Onderzoek en behandeling van het bekken [1 ed.] 978-90-368-0355-7, 978-90-368-0356-4 [PDF]
Dit boek beschrijft orthopedische casuïstiek van aandoeningen van het bekken en sacro-iliacale gewricht. Besproken worde
156 43 7MB
Dutch Pages 149 [144] Year 2013
Front Matter....Pages I-X
Inleiding....Pages 1-11
Een 28-jarige voetballer met liespijn bij bepaalde draaibewegingen van de linkerheup....Pages 13-19
Addendum: femoroacetabulair impingement....Pages 21-31
Plotseling ontstane pijn in de lies die wordt geprovoceerd tijdens tennis en traplopen....Pages 33-37
Addendum: evolutie van bekken en heup....Pages 39-43
Een 30-jarige wielrenner met rug- en beenklachten tijdens maximale inspanning....Pages 45-50
Addendum: vasculaire insufficiëntie van iliacale arteriën bij jonge sporters....Pages 51-59
Ruim een jaar bestaande pijn in het gluteus-trochantergebied bij een 52-jarige man....Pages 61-64
Een 27-jarige vrouw met aanhoudende laterale heuppijn na haar zwangerschap....Pages 65-69
Addendum: zwangerschapsgerelateerde ‘bekkenpijn’....Pages 71-81
Toenemende heuppijn, beginnende rugpijn en onvermogen rechtop te staan bij een 17-jarige sportieve jongen....Pages 83-92
Geleidelijk ontstane rechtszijdige liespijn bij een 17-jarige voetballer....Pages 93-97
Een 14-jarige jongen die bij het neerkomen na een salto hevige pijn in de lies voelt....Pages 99-101
Addendum: avulsiefracturen van het jeugdige bekken....Pages 103-106
Liespijn bij een 47-jarige keeper, ontstaan na een voetbalwedstrijd....Pages 107-111
Back Matter....Pages 113-149
![Onderzoek en behandeling van het bekken [1 ed.]
978-90-368-0355-7, 978-90-368-0356-4 [PDF]](https://vdoc.tips/img/200x200/onderzoek-en-behandeling-van-het-bekken-1nbsped-978-90-368-0355-7-978-90-368-0356-4.jpg)
Datei wird geladen, bitte warten...
Zitiervorschau
Koos van Nugteren Dos Winkel Onderzoek en behandeling van het bekken
Redactie: Koos van Nugteren Dos Winkel
Onderzoek en behandeling van het bekken Met bijdragen van: Tom Hogervorst Patty Joldersma Bram de Lange Marc Martens Jan van Melkebeek Didi van Paridon-Edauw Goof Schep
ISBN 978-90-368-0355-7 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 894 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
V
Lijst van auteurs Dr. Tom Hogervorst, orthopedisch chirurg in het HagaZiekenhuis te Den Haag, specialisatie: heup- en kniegewricht. Patty Joldersma, fysiotherapeut en fitnessinstructeur te Nijmegen. Bram de Lange, fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen. Prof. dr. Marc Martens, orthopedisch chirurg in ruste, voorheen verbonden aan het Universitair Ziekenhuis te Antwerpen en de Eeuwfeestkliniek te Antwerpen. Dr. Jan van Melkebeek, orthopedisch chirurg, specialisatie: heuppathologie en traumatologie, verbonden aan het AZ Monica te Deurne. Koos van Nugteren, fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen, specialisatie: orthopedische aandoeningen. Didi van Paridon-Edauw, fysiotherapeut in een eigen praktijk te Schoten, België, president van de International Academy of Orthopaedic Medicine (IAOM). Dr. Goof Schep, sportarts in het Máxima Medisch Centrum te Veldhoven, specialisatie: vaataandoening van de bekkenslagader. Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut, oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was.
VII
Inhoud 1
Inleiding���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10
Koos van Nugteren en Patty Joldersma Os coxae�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 2 Acetabulum ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 2 Labrum acetabulare �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 2 Os sacrum ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4 Os coccygis�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4 Coccygodynie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5 Het sacro-iliacale gewricht������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6 Het heupgewricht������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 7 De symphysis pubica�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8 Bekkenbodem�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9 Literatuur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 11
2
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
Een 28-jarige voetballer met liespijn bij bepaalde draaibewegingen van de linkerheup���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13 Jan van Melkebeek Inspectie en algemene palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14 Functieonderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 14 Aanvullend onderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 14 Therapie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16 Follow-up������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 16 Literatuur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 19
3
Addendum: femoroacetabulair impingement�������������������������������������������������������������� 21
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
Patty Joldersma Inleiding�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 22 Symptomatologie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 24 Functieonderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 27 Diagnostiek�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27 Beeldvorming �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 28 Behandeling������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 29 Literatuur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 30
4
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
Plotseling ontstane pijn in de lies die wordt geprovoceerd tijdens tennis en traplopen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 33 Koos van Nugteren Inspectie en algemene palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 34 Functieonderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 34 Interpretatie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 34 Specifieke palpatie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 36 Therapie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 36 Follow-up������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 36 Literatuur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 37
VIII
Inhoud
5
Addendum: evolutie van bekken en heup��������������������������������������������������������������������� 39
5.1 5.2 5.3 5.4
Tom Hogervorst en Koos van Nugteren Inleiding�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 40 Vrouwen en mannen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 41 Etiologie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 42 Pathologie of fysiologie?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 43 Literatuur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 43
6
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 7
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 8
8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 9
9.1 9.2 9.3
Een 30-jarige wielrenner met rug- en beenklachten tijdens maximale inspanning�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 45 Goof Schep Functieonderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 46 Interpretatie en aanvullende onderzoeken������������������������������������������������������������������������������������ 47 Meetresultaten ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 48 Conclusie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 48 Therapie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 48 Follow-up���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 49 Literatuur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 50
Addendum: vasculaire insufficiëntie van iliacale arteriën bij jonge sporters���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 51 Goof Schep en Koos van Nugteren Anatomie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 52 Etiologie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53 Symptomatologie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 55 Aanvullend onderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 56 Verder beeldvormend onderzoek om de vasculaire afwijking te lokaliseren�������������������� 57 Conservatieve therapie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57 Operatie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58 Follow-up����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58 Literatuur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 59
Ruim een jaar bestaande pijn in het gluteus-trochantergebied bij een 52-jarige man�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 61 Didi van Paridon-Edauw Inspectie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 62 Palpatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 63 Functieonderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 63 Therapie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 63 Follow-up����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 63 Bespreking �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 64
Een 27-jarige vrouw met aanhoudende laterale heuppijn na haar zwangerschap ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 65 Dos Winkel Inspectie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 66 Palpatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 67 Functieonderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 67
Inhoud
9.4 9.5
IX
herapie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 67 T Follow-up���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 69 Literatuur������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 69
10
Addendum: zwangerschapsgerelateerde ‘bekkenpijn’����������������������������������������� 71
10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9
Koos van Nugteren Inleiding������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 72 Stabiliteit van het sacro-iliacale gewricht�������������������������������������������������������������������������������������� 73 Etiologie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 75 Diagnostiek������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 76 Symptomatologie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 76 Testen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 77 Aanvullend onderzoek�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 78 Conservatieve therapie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 78 Operatieve therapie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 80 Literatuur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 80
11
11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 12
12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 13
13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6
Toenemende heuppijn, beginnende rugpijn en onvermogen rechtop te staan bij een 17-jarige sportieve jongen������������������������������������������������ 83 Koos van Nugteren en Bram de Lange Inspectie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 84 Algemene palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 85 Functieonderzoek ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 87 Specifieke palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 87 Therapie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 88 Revalidatie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 90 Follow-up��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 92 Bespreking ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 92
Geleidelijk ontstane rechtszijdige liespijn bij een 17-jarige voetballer���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 93 Koos van Nugteren Inspectie en algemene palpatie�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94 Functieonderzoek ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94 Specifieke palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 95 Therapie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 95 Follow-up���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 96 Bespreking ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 97
Een 14-jarige jongen die bij het neerkomen na een salto hevige pijn in de lies voelt ������������������������������������������������������������������������������������������������� 99 Marc Martens Inspectie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 100 Algemene palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 100 Functieonderzoek ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 100 Therapie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 100 Follow-up���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 101 Bespreking ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 101
X
Inhoud
14
Addendum: avulsiefracturen van het jeugdige bekken����������������������������������������� 103
14.1 14.2
Koos van Nugteren De spina iliaca anterior inferior���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 104 Therapie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 105 Literatuur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 106
15
Liespijn bij een 47-jarige keeper, ontstaan na een voetbalwedstrijd��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 107
15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6
Koos van Nugteren Inspectie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 108 Algemene palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 108 Functieonderzoek ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 108 Specifieke palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 109 Therapie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 109 Bespreking ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 109 Literatuur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 111
Bijlagen
Bijlage I .Ossificatiecentra van bekken en heup: tijdstip van verschijnen en fusie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 115
Bijlage II. Femoroacetabulair impingement: klinische testen����������������������������� 117
Bijlage III Klinische testen van de sacro-iliacale gewrichten������������������������������ 121
Bijlage IV. Oefentherapie bij postpartum bekkenpijn������������������������������������������� 131
Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische casuïstiek��������������������� 143
Register��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 147
1
Inleiding Koos van Nugteren en Patty Joldersma
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
1
2
Hoofdstuk 1 • Inleiding
1.1 Os coxae
1
Het volwassen bekken (os coxae) vormt de verbinding tussen de wervelkolom en de onderste extremiteiten.1 De aansluiting met de wervelkolom wordt tot stand gebracht door de beide sacro-iliacale gewrichten en de aansluiting met de onderste extremiteiten door de beide heupgewrichten. Het bekken (. figuur 1.1) ontstaat tijdens de tienerjaren door vergroeiing van drie beenderen: het os ilium, os ischii en os pubis. Een dergelijke botharde verbinding wordt een synostose genoemd. De verbinding tussen het linker en rechter os pubis – ofwel de symphysis pubis – bestaat echter niet uit bot maar uit vezelig kraakbeen: dit type verbinding wordt een synchondrose genoemd. 1.2 Acetabulum
De kom van het heupgewricht ofwel het acetabulum wordt gevormd door fusie van de drie bekkenbeenderen (. figuur 1.2). Deze kom is gericht naar lateraal (gemiddeld circa 45°), naar voren (15-20°) en naar beneden. Individueel bestaan er variaties: een kleinere anteversiehoek (10-14°) en een vergrote anteversiehoek (21-25°) zijn beide minder gunstig en kunnen op den duur leiden tot problemen. Een deel van het acetabulum articuleert met de femurkop. Dit articulerende deel is de facies lunata, een halvemaanvormige structuur van hyalien kraakbeen die zich aan de bovenzijde van het acetabulum bevindt: het dragende deel (. figuur 1.2). De onderzijde van het acetabulum bevat een opening, de incisura acetabuli, die overbrugd wordt door het sterke ligamentum transversum acetabuli (. figuur 1.2). Dit oppervlak is niet bedekt met kraakbeen en is niet articulerend. 1.3 Labrum acetabulare
Functie van het labrum acetabulare
Op de rand van het acetabulum bevindt zich het lipvormige labrum acetabulare, een vezelige kraakbeenring die het acetabulum verdiept, waardoor de femurkop voor twee derde deel bedekt wordt door de heupkom.2 Het labrum heeft stevige verbindingen aan de benige rand van het acetabulum en het fibreuze ligamentum transversum acetabuli. Dit ligament verbindt het voorste en achterste deel van het labrum met elkaar aan de inferieure zijde van de heupkom. De buitenzijde van het labrum staat in verbinding met het gewrichtskapsel; de binnenzijde vormt één geheel met het hyaliene kraakbeen van de gewrichtskom en articuleert met de femurkop (. figuur 1.3).3 Naast het vergroten van het dragend oppervlak van het acetabulum functioneert het labrum als afsluitring van de heup zodat de gewrichtsvloeistof (synovia) in het heupgewricht wordt gehouden. Doordat het labrum het heupgewricht afsluit door zich als een ventiel om de femurkop heen te sluiten, ontstaat er een soort vacuümprincipe en creëert het labrum een negatieve intra-articulaire druk in het heupgewricht wat de stabiliteit van de heup ten goede komt. De stabiliserende functie van het labrum is vooral toe te schrijven aan het afsluiten van het heupgewricht en in mindere mate aan het verdiepen van de heupkom.3
3
1.3 • Labrum acetabulare
1
. Figuur 1.1 Os coxae, sacrum en os coccygis.
facies lunata
os ilium
os pubis
os ischii
. Figuur 1.2 Het acetabulum. De rode lijnen tonen de locatie van het ligamentum transversum acetabuli.
Tevens kan een intact labrum schade aan het gewrichtskraakbeen voorkomen door smering van het gewricht en door de hydrostatische druk in het gewricht op peil te houden.3 De kraakbenige labrumring kan beschadigd raken als bij eindstandige flexieadductie van het heupgewricht de heuphals ruw in contact komt met het labrum. Men noemt dit femoroacetabulair impingement of abutment. Femoroacetabulair abutment ontstaat sneller bij een bekken met een verminderde anteversiehoek van het acetabulum.4 Aangezien het labrum acetabulare één geheel vormt met het gewrichtskraakbeen, kan een dergelijk letsel zich uiteindelijk uitbreiden tot in het gewrichtskraakbeen (zie 7 H. 3).
Labrumletsel
4
Hoofdstuk 1 • Inleiding
1
labrum acetabulare
. Figuur 1.3 De binnenzijde van het labrum (pijlen) vormt één geheel met het hyaliene kraakbeen van de gewrichtskom.
1.4 Os sacrum
Het sacrum bestaat uit vijf met elkaar vergroeide sacrale wervels. De verbinding tussen de vijf individuele wervels is benig van aard en wordt dus evenals de vergroeiing van de drie bekkenbeenderen een synostose genoemd. Het sacrum is driehoekig van vorm waarbij de basis van de driehoek zich aan de bovenzijde bevindt. De vorm van het sacrum is zeer variabel. Dit geldt voor: 55 de vorm van het sacrum zelf; dit verschilt per individu; 55 de linker- en rechterzijde van hetzelfde sacrum die grote verschillen kunnen vertonen;1 55 de oriëntatie van de facetgewrichten die het sacrum met L5 verbinden; 55 de oriëntatie van de sacro-iliacale gewrichten; 55 het patroon van richels en groeven dat zich op het gewrichtsoppervlak van het sacrum bevindt. De vorm van de facetgewrichten en de vorm van de sacro-iliacale gewrichten bepalen de bewegingsmogelijkheden van het sacrum. Door variatie in vorm ontstaat ook individuele variatie in de fysiologische bewegingen van facetgewrichten en sacroiliacale gewrichten. Men dient hier rekening mee te houden als men de gewrichten zou willen mobiliseren. 1.5 Os coccygis
Het os coccygis (staartbeentje) bestaat uit drie tot vijf met elkaar vergroeide wervels. In driekwart van de gevallen is sprake van vier wervels.5 De vorm van het os coccygis is variabel maar meestal heeft het botje een gebogen vorm met een onderpunt die naar voren wijst (. figuur 1.4).1 De verbinding met het sacrum bestaat uit een fibrocartilagineuze discus en rondom verlopende ligamenten.6 De verbinding tussen os coccygis en sacrum wordt gewoonlijk een symfyse genoemd. Vaak, maar niet altijd, verbeent de verbinding met het sacrum op latere leeftijd.
5
1.6 • Coccygodynie
os sacrum
facies auricularis
os coccygis
. Figuur 1.4 De gewrichtsoppervlakken die articuleren met het os ilium zijn oorvormig en worden dan ook ‘facies auricularis’ genoemd. (auricularis is oorvormig)
In de literatuur worden ook synoviale gewrichten tussen coccygis en sacrum gemeld waarin gemakkelijk beweging mogelijk is. De kop van het gewricht wordt hierbij gevormd door het sacrum en de kom door het os coccygis. In een studie van Maigne et al. (1992) werden tien sacrococcygeale gewrichten onderzocht van oudere personen; men vond vijf symfysen, vier synoviale gewrichten en één gewricht was verbeend.
1.6 Coccygodynie
Pijn rond het os coccygis wordt coccygodynie genoemd; vaak wordt deze pijn veroorzaakt door een abnormale mobiliteit of (sub)luxatie van het os coccygis.7 Het probleem ontstaat meestal door een trauma of door chronische overbelasting, zoals langdurig in een verkeerde houding zitten, bijvoorbeeld tijdens fietsen, roeien, bij overgewicht enzovoorts.7 In de differentiaaldiagnose dient men ook pathologie van buikorganen en lumbale discushernia te betrekken.8 Patiënten hebben meestal pijn in zittende positie. Onderzoek met laterale röntgenfoto’s in zittende en liggende positie toonde de posterieure (sub)luxatie vaak wel in zittende maar niet in liggende houding.9
1
6
1
Hoofdstuk 1 • Inleiding
Conservatieve therapie
Operatieve therapie
Conservatieve therapie bestaat gewoonlijk uit rust, aangepaste zithouding, speciaal kussen, NSAID’s8, corticosteroïdinjecties8 of fysiotherapie/kinesitherapie.7 Voor fysiotherapeuten valt te overwegen om intensieve krachttraining voor de bilspieren als therapie toe te passen, vooral als sprake is van zitproblemen. De krachttraining moet zo intensief zijn dat hypertrofie van bilspieren ontstaat. Hiermee vermindert tijdens zitten de druk op het os coccygis omdat als het ware een natuurlijk kussen wordt gecreëerd. Als conservatieve therapie geen resultaat heeft, kan men overwegen om het os coccygis operatief te verwijderen.7 Dit kan zinvol zijn in die gevallen waarbij sprake is van een abnormale mobiliteit van het sacrococcygeale gewricht7 en waarbij de pijn in het dagelijks leven niet acceptabel is. Men dient terughoudend te zijn met operatief ingrijpen aangezien een operatie risico geeft op complicaties en omdat de langetermijneffecten matig zijn.8 1.7 Het sacro-iliacale gewricht
Het sacro-iliacale gewricht vormt de verbinding van het sacrum met het bekken. Het gewrichtsvlak van het sacrum heeft de vorm van een oorschelp en wordt dan ook facies auricularis genoemd (. figuur 1.4). Dit gewrichtsvlak is zeer onregelmatig van vorm; het vertoont groeven en richels die min of meer passen in richels en groeven van het gewrichtsvlak van het bekken. Hierdoor is weinig beweging mogelijk in het gewricht. Er zijn ook geen spieren die van sacrum naar ilium verlopen om het gewricht te laten bewegen. Dikwijls ontstaat op oudere leeftijd een botbrug tussen bekken en sacrum. Een dergelijke benige fusie ziet men veel vaker bij mannen dan bij vrouwen. Dar et al. (2008)10 onderzochten de sacro-iliacale gewrichten van 287 personen die geen musculoskeletale aandoening hadden. Zij brachten het bekken in beeld met behulp van driedimensionale CT-scans en keken naar eventueel aanwezige botbruggen ter plaatse van de sacro-iliacale gewrichten. Een botbrug is te beschouwen als een fusie tussen sacrum en bekken. Beweging is dan niet meer mogelijk. Zij vonden botbruggen bij 28% van de mannen en 3% van de vrouwen. Bij oudere mannen werden de meeste botbruggen gevonden: 55 31% van de mannen tussen 60 en 80 jaar had één of meerdere botbruggen. 55 47% van de mannen ouder dan 80 jaar had één of meerdere botbruggen. De onderzoekers raden aan om terughoudend te zijn met manipuleren of mobiliseren van de sacro-iliacale gewrichten bij oudere personen omdat risico op een letsel groter zou kunnen zijn dan het therapeutische effect.
Het gewrichtsoppervlak van het sacrum bestaat uit hyalien kraakbeen. Het gewrichtsoppervlak van het bekken bestaat uit vezelig kraakbeen. Het sacro-iliacale gewricht is een synoviaal gewricht; het wordt omgeven door een gewrichtskapsel en stevige ligamenten. Aan de achterzijde zijn de interossale ligamenten zo dik dat palpatie van de gewrichtsspleet onmogelijk is (. figuur 1.5).
7
1.8 • Het heupgewricht
ligg. sacroiliaca interossea
iliu m
m iliu
sacrum ventrale zijde . Figuur 1.5 Transversale doorsnede van de sacro-iliacale gewrichten (rode pijlen). Aan de achterzijde zijn de interossale ligamenten zo dik dat palpatie van de gewrichtsspleet onmogelijk is.
Bewegingen die mogelijk zijn in het sacro-iliacale gewricht: 55 Nutatie: hierbij is sprake van een vooroverkanteling van het sacrum ten opzichte van de beide ossa ilia, of indien het sacrum op de plaats blijft: een achteroverkanteling van de beide ossa ilia (. figuur 1.6). 55 Contranutatie: hierbij is sprake van een achteroverkanteling van het sacrum ten opzichte van de beide ossa ilia, of indien het sacrum op de plaats blijft: een vooroverkanteling van de beide ossa ilia ten opzichte van het sacrum (. figuur 1.6). 55 Inflare: het os ilium komt meer in een sagittaal vlak te staan; hierbij naderen de voorkanten van de ossa ilia elkaar enigszins. 55 Outflare: het os ilium komt meer in een frontaal vlak te staan: de voorkanten van de ossa ilia wijken iets uit elkaar. 55 Torsie: een draaibeweging van ilium ten opzichte van het sacrum. 1.8 Het heupgewricht
Het heupgewricht is een kogelgewricht dat de verbinding vormt tussen pelvis en femur (dijbeen). Het heupgewricht bestaat uit het caput femoris (de heupkop) en het acetabulum (de heupkom). Deze laatste maakt deel uit van het bekken. De femurkop is een sferische, bolvormige kop die met de femurschacht verbonden is door de femurhals, het collum femoris. Bij een normale morfologie van de heup is de overgang van het collum femoris naar het caput femoris concaaf (hol). Dit zorgt ervoor dat de femurkop bij een normaal heupgewricht mooi articuleert in het acetabulum. In een normale heup bestaat er dus genoeg ruimte tussen de kop-halsovergang van het femur en het acetabulum. Hierdoor kan de heupkop ongehinderd alle richtingen op bewegen in de kom. Als in uitzonderlijke gevallen de femurhals
1
8
Hoofdstuk 1 • Inleiding
1
neutrale stand
nutatie
contranutatie
. Figuur 1.6 Weergave van een nutatie en een contranutatie; op deze illustratie blijven de beide ossa ilia op de plaats en kantelt het sacrum. Als tijdens de nutatie of contranutatie het sacrum op de plaats blijft, dan is sprake van een kanteling van de ossa ilia ten opzichte van het sacrum in tegenovergestelde richting.
een minder concaaf of zelfs een convex uiterlijk krijgt (. figuur 1.7), kunnen problemen ontstaan tijdens de articulatie van het gewricht (zie 7 H. 3). Zowel femurkop als acetabulum is bedekt met een laagje kraakbeen. Het gewrichtskraakbeen heeft een schokabsorberende functie en daarnaast zorgt het ervoor, in combinatie met de synovia, dat de gewrichtsvlakken vrijwel zonder wrijving langs elkaar heen kunnen bewegen. 1.9 De symphysis pubica
De symphysis pubica is een niet-synoviaal gewricht. Het gewricht wordt dus niet omgeven door een synoviaal vlies (kapsel). De verbinding tussen de beide ossa pubis bestaat uit een fibrocartilagineuze discus en een viertal ligamenten die het gewricht aan alle kanten omgeven. Het lig. posterius is een dun membraneus ligament. De ligamenta superius en inferius (. figuur 1.8) zijn veel steviger. Het lig. anterius is vrij dik; het bestaat uit een veelheid van ligamentair weefsel, pezen en weefsel dat aansluit bij de aponeurosen van de m. rectus abdominis en m. obliquus externus abdominis. Het anterieure ligament bestaat dus onder andere uit een kruispunt van pezen van buikspieren en de m. adductor longus en m. gracilis (. figuur 1.9).
9
1.10 • Bekkenbodem
concaaf
convex
. Figuur 1.7 Als in uitzonderlijke gevallen de femurhals een minder concaaf of zelfs een convex uiterlijk krijgt (rechts), kunnen problemen ontstaan tijdens de articulatie van het gewricht.
discus met spleet
hyalien kraakbeen
lig. superius
lig. inferius . Figuur 1.8 Frontale doorsnede van de symphysis pubica.
1.10 Bekkenbodem
Het bekken wordt aan de onderzijde afgesloten door de bekkenbodem ofwel het diaphragma pelvis. Het diaphragma, dat in het midden doorgangen voor de urethra en het rectum, en bij de vrouw ook voor de vagina bezit (. figuur 1.10), bestaat uit twee gepaarde spieren: de m. coccygeus en de m. levator ani.11 Onder het voorste gedeelte van de m. levator ani bevindt zich het diaphragma urogenitale, bestaande uit spierweefsel en bindweefselvezels. In het dierenrijk worden – bij viervoeters – de buikorganen gedragen door de buikwand. Toen in de loop van de evolutie de mens op twee benen ging lopen veranderde dit ingrijpend. Bij de rechtopstaande mens worden de buikorganen niet meer door de buikwand maar door de bekkenbodem gedragen. Bekkenbodemspieren
1
10
Hoofdstuk 1 • Inleiding
m. rectus abdominis m. obliquus externus abdominis
1 lig. superius
lig. anterius
lig. inferius m. adductor longus m. gracilis
. Figuur 1.9 Ligamenten en pezen rondom de symphysis pubica. Vereenvoudigde voorstelling.
buikorganen
bekkenbodem
. Figuur 1.10 De bekkenbodem met doorgangen voor urethra, vagina en rectum. Vereenvoudigde weergave.
hebben dan ook als primaire functie: het ondersteunen van de in het bekken gelegen ingewanden.11 Een slecht functionerende bekkenbodem kan incontinentieklachten veroorzaken. Dit geldt in het bijzonder voor vrouwen tijdens en direct na de zwangerschap. Het is zinvol om al tijdens de zwangerschap oefeningen te doen voor de bekkenbodemspieren als onderdeel van algemene zwangerschapsgymnastiek. Dit heeft
Literatuur
namelijk een enigszins preventief effect op ongewenst urineverlies aan het eind van de zwangerschap.12 Drie maanden na een bevalling heeft ongeveer een derde van de vrouwen nog last van ongewenst urineverlies.13 Literatuur 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9. 10.
11. 12.
13.
Lee D, Lee LJ. The pelvic girdle. An integration of clinical expertise and research. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier, 2011. Larson CM, Swaringen J, Morrison G. A review of hip arthroscopy and its role in the management of adult hip pain. Iowa Orthop J. 2005;25:172-9. Keogh MJ, Batt ME. A review of femoroacetabular impingement in athletes. Sports Med. 2008;38(10):863-78. Siebenrock KA, Schoeniger R, Ganz R. Anterior femoro-acetabular impingement due to acetabular retroversion. Treatment with periacetabular osteotomy. J Bone Joint Surg Am. 2003 Feb;85-A(2):278-86. Woon JT, Stringer MD. Clinical anatomy of the coccyx: A systematic review. Clin Anat. 2012 Mar;25(2):158-67. Kapandji IA. Bewegingsleer. Deel III. De romp en de wervelkolom. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. Grgić V. [Coccygodynia: etiology, pathogenesis, clinical characteristics, diagnosis and therapy]. Lijec Vjesn. 2012 Jan-Feb;134(1-2):49-55. Patijn J, Janssen M, Hayek S, Mekhail N, Zundert J van, Kleef M van. 14. Coccygodynia. Pain Pract. 2010 Nov-Dec;10(6):554-9. Maigne JY, Guedj S, Fautrel B. [Coccygodynia: value of dynamic lateral x-ray films in sitting position]. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1992 Nov 30;59(11):728-31. Dar G, Khamis S, Peleg S, Masharawi Y, Steinberg N, Peled N, Latimer B, Hershkovitz I. Sacroiliac joint fusion and the implications for manual therapy diagnosis and treatment. Man Ther. 2008 May;13(2):155-8. Lohman AHM. Vorm en Beweging. Negende druk. Houten, Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2000. Blz. 263. Stafne SN, Salvesen KÅ, Romundstad PR, Torjusen IH, Mørkved S. Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial. BJOG. 2012 Sep;119(10):1270-80. Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Feb;103(2):154-61.
11
1
13
Een 28-jarige voetballer met liespijn bij bepaalde draaibewegingen van de linkerheup Jan van Melkebeek
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
2
14
Hoofdstuk 2 • Een 28-jarige voetballer met liespijn bij bepaalde draaibewegingen van de linkerheup
>> Een 28-jarige man komt op het spreekuur en klaagt over linkszijdige liespijn die optreedt bij bepaalde draaibewegingen van de heup. Hij speelt al voetbal sinds zijn zesde. De klachten zijn een drietal jaren geleden begonnen en nu is de pijn zo hevig geworden dat hij geen volledige wedstrijd meer kan spelen. Hij speelt als verdediger en geeft vaak verre, lange passes. Hij vermeldt vooral toenemende pijn als hij veel passes heeft gegeven.
2
2.1 Inspectie en algemene palpatie
Geen bijzonderheden. 2.2 Functieonderzoek
55 Klinisch is er een normale beweeglijkheid van de heup aanwezig. 55 Flexie-adductie-interne rotatie-test (FADIR) provoceert duidelijk herkenbare pijn. De pijn kan telkens opnieuw worden uitgelokt met de FADIR-test (zie 7 Bijlage II). 55 De McCarthy-test1 is positief: met de heupen in gefixeerde flexie treedt pijn op in de lies bij het extenderen van de aangedane heup (. figuur 2.1). Interpretatie
Het verhaal van de patiënt en de positieve FADIR- en McCarthy-test doen zeker denken aan een labrumletsel, waarschijnlijk op basis van cam impingement.a
Cam-heup
Bij een cam-heup wijkt de overgang van femurhals naar femurkop af van het gemiddelde. Het collum femoris is minder concaaf en krijgt hierdoor min of meer de vorm van een pistoolgreep. Een dergelijke afwijking wordt ook wel een ‘pistol grip deformity’ genoemd (. figuur 2.2). Bij flexie-adductie-endorotatie van een cam-heup kan gemakkelijk contact ontstaan tussen femurhals en de anterolaterale acetabulumrand. Men noemt dit cam impingement of femoroacetabulair impingementsyndroom (FAI): zie ook 7 H. 3. Het labrum acetabulare kan door een femoroacetabulair impingement gemakkelijk beschadigd worden.
2.3 Aanvullend onderzoek
Er wordt een artro-MRI uitgevoerd: deze toont een labrumscheur anterolateraal in de heup (. figuur 2.3), met vermoeden van een kraakbeenletsel ter hoogte van de verbinding tussen labrum en kraakbeen, en er is ook duidelijk een cam (. figuur 2.2) te zien. a
De Engelse term ‘cam’ betekent nok. Een cam shaft (nokkenas) is een as die niet rond van vorm is maar een ‘bobbel’ ofwel ‘nok’ bevat. Een nokkenas wordt gebruikt om een draaiende beweging om te zetten in een op-en-neer gaande beweging.
15
2.3 • Aanvullend onderzoek
. Figuur 2.1 De McCarthy-test van de linkerheup: met de heupen in gefixeerde flexie ontstaat pijn in de lies (of een pijnlijke klik) bij het extenderen van de aangedane heup.
normale femurhals
pistol grip deformity
. Figuur 2.2 Bij een cam-heup wijkt de overgang van femurhals naar femurkop af van het gemiddelde. Een dergelijke afwijking wordt ook wel een pistol grip deformity genoemd.
Patiënt krijgt een intra-articulaire proefinfiltratie met alleen een anestheticum, waarna patiënt enkele uren, zelfs na provocatie, geen pijn meer voelt. Dit bevestigt de diagnose van cam impingement met een labrumletsel en mogelijk ook een kraakbeenletsel. Omdat de enige behandeling een heupartroscopie is, wordt deze enkele weken later uitgevoerd. Hierbij vinden we een labrumscheur aan de articulaire zijde van het labrum.
2
16
Hoofdstuk 2 • Een 28-jarige voetballer met liespijn bij bepaalde draaibewegingen van de linkerheup
2
. Figuur 2.3 Een artro-MRI toont een labrumscheur anterolateraal in de heup.
Diagnose
Labrumletsel ten gevolge van femoroacetabulair cam impingement.
2.4 Therapie
De labrumscheur (. figuur 2.5A) wordt gedebrideerd met een shaver. Er is een separatie in de verbinding tussen labrum en kraakbeen (. figuur 2.5B) en er is een kleine delaminatieb van het kraakbeen te zien, wat een kleine kraakbeenflap geeft. De flap wordt weggenomen (. figuur 2.5C) en er wordt een icepicking (microfracture-techniek: . figuur 2.4, . figuur 2.5F en . figuur 2.5G) uitgevoerd. Vervolgens wordt via het perifeer compartiment van de heup (. figuur 2.6) de cam eveneens weggenomen (. figuur 2.5H en . figuur 2.5I). 2.5
Follow-up
55 Patiënt verblijft één nacht in het ziekenhuis. 55 Gedurende een week mag patiënt met twee krukken wandelen, waarbij een steunverbod geldt aan de geopereerde zijde. 55 Vervolgens mag patiënt tot zes weken na de ingreep rustig rondwandelen en passieve oefeningen doen. b
Delaminatie: loslating van de verschillende samenhangende lagen.
17
2.5 • Follow-up
microfracture-techniek priem
en hyali
n
kbee
kraa
fibreus kraakbeen
. Figuur 2.4 Bij de microfracture-techniek worden artroscopisch microfracturen in het subchondrale bot gemaakt met behulp van een priem. Hierdoor vormt zich gemakkelijker fibreus kraakbeen dat zich bovendien kan verankeren in de fractuurgaten. (Naar Mithoefer)2
55 Vanaf de zevende week mag patiënt intensiever oefenen. 55 Sporthervatting wordt toegelaten vanaf drie maanden. Deze patiënt had na drie maanden nog zeurende pijn na inspanningen, maar zeker niet meer de pijn van vóór de operatie. Deze zeurende pijn is het gevolg van het feit dat er ook een kraakbeenletsel aanwezig was. Patiënt kreeg daarom inspuitingen met viscosupplementatie, namelijk driemaal een intra-articulaire injectie met een gel die glucosamine en hyaluronzuur bevat, teneinde de kraakbeengenezing te bevorderen. Na vijf maanden is patiënt volledig klachtenvrij en kan weer voetballen.
2
18
Hoofdstuk 2 • Een 28-jarige voetballer met liespijn bij bepaalde draaibewegingen van de linkerheup
2
. Figuur 2.5 Artroscopie met behandeling. A. Labrumscheur (pijl). B. Junctieletsel tussen labrum en gewrichtskraakbeen. C. Shaven van het labrumletsel. D. Situatie na het shaven. E. Kraakbeenletsel. F. Icepicking (microfracture-techniek). G. Icepicking. H. De cam wordt via het perifeer compartiment weggenomen. I. Situatie na wegneming van de cam.
centraal compartiment
perifeer compartiment
. Figuur 2.6 Compartimenten van de heup.
Literatuur
Literatuur 1. 2.
Wang WG, Yue DB, Zhang NF, Hong W, Li ZR. Clinical diagnosis and arthroscopic treatment of acetabular labral tears. Orthop Surg. 2011 Feb;3(1):28-34. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF, Potter HG, Spock CR, Jones EC, Wickiewicz TL, Marx RG. Chondral resurfacing of articular cartilage defects in the knee with the microfracture technique. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
19
2
21
Addendum: femoroacetabulair impingement Patty Joldersma
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
3
22
Hoofdstuk 3 • Addendum: femoroacetabulair impingement
3.1 Inleiding
3
Cam
Pincer
Een relatief onbekende aandoening die verantwoordelijk is voor veel gevallen van lies- en heuppijn bij jonge sporters is femoroacetabulair impingement (FAI). Het gaat hierbij om een relatief nieuwe diagnose binnen de medische wereld, die vaak over het hoofd wordt gezien. De aandoening komt vooral voor bij actieve jonge mensen, veelal sportende adolescenten, of personen van middelbare leeftijd.1 Vooral sporters bij wie het heupgewricht frequent in de eindstanden belast wordt, krijgen hiermee te maken. Femoroacetabulair impingement treedt op als bij eindstandige flexie-adductieendorotatie inklemming van structuren optreedt tussen femurkop en acetabulumrand. Sinds kort is bekend dat dit kan gebeuren bij subtiele anatomische afwijkingen in de vorm van de femurkop en/of acetabulum (. figuur 3.1).2,3 Er bestaan twee vormen van femoroacetabulair impingement: cam en pincer.2,4,5 Als de afwijking zich aan de femorale zijde bevindt, dan spreekt men van cam impingement; de afwijking bevindt zich ter hoogte van de kop-halsovergang van het femur. Normaliter is de overgang van de femurhals naar femurkop concaaf (hol). Als deze overgang vlak of convex (bol) is, spreken we van cam impingement.6 Er bestaat in dit geval een ossale verdikking (ossificatie) aan de anterolaterale zijde van de kophalsovergang (. figuur 3.2).1,7 Als gevolg hiervan ontstaat er een asferische femurkop; de heupkop is niet meer mooi rond.2 Omdat de femurkop aan de ene zijde niet rond genoeg is, kan deze minder goed bewegen in het acetabulum. Bij diepe flexie in combinatie met endorotatie en adductie van de heup, botst deze verhevenheid vroegtijdig tegen de rand van het acetabulum; er ontstaat abutment (botsing). Herhaaldelijk abnormaal contact tussen deze structuren kan na verloop van tijd leiden tot beschadiging van labrum, kraakbeen, subchondraal bot en uiteindelijk tot vroegtijdige coxartrose. Omdat de heupkop in het geval van cam impingement meer de vorm heeft van een pistoolgreep in plaats van een ronde kop, wordt deze anatomische variant ook wel omschreven als ‘pistoolgreepdeformiteit’ ofwel ‘pistol grip deformity’ (. figuur 3.1 en . figuur 3.5C).1,6,7,8 Het cam impingement wordt vooral gezien bij jonge, actieve, atletische mannen.1,2,7 Bij pincer impingement is er sprake van een abnormaliteit van de acetabulumrand. Doordat de rand van het acetabulum te ver over de femurkop heen helt, wat zich uit in een relatief dieper acetabulum, ontstaat er bij flexie-adductie-endorotatie gemakkelijk inklemming van anterosuperieure structuren (. figuur 3.3). Na verloop van tijd kan door osteofytvorming de acetabulumrand nog langer worden, wat het probleem vergroot. Het pincer impingement komt voornamelijk voor bij vrouwen van middelbare en oudere leeftijd.1,2,7 In bepaalde gevallen van femoroacetabulair impingement is er sprake van een combinatie van beide anatomische variaties; dit wordt ook wel ‘mixed impingement’ genoemd.5,6,7,11,12 Veelal is er één vorm die overheerst.2 Het is niet mogelijk om op basis van de klinische verschijnselen onderscheid te maken tussen beide types impingement.2
23
3.1 • Inleiding
normale anatomie
3
diepe kom breder collum (pistol grip deformity)
. Figuur 3.1 Soms bestaat er een geringe afwijkende anatomie ter hoogte van de kop-halsovergang van het femur en/of het acetabulum waardoor bij flexie-adductie-endorotatie contact kan ontstaan (rode vlek) tussen acetabulumrand en de kop-halsovergang.
CAM
. Figuur 3.2 Er bestaat in geval van een cam impingement een ossale verdikking (ossificatie) aan de anterolaterale zijde van de kop-halsovergang. (Naar Lavigne)9
Bij zowel het cam als pincer impingement betreft de plaats van inklemming en beschadiging vooral de anterolaterale zijde van de femurhals en het anterosuperieure deel van het acetabulum, kraakbeen en labrum.2,6,7,11,13 Bij het pincer-type impingement kan er naast anterosuperieur impingement tevens een bijkomend postero-inferieur impingement van de heup ontstaan, waarbij dus ook het kraakbeen aan de achterzijde van het heupgewricht beschadigd raakt. Door abutment aan de anterosuperieure zijde van het heupgewricht kan de femurkop kantelen waardoor een lichte subluxatie van de femurkop naar posterieur optreedt;5,8,14 de femurkop wordt door de anterieure inklemming naar achteren geduwd tijdens heupflexie (. figuur 3.3). Deze posterieure subluxatie leidt tot een
Postero-inferieur impingement
24
Hoofdstuk 3 • Addendum: femoroacetabulair impingement
pincer
A
3 mechanisme contrecouplaesie
B
. Figuur 3.3 Links: door een afwijking van het acetabulum ontstaat er overbedekking van de femurkop. Rechts: abutment van de femurhals tegen deze overbedekking (A) kan leiden tot een postero-inferieur impingement (B) en een zogeheten contrecoup-laesie. (Naar Lavigne en Beck)9,10
Contrecoup-laesie
toename van druk tussen het postero-inferieure acetabulum en het posteromediale deel van de femurkop.5,8,14 De compressiekrachten die hierbij ontstaan aan de achterzijde van de heup kunnen kraakbeenschade veroorzaken aan het postero-inferieure deel van het heupgewricht; dit noemt men een ‘contrecoup-laesie’ (. figuur 3.3, rechts). Cobb et al. (2010)15 analyseerden met CT-scans 60 acetabuli. Zij concludeerden dat het acetabulum van een pincer-heup dieper is dan dat van een normale heup, terwijl het acetabulum van een cam-heup juist minder diep is dan het acetabulum van een heup zonder abnormaliteiten. Dat betekent dat de chirurg bij operatieve behandeling van femoroacetabulair impingement door een camheup terughoudend moet zijn met het verkleinen van de acetabulumrand; dit leidt immers tot een nog minder diepe kom en mogelijk tot disfunctie van het gewricht.
3.2 Symptomatologie
Hoewel de symptomen behorend bij femoroacetabulair impingement erg uiteenlopend kunnen zijn, staan bij de meeste patiënten liespijn en een beperkte beweeglijkheid van de heup in flexie- en endorotatierichting voorop.1,2,16 Bij femoroacetabulair impingement gaat het in de meeste gevallen om een geleidelijk ontstane, progressieve scherpe of stekende pijn, die diep in de lies wordt gevoeld tijdens en na activiteiten waarbij veel in het heupgewricht gedraaid wordt.2,3,7 In driekwart van de gevallen wordt er geen trauma vermeld.19 Naast de activiteitsgebonden scherpe pijn, wordt er regelmatig een doffe, zeurende pijn in de lies aangegeven die constant aanwezig is en vooral gevoeld wordt tijdens langdurig zitten en het opstaan erna.3,14,17 Dikwijls wordt pijn gevoeld aan de laterale en de posterieure zijde van de heup, respectievelijk in het trochanter major-gebied en de bilregio. In slechts enkele gevallen is sprake van pijn in het adductorengebied, het SI-gewricht of in de lage rug.1,3,7,13 De pijn straalt niet uit tot voorbij de knie.7
3.2 • Symptomatologie
25
3
. Figuur 3.4 Het grab sign, ook wel C-sign genoemd, duidt de pijnlocatie aan.
. Figuur 3.5 Röntgenfoto’s van de heup tonen veel individuele variatie. A. Ronde heupkop in lichte valgusstand bij een 38-jarige vrouw. B. Osteofyt die de ronde vorm van de femurkop negatief beïnvloedt, bij een 67-jarige vrouw. C. Afronding van de caput-collumovergang, ook wel ‘pistol grip deformity’ genoemd, bij een 20-jarige vrouw.
3.2.1 Grab sign
Bij veel patiënten is er een ‘grab sign’ (. figuur 3.4) aanwezig.3,7 Het grab sign, ook wel ‘C-sign’ genoemd, duidt de pijnlocatie aan. Hierbij plaatst de patiënt de hand
26
Hoofdstuk 3 • Addendum: femoroacetabulair impingement
aan de laterale zijde van de aangedane heup, net boven de trochanter major, met duim en wijsvinger in de vorm van de letter ‘C’. Hierbij wijst de duim naar achteren en de wijsvinger naar voren in de liesregio om de pijnlocatie aan te geven.3,7,17,18 3.2.2 Wanneer pijn?
3
ADL
Traumatisch of spontaan
Symptomen
In eerste instantie treden de klachten voornamelijk op tijdens en na sportbeoefening en is er sprake van een intermitterende pijn,19 maar naarmate de schade aan het labrum en de degeneratie van het gewricht toenemen, zullen de klachten frequenter aanwezig zijn.1 De pijnklachten worden in het dagelijks leven geprovoceerd door activiteiten waarbij de heupen sterk geflecteerd worden, vooral in combinatie met endorotatie, zoals het aan- en uittrekken van sokken en schoenen, het in en uit de auto stappen, hurken, squatten (kniebuigen), langdurig zitten, diep zitten, opstaan na lang gezeten te hebben, met de benen over elkaar zitten, vooroverleunen en pivoteren tijdens sporten.1,3,6,13,17 Activiteiten en sporten waarbij veel gedraaid, van richting veranderd en geflecteerd wordt vanuit de heup, geven de meeste klachten, vooral wanneer er met het lichaam richting aangedane heup gedraaid word (endorotatie).20 In het onderzoek van Philippon et al. (2007)13 zijn bij 24% van de patiënten met FAI de klachten ontstaan na een trauma, bij 50% van de patiënten zijn de klachten geleidelijk ontstaan zonder duidelijk oorzakelijk moment, en bij 26% van de patiënten zijn de symptomen acuut ontstaan zonder trauma. Uit deze gegevens blijkt dat bij driekwart van de patiënten met FAI in deze studie de klachten zijn ontstaan zonder voorafgaand trauma. Bij 60% van de patiënten in dit onderzoek ontwikkelden de symptomen zich tijdens het sporten. In het onderzoek van Philippon et al.13 komen de volgende gegevens met betrekking tot de symptomen van FAI naar voren: 55 De meest gehoorde klacht bij FAI is pijn; 85% van de patiënten klaagt over matige tot aanzienlijke pijn. 55 De lies is de meest voorkomende pijnlocatie bij FAI; 81% van de patiënten in deze studie ervaart liespijn. De pijn werd soms ook in andere regio’s gevoeld, namelijk ter hoogte van de trochanter major (61%), diep in de bil (52%) en ter hoogte van het SI-gewricht (23%). 55 Van de patiënten werd 33% in grote mate in zijn/haar activiteiten beperkt door stijfheid. 55 Van de patiënten werd 34% in grote mate in zijn/haar activiteiten beperkt door krachtsverlies. 55 Van de patiënten werd 25% flink beperkt door clicking- of snapping-sensaties en 26% van de patiënten klaagde over gevoelens van instabiliteit of givingway. 55 Veel patiënten worden matig tot ernstig beperkt in hun dagelijkse activiteiten. 55 Bij 74% van de patiënten werd de algemene heupfunctie gescoord als abnormaal of ernstig afwijkend.
3.4 • Diagnostiek
55 Zwaar werk was moeilijk voor 90% van de patiënten, langer dan 15 minuten wandelen was lastig voor 78% van de patiënten en het in en uit de auto stappen gaf problemen bij 65% van de patiënten. 55 Een meerderheid van de patiënten werd ernstig beperkt in het uitvoeren van zijn/haar sport; voor 92% van de patiënten was het moeilijk of onmogelijk om hun sport uit te oefenen zo lang als zij wilden. 55 Sporten waarbij veel sprint- en kapbewegingen worden gemaakt, zoals voetbal, basketbal, tennis en aerobics, gaven problemen bij 91% van de patiënten, terwijl 84% van de patiënten beperkt werd in het hardlopen en 86% van de patiënten beperkt werd in het joggen. Om hun sport voort te kunnen zetten, heeft 71% van de patiënten hun techniek moeten aanpassen.
3.3 Functieonderzoek
De bevindingen tijdens het klinisch onderzoek bij patiënten met femoroacetabulair impingement zijn: 55 Pijn is te provoceren tijdens het endoroteren van een 90° geflecteerde heup. 55 De endorotatiemobiliteit vanuit een 90° geflecteerde heup is in veel gevallen verminderd. 55 Soms draait de heup tijdens passieve flexie, vanwege extreme endorotatiebeperking, vanzelf in exorotatie: dit wordt het teken van Drehmann genoemd. 55 De FADIR-testa (zie 7 Bijlage II) is bijna altijd positief. Deze test wordt ook wel anterieure impingementtest genoemd, gezien de locatie van de inklemming. Het is de meest sensitieve test voor femoroacetabulair impingement:17 de FADIR-test is positief bij meer dan 90% van de patiënten met femoroacetabulair impingement.3 55 De FABER-testb (zie 7 Bijlage II) is bijna altijd positief. De FABER-test wordt ook wel de flexie-abductie-exorotatie-test genoemd. 55 De postero-inferieure impingementtest is vaak positief in geval van posteroinferieur impingement (zie 7 Bijlage II). Een beperkte endorotatiemogelijkheid vanuit 90° heupflexie en een positieve FADIR-test zijn het meest kenmerkend voor femoroacetabulair impingement.3,7,13 3.4 Diagnostiek
Femoroacetabulair impingement is een aandoening die veelal verkeerd of veel te laat wordt gediagnosticeerd wegens onwetendheid dat deze aandoening bestaat. Aangezien de symptomen van femoroacetabulair impingement overlappen met andere aandoeningen van heup, bekken en lage rug17 is het vaak lastig om de aandoening onmiddellijk te diagnosticeren; meestal duurt het maanden tot jaren voordat de diagnose gesteld wordt.13,19 Dit leidt tot verkeerde interventies en onnodige operaties.19 a b
FADIR staat voor Flexion, ADduction en Internal Rotation. FABER staat voor Flexion, ABduction en External Rotation.
27
3
28
Hoofdstuk 3 • Addendum: femoroacetabulair impingement
Door het herkennen van de klinische verschijnselen en het uitvoeren van een goed klinisch onderzoek met specifieke tests, kan de fysiotherapeut een belangrijke rol spelen in het diagnosticeringsproces bij femoroacetabulair impingement, zodat snel een juiste interventie ingezet kan worden zonder dat er op jonge leeftijd al complicaties optreden als ernstig labrumletsel, kraakbeenlaesies en coxartrose; zo kan men een heupvervanging uitstellen of voorkomen bij relatief jonge personen. De diagnostiek van femoroacetabulair impingement vindt plaats op basis van anamnese, klinisch onderzoek en beeldvormend onderzoek.7,19
3
3.5 Beeldvorming Röntgenfoto’s
MRI
De benige abnormaliteiten die leiden tot femoroacetabulair impingement kunnen zichtbaar gemaakt worden met röntgenfoto’s. Men moet bij het beoordelen van de röntgenfoto’s bedacht zijn op het feit dat het bij femoroacetabulair impingement kan gaan om subtiele afwijkingen in de morfologie van acetabulum en/of proximale femur, die niet altijd direct opgemerkt worden.2,3 Talrijke radiologische bevindingen kunnen aantonen of sprake is van een pinceren/of cam-heup. Een groot probleem hierbij is echter dat de röntgenfoto niet kan aantonen of er ook sprake is van femoroacetabulair impingement. Heel veel heupfoto’s vertonen, bij nauwkeurig inspectie ervan, in meer of mindere mate kenmerken van een pincer- of cam-heup. Volgens sommige onderzoeken is de prevalentie zelfs zo hoog dat het volledig afwezig zijn van deze kenmerken onder adolescenten eerder uitzondering is dan regel.21 Of de pincer- of cam-heup daadwerkelijk leidt tot een symptomatisch femoroacetabulair impingementsyndroom is dus mede afhankelijk van andere factoren dan alleen de vorm van kop en kom. Met behulp van MRI kan men labrum- en kraakbeenletsels opsporen6 en kan eventuele andere pathologie worden aangetoond of uitgesloten. MRI met contrastvloeistof (artro-MRI) is een zeer sensitief en accuraat onderzoek om labrumlaesies van de heup te detecteren.6,22 Sporters
FAI zonder cam of pincer
Het sport- en activiteitenniveau van de patiënt blijkt een belangrijk gegeven te zijn in de pathogenese van femoroacetabulair impingement.1 Het is geen toeval dat de aandoening vooral intensief sportende, veelal professionele, atleten treft. Atleten die sporten beoefenen waarbij sterk geflecteerd of veel geëndoroteerd wordt vanuit een geflecteerde heup, zoals voetbal, tennis, hockey, ijshockey, vechtsporten (karate), rugby, paardrijden, gewichtheffen, atletiek en aerobics vormen een risicogroep voor het ontstaan van cam impingement.3,19 De vele kap-, draai- en pivoterende bewegingen die bij deze sporten vanuit een gebogen heup worden gemaakt, kunnen de aandoening in de hand werken3 doordat hierbij frequent een conflict optreedt tussen de kophalsovergang van het femur en het acetabulum.19 Dit kan op den duur leiden tot reactieve overmatige botvorming (osteofytvorming) en lokale verdikking op de plaats waar repetitief contact plaatsvindt.19
3.6 • Behandeling
29
3
Jonge actieve, meestal fanatieke, sporters ontwikkelen dus soms een camtype impingement zonder dat er voorafgaand aan de aandoening abnormaliteiten van de femurhals of het acetabulum aanwezig waren.19 Hierbij gaat het dus om personen met een voorheen normale morfologie van het heupgewricht.2 De grote impact die deze aandoening heeft op patiënten, met name op sporters, is belangrijk te vermelden.19 De klachten kunnen leiden tot ernstige beperkingen in dagelijkse activiteiten en sportbeoefening,13 vooral als er al labrumletsel, kraakbeenletsel of zelfs coxartrose is opgetreden.6 Uit de studie van Philippon et al. (2007) bleek dat het voor 92% van de patiënten moeilijk of zelfs onmogelijk was hun sport normaal te kunnen uitoefenen;13 uit een andere studie van Keogh en Batt (2008) bleek dat dit eveneens gold voor 88% van de atleten met femoroacetabulair impingement.19
3.6 Behandeling
Een snelle diagnose vergroot de kans op een succesvolle behandeling van femoroacetabulair impingement. De conservatieve behandeling bij femoroacetabulair impingement is beperkt en bestaat slechts uit het geven van voorlichting en adviezen betreffende de aandoening, het aanpassen, verminderen of staken van pijnprovocerende (sport)activiteiten, het vermijden van eindstandige flexie en endorotatie van de heup en het gebruik van NSAID’s.6,19 Soms helpt het om het sporten tijdelijk even stil te leggen en in sommige gevallen kan de techniek tijdens het sporten aangepast worden.19 Tijdens trainingen kunnen oefeningen zoals knieheffen, diep squatten, deadliften en hurken het beste vermeden worden. Ook hordelopen (continue eindstandige heupflexie) en fietsen met een laag zadel waarbij men met het bovenlichaam ver naar voren zit, zoals op een racefiets, kan men het best vermijden of aangepast uitvoeren (. figuur 3.6). Eventueel kan men met intra-articulaire corticosteroïdinjecties proberen de klachten te verminderen. Echter, men moet erop bedacht zijn dat in al deze gevallen de oorzaak van het probleem niet wordt weggenomen.3 Als het voorgaande niet leidt tot de gewenste klachtenreductie, kan gekozen worden voor een operatieve ingreep waarbij de abnormaliteiten ter hoogte van de kop-halsovergang van het femur (cam-type) en/of ter hoogte van het acetabulum (pincer-type) worden opgeheven.6 Chirurgische behandeling leidt in 65 tot 94% van de gevallen tot goede en uitstekende resultaten bij patiënten met femoroacetabulair impingement als er tenminste nog geen artrose is opgetreden.6
Conservatief
Corticosteroïden
Operatie
30
Hoofdstuk 3 • Addendum: femoroacetabulair impingement
3
. Figuur 3.6 De houding op een (race)fiets bepaalt in sterke mate hoe sterk het heupgewricht moet worden geflecteerd. De hoogte en kanteling van het zadel, de hoogte van het stuur, de horizontale afstand tot het stuur en de persoonlijke voorkeurshouding spelen hierbij een rol.
Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
10. 11.
12.
13.
Zebala LP, Schoenecker PL, Clohisy JC. Anterior femoroacetabular impingement: A diverse disease with evolving treatment options. Iowa Orthop J. 2007;27:71–81. Kassarjian A, Cerezal L, Llopis E. Femoroacetabular impingement. Top Magn Reson Imaging. 2006 Oct;17(5):337-45. Paul J, Dooley MD. Femoroacetabular impingement syndrome: Nonarthritic hip pain in young adults. Can Fam Physician. 2008 Jan;54(1):42-7. Ganz R, Parvizi J, Beck M, et al. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2003;417:112-20. Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis: what the radiologist should know. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(6):1540-52. Banerjee P, McLean CR. Femoroacetabular impingement: a review of diagnosis and management. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011 Mar 16;4(1):23-32. Sink EL, Gralla J, Ryba A, Dayton M. Clinical presentation of femoroacetabular impingement in adolescents. J Pediatr Orthop. 2008 Dec;28(8):806-11. Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2005 Jul;87(7):1012-8. Lavigne M, Parvizi J, Beck M, Siebenrock KA, Ganz R, Leunig M. Anterior femoroacetabular impingement: part I. Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat Res. 2004 Jan;(418):61-6. Beck M, Leunig M, Parvizi J, Boutier V, Wyss D, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement: part II. Midterm results of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 2004 Jan;(418):67-73. Philippon M, Schenker M, Briggs K, Kuppersmith D. Femoroacetabular impingement in 45 professional athletes: associated pathologies and return to sport following arthroscopic decompression. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Jul;15(7):908-14. Gosvig KK, Jacobsen S, Sonne-Holm S, Palm H, Troelsen A. Prevalence of malformations of the hip joint and their relationship to sex, groin pain, and risk of osteoarthritis: a population-based survey. J Bone Joint Surg Am. 2010 May;92(5):1162-9. Philippon MJ, Maxwell RB, Johnston TL, Schenker M, Briggs KK. Clinical presentation of femoroacetabular impingement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:1041-7.
Literatuur
14. Emary P. Femoroacetabular impingement syndrome: a narrative review for the chiropractor. J Can Chiropr Assoc. 2010 Sep;54(3):164-76. 15. Cobb J, Logishetty K, Davda K, Iranpour F. Cams and pincer impingement are distinct, not mixed: the acetabular pathomorphology of femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res. 2010 Aug;468(8):2143-51. 16. Leunig M, Beaulé PE, Ganz R. The concept of femoroacetabular impingement: current status and future perspectives. Clin Orthop Relat Res. 2009 Mar;467(3):616-22. 17. Kuhlman GS, Domb BG. Hip impingement: identifying and treating a common cause of hip pain. Am Fam Physician. 2009 Dec 15;80(12):1429-34. 18. Larson CM, Swaringen J, Morrison G. A review of hip arthroscopy and its role in the management of adult hip pain. Iowa Orthop J. 2005;25:172-9. 19. Keogh MJ, Batt ME. A review of femoroacetabular impingement in athletes. Sports Med. 2008;38(10):863-78. 20. Byrd JW. Evaluation of the hip: history and physical examination. N Am J Sports Phys Ther. 2007 Nov;2(4):231-40. 21. Laborie LB, Lehmann TG, Engesæter IØ, Eastwood DM, Engesæter LB, Rosendahl K. Prevalence of radiographic findings thought to be associated with femoroacetabular impingement in a population-based cohort of 2081 healthy young adults. Radiology. 2011 Aug;260(2):494-502. 22. Chan YS, Lien LC, Hsu HL, Wan YL, Lee MS, Hsu KY, Shih CH. Evaluating hip labral tears using magnetic resonance arthrography: a prospective study comparing hip arthroscopy and magnetic resonance arthrography diagnosis. Arthroscopy. 2005 Oct;21(10):1250.
31
3
33
Plotseling ontstane pijn in de lies die wordt geprovoceerd tijdens tennis en traplopen Koos van Nugteren
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
4
34
4
Hoofdstuk 4 • Plotseling ontstane pijn in de lies die wordt geprovoceerd tijdens tennis en traplopen
>> Zonder duidelijke oorzaak en vrij plotseling ontstond pijn in de rechterlies bij een 49-jarige vrouw. Zij had het gevoel dat er iets verkeerd schoot rond het heupgewricht. Dezelfde pijn had zij voorheen ook al eens gevoeld in de linkerheup. De pijn werd gevoeld bij trap oplopen en soms ook bij wandelen. Tijdens en na een tenniswedstrijd (patiënte speelt fanatiek tennis) leek de pijn erger te worden. Soms kon zij door met het been te schudden tijdelijk de pijn verminderen of laten verdwijnen. Vaak was sprake van pijnscheuten en kortdurend doorzakken door de heup. Patiënte vroeg zich af of het probleem veroorzaakt werd in de rug; zij was namelijk bekend met episodes van acute lumbago, soms ook met uitstraling in een been. Dit voelde echter heel anders. Uit de familieanamnese blijkt dat haar moeder een heupprothese had gekregen wegens ernstige artrose van de heup. Een week na aanvang van de klachten besluit zij een fysiotherapeut te raadplegen. zz Status praesens
Patiënte heeft in rust geen pijn. De pijn kan plotseling ontstaan tijdens een beweging van het been. Pijn is provoceerbaar door trap oplopen. De pijn wordt dan steeds gevoeld als het aangedane rechterbeen omhoog wordt geplaatst. 4.1 Inspectie en algemene palpatie
Patiënte heeft vrij brede heupen maar verder is sprake van een normale lichaamsbouw. Er is geen warmte of zwelling waarneembaar rond het aangedane gebied. 4.2 Functieonderzoek
55 Passieve flexie van de heup is eindstandig pijnlijk beperkt. De heup neigt vanzelf naar exorotatie tijdens de laatste 40° flexie. 55 Passieve endorotatie is circa 20° beperkt en pijnlijk. 55 Vanuit 90° flexie is de flexie-adductie-endorotatiebeweging pijnlijk en beperkt (FADIR-test). 55 Abductie en exorotatie zijn beiderzijds zeer ruim. 55 De niet-aangedane linkerheup vertoont geen bewegingsbeperkingen. 55 Weerstandstesten zijn negatief. 55 Het rugonderzoek is negatief. De pijn die patiënte tijdens het functieonderzoek voelt, herkent zij als de pijn waarvoor zij komt. 4.3 Interpretatie
Het plotselinge ontstaan van de klachten, de pijnscheuten, het doorzakken door de heup en de pijnlijke passieve flexie-endorotatie-adductie wijzen alle op een letsel van het labrum acetabulare. Tijdens flexie-endorotatie-adductie (FADIR-test) botst de
35
4.3 • Interpretatie
pincer
. Figuur 4.1 Typische vorm van een pincer-heup: het centrum van de femurkop (rode stip) bevindt zich in de gewrichtskom.1
locatie van impingement
endorotatie
. Figuur 4.2 Femoroacetabulair impingement kan bij een pincer-heup optreden door een combinatiebeweging van flexie-endorotatie-adductie.
femurhals tegen de anterolaterale rand van het fibrocartilagineuze labrum. Als deze rand inscheurt, kunnen eenzelfde type (heup)klachten ontstaan als bij een meniscusletsel van de knie. Vrouwen van middelbare leeftijd lopen verhoogd risico. Dit komt doordat vrouwen een relatief breed bekken hebben met een diepere heupkom dan mannen. Als de kom abnormaal diep is, wordt dit ook wel een pincer-heup (pincet- of tangheup) genoemd omdat de kom daarbij om de kop heen ‘grijpt’ (. figuur 4.1). De labrumrand van een pincer-heup kan gemakkelijk worden beschadigd door herhaald ‘botsen’ (abutment) van de femurhals tegen het labrum acetabulare. Dit gebeurt bij een combinatiebeweging van heupflexie-endorotatie-adductie (zie 7 H. 3 en . figuur 4.2).
4
36
Hoofdstuk 4 • Plotseling ontstane pijn in de lies die wordt geprovoceerd tijdens tennis en traplopen
Ook kan pijn optreden bij contractie van de m. rectus femoris omdat deze spier een origo heeft aan het labrum acetabulare. De andere origo is iets meer naar craniaal gelokaliseerd, aan de spina iliaca anterior inferior. Mogelijk wordt bij deze patiënte tijdens trap oplopen aan de labrumrand getrokken door de oorsprongspees van de m. rectus femoris. 4.4 Specifieke palpatie
4
Specifieke palpatie wordt uitgevoerd in halfzit op de behandelbank met de knieën op een rol teneinde de structuren anterieur van het heupgewricht te ontspannen. Er is sprake van forse drukpijn op en iets onder de spina iliaca anterior inferior. Diagnose
Labrumletsel van het labrum acetabulare.
4.5 Therapie
Conservatief beleid
Soms worden labrumletsels artroscopisch behandeld (zie 7 H. 1). Zo’n operatie moet echter niet worden onderschat. Het heupgewricht moet tijdens de ingreep namelijk worden gesubluxeerd om toegang mogelijk te maken voor de scoop. De kans op herstel na artroscopie is het grootst als sprake is van een traumatisch letsel bij een jong persoon. Als een letsel min of meer spontaan optreedt bij een wat ouder persoon dan is meestal sprake van degeneratieve problemen die niet voor artroscopische reconstructie in aanmerking komen. Niet zelden vormt een dergelijk degeneratief labrumletsel het begin van kraakbeenschade van het dieper gelegen gewrichtskraakbeen van het acetabulum. Uiteindelijk kan artrose van het gewricht ontstaan. In geval van deze patiënte is conservatief beleid verstandig; de aandoening is nog maar een week aanwezig en vaak verdwijnen deze problemen na verloop van tijd vanzelf weer. Aan de linkerzijde was dit kennelijk voorheen ook het geval. Conservatief beleid bestaat uit: 55 Het vermijden van provocerende activiteiten waarbij abutment tussen femurhals en labrumrand ontstaat. De beschreven patiënte wordt dus aangeraden gedurende enkele weken te stoppen met tennis en flexie-adductie-endorotatiebewegingen in het dagelijks leven te vermijden. Passief en actief mobiliseren van de beperkte flexie-adductie-endorotatie is gecontra-indiceerd(!) 55 Veelvuldig bewegen in het pijnvrije traject wordt juist aangeraden. Fietsen (maar niet op een racefiets!) en wandelen zijn meestal pijnloos mogelijk. 4.6
Follow-up
In de daaropvolgende weken verminderen de klachten geleidelijk. Na een maand begint zij weer rustig met tennistraining.
Literatuur
Als ik haar een half jaar later spreek, dan zijn de klachten grotendeels verdwenen. Alleen tijdens en na intensief tennissen komen de klachten soms weer terug, maar niet zo sterk als voorheen het geval was. Zij kan hier echter goed mee leven. Literatuur 1.
Lavigne M, Parvizi J, Beck M, Siebenrock KA, Ganz R, Leunig M. Anterior femoroacetabular impingement: part I. Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat Res. 2004 Jan;(418):61-6.
37
4
39
Addendum: evolutie van bekken en heup Tom Hogervorst en Koos van Nugteren
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
5
40
Hoofdstuk 5 • Addendum: evolutie van bekken en heup
5.1 Inleiding
5
Verticale positie van het bekken
Sacro-iliacaal gewricht
Extensoren
Abductoren
Geboortekanaal
Femurkop en -hals
De mens is het enige zoogdier dat permanent op twee benen loopt. Andere zoogdieren zoals beren en apen lopen weliswaar ook regelmatig op twee poten, maar plaatsen hierbij vaak ook hun bovenste (voorste) ledematen op de grond. Kangoeroes springen steeds op hun achterste poten, maar hierbij worden steeds de twee ledematen tegelijk neergezet. Voor de mens werd het biomechanisch mogelijk om steeds één been te belasten terwijl het andere been naar voren werd gezet. Enkele belangrijke anatomische veranderingen in de evolutie van de mens zijn: 55 Verticale positie van het bekken Het menselijk bekken staat in een verticale positie zodat de wervelkolom er verticaal op kan rusten. Onder de zoogdieren met ongeveer hetzelfde gewicht als de mens is er geen enkel met een verticaal bekken zoals bij de mens.1 55 Sacro-iliacaal gewricht Het sacrum en sacro-iliacaal gewricht zijn groter geworden. Bovendien is het oppervlak van het sacro-iliacaal gewricht minder glad geworden; er bevinden zich meer ‘groeven en richels’ op het gewrichtsoppervlak. Dit is nodig om grote verticale krachten, die ontstaan tijdens stand op twee benen, te kunnen opvangen. 55 Extensoren Mensapen lopen tijdens een tweebenige gang met gebogen heupen en knieën; daarom zijn bij mensapen de heupextensoren sterk ontwikkeld: de hamstrings voorkomen dat de romp voorover valt. Aangezien bij de rechtop lopende mens de neiging om voorover te vallen veel geringer is, zijn de hamstrings minder sterk ontwikkeld en is de origo van de hamstrings op het bekken, het os ischii, minder robuust. 55 Abductoren Het verloop van gluteus medius en minimus is meer naar voren verplaatst om een echte abducerende werking bij de heup mogelijk te maken: doorzakken van de heup tijdens de standfase wordt hiermee voorkomen. Bij apen liggen deze spieren achter de heup en fungeren hiermee vooral als heupextensoren. 55 Geboortekanaal Het geboortekanaal werd groter doordat de omvang van de schedel veel groter werd. Dit werd vooral een vergroting naar voren, door een verlenging van groei en afmeting van het os pubis. 55 Femurkop en -hals De femurhals werd dikker om krachten tijdens het gaan te kunnen opvangen (zie 7 kader Morfologie van het heupgewricht). Morfologie van het heupgewricht De vorm van het (menselijk) heupgewricht werd in de loop van de evolutie aangepast aan zwaardere omstandigheden tijdens lopen op twee benen. Mensapen zoals orang-oetans hebben zeer mobiele heupen nodig om in bomen te kunnen klimmen; daarom hebben zij een welhaast perfect ronde heupkop (coxa rotunda) die goed kan roteren in een relatief ondiepe kom. Verder is bij apen de femurhals relatief slank: ook dit maakt een grote bewegingsuitslag mogelijk. De mens kreeg in de loop van de evolutie een steviger heup dan die van de aap; de femurhals werd dikker om grotere en langduriger heupbelastingen te kunnen dragen.
41
5.2 • Vrouwen en mannen
A
5
B
. Figuur 5.1 Vrouwen hebben vaak een relatief breder bekken dan mannen. Tijdens het staan op één been is bij vrouwen de lastarm (B) tussen lichaamszwaartepunt en draaipunt van de heup groter dan bij mannen (A). Sterk vereenvoudigde weergave.
5.2 Vrouwen en mannen
Vrouwen hebben een relatief breder bekken dan mannen om een breed geboortekanaal mogelijk te maken. Het gevolg is dat de beide heupkommen bij vrouwen iets verder uit elkaar staan dan bij mannen. Dat betekent dat vrouwen een grotere lastarm hebben tussen lichaamszwaartepunt en het draaipunt van de heup tijdens het staan op één been (. figuur 5.1). Dit vraagt dus ook meer kracht van de heupabductoren. Een compensatiemechanisme hiervoor kan bij vrouwen een wat diepere heupkom zijn: een coxa profunda ofwel een diep acetabulum. Een diepe kom gaat meestal gepaard met een ronde heupkop ofwel coxa rotunda.1 Dit is ook logisch als men bedenkt dat de heupkop zich in de kinderjaren aanpast aan de vorm van de relatief diepe kom (en vice versa). Een nadeel van een diepe kom kan wel zijn dat de hals bijvoorbeeld bij strekken ‘aanloopt’ (impingement) tegen de acetabulumrand (pincer-heup), waardoor labrumschade en (vroegtijdige) artrose kan ontstaan. Mannen hebben vaak een relatief smaller bekken dan vrouwen, en gemiddeld een iets minder diepe heupkom. De heupkop wijkt bij circa 20% van de blanke mannen af van een perfect ronde vorm (bij bijvoorbeeld Aziaten lijkt dit veel minder voor te komen). Een dergelijke (asferische) heupkopvorm wordt ook wel coxa recta, cam-a of pistol grip-heup genoemd (. figuur 5.2). Een coxa recta is bij andere zoogdieren een robuust heuptype dat wordt gezien bij dieren die veel rennen en springen. Dit type heup werkt iets meer als een scharnier en iets minder als een kogelgewricht. Bij de mens kan een coxa recta door aanlopen (impingement) bij flexie-endorotatiebewegingen beschadiging geven van het kraakbeen net achter het labrum en zo heupartrose in gang zetten.
a
Cam (Engels): nok (bijv. nokkenas = cam shaft).
Vrouwen
Mannen
42
Hoofdstuk 5 • Addendum: evolutie van bekken en heup
5 normale femurhals
femurhals bij coxa recta
. Figuur 5.2 Een gemiddelde femurhals naast een femurhals bij een coxa recta.
5.3 Etiologie
Opmerkelijk is dat de heupkop pas asferisch wordt tijdens de tienerjaren, als relatief grote krachten op het nog groeiende bot inwerken. Enkele onderzoeken suggereren dat een coxa recta vaker ontstaat bij kinderen die intensief sporten dan bij kinderen die dat niet doen.2,3 De vraag is of dit gezien moet worden als een functionele aanpassing van de heup bij bijvoorbeeld hardlopers of als een nadelige afwijking die risico op heupartrose veroorzaakt. Ongeveer de helft van de mannen die worden geopereerd voor een totale heupprothese heeft een coxa recta. Ongeveer de helft van de vrouwen die worden geopereerd voor een totale heupprothese heeft een coxa profunda. Hiermee lijkt ook het verband tussen heupvormvarianten zoals coxa recta en heupartrose verder versterkt. Genoemde vormvarianten (morfotypes) zijn in meer of mindere mate een afwijking van het gemiddelde. Of deze nu werkelijk tot klachten leiden, hangt af van de wisselwerking tussen kop- en heupvorm. Maar het hangt ook af van de mate van belasting, bijvoorbeeld tijdens een sport(carrière), en van de kwaliteit van het gewrichtskraakbeen. Want ook daarin bestaan duidelijke verschillen: de ene heup kan meer hebben dan de andere. Klimmers, zwemmers en renners In het dierenrijk ziet men vooral ronde heupkoppen bij dieren die hun heup veelvuldig moeten roteren. Het gaat hierbij om klimmers zoals gorilla’s en zwemmers zoals waterotters of zeehonden, waarbij de laatste dieren hun achterste ’flippers’ zowel horizontaal als (geroteerd) verticaal gebruiken om zich behendig door het water te bewegen. De heupgewrichten van deze dieren ondergaan geen hoge piekbelastingen. Een cam-heup ofwel coxa recta komt dus niet voor bij deze waterdieren.
Literatuur
In het dierenrijk komt coxa recta (niet-volledig sferische heupkop) juist wel voor bij dieren die veelvuldig moeten hardlopen, zoals gazellen op de savanne. Een coxa recta wordt daarom ook wel een rennersheup genoemd.1
5.4 Pathologie of fysiologie?
Het is de vraag waar de grens ligt tussen een fysiologische en een afwijkende morfologie. De coxa profunda is immers te beschouwen als een evolutionaire aanpassing van het bekken die nodig was om bij vrouwen het geboortekanaal geschikt te maken voor de grotere omvang van de schedel. De cam-heup bij mannen is te beschouwen als een evolutionaire aanpassing van de heupkop en heuphals om hardlopen beter mogelijk te maken ten koste van het klimmen in bomen. Ook kan men zich afvragen of bij mannen evolutie enige rol van betekenis speelt; de definitieve vorm van de kop ontstaat immers tijdens de tienerjaren. De cam-heup is dus ook te beschouwen als een functionele aanpassing aan frequente hoge belastingen van het heupgewricht tijdens de tienerjaren.4 Epifysiolyse Een epifysiolyse is een orthopedische aandoening waarbij een deel – de epifyse – van de heupkop afglijdt van de rest van de kop, met als gevolg een vormverandering. Relatief vaak treedt dit op bij te zware jongens op tienerleeftijd. Recente inzichten op het gebied van evolutie en functionele aanpassingen van het heupgewricht op axiale belasting doen vermoeden dat de epifysiolyse een aparte aandoening betreft en waarschijnlijk geen verband houdt met de zo frequent aanwezig zijnde coxa recta ofwel cam-heup bij mannen.
Literatuur 1.
Hogervorst T, Bouma H, Boer SF de, Vos J de. Human hip impingement morphology: an evolutionary explanation. J Bone Joint Surg Br. 2011 Jun;93(6):769-76. 2. Agricola R, Bessems JH, Ginai AZ, Heijboer MP, Heijden RA van der, Verhaar JA, et al. The development of cam-type deformity in adolescent and young male soccer players. Am J Sports Med. 2012 Mar 13;40(5):1099-106. 3. Siebenrock KA, Ferner F, Noble PC, Santore RF, Werlen S, Mamisch TC. The cam-type deformity of the proximal femur arises in childhood in response to vigorous sporting activity. Clin Orthop Relat Res. 2011 Nov;469(11):3229-40. 4. Ng VY, Ellis TJ. More than just a bump: cam-type femoroacetabular impingement and the evolution of the femoral neck. Hip Int. 2011 Jan-Mar;21(1):1-8. Review. Erratum in: Hip Int. 2011 Sep;21(5):633.
43
5
45
Een 30-jarige wielrenner met rug- en beenklachten tijdens maximale inspanning Goof Schep
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
6
46
Hoofdstuk 6 • Een 30-jarige wielrenner met rug- en beenklachten tijdens maximale inspanning
>> Dertig jaar was hij. Zijn carrière als beroepswielrenner was drie jaar tevoren gestrand in verband met hardnekkige rug- en beenklachten. Het fietsen kon hij echter niet laten ondanks de klachten die nog steeds aanwezig waren. De klachten hadden er echter wel voor gezorgd dat hij op een lager wedstrijdniveau bezig was. Zes jaar geleden begonnen de klachten. Het was een machteloos verzurend gevoel in het linkerbeen bij fietsen met maximale inspanning, dat snel verdween bij langzamer fietsen. De klachten waren duidelijker aanwezig bij fietsen met sterk gebogen heup (tijdrithouding) en dus minder duidelijk bij fietsen met de rug meer verticaal. Daarom voltrok zijn tweede wedstrijdcarrière als fietser zich niet bij het wegrennen maar bij het ATB-fietsen, waar hij aanzienlijk minder klachten van ondervond. Meer dan 13 artsen waren inmiddels bezocht. Diverse manueel therapeuten hadden meer dan 100 behandelingen voor een recidiverende sacroiliacale (SI-)blokkade gegeven. De neuroloog constateerde een klinisch radiculair syndroom, maar kon dit toch niet hard maken met zijn verdere diagnostiek bestaande uit onder andere een caudogram en een CT-scan. Onder andere via een pijnpolikliniek waren onnoemelijk veel injecties gegeven in de rug, voornamelijk gericht op de facetgewrichten T12-L1. Het resultaat hiervan was wisselend. Uiteindelijk werd na niveaubepaling definitieve elektrocoagulatie uitgevoerd. Helaas zonder resultaat met betrekking tot de klachten. De orthopeed kon ook met alle beschikbare onderzoeken geen goede verklaring vinden en zag wel, net als de sportarts, een beenlengteverschil van één centimeter ten nadele van rechts en een asymmetrische houding op de fiets. Echter, ook gerichte spierversterking en correctie van het beenlengteverschil hadden geen effect op de klachten. De uiteindelijke conclusie in het dossier van de huisarts was ‘een ernstig gemedicaliseerde patiënt’.
6
Interpretatie
In dergelijke gevallen moet je je als hulpverlener inderdaad afvragen of hier nog wel iets te winnen valt en of het niet veel beter is om dergelijke patiënten proberen te laten omgaan met hun klachten zonder verdere medicaliserende onderzoeken en behandelingen. Vooral bij gedreven sporters is het risico op medicalisering groot. Toch blijft altijd de mogelijkheid van een (nog) niet onderkend ziektebeeld. Met name vaatproblemen in de bekkenslagader worden vaak over het hoofd gezien en deze patiënt was dan ook naar mij (sportarts) doorverwezen met de vraag of dit bij hem de oorzaak van de klachten zou kunnen zijn. 6.1
Functieonderzoek
Het lichamelijk onderzoek wijst eigenlijk niet op noemenswaardige afwijkingen van rug, heupen en spierlengtes. Vaatonderzoek: bij gestrekt been zijn er geen soufflesa over de arteria femoralis. Bij maximaal geflecteerde heup ontstaat er links echter wel een souffle graad 1 (van 6), en rechts geen souffle. a
Souffle: een, meestal via de stethoscoop, hoorbaar geruis. Dit wordt veroorzaakt door turbulentie van het bloed en is dan pathologisch. De mate van ruis wordt uitgedrukt in graden van
6.2 • Interpretatie en aanvullende onderzoeken
. Figuur 6.1 Deze illustratie toont hoe een ‘knik’ kan ontstaan in de a. iliaca communis.
6.2 Interpretatie en aanvullende onderzoeken
Aangezien het verhaal typisch is voor claudicatio, de souffle hierbij past en er met het oog op vaatproblemen van de bekkenslagaders nog geen verdere onderzoeken zijn gedaan, wordt een digitale subtractieangiografieb verricht en wordt patiënt verwezen naar de vaatchirurg. Opnieuw is het resultaat echter ‘geen afwijkingen’ en de patiënt komt terug op het spreekuur. Inmiddels is wel duidelijk dat de patiënt een heel duidelijke en welomschreven klacht heeft van een verzurend machteloos gevoel in het hele been bij maximaal fietsen, dat vrijwel direct verdwijnt in rust. Daarnaast heeft hij vooral na fietswedstrijden soms rugklachten wat dan lijkt te komen omdat hij zichzelf hierbij moet forceren door langdurig met zijn beenklachten te fietsen. Een dergelijk verhaal is dermate typisch voor een vaatprobleem dat er twijfel ontstaat aan de diagnostische waarde van de vaatonderzoeken die tot dan toe zijn verricht. Omdat de klachten direct verdwijnen bij langzamer fietsen en/of meer uitstrekken van het been, en omdat de bloedvaten bij voorgaande onderzoeken geen afwijkingen vertoonden wordt gedacht aan een mechanisme waarbij het bloedvat af zou knikken (. figuur 6.1). Een maximale fietstest wordt gedaan waarbij direct erna zo snel mogelijk de bloeddruk in de benen en de arm wordt gemeten, terwijl de heupen maximaal gebogen zijn. Met een protocol van 20 watt per minuut oplopend wordt uiteindelijk 400 watt behaald. De klachten in het linkerbeen doen zich de laatste vier minuten van de fietstest voor.
b
Levine. Graad 1 is net hoorbaar voor een ervaren onderzoeker. Graad 6 is zelfs hoorbaar zonder stethoscoop. Het duidelijk zichtbaar maken van met contrast gevulde bloedvaten door het ‘aftrekken’ van storende beelden van omgevende structuren (zoals bot) m.b.v. digitale computertechnieken.
47
6
48
Hoofdstuk 6 • Een 30-jarige wielrenner met rug- en beenklachten tijdens maximale inspanning
6.3 Meetresultaten
De bloeddruk aan de arm bedraagt 210/80 mmHg. In de enkel wordt een systolische druk gemeten van links 166 en rechts 178 mmHg. 6.4 Conclusie
6
De enkel-armindexc bedraagt dus links 166/210 = 0,79 en rechts 178/210 = 0,85. Het verschil in systolische druk tussen de linker- en de rechterenkel bedraagt dus 12 mmHg. Aangezien de diagnostische grens voor deze vaatafwijkingen ligt bij een enkel-armindex < 0,52 en/of bij een verschil tussen klachtenvrij en aangedaan been van meer dan 23 mmHg kan opnieuw geen definitieve diagnose worden gesteld.1 De klachten worden echter wel heel duidelijk opgewekt tijdens de test en opvallend is dat de klachten direct verdwenen zijn na de verplaatsing van de patiënt naar de onderzoektafel waar zijn bloeddruk gemeten wordt. Hoewel de druk op die manier binnen 45 seconden gemeten kan worden, blijft het toch een andere situatie dan tijdens het fietsen en dus bij het optreden van de klachten. De bloedvaten kunnen binnen ons centrumd zichtbaar gemaakt worden met vrijwel maximaal gebogen heup door middel van magnetische resonantie-angiografie.2 Hiermee wordt bij de patiënt een heel duidelijke afknikking van de linker arteria iliaca communis in beeld gebracht (. figuur 6.2). Inmiddels is het ook mogelijk om de kracht die door beide benen afzonderlijk geleverd wordt bij het fietsen te meten. Een typisch patroon dat past bij een vaatprobleem kenmerkt zich door een relatieve vermindering van kracht in het aangedane been bij maximale fietsbelasting.
Diagnose
Afknikking van de arteria iliaca communis links.
6.5 Therapie
Na ampel overleg wordt uiteindelijk besloten de afwijking te behandelen met een vaatreconstructie waarbij het bloedvat losgemaakt wordt van fixaties aan de omgeving, en het inkorten van de a. iliaca communis waarbij de knik gereseceerd kan worden. Tijdens de operatie blijkt dat sprake is van extreme verbindweefseling ter plaatse van de knikvorming met verlenging van het bloedvat en lokale vernauwing in de knik. Door de arteria iliaca communis in te korten wordt de knik opgeheven, de vernauwing behandeld en is de forse excessieve vaatlengte genormaliseerd.3 c d
Maat voor de bloeddoorstroming in de voet, weergegeven als quotiënt van de hoogst gemeten systolische bloeddruk aan de enkel en aan de arm. Hiermee wordt het Máxima Medisch Centrum te Veldhoven bedoeld. Hier is Goof Schep werkzaam als sportarts. E-mail: [email protected], en 7 www.sportmax.mmc.nl.
49
6.6 • Follow-up
aorta abdominalis gezonde proefpersoon knik a. Iliaca communis
A
B
. Figuur 6.2 Afbeeldingen van de aorta en de iliacale vaatboom verkregen met magnetische resonantie-angiografie in een lichaamshouding met de heup gebogen. De afbeeldingen zijn zodanig gepositioneerd dat de afwijking optimaal in beeld is gebracht en dat de projectie van beide plaatjes gelijk is. A. Afbeelding van een wielrenner zonder klachten. Het is zichtbaar dat de slagaders normaal van lengte zijn en dat er geen afknikking is. B. De afbeelding van onze patiënt met klachten in het linkerbeen. Duidelijk zichtbaar is een afknikking in de arteria iliaca communis net na de afsplitsing van de aorta.
80
torque = koppel Nm (newtonmeter)
links 60 rechts
40 20 0 -20 0
200
400
hoek (in graden) . Figuur 6.3 Grafiek van de gemeten kracht die door beide benen afzonderlijk wordt geleverd tijdens fietsen: er is sprake van een relatieve vermindering van kracht in het aangedane linkerbeen bij maximale fietsbelasting.
6.6
Follow-up
Het verdere beloop is goed. De wielercarrière wordt voortgezet op de ATB en er volgen zes jaar als verdienstelijk beroepswielrenner zonder beenklachten. Beeldvormend onderzoek van de bloedvaten met magnetische resonantie-angiografie vier maanden en enkele jaren na de ingreep tonen een goed herstel zonder complicaties.
6
50
Hoofdstuk 6 • Een 30-jarige wielrenner met rug- en beenklachten tijdens maximale inspanning
Literatuur 1.
Schep G, Schmikli SL, Bender MHM, Mosterd WL, Hammacher ER, Wijn PFF. Recognising vascular causes of leg complaints in endurance athletes. Part 1 Validation of a decision algorithm. Int J Sportsmed. 2002;23:313-21. 2. Schep G, Kaandorp DW, Bender MHM, Weerdsenburg H, Engeland S van, Wijn PFF. Magnetic resonance angiography used to detect kinking in the iliac arteries in endurance athletes with claudication. Physiol Meas. 2001;22:475-87. 3. Schep G, Kaandorp DW, Bender MHM, Engeland S van, Weerdenburg H, Titulaer BM, Wijn PFF. Excessive length of iliac arteries in athletes with flow limitations measured by magnetic resonance angiography. Med Sci Sports Exerc. 2002;34:385-93.
6
51
Addendum: vasculaire insufficiëntie van iliacale arteriën bij jonge sporters Goof Schep en Koos van Nugteren
Goof Schep is werkzaam als sportarts in het Máxima Medisch Centrum te Veldhoven waar men in dit onderwerp is gespecialiseerd. E-mail: [email protected], en website: 7 www.sportmax.mmc.nl. K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
7
52
7
Hoofdstuk 7 • Addendum: vasculaire insufficiëntie van iliacale arteriën bij jonge sporters
Als jongvolwassenen tijdens sportactiviteiten diffuse beenpijn krijgen, dan is het vaak moeilijk te achterhalen wat precies de oorzaak is.1 Dit geldt vooral voor topsporters die de grenzen van hun fysieke mogelijkheden opzoeken. Meestal wordt gedacht aan verzuring van spieren door overbelasting, aan uitstralende pijn vanuit de lumbale wervelkolom of gewoon een techniekfout. Aan vasculaire oorzaken denkt men vaak niet omdat jonge sporters bijna nooit vaatafwijkingen vertonen zoals atherosclerose. Toch is het juist bij wielrenners, schaatsers, langlaufers en skeeleraars belangrijk om ook vasculaire insufficiëntie in de differentiaaldiagnose op te nemen. Maar liefs een op de vijf topwielrenners wordt beperkt in de prestatie door beenpijn ten gevolge van vasculaire insufficiëntie in een of twee benen.1,2 De praktijk leert dat de typische anamnese zelden juist wordt geïnterpreteerd: de gemiddelde tijd totdat de definitieve diagnose gesteld wordt, is bij wielrenners 3,4 jaar, een periode waarin de patiënt nog gemiddeld 55.000 km fietst.7 Bij 90% van de patiënten zijn de klachten en afwijkingen progressief en er kunnen ernstige vaatvernauwingen tot zelfs totale afsluitingen op basis van dissectiea of trombose ontstaan.3,4,5,6 Prevalentie Vijf van de 25 Nederlandse wielrenners en triatleten die geselecteerd waren voor de Olympische Spelen in Sydney 2000 hadden tevoren een vaatoperatie aan de bekkenslagader ondergaan in verband met sportgerelateerde vaatproblemen.7 Dit betekent een prevalentie van 20%.
7.1 Anatomie
De anatomie van de iliacale arteriën is weergegeven in . figuur 7.1. De aorta splitst zich ter hoogte van de bovenrand van het bekken in de beide aa. iliacae communis. De a. iliaca communis splitst zich vervolgens in a. iliaca externa en a. iliaca interna. De a. iliaca communis en de a. iliaca externa vormen het verlengde van elkaar en gedragen zich als één arterie.2 Iets caudaal van het heupgewricht splitst de a. iliaca externa zich in: 55 de a. profunda femoris die onder andere de doorbloeding van de heupkop verzorgt; 55 de a. femoralis die langs de binnenzijde van het femur richting knieholte verloopt.
a
Dissectie: losscheuren van de vaatwand.
53
7.2 • Etiologie
aorta abdominalis
7
a. iliaca interna
a. iliaca communis
a. iliaca externa
a. circumflexa femoris
a. profunda femoris a. femoralis
. Figuur 7.1 De anatomie van de iliacale arteriën. Afknikking vindt meestal plaats in de a. iliaca communis en/of de a. iliaca externa.
7.2 Etiologie
Stenose van bloedvaten wordt bij ouderen meestal veroorzaakt door atherosclerose. Atherosclerose komt echter zelden voor bij jonge sporters. Bij jonge sporters wordt stenose van een iliacale arterie meestal veroorzaakt door een heel ander fenomeen: het knikken van een iliacale arterie tijdens flexie van het heupgewricht (. figuur 7.2). Net als bij het knikken van een tuinslang, kan de iliacale arterie zo ver buigen dat de bloedstroom erdoor wordt belemmerd. De risicosporten kenmerken zich door duurbelasting met repeterende heupbuiging, zoals bij wielrennen, skeeleren, schaatsen en langlaufen. Vaak veroorzaakt het frequent knikken van de arterie na verloop van tijd afwijkingen aan de binnenzijde van het bloedvat. De intravasculaire afwijking kenmerkt zich histologisch door een verbindweefselde gelaagde verdikking van de intima. Het is een reactie van de vaatwand op hemodynamischeb en mechanische belasting en staat bekend als endofibrose. Endofibrose is qua histologie een heel andere aandoening dan atherosclerose en fibromusculaire dysplasiec.8 Er blijkt etiologisch ook geen verband te bestaan met risicofactoren voor atherosclerose.3 b c
Hemodynamica = leer van de beweging van het bloed door de vaatwand. Fibromusculaire dysplasie = een niet-atherosclerotische en niet-inflammatoire erfelijke aandoening waarbij bepaalde arteriën zich vernauwen.
Endofibrose
54
Hoofdstuk 7 • Addendum: vasculaire insufficiëntie van iliacale arteriën bij jonge sporters
aorta
a. iliaca communis a. iliaca externa m. iliopsoas
a. femoralis
7
RECHTOPSTAAND
WIELRENNERSHOUDING
. Figuur 7.2 Stenose van iliacale arteriën wordt bij jonge (top)sporters meestal veroorzaakt door het knikken van de arterie tijdens flexie van het heupgewricht.
De vaatafwijkingen bij endofibrose liggen vaak excentrisch in het bloedvat. In ongeveer 90% van de gevallen treedt endofibrose op in de a. iliaca externa, 5% vindt plaats in de a. iliaca communis en 10% in de a. femoralis. Vaak is sprake van meer dan één aangedane locatie met variabele combinaties van afknikking en intravasculaire afwijking. 7.2.1 Het knikken
De iliacale arteriën bevinden zich aan de anterieure zijde van bekken en heupgewricht. Bij flexie van de heup moeten deze arteriën elastisch gaan ‘inveren’ omdat zij als het ware te lang worden voor de omgeving (. figuur 7.2). Wanneer het bloedvat onvoldoende elastisch is, gefixeerd is in het verloop waar de invering plaats moet vinden of wanneer het te lang is, zal het gaan kronkelen. Dit kronkelen van een arterie kan uiteindelijk leiden tot knikken. 7.2.2 Risicofactoren voor het knikken van de arterie
De lengte van de arterie
Opvallend is dat als aanpassing aan het fietsen bij een deel van de fietsers de bloedvaten niet alleen fysiologisch verwijden, maar ook langer worden. Vooral de lengtetoename kan dan problemen veroorzaken door afknikking.1
7.3 • Symptomatologie
55
7
De omvang van de m. iliopsoas
De iliacale arteriën zijn gelegen aan de voorzijde van de m. iliopsoas (. figuur 7.2). Hypertrofie van deze spier kan leiden tot een anterieure verplaatsing van de arterie. Hoe verder de arterie naar ventraal gelegen is, des te groter wordt het risico op knikken. Bij wielrenners met vaatproblemen zien we ook vaak dat aanspannen van de m. iliopsoas de afknikking versterkt.3 Het is dus mogelijk niet verstandig om krachttraining te doen voor de m. iliopsoas als dit niet noodzakelijk is voor de sport die men beoefent. Om tijdens wielrennen de luchtweerstand te verminderen, zal de (top)sporter een aerodynamische houding nastreven; de rug wordt horizontaal gehouden wat alleen mogelijk is als de heupgewrichten flink worden gebogen. Dit afwisselend buigen van de heupen gebeurt gewoonlijk vanzelf doordat de heterolaterale voet het pedaal naar beneden duwt. Wielrenners en hun coaches proberen vaak extra kracht te genereren door met de voeten aan de pedalen te ‘trekken’ bij het omhoog brengen van de pedalen. Met de huidige ‘klikpedalen’ is dat goed mogelijk. De m. iliopsoas zal hierbij contraheren. Echodoppleronderzoek9 toont echter aan dat contractie van de m. iliopsoas vaak afknikking versterkt en dan direct een vermindering van de bloeddoorstroming van het been veroorzaakt. Een dergelijke techniek – waarbij tijdens het fietsen de heup met kracht wordt gebogen – moet dus worden afgeraden. Uit een ander onderzoek is gebleken dat topwielrenners hun prestaties verbeteren door juist een sterkere benedenwaartse kracht te ontwikkelen en niet een – naar boven gerichte – trekkracht.10
7.3 Symptomatologie
Wielrenners met sportgerelateerde stenose van de iliacale arteriën vertonen in het algemeen symptomen die lijken op die van een claudicatio intermittens met klachten die ontstaan bij fietsen boven een bepaalde snelheidsdrempel en die snel (binnen minuten) verdwijnen in rust, zoals: 55 beenpijn; 55 een gevoel van krachtsverlies in het been; 55 een gevoel van kramp; 55 genoemde symptomen zijn diffuus aanwezig in verschillende spieren en beperken zich niet tot één spier of pees. Bij ongeveer 60% van de personen met de hiervoor genoemde klachten is sprake van stenose van een iliacale arterie.11 Differentiaaldiagnostisch dient men rekening te houden met pseudoradiculaire symptomen die veroorzaakt worden in de lumbale wervelkolom of de sacro-iliacale gewrichten. Een probleem hierbij is dat veel van de patiënten met stenose van iliacale arteriën ook wel eens rugklachten hebben, al of niet met uitstralende pijn in een been.3
Differentiaal diagnostiek
56
Hoofdstuk 7 • Addendum: vasculaire insufficiëntie van iliacale arteriën bij jonge sporters
. Figuur 7.3 Echogram van een geknikte iliacale arterie.
7
Palpatie van de been- en voetarteriën is meestal niet zinvol; alleen bij vrijwel volledige afsluiting van een arterie zijn de pulsaties duidelijk verminderd. Dat is bij intensief sportende personen meestal niet het geval. 7.4 Aanvullend onderzoek
Het verhaal van de patiënt en klinisch onderzoek van rug en heupgewrichten om andere oorzaken uit te sluiten, zijn redelijk betrouwbaar voor het vaststellen of er sprake is van vasculaire insufficiëntie. Omdat de vaatproblemen anders zijn dan slagaderverkalking en op een veel hoger inspanningsniveau optreden, zal routinevaatdiagnostiek gericht op slagaderverkalking vaak normaal zijn en zullen de oorzakelijke afwijkingen onvoldoende aangetoond worden. Verwijzing naar een gespecialiseerd centrum voor zowel diagnostiek als eventuele behandeling is daarom nodig.1,2 Als men overweegt om de patiënt operatief te behandelen, dan is het van belang te weten waar zich precies de doorstromingsbelemmering van de arterie bevindt en wat het onderliggende mechanisme is van de belemmering. Betreft het alleen het ‘knikken’ van de arterie tijdens sporten, of is er ook al sprake van beschadiging door endofibrose van het bloedvat? Als nog geen endofibrose heeft plaatsgevonden en het bloedvat heeft een normale lengte, dan kan men het ‘knikken’ van de iliacale arterie meestal verhelpen door de fixatiepunten van het bloedvat operatief los te maken van de onderlaag. Het bloedvat blijft hierbij volledig intact. In dat geval dient wel bekend te zijn waar precies het afknikken plaatsvindt. Bij ernstige intravasculaire vernauwing kan een vaatreconstructie met gebruik van een veneuze patchd nodig zijn. Bij extreme vaatlengte kan een vaatreconstructie met inkorten van het vat nodig zijn.
d
Veneuze patch: ingezet stukje ader.
7.6 • Conservatieve therapie
7.5 Verder beeldvormend onderzoek om de vasculaire
afwijking te lokaliseren
7.5.1 Echodopplere
Een knik in de a. iliaca externa kan het best in beeld worden gebracht door middel van echodoppleronderzoek waarbij de heup gebogen is, tijdens contractie van de m. iliopsoas en na pijnprovocerende inspanning.3 7.5.2 MRI
Het afknikken van de a. iliaca communis kan goed in beeld worden gebracht met MRI van de bloedvaten, ook wel MRAf genoemd (7 figuur 6.2). De heupgewrichten moeten hierbij gebogen zijn. 7.5.3 CT-angiografie
Momenteel kunnen intravasculaire afwijkingen ook met CT-angiografieg uitstekend non-invasief in beeld worden gebracht. 7.6 Conservatieve therapie
Conservatieve therapie zal altijd eerst worden toegepast alvorens operatie te overwegen. Conservatieve therapie bestaat uit het stopzetten van provocerende activiteiten. Enkele mogelijkheden hiervoor zijn: 55 Een andere sport kiezen waarbij de heupgewrichten in mindere mate worden geflecteerd. Een ligfiets vraagt bijvoorbeeld minder flexie van de heupen dan een gewone racefiets. 55 De houding tijdens sporten dusdanig veranderen dat de mate van flexie van de heupgewrichten minder wordt. Het stuur moet hoger! 55 Het vermijden van het trekken aan de pedalen tijdens wielrennen. Hiermee wordt contractie en hypertrofie van de m. iliopsoas vermeden of verminderd. Als al sprake is van endofibrose dan kan niet verwacht worden dat deze verdwijnt door het nemen van de hiervoor genoemde maatregelen. Verergering van de fibrose kan echter voorkómen worden en geringe vasculaire insufficiëntie kan asymptomatisch blijven. e
f g
Echodoppleronderzoek: hierbij worden echografie en doppleronderzoek gecombineerd zodat bloedvaten in beeld kunnen worden gebracht terwijl tevens de snelheid van de bloedstroom wordt gemeten. MRA: magnetische resonantie-angiografie. CT-angiografie: dit is een combinatie van computertomografie (CT) en angiografie. Na inspuiting van een contrastmiddel in de bloedvaten wordt een CT-scan gemaakt. Na bewerking van de CT-data kan een driedimensionaal beeld worden gecreëerd van de onderzochte bloedvaten.
57
7
58
Hoofdstuk 7 • Addendum: vasculaire insufficiëntie van iliacale arteriën bij jonge sporters
7.7
Operatie
Als conservatieve therapie geen resultaat heeft en de patiënt wil of moet op dezelfde manier blijven sporten dan is operatie geïndiceerd. Afhankelijk van de oorzaak van de stenose zijn de volgende operaties mogelijk: 7.7.1
7
Revalidatie
Losprepareren van de arterie
Het operatief lossnijden van de banden die de ‘knikkende’ arterie op de onderlaag fixeren. Deze operatie is het meest effectief als er geen sprake is van endofibrose. De operatie kan ook worden toegepast bij geringe endofibrose, bij een vaatdiameter van 75-100% van de normale diameter.7 Als de vaatdiameter minder is dan 70%, dan heeft deze operatie geen effect meer. In geval van endofibrose resteert postoperatief een geringe vasculaire insufficiëntie.2 Revalidatie na operatie bestaat uit het geleidelijk opbouwen van de belasting gedurende zes weken. Tijdens deze zes weken is het verboden te sporten in die provocerende houdingen waarbij de heupen frequent worden geflecteerd. Dit om de vorming van littekenweefsel in het geopereerde gebied te voorkomen. Wel mag men wandelen en in rechtopzittende houding fietsen. Na zes weken mag sportspecifieke training weer plaatsvinden. 7.8
Follow-up
Follow-up van vijf jaar toont goede resultaten van deze operatie.1 7.8.1
Stent
Vasculaire reconstructie
Vasculaire reconstructie geeft duidelijk meer risico op complicaties dan het alleen losprepareren van de aangedane arterie.12 Diverse operaties worden beschreven en gezien het feit dat het hierbij gaat om erg jonge patiënten met nog een lange levensverwachting lijkt het verstandig de minst ingrijpende reconstructie te kiezen: 55 Het inkorten van te lange iliacale arteriën.1,2 55 Endarteriëctomie. Hierbij wordt de arterie geopend en het endofibrotische weefsel operatief weggenomen, waarna de arterie weer wordt gesloten. Dit is in vrijwel alle gevallen met intravasculaire afwijkingen mogelijk en geeft uitstekend resultaat met terugkeer tot wedstrijdsport in meer dan 75% van de gevallen.12 55 Operatieve vervanging van het aangedane deel van de arterie door een veneuze autograft.5 55 PTA ofwel dotteren: gebleken is dat deze techniek soms binnen enkele maanden leidt tot recidivering van de aandoening. Goede langetermijnresultaten ontbreken. Het plaatsen van een stent zoals bij hartaandoeningen wordt toegepast, is gecontra-indiceerd. Het knikken van de arterie wordt dan verplaatst naar de uiteinden van de stent met risico op beschadiging van het bloedvat.
Literatuur
Literatuur 1.
2.
3.
4.
5. 6. 7.
8. 9.
10.
11.
12.
Peach G, Schep G, Palfreeman R, Beard JD, Thompson MM, Hinchliffe RJ. Endofibrosis and kinking of the iliac arteries in athletes: a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Feb;43(2):208-17. Bender MH, Schep G, Vries WR de, Hoogeveen AR, Wijn PF. Sports-related flow limitations in the iliac arteries in endurance athletes: aetiology, diagnosis, treatment and future developments. Sports Med. 2004;34(7):427-42. Schep G, Bender MHM, Schmikli SL, Mosterd WL, Hammacher ER, Scheltinga M, Wijn PFF. Recognising vascular causes of leg complaints in endurance athletes. Part 2 The value of patient history, physical examination, cycling exercise test and echo-Doppler examination. Int J Sportsmed. 2002;23:322-8. Schep G, Bender MHM, Kaandorp D, Hammacher E, Vries WR de. Flow limitations in the iliac arteries in endurance athletes. Current knowledge and directions for the future. Int J Sportsmed. 1999;20:421-8. Abraham P, Saumet JL, Chevalier JM. External iliac endofibrosis in athletes. Sportsmedicine. 1997;4:221-6. Abraham P, Chevalier JM, Leftheriotis G, Saumet JL. Lower extremity disease in sports. Am J Sports Med. 1997;25(4):581-4. Schep G, Bender MHM, Tempel G van de, Wijn PFF, Vries WR de, Eikelboom BC. Detection and treatment of claudication due to functional iliac obstruction in top endurance athletes: a prospective study. Lancet. 2002;359:466-73. Rousselet MC, Saint André JP, L’Hoste Ph, Enon B, Megret A, Chevalier JM. Stenotic intimal thickening of the external iliac artery in competition cyclists. Hum Pathol. 1990;21:524-9. Schep G, Bender MH, Schmikli SL, Wijn PF. Color Doppler used to detect kinking and intravascular lesions in the iliac arteries in endurance athletes with claudication. Eur J Ultrasound. 2001 Dec;14(2-3):129-40. Coyle EF, Feltner ME, Kautz SA, Hamilton MT, Montain SJ, Baylor AM, Abraham LD, Petrek GW. Physiological and biomechanical factors associated with elite endurance cycling performance. Med Sci Sports Exerc. 1991 Jan;23(1):93-107. Schep G, Schmikli SL, Bender MH, Mosterd WL, Hammacher ER, Wijn PF. Recognising vascular causes of leg complaints in endurance athletes. Part 1: validation of a decision algorithm. Int J Sports Med. 2002 Jul;23(5):313-21. Bender MH, Schep G, Bouts SW, Backx FJ, Moll FL. Endurance athletes with intermittent claudication caused by iliac artery stenosis treated by endarterectomy with vein patch, short- and mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Apr;43(4):472-7. doi: 10.1016/j.ejvs.2012.01.004. Epub 2012 Jan 20.
59
7
61
Ruim een jaar bestaande pijn in het gluteustrochantergebied bij een 52-jarige man Didi van Paridon-Edauw
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
8
62
Hoofdstuk 8 • Ruim een jaar bestaande pijn in het gluteus-trochantergebied bij een 52-jarige man
>> Op verzoek van een Duitse collega zag ik een 52-jarige patiënt vanwege aanhoudende rug-, gluteus- en trochanterpijn rechts. De tot dan toe gegeven therapie, die voornamelijk op de rug gericht was en onder andere bestond uit het ‘flossen’ van de nervus ischiadicus, had geen enkel effect. De klachten waren ruim een jaar geleden ontstaan toen hij bij het oversteken van een pleintje zijn tempo wat versnelde omdat hij zich moest haasten om nog op tijd bij een cliënt te zijn. Op dat moment ontstond in de rechterkuit een hevige pijn, als het ware een enorme krampaanval, waardoor hij even stil moest blijven staan. De huisarts vermoedde in eerste instantie een vaatprobleem en er werd een flebografiea uitgevoerd, die echter niets bijzonders aan het licht bracht. In de tijd daarna had hij eigenlijk geen klachten en kon hij zonder problemen een fietstochtje van zo’n 10 km maken. Vier maanden later, tijdens een uitstapje in de zomervakantie waarbij een kerk bezichtigd werd, moest eerst een trap met honderd treden genomen worden om het gebouw te kunnen bereiken. Hij was nog niet eens halverwege toen hij werd overvallen door een intense pijn in het rechter gluteus-trochantergebied, waardoor hij absoluut niet meer verder kon lopen. Hij hoefde maar een paar minuten stil te staan en alle klachten waren verdwenen. Op de verdere weg naar boven gebeurde dit nog een paar keer. Van toen af aan trad de pijn vaker op tijdens het gaan en straalde dan soms ook iets verder uit naar de lies en over het anterolaterale aspect van het bovenbeen. De bilpijn bleef altijd het hevigst. Op een gegeven moment stoorde zelfs ook de portemonnee in de achterzak. Ook bij de trap afgaan kwamen de klachten en hij had het idee dat wanneer hij zijn broekriem losser deed de klachten minder werden. Röntgenonderzoek van de lumbale wervelkolom liet niets bijzonders zien. Er volgden uitgebreide sessies fysiotherapie, gericht op de lumbale wervelkolom, doch zonder enig effect.
8
zz Status praesens
Patiënt klaagt over toenemende klachten in het rechter gluteus-trochantergebied die uitsluitend tijdens het lopen ontstaan. In rust zijn er geen klachten. Patiënt is een fervente roker. Interpretatie
Gezien het feit dat de klachten uitsluitend tijdens lopen optreden en vrijwel direct verdwijnen wanneer de patiënt stilstaat, denk ik – evenals de huisarts in eerste instantie dacht – aan een vaatprobleem, met name een arterieel probleem, zoals een claudicatio intermittens. Differentiaaldiagnostisch moet een compartimentsyndroom overwogen worden, hoewel dat anamnestisch eerder onlogisch lijkt. Een rugprobleem lijkt vrijwel uitgesloten. 8.1
Inspectie
Geen bijzonderheden, met name geen beenlengteverschil en geen atrofie van het rechterbeen. a
Het maken van een röntgenfoto van venen na inspuiting van een contrastvloeistof.
8.5 • Follow-up
63
8
8.2 Palpatie
Geen zwelling of drukpijn in het symptomatische gebied. Voor het uitlokken van pijn als gevolg van een doorbloedingsstoornis had ik ooit van een oude fietsdokter de zogenaamde fietstest in ruglig gezien, waarbij vooraf en nadien de pulsaties van de a. femoralis en de a. tibialis posterior gepalpeerd werden. Bij de palpatie vooraf kan ik de pulsaties niet vinden, terwijl die links duidelijk te voelen zijn. Tijdens het ‘in de lucht’ fietsen met beide benen ontstaat al na bijna drie minuten zijn bilpijn, die zich bij het verder fietsen verder uitbreidt naar het bovenbeen. 8.3 Functieonderzoek
Bij het functieonderzoek van de lumbale wervelkolom zijn alle tests (inclusief slumptests) negatief. Bij het heuponderzoek kon ik een heel lichte pijn in het trochantergebied opwekken bij exorotatie met adductie vanuit 90º flexie van de heup. Maar, zoals de patiënt zei, leek het in de verste verte niet op zijn pijn. Vrijwel zeker betreft het hier een arterieel probleem, waarschijnlijk een vernauwing ergens tussen de aorta abdominalis en de arteria femoralis. Het voorstel is dan ook verder vaatonderzoek te laten uitvoeren. Toen ik twee weken later bij de behandelend therapeut informeerde hoe het verder was afgelopen, hoorde ik dat de patiënt inmiddels al was geopereerd en dat het goed met hem ging. Er was een arteriogram gemaakt waaruit bleek dat de arteria iliaca communis ernstig vernauwd was en dat onder belasting de bloedtoevoer alleen nog via parallel verlopende vaatjes plaatsvond (. figuur 8.1). Diagnose
Ernstige vernauwing van de arteria iliaca communis door atherosclerose.
8.4 Therapie
Er werd operatief een stent geplaatst in het overgangsgebied van de aorta naar de arteria iliaca communis. 8.5
Follow-up
Verder vaatonderzoek in het gehele lichaam liet nergens anders plaques zien. Patiënt heeft na de ingreep geen klachten meer gehad, maar is wel blijven roken…!
Interpretatie
64
Hoofdstuk 8 • Ruim een jaar bestaande pijn in het gluteus-trochantergebied bij een 52-jarige man
aorta abdominalis a. iliaca communis a. iliaca externa a. circumflexa femoris
a. profunda femoris a. femoralis
8 . Figuur 8.1 Ernstige vernauwing van de rechter arteria iliaca communis. Onder belasting vindt de bloedtoevoer alleen nog plaats via parallel verlopende bloedvaatjes. Het rechterbeen vertoont dan ook minder goed ‘gevulde’ arteriën dan het linkerbeen.
In het proefschrift van Goof Schep (2001)b staat: In obstruction in the external iliacal artery the complaints start typically in the quadriceps region and progress to the calf at more intense exercise. Complaints that extend to the buttock are suspect for a lesion in the common iliac artery.’
8.6 Bespreking
Stenose (vernauwing) van iliacale arteriën wordt meestal veroorzaakt door atherosclerose. Passief levende personen die roken en ongezond eten, lopen een verhoogd risico. Een bekend symptoom van stenose is claudicatio intermittens (etalageziekte): de patiënt krijgt na enige tijd lopen pijn in een been en moet vervolgens stilstaan om de klachten te laten verminderen. Een dergelijke symptomatologie wordt meestal goed herkend. Als alleen sprake is van pijn rond de heup, dan kan dat ten onrechte de indruk geven dat er sprake is van een orthopedisch heupprobleem. Een afsluiting van de a. iliaca communis kan echter, zoals deze casus illustreert, ook heuppijn veroorzaken. Soms wordt stenose van een iliacale arterie veroorzaakt door een heel ander fenomeen, namelijk het knikken van een iliacale arterie tijdens flexie van de heup. Dit gebeurt vooral bij wielrenners en schaatsers. Nadere informatie hierover is te vinden in 7 H. 6 en 7 H. 7. b
Proefschrift van G. Schep. Functional vascular problems in the iliac arteries in endurance athletes. A new concept as an explanation for flow limitations: diagnosis and treatment. Utrecht, 2001.
65
Een 27-jarige vrouw met aanhoudende laterale heuppijn na haar zwangerschap Dos Winkel
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
9
66
9
Hoofdstuk 9 • Een 27-jarige vrouw met aanhoudende laterale heuppijn na haar zwangerschap
>> Een 27-jarige tengere vrouw kreeg pijn ter hoogte van de linker en rechter trochanter major.a De pijn ontstond tijdens de zesde maand van de zwangerschap. Lopen was bij vlagen moeilijk en soms zeer pijnlijk. Noch de huisarts, noch de gynaecoloog was onder de indruk, want ‘dit soort klachten komt tijdens zwangerschap wel vaker voor’. De gehele zwangerschap beschreef patiënte als ‘een ramp’. Vaak was er alleen pijn, soms was zij totaal geblokkeerd en kon geen stap verzetten. Ook waren er dagen dat wandelen juist heel goed ging, maar zonder duidelijke reden kon plotseling een dusdanig hevige pijn ontstaan dat zij niet meer kon lopen. Na de bevalling leek het iets beter te gaan. Zes maanden later werd patiënte opnieuw zwanger. Nu waren de klachten nog erger, vooral omdat zij tijdens de ‘aanvallen’ haar dochtertje nauwelijks kon optillen en dragen. Sporten was onmogelijk. In de jaren voor haar zwangerschap deed zij juist erg veel aan sport. Na de bevalling van haar tweede dochter bleven de klachten onveranderd; met name tijdens grotere inspanningen en in periodes met weinig rust waren de pijn en regelmatige blokkeringen soms ondraaglijk. Zij was bang dat zij een ‘bekkeninstabiliteit’ had en min of meer invalide zou blijven. Zij raadpleegt een fysiotherapeut die zij goed kent en wordt acht maanden na haar tweede bevalling onderzocht. zz Status praesens
Patiënte komt samen met haar man. Zij beschrijft haar lijdensweg en zegt eigenlijk niet veel hoop meer te hebben op genezing. Op mijn vraag wat zij liever doet, slenteren of stevig doorlopen, is haar antwoord dat slenteren altijd vervelend is, maar dat lopen soms perfect gaat, maar dan opeens vreselijk pijnlijk kan worden als haar ‘heupen’ plotseling blokkeren. 55 Er is geen verschil tussen links en rechts; soms is de linkerzijde iets pijnlijker, dan weer de rechterzijde. 55 Patiënte heeft nooit rugpijn en geen liespijn. 55 Hoesten, niezen en persen zijn niet pijnlijk. 55 Liggen op de zij is zowel links als rechts vrijwel onmogelijk. Hierdoor is draaien in bed ook vrijwel onmogelijk. 55 Vrijen is pijnlijk (altijd ter hoogte van de trochanters). 9.1
Inspectie
Patiënte maakt een tengere indruk. Ter hoogte van de trochanter major is beiderzijds geen zwelling of verkleuring te zien.
a
Deze casus betreft een aan deze tijd aangepaste versie van een patiëntencasus die eerder is gepubliceerd in Orthopedische Casuïstiek.
9.4 • Therapie
67
9
9.2 Palpatie
Bij de rechter trochanter major is opvallend veel drukpijn ter hoogte van de aanhechting van de m. gluteus medius. Links is op dit moment minder drukpijnlijk, maar volgens patiënte wisselt dat erg. Uit deze anamnese blijkt dat er (waarschijnlijk misleidende) drukpijn bestaat ter hoogte van de trochanter major. Een belangrijke aanwijzing kan zijn dat slenteren altijd pijnlijk is, terwijl meer actief lopen dat niet altijd is. Vaak wijst dat op een vorm van instabiliteit (lumbaal versus sacro-iliacaal). Bij het verhaal van deze patiënte ligt het voor de hand dat er sprake is van een zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn ten gevolge van functionele instabiliteit van de sacro-iliacale gewrichten. Meestal wordt de pijn lokaal rond de sacro-iliacale gewrichten gevoeld, maar in sommige gevallen straalt de pijn uit naar de trochanters. 9.3 Functieonderzoek 9.3.1 Lumbale wervelkolom
De rugbewegingen in stand zijn – op dit moment – niet echt pijnlijk. Eindstandige flexie en extensie zijn minimaal gevoelig ter hoogte van de rechter trochanter major. 9.3.2 Sacro-iliacale gewrichten
Druk op de beide spinae iliacae anteriores superiores ofwel de ‘distraction test’ (zie 7 Bijlage III) veroorzaakt de pijn waar patiënte al zo lang over klaagt. De active straight leg raise-test (. figuur 9.1 en 7 Bijlage III): in lig is het gestrekt heffen van het rechterbeen pijnlijk ter hoogte van de rechter trochanter major. Het tegen weerstand optillen van het gestrekte been is zowel links als rechts pijnlijk, steeds weer ter hoogte van de trochanters. Daar ik de beide bekkenbanden die ik normaal gesproken gebruik bij het testen van patiënten uitgeleend heb aan patiënten voor een proefbehandeling, gebruik ik een opgerolde badhanddoek die ik stevig rond het bekken aanleg en door haar echtgenoot laat vasthouden. Als patiënte opnieuw het rechterbeen heft, is de pijn volledig afwezig. De active straight leg raise-test is dus nu zonder pijn mogelijk. Diagnose
Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn bij functionele instabiliteit van de sacroiliacale gewrichten.
9.4 Therapie zz Uitleg
De behandeling bestaat in de eerste plaats uit het uitvoerig verklaren van wat er aan de hand is: de aanvankelijk normale hypermobiliteit van de bekkengewrichten heeft tijdens de zwangerschap uiteindelijk geleid tot een pijnlijke functionele instabiliteit.
Interpretatie
68
9
Hoofdstuk 9 • Een 27-jarige vrouw met aanhoudende laterale heuppijn na haar zwangerschap
. Figuur 9.1 Active straight leg raise-test: in lig is het gestrekt heffen van het rechterbeen pijnlijk ter hoogte van de rechter trochanter major.
De pijn manifesteert zich bij deze patiënte op een ongewone plaats, namelijk in de trochanters. Meestal wordt de pijn iets lateraal van het sacrum gevoeld. Uitstraling kan optreden naar diverse andere locaties: onderbuik, liezen, trochanter, bekkenkam en in het bovenbeen. Zeer belangrijk is om de aandoening niet te catastroferen aangezien dit het herstel negatief beïnvloedt. Aangetoond is dat bij patiënten die herstel verwachten dit ook sneller gebeurt. 9.4.1 Het dragen van een bekkenband
Direct na een bevalling wordt het dragen van een bekkenband gewoonlijk afgeraden om gewenning eraan te voorkomen. Voor deze patiënte echter kan in de beginperiode een bekkenband enige ondersteuning bieden omdat de band – door vormsluiting – het sacro-iliacale gewricht stabiliseert. Hierdoor zijn inspannende activiteiten in het dagelijks leven wat beter uit te voeren en kan patiënte uit de vicieuze cirkel komen van pijn, passiviteit, spierzwakte en nog meer instabiliteit. Patiënte krijgt een bekkenband en blijkt er inderdaad profijt van te hebben. 9.4.2 Oefentherapie
Oefentherapie bestaat allereerst uit het musculair stabiliseren van de sacro-iliacale gewrichten en vervolgens het uitvoeren van spierversterkende oefeningen.1,2 De oefeningen bestaan uit:
Literatuur
zz Lokale spieren
Het bewust leren aanspannen van de diepe (lokale) buikmusculatuur; de m. transversus abdominis: deze spier is in staat de beide bekkenhelften naar elkaar toe te trekken, tegen het sacrum aan. Hiermee wordt een stabielere sacro-iliacale eenheid gecreëerd. zz Globale spieren
Als bovenstaande oefening goed wordt beheerst, worden de wat meer oppervlakkige (globale) spieren getraind. Bij iedere oefening dienen de dwarse buikspieren actief te zijn. Bij voorkeur worden eerst de diagonaal verlopende spieren getraind zoals de schuine buikspieren, de m. gluteus maximus en de m. latissimus dorsi. Heel geleidelijk, op geleide van de pijn, worden de oefeningen verzwaard. Verder worden ook steeds meer spiergroepen erbij betrokken. Patiënte komt hiervoor wekelijks op de praktijk. Uiteindelijk ontstaat een soort fitnessprogramma met aandacht voor been-, romp- en schoudermusculatuur. Ideeën voor oefeningen zijn te vinden in 7 Bijlage IV. 9.5
Follow-up
Na twee weken kan patiënte zonder problemen boodschappen doen en maakt zij enkele langere wandelingen. Na drie maanden doet zij de oefeningen nog trouw. Als het zo doorgaat, wil zij weer gaan tennissen en fitnessen. Ik raad haar aan te beginnen met zwemmen en de afstand van de wandelingen op te voeren. De bekkenband draagt zij inmiddels niet meer. Na vier maanden oefenen begint patiënte met een joggingprogramma. Ik heb een schema voor haar gemaakt waarbij sprake is van zeer geleidelijke progressie: de eerste dag slechts twee minuten, dan een dag pauze, dan weer twee minuten, een dag pauze, drie minuten enzovoorts tot zij tien minuten zonder klachten kan lopen. Daarna wordt de tijd om de dag met vijf minuten opgevoerd. Tijdens het joggen dient patiënte goed te letten op contractie van de dwarse buikspieren. Een half jaar na het stellen van de diagnose loopt zij driemaal per week een half uur en tennist zij tweemaal per week. Literatuur 1. 2.
Stuge B, Holm I, Vøllestad N. To treat or not to treat postpartum pelvic girdle pain with stabilizing exercises? Man Ther. 2006 Nov;11(4):337-43. Gutke A, Sjödahl J, Oberg B. Specific muscle stabilizing as home exercises for persistent pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized, controlled clinical trial. J Rehabil Med. 2010 Nov;42(10):929-35.
69
9
71
Addendum: zwangerschapsgerelateerde ‘bekkenpijn’ Koos van Nugteren
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
10
72
Hoofdstuk 10 • Addendum: zwangerschapsgerelateerde ‘bekkenpijn’
10.1 Inleiding
‘Bekkenpijn’a is een bijzondere oorzaak van chronische lagerugpijn die apart kan voorkomen of in combinatie met lumbaal veroorzaakte lagerugpijn.1 Bekkenpijn ontstaat vaak in combinatie met zwangerschap of als resttoestand na de zwangerschap. In Nederland kwam in de jaren negentig van de vorige eeuw de term ‘bekkeninstabiliteit’ in gebruik. Het werd een beladen term met een negatieve bijklank. Zwangere vrouwen werden met name door de media en allerlei ‘spookverhalen’ bang gemaakt dat bekkenklachten in de zwangerschap direct konden leiden tot invaliditeit.14 Tegenwoordig spreekt men liever van ‘zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn’ ofwel ZGBP.2 Deze symptoombeschrijvende term wordt gebruikt omdat bij dit type bekkenpijn – naast een functioneel instabiel bekken – vaak ook sprake is van andere factoren die invloed hebben op de bekkenpijn. Hierbij valt onder andere te denken aan hormonale, psychosociale en neurofysiologische factoren.3 Feiten en fabels rondom het sacro-iliacale gewricht Sullivan et al. (2007)3 melden in een publicatie in het tijdschrift Manual Therapy dat het sacro- iliacale gewricht in het veld van de manuele therapie omgeven wordt met veel ‘mystiek’ en verwarrende theorieën over blokkades, (sub)luxaties en instabiliteit waarvoor manueeltherapeutisch behandeld zou moeten worden. Patiënten krijgen daardoor vaak de indruk dat het bekken regelmatig weer moet worden rechtgezet, wat resulteert in een afhankelijkheid van de therapeut. Sullivan zet een aantal feiten over het sacro-iliacale gewricht op een rij, ondersteund door wetenschappelijk onderzoek, zoals: 55 De sacro-iliacale gewrichten zijn stabiele gewrichten4 die onder normale omstandigheden zonder problemen enorme compressiekrachten kunnen overbrengen.5 55 Onbelast zijn in het sacro-iliacale gewricht kleine bewegingen mogelijk van ongeveer 2,5°.6 Onder belaste omstandigheden zijn nauwelijks bewegingen mogelijk (0,2°).7 55 Bewegingen in het sacro-iliacale gewricht kunnen niet betrouwbaar beoordeeld worden door palpatie.8 55 Dislocaties van het sacro-iliacale gewricht komen zeer waarschijnlijk nooit voor; nog nooit is een dislocatie met zekerheid aangetoond. Manipulatie van het sacro-iliacale gewricht verandert niets aan de stand van het gewricht.9 55 Verschil in laxiteit tussen het linker en rechter sacro-iliacale gewricht houdt verband met zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Laxiteit van beide sacro-iliacale gewrichten houdt echter geen verband met zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn.15
10
a
Bekkenpijn; in Engelstalige literatuur wordt hiervoor de term Pelvic Girdle Pain gebruikt. In Nederland wordt tegenwoordig vaak de term (zwangerschapsgerelateerde) bekkenpijn gebruikt.
10.2 • Stabiliteit van het sacro-iliacale gewricht
lig. sacrospinale lig. sacrotuberale tuber ossis ischii
m. biceps femoris caput longum
. Figuur 10.1 De ligamenta sacrotuberale en sacrospinale hebben een remmende werking op de nutatie van het sacrum. Het ligamentum sacrotuberale wordt op spanning gehouden door het caput longum van de m. biceps femoris.
10.2 Stabiliteit van het sacro-iliacale gewricht
De stabiliteit van het sacro-iliacale gewricht wordt bevorderd door de volgende mechanismen:10 10.2.1 Vormsluiting
Deze heeft te maken met de ‘pasvorm’ van het gewricht; een goede pasvorm voorkomt het langs elkaar heen glijden van de beide gewrichtsvlakken. De pasvorm wordt verhoogd door: 55 Het in elkaar grijpen van richels en groeven in het sacro-iliacale gewricht. 55 Een grote wrijvingscoëfficiënt. 55 De vorm van het oppervlak van het sacro-iliacale gewricht. De gewrichtsvlakken hebben de vorm van een oorschelp.11 10.2.2 Krachtsluiting door ligamenten
Hieronder wordt verstaan: de krachten, opgebracht door het bandapparaat (. figuur 10.2), die het gewricht voldoende tegen elkaar geklemd houden. Deze krachtsluiting wordt vooral bewerkstelligd door: 55 Iliolumbale banden. 55 Sacrotuberale band. Deze heeft tevens een remmende werking op een nutatiebeweging van het sacrum. De lange kop van de m. biceps femoris is in enige mate in staat deze sacrotuberale band – indien nodig – op spanning te houden (. figuur 10.1).
73
10
74
Hoofdstuk 10 • Addendum: zwangerschapsgerelateerde ‘bekkenpijn’
Lig. iliolumbale
Ligg. sacro-iliaca dorsalia
Lig. sacrospinale
Lig. sacrotuberale
. Figuur 10.2 Verloop van dorsale ligamenten die het sacro-iliacale gewricht stabiliseren.
10
55 Sacro-iliacale ligament; dit ligament heeft een belangrijke functie bij het voorkómen van een te grote contranutatie.12 Het is gemakkelijk palpabel – caudaal van de spina iliaca posterior superior – en is bijna altijd pijnlijk in het geval van een instabiel sacro-iliacaal gewricht. Laxiteit in het bandapparaat van het sacro-iliacale gewricht hoeft niet tot klachten te leiden zolang de musculatuur in staat is het bekken stabiel te houden. 10.2.3 Krachtsluiting door musculatuur
Spieren die het sacro-iliacale gewricht overbruggen, zijn gewoonlijk in staat om het gewricht actief te stabiliseren, ook als sprake is van laxiteit. Nota bene: het zijn de diagonaal of dwars verlopende spieren die hiertoe in staat zijn. De belangrijkste zijn: 55 Voorzijde: de m. transversus abdominis en de m. abdominis obliquus internus en externus. 55 Achterzijde: m. gluteus maximus in samenwerking met de m. latissimus dorsi. Tijdens het wandelen werken deze spieren samen om vormsluiting te bewerkstelligen.13 Via de fascia thoracolumbalis zijn deze spieren met elkaar verweven. Problemen ontstaan als de stabiliserende spieren onvoldoende in staat zijn om bij bepaalde bewegingen het bekken te stabiliseren. Het bekken is dan functioneel instabiel. Doel van de oefentherapie is dan ook vooral het leren aanspannen van sta biliserende spieren op de juiste belastende momenten.
10.3 • Etiologie
10.3 Etiologie
Verschillende factoren kunnen leiden tot een functioneel instabiel bekken. 10.3.1 Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn
In verreweg de meeste gevallen bestaat er een verband tussen zwangerschap en een functioneel instabiel bekken. Tijdens de periode van zwangerschap en bevalling ontstaat een grotere mobiliteit van de sacro-iliacale gewrichten en de symfyse. Dit is een fysiologisch proces: het hormoon relaxine dat aangemaakt wordt tijdens de zwangerschap heeft een ‘verwekende’ uitwerking op de gewrichtsbanden. Geringe klachten ten gevolge hiervan hoeven niet direct als pathologisch beschouwd te worden. Bijna de helft van de zwangere vrouwen krijgt in zekere mate pijnklachten. Normaliter verdwijnen deze klachten na de bevalling vanzelf weer. Het opnieuw opbouwen van een goede bekkenstabiliteit duurt meestal ook weer ongeveer negen maanden. Soms echter wordt deze stabiliteit onvoldoende herkregen en blijven klachten bestaan. Vijf tot twintig procent van de vrouwen blijft in meer of mindere mate chronische pijnklachten houden na de bevalling. Hiervoor zijn diverse oorzaken aan te geven: 55 Irritatie van ligamenten kan gemakkelijk ontstaan tijdens de bevalling; voor het bekken is een bevalling te vergelijken met de verzwikking van een enkel. In plaats van de enkelbanden zijn dan echter de bekkenbanden verzwikt en opgerekt.14 Voldoende rust na de bevalling wordt dan ook aangeraden. Richtlijn is om een dag in bed te blijven en drie dagen niet de trap te gebruiken. Postpartum bekkenpijn komt na een keizersnede veel minder voor.14 55 Beschadiging van de buikwand ontstaat bij veel vrouwen in het derde semester van de zwangerschap.15 Meestal betreft het een diastase van de linea alba, de peesachtige structuur die de linker- en rechterbuikwand met elkaar verbindt aan de voorzijde van het lichaam. Krachtsluiting door diagonale en dwars verlopende buikspieren zal hierdoor minder efficiënt plaatsvinden. 55 Het ongeboren kind zorgt in de loop van de zwangerschap voor een steeds grotere druk binnen de buikwand. Door maandenlange rek van de buikspieren als onderdeel van de buikwand, zal de contractiliteit van deze spieren afnemen; krachtsluiting van het sacro-iliacale gewricht door musculatuur is daardoor tijdelijk minder efficiënt. Promotieonderzoek van Damen L.16 toonde aan dat niet de mate van ‘laxiteit’ van de sacro-iliacale gewrichten bepaalt of bekkenpijn zal optreden en persisteren, wel van belang is of er verschil bestaat in ‘laxiteit’ tussen het linker en het rechter sacro-iliacale gewricht. Damen gebruikte een destijds nieuwe techniek om de laxiteit van de sacro-iliacale gewrichten te meten: ‘doppler imaging of vibrations’ (DIV).17,18 Een verschil in laxiteit, gemeten tijdens de zwangerschap, gaf een driemaal zo hoge kans op het aanhouden van gematigde tot ernstige bekkenklachten na de bevalling.19,20
75
10
76
Hoofdstuk 10 • Addendum: zwangerschapsgerelateerde ‘bekkenpijn’
10.3.2 Traumata
Bekkeninstabiliteit kan ontstaan na ernstige traumata waarbij bekkenfracturen en symfysiolyse optreden. 10.3.3 Postoperatief na het oogsten van een autograft
De achterzijde van de bekkenkam wordt soms gebruikt om lichaamseigen bot te oogsten voor een operatie elders in het lichaam. De achterzijde van de bekkenkam is echter een essentiële aanhechtingsplaats voor ligamenten die het sacro-iliacale gewricht stabiliseren. Beschadiging hiervan zal leiden tot verminderde stabiliteit van het bekken. Chan et al.21 beschreven negen patiënten bij wie een autograft uit de achterzijde van de bekkenkam was ‘geoogst’, bedoeld voor een operatie elders in het lichaam. Bij hen ontwikkelde zich een bekkeninstabiliteit die zich manifesteerde in de vorm van subluxaties van de sacro-iliacale gewrichten en van de symfyse. Verder traden in twee gevallen fractuurtjes op in de bekkenkam. Kennelijk is de achterzijde van de bekkenkam een essentiële aanhechtingsplaats voor ligamenten die het sacro-iliacale gewricht stabiliseren.
10
10.4 Diagnostiek
Er bestaat vrijwel bij iedereen een links-rechtsasymmetrie ten aanzien van bekkenhoogte, positie van de spinae iliacae en de beweeglijkheid van de sacro-iliacale gewrichten. Metingen van bekkenhoogte en diverse klinische testen bedoeld voor het meten van de beweeglijkheid van de sacro-iliacale gewrichten hebben dan ook betrekkelijk weinig waarde.22 De active straight leg raise-test en een aantal pijnprovocatietesten daarentegen zijn zeer waardevol bij het beoordelen van sacro-iliacale pathologie. Inventarisatie van de symptomen en het toepassen van deze testen zijn gewoonlijk voldoende om een diagnose te kunnen stellen. 10.5 Symptomatologie
55 Pijn wordt meestal gevoeld lateraal van het sacrum. Uitstraling kan optreden naar diverse locaties: onderbuik, liezen, trochanter (zie patiëntencasus in 7 H. 9), bekkenkam en bovenbeen. 55 De patiënt heeft moeite met (langdurig) zitten, staan, wandelen, slenteren23 en omdraaien in bed. 55 Pijn bij traplopen.24 55 Pijn bij het dragen van een zware tas in één hand.24 55 Pijn bij staan op één been.24
10.6 • Testen
. Figuur 10.3 Uitvoering van de active straight leg raise-test, zonder en met bekkenband.
10.6 Testen
De volgende testen kunnen positief zijn bij sacro-iliacale gewrichtspijn. Hoe meer testen positief zijn, des te waarschijnlijker is het dat sprake is van sacro-iliacale pathologie. In 7 Bijlage III staat de uitvoering van onderstaande testen uitgebreid beschreven. 55 De active straight leg raise-test is positief (zie . figuur 10.3). Dit is de belangrijkste functionele test om bekkenstabiliteit te bepalen. Een slechte uitkomst van deze test betekent gemiddeld een langere duur voor herstel.29 55 De thigh thrust test ofwel de PPPP (posterior pelvic pain provocation-test) is positief. 55 FABER-testb ofwel Patrick’s sign is positief. 55 De modified Trendelenburg’s test is positief. 55 Zwakte van de heupadductoren.25 Oorzaak is vermoedelijk een onvermogen van patiënt om de heupadductoren te gebruiken en niet zozeer zwakte van de musculatuur. 55 De hakvaltest is positief. 55 Pijn bij palpatie van het lange deel van het ligamentum sacro-iliacale dorsale. Dit ligament is – zoals eerder vermeld – gemakkelijk te palperen caudaal van de spina iliaca posterior superior en heeft een remmende functie op de contranutatie in het sacro-iliacale gewricht.12 Bij ernstige vormen van instabiliteit is de sensitiviteit van de test hoog.26 Active straight leg raise-test: waarom is deze positief? Elektromyografisch onderzoek van Hu et al.27,28 toonde bij gezonde proefpersonen tijdens de active straight leg raise-test (rechts) activiteit van de volgende spieren: 55 De m. rectus femoris en de m. iliopsoas contraheerden aan de rechterzijde: dit is nodig om de knie gestrekt te houden en tegelijk te flecteren in het
b
FABER staat voor Flexion, ABduction en External Rotation.
77
10
78
Hoofdstuk 10 • Addendum: zwangerschapsgerelateerde ‘bekkenpijn’
heupgewricht. Door het gewicht van het been neigt de rechterbekkenhelft tot voorover kantelen. 55 De m. biceps femoris aan de linkerzijde: dit is nodig om vooroverkanteling van het bekken tegen te houden. De m. biceps femoris trekt immers bij contractie het bekken achterover. 55 Alle buikspieren waren actief tijdens de test: dit is nodig om beide bekkenhelften tegen het sacrum te klemmen (krachtsluiting); een vooroverkanteling rechts en een achteroverkanteling links leveren immers een verwringing van het bekken op. Vooral de diepe m. transversus abdominis en de m. abdominis internus obliquus contraheerden sterk. De rechte en schuine buikspieren helpen overigens beide mee om vooroverkanteling van het bekken tegen te gaan. Met bekkenband
10
Dezelfde metingen werden gedaan met een bekkenband : nu waren de diepe buikspieren duidelijk minder actief. Kennelijk is de bekkenband in staat om beide bekkenhelften tegen het sacrum te klemmen zodat minder krachtsluiting vanuit de diepe buikspieren nodig is. Een bekkenband kan dus gebruikt worden om bij insufficiëntie van de diepe buikspieren toch stabilisatie van het bekken te verkrijgen.
10.7 Aanvullend onderzoek
Röntgenfoto’s, CT-scans, botscans en diagnostische injecties geven weinig aanvullende informatie.1 Dat geldt ook voor klinische mobiliteitstesten van de sacro-iliacale gewrichten zoals het vorlauf- en rücklauffenomeen. MRI is in bepaalde gevallen zinvol om andere vormen van pathologie aan te tonen of uit te sluiten. 10.8 Conservatieve therapie
55 Uitleg over de aandoening. Vooral vlak na de bevalling is het belangrijk de patiënt gerust te stellen en duidelijk te maken dat een bepaalde mate van pijn fysiologisch is en normaliter vanzelf verdwijnt in de loop van de maanden. Angst na de diagnose ‘bekkeninstabiliteit’ kan een invaliderende invloed hebben. Patiënten die vertrouwen hebben in een goede prognose blijken ook werkelijk sneller te herstellen.29 55 Het dragen van een bekkengordel wordt in het algemeen afgeraden2, maar kan in sommige gevallen de pijn verminderen. Gebruik van een dergelijk hulpmiddel is alleen zinvol als het voor de patiënt de enige manier is om bepaalde bezigheden uit te voeren. Zo kan de gordel tijdelijk gedragen worden tijdens sportactiviteiten (zie laatste punt). Metingen van de laxiteit van de sacro-iliacale gewrichten tijdens het dragen van een bekkengordel tonen aan dat een gordel het meest effectief is indien deze relatief hoog gedragen wordt: juist onder de spina iliaca anterior superior.30 Wie kiest voor gebruik van een gordel moet vervolgens proberen het gebruik ervan af te bouwen.
10.8 • Conservatieve therapie
55 Aanleren van contractie van de diepe buikspieren, vooral van de m. transversus abdominis.31 Daarbij ook spierversterking van de diepe diagonaal verlopende buikspieren. De patiënt moet deze lokale spieren leren aanspannen (cocontractie) en dit toepassen bij allerlei activiteiten in het dagelijks leven.32 Vooral bij verandering van houding of plotselinge bewegingen is dit van belang. 55 Zodra een patiënt de lokale spieren goed kan contraheren, worden geleidelijk de meer oppervlakkige ‘globale’ spieren getraind. Dit gebeurt in de vorm van krachttraining zoals dat ook in een fitnesscentrum wordt toegepast, bij voorkeur in drie of vier series van 10 tot 15 herhalingen. Beginnen met lage belas tingen en geleidelijk de belasting opvoeren. Tijdens de training van de globale spieren spant de patiënt tegelijk ook de lokale spieren, vooral de dwarse buikspieren. Dit wordt gedaan om het bekken stabiel te houden. De training gebeurt bij voorkeur individueel, dus niet in groepen.32 Gebleken is dat iedere patiënt anders reageert op bepaalde oefeningen. Er wordt geoefend op geleide van de pijn en steeds wordt bekeken of het mogelijk is om een spiergroep aan de oefeningen toe te voegen of bestaande oefeningen te verzwaren. Spierpijn is geen probleem en wordt zelfs als een positief teken beschouwd. Voor versterking van de heupextensoren wordt intensieve training van de hamstrings afgeraden omdat deze oefeningen vaak pijn veroorzaken. Beter is het om de gluteus maximus te versterken.32 Een standaard oefenprogramma bestaat niet: de fysiotherapeut (of kinesitherapeut) zal iedere patiënt moeten inschatten op haar (of zijn) mogelijkheden. Supervisie en evaluatie van de oefeningen moet regelmatig plaatsvinden. Er bestaat een direct verband tussen goede supervisie en de kwaliteit van uitvoering van de oefeningen.33,34,35 Ideeën voor oefeningen zijn te vinden in 7 Bijlage IV van dit boek. 55 Stimuleren tot voldoende lichaamsbeweging. Patiënten met deze vorm van pathologie vervallen snel tot passiviteit. Lopen is immers pijnlijk en veel activiteiten verlopen moeizaam. Geringe pijn is echter geen reden om rust te nemen. Soms worden loophulpmiddelen gebruikt om pijn te vermijden. Onvermijdelijk gevolg is een algehele verzwakking van het lichaam en een neerwaartse spiraal in het activiteitenniveau van de patiënt. Het gebruik van loophulpmiddelen zoals krukken of een rollator kan men beter ontmoedigen. De kunst is om patiënten voldoende mogelijkheden te bieden het lichaam getraind te houden zonder dat dit te veel pijn oproept. Vooral schokkende onverwachte bewegingen van het lichaam kunnen deze patiënten niet verdragen. Te denken valt daarom aan zwemmen, fietsen, roeien, schaatsen (of skeeleren), of gedoseerde krachttraining in een fitnesscentrum. Gebruikmaking van een bekkengordel tijdens het sporten kan helpen. Zodra het mogelijk is moet men de gordel achterwege laten en in plaats daarvan – bij abrupte bewegingen – de m. transversus abdominis aanspannen. Mens et al.36,37 vergeleken drie patiëntengroepen met chronische bekkenin stabiliteitsklachten na zwangerschap. Eén groep kreeg spierversterking van de schuin verlopende musculatuur (in lig), één groep kreeg spierversterking van de recht verlopende musculatuur (in lig), en één groep kreeg geen oefeningen, maar wel het advies om een bekkenband te dragen en hun dagelijkse activiteiten uit te breiden. Patiënten kregen alleen instructies van een videoband; zij
79
10
80
Hoofdstuk 10 • Addendum: zwangerschapsgerelateerde ‘bekkenpijn’
werden niet individueel begeleid. Na acht weken werd geen verschil gevonden tussen de verschillende groepen. Alle groepen gingen er licht op vooruit (63,6%). Stuge et al.35 deden soortgelijk onderzoek, maar nu onder individuele begeleiding van een fysiotherapeut. Iedere patiënt kreeg nu een oefenprogramma gericht op de eigen fysieke mogelijkheden. In dit oefenprogramma werd de patiënt eerst aangeleerd om bewust de diepe buikmusculatuur aan te spannen. Vervolgens werden geleidelijk de meer oppervlakkige spieren getraind, in toenemende intensiteit. Bij dit onderzoek werd wel gunstig resultaat gevonden van de gegeven behandelingen. 7 Bijlage IV van dit boek toont enkele ideeën die gebruikt kunnen worden in een individueel oefenprogramma.
10.9 Operatieve therapie
Als conservatief beleid faalt en er sprake is van ernstige bekkenpijn dan wordt soms overwogen een operatieve fusie tot stand te brengen tussen sacrum en ilium. De langetermijneffecten hiervan zijn redelijk, maar verschillen niet wezenlijk van de resultaten na conservatief beleid.38 Men dient dus zeer terughoudend te zijn met operatieve fusie van het sacro-iliacale gewricht.
10
Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10.
11. 12.
13. 14.
Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819. Epub 2008 Feb 8. KNGF richtlijn ‘zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn’. Houten: Tertius, 2009. O’Sullivan PB, Beales DJ. Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders–Part 1: a mechanism based approach within a biopsychosocial framework. Man Ther. 2007 May;12(2):86-97. Vleeming A, Stoeckart R, Volkers AC, Snijders CJ. Relation between form and function in the sacroiliac joint. Part I: Clinical anatomical aspects. Spine (Phila Pa 1976). 1990 Feb;15(2):130-2. Kapandji IA. The physiology of the joints: annotated diagrams of the mechanics of the human joints. Edinburgh, Melbourne, New York: Churchill Livingstone, 1982. Brunner C, Kissling R, Jacob HA. The effects of morphology and histopathologic findings on the mobility of the sacroiliac joint. Spine (Phila Pa 1976). 1991 Sep;16(9):1111-7. Sturesson B, Uden A, Vleeming A. A radiostereometric analysis of the movements of the sacro iliac joints in the reciprocal straddle position. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jan 15;25(2):214-7. Sturesson B, Uden A, Vleeming A. A radiostereometric analysis of movements of the sacroiliac joints during the standing hip flexion test. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Feb 1;25(3):364-8. Tullberg T, Blomberg S, Branth B, Johnsson R. Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine (Phila Pa 1976). 1998 May 15;23(10):1124-8. Pool-Goudzwaard AL, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. Insufficient lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to ’a-specific’ low back pain. Man Ther. 1998;3(1):12-20. Lohman AHM. Vorm en beweging. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. blz. 259. Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding low back pain. Spine. 1996;21(5):556-62. Mooney V, Pozos R, Vleeming A, Gulick J, Swenski D. Exercise treatment for sacroiliac pain. Orthopedics. 2001;24(1):29-32. Hentzepeter-van Ravensberg. Zwanger Fit. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2008.
Literatuur
15. Lee D, Lee LJ. The pelvic girdle. An integration of clinical expertise and research. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier, 2011. 16. Damen L. Dissertatie: Laxiteitsmetingen in de sacro-iliacale gewrichten bij vrouwen met zwangerschap-gerelateerde bekkenpijn. 11 dec. 2002. 17. Buyruk HM, Stam HJ, Snijders CJ, Lameris JS, Holland WP, Stijnen TH. Measurement of sacroiliac joint stiffness in peripartum pelvic pain patients with Doppler imaging of vibrations (DIV). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999 Apr;83(2):159-63. 18. Damen L, Stijnen T, Roebroeck ME, Snijders CJ, Stam HJ. Reliability of sacroiliac joint laxity measurement with Doppler imaging of vibrations. Ultrasound Med Biol. 2002; 28(4):407-14. 19. Damen L, Buyruk HM, Guler-Uysal F, Lotgering FK, Snijders CJ, Stam HJ. Pelvic pain during pregnancy is associated with asymmetric laxity of the sacroiliac joints. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(11):1019-24. 20. Damen L, Buyruk HM, Guler-Uysal F, Lotgering FK, Snijders CJ, Stam HJ. The prognostic value of asymmetric laxity of the sacroiliac joints in pregnancy-related pelvic pain. Spine. 2002;27(24):2820-4. 21. Chan K, Resnick D, Pathria M, Jacobson J. Pelvic instability after bone graft harvesting from posterior iliac crest: report of nine patients. Skeletal Radiol. 2001;30(5):278-81. 22. Riddle DL, Freburger JK. Evaluation of the presence of sacroiliac joint region dysfunction using a combination of tests: A multicenter intertester reliability study. Phys Ther. 2002;82:772-81. 23. [Diagnosis and treatment of pelvic girdle pain]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2010 Nov 4;130(21):2141-5. 24. Mens JMA. Pregnancy-related low back pain. Proefschrift. Rotterdam: The Language Laboratory, 2000. blz. 16. 25. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Ronchetti I, Stam HJ. Reliability and validity of hip adduction strength to measure disease severity in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine. 2002; 27(15):1674-9. 26. Vleeming A, Vries HJ de, Mens JM, Wingerden JP van. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 May;81(5):430-6. 27. Hu H, Meijer OG, Dieën JH van, Hodges PW, Bruijn SM, Strijers RL, Nanayakkara PW, Royen BJ van, Wu W, Xia C. Muscle activity during the active straight leg raise (ASLR), and the effects of a pelvic belt on the ASLR and on treadmill walking. J Biomech. 2010 Feb 10;43(3):532-9. 28. Hu H, Meijer OG, Hodges PW, Bruijn SM, Strijers RL, Nanayakkara PW, Royen BJ van, Wu W, Xia C, Dieën JH van. Understanding the Active Straight Leg Raise (ASLR): An electromyographic study in healthy subjects. Man Ther. 2012 Jun 22. 29. Vøllestad NK, Stuge B. Prognostic factors for recovery from postpartum pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2009 May;18(5):718-26. Epub 2009 Feb 24. 30. Damen L, Spoor CW, Snijders CJ, Stam HJ. Does a pelvic belt influence sacroiliac joint laxity? Clin Biomech (Bristol, Avon). 2002;17(7): 495-8. 31. Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine. 2002;27(4):399-405. 32. Stuge B, Holm I, Vøllestad N. To treat or not to treat postpartum pelvic girdle pain with stabilizing exercises? Man Ther. 2006 Nov;11(4):337-43. 33. Friedrich M, Cermak T, Maderbacher P. The effect of brochure use versus therapist teaching on patients performing therapeutic exercise and on changes in impairment status. Phys Ther. 1996 Oct;76(10):1082-8. 34. Stuge B, Veierød MB, Laerum E, Vøllestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a two-year follow-up of a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976). 2004 May 15;29(10). 35. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vøllestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Feb 15;29(4):351-9. 36. Mens JM, Snijders CJ, Stam HJ. Diagonal trunk muscle exercises in peripartum pelvic pain: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2000 Dec;80(12):1164-73. 37. Mens JMA. Pregnancy-related low back pain. Proefschrift. Rotterdam: The Language Laboratory, 2000. blz. 113-115. 38. Kibsgård TJ, Røise O, Sudmann E, Stuge B. Pelvic joint fusions in patients with chronic pelvic girdle pain: a 23-year follow-up. Eur Spine J. 2012 Sep 23.
81
10
83
11
Toenemende heuppijn, beginnende rugpijn en onvermogen rechtop te staan bij een 17-jarige sportieve jongen Koos van Nugteren en Bram de Lange
Deze patiëntencasus betreft een bewerking van een eerder verschenen casus in ‘Orthopedische Casuïstiek’: valkuilen in de orthopedische diagnostiek. K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
84
11
Hoofdstuk 11 • Toenemende heuppijn, beginnende rugpijn en …
>> Tijdens een voetbalwedstrijd in het jaar 2000 maakte een negenjarige Iraanse sportieve jongen een sliding; hij kwam daarbij hard op zijn linkerheup terecht. Hij kon weliswaar doorgaan met voetballen, maar had de volgende dag hevige laterale heuppijn, zodanig zelfs dat hij niet op het been kon staan. In de maanden die volgden was hij genoodzaakt om veelvuldig op krukken te lopen vanwege heuppijn tijdens belasten. Uiteindelijk werden de klachten minder en begon hij weer met voetballen. Echter: steeds als hij enkele maanden had gevoetbald, kwamen de klachten weer terug en moest hij weer voor langere tijd rust nemen. Meestal was sprake van laterale heuppijn, zowel in rust als bij belasten. Dit duurde enkele jaren. Vier jaar na het begin van zijn klachten moest hij vanwege aanhoudende heuppijn stoppen met competitievoetbal. Sprinten was toen niet meer mogelijk. Röntgenfoto’s toonden echter steeds geen afwijkingen. Toen hij na vijf jaar nog steeds wisselend pijn voelde rond de linkerheup besloot zijn moeder tijdens een vakantie in Iran (in 2005) om daar een specialist te raadplegen; deze liet röntgenfoto’s, MRI-opnamen en zelfs een botscan maken. De röntgenfoto vertoonde nu een licht versmalde gewrichtsspleet aan de aangedane linkerzijde met verschijnselen van degeneratie (. figuur 11.1), aldus de Iraanse radiodiagnost. De MRI toonde duidelijk vocht in het linkerheupgewricht, kenmerkend voor een hydrops. Rechts was dit vocht niet aanwezig (. figuur 11.2 en . figuur 11.3). De botscan toonde een hotspot ter plaatse van het linkerheupgewricht. In het verslag schrijft de Iraanse radiodiagnost: ‘The scan pattern may suggest degeneration in the left femoral head and left hip joint.’ Een opmerkelijke diagnose bij een (toen) 15-jarige jongen. De specialist schreef hem medicijnen voor waar de patiënt – volgens zijn moeder – dik van werd (prednison?). Daarom besloot hij, toen hij terug in Nederland was, de medicatie te stoppen. De huisarts ondernam geen stappen om verder onderzoek in Nederland te laten doen. Omdat hij toch iets aan sport wilde doen, begon hij twee jaar later (in 2007) met fitness. Hij was toen 17 jaar. Dit ging in eerste instantie goed, met name ten aanzien van zijn bovenlichaam. Na een jaar echter nam de pijn in zijn heup toe en kreeg hij ook rugpijn. Daarbij was hij de laatste drie maanden niet meer in staat goed rechtop te staan. Nu was ook alternerend traplopen onmogelijk geworden. De geraadpleegde huisarts stuurde hem nu naar een fysiotherapeut die begon met balanstraining. Aangezien dit weinig hielp, vroeg de moeder mij een second opinion. Patiënt is nu 17 jaar. zz Status praesens
Patiënt heeft heuppijn, ook in rust, en als hij een paar minuten staat, krijgt hij ook rugpijn. Er zijn geen neurologische symptomen; die zijn er ook nooit geweest, aldus patiënt. 11.1
Inspectie
Patiënt staat voorover, met geflecteerde heupen en licht geflecteerde knieën. Hij is niet in staat dit te compenseren door strekking van de rug. De lumbale wervelkolom
11.2 • Algemene palpatie
. Figuur 11.1 De – in Iran genomen – röntgenfoto toont een licht versmalde gewrichtsspleet aan de aangedane linkerzijde met verschijnselen van degeneratie. NB: de linker heupkop lijkt groter dan de rechter doordat men de foto in een iets verdraaide stand heeft gemaakt, vermoedelijk om de linkerheup te ontlasten.
. Figuur 11.2 MRI-opname: deze sagittale coupes tonen vocht rond het linkerheupgewricht.
wordt opmerkelijk vlak gehouden. Patiënt vertelt mij dat er rugpijn optreedt als hij zo een paar minuten staat. Dit lijkt mij niet verwonderlijk gezien de voorovergebogen houding. Ondanks mijn aandringen is hij niet in staat rechtop te staan (. figuur 11.4). Deze situatie bestaat nu circa drie maanden, aldus zijn moeder. De bovenbeenspieren zijn geatrofieerd aan de linkerzijde; er is sprake van een omvangverschil van 3 cm ten opzichte van rechts. 11.2 Algemene palpatie
Het gebied rond de linkerheup is iets warmer dan de niet-aangedane zijde.
85
11
86
Hoofdstuk 11 • Toenemende heuppijn, beginnende rugpijn en …
. Figuur 11.3 De MRI-opnamen (. figuur 11.2 en . figuur 11.3) tonen vocht rondom de aangedane heupkop, kenmerkend voor een artritis met hydrops.
11
. Figuur 11.4 Ondanks aandringen rechtop te staan, blijft patiënt voorover staan, met geflecteerde heupen en knieën.
11.4 • Specifieke palpatie
87
11.3 Functieonderzoek
55 Heupflexie is licht tot matig beperkt en pijnlijk; flexie is mogelijk tot circa 135 graden; hierbij roteert de heup vanzelf naar exorotatie. 55 Extensie is circa 20° beperkt: de Thomastest is positief (. figuur 11.8). 55 Endorotatie is vrijwel onmogelijk en pijnlijk. 55 Exorotatie is licht beperkt. 55 Abductie: sterk beperkt en pijnlijk. 55 Bij de weerstandstesten valt op dat de m. quadriceps sterk verzwakt is; vooral de m. rectus femoris lijkt nauwelijks kracht te kunnen genereren. Op de quadricepsbank kan het rechterbeen gemakkelijk tienmaal een gewicht van 5 kg heffen; het linkerbeen kan onmogelijk eenmaal het gewicht optillen. De heup voelt tijdens de passieve bewegingen zeer rigide waardoor het bekken snel meebeweegt tijdens de bewegingen. Ik ken dit gevoel eigenlijk alleen van oude personen met heupartrose. Het rugonderzoek toont alleen een zeer rigide wervelkolom. 11.4 Specifieke palpatie
De specifieke palpatie naar structuren rondom het heupgewricht levert geen bijzonderheden op. Ik kan het gepresenteerde klachtenpatroon niet goed thuisbrengen; het bewegingsonderzoek toont het beeld van een heupartrose bij een 17-jarige jongen. Het krachtsverlies is misschien te verklaren door bewegingsarmoede, maar het omgekeerde zou ook kunnen; krachtsverlies kan misschien hebben geleid tot onfysiologische belasting van de heup met als gevolg kraakbeenschade. Het traumatische begin spreekt dit echter tegen. Het probleem is begonnen met een trauma; dit suggereert een letsel, bijvoorbeeld een kraakbeenletsel dat na jaren tot een zeer vervroegde artrose heeft geleid. De rugpijn lijkt secundair, aangezien deze pas drie maanden aanwezig is en pas optreedt als hij enkele minuten voorover staat. Toch is het vreemd dat hij zijn rug al drie maanden zo moeilijk kan strekken. Het MRI-beeld van drie jaar geleden suggereert een artritis. In geval van artritis en een neurologische uitval van de bovenbeenmusculatuur kan er sprake zijn van de ziekte van Lyme. Hij is echter, zover hij weet, nooit door een teek gebeten, heeft ook nooit een artritis in een ander gewricht gehad, en het traumatische begin suggereert eerder een letsel dan een aandoening. Bovenstaand beeld herken ik niet als een bekend patroon. Bovendien zijn de klachten ernstig en betreft het een nog zeer jonge 17-jarige persoon. Nader onderzoek is naar mijn overtuiging zeer wenselijk. De huisarts besluit, na telefonisch contact, bloedonderzoek te doen en patiënt door te sturen naar de orthopeed. Deze laat direct nieuwe beeldvormende opnamen maken van rug, heupen en knieën. Nu toont de röntgenfoto duidelijk een versmalling van de gewrichtsspleet van het linkerheupgewricht (. figuur 11.6). De bevindingen van het passief bewegings-
Interpretatie
11
88
Hoofdstuk 11 • Toenemende heuppijn, beginnende rugpijn en …
onderzoek worden dus ondersteund door de beeldvorming; hier is inderdaad sprake van artrose. De Iraanse radiodiagnost had dus toch gelijk met zijn interpretatie ‘degeneration of the left hip joint’. De vraag blijft echter waarom deze artrose heeft plaatsgevonden op deze jonge leeftijd. De oplossing tot dit raadsel zit besloten in dezelfde röntgenfoto; er is namelijk ook sprake van een uitgesproken en ernstige sacro-iliïtis (!). De combinatie beeldvormend onderzoek, bloedonderzoek en klinisch onderzoek leidt tot de diagnose: de ziekte van Bechterewa ofwel spondylitis ankylopoetica. Nu vallen alle puzzelstukjes op hun plaats. Dit verklaart namelijk waarom patiënt zo’n moeite had om rechtop te staan; kennelijk is ook de wervelkolom aangedaan en al zodanig verstijfd dat voldoende strekking van de rug niet meer mogelijk is (. figuur 11.5). Na verdere navraag bij patiënt blijkt dat hij wel episoden van rugpijn heeft gehad in de afgelopen zeven jaar, maar de heuppijn hinderde hem veel meer dan de rugpijn. Het trauma waarmee deze klacht begon, werd waarschijnlijk steeds aangezien voor de oorzaak van zijn klacht; dit is echter een veelvoorkomende ‘valkuil’. Een trauma suggereert weliswaar een letsel, maar in die gevallen waarbij sprake is van een sluimerende aandoening die maar net ‘sub-symptomatisch’ is, kan een trauma de aandoening gemakkelijk triggeren. De specialist is zeer verbaasd dat patiënt zich niet eerder heeft gemeld. Bij vroege diagnostiek kan men immers snel starten met medicatie die de progressie van de aandoening afremt. Aan de patiënt wordt verteld dat als medicatie onvoldoende helpt er op termijn zelfs gedacht wordt aan het plaatsen van een kunstgewricht. Patiënt kan op dat moment niet meer zelfstandig naar school fietsen; hij heeft een taxi nodig en loopt de hele dag op krukken. Diagnose
11
Ziekte van Bechterew.
11.5 Therapie Medicatie
De therapie bij de ziekte van Bechterew bestaat onder andere uit medicamenteuze behandeling; deze heeft als doel de artritis tot rust te brengen. Hiermee wordt de progressie van de aandoening vertraagd. Er zijn vier groepen ontstekingsremmende medicijnen die gegeven worden bij reumatische aandoeningen zoals de ziekte van Bechterew: 1. NSAID’s (non steroidal anti-inflammatory drugs). 2. DMARD’s (disease modifying anti-rheumatic drugs) ofwel SAARD’s (slow acting anti-rheumatic drugs); deze groep van medicijnen werkt traag, maar is op den duur effectiever dan de NSAID’s. Methotrexaat (MTX) behoort tot deze groep van medicijnen. 3. Corticosteroïden zoals prednison. Deze groep van medicijnen heeft een sterke ontstekingsremmende werking op alle inflammatoire processen van
a
Deze aandoening is genoemd naar Vladimir Bechterew (1857-1927), een Russische neuroloog en psychiater.
89
11.5 • Therapie
B
A
Normale houding
Extensiebeperking heupgewricht zonder compensatie
C
D
Normale compensatie: extensie LWK + flexie knie.
. Figuur 11.5 Gevolgen van een extensiebeperking van de heup voor de houding: om enigszins rechtop te staan (en te lopen), moet de lumbale wervelkolom sterker extenderen; in het geval van deze patiënt was dat echter onmogelijk.
. Figuur 11.6 De conventionele röntgenfoto toont een fors versmalde gewrichtsspleet van het linkerheupgewricht en een uitgesproken en ernstige sacro-iliïtis beiderzijds. Dit beeld past bij een zeer actieve ziekte van Bechterew.
het lichaam. Omdat hiermee ook ‘reparatieprocessen’ in het lichaam worden afgeremd, hebben ze vele bijwerkingen, onder andere verzwakking van alle typen bindweefsel zoals botten, huid, pezen, spieren en dergelijke.b 4. TNF-alfablokkers, de zogenaamde biologicals.c Deze medicijnen grijpen zeer specifiek aan op dat deel van het immuunsysteem dat ontspoord is bij een reumatische aandoening zoals de ziekte van Bechterew. Personen met langdurige reumatische gewrichtsontstekingen kunnen wonderbaarlijk ‘gene-
b c
Meer gedetailleerde informatie over dit onderwerp is onder dezelfde naam gepubliceerd in Orthopedische Casuïstiek, 2002; addendum: Corticosteroïden en hun effect op bindweefsel? Biologicals worden geproduceerd via biologische processen door levende cellen.
11
90
Hoofdstuk 11 • Toenemende heuppijn, beginnende rugpijn en …
zen’ van de inflammaties na toediening van dit type medicatie.d Algemene bijwerkingen zoals ze bij prednisongebruik worden gezien, doen zich bij dit medicijn niet voor.
Patiënt krijgt direct een DMARD: methotrexaat. De werking is sterker dan die van de NSAID’s. Patiënt krijgt enkele weken later per infuus infliximab, ofwel Remicade, een zogenaamde TNF-alfablokker. Men hoopt hiermee de pathologische auto-immuunreactie van het lichaam op het aangedane (heup)gewricht stil te leggen. Het infuus moet na twee weken worden herhaald, vervolgens weer na vier weken en ten slotte eenmaal per twee maanden. Wel wordt voordat patiënt het eerste infuus krijgt, uitgesloten dat hij tuberculose onder de leden heeft. Voor patiënten met tuberculose is het gebruik van TNF-alfablokkers gecontra-indiceerd: de tuberculose kan namelijk na toediening van TNFalfamedicatie (weer) sterk opvlammen. Patiënt krijgt op een middag het eerste infuus toegediend. Als hij ’s avonds na een paar uur huiswerk maken, opstaat uit de stoel, is de pijn verdwenen (!). Patiënt kan weer zonder krukken lopen, weliswaar met stijve heupen, maar zonder pijn. De inflammatie is verdwenen. 11.6 Revalidatie
11
Voor patiënt is een uitgebreid revalidatieprogramma nodig. Nu de inflammatie is uitgedoofd zijn twee belangrijke aangrijpingspunten bij de therapie de beperkte mobiliteit van de heup en van de wervelkolom. Het grootste risico dat deze patiënt loopt, is dat hij in een gebogen houding ‘vastgroeit’. Nu al staat hij enigszins gebogen. Voor het normaliseren van de houding en van het looppatroon is mobilisering van de heupextensie essentieel. Het looppatroon van een artrotische heup wordt in sterke mate beïnvloed door een beperkte extensie van het heupgewricht. Hierdoor ontstaat een asymmetrische gang; het aangedane been kan immers minder ver naar achteren worden gebracht tijdens het lopen. Gevolg is dat diverse compensatoire bewegingen worden gemaakt zodra het aangedane been zich achter bevindt (. figuur 11.5 en . figuur 11.7), namelijk: 55 het bekken kantelt voorover; 55 de romp beweegt naar voren; 55 de knie wordt gebogen aan de aangedane zijde. 55 om toch enigszins rechtop te lopen moet de lumbale wervelkolom sterker extenderen; in geval van deze patiënt was dat echter onmogelijk (. figuur 11.5).
d
Meer gedetailleerde informatie over dit onderwerp is onder dezelfde naam gepubliceerd in Orthopedische Casuïstiek, 2003; addendum: de TNF-α-blokker – een nieuwe vorm van medicatie voor behandeling van spondylitis ankylopoetica?
11.6 • Revalidatie
. Figuur 11.7 Een (pijnlijk) beperkte extensie van het heupgewricht leidt tot diverse compensatoire bewegingen.
. Figuur 11.8 De Thomastest, uitgevoerd aan het begin van het revalidatieprogramma, toont een beperkte extensie (rode lijn) en beperkte flexie (blauwe lijn) van de linkerheup.
91
11
92
Hoofdstuk 11 • Toenemende heuppijn, beginnende rugpijn en …
Als ook sprake is van heuppijn tijdens belasten zal de romp zich tijdens de standfase zijwaarts bewegen in de richting van het aangedane been (symptoom van Duchenne). De heupabductoren hoeven dan namelijk minder aan te spannen zodat compressiebelasting op de aangedane heup aanzienlijk vermindert.
11.7
11
Follow-up
Passieve mobilisering en huiswerkoefeningen ter verbetering van de heupextensie zijn dus zeer belangrijk. Ook de extensie van de wervelkolom moet worden verbeterd om een gebogen houding te bestrijden en te voorkomen. Patiënt krijgt hiervoor fysiotherapeutische behandeling. Twee maanden later is de mobiliteit van zowel heup als wervelkolom sterk verbeterd. Patiënt loopt vrijwel normaal. Inmiddels is hij zelfs begonnen met voorzichtige hardlooptraining (rustig joggen). Weer enkele maanden later verklaart patiënt zich voor de normale dagelijkse bezigheden weer helemaal hersteld te voelen. Zijn looppatroon ziet er voor leken in ieder geval weer normaal uit. De extensiebeperking van rug en heup is bij het lopen zeer gering. Alleen felle sporten durft hij nog niet aan. Vier jaar later meldt hij zich weer bij de fysiotherapeut. Ernstige symptomen van de ziekte van Bechterew zijn in die vier jaar niet meer teruggekomen. Wel blijkt bij onderzoek de extensie van de heup en van de lumbale wervelkolom minder goed mogelijk dan zou moeten. Hiervoor doet hij nu weer mobiliserende oefeningen. Dit gebeurt één keer per week op de praktijk. Uiteraard wordt hij ook weer gestimuleerd om thuis strekoefeningen voor heup en rug uit te voeren. Patiënt gaat nog steeds één keer per maand naar het ziekenhuis voor een infuus met biologicals. Men heeft nog geprobeerd de frequentie hiervan verder af te bouwen naar één keer per twee maanden, maar dat bleek niet verstandig: de symptomen van artritis kwamen toen geleidelijk weer terug. 11.8 Bespreking
De ziekte van Bechterew ontstaat meestal op een leeftijd van 15 tot 25 jaar. Omdat er geen test bestaat die de aandoening in een vroeg stadium met zekerheid kan vaststellen, duurt het vaak jaren voordat de juiste diagnose wordt gesteld. Patiënten krijgen nogal eens foutieve diagnosen te horen en ondergaan behandelingen die niet effectief zijn. Om deze reden kan men de ziekte van Bechterew beschouwen als een diagnostische valkuil.
93
Geleidelijk ontstane rechtszijdige liespijn bij een 17-jarige voetballer Koos van Nugteren
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
12
94
Hoofdstuk 12 • Geleidelijk ontstane rechtszijdige liespijn bij een 17-jarige voetballer
>> In de loop van enkele maanden ontstond rechtszijdige liespijn bij een 17-jarige scholier. Hij voetbalde – inclusief trainingen – vier keer per week. Daarnaast voetbalde hij ook nog regelmatig met zijn vrienden op straat. De pijn ontstond steeds tijdens het voetballen en als hij dan enkele dagen rust nam, werd de pijn weer minder. Na vier maanden werd de pijn tijdens voetbal echter zodanig dat hij voor het einde van de wedstrijd het voetballen moest staken. Hij besloot een fysiotherapeut te raadplegen. Patiënt is rechtsbenig.
zz Status praesens Patiënt heeft enkele dagen geleden voor het laatst gevoetbald. In rust is geen sprake van pijn. Sprinten en krachtig springen provoceren de pijn direct, evenals hard trappen tegen een bal. De pijn bevindt zich aan de anterieure zijde van de rechterlies, ongeveer ter hoogte van het heupgewricht. 12.1
Inspectie en algemene palpatie
Geen bijzonderheden. 12.2
Functieonderzoek
55 Passieve flexie van de heup is eindstandig in geringe mate pijnlijk. Het betreft voor patiënt herkenbare pijn. 55 De andere passieve heupbewegingen provoceren geen klachten. 55 Het gestrekt heffen van het aangedane rechterbeen in ruglig provoceert pijn. Dezelfde beweging met manuele weerstand door de onderzoeker provoceert nog meer pijn. 55 De hamstrings zijn zeer verkort.
12 Interpretatie
De leeftijd, de anamnese en het onderzoek suggereren een probleem van de origo van de m. rectus femoris ofwel de spina iliaca anterior inferior. Deze apofyse wordt gecomprimeerd bij eindstandige flexie van de heup en er ontstaat tractie aan de apofyse tijdens gestrekt heffen van het aangedane been. De m. rectus femoris is immers actief bij flexie van de heup en gelijktijdige extensie van de knie. De spina iliaca anterior inferior is op tienerleeftijd relatief kwetsbaar omdat deze dan nog niet volledig is gefuseerd met de rest van het bekken. Tussen de apofyse en het bekken bevindt zich een kraakbenige groeischijf die relatief kwetsbaar is ten opzichte van de omgeving. Op deze leeftijd is de groeischijf meestal zwakker dan de insererende pees. De apofyse kan gemakkelijk geïrriteerd worden door de frequente grote trekbelastingen door de m. rectus femoris tijdens voetbal. Hard tegen een voetbal trappen met het rechterbeen is vaak het provocerende moment. Bij chronische irritatie ontstaat dan een inflammatie ofwel een apofysitis. De apofyse is in het algemeen goed palpabel als de patiënt ontspannen en met gebogen heupen op de behandelbank achterover zit (. figuur 12.1). Het goed kunnen ontspannen, vormt nogal eens een probleem omdat het een gevoelig gebied betreft.
95
12.4 • Therapie
m.
sar
us
tori
m
oris
s fem
tu . rec
m. tensor fasciae latae
. Figuur 12.1 Palpatie van de spina iliaca anterior inferior. De spina iliaca anterior inferior (kruis) bevindt zich circa twee centimeter caudaal van de spina iliaca anterior superior (cirkel). Uitgangshouding van de patiënt: een half zittende houding op de behandelbank. Om de juiste locatie te bepalen, kan men de patiënt vragen eerst het been op te tillen. De spina iliaca anterior inferior bevindt zich onder in het kuiltje tussen de spierpeesovergang van de m. sartorius en de m. tensor fasciae latae.
12.3 Specifieke palpatie
Nauwkeurige palpatie van de spina iliaca anterior inferior provoceert onmiddellijk herkenbare pijn. Diagnose
Apofysitis van de spina iliaca anterior inferior.
12.4 Therapie
Therapie bestaat vooral uit het verminderen van de trekbelasting op de apofyse. Verder is het belangrijk de antagonisten van de m. rectus femoris, ofwel de hamstrings, goed op lengte te houden. Sterk verkorte hamstrings remmen het naar voren plaatsen van het been tijdens hardlopen. De m. rectus femoris moet dan krachtiger contraheren om het been naar voren te kunnen plaatsen (. figuur 12.2). Voor deze patiënt betekent dit: 55 Twee weken stoppen met voetbal; dit om de inflammatie van de apofyse volledig te laten uitdoven. 55 Ook andere pijnprovocerende activiteiten staken, zoals sprinten en springen tijdens gymnastiek. 55 Statisch rekken van de hamstrings gedurende minimaal 30 seconden en minimaal drie keer per dag; vaker rekken wordt aangeraden omdat hiermee sneller resultaat wordt bereikt.
12
96
Hoofdstuk 12 • Geleidelijk ontstane rechtszijdige liespijn bij een 17-jarige voetballer
spina iliaca anterior inferior trochanter major spina iliaca anterior superior tuber ischiadicum m. quadriceps
onderpunt knieschijf hamstrings
tuberositas tibiae
. Figuur 12.2 Sterk verkorte hamstrings remmen het naar voren plaatsen van het been tijdens hardlopen. De illustratie toont verder enkele kwetsbare apofysen.
12
55 Stimuleren van activiteiten die geen pijn provoceren. Dit is nodig om hart- en longconditie op peil te houden. 55 Daarna geleidelijk opbouwen van de belasting. Zolang echter nog geen fusie van de apofyse met de rest van het bekken heeft plaatsgevonden, wordt aangeraden frequentie en intensiteit van de trainingen te verminderen. Het risico is namelijk zeer groot dat recidivering plaatsvindt zodra patiënt het bekken weer op dezelfde manier gaat belasten. Mogelijkheden hiertoe zijn: 55 één of meer trainingen per week schrappen; 55 de trainingsduur verminderen; 55 de trainingsintensiteit verminderen; bijvoorbeeld niet springen en sprinten, maar meer op techniek trainen; 55 stoppen met straatvoetbal; 55 bij voetbalwedstrijden een halve wedstrijd meedoen in plaats van een hele wedstrijd. 12.5
Follow-up
Aangezien de zomervakantie binnenkort begint, kan patiënt gemakkelijk enkele maanden relatieve rust houden. Na een paar weken is hij klachtenvrij. Daarna begint hij weer met trainingen maar minder frequent en minder intensief dan voorheen. Twee maanden na het begin van de trainingen speelt hij weer halve wedstrijden. Aangezien de pijn niet terugkomt, speelt hij een maand later weer zijn eerste volledige wedstrijd. De klachten zijn niet meer teruggekomen.
12.6 • Bespreking
12.6 Bespreking
Tijdens de tienerjaren vermeerdert de belasting op het jeugdige skelet essentieel ten gevolge van toename van de spierkracht van de tiener en het beoefenen van felle explosieve sporten. De meest kwetsbare plaatsen zijn die locaties waar het bot nog groeit en waar grote krachten op inwerken: dit zijn vooral apofysen waar spieren aanhechten (. figuur 12.2 en 7 figuur 14.1).
97
12
99
Een 14-jarige jongen die bij het neerkomen na een salto hevige pijn in de lies voelt Marc Martens
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
13
100
Hoofdstuk 13 • Een 14-jarige jongen die bij het neerkomen na een salto hevige pijn in de lies voelt
>> Tijdens een turntraining kreeg een 14-jarige jongen een heftige pijnscheut in zijn rechterlies bij het neerkomen na een salto. Verdere deelname aan de training was door de pijn absoluut onmogelijk. Hij bezocht zijn huisarts, die hem gezien de heftige pijn tijdens het lopen direct naar onze dienst verwees.
13.1 Inspectie
We zien deze overigens verder gezonde jongen een dag na het ongeval. Hij loopt mank en houdt zijn rechterheup, zowel bij het lopen als in stand, in lichte flexie. Zwelling of verkleuring is niet vast te stellen. 13.2 Algemene palpatie
De lokale huidtemperatuur is normaal. 13.3 Functieonderzoek
55 In lig bestaat er een lichte flexiecontractuur van de heup. Bij licht forceren in extensierichting ontstaat pijn en afweerspanning van de flexoren van het bovenbeen. 55 Passieve flexie van de heup is slechts tot 90° mogelijk. 55 Passieve abductie en adductie van de heup zijn eindstandig pijnlijk. 55 Flexie van de heup tegen weerstand is pijnlijk. Interpretatie
13
Op deze jeugdige leeftijd komen spierscheuren slechts zelden voor. In de eerste plaats moet daarom worden gedacht aan een avulsiefractuur. In het liesgebied betreft het meestal ofwel de spina iliaca anterior superior, de spina iliaca anterior inferior of de trochanter minor. Aanvullend röntgenonderzoek ter verdere differentiatie is hier geïndiceerd. 13.3.1 Aanvullend onderzoek
De conventionele röntgenfoto toont een avulsiefractuur van de spina iliaca anterior inferior (. figuur 13.1). Diagnose
Avulsiefractuur van de spina iliaca anterior inferior.
13.4 Therapie
Patiënt krijgt het advies gedurende één week met krukken te lopen en het rechterbeen hierbij volledig te ontlasten. Nadien mag hij weer normaal belasten. Na drie weken kan wat zwaarder worden belast: bijvoorbeeld door zwemmen.
13.6 • Bespreking
. Figuur 13.1 De conventionele röntgenfoto toont een avulsiefractuur van de spina iliaca anterior inferior.
13.5
Follow-up
Na twee maanden wordt een controlefoto gemaakt, die aangeeft dat de situatie onveranderd is. Er is dus geen consolidatie opgetreden, maar de pijnklachten zijn volledig verdwenen. Het niet-geconsolideerd zijn van de avulsiefractuur behoeft geen belemmering te zijn om voluit te sporten. Het belangrijkste is dat er totaal geen pijn meer is. Vanaf dat moment mag patiënt weer gaan hardlopen. Drie maanden na het ongeval kan hij weer zonder enige beperking turnen. 13.6 Bespreking
Wanneer bij tieners of jonge adolescenten tijdens sportbeoefening plotseling een heftige lokale pijn optreedt (meestal zonder trauma of contact), dient men differentiaaldiagnostisch in de eerste plaats aan een avulsiefractuur te denken. Conventioneel röntgenonderzoek is in dergelijke gevallen aangewezen. De behandeling van de meeste avulsiefracturen van het bekken is conservatief. Ook wanneer geen consolidatie optreedt, is de prognose goed. Sporthervatting is vrijwel altijd weer drie maanden na het trauma mogelijk.
101
13
103
Addendum: avulsiefracturen van het jeugdige bekken Koos van Nugteren
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
14
104
Hoofdstuk 14 • Addendum: avulsiefracturen van het jeugdige bekken
Als een spier explosief contraheert, ontstaan er grote krachten binnen de spier, in de pees en aan de peesinsertie. Als de krachten te groot worden, zullen beschadigingen ontstaan in deze keten van spier, pees en insertie aan het bot. Tijdens de puberteit en de adolescentie is de peesinsertie meestal de zwakste schakel, vooral als deze insereert aan een apofyse.a De apofyse maakt op deze leeftijd nog geen stevige verankering met het bot, maar wordt ervan gescheiden door een kraakbenige groeischijf van waaruit botgroei plaatsvindt. Deze specifieke ‘groeifunctie’ heeft als consequentie dat de groeischijf minder stevig is dan het botweefsel zelf. Avulsiefracturen van de apofysen van het bekken komen tamelijk frequent voor onder pubers en adolescente atleten. De meest getroffen leeftijdsgroep is die tussen 11 en 17 jaar.1 De avulsies zijn meestal het gevolg van een trauma of overbelasting. Zij ontstaan gewoonlijk tijdens sportactiviteiten waarbij een explosieve kracht van het musculaire systeem wordt gevraagd. Meestal treft het jongens die voetballen. Niet zelden wordt de aandoening aangezien voor een spier- of peesletsel. Anamnese, functieonderzoek en röntgendiagnostiek zijn meestal voldoende om de diagnose te kunnen stellen.2 De meest getroffen locaties zijn achtereenvolgens: de spina iliaca anterior inferior, de trochanter minor en de spina iliaca anterior superior. Minder frequent aangedaan zijn het tuber ischiadicum en de trochanter major. Bij avulsies van deze laatste twee zijn de gevolgen overigens groter.1 Apofysitis Als bij kinderen een (bekken)apofyse langdurig zwaar belast wordt, dan kan irritatie en inflammatie – ofwel apofysitis – van het kraakbenige bot optreden. In ernstiger gevallen kan de aangedane apofyse necrotiseren. Een dergelijke toestand wordt ook wel osteochondrose genoemd. Het veroorzaakt lokale pijn van de apofyse tijdens en na sporten. Door nauwkeurige palpatie is de locatie van de pijn gewoonlijk goed te bepalen. Enkele dagen of weken rust is in de meeste gevallen voldoende om de situatie te laten herstellen. Als het kind ondanks de pijn toch zwaar blijft trainen, dan wordt het risico op een avulsie van de aangedane apofyse steeds groter. Dit gevaar ontstaat vaak bij ambitieuze tieners die topsport bedrijven. Vroege diagnostiek is belangrijk om het kind te kunnen wijzen op de gevaren van explosief sporten bij pijn. Niet zelden wordt een dergelijke mededeling door het kind ervaren als een ‘slechtnieuwsgesprek’ omdat de (top)sportcarrière even onderbroken moet worden.
14
14.1 De spina iliaca anterior inferior
De spina iliaca anterior inferior is het meest frequent aangedaan. Deze apofyse vormt een van de twee lokalisaties van waaruit de m. rectus femoris ontspringt. De tweede origo bevindt zich aan de bovenrand van het acetabulum. Risico op een avulsiefractuur ontstaat zodra vanuit een gerekte toestand een explosieve kracht gevraagd wordt van de m. rectus femoris. Het letsel treedt dus op wanneer vanuit extensie van de heup en flexie van de knie een schopbeweging naar voren wordt a
Een apofyse is een kleine uitwas aan een bot waar zich gewoonlijk een peesinsertie bevindt.
105
14.2 • Therapie
14
crista iliaca rompspieren spina iliaca anterior superior m. sartorius spina iliaca anterior inferior bovenrand van het acetabulum m. rectus femoris trochanter major m. gluteus medius en minimus tuber ischiadicum hamstrings trochanter minor m. iliopsoas . Figuur 14.1 Overzicht van de apofysen van het bekken en het proximale deel van het femur, met daarbij vermeld de aan deze apofysen insererende spieren.
gemaakt.3 Denk hierbij aan het zeer krachtig nemen van een vrije trap of penalty tijdens een voetbalwedstrijd. In de literatuur wordt tweemaal melding gemaakt van een bilaterale avulsiefractuur van de spina iliaca anterior inferior.4 14.2 Therapie
De behandeling is afhankelijk van de plaats van de aandoening en van de mate van dislocatie van de ‘losgetrokken’ apofyse. Meestal kan volstaan worden met conservatief beleid. Slechts in uitzonderlijke gevallen moet worden geopereerd. Bij conservatief beleid bestaat de behandeling (afhankelijk van de ernst) uit: 55 Het volledig ontlasten van de aangedane spier in een ‘niet-gerekte’ toestand gedurende enkele dagen. Soms betekent dit bedrust. 55 Lopen met krukken gedurende één week. 55 Relatieve rust gedurende vijf weken en nog geen sportactiviteiten. 55 Na zes weken geleidelijke opbouw van de belasting, maar nog geen sportactiviteiten. 55 Na negen weken: sportspecifieke trainingsopbouw. Zelden bestaat er een aanzienlijke dislocatie van het losgetrokken botfragment; in die gevallen waarin een dislocatie van meer dan 3 cm is opgetreden5, moet een open operatie worden overwogen waarbij het losse botfragment wordt teruggeplaatst en gefixeerd.6 De meeste patiënten herstellen zonder restverschijnselen. Een minderheid houdt tot jaren na het letsel nog enige pijn tijdens explosieve sportactiviteiten.
Conservatief
Operatief
106
Hoofdstuk 14 • Addendum: avulsiefracturen van het jeugdige bekken
Linni et al.7 behandelden en volgden 20 patiënten met apofyseletsels van het bekken. De meeste letsels betroffen de spina iliaca anterior inferior. Vijf patiënten klaagden na gemiddeld 33 maanden nog over pijn tijdens felle sportactiviteiten. De anderen (75%) waren klachtenvrij.
Soms kan tijdens het herstelproces van het losgetrokken fragment ongewenste botvorming optreden in weke delen. Het radiologisch beeld ervan lijkt enigszins op dat van een osteosarcoom. Als de avulsiefractuur die eraan voorafgegaan is niet met zekerheid is gediagnosticeerd, dan kan een biopsie de ware aard van dit weefsel aan het licht brengen.8
Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
14
Hosli P, Von Laer L. Traumatic loosening of apophyses in the pelvic area and the proximal femur. Orthopade. 1995 Sep;24(5):429–35. Soyuncu Y, Gur S. Avulsion injuries of the pelvis in adolescents. Acta Orthop Traumatol Turc. 2004;38 Suppl 1:88–92. Yildiz C, Aydin T, Yildiz Y, Kalyon TA, Basbozkurt M. Anterior inferior iliac spine apophyseal avulsion fracture. J South Orthop Assoc. 2003 Spring;12(1):38–40. Gomez JE. Bilateral anterior inferior iliac spine avulsion fractures. Med Sci Sports Exerc. 1996 Feb;28(2):161–4. Schwobel MG. Apophyseal fractures in adolescents. Chirurg. 1985 Nov;56(11):699–704. Rajasekhar C, Kumar KS, Bhamra MS. Avulsion fractures of the anterior inferior iliac spine: the case for surgical intervention. Int Orthop. 2001;24(6):364–5. Linni K, Mayr J, Hollwarth ME. Apophyseal fractures of the pelvis and trochanter minor in 20 adolescents and 2 young children. Unfallchirurg. 2000 Nov;103(11):961–4. Resnick JM, Carrasco CH, Edeiken J, Yasko AW, Ro JY, Ayala AG. Avulsion fracture of the anterior inferior iliac spine with abundant reactive ossification in the soft tissue. Skeletal Radiol. 1996 Aug;25(6):580–4.
107
Liespijn bij een 47-jarige keeper, ontstaan na een voetbalwedstrijd Koos van Nugteren
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4_15, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
15
108
Hoofdstuk 15 • Liespijn bij een 47-jarige keeper, ontstaan na een voetbalwedstrijd
>> Een 47-jarige man was al sinds zijn kindertijd een fanatiek voetballer. Vele blessures had hij al gehad, onder andere een kruisbandlaesie. Hij besloot om deze maar niet te laten opereren en koos ervoor om als keeper zijn team verder te ondersteunen. Ook dat leidde nogal eens tot letsels en blessures. Tijdens een mooie actie om een hoge bal tegen te houden, dook hij min of meer achterover samen met de bal het doel in. Hij voelde daarbij iets in de lies, verklaarde hij later. Aangezien tijdens de volgende wedstrijd de pijn in sterkere mate terugkwam, besloot hij enige tijd rust te houden. Sinds die tweede wedstrijd bleef hij echter wat last houden. Toen na drie maanden de klachten nog steeds niet waren verdwenen, besloot hij de fysiotherapeut te raadplegen. zz Status praesens
Patiënt heeft pijn als hij op zijn hurken zit, waarbij de heupen bijna maximaal zijn geflecteerd. Dat geldt in mindere mate ook als hij met sterk gebogen heupgewrichten op een rechte stoel zit. Tijdens wandelen heeft patiënt geen last. Er zijn ook geen tintelingen. Op mijn vraag waar precies de pijn zit, wijst hij mediaal op het ligamentum inguinale (. figuur 15.1). De pijn straalt niet uit naar het been, aldus patiënt, maar wel lijkt het alsof het uitstraalt naar het scrotum.a Hoesten, niezen en persen zijn in geringe mate pijnlijk. 15.1 Inspectie
Er zijn geen bijzonderheden te zien. 15.2 Algemene palpatie
Er geen sprake van een verhoogde temperatuur. Er is ook geen zwelling palpabel. 15.3 Functieonderzoek
55 Maximale flexie van de heup provoceert in geringe mate pijn. 55 De rest van het functieonderzoek is volledig negatief. 55 Ook onderzoek van de rug toont geen bijzonderheden.
15 Interpretatie
Het vrijwel negatieve functieonderzoek van de heup, de locatie van de pijn en het feit dat de pijn uitstraalt tot in het scrotum kunnen erop wijzen dat sprake is van een hernia inguinalis (liesbreuk). Ik laat patiënt op de hand blazen om hiermee de druk in de buikholte te verhogen. Dit provoceert echter geen pijn. Er ontstaat ook geen bobbel ter plaatse van het lieskanaal.
a
Scrotum = balzak.
15.6 • Bespreking
109
15
15.4 Specifieke palpatie
Nauwkeurige palpatie toont de meest gevoelige plek: deze bevindt zich ter plaatse van het lieskanaal. Dit versterkt het vermoeden op een hernia inguinalis. Het lieskanaal (canalis inguinalis) is de plaats waar de zaadstreng het ligamentum inguinale doorboort. Het is een zwakke plek in de begrenzing van de buikholte naar de testikel. Door deze natuurlijke opening kunnen zich, als deze uitscheurt, buikorganen persen; er is dan sprake van een liesbreuk. Bij een liesbreuk provoceert hoge druk in de buikholte meestal pijn en er wordt dan een bobbel waarneembaar ter plaatse van de breuk. Bij deze patiënt is dit echter niet het geval. We besluiten, gezien de locatie van de pijn, toch nader aanvullend onderzoek te laten doen om een liesbreuk aan te tonen of uit te sluiten. Via de huisarts wordt een echografie aangevraagd. 15.4.1 Aanvullend onderzoek
De echografie toont een duidelijke liesbreuk. Diagnose
Liesbreuk rechts.
15.5 Therapie
Patiënt wordt geopereerd. Hierbij wordt een matje, ook wel mesh genoemd, tegen de breuk gelegd aan de kant van de buikholte. Bij verhoogde buikdruk wordt het matje vanzelf steviger tegen de plaats van de breuk aangeduwd zodat buikorganen, meestal darmen, zich niet meer door de opening heen kunnen dringen. 15.6 Bespreking
Deze casus toont hoe lastig het soms is als fysiotherapeut om orthopedische aandoeningen te onderscheiden van andere aandoeningen. Niet altijd vertoont de patiënt exact dezelfde symptomatologie die in het pathologieboek beschreven staat en moet een inschatting worden gemaakt op grond van de beschikbare informatie. In dit geval is het belangrijk te vermelden dat een liesbreuk niet zichtbaar hoeft te zijn als een lokale zwelling. Ook blazen op de handrug provoceert niet altijd de symptomen. Enkele feiten1 55 Er wordt onderscheid gemaakt tussen mediale en laterale liesbreuken; klinisch is niet te onderscheiden van welk type sprake is. 55 Er worden inguinale en femorale liesbreuken beschreven. Een femorale liesbreuk, ook wel dijbeenbreuk genoemd, komt minder vaak voor. Deze
Interpretatie
110
Hoofdstuk 15 • Liespijn bij een 47-jarige keeper, ontstaan na een voetbalwedstrijd
. Figuur 15.1 Locatie van pijn en zwelling bij de hernia inguinalis (paars) en de hernia femoralis (rood).
55
55 55
55
15 55 55 55 55
b
bevindt zich iets inferieur van de inguinale liesbreuk, vlak langs de vena iliaca externa. De pijn en zwelling bevinden zich gewoonlijk caudaal van het ligamentum inguinale (. figuur 15.1). Het wordt aanbevolen bij patiënten met typische klachten van een liesbreuk, maar zonder zwelling bij lichamelijk onderzoek, herniografieb of MRI te verrichten. Echografie is minder betrouwbaar voor wat betreft de sensitiviteit en de specificiteit. Liesbreuken kunnen volledig asymptomatisch voorkomen. Kleine asymptomatische liesbreuken bij ouderen hoeven niet altijd geopereerd te worden; risico’s van een operatie en de voordelen ervan moeten hierbij goed tegen elkaar worden afgewogen. Wanneer alleen bij aanvullend onderzoek een liesbreuk wordt vastgesteld, dient men terughoudend te zijn met opereren; dit geldt dus als bij lichamelijk onderzoek onvoldoende symptomen voor een liesbreuk aanwezig zijn. Liesbreuken komen veel vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Het wordt aanbevolen bij vrouwen en mannen dezelfde behandeling te verrichten. Een operatie kan open of endoscopisch worden verricht. Het wordt aanbevolen na een liesbreukoperatie de patiënt geen beperkingen op te leggen in het dagelijks leven. Alleen zwaar werk en excessief sporten worden gedurende de eerste drie weken afgeraden.
Herniografie: hierbij wordt een röntgenfoto gemaakt na inspuiten van een contrastmiddel in de buikholte, dichtbij de vermoede liesbreuk.
Literatuur
55 Afhankelijk van het type werkzaamheden, kan men gemiddeld zes tot tien dagen na de operatie weer aan het werk.
Literatuur 1.
Uit: Richtlijn Behandeling van de liesbreuk. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications BV, 2003.
111
15
113
Bijlagen Bijlage I Ossificatiecentra van bekken en heup: tijdstip van verschijnen en fusie – 115 Bijlage II Femoroacetabulair impingement: klinische testen – 117 Bijlage III Klinische testen van de sacro-iliacale gewrichten – 121 Bijlage IV Oefentherapie bij postpartum bekkenpijn – 131 Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische casuïstiek – 145
115
Bijlage I Ossificatiecentra van bekken en heup: tijdstip van verschijnen en fusie
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
116
Bijlage I • Ossificatiecentra van bekken en heup: tijdstip van verschijnen en fusie
De vermelde leeftijden zijn schattingen gebaseerd op verschillende bronnen.1,2,3 De leeftijden zijn geldend voor jongens. Bij meisjes verschijnen en fuseren de ossificatiecentra gewoonlijk eerder dan bij jongens.
Crista iliaca: 12-15 jaar (fusie: 18-25 jaar)
Spina iliaca anterior inferior: 16 jaar (fusie: 25 jaar)
Tuber ischiadicum: 16 jaar (fusie: 20-25 jaar) Synchondrosis ischiopubica (fusie: 4-12 jaar) Botkern symphysis pubica: 12 jaar (fusie: 25 jaar)
Femurkopepifyse: 2-8 maanden (fusie 14-19 jaar) Trochanter major: 27-54 maanden (fusie: 14-19 jaar) Trochanter minor: 9-13 jaar (fusie: 16 jaar)
. Figuur 1 Apofysen van het bekken en proximale femur.
Literatuur 1. 2. 3.
Hensinger RN. Standards in pediatric orthopedics. New York: Raven Press, 1986. Schmidt H, Freyschmidt J. Borderlands of normal and early pathological findings in skeletal radiography. Kohler/Zimmer. Fourth edition. New York: Thieme Medical Publishers Inc, 1993. Lovell and Winter’s ‘Pediatric orthopaedics’ 5e editie, Volume II. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2001.
117
Bijlage II Femoroacetabulair impingement: klinische testen
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
118
Bijlage II • Femoroacetabulair impingement: klinische testen
FADIR-testa (anterieure impingementtest voor de heup) De FADIR-test is een test voor het aantonen van femoroacetabulair impingement.
. Figuur 2 De FADIR-test.
kUitvoering k
Met de patiënt in ruglig beweegt de onderzoeker passief de heup vanuit 90° flexie naar maximale adductie en endorotatie, waardoor abutment optreedt van de femurhals tegen de anterosuperieure rand van het acetabulum. De test is positief als herkenbare lies- en/of heuppijn geprovoceerd wordt.
FABER-testb Bij femoroacetabulair impingement is de FABER-test gewoonlijk positief. kUitvoering k
Met de patiënt in ruglig beweegt de onderzoeker de aangedane heup in flexie, abductie en exorotatie. De therapeut fixeert de contralaterale spina iliaca anterior superior (SIAS) zodat de lumbale wervelkolom in een neutrale positie blijft. De voet van het aangedane been wordt op de contralaterale knie gelegd; hierbij maken de benen een ‘4-teken’. De knie van de aangedane heup wordt naar beneden richting behandelbank gebracht, waarbij de onderzoeker lichte overdruk op de knie van de patiënt geeft. a b
FADIR staat voor Flexion, ADduction en Internal Rotation. FABER staat voor Flexion, ABduction en External Rotation. De FABER-test wordt ook wel Patrick’s test genoemd.
Postero-inferieure impingementtest
. Figuur 3 De FABER-test.
De test is positief als herkenbare lies- en/of heuppijn geprovoceerd wordt of als de afstand van de knie van de aangedane heup tot de behandelbank groter is in vergelijking met de andere knie, dus bij een verminderde exorotatie.
Postero-inferieure impingementtest Bij posterieur femoroacetabulair impingement ten gevolge van een pincer-acetabulum is de postero-inferieure impingementtest gewoonlijk positief.
. Figuur 4 De postero-inferieure impingementtest.
119
120
Bijlage II • Femoroacetabulair impingement: klinische testen
kUitvoering k
Met de patiënt in ruglig op de rand van de bank beweegt de onderzoeker de aangedane heup passief in extensie en exorotatie. De test is positief als herkenbare pijn wordt geprovoceerd aan de achterzijde van het heupgewricht.
121
Bijlage III Klinische testen van de sacro-iliacale gewrichten
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
122
Bijlage III • Klinische testen van de sacro-iliacale gewrichten
De volgende klinische testen kunnen worden gebruikt bij verdenking op sacro-iliacale pathologie.1,2 Hoe meer testen positief zijn, des te waarschijnlijker wordt het dat sprake is van sacro-iliacale pathologie.
high thrust-test ofwel PPPP (posterior pelvic pain T provocation)
. Figuur 5 Thigh thrust-test (PPPP).
kUitgangshouding k
Patiënt ligt in ruglig op de behandelbank met aan de aangedane zijde de heup 90° gebogen. De knie is geflecteerd. Het femur is licht geadduceerd. kUitvoering k
De behandelaar geeft vervolgens axiale druk op de knie in de richting van de heup. Als pijn wordt aangegeven aan de achterzijde van het bekken, dan is de test positief. Hiermee worden de dorsale sacro-iliacale ligamenten getest. Het bekken schuift hierbij van anterior naar posterior ten opzichte van het sacrum. De test is positief als herkenbare pijn geprovoceerd wordt.
FABER-test ofwel Patrick’s sign
FABER-testa ofwel Patrick’s sign
. Figuur 6 FABER-test.
kUitgangshouding k
Met de patiënt in ruglig beweegt de onderzoeker de aangedane heup in flexie, abductie en exorotatie. kUitvoering k
De onderzoeker fixeert de contralaterale spina iliaca anterior superior (SIAS) zodat de lumbale wervelkolom in een neutrale positie blijft. De voet van het aangedane been wordt op de contralaterale knie gelegd; hierbij maken de benen een ‘4-teken’. De knie van de aangedane heup wordt naar beneden richting behandelbank gebracht, waarbij de onderzoeker lichte overdruk op de knie van de patiënt geeft. De test is positief als de herkenbare pijn geprovoceerd wordt.
a
FABER staat voor Flexion, ABduction en External Rotation. De FABER-test wordt ook wel Patrick’s test genoemd.
123
124
Bijlage III • Klinische testen van de sacro-iliacale gewrichten
Gaenslen’s test ofwel pelvic torsion test
. Figuur 7 Gaenslen’s test (pelvic torsion test).
kUitgangshouding k
Patiënt ligt in ruglig met het te onderzoeken been aan de rand van de bank. kUitvoering k
De onderzoeker brengt de beide knieën naar de borst, fixeert het been aan de nietaangedane zijde en brengt vervolgens het te onderzoeken been langzaam naar volledige extensie. De onderzoeker geeft vervolgens lichte overdruk in extensierichting. De test is positief als herkenbare pijn geprovoceerd wordt.
Modified Trendelenburg’s test kUitgangshouding k
Stand. kUitvoering k
De patiënt brengt het niet-aangedane been in 90° heup- en knieflexie. Patiënt staat hierbij op één been. Om het evenwicht te bewaren kan de patiënt, zo nodig, met één hand iets losjes vasthouden. Als de bekkenhelft aan de niet-aangedane zijde naar beneden beweegt (pijl), wordt de test als positief beschouwd.
Active straight leg raise-test
. Figuur 8 Modified Trendelenburg’s test.
Active straight leg raise-test Dit is de belangrijkste functionele test om stabiliteitsproblemen, zoals bij zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn, aan te tonen of uit te sluiten. kUitgangshouding k
De patiënt ligt in ruglig met de benen 20 cm uit elkaar. kUitvoering k
De patiënt wordt gevraagd afwisselend de benen 20 cm omhoog te tillen met de knie gestrekt.
125
126
Bijlage III • Klinische testen van de sacro-iliacale gewrichten
. Figuur 9 Active straight leg raise-test.
Heffen van het been gaat aan de aangedane zijde moeilijker dan aan de gezonde zijde en soms is het zelfs onmogelijk. Dit lukt vervolgens wel als men de beide bekkenhelften tegen elkaar aan drukt; dit kan manueel of door middel van een bekkengordel. Deze testmethode is een betrouwbaar hulpmiddel voor het diagnosticeren van functionele stabiliteitsproblemen van het bekken.3,4
Distraction-test2
. Figuur 10 Distraction-test.
Distraction-test
. Figuur 11 Distraction-test, alternatieve uitvoering.
kUitgangshouding k
Ruglig op de onderzoeksbank. kUitvoering k
De onderzoeker geeft manueel een posterieur gerichte druk op de spina iliaca anterior superior beiderzijds. Dit gebeurt met de armen niet gekruist.2 Deze druk wordt vijf seconden aangehouden en vervolgens wordt kort overdruk gegeven. Alternatieve uitvoering: met gekruiste armen wordt druk gegeven op de beide spinae naar posterolateraal. Vooral bij tengere personen is deze uitvoering goed mogelijk. Het doel is om distractie van de voorzijde van de sacro-iliacale gewrichten te verkrijgen. De test is positief als herkenbare pijn wordt geprovoceerd.
127
128
Bijlage III • Klinische testen van de sacro-iliacale gewrichten
Hakvaltest
. Figuur 12 Hakvaltest.
kUitgangshouding k
Stand. kUitvoering k
De patiënt gaat op de tenen staan en brengt vervolgens het lichaam boven het been van de aangedane zijde. Vervolgens ‘valt’ de patiënt op de hiel waarbij de aangedane zijde de grootste kracht te verduren krijgt. De test is positief als herkenbare pijn optreedt.
Literatuur
Palpatietest
. Figuur 13 Palpatietest.
Drukpijn op de dorsale sacro-iliacale ligamenten (zie . figuur 13) komt vaak voor bij sacro-iliacale gewrichtspijn. Deze ligamenten bevinden zich caudaal van de spina iliaca posterior superior. Drukpijn op de symfysis pubis kan eveneens wijzen op sacro-iliacale pathologie. Literatuur 1.
Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819. Epub 2008 Feb 8. 2. Laslett M. Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint. J Man Manip Ther. 2008;16(3):142-52. 3. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Stam HJ, Ginai AZ. The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. Eur Spine J. 1999;8(6):468-74. 4. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Koes BW, Stam HJ. Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine. 2001;26(10):1167-71.
129
131
Bijlage IV Oefentherapie bij postpartum bekkenpijn
Dezelfde oefeningen kunnen ook goed worden toegepast bij chronische lage rugklachten, vooral als deze mede het gevolg zijn van functionele instabiliteit van de lumbale wervelkolom. K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
132
Bijlage IV • Oefentherapie bij postpartum bekkenpijn
Patiënten met aanhoudende bekkenpijn na de bevalling hebben een individueel aangepast oefenprogramma nodig. Het is aan de fysiotherapeut/kinesitherapeut om in samenspraak met de patiënt te bepalen wat haalbaar is en wat niet. De navolgende oefeningen zijn bedoeld als voorbeelden en zijn bijna altijd ook thuis uit te voeren. De in deze bijlage getoonde pulley-oefeningen kunnen eventueel ook worden uitgevoerd met behulp van een elastische band met deuranker (. figuur 14a). Het deuranker kan gemakkelijk worden bevestigd op verschillende hoogtes (. figuur 14b en . figuur 15).
. Figuur 14 a. De pulley-oefeningen kunnen worden uitgevoerd met behulp van een elastische band met deuranker. b. Bevestiging van de elastische band met deuranker ter hoogte van de klink.
. Figuur 15 Bevestiging van de elastische band met deuranker ter hoogte van de bovenkant van de deur. De band kan op dezelfde manier ook onder de deur worden bevestigd.
Lokale en globale spieren
133
Lokale en globale spieren Eerst dient de patiënt te leren om de diepe stabiliserende spieren aan te spannen. De belangrijkste hierbij is de m. transversus abdominis ofwel de dwarse buikspieren. De aanspanning hoeft niet krachtig te gebeuren; het aanspannen is namelijk niet bedoeld als spierversterkende oefening, maar om controle te krijgen over de spier. Zodra de patiënt bewust hiertoe in staat is, dan kunnen de meer oppervlakkig gelegen ‘globale’ spieren worden getraind.
Aanspannen van de m. transversus abdominis kUitgangshouding k
Ruglig, kruiphouding, stand, zit enzovoorts. kUitvoering k in ruglig
De patiënt palpeert met een vinger de buik, iets mediaal van de spina iliaca anterior superior. Vervolgens krijgt de patiënt instructie om de onderbuik in te trekken. Dit hoeft niet krachtig te gebeuren. De navel wordt hierbij iets naar binnen en naar boven gebracht. De ‘stemspleet’ achter in de mond moet open blijven. De patiënt mag dus niet persen en moet rustig kunnen praten tijdens het aanspannen. Vervolgens wordt de oefening in andere houdingen toegepast. De patiënt moet zich aanleren om ook in het dagelijks leven de dwarse buikspieren regelmatig aan te spannen, in het bijzonder tijdens pijnlijke activiteiten zoals het starten van een beweging of bij het veranderen van houding.
. Figuur 16 a. Dwarse buikspieren zijn ontspannen. b. Dwarse buikspieren aangespannen. De patiënt palpeert de spieren iets mediaal van de spina iliaca anterior superior.
. Figuur 17 a. Dwarse buikspieren zijn ontspannen. b. Dwarse buikspieren zijn aangespannen. NB: het aanspannen hoeft niet krachtig te gebeuren. Het contourverschil is nauwelijks zichtbaar.
134
Bijlage IV • Oefentherapie bij postpartum bekkenpijn
. Figuur 18 a. Dwarse buikspieren ontspannen. b. Dwarse buikspieren aangespannen. Een gering contourverschil is zichtbaar.
Training van globale musculatuur Zodra de dwarse buikspieren door de patiënt goed kunnen worden aangespannen, volgt een oefenprogramma voor de globale musculatuur. De oefeningen worden gedaan onder cocontractie van de lokale musculatuur.
Dosering De dosering wordt zodanig gekozen dat maximaal slechts geringe pijn wordt gevoeld. De globale spieren worden eerst licht belast getraind met veel herhalingen, daarna steeds hoger belast met minder herhalingen (bijvoorbeeld 3 à 4 series van 10 à 15 herhalingen). De dosering verschilt per patiënt.
Training van globale musculatuur
135
Welke spieren? Bij voorkeur worden diagonaal verlopende spieren van de romp getraind omdat deze voor krachtsluiting van de sacro-iliacale gewrichten zorg dragen. Bij iedere patiënt wordt bekeken welke oefening geschikt is en welke dosering de patiënt aankan.
Duur en frequentie De duur en frequentie van de oefensessies worden individueel bepaald. Als sprake is van veel pijn, dan zal men minder intensief en minder lang achter elkaar trainen. Om dan toch enig effect te bereiken, is een relatief hoge frequentie van één of twee keer per dag oefenen nodig. Het doel is om uiteindelijk forse inspanningen te kunnen leveren tijdens het oefenen, bijvoorbeeld in een fitnessruimte. Drie keer per week intensief oefenen gedurende een uur is dan een goede richtlijn.1 Van iedere oefening worden drie series van 10 à 15 herhalingen uitgevoerd. Bekkenpijn tijdens of na het oefenen is een indicatie dat de dosering te zwaar was; spierpijn wordt juist beschouwd als een positief gewenst effect. Het is belangrijk patiënten hierop te wijzen.1 Aangezien het tijd kost om het lichaam zich te laten aanpassen aan zwaardere belastingen, duurt een oefenprogramma minimaal vier maanden. Om de opgebouwde kracht en belastbaarheid te onderhouden, verdient het aanbeveling om daarna minimaal één keer per week te blijven oefenen.2 Bij iedere oefening die hierna wordt besproken, wordt de patiënt eerst door de behandelaar in de juiste stabiele houding ‘gezet’. Voor en tijdens iedere krachtsinspanning moet de patiënt de dwarse buikspieren aanspannen. De patiënt moet dit steeds heel bewust doen, ook tijdens het oefenen thuis. Het kunnen aanspannen van diepe lokale musculatuur betekent namelijk niet dat deze musculatuur automatisch contraheert tijdens krachtsinspanning bij het oefenen.2
. Figuur 19 a. Zijwaarts over een lijn stappen. Kleine passen → grote passen. Langzaam → snel. b. Zijwaartse uitvalspassen (lunges), beginpositie. c. Zijwaartse uitvalspas, eindpositie. Kleine passen → grote passen.
136
Bijlage IV • Oefentherapie bij postpartum bekkenpijn
. Figuur 20 a. Kleine voorwaartse uitvalspassen (lunges). b. Grote voorwaartse uitvalspassen (lunges). c. Voor-achterwaartse op- en afstapoefening met gebruikmaking van een steps-bankje of een eerste traptrede. Lage steps-bank → hoge steps-bank. Langzame uitvoering → snelle uitvoering.
. Figuur 21 a. Zijwaartse op- en afstapoefening met gebruikmaking van een steps-bankje of een eerste traptrede. Lage steps-bank → hoge steps-bank. Langzame uitvoering → snelle uitvoering. b. Stand op een steps-bankje. Zijwaarts met één voet de grond aantikken en terug. Lage steps-bank → hoge steps-bank. Langzame uitvoering → snelle uitvoering. c. Balanstraining op één been met gebruikmaking van een bal.
Training van globale musculatuur
137
. Figuur 22 a. Kruiphouding: armen afwisselend optillen. b. Kruiphouding: benen afwisselend optillen.
. Figuur 23 a. Kruiphouding: een arm en een been optillen. b. Ruglig: knieën optrekken en het bekken optillen van de grond.
. Figuur 24 a. Ruglig met de knieën opgetrokken. Diagonale halve sit-ups. b. Zijdelingse ligsteun op onderarm en knie.
138
Bijlage IV • Oefentherapie bij postpartum bekkenpijn
. Figuur 25 a. Zijdelingse ligsteun op onderarm en voet. b. Buiklingse ligsteun op onderarmen en knieën of voeten (zwaarder).
. Figuur 26 a. Statische oefening voor vooral schuin verlopende rompspieren (en schouderspieren) met pulley: exorotatie-abductie van de schouder. b. Statische oefening voor rompspieren (en schouderspieren) met pulley: endorotatieadductie van de schouder.
. Figuur 27 a. Dynamische oefening voor rompspieren (en schouderspieren) met pulley: rotatie van de romp met gestrekte armen. Beginpositie. b. Dynamische oefening voor rompspieren (en schouderspieren) met pulley: rotatie van de romp met gestrekte armen. Eindpositie.
Training van globale musculatuur
139
. Figuur 28 a. Dynamische oefening voor rompspieren (en schouderspieren) met pulley: rotatie en flexie van de romp met gestrekte armen. Beginpositie. b. Dynamische oefening voor rompspieren (en schouderspieren) met pulley: rotatie en flexie van de romp met gestrekte armen. Eindpositie.
. Figuur 29 a. Dynamische oefening voor rompspieren (en schouderspieren) met pulley: rotatie en extensie van de romp met gestrekte armen. Beginpositie. b. Dynamische oefening voor romp en bekken met pulley: rotatie en extensie van de romp met gestrekte armen. Eindpositie.
140
Bijlage IV • Oefentherapie bij postpartum bekkenpijn
. Figuur 30 a. Statische oefening voor rompspieren (en schouderspieren). Met één hand de pulley recht naar achteren trekken. b. Statische oefening voor rompspieren (en schouderspieren), staand op één been. Met één hand de pulley recht naar achteren trekken.
. Figuur 31 a. Dynamische oefening voor rompspieren (en schouderspieren) met pulley, staand op één been: rotatie van de romp met gestrekte armen. b. Meer nadruk op de buikspieren. Met één hand de pulley naar voren brengen. Beginpositie.
Training van globale musculatuur
141
. Figuur 32 a. Met één hand de pulley naar voren brengen. Eindpositie. b. Functionele krachttraining: opstaan uit een stoel en gaan zitten zonder de handen te gebruiken.
. Figuur 33 a. Squats. Lichte dumbells → zware dumbells. b. Functionele oefening: het oprapen van voorwerpen van de grond met twee handen.
. Figuur 34 Functionele oefening: het oprapen van voorwerpen van de grond met één hand.
142
Bijlage IV • Oefentherapie bij postpartum bekkenpijn
Als voorgaande oefeningen zonder problemen kunnen worden uitgevoerd en de patiënt wil graag sporten, dan wordt sportspecifieke training aangeraden met daarin ook plyometrische oefeningen zoals touwtjespringen en dergelijke.a Uiteraard wordt de patiënt ook aangeraden veelvuldig te wandelen, fietsen en eventueel te joggen als de pijn dit toelaat. Literatuur 1. 2.
a
Stuge B, Holm I, Vøllestad N. To treat or not to treat postpartum pelvic girdle pain with stabilizing exercises? Man Ther. 2006 Nov;11(4):337-43. Gutke A, Sjödahl J, Oberg B. Specific muscle stabilizing as home exercises for persistent pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized, controlled clinical trial. J Rehabil Med. 2010 Nov;42(10):929-35.
Uitgebreide informatie over plyometrie en een schema van concrete plyometrische oefeningen zijn te vinden in een eerder verschenen boek van ‘Orthopedische Casuïstiek’: Onderzoek en behandeling van sportblessures van de onderste extremiteit.
143
Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische casuïstiek
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
144
Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische casuïstiek
Soms wordt in het boek verwezen naar eerder verschenen patiëntencasuïstiek. Deze casuïstiek staat in de online vakbibliotheek van Bohn Stafleu van Loghum en is via internet te raadplegen door abonnees van Orthopedische Casuïstiek. Nadere informatie hierover is te vinden op de website van: 55 de uitgever: 7 www.bsl.nl 55 de redactie van Orthopedische Casuïstiek: 7 www.orthopedischecasuistiek.nl
In dezelfde serie verschenen De kwetsbaarheid van het jeugdige skelet: onderste extremiteit ISBN 9789031344093 Onderzoek en behandeling van lage rugklachten ISBN 9789031342457 Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen; tendinose ISBN 9789031347636 Onderzoek en behandeling van de hand; het polsgewricht ISBN 9789031348767 Onderzoek en behandeling van de schouder ISBN 9789031350339 Onderzoek en behandeling van de heup ISBN 9789031351152 Onderzoek en behandeling van spieraandoeningen en kuitpijn ISBN 9789031352043 Onderzoek en behandeling van de knie ISBN 9789031352050 Onderzoek en behandeling van artrose en artritis ISBN 9789031362301 Valkuilen in de orthopedische diagnostiek ISBN 9789031374755 Onderzoek en behandeling van de voet ISBN 9789031375837 Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers ISBN 9789031380787 Onderzoek en behandeling van anterieure kniepijn ISBN 9789031385867
In dezelfde serie verschenen
Onderzoek en behandeling van elleboog en onderarm ISBN 9789031388486 Onderzoek en behandeling van de nek ISBN 9789031390229 Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen ISBN 9789031391882 Onderzoek en behandeling van sportblessures van de onderste extremiteit. ISBN 9789031391905
145
147
Register
K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van het bekken, DOI 10.1007/978-90-368-0356-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
148
Register
A
a. iliaca communis 47, 49, 53 a. iliaca externa 53 abutment 3 acetabulum 2, 3 active straight leg raise-test 68, 77, 125 afknikking 49 –– van de arteria iliaca communis 48 anterosuperieur impingement 23 anteversiehoek 2 aorta 49 apofyse 94, 105 apofysitis 104 artro-MRI 14 atherosclerose 53, 63 avulsiefractuur 103 –– van de spina iliaca anterior inferior 100
B
Bechterew, ziekte van 88 bekkenband 68, 78 bekkenbodem 10 bekkenbodemspieren 9 bekkeninstabiliteit 76 bekkenpijn 72 biologicals 89 botbrug 6
C
cam 14, 41 cam impingement 22 claudicatio 47 coccygodynie 5 contranutatie 7, 8 contrecoup-laesie 24 corticosteroïden 88 coxa recta 41, 42 C-sign 25 CT-angiografie 57
D
delaminatie 16 deuranker 132 distraction-test 126 DIV 75
DMARD 88, 90 doppler imaging of vibrations (DIV) 75 dorsale ligamenten 74 dotteren 58 dwarse buikspieren 133
hernia inguinalis 108, 110 herniografie 110 heupadductor 77 heupextensor 40 heupgewricht 7 hyaluronzuur 17
E
I
echodoppler 57 elastische band 132 endarteriëctomie 58 endofibrose 53 enkel-armindex 48 epifysiolyse 43 evolutie 39
icepicking 16, 18 iliacale arteriën 52, 53 incisura acetabuli 2 incontinentieklachten 10 inflare 7 infliximab 90 intima 53
F
J
FABER 118, 123 FABER-test 27, 77 facies auricularis 5 FADIR 118 FADIR-test 14, 27, 34 FAI 14, 22 FAI zonder cam of pincer 28 femoroacetabulair cam impingement 16 femoroacetabulair impingement 3, 21, 113, 117 femoroacetabulair impingementsyndroom (FAI) 14, 22 femurhals 9, 40 fibromusculaire dysplasie 53 flexie-adductie-interne rotatie-test (FADIR) 14
G
Gaenslen’s test 124 geboortekanaal 40 globale musculatuur 134 globale spieren 79, 133 glucosamine 17 gluteus medius 40 grab sign 25
H
hakvaltest 77, 128 hernia femoralis 110
junctieletsel 18
K
klimmers 42 knik 47 knikken van de arterie 54 kraakbeenletsel 18 krachtsluiting 73, 74
L
labrum 4 labrum acetabulare 2 labrumletsel 36 labrumring 3 labrumscheur 18 langlaufers 52 laxiteit 74 liesbreuk 108, 109 lieskanaal 108 liespijn 107 lokale musculatuur 134 lokale spieren 79
M
m. coccygeus 9 m. iliopsoas 55 m. levator ani 9
149
Register
m. rectus femoris 94 m. sartorius 95 m. tensor fasciae latae 95 m. transversus abdominis 133 magnetische resonantie-angiogra fie 48, 49 McCarthy-test 14 mesh 109 methotrexaat 90 microfracture-techniek 17 mixed impingement 22 modified Trendelenburg’s test 77, 124 morfologie van het heupgewricht 40 morfotype 42 MRI 57
N
NSAID 88 nutatie 7, 8
O
os coccygis 4 os coxae 2 os sacrum 4 ossificatiecentra 113, 115 osteosarcoom 106 outflare 7
P
palpatietest 129 Patrick’s sign 77, 123 pelvic torsion test 124 pincer 22 pincer impingement 22 pincer-heup 35, 41 pistol grip deformity 22, 25 pistol grip-heup 41 pistoolgreepdeformiteit 22 plyometrische oefeningen 142 posterior pelvic pain provocation (PPPP) 122 posterior pelvic pain provocationtest 77 postero-inferieur impingement 23, 24 postero-inferieure impingementtest 27, 119 PPPP 77, 122
prednison 88 PTA (percutane transluminale angioplastiek) 58 pulley-oefeningen 132
W
R
Z
Remicade 90 renners 42 rennersheup 43
S
sacrococcygeale gewrichten 5 sacro-iliacaal gewricht 6, 7, 40, 72 sacrum 40 schaatsers 52 scrotum 108 shaven 18 skeeleraars 52 souffle 47 spina iliaca anterior inferior 94, 95, 100, 104 spina iliaca anterior superior 100 spondylitis ankylopoetica 88 staartbeentje 4 stenose 64 symfyse 4 symphysis pubica 8, 9 synostose 2
T
tangheup 35 thigh thrust-test 77, 122 Thomastest 91 TNF-alfablokkers 89 torsie 7 trochanter minor 100
V
vasculaire insufficiëntie van iliacale arteriën 51 vasculaire reconstructie 58 vena iliaca externa 110 vernauwing van de arteria iliaca communis 63 viscosupplementatie 17
A–Z
wielrennen 45 wielrenners 52
ZGBP (zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn) 72 ziekte van Bechterew 88 zwangerschap 65 zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn 71, 75 zwemmers 42