Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen 978-90-313-9188-2, 978-90-313-9189-9 [PDF]

Zitiervorschau

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Orthopedische casuïstiek

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Redactie: Koos van Nugteren Dos Winkel Met bijdragen van: Marc Martens Irma Pelgrim Willeke Trompers

Houten 2012

© 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 9188 2 NUR 894 Ontwerp omslag: A-Graphics Design, Anita Amptmeijer, Apeldoorn Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Lijst van auteurs

1

Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische Casuïstiek

3

Inleiding Lichaamsbeweging Veroudering: anatomie en fysiologie Preventie en behandeling Literatuur

5 5 6 14 15

Spontaan optredende hevige rugpijn bij een 88-jarige patiënte met een voorgeschiedenis van polymyalgia rheumatica, peesrupturen, een heupfractuur en CVA Inspectie Functieonderzoek Therapie Literatuur

17 20 20 21 23

1a

Addendum: osteoporose Anatomie van osteoporotisch bot Etiologie Diagnostiek Fracturen Therapie en preventie Literatuur

25 26 27 28 29 29 33

1b

Addendum: spierversterking bij sarcopenie Literatuur

35 40

2

Persisterende linkszijdige heuppijn na een val bij een 83-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van diverse wervelinzakkingen en een linkszijdige heupfractuur

41

1

VI

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek Specifieke palpatie Aanvullend onderzoek Therapie Literatuur

44 45 45 45 45 45 47

2a

Addendum: valpreventie Risicofactoren voor vallen Literatuur

49 49 52

3

Sinds een half jaar bestaande stoornissen tijdens het lopen bij een 75-jarige patiënte met COPD Inspectie Palpatie Functieonderzoek Therapie

55 56 56 57 57

3a

4

4a

Addendum: corticosteroïden en hun effect op bindweefsel Inleiding Effect op bindweefsel Indicaties voor toepassing van corticosteroïdinjecties bij aandoeningen van het bewegingsapparaat Samenvatting Literatuur

59 59 61 66 66 67

Acuut ontstane, hevige laterale heuppijn bij een 83-jarige patiënte met polymyalgia rheumatica Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek Specifieke palpatie Therapie Literatuur

69 69 69 70 72 72 73

Addendum: het trochanter major pijnsyndroom Inleiding Anatomie Etiologie Symptomatologie Functieonderzoek Differentiaaldiagnostiek Beeldvorming Conservatieve therapie

75 75 76 79 81 82 83 84 85

Inhoud

5

VII

Operatieve therapie Samenvatting Literatuur

87 88 89

Plotseling optredende schouderpijn bij een 90jarige vrouw tijdens het opendraaien van een pot bonen Algemene palpatie Functieonderzoek Specifieke palpatie Therapie Literatuur

91 91 91 94 94 96

5a

Tendinose: de histologie en de behandeling Conservatieve behandeling: spierversterking Literatuur

97 99 100

6

Forse lage-rugklachten met pijn in het linkerbeen en de linkervoet bij een 70-jarige man Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek Palpatie Therapie Literatuur

101 102 102 103 103 105 106

6a

7

Addendum: heupartrose en spinale stenose, een veelvoorkomende en moeilijk te differentiëren combinatie bij ouderen Inleiding Spinale stenose Heupartrose Conservatieve therapie van heupartrose Conservatieve therapie van een kanaalstenose van de lumbale wervelkolom Operatie Conclusie Literatuur Een 72-jarige fluitspeler met al jaren bestaande klachten van de rechterduim Inspectie Palpatie Functieonderzoek Therapie

107 107 107 107 111 112 112 113 113

115 115 116 116 117

VIII

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

8

8a

Progressieve pijn en zwelling van de rechterknie bij een 78-jarige vrouw, die dertien jaar geleden een knieprothese kreeg Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek Therapie

119 119 119 119 120

Addendum: wear disease Wear disease Literatuur

123 123 126

Bijlage Ia Valpreventieprogramma A: Leren opstaan van de grond

127

Bijlage Ib Valpreventieprogramma B: Circuittraining in een oefenzaal

131

Bijlage Ic Valpreventieprogramma C: Huiswerkoefeningen Literatuur

135 137

Bijlage Id Valpreventieprogramma D: Adviezen ter preventie van vallen

139

Bijlage II De beweegnorm en de fitnorm De beweegnorm De fitnorm

141 141 142

Bijlage III Trochanter major pijnsyndroom: een oefenprogramma Als belast oefenen niet mogelijk is

143 145

Register

149

Lijst van auteurs

Prof. dr. Marc Martens, orthopedisch chirurg in ruste, voorheen verbonden aan het Universitair Ziekenhuis te Antwerpen en de Eeuwfeestkliniek te Antwerpen. Koos van Nugteren, fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen. Specialisatie: orthopedische aandoeningen. Irma Pelgrim, geriatriefysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen. Willeke Trompers, MSc, bewegingswetenschapper. Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut; oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was.

Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische Casuïstiek

Soms wordt in het boek verwezen naar eerder verschenen patiëntencasuïstiek. Deze casuïstiek staat in de online vakbibliotheek van Bohn Stafleu van Loghum en is via internet te raadplegen door abonnees van Orthopedische Casuïstiek. Nadere informatie hierover is te vinden op de website van: − de uitgever: www.bsl.nl; − de redactie van Orthopedische Casuïstiek: www.orthopedischecasuistiek.nl.

Inleiding Koos van Nugteren

Het ‘ouder worden’ is een wonderbaarlijk fysiologisch proces dat eigenlijk al begint vóór de geboorte. Naarmate de tijd vordert veranderen de weefsels in het lichaam van vorm en kwaliteit. Op hoge leeftijd neemt de kwaliteit zodanig af dat gemakkelijk klachten kunnen ontstaan; men spreekt dan van degeneratieve aandoeningen. Deze aandoeningen betreffen niet alleen het bewegingsapparaat maar ook organen, bloedvaten, hersenen en dergelijke. Leeftijd is hierbij niet de enige factor die van belang is. De fysiologische leeftijd kan aanzienlijk afwijken van iemands werkelijke leeftijd. Een degeneratieve aandoening zal bij de ene persoon dan ook sneller optreden dan bij de andere. Voldoende lichaamsbeweging blijkt grote invloed te hebben op de kwaliteit van het bewegingsapparaat en daarmee ook op de kwaliteit van het leven.

Lichaamsbeweging Naast een goede geestelijke gesteldheid is lichaamsbeweging essentieel voor het leven van de mens. Het zorgt ervoor dat men zelfstandig allerlei gewone dagelijkse activiteiten kan uitvoeren; werk, boodschappen doen, sociale activiteiten, sport en dergelijke zijn nodig om een bepaalde mate van kwaliteit van leven te hebben. Degeneratie van het bewegingsapparaat kan ertoe leiden dat essentiële dagelijkse activiteiten niet meer goed kunnen worden uitgevoerd. Omgekeerd kan gebrek aan beweging, bijvoorbeeld door bedlegerigheid, ertoe leiden dat het bewegingsapparaat snel zwakker wordt. Lichaamsbeweging in de vorm van duurtraining, krachttraining[1, 2], mobiliserende oefeningen, balanstraining en behendigheidstraining kunnen ervoor zorgen dat de gevolgen van veroudering op het bewegingsapparaat lange tijd kunnen worden beperkt. Daar komt nog bij dat training van het lichaam een gunstig effect heeft op allerlei andere aandoeningen dan die van het bewegingsapparaat. Fysiek actieve personen leven dan ook gemiddeld langer dan passieve personen. Er zijn zelfs aanwijzingen dat fysiek actieve personen minder snel bepaalde vormen van kanker krijgen[3].

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_1, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

6

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Voor de minimale hoeveelheid beweging die men nodig heeft om gezond te blijven, zie bijlage II. Figuur 0-1 Wandelen: 83-jarige deelnemer van de Nijmeegse Vierdaagse.

Veroudering: anatomie en fysiologie Skelet

Piekbotmassa

De sterkte van het skelet wordt onder meer bepaald door de mate van belasting die het bot ondergaat tijdens de kinderjaren. Als kinderen sporten, bouwen zij een sterker skelet op dan wanneer zij niet sporten. De botmassa neemt onder normale omstandigheden toe tot ongeveer 30-jarige leeftijd en blijft daarna gelijk tot circa 35 jaar. Rond deze leeftijd heeft het skelet de grootste massa: men noemt dit de piekbotmassa. Vervolgens vermindert

Inleiding

zowel bij mannen als vrouwen de totale botmassa heel geleidelijk. Dit gaat door totdat – bij vrouwen – de menopauze begint. Vanaf de menopauze vermindert door hormonale veranderingen de botmineraaldichtheid (BMD) in veel sterkere mate dan voorheen het geval was. Dit is een fysiologisch proces dat niet kan worden stilgezet. Als de botmineraaldichtheid beneden een bepaalde waarde daalt, dan spreekt men van osteoporose. Ongeveer een derde van de vrouwen boven de vijftig jaar heeft osteoporose. De prevalentie loopt op tot zeventig procent onder vrouwen van tachtig jaar en ouder. Zolang het broze bot niet breekt, is de aandoening meestal asymptomatisch. Een latent aanwezige osteoporose wordt gewoonlijk pas manifest zodra een pijnlijke fractuur optreedt. Ook wordt osteoporose soms bij toeval ontdekt op een röntgenfoto. Ook bij mannen treedt tijdens het ouder worden steeds meer ontkalking van bot op; vanaf vijftigjarige leeftijd is bij hen de snelheid van ‘ontkalking’ echter duidelijk lager dan bij vrouwen van dezelfde leeftijd. Dit komt tot uiting in het geschatte risico op een heup-, wervel- of polsfractuur bij mannen en vrouwen in de periode vanaf vijftig jaar; dit risico bedraagt ongeveer 40% bij vrouwen en 13% bij mannen[4]. De snelheid van ontkalking van het skelet wordt verlaagd door frequente wisselende belasting van het bot. Wisselende belasting wordt ‘waargenomen’ door in het bot aanwezige osteocyten die vervolgens actief worden in de productie van collageen en botmineralen. Osteoclasten worden hierdoor geremd in het afbreken van bot. Regelmatig wandelen, bij voorkeur met een (dag)rugzak en op heuvelachtig terrein, zal de sterkte van de botten van de onderste extremiteiten op lange termijn ten goede komen. Nog beter zijn intensieve sportactiviteiten zoals tennis of badminton waarbij de onderste extremiteiten ‘hoge impact’-belastingen ondergaan. Aangetoond is dat de botmineraaldichtheid door oefeningen met hoge impactbelasting lokaal kan verbeteren[5]. Zenuwen en spieren Vanaf circa dertigjarige leeftijd vermindert het aantal motorische neuronen die de skeletspieren innerveren. Het aantal zenuwcellen in de motorische voorhoorn van het ruggenmerg neemt af. Dit resulteert in denervatie van motorunits in de spieren. Geleidelijk denerveren vooral de type IIb-spiervezelsa. Dit veroorzaakt vermindering van het spiervolume en daarmee ook van de spierkracht die ermee gegenereerd kan worden[6]. De denervatie van een motorunit wordt weliswaar gevolgd door gedeeltelijke reïnnervatie vanuit aangrenzende spiervezels maar deze reïnnervatie compenseert niet het verlies van het aantal motorunits. Daar komt nog bij dat andere – vooral biochemische – processen zorgen voor minder goed functionerende musculatuur bij het ouder worden[7]. De hypotrofie van de musculatuur is

a

Type IIb-spiervezels zijn ‘snelle’ ofwel ‘explosieve’ witte spiervezels. Zij worden ook wel fast twitch-spiervezels genoemd.

7

Botmineraaldichtheid

Mannen

8

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

niet altijd goed zichtbaar omdat vetdepositie in de spiervezels plaatsvindt. Het lichaamsgewicht blijft dan ook vaak hetzelfde[8]. Vanaf zestigjarige leeftijd verloopt de denervatie duidelijk sneller dan op jongere leeftijd[9]. Circa acht procent van een gemiddelde spierkracht verdwijnt in tien jaar[10]. Dat betekent dat ouderen tijdens gewone dagelijkse bezigheden steeds vaker (sub)maximale spierkracht moeten genereren. Gebrek aan lichaamsbeweging vermindert de kracht van de al deels gedenerveerde skeletmusculatuur in nog sterkere mate. Wanneer functionele problemen ontstaan door krachtsverlies bij een vermindering van spiermassa, dan noemt men dit sarcopenie. Diabetes type II Passieve ouderen hebben aanzienlijk minder spiermassa dan toen zij nog jong en sportief waren. Dit verlies aan spiermassa heeft tot gevolg dat minder energie en dus ook minder glucose verbruikt wordt. Vooral bij inactieve personen zal het lichaam meer brandstof tot zich nemen dan het kan verbruiken. Twee belangrijke gevolgen zijn: − Het glucosegehalte in het bloed stijgt en zal niet zo gemakkelijk door de geatrofieerde en inactieve spieren worden opgenomen. − Ophoping van vet in allerlei organen, onder andere ook in de spieren. Het lichaam wordt hierdoor minder gevoelig voor insuline. Het gevolg is dat het glucosegehalte in het bloed stijgt. Zodra het glucosegehalte een bepaalde waarde overstijgt, noemt men dit diabetes type II (zie kader). Dagelijks voldoende lichaamsbeweging zorgt onder andere voor: minder glucose in het bloed, lagere insulineconcentraties, minder vetzucht, meer spiermassa, meer kracht en een betere hartlongfunctie.

Diabetes mellitus Volgens internationale criteria is er sprake van diabetes mellitus in de volgende gevallen: − Er zijn symptomen van diabetes mellitus en de (nietnuchtere) veneuze plasmaconcentratie glucose is > 11,0 mmol/l. − De nuchtere veneuze plasmaconcentratie glucose is > 7,0 mmol/l ofwel de capillaire meting bedraagt > 6,1 mmol/l. − De veneuze plasmaconcentratie glucose bedraagt twee uur na het nuttigen van 75 gr glucose opgelost in 300 ml water op een nuchtere maag > 11,0 mmol/l.

Inleiding

9

Pezen De kwaliteit van pezen neemt af naarmate men ouder wordt. Het aantal fibroblasten binnen de pees vermindert zodat ook minder collageen wordt aangemaakt. De oorzaak hiervan is niet alleen gelegen in de leeftijd van de pees, maar ook in het feit dat oudere personen in de regel minder lichamelijke activiteiten uitvoeren.[11] Niet alleen de spier maar het gehele spier-peesapparaat wordt hierdoor zwakker. Als peesdegeneratie tot gevolg heeft dat de pees pijn gaat doen en zwelling optreedt in het aangedane peesweefsel, dan spreekt men van tendinose. Tendinose onderscheidt zich van tendinitis door het ontbreken van een inflammatie. De pees is dus ook niet warmer dan gewoonlijk. Klinisch is dit meestal te controleren door de temperatuur van de pees te vergelijken met die aan de contralaterale zijde. Voorkeursplaatsen voor een symptomatische tendinose, al of niet met (partiële) peesrupturen zijn: − rotatorcuffpezen: rond de insertie aan de humerus; − heupabductoren; de insertie van de m. gluteus medius en m. gluteus minimus rond de trochanter major; − achillespezen; − kniepees (jumpers knee); − origo van de m. extensor carpi radialis brevis (tennisarm). Bij ouderen zijn vooral de rotatorcuffpezen en de heupabductoren vaak aangedaan. Opmerkelijk is dat tendinose van pezen rond de elleboog, knie en enkel al voorkomt bij vrij jonge personen. Zo wordt de jumpers knee al aangetroffen bij personen rond dertigjarige leeftijd. Gewrichtskraakbeen en artrose Als gewrichtskraakbeen ten gevolge van ouderdom zijn normale structuur en functie verliest, spreekt men van artrose; op lange termijn degenereert het gehele gewricht, niet alleen het gewrichtskraakbeen. Ouderdom is een belangrijke oorzaak van artrose maar zeker niet de enige: er zijn vele factoren die het ontstaan en het verloop van artrose beïnvloeden.b Verlies van de gezonde structuur van kraakbeen kan geleidelijk plaatsvinden of acuut door een trauma. Een combinatie van beide is ook mogelijk, bijvoorbeeld wanneer gedegenereerd en kwetsbaar kraakbeen zo sterk wordt belast dat er beschadiging optreedt. In het beginstadium ontstaan er veranderingen in het kraakbeenmetabolisme wat tot uiting komt in veranderingen op moleculair niveau van de grondsubstantie in het kraakbeen. Het vermogen om water krachtig te binden neemt daardoor af. Er ontstaat overigens wel een toename van het watergehalte wat leidt tot een ongewenste zwelling van het kraakbeen. Het water wordt echter minder sterk gebonden zodat bij belasting sneller – te

b

Voor uitgebreide informatie over dit onderwerp, zie Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van artrose en artritis.

Etiologie

Geleidelijk verlies van kwaliteit

10

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 0-2 Illustratie van een pees met enkele kenmerken van tendinose: zwelling, neovascularistie, necrotische plekken, partiële rupturen, calcificatie binnen de pees en verstoring van de structuur van de collagene vezels.

snel – verlies van vocht optreedt. Na het stoppen van de belasting wordt vervolgens weer te veel vocht opgenomen. De zwelling veroorzaakt een verlies van de juiste oriëntering van de collagene vezels die ingebed liggen in de matrix. Het kraakbeen verliest daarmee zijn stijfheid en sterkte en is als het ware een ‘slappe spons’ geworden. Minifissuren zullen dan leiden tot beschadigingen die onvoldoende kunnen worden gerepareerd. Kleine partikeltjes van gescheurd kraakbeenweefsel raken los en komen in het gewricht terecht. Als zij in contact komen met het gewrichtskapsel ontstaat een capsulitis (artritis). Langzamerhand neemt de dikte van het kraakbeen af – de artrose is daarmee begonnen. Uiteindelijk kan artrose leiden tot een complex van pathologische veranderingen van het gehele gewricht. Allerlei weefsels raken dan betrokken bij dit proces: subchondraal bot, het gewrichtskapsel, met name de kwaliteit van de synovia, de periarticulaire spieren en de sensorische en sympathische zenuwen[12]. Artrose bij ouderen komt vaak voor in heup, knie, wervelkolom en handen. Bij artrose van de hand is ook vaak het basisgewricht van de duim aangedaan.

Inleiding

11

Figuur 0-3 Deze voor-achterwaartse röntgenfoto toont een forse rechtszijdige heupartrose.

Kraakbeen Verbruggen et al. (2000)[13] onderzochten kraakbeencellen van donorenc uit verschillende leeftijdsgroepen. De chondroblasten werden op kweek gezet en na drie weken werd onder de elektronenmicroscoop het aantal en de kwaliteit van de gevormde glycosaminoglycaanketens bekeken. Het volgende bleek het geval: de mate waarin de glycosaminoglycaanketensd werden gebonden door hyaluronzuur verminderde (tot vijftig procent) naarmate de onderzochte kraakbeencellen van oudere personen afkomstig waren. De ruggengraat van hyaluronzuur bevatte dus minder zijtakken wanneer de productie ervan in relatief oude personen had plaatsgevonden. Verder waren de ketens die geproduceerd waren door ‘oudere’ kraakbeencellen veel korter van lengte. Men concludeerde hieruit dat de kwaliteit van kraakbeen afneemt naarmate men ouder wordt door onvermogen van het lichaam om voldoende glucosaminen/ chondroïtine in de kraakbeenmatrix in te bouwen.

c d

De kraakbeencellen werden verkregen bij autopsie van 33 donoren. Met glycosaminoglycaanketens wordt bedoeld: de proteoglycanen met de daarin gebonden glucosaminoglycanen: ofwel de ‘borsteltjes’ op de illustratie in figuur 0-4.

12

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Dit onderzoek maakt duidelijk dat oudere personen gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van artrose dan jonge personen. Men moet zich hierbij wel afvragen of de kraakbeendegeneratie een direct of indirect gevolg is van ouderdom. Oudere personen hebben immers in het algemeen minder lichaamsbeweging en bewegingsarmoede leidt tot afname van de kwaliteit van kraakbeen (en kraakbeencel). Bewegingsarmoede onder ouderen is vermoedelijk een belangrijke oorzakelijke factor bij het ontstaan van artrose. Figuur 0-4 De mate waarin de glycosaminoglycaanketens werden gebonden door hyaluronzuur verminderde (tot vijftig procent) naarmate de onderzochte kraakbeencellen van oudere personen afkomstig waren.

hyaluronzuurketen

de centrale eiwitketen van het proteoglycaan de glycosaminoglycanen van het proteoglycaan kraakbeencel (chondroblast) collagene vezel

proteoglycaanmolecuul

Menisci Een meniscus van personen boven de veertig bevat minder cellen en geneest trager dan dat van jongere personen[14,15]. Bekend zijn de meniscuslaesies onder jonge voetballers. Vaak worden dergelijke meniscusletsels artroscopisch gehecht of bijgewerkt. Naarmate men ouder wordt vermindert de doorbloedinge van de meniscus[16] en daarmee ook het vermogen om zich te herstellen van een artroscopische ingreep. Meniscusletsels bij ouderen

Artrose

Als bij ouderen de meniscus scheurt dan betreft het vaak een letsel van degeneratieve aard; de scheur ontstaat niet op het voetbalveld tijdens een verdraaiing van de knie, maar min of meer spontaan. Dit hoeft niet altijd tot problemen te leiden; vaak worden op MRI-opnamen kleine meniscuslaesies gezien zonder dat sprake is van symptomen[17]. Dit geldt vooral voor personen van middelbare of oudere leeftijd. Men moet bij hen dus terughoudend zijn met opereren. Het risico bestaat dat men iets opereert waarvan de patiënt geen last heeft. Knieartrose kan gemakkelijk leiden tot spontane meniscusletsels. Een meniscusletsel bij ouderen is dan ook vaak een van de symptomen van artrose. Het weghalen van dit symptoom voorkomt niet dat de artrose voort-

e

Bij volwassenen wordt 10-25% van het perifere deel van de meniscus doorbloed.

Inleiding

13

meniscus van jong persoon

meniscus van ouder persoon

Figuur 0-5 Indruk van de doorbloeding van een meniscus bij een jong persoon en bij een ouder iemand.

schrijdt[17,18]. Niet zelden wordt na jaren van geleidelijk voortschrijdende artrose, uiteindelijk operatief een totale knie geïmplanteerd. In het algemeen wordt bij ouderen – ook als geen sprake is van artrose – de voorkeur gegeven aan conservatief afwachtend beleid waarbij de belasting geleidelijk wordt opgebouwd. Veel ouderen beoefenen geen hoog belastende pivoterendef sport, zodat de knie ook niet explosief belast wordt; dit is gunstig voor het herstel en recidieven zullen bij ouderen ook wat minder snel voorkomen. Het is een misvatting dat scheuren in het avasculaire centrale deel van de meniscus altijd blijvend zijn. Gebleken is dat ook scheuren in het avasculaire deel van de meniscus het vermogen hebben om te herstellen[19]. Als conservatief beleid faalt en de patiënt grote functionele problemen blijft ondervinden van het meniscusletsel, dan kan alsnog worden besloten tot een artroscopische ingreep.

Corticosteroïden Een bijzondere vorm van degeneratie van het bewegingsapparaat ziet men bij personen die langdurig corticosteroïden gebruiken, zoals prednison. Allerlei soorten bindweefsel verzwakken doordat in het weefsel meer afbraak dan aanmaak van bouwstoffen plaatsvindt. Corticosteroïdgebruikers lopen onder andere een verhoogd risico op osteoporose en peesdegeneratie. Soms ontstaan bij hen spontane botfracturen of peesrupturen zonder dat sprake is geweest van een trauma.

f

To pivot: om een steunpunt draaien. Bij pivoterende sporten, bijvoorbeeld voetbal, ontstaan grote torderende krachten op de gewrichten van de onderste extremiteit.

Therapie

14

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Ouderen

Ouderen gebruiken vaak corticosteroïden ter behandeling van longaandoeningen of auto-immuunziekten. Meer informatie over de effecten van corticosteroïden voor het bewegingsapparaat: zie hoofdstuk 3a.

Preventie en behandeling Degeneratieve veranderingen van het bewegingsapparaat kan men tegengaan door het lichaam te gebruiken; dat betekent dat pezen, spieren, gewrichten en bot alle regelmatig voldoende belast moeten worden om hun functie goed te kunnen blijven uitoefenen. Pezen en spieren worden sterker door krachttraining. Botten worden sterker door ze regelmatig wisselend en voldoende zwaar te belasten. Hart en bloedvaten kan men onderhouden door duurtraining. Gerofitness Ouderen kunnen hun fysieke conditie onderhouden door dagelijks te wandelen of te fietsen. Dit zijn uitstekende vormen van duurtraining die vooral het uithoudingsvermogen van musculatuur en de circulatie gunstig beïnvloeden. Een meer gevarieerde vorm van lichaamsbeweging is fitness voor ouderen (gerofitness). De begeleider geeft hierbij duurtraining, krachttraining, balans- en coördinatietraining. De intensiteit en nadruk op bepaalde trainingsvormen zijn afhankelijk van de fysieke gesteldheid van de persoon. Naast fietsen, wandelen en fitness, zijn huiswerkoefeningen eveneens gunstig voor het activiteitenniveau en de balans van de oudere[20]. Figuur 0-6 Een meer gevarieerde vorm van lichaamsbeweging is fitness voor ouderen (gerofitness).

Inleiding

Beweegprogramma’s Een andere mogelijkheid is het volgen van speciale beweegprogramma’s voor ouderen met een bepaalde aandoening zoals diabetes type II, artrose of obesitas. Beweegprogramma’s worden in groepsverband gegeven door een fysiotherapeut, kinesitherapeut of oefentherapeut. Een probleem hierbij kan zijn dat de dosering van het beweegprogramma aangepast moet worden aan de mogelijkheden van iedere individuele deelnemer van de groep. Het is namelijk minder effectief om iedereen exact hetzelfde beweegprogramma te geven.

Literatuur 1

2 3 4

5

6

7

8

9 10

11 12 13

Seynnes O, Fiatarone Singh MA, Hue O, Pras P, Legros P, Bernard PL. Physiological and functional responses to low-moderate versus high-intensity progressive resistance training in frail elders. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004 May;59(5):503-9. Evans WJ. Effects of exercise on body composition and functional capacity of the elderly. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995 Nov;50 Spec No:147-50. Kiningham RB. Physical activity and the primary prevention of cancer. Prim Care. 1998 Jun;25(2):515-36. Melton LJ 3rd, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. How many women have osteoporosis? JBMR Anniversary Classic. JBMR, Volume 7, Number 9, 1992. J Bone Miner Res. 2005 May;20(5):886-92. Hans D, Genton L, Drezner MK, Schott AM, Pacifici R, Avioli L, Slosman DO, Meunier PJ. Monitored impact loading of the hip: initial testing of a homeuse device. Calcif Tissue Int. 2002 Aug;71(2):112-20. Epub 2002 Jul 23. Janssen I, Ross R. Linking age-related changes in skeletal muscle mass and composition with metabolism and disease. J Nutr Health Aging. 2005 NovDec;9(6):408-19. Geriatric Rehabilitation Manual, second edition. Kaufman TL, Barr JO, Moran ML. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philidelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Churchill Livingstone an imprint of Elsevier Limited, 2007. von Haehling S, Morley JE, Anker SD. An overview of sarcopenia: facts and numbers on prevalence and clinical impact. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010 Dec;1(2):129-133. Doherty TJ. The influence of aging and sex on skeletal muscle mass and strength. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001 Nov;4(6):503-8. Schiller BC, Casas YG, Tracy BL, DeSouza CA, Seals DR. Age-related declines in knee extensor strength and physical performance in healthy Hispanic and Caucasian women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000 Dec;55(12):B563-9. Berg van den F. Toegepaste fysiologie: bindweefsel van het bewegingsapparaat. Utrecht: Lemma BV, 2000. Brandt KD. Response of joint structures to inactivity and to reloading after immobilization. Arthritis Rheum. 2003 Apr 15;49(2):267-71. Verbruggen G, Cornelissen M, Almqvist KF, Wang L, Elewaut D, Broddelez C, de Ridder L, Veys EM. Influence of aging on the synthesis and morphology of

15

16

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

14

15

16 17 18 19

20

the aggrecans synthesized by differentiated human articular chondrocytes. Osteoarthritis Cartilage. 2000 May;8(3):170-9. M. Mesiha, D. Zurakowski, J. Soriano, J.H. Nielson, B. Zarins and M.M. Murray, Pathologic characteristics of the torn human meniscus. Am J Sports Med, 35 (2007), pp. 103-112. S. Eggli, H. Wegmüller, J. Kosina, C. Huckell and R.P. Jakob, Long-term results of arthroscopic meniscal repair. Am J Sports Med, 23 (1995), pp. 715720. Stärke C, Kopf S, Petersen W, Becker R. Meniscal repair. Arthroscopy. 2009 Sep;25(9):1033-44. Epub 2009 Feb 26. Englund M, Guermazi A, Lohmander LS. The meniscus in knee osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2009 Aug;35(3):579-90. Englund M. Meniscal tear-a feature of osteoarthritis. Acta Orthop Scand Suppl. 2004 Apr;75(312):1-45, backcover. Hennerbichler A, Moutos FT, Hennerbichler D, Weinberg JB, Guilak F. Repair response of the inner and outer regions of the porcine meniscus in vitro. Am J Sports Med. 2007 May;35(5):754-62. Epub 2007 Jan 29. Nelson ME, Layne JE, Bernstein MJ, Nuernberger A, Castaneda C, Kaliton D, Hausdorff J, Judge JO, Buchner DM, Roubenoff R, Fiatarone Singh MA. The effects of multidimensional home-based exercise on functional performance in elderly people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004 Feb;59(2):154-60.

1

Spontaan optredende hevige rugpijn bij een 88-jarige patiënte met een voorgeschiedenis van polymyalgia rheumatica, peesrupturen, een heupfractuur en CVAa Koos van Nugteren

In de loop van tien jaar ontstond een opeenvolging van allerlei aandoeningen bij een voorheen gezonde alleenstaande vrouw. De problemen begonnen op tachtigjarige leeftijd met pijn en stijfheid van nek en schouders, enkele weken later gevolgd door pijn en stijfheid van beide heupen. Patiënte had ’s morgens enkele uren nodig om op gang te komen. Daarbij voelde patiënte zich niet gezond. Toen het lopen na enkele maanden zo moeizaam ging dat boodschappen doen niet meer mogelijk was, bezocht zij de huisarts. Enkele onderzoeken volgden. Hierbij werd een verhoging van de bezinking van het bloed vastgesteld. Uiteindelijk volgde de diagnose: het betrof hier een polymyalgia rheumatica ofwel spierreuma, een aandoening waarvan de oorzaak onbekend is. Een beruchte complicatie bij de aandoening is de arteriitis temporalis die onbehandeld blindheid kan veroorzaken. Patiënte kreeg prednison voorgeschreven wat wonderbaarlijk snel resultaat had. In de jaren die volgden werd regelmatig geprobeerd de dosering van de prednison te verminderen, maar uiteindelijk bleek een onderhoudsdosis noodzakelijk om recidivering van de spierreuma te voorkomen. Op 82-jarige leeftijd kreeg patiënte weer schouderklachtenb; nu was de pijn echter anders van karakter: bepaalde bewegingen van de schouder waren pijnlijk aan de anterieure zijde van de rechterschouder en -bovenarm. Een vreemde ‘bobbel’ was zichtbaar op de bovenarm. Onderzoek bij de fysiotherapeut toonde een spontane ruptuur van de lange kop van de m. biceps brachii. Op 83-jarige leeftijd ontstond spontaan rechtszijdige laterale heuppijn tijdens het opzij zetten van de voet in stand. Onderzoek bij de fysiotherapeut (KvN) toonde een partiële ruptuur van de heupabductoren (zie hoofdstuk 4).

a

a

CVA: cerebrovasculair accident ofwel beroerte; dit kan een hersenbloeding of een herseninfarct zijn. b Deze casus staat beschreven in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuïstiek (2003, S 49): Sinds een maand bestaande schouderklachten bij een 82-jarige vrouw die prednison gebruikt wegens polymyalgia rheumatica.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red. ), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_2, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Polymyalgia rheumatica

Ruptuur van de lange kop van de m. biceps brachii

Partiële ruptuur van de heupabductoren

18

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 1-1 Ruptuur van de lange kop van de m. biceps brachii bij een andere patiënt. De spierbuik heeft zich naar distaal verplaatst. Het hematoom is afkomstig van de schouder en is in de loop van de dagen ‘naar beneden gezakt’.

Rotatorcuffruptuur

Ruptuur van de m. tibialis anterior

Cerebrovasculair accident

Op 84-jarige leeftijd ontstond tijdens huishoudelijke bezigheden plotseling hevige pijn in de linkerschouder. Zij had daarbij het gevoel dat er iets binnenin de schouder scheurde. Gevolg: het heffen van de arm was niet meer mogelijk. Als zij dit toch probeerde, kreeg ze hevige pijn. Onderzoek bij de fysiotherapeut (KvN) toonde een rotatorcufflaesie. Rotatorcuffpezen zijn bij ouderen vaak zwak en gedegenereerd: spontane rupturen van de rotatorcuffpezen komen wel vaker voor, echter bij deze patiënte ruptureerden in drie jaar tijd drie verschillende pezen. Het spierpeesapparaat was kennelijk aangetast door langdurig prednisongebruik (zie hoofdstuk 3a). Behandeling van de rotatorcuffruptuur bestond uit het aanleren van schouderbewegingen met hulp van de nog wel functionerende schoudermusculatuur. De functie van de schouder keerde voor een deel weer terug. Later volgden nog enkele recidieven, ook in de rechterschouder. Elevatie van de linkerarm werd steeds lastiger en bleef uiteindelijk mogelijk tot slechts 80°. Ook rechts verminderde de mogelijkheid tot eleveren. Jaren later nam de pijn weer toe, deze was echter weer anders van karakter: alle eindstandige schouderbewegingen werden pijnlijk. Er was artrose/artritis ontstaan omdat de rotatorcuffmusculatuur niet meer in staat was de schouderkop netjes te fixeren in de schouderkom; hierdoor ontstond een hoogstand van de schouderkop met als gevolg irritatie van het glenohumerale gewricht ( figuur 1-2), gevolgd door artritis en later door artrose. Op 85-jarige leeftijd kreeg patiënte plotseling pijn aan de anterieure zijde van de linkerenkel. Daardoor ging zij mankend lopen. Onderzoek bij de fysiotherapeut toonde een ruptuur van de pees van de m. tibialis anterior proximaal van zijn insertie. Rond de proximale peesstomp was de enkel enigszins gezwollen, rood, pijnlijk en warm, wijzend op een lichte inflammatie ( figuur 1-3). Op 85-jarige leeftijd kreeg patiënte een CVA met als gevolg: een matig hemiplegiebeeld links. Zij bleef zelfstandig wonen, maar had nu een stok

m. su

de

us

bscap

ularis

m.

de m.

us

pinat

ide

pras

lto

m. su

lto

ide

us

1 Spontaan optredende hevige rugpijn bij een 88-jarige patiënte

rotatorcuffruptuur

19

Figuur 1-2 Aanspanning van de rotatorcuffmusculatuur (paarse pijlen) resulteert in een caudaalwaarts gerichte kracht aan de humeruskop. Een rotatorcuffruptuur veroorzaakt hoogstand van de humeruskop met als gevolg: incongruentie en irritatie van het glenohumerale gewricht (rode pijl).

Figuur 1-3 Patiënte probeert de voorvoet te heffen. Dit lukt niet aan de linkerzijde. De pijl toont de locatie van de pijn, zwelling, roodheid en warmte.

nodig om vallen te voorkomen. Zij leefde na deze CVA vrijwel uitsluitend binnenshuis en had nog maar weinig lichaamsbeweging. Op 86-jarige leeftijd viel zij toch en brak haar linkerheup. Opnieuw werd zij opgenomen in het ziekenhuis. Inmiddels was duidelijk dat het skelet osteoporotisch geworden was door haar leeftijd en door prednisongebruik. Het risico op fracturen nam hierdoor fors toe. Opnieuw was revalidatie nodig. Hierbij bleek dat patiënte zeer verzwakt was ten opzichte van twee jaar voorheen; opstaan uit een leunstoel (sta-opstoel) was nauwelijks mogelijk. Dit had verschillende oorzaken: − minder controle over het linkerbeen als gevolg van het CVA; − een recente heupfractuur links; − verminderde functie van beide schouders; het met de handen opduwen uit een leunstoel was moeilijk door pijnlijke en zwakke schouders;

Heupfractuur

20

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

− sarcopenie; verzwakking van musculatuur had plaatsgevonden door veroudering, prednisongebruik en bewegingsarmoede. Patiënte kreeg uitgebreid fysiotherapeutische begeleiding met onder andere spierversterkende oefeningen teneinde zelfstandig thuis te kunnen blijven wonen. Hoofdstuk 1b gaat dieper in op spierversterking bij sarcopenie. In de loop van twee jaar verbeterde de situatie enigszins. Patiënte kon weer lopen met hulp van een rollator, vrijwel alleen binnenshuis. Op 88-jarige leeftijd kreeg patiënte plotseling, zonder aanwijsbare oorzaak, hevige rugpijn. Status praesens De meest pijnlijke plek is thoracolumbaal gelokaliseerd. Bij geringe bewegingen van de romp ontstaan hevige pijnscheuten. Hierdoor is draaien in bed en opstaan uit een stoel vrijwel onmogelijk. Vooral ’s morgens vroeg kost het haar veel pijn en moeite om uit bed te komen.

Inspectie Er is sprake van een forse kyfose van de thoracolumbale overgang. De fysiologische lordose van de lumbale wervelkolom is verdwenen. Patiënte is tenger van postuur en weegt 54 kg.

Functieonderzoek − Een normaal functieonderzoek is nauwelijks mogelijk. Actieve bewegingen in de wervelkolom provoceren thoracolumbale pijnscheuten. − Er is kloppijn op de processus spinosi van Th12 en L1. − Er worden geen neurologische tekenen gevonden. Interpretatie

Eigenlijk is het verhaal van de patiënt al voldoende om een waarschijnlijkheidsdiagnose te kunnen stellen. Het osteoporotisch skelet, de tengere gestalte en kyfotische houding, het verleden met een fractuur, het langdurige prednisongebruik en de plotselinge hevige pijnscheuten wijzen alle op een impressiefractuur van één of meerdere wervellichamen. Het onderzoek voegt hier, afgezien van de kloppijn, nauwelijks iets aan toe. Hoewel de diagnose vrijwel vaststaat, laat de huisarts een röntgenfoto maken. Aanvullend onderzoek De laterale röntgenfoto toont een duidelijke osteoporotische impressiefractuur van de voorzijde van het wervellichaam van de eerste lumbale wervel. Hierdoor is een knikvormige kyfose ontstaan van de thoracolumbale overgang.

1 Spontaan optredende hevige rugpijn bij een 88-jarige patiënte

21

Figuur 1-4 Deze röntgenfoto (van een andere patiënte) toont een osteoporotische inzakkingsfractuur van L1.

Diagnose Impressiefractuur van de L1.

Osteoporotische fracturen komen het meest voor in de wervellichamen. Lang niet altijd gaat dit gepaard met hevige pijn zoals bij besproken patiënte het geval was. Dikwijls gebeurt het inzakken van de wervels zo geleidelijk dat klachten uitblijven of er ontstaan rugklachten die zo gering zijn dat de patiënt ervoor geen arts bezoekt. Als sprake is van rugpijn bij een oudere patiënt, dan dient men altijd rekening te houden met een impressiefractuur, zeker als sprake is van meerdere risicofactoren zoals een tengere gestalte, corticosteroïdgebruik, een eerder doorgemaakte fractuur, een kyfotische houding en een laag lichaamsgewicht. Het addendum volgend op deze casus gaat uitgebreid in op de ontstaanswijze en de risico’s van osteoporose.

Osteoporotische fracturen

Therapie In het algemeen wordt een osteoporotische impressiefractuur bij ouderen conservatief behandeld; dit betekent pijnstillende medicatie en afwachtend beleid. Wel moet de patiënt vaak hulp krijgen bij de huishouding, opstaan uit bed, aan- en uitkleden en dergelijke. Fysiotherapeuten kunnen eventueel de patiënt aanwijzingen geven hoe zij het gemakkelijkst uit bed

Conservatief

22

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 1-5 Schematische weergave van verschillende gradaties van wervelinzakkingen; naar Genant et al. (1993, 1996)[1],[2]

normale wervelhoogte

milde deformiteit (graad 1) 20% - 25% inzakking voor

midden

achter

matige deformiteit (graad 2) 25% - 40% inzakking midden

voor

achter

ernstige deformiteit (graad 3) > 40% inzakking

voor

Wigvormige deformiteit voorzijde

midden

Biconcave deformiteit

achter

Wigvormige deformiteit achterzijde

Naar Genant (1993, 1996)

kunnen opstaan en andere moeilijke transfers kunnen maken. Verder kunnen hulpmiddelen zoals een steun in bed, handvatten aan de muur en dergelijke hierbij enorm helpen. Eventueel wordt hiervoor een ergotherapeut geraadpleegd. Ondanks alle hulp en pijnmedicatie zijn de eerste weken vaak erg moeilijk door te komen voor de patiënt. Afhankelijk van de ernst kan men enkele weken tot vele maanden last houden. Als de meeste pijn verdwenen is, dan kan men als fysiotherapeut/kinesitherapeut onder andere aandacht besteden aan: − functionele training; − coördinatietraining; − balanstraining; − spierversterkende oefeningen;

1 Spontaan optredende hevige rugpijn bij een 88-jarige patiënte

23

− conditietraining; − strekoefeningen voor de wervelkolom en de heupgewrichten. Patiënte krijgt medicatie tegen de pijn; dit helpt enigszins, maar toch blijft de pijn de eerste twee weken hevig. Daarna vermindert de pijn heel geleidelijk. Pas na drie maanden is zij weer in staat om thuis enigszins normaal te functioneren zoals zij gewend was. Een jaar later ontstaat, in minder ernstige mate, weer een episode van hevige rugpijn als gevolg van een wervelinzakking. Op 89-jarige leeftijd verhuist zij naar een woonzorgcentrum voor ouderen waar zij met betrekkelijk weinig hulp nog een jaar redelijk zelfstandig woont. Weer een jaar later ontstaat spontaan een wondje op haar enkel. De huid is zeer dun en kwetsbaar ten gevolge van het langdurige prednisongebruik. Kort daarna krijgt ze opnieuw een CVA waaraan zij uiteindelijk overlijdt. Bespreking Deze casus toont het verhaal van een oudere patiënt met – door langdurig gebruik van prednison – een versnelde degeneratie van het bewegingsapparaat. Het opmerkelijk grote aantal peesrupturen, de osteoporose, de heup- en wervelfractuur, de kwetsbare huid en de niet-helende wond op de enkel en het krachtsverlies (sarcopenie) tijdens dagelijkse bezigheden zijn allemaal gevolgen van verzwakking van bindweefsel door veroudering en prednisongebruik. Hoofdstuk 3a gaat nader in op de bijwerkingen van corticosteroïden zoals prednison, met betrekking tot het bewegingsapparaat.

Literatuur 1 Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, Nevitt MC. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res. 1993 Sep;8(9):1137-48. 2 Genant HK, Jergas M, Palermo L, Nevitt M, Valentin RS, Black D, Cummings SR. Comparison of semiquantitative visual and quantitative morphometric assessment of prevalent and incident vertebral fractures in osteoporosis The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res. 1996 Jul;11(7):984-96.

Follow-up

1a

Addendum: osteoporose Koos van Nugteren

Osteoporose is een conditie van het bot waarbij de botmineraaldichtheid (BMD) is verminderd en de botstructuur slechter van kwaliteit is geworden. Osteoporose is een min of meer fysiologisch proces dat voorkomt bij ongeveer een derde van de blanke vrouwen boven de vijftig jaar oud. Als de menstruatie stopt, vermindert de botdichtheid sneller dan voorheen het geval was. Als de botdichtheid beneden een bepaalde waarde komt, spreekt men van osteoporose. Het gevolg is dat het bot gemakkelijker breekt. Zolang echter geen breuken optreden, zijn er meestal ook geen klachten. Breuken kunnen echter al ontstaan bij een gering trauma of zelfs zonder dat sprake is van een trauma. De meeste fracturen bij vrouwen na de menopauze houden verband met een osteoporotisch skelet.[1] De impact die dit heeft op het leven van de patiënt en de kosten die het meebrengt voor de gezondheidszorg hebben ertoe geleid dat enorm veel onderzoek gedaan wordt naar het fenomeen ‘osteoporose’. Onderzoek betreft: preventie van osteoporose, het herkennen van osteoporose, de behandeling ervan, en het maken van richtlijnen die moeten voorkomen dat fracturen ontstaan bij personen die lijden aan osteoporose. Daarbij hoort ook een valpreventieprogramma (zie hoofdstuk 2a en bijlage I).

Botdichtheid De botdichtheid wordt, na het 35e jaar, in de loop van de tijd steeds minder. Bij vrouwen versnelt dit proces na de menopauze. Het zijn vooral hoogbejaarde vrouwen die een te lage botmineraaldichtheid hebben. Men merkt dit aan het steeds kleiner en krommer worden van het lichaam; dit postuur kenmerkt veel hoogbejaarde personen (figuur 1a-3). Soms verloopt het proces van osteoporose zonder verdere symptomen, maar vaak ontstaat chronische thoracale rugpijn. Dikwijls is

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_3, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

piekbotmassa

10

mannen

menopauze

vrouwen

pubertijd

Figuur 1a-1 De grafiek geeft een indruk van de botmineraaldichtheid in de loop van een mensenleven.

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Botmineraaldichtheid (BMD)

26

20

30

40

50 60 leeftijd

70

80

90

sprake van een verlies van dertig procent van de botmineraaldichtheid alvorens een eerste echte fractuur optreedt.

Anatomie van osteoporotisch bot Bot is levend weefsel dat continu gevoed en vernieuwd wordt; osteoblasten zijn cellen in het botweefsel die de matrix van het bot opbouwen. Zodra de matrix is opgebouwd, zullen mineralen zoals calciumzouten hierin neerslaan en het bot hard maken. Osteoclasten doen het tegenovergestelde: zij breken de matrix van het bot juist af waarbij ook de calciumzouten verdwijnen. Als osteoclasten meer bot afbreken dan de osteoblasten kunnen opbouwen, dan degenereert het bot en ontstaat osteoporose.

Osteoporotisch bot wordt gekenmerkt door[2]: − Een lage botmineraaldichtheid; het bot is dus ‘lichter van gewicht’. − De trabeculae (botspalkjes) binnen het bot zijn dunner. Vooral bij mannen boven de vijftig worden de trabeculae dunner. Het aantal blijft ongeveer gelijk.[3] − Er zijn minder trabeculae. Vooral bij vrouwen na de menopauze neemt het aantal snel af. − Er zijn minder verbindingen tussen trabeculae onderling. − De cortex van het bot is dunner, vooral bij vrouwen (figuur 1a-2).

1a Addendum: osteoporose

27

periost

vrouw

man

endo-ostaal bot periostaal bot Naar Seeman (2003)

− De cortex van het bot is poreuzer. − Doordat endo-ostaal botverlies deels wordt gecompenseerd door periostale botvorming, wordt de diameter van het bot groter. Het bot wordt dus breder.

Etiologie Veel factoren zijn van invloed op de botmineraaldichtheid: − Genetische factoren; waarschijnlijk is dit de belangrijkste factor in het rijtje. Als in de familieanamnese fracturen gemeld worden dan heeft men een grotere kans op osteoporose. − Het postuur; personen met een klein tenger postuur hebben ‘lichtere’ botten. Patiënten met anorexia nervosa lopen een extra groot risico op osteoporose. Een klein overgewicht is voor de botmineraaldichtheid het meest gunstig. − De mate van belasting op het skelet tijdens de vorming ervan in de kinderjaren; sportende kinderen bouwen een sterker skelet op. Dit blijkt onder andere uit het feit dat tennissers een veel hogere botdichtheid ontwikkelen in de voorkeursarm.[4] Sportende kinderen krijgen dikkere botten met een hogere piekbotmassa.[5] − Gebrek aan lichaamsbeweging bij volwassenen; hierdoor zal sneller afname van de botdichtheid optreden. − Hoge leeftijd en vrouwelijk geslacht. − Een late eerste menstruatie en een vroege menopauze. − Onvoldoende inname van vitamine D. Ook blootstelling van de huid aan zonlicht speelt hierbij een rol; dit geldt vooral voor personen tot vijftigjarige leeftijd. Daarna neemt de invloed van zonlicht af en is directe orale inname van vitamine D belangrijk. − Te geringe inname van calcium tijdens de kinderjaren; het skelet wordt hierdoor minder dicht.

Figuur 1a-2 Corticaal botverlies is bij mannen minder dan bij vrouwen. Dit komt doordat bij mannen meer periostale botvorming plaatsvindt dan bij vrouwen (schematische weergave, naar Seeman, 2003)[2].

28

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

− Te geringe inname van calcium op volwassen leeftijd; hierdoor treedt sneller botverlies op. − Roken heeft een negatief effect op de botdichtheid. − Langdurig gebruik van corticosteroïden zoals prednison. In het bijzonder dient met alert te zijn als sprake is van aandoeningen waarbij deze medicatie vaak wordt voorgeschreven, bijvoorbeeld bij auto-immuunziekten zoals reumatoïde artritis of COPDa. − Aandoeningen waarbij de opname van calcium in de darmen verstoord is zoals bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. − Diabetes mellitus. − Te snel werkende schildklier of bijschildklier. − Syndroom van Cushing; hierbij maken de bijnieren van nature te veel corticosteroïden aan. − Orgaantransplantaties. − Diverse geneesmiddelen die als bijwerking hebben dat zij handhaving van een goede botdichtheid tegengaan.

Diagnostiek Symptomatologie Zolang geen fracturen optreden zijn er meestal ook geen symptomen. Een osteoporose wordt vaak pas gediagnosticeerd als na een breuk een röntgenfoto wordt gemaakt. Toch zijn er enkele zaken die kunnen wijzen op osteoporose: − een klein en krom postuur bij iemand die vroeger duidelijk langer was; − klachten van longen, bollere buik of ongewenst urineverlies omdat de buikholte minder ruimte heeft; − verandering van de statiek die leidt tot vermindering van het evenwichtsgevoel met verhoogd risico op vallen. Als een van de volgende risicofactoren aanwezig is dan is het verstandig een botdensitometrie te doen om te beoordelen of sprake is van osteoporose[1]: − hoge leeftijd (> 65 jaar); − een eerdere fractuur ten gevolge van botzwakte; − langdurig gebruik van corticosteroïden (> 3 maanden met een dosis van >7,5 mg/dag) of het gebruik van andere medicatie die als bijwerking osteoporose heeft); − een van de ouders heeft een heupfractuur gehad; − spontane inzakkingsfractuur die röntgenologisch is vastgesteld; − roken of hoog alcoholgebruik; − laag lichaamsgewicht of veel afgevallen in een korte tijd; − reumatoïde artritis of andere aandoeningen waarvan bekend is dat deze osteoporose veroorzaken; − bij vrouwen: een vroege menopauze.

a

COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

1a Addendum: osteoporose

29

Botdensitometrie De botmineraaldichtheid (BMD) meet men met behulp van een botdensitometrie. Dit gebeurt met een DXA-apparaat. De uitkomst wordt weergegeven in een zogeheten T- of Z-scoreb. Bij oudere vrouwen zal men gewoonlijk een geringere dichtheid meten dan bij een jonge volwassen vrouw. − Een heel geringe afwijking in de botmineraaldichtheid (T-score tussen 0 en -1) wordt als normaal beschouwd. − Een geringe afwijking (T-score ligt tussen -2,5 en -1) noemt men osteopenie (lage botdichtheid). − Een grote afwijking (T-score < -2,5) noemt men osteoporose.

Fracturen Osteoporotisch bot kan gemakkelijk breken door een trauma zoals een val. Berucht zijn: − de inzakkingsfractuur van een wervel door een val op het zitvlak; − een fractuur van de collum femoris door een val op de zijkant van het bekken; − een polsfractuur doordat men een val met de hand wil opvangen; − (iets minder frequent): de subcapitale humerusfractuur.

Trauma

Spontane fracturen ontstaan meestal in de wervellichamen van de midthoracale of hooglumbale wervelkolom. Doordat de wervellichamen ‘inzakken’ ontstaat daarbij een sterkere kyfose. Vaak gaat het ‘inzakken’ zo geleidelijk dat niet of nauwelijks klachten optreden. Als een wervel plotseling inzakt ontstaat hevige pijn en functieverlies. Het klinisch beeld hiervan lijkt sterk op dat van een acute lumbago (spitaanval) zoals dat bekend is bij jongere personen. Bij een forse inzakking kunnen pijn en functieverlies maandenlang blijven bestaan, veel langer dan bij de acute spitaanval. Kloppijn op de processus spinosus van de aangedane wervel kan helpen om de juiste diagnose te stellen. Spontane fracturen op andere locaties dan de wervelkolom komen minder vaak voor.

Spontane fractuur

Therapie en preventie Osteoporose is in de meeste gevallen niet te ‘genezen’. Alleen als osteoporose wordt veroorzaakt door medicijngebruik zoals prednison, kan herstel van het bot optreden zodra men stopt met de medicatie. Een goede therapie is dus gewoonlijk niet mogelijk. Enige lokale winst in botstructuur en botmassa kan bij vitale personen bereikt worden door

b

Bij een T-score wordt de BMD vergeleken met de gemiddelde botdichtheid van een gezonde vrouw rond 35 jaar. Bij een Z-score wordt de BMD vergeleken met de gemiddelde botdichtheid van personen van dezelfde leeftijd.

30

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 1a-3 Afname van lichaamslengte en een gebogen postuur is een kenmerk van veel hoogbejaarde personen.

explosieve belastingen en krachttraining met zware gewichten.[6,7,8,9,10] Bij mannen is het effect daarvan groter dan bij vrouwen.[8] Bij minder vitale ouderen met osteoporose is een dergelijke impact op de botten vaak niet meer mogelijk zonder risico op fracturen. Bij hen moet in het algemeen minder zwaar worden getraind. De behandeling van osteoporose richt zich bij ouderen normaliter dus niet op het verhogen van de algemene botmineraaldichtheid maar op: 1 Het stabiliseren van de algemene botmineraaldichtheid of het afremmen van vermindering ervan. 2 Het verbeteren van lokale botstructuur en botmineraaldichtheid ter plaatse van locaties waar gemakkelijk fracturen ontstaan. 3 Het voorkomen van het krijgen van fracturen. Enkele behandelmogelijkheden: − Voeding met voldoende calcium: magere yoghurt, kaas en magere melk bevatten vrij veel calcium; tegenwoordig wordt aan de meeste sojadrinks ook calcium toegevoegd. − Voldoende zonlicht om vitamine D te kunnen aanmaken: vitamine D is nodig om de opname van calcium te bevorderen. − Extra inname van calcium en vitamine D als voedingssupplement. − Medicatie die toename van de osteoporose afremt, bijvoorbeeld: oestrogenen, bifosfonaten en fluoride. − Lichaamsbeweging ter verbetering van conditie, coördinatie en om de dichtheid van het bot optimaal te houden.

Sport en botdichtheid Personen die gewend zijn een sport te beoefenen waarbij een matige tot forse belasting van de onderste extremiteiten gevraagd wordt, breken 45% minder vaak een heup dan passieve personen.[11] Men kan hierbij

1a Addendum: osteoporose

denken aan tennis, aerobics, dansen, hardlopen, badminton, squash, volleybal, voetbal, tafeltennis, hockey, cricket, basketbal, bergwandelen met dagrugzak en dergelijke.[12] Explosieve krachtsinspanningen, trainingen met zware gewichten en frequente lokale botbelastingen met hoge impact hebben – indien het skelet dit nog aankan – het gunstigst effect op de lokale botdichtheid.[13, 9] Een programma van twintig weken heeft hierbij duidelijk effect.[14] Fietsen en zwemmen zijn goed voor de hartlongconditie maar hebben veel minder zin als het gaat om de handhaving van de dichtheid van het bot.

− Oefentherapie; eveneens bedoeld om botverlies te verminderen, conditie te verbeteren maar ook om balans, coördinatie en stabiliteit te verbeteren en zo kans op vallen te verminderen. Verder kan men valtechnieken aanleren voor als het toch misgaat. − Houdingsinstructie; vooral hyperkyfose wordt afgeraden in verband met het risico op thoracale impressiefracturen. − Het aanpassen van de omgeving van de patiënt zodat vallen minder waarschijnlijk wordt, bijvoorbeeld het verwijderen van obstakels in de huiskamer of buiten (scheefliggende stoeptegels!) en het verwijderen van gladde vloerkleedjes en dergelijke. − Controle van de ogen en het aanmeten van een goede bril indien nodig. − Stoppen met roken en overmatig alcoholgebruik. − Men kan overwegen om heupbeschermers te laten dragen bij patiënten die ondanks allerlei maatregelen toch regelmatig blijven vallen.

Heupbeschermers Er bestaat weinig wetenschappelijk bewijs dat het risico op fracturen afneemt door het dragen van heupbeschermers.[15] Een probleem is dat heupbeschermers vaak niet gedragen worden omdat de pasvorm niet goed is of omdat het te veel moeite en tijd kost om ze aan te doen. De kwaliteit van leven lijkt er echter niet nadelig door beïnvloed te worden.[16] Tijdens valpreventietrainingen waarbij onder andere de techniek van het vallen wordt aangeleerd, kan het zinvol zijn heupbeschermers te dragen om hiermee het risico op incidenten tijdens de training te verminderen.

31

32

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Dynamische belasting Bot blijkt vooral gevoelig voor een snelle opbouw van spanning en spanningswisselingen; er bestaat minder verband tussen botopbouw en de absolute spanning in bot. Belastingen met hoge frequentie en kleine amplitude blijken een groter osteogeen effect te hebben dan belastingen met een lage frequentie en hoge amplitude. In dit kader zou dus dynamische belasting de botopbouw het beste stimuleren. Inwerking van spiercontracties, dynamische vormen van bewegen en hun impact op bot is effectiever dan constante druk. Als mechanische prikkels ontbreken, zoals bij immobiliteit, daalt de stimulerende werking van osteocyten. Osteoclasten die normaal worden geremd door actieve osteocyten, gaan over tot intensievere afbraak van botmineraal, wat leidt tot vermindering van de botmassa en een lagere belastbaarheid van het skelet.[17,18] (Bron: KNGF-richtlijn ‘Osteoporose’[19].)

Wie moet behandeld worden? De vraag is in welke gevallen osteoporose behandeld moet worden. In principe loopt namelijk een derde van alle vrouwen na de menopauze verhoogd risico om een fractuur te krijgen. Het ligt niet voor de hand om deze allemaal preventieve therapie te geven. Als er niet of nauwelijks verhoogd risico bestaat om te vallen, wordt behandeling meestal achterwege gelaten. De kunst is om te achterhalen wie er wel een verhoogd risico loopt om een fractuur te krijgen: voor deze personen kan dan een trainingsprogramma worden opgesteld om voortschrijding van de osteoporose af te remmen en om valrisico te verminderen. Aangezien er geen bevolkingsonderzoek gedaan wordt om de mensen met een hoog risico te vinden, moet men het tot dusverre hebben van case-finding: het herkennen van personen met een verhoogd risico door medici en paramedici tijdens – al of niet toevallige – consulten. Fysiotherapeuten spelen een belangrijke rol hierbij omdat zij vaak patiënten behandelen met een verhoogd risico. Zij kunnen de patiënt voorlichten, begeleiden en trainingsprogramma’s aanbieden. Vooral belangrijk hierbij is het stimuleren van de patiënt tot verantwoord beweeggedrag en een actieve leefstijl.[19] Hoofdstuk 2a gaat dieper in op het onderwerp ‘valpreventie’. Bijlage I toont een aantal concrete mogelijkheden voor een valpreventieprogramma.

1a Addendum: osteoporose

Literatuur 1

2

3

4

5

6

7 8 9 10

11

12

13

14

15

Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, Atkinson S, Brown JP, Feldman S, Hanley DA, Hodsman A, Jamal SA, Kaiser SM, Kvern B, Siminoski K, Leslie WD; Scientific Advisory Council of Osteoporosis Canada. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ. 2010 Nov 23;182(17):1864-73. Epub 2010 Oct 12. Seeman E. Reduced bone formation and increased bone resorption: rational targets for the treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2003;14 Suppl 3:S28. Aaron JE, Makins NB, Sagreiya K. The microanatomy of trabecular bone loss in normal aging men and women. Clin Orthop Relat Res. 1987 Feb;(215):26071. Kannus P, Haapasalo H, Sankelo M, Sievänen H, Pasanen M, Heinonen A, Oja P, Vuori I. Effect of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and squash players. Ann Intern Med. 1995 Jul 1;123(1):27-31. Karlsson MK, Nordqvist A, Karlsson C. Physical activity increases bone mass during growth. Food Nutr Res. 2008;52. doi: 10.3402/fnr.v52i0.1871. Epub 2008 Oct. Wolff I, van Croonenborg JJ, Kemper HC, Kostense PJ, Twisk JW. The effect of exercise training programs on bone mass: a meta-analysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women. Osteoporos Int. 1999;9(1):112. Guadalupe-Grau A, Fuentes T, Guerra B, Calbet JA. Exercise and bone mass in adults. Sports Med. 2009;39(6):439-68. Suominen H. Muscle training for bone strength. Aging Clin Exp Res. 2006 Apr;18(2):85-93. Maddalozzo GF, Snow CM. High intensity resistance training: effects on bone in older men and women. Calcif Tissue Int. 2000 Jun;66(6):399-404. Chien MY, Wu YT, Hsu AT, Yang RS, Lai JS. Efficacy of a 24-week aerobic exercise program for osteopenic postmenopausal women. Calcif Tissue Int. 2000 Dec;67(6):443-8. Moayyeri A. The association between physical activity and osteoporotic fractures: a review of the evidence and implications for future research. Ann Epidemiol. 2008 Nov;18(11):827-35. Moayyeri A, Besson H, Luben RN, Wareham NJ, Khaw KT. The association between physical activity in different domains of life and risk of osteoporotic fractures. Bone. 2010 Sep;47(3):693-700. Hans D, Genton L, Drezner MK, Schott AM, Pacifici R, Avioli L, Slosman DO, Meunier PJ. Monitored impact loading of the hip: initial testing of a homeuse device. Calcif Tissue Int. 2002 Aug;71(2):112-20. Tolomio S, Ermolao A, Travain G, Zaccaria M. Short-term adapted physical activity program improves bone quality in osteopenic/osteoporotic postmenopausal women. J Phys Act Health. 2008 Nov;5(6):844-53. Michael YL, Lin JS, Whitlock EP, Gold R, Fu R, O’Connor EA, Zuber SP, Beil TL, Lutz KW. Interventions to Prevent Falls in Older Adults: An Updated Systematic Review [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2010 Dec.

33

34

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

16 Schaafsma FG, Kurrle SE, Quine S, Lockwood K, Cameron ID. Wearing hip protectors does not reduce health-related quality of life in older people. Age Ageing. 2011 Sep 6. 17 Klein-Nulend J, Bacabac RG, Mullender MG. Mechanobiology of bone tissue. Pathol Biol (Paris). 2005 Dec;53(10):576-80. 18 Burger EH, Klein-Nulend J. Mechanotransduction in bone--role of the lacuno-canalicular network. FASEB J. 1999;13 Suppl:S101-12. 19 KNGF-richtlijn Osteoporose. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, nr 3/jaargang 111.

1b

Addendum: spierversterking bij sarcopenie Koos van Nugteren

Sarcopenie kan in de meeste gevallen voorkómen of behandeld worden door regelmatige krachttraining of het beoefenen van een sport waarbij spieren herhaaldelijk bijna maximaal worden belast.[1] Men kan hierbij denken aan tennis, badminton, volleybal, gymnastiek en dergelijke. Voor veel ouderen is een dergelijke hoog belaste training niet meer mogelijk. Veiliger en beter gedoseerd kunnen ouderen trainen in de vorm van (gero)fitness. De musculatuur moet hierbij zo hoog belast worden dat al na circa 5-15 herhalingen uitputting optreedt van de getrainde spiergroep. De regels uit de krachtsport mogen hierbij worden gehanteerd. Een optimaal trainingseffect kan als volgt worden verkregen:[2] − Door het uitvoeren van 3 of 4 series van circa 15 herhalingen bij beginnende fitnessdeelnemers. Dit komt meestal neer op zestig procent van het 1-RM.a Bij minder vitale ouderen is het bij relatief zware oefeningen soms niet mogelijk om 15 herhalingen te vragen; dan moet men het aantal herhalingen verminderen. − Na een jaar training wordt zwaarder getraind dan in het begin: het aantal herhalingen wordt dan ongeveer 8. Het aantal series kan gelijk blijven (3 tot 4). De hoogte van de weerstand komt meestal neer op circa tachtig procent van het 1-RM. − Het snelst krijgt men resultaat als drie keer per week wordt getraind. Gevorderden (meer dan een jaar training achter de rug) trainen twee keer per week. Bij hen worden de spieren veel zwaarder belast en is een langere periode van herstel nodig. − Als er drie maanden is getraind, kan men desgewenst de bereikte spierkracht handhaven als nog één keer per week wordt getraind. Beter is natuurlijk om vaker te trainen teneinde de spierkracht verder te laten toenemen.

a

1-RM = 1 repetition maximum = 1 herhalingsmaximum, ofwel het gewicht dat nét eenmaal in een vloeiende beweging over het gehele bewegingstraject kan worden verplaatst. 10-RM is dus het gewicht dat maximaal tienmaal kan worden verplaatst.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_4, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Beginners: 4 x 15x

Gevorderden: 4 x 8x

Beginners: 3x per week Gevorderden: 2x per week

Onderhoud van spierkracht: 1x per week

36

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Krachttraining bij ouderen De Vos et al. (2005)[3] toonden aan dat ook gezonde ouderen (rond zeventigjarige leeftijd) de meeste krachtwinst behalen wanneer zij vrij zwaar trainen: trainen op tachtig procent van 1-RM had duidelijk meer effect dan op vijftig of twintig procent van 1-RM. Het dieet van de patiënt dient hierbij voldoende calorieën en eiwitten (0,8 gr/kg/dag) te bevatten. Extra suppletie van eiwitten boven de dagelijks aanbevolen hoeveelheid heeft nauwelijks zin.

Functioneel trainen Vooral bij ouderen is het verstandig functioneel te trainen, vooral als sprake is van functionele stoornissen; als het opstaan uit een stoel lastig wordt dan ligt het voor de hand om de beenspieren te trainen in de vorm van squats (kniebuigingen tot circa 90°). Squat-training kan door ouderen op een aangepaste manier worden uitgevoerd in de vorm van herhaaldelijk opstaan en gaan zitten. Als sprake is van een dusdanige mate van sarcopenie dat opstaan uit de stoel onmogelijk is, dan is het ook moeilijk om deze patiënten te laten squatten. Een spierversterkend programma met openketen-oefeningen (quadricepsbank: figuur 1b-1) zal dan eerst moeten worden toegepast. Als de spierkracht hiermee voldoende toegenomen is dan wordt squatten en het opstaan uit een stoel weer mogelijk. Als ouderen moeite hebben om voorwerpen boven het hoofd in een kast te zetten, dan ligt het voor de hand om dumbbell-oefeningen te geven waarbij een gewicht herhaaldelijk boven het hoofd wordt getild. Concentrisch of isometrisch of excentrisch? − Bij een concentrische contractie verkort de spier zich terwijl hij een weerstand overwint. Een concentrische contractie vindt plaats als iemand een gewicht optilt ( figuur 1b-2). − Bij een isometrische contractie contraheert de spier maar er vindt geen beweging plaats. Een krachtige isometrische contractie vindt plaats als iemand een huis probeert om te duwen of bij een isometrische weerstandstest.De maximale isometrische kracht van een spier is groter dan de maximale concentrische kracht. − Bij een excentrische contractie verlengt de spier zich terwijl hij arbeid levert; de externe weerstand overwint dus de kracht die de spier opbrengt ( figuur 1b-2).De maximale excentrische kracht van een spier is veel groter dan de maximale concentrische en duidelijk groter dan de maximale isometrische kracht. Het verschil tussen concentrische en excentrische maximale kracht van een spier verschilt per spiergroep. Tijdens een excentrische contractie kunnen spieren twintig tot zestig procent meer kracht leveren dan tijdens een

1b Addendum: spierversterking bij sarcopenie

37

Figuur 1b-1 Openketen-oefening met een quadricepsbank.

Figuur 1b-2 Concentrische en excentrische contractie van de m. biceps brachii.

38

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

concentrische contractie.[4] Wanneer spieren excentrisch worden getraind, ondervinden zij een zwaardere belasting. De spierkracht neemt dan ook sneller toe als men excentrisch traint.[5] De hogere belasting op musculatuur tijdens excentrisch trainen heeft ook een keerzijde: spierpijn ontstaat veel sneller wanneer men excentrisch traint. Men kan ook stellen dat bij gelijke externe belasting van de spier (bijvoorbeeld 10 kg) het gemakkelijker is om excentrisch te trainen dan concentrisch. De excentrische training wordt dan beter gecoördineerd uitgevoerd. Bij de behandeling van degeneratieve peesaandoeningen blijkt het resultaat van excentrisch trainen groter dan van concentrisch trainen.b Als ouderen veel moeite hebben een functionele beweging uit te voeren, dan is het vaak zinvol om eerst het excentrische deel van de beweging te trainen; dit is immers veel gemakkelijker dan het concentrische deel van de beweging terwijl het trainingseffect hetzelfde is. Men kan ook zeggen dat bij gelijke inspanning het trainingseffect veel groter is. Uiteraard moet uiteindelijk de gehele functionele beweging zowel excentrisch als concentrisch geoefend worden.

Voorbeeld Als een patiënt nauwelijks uit een stoel kan opstaan zonder de handen te gebruiken, dan kan men de patiënt vragen om op te staan met hulp van de handen en vervolgens te gaan zitten zonder hulp van de handen (figuur 1b-3 en 1b-4). Deze oefening wordt bijvoorbeeld vijfmaal herhaald. Na enkele minuten rust wordt dezelfde oefening nogmaals gedaan. Drie of vier series heeft zeker een trainingseffect.

Spierpijn Iedere sporter weet dat na een zware training of wedstrijd spierpijn optreedt. Deze wordt gewoonlijk pas de volgende dag of zelfs twee dagen later gevoeld. In Engelstalige landen wordt dit gewoonlijk delayed onset muscle soreness genoemd. Hoe zwaarder de externe last, des te sterker de mate van spierpijn. Omdat de excentrische maximale spierkracht groter is dan respectievelijk de concentrische en isometrisch maximale spierkracht, wordt een spier bij excentrische training zwaarder belast. Het is dan ook niet verwonderlijk dat excentrische training eerder spierpijn veroorzaakt dan concentrische contracties. Spierpijn is geen teken van beschadiging,

b

Zie voor uitgebreide informatie over dit onderwerp Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen/tendinose.

1b Addendum: spierversterking bij sarcopenie

39

Figuur 1b-3 en 1b-4 Vraag de patiënt om op te staan met hulp van de handen en vervolgens te gaan zitten zonder hulp van de handen.

eerder van aanpassing van de spier.[6,7,8] Wanneer een zware training binnen enkele weken een aantal keren wordt herhaald (met dezelfde dosering), dan past de spier zich aan en blijft de spierpijn uit. Pijn door multimorbiditeit Vaak hebben ouderen meerdere vormen van pathologie (co- ofwel multimorbiditeit). Als training pijnlijk is door een andere aandoening zoals bijvoorbeeld artrose, dan kan het een probleem zijn om zestig tot tachtig procent van het 1-RM te behalen. Hierdoor is men vaak genoodzaakt om met een lichter gewicht of weerstand te trainen. Het aantal herhalingen moet dan groter worden om nog enig effect te krijgen. Naarmate men lichter traint en het aantal herhalingen opvoert, is er steeds meer sprake van duurtraining en steeds minder van krachttraining. Wanneer er voor minder dan dertig procent van de maximale kracht van een spier (< 30% van 1-RM) wordt getraind, dan is geen sprake meer van krachttraining maar van duurtraining. De kracht van de spier neemt daarbij niet toe, het uithoudingsvermogen wel. Duurtraining Door duurtraining van ongetrainde spieren ontstaat een lichte mate van hypertrofie. Door krachttraining ontstaat in veel sterkere mate spierhypertrofie. Als een krachtsporter stopt met krachttraining en begint met duurtraining dan gebeurt het tegenovergestelde: de spieren zullen hypotrofieren; zij worden dus juist minder dik.[9] Verder verbetert door duurtraining de intramusculaire bloedvoorziening om de spier gedurende lange tijd van glucose en zuurstof te voorzien. Er vormen zich haarvaatjes rondom de spiervezels om uitwisseling van zuurstof en voedingsstoffen te verbeteren.

40

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

De mitochondriac in de spiercellen nemen in omvang en aantal toe om energieoverdracht naar de spiervezels te optimaliseren. Uiteraard verbetert ook de hartconditie door duurtraining; verhoging van hartfrequentie en slagvolume moet er immers voor zorgen dat actieve spieren veel bloed ontvangen. Ten slotte wordt bij duurtraining meer vet opgeslagen in een spiervezel. De hoeveelheid direct beschikbare brandstof neemt daardoor toe. Krachttraining of duurtraining? Aangeraden wordt om ouderen zowel duur- als krachttraining te geven. Duurtrainen kunnen zij vaak zelf in de vorm van wandelen, fietsen, op een hometrainer en dergelijke. Voor optimale krachttraining is meestal enige begeleiding nodig.

Literatuur 1 Snijders T, Verdijk LB, van Loon LJ. The impact of sarcopenia and exercise training on skeletal muscle satellite cells. Ageing Res Rev. 2009 Oct;8(4):328-38. 2 Rhea MR, Alvar BA, Burkett LN, Ball SD. A meta-analysis to determine the dose response for strength development. Med Sci Sports Exerc. 2003 Mar;35(3):456-64. 3 Vos de NJ, Singh NA, Ross DA, Stavrinos TM, Orr R, Fiatarone Singh MA. Optimal load for increasing muscle power during explosive resistance training in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005 May;60(5):638-47. 4 Hollander DB, Kraemer RR, Kilpatrick MW, Ramadan ZG, Reeves GV, Francois M, Hebert EP, Tryniecki JL. Maximal eccentric and concentric strength discrepancies between young men and women for dynamic resistance exercise. J Strength Cond Res. 2007 Feb;21(1):34-40. 5 Dudley GA, Tesch PA, Miller BJ, Buchanan P. Importance of eccentric actions in performance adaptations to resistance training. Aviat Space Environ Med. 1991 Jun;62(6):543-50. 6 Yu JG, Thornell LE. Desmin and actin alterations in human muscles affected by delayed onset muscle soreness: a high resolution immunocytochemical study. Histochem Cell Biol. 2002 Aug;118(2):171-9. 7 Yu JG, Furst DO, Thornell LE. The mode of myofibril remodelling in human skeletal muscle affected by DOMS induced by eccentric contractions. Histochem Cell Biol. 2003 May;119(5):383-93. 8 Yu JG, Carlsson L, Thornell LE. Evidence for myofibril remodeling as opposed to myofibril damage in human muscles with DOMS: an ultrastructural and immunoelectron microscopic study. Histochem Cell Biol. 2004 Mar;121(3):21927. 9 Jackson CG, Dickinson AL, Ringel SP. Skeletal muscle fiber area alterations in two opposing modes of resistance-exercise training in the same individual. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1990;61(1-2):37-41.

c

Mitochondria: staaf- of bolvormige organellen in de spiervezel waar de aerobe verbranding plaatsvindt.

2

Persisterende linkszijdige heuppijn na een val bij een 83-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van diverse wervelinzakkingen en een linkszijdige heupfractuur Irma Pelgrim

Op 69-jarige leeftijd begonnen de eerste fysieke ongemakken bij deze, nu 81-jarige en zelfstandig wonende alleenstaande vrouw. Zij was vrij klein van gestalte (1,60 m), had een wat voorovergebogen houding, en was tenger van postuur: zij woog 60 kg. Zonder duidelijke aanleiding ontstonden cervicale en thoracale pijnklachten die soms maandenlang voor problemen zorgden. Na vier jaar werd de wervelkolom radiologisch onderzocht. De röntgenfoto’s toonden een osteoporotisch skelet met diverse wigvormige wervelinzakkingen van de thoracale en lumbale wervels ( figuur 2-1). Verder bleek sprake van een zeer forse thoracale kyfose van maar liefst 95°(!). Compensatoir was er een versterkte cervicale lordose met discusversmallingen op alle niveaus tussen C5 en Th1. Patiënte werd behandeld met medicatie om voortschrijding van de osteoporose af te remmen. In de loop van de jaren ontstonden diverse recidieven van rugklachten. De voorovergebogen houding nam daarbij toe, wat problemen gaf voor het bewaren van het evenwicht. Patiënte viel dan ook regelmatig. Op 81-jarige leeftijd struikelde deze patiënte over de drempel van haar keuken en viel op de linkerheup. Zij had veel pijn en kon niet meer opstaan. Onderzoek door de huisarts toonde: − Een enigszins verkort linkerbeen dat in exorotatie stond. − Alle passieve bewegingen waren beperkt door hevige pijn. − Er was asdrukpijn. − Palpatie van de trochanter major toonde een geringe proximaalverschuiving aan de aangedane linkerzijde. De huisarts interpreteerde dit als een heupfractuur en deze diagnose werd diezelfde dag bevestigd op een röntgenfoto ( figuur 2-2 en 2-3). Er was sprake van een pertrochantere femurfractuur. Patiënte werd direct geopereerd: daarbij werd een gammanagel( figuur 2-4) in het femur aangebracht ter fixatie van de fractuur en er volgde een revalidatie.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

42

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 2-1 De röntgenfoto’s tonen een osteoporotisch skelet met diverse wigvormige wervelinzakkingen van de thoracale en lumbale wervels (zie pijlen). Verder is sprake van een thoracale kyfose van maar liefst 95°.

Heupfractuur Voor patiënten kan een heupfractuur grote gevolgen hebben. Wereldwijd overlijdt 5-20% gedurende de ziekenhuisopname. Ongeveer 25% van alle patiënten sterft binnen een jaar na het ontstaan van de fractuur. Meer vrouwen dan mannen lopen jaarlijks een heupfractuur op. De comorbiditeita en mortaliteit zijn echter hoger bij mannen. Voor de patiënten die overleven vormt het verlies van zelfstandigheid vaak een groot probleem. Na zes maanden heeft 32-50% van de patiënten zijn oude mobiliteits- en zelfstandigheidsniveau nog niet bereikt.

Het duurde zes maanden voordat patiënte weer enigszins kon lopen. Zij gebruikte hiervoor een rollator om het risico op vallen te minimaliseren. Haar lichaamslengte was nu: 1,42 m bij een gewicht van 41 kg. a

Comorbiditeit: het tegelijk vóórkomen van meerdere aandoeningen bij een patiënt.

2 Persisterende linkszijdige heuppijn na een val bij een 83-jarige vrouw

43

Figuur 2-2 De voor-achterwaartse röntgenfoto toont een pertrochantere femurfractuur. De linkerfemurkop heeft zich door de fractuur naar caudaal verplaatst ten opzichte van de trochanter minor (pijl).

Figuur 2-3 Vanuit een andere hoek wordt de fractuur nog duidelijker in beeld gebracht.

Geleidelijk ontstond nu ook pijn vlak boven haar bekkenkam aan de linkerzijde; bij bepaalde bewegingen van de romp was sprake van pijnscheuten net boven de bekkenkam. Later werd dit gediagnosticeerd als een ‘rib-bekkensyndroom’: hierbij raakt de onderste rib de bekkenkam; dit komt door het steeds verder inzakken van de lumbale wervels waardoor de afstand tussen de ribbenkast en het bekken afneemt.

44

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 2-4 Een gammanagel bestaat uit een intramedullaire pen door de femurschacht en een schroef in het collum femoris. De vorm lijkt op de Griekse letter ´gamma´: J.

Op 83-jarige leeftijd viel patiënte achterover in de tuin en kon niet meer opstaan; pas na zes uur werd zij gevonden. Onderzoek ter plaatse toonde nu niet de kenmerkende symptomen van een heupfractuur. Men vermoedde een kneuzing en patiënte werd overeind geholpen. Zij bracht met veel pijn drie dagen thuis door. Aangezien de pijn niet verminderde, schakelde zij opnieuw de huisarts in. Status praesens Patiënte heeft pijn bij zitten, staan en lopen. Vooral bij belasten van het linkerbeen neemt de pijn toe. Lopen is vrijwel onmogelijk, ook als zij zwaar op haar rollator steunt.

Inspectie Er is geen beenlengteverschil.

2 Persisterende linkszijdige heuppijn na een val bij een 83-jarige vrouw

45

Algemene palpatie Algemene palpatie rond het heupgewricht toont geen bijzonderheden.

Functieonderzoek − Alle passieve bewegingen in het heupgewricht zijn pijnlijk beperkt met een leeg eindgevoel. Pijn wordt daarbij in de linkerlies gevoeld. − Er is geen duidelijke asdrukpijn (bij testen in lig). − Er is geen beenlengteverschil waarneembaar. − Weerstandstesten zijn door de pijn moeilijk uit te voeren.

Specifieke palpatie Er is sprake van drukpijn in de linkerlies. Mogelijk is materiaalbreuk van de gammanagel opgetreden of een fractuur van het bot rond de gammanagel. Als dit het geval is, dan heeft geen duidelijke standsverandering van de botdelen plaatsgevonden; er is immers geen beenlengteverschil waarneembaar. Verder kan het bekken gebroken zijn; een os pubisfractuur is na een val op het zitvlak heel goed mogelijk bij een patiënte met osteoporose. Patiënte wordt naar het ziekenhuis gebracht voor het maken van een röntgenfoto.

Aanvullend onderzoek De röntgenfoto toont een os pubisfractuur links.

Therapie Bij een fractuur van het os pubis wordt in het algemeen conservatief beleid gevolgd.[1]Zolang de botuiteinden nog goed tegen elkaar liggen, kan men het beste spontane genezing afwachten. Vaak is één tot twee weken bedrust noodzakelijk. Zodra het zonder al te veel pijn mogelijk is, mag patiënte proberen met steun van een rollator het bed te verlaten. Fysiotherapeutische begeleiding hierbij is zinvol, vooral voor wat betreft de transfers: opstaan uit bed, uit een stoel, toiletgang enzovoort. Naarmate de fractuur verder heelt, kan men de belasting op het aangedane been opvoeren. Deze patiënt loopt sterk verhoogd risico nogmaals te vallen. Het osteoporotische skelet maakt het risico op een nieuwe fractuur dan ook zeer groot. De therapie dient dan ook gericht te zijn op meer zaken dan louter de revalidatie van de os pubisfractuur.

Interpretatie

46

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 2-5 De röntgenfoto toont een os pubisfractuur links en de gammanagel.

Patiënte volgt een heel traject op de afdeling geriatrie. Daarbij wordt onder andere een röntgenfoto van de thorax gemaakt: hierop is het beeld van vier oude ribfracturen zichtbaar. Vermoedelijk zijn deze fracturen ontstaan tijdens een van de valincidenten in het verleden; bij een osteoporotisch skelet kan gemakkelijk een rib breken. Er volgt een periode van intensieve fysiotherapie. Daarnaast volgt zij een valpreventieprogramma: naast spierversterkende oefeningen, balanstraining en looptraining wordt daarbij ook gelet op de kwaliteit van de ogen, medicijngebruik, risicofactoren in huis, leren opstaan van de grond enzovoort. Voor meer informatie over valpreventieprogramma’s: zie hoofdstuk 2a en bijlage I. Follow-up

Patiënte herstelt langzaam maar uiteindelijk goed van de os pubisfractuur. De osteoporose blijft echter een risico. Anderhalf jaar na de os pubisfractuur functioneert patiënte weer redelijk en zij woont nog zelfstandig. In vergelijking met de situatie op 69-jarige leeftijd heeft zij echter veel moeten inleveren. Enkele metingen verricht op 84-jarige leeftijd: lichaamslengte: 1,39 m, gewicht: 37 kg.

2 Persisterende linkszijdige heuppijn na een val bij een 83-jarige vrouw

47

Figuur 2-6 De thoraxfoto toont vier oude ribfracturen.

Literatuur 1 Lau TW, Leung F. Occult posterior pelvic ring fractures in elderly patients with osteoporotic pubic rami fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 2010 Aug;18(2):153-7.

2a

Addendum: valpreventie Willeke Trompers

Veel actieve ouderen verliezen door een val hun zelfstandigheid en worden nadien minder actief omdat ze bijvoorbeeld angst hebben gekregen om opnieuw te vallen en/of omdat de gevolgen van de val hebben geleid tot een verminderde beweeglijkheid. In cijfers: één op de drie thuiswonende ouderen en de helft van de verpleeghuispatiënten valt ten minste één keer per jaar.[1] Verder is er bij ruim dertig procent van de thuiswonende ouderen een afname in lichamelijk functioneren als gevolg van de laatste val, zeventien procent wordt sociaal minder actief en vijftien procent wordt lichamelijk minder actief.[2] Aan een val kunnen intrinsieke factoren (zoals verminderd gezichtsvermogen en medicatiegebruik) of extrinsieke factoren (zoals losliggende stoeptegels en slechte verlichting thuis) ten grondslag liggen. In de meeste gevallen is het echter een combinatie van beide, waarbij de intrinsieke factoren de grootste rol spelen.[3] Aan extrinsieke factoren kan zeker wat gedaan worden door bijvoorbeeld een analyse van de woonveiligheid. Bij de intrinsieke factoren is echter de meeste winst te behalen. De fysiotherapeut kan daar een rol in spelen.

Risicofactoren voor vallen Er zijn veel risicofactoren voor vallen bekend, zoals een eerdere val, mobiliteitsproblemen, afhankelijkheid in ADL-activiteiten, leeftijd, onafhankelijkheid bij verplaatsingen, duizeligheid onder andere als gevolg van orthostatische hypotensie en gebruik van psychofarmaca.[2] Niet al deze factoren zijn beïnvloedbaar, en ook liggen niet alle factoren op fysiotherapeutisch vlak. De belangrijkste aandachtspunten voor de fysiotherapie zijn mobiliteitsproblemen: balans, lopen en kracht. Voor wie is valpreventie geschikt? Het is bekend dat alle verpleeghuispatiënten at risk zijn, dus voor deze groep hoeft geen analyse gedaan te worden. Verder zijn verschillende valanalysemethoden bekend.[3,4] Twee veelgebruikte methoden zijn:

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_6, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

50

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Consument en Veiligheid

− Consument en Veiligheid adviseert een korte valrisicotest die vraagt naar vallen in het afgelopen jaar, mobiliteitsproblemen en valangst. Bij een verhoogd valrisico bevelen zij aan de Valanalyse af te nemen die twaalf aandachtspunten heeft. − De test van Tiedemann et al. (2010)[4] bestaat uit vijf korte testen binnen de domeinen zien, tactiel gevoel in de benen, balans, kracht en snelheid. Met de analyses kan in kaart worden gebracht of iemand een verhoogd valrisico heeft en in aanmerking komt voor het volgen van een valpreventieprogramma. Uit de analyse kunnen ook risicofactoren worden gesignaleerd die buiten het werkveld van de fysiotherapeut/kinesitherapeut liggen; dan geeft men adviezen (zie bijlage Id) en indien nodig verwijst men door.

De test van Tiedemann

Valpreventieprogramma’s

In Balans

Vallen Verleden Tijd

In Nederland bestaan diverse uitgewerkte valpreventieprogramma’s (tabel 2a-1) voor verschillende doelgroepen. De meeste programma’s richten zich op zelfstandig wonende ouderen. Voor ouderen in verzorgings- en verpleeghuizen zijn de verschillende effectonderzoeken inconsistent[5] en er kunnen nog geen specifieke adviezen worden gegeven. De adviezen in deze paragraaf zijn gericht op zelfstandig wonende ouderen. De effectiviteit van de programma’s In Balans en Vallen Verleden Tijd, beide gericht op zelfstandig wonende ‘gezonde’ ouderen, zijn onderzocht: − In Balans bestaat uit 36 sessies van 90 minuten gegeven over twintig weken. Dit valpreventieprogramma bleek effectief: het valrisico daalde met 61% in het jaar na de training. Dit effect was alleen aanwezig bij nietfragielea ouderen; bij fragiele ouderen steeg het valrisico.[6] − Vallen Verleden Tijd bestaat uit 5 sessies van 120 minuten gegeven over vijf weken. Dit programma liet een daling van 46% van het aantal valincidenten zien bij deelnemers die het programma volgden.[7] Verder werd ook een verbetering gevonden op een hindernisvermijdingstaak, maar niet op een statische balanstaak. Daarom adviseren de auteurs te kiezen voor dynamische balanstaken, liefst vergelijkbaar met die in het dagelijks leven, waarbij niet alleen fysieke training plaatsvindt maar ook cognitie en gedrag worden getraind, bijvoorbeeld door het dragen van een dienblad bij het lopen over een hindernisparcours (zie bijlage Ib). Vanuit internationale literatuur is bekend dat valpreventieprogramma’s zich meestal richten op kracht, balans, lenigheid en uithoudingsvermogen. Programma’s die twee of meer van die trainingselementen bevatten verminderen het valrisico. Of het nu gaat om groepen onder supervisie, thuisprogramma’s of tai chi-programma’s, ze zijn alle effectief.[8] Enkele algemene aanbevelingen voor het toepassen van valpreventieprogramma’s[9,10]: a

Fragiliteit is een vrij vage term waarvan vele definities bestaan; het is een vorm van kwetsbaarheid van een ouder persoon waardoor fysieke, cognitieve, sensorische en psychosociale problemen kunnen optreden.

2a Addendum: valpreventie

Tabel 2a-1

51

Overzicht van diverse valpreventieprogramma’s voor verschillende doelgroepen. (2012)

Programma

Organisatie

Doelgroep

Doel en inhoud

Halt! U valt

Consument en

Zelfstandig wonende kwets-

Programma om valpreventie-activiteiten op

Veiligheid

bare ouderen, voornamelijk

te zetten vanuit een multifactoriële aanpak.

75+ en ouderen die bang zijn

Gebeurt vanuit lokale organisaties, zoals de

om te vallen.

GGD.

Zelfstandig wonende oude-

Een bewegingsprogramma gekoppeld aan

ren, 70+.

voorlichting (bewustwording) om valongeval-

In Balans

NISB2

len te voorkomen. Het bewegingsprogramma bestaat uit valtraining waar speciaal getraind wordt op kracht, balans, en coördinatie met tai chi-elementen. Campagne ‘Mag

NISB en Consu-

Ouderen die zichzelf te jong

Drempelverlaging voor lokale valpreventie-

ik deze dans van

ment en Veiligheid

of te goed vinden voor val-

activiteiten door het organiseren van een

preventie.

dansavond.

u?’ Bewegen valt

NISB en Consu-

Allochtonen, 45 jaar en

Programma richt zich vooral op beweegsti-

goed!

ment en Veiligheid

ouder.

mulatie; ook wordt voorlichting gegeven over valpreventie.

Zicht op Even-

Maastricht Univer-

Ouderen die dagelijkse acti-

Valangst verminderen. Programma bestaat

wicht

siteit, Trimbos en

viteiten niet meer uitvoeren

uit theorie en praktijk over valangst, beweging,

ZonMw

omdat ze bang zijn om te

onveilige situaties en opstaan.

vallen. Blijf Staan

Consument en

Verzorgingshuizen en hun

Stappenplan om valpreventie in een verzor-

Veiligheid

bewoners.

gingshuis op te zetten.

Vallen Verleden

Sint Maartenskli-

Gezonde ouderen.

Laag intensiteit-programma, waarbij balans

Tijd

niek, Nijmegen

en coördinatie worden getraind. Dit wordt ook geïntegreerd in een hindernisparcours met en zonder motorische en cognitieve dubbeltaken. Doel hiervan is om zo veel mogelijk te trainen met situaties uit het dagelijkse leven. Verder worden valtechnieken aangeleerd.

2

NISB: Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen.

− Zorg voor een matige tot hoge uitdaging in balans. De balans kan uitgedaagd worden door het steunvlak te verkleinen (bijvoorbeeld voeten naast elkaar, op één been staan), door de deelnemer zijn lichaamszwaartepunt te laten verplaatsen in stand (bijvoorbeeld step up of reiken), en

52

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

door steun van de armen bij oefeningen in stand te verminderen (bijvoorbeeld minder steun van de handen bij tenenstand). − Zorg voor voldoende dosering (totaal meer dan vijftig uur), in ieder geval twee uur per week. Nadelen hiervan zijn de hoge kosten en een grotere kans op uitval. − Een looponderdeel in het programma kan worden opgenomen, maar dit mag niet ten koste gaan van de hoeveelheid balanstraining. − Krachttraining lijkt geen cruciaal onderdeel om het aantal valincidenten op korte termijn te verminderen. Toch is verminderde kracht, vooral beenkracht, een risicofactor voor vallen. Daarom is het zinvol om ook de spierkracht te trainen.[11] Hierbij moet wel gezorgd worden voor een overload: dat wil zeggen dat een spierversterkende oefening vrij zwaar moet zijn: spiervermoeidheid moet al optreden voordat tien herhalingen zijn uitgevoerd. Omdat de aanwezigheid van osteoporose de gevolgen van een val kan verergeren, lijkt het zinvol ook oefeningen ter preventie van osteoporose in valpreventieprogramma’s onder te brengen. Dit zijn vooral gewichtdragende oefeningen omdat deze de botopbouw stimuleren, bijvoorbeeld het ‘op de hakken vallen’ vanuit tenenstand. In de literatuur zijn aanwijzingen dat deze ‘hakval’ de botmineraaldichtheid lokaal kan verbeteren.[12] Bijlage I geeft concrete oefeningen en adviezen die passen binnen een valpreventieprogramma.

Literatuur 1 2 3 4

5

6

7

8

RIVM (2008): Let op letsels. Preventie van ongevallen, geweld en suïcide. Eindred. Lanting LC, Hoeymans N. RIVM, Bilthoven, 2008. CBO: Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie/Kwaliteitsintstituut CBO, Utrecht, 2004. Consument & Veiligheid. Valanalyse. 2011. Tiedemann A, Lord SR, Sherrington C. The development and validation of a brief performance-based fall risk assessment tool for use in primary care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2010; 65(8):896-903. Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD, Robertson MC, Hill KD, Cumming RG, Kerse N. Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane Database of Syst Rev 2010(1);CD005465. Faber M, Bosscher RJ, Chin A Paw MJ, Wieringen PC van. Effects of Exercise Programs on Falls and Mobility in Frail and Pre-Frail Older Adults: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87:885. Weerdesteyn V, Rijken H, Geurts ACH, Smits-Engelsman BCM, Mulder T, Duysens J. A five-week exercise program can reduce falls and improve obstacle avoidance in the elderly. Gerontology 2006;52(3):131-41. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD007146.

2a Addendum: valpreventie

9 Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JCT. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and metaanalysis. J Am Geriatr Soc 2008;56:2234-43. 10 Sherrington C, Tiedemann A, Fairhall N, Close JCT, Lord SR. Exercise to prevent falls in older adults: an updated meta-analysis and best practice recommendations. NSW Public Health Bulletin 2011;22(3-4):78-83. 11 Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, Clase CM. Muscle weakness and falls in older adults: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2004;52(7):1121-9. 12 Hans D, Genton L, Dezner MK, Schott AM, Pacifici R, Avioli L, Slosman DO, Meinier PJ. Monitored impact loading of the hip: initial testing of a homeuse device. Calcif Tissue Int 2002;71:112-20.

53

3

Sinds een half jaar bestaande stoornissen tijdens het lopen bij een 75-jarige patiënte met COPDa Koos van Nugteren

Een half jaar geleden zakte een 75-jarige vrouw zonder enige aanleiding door haar linkervoet. Een paar dagen later gebeurde hetzelfde met haar rechtervoet. Hierbij ontstond pijn aan de achterzijde van haar enkel maar deze pijn was enkele dagen later weer verdwenen. Zij kreeg vanaf dat moment de neiging op haar hielen te gaan lopen en ontwikkelde daardoor een wat merkwaardig looppatroon. Aangezien zij haar evenwicht slecht kon bewaren besloot zij voortaan een rollator te gebruiken. Zij besteedde er verder niet zo veel aandacht aan – ze had immers andere problemen aan haar hoofd. Patiënte had in ernstige mate COPD. Vier maanden voordien had zij nog – wegens ernstige bronchitis – lange tijd in het ziekenhuis gelegen. Voor haar leven werd gevreesd. In die tijd ontving zij extra zuurstof en kreeg ze prednison per infuus toegediend teneinde een levensbedreigende bronchitis tot rust te brengen. Uiteindelijk kon zij naar huis waar zij vele vormen van medicatie nodig had om voldoende lucht te krijgen. Onder andere gebruikte zij beclometason, een corticosteroïd in aërosolvorm om bronchiale ontstekingen te remmen. Er werd overwogen om zuurstofflessen bij haar thuis te zetten. Enkele maanden na het voorval met de voeten ging zij nog voor korte tijd naar het ziekenhuis voor een staaroperatie. Nogmaals werd een kuur prednison voorgeschreven. Patiënte is een verstokt rookster. Onlangs vroeg haar zoon, die bij mij in behandeling was, of ik eens naar haar voeten wilde kijken aangezien ze ‘nadat ze door haar voeten was gezakt’ van die rare bobbels op haar achillespezen had gekregen. Na overleg met de huisarts werd dit geregeld.

a

Het verhaal van haar zoon is vrijwel voldoende om al een waarschijnlijkheidsdiagnose te kunnen stellen. Het verhaal past als een puzzel in elkaar. Het veelvuldige gebruik van corticosteroïden, in de vorm van prednison en beclometason, heeft grote gevolgen voor, onder andere, het bewegingsapparaat; degeneratie van pezen, maar vooral van de achillespees is een van de vele bijverschijnselen. Hoewel beclometason vooral een lokaal effect op

a COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_7, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Interpretatie

56

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

longweefsel heeft, kunnen bij langdurig gebruik ook algemene lichamelijke effecten optreden. De staaroperatie past ook in het verhaal aangezien de ontwikkeling van staar (cataract) ook een bijwerking is van het gebruik van corticosteroïden. Uitgebreide informatie hierover is beschreven in het addendum volgend op deze casus. De rare bobbels op haar achillespezen en de neiging op de hielen te lopen, maken de diagnose vrijwel rond. Ik vermoed dan ook een achillespeesruptuur en misschien zelfs twee. Status praesens Patiënte is mager en vrij zwak; zij loopt met de rollator door het huis. Voorzover zij nog buitenshuis komt, gebruikt ze een elektrische rolstoel. Ze is wel in staat zonder rollator te lopen; ze loopt dan vrij wankel, met haar heup naar achteren en geeft de indruk op haar hakken te willen lopen. Ze zegt aan de rechterzijde iets meer kracht te hebben dan aan de linkerzijde. Medicatie, onder andere in de vorm van inhalators (daarbij ook beclometason), gebruikt ze in veel hogere mate dan voorgeschreven is, aangezien ze anders benauwd wordt.

Inspectie Inspectie toont twee duidelijke deuken in het verloop van de achillespezen. Haar kuitspieren zijn duidelijk zichtbaar geatrofieerd. Figuur 3-1 Beide rupturen zijn duidelijk zichtbaar (pijl). Verder is sprake van atrofie van beide kuitspieren en een kwetsbare dunne huid van de voeten.

Palpatie De gap in beide achillespezen is duidelijk voelbaar. Ook de uiteinden van de geruptureerde pezen zijn gemakkelijk palpabel. Aan de rechterzijde is bij

3 Stoornissen tijdens het lopen bij een 75-jarige patiënte met COPD

57

plantairflexie tegen weerstand nog een flinterdun strengetje pees voelbaar, de pees van de m. plantaris.

Functieonderzoek − Enige plantairflexiekracht tegen weerstand (opgebracht door m. tibialis posterior, lange teenflexoren, mm. peronei, m. plantaris rechts) bestaat nog steeds, rechts meer dan links. Tijdens de weerstandstest kromt de patiënte haar tenen. − Proef van Thompson is positief ( figuur 3-2). Figuur 3-2 Handgreep van Thompson hier uitgevoerd bij een gezonde proefpersoon. In het geval van een achillespeesruptuur ontstaat geen plantairflexie van de voet wanneer in het dikste deel van de kuit geknepen wordt. De handgreep van Thompson wordt met gebogen knie uitgevoerd.

Diagnose Achillespeesruptuur beiderzijds.

Therapie Ik bespreek met haar de mogelijkheden. Normaliter moet in een dergelijke situatie geopereerd worden en ook in een laat stadium is het gewoonlijk nog mogelijk een operatie toe te passen. Nabehandeling bestaat gewoon-

58

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

lijk uit wekenlang immobiliseren, gevolgd door voorzichtige revalidatie. De vraag is of deze operatie voor patiënte niet meer problemen oplevert dan oplost; eerst moeten beide voeten geïmmobiliseerd worden en daarna volgt een revalidatie van twee achillespezen die – gezien het gebruik van de corticosteroïdmedicatie – zwak zullen blijven. Daarbij zullen beide geatrofieerde kuitspieren weer getraind moeten worden met het risico dat een recidief van de ruptuur optreedt. Na overleg met patiënte en huisarts ziet ze in ieder geval op dit moment van een operatie af. Bespreking Achillespeesrupturen bij ouderen zijn vaak (mede) het gevolg van corticosteroïdmedicatie. Het zal duidelijk zijn dat beschreven patiënte weinig keus had wat betreft het gebruik van medicatie (wel wat betreft het roken!) – het was in haar geval kiezen tussen de longen of de pezen. Als bij gebruik van corticosteroïden klachten ontstaan in het bewegingsapparaat, dient men als fysiotherapeut/kinesitherapeut of arts alert te zijn op het aanwezig zijn van peesdegeneratie. Het tijdelijk vermijden van hoge belastingen kan in bepaalde gevallen rupturen voorkomen.

3a

Addendum: corticosteroïden en hun effect op bindweefsel Koos van Nugteren

Inleiding Corticosteroïden worden geproduceerd in de bijnierschors. Er zijn twee soorten corticosteroïden: mineralocorticoïden, die een belangrijke rol spelen in de zouthuishouding, en glucocorticoïden, die een rol spelen bij de vorming van glucose uit eiwitten. De glucocorticoïden stimuleren dus de afbraak van eiwitten; bij dit katabool proces worden weefsels afgebroken en wordt nieuwvorming van weefsel geremd. Glucocorticoïden worden steeds geproduceerd als het lichaam glucose nodig heeft, zoals in stresssituaties: het gevolg is dat pijn, koorts, malaise verminderen en eetlust wordt bevorderd. Verder remmen glucocorticoïden de ontstekingsreacties in het lichaam. Het is door deze ontstekingsremmende werking dat glucocorticoïden zo vaak worden gebruikt als medicijn. Normale fysiologische ontstekingsreacties hebben als doel het lichaam te herstellen en dienen dus niet geremd te worden. Er zijn echter aandoeningen waarbij het immuunsysteem zich tegen het eigen lichaam keert: de zogenoemde auto-immuunziekten. Bij deze aandoeningen probeert het lichaam normaal gezond weefsel ‘onschadelijk’ te maken.[1] Dit proces gaat gepaard met ongewenste ontstekingsreacties. Veel ouderen lijden aan een auto-immuunziekte en krijgen dan corticosteroïden voorgeschreven teneinde de ongewenste ontstekingsreacties te onderdrukken. Lupus erythematodes (LED), dermatomyositis, reumatoïde artritis, de ziekte van Bechterew, polymyalgia rheumatica, de ziekte van Sjögren en de ziekte van Crohn zijn voorbeelden hiervan. In geringere doseringen worden ook wel corticosteroïden voorgeschreven bij allergische aandoeningen; hierbij richt het immuunsysteem zich te fel op onschuldige deeltjes van buitenaf zoals stuifmeelkorrels. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij aandoeningen als astma en eczeem. Ook bij bepaalde vormen van kanker (door de remmende werking op de celaanmaak) en na orgaantransplantaties (om afstotingsreacties te remmen) worden corticosteroïden voorgeschreven. Corticosteroïden worden vrij regelmatig door ouderen voor diverse aandoeningen gebruikt. Enkele voorbeelden:

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_8, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Ouderen

60

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

− Chronic Obstructive Pulmonary Disease ofwel COPD; de patient krijgt dan corticosteroïden voorgeschreven in de vorm van inhalers of prednisonkuren; − polymyalgia rheumatica (zie hoofdstuk 1); − reumatoïde artritis; − ziekte van Crohn. Veelgebruikte corticosteroïden zijn: cortisol, cortison, triamcinolon en prednison. Ze kunnen wonderbaarlijk snel leiden tot verbetering van de klachten van de patiënt. Soms kunnen ze zelfs levensreddend zijn. Er zit echter een keerzijde aan dit medicament. De bijwerkingen zijn legio; de lijst van algemene bijwerkingen omvat onder andere:[2] − vertraagde wondgenezing; − osteoporose; − toegenomen eetlust; − obesitas/vetzucht; − psychische problemen; − groeiproblemen bij kinderen; − toegenomen infectiegevaar; − glucose-intolerantie; − onderdrukking van de fysiologische regelkring voor het handhaven van de juiste cortisolconcentratie in het bloed (zie kader en figuur 3a-1).

Regelkring voor het handhaven van de juiste cortisolconcentratie in het bloed Als een stressprikkel wordt gevolgd door een hevige schrikreactie, dan volgt hier een fysiologische respons op: vanuit bepaalde hersencentra wordt dan signaal gestuurd naar de hypothalamus, die vervolgens het hormoon CRHa aanmaakt. Dit hormoon stimuleert de vorming van ACTH in de adenohypofyse. ACTH stimuleert vervolgens de vorming van corticosteroïdenb in de bijnierschors en de vorming van adrenaline en noradrenaline in het bijniermerg. Cortisol heeft vervolgens weer een remmende invloed op de hypothalamus en hypofyse bij de productie van CRH en ACTH. Deze regelkring wordt ook wel stress-as, hypothalamushypofyse-bijnieras of (in het Engels) HPA of HTPA axisc genoemd. Cortisol speelt een belangrijke rol in het verdedigingsmechanisme van het lichaam en heeft als

a b c

CRH: corticotropin-releasing hormone. In de bijnierschors worden twee belangrijke corticosteroïden aangemaakt: corticosteron en het vijfmaal zo actieve cortisol. HPA en HTPA: hypothalamic-pituary-adrenal axis.

3a Addendum: corticosteroïden en hun effect op bindweefsel

61

zodanig een grote invloed op allerlei stofwisselingsprocessen die erop gericht zijn het glucosegehalte van het bloed op peil te houden. Dit is vooral van belang voor het functioneren van de hersenen omdat die uitsluitend glucose als brandstof kunnen gebruiken. Cortisol wordt ook wel het ‘stresshormoon’ genoemd.[21] Adrenaline en noradrenaline activeren het orthosympathisch zenuwstelsel.

Dat corticosteroïden osteoporose kunnen veroorzaken is algemeen bekend. Minder bekend is dat deze medicijnen een algemeen verzwakkend effect hebben op vrijwel alle typen bindweefsel. In de rest van dit addendum beperken we ons tot de gevolgen van corticosteroïden voor het bewegingsapparaat.

Effect op bindweefsel Eiwitafbraak wordt bevorderd door glucocorticosteroïden. Hiermee wordt ook de vorming van nieuwe cellen onmogelijk gemaakt: een katabool proces wordt in gang gezet. Dit verklaart tevens het verzwakkende effect op bindweefsel. De eiwitafbraak heeft als gevolg dat het bot ontkalkt, spieren en pezen zwakker worden, en de huid dunner en kwetsbaarder wordt. Wondgenezing verloopt slechter en het lichaam reageert minder adequaat op het binnendringen van micro-organismen. Hoe hoger gedoseerd wordt en hoe langer het middel gebruikt wordt, des te sterker zijn de effecten. Soortgelijke effecten worden ook gezien bij het cushing-syndroom, een tamelijk zeldzame aandoening waarbij de bijnierschors van nature een overmaat aan glucocorticoïden produceert. De symptomen zijn vollemaansgezicht, spieratrofie, dunne huid met striae, romp-obesitas, vetkwab rondom C7 (‘bisonnek’), osteoporose en een slechte wondgenezing – dezelfde symptomen die waar te nemen zijn bij personen die langdurig prednison gebruiken. Skelet Corticosteroïden verzwakken de botten: ze zorgen voor een verhoogde calciumuitstoot via de nieren en remmen de opname van calcium in de darmen. Verder wordt door een verminderde eiwitsynthese de botaanmaak geremd. Geleidelijk ontstaat osteoporose en een algemene verzwakking van het skelet is het gevolg.Verder wordt een risico op avasculaire botnecrose gemeld na gebruik van corticosteroïden;[4,5,6] voorkeursplaatsen zijn: de knie, het caput femoris, het caput humeri, de femurcondyl en de talus. Ook groeiend botweefsel ondervindt negatieve effecten van corticosteroiden. Groeischijven zijn minder actief en het bot groeit dus minder snel als bij kinderen corticosteroïden worden voorgeschreven.[22]

Groeischijven

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 3a-1 Hormonale regeling van de juiste cortisolconcentratie in het bloed.

stressprikkel vanuit hersencentra

+

hypothalamus –

+

CRH (corticotropine releasing hormoon)

hypofyse

+

bijniermerg

+

cortisol

– ACTH (adrenocorticotroop hormoon)

+

bijnierschors

adrenaline en noradrenaline

orthosympathisch zenuwstelsel

cortisol

62

+

glucosehuishouding

3a Addendum: corticosteroïden en hun effect op bindweefsel

Brandli et al. (1991)[3] beschreven in samenhang met steroïdgebruik het relatief vaak voorkomen van osteoporose van het collum femoris. Osteoporose op deze locatie geeft vanzelfsprekend een verhoogd risico op collumfracturen. Ouderen die corticosteroïden gebruiken en slecht ter been zijn, doen er goed aan om het risico op vallen zo laag mogelijk te houden (zie hoofdstuk 2a).

Musculatuur Spierzwakte ontstaat vaak bij patiënten met reumatoïde artritis, astma of andere chronische longaandoeningen gedurende een periode waarin zij hoge doseringen corticosteroïden gebruiken.[7,8,9] Voor kankerpatiënten en ‘transplantatie’-patiënten geldt hetzelfde. Hoge doseringen corticosteroïden gedurende lange tijd leiden tot spieratrofie. Men onderscheidt vier stadia van spierzwakte bij een ‘steroïdmyopathie’: 1 Patiënt heeft moeite met traplopen. 2 Patiënt kan niet meer zelfstandig uit een stoel opstaan. 3 Patiënt kan niet meer zonder (menselijke) hulp lopen. 4 Patiënt kan de extremiteiten niet meer optillen in bed of kan helemaal niet meer bewegen. Deze stadia helpen fysiotherapeuten bij het classificeren van de ernst van de situatie en om doelen te formuleren waarnaar wordt gestreefd bij het behandelen. Oefenen blijkt een belangrijk wapen tegen de spieratrofie bij patiënten die langdurig corticosteroïden gebruiken. Geoefende spieren zijn het meest actief bij de eiwitproductie en kunnen het katabole effect van corticosteroïden verminderen of zelfs tenietdoen.[10,11] Pezen Men is in het algemeen goed op de hoogte van de risico’s die corticosteroïdinjecties op peesweefsel kunnen hebben. Er zijn verschillende publicaties waarin een oorzakelijk verband wordt gelegd tussen corticosteroïdinjecties en peesrupturen.[12,13] Dat het oraal gebruik van corticosteroïden eveneens schadelijk kan zijn is minder bekend. Haines (1983)[14] beschrijft vier corticosteroïdgebruikers die een bilaterale achillespeesruptuur opliepen. Zelfs inhalatiecorticosteroïden, die vooral lokaal op de longen werken en een betrekkelijk klein algemeen effect op het lichaam hebben, kunnen bij langdurig gebruik peesdegeneratie in de hand werken.[15,16] Ligamenten Uit dierproeven blijkt dat de natuurlijke respons op ligamentletsel (ontstekingsreactie en later de proliferatie) geremd en langdurig verstoord wordt

63

64

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 3a-2 Degeneratie van een achillespees.

door injectie met corticosteroïden.[17] Verder wordt de collageensynthese zowel kwantitatief[18] als kwalitatief negatief beïnvloed. Het subjectieve gevoel dat de patiënt ervaart na een injectie is dat de situatie snel verbetert. Dit is echter het gevolg van het feit dat de mate van ontsteking (wat een gezonde, natuurlijke reactie van het lichaam is op beschadiging van weefsel) vermindert of enige tijd wordt uitgesteld. De keerzijde van de pijnvermindering die wordt ervaren is dus in feite een vertraagd weefselherstel.

3a Addendum: corticosteroïden en hun effect op bindweefsel

Wiggins et al. (1995)[17] onderzochten (bij konijnen) het herstellend vermogen van ligamenten op korte en op lange termijn na beschadiging van het ligament. Een deel van de konijnen werd eenmalig geïnjecteerd met corticosteroïden in een dosering zoals die ook bij mensen wordt toegepast. Duidelijk was dat het genezingsproces in de vroege fase van het herstel in de (met corticosteroïd) geïnjecteerde groep konijnen verstoord was. Hoewel op langere termijn de situatie verbeterde, bleef enig verschil in sterkte tussen de wel en niet geïnjecteerde ligamenten meetbaar. In de geïnjecteerde groep bleek na 84 dagen nog steeds een verschil te bestaan wat betreft de oriëntatie van de collageenvezels (meer chaotisch en minder lineair geplaatst) binnenin het ligament.

Kraakbeen Al meer dan een halve eeuw geleden werd gunstig effect gemeld[18] na intraarticulaire (corticosteroïd)injecties bij artritis. Het viel echter ook op dat dit gunstige kortetermijneffect vaak op lange termijn gevolgd werd door een versnelde destructie van gewrichten.[19 ]Ook in recente studies worden zowel schadelijke[23,24] als gunstige effecten beschreven van corticosteroïden op kraakbeen.[25]

Papacrhistou et al. (1997)[19] onderzochten de veranderingen in gewrichtskraakbeen van konijnen na injecties (in therapeutische doses) met corticosteroïden. Diverse structurele veranderingen vonden plaats binnen de kraakbeencellen. Duidelijk was dat deze veranderingen negatieve gevolgen moesten hebben voor de kwaliteit ervan. Onder andere de grootte van de cellen veranderde, en op een manier zoals die ook bij artrose wordt gezien. Bij voortzetting van corticosteroïdtherapie worden deze structurele veranderingen gewoonlijk gevolgd door functionele veranderingen. Behrens et al. (1976)[20] meldden dat een gewricht dat functioneel is achteruitgegaan (als gevolg van injecties) de potentie heeft zich in ongeveer zes maanden te herstellen, als de corticosteroïdinjecties worden stopgezet. Papacrhistou et al. vragen zich echter af of met de terugkeer van dit functionele herstel ook een volledig structureel herstel van het kraakbeen plaatsvindt. Zij concluderen dat intra-articulaire injecties met corticosteroïden een

65

66

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

risico met zich meebrengen van structuurveranderingen binnen het kraakbeen en, op termijn, ook van de functie van het articulaire kraakbeen.

Indicaties voor toepassing van corticosteroïdinjecties bij aandoeningen van het bewegingsapparaat Als bij de behandeling van wekedelen-aandoeningen van het bewegingsapparaat therapie met corticosteroïden wordt overwogen, dient men de mogelijke voor- en nadelen daarvan zorgvuldig af te wegen. Daarvoor is geen absoluut geldend ‘kookboekrecept’ te geven. Er zijn echter indicatiegebieden binnen het bewegingsapparaat waarbij het gebruik van lokale corticosteroïdinjecties zinvol kan zijn, gevallen waarin de voordelen gewoonlijk zwaarder wegen dan de nadelen. Dit geldt vooral voor ongewenste artritiden; een intra-articulaire injectie vermindert immers de pijnlijke inflammatie van het gewrichtskapsel. De volgende motieven en indicaties pleiten vóór het gebruik van corticosteroïdinjecties bij behandeling van het bewegingsapparaat: − Patiënten die aan reumatoïde artritis lijden, of ernstige artrose van een gewricht hebben en niet geopereerd kunnen of willen worden. Corticosteroïdinjecties kunnen voor hen het leven gedurende lange tijd enorm veraangenamen. − Patiënten met een meniscuscyste of een polscyste (ganglion) reageren vaak goed op een eenmalige injectie met een corticosteroïd. − Patiënten met een impingementsyndroom van de schouder dat fysiotherapeutisch niet met succes te behandelen is, reageren soms goed op een eenmalige injectie met een corticosteroïd, waarna fysiotherapeutische behandeling wél succes heeft. − Patiënten met een frozen shoulder in het eerste stadium (de pijnlijke artritisfase).

Samenvatting Corticosteroïden worden bij vrijwel alle auto-immuunziekten voorgeschreven teneinde ontstekingsreacties te onderdrukken. Bij sommige systeemaandoeningen kan het gebruik van corticosteroïden zelfs levensreddend zijn. Patiënten die regelmatig corticosteroïden moeten gebruiken zullen, afhankelijk van de hoogte van de dosering en de duur van de behandeling, veranderingen ondergaan in alle soorten bindweefsel in hun lichaam. Deze veranderingen zullen leiden tot een verzwakking van het desbetreffende weefsel en pathologie binnen het bewegingsapparaat kan het gevolg zijn. Het is van groot belang dat (para)medici op de hoogte zijn van het eventuele gebruik van corticosteroïden door hun patiënt.

3a Addendum: corticosteroïden en hun effect op bindweefsel

Afhankelijk van het type weefsel bestaat er na langdurig gebruik van corticosteroïden een verhoogde kans op fracturen, spier- en peesletsels (rupturen!), ligamentbeschadiging en gewrichtsslijtage. Soms kan een spontaan letsel (mede) worden verklaard als een gevolg van het gebruik van corticosteroïden. Verder kan achterliggende pathologie, bijvoorbeeld reumatoïde artritis (waartegen corticosteroïden gebruikt worden), een extra risico vormen op letsels binnen het bewegingsapparaat. De pijn die na een klein letsel gewoonlijk optreedt als gevolg van een reactieve ontstekingsreactie is bij corticosteroïdgebruikers vaak afwezig (of minder), aangezien er bij hen door het gebruik van deze medicatie een rem bestaat op ontstekingsreacties. Therapeuten moeten daarom meer dan normaal op hun hoede zijn indien bij corticosteroïdgebruikers klachten – ook geringe – optreden in het bewegingsapparaat. Hoewel het verleidelijk is om letsels in het bewegingsapparaat te behandelen met corticosteroïdinjecties – de patiënt zal immers dankbaar zijn voor het goede resultaat op korte termijn (minder pijn) – is terughoudendheid verstandig. Een natuurlijke wondgenezing begint veelal met een pijnlijke ontstekingsreactie die nu eenmaal nodig is om een goed herstel van het beschadigde weefsel te kunnen bewerkstelligen.

Literatuur 1 2

3 4 5 6 7

8

9

10

Wolffers I. Medicijnen: editie 2002-2003. Amsterdam/Antwerpen: Contact, 2001. Behrens TW, Goodwin JS. Glucocorticoids. In: McCarty DJ (ed). Arthritis and allied conditions: A textbook of Rheumatology, ed 11. Philadelphia PA: Lea & Febiger, 1989:604-21. Brandli DW, Golde G, Greenwald GM, Silverman SL. Glucocorticoid-induced osteoporosis: A cross-sectional study. Steroids 1991;56:518-23. Wiedel JD. Arthroscopy in steroid-induced osteonecrosis of the knee. Arthroscopy 1985;1:68-72. Grossman S, Ganz R. Knochennekrose nach kurzfristiger, hochdosierter Steroidtherapie. Schweiz Med Wochenschr 1991;121:635-41. Adleberg JS, Smith GH. Corticosteroid induced avascular necrosis of the talus. J Foot Surg 1991;30:66-9. Apte Kakade S. Rehabilitation of patients with quadriparesis after treatment of status asthmaticus with neuromuscular blocking agents and high dose corticosteroids. Arch Phys Med Rehabil 1991;72:1024-8. Decramer M. Corticosteroid induced myopathy involving respiratory muscles on patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. Am Rev Respir Dis 1992;146:800-2. Perkoff GT et al. Studies in disorders of muscle. XII. Myopathy due to the administration of therapeutic amounts of 17-hydroxycorticosteroids. Am J Med 1959;26:891-8. Hickson RC, Marone JR. Excercise and inhibition of glucocorticoid-induced muscle atrophy. Excerc Sport Sci Rev 1993;21:135-67.

67

68

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

11 Okita M, Yoshimura T, Nakano J, Miwako W, Nagai T, Tahara H, Higashi T, Kato K. Effects of corticosteroid on muscle fibers and intramuscular connective tissues in mice. J Phys Ther Sci 1997;9:99-102. 12 Kleinman M, Gross AE. Achilles tendon rupture following steroid injection. Report of three cases. J Bone Joint Surg 1983;65-A:1345-7. 13 Unverferth, LJ, Olix ML. The effect of local steroid injections on tendon. J Sports Med 1973;1:31-7. 14 Haines JF. Bilateral rupture of the Achilles tendon in patients on steroid therapy. Ann Rheum Dis 1983;42(6):652-4. 15 Newnham DM, Douglas JG, Legge JS, Friend JA. Achilles tendon rupture: an underrated complication of corticosteroid treatment. Thorax 1991; 46(11):8534. 16 Kao N, Moy JN, Richmond GW. Achilles tendon rupture: An underrated complication of corticosteroid treatment (letter). Thorax 1992;47:484. 17 Wiggins ME, Fadale PD, Ehrlich MG, Walsh WR. Effects of local injection of corticosteroids on the healing of ligaments. J Bone Joint Surg 1995;77(11):1682-91. 18 Chandler GN, Wright V, Hartfall SJ. Deterious effect of intraarticular hydrocortisone. Lancet 1958;2:661-3. 19 Papacrhistou G, Anagnostou S, Katsorhis T. The effect of intraarticular hydrocortisone injection on the articular cartilage of rabbits. Acta Orthop Scand 1997;68:132-4. 20 Behrens F, Shepard N, Mitchell N. Metabolic recovery of articular cartilage after intraarticular injections of glucocorticoid. J Bone Joint Surg (Am) 1976;58:1157-60. 21 Bouman LN, Bernards JA. Medische fysiologie. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu van Loghum, 2002. 22 Lui JC, Baron J. Effects of glucocorticoids on the growth plate. Endocr Dev. 2011;20:187-93. Epub 2010 Dec 16. 23 Syed HM, Green L, Bianski B, Jobe CM, Wongworawat MD. Bupivacaine and triamcinolone may be toxic to human chondrocytes: a pilot study. Clin Orthop Relat Res. 2011 Oct;469(10):2941-7.) 24 Farkas B, Kvell K, Czömpöly T, Illés T, Bárdos T. Increased chondrocyte death after steroid and local anesthetic combination. Clin Orthop Relat Res. 2010 Nov;468(11):3112-20. 25 Madsen SH, Andreassen KV, Christensen ST, Karsdal MA, Sverdrup FM, BayJensen AC, Henriksen K. Glucocorticoids exert context-dependent effects on cells of the joint in vitro. Steroids. 2011 Dec 11;76(13):1474-82.

4

Acuut ontstane, hevige laterale heuppijn bij een 83-jarige patiënte met polymyalgia rheumatica Koos van Nugteren

Plotseling ontstond hevige pijn aan de laterale zijde van de rechterheup van een mij bekende patiënt. Het gebeurde op het moment dat zij zich omdraaide en met het been naar opzij stapte. De eerste uren daarna was zij nauwelijks in staat om te lopen. In de dagen die volgden, wist zij zich met een stok in de contralaterale hand met moeite voort te bewegen, maar de pijn bleef bestaan, vooral als zij op het aangedane been stond. Ik had haar eerder behandeld voor klachten die verband hielden met een aandoening die zij al enkele jaren had, polymyalgia rheumatica (zie hoofdstuk 1). Zij slikte hiervoor prednison, een corticosteroïd, teneinde de ontstekingen die door deze reumatische aandoening werden veroorzaakt, onder controle te houden. Zodra het enigszins mogelijk was, verminderde zij de dosering prednison totdat opnieuw symptomen van spierreuma optraden en dan werd de dosering weer verhoogd. Ik zag haar, na verwijzing door de huisarts, enkele weken na aanvang van deze heupklachten. Status praesens Pijn aan de laterale zijde van de heup, uitstralend tot aan de knie. De pijn is gering in zit, maar hevig tijdens het lopen.

Inspectie Het lopen is pijnlijk en zij loopt mank. De pijn is het sterkst als zij op het rechterbeen staat. Tijdens de standfase op het rechterbeen brengt zij het lichaamsgewicht abnormaal ver naar rechts; er is dus sprake van een symptoom van Duchenne.

Algemene palpatie Er is geen temperatuurverhoging van het aangedane gebied. Er is ook geen zwelling te voelen.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_9, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

70

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 4-1 Tijdens de standfase op het rechterbeen brengt zij het lichaamsgewicht abnormaal ver naar rechts; er is dus sprake van een symptoom van Duchenne.

Functieonderzoek Het bewegingsonderzoek van de rug toont een stijve en licht pijnlijke rug, maar de pijn in de rechterheup wordt hierdoor niet opgeroepen. Functieonderzoek van de heup: − Passieve bewegingen van de heup: alleen eindstandige exorotatie provoceert pijn. − Er zijn geen beperkingen van de mobiliteit. − Weerstandstesten tegen abductie zijn licht pijnlijk. − De weerstandstest tegen endorotatie vanuit een 90°-geflecteerde heup is zeer pijnlijk – de voor haar kenmerkende pijn. − Er is geen asdrukpijn en de hakvalproef is negatief. Interpretatie

Bij een patiënt met een polymyalgia rheumatica moet men in het geval van heuppijn rekening houden met verschillende mogelijkheden: 1 Allereerst kan de heuppijn veroorzaakt worden door de spierreuma (polymyalgia rheumatica): een van de symptomen bij deze aandoening is heuppijn. Oorzaak van de pijn betreft dan een ontstekingsreactie (autoimmuunreactie) gericht tegen het eigen lichaam. Het is echter uitgesloten dat de beschreven symptomen het gevolg zijn van een opleving van de spierreuma; bij spierreuma ontstaan de pijnklachten nooit zo acuut als bij deze patiënt. Bovendien werden bij het functieonderzoek geen

4 Acuut ontstane, hevige laterale heuppijn bij een 83-jarige patiënte

71

Figuur 4-2 Uitvoering van de weerstandstest tegen endorotatie.

duidelijke verschijnselen gevonden van artritis van de heup; er was ook geen sprake van een capsulaire bewegingsbeperking. 2 Complicaties die verband houden met het prednisongebruik. Het gebruik van corticosteroïden leidt tot verzwakking van het bewegingsapparaat (hoofdstuk 3a). Osteoporose is een zeer bekende en evenzeer ongewenste bijwerking van corticosteroïdgebruik. De heuppijn kan dus het gevolg zijn van een stressfractuur. De hakvalproef is echter negatief, er wordt geen asdrukpijn gevonden en de passieve heupbewegingen zijn, afgezien van de exorotatie, pijnloos uit te voeren. Een stressfractuur is dus niet waarschijnlijk. 3 Door corticosteroïdgebruik wordt ook peesweefsel verzwakt. Degeneratie van peesweefsel is een wat minder bekende bijwerking van corticosteroïden. Toch kunnen gemakkelijk spontane rupturen optreden bij langdurig oraal gebruik van corticosteroïden. Patiënte had al eerder een spontane bicepspeesruptuur gehad en vertoonde sterk gedegenereerde rotatorcuffpezen als gevolg van het prednisongebruik. Een (partiële) peesruptuur van de heupabductoren als gevolg van peesdegeneratie (tendinose) en prednisongebruik is dus heel goed mogelijk. Lettend op de voorgeschiedenis en het functieonderzoek is de laatste optie het meest waarschijnlijk. Vooral de pijnlijke endorotatie tegen weerstand bij een geflecteerde heup suggereert een abductorenprobleem. Bij een geflecteerde heup werken de heupabductoren immers als endorotatoren ( figuur 4-3). Deze weerstandstest kan beschouwd worden als een test om pathologie van de heupabductoren (tendinose of partiële ruptuur) aan te tonen.[1]

72

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 4-3 Bij een geflecteerde heup werken de heupabductoren als endorotatoren.

Specifieke palpatie Druk op de trochanter major, vooral aan de proximale zijde, provoceert hevige pijn. Het betreft de voor haar kenmerkende pijn die zij ook voelt tijdens het lopen. De niet-aangedane linkerheup vertoont deze drukpijn niet.

Diagnose Partiële ruptuur van de pees van de m. gluteus medius en/of minimus als gevolg van peesdegeneratie door prednisongebruik.

Therapie De genezing van een peesruptuur doorloopt normaliter de drie veelvuldig beschreven stadia van ontsteking, proliferatie van cellen en remodellering van nieuw aangelegde collageenvezels. Nadat de ontstekingsfase achter de rug is, bestaat de therapie uit: − Veelvuldig bewegen, liefst aeroob, teneinde zorg te dragen voor een goede bloedvoorziening van de aangedane pees. Fietsen op de hometrainer is voor deze patiënt een goede mogelijkheid. − Functioneel bewegen: lopen met één of twee krukken. De dosering moet zodanig gekozen worden dat geen, of alleen lichte pijn optreedt. Hierdoor zullen de nieuw gevormde peesvezels in de juiste richting (modellering) worden aangelegd.

4 Acuut ontstane, hevige laterale heuppijn bij een 83-jarige patiënte

73

− Als de ruptuur grotendeels genezen is: spierversterkende oefeningen, bij voorkeur excentrisch uitgevoerd. Door excentrisch uitgevoerde spierversterking zal de kwaliteit van de niet-geruptureerde pezen rondom het heupgewricht verbeteren. In bijlage III wordt het oefenprogramma hiervoor getoond. De revalidatie van patiënten die corticosteroïden gebruiken duurt meestal erg lang aangezien het genezingsproces wordt geremd door de medicatie. Alleen door consequent en goed gedoseerd te trainen zal de kwaliteit van het spierpeesapparaat weer toenemen. Het succes is ook afhankelijk van de grootte van de ruptuur en de mate waarin nog genezing optreedt. In extreme gevallen kan een bald trochanter ofwel kale trochanter ontstaan doordat de heupabductoren volledig van de trochanter zijn afgescheurd. Het duurt enkele maanden voordat de patiënt weer redelijk goed in staat is om pijnloos te wandelen met één kruk. Na een half jaar is zij volledig pijnvrij maar er blijft enige zwakte van de heupabductoren. Om ‘doorzakken’ van de heup te voorkomen, gebruikt patiënte een wandelstok aan de nietaangedane zijde. De rest van de follow-up is te lezen in hoofdstuk 1.

Literatuur 1 Lequesne M. From “periarthritis” to hip “rotator cuff” tears. Trochanteric tendinobursitis. Joint Bone Spine. 2006 Jul;73(4):344-8.

Follow-up

4a

Addendum: het trochanter major pijnsyndrooma Koos van Nugteren

Inleiding De trochanter major is een grote apofyse waar belangrijke spieren aanhechten. Deze spieren zorgen voor het bewegen van het been tijdens de zwaaifase en hebben een belangrijke functie bij het ‘dragen’ van het lichaam op het standbeen; vrijwel het gehele lichaam wordt gedragen door de heupkop terwijl de heupabductoren voorkomen dat men door de heup zakt. De heupabductoren moeten hiervoor enorme krachten genereren. Wanneer degeneratie (tendinose) van de heupabductoren optreedt kunnen gemakkelijk partiële rupturen in het peesweefsel ontstaan. Meestal scheurt het anterieure deel van de pees van de m. gluteus medius of minimus. Een dergelijke situatie, tendinose al of niet in combinatie met partiële rupturen, uit zich als een complex van symptomen dat ook wel het trochanter major pijnsyndroom wordt genoemd.[1,12] De aandoening treft vooral vrouwen van middelbare leeftijd[1] en ouder, maar kan ook ontstaan bij mannen en in andere leeftijdsgroepen. b Verder kunnen langeafstandshardlopers die steeds aan dezelfde kant van de weg lopen, te maken krijgen met deze aandoening[2]; zij krijgen pijn aan het been dat aan de ‘buitenzijde’ van de weg loopt.c Als er sprake is van een uitstralende pijn, dan kan het beeld enigszins lijken op dat van een ischialgie.[3] Wanneer echter neurologische symptomen ontbreken en er (druk)pijn en zwakte bestaat van de heupabductoren, dan moet zeker gedacht worden aan pathologie van pezen ter plaatse van de trochanter major.

a Dit addendum is een update van een artikel over dit onderwerp uit een eerder verschenen boek van Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van de heup b Zie Orthopedische Casuïstiek, 1992: Een jonge voetballer met therapieresistente pijn in de rechter trochanter major-regio (Pat Wyffels). c De zijkant van de weg ligt, in verband met de afwatering, altijd lager dan het midden van de weg.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_10, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

76

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Anatomie Origo

Insertie

De tractus iliotibialis ontspringt van de bekkenkam en verloopt over de trochanter major naar distaal. Aan de trochanter major heeft de tractus geen directe verbinding. De tractus iliotibialis is gemiddeld 51 cm lang. De breedte varieert: ter hoogte van de oorsprong aan de bekkenkam is de tractus gemiddeld 5,9 cm breed, ter hoogte van de trochanter 9 cm en ter plaatse van de tibiale insertie 4,3 cm.[4] Rond de knie zijn er verschillende insertieplaatsen voor de tractus iliotibialis. Dit zijn[5]: − Het tuberculum van Gerdi op de anterolaterale zijde van de tibia; deze insertie wordt het meest genoemd in anatomieboeken. Dit deel van de tractus draagt bij aan de anterolaterale stabiliteit van het kniegewricht. Dit deel van de insertie verplaatst zich in voor-achterwaartse richting bij het buigen en strekken van de knie. − De laterale zijde van de femurschacht, de laterale linea aspera. De insertie verloopt via een lateraal gelegen intermusculair septum. − De laterale femurepicondyl; dit deel van de tractus vormt het verlengde van het ligamentum collaterale fibulare. − De patella; deze insertie verloopt via de vezels van het retinaculum patellae laterale. − Een capsulaire insertie aan de laterale zijde van de knie.

Het spannen van de tractus iliotibialis Het op spanning brengen van de tractus iliotibialis gebeurt door de volgende mechanismen: − Contractie van de m. tensor fasciae latae en de m. gluteus maximus (figuur 4a-1). − Contractie van de m. vastus lateralis. De spier wordt hierdoor dikker en duwt de overliggende tractus iliotibialis naar opzij. Hierdoor neemt de spanning op de tractus toe[6] (figuur 4a-3). − Adductie in het heupgewricht: hierdoor komen origo en insertie verder uit elkaar te liggen en ontstaat rek.

Functionele anatomie Tijdens het lopen wordt de tractus iliotibialis van het standbeen steeds op spanning gebracht. De op spanning gebrachte tractus ‘duwt’ de trochanter en dus ook de heupkop naar centraal, in de richting van de heupkom. Hiermee voorkomt de tractus tijdens het lopen dat de heupkop naar lateraal luxeert. Men kan de tractus iliotibialis in dit opzicht dus beschouwen als een heupstabilisator die de heupkop in de kom klemt.[4]

4a Addendum: het trochanter major pijnsyndroom

77

Figuur 4a-1 A: m. gluteus maximus; B: tractus iliotibialis; C: m. tensor fasciae latae.

A

B

C

Verschillende heupabductoren zullen bij contractie onderling langs elkaar schuiven; deze frictie wordt geminimaliseerd door bursae die zich tussen de pezen bevinden. Vooral de tractus iliotibialis beweegt vrij fors in voorachterwaartse richting ten opzichte van de trochanter en de erover liggende peesinserties. Als het been zich tijdens het lopen naar voren beweegt, dan schuift de tractus iliotibialis over de trochanter naar ventraal als gevolg van

De m. gluteus maximus en de m. tensor fasciae latae insereren (deels) aan respectievelijk de achterzijde en aan de voorzijde van de tractus iliotibialis. De paarse cirkel toont de plaats waaronder zich de bursa trochanterica en de trochanter major bevinden.

78

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 4a-2 Een op spanning gebrachte tractus ‘duwt’ de trochanter, en dus ook de heupkop, naar centraal, in de richting van de heupkom.

trochanter major bursa trochanterica m. vastus lateralis tractus iliotibialis

contractie van de m. tensor fasciae latae. Bij het naar achteren plaatsen van het been schuift de tractus – over de trochanter heen – weer naar dorsaal: dit laatste wordt bewerkstelligd door de m. gluteus maximus; deze spier insereert namelijk voor een deel aan de achterzijde van de tractus iliotibialis. De hieruit voortvloeiende wrijving wordt opgevangen door een grote slijmbeurs: de bursa trochanterica. Twee andere slijmbeurzen bevinden zich onder de pezen van de m. gluteus medius en minimus: de subgluteus medius bursa en de subgluteus minimus bursa ( figuur 4a-3). Grote individuele variatie is mogelijk in aantal, grootte en lokalisatie van de bursae rondom de trochanter major;[8] de drie genoemde (en afgebeelde) bursae zijn bijna altijd aanwezig. De tractus iliotibialis heeft geen enkele directe bevestiging met het femur en ligt volledig los van de trochanter. Aangezien de gluteus maximus zowel aan de tractus als aan het femur insereert, bestaat er wel een indirecte verbinding via de m. gluteus maximus met het femur. Waarschijnlijk speelt de tractus iliotibialis een rol bij het ontstaan en manifest worden van klachten die afkomstig zijn van de heupabductoren. Pijn wordt namelijk gevoeld tijdens lopen wanneer er frictie plaatsvindt tussen de tractus iliotibialis en de aangedane pezen die de trochanter bedekken.

4a Addendum: het trochanter major pijnsyndroom

A

B

79

C

m.gluteus minimus m.gluteus medius

subgluteus minimus bursa subgluteus medius bursa bursa trochanterica tractus iliotibialis m. vastus lateralis

Snapping hip Een bijzondere vorm van frictie veroorzaakt door de tractus iliotibialis is de zogenoemde snapping hip; hierbij vormt de trochanter major een dusdanig obstakel voor de bewegingen van de tractus dat de tractus er met een voelbare of zelfs hoorbare ‘knak’ overheen schiet tijdens het lopen. Een snapping hip is een van de veroorzakers van een trochanter major pijnsyndroom. Zoltan et al. (1986)[9] behandelden deze aandoening met goed resultaat bij zeven atleten door operatief een deel van de tractus, in de vorm van een ellips (het deel dat de trochanter bedekt) te verwijderen. NB: een snapping hip kan ook op andere plaatsen rond en in het heupgewricht voorkomen.

Etiologie Diverse mechanismen kunnen leiden tot een trochanter major pijnsyndroom: − peesdegeneratie van de aan de trochanter aanhechtende spieren: de m. gluteus medius en minimus; ook de origo van de m. vastus lateralis kan erbij betrokken zijn;

Figuur 4a-3 De belangrijkste bursae en peesinserties ter plaatse van de trochanter major. NB: ook de m. vastus lateralis heeft zijn origo voor een deel op de trochanter major; deze origo is verweven met de insertie van de beide mm. glutei: de drie pezen vormen een gezamenlijke aanhechting aan de trochanter major in de vorm van een breed fibrotendineus blad.[7] Contractie van de m. vastus lateralis leidt tot het opzij duwen van de tractus, die hiermee verder op spanning wordt gebracht.

80

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

− calcificatie van de betrokken pezen; − partiële rupturen van de betrokken pezen; − te forse compressie en frictie van de tractus iliotibialis op de trochanter major van het standbeen tijdens lopen; − overbelasting van de structuren rondom de trochanter major; − traumatisch letsel van de trochanter major; meestal betreft dit een val op de zij. Er worden talloze risicofactoren beschreven die de kans op een trochanter major pijnsyndroom vergroten zoals: artrose van andere gewrichten, obesitas, vrouwelijk geslacht, lage rugpijn, reumatische artritis en hoge leeftijd.

Analogie met het rotatorcuffsyndroom van de schouder Een degeneratie van de heupabductoren doet denken aan soortgelijke pathologie in de schouder, namelijk rotatorcuffdegeneratie; ook hierbij ontstaan vaak spontane (al of niet partiële) rupturen in de aangedane cuffpezen. Bunker et al. (1997)[10] vergeleken de mm. supraspinatus en infraspinatus met respectievelijk de mm. gluteus medius en minimus. Er zijn meerdere overeenkomsten aan te geven voor beide lokalisaties; zo kan op beide plaatsen inklemming (impingement) plaatsvinden van verdikte tendinotische en soms verkalkte pezen. In de schouder gebeurt dit in een vernauwde subacromiale ruimte, bij de trochanter major gebeurt dit door compressie en wrijving van de tractus iliotibialis. In beide gevallen ontstaat pijn.

Ouderen Ouderen hebben een grotere kans deze aandoening te krijgen dan jongeren. Hier zijn verschillende oorzaken voor aan te geven: − Bij ouderen komt degeneratie van pezen (tendinose) frequent voor, vermoedelijk doordat peesweefsel bij de meeste ouderen niet meer zwaar belast wordt. − De tractus iliotibialis wrijft tijdens het lopen krachtiger over de trochanter major als sprake is van quadricepsatrofie ( figuur 4a-6). Hypotrofie met omvangvermindering van de m. quadriceps is veelvoorkomend bij ouderen; dit komt meestal door een passieve levensstijl, maar soms ook na een periode van ziekte of ziekenhuisopname. − De aandoening kan ontstaan door een beenlengteverschil ( figuur 4a-4). Hierdoor ontstaat meer wrijving tussen tractus en trochanter aan de

4a Addendum: het trochanter major pijnsyndroom

81

zijde van het langere been. Bij ouderen die een totale heupoperatie hebben ondergaan, kan gemakkelijk een klein beenlengteverschil ontstaan.

Figuur 4a-4 Een beenlengteverschil leidt tot een verhoogde mate van frictie van de tractus iliotibialis over de trochanter major aan de zijde van het ‘langere’ been. Soms ontstaat bij ouderen het beenlengteverschil en de aandoening na het plaatsen van een totale heupprothese.

Symptomatologie Het trochanter major pijnsyndroomd wordt gekenmerkt door laterale heuppijn. De patiënt ervaart gewoonlijk pijn tijdens het lopen en bij het liggen op de aangedane zijde. De pijn is gelokaliseerd op of rondom de trochanter major en straalt dikwijls uit via de laterale zijde van het been naar de knie. Een enkele keer wordt ook liespijn of pijn in de bil gevoeld. Dikwijls zijn de heupabductoren verzwakt waardoor bij het lopen positieve Trendelenburg optreedt en/of een teken van Duchenne.

d

De term ‘trochanter major pijnsyndroom’ is overgenomen uit de Engelse literatuur: The greater trochanteric pain syndrome. Deze term wordt in dit artikel gebruikt omdat er veel verwarring bestaat over de etiologie van lokale laterale heuppijn. Meestal wordt aan patiënten met dit type klachten ten onrechte de diagnose ‘bursitis trochanterica’ gegeven.

82

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Functieonderzoek[12] − Het passieve functieonderzoek van de heup toont geen beperkingen tenzij er nevenpathologie bestaat in de zin van heupartrose. Bij oudere patiënten is dit niet ongebruikelijk. − Het passief bewegingsonderzoek toont meestal geen bijzonderheden. Soms is de exorotatie, met de heup 90° geflecteerd, pijnlijk. − Weerstand tegen abductie is in circa zestig procent van de gevallen pijnlijk. − Weerstand tegen endorotatie van een geëxoroteerde en geflecteerde heup is pijnlijk[12]. De test kan het best worden uitgevoerd in ruglig (heupen 90° gebogen, zie figuur 4a-5). − Stand op het aangedane been is pijnlijk. Soms is het nodig om een halve minuut op het been te blijven staan om de herkenbare pijn te provoceren. − Er bestaat drukpijn op de trochanter major ter plaatse van de aanhechting van de aangedane heupabductoren. Deze drukpijn is bij andere vormen van heuppathologie meestal afwezig. Vergelijk altijd de mate van drukpijn met die aan de niet-aangedane zijde. − Een (diagnostisch bedoelde) injectie met een pijnstiller ter plaatse van de aangedane pezen vermindert de pijn. Figuur 4a-5 Weerstand tegen endorotatie van een geëxoroteerd been is pijnlijk (uitvoering in ruglig).

Bursitis trochanterica?

De beschreven combinatie van de klinische bevindingen wordt vaak ten onrechte gediagnosticeerd als een bursitis trochanterica.[11] Een geïsoleerde bursitis trochanterica is echter zeldzaam.[12,13] Een reactieve, secundaire bursitis als gevolg van m. gluteus medius peesletsel komt soms wel voor,

4a Addendum: het trochanter major pijnsyndroom

vermoedelijk omdat deze beide structuren nauw met elkaar verbonden zijn.[13] Chronische irritatie door frictie van de tractus iliotibialis over de bursa kan in enkele gevallen leiden tot verdikking en fibrosering van de bursa.[14]

Bursitis trochanterica De (verlegenheids)diagnose bursitis trochanterica wordt meestal gesteld per exclusionem.e[15] Vaak is deze diagnose niet juist omdat bijna nooit verschijnselen van ontsteking gevonden worden: zwelling, warmte en roodheid zijn bij deze aandoening vrijwel altijd afwezig.[1] Van gedegenereerd peesweefsel is aangetoond dat dit bestaat zonder verschijnselen van inflammatie. Leukocyten en macrofagen zijn afwezig in een gedegenereerde pees. Alleen in het geval van acute rupturen kan een lichte ontstekingsreactie optreden in het gedegenereerde peesweefsel. Lichte zwelling van peesweefsel ten gevolge van de degeneratie valt meestal niet op bij palpatie rond de heup.f

Differentiaaldiagnostiek Laterale heuppijn kan vele oorzaken hebben. Dit maakt het vaak lastig om een betrouwbare diagnose te stellen, vooral als een aantal kenmerkende symptomen ontbreekt. Als er pijn bestaat ter hoogte van de trochanter major dient men rekening te houden met onder andere: − tendinose al of niet in combinatie met een degeneratieve ruptuur van heupabductoren;g − calcificatie van pezen ter plaatse van de trochanter major;h − tendinitis calcarea in de inflammatoire resorptiefase van de aandoening;

e

Een per exclusionem gestelde diagnose is een diagnose die gesteld wordt door het uitsluiten van andere mogelijkheden. f In het geval van chronische achillespeesklachten wordt zwelling van de pees gewoonlijk wel opgemerkt omdat deze zich oppervlakkig onder de huid bevindt. Zwelling wordt bij tendinose veroorzaakt door een toename van de hoeveelheid matrix tussen de collagene vezels binnen de pees. g Zie Orthopedische Casuïstiek (1998): Een obese 58-jarige vrouw met chronische pijnklachten ter hoogte van de trochanter major (Marc Martens). h Zie Orthopedische Casuïstiek (2004): Hevige, reeds enkele jaren bestaande laterale heuppijn met uitstraling tot aan de voet, bij een 46-jarige vrouw (Dos Winkel, Pat Wyffels en Marc Martens).

83

84

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

− bursitis trochanterica; − pathologie van de lumbale wervelkolom; soms is laterale heuppijn het enige symptoom hierbij;i − corpus liberum in het heupgewricht;j − letsel/pathologie van het labrum acetabulare;k − artritis/artrose van het heupgewricht;l − stressfractuur; − snapping hip; − andere pathologie van het heupgewricht. De in dit addendum besproken pathologie van heupabductoren moet dus gezien worden als een van de oorzaken van laterale heuppijn. Het is gebleken dat tendinose en rupturen van de heupabductoren betrekkelijk veel voorkomen maar niet zo bekend zijn onder artsen, fysio-, kinesi- en oefentherapeuten. Deze vormen van pathologie worden dan ook ‘ondergediagnosticeerd’[16,17,18,19].

Beeldvorming Röntgenfoto

MRI

Dikwijls wordt op röntgenfoto’s van patiënten met laterale heuppijn calcificatie gezien in het aangedane gebied. Calcificatie wordt gezien bij 12-40% van de patiënten met een trochanter major pijnsyndroom. Deze calcificatie blijkt vooral op te treden in het peesweefsel nabij de insertie op het bot.[20,21,22] Histologisch onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat in gedegenereerd peesweefsel eerder kalkvorming zal optreden dan in gezond peesweefsel.[23] Als er sprake is van laterale heuppijn én calcificatie van pezen dan ligt het voor de hand dat de pijn afkomstig is van dit aangedane peesweefsel en niet van de slijmbeurs. Calcificatie in een pees hoeft niet altijd klachten te geven: soms kan een kalkspat jaren bestaan terwijl de patiënt (min of meer) klachtenvrij is. Op een bepaald moment zal de kalkspat door het lichaam worden ‘opgemerkt’ en vervolgens tijdens een acuut en zeer pijnlijk ontstekingsproces worden opgeruimd waarna deze ‘aandoening’ definitief is genezen.8 Een in korte tijd opvlammende laterale heuppijn kan dus het gevolg zijn van een tendinitis calcarea in de resorptiefase van de aandoening. Diverse auteurs analyseerden MRI-beelden van patiënten met laterale heuppijn. De beelden tonen een sterke relatie tussen laterale heuppijn en

i

Zie Orthopedische Casuïstiek (2000): Een 23-jarige sportstudent met ruim drie jaar bestaande lies- en trochanterpijn en een osteoïd osteoom in de femurhals (Dos Winkel). j Zie Orthopedische Casuïstiek (1993): Een 43-jarige patiënte met spontaan opgekomen pijn in de trochanter major-regio tijdens tennissen (Pat Wyffels). k Zie Orthopedische Casuïstiek (2001): Toenemende pijn in de lies- en trochanterregio bij een 58-jarige vrouw (Dos Winkel). l Zie Orthopedische Casuïstiek (1996): Een 28-jarige verpleegkundige met laterale heuppijn, uitstralend naar de lies en de anteromediale zijde van het bovenbeen (Ann Lechat).

4a Addendum: het trochanter major pijnsyndroom

pathologie van de eindpezen van de m. gluteus medius en minimus.[1,13,24,25] De getoonde pathologie op MRI varieert van tendinose via partiële rupturen tot volledig geruptureerde abductorenpezen. In dat laatste geval spreekt men van een zogenoemde ‘kale trochanter’ om aan te geven dat de bovenzijde van de trochanter glad is: de peesinserties van de heupabductoren zijn er immers van afgescheurd.

Beoordeling aan de hand van MRI-opnamen De betrouwbaarheid van MRI-opnamen voor de beoordeling van tendinose en (partiële) peesrupturen van m. gluteus medius en m. gluteus minimus is aangetoond door Cvitanic et al. (2004)[25]. Zij vergeleken de statussen en MRI-opnamen van patiënten met laterale heuppijn en die van personen zonder klachten. Operaties toegepast bij patiënten met ernstige klachten in het gebied rond de heup bevestigden in de meeste gevallen hun bevindingen op de bestudeerde MRI-opnamen. Bij het onderzoek van Cvitanic et al. werden op MRI diverse verschijnselen gevonden van een (waarschijnlijke) bursitis trochanterica; er bleek een duidelijk verband te bestaan tussen de veronderstelde bursitis trochanterica en de peesrupturen. In slechts enkele gevallen werd op MRI een geïsoleerde bursitis gevonden. Deze patiënten werden echter niet geopereerd zodat operatieve verificatie van de bursitis achterwege bleef.

Conservatieve therapie Afwachtend beleid In eerste instantie kan men een afwachtend beleid volgen: relatieve rust, eventuele (tijdelijke) ontlasting van de heup door het gebruik van een kruk of stok aan de contralaterale zijde. In geval van adipositas kan men een dieet voorschrijven in combinatie met geen-pijn-provocerende lichaamsbeweging. Zoolverhoging In geval van een beenlengteverschil kan gemakkelijk laterale heuppijn ontstaan aan de kant van het langere been ( figuur 4a-4): een kleine zoolverhoging ter correctie wordt dan aanbevolen; door deze maatregel kan de aandoening, vooral in milde gevallen, spontaan genezen. Vooral als het

85

86

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

beenlengteverschil ontstaan is door een totale heupprothese is corrigeren van het verschil belangrijk. Bij ouderen dient men hierop te letten. Corticosteroïdinjecties Aangezien men er meestal van uitging dat er sprake was van een bursitis trochanterica is er in het verleden vaak geïnjecteerd met corticosteroïden, al of niet in combinatie met een lokaal anestheticum. Er worden goede en minder goede resultaten van vermeld. In het algemeen zijn de resultaten op korte termijn goed te noemen, op wat langere termijn recidiveert de aandoening echter vaak weer. In dit opzicht ziet men overeenkomsten met het injecteren van een tenniselleboog[26] (tendinose van onderarmextensoren) en het impingementsyndroom van de schouder (als gevolg van tendinose van de rotatorcuffpezen). Corticosteroïden blijken weliswaar pijndempend te werken in geval van tendinose, maar kunnen op termijn het peesweefsel verzwakken (zie hoofdstuk 3a). De kans op rupturen neemt daarmee verder toe. Frequent injecteren is dus niet verstandig. Een enkele injectie is veel minder schadelijk en kan op korte termijn wonderbaarlijk goed helpen. Krachttraining van de m. quadriceps Krachttraining van de m. quadriceps wordt gedaan om de omvang van de spier enigszins te vergroten. Hierdoor wordt de tractus iliotibialis zijwaarts ‘weggeduwd’ van de trochanter major ( figuur 4a-6). Pijnlijke frictie van de tractus iliotibialis over de trochanter – en over de aangedane abductorenpezen – vermindert hierdoor. Aangezien veel vormen van quadricepstraining meestal niet belastend zijn voor de heupabductoren, is dit een veilige en in vrijwel alle gevallen aan te raden therapievorm. In het bijzonder is deze vorm van krachttraining van belang voor ouderen bij wie door inactiviteit of gedwongen ziekenhuisopname een atrofie van de m. quadriceps ontstaan is. Excentrisch uitgevoerde spierversterking van de heupabductoren Er worden diverse goede resultaten gemeld van het excentrisch spierversterken ter behandeling van peesdegeneratie. Het best onderzocht zijn de achillespeestendinose[27], de tenniselleboog[28] en de jumpers knee[29]. Er is echter nog vrij weinig ervaring met de toepassing van deze behandelvorm bij ‘cuffdegeneratie’ van de heup. Het is moeilijk om een goede functionele excentrische oefening voor de heupabductoren te geven zonder dat frictie optreedt ten gevolge van een schuifbeweging van de tractus iliotibialis. Daarom kan excentrische training nogal snel pijnlijk zijn. Als dit het geval is, kan men overwegen deze vorm van training pas toe te passen na enkele weken quadricepstraining. In bijlage III wordt een concreet oefenprogramma getoond van quadricepstraining en excentrische spierversterking van de heupabductoren.

4a Addendum: het trochanter major pijnsyndroom

87

Figuur 4a-6 Frictie van de tractus iliotibialis over de trochanter major ontstaat sneller bij atrofie van de m. quadriceps, in het bijzonder bij atrofie van de vastus lateralis. Een hypertrofe m. quadriceps ‘duwt’ de tractus iliotibialis juist weg van de trochanter.

atrofie vastus lateralis

hypertrofie vastus lateralis

Operatieve therapie Operatieve therapie komt alleen in aanmerking als conservatieve therapie heeft gefaald. Bovendien moet aan een aantal criteria worden voldaan om voldoende zeker te zijn van een bevredigend resultaat[12]: − De aandoening is al langdurig aanwezig (meer dan drie maanden). − Er is geen sprake van verbetering. − Er is een ruptuur zichtbaar bij beeldvormend onderzoek (echografisch beeld of op MRI-opnamen). − Een injectie met een pijnstiller ter plaatse van de aandoening vermindert de pijn duidelijk. − De geruptureerde peesstompen hebben zich niet te ver van elkaar verwijderd. − Er is geen sprake van ernstige degeneratie van het omringende peesweefsel van de heupabductoren. Operatief herstel van de pees De meest gebruikelijke therapie is operatieve verankering van de geruptureerde pees aan de trochanter door middel van hechtingen of botankers.[12] Gedegenereerd necrotisch peesweefsel wordt verwijderd. De patiënt moet na de operatie gedurende zes weken verminderd belast met krukken lopen; gedurende deze tijd kan het geopereerde peesweefsel zich geleidelijk herstellen.

88

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Andere mogelijkheden zijn: − operatieve verwijdering van de bursa;[30] − release van de tractus iliotibialis;[31] − operatieve reductieosteotomie van de trochanter major.[32]m Ouderen

Bij oudere personen wordt meestal afgezien van operatief ingrijpen, enerzijds in verband met de algemene risico’s van een operatie en anderzijds omdat bij ouderen het omringende peesweefsel rond de ruptuur te slecht van kwaliteit is.

Samenvatting Laterale heuppijn die optreedt tijdens lopen, waarbij sprake is van een symptoom van Trendelenburgn of Duchenneo en waarbij drukpijn bestaat op de trochanter major, wordt dikwijls veroorzaakt door een tendinose van de heupabductoren. De tendinose gaat vaak samen met partiële rupturen en calcificatie in de gedegenereerde pezen. Door onbekendheid met deze aandoening wordt deze vaak onjuist gediagnosticeerd. Meestal wordt de aandoening aangezien voor een bursitis trochanterica. Een dergelijke bursitis – als deze tenminste bestaat – moet beschouwd worden als een reactie op de pathologie van de heupabductoren. Een goed klinisch onderzoek van de lumbale wervelkolom en het heupgewricht is voor het stellen van de juiste diagnose van groot belang aangezien laterale heuppijn onder andere ook veroorzaakt kan worden door pathologie van de lumbale wervelkolom en het heupgewricht. Een MRI-opname kan de aandoening wel in beeld brengen maar men moet zich hierbij realiseren dat een op MRI zichtbare tendinose ook symptoomloos kan voorkomen. Conservatief-therapeutische mogelijkheden bestaan uit medicatie, het gebruik van een stok, één of slechts enkele corticosteroïdinjecties in het getroffen gebied en eventueel een zoolverhoging onder het niet-aangedane been. Krachttraining van de m. quadriceps kan leiden tot verminderde frictie tussen tractus iliotibialis en trochanter major. Verder kunnen (excentrisch) uitgevoerde spierversterkende oefeningen van de heupabductoren leiden tot een verbetering van de kwaliteit van de aangedane pezen. Als conservatief beleid faalt en de aandoening invaliderend van karakter blijft dan is in bepaalde gevallen operatieve behandeling een optie.

m Voor uitgebreide informatie over dit onderwerp, zie Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen/tendinose. n Positieve Trendelenburg: door zwakte of pijn van de heupabductoren ontstaat een waggelend gangpatroon waarbij het bekken doorzakt aan de zijde die niet meer wordt ondersteund. o Positieve Duchenne: door zwakte of pijn van de heupabductoren ontstaat een gangpatroon waarbij het lichaam steeds overhelt naar het aangedane standbeen.

4a Addendum: het trochanter major pijnsyndroom

Literatuur 1

2 3 4

5 6

7 8 9

10 11 12 13

14 15 16

17

18

Kingzett-Taylor A, Tirman PF, Feller J, McGann W, Prieto V, Wischer T, Cameron JA, Cvitanic O, Genant HK. Tendinosis and tears of gluteus medius and minimus muscles as a cause of hip pain: MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 1999 Oct;173(4):1123-6. Clancy WG. Runners’ injuries. Part two. Evaluation and treatment of specific injuries. Am J Sports Med. 1980 Jul-Aug;8(4):287-9. Bewyer DC, Bewyer KJ. Rationale for treatment of hip abductor pain syndrome. Iowa Orthop J. 2003;23:57-60. Birnbaum K, Siebert CH, Pandorf T, Schopphoff E, Prescher A, Niethard FU. Anatomical and biomechanical investigations of the iliotibial tract. Surg Radiol Anat. 2004 Dec;26(6):433-46. Vieira EL, Vieira EA, da Silva RT, Berlfein PA, Abdalla RJ, Cohen M. An anatomic study of the iliotibial tract. Arthroscopy. 2007 Mar;23(3):269-74. Birnbaum K, Siebert CH, Pandorf T, Schopphoff E, Prescher A, Niethard FU. Anatomical and biomechanical investigations of the iliotibial tract. Surg Radiol Anat. 2004 Sep 18. Nazarian S, Tisserand P, Brunet C, Muller ME. Anatomic basis of the transgluteal approach to the hip. Surg Radiol Anat. 1987;9(1):27-35. Dunn T, Heller CA, McCarthy SW, Dos Remedios C. Anatomical study of the “trochanteric bursa”. Clin Anat. 2003 May;16(3):233-40. Zoltan DJ, Clancy WG Jr, Keene JS. A new operative approach to snapping hip and refractory trochanteric bursitis in athletes. Am J Sports Med. 1986 MayJun;14(3):201-4. Bunker TD, Esler CN, Leach WJ. Rotator-cuff tear of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1997 Jul;79(4):618-20. Williams BS, Cohen SP. Greater trochanteric pain syndrome: a review of anatomy, diagnosis and treatment. Anesth Analg. 2009 May;108(5):1662-70. Lequesne M. From “periarthritis” to hip “rotator cuff” tears. Trochanteric tendinobursitis. Joint Bone Spine. 2006 Jul;73(4):344-8. Bird PA, Oakley SP, Shnier R, Kirkham BW. Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome. Arthritis Rheum. 2001 Sep;44(9):2138-45. Verhaar JAN, Linden van der AJ. Orthopedie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2001. Shbeeb MI, Matteson EL. Trochanteric bursitis (greater trochanter pain syndrome). Mayo Clin Proc. 1996 Jun;71(6):565-9. Ozcakar L, Erol O, Kaymak B, Aydemir N. An underdiagnosed hip pathology: apropos of two cases with gluteus medius tendon tears. Clin Rheumatol. 2004 Oct;23(5):464-6. LaBan MM, Weir SK, Taylor RS. ‘Bald trochanter’ spontaneous rupture of the conjoined tendons of the gluteus medius and minimus presenting as a trochanteric bursitis. Am J Phys Med Rehabil. 2004 Oct;83(10):806-9. Lonner JH, Van Kleunen JP. Spontaneous rupture of the gluteus medius and minimus tendons. Am J Orthop. 2002 Oct;31(10):579-81.

89

90

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

19 Cormier G, Berthelot JM, Maugars Y; SRO (Societe de Rhumatologie de l’Ouest). Gluteus tendon rupture is underrecognized by French orthopedic surgeons: results of a mail survey. Joint Bone Spine. 2006 Jul;73(4):411-3. 20 Shapira D, Nahir M, Scharf Y. Trochanteric bursitis: a common clinical problem. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:815-817. 21 Leonard MH. Trochanteric syndrome. JAMA 1958;168:175-177. 22 Spear IM, Lipscomb PR. Noninfectious trochanteric bursitis and peritendinitis. Surg Clin North Am 1952;32:1217-1224. 23 Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am 1991;Dec;73(10):1507-25. 24 Chung CB, Robertson JE, Cho GJ, Vaughan LM, Copp SN, Resnick D. Gluteus medius tendon tears and avulsive injuries in elderly women: imaging findings in six patients. AJR Am J Roentgenol. 1999 Aug;173(2):351-3. 25 Cvitanic O, Henzie G, Skezas N, Lyons J, Minter J. MRI diagnosis of tears of the hip abductor tendons (gluteus medius and gluteus minimus). AJR Am J Roentgenol. 2004 Jan;182(1):137-43. 26 Solveborn SA, Buch F, Mallmin H, Adalberth G. Cortisone injection with anesthetic additives for radial epicondylalgia (tennis elbow). Clin Orthop. 1995; (316): 99-105. 27 Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. The American J of Sports Med. 1998; 26(3): 360-366. 28 Svernlöv B. Adolfsson L. Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia. Scand J Med Sci Sports. 2001; 11: 328-334. 29 Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2004 Aug;38(4):395-7. 30 Fox JL. The role of arthroscopic bursectomy in the treatment of trochanteric bursitis. Arthroscopy. 2002 Sept;18(7):E34 31 Brooker AF Jr. The surgical approach to refractory trochanteric bursitis. Johns Hopkins Med J. 1979 Sep;145(3):98-100. 32 Govaert LH, Vis HM van der, Marti RK, Albers GH. Trochanteric reduction osteotomy as a treatment for refractory trochanteric bursitis. J Bone Joint Surg Br. 2003 Mar;85(2):199-203.

5

Plotseling optredende schouderpijn bij een 90-jarige vrouw tijdens het opendraaien van een pot bonen Koos van Nugteren

Een 90-jarige vrouw had al jaren pijnlijke vingergewrichten als gevolg van artrose. Zij had hierdoor moeite met allerlei eenvoudige dagelijkse handelingen. Vooral als zij met haar handen kracht moest zetten ontstond pijn in de vingers. Een van de problemen was het opendraaien van potten. Aangezien zij met haar linkerhand een pot nauwelijks stevig kon vasthouden, had zij de gewoonte om de pot met de linkeronderarm tegen het lichaam te klemmen terwijl de minder aangedane rechterhand de deksel eraf probeerde te draaien. Tijdens een van deze manoeuvres met een pot bonen, voelde zij plotseling een pijnscheut in de linkerschouder. Direct verloor zij de kracht om de pot nog tegen zich aan te klemmen. Ook merkte zij dat het niet meer mogelijk was de arm te heffen. Toen ze na twee dagen nog steeds schouderpijn had en de arm nog niet kon heffen raadpleegde zij de fysiotherapeut (KvN) voor advies. Deze bezoekt haar thuis voor een nader onderzoek. Status praesens Patiënte heeft geringe pijn in rust die sterk toeneemt als zij iets met de aangedane linkerarm probeert te doen. Liggen op bed op de aangedane schouder is pijnlijk.

Algemene palpatie De aangedane linkerschouder is warmer dan de niet-aangedane rechterschouder.

Functieonderzoek − Elevatie van de arm is actief slechts 80° mogelijk. Deze beweging wordt vooral scapulothoracaal uitgevoerd. Glenohumeraal vindt nauwelijks beweging plaats.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_11, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

92

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 5-1 Zij had de gewoonte om de pot met de linkeronderarm tegen het lichaam te klemmen terwijl de minder aangedane rechterhand de deksel eraf probeerde te draaien.

− Passief is – als de patiënte goed ontspant – elevatie vrijwel volledig mogelijk. − De exorotatie is passief pijnlijk beperkt aan de voorzijde van schouder en bovenarm. − Abductie en exorotatie tegen weerstand zijn enigszins pijnlijk. − Endorotatie tegen weerstand is pijnlijk en zwak. − Endorotatie tegen weerstand vanuit een geëndoroteerde stand (belly presstest en lift off-test) is onmogelijk en provoceert pijn als zij toch probeert kracht te zetten. De belly press-test en de lift off-test zijn dus beide positief. ( figuur 5-2 en 5-3)

Lift off-test en belly press-test De m. pectoralis major is een krachtige endorotator van de schouder. Bij een geëndoroteerde arm kan de m. pectoralis major echter veel minder kracht genereren; het verloop van de spier is dan minder gunstig en bovendien is de spier dan actief insufficiënt. De m. subscapularis heeft een heel ander verloop dan de m. pectoralis major; de m. subscapularis verloopt vanaf de ventrale zijde van het schouderblad naar voren, en insereert aan de voorzijde van de humeruskop: het tuberculum minus. Dit verloop naar voren maakt het mogelijk om vanuit vrijwel volledige geëndoroteerde

5 Plotseling optredende schouderpijn bij een 90-jarige vrouw

93

Figuur 5-2 en 5-3 De lift off-test en de belly press-test zijn beide positief.

stand nog steeds kracht te genereren in endorotatierichting. (figuur 5-4) Daarom worden twee belangrijke m. subscapularistesten, de lift off-test en de belly press-test, uitgevoerd met de arm in endorotatie.

humeruskop

m. subscapularis

m

.p

ec

to

ra l

is

m

aj

or

Figuur 5-4 Bovenaanzicht van humerus en scapula. De illustratie toont de trekrichting van m. pectoralis major en m. subscapularis.

94

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Interpretatie

Het verhaal van patiënte bevat voldoende informatie om een waarschijnlijkheidsdiagnose te kunnen stellen. De manier waarop zij de pot opendraaide en waarbij de pijn ontstond, lijkt sterk op de uitvoering van de subscapularis weerstandstest (belly press-test). Kennelijk is bij het uitoefenen van maximale kracht, de pees van de m. subscapularis gescheurd. Aangezien de m. subscapularis onderdeel vormt van het totale rotatorcuffmanchet, kan de schouderkop bij bewegingen niet meer goed in de kom worden geklemd. Vooral bij het heffen van de arm geeft dit problemen; de m. deltoideus trekt dan immers de schouderkop met kracht naar boven. Zonder goede rotatorcuff-functie ontstaat een craniaal schuiven van de humeruskop, in plaats van een fysiologisch caudaal glijden. Het functieonderzoek bevestigt deze vermoedens.

Specifieke palpatie Er is sprake van forse drukpijn op het tuberculum minus van de aangedane linkerschouder. Deze drukpijn is afwezig bij de rechterschouder.

Diagnose Peesruptuur van de m. subscapularis ter plaatse van het tuberculum minus.

Figuur 5-5 Ruptuur van de m. subscapularispees.

ularis

bscap

m. su

m. subscapularis

humeruskop scapula

bovenaanzicht

vooraanzicht

Therapie Opereren

Op 90-jarige leeftijd wordt zelden nog operatief ingegrepen om een reparatie van rotatorcuffpezen uit te voeren, deels vanwege het risico die iedere operatie met zich meebrengt, deels omdat de rotatorcuff vaak zodanig is gedegenereerd dat het risico bestaat op recidieven. Daar komt nog bij dat bij conservatief beleid vaak nog tamelijk goed functioneel herstel plaatsvindt.

5 Plotseling optredende schouderpijn bij een 90-jarige vrouw

Aangezien de ruptuur nog ‘vers’ is, wordt voor een week relatieve rust aangeraden. De inflammatie moet eerst tot rust komen alvorens men oefentherapie kan toepassen. Voor de patiënte betekent dit het vermijden van bewegingen die pijnlijk zijn. Tijdens de eerste weken kan patiënte de passieve mobiliteit onderhouden door met de rechterhand de linkerarm te heffen. Dit kan in lig, in zit of in stand gebeuren. Als bij ouderen gedurende lange tijd een bepaalde schouderbeweging niet wordt uitgevoerd, ontstaat namelijk snel een bewegingsbeperking. Daarna kan patiënte proberen om actief de arm richting elevatie te bewegen; ook dit kan in lig, (achterover) zittend of staand. In eerste instantie zullen alleen kleine bewegingsuitslagen mogelijk zijn. Door frequent te oefenen, ‘leren’ de niet-aangedane schouderspieren de functie over te nemen van de aangedane m. subscapularis. Als de ruptuur partieel is, dan is er nog kans dat regeneratie van (een deel van) de pees optreedt. Na een maand is het meestal mogelijk om lichtbelaste bewegingen uit te laten voeren. De belasting kan in de loop van de tijd geleidelijk worden opgevoerd. Meestal is na enkele maanden de functie weer voldoende hersteld om gewone dagelijkse activiteiten te kunnen uitvoeren. Vaak blijft er wel een gering verlies aan kracht bestaan en op lange termijn kan een impingementsyndroom optreden doordat een deel van de rotatorcuffmusculatuur niet meer functioneert.

95

Relatieve rust

Mobiliteit onderhouden

Actieve onbelaste bewegingen

Belaste bewegingen

Figuur 5-6 Tijdens de eerste weken kan patiënte de passieve mobiliteit onderhouden door met de rechterhand de linkerarm te heffen.

96

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Follow up

Patiënte gaat aan de slag met de beschreven oefeningen. Geleidelijk, in de loop van weken, verbetert de situatie zich. Na drie maanden is zij klachtenvrij. Bij onderzoek blijkt dat er dan nog wel sprake is van een verminderde mogelijkheid om de arm actief te eleveren. De laatste 15° kan patiënte de arm niet op eigen kracht heffen. In het dagelijks leven heeft zij hier echter geen last van. Bespreking Rotatorcufftendinose en rotatorcuffrupturen komen veel voor bij ouderen. Vaak worden rotatorcuffrupturen gevonden op MRI-opnamen zonder voorafgaand trauma. Het vermoeden bestaat dat het risico op rotatorcuffdegeneratie min of meer genetisch vastligt[1] en niet alleen het gevolg is van verkeerd gebruik van de schouder. Sommige mensen behouden een gezonde peesstructuur terwijl bij anderen die dezelfde dagelijkse activiteiten uitvoeren de gezonde peesstructuur verloren gaat.[1] Rotatorcuffdegeneratie hoeft niet altijd tot klachten te leiden maar de kans op schouderpijn en rupturen is wel groter dan bij gezonde pezen. Krachttraining heeft een gunstig effect op de kwaliteit van pezen en kan worden toegepast om de mate van tendinose te verminderen. Opvallend is dat bij patiënten met een rotatorcuffruptuur ook niet-geruptureerde delen van de aangedane pees histologische kenmerken van degeneratie vertonen: de gehele rotatorcuffmanchet bevat bij hen grote hoeveelheden van het type III-collageen (een soort zwak reparatiecollageen) in plaats van het gezonde collageen type I.[2] De hier besproken patiënte had waarschijnlijk vrij zwakke en gedegenereerde rotatorcuffpezen. Een forse aanspanning van de m. subscapularis bleek te veel te zijn voor de pees waardoor deze afscheurde. Het addendum volgend op deze casus gaat nader in op de behandeling van peesdegeneratie (tendinose).

Literatuur 1 Longo UG, Berton A, Papapietro N, Maffulli N, Denaro V. Epidemiology, genetics and biological factors of rotator cuff tears. Med Sport Sci. 2012;57:1-9. 2 Longo UG, Franceschi F, Ruzzini L, Rabitti C, Morini S, Maffulli N, Denaro V. Histopathology of the supraspinatus tendon in rotator cuff tears. Am J Sports Med. 2008 Mar;36(3):533-8.

5a

Tendinose: de histologie en de behandeling Koos van Nugteren

Tendinose is een degeneratieve verandering van de pees. Deze ‘aandoening’ komt vaker voor bij ouderen. Niet altijd is sprake van een symptomatische tendinose; de pees kan dus histologisch alle kenmerken van een degeneratie hebben zonder dat hieruit symptomen voortkomen. Wel is het risico op klachten hoger en zal er eerder een (partiële) ruptuur optreden in een gedegenereerde pees dan in een kerngezonde pees. Histologische kenmerken van aangedaan peesweefsel bij een chronische tendinose: − Er worden geen ontstekingscellen gevonden in het pijnlijke peesweefsel.[1,2] Er is ook geen sprake van inflammatie. Het is daarom beter om te spreken van een tendinose dan van een tendinitis. − Er bestaat een verhoogde mate van ingroei van bloedvaten.[3,4,5] De klinische betekenis hiervan is groot; gebleken is dat alleen een pijnlijke gedegenereerde pees deze ingroei van bloedvaatjes vertoont. − Er bestaat een verhoogde mate van innervatie binnen de pees. Vrije zenuwuiteinden groeien in de nabijheid van de nieuwgevormde bloedvaatjes het gedegenereerde weefsel in en zijn van belang bij de registratie van pijn.[6] − Er wordt een verhoogde concentratie van de neurotransmitter glutamaat aangetroffen; deze stof stimuleert de prikkelgeleiding van zenuwen en is dan ook van betekenis bij pijngewaarwording. − Er worden meer fibroblasten (zich delende tenocyten) in ‘tendinotisch’ peesweefsel aangetroffen dan in gezond peesweefsel. − Er bestaat een toename van de hoeveelheid grondsubstantie (matrix) tussen de vezels en de cellen. De peesvezels worden door de grote hoeveelheid matrix ‘uit elkaar geduwd’ en de pees wordt hierdoor dikker. − Er is een afname van de hoeveelheid collageen I-vezels die normaliter in gezond weefsel voorkomt, maar een toename van de hoeveelheid collageen III, een type weefsel dat gewoonlijk in eerste instantie geproduceerd wordt door de fibroblasten in antwoord op weefselbeschadiging. Deze ‘reparatievezels’ zijn zwakker dan collageen I.[7] − De oriëntering van de collagene vezelstructuur is in negatieve zin veranderd.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_12, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

98

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

− Dikwijls worden partiële rupturen aangetroffen in een gedegenereerde pees; rupturen en tendinose blijken vaak samen te gaan. − Er bevinden zich vaak kalkhaardjes binnen de pees. Figuur 5a-1 Illustratie van degeneratieve processen in peesweefsel: zwelling, partiële rupturen, necrotische plekken, kalkhaardjes, verstoring van een juiste oriëntering van collagene vezels en neovascularisatie

De verhoogde mate van ingroei van bloedvaten, het grote aantal fibroblasten en de toename van de hoeveelheid grondsubstantie en collageen III zijn kenmerken die ook gezien worden bij wondgenezingsprocessen. Wat echter ontbreekt zijn ontstekingscellen. Gedegenereerd peesweefsel is dus niet inflammatoir. Tendinose kan, in tegenstelling tot ‘normale’ wondgenezing, maanden voortduren zonder dat enige verandering in de situatie optreedt.

5a Tendinose: de histologie en de behandeling

Tendinose Tendinose: een vergeefse poging van peesweefsel om zich te herstellen; hierbij ontstaat het beeld van slecht georganiseerde collagene (III-)vezels, gescheiden door een overmaat van grondsubstantie met daarin verspreide hypervasculaire en hypercellulaire gebieden.

Conservatieve behandeling: spierversterking Spierversterkende oefeningen prikkelen het peesweefsel tot aanmaak van collagene vezels van goede kwaliteit en oriëntering. Afwisseling van spanning en ontspanning op de pees heeft een positieve invloed op de activiteit van de fibroblasten. Deels wordt dit veroorzaakt door directe vervorming van de fibroblast, deels heeft het te maken met signalen, geproduceerd door piëzo-elektrische veranderingen, die tijdens de training in het peesweefsel tot stand worden gebracht. Toepassing van isometrische oefeningen (statisch) ligt dus niet voor de hand. Isotonische oefeningena daarentegen garanderen een wisselende belasting op het weefsel. Regelmatige, bij voorkeur excentrisch toegepasteb, krachttraining waarbij de grenzen van de belastbaarheid benaderd worden, blijkt een gunstige invloed te hebben op de trekvastheid van een pees. De pees adapteert geleidelijk aan de zwaardere eisen die eraan gesteld worden. De patiënt merkt dit aan de hogere belastbaarheid van de pees en een afnemende pijn. Ook het histologische beeld van de pees verbetert: de grote hoeveelheid matrix die zich tussen het collageen bevindt neemt af, de oriëntatie van de collagene vezels verbetert en de neovascularisatie binnen de pees verdwijnt. Met het verdwijnen van deze vascularisatie verdwijnen ook de vrije zenuwuiteinden die verantwoordelijk zijn voor de pijngewaarwording. De pees wordt slanker en krijgt zijn gezonde uiterlijk weer langzaam terug.[8] Hiermee wordt ook de belastbaarheid vergroot. Enkele principes van krachttraining zijn te vinden in hoofdstuk 1b. Deze principes kunnen worden toegepast voor de behandeling van peesdegeneratie. Iedere pees vraagt om een eigen specifieke uitvoering van de oefening.c

a Principe van isotonische krachttraining: de externe last (bijvoorbeeld een halter) die moet worden verplaatst, verandert niet van gewicht tijdens het herhaald uitvoeren van de oefening. De term is verwarrend aangezien de ‘tonus’ van de spier altijd verandert tijdens deze ‘isotonische’ training. De oefeningen zijn eenvoudig uit te voeren zonder gebruik van geavanceerde apparatuur. b Tijdens excentrische contracties kan een spier meer kracht genereren dan tijdens concentrische contracties. c Voor uitgebreide informatie over dit onderwerp, zie Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen/tendinose.

99

100

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Fysiotherapeuten of kinesitherapeuten die op de hoogte zijn van deze materie kunnen gewoonlijk in één of enkele zittingen de patiënt duidelijk maken hoe de oefeningen uitgevoerd moeten worden. De patiënt kan vervolgens thuis zijn training uitvoeren. Enkele controleafspraken om de patiënt te motiveren en zo nodig het oefenprogramma aan te passen zijn meestal voldoende.

Literatuur 1 Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles Tendinosis. Sports Med. 2000; 29(2): 135-145. 2 Alfredson H, Lorentzon R. Chronic tendon pain: no signs of chemical inflammation but high concentrations of the neurotransmitter glutamate. Implications for treatment? Curr Drug Targets 2002; 3(1): 43-54. 3 Tallon C, Maffulli N, Ewen SW. Ruptured Achilles tendons are significantly more degenerated than tendinopathic tendons. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(12): 1983-1990. 4 Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Neovascularisation in Achilles tendons with painful tendinosis but not in normal tendons: an ultrasonographic investigation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9(4): 233-238. 5 Weinberg EP, Adams MJ, Hollenberg GM. Color Doppler sonography of patellar tendinosis. AJR Am J Roentgenol. 1998 Sep;171(3):743-4. 6 Alfredson H, Ohberg L, Forsgren S. Is vasculo-neural ingrowth the cause of pain in chronic Achilles tendinosis? An investigation using ultrasonography and colour Doppler, immunohistochemistry, and diagnostic injections.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003 Sep;11(5):334-8. 7 Cook JL, Khan KM, Purdam C. Achilles tendopathy. Manual Therapy 2002;7(3):121-130. 8 Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med. 2004 Feb;38(1):8-11.

6

Forse lage-rugklachten met pijn in het linkerbeen en de linkervoet bij een 70-jarige man Koos van Nugteren

Geleidelijk ontstond bij een toen 69-jarige man pijn in onderrug, linkerbeen en -voet. Er was geen trauma aan voorafgegaan. Hij kreeg moeite om goed op het linkerbeen te staan en zakte er soms doorheen. Hij vertelde dat hij hierdoor tweemaal met zijn fiets is gevallen bij het afstappen. Daarbij was – in mindere mate – ook sprake van linkszijdige liespijn. Verder zegt patiënt dat hij er bij het lopen steeds op moet letten zijn (niet-pijnlijke) rechterbeen recht neer te zetten, omdat dit been steeds de neiging heeft naar binnen te draaien. Steunzolen in verband met platvoeten en fysiotherapie mochten niet baten. Na een half jaar bezocht patiënt een neuroloog. Deze vermoedde dat een neurinoom tussen os metatarsale II en III van de linkervoet de oorzaak van het probleem was. Een dergelijk neurinoom kan namelijk een pijnlijke uitstraling naar proximaal veroorzaken. Het neurinoom werd operatief verwijderd. De ingreep leverde echter onvoldoende resultaat op: de situatie bleef nagenoeg hetzelfde. Vervolgens werd uitgebreid nader onderzoek verricht: − Conventionele röntgenfoto’s van de rug toonden een matige scoliose en spondylose. − MRI-opnamen toonden laterale stenose in het wervelkanaal van de laaglumbale wervelkolom en discusdegeneratie. − Facetinfiltratie in het foramen intervertebrale onder röntgendoorlichting lukte niet goed en infiltratie van het gebied eromheen gaf geen grote verandering in de situatie. De pijn leek daarna echter wel iets draaglijker te zijn. Na een jaar bezoekt patiënt de fysiotherapeut (KvN). Status praesens De klachten treden direct op als patiënt staat of loopt. In zit verdwijnen de klachten vrijwel meteen. Er is ook nachtelijke pijn; hij ligt daarom het liefst op zijn zij. Soms zijn er tintelingen in de voeten, links meer dan rechts.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_13, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

102

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Inspectie Opvallend is de houding van de patiënt: hij staat voorovergebogen. Er is enige flexie in de heupen en knieën en hij heeft een afgevlakte lumbale wervelkolom ( figuur 6-1). Zijn asymptomatische rechterbeen staat wat geëndoroteerd ten opzichte van zijn aangedane linkerbeen. Het rechtop lopen kost hem moeite; volledig rechtop lopen kan hij niet meer. Figuur 6-1 Er is enige flexie in de heupen en knieën en hij heeft een afgevlakte lumbale wervelkolom.

Algemene palpatie Globale palpatie van rug, heup en been levert geen bijzonderheden op. De huidtemperatuur is normaal.

6 Forse lage-rugklachten met pijn in het linkerbeen en de linkervoet

103

Functieonderzoek Lumbale wervelkolom Extensie van de lumbale wervelkolom is nauwelijks mogelijk. Lateroflexie is zowel links als rechts fors beperkt. Kniepeesreflex is links afwezig, rechts aanwezig. De achillespeesreflexen zijn in orde. Heup − Endorotatie in ruglig (geflecteerde heup) is links matig beperkt. Bij het testen in buiklig (gestrekte heup) is sprake van een grote endorotatiebeperking. − Verder is er een forse flexie-, abductie- en extensiebeperking van het heupgewricht aan de linkerzijde.

Palpatie Diepe palpatie van iliolumbale musculatuur is pijnlijk en veroorzaakt uitstralende pijn naar de voeten. Er lijken hier twee zaken door elkaar heen te spelen: 1 Er is duidelijk sprake van een capsulair patroon van de linkerheup; dit wijst op: heupartrose. De heupartrose kan (deels of geheel) verantwoordelijk zijn voor de pijnklachten in het been. Het naar binnen gedraaid staan van het (niet-aangedane) rechterbeen kan worden verklaard door een relatief naar buiten gedraaid staan van zijn wel aangedane linkerbeen (endorotatiebeperking). 2 Er is een lage-rugprobleem: spondylose/facetartrose met laterale stenose. Hierdoor bestaat er minder ruimte voor één of meer zenuwwortels in het wervelkanaal en in het foramen intervertebrale. Men noemt dit kanaalstenose.a Patiënten met kanaalstenose staan graag met een gebogen rug: als zij hun rug proberen te strekken dan vernauwen het foramen, de recessus lateralisb en het wervelkanaal zich ( figuur 6-2 ). Daardoor ontstaat compressie van rijk geïnnerveerde weefsels en zenuwwortels met als gevolg: uitstralende pijn in het been. Bij de meeste patiënten met spinale stenose ontstaat beenpijn na enige tijd lopen en wordt dan spinale claudicatioc genoemd. Door de extensiebeperking in de heup probeert deze patiënt rechtop te staan door de rug te strekken; dit lukt echter niet

a

Voor uitgebreide informatie over dit onderwerp, zie Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van lage rugklachten (hoofdstuk 4a). b Recessus: lege holte, nis. Met de recessus lateralis wordt het laterale deel van het wervelkanaal bedoeld: de overgang van het wervelkanaal naar het foramen intervertebrale. c Claudicatio: mank lopen. Dit is eigenlijk niet een geschikte term voor neurogene en vasculaire claudicatio aangezien men daarbij meestal niet mank gaat lopen, maar met lopen moet stoppen als gevolg van pijn en/of vermoeidheid in één of beide benen.

Interpretatie

104

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

goed want dit provoceert pijn in het been. Zo kan de extensiebeperking in de heup spinale claudicatioklachten uitlokken ( figuur 6-3). Figuur 6-2 Bij flexie van de lumbale wervelkolom spant het ligamentum flavum zich waardoor het wervelkanaal ruimer wordt. Bij lordoseren (staan en lopen) vernauwen het foramen, de recessus lateralis en het wervelkanaal zich, waardoor een uitstralende pijn in het been ontstaat.

flexie

extensie

Aldus kunnen de klachten van deze patiënt twee oorzaken hebben, waarbij de ene de andere kan versterken. De tintelingen en reflexverandering wijzen in de richting van een rugprobleem. Het direct optreden van de klachten bij staan en lopen (startpijn) wijst meer in de richting van een heupartrose. Bij spinale claudicatio (stenose) ontstaat de pijn immers pas ná enige tijd staan of lopen. Het meest voor de hand ligt dat beide aandoeningen verantwoordelijk zijn voor het beschreven klachtenpatroon. Aanvullend onderzoek Conventionele röntgenfoto’s van het heupgewricht zijn in dit geval zinvol. Deze worden dan ook korte tijd later gemaakt. De röntgenfoto’s laten een duidelijke heupartrose zien met versmalling van de gewrichtsspleet, cystevorming en osteofytaire reacties van het gewricht.

6 Forse lage-rugklachten met pijn in het linkerbeen en de linkervoet

A

Extensiebeperking heup en rug

B

Figuur 6-3 Hoe heupartrose en kanaalstenose van de lumbale wervelkolom (A) elkaar kunnen beïnvloeden: om rechtop te kunnen staan moet een patiënt die beide aandoeningen heeft, geforceerd extenderen in de heup (B) of geforceerd extenderen in de lumbale wervelkolom (C). Een combinatie van beide is ook mogelijk.

C

Compensatie: extensie heup

Compensatie: extensie LWK

Diagnose Heupartrose en lumbale stenose met spinale claudicatio.

Therapie De orthopeed bevestigt deze diagnose en stelt een totale-heupprothese voor, dit met het oog op de toenemende beperkingen die patiënt in het dagelijks leven ondervindt. Hierbij kan de extensiemogelijkheid van de heup worden hersteld en is het geforceerd lordoseren van de rug (om de rechtopstand te handhaven) niet meer nodig. Enkele maanden later wordt patiënt geopereerd. Na de operatie zie ik patiënt weer terug. De verandering in houding kan spectaculair worden genoemd. Hij staat weer rechtop en de klachten zijn duidelijk veel minder. Fysiotherapie is nu bedoeld ter revalidatie na de totale-heupoperatie.d Belangrijk hierbij zijn oefeningen ter verbetering van onder andere loopafstand, spierkracht, coördinatie, evenwicht en proprioceptie. Allerlei soorten ‘behendigheidsoefeningen’ in de praktijk en thuis resulteren na enkele weken in een toegenomen gevoel van zekerheid bij lopen en bewegen.

d

105

Voor uitgebreide informatie over dit onderwerp, zie Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van de heup (hoofdstuk 2b).

106

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Follow–up

Ongeveer zes weken na de operatie fietst patiënt weer en kan probleemloos een half uur lopen. Een half jaar na de operatie kom ik patiënt tegen in een supermarkt. Hij vertelt me dat het hem weer prima gaat. Het enige wat hem nog wat hindert is enige startstijfheid als hij opstaat uit de stoel na een tijdje zitten. Bespreking Zowel heupartrose als kanaalstenose zijn aandoeningen die veelvuldig bij ouderen voorkomen. Beide aandoeningen kunnen beenpijn veroorzaken. Het is niet altijd gemakkelijk om te differentiëren welke aandoening de oorzaak is van de beenpijn. Vaak zijn beide aandoeningen zichtbaar op beeldvormende opnamen en vaak zijn beide aandoeningen ook medeoorzaak van de gepresenteerde symptomen. Als men kiest voor een operatie dan is het van groot belang zorgvuldig af te wegen wat men moet opereren: de rug of de heup. Vaak kiest men voor de heup omdat deze operatie eenvoudiger is en omdat hiermee de symptomen veroorzaakt door kanaalstenose – in veel gevallen – verminderen. Ook bij deze patiënt bestond een oorzakelijk verband tussen een heupartrose en het manifest worden van een kanaalstenose. Zonder de gelijktijdig optredende heupartrose was de stenose vermoedelijk asymptomatisch gebleven en waren er dus geen neurogene claudicatioklachten geweest.

Parvizi et al. (2010)[1] inventariseerden de klachten van 344 patiënten met heupartrose; al deze patiënten stonden op de wachtlijst om geopereerd te worden voor een totale-heupprothese. Vóór de operatie rapporteerde de helft van deze patiënten naast heupklachten ook lage rugpijn. Ná de operatie was bij twee derde van hen de lage rugpijn verdwenen.

Literatuur 1 Parvizi J, Pour AE, Hillibrand A, Goldberg G, Sharkey PF, Rothman RH. Back pain and total hip arthroplasty: a prospective natural history study. Clin Orthop Relat Res. 2010 May;468(5):1325-30.

6a

Addendum: heupartrose en spinale stenose, een veelvoorkomende en moeilijk te differentiëren combinatie bij ouderen Irma Pelgrim

Inleiding In de (para)medische praktijk zien we dikwijls ouderen met uitstralende pijn in de benen. Twee veelvoorkomende oorzaken van beenpijn – zeker op latere leeftijd – zijn spinale stenosea en heupartrose. Het is vaak moeilijk om aan de hand van het klinisch beeld te differentiëren of er sprake is van heupartrose of spinale stenose. Het wordt nog lastiger als sprake (b)lijkt te zijn van beide aandoeningen.

Spinale stenose Een spinale stenose is een vernauwing van het wervelkanaal. Bij ouderen wordt deze gewoonlijk veroorzaakt door degeneratieve veranderingen van de wervelkolom. De symptomen zijn vooral beenpijn bij langdurig staan en langdurig lopen omdat hierbij de lumbale wervelkolom wordt gelordoseerd. Extensie van de lumbale wervelkolom veroorzaakt namelijk een verdere vernauwing in het wervelkanaal. Patiënten met spinale stenose hebben meestal een verleden van jarenlange belastingsafhankelijke lage rugpijn. Op latere leeftijd verandert geleidelijk het klachtenpatroon. Terwijl de rugpijn minder wordt, ontstaat er een gevoel van vermoeidheid en pijn in de benen; dit zijn de eerste symptomen van een spinale stenose.b

Heupartrose Artrose in het algemeen en zeker heupartrose komen veel voor op oudere leeftijd. Ook heupartrose gaat vaak gepaard met beenpijn. In het algemeen

a b

Stenose: vernauwing. Spinale stenose wordt ook wel kanaalstenose genoemd. Zie voor meer informatie over dit onderwerp, zie Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van lage rugklachten (hoofdstuk 4 en 4a).

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_14, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

108

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 6a-1 Bij ouderen wordt een vernauwing van het wervelkanaal gewoonlijk veroorzaakt door degeneratieve veranderingen van de wervelkolom.

osteofytvorming aan de wervellichamen hypertrofie van de facetgewrichten protrusie van de discus versmalling van de tussenwervelschijf hypertrofie van de facetgewrichten hypertrofie van het ligamentum flavum protrusie van de discus degeneratie van de discus

Figuur 6a-2 Kenmerkende houding van een patiënt met artrose van de heup en van de lumbale wervelkolom: flexie van de heupgewrichten in combinatie met flexie van de lumbale wervelkolom. Bij flexie van de lumbale wervelkolom wordt ruimte gemaakt in de recessus lateralis en in het foramen intervertebrale (cirkel).

Flexi

e

Flexie

wordt de pijn gevoeld in de lies, uitstralend naar de voorzijde van het bovenbeen. Minder bekend is dat soms alleen kniepijn gevoeld wordt of zelfs alleen pijn in het onderbeen. Combinatie Bij vijftig procent van de ouderen rond de 65 en bij zeventig procent van de ouderen boven de 75 is sprake van een vorm van artrose.[1] Artrose van de heup en de lumbale wervelkolom zijn zeer algemeen voorkomende

6a Addendum: heupartrose en spinale stenose

verschijnselen bij de ouder wordende mens.[2] Een derde van de patiënten met heupartrose heeft ook spinale stenose.[2] Wanneer sprake is van pijn in het been dient men zich als (para)medicus bewust te zijn van het mogelijk samengaan van beide aandoeningen. De combinatie heupartrose en spinale stenose is de ‘ideale’ omstandigheid voor het ontstaan van beenpijn. Vaak is het moeilijk te achterhalen welke aandoening het eerst aanwezig was en wat de oorsprong van de beenpijn is: de rug of de heup. Door de combinatie van beide aandoeningen ontstaat – in ernstige gevallen – het kenmerkende beeld van de voorovergebogen geriatrische patiënt ( figuur 6a-2). Wat het differentiëren extra moeilijk maakt is het feit dat beide aandoeningen elkaars symptomen kunnen beïnvloeden. Zo vraagt een beperkte extensie van de heup om een grotere mate van extensie van de rug om rechtop te kunnen staan. Het omgekeerde is ook mogelijk: een beperkte extensie van de rug vraagt om een grotere mate van extensie van de heup om rechtop te staan. Het extenderen van zowel rug als heup kunnen pijn in het been provoceren. Het is voor de te volgen therapie van groot belang om te achterhalen waar de door de patiënt gepresenteerde symptomen vandaan komen: van de rug en/of van de heup.

Pijn in het been Swezey (2003)[2] pleit ervoor om bij uitstralende pijn in het been niet alleen de rug maar vooral ook de heup bij het onderzoek te betrekken omdat bij co-existerende pathologie een heupartrose ondergediagnosticeerd wordt. Vooral uitstralende pijn in het onderbeen wordt ten onrechte als typisch symptoom vanuit de lumbale wervelkolom beschouwd en niet vanuit de heup. Khan et al. (2004)[3] toonden aan dat ook bij heupartrose in 47% van de gevallen pijn in het onderbeen voorkomt; 88,5% van de orthopedische begeleiders blijkt hier niet van op de hoogte te zijn.

Differentiatie Uit onderzoek[1] blijkt dat de volgende bevindingen vooral worden veroorzaakt door heupartrose: − beperkte endorotatie; − liespijn; − manken tijdens het lopen; − flexiecontractuur van de heup.

109

110

Figuur 6a-3 Hoe heupartrose en spinale stenose elkaar kunnen beïnvloeden: A De middelste illustratie toont een flexiecontractuur van het heupgewricht als gevolg van artrose (cirkel). Om rechtop te blijven staan moet de patiënt de lumbale wervelkolom extenderen (pijl): hierdoor kan een latent aanwezige spinale stenose manifest worden.

B De middelste illustratie toont een extensiebeperking van de lumbale wervelkolom als gevolg van artrose (en secundair hieraan een spinale stenose): de patiënt staat met een gebogen rug teneinde uitstralende pijn in het been (de benen) te voorkomen. Het wervelkanaal heeft in deze houding het grootste volume. Om toch rechtop te kunnen staan moet de patiënt de heupgewrichten extenderen (pijl): hierdoor kan een asymptomatische lichte heupartrose klachten gaan geven.

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

A

Normale houding

Heupartrose: flexiecontractuur heupgewricht

Compensatie: extensie LWK + flexie knie.

Normale houding

LWK-stenose: flexie LWK

Compensatie: extensie heup + flexie knie.

B

Het samengaan van deze symptomatologie is een argument om (eerst) de heup te opereren. Door de heup te opereren kan de extensiebeperking van de heup verholpen worden zodat rechtop staan voor de patiënt gemakkelijker wordt; de rug hoeft dan immers niet meer zo extreem te strekken als vóór de operatie. Zo kan een gecorrigeerde heupextensie ook eventuele klachten die het gevolg zijn van een wervelkanaalstenose in gunstige zin beïnvloeden.

6a Addendum: heupartrose en spinale stenose

Wanneer klinisch onderzoek onvoldoende zekerheid geeft over de oorsprong van de beenpijn kan men een marcaïnisatiec van het heupgewricht toepassen.[3,5] Wanneer direct na de marcaïnisatie de voor patiënt herkenbare beenpijn verdwijnt of duidelijk minder wordt, kan men ervan uitgaan dat de beenpijn (vooral) veroorzaakt wordt door heuppathologie. Wanneer neurologische verschijnselen op de voorgrond staan, dan ligt het meer voor de hand om de wervelkolom – zo nodig operatief – te behandelen.[4] De operatieve behandeling van een symptomatische kanaalstenose bestaat gewoonlijk uit een laminectomie, eventueel gecombineerd met het fixeren van de geopereerde wervels.d Het is in vrijwel alle gevallen zinvol om met conservatieve therapie te beginnen. De bestaande conservatieve behandelmethoden voor heupartrose zijn vooral gericht op het bestrijden van symptomen, het verminderen van beperkingen en het geven van adviezen en voorlichting (waaronder leefregels).

Conservatieve therapie van heupartrose − Het geven van informatie over de aandoening. − Een goede afwisseling tussen gedoseerd belasten en ontlasten van de heup in het dagelijkse leven. Zowel overbelasting als onderbelasting is schadelijk voor het heupgewricht. Fietsen en zwemmen zijn licht belaste bewegingen die goed zijn voor de mobiliteit en de voeding van het gewricht. − Wanneer men pijn heeft tijdens het wandelen kan een wandelstok worden voorgeschreven. Door ondersteuning aan de contralaterale zijde met een stok wordt tijdens de standfase van het aangedane been de belasting op dit gewricht met meer dan vijftig procent verminderd.[6] − Recent is meer aandacht ontstaan voor de positieve invloed van voedingssupplementen, waaronder glucosamine en chondroïtinesulfaat. Een groot opgezet onderzoek naar de effecten hiervan bij knieartrose[7] toonde gering effect van een combinatie van beide preparaten bij matige tot ernstige knieartrose, maar niet bij lichte knieartrose. Aangeraden wordt om gedurende drie maanden deze voedingssupplementen te gebruiken. Als de patiënt effect ervaart dan is het verstandig ermee door te gaan. Als geen gunstig effect wordt ervaren dan kan men er beter mee stoppen.

c

Marcaïnisatie: gewrichtsverdoving door een lokale injectie met marcaïne in het gewricht. d Voor meer informatie over dit onderwerp, zie Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van lage rugklachten (hoofdstuk 4 en 4a).

111

112

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

− Actieve oefentherapie bestaande uit spierversterking, mobilisering van het heupgewricht en spierrekkingen. De patiënt kan deze oefeningen thuis uitvoeren.e − Passieve oefentherapie of manuele therapie[8], gericht op het beweeglijk maken van het heupgewricht blijkt een gunstig effect te hebben op de pijn en de beweeglijkheid van de heup. De methode bestaat uit: − het rekken van verkorte musculatuur (m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. sartorius en de adductoren); − tractie (manipulaties) van het heupgewricht in lichte abductiestand, gevolgd door passieve of geleid-actieve bewegingen.

Conservatieve therapie van een kanaalstenose van de lumbale wervelkolom − Uitleg geven over de aard en de oorzaak van de aandoening. Het is belangrijk om de patiënt duidelijk te maken dat de aandoening niet gevaarlijk is en soms op lange termijn vanzelf verdwijnt. Dit gebeurt wanneer er een hoge mate van verstijving optreedt tussen de wervels onderling; atrofie van de ligamenten leidt dan vanzelf tot voldoende ruimte binnen het wervelkanaal. − Relatieve rust: vermijden van pijnprovocerende bezigheden als lange wandelingen, lang staan en dergelijke. − Men kan de patiënt oefeningen geven die de rug delordoseren. − Houdingsinstructie: de patiënt aanleren het bekken achterovergekanteld te houden teneinde de lumbale lordose te minimaliseren. − Voor ouderen kan het zinvol zijn een rollator te gebruiken in plaats van een stok; de lumbale wervelkolom zal bij gebruik van een rollator vanzelf meer geflecteerd worden aangezien de patiënt steeds op de handen blijft steunen. NB: men moet ouderen dus niet altijd stimuleren de rug recht te houden. In het geval van een lumbale stenose zal dit de pijn juist oproepen. − Een korset. − NSAID’s. − Glucosamine. − Bij een eventuele extensiebeperking van de heup: extensie mobiliseren. Dit geldt vooral voor diegenen die ook heupartrose hebben.

Operatie Als alle conservatieve behandelmethoden niet (meer) helpen en de patiënt heeft veel pijn dan kan zowel in geval van heupartrose als bij kanaalstenose chirurgisch ingegrepen worden. Ernstige heupartrose wordt gewoonlijk operatief behandeld met een totale-heupprothese. Kanaalstenose kan men

e

Concrete informatie over dit oefenprogramma is te vinden in Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van de heup.

6a Addendum: heupartrose en spinale stenose

operatief behandelen met een laminectomie, al of niet in combinatie met een spondylodese.

Conclusie Het is vaak moeilijk om de juiste oorzaak te vinden van beenpijn bij patiënten met co-existerende artrose van het heupgewricht en spinale stenose van de lumbosacrale wervelkolom. Een goede anamnese en een gedegen klinisch onderzoek van de lumbale wervelkolom en het heupgewricht geven tot dusverre nog de meest betrouwbare informatie over de onderliggende pathologie van de door de patiënt gepresenteerde beenpijn. Het te volgen beleid kan hierop afgestemd worden: − Beperkte endorotatie van het heupgewricht, een flexiecontractuur van de heup en liespijn zijn goede indicatoren voor heupartrose en een reden om (eerst) de heup te opereren. − Duidelijke neurologische symptomen in het been zonder dat sprake is van beperkingen in het heupgewricht, zijn aanwijzingen voor rugproblematiek en een reden om (eerst) de rug te opereren. Het klinische beeld van de patiënt is bepalend bij de beslissing van de chirurg om al of niet te opereren. Bij twijfel is een lokale anesthesie (marcainisatie) van het heupgewricht een goed middel om te bepalen of de door de patiënt gepresenteerde beenpijn het gevolg is van heupartrose. Beeldvormend onderzoek van het heupgewricht en van de lumbale wervelkolom kan een ondersteuning zijn van wat er in het klinisch onderzoek gevonden is. Het kan echter ook verwarrend of zelfs misleidend zijn. Allerlei factoren die een stenose kunnen veroorzaken zijn met beeldvormend onderzoek niet uit te sluiten. Bovendien kunnen de degeneratieve veranderingen die zo vaak op röntgenfoto’s van ouderen worden waargenomen ook asymptomatisch zijn.

Literatuur 1 Lewis en Bottomley. Geriatrie in de fysiotherapie praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum,1999 blz. 358-360. 2 Swezey RL. Overdiagnosed sciatica and stenosis, underdiagnosed hip arthritis. Orthopedics 2003 febr.;26(2):173-4. 3 Khan AM, McLoughlin E, Giannakas K, Hutchinson C, Andrew JG. Hip osteoarthritis: where is the pain? Ann R Coll Surg Engl. 2004 Mar;86(2):119-21. 4 Brown MD, Clinical orthopaedics and related research 2004 febr.:(419):280-4. 5 Crawford RW, Gie GA, Ling RS, Murray DW. Diagnostic value of intra-articular anaesthetic in primary osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1998 Mar;80(2):279-81. 6 Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2001.

113

114

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

7 Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, Bradley JD, Bingham CO 3rd, Weisman MH, Jackson CG, Lane NE, Cush JJ, Moreland LW, Schumacher HR Jr, Oddis CV, Wolfe F, Molitor JA, Yocum DE, Schnitzer TJ, Furst DE, Sawitzke AD, Shi H, Brandt KD, Moskowitz RW, Williams HJ. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808. 8 Hoeksma HL. Manual therapy in osteoarthritis of the hip. Den Haag: Koninklijke De Swart, 2003.

7

Een 72-jarige fluitspeler met al jaren bestaande klachten van de rechterduim Dos Winkel

Sinds ongeveer zeven jaar had een inmiddels 72-jarige bekende fluitist pijn ter hoogte van de radiale zijde van de rechterpols met uitstraling in de duim. Aanvankelijk waren de klachten nauwelijks van invloed op zijn prestaties als fluitist, maar de laatste twee jaar nam hij dagelijks een pijnstiller (paracetamol) voor al zijn repetities en optredens. Omdat er toch een duidelijke negatieve progressie in het klachtenpatroon zat, besloot hij zijn huisarts te raadplegen. Deze schreef hem een NSAID voor in de hoop dat dit beter zou werken dan alleen de pijnstiller. Dit was echter nauwelijks het geval en op aandringen van patiënt werd hij verwezen naar een orthopedisch chirurg. Deze maakte röntgenfoto’s en constateerde ‘slijtage’ van het trapeziometacarpale I-gewricht. De arts stelde voor het gewricht te injecteren met een corticosteroïd. Patiënt wilde dat liever niet en besloot toch maar met de ‘oude’ pijnstillers verder te werken. Toen de klachten zijn muzikale prestaties dreigden te beïnvloeden koos hij alsnog voor de beloofde intra-articulaire injectie, die helaas ook niet hielp. Een tweede geraadpleegde orthopeed stelde voor het gewricht te vervangen door een kunstgewricht, maar daarvan raakte patiënt bijna in paniek – stel je voor dat de operatie zou mislukken, dan zou zijn carrière ten einde zijn! Hij had plannen om nog jaren door te gaan met zijn werk, ook al was hij inmiddels al 70 jaar. Patiënt werd vanaf dat moment een medical shopper, maar kwam steeds weer bij dezelfde oplossing uit: operatie. Status praesens Via via komt patiënt bij mij (DW) terecht. Hij hoopt dat manuele therapie in combinatie met intra-articulaire injecties zal helpen. In rust heeft hij weinig pijn.

Inspectie Aan de dorsoradiale zijde van de pols ter hoogte van het trapeziometacarpale I-gewricht is een duidelijke zwelling zichtbaar. De huid is niet rood.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_15, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

116

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Palpatie De geconstateerde zwelling voelt bothard aan, maar de huid is niet warm.

Functieonderzoek − Het trapeziometacarpale I-gewricht is zowel actief als passief in alle richtingen beperkt. Oppositie van duim is nog redelijk mogelijk, terwijl de repositie, ab- en adductie fors beperkt zijn. Het eindgevoel bij het passieve testen is zeer hard. Het betreft hier een klassieke capsulaire bewegingsbeperking. − Het metacarpofalangeale I-gewricht is hypermobiel en zo compenseert patiënt het gemis aan repositie. − Testen tegen weerstand gaat probleemloos. Figuur 7-1 De pijl toont het artrotische trapeziometacarpale I-gewricht van een 90-jarige vrouw; repositie van de duim is niet meer mogelijk. Dit wordt gecompenseerd door enige hyperextensie in het metacarpofalangeale Igewricht.

Interpretatie

Gezien de bevindingen van het bewegingsonderzoek – de bewegingsbeperking en het harde eindgevoel – en van de röntgenfoto’s, moet ik patiënt teleurstellen. Het gaat om artrose in een stadium dat conservatieve therapie geen soelaas meer biedt. Ik adviseer patiënt nog een laatste consultatie – in dit geval bij een handorthopeed in het universitair ziekenhuis in Antwerpen. Deze heeft een uitgebreide ervaring met het behandelen van deze aandoening en zijn resultaten zijn uitstekend te noemen. Patiënt gaat akkoord en samen bezoeken we de handorthopeed. Zijn mening is conform die van mij en dus zit er niets anders op dan patiënt te

7 Een 72-jarige fluitspeler met al jaren bestaande klachten van de rechterduim

117

opereren. Patiënt wil echter nog meer bedenktijd en verzoekt om nog een intra-articulaire injectie: hopen tegen beter weten in. Er staat een lange tournee voor de deur en een operatie kan hij zich nu niet permitteren. Tijdens de tournee hebben we frequent telefonisch overleg en ik voel me soms meer psycholoog dan fysiotherapeut. Na de tour legt patiënt zich neer bij zijn lot.

Diagnose Artrose van het trapeziometacarpale I-gewricht.

Therapie Patiënt wordt geopereerd. Er wordt een endoprothese van het trapeziometacarpale I-gewricht geplaatst. Het postoperatieve vervolg is gunstig. Patiënt revalideert snel. Hij neemt zijn muziekinstrument weer ter hand en hervat na een half jaar zijn optredens. Hij heeft geen pijn meer en heeft spijt dat hij zich niet eerder heeft laten opereren.

Follow-up

Figuur 7-2 Er wordt een endoprothese van het trapeziometacarpale I-gewricht geplaatst.

118

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Bespreking Artrose is een aandoening die vooral voorkomt bij ouderen. De meest voorkomende lokalisaties zijn: heup, knie, wervelkolom en handen. Artrose kan ontstaan na kraakbeenbeschadiging door een trauma of door frequente microtraumata. Artrose kan ook ontstaan door frequent opflakkerende artritis in een reumatisch gewricht.a Vaak is de oorzaak van artrose echter onbekend. Endoprothesen worden vooral toegepast in heup, knie of – in mindere mate – de schouder. Inmiddels bestaan er ook endoprothesen voor de enkel, elleboog, pols, vingers en het hier beschreven basisgewricht van de duim. Deze worden echter nog veel minder vaak toegepast binnen de orthopedie. De komende decennia zal het aantal ouderen in de maatschappij sterk toenemen. Verder zullen ouderen steeds hogere eisen stellen aan de kwaliteit van het leven. De verwachting is dat endoprothesen steeds vaker, en in steeds meer gewrichten, zullen worden geïmplanteerd bij patiënten met artrose.

a

Uitgebreide informatie over dit onderwerp is te vinden in Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van artrose en artritis.

8

Progressieve pijn en zwelling van de rechterknie bij een 78-jarige vrouw, die dertien jaar geleden een knieprothese kreeg Marc Martens

Dertien jaar geleden onderging een toen 65-jarige patiënte een knieoperatie in verband met ernstige gonarthrosis, secundair aan een in haar jeugd doorgemaakte compressiefractuur van het tibiaplateau. Er werd een volledige knieprothese geplaatst. Twaalf jaar lang had deze actieve vrouw geen klachten; ze kon goed wandelen, traplopen en zonder probleem in de tuin werken. Ongeveer een jaar geleden begon zij geleidelijk pijn te krijgen, vooral tijdens wandelen en traplopen. Ook werd de knie dik na belasting. Status praesens In de afgelopen paar maanden namen de pijn en zwelling dusdanig toe, dat zij ons ongerust om raad komt vragen.

Inspectie De rechterknie is fors gezwollen en volgens patiënte is de omvang van haar gehele been in het afgelopen jaar aanzienlijk verminderd. Inderdaad is er een flinke atrofie van boven- en onderbeen, maar een vergelijking met de situatie van enkele jaren geleden hebben we niet. We moeten dus op de verklaring van patiënte afgaan.

Algemene palpatie De knie voelt deegachtig aan, kenmerkend voor een hypertrofische synovia.

Functieonderzoek Extensie is volledig, zowel passief als actief. Flexie van de knie is echter beperkt; er is met enige moeite 100° mogelijk. Beide rotaties zijn licht beperkt ten opzichte van de gezonde knie.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_16, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

120

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Interpretatie

Het betreft hier een klassiek geval van polyethyleenslijtage. Het type prothese dat zij dertien jaar geleden kreega, heeft – bij actieve mensen – een levensduur van tien tot vijftien jaar. Polyethyleenslijtage leidt tot verlies van functie met zwelling en pijn. De synovia hypertrofieert, waarbij zelfs invasie van deze reactieve synovia in het bot kan ontstaan, waardoor botverlies optreedt ter hoogte van de prothese. Deze caviteiten kunnen soms grote afmetingen aannemen. Een revisie-ingreep kan het best niet te lang worden uitgesteld, om te veel verlies van bot te voorkomen. De knie wordt gepuncteerd om tijdelijk de zwelling te verminderen, maar ook ter bevestiging van de vermoedelijke diagnose. Het punctaat is bruin-zwart, hetgeen betekent dat er reeds contact is van metaal op metaal. Patiënte wordt uitgelegd dat er slechts één oplossing is, namelijk het vervangen van de oude versleten prothese door een (modernere) nieuwe. De dikte van het polyethyleen is in de meer recente prothesen aangepast en heeft daardoor ook een langere levensduur. Ook is er nu een beter contactoppervlak van het polyethyleen. Naast het activiteitsniveau van de patiënt spelen overgewicht en correcte implantatie van de prothesecomponenten (waardoor het implantaat verkeerd belast kan worden) een belangrijke rol bij het ontstaan van polyethyleenslijtage.

Diagnose Polyethyleen- en metaalslijtage van een dertien jaar geleden geplaatste knieprothese.

Therapie Tijdens de ingreep is de zwarte verkleuring van de hypertrofische synovia opvallend en komt er na het openen van de synovia zwart-bruin vocht uit het gewricht ( figuur 8-1 en 8-2). Het polyethyleen is tot op het metaal versleten en – zoals verwacht – toont ook het metaal zelf al tekenen van slijtage ( figuur 8-3). Figuur 8-1 en 8-2 Deze peroperatieve foto’s tonen zwarte verkleuring van de hypertrofische synovia.

a

De casus werd in 2003 beschreven; het betreft dus een prothese die in 1990 werd geplaatst.

8 Progressieve pijn en zwelling van de rechterknie bij een 78-jarige vrouw

121

Figuur 8-3 De oude prothese toont belangrijke slijtage van het polyethyleen tot op het metaal en ook van het metaal zelf.

De prothese wordt verwijderd en er wordt een zo volledig mogelijke synovectomie verricht. De knie wordt grondig gereinigd, waarbij inderdaad ook een duidelijke aantasting van het onderliggende bot te zien is – met name van het femur –, met erosie en caviteiten ter hoogte van de resectievlakken ( figuur 8-4 en 8-5). Met gemalen bot uit de botbank worden de caviteiten opgevuld, waarna een gecementeerde revisie-implantatie wordt verricht. Daar waar het eerste type een prothese betrof met behoud van de achterste kruisband, wordt bij deze revisie de achterste kruisband ook gereseceerd en wordt een posterieur gestabiliseerde prothese ingebracht. Het postoperatieve verloop is zonder complicaties en patiënte kan na tien dagen het ziekenhuis verlaten. Zij loopt dan met één stok. Bij controle

Follow-up

122

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 8-4 en 8-5 Na het verwijderen van de prothese blijkt dat het onderliggende bot duidelijk aangetast is met erosie en caviteiten ter hoogte van de resectievlakken.

na drie maanden loopt zij zonder stok en heeft zij nauwelijks pijn. De knie is nog wel matig gezwollen, hetgeen nog wel een half jaar zo kan blijven. Patiënte kan haar knie volledig strekken en 105° buigen.

8a

Addendum: wear disease Koos van Nugteren

Polyethyleen is een soort plastic dat wordt gebruikt in de meeste typen endoprothesen die ouderen geïmplanteerd krijgen in knie of heup. In geval van de totale knieprothese wordt meestal een metalen femurdeel en een hiermee articulerend polyethyleen tibiadeel geïmplanteerd.[1] Ook bij de heup bestaat de kom meestal uit polyethyleen. De patiëntencasus uit het vorige hoofdstuk illustreert dat polyethyleenslijtage het begin kan zijn van destructie van de endoprothese van een gewricht.

Wear disease Mechanisme Bij iedere stap slijt een prothese door het loskomen van kleine partikels (deeltjes). Wear (slijtage) disease wordt daarom ook wel particle (deeltjes) disease genoemd. De partikels worden niet alleen vrijgemaakt van de articulerende gewrichtsvlakken; ook overgangsgebieden tussen prothese, cement en bot zijn gevoelig voor slijtage. Bij jonge actieve personen zal de slijtage uiteraard groter zijn dan bij passieve ouderen. De meeste slijtagepartikels komen in de gewrichtsruimte binnen het gewrichtskapsel terecht. Tot op zekere hoogte is het gewrichtskapsel in staat op min of meer fysiologische wijze deze deeltjes af te voeren naar de lymfklieren en de omringende weefsels.[1] Zodra de concentratie deeltjes in het gewricht te hoog wordt, kan synovitis en hydrops ontstaan; in het geval van een knieprothese zijn deze symptomen gemakkelijk te herkennen (zie hoofdstuk 8). Door drukveranderingen in het gewricht tijdens het lopen kunnen partikels in de omgeving van de bot-prothesegrens terechtkomen. Uiteindelijk kunnen zij zelfs in het gehele lichaam aangetroffen worden.[2] Een goed afgesloten koppeling tussen prothese en bot is in staat om vele jaren het binnendringen van slijtagepartikels tussen prothese en bot te weerstaan.[3] Als zich echter voldoende partikels op de grens tussen bot en prothese bevinden en deze in staat zijn daar binnen te dringen, dan zal dat leiden tot een biologische afweerreactie die niet alleen gericht is tegen de lichaams-

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9_17, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

124

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Figuur 8a-1 Lichte slijtage van een polyethyleen cup van een totale heup-endoprothese. Deze slijtage is opgetreden in een periode van 23 jaar. De drager was, door meerdere orthopedische aandoeningen, een passief levend persoon.

vreemde partikels zelf maar ook tegen het eigen botweefsel ( figuur 8a-2); macrofageninfiltratie leidt tot fagocytose van de (polyethyleen)partikels. Daarbij worden stoffen vrijgemaakt (door macrofagen en fibroblasten), die de osteoclasten (botafbrekers) activeren; op het grensgebied tussen prothese en bot verdwijnt geleidelijk het botweefsel (osteolyse) en de prothese komt ten slotte los te liggen. Er zijn drie factoren die het ontstaan van een osteolyse (afbraak van bot door osteoclasten) beïnvloeden:[4] − De aard en hoeveelheid van het afgesleten materiaal; niet ieder materiaal lokt in gelijke mate een biologische afweerreactie uit; zo reageert het lichaam sterker op afgesleten polyethyleendeeltjes dan op cementdeeltjes. − De aanwezigheid van afgesleten partikels op de grens tussen prothese en bot. − De sterkte van de biologische reactie van het lichaam op lichaamsvreemde partikels.

Slijtage en osteolyse Veel onderzoeken zijn uitgevoerd om oorzakelijke verbanden te vinden tussen de mate van polyethyleenslijtage en osteolyse. Dumbleton et al.[5] vergeleken een groot aantal publicaties hierover en kwamen in hun review tot de conclusie dat de incidentie van osteolyse vrijwel consequent toenam met de mate van polyethyleenslijtage; verschijnselen van osteolyse traden niet alleen vaker maar ook eerder op bij een hoge mate van polyethyleenslijtage. Een kritieke waarde hierbij was een slijtage van 0,1 mm per jaar. Lagere waarden toon-

8a Addendum: wear disease

125

Figuur 8a-2 Als er zich voldoende partikels op de grens tussen bot en prothese bevinden, dan zal dit leiden tot een biologische afweerreactie tegen het eigen botweefsel. Op het grensgebied tussen prothese en bot ontstaat een inflammatie en het bot verdwijnt.

den vrijwel steeds slechts een geringe mate van botafbraak. Dumbleton et al. suggereren dat indien men in staat is de snelheid van polyethyleenslijtage te verminderen tot 0,05 mm per jaar, er waarschijnlijk helemaal geen osteolyse meer zal optreden. Het lichaam is dan in staat de afgesleten partikels te resorberen zonder nadelige gevolgen. Dit is de reden dat men ijverig op zoek is naar slijtvaster materiaal zoals metaal op metaal, cross linked polyethyleen en keramische materialen.

Beschreven ontwikkelingen en inzichten geven goede hoop op verlenging van de levensduur en verbetering van de kwaliteit van endoprothesen in het been; een logisch gevolg is dat steeds vaker actieve en relatief jonge patiënten in aanmerking kunnen komen voor implantatie van een total kneeof total hip-endoprothese.

126

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Literatuur 1 Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten, Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2001. blz. 359-64. 2 Urban RM, Jacobs JJ, Tomlinson MJ, Gavrilovic J, Black J, Peoc’h M. Dissemination of wear particles to the liver, spleen, and abdominal lymph nodes of patients with hip or knee replacement. J Bone Joint Surg Am 2000 Apr;82(4):457-76. 3 Manley MT, D’Antonio JA, Capello WN, Edidin AA. Osteolysis: a disease of access to fixation interfaces. Clin Orthop 2002 Dec;(405):129-37. 4 Maloney WJ, Smith RL, Schmalzried TP, Chiba J, Huene D, Rubash H. Isolation and characterization of wear particles generated in patients who have had failure of a hip arthroplasty without cement. J Bone Joint Surg Am 1995 Sep;77(9):1301-10. 5 Dumbleton JH, Manley MT, Edidin AA. A literature review of the association between wear rate and osteolysis in total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2002 Aug;17(5):649-61.

Bijlage Ia Valpreventieprogramma A: Leren opstaan van de grond

De volgende oefening kan worden aangeleerd aan personen die moeite hebben om op te staan van de grond. Bij herhaalde uitvoering ervan worden tevens de arm- en beenspieren versterkt.

Beginpositie: rugligging.

De rechterknie wordt opgetrokken.

De rechterknie wordt over het gestrekte linkerbeen gebracht en men rolt op de linkerzij.

Cursist rolt door op de buik, steunend op de ellebogen.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

128

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Cursist probeert tot kruiphouding te komen, steunend op de ellebogen. Soms lukt dit beter als hij de handen vouwt.

Cursist komt volledig tot kruiphouding en probeert naar een stoel of een ander meubelstuk toe te kruipen.

Cursist plaatst een hand op de zitting van een stoel.

Cursist plaatst twee handen op de zitting van een stoel en komt tot knieënstand.

Cursist trekt één knie op en plaatst de voet naar voren (‘schuttershouding’).

Cursist gaat staan, eerst steunend op de zitting van de stoel, vervolgens op de stoelleuning.

Bijlage Ia Valpreventieprogramma A: Leren opstaan van de grond

Als iemand moet opstaan in een open ruimte (zonder stoel Vervolgens probeert cursist te gaan staan, eventueel of iets dergelijks), probeert hij vanuit kruiphouding één steunend met één hand op een knie. knie op te trekken, steunend met de handen op de grond.

129

Bijlage Ib Valpreventieprogramma B: Circuittraining in een oefenzaal

Tijdens de circuittraining worden situaties uit het dagelijks leven die valgevaren met zich meebrengen nagebootst. De deelnemers leren hierbij om valgevaarlijke situaties te herkennen en ontwikkelen strategieën om met deze situaties om te gaan. Bij het doorlopen van de hindernisbaan wordt balans, coördinatie en gang van de deelnemers getraind. Verder wordt hen geleerd hoe zij thuis een goede strekking van de rug kunnen onderhouden en hoe zij door een ‘hakvaloefening’ vanuit tenenstand, botontkalking kunnen tegengaan. Deze huiswerkoefeningen staan in bijlage Ic. Circuittraining geeft men bij voorkeur in een grote oefenruimte waar verschillende materialen staan opgesteld; dit geeft de mogelijkheid om verschillende oefenvormen achter elkaar uit te voeren. Het parcours wordt afgestemd op het niveau van de deelnemer(s). Oefenen in groepsverband is mogelijk als het niveau van de deelnemers overeenkomt. De moeilijkheidsgraad van het parcours wordt hierop aangepast. De volgende oefeningen kunnen eindeloos gevarieerd en uitgebreid worden. Links: Lopen over een lijn, al of niet met iets in de handen. Men kan de oefening ook (flink) verzwaren door op de tenen of op de hakken te lopen. Rechts: Zigzaggend lopen langs stapschijven, blokjes of kegels.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

132

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Lopen over stapschijven of ‘stepping stones’. De oefening wordt moeilijker als de cursist iets in de handen draagt.

Stappen over een grotere verhoging.

Over een kleine verhoging stappen zoals de sporten van een touwladder.

Lopen over een naar zijwaarts aflopende ondergrond; cursisten lopen in beide richtingen.

Bijlage Ib Valpreventieprogramma B: Circuittraining in een oefenzaal

Staan of stappen op een wankel plankje of een oefentol.

En ten slotte lopen over wankele houten ‘stoeptegels’a: de oefening kan worden verzwaard door het dragen van een dienblad.

Naast deze oefeningen worden ook de huiswerkoefeningen aangeleerd die in bijlage Ic staan beschreven.a

a

Dit speciale wankele ‘trottoir’ wordt veel gebruikt in valpreventieprogramma’s: het bestaat uit een rij houten tegels die wankelen in voor-achterwaartse of zijwaartse richting.

133

Bijlage Ic Valpreventieprogramma C: Huiswerkoefeningena

Dagelijkse huiswerkoefeningen zijn bedoeld om voldoende strekking van de rug te behouden, de kracht van de beenspieren te verbeteren en de mate van botontkalking te minimaliseren. Naast de volgende huiswerkoefening wordt de minder valgevaarlijke cursisten aangeraden dagelijks te wandelen, bij voorkeur op heuvelachtig terrein. a

a Uiteraard dient men bij het geven van huiswerkoefeningen goed in te schatten of de oefeningen risico op vallen met zich meebrengen.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

136

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

A Een strekoefening voor de rug: cursist ‘loopt’ met de handen sport voor sport omhoog en strekt zich hierbij zo ver mogelijk uit. Ten slotte komt hij tot tenenstand. Deze oefening kan de cursist thuis uitvoeren door met de handen langs de muur omhoog te schuiven. Minimaal drie herhalingen. B Het op- en afstappen van een verhoging. Thuis kan dit met hulp van een eerste traptrede (als deze aanwezig is). Om niet te vallen kan men daarbij de leuning van de trap vasthouden. Indien mogelijk wordt de oefening enkele minuten volgehouden. De oefening is bedoeld om de kracht van de beenspieren te onderhouden en om de snelheid van botontkalking af te remmen.

Bijlage Ic Valpreventieprogramma C: Huiswerkoefeningen

C Een functionele beenspieroefening: opstaan en gaan zitten zonder de handen te gebruiken. Zo nodig kan men alleen bij het opstaan wel de handen gebruiken. De oefening wordt in series toegepast: bijvoorbeeld 4 series van 5-15 herhalingen, afhankelijk van de fysieke conditie. D Cursist neemt steun achter een stoel of het wandrek. Hij gaat op de tenen staan en ‘valt’ weer terug op de hakken met de nodige kracht. Thuis kan deze oefening 120x herhaald worden in 3 tot 5 minuten. De oefening is bedoeld om de snelheid van botontkalking af te remmen.[1]

Literatuur 1 Hans D, Genton L, Drezner MK, Schott AM, Pacifici R, Avioli L, Slosman DO, Meunier PJ. Monitored impact loading of the hip: initial testing of a home-use device. Calcif Tissue Int. 2002 Aug;71(2):112-20.

137

Bijlage Id Valpreventieprogramma D: Adviezen ter preventie van vallen

De volgende adviezen kunnen worden gegeven aan mensen met een verhoogd valrisico. − Ogen; voor alle ouderen wordt een jaarlijkse oogcontrole aanbevolen. Wanneer er aanwijzingen zijn voor een oogafwijking, dan wordt de patiënt geadviseerd zo spoedig mogelijk contact op te nemen met een oogarts of optometrist. − Medicijngebruik; het is verstandig te verwijzen naar de huisarts voor een medicijnscreening wanneer iemand vier of meer verschillende medicijnen gebruikt en/of één of meer van de volgende medicijnen: − hartmedicatie of bloeddrukverlagende medicatie; − rustgevende middelen of medicatie tegen somberheid; − antihistaminica waarvan de bijwerking sedatie (kalmering) kan zijn; − bloedsuikerverlagende middelen, waarbij er een risico bestaat op hypoglykemie. − Duizeligheid; als de patiënt is gevallen en zich voorafgaand duizelig voelde, of wanneer de patiënt bekend is met een lage bloeddruk en het zien van ‘sterretjes’ bij te snel opstaan, kan er sprake zijn van orthostatische hypotensie. Het is dan verstandig te verwijzen naar de huisarts. − Rollator; een rollator of ander hulpmiddel geeft steun bij het lopen en kan ervoor zorgen dat iemand veiliger loopt. Soms is het verstandig een rollatortraining te volgen. − Veilig wonen; de patiënt kan zelf zijn of haar woning controleren op veiligheid. Enkele belangrijke adviezen: − Zorg voor voldoende verlichting in huis; dit geldt ook voor bijvoorbeeld de gang of trap. − Verlaag of verwijder drempels van 2 cm of hoger. − Haal losse kleedjes weg en zorg dat er geen andere voorwerpen op de grond liggen zoals losliggende elektriciteitssnoeren. − Zorg voor meubilair dat afgestemd is op de persoon, bijvoorbeeld een stoel om gemakkelijker uit op te kunnen staan. − Zorg dat er geen gladde vloeren in huis zijn. − Als staan in de douche riskant is, laat dan een (opklapbaar) douchezitje installeren.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

140

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

− Als men zich in een bad moet wassen, kan een speciale badplank handig zijn om zittend te kunnen douchen. − Draag geen schoenen met gladde zolen of hoge hakken. − Laat de rollator regelmatig controleren op gebreken. − Controleer een eventueel gebruikte huishoudtrap op gebreken. − Zorg voor voldoende ruimte in huis zodat de persoon overal gemakkelijk langs kan lopen. − Zorg dat de spullen die regelmatig nodig zijn (telefoon!) binnen handbereik liggen.

Bijlage II

De beweegnorm en de fitnorm

De Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen (NNGB) is in 1998 vastgesteld en geeft een indicatie van hoeveel iemand moet bewegen om een goede gezondheid te kunnen behouden. De norm verschilt per leeftijdsgroep. De volgende ‘normen voor gezond bewegen’ moeten worden gezien als minimale hoeveelheid lichaamsbeweging om gezond te blijven – meer bewegen is altijd beter. Om lichamelijk fit te worden is meer activiteit nodig dan in de gezondheidsnorm staat beschreven. Geadviseerd wordt om lichamelijke activiteiten te integreren in de dagelijkse bezigheden: met de fiets boodschappen doen, altijd de trap nemen en niet de lift, op vaste tijden een wandeling maken, vaste sportuurtjes enzovoort.

De beweegnorm Jongeren 55 jaar Minimaal vijf dagen per week: een half uur matig intensieve lichamelijke arbeid. Het energieverbruik moet hierbij drie tot vijf keer zo hoog zijn (3-5 MET) als het energieverbruik in rust. Voorbeeld: wandelen met 4 km/u of fietsen met 12 km/u.

Lichamelijke activiteiten en hun energieverbruik ten opzichte van de basisstofwisseling in rust (=MET). Activiteit

MET

liggen

1

zittende werkzaamheden

2

wandelen met 4 km/u

3

wandelen met 5 km/u

4

fietsen met 10-12 km/u

5

fietsen met 16 km/u

6,5

zwemmen (crawl) 1 km/u

5

joggen/hardlopen

8

zwemmen (crawl) 3 km/u

20

De fitnorm Om lichamelijk fit te worden dient men minimaal drie keer per week gedurende twintig minuten intensieve lichamelijke inspanningen te verrichten waarbij de hartslag en ademhaling fors omhoog gaan; men gaat hijgen en wordt moe. Gewoonlijk gebeurt dit tijdens sporten. Voor ouderen kan intensieve inspanning soms al worden bereikt door de trap op te lopen.

Bijlage III Trochanter major pijnsyndroom: een oefenprogramma

− Als belast oefenen mogelijk is, dan worden oefening 1 en oefening 2 uitgevoerd. − Als belast oefenen niet mogelijk is, dan worden oefening 3 en oefening 4 uitgevoerd.

Het totale oefenprogramma duurt drie maanden.

A en B: krachttraining van heup- en bovenbeenspieren met gebruikmaking van een stoel. C: krachttraining van heup- en bovenbeenspieren zonder gebruikmaking van een stoel.

Oefening 1 Spierversterking van heup- en bovenbeenspieren. − De patiënt staat op met hulp van de handen (concentrische contractie: A). − De patiënt gaat zitten zonder gebruikmaking van de handen (excentrische contractie: B).

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

144

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Zodra de oefening gemakkelijk en zonder pijn wordt uitgevoerd, kan de oefening op de volgende manieren verzwaard worden: − De patiënt staat op zonder gebruikmaking van de handen. − In plaats van te gaan zitten op een stoel, tikt de patiënt de stoel alleen even aan met het zitvlak en staat vervolgens weer op. − De stoel wordt niet gebruikt. − De patiënt houdt dumbbells in de handen vast, voorwaarts (C) of zijwaarts, eventueel met een plankje (of drempel) onder de hielen om achterovervallen te voorkomen. − Zeer zwaar: gaan zitten, staand op het aangedane been; hierbij worden ook de heupabductoren getraind. Frequentie: bij voorkeur 4 x 15 herhalingen, tweemaal per dag.a

Excentrische krachttraining van de heupabductoren en van de m. quadriceps.

Oefening 2 Excentrische spierversterking van de heupabductoren (en de m. quadriceps): achterwaarts van een verhoging afstappen, bijvoorbeeld een eerste traptrede. De illustratie toont excentrische spierversterking van de linkerheup.

a

Details over de hoogte van de weerstand, het aantal herhalingen, het aantal series en frequentie van de training zijn te vinden in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen: hoofdstuk 2a Addendum: wat is de meest efficiënte methode van krachttraining?

Bijlage III Trochanter major pijnsyndroom: een oefenprogramma

− A: Beginpositie: de patiënt staat vlak voor een verhoging (bijvoorbeeld een traptrede). − B: De patiënt stapt op, beginnend met het niet-aangedane been. − C: Beide benen staan nu op de verhoging. − D: De patiënt stapt langzaam, in ongeveer twee seconden, weer af, beginnend met het niet-aangedane been: dit is het oefenmoment. Zodra de oefening gemakkelijk en zonder pijn wordt uitgevoerd, kan men de oefening verzwaren door het dragen van een rugzak en/of door gebruik te maken van een hogere afstap. Frequentie: bij voorkeur 4 x 15 herhalingen, tweemaal per dag.

Als belast oefenen niet mogelijk is

M. quadricepstraining met hulp van een fitnessapparaat (A en B), of met een zandzakje om de enkel (C).

145

146

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

Oefening 3 Als belast oefenen niet mogelijk is, kan men overwegen openketen-oefeningen toe te passen; dit kan door middel van een quadricepsbank (A en B) of door middel van het strekken van het aangedane been, zittend op een hoge stoel of tafel met een zandzakje om de enkel (C). Excentrisch trainen van de m. quadriceps kan op de volgende manier in de quadricepsbank: − A: Een gewicht wordt opgetild door beide benen te strekken. Vervolgens wordt het niet-aangedane been (zonder gewicht) weer naar beneden gebracht. − B: Het aangedane been buigt en breng het gewicht in circa twee seconden weer naar beneden. Dit is het oefenmoment. Frequentie: bij voorkeur 4 x 15 herhalingen, tweemaal per dag.

Onbelast excentrisch oefenen van de heupabductoren.

Bijlage III Trochanter major pijnsyndroom: een oefenprogramma

Oefening 4 Openketen-oefening van de heupabductoren. Deze oefening is weinig functioneel en dus alleen aan te raden als belast oefenen echt niet mogelijk is. Uitvoering: − A: Zijlig: beide benen zijn gebogen. − B: Het aangedane been wordt opgetild. − C: Het aangedane been wordt gestrekt. − D: De patiënt beweegt het aangedane been in circa twee seconden rustig omlaag; dit is het oefenmoment voor de heupabductoren. De oefening kan verzwaard worden door een zandzakje rond de enkel vast te maken. Frequentie: bij voorkeur 4 x 15 herhalingen, tweemaal per dag.

147

Register

1 herhalingsmaximum 1-RM

35 35

A achillespeesruptuur ACTH adrenaline alcoholgebruik anorexia nervosa artritis artrose artrose van het trapeziometacarpale I-gewricht astma auto-immuunziekte avasculaire botnecrose

57 60 61 28 27 10 9 117 59 59 61

B beweegnorm beweegprogramma bewegingsarmoede bijnierschors Blijf Staan BMD botdichtheid botmineraaldichtheid (BMD) botspalkje bursa trochanterica bursitis trochanterica

141 15 12 59 51 7, 25, 29 25 7, 25, 27, 29 26 78 81, 82

C calcificatie calciumzout capsulair patroon capsulitis carpometacarpale I-gewricht

84 26 103 10 117

case-finding 32 cerebrovasculair accident (CVA) 17, 18 chondroblast 11 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) 55, 60 circuittraining 131 claudicatio 103 comorbiditeit 42 concentrisch 36 Consument en Veiligheid 50 COPD 55, 60 corpus liberum 84 cortex 26 corticosteroïde 13, 58, 59 corticosteroïdgebruik 21 corticotropin-releasing hormone (CRH) 60 cortisol 60 cortison 60 CRH 60 cross linked polyethyleen 125 CVA 17, 18 D denervatie dermatomyositis diabetes mellitus diabetes type II duim dumbbell duurtraining DXA-apparaat E eczeem endoprothese excentrisch

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen, DOI 10.1007/978-90-313-9189-9, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

7 59 8 8 115 144 39, 40 29

59 117 36

150

Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen

M

F fagocytose femurfractuur fitness fitnorm fractuur fragiliteit

124 41 14, 35 141, 142 25 50

G gammanagel gerofitness gewrichtskraakbeen glucocorticoïde glutamaat glycosaminoglycaanketen gonarthrosis

41 14 9 59 97 11, 12 119

H Halt! U valt handgreep van Thompson hartconditie heupartrose heupfractuur hindernisbaan HPA axis HTPA axis huiswerkoefening hyaluronzuur

51 57 40 103, 107, 109, 111 19 131 60 60 135 11, 12

I In Balans isometrisch isotonische (kracht)training K kale trochanter kanaalstenose knieartrose knieprothese krachtsverlies krachttraining L laminectomie laterale linea aspera lichaamsbeweging ligamentum flavum lumbale stenose lupus erythematodes

50 36 99

85 103, 104, 112 12 119 8 36, 40

113 76 5 104 105 59

m. biceps brachii m. gluteus maximus m. gluteus medius m. plantaris m. subscapularistest m. tensor fasciae latae m. vastus lateralis macrofageninfiltratie marcaïnisatie meniscus meniscusletsel menopauze MET metabolic equivalent (MET) mineralocorticoïde mitochondrium motorunit multimorbiditeit musculatuur N neovascularisatie neurinoom NISB noradrenaline O openketen-oefening orthostatische hypotensie os pubisfractuur osteoblast osteoclast osteocyt osteolyse osteopenie osteoporose osteoporotische (impressie)fractuur P particle disease pees peesruptuur van de m. subscapularis piekbotmassa pivoterende sport polyethyleenslijtage polymyalgia rheumatica prednison

17 76 72 57 93 76 76 124 111 12 12 7 59, 141 141 59 40 7 39 7

98 101 51 61

36, 146 49, 139 45 26 7, 26 7 124 29 7, 25 21

123 9 94 7 13 120, 123 17, 59, 69, 70 17, 60

Register

151

Q quadricepsbank R recessus reumatoïde artritis rib-bekkensyndroom rotatorcuffdegeneratie rotatorcufflaesie rotatorcuffpees rotatorcuffruptuur rotatorcuffsyndroom rotatorcufftendinose rugpijn S sarcopenie scoliose skelet snapping hip spier spierpijn spierreuma spierversterking spinale claudicatio spinale stenose spondylodese spondylose spontane fractuur stenose steroïdmyopathie subgluteus medius bursa subgluteus minimus bursa symptoom van Duchenne syndroom van Cushing synovectomie synovitis

T 36

103 59 43 96 18 18 96 80 96 20

8, 20, 35 101 6 79 7 38 70 35 104, 105 107, 109 113 101 29 101 63 78 78 69, 81 28, 61 121 123

tai chi tendinose thoracale rugpijn Tiedemann, test van totale-heupoperatie totale-heupprothese trabecula tractus iliotibialis trapeziometacarpale I-gewricht Trendelenburg triamcinolon trochanter major trochanter major pijnsyndroom tuberculum minus tuberculum van Gerdi V Vallen Verleden Tijd valpreventie valpreventieprogramma valrisicotest vitamine D

50 9, 97, 98 25 50 105 105 26 76 115 81 60 75 75, 143 94 76

50,51 49 46, 50, 127 50 27

W wear disease wervelinzakking

123 41

Z zenuw Zicht op Evenwicht ziekte van Bechterew ziekte van Crohn ziekte van Sjögren

7 51 59 59 59