Therapie van alledaagse klachten [1st ed] 978-90-368-1921-3, 978-90-368-1922-0 [PDF]

Zitiervorschau

Therapie van alledaagse klachten app • vo

ll ig

n • inclu

f ie

ed

s

Handreiking voor rationeel symptomatisch behandelen

le

afbeel

di

onder redactie van: drs. T.O.H. de Jongh prof. dr. H. de Vries

al

n

•

ge

e tekst

mijn.bsl.nl

Therapie van alledaagse klachten

onder redactie van: drs. T.O.H. de Jongh prof. dr. H. de Vries

Therapie van alledaagse klachten Handreiking voor rationeel symptomatisch behandelen

ISBN 978-90-368-1921-3 DOI 10.1007/978-90-368-1922-0

ISBN 978-90-368-1922-0 (eBook)

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een ­geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder ­voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 871 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord In 2002 is het boek Diagnostiek van alledaagse klachten, bouwstenen voor rationeel probleemoplossen verschenen met als doel om evidence-based gegevens aan te reiken bij de diagnostiek van veelvoorkomende klachten. Het boek is in de loop der jaren zeer succesvol gebleken. Aan (bijna) alle medische faculteiten wordt het gebruikt voor het onderwijs in medisch probleemoplossen en het is door vele a(n)io’s en huisartsen aangeschaft als ondersteuning in de dagelijkse praktijk. Gezien het succes van het boek heeft de redactie een vervolgboek gemaakt dat gaat over de therapie van alledaagse klachten, omdat een dergelijk boek nog niet bestaat. Dit boek vult een gat in de markt op twee verschillende manieren. 4 In het eerste deel wordt systematisch besproken welke factoren een rol kunnen spelen bij de besluitvorming om een behandeling in te stellen en hoe deze b ­ esluitvorming in de praktijk plaatsvindt. De nadruk ligt hierbij op de besluitvorming bij ­klachtbestrijding. 4 In de volgende delen wordt van de meeste klachten uit Diagnostiek van alledaagse

klachten besproken hoe je van de klacht tot een symptoomdiagnose komt en welk bewijs er in de medische literatuur te vinden is voor de effectiviteit van de mogelijke therapieën voor die symptoomdiagnose. Zelfs zeer ervaren (huis)artsen merken in de praktijk dat het bij veelvoorkomende klachten, om verschillende redenen, vaak niet mogelijk is om een causale diagnose te stellen en de klacht te behandelen. Dan hebben patiënten behoefte aan een klachtgerichte behandeling. Deze symptomatische therapie is voor het eerst in dit boek systematisch beschreven.

Van de oorspronkelijke redactie van Diagnostiek van alledaagse klachten is Hans Grundmeijer helaas in 2016 overleden. Zijn grote enthousiasme en inzet bij het opzetten van ook dit boek zijn buitengewoon belangrijk geweest. Zonder hem was het waarschijnlijk nooit verwezenlijkt. Wij hopen dat dit boek en de app waarin alle therapeutische mogelijkheden zijn weergegeven, voor u een ondersteuning zullen zijn bij uw dagelijkse werkzaamheden. Tjeerd de Jongh Henk de Vries

NB: ondanks het feit dat een groot deel van de artsen van het vrouwelijk geslacht is, wordt in de tekst doorgaans ‘hij’ gebruikt voor de arts (ook voor de patiënt).

Inhoud Deel I  Theorie van het therapeutisch handelen 1

Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie . . . . . . . . . . . . . . 3 Prof. dr. H. de Vries, Drs. J.F. Bastiaans en Dr. M.A. van Agtmael Symptoom- en syndroomdiagnosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.1 1.1.1 Ziektediagnosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Symptoomdiagnosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.3 Syndroomdiagnosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.4 Psychische stoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.5 Symptoom- en syndroomdiagnosen, psychische stoornissen en SOLK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Een model dat het ontstaan en blijven bestaan van klachten beschrijft. . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 6 8 8 9

9 1.2.1 Een model voor het ontstaan van klachten en het geneeskundig proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2.2 Pathogenetische processen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.2.3 Factoren van invloed op het ontstaan van symptoom- en syndroomdiagnosen. . . . . . . . . . . . . 16 1.2.4 Klachtenverergerende en in stand houdende factoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.3 Aangrijpingspunten van therapie bij symptoom- en syndroomdiagnosen. . . . . . . . . . . . . . 21 1.3.1 Informatie geven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.3.2 Adviezen geven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.3.3 Symptomatische behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.3.4 Interveniëren op klachtenverergerende/-bestendigende mechanismen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.4 De situaties waarin de arts symptomatische therapie overweegt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.4.1 Symptomatische behandeling voor of tijdens verdere diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.4.2 De behandeling bij symptoom- en syndroomdiagnosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.4.3 Symptomatische behandeling bij ziektediagnosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2

2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.5

Diagnostiek van symptoom- en syndroomdiagnosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Prof. dr. H. de Vries, Drs. J.F. Bastiaans en Drs. T.O.H. de Jongh Algemene aanpak: systematiek in het diagnostisch proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Ziektediagnosen en psychische stoornissen uitsluiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Nagaan van aanwijzingen voor ziekten, waaronder alarmsignalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Gebruikmaken van ‘rijtjes’ en patroonherkenning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Rekening houden met testkenmerken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Rekening houden met specifieke zorgen en vragen van de patiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Hoe ver te gaan met diagnostiek?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 De waarschijnlijkheid inschatten van symptoom- of syndroomdiagnosen. . . . . . . . . . . . . . 35 Diagnostische dilemma’s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Totaal onbegrepen klachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Persisterende klachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Samenvattend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

VII Inhoud

3

Therapeutische mogelijkheden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Drs. T.O.H. de Jongh, Prof. dr. H. de Vries en Drs. J.F. Bastiaans Uitleg geven, afwachten en geruststellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Therapeutische adviezen gericht op gedragsverandering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.1 3.2 3.2.1 Effectiviteit van leefstijladviezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.2.2 Aandachtspunten bij advisering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.3 Medicamenteuze behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.4 Paramedische behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.4.1 Fysiotherapie/oefen- en houdingstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.4.2 Logopedie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.4.3 Ergotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4.4 Podotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4.5 Diëtetiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.5 Psychologische behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.6 Uitwendige hulpmiddelen en aanpassingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.7 Alternatieve therapieën (complementaire geneeskunde). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 4

4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4 4.8

Kiezen en uitvoeren van een behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Prof. dr. H. de Vries, Drs. T.O.H. de Jongh, Drs. J.F. Bastiaans en Dr. M.A. van Agtmael Stappenplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Informeren van de patiënt over de uitkomsten van de diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 De uitkomsten van de diagnostiek en de boodschap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Het verklaringsmodel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Dilemma: de patiënt is nog niet gerustgesteld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Vaststellen van het doel van de behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Selecteren van de behandelingsopties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Voor- en nadelen van verschillende soorten symptomatische behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . 53 De wetenschappelijke basis van de aanbevelingen in dit boek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Het placebo-effect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Evidence-based medicine (EBM) door de gebruiker van dit boek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Nagaan toepasbaarheid bij deze patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 De patiënt en diens situatie kennen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Kenmerken van de patiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Implicaties van de behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Samen kiezen van de behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Bijzondere patiënten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Elementen van shared decision-making . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Dilemma’s bij shared decision-making. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 De behandeling plannen en uitvoeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Het individueel behandelplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 De praktische uitvoering uitwerken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 De patiënt instrueren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Ondersteuning organiseren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Vervolgcontacten en evaluatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4.8.1 Vervolgcontacten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4.8.2 Evaluatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

VIII

Inhoud

4.9 Beleid bij persisterende klachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.9.1 Verbeteren van de ingestelde behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.9.2 Een volgende stap in de symptomatische therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 4.9.3 Maatregelen gericht op het dagelijks functioneren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 4.9.4 Interventie op perceptie en coping. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5

Verantwoording hoofdstukken 6 t/m 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Drs. T.O.H. de Jongh en Prof. dr. H. de Vries Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Wat zijn symptoom- en syndroomdiagnosen?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Hoe is de selectie van aandoeningen tot stand gekomen?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Welke therapeutische mogelijkheden worden besproken? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

5.1 5.2 5.3 5.4 5.4.1 Doel van de therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 5.4.2 Soorten therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 5.5 De structuur van de hoofdstukken 6 t/m 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 5.6 Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 5.7 Het schema met therapeutische mogelijkheden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 5.7.1 Categorieën. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 5.7.2 De winstbeoordeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 5.7.3 De kwaliteit van het bewijs voor de winst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 5.8 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 5.9 Gebruikte literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Deel II  Algemeen 6

Duizeligheid (vertigo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Drs. T.O.H. de Jongh Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Schema met therapeutische mogelijkheden bij draaiduizeligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

6.1 6.2 6.3 6.3.1 Voorlichting en advies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 6.3.2 Algemene gewenningsoefeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 6.3.3 Therapeutische manoeuvres en oefenprogramma’s bij BPPD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 6.3.4 Medicamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 6.3.5 Operatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 7

Moeheid (chronisch vermoeidheidssyndroom). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Drs. C.S. van Dam en Prof. dr. H. de Vries Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

7.1 7.1.1 Communicatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 7.2 Schema met therapeutische mogelijkheden bij chronisch vermoeidheidssyndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 7.3 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 7.3.1 Adviezen (onder andere leefstijl). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 7.3.2 Oefentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

IX Inhoud

7.3.3 Cognitieve gedragstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 7.3.4 Dieetinterventies en voedingssupplementen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 7.3.5 Medicamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 7.3.6 Alternatieve behandelwijzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 8

Overgewicht (obesitas). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

8.1 8.2

Drs. T.O.H. de Jongh en Prof. dr. E.H.M. Mathus-Vliegen Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Schema met therapeutische mogelijkheden bij obesitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

8.3 8.3.1 Dieet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 8.3.2 Beweging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 8.3.3 (Cognitieve) gedragstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 8.3.4 Combinatietherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 8.3.5 Medicamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 8.3.6 Operatieve behandelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 8.3.7 Acupunctuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Deel III  Hoofd/hals 9

Bijholteontsteking (rinosinusitis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Drs. T.O.H. de Jongh en Dr. J.H. Bretschneider Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Schema met therapeutische mogelijkheden bij rinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

9.1 9.2 9.3 9.3.1 Medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 9.3.2 Niet-medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 9.3.3 Andere therapieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 10

Droge ogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Dr. R. P. Rietveld Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

10.1 10.1.1 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 10.2 Schema met therapeutische mogelijkheden bij droge ogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 10.3 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 10.3.1 Medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 10.3.2 Overige behandelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 11

Haaruitval (alopecia androgenetica). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

11.1 11.2 11.3

Dr. E.P.M. van Banning Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Schema met therapeutische mogelijkheden bij alopecia androgenetica. . . . . . . . . . . . . . 137 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

X

Inhoud

11.3.1 Medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 11.3.2 Niet-medicamenteuze interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 11.3.3 Reconstructieve chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 11.3.4 Overig. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 12

Heesheid (dysfonie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

12.1 12.2

Drs. T.O.H. de Jongh, Drs. S.W.M. Corssmit en Drs. M.J.E. Prinsen-van Kuijen Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Schema met therapeutische mogelijkheden bij heesheid e.c.i. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

12.3 12.3.1 Stemhygiëne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 12.3.2 Stemtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 12.3.3 Medicamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 13

Hoofdpijn (spanningshoofdpijn). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Dr. A. Knuistingh Neven Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Schema met therapeutische mogelijkheden bij spanningshoofdpijn. . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

13.1 13.2 13.3 13.3.1 Medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 13.3.2 Acupunctuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 13.3.3 Diversen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 14

Keelpijn (acute faryngotonsillitis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Dr. W. Opstelten Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Schema met therapeutische mogelijkheden bij acute (faryngo)tonsillitis. . . . . . . . . . . . . 157 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

14.1 14.2 14.3 14.3.1 Voorlichting en advies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 14.3.2 Zuigtabletten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 14.3.3 Analgetica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 14.3.4 Antibiotica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 14.3.5 Orale corticosteroïden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 15

Oorsuizen (tinnitus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

15.1 15.2

Dr. H.G.L.M. Grundmeijer en Drs. T.O.H. de Jongh Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Schema met therapeutische mogelijkheden bij tinnitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

15.3 15.3.1 Medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 15.3.2 Psychotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 15.3.3 Apparaten in het oor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 15.3.4 Overig. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

XI Inhoud

16 16.1 16.2 16.3 16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4

Rood oog (infectieuze conjunctivitis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Drs. T.O.H. de Jongh Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Schema met therapeutische mogelijkheden bij infectieuze conjunctivitis. . . . . . . . . . . . 172 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Antibiotische oogdruppels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Lokale corticosteroïden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Andere lokale behandelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Hygiënische maatregelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 17

Slechte adem (halitose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Drs. T.O.H. de Jongh en Dr. M.L. Laine Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Schema met therapeutische mogelijkheden bij slechte adem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

17.1 17.2 17.3 17.3.1 Algemene adviezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 17.3.2 Behandeling van gingivitis/parodontitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 17.3.3 Antiseptisch mondspoelmiddelen en zinkhoudende tandpasta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 17.3.4 Tongschraper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 17.3.5 Fotodynamische therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 17.3.6 Helicobacter-eradicatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 17.3.7 Probiotica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 17.3.8 Antibiotica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 17.3.9 Kunstspeeksel en suikervrije kauwgom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 18

Stotteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Drs. B. Veldman Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Schema met therapeutische mogelijkheden bij stotteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

18.1 18.2 18.3 18.3.1 Afwachtend beleid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 18.3.2 Logopedie/stottertherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 18.3.3 Apparatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 18.3.4 Medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Deel IV  Borst 19

Hoesten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Drs. B.D.L. Broekhuizen en Dr. A.P.E. Sachs Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Schema met therapeutische mogelijkheden bij hoesten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

19.1 19.2 19.3 19.3.1 Adviezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

XII

Inhoud

19.3.2 Medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 19.3.3 Psychotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 20

Overslaan van het hart (extrasystole). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Drs. T.O.H. de Jongh en Prof. dr. H.C.P.M. van Weert Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Schema met therapeutische mogelijkheden bij extrasystole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

20.1 20.2 20.3 20.3.1 Voorlichting en advies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 20.3.2 Medicamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 20.3.3 Alternatieve therapieën. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

Deel V  Buik 21

Bekken- en rugpijn in de zwangerschap (bekkengordelpijn). . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Drs. T.O.H. de Jongh en Dr. G. van den Pol Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Schema met therapeutische mogelijkheden bij bekkengordelpijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

21.1 21.2 21.3 21.3.1 Voorlichting en advies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 21.3.2 Fysiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 21.3.3 Hulpmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 21.3.4 Analgetica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 21.3.5 Acupunctuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 21.3.6 Yoga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 21.3.7 Operatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 22

Chronische buikpijn (PDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Drs. T.O.H. de Jongh Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Schema met therapeutische mogelijkheden bij prikkelbaredarmsyndroom . . . . . . . . . . 220 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

22.1 22.2 22.3 22.3.1 Voorlichting en advies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 22.3.2 Probiotica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 22.3.3 Medicamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 22.3.4 Psychologische interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 22.3.5 Alternatieve therapieën. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 23

Diarree. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Drs. T.O.H. de Jongh en Drs. A. Schierenberg Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

23.1 23.1.1 Acute diarree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 23.1.2 Chronische diarree. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

XIII Inhoud

23.1.3 Reizigersdiarree. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 23.2 Schema met therapeutische mogelijkheden bij diarree. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 23.3 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 23.3.1 Voedingsadviezen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 23.3.2 Medicamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 23.3.3 Andere middelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 24

Erectieproblemen (erectiele disfunctie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Drs. T.O.H. de Jongh en Drs. P. Leusink Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Schema met therapeutische mogelijkheden bij erectiele disfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

24.1 24.2 24.3 24.3.1 Adviezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 24.3.2 Hulpmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 24.3.3 Psychologische interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 24.3.4 Medicamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 24.3.5 Alternatieve middelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 25

Maagklachten (dyspepsie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Dr. N.T. van den Broek en Prof. dr. M.E. Numans Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Schema met therapeutische mogelijkheden bij dyspepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

25.1 25.2 25.3 25.3.1 Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 25.3.2 Adviezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 25.3.3 Medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 25.3.4 Alternatieve middelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 26

Menstruatiepijn (primaire dysmenorroe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Prof. dr. H. de Vries en Dr. V. Mijatovic Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Schema met therapeutische mogelijkheden bij menstruatiepijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

26.1 26.2 26.3 26.3.1 Warmte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 26.3.2 Lichamelijke activiteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 26.3.3 Cognitief-gedragsmatige behandeling en ontspanningsoefeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 26.3.4 TENS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 26.3.5 Voedingsinterventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 26.3.6 Medicamenteuze behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 26.3.7 Acupunctuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

XIV

27

Inhoud

Misselijkheid/braken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Drs. T.O.H. de Jongh en Prof. dr. J.H. Kleibeuker Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Schema met therapeutische mogelijkheden bij misselijkheid en/of braken. . . . . . . . . . . 261 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

27.1 27.2 27.3 27.3.1 Algemene voedingsadviezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 27.3.2 Anti-emetica bij volwassenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 27.3.3 Haloperidol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 27.3.4 Anti-emetica bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 27.3.5 Anti-emetica bij kanker en andere chronische ziekten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 27.3.6 Behandelingen bij misselijkheid en braken in de vroege zwangerschap . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 27.3.7 Anti-emetica bij bewegingsziekte (reisziekte, zeeziekte). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 28

Urineverlies (urine-incontinentie bij vrouwen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Dr. J. H. Dekker Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Schema’s met therapeutische mogelijkheden bij urine-incontinentie. . . . . . . . . . . . . . . . . 268

28.1 28.2 28.2.1 Stressincontinentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 28.2.2 Urgency-incontinentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 28.3 Toelichting op de schema's. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 28.3.1 Algemene adviezen bij alle vormen van incontinentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 28.3.2 Stressincontinentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 28.3.3 Oestrogenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 28.3.4 Gewichtsreductie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 28.3.5 Urgency-incontinentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 29

Verstopping (functionele obstipatie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Drs. T.O.H. de Jongh en Drs. M.A.M. Pijpers Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Schema met therapeutische mogelijkheden bij obstipatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

29.1 29.2 29.3 29.3.1 Voorlichting en advies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 29.3.2 Laxantia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 29.3.3 Prucalopride. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 29.3.4 Probiotica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 29.3.5 Klysma’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 29.3.6 Andere medicamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 29.3.7 Homeopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 29.3.8 Acupunctuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 30

Zuurbranden (pyrosis, refluxklachten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

30.1 30.2 30.3

Prof. dr. M.E. Numans, Dr. N.T. van den Broek en Drs. T.O.H. de Jongh Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Schema met therapeutische mogelijkheden bij zuurbranden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

XV Inhoud

30.3.1 Niet-medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 30.3.2 Medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Deel VI  Bewegingsapparaat 31

Dikke enkels (enkeloedeem door chronische veneuze insufficiëntie) . . . . . . . . 293 Drs. T.O.H. de Jongh en Dr. S.O. Hobma Van klacht tot diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Schema met therapeutische mogelijkheden bij enkeloedeem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

31.1 31.2 31.3 31.3.1 Vermindering zoutinname. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 31.3.2 Houding en beweging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 31.3.3 Watertherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 31.3.4 Compressietherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 31.3.5 Intermitterende pneumatische compressie (IPC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 31.3.6 Medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 31.3.7 Andere therapieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 32

Elleboogpijn (epicondylitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Dr. A.P. Verhagen Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Schema met therapeutische mogelijkheden bij epicondylitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

32.1 32.2 32.3 32.3.1 Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 32.3.2 Medicatie/injecties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 33

Gewrichtsklachten bij ouderen (artrose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Drs. T.O.H. de Jongh en Prof. dr. J.W.J. Bijlsma Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Schema met therapeutische mogelijkheden bij artrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

33.1 33.2 33.3 33.3.1 Adviezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 33.3.2 Voeding en vitamines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 33.3.3 Oefentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 33.3.4 Psychologische interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 33.3.5 Hulpmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 33.3.6 Warmte of koude. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 33.3.7 TENS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 33.3.8 Andere therapieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 33.3.9 Medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 33.3.10 Lokale therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

XVI

34

Inhoud

Hielpijn (fasciitis plantaris) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Prof. dr. H. de Vries Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

34.1 34.1.1 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 34.2 Schema met therapeutische mogelijkheden bij fasciitis plantaris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 34.3 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 34.3.1 Bewegingsadviezen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 34.3.2 Rekken en versterken spieren voet en kuit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 34.3.3 Schokdempende inlegzolen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 34.3.4 Tapen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 34.3.5 Nachtspalk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 34.3.6 Schokgolfbehandeling (extracorporeal shock wave therapy; ESWT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 34.3.7 Medicamenteuze behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 34.3.8 Operatieve behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 34.3.9 Overige behandelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 35

Lage rugpijn (aspecifieke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Dr. H.J. Schers Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Schema met therapeutische mogelijkheden bij aspecifieke lage rugpijn . . . . . . . . . . . . . 333 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

35.1 35.2 35.3 35.3.1 Voorlichting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 35.3.2 Activerende adviezen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 35.3.3 Oefentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 35.3.4 Yoga en pilates. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 35.3.5 Manipulaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 35.3.6 Gedragstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 35.3.7 Multidisciplinaire revalidatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 35.3.8 Medicamenteuze behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 35.3.9 Andere behandelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 36

Nekpijn (aspecifieke; zonder radiculopathie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Drs. T.O.H. de Jongh en Dr. A.P. Verhagen Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Schema met therapeutische mogelijkheden bij aspecifieke nekpijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

36.1 36.2 36.3 36.3.1 Adviezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 36.3.2 Hulpmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 36.3.3 Oefentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 36.3.4 Massage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 36.3.5 Manipulatie en mobilisatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 36.3.6 Tractie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 36.3.7 Elektrotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 36.3.8 Acupunctuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 36.3.9 Lasertherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 36.3.10 Ultrageluid/shock wave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

XVII Inhoud

36.3.11 Dry needling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 36.3.12 Tape. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 36.3.13 Warmte-/koudeapplicaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 36.3.14 Psychologische interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 36.3.15 Aanpassen arbeidsomstandigheden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 36.3.16 Medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 37

Schouderpijn (subacromiaal pijnsyndroom). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Dr. J.C. Winters Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

37.1 37.1.1 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 37.2 Schema met therapeutische mogelijkheden bij het subacromiaal pijnsyndroom . . . . . 356 37.3 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 37.3.1 Medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 37.3.2 Oefentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 37.3.3 Manuele therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 37.3.4 Fysiotechnische applicaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 37.3.5 Andere therapieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 38

Spierpijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Drs. T.O.H. de Jongh en Dr. A.P. Verhagen Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Schema met therapeutische mogelijkheden bij spierpijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

38.1 38.2 38.3 38.3.1 Voorlichting en advies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 38.3.2 Wrijfmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 38.3.3 Pijnstilling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 38.3.4 Fysiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 38.3.5 Psychologische interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 38.3.6 Warmte- en koudeapplicaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 38.3.7 Kruiden en voedingssupplementen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 38.3.8 Vitamine D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 38.3.9 Fototherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 39

Trillende handen (essentiële tremor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

39.1 39.2 39.3

Drs. T.O.H. de Jongh en Prof. dr. H.W. Berendse Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Schema met therapeutische mogelijkheden bij essentiële tremor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

39.3.1 Algemene adviezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 39.3.2 Medicamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 39.3.3 Andere middelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

XVIII

Inhoud

Deel VII  Huid en slijmvliezen 40

Jeuk (pruritus e.c.i.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Drs. T.O.H. de Jongh, Drs. P.C. Dirven-Meijer en N. Snoeren Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Schema met therapeutische mogelijkheden bij jeuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

40.1 40.2 40.3 40.3.1 Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 40.3.2 Niet-medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 40.3.3 Lokale medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 40.3.4 Systemische medicatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 41

Overmatig zweten (primaire lokale hyperhidrosis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 Prof. dr. H. de Vries Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

41.1 41.1.1 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 41.2 Schema met therapeutische mogelijkheden bij primaire lokale hyperhidrosis. . . . . . . . 390 41.3 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 41.3.1 Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 41.3.2 Voorlichting en adviezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 41.3.3 Psychologische interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 41.3.4 Medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 41.3.5 Overige therapieën. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

Deel VIII  Psyche 42

Angst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Drs. T.O.H. de Jongh en Dr. F. B. van Heest Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Schema met therapeutische mogelijkheden bij angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

42.1 42.2 42.3 42.3.1 Voorlichting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 42.3.2 Psychologische behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 42.3.3 Problem solving treatment (PST). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 42.3.4 Cognitieve gedragstherapie (CGT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 42.3.5 Ontspanningstechnieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 42.3.6 Mindfulness. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 42.3.7 Medicamenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 42.3.8 Acupunctuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 43

Overspanning (surmenage). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

43.1 43.2

Dr. B. Terluin Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Schema met therapeutische mogelijkheden bij surmenage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

XIX Inhoud

43.3 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 43.3.1 Niet-medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 43.3.2 Medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 44

Slapeloosheid (primaire insomnia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

44.1 44.2 44.3

Dr. A. Knuistingh Neven Van klacht tot diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Schema met therapeutische mogelijkheden bij primaire insomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

44.3.1 Niet-medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 44.3.2 Medicamenteuze therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 44.3.3 Andere therapieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 45

Sombere stemming. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Drs. J.J.B. de Groot en Dr. A. de Vor Van klacht tot diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 Schema met therapeutische mogelijkheden bij sombere stemming. . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422

45.1 45.2 45.3 45.3.1 Medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 45.3.2 Psycho- en gedragstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 45.3.3 Paramedische interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 45.3.4 Overige interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 46

Vergeetachtigheid (geheugenklachten). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Drs. H.J. de Vries Van klacht naar diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 Schema met therapeutische mogelijkheden bij subjectief geheugenverlies. . . . . . . . . . 434 Toelichting op het schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434

46.1 46.2 46.3 46.3.1 Niet-medicamenteuze behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 46.3.2 Medicamenteuze behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 46.3.3 Overige preparaten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

Bijlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440

Redactie en auteurs Redacteuren

Drs. S.W.M. Corssmit 

Drs. T.O.H. de Jongh 

Huisarts, AMC-UvA, afdeling Huisartsgeneeskunde, Amsterdam, Nederland

Ex huisarts-docent, LUMC, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden, Nederland

Drs. C.S. van Dam 

Prof. dr. H. de Vries 

ANIOS Interne Geneeskunde, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen, Nederland

Huisarts, VUmc, afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, Amsterdam, Nederland

Dr. J.H. Dekker 

Auteurs

Huisarts, UMC Groningen, afdeling Huisartsgeneeskunde, Groningen, Nederland

Drs. P.C. Dirven-Meijer  Dr. M.A. van Agtmael 

Huisarts, Renswoude, Nederland

Internist-infectioloog, VUmc, afdeling Interne Geneeskunde, Amsterdam, Nederland

Drs. J.J.B. de Groot 

Dr. E.P.M. van Banning 

Basisarts, Arkin, afdeling Spoedeisende Psychiatrie, Amsterdam, Nederland

Huisarts-onderzoeker, AMC-UvA, Amsterdam, Nederland

Dr. H.G.L.M. Grundmeijer   Voormalig huisarts, Diemen, Nederland

Drs. J.F. Bastiaans  Huisarts, VUmc afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, Amsterdam, Nederland

Dr. F.B. van Heest 

Prof. dr. H.W. Berendse 

Dr. S.O. Hobma 

Neuroloog, VUmc, afdeling Neurologie, Amsterdam, Nederland

Huisarts-onderzoeker, Universiteit Maastricht, afdeling Huisartsgeneeskunde, Maastricht, Nederland

Huisarts, Schoonoord, Nederland

Prof. dr. J.W.J. Bijlsma  Reumatoloog, UMC Utrecht en directeur Amsterdam Reumatologie en Immunologie Centrum, Amsterdam, Nederland

Drs. T.O.H. de Jongh 

Dr. J.H. Bretschneider 

Prof. dr. J.H. Kleibeuker 

KNO-arts, VUmc, afdeling KNO HoofdHalschirurgie, Amsterdam, Nederland

Maag-darm-leverarts, UMC Groningen, afdeling Maag-, Darm-, Leverziekten, Groningen, Nederland

Dr. N.T. van den Broek 

Dr. A. Knuistingh Neven 

Huisarts, Winschoten, Nederland

Ex-huisarts LUMC, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden, Nederland

Drs. B.D.L. Broekhuijzen  Huisarts, Borculo, Nederland

Ex-huisarts-docent LUMC, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden, Nederland

XXI Redactie en auteurs

Dr. M.L. Laine 

Dr. H.J. Schers 

Tandarts, afdeling Parodontologie, Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam, Nederland

Huisarts, Radboudumc, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Nijmegen, Nederland

Drs. A. Schierenberg  Drs. P. Leusink  Huisarts, seksuoloog, Gouda, Nederland

Arts, UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht, Nederland

Prof. dr. E.H.M. Mathus-Vliegen  Maag-darm-leverarts, AMC-UvA, Amsterdam, Nederland

Drs. N. Snoeren 

Dr. V. Mijatovic 

Dr. B. Terluin 

Gynaecoloog, VUmc, afdeling Verloskunde & Gynaecologie, Voortplantingsgeneeskunde, Amsterdam, Nederland

Senior onderzoeker, VUmc, afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, Amsterdam, Nederland

Prof. dr. M.E. Numans 

Drs. B. Veldman 

Huisarts, LUMC, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden, Nederland

Huisarts, AMC-UvA, afdeling Huisartsgeneeskunde, Amsterdam, Nederland

Dr. W. Opstelten 

Dr. A.P. Verhagen 

Huisarts, Amersfoort, Nederland

Senior onderzoeker, ErasmusMC, afdeling Huisartsgeneeskunde, Rotterdam, Nederland

Huisarts, Nijmegen, Nederland

Drs. M.A.M. Pijpers  Huisarts, Oosterhout, Nederland

Dr. A. de Vor 

Dr. G. van den Pol 

Gedragskundige/orthopedagoog, Reinaerde, Utrecht, Nederland

Gynaecoloog, Gelreziekenhuizen, Apeldoorn, Nederland

Prof. dr. H. de Vries 

Drs. M.J.E. Prinsen-van Kuijen 

Huisarts, VUmc, afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde, Amsterdam, Nederland

KNO-arts, Ziekenhuisgroep Twente, Almelo en Hengelo, Nederland

Drs. H.J. de Vries 

Dr. R.P. Rietveld 

Arts-onderzoeker, VUmc, afdeling Intensive Care volwassenen, Amsterdam, Nederland

Huisarts, Heerhugowaard, Nederland

Prof. dr. H.C.P.M. van Weert  Dr. A.P.E. Sachs  Huisarts, UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht, Nederland

Huisarts, AMC-UvA, afdeling Huisartsgeneeskunde, Amsterdam, Nederland

Dr. J.C. Winters  Huisarts, Glimmen, Nederland

Inleiding Doel van dit boek Het doel van dit boek is om de arts te ondersteunen bij zijn therapeutisch handelen, met de nadruk op de symptomatische therapie, door: 4 inzicht geven in de factoren die een rol kunnen spelen bij het besluit om therapie toe te passen, met de nadruk op symptomatische therapie; 4 van de belangrijkste symptoom-/syndroomdiagnosen te beschrijven wat er bekend is

over de effectiviteit van de verschillende in de literatuur beschreven therapieën.

Wanneer de arts een diagnose heeft gesteld moet hij beslissen al dan niet een therapie in de stellen en welke therapie dan. Het is relatief gemakkelijk voor een arts om informatie te krijgen, in gedrukte vorm of op internet, over de causale behandeling van ziekten; daar zijn standaarden, richtlijnen en formularia voor. Bij een groot deel van de klachten waarmee mensen bij de huisarts en ook bij de specialist komen, met name de alledaagse klachten, is echter geen causale diagnose te stellen. We spreken dan van symptoom- en syndroomdiagnosen. Indien therapie is aangewezen, is hierbij alleen klachtenbestrijding mogelijk. Het boek begint met een beschrijving van de kenmerken van symptoom- en syndroomdiagnosen en de aangrijpingspunten van symptomatische behandeling hiervan. Zowel over het proces van besluitvorming tot therapeutisch handelen als over de effectiviteit van de mogelijke symptomatische therapieën is geen systematisch overzicht bekend. Vaak is de betrouwbaarheid van de informatie die wordt verstrekt over de effectiviteit van een therapie niet te controleren en in veel gevallen is die betrouwbaarheid zeer beperkt. Systematische overzichten zoals de Cochrane-studies en Clinical Evidence van de BMJ geven wel gedetailleerde informatie, maar zijn slechts voor een beperkt aantal symptoomdiagnosen beschikbaar en ze zijn niet gemakkelijk leesbaar. Slechts enkele syndroomdiagnosen zijn onderwerp van een NHG-standaard, bijvoorbeeld het prikkelbaredarmsyndroom. Daarom hebben we een boek (met website en app) gemaakt waarin niet alleen het proces van besluitvorming tot (symptomatische) therapie wordt behandeld, maar ook de effectiviteit van de meeste therapieën die worden toegepast bij veelvoorkomende symptoom-/syndroomdiagnosen. De therapieën worden gestandaardiseerd, schematisch weergegeven, met de evidence voor de werkzaamheid. Dit boek is geschreven voor de behandelend arts in Nederland en België. Daarom zijn internationale onderzoeken en richtlijnen altijd beoordeeld op hun relevantie voor de Nederlandse situatie. Er kunnen dan ook verschillen zijn met internationale richtlijnen omdat in dit boek alleen de in Nederland gebruikte therapievormen en medicamenten zijn beschreven.

XXIII Inleiding

Soorten diagnosen In het geneeskundig proces waarbij de patiënt zich met een klacht tot de arts wendt, volgt in principe na een aantal diagnostische stappen, waaronder anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek, een diagnose. Er kunnen drie groepen diagnosen worden onderscheiden. 4 Ziektediagnosen, ook wel nosologische diagnosen genoemd. Bij de pathogenese (ontstaanswijze) hiervan spelen pathologische processen waarvan bekend is dat organische (structurele of biochemische) afwijkingen van belang zijn, een rol. 4 Syndroomdiagnosen. Dit betreft een bekende combinatie van klachten en/of verschijnselen waarbij (nog) geen onderliggende organische afwijkingen door de medische wetenschap zijn gevonden (zie kader Voorbeelden van syndroomdiagnosen). Op het moment dat de onderliggende structurele oorzaak bekend is, wordt het een ziektediagnose en wordt in principe causale therapie mogelijk. 4 Symptoomdiagnosen. Dit zijn klachten waarbij de arts geen aanwijzingen heeft voor een ziekte als verklaring. Een symptoomdiagnose kan een subjectieve ervaring zijn zoals pijn of een door de patiënt opgemerkte objectieve bevinding zoals haaruitval of diarree. Symptoom- en syndroomdiagnosen zijn vaak goed te verklaren vanuit de fysiologie of als tijdelijke verstoring van het normale functioneren zonder blijvende gevolgen. Voorbeelden hiervan zijn hartkloppingen bij stress en buikpijn en defecatieklachten samenhangend met een ontregelde darmmotiliteit. Bovenstaande onderverdeling is zeker niet absoluut. Er is een ruim grensgebied tussen symptoom-/syndroomdiagnose en ziektediagnose. Daarvoor is een aantal oorzaken. 4 Hoe sterk moet de relatie zijn tussen (anatomische) afwijkingen en de klachten om te spreken van een ziektediagnose? Dit speelt bijvoorbeeld bij artrose. De structurele afwijkingen zijn bekend, maar er is in de praktijk geen sterke relatie tussen de gewrichtsklachten en de objectief aantoonbare afwijkingen (met name bij degeneratieve afwijkingen aan de wervels). 4 Hoeveel onderzoek moet u doen om een ziekte uit te sluiten? Wanneer er geen aanwij-

zingen zijn (bij een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek) voor een onderliggende ziekte, wordt geen nader onderzoek gedaan, wordt een symptoomdiagnose het meest waarschijnlijk geacht en wordt direct symptomatische therapie toegepast; zoals bij diarree en hoesten, waarbij het natuurlijke genezingsproces wordt afgewacht.

4 Als voor de diagnose op dit moment nog geen anatomische, fysiologische of etio-

logische oorzaak bekend is, maar mogelijk in de toekomst wel (prikkelbaredarmsyndroom, migraine, depressie), is het nu een syndroomdiagnose, in de toekomst mogelijk een ziektediagnose.

XXIV

Inleiding

Voorbeelden van syndroomdiagnosen 4 migraine  4 depressie 4 surmenage 4 fibromyalgie 4 ADHD 4 prikkelbaredarmsyndroom 4 benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid (BPPD) 4 premenstrueel syndroom

Wat is symptomatische therapie? Symptomatische therapie wordt niet alleen gedefinieerd omdat deze wordt toegepast bij een symptoom- of syndroomdiagnose, maar ook door de therapie zelf. Onder symptomatische therapie verstaan wij elke niet-curatieve (of niet-causale) therapie waarvan het doel klachtenbestrijding is. De behandeling grijpt rechtstreeks aan op de klacht zelf, op de onderliggende verstoorde functie of op leefstijl- of omgevingsfactoren die de klacht beïnvloeden. Klachtenbestrijding kan zinvol zijn bij: 4 kortdurende klachten zonder alarmtekenen als nog geen diagnose is gesteld en er nog geen indicatie is voor nader onderzoek, dan wel als dit onderzoek is ingezet maar er nog geen uitkomsten van zijn; 4 symptoom-/syndroomdiagnosen met klachten waarbij een ziektediagnose is uitgesloten, of wanneer die onvoldoende verklaring geeft voor de klachten; 4 een ziektediagnose in combinatie met (mogelijk) curatieve therapie als aanvullende klachtenbestrijding; 4  een ziektediagnose waarbij geen curatieve behandeling mogelijk is en alleen klachtenbestrijding overblijft (palliatieve zorg). De grens tussen causale en symptomatische therapie (klachtenbestrijding) is soms lastig. Symptomatische therapie heeft tot doel dat iemand tijdens de therapie minder last van de klachten heeft, maar kan ook inhouden dat de klachten sneller verdwenen zijn en niet terugkomen als de therapie wordt gestaakt. Dat laatste is de uitkomst die in onderzoek meestal wordt gemeten. Maar hoe weet je in het geval dat de klachten sneller verdwenen zijn dat er geen sprake was van een causale therapie? Soms onderhoudt de klacht zichzelf zoals bij chronisch hoesten: de irritatie van het hoesten kan weer een hoestreflex opwekken. Hetzelfde geldt voor krabben bij chronische jeuk. Dan leidt vermindering van de klachten vanzelf ook tot sneller verdwijnen van de klachten. Causale therapie geeft naast snellere genezing meestal ook klachtvermindering. In dit boek wordt in deel I uitgebreid ingegaan op de problemen die zich voordoen bij het beoordelen van het effect van een symptomatische therapie.

XXV Inleiding

Hoe vaak symptomatische therapie bij huisartsen en specialisten wordt toegepast, is niet bekend. Bij de niet-chronische medicatie gaat het waarschijnlijk in meer dan de helft van de gevallen om symptoombestrijding. Waarschijnlijk geldt dit ook voor de meeste andere therapieën. Sommige therapievormen betreffen bijna alleen maar symptoombestrijding zoals fysiotherapie, logopedie of acupunctuur.

Indeling van het boek In het eerste deel van dit boek (hoofdstukken 1 t/m 4) staat het proces van besluitvorming over de behandeling centraal. Hierbij worden modellen besproken van het ontstaan en presenteren van klachten en de relatie tussen klachten, ziekten en diagnosen. Aan de hand van een stappenplan dat is gebaseerd op het zesstappenplan voor medicamenteuze behandeling van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (zie kader Stappen bij het kiezen, uitvoeren en evalueren van een behandeling) en op de principes van shared decision making wordt behandeld in welke situaties en met welke argumenten de arts kiest voor een behandeling. Ook wordt ingegaan op de factoren die van belang zijn bij de uitvoering en evaluatie van (symptomatische) therapie. Daarbij is het toepassen van de algemene aanbevelingen in dit boek op de situatie van de individuele patiënt een essentiële stap (zie kader Omzetting van EBM-gegevens naar individuele beslissing). In hoofdstuk 5 wordt verantwoording afgelegd van de inhoud van de hoofdstukken 6 t/m 46 en de keuzen die daarbij zijn gemaakt. In de hoofdstukken 6 t/m 46 worden de therapeutische mogelijkheden besproken van 41 symptoom-/syndroomdiagnosen. Bij dit boek is een website beschikbaar waarop de inhoud van dit boek staat. Ook is een app beschikbaar waarmee de belangrijkste onderdelen van de hoofdstukken uit deel II t/m VIII kunnen worden gedownload. Stappen bij het kiezen, uitvoeren en evalueren van een behandeling 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

informeren patiënt over uitkomsten diagnostiek vaststellen doel behandeling selecteren behandelingsopties met voor- en nadelen nagaan toepasbaarheid bij deze patiënt samen kiezen van een behandeling behandeling uitwerken en plannen vervolgcontacten en evaluatie

Bronnen De inhoud van dit boek is gebaseerd op ervaring en evidence. De ervaring van de redactie en de auteurs, allen ervaren huisartsen en specialisten, is bepalend geweest voor de opzet en inhoud. Daarnaast is uitgebreid in de literatuur gezocht naar het beschikbare bewijs voor de therapeutische interventies.

XXVI

Inleiding

Voor het algemene proces van besluitvorming tot therapeutisch handelen in deel I geldt dat in de literatuur weinig te vinden is over de kenmerken van symptoom- en syndroomdiagnosen en evenmin over de stappen van het besluitvormingsproces en de uitvoering van (symptomatische) therapie, behalve het bovengenoemde zesstappenplan. De auteurs hebben dit deel vanuit eigen visie en ervaring als praktiserende artsen en medisch docenten geschreven. In deel I wordt ook aandacht besteed aan de wijze waarop evidence-based richtlijnen vertaald moeten worden naar de beslissing voor de individuele patiënt (zie ook kader Omzetting van EBM-gegevens naar individuele beslissing). Met betrekking tot de delen II t/m VIII geldt dat de effecten van therapeutisch handelen in het algemeen vooral onderzocht zijn bij medicatie en operatie omdat daar het eindpunt (= genezing) goed meetbaar is. Het effect van symptomatische therapie (klachtenbestrijding) is veel minder systematisch onderzocht. Bij de beoordeling van een behandeling speelt het oordeel van de patiënt een doorslaggevende rol en dat oordeel is vaak moeilijk objectief te kwantificeren. In hoofdstuk 5 wordt verantwoording afgelegd van de wijze waarop de gegevens uit onderzoek zijn ‘vertaald’ naar gemakkelijk bruikbare schema’s in de hoofdstukken 6 t/m 46. Omzetting van EBM-gegevens naar individuele beslissing [1] Factoren in de beslissing om de resultaten van een klinische trial of systematische review te gebruiken en toe te passen in de behandeling van een bepaalde patiënt. 4 Is de behandeling mogelijk in mijn setting? 4 Wat zijn de voor- en nadelen van de behandeling? 4 Is op grond van verschillen in relevante biologische factoren of pathofysiologische verschillen de aan de interventie toegeschreven relatieve risicoreductie bij mijn patiënt mogelijk anders? 4 Is er sprake van comorbiditeit of contra-indicaties voor behandelen die de succeskans kunnen verminderen? 4 Is de manier waarop de behandeling zal worden toegepast zo anders dat de kans op gunstige of ongunstige effecten anders zal uitvallen? 4 Zijn er sociale factoren die de kans op een succesvolle toepassing van de interventie verkleinen? 4 Zijn er redenen om aan te nemen dat in dit geval de compliance met de behandeling lager zal zijn, met een bijbehorende kleinere kans op succes? 4 Hoe groot is het absolute risico van een ongewenste uitkomst bij deze patiënt en is dit in het licht van de behandeling efficiënt? 4 Wat wil deze patiënt zelf?

Literatuur 1 Scholten RJPM, Offringa M, Assendelft WJJ. Inleiding in evidence-based medicine. Vierde druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.

1

Deel I Theorie van het therapeutisch handelen Hoofdstuk 1 Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie – 3 H. de Vries, J.F. Bastiaans en M.A. van Agtmael Hoofdstuk 2 Diagnostiek van symptoom- en syndroomdiagnosen – 29 H. de Vries, J.F. Bastiaans en T.O.H. de Jongh Hoofdstuk 3 Therapeutische mogelijkheden – 39 T.O.H. de Jongh, H. de Vries en J.F. Bastiaans Hoofdstuk 4 Kiezen en uitvoeren van een behandeling – 47 H. de Vries, T.O.H. de Jongh, J.F. Bastiaans en M.A. van Agtmael Hoofdstuk 5 Verantwoording hoofdstukken 6 t/m 46 – 75 T.O.H. de Jongh en H. de Vries

I

3

Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie H. de Vries, J.F. Bastiaans en M.A. van Agtmael

Samenvatting Bij de in dit boek beschreven klachten stelt de arts meestal een ­symptoom- of syndroomdiagnose. In dit hoofdstuk leggen we deze begrippen uit. Daarbij ­presenteren we een model dat het ontstaan en blijven bestaan van deze k­ lachten beschrijft. Hierbij staat het concept van verstoorde functie als ­verklaring voor symptoom- en syndroomdiagnosen centraal. Met behulp van hetzelfde model brengen we de aangrijpingspunten van therapie bij ­symptoom- en syndroomdiagnosen in kaart. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk ­specificeren we de situaties waarin de arts symptomatische therapie overweegt.

1.1 Symptoom- en syndroomdiagnosen – 5 1.1.1 Ziektediagnosen – 5 1.1.2 Symptoomdiagnosen – 6 1.1.3 Syndroomdiagnosen – 8 1.1.4 Psychische stoornissen – 8 1.1.5 Symptoom- en syndroomdiagnosen, psychische stoornissen en SOLK – 9

1.2 Een model dat het ontstaan en blijven bestaan van klachten beschrijft – 9 1.2.1 Een model voor het ontstaan van klachten en het geneeskundig proces – 9 1.2.2 Pathogenetische processen – 12

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 T.O.H. de Jongh en H. de Vries (Red.), Therapie van alledaagse klachten, DOI 10.1007/978-90-368-1922-0_1

1

1.2.3 Factoren van invloed op het ontstaan van symptoom- en syndroomdiagnosen – 16 1.2.4 Klachtenverergerende en in stand houdende factoren – 17

1.3 Aangrijpingspunten van therapie bij symptoom- en syndroomdiagnosen – 21 1.3.1 Informatie geven – 22 1.3.2 Adviezen geven – 22 1.3.3 Symptomatische behandeling – 23 1.3.4 Interveniëren op klachtenverergerende/-bestendigende mechanismen – 23

1.4 De situaties waarin de arts symptomatische therapie overweegt – 24 1.4.1 Symptomatische behandeling voor of tijdens verdere diagnostiek – 24 1.4.2 De behandeling bij symptoom- en syndroomdiagnosen – 25 1.4.3 Symptomatische behandeling bij ziektediagnosen – 25

Literatuur – 26

5 1.1 · Een Symptoom- en syndroomdiagnosen

1.1

Symptoom- en syndroomdiagnosen

Bij de behandeling van alledaagse klachten gaat het vooral om symptomatische behandeling van syndroom- en symptoomdiagnosen [1]. Deze begrippen behoeven eerst nadere uitleg. Het conceptuele verschil tussen ziektediagnosen enerzijds en symptoom- en syndroomdiagnosen anderzijds berust op het huidige inzicht in de onderliggende pathogenetische processen, ook al is het pathogenetische mechanisme voor veel ziekten slechts gedeeltelijk of helemaal niet opgehelderd. 1.1.1

Ziektediagnosen

Bij ziektediagnosen is het organische substraat bekend, dat wil zeggen dat er structurele (anatomische, histologische) en/of biochemische veranderingen in de zin van pathologische afwijkingen (als pathologisch gedefinieerd op basis van wetenschappelijk onderzoek) aantoonbaar zijn met behulp van biochemisch onderzoek, microbiologisch onderzoek, beeldvorming, functieonderzoek of histopathologie. Deze meetbare objectieve afwijkingen zijn dikwijls kenmerkend voor het ontstaansproces van de ziekte, de pathogenese. Een aantal van deze afwijkingen wordt gebruikt bij het stellen van de diagnose, bijvoorbeeld een eenzijdige demping bij percussie en crepitaties bij auscultatie van de thorax om een pneumonie vast te stellen, vernauwde slagaderen bij angiografie, histopathologie van een biopt, afwijkende hormoonspiegels bij bloedonderzoek. In deze gevallen zijn de klachten symptomen van de ziekte, bijvoorbeeld warmte-intolerantie en gewichtsverlies bij hyperthyreoïdie. Deze klachten zijn goed te verklaren door een verhoogd basaalmetabolisme en ze verdwijnen bij adequate correctie van de hormonale stoornis. Overigens is het onderscheid tussen normale fluctuaties in lichaamsfuncties en variaties in structuren enerzijds en pathologische veranderingen anderzijds, vooral een kwestie van op het beschikbare wetenschappelijk onderzoek gebaseerde afspraken binnen de beroepsgroep (meestal de wetenschappelijke verenigingen) over criteria en grenswaarden. Voorbeelden zijn het bestempelen van een polsfrequentie boven de 100 per minuut als tachycardie, de grenswaarden voor een verhoogde bloeddruk en de cardiovasculaire risicotabellen. Op de achtergrond kunnen bij dergelijke processen van ziektedefinitie praktische en economische overwegingen een rol spelen. Bij sommige psychische stoornissen is het onderliggende proces duidelijk, bijvoorbeeld bij een delier ten gevolge van een somatische afwijking, bij veel psychische stoornissen is de ontstaanswijze complex en slechts gedeeltelijk begrepen (7 par. 1.1.4). Dikwijls kan de arts voor de diagnostiek in de praktijk overigens volstaan met aanwijzingen voortkomend uit anamnese en lichamelijk onderzoek voor het bestaan van een pathologische afwijking. Zo geeft buiten het ziekenhuis een klinisch beeld dat past bij een pneumonie, bijvoorbeeld hoesten, koorts, ziek-zijn, tachypneu, eenzijdige demping en rhonchi, voldoende sterke aanwijzingen voor de diagnose pneumonie (community acquired pneumonia) en is er geen X-thorax nodig om deze te stellen en met antibiotica te starten. Als er geen aanwijzingen zijn voor een onderliggend organisch ziekteproces of een psychische stoornis in de zin van de DSM, stelt de arts een symptoom- of syndroomdiagnose, zie . fig. 1.1. In de volgende paragrafen wordt verder op de mogelijke ontstaanswijze van symptoom- en syndroomdiagnosen ingegaan.

1

6

Hoofdstuk 1 · Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie

1

klachten

diagnostiek

structurele of biochemische afwijking(en) of daarop wijzend klinisch beeld

ja

ziektediagnose

nee

geïsoleerde klacht/bevinding

vaste combinatie klachten/bevindingen

symptoomdiagnose

syndroomdiagnose

. Figuur 1.1  Soorten diagnosen

1.1.2

Symptoomdiagnosen

Wanneer we te maken hebben met één of een paar geïsoleerde klachten (klachten waartussen de arts vooralsnog geen samenhang ziet) waarvoor geen ziektediagnose of psychische stoornis als verklaring gevonden wordt, spreken we van ‘symptoomdiagnose’. Andere termen voor een symptoomdiagnose zijn: ‘onverklaarde klacht’, ‘klacht e causa ignota’ (e.c.i.) en ‘idiopathische klacht’. Voorbeelden zijn ‘onverklaarde moeheid’, ‘koorts e.c.i.’ en ‘idiopathische lokale zweetaanvallen’. In . tab. 1.1 zijn veel voorkomende symptoomdiagnosen weergegeven. In het leerboek Diagnostiek van alledaagse klachten is vermeld in welk percentage van de gevallen van een nieuwe klacht (ofwel contactreden aan het begin van een episode – de term gebruikt in het Transitieproject, het onderzoek waaraan deze cijfers ontleend zijn) de huisarts na gebruikelijke diagnostiek niet verder kwam dan een symptoomdiagnose als einddiagnose [2]. Op de hoge kansen op symptoomdiagnosen bij morbiditeitsonderzoek waarbij alle voorkomende klachten gedurende een langere periode geregistreerd worden in de huisartsenpraktijk zoals in het Transitieproject, valt wel iets af te dingen. Per episode kan maar een beperkt aantal contactredenen (klachten aan het begin van de episode) geregistreerd worden. Er kan niet gebruikgemaakt worden van strikte diagnostische criteria voor alle mogelijke aandoeningen. Bovendien is gebleken dat de deelnemende huisartsen niet altijd lichamelijk onderzoek hebben uitgevoerd. In de dagelijkse praktijk kan er bij een (klein) deel van de

7 1.1 · Een Symptoom- en syndroomdiagnosen

. Tabel 1.1  Percentage symptoomdiagnosen klacht

percentage symptoomdiagnosen

lage rugpijn

80–90 %

obstipatie

80 %

diarree

68 %

overvloedig of onregelmatig vaginaal bloedverlies

66 %

postmenopauzaal bloedverlies

57 %

contactbloedingen

53 %

tussentijds bloedverlies

50 %

pijnlijke coïtus

49 %

menstruatie weinig/afwezig

48 %

nekpijn

45 %

duizeligheid

43 %

moeheid/ziektegevoel

43 %

down/depressief gevoel

39 %

hartkloppingen

38 %

angstig/nerveus/gespannen gevoel

38 %

hoofdpijn (incl. spanningshoofdpijn)

33 %

knieklachten

33 %

oorsuizen

33 %

pijn in het been

32 %

buikpijn

30 %

misselijkheid

20 %

keelpijn

18 %

braken

17 %

enkelklachten

15 %

pijn bij plassen

15 %

hoesten

14 %

kortademigheid

9 %

symptoomdiagnosen op langere termijn toch een ziekte uit de verf komen die zich dus aanvankelijk kennelijk met atypische klachten gepresenteerd had. In het Transitieproject was dit effect klein, omdat de deelnemende huisartsen de opdracht hadden om een nieuwe diagnose die na verloop van tijd bij een bepaalde klachtepisode gesteld werd, als einddiagnose te noteren (‘transitie’ in de diagnose). Desalniettemin: de huisarts komt bij een groot aantal klachten bij een aanzienlijk deel van de patiënten niet verder dan een symptoomdiagnose. ‘Klachtdiagnose’ zou overigens een betere benaming zijn dan symptoomdiagnose, omdat het hier nu juist niet gaat om een symptoom van een ziekte. De term klachtdiagnose zou ook veel beter aansluiten bij de ICPC. Daar spreken we namelijk ook van klachtcodes (de lage nummers) en ziektecodes (de hoge

1

8

1

Hoofdstuk 1 · Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie

nummers). Maar de term symptoomdiagnose is nu eenmaal ingeburgerd. Bij de symptoomdiagnosen zijn klachten van het spijsverteringsysteem, de voortplantingsorganen, het bewegingsapparaat en de psychische klachten rijkelijk vertegenwoordigd. 1.1.3

Syndroomdiagnosen

Wanneer geen ziektediagnose of psychische stoornis vastgesteld kan worden en de patiënt blijkt een bepaalde combinatie van klachten en verschijnselen te vertonen, spreken we van een ‘syndroomdiagnose’. De combinatie wordt vaker gezien dan op grond van toeval alleen te verklaren is. Voorbeelden van syndromen met voornamelijk, maar zeker niet uitsluitend, lichamelijke klachten zijn chronische vermoeidheidssyndroom, prikkelbaredarmsyndroom, subacromiaal syndroom en fibromyalgie. De ontstaanswijze ervan is grotendeels niet bekend. Indien het onderliggende pathogenetisch proces wel duidelijk wordt, moeten we vanaf dat moment spreken van een ziekte. Het feit dat wij de benaming ‘syndroom van Down’ blijven gebruiken terwijl de genetische oorsprong ervan inmiddels goed ontrafeld is – het is in feite nu een genetische ‘ziekte’ – is wel begrijpelijk, maar toch verwarrend. De syndromen waarvoor geen onderliggend pathogenetisch proces bekend is, worden ook wel functionele syndromen genoemd, waarmee het onderscheid met de genetische syndromen duidelijker wordt. Voor een aantal van deze syndromen zijn in de literatuur vooral ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek strikte diagnostische criteria geformuleerd. Deze hebben betrekking op de aard van de klachten en eventueel bevindingen bij lichamelijk onderzoek, de combinaties daarvan, de ernst en de duur. De criteria voor de diagnose prikkelbaredarmsyndroom van de NHG-standaard zijn hiervan een voorbeeld [3]. In de praktijk doen zich dikwijls lichtere gevallen voor, met minder symptomen, minder belemmerend of van kortere duur. Bij een subgroep van de patiënten met syndroomdiagnosen persisteren de klachten, gaan ze gepaard met andere onverklaarde klachten (soms als ‘vage klachten’ aangeduid, een minder respectvolle term) en worden ze zelfs invaliderend voor de patiënt, bijvoorbeeld bij fibro­myalgie of bij het chronische vermoeidheidssyndroom. In 7 par. 1.2.4 bespreken we de mechanismen die bijdragen aan het blijven bestaan van onverklaarde klachten en het onderscheid met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). 1.1.4

Psychische stoornissen

Psychische stoornissen nemen een bijzondere plaats in te midden van alle mogelijke diagnosen. Hierbij is er altijd sprake van psychische klachten en/of verschijnselen. Criterium voor het benoemen ervan als stoornis zijn significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren (sociaal, beroepsmatig, andere bezigheden). Nadat middelenmisbruik en een somatische aandoening als oorzaak uitgesloten zijn, is de differentiële classificatie van de DSM-5 (evenals de voorgaande DSM-versies) gericht op het onderkennen van groepen symptomen [4]. De aldus gestelde diagnosen zijn louter beschrijvend, waarbij altijd combinaties van klachten en vaak ook ernst- en duurcriteria van toepassing zijn. Voor het vaker gezamenlijk voorkomen van klachten en verschijnselen (in dit verband: gedragsaspecten) dan op grond van toeval aannemelijk is, terwijl de ontstaanswijze hiervan onvoldoende begrepen wordt, is net als bij lichamelijke klachten de beschrijvende term ‘syndroom’ van toepassing. Verreweg de meeste psychische stoornissen, bijvoorbeeld de in de huisartsenpraktijk veelvoorkomende angststoornissen en depressieve stemmingsstoornissen zijn dus in feite syndroomdiagnosen

9 1.2 · Een model dat het ontstaan en blijven bestaan van klachten beschrijft

met het functioneren verstorende psychische klachten en/of verschijnselen. De neurocognitieve stoornissen, bijvoorbeeld het delier, vormen hierop een uitzondering. Daaraan liggen somatische oorzaken ten grondslag. De pathogenese van psychische stoornissen wordt meestal slechts zeer gedeeltelijk begrepen en is bovendien in hoge mate multifactorieel. In ieder geval spelen psychische en sociale processen een rol, naast genetische en biochemische processen (bijvoorbeeld neurotransmitters). Naarmate er in de toekomst meer bekend zal worden over de rol van structurele hersenafwijkingen en neurofysiologische processen bij psychische stoornissen, is het aannemelijk dat er een verschuiving richting ziektediagnosen zal optreden. 1.1.5

 ymptoom- en syndroomdiagnosen, psychische stoornissen en S SOLK

De DSM-5 diagnosen somatisch symptoomstoornis (voorheen: somatoforme stoornissen) en ziekte-angststoornis (voorheen: hypochondrie) hebben ook betrekking op patiënten met somatisch onverklaarde klachten, maar ressorteren niet onder wat wij symptoom- of syndroomdiagnosen noemen maar onder de psychische stoornissen. Het belangrijkste verschil is dat deze patiënten disproportioneel gepreoccupeerd zijn met hun klachten, resp. met hun angst voor ziekten waardoor hun dagelijks functioneren beperkt wordt. Het begrip SOLK (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten) is ruimer dan deze DSM-5 diagnosen. Hierbij staat het concept somatisatie centraal. Een deel van de patiënten met een symptoom- of syndroomdiagnose, vooral degenen met persisterende klachten en opvallend klaaggedrag, voldoet aan de criteria voor SOLK (zie verder 7 par. 1.2.4 en het 7 kader Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) aan het eind van die paragraaf). 1.2

 en model dat het ontstaan en blijven bestaan van klachten E beschrijft

Voor het overzichtelijk indelen van de verschillende soorten diagnosen en de daarbij passende behandelingen is het behulpzaam om uit te gaan van een algemeen model waarmee men kan beschrijven hoe klachten en ziekten ontstaan en vervolgens wat de aangrijpingspunten zijn om daarop te interveniëren. 1.2.1

 en model voor het ontstaan van klachten en het geneeskundig E proces

Dit model is enerzijds gebaseerd op het algemeen gangbare medische model waarbij we ervan uitgaan dat onder invloed van omgevings- en erfelijke factoren processen in het lichaam optreden die tot klachten en verschijnselen leiden. Gepresenteerd bij de arts volgt daar diagnostiek op, waaruit informatie en (behandelings)advies voortvloeien. Hieraan hebben we de essentie van medisch-psychologische modellen toegevoegd, die beschrijven hoe lichamelijke sensaties niet rechtstreeks tot het presenteren van klachten bij de arts leiden, maar dat daarbij de interpretatie en de perceptie van de klachten door de ‘patiënt’ een belangrijke rol speelt [5, 6].

1

10

Hoofdstuk 1 · Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie

presenteren van klacht

1

diagnostiek

diagnose

informatie

advies/ therapie

klacht(en)

interpretatie en perceptie coping sensaties en waarnemingen (lichaam/psyche) pathogenetische processen

determinanten . Figuur 1.2  Model voor het ontstaan van klachten en het geneeskundig proces

In het bijzonder hebben we gebruikgemaakt van het symptoomperceptiemodel beschreven door Kolk en De Haes [7]. Een belangrijk uitgangspunt van dit model is dat het ervaren van lichamelijke klachten de uitkomst is van een actief proces van waarnemen en interpreteren van sensaties. Bij dit proces van informatieverwerking spelen naast somatische ook cognitieve, emotionele en sociale factoren een rol. De sensaties zijn volgens deze auteurs het gevolg van veranderingen in omgevingscondities (onder andere stressvolle omstandigheden), fysiologische fluctuaties, emoties of pathologische processen in het lichaam. Bij sensaties als gevolg van stressvolle omstandigheden en emoties zijn vaak reacties van het autonome zenuwstelsel als intermediair mechanisme betrokken. Hoe meer mensen op externe informatie (werk, hobby's, gezin) gericht zijn des te minder sensaties men van binnenuit ervaart (men wordt als het ware afgeleid) en andersom. Het interpreteren van sensaties als tekenen van ziekte en selectieve aandacht voor de klachten zijn verder belangrijke elementen van het symptoomperceptiemodel. Vanuit het focus op symptoom- en syndroomdiagnosen en met het oog op het bevorderen van het overzicht en het inzicht van de lezer hebben wij de onderdelen van dit symptoomperceptiemodel gerangschikt volgens het bovengenoemde medisch model en er met name het begrip ‘verstoorde functie’ aan toegevoegd (. fig. 1.2).

Beschrijving van het model Determinanten van gezondheid en ziekte (met betrekking tot ziekte ook wel etiologische factoren genoemd) zijn factoren die een rol spelen bij het ontstaan ervan. Heel algemeen beschouwd gaat het om genetische en omgevingsinvloeden op de mens. Maar ook psychische factoren hebben een sterke invloed. In de literatuur wordt dikwijls onderscheid gemaakt tussen biologische, psychische en sociale factoren. Bij niet door ziekte verklaarde klachten spelen fysieke en sociale omgevingsinvloeden, leefstijl en psychische factoren een belangrijke rol.

11 1.2 · Een model dat het ontstaan en blijven bestaan van klachten beschrijft

Via verschillende processen in lichaam en geest die fysiologische van aard zijn dan wel een duidelijk pathologisch karakter hebben (‘ziekte’), leiden deze determinanten tot voor de persoon waarneembare verschijnselen. Deze processen worden bij voorkeur aangeduid als pathogenetische processen. Het begrip pathofysiologie is strikt genomen te beperkt omdat het bij processen die tot klachten en/of ziekten leiden ook om structurele veranderingen kan gaan. We gaan hier in de volgende paragraaf dieper op in. De waarneembare verschijnselen zijn dikwijls puur subjectieve sensaties zoals slechter horen, pijn of misselijkheid. Maar het kan ook gaan om voor anderen objectief waarneembare verschijnselen, zoals bleek zien, een zwelling of onzeker lopen. Sensaties en waarnemingen kunnen gaan over het lichaam of over de psyche. Soms is dit onderscheid niet goed te maken, zoals bij moeheid of duizeligheid. Tussen patiënten bestaan grote verschillen in interpretatie en perceptie van de waargenomen veranderingen. Een belangrijk aspect is in hoeverre men aandacht heeft voor deze sensaties en of de persoon zelf de sensaties als ‘normaal’ interpreteert. Veel mensen zullen spierpijn na flinke belasting normaal vinden. Anderen echter vinden dat verontrustend. Een sensatie of waarneming wordt pas een klacht als men deze als abnormaal ervaart of wanneer men zich er zorgen over maakt. Hoe mensen sensaties en waarnemingen aangaande zichzelf percipiëren, wat ze voor hen betekenen staat onder invloed van een grote verscheidenheid aan psychische en omgevingsfactoren: emoties, cognities, de reactie van de omgeving en eerdere ervaringen met artsen en de gezondheidszorg. Dit is heel duidelijk beschreven bij pijn. Hoe dit kan leiden tot cirkels die de klachten kunnen versterken, beschrijven we in 7 par. 1.2.4. Een van deze cirkels wordt gevormd door de wederzijdse invloed op elkaar van klachten en perceptie. Klachten en perceptie zijn onlosmakelijk aan elkaar verbonden. De betekenis, die de klachten voor de patiënt hebben, heeft weer invloed op hoe men ermee omgaat. Adequaat copinggedrag kan klachten reduceren terwijl andere vormen van coping de klachten juist in stand houden of doen toenemen. Ook dit speelt een belangrijke rol bij de mechanismen die klachten kunnen in stand houden of verergeren (zie 7 par. 1.2.4). De betekenis van de klachten en de verwachtingen van de patiënt met betrekking tot de hulpverlening bepalen weer of en hoe de patiënt deze bij een arts presenteert. Bij onderzoeken onder de algemene bevolking blijkt dat voor veel klachten geldt dat slechts een klein deel van de mensen deze ook daadwerkelijk aan een arts presenteert: het ‘ijsbergfenomeen’. Bij de arts start dan het diagnostisch proces, leidend tot een ziektediagnose of een psychische stoornis als verklaring of tot een symptoom- of syndroomdiagnose. De diagnose wordt gevolgd door informatie, advies (leefstijl, zelfzorg) en eventueel een gerichte therapie toegepast door een professional (medicatie, fysiotherapie, operatie). Diagnostisch onderzoek op zich heeft invloed op de perceptie van klachten, in positieve of negatieve zin (geruststellend of juist somatische fixatie bevorderend, zie 7 par. 1.2.4). Adviezen en behandelingen kunnen aangrijpen op verschillende punten in het geschetste ontstaansproces van klachten (zie 7 par. 1.1.3). In de praktijk worden de als abnormaal geïnterpreteerde waarnemingen van processen in lichaam of geest dus ‘klachten’ genoemd (Engels: complaints ofwel symptoms), ook wanneer men er nog niet over heeft geklaagd in de eigen omgeving of bij een arts. De Nederlandse term ‘symptomen’ past strikt genomen beter bij objectief waarneembare verschijnselen (Engels: signs), maar wordt vaak als synoniem voor klachten gebruikt onder meer bij psychische stoornissen.

1

12

1

Hoofdstuk 1 · Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie

symptoomdiagnosen en syndroomdiagnosen

soorten diagnosen

pathogenetisch spectrum

fysiologische processen

functieverstoringen

ziektediagnosen

minimale pathologische afwijkingen

structurele en/of biochemische afwijkingen

. Figuur 1.3  Schema pathogenetisch spectrum

1.2.2

Pathogenetische processen

Een pathogenetisch spectrum Om meer zicht te krijgen op de aangrijpingspunten van behandeling bij de verschillende soorten diagnosen moet dit model verder gedetailleerd worden wat betreft de processen die een rol spelen bij het ontstaan en blijven bestaan van klachten: de pathogenese. Hierboven stelden we dat bij ziektediagnosen een organisch substraat bekend is en bij symptoomen syndroomdiagnosen niet. Het ligt natuurlijk genuanceerder. Ook over het ontstaan van symptoom- en syndroomdiagnosen bestaan inzichten gebaseerd op medische kennis. De verklaringen voor symptoom- en syndroomdiagnosen hebben vooral met functie te maken en niet met structuur of biochemie. Wat lichamelijke klachten betreft, waarvan in dit boek een groot aantal besproken wordt, kunnen we een pathogenetisch spectrum veronderstellen voor de verklaring van lichamelijke klachten. Dit spectrum loopt van fysiologische processen (normale functie), functieverstoringen en minimale pathologische afwijkingen naar ziekteprocessen met organische afwijkingen (structurele en/of biochemische afwijkingen als (mogelijke) verklaring voor het ontstaan van klachten (zie . fig. 1.3). Overigens spelen ook bij ziektediagnosen fysiologische reacties en functieverstoringen dikwijls een rol. Zo is het optreden van tachycardie bij volumedepletie ten gevolge van ernstig bloedverlies een fysiologische reactie. Bij symptoom- en syndroomdiagnosen spelen vooral fysiologische processen en functieverstoringen een rol. Daarnaast vindt men in de literatuur het concept van minimale pathologische afwijkingen als mogelijke verklaring voor symptoom- en syndroomdiagnosen. Een voorbeeld is het gruis in de halfcirkelvormige kanalen bij benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid (BDDP).

Fysiologische processen als verklaring voor symptoom- en syndroomdiagnosen Het gebeurt regelmatig dat mensen gaan letten op normale, fysiologische processen of anatomische variaties, daar meer aandacht voor krijgen en die vervolgens als beangstigend of hinderlijk ervaren. Voorbeelden daarvan zijn het overslaan van het hart, het geruis van de arteria carotis interna in het oor, rommelingen in de buik of het voelen van het eigen achterhoofduitsteeksel (protuberantia occipitalis externa) als harde ‘tumor’. Een andere mogelijkheid is dat de normale fysiologische processen relatief grote schommelingen vertonen. Het voor de fysiologie fundamentele concept ‘homeostase’ impliceert dat het organisme op externe invloeden reageert op zodanige wijze dat het effect daarvan teniet gedaan of gecompenseerd wordt: adaptatie. Daarbij zijn vaak negatieve feedbackmechanismen

13 1.2 · Een model dat het ontstaan en blijven bestaan van klachten beschrijft

betrokken. Fysiologische systemen laten dan tijdelijk grotere uitslagen zien van bepaalde functies. Activatie van het adrenerge systeem bijvoorbeeld brengt verschijnselen met zich mee zoals een versnelde hartslag en ademhaling, een verhoogde spierspanning en een verminderde doorbloeding van huid en maag-darmstelsel. Deze verschijnselen treden op wanneer angst een adre­ nerge reactie uitlokt. De bijpassende klachten (hartkloppingen, hyperventileren, bleekheid, misselijkheid) worden wel aangeduid als ‘angstequivalenten’. Het zijn weliswaar hevige, maar normale fysiologische reacties waarbij het autonome zenuwstelsel een belangrijke rol speelt. Ze worden wel ingedeeld als flight-or-fight-reactie (=normaal), die in hevige mate doorzet en dan kan resulteren in angst dan wel agressie. Daarbij is er een graduele overgang naar hetgeen men als pathologisch definieert. Variaties in de normale ontwikkeling kunnen zorgen oproepen, bijvoorbeeld bij de ouders van een kind met fysiologische icterus neonatorum. Soms voelt een 10–12-jarige jongen een klierschijfje in de tepel of een jong volwassen man een knobbeltje in het scrotum – een rest van de gang van Muller. Een ander type fysiologisch proces is de veroudering. Wanneer mensen de hiermee gepaard gaande veranderingen niet herkennen of er veel last van hebben, kunnen ze ermee naar een arts gaan. Voorbeelden zijn droge ogen, vergeetachtigheid en verminderde elasticiteit van de huid. De grens tussen fysiologisch en pathologisch is overigens vaak niet eenduidig vast te stellen. Daar komt nog bij dat men als arts in dubio kan zijn over diagnostische bevindingen door twijfel over de betrouwbaarheid van de anamnese of de betekenis van lichamelijk of aanvullend onderzoeksbevindingen (grensgevallen).

Het concept verstoorde functie bij symptoom- en syndroomdiagnosen Voor een aantal symptoomdiagnosen ligt de verstoring van de functie reeds besloten in de naam zelf, bijvoorbeeld erectiele disfunctie: geen erectie kunnen krijgen; lokale hyperhidrose: overmatige activiteit van bepaalde zweetklieren; of: refluxklachten: terugstromen van maagzuur en zure maaginhoud naar slokdarm en keel. Voor andere is de onderliggende functieverstoring goed bekend, bijvoorbeeld overslaan van het hart door extrasystolen en compensatoire pauzen. Voor een aantal symptoom- en syndroomdiagnosen is de ontstaanswijze grotendeels onbekend. Dat geldt bijvoorbeeld voor het chronische vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie. Voor veel van de symptoom- en syndroomdiagnosen die in dit boek behandeld worden, kan men evenwel bij het zoeken naar en geven van een verklaring het begrip ‘functioneel’ in de zin van een verstoorde functie goed gebruiken. Wanneer de arts bij lichamelijke klachten geen (aanwijzingen voor) organische afwijkingen vindt en een bekend fysiologisch proces evenmin voor de hand ligt, is er regelmatig sprake van een verstoorde functie. Men komt het begrip ‘functioneel’ in de neurologie, bij MDL-ziekten en in de gynaecologie vaak tegen als diagnostische specificatie bij symptoomdiagnosen. Een voorbeeld is de term ‘disfunctioneel uterien bloedverlies’ als symptoomdiagnose bij tussentijds bloedverlies. Daarbij neemt men aan dat het subtiele hormonale evenwicht, dat voor de normale cyclus verantwoordelijk is, is verstoord. Het onderscheid met normale fysiologische reacties is betrekkelijk of zo men wil discutabel. Zo kan men menstruatiepijn of opvliegers in de overgang enerzijds beschouwen als een hinderlijke variant van normale fysiologisch processen en anderzijds als een verstoring daarvan. Daarentegen is het hevig, langdurig en onregelmatige bloedverlies na de menarche en voor de menopauze goed te begrijpen als verstoring van het normale functioneren. Ook is er een graduele overgang van functiestoornissen naar structurele afwijkingen: refluxklachten zonder oesofagitis zijn een voorbeeld van verstoorde functie

1

14

1

Hoofdstuk 1 · Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie

(maag-slokdarmafsluitmechanisme), met oesofagitis is het een ziektebeeld, terwijl de behandeling grotendeels hetzelfde is. En zolang geen gastro-oesofagoscopie gedaan wordt, kunnen we in de algemene praktijk niet eens het verschil vaststellen. Symptoomdiagnosen worden in de medische literatuur wel aangeduid als ‘functionele klachten’ (functional symptoms) en syndroomdiagnosen als ‘functionele stoornissen’ (functional disorders). Oorspronkelijk betekende dit in beide gevallen niet meer dan dat het om een gestoorde functie gaat, bijvoorbeeld de motiliteit van het colon bij het prikkelbaredarmsyndroom. Later kreeg ‘functioneel’ de betekenis dat psychische en sociale factoren in verband met de klachten stonden. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de term nerveus-functionele klachten die een tijdlang in zwang geweest is. Een specifieke benadering van de relatie tussen psychische factoren en lichamelijke klachten komt tot uitdrukking in het begrip ‘somatisatie’ dat gedurende enkele decennia gebruikt is. Dit is een oorspronkelijk psychoanalytisch begrip waarbij somatiseren als afweermechanisme gezien wordt: de emotionele lading van de problemen wordt minder door de aandacht vooral te richten op gelijktijdige lichamelijke klachten en deze aan de arts te presenteren. Zie het 7 kader Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) aan het eind van 7 par. 1.2.4 voor een modernere definitie van somatisatie. Ook heeft men de term ‘functioneel’ wel toegepast in de zin dat klachten een functie hebben in de interactie met de sociale omgeving: ontzien worden of medelijden opwekken, wat dan weer tot heviger klagen leidt. Dit is een herkenbaar klachtenverergerend mechanisme, dat in de psychoanalytische terminologie ook wel met ‘secundaire ziektewinst’ aangeduid is. Wij vinden het gebruik van de benaming ‘functioneel’ voor verschillende mechanismen echter verwarrend. Om deze reden kiezen wij in dit boek voor de beschrijvende termen symptoom- en syndroomdiagnose. De term ‘functioneel’ is ons inziens het meest geschikt om het pathogenetisch proces van een verstoorde lichaamsfunctie aan te duiden. Dit is in overeenstemming met de visie van Burton et al. beschreven in ABC of medically unexplained ­symptoms [8]. Bij de meeste symptoom- en syndroomdiagnosen bestaan min of meer duidelijk omlijnde ideeën in de literatuur over de verstoring van lichaamsfuncties [9]. Zij hebben onder meer betrekking op de propriocepsis, het filteren van waargenomen signalen, amplificatie en sensitisatie voor signalen uit het lichaam, het autonome zenuwstelsel, het immuunsysteem, hormonale ontregeling en ziektegedrag. Indien de arts niet kan terugvallen op bekende verklaringsmodellen of geen zekerheid heeft dat ze bij deze patiënt opgaan, kan hij zelf een beeld construeren van in dit geval verstoorde functies, gebruikmakend van de aard van de klachten, het verhaal van de patiënt (context, verergerende/verbeterende omstandigheden), kennis van de fysiologie – en voor psychische klachten de psychologie – en last but not least de eigen ervaring. Deze veronderstellingen zijn in de praktijk niet met tests te verifiëren en houden daarom de status van hypothesen. Bijvoorbeeld hypertonie van spieren als gevolg van een stresstoestand van het organisme. Dat dit in het algemeen voorkomt is bekend, maar of dit bij deze patiënt ook daadwerkelijk een rol speelt kunnen we niet vaststellen. Soms levert de werkzaamheid van een bepaalde behandeling gericht op de functieverstoring bij een syndroom-/symptoomdiagnose steun op voor een hypothese (diagnose ex-iuvantibus). In . tab. 1.2 worden voorbeelden gegeven van functieverstoringen als mogelijke verklaring van syndroom- en symptoomdiagnosen. Een belangrijk voordeel van het uitleggen van de functieverstoring aan de patiënt is dat deze een positieve diagnose krijgt in plaats van ‘we kunnen niets vinden’ (7 par. 4.2) [8]. Men moet zich realiseren dat de hier en in de klachthoofdstukken van deel II t/m VIII gegeven

15 1.2 · Een model dat het ontstaan en blijven bestaan van klachten beschrijft

. Tabel 1.2  Symptoomdiagnosen, syndroomdiagnosen en functieverstoringen symptoom- of syndroomdiagnose

functieverstoring

idiopathisch lokaal zweten

overmatige activiteit zweetklieren door versterkte reactie sympathisch zenuwstelsel op stress

menstruatiepijn

krampen baarmoeder bij uitdrijven afgestoten slijmvlies door toename prostaglandinen

dyspepsie (vol gevoel, bovenbuikspijn)

overmatige gevoeligheid maag en dunne darm voor bepaalde voedingsmiddelen en voor invloeden van binnenuit (hormonen, stress)

overslaan van het hart

extra hartslagen gevolgd door compensatoire pauze

aspecifieke lage rugpijn

overbelasting van pijngevoelige structuren in de rug, zoals banden, pezen, spieren en gewrichten

prikkelbaredarmsyndroom

verhoogde gevoeligheid en veranderde motiliteit van de darmen en veranderde perceptie van signalen uit de darm

slechte adem

afbraak van voedsel en weefselresten tussen de gebitselementen door bacteriën

bekkengordelpijn

overmatige beweeglijkheid bekken onder invloed van zwangerschapshormonen en druk door zwangere uterus

haaruitval man

atrofie haarfollikels door verhoogde gevoeligheid voor androgene steroïden

beschrijvingen van verstoorde functies weliswaar enig houvast geven, maar het zijn geen sluitende verklaringen. Hoe ze precies in elkaar steken en veroorzaakt worden, weten we niet. Wel weten we dat dergelijke klachten veel voorkomen en meestal een gunstig beloop hebben. Het verschil tussen klachten op basis van functieverstoringen en kleine kwalen (‘minor ailments’) is dat bij de laatste over het algemeen goed inzicht in het organisch substraat bestaat (bijvoorbeeld mollusca contagiosa, hordeolum, pityriasis versicolor, kwallenbeet, haartong). Kleine kwalen zijn dus ziektediagnosen. Ze worden in de praktijk dikwijls zonder aanvullend onderzoek gesteld, kennen geen grote complicaties en zijn meestal self-limiting. De grens tussen symptoom-/syndroomdiagnosen en kleine kwalen is soms arbitrair. In het boek Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk wordt – strikt genomen – bovendien een groot aantal symptoomdiagnosen besproken als ‘kleine kwaal’ (lokaal idiopathisch zweten, fasciitis plantaris) [10].

Minimale pathologische afwijkingen Met minimale pathologische afwijkingen bedoelen we geringe, in de dagelijkse praktijk niet eenvoudig meetbare en dus voor de diagnostiek in de eerste lijn niet bruikbare afwijkingen in structuur of biochemie. Deze afwijkingen zijn naar voren gekomen als potentiële dan wel goed onderbouwde verklaringen bij wetenschappelijk onderzoek naar klachten waar geen duidelijk ziektediagnose gesteld kan worden. Een voorbeeld is dat bij het prikkelbaredarmsyndroom toegenomen aantallen lymfocyten en mestcellen in dunne en dikke darm aangetoond zijn, waarvan de betekenis voor pathofysiologie en behandeling nog onduidelijk is [11]. Bij chronische vermoeidheid zijn er aanwijzingen voor meerdere subtiele afwijkingen

1

16

1

Hoofdstuk 1 · Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie

in het immuunsysteem zonder duidelijke diagnostische of therapeutische implicaties [12]. Samengeklonterd gruis (otolieten) in de halfcirkelvormige kanalen van het vestibulair apparaat is bij benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid (BPPD) een bewezen met geavanceerde beeldvorming aangetoonde verklaring voor de door hoofdbewegingen uitgelokte duizeligheidsaanvallen. Voor de diagnostiek van BPPD hebben geavanceerde beeldvormende technieken echter geen betekenis [13].

Ziektediagnosen met of zonder bekende pathogenese Ofschoon voor alle ziektediagnosen diagnostische criteria bestaan in termen van pathologische bevindingen, is het pathogenetisch mechanisme voor veel ziekten slechts gedeeltelijk of helemaal niet opgehelderd. Bij veel infectieziekten is de verwekker bekend en is er veel kennis over de ontwikkeling van het ziektebeeld en de daaraan bijdragende processen. In dat geval kan men spreken van causale ziektediagnosen. Voor nogal wat ziekten is echter verre van duidelijk welke processen bij het ontstaan betrokken zijn. Dat geldt bijvoorbeeld voor artrose. We weten wel het nodige over de structurele afwijkingen, waarneembaar met beeldvormend onderzoek, ook zijn risicofactoren bekend zoals bijvoorbeeld een intra-articulaire fractuur of langdurige overbelasting en een genetische predispositie, maar we weten niet hoe die factoren dan precies tot kraakbeenverlies en osteofytvorming leiden. Men zegt dan dat voor deze ziekte geen causale verklaring bestaat. Dat betekent dat de (conservatieve) behandeling grotendeels symptomatisch moet zijn. Of het aanbrengen van een gewrichtsprothese nu een causale of symptomatische therapie is, is een academische kwestie. 1.2.3

 actoren van invloed op het ontstaan van symptoom- en F syndroomdiagnosen

Net als bij veel ziektebeelden zijn er ook bij symptoom- en syndroomdiagnosen dikwijls factoren aan te wijzen die een rol spelen bij het ontstaan van de klachten. In epidemiologisch onderzoek worden deze meestal aangeduid als ‘determinanten’. In het algemeen onderscheidt men biologische, psychische en sociale factoren. Het gaat bij de in dit boek beschreven lichamelijke klachten vaak om fysieke en sociale omgevingsfactoren. Ook stressoren (levensgebeurtenissen of chronische dagelijkse stress) zijn van belang. Een groot aantal van deze factoren ligt, wat betreft symptoom- en syndroomdiagnosen in de sfeer van de leefstijl: roken, alcohol, voeding, bewegen, toiletgang. Bij de meeste van de in dit boek besproken klachten vindt men therapeutisch adviezen gericht op dergelijke factoren. Het is aannemelijk dat een aantal factoren rechtstreeks effect heeft op verstoorde functies. FODMAP’s (voedingsbestanddelen: fermenteerbare oligo-, di- en monosachariden en polyolen) leiden tot gasvorming in de darm en inadequaat mictiegedrag leidt tot verslappen van de blaaswand bij lower urinary tract symptoms (LUTS-klachten). Soms is er bewijs voor de effectiviteit van aanpakken ervan bij een bepaalde klacht. Vaak ligt de invloed van factoren voor de hand (slechte adem bij alcohol en roken) en zijn adviezen alleen gebaseerd op de mening van experts, geformuleerd in een richtlijn. Of specifieke factoren bij een bepaalde patiënt invloed hebben op de symptoom- of syndroomdiagnose kan met behulp van bestaande kennis en de anamnese waarschijnlijker gemaakt worden (chronische keelpijn: droge lucht?; obstipatie: weinig drinken/bewegen?) De arts kan daarnaast vanuit ervaring met de patiënt (voordeel van continuïteit in de relatie!) factoren die mogelijk een rol spelen, opperen en zien of de patiënt deze herkent. Als het lukt

17 1.2 · Een model dat het ontstaan en blijven bestaan van klachten beschrijft

om een potentieel bepalende factor aan te pakken geeft het resultaat daarvan het beste zicht op de betekenis ervan. Voorbeelden: elimineren en reïntroduceren van een voedingsmiddel of medicament bij dyspepsie of prikkelbaredarmklachten; gedoseerd activiteiten oppakken bij chronische moeheid. Wanneer een factor die aan het ontstaan van een klacht bijdraagt, niet geëlimineerd wordt, draagt deze uiteraard ook bij aan het blijven bestaan ervan: als de patiënt het roken niet staakt, gaat z’n ochtendhoest niet over. Soms echter verschillen uitlokkende en in stand houdende factoren. Bij chronische moeheid bijvoorbeeld geven sommige patiënten aan dat hun klacht ontstaan is in aansluiting op een ongeval of koortsende ziekte. Het zijn vervolgens heel andere factoren die de moeheid in stand houden, bijvoorbeeld bewegingsangst. Op dergelijke klachtbestendigende mechanismen gaan we in de volgende paragraaf dieper in. Ten slotte: vaak zijn er bij een klacht meerdere beïnvloedende factoren aan te wijzen: het ontstaan van de klachten is ‘multifactorieel’ bepaald. 1.2.4

Klachtenverergerende en in stand houdende factoren

In de literatuur over onverklaarde klachten maakt men onderscheid tussen predisponerende factoren, luxerende factoren en in stand houdende factoren. Daarbij komt een groot aantal factoren naar voren waarnaar nog veel onderzoek gaande is. Ook deze factoren worden vaak ingedeeld volgens het bio-psycho-sociale model. Een van de belangrijkste factoren die kunnen bijdragen aan het vlot over gaan van onverklaarde klachten of juist aan het blijven bestaan ervan, is ons inziens het beleid van de arts. De klachten kunnen vlot overgaan wanneer een patiënt na adequate diagnostiek en een goede uitleg gerustgesteld is en eventuele adviezen opvolgt. Bij een angstige patiënt of een ongeruste omgeving kan een reeks diagnostische onderzoeken het idee versterken dat er iets mis is, waarop de patiënt steeds meer op signalen uit het eigen lichaam gaat letten. Het beleid van de arts als medebepalende factor voor het in stand houden van de klachten komt daarom in deze paragraaf nadrukkelijk aan de orde. De auteurs van dit hoofdstuk presenteren voor de gebruikers van dit boek een overzichtelijk model voor de in stand houdende factoren, zie . fig. 1.4. Het is grotendeels gebaseerd op eigen kennis en ervaring en pretendeert niet alle huidige inzichten samen te vatten. We gaan er hierbij van uit dat klachten zonder onderliggende ziekte of psychische stoornis vooral een uiting zijn van fysiologische veranderingen en functieverstoringen. We hebben gezien dat hierop verscheidene factoren van invloed zijn, bij dit soort klachten vooral omgevingsinvloeden en leefstijl. Indien die niet gecorrigeerd worden, dragen ze vanzelfsprekend ook bij aan het voortbestaan van de klachten. Deze paragraaf gaat echter over specifieke in stand houdende factoren: die welke te maken hebben met de klachtperceptie en het klachtgedrag: het omgaan met de klachten (coping). Deze categorieën van in stand houdende factoren zijn vooral beschreven bij SOLKpatiënten. Een deel ervan heeft een circulair karakter: ze versterken zichzelf. Met andere woorden: er is dan sprake van een positieve feedback als terugkoppelingsmechanisme. Hoe de patiënt klachten ervaart (perceptie) en ermee omgaat (coping) heeft een sterke invloed op het beloop. Perceptie en coping worden op hun beurt bepaald door patiënt-, omgevings- en artsgebonden factoren. Cultuur en samenleving hebben grote invloed op deze factoren.

1

18

1

Hoofdstuk 1 · Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie

omgevingsinvloeden en leefstijl

fysiologische processen en verstoorde lichaamsfuncties

klachten: symptoom- en syndroomdiagnosen

ernst en duur klachten

perceptie van klachten

omgaan met klachten

– psychische factoren – omgevingsinvloeden – handelen arts

kwetsbare mensen . Figuur 1.4  Klachtenverergerende en in stand houdende factoren

Kwetsbare mensen Om te beginnen: er is een groep patiënten die in de loop van de tijd met verschillende ‘vage’, dat wil zeggen, lichamelijke onverklaarde klachten bij de arts komen. Tevens hebben deze mensen meer lichamelijke ziekten, vaker een psychische stoornis en een sterk verminderde levensverwachting. Dit zijn mensen met een ongunstige predispositie: kwetsbare mensen, bijvoorbeeld met een zwakke sociaaleconomische achtergrond, of uit een moeilijk gezin of een gezin waarin klaaggedrag aangeleerd is of waar misschien een genetische predispositie bestaat. Dit soort predisponerende factoren is maar matig te beïnvloeden vanuit de reguliere individuele hulpverlening. Recente ontwikkelingen in de sociale geneeskunde geven steun aan de veronderstelling dat het bevorderen van cohesie op wijkniveau door samenwerking tussen eerste lijn, gemeente en GGD veelbelovend is.

De klachten als ernstig ervaren (perceptie) De perceptie bepaalt hoe de patiënt de klacht(en) ervaart, hoeveel last men ervan heeft. Bekend is dat de ernst van klachten vaak slecht correleert met de ernst van objectieve afwijkingen, bijvoorbeeld: er is geen relatie tussen lage rugpijn en degeneratieve afwijkingen op de röntgenfoto van de LWK. De perceptie van klachten hangt samen met persoonlijkheid, beleving van klachten in het gezin waar men opgroeide, de eigen medische voorgeschiedenis, wat men in de omgeving heeft meegemaakt en de vaak sterk cultureel bepaalde visie op gezondheid en ziekte. De perceptie wordt bepaald door emotionele en cognitieve factoren.

Psychologische factoren Emotionele factoren zijn onder meer angst voor ziekten, neiging tot piekeren en moedeloosheid. Bij angstige mensen komen vaak reacties van het autonoom zenuwstelsel voor

19 1.2 · Een model dat het ontstaan en blijven bestaan van klachten beschrijft

(hartkloppingen, misselijkheid), die de patiënt vervolgens interpreteert als symptoom van een ziekte wat de angst doet toenemen en daarmee weer de klachten. Cognitieve aspecten zijn een hogere gevoeligheid voor lichamelijke sensaties (zie 7 kader Signaalovergevoeligheid) en de neiging om deze signalen als abnormaal ofwel als teken van ziekte te interpreteren. Hierbij spelen ook zogenoemde lekendiagnosen een rol. Nogal eens denken mensen bij pijn in de lage rug of onderbuik aan een nierafwijking, of denken ze dat huiduitslag door ‘fout bloed’ komt. Signaalovergevoeligheid Overgevoeligheid voor signalen van het lichaam (propriocepsis) kan versterkend werken op de beleving van fysiologische signalen of op zichzelf kleine klachten (zoals keelpijn, misselijkheid) [14]. Het gaat hier om sensaties vanuit spieren, pezen en gewrichten of de inwendige organen (ademhaling, hartslag, gevoelens en geluiden vanuit de buik). Die sensaties krijgen een andere betekenis waardoor mensen er ongerust over worden, erover klagen in hun omgeving of bij de dokter. Vaak is dit van voorbijgaande aard. Soms echter versterken de klachten het gericht zijn op lichamelijke signalen waardoor de klachten toenemen.

Invloed van de omgeving Extreme bezorgdheid en onvoldoende nuchtere reacties van de naasten kunnen ertoe leiden dat mensen ongeruster worden en meer gaan klagen bij artsen. Dit geldt ook voor de ‘maakbaarheid’ waar typisch de hoogopgeleide, moderne, relatief jonge patiënt sterk in gelooft: men versterkt elkaar in de opvatting dat ook lastige symptomen beheerst en behandeld moeten kunnen worden.

Invloed van de arts De ervaring leert dat een grondige anamnese en uitgebreid lichamelijk onderzoek en beperkte gerichte aanvullende diagnostiek een zeer geruststellend effect kunnen hebben [8]. Hier staat tegenover dat diagnostische tests of verwijzingen die op basis van goed klinisch redeneren onnodig zijn, maar voortkomen uit de vraag (niet zelden de eis) van de patiënt of diens naasten of uit de behoefte bij de arts om de eigen onzekerheid te reduceren, het idee kunnen versterken dat er iets aan de hand moet zijn en daarmee de patiënt ongeruster maken. Dit kan de klachten weer versterken en aanleiding zijn om meer onderzoek te vragen. De mogelijk negatieve invloed van de arts speelde een belangrijke rol bij de lancering van het begrip ‘somatische fixatie’ in de jaren 80 van de vorige eeuw. Bij het negatieve effect van overdiagnostiek spelen ook fout-positieve bevindingen een rol, zoals afwijkingen op een ECG of röntgenfoto van de wervelkolom. Naast deze psychische schade levert overdiagnostiek ook onnodige lichamelijke schade op, bijvoorbeeld door complicaties van invasieve diagnostiek of zelfs door bijwerkingen van eropvolgende onnodige behandelingen.

Inadequaat omgaan met de klachten (coping) Schadelijke fysieke reacties Duidelijke voorbeelden zijn: krabben bij jeuk; door chronisch hoesten de keel beschadigen hetgeen de hoest in stand houdt; overslaan van het ontbijt bij dreigend overgewicht leidt tot hongergevoel en tot meer snacken tussendoor en daarmee tot ongewenste gewichtstoename.

1

20

1

Hoofdstuk 1 · Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie

Vermijdingsgedrag Een voorbeeld is bewegingsangst. Dit kan een rol spelen bij chronische moeheid, hartkloppingen en bij klachten van het bewegingsapparaat (nek, schouder, rug). Onvoldoende lichaamsbeweging verergert stijfheid van banden en pezen en hypertonie van spieren en ondergraaft de fysieke conditie waardoor mensen wanneer ze bewegen juist meer last hebben van hun spierpijn, moeheid of hartkloppingen. Bij spanningsklachten neemt het vermijden van sociale situaties een afname aan sociale vaardigheden met zich mee.

Middelengebruik Voorbeelden zijn overmatig gebruik van alcohol bij angst- of spanningsklachten en het slikken van zo veel NSAID’s bij hoofdpijn dat er een middelenovergebruikshoofdpijn bij komt.

Omgeving ontziet patiënt Een mogelijke reactie van een zeer zorgzame omgeving is dat de patiënt met moeheid of pijn onvoldoende actief blijft en als het ware beloond wordt voor het klagen met ontheffen van verantwoordelijkheden. Psychoanalytisch is dit geduid als secundaire ziektewinst.

Te zware behandeling arts Het voorschrijven van medicijnen kan op zichzelf de indruk bij de patiënt versterken dat hij een ziekte heeft. Bovendien hebben medicijnen meestal bijwerkingen. Daarom hebben over het algemeen een goede uitleg van de klachten (zie 7 par. 4.2.2) en niet-medicamenteuze adviezen in eerste instantie sterk de voorkeur bij de behandeling van symptoom- en syndroomdiagnosen. Uiteraard moet men in de praktijk de ernst van de klachten afwegen tegen de mogelijk gunstige en ongunstige effecten van de behandeling en dat is precies wat we in de aanbevelingen van de klachthoofdstukken van deel II t/m VIII gedaan hebben. Het is duidelijk dat operatieve behandeling een laatste redmiddel is bij symptoomdiagnosen.

Tot slot Bij het begeleiden van patiënten met symptoom- en syndroomdiagnosen is het exploreren van klachtenverergerende mechanismen een belangrijk aspect. In de praktijk zal men dit pad vooral opgaan bij ernstige, bij de eerste presentatie al langer bestaande of persisterende onverklaarde klachten (zie 7 kader Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten). De kunst is om alert te zijn op deze mechanismen om hierop tijdig in te grijpen. In 7 par. 1.3.4 maken we duidelijk welke interventies hierbij passen. Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) Concepten en definities De in dit hoofdstuk beschreven klachtenverergerende en -bestendigende processen worden geacht een grote rol te spelen bij SOLK. Er is sprake van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten als klachten langer dan gebruikelijk duren en bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart [15]. De NHG-standaard SOLK voegt hieraan toe dat ook psychische pathologie afdoende uitgesloten moet zijn voor de diagnose [16]. Vaak hebben SOLK-patiënten functionele belemmeringen en blijven zij zich tot de huisarts wenden met een hulpvraag (NHG-standaard SOLK) [16]. SOLK-patiënten presenteren vaak meerdere onverklaarde klachten. Als mechanisme voor het ontstaan van SOLK noemt de multidisciplinaire richtlijn (2010) het concept somatisatie door Lipowski in 1988 gedefinieerd als: een neiging

21 1.3 · Aangrijpingspunten van therapie bij symptoom- en syndroomdiagnosen

lichamelijke klachten te ervaren en te uiten, deze toe te schrijven aan lichamelijke ziekte en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische pathologie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaart [15]. De Engelse term medically unexplained symptoms (MUS) omvat niet alleen onverklaarde lichamelijke klachten, maar ook onverklaarde mentale klachten zoals concentratieproblemen. Het begrip medically unexplained physical symptoms is synoniem aan SOLK. Psychische en sociale problemen (werkloosheid, lage sociaaleconomische status, migratieachtergrond) komen vaker voor bij SOLK-patiënten [17]. Verschillen tussen symptoom-/syndroomdiagnosen en SOLK Veel van de in dit boek behandelde symptoom- en syndroomdiagnosen zijn kortdurend. Pas wanneer ze langer dan enkele weken duren, kan er sprake zijn van SOLK. SOLK-patiënten hebben dus een symptoom- of syndroomdiagnose, waarbij de klachten persisteren. Bij slechts een klein deel van de mensen met een symptoom- of syndroomdiagnose blijven de klachten lang (gedurende circa een jaar) bestaan. Hierop gericht onderzoek laat een percentage van 2,5 % zien [16]. SOLK-patiënten worden ingedeeld als mild, matig of ernstig afhankelijk van de mate van beperking in het dagelijks leven en het aantal klachten dat ze uit verschillende clusters presenteren. De definitie van SOLK is echter niet dermate nauwkeurig te geven voor alle betreffende klachten dat het mogelijk is om een scherp onderscheid te maken, zodat we ervan uitgaan dat er vloeiende overgangen bestaan van kort bestaande symptoomdiagnosen naar milde SOLK. SOLK is een verzamelbegrip, geen diagnose die men bij de individuele patiënt stelt. In dit boek geven we daarom de voorkeur aan het stellen en naar de patiënt toe benoemen van symptoom-, resp. syndroomdiagnosen. Overigens heeft de grote aandacht voor SOLK veel wetenschappelijk onderzoek tot gevolg gehad waarbij het inzicht in klachtenverergerende processen flink is toegenomen. Symptomatische behandeling bij SOLK Uiteraard kan men ook bij SOLK-patiënten symptomatische behandeling toepassen. De besluitvorming hierover is dan ingebed in de cognitief-gedragsmatige benadering van deze patiënten door de arts en eventueel betrokken psycholoog of psychiater. Het eerst ingaan op de zorgen, angsten, eigen ideeën van de patiënt over de klachten en het vervolgens daarop aansluiten bij de uitleg ervan is een onmisbare stap vóór het samen bespreken van voor- en nadelen van symptomatische behandeling.

1.3

 angrijpingspunten van therapie bij symptoom- en A syndroomdiagnosen

Uitgaande van het eerder weergegeven schema in . fig. 1.2 kan men onderscheid maken tussen het interveniëren op verschillende niveaus, zie . fig. 1.5. Sommige interventies werken op meerdere niveaus (bijvoorbeeld psychologische interventies) of laten zich niet goed in het schema onderbrengen (bijvoorbeeld NSAID’s).

1

22

Hoofdstuk 1 · Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie

presenteren van klacht

1

diagnostiek

diagnose

informatie

advies/ therapie

klacht(en) 1 interpretatie en perceptie

4 4

coping sensaties en waarnemingen (lichaam/psyche)

3

pathogenetische processen

3

determinanten

2

toelichting: 1 2 3 4

informatie geven adviezen geven symptomatische behandeling interveniëren op klacht verergerende/bestendigende mechanismen

. Figuur 1.5  Aangrijpingspunten van therapie

1.3.1

Informatie geven

De eerste en belangrijkste stap in het beleid bij symptoom- en syndroomdiagnosen is het geven van uitleg. Hiervoor moet men de tijd nemen en bij langer bestaande of persisterende klachten de omgeving betrekken. In 7 par. 4.2 bespreken we waaruit een goede uitleg bij symptoom- en syndroomdiagnosen bestaat. 1.3.2

Adviezen geven

De adviezen die men bij veel symptoom- en syndroomdiagnosen kan geven, hebben meestal betrekking op de factoren die het ontstaan (en blijven bestaan) van de klachten beïnvloeden: de determinanten. Leefstijlfactoren nemen hierbij een belangrijke plaats in. Ook een aantal psychologische interventies valt hieronder. Voorbeelden zijn: 4 bij maagklachten: het aanpakken van eventueel overmatig alcoholgebruik en NSAID-zelfmedicatie; 4 bij zuurbranden ten gevolge van gastro-oesofageale reflux: het bed op klossen zetten; 4 bij spanningsklachten: verwijzing naar een POH-GGZ of eerstelijnspsycholoog voor structuur, steun en bespreken van stapsgewijze re-integratie; 4 bij obstipatie of diarree: voedingsinterventies.

23 1.3 · Aangrijpingspunten van therapie bij symptoom- en syndroomdiagnosen

1.3.3

Symptomatische behandeling

Symptomatische therapie grijpt aan op de klachten zelf of op de onderliggende fysiologische processen of verstoorde functies. a. De klachten zelf. Wanneer de behandeling rechtstreeks ingrijpt op de klachten zelf en niet op het daar voor liggende veronderstelde pathogenetische processen is er sprake van ‘puur symptomatische behandeling’. Voorbeelden: 5 bij overmatig zweten: aluminiumpreparaten die de poriën afsluiten; 5 bij spierpijn: warmte- of juist koudeapplicatie; 5 bij nekpijn: diclofenac gel. b. De veronderstelde verstoorde functie. Behandeling gericht op verstoorde functies wordt over het algemeen eveneens tot de symptomatische therapie gerekend, ook al gaat het hier om een indirecte beïnvloeding van de klachten. Voorbeelden: 5 veel fysiotherapeutische en verwante interventies beïnvloeden functies van het bewegingsapparaat: die van spieren en bindweefsels, maar ook de propriocepsis en de coördinatie; 5 bij overmatig zweten: reductie van de zweetsecretie door middel van oxybutinine- of botuline-injecties; 5 het geven van een bètablokker of calciumantagonist bij frequent overslaan van het hart. De afgrenzing van symptomatische met causale behandeling is niet scherp. Men zou pijnstilling met behulp van NSAID’s als symptomatische therapie kunnen zien. Wanneer men echter ontsteking met activatie van prostaglandinen als schakel in het pathogenetisch proces beschouwt, zoals bij menstruatiepijn en jicht, kan men NSAID’s ook als causale behandeling beschouwen. 1.3.4

I nterveniëren op klachtenverergerende/-bestendigende mechanismen

In de praktijk is dit vooral aan de orde bij symptoom- of syndroomdiagnosen die bij eerste presentatie al langer (maanden) bestaan of in belangrijke mate belemmerend blijken te zijn, alsook bij persisteren of verergeren van de klachten (in de loop van enkele maanden).

Interveniëren op perceptie en coping Hierbij gaat het om interventies die gebaseerd zijn op de cognitief-gedragsmatige principes. Dit ligt voor milde en matige klachten binnen het bereik van getrainde huisartsen en POH’s-GGZ, maar men kan hiervoor ook gericht verwijzen naar een eerstelijnspsycholoog of bij ernstige belemmering van het dagelijks leven en uitgebreid klaaggedrag (meerdere klachtclusters), dus ernstige SOLK, naar een SOLK-centrum [16]. Men kan de perceptie van de

1

24

1

Hoofdstuk 1 · Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie

klachten en de wijze waarop de patiënt ermee omgaat, pas beïnvloeden na grondige exploratie. Daarbij passeren diverse aspecten de revue, samengevat in het acroniem SCEGS: 4 somatische klachten; 4 cognitieve aspecten (eigen attributies van de patiënt); 4 emotionele betekenis; 4 gedrag (omgaan met de klacht); 4 sociale interactie. Vervolgens geeft men uitleg over de diagnose door de patiënt een goed verklaringsmodel te bieden (7 par. 4.2). Voor een beschrijving van de aangrijpingspunten, principes en praktische uitvoering van cognitief-gedragsmatige therapie verwijzen we naar het Handboek behandeling van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten dat in juni 2017 uitgekomen is [18].

Betrekken van de omgeving Het betrekken van de gezinsleden of verzorgenden van de patiënt is belangrijk bij persisterende klachten, omdat bekend is dat een deel van de uitleg die artsen geven, niet overkomt bij de patiënt zelf en zijn naasten hem dan kunnen aanvullen. Ook kan de arts eventuele onjuiste opvattingen en ongunstige invloeden door uitleg proberen te corrigeren. Tevens kan men de naasten van de patiënt motiveren om deze bij gedragsverandering te ondersteunen. 1.4

De situaties waarin de arts symptomatische therapie overweegt

Bij de indicatiestelling voor een symptomatische behandeling kan men goed gebruikmaken van de omschrijving van verschillende soorten diagnosen. Maar reeds in de diagnostische fase kan er behoefte zijn aan symptoombestrijding. 1.4.1

 ymptomatische behandeling voor of tijdens verdere S diagnostiek

Vaak besluiten artsen voor of tijdens een verdergaand diagnostisch traject om klachten symptomatisch te behandelen, zeker wanneer de patiënt er veel hinder van ondervindt. In de huisartsgeneeskunde waar veel klachten spontaan overgaan en de voorafkans op ernstige aandoeningen over het algemeen laag is, is het zelfs heel gebruikelijk om wanneer anamnese en lichamelijk onderzoek in het eerste consult geen aanwijzingen voor belangrijke onderliggende aandoeningen opleveren het beloop af te wachten en de patiënt symptomatische behandeling voor te stellen. Verdergaande diagnostiek volgt pas bij aanhouden, verergeren of bijkomen van klachten. Het beleid bij maagklachten is exemplarisch voor deze aanpak. Hierbij past men bij ontbreken van alarmsignalen symptomatische therapie toe in opeenvolgende stappen van 2–4 weken (antacida, H2-receptorantagonisten, PPI-remmers) en zet men pas nader onderzoek in of verwijst men de patiënt als dit onvoldoende effect sorteert (NHGstandaard Maagklachten 2013) [19]. We gaan er hierbij vanuit dat symptomatische behandeling de fase tot het spontaan overgaan overbrugt en tevens mogelijke functionele oorzaken bestrijdt.

25 1.4 · De situaties waarin de arts symptomatische therapie overweegt

1.4.2

De behandeling bij symptoom- en syndroomdiagnosen

De symptomatische behandeling van alledaagse klachten zoals beschreven in dit boek heeft vooral betrekking op deze typen diagnosen, waarbij in ieder geval causaal behandelbare ziektediagnosen en psychische stoornissen bij de patiënt zo veel mogelijk zijn uitgesloten. In de volgende paragrafen beschrijven we nog enkele andere situaties waarin symptomatische ­therapie wordt overwogen. Bij symptoom- en syndroomdiagnosen is een causale behandeling niet mogelijk zoals bij een ziektediagnose wel het geval kan zijn (zie kader Causale behandeling bij ziektediagnosen). Causale behandeling bij ziektediagnosen Bij bekende ziektebeelden is zoveel kennis over het pathogenetisch proces aanwezig dat een behandeling die aangrijpt op de onderliggende structurele en/of biochemische afwijking die de klachten veroorzaakt, mogelijk is. Dit wordt ‘causale behandeling’ genoemd. Voorbeelden: 4 bij type 1 diabetes mellitus: insuline 4 bij bacteriële infecties: antibiotica 4 operatieve verwijdering van een niet-gemetastaseerde maligne tumor Overigens is ook hier weer sprake van een spectrum: naarmate middelen later in de causale keten ingrijpen, worden ze vaker als symptomatisch aangeduid. Dat geldt bijvoorbeeld voor NSAID’s die immers geen effect hebben op vorming van urinewegstenen, alleen op de pijn ten gevolge van de ontsteking en krampen van de urinewegen als een steen vast komt te zitten. Men kan PPI’s bij refluxklachten zonder oesofagitis als causale behandeling zien (directe zuurremming via de protonpomp) maar ook als symptomatische (bij een slechte klepfunctie van de oesofagus-maagovergang).

1.4.3

Symptomatische behandeling bij ziektediagnosen

Causale behandeling niet nodig Er zijn ziektebeelden waarbij spontane genezing de regel is en de symptomen zoals pijn tijdelijk hevig kunnen zijn en bestrijding verdienen. Voorbeelden zijn de acute middenoorontsteking en urinewegstenen. In de praktijk kan dit problemen opleveren wanneer de patiënt of diens omgeving cultureel bepaalde verwachtingen heeft van de medische zorg en bijvoorbeeld een antibioticum vraagt bij een gewone middenoorontsteking of zo spoedig mogelijk verwezen wil worden voor steenvergruizing. Gerichte voorlichting aan de patiënt (onder meer via www.thuisarts.nl) zou kunnen bijdragen aan het bijstellen van deze verwachtingen.

Causale behandeling niet mogelijk Er zijn ziekten zoals artrose waarbij weliswaar de structurele afwijkingen bekend zijn, maar waarvoor althans in vroege stadia geen causale behandeling bestaat. De gewrichtsprothesen worden pas overwogen in een verder gevorderd stadium. De hoop is dat het te zijner tijd ontrafelen van de pathogenese tot werkzame medicamenten zal leiden. De behandeling met

1

26

1

Hoofdstuk 1 · Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie

behulp van pijnstilling en fysiotherapie in de vroegere stadia richt zich op de klachten en is dus symptomatisch. Andere patiënten met een ziektediagnose krijgen uitsluitend symptomatische behandeling omdat zij een contra-indicatie hebben voor de causale.

Naast causale behandeling Ook wanneer een ziektebeeld met min of meer bekende oorzaken vastgesteld wordt, speelt bij de behandeling naast de causale aanpak dikwijls een symptomatische aanpak een belangrijke aanvullende rol. Bijvoorbeeld pijnstilling bij een fractuur, bestrijding van diarree bij IBD (inflammatory bowel disease). Wanneer er behandelingsrichtlijnen bestaan, gaan deze ook in op het bestrijden van de klachten. De bespreking hiervan valt verder buiten het bestek van dit boek. De evidence voor specifieke symptomatische behandelingen en de overwegingen bij het kiezen van een symptomatische therapie (doel, afwegen effect en schade, samen beslissen) die in dit boek beschreven worden, kunnen in de klinische praktijk ook bij deze indicaties behulpzaam zijn.

Palliatieve behandeling Bij ernstige ziekten in een eindstadium, bijvoorbeeld wanneer de patiënt met een neurodegeneratieve aandoening of een maligniteit ‘uitbehandeld is’, met andere woorden: indien causale behandeling niet meer mogelijk of zinvol is, of bij COPD of hartfalen in het laatste stadium beperkt de arts zich eveneens tot symptomatische behandeling (naast ‘tender love and care’). Dan gaat het om palliatieve zorg. Dit is een specifiek en omvangrijk gebied waarvoor afzonderlijke handboeken bestaan. Literatuur 1 Wissen N van, Vos J. De diagnose. In: Grundmeijer H, Rutten G, Damoiseaux R, redactie. Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van klacht naar therapie. 5e druk. Amsterdam: Reed Business; 2014. 2 Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer H, Knottnerus B, redactie. Diagnostiek van alledaagse klachten. Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. 4e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2016. 3 Horst H van der, Wit N de, Quartero A, et al. NHG-standaard Prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Eerste herziening. 2012. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden. 4 Hengeveld M. Gids voor de huisartsenpraktijk DSM-5. Amsterdam: Uitgeverij Boom; 2014. 5 Horst HE van der. Somatisatie, een veelzijdig fenomeen. In: Feltz-Cornelis C van der, Horst HE van der, redactie. Handboek somatisatie. Lichamelijk onverklaarde klachten in de eerste en tweede lijn. 2e druk. Utrecht: De Tijdstroom; 2006. 6 Greenberg D. Somatization: epidemiology, pathogenesis, clinical features, medical evaluation, and diagnosis. 7 www.uptodate.com. Geraadpleegd mei 2017. 7 Kolk AMM, Haes JCJM de. Symptoomperceptie. In: Kaptein AA, Prins JB, Collette EH en Hulsman RL, redactie. Medische psychologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. pag. 25−31. 8 Burton C. ABC of medically unexplained symptoms. Oxford: Wiley-Blackwell; 2013. 9 Ravenzwaaij J van, Olde Hartman T, Ravesteijn H van, et al. Explanatory models of medically unexplained symptoms: a qualitative analysis of the literature. Ment Heal Fam Med. 2010;7:223–31. 10 Eekhof J, Knuistingh Neven A, Opstelten W, redactie. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. 6e druk. Amsterdam: Reed Business Education; 2013. 11 Wald A. Clinical features and diagnosis of systemic exertion intolerance disease (chronic fatigue syndrome). 7 www.uptodate.com. Geraadpleegd mei 2017. 12 Gluckman S. Treatment of systemic exertion intolerance disease (chronic fatigue syndrome). 7 www. uptodate.com. Geraadpleegd mei 2017. 13 Kim J, Zee D. Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med. 2014;370:1138–47. 14 Ginzburg K, Tsur N, Barak-Nahum A, et al. Body awareness: differentiating between sensitivity to and monitoring of bodily signals. J Behav Med. 2014;37:564.

27 Literatuur

15 Fisher E, Boerema I, Franx G. Multidisciplinaire richtlijn Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) en somatoforme stoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut; 2010. 16 Olde Hartman T, Blankenstein A, Molenaar A, et al. NHG-standaard: Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). 2013. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden. 17 Verhaak P, Meijer S, Visser A, Wolters G. Persistent presentation of medically unexplained symptoms in general practice. Fam Pract. 2006;23:414–20. 18 Spaans J, Rosmalen J, Rood Y van, et al., redactie. Handboek behandeling van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Leuven: LannooCampus; 2017. 19 Numans M, Wit N de, Dirven J, et al. NHG-standaard Maagklachten. Derde herziening. 2013. 7 www.nhg. org/NHG-standaarden.

1

29

Diagnostiek van symptoomen syndroomdiagnosen H. de Vries, J.F. Bastiaans en T.O.H. de Jongh

Samenvatting Bij de diagnostiek van symptoom- en syndroomdiagnosen gaat het om (a) het uitsluiten van somatische ziekten en psychische stoornissen, en (b) het waarschijnlijk maken van een specifieke symptoom- of syndroomdiagnose. Eerst gaan we in op de noodzaak om bij de diagnostiek in de spreekkamer systematisch te werk te gaan. Bij het uitsluiten van ziekten gaat het om: systematisch informatie verzamelen met behulp van contextinformatie, anamnese en lichamelijk onderzoek, bij de interpretatie gebruikmaken van differentieeldiagnostische ‘rijtjes’, inzicht in testkenmerken bij aanvullend onderzoek, rationeel rekening houden met de wensen van patiënten en een bewuste afweging hoe ver te gaan met diagnostiek. We eindigen met het bespreken van enkele diagnostische dilemma’s: totaal onbegrepen klachten en persisterende klachten.

2.1 Algemene aanpak: systematiek in het diagnostisch proces – 31 2.2 Ziektediagnosen en psychische stoornissen uitsluiten – 32 2.2.1 Nagaan van aanwijzingen voor ziekten, waaronder alarmsignalen – 32 2.2.2 Gebruikmaken van ‘rijtjes’ en patroonherkenning – 32 2.2.3 Rekening houden met testkenmerken – 32 2.2.4 Rekening houden met specifieke zorgen en vragen van de patiënt – 34 2.2.5 Hoe ver te gaan met diagnostiek? – 34

2.3 De waarschijnlijkheid inschatten van symptoom- of  syndroomdiagnosen – 35

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 T.O.H. de Jongh en H. de Vries (Red.), Therapie van alledaagse klachten, DOI 10.1007/978-90-368-1922-0_2

2

2.4 Diagnostische dilemma’s – 35 2.4.1 Totaal onbegrepen klachten – 35 2.4.2 Persisterende klachten – 37

2.5 Samenvattend – 38 Literatuur – 38

31 2.1 · Algemene aanpak: systematiek in het diagnostisch proces

2.1

Algemene aanpak: systematiek in het diagnostisch proces

Bij elke klacht is een systematische diagnostische aanpak nodig. Het diagnostisch proces in de spreekkamer en de dilemma’s daarbij zijn beschreven in het Leerboek huisartsgeneeskunde [1]. Het boek Diagnostiek van alledaagse klachten beschrijft voor 66 specifieke klachten stapsgewijs het diagnostisch proces [2]. Het diagnostische proces bij een nieuwe klacht start met een probleemverheldering waarbij in het algemeen het inschatten van de urgentie en het exploreren van de betekenis van de klacht voor de patiënt en de daarmee samenhangende hulpvraag essentiële elementen zijn. Geleid door inzicht in pathofysiologische processen en kennis van bij de klacht passende klinische beelden verzamelt de arts vervolgens contextinformatie (voorgeschiedenis, comorbiditeit, familiaire belasting, eerdere ervaringen met de patiënt, sociale context), neemt een gerichte anamnese af, doet zo mogelijk lichamelijk onderzoek en waar nodig aanvullend onderzoek. Op grond van de interpretatie van de verkregen informatie verschuift steeds de differentiële diagnose in het hoofd van de arts: er vallen diagnosen af, er komen misschien diagnosen bij en de waarschijnlijkheidsvolgorde verandert. Deze differentiële diagnose zou dan weer richting geven aan het verzamelen van nieuwe gegevens, totdat de arts voldoende zekerheid verkregen heeft: hypothese gestuurde diagnostiek. Tijdens nascholingen over rationele diagnostiek is gebleken dat huisartsen zich echter vaak niet bewust zijn van de differentiële diagnose en deze evenmin expliciet noteren op de E-regel. Ze hebben als het ware korte verbindingen in hun diagnostisch denken ontwikkeld: ‘bij die klachten/bevindingen/dat beloop doe ik altijd dat en dat’. Dat expert-denken en -handelen is in veel situaties efficiënt [3], maar in een aantal situaties, bijvoorbeeld bij aspecifieke klachten, kan men beter terugschakelen naar de meer bewuste en systematische werkwijze, als ware men weer coassistent. Niet alleen in het geval dat men een waarschijnlijkheidsdiagnose kan stellen, maar ook bij (in eerste instantie) onverklaarde klachten is het op zijn plaats om minstens één ernstige uit te sluiten diagnose en één ook waarschijnlijke diagnose te noteren als geheugensteun voor zichzelf of voor de collega die mogelijk de patiënt de volgende keer ziet. Naarmate de arts minder clues heeft voor een ziekte als verklaring, worden anamnese en lichamelijk onderzoek belangrijker, ook naarmate klachten langer duren. Grondig onderzoek in de spreekkamer is niet alleen diagnostisch zinvol, maar vormt tevens een boodschap aan de patiënt dat deze serieus genomen wordt. Met aanvullende diagnostiek moet men voorzichtig zijn: alleen inzetten op basis van een goede differentiële diagnose en van kennis van de testkenmerken (met name de voorspellende waarden). Zoals betoogd in 7 par. 1.2.4 kan bij een lage waarschijnlijkheid van pathologie verdergaande aanvullende diagnostiek namelijk juist ongerustheid bij de patiënt in de hand werken en leiden tot fixatie op het idee dat er een somatische oorzaak moet zijn. Bij diagnostische onzekerheid zijn er algemene strategieën: terugvallen op een systematische werkwijze, een collega raadplegen (‘four eyes’), richtlijnen en andere wetenschappelijke publicaties raadplegen, een expectatief beleid voeren, de patiënt terugzien en anamnese en lichamelijk onderzoek herhalen, inzetten of uitbreiden van aanvullend onderzoek of de patiënt verwijzen naar een medisch specialist voor nadere diagnostiek.

2

32

Hoofdstuk 2 · Diagnostiek van symptoom- en syndroomdiagnosen

2.2

2

Ziektediagnosen en psychische stoornissen uitsluiten

Hier gaat het om de vraag hoe zeker men ziektediagnosen en psychische stoornissen kan uitsluiten. Het ergste dat arts en patiënt bij het instellen van een symptomatische behandeling immers kan overkomen, is het achteraf gezien gemist hebben van een causaal behandelbare oorzaak. Om ziekten zo effectief mogelijk uit te sluiten heeft men houvast aan de volgende strategieën. 2.2.1

Nagaan van aanwijzingen voor ziekten, waaronder alarmsignalen

De belangrijkste manier om ernstige ziekteoorzaken of psychopathologie zo veel mogelijk uit te sluiten is in de spreekkamer systematisch de mogelijke aanwijzingen voor belangrijke ziekten en psychische stoornissen na te gaan met behulp van contextinformatie, anamnese en een grondig lichamelijk onderzoek. Wanneer men daarbij geen aanknopingspunten (clues) voor een ziekte of psychische stoornis vindt, kan men de kans dat deze toch aanwezig zijn over het algemeen als laag inschatten. In elk klachtgericht hoofdstuk van deel II t/m VIII van dit boek zijn de mogelijke veroorzakende ziekten opgesomd en worden handreikingen gegeven hoe men niet-ernstige maar wel behandelbare oorzaken minder waarschijnlijk kan maken met behulp van eenvoudige diagnostiek. In een afzonderlijk kader zijn steeds de specifieke alarmsignalen weergegeven voor ernstige aandoeningen passend bij de klacht: risicofactoren, alarmerende klachten of bevindingen. Het is belangrijk om de alarmsignalen in de praktijk steeds volledig na te lopen en de uitkomst in het dossier te noteren. 2.2.2

Gebruikmaken van ‘rijtjes’ en patroonherkenning

Het geeft de arts houvast om per klacht ‘rijtjes’ van veelvoorkomende diagnosen met bijpassende diagnostische acties in het hoofd te hebben. In het leerboek Diagnostiek van alledaagse klachten wordt per klacht een overzicht gegeven van de mogelijke diagnosen met daarbij een inschatting van het vóórkomen: diagnostische schema’s. Ook is beschreven welke diagnostische acties men daaraan kan koppelen. In een aantal klachtgerichte NHG-standaarden vindt men vergelijkbare informatie. Elke arts vult dit met eigen ervaringen aan. Voorbeelden zijn: alcoholgebruik navragen en TSH bepalen bij opvliegers, denken aan labonderzoek gericht op coeliakie en IBD bij het prikkelbaredarmsyndroom, bij nachtelijke lage rugpijn op jonge leeftijd een röntgenfoto van de sacro-iliacale gewrichten maken om de ziekte van Bechterew minder waarschijnlijk te maken. 2.2.3

Rekening houden met testkenmerken

Voor het uitsluiten van ziekte bij lage voorafkans is een sensitieve test nodig. Immers, als een test positief is bij een hoog percentage van de mensen met een ziekte, betekent een negatieve test dat die ziekte waarschijnlijk afwezig is. We zeggen dan dat de negatief voorspellende waarde goed is [1, 4]. Als men op basis van eerder verzamelde informatie (risicofactoren, anamnese en lichamelijk onderzoek) de voorafkans op ziekte hoog inschat, doet men een test (met een bij voorkeur hoge specificiteit) of regelt men een verwijzing om de ziekte aan te tonen.

33 2.2 · Ziektediagnosen en psychische stoornissen uitsluiten

Het nadeel van de meeste sensitieve tests is dat ze niet erg specifiek zijn en dus foutpositieve uitkomsten met zich meebrengen. Dat is een goede reden om de test alleen bij echte twijfel in te zetten en niet als men al vrijwel zeker weet dat de kans op de ziekte verwaarloosbaar klein is. Het schoolvoorbeeld hiervan is de D-dimeerbepaling: erg sensitief, niet zo specifiek, zodat te vaak inzetten (ook bij een als zeer laag ingeschatte voorafkans) leidt tot grote aantallen verwijzingen voor compressie-echo’s die dan meestal geen aanwijzingen voor een diepveneuze trombose opleveren. Een completer beeld van de zeggingskracht van een test om een aandoening uit te sluiten geeft het waarschijnlijkheidsquotiënt van de negatieve testuitkomst: de LR– (negatieve likelihood ratio). Hierin worden sensitiviteit en specificiteit meegenomen:

LR− =

(100 − sensitiviteit) specificiteit

waarbij sensitiviteit en specificiteit in percentages uitgedrukt zijn. Het waarschijnlijkheidsquotient van de negatieve uitslag is de factor waarmee de odds voor de kans op ziekte afneemt door een negatieve testuitslag: vooraf-odds × LR = achter-odds. Een kans van 5 % komt overeen met odds 1 tegen 19. De LR– weerspiegelt de kracht van de test om een ziekte uit te sluiten. Waarden van de LR– van 1,0–0,5 zijn zwak, 0,5–0,2 matig, 0,2–0,1 sterk, 50 % beperking in beroepsmatig, sociaal of persoonlijk functioneren ≥6 maanden bestaand ≥4 van onderstaande klachten – verminderd kortetermijngeheugen – verminderd concentratievermogen – vermindering van activiteitenniveau – keelpijn – gevoelige cervicale/axillaire lymfeklieren – spierpijn – pijn in verschillende gewrichten zonder zwelling of roodheid – hoofdpijn qua vorm, patroon en ernst nieuw – slaap waar patiënt niet van uitrust – malaise na inspanning die langer dan 24 uur aanhoudt

Alarmsignalen 4 4 4 4 4 4 4 4

gewichtsverlies, nachtzweten, koorts, lymfadenopathie (chronische infecties, maligniteiten) struma, exophthalmus, gejaagdheid, palpitaties (hyperthyreoïdie) perifeer oedeem, dyspnée d’effort of nachtelijke dyspneu (hartfalen) spierzwakte, reflexen of gelaatsmusculatuur (neurologische aandoeningen zoals multiple sclerose, myasthenia gravis of myositis) proximale spierpijn of stijfheid (polymyalgia rheumatica) polyurie, polydipsie, gewichtsverlies (diabetes mellitus) sombere stemming, verlies van interesse of plezier (depressie) onverklaarde hematomen/kneuzingen, vreemd gedrag (huiselijk geweld)

In Diagnostiek van alledaagse klachten wordt aanbevolen om alleen bij moeheid langer dan één maand bestaand en bij ouderen aanvullend onderzoek te verrichten. Dit kan bestaan uit eventueel een X-thorax en laboratoriumonderzoek betreffende een bloedbeeld met leukocytendifferentiatie en bezinking, screenend chemieonderzoek (elektrolyten, glucose, nier- en leverfunctie), en TSH [2, 9]. De CBO-richtlijn breidt dit uit met het bepalen van ferritine en urine op leukocyten, eiwit en erytrocyten. Tevens beveelt de CBO-richtlijn aan bij jongeren coeliakieserologie te laten bepalen [6]. . Tabel 7.1 toont een beknopte differentiële diagnose voor de klacht moeheid. Voor een uitgebreide toelichting op de differentiële diagnostiek, zie Diagnostiek van alledaagse klachten [2]. 7.1.1

Communicatie

Een dermate aspecifieke klacht als moeheid vereist speciale aandacht voor de arts-patient­ relatie. De arts-patiëntrelatie staat regelmatig onder druk in consulten met deze patientengroep. Uit voornamelijk niet-vergelijkend onderzoek komt naar voren dat veel patiënten met CVS problemen ervaren in de communicatie. Scepsis en negatieve stereotypering kunnen

99 7.1 · Van klacht naar diagnose

. Tabel 7.1  Te overwegen oorzaken moeheid fysiologisch

– zwangerschap – overwerk, ploegendienst – extreme fysieke inspanning

somatisch

– infectieziekten – c hronische ziekten (bijvoorbeeld multiple sclerose, hartfalen, COPD, reumatoïde artritis, inflammatoire darmaandoeningen, diabetes mellitus, neurologische ziektebeelden) – hematologische ziektebeelden – maligniteiten – endocrinologische aandoeningen

psychisch

– depressie – angststoornis – burn-out – somatisatie

sociaal

– relatie- of gezinsproblemen – rouw – werkproblemen – overige stressreacties

overig

– medicamenteus of ten gevolge van radiotherapie – middelengebruik – slaapproblemen (obstructief slaapapneusyndroom) – chronisch vermoeidheidssyndroom

effectieve klinische zorg belemmeren. Betwisten van de ‘echtheid en ernst’ van de klacht kan tot identiteitsproblemen leiden en de kwetsbaarheid van de patiënt vergroten [6]. Het is van belang de moeheid te onderkennen alsmede de impact van de symptomen. Open communicatie, voorlichting over CVS en shared decision-making bevorderen de arts-patiëntrelatie. Kwalitatief onderzoek toonde dat tevreden patiënten hun arts vaker als zorgzaam, ondersteunend en geïnteresseerd ervaren. Mogelijk is bij de groep patiënten met langdurige moeheid die niet aan de criteria voor CVS of somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) voldoen, bijvoorbeeld omdat hun functioneren in mindere mate beperkt is, toch de aanpak zoals die bij SOLK aanbevolen wordt, wel effectief, zie de NHG-standaard Somatisch onverklaarde lichamelijke klachten [14]. Een essentieel element bij de voorlichting aan de patiënt is het bieden van een verklaringsmodel [15]. Moeheid kan men zien als een verstoring van de balans tussen energie gevende en energie kostende activiteiten. Slaap en regelmaat in het dagritme zijn daarom belangrijk. Verder zijn de factoren die de moeheid uitgelokt hebben niet dezelfde als die de moeheid in stand houden. Gebrek aan lichamelijke activiteit bijvoorbeeld maakt je minder fit en de spieren worden steeds zwakker. Bewegen, zeker te snel meer gaan bewegen, geeft dan spierklachten, wat mensen weerhoudt meer te bewegen: een vicieuze cirkel. Belangrijk is de patiënt ervan te overtuigen dat een eindeloze zoektocht naar een mogelijke oorzaak de klachten juist kan verergeren door fixatie op een somatische oorzaak en eventuele fout-positieve bevindingen. Bijkomstige behandeldoelen bij de klacht moeheid zijn dan ook naast reductie van de klachten en beperkingen: een gezamenlijk geaccepteerde probleemdefinitie, het verminderen van ongerustheid en hinder van de klachten en behoud van een goede arts-patiëntrelatie [6, 10]. Doel van de therapie is vermindering van klachten en verbeteren van het functioneren op zowel lichamelijk niveau, beroepsmatig als sociaal.

7

100

Hoofdstuk 7 · Moeheid (chronisch vermoeidheidssyndroom)

7.2

 chema met therapeutische mogelijkheden bij chronisch S vermoeidheidssyndroom

Zie . tab. 7.2. 7.3

7

Toelichting op het schema

Een kanttekening bij het schema is dat alle onderzoeken nagenoeg volledig op patiëntengroepen met het chronisch vermoeidheidssyndroom of het idiopathisch vermoeidheidssyndroom berusten. Er is weinig tot geen onderzoek verricht naar de klacht moeheid bij patiënten die niet voldoen aan de criteria voor deze diagnosen. Het meeste onderzoek is gedaan naar oefentherapie en cognitieve gedragstherapie. Beide therapieën hebben een gunstig effect op moeheid. Daarnaast zijn er weinig tot geen schadelijke effecten. Aannemelijk is bovendien dat algemene adviezen aangaande gezondheid en gezonde levensstijl ook op patiënten met moeheid van toepassing zijn. 7.3.1

Adviezen (onder andere leefstijl)

Hoewel er geen onderzoek beschikbaar is naar specifiek de patiëntengroep met moeheid, is het aannemelijk dat voorlichting en adviezen met betrekking tot algemene gezondheid van toepassing zijn. Via 7 www.thuisarts.nl zijn passende adviezen te vinden, zie 7 www.thuisarts. nl/chronisch-vermoeidheidsyndroom en de NHG-richtlijn Slaapproblemen en slaapmiddelen. De adviezen zijn onder andere het toepassen van slaaphygiëne, niet roken en zo min mogelijk alcohol gebruiken, gezond eten en ontspanning zoeken [22, 23]. Ten aanzien van werkende patiënten met uitval ten gevolge van chronische moeheid wordt een bezoek aan de bedrijfsarts geadviseerd. Indien terugkeer naar werk niet mogelijk blijkt, kan er begeleid worden in sociaal-maatschappelijke participatie [6]. 7.3.2

Oefentherapie

Oefentherapie in het algemeen is bewezen effectief en heeft nauwelijks ongunstige neveneffecten [14]. Graded exercise therapy (GET) begint met het bepalen van het duurzame niveau van bij deze patiënt haalbare lichamelijke activiteit. Vervolgens wordt dit activiteitenniveau geleidelijk opgevoerd. GET is met name onderzocht in patiëntengroepen met chronisch vermoeidheidssyndroom en daaruit blijkt dat GET effectief is, met name in termen van minder moeheid [6]. Langetermijnresultaten zijn echter niet beschikbaar. Tevens moet rekening gehouden worden met de kwaliteit en opzet van de training en de uitvoering daarvan. Het verdient dan ook aanbeveling om de therapie te laten volgen bij gediplomeerde GET-therapeuten. Een Cochrane-review rapporteerde acht gerandomiseerde en gecontroleerde studies met 971 patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom waarin het effect van oefentherapie is vergeleken met gebruikelijke behandeling of wachtlijst. Van de acht studies lieten er zeven een middelmatige afname van moeheid zien. De resultaten waren lastig te poolen aangezien er in de onderzoeken verschillende scoringsschalen gebruikt zijn. Tevens lieten de studies een positief effect op slaap, fysiek functioneren en zelf gerapporteerde algemene gezondheid zien. Er konden geen conclusies worden getrokken wat betreft het effect op pijn, kwaliteit van leven, angst, sombere stemming, drop-out en consumptie van gezondheidszorg [24].

101 7.3 · Toelichting op het schema

. Tabel 7.2  Therapeutische mogelijkheden bij chronisch vermoeidheidssyndroom interventie

opmerkingen

winst

bewijs

gemiddeld

goed

gemiddeld

goed

1. Sterke aanbeveling cognitieve gedragstherapie [16] oefentherapie [14] waaronder graded excercise therapy (GET)

getrainde begeleiders nodig

2. Matige/zwakke aanbeveling er zijn geen behandelingen met matige/zwakke aanbevelingen 3. Negatieve aanbeveling corticosteroïden (fludrocortison, hydrocortison) [6, 17, 18]

geen effect

negatief

goed

immuuntherapie (o.a. rituximab, stafylokokkentoxine, immunoglobulinen, aciclovir) [6, 10, 17, 18]

klein effect, ernstige bijwerkingen

negatief

goed

MAO-remmers (moclobemide, fenelzine, selegiline) [6, 17]

geen effect

geen

matig

clonidine [6]

geen effect

geen

laag

geen

matig

geen

laag

geen

laag

ondansetron [6] stimulantia (methylfenidaat, dexamfetamine, modafinil) [6, 10]

klein effect op moeheid, bijwerkingen op motoriek

SSRI’s (fluoxetine, sertraline) [6, 17] anticholinergica (o.a. galantaminehydrobromide) [6, 10, 17, 18]

geen effect, veel bijwerkingen

negatief

matig

hormonen (groeihormoon, melatonine) [6, 17]

geen effect, wel bijwerkingen

negatief

laag

klein

laag

4. Geen aanbeveling mogelijk acupunctuur [19] homeopathie [18]

tegenstrijdige uitkomsten

onduidelijk

matig

dieetinterventies en voedingssupplementen (o.a. L-carnitine, vetzuren, magnesium) [20]

tegenstrijdige uitkomsten

onduidelijk

laag

onduidelijk

laag

traditionele Chinese medicinale kruiden [21]

7.3.3

Cognitieve gedragstherapie

CGT is op grote schaal onderzocht in patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom. Door middel van verandering van cognities en gedragingen wordt vermindering van klachten nagestreefd [6]. Er is geen onderzoek gedaan naar CGT bij patiënten die niet voldoen aan de criteria voor CVS. Daarbij is de aanpak van CGT vooral revalidatiegericht. CGT blijkt

7

102

Hoofdstuk 7 · Moeheid (chronisch vermoeidheidssyndroom)

een reductie van moeheid te geven en tevens verbetering van lichamelijk functioneren. Bij follow-up bleek CGT na 6–12 maanden behandeling effectief. Er zijn geen bijwerkingen beschreven van CGT, derhalve is CGT zeker aan te bevelen voor patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom [16]. Hoewel er gebrek is aan evidence voor CGT bij andere vormen van moeheid, is de behandeling een reële optie voor patiënten met langdurige moeheid aangezien er geen bijwerkingen gerapporteerd zijn. Exploreer samen met de patiënt of dit iets voor hem/haar is (shared decision-making). Een Cochrane-review beschreef 15 gerandomiseerde en gecontroleerde studies met een totaal van 1.043 participanten met chronisch vermoeidheidssyndroom. Er werd vergeleken tussen CGT en gebruikelijke behandeling, CGT ten opzichte van andere psychologische interventies, CGT versus GET en CGT gecombineerd met andere psychologische behandelingen versus CGT alleen. Wanneer CGT vergeleken wordt met de gebruikelijke behandeling geeft CGT een aanzienlijke (tevoren vastgestelde mate van) reductie van moeheid bij 40 % ten opzichte van 26 % bij de gebruikelijke behandeling. In vergelijking met andere psychologische interventies doet CGT het ook beter met een percentage van 48 versus 28 %. Voor de vergelijking van CGT met GET zijn slechts 2 studies beschikbaar, beide laten geen verschil zien tussen de groepen [16].

7 7.3.4

Dieetinterventies en voedingssupplementen

Er is onvoldoende bewijs beschikbaar over de effectiviteit van dieetinterventies of het gebruik van voedingssupplementen bij moeheid. Daarom wordt het voorschrijven hiervan niet aanbevolen. Wanneer er behoefte is aan aanpassing van het dieet, is het raadzaam om een dieet te volgen zoals aanbevolen voor de algemene gezondheid [6, 20, 22]. Volgens de CBO-richtlijn behoren zorgverleners het belang van een gevarieerd dieet te bespreken. Hoewel er weinig evidence is, vinden veel mensen met CVS exclusiediëten en het gebruik van supplementen zinvol. Wanneer patiënten hiermee willen starten, dient het risico op malnutritie te worden besproken. Tevens dienen patiënten de aanbevolen hoeveelheden van supplementen niet te overschrijden. Gezien de afwezigheid van bewezen schadelijke effecten bij gebruik volgens voorschrift, hoeft gebruik van supplementen niet actief ontmoedigd te worden [6]. Twee studies aangaande essentiële vetzuren lieten tegenstrijdige resultaten zien. Een trial voor magnesium liet een gunstig effect zien op moeheid en pijn, maar een deel van de deelnemers haakte af vanwege huiduitslag. Voor acclydine, aminozuren, multivitaminepreparaten, pollenextract en medicinale paddenstoelen werd geen gunstig effect gezien [17, 18, 25].

7.3.5

Medicamenten

Er is tot op heden geen bewijs voor verbetering van moeheid door farmacologische interventies. Wel is van diverse medicamenten aangetoond dat er schadelijke bijwerkingen kunnen optreden. Het wordt dan ook niet aanbevolen om medicamenteuze therapie te starten bij de klacht moeheid. Wanneer er sprake is van bijkomende psychische stoornis (angst, depressie) kunnen daarvoor wel SSRI’s overwogen worden. Zie . tab. 7.3 voor uitkomsten van onderzoek betreffende specifieke medicamenten. Twee reviews tonen duidelijk dat voor onder andere anticholinergica, corticosteroïden, antidepressiva, psychostimulantia en immuuntherapie geen bewijs van effectiviteit is en er substantiële schadelijke bijwerkingen zijn [6, 17, 18].

103 7.3 · Toelichting op het schema

. Tabel 7.3  Onderzoek betreffende specifieke medicamenten corticosteroïden (fludrocortison, hydrocortison) [6, 17, 18]

in vijf RCT’s onderzocht met weinig methodologische beperkingen; geen effect op vermoeidheid, kwaliteit van leven of algemene gezondheid; één RCT van slechte kwaliteit laat enige verbetering zien van moeheid

immuuntherapie (o.a. rituximab, stafylokok­ kentoxine, immunoglobulinen, aciclovir) [6, 10, 17, 18]

acht RCT’s van elk redelijke kwaliteit toonden een klein effect op moeheid ten opzichte van placebo; immuuntherapie was echter in alle studies geassocieerd met ernstige bijwerkingen

MAO-remmers (moclobemide, fenelzine, selegiline) [6, 17]

twee RCT’s van matig tot goede kwaliteit vonden geen effect op moeheid en functionele status

clonidine [6]

één RCT van matige kwaliteit vond geen gunstig effect

ondansetron [6]

één RCT van matige kwaliteit vond geen effect op moeheid of niveau van functioneren; er was behoudens obstipatie geen sprake van bijwerkingen

stimulantia (methylfenidaat, dexamfetamine, modafinil) [6, 10]

één RCT van lage kwaliteit vond statistisch significant, maar klinisch niet relevant verschil in moeheid en slaap; wel waren er negatieve effecten op de motoriek

SSRI’s (fluoxetine, sertraline) [6, 17]

drie RCT’s van verschillende kwaliteit toonden geen effect, behoudens op angst en depressie

anticholinergica (o.a. galantaminehydrobromide) [6, 10, 17, 18]

in drie RCT’s van redelijke kwaliteit onderzocht: geen effect op vermoeidheid, niveau functioneren of kwaliteit van leven; bij 50 % studiedeelnemers hevige bijwerking leidend tot dosisreductie of ‘drop-out’

hormonen (groeihormoon, melatonine) [6, 17]

twee RCT’s met sterke methodologische beperkingen vonden geen effect op moeheid; melatonine gaf verergering van lichamelijke pijn

7.3.6

Alternatieve behandelwijzen

Conform de gedragsregel niet-reguliere behandelwijzen dient de aanbieder zich te richten naar het beste wetenschappelijke bewijs, gecombineerd met klinische ervaring en rekening houdend met de wensen, verwachting en ervaringen van de patiënt [26].

Acupunctuur Acupunctuur laat een kleine winst zien in studies van lage kwaliteit, maar toonde ook geen schadelijke effecten. Het kan niet evidence based aanbevolen worden, maar hoeft ook niet actief ontmoedigd te worden [19].

7

104

Hoofdstuk 7 · Moeheid (chronisch vermoeidheidssyndroom)

Homeopathie Twee RCT’s van matige kwaliteit toonden tegenstrijdige resultaten. De één gaf een significant effect op moeheid, de ander geen verschil. Homeopathie is dus niet bewezen effectief en dient daarom niet actief aanbevolen te worden. Door het ontbreken van bijwerkingen is ontmoediging ook niet nodig [18, 27]. Een triple-blinded RCT toonde geen klinisch relevant effect van homeopathie op moeheid of niveau van functioneren. Er werden ook geen bijwerkingen beschreven [27].

Chinese kruiden Betreffende traditionele Chinese medicinale kruiden zijn alleen Chinese studies opgezet van zeer lage kwaliteit. Er is geen gerandomiseerd onderzoek naar verricht, en overige studies laten onduidelijke resultaten zien. Derhalve is er geen aanbeveling mogelijk [21].

7

Literatuur 1 Nanda M. Fatigue. In: MacFarland GK, MacFarlane EA, redactie. Nursing diagnosis & intervention. 2e druk. St. Louis, MO: Mosby; 1993. pag. 288–92. 2 Vries H de, Thijs A. Moeheid. In: Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM, Knottnerus BJ, redactie. Diagnostiek van alledaagse klachten. 4e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2016. pag. 101–18. 3 Sharpe M, Wilks D. Fatigue. BMJ. 2002;325:480–3. 4 Cardol M, Bensing J, Verhaak P, Bakker D de. Moeheid: Determinanten, beloop en zorg. Utrecht: NIVEL; 2005. pag. 1–51. 5 Nielen M. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2014. Utrecht: NIVEL; 2017. 6 CBO-richtlijn Diagnose, behandeling, begeleiding en beoordeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Utrecht: CBO; 2013. 7 Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al. The chronic fatigue syndrome: A comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med. 1994;121:953–9. 8 Reeves WC, Lloyd A, Vernon SD, et al. Identification of ambiguities in the 1994 chronic fatigue syndrome research case definition and recommendations for resolution. BMC Health Serv Res. 2003;3:25. 9 Fosnocht KM, Ende J, Elmore JG, Libman H. Approach to the adult patient with fatigue. 2017. 7 www. uptodate.com. Geraadpleegd mei 2017. 10 Gluckman SJ, Aronson MD, Mitty J. Treatment of systemic exertion intolerance disease (chronic fatigue syndrome) 2017. 7 www.uptodate.com. Geraadpleegd mei 2017. 11 Okkes I, Oskam S, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho; 1998. 12 Nijrolder I, Windt D van der, Horst H van der. Prognosis of fatigue and functioning in primary care: A 1-year follow-up study. Ann Fam Med. 2008;6:519–27. 13 Smith W, Noonan C, Buchwald D. Mortality in a cohort of chronically fatigued patients. Psychol Med. 2006;36:1301–6. 14 NHG-standaard Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Utrecht: NHG; 2013. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden. 15 Wearden AJ. Fatigue. In: Burton C, redactie. ABC of medically unexplained symptoms. Oxford: Wiley-Blackwell; 2013. pag. 43–6. 16 Price J, Mitchell E, Tidy E, Hunot V. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. Cochane Database Syst Rev. 2013;3:1–92. 17 Reid S, Chalder T, Cleare A, et al. Chronic fatigue syndrome. BMJ Clin Evid. 2011;2011:pii: 1101. 18 Chambers D, Bagnall AM, Hempel S, Forbes C. Myalgic encephalomyelitis: An updated systematic review. J R Soc Med. 2006;99:506–20. 19 Wang T, Xu C, Pan K, Xiong H. Acupuncture and moxibustion for chronic fatigue syndrome in traditional Chinese medicine: A systematic review and meta-analysis. BMC Complement Altern Med. 2017;17:163.

105 Literatuur

20 Campagnolo N, Johnston S, Collatz A, et al. Dietary and nutrition interventions for the therapeutic treatment of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: A systematic review. J Hum Nutr Diet. 2017;30:247–59. 21 Adams D, Wu T, Yang X, et al. Traditional Chinese medicinal herbs for the treatment of idiopathic chronic fatigue and chronic fatigue syndrome. Cochane Database Syst Rev. 2009;4:1–16. 22 7 www.thuisarts.nl/chronisch-vermoeidheid-syndroom/ik-heb-chronisch-vermoeidheidssyndroom. Geraadpleegd mei 2017. 23 NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. Tweede herziening. Utrecht: NHG; 2014. 7 www.nhg. org/NHG-standaarden. 24 Larun L, Brurberg K, Odgaard Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4:CD003200. 25 NICE guideline. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy): diagnosis and management. 2007. 26 KNMG-Gedragsregel. De arts en niet-reguliere behandelwijze. Utrecht: KNMG; 2008. 27 Weatherley-Jones E, Nicholl JP, Thomas KJ, et al. A randomised, controlled, triple-blind trial of the efficacy of homeopathic treatment for chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 2004;56:189–97.

7

107

Overgewicht (obesitas) T.O.H. de Jongh en E.H.M. Mathus-Vliegen

Samenvatting beleid Indien iemand met de klacht van overgewicht bij de huisarts komt, is het belangrijk eerst dit overgewicht te kwantificeren. Diagnostisch moet door anamnese en lichamelijk onderzoek uitgesloten worden dat het overgewicht door andere oorzaken dan door een overmatige vethoeveelheid wordt veroorzaakt en dat de overmatige vethoeveelheid niet door andere oorzaken dan een verstoorde energiebalans wordt veroorzaakt. Met de patiënt wordt eerst een analyse gemaakt van de mogelijke determinanten van de te grote intake en/ of te laag energieverbruik en mogelijk behandelbare aanknopingspunten. Het is zinvol daarbij ook rekening te houden met eetbuistoornissen. De analyse en voorlichting kunnen gebeuren door de huisarts of een paramedische hulpverlener en worden gecombineerd met relevante voorlichting. Het is belangrijk zich te realiseren dat iedereen, maar mensen met overgewicht in het bijzonder, onderrapporteren wat ze eten en overrapporteren wat ze aan activiteiten doen. Bij de behandeling van obesitas wordt in overleg met de patiënt een individueel behandelplan opgesteld. Wees realistisch: leg uit dat gemakkelijk en snel afvallen op geen enkele manier mogelijk is, maar dat bewegen en dieet ook bij weinig afvallen zinvol zijn door vermindering van het risico op hart-vaatziekten. Vertel de patiënt ook dat bij afvallen hij nooit meer terugkeren kan naar het oorspronkelijke voedingspatroon zonder aan te komen. Ondersteuning van de patiënt bij de uitvoering van het behandelplan is essentieel. Dit kan op vele manieren gebeuren, door de arts of een paramedische hulpverlener (POH, diëtiste). Gebruik hierbij 7 www.thuisarts.nl/overgewicht en eventueel andere internetprogramma’s. Start bij de behandeling met adviezen voor voeding en lichamelijke activiteit. Dit kan ondersteund worden door (cognitieve) gedragstherapie. De behandeling duurt lang: de begeleiding bij gewichtsverlies

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 T.O.H. de Jongh en H. de Vries (Red.), Therapie van alledaagse klachten, DOI 10.1007/978-90-368-1922-0_8

8

minimaal een jaar, daarna nog een jaar voor gewichtsbehoud. Bij obesitas met grote gezondheidsrisico’s of erg grote hinder kan in overleg met de patiënt gekozen worden voor een verwijzing voor chirurgische (bariatrische) behandeling. Wijs patiënt erop dat andere therapieën dan genoemd niet zinvol zijn en afslankmedicatie aangeschaft via internet mogelijk zelfs gevaarlijk.

8.1 Van klacht naar diagnose – 109 8.2 Schema met therapeutische mogelijkheden bij obesitas – 110 8.3 Toelichting op het schema – 110 8.3.1 Dieet – 110 8.3.2 Beweging – 111 8.3.3 (Cognitieve) gedragstherapie – 112 8.3.4 Combinatietherapie – 112 8.3.5 Medicamenten – 112 8.3.6 Operatieve behandelingen – 113 8.3.7 Acupunctuur – 113

Literatuur – 113

109 8.1 · Van klacht naar diagnose

8.1

Van klacht naar diagnose

In dit hoofdstuk wordt de behandeling van obesitas bij volwassenen besproken. Indien iemand komt met de klacht ‘ik ben te zwaar’ of ‘ik heb overwicht’ is het belangrijk dit eerst te kwantificeren. De WHO onderscheidt bij volwassenen vijf verschillende gewichtsklassen [1]: 4 ondergewicht: BMI 1 week, ulceraties of abnormaal weefsel in mond-keelholte  >2 weken,vaste of harde lymfeklierzwelling in de hals

In dit hoofdstuk wordt die keelpijn besproken waarbij een andere oorzaak dan een infectie erg onwaarschijnlijk is. 14.2

 chema met therapeutische mogelijkheden bij acute S (faryngo)tonsillitis

Zie . tab. 14.1. De volgende richtlijnen zijn hierbij gehanteerd: 4 NHG-standaard Acute keelpijn [1]; 4 ZATT-richtlijn (Ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn) [5].

14

158

Hoofdstuk 14 · Keelpijn (acute faryngotonsillitis)

. Tabel 14.1  Therapeutische mogelijkheden bij acute (faryngo)tonsillitis interventie

opmerkingen

winst

bewijs

alleen bij ernstig zieke patiënten, peritonsillair abces, lymphadenitis colli of verhoogd risico op complicaties

goed

expertpanel

gemiddeld

expertpanel

klein

laag

gemiddeld

laag

weeg voor- en nadelen tegen elkaar af

gemiddeld

laag

bij patiënten die niet ernstig ziek zijn en geen verhoogd risico op complicaties hebben

negatief

goed

negatief

laag

1. Sterke aanbeveling antibiotica

2. Matige/zwakke aanbeveling adviezen zuigtabletten

ontraad zuigtabletten waarin NSAID zit

paracetamol NSAID’s 3. Negatieve aanbeveling antibiotica

orale corticosteroïden 4. Geen aanbeveling mogelijk er zijn geen behandelingen in deze categorie

14.3

Toelichting op het schema

14.3.1 Voorlichting en advies

14

Voorlichting omtrent keelpijnbevorderende factoren zoals irritatie door roken of droge lucht, verkeerd stemgebruik of keelschrapen is altijd zinvol. Ook is het belangrijk om te adviseren over het terugdringen van angst en stress, indien deze verantwoordelijk lijken te zijn voor de keelpijn. Onderzoek naar de effectiviteit van voorlichting en advies is echter niet gevonden. 14.3.2 Zuigtabletten

Vrij verkrijgbare zuig- of smelttabletten met geneesmiddelen kunnen effectief zijn, maar het is niet bekend of het effect groter is dan bij het gebruik van paracetamol. Waarschijnlijk berust een deel van het effect op het zuigen en niet op het medicament. Vrij verkrijgbare zuig- of smelttabletten met een NSAID worden afgeraden. Er is namelijk het gevaar dat deze zuigtabletten als ‘zuigsnoepjes’ worden gezien. Het middel wordt systemisch opgenomen en kan, vooral bij zeer ruim gebruik, leiden tot renale, cardiovasculaire en gastro-intestinale bijwerkingen. In een aantal placebogecontroleerde RCT’s is een effect van zuig- of smelttabletten op keelpijn aangetoond. Er is echter geen onderzoek waarin verschillende middelen met elkaar zijn vergeleken [6–9].

159 14.3 · Toelichting op het schema

14.3.3 Analgetica

Paracetamol Bij behoefte aan pijnstilling is paracetamol de eerste keus. Het is effectief en kent nauwelijks bijwerkingen of interacties. In een placebogecontroleerde RCT onder 154 kinderen met acute keelpijn gaf paracetamol 34 % meer pijnreductie dan placebo. Het voordeel van paracetamol boven andere pijnstillers is dat het vrijwel geen bijwerkingen kent. Omdat het aantal onderzoeken beperkt is en er geen volledige rapportage van data was, wordt het bewijs als laag gekwalificeerd. Geadviseerd wordt om paracetamol drie- tot viermaal daags te doseren en de dosering aan te passen aan het lichaamsgewicht [10].

NSAID’s NSAID’s hebben meer bijwerkingen dan paracetamol, vooral bij patiënten die trombocytenaggregatieremmers of (al dan niet directe) orale anticoagulantia gebruiken. Ook kunnen NSAID’s gecontra-indiceerd zijn, bijvoorbeeld bij hart- en nierfalen. Uit zes placebogecontroleerde RCT’s (n = 697) bleek dat NSAID’s effectief zijn met betrekking tot pijnverlichting bij keelpijn (vermindering van pijn in vergelijking tot placebo variërend van 33 tot 93 %). Het aantal bijwerkingen verschilde niet tussen beide groepen, maar de aantallen waren erg klein [10].

14.3.4 Antibiotica

Bij een patiënt met een faryngotonsillitis die niet ernstig ziek is en geen verhoogd risico op complicaties heeft, zijn antibiotica niet geïndiceerd. Ook wanneer patiënten bekend zijn met een indicatie voor endocarditisprofylaxe of een gewrichtsprothese is dat op zichzelf geen reden om antibiotica voor te schrijven. Ze hebben immers nauwelijks een klinisch relevant effect, terwijl wel bijwerkingen kunnen optreden. Daarnaast geeft een breedspectrumpenicilline in geval van mononucleosis infectiosa bijna altijd een exantheem. Antibiotica (feneticilline of fenoxymethylpenicilline) zijn wel geïndiceerd indien: 4 de patiënt ernstig ziek is (forse algemene ziekteverschijnselen, een abnormaal beloop van de ziekte en/of een combinatie van ernstige klachten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek); 4 de GGD hiertoe adviseert (zelden bij roodvonkclusters in een semigesloten gemeenschap). Antibiotica zijn te overwegen bij patiënten met een verhoogd risico op complicaties door klinisch relevante verminderde afweer of acuut reuma in de voorgeschiedenis [1, 11]. Bij deze overweging moeten ook de mate van ziekzijn, de algemene conditie en leeftijd, het beloop zonder antibiotica in het verleden van soortgelijke infecties worden betrokken. Een Cochrane-review includeerde 27 placebogecontroleerde onderzoeken (n = 12.835) naar het effect van antibiotica bij kinderen en volwassenen met acute keelpijn in de huisartsenpraktijk [12]. Hieruit blijkt dat behandeling van acute keelpijn met antibiotica de gemiddelde duur van de klachten met ongeveer een halve dag bekort. In combinatie met de potentiële nadelen van antibiotica (zoals resistentievorming, bijwerkingen

14

160

Hoofdstuk 14 · Keelpijn (acute faryngotonsillitis)

en medicalisering) maakt dat antibiotica alleen worden geadviseerd voor de genoemde indicaties. Uit deze Cochrane-review blijkt ook dat het NNT meer dan 150 bedraagt om met een antibioticum één extra abces te voorkomen in vergelijking met afwachtend beleid. Deze onderzoeksresultaten gelden niet voor ernstig zieke patiënten en patiënten met een verminderde weerstand. Deze zijn namelijk vrijwel altijd uitgesloten van deelname aan RCT’s. Het is aannemelijk dat antibiotica bij deze patiënten effectiever zullen zijn om complicaties te voorkomen dan in de gehele groep patiënten met acute keelpijn, maar bewezen is dat niet.

Antibiotica bij complicaties Bij vermoeden van een peritonsillair infiltraat kunnen antibiotica (amoxicillineclavulaanzuur) gegeven worden, tenzij de patiënt ernstig ziek is, niet kan slikken of bekend is met klinisch relevante verminderde weerstand. In laatstgenoemde gevallen is verwijzing namelijk geïndiceerd. Ook bij lymphadenitis colli kunnen antibiotica gegeven worden, tenzij er aanwijzingen zijn voor abcedering of de patiënt ernstig ziek is, dan is verwijzing noodzakelijk. Wanneer gestart wordt met antibiotica is frequente controle (de volgende dag en in elk geval nogmaals de dag daarna) noodzakelijk om tijdig een eventuele abcedering te signaleren. Er is geen gecontroleerd onderzoek beschikbaar naar de effectiviteit van antibiotica bij een peritonsillair abces of lymphadenitis colli. Deze patiënten zijn namelijk vrijwel altijd uitgesloten van deelname aan RCT’s. Het is echter aannemelijk, dat antibiotica bij deze patiënten effectiever zullen zijn om complicaties te voorkomen dan in de gehele groep patiënten met acute keelpijn. Er zijn twee redenen om bij deze patiënten te kiezen voor amoxicilline-clavulaanzuur. Ten eerste spelen, anders dan bij een faryngotonsillitis, bij een abces ook anaerobe en mogelijk bètalactamproducerende verwekkers een rol. Daarnaast is een infiltraat in de halsregio een bedreigender beeld dan een faryngotonsillitis, wat dwingt tot een bredere antibiotische dekking [1].

Antibiotica bij kinderen

14

Penicilline is alleen geïndiceerd bij ernstig zieke kinderen (hoge koorts met forse slikklachten), een dreigend peritonsillair abces of dreigende uitdroging met sufheid. Ook is penicilline aangewezen bij kinderen met een verminderde afweer of met een anatomische afwijking in het KNO-gebied of aan het hart, zoals bij het syndroom van Down. Tevens is penicilline zinvol indien in het gezin of in de crèche of klas meer gevallen van roodvonk of keelontsteking voorkomen [1, 13].

Er is geen placebogecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van antibiotica bij roodvonk gepubliceerd.

14.3.5 Orale corticosteroïden

Orale corticosteroïden in combinatie met antibiotica worden niet geadviseerd. Het effect bij acute keelpijn is niet aangetoond, terwijl corticosteroïden veel potentiële bijwerkingen hebben [1]. In een Cochrane-review (acht RCT’s; n = 743) werd de effectiviteit van een (meestal) eenmalige dosis van een systemisch corticosteroïd bij de behandeling van patiënten met acute keelpijn vergeleken met placebo of standaardbehandeling. Er werd weliswaar een statistisch significante pijnvermindering (1,3 op een VAS-schaal van 0 tot 10) gezien, maar de klinische relevantie daarvan is onduidelijk. Het aantal bijwerkingen verschilde niet tussen beide groepen, maar de aantallen waren erg klein. Daarnaast werd de kwaliteit van de onderzoeken als laag beoordeeld [1].

161 Literatuur

Literatuur 1 NHG-Werkgroep Acute keelpijn. NHG-standaard Acute keelpijn. Derde herziening. Utrecht: NHG; 2015. 7 www.NHG.org/NHG-standaarden. 2 Vries CJ de, Jongh E de, Zwart S, et al. Epiglottitis bij volwassenen in de huisartsenpraktijk. Lastig te herkennen en levensbedreigend. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9061. 3 Koning Gans JM de, Zwart DL, Kalkman CJ. Acute hoge luchtwegobstructie in de eerste lijn. Coniotomie door de huisarts. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1299. 4 Zwart S, Dagnelie CF. Keelpijn. In: Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM, Knottnerus BJ, redactie. Diagnostiek van alledaagse klachten. 4e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2016. 5 Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten. ZATT-richtlijn (Ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn). 2014. 7 https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ziekten_van_adenoid_en_tonsillen_zatt. 6 Chenot JF, Weber P, Friede T. Efficacy of ambroxol lozenges for pharyngitis: a meta-analysis. BMC Fam Pract. 2014;15:45. 7 Chrubasik S, Beime B, Magora F. Efficacy of a benzocaine lozenge in the treatment of uncomplicated sore throat. Eur Arch Otorginolaryngol. 2012;269:571–7. 8 McNally D, Shephard A, Field E. Randomised, double-blind, placebo-controlled study of a single dose of an amylmetacresol/2,4-dichlorobenzyl alcohol plus lidocaine lozenge or a hexylresorcinol lozenge for the treatment of acute sore throat due to upper respiratory tract infection. J Pharm Pharm Sci. 2012;15:281–94. 9 Russo M, Bloch M, Looze F de, et al. Flurbiprofen microgranules for relief of sore throat: a randomised, double-blind trial. Br J Gen Pract. 2013;63:e149–55. 10 Keneally T. Sore throat. BMJ Clin Evid. 2914;03:1509. 11 Opstelten W, Bijlsma JW, Gelinck LB, et al. Verminderde afweer. Risicogroepen en gevolgen voor de huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9752. 12 Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(11):CD000023. 13 Zwart S. Roodvonk. In: Eekhof JA, Knuistingh Neven A, Bruggink S, Scherptong-Engbers M, redactie. Kleine kwalen bij kinderen. 4e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2016.

14

163

Oorsuizen (tinnitus) H.G.L.M. Grundmeijer en T.O.H. de Jongh

Samenvatting beleid Als iemand komt met de klacht oorsuizen, sluit dan eerst behandelbare/ernstige oorzaken uit door anamnese en inspectie van de gehoorgang; doe bij twijfel een gehoortest. Bij gehoorverlies zonder duidelijke uitwendige en middenoorproblemen en vooral bij unilaterale tinnitus is nader onderzoek wenselijk om processen uit te sluiten. Eventuele medicatie moet nagekeken worden op ototoxiciteit. Bij een pulserend geluid kan naar een mogelijk operabele vaatabnormaliteit gezocht worden. Als er geen oorzaak wordt gevonden, geef dan uitleg: het komt zeer veel voor, het kan geen kwaad en het gaat vaak weer over of vermindert door gewenning. Toon empathie dat het oorsuizen zeer hinderlijk kan zijn. Van medicijnen hoeft de patiënt niet veel te verwachten. Slaapmedicatie, antidepressiva of anxiolytica zijn alleen zinvol als er duidelijke aanwijzingen zijn voor psychisch lijden en andere therapieën geprobeerd zijn. Als de klachten erg hinderlijk zijn is verwijzing naar de tweede lijn of een gespecialiseerd centrum zinvol. Hier kan gekozen worden voor medicatie, een vorm van psychotherapie, of toepassing van apparatuur. Raad aan de informatie na te lezen op 7 www. thuisarts.nl/oorsuizen/ik-heb-last-van-oorsuizen. Deel mee dat patiënten op inter-

net allerlei therapieën tegenkomen. Indien deze niet zijn genoemd op bovenstaande website zijn ze niet werkzaam.

15.1 Van klacht naar diagnose – 164 15.2 Schema met therapeutische mogelijkheden bij tinnitus – 164 15.3 Toelichting op het schema – 164 15.3.1 Medicatie – 164 15.3.2 Psychotherapie – 167 15.3.3 Apparaten in het oor – 167 15.3.4 Overig – 168

Literatuur – 169 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 T.O.H. de Jongh en H. de Vries (Red.), Therapie van alledaagse klachten, DOI 10.1007/978-90-368-1922-0_15

15

164

Hoofdstuk 15 · Oorsuizen (tinnitus)

15.1

Van klacht naar diagnose

Oorsuizen is een geluid in de oren of het hoofd dat veel voorkomt, vrijwel iedereen heeft er wel eens last van [1], vooral personen boven de 60 jaar. Meestal komt het voor in de vorm van sissen, zoemen en rinkelen, maar ook andere geluiden zijn mogelijk. Indien een patiënt met de klacht oorsuizen bij de huisarts komt worden meestal onschuldige aandoeningen gevonden zoals tubadisfunctie, cerumen of otitis media, in een derde van de gevallen blijft het bij een symptoomdiagnose [2]. Aanwijzingen voor een organische oorzaak zijn: 4 eenzijdige tinnitus: kan wijzen op een organische aandoening; 4 gelijktijdig gehoorverlies: kan wijzen op OME, corpus alienum, presbyacusis, ­lawaaidoofheid, ziekte van Ménière, neurinomen, barotraumata; 4 gebruik van aspirine of kinine: kan wijzen op medicatie als oorzaak; 4 pulserend geluid: kan wijzen op een vaatabnormaliteit. Langdurige blootstelling aan lawaai kan oorsuizen geven of bevorderen. Tinnitus e.c.i. duurt meestal kort zodat therapie niet noodzakelijk is, chronische tinnitus kan echter vele jaren duren en invaliderend zijn. Alarmsignalen [1] 4 progressief perceptief gehoorverlies: brughoektumor 4 uitval gelaatsmusculatuur, slik-, taal- of spraakstoornissen: neurologische aandoeningen zoals MS, brughoektumor 4 granulatieweefsel op trommelvlies: cholesteatoom 4 pulserende tinnitus: vasculaire oorzaak

15.2

Schema met therapeutische mogelijkheden bij tinnitus

Er zijn geen therapieën die overtuigend helpen voor de tinnitus zelf, alle therapieën zijn erop gericht om de hinder die door de tinnitus wordt ervaren te verminderen [3–7]. Zie . tab. 15.1.

15

15.3

Toelichting op het schema

15.3.1 Medicatie

Acamprosaat Acamprosaat is een middel dat gebruikt wordt bij alcoholisme. Het lijkt bij tinnitus effectiever dan placebo, maar het bewijs is zwak. Het heeft geen ernstige bijwerkingen [3]. In een systematische review (twee RCT’s; n = 90) werd een beperkt effect gevonden op de tinnitus na 3 maanden, waarvan de vraag is of het klinisch relevant is, het effect was zwak [8].

165 15.3 · Toelichting op het schema

. Tabel 15.1  Therapeutische mogelijkheden bij tinnitus interventie

opmerkingen

winst

bewijs

acamprosaat

klein

laag

misoprostol

klein

laag

1. Sterke aanbeveling er zijn geen therapieën die sterk aanbevolen worden 2. Matige/zwakke aanbeveling medicatie

antidepressiva

verminderd hinder als ­depressie een rol speelt

klein

matig

injectie in het middenoor

met lidocaïne of dexamethason

klein

matig

meer effect op hinder dan op tinnitus zelf

klein

laag/goed

ervaring suggereert zinvolheid, vooral een fase-shift-apparaat lijkt effectief

klein

laag

elektrostimulatie

klein

laag

repetitive transcranial ­magnetic stimulation

klein

laag

fysiotherapie van de nek

klein

laag

geen

goed

niacinezuur

onduidelijk

geen

koper, magnesium, zink

onduidelijk

geen

Ginkgo biloba

onduidelijk

laag

acupunctuur

onduidelijk

laag

psychotherapie vele vormen apparaten ruisproducerend apparaat

3. Negatieve aanbeveling anti-epileptica

veel bijwerkingen

4. Geen aanbeveling mogelijk

benzodiazepinen (alprazolam)

verminderd hinder als angst een rol speelt

onduidelijk

laag

gehoorapparaten bij presbyacusis

ervaring suggereert zinvolheid

onduidelijk

geen

Misoprostol (prostaglandineremmer) In de cochlea vindt prostaglandinesynthese plaats. Bij proeven bij cavia’s bleek dat prostaglandinen zouden kunnen werken als neuromodulatoren in de zenuwoverdracht in de cochlea. Twee kleine placebogecontroleerde studies van misoprostol, een prostaglandine E1-analoog, suggereren een beperkt voordeel [9, 10].

15

166

Hoofdstuk 15 · Oorsuizen (tinnitus)

Antidepressiva Als depressie het gevolg is van tinnitus zou met antidepressiva de tinnitus beter verdragen worden, ook al is onduidelijk of de tinnitus zelf afneemt, dit geldt zowel voor TCA’s als voor SSRI’s [3]. TCA’s zijn onderzocht in vier RCT’s (n = 278), de uitkomsten zijn wisselend [11–14]. Datzelfde geldt voor drie RCT’s (n = 273) met SSRI’s [15–17]. Een meta-analyse levert geen duidelijk bewijs voor de effectiviteit van antidepressiva bij tinnitus [18].

Benzodiazepinen Als angst een rol speelt zou reductie van de angst de lijdensdruk van tinnitus kunnen verminderen. Bijwerkingen zijn sufheid en mogelijk verslaving [3]. In twee RCT’s (n = 76) van matige kwaliteit en wisselende uitkomsten is enig effect gevonden van benzodiazepinen (alprazolam). Ze werken vermoedelijk op de angst die vaak bij tinnitus voorkomt [19, 20].

Injectie in het middenoor Lidocaïne beïnvloedt de signaaloverdracht in zenuwsynapsen. Er wordt verondersteld dat dit ook bij de cochleaire zenuwen zou kunnen werken. Bij het toedienen van lidocaïne, hetzij in het middenoor of intraveneus, bleek het in observationele studies bescheiden effectief bij het verlichten van symptomen van tinnitus. Gezien de schadelijke effecten van intraveneus lidocaïne die duidelijk opwegen tegen kleine voordelen, kan lidocaïne i.v. niet worden gebruikt bij de behandeling van tinnitus, maar een injectie in het trommelvlies kan worden geprobeerd [21, 22].

Transtympanitische injectie met dexamethason zou vooral bij patiënten met cochleaire ziekte (bijvoorbeeld plotseling gehoorverlies, ziekte van Ménière), helpen voor de tinnitus. In een kleine gerandomiseerde trial van patiënten met tinnitus met een looptijd van minder dan 3 maanden, hadden patiënten die een combinatie van transtympanitische dexamethason en orale alprazolam kregen, meer verbetering van de tinnitussymptomen dan orale alprazolam alleen [23].

Anti-epileptica

15

Anti-epileptica (gabapentine, carbamazepine, lamotrigine en flunarizine) zouden spontane prikkelvorming afremmen. De middelen hebben geen klinisch relevant effect op de tinnitus en veel bijwerkingen. Ze worden dus afgeraden. Een systematische review en meta-analyse (zeven RCT’s) vonden geen klinisch relevant effect op de symptomen van anti-epileptica (gabapentine, carbamazepine, lamotrigine en flunarizine) vergeleken met een placebo [24]. De middelen hebben wel veel bijwerkingen.

Ginkgo biloba De zaden en bladeren van de Ginkgo biloba-boom worden in het alternatieve circuit wel geadviseerd. Ze zouden een ‘neuroprotectieve’ activiteit hebben. Een effect op tinnitus is nooit aangetoond. In een systematische review (vier RCT’s; n = 1.543) werd geen effect gezien van toediening van Ginkgo biloba op de klacht tinnitus [25]. In een andere systematische review wordt geclaimd dat alleen één bepaald gestandaardiseerd ginkgo-preparaat (Ginkgo biloba-extract, EGb 761) werkzaam zou zijn [26].

167 15.3 · Toelichting op het schema

Niacine Niacine is een vasodilatator en zou de cochleaire bloeddoorstroming bevorderen. Er zijn geen klinische studies hiernaar bekend [4].

Koper, magnesium, zink Deze metalen zouden bij dieren minder snel tot verval van cochleaire cellen leiden. Er zijn geen positieve klinische studies hiernaar bij mensen bekend. In een Cochrane-studie (drie RCT’s; n = 209) van zeer matige kwaliteit werd geen bewijs gevonden voor de werkzaamheid van zinksuppletie bij tinnitusklachten [27].

15.3.2 Psychotherapie

Er is overeenstemming dat verschillende vormen van psychotherapie zoals cognitieve gedragstherapie, relaxatie, biofeedback, hypnose, problem solving en educatie effect hebben, vooral op de hinder en gevolgen van tinnitus, minder op de tinnitus zelf [8, 28, 29]. Biofeedback leert mensen om bepaalde autonome lichaamsfuncties te besturen en zo hun tinnitusgerelateerde stress te verminderen. In enkele studies hadden mensen minder last van hun tinnitus wanneer zij in staat zijn hun reactie aan te ­passen [30, 31].

Cognitieve gedragstherapie (CGT, CBT) is een interventie gericht op het motiveren van ­patiënten om te leren hun psychologische reactie op hun tinnitus te modificeren door het identificeren en het versterken van copingstrategieën, afleidingsvaardigheden en ontspanningstechnieken. Het heeft waarschijnlijk geen effect op de tinnitus zelf, maar vooral op de kwaliteit van leven en bijkomende klachten als angst en depressie [3]. In een grote meta-analyse (tien RCT’s) werden verschillende vormen van CGT (door therapeuten en via internet) geëvalueerd [32]. De tinnitus zelf werd niet minder luid. De hinder van de tinnitus, de depressie en de angst verminderden in vergelijking met niet-CGT-controles [30, 31].

Tinnitus retraining therapy (TRT) is een training met directieve adviezen en andere geluidsbronnen om ‘gewend’ te raken aan de tinnitus. In een Cochrane-review (één studie; n = 123) was TRT effectiever dan maskeertechnieken [33].

Combinatietherapie. Een Nederlands gerandomiseerd onderzoek in een audiologisch centrum met een multidisciplinair team (klinisch psychologen, bewegingstherapeuten, fysiotherapeuten, logopedisten, maatschappelijk werkers en audiologen) vergeleek een combinatie van stepped-care-therapieën met de gebruikelijke zorg (n = 492 volwassen patiënten met tinnitus). Na 12 maanden hadden patiënten met de getrapte therapie een significante verbetering in scores (kwaliteit van leven, tinnitusstoornis en tinnitusernst) [31]. 15.3.3 Apparaten in het oor

Een ruisproducerend apparaat Bij goedhorenden en slechthorenden wordt vaak geprobeerd een ander geluid uit een apparaat de tinnitus te laten ‘overstemmen’. In onderzoek had het geen duidelijk aantoonbaar

15

168

Hoofdstuk 15 · Oorsuizen (tinnitus)

effect, maar de kwaliteit van het bewijs was zeer laag, zodat een definitieve beoordeling van de werkzaamheid onmogelijk is [3]. In een systematische review (zes zeer heterogene studies in design en evaluatie; n = 553) bleek er geen verschil in tinnitus met verschillende andere interventietechnieken te zijn [34]. In een studie blijkt een maskerend apparaat in combinatie met CGT geen invloed te hebben op de stemming, maar mogelijk een licht effect op de hinder van de tinnitus [32].

Met een fase-shift-ruisgenerator wordt geprobeerd een ruis te produceren, waarvan de fase precies tegengesteld is aan de fase van het tinnitusgeluid. Daarmee zou het geluid ‘verdwijnen’. Een cross-overstudie met 61 patiënten bleek een redelijk succes [35].

Gehoorapparaten bij presbyacusis Een gehoorapparaat bij een slechthorende zou door het versterken van de geluiden de tinnitus kunnen onderdrukken. Het is een praktijkervaring die in onderzoek niet kan worden bevestigd [36]. Een onderzoek (n = 91) waarbij een hoortoestel werd vergeleken met een ruisproducerend apparaat, toonde geen verschil op de tinnitus [36].

Elektrostimulatie Bij elektrostimulatie worden elektroden op de cochlea of op het ronde venster geplaatst. Mogelijk is deze methode effectief, maar er is geen goed dubbelblind onderzoek naar verricht [37]. In een kleine trial (n = 61) en een groot prospectief onderzoek (n = 513) verbeterde de tinnitus met elektrostimulatie bij bijna 50 % van de mensen, maar het spontane herstel is niet bekend [38].

15.3.4 Overig

Repetitive transcranial magnetic stimulation

15

Bij transcranial magnetic stimulation (TMS) wordt een zeer sterke elektromagneet boven het hoofd van de patiënt gehouden. Dit magneetveld induceert een stroom in het brein waardoor vervolgens neuronen worden geactiveerd. Deze neuronale activatie kan gebruikt worden om hersenactiviteit tijdelijk te verstoren. Wanneer meerdere TMS-pulsen kort na elkaar worden gegeven, heet dit repetitive TMS (rTMS). Dit zou de perceptie van de tinnitus kunnen verstoren. In een systematische review (vijf kleine RCT’s; n = 233) werd een kleine verbetering aangetoond in de ernst van of invaliditeit door tinnitus met rTMS-therapie vergeleken met placebo [39]. Het langetermijneffect is niet bekend. Deze techniek zal nog verder onderzocht moeten worden.

Acupunctuur Het is onzeker of acupunctuur effectief is bij tinnitus vergeleken bij placebo [3]. In een systematische review (drie RCT’s; n = 137) werd geen verschil aangetoond tussen acupunctuur en namaakacupunctuur bij tinnitus [40]. Ook in een andere systematische review (vijf studies; n = 322) kon de werkzaamheid van (elektro)acupunctuur niet worden aangetoond, maar de kwaliteit van de studie was laag [41].

169 Literatuur

Fysiotherapie Mogelijk heeft behandeling van de cervicale wervelkolom door middel van manipulaties of oefentherapie een gunstige invloed op tinnitus. In een systematische review (vier RCT’s) werd gevonden dat fysiotherapie van de nek een significante verbetering gaf van de tinnitus, maar de kwaliteit van bewijs was laag [42].

Literatuur 1 Schers HJ, Hoogen FJA van den. Oorsuizen. In: Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM, Knottnerus BJ, redactie. Diagnostiek van alledaagse klachten. 4e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2016. 2 Okkes I, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho; 1998. 3 Savage J, Waddell A. Tinnitus. BMJ Clin Evid. 2014:pii 0506. 4 Dinces EA. Treatment of tinnitus. 7 www.uptodate.com. Geraadpleegd juni 2017. 5 Dobie RA. A review of randomized clinical trials in tinnitus. Laryngoscope. 1999;109:1202–11. 6 Andersson G, Lyttkens L. A meta-analytic review of psychological treatments for tinnitus. Br J Audiol. 1999;33:201–10. 7 Zenner HP, Delb W, Kröner-Herwig B, et al. A multidisciplinary systematic review of the treatment of chronic idiopathic tinnitus. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274:2779–91. 8 Sharma DK, Kaur S. Singh J, Kaur I. Role of acamprosate in sensorineural tinnitus. Indian J Pharmacol. 2012;44:93–6. 9 Briner W, House J, O’Leary M. Synthetic prostaglandin E1 misoprostol as a treatment for tinnitus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;119:652–4. 10 Yilmaz I, Akkuzu B, Cakmak O, Ozlüoglu LN. Misoprostol in the treatment of tinnitus: a double-blind study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:604–10. 11 Sullivan M, Katon W, Russo J, et al. A randomised trial of nortriptyline for severe chronic tinnitus. Arch Intern Med. 1993;153:2251–9. 12 Bayar N, Boke B, Turan E, et al. Efficacy of amitriptyline in the treatment of subjective tinnitus. J Otolaryngol. 2001;30:300–3. 13 Mihail RC, Crowley JM, Walden BE, et al. The tricyclic trimipramine in the treatment of subjective tinnitus. Ann Otolo Rhinol Laryngol. 1988;97:120–3. 14 Podoshin L, Ben-David Y, Fradis M, et al. Idiopathic subjective tinnitus treated by amitryptiline hydrochloride/biofeedback. Int Tinnitus J. 1995;1:54–60. 15 Robinson SK, Viirre ES, Bailey KA, et al. Randomised placebo-controlled trial of a selective serotonin reuptake inhibitor in the treatment of nondepressed tinnitus subjects. Psychosom Med. 2005;67:981–8. 16 Zoger S, Svedlund J, Holgers KM. The effects of sertraline on severe tinnitus suffering – a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol. 2006;26:32–9. 17 Holgers KM, Zoger S, Svedlund J. The impact of sertraline on health-related quality of life in severe refractory tinnitus: a double-blind, randomized, placebo controlled study. Audiol Med. 2011;9:67–72. 18 Baldo P, Doree C, Molin P, et al. Antidepressants for patients with tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(9):CD003853. 19 Jalali MM, Kousha A, Naghavi SE, et al. The effects of alprazolam on tinnitus: a cross-over randomized clinical trial. Med Sci Monit. 2009;15:PI55-60. 20 Johnson RM, Brummett R, Schleuning A. Use of alprazolam for relief of tinnitus. A double-blind study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;119:842–5. 21 Sakata H, Kojima Y, Koyama S, et al. Treatment of cochlear tinnitus with transtympanic infusion of 4% lidocaine into the tympanic cavity. Int Tinnitus J. 2001;7:46–50. 22 Otsuka K, Pulec JL, Suzuki M. Assessment of intravenous lidocaine for the treatment of subjective tinnitus. Ear Nose Throat J. 2003;82:781–4. 23 Shim HJ, Song SJ, Choi AY, et al. Comparison of various treatment modalities for acute tinnitus. Laryngoscope. 2011;121:2619–25. 24 Hoekstra CE, Rynja SP, Zanten GA van, Rovers MM. Anticonvulsants for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7)CD007960.

15

170

Hoofdstuk 15 · Oorsuizen (tinnitus)

25 Hilton M, Zimmerman EF, Hunt WT. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD003852. 26 Boetticher A von. Ginkgo biloba extract in the treatment of tinnitus: a systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat. 2011;7:441–7. 27 Person OC, Puga ME, Da Silva EM, Torloni MR. Zinc suppletion for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(11):CD009832. 28 Dobie RA. A review of randomized clinical trials in tinnitus. Laryngoscope. 1999;109:1202–11. 29 Andersson G, Lyttkens L. A meta-analytic review of psychological treatments for tinnitus. Br J Audiol. 1999;33:201–10. 30 Martinez Devesa P, Waddell A, Perera R, et al. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(11). 31 Cima RF, Maes IH, Joore MA, et al. Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled trial. Lancet. 2012;379:1951–9. 32 Hesser H, Weise C, Westin VZ, et al. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive-behavioral therapy for tinnitus distress. Clin Psychol Rev. 2011;31:545–53. 33 Phillips JS, McFerran D. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3) CD007330. 34 Hobson J, Chisholm E, El Refaie A. Sound therapy (masking) in the management of tinnitus in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD006371. 35 Lipman RI, Lipman SP. Phase-shift treatment for predominant tone tinnitus. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136:763–8. 36 Hoare DJ, Edmondson-Jones M, Sereda M, et al. Amplification with hearing aids for patients with tinnitus and co-existing hearing loss. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD010151. 37 Steenerson RL, Cronin GW. Treatment of tinnitus with electrical stimulation. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;121:511–3. 38 Kapkin O, Satar B, Yetiser S. Transcutaneous electrical stimulation of subjective tinnitus. A placebocontrolled, randomized and comparative analysis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2008;70:156–61. 39 Meng Z, Liu S, Zheng Y, Phillips JS. Repetitive transcranial magnetic stimulation for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD007946. 40 Kim JI, Choi JY, Lee DH, et al. Acupuncture for the treatment of tinnitus: a systematic review of randomized clinical trials. BMC Complement Altern Med. 2012;12:97. 41 He M, Li X, Liu Y, et al. Electroacupuncture for tinnitus: a systematic review. PLoS One. 2016;11:e0150600. 42 Michiels S, Naessens S, Heyning P van den, et al. The effect of physical therapy treatment in patients with subjective tinnitus: a systematic review. Front Neurosci. 2016;10:545.

15

171

Rood oog (infectieuze conjunctivitis) T.O.H. de Jongh

Samenvatting beleid Als iemand met een rood oog komt, sluit dan eerst andere oorzaken dan een infectieuze conjunctivitis zo veel mogelijk uit. Wijs patiënt op het gunstige selflimiting beloop en adviseer hygiënische maatregelen om verspreiding te voorkomen. Geef eventueel bij heftige purulente afscheiding chlooramfenicoloogzalf. Als na 3 dagen chlooramfenicol geen verbetering optreedt, vindt herbeoordeling plaats. Adviseer de informatie na te lezen op 7 www.thuisarts. nl/rood-oog. Deel mee dat patiënten op internet allerlei therapieën kunnen tegenkomen. Indien deze niet zijn genoemd op 7 www.thuisarts.nl, zijn ze niet werkzaam.

16.1 Van klacht naar diagnose – 172 16.2 Schema met therapeutische mogelijkheden bij infectieuze conjunctivitis – 172 16.3 Toelichting op het schema – 173 16.3.1 Antibiotische oogdruppels – 173 16.3.2 Lokale corticosteroïden – 173 16.3.3 Andere lokale behandelingen – 175 16.3.4 Hygiënische maatregelen – 175

Literatuur – 175

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 T.O.H. de Jongh en H. de Vries (Red.), Therapie van alledaagse klachten, DOI 10.1007/978-90-368-1922-0_16

16

172

Hoofdstuk 16 · Rood oog (infectieuze conjunctivitis)

16.1

Van klacht naar diagnose

De klacht een rood oog heeft in dit hoofdstuk betrekking op een rode verkleuring van het oogwit door verwijding van de bloedvaten van de conjunctiva. De meest voorkomende oorzaak van een rood oog is een conjunctivitis: bacterieel, viraal of allergisch. Van de mensen die met een rood oog de huisarts raadplegen, heeft ruim 50 % een infectieuze conjunctivitis en bijna een kwart een allergische conjunctivitis [1]. Bij de mensen met een infectieuze conjunctivitis kan bij minder dan de helft een bacteriële verwekker worden aangetoond [1–4]. Alvorens de diagnose conjunctivitis te stellen moeten anamnestisch en door inspectie van de ogen andere oorzaken worden uitgesloten (zie ook . fig. 16.1 en het 7 kader Alarmsignalen) zoals [5]: 4 irritatie van de conjunctiva door irritantia, een corpus alienum of contactallergie; 4 beschadigingen van cornea door een corpus alienum, keratitis of cornea erosie; 4 droge ogen (keratoconjunctivitis sicca), zie ook 7 H. 10; 4 een spontane subconjunctivale bloeding; 4 een trauma van de oogbol: contusie of perforerend trauma; 4 sclera-afwijkingen zoals (epi)scleritis; 4 uvea en voorste oogkamerafwijkingen zoals iridocyclitis en cornea-erosie.

16

Bij inspectie wijst zeer lokale roodheid of pericorneale roodheid op een andere oorzaak dan conjunctivitis. Pericorneale roodheid is een fijne vaattekening, dieper gelegen, direct rond de limbus (overgang cornea–sclera). Een infectieuze conjunctivitis geeft meestal unilateraal een branderig gevoel met waterige tot purulente afscheiding. Bij inspectie zijn een conjunctivale (vooral perifere) roodheid en afscheiding aanwezig [5]. Het is onmogelijk met anamnese en inspectie onderscheid te maken tussen een bacteriële of virale oorzaak van conjunctivitis. Bij veel pus en dichtgeplakte ogen bij het wakker worden is een bacteriële oorzaak wel veel waarschijnlijker [1, 2, 4]. Bij pasgeborenen moet rekening worden gehouden met een infectie met Neisseria gonorrhoea en Chlamydia trachomatis. Meestal treedt bij een infectieuze conjunctivitis binnen een week spontane genezing op. Indien dat niet het geval is, moet een allergische oorzaak worden uitgesloten. Dit geldt ook bij een recidiverend beloop. Een allergische conjunctivitis kenmerkt zich door bilaterale klachten, jeuk, overvloedige waterige afscheiding en extraoculaire klachten passend bij een atopisch syndroom [4]. Contactlenzen bevorderen het ontstaan van een rood oog en moeten worden uitgedaan bij een conjunctivitis. Alarmsignalen [4, 5] 4 anamnestisch: pijn, lichtschuwheid, visusdaling 4 oogonderzoek: afwijkingen van visus, pupil(reacties), cornea of voorste oogkamer.

16.2

 chema met therapeutische mogelijkheden bij infectieuze S conjunctivitis

Zie . tab. 16.1.

173 16.3 · Toelichting op het schema

. Tabel 16.1  Therapeutische mogelijkheden bij infectieuze conjunctivitis interventie

opmerkingen

winst

bewijs

klein

goed

negatief

laag

onduidelijk

geen

1. Sterke aanbeveling er zijn geen sterk aanbevolen therapieën 2. Matige/zwakke aanbeveling lokale antibiotica

chlooramfenicoloogzalf bij heftige purulente afscheiding

3. Negatieve aanbeveling lokale corticosteroïden 4. Geen aanbeveling mogelijk lokale decongestiva kunsttranen

onduidelijk

geen

warme compressen

onduidelijk

geen

16.3

Toelichting op het schema

Bij de uitkomsten van onderzoeken naar effectiviteit van behandelingen is er geen duidelijk verschil zichtbaar tussen onderzoeken bij bewezen bacteriële conjunctivitis of bij verdachte bacteriële conjunctivitis [3]. 16.3.1 Antibiotische oogdruppels

Meestal is antibiotische behandeling niet nodig. De klachten gaan met behandeling gemiddeld wel iets sneller over, vooral bij sterke aanwijzingen voor een bacteriële infectie. Bij alle mensen met infectieuze conjunctivitis vindt bij 2/3 binnen 2–5 dagen spontane verbetering plaats [6]. In Nederland wordt bij behandeling chlooramfenicoloogzalf geadviseerd [4]. Risico: resistentieontwikkeling en bijwerkingen (mild: brandende, prikkende ogen; ernstig: beenmergdepressie, uiterst zeldzaam). In een grote meta-analyse (zes RCT’s, n = 2.106) met verschillende lokale antibiotica bij suspecte bacteriële conjunctivitis was genezing na 2–5 dagen met antibiotica 40 % versus placebo 30 % (RR 1,36), na 6–10 dagen was dit 54 versus 41 % (RR 1,21) [6]. In een andere meta-analyse (vijf RCT’s) werd een niet-significant verschil gevonden met mofloxacin versus placebo (OR 1,13) [7]. In een goede RCT bij kinderen (n = 326, eerste lijn) met lokaal chlooramfenicolzalf vond men een niet-significant verschil in genezingssnelheid en klinisch herstel na 7 dagen [8].

16.3.2 Lokale corticosteroïden

Hoewel in een RCT gesuggereerd wordt dat het zinvol zou zijn kortdurend lokale corticosteroïden toe te dienen bij virale conjunctivitis [9], wordt dit afgeraden in verband met de mogelijke ernstige bijwerkingen [10].

16

174

Hoofdstuk 16 · Rood oog (infectieuze conjunctivitis)

rood oog

nagaan alarmsymptomen: pijn lichtschuwheid visusdaling nee diffuse roodheid, ogen ’s morgens, dichtgeplakt, geen jeuk, geen eerdere episoden

16

ja

bacteriële conjunctivitis

diffuse roodheid?

nee

diffuse roodheid, epidemisch, geen jeuk

virale conjunctivitis

diffuse roodheid, uitgesproken jeuk, atopische klachten

allergische (atopische) conjunctivitis

diffuse roodheid, periorbitaal eczeem, jeuk

contactallergische conjunctivitis

diffuse roodheid, droog gevoel/aspect, positief effect kunsttranen

keratoconjunctivitis sicca

diffuse roodheid, ooglidranden rood, gezwollen, jeukend

blefaroconjunctivitis (vesikels: herpes)

eenzijdige segmentale scherp begrensde lakrode roodheid

subconjunctivale bloeding

ja

episcleritis

afwijkingen bij onderzoek: – visus – pupilreacties – inspectie cornea + VOK (zo mogelijk met spleetlamp)

nee

ja

waarschijnlijk infectieuze conjunctivitis

iridocylitis (herpes)keratitis/ scleritis/ acuut glaucoom

. Figuur 16.1  Stroomdiagram diagnostiek van het rode oog [4]. Voorste oogkamer (VOK) (Bron: Rietveld RP, et al. NHG-standaard Het rode oog. Eerste herziening. 2006. 7 www.nhg.org/NHG-standaarden)

175 Literatuur

16.3.3 Andere lokale behandelingen

Naar de werkzaamheid van andere lokale behandelingen zoals lokale decongestiva, kunsttranen en warme kompressen is geen goed onderzoek verricht [3]. Mogelijk geven lokale antihistaminica/decongestiva en kunsttranen enige klachtenvermindering [10], maar dan vooral bij conjunctivitis die niet duidelijk infectieus is. 16.3.4 Hygiënische maatregelen

Hygiënische maatregelen zoals het schoonmaken van de oogleden met een watje met water of fysiologisch zout, frequent handen wassen, niet in de ogen wrijven en gebruik van schone handdoeken zijn zinvol om verspreiding van de eventuele infectie te voorkomen, maar bevorderen de genezing niet [11]. Literatuur 1 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho; 1998. 2 Weert HCPM, Tellegen E, Riet G ter. A new diagnostic index for bacterial conjunctivitis in primary care. A re-derivation study. Eur J Gen Pract. Published online: 21 Nov 2013. 3 Epling J. Bacterial conjunctivitis. BMJ Clin Evid. 2012;2:704. 4 Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, et al. NHG-standaard Het rode oog. Eerste herziening. 2006. 7 www. nhg.org/NHG-standaarden. 5 Vries H de, Zaal MJW, Blankenstein AH. Rood oog. In: Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM, Knotnerus BJ, redactie. Diagnostiek van alledaagse klachten. 4e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2016. 6 Sheikh A, Hurwitz B, Schayck CP van. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012; CD002111. 7 Kodjikian L, Lafuma A, Khosnood B, et al. Efficacy of moxifloxin in treating bacterial conjunctivitis: a metaanalyse. J Fr Ophtalmol. 2010;33:227–33. 8 Rose PW, Harnden A, Brueggeman AB, et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366:37–43. 9 Wilkins MR, Khan S, Bunce C, et al. A randomized placebo-controlled trial of topical steroid in presumed viral conjunctivitis. Br J Ophtalmol. 2011;95:1299. 10 Jacobs DS. Conjunctivitis. 7 www.uptodate.com. Geraadpleegd juni 2017. 11 7 www.thuisarts.nl. Geraadpleegd juni 2017.

16

177

Slechte adem (halitose) T.O.H. de Jongh en M.L. Laine

Samenvatting beleid Bij klachten over slechte adem is het zinvol eerst de slechte adem te objectiveren door te ruiken. Neem een zorgvuldige anamnese af en inspecteer daarna de mondholte om een behandelbare oorzaak op te sporen. Indien u geen duidelijke oorzaak vindt, geef dan de algemene adviezen en adviseer deze na te lezen op 7 www.thuisarts.nl/slechte-adem. Indien de algemene adviezen, goede mondhygiëne en geregeld

gorgelen met antihalitose mondspoelmiddelen onvoldoende helpen, adviseer dan controle bij tandarts of mondhygiënist. Slechte adem is meestal goed te verhelpen met goede mondzorg/parodontale zorg. Bij een aangetoonde Helicobacter-infectie van de maag is Helicobacter-eradicatie aangewezen. Deel mee dat patiënten op internet allerlei therapieën tegenkomen. Indien deze niet zijn genoemd op 7 www.thuisarts.nl zijn zij niet werkzaam.

17.1 Van klacht naar diagnose – 178 17.2 Schema met therapeutische mogelijkheden bij slechte adem – 179 17.3 Toelichting op het schema – 179 17.3.1 Algemene adviezen – 179 17.3.2 Behandeling van gingivitis/parodontitis – 180 17.3.3 Antiseptisch mondspoelmiddelen en zinkhoudende tandpasta – 180 17.3.4 Tongschraper – 180 17.3.5 Fotodynamische therapie – 180 17.3.6  Helicobacter-eradicatie – 181 17.3.7 Probiotica – 181 17.3.8 Antibiotica – 181 17.3.9 Kunstspeeksel en suikervrije kauwgom – 181

Literatuur – 181 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 T.O.H. de Jongh en H. de Vries (Red.), Therapie van alledaagse klachten, DOI 10.1007/978-90-368-1922-0_17

17

178

Hoofdstuk 17 · Slechte adem (halitose)

17.1

Van klacht naar diagnose

Onder een slechte adem (ook foetor ex ore of halitose genoemd) wordt iedere onaangename geur bedoeld die samenhangt met de ademhaling [1]. Veel mensen hebben last van slechte adem, vooral ’s morgens bij het opstaan en na eten van bepaalde voedingsstoffen zoals knoflook en uien. Prevalentiecijfers variëren van 10–50 % afhankelijk van de manier waarop halitose vastgesteld is, en bevolkingsgroep [1–3]. Ademgeur kan worden vastgesteld met organoleptische testen (ruiken) of met voor ademgeurmetingen ontwikkelde apparatuur. Indien iemand denkt slechte adem te hebben, maar de (tand)arts kan deze niet vaststellen, spreekt men van pseudohalitosis [2] of halitofobie [1, 3]. De slechte ademgeur wordt veroorzaakt door vluchtige zwavelverbindingen die ontstaan door de omzetting van voedselresten en celmateriaal door anaerobe bacteriën. De meest voorkomende vorm van halitose is intraorale halitose [4, 5] waarvan de oorzaak binnen de mondholte te vinden is. Als de oorzaak van halitose zich buiten de mondholte bevindt, spreekt men over extraorale halitose [5]. Verhoogde niveaus van waterstofsulfide en methylmercaptaan worden bij intraorale halitose gemeten en verhoogde niveaus van dimethylsulfide bij extraorale halitose [5]. Dit wordt bevorderd door lage speekselproductie. De volgende aandoeningen kunnen een slechte adem veroorzaken: 4 infecties zoals gingivitis, parodontitis, sinusitis (postnasale drip), rhinitis, tonsillitis, Helicobacter-infectie van de maag; 4 aandoeningen in het gebit zoals cariës en abcessen; 4 aandoeningen van tractus respiratorius of tractus digestivus, stofwisselingsziekten; 4 visgeursyndroom, een zeldzame genetische aandoening waarbij mensen door een enzymstoornis in adem, zweet en urine een sterke vislucht afgeven (trimethylaminurie, TMAU); 4 medicatiebijwerkingen (nitraten, penicilline). De volgende factoren kunnen bijdragen aan een slechte adem: 4 slechte mondhygiëne (plaque bij gebitselementen of kunstgebit, voedselresten); 4 tongbeslag; 4 droge mond; 4 alcoholconsumptie, nicotine en het eten van uien en knoflook.

17

Indien iemand met de klacht van slechte adem bij de huisarts komt, moet een goede anamnese worden afgenomen en is in ieder geval mond- en gebitsonderzoek nodig, omdat 90 % van de klachten daar veroorzaakt wordt, waarbij de tongrug, gingivitis en parodontitis de belangrijkste veroorzakers zijn [1, 3]. Indien geen duidelijke oorzaak wordt gevonden, is het zinvol voor beoordeling naar een tandarts of mondhygiëniste te verwijzen. Indien ook dan geen verbetering optreedt, kan verwijzing naar een gespecialiseerde halitosekliniek zinvol zijn. Bij een heel klein aantal (