Gedragsproblemen bij ouderen [2nd ed] 978-90-368-1864-3, 978-90-368-1865-0 [PDF]

Zitiervorschau

Gedragsproblemen bij ouderen

Gedragsproblemen bij ouderen Werkmodel voor verzorgenden en helpenden

Theo Hazelhof Tejo Verdonschot

Bohn Stafleu van Loghum

Eerste druk, Reed Business, Amsterdam 2011 Tweede, ongewijzigde druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2017

ISBN 978-90-368-1864-3

ISBN 978-90-368-1865-0 (eBook)

© 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897 Typografie en infographics: Mariël Lam bno, ’s-Hertogenbosch Foto’s infographics: hoofdstuk1, 2, 4, 6, 7, 9, 13 en 14, www.shutterstock.com; hoofdstuk 3, www.psychiatrie-Nederland.nl; hoofdstuk 5, www.123rf.com; fotograaf nobeastsofierce; hoofdstuk 8 en 12, Zorginbeeld/Frank Muller; hoofdstuk 10, Marcel Grotens; hoofdstuk 11, www.photobucket.com by zzziggyman; hoofdstuk 15, www.weet.wikidot.com/narcistischepersoonlijkheidsstoornisherkennen. Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

Dit boek is bedoeld voor verzorgenden en helpenden in de ouderenzorg; zij die rechtstreeks met (dementerende) ouderen omgaan. We hebben dit boek zo eenvoudig mogelijk geschreven om iedereen kans te geven ermee te werken. Met ‘werken’ bedoelen we ook systematisch kunnen omgaan met probleemgedrag en je wensen ten aanzien van het gedrag van de cliënten kunnen formuleren, zodat die in een zorgoverleg besproken kunnen worden. Er wordt veel over methodisch werken gesproken, maar er moet ook een manier zijn waarop helpenden die niet zijn opgeleid in methodisch werken, kunnen bijdragen aan het omgaan met problematisch gedrag. Naast helpenden in de zorg zouden ook mantelzorgers van deze methode gebruik moeten kunnen maken. Wij hopen met dit boek hiertoe een aanzet gegeven te hebben. Ook willen we hier onze eega’s Trudy en Lidwien weer bedanken voor de tijd dat ze ons moesten missen tijdens het schrijven van dit boek. Theo Hazelhof Tejo Verdonschot

Inhoud

1 Depressie 2 Depressie en depressieve gevoelens in het verpleeg- of verzorgingshuis  3 Psychose 4 Psychose bij dementie 5 Delier 6 Delier bij dementie 7 Woede en agressie 8 Apathie 9 Agitatie 10 Dwalen en dolen 11 Verzamelen 12 Splitten 13 Persoonlijkheidsstoornissen 14 De angstige en/of vermijdende ­persoonlijkheidsstoornissen 15 Persoonlijkheidsstoornissen met theatraal, emotioneel grillig gedrag

11 17 23 29 35 41 45 53 61 67 73 79 85 91 97

Inleiding

Dit boek gaat over het omgaan met gedragsproblemen bij ouderen. We willen een methode neerleggen waarmee mensen met weinig of geen opleiding in de gezondheidszorg iets kunnen bijdragen aan het omgaan met gedragsproblemen. Hierbij is het ook van belang wat je zelf wilt bereiken als je in aanraking komt met gedragsproblemen, zodat je iets kunt doen aan de dingen die je frustreren. We beschrijven in dit boekje een mix van ziektebeelden, probleemgedrag en persoonlijkheidsstoornissen. Bij een aantal ziektebeelden (depressie, psychose en delier, hoofdstuk 1 tot en met 6) doet zich immers vaak hetzelfde probleemgedrag voor. Vervolgens bespreken we sommige probleemgedragingen die vaak voorkomen maar waarvan de oorzaak niet zo snel duidelijk is (agressie, apathie, agitatie, dwalen en dolen, verzamelen en splitten (hoofdstuk 7 tot en met 12). Hier heb je veel voordeel van de vragen over vroegere ge­ d­ragingen. Daarna bespreken we de persoonlijkheidsstoornissen: de vreemde, de angstige en de theatrale en grillige persoonlijkheidsstoornissen (hoofdstuk 13, 14 en 15). In de hoofdstukken is steeds dezelfde structuur neergelegd: we beginnen met een voorbeeld, waarna het ziektebeeld en/of het probleemgedrag wordt uitgelegd. Hierna worden de oorzaken van het ziektebeeld en/of het probleemgedrag uiteengezet. Hoe de diagnose gesteld wordt, komt hierna aan bod. En we kijken naar therapie: wat kunnen we voor de cliënt doen om de ziekte of het probleemgedrag te verminderen? Hierna hebben we het over beschreven probleemgedrag en het probleemgedrag dat kan voorkomen uit de beschreven ziektes. Daarna kijken we naar systematisch werken, eerst naar het verzamelen van gegevens over vroeger; is er eerder sprake geweest van dit probleemgedrag/deze ziekte en hoe ging men er toen mee om? Dit wordt gevolgd door algemene aanwijzingen in tien regels, zodat je vlug duidelijkheid krijgt over de algemene omgangsregels bij dit probleemgedrag/deze ziekte. Bij het inventariseren van het probleemgedrag hebben we ons laten leiden door het systematisch werken: op een gestructureerde wijze gegevens verzamelen over het gedrag van de cliënt en van het team. Tot slot stellen we vragen over het doel van de cliënt; dit helpt om je in te leven in de cliënt. Het allerlaatste onderdeel wordt gevormd door vragen over wat je zou willen bereiken. Als je deze vragen beantwoordt voor het zorgoverleg, bereik je een beter resultaat van het overleg en dat maakt het werken een stuk plezieriger.

1 Depressie

bevolking

65+ bevolking

mensen met depressie

Vaak hoor je dat mensen ‘een dip hebben’ of het niet meer zien zitten. Als hier nog andere symptomen bijkomen, spreken we in vaktaal van een depressie. De ziekte depressie kan soms levensbedreigend zijn.

Voorbeeld Mevrouw Smeets komt uit een familie waarin meer mensen met een depressie te kampen hebben gehad. Als haar laatste kind het huis uit is, overlijdt haar vader. Haar man komt kort daarna thuis te zitten vanwege inkrimping op zijn werk. Mevrouw wordt geplaagd door reuma, die haar bewegingsvrijheid ernstig beperkt. Langzamerhand wordt mevrouw depressief; ze komt haar bed niet meer uit en ziet alles somber in. Het eten smaakt haar niet en ze wil het liefst dood.

1.1

Wat is een depressie?

Depressie komt vaak voor; ongeveer 4% van de bevolking is depressief. Bij ouderen boven de 65 jaar is dat zelfs 15%. Over depressie wordt in de volksmond heel licht gedacht. Vaak denkt men al dat mensen een depressie hebben als ze in de put zitten na een verlies. Bijvoorbeeld als mensen hun partner verliezen, in rouw zijn en veel huilen, wordt al gedacht dat ze

12

Gedragsproblemen bij ouderen

depressief zijn. Als iemand een maand een slecht humeur heeft vanwege problemen op het werk en in zijn relatie, wordt er ook al snel gedacht aan een depressie. Niets is echter minder waar; depressie is een ziekte. Voor een echte depressie moet er een aantal symptomen aanwezig zijn. Deze zijn te verdelen in drie groepen. 1 Psychische symptomen: – sombere stemming; – nergens meer van kunnen genieten; – denken dat je dood beter af bent; – gedachten die in een cirkeltje gaan; – geen energie meer hebben. 2 Lichamelijke symptomen: – stijf worden; – er dof uit gaan zien doordat je minder zweet; – moeite krijgen met poepen omdat je darmen langzamer gaan werken; – erectieproblemen, geen zin meer in seks; – slaapstoornissen: depressieve mensen slapen vaak goed in maar zijn vroeg weer wakker; – en liggen dan de halve nacht wakker; soms slapen mensen ook erg veel; – dagschommeling: ’s ochtends is de depressieve mens slechter gestemd dan ’s avonds. 3 Stoornissen in het denken: – moeite met concentreren; – zwart - wit denken: iets is ofwel fantastisch ofwel verschrikkelijk, er is niets tussenin; – perfectionisme: bij de kleinste afwijking voelt iemand met een depressie zich al mislukt; – beren op de weg zien: bij alles wat er gaat gebeuren, bedenkt iemand met een depressie wat er fout kan gaan en durft dan niets te ondernemen. Als vijf of meer van deze symptomen langer dan twee weken bestaan, spreken we van een ernstige depressie. Bij een depressie dient eerst gekeken te worden of de sombere stemming niet veroorzaakt wordt door andere (lichamelijke) oorzaken. Zo kan een verminderde schildklierwerking of een verminderde werking van de bijnieren ook tot depressie leiden. Ook eenzaamheid of een tekort aan leuke dingen kan aanleiding geven tot een depressie.

Vervolg voorbeeld De huisarts stuurt mevrouw in eerste instantie naar een psycholoog; daar krijgt ze gesprekken. Tijdens deze gesprekken leeft mevrouw wel wat op maar thuisgekomen kruipt ze weer in bed. Ook begint ze nu minder te eten.

Depressie

1.2

13

Oorzaken

Voor depressie zijn twee oorzaken aan te geven: stress en aangeboren gevoeligheid. Iemand die een verhoogde gevoeligheid voor depressie heeft, kan bij te veel stress in een depressie raken. De kans op het krijgen van een depressie stijgt met de leeftijd; ouderen zijn vaker depressief dan jongeren (ouderen hebben gemiddeld meer verlieservaringen gehad dan jongeren).

1.3

Diagnose

De diagnose depressie wordt vaak gesteld door een psycholoog of een psychiater. Zij doen dit met behulp van een standaardvragenlijst die ze afnemen bij de cliënt. Ook zijn er vragenlijsten die de cliënt zelf kan invullen. Belangrijke aanwijzingen hierbij zijn: een slecht humeur, geen toekomst meer zien, slecht over zichzelf denken, slecht eten en slecht slapen. De diagnose moet echter niet te gemakkelijk worden gesteld; zoals gezegd kunnen verschillende lichamelijke ziekten een op een depressie lijkend beeld veroorzaken, zoals een te langzaam werkende schildklier of een te lage bloeddruk.

Vervolg voorbeeld Omdat mevrouw snel achteruitgaat (ze laat zich ook niet meer verzorgen), wordt ze opgenomen op de Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ). Hier schrijft de psychiater haar medicijnen tegen de depressie (antidepressiva) voor. Mevrouw wordt langzaam gestimuleerd om weer wat te ondernemen.

1.4

Therapie

Bij depressie zijn verschillende therapieën mogelijk: • Medicijnen: deze werken na ongeveer vier tot zes weken en verbeteren eerst de lichamelijke symptomen (eten, slapen, stoelgang), daarna wordt de stemming pas beter. Je hoort depressieve mensen die medicijnen slikken, in het begin vaak zeggen: ‘Ik kan weer van alles doen want ik ben niet meer zo stijf als vroeger, maar ik geniet er niet van.’ Na enkele weken gaat men pas weer genieten van leuke dingen. • Psychotherapie (praten met een psycholoog of psychiater). • Verwentherapie: door ze extra te verwennen knappen depressieve mensen vaak op. • Elektroshock: dit werkt vaak bij mensen die geen baat hebben bij medicijnen. • Slaapdeprivatie: hierbij blijft men enkele nachten per week wakker; het humeur kan hier flink van opknappen (dit mag alleen onder medische begeleiding gebeuren).

14

Gedragsproblemen bij ouderen

Vervolg voorbeeld Er worden voor mevrouw omgangsregels afgesproken; men zal niet proberen haar op te beuren. (Haar man probeerde dat steeds, mevrouw werd daar boos van.) Mevrouw krijgt een rustig dagprogramma en komt op rustige tijden op de afdeling. Ook luistert ze een uur per dag naar haar lievelingsmuziek. Mevrouw wordt geholpen bij de verzorging maar men dringt niet aan op zo veel mogelijk zelf doen. Als mevrouw aangeeft dat ze iets niet kan, neemt men het over of gaat even weg; meestal doet ze het dan toch zelf. Als mevrouw begint te klagen, wordt ze eraan herinnerd dat ze daar nog somberder van wordt en vraagt men haar over andere dingen te praten.

1.5

Gedragsproblemen

Klagen: mensen die depressief zijn, zien het leven somber in en laten dat merken door te klagen. Dit gebeurt vooral als ze gestrest raken. In deze situaties kunnen ze al snel uitspraken doen als: ‘Ik wou dat ik dood was,’ of: ‘Ik ben het niet waard om verzorgd te worden.’ Ook zien we dat depressieve mensen niets willen ondernemen, ze hebben geen energie. Vaak vermijden ze ook leuke dingen. Dit uit zich bijvoorbeeld in het opperen van allerlei bezwaren als iemand iets leuks voorstelt. Complimentjes worden afgewezen door te zeggen dat ze het niet waard zijn om complimenten te ontvangen. Slechte zelfverzorging: als je geen energie hebt en je vindt jezelf niets waard, dan ben je ook niet geneigd jezelf goed te verzorgen.

Vervolg voorbeeld De verzorging van mevrouw gaat niet altijd soepel. Mevrouw klaagt veel en kan vaak lang volhouden dat ze zich niet kan aankleden. Hierop wordt afgesproken dat het klagen begrensd zal worden; men zegt duidelijk tegen mevrouw dat dit niet goed voor haar is en begint zelf over een ander onderwerp. Ook wordt men strikter in het weggaan als mevrouw denkt iets niet zelf te kunnen. Wel wordt later nog afgesproken mevrouw maar een kort complimentje te geven als ze iets goed heeft gedaan. Als je mevrouw te veel complimenteert, gaat ze weer klagen. Men spreekt af haar één keer te prijzen en dan ergens anders over te gaan praten. Joyce, een oudere verzorgende, kan dit goed en doet het enkele keren voor. Mevrouw vindt het eerst wel wat raar maar al snel praat ze over andere dingen en klaagt ze minder.

Systematisch werken Vroeger 1 Wat is er bekend over eventuele eerdere depressies die de cliënt gehad heeft? • Welk gedrag was toen moeilijk? • Hoe ging men er toen mee om?

>>

Depressie

>>

Aanbevelingen voor nu 2 Probeer de depressieve cliënt niet steeds op te beuren. 3 Stel in overleg met de cliënt een vast dag- en nachtschema op, zodat er weer regelmaat komt in diens leven. 4 Bespreek met de cliënt wat hij tijdens de depressie zelf kan doen met betrekking tot de zelfverzorging. 5 Begrens het klagen van de cliënt; geef aan dat je van klagen alleen nog maar somberder wordt en dat we beter over iets anders kunnen praten. 6 Zorg dat een deskundige van buitenaf (psycholoog, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige of arts) met de cliënt afspraken maakt over de zelfverzorging, activiteiten die hij onderneemt en de hoeveelheid die hij moet eten. 7 Bezorg de cliënt zo veel mogelijk leuke dingen/situaties. 8 Geef de cliënt af en toe een complimentje; als deze dit afwijst, reageer daar dan niet op of zeg dat je het gewoon meende. Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak de cliënt probleemgedrag vertoont. Dit kan zijn: • klagen; • niet uit bed willen/kunnen komen; • zich niet of met moeite verzorgen. Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende personeelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

15

54 Welke hulpmiddelen zijn er voor risicoanalyse en incidentenanalyse 17

2 Depressie en depressieve gevoelens in het verpleeg- of verzorgingshuis rouw

gevoel van minderwaardigheid

lichamelijke aftakeling

minder contact met de buitenwereld

te weinig plezierige dingen

niets meer zelf beslissen

verlies van hobby's klaaggedrag wordt beloond

Depressie komt vaak voor bij mensen die zijn opgenomen in een instelling. Men schat dat ongeveer een kwart van de ouderen in een instelling last heeft van depressie of depressieve gevoelens. In dit hoofdstuk zullen we depressie als ziekte maar heel kort behandelen. In het vorige hoofdstuk is dit immers al aan de orde geweest. Hier zullen we vooral ingaan op depressieve gevoelens bij mensen die opgenomen zijn.

Voorbeeld Mevrouw Van Dijk (89) wordt in het verpleeghuis opgenomen. Thuis ging het niet meer, mevrouw is slechtziend, slecht ter been en haar linkerarm is verlamd door een hersenbloeding enige jaren geleden. Bovendien moet mevrouw driemaal per week dialyseren. In het verpleeghuis aangekomen bloeit mevrouw op; er is een last van haar schouders gevallen, ze vindt de kamer mooi en de zusters geweldig.

2.1

Wanneer is een opgenomen oudere depressief?

Eigenlijk kunnen we hier kort over zijn; mensen die in een verzorgingshuis of een verpleeghuis zijn opgenomen, kunnen net zo goed een depressie krijgen als mensen die gewoon thuis wonen. De symptomen zijn hetzelfde. Artsen en psychologen letten

18

Gedragsproblemen bij ouderen

goed op of bewoners lijden aan een depressie. Is dat het geval, dan krijgen deze mensen therapie in de vorm van medicijnen, ondersteunende gesprekken en meer activiteiten.

Vervolg voorbeeld Mevrouw gaat regelmatig mee naar de kaartclub maar zit ook dikwijls op haar kamer. Vaak zit ze ook op de gang te kijken en maakt een praatje met deze of gene. Langzamerhand begint ze gewicht te verliezen en aan te geven dat het voor haar allemaal niet meer zo hoeft. Ze zou het prima vinden als ze morgen niet meer wakker werd, hoort men haar wel eens zeggen.

2.2

Oorzaken

Voor het ontwikkelen van depressieve gevoelens in instellingen zijn veel oorzaken aan te geven. Deze oorzaken grijpen in elkaar en versterken elkaar vaak. We noemen hier de belangrijkste. • Te weinig plezierige dingen meemaken is wellicht de grootste aanleiding om depressief te worden in een instelling. De omstandigheden zijn ernaar, zogezegd. Veel mensen in een instelling zijn oud. De ouderdom brengt onherroepelijk achteruitgang met zich mee. Je wordt minder mobiel, je wordt strammer, je zintuigen worden slechter. Vaak worden ouderen ook nog gehinderd door een of meer chronische ziekten (die ervoor gezorgd hebben dat ze opgenomen werden). Dit alles leidt ertoe dat ze te weinig leuke dingen meemaken. Dit heeft tot gevolg dat mensen ‘uitdoven’, dat wil zeggen ze komen niet meer op het idee iets leuks te gaan doen. Vaak verandert hun gedachtegang ook; ze gaan denken dat leuke dingen niet meer bereikbaar zijn. • Het wonen in een instelling berooft mensen praktisch van hun hobby’s. Vaak zijn alleen activiteiten mogelijk die door het huis georganiseerd worden. Veel activiteiten zijn ook nog gericht op vrouwen (die zijn op latere leeftijd in de meerderheid) en zo komen mannen dus tekort. • Door opname in een instelling zijn er minder directe contacten met de buitenwereld. De oudere gaat minder op bezoek naar buiten en mensen van buiten lopen minder gemakkelijk binnen. • Bewoners in een instelling krijgen vaak automatisch te veel hulp; ze worden goed verzorgd en veel wordt overgenomen. Daar zijn twee redenen voor; als je de handeling overneemt van de oudere gaat het sneller en de oudere laat het vaak gebeuren (‘ze bedoelen het zo goed die zusters’). Als je lang minder doet dan je zou kunnen, kan dat je een gevoel van minderwaardigheid geven. • Ook blijkt dat klagen van ouderen in een instelling erg veel aandacht krijgt. Ga maar na: na opname worden alle klachten genoteerd. Later ziet men dat de oudere klaagt om aandacht te krijgen en spreekt men af er geen aandacht meer aan te besteden. Maar nu krijgt de oudere aandacht van familieleden of medebewoners voor het klaaggedrag. Uit onderzoek blijkt, dat als je gedrag eerst altijd beloont en daarna af en toe, dat gedrag bijna niet meer te veranderen is. • Het feit dat mensen in een instelling oud zijn en daardoor vaak lichamelijk achteruitgaan, leidt tot rouw. Ook dit kan een mens depressief maken. Je moet leren omgaan

Depressie en depressieve gevoelens in het verpleeg- of verzorgingshuis

19

met afhankelijkheid en dat is moeilijk. En je raakt niet alleen je vermogen om dingen zelf te doen kwijt, je wordt ook nog onzeker of je wel op tijd geholpen wordt. • Een volgend punt dat ouderen plezier in hun leven ontneemt, is dat ze als ze in een instelling wonen niets meer hebben om over te beslissen; alles wordt geregeld. Financiële zaken worden vaak door de kinderen gedaan, over de dagelijkse gang van zaken hoeft de oudere zich niet meer druk te maken. Doordat alles door anderen geregeld wordt, kan de verveling toeslaan; had je vroeger twee uur werk om je eten te koken, nu wordt het gedaan en hoef je alleen maar te wachten (en heb je niets te doen, je hoeft niet eens na te denken over wat je wilt eten).

Vervolg voorbeeld Mevrouw begint te klagen, er deugt nog weinig, op alles heeft ze op- en aanmerkingen. Als men haar wil opvrolijken, verzint ze meteen weer iets wat daaraan niet goed is. Ze verwacht overal het slechtste van. Vaak geeft ze ook aan dat ze zich niet meer zelf kan verzorgen en er ontstaat dan gekibbel met de verzorgende die haar vertelt dat ze het wel kan. Ook wil ze niet meer in de huiskamer zitten omdat er toch niemand zou zijn die met haar wil praten. Ze is moeilijker naar de dagbesteding te krijgen, waar ze voorheen altijd graag naartoe ging. Vaak klaagt ze over het eten (in het begin van haar verblijf vond ze het eten ­lekker).

Demente ouderen in instellingen Voor dementerende ouderen gelden dezelfde depressief makende factoren als voor niet-dementerende ouderen. Maar voor deze groep komt er nog een aantal dingen bij. • Alles wordt voor hen beslist, zelfs het feit dat ze in een instelling moeten wonen. • Door de dementie hebben ze meer verlieservaringen; vaak rouwen ze nog over het een terwijl ze al weer iets anders verliezen. • Hun vrijheid is nog meer ingeperkt dan die van de bewoners van somatische afdelingen; ze mogen alleen nog onder begeleiding van de afdeling af. • Vaak verliezen dementerende ouderen veel vaardigheden, waardoor ze steeds minder kunnen doen en dus minder plezier beleven.

2.3

Diagnose

Het vaststellen van een depressie is niet gemakkelijk. Vaak komen de eerste signalen van verzorgenden, die opmerken dat de oudere minder actief wordt en allerlei excuses verzint om maar niets te hoeven doen. Ook horen ze de oudere wel eens zeggen dat hij geen zin meer heeft in het leven. De psycholoog zal met de oudere gaan praten om na te gaan hoe de stemming is. Is er sprake van een depressie, of alleen van depressieve gevoelens? Dit onderscheid is niet altijd gemakkelijk te maken. Bij een depressie is er vaker sprake van gedachten aan de dood, piekeren, een slechte eetlust en slecht slapen. Ook kan de psycholoog de verzorgenden vragen om een scorelijst in te vullen, die meet of er sprake is van een depressie. Bij mensen die dementeren en last hebben van depressieve gevoelens, komt vaak geïrriteerdheid voor.

20

Gedragsproblemen bij ouderen

Vervolg voorbeeld De psycholoog wordt geraadpleegd en hij stelt vast dat mevrouw niet depressief is, maar eigenlijk te weinig te doen heeft en kampt met rouw over de gebreken die met de ouderdom zijn gekomen. Vanuit haar persoonlijkheid was mevrouw altijd nogal geneigd de strijd aan te gaan en ze kan niet goed omgaan met de toenemende afhankelijkheid. Men merkt dat, doordat ze wat angstig reageert wanneer de hulp naar haar gevoel iets te laat komt. Ze belt dan meteen.

2.4

Therapie

Is er geen sprake van een depressie maar alleen van depressieve gevoelens, dan wordt naar een aangepaste therapie gezocht. Deze therapie bestaat uit de volgende onderdelen. • Er moeten meer leuke dingen komen in het leven van de oudere, waarbij de nadruk ligt op passief genieten. Veel ouderen met depressieve gevoelens wijzen leuke dingen snel af. Bij het aanbieden hiervan is het daarom zaak de oudere geen kans te geven ze af te wijzen. Dit kan door de leuke activiteit aan te bieden en, als de oudere zegt dat je er eigenlijk niet van kunt genieten, alleen te zeggen: ‘geniet er maar van,’ en er verder niet op in te gaan. Als je de oudere een positief gevoel geeft door hem te prijzen, is dat natuurlijk een goede ondersteuning. • Vervolgens moet er een dagprogramma komen met voldoende leuke activiteiten. Hierbij is ook weer het doel om de oudere te laten genieten, waardoor er tegelijkertijd minder tijd is om zich te vervelen. • Het kan erg helpen als de oudere een taakje krijgt waarvoor hij verantwoordelijk is. • Het klaaggedrag van de oudere moet (we hebben er eerder al op gewezen), zo veel mogelijk ingeperkt worden. Vaak gebeurt dit door als de oudere begint te klagen iets te zeggen in de zin van: ‘Ik begrijp dat u zich vervelend voelt maar als u te lang klaagt wordt u er alleen maar somberder van.’ Vervolgens stel je een ander gespreksonderwerp voor dat prettiger is. Je kunt ook iets positiefs zeggen over iets waar de oudere negatief over is. Hierbij moet je de oudere uitdagen zelf ook eens iets positiefs te bedenken. Bijvoorbeeld: de oudere vertelt dat het gezamenlijk koffiedrinken maar vervelend is. Jij vertelt dat je er wel lekker met iedereen bij kunt kletsen. Nu vraag je de bewoner of hij ook iets positiefs weet en daarna hoe de bewoner hier vroeger mee omgegaan is. Zeg daarbij dat je alleen de leuke dingen van vroeger wilt horen.

2.5

Gedragsproblemen

Er zijn heel veel gedragsproblemen die je kunt tegenkomen bij mensen die last hebben van depressieve gevoelens. We noemen de voornaamste. • Passiviteit. Mensen komen tot niets meer, tonen geen interesse meer in activiteiten en zitten maar te zitten.

Depressie en depressieve gevoelens in het verpleeg- of verzorgingshuis

21

• O  veral het slechtste van verwachten. Vaak wordt geprobeerd deze mensen te activeren; als je iets leuks aanbiedt, reageren ze door te zeggen dat het toch wel niets zal worden. • Klagen. Mensen die zich wat down voelen, kunnen veel klagen en ook kunnen ze erg bezig zijn met een onderdeel van het leven, bijvoorbeeld erg gefixeerd raken op hun ontlasting of op wanneer ze precies hulp krijgen. • Snel in een woordenwisseling raken met de verzorgenden. Vaak is de vraag of ze wel of niet iets zelf kunnen, het onderwerp van deze onenigheid.

Vervolg voorbeeld De verzorgenden beginnen mevrouw bij meer leuke dingen te betrekken. Ze start weer met haar hobby, bladen over het koningshuis lezen. De verzorgenden stimuleren dit door er vragen over te stellen. Ook praten zij erover als het koningshuis op tv is geweest. Mevrouw wordt nu meegenomen als men de kranten gaat halen bij de portier en langzamerhand gaat ze dat zelf doen. Er wordt met haar afgesproken hoe laat ze verzorgd zal worden, zodat mevrouw niet angstig hoeft te worden. Doordat men af en toe spontaan bij haar binnenloopt, hoeft ze ook minder te bellen.

Systematisch werken Vroeger Wat is bekend van eventuele depressies die de cliënt in het verleden heeft gehad? • Welk gedrag was toen moeilijk? • Hoe ging men er toen mee om? Aanbevelingen voor nu 1 Vermijd alle conflicten. 2 Als de cliënt zegt iets niet te kunnen waarvan je weet dat hij het wel kan, zeg dan: ‘Probeer het eens, ik kom straks terug.’ 3 Als de cliënt ergens over klaagt, reageer dan niet. 4 Bij negatieve reacties kun je dus ook zelf een positieve kant noemen van het bewuste onderwerp en de oudere uitdagen dat ook te doen. Geef aan dat je begrijpt dat iemand zich rot kan voelen, maar dat je van klagen ook niet vrolijk wordt. 5 Geef aandacht als de cliënt spontaan iets doet, al is het maar naar buiten kijken. 6 Bied leuke dingen aan zonder dat de cliënt erom vraagt. 7 Negeer negatieve opmerkingen als je iets aanbiedt. 8 Nodig cliënten die altijd weigeren mee te gaan als er iets leuks is, niet rechtstreeks uit. Nodig iemand anders in hun bijzijn uit. Hierdoor worden ze eigenlijk een beetje overgeslagen. Vaak worden ze dan wat opstandig en willen toch mee. Jij kunt dan antwoorden dat ze best mee mogen.

>>

22

>>

Gedragsproblemen bij ouderen

9 Als de cliënt bang is dat hij niet geholpen wordt, hang dan een lijst met vaste afspraken op de kamer en houd je daaraan. Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak de cliënt probleemgedrag vertoont. Dit kan zijn: • klagen; • niet uit bed willen/kunnen komen; • zich niet of met moeite verzorgen. Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende perso­ neelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

54 Welke hulpmiddelen zijn er voor risicoanalyse en incidentenanalyse 23

3 Psychose

antipsychotica

angstremmers

Soms hoor je dat iemand is ‘doorgedraaid’ of ‘gek geworden’ en daarom is opgenomen in een psychiatrische instelling. In vaktaal zeggen we dan dat iemand psychotisch is geworden. Een veel voorkomende klacht in de psychiatrie is de psychose. In Nederland zijn er naar schatting 120.000 patiënten met een blijvende psychose (deze mensen hebben last van schizofrenie). Van de mannen hebben 1,5 op de 1000 wel eens een psychose en bij vrouwen is dat 1,3 op de 1000. De eerste psychose treedt bij vrouwen gemiddeld vijf jaar later op dan bij mannen.

Voorbeeld De heer Janssen is een zeer gewaardeerd medewerker van een bank. Op een gegeven moment gaat het echter mis; in korte tijd gebeurt er een aantal stressvolle dingen. Het begint ermee dat zijn moeder plotseling overlijdt. Hierna krijgt hij op zijn werk te horen dat hij ontslagen zal worden. De druk die zijn puberende kinderen op hem uitoefenen, wordt hem te veel. Hij slaapt niet meer, ziet bedreigende geesten en denkt dat hij achtervolgd wordt.

3.1

Wat is een psychose?

De hersenen zitten vol met zenuwcellen. Deze cellen sturen elektrische prikkels naar andere cellen om boodschappen over te brengen. Om deze boodschappen van de

24

Gedragsproblemen bij ouderen

­ itloper van de ene cel naar de uitloper van de volgende cel te brengen zijn overu drachtstoffen nodig. Deze noemen we ook wel neurotransmitters. Bij een psychose is het evenwicht tussen verschillende overdrachtstoffen verstoord. Deze verstoring kan optreden ten gevolge van twee oorzaken, die elkaar vaak versterken: erfelijke aanleg en stress. Als iemand met een ongunstige erfelijke aanleg te veel stress heeft, kan hij in een psychose raken. Iedereen kan psychotisch worden, als de omstandigheden er maar naar zijn.

Vervolg voorbeeld De heer Janssen wordt acuut opgenomen: hij wil niet meer eten want hij is ervan overtuigd dat het eten vergiftigd is. Ook nemen de beelden van geesten toe; hij durft bijna niet naar bed te gaan omdat er dan weer geesten op hem staan te wachten die hem kwaad willen doen.

Verschijnselen van een psychose Bij een psychose treedt in de eerste plaats een verstoring op in het contact met de realiteit. Er kunnen de volgende stoornissen optreden. Stoornissen in de waarneming • H  allucinaties zijn zintuiglijke waarnemingen van zaken die er niet zijn. Let wel: er is geen prikkel in de buitenwereld waardoor je iets ziet of hoort. De hallucinatie wordt door de hersenen zelf gecreëerd. Veel hallucinaties, zoals dingen horen of zien die er niet zijn, hebben een bedreigend karakter voor degene die eraan lijdt. Mensen kunnen stemmen horen die hen bedreigen. Bij het hebben van hallucinaties kunnen alle zintuigen meedoen; horen, zien, voelen, proeven en ruiken. • Illusies, bijvoorbeeld een tak horen kraken in het bos en dan denken dat je achtervolgd wordt, zijn waarnemingsfouten die gecorrigeerd kunnen worden. Stoornissen in het denken Hiervan is sprake als een persoon chaotisch, onlogisch denkt, bijvoorbeeld van de hak op de tak springt. Ook kunnen gedachten soms stoppen en even later weer verdergaan. Wanen zijn foute, niet corrigeerbare opvattingen over de werkelijkheid. Er zijn verschillende soorten wanen. We verdelen ze hier in twee soorten: 1 primaire wanen: foute ideeën over zichzelf, bijvoorbeeld: ‘Ik word door iedereen achtervolgd’, of: ‘Ik word hier bestraald vanuit de stopcontacten’. 2 secundaire wanen: wanen waarmee de patiënt zijn vreemde toestand (die de psychose is) tracht te verklaren, bijvoorbeeld: ‘Ze doen hier iets in mijn eten, daarom voel ik me zo raar’. Ontremming Vaak zijn psychotische mensen ook ‘ontremd’. Dit kan op twee manieren. 1 Iedere gedachte die een psychotische persoon over de werke­lijkheid heeft, is voor hem absoluut waar. Erger nog: fantasieën en angsten die ieder mens heeft,

Psychose 25

­ orden door hem niet meer kritisch bekeken en afgeremd. Mensen die aan deze w ontremming lijden, kunnen overweldigend angstig worden van hun eigen fantasieën. 2 Op gedragsgebied: impulsen die opkomen in iemand die lijdt aan een psychose, worden nogal eens meteen uitgevoerd.

Vervolg voorbeeld Meneer is er al snel van overtuigd dat hij is opgenomen om te voorkomen dat hij een proces tegen zijn baas aanspant. Bovendien denkt hij dat de arts tot taak heeft hem te vergiftigen, zodat ze hem ook geen WW hoeven uitkeren. Hij denkt dat zijn vrouw door de staat is gedwongen om bij hem weg te gaan voordat hij sterft. Katatonie Dit is een toestand van langdurige onbeweeglijkheid, afgewisseld met overmatige, doelloze beweeglijkheid (iemand kan dus uren in dezelfde houding staan en hierna zeer druk worden). Open liggen Veel mensen die lijden aan een psychose, hebben het gevoel dat iedereen in hun hoofd kan kijken. Ook zijn ze bang dat anderen hun gedachten kunnen lezen. Een grote angst kan zijn dat zij zelf door de hele ruimte heen stromen. Dit noemen we ‘open liggen’. Dit is zo beangstigend dat mensen er later niet aan herinnerd willen worden. Angst en onrust De oudere leeft, hoe dan ook, in grote angst en onrust. Hij kan dingen die hij hoort en ziet niet goed verwerken en hij kan vaak maar één ding tegelijk doen. Ook is hij niet goed in staat zijn aandacht te richten op de belangrijkste dingen in de werkelijkheid en om zich te concentreren. Deze toestand leidt vaak tot verwardheid bij de betrokkene; kort gezegd, hij weet niet meer wat te doen. Een te abrupte benadering kan ertoe leiden dat hij zich in paniek vastklampt aan bepaald gedrag en dat niet meer kan loslaten. Apathie De psychose kan tot gevolg hebben dat iemand apathisch of initiatiefloos wordt. Hij vertoont weinig of geen emotionele reacties (geen oogcontact of vlakke gelaatsuitdrukking), kan minder goed denken of uit zijn woorden komen en heeft allerlei interesses verloren. Er is een enorme innerlijke leegte.

Andere psychiatrische stoornissen die lijken op psychose Allerlei klachten kunnen lijken op een psychose. Als iemand depressief is, kan dat omdat de waangedachten die bij de depressie horen, doen denken aan een psychose. Ook iemand die te veel alcohol of drugs gebruikt, kan zeer vreemd reageren. Mensen met beperkte verstandelijke vermogens kunnen eveneens vreemd reageren (dit gebeurt

26

Gedragsproblemen bij ouderen

vooral als er te veel van hen gevraagd wordt). Als mensen plotseling in een onbekende situatie terechtkomen, kunnen ze vreemd gedrag gaan vertonen (bijvoorbeeld zonder reiservaring heel ver weg op vakantie gaan en je dan niet kunnen aanpassen).

3.2

Oorzaken

Stress kan dus, bij mensen met een verhoogde gevoeligheid hiervoor, leiden tot het uitbreken van een psychose. Ook lichamelijke aandoeningen kunnen leiden tot psychosen. Voorbeelden hiervan zijn: infectieziekten (het ijlen bij kinderen), hart- en vaatziekten, orgaanaandoeningen, suikerziekte, vetzucht en voedings-/vitaminetekort. Ook het plotseling stoppen met drinken van alcohol door iemand die altijd veel te veel dronk, kan tot een psychose leiden. We noemen deze door lichamelijke afwijkingen veroorzaakte psychoses ook wel een delier.

3.3

Diagnose

Uit het voorgaande blijkt dat er goed geobserveerd moet worden om een juiste diagnose te kunnen stellen en een goede behandeling te kunnen inzetten. De diagnose wordt gesteld door een psychiater of een arts.

Vervolg voorbeeld De psychiater stelt de diagnose psychose en behandelt de heer Janssen met neuroleptica. Meneer Janssen wordt prikkelarm verpleegd en krijgt gedoseerd bezoek (maximaal twee personen per dag).

3.4

Therapie

Iemand die psychotisch is, moet in de eerste plaats medicijnen krijgen die de stofwisseling in de hersenen weer in goede banen gaan leiden. We noemen deze medicijnen antipsychotica of neuroleptica. Deze zorgen ervoor dat de hallucinaties en wanen verdwijnen en dat de cliënt weer contact met de werkelijkheid krijgt. Bijwerkingen van deze medicijnen kunnen zijn: een verminderd gevoelsleven, wazig zien, erectiestoornissen, een droge mond of juist speekselvloed, en stijfheid. Vaak verdwijnen deze bijwerkingen als de doses na een hoge begindosis verminderd worden, of als de patiënt ze langer slikt. Tegen de angst worden vaak angstremmers zoals valium en oxazepam gegeven.

3.5

Gedragsproblemen

Omgaan met mensen die in een psychose verkeren is moeilijk. Zelfverwaarlozing of agressie kunnen optreden. Ook kunnen er conflicten zijn met anderen. Mensen kunnen zich

Psychose 27

door hun hallucinaties of door hun wanen afsluiten van de buitenwereld. Ook kunnen psychotische mensen hun omgeving beschadigen als gevolg van hun wanen en hallucinaties. Bijvoorbeeld de patiënt denkt bestraald te worden vanuit de stopcontacten en sloopt de complete elektronica uit de muur.

Vervolg voorbeeld Meneer blijft erg angstig, maar bij een rustige benadering begint hij wel mensen te vertrouwen. Hij vertrouwt de vrouwelijke verzorgenden eerder dan de mannelijke. Met meneer wordt afgesproken dat hij rust neemt zodra hij achterdochtige gedachten voelt opkomen. Ook wordt er afgesproken dat hij vaker een praatje over leuke dingen moet maken, zodat hij weer wat afleiding krijgt. Systematisch werken Vroeger • Zijn er eerder psychoses geweest? • Welk probleemgedrag was er toen? • Hoe werd er toen mee omgegaan? Aanbevelingen voor nu 1 Noem één onderwerp per zin. 2 Gebruik geen dubbele ontkenningen in een zin. Zeg dus niet; ‘Nou mijnheer Jansen, als u nu niet vlug rustig wordt, kunt u niet naar de huiskamer’. Hierbij is er grote kans dat mijnheer Jansen alleen het laatste gedeelte van de zin onthoudt en denkt: ‘Wat, niet naar de huiskamer? Bekijk het maar, nu werk ik helemaal niet meer mee.’ Zeg liever: ‘Als u eerst wat tot rust komt, kunt u daarna naar de huiskamer.’ Maak afspraken over de dagelijkse gang van zaken, bijvoorbeeld over: 3 de zelfverzorging; 4 activiteiten die de cliënt onderneemt; 5 de hoeveelheid die de cliënt moet eten; 6 wat de cliënt moet doen als hij last krijgt van woede-uitbarstingen of ander onacceptabel gedrag. 7 Zorg dat de cliënt op gezette tijden rust neemt. 8 Wees duidelijk in je gedrag: deel mee waarvoor je komt, wat je doel is en vraag wat de ander van de situatie vindt. 9 Als de cliënt problematisch gedrag vertoont, geef dan aan dat je samen tot een oplossing wilt komen. Vertel erbij dat niet alles kan. Noem de voorwaarden waaraan de oplossing moet voldoen. Bijvoorbeeld: de cliënt is bang voor een verzorgende en wil haar wegjagen. Je zegt dat je begrijpt dat hij bang is voor deze zuster. Maar je vertelt ook dat hij haar niet meer mag wegjagen en dat zij hem niet meer zal verzorgen. 10 Laat de cliënt zo veel mogelijk begeleiden door mensen die hij vertouwt.

>>

28

>>

Gedragsproblemen bij ouderen

Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak de cliënt probleemgedrag vertoont. Dit kan zijn: • klagen; • niet uit bed willen/kunnen komen; • zich niet of met moeite verzorgen; • angstig zijn; • zonder reden boos worden enzovoort. Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende perso­ neelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

4 Psychose bij dementie

claimen hallucinaties en wanen herbeleven van het verleden beschermend gedrag zelfverwaarlozing niet meer eten uit angst voor vergiftiging

zich verstoppen

agressie

Mensen die dement zijn, kunnen ook psychotisch worden. Deze combinatie van kwalen is moeilijk te herkennen en moeilijk te behandelen.

Voorbeeld De heer Vervaart (84) is sinds kort opgenomen op de psychogeriatrische afdeling. Hij is dementerend en kon niet meer thuis blijven omdat hij daar steeds wegliep. Hij is getrouwd en heeft drie kinderen. Hij is geboren in Indonesië en na de Tweede Wereldoorlog naar Nederland gekomen met zijn ouders. Hier is hij zijn leven lang bakker geweest en was hij een drukbezet man. Ongeveer drie jaar geleden begon hij vergeetachtig te worden.

4.1

Wanneer is er psychose bij dementie?

Er is sprake van een psychose als de symptomen zoals beschreven in hoofdstuk 3 aanwezig zijn: de cliënt ziet, hoort ruikt of voelt dingen die er niet zijn. Ook zijn er stoornissen in de denkwereld; de cliënt heeft foute overtuigingen (wanen) en kan erg chaotisch denken. Ook is er sprake van angst en ontremming; iedere fantasie of angst die de cliënt heeft, wordt meteen werkelijkheid in zijn gedachten. Kortom: naast de dementie, die de hersenen aantast, is de stofwisseling in de hersenen ook nog eens in de war.

30

Gedragsproblemen bij ouderen

4.2

Oorzaken

Er zijn verschillende oorzaken voor het ontstaan van een psychose bij dementie. In de eerste plaats kan de stress van de achteruitgang ervoor zorgen dat mensen in de war raken (ieder van ons heeft een bepaalde aanleg om op stress te reageren met een psychose, de een meer dan de ander). Doordat dementie de hersenen aantast en ook de stofwisseling binnen de hersenen verstoord is, kan een toestand van verwardheid zoals een psychose sneller ontstaan. Ook kan het zijn dat een oudere vervelende herinneringen van vroeger gaat herbeleven en daardoor het contact met de realiteit kwijtraakt. Dit lijkt dan ook op een psychose.

4.3

Diagnose

Vaststellen of iemand behalve dement ook psychotisch is, is meestal niet zo eenvoudig. Je moet vooral opletten of de oudere dingen ziet of hoort die er niet zijn, of vreemde gedachten heeft die verder gaan dan bang zijn dat zijn beurs gestolen wordt. De oudere verdenkt je er bijvoorbeeld van dat jij de boel komt oplichten (dit noemen we wanen). Iemand die ‘gewoon’ dement is, is vaak bang dat zijn spullen gestolen worden en bergt die dan te goed op. Een psychotische oudere zal er een hele denkwereld omheen creëren. Andere tekenen die wijzen op een psychose, kunnen zijn: grote onrust, ’s nachts niet slapen en erg angstig reageren bij aanraken.

4.4

Therapie

De therapie bij psychose bij dementie is dezelfde als bij mensen die een psychose hebben zonder dat ze dement zijn: medicijnen geven. Deze medicijnen (de zogeheten neuroleptica, zoals we al zagen) zorgen ervoor dat de hersenen weer beter gaan functioneren. De oudere moet deze medicijnen op gezette tijden krijgen. Vaak kun je de oudere dan het beste vertellen dat de medicijnen zijn voor rust in zijn hoofd. Als je zou gaan uitleggen dat het pillen zijn tegen de vreemde ideeën, zou je in een discussie kunnen belanden over de waarheid van die ideeën (vaak hebben psychotische ouderen ook last van drukte in hun hoofd).

Vervolg voorbeeld De vrouw van meneer Vervaart heeft bij opname van haar man aangegeven, dat ze dacht dat hij last had van zijn oorlogsherinneringen. In de oorlog heeft hij in een kamp op Java gezeten. Op de afdeling is hij snel gewend en blijkt hij een echte charmeur. Wel zijn er problemen met de verzorging; tijdens het wassen slaat hij van zich af. Ook begint hij vaak spontaan te salueren en gaat hij in de houding staan. Als iemand hem ergens op aanspreekt, vraagt hij al snel om straf.

Psychose bij dementie

4.5

31

Gedragsproblemen

Veel, zo niet alle, denkbare gedragsproblemen zijn mogelijk bij mensen die in een psychose raken. Demente ouderen raken alle grip op hun omgeving kwijt, de psychose verergert dit nog vele malen. We noemen de belangrijkste voorbeelden. •  De oudere kan agressief reageren: hij ziet jou voor iemand anders aan (vaak iemand uit het verleden) en verdedigt zich. •  De oudere gaat mensen beschermen: hij ziet denkbeeldige gevaren en gaat mensen van wie hij houdt, beschermen. •  De oudere verwaarloost zichzelf: hij is zo bang dat hij niemand meer aan zijn lijf wil laten komen. •  De oudere durft niet meer te eten omdat hij denkt dat het eten vergiftigd is. •  De oudere beleeft hele periodes uit het verleden opnieuw (denkt bijvoorbeeld dat hij weer opgesloten is in een concentratiekamp) en gedraagt zich ook zo. •  De oudere verstopt zich, uit angst voor gevaren die alleen in zijn hoofd bestaan (dingen die hij ziet/hoort/voelt of ruikt en die er niet zijn). •  Ook kunnen psychotische mensen als ze bang zijn, voortdurend de nabijheid van verzorgenden zoeken. Dit noemt men dan claimen.

Vervolg voorbeeld Als meneer weer psychotisch wordt, verstopt hij zich in alle hoekjes die hij kan vinden. Daar durft hij dan niet uit te komen en hij verweert zich als mensen in zijn buurt komen. In overleg met de arts krijgt meneer een antipsychotisch medicijn (vaak is dat Haldol of Risperdal; dit vermindert de psychose en de hallucinaties) en iets tegen de angst; vaak zijn dit rustgevende medicijnen zoals valium of oxazepam (Seresta). De eerste dagen is hij erg suf van deze combinatie en slaapt hij veel. Nadat de dosis van het angstremmende medicijn verlaagd is, knapt hij zienderogen op en wordt weer de oude, gezellige meneer Vervaart. Hij is nog wel bang bij de verzorging. Als men heel duidelijk tegen hem zegt dat er niets aan de hand is, wordt hij weer rustig.

Systematisch werken Vroeger • Heeft de cliënt eerder last gehad van zijn oorlogsherinneringen? • Zijn er eerder psychoses geweest (en hingen die samen met zijn oorlogsherinneringen?) • Welk probleemgedrag was er toen? • Hoe werd er toen mee omgegaan?

>>

32

>>

Gedragsproblemen bij ouderen

Aanbevelingen voor nu Informatieverwerking 1 Gebruik geen dubbele ontkenningen en gebruik één onderwerp per zin. (Zie verder het hoofdstuk over psychose.) 2 Ontwerp een dagprogramma waarin de cliënt zo veel mogelijk rust krijgt. Het beste kun je uitgaan van een programma waarbij de cliënt alleen op rustige tijden in de huiskamer komt. 3 Neem de zelfverzorging over als de cliënt psychotisch is; doe dit vooral als hierover conflicten dreigen. 4 Laat de cliënt alleen aan heel korte, rustige activiteiten deelnemen. 5 Laat de cliënt nooit alleen als hij druk of opgewonden is. 6 Zorg dat de cliënt niet te veel in aanraking komt met mensen op wie hij angstig of verward reageert. 7 Zorg dat je weet welke tekenen erop wijzen dat de cliënt weer meer in de war raakt. 8 Zorg dat je weet welke tekenen erop wijzen dat de cliënt opgewonden of boos wordt. 9 Laat de cliënt niet alleen totdat hij zijn medicatie heeft ingenomen. 10 Laat moeilijke dingen voor de cliënt zo veel mogelijk doen door mensen die de cliënt vertrouwt. Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak de cliënt probleemgedrag vertoont. Dit kan zijn: • klagen; • niet uit bed willen/kunnen komen; • zich niet of met moeite verzorgen; • angstig zijn; • zonder reden boos worden enzovoort. Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende perso­ neelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop?

>>

Psychose bij dementie

>>

Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

33

5 Delier

vergiftigingen ontstekingen

hoge koorts oorzaken

eenzaamheid

verwondingen

Als je in de gezondheidszorg werkt, of met oudere bewoners, hoor je vaak zeggen dat mensen die verward zijn, een delier hebben of delirant zijn. Ook wordt er nogal eens gedacht dat ze aan het dementeren zijn. Ingrijpen van een arts is dan snel nodig. In dit hoofdstuk gaan we kijken wat een delier is en waarom er zo snel ingegrepen moet worden. Ook kijken we hoe je mensen in een delier moet verzorgen.

Voorbeeld Mevrouw Van der Put woont in het somatisch verpleeghuis. Ze is er komen wonen omdat het thuis niet meer ging. Mevrouw heeft hartklachten en haar nieren werken niet goed. Ze ziet slecht en hoort met gehoorapparaten. Thuis ondernam ze niets en was ze in de war. Omdat mevrouw zichzelf niet goed kon verzorgen, werd ze opgenomen. Ze knapt aardig op in de eerste weken van haar verblijf, zozeer dat ze denkt gauw weer naar huis te kunnen.

5.1

Wat is een delier?

Er kan een delier ontstaan als er ergens in het lichaam iets fout is, bijvoorbeeld een ontsteking waardoor er verkeerde stoffen in het bloed komen. Deze stoffen kunnen tot gevolg hebben dat de hersenen in de war raken. Vooral bij ouderen en kinderen

36

Gedragsproblemen bij ouderen

gaan de hersenen snel slechter functioneren als er iets in het lichaam niet goed is, omdat zij (nog) weinig reserves hebben. Als de hersenen in de war raken, kan iemand daar blijvende schade door oplopen. Symptomen van een delier zijn: • verwardheid: de aandacht van de persoon is moeilijk te trekken en vast te houden; • wisselend bewustzijn: het ene moment is iemand suf en het andere moment is hij weer helder; • angst; • vertroebelde waarneming: vaak denken delirante mensen dat ze ergens anders zijn; men is bijvoorbeeld in het ziekenhuis en denkt thuis te zijn; • dingen die gezien worden, voor iets anders houden; • dingen zien die er niet zijn; • snel afgeleid zijn; • vergeetachtigheid; • schokkerige bewegingen die vaak herhaald worden; schrijven gaat moeilijk; • zweten en vaak een snelle hartslag.

Vervolg voorbeeld De laatste dagen lijkt mevrouw wel dement. Ze is verward, zit bij tijden te suffen en dan opeens is ze weer helder. Als ze suf is, denkt ze vaak thuis te zijn. Ze vergeet alles wat je tegen haar zegt. Ze wil niets eten want ze denkt dat ze er dan voor moet betalen. Ook ’s nachts is ze onrustig, ze komt geregeld haar bed uit en loopt dan andere kamers binnen. Eén keer is ze zelfs gevallen en hield daar een gescheurde wenkbrauw aan over.

5.2

Oorzaken

De meeste oorzaken van een delier zijn lichamelijk. We noemen hier de belangrijkste. • Ontstekingen: hierdoor komen veel afvalstoffen in het bloed; een ontsteking die vaak bij ouderen voorkomt en tot een delier leidt, is de urineweginfectie; • gezwellen; • verwondingen; • tekorten, bijvoorbeeld in voedsel en/of drinken (vooral oudere bewoners zijn nogal eens geneigd om weinig te drinken, om te voorkomen dat ze er ’s nachts uit moeten; hierdoor drogen ze vooral bij warm weer snel uit); • klappen tegen het hoofd, bloedingen tussen de hersenvliezen; • vergiftigingen: vooral oudere bewoners zijn nogal eens geneigd veel medicatie te slikken. Ze hebben vaak meerdere chronische kwalen. Ook zijn ze opgegroeid in een tijd dat medicijnen uitgevonden werden en er successen mee geboekt werden. Veel bewoners herinneren zich bijvoorbeeld de tijd nog goed dat de antibiotica werden uitgevonden en vele levens redden. Hierdoor slikken ze gemakkelijker medicijnen dan jongeren, die kritischer zijn. Ook alcohol kan een delier veroorzaken, zowel door te veel drinken als door lang drinken en dan plotseling stoppen;

Delier

37

• h  oge koorts kan mensen ook in een delier doen belanden (bij kinderen noemen we dit ijlen); • het falen van organen; bijvoorbeeld als het hart niet sterk genoeg is en er te weinig bloed in de hersenen komt, raakt een mens in de war. Een bekende oorzaak van een delier is het ongemerkt ontwikkelen van suikerziekte (langzaam beginnen mensen dan verward te worden en men weet niet wat er aan de hand is). Echter, niet alleen lichamelijke oorzaken kunnen voor een delier zorgen. Ook eenzaamheid en te weinig prikkels kunnen bewoners delirant maken. Mensen die vroeger al eens een delier hebben doorgemaakt, lopen meer risico om weer een delier te krijgen.

Vervolg voorbeeld De arts doet onderzoek bij mevrouw en al snel wordt ontdekt dat ze een urineweginfectie heeft. De urine wordt op kweek gezet en mevrouw krijgt een antibioticum. De arts schrijft een rustgevend middel voor.

5.3

Diagnose

Het is van groot belang dat een delier snel herkend en behandeld wordt. Als het langer duurt, kan er hersenschade ontstaan of kan de persoon overlijden. De diagnose wordt vaak gesteld aan de hand van de verschijnselen die we hiervóór omschreven. De arts kijkt de persoon in kwestie na. Vaak gebeurt dit door het opvangen van urine en/ of het prikken van bloed, waarbij gecontroleerd wordt op de meest voorkomende afwijkingen. Bij bewoners is het van belang naar de voorgeschiedenis te kijken; heeft iemand al eerder een delier gehad en hoe reageerde hij toen? Ook bijkomende verschijnselen zijn van belang: loopt de bewoner vaak naar de wc, heeft hij ergens pijn (of pijn bij het plassen)?

5.4

Therapie

De therapie bij een delier bestaat uit twee delen. In de eerste plaats wordt de oorzaak zo snel mogelijk opgespoord door de arts. Hij doet lichamelijk onderzoek en neemt bloed af en laat urine opvangen. De arts zal vaak een antipsychotisch middel (vaak Haldol) voorschrijven om de rust in het hoofd van de bewoner alvast te herstellen. Als het delier over is, stopt men vaak weer met deze medicatie. Ten tweede letten verzorgenden op het gedrag van de bewoner. Hoe verzorg je iemand die delirant is? Dit dient te gebeuren met aandacht, voorzichtigheid en overleg. Iemand die delirant is, moet veel rust hebben. Hij moet beschermd

38

Gedragsproblemen bij ouderen

worden tegen te veel prikkels. Ook moet erop gelet worden dat de bewoner voldoende eet en drinkt, omdat deze in zijn onrust vaak niet aan eten toekomt. Het geven van medicijnen dient zorgvuldig te gebeuren omdat de bewoner ze in zijn verwardheid weer kan uitspuwen of ze zou kunnen bewaren. Ook moet je opletten dat de verwarde bewoner zich niet beschadigt of anderen hindert.

Vervolg voorbeeld Mevrouw blijft onrustig en staat vaak op de deur te bonzen dat ze naar huis wil. ’s Nachts krijgt ze een sensor, zodat de verzorgenden meteen gewaarschuwd worden als ze haar bed uit komt. Mevrouw krijgt nu regelmatig extra drinken, om ervoor te zorgen dat ze meer gaat plassen. Dit wordt gedaan om de infectie te bestrijden.

5.5

Gedragsproblemen

Veel van de gedragsproblemen van delirante mensen zijn vormen van overlast doordat de bewoner niet goed meer weet wat hij doet. Vaak worden door verwardheid allerlei onveilige acties ondernomen, zoals ergens op klimmen. Ook proberen delirante bewoners vaak over de bedhekken heen uit bed te klimmen. Contact met deze bewoners is dikwijls moeilijk; doordat ze in hun eigen wereld leven en angstig zijn, zijn ze moeilijk te beïnvloeden (en je moet ze vaak beïnvloeden om ze goed te kunnen verzorgen.

Vervolg voorbeeld Mevrouw krijgt ’s middags rust aangeboden, al moet de verzorging daar soms een beetje op aandringen. Ze denkt vaak thuis te zijn en wil dan gaan poetsen, of ze wil dat de mensen haar huis verlaten. Het eten gaat maar mondjesmaat, ze heeft vaak geen trek. Voor de nacht krijgt ze tijdelijk een slaapmiddel voorgeschreven zodat ze doorslaapt. De medicatie neemt ze onder toezicht in en haar dochter helpt haar met drinken zodat ze voldoende vocht binnenkrijgt. Na een week is mevrouw weer opgeknapt.

Systematisch werken Vroeger • Heeft de cliënt vroeger wel eens een delier gehad? • Zo ja, wat was daarvan toen de oorzaak? • Was er toen ook moeilijk gedrag en wat is daaraan gedaan? (Overleg dit met de arts.) Aanbevelingen voor nu 1 Zorg dat de cliënt voldoende rust krijgt. 2 Houd de cliënt weg uit prikkelrijke situaties.

>>

Delier

>>

3 Zorg dat de cliënt voldoende eten en drinken binnenkrijgt. 4 Zorg dat de cliënt zich niet kan beschadigen. 5 Blijf bij de cliënt als deze zijn medicijnen inneemt en kijk of hij ze doorslikt. 6 Geef de cliënt regelmatig een uurtje rust op de kamer. 7 Geef de cliënt een rustig plekje in de huiskamer. 8 Als de cliënt verward is, verlies hem dan niet uit het oog. 9 Zorg dat de cliënt niet met anderen in conflict komt. 10 Zorg dat de cliënt zich kan oriënteren (zodat hij weet op welke plaats hij is en hoe laat het is, of dat hij dat indien nodig snel te weten kan komen). Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak de cliënt probleemgedrag vertoont. Dit kan zijn: • klagen; • niet uit bed willen/kunnen komen; • zich niet of met moeite verzorgen; • zich uitputten door doelloos rond te zwerven en geen rust te nemen. Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende perso­ neelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

39

6 Delier bij dementie

angs tig r eage

ren

tige erns

ver

dhe war

id

z ver

et t

ege

erz nv

org

ge

ing

ag dr

b ro sp

lem

rd wo n e

e en

e rg

r

slechter slapen

In het vorige hoofdstuk is het delier al behandeld. We hebben beschreven dat de hersenen bij een delier slechter gaan functioneren omdat er ergens in het lichaam iets mis is. Mensen met dementie, kunnen ook een delier krijgen als er lichamelijk iets mis is, bijvoorbeeld bij een ontsteking of door vocht- of voedingstekort, of door andere oorzaken zoals in het hoofdstuk 5 beschreven. We moeten met twee dingen rekening houden als we praten over delier bij dementie. 1 De hersenen van mensen die dementeren, zijn al verzwakt door de dementie en zij zullen daardoor sneller in de war raken als er lichamelijk iets misgaat. 2 Er is soms moeilijk achter te komen of iemand die dementeert een delier heeft, omdat dementerende bewoners zich vaak ook verward gedragen.

Voorbeeld Mevrouw Verstraeten is licht dementerend. Ze verkeert in het stadium van het ‘bedreigde ik’, met afwisselend periodes in het stadium van het ‘verdwaalde ik’. Dat wil zeggen, een groot deel van de tijd functioneert ze nog in het heden en heeft ze nog wel een beetje in de gaten dat ze vergeetachtig is. Soms (als ze in het stadium van het verdwaalde ik zit) is ze verward en wil ze terug naar haar moeder. Dan rammelt ze aan de deur van de afdeling.

6.1

Wanneer is er delier bij dementie?

Als dementerende bewoners zich acuut verwarder gaan gedragen, is er vaak sprake van een delier.

42

Gedragsproblemen bij ouderen

Vervolg voorbeeld Mevrouw functioneert de laatste weken niet goed. Ze had al een hekel aan opstaan en zich verzorgen maar de laatste week is het helemaal mis. Ze duwt de zusters weg als die haar willen wassen en zegt dat ze het zelf wil doen. Ook is ze bij de kleinste aanleiding boos als iemand in de huiskamer iets zegt. Mevrouw klaagt geregeld over dorst en gaat vaak plassen.

6.2

Oorzaken

De oorzaken van een delier bij dementerende bewoners zijn hetzelfde als bij nietdementerende bewoners. We hebben al gezegd dat bewoners die lijden aan dementie, sneller in een delier raken. Ook is het goed om te beseffen dat deze bewoners door een tekort of een teveel aan prikkels sneller in een delier kunnen raken dan andere bewoners. Bewoners met dementie die delirant worden, lijden vaak aan een urineweginfectie. Dementerende bewoners zijn vaak onzorgvuldig bij het plassen; ze gaan te laat naar het toilet, plassen niet goed uit of lopen lang met een natte broek rond.

6.3

Diagnose

Het vaststellen van een delier bij iemand die lijdt aan dementie, is vaak moeilijk. Zoals gezegd: het onrustige, plukkerige gedrag dat veel dementerende bewoners vertonen, lijkt op het gedrag dat bij een delier voorkomt. Bewoners met een delier kunnen vaak suf zijn. Dit lijkt op het suf zijn van bewoners die al dieper dement zijn. Vaak wordt een delier bij demente mensen zichtbaar doordat ze zich lastiger gaan gedragen. Opeens komen er gedragsproblemen die er eerder nooit waren, of worden gedragsproblemen die er al waren erger. Vaak willen demente bewoners die een delier krijgen, zich niet of moeilijk laten verzorgen (als je je niet lekker voelt en je kunt dat door de dementie niet goed vertellen, wil je niemand aan je lijf). Mensen gaan zich verzetten tegen verzorging of slapen slechter en gaan ’s nachts dwalen, terwijl ze dat nooit hebben gedaan. Ook kunnen demente mensen met een delier angstig reageren of, in zeldzame gevallen, helemaal in de war raken en periodes uit het verleden gaan herbeleven. Vaak zijn dat de vervelende periodes, waarin ze bijvoorbeeld trauma’s hebben doorgemaakt. De diagnose wordt bij dementerende bewoners vaak gesteld naar aanleiding van hun veranderde gedrag. De arts laat bloed prikken en urine opvangen en hiermee wordt de oorzaak vastgesteld.

Vervolg voorbeeld Mevrouw wordt steeds onrustiger en dit is voor de arts reden om bloed te prikken en urine te laten opvangen. Al snel blijkt dat de suikerhuishouding van mevrouw ontregeld is. Langzamerhand rezen al vermoedens in die richting, want mevrouw begon ontzettend veel te snoepen.

Delier bij dementie

6.4

43

Therapie

De therapie is net als bij niet-demente bewoners eenvoudig; hef de lichamelijke kwaal op zodat de bewoner weer beter gaat functioneren. Hierbij moet je wel bedenken dat de verzorgenden goed moeten observeren of de verschijnselen van het delier verdwijnen door de therapie die de arts voorschrijft (bijvoorbeeld: er wordt een urineweginfectie geconstateerd, de arts schrijft antibiotica voor, de infectie verdwijnt maar de oudere blijft delirant.

Vervolg voorbeeld Mevrouw krijgt tabletten die haar suikerhuishouding reguleren en langzamerhand knapt ze wat op. Ze blijft echter onrustig en eet alles op wat ze maar te pakken kan krijgen. Men moet al het eten bij haar uit de buurt houden.

6.5

Gedragsproblemen

De grootste gedragsproblemen bij dementerenden die een delier krijgen, zijn verzet tegen de lichamelijke verzorging en een opleving van oude gedragsproblemen. Vaak is er ook verward gedrag; de bewoner kan zich slechter oriënteren dan anders en kan zijn aandacht moeilijker richten. Ook kan iemand die dementeert en tegelijkertijd een delier heeft, zich lichamelijk uitputten. Vaak is er bovendien een grote overgevoeligheid voor prikkels, waardoor mensen kunnen gaan lopen of juist apathisch gaan zitten op een rustig plekje. Mensen met een delier en dementie kunnen ontremd gaan eten. Ook kunnen ze ontremd reageren als anderen te veel prikkels veroorzaken; een klap is dan zo uitgedeeld.

Vervolg voorbeeld Mevrouw blijft onrustig en eet alles op wat eetbaar is. Hierdoor blijft haar suikerspiegel aan de hoge kant. In overleg met de diëtiste worden alle voedingsmiddelen buiten het zicht van mevrouw geplaatst en krijgt ze verantwoorde tussendoortjes. Op advies van de psycholoog worden deze gegeven als mevrouw rustig zit. Hierdoor komt de suiker weer onder controle en wordt mevrouw rustiger.

Systematisch werken Aanbevelingen voor nu Deze regels zijn globaal dezelfde als voor niet-demente cliënten die last hebben van een delier. We passen ze hier aan voor mensen die dementeren. 1 Zorg dat de cliënt voldoende rust krijgt. 2 Houd de cliënt weg uit prikkelrijke situaties. 3 Zorg dat de cliënt voldoende eten en drinken krijgt.

>>

44

>>

Gedragsproblemen bij ouderen

4 Zorg dat de cliënt zich niet kan beschadigen of dingen kan doen die nadelig zijn voor zijn lichamelijke toestand, bijvoorbeeld te veel eten of drinken of niets eten of drinken. 5 Blijf bij de cliënt als deze zijn medicijnen inneemt en kijk of hij ze doorslikt. 6 Geef de cliënt regelmatig een uurtje rust op de kamer, ga eventueel even bij hem zitten om de bewoner tot rust te laten komen. 7 Geef de cliënt een rustig plekje in de huiskamer. 8 Als de cliënt verward is, verlies hem dan niet uit het oog. 9 Zorg dat de cliënt niet met anderen in conflict komt. 10 Zorg dat de cliënt zich kan oriënteren (zodat hij weet op welke plaats hij is en hoe laat het is, of dat hij dat indien nodig snel te weten kan komen). (Zorg dat deze cliënten zo veel mogelijk in een vertrouwde omgeving blijven.) Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak de cliënt probleemgedrag vertoont. Dit kan zijn: • overprikkeld raken; • in de war raken; • te veel dingen gaan doen, angstig worden. Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende perso­ neelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

7 Woede en agressie

slaan schoppen bijten krabben spugen

ken n, vloe e d l e h sc eigen , bedr ie pesten imidat ele int seksu

Tegenwoordig horen we steeds meer over agressief gedrag. Als je mensen verzorgt, loop je ook kans geconfronteerd te worden met mensen die boos worden en zichzelf verdedigen tegen jouw handelingen.

Voorbeeld Mevrouw Netjes is sinds kort opgenomen op een afdeling voor dementerende ouderen. Ze was vergeetachtig en verwaarloosde zichzelf. Op de afdeling geeft ze aan hier tegen haar zin te zijn en niet te snappen dat dit zomaar kan. Ze vindt het echter wel gezellig en ook de verzorging vindt ze goed.

7.1

Wat zijn woede en agressie?

Agressie komt vaak voor in de zorg en de laatste tijd wordt hieraan steeds meer aandacht besteed. Vreemd is dat niet; als een cliënt agressief tegen je wordt, is dat vaak een schok, een gebeurtenis die je niet snel vergeet. Agressie kan ontstaan wanneer mensen het niet eens zijn met wat er met hen gebeurt of als ze niet begrijpen wat er gebeurt. Voordat we verdergaan, moeten we eerst uitleggen wat woede en agressie inhouden en welke vormen van woede en agressie er zijn.

46

Gedragsproblemen bij ouderen

Woede Agressie is een vorm van gedrag; het gevoel onder de agressie ofwel het gevoel dat tot agressie leidt, noemen we woede. Er zijn twee manieren om woede te uiten: direct en indirect. Directe uitingsvormen De directe uitingsvormen zijn het best voor de psychische gezondheid van de mens (een woedende/agressieve actie ontlaadt de spanning). Wel moet de agressie passen bij de situatie. Bijvoorbeeld, iemand haalt het bloed onder je nagels vandaan en je wordt kwaad en zegt hem flink de waarheid. (Dit is een simpele vorm van woede uiten, waarbij je je gevoelens nog onder controle hebt.) Als je hem nu ook nog gaat uitschelden en slaan, dan is de reactie te groot, je verliest de controle. Vaak is de agressieve reactie meer een ontlading van woede en frustratie dan dat zij tegen anderen gericht is. De ander kan het hierdoor wel moeilijk krijgen, omdat deze woedeuitbarsting voor hem confronterend is. Maar degene die de woede uit, is zijn boze gevoel kwijt en heeft duidelijk gemaakt waar hij het niet mee eens is. Of de ander er rekening mee zal houden, is zíjn zaak. Als mensen hun woede direct uiten, versterken ze daarmee hun gevoel van kracht en sterkte. Indirecte uitingsvormen Indirecte uitingen van woede komen voor als een persoon niet in staat is zijn woede direct te uiten. Dit kan zijn omdat iemand niet sterk in zijn schoenen staat (nooit geleerd heeft om met agressie om te gaan), of omdat de omgeving niet toestaat dat iemand woedend wordt (je zit onder de plak bij je partner en deze reageert steeds afwijzend als je boos wordt). Indirecte uitingsvormen zijn minder gezond voor het individu. Ze zijn vaak beschadigend voor alle betrokkenen en hun onderlinge relatie (zich gekwetst voelen, onmacht voelen enzovoort). Ze zijn vaak bedoeld om de ander te raken en zo indirect voor zichzelf betere condities te scheppen, dus tegen de ander, in de (valse) hoop zichzelf beter te zullen voelen. Er zijn heel wat indirecte uitingsvormen van woede, zowel verbaal als gedragsmatig. Verbale vormen van agressie zijn: cynisme, sarcasme, opvliegen, een veeg uit de pan geven. Poetsdrang, overmatig eten of drinken, seksueel contact weigeren of vermijden, fanatiek hardlopen, roekeloos rijden, koppig zijn en ook vechten kunnen gedragsmatige uitingen van agressie zijn. Meestal is indirecte agressie een gebrekkige poging van een individu om zich te handhaven. Vaak houden mensen die hun woede indirect uiten, er veel negatieve denkbeelden op na, zoals: ‘Als ik niet boos mag worden, ga ik wel moeilijk doen’, of: ‘Ik heb geen recht op mijn woede’ en/of ‘Ik heb geen recht op mijn ideeën’. Ook kunnen deze mensen dingen denken als: ‘Ik doe alleen maar moeilijk’, of: ‘Ik ben gecompliceerd’ en/of: ‘De ander zal mij niet meer willen als ik agressief word’. Dementerende ouderen kunnen door de dementie hun woede meteen omzetten in agressie, de rem is er dan af.

Woede en agressie

47

Vervolg voorbeeld Na enkele weken lijkt het tot mevrouw door te dringen dat ze echt niet meer naar huis kan. Ze begint geprikkeld te raken. Ze wordt snauwerig en snel boos. Je ziet dat ze zich inhoudt tegenover de verzorgenden maar ze gooit vaak de deur van haar kamer met een smak dicht. Ook scheldt ze snel tegen een medebewoner die wat opdringerig is maar die zich eigenlijk altijd met een vriendelijk woord zou laten wegsturen.

Vormen van agressie Agressie wordt wel omschreven als: ‘Elke handeling (of het niet uitvoeren van handelingen) die anderen en/of jezelf schade toebrengt’. Agressie is onder te verdelen in: Handelende agressie, bijvoorbeeld: • slaan; • schoppen; • bijten; • krabben; • spugen; • anderen ongewenst aanraken. Verbale agressie, bijvoorbeeld: • schelden; • vloeken; • pesten; • bedreigen; • seksuele intimidatie. Passieve agressie: Dit komt voor als iemand geen mogelijkheden meer ziet om zijn woede te uiten. Hij lost dit dan op door extreem passief te worden en zich totaal terug te trekken (dit moet niet verward worden met depressiviteit).

7.2

Oorzaken

Angst Meestal wordt agressie veroorzaakt door angst. De grootste reden voor angst is controleverlies, bijvoorbeeld angst voor hulpverleners als de dementerende oudere niet begrijpt wat er gebeurt. Of angst voor verlies van zelfcontrole door de achteruitgang die bij de dementie hoort. Ook kan er angst zijn voor verlies van een eigen plek of persoonlijke ruimte. Angst kan ook voortkomen uit de ziekte van de oudere, zoals waanvoorstellingen, achterdocht en hallucinaties.

48

Gedragsproblemen bij ouderen

Frustratie Frustratie is ook een grote veroorzaker van agressie. Frustratie betekent: tegengehouden worden als je iets wilt doen. Verblijven in een totaal gecontroleerde omgeving zoals een verpleeghuis kan leiden tot gevoelens van hulpeloosheid en een gemis aan mogelijkheden om in allerlei persoonlijke behoeften te voorzien (bijvoorbeeld privacy, inspraak in de behandeling/begeleiding, vrijheid enzovoort). Ook als iemand vanuit een psychische ziekte (bijvoorbeeld waandenkbeelden) denkt iets te moeten doen en dan tegengehouden wordt, kan hij zich gefrustreerd voelen.

Verlies van territorium en persoonlijke ruimte Wanneer iemand een belangrijk eigen plekje verliest (of dreigt te verliezen), kan dat agressie opwekken. Denk maar aan iemand die verzorgd moet worden waarbij anderen, vaak min of meer onbekenden, in zijn kamer (zijn territorium) of aan zijn lichaam komen. Een agressieve reactie kan ook optreden als iemand in korte tijd veel sociale rollen verliest. Er ontstaat dan een vijandige reactie om het verlies te voorkomen of te stoppen. Bij opname in een verpleeg- of verzorgingshuis verliest men meteen al veel privacy en territorium. Ook het verlies van een belangrijk voorwerp, bijvoorbeeld het handtasje van een demente vrouw, kan tot agressie leiden.

Vervolg voorbeeld De laatste week slaat het tij echter geheel om. Mevrouw wil zich niet meer laten verzorgen, zodra ze uit bed komt, begint ze al te mopperen. Bij het uitdoen van haar pyjama slaat ze van zich af. Ook wassen staat ze amper toe, ze wil het per se zelf doen en als je wilt helpen, wordt ze boos. Als ze ’s nachts verschoond moet worden, slaat ze zo gericht, dat verzorgenden haar maar laten liggen, en ook omdat ze anders de hele afdeling wakker schreeuwt.

Aftasten van grenzen Soms gebruiken mensen agressief gedrag om te zien hoe ver ze kunnen gaan. Zo krijgt de bewoner die agressief is, duidelijkheid over wat er op een afdeling toegelaten wordt.

Agressie om iets te bereiken Een bijzondere vorm van agressie is agressie die erop gericht is iets te bereiken. Dit wordt ook wel instrumentele agressie genoemd. Vaak hebben mensen tijdens hun leven geleerd dat ze met agressie anderen kunnen dwingen iets te doen.

Machteloosheid Een bewoner kan zich soms niet bij machte voelen de situatie waarin hij verkeert, naar zijn hand te zetten. Bijvoorbeeld als hij tegen zijn wil in een tehuis wordt opgenomen of wanneer hij door ziekte, handicap of gebrekkige sociale vaardigheden niet aan anderen duidelijk kan maken wat hij wil.

Woede en agressie

49

Onduidelijkheid Als iemand in een toestand komt waarin hij niets meer begrijpt van wat er gebeurt, kan hij met agressie reageren. Dit is vooral het geval bij dementerende mensen die niet meer begrijpen wat er van hen verlangd wordt. Ook bij bewoners die in een psychose verkeren en door de hallucinaties en wanen niet meer begrijpen hoe de werkelijkheid in elkaar zit, kan agressie optreden (vooral als je door je eigen optreden nog meer drukte in hun hoofd veroorzaakt). Ook een tekort aan structuur en plotselinge veranderingen kunnen onrust en agressie veroorzaken.

Onrust of drukte Wanneer hulpverleners het druk hebben door bijvoorbeeld onderbezetting, nieuwe opnames of een bewerkelijke bewoner, kan er onrust ontstaan bij de andere bewoners. Er is weinig aandacht voor hun problemen of ze kunnen zich onveilig gaan voelen. Een en ander kan leiden tot dreigen met agressief gedrag, om de aandacht op zich te vestigen, of om te kijken of er nog wel ingegrepen wordt als er iets gebeurt.

Katalysatoreffect Vaak veroorzaakt agressief gedrag van een bewoner irritatie, angst en onrust bij andere bewoners, wat kan leiden tot nieuwe agressie bij anderen.

Rouw Iemand die een geliefd persoon, een baan, zelfwaardering of status of een ander belangrijk aspect van zijn leven verliest, maakt hierover een rouwproces door en daarbij horen vaak agressieve gevoelens.

Pijn Ook pijn kan leiden tot agressie. Vaak uit onmacht, soms om te voorkomen dat iemand je aanraakt en daardoor de pijn verergert.

Samenvattend Agressie heeft vele oorzaken en vele verschillende uitingsvormen, zowel direct als indirect. Agressie treedt vaak op als het niet mogelijk is om woede op een andere manier te uiten, doordat de omgeving het niet toelaat of doordat iemand door bijvoorbeeld achteruitgang niet meer in staat is zijn woede op een juiste manier te uiten.

7.3

Therapie

Vervolg voorbeeld Er wordt besloten mevrouw alleen te wassen als ze een goed humeur heeft en het toestaat. (Vaak is dat ’s middags.) De pyjama hoeft ze niet meer altijd aan. Ook wordt er besloten gewoon te wachten tot mevrouw zelf vraagt of ze naar bed

50

Gedragsproblemen bij ouderen

kan, in plaats van haar steeds in bed te willen hebben voordat de nachtdienst komt. Mevrouw blijkt graag televisie te kijken. ’s Ochtends laat men haar uitslapen. Wordt ze ondanks deze benadering toch nog boos, dan wordt haar in eerste instantie gezegd dat dat niet kan. (‘We begrijpen dat het soms niet prettig is, maar we proberen u te helpen. Dus als u stopt met boos doen, kunnen we u verzorgen.’) Als dat niet helpt, laat men haar even alleen. Mevrouw wordt dan rustig. Er zijn twee reactiewijzen op agressie; bij agressie die volgt uit frustratie zijn een rustige, prikkelarme omgeving en een liefdevolle, begripvolle benadering nodig. Een luisterend oor biedt troost en kan vaak voorkomen dat er agressie ontstaat. Bij agressie die gebruikt wordt om iets gedaan te krijgen en je te manipuleren, moet je grenzen stellen op een korte en duidelijke manier, zonder daarbij de persoon af te vallen. Eventueel kun je hier rustgevende medicatie toedienen om ervoor te zorgen dat de oudere minder snel boos wordt.

7.4

Gedragsproblemen

Bij welke cliënten is er een grotere kans op agressie? Eigenlijk is deze vraag al beantwoord; mensen die dementeren, kunnen uit onbegrip agressief worden als ze niet begrijpen wat er met ze gebeurt. Mensen met psychiatrische stoornissen kunnen met agressie reageren als ze het contact met de werkelijkheid kwijt zijn. Ook mensen met een moeilijke persoonlijkheid kunnen soms reageren met agressie. Mannen reageren vaker met agressie dan vrouwen. Als mensen lijden aan waangedachten (foute overtuigingen over de werkelijkheid) en hallucinaties, dan is de kans ook groter dat ze met agressie reageren. Het is ook altijd goed om in het verleden van de cliënt te kijken; heeft hij vaker met agressie gereageerd, dan is de kans op agressie ook groter. Dementerende ouderen reageren sneller met agressie als je hun iets afneemt waarvan zij denken dat het van hen is, of als je ze tegenhoudt bij iets wat ze willen doen.

Vervolg voorbeeld Om te voorkomen dat mevrouw boos wordt op anderen, zegt men al gauw tegen haar als iemand haar te dicht nadert: ‘Mevrouw, stuur uw buurman eens weg.’ Mevrouw kijkt dan dankbaar en wijst de ander er netjes op dat hij te dichtbij was. Systematisch werken Vroeger • Is de cliënt vaker agressief geweest? • Waarom was dat toen? • Welke benadering hielp toen?

>>

Woede en agressie

>>

51

Aanbevelingen voor nu 1 Let op: het gedrag van het personeel kan agressie uitlokken. Als je niet lekker in je vel zit, kun je mensen sneller agressief maken dan wanneer je vrolijk naar je werk gaat. (Het is niet handig een ongeduldige, wat agressieve cliënt te gaan verzorgen als je zelf met het verkeerde been uit bed bent gestapt.) 2 Blijf je bewust van het gedragspatroon van de cliënt; noteer in de rapportage waaraan je zag dat de cliënt agressief ging worden. Beschrijf goed: • waar de agressie uit bestond; • hoe jij gereageerd hebt; • wat voor effect dat had op de cliënt. 3 Rol van de omgeving. Het is belangrijk om je bewust te zijn van je omgeving, op twee manieren. • Lokt de omgeving agressie uit? Is het bijvoorbeeld te druk voor de cliënt? • Zijn er vluchtwegen, obstakels? Ook moet je een inschatting maken van de andere aanwezigen in de ruimte. Heb je bij calamiteiten extra aandacht nodig voor andere cliënten? Kun je hierbij hulp verwachten van je collega’s? 4 Bespreek met elkaar hoe je moet werken om agressie zo veel mogelijk te voorkomen. Is het verstandig om de cliënt met zijn tweeën te helpen zodat je hem kunt tegenhouden als hij agressief wordt, of lokt dat juist agressie uit en is het beter hem alleen te helpen met iemand op de achtergrond? 5 Bespreek met elkaar hoe je op de agressie van de bewoner reageert, bijvoorbeeld door weg te gaan of door de bewoner gerust te stellen. 6 Bespreek met elkaar hoe elk van de verzorgenden dat doet en waar de cliënt moeite mee heeft. 7 Bekijk op de afdeling welke zaken agressie kunnen uitlokken. • Is het ergens te druk? • Zijn er cliënten die te veel prikkels veroorzaken? • Zijn er cliënten die agressie uitlokken? 8 Breng in kaart bij welke momenten van omgaan met de cliënten er de meeste agressie is op je afdeling (vaak is dat als de cliënten verzorgd of aangesproken worden, of als een cliënt gefrustreerd wordt in zijn bedoelingen). 9 Zijn er genoeg geschoolde personeelsleden aanwezig? Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak de cliënt agressief is, bijvoorbeeld: • slaan en schoppen bij verzorging; • andere cliënten slaan; • met dingen gooien of dingen kapotmaken.

>>

52

>>

Gedragsproblemen bij ouderen

Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende personeelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de cliënt? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren? Hoe moeten de factoren die leiden tot de agressie worden aangepakt? • Beschrijf hier welke hulp je nodig hebt bij het bereiken van de doelen. Wil je bijvoorbeeld hulp bij het omgaan met de agressie, of bij het leren allemaal op dezelfde manier om te gaan met probleemgedrag? • Stel de evaluatiedatum vast met de deskundigen die je nodig hebt. (Om de hoeveel tijd wil je de vorderingen bespreken?) Inventarisatie 1 Welk probleemgedrag van de cliënt vind je lastig? Schrijf op: • wat er voorafgaat aan dit probleemgedrag; • hoe jij reageert op dit probleemgedrag; • wat de reactie van de cliënt is op jouw reactie. 2 Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de cliënt? 3 Van wie wil je steun krijgen hierbij? Op welk moment?

8 Apathie

Mogelijke prikkels spelletje doen

tv-kijken wandelen boek lezen

muziek luisteren

Vaststellen dat iemand apathisch is, doe je door te observeren. Dat klinkt eenvoudig en als je dit hoofdstuk gelezen hebt en je gaat op je afdeling (of in de thuiszorg) kijken of er mensen zijn die apathisch gedrag vertonen, zul je schrikken van het aantal mensen dat niets doet.

Mevrouw Sikkens (82) is opgenomen in een instelling voor dementerende ouderen. Ze is licht dementerend en thuis verwaarloosde ze zichzelf. In het begin moest ze erg wennen, thuis was ze dagelijks in haar tuin bezig en hier kan ze alleen maar zitten. Regelmatig was ze dan ook bezig met de planten in de plantenbakken, iets wat het personeel niet leuk vond want ze maakte er een rommeltje van. Als ze met de plantenbakken bezig was, probeerde men haar af te leiden. Langzamerhand ging ze meer zitten en toen haar ogen achteruitgingen, stopte ze met borduren. De laatste weken vindt het personeel haar achteruitgaan, ze wil niet meer mee naar de activiteiten.

8.1

Wat is apathie?

Apathie is moeilijk te omschrijven. Je zou het kunnen definiëren als ‘een gebrek aan gevoel, emotie, interesse, betrokkenheid en/of motivatie’. Dit is een vrij brede

54

Gedragsproblemen bij ouderen

omschrijving; kenmerkend voor apathie is dat mensen bijna geen enkel spontaan gedrag meer vertonen. Ze zitten en blijven zitten. Alleen door stimulatie lukt het om hen nog iets te laten doen. Hierbij valt dan meteen op dat de apathische mens geen plezier lijkt te beleven aan de handeling en deze lijdzaam lijkt te ondergaan. De interesse in dingen lijkt geheel verdwenen, zelfs in dingen waarvoor men vroeger warmliep, zoals hobby’s.

8.2

Oorzaken

Ouder worden Ouder worden betekent vaak inleveren, zeker bij de oude ouderen. In de eerste plaats worden lichamelijke vermogens ingeleverd: de mobiliteit neemt af, de zintuigen ­worden minder goed, je wordt vaker en langer ziek. Als gevolg hiervan verlies je het vermogen om plezierige dingen te beleven. Als je bijvoorbeeld niet meer kunt autorijden, kun je minder vaak op bezoek bij anderen. Gevolg: je beleeft minder plezier. Dit kan weer leiden tot het uitdoven van de wens. Een voorbeeld: iemand had altijd als hobby vogels kweken. Hij denkt dat dit nu niet meer zal lukken doordat hij niet goed meer kan lopen. Er is te weinig personeel in de instelling om hem naar de volière te brengen. Daarom legt hij zich er maar bij neer dat het nooit meer zal lukken. Als er toch een keer een mogelijkheid komt om naar de volière te gaan, houdt hij die af. Hij is de interesse hiervoor verloren. Als iemand te veel vermogens verliest en te vaak faalt, ontwikkelt die persoon de verwachting dat het volgende dat hij doet ook wel niet zal lukken, dus begint hij er niet aan. Dit vermindert de tevredenheid. Als mensen weinig tevreden zijn met hun situatie, zie je dikwijls ook het aantal pogingen om verbetering in die situatie te brengen verminderen.

Vervolg voorbeeld Men merkt op dat mevrouw, zodra ze haar ontbijt op heeft, een plekje op de gang opzoekt en daar blijft zitten tot het middageten. Als men haar uitnodigt voor activiteiten, weigert ze. ’s Ochtends wil ze bijna niet meer haar bed uit komen en ze laat zich steeds meer helpen bij de zelfverzorging.

Dementie Bij dementie gaan er verbindingen in de hersenen verloren en de hoeveelheid van de diverse overdrachtsstoffen kan verminderen. Dit leidt onder andere tot het niet meer kunnen uitvoeren van handelingen en/of er niet genoeg energie meer voor hebben. Door dementie kan een armoede aan ideeën ontstaan, vergeet iemand gebeurtenissen en krijgt moeite met het bedenken van dingen. Dit heeft tot gevolg dat de oudere minder inbreng heeft in contacten, daar dan ook minder plezier aan beleeft en deze dus minder vaak aangaat. Dementie beperkt enerzijds de bewegingsruimte van ouderen; zelfstandig buitenshuis vertoeven is vaak onmogelijk. Hierdoor vallen veel leuke dingen weg die men voor zichzelf doet (Wie gaat er niet eens graag uit?). Anderzijds leidt de handelingsarmoede er ook toe dat de oudere minder uit zijn omgeving haalt.

Apathie

55

Als je bijvoorbeeld niet meer kunt timmeren, zet je geen vogelkooi in elkaar, ook al liggen het hout en de gereedschappen klaar. Als je daardoor geen vogel kunt houden, beleef je minder plezier. In instellingen wordt veel gedrag van de oudere afgeremd omdat het gevaarlijk kan zijn of als hinderlijk ervaren wordt. Veel van onze oudere ouderen hebben overigens ook gedurende hun werkzame leven al nooit een hobby gehad. Dementerenden maken dus minder leuke dingen mee en hun niveau van tevredenheid is lager. Als ze proberen leuke dingen te doen, loopt dat vaak stuk op onmacht. Het kan niet, hun lijf is er te oud voor. Ook is het soms onmogelijk doordat het huis waar ze wonen er niet op is berekend dat de bewoners zelfstandig dingen doen (vaak worden de activiteiten alleen voor groepen georganiseerd). Als je graag iets wilt doen en het lukt steeds niet, dan denk je een volgende keer al snel: ‘Ik zal maar niets meer proberen’.

Medicijngebruik Het gebruik van rustig makende medicijnen kan ertoe leiden dat mensen versuft en apathisch worden. Ook het gebruik van slaapmiddelen kan tot versuffing overdag leiden, het slaapmiddel hoeft tegen de ochtend immers nog niet uit het bloed verdwenen te zijn.

Depressie Het lijden aan een depressie kan bij uitstek apathie opwekken. Depressieve mensen hebben vaak last van minderwaardigheidsgevoelens en de overtuiging dat ze niet in staat zijn om iets te doen. Als je denkt niets te kunnen, ga je het ook niet proberen en blijf je zitten zonder nog initiatieven te nemen.

Vervolg voorbeeld Mevrouw wordt steeds apathischer en men vindt haar zelfs depressief. Ze kijkt voor zich uit en reageert amper op aanspreken.

Een omgeving zonder prikkels Een omgeving zonder prikkels leidt er al snel toe dat mensen niets meer ondernemen. Vooral oudere en zieke en/of gehandicapte bewoners zijn gevoelig voor apathie, omdat zij extra moeite moeten doen om iets te kunnen ondernemen. Vooral in instellingen is er vaak een prikkeltekort; te weinig personeel en te veel regels die hobby’s onmogelijk maken. Bijvoorbeeld het houden van huisdieren wordt vaak niet toegestaan.

Reacties van verzorgenden Uit onderzoek blijkt dat verzorgenden zelfstandig gedrag minder belonen dan rustig gedrag. In weerwil van wat we zouden willen, blijkt dat in instellingen zelfstandig gedrag vaak afgeremd wordt; het wordt als lastig ervaren. Als bijvoorbeeld iemand die in een verpleeghuis woont, plotseling opstaat om naar buiten te gaan kijken, is dikwijls de eerste reactie om iemand weer terug in zijn stoel te krijgen uit angst dat hij zal vallen. Vaak wordt er niet nagegaan wat de bewoner eigenlijk wilde zien.

56

Gedragsproblemen bij ouderen

8.3

Diagnose

Apathie kun je op twee manieren diagnosticeren. 1 Vaststellen dat iemand apathisch is. 2 In kaart brengen welke factoren de waargenomen apathie veroorzaken.

Hoe stel je vast of iemand apathisch is? Vaststellen dat iemand apathisch is, doe je door te observeren. Dat klinkt eenvoudig en als je dit hoofdstuk gelezen hebt en je gaat op je afdeling (of in de thuiszorg) kijken of er mensen zijn die apathisch gedrag vertonen, zul je schrikken van het aantal mensen dat niets doet. Maar als professioneel werkers willen we wel op een juiste manier observeren. Dat kan op twee manieren. Het is aan te raden om beide methoden te gebruiken. 1 Je observeert een of meer bewoners/cliënten gedurende een lange periode en schrijft alles op wat ze doen (doe dit heel concreet; naar buiten staren is ook een bezigheid die je kunt opschrijven). 2 Je observeert een aantal bewoners op vaste momenten van de dag, bijvoorbeeld van 10.00 uur tot 10.30 uur en van 18.00 tot 19.00 uur. De belangrijkste symptomen van apathie zijn: •  zich niet inspannen; •  anderen moeten activiteiten aandragen en structureren; •  geen interesse tonen, ook niet voor nieuwe dingen; •  geen belangstelling voor de eigen problemen; •  verminderde uitingen van emoties; •  verminderd affect; •  neiging zich terug te trekken.

Hoe bepaal je de oorzaken van de waargenomen apathie? Apathie komt veel voor bij mensen die in instellingen zijn opgenomen. Hiervoor zijn verschillende redenen aan te geven. Je kunt deze als volgt in kaart brengen. •  Kijk of er genoeg te doen is in de instelling waar de oudere verblijft. •  Kijk welke handicaps de oudere heeft die het deelnemen aan activiteiten of het zelf ontplooien van activiteiten moeilijk maken. Dit kunnen lichamelijke en/of psychische handicaps zijn. Vaak blijkt ook dat apathische mensen in instellingen een beetje ‘vergeten’ worden. Bij een krappe personeelsbezetting gaat de aandacht vaak uit naar de mensen die veel zorg nodig hebben en de mensen die probleemgedrag vertonen. •  Kijk ook eens welke leuke prikkels er ontbreken die je thuis wel hebt (de een had een vogeltje thuis, de ander had kamerplanten, nog een bewoner had een grote platenverzameling en een grote stereo-installatie thuis en al die dingen ontbreken in de instelling). •  Kijk of mensen op eigen initiatief iets lekkers kunnen krijgen.

Apathie

8.4

57

Therapie

Om apathie te voorkomen of te behandelen, moet je ervoor zorgen dat er voldoende prikkels zijn in de omgeving van de bewoner, die aansluiten bij diens interesse. Omdat de bewoner dit niet zelf meer kan, zal dit van de medewerkers/verzorgenden of familie moeten komen. Je kunt prikkels op twee manieren toedienen. Enerzijds zijn er prikkels waarbij de bewoner niets hoeft te doen, bijvoorbeeld tv of toneel kijken. Anderzijds zijn er ook prikkels waar de bewoner wel iets voor moet doen, zoals bingo spelen of wandelen. In het algemeen moet je die twee varianten afwisselen. Maar als de oudere zelf bijna niets meer kan, zijn passieve prikkels ook goed. Soms kun je passieve prikkels gebruiken om de interesse in activiteiten weer op te wekken. Bijvoorbeeld een vogelliefhebber eerst boekjes over vogels geven en, als hij die bekijkt, hem naar de volière brengen (zonder iets van hem te vragen). Als hij dan geïnteresseerd raakt, kun je hem meer mogelijkheden aanbieden.

8.5

Gedragsproblemen

Eigenlijk is er maar één groot probleem en dat is de inactiviteit. Een hiervan afgeleid probleem is dat het vaak moeilijk is om de oudere weer in beweging te krijgen. Bang als de oudere is voor teleurstelling, zal hij niet geneigd zijn om zelf iets te doen. Vaak moet je het hebben van het belonen van kleine gedragingen die de oudere spontaan vertoont. Een ander probleem is dat het personeel apathisch gedrag vaak niet als een probleem ziet. Zeker in een omgeving waar veel werk is en weinig personeel, zijn ‘rustige’ ouderen wel zo gemakkelijk. Mensen worden vaak juist opgenomen als ze probleemgedrag vertonen en daarmee vergeleken is een rustige oudere een stuk ­prettiger.

Vervolg voorbeeld Nadat men de apathie bij mevrouw had opgemerkt, werd er onder leiding van de psycholoog en samen met de familie een plan gemaakt. In eerste instantie ging men mevrouw gewoon verwennen, ze kreeg lekkere dingen aangeboden en men zette haar favoriete muziek op. Als ze op de lekkere dingen of de muziek reageerde dan beloonde men haar onmiddellijk met aandacht. Al snel bleek dat ze weer ging reageren. Ook kreeg ze weer kamerplanten op haar kamer die drie maal in de week met haar verzorgd werden. In eerste instantie was ze erg terughoudend bij het samen verzorgen maar langzamerhand ging ze weer meedoen. Besloten werd om met mevrouw samen de plantenbakken van de afdeling te doen. Als de verzorgende het werk deed gaf mevrouw goede aanwijzingen en genoot er zichtbaar van. Een loep weerde mevrouw altijd af maar werd op haar krant gelegd en ze gebruikte hem. Ook ging men meer met haar naar buiten, in het begin protesteerde ze wel maar toen ze het ritme kende en de kippen een aantal malen gevoerd had, genoot ze ervan.

58

Gedragsproblemen bij ouderen

Systematisch werken Vroeger • Hoe lang is de cliënt al apathisch? • Wat was de oorzaak toen? (Ziekte? Te veel medicijnen? Niets te doen op de afdeling?) • Zijn er al dingen geprobeerd? Hielpen die? Aanbevelingen voor nu 1 Beschrijf alle cliënten die apathisch gedrag vertonen. 2 Breng in kaart welke mogelijkheden er voor jullie cliënten zijn om iets te ondernemen. 3 Breng in kaart hoe de hulpverleners reageren als de cliënt iets onderneemt. 4 Breng in kaart hoe de andere cliënten reageren als iemand iets onderneemt. 5 Breng in kaart welke extra mogelijkheden je cliënten kunt bieden om iets te ondernemen. 6 Breng in kaart waar de knelpunten zitten als je iets extra’s wilt doen voor de cliënten. (Is er bijvoorbeeld te weinig geld, kan de instelling er niets mee of is men niet gewend dat cliënten iets ondernemen?) 7 Beschrijf welke spontane gedragingen de apathische cliënt nog vertoont. 8 Introduceer dingen of dieren op de afdeling waarvan je denkt dat ze gedrag uitlokken bij de ouderen, bijvoorbeeld een hond, een konijn, een cavia of een vogel. 9 Spreek met elkaar af welk gedrag van cliënten je gaat belonen. 10 Spreek met elkaar af hoe je spontaan gedrag van de cliënt beloont. Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak en hoe lang de cliënt apathisch is door de dag. Is dit bijvoorbeeld: • voor zich uit staren; • overdag slapen; • niet uit bed willen komen of er zo vaak mogelijk in kruipen. Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende perso­ neelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag?

>>

Apathie

>>

Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

59

ik wil niet ik wil niet

9 Agitatie ik wil niet

ik wil niet

ik wil niet

ik wil niet

Agitatie kan bestaan uit: herhaald roepen of noemen van een naam, op en neer lopen, het steeds herhalen van dezelfde zin of herhaalde bewegingen maken (bijvoorbeeld tikken op de tafel). Ook herhaaldelijk gillen scharen we onder agitatie. Vaak worden ook vormen van agressie zoals slaan, schoppen en gooien bij agitatie ingedeeld.

Voorbeeld De heer Van der Ploeg (82) is sinds een week opgenomen op een afdeling voor demente bewoners. Hij is al meer dan zestig jaar getrouwd en mist nu zijn echtgenote. Hij loopt de hele dag rond op de afdeling op zoek naar zijn vrouw en roept daarbij steeds: ‘Jans, waar ben je?’ Hij loopt andere kamers binnen en haalt soms mensen uit bed. Vooral mevrouw Pieters, die erg op zijn vrouw lijkt, is vaak het slachtoffer. Hij kruipt bij haar in bed en zij raakt dan in paniek en duwt hem het bed uit. Als hij overdag afgeremd wordt door de verzorgenden, kan hij daar amper op letten. Ook duwt hij de verzorgenden dan weg.

9.1

Wat is agitatie?

Agitatie is op veel manieren te omschrijven. Bijvoorbeeld zo: ‘een herhaalde beweging en/of verbale uiting, waarbij niet direct duidelijk is wat de bewoner ermee tot uitdrukking wil brengen’.

62

Gedragsproblemen bij ouderen

Agitatie kan bestaan uit: herhaald roepen of noemen van een naam, op en neer lopen, het steeds herhalen van dezelfde zin of herhaalde bewegingen maken (bijvoorbeeld tikken op de tafel). Ook herhaaldelijk gillen scharen we onder agitatie. Vaak worden ook vormen van agressie zoals slaan, schoppen en gooien bij agitatie ingedeeld. Vooral bij dementerenden zien we veel agitatie. Waarschijnlijk omdat dementerende bewoners door de verslechterde toestand van hun hersenen niet goed in staat zijn om hun wensen kenbaar te maken en daardoor vaak niet kunnen aangeven wat hun frustreert. De opgekropte frustratie uit zich dan in geagiteerd gedrag. Ook bij psychiatrische ziektebeelden zoals depressie, manie en psychose kunnen we agitatie zien.

Wanneer is er sprake van agitatie? Er is dus sprake van agitatie als bewegingen of verbale uitingen lange tijd herhaald worden zonder dat men goed kan beoordelen wat nu de oorzaak is van deze uitingen. Bijvoorbeeld een dementerende bewoner roept de hele dag ‘zuster’. Dit roepen kan reageren op bijvoorbeeld de aanwezigheid van een verzorgende; als deze in de buurt komt, stopt het roepen (de bewoner zocht waarschijnlijk nabijheid). Of het roepen neemt toe als er een verzorgende in de buurt komt maar als deze vraagt wat er aan de hand is, kan de bewoner daar geen antwoord op geven en gaat gewoon door met roepen. Een ander voorbeeld is de bewoner die de hele dag stukjes van zinnen of dezelfde zin herhaalt (‘Ik hoef niet naar de kapper hè?’).

9.2

Oorzaken

Zoals hiervoor al omschreven, is bij agitatie meestal niet direct duidelijk wat de cliënt ermee probeert uit te drukken. In dit verband gebruikt men ook wel eens de term ‘onvervulde behoeften’. Agitatie kan allerlei oorzaken hebben. •  Dementerende bewoners kunnen bijvoorbeeld door de achteruitgang van hun hersenen niet goed meer aangeven wat eraan scheelt. Zij kunnen bijvoorbeeld last hebben van honger, dorst of een lichamelijke ziekte zonder dit goed onder woorden te kunnen brengen. •  Als de bewoner in een te drukke omgeving zit zonder weg te kunnen (veel dementerenden zijn aan een rolstoel gekluisterd), raakt deze opgewonden en gaat (ook) gillen. •  Mensen met psychiatrische klachten kunnen door hun psychose of depressie, vergezeld van wanen en hallucinaties, zo gespannen raken dat ze geagiteerd gaan reageren. Vooral mensen die lijden aan een manische psychose, kunnen geagiteerd zijn als ze geremd worden in hun grote ideeën en hun enorme dadendrang. •  In een veel te rustige omgeving zijn vooral dementerende bewoners geneigd om zelf prikkels te gaan veroorzaken. •  Ook frustratie kan leiden tot agitatie. Bijvoorbeeld het aankleden lukt niet bij een dementerende bewoner. Hij kan zijn frustratie hierover niet kwijt, loopt met dit gevoel rond en raakt opgewonden.

Agitatie

63

Vervolg voorbeeld Als meneer de kans krijgt, kruipt hij overdag in bed en doet een dutje. Nu begint ook op te vallen dat hij ’s nachts uit bed komt en dan geagiteerd rond gaat lopen op zoek naar zijn vrouw. Hij rammelt aan de deur en wordt boos als hij er niet uit kan.

9.3

Diagnose

Het diagnosticeren van agitatie is niet moeilijk; er zijn gedragsobservatieschalen die agitatie meten. Voorbeelden hiervan zijn de NPI (Neuro Psychiatric Inventory), een schaal die allerlei gedragingen meet, waaronder agitatie, en de CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Index), die puur gericht is op het registreren van agitatie. Deze lijsten worden ingevuld door de verzorgenden, waarbij verschillende gedragingen gescoord worden, zoals het maken van geluiden, klagen, gillen en agressie.

9.4

Therapie

Om agitatie te kunnen verminderen moet je je eigenlijk de volgende vragen stellen: • Wat zijn volgens mij de oorzaken van de agitatie? • Welke prikkels roepen de agitatie op? • Welke maatregelen helpen de agitatie verminderen? Let hierbij op omdat door te veel of voortdurende bemoeienis de agitatie juist kan toenemen. • Is de agitatie te verminderen met gedragsmatige maatregelen, of is het gebruik van rustgevende medicatie gewenst? De eerste twee punten, de oorzaken en de prikkels die de agitatie lijken op te wekken, zijn erg met elkaar verbonden. Om de oorzaken te vinden van geagiteerd gedrag kijken we vaak wat eraan is voorafgegaan. Stel je bijvoorbeeld voor dat iemand naar de wc heen en weer begint te lopen en steeds opgewondener raakt. Dan denk je al snel: een urineweginfectie kan de oorzaak van de onrust zijn. Of als iemand steeds meer geagiteerd raakt nadat hij verzorgd is, kan de manier van verzorgen een reden voor het gedrag zijn. Over de genoemde prikkels moeten we wat duidelijker zijn. Een prikkel is een gebeurtenis binnen of buiten de persoon die de onrust opwekt/start. Prikkels van binnen (interne prikkels) kunnen zijn; honger, dorst, zin in seks, gefrustreerd raken omdat dingen niet lukken of omdat anderen je commanderen. Prikkels van buiten kunnen zijn: te weinig te doen hebben, te weinig geluiden binnen krijgen of juist net te veel. Ook een te sturende, soms autoritaire houding kan frustratie oproepen. Al deze prikkels moeten we, als we ze opmerken, weghalen.

64

Gedragsproblemen bij ouderen

Vervolg voorbeeld Men besluit meneer Van der Ploeg iets te geven om ’s nachts te kunnen slapen. Al snel blijkt dat hij de hele ochtend gaat zitten dutten als gevolg van de slaapmedicatie; ’s middags begint hij weer te lopen. De slaapmedicatie wordt weer gestopt en men gaat kijken wat men gedragsmatig aan de onrust kan doen.

9.5

Gedragsproblemen

Je kunt bij agitatie veel gedragsproblemen tegenkomen. Iemand kan de hele dag blijven lopen en daardoor dodelijk vermoeid raken. Ook kan het zijn dat iemand zich geen rust meer gunt om zichzelf te verzorgen, om te eten of te drinken, of om het toiletbezoek rustig te laten verlopen. Een volgend probleem kan zijn dat iemand de rust van anderen verstoort door de eigen grote onrust, en dit kan zeker bij dementerende bewoners leiden tot agressie. Ook kunnen geagiteerde mensen boos worden of dingen stuk maken als ze door anderen geremd worden. Een groot probleem kan zijn dat ze zelf erg angstig en paniekerig worden als ze merken dat ze geen rust kunnen vinden. Ook het personeel kan er geagiteerd van raken; men wordt moe en wil alleen nog maar dat de geagiteerde bewoner zo snel mogelijk iets krijgt om rustig van te worden.

Vervolg voorbeeld Samen met de psycholoog en de arts wordt er een behandelplan opgesteld. Meneer Van der Ploeg krijgt rust aangeboden op zijn kamer (nadat zijn vrouw een video had opgenomen waarin ze hem geruststelde, bleef hij langer op zijn kamer). Ook werd er op zijn kamer muziek gedraaid. Meneer belde drie keer per dag zijn echtgenote en dat stelde hem gerust. Ook werd afgesproken dat zijn vrouw voortaan ’s avonds op bezoek zou komen en niet meer ’s middags, zodat meneer dan een dutje kon doen zoals hij thuis ook gewend was. Voor ’s nachts kreeg meneer een slaapmiddel voor de eerste dagen omdat hij bijna niet meer sliep. Na enkele nachten goed doorslapen werd hij rustiger.

Systematisch werken Vroeger • Is de cliënt vroeger ook al eens geagiteerd geweest? • Zo ja, waar kwam dit door? • Hoe kon je de cliënt vroeger rust aanbieden (ook als hij toen niet geagiteerd was)? Aanbevelingen voor nu 1 Probeer de geagiteerde cliënt zo prikkelarm mogelijk te verzorgen. 2 Stel een vast dag- en nachtschema op zodat de cliënt een structuur krijgt waarin regelmatig rustmomenten worden aangeboden. 3 Kijk welke activiteiten leiden tot rustiger worden; vaak zijn dit activiteiten waarbij de cliënt zijn energie kwijt kan.

>>

Agitatie

>>

4 B  egrens ongewenst gedrag van de cliënt. Zorg dat hij, als hij zich ongewenst gedraagt (bijvoorbeeld dingen vernielt), uit de situatie gehaald wordt en op een andere manier zijn onrust kwijt kan. 5 Zorg dat de cliënt geen overlast veroorzaakt bij medecliënten. 6 Zorg dat een deskundige van buitenaf (psycholoog, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige of arts) samen met je team een rust- en activiteitenschema opstelt. 7 Schrijf op wat er aan de agitatie voorafgaat (gebruik daarvoor het formulier). Schrijf ook op hoe je ziet dat de cliënt geagiteerd gaat raken. Gebruik dit ook om te bepalen op welk moment de cliënt rustgevende medicatie aangeboden moet krijgen. (Hoe eerder je die geeft, hoe beter deze werkt.) 8 Zie je nog andere (innerlijke) oorzaken van de onrust? 9 Geef de cliënt zo vaak mogelijk iets leuks/lekkers als hij rustig is. 10 Probeer iemand te vinden die de cliënt gemakkelijker kalmeert (vertrouwenspersoon). Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak de cliënt geagiteerd is. Dit kan bijvoorbeeld zijn: • aan één stuk door rondlopen; • lawaai maken; • roepen enzovoort. Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende personeelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

65

10 Dwalen en dolen

Dwalen en dolen, oorzaken: Stemmen met de voeten (stress) Tekortschietende cognitieve functies Nachtelijk dwalen/slaapstoornissen Tekort aan activiteiten Dwalen op zoek naar geborgenheid

In veel verpleeg- en verzorgingshuizen, in het bijzonder instellingen waar bewoners kampen met geheugenklachten, zijn er mensen die dwalen en dolen.

Voorbeeld Meneer Penders is opgenomen op een psychogeriatrische unit. Hij is licht dementerend en verkeert in het stadium van het bedreigde ik. Thuis ging het niet meer omdat hij zich verwaarloosde en ’s nachts over straat ging lopen om te gaan werken (hij had altijd in de wegenbouw gewerkt, waar men vaak al vroeg begon). Op de afdeling is hij vaak onrustig en verdrietig, dan beseft hij dat hij dingen vergeet en moet hij huilen. Ook mist hij zijn vrouw, die jaren geleden overleden is. Soms is hij verward, weet niet meer waar hij is en wil dan naar huis. Hij rammelt dan aan de deur en roept hard: ‘An, An,’ de naam van zijn overleden vrouw.

10.1

Wat is dwalen en dolen

Dwalen of dolen is de neiging in beweging te blijven, hetzij op een doelloze, verwarde manier, hetzij om een onduidelijk, onbereikbaar doel te bereiken.

68

Gedragsproblemen bij ouderen

10.2

Oorzaken

Er zijn veel oorzaken aan te geven voor dwalen en dolen. Vaak gaat het bij dwalen of dolen om mensen met geheugenproblemen, die zijn opgenomen in een instelling. Zich niet kunnen oriënteren is een belangrijke oorzaak van dwaalgedrag; de bewoner weet niet meer waar hij is. De bewoner heeft moeite met zich oriënteren en in het verpleeg- of verzorgingshuis zijn er vaak geen aanwijzingen te vinden waar je bent. Vooral ’s nachts kan het vinden van herkenningspunten moeilijk zijn. Vaak missen demente bewoners in een instelling ook nog vertrouwde zaken als hun partner. Het is bekend dat vooral mannen die dementeren en opgenomen worden in een verpleeghuis, ’s nachts op zoek gaan naar hun partner. Ook kan de bewoner opstaan met een doel, op weg gaan en vervolgens vergeten waar hij naartoe wilde. Als hij zich realiseert dat hij vergeten is waar hij heen wilde, is de kans groot dat de omgeving ook vreemd lijkt, waardoor de bewoner in paniek of verwarring blijft doorlopen.

Stemmen met de voeten Ook stress is een belangrijke oorzaak van dwalen en dolen. Veel dementerende bewoners ervaren stress doordat ze weinig grip hebben op hun omgeving. Door hun dementie hebben ze vaak geen mogelijkheid om aan te geven wat er mis is of om iets te veranderen aan de situatie. De stress loopt op en de bewoner staat op en gaat op zoek naar een situatie die minder stressvol is. (De omgeving kan bijvoorbeeld door rumoer van medebewoners te druk zijn.) Soms wordt er op een afdeling te veel van iemand geëist, bijvoorbeeld wat zelfstandigheid betreft. De cliënt kan niet aangeven wat hem boven de pet gaat, en loopt weg uit de stress. Hij gaat op de gang dwalen. We noemen dit ook wel stemmen met de voeten.

Tekortschietende cognitieve functies Dwalen kan ook veroorzaakt worden door het tekortschieten van de cognitieve functies. Bijvoorbeeld: je vraagt de bewoner even te wachten maar hij kan het niet onthouden. Hij weet niet meer waarvoor hij op deze plek is en loopt weg zonder een doel. Of de bewoner kan zijn aandacht niet richten op je boodschap, pikt daardoor de vraag niet op en loopt verder. Ook kan de dementie de hersenen zodanig aantasten dat de bewoner onrustiger wordt en daardoor gaat lopen.

Nachtelijk dwalen/slaapstoornissen Iemand die dementeert, kan ook ’s nachts dwalen en dolen. Vaak heeft dit te maken met de slaapstoornissen die bij dementie kunnen optreden. Slaapstoornissen kunnen allerlei oorzaken hebben. De persoon kan een verstoord dag-nachtritme hebben en overdag slapen en dus ’s nachts wakker zijn. Veel bewoners hebben ook minder slaap nodig (de behoefte aan slaap daalt met het klimmen der jaren). Daarnaast kunnen lichamelijke problemen zoals pijn of vaak moeten plassen ervoor zorgen dat bewoners uit bed komen. Soms kunnen ze zich niet goed meer oriënteren en vinden dan

Dwalen en dolen

69

hun bed niet meer terug. Een enkele keer hebben demente mensen er last van dat ze droom en werkelijkheid niet meer uit elkaar kunnen houden.

Vervolg voorbeeld De laatste tijd begint meneer te wennen. Hij beseft beter dat hij in een ‘bejaardenhuis’ woont, zoals hij zelf zegt, maar hij wordt ook wel onrustiger. Vaak begint hij tijdens het rustuurtje ’s middags rond te lopen en zware dingen naar één kant van de gang te schuiven. Ook rammelt hij dan aan de deur en loopt maar rond totdat hij oververmoeid is.

Tekort aan activiteiten In veel instellingen is er een gebrek aan activiteiten. Alleen hierdoor al gaat de bewoner lopen om iets te doen te hebben. Maar activiteiten geven ook het verschil aan tussen dag en nacht. Door overdag activiteiten te ondernemen worden mensen moe, waardoor ze ’s nachts beter gaan slapen. Voor veel dementerende bewoners is een gebrek aan prikkels uiterst vervelend. Ze raken de grip op de realiteit dan nog meer kwijt.

Dwalen op zoek naar geborgenheid Veel dementerenden hebben wel een doel als ze gaan rondlopen. Ze zoeken naar een plek waar ze geborgenheid kunnen vinden. Omdat ze vaak weinig contact met de realiteit hebben maar meer in het verleden leven, zoeken ze naar hun ouderlijk huis of naar hun eigen huis en partner. Deze vinden ze niet op de afdeling, waardoor ze dus maar blijven lopen. Ook kan dwalen een uiting zijn van een vroegere bezigheid; bijvoorbeeld iemand die vroeger veel wandelde, wil nu ook wandelen, en iemand die vroeger om vier uur opstond om brood te gaan bakken, zal dat nu ook doen.

10.3

Diagnose

Vaststellen of iemand dwaalt en doolt is niet moeilijk; je ziet iemand immers doelloos rondlopen. Wat moeilijker is, is erachter komen waarom iemand dwaalt. We moeten ons dan eerst verdiepen in de voorgeschiedenis van de persoon en het dwalen goed observeren. Het is vooral zinvol te bepalen of het dwalen doelloos is (de bewoner kan niet aangeven waar hij naartoe wil), of dat de bewoner een doel heeft en dat niet kan vinden (bijvoorbeeld: ‘Ik wil naar huis.’).

Vervolg voorbeeld Men probeert meneer Penders af te leiden maar dan wordt hij boos. Uit zijn boze opmerkingen krijgt men de indruk dat hij wil gaan werken en wil zorgen dat hij op tijd thuis is. Met zijn grote armen duwt hij de verzorgenden opzij en loopt verder. Ook tilt hij nu soms mensen met stoel en al op en schuift ze aan de kant. Vaak kruipt hij om zeven uur ’s avonds doodmoe in bed en slaapt dan tot een uur of vier ’s ochtends, waarna hij opstaat en in zijn ondergoed over de gangen dwaalt.

70

Gedragsproblemen bij ouderen

10.4

Therapie

Zolang de bewoner en diens omgeving geen hinder van het lopen ondervinden, is het niet nodig om dit af te remmen. Afremmen van dwalen kan tot conflicten leiden, waardoor de situatie kan escaleren. Accepteren van het lopen is dan beter. Put de bewoner zich uit, waardoor er gevaar ontstaat voor zijn welzijn, dan moeten we ingrijpen. Een simpele therapie bestaat niet; vaak is het noodzakelijk om alle mogelijke oorzaken op te sporen en die zo goed mogelijk te verhelpen. Ook moet je de bewoner zo goed mogelijk tegemoetkomen in zijn onvervulde behoeften. Bij dwalen doordat de bewoner zich niet meer kan oriënteren, moet je herkenningstekens aanbrengen waardoor hij wel weer ziet waar hij is. Maar tegelijkertijd moet je ervoor zorgen dat je weet waar de bewoner naartoe wil. Het is prettig dat iemand zich goed kan oriënteren op de afdeling, maar als hij op zoek is naar zijn ouderlijk huis, vindt hij dat toch niet, hoe duidelijk de afdeling ook is ingedeeld. In dat geval moet je geborgenheid bieden en wel zo, dat de bewoner die zich eenzaam voelt, bij jou langsloopt (een knuffel doet veel goed; veel dementerende bewoners onthouden gevoelens en gezichten). Als iemand niet meer kan onthouden wat je vraagt en dan maar gaat lopen, zeg dan pas wat je gaat doen op het moment dat je het gaat doen. Dwalen in de nacht is een groot probleem. Vaak leidt dit tot slapen overdag en dan ben je gedwongen de bewoner overdag wakker te houden om zodoende de slaap in de nacht te verbeteren. Een enkele keer moet iemand slaapmedicatie krijgen om ervoor te zorgen dat hij gaat slapen. Vaak helpt het ook als je een lichtje op het toilet aanlaat en een op het nachtkastje. Soms schildert men voeten op de vloer en lopen bewoners langs deze aanwijzing weer naar bed.

Vervolg voorbeeld Een familielid oppert om meneer overdag karweitjes te laten doen. Vooral tilwerk vindt hij fijn, dat is hij na zijn pensionering blijven doen. Men laat meneer helpen met het uitladen van de dozen met incontinentiemateriaal, iets wat hij graag doet (men vraagt hem steeds met het argument dat men een sterke man nodig heeft en prijst hem om zijn hulp). Ook verzet hij de stoelen en tafels in de huiskamer als er gepoetst wordt. Men ontdekt al snel dat men, als meneer dingen verzet die eigenlijk moeten blijven staan, het beste kan roepen: ‘Jan, we gaan nu pauzeren, straks weer’. Men geeft hem dan een kop koffie en hij geniet.

10.5

Gedragsproblemen

Eigenlijk zijn de gedragsproblemen al benoemd. In de eerste plaats kan de bewoner zich uitputten en daardoor zelfs vallen. In de tweede plaats kan de bewoner anderen meeslepen in zijn onrust. Soms proberen dwalende en dolende bewoners de anderen zelfs mee te trekken, vaak ook veroorzaken ze veel te veel prikkels bij andere dementerende bewoners.

Dwalen en dolen

71

Vervolg voorbeeld Het pauzeren wordt langzamerhand naar de middag verschoven, waarbij men probeert meneer te laten rusten. Dat heeft heel wat voeten in de aarde. Jan houdt niet van rusten. Het gaat wat beter sinds men hem na het avondeten een borrel geeft. ’s Avonds probeert men hem langer op te houden door zijn favoriete films te spelen op een videorecorder die de familie heeft meegebracht.

Systematisch werken Vroeger • Heeft de cliënt al eerder last gehad van dwalen en dolen? • Wat was toen de oorzaak (te veel prikkels of juist niets te doen, pijn enzovoort)? • Wat is er toen aan gedaan? Aanbevelingen voor nu 1 Vraag bij familieleden van de cliënt na of hij/zij vroeger ook al erg actief was en graag liep. 2 Vraag ook na hoe vaak de cliënt ging wandelen en hoe ver. 3 Maak een schema waarin de cliënt regelmatig kan lopen. 4 Als de cliënt gaat lopen, loop dan met hem mee en geef hem iets mee waaruit anderen kunnen afleiden waar hij woont, mocht hij van huis of van de instelling weglopen. 5 Zorg dat er genoeg afleiding is overdag. 6 Zorg dat je weet met welk doel de cliënt loopt; is hij van binnen onrustig, is het te druk op de afdeling of voelt hij zich gestrest? 7 Noteer op welke tijden het dolen begint. Kijk wat er aan het dolen voorafgaat en of de bewoner reageert op de pogingen om hem tot rust te brengen. 8 Praat over vroeger met de bewoner die op zoek is naar huis, praat in de verleden tijd, geef de bewoner de gelegenheid om te ontdekken dat het nu niet meer zo is. Leef met hem mee. 9 Bedenk middelen om de bewoner die dwaalt, rust te geven; bij hem gaan zitten, op sommige momenten een kopje koffie aanbieden, extra activiteiten. 10 Als de bewoner ’s nachts gaat lopen, zorg dan dat er een belsysteem is dat de verzorgende waarschuwt als hij zijn kamer verlaat. Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak de cliënt probleemgedrag vertoont. Dit kan zijn: • rondlopen en zich geen rust gunnen; • anderen meeslepen in het lopen; • verward raken.

>>

72

>>

Gedragsproblemen bij ouderen

Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende personeelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

11 Verzamelen

Veel mensen verzamelen dingen; de een spaart olifantjes, de ander postzegels. Kenmerk van gewone verzamelaars is dat ze verzamelen rond een thema. De een verzamelt bijvoorbeeld postzegels uit Europa vanaf 1850. Een thema bij het verzamelen zorgt dat er een zekere orde is in de verzameling en dat je kunt uitmaken wat erbij hoort en wat niet. Sommige mensen verzamelen echter alles, zonder enige organisatie, het lukt hun niet om iets weg te doen.

Voorbeeld Mevrouw Heuvel, 82 jaar, is sinds zes maanden opgenomen in het verzorgingshuis. Thuis ging het niet meer, mevrouw is minder goed ter been en verzorgde zich niet goed. Bij opname kwam naar voren dat mevrouw in haar huis zo veel spullen had verzameld, dat hulpverleners er bijna niet meer in konden. De gebruikelijke toegang tot haar woning werd volledig versperd door een schijnbaar lukrake verzameling rommel: kartonnen dozen, kleding, meubilair en allerlei andere spullen. Zij en haar dochter hadden min of meer tunnels gemaakt in de opgetaste rotzooi om zich door de woning te kunnen verplaatsen.

11.1

Wat is verzamelen?

Verzamelen is het bijeenbrengen van objecten in een verzameling. Als verzamelobject kan eigenlijk ieder object dienen waar verschillende varianten van bestaan.

74

Gedragsproblemen bij ouderen

Meestal heeft de verzamelaar een sterke gevoelswaarde bij zo’n object. Een gecontroleerde verzameling wordt ook een collectie genoemd. Bij kunstverzamelaars spreekt men ook van collecties. Zoals gezegd bestaat er echter ook ongecontroleerde verzameldrang. Dit noemen we ook wel hamsteren of vergaren. Eens in de zoveel tijd lees je dat er weer ergens iemand is ontdekt die al jaren leeft te midden van een enorme berg rommel of gigantische aantallen huisdieren. Buren of familie weten van niets of weten niet wat te doen. Je kent ze misschien wel: mensen die hun hele huis volgestopt hebben met spullen waarvan ze geen afscheid kunnen nemen. Soms zodanig dat ze geen plek meer hebben om te slapen of te eten. Ze sluiten anderen buiten. De verhuurder kan geen reparaties meer verrichten. Buren klagen over ongedierte, stank of andere vormen van overlast. Het verzamelen kan gericht zijn op kleding, kranten, gebruiksvoorwerpen, etenswaren, of op in onze ogen nutteloze dingen zoals takjes of bladeren. Iets bewaren voor later is een natuurlijke en verstandige menselijke gewoonte, maar in sommige gevallen neemt dit gedrag extreme vormen aan. Het gaat hierbij dus om mensen met een dwangmatige neiging om spullen te verzamelen die ze eigenlijk niet nodig hebben, maar waar ze geen afstand van willen of kunnen doen. In sommige gevallen ontstaan er levensbedreigende situaties. Denk er maar eens aan wat er gebeurt als er brand uitbreekt te midden van al die rotzooi. Weer andere mensen leven tussen enorme aantallen honden, katten of andere huisdieren en blijken bijvoorbeeld al jaren te slapen in bedden die zijn bevuild door dierenuitwerpselen. Een belangrijk probleem is dat veel dwangmatige verzamelaars zelf hun gedrag niet als problematisch zien. Kinderen proberen soms in te grijpen bij ouders die verzamelen, maar moeten daarna dikwijls machteloos toezien hoe na het opruimen het verzamelen meteen opnieuw begint.

Vervolg voorbeeld Mevrouw was ongelukkig over het opruimen van haar spulletjes, waaraan ze gehecht was. Ze kon ook niet veel meenemen naar haar nieuwe kamer en voelde zich ontheemd. Na verloop van tijd zien de verzorgenden haar weer verzamelen. Als ze naar een markt gaat, koopt ze lukraak spulletjes, die haar appartement beginnen te vullen. Ook heeft men ontdekt dat mevrouw de appelmoesbakjes van het eten elke dag in haar kast deponeert. De bodem van de kasten is inmiddels gevuld met rommel die duidelijk uit prullenbakken komt en nu begint te stinken. Veel mensen die dergelijk dwangmatig verzamelgedrag vertonen, lijken redelijke, normale mensen. Ze maken een moeilijke periode door en hun dwangmatige verzamelgedrag is daar een uiting van. Wellicht kunnen deze mensen geen criteria ontwerpen aan de hand waarvan ze iets verzamelen; ze zien geen mogelijkheid om te kiezen tussen twee voorwerpen en dus bewaren ze alles maar. Dwangmatig winkelen (‘shoppen’) en steeds maar dingen blijven kopen die men helemaal niet nodig heeft, kan hier ook bij horen. Bij dwangmatige verzamelaars of hamsteraars loopt het verzamelen echter totaal uit de hand.

Verzamelen

11.2

75

Oorzaken

Mogelijke oorzaken van verzamelen zijn: chaotisch zijn, een zeer sterke neiging hebben om allerlei spullen te bewaren, niet de aandacht kunnen opbrengen om dingen goed te ordenen en een verminderd sociaal functioneren. Ook kan het zo zijn dat mensen zich in hun hoofd geen raad weten met de vraag: ‘bewaren of niet bewaren’. Stel, je hebt verbouwd en je hebt drie losse stopcontacten over. Van een daarvan is een hoek afgebroken. In ons hoofd waarderen we de hele stopcontacten meer en gooien dus het kapotte weg. De dwangmatige verzamelaar kan dit onderscheid niet maken en gooit niets weg. Mensen die dwangmatig kranten of tijdschriften verzamelen, denken dat er ­misschien iets in staat dat ooit nog van pas zal komen. Soms kampen mensen die dwangmatig spullen of huisdieren verzamelen met persoonlijke trauma’s. Ze kunnen dingen niet wegdoen omdat er in hun ogen persoonlijke herinneringen aan kleven. Ook kan het zijn dat deze mensen geen onderscheid kunnen maken tussen wat zinvol is om te bewaren en wat niet. Als ze iets zouden weggooien, zijn ze bang een stukje van zichzelf kwijt te raken. Tot slot kan ook angst voor schaarste een rol spelen.

Vervolg voorbeeld De dochter geeft aan dat haar moeder haar hele leven al spullen verzamelt. Iets wegdoen kon ze niet. Dit werd nog erger toen mevrouw een kind verloor na een slecht verlopen zwangerschap. Ze kwam vaak in conflict met haar (inmiddels overleden) man, die niet wilde dat het huis vol lag met spullen waar hij, zoals hij zei, ‘zijn nek over kon breken’. Mevrouw zei dan dagenlang niets tegen hem. Na zijn dood is het echt een verzamelwoede geworden, aldus de dochter. Toen hebben de kinderen mevrouw moeten afremmen, want ze deed nog geen vuil servet meer weg.

11.3

Diagnose

Het diagnosticeren van verzamelgedrag doe je door eerst te observeren wat de bewoner verzamelt. Ook kijk je hoe deze reageert als je de kamer opruimt en de in onze ogen waardeloze spullen weg wilt doen. Een belangrijke vraag is natuurlijk: zijn de spullen bruikbaar? Dat wil zeggen, kan de bewoner er nog iets mee? Zijn er niet te veel bruikbare spullen bewaard? (Een verzameling gesorteerde potjes met schroeven en moertjes kun je functioneel noemen, een garage vol met bergen schroeven en moertjes niet meer.)

11.4

Therapie

Een goede therapie is er eigenlijk niet. De benadering is tweeledig. •  Aanpassen van het gedrag: mensen langzaam minder laten verzamelen onder begeleiding van een psycholoog. Hierbij worden vaak opruimtijden afgesproken. •  Soms kunnen medicijnen de verzameldrang verminderen.

76

Gedragsproblemen bij ouderen

Wat dikwijls helpt is het aanwijzen van een vertrouwenspersoon die de verzamelaar steunt bij het omgaan met de hulpverleners die het verzamelen willen verminderen. Vooral als mensen in een instelling zijn opgenomen, is dat belangrijk. De vertrouwenspersoon is liefst iemand die niet bij de verzorging hoort, een neutrale buitenstaander die de bewoner kan steunen en helpen onderhandelen.

11.5

Gedragsproblemen

Bewoners met verzameldrang kunnen veel overlast veroorzaken door stankoverlast of onveilige situaties. Vaker nog lijden mensen zelf onder de stapels spullen die ze ­verzamelen. Dikwijls staan ze er tweeslachtig tegenover: ze weten wel dat ze te veel verzamelen, maar omdat ze bij ieder voorwerp een emotie voelen of kunnen bedenken wat ze ermee zouden willen doen, kunnen ze niets weggooien. Ook vinden verzorgenden het vaak vreemd dat deze mensen wel toelaten dat hun verzameling wordt opgeruimd en zelfs aangeven dat het beter is dat er weer plaats is, maar vervolgens toch weer beginnen met verzamelen.

Vervolg voorbeeld De teamleider gaat samen met iemand van de GGZ afspraken met mevrouw maken. Mevrouw is hevig verontwaardigd; in vergelijking met thuis heeft ze bijna niets en toch moet het opgeruimd worden! In eerste instantie wordt afgesproken dat mevrouw alleen nog spullen op de markt mag kopen en geen afval meer zal achterhouden. Dat lukt maar matig; als mevrouw het afval moet inleveren, wil ze in de dagen erna steeds vaker de stad in om dingen te kopen. Naderhand wordt afgesproken dat als mevrouw dingen koopt en de kasten vol zijn, ze dan ruimte zal maken door wat andere spullen aan haar dochter mee te geven. Hier went ze met veel moeite aan. Als ze spullen heeft meegegeven aan haar dochter, reageert ze daarop met het achterhouden van huisvuil. De teamleider ruimt dit dan weer op, na overleg met mevrouw en haar dochter.

Systematisch werken Vroeger • Welke dingen werden er vroeger verzameld? • Waardoor werd het erger? • Wat werd er toen gedaan om het wat minder te maken? Aanbevelingen voor nu 1 Vraag bij familieleden van de cliënt na of deze vroeger ook al verzamelgedrag vertoonde.

>>

Verzamelen

>>

2 Vraag ook na waarom de cliënt dit deed. 3 Zoek uit of er een relatie was met stress; ging de cliënt vroeger meer verzamelen als hij gespannen was? Kijk ook of er nu een relatie is met stress: begint de bewoner bij stress meer te verzamelen? 4 Maak een overzicht van de spullen die verzameld worden. 5 Zoek uit waar de cliënt de spullen verzamelt. 6 Geef aan wat er toelaatbaar is binnen de instelling. 7 Bespreek met de cliënt welke spullen hij nog mag verzamelen en bij welke toestand men zal ingrijpen. Beschrijf duidelijk de reactie van de cliënt op je bemiddelingspoging. 8 Spreek af wat je doet als de afgesproken grens overschreden wordt. 9 Spreek ook af wie er assisteren als de kamer opgeruimd wordt, om te voorkomen dat je van diefstal beschuldigd wordt. 10 Bespreek met de cliënt of hij hulp wil op het moment dat hij gespannen wordt. Het kan zijn dat de cliënt dan minder gaat verzamelen als hij afleiding krijgt. Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak de cliënt spullen verzamelt en welke spullen dit zijn. Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende personeelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

77

12 Splitten

Veel verzorgenden worden tijdens hun werk geconfronteerd met mensen die hen tegen elkaar uitspelen. Vaak gaat dit ongemerkt; de cliënt kan je bijvoorbeeld heel subtiel vertellen dat jij een goede verzorgende bent, terwijl hij de volgende dag afgeeft op een andere verzorgende. Soms gebeurt het op een veel duidelijkere, heftigere manier; de cliënt scheldt de ene verzorgende uit en hemelt de andere op. Dit gedrag noemen we splitten.

Voorbeeld Mevrouw Zegers woont sinds zes weken in het somatisch verpleeghuis. Vanwege slechtziendheid en problemen met lopen kon ze niet meer thuis blijven wonen. Mevrouw heeft moeite met wennen; niets wat de verzorgenden doen, is goed en ze vergelijkt dit met de thuiszorg, die het volgens haar uitstekend deed. Ook klaagt ze veel tegen haar dochter, die ze verwijt haar onterecht te hebben laten opnemen. De dochter houdt echter steeds vol dat opname noodzakelijk was. Sommige collega’s kunnen goed met haar overweg en vinden haar aardig. Andere moet ze niet en tegen jou praat ze altijd slecht over deze collega’s. Dit doet ze op fluistertoon en je mag het niet verder vertellen. Vaak vertonen deze cliënten ook op andere vlakken heftige emoties en denken ze zwart-wit.

80

Gedragsproblemen bij ouderen

Splitgedrag zie je vaak bij cliënten die lijden aan een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Het zelfbeeld van mensen met deze stoornis is erg laag, waardoor ze zich erg snel aangevallen voelen. Hierdoor zullen ze je afkeuren als je ook maar iets verkeerd zegt of doet. Dit gedrag komt zowel bij ouderen als bij jongeren voor, bij ouderen vaak in een mildere vorm. Desondanks kan het erg vervelend voor jou als verzorgende zijn als je hiermee geconfronteerd wordt. Dergelijk gedrag beperkt zich bovendien niet tot de verzorgenden; ook familie en medecliënten kunnen er veel last van ondervinden.

12.1

Wat is splitten?

Als er sprake is van splitgedrag, merk je dat vooral aan het gevoel dat het bij je oproept. Dit kan een schuldgevoel zijn (ik ben een slechte verzorgende, zij zegt dat ik alles fout doe en anderen zijn veel beter dan ik) of een blij/triomfantelijk gevoel (zij zegt dat ik de liefste verzorgende ben van de afdeling en geeft me vaak iets). Andere medewerkers zijn beter en liever, of juist slechter en doen hun werk niet goed. Iedereen kan door iemand met splitgedrag tegen elkaar uitgespeeld worden om eigen voordeel te behalen. Bewoners die splitten, hebben een zesde zintuig voor zwakke plekken van medewerkers. Vaak merk je dat er spanningen in het team komen en dat verzorgenden moeite krijgen om de bewoner nog te verzorgen, omdat ze opzien tegen de veel te kritische houding van de cliënt. De cliënt zet zichzelf te veel in het middelpunt. Hij eist vooral van de in zijn ogen zwakkere verzorgenden een perfecte benadering. Hierdoor wordt bij verzorgenden de angst om te falen zo groot, dat het binnengaan van de kamer van deze cliënt te veel stress oproept. Door de stress worden er fouten gemaakt en zo wordt een negatieve spiraal ingezet.

Vervolg voorbeeld Je zegt niets tegen je collega’s, want je wilt je goede band met mevrouw niet op het spel zetten. Toch vind je het niet eerlijk en je praat er thuis over. Op een ochtend kom je in dienst en hoor je in de overdracht dat mevrouw haar onrustmedicatie al gehad heeft. Zij mag hiervan zo nodig één keer per dag een dosis hebben. Mevrouw kon vannacht niet slapen en hield de andere bewoners wakker. De nachtdienst heeft haar toen de medicatie gegeven. Meteen nadat de nachtdienst vertrokken is, komt ze naar de verpleegpost en vraagt om haar onrustmedicatie, omdat ze zo gespannen is en slecht geslapen heeft. Je vertelt haar dat ze deze al gekregen heeft en er vandaag niet meer naar kan vragen. Eerst begint mevrouw op een lieve, ietwat zielige manier te smeken of je haar voor één keer wilt ontzien en haar de medicatie toch wilt geven. Je houdt echter voet bij stuk. Hierna zegt mevrouw dat ze van je collega’s wel altijd de onrustmedicatie krijgt als ze ’s ochtend al zo gespannen is en er nog een hele dag tegenaan moet. Als je blijft weigeren, begint ze te schelden en is het uit met jullie goede relatie. De rest van je dienst kijkt ze je niet meer aan of begint in het voorbijgaan op je te schelden. Dit vind je erg onprettig en je gaat twijfelen of je de medicatie niet toch had moeten geven.

Splitten 81

12.2

Oorzaken

Mensen die lijden aan de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, zijn vaak impulsief. Ze denken zwart-wit en kunnen hun woede moeilijk beheersen. Hun gemoedstoestand is het ene moment depressief, het andere moment zijn ze erg uitgelaten. Het is voor deze mensen moeilijk zo’n gemoedstoestand lang vol te houden. Doordat ze zo wisselend in hun gevoelsleven zijn, zijn ze geneigd elke gebeurtenis positief of negatief te beoordelen. Dit legt druk op de mensen om hen heen omdat veel situaties eigenlijk gewoon neutraal zijn. (Bijvoorbeeld, je bent de bewoner aan het verzorgen en plots valt een van zijn sokken op de grond. Normaal gesproken zou je er niet bij nadenken en de sok oprapen. De bewoner die het ziet gebeuren, beoordeelt dit als een falen van jou als verzorgende en dit legt een emotionele druk op je die nergens voor nodig is.) Mensen die splitten, zijn vaak erg gevoelig voor aandacht en weten precies of deze echt of onecht is. Doordat ze zo’n druk op de mensen om hen heen leggen, zullen verzorgenden geneigd zijn soms wat minder aandacht aan hen te besteden. Om zich te beschermen tegen emotionele uitputting willen verzorgenden bij het werken met deze mensen nog wel eens hun gevoel afsluiten. Dit wordt door de cliënt onmiddellijk opgemerkt en deze voelt zich dan weer verlaten (deze cliënten hebben vaak last van verlatingsangst). Vaak doen ze dan krampachtige pogingen deze verlating te voorkomen door een emotioneel beroep op je te doen.

12.3

Diagnose

Het diagnosticeren van splitgedrag doe je vooral door te observeren hoe de bewoner met anderen omgaat en goed te luisteren naar je collega’s. Hierbij is het zaak op te letten hoe ieder teamlid omgaat met de cliënt en wat het teamlid erbij voelt. Een eerste teken is als teamleden aangeven dat ze moeite hebben de cliënt te verzorgen. Komt deze moeite voort uit het gegeven dat de cliënt de verzorgende afkraakt of ophemelt, dan is er vaak sprake van splitgedrag. Vooral het ophemelen van het ene teamlid in het bijzijn van het andere teamlid is een teken dat er sprake is van splitten. Ook erg zwart-wit denken kan een teken zijn; als bijvoorbeeld het ene teamlid afgedaan wordt als waardeloos terwijl het andere teamlid de hemel in geprezen wordt zonder dat daar een echte aanleiding voor is.

Vervolg voorbeeld Ook het klagen door mevrouw neemt toe. Ze staat erop precies op tijd geholpen te worden en o wee als je in haar ogen te laat komt; dan maakt ze je al snel uit voor alles wat lelijk is. Ook op de verzorging in het algemeen heeft ze kritiek. ‘Die zitten de hele dag koffie te drinken op kantoor.’ Binnen het team zijn er verzorgenden die haar proberen te ontlopen omdat mevrouw hen afkraakt; niets wat ze doen is goed. Ook hebben sommige teamleden er moeite mee dat mevrouw andere teamleden in hun bijzijn afkraakt en henzelf ophemelt.

82

Gedragsproblemen bij ouderen

12.4

Therapie

Als we splitten willen tegengaan, zijn er twee partijen waarvoor we iets moeten doen: de oudere zelf en de verzorgenden. In de eerste plaats moet er duidelijkheid geschapen worden; wat mag wel en wat mag niet? Wat wel mag, zijn natuurlijk gezellige contactmomenten waarbij niemand emotioneel belast wordt. Wat niet mag, is dat mensen emotioneel belast worden. Het team moet dus afspreken: • wat de cliënt mag zeggen tegen de verzorgenden en wat niet; • wat we doen als de bewoner de grens overschrijdt. Dit geldt niet alleen voor de afdeling; soms moet je ook afspraken maken met andere groepen binnen de instelling waar de cliënt woont, omdat de cliënt het splitgedrag daar ook kan vertonen. Het belangrijkste is dat je één lijn blijft trekken en als team een goed omgangsadvies krijgt, waarin heel concreet beschreven staat wat je in elke situatie moet doen. Bijvoorbeeld moet erin staan wat je moet doen als je persoonlijke grenzen overschreden worden. (Geef je persoonlijke grenzen goed aan bij het opstellen van het omgangsadvies, want die liggen per persoon anders.) Soms zul je dus minder moeten toestaan dan je normaal gewend bent, omdat het omgangsadvies dat voorschrijft. Je vindt het misschien helemaal niet erg als iemand een hand op je arm legt. Deze bewoner heeft echter de neiging om bij verzorgenden die minder sterk in hun schoenen staan, verder te gaan dan dat en daarom moet jij het aanraken van je arm ook niet toestaan. Er dient ook lijn te zijn in de mate van zelfstandigheid van de bewoner; let er scherp op wat hij zelf kan en laat hem dat ook doen, ondanks alle protesten. Het stellen van grenzen en het opleggen van sancties als die grenzen worden overtreden, is van groot belang. Als de bewoner over de grenzen heen gaat, is de sanctie vaak dat het personeel hem enige tijd alleen laat, nadat men eerst duidelijk heeft aangegeven dat dit gedrag niet acceptabel is en aan de bewoner gevraagd heeft om ermee te stoppen. Ook dien je je in het contact rustig en oppervlakkig op te stellen; voer geen gesprekken over gevoelens maar hou het bij koetjes en kalfjes. Lever geen kritiek en ga niet in discussie, maar geef zo nodig aan dat je je kunt inleven in het gevoel dat de bewoner heeft. Als er opmerkingen gemaakt worden die je gevoel raken, negeer deze dan. Als de cliënt te veel druk op je legt, zoek dan steun bij je collega’s, zorg goed voor jezelf en neem op tijd ontspanning.

Vervolg voorbeeld De spanning in het team loopt op. Sommige verzorgenden komen huilend uit de kamer omdat mevrouw vanaf hun binnenkomst tot aan hun vertrek negatieve kritiek op hen bleef spuien. De psycholoog wil met mevrouw gaan praten maar dat weigert ze. De psycholoog van het maatschappelijk werk thuis, die was pas goed. Psychologen in een verpleeghuis zijn tweede keus, aldus mevrouw.

Splitten 83

12.5

Gedragsproblemen

Veel gedragsproblemen zijn al benoemd. We kijken hier dus alleen naar de gedragsproblemen die ontstaan als we niet consequent zijn. Splitten is een groot gedragsprobleem, maar als we het op een consequente manier benaderen, is dit gedrag wel te begrenzen. Gebeurt dit echter niet, dan ontstaan er op twee terreinen problemen. • In het team ontstaat tweespalt, zoals eerder beschreven. • De bewoner raakt grenzeloos, kan niet meer ophouden met het uitspelen van mensen en heeft weinig tot geen grip meer op de eigen emoties. De bewoner kan hier radeloos van worden en een steeds slechter humeur krijgen. Dit leidt tot een ongelukkig leven voor de bewoner, die met iedereen steeds meer ruzie krijgt. De mensen om de bewoner heen worden bovendien in twee groepen gesplitst, van voor- en tegenstanders.

Vervolg voorbeeld De psycholoog maakt toch een omgangsadvies. Als mevrouw slecht over jou of over een ander praat, moet je tegen haar zeggen dat je dit onprettig vindt en dat je wilt dat ze ermee stopt. Ook mag je zeggen dat ze klachten over personeel bij het personeelslid zelf moet neerleggen. Tegelijkertijd moet je haar een ander gespreksonderwerp aanbieden. Stopt ze niet, dan ga je weg en zeg je dat je terugkomt als mevrouw weer tot rust gekomen is. Ook het geven van zo nodig medicatie wordt nog eens aan haar uitgelegd; ze mag deze maar één keer per dag hebben. Het afdelingshoofd legt mevrouw uit dat ze er dus zuinig op moet zijn. Vanaf dat moment begint mevrouw tegen iedereen te klagen over het afdelingshoofd.

Systematisch werken Vroeger • Vraag bij familieleden van de bewoner na of de cliënt vroeger ook al splitgedrag vertoonde om zaken voor elkaar te krijgen. • Vraag ook na hoe vaak de bewoner dit deed en bij wie. • Wat was toen de reactie van familieleden en omgeving? • Als dat mogelijk is, kun je ook navragen hoe teams die de cliënt eerder hebben verzorgd, reageerden op het uitspelen. Aanbevelingen voor nu 1 Maak een schema van de situaties waarin de cliënt splitgedrag vertoont. 2 Schrijf op na welke gebeurtenissen het splitten erger wordt, wat jullie reactie is en hoe de bewoner daarop reageert. 3 Als de cliënt gaat splitten, ga hier dan niet op in. Blijf bij de boodschap die je wilde geven. 4 Zorg dat je je gevoelens deelt met je collega’s.

>>

84

>>

Gedragsproblemen bij ouderen

5 Zorg dat je weet met welk doel de cliënt split. (Probeert hij veiligheid te zoeken door anderen te veroordelen of moet de oudere gewoon zijn ongenoegen kwijt?) 6 Stel je persoonlijke grenzen vast; wat mag de cliënt bijvoorbeeld tegen je zeggen? 7 Wees goed op de hoogte van wat je moet doen als de cliënt te ver gaat en voer dit ook uit. 8 Zorg dat je feedback krijgt op je gedrag van collega’s en de staf. 9 Zorg voor voldoende ontspanning. 10 Hou je aan de gestelde grenzen, wat er ook gebeurt. Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak de cliënt probleemgedrag vertoont. Dit kan zijn: • klagen; • niet uit bed willen/kunnen komen; • zich niet of moeilijk verzorgen. Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende personeelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

13 Persoonlijkheidsstoornissen

vreemde persoonlijkheidsstoornissen

schizoïde persoonlijkheidsstoornis schizotypische persoonlijkheidsstoornis paranoïde persoonlijkheidsstoornis

In dit hoofdstuk en de twee hoofdstukken hierna gaan we de persoonlijkheidsstoornissen bespreken. Deze worden ingedeeld in drie groepen. 1 vreemde persoonlijkheidsstoornissen; 2 angstige en/of vermijdende persoonlijkheidsstoornissen; 3 persoonlijkheidsstoornissen met theatraal, emotioneel grillig gedrag.

Voorbeeld De heer Jansen verblijft al enkele jaren in verpleeghuis Zonzicht. Niemand kent hem echt goed. Hij is veel op zijn kamer of gaat alleen wandelen. Bij het eten is hij snel van tafel en zegt weinig. Wel is hij vriendelijk bij aanspreken, maar altijd kort van stof. Hij zegt het hoogstnoodzakelijke. Aan activiteiten op de groep doet hij nooit mee. Soms lacht hij zonder aanleiding. Hij is met moeite aan de normale verzorging te houden. Hij gaat niet onder de douche maar laat zich wel aan de wastafel wassen. Als je druk op hem uitoefent, roept hij vaak dat jullie hem allemaal ‘vervolgen’.

13.1

Wat is een persoonlijkheidsstoornis?

Om een persoonlijkheidsstoornis goed te beschrijven is het nodig dat we eerst het begrip persoonlijkheid uitleggen. Vroeger sprak men van karakter; dat begrip bleek

86

Gedragsproblemen bij ouderen

echter niet wetenschappelijk te onderzoeken omdat er geen goede definitie van gegeven kon worden. Maar zoals je zelf wel ervaart, zijn er toch bepaalde gedragingen die een persoon (die je kent) vaker vertoont. En vaak kun je op basis daarvan ook voorspellen hoe iemand zich gaat gedragen. De wetenschappelijke definitie van persoonlijkheid is: ‘een geneigdheid om zich op een bepaalde manier te gedragen’. Dat wil zeggen: je kunt op basis van iemands persoonlijkheid in zekere mate voorspellen hoe die persoon zich zal gedragen. Dit betekent dus dat mensen bepaalde vaste gedragingen hebben. Meestal laten we die vaste gedragingen los als de situatie vereist dat we ons aanpassen. Je bent doorgaans bijvoorbeeld een lolbroek maar op een begrafenis pas je je aan. Bij iemand die lijdt aan een persoonlijkheidsstoornis, zijn sommige gedragingen sterk uitvergroot en ze worden in elke situatie vertoond, ook als die situatie er eigenlijk om vraagt dat men zich aanpast. Zijn gedrag is dus star. Hier komt nog bij, dat iemand met zo’n stoornis vaak denkt dat er met hemzelf niets mis is maar dat de anderen niet goed functioneren. Deze mensen hebben dus weinig inzicht in zichzelf maar ze hebben bovendien weinig inzicht in anderen; ze kunnen zich moeilijk inleven. Dit maakt dat ze zich onaangepast kunnen gedragen zonder zich hiervan bewust te zijn. Mensen in hun omgeving kunnen zich schuldig voelen voor het gedrag van de cliënt, zich agressief gedragen jegens de cliënt of zich schamen voor dit gedrag van de cliënt. Een persoonlijkheidsstoornis is vaak niet te genezen. Wel kan, bij de patiënt die daar open voor staat, met psychotherapie de stoornis wat verzacht worden. In dit hoofdstuk beschrijven we de vreemde persoonlijkheidsstoornissen, in hoofdstuk 14 de afhankelijke en in hoofdstuk 15 de stoornissen met theatraal en grillig gedrag.

De vreemde persoonlijkheidsstoornissen Deze groep kan worden onderverdeeld in de volgende varianten. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis Deze mensen zijn bij voorkeur op zichzelf en vertonen weinig emotie. Ze doen het liefst dingen alleen en zijn niet geïnteresseerd in relaties met anderen. Ook seksuele relaties interesseren hen vaak niet. Op kritiek of lof van anderen wordt niet gereageerd, vrienden zijn er vaak niet; de enige banden die ze hebben, zijn met familieleden. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Deze mensen leven ook geïsoleerd, maar hebben wel een rijk gevoelsleven. Dit gevoelsleven uit zich dikwijls in bizarre gedachten; men kan bijvoorbeeld denken dat men extreem paranormaal begaafd is. In gesprekken zijn deze mensen vaak moeilijk te volgen; ze springen van de hak op de tak of verkondigen vreemde denkbeelden. Ook wordt er vaak magisch gedacht; ze geloven dan dat ze dingen kunnen laten gebeuren door er alleen maar aan te denken.

Persoonlijkheidsstoornissen

87

Deze mensen houden ook niet van contact. Vaak reageren ze op contact met een verheviging van hun vreemde denkbeelden of met angst. Ook reageren ze in contacten vaak met niet passende emoties (bijvoorbeeld lachen als iemand overleden is).

Vervolg voorbeeld Sophie, een stagiaire, heeft een zwak voor meneer en geeft hem extra aandacht. Al snel wordt hij achterdochtiger en begint hij te denken dat het eten vreemd smaakt en dus wel vergiftigd zal zijn. Hij komt zijn kamer niet meer uit en wil niet meer eten. Sophie trekt zich dat aan en gaat met hem overleggen. Ze denkt dat dit wel zal lukken omdat ze een goede band hebben. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Mensen die lijden aan deze stoornis, zijn zeer achterdochtig. Ze denken voortdurend dat anderen erop uit zijn hen te benadelen en wantrouwen hen daarom. Ze benaderen andere mensen afstandelijk en als je een goed contact wilt opbouwen, houden ze je op afstand. Pas als je mensen met een dergelijke extreme achterdocht langer kent, worden de betrekkingen beter. Ze zijn steeds op hun hoede en kunnen in allerlei kleine dingen een aanval op zichzelf zien en dan onverwacht fel reageren. (Onschuldige opmerkingen worden geïnterpreteerd als beledigend). Wordt iemand met deze stoornis voor zijn gevoel (of echt) benadeeld, dan blijft hij nog jaren wrok koesteren. Deze mensen kunnen de vreemdste complotten bedenken om te verklaren waarom en hoe ze benadeeld worden. Bijvoorbeeld: ‘In mijn keuken stinkt het en dat komt doordat mijn buren er gas in spuiten, want zij zijn armer dan ik.’ Vaak doen ze ook aan de lopende band aangifte bij de politie van vermeend onrecht. Ook hun partner wordt niet altijd vertrouwd. Soms zijn deze mensen ook extreem achterdochtig tegenover bepaalde bevolkingsgroepen.

13.2

Oorzaken

Voor veel persoonlijkheidsstoornissen zijn niet goed oorzaken te benoemen. Vaak is er sprake van een combinatie van erfelijke aanleg en het doormaken van veel stress in de leeftijd tussen 7 en 14 jaar. In aanleg hebben mensen soms de eigenschappen die de kans op een persoonlijkheidsstoornis groter maken De stoornis ontwikkelt zich pas als ze te veel stress doormaken. Zo zie je ook dat de persoonlijkheidsstoornis zich meer laat zien als mensen onder stress staan.

13.3

Diagnose

Het stellen van de diagnose is niet eenvoudig. Vaak gebeurt dit na lang onderzoek op volwassen leeftijd. Men kijkt daarbij of er een steeds terugkerend patroon van

88

Gedragsproblemen bij ouderen

gedragingen te herkennen valt. Bijvoorbeeld komt de cliënt steeds op dezelfde manier in moeilijkheden doordat hij zich star gedraagt. Ook gebruiken psychologen tests om een persoonlijkheidsstoornis vast te stellen.

13.4

Therapie

Therapie is moeilijk omdat, zoals gezegd, de cliënt vaak denkt dat hijzelf het goed doet en dat de wereld om hem heen fout functioneert. Waarom zou je dan in therapie gaan? Toch zijn deze cliënten vaak wel benaderbaar voor therapie. Hierbij leert men de cliënt zich zo te gedragen dat hij minder weerstand oproept bij anderen.

13.5

Gedragsproblemen

Laten we eerst eens kijken naar mensen die lijden aan de schizoïde of aan de schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Het zal al snel duidelijk zijn dat dit geen groepsmensen zijn. Dit kan lastig zijn als ze opgenomen moeten worden; een eenpersoonskamer waarin ze zich kunnen terugtrekken, is vaak vereist. Ook in de omgang kunnen ze zich problematisch opstellen. Doordat de sociale druk al snel te groot voor ze is, kunnen hun bizarre ideeën opleven. Er kan sprake zijn van verwaarlozing van kleding en uiterlijk en deze mensen kunnen moeilijk te bewegen zijn om zichzelf te verzorgen. Soms ook lopen ze er dusdanig vreemd bij, dat de omgeving negatief op hen reageert. Vaak is er wel contact met een van de verzorgenden, maar wordt die te snel betrokken in hun vreemde opvattingen. Het kan moeilijk zijn aan deze mensen zorg te verlenen als ze nog thuis wonen, want ze laten niet snel iemand binnen.

Vervolg voorbeeld Niets is echter minder waar: meneer wordt boos en gooit Sophie bijna de deur uit. Hij zegt nog dat hij meteen in de gaten had dat Sophie niet deugde. Sophie is in tranen want ze bedoelde het zo goed. Het team vraagt zich af hoe ze meneer nu nog moeten verzorgen en of hij nog wel op de afdeling kan blijven. De omgang met mensen met een paranoïde stoornis ligt nog veel gevoeliger. Zij zijn minder afwerend in het contact maar de omgang kan desondanks problemen opleveren. Binnen het sociale verkeer zijn deze mensen snel geneigd tot zwart-witdenken: ‘die is goed en die is slecht’. Wie tot de slechten gerekend wordt, kan al snel niets meer goed doen. Maar ook voor wie tot de goeden gerekend wordt, dreigt er gevaar; de persoon die de patiënt wel vertrouwt, wordt vaak deelgenoot gemaakt van de bizarre achterdocht. Daarbij rekent de cliënt erop dat je als verzorgende meedoet, dat je mee oplet of niemand iets doet wat nadelig is. Tegelijkertijd zie je al gauw een uitbreiding van de achterdocht. Alles en iedereen wordt daarin betrokken. Soms is de achterdocht zo levensecht en kan iemand het zo goed brengen dat anderen het gaan geloven.

Persoonlijkheidsstoornissen

89

Vervolg voorbeeld De psycholoog adviseert om meneer de komende tijd te laten verzorgen door mensen die hij vertrouwt (ook Sophie). Dit moet echter rustig gebeuren en je moet meneer niet te veel met emoties en goede bedoelingen overspoelen. Een rustige, zakelijke benadering is nu het beste. Als meneer zich achterdochtig uitlaat, verwijs je hem door naar de psycholoog of de arts. Na enkele dagen begint meneer weer in de instelling te eten (hij ging eerst eten halen in de plaatselijke snackbar) en wordt hij weer wat vrolijker. Systematisch werken Vroeger Ga na bij familie hoe men omging met het vreemde of achterdochtige gedrag van de bewoner. Aanbevelingen voor nu 1 Maak voor cliënten met een schizotypische of een schizoïde persoonlijkheidsstoornis een rustig leven mogelijk. 2 Als je contact moet maken met mensen met een schizotypische of een schizoïde persoonlijkheidsstoornis (om bijvoorbeeld binnen te komen), stel dan zo mogelijk geen eisen; binnen zijn en koffiedrinken is belangrijker. Te snel iets willen veranderen kan ertoe leiden dat de cliënt je niet meer binnenlaat. Blijf oppervlakkig en vriendelijk, ga niet diep graven. 3 Zorg dat je voor alles wat je met of voor de cliënt wilt doen, steeds zijn toestemming hebt. 4 Vraag bij familieleden van de cliënt na wat de problemen in de omgang waren. 5 Vraag ook na hoe zij ermee omgingen. 6 Bij paranoïde cliënten is het belangrijk om goed te weten wat hun achterdocht inhoudt. 7 Zoek uit ten opzichte van welke personen zij het snelst achterdochtig zijn. 8 Zorg dat er een neutrale manier van omgaan met hen ontworpen wordt. 9 Breid de onderwerpen uit waarover je met de achterdochtige cliënt wel kunt praten zonder dat hij achterdochtig wordt. Doe hetzelfde met activiteiten waar de cliënt goed in is en die niet tot een opleving van de achterdocht leiden. 10 Spreek je collega’s erop aan als zij te snel meegaan in de gedachtegang van de cliënt. 11 Haal onmiddellijk hulp als de cliënt niet meer benaderbaar is. Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe de cliënt zich staande houdt. Dit kan zijn door: • prikkels te vermijden; • slechts enkelen te vertrouwen; • zo veel mogelijk zijn eigen weg te gaan.

>>

90

>>

Gedragsproblemen bij ouderen

Schrijf op: • hoe het team met hem omgaat; • of er verschillen zijn in gedrag bij verschillende personeelsleden; • of het team het prettig vindt met deze bewoner om te gaan en waar de pijnpunten liggen. Aanvullende vragen • Waarom hebben teamleden moeite met deze cliënt? • Wat willen jullie bereiken met deze cliënt? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

14 De angstige en/of vermijdende persoonlijkheidsstoornissen ontwijkende persoonlijkheidsstoornis angstige en/of vermijdende persoonlijkheidsstoornissen afhankelijke persoonlijkheidsstoornis obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis

Mensen die aan deze stoornissen lijden, zijn vaak angstig. Binnen deze groep worden drie soorten persoonlijkheidsstoornissen onderscheiden: de obsessieve compulsieve, de ontwijkende en de afhankelijke stoornis. We zullen ze alle drie beschrijven.

Voorbeeld Mevrouw De Klein (86, weduwe) is sinds kort meer zorgbehoevend geworden. Ze is een paar keer gevallen (gestruikeld over de mat en bij het aankleden). Sindsdien krijgt ze hulp van de thuiszorg bij het douchen en bij het aantrekken van haar steunkousen. In eerste instantie verloopt het contact voor beide partijen prettig. Mevrouw is blij met de hulp, die haar angst wegneemt, en de thuiszorg komt graag bij haar want ze is een gezellige prater.

14.1

Wat is een angstige en/of vermijdende persoonlijkheidsstoornis?

De obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis Deze mensen kunnen last hebben van een mix van de volgende eigenschappen: ze zijn vaak zeer zuinig en willen alles in eigen hand houden omdat ze bang zijn dat zaken niet precies goed worden uitgevoerd. Op het terrein van goed en kwaad kennen

92

Gedragsproblemen bij ouderen

ze weinig nuances; iets is absoluut goed of absoluut fout. Deze mensen zijn zeer gewetensvol en op het gebied van normen en waarden erg onbuigzaam. Ze stellen hoge eisen aan zichzelf en aan anderen. Dit maakt dat ze weinig vrienden hebben. Ze houden zich erg bezig met regels en details en kunnen daar niet van afwijken. Het principe ‘nood breekt wet’ zegt hun weinig, ze laten de regels altijd voorgaan. Vaak willen ze dingen zo perfect uitvoeren, dat het gewoon niet lukt taken af te maken. Werk gaat vóór vrije tijd of vriendschappen (wat het onderhouden van vriendschappen moeilijk maakt). De schuld van problemen leggen ze meestal buiten zichzelf. Vaak hebben deze mensen moeite met het weggooien van waardeloze zaken.

De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Deze mensen zijn extreem bang voor afkeuring en leven met het gevoel minderwaardig te zijn. Ze zijn bang voor kritiek of een negatief oordeel. Ze beschouwen zichzelf als onaantrekkelijk en zijn zich zeer bewust van hun eigen verschijning in de sociale omgang. Dit verhoogde bewustzijn uit zich onder andere in heel scherp letten op reacties uit de omgeving. Men kan last hebben van een combinatie (van vier of meer) van de volgende symptomen: • vermijden van activiteiten waarbij veel sociale contacten nodig zijn; • alleen met anderen in contact treden als men er zeker van is dat men geaccepteerd wordt; • moeite hebben intieme relaties aan te gaan omdat men bang is vernederd te worden; • steeds maar peinzen over de mogelijkheid afgewezen te worden; • geremd zijn in contacten; • zichzelf zien als onaantrekkelijk of minderwaardig; • geen risico’s durven nemen omdat men dan kan falen.

Vervolg voorbeeld Langzamerhand sluipen er wat wrijvingen in de relatie. Mevrouw stelt zich erg afhankelijk op, bij iedere beslissing die ze moet nemen, vraagt ze raad aan de verzorgenden. Ook is ze nerveus als de thuiszorgmedewerkster onverhoopt wat later komt dan normaal. Ze is dan kribbig en snauwt gemakkelijk.

De afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Mensen met deze stoornis voelen zich hun hele leven afhankelijk van andere mensen. Ze komen vaak niet tot het zelfstandig nemen van beslissingen maar laten deze door anderen nemen. Omdat ze zich afhankelijk voelen, proberen ze het de anderen zo veel mogelijk naar de zin te maken. Dit kan relaties moeilijk maken, vooral omdat ze niet goed voor zichzelf durven opkomen. (Het leidt natuurlijk ook tot frustraties bij henzelf). Vaak hebben deze mensen een laag gevoel van eigenwaarde en ze zijn gevoelig voor andere psychische stoornissen zoals depressie. Ze willen graag verzorgd worden en hebben vaak een grote verlatingsangst. Iemand heeft een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis als hij een combinatie (minstens vijf) van de volgende symptomen vertoont. • Men heeft moeite met het nemen van alledaagse beslissingen en wil daar altijd advies of geruststelling van anderen bij.

De angstige en/of vermijdende persoonlijkheidsstoornissen

• • • • • •

93

Anderen moeten de verantwoordelijkheid nemen voor grote beslissingen. Bij meningsverschillen durft men bijna niet voor de eigen mening op te komen. Er is moeite om met dingen te beginnen vanwege een gebrek aan zelfvertrouwen. Men doet veel moeite steun en waardering te krijgen. Men voelt zich ongemakkelijk of hulpeloos bij alleen zijn. Als een relatie verbroken is, zoekt men snel een andere.

Vervolg voorbeeld Mevrouw is ook erg precies; ze wil dat de verzorging gebruikte spullen weer heel precies teruglegt in de kast. Daarbij verwijst ze vaak naar haar overleden man, die alles zo precies kon neerleggen. Nu heeft ze bij de leiding aangegeven dat Anja, de jongste verzorgende, niet meer bij haar mag komen omdat ze zo slordig is. Anja is zich van geen kwaad bewust, ze ruimt altijd alles precies zo op als het mevrouw vraagt.

14.2

Oorzaken

Ook hier is de oorzaak onduidelijk en waarschijnlijk een combinatie van aanleg en stress in de jeugd.

14.3

Diagnose

Deze persoonlijkheidsstoornissen worden ook weer gediagnosticeerd door te kijken naar de manier van reageren gedurende het hele leven. Ook persoonlijkheidstests van de psycholoog helpen hierbij.

14.4

Therapie

Bij mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis bestaat de therapie vaak uit het benoemen van een vertrouwenspersoon die de cliënt helpt met het nemen van beslissingen. Bij de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis wordt vaak getracht de ­cliënt langzaam te laten wennen aan het omgaan met dingen waar hij bang voor is. Bij mensen met een obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis is de therapie lang en moeizaam. Ze moeten leren hun dwangmatige gedrag te begrenzen (verminderen) zonder er bang bij te worden. Dit duurt vaak erg lang en heeft weinig succes. Ook middelen tegen depressie helpen soms bij deze stoornis.

14.5

Gedragsproblemen

Angst blijkt een gemeenschappelijk kenmerk te zijn van de hier besproken stoornissen (angst dingen niet goed te doen, afgekeurd te worden of alleen te zijn). Kijken we

94

Gedragsproblemen bij ouderen

naar de bijbehorende gedragsproblemen, dan zien we het volgende. Deze mensen hebben moeite met relaties. Ze dringen, vanuit hun angst, hun kijk op de zaak ook aan anderen op. Ze zijn eropuit zaken te laten lopen zoals zij dat willen, omdat ze anders bang worden. Dit kan allerlei vormen aannemen. De afhankelijke mens wil dat je bij hem blijft en alles voor hem beslist. De mens met de vermijdende stoornis zal moeite doen je nooit iets in de weg te leggen. De mens met de obsessieve stoornis probeert je zijn schema op te leggen. Als je daarvan afwijkt omdat de eisen te hoog zijn, ligt dat aan jou, en als je daar iets van zegt, wordt de kritiek niet begrepen of als onterecht en bedreigend ervaren. Dit is lastig voor de verzorgende; deze mensen proberen de grenzen van de omgang te bewaken door je te dwingen zo te reageren als zij dat willen. Je kunt hier op verschillende manieren op reageren, bijvoorbeeld: • bij iemand die zich afhankelijk opstelt: ‘kom eens voor jezelf op, wees niet bang en neem zelf een beslissing’; • bij iemand die zich vermijdend opstelt: ‘wees maar niet bang, jij bent net zo veel waard als anderen’; • bij iemand met een obsessieve stoornis: ‘ik kan niet meegaan in uw precieze manier van omgaan met alles. Als we het wat losser doen, gaat het ook.’ Je verwacht dat ze hierdoor hun gedrag veranderen, maar dat gebeurt niet snel. Daardoor kun je je niet serieus genomen voelen of het gevoel krijgen dat ze het met opzet doen.

Vervolg voorbeeld De leidinggevende die met mevrouw praat, krijgt te horen dat Anja een keer vergeten is een washandje op te ruimen en dat ze de post zomaar op tafel gelegd heeft en niet op het bureau. Hij probeert te bemiddelen maar dat helpt niet, Anja komt er niet meer in. De verzorgenden klagen ondertussen dat mevrouw steeds dwingender wordt; alles moet precies in dezelfde volgorde, anders wordt ze boos. De dochter van mevrouw praat eens met haar, om de verzorgenden meer ruimte te geven. Dat helpt eventjes. Mevrouw begint zich ook steeds afhankelijker op te stellen.

Algemene benadering van mensen met een angstige en/of vermijdende persoonlijkheidsstoornis Heel vaak zijn we geneigd deze mensen gerust te stellen. We leggen ze dan uit dat het wel goed zal gaan als ze de methode volgen die wij voorstellen. Dat is goed bedoeld, maar zonder het te willen doe je hiermee twee dingen die angstige mensen nog angstiger maken. 1 Je zegt dat ze niet bang hoeven zijn (terwijl ze dat toch zijn, ook al weten ze zelf dat het een overdreven angst is). 2 Je gaat volgens je eigen methode te werk, zodat de oudere geen inspraak heeft in wat er gaat gebeuren. Ook al ben je gewend de oudere wel inspraak te geven, dan nog is de zin: ‘Maakt u zich maar niet ongerust, we gaan gewoon onder de douche, er kan niets gebeuren,’ alarmerend voor de angstige mens.

De angstige en/of vermijdende persoonlijkheidsstoornissen

95

3 Stel grenzen aan hun gedrag. Grenzen kun je stellen aan bijvoorbeeld te afhankelijk of te dwangmatig gedrag (doe dit altijd samen met een psycholoog). 4 Zorg dat er genoeg leuke dingen overblijven voor de cliënt. Vaak is iedereen gespannen en gericht op het probleemgedrag van de cliënt, waardoor er niets leuks overblijft. Of, nog erger, het probleemgedrag verergert doordat er steeds op gelet wordt.

Vervolg voorbeeld De psycholoog wordt ingeschakeld en deze stelt een contract op met mevrouw, waarin staat wat er precies moet gebeuren en hoe. Tegelijkertijd echter spreekt ze met mevrouw af dat die de verzorgenden met koffie gaat ontvangen, zodat ze samen een praatje kunnen maken. Tijdens dit praatje kunnen ze dan afspreken wat er die dag zal worden gedaan. Mevrouw wordt gestimuleerd alles zo veel mogelijk zelf klaar te leggen en de verzorgenden te helpen bij het opruimen. Mevrouw is nu meer ontspannen en wordt minder dwangmatig.

Systematisch werken Vroeger • Vraag na bij familieleden hoe men omging met het gedrag van de cliënt. Aanbevelingen voor nu 1 Zorg voor een informele, ontspannen en veilige sfeer. Wees steunend en benadruk iemands sterke punten, kwaliteiten en mogelijkheden. 2 Probeer nooit de ‘reddende engel’ of ‘steun en toeverlaat’ te zijn. Benoem de angsten in plaats van alleen oplossingen aan te dragen en adviezen te geven. 3 Laat de cliënt met kleine stappen zelfstandig activiteiten ondernemen om zijn eigenwaarde te vergroten. Het aanbieden van structuur is belangrijk. Het op papier zetten van afspraken en het dagprogramma biedt houvast bij deze naar zekerheid zoekende cliënten. 4 Laat de cliënt zo veel mogelijk eigen gewoonten en regels behouden, dat geeft rust. Spreek veranderingen van tevoren goed door met de cliënt. 5 Beloon gedrag dat gunstig is voor de cliënt en prettig voor anderen. 6 Soms past een vriendelijke, zakelijke benadering waarbij je voldoende afstand houdt. Geef de cliënt van tevoren inspraak in hoe de dingen worden gedaan. 7 Respecteer de cliënt zoals hij is. 8 Geef pas advies als de cliënt erom vraagt. Dring niets op, dat is bedreigend voor cliënten die vaak weinig flexibel zijn in hun gedrag. 9 Als cliënten erg dwangmatig zijn, ga dan niet in gevecht over wie de baas is. Het aangeven van grenzen leidt vaak tot verzet (machtsstrijd of passief verzet). 10 Geef zo veel mogelijk inspraak en verantwoordelijkheid voor de eigen behandeling.

>>

96

>>

Gedragsproblemen bij ouderen

Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe de cliënt zich staande houdt. Dit kan zijn door: • zich veel terug te trekken op de eigen kamer; • veel beslissingen aan anderen over te laten; • druk op anderen uit te oefenen als er een besluit genomen moet worden. Schrijf ook op: – hoe het team met de cliënt omgaat; – of het team het prettig vindt met deze cliënt om te gaan en waar de pijnpunten liggen. Aanvullende vragen • Waarom hebben teamleden moeite met deze cliënt? • Wat willen jullie bereiken met deze cliënt? Schrijf op: • wat jullie doen als de cliënt zich zo gedraagt; • hoe de cliënt daarop reageert. Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere? • Van wie wil je steun krijgen hierbij? • Op welk moment? • Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? • Op welke termijn wil je evalueren?

15 Persoonlijkheidsstoornissen met theatraal, emotioneel grillig gedrag

Persoonlijkheidsstoornissen met theatraal, emotioneel grillig gedrag de narcistische persoonlijkheidsstoornis

de antisociale persoonlijkheidsstoornis de borderlinepersoonlijkheidsstoornis

de theatrale persoonlijkheidsstoornis

Deze groep stoornissen kenmerkt zich vooral door impulsief en op zichzelf gericht gedrag. Vaak zijn deze mensen niet in staat zich in te leven in anderen of vertonen ze zelfs gedrag dat schadelijk is voor anderen. Binnen deze groep onderscheiden we de volgende varianten: • de antisociale persoonlijkheidsstoornis; • de narcistische persoonlijkheidsstoornis; • de borderlinepersoonlijkheidsstoornis; • de theatrale persoonlijkheidsstoornis.

Voorbeeld Mevrouw Heinen staat bekend als een harde tante. Na de veel te vroege dood van haar man nam ze de leiding over hun handelsbedrijf over, met harde hand. Haar kinderen omschrijven haar als een harde, zakelijke vrouw die ook van de kinderen steeds optimale inzet en hoge resultaten eiste. We zullen ze hier alle vier beschrijven en daarbij aangeven tot welk probleemgedrag deze stoornissen kunnen leiden. Hierna zullen we een paragraaf wijden aan de reactie van verzorgenden op dit gedrag. Dit doen we omdat verzorgenden, door verkeerd te reageren, de zorg voor deze mensen voor zichzelf tot een belasting kunnen maken. Het gedrag van mensen die aan deze persoonlijkheidsstoornissen lijden, kun je niet veranderen. Daarom moeten we ons richten op het gedrag dat we wel kunnen veranderen, namelijk dat van de verzorgers.

98

Gedragsproblemen bij ouderen

15.1 Wat is een persoonlijkheidsstoornis met ­theatraal, emotioneel grillig gedrag? De antisociale persoonlijkheidsstoornis Deze stoornis is het best uit te leggen door in de jeugd te beginnen. Bij ieder van ons is er een poging gedaan om ons op te voeden. We hebben allemaal wel eens iets uitgespookt, bijvoorbeeld stiekem een koekje uit de koektrommel gepakt. Toen je moeder dat merkte, gaf ze een waarschuwing. De volgende dag lokte de trommel weer en kreeg je een tik op de vingers. De dag erna werd je weer met die lekkernij geconfronteerd en toen gebeurden er drie dingen. 1) Je dacht: ‘Wat zal er gebeuren als ik weer een koekje pak?’ 2) Je leefde je in je moeders boosheid in. 3) Je werd bang. Deze angst was de reden dat je op te voeden was. Je was immers bang voor straf. En de angst zorgde ervoor dat je je inleefde in je moeder en tegelijkertijd vooruitdacht. Stel dat je geboren was zonder het vermogen angst te voelen. Dan kon je dus niet vooruitdenken, je kon je niet inleven in anderen en je werd dus niet bang als je iets opnieuw deed waarvoor je al eens bestraft was. Het opvoeden zou dus niet zo goed gelukt zijn. Mensen die geen angst kennen, groeien vaak op met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Deze stoornis bestaat uit: • impulsief gedrag; • roekeloos gedrag, zich niet kunnen aanpassen aan de sociale normen, snel agressief en gefrustreerd zijn (dit leidt vaak tot problemen met de politie); ook is er vaak gebruik van verdovende middelen en/of overmatig alcoholgebruik, waardoor iemand nog sneller gefrustreerd en agressief reageert; • geen rekening houden met anderen, of anderen juist voor eigen doeleinden gebruiken; • streven naar onmiddellijke behoeftebevrediging en niet in staat zijn langdurige relaties aan te gaan (werk, partner). Deze stoornis is bijzonder ernstig en leidt ertoe dat mensen geen goed bestaan kunnen opbouwen en langdurig in de hulpverlening terechtkomen. Daar wordt getracht hen te leren socialer met anderen om te gaan. Als je deze mensen verzorgt, komt er al snel probleemgedrag naar voren. Bijvoorbeeld het gebruiken van mensen voor eigen doelen, geen rekening houden met anderen, boos reageren als men niet onmiddellijk geholpen wordt. Ook worden mensen tegen elkaar uitgespeeld (de ene verzorgende uitgebreid vertellen dat de andere verzorgende niet deugt, of die verzorgende juist ophemelen om je te laten voelen dat jij niet deugt). Vaak lijden verzorgenden onder dit gedrag, omdat ze deze mensen op eenzelfde manier benaderen als mensen zonder antisociale persoonlijkheidsstoornis. Ze verwachten niet dat iemand geen rekening houdt met hun gevoelens en nog minder dat hun gevoelens tegen hen gebruikt worden. Op het moment dat dit wel gebeurt, verwachten verzorgenden dat de cliënt leert van hun boze of verdrietige reactie, maar ook dat gebeurt niet. Vaak schamen verzorgenden zich ook voor het gedrag van de cliënt als anderen zien wat er gebeurt.

Persoonlijkheidsstoornissen met theatraal, emotioneel grillig gedrag

99

Vervolg voorbeeld Het heeft mevrouw niet meegezeten de laatste jaren. Op 78-jarige leeftijd stopte ze met tegenzin met het leiden van het bedrijf omdat haar gezondheid te wensen overliet. Mevrouw werd slechthorend en slechtziend en kreeg rugklachten, waardoor ze niet meer kon lopen. Ze werd opgenomen in het verzorgingshuis. Hier gaat het al snel mis. Mevrouw commandeert de verzorgenden alsof ze haar personeel zijn.

De narcistische persoonlijkheidsstoornis Deze mensen leven met een zeer sterke behoefte aan bewondering; ze vinden zichzelf ideaal en zijn ervan overtuigd dat ze over bijzondere capaciteiten beschikken en dat iedereen hen bewondert. Veel inzicht in andermans gevoelens en motieven hebben deze mensen niet. Ze zijn erg egocentrisch en raken snel gefrustreerd als iemand niet geheel overtuigd is van hun uitmuntende capaciteiten. Ze hebben fantasieën over macht, geld en roem en kunnen hier helemaal in opgaan. Ze denken meer rechten te hebben dan anderen en vindt het onredelijk als anderen hen op gelijke voet behandelen. Ze stellen zichzelf steeds centraal en schuiven anderen aan de kant om zelf in de schijnwerpers te kunnen staan. Men denkt dat deze stoornis in de jeugd ontstaat door trauma’s en/of te veel stress (soms veroorzaakt door onzorgvuldige ouders). Het lijkt erop dat deze stoornis een verdediging is tegen gevoelens van minderwaardigheid. In de omgang met deze mensen zul je vaak merken wat hiervóór al beschreven is: ze zetten zichzelf in het middelpunt en praten graag over hun eigen superioriteit. Ze laten je weten dat het beroep van verzorgende toch echt niet zoveel aanzien heeft en halen anderen omlaag. Opvallend is dat veel van deze mensen de achteruitgang die hoort bij het ouder worden, bijna niet kunnen verdragen. Zij ervaren die niet als iets wat erbij hoort maar voelen zich erdoor gekrenkt, in hun eer aangetast. Ook hier geldt weer dat verzorgenden zich soms schamen voor het gedrag van hun cliënt als die anderen omlaag haalt of zich steeds maar weer op de voorgrond dringt. Dat deze mensen niet leren van hun ervaringen, leidt ook weer tot problemen.

De borderlinepersoonlijkheidsstoornis De borderlinestoornis is misschien wel de bekendste persoonlijkheidsstoornis. Deze stoornis komt het meeste voor bij vrouwen (75% is vrouw en van hen heeft 75% in de jeugd trauma’s meegemaakt). Deze mensen hebben meestal een laag gevoel van eigenwaarde en zijn bijzonder bang om alleen gelaten te worden. Ook oordelen zij vaak erg zwart-wit; iemand is in hun ogen ideaal of helemaal niets waard. Hun relaties zijn vaak niet stabiel en worden snel ingewisseld. Vaak is men impulsief, bijvoorbeeld met seks of met alcohol of drugs. Deze mensen spelen anderen tegen elkaar uit door de een te prijzen en de ander af te kraken. Ook kunnen ze zichzelf beschadigen (automutilatie), dreigen met zelfmoord of zelfmoordpogingen ondernemen. Borderliners voelen zich vaak leeg. Stemmingen wisselen elkaar snel af en iemand kan intense woedeaanvallen krijgen. Ook kunnen deze mensen soms psychotisch of depressief reageren; dit is vaak van korte duur. Vaak praten mensen die lijden aan een borderlinestoornis, te ­indringend en te langdurend over hun gevoel en het gevoel van anderen. Ook hebben

100

Gedragsproblemen bij ouderen

ze dikwijls moeite om hun gevoel te beheersen en genuanceerd over zaken te denken. Het spreekt vanzelf dat het niet gemakkelijk is met deze mensen om te gaan; ze zijn niet stabiel in hun stemming, ze veroordelen en spelen mensen uit. Door de neiging mensen tegen elkaar uit te spelen, ontstaat veel onrust in de groepen waarin ze leven.

Vervolg voorbeeld Mevrouw wordt steeds moeilijker in de omgang. Ze speelt verzorgenden tegen elkaar uit door tegen de een te zeggen dat de ander niet deugt of dat die ander juist veel beter is. Als je niet snel genoeg bent, scheldt ze je uit en voegt daaraan toe dat ze blij is dat ze jou nooit als personeel in dienst heeft gehad. Ook heeft mevrouw de gewoonte je op je zwakke punten te pakken. Als ze weet dat je onenigheid hebt gehad met je vriend, speelt ze daar feilloos op in (‘Je zult wel weer ruzie gehad hebben, daarom moet ik er zo vroeg uit zeker’).

De theatrale persoonlijkheidsstoornis Deze mensen laten vaak extreme emotionele uitingen zien. Ze zijn vaak levendig en alert en flirten snel en veel. Seksuele verleiding wordt gebruikt om aandacht te krijgen. Krijgen deze mensen te weinig aandacht dan worden ze vaak angstig en depressief. Vaak vinden zij een relatie al diepgaand terwijl de andere partij in de relatie dat nog helemaal niet vindt. Ze zijn snel te beïnvloeden. Emoties worden al snel afgewisseld. Men staat erg graag in het centrum van de belangstelling en gebruikt daarbij het uiterlijk. Ook zij kunnen moeilijk rekening houden met de gevoelens van anderen.

15.2

Oorzaken

Ook hier kunnen we over de oorzaken weer hetzelfde zeggen; waarschijnlijk betreft het een combinatie van aanleg en stress in de jeugd. Bij mensen met een antisociale stoornis zie je vaak dat zij hier al vroeg in hun jeugd door opvallen. Zij kennen geen angst en kunnen zich niet inleven in anderen. Hierdoor beschadigen zij anderen vaak zonder medeleven en zijn niet te sturen. Vaak gaan ze al op jeugdige leeftijd op een sadistische manier om met dieren.

15.3

Diagnose

Ook hier wordt de diagnose gesteld door naar de levensloop te kijken en psychologische tests te doen. Kijk je naar de levensloop, dan valt op dat de antisociale persoonlijkheidsstoornis vaak milder wordt naarmate de cliënt ouder wordt.

15.4

Therapie

Therapie is moeilijk; mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis krijgen vaak een programma waarin ze beloond worden voor goed gedrag en waarbij bij

Persoonlijkheidsstoornissen met theatraal, emotioneel grillig gedrag

101

slecht gedrag een beloning wordt weggenomen. Voor mensen met een theatrale persoonlijkheidsstoornis is er vaak weinig therapie; ze krijgen minder aandacht als ze zich theatraal gedragen en meer als ze zich rustig opstellen. Bij mensen met een narcistisch persoonlijkheidsstoornis doet men vaak twee dingen. Men probeert hen hun gedrag te laten veranderen door hen eerst te prijzen. Bij ouderen zoekt men naar dingen waarop ze nog trots kunnen zijn, omdat het ouder worden hen verliezen toe brengt. Door hun persoonlijkheid voelen deze mensen zich gekrenkt bij verlies en ze worden dan eerder depressief.

15.5

Gedragsproblemen

Als je nu naar deze mensen kijkt, is er een aantal overeenkomsten. • Ze zijn erg op zichzelf gericht en slecht in staat rekening te houden met gevoelens van anderen. • Soms maken ze gebruik van anderen. • Ze zetten mensen tegen elkaar op of spelen ze tegen elkaar uit. • Ze zijn vaak niet gevoelig voor opmerkingen over hun gedrag. Dit maakt hun gedrag moeilijk hanteerbaar in de zorgrelatie. In een zorgrelatie is het van belang dat degene die verzorgd wordt, af en toe dankbaarheid toont. Veel van de mensen die lijden aan een van deze stoornissen, zijn echter zo op zichzelf gericht en hebben zo weinig invoelend vermogen, dat ze die dankbaarheid niet tonen. Tegelijkertijd moet je als verzorgende steeds rekening houden met hun gedrag, dat nadelig voor je kan zijn en dat niet verandert als je er feedback op geeft. Dat maakt het moeilijk de zorgrelatie vol te houden en de leukere kanten van de persoonlijkheid van de ander te ontdekken.

Vervolg voorbeeld In een bijeenkomst worden alle grieven van het team geïnventariseerd; men besluit dat mevrouw voortaan geen privédingen meer te horen krijgt. Ook wordt afgesproken dat als mevrouw je tegen iemand uitspeelt, je haar ofwel naar de persoon verwijst over wie ze klaagt, ofwel (als ze jou ophemelt) haar verzoekt daarmee te stoppen omdat je ook maar je werk doet. Als mevrouw begint te schelden, verzoek je haar op te houden. Doet ze dit niet, dan ga je weg en komt pas na een kwartier terug om te kijken of ze tot rust gekomen is. Het afdelingshoofd gaat met mevrouw bespreken wat haar wensen zijn en wat daarvan te realiseren is.

Systematisch werken Vroeger Ga na hoe de cliënt zich vroeger gedragen heeft en hoe men met hem omging bij problemen in de omgang.

>>

102

>>

Gedragsproblemen bij ouderen

Aanbevelingen voor nu 1 Beschrijf hoe het team met de cliënt omgaat. 2 Beschrijf welke zorg er geleverd wordt aan deze cliënt. 3 Vraag duidelijk na hoe anderen omgingen met minder sociale gedragingen van de cliënt. 4 Wees heel duidelijk en direct in het aangeven van wat je onplezierig vindt. Zeg dit neutraal en wees niet bang dat je iemand kwetst (als je het op een gewone manier zegt natuurlijk). 5 Stimuleer leuke ideeën van de cliënt. 6 Bij cliënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis is het belangrijk te weten hoe er gereageerd dient te worden op gedragingen die schadelijk voor je zijn. 7 Zoek steun bij je teamleden als er dingen gebeuren die je niet acceptabel vindt. 8 Zorg voor een neutrale, duidelijke omgang en wijk daar niet van af. 9 Spreek je collega’s erop aan als zij dingen goed vinden die jij niet goed vindt. 10 Zorg dat iedereen weet over welke zaken je met de cliënt gezellig kunt praten. Inventariseren van probleemgedrag nu Schrijf op hoe vaak de oudere probleemgedrag vertoont, dit kan zijn; • mensen tegen elkaar uitspelen; • te veel eisen, bijvoorbeeld steeds op hetzelfde tijdstip of door dezelfde verzorgende geholpen willen worden; • de verzorgende uitschelden of beledigen. Schrijf op: • hoe vaak per week dit gebeurt; • of er verschillen zijn in dit gedrag in de omgang met verschillende personeelsleden; • wat er aan dit gedrag voorafgaat. Aanvullende vragen • Waarom vertoont de cliënt dit gedrag volgens jullie? • Wat wil de cliënt bereiken met dit gedrag? Schrijf op: • wat doen jullie als de cliënt zich zo gedraagt? • hoe reageert de cliënt daarop? Wat zou je willen bereiken? • Wil je anders leren reageren? • Dat je het minder moeilijk hebt met het gedrag van de oudere?

>>

Persoonlijkheidsstoornissen met theatraal, emotioneel grillig gedrag

>>

• • • •

103

Van wie wil je steun krijgen hierbij? Op welk moment? Zou je mee willen kijken hoe een ander de situatie aanpakt en/of mee willen laten kijken wat er bij jou anders zou kunnen? Op welke termijn wil je evalueren?