaakbeleving en dit kan een negatieve invloed hebben op het eet- en drinkgedrag. Verminderd reukvermogen kan ook gevaarlijke situaties doen ontstaan doordat bijvoorbeeld gas, rook of bedorven voedsel niet waargenomen wordt.

Voor perceptieanosmie is meestal geen behandeling beschikbaar.10

Wat is aangetoond? 5SBJOFO
WBO
EF
SFVLGVODUJF
WBO
QBUJqO UFO
NFU
FFO
QFSTJTUFSFOEF
QPTUJOGFDUJ FV[F
PMGBDUPSJTDIF
EJTGVODUJF
JT
WFJMJH
FO
IFFGU
HFFO
HSPUF
CJKXFSLJOHFO
%F
WFSCFUFSJOH
WBO
IFU
SFVLWFSNPHFO
JT
IFU
HSPPUTU
CJK
QBUJqOUFO
EJF
CJOOFO
UXBBMG
NBBOEFO
OB
IFU
CFHJO
WBO
IFU
SFVLWFSMJFT
CFHJOOFO
NFU
EF
USBJOJOH *O
FFO
LMFJO
EVCCFMCMJOE
HFSBOEPNJ TFFSE
POEFS[PFL
CMFFL
PSBBM
WJUBNJOF
"
CJK
QSPFGQFSTPOFO
NFU
WFSNJOEFSE
SFVLWFSNPHFO
EPPS
JOGFDUJF
PG
USBVNB
HFFO
FGGFDU
UF
IFCCFO
POHFBDIU
EPTF SJOH
PG
EVVS
WBO
CFIBOEFMJOH

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij veel neurodegeneratieve ziekten treedt verminderde reuk op. De ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson zijn de bekendste. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Bij anosmie zijn geen speciale aandachtspunten bij de verzorging relevant. WANNEER VERWIJZEN?

In een beperkt aantal gevallen zal verwijzing aangewezen zijn, bijvoorbeeld bij een vermoeden van een (zeldzaam voorkomend) ruimte-innemend proces op cerebraal niveau of een neurodegeneratieve aandoening. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Bij reukverlies na een trauma van het hoofd is de kans dat de reukzin verbetert klein (zo’n 10%), vooral naarmate de periode van anosmie langer duurt.

Na een bovensteluchtweginfectie treedt bij ongeveer een derde van de mensen na zes maanden (gedeeltelijk) herstel op. Behandelingen met corticosteroïden of zink hebben geen effect. Anosmie Vereniging Nederland is een actieve patiëntenvereniging voor mensen met geur- en smaakstoornissen (www.ruikenenproeven.nl). Patiënten kunnen daar veel informatie vinden en contact leggen met lotgenoten. Tot slot is het altijd zinvol een rookmelder aan te schaffen.12 L I T E R AT U U R

1 Huizing EH, Snow GB, de Vries N, Graamans K, van de Heyning P. Keel-neus-oorheelkunde en hoofdhalschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. 2 Lafreniere D, Mann N. Anosmia: Loss of smell in the elderly. Otolaryngol Clin North Am 2009;42:123-31. 3 Barresi M, Ciurleo R. Evaluation of olfactory disfunction in neurodegenerative diseases. J Neurol Sci 2012;323:16-24. 4 Doty RL, Shaman P, Applebaum SL. Smell identification ability: changes with age. Science. 1984;226:1441-3. 5 Holbrook EH, Leopold DA. An updated review of clinical olfaction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14:23-8. 6 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/ Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www. nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. 7 Murphy C, Schubert CR, Cruikshanks KJ, Klein BE, Klein R, Nondahl DM. Prevalence of olfactory impairment in older adults. JAMA 2002;288:2307-12.

KNO

 
7 & 3 . * / % & 3 %
3 & 6 , 7 & 3 . 0 ( & / 

 8

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Seiden AM. Postviral olfactory loss. Otolaryngol Clin North Am 2004;37:1159-66. 9 Damm M, Pikart LK, Reimann H, Burkert S, Göktas O, Haxel B, et al. Olfactory training is helpful in postinfectious olfactory loss: A randomized, controlled, multicenter study. Laryngoscope 2014;124:826-31. 10 Pinto JM. Olfaction. Proc Am Thorac Soc 2011;8:46-52.

11 Reden J, Lill K, Zahnert T, Haehner A, Hummel T. Olfactory function in patiënts with postinfectious and posttraumatic smell disorders before and after treatment with vitamin A: A double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Laryngoscope 2012; 122:1906-9. 12 Loijmans R. Reukverlies. Huisarts Wet 2012;5:231.

25 Prop in het oor/cerumenprop KNO

Just Eekhof

Kernpunten r
$FSVNFO
JO
EF
HFIPPSHBOH
JT
QBT
FFO
QSPCMFFN
BMT
EF
DFSVNFOQSPQ
EF
HFIPPS HBOH
WPMMFEJH
BGTMVJU
FO
MFJEU
UPU
HFIPPSLMBDIUFO
QJKO
PG
FFO
WFSTUPQQJOHTHFWPFM r
#JK
QBUJqOUFO
NFU
FFO
USPNNFMWMJFTQFSGPSBUJF
NFU
FFO
SBEJDBBMIPMUF
LBO
IFU
PPS
OJFU
XPSEFO
VJUHFTQPUFO r
0PSTNFFS
IPFGU
JO
QSJODJQF
BMMFFO
WFSXJKEFSE
UF
XPSEFO
BMT
IFU
LMBDIUFO
HFFGU r
#JK
PVEFSFO
NFU
FFO
IPPSUPFTUFM
NPFU
NFFS
PQ
EF
BBOXF[JHIFJE
WBO
DFSVNFO
XPSEFO
HFMFU r
#JK
QBUJqOUFO
NFU
FFO
WFSNJOEFSE
DPHOJUJFG
GVODUJPOFSFO
LBO
FFO
DFSVNFOQSPQ
EF
PPS[BBL
WBO
FFO
QMPUTFMJOHF
WFSTMFDIUFSJOH
[JKO r
*O
EF
NFFTUF
IVJTBSUTFOQSBLUJKLFO
XPSEU
PPSTNFFS
WFSXJKEFSE
EPPS
VJUTQVJUFO
NFU
IBOEXBSN
XBUFS
DJSDB

$ 

DEFINITIE

Cerumen of oorsmeer is het fysiologische afscheidingsproduct van tubulaire apocriene klieren gelegen in het buitenste derde gedeelte van de uitwendige gehoorgang. Cerumen wordt een probleem als de cerumenprop de uitwendige gehoorgang zodanig afsluit dat gehoorverlies, een gevoel van verstopping of andere klachten optreden. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

In de huid van het kraakbenige, buitenste derde deel van de gehoorgang bevinden zich cerumenklieren en talgklieren. De uitscheidingsproducten van beide klieren samen vormen oorsmeer, een viskeuze, gepigmenteerde en wasachtige stof die vooral uit lipiden en proteïnen bestaat.

Oorsmeer heeft een lage pH, is waterafstotend en heeft een beschermende functie tegen schimmels en bacteriën. De productie van oorsmeer kan sterk individueel verschillen. Waarom sommigen meer oorsmeer afscheiden, is niet goed bekend.1,2 Het cerumen droogt in op de huid van de uitwendige gehoorgang, verstuift en verdwijnt uiteindelijk. Dit proces is soms verstoord door sterke schilfering (droog eczeem) of sterke talgvorming (seborroe). De gehoorgang is zelfreinigend. Mede door kaakbewegingen worden afgestorven huidcellen naar lateraal verplaatst. Het oorsmeer valt ten slotte uit de gehoorgang, meestal in de vorm van droge, korrelige brokjes.



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Wanneer het reinigingsmechanisme niet goed werkt, door afwijkingen in de vorm van de gehoorgang of in de samenstelling van het oorsmeer, kan het oorsmeer zich ophopen. Het vermengt zich dan met stof en kan ten slotte de gehoorgang geheel afsluiten. Tijdens douchen of zwemmen kan het cerumen water opnemen, zwellen en peracuut een totale afsluiting veroorzaken. Ook bij afsluiting van de inwendige gehoorgang (tubaire catarre, verkoudheid) waardoor drukverandering in de trommelholte niet meer wordt gecompenseerd, kunnen de eerste klachten optreden. Wattenstaafjes, oordopjes en andere fysische prikkels stimuleren de cerumenproductie en duwen het cerumen naar binnen. Wanneer oorsmeer in het mediale derde deel van de gehoorgang wordt aangetroffen, is dat vrijwel altijd het gevolg van manipulatie. Bij kinderen is het cerumen zachter en zijn de proppen kleiner. Bij ouderen zijn de cerumenproppen droger en is de consistentie dichter, mede door het frequentere gebruik van wattenstaafjes. Ook overmatige haargroei in de gehoorgang kan de verwijdering van cerumen bij ouderen bemoeilijken.3 Bij ouderen met een hoortoestel is oorsmeer een veelvoorkomend probleem. Het steeds weer aanbrengen, gebruiken en verwijderen van het oorstukje zet de talg- en oorsmeerklieren aan tot grotere aanmaak en verandert de samenstelling van het oorsmeer. Bovendien houdt het oorstukje de natuurlijke afvoer van oorsmeer tegen. Oorsmeer kan de werking van een hoorapparaat verstoren en piepen (rondzingen) veroorzaken. Regelmatiger oorsmeer laten verwijderen zal in die gevallen nodig zijn. Bij ouderen kan een afsluitende cerumenprop (toename van) cognitieve klachten veroorzaken. In een aantal onderzoeken was er een stijging op de MMSE te zien na verwijdering van het cerumen.4,5 Vooral oudere mannen hebben vaak last van

overmatige haargroei in de gehoorgang waardoor de natuurlijke afvoer van oorsmeer wordt belemmerd.6 EPIDEMIOLOGIE

ICPC-code H81 (cerumen) wordt in de huisartsenpraktijk 25 keer per 1000 patiënten per jaar geregistreerd, ongeacht leeftijd. Oorsmeer komt het meest voor op oudere leeftijd, bij mannen vaker dan bij vrouwen. Bij mannen is de incidentie in de leeftijd 45-64 jaar 38, in de leeftijd 65-74 jaar 57 en bij 75-plussers 78 per 1000 patiënten per jaar. Bij vrouwen zijn de incidenties respectievelijk 32, 44 en 63 per 1000 patiënten per jaar.7 Bij patiënten met diabetes mellitus en patiënten met eczeem is de productie van cerumen (in de gehoorgang) toegenomen. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Oorsmeer kan leiden tot een vol gevoel in het oor, abnormale gehoorsensaties, jeuk, Figuur 25.1 Oorsmeerprop in het oor %F
BGWPFS
WBO
DFSVNFO
VJU
EF
HFIPPSHBOH
LBO
CFMFNNFSE
XPSEFO
EPPS
PWFSNBUJHF
IBBS HSPFJ

Figuur 25.2 De meest toegepaste manier om cerumen te verwijderen in de huisartsenpraktijk is uitspuiten met water

Bij een gedeeltelijk afsluitende prop wordt het zichtbare deel van het trommelvlies geïnspecteerd. Wanneer er een trommelvliesperforatie met een radicaalholte aanwezig is, kan het oor niet worden uitgespoten. Roodheid van de gehoorgang kan wijzen op een otitis externa maar ook op prikkeling van de gehoorgang door de cerumenprop.8 Wanneer er twijfel is of de patiënt goed hoort, kan het gehoor worden geobjectiveerd door een audiogram of met de fluisterspraaktest. BELEID

r duizeligheid en gehoorverlies, al of niet acuut optredend na douchen of zwemmen dan wel bij infecties in het kno-gebied. Een harde cerumenprop kan soms pijn veroorzaken en sporadisch een hinderlijke prikkelhoest geven. Bij ouderen kan het piepen van het hoortoestel of onbegrepen cognitieve achteruitgang een reden zijn om aan cerumen te denken.

r

ANAMNESE

De huisarts vraagt: r of al eerder verminderd gehoor is opgevallen; r naar een vol gevoel in het oor, oorsuizen, of abnormale gehoorsensaties; r naar afscheiding uit het oor, oorpijn, of jeuk; r hoe de klachten zijn ontstaan (geleidelijk of acuut); r of de klachten zijn ontstaan na douchen of zwemmen; r of er wattenstaafjes of iets dergelijks worden gebruikt.

r

r

ONDERZOEK

Bij otoscopie wordt de oorschelp naar boven-achter getrokken waardoor de uitwendige gehoorgang zich strekt en de uitgang zichtbaar wordt. Bij onderzoek valt de bruine prop in de gehoorgang direct op.

r

!LLEEN BIJ KLACHTEN. Oorsmeer hoeft in principe alleen verwijderd te worden als het klachten geeft; niet alle cerumen die zich in de gehoorgang bevindt, hoeft tot problemen te leiden. Wanneer men beslist om het cerumen te verwijderen, zijn er verschillende mogelijkheden. #ERUMENLUSJE Proppen die los in de gehoorgang liggen, kunnen met een cerumenlusje of -haakje uit de gehoorgang worden verwijderd. /PLOSMIDDELEN Bij apotheek en drogist zijn verschillende middelen te koop die oorsmeer zouden oplossen. De werkzaamheid van deze middelen is in onderzoek niet aangetoond. "ALLONSPUIT Patiënten die vaker last van oorsmeer hebben, kunnen baat hebben bij een bulb syringe om zelf oorsmeer te verwijderen. Dit is een ballonvormig spuitje met een inhoud van circa 25 ml en met een tuutje dat in het oor geplaatst kan worden. De spuit wordt gevuld met water, dat de gehoorgang in spuit als men de ballon indrukt. Aangetoond is dat een deel van de patiënten hiermee effectief zelf oorsmeer kan verwijderen en hiervoor geen huisarts meer nodig heeft.9 5ITSPUITEN In de meeste huisartsenpraktijken wordt oorsmeer verwijderd

KNO

 
1 3 0 1
* /
) & 5
0 0 3  $ & 3 6 . & / 1 3 0 1 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

door middel van uitspuiten met handwarm water (circa 37 °C). Bij (het vermoeden van) een trommelvliesperforatie wordt het oor niet uitgespoten. Sommige praktijken beschikken over een elektronische oorspuit, in andere praktijken wordt het handmatig gedaan. De oorspuit (100 cc) wordt gevuld, de patiënt houdt een opvangbakje onder het oor, tegen de kaak aan. De tip van de oorspuit wordt voorzichtig in de gehoorgang gebracht, waarbij de oorschelp naar boven-achter wordt getrokken om de gehoorgang te strekken. De waterstraal wordt tegen de bovenzijde van de gehoorgang gericht. Er mag geen lucht in de spuit zitten.10,11 Als na driemaal leegdrukken van de spuit (à ongeveer 100 ml) de prop niet losgekomen is, wordt de patiënt gevraagd circa vijftien minuten te wachten. Het warme water blijkt dan vaak de prop losgeweekt te hebben.12 Indien na nogmaals twee pogingen nog geen resultaat is bereikt, wordt gevraagd thuis het oor in te druppelen met enige vorm van olie (olijf-, zonnebloem-, amandel-, baby- of slaolie), telkens drie druppels, tweemaal per dag en ten hoogste drie dagen. Een hernieuwde poging hierna leidt bijna altijd tot het beoogde resultaat. Na succesvolle verwijdering van cerumen moet de uitwendige gehoorgang geïnspecteerd worden door middel van otoscopie. Let op of alle cerumen verwijderd is. Wat is aangetoond? &S
CFTUBBU
DPOTFOTVT
EBU
VJUTQVJUFO
EF
FGGFDUJFGTUF
NBOJFS
JT
PN
PPSTNFFS
UF
WFSXJKEFSFO
*O
FFO
LMFJO
POEFS[PFL
XFSE
HFWPOEFO
EBU
PPSTNFFSPQMPTTFST
TUFSJFM
XBUFS
OBUSJVNCJDBSCPOBBU
EF
LBOT
PQ
WBTU[JUUFOE
PPSTNFFS
WFS LMFJOFO
"MT
OB
WJKG
LFFS
VJUTQVJUFO
IFU



PSTNFFS
OJFU
WFSXJKEFSE
LBO
XPSEFO
P JT
IFU
FWFO
FGGFDUJFG
PN
EF
QBUJqOU
WJKG UJFO
NJOVUFO
NFU
XBUFS
JO
IFU
PPS
UF
MBUFO
XBDIUFO
BMT
PN
EF
QBUJqOU
ESJF
EBHFO
NFU
PMJF
UF
MBUFO
ESVQQFMFO *O
BOEFSF
POEFS[PFLFO
CMJKLU
HFFO
WBO
EF
PPSTNFFSPQMPTTFST
FGGFDUJFWFS
UF
[JKO
EBO
EF
BOEFSF
FO
HFFO
FOLFMF
PPSTNFFSPQMPTTFS
JT
FGGFDUJFWFS
EBO
VJU TQVJUFO
NFU
XBUFS  *O
FFO
UXFF
KBBS
EVSFOE
HFDPOUSPMFFSE
POEFS[PFL
OBBS
[FMGCFIBOEFMJOH
NFU
EF
CBMMPOTQVJU
HBG

WBO
EF
HFCSVJ LFST
BBO
EBU
[JK
UFWSFEFO
XBSFO
7BO
EF
QBUJqOUFO
JO
EF
DPOUSPMFHSPFQ
CF[PDIU

EF
IVJTBSUTFOQSBLUJKL
UJKEFOT
EF
GPMMPXVQ
WBO
EF
JOUFSWFOUJFHSPFQ

SFMBUJFG
SJTJDP
 
CFUSPVXCBBS IFJETJOUFSWBM
 
UPU
 
p

  
5VTTFO
CFJEF
HSPFQFO
XBT
HFFO
WFS TDIJM
JO
POEFSWPOEFO
IJOEFS
EPPS
EF
HFWPMHEF
QSPDFEVSF  

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij ouderen met diabetes is de kans op ontstekingen van de gehoorgang verhoogd als gevolg van cerumen. Het uitspuiten van het oor moet bij patiënten met diabetes extra voorzichtig plaatsvinden om beschadigingen van de gehoorgang te voorkomen. Ook bij andere afwkijkingen in de gehoorgang (zoals seborroisch eczeem) is voorzichtigheid aangewezen. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Bij patiënten met verminderd cognitief functioneren kan een cerumenprop de oorzaak van een plotselinge verslechtering zijn. Bij ouderen met een hoortoestel moet vaker gecontroleerd worden op de aanwezigheid van cerumen.

WANNEER VERWIJZEN?

In principe is het verwijderen van oorsmeer een handeling die in de huisartsenpraktijk thuishoort. Verwijzing is echter geïndiceerd bij mensen met bekende trommelvliesproblematiek (perforaties, trommelvliesplastieken enzovoort). PREVENTIE EN VOORLICHTING

Aan de patiënt wordt uitgelegd dat cerumenproductie een normaal fysiologisch proces is en dat de gehoorgang doorgaans zichzelf reinigt. Het gebruik van wattenstaafjes of andere voorwerpen om de uitwendige gehoorgang te reinigen wordt afgeraden. L I T E R AT U U R

1 Huizing EH, Snow GB, redactie. Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. 2 Hanger HC, Mulley GP. Cerumen: its fascination and clinical importance: a review. J R Soc Med 1992;85:346-9. 3 Eland PF, Van Geldrop WJ, Mokkink HGA. Cerumen en otitis media acuta in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 1995;38:302-3. 4 Guest JF, Greener MJ, Robinson AC, Smith AF. Impacted cerumen: composition, production, epidemiology and management. Q JM 2004;97:477-88. 5 Sugiura S, Yasue M, Sakurai T, Sumigaki C, Uchida Y, Nakashima T, Toba K. Effect of cerumen impaction on hearing and cognitive functions in Japanese older adults with cognitive impairment. Geriatr Gerontol Int 2014 Suppl 2:56-61. 6 Moore AM, Voytas J, Kowalski D, Maddens M. Cerumen, hearing, and cognition in the elderly. J Am Med Dir Assoc 2002;3:136-9.

7 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede NationaleStudie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. 8 Phaff Ch, van de Beek J, Hendriks JT. Het onderzoek van oor, gehoor en evenwichtsorgaan. 2e dr. Utrecht: Bunge, 1995. 9 Eekhof JAH. Voor oorsmeer geen huisarts meer nodig? Huisarts Wet 2011;54:573. 10 Sharp JF, Wilson JA, Ross L, BarrHamilton RM. Ear wax removal: a survey of current practice. Br Med J 1990;301:1251-53. 11 Eekhof JAH, De Bock GH, Le Cessie S, Springer MP. A quasi-randomised controlled trial with water as a quick dispersant for persistant earwax in general practice. Br J Gen Pract 2001;51:635-7. 12 Wright T. Ear wax: Systematic review 504. BMJ Clinical Evidence, July 2015. http://clinicalevidence.bmj.com/x/systematic-review/0504/overview.html, geraadpleegd september 2015. 13 Hand C, Harvey I. The effectiveness of topical preparations for the treatment of earwax: a systematic review. Br J Gen Pract 2004;54:862-7. 14 Coppin R, Wicke D, Little P. Managing earwax in primary care: efficacy of self-treatment using a bulb syringe. Br J Gen Pract 2008;58:44-9. 15 Coppin R, Wicke D, Little P. Randomized trial of bulb syringes for earwax: impact on health service utilization. Ann Fam Med 2011;9:110-4.

KNO

 
1 3 0 1
* /
) & 5
0 0 3  $ & 3 6 . & / 1 3 0 1 

26 Verminderd gehoor, presbyacusis en problemen met hoortoestellen Victor van Duuren, Just Eekhof

Kernpunten r
4MFDIUIPSFOEIFJE
JT
FFO
WBO
EF
NFFTU
WPPSLPNFOEF
DISPOJTDIF
BBOEPFOJOHFO
0OHFWFFS

WBO
EF
QMVTTFST
IFFGU
FFO
HFIPPSQSPCMFFN
BBO
CFJEF
PSFO r
)FU
HFIPPSWFSMJFT
CFUSFGU
WFFM
NFFS
EF
IPHF
EBO
EF
MBHF
GSFRVFOUJFT r
7PPS
IFU
PCKFDUJWFSFO
WBO
FFO
HFIPPSWFSMJFT
JT
HFIPPSNFUJOH
NFU
FFO
BVEJPNFUFS
FFSTUF
LFVT r
)PPSUPFTUFMMFO
WFSCFUFSFO
OJFU
BMMFFO
EF
LXBMJUFJU
WBO
MFWFO
WBO
EF
PVEFSF
QBUJqO UFO
[FMG
NBBS
PPL
EBU
WBO
IVO
OBBTUFO

DEFINITIE

Presbyacusis of ouderdomsslechthorendheid is een normaal verouderingsverschijnsel, waarbij het gehoor geleidelijk vermindert. Het is een langzaam progressieve vorm van perceptief gehoorverlies aan beide oren tegelijk, dat niet door andere oorzaken kan worden verklaard dan door fysiologische veroudering van het hoorzintuig.1 Hierbij kan ook oorsuizen optreden. Harde geluiden ervaart de patiënt vaak als hinderlijk (RECRUITMENT). Ook het richtinghoren kan gestoord zijn, waardoor het verstaan van spraak in een lawaaiige omgeving moeilijker wordt.2 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Het gehoorverlies dat optreedt op oudere leeftijd is het gevolg van fysiologische

veroudering en van de inwerking van exogene factoren zoals lawaai, doorgemaakte oorontstekingen en bijvoorbeeld ototoxiciteit. Aan het ontstaan van presbyacusis dragen enerzijds erfelijke aanleg en anderzijds degeneratieve processen bij.3 Degeneratie kan onder andere het gevolg zijn van verminderde doorbloeding, afname van neurotransmitters, intracellulaire ophoping van katabolieten of deleties in mitochondrieel DNA. Iedere factor leidt tot een verschillend beschadigingspatroon van het binnenoor, dat tot uiting komt in een ander frequentiedomein en een verschillende spraakverstaanbaarheid. Atrofie van het orgaan van Corti in de basale windingen leidt bijvoorbeeld vaak tot perceptief gehoorverlies van vooral de hoge tonen, met een redelijke


7&3.*/%&3%
(&)003
13&4#:"$64*4
&/
130#-&.&/
.&5
)00350&45&--&/ 

EPIDEMIOLOGIE

Slechthorendheid is een van de meest voorkomende chronische aandoeningen. Slechthorendheid op oudere leeftijd wordt in de huisartsenpraktijk geregistreerd onder de ICPC-codes H84 (presbyacusis) en H86 (doofheid/slechthorendheid). De prevalentie ligt bij 70-74-jarigen op 182 per 1000 patiënten per jaar voor mannen en op 112 per 1000 patiënten per jaar voor vrouwen. Bij 75-79-jarigen zijn deze prevalenties 255 en 164, bij 80-84-jarigen zijn ze 347 en 237 en bij 85-plussers zijn ze 460 en 385.5 Niet meegerekend worden de patiënten die zonder tussenkomst van de huisarts de audicien hebben geraadpleegd. Het totaal aantal mensen met slechthorendheid is waarschijnlijk vele malen groter dan de registratie door huisartsen doet vermoeden. Op basis van een representatief onderzoek is het aantal

slechthorenden van 60 jaar of ouder in Nederland geschat op 1.256.000.6 Het gehoorverlies betreft veel meer de hoge dan de lage frequenties, zowel bij mannen als bij vrouwen. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Patiënten komen vaak pas laat met de klacht ‘slechthorendheid’, of worden gestuurd door hun partner. Dit komt omdat zij lang klachtenvrij zijn in situaties waarbij spraak in een stille omgeving nog goed kan worden verstaan. Wel ervaren ze soms stoorlawaai in andere situaties, bijvoorbeeld tijdens recepties, in gemeenschappelijke ruimtes, bij verjaardagen of in een restaurant. Soms gaan patiënten daardoor luistersituaties met sterk achtergrondlawaai mijden en kan dit een sociaal isolement inluiden. Schaamte kan ook een rol spelen. ANAMNESE

De huisarts vraagt: r wanneer de klachten zijn begonnen en of ze geleidelijk zijn ontstaan; r naar de lokalisatie: eenzijdig of tweezijdig? Figuur 26.1 Het meest gedragen hoortoestel bij ouderen is het achter het oor (AHO-)hoortoestel

KNO

spraakdiscriminatie. Perceptief verlies gaat vaak gepaard met recruitment, waarbij de patiënt niet in staat is om zachte geluiden waar te nemen en tegelijkertijd overgevoelig is voor harde geluiden. Daarnaast treedt vervorming van geluid op. Atrofie van het ganglion spirale en van de neuronen van de gehoorzenuw leidt tot meer gehoorverlies in de lage tonen en slechte spraakdiscriminatie. Atrofie van de stria vascularis en verstijving van de cochleaire membranen leidt tot vlak gehoorverlies en licht verminderde spraakdiscriminatie. Maar liefst 90% van de 80-plussers heeft een gehoorprobleem aan beide oren. Een aanzienlijk deel van de achteruitgang in het spraakverstaan-in-rumoer blijkt te verklaren uit minder snelle cognitieve informatieverwerking. Achteruitgang van het gehoor hangt samen met een toename van eenzaamheid.4

 r

r r r

r

r r r r r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

of patiënt in het verleden door werk of hobby vaak in een lawaaiige omgeving heeft verbleven; heeft patiënt daarbij gehoorbescherming gedragen? of er sprake is van gehoorverlies van met name de hogere frequenties; of patiënt last heeft van oorsuizen; of er sprake is van recruitment (harde geluiden als hinderlijk ervaren) of van gestoord richtinghoren (waardoor spraakverstaan in een lawaaiige omgeving moeilijker wordt); of er minder gehoorproblemen zijn in een stille omgeving en meer in situaties met achtergrondlawaai; naar de neiging om situaties met veel achtergrondlawaai te mijden; naar de invloed van de klachten op het dagelijks leven; naar eventuele depressieve klachten. naar ervaren eenzaamheid; of patiënt gehoorrevalidatie in de vorm van een hoortoestel zou willen.

ONDERZOEK

Het onderzoek omvat inspectie van de uitwendige gehoorgang en van het trommelvlies. Hierbij wordt gelet op tekenen van een cerumenprop, trommelvliesperforatie, otitis media of otitis externa. Cerumen is bij ouderen, en zeker ook bij hoortoesteldragers, een frequente oorzaak van (verslechtering van) slechthorendheid. Voor het objectiveren van een gehoorverlies is een gehoormeting met een audiometer eerste keus. Dit kan in de eigen praktijk, in een eerstelijns diagnostisch centrum of bij een audicien. Bij het ontbreken van de mogelijkheid tot audiometrie kan men de fluisterspraaktest uitvoeren. r !UDIOMETRIE. Door het achtereenvolgens laten horen van meerdere frequenties met verschillende geluidssterkten kan worden geoordeeld over het gehoorsvermogen. De uitslag wordt

r

r

weergegeven in een curve, waarbij het gehoorverlies per frequentie uitgezet wordt in decibels (dB). Er is sprake van een significant gehoorverlies indien de hoge Fletcher-index (het gemiddelde verlies bij 1000, 2000 en 4000 Hz) 30 dB of hoger is.2 &LUISTERSPRAAKTEST. Hierbij neemt de huisarts plaats achter de patiënt met de mond op oorhoogte en fluistert cijferlettercombinaties. Het gehoor is afwijkend indien de patiënt meer dan vier van de zes combinaties niet goed kan herhalen. Dit komt overeen met een gemiddeld gehoorverlies van ongeveer 30dB of meer.2 3TEMVORKPROEVEN VAN 2INNE EN 7EBER. De testeigenschappen van deze stemvorkproeven zijn een stuk slechter dan die van de fluisterspraaktest of de (screenings)audiometer. Wel kunnen ze, als er geen afwijkingen worden gevonden bij otoscopie, aanvullende informatie geven over de aard van het gehoorverlies (geleidingsverlies of perceptief verlies). Om de ernst van het gehoorverlies in te schatten zijn de stemvorkproeven niet betrouwbaar.2

BELEID

Het belangrijkste bij ouderdomsslechthorendheid is het informeren van de patiënt over wat de aandoening precies inhoudt en wat de verwachting is voor de toekomst. Presbyacusis is een normaal verouderingsverschijnsel, waarbij het gehoor geleidelijk vermindert. Verder kan er ook oorsuizen optreden. Harde geluiden ervaart de patiënt vaak als hinderlijk. Ook het richtinghoren kan beperkt zijn, waardoor het verstaan in een lawaaiige omgeving moeilijker wordt. De oorzaak van de slechthorendheid is vaak multifactorieel.2 r Wanneer een patiënt geen hoortoestel wil, wordt een controle over een half jaar afgesproken.

r

r

r

(OORTOESTEL. Afhankelijk van de regio waar de patiënt woont, wordt voor het aanmeten van een hoortoestel direct naar de audicien verwezen of moet eerst de kno-arts worden geconsulteerd. Bij een gehoorverlies van ≥ 35 dB aan een of beide oren komt patiënt in aanmerking voor vergoeding van een hoortoestel.7 Anno 2015 vergoedt de zorgverzekeraar 75% van de kosten van het hoortoestel en de patiënt betaalt zelf een eigen bijdrage van 25%. Soms wordt bij een aanvullende zorgverzekering meer vergoed. De afwijkingen op de gehoormeting voorspellen slechts in geringe mate de tevredenheid met een hoortoestel. Factoren als de ervaren ernst van de gehoorproblemen, de (hoge) verwachtingen en sociale steun zijn meer bepalend voor het succes van de hoortoestelaanpassing. (OORHULPMIDDELEN. Naast of in plaats van hoortoestellen zijn er andere hoorhulpmiddelen die voor ouderen in aanmerking komen, zoals een ringleiding, waarschuwingssystemen, luisterhulp of tekst- of beeldtelefoon. Informatie hierover is te vinden op de website van de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS). !DVIEZEN BIJ SLECHTHORENDHEID staan op de websites van de NVVS (www.hoorwijzer.nl en www.nvvs.nl). Wat is aangetoond? 4UBSL

IFFGU
BBOHFUPPOE
EBU
IPPSUPFTUFMMFO
IFU
HFIPPS
WBO
PVEFSF
QBUJqOUFO
WFSCFUFSFO
FO
EBBSNFF
OJFU
BMMFFO
EJFOT
FJHFO
LXBMJUFJU
WBO
MFWFO
NBBS
PPL
EJF
WBO
[JKO
OBBTUFO .VMSPX

MJFU
JO
FFO
3$5
O


[JFO
EBU
HFIPPSSFWBMJEBUJF
NFU
CFIVMQ
WBO
FFO
IPPSUPFTUFM
FFO
EVJEFMJKLF
WFSCFUFSJOH
HBG
WBO
IFU

FNPUJPOFFM


DPNNVOJDBUJFG
FO
TPDJBBM
GVODUJPOF SFO
WBO
QBUJqOUFO
NFU
FFO
HFNJEEFME
HFIPPSWFSMJFT
WBO

E#
UFO
PQ[JDIUF
WBO
FFO
DPOUSPMFHSPFQ
EJF
CFTUPOE
VJU
TMFDIUIPSFOEFO
EJF
OPH
PQ
EF
XBDIU MJKTU
TUPOEFO
WPPS
FFO
IPPSUPFTUFM
%F[F
HVOTUJHF
SFTVMUBUFO
XBSFO
OB
FFO
KBBS
OPH
BBOUPPOCBBS $BDDJBUPSF

MJFU
JO
FFO
3$5
O



[JFO
EBU
FFO
IPPSUPFTUFM
FFO
QP TJUJFWF
JOWMPFE
IBE
PQ
EF
LXBMJUFJU
WBO
MFWFO
FO
HBG
PPL
FFO
CFUFSF
TDPSF
PQ
FFO
EFQSFTTJFTDIBBM 4OJL

UPPOEF
BBO
EBU
FFO
NJO EFSIFJE
WBO
EF
QBUJqOUFO
NFU
QSFT CZBDVTJT
HFCSVJL
NBBLU
WBO
FFO
IPPSUPFTUFM
0OEBOLT
HSPUF
UFDIOP MPHJTDIF
POUXJLLFMJOHFO
JO
IPPSU PFTUFMMFO
HFSJDIU
PQ
IFU
WFSCFUFSFO
WBO
UFLPSULPNJOHFO
POEFS
BOEFSF
HFSJDIU
PQ
ºVJUPOEFSESVLLJOH
SJDIU NJDSPGPPOT
SVJTPOEFSESVLLJOH
FO
NJOJNBMF
PPSTUVLKFT


JT
IFU
QFS DFOUBHF
TMFDIUIPSFOEF
PVEFSFO
NFU
IPPSUPFTUFMMFO
OBVXFMJKLT
WFSBOEFSE
JO
EF
BGHFMPQFO
UJFO
KBBS (VTTFLMPP

EFFE
FFO
QSPT QFDUJFG
DPIPSUPOEFS[PFL
POEFS
 QMVTTFST
O


XBBSCJK


FSOTUJH
TMFDIUIPSFOE
XBT
5XFF
EFSEF
WBO
IFO
HFCSVJLUF
HFFO
IPPSUPFTUFM
%F
IFMGU
WBO
EF
HSPFQ
NFU
TMFDIUIP SFOEIFJE
WPFMEF
PPL
OJFU
WPPS
FFO
IPPSSFWBMJEBUJFQSPHSBNNB
%F
NFFTU
HFOPFNEF
SFEFO
XBT
EBU
EF
PVEFSF
HFFO
CFIPFGUF
IBE
BBO
FFO
IPPSUPF TUFM
WPPS
IFU
EBHFMJKLT
GVODUJPOFSFO 1PQFMLB

EFFE
FFO
DPIPSUPO EFS[PFL
O


XBBSCJK
CMFFL
EBU
TMFDIUT

WBO
EF
QBUJqOUFO
NFU
TMFDIUIPSFOEIFJE
FFO
IPPSUPFTUFM
HFCSVJLUF
#JK
BOBMZTF
IJOH
IFU
HF CSVJL
WBO
IFU
IPPSUPFTUFM
TBNFO
NFU
MFFGUJKE
FSOTU
WBO
IFU
HFIPPSWFSMJFT


KNO


7 &3.*/%&3%
( &)003
1 3&4#:"$64*4
& /
1 30#-&.&/
. &5
) 00350&45&--&/ 







KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

TQSBBLWFSTUBBOCBBSIFJE
FO
EF
IJOEFS
EJF
NFO
[FMG
POEFSWPOE
WBO
EF
TMFDIU IPSFOEIFJE #VSUPO
POEFS[PDIU
JO
FFO
TZTUFNBUJ TDIF
SFWJFX

3$5±T
PG
JOUFSWFOUJFT
HFSJDIU
PQ
WFSCFUFSJOH
WBO
HFCSVJL
WBO
IPPSUPFTUFMMFO
FGGFDU
TPSUFSFO
%F
DPO DMVTJF
XBT
NFU
FFO
MBHF
LXBMJUFJU
WBO
CFXJKT
EBU
FS
WPPS
HFIPPS
SFWBMJEBUJF
CJK
WPMXBTTFOFO
FO
PVEFSFO
FOJH
FG GFDU
JT
UF
WFSXBDIUFO
WBO
[FMGNBOBHF NFOU
POEFSTUFVOJOH
FO
WBO
DPNQMFYF
JOUFSWFOUJFT
JO
DPNCJOBUJF
NFU
[FMG NBOBHFNFOUPOEFSTUFVOJOH

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij mensen met gehoorstoornissen komt diabetes tweemaal vaker voor dan bij mensen die geen slechthorendheid hebben. Ook bij mensen met duizeligheid en die vaak vallen komen gehoorstoornissen vaker voor.15 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Bij mensen met een hoortoestel moeten de verzorgenden in de gaten houden of de batterij nog wel werken. De levensduur van batterijen hangt sterk af van het type batterij, het vermogen van het hoortoestel

Tabel 26.1 Problemen met het hoortoestel Probleem

Oorzaak

Oplossing

Hoortoestel fluit of piept

Oorstukjes zitten niet goed in het oor

Opnieuw inzetten

Oorstukjes sluiten niet goed of slangetje is verstopt

Oorstukjes laten nakijken bij de audicien

Instellingen hoortoestel zijn niet juist

Audicien hoortoestel opnieuw laten afstellen

Gehoorgang is verstopt door oorsmeer

Oren laten uitspuiten

Hoortoestel is niet correct geplaatst

Hoortoestel verwijderen en opnieuw plaatsen

Hoortoestel staat nog niet aan

Hoortoestel inschakelen

Batterijen zijn (bijna) leeg

Houd het hoortoestel in uw handen. Zet het volume op de hoogste stand. Als het toestel niet fluit, is de batterij waarschijnlijk leeg

Lege batterij

Batterij vervangen

Verstopte geluidsuitgang

Geluidsuitgang schoonmaken of oorsmeerfilter vervangen

Verstopte microfoonopening

Microfoonopening schoonmaken met een borstel

Vieze of geroeste batterijcontacten

Batterijlade verschillende keren openen en sluiten

Vieze of geroeste batterij

Batterijoppervlakken schoonmaken met droge doek of batterij vervangen

Hoortoestel geeft geen geluid

Vervormd geluid


7 &3.*/%&3%
(&)003
13&4#:"$64*4
&/
130#-&.&/
.&5
)00350&45&--&/ 

WANNEER VERWIJZEN?

Als de kans groot is dat het gehoorverlies het gevolg is van presbyacusis, is de motivatie voor het dragen van een hoortoestel een belangrijke voorwaarde voor een zinvolle verwijzing. De omstandigheden waarin het gehoor problemen geeft en de door de patiënt ervaren hinder spelen een belangrijke rol. Verbetering van het gehoor door middel van een hoortoestel is vooral te verwachten als de patiënt hinder ervaart bij het horen in een gesprek met één persoon. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Het is zinvol om slechthorenden goed aan te kijken en duidelijk te articuleren. In een rustig tempo spreken is essentieel voor het verbeteren van de verstaanbaarheid. Opvoeren van het spraakvolume werkt vaak averechts. Sommige beperkingen kunnen aanzienlijk worden verminderd met eenvoudige maatregelen, zoals het gebruik van een versterkte telefoon of deurbel. Ook zijn er hulpmiddelen om het geluid van televisie en radio beter te kunnen verstaan. Als de slechthorendheid leidt tot beperkingen in het sociaal en cognitief functioneren is het verstandig niet te lang te wachten met het laten aanmeten van een hoortoestel. Leren omgaan en bedienen van het toestel kost meer moeite naarmate men ouder wordt. Een hoortoestel verbetert het waarnemen van geluid, maar de meeste hoortoestellen kunnen voorgrondgeluid moeilijk onderscheiden van achtergrondlawaai.

Vooral in een lawaaiige omgeving kan het resultaat daardoor soms tegenvallen. L I T E R AT U U R

1 Huizing EH, Snow GB, de Vries N, Graamans K, van de Heyning P. Leerboek Keel-neus-oorheelkunde en hoofdhalschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007. 2 NHG-werkgroep Slechthorendheid. NHG-Standaard Slechthorendheid (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57:302-12. 3 Kurniawan C, Westendorp RGJ, de Craen AJM, Gussekloo J, de Laat J, van Exel E. Gene dose of apolipoprotein E and age-related hearing loss. Neurobiology of Aging 2012;33:2230. 4 Pronk M, Deeg DJ, Smits C, Twisk JW, van Tilburg TG, Festen JM, Kramer SE. Hearing Loss in Older Persons: Does the Rate of Decline Affect Psychosocial Health? J Aging Health 2014;26:703-723. 5 Slechthorendheid bij ouderen [internet]. Bilthoven: Volksgezondheidenzorg.info, 2015. https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/ gehoorstoornissen/cijfers-context/ incidentie-en-prevalentie#node-slechthorendheid-bij-ouderen, geraadpleegd september 2015. 6 Smits C, Kramer SE, Houtgast T. Speech reception thresholds in noise and self-reported hearing disability in a general adult population. Ear Hear 2006;27:538-49. 7 Auditieve hulpmiddelen [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. https://www.zorginstituutnederland. nl/pakket/zvw-kompas/hulpmiddelen/auditieve+hulpmiddelen, geraadpleegd september 2015. 8 Stark P, Hickson L. Outcomes of hearing aid fitting for older people with hearing impairment and their significant others. Int J Audiol 2004;43:390-8.

KNO

en het verbruik. Batterijen kunnen enkele dagen tot enkele weken meegaan. Bij mensen met hoortoestellen wordt het zelfreinigend vermogen van het oor verstoord en komen vaker cerumenproppen voorkomen. Oorsmeer kan de werking van het hoortoestel verstoren. Er zal daarom regelmatig moeten worden gecontroleerd of er sprake is van cerumenproppen.



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

9 Mulrow CD, Aguilar C, Endicott JE, Tuley MR, Velez R, Charlip WS, et al. Quality-of-life changes and hearing impairment. A randomized trial. Ann Intern Med 1990;113:188-94. 10 Cacciatore F, Napoli C, Abete P, Marciano E, Triassi M, Rengo F. Quality of life determinants and hearing function in an elderly population. Osservatorio Geriatrico Campano Study Group. Gerontology 1999;45:323-8. 11 Snik AF, Leijendeckers JM, Marres HA. Behandeling van ouderdomsslechthorendheid: hoortoestellen niet erg geliefd. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157:A5007. 12 Gussekloo J, de Bont LE, Von Faber M., Eekhof JA, de Laat JA, Hulshof JH, et al. Auditory rehabilitation of older people from the general population: the

Leiden 85-plus study. Br J Gen Pract 2003;53:536-40. 13 Popelka MM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, Tweed TS, Klein BE, Klein R. Low prevalence of hearing aid use among older adults with hearing loss: the Epidemiology of Hearing Loss Study. J Am Geriatr Soc 1998;46:1075-8. 14 Burton MJ, Adams ME, Rosenfeld RM. Cochrane corner: interventions to improve hearing aid use in adult auditory rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;151:930-3. 15 Stam M, Kostense PJ, Lemke U, Merkus P, Smit JH, Festen JM, et al. Comorbidity in adults with hearing difficulties: which chronic medical conditions are related to hearing impairment? Int J Audiol 2014;53:392-401.

27 Duizeligheid bij ouderen KNO

Lian Bosch-Schmits

Kernpunten r
%F
NFFTU
WPPSLPNFOEF
WPSNFO
WBO
EVJ[FMJHIFJE
CJK
PVEFSFO
[JKO
JO
BGOFNFOEF
QSFWBMFOUJF
QFSJGFSF
WFTUJCVMPQBUIJF
MJDIU
HFWPFM
JO
IFU
IPPGE
CFXFHJOHTPO[FLFS IFJE
FO
CJKXFSLJOHFO
WBO
NFEJDBUJF r
%VJ[FMJHIFJE
CJK
PVEFSFO
IFFGU
NFFTUBM
NFFS
EBO
nnO
PPS[BBL
IFU
CFMFJE
NPFU
EBBS BBO
XPSEFO
BBOHFQBTU
%F
[JFLUF
WBO
.nOJoSF
TUBSU
[FMEFO
OB
IFU
F

MFWFOTKBBS r
#JK
CFOJHOF
QBSPYJTNBMF
QPTJUJFEVJ[FMJHIFJE
#11%
[JKO
SFQPTJUJFNBOPFVWSFT
FGGFDUJFG r
#JK
OFVSJUJT
WFTUJCVMBSJT
JT
BGXBDIUFO
FO
VJUMFHHFO
EF
CFTUF
PQUJF
&WFOUVFFM
LBO
EF
NJTTFMJKLIFJE
CFTUSFEFO
XPSEFO
NFU
NFUPDMPQSBNJEF r
#JK
POWPMEPFOEF
QFSGVTJF
NPFU
JO
JFEFS
HFWBM
FFO
NFEJDBUJFSFWJFX
XPSEFO
HFEBBO
%F
QBUJqOU
LSJKHU
IFU
BEWJFT
SVTUJH
PQ
UF
TUBBO r
#JK
CFXFHJOHTPO[FLFSIFJE
JT
WFTUJCVMBJSF
SFWBMJEBUJF
BBOHFXF[FO
FO
USBJOU
NFO
EF
QBUJqOU
[P
HPFE
NPHFMJKL
NFU
EF
EVJ[FMJHIFJE
PN
UF
HBBO

DEFINITIE

E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Duizeligheid is een gevoel van ruimtelijke desoriëntatie of onzekerheid, waarbij meestal onderscheid wordt gemaakt tussen draaiduizeligheid en ‘licht gevoel in het hoofd’. De term ‘vertigo’ wordt meestal gebruikt voor draaiduizeligheid, maar ook voor duizeligheid in het algemeen. r Bij draaiduizeligheid is er een bewegingssensatie, het gevoel dat de wereld los van de patiënt draait of beweegt. r De uitdrukking ‘licht in het hoofd’ kan wijzen op het gevoel bijna weg te raken (presyncope), maar ook op een loopstoornis of angst.1,2 Patiënten vinden het vaak lastig het gevoel te omschrijven.

Met het stijgen van de leeftijd verschuift de mogelijke etiologie van duizeligheid. Duizeligheid bij ouderen is vaak invaliderender en kan meer dan één oorzaak hebben. Het goed om de volgende drie punten in het oog te houden. Tabel 27.1 Soorten duizeligheid bij ouderen Presyncope

69%

Vertigo

41%

Disequilibrium

40%

Andere duizeligheid

2%

Het totaal is meer dan 100%, omdat meer dan één subtype bij één patiënt mogelijk is. Bron: Maarsingh 2010.3

 r

r

r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Veel voorkomende oorzaken van duizeligheid bij volwassenen komen nog steeds veel voor bij ouderen. Duizeligheid bij ouderen, vooral langer bestaande duizeligheid, heeft vaak meerdere oorzaken. Duizeligheid ten gevolge van bewegingsonzekerheid komt vooral voor bij ouderen.

r

Licht in het hoofd Duizeligheid met een licht gevoel in het hoofd (presyncope) en een sensatie van onzekerheid wordt in de literatuur op verschillende manieren benoemd en ingedeeld. Gebruikte termen zijn ‘licht in het hoofd’, ‘zweverig’, ‘wegzakken’, ‘flauw voelen’ en ‘zwart voor de ogen zien’. Relatief onvoldoende perfusie van de hersenen komt vaak tot uiting als ‘duizeligheid’ en speelt een rol bij 13-16% van de duizeligheid bij ouderen, oplopend tot 69% bij ouderen die langer dan twee weken duizelig zijn.3 De oorzaak van dit soort duizeligheid is vaak orthostase, mogelijk ten gevolge van medicatie (antihypertensiva, dipyridamol, anticholinergica, opioïden, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, fosfodiësterase-5-remmers) en mogelijk in combinatie met een verouderend vaatstelsel, bijvoorbeeld in het geval van autonome disfunctie bij diabetes mellitus. Vasovagale reacties komen minder vaak voor bij ouderen. Andere mogelijke oorzaken van de verminderde cerebrale perfusie zijn ritmestoornissen of uitstroombelemmeringen van het hart (klachten bij inspanning), anemie en hypoglykemie.

Draaiduizeligheid r

"ENIGNE PAROXISMALE POSITIEDUIZELIGHEID "00$ is de meest voorkomende oorzaak van draaiduizeligheid bij ouderen (20-40%).3,4 BPPD komt in seconden tot minuten durende aanvallen na veranderingen van de stand van het hoofd. Bij herhaling van de hoofdbeweging

r

r

r

r

r

wordt de heftigheid van de reactie minder. BPPD ontstaat door klontering van vloeistof in de halfcirkelvormige kanalen van het evenwichtsorgaan. De incidentie neemt toe bij het stijgen van de leeftijd, tot 10% bij 80-plussers. .EURITIS VESTIBULARIS is een aandoening van de achtste hersenzenuw, de n. vestibulocochlearis. De constante hevige draaiduizeligheid duurt een aantal dagen tot weken, het wankele gevoel kan een aantal maanden aanhouden. Vaak heeft de patiënt ook bijkomende vegetatieve verschijnselen, maar geen gehoorstoornissen. "INNENOORAANDOENINGEN zoals labyrintitis, labyrintfistel, herpes zoster oticus, cholesteatoom, labyrintcontusie en ototoxische medicatie (lisdiuretica en veel antibiotica) zijn minder vaak de oorzaken van draaiduizeligheid bij ouderen. De ziekte van Ménière start zelden na het 60e levensjaar. #EREBROVASCULAIRE OORZAKEN zoals een transiënte ischemische aanval (TIA) of een cerebrovasculair accident (CVA) kunnen draaiduizeligheid veroorzaken, bijna altijd (> 99%) in combinatie met andere neurologische verschijnselen zoals ataxie, diplopie, dysartrie, dysfagie of centrale nystagmus.5 Kenmerkend is het acute begin. -EDICATIE OF INTOXICATIE. Alcohol kan centrale draaiduideligheid veroorzaken en los van orthostase kunnen veelgebruikte medicamenten zoals SSRI’s, anti-epileptica, benzodiazepinen en antipsychotica ook klachten van duizeligheid geven. 2UIMTE INNEMENDE PROCESSEN zijn zeldzaam en veroorzaken bijna altijd ook andere symptomen naast draaiduizeigheid. Migraine ten gevolge van vasculair lijden en multipele sclerose door degeneratieve processen starten zelden op oudere leeftijd.

 
% 6 * ; & - * ( ) & * %
# * +
0 6 % & 3 & / 

Duizeligheid ten gevolge van bewegingsonzekerheid (desequilibrum) en multipele sensorische defecten houdt in dat de oudere de verschillende signalen van zijn zintuigen niet krijgt of niet goed met elkaar kan combineren. Bewegingsonzekerheid speelt een rol bij 5-8% van de duizelige ouderen, maar dit loopt op tot 40% bij ouderen die langer dan twee weken duizelig zijn.3,6 De onzekerheid kan het gevolg zijn van wisselende combinaties van slechte visus, orthopedische condities, perifere neuropathie (waardoor mindere proprioceptie), restverschijnselen na CVA en ziekte van Parkinson. Hoe drukker de omgeving, hoe meer de oudere er last van heeft.

Overig Angst, hyperventilatie, depressie en somatisering kunnen duizeligheid geven, Psychologische factoren spelen een rol bij 20-41% van de ouderen met duizeligheid.7-9 De duizeligheid kan zelf echter ook angst teweegbrengen en bij chronische duizeligheid kunnen de gevoelde beperkingen depressie veroorzaken. EPIDEMIOLOGIE

In de huisartsenpraktijk is de incidentie van duizeligheid in de leeftijdsgroep 75-84 jaar 60,4 per 1000 patiënten per jaar, bij 85-plussers 67,0, de prevalenties zijn respectievelijk 101,6 en 108,4 per 1000 patiënten per jaar. In de leeftijdscategorie 75-84 jaar is zowel de incidentie als de prevalentie hoger bij vrouwen.6 In de algemene bevolking worden hogere prevalenties gevonden: rond de 30% bij 75-plussers tot 50% bij 85-plussers.10-12 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T

De patiënt kan veel verschillende klachten hebben, zoals duizelig, draaierig, zweverig, flauw gevoel, licht in het hoofd, zwart voor de ogen, onvast of wankel ter been. Of er kan sprake zijn geweest van

een (bijna) collaps of van een valneiging. Sommige patiënten hebben een ander looppatroon gekregen, houden zich aan zoveel mogelijk vast of komen steeds minder buiten. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar:13 r de aard van de duizeligheid (draaiduizelig, licht in het hoofd, wegzakken, gevoel flauw te vallen, wankel ter been, onvast gevoel, zweverig); r ontstaan en beloop; r ernst van de klachten; r uitlokkende factoren (hoofddraaien, opstaan, drukke omgeving, inspanning, staan en lopen); r medicatie en alcoholgebruik; r gewrichtsklachten; r visusklachten; r klachten die passend bij angst of depressie; r voorafgaand trauma of ziekte; r vermijdingsgedrag en de mate van de gevoelde beperking. ONDERZOEK

Welk onderzoek zinvol is bij de duizelige oudere hangt af van de anamnese en de differentiaaldiagnose. r Bij hevige draaiduizeligheid is orienterend neurologisch onderzoek geïndiceerd om een centrale oorzaak meer of minder waarschijnlijk te maken.14 Mogelijke uitvalsverschijnselen van de hersenstam of cerebellum zijn diplopie, dysartrie, dysfagie, ataxie en van richting wisselende of verticale nystagmus. Wanneer een horizontale nystagmus vermindert bij fixeren is dit een teken voor perifere pathologie. r De head impulse test (HIT) is een zinvolle toevoeging om te differentiëren tussen perifere en centrale pathologie bij draaiduizeligheid. Bij perifere pathologie is de vestibulo-oculaire reflex afwezig.

KNO

Bewegingsonzekerheid



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Box 27.1 Head impulse test (HIT) %F
QBUJqOU
XPSEU
HFWSBBHE
EF
PHFO
PQ
nnO
QVOU
UF
¹YFSFO
%F
BSUT
NBBLU
WFS WPMHFOT
NFU
IFU
IPPGE
FFO
TOFMMF
QBT TJFWF
IPPGEESBBJ
WBO
 r
%F
)*5
JT
OFHBUJFG
BMT
EF
QBUJqOU
EF
PHFO
LBO
CMJKWFO
¹YFSFO
UJKEFOT
EF
ESBBJ
#JK
ESBBJEVJ[FMJHIFJE
JT
EJU
OBHFOPFH
CFXJK[FOE
WPPS
DFO USBMF
QBUIPMPHJF  r
%F
)*5
JT
QPTJUJFG
BMT
IFU
EF
QBUJqOU
OJFU
MVLU
PN
EF
PHFO
HF¹YFFSE
UF
IPVEFO
FO
FFO
SF ¹YBUJFDBTTBEF
PPHTQSPOH
OPEJH
IFFGU
PN
PQOJFVX
PQ
IFU
EPFM
UF
¹YFSFO
%JU
LBO
EVJEFO
PQ
QFSJGFSF
WFTUJCVMBJSF
QSPCMFNFO
PG
JO
[FME [BNF
HFWBMMFO
PQ
QSPCMFNFO
NFU
EF
WBTDVMBSJTBUJF
WBO
IFU
MBCZSJOU

Box 27.2 Dix-Hallpike-kanteltest %F
QBUJqOU
[JU
NFU
EF
CFOFO
WPPSVJU
PQ
EF
POEFS[PFLTCBOL
[PEBOJH
EBU
IFU
IPPGE
JO
MJHHFOEF
QPTJUJF
OFU
BBO
EF
CPWFO[JKEF
PWFS
EF
SBOE
WBO
EF
CBOL
LPNU
%F
POEFS[PFLFS
ESBBJU
EF
LJO
WBO
EF
[JUUFOEF
QBUJqOU

OBBS
SFDIUT
FO
LBOUFMU
EF
QBUJqOU
WFSWPMHFOT
BDIUFSPWFS
UPU
IFU
IPPGE
FFO
IPFL
WBO
POHFWFFS

NBBLU
NFU
EF
IPSJ[PO UBMF
BT
7FSWPMHFOT
WPFSU
IJK
EF[FMGEF
QSPDFEVSF
VJU
NFU
IFU
IPPGE
OBBS
MJOLT
HFESBBJE %F
%JY)BMMQJLFLBOUFMUFTU
JT
QPTJUJFG
BMT
EF
EVJ[FMJHIFJETLMBDIUFO
XPSEFO
PQHF SPFQFO
EPPS
EF
NBOJQVMBUJF
)JFSCJK
USFFEU
WPPSBM
FFO
SPUBUPJSF
FO
JO
NJO EFSF
NBUF
FFO
MBUFSBMF
OZTUBHNVT
PQ
NFU
EF
TOFMMF
GBTF
OBBS
IFU
BBOHFEBOF
POEFSTUF
PPS
UPF
%F
OZTUBHNVT
EPPGU
NFFTUBM
TOFM
VJU
CJOOFO
UJFO
TFDPOEFO
#JK
HBBO
[JUUFO
POUTUBBU
FFO
LPSUEVSFOEF
OZTUBHNVT
EF
BOEFSF
LBOU
PQ &FO
HFEFUBJMMFFSEF
CFTDISJKWJOH
JT
UF
WJOEFO
JO
IFU
Handboek diagnostische verrichtingen in de huisartsenpraktijk.

&FO
HFEFUBJMMFFSEF
CFTDISJKWJOH
JT
UF
WJOEFO
JO
IFU
Handboek diagnostische verrichtingen in de huisartsenpraktijk. r

Zijn er geen aanwijzingen voor centrale pathologie dan is de Dix-Hallpikekanteltest een optie om BPPD vast te stellen met een sensitiviteit van 80% (95%-betrouwbaarheidsinterval

Figuur 27.1

Dix-Hallpike-kanteltest

r

r

71-87%). De test kan gebruikt worden om de etiologie en therapie te verduidelijken aan de patiënt. Bij ouderen die kwetsbaar zijn of nek- of rugproblemen hebben, is het niet noodzakelijk de beweging snel te maken, of de nek ver te draaien of kantelen.18 Bij (episodes van) een licht gevoel in het hoofd is beoordeling van de pols, de bloeddruk en eventueel een ambulant ECG op zijn plaats. Bij inspanningsklachten wordt het hart geausculteerd. Bij verdenking op bewegingsonzekerheid of multipele sensorische defecten is het screenen van de functionaliteit van de onderste gewrichten en perifere neuropathie op zijn plaats.19

 
% 6 * ; & - * ( ) & * %
# * +
0 6 % & 3 & / 

Figuur 27.2

Epley-manoeuvre

Bij aanwijzingen voor angst en depressieklachten wordt verwezen naar de NHG-Standaard Angst en de NHGStandaard Depressie.

BELEID

r

)NFORMATIE EN ADVIES. De huisarts geeft uitleg over de vermoede pathologie en de verwachte prognose. Deze is goed bij perifere oorzaken van duizeligheid. Bij BPPD is het advies om in beweging te blijven, bij neuritis vestibularis kan enkele dagen bedrust noodzakelijk zijn. Bij orthostatische klachten is het verstandig om rustig overeind te komen. Steunkousen en het bed in anti-Trendelenburg-stand zetten zijn hierbij soms zinvol. Bij bewegingsonzekerheid of multipele sensorische

KNO

r Box 27.3 Epley-manoeuvre /B
FFO
QPTJUJFWF
%JY)BMMQJLFLBOUFMUFTU
XPSEU
EF
NBOPFVWSF
WBO
&QMFZ
VJUHF WPFSE
%F
LJO
WBO
EF
QBUJqOU
XPSEU
HF ESBBJE
OBBS
IFU
BBOHFEBOF
PPS
"MT
EF
QBUJqOU
MJHU
FO
EF
EVJ[FMJHIFJE
JT
BGHF[BLU
XPSEU
EF
LJO

EPPSHFESBBJE
OBBS
EF
BOEFSF
LBOU
/B
POHFWFFS

TFDPOEFO
ESBBJU
EF
QBUJqOU
EPPS
PQ
EF
[JK
XBBS
EF
LJO
OFU
OBBSUPF
WFSQMBBUTU
JT
XBBSCJK
IFU
IPPGE

UFO
PQ[JDIUF
WBO
EF
SPNQ
HF SPUFFSE
CMJKGU
7FSWPMHFOT
NBH
EF
QBUJqOU
XFFS
HBBO
[JUUFO
NFU
EF
CFOFO
SFDIU
WPPSVJU
PQ
EF
CBOL
FO
IFU
IPPGE
JO
EF
OFVUSBMF
QPTJUJF
)FU
JT
NPHFMJKL
EF
QSP DFEVSF
WBLFS
UF
IFSIBMFO
BMT
IFU
SFTVMUBBU
OB
EF
FFSTUF
LFFS
POWPMEPFOEF
JT



r

r

r

r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

defecten kan een wandelstok of rollator al veel verschil maken. 2EPOSITIEMANOEUVRES zoals de Epleymanoeuvre hebben bij BPPD een hoog succespercentage (90-100%). De manoeuvre zorgt ervoor dat de verdikkingen in de vloeistof van de halfcirkelvormige kanalen uit de kanaaltjes rollen. De patiënt voert zelf de Epleymanoeuvre uit, draait vervolgens zijn hoofd en lijf zover naar de andere zijde dat zijn gezicht naar beneden is gericht, en komt vervolgens overeind. Tussen elke stap wordt 10-15 seconden gewacht. De manoeuvre wordt een aantal malen herhaald. Voordat de Epley-manoeuvre wordt uitgevoerd, moet men de patiënt informeren dat bij ruim een derde van de patiënten de klachten terugkomen en dat bij 16-32% van de mensen misselijkheid optrad tijdens de manoeuvre.20 6ESTIBULAIRE REVALIDATIE is bij vele soorten duizeligheid effectief: neuritis vestibularis, bewegingsonzekerheid, multipele sensorische defecten, chronische vestibulaire disfunctie en ook bij duizeligheid zonder oorzaak.4,21,22 De procedure bevat verschillende oefeningen die onder andere gericht zijn op gewenning en adaptatie van de vestibulo-oculaire reflex aan de nieuwe situatie, op desensibilisering van het vestibulaire systeem en op verbetering van de balans- en loopvaardigheden. Bij aanhoudende duizeligheid kan men de patiënt hiervoor doorverwijzen naar een fysiotherapeut of kno-arts. &YSIOTHERAPIE. Bij langer aanhoudende duizeligheid met matige tot grote ziektelast kan een fysiotherapeut gevraagd worden eens op huisbezoek te gaan om training en advies te geven. 6ALRISICO VERKLEINEN. In huis kan ook worden gekeken naar kleine maatregelen

r

r

die het risico op vallen verkleinen, zoals het verwijderen van losse kleedjes en het plaatsen van handgrepen. 'EEN MEDICATIE. In het algemeen is er bij duizeligheidsklachten geen plaats voor medicamenteuze behandeling. Bij bijna alle soorten duizeligheid moet kritisch worden gekeken naar de gebruikte medicatie. In het verleden werden nogal eens orale corticosteroïden voorgeschreven bij neuritis vestibularis, maar dit is niet effectief gebleken.23 Voor begeleidende klachten zoals misselijkheid en braken is metoclopramide mogelijk, bijvoorbeeld als zetpil 3 dd 10 mg. Bij verdenking op centrale pathologie moet met gepaste urgentie naar de tweede lijn verwezen worden.

Wat is aangetoond? 7BO
EF
&QMFZNBOPFVWSF
CJK
#11%
JT
EF
FGGFDUJWJUFJU
EVJEFMJKL
BBOHFUPPOE
.FU
HFQPPMEF
EBUB
XFSE
FFO
PEETSB UJP
03
WBO
 
CFUSPVXCBBS IFJETJOUFSWBM
#*
 
UPU
 
HFWPOEFO
)FU
UFSVHWBMQFSDFOUBHF
JT
FDIUFS
IPPH
 &nO
SFWJFX
WPOE
NBUJH
UPU
TUFSL
CF XJKT
WPPS
EF
FGGFDUJWJUFJU
WBO
WFTUJCV MBJSF
SFWBMJEBUJF
)FU
JT
FFO
WFJMJHF
FO
FGGFDUJFWF
CFOBEFSJOH
WPPS
VOJMBUFSBMF
QFSJGFSF
WFTUJCVMBJSF
BBOEPFOJOHFO
NFU
WPPS
TVCKFDUJFWF
WFSCFUFSJOH
FFO
¹YFE
03
WBO
 
#*
 
UPU
 
p

  
"MMFFO
CJK
#11%
[JKO
SF QPTJUJFNBOPFVWSFT
CFUFS
EBO
WFTUJCV MBJSF
SFWBMJEBUJF &S
XBT
HFFO
TJHOJ¹DBOU
WFSTDIJM
UVTTFO
DPSUJDPTUFSPuEFO
FO
QMBDFCP
JO
TZNQ UPNBUJTDI
IFSTUFM
CJK
OFVSJUJT
WFTUJCV MBSJT
SFMBUJFG
SJTJDP
 
#*
 
UPU
 
p

  

 
% 6 * ; & - * ( ) & * %
# * +
0 6 % & 3 & / 

Bij kwetsbare ouderen die meerdere medicijnen gebruiken is het goed om extra kritisch naar de medicatie te kijken en na te gaan of er middelen kunnen worden gestopt of vervangen. De medicatieveranderingen moeten wel opwegen tegen de risico’s, dit is lastig bij hartfalen. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Wanneer lopen met veel onzekerheid gepaard gaat, kan een stok of rollator aangewezen zijn. WANNEER VERWIJZEN?

Spoedverwijzing naar de neuroloog is geindiceerd wanneer men een TIA, CVA of andere centrale neurologische problematiek vermoedt. Bij een vermoeden van ernstige cardiale problematiek, bijvoorbeeld een licht gevoel in het hoofd bij inspanning in combinatie met afwijkingen bij lichamelijk onderzoek, is verwijzing naar de cardioloog op zijn plaats. Bij een vermoeden van vestibulaire migraine of ziekte van Ménière wordt verwijzing naar respectievelijk de neuroloog en kno-arts overwogen. Voor vestibulaire revalidatie wordt verwezen naar de fysiotherapeut of kno-arts. Bij aanhoudende duizeligheid met onbekende of meerdere oorzaken en valneiging is een verwijzing naar de val-poli van de geriater een optie voor verdere diagnostiek. Wanneer de duizelige oudere daadwerkelijk valt is valtraining bij de fysiotherapeut aan te raden. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Leg uit aan de patiënt wat de vermoedelijke etiologie is, en welke factoren een rol spelen. Afhankelijk van de oorzakelijke

factoren kunnen deze in meer of mindere mate worden aangepakt. Het kan zinvol zijn langzaam op te staan en bij het lopen ondersteuning te gebruiken, zoals een stok, looprek of rollator. L I T E R AT U U R

1 Verheij AAA, van Weert HCPM, Lubbers WJ, Van Sluisveld ILL, Saes GAF, Eizenga WH, et al. NHG-Standaard Duizeligheid. Huisarts Wet 2002;45:601-9. 2 De Vries H, de Jongh TOH, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten II. Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. 3 Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, Van Weert HC, Van der Windt DA, Ter Riet G, et al. Causes of persistent dizziness in elderly patiënts in primary care. Ann Fam Med 2010;8:196-205. 4 Furman JM, Raz Y, Whitney SL. Geriatric vestibulopathy assessment and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010;18:386-91. 5 Barraclough K, Bronstein A. Vertigo. BMJ 2009;339:b3493. 6 Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, van Weert HC, Bindels PJ, van der Horst HE. Dizziness reported by elderly patiënts in family practice: prevalence, incidence, and clinical characteristics. BMC Family Practice 2010;11:2. 7 Dros J, Maarsingh OR, van der Windt DAWM, Oort FJ, Ter Riet G, De Rooij SEJA, et al. Profiling dizziness in older primary care patiënts: an empirical study. PLos ONE 2011;6:e16481. 8 Sczepanek J, Wiese B, HummersPradier E, Kruschinski C. Newly diagnosed incident dizziness of older patiënts: a follow-up study in primary care. BMC Fam Pract 2011:12;58. 9 Maarsingh OR, Dros J, van der Windt DA, ter Riet G, Schellevis FG, van

KNO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT



10

11

12

13

14 15

16

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Weert HC, et al. Diagnostic indicators of anxiety and depression in older dizzy patiënts in primary care. J Geriatr Psychiatry Neurol 2011;24:98-107. Jönsson R, Sixt E, Landahl S, Rosenhall U. Prevalence of dizziness and vertigo in an urban elderly population. J Vestib Res 2004;14:47-52. Colledge NR, Wilson JA, Macintyre CCA, MacLennan WJ. The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly community. Age Ageing 1994;23:117-20. Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med 2000;132: 337-44. Bruintjes TjD, Aalten CM, Kelders WPA, Lambooij SLE, van Leeuwen RB, Verhagen WIM, et al. Anamnese bij ouderen met duizeligheid. Utrecht: NVNKO, 2015. http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/duizeligheid_bij_ouderen/anamnese_bij_duizeligheid_bij_ouderen. html, geraadpleegd september 2015. Maarsingh OR. Acute duizeligheid. Huisarts Wet 2014;57:48. Dros J, Maarsingh OR, van der Horst HE, Bindels PJ, ter Riet G, van Weert HC. Tests used to evaluate dizziness in primary care. CMAJ 2010;182:E621-31. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE.

17

18

19 20

21

22

23

24

Does my dizzy patiënt have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ 2011;183:E571-92. In ’t Veld CJ, Goudswaard AN, Dijkstra RF. Handboek diagnostische verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten/Utrecht: Prelum/NHG, 2012. Barin K, Dodson EE. Dizziness in the elderly. Otolaryngol Clin North Am 2011;44:437-54. Maarsingh OR. Chronische duizeligheid. Huisarts Wet 2014;57:49. Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxismal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD003162. Hillier SL, McDonnel M. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular disfunction (review). Cochrane Database Syst Rev 2011;2:CD005397. Jung JY, Kim JS, Chung PS, Woo SH, Rhee CK. Effect of vestibular rehabilitation on dizziness in the elderly. Am J Otolaryngol 2009;30:295-299. Fishman JM, Burgess C, Waddel A. Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular disfunction (vestibular neuritis). Cochrane Database Syst Rev 2011;5:CD008607. Fife TD. Positional dizziness. Continuum (Minneap Minn) 2012;18:1060-85.

28 Neusbloeding/epistaxis KNO

Froukje Boukes, Edmond Walma

Kernpunten r
&S
NPFU
POEFSTDIFJE
HFNBBLU
XPSEFO
UVTTFO
OFVTCMPFEJOHFO
XBBSWBO
EF
PPS [BBL
JO
EF
OFVT
[FMG
MJHU
FO
OFVTCMPFEJOHFO
BMT
VJUJOH
WBO
FFO
BBOEPFOJOH
FMEFST
JO
IFU
MJDIBBN r
#MPFEJOHFO
VJU
EF
MPDVT
,JFTTFMCBDIJ
PQ
IFU
OFVTTFQUVN
LPNFO
IFU
GSFRVFOUTU
WPPS r
&TTFOUJqMF
IBOEFMJOHFO
CJK
OFVTCMPFEJOHFO
[JKO
[JUUFO
JO
EF
TDISJKGIPVEJOH
TUPM TFMT
VJUTOVJUFO
EBBSOB
EJDIUESVLLFO
POEFS
IFU
PT
OBTBMF r
#JK
FSOTUJHF
CMPFEJOHFO
JT
UBNQPOOFSFO
NFU
LBOUFOLMBSF
UBNQPOT
OPPE[BLFMJKL

DEFINITIE

Epistaxis is een bloeding uit de neusholte.1 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Er zijn twee soorten neusbloedingen: die waarbij de oorzaak in de neus zelf ligt en die welke een uiting zijn van een aandoening elders in het lichaam. Tot de neusbloedingen waarbij de oorzaak in de neus zelf ligt, behoren in de eerste plaats de meestal spontane bloedingen uit de locus Kiesselbachi op het neusseptum.2 Op deze plaats bevindt zich een netwerk van kleine bloedvaatjes, afkomstig van vertakkingen van de aa. carotides interna en externa. Het neusslijmvlies ligt hier vlak over het kraakbeen, zonder beschermende spier- of bindweefsellaag. Wanneer het beschadigd wordt, bijvoorbeeld door infectie, uitdroging of neuspeuteren, kan dus gemakkelijk een bloeding ontstaan. Daar echter vaak geen eenduidige oorzaak is aan te geven, wordt wel gesproken van ‘idiopathische neusbloeding’.

Andere lokale oorzaken zijn bijvoorbeeld een corpus alienum, trauma, tumor, poliep in de neus- of bijholten. Neusbloedingen komen bij kinderen vrijwel zonder uitzondering uit de locus Kiesselbachi, maar bij ouderen ook wel uit hoger gelegen gebieden in de neus. Neusbloedingen als uiting van een aandoening elders in het lichaam worden vooral veroorzaakt door infectieziekten omdat door de koorts hyperemie van het neusslijmvlies optreedt. Ook kunnen lokale beschadigingen bij infectieuze of allergische rinitis neusbloedingen veroorzaken. Daarnaast vergroot het gebruik van cumarinederivaten of intra-nasale corticosteroiden de kans op epistaxis. Tot de minder frequent voorkomende systemische oorzaken behoort een hemorragische diathese zoals bij een trombocytopenie. Leeftijdsgerelateerde veranderingen in de wand van de neusvaten in combinatie met het frequente gebruik van bloedverdunners zorgen ervoor dat epistaxis vaker voorkomt bij ouderen.2



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

EPIDEMIOLOGIE

De incidentie van neusbloedingen in de huisartsenpraktijk (ICPC-code R06) is 2,4 per 1000 patiënten per jaar, maar bij 75plussers is zij hoger: 10,8 bij mannen en 7,1 bij vrouwen.3 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De meeste neusbloedingen zijn niet ernstig en vaak wordt medische hulp niet noodzakelijk geacht. Men slaat pas alarm als het niet lukt de bloeding zelf te stoppen, of als deze steeds weer terugkomt. De huisarts moet attent blijven op de mogelijkheid van zeer ernstige bloedingen. ANAMNESE

De huisarts vraagt: r wat de patiënt zelf al heeft gedaan; r welke houding hij heeft aangenomen; r of de stolsels uitgesnoten zijn; r hoe en hoe lang de neus is dichtgeknepen; Figuur 28.1 De patiënt moet bij een neusbloeding het hoofd licht voorovergebogen houden

r r r

r r r r

naar neuspeuteren of een andere aanwijsbare oorzaak (bijvoorbeeld trauma); of de bloeding spontaan begonnen is; of dit de eerste maal is dan wel een recidief betreft en zo ja, wat de frequentie en de ernst zijn; of patiënt last heeft van verkoudheid; of de neuspassage gestoord is, bijvoorbeeld door allergie; of er sprake kan zijn van een corpus alienum; of, en zo ja welke, medicijnen gebruikt worden, bijvoorbeeld antistolling.

ONDERZOEK

Bij recidiverende epistaxis worden neusseptum en neusholte geïnspecteerd. Hierbij kan een bovenliggend bloedvaatje, een erosie of een andere afwijking worden gevonden, zoals een corpus alienum. Bij gebruik van cumarinederivaten moet een bepaling van de INTERNATIONAL NORMALISED RATIO (INR) worden overwogen om een doorgeschoten antistollingseffect uit te sluiten. BELEID

r

)NSTRUCTIES AAN DE PATIpNT Bij een acute neusbloeding worden de volgende instructies gegeven (meestal kan dit telefonisch): – de patiënt moet in een licht voorovergebogen (schrijf)houding gaan zitten, zodat bloed dat eventueel naar achter in de neuskeelholte loopt, uitgespuugd kan worden;1 – de neus moet daarna goed uitgesnoten worden om stolsels te verwijderen; – vervolgens moet de neus tussen duim en wijsvinger dichtgedrukt worden, net onder het os nasale. Lichte druk is voldoende. De patiënt dient dit tien minuten vol te houden en krijgt het advies de tijd op een klok bij te houden, omdat

 
/ & 6 4 # - 0 & % * / (  & 1 * 4 5 " 9 * 4 

r

r

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij het gebruik van cumarinederivaten moet worden gedacht aan een doorgeschoten antistollingseffect INR, zeker als de neusbloeding optreedt in combinatie met een andere bloedingsfocus. Atherosclerotische veranderingen veroorzaakt door comorbiditeit zoals hypertensie, hartfalen en diabetes vergroten niet alleen de kans op het ontstaan van epistaxis, maar vergroten ook het risico op een ernstig beloop. Recidiverende bloedingen kunnen bovendien leiden tot een ijzergebreksanemie.11,12 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Neusbloedingen bij ouderen kunnen soms gepaard gaan met veel bloedverlies, benauwdheid door stolsels in de neus en keel, uitbraken van ingeslikt bloed en paniek. Het is daarom belangrijk dat patiënten met recidiverende neusbloedingen en hun mantelzorgers goed weten wat ze zelf het beste kunnen doen om de bloeding tijdig te stelpen en wanneer ze de huisarts moeten inschakelen voor tamponneren of eventueel verwijzen (zie onder Beleid). WANNEER VERWIJZEN?

Wat is aangetoond? &S
JT
HFFO
HFSBOEPNJTFFSE
POEFS[PFL
HFWPOEFO
TQFDJ¹FL
WPPS
EF
CFIBOEF MJOH
WBO
FQJTUBYJT
CJK
PVEFSFO
6JU
FFO
DPDISBOFSFWJFX
PWFS
OFVTCMPFEJOHFO
CJK
LJOEFSFO
CMFFL
EBU
FFO
BOUJTFQUJTDIF
[BMG
HFFO
NFFSXBBSEF
IFFGU
CPWFO
OJFU
CFIBOEFMFO
*O
UXFF
3$5±T
XFSE
EF
FG GFDUJWJUFJU
WFSHFMFLFO
WBO
.FSPDFMˆ
FO
BOEFSF
OFVTUBNQPOT
&S
CMFFL
HFFO
WFSTDIJM
UF
[JKO 
6JU
FFSEFS
POEFS[PFL
CMFFL
EBU
.FSPDFMˆ
FWFO
FGGFDUJFG
XBT
BMT
HBBTUBNQPOT
NBBS
EBU
.FSPDFMˆ
PQ
CBTJT
WBO
EF
QSBLUJTDIF
UPFQBTTJOH
EF
WPPSLFVS
IFFGU

Bij neusbloedingen die ondanks bovengenoemde maatregelen niet gestelpt kunnen worden, is verwijzing naar de kno-arts geïndiceerd voor elektrische of chemische cauterisatie. Ook bij frequente neusbloedingen is verwijzing te overwegen voor lokale behandeling of uitgebreider onderzoek. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Neusbloedingen zijn moeilijk te voorkomen. Het gebruik van decongestieve neusdruppels bij verkoudheid kan nut hebben voor patiënten die neigen tot neusbloedingen. Waarschuw echter voor chronisch gebruik van dit soort neusdruppels (trilhaarcelbeschadiging).

KNO

vaak de neiging bestaat te kort te drukken; – lukt het om op deze wijze de bloeding te stelpen, dan moet de neus ongeveer twee dagen met rust gelaten worden, dus niet snuiten of peuteren. 4AMPONNEREN In ernstige gevallen kan de neus worden getamponneerd.4,5 Gemakkelijk in het gebruik zijn kant-en-klare tampons van gecomprimeerd sponsachtig materiaal (Merocel®), die door contact met bloed opzwellen en zodoende de bloeding dichtdrukken.2 De tampon moet horizontaal ingebracht worden, over de neusbodem. Eventueel kan de tampon bevochtigd worden met xylometazoline 0,1% voor vasoconstrictie, of met water of 0,9% NaCl-oplossing. Na drie tot vijf dagen kan de tampon worden verwijderd.6 Indien geen tampon beschikbaar is, kan een met vaseline bedekt gaas gebruikt worden.7 Als de bloeding achter in de neus is gelegen, kan deze ook na de dichtknijpmethode en de tamponnade persisteren. Verwijzing naar de kno-arts is dan noodzakelijk.



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Neuspeuteren moet worden afgeraden. Wijs op de juiste houding voor het neus dichthouden, het uitsnuiten, de plaats waar dichtknijpen effectief is (met lichte maar voldoende druk) en op het gebruik van de klok hierbij. L I T E R AT U U R

1 Huizing EH, Snow GB, redactie. Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. 2 Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician 2005;71:305-11. 3 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel. nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. 4 Pope LE, Hobbs CG. Epistaxis: an update on current management. Postgrad Med J 2005;81:309-14. 5 Randall DA. Epistaxis packing. Practical pointers for nosebleed control. Postgrad Med J 2006;119:77-82. 6 Frazee TA, Hauser MS. Nonsurgical management of epistaxis. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:419-24.

7 Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. A prospective randomized controlled trial comparing the use of Merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Clin Otolaryngol 1995;20:305-7. 8 Qureishi A, Burton MJ. Interventions for recurrent idiopathic epistaxis (nosebleeds) in children. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD004461. 9 Badran K, Malik TH, Belloso A, Timms MS. Randomized controlled trial comparing Merocel and RapidRhino packing in the management of anterior epistaxis. Clin Otolaryngol 2005;30:333-7. 10 Moumoulidis I, Draper MR, Patel H, Jani P, Patel T, Jani P, Price T. A prospective randomised controlled trial comparing Merocel and Rapid Rhino nasal tampons in the treatment of epistaxis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263:719-22. 11 Yuksel A, Kurtaran H, Kankilic ES, Ark, N, Ugur KS, Gunduz M. Epistaxis in geriatric patiënts. Turk J Med Sci 2014;44:133-6. 12 Abrich V, Brozek A, Boyle TR, Chyou PH, Yale SH. Risk factors for recurrent spontaneous epistaxis. Mayo Clin Proc 2014;89:1636-43.


175

MOND

Deel 4 Mond


%SPHF
NPOEYFSPTUPNJF MOND

)BOOFLF
0MUIFUFO

Kernpunten r &FO
ESPHF
NPOE
LPNU
WBBL
WPPS
CJK
PVEFSFO
NBBS
JT
PQ
EJF
MFFGUJKE
OJFU
GZTJPMP HJTDI r %F
NFFTU
WPPSLPNFOEF
PPS[BBL
JT
IFU
HFCSVJL
WBO
BOUJDIPMJOFSHJDB r &FO
ESPHF
NPOE
LBO
PPL
WFSPPS[BBLU
XPSEFO
EPPS
EFIZESBUJF
FO
EPPS
BBOEPFOJO HFO
WBO
IFU
DFOUSBMF
[FOVXTUFMTFM
PG
EF
TQFFLTFMLMJFSFO r 4ZNQUPNBUJTDIF
CFIBOEFMJOH
CFTUBBU
VJU
SFHFMNBUJH
ESJOLFO
WBO
LMFJOF
IPFWFFM IFEFO
XBUFS
IFU
WFSNJKEFO
WBO
ESPHF
[XBSF
WPFEJOH
IFU
WFSNJKEFO
WBO
BMDPIPM
FO
SPLFO
FO
IFU
TUJNVMFSFO
WBO
EF
TQFFLTFMQSPEVDUJF
EPPS
LBVXHPN
FO
[VSF
QSP EVDUFO r .VDJOFCFWBUUFOE
LVOTUTQFFLTFM
JT
FGGFDUJFG
NBBS
OJFU
MBOHFS
EBO
UXFF
VVS

DEFINITIE

Een droge mond als gevolg van verminderde speekselsecretie wordt xerostomie genoemd. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Xerostomie komt vooral voor op oudere leeftijd en wordt daarom nogal eens gezien als een normaal ouderdomsverschijnsel. Leeftijdgerelateerde achteruitgang van de functie van de speekselklieren is echter niet fysiologisch, want bij gezonde ouderen blijft de speekselproductie intact. De vele mogelijke oorzaken voor xerostomie zijn in vier groepen te verdelen.1 r Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (CZS). Emotionele factoren zoals stress, angst, opwinding en depressie

r

verminderen de speekselproductie, evenals maligniteiten en de ziekte van Parkinson. Ook encefalitis, intracraniële tumoren, cerebrale vasculaire aandoeningen en neurochirurgische ingrepen kunnen de autonome innervatie van de speekselklieren verstoren en zo tot een verminderde speekselproductie leiden. Bijwerkingen van geneesmiddelen. Meer dan vijfhonderd geneesmiddelen kunnen een droge mond geven.2 Daarom moet bij klachten van een droge mond altijd naar het medicatiegebruik gevraagd worden. De belangrijkste groepen zijn: – anticholinergica, zoals antiparkinsonmiddelen en spasmolytica;

178

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

– –

–

antidepressiva en antipsychotica; antihypertensiva (clonidine en bètablokkers, in mindere mate ACE-remmers); antihistaminica (bijvoorbeeld promethazine); diuretica;

–

sedativa.

–

r

r

Aandoeningen van de speekselklieren zelf. Het syndroom van Sjögren is een auto-immuunziekte die leidt tot atrofie van de exocriene klieren, met droge ogen en mond tot gevolg.3 De diagnose wordt gesteld aan de hand van een biopt. Andere systemische aandoeningen die een droge mond kunnen geven zijn diabetes mellitus, reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes en systemische amyloïdose.4 Chronische sialoadenitis, meestal beperkt tot een van de oorspeekselklieren, kan worden veroorzaakt door speekselstenen of tumoren die de afvoergang blokkeren, of door een bacteriële infectie door retrograde migratie vanuit de mond. Radiotherapie veroorzaakt een irreversibele, progressieve atrofie van de speekselklieren, waardoor zowel het volume als de kwaliteit van het speeksel verminderen. Dehydratie: een verstoring van de vochtbalans door bijvoorbeeld braken en diarree, transpireren, slechte algemene conditie of een grote bloeding kan de speekselproductie belemmeren. Als gevolg hiervan kan een acute sialoadenitis ontstaan.

Een verminderde speekselproductie geeft behalve problemen bij het eten en spreken ook een verhoogde kans op infecties in de mond vanwege de bacteriostatische werking van het speeksel. Aandoeningen van het mondslijmvlies zoals gingivitis,

stomatitis en schimmelinfecties kunnen het gevoel van een droge mond veroorzaken, maar kunnen ook juist het gevolg zijn van een verminderde speekselproductie. Klachten van een droge mond kunnen overigens ook voorkomen zonder dat er sprake is van een objectief verminderde speekselproductie. EPIDEMIOLOGIE

De klacht ‘droge mond’ lijkt vooral bij ouderen voor te komen. In de literatuur wordt over een ‘veelvoorkomende klacht’ gesproken, maar gegevens over de prevalentie ontbreken. In de Nederlandse morbiditeitsregistraties valt xerostomie onder ICPC-code D20 (symptomen/klacht mond, tong en lippen), waarvan de incidentie 3-5 en de prevalentie 3,5-5,5 per 1000 patiënten per jaar is.5,6 Veelal zal de klacht ‘droge mond’ niet als een aparte episode geregistreerd worden, maar onder de onderliggende aandoening. De werkelijke incidentie en prevalentie liggen waarschijnlijk een stuk hoger. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Patiënten klagen over het gevoel een droge mond te hebben of over moeilijkheden bij het doorslikken, vooral van droog voedsel. Andere klachten zijn dorstgevoel, smaakverlies, moeilijkheden bij het kauwen en praten, een branderig of pijnlijk gevoel van tong en slijmvliezen en moeilijkheden bij het dragen van de gebitsprothese. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r medicijngebruik; r reeds bekende (al dan niet actuele) comorbiditeit; r lokale bestraling in het hoofd-halsgebied; r klachten wijzend op een onderliggende systemische aandoening (bijvoorbeeld diabetes mellitus).

ONDERZOEK

De mond wordt geïnspecteerd op atrofie van de slijmvliezen, fissuren en ulceraties, Candida-infectie, gingivitis en toename van tandplaque, ontsteking van de speekselklieren en speekselstenen. Bij vermoeden van onderliggende pathologie (zoals diabetes mellitus of het syndroom van Sjögren) kan laboratoriumonderzoek (glucose en HbA1c, respectievelijk BSE en Hb) worden verricht. BELEID

r

r

r

r

Behandelen van de oorzaak. Allereerst wordt zo mogelijk een onderliggende ziekte of oorzaak van de droge mond behandeld of geëlimineerd. De meest voorkomende oorzaak van een droge mond is medicatie met een anticholinerg effect. Aanpassen van de medicatie kan de klachten verminderen of zelfs doen verdwijnen.5,7 Mondhygiëne. Voorlichting over een goede mondhygiëne is belangrijk ter voorkoming van infecties en cariës. Voedingsadviezen zijn gericht op het verlichten van de klachten door het regelmatig drinken van kleine hoeveelheden water en het wegspoelen van voedsel met water, door het vermijden van droge, zware voeding, alcohol en roken, en door het stimuleren van de speekselproductie door kauwen (kauwgom) en het gebruiken van zure producten (citrusvruchten, zuurtjes). Kunstspeeksel: als de klachten onvoldoende verminderen door bovengenoemde adviezen, kunnen kunstspeeksel of speekselproductie-stimulerende middelen worden voorgeschreven. Kunstspeeksel bevat meestal carboxymethylcellulose of mucine. Mucinebevattende preparaten blijken het effectiefst. Geen enkele soort kunstspeeksel verlicht echter de klachten langer dan twee

r

uur. Verschillende preparaten zijn als zelfzorgmiddel verkrijgbaar. Medicatie: pilocarpine wordt toegepast bij het Sjögren-syndroom en na bestraling. Het kan echter vervelende, dosisafhankelijke bijwerkingen geven (zweten, diarree, misselijkheid, bradycardie, verergering van glaucoom). Pilocarpine 3 dd 5 mg is relatief veilig, met aanvaardbare bijwerkingen. Soms is een hogere dosis nodig, maar dan nemen ook de bijwerkingen toe. Bij leverfunctiestoornissen of ouderen is het raadzaam met een lagere dosis te starten (3 dd 2,5 mg).8

Wat is aangetoond? %F
XFUFOTDIBQQFMJKLF
POEFSCPVXJOH
WPPS
EF
XFSLJOH
WBO
LVOTUTQFFLTFM
JT
[FFS
CFQFSLU
1JMPDBSQJOF
HBG
JO
WFS TDIJMMFOEF
HFSBOEPNJTFFSEF
POEFS[PF LFO
FFO
LMJOJTDI
TJHOJ¹DBOUF
UPFOBNF
WBO
EF
TQFFLTFMQSPEVDUJF
CJK
QBUJqOUFO
NFU
YFSPTUPNJF
UFO
HFWPMHF
WBO
CFTUSB MJOH
WBO
IFU
IPPGEIBMTHFCJFE
*O
FFO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
XPSEU
WBO
QJMPDBS QJOF
FFO
TJHOJ¹DBOUF
WFSCFUFSJOH
HFNFME
WBO
LMBDIUFO
WBO
ESPHF
NPOE
CJK
QBUJqO UFO
NFU
IFU
TZOESPPN
WBO
4KzHSFO 

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

De oorzaken van een droge mond bij ouderen zijn legio. De vaak voorgeschreven medicatie van een onderliggend lijden dient dan ook regelmatig geëvalueerd te worden. Is causale behandeling mogelijk, dan staat dat natuurlijk voorop. Vaak zal symptomatische behandeling de enige mogelijkheid zijn. AANDACHTPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Aandacht voor een goede mondverzorging is van belang. De boven beschreven

MOND

 
% 3 0 ( &
. 0 / %  9 & 3 0 4 5 0 . * & 179

180

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

voedingsadviezen behoeven bij deze patiëntengroep extra aandacht, omdat zij zelf niet altijd het initiatief kunnen nemen. WANNEER VERWIJZEN?

Of en naar wie een patiënt met xerostomie verwezen wordt hangt niet zozeer af van de droge mond, als wel van de onderliggende oorzaak. Meestal zal een onderliggende aandoening al bekend zijn. Bij aanwijzingen voor een auto-immuunziekte kan verwezen worden naar de reumatoloog; bij een aandoening van de speekselklieren naar de kno-arts of de kaakchirurg. VOORLICHTING EN PREVENTIE

De frequent optredende xerostomie bij ouderen kan moeilijk worden voorkomen. Bij het voorschrijven van medicatie moet de huisarts zich realiseren dat xerostomie als onbedoeld neveneffect kan optreden; een andere keus kan dan preventief werken. Er moet op gewezen worden dat er bij xerostomie een verhoogde kans bestaat op het ontstaan van cariës en gingivitis, en dat het gebit dus extra aandacht moet krijgen. L I T E R AT U U R

1 Bassichis BA, Marple BF. Dry mouth and nose in the older patient. What every PCP should know. Geriatrics 2002;57:22-4. 2 Tune LE. Anticholinergic effects of medication in the elderly patients. J Clin Psychiatry 2001;62 Suppl 21:11-4. 3 Bijl M, Panders AK, Vissink A, Kallenberg CG. Ziekte van Sjögren. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1049-52. 4 Daniels TE. Evaluation, differential diagnosis, and treatment of xerostomia. J Reumatol Suppl 2000;61:6-10.

5 Han P, Suarez-Durall P, Mulligan R. Dry mouth: a critical topic for older adult patiënts. J Prosthodont Res 2015;59:6-19. 6 Ong RSG, De Waal MWM, De Jong HJ. RHUH-LEO basisrapport IX: databestand 2000/2001. Leiden: LUMC, Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002. 7 Villa A, Connell CL, Abati S. Diagnosis and management of xerostomia and hyposalivation. Ther Clin Risk Manag 2014;11:45-51. 8 Oltheten JM. Farmacotherapeutische richtlijn Droge mond/xerostomie. Utrecht: NHG, 2004. http://download.nhg.org/FTP_NHG/standaarden/ FTR/Xerostomie_text.html, geraadpleegd september 2015. 8 Brennan MT, Shariff G, Lockhart PB, Fox PC. Treatment of xerostomia: a systemic review of therapeutic trials. Dent Clin North Am 2002;46:847-56. 9 Furness S, Worthington HV, Bryan G, Birchenough S, McMillan R. Interventions for the management of dry mouth: topical therapies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;12:CD008934. 10 Epstein JB, Stevenson-Moore P. A clinical comparative trial of saliva substitutes in radiation-induced salivary gland hypofunction. Spec Care Dentist 1992;12:21-3. 11 Rieke JW, Haferman MD, Johnson JT, LeVeque FG, Iwamoto R, Steiger BW, et al. Oral pilocarpine for radiationinduced xerostomia: integrated efficacy and safety results from two prospective randomized clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:661-9.

MOND


3BHBEFO
BBO
EF
NPOEIPFLFO QFSM²DIF 5IFP
7FSIFJK

Kernpunten r 3BHBEFO
LPNFO
WBBL
WPPS
CJK
WFSIPPHEF
TQFFLTFMWMPFE
FO
MJLLFO
BBO
EF
NPOE IPFLFO r Candida albicans
FO
Staphylococcus aureus
[JKO
EF
NFFTU
WPPSLPNFOEF
QBUIPHF OFO r 1BUJqOUFO
NFU
IVJEBBOEPFOJOHFO
[PBMT
BUPQJTDI
FD[FFN
TFCPSSPuTDI
FD[FFN
FO
QTPSJBTJT
PG
QBUJqOUFO
NFU
FFO
LVOTUHFCJU
IFCCFO
WBLFS
MBTU
WBO
SBHBEFO r #FIBOEFMJOH
NFU
FFO
BOUJNZDPUJTDIF
PG
FWFOUVFFM
BOUJCJPUJTDIF
DSoNF
JT
NFFTUBM
FGGFDUJFG r %F
BBOEPFOJOH
LBO
[FFS
IBSEOFLLJH
[JKO
FO
IFFGU
WBBL
FFO
DISPOJTDI
SFDJEJWFSFOE
CFMPPQ

DEFINITIE

Mondhoekragaden, ook wel cheilitis angularis, perlèche of stomatitis angularis genoemd, worden gekenmerkt door maceratie en fissuurvorming bij de mondhoeken, soms met korstvorming en uitbreiding naar de aangrenzende huid (figuur 30.1).1,2 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De oorzaak is niet geheel duidelijk. Waarschijnlijk speelt hygiëne een rol. Ook droge lippen, waardoor kleine scheurtjes ontstaan in de mondhoeken, kunnen bijdragen aan het ontstaan van perlèche. Patiënten met aanleg voor andere huidaandoeningen zoals atopisch eczeem, seborroïsch eczeem en psoriasis hebben eerder last van mondhoekragaden dan

anderen. In zeldzame gevallen bestaat er een relatie met ijzer- en vitamine-B-deficiëntie.3 Infecties in mond, keel en neus kunnen volgens sommige onderzoekers eveneens een oorzaak zijn. Bij ouderen speelt plooivorming in de mondhoeken ten gevolge van tandenloosheid, het dragen van gebitsprothesen en verminderde elasticiteit van de huid een rol. Ook bestaat er een verband met een verhoogde speekselvloed, bijvoorbeeld veroorzaakt door een niet-passend kunstgebit.1 Over de pathogene micro-organismen is op grond van de literatuur geen duidelijke uitspraak mogelijk. Waarschijnlijk is er vaak sprake van een infectie met Candida albicans, met daarnaast een secundaire bacteriële infectie met stafylokokken en

182

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

aandoening zeer pijnlijk kan zijn, kan jeuken en meestal ontsierend is. Aangezien de aandoening zich kan uitbreiden naar de omliggende huid en gepaard kan gaan met crustae en fissuren, maken de patiënten zich soms zorgen over een ernstige huidaandoening. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r beloop van de aandoening; r klachten in mond, keel of neus; r aanwijzingen voor een (chronische) ontsteking; r gewoonten zoals kwijlen en likken aan de mondhoeken; r het hebben van een kunstgebit en of het goed passend is. Figuur 30.1 Rhagaden in de rechter mondhoek doordat in de plooi naast de mond de huid tegen elkaar aan ligt en vochtig blijft

eventueel streptokokken.4 De aandoening kan zeer hardnekkig zijn en heeft vaak een chronisch recidiverend beloop.5 EPIDEMIOLOGIE

Betrouwbare gegevens over het voorkomen van de aandoening zijn niet aanwezig. Hodgkin gaf in 1978 een incidentie van 1,3 per 1000 patiënten per jaar, maar tekende daarbij aan dat er waarschijnlijk sprake was van onderrapportage.1 Terwijl in de meeste literatuur een groot deel van de patiënten met mondhoekragaden een kunstgebit heeft, was de prevalentie in een geselecteerde orthodontische patiëntpopulatie 11% en in een verpleeghuispopulatie met eigen tanden 29%. Goede mondhygiëne was gecorreleerd met een lagere prevalentie.5,6 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Patiënten gaan met ragaden van de mondhoeken naar de huisarts omdat de

ONDERZOEK

De huisarts beoordeelt de uitgebreidheid van de laesies en of er aanwijzingen zijn voor een secundaire bacteriële infectie (impetiginisatie). Door inspectie van de mond- en keelholte wordt gezocht naar aanwijzingen voor stomatitis of andere infecties. Ook let de huisarts op andere huidaandoeningen zoals atopisch eczeem, seborroïsch eczeem of psoriasis. Onderzoek naar Candida albicans of bacteriële verwekkers is weinig betrouwbaar en derhalve niet zinvol. Alleen bij ernstige, progressieve huidinfecties is het geïndiceerd om een kweek af te nemen. BELEID

r

Antimycotische crème. Ragaden kunnen worden behandeld met antimycotische crème, bijvoorbeeld miconazolcrème 2%, al dan niet gecombineerd met een lokaal desinfecterend middel, bijvoorbeeld chloorhexidinecrème FNA, tweemaal daags aan te brengen. Deze behandeling dient minimaal twee weken achtereen te worden volgehouden; soms is behandeling tot vijf weken noodzakelijk.7

 
3 " ( " % & /
" " /
% &
. 0 / % ) 0 & , & /  1 & 3 - Ä $ ) & 183

r

r

Antibiotische crème. Alleen bij duidelijke aanwijzingen voor een bacteriële infectie, zoals gele crustae, kan gekozen worden voor fusidinezuurcrème 20%, driemaal daags. Mupirocinecrème heeft alleen een plaats bij een bekende of aangetoonde resistentie van stafylokokken tegen fusidinezuur.8 Orale antibiotica. Bij hardnekkig persisteren of duidelijke uitbreiding van de huidinfectie is een behandeling met orale antibiotica (flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende zeven tot tien dagen) geïndiceerd.4,8 Chloorhexidine/xylitol-kauwgom. Bij ouderen met eigen tanden wordt de orale hygiëne bevorderd en de ontwikkeling van ragaden tegengegaan door het dagelijks gebruik van chloorhexidinexylitolkauwgom. Deze kauwgom is echter niet makkelijk verkrijgbaar en is door ouderen met een kunstgebit niet te gebruiken.6

AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Adviezen voor goede mondverzorging zijn belangrijk. Patiënten met een kunstgebit hebben extra aandacht nodig: wordt het zorgvuldig gereinigd en past het goed? Intensieve begeleiding bij verzorgingsbehoeftige patiënten zal in een aantal gevallen onontbeerlijk zijn. WANNEER VERWIJZEN?

Verwijzing zal zelden noodzakelijk zijn. Bij een niet-passend kunstgebit kan de tandarts of tandtechnicus hulp bieden. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Wanneer ragaden geïmpetiginiseerd zijn, kan de bacteriële infectie gemakkelijk worden overgedragen. Goede hygiënische maatregelen zijn dan van belang. Voorlichting over eventuele schadelijke gewoonten zoals likken aan mondhoeken kan preventief werken. L I T E R AT U U R

Wat is aangetoond? &S
JT
OBVXFMJKLT
HPFE
HFDPOUSPMFFSE
POEFS[PFL
HFQVCMJDFFSE
OBBS
EF
FGGFD UJWJUFJU
WBO
EF
HFOPFNEF
UIFSBQJFqO
*O
FFO
PQFO
POEFS[PFL
XFSE
EF
FGGFD UJWJUFJU
WBO
[PXFM
GVTJEJOF[VVS
BMT
OZT UBUJOFDSoNF
BBOHFUPPOE
CJK
QBUJqOUFO
NFU
SBHBEFO
FO
NFU
FFO
NJDSPCJPMP HJTDI
CFXF[FO
JOGFDUJF
NFU
Staphylococcus aureus respectievelijk Candida albicans

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Het gebruik van miconazolcrème kan het antistollende effect van cumarinederivaten versterken en is dus relatief gecontra-indiceerd bij patiënten die deze middelen gebruiken. Clotrimazol- of ketoconazolcrème zijn dan alternatieven.10

1 Feldmann CT. Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; cheilitis angularis. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1638-40. 2 Gonsalves WC(1), Wrightson AS, Henry RG. Common oral conditions in older persons. Am Fam Physician 2008;78(7):845-52. 3 Park KK, Brodell RT, Helms SE. Angular cheilitis, part 2: nutritional, systemic, and drug-related causes and treatment. Cutis 2011;88(1):27-32. 4 Park KK, Brodell RT, Helms SE Angular cheilitis, part 1: local etiologies. Cutis. 2011;87(6):289-95. Ohman SC, Dahlen G, Moller A, Ohman A. Angular cheilitis: a clinical and microbial study. J Oral Pathol 1986;15:213-7. 5 Cross D, Eide ML, Kotinas A. The clinical features of angular cheilitis occurring during orthodontic treatment: a

MOND

r

184

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

multi-centre observational study. J Orthod. 2010;37(2):80-6. 6 Simons D, Brailsford SR, Kidd EA, Beighton D. The effect of medicated chewing gums on oral health in frail older people: a 1-year clinical trial. J Am Geriatr Soc 2002;50:1348-53 7 Skinner N, Junker JA, Flake D, Hoffman R. Clinical inquiries. What is angular cheilitis and how is it treated? J Fam Pract 2005;54:470-1. 8 Wielink G, Koning S, Oosterhout RM, Wetzels R, Nijman FC, Draijer LW.

NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (Eerste herziening). Huisarts Wet 2007;50(9): 426-44. 9 Ohman SC, Jontell M. Treatment of angular cheilitis. The significance of microbial analysis, antimicrobial treatment, and interfering factors. Acta Odontol Scand 1988;46:267-72. 10 Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd mei 2015.


(FCJUTQSPCMFNFO MOND

4PQIJF
WBO
,POJOHTCSVHHF

Kernpunten r 0VEFSFO
IFCCFO
NFFS
LBOT
PQ
DBSJqT
XBBSCJK
PPL
EF
UBOEXPSUFM
CFUSPLLFO
JT r 7BO
BMMF
PVEFSFO
WFSNJKEU

CFQBBMEF
WPFEJOHTNJEEFMFO
WBOXFHF
NPOELMBDI UFO
NFU
BMT
HFWPMH
EBU
[F
BGWBMMFO r 0VEFSFO
HFWFO
HFCJUTLMBDIUFO
WBBL
OJFU
BBO
EBBSPN
JT
FFO
QSPBDUJFWF
IPVEJOH
WBO
BSUT
FO
WFS[PSHFOEFO
OPEJH r *OGFDUJFT
JO
EF
NPOEIPMUF
[JKO
HFSFMBUFFSE
BBO
JOGFDUJFT
PQ
BGTUBOE
[PBMT
QOFVNP OJF
FO
FOEPDBSEJUJT r &FO
HPFEF
HFCJUTIZHJqOF
WPSNU
EF
CBTJT
8BOOFFS
QPFUTFO
OJFU
NPHFMJKL
JT
JT
TQPFMFO
NFU
DIMPPSIFYJEJOF
FFO
HPFE
BMUFSOBUJFG
'MVPSJEF
XFSLU
PPL
CJK
PVEFSFO
QSFWFOUJFG
UFHFO
DBSJqT

DEFINITIE

Gebitsproblemen kunnen ontstaan zowel bij het eigen gebit als bij een prothese. Problemen met het eigen gebit zijn vooral aan cariës gerelateerd; dat wordt ook wel benoemd als ‘caviteit’, ‘een gaatje’ of ‘tandbederf’. Bij cariës is het tandglazuur en soms ook het tandbeen aangetast door bacteriën. Wanneer de ontsteking dieper is, kan een pulpitis ontstaan, een ontsteking van het merg van de tand. Cariës kan gepaard gaan met gingivitis of parodontitis. Bij gingivitis is alleen het tandvlees ontstoken, bij een parodontitis betreft de ontsteking de ophanging van de tand aan de kaak. Met het toenemen van de leeftijd stijgt ook de kans op gebitsaandoeningen zoals cariës, onder andere door lichamelijke en geestelijke achteruitgang.1

In Nederland was het lange tijd gebruikelijk het eigen gebit geheel te vervangen door een volledig kunstgebit.2 De inzichten zijn echter veranderd en de mondhygiëne is sterk verbeterd. Daardoor zullen in de toekomst steeds meer mensen oud worden met hun natuurlijke gebit. Ook problemen met het speeksel (droge mond of speekselvloed) kunnen van invloed zijn op de toestand van het gebit: zie hiervoor de hoofdstukken 29 (xerostomie) en 32 (sialorroe). Voor andere mondproblemen, zoals aften en orale candida, verwijzen wij naar Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Tandplaque bestaat uit speeksel, opgeloste voedingsstoffen en bacteriën, en het bedekt de gehele mondholte. Wanneer

186

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

tandplaque niet regelmatig wordt verwijderd, door de tanden te poetsen en stokers, ragers of floss te gebruiken, verkalkt het en ontstaat tandsteen. Op het ruwe oppervlak van tandsteen hecht zich gemakkelijk nieuwe tandplaque. De bacteriën in tandplaque (voornamelijk Streptococcus mutans en Lactobacillus spp.) zetten suikers uit het voedsel om in zuren. Deze zuren demineraliseren het tandglazuur en het dentine waaruit de tand is opgebouwd. Zo ontstaat cariës. Oppervlakkige cariës hoeft geen pijn te doen, maar wanneer de ontsteking dieper reikt en het merg van de tand bereikt waarin de zenuwen en de bloedvoorziening lopen, veroorzaakt zij een continue pijn of pijn bij kou of warmte. Doordat bij het stijgen van de leeftijd het tandvlees terugtrekt en de tandhals vrij komt te liggen, hebben ouderen een grotere kans op wortelcariës en parodontitis, met als ernstige complicatie dat tanden en kiezen gaan loszitten of verloren gaan.2 Bijna driekwart van de bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen heeft een gebitsprothese, veelal ten gevolge van cariës in het verleden.3 Het langdurig dragen van een kunstgebit leidt tot botresorptie door druk op het kaakbot. Daardoor zal het kunstgebit minder goed passen en kan de patiënt last krijgen van een droge mond (zie hoofdstuk 29) en van ragaden (zie hoofdstuk 30). De pasvorm van de gebitsprothese moet regelmatig worden aangepast om drukulcera of hyperplasie van het tandvlees te voorkomen. Een andere oorzaak voor tandvleeshyperplasie is langdurig bestaande gingivitis.1 Een slechte mondgezondheid of een slecht passende gebitsprothese kunnen van invloed zijn op de kwaliteit van leven en het eetgedrag. Van alle ouderen vermijdt 18% bepaalde voedingsmiddelen vanwege mondklachten, met als gevolg dat ze afvallen. Infecties in de mondholte zijn ook

gerelateerd aan infecties op afstand zoals pneumonie en endocarditis. Ook het risico op cardiovasculaire incidenten zou mogelijk verhoogd zijn, hoewel hier beperkt bewijs voor is.1 Tot slot kunnen ook bepaalde medicijnen aanleiding geven tot kaak- of gebitsproblemen. Tabel 31.1 geeft een overzicht van geneesmiddelen die afwijkingen van het gebit of tandvlees kunnen geven. Bekend is dat chemotherapeutica, die ulcera kunnen veroorzaken, en antihypertensiva en antidepressiva, die een droge mond kunnen veroorzaken. Antihypertensiva kunnen een stomatitis veroorzaken en calciumantagonisten tandvleeshyperplasie. EPIDEMIOLOGIE

Het is niet bekend hoeveel 75-plussers een kunstgebit hebben. Onder volwassenen is het percentage gedaald tussen 1981, toen 31% een volledige gebitsprothese had, en 2005, toen dit nog 13% was.4 Een onderzoek uit 2000 onder bewoners van Haarlem van 60-79 jaar wees uit dat 52% het eigen gebit nog had en 48% een kunstgebit. Degenen die nog het eigen gebit hadden, hadden (exclusief de verstandskiezen) gemiddeld 18,1 natuurlijke gebitselementen waarvan 10,8 gerestaureerd, 6,6 gaaf en 0,7 carieus.5 In dit onderzoek werd ook gevraagd of gebitsproblemen de oorzaak waren van een verminderde kwaliteit van leven, naar het functioneren van het (kunst)gebit en naar pijn en ongemakken zoals het losgaan van de prothese. De meest genoemde problemen waren het niet goed kunnen kauwen en afbijten, het gevoel van een droge mond en het achterblijven van voedselresten tussen de tanden of onder het kunstgebit. Mensen met het eigen gebit noemden daarnaast ook nog de gevoeligheid van het gebit voor warmte en kou; kunstgebitdragers noemden het losgaan van vooral de onderprothese.6

W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt komt bij de huisarts met pijn aan een van de tanden of kiezen, pijn in de mond, makkelijk bloedend tandvlees, een slechte adem of problemen met eten en drinken. Veel ouderen komen echter niet spontaan met klachten en gaan ook niet, of niet meer, naar de tandarts. Een proactieve houding van de huisarts is dus op zijn plaats. Gewichtsverlies ten gevolge van een verminderde voedselinname kan een aanwijzing zijn voor gebitsklachten. Tekenen waarop men bij deze patiënten ook kan letten, zijn veel met de vingers of tong in de mond voelen, en veranderd gedrag bij de mondverzorging. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r pijn; r voorgeschiedenis van het gebit (veel cariës of andere problemen in het verleden?); r de aanwezigheid van een prothese of plaatje; r eetgedrag; r het mijden van bepaalde voedingsmiddelen; r gewichtsverlies; r bloedend tandvlees; r slechte adem; Figuur 31.1 Rottende tanden in de mond van een oudere die al jaren niet meer haar gebit onderhoudt

r

r r

de mondverzorging (is patiënt zelf in staat om de tanden te poetsen of te spoelen? is er weerstand tegen de mondverzorging?); het laatste bezoek aan tandarts of tandheelkundig specialist; medicijnen die van invloed zijn op de mondgezondheid.

In de palliatieve fase kan het nodig zijn te vragen naar de wensen die de patiënt of de familie nog hebben ten aanzien van de mondverzorging. ONDERZOEK

Inspecteer de mondholte, kijk naar het gebit en beoordeel de gezondheid van het tandvlees. Indien een patiënt een gebitsprothese heeft, laat hem deze dan uitnemen. Kijk naar de toestand van de lippen: zijn deze mooi roze of juist droog? Bekijk de slijmvliezen: zijn er ulcera aanwezig? Is de mond droog? Is een wit beslag op de slijmvliezen ontstaan? Is het tandvlees rood, gezwollen en bloedt het? Zijn er al oudere vullingen te zien en zijn er nieuwe plekken op de tanden ontstaan die kunnen wijzen op cariës? Is de geur uit de mond afwijkend? Is de mondholte droog? Eventueel kan de patiënt of (mantel)zorg een demonstratie geven van de mondverzorging. BELEID

Het beleid is in opzet preventief. r Water. Adviseer de patiënt na elke maaltijd een glas water te drinken om voedingsresten weg te spoelen.1 r Poetsen. Bij voorkeur tweemaal, maar minimaal eenmaal daags moeten het gebit, de gebitsprothese, de slijmvliezen en de tong grondig gereinigd worden. Na de reiniging kan de gebitsprothese het beste droog worden

MOND

 
( & # * 5 4 1 3 0 # - & . & / 187

188

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Tabel 31.1

De mogelijke bijwerkingen van medicatie in de mond

Klacht

Mogelijke medicamenteuze oorzaak

Pijn in de mond

Cytostatica, sulfonamiden, thyreostatica, antihypertensiva, chloorhexidine of jodium lokaal

Afwijkingen van het mondslijmvlies

Cytostatica, antibiotica, antidepressiva, antihypertensiva, anti-epileptica, protonpompremmers, NSAID’s

Tandvleeshyperplasie

Calciumantagonisten, fenytoïne, cyclosporine

Tandverkleuring

Tetracyclinen, chloorhexidinespoeling, sommige orale antibiotica

Geur uit de mond

Antidepressiva, antimycotica, antivirale middelen

Smaakstoornis

Anti-aritmica, antibiotica, antimycotica, antihypertensiva, NSAID’s, inhalatiemedicatie

Verhoogde kans op cariës

Suikerhoudende oplossingen, antibiotica, inhalatiemedicatie

Tanderosie

Aspirine, inhalatiemedicatie

r

r

r

r

r

bewaard. Bij een eigen gebit verdient poetsen met een elektrische tandenborstel de voorkeur. Chloorhexidine. Als poetsen niet goed mogelijk is, kan men het gebit spoelen of reinigen met gazen. Daarbij worden chloorhexidineoplossing 0,12%, chloorhexidinespray 0,2 % of chloorhexidinegel 1% of 0,5% gebruikt.1 Fluoride. Bij alle ouderen met veel nieuwe cariës eens per week spoelen met fluorideoplossing 0,1% of dagelijks met fluorideoplossing 0,025%. Mondzorgplan. De richtlijn adviseert het opstellen van een individueel mondzorgplan door de tandarts als onderdeel van het volledige zorgplan.1 Gingivitis. Bij een gingivitis verminderen de zwelling en de ontsteking bij goed poetsen en flossen. Bij een medicamenteuze oorzaak zal de hyperplasie pas na het staken daarvan volledig verdwijnen.1 Palliatieve fase. In de palliatieve fase is mondzorg nog steeds belangrijk. De mondzorg is er dan op gericht om pijn of ongemak te verminderen en te voorkomen. Ook het voorkomen van een

nare herinnering bij familie aan bijvoorbeeld een slechte adem of pijnlijke mond is belangrijk. Wanneer goede mondverzorging niet meer mogelijk is, kan gebruik worden gemaakt van gazen gedrenkt in chloorhexidine 0,12%. Bij een droge mond kan kunstspeeksel worden gebruikt. Het is belangrijk de lippen regelmatig in te vetten en de mondholte vochtig te houden.1

Wat is aangetoond? "BOHFUPPOE
JT
EBU
UBOEQMBRVF
WFS XJKEFSFO
DBSJqT
WPPSLPNU 
*O
FFO
LMBTTJFL
FYQFSJNFOU
JO

XFSE
CJK
EFFMOFNFST
HJOHJWJUJT
PQHFXFLU
EPPS
BMMF
HFCJUTIZHJqOF
UF
TUBLFO
8BO OFFS
EF[F
XFSE
IFSWBU
WFSEXFFO
EF
HJOHJWJUJT
CJOOFO
FFO
XFFL
&FONBBM
EBBHT
HSPOEJH
UBOEFOQPFUTFO
JT
WPM EPFOEF
WPPS
EF
WFSXJKEFSJOH
WBO
UBOE QMBRVF
0NEBU
EF
NFFTUF
QBUJqOUFO
OJFU
WPMEPFOEF
TDIPPO
QPFUTFO
XPSEU
BBOHFSBEFO
UPDI
UXFFNBBM
EBBHT
UF
QPFUTFO  *O
FFO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX

POEFS [PFLFO
NFU
JO
UPUBBM


EFFMOFNFST




 
( & # * 5 4 1 3 0 # - & . & / 189

XFSE
BBOHFUPPOE
EBU
FFO
FMFLUSJ TDIF
UBOEFOCPSTUFM
UBOEQMBRVF
CFUFS

WFSXJKEFSU
EBO
FFO
IBOECPSTUFM
8BOOFFS
QPFUTFO
OJFU
HPFE
NPHF MJKL
JT
MVJEU
IFU
BEWJFT
TQPFMFO
NFU
DIMPPSIFYJEJOF *O
FFO
NFUBBOBMZTF

POEFS[PF LFO
XFSE
HFWPOEFO
EBU
TQPFMFO
NFU
DIMPPSIFYJEJOF
FFO
TJHOJ¹DBOUF
WFS NJOEFSJOH
WBO
UBOEQMBRVF
HFFGU
UFO
PQ[JDIUF
WBO
FFO
TQPFMFO
NFU
QMBDFCP
%F
DIMPPSIFYJEJOF
[PSHU
FDIUFS
PPL
WPPS
WFSLMFVSJOH
WBO
EF
UBOEFO
&FO NBBM
EBBHT
TQPFMFO
PG
TQSBZFO
NFU
DIMPPSIFYJEJOF
HBG
FFO
TJHOJ¹DBOUF
WFS NJOEFSJOH
WBO
UBOEQMBRVF
GSFRVFOUFS
HFCSVJL
NBBLUF
HFFO
WFSTDIJM 
&FO
POEFS[PFL
POEFS

HFuOTUVUJPOBMJ TFFSEF
PVEFSFO
WFSHFMFFL
HFEVSFOEF
UXFF
KBBS
TQPFMFO
NFU
DIMPPSIFYJEJOF
PG
NFU
FFO
ºVPSJEFPQMPTTJOH
/B
UXFF
KBBS
XBSFO
FS
OPH

EFFMOFNFST
*O
EF
HSPFQ
EJF
TQPFMEF
NFU
FFO
ºVPSJEFPQ MPTTJOH
OBN
IFU
QFSDFOUBHF
NFU
DBSJqT
TJHOJ¹DBOU
BG
JO
EF
HSPFQ
EJF
TQPFMEF
NFU
DIMPPSIFYJEJOF
OBN
EJU
QFSDFOUBHF
NFU

UPF
8BOOFFS
BMMFFO
ºVPSJEF IPVEFOEF
UBOEQBTUB
XPSEU
HFCSVJLU
JT
EBU
POWPMEPFOEF
FGGFDUJFG

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Patiënten met neurologische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson of die een CVA hebben gehad, hebben vaker gebitsklachten en zijn minder vaak in staat om zelf voor hun gebit te zorgen.1 Bij deze patiënten in het bijzonder moet men bedacht zijn op problemen bij het poetsen of spoelen door bijvoorbeeld een veranderde motoriek. Ergotherapie zou hier kunnen helpen. Ook bij dementie is een verhoogd risico op het ontstaan van cariës aangetoond.14

AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Als ouderen niet meer zelf in staat zijn hun mond te verzorgen, zijn zij aangewezen op mantelzorg of thuiszorg. Ook dan geldt dat het gebit tweemaal daags gepoetst moet worden. De tandplaque moet dagelijks worden verwijderd, ook bij patiënten met een prothese. Bij (demente) ouderen met gewichtsverlies moet de verzorgende alert zijn op gebitsproblemen. Verdere adviezen zijn te vinden in de brochure Mondzorg & de rol van verzorgenden en verpleegkundigen.15 WANNEER VERWIJZEN?

Bij problemen met goede gebitsverzorging of klachten van pijn die niet afnemen bij goede mondverzorging, wordt verwezen naar tandarts of mondhygiënist. Ook bij actieve cariës wordt de patiënt verwezen naar tandarts of mondhygiënist. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Instrueer de patiënt en de verzorgers over het belang van een goede mondverzorging; geef indien nodig een demonstratie. Bij verzorgenden maakt mondverzorging nauwelijks deel uit van de opleiding, wees hier alert op. Bespreek eventuele weerstand tegen mondverzorging. Zowel bij patiënten met een eigen gebit als bij patiënten met een gebitsprothese wordt geadviseerd het gebit ten minste eens per jaar te laten controleren door een tandarts.1 L I T E R AT U U R

1 Beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters. Richtlijn mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen. Utrecht: NVVA, 2007. www.verenso.nl/watdoen-wij/vakinhoudelijke-producten/ richtlijnen/mondzorg, geraadpleegd september 2015.

MOND



190

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

2 Kalsbeek H, Poorterman JHG, Tandcariës in Nederland rond de eeuwwisseling. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003;110:516-21. 3 Kalsbeek H, Schuller AA, Kivit MM, de Baat C. Mondzorg in verpleeg- en verzorgingshuizen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006;113:90-5. 4 Gebitsafwijkingen [internet]. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2014. https://www. volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/gebitsafwijkingen. 5 Kalsbeek H, de Baat C, Kivit MM, Kleijn-De Vrankrijker DE. Mondgezondheid van thuiswonende ouderen 1: Gebitstoestand, verleende professionele tandheelkundige zorg en mondhygiënisch gedrag. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000;107:499-504. 6 Kalsbeek H, de Baat C, Kivit MM, Kleijn-De Vrankrijker DE. Mondgezondheid van thuiswonende ouderen 2: Het subjectieve aspect van mondgezondheid. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001;108:16-20. 7 Van Loveren C, van der Weijden GA. Preventieve tandheelkunde, op weg naar een doelmatige aanpak. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. 8 Axelsson P, Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and peridontol disease in adults. J Clin Peridontol 1978;5:133-51. 9 Attin T, Hornecker E. Tooth brushing and oral health: how frequently

10

11

12

13

14

15

16

and when should tooth brushing be performed? Oral Health Prev Dent 2005;3:135-40. Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Heanue W, Wamsley AD, Worthington HV. Manual versus powered toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD002281. Clark DC, Guest JL. The effectiveness of three different strengths of chlorhexidine mouthrinse. J Can Dent Assoc 1994;60:711-4. Clavero J, Baca P, Junco P, González MP. Effects of 0,2% chlorhexidine spray applied once or twice daily on plaque accumulation and gingival inflammation in a geriatric population. J Clin Peridontol 2003;30:773-7. Wyatt CC, MacEntee MI. Caries management for institutionalized elders using fluoride and chlorhexidine mouthrinses. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32:322-8. Wierink CD, de Baat C. Dementie en mondgezondheid. Ned Tijdschr Tandheelkd 2009;116:82-6. Beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters. Mondzorg & de rol van verzorgenden en verpleegkundigen. Utrecht: NVVA, 2007. www. verenso.nl/wat-doen-wij/vakinhoudelijke-producten/richtlijnen/mondzorg, geraadpleegd september 2015. Van Strydonck DA, Slot DE, Van der Velden U, Van der Weijden F. Effect of chlorhexidine mouthrinse on plaque, gingival inflammation and staining in gingivitis patiënts: a systematic review. J Clin Peridontol 2012;39:1042-55.

MOND


0WFSNBUJHF
TQFFLTFMWMPFE
TJBMPSSPF .JDIFM
4QFDLFO

Kernpunten r 0WFSNBUJHF
TQFFLTFMWMPFE
TJBMPSSPF
XPSEU
NFFTUBM
OJFU
EPPS
FFO
WFSIPPHEF
TQFFLTFMQSPEVDUJF
WFSPPS[BBLU r %F
NFFTU
WPPSLPNFOEF
PPS[BBL
WBO
TJBMPSSPF
CJK
PVEFSFO
JT
EJTGVODUJF
WBO
EF
TMJLNVTDVMBUVVS
XBBSEPPS
IFU
TQFFLTFM
OJFU
HPFE
BGHFWPFSE
LBO
XPSEFO r %F
TQFFLTFMQSPEVDUJF
LBO
XPSEFO
BGHFSFNE
NFU
BOUJDIPMJOFSHF
NFEJDBUJF
[PBMT
HMZDPQZSSPOJVN r 7FSXJK[JOH
JT
BBOHFXF[FO
BMT
EF
POEFSMJHHFOEF
PPS[BBL
WBO
EF
TJBMPSSPF
OJFU
XFH HFOPNFO
LBO
XPSEFO
PG
BMT
NFEJDBNFOUFV[F
CFIBOEFMJOH
OJFU
BBOTMBBU
PG
OJFU
NPHFMJKL
JT

DEFINITIE

Bij overmatige speekselvloed (sialorroe) kan er sprake zijn van hypersalivatie, een daadwerkelijke toename van de speekselsecretie. In veel gevallen van sialorroe is de speekselsecretie echter normaal of zelfs verlaagd. Desondanks vindt men in de literatuur vaak ‘hypersalivatie’ als synoniem voor sialorroe.1,2 In dit hoofdstuk gebruiken wij de term ‘sialorroe’ en zullen we alleen spreken van ‘hypersalivatie’ wanneer er daadwerkelijk sprake is van een toegenomen speekselproductie. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Elke dag produceren de speekselklieren ongeveer anderhalve liter speeksel. Daarvan wordt 90% verzorgd door de grote speekselklieren (de glandulae parotideae,

glandulae submandibulares en de glandulae sublinguales), die bilateraal gelegen zijn. De overige 10% wordt verzorgd door honderden kleinere speekselklieren. De speekselklieren worden met name geïnnerveerd door het parasympathische zenuwstelsel. De speekselproductie is variabel en kan bij stimulatie tot wel het vijfvoudige toenemen. Speeksel draagt bij aan de gezondheid van de mondholte, bijvoorbeeld doordat het bacteriostatische en bactericide eigenschappen heeft die het gebit tegen cariës beschermen. Het speelt ook een rol bij de vertering: het bevochtigt het voedsel en het bevat het enzym amylase, dat zetmeel afbreekt. Er zijn vele verschillende oorzaken voor sialorroe. Daarbij is ofwel sprake

192

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

van een verminderde afvoer (slikstoornis) ofwel van een verhoogde productie van speeksel.1-7 Sialorroe kan gemakkelijk leiden tot aspiratie, met het risico op een aspiratiepneumonie.1,3

Verminderde afvoer van speeksel De oorzaak van sialorroe die bij ouderen het meest voorkomt, is disfunctioneren van de slikmusculatuur waardoor het speeksel niet goed afgevoerd kan worden.2 De slikmusculatuur kan zowel op het niveau van de orofarynx als meer caudaal op het niveau van de oesofagus aangedaan zijn. r Een disfunctie op het niveau van de orofarynx kan ontstaan door bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson, waarbij de mimiekarmoede en de flexiestand van het hoofd de sialorroe verder bevorderen. Ook amyotrofische laterale sclerose (ALS) of een cerebrovasculair accident (CVA) kunnen spierzwakte veroorzaken en daardoor de slikfunctie aantasten. Een andere oorzaak van een belemmerde slikfunctie is een verlaagd bewustzijn, zoals wel wordt gezien binnen de palliatieve zorg. De slikfunctie kan ook zijn aangetast door een tumor in de orofarynx of door een anatomische afwijking die volledige mondsluiting verhindert. Een sensibiliteitsstoornis, door bijvoorbeeld een doorgemaakt CVA, kan ervoor zorgen dat de prikkel om te slikken compleet wegvalt. r Op het niveau van de oesofagus kan een motiliteitsstoornis (zoals achalasie) de oorzaak zijn van de afwijkende slikfunctie. Een andere oorzaak op oesofageaal niveau is mechanische obstructie door bijvoorbeeld een tumor, een corpus alienum of een strictuur. r Ook het gebruik van bepaalde medicamenten, waaronder nitrazepam en de antipsychotica risperidon en quetiapine, kunnen gepaard gaan met slikstoornissen.

Hypersalivatie (verhoogde speekselproductie) Hypersalivatie wordt meestal veroorzaakt door een ontsteking in de mond- of keelholte, maar kan ook voorkomen in het kader van gastro-oesofageale reflux, een nieuwe of niet goed passende gebitsprothese of door het gebruik van bepaalde medicatie. Het antipsychoticum clozapine is het bekendste middel in dit verband, maar ook haloperidol en rivastigmine (een middel gebruikt bij dementie) zijn bekende veroorzakers. Om onderscheid te maken tussen de verschillende oorzaken is het belangrijk de verschillende mogelijkheden systematisch langs te lopen. Sialorroe is een hinderlijke klacht, niet alleen omdat het frequente verschoning van kleding en beddengoed nodig maakt, maar ook omdat het zorgt voor sociale problemen doordat het er vervelend uitziet en de spraak belemmert. Andere gevolgen zijn cheilitis angularis (perlèche, zie hoofdstuk 30) en andere periorale infecties, met name veroorzaakt door Candida albicans. EPIDEMIOLOGIE

Omdat sialorroe geen aparte ICPC-codering heeft, zijn er geen cijfers bekend over het voorkomen van de klacht in de huisartsenpraktijk. Uit de literatuur blijkt dat sialorroe op alle leeftijden voorkomt. Bij kinderen komt het voor bij doorkomende tanden of secundair aan een onderliggende aandoening, met cerebrale parese en Down-syndroom als de bekendste.2 Bij volwassenen en ouderen is de ziekte van Parkinson de meest voorkomende oorzaak. Van de Parkinson-patiënten heeft 50-60% in enige mate last van sialorroe en van de volwassenen met CVA of ALS 30%.2,8 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt of de mantelzorgers raadplegen de huisarts in verband met een hinderlijke

speekselvloed. Men klaagt over kwijlen, problemen met slikken of praten ‘met consumptie’, met alle hygiënische en sociale gevolgen van dien. Patiënten kunnen zich ook presenteren met periorale infecties zoals cheilitis angularis. In het geval van vaak verslikken moet men beducht zijn op het risico van een aspiratiepneumonie. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r begin en beloop van de klacht; r of de klacht met kwijlen gepaard gaat; r of en in welke mate de patiënt zich verslikt; r sociale beperkingen als gevolg van de klacht; r uitlokkende factoren (nieuwe of slecht zittende gebitsprothese, klachten van intraorale ontsteking, slikstoornis door een onderliggende aandoening, passagestoornis, anatomische veranderingen); r aandoeningen in de voorgeschiedenis die van invloed zijn op de sialorroe (parkinson, ALS, CVA); r klachten die passen bij complicaties, zoals periorale infectie van de huid en aspiratiepneumonie; r gebruik van geneesmiddelen die van invloed zijn op de speekselafvoer (nitrazepam, risperidon, quetiapine) of op de speekselproductie (clozapine, haloperidol, rivastigmine). ONDERZOEK

Bij het lichamelijk onderzoek kijkt de huisarts of de patiënt kwijlt en zo ja, hoe ernstig. De anatomie van het gelaat wordt bekeken, waarbij gelet wordt op symmetrische mondsluiting en op periorale infecties als complicatie van sialorroe. In de mond en de farynx kijkt men naar bijzonderheden van de anatomie, of er een gebitsprothese aanwezig is en of

er ontstekingen zijn. Het vermogen om te slikken wordt beoordeeld. In het geval van verslikken moet men beducht zijn op het risico van een aspiratiepneumonie; indien dat geïncideerd is, worden de vitale parameters bepaald en de longen onderzocht. BELEID

Er zijn verschillende behandelingen voor sialorroe, elk met zijn eigen voor- en nadelen. Er bestaan geen richtlijnen over welke therapie bij welke patiënt geïndiceerd is. Daarom is het belangrijk om per patiënt de ernst van de hinder te bepalen, de comorbiditeit in overweging te nemen en het beleid hierop af te stemmen. De arts kijkt naar de onderliggende oorzaak en of deze kan worden weggenomen of behandeld. r Beoordeeld wordt of eventuele medicatie de klachten (gedeeltelijk) kan verklaren, en of het mogelijk is hiermee te minderen of te stoppen. r Wanneer de patiënt of de verzorgenden gemerkt hebben dat bepaalde voedingsmiddelen (bijvoorbeeld melk of zure producten) stimulerend werken op de speekselproductie, worden deze middelen zo mogelijk vermeden.

Medicatie Zowel bij verminderde afvoer als bij hypersalivatie kan medicatie worden toegepast. r Anticholinergica remmen de parasympathische prikkeling van de speekselklieren. Deze middelen kunnen in de eerste lijn gebruikt worden maar hun bijwerkingen, zoals obstipatie, urineretentie, verhoogde oogboldruk, tachycardie en verwardheid, worden met name door oudere patiënten met veel comorbiditeit slecht verdragen. Anticholinergica zijn gecontraindiceerd bij glaucoom, obstructie van het maag-darmkanaal of de urinewegen, myasthenia gravis en cognitieve

MOND

 
0 7 & 3 . " 5 * ( &
4 1 & & , 4 & - 7 - 0 & %  4 * " - 0 3 3 0 & 193

194

r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

stoornissen (dementie).5 Glycopyrronium is beschikbaar in de vorm van een drank (dosering 3 dd 0,5-1 mg). Het is belangrijk met een lage dosering te beginnen en langzaam op te titreren tot voldoende effect bereikt is en de bijwerkingen nog acceptabel zijn.4,5,7 Scopolamine (1,5 mg) in de vorm van een pleister achter het oor die elke 24-72 uur vervangen kan worden, wordt op de korte termijn goed verdragen. De langetermijneffecten zijn echter nog niet onderzocht.5,9 Parasympathicolytica. In de literatuur is de toepassing beschreven van atropinedruppels (atropineoplossing 1%, 2 dd 1 druppel, sublinguaal toegediend).2,3 In de geraadpleegde artikelen werden atropine-oogdruppels voor dit doel gebruikt.

r

r

Nadeel van de botoxbehandeling is de noodzaak tot herhaling, waardoor de kosten kunnen oplopen.2,9 Speekselklierbestraling kan gedurende maanden tot jaren voor een afname van de speekselproductie zorgen. De bestraling verhoogt echter ook de kans op maligniteiten, dus deze behandeling is alleen geindiceerd voor patiënten met een beperkte levensverwachting.5,6 Chirurgische behandeling kan in aanmerking komen bij ernstige sialorroe die niet reageert op andere vormen van behandeling. Van de verschillende chirurgische opties is excisie van de speekselklieren de meest radicale. Voor oudere patiënten in slechte conditie is chirurgie echter weinig aantrekkelijk.4-6

Na verwijzing Indien bovengenoemde aanpak niet voldoende werkzaam is, kan naar de tweede lijn verwezen worden voor meer invasieve therapie. Ook deze therapieën kunnen zowel bij verminderde afvoer als bij hypersalivatie toegepast worden. r Sliktherapie, logopedie of fysiotherapie kunnen overwogen worden na onderzoek door een kno-arts of neuroloog, bij patiënten met een neurologische aandoening die een slikstoornis hebben, die de mond niet meer goed kunnen sluiten of die het hoofd niet meer goed overeind kunnen houden. Sliktherapie berust op gedragsmodificatie met behulp van een geluidssignaal als stimulus om te slikken. Deze paramedische behandelingen zijn tijdrovend en vereisen motivatie en uithoudingsvermogen.2,6 r Botuline-A-injecties in de speekselklieren zijn effectief en hebben weinig bijwerkingen. Het effect is echter van beperkte duur, twee tot zes maanden.

Wat is aangetoond? 4MJLUIFSBQJF
JO
EF
WPSN
WBO
HFESBHT NPEJ¹DBUJF
NFU
FFO
HFMVJETTJHOBBM
BMT
TMJLTUJNVMVT
JT
PQ
EF
LPSUF
UFSNJKO
FGGFDUJFG
HFCMFLFO
CJK
LJOEFSFO
NFU
OFVSPMPHJTDIF
BBOEPFOJOHFO
0Q
EF
MBOHF
UFSNJKO
CMJKLU
EJU
FGGFDU
FDIUFS
UF
WFSWBHFO
*O
IPFWFSSF
EF
UIFSBQJF
CJK
PVEFSFO
FGGFDUJFG
JT
LPNU
VJU
EF
MJUFSB UVVS
OJFU
OBBS
WPSFO
    0OEFS[PFLFO
OBBS
NFEJDBUJF
CJK

TJBMPSSPF
[JKO
WFFMBM
VJUHFWPFSE
CJK
TQFDJ¹FLF
HSPFQFO
WBO
TUFSL
VJUFFO MPQFOEF
MFFGUJKE
XBBSPOEFS
LJOEFSFO
NFU
DFSFCSBMF
QBSFTF
1BSLJOTPO
QBUJqOUFO
"-4QBUJqOUFO
FO
QBUJqOUFO
EJF
DMP[BQJOF
HFCSVJLFO
%F
SFTVMUBUFO
[JKO
EVT
OJFU
SFQSFTFOUBUJFG
WPPS
PVEFSF
QBUJqOUFO
[POEFS
EF[F
TQFDJ¹FLF
BBO EPFOJOHFO *O
FOLFMF
3$5±T
JT
IFU
FGGFDU
BBOHFUPPOE
WBO
HMZDPQZSSPOJVN
FO
TDPQPMBNJOF
NBBS
EF[F
POEFS[PFLFO
XBSFO
LMFJO






TMFDIU
WFSHFMJKLCBBS
FO
WFSHFMFLFO
OJFU
EF
WFSTDIJMMFOEF
NJEEFMFO
POEFSMJOH  7BO
BUSPQJOFESVQQFMT
JT
FFO
XJTTFMFOE
FGGFDU
BBOHFUPPOE
JO
WFSTDIJMMFOEF
PO EFS[PFLFO
NFU
[FFS
POEFSTDIFJEFO
QBUJqOUFOQPQVMBUJFT
QBUJqOUFO
NFU
QBSLJOTPO
DMP[BQJOFHFCSVJLFST
FO
QBMMJBUJFWF
QBUJqOUFO   )FU
FGGFDU
WBO
CPUVMJOF"UPYJOF
JT
BBOHFUPPOE
JO
NFFSEFSF
3$5±T
CJK
QB UJqOUFO
NFU
QBSLJOTPO
FO
"-4
NBBS
EF
POEFS[PFLFST
IFCCFO
OJFU
TQFDJ¹FL
HFLFLFO
OBBS
QMVTTFST
&S
JT
OPH
HFFO
DPOTFOTVT
PWFS
EF
KVJTUF
UFDI OJFL
FO
EF
UF
HFCSVJLFO
EPTFSJOH

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Indien men kiest voor medicamenteuze behandeling is het belangrijk alert te zijn op mogelijke interacties met andere medicatie. Gelijktijdig gebruik van twee anticholinerg werkende middelen kan zorgen voor een versterkt anticholinerg effect. Voorbeelden van anticholinerge middelen zijn tricyclische antidepressiva, antihistaminica, antipsychotica, bepaalde antiaritmica (kinidine en disopyramide) en het anti-Parkinsonmiddel amantadine. Glycopyrronium kan de chronotrope werking van bètasympaticomimetica versterken. Oudere patiënten met veel comorbiditeit hebben meer last van de bijwerkingen van deze middelen. Als de patiënt een beperkte levensverwachting heeft, zal men eerder kiezen voor een invasievere behandelmethode, zoals radiotherapie of chirurgie. Een slechte lichamelijke conditie maakt chirurgische behandeling echter minder aantrekkelijk. WANNEER VERWIJZEN?

Verwijzing is geïndiceerd wanneer behandeling in de eerste lijn niet mogelijk is, bijvoorbeeld doordat de onderliggende

oorzaak van de sialorroe niet weggenomen kan worden of wanneer medicamenteuze behandeling niet aanslaat of niet mogelijk is. Patiënten kunnen verwezen worden naar kno-arts of neuroloog voor het bespreken van andere mogelijkheden, zoals paramedische interventie, botuline-A-toxine, radiotherapie of chirurgie. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Het is belangrijk alert te zijn op het mogelijke ontstaan van sialorroe bij het starten van medicatie die speekselstimulering of een slikstoornis als (frequente) bijwerking hebben, of bij de aanwezigheid van een andere mogelijk oorzakelijke factor, zoals een neurologische aandoening. Het is belangrijk de patiënt uit te leggen wat de oorzaak is van de sialorroe en te vertellen welke therapeutische opties er zijn, met hun voor- en nadelen. Op deze manier kan men samen met de patiënt een beslissing nemen over de behandeling. L I T E R AT U U R

1 Van Nieuw Amerongen A, Veerman EC, Vissink A. Speeksel, speekselklieren en mondgezondheid. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2008. 2 Scully C, Limeres J, Gleeson M. Drooling. J Oral Pathol Med 2009;38: 321-7. 3 Meningaud JP, Pitak-Arnnop P, Chikhani L. Drooling of saliva: A review of the etiology and management options. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 48-57. 4 Potulska A, Friedman A. Controlling sialorrhoea: a review of available treatment options. Expert Opin Pharmacother 2005;6:1551-4. 5 Hockstein NG, Samadi DS, Gendron K. Sialorrhea: a management challenge. Am Fam Physician 2004;69:2628-34. 6 Boyce HW, Bakheet MR. Sialorrhea: a review of a vexing, often unrecognized sign

MOND

 
0 7 & 3 . " 5 * ( &
4 1 & & , 4 & - 7 - 0 & %  4 * " - 0 3 3 0 & 195

196

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

of oropharyngeal and esophageal disease. J Clin Gastroenterol 2005;39:89-97. 7 Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 15 mei 2015. 8 Van Onna M, van Laar T. Behandeling van overmatige speekselvloed bij patiënten met parkinsonisme. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A2282. 9 Tscheng DZ. Sialorrhea: Therapeutic drug options. Ann Pharmacother 2002;36:1785-90.

10 Silvestre-Rangil J, Silvestre FJ, PuenteSandoval A. Clinical-therapeutic management of drooling: Review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16: e763-6. 11 Vashishta R, Nguyen SA, White DR. Botulinum toxin for the treatment of sialorrhea: A meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148:191-6.




OGEN

Deel 5 Ogen

33 Droge ogen/xeroftalmie OGEN

Yvonne van Leeuwen, Carla Stuurman

Kernpunten r
%F
CFMBOHSJKLTUF
PPS[BBL
WBO
ESPHF
PHFO
PQ
PVEFSF
MFFGUJKE
JT
EFHFOFSBUJF
WBO
EF
LMJFSFO
WBO
.FJCPN
Meibomian gland dysfunction
.(%  r
%F
BBOEPFOJOH
JT
IJOEFSMJKL
FO
NPFU
OJFU
WPPS
MJFG
XPSEFO
HFOPNFO r
"EWJTFFS
LVOTUUSBOFO
CJK
PVEFSFO
MJFGTU
JO
HFMWPSN r
%FOL
BMT
PPS[BBL
PPL
BBO
EF
UPYJTDIF
XFSLJOH
WBO
DPOTFSWFFSNJEEFMFO
JO
PPHESVQQFMT

DEFINITIE

Onder droge ogen (xeroftalmie) verstaat men een symptomencomplex – siccasyndroom – dat veroorzaakt wordt door een te geringe traanproductie, achteruitgang in kwaliteit van de traanfilm of een te spaarzame lidslag (keratitis e lagophthalmo). Het cornea-epitheel heeft hiervan te lijden. Termen die in dit verband gebruikt worden, zijn keratoconjunctivitis sicca en keratitis filiformis. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De cornea is voor de voeding afhankelijk van traanvocht. De traanfilm die dit vocht bevat, bestaat uit drie lagen: een binnenste laag van mucinen geproduceerd door de cornea en de conjunctiva; een middelste laag van waterige vloeistof die wordt geproduceerd door de traanklier; een buitenste laag bestaande uit lipiden afkomstig uit de klieren van Meibom.

Op oudere leeftijd nemen de kwaliteit en de omvang van met name de buitenste laag af, waardoor het traanvocht sneller vervluchtigt en de cornea te droog wordt. Ook een te geringe traanproductie of een te trage lidslag spelen soms een rol.1 Een andere bekende oorzaak van xeroftalmie is onvoldoende bevochtiging van de cornea door inadequate ooglidsluiting (keratitis e lagophthalmo). Dit komt voor bij facialisparese, ernstig ectropion, een door littekens misvormd onderooglid of exoftalmie. Er zijn ook aanwijzingen dat diepe slaap, waarin de ogen wel eens ten dele geopend worden gehouden, tot uitdroging van de cornea kan leiden. In de leerboeken worden diverse medicijnen genoemd als oorzaak van droge ogen, waaronder parasympaticolytica, neurolytica, antidepressiva, bètablokkers, antihistaminica, cytostatica en acetylsalicylzuur, en vooral anticholinergica. Onderzoek



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

toont echter aan dat de effecten op het oog verwaarloosbaar zijn.2 Een vaak niet onderkende oorzaak is de toxische werking van conserveringsmiddelen in oogdruppels, met name benzalkonium. Deze conserveringsmiddelen kunnen al bestaande klachten van xeroftalmie verergeren.3 Ook droge lucht, door centrale verwarming of airconditioning, verergert de klachten. Dit kan zeker een rol spelen bij ouderen die door de winter weinig buitenshuis komen en de verwarming hoog hebben staan. Een zeldzame aandoening waarbij droge ogen kunnen voorkomen, is het syndroom van Sjögren. Dit is een auto-immuunziekte met een acute of chronische lymfocytaire ontstekingsreactie en disfunctie van het klierweefsel van traan- en/of speekselklieren, die gepaard kan gaan met gewrichtsklachten. De bloedbezinking is verhoogd. De ziekte treft meestal vrouwen in of na de menopauze. De afwijkingen aan de cornea worden bepaald door de ernst en duur van de uitdroging en door de complicaties die kunnen optreden. Bij een geringe of incidentele vermindering van de traanproductie ontstaan al wel klachten maar geen keratitis. Bij toenemende uitdroging ontstaan afwijkingen door een ontstekingsreactie van de cornea: keratitis sicca, een zelfde soort aandoening als lasogen. Deze manifesteren zich het eerst in de lidspleet. EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie is afhankelijk van de populatie en van de definitie van ‘droge ogen’. In de algemene bevolking worden prevalenties gevonden van 7-34%, waarvan de hoogste bij ouderen en bij vrouwen.4 De incidentie in de huisartsenpraktijk is onbekend omdat de aandoening onder verschillende ICPC-coderingen wordt geregistreerd.

W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Droge ogen worden al snel als hinderlijk ervaren. In lichte gevallen klaagt de patiënt over ‘brandende’ of, merkwaardigerwijs, ‘tranende’ ogen, over het voortdurend in de ogen moeten wrijven dan wel over een ‘zandgevoel’. Uitspraken als: ‘Ik zou mijn ogen het liefst een tijd dicht willen houden’ of: ‘Ik zou het liefst steeds een washandje op de ogen willen houden’, zijn illustratief. Een minderheid klaagt letterlijk over ‘droge ogen’. Worden de afwijkingen ernstiger, dan meldt men (heftige) pijn en fotofobie. Sommigen hebben vooral ’s nachts last. Vooral ooglidbewegingen ervaren zij dan als pijnlijk. Door de pijn durven deze patiënten bij het wakker worden hun ogen niet te openen. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r ernst en duur van de klachten; r intermitterende tranenvloed; r moment van optreden; r de aard van bezigheden overdag en de vermeende relatie met de klachten; r aanwezigheid van centrale verwarming en airconditioning; r intensief beeldschermwerk; r verwondingen aan het oog in het verleden; Figuur 33.1 Bij droge ogen is vaak aan de conjunctiva niets te zien, soms is de conjunctiva iets rood door irritatie (keratitis sicca)

r r

medicijngebruik (vooral eerder gebruik van oogdruppels); reumatische aandoeningen of een autoimmuunziekte.

r

ONDERZOEK

Er bestaat geen algemeen geaccepteerde gouden standaard om droge ogen te diagnosticeren, men moet dus vooral afgaan op de klachten die de patiënt ervaart. Eerst inspecteert de huisarts het oog en omgevende structuren. Gelet wordt op roodheid van het oog (bij keratitis sicca) en misvormingen van het ooglid. Heeft men de beschikking over een spleetlamp, dan kan het oog met fluoresceïne worden aangekleurd en wordt de TEAR BREAK UP TIME bepaald (brede spleet, blauw licht). Dit is de tijd waarin de traanfilm ‘opbreekt’ in delen met daartussenin droge gebieden. Deze moet langer zijn dan tien seconden. De reproduceerbaarheid van deze test is echter niet groot. Ook voor het aantonen van een keratitis sicca is de spleetlamp nodig. Meestal zijn er geen afwijkingen zichtbaar. Andere tests, zoals de Schirmer-test waarbij de arts de hoeveelheid traanvocht afleest op een papieren strookje dat in het oog hangt, hebben een geringe sensitiviteit en specificiteit. Wel beschikt de oogarts over enkele enzymtests waarmee de samenstelling van de traanfilm kan worden bepaald. Voor de huisarts is de beste test afwachten of de klachten verdwijnen na het voorschrijven van kunsttranen. BELEID

r

r

5ITLEG Geef uitleg over de oorzaak van de klachten en de mogelijke complicaties. .IET MEDICAMENTEUZE ADVIEZEN Het uitzetten van de airco en het aanbrengen van luchtbevochtigers kunnen leiden tot verbetering.

r

4RAANVERVANGENDE MIDDELEN Adviseer kunsttranen, bijvoorbeeld carbomeergel 2-3 mg/g (een- tot viermaal daags aanbrengen) of hypromellosedruppels 0,3% FNA (individueel doseren, gewoonlijk drie- tot vijfmaal daags, zo nodig eens per uur druppelen). Bij onvoldoende resultaat kan men andere preparaten met verschillende toegevoegde conserveermiddelen proberen. Kunsttranen doen de klachten en de niet-ernstige cornea-afwijkingen verminderen en zijn daarom een dankbare therapie.5 De patiënt zal de druppels langdurig moeten gebruiken, soms voor altijd. Bij moeite met druppelen of als er klachten zijn in de nacht of vroege ochtend, kan men het beste traanvervangers in gelvorm kiezen die men ’s avonds aanbrengt zoals carbomeergel. #ONSERVEERMIDDELVRIJE TRAANVERVANGENDE MIDDELEN Soms kan een conserveringsmiddel in oogdruppels (vooral benzalkonium) toxisch zijn voor het corneaepitheel, waardoor de klachten verergeren en de patiënt het gevoel krijgt steeds vaker te moeten druppelen. Kunsttranen zonder conserveermiddelen verpakt in minims kunnen dan worden aanbevolen.3

Wat is aangetoond? *O
FFO
TZTUFNBUJTDI
MJUFSBUVVSPWFS [JDIU
WBO
OJFUQMBDFCPHFDPOUSPMFFSEF
POEFS[PFLFO
CMFFL
EBU
USBBOWFSWBO HFOEF
NJEEFMFO
EF
LMBDIUFO
NFU
POHF WFFS

WFSNJOEFSFO
&FO
WFSTDIJM
JO
FGGFDUJWJUFJU
UVTTFO
EF
POEFS[PDIUF
NJEEFMFO
LPO
OJFU
XPSEFO
BBOHF UPPOE &S
JT
HFFO
POEFS[PFL
OBBS
EF
CFIBO EFMJOH
WBO
ESPHF
PHFO
TQFDJ¹FL
WPPS
PVEFSFO
HFWPOEFO

OGEN

 
% 3 0 ( &
0 ( & /  9 & 3 0 ' 5 " - . * & 

202

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Elke reumatische aandoening, maar vooral het Sjögren-syndroom, kan gepaard gaan met te droge ogen. Ook oogdruppels (bijvoorbeeld antiglaucoomoogdruppels) kunnen een toxische werking hebben op de cornea. Daarom moet ook naar andere oogaandoeningen worden gevraagd. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Een frequent optredend rood (en pijnlijk) oog kan zeer goed berusten op een keratitis sicca of infectie door het wegvallen van een goede bacteriostatische barrière. Het is zaak de klachten, die zeer hinderlijk zijn, niet te bagatelliseren. Het zelf toedienen van oogdruppels eenmaal per uur kan vooral voor minder vitale ouderen lastig zijn. Minder vaak druppelen, een- tot viermaal daags, of kiezen voor een gel een- tot driemaal daags, is dan een optie. WANNEER VERWIJZEN?

Verwijzing naar de oogarts is zelden nodig of zinvol. Alleen bij ernstige klachten is een grondige analyse van oorzaak en gevolg aangewezen. Als men de patiënt voor facialisparese, Sjögren-syndroom of hyperthyreoïdie verwijst naar een neuroloog of internist, is het goed deze te wijzen op de noodzaak de ogen te ‘verzorgen’ en daarvoor zo nodig de oogarts in consult te roepen. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Bij het niet of onvolledig sluiten van het ooglid, zoals bij een facialisparese, kan ooggel of een oogverband uitkomst bieden. In het algemeen is preventie echter

niet mogelijk. Complicaties bij droge ogen zijn te voorkomen door traanvervangende middelen te gebruiken. Goede uitleg over de relatie tussen klacht en oorzaak en over mogelijke complicaties helpen de patiënt om met de kwaal om te gaan.7 L I T E R AT U U R

1

Ding J, Sullivan DA. Aging and dry eye disease. Excp Gerontol 2012;47:483-90. 2 Ness J, Hoth A, Barnett MJ, Shorr RI, Kaboli PJl. Anticholinergic medication in community-dwelling older veterans: prevalence of anticholinergic symptoms, symptom burden and adverse drug events. Am J Geriatr Pharmacother 2006;1:42-51. 3 Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, Baggen MEJM, Bink D, Oltheten JMT, et al. NHG-Standaard Het rode oog (Eerste herziening). Huisarts Wet 2006;49:78-91. 4 Gayton JL. Etiology, prevalence, and treatment of dry eye disease. Clin Ophthalmol 2009;3:405-12. 5 Asbell PA. Increasing importance of dry eye syndrome and the ideal artificial tear: consensus views from a roundtable discussion. Curr Med Res Opin 2006;11:2149-57. 6 Doughty MJ, Glavin S. Efficacy of different dry eye treatments with artificial tears or ocular lubricants: A systematic review. Ophthal Physiol Opt 2009;29:573-83. 7 Droge ogen [internet]. Deventer: Samenwerkingsverband Topklinische Ziekenhuizen, 2015. www.oogartsen.nl/ oogartsen/ overige_oogziekten/droge_ogen, geraadpleegd mei 2015.

34 Tranende ogen/epiphora OGEN

Yvonne van Leeuwen, Carla Stuurman

Kernpunten r
.FFTUBM
XPSEFO
USBOFOEF
PHFO
WFSPPS[BBLU
EPPS
FFO
CFMFNNFSJOH
WBO
EF
BGWMPFE
[PBMT
FFO
FDUSPQJPO r
0PL
ESPHF
PHFO
LVOOFO
FFO
JOUFSNJUUFSFOEF
DPNQFOTBUPJSF
USBOFOWMPFE
VJUMPLLFO r
5SBBOWFSWBOHFOEF
NJEEFMFO
LVOOFO
FGGFDUJFG
[JKO
CJK
USBOFOEF
PHFO r
(F[JFO
EF
NPFJUF
EJF
PVEFSFO
NPHFMJKL
IFCCFO
NFU
GSFRVFOU
ESVQQFMFO
LBO
WBBL
IFU
CFTU
WPPS
FFO
DBSCPNFFSHFM
XPSEFO
HFLP[FO
EJF
FFO
UPU
WJFSNBBM
EBBHT
LBO
XPSEFO
BBOHFCSBDIU r
0WFSXFFH
WFSXJK[JOH
OBBS
FFO
PPHBSUT
JO
HFWBM
WBO
IJOEFSMJKLF
LMBDIUFO
CJK
OJFU BBOMJHHFOEF
POEFSTUF
USBBOQVOUFO

DEFINITIE

Onder ‘tranende ogen’ (epiphora) verstaat men een voor de patiënt meestal hinderlijke tranenvloed van een of beide ogen.1 Het komt veel voor bij ouderen. Soms is de oorzaak grotere aanvoer van traanvocht door irritaties van het voorste oogsegment (corpus alienum, trichiasis, allergie, blefaritis, infectie), maar meestal is de oorzaak een stoornis in de afvloed, zoals bij een ectropion (zie hoofdstuk 35). E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Onder normale omstandigheden verzamelt traanvocht zich in de nasale ooghoek. Door de frequente lidslag gaat een zuigende werking uit van de onderste traanpunt, die als een zuignap tegen het conjunctivaslijmvlies aanligt. De bovenste traanpunt heeft geen functie in de traanafvoer. Het

traanvocht wordt afgevoerd via de ductus nasolacrimalis en de saccus lacrimalis naar de concha inferior in de neus. Er is een voortstuwende kracht nodig, de pompfunctie, om ‘de zwaartekracht een handje te helpen’. Hiermee zijn tevens de oorzaken van een gestoorde afvloed gegeven. Aan de aanvoerkant kan het pompsysteem falen door ooglidproblematiek (ectropion, slappe spieren, ontstekingen), of doet irritatie van het oog door een vuiltje of krassende wimpers (trichiasis bij entropion) de tranenvloed toenemen. De meest voorkomende oorzaak van tranende ogen zijn droge ogen: irritatie door het uitdrogen van de cornea, waardoor als reactie de tranenvloed toeneemt (pseudotranen).2 Aan de afvoerkant kan een ectropion van het onderooglid de oorzaak



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

zijn. Hierbij ligt de onderste traanpunt naar buiten gekeerd en maakt deze geen contact meer met het traanvocht. Een ectropion kan ontstaan door verlies van elasticiteit van het periorbitale weefsel of door traumata. Verderop in het afvoersysteem kan stagnatie optreden door een mucusprop in het traankanaaltje, door slijmvliesplooien in de ooghoek of door afwijkingen in de neus ter hoogte van de concha inferior. EPIDEMIOLOGIE

Over de prevalentie in de algemene bevolking en de incidentie bij de huisarts is weinig bekend. Zeker is wel, dat de klachten toenemen met het ouder worden. De meeste ouderen gaan voor deze klacht echter niet naar de huisarts. Vaker zal men het terloops melden. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Patiënten klagen over een hinderlijk tranend oog, waardoor ze steeds een zakdoek bij de hand moeten houden om het gezicht te drogen. Sommigen hebben alleen problemen in de koude buitenlucht of als het waait. Brildragers klagen over hinderlijk vuil zijn van de bril. Ook kan men klagen over een pijnlijke en schrale huid door het vele vegen met de zakdoek. Figuur 34.1 Tranende ogen bij ectropion met afstaand traanpuntje

ANAMNESE

Het verhaal van de patiënt is de leidraad voor verder onderzoek. De verdere anamnese levert meestal weinig informatie op. De huisarts vraagt naar: r duur van de klachten; r omstandigheden waaronder de klachten toenemen; r pijn aan het oog; prikken in het oog, schurend gevoel; r gebruik van oogdruppels; r traumata, recent of in het verleden; r afwijkingen in de neus. ONDERZOEK

Het onderste traanpuntje wordt bekeken. Onder normale omstandigheden ligt dit 180° van de blikrichting van de onderzoeker afgekeerd en is het dus niet zichtbaar, ook niet als de patiënt naar boven kijkt! Het is alleen à vue te krijgen door ter plekke het onderste ooglid voorzichtig naar beneden te trekken. Wijst de opening van het traanpuntje (spontaan) omhoog of, nog erger, naar voren, dan is dit waarschijnlijk de oorzaak van het probleem. De proef van Anel, waarbij een obstructie in het traanafvoersysteem wordt opgespoord door een zoutoplossing door het traankanaal te spoelen, zou voor diagnostische en therapeutische doeleinden kunnen worden toegepast door huisartsen die daarin expertise hebben verworven.3 BELEID

r

"IJ HYPERSECRETIE Wanneer tranende ogen het gevolg zijn van hypersecretie, is opzoeken en behandelen van een eventueel irriterende oorzaak als eerste aangewezen. Voor de huisarts is hypersecretie meestal een diagnose per exclusionem: als er geen irriterende agentia worden geconstateerd en de anatomie en de doorgankelijkheid van het traanafvoersysteem in orde zijn (eventueel te testen met de proef

 
5 3 " / & / % &
0 ( & /  & 1 * 1 ) 0 3 " 

Wat is aangetoond? 7BO
HFFO
FOLFM
NFEJDBNFOU
JT
EF
FGGFDUJWJUFJU
CJK
USBOFOEF
PHFO
BBOHF UPPOE
)FU
CFMFJE
CFSVTU
PQ
FSWBSJOH

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

viermaal per dag. Ook minder druppelen (niet eens per uur maar een- tot viermaal per dag) is een optie. WANNEER VERWIJZEN?

Wanneer de onderste traanpunten niet aanliggen en de klachten zeer hinderlijk zijn, is verwijzing naar de oogarts te overwegen. Zo mogelijk zal de oogarts chirurgisch het ectropion corrigeren. Ook volgt verwijzing als bij de proef van Anel het systeem niet – of juist heel goed – doorspoelbaar blijkt zodat een pompfunctiestoornis de waarschijnlijke oorzaak is. Een operatie, waarbij een anastomose wordt gemaakt tussen saccus en neusholte, is zelden noodzakelijk. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Ogen kunnen ook gaan tranen door de inspanning van het kijken bij een slechte visus, al dan niet veroorzaakt door een slechte of bekraste bril. Aandoeningen die overwogen moeten worden als oorzaak van slecht zien zijn vooral cataract en maculadegeneratie. Verwijzing naar opticien of oogarts en/of naar een lowvisioncentrum dienen dan overwogen te worden.

Er zijn geen maatregelen bekend ter voorkoming van de aandoening. Een goede uitleg biedt mogelijk enig soelaas, maar bij deze aandoening staat niet de ongerustheid maar de hinder voorop.

AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

2

Tranende ogen zijn zeer hinderlijk: men moet de wangen constant deppen of de neus snuiten. Het is dus aan te bevelen na te gaan of er iets aan gedaan kan worden. Waakzaamheid is geboden bij bijkomende roodheid of pijn. Voor veel ouderen is eenmaal per uur druppelen lastig. Het zelf toedienen van gel is eenvoudiger en hoeft maar een- tot

L I T E R AT U U R

1

3

Stilma JS, Voorn ThB. Praktische huisartsgeneeskunde: Oogheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, Baggen MEJM, Bink D, Oltheten JMT, Van der Weele GM. NHG-Standaard Het rode oog (Eerste herziening). Huisarts Wet 2006;49:78-91. Tranende ogen (epifora) bij volwassenen [internet]. Deventer: Samenwerkingsverband Topklinische Ziekenhuizen, 2013. www.oogartsen.nl/oogartsen/ overige_oogziekten/tranende_ogen/, geraadpleegd mei 2013.

OGEN

r

van Anel), is er mogelijk sprake van te droge ogen, waarop de hypersecretie een reflex is. 4RAANVERVANGENDE MIDDELEN Kunsttranen kunnen effectief zijn bij tranende ogen, bijvoorbeeld carbomeergel 2-3 mg/g (een- tot viermaal daags aanbrengen) of hypromellosedruppels 0,3% FNA (zo nodig eenmaal per uur druppelen).

35 Naar buiten gekeerd ooglid/ ectropion Sophie van Blijswijk

Kernpunten r
#JK
FFO
FDUSPQJPO
JT
EF
SBOE
WBO
IFU
PPHMJE
OBBS
CVJUFO
HFLFFSE
XBBSEPPS
EF[F
OJFU
NFFS
UFHFO
EF
PPHCPM
BBOMJHU
FO
EF
DPOKVODUJWB
[JDIUCBBS
JT r
)FU
WFSXPSWFO
JOWPMVUJPOFFM
FDUSPQJPO
POUTUBBU
EPPS
IPSJ[POUBMF
[XBLUF
WBO
IFU
PPHMJE
FO
LPNU
WPPSBM
PQ
PVEFSF
MFFGUJKE
WPPS r
%PPS
IFU
FDUSPQJPO
XPSEU
IFU
USBBOWPDIU
OJFU
NFFS
HPFE
PWFS
IFU
PPH
WFSEFFME
FO
OJFU
HPFE
BGHFWPFSE
)JFSEPPS
LBO
EF
DPSOFB
VJUESPHFO
FO
CFTDIBEJHFO r
7FFMWPPSLPNFOEF
LMBDIUFO
[JKO
SPPEIFJE
JSSJUBUJF
USBOFOWMPFE
HFWPFMJHIFJE
WPPS
MJDIU
FO
XJOE
FO
LBOT
PQ
TFDVOEBJSF
JOGFDUJF r
0QFSFSFO
CJFEU
FFO
EF¹OJUJFWF
PQMPTTJOH
"MT
FFO
PQFSBUJF
OJFU
HFXFOTU
JT
FO
UFS
UJKEFMJKLF
PWFSCSVHHJOH
LVOOFO
PPHESVQQFMT
PG
PPHHFM
FO
IFU
ESBHFO
WBO
FFO
CSJM
EF
LMBDIUFO
XFMMJDIU
WFSMJDIUFO

DEFINITIE

De term ‘ectropion’ betekent ‘omstulping, uitstulping van een slijmvlies’ en is daarmee niet voorbehouden aan afwijkingen van de oogleden. Ook bijvoorbeeld bij de cervix uteri kan sprake zijn van een ectropion. Bij een ectropion van het oog is een rand van het ooglid naar buiten gekeerd. Daardoor ligt het ooglid niet meer tegen de oogbol aan, zijn de conjunctiva zichtbaar en ontstaat tranenvloed door eversie van de traanpunt. Het ectropion kan congenitaal aanwezig zijn of verworven. Het congenitaal ectropion is zeldzaam en komt meestal voor in combinatie met andere afwijkingen of een onderliggend syndroom, de

bespreking ervan valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De oogleden beschermen de ogen tegen beschadiging (door zich te sluiten) en tegen uitdroging (door traanvocht over het oog te verspreiden). De oogleden bestaan uit twee lagen. De buitenste laag wordt gevormd door de wimpers (cilia), de huid, bindweefsel, de m. orbicularis oculi (die het ooglid sluit) en de m. levator palpebrae (die het ooglid opent). De binnenste laag bestaat uit de tarsus (een bindweefsellaag die de klieren van Meibom bevat), de conjunctiva en de m. tarsalis (deze regelt de tonus van het bovenooglid en bepaalt zo de grootte van de lidspleet).1

Een ectropion van het oog betreft in verreweg de meeste gevallen het onderste ooglid, maar het kan ook bij het bovenste ooglid voorkomen. Het involutioneel ectropion is de meest voorkomende variant bij ouderen; het ontstaat door structurele veranderingen die leiden tot (horizontale) zwakte van het ooglid.1-5 Bij een involutioneel ectropion dragen diverse factoren bij aan de toenemende zwakte van het ooglid. Dit zijn onder andere afname van vetweefsel in de orbita, verdunning van de huid en subcutane weefsels, verzwakking en verlenging van de m. orbicularis en de m. tarsus, en zwakte van de mediale canthale pees. Door (een combinatie van) deze factoren zakt de ooglidrand naar buiten, in eerste instantie ter plaatse van de puncta lacrimalis (traanpunt), waardoor de oogleden niet meer goed sluiten en het traanvocht niet meer kan worden afgevoerd via de ductus lacrimalis, zodat het uit het oog loopt. De conjunctiva en de cornea worden onvoldoende bevochtigd en kunnen geïrriteerd aanvoelen en rood worden. Als reactie wordt nog meer traanvocht geproduceerd. Door ontsteking en verlittekening van het weefsel en verdere verdunning van de tarsus door blootstelling van de conjunctiva kan het ectropion verergeren. Een ectropion zal niet spontaan herstellen.1,3-5 Andere vormen van ectropion zijn: r cicatrieel ectropion, veroorzaakt door verlittekening van de voorste lamel (huid en m. orbicularis) door bijvoorbeeld brandwonden, ontstekingen of huidziekte; r paralytisch ectropion,veroorzaakt door parese van de n. facialis (Bell-verlamming); r mechanisch ectropion, veroorzaakt door bijvoorbeeld de aanwezigheid van een tumor nabij de ooglidrand of door overmatige verwijdering van huid bij een tumorexcisie.2,3,4

Differentiaaldiagnostisch kan worden gedacht aan retractie van het onderste of bovenste ooglid, waarbij het ooglid naar beneden of naar boven is verplaatst. Een verschil met ectropion is dat het ooglid nog op de normale wijze tegen de cornea rust en niet naar buiten is gedraaid.4 EPIDEMIOLOGIE

Braziliaans onderzoek naar het voorkomen van ectropion bij 60-plussers toonde een prevalentie van 2,9% (mannen 5,1%, vrouwen 1,5%). De prevalentie neemt toe met de leeftijd: bij 80-plussers is zij 17,7%.6 In Nederland is geen onderzoek verricht naar de prevalentie van ectropion bij ouderen. In de Nederlandse huisartsenpraktijk wordt ectropion geregistreerd onder ICPCcode F99 (andere ziekte(n) van het oog/adnexen). De incidentie is 4,7 en de prevalentie 13,2 per 1000 patiënten per jaar. Zowel de incidentie als de prevalentie stijgen echter met de leeftijd: bij 85-plussers is, zowel bij mannen als bij vrouwen, de incidentie > 13,0 en de prevalentie > 45,0 per 1000 patiënten per jaar. In sommige gevallen zal het ectropion worden gecodeerd als ICPC-code F16 (symptomen of klachten van oogleden).1,7 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Patiënten komen op het spreekuur vanwege overvloedig tranen, omdat oog en oogleden Figuur 35.1 Ectropion van het rechter oog, het onderste ooglid ligt niet meer tegen het oog aan

OGEN

 
/ " " 3
# 6 * 5 & /
( & , & & 3 %
0 0 ( - * %  & $ 5 3 0 1 * 0 / 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

rood en geïrriteerd zijn en met overgevoeligheid voor licht en wind. De aandoening kan als cosmetisch storend worden ervaren en visusklachten geven.1,2

r

ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r begin van de klachten (geleidelijk of acuut?); r beloop van de klachten (volgorde van ontstaan, verergerende en verbeterende factoren); r tranenvloed, irritatie van het oog, overgevoeligheid voor licht en wind, visusklachten; r tekenen van infectie (afscheiding uit het oog, eerdere episode van infectie?); r alarmsymptomen (pijn, daling van het gezichtsvermogen, lichtschuwheid, (recent) trauma of mogelijk corpus alienum in het oog); r eerdere problemen met de oogleden, eerdere ingrepen aan de ogen; r effect op het dagelijks functioneren.1,8 ONDERZOEK

De diagnose kan à vue worden gesteld wanneer sprake is van een zichtbaar naar buiten gedraaid ooglid.1,2 Veelal betreft het vooral het mediale deel van het ooglid. Bij roodheid van het oog en de conjunctiva moeten deze worden geïnspecteerd volgens de NHG-Standaard Het rode oog.9 Tot slot kan worden gekeken naar tekenen van verlittekening (cicatrieel ectropion) of de aanwezigheid van een tumor (mechanisch ectropion).8 BELEID

r

!DVIES. Voor zover bekend zijn er geen adviezen die het ontstaan dan wel verergeren van een ectropion kunnen voorkomen. Als de patiënt niet kiest voor operatief herstel, richt de behandeling zich op de klachten die ontstaan door het ectropion.

r

r

r

#ONSERVATIEVE BEHANDELING. Het voorkomen van uitdrogen van de ogen kan zorgen dat minder klachten worden ervaren. Het kan daarom zinvol zijn te zorgen voor een goede luchtvochtigheidsgraad en gebruik van airconditioning en blowers te vermijden. Ook het dragen van een beschermende bril waarvan de zijkanten zijn afgesloten of een horlogeglasverband kan de klachten verlichten. Een andere conservatieve optie in afwachting van een operatie is het aanbrengen van Steristrips® aan de zijkant van het oog om het ectropion op te heffen. Dit zou ook zinvol kunnen zijn bij patiënten die afzien van een operatie.2,10-12 4RAANVERVANGENDE MIDDELEN. Ter verlichting van de klachten kan worden gestart met traanvervangende middelen (kunsttranen) zoals indifferente oogdruppels (hypromellosedruppels 0,3% FNA, zo nodig eenmaal per uur) of oogzalf (carbomeer 0,2-0,3% een- tot viermaal per dag).2,11 !NTIBIOTISCHE OOGZALF. Start bij secundaire ontstekingsverschijnselen met een antibiotische oogzalf (bij een bacteriële conjunctivitis chlooramfenicol 1% twee- tot viermaal daags tot 24 uur na herstel; bij blefaritis of blefaroconjunctivitis fusidinezuurooggel, tweemaal daags inmasseren bij de ooglidrand).2,11 /PERATIEVE BEHANDELING. De definitieve behandeling bij een ectropion is operatieve correctie van de (horizontale) slapte van het ooglid. Deze ingreep wordt over het algemeen verricht door de oogarts of plastisch chirurg.2 Wat is aangetoond? 8JK
WPOEFO
HFFO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFXT
PG
3$5±T
PWFS
DPOTFSWBUJFWF
CFIBOEF MJOH
WBO
IFU
JOWPMVUJPOFFM
FDUSPQJPO


>>

 
/ " " 3
# 6 * 5 & /
( & , & & 3 %
0 0 ( - * %  & $ 5 3 0 1 * 0 / 

"EWJF[FO
WPPS
DPOTFSWBUJFWF
CFIBO EFMJOH
PPHESVQQFMT
FO
PPH[BMG
[JKO
HFCBTFFSE
PQ
EF
CFTUBBOEF
BEWJF[FO
WPPS
ESPHF
PHFO
&FO
DBTVuTUJTDI
POEFFS[PFL
CJK
QBUJqOUFO
NFU
FFO
QBSBMZUJTDI
FDUSPQJPO
UPPOEF
FFO
QPTJ UJFG
FGGFDU
WBO
IFU
HFCSVJL
WBO
4UFSJ TUSJQTˆ
MBUFSBBM
WBO
IFU
PPH
PN
IFU
FDUSPQJPO
UJKEFMJKL
PQ
UF
IFGGFO %F
LFV[F
WPPS
PQFSBUJFT
FO
BOEFSF
UXFFEFMJKOTCFIBOEFMJOHFO
WBMU
POEFS
EF
WFSBOUXPPSEFMJKLIFJE
WBO
PPHBSUT
FO
QMBTUJTDI
DIJSVSH
EF
XFUSFOTDIBQ QFMJKLF
POEFSCPVXJOH
EBBSWBO
WBMU
CVJUFO
IFU
CFTUFL
WBO
EJU
IPPGETUVL

Verwijzing is geïndiceerd voor operatieve behandeling van het ectropion. Ook wanneer er aanwijzingen zijn voor een andere oorzaak dan een involutioneel ectropion (bijvoorbeeld een mechanisch ectropion door een tumor) is verwijzing op zijn plaats. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Wanneer het ectropion niet chirurgisch wordt verholpen, zal het niet verdwijnen en zullen de ermee samenhangende klachten blijven bestaan. Deze kunnen worden verlicht door aanhoudend gebruik van oogdruppels of oogzalf. L I T E R AT U U R

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij sommige ouderen zal een operatie op bezwaren stuiten vanwege comorbiditeit of om andere redenen. Het ectropion en daarmee de klachten zullen dan blijven bestaan. In die situaties is het belangrijk de klachten zo veel mogelijk te verlichten met conservatief beleid (oogdruppels of ooggel, bril). Ook kan worden gekeken naar maatregelen om een eventuele functionele beperking zo veel mogelijk tegen te gaan; bijvoorbeeld door een leesloep. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Om secundaire infectie te voorkomen moet het oog goed worden schoongehouden met wegwerpdoekjes en kraanwater, en moet het regelmatig worden gedruppeld met traanvervangende middelen. Het kan voor de oudere lastig zijn om dit zelf te doen. Dat geldt ook voor het zelf aanbrengen van Steristrips®. Tijdens het consult moet aandacht worden besteed aan de mogelijkheden van de oudere en/of mantelzorgers om dit uit te voeren. Als zij dat onvoldoende kunnen, kan thuiszorg worden ingeschakeld.

1 Giessen PHJ, ten Berge JVC. Ooglidklachten. In: de Jongh TOH, de Vries H, Grundmeijer HGLM, redactie. Diagnostiek van alledaagse klachten. Bouwstenen voor rationeel probleem oplossen. 3e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011. p. 219-26. 2 Stilma JS, Voorn ThB. Oogheelkunde. Houten; Bohn Stafleu van Loghum, 2e dr. 2008. p. 147-9. 3 P1ˇskinienè R. Eyelid malposition: lower lid entropion and ectropion. Medicina (Kaunas) 2006;42:881-4. 4 Vallabhanth P, Carter SR. Ectropion and entropion. Curr Opin Ophthalmol 2000;11:345-51. 5 De Menezes Bedran EG, Correia Pereira MV, Bernardes TF. Ectropion. Semin Ophthalmol 2010;25:59-65. 6 Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PE, Belfort jr R. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011;27:317-20. 7 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse

OGEN

WANNEER VERWIJZEN?

>>

210

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

huisartsenpraktijk in 2012 [internet]. Utrecht: NIVEL 2013/2014. www.nivel. nl/node/3094, geraadpleegd 31 juli 2014. 8 Carter SR. Eyelid disorders: diagnosis and management. Am Fam Physician 1998;57:2695-702. 9 Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, Baggen MEJM, Bink D, Oltheten JMT, et al. NHG-Standaard Het rode oog (Eerste herziening). Huisarts Wet 2006;49:78-91.

10 Droge ogen [internet]. Deventer: Oogartsen.nl, z.j. www.oogartsen.nl/oogartsen/overige_oogziekten/droge _ogen, geraadpleegd 12 januari 2015. 11 Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 12 juli 2014. 12 Schrom T, Habermann A. Temporary ectropion therapy by adhesive taping: a case study. Head Face Med 2008;4:12.

OGEN

36 Naar binnen gekeerd ooglid/ entropion Sophie van Blijswijk

Kernpunten r
#JK
FFO
FOUSPQJPO
JT
EF
SBOE
WBO
IFU
PPHMJE
OBBS
CJOOFO
HFLFFSE
XBBSEPPS
EF
PPH IBSFO
UFHFO
EF
PPHCPM
BBOTDIVSFO r
)FU
WFSXPSWFO
JOWPMVUJPOFFM
FOUSPQJPO
POUTUBBU
POEFS
BOEFSF
EPPS
IPSJ[POUBMF
[XBLUF
WBO
IFU
PPHMJE
FO
JSSJUBUJF
WBO
EF
DPOKVODUJWB
FO
LPNU
WPPSBM
PQ
PVEFSF
MFFGUJKE
WPPS r
%PPS
IFU
FOUSPQJPO
TDIVSFO
EF
PPHIBSFO
MBOHT
EF
PPHCPM
XBBSEPPS
WFSEFSF
JS SJUBUJF
PQUSFFEU
FO
EF
PPHCPM
LBO
CFTDIBEJHFO r
7FFMWPPSLPNFOEF
LMBDIUFO
[JKO
SPPEIFJE
JSSJUBUJF
USBOFOWMPFE
FO
TFDVOEBJSF
JO GFDUJF r
0QFSFSFO
CJFEU
FFO
PQMPTTJOH
#JK
BG[JFO
WBO
FFO
PQFSBUJF
PG
BMT
PWFSCSVHHJOH
LVO OFO
PPHESVQQFMTPPHHFM
EF
LMBDIUFO
XFMMJDIU
WFSMJDIUFO

DEFINITIE

Bij entropion is de ooglidrand naar binnen gekeerd, waardoor de oogharen de oogbol raken. Entropion gaat veelal gepaard met trichiasis. Bij trichiasis komen de haren van het onder- of bovenooglid tegen het hoornvlies aan. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De oogleden beschermen de ogen tegen beschadiging (door zich te sluiten) en tegen uitdroging (door traanvocht over het oog te verspreiden). De oogleden bestaan uit twee lagen. De buitenste laag wordt gevormd door de wimpers (cilia), de huid, bindweefsel, de m. orbicularis oculi (die het ooglid

sluit) en de m. levator palpebrae (die het ooglid opent). De binnenste laag bestaat uit de tarsus (een bindweefsellaag die de klieren van Meibom bevat), de conjunctiva en de m. tarsalis (deze regelt de tonus van het bovenooglid en bepaalt zo de grootte van de lidspleet).1 Het meest voorkomende entropion is het (verworven) involutioneel entropion van het onderste ooglid. Net als bij het involutioneel ectropion dragen diverse factoren (onder andere veranderingen van de m. orbicularis, de tarsus en de canthale pees) bij aan de toenemende horizontale zwakte van het ooglid. Door de combinatie van slapte van het ooglid, een kleiner dan



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

gemiddelde tarsus en een verhoogde tonus van de m. orbicularis oculi wordt het ooglid naar binnen geklapt. Aansluitend ontstaat verdere irritatie, met verhoogde tranenvloed en mogelijk chronische bacteriële ontsteking of beschadiging van de oogbol (keratitis punctata, ulcus corneae) doordat de oogharen, de rand van het ooglid en de huid over de oogbol schuren.1-3 Er zijn geen aanwijzingen dat een verworven entropion verband houdt met andere aandoeningen of een erfelijke component heeft. Een entropion zal niet spontaan herstellen. Naast het involutioneel ectropion onderscheidt men het (eveneens verworven) cicatrieel entropion, dat ontstaat door verkorting van de conjunctiva na bijvoorbeeld ooglidchirurgie, traumata of chronische allergieën, en het zeldzame congenitaal entropion, dat buiten het bestek van dit hoofdstuk valt.2,4 Differentiaaldiagnostisch kan worden gedacht aan trichiasis (alleen de oogharen wijzen naar de oogbol), distichiasis (een extra rij oogharen bij de klieren van Meibom) en epiblefaron (de oogharen worden omhoog geduwd door huid en de m. orbicularis).5 EPIDEMIOLOGIE

Braziliaans onderzoek naar het voorkomen van entropion bij 60-plussers vond een prevalentie van 2,1% (mannen 1,9%, vrouwen 2,4%). De prevalentie stijgt met de leeftijd en is bij 80-plussers 10,7%.6 In Nederland is geen onderzoek verricht naar het voorkomen van entropion bij ouderen. In de Nederlandse huisartsenpraktijk wordt het entropion geregistreerd onder ICPC-code F99 (andere ziekte(n) van het oog/adnexen). De incidentie is 4,7 en de prevalentie 13,2 per 1000 patiënten per jaar. Zowel de incidentie als de prevalentie nemen toe met de leeftijd. Bij 85-plussers is, voor zowel mannen als vrouwen, de incidentie > 13,0 en de prevalentie > 45,0 per 1000 patiënten per jaar. In sommige

gevallen zal het entropion worden gecodeerd als ICPC-code F16 (symptomen of klachten van oogleden).1,7 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Patiënten komen op het spreekuur met overvloedig tranen, een gevoel dat er iets in het oog zit, een rood en geïrriteerd oog of irritatie van het ooglid. De aandoening kan als cosmetisch storend worden ervaren en visusklachten geven.1,2,8 ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r begin van de klachten (geleidelijk of acuut?); r beloop van de klachten (volgorde van ontstaan, verergerende en verbeterende factoren); r tranenvloed, irritatie van het oog, gevoel van een corpus alienum, visusklachten; r tekenen van infectie (afscheiding uit het oog, eerdere episode van infectie?); r alarmsymptomen (pijn, daling van het gezichtsvermogen, lichtschuwheid, (recent) trauma, mogelijk corpus alienum in het oog); r eerdere problemen met de oogleden, ingrepen aan de ogen; r effect op het dagelijks functioneren.1,8,9 Figuur 36.1 Entropion van het onderste linker ooglid, de wimpers komen lateraal tegen de conjunctiva aan en dat leidt tot irritatie

ONDERZOEK

De diagnose kan à vue worden gesteld wanneer sprake is van een zichtbaar naar binnen gedraaid ooglid.1,2 In het begin is deze standafwijking soms alleen zichtbaar bij het dichtknijpen van de ogen. Bij roodheid van het oog en de conjunctiva moeten deze worden geïnspecteerd conform de NHGStandaard Het rode oog.9

en verticale slapte van het ooglid. De lateral-tarsal-striptechniek, waarbij een stripje peesachtig weefsel geconstrueerd wordt uit het laterale deel van het betrokken ooglid en vervolgens horizontaal onder de geïnverteerde rand gehecht, lijkt de beste papieren te hebben.13 Deze ingreep wordt onder lokale verdoving verricht door oogartsen.

BELEID

Voor zover bekend zijn er geen adviezen waarmee het ontstaan dan wel verergeren van een entropion kan worden voorkomen. Indien de patiënt kiest voor een conservatieve behandeling, dan richt deze zich op het behandelen van de klachten. r #ONSERVATIEVE BEHANDELING. Een casuïstisch onderzoek bij zes patiënten toonde een positief effect van het preoperatief gebruik van Steri-strips® onder het oog; de deelnemers rapporteerden geen klachten van de Steri-strips®. Wellicht is deze behandeling ook effectief op de langere duur indien operatieve correctie niet aan de orde is.10 r 4RAANVERVANGENDE MIDDELEN. Ter verlichting van de klachten kan worden gestart met traanvervangende middelen zoals indifferente oogdruppels (hypromellosedruppels 0,3% FNA, zo nodig eenmaal per uur) of oogzalf (carbomeer 0,2-0,3% een- tot viermaal daags).8,11,12 r !NTIBIOTISCHE OOGZALF. Start bij secundaire ontstekingsverschijnselen met een antibiotische oogzalf (bij een bacteriële conjunctivitis chlooramfenicol 1% twee- tot viermaal daags tot 24 uur na herstel; bij blefaritis of blefaroconjunctivitis fusidinezuurooggel, tweemaal daags inmasseren bij de ooglidrand).1,2,11 r /PERATIEVE BEHANDELING. De definitieve behandeling bij een entropion is operatieve correctie van de horizontale

Wat is aangetoond? 8JK
IFCCFO
HFFO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFXT
PG
3$5±T
HFWPOEFO
PWFS
DPOTFSWBUJFWF
CFIBOEFMJOH
WBO
FOUSP QJPO
%F
BEWJF[FO
WPPS
DPOTFSWBUJFWF
CFIBOEFMJOH
PPHESVQQFMT
FO
PPH[BMG
[JKO
HFCBTFFSE
PQ
EF
CFTUBBOEF
SJDIU MJKOFO
WPPS
ESPHF
PHFO   &S
JT
FFO
$PDISBOFSFWJFX
HFQVCMJ DFFSE
PWFS
DIJSVSHJTDIF
CFIBOEFMJOH
CJK
IFU
FOUSPQJPO
HFCBTFFSE
PQ

3$5
NFU

EFFMOFNFST
%F
POEFS[PDIUF
MBUFSBMUBSTBMTUSJQUFDIOJFL
CMFFL
JO
BMMF
HFWBMMFO
HFTMBBHE
FO
OB
BOEFSIBMG
KBBS
OPH
[POEFS
SFDJEJFWFO
WFSTVT

SFDJEJFWFO
NFU
EF
TUBOEBBSE
UFDIOJFL
)FU
HBBU
XFMJTXBBS
PN

LMFJO
POEFS [PFL
XBSJO
TMFDIUT

UFDIOJFLFO
XFSEFO
WFSHFMFLFO
NBBS
BOEFSF
UFDIOJFLFO
[VMMFO
[JDI
OPH
NPFUFO
CFXJK[FO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij sommige ouderen zal een operatie op bezwaren stuiten vanwege comorbiditeit of om andere redenen. Het ectropion en daarmee de klachten zullen dan blijven bestaan. In die situaties is het belangrijk de klachten zo veel mogelijk te verlichten met conservatief beleid (oogdruppels of ooggel, bril). Ook kan worden gekeken naar maatregelen om een eventuele functionele beperking zo veel mogelijk tegen te gaan; bijvoorbeeld door een leesloep.

OGEN

 
/ " " 3
# * / / & /
( & , & & 3 %
0 0 ( - * %  & / 5 3 0 1 * 0 / 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Om secundaire infectie te voorkomen moet het oog goed worden schoongehouden met wegwerpdoekjes en kraanwater, en moet het regelmatig worden gedruppeld met traanvervangende middelen. Het kan voor de oudere lastig zijn om dit zelf te doen. Tijdens het consult moet aandacht worden besteed aan de mogelijkheden van de oudere en/of mantelzorgers om dit uit te voeren. Als zij dat onvoldoende kunnen, kan thuiszorg worden ingeschakeld. WANNEER VERWIJZEN?

Operatie lijkt de beste behandeling van het entropion. Afhankelijk van de gekozen operatietechniek kan er kans op terugval zijn. Ook wanneer er aanwijzingen zijn voor een andere oorzaak dan een involutioneel entropion (bijvoorbeeld een mechanisch entropion door een tumor) is verwijzing op zijn plaats. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Wanneer het entropion niet chirurgisch wordt verholpen, zal het niet verdwijnen en zullen de ermee samenhangende klachten blijven bestaan. Deze kunnen worden verlicht door aanhoudend gebruik van oogdruppels of oogzalf. L I T E R AT U U R

1 Giessen PHJ, ten Berge JVC. Ooglidklachten. In: de Jongh TOH, de Vries H, Grundmeijer HGLM, redactie. Diagnostiek van alledaagse klachten. Bouwstenen voor rationeel probleem oplossen. 3e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011. p. 219-26. 2 Stilma JS, Voorn ThB. Oogheelkunde. Houten; Bohn Stafleu van Loghum, 2e dr. 2008. p. 147-9. 3 Bashour M, Harvey J. Causes of involutional ectropion and entropion: Age-related tarsal changes are the key. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000:16;131-41.

4 P1ˇskinienè R. Eyelid malposition: lower lid entropion and ectropion. Medicina (Kaunas) 2006;42:881-4. 5 Vallabhanth P, Carter SR. Ectropion and entropion. Curr Opin Ophthalmol 2000;11:345-51. 6 Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PE, Belfort jr R. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg 2011;27:317-20. 7 Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012 [internet]. Utrecht: NIVEL 2013/2014. www.nivel. nl/node/3094, geraadpleegd 31 juli 2014. 8 Carter SR. Eyelid disorders: diagnosis and management. Am Fam Physician 1998;57:2695-702. 9 Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, Baggen MEJM, Bink D, Oltheten JMT, et al. NHG-Standaard Het rode oog (Eerste herziening). Huisarts Wet 2006;49:78-91. 10 Irvine S, Francis IC, Bishop AE, Baxter J. The entropion patch: a method of temporarily correcting involutional entropion with adhesive tape. Ophthalmic Surg 1994;25:604-6. 11 Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 29 juli 2014. 12 Droge ogen [internet]. Deventer: Oogartsen. nl, z.j. www.oogartsen.nl/oogartsen/overige_oogziekten/droge_ogen, geraadpleegd 12 januari 2015. 13 Boboridis KG, Bunce C. Interventions for involutional lower lid entropion. Cochrane Database Syst Rev 2011;(12):CD002221.

ROMP

Deel 6 Romp

37 Ribs-on-pelvissyndroom ROMP

Annie Bos, Anouk Meijer

Kernpunten r )FU
SJCTPOQFMWJTTZOESPPN
XPSEU
WFSPPS[BBLU
EPPS
JO[BLLJOH
WBO
EF
XFSWFMLP MPN
XBBSEPPS
EF
POEFSTUF
SJCCFO
JO
DPOUBDU
LPNFO
NFU
EF
CFLLFOLBN r #JK
QBMQBUJF
[JKO
EF
POEFSTUF
SJCCFO
FO
EF
CFLLFOLBN
HFWPFMJH r %F
EJBHOPTF
LBO
HFTUFME
XPSEFO
PQ
CBTJT
WBO
BOBNOFTF
FO
MJDIBNFMJKL
POEFS [PFL
BBOWVMMFOE
POEFS[PFL
IFFGU
HFFO
UPFHFWPFHEF
XBBSEF r &S
JT
UPU
PQ
IFEFO
HFFO
FWJEFOU
FGGFDUJFG
FFOEVJEJH
CFMFJE

DEFINITIE

Het ribs-on-pelvissyndroom ontstaat doordat de onderste ribben tegen de bekkenkam aanstoten, wat bewegings- en houdingsafhankelijke pijn veroorzaakt.1,2 Het ziektebeeld staat bekend onder verschillende namen, waaronder ‘costo-iliacale-impingementsyndroom’, ‘rib-tipsyndroom’, ‘twaalfderibsyndroom’ en ‘iliocostalefrictiesyndroom’. Er is weinig onderzoek naar gedaan en er worden verschillende definities gehanteerd. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

In de loop van het leven neemt de lichaamslengte af door inzakken en standverandering van vooral de lumbale en thoracale wervelkolom. Hierdoor wordt ook de afstand tussen de onderste drie ribben en de bekkenkam kleiner. Dit kan ertoe leiden dat deze elkaar bij bepaalde houdingen of bewegingen raken,

hetgeen pijn en bewegingsbeperking veroorzaakt.1,3 De onderliggende oorzaak is het fysiologische verouderingsproces, al dan niet in combinatie met osteoporose, dat zorgt voor degeneratieve veranderingen van de tussenwervelschijven, toename van de thoracale kyfose en compressiefracturen van de wervellichamen.3,4 Ribs on pelvis komt vooral voor bij oudere vrouwen. Het is een relatief onschuldige aandoening met een uitgebreide differentiaaldiagnose, waarin onder andere intercostale neuralgie, een myogene oorzaak en botmetastasen in bekken of ribben voorkomen, naast nog zeldzamere oorzaken zoals primaire botmaligniteiten (ziekte van Kahler, ziekte van Waldenstrom), maligniteiten van de weke delen (sarcoom, lymfoom) ewen aandoeningen van de inwendige organen (hydronefrose, diverticulitis).5,6



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

het contact dat de onderste ribben maken met de bovenrand van het bekken. De (pijn)klachten kunnen zowel unilateraal als bilateraal voorkomen en bevinden zich ter hoogte van de bekkenkam. Ze verergeren door rotatie en lateroflexie van de romp, bij langdurig zitten en bij opstaan vanuit zittende positie.2,4 Soms is de patiënt ongerust over de gevolgen van het verder voortschrijden van deze aandoening. 



Figuur 37.1 Ribs on pelvis 7FSTUFSLUF
LZGPTF
 
EF
QBUJqOU
HFFGU
IFU
QSP CMFFN
BBO
CJK
  EPIDEMIOLOGIE

Het is bekend dat de prevalentie van osteoporose bij oudere vrouwen hoger is dan bij mannen, Dit geldt ook voor ribs on pelvis.7 In de huisartsenregistratie kan het syndroom worden gecodeerd onder ICPCcode L28 (functiebeperking/handicap bewegingsapparaat), onder ICPC-code L29 (andere/meerdere symptomen/klachten bewegingsapparaat) of onder ICPC-code L99 (andere ziekte(n) bewegingsapparaat). Uit deze registratie is daarom geen incidentie of prevalentie te herleiden. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt kan bij het zitten of bij bepaalde houdingen hinder ervaren door

ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r ontstaan en duur van de klachten, was er een aanleiding bij de eerste keer dat de patiënt klachten had? r invloed van rust, houding en beweging op de klachten; r aanwijzingen voor wervelfracturen zoals: – verlies lichaamslengte; – voorafgaande episodes van rugklachten; – (recente) postuurverandering; r maximaal bereikte lengte in het verleden; r lokalisatie en uitstraling; r gewichtsverlies; r aanwezigheid van een maligniteit in de voorgeschiedenis;

Figuur 37.2 De onderzijde van de ribben rusten bijna op de bekkenkam

r r

r

doorgemaakte trauma’s. slaapproblematiek door ongemak bij het vinden van een slaaphouding en nachtelijke pijn; hinder en beperkingen bij dagelijkse activiteiten.

r

ONDERZOEK

,ICHAMELIJK ONDERZOEK. De huisarts kijkt naar de lichaamshouding en meet de lengte van de patiënt. Beoordeeld wordt of er sprake is van een versterkte kyfose. Klop-, druk- en asdrukpijn van de thoracale en lumbale wervelkolom worden nagegaan. Verder wordt gekeken naar het uitpuilen van de voorste buikwand en de afstand tussen ribbenboog en bekkenkam. Vaak zijn de onderste ribben en de bekkenkam gevoelig bij palpatie.6 Ook de (beperkingen van de) beweeglijkheid van de romp worden onderzocht. !ANVULLEND ONDERZOEK. Bij een eenduidige uitkomst van anamnese en lichamelijk onderzoek, is aanvullend onderzoek niet zinvol.8 Als de klachten recent ontstaan zijn, bij drukpijn op de wervels of wanneer de klachten zijn ontstaan na een (recent) trauma is een röntgenfoto van de wervelkolom te overwegen om een wervelfractuur of osteoporotische wervelinzakking uit te sluiten. Bij twijfel aan de diagnose kan gericht aanvullend onderzoek middels een MRI of een verwijzing overwogen worden.4 Bij het vermoeden van osteoporose zal het verdere beleid plaatsvinden conform de NHG-Standaard Fractuurpreventie.9

r

r

r

persoon de klachten kunnen worden verminderd. .IET MEDICAMENTEUZE ADVIEZEN De patiënt krijgt houdingsadviezen waarmee getracht wordt de afstand tussen de ribbenboog en bekkenkam te vergroten. Bij niet-mobiele patiënten kan de fysiotherapeut of Mensendieck-therapeut oefeningen doen om de beweeglijkheid van de romp te bevorderen, en adviezen geven hoe de iliocostale afstand te vergroten en zo de klachten te verlichten.1,5 -EDICATIE. Wanneer pijnklachten op de voorgrond staan, wordt zo nodig paracetamol voorgeschreven, eventueel aangevuld met NSAID’s (zie ook Overwegingen bij comorbiditeit).5,8 %LASTISCHE RIEM. Men kan de patiënt een stevige elastische riem van ongeveer 7,5 cm breed aanmeten, die boven de bekkenkam wordt aangebracht waardoor de iliocostale afstand wordt vergroot.2,3 :ENUWBLOKKADE. In de tweede lijn kan een proefblokkade van de thoracale intercostale twaalfde zenuwwortel worden uitgevoerd. Als deze blokkade effect heeft, wordt transcutane elektrische neurostimulatie (TENS) gestart. Wat is aangetoond? &S
[JKO
HFFO
POEFS[PFLFO
CFLFOE
OBBS
EF
FGGFDUJWJUFJU
WBO
EF
HFOPFNEF
CF IBOEFMPQUJFT
%F
MJUFSBUVVS
JT
CFQFSLU
UPU
HFWBMTCFTDISJKWJOHFO

BELEID

r

5ITLEG. Het doel van de behandeling is het verminderen van de pijnklachten. Het gaat om een goedaardige aandoening die vooral hinderlijk is. Er is geen duidelijke therapie die bij alle patiënten tot verbetering leidt. Waar het om gaat, is te kijken hoe bij deze

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

r

/STEOPOROSE. Bij ribs on pelvis zal vaak een osteoporotische wervelinzakking overwogen moeten worden, (zie de NHG-Standaard Fractuurpreventie).9 Bij ouderen met dit syndroom moet meer

ROMP

 
3 * # 4  0 /  1 & - 7 * 4 4 : / % 3 0 0 . 



r

r

r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

dan bij andere ouderen aandacht besteed worden aan het advies om voldoende calcium en vitamine D te gebruiken. .3!)$°S. Terughoudendheid is geboden bij het voorschrijven van NSAID’s aan ouderen, vanwege de hogere frequentie van gastro-intestinale en renale bijwerkingen, en de grotere kans op hartfalen daardoor. Het gebruik van NSAID’s wordt daarom afgeraden bij patiënten ouder dan 75 jaar, maar ook bij ouderen onder de 75 jaar zal het gebruik van NSAID’s alleen in lage doseringen en voor korte duur gerechtvaardigd zijn. NSAID’s zijn relatief gecontra-indiceerd bij een verminderde nierfunctie, hypertensie, hartfalen, atherosclerotisch hart- en vaatlijden en gebruik van antistollingsmiddelen.10 ,OKAAL ANESTHETICUM. Bij ouderen wordt lokale injectie met lidocaïne afgeraden in verband met de contraindicaties (waaronder geleidingsstoornissen en hartfalen). Bovendien is er onvoldoende onderzoek naar de effectiviteit gedaan en is het effect slechts tijdelijk.11 %LASTISCHE RIEM. De positie en de druk van een elastische riem boven de bekkenkam kan redelijkerwijs de kwaliteit van leven aantasten. Weeg daarom, indien toch gekozen wordt voor deze behandeling, regelmatig de voor- en nadelen tegen elkaar af.

WANNEER VERWIJZEN?

Als de klachten ernstig zijn en persisteren ondanks orale pijnmedicatie en fysiotherapie, kan verwijzing naar een pijnteam overwogen worden. Als er ook na aanvullend onderzoek twijfel aan de diagnose blijft bestaan, kan een neuroloog geconsulteerd worden.

PREVENTIE EN VOORLICHTING

Uitleg over de oorzaak en het goedaardige karakter van het ribs-on-pelvissyndroom is belangrijk om onnodige diagnostiek en consultaties te voorkomen. Het is een chronische aandoening en het is belangrijk te kijken naar oplossingen die bijdragen aan vermindering van de klachten. L I T E R AT U U R

1 Loffeld JLF. Het zwevende-ribsyndroom: een veelal niet herkende oorzaak van pijnklachten. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1813-5. 2 Marcus A. Foundations for integrative musculoskeletal medicine: an east-west approach. Berkeley (CA): North Atlantic Books, 2005. p. 655. 3 Patel SI, Jayaram P, Portugal S, Stitik TP. Iliocostal friction syndrome causing flank pain in a patient with a history of stroke with scoliosis and compensated Trendelenburg gait. Am J Phys Med Rehabil 2014;93:632-3. 4 Thoracale pijn bij rib-tip syndroom [internet]. Maastricht: UPCM Zorgverleners, 2013. www.pijn.com/nl/zorgverleners/ pijndiagnose/pijndiagnoses-per-regio/ bovenrug-borstkas/rib-tip-syndroom/, geraadpleegd 30 december 2013. 5 Boyce Cam NJ, Muthukumar N, Boyle S, Lawton JO. Rib impingement in first class cricketers: case reports of two patiënts who underwent rib resection. Br J Sports Med 2006;40:732-3. 6 De Jongh TOH, Buis J, Daelmans HEM, Dekker JM, de Jong E, Kramer WLM, et al. Fysische diagnostiek: uitvoering en betekenis van het lichamelijk onderzoek. 1e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. 7 Barry PJ, O’Mahony D. Costo-iliac distance: a physical sign of understated importance. Ir J Med Sci 2012;181:151-3.

8 Scott EM, Scott BB. Painful rib syndrome: a review of 76 cases. Gut 1993;34:1006-8. 9 Elders PJM, Dinant GJ, Van Geel T, Maartens LWF, Merlijn T, Geijer RMM, Geraets JJXR. NHG-Standaard Fractuurpreventie (Tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55:452-8. 10 Verduijn MM, Folmer H. Farmacotherapeutische richtlijn medicamenteuze

11

pijnbestrijding. Utrecht: NHG, 2007. http://download.nhg.org/FTP_NHG/ standaarden/FTR/Pijnbestrijding_ text.html, geraadpleegd 31 december 2013. Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 15 mei 2015.

ROMP

 
3 * # 4  0 /  1 & - 7 * 4 4 : / % 3 0 0 . 

38 Obstipatie Brigitta Cloosterman

Kernpunten r .FFTUBM
IFFGU
PCTUJQBUJF
CJK
PVEFSFO
HFFO
PSHBOJTDIF
PPS[BBL r %F
EJBHOPTF
XPSEU
HFTUFME
NFU
CFIVMQ
WBO
BOBNOFTF
FO
MJDIBNFMJKL
POEFS[PFL r -BDUVMPTF
FO
NBDSPHPM
[JKO
EF
CFTUF
NJEEFMFO
PN
PCTUJQBUJF
CJK
PVEFSFO
UF

CFIBOEFMFO r /JFUNFEJDBNFOUFV[F
BEWJF[FO
TUBBO
DFOUSBBM
BM
JT
FS
XFJOJH
POEFSCPVXJOH
WPPS r "EWJF[FO
CFSVTUFO
EPPSHBBOT
PQ
POEFS[PFL
EBU
OJFU
TQFDJ¹FL
CJK
PVEFSFO
WFSSJDIU
JT

DEFINITIE

Er is sprake van obstipatie wanneer ten minste twee van de volgende symptomen aanwezig zijn: r defecatiefrequentie tweemaal of minder per week; r hard persen tijdens de defecatie; r harde en/of keutelige defecatie; r gevoel van incomplete defecatie; r gevoel van anorectale obstructie óf blokkade en digitale handelingen noodzakelijk om ontlasting te verwijderen.1 Men spreekt van chronische obstipatie indien de klacht minstens drie maanden bestaat. Gastro-enterologen hanteren de Rome-III-criteria, waarin bovenstaande definitie uitgebreider wordt beschreven en een aantal aanvullende criteria is geformuleerd.2

E T I O L O G I E / P AT H O F Y S I O L O G I E

Fysiologie van het colon In het colon kunnen twee soorten contracties worden onderscheiden: fasische en tonische.3 De fasische drukgolven wekken peristaltische bewegingen op, waarmee de darminhoud wordt gemengd en voortgestuwd. Tonische contracties, de gastrocolische reflex, treden met name op na het ontwaken en na de inname van voedsel. De defecatie wordt ingeleid door tonische contracties, waardoor het rectum gevuld wordt. De rectumvulling leidt tot een gevoel van aandrang; relaxatie van de externe sfincter is nodig om tot defecatie te komen. Door te persen wordt de ontlasting naar buiten gedreven. De defecatie kan worden opgehouden door contractie van de externe anale sfincter en de bekkenbodem. Het rectum zal zich dan weer aanpassen aan de inhoud.

Intrinsieke factoren (primaire obstipatie) Kenmerken van de ouder wordende darm zijn afnemende peristaltiek, toenemende interluminale druk, vorming van divertikels en afname van de compliantie en gevoeligheid van het rectum. Ook een stoornis van de bekkenbodemfunctie kan een rol spelen bij obstipatie, in de vorm van paradoxale contracties of inadequate relaxatie van de bekkenbodemspieren tijdens de defecatie.4 Angst en stress kunnen bijdragen aan deze functiestoornis door toename van de spierspanning. Ook lijkt er een relatie te zijn met doorgemaakte zwangerschappen en seksueel misbruik in het verleden.5 Bij ouderen spelen naast dit alles ook verminderde vochtconsumptie en afnemende mobiliteit een belangrijke rol, maar dit zijn geen bewezen veroorzakers van obstipatie.6

Extrinsieke factoren (secundaire obstipatie) Verschillende extrinsieke factoren kunnen een rol spelen bij obstipatie.4,7 r De belangrijkste is medicatie, waaronder opioïden, anticholinergica, psychotropica, diuretica, calciumantagonisten en NSAID’s. r Ook leef- en eetgewoonten, zoals minder voedsel, te weinig vezels of te weinig vocht tot zich nemen, kunnen eraan bijdragen. r Inactiviteit, bedlegerigheid en het ontbreken van privacy tijdens de defecatie zijn belangrijke bijdragende factoren. r Een aantal aandoeningen is geassocieerd met obstipatie, waaronder neurologische ziekten (ziekte van Parkinson, multipele sclerose), colorectaal carcinoom, ileus, hypothyreoïdie, diabetes, en de situatie na een (uro)gynaecologische ingreep.8,9

0 # 4 5 * 1 "5 * &




Men kan vooral denken aan een onderliggende en potentieel corrigeerbare oorzaak als er ook sprake is van malaise, onverklaard gewichtsverlies, rectaal bloedverlies, veel buikpijn, braken, ileusverschijnselen of gebruik van medicatie die obstipatie kan veroorzaken.4,8 Een veranderd defecatiepatroon wordt geassocieerd met de aanwezigheid van een maligniteit, maar de onderbouwing is matig. EPIDEMIOLOGIE

Obstipatie komt frequent voor. Bij thuiswonende ouderen is de prevalentie 10-20%, bij ouderen met een maligniteit, hartfalen of COPD is zij 37% en bij ouderen in het verpleeghuis is zij zelfs 50%. In 2007 was de gemiddelde incidentie van ICPC-code D12 (obstipatie) in de huisartsenpraktijk 10,6 per 1000 patiënten van alle leeftijden.9 De incidentie bij 75plussers was 36,7 per 1000 patiënten per jaar. Dat betekent dat de huisarts in een normpraktijk per maand gemiddeld zes à zeven nieuwe patiënten met obstipatie ziet. Obstipatie komt bij vrouwen twee- à driemaal vaker voor dan bij mannen.10 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt komt vaak met de klacht dat de ontlasting niet elke dag komt, en daarbij hard of pijnlijk is. Soms is ook het ontlastingspatroon veranderd, er kan buikpijn zijn en een opgezette buik. In veel gevallen heeft de patiënt echter geen specifieke klachten: men meldt gewoon dat er sprake is van ‘hardlijvigheid’. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar; r aanvang en duur van de klachten; r frequentie, vorm, hoeveelheid en consistentie van de ontlasting; r verstopping, waarbij defecatie of nauwelijks lukt;

ROMP




 r r r r r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

van obstipatie uit te sluiten. Men moet dus vooral denken aan een onderliggende oorzaak als er ook sprake is van alarmsymptomen zoals malaise, onverklaard gewichtsverlies, rectaal bloedverlies, veranderd defecatiepatroon (maligniteit), veel buikpijn, braken en ileus. Ook het gebruik van medicatie dient eerst geëvalueerd te worden. Zijn bovenstaande oorzaken uitgesloten, dan is er mogelijk sprake van functionele obstipatie.1,4,8

voedingsgewoonten (bijvoorbeeld eenzijdig voedingspatroon); lichaamsbeweging; gebruikte medicatie; alarmsymptomen (gewichtsverlies, buikpijn, rectaal bloedverlies); verschijnselen van ziekte van Parkinson, hypothyreoïdie, diabetes mellitus enzovoort.

LICHAMELIJK ONDERZOEK

r

r

r

r r r

r

r

De huisarts kijkt naar de algemene toestand, mogelijke dehydratie en het gewicht. Bij het onderzoek van de buik wordt gelet op palpabele weerstanden en op aanwijzingen voor een ileus. Bij inspectie van de perianale regio wordt gelet op mogelijke fissuren, hemorroïden of een prolaps (rectocele). Een rectaal toucher wordt altijd verricht.11 Bij fecale impactie kan een klysma worden overwogen als diagnosticum. Bij palpatie van een weerstand zal de patiënt verwezen moeten worden. Bij aanwijzingen voor een prolaps of vaginale ingreep op dit gebied in de voorgeschiedenis zal een vaginaal toucher verricht worden. Als de anamnese daartoe aanleiding geeft, kan een gericht, uitgebreider lichamelijk onderzoek verricht worden. !ANVULLEND ONDERZOEK Alleen als de anamnese daartoe aanleiding geeft, wordt laboratoriumonderzoek en/ of urineonderzoek aangevraagd. Een echo of buikoverzichtsfoto is niet zinvol voor het stellen van de diagnose ‘obstipatie’.12

BELEID

r

5ITSLUITEN. Het is vooral van belang om somatische, corrigeerbare oorzaken

Niet-medicamenteuze adviezen r

r

6OCHT EN VEZELS. Voor een goede consistentie van de ontlasting is de inname van voldoende vocht en vezels, als dieetadvies of als supplement (psyllium), van groot belang.8 Daarbij is de aanname dat vezels meer vocht vasthouden, daardoor voor grotere en zachtere feces zorgen en daarmee ook de peristaltiek verbeteren. ,ICHAAMSBEWEGING zou een gunstige werking hebben op de peristaltiek.4 Het gaat hierbij om een normaal, actief bewegingspatroon.

Wetenschappelijke onderbouwing voor deze adviezen is er overigens niet.6,8

Medicamenteuze therapie De obstipatie wordt medicamenteus behandeld als zij na twee weken nietmedicamenteuze therapie niet verbetert, of eerder als de patiënt veel klachten ervaart.1 r -ACROGOL LACTULOSE. Eerste keus bij ouderen zijn macrogol (1-2 sachets) of lactulose (15-45 ml in één of twee doses).6,7 De defecatiefrequentie neemt toe en de consistentie verbetert. Als bijwerking kan een opgeblazen gevoel en flatulentie ervaren worden.

r

r

#ONTACTLAXANTIA. Tweede keus zijn contactlaxantia zoals bisacodyl (’s avonds 5-10 mg) en sennosiden of osmotisch werkende laxantia zoals magnesiumoxide (2-5 g per dag). De middelen hebben een snelle werking maar geven ook vaak buikkrampen. Magnesiumoxide mag niet gegeven worden bij een ernstig gestoorde nierfunctie. 2ECTALE THERAPIE. Bij fecale impactie of indien na drie dagen orale therapie nog onvoldoende effect is, is rectale therapie mogelijk met bisacodyl zetpil (10mg/dag) of micro-klysma (1 per dag). Bij chronische therapieresistente obstipatie is prucalopride (2 mg 1dd) nog te overwegen. Probiotica hebben geen overtuigende waarde.13

Controles Het is belangrijk om controles af te spreken om na te gaan of de adviezen en de voorgeschreven medicatie effect hebben gehad. Zo nodig kan de huisarts vragen beantwoorden en medicatie bijstellen. Controles zijn ook belangrijk om te bespreken wanneer de medicatie kan worden afgebouwd. Zo nodig wordt de behandeling gecontinueerd.

Behandeling van secundaire oorzaken r

r

-EDICATIE. Als de obstipatie veroorzaakt wordt door medicatie die de patiënt gebruikt moet beoordeeld worden of dat medicament kan worden gestaakt of dat het gewijzigd kan worden. Indien dit niet mogelijk is, kan een laxans voorgeschreven worden. Opioïden dienen altijd gecombineerd te worden met laxantia om obstipatie te voorkomen. "EKKENBODEMDISFUNCTIE Bekkenbodemfysiotherapie of biofeedbacktraining kunnen geadviseerd worden.

0 # 4 5 * 1 "5 * &




Wat is aangetoond? &S
[JKO
HFFO
3$5±T
HFWPOEFO
XBBSJO
BBOHFUPPOE
JT
EBU
MFFGTUJKMBEWJF[FO
[PBMT
WPDIUJOOBNF
FO
MJDIBNFMJKLF
BDUJWJUFJU
FGGFDUJFG
[JKO
-FFGTUJKMBEWJF [FO
CFSVTUFO
EVT
PQ
DPOTFOTVT
FO
FSWBSJOH *O
FFO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX

USJBMT
JT
IFU
HFCSVJL
WBO
MBYBOUJB
CJK
PVEFSFO
HFqWBMVFFSE
.BDSPHPM
FO
MBDUVMPTF
CMFLFO
CFJEF
FGGFDUJFG
WFSHFMFLFO
NFU
QMBDFCP
p

  
*O
FFO
BOEFSF
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
XFSE
HFDPODMVEFFSE
EBU
QTZMMJVN

WF[FMT
NBDSPHPM
FO
MBDUVMPTF
BMT
FFSTUF
LFV[F
HFBEWJTFFSE
LVOOFO
XPSEFO *O
FFO
$PDISBOFSFWJFX
JT
MBDUVMPTF
WFSHFMFLFO
NFU
NBDSPHPM
0Q
CBTJT
WBO

USJBMT
NFU

QBUJqOUFO
XFSE
HFDPODMVEFFSE
EBU
NBDSPHPM
FGGFDUJF WFS
JT
XBU
CFUSFGU
EFGFDBUJFGSFRVFOUJF
FO
CVJLQJKO
%F
QBUJqOUFO
XBSFO
FDIUFS
LJOEFSFO
FO
WPMXBTTFOFO
UPU


KBBS

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Somatische problemen en de hiervoor noodzakelijke medicatie dragen bij aan het ontstaan van obstipatie. Het is een uitdaging om hierin de juiste afweging te maken. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Weinig mobiele en bedlegerige ouderen hebben hulp nodig met defecatie. Een postoel of een verhoogd toilet kunnen de toiletgang vergemakkelijken bieden. Bij bedlegerige patiënten met weinig kracht is manuele fecesverwijdering soms nodig bij fecale impactie.

ROMP






KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

WANNEER VERWIJZEN?

In de tweede lijn kan onderzocht worden of er een onderliggende oorzaak is voor de obstipatie. De huisarts verwijst als er een vermoeden is van een ileus of maligniteit. Verwijzing is ook geïndiceerd als de ingestelde behandeling niet voldoende werkzaam is. De huisarts verwijst dan naar de MDL-arts of chirurg. Bij een vermoeden van herstelbare bekkenbodempathologie verwijst men naar een gynaecoloog. Bij een vastgestelde functiestoornis van de bekkenbodem zou de bekkenbodemfysiotherapeut ingeschakeld kunnen worden. PREVENTIE EN VOORLICHTING

De huisarts geeft uitleg over wat een normaal defecatiepatroon is en over het recidiverende karakter van obstipatie. Om dit te ondersteunen kan de huisarts verwijzen naar www.thuisarts.nl of de NHG-Patiëntenbrief Obstipatie meegeven. Er moet ook aandacht zijn voor toilettraining en de daarbij behorende adviezen. Het is onwaarschijnlijk dat adviezen over vochtinname, vezelinname en lichaamsbeweging obstipatie altijd kunnen voorkomen. Het is wel belangrijk dat mensen bij klachten hulp zoeken, zeker als de frequentie van de defecatie plotseling veranderd blijkt. Bij de voorlichting is het belangrijk uit te leggen dat obstipatie vaak recidiveert en een langdurige behandeling soms nodig is. L I T E R AT U U R

1 Diemel JM, Van den Hurk APJM, Muris JWM, Pijpers MAM, Verheij AAA, Kurver MJ. NHG-Standaard Obstipatie. Huisarts Wet 2010;53:484-98. 2 Rome III diagnostic criteria for functional gastrointestinal disorders. Raleigh (NC): Rome Foundation; 2006. www.romecriteria.org, geraadpleegd september 2015.

3 Yu SW, Rao SS. Anorectal physiology and pathophysiology in the elderly. Clin Geriatr Med 2014;30:95-106. 4 Costilla VC, Foxx-Orenstein AE. Constipation: understanding mechanisms and management. Clin Geriatr Med 2014;30:107-15. 5 Beck JJ, Elzevier HW, Pelger RC, Putter H, Voorham-van der Zalm PJ. Multiple pelvic floor complaints are correlated with sexual abuse history. J Sex Med 2009;6:193-8. 6 Gandell D, Straus SE, Bundookwala M, Tsui V, SM. Treatment of constipation in older people. CMAJ 2013;185:663-70. 7 Leung L, Riutta T, Kotecha J, Rosser W. Chronic constipation: an evidencebased review. J Am Board Fam Med 2011;24:436-51. 8 Fleming V, Wade WE. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in older adults. Am J Geriatr Pharmacother 2010;8:514-50. 9 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/ Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www. nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. 10 Lam,TJ, Felt-Bersma JF. Vrouwen met chronische obstipatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A5665. 11 Smith RG, Lewis S. The relationship between digital rectal examination and abdominal radiographs in elderly patients. Age Ageing 1990;19:142-3. 12 Starreveld JS, Pols MA, Van Wijk HJ, Bogaard JW, Poen H, Smout AJ. The plain abdominal radiograph in the assesment of constipation. Z Gastroenterol 1990;28:335-8.

13 KoebnickC, Wanger I, Leitzmann P, Stern U, Zunft HJ. Probiotic beverage containing Lactobacilluscasei Shirota improves gastro-intestinal symptoms in patiënts with chronic constipation. Can J Gastroenterol 2003;17:655-9. 14 Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:936-71. 15 Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus

0 # 4 5 * 1 "5 * &




polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD007570. 16 Rao SS, Go JT. Update on the management of constipation in the elderly: new treatment options. Clin Interv Aging 2010;5:163-71. VERANTWOORDING

Dit hoofdstuk werd beoordeeld door dr. G. Griffioen, gastro-enteroloog, LUMC, Leiden.

ROMP




39 Dyspareunie bij vrouwen Selma Jonkers

Kernpunten r #JK
QPTUNFOPQBV[BMF
WSPVXFO
JT
WVMWPWBHJOBMF
BUSP¹F
CJKOB
BMUJKE
EF
PPS[BBL
WBO
EZTQBSFVOJF r 7BHJOBMF
BUSP¹F
JT
IFU
HFWPMH
WBO
EF
PFTUSPHFFOEBMJOH
WBO
NFFS
EBO

OB
EF
PWFSHBOH r 3FHFMNBUJHF
TFLTVFMF
BDUJWJUFJU
JT
CFMBOHSJKL
WPPS
IFU
CFIPVE
WBO
EF
WBHJOBMF
HF [POEIFJE r -PLBMF
PFTUSPHFOFO
IFCCFO
EF
WPPSLFVS
BMT
FS
PPL
BOEFSF
LMBDIUFO
WBO
PFTUSP HFFOEF¹DJqOUJF
[JKO r -PLBMF
CFWPDIUJHFST
[JKO
FFO
HFTDIJLU
BMUFSOBUJFG
WPPS
EF
CFIBOEFMJOH
WBO
EZTQB SFVOJF

DEFINITIE

Dyspareunie is pijn tijdens geslachtsgemeenschap. In dit hoofdstuk gaat het specifiek over dyspareunie bij postmenopauzale vrouwen. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De menopauze zorgt voor nogal wat veranderingen op sociaal, psychologisch en lichamelijk gebied. Er kunnen seksuele klachten ontstaan, die de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Pijn bij de geslachtsgemeenschap kan leiden tot verminderd seksueel verlangen en dat kan van invloed zijn op de relatie tussen de beide partners. Bij postmenopauzale vrouwen is vulvovaginale atrofie de belangrijkste oorzaak van seksuele problematiek.1 De atrofie leidt tot vaginale droogheid, waardoor behalve dyspareunie ook

klachten als jeuk en irritatie kunnen ontstaan en recidiverende urineweginfecties kunnen optreden. Van de postmenopauzale vrouwen heeft 30% klachten van vaginale droogheid. De lubricatie is verminderd en komt ook trager tot stand. Minder seksueel actief zijn geeft ook meer klachten van dyspareunie. De vaginale atrofie is het gevolg van een daling van meer dan 90% in de oestrogeenspiegel, die na de overgang inzet. De oestrogeenspiegel is bij vrouwen in de reproductieve levensfase 30-300 pg/ml.2 Na de menopauze is dit gemiddeld 6,5 pg/ml. EPIDEMIOLOGIE

Onderzoek heeft uitgewezen dat 21% van de vrouwen van 70-80 jaar nog seksueel actief is.3,4 In de huisartsenpraktijk is de incidentie van ICPC-code X04 (pijnlijke coïtus) voor




%:41"3&6/*&
#*+
73068&/




ROMP

vrouwen van 65-74 jaar 0,2 en voor vrouwen boven de 75 jaar 0,1 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie van ICPC-code X01 (pijn geslachtsorganen vrouw) is in de leeftijd 65-74 jaar 1,8 en voor vrouwen boven de 75 jaar 1,6 per 1000 patiënten per jaar.5 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Vrouw kunnen bij de dokter komen vanwege pijn bij geslachtsgemeenschap, waardoor de seksuele activiteit beperkt blijft of zelfs helemaal stilvalt. Maar veel vrouwen komen helemaal niet met klachten van dyspareunie naar het spreekuur. De huisarts zou dit bespreekbaar kunnen maken en ernaar kunnen vragen.6 Zo is er bij vrouwen met recidiverende urineweginfecties vaak sprake van vaginale atrofie en ook van pijn bij de geslachtsgemeenschap. Anderen komen naar het spreekuur in verband met vaginaal bloedverlies na de gemeenschap. Ook bij patiënten met een chronische ziekte zoals diabetes mellitus of hypertensie kan de huisarts de seksualiteit actief ter sprake brengen tijdens een consult. Andere aanleidingen om naar de seksualiteit te vragen, zijn bijvoorbeeld tijdens of na een ernstige ziekte, bij chronisch geneesmiddelgebruik, bij ziekte van de partner of bij het laatste uitstrijkje (60 jaar). ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r de aard van de klachten; r verschijnselen passend bij de overgang; r de seksuele beleving; r andere klachten, zoals veranderde vaginale afscheiding, jeuk (anaal) en irritatie; r recidiverende urineweginfecties; r vaginaal bloedverlies voor, na of tijdens de geslachtsgemeenschap; r duur en beloop van de klachten; r eerdere episoden met dyspareunie; r zelf reeds toegepaste behandelingen.1

Figuur 39.1 Vaak is vaginale atrofie de oorzaak van dyspareunie %F
JOHBOH
WBO
EF
WBHJOB
JT
WFSOBVXE
WBBL
JT
IFU
TMJKNWMJFT
CMFLFS
FO
TPNT
JT
IFU
HMBO[FOE
FO
SJNQFMJH

ONDERZOEK

Allereerst wordt de buitenzijde van de schaamlippen geïnspecteerd. Mogelijk zijn er huidveranderingen en/of anatomische veranderingen. Bij inwendig onderzoek (vaginaal toucher) wordt gelet op de aanwezigheid van een prolaps. Bij speculumonderzoek kijkt de huisarts of er zichtbare tekenen zijn van vaginale atrofie, hyperkeratose (porseleinwitte glanzende plekken) of een ulcus.7 Als er vaginale fluor wordt aangetroffen, kan een kweek worden afgenomen om een bacteriële vaginose, een candidainfectie of een seksueel overdraagbare aandoening uit te sluiten. Bij twijfel over lichen sclerosus kan een stansbiopt aanvullende informatie geven.7



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

BELEID

r

r

r

r

5ITLEG EN INFORMATIE zijn startpunt van het beleid. Daarna kan gekozen worden voor lokale bevochtigers of lokale oestrogenen. ,OKALE OESTROGENEN hebben de voorkeur als er naast dyspareunie ook andere klachten zijn die wijzen op een oestrogeendeficiëntie (bijvoorbeeld recidiverende urineweginfecties, jeuk en irritatie).2 Vaginale oestrogenen, twaalf weken te gebruiken in de vorm van ovules of crème, helpen het atrofische slijmvlies te herstellen. Dit maakt seksuele activiteit gemakkelijker, waardoor het vertrouwen in geslachtsgemeenschap weer toeneemt. .IET HORMONALE LOKALE BEVOCHTIGERS, zoals Replens® en Gynofit®, zijn geschikt als dyspareunie de enige klacht is,2 en vooral ook bij vrouwen met een risico op oestrogeengerelateerde neoplasie.8 Lokale bevochtigers zijn bij vaginale atrofie minder effectief dan oestrogenen, maar hebben wel een gunstig effect op de rijping van het vaginale epitheel.9 'LIJMIDDELEN. Een glijmiddel tijdens de gemeenschap heeft slechts kortdurend effect. Dit moet goed toegelicht worden. Er moet gewezen worden op het feit dat regelmatige seksuele activiteit op termijn belangrijk is voor het behoud van een goede vaginale gezondheid (USE IT OR LOSE IT . Indien de patiënte daar behoefte aan heeft, kan worden verwezen naar een seksuoloog.

Wat is aangetoond? &FO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
CFPPSEFFMEF

POEFS[PFLFO
XBBSJO
MPLBMF
CFWPDI UJHFST
WFSHFMFLFO
XFSEFO
NFU
MPLBMF
PFTUSPHFOFO
UFS
CFIBOEFMJOH
WBO
WVM WPWBHJOBMF
BUSP¹F
;PXFM
CFWPDIUJ HFST
BMT
PFTUSPHFOFO
WFSNJOEFSEFO
EF


TFLTVFMF
LMBDIUFO
NBBS
JO

WBO
EF

POEFS[PFLFO
TDPPSEFO
PFTUSPHFOFO
TJHOJ¹DBOU
CFUFS
(FQPPMEF
SFTVMUBUFO
LPOEFO
FDIUFS
OJFU
WFSLSFHFO
XPSEFO
%F
SFWJFXFST
CFPPSEFFMEFO

POEFS[PF LFO
OBBS
HMJKNJEEFMFO
UJKEFOT
TFLTVFMF
HFNFFOTDIBQ
%F
HMJKNJEEFMFO
WFSNJO EFSEFO
LMBDIUFO
[PBMT
WBHJOBMF
ESPPH IFJE
FO
EZTQBSFVOJF
TMFDIUT
UJKEFMJKL
%F
SFWJFXFST
WPOEFO
HFFO
HFDPOUSPMFFSE
POEFS[PFL
PWFS
EJU
POEFSXFSQ &FO
$PDISBOFSFWJFX
BOBMZTFFSEF
IFU
FGGFDU
WBO
MPLBMF
PFTUSPHFOFO
CJK
WBHJ OBMF
BUSP¹F
PQ
CBTJT
WBO

USJBMT
NFU

WSPVXFO
"MMF
UPFEJFOJOHTWPS NFO
DSoNF
PWVMFT
QFTTBSJVN
FO
WB HJOBMF
SJOH
IBEEFO
FFO
WFSHFMJKLCBBS
HVOTUJH
FGGFDU
%F
PFTUSPHFFOSJOH
XFSE
BMT
CFTUF
UPFEJFOJOHTWPSN
FSWBSFO &FO
SFDFOUF
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
FWB MVFFSEF
IFU
FGGFDU
WBO
WBHJOBMF
PFT USPHFOFO
FO
OJFUIPSNPOBMF
WBHJOBMF
NJEEFMFO
CJK
VSPHFOJUBMF
WFSTDIJKOTF MFO
BMT
HFWPMH
WBO
PFTUSPHFFOUFLPSU
%F
SFWJFXFST
JODMVEFFSEFO

POEFS [PFLFO
*O

QMBDFCPHFDPOUSPMFFSEF
POEFS[PFLFO
CMFLFO
BMMF
WBHJOBMF
PFTUSPHFOFO
JO
EJWFSTF
UPFEJFOJOHT WPSNFO
FGGFDUJFG
EF
SFTVMUBUFO
XFSEFO
OJFU
HFQPPME
7JKG
POEFS[PFLFO
O


WFSHFMFLFO
MPLBMF
PFTUSPHFOFO
NFU
BOEFSF
MPLBMF
NJEEFMFO
[PBMT

CFWPDIUJHFST
FO
HMJKNJEEFMFO
0FTUSP HFOFO
CMFLFO
FGGFDUJFWFS
NBBS
EF
LXB MJUFJU
WBO
EF
POEFS[PFLFO
XBT
TMFDIU *O
FFO
3$5

XFSEFO

QPTUNF OPQBV[BMF
WSPVXFO
POEFS
EF

KBBS
NFU
WBHJOBMF
ESPPHIFJE
CFIBOEFME

NFU
IZBMVSPO[VVS
JO
FFO
CFWPDIUJ HJOHTHFM
PG
NFU
FFO
WBHJOBMF
PFTUSP HFFODSoNF
UJFONBBM
UPFHFEJFOE
PN
EF
ESJF
EBHFO
.FU
IZBMVSPO[VVS
WFSCFUFSEF
EF
LMBDIU
EZTQBSFVOJF
CJK

NFU
PFTUSPHFFODSoNF
CJK

p

  

%:41"3&6/*&
#*+
73068&/


OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Voor het beleid bij lichen sclerosus verwijzen we naar de NHG-Standaard Lichen sclerosus.7 Bij prolaps zal de behandeling primair daarop gericht zijn.

5

AAN D ACHTSPU NTEN BIJ DE VERZORGI N G

Er zijn geen relevante aspecten bij de verzorging. 6 WANNEER VERWIJZEN?

Verwijzing naar een gynaecoloog is geïndiceerd bij ernstige lichen sclerosus en bij onverklaard vaginaal bloedverlies. Bij prolapsklachten wordt zo nodig verwezen naar een bekkenbodemfysiotherapeut; bij ernstige klachten naar een gynaecoloog.

7

8 PREVENTIE EN VOORLICHTING

Aangetoond is dat regelmatige seksuele activiteit belangrijk is voor het behoud van een goede vaginale gezondheid. Seksueel actief blijven stimuleert de lubricatie.

9

L I T E R AT U U R

1 Bouma J, De Jonge M, De Laat EAT, Eekhof H, Engel HF, Groeneveld FPMJ, et al. NHG-Standaard De overgang (eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55:168-72. 2 Tan O, Bradshaw K, Carr BR. Management of vulvovaginal atrophy-related sexual disfunction in postmenopausal women: an up-to-date review. Menopause 2012;19:109-17. 3 Lochlainn MN, Kenny RA, Sexual activity and aging. J Am Med Dir Assoc 2013;14:565-72. 4 Nicolosi A, Buvat J, Glasser DB, Hartmann U, Laumann EO, Gingell C; GSSAB Investigators’ Group. Sexual behaviour, sexual disfunctions and related help seeking patterns in middleaged and elderly Europeans: the global

10

11

12

13



study of sexual attitudes and behaviors. World J Urol 2006;24:423-8. Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/ Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www. nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. Inelmen EM, Sergi G, Girardi A, Coin A, Toffanello ED, Cardin F, et al. The importance of sexual health in the elderly; breaking down barriers and taboos. Aging Clin Exp Res 2012;24:31-4. Glansdorp A, van Kimmenade R, Lemaire E, Vliet Vlieland C, de Vries L, Burgers J, et al. NHG-Standaard Lichen sclerosus. Huisarts Wet 2012;55:510-4. Jonkers S, Knuistingh Neven A. Behandeling van vaginale atrofie. Huisarts Wet 2013;56:426. Van der Laak JA, de Bie LM, de Leeuw H, de Wilde PC, Hanselaar AG. The effect of Replens on vaginal cytology in the treatment of postmenopausal atrophy: cytomorphology versus computerised cytometry. J Clin Pathol 2002;55:446-51. Sinha A, Ewies AAA. Non-hormonal topical treatment of vulvovaginal atrophy: an up-to-date overview. Climacteric 2013;16:305-12. Suckling JA, Kennedy R, Lethaby A, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD001500. Rahn DD, Carberry C, Sanses TV, Mamik MM, Ward RM, Meriwether KV, et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstet Gynecol 2014;124:1147-56. Stute P. Is vaginal hyaluronic acid as effective as vaginal estriol for vaginal dryness relief? Arch Gynecol Obstet 2013;288:1199-201.

ROMP




40 Nycturie Willemijn de Graaf

Kernpunten r /ZDUVSJF
LPNU
WFFM
WPPS
CJK
PVEFSFO
FO
JT
FFO
NVMUJGBDUPSJFFM
QSPCMFFN r /ZDUVSJF
XPSEU
BMT
TUPSFOE
FSWBSFO
JOEJFO
IFU
NFFS
EBO
UXFFNBBM
QFS
OBDIU
PQ USFFEU r /ZDUVSJF
XPSEU
OJFU
WBBL
BMT
QSJNBJSF
LMBDIU
OBBS
WPSFO
HFCSBDIU r *O
QSJODJQF
EJFOU
CJK
OZDUVSJF
EF
NPHFMJKL
DBVTBMF
PPS[BBL
CFIBOEFME
UF
XPSEFO r *O
VJUFSTUF
HFWBMMFO
LBO
EFTNPQSFTTJOF
VJULPNTU
CJFEFO
IPFXFM
EF
UPFQBTTJOH
[FFS
CFQFSLU
JT

DEFINITIE

Nycturie betekent letterlijk ‘nachtelijk plassen’. Het is een symptoom dat bij verschillende aandoeningen voorkomt. De precieze definitie is een of meer malen in de nacht wakker te worden om te urineren en daarna weer doorslapen.1-3 Uit onderzoek blijkt dat nycturie klinisch relevant is als het tweemaal of vaker per nacht voorkomt.1 Dit wordt als zeer storend ervaren en kan een grote impact hebben op de slaap en de kwaliteit van leven.4 Bij ouderen zal men vooral aandacht moeten hebben voor eventuele comorbiditeit en mogelijke onderliggende oorzaken, omdat daar in principe iets aan gedaan kan worden. Mannen met prostaatklachten vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Nycturie ontstaat doordat de nachtelijke urineproductie groter is dan de blaascapaciteit; de oorzaak kan dus zowel een te kleine

blaascapaciteit zijn als een te grote nachtelijke urineproductie. Van overmatige nachtelijke urineproductie is sprake wanneer het nachtelijk geplaste urinevolume groter is dan 33% van het 24-uursvolume. De oorzaak van nycturie is grotendeels onbegrepen; meerdere factoren kunnen een rol spelen. Men onderscheidt vier pathofysiologische processen: toegenomen 24-uurs urineproductie, nachtelijke polyurie, verminderde blaascapaciteit en slaapstoornissen. r 4OEGENOMEN  UURS URINEPRODUCTIE wordt gedefinieerd als > 40 ml/kg per dag bij volwassenen, wat neerkomt op > 3 l per dag.1,5 Aan de basis hiervan ligt altijd een verhoogde vochtinname; deze kan veroorzaakt zijn door diabetes mellitus, diabetes insipidus of polydipsie, maar kan ook uit gewoonte zijn ontstaan. Bij diabetes is nycturie nooit de eerste klacht die wordt gepresenteerd, maar is dat vaak dorst of opvallend veel drinken.




r

r

.ACHTELIJKE POLYURIE betekent dat de nachtelijke urineproductie is toegenomen ten opzichte van de productie overdag. Dit verschijnsel is veel vaker de oorzaak van nycturie: 83% van de patiënten met nycturie heeft nachtelijke polyurie. – Een van de oorzakelijke factoren van nachtelijke polyurie is het antidiuretisch hormoon (ADH). Bij een normale urineproductie neemt de ADH-concentratie ’s avonds toe waardoor de urineproductie ’s nachts afneemt. Bij ouderen wordt de ADH-spiegel lager, waardoor sneller nachtelijke polyurie ontstaat. Cafeïne en alcohol werken diuretisch doordat zij de ADH-concentratie doen afnemen. – Een andere oorzaak van nachtelijke polyurie zijn processen die gepaard gaan met verplaatsing van vocht uit de ‘derde ruimte’, zoals hartfalen en andere aandoeningen die gepaard gaan met oedeem. Ook externe factoren zoals het slikken van calciumantagonisten, cholinesteraseremmers en bètablokkers kunnen nachtelijke polyurie veroorzaken.1 "LAASCAPACITEIT. Een verminderde blaascapaciteit – permanent of alleen ’s nachts – kan veroorzaakt worden door een anatomische afwijking (bijvoorbeeld primaire blaaspathologie) of door druk van buitenaf (bijvoorbeeld prolaps). Veel vaker is er sprake van een functioneel verminderde blaascapaciteit door bijvoorbeeld een overactieve blaas of benigne prostaathypertrofie. 3LAAPSTOORNISSEN hangen samen met nycturie, al is het de vraag of de patiënt wakker wordt door de slaapstoornis en dan pas aandrang voelt, of vice versa.



Het is bekend dat van de mensen met het obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) de helft nycturie heeft.2 Wordt de OSAS adequaat behandeld, dan vermindert de nycturie. Met het ouder worden wordt de slaap lichter, maar ook de functionele blaascapaciteit neemt af, de urineflow wordt minder, het residu neemt toe, de detrusoractiviteit wordt hoger en de nieren concentreren de urine minder goed. Dit alles leidt tot meer en vaker urineren. EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie van nycturie onder 70plussers is hoog: 69-93% van de mannen en 74-77% van de vrouwen gaat minstens eenmaal per nacht uit bed om te plassen, en 29-59% van de mannen en 28-62% van de vrouwen moet er tweemaal uit.3,4 Bij het ouder worden nemen zowel de prevalentie als de ernst van de nycturie toe. De huisartsenregistratie kent geen aparte ICPC-code voor nycturie. Het is niet bekend hoe vaak de huisarts met deze problematiek geconfronteerd wordt. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Meestal is nycturie niet de primaire klacht waarvoor de huisarts geconsulteerd wordt. Het probleem ontstaat vaak geleidelijk en de variabiliteit per nacht is groot. Het is belangrijker te vragen naar hoeveel hinder de patiënt ervaart dan naar het aantal micties per nacht. Moeite om weer in slaap te komen of ochtendvermoeidheid bepalen mede de hinder.6 Patiënten komen soms pas als de nycturie vaker dan driemaal per nacht is en vaak komen ze zelfs helemaal niet. ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r het gemiddeld aantal keren dat de patiënt wakker wordt om te plassen;

ROMP

r

/:$563*&


 r r r r

r r r

r r r r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

het volume van de nachtelijke mictie; het begin van de klachten (langzaam of plots ontstaan?); het beloop van de klachten; de vochtinname (> 3 l per dag? en waarom zoveel?) en het moment van vochtinname (vlak voor bedtijd?); het gebruik van alcohol of cafeïne ’s avonds; mogelijke verschijnselen van OSAS, RESTLESS LEGS en andere slaapstoornissen; typische of atypische mictieklachten; URGE, stressincontinentie, nadruppelen. verschijnselen van hartfalen zoals dyspneu en oedeem; medicatie (bètablokkers, lisdiuretica, cholinesteraseremmers); vallen overdag of ’s nachts; tekenen van een mogelijke cognitieve stoornis.

ONDERZOEK

Inventariseer, als de anamnese hiervoor aanwijzingen geeft, of er sprake is van een onderliggende behandelbare aandoening zoals diabetes mellitus, diabetes insipidus, OSAS, overactieve blaas, atypische mictieklachten, urineweginfectie of hartfalen. r ,ICHAMELIJK ONDERZOEK. Kijk naar tekenen van hartfalen en/of oedeem aan de benen. Onderzoek het abdomen op zwellingen of tekenen van urineretentie zijn. Doe zo nodig vaginaal of rectaal toucher om nate gaan of er een prolaps of een vergrote prostaat is. r !ANVULLEND ONDERZOEK Met frequentievolumekaarten (zie www.patiënt.co.uk/ health/incontinencebladder-chart) kan zo nodig onderscheid gemaakt worden tussen 24-uurs-polyurie, nachtelijke polyurie, verminderde blaascapaciteit (structureel of functioneel) of andere oorzaken.1

BELEID

r

r

r

r

/NDERLIGGEND LIJDEN. Als er een onderliggend lijden is vastgesteld, zal dit zo mogelijk behandeld worden. Met name als er een duidelijke oorzaak gevonden is zoals mictieklachten, diabetes mellitus of (suboptimale behandeling van) hartfalen, is daarvan enig effect te verwachten. Voor de behandeling van hartfalen, diabetes mellitus, slaapstoornissen en mictieklachten wordt verwezen naar de desbetreffende NHG-Standaarden. -EDICATIEREVIEW. Het is raadzaam de medicatielijst na te lopen of de indicatie nog valide is en of nycturie een bijwerking zou kunnen zijn. Bij patiënten die kortwerkende diuretica gebruiken, zoals furosemide en bumetanide, kan het verschuiven van het innamemoment naar zes uur voor het slapengaan een gunstig effect hebben. .IET MEDICAMENTEUS. Hoewel de nietmedicamenteuze behandelopties niet goed onderbouwd zijn, vormen ze de hoeksteen van de behandeling van nycturie.1,4 Vochtrestrictie in de avond kan nuttig zijn, maar er dient wel gelet te worden op voldoende vochtinname overdag. Plassen vlak voor het naar bed gaan is evident. Om de zogeheten ‘koudediurese’ tegen te gaan is het verstandig in een warm bed te stappen. Het advies om bij oedeem ’s avonds de benen omhoog te leggen kan ook nuttig zijn. Ook van bekkenbodemfysiotherapie is een gunstig effect op nycturie aangetoond. !NTICHOLINERGICA. Als hinderlijke klachten ondanks optimale oorzakelijke behandeling en conservatieve therapie persisteren en er naast de nycturie ook urge-klachten aanwezig zijn, is het te overwegen een anticholinergicum op proef te proberen, bijvoorbeeld oxybutynine 2,5-5 mg voor de nacht.1,4,5 Wees

r

echter bedacht op bijwerkingen zoals orthostatische hypotensie, cognitieve stoornissen en delier. $ESMOPRESSINE heeft effect op de nachtelijke polyurie, maar het gebruik van dit middel (off label) is alleen te overwegen bij zeer hinderlijke klachten en als andere opties gefaald hebben.1,7 Randvoorwaarden zijn dat er een goede nierfunctie is, geen cardiovasculair lijden en geen andere medicatie die de natriumspiegel verlaagt. De geadviseerde dosering is 25 μg voor vrouwen en 50 μg voor mannen (vrouwen zijn gevoeliger voor desmopressine).5 In de praktijk zijn tabletten van 25 μg niet beschikbaar en is het advies bij vrouwen te starten met een halve tablet van 60 μg. Goede controle van de natriumspiegel is van groot belang. Het raadzaam niet te starten bij een serumnatrium < 135 mmol/l en de natriumspiegel te controleren na 4 dagen, na 28 dagen en uiteindelijk elk half jaar. Bij een natriumspiegel < 130 mmol/l is het advies te stoppen met de desmopressine.

Wat is aangetoond? &S
[JKO
XFJOJH
3$5±T
VJUHFWPFSE
NFU
OZDUVSJF
PVEFSFO
BMT
QSJNBJSF
VJU LPNTUNBBU
*O

3$5
CMFFL
GVSPTFNJEF
[FT
VVS
WPPS
IFU
TMBQFOHBBO
TVQFSJFVS
WFSHFMFLFO
NFU
QMBDFCP
FFO
IBMWF
NJDUJF
QFS
OBDIU
NJOEFS 
&FO
BOEFSF
3$5
DPOTUBUFFSEF
EBU
CVNFUBNJEF
FFO
LPSUXFSLFOE
EJVSFUJDVN
FGGFDUJF WFS
XBT
EBO
QMBDFCP
FFO
IBMWF
NJDUJF
QFS
OBDIU
NJOEFS 
#JK
QBUJqOUFO
NFU
QSPTUBBUIZQFSUSP¹F
XBT
FS
FDIUFS
HFFO
WFSTDIJM &FO
3$5
UPPOEF
BBO
EBU
PYZCVUJOJOF
CJK
PVEFSF
WSPVXFO
NFU
VSHFJODPOUJOFOUJF
FFO
SFEVDUJF
HFFGU
WBO
FFO
EFSEF
NJDUJF


/:$563*&




QFS
OBDIU
FO
EBU
CFLLFOCPEFNGZTJP UIFSBQJF
FFO
WFSCFUFSJOH
HFFGU
WBO
FFO
IBMWF
NJDUJF
QFS
OBDIU *O
FFO
SFDFOUF
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX
[JKO
FGGFDU
FO
WFJMJHIFJE
WBO
EFTNPQSFTTJOF
CFTDISFWFO
%FTNPQSFTTJOF
IFFGU
FFO
CFTDIFJEFO
FGGFDU
PQ
EF
OZDUVSJF
NFU
FFO
WFSCFUFSJOH
WBO
FFO
IBMWF
NJDUJF
QFS
OBDIU
%F
HFBEWJTFFSEF
EPTFSJOH
JT

μH
CJK
PVEFSFO
EJFOU
NFO
UF
CFHJOOFO
NFU

μH

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Nycturie is de grootste oorzaak voor slaapverstoring. Nycturie is ook geassocieerd met depressie, hartfalen, toegenomen mortaliteit bij kwetsbare ouderen door allerlei aandoeningen, toegenomen vallen en heupfracturen.2 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

De patiënt heeft vaak minder hinder van nycturie als er een postoel of urinaal bij de hand is. Ook het dragen van incontinentiemateriaal kan bij een aantal patiënten mogelijk de hinder beperken. WANNEER VERWIJZEN?

Patiënten met primaire polydipsie, diabetes insipidus, onbegrepen hypercalciëmie of hypokaliëmie worden verwezen naar de internist. Indien met geen van de genoemde methoden een bevredigende oplossing bereikt kan worden, is verwijzing naar een uroloog een optie. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Er zijn geen maatregelen om het ontstaan van nycturie te voorkomen. Men zal pas actief worden indien nycturie als klacht hinderlijk wordt.

ROMP






KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Bekkenbodemfysiotherapie heeft een gunstig effect. L I T E R AT U U R

1 Cornu JN, Abrams P, Chapple CR, Dmochowski RR, Lemack GE, Michel MC, et al. A contemporary assessment of nocturia: definition, epidemiology, pathophysiology, and management: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2012;62: 877-90. 2 Yoshimura K. Correlates for nocturia: a review of epidemiological onderzoeken: review. Int J Urol 2012;19:317-29. 3 Bosch JLH, Weiss J. The prevalence and causes of nocturia. J Urol 2013;189:S86S92. 4 Weiss JP, Blaivas JG, Bliwise DL, Dmochowski RR, Dubeau CE, Lowe FC, et al. The evaluation and treatment of nocturia: a consensus statement. BJU Int 2011;108:6-21. 5 Weiss JP, Bosch JL, Drake M, Dmochowski RR, Hashim H, Hijaz A, et al. Nocturia Think Tank: focus on nocturnal polyuria: ICI-RS 2011. Neurourol Urodyn 2012;31:330-9.

6 Vaughan CP, Eisenstein R, Bliwise DL, Endeshaw YK, Nagamia ZJ, Wolf RA, et al. Self-rated sleep characteristics and bother from nocturia. Int J Clin Pract 2012; 66:369-73. 7 De Graaf W, Knuistingh Neven A. Nycturie bij ouderen en desmopressine. Huisarts Wet 2013;56:490. [Antwoord op ingezonden brief. Huisarts Wet 2013;56:667]. 8 Reynard JM, Cannon A, Yang Q, Abrams P. A novel therapy for nocturnal polyuria: a double-blind randomized trial of frusemide against placebo. Br J Urol 1998; 81:215. 9 Pedersen PA, Johansen PB. Prophylactic treatment of adult nocturia with bumetanide. Br J Urol 1988; 62:145. 10 Vaughan CP, Endeshaw Y, Nagamia Z, Ouslander JG, Johnson TM. A multicomponent behavioural and drug intervention for nocturia in elderly men: rationale and pilot results. BJU Int 2009;104:69-74. 11 Ebell MH, Radke T, Gardner J. A systematic review of the efficacy and safety of desmopressin for nocturia in adults. J Urol 2014; 192:829.

41 Urine-incontinentie ROMP

Els Visser

Kernpunten r 6SJOFJODPOUJOFOUJF
LPNU
CJK
PVEFSFO
[FFS
WFFM
WPPS r 7FFM
QBUJqOUFO
NFU
VSJOFJODPOUJOFOUJF
[VMMFO
OJFU
VJU
[JDI[FMG
IVMQ
WSBHFO
WPPS
IVO
LMBDIUFO
UFSXJKM
[JK
XFM
CBBU
LVOOFO
IFCCFO
CJK
CFIBOEFMJOH r 'VODUJPOFMF
JODPOUJOFOUJF
TQFFMU
FFO
CFMBOHSJKLF
SPM
CJK
PVEFSFO r #JK
PVEFSFO
[JKO
EF
CFIBOEFMPQUJFT
IFU[FMGEF
BMT
CJK
KPOHFSFO
NBBS
FS
NPFU
NFFS
SFLFOJOH
HFIPVEFO
XPSEFO
NFU
DPNPSCJEJUFJU r )FU
JT
CFMBOHSJKL
EBU
QBUJqOU
FO
EPLUFS
WPPSBG
TBNFO
FFO
IBBMCBBS
CFIBOEFMEPFM
WBTUTUFMMFO

DEFINITIE

E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Urine-incontinentie is ongewenst urineverlies.1,2 Bij volwassenen zijn er grofweg drie typen te onderscheiden: stressincontinentie, urge-incontinentie en gemengde incontinentie. Bij ouderen speelt daarnaast functionele urine-incontinentie vaak een rol. Als het ongewenst urineverlies optreedt door een verhoging van de intra-abdominale druk, spreekt men van stressincontinentie. Er is sprake van urge-incontinentie als het ongewenst urineverlies samengaat met een plotselinge aandrang om te plassen. Gemengde incontinentie heeft kenmerken van zowel stress- als urge-incontinentie. Urine-incontinentie door een oorzaak die buiten de lagere urinewegen is gelegen, wordt functionele incontinentie genoemd. Een voorbeeld is dat iemand door sterk verminderde mobiliteit het toilet niet tijdig kan bereiken.

Continentie en mictie vereisen een optimale coördinatie van het afsluitmechanisme van de urethra en de activiteit van de detrusor.3 De bekkenbodem speelt daarbij een belangrijke rol. Bij stressincontinentie werkt het afsluitmechanisme van de urethra niet goed, bij urge-incontinentie zijn er onwillekeurige contracties van de detrusor. Als de leeftijd stijgt, veranderen de urinewegen en de bekkenbodem: de capaciteit en de contractiliteit van de blaas nemen af, de bekkenbodem functioneert minder goed en de detrusor vertoont overactiviteit en verminderde contractiliteit. Belangrijke comorbide factoren zijn urogenitale prolaps, chronische longziekten, diabetes mellitus, gewrichtsaandoeningen, hartfalen, hersenziekten, obstipatie, overgewicht, visuele of cognitieve beperkingen en depressie. Aandoeningen die functionele



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

incontinentie kunnen veroorzaken zijn artrose en spierzwakte, doordat ze de oudere bijvoorbeeld beletten uit bed te komen, naar het toilet te gaan, de kleding los te maken of te gaan zitten om te plassen.4 Ook stoornissen in de communicatie en cognitie kunnen tot functionele incontinentie leiden. Geneesmiddelen met een anticholinerge werking, zoals tricyclische antidepressiva, antipsychotica en alfablokkers, kunnen urine-incontinentie als bijwerking hebben. Andere geneesmiddelgroepen die een negatieve invloed kunnen hebben op het mictiepatroon zijn opioïden, diuretica en benzodiazepinen. EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie van urine-incontinentie is hoog: afhankelijk van de gehanteerde definitie heeft een derde tot de helft van de oudere vrouwen wel eens ongewenst urineverlies.4 De aandoening komt bij oudere vrouwen ongeveer driemaal zo vaak voor als bij oudere mannen. Het aantal patiënten dat bij de huisarts bekend is met urine-incontinentie ligt beduidend lager: 3,9% van de vrouwelijke en 0,4% van de mannelije patiënten. Dit komt omdat slechts zo’n 30% van de patiënten met urine-incontinentie hulp zoekt voor zijn of haar probleem.5,6 De prevalentie van urine-incontinentie in verzorgings- en verpleeghuizen loopt op tot respectievelijk 50 en 90%.4 Bij oudere vrouwen is er meestal sprake van gemengde incontinentie, bij oudere mannen meestal van urge-incontinentie.6 Ook functionele incontinentie speelt bij ouderen een belangrijke rol. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Veel patiënten met urine-incontinentie beginnen niet uit zichzelf over hun klachten. Dit komt omdat ze hun klachten niet erg genoeg vinden om de arts mee lastig te vallen, omdat ze denken dat er toch

niets aan te doen is, of omdat ze urine-incontinentie beschouwen als iets dat hoort bij het ouder worden.5 De arts dient dus zelf alert te zijn op het bestaan van deze aandoening bij ouderen, ook omdat een deel van de patiënten die geen hulp zoekt wel openstaat voor behandeling en daar ook baat bij heeft.7 ANAMNESE

Om het type urine-incontinentie duidelijk te krijgen vraagt de huisarts naar:1 r het moment van ongewenst urineverlies (bij hoesten, niezen, lachen of tillen? bij aandrang?); r eventuele fysieke of praktische problemen om het toilet tijdig te bereiken. Om een beeld te krijgen van de ernst en impact van de urine-incontinentie vraagt de huisarts:1 r hoe vaak de patiënt moet plassen; r of de porties voldoende groot zijn; r wat de frequentie en de hoeveelheid ongewenst urineverlies per keer is; r sinds wanneer de klachten bestaan; r of de patiënt ’s nachts ook uit bed moet om te plassen; r of de patiënt opvangmateriaal gebruikt en zo ja, welk type en hoeveel; r hoe hinderlijk de klachten zijn; r in welke mate de patiënt beperkingen ondervindt in het dagelijks leven. Om onderliggende pathologie op te sporen gaat de huisarts na:1,8 r of er pijnklachten zijn; r of er sprake is van hematurie; r (bij mannen) of er lower-urinary-tractsymptomen (LUTS) zijn; r (bij vrouwen) of er aanwijzingen zijn voor urogenitale prolaps. Tot slot is het belangrijk een volledig beeld te hebben van de comorbide factoren, het medicatiegebruik en de voorgeschiedenis.

ONDERZOEK

De huisarts onderzoekt het abdomen op littekens, tumoren of een palpabele blaas.1 Bij vrouwen wordt een vaginaal toucher gedaan, gericht op het opsporen van een prolaps en om de functie van de bekkenbodemspieren te testen. Bij mannen wordt de penis geïnspecteerd en een rectaal toucher verricht om de prostaat te beoordelen en de bekkenbodemspieren te testen.8 Een mictiedagboek geeft een beeld van de ernst van de klachten. Ook kan het inzicht geven in de mictie- en incontinentiefrequentie en de mictievolumes, wat kan helpen bij het vaststellen van het type urine-incontinentie. Bij recent ontstane klachten wordt een urineweginfectie uitgesloten.

r

BELEID

Algemeen r

r

r

)NFORMATIE over de oorzaak en de impact is bij alle vormen van incontinentie zeer belangrijk (zie ook Preventie en voorlichting).1 Voor aanvullende informatie kan verwezen worden naar www.thuisarts.nl. ,EEFSTIJLADVIEZEN3 Vermindering van de cafeïne-inname kan de aandrang doen verminderen, maar geeft geen verbetering van de incontinentie. De vochtinname moet normaal zijn. Matige lichamelijke activiteit en gewichtsverlies bij obesitas zijn geassocieerd met minder urine-incontinentie bij ouderen. Stoppen met roken heeft geen invloed op de incontinentie. 3YMPTOOMBESTRIJDING. Bij ouderen is het belangrijk een goed beeld te hebben van functionaliteit, comorbiditeit en bestaande medicatie voordat men overgaat tot behandeling (zie Overwegingen bij comorbiditeit).3,4 Als herstel niet mogelijk is, zal men ernaar streven het aantal incontinentie-episodes

r

63*/&*/$0/5*/&/5*&




te verminderen en te zorgen dat de patiënt zo min mogelijk hinder ondervindt in het dagelijkse leven. )NCONTINENTIEMATERIAAL. Opvangmaterialen voorkomen dat kleding en meubilair nat worden en gaan de verspreiding van urinelucht tegen. Speciaal incontinentiemateriaal is beter dan maandverband, inlegkruisjes of andere zelfzorgoplossingen, omdat het vocht en geuren beter absorbeert. De keuze wordt bepaald door de hoeveelheid urineverlies, de voorkeur, vaardigheden en maat van de patiënt, de kosten en de vergoeding. Bij de keuze en bij het aanmeten van het materiaal kan een verpleegkundige of apothekersassistent behulpzaam zijn. Goed aangemeten materiaal leidt tot minder huidproblemen en meer draagcomfort. Voor mannen is er speciaal incontinentiemateriaal ontwikkeld. Een condoomkatheter biedt bij hen vaak betere opvang dan absorberende producten. "LAASKATHETERS. Indicaties voor blaaskatheterisatie zijn het onvermogen om de blaas op natuurlijke wijze te ledigen (retentie, bijvoorbeeld op basis van prostaathypertrofie) en het onvermogen om urine vast te houden (incontinentie). Urine-incontinentie op zichzelf is geen indicatie voor blaaskatheterisatie, omdat blaaskatheterisatie een verhoogd risico meebrengt op infecties, blaaskanker en overlijden.9 De incontinentie is alleen een indicatie voor blaaskatheterisatie indien het urineverlies gepaard gaat met ernstig huidletsel bij een bedlegerige patiënt of als de patiënt er nadrukkelijk zelf om vraagt in verband met ongemak. Soms is de katheterisatie tijdelijk, bijvoorbeeld bij een bedlegerige patiënt die niet kan plassen. Zodra de indicatie vervallen is, moet de katheter worden verwijderd. Ook bij mobilisatie kan de katheter worden verwijderd.9

ROMP






KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Stressincontinentie r

r

r

r

"EKKENBODEMOEFENINGEN. Vrouwen met stressincontinentie kunnen baat hebben bij oefentherapie voor de bekkenbodem, ook oudere vrouwen. Het geeft vaak vermindering van het aantal episodes incontinentie, maar het effect op de langere termijn is onduidelijk. Stressincontinentie komt bij mannen nagenoeg alleen voor als complicatie na een prostaatoperatie. Het effect van bekkenbodemspieroefeningen bij hen is onzeker, maar kan wel overwogen worden omdat de belasting voor de patiënt vaak laag is. De huisarts kan de oefeninstructies zelf geven of verwijzen naar een bekkenbodemfysiotherapeut. ,OKALE OESTROGENEN bij vrouwen met stressincontinentie hebben meer effect dan placebo, maar minder dan bekkenbodemspieroefeningen. 0ESSARIUM. Sommige vrouwen met stressincontinentie hebben baat bij een pessarium. Het effect is vergelijkbaar met dat van bekkenbodemspieroefeningen. %EN MIDURETHRAAL BANDJE heeft bij vrouwen met stressincontinentie meer effect dan afwachtend beleid. Bij vrouwen ouder dan 70 jaar is de kans op falen van de behandeling en op complicaties echter iets hoger dan bij jongere vrouwen.

Urge-incontinentie r

r

"LAASTRAINING, waarbij de tijd tussen twee micties geleidelijk verlengd wordt, kan de klachten bij urge-incontinentie verminderen. "EKKENBODEMOEFENINGEN, gericht op coördinatie om de aandrang tegen te gaan, zijn zinvol. Zowel blaastraining als bekkenbodemspieroefeningen geven vaker verbetering of genezing van urgeincontinentie dan geen behandeling.

r

!NTICHOLINERGICA kunnen als aanvulling overwogen worden als blaastraining of oefentherapie niet of niet voldoende effect hebben. De voorkeur heeft tolterodine met gereguleerde afgifte, 1 dd 4 mg. Beoordeel na vier tot zes weken het effect. Anticholinergica bij vrouwen verminderen de aandrang en zijn effectiever in de behandeling van urge-incontinentie dan placebo, maar hun effectiviteit ten opzichte van blaastraining is onzeker. De effectiviteit bij mannen is nauwelijks onderzocht. Bijwerkingen worden hoe dan ook veel vaker gemeld bij anticholinergica dan bij blaastraining, dus het advies is terughoudend te zijn met voorschrijven.

Gemengde incontinentie r

Bij gemengde incontinentie start de behandeling met behandelen van de symptomen die het hinderlijkst zijn. Vaak is dit de urgecomponent.

Functionele incontinentie r

r

¯0LASSEN OP AANSPORING° (het aanmoedigen hulp te vragen bij de mictie) kan de urine-incontinentie bij hulpbehoevende ouderen verminderen. ¯0LASSEN OP DE KLOK° vermindert het aantal incontinentie-episodes bij cognitief beperkte ouderen.

Wat is aangetoond? 6JUHFCSFJEF
POEFSCPVXJOH
WBO
EF
CFIBOEFMJOH
WBO
EF
WFSTDIJMMFOEF
WPS NFO
WBO
VSJOFJODPOUJOFOUJF
XPSEU
HFHFWFO
JO
EF
/)(4UBOEBBSE
*ODPO UJOFOUJF
WPPS
VSJOF
CJK
WSPVXFO
FO
EF
/)(4UBOEBBSE
.JDUJFLMBDIUFO
CJK
NBOOFO 
&S
JT
XFJOJH
POEFS[PFL
EBU
TQFDJ¹FL
CFUSFLLJOH
IFFGU
PQ
PVEFSFO
FO
NFU
OBNF
PQ
PVEFSF
NBOOFO






OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij ouderen is urine-incontinentie vaker functioneel van aard dan bij volwassenen; voor het overige zijn de behandelopties hetzelfde.4 De behandeling begint met het aanpakken van eventuele uitlokkende factoren, waaronder belangrijke comorbide aandoeningen zoals COPD, reumatoïde artritis en hartfalen, en met sanering van de medicatie. Langer bestaande urine-incontinentie verbetert niet als een asymptomatische bacteriurie wordt behandeld. Ook scherpere glucoseregulatie leidt niet tot verbetering van de incontinentieklachten. Wel is het zinvol om eventuele obstipatieklachten te behandelen. Bij functionele beperkingen kan de mobiliteit verbeterd worden door het gebruik van hulpmiddelen. Cognitieve stoornissen kunnen problemen geven bij het doen van bekkenbodemspieroefeningen. Ook blaastraining is vaak



niet uitvoerbaar voor deze patiënten. ‘Plassen op aansporing’ of ‘op de klok plassen’ kan dan uitkomst bieden. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Het bevuilen van kleding en beddengoed kan huidproblemen tot gevolg hebben.4 Belangrijke aandachtspunten voor de verzorgenden zijn dan ook het juiste gebruik van opvangmateriaal en (tijdig) verschonen. Kleding moet gemakkelijk te openen zijn, het toilet moet goed bereikbaar zijn. Zo nodig kan het gebruik van een postoel geadviseerd worden. Speciaal opvangmateriaal kan aangemeten worden met hulp van een verpleegkundige of apothekersassistent. Het gebruik van een blaaskatheter als oplossing voor het urineverlies wordt afgeraden.9 Bij patiënten in verzorgings- of verpleeghuizen die urine verliezen zonder duidelijke aandrang of bij het opstaan, kan sprake zijn van een overloopblaas. Dit aangetoond kan worden met een BLADDER SCAN. De vereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) hebben een richtlijn opgesteld voor urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen.12 Deze richtlijn geeft verpleegkundigen en verzorgenden handvatten om in samenwerking met patiënt, arts en mantelzorgers tot een systematisch management van urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen te komen. WANNEER VERWIJZEN?

Verwijzing naar een gespecialiseerde bekkenbodemfysiotherapeut kan worden overwogen als de huisarts zichzelf onvoldoende in staat acht de juiste trainingsadviezen te geven voor bekkenbodem- of blaastraining, als het resultaat van de training onbevredigend is of als de patiënt een duidelijke voorkeur heeft.1

ROMP



&FO
SFWJFX
NFU

POEFS[PFLFO
DPO DMVEFFSU
EBU
UPJMFUUSBJOJOH
°QMBTTFO
PQ
BBOTQPSJOH±
PG
°QMBTTFO
PQ
EF
LMPL±
EF
CFMBOHSJKLTUF
CFIBOEFMJOH
JT
WPPS
PV EFSFO
NFU
VSJOFJODPOUJOFOUJF
;PXFM
IFU
BBOUBM
JODPOUJOFOUJFFQJTPEFT
BMT
EF
UPJMFUGSFRVFOUJF
OFNFO
FSEPPS
BG
0YZCVUJOJOF
CJK
VSHFJODPOUJOFOUJF
JO
BBOWVMMJOH
PQ
UPJMFUUSBJOJOH
IFFGU
HFFO
LMJOJTDI
SFMFWBOU
FGGFDU
'ZTJPUIFSBQJF
MJKLU
WPPSBM
PQ
EF
LPSUF
UFSNJKO
FGGFDUJFG
WPPS
XBU
CFUSFGU
IFU
BBOUBM
LFSFO
EBU
EF
QBUJqOU
OBU
JT
POBGIBOLFMJKL
WBO
IFU
UZQF
JODPOUJOFOUJF &FO
BOEFSF
SFWJFX
POEFS[PDIU
EF
NP HFMJKLIFEFO
WPPS
DIJSVSHJTDIF
JOUFS WFOUJFT
CJK
WSPVXFO
PVEFS
EBO

KBBS
NFU
TUSFTTJODPOUJOFOUJF
)JFSVJU
CMJKLU
EBU
IFU
NJEVSFUISBMF
CBOEKF
EF
VSJOF JODPOUJOFOUJF
FO
EF
LXBMJUFJU
WBO
MFWFO
WFSCFUFSU

63*/&*/$0/5*/&/5*&




KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Verwijzing naar een medisch specialist is geïndiceerd als er bij het lichamelijk onderzoek aanwijzingen worden gevonden voor (ernstig) onderliggend lijden, zoals een ruimte-innemend proces of een ernstige prolaps. Verwijzing naar de tweede lijn kan ook plaatsvinden als de behandeling in de eerste lijn onvoldoende verbetering geeft.1

4

5

PREVENTIE EN VOORLICHTING

Urine-incontinentie is een veelvoorkomend probleem bij ouderen. Hoewel het vaak niet volledig kan worden verholpen, kan de impact ervan wel verminderd worden. Ook voor ouderen zijn er verschillende behandelopties. De patiënt hoeft niet te schromen hulp te zoeken. Na de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan de arts de patiënt informeren over de oorzaak van de urine-incontinentie, en advies geven over de juiste opvangmaterialen en hoe die de verkrijgen. De verschillende behandelopties worden besproken, net als de wensen en de motivatie van de patiënt. Het is belangrijk dat arts en patiënt samen voorafgaand aan de behandeling een (haalbaar) behandeldoel vaststellen. L I T E R AT U U R

1 Werkgroep NHG-Standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen. NHGStandaard Incontinentie voor urine bij vrouwen (Tweede herziening). Huisarts Wet 2015; 58(9). In druk. 2 Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor disfunction. Neurourol Urodyn 2010;29:4-20. 3 Bosch R, van Balken M, Heesakkers J, Koldewijn E, de Kort L, Diets V, et al. Richtlijn urine-incontinentie voor

6

7

8

9

10

de tweede- en derdelijnszorg. Utrecht: NVU/NVOG, 2013. www.nvog-documenten.nl, geraadpleegd september 2015. Lagro-Jansen T, Teunissen D. Urineincontinentie op oudere leeftijd. Huisarts Wet 2009;52:674-8. Visser E, de Bock GH, Kollen BJ, Meijerink M, Berger MY, Dekker JH. Systematic screening for urinary incontinence in older women: who could benefit from it? Scand J Prim Health Care 2012;30:21-8. Theunissen D. Sekseverschillen in urineincontinentie bij zelfstandig wonende ouderen. Bijblijven 2008;24:48-54. Visser E, de Bock GH, Messelink EJ, Schram AJ, Kollen BJ, la Bastide-van Gemert S, et al. Active encouragement of older women with urinary incontinence in primary care to undergo diagnosis and treatment: a matched-pair cluster randomized controlled trial. Maturitas 2015;80:212-9. Blanker MH, Breed SA, van der Heide WK, Norg RJC, de Vries A, Wolters RJ, et al. NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen. Huisarts Wet 2013;56:114-22. Den Braber L, de Buck E, van Pinxteren B, Poel G, van de Sande HJ, Went PBM, et al. Richtlijn blaaskatheters: Langdurige blaaskatheterisatie bij patiënten met complexe multimorbiditeit. Utrecht, Verenso 2011. www. verenso.nl/wat-doen-wij/vakinhoudelijke-producten/richtlijnen/blaaskatheters/#.VXXTpBsw-Ag, geraadpleegd september 2015. Flanagan L, Roe B, Jack B, Barrett J, Chung A, Shaw C, et al. Systematic review of care intervention onderzoeken for the management of incontinence and promotion of continence in older people in care homes with urinary

incontinence as the primary focus (1966-2010). Geriatr Gerontol Int 2012;12:600-11. 11 Franzen K, Andersson G, Odeberg J, Midlöv P, Samuelsson E, Stenzelius K, et al. Surgery for urinary incontinence in women 65 years and older: a systematic review. Int Urogynecol J 2015;26:1095-102. 12 Praktijkkaart urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen. Utrecht: V&VN/

63*/&*/$0/5*/&/5*&




LEVV, 2010. http://nvfb.fysionet.nl/ 2013-fysiocongres/praktijkkaart_ rl_urine-incontinentie_ouderen_ sept2010.pdf, geraadpleegd september 2015. 13 Richtlijnen incontinentie [internet]. Utrecht: Zorg voor Beter/Vilans, www.zorgvoorbeter.nl/ouderenzorg/ Continentie-Leren-Richtlijnen-incontinentie.html, geraadpleegd september 2015.

ROMP




42 Bemoeilijkte mictie bij mannen Anja ter Brugge

Kernpunten r #FNPFJMJKLUF
NJDUJF
CJK
PVEFSF
NBOOFO
JT
WBBL
NVMUJGBDUPSJFFM
CFQBBME r &FO
QSPTUBBUDBSDJOPPN
JT
[FMEFO
EF
PPS[BBL
WBO
CFNPFJMJKLUF
NJDUJF r #FNPFJMJKLUF
NJDUJF
IFFGU
NFFTUBM
FFO
HPFEBBSEJH
LBSBLUFS
FO
LFOU
FFO
XJTTFMFOE
CFMPPQ r .FEJDBNFOUFV[F
CFIBOEFMJOH
IFFGU
FFO
CFTDIFJEFO
FGGFDU
PQ
CFNPFJMJKLUF
NJD UJF r &FO
BMGBCMPLLFS
LBO
LPSUEVSFOE
PQ
QSPFG
XPSEFO
WPPSHFTDISFWFO

DEFINITIE

Onder bemoeilijkte mictie verstaat men een verandering van de mictie die leidt tot klachten, zoals moeilijk op gang komen, een zwakke straal, moeilijk te bedwingen aandrang, nadruppelen, minder goed uitplassen en toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Bemoeilijkte mictie bij mannen is vaak multifactorieel bepaald, maar het met de leeftijd verslechterende ontledigingsmechanisme van de blaas is een belangrijke factor. Toegenomen of juist verminderde elasticiteit van de blaas, vergroting van de prostaat en veranderingen in de bekkenbodemspieren spelen een rol.1 Naast benigne prostaathypertrofie kunnen ook blaashalsdisfunctie, een urethrastrictuur, meatusstenose en zelfs een extreme fimose leiden tot verhoogde urethrale

weerstand.2 Een prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak van mictieklachten: het ontwikkelt zich meestal in de perifere zone van de prostaat en geeft dus ook zelden of pas laat compressie van de urethra.1 Ook urethritis in de voorgeschiedenis kan leiden tot een urethrastrictuur en hierdoor mictieklachten geven. Mictieklachten kunnen ook hun oorsprong hebben buiten de urinewegen. Hartfalen kan aanleiding geven tot nachtelijke polyurie. Een depressie gaat geregeld gepaard met een overactieve blaas.2 Ook medicatie kan een belangrijke rol spelen. Antipsychotica en anticholinergica kunnen de blaasfunctie remmen. Lisdiuretica en lithium kunnen leiden tot (tijdelijke) polyurie. NSAID’s verhogen de kans op blaasontledigingsstoornissen. OOk (tricyclische) antidepressiva, antiparkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, opioïden en calciumantagonisten kunnen leiden tot mictieklachten.1,2

#&.0&*-*+,5&
.*$5*&
#*+
."//&/


Tot de relevante comorbiditeit rekent men diabetes mellitus en neurologische aandoeningen (waaronder CVA, ziekte van Parkinson en multipele sclerose). Neurologische aandoeningen hebben invloed op de neurogene regulatie van de mictie. Diabetische disregulatie heeft mogelijk invloed op de innervatie en de vaatvoorziening van de blaas.1 Het beloop van mictieklachten varieert. De klachten kunnen intermitterend zijn, stabiel blijven, progressief zijn, maar ook geheel verdwijnen. Wel neemt met de leeftijd de mictiefrequentie toe en de functionele blaascapaciteit af.1 Complicaties die zelden optreden, zijn hydronefrose en nierfunctieverlies door stuwing in de hogere urinewegen. Urineweginfecties, acute of chronische urineretentie en incontinentie zijn complicaties die vaker worden gezien.

r

r

r

r

Differentiaaldiagnose Bij een bemoeilijkte mictie staat een aantal specifieke oorzaken in de differentiaaldiagnose. r !CUTE PROSTATITIS moet overwogen worden bij snel ontstane klachten van een pijnlijke of branderige mictie en perineale pijn, samengaand met koorts, koude rillingen en/of malaise. r #HRONISCHE PROSTATITIS heeft een klachtenpatroon waarbij aspecifieke mictieklachten gepaard gaan met urogenitale pijn of discomfort, al dan niet met seksuele problemen. r !CUTE GECOMPLICEERDE CYSTITIS geeft pijnlijke of branderige, frequente mictie, positieve nitriettest, afwijkend urinesediment, positieve dipslide of kweek. r 5RETHRITIS geeft een pijnlijk, branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra met afscheiding en leukocyturie.1 r %EN URETHRASTRICTUUR kan zijn veroorzaakt door lokaal trauma, een (diagnostische of therapeutische) urologische ingreep



of een urethritis in de voorgeschiedenis. Ook lichen sclerosus of klachten van progressieve obstructie doen een urethrastrictuur vermoeden. !CUTE URINERETENTIE wordt gekenmerkt door onvermogen tot plassen bij een gevulde blaas, ondanks aandrang en meerdere pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren. Tekenen bij lichamelijk onderzoek zijn gedempte percussie of een palpabele blaas.1 "ENIGNE PROSTAATHYPERPLASIE. Deze diagnose wordt meestal gesteld in de tweede lijn, als aspecifieke mictieklachten onvoldoende reageren op de ingestelde behandeling. 0ROSTAATCARCINOOM. De diagnose prostaatcarcinoom wordt gesteld bij een asymmetrische vorm van de prostaat, onregelmatige consistentie en een of meer harde noduli.1 Tot slot moet bij mictieklachten nog gedacht worden aan hartfalen, diabetes mellitus, medicamenteuze behandeling of een neurologische aandoening.1

EPIDEMIOLOGIE

In de Nederlandse huisartsenregistraties heeft ICPC-code U02 (frequente mictie/ aandrang) bij 75-plussers een incidentie van 6,0 en een prevalentie van 11,7 per 1000 mannen per jaar. Van ICPC-code U05 (andere mictieproblemen) is de incidentie 7,3 en de prevalentie 14,6 per 1000 mannen per jaar.3 Er zijn geen relevante etnische verschillen bekend in het voorkomen van mictieklachten.1 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt komt omdat hij het gevoel heeft niet goed leeg te kunnen plassen, omdat hij vaak binnen twee uur opnieuw moet plassen, omdat het plassen met horten en stoten gaat, omdat het moeite kost het plassen even uit te stellen. Andere klachten zijn een zwakkere straal, pijn bij het

ROMP






KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

plassen, moeten persen om de straal op gang te brengen en ’s nachts het bed uit moeten om te plassen. Daarnaast geven oudere mannen vaak aan dat ze last hebben van nadruppelen en soms ook van ongewenst urineverlies.2 Vooral angst voor een prostaatcarcinoom en hinder van de klacht spelen een belangrijke rol in de keuze de huisarts te bezoeken.1

r

r

ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r aard en mate van de hinder; r snelheid van ontstaan of verergering van de klacht; r eerdere urineweginfecties, SOA, invasief urologisch onderzoek of behandeling; r toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts; r bloed bij de urine; r incontinentie; r medicijngebruik; r algemene malaise, pijn bij het plassen, koorts, koude rillingen of flankpijn, vooral bij snel ontstane klachten; r obstipatie; r relevante comorbiditeit (zie Etiologie/ pathogenese); r schaamte over de klacht; r angst voor prostaatkanker; r seksuele problematiek.1

BELEID

r

ONDERZOEK

r

r r

Een rectaal toucher met beoordeling van de prostaat wordt aanbevolen. Wanneer er geen voelbare afwijkingen zijn maar de prostaat wel drukpijnlijk is, doet dit denken aan prostatitis. Standaard worden een nitriettest en een leukotest uitgevoerd. Indien er sprake is van nycturie zonder andere mictieklachten wordt ook onderzoek naar hartfalen gedaan, als daar anamnestisch aanwijzingen voor zijn.1

Bij algehele malaise en/of koorts moet beoordeeld worden of er sprake is van slagpijn in de nierloges. Zo nodig kan het onderzoek uitgebreid worden met een urinekweek, met bepalingen van prostaatspecifiek antigeen (PSA), nierfunctie en infectieparameters, met een urodynamisch onderzoek of met echografie van de urinewegen. Een afwijkende PSA-waarde is onvoldoende om een prostaatcarcinoom aan te tonen of uit te sluiten, en de bepaling heeft geen meerwaarde als bij het lichamelijk onderzoek het vermoeden op een prostaatcarcinoom is gerezen. Als de prostaat niet afwijkend aanvoelt en de PSA-waarde ≥ 3ng/ml bedraagt, is verwijzing naar de uroloog geïndiceerd.1

r

r

De ervaren hinder van de mictieklachten is leidraad voor het bepalen van het beleid. Met de patiënt wordt besproken, dat mictieklachten frequent voorkomen en over het algemeen onschuldig zijn. Prostaatkanker is zelden de oorzaak. Het goedaardige karakter en het wisselende natuurlijke beloop worden besproken. Een derde deel van de mannen ervaart spontane verbetering, een derde blijft onveranderd en een derde ervaart toename van de klachten.1 Patiënt wordt geadviseerd regelmatig te plassen en de tijd te nemen om goed uit te plassen. Als spontaan plassen gedurende enkele uren niet lukt ondanks aandrang wordt geadviseerd direct de huisarts te consulteren. #ONSERVATIEF BELEID bestaat uit het adviseren van regelmatige lichaamsbeweging. Dit heeft mogelijk een beschermend effect tegen verergering van de klachten. Bij obstipatie adviseert de huisarts

r

r

#&.0&*-*+,5&
.*$5*&
#*+
."//&/


adequate vocht- en vezelinname. Als frequente mictie samengaat met hoge vochtinname is vermindering van de vochtinname aan te raden. Bij nycturie is het advies de vochtinname in de avond te beperken. "EKKENBODEMFYSIOTHERAPIE is een mogelijke behandeling bij een overactieve blaas. Het kan zinvol zijn de patiënt aan te leren de mictie uit te stellen. Overweeg bij nadruppelen de plasbuis te laten leegstrijken na iedere mictie.1 Medicatie heeft een bescheiden effect op de klachten. – !LFABLOKKERS kunnen kortdurend (zonder effect maximaal zes weken) worden voorgeschreven, bijvoorbeeld alfuzosine 1 dd 10 mg ’s avonds of tamsulosine 1 dd 0,4 mg’s ochtends (beide als tablet met gereguleerde afgifte). Als de klachten verbeteren, kan de behandeling drie tot zes maanden worden voortgezet, waarna op proef gestopt moet worden. Bij recidiefklachten kan de alfablokker opnieuw voor drie tot zes maanden worden voorgeschreven.1 –  ALFA REDUCTASEREMMERS, zoals finasteride, worden niet aanbevolen voor gebruik in de huisartsenpraktijk. Het middel was in enkele onderzoeken wel significant effectief, maar zo beperkt werkzaam dat het klinische effect niet relevant wordt bevonden.1 – !NTICHOLINERGICA ter behandeling van nycturie met klachten van een overactieve blaas (vaak kleine beetjes plassen en moeite om de urine op te houden bij aandrang) of van mictieklachten bij een geobjectiveerde kleine blaascapaciteit worden niet aanbevolen bij mannen boven de 65 jaar, in verband met het risico op verwardheid.1

r

r



%EN VERBLIJFSKATHETER kan gedurende 48-72 uur geplaatst worden bij acute urineretentie. Zo nodig wordt een onderliggende urineweginfectie behandeld. Plaats een afsluiting op de katheter en laat de patiënt op gezette tijden of bij aandrang de blaas legen door het kraantje te openen. Gelijktijdig starten van een alfablokker met gereguleerde afgifte verhoogt de kans dat de mictie na verwijdering van de katheter spontaan op gang komt met zo’n 30%. Indien er na twee weken geen noemenswaardige mictieklachten meer zijn, kan de alfablokker worden gestopt.1 Een onderliggende oorzaak zoals hartfalen of medicijngebruik wordt behandeld.

Wat is aangetoond? 6JU
FFO
NFUBBOBMZTF
WBO

PCTFSWBUJ POFMF
POEFS[PFLFO
CMFFL
FFO
EVJEFMJKLF
SFMBUJF
UVTTFO
MJDIBNFMJKLF
BDUJWJUFJU
FO
WFSNJOEFSJOH
WBO
EF
NJDUJFLMBDIUFO
.BOOFO
EJF
MJDIUF
NBUJHF
PG
GPSTF
MJ DIBNFMJKLF
BDUJWJUFJU
WFSSJDIUUFO
IBEEFO
NJOEFS
NJDUJFLMBDIUFO
EBO
NBOOFO
EJF
FFO
[JUUFOE
MFWFO
MFJEEFO
03
SFTQFDUJF WFMJKL
 
 
FO
    *O

POEFS[PFL
XFSE
IFU
MFFHTUSJKLFO
WBO
EF
QMBTCVJT
CJK
OBESVQQFMFO
WFS HFMFLFO
NFU
DPVOTFMJOH
FO
CFLLFOCP EFNGZTJPUIFSBQJF
)FU
FGGFDU
WBO
EF
CFIBOEFMJOH
XFSE
HFNFUFO
EPPS
IFU
HFXJDIU
WBO
IFU
WFSCBOENBUFSJBBM
UFS
WFSHFMJKLFO
-FFHTUSJKLFO
WBO
EF
QMBT CVJT
XBT
FGGFDUJFWFS
EBO
DPVOTFMJOH
BMMFFO
FO
MFJEEF
UPU
FFO
BGOBNF
WBO
IFU
VSJOFWFSMJFT
NFU
 
H
QFS

VVS
#FLLFOCPEFNGZTJPUIFSBQJF
MFJEEF
UPU
FFO
BGOBNF
WBO
 
H
QFS

VVS  *O

QMBDFCPHFDPOUSPMFFSEF
POEFS[PF LFO
XFSE
EF
*OUFSOBUJPOBMF
1SPTUBBU


ROMP










KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

4ZNQUPPN
4DPSF
*144
CJK
CFIBOEF MJOH
NFU
BMGBCMPLLFST
CJKHFIPVEFO
)FU
FGGFDU
WBO
BMGBCMPLLFST
XBT
HFNJEEFME
 
*144QVOUFO
CFUFS
EBO
QMBDFCP
NBBS
JO
WSJKXFM
BMMF
POEFS[PFLFO
XFSE
PPL
FFO
BBO[JFOMJKL
QMBDFCPFGGFDU
XBBSHFOPNFO
&FO
WFSBOEFSJOH
WBO
UFO
NJOTUF

*144QVOUFO
XPSEU
BMT
SF MFWBOU
CFTDIPVXE
PNEBU
EJU
TBNFO HBBU
NFU
IFU
FSWBSFO
WBO
FOJHF
WFSCF UFSJOH
WBO
EF
LMBDIUFO  &FO
$PDISBOFSFWJFX
NFU

3$5±T
PWFS
IFU
HFMJKLUJKEJH
TUBSUFO
WBO
FFO
BMGBCMPLLFS
CJK
LBUIFUFSQMBBUTJOH
WPPS
BDVUF
VSJOFSFUFOUJF
XFFT
VJU
EBU
EF
LBOT
PQ
TVDDFT
OB
WFSXJKEFSFO
WBO
EF
LBUIFUFS
DJSDB

HSPUFS
XBT
JO
EF
HSPFQ
NFU
FFO
BMGBCMPLLFS
EBO
JO
EF
QMBDFCPHSPFQ
&FO
POEFS[PFL
JO

MFWFSEF
TPPSUHFMJKLF
SFTVMUBUFO
PQ   %F
EVVS
WBO
FFO
CFIBOEFMJOH
NFU
FFO
BMGBCMPLLFS
CFSVTU
PQ
DPOTFOTVT
%F
EVVS
WBO
EF
LBUIFUFSCFIBOEFMJOH
JT
PWFSHFOPNFO
VJU
EF
SJDIUMJKOFO
PO EFS[PFL
POUCSFFLU 

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Behandeling van bemoeilijkte mictie met alfablokkers wordt ontraden bij patiënten met leverinsufficiëntie en orthostatische hypotensie.1,9 Alfuzosine wordt afgeraden bij een creatineklaring < 30 ml/min en er is weinig ervaring met tamsulosine bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis. Een alfablokker wordt ook afgeraden als er een operatie wegens glaucoom of cataract gepland is, gezien het risico op een intraoperatief floppy-irissyndroom.9 Bij acuut hartfalen is voorzichtigheid geboden met alfablokkers en zal eerder voor een conservatief beleid met vochtbeperking gekozen worden.

Indien er sprake lijkt te zijn van een urethrastrictuur door bijvoorbeeld een eerder doorgemaakte urethritis wordt verwezen naar de uroloog voor een transurethrale incisie.2 Bij diabetes mellitus en neurologische ziektebeelden komen mictieklachten voor ten gevolge van autonome neuropathie. Dit leidt tot verminderde mictiedrang en een bemoeilijkte mictieaanzet. De blaas wordt onvoldoende geledigd, waardoor recidiverende urineweginfecties kunnen ontstaan en uiteindelijk een hypotone en hyposensitieve blaas met overloopincontinentie.10 De behandeling voor deze patiëntengroep is niet anders dan eerder hierboven beschreven. A A ND A C H TS P U NT E N BIJ D E V E R Z O R G ING

Goed incontinentiemateriaal en regelmatig verschonen zijn belangrijk voor de hygiëne. Bij een verblijfskatheter is het belangrijk te letten op de goede afvloed en zo nodig de katheter te spoelen met blaasspoelvloeistof (NaCL 0,9%). WANNEER VERWIJZEN?

Indien de al dan niet medicamenteuze behandeling niet volstaat, wordt verwezen naar de uroloog voor operatieve behandeling (meestal transurethrale resectie van de prostaat). Ook bij een gecompliceerd beloop (recidiverende urineretentie, nierfunctieverlies, hydronefrose) en bij een vermoeden op een urethrastrictuur of een prostaatcarcinoom wordt verwezen naar de uroloog. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Uitgelegd wordt dat bemoeilijkte mictie op oudere leeftijd vaak voorkomt, veelal samengaat met een verslechtering van het ontledigingsmechanisme van de blaas en soms wijst op een obstructie rond de urethra en in de prostaat. Een prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak.

#&.0&*-*+,5&
.*$5*&
#*+
."//&/


L I T E R AT U U R

1 Blanker MH, Breed SA, van der Heide WK, Norg RJC, de Vries A, Wolters RJ, et al. NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen. Huisarts Wet 2013;56:114-22. 2 Bangma CH, Bosch JJHR. Leerboek urologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013. 3 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. 4 Parsons JK, Kashefi C. Physical activity, benign prostatic hyperplasia, and lower urinary tract symptoms. Eur Urol 2008;53:1228-35. 5 Paterson J, Pinnock CB, Marshall VR. Pelvic floor exercises as a treatment

6

7

8

9

10



for post-micturition dribble. Br J Urol 1997;79:892-7. NICE Guidelines. Lower urinary tract symptoms in men: assessment and management. Londen: National Institute for Health and Care Excellence, 2010/2105. Zeif HJ, Subramonian K. Alpha blockers prior to removal of a catheter for acute urinary retention in adult men. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD006744. Tiong HY, Tibung MJ, Macalalag M, Li MK, Consigliere D. Alfuzosin 10 mg once daily increases the chances of successful trial without catheter after acute urinary retention secondary to benign prostate hyperplasia. Urol Int 2009;83:44-8. Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 15 mei 2015. Heine RJ, Tack CJ. Handboek diabetes mellitus. Utrecht: De Tijdstroom, 2004.

ROMP







ARMEN

Deel 7 Armen

43 Noduli van Heberden ARMEN

Fleur Vriend

Kernpunten r
/PEVMJ
WBO
)FCFSEFO
[JKO
FSXUHSPUF
CFOJHF
FO
LSBBLCFOJHF
WFSEJLLJOHFO
WBO
EF
EJTUBMF
JOUFSGBMBOHFBMF
HFXSJDIUFO r
.FFSEFSF
OPEVMJ
[JKO
FFO
UFLFO
WBO
HFHFOFSBMJTFFSEF
BSUSPTF r
/PEVMJ
WBO
)FCFSEFO
[JKO
HPFEBBSEJH
FO
XPSEFO
VJUFJOEFMJKL
BMUJKE
QJKOMPPT r
1JKOCFIBOEFMJOH
JT
BMMFFO
UF
PWFSXFHFO
JOEJFO
EF
LMBDIUFO
POBDDFQUBCFM
CMJKLFO

DEFINITIE

Noduli van Heberden, of symptomatische handartrose, zijn erwtgrote, benige en kraakbenige verdikkingen van de distale interfalangeale (DIP-)gewrichten. De oorzaak kan idiopathisch dan wel traumatisch zijn. Idiopathische noduli zijn meestal een uiting van artrose van het onderliggende distale interfalangeale gewricht.1 De noduli zijn vernoemd naar de arts William Heberden die ze voor het eerst beschreef in 1802 en toen sprak van digitorum nodi.2 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De etiologie en pathogenese zijn vooralsnog onduidelijk. Noduli van Heberden komen uitsluitend voor aan de DIP-gewrichten en worden vaak gezien bij artrose van de handen. De aanwezigheid van meerdere noduli is een aanwijzing voor gegeneraliseerde osteoartrose.3 Noduli kunnen ontstaan na een vingertrrauma, vooral bij balsporten zoals basketbal en volleybal. Na het trauma ontstaat een pijnlijke wekedelenzwelling

aan de dorsale zijde van het gewricht, die na enkele weken tot maanden overgaat in een harde, pijnloze verdikking.2,4 Deze afwijkingen ziet men vaak aan slechts één vinger en de patiënt kan ook nog aangeven na welk trauma de afwijking ontstaan is. Er zijn aanwijzingen dat genetische aanleg een rol speelt in het ontstaan van handartrose. Er is een genmutatie gevonden en in de literatuur wordt beschreven dat de noduli vaker familiair voorkomen, vooral in vrouwelijke lijn.5 Noduli van Heberden komen meer voor bij (postmenopauzale) vrouwen dan bij mannen. Overgewicht is een risicofactor voor het ontwikkelen van handartrose. Differentiaaldiagnostisch kan men bij afwijkingen aan de DIP-gewrichten van de vingers denken aan artritis psoriatica, acute jicht/artritis of reactieve artritis (als onderdeel van het syndroom van Reiter). Deze aandoeningen geven echter geen palpabele, pijnloze verdikkingen, maar pijnlijke, rode wekedelenzwellingen in het DIP-gewricht.4



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

EPIDEMIOLOGIE

De huisartsenregistratie heeft geen geen aparte ICPC-code voor de noduli. Ze vallen onder ICP-code L91 (andere artrose/verwante aandoening(en)). Er is geen incidentie in de Nederlandse huisartsenpraktijk bekend. De literatuur vermeldt een prevalentie van noduli aan minimaal één gewricht van 27,5-40,8% bij vrouwen en circa 30% bij mannen, in een blanke populatie van 60-90 jaar.2 De noduli komen het meest voor aan de wijsvinger en het minst aan de ringvinger. Er is bewijs dat ze significant meer voorkomen aan de dominante hand en bij beroepsmatige repetitieve beweging van de handen. Dit suggereert een oorzakelijk verband met repetitieve stress van de vingers en microtrauma’s, die osteoartrose van de handgewrichten tot gevolg kunnen hebben. De afwijking komt meer voor bij blanken. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Patiënt komt naar het spreekuur met al dan niet pijnlijke zwellingen aan de DIPgewrichten of aan het IP-gewricht van de duim, die langzaam ontstaan zijn. Soms is er slechts één nodus, vaak zijn er meerdere, soms aan beide handen. Het kan enkele jaren duren voordat de noduli hun maximale grootte bereikt hebben. Veel patiënten willen weten wat dat voor knobbeltjes zijn, met name als de noduli pijnloos zijn en al langer bestaan. De patiënt kan ook een standverandering van de distale falanx bemerkt hebben. Soms gaat het ontstaan van de noduli gepaard met hevige pijn in de gewrichtjes en in zeldzame gevallen met lokaal warmte, roodheid en hevige pijn in de interfalangeale gewrichten. Soms vormt zich een fluctuerende zwelling aan de dorsale zijde van het gewricht. Mogelijk ervaart de patiënt ook krachtverlies in de hand(en), waardoor hij minder goed kan knijpen of grijpen.

Figuur 43.1 Noduli van Heberden zijn dorsale knobbeltjes aan de DIP-gewrichten van de vingers ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r aard, duur en beloop van de klachten; r de mate van hinder door de noduli; r klachten aan andere gewrichten die kunnen duiden op artrose; r familiair voorkomen van noduli bij moeder of zussen; r het (vroegere) beroep, sportbeoefening en eventueel handtrauma’s in het verleden. ONDERZOEK

De diagnose ‘noduli van Heberden’ is een klinische diagnose. Kenmerkend zijn de vaak pijnloze, benig aanvoelende verdikkingen aan de dorsale zijde van de DIP-gewrichten en het IP-gewricht van de duim. De benige verdikkingen kunnen samengaan met een flexiedeformiteit en soms ziet men ook een laterale deviatie van het eindkootje naar radiaal of ulnair. Soms ging het ontstaan gepaard met pijn in de gewrichtjes, en zeldzamer ook met lokale warmte, roodheid en een fluctuerende zwelling. Laboratoriumdiagnostiek is niet zinvol omdat er geen verhoogde ontstekingsparameters te verwachten zijn. Er bestaat geen significante associatie tussen palpabele noduli en onderliggende radiologische afwijkingen, zoals gewrichtsspleetvernauwing of osteofytvorming. Daarom

is röntgenonderzoek niet zinvol.6 Het heeft geen consequenties voor het verdere beleid en wordt daarom ook niet geadviseerd. BELEID

r

r

r

r

r

r

5ITLEG EN GERUSTSTELLING zijn belangrijk. Zijn de noduli eenmaal aanwezig, dan verdwijnen ze nooit meer. Het is belangrijk te vermelden dat de noduli bij het ontstaan wellicht pijnlijk waren, maar uiteindelijk pijnloos worden. De patiënt moet de afwijking accepteren, er zijn geen (cosmetische) behandelingen. De noduli zijn geen voorteken van reumatoïde artritis, zoals de patiënt misschien vreest. /EFENINGEN. Wanneer patiënt veel pijn heeft, adviseer dan tijdelijk de aangedane gewrichten te ontzien bij dagelijkse activiteiten. Enkele eenvoudige oefeningen (vingers strekken en spreiden), kunnen helpen de kracht en beweeglijkheid van de vingers te behouden. %EN SPALK kan wellicht overbelasting van het gewricht voorkomen en daardoor ook leiden tot afname van de pijnklachten. 0IJNBESTRIJDING. Bij onacceptabele pijn kan men, kortdurend, analgetica overwegen. Een lokale NSAID is daarbij eerste keus.6 Paracetamol is tweede keus, omdat dit middel een breed veiligheidsprofiel heeft. Derde keus bij onvoldoende resultaat is een orale NSAID, waarbij conventionele NSAID’s zoals diclofenac of ibuprofen de voorkeur verdienen op grond van ruime klinische ervaring en lage kosten.7 +RAAKBEENBESCHERMENDE VOEDINGSSUPPLE MENTEN, zoals zoals glucosamine en chondroïtinesulfaat, worden niet geadviseerd. #ORTICOSTEROtDINJECTIES worden evenmin geadviseerd. Van geen van deze behandelingen is de effectiviteit bewezen.6

Wat is aangetoond? *O

POEFS[PFL
IBE
IFU
/4"*%
NFDMP GFOBNBBU
FFO
HSPUFS
QJKOTUJMMFOE
FGGFDU
EBO
QMBDFCP
7PPS
IFU
PWFSJHF
CFSVTU
IFU
CFTDISFWFO
CFMFJE
PQ
DPOTFOTVT

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

.3!)$°s. Indien de huisarts kiest voor tijdelijke pijnstilling met een oraal NSAID moet daaraan bij patiënten ouder dan 70 jaar altijd een protonpompremmer worden toegevoegd, zoals omeprazol.7 Om het optreden van bijwerkingen te beperken wordt geadviseerd het NSAID zo laag mogelijk doseren en voor een zo kort mogelijke periode.7 Bij circa 1% van de patiënten met risicofactoren die een prostaglandinesynthetaseremmer gebruiken, treedt acute nierinsufficiëntie op als bijwerking. Risicofactoren zijn hypertensie, hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, chronische nieraandoeningen, dehydratie, gebuik van diuretica en leeftijd (met name ouder dan 80 jaar). !CETYLSALICYLZUUR. Bij gelijktijdig gebruik gaat ibuprofen de bloedplaatjesremmende werking van acetylsalicylzuur tegen en kan het cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur verminderen. Men kan in dit geval beter kiezen voor een azijnzuurderivaat, zoals diclofenac.7 AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Er zijn geen speciale aandachtspunten omdat geen verzorging nodig is. WANNEER VERWIJZEN?

Verwijzing naar een medisch specialist is voor noduli van Heberden nooit geïndiceerd. Als er een vermoeden is van een gegeneraliseerde artrose en de patiënt hinder ondervindt van een operabel gewricht zoals de heup of knie, is verwijzing naar een orthopeed te overwegen.

ARMEN

 
/ 0 % 6 - *
7 " /
) & # & 3 % & / 



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Als reumatoïde artritis of reactieve artritis in de differentiaaldiagnose staan, kan men naar de reumatoloog verwijzen. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Leg de patiënt uit dat de noduli een uiting kunnen zijn van artrose van het onderliggende gewricht. Als de patiënt pijn heeft, kan worden aangegeven dat de noduli mettertijd pijnloos worden. Het gewricht zelf echter kan bij een onderliggende artrose pijnlijk blijven. De pijn kan dan wisselend zijn en zelfs een progressief beloop vertonen.9 Algemeen wordt aangenomen dat de aanwezigheid van meerdere noduli een aanwijzing is voor een gegeneraliseerde artrose. Het voorkómen van traumata aan de vingers vermindert niet alleen de pijn, maar kan ook de verdere ontwikkeling van de afwijking stoppen. L I T E R AT U U R

1

2

3

Rees F, Doherty S, Hui M, Maciewicz R, Muir K, Zhang W, et al. Distribution of finger nodes and their association with underlying radiographic features of osteoarthritis. Arthritis Care Res 2012;64:533-8. Stecher RM. Heberden’s nodes: the incidence of hypertrophic arthritis of the fingers. N Engl J Med 1940;222:300-8. Irlenbusch U, Forke L, Fuhrmann U, Lorenz U, Stechel A. Manifestation der

generalisierten Osteoarthrose in einer genealogisch überprüften Patientengruppe. Z Rheumatol 2010;69:544-9. 4 Nienhuis RLF. Noduli van Heberden, vaak miskend! Ned Tijdschr Geneeskd 1970;114:453-6. 5 Kraus VB, Jordan JM, Doherty M, Wilson AG, Moskowitz R, Hochberg M, et al. The Genetics of Generalized Osteoarthritis (GOGO) study: study design and evaluation of osteoarthritis phenotypes. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:120-7. 6 Peters-Veluthamaningal C, Willems W, Smeets JGE, van der Windt DAWM, Spies MN, Strackee SD, et al. NHGStandaard Hand- en polsklachten. Huisarts Wet 2010:53:22-39. 7 Achtergrondinformatie prostaglandinesynthetaseremmers. In: Farmacotherapeutisch Kompas [internet]. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 15 mei 2015. 8 Seiler V. Meclofenamate sodium in the treatment of degenerative joint disease of the hand (Heberden nodes). Arzneimittelforschung 1983;33:656-9. 9 Bijsterbosch J, Watt I, Meulenbelt I, Rosendaal FR, Huizinga TW, Kloppenburg M. Clinical and radiographic disease course of hand osteoarthritis and determinants of outcome after 6 years. Ann Rheum Dis 2011;70:68-73.

ARMEN

44 Huisvrouwenduim/artrose van het CMC-I-gewricht Fariba Tokhi

Kernpunten r
,FONFSLFOE
WPPS
BSUSPTF
WBO
IFU
$.$*HFXSJDIU
[JKO
QJKO
FO
[XFMMJOH
WBO
EF
CBTJT
WBO
EF
EVJN
HFQBBSE
HBBOEF
NFU
LSBDIUTWFSNJOEFSJOH
FO
CFXFHJOHTCFQFS LJOH r
%F
BBOEPFOJOH
LPNU
WPPSBM
WPPS
CJK
PVEFSF
WSPVXFO r
"OBNOFTF
FO
MJDIBNFMJKL
POEFS[PFL
[JKO
NFFTUBM
WPMEPFOEF
PN
EF
EJBHOPTF
UF
TUFMMFO r
$POTFSWBUJFWF
NBBUSFHFMFO
BBOQBTTFO
BDUJWJUFJUFO
/4"*%±T
TQBMLFO
LVOOFO
EF
LMBDIUFO
WFSNJOEFSFO
FO
EF
QSPHSFTTJF
WBO
EF
BSUSPTF
WFSUSBHFO

DEFINITIE

‘Huisvrouwenduim’ is een verzamelnaam voor klachten van de duimbasis als gevolg van degeneratieve veranderingen aan het carpometacarpale (CMC-)gewricht. Artrose van het CMC-I-gewricht of van het trapeziometacarpale (TM-)gewricht is een veelvoorkomende artrose in vergelijking met artrose van andere handgewrichten.1 De duim is aan de basis gezwollen en pijnlijk. Ook is er krachtsvermindering en bewegingsbeperking, waardoor de eenvoudige huishoudelijke taken, zoals het draaien van deurknoppen en het openen van potten, moeizamer worden. E T I O L O G I E E N P AT H O G E N E S E

Het CMC-I-gewricht is een zadelgewricht met twee gewrichtsoppervlakken die verschillende kromtestralen hebben. Dat

resulteert in een grote beweeglijkheid van de duim in flexie, extensie, abductie, adductie en rotatie, die de grijpfunctie van de hand mogelijk maakt.2 De keerzijde van deze grote beweeglijkheid is grote instabiliteit. De meeste stabiliteit is afkomstig van de sterke capsulaire en ligamentaire structuren die de botten verbinden. Letsels, in het bijzonder intra-articulaire fracturen, kunnen leiden tot vroegtijdige artrose.1 Inflammatoire artropathieën, zoals reumatoïde artritis, predisponeren voor een vroeg begin en ook obesitas heeft een aangetoond effect op deze degeneratie.3 Progressie van de degeneratie is waarschijnlijk gerelateerd aan repetitieve belasting van de duim. Overbelasting van de duim leidt tot synovitis en progressieve instabiliteit van het CMC-I-gewricht.



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Bovenaan in de differentiaaldiagnose staan het Quervain-syndroom, scafotrapezotrapezoïdale artrose, carpaletunnelsyndroom en tendinitis van de m. flexor carpi radialis. EPIDEMIOLOGIE

Het CMC-I-gewricht is het gewricht dat na de DIP-gewrichten het vaakst getroffen wordt door degeneratieve artrose.3 De prevalentie van duimbasisartrose in de bevolking is 60 per 1000 vrouwen en 26 per 1000 mannen, en neemt toe met de leeftijd. De aandoening wordt vooral gezien bij postmenopauzale vrouwen. In een onderzoek onder 143 postmenopauzale vrouwen had 25% radiologisch aangetoonde artrotische veranderingen van het CMC-Igewricht.4 De aandoening wordt gecodeerd in de gemeenschappelijke ICPC-code L91 (andere artrose/verwante aandoeningen).

Waarmee komt de patiënt? De patiënt consulteert de huisarts in verband met klachten bij grijpen of knijpen, zoals het omdraaien van een sleutel, het openen van potten en bij schrijven. Er is vaak zwelling en gevoeligheid van de duimbasis. De patiënt meldt ook vaak verlies van kracht bij grijp- of knijpactiviteiten. Soms is er bewegingsbeperking van de duim. Figuur 44.1 Bij een huisvrouwenduim leidt artrose van het CMC-gewricht tot een pijnlijke zwelling, hier aan de linker hand

ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r een recent of ouder trauma van het gewricht; r de lokalisatie van de pijn; r het effect van eventuele pijnstillers of andere genomen maatregelen; r de leeftijd van de patiënt; r pijn bij het knijpen, grijpen of wringen; r klachten aan andere hand gewrichten; r krachtsvermindering; r enkel- of dubbelzijdig voorkomen van de klachten. ONDERZOEK

Er wordt gelet op de zwelling van de duimbasis en eventuele roodheid van het gewricht. Bij inspectie kan een afwijkende stand van de duim waargenomen worden waarbij de duimmuis naar binnen wijkt en de rest van de duim gaat overstrekken.1 Dat is meestal bij een gevorderde slijtage van het gewricht het geval en kan duiden op een combinatie van subluxatie en ontsteking van het gewricht. Vaak is er lokale drukpijn en gevoeligheid op het gewricht. Crepitaties kunnen duiden op erosie van het kraakbeen van het gewricht. De GRIND-provocatietest (figuur 44.2) kan de diagnose aannemelijker maken.5 De onderzoeker houdt de pols van de patiënt ter hoogte van het scafoïd vast, geeft met andere hand axiale drukpijn in de lengte van het os metacarpale I en maakt tegelijkertijd roterende bewegingen met het CMC-I-gewricht naar rechts en naar links. Bij pijn en crepitaties is de grindtest positief.

Aanvullend onderzoek Een goede anamnese en lichamelijk onderzoek zijn meestal voldoende voor het stellen van de diagnose. Het kan gewenst zijn een röntgenfoto te maken om de ernst van de aandoening vast te leggen. De radiologische veranderingen zijn te

r Figuur 44.2 Grind-provocatietest %F
POEFS[PFLFS
IPVEU
EF
QPMT
WBO
EF
QBUJqOU
WBTU
UFS
IPPHUF
WBO
IFU
TDBGPuE
HFFGU
NFU
EF
BOEFSF
IBOE
BYJBMF
ESVLQJKO
JO
EF
MFOHUF
WBO
IFU
PT
NFUBDBSQBMF
*
FO
NBBLU
UFHFMJKLFS UJKE
SPUFSFOEF
CFXFHJOHFO
NFU
IFU
$.$*
HFXSJDIU

verdelen in vier stadia volgens Eaton en Litter2: r stadium I: normale contour van het TM-gewricht met minder dan een derde subluxatie; r stadium II: TM-gewricht vernauwd en osteofyten of losse fragmentjes < 2 mm; instabiliteit zichtbaar op stressopname, meer dan een derde gewrichtssubluxatie; r stadium III: TM-gewricht vernauwd, subchondrale sclerose, osteofyten of losse fragmentjes > 2 mm; meer dan een derde gewrichtssubluxatie; r stadium IV: gevorderde degeneratie van het TM- en het scafotrapeziale gewricht.

r

BELEID

r

r

#ONSERVATIEVE BEHANDELING. het primaire doel is verlichten van de pijn. Andere doelstellingen zijn het behoud van kracht en functie van de duim, behoud van onafhankelijkheid in ADL-functies en vertraging van het proces van artrose. !ANGEPAST GEBRUIK OEFENEN .3!)$°S. aanpassen van het gebruik van de

r

duim, rust, NSAID’s en versterkende oefeningen van de intrinsieke en extrinsieke spieren van de duimmuis zijn de uitgangspunten van de therapie.2 Voorbeelden van aangepast gebruik van de duim zijn minder krachtig knijpen, afwisselend gebruik van handen en overschakelen naar schrijfinstrumenten met een grotere diameter. 3PALKEN is een goede behandeloptie, vooral bij vroege fasen van artrose. Het primaire doel van spalken is het stabiliseren van de basis van het CMC-Igewricht tijdens knijpen. De voorkeur gaat uit naar een afneembare zachte duimspalk.6 Een stijvere spalk kan worden gebruikt bij activiteiten waarbij de duim zwaar wordt belast. Het effectiefst is een spalk die op maat gemaakt is door een gekwalificeerde hand(fysio) therapeut.7 De spalk moet over het algemeen drie tot vier weken gedragen worden, zo nodig in combinatie met NSAID’s. Treedt in deze periode verbetering op, dan mag de spalk ook overdag gedragen worden. Geleidelijk kan de patiënt het gebruik van de spalk in de loop van een maand afbouwen. Indien de klachten recidiveren en of bij zware belasting van de duim kan de spalk weer gebruikt worden. Als de klachten na twee maanden niet verbeteren, kunnen chirurgische opties worden overwogen.1 #ORTICOSTEROtDINJECTIES worden soms toegepast als andere conservatieve maatregelen geen effect hebben.6 Ze kunnen de pijnklachten verminderen, maar op de lange termijn is het effect gering. Meerdere injecties kunnen theoretisch de capsulaire steun van het gewricht verzwakken en bijdragen aan de verdere afbraak van de articulaire kraakbeen.1 #HIRURGISCHE INTERVENTIE de indicaties voor chirurgie bij patiënten met

ARMEN

 
) 6 * 4 7 3 0 6 8 & / % 6 * .  " 3 5 3 0 4 &
7 " /
) & 5
$ . $  *  ( & 8 3 * $ ) 5 



r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

artrose van de CMC-I-gewricht zijn aanhoudende pijn en functiebeperkingen na falen van een conservatieve behandeling.2 Er zijn verschillende chirurgische methoden zoals trapeziumresectie al of niet met ligamentreconstructie en artrodese waarbij het CMC-I-gewricht wordt vastgezet met plaat en schroeven. +RAAKBEENBESCHERMENDE MIDDELEN zoals glucosamine en chondroïtinesulfaat zijn controversieel.7 Deze middelen worden dan ook niet aanbevolen.

Wat is aangetoond? *O
FFO
TZTUFNBUJTDI
MJUFSBUVVSPWFS [JDIU
XFSE
HFDPODMVEFFSE
EBU
TQBMLFO
EF
QJKO
[PXFM
PQ
LPSUF
’

EBHFO
BMT
PQ
MBOHFSF
UFSNJKO
“

NBBOEFO


TJHOJ¹DBOU
SFEVDFFSU
0PL
JT
BBOHF UPPOE
EBU
PFGFOUIFSBQJF
EF
QJKO
SFEV DFFSU
FO
EF
CFXFFHMJKLIFJE
FO
LSBDIU
WBO
EF
IBOE
WFSCFUFSU
%JU
HFMEU
PPL
WPPS
EF
DPNCJOBUJF
WBO
PFGFOUIFSBQJF
FO
TQBMLFO *O
FFO
$PDISBOFSFWJFX
XBBSJO
EF
WFSTDIJMMFOEF
DIJSVSHJTDIF
JOUFSWFO UJFT
NFU
FMLBBS
[JKO
WFSHFMFLFO
CMFFL
HFFO
FOLFMF
QSPDFEVSF
TVQFSJFVS
%JU
XPSEU
POEFSTDISFWFO
JO
FFO
TZTUFNB UJTDIF
SFWJFX &FO
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFX

USJBMT
WPOE
FFO
CFTDIFJEFO
FGGFDU
WBO
JOKFD UJFUIFSBQJF
)ZBMVSPO[VVS
IBE
FFO
HFSJOH
FGGFDU
PQ
EF
GVODUJF
DPSUJDPTUF SPuEFO
IBEEFO
OBVXFMJKLT
FFO
HVOTUJHF
JOWMPFE
PQ
EF
QJKO
OB

XFLFO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Indien pijnstilling nodig is, wordt de voorkeur gegeven aan paracetamol. Bij gebruik van een NSAID moet maagprotectie met een protonpompremmer gegeven worden.

AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

De klachten kunnen zorgen voor ADLbeperkingen. Hulp bij lichamelijke verzorging en huishoudelijke activiteiten is in voorkomende gevallen noodzakelijk. WANNEER VERWIJZEN?

Bij ernstige pijnklachten of functiebeperkingen is verwijzing geïndiceerd naar een hand(fysio)therapeut voor het maken van een goed passende, afneembare spalk. De huisarts kan verwijzen naar een handchirurg indien de conservatieve behandelingen onvoldoende resultaten opleveren en de patiënt toenemende hinder ervaart bij het gebruik van de duim in het dagelijks functioneren. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Primaire preventie is niet mogelijk. Progressie en een eventueel recidief kunnen vertraagd en voorkomen worden met rust en aanpassing van de gebruik van de duim. Dat betekent beperking van de activiteiten waarbij bewegingen worden gemaakt die de klachten uitlokken. Bij de voorlichting is het belangrijk te vermelden dat het een veelvoorkomend, natuurlijk proces is. Eenvoudige oefeningen kunnen de handspieren versterken en de klachten verminderen. L I T E R AT U U R

1 Dias R, Chandrasenan J, Rajaratnam V, Burke FD. Basal thumb arthritis. Postgrad Med J 2007;83:40-3. 2 Barron OA, Glickel SZ, Eaton RG. Basal joint arthritis of the thumb. Am Acad Orthop Surg 2000;8:314-23. 3 Haara MM, Heliövaara M, Kröger H, Arokoski JP, Manninen P, Kärkkäinen A, et al. Osteoarthritis in the carpometacarpal joint of the thumb. Prevalence and associations with disability and mortality. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:1452-7.

4 Armstrong AL, Hunter JB, Davis TR. The prevalence of degenerative arthritis of the base of the thumb in postmenopausal women. J Hand Surg Br 1994;19:340-1. 5 Merritt MM, Roddey TS, Costello C, Olson S. Diagnostic value of clinical grind test for carpometacarpal osteoarthritis of the thumb. J Hand Ther 2010;23:261-7. 6 Crop JA, Bunt CW. ‘Doctor, my thumb hurts’. J Fam Pract 2011;60:329-32. 7 Anakwe RE, Middleton SD. Osteoarthritis at the base of the thumb. BMJ 2011;343:d7122. 8 Kjeken I, Smedslund G, Moe RH, Slatkowsky-Christensen B, Uhlig T, Hagen KB. Systematic review of design and

effects of splints and exercise programs in handosteoarthritis. Arthritis Care Res 2011;63:834-48. 9 Wajon A, Carr E, Edmunds I, Ada L. Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD004631. 10 Huang K, Hollevoet N, Giddins G. Thumb carpometacarpal joint total arthroplasty: a systematic review. J Hand Surg Eur Vol 2015;40:338-50. 11 Trellu S, Dadoun S, Berenbaum F, Fautrel B, Gossec L. Intra-articular injections in thumb osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Joint Bone Spine 2015 Mar 13. pii: S1297-319X(15)00046-9.

ARMEN

 
) 6 * 4 7 3 0 6 8 & / % 6 * .  " 3 5 3 0 4 &
7 " /
) & 5
$ . $  *  ( & 8 3 * $ ) 5 


263

BENEN

Deel 8 Benen


)ZQPTUBUJTDI
FD[FFN BENEN

$BSPMJFO
+POLFS

Kernpunten r )ZQPTUBUJTDI
FD[FFN
JT
TFDVOEBJS
BBO
DISPOJTDIF
WFOFV[F
JOTVG¹DJqOUJF
$7*  r )FU
FD[FFN
JT
HFMPLBMJTFFSE
PQ
EF
POEFSCFOFO
FO
XPSEU
HFLFONFSLU
EPPS
FSZ UIFFN
NFU
TDIJMGFSJOH
FO
JO
WFFM
HFWBMMFO
MJDIFOJ¹DBUJF r %F
EJBHOPTF
XPSEU
HFTUFME
PQ
IFU
LMJOJTDI
CFFME
XBBSCJK
UFWFOT
XPSEU
HFMFU
PQ
UFLFOFO
WBO
$7* r )FU
CFMBOHSJKLTU
JT
EF
CFIBOEFMJOH
WBO
EF
POEFSMJHHFOEF
BBOEPFOJOH r $PSUJDPTUFSPuEFO
[JKO
FGGFDUJFG
BMT
MPLBMF
CFIBOEFMJOH
WBO
IZQPTUBUJTDI
FD[FFN

DEFINITIE

Hypostatisch eczeem wordt ook wel variceus eczeem of eczema cruris genoemd. Deze vorm van eczeem is secundair aan chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Het wordt gekenmerkt door een erytheem met schilfering en in veel gevallen lichenificatie aan de onderbenen. Hiernaast zijn er vaak andere tekenen van chronische veneuze insufficiëntie zoals varices, oedeem en hyperpigmentatie.1 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Het exacte ontstaansmechanisme van hypostatisch eczeem is niet bekend. Chronische veneuze insufficiëntie is een afvloedstoornis van de aderen in de benen door slechte werking van de kleppen, met reflux en stuwing in de aderen.2 Hierdoor wordt de druk in de venen en capillairen hoger en ontstaan er afwijkingen in het capillaire vaatbed en veranderingen in de cutis en de subcutis van het onderbeen.

Door de verhoogde intracapillaire druk zal oedeem ontstaan. Het exacte mechanisme van de overige huidafwijkingen en ulceraties is nog niet verder opgehelderd.3,4 Hoewel het eczeem op de onderbenen bij CVI in de meeste gevallen hypostatisch eczeem is, moet de afwijking wel gedifferentieerd worden van andere vormen van eczeem. Differentiaaldiagnostisch moet worden gedacht aan psoriasis, lichen simplex chronicus, erysipelas/cellulitis of een mycose. Het eczeem kan onderhouden worden door een gesuperponeerd allergisch contacteczeem dat ontstaat door lokale medicatie, waaronder corticosteroïden.5 Bij het eczeem kunnen makkelijk wondjes ontstaan, die een verhoogde kans geven op het een bacteriële superinfectie (erysipelas/cellulitis). Ook zijn de wondjes een risico voor het ontstaan van een ulcus cruris venosum, een vervelende complicatie die tot langdurige klachten kan leiden.6

266

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

EPIDEMIOLOGIE

ANAMNESE

De incidentie en prevalentie van hypostatisch eczeem zijn niet af te leiden uit de Nederlandse morbiditeitsregistraties, aangezien de diagnose wordt geregistreerd onder de ICPC-code S88 (contacteczeem/ ander eczeem). Wat wel bekend is, is dat de incidentie hoger ligt bij vrouwen. Een mogelijke verklaring is het verhoogde tromboserisico na de zwangerschap, maar ook hormonale factoren kunnen een rol spelen.5

De huisarts vraagt naar: r ontstaan, duur en beloop van de klachten; r jeuk en pijnklachten; r huidproblemen in de voorgeschiedenis; r klachten passend bij CVI (vermoeid gevoel in de benen, nachtelijke beenkrampen, varices, oedeem); r gebruik van zalf of crème (met name corticosteroïden).

W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

ONDERZOEK

De patiënt komt bij de huisarts met jeukende rode plekken en schilfering op een of beide onderbenen. Vaak zijn er nog andere klachten of verschijnselen van CVI, zoals varices, oedeem, hyperpigmentatie en atrophie blanche.

De diagnose wordt voornamelijk gesteld op het klinisch beeld. De huisarts beoordeelt de huidafwijking en let op de kenmerken van hypostatisch eczeem: onscherp begrensd erytheem op een of beide onderbenen met schilfering en vaak lichenificatie. De voorkeurslokalisatie is rond de mediale malleolus, maar het eczeem kan zich uitbreiden tot de knie. Ook wordt gekeken naar andere tekenen van CVI, zoals varices, oedeem, hyperpigmentatie, atrophie blanche (witte atrofische gebieden), lipodermatosclerose (chronische ontstekingsreactie van dermis en subcutis) en ulceraties. Onderscheid maken tussen hypostatisch eczeem en allergisch contacteczeem is vaak moeilijk, omdat allergisch contacteczeem een frequente complicatie is bij de lokale behandelingvan hypostatisch eczeem. Wanneer het klinisch beeld niet duidelijk of de presentatie atypisch is, kan aanvullend onderzoek zoals een biopsie of plakproeven duidelijkheid geven. Dit is echter in de meeste gevallen niet nodig.5 Bij het onderzoek moet ook worden gelet op bacteriële superinfecties bij het eczeem. Deze kunnen beperkt blijven tot impetiginisatie, maar ook diepere infecties zoals erysipelas en cellulitis komen voor.

Figuur 45.1 Hypostatisch eczeem ontstaat secundair aan chronische veneuze insufficiëntie

 
) : 1 0 4 5 " 5 * 4 $ )
& $ ; & & . 267 Daarnaast is alertheid geboden op het ontstaan van wondjes en een mogelijk beginnend ulcus.6

en neurologische aandoeningen kunnen de genezing van huidproblemen zoals hypostatisch eczeem of een veneus ulcus bemoeilijken.7

r

r r

Compressietherapie. De basis van de behandeling van hypostatisch eczeem is behandeling van de onderliggende oorzaak, de CVI. De belangrijkste component is ambulante compressietherapie gevolgd door steunkousen, waardoor de veneuze insufficiëntie zoveel mogelijk wordt gecompenseerd. Lokale therapie bestaat uit corticosteroiden (klasse 3 of 4), een- of tweemaal per dag. Langdurig gebruik dient te worden ontraden in verband met een verhoogd risico op atrofie en ulceraties. Indifferente middelen kunnen hiernaast worden gebruikt voor de behandeling van de droge huid. Antibiotica zijn geïndiceerd als er sprake is van een bacteriële superinfectie.5 Ulcus cruris venosum. Ook bij een ulcus cruris venosum bestaat de behandeling uit ambulante compressietherapie en wondbehandeling.7

Wat is aangetoond? 6JU
EF
FOJHF
3$5
NFU
MPLBMF
DPSUJDPTUF SPuEFO
CJK
IZQPTUBUJTDI
FD[FFN
CMJKLU
FFO
QPTJUJFG
FGGFDU
-PLBMF
BQQMJDBUJF
WBO
CFUBNFUIBTPOWBMFSBBU
 
FFO
LMBTTFDPSUJDPTUFSPuE


UXFFNBBM
QFS
EBH
HFEVSFOEF

EBHFO
CSBDIU
TJH OJ¹DBOUF
WFSCFUFSJOH
WFSHFMFLFO
NFU
QMBDFCP

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Comorbiditeit komt vaak voor bij CVI. Met name diabetes mellitus, hartfalen, hypertensie, adipositas, reumatologische

AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Bij ouderen met beperkte ADL-vaardigheden moet thuiszorg worden ingeschakeld voor het aanbrengen van de compressietherapie,. Om de huid in goede conditie te houden is het advies de huid dagelijks in te smeren met een indifferente crème of zalf. WANNEER VERWIJZEN?

Voor alleen hypostatisch eczeem is verwijzen in principe niet nodig. Bij uitgebreide CVI is het echter raadzaam de patiënt te verwijzen naar een dermatoloog of vaatchirurg. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Het is van belang de patiënt te informeren dat hypostatisch eczeem een chronische aandoening is en dat men alert moet zijn op uitbreiding van de huidafwijkingen en het ontstaan van ulceraties. Om de huid in goede conditie te houden kan men het onderbeen dagelijks insmeren met een indifferente crème of zalf. Adviezen om de CVI onder controle te houden, zijn veel beweging, overgewicht voorkomen en de benen omhoog leggen bij langdurig zitten. L I T E R AT U U R

1 Dirven-Meijer PC, de Jong-Tieben LM, Besselink HJ, de Jongh TOH. Eczeem. Huisarts Wet 2004;47:472-7. 2 Walma EP, Eekhof JAH, Nikkels J, Buis P, Jans PGW, Slok-Raymakers EAM, et al. NHG-Standaard Varices (Tweede herziening). Huisarts Wet 2009:52(8):391402.

BENEN

BELEID

r

268

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

3 Barron GS, Jacob SE, Kirsner RS. Dermatologic complications of chronic venous disease: medical management and beyond. Ann Vasc Surg 2007;21:652-62. 4 Veraart JC. Chronische veneuze insufficiëntie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:199-203. 5 Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R. Dermatologie en venereologie. 3e dr. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2009. 6 Rudikoff D, Cohen SR, Scheinfeld N. Atopic dermatitis and eczematous

disorders. Boca Raton (FL): CRC Press, 2014. 7 Van Hof N, Balak FSR, Apeldoorn L, De Nooijer HJ, Vleesch Dubois V, Van Rijnvan Kortenhof NMM. NHG-Standaard Ulcus cruris venosum (Tweede herziening). Huisarts Wet 2010:53:321-33. 8 Weiss SC, Nguyen J, Chon S, Kimball AB. A randomized controlled clinical trial assessing the effect of betamethasone valerate 0.12% foam on the shortterm treatment of stasis dermatitis. J Drugs Dermatol 2005;4:339-45.

.BSUJOF
WBO
EF
8FFSU
3VVE
WBO
3BOEFSBBU

Kernpunten r )ZQFSLFSBUPTF
JT
FFO
SFBDUJF
PQ
PWFSNBUJHF
ESVL
FO
XSJKGLSBDIUFO
WFFMBM
EPPS
OJFUQBTTFOE
TDIPFJTFM r 0OCFIBOEFMEF
IZQFSLFSBUPTF
LBO
MFJEFO
UPU
VMDFSBUJFT
WPPSBM
CJK
PVEFSFO
NFU

EJBCFUFT
NFMMJUVT r %F
NFEJBMF
[JKEF
WBO
IFU
FFSTUF
NFUBUBSTPGBMBOHFBMF
HFXSJDIU
JT
IFU
WBBLTU
BBO HFEBBO r )ZQFSLFSBUPTF
NPFU
WFSXJKEFSE
XPSEFO
NFU
FFO
SBTQ
PG
QVJNTUFFO r 4BMJDZM[VVS
MPLBBM
BBOHFCSBDIU
NFU
CFIVMQ
WBO
QMFJTUFST
PG
JO
DSoNFT
WFSXFFLU
EF
IPPSOMBBH r &WFOUVFMF
LMPWFO
LVOOFO
CFIBOEFME
XPSEFO
NFU
FFO
POUTNFUUFOEF
[BMG

DEFINITIE

Hyperkeratose van de voeten, eeltknobbels of callus, is een verhoorning van de huid, vaak veroorzaakt door druk- of wrijfkrachten. Callus is wit-geel, voelt hard aan en vertoont soms kloven. Meestal ontstaat callus op de bal van de voet of op de hiel, plaatsen waar de huid op benige uitsteeksels drukt. Ook bij standafwijkingen van de tenen kan op de drukpunten een dikke eeltlaag ontstaan. In tegenstelling tot eksterogen heeft eelt geen kern of ‘pit’. Hyperkeratose komt op alle leeftijden voor; bij ouderen echter vaker. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De epidermis (opperhuid) met daaronder de dermis (lederhuid) vormen samen de cutis.1 De epidermis bestaat zelf uit vijf lagen. Van binnen naar buiten zijn dat het stratum

basale, het stratum spinosum, het stratum granulosum, het stratum lucidum (alleen in dikkere huid, bijvoorbeeld op de voetzolen) en het stratum corneum. Aan het huidoppervak schilferen steeds cellen af die vernieuwd moeten worden. Dit proces begint bij de onderste laag keratinocyten in het stratum basale. Deze cellen worden steeds verder naar boven geduwd en veranderen daardoor geleidelijk van vorm en functie. Dit proces duurt twee tot vijf weken. De keratinocyten schilferen uiteindelijk in dode en verhoornde toestand van het huidoppervlakte af. Hyperkeratose is een reactie van de huid, vooral van het stratum corneum en stratum granulosum, die zich verdikken als reactie op overmatige druk- en wrijfkrachten. Dit is een beschermingsreactie, maar door de verdikking komt er nog meer

BENEN


)ZQFSLFSBUPTF
WBO
EF
WPFU
FFMU
FFMULOPCCFMT
FO
FFMULMPWFO

270

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

druk op dat huidgedeelte, waardoor de verdikking toeneemt en pathologisch wordt. Er ontstaan pijnklachten en beperkingen. Hyperkeratose komt vaker voor bij ouderen doordat de huid en het subcutane vet atrofiëren, waardoor hun natuurlijke schokdempende werking afneemt. Door de veranderende drukverdeling op de voet kan hyperkeratose ontstaan. Als deze eeltlaag uitdroogt, kan ze gaan scheuren, en. wanneer tijdens het lopen de wanden van de kloven uiteenwijken, is dat erg pijnlijk. Bovendien kunnen de kloven gaan ontsteken, waardoor de pijn toeneemt en de kans op genezing afneemt. Bovendien komen bij ouderen veel meer voet- en vormafwijkingen voor, waardoor meer drukpunten en dus meer hyperkeratose ontstaan. Veel voorkomende voetafwijkingen zijn hallux valgus, hallux rigidus, klauwtenen, hamertenen en overlappende tenen. Ook de kwaliteit van de bloedvoorziening en de innervatie van de voeten neemt af, waardoor de kans op complicaties van hyperkeratose toeneemt. De plaats waar hyperkeratose het meest voorkomt, is de mediale zijde van het eerste metatarsofalangeale (MTP-) gewricht, gevolgd door mediale zijde van het eerste distale interfalangeale (DIP-) gewricht.2 Ook de plantaire zijde van de MTP-gewrichten is vaak aangedaan, het meest bij de eerste straal, gevolgd door de tweede, derde en vijfde straal.3 Als zich eenmaal hyperkeratose heeft ontwikkeld, gedraagt het zich als een vreemd lichaam, wat ertoe bijdraagt dat de druk onder de voet verhoogd wordt.4 Onbehandelde hyperkeratose kan leiden tot schade aan dieper gelegen weefsels en tot ulceraties, vooral bij diabetes mellitus. De belangrijkste factoren die hyperkeratose bevorderen, zijn leeftijd en vrouwelijk geslacht. Daarnaast spelen obesitas, hallux valgus, teendeformaties, verhoogde enkelflexibiliteit, artrose, artritis en diabetes

mellitus een belangrijke rol.5 Patiënten met diabetes mellitus lopen verhoogd risico op wonden aan de voeten. Doordat ze als gevolg van de neuropathie minder snel pijnklachten hebben van het aanwezige eelt, kan de continue druk van de knobbel op de huid necrose doen ontstaan. Ook bij circulatiestoornissen kunnen eeltknobbels aanleiding geven tot druknecrose en slecht helende ulcera. Het dragen van schoenen met een hak of van schoenen die erg strak om de voorzijde van de voet zitten, verhoogt de kans op hyperkeratose.3 Naast toegenomen drukbelasting kan een aantal huidziekten aanleiding geven tot eeltvorming. Meestal zijn dit lang bestaande dermatomycosen zoals tinea pedis, en ook tylotisch eczeem en atypische psoriasis geven eeltvorming, al dan niet met kloven. Tylotisch eczeem geeft sterke eeltvorming, in principe aan handen en voeten, maar het komt soms ook alleen aan de voeten voor. De precieze oorzaak is onbekend. Het eczeem is meestal symmetrisch en is het sterkst op de drukpunten van de voet. De therapie bestaat uit zalven die de hoornlaag verzachten. Differentiaaldiagnostisch is het onderscheid met voetwratten soms moeilijk te maken. Bij behandeling van de verdikking blijkt soms dat het een voetwrat betreft. Doordat zowel abnormale drukbelasting als dermatomycosen zeer vaak voorkomen, moet rekening worden gehouden met een grote overlap van mogelijke oorzaken. Het komt voor dat patiënten zowel een dermatomycose hebben als een abnormale drukbelasting van de voet door bijvoorbeeld te krappe schoenen. EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie van hyperkeratose in de algemene bevolking is hoog. De literatuur vermeldt percentages van 20-65% van de

mensen boven de 65 jaar.4 Ongeveer de helft van de 65-jarigen heeft een hallux valgus of afwijkingen aan de kleinere tenen. Voor de meeste mensen zijn de eeltknobbels echter geen reden om de huisarts te bezoeken. Hyperkeratose heeft geen aparte ICPCcode en wordt waarschijnlijk geregistreerd onder de ICPC-codes L17 ((voet/teen symptomen/klachten) en S20 (likdoorn/ eeltknobbel). Onder 75-plussers is de prevalentie van ‘voetklachten’ bij vrouwen 31,2 en bij mannen 22,0 per 1000 patiënten per jaar.6 De prevalentie van ICPC-code S20 onder 75-plussers is bij vrouwen 9,9 en bij mannen 5,4 per 1000 patiënten per jaar.

BENEN

 
) : 1 & 3 , & 3 "5 0 4 &
7 " /
% &
7 0 & 5 
& & -5
& & -5 , / 0 # # & - 4
& /
& & -5 , - 0 7 & / 271

Figuur 46.1

Callus aan de hiel

W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De oudere patiënt komt meestal met vragen over drukpunten op de voeten, een schimmelinfectie van de voeten of kloofvorming. Ook het gevoel ‘een kiezelsteentje in de schoen te hebben’ is een vaak genoemde klacht. Soms komt de patiënt met klachten van pijn aan de voeten, bewegingsbeperkingen, verminderde balans en verminderde mobiliteit. De pijn kan zijn veroorzaakt doordat de eeltlaag uitdroogt en is gaan scheuren. Tijdens het lopen wijken dan de wanden van de kloven uiteen en dat is erg pijnlijk. Ook problemen met het vinden van passende schoenen kiunnen een reden zijn om de huisarts te bezoeken. De patiënt heeft deze klachten vaak al maanden tot zelfs jaren. ANAMNESE

De huisarts vraagt: r hoe lang de klachten bestaan; r wanneer ze voornamelijk optreden; r wat voor soort schoenen de patiënt draagt en of deze goed passen; r naar plekken op voet waar schoenen drukken of ongemakkelijk zitten; r wat voor beperkingen de patiënt ervaart; r hoeveel de patiënt per dag loopt;

Figuur 46.2 In eelt aan de hiel kunnen pijnlijke kloven ontstaan

r

naar verschijnselen van diabetes mellitus, circulatiestoornissen en artrose.

ONDERZOEK

Allereerst is inspectie van de voeten belangrijk. De huisarts ziet een wit-gelige ruwe plaque die soms kloofvorming vertoont. De eeltvorming kan diffuus zijn of de vorm van knobbels hebben aangenomen. Voorkeurslokalisaties zijn plantaire zijde van de MTP-gewrichten en dan voornamelijk de eerste (roll-offhyperkeratose), tweede en vijfde straal, maar ook andere plaatsen op de voet komen voor. Ook naar andere drukpunten op de voeten wordt gekeken. Palperen kan aanwijzingen geven over de betrokkenheid van benige uitsteeksels. Inspecteer ook altijd de schoenen

272

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

van de patiënt: zitten er drukpunten in en is de schoen wijd genoeg of juist te wijd? Bepaalde aandoeningen, zoals wratten, tinea pedis, tylotisch eczeem en atypische psoriasis, kunnen met overmatige eeltvorming gepaard gaan. Omdat deze aandoeningen specifieke behandeling vereisen, dienen ze van callus te worden onderscheiden. Bij eeltvorming door een dermatomycose zijn de teennagels en de huid tussen de tenen vaak aangedaan. Controleer de vascularisatie van de voeten door naar de kleur te kijken, de pulsaties te palperen, de capillaire refill te bepalen en te voelen hoe warm of koud de voeten zijn. Ook inspectie van de voetstand is nuttig: kijk naar hallux valgus of hallux rigidus, hamerof klauwtenen en overlappende tenen. Bij patiënten met diabetes zijn standafwijkingen van de voet of ernstige neuropathie een indicatie voor minstens driemaandelijkse controle door huisarts of podotherapeut, in verband met het hoge risico op een nieuw ulcus.7

r

r

r

r

r BELEID

r

r

Informatie. Adviseer de patiënt schoenen te dragen die goed steunen maar ook voldoende ruimte geven en niet veel druk zetten op (uitstekende) delen van de tenen of de voet. Eeltproblemen zijn vaak het gevolg van verkeerd schoeisel. Wanneer de patiënt geen goede schoenen kan vinden, moet hij verwezen worden naar een orthopeed of orthopedisch schoenmaker. Eelt verwijderen. De behandeling bestaat in de eerste plaats uit verwijdering van het overtollige eelt.8 Dit kan met behulp van een rasp, puimsteen of scalpel. Dat gaat het gemakkelijkst na een voetbad of na applicatie van salicylzuur. Het verwijderen van eelt met een rasp of puimsteen en het aanbrengen van pads kan de patiënt zelf doen. Desgewenst kan ook de hulp van een pedicure worden ingeschakeld. Dit is vooral

r

belangrijk voor patiënten met diabetes mellitus en sensibiliteitsstoornissen. Salicylzuur 10% verweekt de hoornlaag en kan al naar gelang de dikte van het eelt worden aangebracht met behulp van pleisters of crèmes. De concentratie van het salicylzuur in de zalf kan, indien gewenst, tot 40% worden verhoogd. Na verweking is het eelt eenvoudiger te verwijderen. Povidonjoodzalf: Eventuele kloven kunnen behandeld worden met een ontsmettende zalf. Er zijn ook klovenzalven op de markt. Effect hiervan is nooit aangetoond. Een pleister die de wondranden samentrekt, kan de genezing versnellen en secundaire infecties voorkomen. Inlegzooltjes. Klachten door benige uitsteeksels en standafwijkingen van de voet kunnen worden verlicht door verschillende soorten pads, orthesen en inlegzooltjes die de druk op de voet verminderen. Onderliggende aandoeningen zoals dermatomycosen, voetwratten, tylotisch eczeem of atypische psoriasis, die met eeltvorming gepaard gaan, vereisen een specifieke behandeling die buiten het bestek van dit hoofdstuk valt. De meeste neuropathische of neuro-ischemische voetulcera bij patiënten met diabetes mellitus type 2 zijn het gevolg van chronische druk door slecht zittende schoenen of voetafwijkingen.8 Operatie. Chirurgische verwijdering van botuitsteeksels of aanpassing van de stand van de voet is alleen geïndiceerd als conservatieve behandeling onvoldoende resultaat heeft.

Wat is aangetoond? *O
FFO
3$5
POEFS

SFVNBQBUJqOUFO
MFJEEF
WFSXJKEFSJOH
WBO
QJKOMJKLF
FFMU SBOEFO
PG
QMFLLFO
UPU
WFSNJOEFSJOH






WBO
QJKO
BBO
EF
WPPSWPFU
NBBS
OJFU
UPU
WFSNJOEFSEF
ESVL
PQ
EF
WPFU
PG
WFSCF UFSJOH
WBO
IFU
MPPQQBUSPPO
*O
FFO
BOEFSF
3$5
O


XFSE
WFSXJKEFSJOH
WBO
DBMMVT
NFU
WPPSMJDIUJOH
FO
[FMGNB OBHFNFOU
WFSHFMFLFO
NFU
BMMFFO
[FMG NBOBHFNFOU
7FSXJKEFSJOH
WBO
FFMU
NFU
TDBMQFM
IBE
HFFO
UPFHFWPFHEF
XBBSEF
&FO
3$5
POEFS

PVEFSFO
NFU
QMBOUBJSF
IZQFSLFSBUPTF
XFFT
VJU
EBU
WFSXJKEFSJOH
WBO
FFMU
NFU
TDBMQFM
OBVXFMJKLT
CFUFSF
SFTVMUBUFO
HBG
EBO
QMBDFCP 6JUMFH
FO
QSFWFOUJFWF
NBBUSFHFMFO
EPPS
FFO
QPEPMPPH
CJK
QBUJqOUFO
NFU
EJBCFUFT
MFJEEFO
UPU
FFO
TJHOJ¹DBOUF
WFSCFUFSJOH
WBO
LFOOJT
WFSCFUFSEF
[FMG[PSH
FO
FFO
LMFJOFS
BBOUBM
XPO EFO
)BSEF
TUFVO[PMFO
CJK
QBUJqOUFO
NFU
EJBCFUFT
HBWFO
OB
UXBBMG
NBBO EFO
FFO
TJHOJ¹DBOUF
WFSNJOEFSJOH
WBO
FFMUWPSNJOH
&S
XFSEFO
HFFO
CJKXFS LJOHFO
WBO
EF
TUFVO[PMFO
HFWPOEFO

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij reumatische aandoeningen komt eeltvorming door vormafwijkingen van de voet vaak voor. Bij vasculaire afwijkingen aan de benen en bij diabetes is extra voorzichtigheid bij de behandeling van hyperkeratosen geboden, vanwege de kans op ulceraties. Bij infectie wordt overlegd met, en zo nodig verwezen naar, de chirurg. Door de mogelijke neuropathie van de voet bij diabetes moet men terughoud zijn met chirurgisch ingrijpen. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

De voeten van ouderen met diabetes of met vaatafwijkingen moeten regelmatig gecontroleerd worden. Wanneer de patiënt nog mobiel is, probeert men schoenen te vinden die geen drukpunten geven. Patiënten

die minder mobiel zijn, hebben baat bij zachte schoenen die, opnieuw, geen druk geven op uitstekende delen van de voet. Behandeling door een pedicure is nuttig. Ouderen zullen daar veel gebruik van maken, aangezien ze zelf vaak niet goed in staat zijn hun voeten te verzorgen. Ook ouderen met diabetes mellitus kunnen het best worden behandeld worden door een pedicure. WANNEER VERWIJZEN?

Patiënten met ernstige eeltplekken wordt zo nodig geadviseerd een pedicure te bezoeken. Patiënten met diabetes of reuma worden bij wondjes of grotere eeltranden naar een voetenpoli, orthopeed of chirurg verwezen.10 Patiënten met een diabetische voet (een infectie, ulceratie of aantasting van dieper gelegen weefselstructuren in de voet, samenhangend met neurologische afwijkingen en verschillende graden van perifeer vaatlijden in de onderste extremiteit), worden te allen tijde verwezen naar de chirurg. Box 46.1 Schoenadvies 4DIPFOFO
LPPQU
NFO
IFU
CFTU
BBO
IFU
FJOE
WBO
EF
EBH #FPPSEFMJOH
PQ
IFU
SFL r JT
EF
IBL
OJFU
UF
IPPH r TMVJU
EF
TDIPFO
PWFS
EF
XSFFG r JT
EF
[PPM
OJFU
UF
HMBE #FPPSEFMJOH
JO
EF
IBOE r JT
EF
TDIPFO
SPOE
EF
IJFM
TUFWJH r CVJHU
EF
TDIPFO
CJK
EF
CBM r JT
EF
[PPM
OJFU
UF
TMBQ #FPPSEFMJOH
BBO
EF
WPFU r JT
EF
TDIPFO
FFO
EVJNEJLUF
MBOHFS
EBO
EF
WPFU r JT
EF
TDIPFO
CSFFE
HFOPFH
[POEFS
UF
TDIVJWFO r IFCCFO
EF
UFOFO
HFOPFH
SVJNUF
PNIPPH

BENEN

 
) : 1 & 3 , & 3 "5 0 4 &
7 " /
% &
7 0 & 5 
& & -5
& & -5 , / 0 # # & - 4
& /
& & -5 , - 0 7 & / 273

274

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

PREVENTIE EN VOORLICHTING

In de eerste plaats moet de patiënt goed passende schoenen dragen zonder hoge hak. Het overtollige eelt moet regelmatig verwijderd worden met een eeltrasp of puimsteen, of door de pedicure. Informatie over schoenen voor ouderen is te vinden op de website info.nu: http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/ diversen/109886-schoenen-voor-ouderentips-en-adviezen.html. L I T E R AT U U R

1 Junqueira LC. Functionele histologie, 14e dr. Amsterdam: Reed Business Education, 2014. 2 Menz HB. Biomechanics of the ageing foot and ankle: a mini-review. Gerontology 2015;61:381-8. 3 Spink MJ, Menz HB, Lord SR. Distribution and correlates of plantar hyperkeratotic lesions in older people. J Foot Ankle Res 2009; 2:8. 4 Menz HB, Zammit GV, Munteanu SE. Plantar pressures are higher under callused regions of the foot in older people. Clin Exp Dermatol 2007;32:375-80. 5 Menz HB, Barr ELM, Brown WJ. Predictors and persistence of foot problems in women aged 70 years and over: a prospective study. Maturias 2011; 68; 83-7. 6 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/ Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www. nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. 7 Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Houweling ST, Van de Laar FA, Bilo HJ, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56:512-25.

8 Goldstein BG, Goldstein AO. Overview of benign lesions of the skin [internet]. Waltham (MA): UpToDate, 2015. http://uptodate.com, geraadpleegd september 2015. 9 Davys HJ, Turner DE, Helliwell PS, Conaghan PG, Emery P, Woodburn J. Debridement of plantar callosities in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2005;44:207-10. 10 Siddle HJ, Redmond AC, Waxman R, Dagg AR, Alcacer-Pitarch B, Wilkins RA, et al. Debridement of painful forefoot plantar callosities in rheumatoid arthritis: the CARROT randomised controlled trial. Clin Rheumatol 2013;32:567-74. 11 Landorf KB, Morrow A, Spink MJ, Nash CL, Novak A, Potter J, et al. Effectiveness of scalpel debridement for painful plantar calluses in older people: a randomized trial. Trials 2013;14:243. 12 Ronnemaa T, Hamalainen H, Toikka T, Liukkonen I. Evaluation of the impact of podiatrist care in the primary prevention of foot problems in diabetic subjects. Diabetes Care 1997;20:1833-7. 13 Colagiuri S, Marsden LL, Naidu V, Taylor L. The use of orthotic devices to correct plantar callus in people with diabetes. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:29-34. 14 Galica AM, Hagedorn TJ, Dufour AB, Riskowski JL, Hillstrom HJ, Casey VA, et al. Hallux valgus and plantar pressure loading: the Framingham foot study. J Foot Ankle Res 2013; 6:42. 15 Mickle KJ, Munro BJ, Lord SR, Menz HB, Steele JR. Soft tissue thickness under the metatarsal heads in reduced in older people with toe deformities. J Orthop Res 2011;29:1042-6.


)BMMVY
WBMHVT BENEN

&MMB
#BSH

Kernpunten r %F
PPS[BBL
WBO
IBMMVY
WBMHVT
JT
XBBSTDIJKOMJKL
NVMUJGBDUPSJFFM
TPNT
LPNU
EF
BBO EPFOJOH
GBNJMBJS
WPPS r )BMMVY
WBMHVT
NPFU
XPSEFO
POEFSTDIFJEFO
WBO
IBMMVY
SJHJEVT
XBBSCJK
EPSTBMF
ºFYJF
WBO
EF
HSPUF
UFFO
QJKOMJKL
JT r $POTFSWBUJFWF
NBBUSFHFMFO
HPFE
TDIPFJTFM
WPFUPFGFOJOHFO
TUFVO[PMFO
LVOOFO
XFMMJDIU
EF
QSPHSFTTJF
WBO
EF
BGXJKLJOH
WFSUSBHFO r "MMFFO
CJK
FSOTUJHF
QJKO
PG
IJOEFS
JT
DIJSVSHJTDIF
JOUFSWFOUJF
BBOHFXF[FO

DEFINITIE

E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Hallux valgus is een veel voorkomende aandoening die lastig en pijnlijk kan zijn, en vaak ook als ontsierend wordt ervaren.1 Er is een standafwijking van de grote teen, die een valgusstand naar lateraal inneemt (abductie) waarbij bovendien rotatie optreedt en de nagel naar de middenlijn draait (pronatie). Dit gaat gepaard met een varusstand van het eerste os metatarsale, waarbij het kopje naar mediaal uitsteekt. De teen oefent daarbij druk uit op de tweede en soms ook andere tenen. Dit kan leiden tot een flexiecontractuur van de tweede teen. De term bunion duidt op de zwelling veroorzaakt door het prominerende kopje van het eerste os metatarsale. Deze zwelling kan toenemen door lokale ontsteking van het kopje en de tegenoverliggende bursa en door eeltvorming. Radiologische criteria wisselen, maar over het algemeen wordt een abductiehoek van meer dan 14,5° als abnormaal beschouwd.

In 80% van de gevallen is pijn de voornaamste klacht.2,3 Over het spontane beloop van hallux valgus is weinig bekend. De aandoening ontstaat meestal unilateraal, maar ontwikkelt zich vaak tot een bilaterale afwijking.1 De progressie van de vergroeiing en van symptomen gaat bij sommige patiënten snel. Bij anderen blijft de aandoening asymptomatisch.4 De precieze oorzaak die ten grondslag ligt aan het ontstaan van een hallux valgus is vooralsnog onopgehelderd.1 Waarschijnlijk is het ontstaan multifactorieel bepaald. Naast anatomische en mechanische afwijkingen van de eerste straal wordt hallux valgus geassocieerd met hypermobiliteit van de gewrichten en overmatige pronatie van de voet.1,5 Daarnaast wordt een belangrijke rol toebedeeld aan het dragen van slecht passend schoeisel, zoals te nauwe schoenen of schoenen met hoge hakken.6,7 Als indirect bewijs geldt de lage prevalentie

276

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

van hallux valgus in bevolkingsgroepen die traditioneel sandalen of helemaal geen schoenen dragen, en de hogere prevalentie bij vrouwen.5-7 Waarom de één met te nauwe schoenen geen standafwijking ontwikkelt en de ander met goed passend schoeisel juist een ernstige hallux valgus krijgt, blijft onduidelijk. Mogelijk verergert slecht schoeisel onderliggende mechanische of anatomische afwijkingen en beïnvloedt het daardoor het secundaire ontstaan van een hallux valgus. In een aantal gevallen is hallux valgus familiair bepaald.3 Hallux valgus wordt relatief vaker gezien bij ziekten die gepaard gaan met gewrichtsontstekingen zoals reumatoïde artritis. Hallux valgus moet worden onderscheiden van de hallux rigidus die ontstaat als gevolg van artrose van het MTP-Igewricht en een ander beleid vereist. Bij de hallux rigidus is de dorsale flexie van de grote teen pijnlijk en beperkt. EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie van hallux valgus in de algemene bevolking is 20-440 per 1000 personen, afhankelijk van de populatie en de inclusiecriteria.3 De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Ongeveer 33% van de volwassenen heeft in enige mate een valgusstand van de grote teen. In de huisartsenpraktijk wordt de aandoening geregistreerd onder ICPC-code L98.03 (hallux valgus). De incidentie in de leeftijd > 15 jaar is 1 per 1000 patiënten per jaar.3 Hallux valgus komt zevenmaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt komt op het spreekuur met pijnklachten van de voet(en). De patiënt heeft problemen bij het vinden van geschikt schoeisel. Vooral langere afstanden lopen en staan geven problemen.

Figuur 47.1 Oudere met hallux valgus beiderzijds "BO
EF
NFEJBMF
[JKEF
WBO
IFU
CBTJTHFXSJDIU
WBO
CFJEF
HSPUF
UFOFO
JT
FFO
SPEF
WFSIFWFO IFJE
CVOJPO
UF
[JFO

ANAMNESE

De huisarts vraagt: r wanneer de klachten begonnen zijn; r of er sprake is van andere gewrichtsklachten; r met welk schoeisel de klachten vooral optreden; r of het lastig is om passende schoenen te vinden; r of het probleem in de familie voorkomt; r wat de oudere er zelf al aan gedaan heeft (steunzolen, aangepast schoeisel). ONDERZOEK

De diagnose ‘hallux valgus’ is eenvoudig te stellen bij lichamelijk onderzoek. De huisarts kijkt naar de vorm en stand van de voeten. Bij een hallux valgus vindt men de karakteristieke varusstand van het os metatarsale I en valgusstand met pronatie van de grote teen. Tevens ziet men vaak een bunion ter hoogte van het kopje van het os metatarsale I. BELEID

r

Conservatieve behandeling bestaat uit adviezen ten aanzien van schoeisel

 
) " - - 6 9
7 " - ( 6 4 277

r

AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Inspectie van de voeten is van groot belang om tijdig problemen (beginnende ulceratie) te onderkennen. WANNEER VERWIJZEN?

Bij ernstige pijn of hinder, of sterke wens van de patiënt, wordt verwezen voor chirurgische behandeling. PREVENTIE EN VOORLICHTING

Wat is aangetoond? *O
FFO
OJFUHFCMJOEFFSE
POEFS[PFL

QBUJqOUFO
XFSE
IFU
HFCSVJL
WBO
TUFVO[PMFO
WFSHFMFLFO
NFU
BGXBDIUFOE
CFMFJE
/B
[FT
NBBOEFO
XBT
EF
QJKO
HFTDPPSE
PQ
FFO
WJTVFFMBOBMPHF
TDIBBM
TUFSLFS
BGHFOPNFO
NFU
TUFVO[PMFO
NBBS
OB
FFO
KBBS
XBT
FS
HFFO
WFSTDIJM
NFFS
JO
QJKOTDPSF
&FO
BOEFS
POEFS[PFL
XBBSJO
TUFVO[PMFO
XFSEFO
WFSHFMFLFO
NFU
BGXBDIUFOE
CFMFJE
WPOE
HFFO
WPPS EFFM
WBO
TUFVO[PMFO
*O
FFO
HFSBOEP NJTFFSE
POEFS[PFL
XFSE
DIJSVSHJTDIF
CFIBOEFMJOH
WFSHFMFLFO
NFU
BGXBDI UFOE
CFMFJE
NFU
PG
[POEFS
TUFVO[PMFO
HFEVSFOEF
FFO
KBBS
/B
FFO
KBBS
POEFS HJOH
UXFF
EFSEF
WBO
EF
TUFVO[PMFO
FO
DPOUSPMFHSPFQ
BMTOPH
DIJSVSHJTDIF
CF IBOEFMJOH
OB
UXFF
KBBS
XBT
EF
QJKO
JO
EF
ESJF
HSPFQFO
WFSHFMJKLCBBS *O
UXFF
TZTUFNBUJTDIF
SFWJFXT
XFSE
IFU
FGGFDU
WBO
NJOJNBMF
DIJSVSHJTDIF
UIFSB QJF
HFqWBMVFFSE 
%F
SFTVMUBUFO
MJKLFO
HVOTUJH
NBBS
EF
CFXJKTWPFSJOH
JT
NBUJH
NFU
HSPUF
LBOT
PQ
CJBT

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Bij patiënten met diabetes mellitus is het ontstaan van ulceraties een lastige complicatie.

Wanneer adviezen met betrekking tot goed passende schoenen niet volstaan, zal in overleg met de patiënt een inschatting moeten worden gemaakt van de voor- en nadelen van chirurgische behandeling. Van de conservatieve behandelingen is momenteel niet of onvoldoende aangetoond dat ze progressie en klachten van hallux valgus tegengaan. Afwachten lijkt geen nadelige invloed te hebben op de uitkomst van de operatie. L I T E R AT U U R

1 Perera AM, Mason L, Stephens MM. The pathogenesis of hallux valgus. Bone Joint Surg Am 2011;17:1650-61. 2 Badlissi F, Dunn JE, Link CL, Keysor JJ, McKinlay JB, Felson DT. Foot musculoskeletal disorders, pain, and foot-related functional limitation in older persons. J Am Geriatr Soc 2005;53:1029-33. 3 Gorter KJ, Louwerens JWK. Voetklachten. In: De Jong TOH, De Vries H, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. p. 721-30. 4 Van Hussen F. Operatie van hallux valgus wegens varusstand van het os metatarsale I. Ned Tijdschr Geneeskd. 1986:130:2030-2. 5 Roukis T, Landsman A. Hypermobility of the first ray: a critical review of

BENEN

(wijd, lage hakken), voetoefeningen ter behoud van de beweeglijkheid van het gewricht, steunzolen of een nachtspalk om de valgusstand tegen te gaan. Eventueel applicatie van ijs bij ontsteking van de knokkel. Het gunstige effect van steunzolen en nachtspalken is niet overtuigend aangetoond. Chirurgische interventie is te overwegen bij ernstige pijn en hinder.

278

6

7

8

9

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

the literature. J Foot Ankle Surgery 2003;42:377-90. Menz H, Morris M. Footwear characteristics and foot problems in older people. Gerontology 2005;51:346-51. Dawson J, Thorogood M, Marks SA, Juszczak E, Dodd C, Lavis G, et al. The prevalence of foot problems in older women: a cause for concern. J Public Health Med 2002;24:77-84. Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2474-80. Kilmartin T, Barrington R, Wallace W. A controlled prospective trial of a foot orthosis for juvenile hallux valgus. J Bone Joint Surg (Br). 1994;76:210-4.

10 Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Hallux valgus: immediate operation versus 1 year of waiting with or without orthoses. A randomized controlled trial of 209 patiënts. Acta Orthop Scand 2003;74:209-15. 11 Maffulli N, Longo UG, Marinozzi A, Denaro V. Hallux valgus: effectiveness and safety of minimally invasive surgery. A systematic review. Br Med Bull 2011;97:149-67. 12 Trnka HJ, Krenn S, Schuh R. Minimally invasive hallux valgus surgery: a critical review of the evidence. Int Orthop 2013;37:1731-5.


)BNFSUFFOEJHJUVT
NBMMFVT BENEN

5BDP
7PTUFST

Kernpunten r ,FONFSLFOE
WPPS
FFO
IBNFSUFFO
JT
FFO
ºFYJFTUBOE
WBO
IFU
QSPYJNBMF
JOUFSGBMBO HFBMF
HFXSJDIU
FO
FFO
IZQFSFYUFOTJF
WBO
IFU
EJTUBMF
JOUFSGBMBOHFBMF
FO
IFU
NFUB UBSTPGBMBOHFBMF
HFXSJDIU r .BBL
POEFSTDIFJE
UVTTFO
FFO
SJHJEF
FO
FFO
ºFYJCFMF
IBNFSUFFO r ,MBDIUFO
WBO
FFO
ºFYJCFMF
IBNFSUFFO
LVOOFO
NFU
DPOTFSWBUJFWF
ESVLPOUMBTUFOEF
NBBUSFHFMFO
WFSMJDIU
XPSEFO r ,MBDIUFO
WBO
SJHJEF
IBNFSUFOFO
LVOOFO
BMMFFO
EPPS
DIJSVSHJTDI
JOHSJKQFO
WFSMJDIU
XPSEFO

DEFINITIE

Een hamerteen, ook wel digitus malleus genoemd, is een afwijking aan de teen waarbij een flexiestand bestaat van het proximale interfalangeale (PIP-)gewricht bij hyperextensie van het distale interfalangeale (DIP-) en het metatarsofalangeale (MTP-)gewricht.1 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Een hamerteen kan optreden aan elke teen, maar komt het meeste voor bij de tweede straal omdat deze langer is dan de eerste straal.1,2 Een verstoring van het spierevenwicht in de voet kan ook leiden tot hamerteenstand. Het overheersen van een lange teenextensor is hierbij een belangrijke factor.3 Ook het dragen van te klein schoeisel en het lopen op hoge hakken kunnen de tenen langdurig in hamerstand comprimeren. Wanneer digitus II en III langer zijn dan digitus I, kan dat leiden tot een

gefixeerde contractuur. Een hamerteen kan ook ontstaan bij reumatoïde artritis door het naar dorsaal schuiven van de pezen van de mm. lumbricales. De teen kan zelfs helemaal naar dorsaal luxeren. Ook een acuut trauma kan een hamerteen veroorzaken door onderbreking van de collaterale ligamenten of een ruptuur van de extensor. Verder kunnen patiënten met een slechte neuromusculaire conditie (bijvoorbeeld diabetes) een hamerteen ontwikkelen. De klauwteen lijkt op de hamerteen en wordt beschouwd als voorstadium van de hamerteen.4 De klachten ontstaan steeds door het wrijven van het prominerende dorsale gedeelte van het interfalangeale gewricht tegen de schoen. Hierdoor verschuift het voetvet naar andere plaatsen. Onder de hoofdjes van de middenvoetsbeentjes zit niet genoeg demping en het directe contact van de metatarsalia met de ondergrond

280

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

veroorzaakt pijn.5 Klinisch is het van belang te differentiëren tussen een rigide en een nog corrigeerbare standafwijking.6

r r

eerdere ontstekingen van het gewricht; voetverzorging (vooral bij diabetes) en eventuele behandeling door een pedicure.

EPIDEMIOLOGIE

De prevalentie ligt tussen 20 en 200 per 1000 personen in de algemene bevolking. In de huisartsenpraktijk wordt de hamerteen geregistreerd onder ICPC-code L17 (voet/teen symptomen/klachten), een verzamelcode met een incidentie van 16,6 per 1000 patiënten per jaar (bij volwassenen 15,5; bij 75-plussers 23,1).7 Hamertenen komen vaker voor bij oudere vrouwen. W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Patiënten met een symptomatische hamerteen klagen over pijn aan de dorsale zijde van het PIP-gewricht en soms aan de plantaire zijde van de metatarsale kop. Vaak presenteert de patiënt zich ook met een clavus op de dorsale zijde van het PIPgewricht, de plantaire zijde van de metatarsale kop of op de bovenkant van de teen.3 ANAMNESE

De huisarts vraagt naar: r duur van de klachten en eventueel toegepaste maatregelen; r het soort schoeisel (ruime schoen, hoge hakken); r een eventueel voorafgaand trauma; Figuur 48.1 Hamerteen van de tweede teen van de rechter voet

ONDERZOEK

Bij het onderzoek van de hamerteen worden beoordeeld hoe de patiënt op de voeten staat, de stand van de tenen en de lokalisatie van likdoorns. Beoordeel of de stand van de teen corrigeerbaar is. Er kan een combinatie zijn met andere voetafwijkingen, zoals hallux valgus. Verder wordt de neurovasculaire toestand onderzocht door de sensibiliteit te testen en de vaten te palperen. Pijn bij palpatie van het MTP-gewricht met subluxatie naar dorsaal wijst op instabiliteit van dit gewricht. Om te differentiëren met een interdigitaal neurinoom moet de voorvoet worden gepalpeerd door de metatarsalen tangentieel te comprimeren.3 BELEID

De keuze tussen conservatieve en operatieve behandeling is afhankelijk van de vraag of er sprake is van een rigide hamerteen, of dat deze nog corrigeerbaar is. r Bij flexibele hamerteen kan verergering nog worden voorkomen. Dat betekent in de eerste plaats dat de patiënt goed schoeisel moet dragen met vervolgens voetmassage om de gewrichten zo soepel mogelijk te laten buigen.5 Daarnaast moeten eelt en likdoorns bovenop de hamerteen worden verwijderd. Om de druk van het schoeisel op de hamerteen weg te nemen, kan een viltringetje op het omhoogstekende gewricht worden gelegd of een andere drukontlastende methode toegepast. Verder kunnen de tenen aan elkaar getaped worden of kan een ankersling worden aangelegd. r Bij rigide hamerteen kunnen de klachten alleen door chirurgische correctie

worden verlicht. Hiervoor bestaan diverse technieken. Een gedetailleerde bespreking valt buiten het bestek van dit hoofdstuk.8

Wat is aangetoond? &S
JT
HFDPOUSPMFFSE
POEFS[PFL
HFWPO EFO
OBBS
EF
FGGFDUJWJUFJU
WBO
IFU
OJFUDIJ SVSHJTDIF
CFMFJE
%F
BEWJF[FO
CFSVTUFO
PQ
DPOTFOTVT
FO
FSWBSJOH

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Patiënten met een slechte perifere vascularisatie en diabetes mellitus hebben een grotere kans op het ontstaan van ulceraties. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Regelmatige inspectie van de voeten is noodzakelijk bij patiënten met bovengenoemde comorbiditeit. WANNEER VERWIJZEN?

Als de hamerteen rigide is, kunnen de klachten alleen worden verlicht door chirurgische correctie. Een van de methoden is artrodese van het proximale interfalangeale gewricht waarbij zo nodig de strekpees wordt verlengd.8 Een contra-indicatie voor deze behandeling is slechte vascularisatie.3 PREVENTIE EN VOORLICHTING

Door wijde schoenen (bergschoenen) te dragen en niet op hoge hakken te lopen kan men het ontstaan van een hamerteen grotendeels voorkomen.4 Belangrijk bij het kopen van schoeisel is dat dit in de

)".&35&&/%*(*564
."--&64

281

middag dient te gebeuren, aangezien in de ochtend de voeten dunner zijn (zie ook box 46.1). Pas tevens beide schoenen: soms is er een verschil tussen de voeten en vooral op oudere leeftijd worden de voeten breder. Verder moet een rigide inlegzool worden aangeschaft en dient het bovenleer wijd te zijn. L I T E R AT U U R

1 De Voldere J. Leerboek der praktische orthopedie. Assen: Van Gorcum, 1982. 2 Schrier JC, Verheyen CC, Louwerens JW. Definitions of hammer toe and claw toe: an evaluation of the literature. J Am Podiatr Med Assoc 2009;99:194-7. 3 Watson A. Hammertoe deformity. New York: WebMD Medscape, 2014. www. emedicine.com, geraadpleegd september 2015. 4 DeOrio JK. Claw toe, treatment & management. New York: WebMD Medscape 2014. www.emedicine.com. 5 Verhaar JAN, van der Linden AJ. Orthopedie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. 6 Caselli MA, George DH. Foot deformities: biomechanical and pathomechanical changes associated with aging. Part Clin Podiatr Med Surg 2003;20:487509. 7 Ong RSG, de Waal MWM, de Jong HJ. RHUH-LEO basisrapport IX: databestand 2000/2001. Leiden: LUMC, Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002. 8 O’Kane C, Kilmartin T. Review of proximal interphalangeal joint excisional arthroplasty for the correction of second hammer toedeformity in 100 cases. Foot Ankle Int. 2005;26:320-5.

BENEN





*OHFHSPFJEF
UFFOOBHFMVOHVJT
JODBSOBUVT +VTU
&FLIPG
#BSU
WBO
8JKL

Kernpunten r #JK
FFO
JOHFHSPFJEF
UFFOOBHFM
JT
EF
EJTUBMF
SBOE
WBO
EF
OBHFM
JOHFHSPFJE
JO
IFU
PNMJHHFOEF
NFEJBMF
PG
MBUFSBMF
OBHFMCFE r 8BOOFFS
EPPS
TMFDIUF
WBBUTUBUVT
WBO
EF
EFTCFUSFGGFOEF
WPFU
EF
LBOT
PQ
WFSTUPPSEF
XPOEHFOF[JOH
HSPPU
JT
XPSEU
WPPS
FFO
DPOTFSWBUJFWF
CFIBOEFMJOH
HFLP[FO r 1BSUJqMF
OBHFMFYUSBDUJF
NFU
GFOPM
IFFGU
EF
WPPSLFVS
XBOOFFS
FS
HFFO
SFMFWBOUF
DP NPSCJEJUFJU
JT r )FU
SFDIU
BGLOJQQFO
WBO
EF
OBHFM
WFSNJOEFSU
IFU
SJTJDP
PQ
JOHFHSPFJEF
UFFO OBHFMT

DEFINITIE

Bij een ingegroeide teennagel is de distale rand van de nagel (meestal de laterale) ingegroeid in het omliggende nagelbed. De teen is pijnlijk rood en gezwollen. Naarmate de afwijking langer bestaat, kan door chronische ontsteking of prikkeling granulatieweefsel (‘wild vlees’) ontstaan. Dit kan leiden tot een pussige afscheiding.1,2 E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

De oorzaak van een ingegroeide nagel is niet geheel duidelijk. Een te hoge lokale druk van buitenaf door slecht zittend schoeisel en een foutieve nagelkniptechniek zijn de belangrijkste factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan.2,3 Schoenen die puntige neuzen hebben of die nauw zitten aan de voorvoet maken de kans op een ingegroeide teennagel groter.

Er is een hoger risico op ingroeien wanneer de nagel aan de randen een sterkere kromming vertoont.1 Bovendien zouden een doorgemaakt trauma aan de grote teen, overmatig zweten en of een afgebroken (stuk) nagel een rol kunnen spelen bij het ontstaan.3 Bij ouderen kunnen specifieke problemen een rol spelen, zoals verhoogde druk op de laterale nagelrand van de grote teen door hallux valgus of onychomycose. Alle teennagels kunnen ingroeien, maar in de meeste gevallen gebeurt dit met de nagel van de grote teen. Door de verhoogde druk van de nagelrand op de onderliggende huid kan een klein huiddefect ontstaan, met als gevolg secundaire infectie en hypertrofie van granulatieweefsel.

EPIDEMIOLOGIE

ANAMNESE

De incidentie van een ingegroeide teennagel op het spreekuur bij de huisarts ligt rond de 4 per 1000 patiënten per jaar.4,5 De klacht komt bij mannen iets vaker voor dan bij vrouwen. De incidentie is het hoogst in de leeftijd 15-24 jaar (mannen 10,8, vrouwen 7,4 per 1000 patiënten per jaar).5 Na het 65e levensjaar stijgt de incidentie weer, en dan vooral bij vrouwen.5,6 In de leeftijd 65-74 jaar is de incidentie bij vrouwen 3,6 en bij mannen 3,0; bij 75-plussers respectievelijk 5,2 en 4,0 per 1000 patiënten per jaar.5

De huisarts vraagt: r wanneer de klachten begonnen zijn; r naar de wijze van nagelknippen; r naar het dragen van strakke schoenen; r naar een eventueel initiërend trauma of nagel peuteren; r naar andere aandoeningen, zoals diabetes, vaatproblemen of reumatische aandoeningen.

W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

De patiënt komt meestal met klachten van pijn, roodheid en zwelling aan de grote teen, of wordt gestuurd door een pedicure of mantelzorger. De pijn verergert bij staan en lopen. Het dragen van schoenen is vaak onmogelijk. Wanneer de patiënt het spreekuur bezoekt, bestaan de klachten meestal al langere tijd. Soms heeft de pedicure, de mantelzorger of de patiënt zelf geprobeerd iets aan de kwaal te doen door het bijknippen van de nagelrand of het nemen van sodabaden.

ONDERZOEK

De diagnostiek bij de ingegroeide teennagel levert meestal geen problemen op en het onderzoek kan beperkt blijven. Het klinische beeld is kenmerkend, het is niet moeilijk om een ingegroeide nagel te onderscheiden van paronychia (ontsteking van de nagelwal) en andere infecties. In tegenstelling tot de ingegroeide teennagel is bij een paronychia de ontsteking meestal proximaal gelokaliseerd en gaat deze vaak gepaard met een klein pushaardje. Ook ontstaat er bij een paronychia geen granulatieweefsel.7 BELEID

r

Figuur 49.1 Een ingegroeide teennagel aan de laterale hoek bij een 70-jarige man

r

r

Conservatief beleid. Bij een gezonde oudere, bij wie er geen twijfel bestaat over de vascularisatie van de betreffende voet, zijn de therapeutische opties niet anders dan bij een volwassene. Bij chronisch zieken met kans op gestoorde wondgenezing wordt in eerste instantie voor een conservatief beleid gekozen. Bij lichte klachten wordt veelal begonnen met het geven van adviezen. Afslijpen. Soms helpt het om het centrale deel van de nagel dun af te slijpen waardoor de spanning op de nagelrand vermindert. Zilvernitraat. Het hypertrofische granulatieweefsel kan worden behandeld door het aan te stippen met zilvernitraat.

BENEN

 
* / ( & ( 3 0 & * % &
5 & & / / " ( & -  6 / ( 6 * 4
* / $ " 3 / " 5 6 4 283

284 r

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Watten, rubber gootje. Sommige huisartsen hebben ervaring met het plaatsen van watjes onder de nagelhoek of een rubber gootje langs de nagelrand. Het effect van deze behandelingen is echter niet bewezen.8 Box 49.1 Partiële nagelextractie #JK
QBSUJqMF
OBHFMFYUSBDUJF
WFSXJKEFSU
NFO
FFO
WFSUJDBMF
TUSPPL
WBO
EF
OBHFM
FO
IFU
OBHFMCFE
BBO
EF
[JKEF
XBBS
EF
XBM
POUTUPLFO
JT
XBBSOB
GFOPM
XPSEU
HFBQQMJDFFSE
%F[F
FFOWPVEJHF
JO HSFFQ
LPTU
XFJOJH
UJKE
FO
JT
HPFE
UPF QBTCBBS
JO
EF
FFSTUF
MJKO /B
0CFSTUBOFTUIFTJF
XPSEU
PQ
FFO
LXBSU
WBO
EF
BBOHFEBOF
[JKEF
EF
MBUF SBMF
SBOE
WBO
EF
OBHFM
JOHFLOJQU
NFU
FFO
SFDIUF
TDIBBS
%F
OBHFMSJFN
XPSEU
OJFU
JOHFLOJQU
)FU
MBUFSBMF
EFFM
WBO
EF
OBHFM
XPSEU
WFSXJKEFSE
NFU
FFO
FY USBDUJFUBOH
%BBSOB
XPSEU
FFO
XBUUFO TUBBGKF
HFEPPQU
JO
GFOPM

POEFS
EF
OBHFMSJFN
JO
IFU
OBHFMCFE
BBOHF CSBDIU
%JU
TUBBGKF
CMJKGU
ESJF
NJOVUFO
JO
TJUV
4PNNJHF
POEFS[PFLFST
BEWJ TFSFO
IFU
XBUUFOTUBBGKF
FMLF
NJOVVU
EPPS
FFO
OJFVX
UF
WFSWFSTFO 
/B
WFSXJKEFSJOH
XPSEFO
EF
GFOPMSFTUFO
VJUHFTQPFME
NFU

BMDPIPM 'FOPM
JT
FFO
TUPG
NFU
UPYJTDIF
FJHFO TDIBQQFO
EJF
TJOET
LPSU
PQ
EF
MJKTU
NFU
PCTPMFUF
TUPGGFO
TUBBU
7PPS
IFU
HFCSVJL
WBO
GFOPM
CJK
EF
JOHFHSPFJEF
OBHFM
JT
FFO
VJU[POEFSJOH
HFNBBLU
)FU
JT
WPPS
EF[F
JOEJDBUJF
OPH
HFXPPO
WFSLSJKHCBBS
%PPS
WFSBOEFSJOHFO
JO
EF
SFHFMHFWJOH
SPOE
IFU
HFCSVJL
WBO
GFOPM
JT
EJU
NJEEFM
JO
EF
UPFLPNTU
NPHFMJKL
OJFU
NFFS
CFTDIJLCBBS
WPPS
EF
FFSTUF
MJKO
&FO
BMUFSOBUJFG
WPPS
GFOPM
[PV
OBUSPOMPPH

LVOOFO
[JKO
7FSEFS
POEFS[PFL
[BM
NPFUFO
VJUXJK[FO
PG
EJU
NJEEFM
WPMEPFOEF
FG GFDUJFG
JT

r

r

r

Orthonyxie. Ook wordt soms een metalen nagelbeugel op de nagel aangebracht (orthonyxie), waardoor de nagel een plattere vorm krijgt en de druk op de laterale nagelwal minder wordt. Daarmee zou het verder ingroeien van de nagel kunnen worden voorkomen.9 Partiële nagelextractie. Bij een actievere ontsteking of wanneer conservatieve therapie heeft gefaald, is chirurgische therapie aangewezen. Eerst maakt de huisarts een inschatting van de lokale vaatstatus: hoe ziet de huid eruit, zijn er pulsaties en hoe is de capillaire refill? Er zijn verschillende chirurgische therapieën, de voorkeur gaat uit naar de weinig ingrijpende en veel toegepaste partiële nagelextractie (box 49.1).9,10 Wigexcisie. In het verleden werd ook wigexcisie toegepast, waarbij een wig van de nagel wordt verwijderd samen met het nagelbed, de matrix en een deel van de laterale nagelwal). Na de introductie van de partiële nagelextractie met applicatie van fenol is deze therapie bijna geheel verlaten.

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

Wanneer de patiënt diabetes mellitus heeft, of de vaatstatus van betreffende voet slecht is, wordt bij voorkeur voor een conservatieve behandeling gekozen. Wanneer chirurgische interventie noodzakelijk wordt geacht, maakt men eerst een inschatting van de lokale vaatstatus: hoe ziet de huid eruit, zijn er pulsaties en hoe is de capillaire refill? Bij een slechte of verminderde vaatstatus en bij diabetes mellitus wordt de patiënt naar de chirurg verwezen. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

Omdat ingegroeide teennagels vaak het gevolg zijn van niet-passende schoenen

 
* / ( & ( 3 0 & * % &
5 & & / / " ( & -  6 / ( 6 * 4
* / $ " 3 / " 5 6 4 285

Wat is aangetoond? &S
[JKO
HFFO
POEFS[PFLFO
HFWPOEFO
OBBS
CFIBOEFMJOHFO
WBO
JOHFHSPFJEF
UFFOOBHFM
TQFDJ¹FL
CJK
PVEFSFO
0WFS
IFU
FGGFDU
WBO
DPOTFSWBUJFWF
CFIBOEF MJOHFO
JT
XFJOJH
CFLFOE
%F[F
CFIBO EFMJOHFO
XPSEFO
HFBDIU
FGGFDUJFG
UF
[JKO
JO
IFU
CFHJOTUBEJVN
WBO
FFO
JOHF HSPFJEF
UFFOOBHFM
NBBS
HPFE
XFUFO TDIBQQFMJKL
CFXJKT
POUCSFFLU
8FM
[JKO
FS
BBOXJK[JOHFO
EBU
BBOTUJQQFO
WBO
HSBOVMBUJFXFFGTFM
NFU
[JMWFSOJUSBBU
FO
IFU
PNIPPH
CSFOHFO
WBO
EF
OBHFM IPFL
NFU
FFO
XBUUFOQSPQKF
FOJH
HVO TUJH
FGGFDU
IFCCFO
JO
IFU
CFHJOTUBEJVN
WBO
FFO
JOHFHSPFJEF
UFFOOBHFM  6JU
EF
SFDFOU
IFS[JFOF
$PDISBOFSF WJFX
CMJKLU
EBU
DIJSVSHJTDIF
JOHSFQFO
FGGFDUJFWFS
[JKO
EBO
OJFUDIJSVSHJTDIF
JOHSFQFO 
1BSUJqMF
OBHFMFYUSBDUJF
NFU
BQQMJDBUJF
WBO
GFOPM
MJKLU
EF
FG GFDUJFGTUF
FO
FFOWPVEJHTUF
NFUIPEF
"BOHFUPPOE
JT
EBU
CJK
EF[F
NFUIPEF
NJOEFS
SFDJEJFWFO
PQUSFEFO
EBO
CJK
FY USBDUJF
[POEFS
DIFNJTDIF
BCMBUJF
SFMB UJFG
SJTJDP
33
 
CFUSPVXCBBS IFJETJOUFSWBM
#*
 
UPU
  
%F
UPFWPFHJOH
WBO
GFOPM
WFSNJOEFSU
EF
SFDJEJFGLBOT
BBO[JFOMJKL
33
 
#*
 
UPU
 
FO
WFSIPPHU
EF
LBOT
PQ
FFO
QPTUPQFSBUJFWF
JOGFDUJF
OJFU
33
 
#*

UPU
  1PTUPQFSBUJFWF
MPDBMF
BQQMJDBUJF
WBO
CFUBEJOF
PG
BOUJCJPUJDB
HFFGU
HFFO
LPS UFSF
XPOEHFOF[JOH

te corrigeren en teruggroeien te voorkomen. Hierbij kan een bekwame pedicure behulpzaam zijn. WANNEER VERWIJZEN?

Het verwijsbeleid bij deze aandoening hangt vaak samen met de affiniteit van de huisarts voor kleine chirurgische ingrepen. In de praktijk wordt ongeveer 14% van de patiënten doorverwezen naar de chirurg.6 Ouderen met een goede vaatstatus kunnen meestal in eerste instantie in de huisartsenpraktijk worden behandeld. Klinisch manifest arterieel vaatlijden, gecompliceerde diabetes en systeemziekte van het bewegingsapparaat zijn contra-indicaties voor behandeling in de eerste lijn. Ook bij recidiverende klachten ondanks chirurgische behandeling wordt een verwijzing naar de chirurg overwogen. PREVENTIE EN VOORLICHTING

De belangrijkste adviezen ter voorkoming van een ingegroeide nagel zijn het recht afknippen van de nagels en het dragen van ruim schoeisel. Nagelpeuteren moet worden afgeraden. Bij nagels met een sterke kromming zou afvijlen van het bovenvlak een preventief effect kunnen hebben. L I T E R AT U U R

1 Keeman JN. De ingegroeide nagel. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:1431-5. 2 Dieudonné M, Eekhof JAH, Knuistingh Neven A. Ingegroeide teennagel. Huisarts Wet 2002;45:138-9. 3 Zuber TJ. Ingrown toenail removal. Am Fam Physician 2002;65:2547-50. 4 De Waal MWM, Ong RSG. RHUHLEO basisrapport VIII: databestand 1999/2000. Leiden: LUMC, Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2001. 5 Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en

BENEN

moet goed naar de schoenen gekeken worden. Ook moet men erop letten dat de nagels goed worden geknipt en dat overtollig weefsel (eelt, kalknagel) voorzichtig verwijderd wordt. Door de nagel in model te vijlen kan de druk op de laterale nagelwal afnemen. Wanneer operatie niet mogelijk of wenselijk is, kan een nagelbeugel worden aangebracht om de vorm

286

6

7

8

9

10

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/ Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www. nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose: Episodegegevens uit de huisartsenpraktijk. Bussum: Coutinho, 1998. Wielink G, Koning S, Oosterhout RM, Wetzels R, Nijman FC, Draijer LW. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (Eerste herziening). Huisarts Wet 2007;50(9): 426-44. Eekhof JAH, vanWijk B, Knuistingh Neven A, van der Wouden JC. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev 2012;(4):CD001541. Kruijff S, van Det RJ, van der Meer GT, van den Berg IC, van der Palen J, Geelkerken RH. Partial matrix excision or orthonyxia for ingrowing toenails. J Am Coll Surg 2008;206:148-53. Goudswaard AN, Eekhof JAH. Ingegroeide teennagel. In: Goudswaard AN,

11

12

13

14

15

16

In ’t Veld CJ, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten/Utrecht: Prelum/NHG, 2009. Morkane AJ, Robertson RO, Inglis GS. Segmental phenolization of ingrowing toenails; a randomized controlled study. Br J Surg 1984;171:526-7. Moonen SSH, Bakx JC, van den Bosch WJHM. Fenoltherapie bij een ingegroeide nagel: Een retrospectief onderzoek. Huisarts Wet 2000;43:115-6. Van den Bosch WJHM. Hoe moet een partiële nagelextractie worden uitgevoerd nu fenol obsoleet is? Vademecum 2006;27. Reijnen JAM, Goris RJA. Conservative treatment of ingrowing toenails. Br J Surg1989;76:955-7. Senapati A. Conservative outpatient management of ingrowing toenails. J Roy Soc Med 1986;79:339-40. Eekhof JAH, van Wijk B, Knuistingh Neven A, van der Wouden JC.Behandeling van ingegroeide teennagels: Samenvatting van een Cochrane-review. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156:A5403.


<UFSPPHDMBWVT BENEN

)FOL
WBO
8FFSU

Kernpunten r &FMU
JT
FFO
SFBDUJF
WBO
EF
IVJE
PQ
JOUFSNJUUFSFOEF
ESVL
FO
XSJKWJOH r <UFSPHFO
POUTUBBO
BMT
HFWPMH
WBO
BCOPSNBMF
ESVLWFSIPVEJOHFO
[PBMT
EJF
XPS EFO
HF[JFO
CJK
BOBUPNJTDIF
BGXJKLJOHFO r %F
DPNCJOBUJF
WBO
FLTUFSPHFO
FO
EJBCFUFT
NFMMJUVT
LPNU
WBBL
WPPS
EPPS
TUBOE BGXJKLJOHFO
WBO
EF
WPFU
UFO
HFWPMHF
WBO
EF
TFOTPSJTDIF
FO
NPUPSJTDIF
OFVSPQB UIJF 
EF
WFSIPPHEF
LBOT
PQ
JOGFDUJF
OPPQU
UPU
WPPS[JDIUJHIFJE r )FU
CFMFJE
PNWBU
CFIBOEFMJOH
WBO
EF
LMBDIUFO
LFSBUPMZUJDB
FO
FYDJTJF


XFHOF NFO
WBO
EF
PPS[BBL
FO
QSFWFOUJF
WBO
SFDJEJFWFO

DEFINITIE

Een eksteroog, ook wel likdoorn of clavus genoemd, is een lokale hyperkeratose met een bijzondere vorm: een scherp begrensde en wigvormige eeltplek in de voetzool met een diameter van enkele millimeters, gelegen boven en tegen het bot, onder de oppervlakte van de huid gedrukt en soms ontstoken. E T I O L O G I E / P AT H O G E N E S E

Eelt is een normale reactie van de huid op intermitterende druk en wrijving. Voor het ontstaan van een eksteroog dient deze druk beperkt te zijn tot een kleine plaats en moet er vlak onder de huid een harde onderlaag aanwezig zijn. Druk en wrijving veroorzaken dan prikkeling van de kiemlaag van de huid, waardoor een snelle groei en verhoorning van epidermiscellen ontstaat. Eksterogen ontstaan alleen aan de voet omdat door druk van de schoen deze verhoornde epidermiscellen niet naar de

oppervlakte kunnen komen. Deze cellen nestelen zich dan in de diepte. De ingroei van ‘vreemde’ cellen heeft een ontstekingsreactie tot gevolg, waardoor rond deze pit een soort slijmbeurs kan ontstaan. Het eksteroog zorgt op zijn beurt ook weer voor verhoogde lokale druk.1 Eksterogen ontstaan daarom als gevolg van abnormale drukverhoudingen, zoals die worden gezien bij anatomische afwijkingen (bijvoorbeeld hallux valgus of hamerteen, zie de hoofdstukken 47 en 48) en het dragen van bepaald schoeisel (hoge hakken) of te nauwe schoenen (meestal op het kopje van het vijfde os metatarsale). Bij ouderen draagt de afname van de hoeveelheid onderhuids vet in de voet bij aan het ontstaan van eksterogen. EPIDEMIOLOGIE

In een Europees onderzoek onder willekeurige bezoekers van huisarts en

288

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

dermatoloog bleek ongeveer 10% een likdoorn te hebben.2 In de huisartsenpraktijk is de prevalentie van ICPC-code S20 (likdoorns/eeltknobbels) circa 4 per 1000 patiënten per jaar, bij 75-plussers loopt de prevalentie op tot 7 per 1000 mannen en 10 per 1000 vrouwen per jaar.3 W A A R M E E K O M T D E P AT I Ë N T ?

Eelt op zichzelf is geen reden om de huisarts te bezoeken. Een eksteroog is echter vaak pijnlijk. Voorts worden patiënten soms door de pedicure naar de huisarts verwezen. Dit betreft dan vooral oudere mensen en diabetespatiënten. ANAMNESE

De huisarts vraagt: r naar het schoeisel (ruim genoeg en passend?); r naar het bestaan van complicerende factoren zoals diabetes mellitus of neuropathie; r hoe lang de patiënt er al last van heeft en wat er tot nu toe aan gedaan is; r hoe de voetverzorging is en of de patiënt naar een pedicure gaat.

Figuur 50.1 Eksteroog op een drukpunt, waarbij rond de pit een soort slijmbeurs kan ontstaan

Als er geen oorzaak voor het ontstaan van de clavus kan worden vastgesteld, kan een röntgenfoto soms behulpzaam zijn (standafwijking, exostosen of accessoire sesambeentjes). BELEID

r

r ONDERZOEK

De lokalisatie van het eksteroog is van belang omdat zij informatie verschaft over de ontstaanswijze. Voorkeursplaatsen zijn de top bij hamertenen en te klein schoeisel, aan de voetzool ter hoogte van de metatarsofalangeale (MTP-)gewrichten ten gevolge van hoge hakken of (bij ouderen) degeneratieve skeletveranderingen, en interdigitaal bij het dragen van puntschoenen of onvoldoende verzorging van de nagels. De voetstand en eventuele standafwijkingen worden beoordeeld. Ook krijgt het schoeisel de nodige aandacht in verband met de pasvorm en drukpunten. Voorts wordt beoordeeld of er aanwijzingen zijn voor eventuele (secundaire) infectie.

r

Conservatieve behandeling. Het beleid richt zich om te beginnen op de klachten en vervolgens op de oorzaak en de preventie van recidieven. Een pijnlijke, hinderlijke clavus moet verwijderd worden. Salicylzuur 40%. In eerste instantie brengt men lokaal keratolytica aan, zoals salicylzuur 40% in vaseline of in collodium elasticum, en wordt de hoornmassa voorzichtig verwijderd door wegkrabben of vijlen.4 Druk op de clavus kan worden voorkomen door vilten of rubberen ringetjes. Een ringetje rond de clavus kan er ook voor zorgen dat deze naar buiten wordt gedrukt. Excisie. Een andere mogelijkheid, na voorbehandeling met salicylzuur, is de eeltplek en de eigenlijke clavus voorzichtig weg te snijden met een puntig, smal en scherp mesje. Ook elektrocoagulatie is een mogelijkheid. De clavus wordt geexcideerd op het grensvlak met het omgevende weefsel (dus niet ruim).4,5

r

r

Oorzakelijke factoren worden zo veel mogelijk weggenomen. Als de clavus wordt veroorzaakt door hoge hakken of te nauwe schoenen moet het schoeisel worden aangepast na behandeling van de likdoorn. Redresseerbare standafwijkingen worden zo veel mogelijk gecorrigeerd met een zooltje of bijvoorbeeld een wattenrolletje (zoals de tandarts gebruikt) bij hamertenen. kan worChirurgische correctie den overwogen bij hardnekkige standafwijkingen.6-8 Zijn er daarnaast andere voetaandoeningen, zoals bij diabetes mellitus mogelijk is, dan is regelmatige controle noodzakelijk.

OVERWEGINGEN BIJ COMORBIDITEIT

De combinatie van eksterogen en diabetes mellitus komt vaak voor, door standafwijkingen aan de voet ten gevolge van de sensorische en motorische neuropathie. De verhoogde infectiekans en het risico op niet-genezende ulcera maken grote voorzichtigheid noodzakelijk.

Wat is aangetoond? (FFO
WBO
EF
HFOPFNEF
CFIBOEFMJO HFO
JT
WPMEPFOEF
POEFS[PDIU
WPPSBM
QBUJqOUFOTFSJFT


MBBU
TUBBO
TQFDJ¹FL
WPPS
PVEFSFO &FO
POEFS[PFL
OBBS
IFU
FGGFDU
WBO
[PPMUKFT
PQ
EF
QMBOUBJSF
ESVL
CJK

EJBCFUFTQBUJqOUFO
NFU
BBOWBOLFMJKL
UF
IPHF
ESVL
MJFU
[JFO
EBU
[PPMUKFT
EF[F
ESVL
LVOOFO
WFSMBHFO
PPL
BMT
[F
OB
FFO
KBBS
OJFU
NFFS
XPSEFO
HF ESBHFO *O
FFO
HFSBOEPNJTFFSE
POEFS[PFL
WBO
NBUJHF
LXBMJUFJU
O


WFSHFMFFL
FYDJTJF
NFU
FMFLUSPDPBHVMBUJF
WFSTVT
EnCSJEFNFOU
NFU
FFO
TDIFSQ
NFTKF




;FT
NBBOEFO
OB
EF
CFIBOEFMJOH
XBT
JO
EF
FMFLUSPDPBHVMBUJFBSN

HF OF[FO
FO

HFEFFMUFMJKL
HFOF[FO
WFSTVT

FO

JO
EF
EnCSJEF NFOUBSN &FO
HFSBOEPNJTFFSE
POEFS[PFL
POEFS

QBUJqOUFO
NFU
SFVNBUPuEF
BSUSJUJT
OBBS
IFU
MBOHFUFSNJKOFGGFDU
WBO
FYDJTJF
WBO
FFMU
FO
DMBWJ
NFU
FFO
TDIFSQ
NFTKF
WFSTVT
BMMFFO
WPPSMJDIUJOH
FO
BEWJFT
WPOE
HFFO
WFSTDIJM
JO
EF
QSJNBJSF
VJU LPNTUNBBU
QJKOLMBDIUFO
OB
BDIUUJFO
NBBOEFO )FU
FGGFDU
WBO
PQFSBUJFWF
DPSSFDUJF
WBO
TUBOEBGXJKLJOHFO
PQ
EF
WPSNJOH
WBO
FLTUFSPHFO
JT
TMFDIUT
SFUSPTQFDUJFG
FO
BMT
QBUJqOUFOTFSJF
CFTDISFWFO
"BOHF OPNFO
XPSEU
EBU
JOEJFO
EF
DPSSFDUJF
TVDDFTWPM
JT
PPL
IFU
FLTUFSPPH
JT
CF IBOEFME )FU
FGGFDU
WBO
JOKFDUJFT
NFU
WMPFJCBSF
TJMJDPOFO
CJK
PVEFSFO
NFU
BUSP¹F
WBO
IFU
POEFSIVJET
WFUXFFGTFM
JT
POEFS [PDIU
JO
FFO
LMFJO
HFSBOEPNJTFFSE
QMBDFCPHFDPOUSPMFFSE
POEFS[PFL
CJK

EJBCFUFTQBUJqOUFO
/B

TJMJDP OFOJOKFDUJFT
CMFFL
EF
EJLUF
WBO
IFU
POEFSIVJETF
XFFGTFM
UPFHFOPNFO
FO
EF
ESVL
BGHFOPNFO
&FO
FGGFDU
PQ
DBMMVTWPSNJOH
LPO
OJFU
XPSEFO
WBTU HFTUFME
NPHFMJKL
EPPS
EF
UF
HFSJOHF
TUBUJTUJTDIF
QPXFS
%BBSCJK
IFFGU
IFU
HFCSVJL
WBO
TJMJDPOF
PPL
OBEFMFO
JO
EF
WPSN
WBO
NPHFMJKLF
JNNVVOSF BDUJFT &FO
CVJUFOCFFOUKF
JT
EF
CFIBOEF MJOH
WBO
IFU
FLTUFSPPH
NFU
LOPºPPL
*O
FFO
TFSJF
WBO

QBUJqOUFO
CMFFL
LOPºPPL
TVDDFTWPM
8BBSTDIJKOMJKL
XFSLU
IFU
LFSBUPMZUJTDI
0NEBU
CJK
EF
LOPºPPLCFIBOEFMJOH
FDIUFS
WFFM
PO EVJEFMJKL
CMJKGU
XPSEU
EF[F
OJFU
HFBE WJTFFSE

BENEN

 
& , 4 5 & 3 0 0 (  $ - " 7 6 4 289

290

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

AANDACHTSPUNTEN BIJ DE VERZORGING

De verzorgenden moeten bij het aankleden alert zijn of de patiënt beschikt over goed zittend schoeisel zonder drukplekken (zie Preventie en voorlichting).

2

WANNEER VERWIJZEN?

Omdat conservatieve behandeling van een eksteroog soms langdurig is, kan men overwegen de hulp in te roepen van een podotherapeut. Deze kan bovendien proberen abnormale drukverhoudingen in de voet te corrigeren met behulp van bijvoorbeeld zachte zooltjes. Ook een revalidatiearts kan soms een rol spelen, vooral bij ingewikkelder problematiek. Voor de operatieve correctie van een standafwijking moet worden verwezen naar een orthopedisch chirurg. Bij diabetes mellitus of slechte vascularisatie van de voeten kan worden overwogen voor behandeling naar de chirurg te verwijzen.

3

4

5

PREVENTIE EN VOORLICHTING

Bij een advies voor schoenen moet men vooral toezien op voldoende ruimte voor de voorvoet en een goede hielomvatting, gecombineerd met een stevige sluiting over de wreef ter voorkoming van overmatig schuiven. Als de clavus wordt veroorzaakt door pathologische drukverhoudingen ten gevolge van statische of dynamische afwijkingen aan de voet, dan zijn preventieve maatregelen ten aanzien van het schoeisel (zie box 46.1) of correctie van de anatomische afwijking noodzakelijk om recidieven te voorkomen.

6

7

8

9

L I T E R AT U U R

1 Pataky Z, Golay A, Faravel L, Da Silva J, Makoundou V, Peter-Riesch B, et al. The impact of callosities on the magnitude and duration of plantar pressure in patiënts with diabetes mellitus: A

10

callus may cause 18,600 kilograms of excess plantar pressure per day. Diabetes Metab 2002;28:356-61. Burzykowski T, Molenberghs G, Abeck D, Haneke E, Hay R, Katsambas A, et al. High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles Project. Mycoses 2003;46:496-505. Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/nationalestudie, geraadpleegd september 2015. Van Weert HCPM, Boomsma L. Clavus. In: Goudswaard AN, In ’t Veld CJ, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten/ Utrecht: Prelum/NHG, 2009. Bevans JS, Bosson G. A comparison of electrosurgery and sharp débridement in the treatment of chronic neurovascular, neurofibrous and hard corns: A pragmatic randomised controlled trial. Foot (Edinb) 2010;20:12-7. Coughlin MJ. Common causes of pain in the forefoot in adults. J Bone Joint Surg Br 2000;82:781-90. Freeman DB. Corns and calluses resulting from mechanical hyperkeratosis. Am Fam Physician 2002;65:2277-80. Singh D, Bentley G, Trevino SG. Fortnightly review: Callosities, corns, and calluses. BMJ 1996;312:1403-6. Duffin AC, Kidd R, Chan A, Donaghue KC. High plantar pressure and callus in diabetic adolescents: Incidence and treatment. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93:214-20. Siddle HJ, Redmond AC, Waxman R, Dagg AR, Alcacer-Pitarch B, Wilkins RA, et al. Debridement of painful forefoot

plantar callosities in rheumatoid arthritis: the CARROT randomised controlled trial. Clin Rheumatol 2013;32:567-74. 11 Van Schie CH, Whalley A, Vileikyte L, Wignall T, Hollis S, Boulton AJ. Efficacy of injected liquid silicone in the diabetic foot to reduce risk factors for

ulceration: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Diabetes Care 2000;23:634-8. 12 Dehghani F, Merat A, Panjehshahin MR, Handjani F. Healing effect of garlic extract on warts and corns. Int J Dermatol 2005;44:612-5.

BENEN

 
& , 4 5 & 3 0 0 (  $ - " 7 6 4 291

Medewerkers

AUTEURS

Prof.dr. W.P. Achterberg, hoogleraar Institutionele zorg en ouderengeneeskunde, LUMC, Leiden. S. Anders, Den Haag. E.C. Barg, Santpoort-Zuid. P.C. Barnhoorn, Leiden. S.C.E. van Blijswijk, Leiden. A.J.M. Bos, Zuidschermer. M.A. Bosch-Schmits, Lisse. F.S. Boukes, Schoonhoven. M.C. Brittijn, Leiden. A. ter Brugge, Leiden. Dr. S.C. Bruggink, Leiden J.P. Cleveringa, Oosterhesselen. B.A. Cloosterman, huisarts/kaderartsouderengeneeskunde, Badhoevedorp. Dr. H.J. van Duijn, Katwijk. V. van Duuren, Hazerswoude-Dorp. Dr. J.A.H. Eekhof, Leiden. M.C. Eppens, Rotterdam. A.G. Glansdorp, Leiden. W. de Graaf, huisarts/kaderarts-ouderengeneeskunde, Berg en Dal. S.P. Gransjean, Pijnacker. E. de Jager, Noordwijk. V. Jankipersadsing, Den Haag. C. Jonker, Leiden. S. Jonkers, huisarts/kaderarts-ouderengeneeskunde, Leiden. Dr. A. Knuistingh Neven, Krimpen aan de Lek. A.E. de Koning, Leiderdorp. S.H.L. van Koningsbrugge, Amsterdam. J.W. Koornneef-de Jong, Voorburg. Dr. Y.D. van Leeuwen, Ransdaal.

W. van der Lip, Den Haag. Dr. E.C.F.M. Louwers, Berkel en Rodenrijs. W.J. Lubbers, Almere. A.E. Meijer, Oosterblokker. S.H. Mooij, Leiden. J.M.Th. Oltheten, Noordwijk. Dr. W. Opstelten, Amersfoort. R.A. van Randeraat, Leiden. B.M. Roeten, Zevenbergen. M.J. Scherptong-Engbers, Warmond. M.A. Specken, Den Haag. C.L.S.M. Stuurman, Maastricht. F. Tokhi, Zoetermeer. Prof.dr. Th.J.M. Verheij, Utrecht. E.M. Verkuil, Den Haag. Dr. E. Visser, Groningen T.H.N.J. Vosters, Zieuwent. C.F. Vriend, huisarts in opleiding, Delfgauw. Dr. E.P. Walma, Schoonhoven. M.M. van de Weert, Voorburg. prof.dr. H.C.P.M. van Weert, Amsterdam. B. van Wijk, Breda. Dr. A.W. Wind, hoofd NHG-kaderopleiding Ouderengeneeskunde, afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde, LUMC, Leiden. T. Yntema, Wassenaar. Allen zijn huisarts, tenzij anders vermeld. REFERENTEN

P.J.S. Buwalda, specialist ouderengeneeskunde, LUMC, Leiden. Dr. W.J.M.J. Gorgels, huisarts, Radboudumc, Nijmegen (hoofdstuk 4).



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

Dr. G. Griffioen, gastro-enteroloog, LUMC, Leiden (hoofdstuk 38). S.G. van Gunst, onderwijskundige, hoofdredacteur van het 4IJDSCHRIFT VOOR 0RAK TIJKONDERSTEUNING en medeauteur van 0ROTOCOLLAIRE WONDZORG (NHG, 2014) (hoofdstuk 18). Dr. H.L. Hamburger, neuroloog, WaakSlaap Centrum Amsterdam, voorzitter NSWO (hoofdstukken 2 en 3).

Prof.dr. S. Thomas, emeritus hoogleraar Huisartsgeneeskunde, Erasmus Universiteit, Rotterdam. J.G. Verloop, specialist ouderengeneeskunde, LUMC, Leiden.

Illustratieverantwoording

Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH), Utrecht Voorwoord, figuren 1 en 2.

M.J. Scherptong-Engbers, huisarts, Warmond Figuur 11.1.

J.A.H. Eekhof, huisarts, Leiden Figuren 1.1, 4.1, 4.2, 8.1, 9.1, 12.1, 13.1, 13.2, 14.1, 15.1, 15.2, 15.3, 16.1, 17.1, 18.1, 19.1, 19.2, 19.3, 20.1, 20.2, 20.3, 20.4, 21.1, 22.2, 25.1, 25.2, 26.1, 28.1, 30.1, 31.1, 33.1, 34.1, 35.1, 36.1, 37.2, 39.1, 44.1, 44.2, 45.1, 46.1, 46.2, 47.1, 48.1, 49.1, 50.1.

W. Opstelten, huisarts, Amersfoort Figuren 22.1, 22.3, 22.4.

I. van Velzen, slaaptechnoloog, Den Haag Figuur 2.1. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), Voorburg Figuur 5.1.

Maarten Breuker, illustrator, Haarlem Figuren 27.1, 27.2. A.J.M. Bos, huisarts, Zuidschermer Figuur 37.1. C.F. Vriend, huisarts in opleiding, Delfgauw Figuur 43.1.

Register

aandrang 244 achalasie 192 actigrafie 31 actinische keratose 96, 100 acute laryngitis 142 alcohol 233 misbruik 46 verslaving 46 alfablokkers 247, 248 algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) 54 allergische rinitis 171 Alzheimer, ziekte van 147 amyloïdose 178 amyotrofische laterale sclerose (ALS) 192 Anel, proef van 204 anosmie 147 anticholinergica 177, 193, 199, 238, 244, 247 antidepressiva 178, 186 antidiuretisch hormoon (ADH) 233 antihistaminica 89 antihypertensiva 24, 186 antipsychotica 178, 244 arousals 36 artritis 178, 253, 257, 276 artrose 11 CMC-I-gewricht 257

DIP-gewricht 253 TM-gewricht 257 aspiratiepneumonie 193 ataxie 73 atherosclerose 24 audiogram 153 audiometrie 158 autoregulatie 24 balansoefeningen 66 basalecelcarcinoom 97, 100 baxter 56 bekkenbodem 223, 237 fysiotherapie 236, 247 oefeningen 240 belroos 127 bemoeilijkte mictie bij mannen 244 benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD) 164 benigne tremor 69 benzalkonium 200 benzodiazepinen 32, 40 beslag 117 bètablokkers 71, 233 bewegingsapparaat, problemen 9 bewegingsonzekerheid 165 blaascapaciteit 232 blaaskatheterisatie 239 blaasproblemen 244 blekende crème 109 bloeddruk 23

bloedvin 111 BMI 76 botulinetoxine 71, 74, 194 bovensteluchtweginfecties 11 Bowen, ziekte van 100 brandend oog 200 bunion 275 cachexie 77 cafeïne 233 callus 269, 287 Candida albicans 181 Candida-infectie 105 cariës 185 cellulitis 127, 265 cerebrovasculair accident (CVA) 192 cerumen 11, 151 cerumenlusje of -haakje 153 cheilitis 96 angularis 181, 193 chemotherapeutica 186 chloorhexidine 189 kauwgom 183 chondroïtinesulfaat 255, 260 chronische insomnie 28, 36 chronische laryngitis 142 chronische obstipatie 222 chronische veneuze insufficiëntie (CVI) 265 chronische wond 114

circulatiestoornissen 270 clavus 287 clozapine 192 CMC-gewricht 257 cognitieve gedragstherapie 32, 44 collaps 24 colon 222 colorette 105 complexe wond 115, 119 compressietherapie 267 conditionering 30 contactdermatitis 128 contacteczeem 266 conversieafonie 143 COPD 30 cornea 200 cornu cutaneum 96 corticosteroïden 89, 123, 134, 260 Corti, orgaan van 156 costo-iliacaleimpingementsyndroom 217 CPAP 31 craquelé-eczeem 88 cryotherapie 108 cumarinederivaten 106, 171 cutis 269 débridement 118 débris 117 defecatie 222 dehydratie 24 dementie 15 depressie 244



KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

dermatomycose 270, 272 dermatoscopie 101 dermis 269 desequilibrum 165 desmopressine 235 detoxificatie 50 detrusor 237 diabetes 11, 24, 88, 92, 178, 232, 234, 270, 272 mellitus 273, 277, 284, 289 diabetische voet 273 diepe slaap 28 diepe veneuze trombose 128 digitus malleus 279 DIP-gewricht 253, 279 distichiasis 212 Dix-Hallpike-kanteltest 166 dopamineagonisten 37 dorst 232 dosisreductie, gereguleerde 42 draaiduizeligheid 24, 163 drankgebruik 46 droge huid 91 droge mond 177 droge ogen 199, 203 Dubreuilh, ziekte van 100, 107 duimbasisartrose 258 duimspalk 259 duizeligheid 23, 24, 163 dysfonie 141 dyspareunie 228 dystonie 73 ectropion 203, 206 involutioneel 207 eczeem 88, 91, 151, 181, 265, 270 eczema cruris 265 eelt 280, 287 eeltknobbels 269 eenzaamheid 58

eenzaamheidsschaal 60 eenzijdige stembandparalyse 141 eksteroog 269, 287 elektrocoagulatie 112 emollientia 93 endocarditis 186 entropion 211 involutioneel 211 epiblefaron 212 epidemiologie 9 epidermis 269 epiphora 203 epistaxis 171 Epley-manoeuvre 167 Epworth Sleepiness Score 37 erysipelas 127, 265 erysipeloÔd 128 erythrasma 105 essentiële tremor 69, 73 exostosen 288 familiaire tremor 69 fasciitis 128 fenol 284 fibrinebeslag 118 fiveshotvragenlijst 47 flauwvallen 23 Fletcher-index 158 flucloxacilline 129 fluisterspraak 143 fluisterspraaktest 153, 158 functionele dysfonie 143 gamma-aminoboterzuur (GABA) 40 ganglion spirale 157 gangreen 128 gastro-oesofageale reflux 142 gebitsproblemen 185 gebitsprothese 185 gehoorgang 152 gehoorverlies 151

geleidingsanosmie 147 gereguleerde dosisreductie 42 gingivitis 185 glucosamine 255, 260 glycopyrronium 195 gordelroos 132 granulatie 117 grind-provocatietest 258, 259 grote teen 275 haemangioma senilis 111 hallux rigidus 270, 276 valgus 270, 275, 282, 287 haloperidol 192 hamerteen 270, 279, 287, 289 hardlijvigheid 223 hart- en vaatziekten 11 hartfalen 30, 169, 220, 234, 244, 248 head impulse test (HIT) 165 Heberden, noduli van 253 heesheid 141 heet water 87, 92, 95 hematomen 55 herpes zoster 132, 135 heupbeschermer 66 histamine 87 Hodgkin-lymfoom 88, 92 hoorhulpmiddelen 159 hoornlaag 91 hoornvlies 200. Zie cornea hoortoestel 152, 157, 159 huidkanker 96, 107 HUIDPASTA 88 huidproblemen 9 huisvrouwenduim 257

Hutchinson, teken van 134, 135 hyaluronzuur 260 hyperkeratose 269, 287 hypermobiliteit 275 hypersalivatie 191, 192 hypertensie 11, 24 hyperthyreoïdie 70, 74 hypnic jerks 35 hypnotica 40 hyposmie 147 hypostatisch eczeem 265 hypotensie 23 ichtyose 91, 93 icterus 88 idiopathische noduli 253 ijzertekort 181 iliocostalefrictiesyndroom 217 immunosuppressiva 132 impetiginisatie 182 incidentie 9 incontinentie voor urine 237 ingegroeide teennagel 282 inhalatiecorticosteroïden 142 INR-bepaling 172 insomnie 28 chronische 28, 36 primaire 30 secundaire 30 intertrigo 104 jeuk 87, 91 jicht 253 Kahler, ziekte van 92 kakosmie 147 katheter 247 kauwgom 183 keratinisatie 91 keratitis e lagophthalmo 199

3&(*45&3

filiformis 199 punctata 212 keratoconjunctivitis sicca 199 keratose 96, 269 lichenoïde 96 seborroïsche 97 kersenwratje 111 klauwteen 270, 279 koudediurese 234 kunstgebit 182, 185, 186 kunstspeeksel 179 kunsttranen 201, 205, 208 kwetsbaarheid 54 kyfose, versterkte 219 lapverwonding 122 laryngitis 142 laryngoscopie 144 laryxncarcinoom 142 laserbehandeling 109 lasercoagulatie 112 laxantia 225 lentigo 97 maligna 100 senilis 100 simplex 107 solaris 107 leukemie 88 levervlek 107 lichaamssamenstelling 76 lichenoïde keratose 96 lichen sclerosus 229, 245 licht gevoel in het hoofd 24, 163 lidspleet 206, 211 likdoorn 280, 287 locus Kiesselbachi 171 logopedie 144 lokale indifferente middelen 89 loopstoornis 163 maceratie 105, 125 Meibom, kliertjes van 199

melanoom 97, 100, 107, 112 melatonine 32 Ménière, ziekte van 164 meningitis 128 menopauze 228 miconazolcrème 106 mictie bij mannen 244 dagboek 239 klachten 244 Mini Nutritional Assessment (MNA) 79 mobiliteit 12 mondhygiÎne 179 MTP-gewricht 276, 279 multifactoriële interventie 66 multimorbiditeit 12 multipele sclerose 223 myoclonus nocturnus 35 nachtelijk plassen 232 naevus naevocellularis 100 nagelextractie 284 natronloog 284 necrose 117 negatieve conditionering 30 nervusfacialisparese 133, 135, 199 netvlies. Zie retina neuralgie 133 neurinoom 280 neurologische aandoening 142 neusbloeding 171, 172 neusdruppels 173 neuspeuteren 171 niet-hormonale lokale bevochtigers 230 noduli van Heberden 253

NSAID’s 220, 260 contra-indicaties 255 nycturie 232 nystagmus 165 obstipatie 222 chronische 222 obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) 30, 233 oedeem 128 oefentherapie 260 oestrogeendaling 228 oestrogenen 230 ondergewicht 76 ondervoeding 76 ontwenningsverschijnselen 49 onychomycose 282 oog brandend 200 -druppels 200 tranend 200, 203 ooglid 206, 211 sluiting 199 oor -dopjes 152 -smeer 151 -suizen 156 uitspuiten 153 open been 115 opioïden 225 orthonyxie 284 orthostase 23, 164 orthostatische hypotensie 23 osteoartrose 253 osteoporose 217, 218 otitis 158 externa 153 otoscopie 153 ouderdomsvlek 107 ouderdomswrat 100 ouderenmishandeling 53, 54 overactieve blaas 233 overloopincontinentie 241, 248 paracetamol 260 paraneoplastisch syndroom 102



Parkinson, ziekte van 69, 71, 73, 74, 142, 147, 177, 192 parodontitis 185 paronychia 283 parosmie 147 partiële nagelextractie 284 Payne-Martin-classificatie 123 pediculosis 92 perceptieanosmie 147 perceptief gehoorverlies 156 perfusie van de hersenen 164 periodic leg movements 30, 35 disorder (PLMD) 35 perlèche 181 pijn, eenzijdige hevige 133 PIP-gewricht 279 plaveiselcelcarcinoom 96, 97, 100 pneumonie 186 podotherapie 290 point rubis 111 polydipsie 232 polysomnografie (PSG) 31, 36, 37 polyurie 232 positievedrukbeademing (CPAP) 31 post-fall syndrome 64 postherpetische neuralgie 133 postoperatieve status 15 presbyacusis 156 presbyfonie 141 presyncope 163 primidon 71 prop in het oor 151 propranolol 71 prostaathypertrofie 233, 244

300

KLEINE KWALEN EN ALLEDAAGSE KLACHTEN BIJ OUDEREN

prostaatspecifiek antigeen (PSA), 246 prostaglandinesynthetaseremmers 255 pruritus senilis 87, 92 pseudotranen 203 psoriasis 91, 181, 270, 272 inversa 106 psychofarmaca 24 pulpitis 185 PUVA-lichttherapie 107 Quervain, syndroom van 258 radicaalholte 153 ragaden 181 Ramsay Hunt, syndroom van 133 recruitment 157 REM-slaap 28 rapid eye movement sleep behavior disorder (RBD) 30 rebound- 32 restlesslegssyndroom (RLS) 29, 35 retelijst 107, 122 reukvermogen 147 reumatoïde artritis 276 ribs-on-pelvissyndroom 217 richtinghoren 156 rivastigmine 192 rode wond 117 ruby spot 111 rusteloze benen 35 rusttremor 73 salicylzuur 255, 272 sarcopenie 77 scabies 92 scheurverwonding 122 schildklieraandoening 70, 74 Schirmer-test 201

schoenen 270, 271, 273, 275, 279, 281, 282, 287 seborroe 151 seborroïsche keratose 97 sebum 91 seniele tremor 69 sensorische defecten 165 sepsis 128 Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+ (SNAQ65+) 79 sialoadenitis 178 sialorroe 191 siccasyndroom 199 sinus cavernosus 128 Sjögren, syndroom van 178, 179, 200 skin tear 122 slaap 199 -architectuur 28 -middelen 40 -misperceptie 31 -restrictie 32 slapeloosheid 28, 30 slechthorendheid 156 slow wave sleep (SWS) 28 smetten 104 sociaal geÔsoleerden 59 solaire keratose 96 somatisatie 143 spastische dysfonie 142 speekselproductie 177, 185, 191, 192 speekselvloed 191 spierversterkende oefeningen 66 spinocellulair carcinoom 96 spleetlamp 201 standafwijkingen 269, 272, 275, 288, 289 Staphylococcus aureus 127

stem -analyse 143 -hygiÎne 144 -therapie 144 -tremor 142 stembandparalyse 141 stemvorkproeven 158 steunkousen 267 stimuluscontrole 32 stofwisselingsziekte 73 stomatitis 186 angularis 181 stopbrief 42 stratum corneum 87, 91, 269 Streptococcus pyogenes 127 stressincontinentie 237 stria vascularis 157 systemische lupus erythematodes (SLE) 178 tai chi 66 talg 91, 151 tamponneren 173 tandbederf 185 tandenborstel 189 tandplaque 186 tandvleeshyperplasie 186 tear break-up time 201 teennagel 282 tenen 275 tetanusprofylaxe 116, 125 timed get-up and go-test 65 tinea pedis 270 titubatie 73 TM-gewricht 257 torticollis 73 traanvervangende middelen 201, 205, 208, 213 traanvocht 199, 203 tranende ogen 203 tranenvloed 206

transcutane elektrische neurostimulatie (TENS) 219 tremor benigne 69 essentiële 69, 73 familiaire 69 fysiologische 73 orthostatische 69 rust- 73 seniele 69 van de stem 142 van het hoofd 73 trichiasis 203, 211 trommelvliesperforatie 153, 158 tuba auditiva 152 tubaire catarre 152 twaalfderibsyndroom 217 tylotisch eczeem 270 uitspuiten 154 ulcus corneae 212 cruris 123, 127, 265 cruris venosum 267 voet- 272 unguis incarnatus 282 urethra 237 urge-incontinentie 237 urine -incontinentie 237 -productie 232 urineweginfectie 229 epidemiologie 11 UV-straling 96, 107 vaginale droogheid 228 valangst 64 valhistorie 64 valrisico 168 varicellazostervirus (VZV) 132 variceus eczeem 265 Veilig thuis 56 verbandmiddelen 116, 120

3&(*45&3

verminderd reukvermogen 147 verpleeghuis 15 verruca seborrhoica 100 vulgaris 100 versterkte kyfose 219 vertigo 163 virale anosmie 148 vitamine-B-deficiëntie 181

vochtbalans 178 voedingssupplementen 255 voet -bad 272 diabetische 273 -oefeningen 277 -ulcus 272 -wrat 270 vulvovaginale atrofie 228

wasting 77 waterpokken 132 wattenstaafjes 152 wigexcisie 284 wond -behandeling 116 -genezing 114, 115 infectie 118 kleur 117 -roos 127 wrat 100, 111, 272 voet- 270



xeroftalmie 199 xerosis 87, 91 xerostomie 177 zeepgebruik 87, 90, 92, 95, 106, 126 zonlichtexpositie 96, 100, 107 zonnevlek 107 zooltjes 289 zwarte wond 117 zwart voor de ogen 24