Onderzoek en behandeling van lage rugklachten 978-90-313-4245-7, 978-90-313-6972-0 [PDF]

Zitiervorschau

ORTHOPEDISCHE

CASUÏSTIEK

REDACTIE: Koos van Nugteren Dos Winkel MET

BIJDRAGEN VAN:

Bart Conix Robert Hes

Onderzoek en behandeling van lage rugklachten

Bohn Stafleu van Loghum

Onderzoek en behandeling van lage rugklachten

Orthopedische casuı¨stiek

Onderzoek en behandeling van lage rugklachten Redactie: Koos van Nugteren Dos Winkel Met bijdragen van: Bart Conix Robert Hes

Bohn Stafleu van Loghum Houten, 2006

# 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j8 het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 90 313 4245 9 NUR 894 Ontwerp binnenwerk: TEFF, Matthias Noordzij, Hurwenen Ontwerp omslag: A-graphics, Anita Amptmeijer, Apeldoorn

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten Voor Belgie¨: Standaard Informatieve Uitgaven Belgie¨lei 147a 2018 Antwerpen www.bsl.oc.nl

Inhoud

Voorwoord

xi

Lijst van auteurs

xii

Inleiding Koos van Nugteren Oorzaken van lage rugpijn Dilemma bij toepassing van richtlijnen Oorzaken van aspecifieke rugpijn Rol van de discus bij lumbago Intradiscale injecties Conclusie Literatuur 1

1a

Acute lumbago bij een toen 26-jarige man die leidde tot chronische rugklachten: een follow-up van 22 jaar Koos van Nugteren

1

1 2 5 5 7 11 13

15

Inspectie Palpatie Functieonderzoek Palpatie Therapie Literatuur

19 20 20 20 22 35

Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom Koos van Nugteren

37

Inleiding

37

vi

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Biomechanica van de discus Pathogenese van discusdegeneratie Predisponerende factoren bij het ontstaan van discusdegeneratie Therapie Toekomstige ontwikkelingen Literatuur 2

Plotselinge verergering van rugklachten en uitstralende pijn in het linkerbeen bij een 34-jarige man met zittend werk Koos van Nugteren Inspectie Functieonderzoek Palpatie Therapie Literatuur

3

3a

4

Een 47-jarige vrouw met hevige lumbale rugpijn uitstralend in beide benen die in lig niet verdwijnt Koos van Nugteren

41 42 51 53 58 58

63

63 64 64 68 69

71

Inspectie Functieonderzoek Palpatie Therapie Functieonderzoek

71 71 72 74 76

Addendum: lumbale wervelkolom en de waarde van beeldvorming bij discogene aandoeningen Koos van Nugteren en Dos Winkel

79

Inleiding Kliniek en beeldvorming Discussiepunten Conclusie Literatuur

79 83 84 86 87

Toenemende pijnklachten in beide benen tijdens het lopen bij een 55-jarige man die vier jaar eerder een bypassoperatie onderging Koos van Nugteren Inspectie

89

89

Inhoud

4a

vii

Palpatie Functieonderzoek Therapie

90 90 91

Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom Koos van Nugteren

93

Inleiding Etiologie Symptomatologie Therapie Conclusie Literatuur 5

Neurologische verschijnselen in de benen bij een 53-jarige man die al tweemaal aan zijn rug was geopereerd Koos van Nugteren Inspectie Functieonderzoek Palpatie Therapie

5a

Addendum: differentiaaldiagnostiek bij het detecteren van degeneratieve veranderingen van de lumbale wervelkolom Koos van Nugteren Inleiding Interpretatie Differentiaaldiagnostiek

6

Rugklachten met uitstralende pijn en krachtsverlies in het rechterbeen bij een 72-jarige vrouw die in het verleden een spondylodeseoperatie had ondergaan Koos van Nugteren Inspectie Functieonderzoek Palpatie Therapie Conclusie Literatuur

93 93 99 102 105 106

109

110 110 110 111

115

115 116 117

119

120 120 120 121 124 125

viii

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

7

7a

8

8a

Een 75-jarige man met in enkele dagen ontstane pijn in het rechterbeen Koos van Nugteren

127

Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek Specifieke palpatie Therapie

127 127 127 128 129

Addendum: roken en lage rugpijn Koos van Nugteren

131

Inleiding Atherosclerose Literatuur

131 131 132

Progressieve rugklachten bij een 34-jarige vrouw die acht maanden eerder een microdiscectomie L4-L5 onderging Bart Conix en Robert Hes

135

Inspectie Palpatie Functieonderzoek Therapie

136 136 136 141

Addendum: mechanische rugpijn en een discusprothese als mogelijke oplossing Bart Conix en Robert Hes

143

Geschiedenis Indicaties en contra-indicaties Operatieprocedure en revalidatie Resultaten Conclusie Literatuur

143 144 145 146 147 147

Bijlagen Bijlage I Bijlage II Bijlage III Bijlage IVa Bijlage IVb

Stabiliserende oefeningen voor de rug Loop- en zwemschema voor patie¨nten met chronische rugklachten Delordoserende houdingen Lumbale en sacrale dermatomen Globale verdeling van lumbale en sacrale dermatomen en myotomen

149 157 161 163 165

Inhoud

Bijlage IVc Bijlage V Bijlage VI

ix

Myotomen van de onderste extremiteit Vormen van discusletsel Kanaalstenose en stenose foramen intervertebrale

Register van beschreven aandoeningen

167 170 172 173

Voorwoord

Ondanks het feit dat rugpijn een van de meest frequent voorkomende klachten is voor consultatie bij de huisarts, fysiotherapeut/kinesitherapeut, orthopeed of neurochirurg blijft het een ‘aandoening’ waarbij nog veel vraagtekens kunnen worden gezet. Zowel in diagnostisch als therapeutisch opzicht bestaan er nog veel onduidelijkheden. Iedereen die beroepshalve met rugklachten te maken heeft, tracht zijn bijdrage te leveren, vaak met de beste bedoelingen maar helaas lang niet altijd met goede resultaten. Ook de medische industrie speelt een rol bij de toenemende vraag naar effectieve behandeling van rugklachten, aangezien de maatschappelijke kosten hoog oplopen: enerzijds door de veelvuldige behandelingen en anderzijds door het ziekteverzuim op het werk. In hoofdstuk 8 wordt een van de actuele nieuwe behandelingsvormen uitvoerig besproken. Deze techniek, de discusprothese, belooft veel, maar follow-up naar de resultaten op langere termijn zal moeten aantonen of men hiermee een goede weg heeft ingeslagen. Een ding staat vast: de vele vraagtekens in de diagnostiek en behandeling van lage rugklachten maken duidelijk dat deze pathologie geen zaak is van e´e´n zorgverstrekker alleen. Multidisciplinaire samenwerking tussen artsen, fysiotherapeuten/kinesitherapeuten, psychologen, die¨tisten en ergotherapeuten zal de effectiviteit en daarmee de kans op betere resultaten van de behandelingsstrategiee¨n zeker vergroten en daar zullen niet alleen rugpatie¨nten maar ook de gehele samenleving baat bij hebben. Bart Conix, orthopedisch chirurg, Spine team- AZ Middelheim Antwerpen Robert Hes, neurochirurg, Spine team- AZ Middelheim Antwerpen

Lijst van auteurs

Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut. Oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was. Dr. Bart Conix, orthopedisch chirurg. Specialisatie wervelkolom; verbonden aan het AZ Middelheim te Antwerpen. Robert Hes, neurochirurg. Specialisatie wervelkolom; verbonden aan het AZ Middelheim te Antwerpen. Koos van Nugteren. Fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen. Specialisatie: Orthopedische aandoeningen.

Inleiding Koos van Nugteren

Oorzaken van lage rugpijn Lage rugpijn (lumbago) komt veel voor, vooral bij personen in de leeftijdscategorie van 35 tot 55 jaar: de aandoening gaat dan ook gepaard met hoge maatschappelijke kosten als gevolg van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Wereldwijd wordt daarom uitgebreid onderzoek gedaan naar de oorzaken en optimale behandelvormen bij patie¨nten met lage rugklachten. Een probleem hierbij is dat de term ‘lumbago’ e´e´n enkel symptoom (rugpijn) beschrijft en niet een diagnose omvat die duidelijk maakt wat er precies aan de hand is. Allerlei mogelijke oorzaken worden in de literatuur beschreven voor het symptoom ‘lumbago’: Lage rugpijn wordt in een aantal gevallen veroorzaakt door pathologie die goed gedocumenteerd is en door beeldvorming wordt ondersteund. Het betreft hier dus ‘bewezen’ pathologie: de zogenaamde specifieke lage rugklachten. Voor patie¨nten met specifieke lage rugklachten zijn per subgroep therapeutische mogelijkheden beschikbaar die goed onderzocht en gedocumenteerd zijn. Zo zal bijvoorbeeld een patie¨nt met wervelkolommetastasen een essentieel andere therapie krijgen dan een patie¨nt met hernia nuclei pulposi, de meest voorkomende oorzaak van specifieke lage rugpijn.

Specifieke oorzaken

In de meeste gevallen is de exacte oorzaak van lage rugpijn onbekend: men spreekt dan van aspecifieke lage rugklachten. De symptomen van aspecifieke lumbago, bijvoorbeeld het type rugpijn, de ontstaanswijze en de exacte lokalisatie kunnen per patie¨nt sterk verschillen. Men dient zich dan ook te realiseren dat aspecifieke lage rugpijn het gevolg zal blijken te zijn van verschillende vormen van pathologie (zie fig. 0-1). Voor deze subgroepen van pathologie bestaat echter nog geen ‘bewijzende’ diagnostiek. De veelvoud aan oorzaken (subgroepen) maakt het onmogelijk een algemeen geldend ‘standaard’-therapeutisch programma te ontwikkelen dat geschikt is voor alle patie¨nten met aspecifieke lage rugpijn. Een dergelijk programma zal nooit voor iedere individuele patie¨nt het optimale resultaat geven. Toch is er, bij gebrek aan beter, uitgebreid epidemiologisch onderzoek uitgevoerd naar de ‘gemiddeld’ beste behandelstrategie voor patie¨nten met aspecifieke lage rugklachten. Allerlei goed onderbouwde

Aspecifieke oorzaken

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_1, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

2

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

hernia nuclei pulposi

wervelinzakking bij osteoporose

wervelkolommetastase

spondylolisthesis

ziekte van Bechterew

andere oorzaken

specifieke lage rugpijn

specifiek 10%

90% aspecifiek

aspecifieke lage rugpijn

intern discusletsel?

discusprotrusie?

ligamentletsel?

spierscheur?

facetgewricht?

andere oorzaken?

Figuur 0-1 In veel gevallen kan de oorzaak van het symptoom ‘lage rugpijn’ niet met 100% zekerheid worden vastgesteld. Men spreekt in dat geval van aspecifieke rugklachten. Aspecifieke rugpijn kan talloze oorzaken hebben (zie de groene balk). Deze veelvoud aan oorzaken (subgroepen) maakt het onmogelijk een perfect ‘standaard’-therapeutisch programma te ontwikkelen dat voor alle patie¨nten met aspecifieke lage rugpijn geschikt is.

publicaties zijn met elkaar vergeleken, duizenden gegevens zijn statistisch verwerkt en in kaart gebracht met de bedoeling de beste ‘therapie’ te vinden voor ‘het symptoom’ lage rugpijn. Deze aanpak heeft in diverse landen geleid tot behandelprotocollen voor patie¨nten met aspecifieke lage rugklachten. Een goede en dus werkzame therapie voor de individuele patie¨nt heeft dit helaas nog niet opgeleverd.

Dilemma bij toepassing van richtlijnen In de richtlijnen voor aspecifieke lage rugpijn wordt onderscheid gemaakt tussen acute lumbago (gedefinieerd als rugpijn die minder dan zes weken bestaat), subacute lage rugpijn (zes weken tot drie maanden) en chronische lage rugpijn (meer dan drie maanden). Verder wordt er in de richtlijnen onderscheid gemaakt tussen patie¨nten met of zonder psychosociale bijkomende problematiek.

Inleiding

Aangezien de onderliggende pathologie bij aspecifieke lage rugpijn per definitie niet duidelijk is, wordt bij het zoeken naar de optimale therapie geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende verschijningsvormen van lage rugpijn. Eenzelfde richtlijn (die voor acute lumbago) bijvoorbeeld geldt dus voor: – een patie¨nt die acuut door zijn rug is gegaan en nauwelijks meer kan staan. Patie¨nt voelt geen pijnuitstraling in een been; – een patie¨nt die een zeurende pijn in zijn rug krijgt nadat hij drie uur achter elkaar heeft moeten staan tijdens bijvoorbeeld een staande receptie; – een patie¨nt die in enkele dagen tijd forse rugpijn met een deviatie van de rug ontwikkelt, waarbij ook lichte uitstralende pijn in een bil en een been wordt gevoeld zonder dat daarbij sprake is van neurologische symptomen. Hoewel deze voorbeelden alle als een vorm van aspecifieke lage rugpijn worden beschouwd zal het duidelijk zijn dat er verschillende letsels/aandoeningen aan ten grondslag liggen. Daarom zal de optimale behandelvorm voor deze drie patie¨nten waarschijnlijk ook verschillend zijn. De richtlijn voor ‘acute lage rugklachten’ beschrijft echter een ‘eenheidstherapie’ die bij alle typen van aspecifieke lage rugpijn wordt toegepast. Hoewel deze richtlijnen gemiddeld het beste resultaat opleveren, zijn ze vermoedelijk niet de optimale behandelvorm voor de drie genoemde voorbeelden afzonderlijk. Toepassing van een standaardtherapie bij alle subgroepen van aspecifieke rugpijn laat dan ook een tamelijk teleurstellend resultaat zien: de beschreven resultaten zijn licht tot matig (zie kadertekst). Van een essentie¨le verbetering van de therapeutische mogelijkheden zal waarschijnlijk pas sprake zijn wanneer men in staat is ‘echt’ weefselspecifiek te achterhalen wat de exacte oorzaak is van een bepaalde, nu nog aspecifiek genoemde lage rugpijn. Daarna kan men de aandoening specifiek noemen en zo zal geleidelijk aan de grootte van de groep aspecifieke rugklachten afnemen.

Gerandomiseerd onderzoek door Engers (2004)1 naar de effecten van implementatie van de laatste ‘Standaard Lage Rugpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) toonde een vrij teleurstellend resultaat met betrekking tot de patie¨ntenuitkomsten: patie¨nten die door deze huisartsen werden behandeld bleken juist minder functioneel te zijn geweest en meer dagen arbeidsverzuim te hebben gehad dan de patie¨nten die door de andere groep (controlegroep) huisartsen waren behandeld. Bovendien gebruikten zij meer pijnstillers. Wel bleek op langere termijn (e´´en jaar) dat deze patie¨nten minder vaak behandeld waren door een fysio-, manueel-, of oefentherapeut. Onderzoek van Bekkering et al. (2005)2 wees uit dat Nederlandse fysiotherapeuten die tijdens twee bijeenkomsten ‘interactieve educatie’ kregen

3

4

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

met betrekking tot de richtlijn ‘lage rugpijn’ beter in staat waren de richtlijn uit te voeren dan fysiotherapeuten uit de controlegroep. Dat betekende in bepaalde gevallen een vermindering van het aantal behandelingen. Er werden echter geen verschillen gevonden tussen beide groepen op patie¨ntenuitkomsten.3 Ook een vergelijkend onderzoek van Steenstra (2004)4 naar de effecten van een ‘graded activity’ programma* (in richtlijnen aangeraden) bij 200 rugpatie¨nten die twee tot zes weken ziek thuis zaten, toonde een teleurstellend resultaat. Het ‘graded activity’ programma verlengde juist het ziekteverzuim met 28 dagen. Hoewel onderzoekers dit slechte resultaat wijten aan de voor de patie¨nt late aanvang van het trainingsprogramma maakt dit onderzoek duidelijk dat het nog niet zo vanzelfsprekend is dat toepassing van een standaardoefenprogramma een goed gemiddeld resultaat oplevert voor ‘de rugpatie¨nt’ met aspecifieke rugpijn. Men kan zich afvragen of een standaardprotocol, consequent toegepast op een heterogene groep rugpatie¨nten, duidelijk effectiever kan zijn dan de benadering van artsen of therapeuten die proberen differentiatie aan te brengen in de oorzaak van de desbetreffende rugklacht en hun therapeutische strategie daarop afstemmen.

Theorie en praktijk

Iedere (para)medicus heeft in de praktijk te maken met een enorm gevarieerd aanbod van patie¨nten en geen twee patie¨nten met lage rugklachten zullen dan ook hetzelfde zijn. Het aanbieden van een eenheidstherapie stuit daarom ook veel behandelaars tegen de borst. Nu is een richtlijn niet meer dan een richtlijn: variatie in de manier waarop individuele patie¨nten worden benaderd is dan ook zeker niet verkeerd. Inschatting van de (para)medicus over de exacte plaats, type en ernst van het letsel en ook inschatting van eventuele achterliggende psychosociale problematiek zullen een rol spelen bij de keuze van het behandelbeleid door de praktiserend medicus. Het ziet ernaar uit dat deze individuele benadering, waarbij rekening wordt gehouden met de beschreven richtlijn, tot betere resultaten leidt dan het uitsluitend standaard aanbieden van de eenheidsrichtlijn. Elke goede individuele benadering begint dus met een inschatting van de therapeut door welk mechanisme de persoonsgebonden rugpijn wordt veroorzaakt.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Graded Activity is een stapsgewijs opgebouwde training waarbij de opbouw niet afhankelijk is van de door de patie¨nt ervaren pijn.

Inleiding

5

Oorzaken van aspecifieke rugpijn De belangrijkste oorzaak van aspecifieke lage rugpijn is per definitie niet met absolute zekerheid te bepalen, maar het ziet ernaar uit dat een beginnende discusdegeneratie met secundair discusletsel een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van deze nu nog aspecifiek genoemde lage rugpijn. In de wetenschappelijke literatuur zijn hiervoor diverse aanwijzingen te vinden. Ook de bevinding dat rugpijn dikwijls samengaat met, of evolueert tot radiculair uitstralende pijn in het been wijst hierop. Zodra op een bepaald moment bij een rugpatie¨nt radiculaire pijn in een been ontstaat, diagnosticeert men de aandoening gewoonlijk als een discusprolaps (hernia nuclei pulposi): dit is de meest voorkomende ‘specifieke’ lage rugklacht waarvan met zekerheid bekend is dat ze wordt veroorzaakt door discusletsel. Zolang deze radiculair gedistribueerde pijn echter nog niet bestaat, beschouwt men de oorzaak nog als ‘onbekend’ en noemt men de aandoening aspecifiek. Het ligt voor de hand dat er voorafgaand aan uitstralende beenpijn ook al sprake is van discogene pathologie. Bij de toenemende kwaliteit van de beeldvorming zullen ook de diagnostische mogelijkheden verbeteren. Letsels kan men gemakkelijker op het spoor komen. Daardoor zal het aantal gevallen van ‘aspecifieke lage rugpijn’ afnemen en het aantal gevallen van ‘specifieke lage rugpijn’ toenemen. Een betere differentiatie tussen de verschillende vormen van pathologie zal uiteraard leiden tot een betere therapie op maat voor de individuele patie¨nt.

Rol van de discus bij lumbago De acute ‘spitaanval’ is een ervaring die een groot deel van de bevolking wel eens aan den lijve heeft ondervonden. Niet zelden is een acute lum-

Acute lumbago

durale mouw

cauda equina spinale zenuw

A

B

twee zenuwwortels: radix ventralis en radix dorsalis van de spinale zenuw

Figuur 0-2 Inwendig discusletsel (A) evoluerend naar een protrusie tot buiten de normale omtrek van de discus (B). In situatie A kan sprake zijn van rugpijn; aangezien de discusbeschadiging niet goed met beeldvorming is te detecteren spreekt men van aspecifieke rugpijn. Deze naam verandert in ‘specifiek’ zodra de discus tot buiten zijn normale omvang uitpuilt (B). Er ontstaat irritatie van de durale mouw en/of de zenuwwortel (zie pijl) met als gevolg daarvan een radiculaire uitstraling. Deze situatie is in veel gevallen goed zichtbaar op

MRI -opnamen

en wordt gediagnosticeerd als hernia nuclei pulposi.

6

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

bago-aanval de eerste echt invaliderende vorm van rugpijn die de patie¨nt meemaakt. Acute lumbago wordt nog steeds ingedeeld bij de aspecifieke rugklachten omdat men (nog) niet in staat is om door middel van beeldvormende diagnostiek de exacte locatie van het letsel te detecteren. Het klinisch beeld is echter heel duidelijk en tamelijk uniform en het beloop van de aandoening is goed bekend. Deze uniformiteit wijst er sterk op dat bij ‘acute lumbago’ sprake is van eenzelfde type weefselbeschadiging. Duidelijkheid over het type weefsel dat aangedaan is na een acute lumbago-aanval is van groot belang voor het bepalen van een gefundeerde strategie om dergelijke letsels te genezen en in de toekomst te voorkomen. Bronnen van rugpijn

Om mogelijke oorzaken van aspecifieke rugpijn de achterhalen is het belangrijk te weten welk weefsel bij beschadiging rugpijn kan oproepen. Hiernaar is in het verleden regelmatig onderzoek gedaan.

Pijnprovocatie tijdens

Sommige chirurgen hebben getracht het – voor de rugpatie¨nt – pijnlijke weefsel te detecteren tijdens rugoperaties die onder lokale verdoving werden uitgevoerd. Gedurende de operatie werden verschillende weefseltypen mechanisch geı¨rriteerd terwijl de patie¨nt aan de chirurg meldde of deze handeling rugpijn veroorzaakte. Kuslich et al. (1991)5 onderzochten op deze manier 193 patie¨nten die een operatie ondergingen wegens een discusprolaps of een kanaalstenose.

operaties

Ongevoelig voor mechanische irritatie waren: de paravertebrale spieren, de laminae van de wervels, het processus spinosus, het ligamentum flavum, epiduraal vet, de achterzijde van de dura en het centrale deel van de discus. De meest gevoelige weefsels waren achtereenvolgens: de periferie van de annulus fibrosus (dorsaal en lateraal), het ligamentum longitudinale posterius, de eindplaten van de wervels en in mindere mate het gewrichtskapsel van de facetgewrichten. Het is zeer waarschijnlijk dat bij rugpijn een of meer van deze structuren de pijn genereren. Lichte druk op de zenuwwortel veroorzaakte alleen uitstralende pijn in discus achterwand lig. longitudinale posterius dura mater cauda equina lokalisatie van waaruit meestal de pijngewaarwording plaatsvindt Figuur 0-3 Lokalisaties van waaruit meestal de pijn gevoeld wordt. 5

Inleiding

het been wanneer de zenuwwortel (door een discusprolaps) al was aangedaan. Lichte druk op asymptomatische zenuwwortels veroorzaakte geen pijn. Alleen forse druk op asymptomatische zenuwwortels provoceerde uitstralende pijn in de bil en het been.

Intradiscale injecties Al geruime tijd is bekend dat het injecteren van een tussenwervelschijf pijn kan provoceren bij patie¨nten met lage rugklachten. Hirsch (1948)6 injecteerde de discus met een isotone zoutoplossing. Lindblom (1948)7 injecteerde in diezelfde tijd als eerste een contrastvloeistof in de discus. Ook nu nog wordt discografie uitgevoerd als beeldvormend onderzoek (zie fig. 0-4) maar vooral als pijnprovocatietest, teneinde te kunnen vaststellen of de geı¨njecteerde discus daadwerkelijk de pijn veroorzaakt die de patie¨nt in het dagelijks leven ervaart. Tijdens de discografie wordt de patie¨nt gevraagd of injectie van het contrastmiddel de voor de patie¨nt kenmerkende rugpijn veroorzaakt. Men gaat ervan uit dat de eventuele pijn die hierbij ontstaat, wordt veroorzaakt door irritatie van het aangedane (beschadigde) deel van de discus. Deze delen zijn namelijk rijk geı¨nnerveerd: in een pijnlijk gedegenereerde discus vindt men een uitgebreide ingroei van vrije zenuwuiteinden (nocisensoren) die zelfs tot in het centrum van de discus kan doordringen. In een dergelijke situatie zal een discografie pijn veroorzaken.8 Een conventionele ro¨ntgenafbeelding van de discografie (discogram) is van minder grote betekenis aangezien de getoonde foto niet zeer scherp is en discusdegeneratie zoals die wordt waargenomen op een discogram ook asymptomatisch kan voorkomen. Betrouwbaarder is ct-discografie: hierop kan men inwendige discusfissuren waarnemen. Er bestaan sterke correlaties tussen de subjectieve pijn die door de patie¨nt tijdens de discografie9 wordt ervaren en het waarnemen van een inwendige discusfissuur die tot in het buitenste eenderde deel van de discus doorloopt op een ct-discografie. Videman et al. (2004)10 onderzochten de kwaliteit van lumbale disci bij 86 kadavers van wie de geschiedenis met betrekking tot rugpijn bekend was. Zij voerden hun onderzoek uit met behulp van een bijzondere vorm van discografie (met bariumsulfaat), waarbij voor-achterwaartse en laterale discogrammen werden gemaakt. De volgende bevindingen kwamen bij het onderzoek naar voren. – Duidelijk was dat er op hogere leeftijd meer annulaire scheuren in de discus bestaan dan op jongere leeftijd. – De frequentie van tijdens het leven ervaren rugpijnepisoden had een hoogsignificante relatie met de uitgebreidheid van de gevonden discusletsels. Wanneer er geen scheuren binnen de discus werden aangetroffen of alleen scheuren in het centrum van de discus dan was het onderzochte lichaamsdeel niet van een voormalig rugpatie¨nt. Hoe meer de periferie van de discus beschadigd was des te waarschijnlijker was het dat het hier ging om een voormalig rugpatie¨nt.

7

8

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 0-4 Conventionele discografie bij discusdegeneratie L3-L4: de contrastvloeistof verspreidt zich binnen de discus maar lekt niet weg zoals dat bij een prolaps het geval is. De mate waarin de contrastvloeistof zich verspreidt zegt wel iets over de mate van degeneratie, maar niet veel over de mate van pijn.

De conclusie van het onderzoek, annulaire discusbeschadiging, blijkt een veel duidelijker verband te hebben met lage rugklachten dan men tot dusverre aannam. Vermoedelijk is discografie met bariumsulfaat beter in staat de uitgebreidheid van annulaire scheuren te detecteren dan discografie die in vivo wordt toegepast. Donelson et al. (1997)11 deden onderzoek bij patie¨nten met rugpijn die uitstraalde in een been. Na behandeling volgens McKenzie* werd beoordeeld of de mate van uitstraling verminderde (centraliseerde), hetzelfde bleef of vermeerderde. Daarna werd de kwaliteit van de discus beoordeeld door middel van discografie. Hier volgen enkele onderzoeksresultaten. – Patie¨nten bij wie de mate van uitstraling verminderde: de meesten van hen (74%) hadden positieve discogrammen hetgeen inhoudt dat de discus scheuren vertoonde. Bij de meeste patie¨nten was de buitenwand van de discus nog intact (91%). Kennelijk was het bij een intacte buitenwand mogelijk om door middel van bepaalde oefeningen de mate van discusprotrusie terug te dringen. – Patie¨nten bij wie de mate van uitstraling vermeerderde: de meesten van hen hadden positieve discogrammen (69%) en van hen had slechts 54% nog een intacte buitenwand van de discus. Vermoedelijk was het bij een gescheurde buitenwand niet meer mogelijk de prolaps terug te dringen. – Patie¨nten bij wie behandeling geen enkele verandering in het beeld teweegbracht: deze hadden meestal geen positief discogram en hadden dus kennelijk geen discogene pijn. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* McKenzie ging tientallen jaren geleden ervan uit dat rugpijn in veel gevallen veroorzaakt werd door discuspathologie. Hij probeerde protrusies onder meer terug te dringen door het laten uitvoeren van bepaalde houdingen en bewegingen.

Inleiding

9

Dit onderzoek toont een verband aan tussen uitstralende rugpijn en discuspathologie (positief discogram). Daarbij kan men opmerken dat zodra de uitstraling naar het been vermindert ofwel de pijn centraliseert, er alleen rugpijn overblijft waarvan men kan aannemen dat ook deze verband houdt met discusletsel. Summers et al. (2005)12 vergeleken mri-opnamen bij twee groepen patie¨nten: de ene groep bestond uit patie¨nten met acute lage rugpijn en de andere groep bestond uit patie¨nten met acute beenpijn. Beide groepen hadden een verminderde bewegingsuitslag bij de straight-leg raisiug-test (slr). De mri-opnamen toonden in beide groepen duidelijke discusprolapsen. De prolapsen in de patie¨ntengroep met alleen rugpijn waren gemiddeld kleiner, comprimeerden alleen de dura (niet de spinale zenuw) en waren meer centraal gelokaliseerd ten opzichte van de groep met uitstralende beenpijn. Conclusie van dit onderzoek was dat acute lumbago waarbij een verminderde bewegingsuitslag bestaat tijdens de slr-test waarschijnlijk wordt veroorzaakt door een centrale posterieure discusprolaps die het voorste deel van de dura comprimeert. Histologisch onderzoek van geprolabeerd en gesekwestreerd discusmateriaal toont in de meeste gevallen verschijnselen van een inflammatoire reactie van het lichaam. Deze ontsteking treedt op zodra de nucleus pulposus de annulusvezels beschadigt en doordringt tot in de periferie van de discus. De ontstekingsreactie gaat gepaard met neovascularisatie13 en ingroei van granulatieweefsel*14.

Weefselanalyse

durale mouw

cauda equina spinale zenuw

A

B

twee zenuwwortels: radix ventralis en radix dorsalis van de spinale zenuw

Figuur 0-5 Bevindingen uit het onderzoek van Summers et al. (2005): prolapsen in de patie¨ntengroep met alleen rugpijn (A) zijn gemiddeld kleiner, comprimeren alleen de dura (niet de spinale zenuw) en zijn meer centraal gelokaliseerd ten opzichte van de groep met uitstralende beenpijn (B).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Granulatieweefsel: rood, korrelig en vaatrijk bindweefsel dat zich bij wondheling in defect weefsel vormt.

10

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Peng et al. (2005)8 vergeleken door middel van histologisch onderzoek drie typen disci met elkaar (zie fig. 0-6): A: disci afkomstig van patie¨nten met ernstige rugklachten (zonder uitstralende pijn in een been); B: gedegenereerde disci afkomstig van personen die geen of slechts milde rugpijn hadden; C: gezonde disci. nb Alle onderzochte disci vertoonden geen waarneembare prolaps. Deze auteurs toonden aan dat er bij patie¨nten met ernstige rugpijn – behalve neovascularisatie – eveneens zenuwingroei plaatsvindt via het granulatieweefsel tot in de nucleus pulposus. Het inflammatoire granulatieweefsel produceert daarbij stoffen die de nociceptoren zeer gevoelig maken voor prikkels. Het beeld ontstaat van een klassiek herstelproces zoals men dat na elk willekeurig bindweefselletsel kan zien. Peng et al. troffen bij hun histologisch onderzoek in beschadigd discusmateriaal chondroblasten aan die zich transformeerden tot fibroblasten die geen kraakbeenweefsel produceren: in plaats daarvan ontstond littekenweefsel binnen de discus wat neerkomt op een verzwakking van de discus. Kennelijk vindt na inwendig discusletsel dus niet altijd volledige regeneratie van de discus plaats maar is er veeleer sprake van reparatie: het oorspronkelijke kraakbeenweefsel komt niet in dezelfde oorspronkelijke staat terug tijdens het ‘genezingsproces’. Hierin ligt waarschijnlijk de oorzaak dat acute lumbago in veel gevallen binnen twee jaar recidiveert. Histologie van drie soorten disci volgens Peng et al. (2005)8 A Discus bij een patie¨nt met ernstige lage rugklachten (geen beenpijn): – er zijn radiaal georie¨nteerde fissuren binnen de discus die zich uitstrekken van de nucleus pulposus tot aan de buitenste regionen van de discus; – er wordt rijk gevasculariseerd granulatieweefsel gezien in de fissuren van de discus; – chondrocyten veranderen van gedaante en worden fibroblasten; – er wordt littekenweefsel aangetroffen rondom de fissuren; – er bestaat een uitgebreide vascularisatie in de periferie van de discus; – vrije zenuwuiteinden die via het granulatieweefsel naar binnen groeien worden aangetroffen tot in het centrum van de discus; – de scherpe begrenzing tussen de annulus fibrosus en de nucleus pulposus is verdwenen. B (Fysiologisch) gedegenereerde discus bij een persoon zonder (of met lichte) rugklachten: – op mri-opnamen zijn degeneratieverschijnselen waarneembaar zoals zwartverkleuring op de T2-gewogen opname; – onregelmatige structuur van de annulus fibrosus vooral in het centrum; – de begrenzing tussen de nucleus pulposus en de annulus fibrosus vervaagt;

Inleiding

– er bestaat een uitgebreid netwerk van zenuwvezels in het achterste deel van de discus; – er zijn geen scheuren in de discus en er wordt geen granulatieweefsel aangetroffen. C Gezonde discus bij een klachtenvrije jonge persoon: – er wordt geen zwartverkleuring gezien op de mri-opname; – er is sprake van een normale lamellaire structuur van de annulus fibrosus; – vascularisatie wordt alleen waargenomen in de uiterste periferie van de discus; – ook vrije zenuwuiteinden worden alleen gevonden in de periferie van de discus.

Conclusie Recent histologisch onderzoek maakt het steeds waarschijnlijker dat hevige lage rugpijn in veel gevallen wordt veroorzaakt door beschadigingen binnenin de discus. Verschijnselen van ontsteking, vascularisatie en innervatie worden daarbij tot in de nucleus pulposus aangetroffen.15 Een dergelijke ontstekingsreactie in combinatie met de nocisensorische innervatie van het aangedane gebied vormt een zeer plausibele oorzaak van hevige lage rugpijn. Het is zeer waarschijnlijk dat deze verschijnselen eveneens bestaan gedurende de eerste paar dagen na een acute lumbagoaanval. De wervelkolom reageert in deze situatie met een pijnlijke bewegingsbeperking die musculair wordt bewerkstelligd. In het verleden beschouwde men deze musculaire hypertonie dikwijls als de oorzaak van acute lage rugpijn in plaats van het gevolg ervan. We kunnen nu – met de huidige kennis van zaken – met vrij grote mate van zekerheid aannemen dat niet alleen de hernia maar ook de acute lumbago en veel andere vormen van chronische rugpijn (mede) een discogene oorzaak hebben. Op lange termijn zullen de veranderingen die in de discus intervertebralis plaatsvinden daarnaast ook hun weerslag hebben op de aangrenzende wervels. Uiteraard is het voor wetenschappers, artsen en therapeuten van groot belang exact te kunnen vaststellen in welk weefsel het letsel zich bevindt: meer kennis hierover zal leiden tot een beter onderbouwd behandelprotocol. Ook voor de patie¨nten zelf blijkt het van groot belang te zijn dat zij goed worden geı¨nformeerd over waar hun rugpijn precies vandaan komt.16 Niets is voor patie¨nten onbevredigender dan te horen dat men niet weet waardoor hun (vaak hevige) pijn wordt veroorzaakt. Aangezien het in veel gevallen onmogelijk is om patie¨nten met chronische rugklachten volledig van hun klachten af te helpen is het belangrijk om na te gaan of de patie¨nt tevreden is over een ingestelde therapie. Aangezien rugpatie¨nten vaak ontevreden zijn over hun behandeling onderzochten

11

12

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

A

B

C

rugpijnpatiënt ontstoken discus

ouder persoon zonder rugpijn discusdegeneratie

jong persoon zonder rugpijn gezonde discus

jong persoon zonder rugpijn gezonde discus

ouder persoon zonder ernstige rugpijjn discusdegeneratie

rugpijnpatiënt ontstoken discus

rijk gevasculariseerd granulatieweefsel vult de scheuren die van het centrum van de discus tot in de periferie doorlopen

vrije zenuwuiteinden

rijk gevasculariseerd granulatieweefsel vult de scheuren die van het centrum van de discus tot in de periferie doorlopen

A

vrije zenuwuiteinden groeien door het granulatieweefsel tot in het centrum van de discus

er bestaat een uitgebreid netwerk van zenuwvezels in het posterieure deel van de dicus de structuur van de annulus fibrosus is onregelmatig de begrenzing tussen de nucleus pulposus en de annulus fibrosus wordt vager B

de discus is ʻdrogerʼ: op MRI wordt een zwartverkleuring van de discus waargenomen

vrije zenuwuiteinden worden alleen in de periferie van de discus aangetroffen

C

vascularisatie is alleen aanwezig in de uiterste periferie van de discus (niet ingetekend) normale lamellaire structuur van de annulus fibrosus

Figuur 0-6 Deze illustratie geeft een indruk van de histologische verschillen tussen een discus die rugpijn veroorzaakt (A), een asymptomatische discus met degeneratieverschijnselen (B) en een gezonde discus (C) zoals beschreven door Peng et al. (2005).

Inleiding

Verbeek et al. (2004) wat patie¨nten precies verwachten van een arts of therapeut. De auteurs formuleerden hun conclusies in een overzichtsartikel.16 Patie¨nten willen onder andere een duidelijke diagnose, een duidelijke oorzaak van de pijn en goede informatie en instructies. Verder willen zij een goed lichamelijk onderzoek en van de behandeling wordt pijnvermindering verwacht. Zij verwachten van de (para)medicus een bevestiging van het feit dat hun klacht ree¨el is en zij willen betrokken worden in alle beslissingen met betrekking tot de therapie. In richtlijnen zou meer aandacht moeten worden besteed aan de beste manier waarop diagnose, oorzaak en behandeling met de patie¨nt worden besproken. Al deze zaken zullen in de volgende hoofdstukken uitgebreid aan bod komen aan de hand van concrete patie¨ntencasuı¨stiek. Daarbij zal steeds een duidelijk beeld worden getoond van het letsel dat aan de rugpijn ten grondslag ligt. Aangezien veel van deze modellen uitgaan van (onder meer) discusletsels kan men stellen dat vanuit deze visie de verhouding aspecifiek-specifiek aantoonbaar verschuift in de richting van specifieke rugpijn. Patie¨nten krijgen daardoor een duidelijker beeld over de aard van hun aandoening. Gedegen onderzoek zal in de toekomst ongetwijfeld meer zekerheid verschaffen over de exacte oorzaken van rugpijn. Een verdere differentiatie van de verschillende vormen van lumbale wervelkolompathologie zal uiteindelijk leiden tot een betere therapie ‘op maat’ voor de individuele patie¨nt. De auteurs hopen met dit boek meer inzicht te geven in de onderliggende pathologie van tot op heden nog vaak aspecifiek genoemde lage rugklachten. Aangenomen kan worden dat de discus zeer waarschijnlijk een belangrijke (hoewel niet de enige) rol speelt in het mechanisme dat uiteindelijk leidt tot allerlei vormen van degeneratieve veranderingen in de lumbale wervelkolom, met als gevolg ‘lage rugklachten’. Zodra de patie¨nt naast rugpijn ook neurologische verschijnselen in een been ervaart, noemt men de desbetreffende pathologie niet meer aspecifiek maar specifiek. Ook met betrekking tot specifieke lage rugpijn wordt in dit boek leerzame en interessante patie¨ntencasuı¨stiek beschreven. De evolutie van beginnende lichte rugklachten tot ernstige invaliderende rug- en beenpijn met neurologische uitvalsverschijnselen wordt besproken aan de hand van ree¨le patie¨ntencasuı¨stiek uit de dagelijkse praktijk.

Literatuur 1

Engers AJ. Improving low back pain management in primary care. Proefschrift. Amsterdam: Rob Stolk BV, 2004.

2

Bekkering GE, Hendriks HJ, Tulder MW van, Knol DL, Hoeijenbos M, Oostendorp RA, Bouter LM. Effect on the process of care of an active strategy to implement clinical guidelines on physiotherapy for low back pain: a cluster randomised controlled trial. Qual Saf Health Care 2005 Apr;14(2):107-12.

13

14

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten 3

Tulder MW van, Koes BW. Evidence based handelen bij lage rugpijn. Epidemiologie, preventie, diagnostiek, behandeling en richtlijnen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004: p. 156.

4 Steenstra IA, Anema JR, Bongers PM, Vet HC de, Mechelen W van. Cost effectiveness of a multi-stage return to work program for workers on sick leave due to low back pain, design of a population based controlled trial [ISRCTN60233560]. BMC Musculoskelet Disord 2003 Nov 21;4(1):26. 5

Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am 1991 Apr;22(2):181-7.

6 Hirsch C. An attempt to diagnose the level of a disc leasion clinically bij disc puncture. Acta Orthop Scand 1948;18:132-40. 7 Lindblom K. Diagnostic puncture of intervertebral disks in sciatica. Acta Orthop Scand 1948;17:231-9. 8 Peng B, Wu W, Hou S, Li P, Zhang C, Yang Y. The pathogenesis of discogenic low back pain. J Bone Joint Surg Br 2005 Jan;87(1):62-7. 9 Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995 Sep 1;20(17):1878-83. 10 Videman T, Nurminen M. The Occurrence of Anular Tears and Their Relation to Lifetime Back Pain History: A Cadaveric Study Using Barium Sulfate Discography. Spine 2004 Dec 1;29(23):2668-2676. 11 Donelson R, Aprill C, Medcalf R, Grant W. A prospective study of centralization of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine 1997 May 15;22(10):1115-22. 12 Summers B, Malhan K, Cassar-Pullicino V. Low back pain on passive straight leg raising: the anterior theca as a source of pain. Spine 2005 Feb 1;30(3):342-5. 13 Morree JJ de. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. Functie, beschadiging en herstel. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2001. 14 Doita M, Kanatani T, Harada T, Mizuno K. Immunohistologic study of the ruptured intervertebral disc of the lumbar spine. Spine 1996 Jan 15;21(2):235-41. 15 Burke JG, Watson RW, McCormack D, Dowling FE, Walsh MG, Fitzpatrick JM. Intervertebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators. J Bone Joint Surg Br 2002 Mar;84(2):196-201. 16 Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L, Haafkens J. Patient expectations of treatment for back pain: a systematic review of qualitative and quantitative studies. Spine 2004 Oct 15;29(20):2309-18.

1 Acute lumbago bij een toen j 26-jarige man die leidde tot chronische rugklachten: een follow-up van 22 jaar Koos van Nugteren

Op 26-jarige leeftijd ging een tamelijk sportieve fysiotherapeut voor het eerst ‘door zijn rug’ tijdens een badmintonwedstrijd: hij moest ver naar voren reiken om de shuttle te bereiken, wist deze nog net terug te slaan maar kon vervolgens geen stap meer verzetten. Zijn rug liet geen enkele beweging meer toe zonder dat daarbij hevige lumbale pijn optrad. Heel voorzichtig lopend tussen twee medesporters werd hij met veel moeite thuisgebracht. In stand bestond er een forse deviatie van de romp naar links. De eerste dagen moest hij noodgedwongen plat op zijn rug doorbrengen; liggend op bed had hij geen pijn. Rechtop staan en lopen leidden tot hevige pijnscheuten op laag lumbaal niveau. Ondanks het zeer invaliderende karakter van het letsel verbeterde de situatie daarna vrij snel: binnen een week was patie¨nt normaal functioneel actief en kon hij ook probleemloos zijn dagelijkse werkzaamheden verrichten. Na twee weken begon hij weer met zijn favoriete badmintonsport. Acute ‘spitaanvallen’ wijzen op inscheuring van annulaire vezels van de discusachterwand. De nucleus pulposus dringt zich in de scheur en veroorzaakt pijn doordat de rijk geı¨nnerveerde achterwand van de discus wordt geprikkeld.

Interpretatie

Alleen bij grotere letsels ontstaat een ‘uitpuilende’ discus waarbij ook het ligamentum longitudinale posterius en de dura mater worden geı¨rriteerd. Bij zeer forse discusprotrusies naar dorsaal kan ook de cauda equina geprikkeld raken. Een dorsolaterale protrusie leidt tot wortelirritatie binnen het foramen intervertebrale. Bij irritatie van de cauda equina en/of een zenuwwortel zullen neurologische verschijnselen optreden. In de ontstane scheur zal een reparatieproces plaatsvinden zoals in elke vorm van gelaedeerd bindweefsel. Tijdens een zeer pijnlijke ontstekingsfase zal zich rijk geı¨nnerveerd granulatieweefsel vormen in het gelaedeerde deel van de discus. De beschadigde kraakbenige annulus fibrosus herstelt zich daarna (in de proliferatiefase) weer, waarbij echter van volledige regeneratie geen sprake is. Een soort litteken ontstaat en de discus blijft in een licht verzwakte toestand achter. Daarom wordt het risico van een recidief groter na elke aanval van acute lumbago.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_2, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

16

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

discus achterwand lig. longitudinale posterius

dura mater

cauda equina

A

B

Figuur 1-1 Weergave van een discus na een acute lumbago: links zijaanzicht en rechts bovenaanzicht. Een dorsale discusprotrusie kan pijn veroorzaken door beschadiging en/of compressie van achtereenvolgens de discusachterwand, het ligamentum longitudinale posterius en de dura mater. Wanneer de cauda equina wordt gecomprimeerd ontstaan eveneens verschijnselen van neurologische aard.

extensie

flexie

A

B

Figuur 1-2 Bij flexie (links) van de wervelkolom dreigt de nucleus pulposus zich door het annulaire letsel heen te dringen en bij extensie (rechts) van de wervelkolom wordt het gelaedeerde inflammatoire weefsel (de pijnlijke wond) ingeklemd tussen de aangrenzende wervels. Beide bewegingen zijn extreem pijnlijk en daarom wordt de rug door de rompmusculatuur gefixeerd in de houding die als het minst pijnlijk wordt ervaren.

1 Acute lumbago bij een toen 26-jarige man die leidde tot chronische rugklachten: een follow-up van 22 jaar

Gedurende de volgende tien jaar kreeg patie¨nt nog vier keer een acute lumbago. Meestal ging hij ‘door de rug’ bij onbeduidende bewegingen zoals het plotseling opstaan uit een stoel, snel bukken wanneer een van zijn kinderen dreigde te vallen, of vanuit zijn werkstoel reiken naar zijn agenda. Steeds was hij enkele dagen volledig uitgeschakeld (bedrust). Aangezien de felle rugpijn consequent binnen twee weken verdwenen was, maakte hij zich hierover niet veel zorgen, ook al omdat hij steeds na enkele dagen – weliswaar met enige moeite – weer kon gaan werken. Van uitstralende pijn naar de benen was nooit sprake.

Follow-up

Rond die tijd toonde onderzoek naar de oefentherapeutische behandelmogelijkheden bij acute lumbago aan dat oefentherapie bij de behandeling ervan geen zin had.1 Het natuurlijke beloop van de aandoening is namelijk in 90% van de gevallen gunstig: een acute lumbago-aanval ‘herstelt’ spontaan binnen drie weken en een deel van de resterende 10% ‘herstelt’ gewoonlijk op langere termijn. De hier besproken patie¨nt, fysiotherapeut van beroep, maakte zich dus geen zorgen en hield aanvankelijk ook geen rekening met de manier waarop hij zijn rug belastte. Wel bemerkte hij dat hij in de loop van de jaren meer moeite kreeg met langdurig staan, liggen op de buik en lange wandelingen. Bij deze activiteiten ontstond steeds een langzaam toenemende zeurende pijn onder in zijn rug. Wanneer hij ging zitten verdween deze pijn direct. Ook viel het hem op dat bij het dragen van een framerugzak – hij maakte graag bergtochten – deze klachten niet optraden, hoewel daarbij toch veel extra gewicht werd meegedragen. Verder had hij na zijn wekelijkse partijtje badminton steeds gedurende enkele dagen lichte lage rugpijn die daarna consequent weer verdween. Voornoemde klachten waren langzaam toegenomen in de loop van de tijd, hetgeen patie¨nt toeschreef aan zijn drukke leven: inmiddels had hij drie kinderen, een drukke baan als fysiotherapeut en deed daarbij regelmatig aan sport: badminton en lange afstand hardlopen. Bij elke acute lumbago-aanval raakt een discus meer beschadigd. Zoals eerder vermeld wordt elke weefselbeschadiging gevolgd door een reparatieproces. Het betreft hier dus geen volledige regeneratie, hetgeen voor de patie¨nt betekent dat de eindsituatie na het ‘genezingsproces’ minder goed is dan de situatie vo´o´r de acute lumbago. Het ‘herstelde weefsel’ binnen de discus is dus iets zwakker dan voorheen. Na herhaalde aanvallen van acute lumbago verliezen de annulaire vezels binnen de discus hun stevigheid, waardoor verschijnselen van instabiliteit kunnen optreden. De discus vormt normaliter een stevige verbinding tussen de aangrenzende wervels. Een zwakke verbinding resulteert derhalve in een ongewenste beweeglijkheid tussen de aangrenzende wervels. Beginnende instabiliteit komt vooral tot uiting bij langdurig staan, slenteren en liggen op de buik: deze houdingen veroorzaken een translatiebeweging van de wervels ten opzichte van elkaar. Tractie aan liga-

Interpretatie

17

18

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 1-3 Beeld van een discus die in het verleden een aantal beschadigingen heeft opgelopen. Het verzwakte annulaire weefsel is verantwoordelijk voor een beginnende instabiliteit.

menten en annulaire vezels alsmede compressie binnen de facetgewrichten veroorzaken een geleidelijk optredende zeurende pijn onder in de rug. Bij het gaan zitten of anderszins delordoseren van de lumbale wervelkolom worden de pijnlijke ligamenten ontspannen en wordt de druk op de facetgewrichten opgeheven. Vandaar dat rustig zitten een eenvoudige manier is om dit type rugpijn op te heffen. Problemen ontstaan meestal wanneer men door omstandigheden gedwongen wordt tot lang te blijven staan of te slenteren: denk bijvoorbeeld aan staande recepties, museumbezoek. nb Hoewel zitten dit type rugpijn opheft moet men zich wel realiseren dat bij langdurig zitten de discus een ongunstige belasting ondergaat, vooral wanneer de lumbale wervelkolom zich daarbij in een gebogen stand bevindt: langdurig zitten wordt dan ook afgeraden. Regelmatige afwisseling van houding (en beweging) is dan ook de beste manier om preventief zowel discuspijn als facetgewrichtspijn te voorkomen en dit biedt tevens een manier om op lange termijn verdere verzwakking van de bewegingssegmenten tegen te gaan. Ongeveer tien jaar (!) na de eerste ‘spitaanval’ veranderde de situatie in deze casus drastisch: patie¨nt ging weer door zijn rug, ditmaal terwijl hij in de keuken stond af te wassen aan het aanrecht. Weer was er sprake van een forse deviatie van de wervelkolom, met als gevolg noodgedwongen bedrust. Hoewel hij ook nu weer na enkele dagen (met moeite) het bed kon verlaten, verdween tot zijn verbazing en schrik de rugpijn ditmaal nı´et. Patie¨nt begon zich steeds meer zorgen te maken aangezien hij na zes weken nog steeds niet in staat was om te werken en er geen enkele ver-

1 Acute lumbago bij een toen 26-jarige man die leidde tot chronische rugklachten: een follow-up van 22 jaar

19

Figuur 1-4 Facetgewrichtspijn treedt op indien de facetgewrichten abnormaal veel gewicht moeten dragen in vergelijking met de discus. Het in elkaar schuiven van de facetgewrichten kan retrolisthesis van de erboven liggende wervel tot gevolg hebben.

andering in zijn toestand merkbaar was. Veel tijd bracht patie¨nt door in bed, in de hoop dat, evenals bij voorgaande ‘spitaanvallen’, de rugpijn door middel van rust weer vanzelf zou verdwijnen.* Zes weken na de laatste ‘spitaanval’ fixeert patie¨nt zijn rug in een bepaalde stand om pijnscheuten te voorkomen. Alle bewegingen vinden uiterst behoedzaam plaats. Pijn bestaat alleen onder in de rug (L5-S1), met hooguit enige uitstraling in de gluteale regio. Er zijn geen neurologische verschijnselen. Patie¨nt heeft het gevoel dat zijn rug ‘op scherp staat’: elk moment kan weer een acute lumbago-aanval optreden. Bukken is niet mogelijk en patie¨nt kan daardoor nauwelijks zijn sokken en schoenen aanof uittrekken: hij doet dit liggend op bed. Hoesten en niezen ervaart patie¨nt als zeer riskant: hij moet daarvoor telkens in een goedgefixeerde houding gaan zitten. Staan en lopen worden al pijnlijk binnen vijf minuten. Bedrust doet de klachten direct verdwijnen, maar na enkele uren liggen ontstaat echter een langzaam optredende zeurende pijn die – door de liggende houding te varie¨ren – slechts korte tijd wordt gedempt. Gedurende de nacht draait patie¨nt zich dan ook steeds vaker om. Uiteindelijk helpt ook dat niet meer en heeft hij in de vroege ochtenduren een continu zeurende pijn onder in de rug.

Inspectie Lichte deviatie naar rechts. Soms bestaat er ook een deviatie naar de links, zo meldt patie¨nt. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Inmiddels is bekend dat door bedrust de situatie eerder verslechtert dan verbetert.

Status praesens

20

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Palpatie Algemene palpatie toont sterk hypertone lumbale musculatuur.

Functieonderzoek – Lumbale rugbewegingen zijn nauwelijks uit te voeren. De lumbale wervelkolom wordt gefixeerd gehouden. – Straight-leg raising is goed mogelijk totdat er rugbewegingen optreden door het heffen van het been. Er zijn geen duidelijke duratekens. – Sensibiliteit, reflexen en spierkracht zijn in orde.

Palpatie Specifieke palpatie van de rug in buikligging toont forse drukpijn op het processus spinosus van L5 en vlak daaronder. Verder is de dieplumbale musculatuur gevoelig bij palpatie. Interpretatie

Patie¨nt vertoont het beeld van inwendige discusbeschadigingen (waarschijnlijk L5-S1), die zo uitgebreid zijn dat de nucleus pulposus niet meer de normale fysiologische stand kan innemen. Extrusie van de nucleus pulposus is niet waarschijnlijk en de buitenste annulusvezels zijn waarschijnlijk nog intact: er doen zich immers geen verschijnselen voor van wortelprikkeling. Het wervelkanaal en de foramina intervertebralia zijn, afgezien van een mogelijke lichte bulging, nog vrij van discusmateriaal. De pijn die optreedt na korte tijd staan en na enige tijd liggen wijst op hypermobiliteit van wervels ten opzichte van elkaar als gevolg van een of meer zwakke disci. Beeldvorming in de zin van ro¨ntgenfoto’s of mri-opnamen hebben in dit stadium niet zoveel zin: ro¨ntgenfoto’s kunnen de discus niet in beeld brengen en mri-opnamen zullen alleen in het geval van sterke prolapsen kunnen aantonen dat er een operatie-indicatie bestaat. Daarvan is hier geen sprake.* Het klinische beeld geeft nog de meest betrouwbare informatie over de toestand van de wervelkolom (zie ook addendum hoofdstuk 1a). Toch worden heel vaak ro¨ntgenfoto’s gemaakt zoals ook in dit geval.** De ro¨ntgenfoto toont, afgezien van een lichte retrolisthesis van L5 ten opzichte van S1, geen bijzonderheden. Een lichte retrolisthesis kan ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* De afwezigheid van duidelijke afwijkingen op MRI-opnamen en ro¨ntgenfoto’s bij dit type acute rugklachten heeft ertoe geleid dat men deze aandoening gewoonlijk indeelt bij de aspecifieke lage rugklachten (= zonder specifieke oorzaak). Pas wanneer de protrusie van de discus zo ernstig is dat deze op een MRI-opname duidelijk zichtbaar is, zoals bij een hernia nuclei pulposi, noemt men de aandoening specifiek en is de oorzaak dus bekend. ** Bij verdenking van een spondylolisthesis is een ro¨ntgenfoto wel zinvol – hierbij dient dan een driekwart-opname te worden gemaakt.

1 Acute lumbago bij een toen 26-jarige man die leidde tot chronische rugklachten: een follow-up van 22 jaar

21

Figuur 1-5 Beeld van een discus die al vele beschadigingen heeft opgelopen. De nucleus pulposus bevindt zich nog wel binnen de discuswand.

gemakkelijk plaatsvinden wanneer er sprake is van een zwakke discus. Toch mag men niet te veel waarde hechten aan deze uitslag omdat een lichte retrolisthesis ook symptoomloos kan voorkomen.

Figuur 1-6 De laterale opname (links) toont een lichte retrolisthesis van L5 ten opzichte van S1. Doorsnede bewegingssegment (zijaanzicht rechts) toont sacrum met retrolisthesis.

22

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 1-7 Tekening van een lichte retrolisthesis door het in elkaar schuiven van de lumbosacrale facetgewrichten als gevolg van discusdegeneratie. Door versmalling van de intervertebrale ruimte schuiven de facetgewrichten in elkaar: de patie¨nt voelt dit als een geleidelijk optredende zeurende pijn (rode pijl). De felle pijnscheuten die een patie¨nt met rugklachten ervaart, worden gewoonlijk veroorzaakt doordat de nucleus pulposus bij bepaalde houdingen en/of bewegingen doordringt in gelaedeerd annulusweefsel.

Diagnose Inwendige discusprotrusie bij uitgebreid annulair letsel: symptomatische discusdegeneratie van L5-S1*

Therapie De behandeling die patie¨nt zichzelf voorschreef, bestond uit aanvankelijk gedurende enkele weken afwisselend bedrust. Daarna kreeg hij enkele sessies manuele therapie, deed lordoserende oefeningen volgens McKenzie en oefende, voorzover dat mogelijk was, zijn rompspieren. De actuele inzichten wat betreft de behandeling van deze aandoening zijn anders: een actief beleid blijkt duidelijk betere resultaten op te leveren dan ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* In de huidige protocollen van huisartsen en fysiotherapeuten wordt dit soort aandoening beschreven als ‘subacute aspecifieke lage rugklachten’. Subacuut noemt men de aandoening wanneer ze zes tot twaalf weken bestaat.

1 Acute lumbago bij een toen 26-jarige man die leidde tot chronische rugklachten: een follow-up van 22 jaar

een passief beleid. Bedrust moet men dus altijd proberen te vermijden. De huidige behandelinzichten met betrekking tot conservatieve behandeling van dit type lage rugklachten komen aan het eind van dit hoofdstuk aan de orde. De situatie zoals die werd geschetst zes weken na de laatste ‘acute lumbago-aanval’ veranderde in de maanden erna niet wezenlijk. Nu eens ging patie¨nt acuut, dan weer subacuut door zijn rug en steeds moest hij bewust zijn romp in een bepaalde houding fixeren om dreigende aanvallen van rugpijn te voorkomen. Flexie van de lumbale wervelkolom was soms met enige pijn mogelijk, maar moest dan worden gecombineerd met een deviatie die soms naar links en soms rechts uitgevoerd werd. Staan en wandelen bleven pijnlijk, tenzij patie¨nt liep met een framerugzak om, bij voorkeur op heuvelachtig terrein. Tot zijn verbazing kon hij met tien tot twintig kilogram op zijn rug probleemloos lopen, maar ging het weer direct mis zodra hij de rugzak weer afdeed. Vandaar dat hij enkele maanden na de laatste (beschreven) lumbago-aanval met succes een bergtocht uitliep met een zware rugzak. Direct na het afdoen van de rugzak kwamen dezelfde klachten als voorheen weer opzetten: een fenomeen dat voor zijn omgeving en ook voor vakgenoten onbegrijpelijk was.

Follow-up

Patie¨nten met hypermobiliteit of instabiliteit van de lumbale wervelkolom maken soms gebruik van vaak wonderlijke trucs om minder (snel) pijn te hebben. Essentieel voor dergelijke trucs is het vinden van een houding waarbij de lumbale wervelkolom kan worden gedelordoseerd zonder dat de discus langdurig wordt overbelast. Al eerder vermeld is dat lang staan, langdurig lopen en op de buik liggen – in het geval van een zwakke discus – een hoge belasting op de facetgewrichten veroorzaakt (fig. 1-7). Dit fenomeen kan niet therapeutisch worden beı¨nvloed maar dient door het vinden van een ontlastende houding te worden voorkomen.

Interpretatie

Hieronder volgen enkele van de (soms merkwaardige) trucs die worden toegepast om pijnlijke situaties bij hypermobiliteit/instabiliteit te verminderen.

Trucs

– Framerugzak. Een framerugzak wordt gedragen op het bekken, niet op de rug! De extra belasting die de lumbale wervelkolom hierbij ondervindt, valt dus erg mee. Iemand die een zware rugzak draagt, zal wat voorovergebogen moeten lopen om niet achterover te vallen en zal daardoor de lumbale wervelkolom delordoseren. Bovendien trekken de schouderbanden van de rugzak de romp in een achterwaartse richting, waardoor de naar voren gerichte compressie van de onderste facetten tegen die van de onderliggende wervel wordt verminderd. Het naar achteren trekken van de schouders verhindert bovendien dat het gewicht van de voorovergebogen romp de discus ongunstig belast. – Met de rug tegen een muur gaan staan. Wanneer men met de rug tegen een muur gaat staan en de voeten worden

23

24

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 1-8 De aan het bekken gefixeerde rugzak trekt via de schouderbanden de iets geflecteerde romp naar achteren; de facetten worden ontlast door a de lichte flexie (blauwe pijlen) en b door de naar achteren gerichte kracht van de rugzak (rode pijlen). Dat laatste zorgt ook voor verminderde compressie op de voorzijde van de discus.

wat naar voren geplaatst buigt de heup enigszins. Hierbij wordt de rug gedelordoseerd (fig. 1-9A). – Half zitten op de leuning van een stoel. Wanneer bij staande recepties of feestjes nog een stoel te vinden is, kan men door op de leuning van de stoel te gaan zitten min of meer in stand de rug delordoseren (fig. 1-9B). – Met het hoofd tegen de keukenkastjes leunen tijdens activiteiten in de keuken aan het aanrecht (fig. 1-9C). – Regelmatig even op de hurken gaan zitten en de rug daarbij buigen (fig. 1-9D). – Fietsen in plaats van lopen Tijdens fietsen kan de lumbale wervelkolom gemakkelijk worden gebogen of gestrekt, afhankelijk van de voorkeur van de fietser. Voorwaarde is wel dat het zadel in een horizontale stand staat. Een achteroverhellend zadel leidt tot meer kyfosering en een voorover hellend zadel tot meer lordosering. Salai et al. (1999) toonden het belang aan van de juiste zadelhoek bij de bestrijding van lage rugpijn tijdens fietsen.2 In het algemeen kunnen patie¨nten met dit type rugklachten beter fietsen dan lopen. Verdere follow-up

Zijn werk als (parttime-)fysiotherapeut kan patie¨nt na twee maanden weer hervatten, maar hij moet daarbij voortdurend oppassen om geen verkeerde bewegingen te maken. Regelmatig is nog sprake van deviatie van de rug. Badminton en hardlopen worden opgegeven: fietsen en lopen met een

1 Acute lumbago bij een toen 26-jarige man die leidde tot chronische rugklachten: een follow-up van 22 jaar

Figuur 1-9 Houdingen waarbij de lumbale facetgewrichten min of meer worden ontlast. Op figuur 1-9C leunt het hoofd tegen het keukenkastje.

rugzak zijn nu zijn ‘sportactiviteiten’. Tevens moet hij zich in het dagelijks leven aanpassen wat betreft de uitvoering van allerlei activiteiten. Riskante bezigheden zijn bijvoorbeeld voorovergebogen staand werk, langdurig zitten (autorijden!), tuinarbeid, stofzuigen. Na twee jaar zijn bovenstaande klachten nog vrijwel onveranderd aanwezig en patie¨nt besluit daarom alsnog een orthopeed te raadplegen. Er wordt een driekwart-ro¨ntgenopname van de lumbale wervelkolom gemaakt ter uitsluiting van een spondylolisthesis. Deze blijkt inderdaad niet aanwezig. Verder wordt een mri-opname gemaakt waarop geen duidelijke protrusies waarneembaar zijn. Wel is discus L3-L4 en discus L4-L5 zwart verkleurd, hetgeen wijst op dehydratie (uitdroging) van de desbetreffende disci. Opvallend is dat de discus tussen L5 en S1 deze zwartverkleuring niet toont.* Bovenstaande bevindingen leveren eigenlijk geen nieuwe gezichtspunten op. Een conservatief beleid aanhouden blijft het minst slechte alternatief. In de daaropvolgende tien jaar komt er heel geleidelijk enige verandering in de situatie: de acute aanvallen van lumbago nemen enigszins af. Geleidelijk wordt het weer mogelijk de rug te buigen en te strekken zonder dat er pijnscheuten laaglumbaal optreden. Na ongeveer vijf jaar heeft patie¨nt weinig last meer van acute lumbago-aanvallen zolang hij maar goed rekening houdt met de manier waarop hij zijn rug belast. Voornoemde riskante activiteiten leiden nog wel steeds tot recidief van zijn klachten. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Een zwartverkleuring op een MRI-opname wijst weliswaar op ‘uitdroging’ van de discus, maar zegt niets over de mate van beschadiging. Daarom geeft een dergelijk MRI-beeld vaak misleidende informatie over de lokalisatie van de aandoening.

25

26

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 1-10 Links:

MRI -opname

toont een zwartverkleuring van de discus L3-L4 en in mindere mate van L4-L5. Rechts: de sagittale en

transversale doorsneden van de discus L5-S1 tonen geen afwijkingen.

Twee jaar geleden is hij begonnen met krachttraining in een sportcentrum wat hem het aangename gevoel gaf toch nog een sterk lichaam te hebben. Hij kan nu duidelijk zwaardere activiteiten (tillen!) uitvoeren dan voorheen voordat rugpijn ontstaat. Acute aanvallen van lumbago heeft patie¨nt de laatste jaren niet meer gehad. De zeurende pijn tijdens lang staan (meer dan tien minuten) en – in mindere mate – tijdens lang lopen (meer dan 20 minuten) is nog altijd aanwezig. De krachttraining heeft op deze klachten geen invloed gehad.

1 Acute lumbago bij een toen 26-jarige man die leidde tot chronische rugklachten: een follow-up van 22 jaar

Zijn (parttime) baan als fysiotherapeut heeft hij steeds zonder onderbreking kunnen voortzetten. Hij moet daarbij zijn houding tijdens het werk wel steeds afwisselen. Momenteel is hij nog steeds werkzaam. In de loop van (tientallen) jaren is de kern van een tussenwervelschijf, de nucleus pulposus, steeds minder in staat om water vast te houden. De kleinere en stuggere nucleus kan zich daardoor minder snel verplaatsen binnen de discus en zal dus ook minder snel een protrusie veroorzaken. Acute lumbago treedt dan ook minder frequent op. Wel blijft de annulus fibrosus zwak: verschijnselen van instabiliteit van de aangrenzende wervels ten opzichte van elkaar zullen dus voorlopig aanhouden. Ook de druk op de facetgewrichten blijft hoog doordat de discus naarmate hij minder vocht kan vasthouden ook smaller wordt. De facetgewrichten moeten meer gewicht dragen en worden zwaarder belast: dit verklaart waarom de pijn tijdens staan en lang lopen bij onderhavige patie¨nt onverminderd voortduurt.

Interpretatie

Veranderingen in de disci en in de facetgewrichten hebben tot gevolg dat er – naarmate mensen ouder worden – een verschuiving optreedt in het type rugklachten: eerst is er meer sprake van acute lumbago en daarna staan verschijnselen van instabiliteit (subacute lumbago) en facetgewrichtspijn meer op de voorgrond. Vervolgens zal er door het optreden van facetartrose en verdere uitdroging van de discus meer stijfheid tussen de wervels ontstaan waardoor het gevoel van instabiliteit afneemt. Facetgewrichtsartrose leidt op haar beurt weer tot verbreding van het facetgewricht* zodat vernauwing optreedt van het foramen intervertebrale en/of het wervelkanaal: deze situatie wordt kanaalstenose genoemd en veroorzaakt in bepaalde gevallen een zogenaamde neurogene claudicatio. Patie¨nten merken dit aan een geleidelijke verschuiving in de symptomatologie: de zeurende facetgewrichtspijn op laaglumbaal niveau maakt in de loop der jaren plaats voor een geleidelijk optredende vermoeiende pijn in een of beide benen tijdens (langdurig) lopen of staan. Deze pathologie lijkt verraderlijk veel op de vasculaire claudicatio intermittens (verschillen in de symptomen worden beschreven in het addendum van hoofdstuk 4). In dit hoofdstuk wordt een patie¨nt besproken die vier keer een acute lumbago-aanval krijgt die ‘vanzelf geneest’. Deze casus toont echter ook aan dat acute lumbago een belangrijke waarschuwing hoort te zijn voor de patie¨nt: de aangedane lumbale discus wordt immers na elke ‘spitaanval’ iets zwakker. Het bedrieglijke aspect hierbij is dat ‘acute-lumbagopatie¨nten’ zich meestal na enkele weken volledig genezen voelen en hun activiteiten zonder problemen kunnen voortzetten. Ook de onderhavige patie¨nt – fysiotherapeut van beroep – maakte zich weinig zorgen over een ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* De verbreding van de facetgewrichten (artrose) kan worden gezien als een functionele aanpassing aan de zware belasting op deze kleine gewrichten.

Bespreking

27

28

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

A

B

C

Figuur 1-11 Evolutie van discogene rugpathologie door de jaren heen. A: inwendige discusbeschadiging. B: versmalling van de discus, instabiliteit (retrolisthesis) en facetgewrichtspijn. C: vernauwing van het foramen intervertebrale en van het wervelkanaal door enerzijds discusversmalling en anderzijds osteofytvorming aan facetgewrichten en aan de wervellichamen.

‘spitaanval’ meer of minder. Toch was het achteraf gezien verstandig geweest als hij in zijn dagelijks leven bepaalde bewegingen en handelingen uit de weg was gegaan. Onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat klachten ten gevolge van een discusletsel deels samenhangen met bepaalde risicofactoren, hetgeen betekent dat de kans op een recidief van discogene rugklachten afneemt wanneer men deze risicofactoren uit de weg gaat. De auteur raad dan ook aan om iedere patie¨nt na een eerste episode van acute lage rugklachten te wijzen op deze risicofactoren en adviezen te geven hoe men deze risico’s in de toekomst kan vermijden. Deze adviezen moeten dus niet worden gezien als behandelmogelijkheid van acute (lage) rugpijn, maar als preventieve maatregel om een volgend recidief zoveel mogelijk te voorkomen. Bovendien blijkt uit onderzoek dat behandeling van patie¨nten met acute lumbago weliswaar geen invloed heeft op de snelheid van herstel en de mate van pijn, maar wel (na zes weken followup) een gunstige invloed heeft op het algemene gevoel van gezondheid en ‘kwaliteit van leven’.3 Fysiotherapeuten/kinesitherapeuten kunnen hieraan een belangrijke bijdrage leveren. Verder is er op grond van wetenschappelijk onderzoek sterk bewijs dat oefeningen effectief zijn bij de preventie van rugpijn. Daarbij wordt geen verschil gevonden tussen oefenprogramma’s die thuis worden uitgevoerd of het oefenen in een fitnessclub.4 Ten slotte heeft onderzoek van Richardson (2002)5 inmiddels uitgewezen dat spierversterkende oefeningen van de diepe rompspieren de kans op een recidief van acute lumbago verkleinen. Op grond van bovenstaande opmerkingen en de (momenteel) meest recente nationale en internationale

1 Acute lumbago bij een toen 26-jarige man die leidde tot chronische rugklachten: een follow-up van 22 jaar

richtlijnen met betrekking tot ‘aspecifieke rugklachten’ formuleert de auteur van dit hoofdstuk de hierna volgende aanbeveling. – Geruststelling van de patie¨nt. Vooral direct na een eerste aanval van acute lumbago is de patie¨nt meestal zeer bezorgd wegens het ernstig invaliderend karakter van de aandoening gedurende de eerste paar dagen. Gewoonlijk is de patie¨nt binnen twee weken vrijwel klachtenvrij, ook zonder behandeling. Een minder bezorgde patie¨nt zal eerder zijn bezigheden weer oppakken (zie volgende punt). Het is van zeer groot belang dat de patie¨nt zich realiseert dat acute lumbago geen ernstige aandoening is, vaak voorkomt en vanzelf overgaat! Het zogenaamde catastroferen van de aandoening (door therapeut of omgeving) leidt tot bewegingsangst en zal een snel herstel in de weg staan. Dit punt verdient extra aandacht wanneer er psychosociale factoren in het geding zijn zoals onvrede op het werk, sociaal isolement of (arbeids)conflicten. – Er is sterk bewijs dat het advies ‘actief te blijven’ bij patie¨nten met acute lage rugpijn effectiever is dan bedrust.4 Zodra dat enigszins mogelijk is moeten patie¨nten het bed verlaten en proberen hun activiteiten weer op te pakken.** Meestal is dat na een of twee dagen weer mogelijk, afhankelijk van de ernst van de klachten. Enige pijn hierbij belemmert het herstel niet. Normaal bewegingsgedrag leidt het snelst tot functioneel weefselherstel. Ook als de klachten langer blijven bestaan is het verstandig actief te blijven en de belasting op te bouwen: revalidatie op geleide van de pijn blijkt daarbij minder werkzaam (langer te duren) dan revalidatie waarbij men consequent elke dag iets meer probeert te doen (graded activity program***).6,7 – Uitleg geven over wat er precies aan de hand is en duidelijk maken hoe patie¨nt zich het best kan gedragen teneinde een recidief te voorkomen (zie volgende punten). Patie¨nten willen (onder andere) een duidelijke diagnose, een duidelijke oorzaak van hun pijn en goede informatie en instructies, aldus Verbeek et al. (2004).8 De bijlagen achter in dit boek dienen in dit kader als illustratie. – Het voorschrijven van pijnmedicatie is zinvol ter vermindering van pijnklachten en ter ondersteuning van een activerend beleid. Middel van eerste keus is paracetamol. Tweede keus zijn nsaid’s: hierbij moet men de afweging maken of de effectiviteit ervan belangrijker is dan de bijwerkingen. Er is sterk bewijs dat nsaid’s bij acute lage rugpijn effectiever zijn dan placebo.4 Ook spierverslappers (derde keus) kunnen heel ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Een of twee sessies fysiotherapie/kinesitherapie zijn gewoonlijk voldoende voor het informeren/instrueren van de patie¨nt. ** Deze bevinding komt overeen met de algemene principes met betrekking tot weefselherstel na een letsel. Na een pijnlijke ontstekingsfase als gevolg van inwendig discusletsel is het belangrijk de belasting weer op te bouwen en daarbij functioneel te bewegen teneinde een normale fysiologische opbouw van collageenvezels te bewerkstelligen. *** Graded Activity is een stapsgewijs opgebouwde training waarbij de opbouw niet afhankelijk is van de door de patie¨nt ervaren pijn (zie ook het inleidende hoofdstuk).

Beleid na een eerste episode van acute lumbago*

29

30

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

effectief zijn wat betreft pijndemping.4 Bij voldoende pijnvermindering zullen patie¨nten eerder geneigd zijn weer te gaan bewegen, wat uiteraard weer gunstig is voor optimaal weefselherstel. Vooral patie¨nten met een lage pijndrempel zullen van deze aanpak profijt hebben. – Wanneer klachten langer dan vier tot zes weken duren dreigt acute lumbago chronisch te worden en is actieve oefentherapie aan te raden (zie therapie chronische lumbago verderop in dit hoofdstuk). Adviezen ter preventie van recidivering

– Repeterend tillen en het tillen van lasten in onhandige houdingen worden afgeraden: dit zijn duidelijke risicofactoren. Steffen et al. (1998)9 toonden bij kadaveronderzoek aan dat flexie in combinatie met rotatie de grootste drukverhoging tot gevolg heeft in de annulus fibrosus aan de dorsolaterale zijde van de discuskern, de locatie waar gewoonlijk protrusies optreden. – Stress tijdens tilwerkzaamheden. Davis et al. (2002)10 toonden aan dat veel mentale denkprocessen tijdens tilwerkzaamheden een nadelige invloed hebben op de belasting van de rug: ze veroorzaken slechter gecoo¨rdineerde bewegingspatronen. Ook de ervaring heeft geleerd dat lumbago eerder ontstaat in stresserende situaties. – Langdurig in dezelfde houding zitten wordt afgeraden: dit leidt tot een versnelde discusdegeneratie die op haar beurt weer aanleiding geeft tot discusprotrusies.11 Het chauffeursberoep brengt een extra hoog risico van lage rugklachten met zich mee wegens de continue trillingen die de chauffeur ondergaat. Een goede lumbale rugsteun (fysiologische lordose) wordt geadviseerd. Bij langdurig zitten met een ronde rug wordt de voorzijde van de discus gecomprimeerd hetgeen tractie veroorzaakt aan de dorsale vezels. Daarbij wordt de nucleus met kracht tegen de strakgespannen dorsale annulusvezels geperst (wanneer deze nog intact zijn). – Langdurig voorovergebogen staan wordt afgeraden om dezelfde reden als het vorige punt: de nucleus pulposus ‘verschuift’ hierbij naar dorsaal met een snelheid van 0,6 mm per minuut gedurende de eerste drie minuten en deze beweging zet zich heel langzaam voort gedurende het daaropvolgende uur. Het is niet denkbeeldig dat deze inwendige verplaatsing sneller plaatsvindt wanneer sprake is van inwendig annulair letsel. Door het lordoseren van de lumbale wervelkolom verplaatst de nucleus zich weer langzaam terug naar de oorspronkelijke stand.12 Wanneer personen werkzaamheden moeten uitvoeren met een gebogen rug is het dus zinvol om deze belastende houding regelmatig te onderbreken en even goed de rug te strekken. De belangrijkste bescherming tegen een dorsale protrusie van de nucleus pulposus is de fysiologische lumbale lordose. – Aanspannen van de m. transversus abdominis. Hides et al. (2001)13 hebben aangetoond dat er een preventief effect uitgaat van oefeningen waarbij patie¨nten leren de m. multifidus en de m. transversus abdominis bewust aan te spannen. Zodra de patie¨nt dit aanspannen goed beheerst, wat meestal het geval is na enkele maanden dagelijks training, is verder oefenen niet meer nodig want de patie¨nt heeft dan geleerd de desbetreffende musculatuur automatisch op het juiste moment te contraheren. Het aantal recidieven van acute lage rugpijn verminderde na het volgen

1 Acute lumbago bij een toen 26-jarige man die leidde tot chronische rugklachten: een follow-up van 22 jaar

31

Fle xie

10 kg

flexie

Figuur 1-12 Langdurig staan of zitten met een ronde rug comprimeert de voorzijde van de discus en veroorzaakt tractie aan de dorsale vezels: daardoor wordt de nucleus pulposus met kracht tegen de strakgespannen dorsale annulusvezels geperst. Deze afbeelding toont een nog gezonde discus.

van deze training met ruim de helft na ongeveer drie jaar follow-up.* Het werkingsmechanisme berust waarschijnlijk op het stabiliserende effect dat beide spiergroepen op de lumbale wervelkolom uitoefenen wanneer deze door plotselinge onverwachte bewegingen uit balans raakt. Het bewust selectief aanspannen van de m. multifidus is proprioceptief lastig uit te voeren, terwijl aanspanning van de m. transversus abdominis daarentegen betrekkelijk eenvoudig is. Oefeningen voor de laatstgenoemde spier raadt de auteur dan ook in het bijzonder aan.** – Het volgen van een oefenprogramma. Dit kan – eventueel na goede instructie door de fysiotherapeut/kinesitherapeut – plaatsvinden in de vorm van huiswerkoefeningen of door training in een fitnessclub. Er is sterk bewijs dat getrainde personen minder gevoelig zijn wat betreft het ontstaan van lage rugpijn.4 Zie voor enkele oefensuggesties bijlage I en II achter in dit boek. Het is van groot belang dat de behandelend (para)medicus zich goed realiseert hoe belangrijk het is dat patie¨nten zo snel ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Twee tot drie jaar na behandeling bedroeg het recidiefpercentage in de experimentele groep 35 en in de controlegroep 75. ** Mogelijke uitvoering: 10 tellen flink ‘intrekken’ van de navel, waarbij de buik als het ware moet loskomen van de ‘broekriem’. Deze oefening 15x herhalen. Meerdere keren per dag uitvoeren in verschillende houdingen, maar ook tijdens het lopen en bij belastende activiteiten.

32

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

mogelijk het medisch circuit verlaten en de oefeningen/lichaamsbeweging beschouwen als gezonde training of sport en niet als therapie.

In 1994/1996 constateerden Hides et al.14 dat de diameter van de m. multifidus bij patie¨nten met acute lumbago met meer dan 30% vermindert. Het viel de auteurs op dat deze zich niet meer herstelt, ook niet wanneer de symptomen van lage rugpijn al lang verdwenen zijn.15 Opvallend was dat de atrofie alleen optrad aan de lichaamszijde van de rugpijn en ook alleen op hetzelfde segmentale niveau. Yoshihara et al. (2003)16 vonden tijdens hernia-operaties duidelijk geatrofieerde mm. multifidi, waarmee vrijwel zeker de relatie is aangetoond tussen acute lumbago en een discusbeschadiging. Ook Zhao et al (2000)17 vonden een relatie tussen de lokalisering van ‘m. multifidus-atrofie’ en de lokalisering van een hernia nuclei pulposi. Deze auteurs vermoedden dat wortelprikkeling (als gevolg van discusprotrusie) leidt tot atrofie en structurele veranderingen in de m. multifidus die vanuit deze zenuwwortel wordt geı¨nnerveerd. Het gevolg hiervan is dat de stabiliteit van het lumbale bewegingssegment verder afneemt hetgeen recidivering in de hand werkt.

Recent rct-onderzoek van Karjalainen (200318 en 200419) heeft het nut aangetoond van een zogenaamde mini-interventie van twee keer een halfuur door een fysiotherapeut bij patie¨nten met subacute lage rugklachten – het betrof patie¨nten die als gevolg van lage rugklachten vier tot twaalf weken niet hadden kunnen werken. De mini-interventie bestond onder meer uit de volgende zaken: – evaluatie van de ziektegeschiedenis en van de ideee¨n die de patie¨nt hierover had; – informatie over de aandoening; – adviezen over houding en eventueel noodzakelijke aanpassingen op het werk; – huiswerkoefeningen; – activering van de patie¨nt. De conclusie van dit onderzoek na een jaar follow-up was dat de miniinterventie de symptomen van lage rugpijn en het aantal dagen ziekteverzuim op het werk reduceert. Patie¨nten leren zich beter aan te passen aan hun pijn.18 Dit reduceert (na twee jaar follow-up) de kosten die zijn gerelateerd aan lage rugklachten.19 Het onderzoek toonde geen toegevoegde waarde van een – extra – bezoek aan de werkplek van de patie¨nt. Conservatieve therapie bij ¨nten met chronische patie lage rugklachten Activering van de patie¨nt

Ondanks (lichte) rugpijn wordt patie¨nten aangeraden hun activiteiten in de tijd (tijdcontingent) uit te breiden en bedrust zoveel mogelijk te vermijden. Men kan hierbij denken aan wandelen, fietsen, zwemmen of sporten, maar ook aan het verrichten van huishoudelijke taken. Voor een loop- en zwemprogramma zie bijlage II achter in dit boek.

1 Acute lumbago bij een toen 26-jarige man die leidde tot chronische rugklachten: een follow-up van 22 jaar

Wanneer, zoals in het onderhavige geval, de klachten chronisch van aard zijn geworden, is de bestrijding van passiviteit een belangrijk aspect omdat passiviteit onherroepelijk leidt tot een verdere verzwakking van het lichaam. Het uitvoeren van oefeningen is tevens een middel om patie¨nten duidelijk te maken dat hun lichaam tot meer is staat is dan zij soms vaak denken. Dit inzicht zal bijdragen aan een vermindering van de angst om het lichaam te belasten. Een recente meta-analyse van Kool et al. (2004)20 toont sterk bewijs dat oefenen bij niet-acute aspecifieke lage rugklachten leidt tot minder ziekteverzuim. Een literatuuroverzicht van Liddle et al. (2004)21 waarin 54 onderzoeken (rct’s) opgenomen waren, wijst uit dat oefenprogramma’s een positief effect hadden op patie¨nten met chronische aspecifieke lage rugklachten. De onderzochte oefenprogramma’s varieerden van samenstelling maar waren meestal gebaseerd op krachttraining van diverse spiergroepen.

Oefentherapie

Een belangrijke taak ligt bij de behandelend fysiotherapeut/kinesitherapeut omdat de patie¨nt moet worden overtuigd van het belang van oefentherapie. Vergelijkend onderzoek22 toont duidelijke betere resultaten van oefentherapie bij patie¨nten die door de therapeut extra gemotiveerd worden om de oefeningen vol te houden. De betere resultaten zijn na vijf jaar nog steeds duidelijk en hebben betrekking op pijnintensiteit, rugfunctie en de mogelijkheid tot werken. Ondanks deze positieve resultaten zal men niet altijd in staat zijn om met oefentherapie chronische rugklachten volledig te genezen. Training gedurende drie maanden van alleen de paravertebrale rugspieren en de meer oppervlakkig gelegen buikspieren (m. rectus femoris en m. abdominis obliquus externus) bleek bijvoorbeeld geen invloed te hebben op de mate van pijn bij patie¨nten met chronische rugklachten, aldus Arokoski et al. (2004).23 Men zal oefenprogramma’s vooral ook moeten zien als een goed middel om patie¨nten duidelijk te maken dat men met een zwakke rug toch nog tot veel in staat is en zich zeker niet invalide hoeft te voelen. Oefentherapie is dan ook niet zozeer gericht op het elimineren van pijn als wel op de uitbreiding en intensivering van de activiteiten die de patie¨nt uitvoert. Functionele training (niet alleen krachttraining) kan hierbij zeker behulpzaam zijn. In bijlage I en II wordt een aantal suggesties gedaan voor oefentherapie die kan worden toegepast bij chronische rugpatie¨nten en bij personen die in het verleden episoden van rugklachten hebben ervaren: oefentherapie blijkt immers ook preventief te werken. Uiteraard zijn deze oefeningen, na goede instructie door de fysiotherapeut/kinesitherapeut, ook goed uit te voeren in een fitnesscentrum waar alle (technische) voorzieningen aanwezig zijn om ook de rest van het lichaam te trainen en waar men zich eerder een sporter dan een rugpatie¨nt voelt. In sommige gevallen kan het zinvol zijn om gedurende een korte periode pijnstillers voor te schrijven, hetgeen vooral moet worden gezien als ondersteuning van bovenstaande punten.

Pijnstillers

33

34

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Multidisciplinaire behandeling

Een multidisciplinaire aanpak is alleen nodig in die gevallen waarbij een groot verlies van functionaliteit heeft plaatsgevonden en waarbij eerdere behandelingen onvoldoende resultaat hebben gehad.

Conclusie

Aspecifieke lage rugpijn staat per definitie voor ‘lage rugpijn zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak’. Specifieke oorzaken zijn bijvoorbeeld: compressie van een zenuwwortel (radiculair syndroom), trauma, ontsteking of een tumor. In de huidige literatuur wordt bij circa 90% van alle rugpatie¨nten nog steeds gesproken van aspecifieke lage rugpijn.24 Bovenstaande patie¨ntengeschiedenis zal duidelijk maken dat er voorafgaand aan zenuwwortelcompressie sprake kan zijn van een inwendige discusbeschadiging die lage rugpijn veroorzaakt. Aangezien dergelijke letsels nog steeds moeilijk met ro¨ntgen- of mri-opnamen in beeld te brengen zijn, wordt dit type lage rugpijn nog altijd aspecifiek (zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak) genoemd. Een op de mri-opname zichtbare protrusie die het wervelkanaal of foramen intervertebrale vernauwt, zal men veel eerder classificeren als de oorzaak van uitstralende lage rugpijn. In dat geval wordt de discogene rugklacht specifiek genoemd en gebruikt men meestal daarbij de term ‘hernia nuclei pulposi’. Het is niet ondenkbaar dat de mri-techniek in de toekomst een belangrijke rol gaat spelen bij de herkenning van de in deze casus beschreven inwendige discuspathologie. De kwaliteit (lees: resolutie) van mri-opnamen wordt nog steeds verbeterd. Op dit moment zijn we helaas nog niet zo ver gevorderd dat er een goede correlatie bestaat tussen de met mri aantoonbare afwijkingen en de klinische situatie.25 De auteur van dit hoofdstuk gaat er – op grond van aanvullende inzichten uit de meest recente wetenschappelijke literatuur26 – van uit dat ‘aspecifieke’ lage rugklachten meestal verband houden met discuspathologie. nb Uiteraard spelen veel verschillende (ook psychosociale) factoren een rol bij de pijnperceptie van de patie¨nt en bij de eventuele mate van arbeidsongeschiktheid die hieruit voortvloeit. Het zoveel mogelijk activeren van de patie¨nt in combinatie met goedgedoseerde oefentherapie na een acute lumbago-aanval blijkt preventief gunstig te werken en is eveneens de belangrijkste conservatieve behandelmethode voor patie¨nten met chronische lumbago. In veel gevallen kan een patie¨nt met chronische, discusgerelateerde lage rugklachten zijn werkzaamheden voortzetten. Enige aanpassing van sommige activiteiten en dagelijkse gewoonten is dan wel meestal noodzakelijk. Lang niet altijd leiden chronische rugklachten tot (gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid: dit is afhankelijk van de mogelijkheid, bereidheid en creativiteit van de patie¨nt en zijn werkgever om tijdens werkzaamheden de houding af te wisselen. De in dit hoofdstuk beschreven patie¨nt

1 Acute lumbago bij een toen 26-jarige man die leidde tot chronische rugklachten: een follow-up van 22 jaar

kon (en kan nog steeds) ondanks enige beperkingen in het dagelijks leven op zijn manier goed functioneren.

Literatuur 1

Faas A. Oefentherapie bij acute lage rugpijn. Een interventieonderzoek in 40 huisartsenpraktijken. Oldenzaal: Offsetdruk Oldenzaal, 1992.

2

Salai M, Brosh T, Blankstein A, Oran A, Chechik A. Effect of changing the saddle angle on the incidence of low back pain in recreational bicyclists. Br J Sports Med 1999 Dec;33(6):398-400.

3

Wand BM, Bird C, McAuley JH, Dore CJ, MacDowell M, De Souza LH. Early intervention for the management of acute low back pain: a single-blind randomized controlled trial of biopsychosocial education, manual therapy, and exercise. Spine 2004 Nov 1;29(21):2350-6.

4 Tulder MW van, Koes BW. Evidence based handelen bij lage rugpijn. Epidemiologie, preventie, diagnostiek, behandeling en richtlijnen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. 5

Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine 2002 Feb 15;27(4):399-405.

6 Staal JB, Hlobil H, Twisk JW, Smid T, Koke AJ, Mechelen W van. Graded activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004 Jan 20;140(2):77-84. 7 Tulder MW van. Treatment of low back pain: myths and facts. Schmerz 2001 Dec; 15(6):499-503. 8 Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L, Haafkens J. Patient expectations of treatment for back pain: a systematic review of qualitative and quantitative studies. Spine 2004 Oct 15;29(20):2309-18. 9 Steffen T, Baramki HG, Rubin R, Antoniou J, Aebi M. Lumbar intradiscal pressure measured in the anterior and posterolateral annular regions during asymmetrical loading. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1998 Oct;13(7):495-505. 10 Davis KG, Marras WS, Heaney CA, Waters TR, Gupta P. The impact of mental processing and pacing on spine loading: 2002 Volvo Award in biomechanics. Spine 2002 Dec 1;27(23):2645-53. 11 Pope MH, Goh KL, Magnusson ML. Spine ergonomics. Annu Rev Biomed Eng 2002;4:49-68. 12 Ombregt L, Bisschop P, Veer HJ ter. A system of Orthopaedic Medicine (second edition). Philadelphia: Churchill Livingstone, 2003: pp. 709-10. 13 Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine 2001 Jun 1;26(11):E243-8. 14 Hides JA, Stokes MJ, Saide M, Jull GA, Cooper DH. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine 1994 Jan 15;19(2):165-72. 15 Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine 1996 Dec 1;21(23): 2763-9. 16 Yoshihara K, Nakayama Y, Fujii N, Aoki T, Ito H. Atrophy of the multifidus

35

36

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten muscle in patients with lumbar disk herniation: histochemical and electromyographic study. Orthopedics 2003 May;26(5):493-5. 17 Zhao WP, Kawaguchi Y, Matsui H, Kanamori M, Kimura T. Histochemistry and morphology of the multifidus muscle in lumbar disc herniation: comparative study between diseased and normal sides. Spine 2000 Sep 1;25(17):2191-9. 18 Karjalainen K, Malmivaara A, Pohjolainen T, Hurri H, Mutanen P, Rissanen P, Pahkajarvi H, Levon H, Karpoff H, Roine R. Mini-intervention for subacute low back pain: a randomized controlled trial. Spine 2003 Mar 15;28(6):533-40; discussion 540-1. 19 Karjalainen K, Malmivaara A, Mutanen P, Roine R, Hurri H, Pohjolainen T. Miniintervention for subacute low back pain: two-year follow-up and modifiers of effectiveness. Spine 2004 May 15;29(10):1069-76. 20 Kool J, Bie R de, Knu¨sel O, Brandt P van de, Bachmann S. Exercise reduces sick leave in patients with non-acute non-specific low back pain: a meta analysis. J Rehab Med 2004 March;2:49-62. 21 Liddle SD, Baxter GD, Gracey JH. Exercise and chronic low back pain: what works? Pain 2004 Jan;107(1-2):176-90. 22 Friedrich M, Gittler G, Arendasy M, Friedrich KM. Long-term effect of a combined exercise and motivational program on the level of disability of patients with chronic low back pain. Spine 2005 May 1;30(9):995-1000. 23 Arokoski JP, Valta T, Kankaanpa¨a¨ M, Airaksinen O. Activation of lumbar paraspinal and abdominal muscles during therapeutic exercises in chronic low back pain patients. Arch Phys Med Rehab 2004 May; 85(5):823-832. 24 KNGF-richtlijn: Lage-rugpijn. Amersfoort: KNGF, uitgave maart 2001. 25 Richtlijn; aspecifieke lage rugklachten. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden, 2003. 26 Peng B, Wu W, Hou S, Li P, Zhang C, Yang Y. The pathogenesis of discogenic low back pain. J Bone Joint Surg Br 2005 Jan;87(1):62-7.

1a Addendum: discusdegeneratie j van de lumbale wervelkolom Koos van Nugteren

Inleiding Gedurende het leven ondergaat een tussenwervelschijf leeftijdsgerelateerde veranderingen die degeneratief van karakter zijn. Dit proces van degeneratie begint al in de tweede decade van het leven.1 Als gevolg daarvan kunnen gemakkelijk afwijkingen ontstaan in de directe omgeving van de discus zoals instabiliteit of facetgewrichtsartrose. Men gaat ervan uit dat discusdegeneratie het begin vormt van een langdurig proces dat kan leiden tot lage rugpijn.2 De mate van beschadiging en de exacte lokalisering van het letsel binnen een discus kunnen enorm varie¨ren. Dat geldt ook voor secundaire veranderingen die plaatsvinden in de aangrenzende wervels: daarom bestaat er zoveel variatie in de symptomatologie zoals die door de patie¨nt gepresenteerd wordt. Enige kennis over vascularisatie, innervatie en biomechanica van de discus is van belang om het mechanisme te begrijpen dat leidt tot het ontstaan van discusdegeneratie en pijngewaarwording bij de patie¨nt met discusgerelateerde klachten. In het eerste levensjaar wordt de intervertebrale discus nog in zijn geheel gevasculariseerd vanuit de aangrenzende wervels. Tijdens het groeien van het skelet wordt de vascularisatie geleidelijk beperkt tot de periferie van de discus. Men neemt aan dat door de groei van de discus de afstanden waarover voedingsstoffen moeten worden aangevoerd te groot worden. Aantasting door onvoldoende voeding treft dan ook het eerst de kern van de schijf: de nucleus pulposus.1 Op volwassen leeftijd vindt de voeding van de nucleus pulposus en de binnenste annulaire vezels uitsluitend nog plaats door diffusieprocessen: voedingsstoffen worden aangevoerd vanuit de aangrenzende wervels die gedurende het gehele leven goed gevasculariseerd blijven. Een barrie`re vormt de (af)dekplaat die zich tussen de discus en de wervel bevindt. Zolang deze drempel kraakbenig van structuur is, kan diffusie gemakkelijk plaatsvinden. In de loop van het leven vindt echter voortschrijdende verbening plaats van de dekplaat, waardoor de passage van voedingsstoffen steeds moeilijker wordt.3 De periferie van de discus blijft wel gevasculariseerd. Wanneer een letsel optreedt dat door-

Vascularisatie

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_3, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

38

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

dringt tot in het gevasculariseerde deel van de discus treedt er een uitbundige capillarisering op in het beschadigde gebied van de tussenwervelschijf.3 Figuur 1a-1 Voeding van de nucleus pulposus en de binnenste annulaire vezels vindt plaats door diffusieprocessen vanuit de goed gevasculariseerde wervellichamen.

Innervatie

In de kern van een gezonde tussenwervelschijf bestaat geen innervatie, maar het gehele buitenste eenderde deel wordt daarentegen wel geı¨nnerveerd*.3 De achterste annulusvezels en het ligamentum longitudinale posterius worden beide zeer goed geı¨nnerveerd en zijn daardoor mede verantwoordelijk voor de intense pijngewaarwording bij een achterwaarts gerichte protrusie van de nucleus pulposus als gevolg van inwendig discusletsel. Op deze manier beschermen ze de kwetsbare bundel zenuwwortels die zich direct erachter bevindt: de cauda equina. De innervatiedichtheid van deze structuren blijkt toe te nemen in het geval van discusdegeneratie, waarbij meestal ook innervatie tot in het centrum van de discus plaatsvindt.4 Bij inwendig discusletsel vormt zich granulatieweefsel in de ontstane scheuren: in dit granulatieweefsel treedt ingroei op van vrije zenuwuiteinden die tot in het centrum van de discus kunnen doordringen. Deze vrije zenuwuiteinden zijn mede verantwoordelijk voor alle pijngewaarwordingen bij discusletsel. Daarnaast kan pijngewaarwording optreden vanuit de durale zak die zich rondom de cauda equina bevindt en vanuit de – zich op elk niveau aftakkende – durale mouw die de spinale zenuw tot in het foramen intervertebrale omhult. Een pijnlijke straight-leg raising-test (slr) toont de betrokkenheid van de dura wat betreft de pijngewaarwording. Het voorste deel van de durale zak wordt – evenals het ligamentum longitudinale posterius en de achterwand van de discus – geı¨nnerveerd vanuit verschillende segmentale niveaus. De durale mouw wordt daarentegen vanuit e´e´n ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Innervatie vindt plaats via de ramus ventralis en van de nervus sinuvertebralis (ook wel nervus recurrens genoemd) van het desbetreffende segment, maar ook van de vertakkingen van de daarboven en daaronder liggende segmenten.

1a Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

39

rijk gevasculariseerd granulatieweefsel vult de scheuren die van het centrum van de discus tot in de periferie doorlopen

Figuur 1a-2 Illustratie van een discusscheur waarin granulatie plaatsvindt.

vrije zenuwuiteinden groeien door het granulatieweefsel tot in het centrum van de discus

niveau geı¨nnerveerd. Daarom kan een dorsale protrusie extrasegmentaal* worden gevoeld en wordt een posterolaterale protrusie tegen de durale mouw segmentaal ervaren. Overgangsvormen zijn uiteraard mogelijk, afhankelijk van de exacte lokalisatie van de protrusie. De dura wordt overigens pas geprikkeld wanneer de discus geprotrudeerd is tot in het wervelkanaal of tot in het foramen intervertebrale. In het laatste geval wordt de durale mouw geprikkeld. Figuur 1a-3

discus achterwand

Illustratie van een kleine discusprotrusie waarbij de

lig. longitudinale posterius

achterwand van de discus en het ligamentum longitudinale posterius worden geı¨rriteerd.**

dura mater

cauda equina

Ook van belang ten slotte is de zenuwvoorziening van de eindplaten van de aangrenzende wervels. Bij het optreden van discusdegeneratie vindt er nieuwe ingroei plaats van bloedvaatjes en begeleidende zenuwen in de eindplaten van de aangrenzende wervels. Men vermoedt dat proliferatie ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Extrasegmentale pijn: pijn die wordt gevoeld in meerdere huidsegmenten. ** Op fig. 1a-3 is een scherpe begrenzing zichtbaar tussen de nucleus pulposus en de annulus fibrosus. Deze begrenzing is in werkelijkheid – op volwassen leeftijd – minder abrupt en vervaagt naarmate mensen ouder worden. De figuren in dit hoofdstuk zijn sterk vereenvoudigd weergegeven uit educatief oogpunt.

40

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

van bloedvaatjes plaatsvindt om de voeding van het getroffen (gedegenereerde) gebied te verbeteren.* De toegenomen innervatie van de eindplaten van de wervels kan bijdragen aan het ontstaan van pijn bij lage rugklachten.5,6 Figuur 1a-4 Vormen van uitpuilingen.

bulging disc

prolaps

Terminologie

protrusie

prolaps met sequesters

Bulging disc: de discus is nog intact (niet ingescheurd), maar door compressie van de discus puilt de zijkant uit tot buiten de normale fysiologische grenzen van de discus. Protrusie: de nucleus pulposus dringt zich door de annulaire vezels heen naar achteren. De discus puilt wel uit maar de wand is nog intact. Prolaps: de nucleus pulposus is deels buiten de normale fysiologische omvang van de discus getreden doordat de wand van de discus is uitgescheurd. De discus is als het ware ‘lek’. Sequester: ingekapseld stukje kraakbeen. In deze context wordt bedoeld: uitgetreden nucleus-pulposusmateriaal dat geen contact meer maakt met de discus. Hernia nuclei pulposi: de term die voor allerlei vormen van discusuitpui____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Hetzelfde mechanisme wordt aangetroffen bij een gedegenereerde achillespees: men vermoedt dat ook hier pijn ontstaat door prikkeling van de zenuwen die de prolifererende bloedvaatjes begeleiden.

1a Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

41

lingen wordt gebruikt. Meestal wordt pas gesproken van hernia nuclei pulposi wanneer de uitpuiling, ook neurologische verschijnselen in het been/de benen veroorzaakt. Dat kan soms al het geval zijn bij een minimale uitpuiling, maar het is mogelijk dat ze pas optreden na een massale uittreding van de nucleus pulposus tot buiten de discus.

Biomechanica van de discus De intervertebrale disci verbinden de wervels onderling met elkaar. De complexe bouw van de discus zorgt ervoor dat de wervelkolom bestand is tegen trekkrachten e´n tegen compressie (schokdemping). De stevige annulusvezels aan de periferie van de discus hebben ligamentaire eigenschappen: ze vangen de trekkrachten op die optreden bij grote bewegingsuitslagen van de wervelkolom. De schokdempende eigenschap van een discus komt tot stand door een wisselwerking van de nucleus pulposus en annulus fibrosus. Dit proces kan men vergelijken met een autoband: de buitenzijde van de discus, waarin zich stevige parallel verlopende collageenvezels (type I*) bevinden, komt overeen met de band zelf en de nucleus pulposus met de samengeperste lucht in de band. De nucleus pulposus is sterk hydrofiel: deze aantrekkingskracht op water zorgt ervoor dat ook de discus steeds op spanning staat. Compressiekrachten worden door de nucleus zijwaarts afgebogen en omgezet in trekkrachten op de annulus fibrosus. Vergelijk dit met de trekkrachten die optreden in de band van een zwaarbelaste auto. Een gezonde discus bestaat voor 80-90% uit water. De hydrofiele eigenschap van de nucleus pulposus wordt bewerkstelligd door moleculen die zich in de matrix van het kraakbeen bevinden: de proteoglycaanaggregaten. De avasculaire nucleus pulposus kan worden beschouwd als een ‘vloeistofpomp’: vloeistof wordt aangezogen door kleine perforaties in de eindplaten van de erboven en eronder liggende wervel in de richting van de discus. Onder belasting van de discus zal de vloeistof in tegenovergestelde richting de discus weer verlaten. Zodra de belasting op de discus weer verdwijnt, kan door de hydrofiele eigenschappen van de nucleus pulposus de vloeistof vervolgens geleidelijk weer worden aangezogen. Dit mechanisme onderhoudt de aanvoer van voedingsstoffen en de verwijdering van afvalstoffen. Het metabolisme van de discus is daardoor afhankelijk van de ongestoorde functie van deze ‘vloeistofpomp’. Afwisseling van rugbelasting is volgens deze redenering een goede manier om de productie van extracellulaire kraakbeenmatrix te stimuleren. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Collageenvezels type I zijn goed bestand tegen trekbelasting: ze vormen een belangrijk bestanddeel van pezen, gewrichtsbanden en kapsels.

Vloeistofpomp

42

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 1a-5 Beeld van de opbouw van

proteoglycaanaggregaat

kraakbeen binnen een nucleus pulposus. De chondrocyt zorgt voor productie van de extracellulaire kraakbeenmatrix,

collagene vezels

bestaande uit a ketens met proteoglycanen en b collageenvezels. De proteoglycanen (de borsteltjes op de tekening) zijn in staat om grote hoeveelheden water aan zich te binden. De collageenvezels en

chondrocyt

proteoglycanen hebben een tegengestelde elektrische lading. De chondrocyt is in staat om ladingsveranderingen (die door wisselende belasting plaatsvinden!) binnen het kraakbeen te detecteren en reageert hierop met een verhoogde productie van vezels en proteoglycanen. (Naar F. van den Berg3)

Pathogenese van discusdegeneratie De allereerst optredende verschijnselen van discusdegeneratie zijn een verminderd vermogen om water op te nemen en een afname van de hoeveelheid proteoglycanen in de nucleus pulposus. Door mri kan men goed de afname van de hoeveelheid water in de discus weergeven nog voordat er sprake is van discusversmalling en degeneratieve veranderingen op ro¨ntgenfoto’s.7 Op mri-opnamen ziet men dan een zwartverkleuring van de discus. Wanneer de hydrofiele eigenschappen van de nucleus pulposus verslechteren, wordt minder vocht aangezogen, vermindert de intradiscale druk en zal ook de spanning op de annulaire vezels verminderen: bij compressie van de discus leidt dit tot een inadequate krachtsoverbrenging naar opzij. Verder kunnen zijwaarts gerichte schuifbewegingen optreden binnen de discus hetgeen uiteindelijk kan leiden tot beschadiging van de annulaire vezels binnen de ‘uitgedroogde’ discus. Aangezien de discus nauwelijks gevasculariseerd wordt en zijn voeding ontvangt door diffusie neemt men aan dat de nodige reparatieprocessen te traag verlopen om micro- en macrorupturen te herstellen.8 Dit fenomeen van geleidelijke beschadiging (lees: degeneratie) is een normaal fysiologisch proces binnen

1a Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

43

Figuur 1a-6 MRI -opname

van een 43-jarige

man met chronische lage rugpijn en daarbij frequent recidiverende aanvallen van acute lumbago. Te zien zijn een zwartverkleuring en protrusie van de disci L4-5 en L5-S1.

de discus dat verbonden is met de leeftijd2 en niet altijd hoeft te leiden tot rugklachten. Naarmate mensen ouder worden neemt de mate van discusdegeneratie toe. Ro¨ntgenfoto’s tonen dit als een toenemende versmalling van de discus (3% per jaar). Verder doet zich een toename van osteofytvorming voor (4% per jaar).9 Lage rugpijn en begeleidende artrose van heup en knie blijken risicofactoren voor een versneld verloop van discusdegeneratie.9 Het degeneratieproces van de discus begint al rond het twintigste levensjaar wanneer de bloedvoorziening naar de nucleus pulposus stopt.10 Op welk moment klachten kunnen optreden is niet helemaal duidelijk, maar dit is waarschijnlijk afhankelijk van de mate en de lokalisering van de

44

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

beschadiging, van de belasting die de discus ondergaat in het dagelijks leven en van de pijnperceptie van de patie¨nt. nb Opmerkelijk is dat de mate van degeneratie zoals die wordt gezien op mri-opnamen in veel gevallen niet overeenstemt met de ernst van de symptomatiek die de patie¨nt presenteert.11,12,13 Ro¨ntgenonderzoek blijkt voor deze vorm van pathologie nauwelijks enige waarde te hebben. Herhaald onderzoek sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw heeft uitgewezen dat er geen enkele relatie bestaat tussen de klinische symptomen en de mate van degeneratie zoals men die ziet op ro¨ntgenfoto’s.14 Het is dan ook onverstandig om patie¨nten de uitslag van een ro¨ntgenfoto te geven als ‘diagnose’ voor hun rugklachten. Als patie¨nten te horen krijgen dat zij een versleten rug hebben (zichtbare degeneratieverschijnselen op de foto) kan dit gemakkelijk leiden tot depressie en de overtuiging dat er niets meer aan te doen is. Men helpt hen dus zeker niet door deze misleidende informatie te verstrekken.15 Wel kunnen ro¨ntgenfoto’s een relevante rol spelen bij het in kaart brengen van andere vormen van pathologie, bijvoorbeeld een spondylolisthesis.16 Waarschijnlijk is rugpijn dus niet gerelateerd aan een bepaalde mate van degeneratie, maar ontstaat veelal door de aanwezigheid van inwendig discusletsel in de zin van scheuren, vorming van granulatieweefsel en innervatie van de beschadigde discus. Beeldvormende technieken zoals ro¨ntgen en mri leveren wat deze zaken betreft momenteel nog onvoldoende betrouwbare resultaten op.

Belasting op de lumbale wervelkolom De krachten die op de lumbale wervelkolom worden uitgeoefend kunnen bijzonder hoog zijn. Tijdens het lopen bijvoorbeeld wordt de lumbale discus L3-L4 belast met ´e´en tot tweee¨nhalf keer het eigen lichaamsgewicht.17 Bij het tillen van een voorwerp van 14 tot 27 kg ontstaat een belasting op de lumbale wervelkolom van 560-700 kg bij een persoon met een lichaamsgewicht van 70 kg. De voor-achterwaartse krachten worden daarbij geschat op 110-150 kg.18 Ongeveer 80% van het gewicht dat op een gezonde lumbale wervelkolom rust, wordt gedragen door de disci en de resterende 20% rust op de facetgewrichten. Degeneratie van de intervertebrale discus resulteert in een veel hogere belasting van de facetgewrichten.8 Zoals bij elk gewricht heeft zowel overbelasting als onderbelasting een nadelige invloed op de disci van de lumbale wervelkolom. Overbelasting leidt tot kleine of grote intradiscale fissuren die traag gerepareerd worden, terwijl onderbelasting leidt tot verzwakking van het discusweefsel en dus tot een verlaagde belastbaarheid.19

1a Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

45

Het is derhalve niet verwonderlijk dat goedgedoseerde training een gunstige invloed heeft op rugklachten, terwijl een te passieve aanpak het herstel juist vertraagt.

De facetgewrichten spelen een belangrijke rol bij het bewegen en stabiliseren van de lumbale wervelkolom. Als de discus door degeneratie minder in staat is om gewicht te dragen en om zijwaartse krachten te absorberen zullen de facetgewrichten zwaarder worden belast. Enige kennis omtrent de functie van de facetgewrichten is van belang voor het begrijpen van een van de mogelijke symptomen van discusdegeneratie, namelijk het ontstaan van facetgewrichtspijn.

Facetgewrichten

Het strekken van de lumbale wervelkolom (lwk) veroorzaakt compressie op de facetgewrichten. Dit mechanisme treedt vooral op in stand, aangezien de lwk daarbij in lordose staat en de achterzijden van de lumbale wervels (inclusief facetgewrichten) hierbij dichter bij elkaar komen. Pijn als gevolg van een te hoge belasting van een facetgewricht wordt gewoonlijk pas ervaren als men gedurende een lange tijd moet staan of tijdens langdurig slenteren. Dit effect wordt sterker naarmate de discus smaller is: de lumbale wervels staan dan immers dichter op elkaar en de facetten van twee aangrenzende wervels worden dan krachtiger op elkaar gedrukt.

Extensie

Het buigen van de lwk ontlast de facetgewrichten, terwijl de discus juist

Flexie

Figuur 1a-7 Tekening van een bewegingssegment waarvan de discus versmald is en de wervels in extensie staan. Het facetgewricht wordt in dit geval zwaar belast.

meer belast wordt. Facetgewrichtspijn die ontstaat bij langdurig rechtop staan verdwijnt meteen zodra men met een gebogen rug gaat zitten. Langdurig met een gebogen rug zitten wordt echter afgeraden met het oog

46

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 1a-8 In flexie worden de facetgewrichten ontlast, de discus wordt extra belast en de nucleus pulposus ondergaat een naar dorsaal gerichte kracht.

op de ongunstige statische belasting op de voorzijde van de discus: de nucleus pulposus wordt daarbij immers langzaam naar de kwetsbare achterzijde van de discus geperst. Anterolisthesis

Bij voorwaarts gerichte krachten op een lumbale wervel ontstaat eveneens compressie in de facetgewrichten. Dit heeft te maken met de (min of meer) frontale orie¨ntatie van de lumbale facetten.* Wanneer in individuele gevallen de orie¨ntatie van de facetgewrichten tussen twee wervels meer sagittaal gericht is, verliezen deze wervels een deel van hun stabiliteit en dreigt een afschuiving naar voren van de bovenliggende wervel. Vooral in het geval van discusdegeneratie ontbreekt de nodige ondersteunende stabiliteit van de discus en kan een degeneratieve spondylolisthesis optreden. Voorwaarts gerichte krachten treden vooral op in stand wanneer de wervelkolom een hyperextensie vertoont. Zoals eerder vermeld ontstaat pijn na lange tijd staan en bij langdurig slenteren. Wanneer een gedegenereerde discus onvoldoende gewicht draagt en onvoldoende voor-achterwaartse stabiliteit kan geven, worden de lumbale facetgewrichten extra belast. Het belang van de rol die de intervertebrale facetgewrichten spelen bij het opnemen van afschuifkrachten volgt ook uit het risico van voorwaartse verplaatsing van wervellichamen in aanwezigheid van een bilaterale spondylolyse.20

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* De beide facetgewrichten tussen L5 en S1 staan vrijwel in een frontaal vlak, terwijl de zich erboven bevindende facetgewrichten meer in een sagittaal vlak staan.

1a Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

47

Figuur 1a-9 Tekening en ro ¨ntgenfoto van een degeneratieve spondylolisthesis. De stabiliserende eigenschap van de gedegenereerde discus intervertebralis is gering en de tussenliggende facetgewrichten zijn daarbij onvoldoende in staat om afschuifkrachten goed op te vangen. Deze situatie treedt eerder op wanneer de facetgewrichten in een sagittaal vlak staan.

Bij naar achteren gerichte krachten wordt het onderliggende facetgewricht ontlast. Stabilisering van de lwk wordt in dit geval bewerkstelligd door de posterieur gelegen ligamenten (lig. supraspinale, lig. interspinale) en het gewrichtskapsel. Wanneer er sprake is van onvoldoende stabilisatie als gevolg van een gedegenereerde discus kunnen grote trekkrachten op deze ligamenten ontstaan. Deze situatie komt bijvoorbeeld voor tijdens het dragen van een framerugzak, waarbij de romp naar achteren wordt getrokken ten opzichte van het bekken (waarop de rugzak steunt).

Retrolisthesis

nb Soms ontstaat een retrolisthesis juist omda´t de facetgewrichten langdurig op elkaar geperst worden. Een versmalling van de tussen twee wervels gelegen discus versterkt nog dit effect. Vooral op lumbosacraal niveau treedt dit fenomeen op als gevolg van de op dit wervelkolomniveau meer frontale orie¨ntatie van de facetten (zie fig. 1a-10). De pijn die hierbij optreedt ontstaat onder meer door de hoge belasting op de facetten. Discusdegeneratie hoeft niet altijd aanleiding te geven tot klachten. Wanneer er wel pijn ontstaat kan deze aanzienlijk verschillen in aard, locatie en ernst doordat de symptomatologie mede afhankelijk is van: – de exacte lokalisatie en ernst van de discusbeschadiging op zichzelf; ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Bewegingssegment: hiermee wordt bedoeld de discus inclusief de beide aangrenzende wervels.

Gevolgen van discusdegeneratie voor het bewegingssegment*

48

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 1a-10 Retrolysthesis: bij een discusversmalling tussen L5 en S1 wordt het facetgewricht dat zich ertussen bevindt gecomprimeerd. Hierdoor treedt een kleine achterwaartse verplaatsing op van L5 ten opzichte van S1.

– de invloed van het letsel op de aangrenzende anatomische structuren buiten de discus. Belangrijke veranderingen in de discus en de aangrenzende wervels als gevolg van degeneratie worden hierna beknopt besproken. – De intradiscale druk daalt als gevolg van dehydratie (uitdroging) van de discus. Dit is een direct gevolg van het slecht functioneren van de nucleus pulposus als ‘vloeistofpomp’. Kadaveronderzoek toonde een omgekeerd evenredige relatie aan tussen de mate van discusdegeneratie en de intradiscale druk.21 – Na verloop van tijd treedt een versmalling van de discus op. Deze versmalling is zichtbaar op conventionele ro¨ntgenfoto’s omdat de aangrenzende wervels op de ro¨ntgenfoto dicht bij elkaar staan. Er kunnen intradiscale annulaire scheuren ontstaan waardoor de biomechanica van de discus wordt verstoord. Acute scheuren die een protrusie veroorzaken van de nucleus pulposus tot aan de rijk geı¨nnerveerde achterwand van de discus geven het beeld van een ‘acute spitaanval’, al of niet met een deviatie van de (gefixeerde) wervelkolom. De nucleus pulposus dringt zich hierbij in de acuut ontstane scheur. De dorsale protrusie treft achtereenvolgens de gevasculariseerde en rijk geı¨nnerveerde dorsale achterwand van de discus, het ligamentum longitudinale posterius en vervolgens de dura mater: de weefsels die verantwoordelijk zijn voor de vaak hevige pijn die de patie¨nt ervaart. Aangezien de innervatie van deze weefselstructuren plaatsvindt vanuit verschillende segmentale niveaus kan de pijn in meerdere segmenten worden gevoeld. – Bij grote intradiscale annulaire scheuren kunnen uitpuilingen ontstaan tot buiten de normale omtrek van de discus. Deze protrusies kunnen

1a Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

49

Figuur 1a-11 Voorbeeld van een prolaps van de discus L4-L5:de wortel van L5, die tussen L5 en S1

L3

uittreedt, wordt hierbij gecomprimeerd.

wortel L3 prolaps

L4

wortel L4 L5

gecomprimeerde wortel L5

S1

optreden in de richting van het wervelkanaal, het foramen intervertebrale, of in de richting van de eindplaten van de aangrenzende wervels. Soms treedt de nucleus pulposus zelfs uit de discus (extrusie). In dit geval bestaat er een open verbinding tussen de kern en de buitenzijde van de discus: de ‘autoband’ is als het ware lek. Gewoonlijk noemt men dit een hernia nuclei pulposi.* Een protrusie in een ruim wervelkanaal zal minder snel wortelcompressie veroorzaken dan in een smal wervelkanaal. Aangezien zich in het wervelkanaal een groot aantal zenuwwortels bevindt (de cauda equina) en de mate van de afsluiting per individu verschilt, varieert de symptomatologie nogal. Er kan zich een beeld voordoen van een lichte wortelcompressie, maar ook dat van een volledig cauda equina-syndroom. nb Een naar dorsolateraal uitpuilende L4-L5-discus veroorzaakt meestal compressie van de wortel van L5 (die tussen L5 en S1 uittreedt), eventueel ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* De terminologie is nogal verwarrend: soms wordt een lichte uitpuiling zonder annulaire rupturen al een hernia genoemd. Meestal wordt de term ‘hernia’ gebruikt wanneer door extrusie van nucleair materiaal een of meer zenuwwortels worden gecomprimeerd en hierdoor uitvalsverschijnselen optreden. Het nucleaire materiaal is bij een extrusie buiten de discus getreden.

50

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

ook van S1 en S2. Een protrusie/prolaps van de L5-S1-discus comprimeert gewoonlijk de wortel(s) van S1 en/of S2. Het niveau van een discushernia komt dus meestal niet overeen met het niveau waarop de gecomprimeerde zenuwwortel de wervelkolom verlaat! Ernstige compressie van een zenuwwortel of van de cauda equina resulteert uiteindelijk in neurologische uitval, met achtereenvolgens extrasegmentale pijn (door prikkeling van de dura), tintelingen, een doof gevoel, spieruitval en reflexvermindering. De uitgebreidheid van de verschijnselen hangt af van het aantal gecomprimeerde zenuwwortels. Bij een uitpuiling in de richting van het (nauwe) foramen intervertebrale kan gemakkelijk compressie optreden van e´e´n zenuwwortel. De door de patie¨nt gevoelde pijn (veroorzaakt door compressie van de duramanchet) en neurologische uitval zijn in dat geval segmentaal qua lokalisatie. De neurologische verschijnselen kunnen varie¨ren van lichte paresthesie tot ernstig krachtsverlies. Alle symptomen komen in dit geval steeds overeen met het desbetreffende segment (bijvoorbeeld L5) van de gecomprimeerde zenuwwortel. – Een verminderde schokdemping van de discus leidt ertoe dat grotere krachten door de wervellichamen moeten worden opgevangen. Er kunnen ontstekingsverschijnselen en degeneratieve veranderingen optreden in de eindplaten van de wervellichamen8,22 die eveneens verantwoordelijk kunnen zijn voor door de patie¨nt ervaren rugpijn. – Een hogere belasting van de facetgewrichten ontstaat a door versmalling van de discus en b doordat het stabiliserend vermogen van een gedegenereerde discus vermindert; zijwaarts en voor-achterwaarts gerichte krachten binnen het bewegingssegment moeten in verhoogde mate door de facetgewrichten worden opgevangen. Deze hogere belasting van de facetten veroorzaakt de voor de patie¨nt kenmerkende rugpijn bij langdurig staan en slenteren, waarbij het een geleidelijk optredende zeurende pijn onder in de rug betreft. Wanneer de patie¨nt gaat zitten verdwijnen deze klachten vrijwel direct. In ernstige gevallen kan de pijn iets uitstralen in het been, maar nooit voorbij de knie. Dit soort pijn kent geen duidelijk segmentaal-dermatogene distributie, maar wordt midden in het been gevoeld. – Consequentie van een langdurig verhoogde belasting van facetgewrichten is het onstaan van facetartrose. Het facetgewricht is een ‘normaal’ synoviaalgewricht dat bij artrose dezelfde veranderingen ondergaat als elk ander gewricht: het kraakbeen wordt dunner en raakt aangetast. Het onder hoge belasting staande gewricht zal zich op den duur gaan aanpassen aan deze verhoogde belasting door zich te verbreden. Op de ro¨ntgenfoto is dit verschijnsel zichtbaar als osteofytvorming. Verder zal door langdurige irritatie van het gewricht kapselzwelling optreden. Deze veranderingen hebben weer consequenties voor de uittredende spinale zenuw (zie volgende punt). Facetgewrichtsartrose doet zich vooral voor op oudere leeftijd. – De verbreding van het facetgewricht en het ontstaan van kapselzwelling is te beschouwen als een zeer geleidelijk plaatsvindend ruimte-innemend proces. Dit gaat ten koste van de ruimte in het foramen intervertebrale en

1a Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

51

van de recessus lateralis. Hierdoor kan achtereenvolgens compressie optreden van de dura/duramanchet en vervolgens van de zenuwwortel of – indien er sprake is van een vernauwing van het wervelkanaal – van de cauda equina. Dit fenomeen staat bekend onder de naam kanaalstenose. Aangezien zowel het foramen intervertebrale als het wervelkanaal nog extra worden vernauwd wanneer de lumbale wervelkolom in lordose staat, ervaren patie¨nten die hieraan lijden een geleidelijk optredende pijn in een of twee benen tijdens langdurig staan, maar vooral tijdens lopen (neurogene claudicatio). Als de zenuwwortels sterk genoeg worden gecomprimeerd zullen ook neurologische verschijnselen optreden. Gaan zitten ‘met een ronde rug’ doet de klachten snel verdwijnen. Dit beeld doet sterk denken aan een (vasculaire) claudicatio intermittens (zie ook hoofdstuk 4). De bovenstaand beschreven veranderingen binnen het bewegingssegment kunnen voorkomen in allerlei variaties. Daarom zal iedere patie¨nt een individuele symptomatologie te zien geven, waarbij de ene persoon meer facetgewrichtsklachten heeft en de andere meer verschijnselen van protrusie en wortelprikkeling vertoont met segmentaal uitstralende pijn. Ook is het mogelijk dat een slechte stabiliteit van de discus in combinatie met intradiscale scheuren (met dreigende protrusies) patie¨nten het gevoel geeft dat hun rug voortdurend ‘op scherp staat’; bij elke onverwachte beweging dreigt men ‘door de rug’ te gaan. Daarbij valt het patie¨nten op dat het voor hen steeds moeilijker wordt om gedurende langere tijd stil te staan wegens geleidelijk verergerende rugpijn. De door patie¨nten gepresenteerde symptomatologie geeft zo een afspiegeling van de afwijkingen die bestaan in het aangedane bewegingssegment.

Predisponerende factoren bij het ontstaan van discusdegeneratie Tweelingenonderzoek van Sambrook et al. (1999)23 toonde aan dat discusdegeneratie, zichtbaar op mri, voor bijna twee derde een gevolg is van een genetische aanleg. Deze visie wordt ondersteund door het feit dat herniapatie¨nten bepaalde aangeboren weefselkenmerken hebben aldus Ala-Kokko (2002).24 Hierbij moet wel de kanttekening worden gemaakt dat niet alleen de genetische factoren van eeneiige tweelingen overeenkomen maar in belangrijke mate ook de omgevingsfactoren.

Genetisch

Epidemiologische studies wijzen op een duidelijke relatie tussen het belasten van de rug en het ontstaan van discusdegeneratie.25 Repeterend tillen en het tillen van lasten in onhandige houdingen zijn duidelijke risicofactoren. Steffen et al. (1998)26 toonden bij kadaveronderzoek aan dat flexie in combinatie met rotatie de grootste drukverhoging geeft in de annulus fibrosus aan de dorsolaterale zijde van de discuskern: deze lokalisatie is dan ook vaak aangedaan in het geval van discuspathologie.

Zware lasten tillen

52

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Langdurig zitten en vibratie

Langdurig in dezelfde houding zitten leidt tot een versnelde discusdegeneratie die op haar beurt weer leidt tot discusprotrusies.25 Het beroep van bijvoorbeeld chauffeur en straaljagerpiloot brengt nog eens een extra groot risico op het krijgen van lage rugklachten met zich mee wegens de continue vibratie die hierbij optreedt. Een goede lumbale rugsteun en regelmatige afwisseling van houding wordt aangeraden.

Spondylodese

Hoewel gedegen studies hiernaar ontbreken ziet het ernaar uit dat een spondylodese van twee of meer wervels op een hoger of lager niveau nadelig is voor aangrenzende tussenwervelschijven8,27; men vermoedt dat deze – na een intervertebrale fusie op een hoger of lager niveau – extra zwaar worden belast (zie hoofdstuk 6).

Sagittaal gerichte facetten

De orie¨ntatie van de facetgewrichten in de ruimte kan individueel behoorlijk verschillen. Ook kan er per individu verschil bestaan in orie¨ntatie van het linker en rechter facet. Vrij veel onderzoek is gedaan naar de relatie tussen de orie¨ntatie van de facetgewrichten en het ontstaan van discusdegeneratie. Hoewel de onderzoeksresultaten elkaar soms tegenspreken, ziet het ernaar uit dat het niet uitmaakt of er asymmetrie bestaat tussen het linker en rechter facetgewricht.28,29,30,31 Wel is het volgens de meeste onderzoekers van belang of de facetgewrichten meer in een sagittaal vlak of meer in een frontaal vlak staan. Een wervel waarvan het onderliggende facetgewricht meer in een sagittaal vlak staat, zal eerder de neiging hebben om naar voren van de onderliggende wervel af te glijden (zie figuur 1a-12). De kans op een degeneratieve spondylolisthesis blijkt in dat geval groter te zijn.28,32

Psychische factoren

Vergelijkend biomechanisch onderzoek van Davis et al. (2002)33 wees uit dat veel mentale denkprocessen tijdens tilwerkzaamheden een ongunstige invloed hebben op de belasting van de rug: ze veroorzaken slechter gecontroleerde bewegingen en een sterkere co-contractie van rompmusculatuur, hetgeen resulteert in een verhoogde belasting van de wervelkolom. Deze onderzoeksbevindingen geven aan dat verhoogde psychosociale stress op het werk de kans op rugklachten vergroot.

Psychosociale aspecten

Iedere arts, specialist, fysiotherapeut/kinesitherapeut zal rekening moeten houden met de manier waarop de patie¨nt met zijn of haar klacht omgaat. Onvrede op het werk, catastrofering van de klacht vanuit de omgeving van de patie¨nt, bewegingsangst, werkeloosheid enzovoort zijn van grote invloed op de manier waarop rugklachten worden gepresenteerd. Bij deze patie¨nten zal een puur biomechanische benadering van de rugklacht vaak niet voldoende zijn. Bij verdenking van bijkomende psychosociale problematiek dient men zeer terughoudend te zijn met indicaties voor operatieve behandeling.

1a Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

53

Figuur 1a-12 Anterolysthesis van L3-L4 bij sagittaal georie¨nteerde facetgewrichten.

Therapie De meeste patie¨nten hebben acceptabele tot goede resultaten na conservatief beleid. Conservatief beleid kan onder andere bestaan uit: afwachten, enige tijd relatieve rust, houdings- en bewegingsinstructie, pijnmedicatie en fysiotherapie/kinesitherapie.34

Conservatieve behandeling

54

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Conservatieve behandeling van degeneratieve aandoeningen van de lumbale wervelkolom komt uitgebreid in diverse hoofdstukken van dit boek aan de orde (zie ook het register van aandoeningen achterin). Alleen wanneer er duidelijk sprake is van zenuwwortelcompressie met duidelijke uitvalsverschijnselen waarbij conservatieve therapie geen resultaat heeft, kan men operatieve behandeling overwegen. Operatieve behandeling

In de loop van de tijd zijn talloze vormen van operatieve behandeling toegepast. Het type behandeling is van vele factoren afhankelijk. Als een zenuwwortel ernstig wordt bedreigd door een discusprolaps en conservatief beleid heeft geen resultaat opgeleverd, zal verwijdering van de prolaps de voorkeursbehandeling zijn: hiervoor zijn diverse technieken voorhanden. Ernstige instabiliteit als gevolg van forse discusdegeneratie zal men eerder fixeren door middel van een spondylodese. Een van de laatste ontwikkelingen is de vervanging van de gedegenereerde discus door een discusprothese.

Hernia-operatie

De hernia-operatie is een ‘open’ operatietechniek waarbij de chirurg het geprolabeerde discusmateriaal verwijdert zodat de daardoor gecomprimeerde zenuwwortel weer vrij komt te liggen. Het betreft hier een oude beproefde methode die nog veel wordt toegepast. Deze operatie geeft bij zorgvuldig geselecteerde patie¨nten met uitstralende beenpijn sneller resultaat dan conservatief beleid. Het is nog niet duidelijk of op zeer lange termijn de operatie (positieve of negatieve) gevolgen zal hebben ten opzichte van de kwaliteit van de discus.35 Een bijkomend voordeel van een open operatie is het feit dat de chirurg tijdens de operatie goed zicht heeft op de weefsels die de spinale zenuw comprimeren: daarom kan de chirurg tijdens de operatie beter beslissen hoeveel comprimerend weefsel moet worden verwijderd.

Microdiscectomie

Minder invasief dan een hernia-operatie is de zogenaamde microdiscectomie. Het betreft een kijkoperatie waarbij evenals bij de klassieke hernia-operatie het geprolabeerde discusmateriaal wordt verwijderd. Retrospectief onderzoek toont een kleine kans aan op segmentale instabiliteit na een microdiscectomie, vooral bij personen met een leeftijd tussen 40 en 50 jaar. Het risico is eveneens groter naarmate een grotere hoeveelheid discusmateriaal wordt verwijderd waardoor versmalling van de discus optreedt.36 Een – op de ro¨ntgenfoto zichtbare – forse versmalling* van de intervertebrale ruimte na microdiscectomie wijst op segmentale instabiliteit.

Overige behandelvormen

Bij chemonucleolyse injecteert men de discus met chymopapaı¨ne, een enzym dat kraakbeen oplost zodat de druk op de spinale zenuw afneemt. Chemonucleolyse is minder invasief dan een operatie en het is effectiever

Chemonucleolyse

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Meer dan 30% aldus Schaller B. (2004).

1a Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

55

Figuur 1a-13 Microdiscectomie: via een tube wordt de endoscoop en ander operatiegereedschap naar het operatiegebied gebracht. Een deel van de lamina wordt vervolgens weggenomen.

dan placebo. Het resultaat blijkt echter minder goed te zijn dan bij een open operatie het geval is.35 De methode wordt de laatste jaren dan ook minder frequent toegepast dan voorheen. Dit is een minimaal invasieve behandelmethode waarbij via een katheter de achterzijde van de annulus fibrosus wordt ‘behandeld’. Pijndemping ontstaat vermoedelijk door destructie van de pijnreceptoren en veranderingen in de mechanische eigenschappen van het discusmateriaal. Hoewel 60-80% van de op deze manier behandelde patie¨nten erop vooruitgaat37, zijn er nog te weinig degelijk onderbouwde (gerandomiseerde) studies voorhanden waarvan de auteurs het effect van deze percutane operatieprocedure bewezen achten.

Intradiscale elektrothermische

De percutane laser discusbehandeling kan worden toegepast bij de zogenaamde ‘contained hernia’, waarbij de buitenste annulaire vezels nog intact zijn. Bij deze methode wordt een naald in de discus ingebracht. Vervolgens wordt een glasvezelkabeltje door de naald naar binnen geschoven die de laserstraal moet overbrengen. De laserstraal verhit de kern van de discus waarbij verdamping van water optreedt. Deze damp wordt via de naald afgezogen zodat de druk binnen de discus lager wordt. Verder zullen eiwitten in de discus van structuur veranderen zodat het wateraanzuigend vermogen van de nucleus pulposus vermindert. Het principe van de percutane laser discusbehandeling bestaat dus enerzijds uit vermindering van de druk binnen de discus en anderzijds uit het

Percutane laser

behandeling

discusdecompressie

56

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

harder maken (minder waterbevattend) van de discus, die beide tot gevolg hebben dat minder snel nieuwe protrusies kunnen optreden. Hoewel de ervaringen met deze techniek goed zijn en de methode minimaal invasief genoemd kan worden, zal uit gerandomiseerd onderzoek nog moeten blijken in hoeverre deze behandelmethode concreet werkzaam is. Figuur 1a-14 Percutane laser discusdecompressie.

Spondylodese

Om fusie tussen twee of meer lumbale wervels te bewerkstelligen zijn diverse operatietechnieken voorhanden. Fusie vindt plaats door fixatie van de betrokken wervels met osteosynthetisch materiaal. Daarbij kan eventueel gebruik worden gemaakt van botgrafts uit het bekken die langs de lumbale wervellichamen en aangedane discus worden gelegd met het doel een botbrug tussen de betrokken wervels tot stand te brengen. In dat laatste geval moet de lumbale wervelkolom van de patie¨nt gedurende lange tijd (maanden) worden geı¨mmobiliseerd teneinde het vastgroeien van de wervels in de tijd mogelijk te maken. Operatieve fusie van het aangedane bewegingssegment is nog steeds de standaard operatieve behandeling bij een ernstige therapieresistente discusdegeneratie. Het betreft een ingrijpende behandeling waarvan het succespercentage volgens de beschikbare literatuur varieert tussen 39-96. Uit een gerandomiseerde studie van Fritzell et al. (2001)38 bleek dat de geopereerde groep patie¨nten er (gemiddeld) duidelijk beter aan toe was dan de niet-geopereerde controlegroep. In de geopereerde groep patie¨nten

1a Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom

57

vond 63% zichzelf na de operatie ‘beter’ dan vo´o´r de operatie, wat overigens wel inhield dat voor 37% het resultaat tegenviel. Dit resultaat komt min of meer overeen met bevindingen van Turner et al. (1992)39 die inschatten dat ongeveer 32% van de geopereerde patie¨nten een tegenvallend resultaat heeft. Daarbij moet men zich realiseren dat complicaties niet zeldzaam zijn en er soms pseudartrose (in 14% van de gevallen aldus Turner et al.) kan optreden: in dat geval heeft de operatie niet het beoogde doel bereikt. Op lange termijn kan een spondylodese leiden tot versnelde degeneratie van de disci die zich boven of onder het geopereerde gebied bevinden (zie addendum van hoofdstuk 6). Al met al moet fusie van lumbale wervels worden beschouwd als een laatste middel voor een selecte groep patie¨nten ter behandeling van ernstige invaliderende lage rugpijn. Elke discusdegeneratie begint met een slecht functionerende, ‘uitdrogende’ nucleus pulposus. Zolang de annulaire discuswand nog redelijk goed van kwaliteit is en de facetgewrichten nog gezond2 kan men de nucleus pulposus vervangen door een prothese die bijvoorbeeld bestaat uit een gelatineuze kern in een geweven polyethyleen omhulsel. De prothese wordt in een gedehydreerde staat in de discus ingebracht. Vervolgens zuigt de prothese vloeistof aan zoals een gezonde nucleus pulposus zou doen. Doel van de operatie is het herstel van de hydrofiele eigenschappen van de discus. Door de aanzuiging van water hervindt de nucleus pulposus prothese zijn oorspronkelijke volume. Hiermee wordt een normale discushoogte tot stand gebracht en zal de door compressie in de facetgewrichten veroorzaakte pijn verdwijnen. Aangezien het volume van de geı¨mplanteerde nucleus pulposus groter is dan die van de verwijderde gedegenereerde nucleus zullen ook de omringende annulusvezels weer op spanning komen te staan hetgeen ten goede komt aan de stabiliteit van de discus. Deze beschrijving toont het ideale eindresultaat want in de praktijk blijkt in een later stadium toch nog vaak een operatie nodig te zijn.40 Aangezien het bij de nucleus pulposusprothese gaat om een betrekkelijk recente ontwikkeling is er nog nauwelijks gedegen literatuur voorhanden waarin de (blijvende) effectiviteit duidelijk wordt bewezen. Follow-up op lange termijn bestaat nog niet. Deze jonge techniek die sinds halverwege de jaren 1990 wordt toegepast wordt nog steeds verbeterd. Het succes is onder meer afhankelijk van de specifieke eigenschappen van het prothesemateriaal. De kunst hierbij is om de eigenschappen van een gezonde nucleus pulposus te imiteren zodat de biomechanica van het bewegingssegment zich op een fysiologische manier kan herstellen. Het grote voordeel van deze procedure – ten opzichte van een spondylodese – is dat er geen sprake hoeft te zijn van een versnelde discusdegeneratie op aangrenzende niveaus. Bovendien is implantatie van een nucleus pulposusprothese minder ingrijpend dan een spondylodese.

Implantatie van een nucleus

Een van de jongste ontwikkelingen bestaat uit een totale vervanging van de gedegenereerde discus door een discusprothese. De ideale prothese moet zodanig ontworpen zijn dat ze dezelfde mechanische eigenschappen

Implantatie van een totale

pulposusprothese

discusprothese

58

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

heeft als een gezonde tussenwervelschijf. De behandelmethode bevindt zich nog in een tamelijk experimenteel stadium, maar lijkt veelbelovend voor de toekomst. Er zijn twee soorten discusprothesen waarmee al redelijk veel ervaring is opgedaan: het betreft de SB Charite´1 en de Prodisc1: beide prothesen bestaan uit een polyethyleen discus tussen twee metalen eindplaten. Welke prothese op lange termijn het best functioneert zal nog moeten blijken. Een derde type waarmee men nog weinig ervaring heeft opgedaan betreft de Maverick1-prothese die haar beweging haalt uit een metaal-op-metaal ‘articulatie’. Aangezien in deze prothese het polyethyleen ontbreekt, bestaat hierbij op lange termijn geen risico van polyethyleenslijtage.*

Toekomstige ontwikkelingen Tot dusverre is geen enkele therapie in staat om een gedegenereerde discus weer gezond te maken. Toch lijken zich in de toekomst mogelijkheden aan te dienen met betrekking tot herstel van de nucleus pulposus. Het onderliggende idee is om gedegenereerde kraakbeencellen te vervangen door gezonde41, bijvoorbeeld door deze te kweken uit stamcellen en in te brengen in de gedegenereerde nucleus pulposus42. Deze jonge gezonde kraakbeencellen zijn in staat nieuwe proteoglycanen aan te maken die door hun hydratatieve eigenschappen de intradiscale druk kunnen verhogen zodat het schokdempende vermogen van de discus weer terugkeert. Een andere mogelijkheid is de toepassing van genetische manipulatie. De eerste experimenten met konijnen hebben aangetoond dat hier zeker mogelijkheden bestaan voor de toekomst.43 Uiteraard kunnen zich ook bij deze technieken de nodige problemen voordoen. Zo is de voeding van de discus afhankelijk van aanvoer van vloeistof via de eindplaten van de wervels. De permeabiliteit van eindplaten vermindert naarmate de jaren verstrijken en er discusdegeneratie optreedt.44 Ook een kerngezonde discus met een prima hydrofiel vermogen, is van geen enkele waarde wanneer de aanvoer van voedingsstoffen wordt geblokkeerd door oude sclerotische en impermeabele eindplaten. Toch blijft het een interessante uitdaging voor de toekomst om discusgerelateerde rugklachten aan te pakken op deze elegante manier.

Literatuur 1

Lebkowski WJ. Ageing and degeneration of human lumbar intervertebral discs. Pol Merkuriusz Lek 2002 Sep;13(75):234-7.

2

Sagi HC, Bao QB, Yuan HA. Nuclear replacement strategies. Orthop Clin North Am 2003 Apr;34(2):263-7.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Voor uitgebreide informatie over polyethyleenslijtage van gewrichtsprothesen zie ook casus K 103 van Orthopedische Casuı¨stiek.

1a Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom 3

Berg F van den. Toegepaste fysiologie: bindweefsel van het bewegingsapparaat. Utrecht: Lemma BV, 2000: pp. 109-25.

4 Coppes MH, Marani E, Thomeer RT, Groen GJ. Innervation of ‘‘painful’’ lumbar discs. Spine 1997 Oct 15;22(20):2342-9; discussion 2349-50. 5

Antonacci MD, Mody DR, Heggeness MH. Innervation of the human vertebral body: a histologic study. J Spinal Disord 1998 Dec;11(6):526-31.

6 Brown MF, Hukkanen MV, McCarthy ID, Redfern DR, Batten JJ, Crock HV, Hughes SP, Polak JM. Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative disc disease. J Bone Joint Surg Br 1997 Jan; 79(1):147-53. 7 Pearce RH, Thompson JP, Bebault GM, Flak B. Magnetic resonance imaging reflects the chemical changes of aging degeneration in the human intervertebral disk. J Rheumatol Suppl 1991 Feb;27:42-3. 8 Huang RC, Sandhu HS. The Current status of lumbar total disc replacement. Orthop Clin North Am 2004;35:33-42. 9 Hassett G, Hart DJ, Manek NJ, Doyle DV, Spector TD. Risk factors for progression of lumbar spine disc degeneration: the Chingford Study. Arthritis Rheum 2003 Nov;48(11):3112-7. 10 Brown MD, Tsaltas TT. Studies on the permeability of the intervertebral disc during skeletal maturation. Spine 1976;1:240. 11 Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magneticresonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72(3):403-8. 12 Buirski G, Silberstein M. The symptomatic lumbar disc in patients with low-back pain. Magnetic resonance imaging appearances in both a symptomatic and control population. Spine 1993 Oct 1;18(13):1808-11. 13 Borenstein DG, O’Mara JW Jr, Boden SD, Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C, Schellinger D, Wiesel SW. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects : a seven-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83-A(9):1306-11. 14 Splithoff CA. Lumbosacral junction; roentgenographic comparison of patients with and without backaches. J Am Med Assoc 1953 Aug 22;152(17):1610-3. 15 Ombregt L, Bisschop P, Veer HJ ter. A system of Orthopaedic Medicine (2nd edition). Philadelphia: Churchill Livingstone, 2003: pp. 703-937. 16 Magora A, Schwartz A. Relation between low back pain and X-ray changes. 4. Lysis and olisthesis. Scand J Rehab Med 1980;12(2):47-52. 17 Cappozzo A. Compressive loads in the lumbar vertebral column during normal level walking. J Orthop Res 1984;1(3):292-301. 18 Granata KP, Marras WS, Davis KG. Variation in spinal load and trunk dynamics during repeated lifting exertions. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1999 Jul;14(6): 367-75. 19 Stokes IA, Iatridis JC. Mechanical conditions that accelerate intervertebral disc degeneration: overload versus immobilization. Spine 2004 Dec 1;29(23):2724-32. 20 Snijders CJ, Nordin M, Frankel VH. Biomechanica van het spier-skeletstelsel. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 1995: pp. 275-312. 21 Panjabi M, Brown M, Lindahl S, Irstam L, Hermens M. Intrinsic disc pressure as a measure of integrity of the lumbar spine. Spine 1988 Aug;13(8):913-7. 22 Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk

59

60

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988 Jan;166(1 Pt 1):193-9. 23 Sambrook PN, MacGregor AJ, Spector TD. Genetic influences on cervical and lumbar disc degeneration: a magnetic resonance imaging study in twins. Arthritis Rheum 1999 Feb;42(2):366-72. 24 Ala-Kokko L. Genetic risk factors for lumbar disc disease. Ann Med. 2002;34(1): 42-7. 25 Pope MH, Goh KL, Magnusson ML. Spine ergonomics. Annu Rev Biomed Eng 2002;4:49-68. 26 Steffen T, Baramki HG, Rubin R, Antoniou J, Aebi M. Lumbar intradiscal pressure measured in the anterior and posterolateral annular regions during asymmetrical loading. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1998 Oct;13(7):495-505. 27 Balderston RA, Albert TJ, McIntosh T, Wong L, Dolinskas C. Magnetic resonance imaging analysis of lumbar disc changes below scoliosis fusions. A prospective study. Spine 1998 Jan 1;23(1):54-8. 28 Boden SD, Riew KD, Yamaguchi K, Branch TP, Schellinger D, Wiesel SW. Orientation of the lumbar facet joints: association with degenerative disc disease. J Bone Joint Surg Am 1996 Mar;78(3):403-11. 29 Vanharanta H, Floyd T, Ohnmeiss DD, Hochschuler SH, Guyer RD. The relationship of facet tropism to degenerative disc disease. Spine 1993 Jun 15;18(8): 1000-5. 30 Ko HY, Park BK. Facet tropism in lumbar motion segments and its significance in disc herniation. Arch Phys Med Rehab 1997 Nov;78(11):1211-4. 31 Yu H, Hou S, Wu W, Zhou B. The relationship of facet orientation to intervertebral disc protrusion and lateral recess stenosis in lower lumbar spine Zhonghua Wai Ke Za Zhi 1998 Mar;36(3):176-8, 31. 32 Dai LY. Orientation and tropism of lumbar facet joints in degenerative spondylolisthesis. Int Orthop 2001;25(1):40-2. 33 Davis KG, Marras WS, Heaney CA, Waters TR, Gupta P. The impact of mental processing and pacing on spine loading: 2002 Volvo Award in biomechanics. Spine 2002 Dec 1;27(23):2645-53. 34 Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, Shekelle PG. A review of the evidence for the effectiveness, safety, and cost of acupuncture, massage therapy, and spinal manipulation for back pain. Ann Intern Med 2003 Jun 3;138(11):898-906. 35 Gibson JN, Grant IC, Waddell G. Surgery for lumbar disc prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001350. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD001350. 36 Schaller B. Failed back surgery syndrome: the role of symptomatic segmental single-level instability after lumbar microdiscectomy. Eur Spine J 2004 May;13(3): 193-8. 37 Wetzel FT, McNally TA. Treatment of chronic discogenic low back pain with intradiskal electrothermal therapy. J Am Acad Orthop Surg 2003 Jan-Feb;11(1):6-11. 38 Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A; Swedish Lumbar Spine Study Group. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 2001 Dec 1;26(23):2521-32. 39 Turner JA, Ersek M, Herron L, Haselkorn J, Kent D, Ciol MA, Deyo R. Patient outcomes after lumbar spinal fusions. JAMA 1992 Aug 19;268(7):907-11.

1a Addendum: discusdegeneratie van de lumbale wervelkolom 40 Bertagnoli R, Schonmayr R. Surgical and clinical results with the PDN prosthetic disc-nucleus device. Eur Spine J 2002 Oct;11 Suppl 2:S143-8. 41 Roughley PJ, Alini M, Antoniou J. The role of proteoglycans in aging, degeneration and repair of the intervertebral disc. Biochem Soc Trans 2002 Nov;30(Pt 6): 869-74. 42 Alini M, Roughley PJ, Antoniou J, Stoll T, Aebi M. A biological approach to treating disc degeneration: not for today, but maybe for tomorrow. Eur Spine J 2002 Oct;11 Suppl 2:S215-20. 43 Nishida K, Kang JD, Suh JK, Robbins PD, Evans CH, Gilbertson LG. Adenovirusmediated gene transfer to nucleus pulposus cells. Implications for the treatment of intervertebral disc degeneration. Spine 1998 Nov 15;23(22):2437-42. 44 Sobel DF, Zyroff J, Thorne RP. Diskogenic vertebral sclerosis: MR imaging. J Comput Assist Tomogr 1987 Sep-Oct;11(5):855-8.

61

2 Plotselinge verergering van j rugklachten en uitstralende pijn in het linkerbeen bij een 34-jarige man met zittend werk Koos van Nugteren

Geleidelijk ontstonden pijn en stijfheid onder in de rug bij een 34-jarige medewerker van een reisbureau. Hij merkte dit vooral als hij lang achter zijn bureau had gezeten en daarna opstond. Nooit eerder had hij dergelijke rugklachten ervaren. Wel had hij vaak moeite met langdurig te staan: na een halfuur ‘staan’ kreeg hij altijd een zeurende pijn onder in de rug. Aangezien dit niet vaak voorkwam en hij deze klacht kon verhelpen door te gaan zitten, had hij daaraan verder weinig aandacht besteed. Drie weken na het begin van zijn klachten verergerde de pijn plotseling toen patie¨nt een lastige manoeuvre uitvoerde met een rolluik. Hij voelde daarbij in zijn rug iets ‘verschuiven’. Aanvankelijk was alleen sprake van forse, lokale lage rugpijn die sterker was dan voorheen, maar de daaropvolgende dagen ontstond achtereenvolgens ook pijn in beide billen en in het linkerbeen. Bewegingen van de rug provoceerden zoveel pijn dat hij niet meer zelf zijn sokken en schoenen kon aantrekken. Patie¨nt wordt door zijn huisarts doorverwezen voor fysiotherapie. Zijn klachten bestaan ongeveer een maand wanneer ik hem voor het eerst zie. Patie¨nt heeft lumbale rugpijn en pijn aan de achterzijde van zijn linkerbeen. Rechts voelt hij – in veel mindere mate – ook enige uitstraling. Hoesten, niezen en persen provoceren pijn. In lig heeft patie¨nt geen pijn behalve wanneer hij langer dan enkele uren in dezelfde houding ligt: dan ontstaat een langzaam toenemende zeurende pijn in de rug waardoor hij steeds van houding moet veranderen. Soms ervaart patie¨nt lichte tintelingen op de voetrug.

Status praesens

Familieanamnese: zijn broer heeft rugklachten en in de familie van zijn vader komen veel gevallen van hernia voor.

Inspectie Patie¨nt heeft een rechte rug. Er is geen sprake van deviatie.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_4, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

64

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Functieonderzoek – Flexie is beperkt en provoceert pijn in de rug en aan de dorsale zijde van het linkerbeen. – De ‘links’ lateroflexie is licht beperkt en provoceert pijn in het linkerbeen (dorsaal). – Straight-leg raising-test (slr) links: bij 30 graden ontstaat pijn in het linkerbeen. – Straight-leg raising-test (slr) rechts: bij 70 graden wordt pijn gevoeld in de rug. – Het teken van Neri is positief (flexie van de nek provoceert meer pijn tijdens de slr). – De test volgens Bragard is links positief. – De spierkracht is normaal en ook de sensibiliteit is in orde. Zie figuur 2-1 t/m 2-4 voor een omschrijving van durale verschijnselen. Figuur 2-1 De straight-leg raising-test: de dura mater wordt op rek gebracht via de n. ischiadicus en de n. tibialis bij het heffen van het been.

Palpatie Palpatie levert geen bijzonderheden op. Er bestaat geen drukpijn op de lumbale processus spinosi. Interpretatie

Het gehele functieonderzoek wijst op een posterolaterale discusprotrusie of prolaps links waarbij – gezien de lokalisatie van de pijn en de tintelingen op de voetrug – de zenuwwortel van L5 en/of S1 wordt geprikkeld. Daarbij wijzen het pijnlijke hoesten/niezen/persen en het teken van Neri op irritatie van de dura. De pijn wordt veroorzaakt door prikkeling van de

2 Plotselinge verergering van rugklachten en uitstralende pijn in het linkerbeen bij een 34-jarige man met zittend werk

65

Figuur 2-2 De test volgens Bragard: het gestrekt heffen van het been wordt uitgevoerd in combinatie met passieve dorsaalflexie van de enkel.

Figuur 2-3 Teken van Neri, uitgevoerd bij een proefpersoon: tijdens de straight-leg raising-test wordt de patie¨nt verzocht de kin naar de borst te brengen. De dura mater wordt daardoor extra op rek gebracht.

66

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 2-4 De test volgens Bragard kan eveneens met de test volgens Neri worden gecombineerd. Ook hierbij is het de bedoeling om de dura mater nog meer op rek te brengen.

dura en de durale mouw die de spinale zenuw omgeeft. De zenuw zelf functioneert nog behoorlijk goed: er is immers geen sprake van neurologische uitval. Alleen de lichte tintelingen op de voetrug wijzen op een geringe irritatie van de spinale zenuw. Protrusie* of prolaps**

Oorzaak van de beschreven symptomen is in elk geval een discusprotrusie of discusprolaps. Differentiatie van deze twee vormen van discuspathologie is niet met 100% zekerheid te geven door middel van klinisch onderzoek. Enkele bevindingen kunnen echter helpen bij het geven van de waarschijnlijkheidsdiagnose. – Meestal is sprake van een protrusie als de patie¨nt nog pijnvrij kan liggen: dan staat immers het gewicht van de romp niet meer op de aangedane discus. Bij een prolaps is een deel van de nucleus pulposus buiten de discus getreden waar het een wortelcompressie veroorzaakt. Ook in lig zal deze compressie plaatsvinden aangezien de uitgetreden nucleus zich niet meer kan terugtrekken tot binnen de discus. – Een prolaps is veel hardnekkiger dan een protrusie. Pijn en de beperkingen kunnen maanden voortduren. De genezing is afhankelijk van het ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Protrusie: uitpuiling van een discus waarbij de buitenste annulaire vezels nog intact zijn. De nucleus pulposus wordt dus binnen de discus gehouden. ** Prolaps: inscheuring van annulus fibrosus waardoor de nucleus pulposus naar buiten kan treden. De discus is als het ware ‘lek’.

2 Plotselinge verergering van rugklachten en uitstralende pijn in het linkerbeen bij een 34-jarige man met zittend werk

67

durale mouw

cauda equina

spinale zenuw

twee zenuwwortels: radix ventralis en radix dorsalis van de spinale zenuw

Figuur 2-5 Dorsolaterale discusprotrusie (links) met prikkeling van de dura en de durale mouw.

zich geleidelijk verspreiden, resorberen en sekwestreren* van het uitgetreden nucleus pulposus-weefsel, hetgeen een taaie substantie betreft. – Wanneer de slr-test een hevig ‘schietende’ pijn aan de achterzijde of laterale zijde van het been veroorzaakt en er is tevens neurologische uitval, dan is meestal sprake van een discusprolaps. Soms echter kan een protrusie in een betrekkelijk klein wervelkanaal of een klein foramen intervertebrale dezelfde verschijnselen veroorzaken. Gezien het ontbreken van neurologische uitval en het feit dat patie¨nt pijnvrij kan liggen kan men ervan uitgaan dat hier sprake is van een posterolaterale discusprotrusie naar links.

Diagnose Forse discusprotrusie op laag lumbaal of lumbosacraal niveau waarbij de wortel van S1 wordt gecomprimeerd

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Sekwester: ingekapseld deel van bot of kraakbeen. Sekwestreren: het zich isoleren van een bot- of kraakbeendeel van gezond weefsel.

68

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Therapie – Uitleg geven over de situatie (voor illustratie zie bijlage v). Hierbij moet de patie¨nt duidelijk worden gemaakt dat langdurige flexie van de lage rug – zoals bij het zitten in een lage stoel of gebukt werken in de tuin – de protrusie kan verergeren: in flexie zal zich de nucleus pulposus (zover deze zich nog binnen de discus bevindt) immers naar achteren verplaatsen, in de richting van de ingeklemde zenuwwortel. Een goede lendensteun in de stoel en het regelmatig strekken van de rug is dan ook aan te raden. – Onbelast bewegen en, zodra dit mogelijk is, belast bewegen van de lage rug. Patie¨nt krijgt eerst oefeningen in lig en in kruiphouding. Lichte pijn wordt hierbij geaccepteerd. Het bewegen is bedoeld als stimulans voor het genezingsproces1. Direct na de discusbeschadiging treedt weefselherstel op, beginnend met een pijnlijke ontstekingsreactie. Dikwijls is oefenen in deze fase (meestal enkele dagen) nog onmogelijk. Daarna ontstaat ingroei van bloedvaten en vindt proliferatie van cellen plaats in het gescheurde discusweefsel. Door deze cellen worden nieuwe collageenvezels en matrix gevormd. De sterkte van dit nieuwgevormde weefsel is afhankelijk van de manier waarop het tijdens het genezingsproces wordt belast. Herstel vindt het snelst plaats als het weefsel frequent, functioneel en in geleidelijk toenemende mate wordt belast. In dit opzicht komt de therapie overeen met elk willekeurig bindweefselletsel. – Zodra het enigszins mogelijk is dient de patie¨nt zijn dagelijkse activiteiten weer ‘op te pakken’. Op deze manier wordt het gelaedeerde weefsel vanzelf functioneel belast (zie vorige punt). – Stimuleren van wandelen, fietsen, zwemmen enzovoort. – Het leren aanspannen van de m. transversus abdominis. Hierbij moet patie¨nt vijftien keer rustig de onderbuik intrekken en weer loslaten; als aanwijzing kan men de patie¨nt vragen te proberen de navel in (en iets omhoog) te trekken. De buik moet als het ware ‘loskomen’ van de broekriem. Deze oefening kan in verschillende houdingen en op meerdere momenten gedurende de dag gemakkelijk worden uitgevoerd. Gebleken is dat bij dagelijkse uitvoering van deze oefening gedurende enkele maanden in bepaalde mate recidief wordt voorkomen en dat bovendien de functie van de rug sneller verbetert2. – Afhankelijk van het verloop van de situatie: verder opbouwen van het belasten van de rug: spierversterking, functionele bukoefeningen, sportspecifieke training, ergonomische adviezen, enzovoort. Zie voor oefensuggesties bijlage i en ii achter in het boek. De laatste drie punten zijn vooral bedoeld ter preventie van recidief. De helft van de patie¨nten met acute lumbago krijgt namelijk een recidief binnen twee jaar en hoe vaker een recidief optreedt des te zwakker de discus zal worden. Een inwendige discusbeschadiging wordt weliswaar door het lichaam ‘gerepareerd’, maar niet volledig ‘geregenereerd’, wat

2 Plotselinge verergering van rugklachten en uitstralende pijn in het linkerbeen bij een 34-jarige man met zittend werk

betekent dat de uiteindelijk ‘genezen’ discus niet meer dezelfde sterkte heeft als vo´o´r het optreden van het letsel.* Een week na het eerste consult is de pijn duidelijk verminderd. Patie¨nt kan ook weer zelf zijn schoenen en sokken aantrekken. De slr-test is echter nog steeds onveranderd, hetgeen wijst op een hardnekkige verkleving van de durale mouw aan de zenuwwortel: een slr-test veroorzaakt dan via de zenuwwortel trek aan de dura. Ik geef de patie¨nt daarom het advies om zelf thuis, voorzover de pijn het toelaat, in rugligging de zenuwverkleving voorzichtig ‘los te trekken’ door het aangedane been gestrekt op een stoel te leggen of, zodra dit mogelijk is tegen een muur te plaatsen. Repeterend toegepaste dorsaalflexie van de voet zal in deze houding extra ‘trek’ aan de n. ischiadicus vanuit distaal bewerkstelligen.** Een week later is de situatie al wat verbeterd: slr-test: links 60 graden, rechts is er vrijwel geen beperking meer. Drie weken na het eerste consult is de pijn in het been verdwenen. Restklachten betreffen enige ochtendstijfheid in de rug na het opstaan uit bed. De slr-test blijft (in mindere mate) nog zeker een maand positief. Daarna is patie¨nt klachtenvrij. Hij besluit zijn lichaam in goede conditie te houden door te gaan trainen in een fitnesscentrum.

Literatuur 1

Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine 2001 Jun 1;26(11):E243-8.

2

Kladny B, Fischer FC, Haase I. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of low back pain and lumbar disk disease in outpatient rehabilitation. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2003 Jul-Aug;141(4):401-5.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Het is verstandig hierop geen nadruk te leggen bij het informeren van de patie¨nt aangezien dit kan leiden tot bewegingsangst en verlaging van de pijndrempel. ** Deze techniek wordt ook wel ‘neural flossing’ genoemd.

Follow-up

69

3 Een 47-jarige vrouw met hevige j lumbale rugpijn uitstralend in beide benen die in lig niet verdwijnt Koos van Nugteren

In de loop van enkele dagen kreeg een 47-jarige vrouw lage rugklachten met uitstralende pijn aan de achterzijde van beide benen, links meer dan rechts. Zij kon zich geen acuut moment herinneren waarop de pijn begonnen was. Zij werkte in de spoelkeuken van een restaurant waar zij langdurig voorovergebogen stond. Verder deed zij veel huishoudelijk werk. Een paar dagen na het begin van haar klachten werd de pijn zo hevig dat werken voor haar onmogelijk werd. Zij raadpleegde haar huisarts die haar doorverwees voor fysiotherapie. Patie¨nte rookt. Familieanamnese: de ziekte van Crohn komt voor in de familie. Rugpijn en pijn aan de achterzijde van de benen, uitstralend tot in de voet (S1/S2-dermatoom). De vrouw beschrijft het gevoel in de linkervoet als ‘branderig’. Het maakt voor de pijn weinig uit wat zij doet want ook in lig blijft de pijn aanwezig. Eigenlijk voelt ze zich nog het meest comfortabel wanneer ze door de kamer heen en weer wandelt. Eenmaal heeft zij in de afgelopen dagen ongemerkt wat urine verloren.

Status praesens

Inspectie Patie¨nte staat iets naar rechts gedevieerd.

Functieonderzoek – Alle bewegingen zijn beperkt. De rug staat gefixeerd in lichte flexie en rechtsdeviatie. – Straight-leg raising-test (slr): links 308 en rechts 408. De slr is pijnlijk e´n beperkt. – De omgekeerde slr-test is zowel links als rechts positief: alleen al het flecteren van de kniee¨n in buikligging veroorzaakt pijn in de rug en in de voorzijde van de benen. – De pijnprovocatietest van de sacro-iliacale gewrichten is positief. Deze is echter moeilijk te beoordelen aangezien de test ook een heel lichte

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_5, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

72

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

beweging veroorzaakt in de rug en elke kleine beweging in de rug namelijk al pijn provoceert. – Sensibiliteit en spierkracht zijn in orde.

Palpatie Er bestaat forse drukpijn op de niveaus L3, L4 en L5. Interpretatie

Waarschijnlijk hebben we hier te maken met een discusprolaps, waarbij vooral de wortels van S1 en mogelijk S2 worden gecomprimeerd aangezien de pijn aan de achterzijde van de benen wordt gevoeld (zie bijlage iv). Welke discus het betreft is moeilijk te zeggen. Een belangrijk gegeven is het feit dat ‘liggen’ nauwelijks helpt tegen de pijn. Bij een protrusie (de perifere vezels van de anulus fibrosus zijn daarbij nog intact) is rugligging met de benen opgetrokken meestal pijnloos mogelijk doordat de druk op de discus hierbij opgeheven wordt. Bij een prolaps is de nucleus pulposus echter buiten de discus getreden: ‘liggen’ helpt dan meestal niet of nauwelijks meer. Patie¨nten hebben veel pijn en kunnen geen pijnvrije houding meer vinden. De pijn vermindert pas zodra het nucleus pulposus-weefsel zich verspreidt of wordt geresorbeerd zodat de compressie wordt opgeheven. Dit proces is, behalve door ‘beweging van de rug’, moeilijk te beı¨nvloeden. In uitzonderlijke gevallen verspreidt het weefsel van de nucleus pulposus zich te traag en veroorzaakt een dusdanige compressie van zenuwwortels dat een operatieve ingreep noodzakelijk wordt. Soms wordt een deel van de uitgetreden nucleus pulposus ingekapseld hetgeen dan jaren later nog als een sekwuester zichtbaar is op een mri-opname. Differentiaaldiagnostisch zou men bij onderhavige patie¨nte nog kunnen denken aan ernstige sacro-iliitis beiderzijds. Er bestaan immers (nog) geen neurologische uitvalsverschijnselen, pijn is continu aanwezig en de pijnprovocatietest is positief. Verder wordt de ziekte van Crohn (die in haar familie voorkomt) soms aangetroffen in combinatie met artritisachtige aandoeningen. Klachten veroorzaakt door sacro-iliitis worden echter het meest gevoeld in de vroege ochtenduren, nog voordat de patie¨nten opstaan uit bed. Dat is bij deze patie¨nte niet het geval. In de dagen volgend op het fysiotherapeutisch onderzoek wordt de pijn eerder erger dan minder. Gedurende een halve dag voelt haar voet doof aan, aldus patie¨nte. Bij sensibiliteitstests van haar voeten blijkt dat de sensibiliteit, vooral voor scherpe sensaties, in haar linkervoet wat verminderd is ten opzichte van rechts. Deze neurologische uitval maakt in elk geval duidelijk dat de klachten worden veroorzaakt door een prolaps en niet door sacro-iliitis. Deze laatste aandoening gaat immers niet gepaard met het optreden van perifere neurologische verschijnselen.* ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Sacro-iliitis kan, indien aanwezig, goed zichtbaar worden gemaakt door middel van een botscan.

3 Een 47-jarige vrouw met hevige lumbale rugpijn uitstralend in beide benen die in lig niet verdwijnt

73

Figuur 3-1 Tekening van een discusprolaps waarbij delen van de nucleus pulposus zijn terechtgekomen in het wervelkanaal en in het foramen intervertebrale.

Klinische diagnose Discusprolaps*

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* De auteur van dit hoofdstuk zou ervoor willen pleiten alleen dit type uitstralende rugklachten (als gevolg van een prolaps) een hernia te noemen. Bij dit type hernia nuclei pulposi is immers de nucleus pulposus volledig door de wand van de discus ‘gehernieerd’. Daarom is deze aandoening veel hardnekkiger van aard dan een meestal snel genezende discusprotrusie.

74

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Therapie – Goede uitleg over de stand van zaken. Hierbij is van groot belang dat de patie¨nt duidelijk wordt gemaakt dat, hoewel de pijn langdurig kan persisteren, het hier een ‘probleem’ betreft dat bijna altijd vanzelf verdwijnt. Hoewel in deze gevallen vaak hernia-operaties worden toegepast, kan men dit type rugklachten behandelen door het volgen van een conservatief beleid. Uiteindelijk blijkt het resultaat namelijk hetzelfde te zijn. Zoals eerder gezegd zal het ‘probleem’ zich pas oplossen zodra het uitgetreden nucleus pulposusweefsel zich heeft verspreid of is geresorbeerd. – Het stimuleren van de patie¨nt om vooral in beweging te blijven en niet langdurig in dezelfde houding te blijven zitten. – Oefenen in rugligging en in kruiphouding met de bedoeling enige beweging in de lage rug te bewerkstelligen vanuit een onbelaste positie. – Het stimuleren van de patie¨nt om – zover de pijn het toelaat – de rug te strekken teneinde verder uittreden van discusmateriaal te voorkomen. Dit laatste kan gedurende de eerste weken nog gemakkelijk optreden: in dat geval zal de pijn verergeren en zullen eventuele neurologische uitvalsverschijnselen nog sterker worden. – In een later stadium, wanneer de ergste klachten verdwenen zijn, wordt het belangrijk om krachttraining te geven van romp- en beenspieren. De bedoeling hiervan is vooral om aan de patie¨nt duidelijk te maken dat het lichaam weer sterker wordt en de normale functies weer terugkeren. Specifieke spierversterkende oefeningen van de m. transversus abdominis hebben een preventief doel: deze kunnen in belangrijke mate voorkomen dat een recidief van discusletsel zal optreden. Oefensuggesties zijn te vinden in bijlage i en ii achter in het boek. Follow-up

De pijn wordt de eerste week alleen maar erger waardoor patie¨nte zich ernstig ongerust maakt. Zolang er echter geen duidelijke motorische uitval bestaat heeft conservatief behandelen de voorkeur. Het al of niet doorsturen naar een specialist blijft een steeds terugkerend dilemma voor de huisarts, fysiotherapeut/kinesitherapeut, aangezien de patie¨nt altijd het gevoel heeft dat er ‘iets moet gebeuren’. Alleen pijn is echter geen absolute operatie-indicatie voor dit type rugklachten. Pas bij duidelijk motorische uitvalsverschijnselen wordt doorverwijzing naar neuroloog of orthopeed noodzakelijk. Twee weken na het begin van de klachten treedt enig controleverlies over beide voeten op. Patie¨nte is slecht in staat de diverse weerstandstests uit te voeren, hetgeen een week daarvoor nog wel mogelijk was. De slr-test is door de pijn nauwelijks nog uit te voeren. Verder vertelt patie¨nte dat zij vaker naar het toilet moet gaan omdat zij minder goede controle heeft over de blaas. Dit laatste gegeven en de motorische uitval maken doorverwijzing van patie¨nte alsnog noodzakelijk. Na overleg met de huisarts wordt mevrouw doorverwezen naar de neuroloog bij wie zij pas een maand later (...!) een consult kan krijgen.

3 Een 47-jarige vrouw met hevige lumbale rugpijn uitstralend in beide benen die in lig niet verdwijnt

De neuroloog komt na klinisch onderzoek van patie¨nte tot dezelfde diagnose: hier is sprake van een discusprolaps ofwel een hernia en een operatieve ingreep wordt overwogen. mri-onderzoek is noodzakelijk om de lokalisatie en de ernst van de prolaps te bepalen. Pas twee maanden later kan de mri-opname worden gemaakt. Gedurende deze maanden nemen de klachten van patie¨nte enigszins af. Enkele weken na de mri-opname hoort zij de uitslag: tot verbazing van de neuroloog en nog meer van haarzelf zijn er op de mri-opname geen duidelijke aanwijzingen zichtbaar voor een hernia. Het rapport van de radiodiagnost meldt: ‘De disci zijn normaal van hoogte. Er is enige bulging te zien van de disci L4-L5 en L5-S1. Geen aanwijzingen voor hnp. Normale diameter van het spinale kanaal.’

Figuur 3-2 De T1- en T2-gewogen

MRI -opname*

toont ‘bulging’ van de disci L4-L5 en L5-S1.

De neuroloog heeft geen verklaring voor deze bevinding. Misschien heeft er – aangezien de mri-opname pas enige maanden na het letsel is gemaakt – resorptie van discusmateriaal plaatsgevonden. Aangezien de exacte lokalisatie van de (dubieuze) hernia niet is vastgesteld en de klachten van patie¨nte niet meer zo hevig zijn als voorheen wordt besloten tot conservatief beleid.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Bij de T2-gewogen opnamen worden vloeistoffen en pathologische veranderingen van weefsel weergegeven met een hogere signaalintensiteit (lichter op de afbeelding). Daarom wordt het wervelkanaal hierbij lichter afgebeeld (onderste rij foto’s).

75

76

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Voor- en nadelen van lange wachttijden Voor patie¨nten met bijna ondraaglijke pijn in rug en/of benen is het onverteerbaar wanneer zulke lange wachtlijsten bestaan voor een afspraak bij de neuroloog, orthopeed of voor het maken van een MRI-opname. Zij hebben vaak het gevoel dat er zo snel mogelijk geopereerd moet worden. Hoewel een operatie kan leiden tot snelle pijnvermindering is toch een dergelijke ingreep meestal niet absoluut noodzakelijk. Een lange wachttijd van maanden heeft dikwijls tot gevolg dat spontaan pijnvermindering optreedt. Niet zelden leidt dit uitstellen van een operatie tot afstel daarvan. Voor die patie¨nten die wel een duidelijke operatie-indicatie hebben zijn lange wachttijden uiteraard niet wenselijk. Overigens bestaan binnen de Benelux grote regionale verschillen wat betreft wachttijden.

Na een onderbreking van bijna vier maanden komt patie¨nte weer terug voor fysiotherapeutische behandeling. Status praesens

Patie¨nte heeft pijn onder in haar rug en een gevoel van kramp in het linkerbeen. Soms voelt zij ook tintelingen in de linkervoet.

Functieonderzoek – Extensie van de lumbale wervelkolom in combinatie met links-lateroflexie provoceert pijn in het linkerbeen. – De slr-test provoceert pijn in de rug en in het linkerbeen bij 708 (rechts) en 608 (links). – De weerstandstest van de voet tegen plantairflexie-abductie-pronatie toont licht krachtsverlies aan van de mm. peronei. Interpretatie

Nog steeds zijn er in lichte mate verschijnselen van wortelprikkeling. Klinisch onderzoek levert dus nog steeds dezelfde diagnose op als voorheen.

Verdere follow-up

Een halfjaar na het begin van de klachten is de kracht van de mm. peronei weer in orde. De slr-test is dan alleen nog positief aan de linkerzijde bij 708. Patie¨nte volgt inmiddels een oefenprogramma in een fitnesscentrum en heeft nog maar weinig klachten.

Bespreking

Bij ernstige symptomen van een hernia is langdurig afwachtend beleid meestal even effectief als een operatie. Na twee jaar blijkt er geen verschil te bestaan tussen wel of niet geopereerde patie¨nten. Hoewel patie¨nten de eerste maanden van een hernia zeer veel pijn en hinder hebben, is de prognose op lange termijn gunstig. Ook de in dit hoofdstuk besproken patie¨nte kon geleidelijk aan haar normale leven weer oppakken.

3 Een 47-jarige vrouw met hevige lumbale rugpijn uitstralend in beide benen die in lig niet verdwijnt

Deze casus toont overduidelijk hoe de bevindingen bij klinisch onderzoek kunnen afwijken van het beeldvormend onderzoek. Men dient zich goed te realiseren dat het klinisch onderzoek belangrijker is dan de beeldvorming bij het bepalen van de diagnose en de therapie. De resultaten van de beeldvorming kunnen hierbij zeer misleidend zijn. In nog extremere gevallen kan het voorkomen dat bij een patie¨nt met hevige rugklachten het letsel dat de pijn veroorzaakt zich op een geheel a´nder niveau bevindt dan de op de mri-opname duidelijk zichtbare prolaps! In het addendum bij dit hoofdstuk wordt uitgebreid ingegaan op de ‘waarde’ van beeldvormend onderzoek bij discogene aandoeningen.

77

3a Addendum: lumbale j wervelkolom en de waarde van beeldvorming bij discogene aandoeningen Koos van Nugteren en Dos Winkel

Inleiding Ro¨ntgenfoto’s, waartoe ook functieopnamen behoren, ct-scans, mriopnamen en discografiee¨n kunnen een hulpmiddel zijn bij het beoordelen van pathologie van de lumbale wervelkolom. In het bijzonder mri kan weke delen en kraakbeen zoals de discus intervertebralis goed in beeld brengen. In veel studies is echter aangetoond dat de ernst van de discopathie zoals die wordt gezien bij beeldvorming vaak niet overeenkomt met de ernst van de symptomen die de patie¨nt laat zien.1,2,3,4 Op een ro¨ntgenfoto is het niet mogelijk de discus intervertebralis te beoordelen omdat deze op de foto niet zichtbaar is. Aangezien vooral de discus een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van lage rugpijn is het maken van een ro¨ntgenfoto hierbij niet zinvol. Alleen indirect kan men bij het beoordelen van een ro¨ntgenfoto iets zeggen over bijvoorbeeld de hoogte van de discus door het meten van de afstand tussen twee aangrenzende wervels: deze zijn immers wel goed zichtbaar. Aangezien versmalling van een discus ook asymptomatisch kan voorkomen (zie fig. 3a-1) is deze bevinding van betrekkelijk weinig betekenis.

Ro ¨ntgenfotografie

Wel kan men op een ro¨ntgenfoto beoordelen of er een standverandering heeft plaatsgevonden tussen de wervels onderling: zo kan men vaststellen of er sprake is van een anterolisthesis of retrolisthesis, al dan niet in combinatie met een spondylolysis. Daarnaast zijn degeneratieve veranderingen van de wervels en de tussenwervelgewrichten goed zichtbaar te maken met ro¨ntgenfoto’s. Men moet zich hierbij realiseren dat deze bevindingen lang niet altijd verantwoordelijk hoeven te zijn voor de rugpijn van de patie¨nt. Degeneratieve veranderingen van de wervels worden namelijk frequent aangetroffen bij volledig klachtenvrije personen. Bij het vermoeden van instabiliteit van de lumbale wervelkolom kunnen conventionele ro¨ntgenfoto’s in de vorm van functieopnamen we´l een belangrijke rol spelen.5 Voor evaluatie van het structureel te ‘los’ zitten

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_6, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

80

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 3a-1 Ro ¨ntgenfoto met duidelijk zichtbare discopathie bij een 78-jarige vrouw: versmalling L5-S1. Patie¨nte had geen rugpijn.

van wervels onderling zijn laterale ro¨ntgenopnamen nodig die worden gemaakt in extreme flexie en extensie.6 Pitkanen et al. (2002)8 onderzochten 215 patie¨nten bij wie men op grond van klinische verschijnselen instabiliteit vermoedde. Zij vonden een dui-

hypermobiliteit

Figuur 3a-2 Ro ¨ntgenfoto’s, genomen in flexie en extensie (naar Dihlmann).7

instabiliteit ʻschuifladefenomeenʼ

3a Addendum: lumbale wervelkolom en de waarde van beeldvorming bij discogene aandoeningen

delijke relatie tussen klinisch gevonden instabiliteit en de bevindingen van de functionele flexie/extensiero¨ntgenfoto’s. Het is van belang de patie¨nt gedurende een minuut maximaal voorovergebogen te laten staan en dan pas de laterale opname van de lumbale wervelkolom te maken. Aansluitend wordt vervolgens een laterale opname gemaakt nadat de patie¨nt een minuut in maximaal mogelijke extensie heeft gestaan. Deze minuut in maximaal mogelijke flexie en extensie is daarom zo belangrijk omdat een verschuiving (listhesis) pas na enige tijd ontstaat en niet onmiddellijk optreedt. Een typische bevinding bij patie¨nten met instabiliteit is dat zij – ongeacht de vorm van instabiliteit: discogeen, spondylolytische spondylolisthesis of degeneratieve spondylolisthesis – meestal vlot voorover kunnen buigen en ook vlot weer rechtop kunnen gaan staan, maar zeer moeizaam overeind komen wanneer zij enige tijd voorovergebogen hadden gestaan. Veel patie¨nten moeten dan met behulp van hun handen op de benen gesteund overeind komen: het zogenaamde ‘climbing up the legs’-fenomeen. Bij discusdegeneratie toont een mri-opname zeer duidelijk de discus intervertebralis. Afwijkingen in de vorm van de discus zoals bulging, protrusie en prolapsen zijn dan ook uitstekend in beeld te brengen. Toch blijkt er weinig verband te bestaan tussen de mate van op mriopnamen getoonde afwijkingen en de ernst van de symptomatiek van de rugpatie¨nt. Boden et al. (1990)1 maakten mri-opnamen bij 67 personen die nog nooit rugklachten hadden gehad. Drie radiodiagnosten die geen weet hadden van de afwezigheid van klinische verschijnselen vonden onafhankelijk van elkaar opmerkelijk veel discogene pathologie. Twintig procent van de personen jonger dan zestig jaar en 36% van de zestigplussers bleek een hernia te hebben. Tevens had 21% van de zestigplussers een spinale stenose. Bij 35% van de relatief jonge personen (tussen 20 en 39 jaar) bleek een bulging disc of een andere vorm van degeneratie te bestaan op minstens e´e´n niveau. Borenstein et al. (2001)4 onderzochten in een follow-up-studie van zeven jaar personen met degeneratieve afwijkingen op mri-opnamen, omdat zij wilden nagaan of personen met degeneratieve afwijkingen daardoor een groter risico liepen lage rugklachten te krijgen. Hun conclusie was dat de bevindingen totstandgekomen met mri geen voorspellende waarde hadden met betrekking tot het ontstaan van lage rugklachten op latere leeftijd. Verder blijkt dat veel patie¨nten die klinisch een acute discusprotrusie hebben een negatief mri-beeld vertonen, of positieve mri-bevindingen,

‘Magnetic Resonance Imaging’ (MRI)

81

82

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

maar dan op een ander niveau dan op grond van het klinische beeld te verwachten valt! Discografie

Dikwijls blijken er bij patie¨nten met ernstige rugklachten zowel op mriopnamen als op ro¨ntgenfoto’s weinig of geen afwijkingen te bestaan: dergelijke bevindingen kunnen gemakkelijk voorkomen bij een inwendig discusletsel zonder een vormverandering van de discus (protrusie of prolaps). Bij de beoordeling van inwendig discusletsel is een discografie zinvol. Deze onderzoeksmethode heeft echter ook haar keerzijde: discografie is vooral een pijnprovocatietest en daarom kan de uitslag ervan worden beı¨nvloed door de pijnbeleving van de desbetreffende patie¨nt. Carragee et al. (2000)9 pasten discografie toe bij 26 klachtenvrije personen. Voordat de discografie werd uitgevoerd bepaalde men de manier waarop deze personen in het dagelijks leven met pijn omgingen. Een aantal van hen vertoonde een afwijkend pijngedrag. Vooral deze proefpersonen beoordeelden de discografie als pijnlijk, hoewel zij geen rugklachten hadden voordat de discografie werd toegepast. Bij veel van deze (aanvankelijk klachtenvrije) personen ontstonden direct na de discografie lage rugklachten. Bij personen met een normale pijnbeleving bleek discografie overigens een betrouwbaar diagnostisch medium: annulaire rupturen leidden bij hen tot een subjectieve pijnbeleving tijdens de discografie.10 Men concludeerde dat de waarde van discografie mede afhankelijk was van de persoonlijkheid van de patie¨nt.11 Het is om deze reden verstandig om de discografie op verschillende niveaus uit te voeren: de betrouwbaarheid ervan neemt aanzienlijk toe wanneer de patie¨nt bijvoorbeeld op twee niveaus geen enkele pijn voelt en op e´e´n bepaald niveau de voor hem herkenbare pijn we´l waarneemt. Na het injecteren van het contrastmiddel wordt een ro¨ntgenfoto gemaakt van de desbetreffende discus. De zo verkregen afbeelding wordt een discogram genoemd. Hoewel hierop niet duidelijk fissuren zichtbaar zijn, ziet men op het discogram wel de mate van verspreiding van het contrastmiddel. Op grond hiervan kan met een inschatting maken over de mate van discusdegeneratie en het al of niet aanwezig zijn van een totale ruptuur van de perifere annulaire vezels: in dat geval lekt het contrastmiddel weg uit de discus. Als pijnprovocatietest blijkt discografie een grotere waarde te hebben dan als beeldvormend diagnosticum. Een redelijke afbeelding van inwendig discusletsel is te verkrijgen door middel van ct-discografie: de ct-scan, genomen na inspuiting van het contrastmiddel, toont een veel scherpere opname zodat eventuele fissuren waarneembaar zijn. Deze fissuren tonen een sterk verband met de mate van pijn die de patie¨nt ervaart tijdens het inspuiten van het contrastmiddel.12 De ct-discografie is een diagnosticum dat vooral wordt gebruikt bij wetenschappelijk onderzoek.

3a Addendum: lumbale wervelkolom en de waarde van beeldvorming bij discogene aandoeningen

83

Figuur 3a-3 Voorbeeld van een discogram.

Aangezien ook de technische vaardigheid van de ‘prikker’ van invloed is op de uitslag van het onderzoek mag men een discografie op zichzelf alleen niet vertrouwen als he´t middel om inwendig discusletsel te diagnosticeren.

Kliniek en beeldvorming Terwijl discuspathologie symptoomloos kan voorkomen is men het erover eens dat een acute discushernia een belangrijke oorzaak van pijn kan zijn. Indien een discusbeschadiging tot bulging of extrusie van discusmateriaal tot buiten de normale discusomvang leidt, is dit dikwijls op een mriopname duidelijk waarneembaar. Men is daarom gauw geneigd deze vorm van discuspathologie te beschrijven als hernia nuclei pulposi. Een discushernia is de meest voorkomende vorm van specifieke lage rugklachten. Een hernia wordt dan ook dikwijls aangevoerd als oorzaak van radiculair uitstralende pijn in het been, al of niet gepaard gaande met neurologische uitvalsverschijnselen. Mechanische druk van de discus op de zenuwwortel vormt een heldere en begrijpelijke verklaring voor zowel therapeut als patie¨nt. Het is daarom onbevredigend te moeten constateren dat ook dit mechanische model lang niet altijd door beeldvorming wordt ondersteund. Zo is het mogelijk dat een met mri zichtbaar gemaakte discusprolaps symptoomloos blijft, terwijl bij patie¨nten met ernstige rug- en beenpijn niet of nauwelijks waarneembare afwijkingen op ro¨ntgen- of mri-opnamen te zien zijn. Het verband tussen de beeldvormende opnamen en de klinische symptomatiek is ook in geval van hernia nuclei pulposi vaak ver te zoeken.

84

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

B

A

C

D

Figuur 3a-4 Op deze MRI-opnamen is bulging (A en B) en herniatie (C en D) van discusmateriaal te zien. De mate van vernauwing van het wervelkanaal is het sterkst op afbeelding D.

Het zal duidelijk zijn dat vooral het klinisch beeld belangrijk is voor het stellen van de juiste diagnose en het bepalen van het te volgen beleid. De kliniek geeft altijd de doorslag bij de beslissing om al of niet te opereren. Beeldvormend onderzoek – zoals mri of ro¨ntgenfotografie – moet worden beschouwd als ondersteunend hulpmiddel dat men kan gebruiken om een indruk te krijgen van de mate van discusdegeneratie, de lokalisatie ervan en het aanwezig zijn van eventuele andere afwijkingen. Alle´e´n beeldvormende onderzoeksresultaten mogen in geval van discopathiee¨n nooit reden zijn voor het uitvoeren van een operatie. Een op meerdere niveaus uitgevoerde discografie kan – als pijnprovocatietest – een belangrijk middel zijn ter bepaling van de juiste lokalisatie van een discusletsel.

Discussiepunten De grote vraag is waarom er in geval van rugklachten vaak zo’n groot verschil bestaat tussen kliniek en beeldvorming van de lumbale wervelkolom. We geven hiervoor enkele mogelijke verklaringen. – Inwendig discusletsel is nog moeilijk in beeld te brengen. Bij acute lumbago is meestal sprake van hevige rugpijn. Een inwendige discusbeschadiging vormt een begrijpelijk mechanisch model ter verkla-

3a Addendum: lumbale wervelkolom en de waarde van beeldvorming bij discogene aandoeningen

ring van dit acute rugletsel. Ro¨ntgenfoto’s en mri-opnamen zijn echter (nog) niet in staat dit type letsel af te beelden; de huidige kwaliteit van de beeldvorming is te gering om inwendige discusbeschadigingen (fissuren) duidelijk te detecteren. Bij kadaveronderzoek (Videman et al., 2004)13 kon door middel van een bijzondere vorm van discografie (met bariumsulfaat) de mate van interne discusbeschadiging wel nauwkeurig worden beoordeeld. Videman et al. toonden een duidelijke relatie tussen rugklachten en intern discusletsel: hopelijk kan men, zodra de kwaliteit van beeldvorming verbetert, ook in vivo dergelijk inwendig discusletsel duidelijk zichtbaar maken. – Andere ruimte-innemende processen bepalen mede de symptomatologie. Niet alleen een discushernia maar ook andere ruimte-innemende processen kunnen druk op een zenuwwortel veroorzaken. Zo kunnen ook vergrote facetgewrichten, een van nature nauw wervelkanaal of foramen intervertebrale, instabiliteit, wekedelenzwelling, tumoren enzovoort de oorzaak zijn van een stenose (vernauwing) van de doorgang van de spinale zenuw (zie bijlage vi achter in het boek). Al deze factoren kunnen evenals een discusprolaps worden beschouwd als een ruimte-innemend proces. Soms is – in geval van een vernauwde doorgang – een kleine bulging van de discus al voldoende om compressie van de spinale zenuw te veroorzaken. Wanneer er echter van nature zeer veel ruimte voor de spinale zenuw bestaat, kan ook een grote discushernia (vrijwel) symptoomloos verlopen. – mri-opnamen worden in lig gemaakt. Aangezien mri-opnamen in lig worden gemaakt zal tijdens de opname geen gewicht op de discus rusten. Het is daardoor goed mogelijk dat een bulging disk of discusprotrusie in lig minder uitgesproken zal zijn dan in stand of in zit het geval is. Dit blijkt ook uit het feit dat patie¨nten met rugpijn wanneer zij gaan liggen minder of geen last hebben. Wanneer echter de dorsale discuswand volledig gescheurd is en de nucleus pulposus er als het ware uit lekt, zal dit zeker ook in lig zichtbaar zijn. – Innervatie van de discus. Gebleken is dat de mate van innervatie van de discus individueel verschilt, afhankelijk van eerder doorgemaakte beschadigingen. In pijnlijk gedegenereerde disci vindt men een uitgebreidere ingroei van zenuwen. Deze ingroei kan zelfs tot in het centrum van de discus zijn voortgeschreden. Deze mate van zenuwingroei is via beeldvorming niet waarneembaar maar zal uiteraard wel haar weerslag hebben op de zintuiglijke waarneming van rugpatie¨nten. – Ligamenten en musculatuur. De sterkte van de lumbale wervelkolom wordt niet alleen bepaald door de discus maar ook door een uitgebreid ligamentair systeem. Zo wordt L5 door uiterst sterke ligamenten vrijwel onbeweeglijk verankerd aan S1 en vormt hiermee in normale omstandigheden vrijwel e´e´n geheel. Verder wordt de wervelkolom omgeven door een enorm spierkorset dat mede zorg

85

86

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

draagt voor stabilisering van de wervelkolom. Vooral de centraal gelegen kleine spieren zoals de mm. multifidi hebben hierbij een belangrijke functie, maar ook de buikspieren, met name de mm. transversus abdomini spelen een essentie¨le rol. Het is goed mogelijk dat een betrekkelijk zwak en ongetraind lichaam een slechte invloed heeft op de belasting van de discus. Het zal bovendien voor de beleving van de rugpijn en de beperkingen die de patie¨nten ervaren van belang zijn of zij zich ondanks hun rugklachten anderszins sterk voelen. Zo kan de subjectieve beoordeling van een rugklacht bij een sportieve patie¨nt betrekkelijk gunstig uitpakken, terwijl de beeldvorming toch een fors gedegenereerde lumbale wervelkolom laat zien. – Psychologische factoren. Een arts/fysiotherapeut/kinesitherapeut/orthopeed/neurochirurg zal altijd rekening moeten houden met het feit dat psychologische factoren van invloed zijn op de subjectieve pijnbeleving van de patie¨nt. Systematisch literatuuronderzoek van Linton (2000)14 toonde een duidelijk verband aan tussen lage rugpijn enerzijds en stress, angst, stemming, emoties, cognitief functioneren en pijngedrag anderzijds. Deze factoren zijn onder andere medebepalend voor het al of niet chronisch worden van een acute rugklacht. Wanneer op beeldvormende opnamen grote afwijkingen worden gevonden is het dus mede afhankelijk van de psychologische gesteldheid van de patie¨nt in hoeverre deze afwijkingen leiden tot (chronische) klachten. Een duidelijk verband tussen de door de patie¨nt gepresenteerde symptomen en de beeldvorming wordt hierdoor dus min of meer verstoord. Catastroferen

Bovenstaand algemene verhaal over beeldvorming maakt duidelijk dat het zonder meer fout is om een bepaalde rugklacht op grond van alleen beeldvorming naar de patie¨nt toe te catastroferen, zelfs wanneer er forse degeneratieve veranderingen zichtbaar zijn: soms laten ro¨ntgen- of mriopnamen ernstige afwijkingen zien bij volledig klachtenvrije personen. Wanneer een patie¨nt of klachtenvrij persoon te horen krijgt dat zijn of haar rug ernstig versleten is, kan dit leiden tot ongewenste bewegingsangst en een verlaging van de pijndrempel.

Conclusie Een goede anamnese en een gedegen klinisch onderzoek van de lumbale wervelkolom geven tot dusverre nog de meest betrouwbare informatie over eventueel aanwezige rugpathologie en het te volgen beleid bij patie¨nten met rug- en/of beenklachten. Het klinisch beeld van de patie¨nt is bepalend bij de beslissing van de chirurg om al of niet te opereren. Beeldvormend onderzoek moet hierbij worden gezien als ondersteunend hulpmiddel. Toepassing van discografie op meerdere niveaus – als pijnprovo-

3a Addendum: lumbale wervelkolom en de waarde van beeldvorming bij discogene aandoeningen

catietest – lijkt nog het meest betrouwbaar ter bepaling van het juiste niveau van een inwendig discusletsel. Wanneer men besluit tot operatief ingrijpen, kan beeldvorming zinvol zijn voor het exact lokaliseren van het bij klinisch onderzoek gevonden rugletsel. Mogelijk zal men in de toekomst, door toenemende kwaliteit van de beeldvorming het gelaedeerde weefsel beter kunnen detecteren dan nu het geval is, zodat meer zekerheid ontstaat over de oorzaken van nu nog meestal aspecifiek genoemde lumbago.

Literatuur 1

Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magneticresonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72(3):403-8.

2

Buirski G, Silberstein M. The symptomatic lumbar disc in patients with low-back pain. Magnetic resonance imaging appearances in both a symptomatic and control population. Spine 1993 Oct 1;18(13):1808-11.

3

Splithoff CA. Lumbosacral junction; roentgenographic comparison of patients with and without backaches. J Am Med Assoc 1953 Aug 22;152(17):1610-3.

4 Borenstein DG, O’Mara JW Jr, Boden SD, Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C, Schellinger D, Wiesel SW. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects : a seven-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83-A(9):1306-11. 5

Pitkanen M, Manninen H. Sidebending versus flexion-extension radiographs in lumbar spinal instability. Clin Radiol 1994 Feb;49(2):109-14.

6 Schmidt H, Freyschmidt J. Borderlands of Normal and Early Pathological Findings in Skeletal Radiography. Kohler/Zimmer, 4th edition. New York: Thieme Medical Publishers Inc, 1993: p. 585. 7 Dihlmann W. Gelenke und Wirbelverbindungen, 2. Stuttgart: Thieme Verlag, 1982. 8 Pitkanen MT, Manninen HI, Lindgren KA, Sihvonen TA, Airaksinen O, Soimakallio S. Segmental lumbar spine instability at flexion-extension radiography can be predicted by conventional radiography. Clin Radiol 2002 Jul;57(7):632-9. 9 Carragee EJ, Chen Y, Tanner CM, Hayward C, Rossi M, Hagle C. Can discography cause long-term back symptoms in previously asymptomatic subjects? Spine 2000 Jul 15;25(14):1803-8. 10 Carragee EJ, Tanner CM, Khurana S, Hayward C, Welsh J, Date E, Truong T, Rossi M, Hagle C. The rates of false-positive lumbar discography in select patients without low back symptoms. Spine. 2000 Jun 1;25(11):1373-80; discussion 1381. 11 Carragee EJ, Alamin TF. Discography. a review. Spine J. 2001 Sep-Oct;1(5):364-72. 12 Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995 Sep 1;20(17):1878-83. 13 Videman T, Nurminen M. The Occurrence of Anular Tears and Their Relation to Lifetime Back Pain History: A Cadaveric Study Using Barium Sulfate Discography. Spine 2004 Dec 1;29(23):2668-2676.

87

88

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten 14 Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 2000 May 1;25(9):1148-56.

4 Toenemende pijnklachten in j beide benen tijdens het lopen bij een 55-jarige man die vier jaar eerder een bypassoperatie onderging Koos van Nugteren

Na tweemaal een hartinfarct te hebben doorgemaakt onderging een 51jarige docent een CABG (coronary arterial bypass graft)-operatie waarbij vier bypasses werden gelegd. Hij herstelde hiervan goed maar kreeg twee jaar later geleidelijk pijn in beide benen als hij lang moest lopen of lang voor de klas stond. De pijn was vooral gelokaliseerd in beide bovenbenen tot aan de kniee¨n. Tijdens de halfjaarlijkse controles bij de cardioloog en bij bezoeken aan zijn huisarts werd dit vaak gemeld, maar in eerste instantie werd hier niet nader op ingegaan. Drie jaar later werd toch actie ondernomen en kreeg patie¨nt een algemeen gezondheidsonderzoek waarbij onder andere de doorstroming van beide benen werd gecontroleerd (Doppler-onderzoek). Eigenlijk kwam er weinig relevante informatie uit dit onderzoek naar voren. Wel werd ouderdomsdiabetes geconstateerd. Omdat de klachten geleidelijk toenamen raadpleegde patie¨nt nog eens zijn huisarts. Deze stelde vast dat de vaatpulsaties in de voet nauwelijks palpabel waren en besloot het Doppler-onderzoek te herhalen, dat echter geen enkele afwijking aantoonde. De huisarts vermoedde nu dat het mogelijk om een orthopedisch probleem ging en deed een onderzoek van rug en benen. Klachten ontstaan al wanneer patie¨nt vijftig meter loopt of langer dan vijf minuten staat. Zolang patie¨nt zit, heeft hij geen klachten. Ook fietsen levert geen problemen op. Patie¨nt heeft geen rugklachten, maar vertelt wel dat hij vijf jaar voordien twee keer een spitaanval gehad heeft. Verder komen er veel rugklachten in zijn familie voor. Er zijn geen paresthesiee¨n en er is geen krachtsverlies.

Status praesens

Inspectie Patie¨nt staat licht voorover. Verder zijn er geen afwijkingen.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_7, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

90

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Palpatie Beide voeten voelen warm aan. Pulsaties van de a. tibialis posterior en de a. dorsalis pedis zijn beiderzijds moeilijk palpabel; de pulsaties van de aa. femorales zijn wel goed te voelen.

Functieonderzoek Bij het functieonderzoek van de lumbale wervelkolom is extensie van de wervelkolom beperkt maar niet pijnlijk. Verder zijn er geen bijzonderheden. Interpretatie

Hoewel de voorgeschiedenis (bypasses) en de moeilijk palpabele arterie¨n in beide voeten doen denken aan claudicatio intermittens van de benen wijst het klachtenbeeld meer op een lumbale wervelkolomprobleem, waarbij eerder sprake lijkt te zijn van neurogene (spinale) dan van arterie¨le claudicatio. Stilstaan helpt immers niet, maar het verergert juist de klachten. Bij vasculaire claudicatio intermittens verwacht men dat stilstaan juist we´l helpt. Verder veroorzaakt fietsen geen klachten. De huisarts vraagt de patie¨nt om eens uit te proberen (na enige tijd staan of lopen) of bij bukken de pijn verdwijnt. Dit blijkt inderdaad het geval te zijn. Patie¨nt wordt vervolgens doorverwezen naar de afdeling orthopedie. Hier besluit men om de lumbale wervelkolom in beeld te brengen door middel van een ro¨ntgenfoto en mri. De mri-opname toont een discopathie van de disci L3-L4 en L4-L5 met vrij fors hoogteverlies, alsmede een bilaterale obliteratie (dichtgroeiing) van de recessus lateralis van L4-L5 (links > rechts). Er bestaat een vermoeden van compressie van de wortel van L4 (links > rechts). Op L3-L4-niveau bestaat een vernauwing van het spinale kanaal: hier is enig vet binnen het wervelkanaal aanwezig. Verder bestaat er bulging van L2-L3 links in het foramen intervertebrale. Wortelcompressie L2 aan de linkerzijde is niet uitgesloten. Samenvattend kan men zeggen dat er diverse factoren bestaan die hebben geleid tot een vernauwing (stenose) van het wervelkanaal, de recessus lateralis en het foramen intervertebrale op diverse niveaus tussen L2 en L5.

Diagnose Neurogene claudicatio als gevolg van stenose van het wervelkanaal, de recessus lateralis en het foramen intervertebrale op diverse niveaus tussen L2 en L5 bilateraal

4 Toenemende pijnklachten in beide benen tijdens het lopen bij een 55-jarige man

91

Figuur 4-1 De

MRI -opname

toont onder

andere een bilaterale stenose van de recessus lateralis van L4-L5. Boven: T2-gewogen opname. Onder: T1-gewogen opname.

Therapie Besloten wordt om operatief in te grijpen: er vindt een partie¨le laminectomie plaats van de laminae van L2 t/m L5 teneinde de doorgang van de spinale zenuwen te verruimen. Direct na de operatie voelt patie¨nt het verschil. Als hij staat of loopt ontstaat er geen pijn meer in de benen. Wel voelt hij aan de linkerzijde wat tintelingen in de kuit. Dit hindert hem echter niet bij het staan of lopen. Na de operatie voelt de rug nog wat stijf aan en patie¨nt krijgt daarom fysiotherapie voorgeschreven. Deze bestaat uit licht mobiliserende en coo¨rdinatieve oefeningen. Aangezien voor een goede wondgenezing zes weken nodig is, mag men de belasting niet te snel opvoeren. Patie¨nt krijgt lichte huiswerkoefeningen en na vier weken is hij weer in staat enkele kilometers te lopen zonder pijn. Wel ontstaan in de daaropvolgende weken lichte rugklachten die gerelateerd zijn aan langdurig zitten en langdurig staan. Vooral na enige tijd zitten voelt de rug nogal stijf aan als hij daarna direct rechtop wil gaan staan. Klachten in de benen blijven daarbij uit. De rugstijfheid is overigens zeer gering in vergelijking met de klachten die patie¨nt voorheen had. Het functieonderzoek is volledig negatief.

Follow-up

Waarschijnlijk is door de operatie zoveel weefsel verwijderd dat dit enigszins ten koste is gegaan van de stabiliteit van de wervelkolom. Na een volledige laminectomie wordt om deze reden vaak een spondylodese toegepast. Bij onderhavige patie¨nt was dat niet nodig. De klacht die patie¨nt nu

Interpretatie

92

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

presenteert komt overeen met die van een beginnende discusdegeneratie waarbij door langdurig zitten (lumbale kyfose) de nucleus pulposus zich te ver naar dorsaal kan verplaatsen. Dit veroorzaakt bij het opstaan een stijf gevoel in de rug: de nucleus moet zich dan immers weer langzaam naar het centrum van de discus verplaatsen. Lang staan veroorzaakt – door de wat grotere beweeglijkheid van de wervels onderling – een compressie van de facetgewrichten met als gevolg een langzaam optredende zeurende pijn in de rug. Patie¨nt wordt uitgebreid geı¨nformeerd over deze vorm van discusdegeneratie, krijgt houdingsinstructie, huiswerkoefeningen en het advies vooral actief te blijven (zie ook hoofdstuk 1). Patie¨nt houdt zich daarna goed aan de regels en is na enkele weken vrijwel volledig klachtenvrij.

4a Addendum: kanaalstenose van j de lumbale wervelkolom Koos van Nugteren

Inleiding Een kanaalstenose* is een vernauwing van het wervelkanaal die leidt tot compressie van een of meer zenuwwortels die zich bevinden in het wervelkanaal, de recessus lateralis** of in het foramen intervertebrale.1 De verschijnselen kunnen segmentaal of extrasegmentaal van karakter zijn, afhankelijk van de exacte lokalisatie. In zeldzame gevallen gaat een lumbale stenose samen met een cervicale stenose: na behandeling van de ene lokalisatie wordt meestal pas het andere probleem duidelijk.2

Etiologie Een nauw wervelkanaal kan van nature voorkomen. Bij deze idiopathische stenose is de diameter van het wervelkanaal zonder aanwijsbare oorzaak kleiner dan normaal. Van een absolute stenose spreekt men wanneer de midsagittale diameter van het wervelkanaal van een volwassen persoon 10 mm is of minder. Wortelcompressie ka´n in dat geval al optreden zonder aanwezigheid van andere factoren die het wervelkanaal vernauwen. Men spreekt van een relatieve stenose wanneer sprake is van een diameter tussen 10 en 12 mm. Neurologische verschijnselen kunnen in dit geval ontstaan door kleine afwijkingen van de wervelkolom: denk bijvoorbeeld aan osteofytvorming en lichte discusprotrusies.

Aangeboren

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Stenose: vernauwing ** Recessus: lege holte, nis. Met de recessus lateralis wordt het laterale deel van het wervelkanaal bedoeld: de overgang van het wervelkanaal naar het foramen intervertebrale.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_8, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

94

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 4a-1 Twee lumbale wervels waarbij de sagittale diameter van het wervelkanaal verschillend is.

‘Verworven’ stenose

Meestal wordt een kanaalstenose veroorzaakt door degeneratieve veranderingen aan de wervelkolom. Deze ruimte-innemende processen ontstaan gewoonlijk ter plaatse van de discus en de facetgewrichten. Daarom heeft een stenotisch wervelkanaal tussen de verschillende segmentale niveaus meestal een normale diameter en bestaat er een ‘insnoering’ ter hoogte van de disci. Hieronder wordt aan aantal ‘verworven’ factoren genoemd die leiden tot vernauwing van het wervelkanaal. – Artrose met osteofytvorming van de facetgewrichten: dit resulteert in bredere (hypertrofische) gewrichten. – Discusprotrusie. De richting waarin de protrusie plaatsvindt bepaalt of het wervelkanaal, de recessus lateralis of het foramen intervertebrale wordt vernauwd. – Hypertrofie van het ligamentum flavum.* Dit ligament bevindt zich aan de dorsale zijde van het wervelkanaal. Een gezond ligamentum flavum is elastisch. Zodra degeneratie optreedt van dit ligament zwelt het op, de kleur verandert naar witgrijs en het verliest zijn elastische vermogen.3 Dit laatste aspect heeft als consequentie dat het ligament zich zal plooien wanneer de lumbale wervelkolom in lordose wordt gebracht. Het ‘plooien’ veroorzaakt verdere vernauwing van het wervelkanaal tijdens extensie van de wervelkolom. Het ligamentum flavum verliest zijn functie als op hoge leeftijd de wervelkolom verstijft. Dat kan het geval zijn wanneer forse osteofytvorming aan de wervels plaatsvindt en aangrenzende osteofyten aan elkaar vastgroeien. Er ontstaan dan ‘botbruggen’ tussen de wervels onderling. In dat geval is sprake van een natuurlijke spondylodese die verdere functie van het ligamentum flavum overbodig maakt: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Flavum = geel

4a Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom

95

Figuur 4a-2 MRI -opname:

Discusprolaps

L2-L3 bij een 80-jarige vrouw met als gevolg een forse vernauwing van het wervelkanaal en van de linker recessus lateralis.* NB

Ter hoogte van alle

lumbale disci is een vernauwing (‘insnoering’) van het wervelkanaal zichtbaar.

het ligament atrofieert, wat tot gevolg heeft dat het wervelkanaal weer ruimer wordt en de symptomen van kanaalstenose verdwijnen. – Iatrogene stenose. Na rugoperaties kan door bindweefselwoekering een vernauwing van het wervelkanaal ontstaan (peridurale fibrose). – Spondylolisthesis. Vooral wanneer de facetgewrichten in een sagittaal vlak georie¨nteerd staan, kan gemakkelijk een anterolisthesis optreden. nb Hierbij hoeft geen sprake te zijn van een spondylolyse. De afschuiving ontstaat meestal op een niveau boven de vijfde lumbale wervel aangezien de facetten van L5-S1 zich meer in een frontaal vlak bevinden: de vierde ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Deze casus is gepubliceerd als casus L 33 in Orthopedische Casuı¨stiek.

96

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 4a-3 Het ligamentum flavum bevindt zich aan de achterzijde van het wervel-

ligamentum flavum

kanaal.

ligamentum longitudinale posterius dura

cauda equina

Figuur 4a-4 Flexie van de lumbale wervelkolom resulteert in het spannen van het ligamentum flavum. Extensie van de wervelkolom doet het ligament ‘plooien’, met een vernauwing van het wervelkanaal als gevolg.

flexie

extensie

lumbale wervel steunt daarbij als het ware op de bovenste facetten van L5. Een degeneratieve spondylolisthesis doet zich zes keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en ontstaat meestal op oudere leeftijd (>50 jaar). Het niveau L4-L5 is het meest frequent aangedaan. Indien een

4a Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom

97

Figuur 4a-5 Illustratie van een degeneratieve spondylolysthesis van L4 (rode pijl). De groene pijl toont de hierdoor ontstane plaatselijke vernauwing van het wervelkanaal.

anterolisthesis samengaat met andere factoren die het wervelkanaal vernauwen dan kan een lichte afschuiving al voldoende zijn om de kanaalstenose manifest te maken: een minimale afglijding veroorzaakt immers een nog verdergaande verkleining van de diameter van het wervelkanaal. – Tumoren en infecties zoals gliomen, neurinomen, meningiomen, hemangiomen, lipomen, en abcessen. Verder kunnen van primaire tumoren elders in het lichaam afkomstige wervelkolommetastasen het wervelkanaal vernauwen. Het betreft hier vrij zeldzame fenomenen binnen het wervelkanaal in vergelijking met de al eerder genoemde degeneratieve oorzaken. Deze ruimte-innemende processen zijn gewoonlijk zichtbaar te maken met mri. – Traumatische factoren. Wervelfracturen kunnen gemakkelijk leiden tot vervorming van de benige ring die het wervelkanaal omsluit. Botfragmenten kunnen daarbij in het wervelkanaal terechtkomen. Vooral impact- en compressiefracturen zijn in dit kader berucht. – Andere factoren en aandoeningen zoals ziekte van Paget*, syndroom van ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* M. Paget: ostitis deformans: een chronische beenderziekte met botverweking, leidend tot deformiteiten van botweefsel.

98

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Down, acromegalie, cystevorming in het wervelkanaal, hyperostose binnen het wervelkanaal, achondroplasie*, scoliose, amyloı¨dose**, calcificatie van het ligamentum flavum en/of het ligamentum longitudinale posterius. In bijlage vi achter in het boek worden overzichtelijk de diverse factoren beschreven die leiden tot vernauwing van het wervelkanaal. Figuur 4a-6 Wervelfracturen kunnen gemakkelijk leiden tot vervorming van de benige ring die het wervelkanaal omsluit. De laterale ro ¨ntgenopname (links) en de computertomografie (rechts) tonen een impressiefractuur van L4 bij een 71-jarige man.*** De computertomografie toont de daardoor veroorzaakte vernauwing van het wervelkanaal.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Groeistoornis van beenderen door een gebrekkige functie van de epifysairschijven tijdens de groei. ** Ophoping van amyloı¨d (eiwitsubstantie). *** Bron: casus L 25 van ‘Orthopedische Casuı¨stiek’.

4a Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom

99

Symptomatologie Patie¨nten van vijftig jaar en ouder met jarenlang bestaande houdings- en belastingsafhankelijke rugklachten ervaren geleidelijk een verandering van het klachtenpatroon. De rugpijn wordt meestal duidelijk minder en er treedt een vermoeidheidsgevoel in de benen op, dat vaak als ‘zwaar’ of ‘lam’ wordt beschreven.* Naarmate de klachten toenemen ontstaat een sensatie van pijn. In bepaalde gevallen kan acuut een neurogene claudicatio ontstaan: dit is bijvoorbeeld het geval wanneer in een nauw wervelkanaal acuut een kleine discusprotrusie optreedt. Een patie¨nt met een symptomatische kanaalstenose heeft pijn in een of beide benen. Naarmate de compressie binnen het wervelkanaal sterker wordt, zullen zich meer neurologische verschijnselen voordoen zoals paresthesiee¨n, doofheid, en krachtsverlies. Als de vernauwing alleen betrekking heeft op het wervelkanaal zullen zich pijnklachten voordoen in beide benen. De pijn wordt dan gewoonlijk diffuus in de benen gevoeld en er bestaat geen duidelijke segmentale distributie van de pijn. Wanneer de vernauwing gelokaliseerd is in de recessus lateralis en/of in het foramen intervertebrale zal de pijn (meer) unilateraal in het been gevoeld worden en zal de pijndistributie (meer) segmentaal van aard zijn. Overgangsvormen zijn uiteraard mogelijk. In sommige gevallen kunnen blaasstoornissen optreden. De mate van disfunctie van de blaas blijkt direct samen te hangen met de sagittale diameter van de dura. Een diameter van 8 mm is hierbij een kritische maat: een afmeting van minder dan 8 mm blijkt een voorspellende factor te zijn voor blaasfunctiestoornissen.4 Symptomen van een lumbale kanaalstenose doen zich voor wanneer de lumbale wervelkolom in lordose staat. In die houding is de diameter van het wervelkanaal, de recessus lateralis en het foramen intervertebrale het kleinst. Bovendien heeft het ligamentum flavum de neiging zich op te stropen wat een extra vernauwing teweegbrengt. De lumbale wervelkolom bevindt zich in lordose tijdens lopen en staan. De eerste symptomen van wervelkanaalstenose treden dan ook op na enige tijd lopen of staan. Gaan zitten met een ronde rug of bukken geeft de patie¨nt directe verlichting en doet de klachten meestal snel verdwijnen. Fietsen levert geen problemen op. Soms ontstaan er ’s nachts klachten: dit komt voor wanneer patie¨nten de gewoonte hebben op hun rug of buik te slapen waarbij de lumbale wervelkolom zich in lordose bevindt.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Andreas Morgenbrodt. Casus L 10a van Orthopedische Casuı¨stiek.

Lordose

100

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Figuur 4a-7 Links: Ro ¨ntgenfoto van een 84-jarige vrouw met ernstige pijnklachten in (vooral) het linkerbeen tijdens lopen en staan. Zichtbaar zijn (naast diverse andere degeneratieve afwijkingen) een lichte anterolisthesis van L2-L3 en van L3-L4. Nevenpathologie: heupartrose van de rechterheup met retroflexiebeperking van het heupgewricht. Gevolg: de contractuur van de rechterheup dwong patie¨nte om haar wervelkolom extra te strekken als zij rechtop wilde staan. Dit lukte haar nauwelijks (foto rechts) vanwege pijn in het linkerbeen. De combinatie: artrose van de heup, uitgebreide degeneratieve veranderingen van de lumbale wervelkolom en anterolisthesis zijn drie ‘standaard’ factoren voor het manifest worden van wervelkanaalstenose. Opvallend vaak worden een symptomatische heupartrose en kanaalstenose samen aangetroffen. 5

4a Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom

101

Een symptomatische wervelkanaalstenose wordt ook wel neurogene claudicatio* genoemd. Dit ter onderscheid van vasculaire claudicatio waarbij de bloedvoorziening tekortschiet in een been of in beide benen na enige tijd lopen. Differentiatie is meestal mogelijk door zorgvuldige analyse van de gepresenteerde klacht. Het belangrijkste verschil tussen beide aandoeningen is het volgende: bij neurogene claudicatio (wervelkanaalstenose) kan de patie¨nt – wanneer na enige tijd lopen pijn optreedt – deze pijn alleen doen verdwijnen door de rug te buigen: bijvoorbeeld door te gaan zitten of door te bukken. Rechtop blijven stilstaan helpt daarbij niet! Dit in tegenstelling tot vasculaire claudicatio, waarbij stilstaan wel helpt: na enige tijd ‘staan’ kan de patie¨nt weer verder lopen. Een ander opvallend verschil: steil bergop lopen wordt door personen met neurogene claudicatio als minder pijnlijk ervaren dan rechtuit lopen aangezien de rug bij het bergop lopen enigszins gebogen kan worden. Personen met vasculaire claudicatio ervaren bergop lopen juist als veel pijnlijker omdat bij deze inspannende activiteit de bloedvoorziening van de beenspieren (vooral de kuitspieren) eerder tekortschiet.

Verschillen en overeenkomsten1,6

Lokalisatie pijn:

Neurogene claudicatio

Vasculaire claudicatio

been, benen, vaak ook de

meestal in de kuit(en)7

rug Begin van de pijn:

proximaal beginnend

distaal beginnend

Paresthesiee¨n:

meestal aanwezig

afwezig

Lopen:

meer klachten

meer klachten

Stilstaan:

meer klachten

minder klachten

Bukken:

minder klachten

geen verschil

Fietsen:

geen klachten

wel klachten

Liggen op de buik:

wel klachten

geen klachten

Pulsaties beenarterie¨n:

aanwezig

afwezig of zwak

Rugpijn:

vaak aanwezig

gewoonlijk afwezig

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Claudicatio: mank lopen. Eigenlijk is dit niet zo’n geschikte term voor neurogene en vasculaire claudicatio, aangezien men meestal niet mank gaat lopen als gevolg van deze aandoeningen. Wel moet men stoppen met lopen als gevolg van pijn of vermoeidheid in een of beide benen.

Neurogene en vasculaire claudicatio

102

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Mobiliteit rug:

beperkt

normaal

Pijnsensaties:

zeurend, doofheid,

krampgevoelens

tintelen Loopafstand:

variabel

vast

Bergop lopen:

klachten ontstaan later

klachten ontstaan eerder

Beeldvorming

Beeldvorming moet worden beschouwd als ondersteuning van een diagnose die op grond van de symptomen en klinisch onderzoek is gesteld. Wel kan beeldvorming een indruk geven van de lokalisatie van de stenose.

Ro¨ntgenfotografie

Ro¨ntgenfoto’s kunnen diverse degeneratieve veranderingen die het wervelkanaal vernauwen in beeld brengen. Zichtbaar zijn onder andere: een nauw foramen intervertebrale, hypertrofie van de facetgewrichten, osteofytvorming, discusversmalling, anterolysthesis, retrolysthesis en sagittalisering van de facetgewrichten. Men moet zich hierbij goed realiseren dat deze degeneratieve afwijkingen ook kunnen voorkomen bij personen die volledig klachtenvrij zijn.

CT-scan

Een ct-scan geeft een goede indruk van de afmetingen van het wervelkanaal. Nauwkeurig kan hiermee de sagittale diameter van het wervelkanaal worden vastgesteld. Ook hierbij geldt dat de verschijnselen en het klinisch onderzoek meer waarde hebben dan de beeldvorming.

MRI-opname

mri kan uitstekend weke delen in beeld brengen en daarom geeft dit medium een goed beeld van bijvoorbeeld ligamentum flavum-hypertrofie, peridurale fibrose of de vorming van andere ruimte-innemende (wekedelen)processen.

Therapie Conservatieve behandeling

Het is altijd verstandig om bij een door degeneratieve processen veroorzaakte stenose allereerst conservatief te behandelen. Wanneer conservatief beleid niet helpt kan men in een later stadium altijd nog denken aan een operatie. – Uitleg over de aard en de oorzaak van de aandoening. Het is belangrijk om de patie¨nt duidelijk te maken dat de aandoening niet gevaarlijk is en soms – weliswaar op lange termijn – vanzelf verdwijnt. Dit is namelijk het geval wanneer er een hoge mate van verstijving optreedt tussen de wervels onderling: atrofie van ligamenten leidt dan vanzelf tot voldoende ruimte binnen het wervelkanaal. – Relatieve rust: vermijden van pijnprovocerende bezigheden als lange wandelingen, lang staan. Men kan de patie¨nt ‘trucs’ tonen die de rug

4a Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom

103

Figuur 4a-8 Deze patie¨nt gebruikt een speciale stok die de mogelijkheid heeft erop te gaan zitten. Na het lopen van een kleine afstand kan hij even de rug delordoseren.

delordoseren. Deze ‘trucs’ zijn ook van toepassing als men de facetgewrichten wil ontlasten (zie hoofdstuk 1 en bijlage iii achter in het boek). – Houdinginstructie. Men kan de patie¨nt instrueren het bekken zoveel mogelijk achterover te kantelen teneinde de lumbale lordose zo gering mogelijk te houden. Voor ouderen kan het zinvol zijn een rollator te gebruiken in plaats van een stok, omdat de lumbale wervelkolom bij gebruik van een rollator vanzelf meer geflecteerd wordt aangezien de persoon steeds op de handen kan blijven steunen. nb Men moet ouderen dus niet altijd stimuleren hun rug recht te houden, want in het geval van een lumbale kanaalstenose zal dat de pijn juist provoceren. – Het dragen van een delordoserend korset of brace8,9, enerzijds om de lordose te verminderen, anderzijds om progressie van een eventuele anterolisthesis te voorkomen. Nadeel van deze methode is wel dat de kracht van de eigen rompspieren na verloop van tijd zal verminderen. Aangeraden wordt dan ook om na drie maanden het dragen van het korset weer af te bouwen. – Medicamenteus: nsaid’s kunnen worden voorgeschreven om ontstekingsreacties van bijvoorbeeld de facetgewrichten te remmen.

104

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

– Toediening van calcitonine. Eskola et al. (1992)10 toonden in gerandomiseerd onderzoek een duidelijk pijndempend effect van calcitonine. De follow-up in hun onderzoek bedroeg e´e´n jaar. Er werden nagenoeg geen bijwerkingen van het medicijn gevonden. Ook wat betreft de loopafstand blijken sommige patie¨nten goed te reageren op calcitonine.11 De werking ervan berust mogelijk op verbetering van de radiculaire circulatie ten koste van de intraossale circulatie.12 – Epidurale corticosteroı¨dinjecties kunnen helpen om de symptomen van spinale stenose tegen te gaan.13 Botwin et al. (2002)14 behaalden goede resultaten* met nauwkeurig gelokaliseerde epidurale injecties die onder ro¨ntgendoorlichting door het foramen intervertebrale werden toegediend. Doel van de injectie is het stilleggen van chronische ontstekingsprocessen zodat lokale zwelling in het wervelkanaal afneemt. De eventuele atrofie die als gevolg van de behandeling met corticosteroı¨den in bindweefsel kan optreden hoeft in dit geval niet perse nadelig te zijn aangezien daardoor meer ruimte binnen het wervelkanaal ‘beschikbaar’ komt. Van essentieel belang bij deze behandelwijze is precisie waarmee de injectie geplaatst wordt. Waarschijnlijk is onnauwkeurigheid in dit opzicht de reden dat niet alle publicaties over dit type behandeling even positief zijn.15 – Apparatieve continue tractie.** De IAOM*** heeft hiermee goede ervaringen opgedaan. Gedurende 20 minuten, twee- a` driemaal per week wordt de tractie toegepast. Maximaal worden negen behandelingen gegeven. – Stoppen met roken: rokers hebben minder kans op succes bij een conservatief beleid dan niet-rokers (zie ook addendum van hoofdstuk 7). Operatieve behandeling

Pas als conservatief beleid geen resultaat heeft gehad kan men overwegen om operatief de compressie op de aangedane zenuwwortel(s) te verhelpen. Men bewerkstelligt een decompressie vanaf dorsaal door toepassing van een laminectomie. Daarbij wordt, behalve de lamina, vaak ook een deel van de vergrote facetgewrichten weggenomen teneinde het wervelkanaal meer ruimte te geven. De procedure gaat overigens wel enigszins ten koste van de stabiliteit van het bewegingssegment. Zodra de lamina van de wervel is verwijderd, ontplooit zich de onderliggende dura en/of duramanchet en de zich daarin bevindende zenuwwortels zijn vervolgens bevrijd van de hoge compressiedruk. Het voordeel van laminectomie is het feit dat de primaire oorzaak van de vernauwing niet altijd duidelijk hoeft te zijn: onafhankelijk van de oorzaak wordt hierbij immers altijd meer ruimte gecree¨erd voor de door het wervelkanaal verlopende zenuwen. Het niveau van de vernauwing moet uiteraard wel bekend zijn alvorens een operatie wordt gepland. Of de patie¨nten na de operatie direct van hun klachten verlost zullen zijn, is afhankelijk van de mate van de al aan het zenuwweefsel toegebrachte schade. Proefdieronderzoek heeft aangetoond dat, indien een lumbale ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Van de behandelde patie¨nten had 75% goede resultaten op lange termijn. ** Voor een uitgebreide beschrijving zie Orthopedische Casuı¨stiek: casus L 10a. *** IAOM: International Academy of Orthopedic Medicine.

4a Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom

105

zenuwwortel lange tijd (> 24 uur) wordt gecomprimeerd, ook degeneratie plaatsvindt van het spinale ganglion. nb Het spinale ganglion bevindt zich buiten het gebied van de compressie. Het is daarom raadzaam de patie¨nt duidelijk te maken dat direct na de operatie nog klachten aanwezig kunnen zijn.16 In sommige gevallen is het verstandig een laminectomie te combineren met een fusie van de beide betrokken wervels. Dit is in het bijzonder raadzaam in die gevallen waarbij er vo´o´r de operatie al sprake was van duidelijke instabiliteit, bijvoorbeeld in de zin van een degeneratieve anterolysthesis.17,18 De beslissing al of niet een fusie toe te passen van de betrokken wervels zal ook afhankelijk zijn van de mate van instabiliteit die gecree¨erd wordt door het wegnemen van dorsale werveldelen. Vergelijkend onderzoek van conservatieve behandeling versus operatieve behandeling laat vrijwel consequent betere resultaten zien van operatieve decompressie.19 Dit geldt vooral voor het kortetermijneffect.20 Bij een langere follow-up (vier jaar) wordt het voordeel van operatieve behandeling ten opzichte van conservatief beleid kleiner. Ook op latere leeftijd (6590 jaar) blijkt operatieve behandeling van spinale stenose een succesvolle en relatief veilige methode te zijn, aldus Shabat et al. (2002)21: van alle onderzochte patie¨nten blijkt 87% tevreden met het resultaat van de operatie. Een vergelijking tussen personen van 65-74 jaar en personen ouder dan 74 jaar toont geen verschil in uitkomst van de operatie.22 Tot op hoge leeftijd kan de operatie dus nog worden uitgevoerd. Uiteraard blijft de voorkeursbehandeling in eerste instantie ‘conservatief beleid’. Wanneer dit geen resultaat oplevert en de klachten voor de patie¨nt invaliderend zijn, is operatieve decompressie van het aangedane gebied een goed alternatief.

Conclusie Kanaalstenose kan door allerlei factoren worden veroorzaakt (zie bijlage vi achter in het boek). Soms is een enkele factor al voldoende om een symptomatische kanaalstenose op te roepen: bijvoorbeeld een snelgroeiende tumor in een ruim wervelkanaal. Meestal echter is sprake van een aantal degeneratieve factoren tegelijk. Zo kunnen bij een persoon met een van nature nauw wervelkanaal door degeneratieprocessen ook nog facetgewrichten hypertrofie¨ren. Er blijft dan weinig ruimte over voor de door het wervelkanaal verlopende cauda equina. Wanneer daarbij tevens een kleine dorsale bulging van de discus optreedt, kan dit voldoende zijn om symptomen van wervelkanaalstenose op te roepen, terwijl bij een andere persoon een forse dorsale discusbulging in een ruim wervelkanaal geheel asymptomatisch kan zijn. Deze diversiteit aan factoren maakt het extra moeilijk om door middel van beeldvorming de juiste oorzaak (of oorzaken) van in de benen uitstralende rugklachten te achterhalen.

Conservatief versus operatief

106

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Literatuur 1

Ombregt L, Bisschop P, Veer HJ ter. A system of Orthopaedic Medicine, 2nd edi-

2

LaBan MM, Green ML. Concurrent (tandem) cervical and lumbar spinal stenosis: a

tion. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2003: pp. 787-97. 10-yr review of 54 hospitalized patients. Am J Phys Med Rehab 2004 Mar;83(3): 187-90. 3

Nixon JE. Spinal Stenosis. London: Edward Arnold, 1991: pp. 4-5.

4 Inui Y, Doita M, Ouchi K, Tsukuda M, Fujita N, Kurosaka M. Clinical and radiologic features of lumbar spinal stenosis and disc herniation with neuropathic bladder. Spine 2004 Apr 14;29(8):869-73. 5

Surin V, Hedelin E, Smith L. Degenerative lumbar spinal stenosis: results of operative treatment. Acta Orthop Scand 1982 Feb;53(1):79-85.

6 Bell GR. Office evaluation of patients with spinal stenosis. Semin Spine Surg 1999; 11:191-94. 7 Comerota AJ. The case for early detection and integrated intervention in patients with peripheral arterial disease and intermittent claudication. J Endovasc Ther 2003 Jun;10(3):601-13. 8 Prateepavanich P, Thanapipatsiri S, Santisatisakul P, Somshevita P, Charoensak T. The effectiveness of lumbosacral corset in symptomatic degenerative lumbar spinal stenosis. J Med Assoc Thai 2001 Apr;84(4):572-6. 9 Willner S. Effect of a rigid brace on back pain. Acta Orthop Scand 1985 Feb;56(1): 40-2. 10 Eskola A, Pohjolainen T, Alaranta H, Soini J, Tallroth K, Slatis P. Calcitonin treatment in lumbar spinal stenosis: a randomized, placebo-controlled, doubleblind, cross-over study with one-year follow-up. Calcif Tissue Int 1992 May;50(5): 400-3. 11 Porter RW, Miller CG. Neurogenic claudication and root claudication treated with calcitonin. A double-blind trial. Spine 1988 Sep;13(9):1061-4. 12 Porter RW. Management of Back Pain. Edinburgh/London/Melbourne/New York: Churchill Livingstone, 1986: p. 119. 13 Botwin KP, Gruber RD. Lumbar epidural steroid injections in the patient with lumbar spinal stenosis. Phys Med Rehab Clin N Am 2003 Feb;14(1):121-41. 14 Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, Torres-Ramos FM, Sanelli JT, Freeman ED, Slaten WK, Rao S. Fluoroscopically guided lumbar transformational epidural steroid injections in degenerative lumbar stenosis: an outcome study. Am J Phys Med Rehab 2002 Dec;81(12):898-905. 15 Rydevik BL, Cohen DB, Kostuik JP. Spine epidural steroids for patients with lumbar spinal stenosis. Spine 1997 Oct 1;22(19):2313-7. 16 Kobayashi S, Yoshizawa H, Yamada S. Pathology of lumbar nerve root compression. Part 2: morphological and immunohistochemical changes of dorsal root ganglion. J Orthop Res 2004 Jan;22(1):180-8. 17 Epstein NE. Surgical management of lumbar stenosis: decompression and indications for fusion. Neurosurg Focus 1997 Aug 15;3(2). 18 Fox MW, Onofrio BM. Indications for fusion following decompression for lumbar spinal stenosis. Neurosurg Focus 1997 Aug 15;3(2):e2; discussion 1 p following e4. 19 Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE. Surgical and nonsurgical

4a Addendum: kanaalstenose van de lumbale wervelkolom management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the maine lumbar spine study. Spine 2000 Mar 1;25(5):556-62. 20 Chang Y, Singer DE, Wu YA, Keller RB, Atlas SJ. The effect of surgical and nonsurgical treatment on longitudinal outcomes of lumbar spinal stenosis over 10 years. J Am Geriatr Soc 2005 May;53(5):785-92. 21 Shabat S, Leitner Y, Nyska M, Berner Y, Fredman B, Gepstein R. Surgical treatment of lumbar spinal stenosis in patients aged 65 years and older. Arch Gerontol Geriatr 2002 Sep-Oct;35(2):143-52. 22 Arinzon ZH, Fredman B, Zohar E, Shabat S, Feldman JS, Jedeikin R, Gepstein RJ. Surgical management of spinal stenosis: a comparison of immediate and long term outcome in two geriatric patient populations. Arch Gerontol Geriatr 2003 May-Jun;36(3):273-9.

107

5 Neurologische verschijnselen j in de benen bij een 53-jarige man die al tweemaal aan zijn rug was geopereerd Koos van Nugteren

Als sinds zijn puberteit had een nu 53-jarige psychiater last van zijn rug. Hij vermoedde dat een val, plat op zijn rug, in zijn kinderjaren hiervan de oorzaak was. Op 19-jarige leeftijd, tijdens zijn militaire diensttijd, moest hij tijdens een oefening hardlopen met een man op zijn rug. Hij kreeg toen acuut rugpijn die uitstraalde in zijn linkerbeen. Dit rugprobleem werd conservatief behandeld waarna hij weer vrijwel klachtenvrij was. Op 26-jarige leeftijd ging het opnieuw mis met hem: hij kreeg een hernia nuclei pulposi en werd daarvoor geopereerd. Vier jaar ging alles goed totdat zijn klacht recidiveerde toen hij dertig jaar was. Weer onderging hij een operatie waarbij laminectomie van L5 werd verricht. Een spondylodese werd niet uitgevoerd. Lange tijd ging het toen weer goed met hem: na de laminectomie was hij gedurende twintig jaar nagenoeg klachtenvrij. Toen patie¨nt ongeveer vijftig jaar was ontstonden er opnieuw problemen. Hij was inmiddels gestopt met roken en daarna erg in gewicht toegenomen. Nu had hij eigenlijk meer last van pijn in de benen dan in de rug, die vooral optrad als hij een tijdje gelopen had. Hij kon dit probleem tijdelijk oplossen door voorovergebogen te gaan staan of te gaan zitten. De klachten verergerden echter steeds meer. Op 53-jarige leeftijd, nu een halfjaar geleden, bezocht patie¨nt de afdeling orthopedie van het plaatselijk ziekenhuis waar een ro¨ntgenfoto werd gemaakt. Hierop waren verschijnselen van artrose zichtbaar in de zin van osteofytvorming en een versmalling van de laaglumbale tussenwervelschijven. De afgelopen drie maanden ontstonden tevens lichte uitvalsverschijnselen in beide benen na het lopen van slechts een korte afstand (minder dan een kilometer). Patie¨nt stopte daarom noodgedwongen met de enige sport waaraan hij nog deed: golfen. Hij onderging een aantal fysiotherapeutische behandelingen waarbij hij werd gemasseerd, maar in zijn situatie kwam geen verandering. Verder slikte hij nsaid’s. In het kader van een second opinion onderzocht ik hem korte tijd later.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_9, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

110

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Status praesens

Patie¨nt heeft pijn in beide benen na het lopen van enkele honderden meters. Daarna ontstaat een gevoel van doofheid en treedt controleverlies over de benen op. Enige tijd staan levert dezelfde klachten op. Fietsen provoceert zijn klachten niet.

Inspectie Afgezien van de operatielittekens zijn geen bijzonderheden waarneembaar.

Functieonderzoek Het functieonderzoek van de rug provoceert geen klachten. De mobiliteit is normaal. Wel worden klachten geprovoceerd als ik een kleine afstand met hem meeloop.

Palpatie Geen bijzonderheden. Interpretatie

De essentie¨le gegevens voor een goede interpretatie van bovenstaand beschreven klachten komen volledig uit de anamnese. Eigenlijk is de situatie glashelder: hier is sprake van een kanaalstenose die resulteert in neurogene claudicatio. Alle symptomen wijzen in deze richting. Vooral het optreden van de klachten bij lang staan en de vermindering ervan door de lumbale wervelkolom te buigen zijn verschijnselen die vrijwel bewijzend zijn voor deze aandoening. Het feit ook dat patie¨nt probleemloos kan fietsen bevestigt dat het hier gaat om claudicatio van neurogene oorsprong en niet om (arterie¨le) claudicatio intermittens. Diverse factoren die leiden tot een vernauwing van het wervelkanaal zijn bij deze patie¨nt aanwezig: discusversmalling, osteofytvorming en instabiliteit als gevolg van de eerder ondergane operaties. Daar staat tegenover dat de in het verleden toegepaste laminectomie juist extra ruimte in het wervelkanaal zou hebben moeten opleveren: het is echter mogelijk dat de huidige kanaalstenose zich op een hoger niveau bevindt dan de locatie van de laminectomie (L5). Verder kan door een laminectomie gemakkelijk instabiliteit ontstaan die juist tot een nieuwe vernauwing kan leiden.* ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Aansluitend op een laminectomie wordt in veel gevallen een spondylodese uitgevoerd teneinde instabiliteit te voorkomen; een spondylodese werd bij deze patie¨nt niet toegepast.

5 Neurologische verschijnselen in de benen bij een 53-jarige man die al tweemaal aan zijn rug was geopereerd

111

Figuur 5-1 Hoe instabiliteit kan leiden tot een vernauwing van het wervelkanaal.

Diagnose Kanaalstenose van de lumbale wervelkolom

Therapie De therapeutische mogelijkheden voor behandeling van kanaalstenose staan beschreven in het addendum van hoofdstuk 4. De onderhavige patie¨nt heeft bij het lopen toch wel heel snel pijn. Bovendien treden daarna verschijnselen op van neurologische uitval. Een derde operatie willen we echter vermijden en voorlopig kiezen we daarom voor conservatief beleid. Het behandelplan bestaat uit de volgende delen: – Duidelijke uitleg over de oorzaak van deze aandoening. Het is belangrijk dat de patie¨nt wordt geı¨nformeerd dat deze klachten niet gevaarlijk zijn en dat hij veranderingen in zijn leefwijze moet accepteren (lange wandelingen en langdurig staan moeten worden vermeden). Uiteindelijk kunnen zo de klachten vanzelf weer verdwijnen. – Aanwijzingen hoe de patie¨nt bepaalde activiteiten kan aanpassen om zijn klachten te verminderen: deze aanpassingen zijn gericht op het minder lordoseren van de lumbale wervelkolom. Dit zijn dezelfde aan-

112

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

wijzingen die ook gegeven worden ter preventie van facetgewrichtirritatie (zie hoofdstuk 1 en bijlage III achter in het boek). – Afvallen. Het hoge lichaamsgewicht kan van invloed zijn op de mate waarin de rug wordt gelordoseerd. – Versterking van rompspieren. De bedoeling hiervan is de instabiliteit enigszins te verminderen. Buikspiertraining met een licht geflecteerde lumbale wervelkolom is een onderdeel hiervan. – Patie¨nt wordt verder aangeraden actief te blijven: fietsen is hierbij een uitstekende optie. Daarnaast is het van belang dat patie¨nten zich altijd realiseren dat zij – afgezien van hun slecht functionerende rug – toch nog een sterk lichaam kunnen hebben. – Delordoserende oefeningen voor de lumbale wervelkolom zoals achterover kantelen van het bekken. Ook rekkingsoefeningen van de heupflexoren spelen hierbij een rol. – Epidurale corticosteroı¨deninjecties. Doel hiervan is het stilleggen van lokale ontstekingsprocessen zodat eventueel aanwezige zwelling binnen het wervelkanaal afneemt. Atrofie van bindweefsel die als bijwerking van corticosteroı¨dengebruik optreedt, kan in dit geval juist gunstig zijn omdat zo meer ruimte in het wervelkanaal wordt gecree¨erd. Het succes hiervan is afhankelijk van de precisie waarmee de injectie wordt geplaatst. Hoewel niet toegepast bij de onderhavige patie¨nt zijn ook nog de volgende therapeutische mogelijkheden beschikbaar: – calcitonine-injecties; – apparatieve continue tractie; – stoppen met roken: roken heeft een slechte invloed op neurogene claudicatio; – kortdurend (enkele weken tot een maand) gebruik van nsaid’s om de lokale ontstekingsreacties (dus zwelling) te verminderen: dit kan bijzonder goede resultaten opleveren. Alvorens men op de afdeling orthopedie een corticosteroı¨deninjectie zal geven, wordt eerst nog een discografie aangevraagd. Patie¨nt gaat intussen serieus van start met het hierboven beschreven behandelplan, hetgeen al snel (na een maand) resulteert in een afname van zijn lichaamsgewicht en een verbeterde kracht en beheersing van de rompmusculatuur. Verder meldt hij dat hij inmiddels begonnen is met het accepteren van de ontstane situatie. De afstand die hij kan lopen alvorens klachten in de benen optreden verandert echter niet: al na enkele honderden meters treedt steeds pijn op. Inmiddels is in het ziekenhuis een discografie uitgevoerd op niveau L3-L4. Bij het inbrengen van het contrastmiddel geeft patie¨nt pijn in de rug aan, maar geen uitstralende pijn naar de benen. Het contrastmiddel blijft binnen de normale omvang van de discus: een extrusie van de nucleus pulposus wordt (op dit niveau) dus uitgesloten. De conclusie van de radioloog

5 Neurologische verschijnselen in de benen bij een 53-jarige man die al tweemaal aan zijn rug was geopereerd

113

Figuur 5-2 Discografie L3-L4. De patie¨nt ervaart alleen ‘rugpijn’ tijdens de discografie. Het contrastmiddel verspreidt zich, maar ‘lekt’ niet weg tot buiten de normale omvang van de discus. Er is sprake van discusdegeneratie.

is niet verrassend: er is sprake van discusdegeneratie. De pijn in de benen wordt niet veroorzaakt door een hernia maar door een stenose. Kort daarna wordt onder ro¨ntgendoorlichting een epidurale corticosteroı¨deninjectie uitgevoerd. De injectievloeistof wordt gemengd met een anaestheticum. Wanneer ik patie¨nt een maand later zie voor een controleafspraak is hij zeer enthousiast. Hoewel hij er eigenlijk niet zo veel vertrouwen meer in

114

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

had, verbeterde de loopafstand aanzienlijk (tot enkele kilometers) binnen enkele dagen na de injectie. Dit snelle resultaat wijst erop dat er – onder andere – sprake geweest moet zijn van wekedelenzwelling (waarschijnlijk gerelateerd aan ontsteking) binnen het wervelkanaal. Men moet altijd afwachten hoe lang het resultaat van een dergelijke injectie aanhoudt. Na verloop van enige tijd kan het weefsel opnieuw geı¨rriteerd raken en weer gaan zwellen. Drie weken na de injectie zijn de klachten wel weer iets toegenomen, maar met deze situatie valt nog goed te leven. Tijdens een controleafspraak enkele maanden later is de situatie nog steeds zeer bevredigend: patie¨nt is in staat een redelijke afstand te lopen en maakt veelvuldig gebruik van de hem aangeleerde manieren om zijn lumbale wervelkolom te delordoseren. Als hij op reis gaat gebruikt hij een framerugzak waarmee hij zijn bagage zonder moeite over een grotere afstand kan meedragen. Verder accepteert hij het feit dat langdurig staan en wandelen over een grote afstand (zonder rugzak) voor hem niet meer mogelijk zijn. Pijnstillers zoals nsaid’s gebruikt hij niet meer.

5a Addendum: differentiaalj diagnostiek bij het detecteren van degeneratieve veranderingen van de lumbale wervelkolom Koos van Nugteren

Inleiding In de vorige hoofdstukken was bij de tot dusverre besproken casuı¨stiek steeds sprake van een vorm van degeneratie in de lumbale wervelkolom, zich soms manifesterend als een acuut letsel van het verzwakte weefsel. Duidelijk geworden is dat de evolutie van een lichte discusdegeneratie tot uiteindelijk een complex van degeneratieve veranderingen zich afspeelt gedurende een groot deel van het leven. De aard van de degeneratieve veranderingen die plaatsvinden in de lumbale wervelkolom is zeer divers: het type klacht dat hiermee gepaard gaat, is dan ook afhankelijk van de lokalisatie of lokalisaties die zijn aangedaan en de mate waarin lokale afwijkingen pijn of neurologische verschijnselen kunnen veroorzaken. Van groot belang zijn vooral de volgende anatomische structuren: – de discus intervertebralis: inwendig discusletsel veroorzaakt rugpijn. Protrusies tot buiten de normale omvang en prolapsen met extrusie van discusmateriaal kunnen leiden tot irritatie van de spinale zenuw; – de stabiliserende musculatuur: atrofie en disfunctioneren van de m. multifidus en de m. transversus abdominis. Disfunctie hiervan leidt gemakkelijker tot een recidief van acute lumbago; – de facetgewrichten: hoge belasting op de facetgewrichten leidt tot pijn bij langdurig staan. Vormen van instabiliteit zoals retrolisthesis en anterolisthesis kunnen onder andere leiden tot vernauwing van het wervelkanaal en/of het foramen intervertebrale. Hypertrofie van de facetgewrichten leidt eveneens tot vernauwing van het wervelkanaal en/ of het foramen intervertebrale; – het ligamentum flavum: hypertrofie hiervan leidt tot vernauwing van het wervelkanaal; – de dura: mechanische irritatie leidt tot extrasegmentale pijn; – de durale mouw: mechanische irritatie leidt tot segmentale pijn in de benen; – de zenuwwortels: compressie van de spinale zenuw leidt tot neurologische verschijnselen zoals paresthesiee¨n, anesthesie en krachtsverlies.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_10, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

116

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Letsel of degeneratie van de ene structuur kan gemakkelijk leiden tot overbelasting of irritatie van de andere structuur. De exacte lokalisatie(s), mate en vorm van de degeneratie bepalen in hoge mate de symptomatologie van de patie¨nt. Daarom bestaat er een grote variatie in door de patie¨nten gepresenteerde verschijnselen. Het is de kunst om aan de hand van deze symptomatologie een goede inzicht te verkrijgen in de oorzaak van de klachten van de patie¨nt. Een goede anamnese, functieonderzoek en palpatie zijn essentieel bij de koppeling van bepaalde symptomen aan de juiste onderliggende pathologie. Beeldvorming in de zin van ro¨ntgenfoto’s, ct-scans of mri-opnamen kan in sommige gevallen behulpzaam zijn bij het exact lokaliseren van de bij het klinisch onderzoek gevonden vormen van pathologie. Ze leveren echter vooralsnog meestal te weinig gegevens om – onafhankelijk van klinisch onderzoek – de juiste diagnose te kunnen stellen.

Interpretatie De volgende punten dienen te worden gezien als hulpmiddel bij het diagnosticeren van degeneratieve veranderingen van de lumbale wervelkolom. Het beschreven symptoom hoeft niet altijd het gevolg te zijn van de daarbij beschreven ‘stoornis’, maar het geeft samen met het functieonderzoek een goede indicatie welke pathologische veranderingen in de lumbale wervelkolom hebben plaatsgevonden. Acuut opgetreden hevige rugpijn: – intern discusletsel: acute interne protrusie door een scheur in de annulus fibrosus. Pijn in de rug bij lang staan of slenteren: – overbelasting van de facetgewrichten, bijvoorbeeld als gevolg van discusversmalling. Pijn in rug en beide benen tot aan de knie: – extrasegmentale pijn suggereert duraprikkeling. Hoesten, niezen en persen zijn pijnlijk: – duraprikkeling. Deviatie van de rug in stand: – unilaterale protrusie of prolaps van een discus. Segmentale pijn in een been: – prikkeling van de duramanchet. Paresthesiee¨n, doofheid en/of krachtsverlies in een been: – compressie van de spinale zenuw.

5a Addendum: differentiaaldiagnostiek bij het detecteren van degeneratieve veranderingen van de lumbale wervelkolom

Paresthesiee¨n, doofheid en/of krachtsverlies in beide benen en/of controleverlies over de blaas en/of ‘rijbroekanesthesie’: – compressie van de cauda equina. Toenemende pijn in de benen tijdens lopen en staan: – kanaalstenose van de lumbale wervelkolom. Toenemende pijn in de rug tijdens lopen en staan: – overbelasting van facetgewrichten, spondylolisthesis.

Differentiaaldiagnostiek Pathologie van de lumbale wervelkolom wordt onderverdeeld in degeneratieve afwijkingen en niet-degeneratieve afwijkingen. Degeneratieve afwijkingen van de lumbale wervelkolom ontstaan bij ieder mens maar leiden lang niet altijd tot klachten. In de tot dusverre besproken casuı¨stiek werd pathologie besproken die op een of andere manier samenhing met degeneratieve veranderingen van de lumbale wervelkolom. Dit zijn tevens de aandoeningen die in de dagelijkse praktijk het meest gezien worden. Een goed inzicht hierin is dan ook van groot belang. Dit zal tevens leiden tot het beter herkennen van een afwijkend patroon of het beloop van rugpijn bij patie¨nten zoals men dagelijks ziet op het spreekuur. Andere vormen van pathologie zullen daardoor sneller als zodanig worden herkend: te denken valt aan fracturen, tumoren, reumatische aandoeningen, inwendige aandoeningen (bijvoorbeeld nierpathologie), vasculaire en gynaecologische aandoeningen. Hiervan worden veel voorbeelden beschreven in eerder verschenen afleveringen van Orthopedische Casuı¨stiek.*

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Interessant in dit kader is de volgende, eerder in andere vorm gepubliceerde casuı¨stiek: casus L 7: stressfractuur bij een 17-jarige topvoetballer; casus L 25: impressiefractuur bij een man die van een ladder was gevallen; casus T 14: een Bechterew-patie¨nt die de nieuwste medicatie (TNF-a-blokkers) gebruikte; casus B 11: een patie¨nt met rug- en beenpijn bij wie uiteindelijk een gynaecologische aandoening werd gediagnosticeerd; casus B 12: een beroepswielrenner met rug- en beenklachten tijdens het fietsen, bij wie een vasculaire aandoening werd vastgesteld en behandeld.

117

6 Rugklachten met uitstralende j pijn en krachtsverlies in het rechterbeen bij een 72-jarige vrouw die in het verleden een spondylodese-operatie had ondergaan Koos van Nugteren

Dertig jaar geleden kreeg een toen 42-jarige sportieve vrouw voor het eerst rugklachten. Het begon met een spitaanval waarbij zij – naast hevige rugpijn – ook uitstralende pijn in haar rechterbeen voelde. De klachten verdwenen in de loop van enkele weken maar kwamen na verloop van tijd regelmatig terug. Diverse episoden van rug- en beenpijn (steeds aan de rechterzijde) leidden acht jaar later tot een hernia-operatie van discus L4L5. Nog geen halfjaar later werd zij wegens ernstige pijn en krachtsverlies van haar rechterbeen opnieuw geopereerd aan een hernia nuclei pulposi: nu betrof het discus L5-S1. Ondanks deze operaties kreeg patie¨nte weer rug- en beenpijn, waarbij de symptomen nu meer het karakter kregen van instabiliteit van de lage rug: pijn bij lang staan en frequente subacute spitaanvallen. Men vermoedde dat de beide disci in de loop van de jaren mede door de hernia-operaties veel van hun stevigheid hadden verloren. Dit vermoeden werd getest door patie¨nte een stabiliserend korset voor te schrijven. Aangezien het dragen van dit korset gedurende negen weken duidelijk verbetering in de situatie bracht, concludeerde men dat haar klachten werden veroorzaakt door instabiliteit van L4-L5-S1. Men besloot daarop tot een spondylodese van de overeenkomstige niveaus. Deze operatie betekende een omslag in het steeds terugkerende beeld van rug- en beenpijn. Met uitzondering van slechts e´e´n episode van rug- en beenpijn kon mevrouw daarna gedurende bijna twintig jaar een zo goed als normaal leven leiden. Wel bleef er enig krachtsverlies in haar rechterbeen als gevolg van een irreversibele beschadiging van zenuwwortels. Ook kon zij niet meer langdurig zitten of staan en wisselde daarom frequent van houding. Ondanks deze beperkingen was zij zeer tevreden over haar situatie: zij kon immers weer tamelijk lange wandelingen maken. Toen ging het – twintig jaar na de spondylodese-operatie – weer mis. In de loop van e´e´n dag ontstonden zonder aanwijsbare oorzaak in toenemende mate weer rugpijn en pijn in het rechterbeen. Zij maakte zich hierover ernstig bezorgd omdat deze klachten ongeveer overeenkwamen met die van twintig jaar geleden. De huisarts verwees haar naar de fysiotherapeut.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_11, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

120

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Status praesens

Patie¨nt heeft pijn onder in de rug en aan de achterzijde van het rechterbeen. Zij is nauwelijks in staat om alleen te staan en te lopen vanwege de pijn en het krachtsverlies in haar rechterbeen. Vaak verliest ze de controle over haar rechterbeen en dreigt erdoorheen te zakken. Dit geeft haar een onzeker gevoel en zij is heel bang om te vallen. Hoesten, niezen en persen zijn pijnlijk.

Inspectie Er bestaat een deviatie van de wervelkolom naar links.

Functieonderzoek – Actieve bewegingen van de wervelkolom in stand zijn nauwelijks uit te voeren vanwege de pijn. – Vrijwel alle weerstandstests van het rechterbeen tonen krachtsverlies. Ook de m. iliopsoas en de m. quadriceps zijn opvallend zwak. – De straight-leg raising-test is positief bij 70 graden. – Het teken van Neri is positief. – De sensibiliteit van het been is niet gestoord.

Palpatie Er bestaat drukpijn op en tussen de processus spinosi van de hooglumbale wervels. Interpretatie

De geschiedenis van patie¨nte en het functieonderzoek wijzen beide op dezelfde pathologie als die van tientallen jaren geleden: discusprotrusie of -prolaps met compressie van een of meer zenuwwortels. Mogelijk wordt de compressie op zenuwwortels versterkt door een in de loop der jaren ontstane wervelkanaalstenose. Aangezien L4, L5 en S1 door middel van een spondylodese zijn gefixeerd moet dit probleem nu op een hoger lumbaal niveau zijn gelokaliseerd. De verschijnselen ondersteunen deze aanname: de m. iliopsoas en de m. quadriceps zijn verzwakt hetgeen wijst op compressie van zenuwwortels boven het niveau van L4 (zie bijlage iv achter in het boek). De verzwakking van de onderbeenmusculatuur kan het gevolg zijn van een dorsale prolaps op hooglumbaal niveau (L3-L4), maar zal zeker deels het gevolg zijn van de beide hernia’s die patie¨nte tientallen jaren geleden had op laaglumbaal niveau. Differentiaaldiagnostisch kan men nog denken aan een pseudartrose*, een loslating van de spondylodese waardoor weer articulatie tussen de laaglumbale wervels kan plaatsvinden. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* pseudartros: schijngewricht.

4 Rugklachten met uitstralende pijn en krachtsverlies in het rechterbeen bij een 72-jarige vrouw

Figuur 6-1 De

MRI -opname

toont een discusprolaps van de discus L3-L4. De fusie van L4-L5-S1 (zie

pijlen) is nog intact.

Er wordt een mri-opname gemaakt waarop inderdaad een discusprolaps van L3-L4 te zien is. Er blijkt geen sprake te zijn van een pseudartrose: de fusie van L4-L5-S1 is nog intact.

Diagnose Discusprolaps L3-L4

Therapie De therapie komt min of meer overeen met die van de patie¨nt uit hoofdstuk 3. Extra aandacht wordt in dit geval besteed aan de controle over het rechterbeen. Krachttraining van de benen en coo¨rdinatieoefeningen moeten patie¨nte weer geleidelijk vertrouwen geven in de functie van haar rechterbeen. Allerlei vormen van stapoefeningen worden toegepast, eerst over een lijn, dan op een opstapbankje en vervolgens over een zachte ondergrond. Ook wordt aandacht besteed aan stabilisering van de lumbale wervelkolom door het goed leren aanspannen van de m. transversus abdominis. Musculaire stabilisering van de hooglumbale wervels is belangrijk aangezien de verzwakte discus L3-L4 een verhoogde kans loopt op beschadiging. De onderliggende wervels vormen immers e´e´n ‘blok’ en beweging tussen lumbale wervels kan bij haar alleen nog op hooglumbaal

Aanvullend onderzoek

121

122

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

niveau plaatsvinden (zie ook bijlage i voor stabiliserende oefeningen achter in het boek). Follow-up

In tegenstelling tot de patie¨nte uit hoofdstuk 3 verbetert de situatie bij deze vrouw geleidelijk. Het duurt echter nog maanden voordat zij weer voldoende vertrouwen in het rechterbeen heeft om wandelingen in het bos te maken. Ook de pijn vermindert heel geleidelijk. Juist als de situatie zich voldoende heeft genormaliseerd – een halfjaar na aanvang van haar klachten – ontstaat een recidief. Mogelijk had dit te maken met een uitstapje van patie¨nte waarbij zij langdurig in een voor haar belastende houding in een stoel had gezeten. Patie¨nte heeft weinig vertrouwen meer in haar rugfunctie en maakt een afspraak met een neurochirurg om te bekijken of er operatief nog iets aan gedaan kan worden. Deze reageert echter tamelijk terughoudend. De neurochirurg wil namelijk eerst zekerheid hebben of de discusprolaps van L3-L4 ook werkelijk de oorzaak is van haar klachten. Een op de mriopname zichtbare discusprolaps kan immers ook asymptomatisch voorkomen. De neurochirurg regelt een afspraak voor een discografie om de kwaliteit van de discus L3-L4 te beoordelen. Tijdens zo’n onderzoek kunnen de patie¨nten namelijk zelf aangeven of er voor hen herkenbare pijn optreedt. In de tussentijd is patie¨nte opnieuw bij mij in behandeling en gaat de situatie geleidelijk vooruit. Er gaan enkele weken overheen voordat de discografie kan worden gemaakt. Mevrouw voelt zich dan alweer wat sterker en besluit zich niet meer te laten opereren. De afspraak voor de discografie zegt zij daarom ook af. Drie maanden later verkeert zij in redelijk goede conditie en heeft weer haar eerste boswandeling gemaakt. Deze patie¨ntengeschiedenis illustreert het voordeel op korte termijn maar ook het gevaar op lange termijn van een lumbale spondylodese. Hoewel de onderhavige patie¨nte vooralsnog geholpen is met conservatieve behandeling zal de kans op het recidiveren van discusletsel op hooglumbaal niveau aanwezig blijven.

Bespreking

De standaard operatieve behandeling bij ernstig invaliderende verschijnselen als gevolg van discusdegeneratie en/of ernstige lumbale instabiliteit is de spondylodese. Hoewel hierbij de beweeglijkheid van het te opereren bewegingssegment volledig verloren gaat, is de patie¨nt er dikwijls vele jaren lang goed mee geholpen. De keerzijde van een dergelijke operatie is het feit dat aangrenzende disci worden overbelast, wat op lange termijn vaak aanleiding kan geven tot pijnlijke discusletsels. In biomechanische studies is aangetoond dat er grotere krachten optreden in bewegingssegmenten die grenzen aan een lumbale spondylodese.1,2 Aangezien in veel gevallen L5-S1 wordt vastgezet ontstaat een secundair discusletsel meestal craniaal van de fusie. Dit kan direct boven de fusie het geval zijn of op een nog hoger niveau.3 De gerapporteerde prevalentie van een dergelijke secundaire en symptomatische discusdegeneratie bedraagt

4 Rugklachten met uitstralende pijn en krachtsverlies in het rechterbeen bij een 72-jarige vrouw

5-43%.4 De gepresenteerde rug- en/of beenpijn kan worden veroorzaakt door inwendige discuslaesies, instabiliteit, discusprolaps en/of spinale stenose. Retrospectief onderzoek van Ghiselli et al. (2004)4 onder 215 patie¨nten die een posterieure lumbale fusie hadden ondergaan, toonde aan dat in veel gevallen na verloop van jaren opnieuw een operatie* nodig was wegens symptomatische discusdegeneratie van aangrenzende bewegingssegmenten. Van de 215 patie¨nten moesten er 59 (27,4%) opnieuw worden geopereerd bij een gemiddelde follow-up van 6,7 jaar. De onderzoekers berekenden dat een nieuwe operatie gemiddeld nodig is na vijf jaar bij 16,5% en na tien jaar bij 36,1% van eerder geopereerde patie¨nten. Het is niet absoluut zeker of de degeneratieve veranderingen van aangrenzende segmenten het directe gevolg waren van de eerder bij hen verrichte spondylodese, of dat ze ook zouden zijn ontstaan als gevolg van een natuurlijk degeneratieproces.5 De percentages zijn echter dusdanig hoog dat een relatie met de eerder doorgemaakte spondylodese voor de hand ligt. Daarbij komt nog dat ernstige symptomatische discusdegeneratie boven het niveau L4-L5 onder normale omstandigheden zelden voorkomt. Wanneer werd gekozen voor reoperatie gebeurde dit op grond van de gepresenteerde pathologische verschijnselen, niet op grond van ro¨ntgenologische bevindingen. Preoperatieve degeneratieve bevindingen op ro¨ntgenfoto’s bleken geen relatie te hebben met de noodzaak om opnieuw te opereren. In andere onderzoeken wordt eveneens nauwelijks een verband aangetoond tussen al lang bestaande spondylodesen en beeldvorming van de aangrenzende niveaus.6 Ook de uitgebreidheid van de fusie lijkt hierbij geen rol te spelen.7 Een en ander suggereert weliswaar dat het wel meevalt met het versneld degenereren van aangrenzende bewegingssegmenten na een spondylodese, maar zoals al eerder is vermeld zijn inwendige discusbeschadigingen niet goed te detecteren door middel van ro¨ntgenfotografie en mri. De klinische symptomen van de patie¨nt laten vaak nauwelijks of zelfs in het geheel geen verband zien met radiologische bevindingen6, maar zeggen des te meer over de conditie van de discus. Alleen wanneer sprake is van discusversmalling of degeneratieve spondylolisthesis kan deze zichtbaar worden gemaakt via een beeldvormend medium. Veelzeggend in dit verband is een onderzoek van Throckmorton et al. (2003).8 Deze auteurs probeerden aan te tonen dat een spinale lumbale fusie grenzend aan een – met mri aangetoond – gedegenereerd segment een verhoogd risico gaf op discusdegeneratie van het aangrenzende bewegingssegment. Zij toonden echter bij hun onderzoek aan dat mri-bevindingen geen enkele voorspellende waarde hadden met betrekking tot het al of niet ontstaan van symptomen van versnelde discusdegeneratie na spondylodese. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Deze operatie bestond uit een decompressie (15 patie¨nten) of opnieuw een spondylodese (44 patie¨nten).

123

124

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

In een retrospectief onderzoek van Ghiselli et al. (2004)4 werden de resultaten gepresenteerd van een spondylodese-operatie bij 122 patie¨nten die geen reoperatie nodig hadden en bij wie de onderzoekers over een minimale follow-up beschikten van twee jaar (gemiddeld 6,5 jaar): – 14 patie¨nten: een uitstekend resultaat; – 42 patie¨nten: goed resultaat; – 49 patie¨nten: matig resultaat; – 17 patie¨nten: slecht resultaat. Gezien de vaak matige resultaten van een spondylodese-operatie is het verstandig om de daarvoor geselecteerde patie¨nten eerst een intensief stabiliserend oefenprogramma te geven – voor mogelijkheden desbetreffend zie bijlage i en ii achter in het boek. Vergelijkend onderzoek van Fairbank et al. (2005)9 onder 349 potentie¨le kandidaten voor een spondylodese-operatie toonde na twee jaar geen duidelijk verschil tussen de geopereerde groep en de groep patie¨nten die een intensief revalidatieprogramma had ondergaan.

Conclusie Een spondylodese brengt op lange termijn een verhoogde kans op symptomatische discuspathologie van de aangrenzende bewegingssegmenten met zich mee. Er bestaat dus – op lange termijn – een verhoogd risico van reoperatie. Ro¨ntgenfoto’s of mri-opnamen zijn niet in staat dit risico te voorspellen en zijn evenmin in staat om, zodra symptomen van discuslijden terugkeren, deze goed te detecteren. Onderzoekers die gebruikmaken van ro¨ntgenfoto’s of mri-opnamen vinden daarom weinig verband tussen enerzijds een spondylodese en anderzijds secundaire degeneratieve veranderingen die zichtbaar zijn op beeldvormende opnamen van de aangrenzende bewegingssegmenten. Een spondylodese-operatie dient alleen te worden verricht bij zeer ernstige rugproblematiek en alleen wanneer alle andere therapeutische mogelijkheden, zoals een stabiliserend oefenprogramma, zijn uitgeput. De patie¨nten moeten daarbij van het feit op de hoogte zijn dat na een operatie dikwijls op termijn matige resultaten worden behaald. Nieuwe operatietechnieken zoals implantatie van een discusprothese zijn erop gericht de fysiologische beweging van het te opereren segment zoveel mogelijk te behouden, zodat secundair discuslijden van aangrenzende niveaus zoveel mogelijk wordt voorkomen. Men moet zich hierbij wel realiseren dat implantatie van een discusprothese niet mag worden beschouwd als alternatief voor spondylodese: de discusprothese is namelijk alleen voorbehouden aan een selecte groep patie¨nten bij wie duidelijk is dat zij een geı¨soleerd discusprobleem hebben (zie ook hoofdstuk 8).

4 Rugklachten met uitstralende pijn en krachtsverlies in het rechterbeen bij een 72-jarige vrouw

Tekens van Waddell Alvorens over te gaan tot een rugoperatie moet men er uiteraard van verzekerd zijn dat de patie¨nten hun rugpijn niet aggraveren of simuleren. Het is dikwijls lastig om dit met zekerheid vast te stellen. Waddell et al. (1980,1984) beschreven zes specifieke ‘verdachte’ tekens. Hoe meer van deze tekens positief zijn, des te terughoudender moet men zijn met het opereren van de betrokken patie¨nt. 1 Pijn in de lumbale regio bij axiale compressie van de schedel. 2 Pijn wanneer het bekken wordt geroteerd ten opzichte van de benen, waarbij rotatie van de lumbale wervelkolom wordt gesimuleerd. 3 Zeer uitgebreide drukgevoeligheid van de rug. 4 Pijn wanneer zachtjes in de huid van de rug wordt geknepen. 5 De straight-leg raising-test wordt bewust tegengewerkt, deze verbetert echter tijdens distractie van de heup. 6 Geen correcte dermatogene uitstraling.

Literatuur 1

Lee CK, Langrana NA. Lumbosacral spinal fusion. A biomechanical study. Spine 1984 Sep;9(6):574-81.

2

Quinnell RC, Stockdale HR. Some experimental observations of the influence of a single lumbar floating fusion on the remaining lumbar spine. Spine 1981 MayJun;6(3):263-7.

3

Schlegel JD, Smith JA, Schleusener RL. Lumbar motion segment pathology adjacent to thoracolumbar, lumbar, and lumbosacral fusions. Spine 1996 Apr 15;21(8): 970-81.

4 Ghiselli G, Wang JC, Bhatia NN, Hsu WK, Dawson EG. Adjacent segment degeneration in the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am 2004 Jul;86-A(7):1497-503. 5

Hilibrand AS, Robbins M. Adjacent segment degeneration and adjacent segment disease: the consequences of spinal fusion? Spine J 2004 Nov-Dec;4(6 Suppl):190S194S.

6 Okuda S, Iwasaki M, Miyauchi A, Aono H, Morita M, Yamamoto T. Risk factors for adjacent segment degeneration after PLIF. Spine 2004 Jul 15;29(14):1535-40. 7 Penta M, Sandhu A, Fraser RD. Magnetic resonance imaging assessment of disc degeneration 10 years after anterior lumbar interbody fusion. Spine 1995 Mar 15; 20(6):743-7. 8 Throckmorton TW, Hilibrand AS, Mencio GA, Hodge A, Spengler DM. The impact of adjacent level disc degeneration on health status outcomes following lumbar fusion. Spine 2003 Nov 15;28(22):2546-50. 9 Fairbank J, Frost H, Wilson-Macdonald J, Yu LM, Barker K, Collins R. Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ 2005 May 23;(Epub ahead of print).

125

7 Een 75-jarige man met in j enkele dagen ontstane pijn in het rechterbeen Koos van Nugteren

In enkele dagen tijd ontstond bij een 75-jarige man pijn in de rechterbil en het rechterbeen. De pijn begon als hij ging lopen en nam toe naarmate hij verder liep. Voorheen kon hij zonder moeite en zonder pijn lange afstanden lopen. ‘Stilstaan’ hielp alleen als hij zijn rechterbeen op een verhoging plaatste, of wanneer hij stilstond met een gebogen rug. Wanneer hij op een stoel ging zitten trok de pijn direct weer weg. Fietsen leverde geen enkel probleem op. Ook werkzaamheden in de tuin waarbij hij voorover stond, kon hij zonder moeite uitvoeren. Toen hij na vijf weken nog steeds klachten had, bezocht hij zijn huisarts. Deze dacht aan een peesletsel van de heupabductoren, schreef nsaid’s voor en verwees hem naar de fysiotherapeut. Patie¨nt heeft in rust geen klachten. Wanneer de pijn optreedt wordt deze meestal gevoeld in het bovenbeen; zelden distaal van de knie. Op een vasschaal van 0 tot 10 (0 = geen pijn, 10 = ondraaglijke pijn) geeft hij zichzelf een score van 7½.

Status praesens

Inspectie Er zijn geen bijzonderheden te zien. Wel begint patie¨nt lichte klachten te voelen na e´e´n minuut rechtop staan.

Algemene palpatie Er zijn geen bijzonderheden.

Functieonderzoek Alle rugbewegingen zijn zonder moeite uitvoerbaar. Wel bestaan er bewegingsbeperkingen volgens een capsulair patroon: vooral extensie is beperkt. Tijdens een extensiebeweging voelt patie¨nt lichte pijn in de rechterbil. Het functieonderzoek van de heup is negatief.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_12, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

128

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Specifieke palpatie De heupabductoren zijn zeer drukpijnlijk. Vergelijking met de asymptomatische linkerzijde maakt echter duidelijk dat deze drukpijn in dezelfde mate ook aan de linkerzijde bestaat. Verder wordt plaatselijk pijn gevoeld op het processus spinosus van L5. Interpretatie

De drukpijn van de heupabductoren, die vermoedelijk ook door de huisarts is vastgesteld, heeft geen betekenis aangezien er geen verschil in drukpijn bestaat met de niet-aangedane linkerzijde. De symptomen bij deze patie¨nt wijzen op neurogene claudicatio ten gevolge van een wervelkanaalstenose ter plaatse van de rechter recessus lateralis: deze doorgang van de spinale zenuw (omgeven door de durale mouw) wordt verkleind zodra de patie¨nt zijn rug strekt zoals tijdens staan, lopen en op de rug liggen. Compressie van de durale mouw ter plaatse van de recessus lateralis veroorzaakt gewoonlijk een unilaterale extrasegmentale pijn. Naarmate de compressie meer distaal hiervan gelokaliseerd is, wordt de pijn meer segmentaal van karakter. Aangezien het probleem in enkele dagen is ontstaan, is vermoedelijk vernauwing (stenose) van de recessus lateralis opgetreden als gevolg van protrusie of prolaps van een discus. Wanneer dezelfde problematiek zich in de loop van jaren manifesteert en een zeer geleidelijk progressief verloop kent, is gewoonlijk sprake van het symptomatisch worden van een combinatie van diverse degeneratieve veranderingen, bijvoorbeeld osteofytvorming rondom de facetgewrichten (zie addendum van hoofdstuk 4). Het is heel goed mogelijk dat een lichte protrusie bij een betrekkelijk nauw wervelkanaal heeft geleid tot de – in slechts enkele dagen ontstane – klachten van onderhavige patie¨nt. Vermoedelijk is de protrusie gelokaliseerd op niveau L5-S1 aangezien drukpijn wordt ervaren op het processus spinosus van de vijfde lumbale wervel.*

Diagnose Wervelkanaalstenose ter plaatse van de rechter recessus lateralis, vermoedelijk ten gevolge van een discusprotrusie

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Bij drukpijn op een lumbale processus spinosus is vaak sprake van een discogeen probleem op het niveau direct onder de gepalpeerde wervel.

7 Een 75-jarige man met in enkele dagen ontstane pijn in het rechterbeen

129

Figuur 7-1 Het is zeker niet denkbeeldig dat een zeer lichte protrusie bij een betrekkelijk nauw wervelkanaal heeft geleid tot neurogene claudicatio.

Therapie Patie¨nt wordt met de hulp van illustraties (zie bijlage V en VI achter in het boek) duidelijk uitgelegd wat de vermoedelijke oorzaak van zijn probleem is. De therapie komt deels overeen met de behandeling van kanaalstenose zoals die beschreven staat in het addendum van hoofdstuk 4. Patie¨nt wordt geı¨nstrueerd hoe hij bepaalde lordotische houdingen kan vermijden, aangeraden wordt om de nsaid’s voorlopig te blijven gebruiken, enzovoort. Daarnaast wordt patie¨nt, die een matig roker is, geadviseerd te stoppen of te minderen met roken (zie addendum na dit hoofdstuk). Verder is de therapie gebaseerd op het terugdringen van de protrusie. Hierbij treedt een bepaald dilemma op: lordoseren heeft een gunstig effect op het terugdringen van de protrusie maar langdurig lordoseren provoceert juist de symptomen. Het advies is daarom: – het vermijden van langdurig in gebogen houding staan: dit doet de protrusie toenemen of voorkomt het terugdringen ervan; – het stimuleren van regelmatig lordoseren van de rug, echter niet zo langdurig dat neurogene claudicatio optreedt. Patie¨nt wordt aangeraden niet langdurig zijn gebogen rug te belasten. Dit betekent dus voor hem: niet langdurig voorover staan bij tuinwerkzaamheden, aan een aanrecht of werkbank, niet langdurig in een gebogen houding zitten op een stoel (lange autoritten!), regelmatig opstaan en de rug strekken. Het gebruik van een lumbaal rugkussen in de stoel wordt aangeraden. Ten slotte wordt de patie¨nt geadviseerd vooral actief te blijven en vaker kleine afstanden te lopen.

130

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Follow-up

Wanneer ik patie¨nt na verloop van een week weer zie, is in de situatie nog weinig veranderd. Wel vertelt hij dat hij de voorgaande dag gedurende de ochtend vrijwel geen pijn heeft gehad. Daarna keerden de symptomen echter terug. Hoewel dit slechts een kortdurende verbetering betreft, kan men het toch beschouwen als een aanwijzing dat de pathologie bij deze patie¨nt waarschijnlijk reversibel is. De leefregels worden nog eens doorgenomen, patie¨nt krijgt nog een oefening ter verbetering van de extensie van de heupgewrichten (daarmee kan het bekken beter achterovergekanteld worden) en er wordt een vervolgafspraak gemaakt. Na twee weken zijn de klachten duidelijk verminderd en na een maand is patie¨nt zo goed als geheel klachtenvrij.

Bespreking

Deze patie¨ntencasus maakt duidelijk dat de symptomen bij kanaalstenose een acuut begin kunnen hebben. De veranderingen binnen in het wervelkanaal zijn dan veel minder structureel van aard en de klachten zijn meestal ook minder permanent dan bij kanaalstenose die zeer geleidelijk ontstaat als gevolg van degeneratieve processen.

7a Addendum: roken en j lage rugpijn Koos van Nugteren

Inleiding Uit epidemiologische studies blijkt dat roken en rugklachten relatief vaak samengaan. Dit betekent dat roken naar alle waarschijnlijkheid een risico vormt voor het ontstaan van lage rugpijn. Over het mechanisme dat hieraan ten grondslag zou liggen worden diverse theoriee¨n geopperd. Zo kan dit te maken hebben met een betrekkelijk ongezonde manier van leven onder rokers, of met de verhoogde intra-abdominale druk als gevolg van het vele hoesten.1 Meer recent wordt gedacht aan voedingsstoornissen van de tussenwervelschijf – als gevolg van het roken – waardoor deze kwetsbaarder wordt voor mechanische belastingen. De voedingsstoornissen kunnen het gevolg zijn van onder andere vasoconstrictie van bloedvaten en atherosclerose van de vaatwanden in en rondom de tussenwervelschijf. In vergelijkend onderzoek van Kurunlahti (1999)2 werd een verband aangetoond tussen lage rugpijn en de aanwezigheid van atherosclerotische calcificaties in de aorta, vooral bij personen jonger dan 50 jaar.

Atherosclerose Atherosclerose is een van de meest schadelijke effecten van roken. Wanneer de daardoor veroorzaakte vaatvernauwing ook plaatsvindt rondom de discus intervertebralis kan deze leiden tot een kwetsbaarder worden van de discus en een versneld optreden van discusdegeneratie. Er zijn aanwijzingen dat de mate van discusdegeneratie onder rokers hoger is dan onder niet-rokers.3 Er zijn voldoende studies waarin een verband wordt aangetoond tussen roken en lokale lage rugpijn. De relatie tussen roken en uitstralende rugpijn zoals hernia nuclei pulposi is echter minder duidelijk.4 Hoewel rugpijn en roken dus betrekkelijk vaak samengaan, wordt niet in alle publicaties aangenomen dat rugpijn ook daadwerkelijk mede wordt veroorzaakt door roken.5,6 Het is immers ook mogelijk dat rugpijn voorafgaat aan de rookgewoonte.4 Tevens is het ook mogelijk dat de relatie tussen roken en lage

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_13, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

132

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

rugpijn verband houdt met een gemeenschappelijke, nog niet geı¨dentificeerde factor die kan resulteren in zowel roken als rugpijn.7

Andersson et al. (1998)8 vonden bij een willekeurige groep van 1806 personen een duidelijke relatie tussen rokers en pijn in het bewegingsapparaat, in het bijzonder ‘lage rugpijn’. De mate van sigaretten roken hield daarbij een duidelijk verband met aanwezigheid van lage rugpijn. Feldman et al. (1999)9 vonden dezelfde relatie bij 502 studenten: ook hier werd verband gezien tussen de mate waarin werd gerookt en aanwezigheid van lage rugpijn. Eriksen et al. (1999)10 evalueerden in een periode van vier jaar de mate van lage rugpijn bij 708 personen die fysiek zware arbeid verrichtten (veel staan en tillen). Zij maakten daarbij onderscheid tussen rokers en niet-rokers. Conclusie van hun onderzoek: zware werkzaamheden (langdurig staan en tillen) gaven geen verhoogd risico op lage rugpijn onder ‘niet-rokers’. Rokers die dezelfde werkzaamheden uitvoerden bleken daarentegen een sterk verhoogde kans op lage rugpijn te hebben. De auteurs geven hiervoor als mogelijke verklaring: ‘roken leidt tot verminderde doorstroming en voeding van weefsels in of rondom de wervelkolom waardoor deze weefsels inefficie¨nt reageren op mechanische stress’.

Om een mogelijke oorzakelijke relatie te kunnen aantonen is bij proefdieren (konijnen) onderzocht welk effect nicotine op de tussenwervelschijf kan hebben.11,12 De dosis nicotine die de konijnen per injectie toegediend kregen (gedurende vier tot acht weken), kwam overeen met die van zware rokers (30 sigaretten per dag).11 De tussenwervelschijven van deze proefdieren bleken duidelijk eronder te lijden: nicotine veroorzaakte necrose en littekenvorming in de nucleus pulposus van de onderzochte disci. De annulus fibrosus vertoonde degeneratieve veranderingen waaronder ook rupturen. Er vond een verlaagde synthese plaats van bepaalde bouwstoffen (collageen en proteoglycanen) van de tussenwervelschijf in vergelijking met de controlegroep. Bovenstaande bevindingen suggereren sterk dat er een direct oorzakelijk verband bestaat tussen ‘nicotineconsumptie’, discusbeschadiging en (lage) rugklachten.

Literatuur 1

Ernst E. Smoking is a risk factor for spinal diseases. Hypothesis of the pathomechanism. Wien Klin Wochenschr 1992;104(20):626-30.

2

Kurunlahti M, Tervonen O, Vanharanta H, Ilkko E, Suramo I. Association of atherosclerosis with low back pain and the degree of disc degeneration. Spine 1999 Oct 15;24(20):2080-4.

7a Addendum: roken en lage rugpijn 3

Fogelholm RR, Alho AV. Smoking and intervertebral disc degeneration. Med Hypotheses 2001 Apr;56(4):537-9.

4 Goldberg MS, Scott SC, Mayo NE. A review of the association between cigarette smoking and the development of nonspecific back pain and related outcomes. Spine 2000 Apr15;25(8):995-1014. 5

Leboeuf-Yde C, Kyvik KO, Bruun NH. Low back pain and lifestyle. Part I: Smoking. Information from a population-based sample of 29,424 twins. Spine 1998 Oct 15;23(20):2207-13.

6 Leboeuf-Yde C. Smoking and low back pain. A systematic literature review of 41 journal articles reporting 47 epidemiologic studies. Spine 1999 Jul 15;24(14): 1463-70. 7 Leboeuf-Yde C. Does smoking cause low back pain? A review of the epidemiologic literature for causality. J Manipulative Physiol Ther 1995 May;18(4):237-43. 8 Andersson H, Ejlertsson G, Leden I. Widespread musculoskeletal chronic pain associated with smoking. An epidemiological study in a general rural population. Scand J Rehab Med 1998 Sep;30(3):185-91. 9 Feldman DE, Rossignol M, Shrier I, Abenhaim L. Smoking. A risk factor for development of low back pain in adolescents. Spine 1999 Dec 1;24(23):2492-6. 10 Eriksen W, Natvig B, Bruusgaard D. Smoking, heavy physical work and low back pain: a four-year prospective study. Occup Med (Lond) 1999 Apr;49(3):155-60. 11 Uematsu Y, Matuzaki H, Iwahashi M. Effects of nicotine on the intervertebral disc: an experimental study in rabbits. J Orthop Sci 2001;6(2):177-82. 12 Iwahashi M, Matsuzaki H, Tokuhashi Y, Wakabayashi K, Uematsu Y. Mechanism of intervertebral disc degeneration caused by nicotine in rabbits to explicate intervertebral disc disorders caused by smoking. Spine 2002 Jul 1;27(13):1396-401.

133

8 Progressieve rugklachten bij j een 34-jarige vrouw die acht maanden eerder een microdiscectomie L4-L5 onderging Bart Conix en Robert Hes De auteurs van dit hoofdstuk werken sinds negen jaar, zowel operatief-technisch als tijdens de consultaties actief samen. Alle patie¨nten die op de operatietafel terechtkomen, worden uitvoerig besproken en door hen samen onderzocht. Zeer recent zijn plannen ontwikkeld voor een meer intensieve samenwerking met kinesist Luc Van Ranst en fysiotherapeut Dos Winkel. Ook zijn gesprekken gaande met een psycholoog en die¨tist. De bedoeling is om vanaf 2006 in teamverband te gaan samenwerken op ´e´en locatie voor rugpatie¨nten. Een sportieve (dansen en tennis) 34-jarige vrouw, met in het dagelijks leven een kantoorbaan, had al jaren last van chronische lage rugpijn. Een jaar geleden kreeg zij plotseling en zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak hevige pijn in haar linkerbeen. Het klinisch onderzoek toonde alle verschijnselen van wortelirritatie in het L5-gebied. Er was geen motorische uitval. Aanvankelijk werd geopteerd voor conservatieve behandeling, maar aangezien de pijnklachten van patie¨nte te hevig bleven, werd besloten een microdiscectomie uit te voeren. Deze operatie werd nu acht maanden geleden uitgevoerd. Postoperatief was de beenpijn onmiddellijk verdwenen en patie¨nte kon zonder problemen worden ontslagen uit het ziekenhuis. Zij is toen enkele weken nagenoeg klachtenvrij geweest, maar daarna namen de rugklachten weer progressief toe. Momenteel heeft patie¨nte zeer invaliderende rugklachten, die zij als erger ervaart dan de beenpijn of rugpijn die zij ooit eerder heeft gehad. Zij kan haar normale huishoudelijke taken niet meer uitvoeren en ook op kantoor (zittend werk) heeft zij veel pijn. Zij moet haar werk regelmatig onderbreken en opstaan om even te bewegen en oefeningen te doen. Haar dagelijkse activiteiten, bijvoorbeeld boodschappen doen en vooral slenteren, verlopen zeer moeizaam. Patie¨nte voelt zich eigenlijk nog het beste wanneer zij er flink de pas in zet bij het lopen. Zij gebruikt dagelijks pijnstillers. Haar klachten betreffen uitsluitend lage rugpijn, er is dus geen uitstraling in een of beide benen en er zijn ook geen symptomen van wortelprikkeling.

Status praesens

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van lage rugklachten, DOI 10.1007/978-90-313-6972-0_14, © 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

136

Orthopedische casuı¨stiek. Onderzoek en behandeling van lage-rugklachten

Inspectie Bij inspectie zijn ter hoogte van de rug geen bijzondere afwijkingen te zien. Wel is er het kleine litteken van de microdiscectomie van acht maanden geleden. De paravertebrale spieren liggen als kabels op haar rug.

Palpatie Palpatie van de processus spinosi toont aan dat L4 het meest drukpijnlijk is. Meestal wijst drukpijnlijkheid van een processus spinosus op een probleem van het daaronder liggende segment, in dit geval dus L4-L5. Bij drukpijn van het processus spinosus van L5 (bij deze patie¨nte is dit niet het geval) zou dus de discus L5-S1 zijn aangedaan. Het betreft hier een empirische bevinding: de betrouwbaarheid van deze test is momenteel onderwerp van studie.

Functieonderzoek Retroflexie en rotaties zijn licht beperkt en licht pijnlijk. Anteflexie is sterk beperkt door de lage rugpijn. Het perifeer neurologisch onderzoek is volledig normaal: er zijn symmetrische reflexen en er is normale kracht van de beenspieren, inclusief de voetheffers en voetbuigers. Ook het sensorisch en motorisch onderzoek brengt geen afwijkingen aan het licht. Interpretatie

Het klinisch onderzoek bij deze patie¨nte duidt sterk op een vorm van discuspathologie: anteflexie is de meest pijnlijke en beperkte beweging. Het neurologisch onderzoek is volledig negatief zodat een neurologische aandoening kan worden uitgesloten. Wanneer conservatieve therapie bij een jonge patie¨nt zonder resultaat blijft en als na microdiscectomie de klachten nog progressief toenemen, dient men eerst een discitis uit te sluiten. Blijkt vervolgens dat de klinische diagnose van discuspathologie correct is, dan is bij deze voorgeschiedenis mogelijk plaatsing van een discusprothese geı¨ndiceerd.

Aanvullend onderzoek

Ter ondersteuning van het klinisch onderzoek worden verschillende bijkomende onderzoeken uitgevoerd. In de eerste plaats moet worden uitgesloten dat patie¨nte een discitis heeft, secundair aan de eerder ondergane operatie. nb De kans op discitis is altijd klein, maar het is een onvergeeflijke fout deze diagnose te missen voordat een prothese wordt geplaatst. Ook wan-

8 Progressieve rugklachten bij een 34-jarige vrouw die acht maanden eerder een microdiscectomie L4-L5 onderging

137

neer de patie¨nten geen koorts hebben, dient dit onderzoek plaats te vinden. Een discitis heeft namelijk vaak een laagvirulente oorsprong en verloopt dikwijls subklinisch, zonder koorts of andere verschijnselen. Bloedonderzoek met de specifieke vraag naar sedimentatie en crp blijkt geheel normaal te zijn (sedimentatie