Gedragsproblemen bij kinderen [1 ed.] 978-90-313-8656-7, 978-90-313-8657-4 [PDF]

Zitiervorschau

Gedragsproblemen bij kinderen

Reeks Praktische Kindergeneeskunde Redactie: V.R. Drexhage, kinderarts L.W.E. van Heurn, kinderchirurg C.M.F. Kneepkens, kinderarts R. Pieterse, kinderarts E. van Rijswijk, huisarts

Gedragsproblemen bij kinderen Dr. J. Huisman, kinderpsycholoog, VU medisch centrum, Amsterdam Dr. B.C.T. Flapper, kinderarts, sociale pediatrie, UMCG, Beatrix Kinderziekenhuis, Groningen Drs. L.J. Kalverdijk, kinderpsychiater, Accare, Universitair Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Groningen Dr. M.P. L’Hoir, psychotherapeut, TNO, Kwaliteit van Leven, Leiden Dr. E.A.F. van Weel, kinderpsychiater, Stichting De Jutters, Centrum voor Jeugd-GGZ Haaglanden, Den Haag

Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. Eerste druk, 2010 ISBN 978 90 313 8656 7 ISSN 1569-3651 NUR 870/876 Ontwerp omslag en binnenwerk: tosm, Den Haag Opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl Distributeur in België: Standaard Uitgeverij Mechelsesteenweg 203 2018 Antwerpen www.standaarduitgeverij.be

Woord vooraf Op het gebied van kindergeneeskunde bestaat een aantal kwalitatief goede handboeken. Er zijn echter geen of weinig uitgaven met beknopte praktische klachtgerichte informatie. De reeks Praktische Kindergeneeskunde beoogt deze lacune te vullen door informatie op een toegankelijke wijze vorm te geven, zodat de lezer deze snel en eenvoudig tot zich kan nemen. Ieder deel van de reeks zal een vakgebied van de kindergeneeskunde behandelen, waarbij de klachten van het kind het uitgangspunt vormen. Door deze klachtgerichtheid streeft de reeksredactie naar een boekenreeks op het gebied van kindergeneeskunde welke bij uitoefening van de dagelijkse praktijk van huisarts, jeugdgezondheidsarts, niet-academisch werkzame kinderarts en andere specialisten werkzaam op het gebied van de kindergeneeskunde goed te gebruiken is. De beknopte schema’s, tabellen en beslisbomen kunnen hier eveneens aan bijdragen. Gezien het doel van de reeks Praktische Kindergeneeskunde is bewust gekozen voor een beperkte omvang van ieder deel waarbij de onderwerpen kernachtig worden behandeld. In ieder deel komen onderwerpen aan de orde die veel in de praktijk voorkomen en/of ernstig van aard zijn. Daarnaast is er ook aandacht voor zeldzame en acute ziektebeelden en voor nieuwe ontwikkelingen en onderzoeksmethoden binnen het vakgebied. Vanuit het streven om de doelgroep optimaal te kunnen bereiken, is ieder deel uit de reeks geschreven door een aantal deelspecialisten op het betreffende terrein in samenwerking met een algemeen kinderarts of huisarts. Wij hopen dat de reeks Praktische Kindergeneeskunde een bruikbaar hulpmiddel wordt voor het dagelijks handelen

5

van alle genoemde medici werkzaam op het brede terrein van de kindergeneeskunde. De Reeksredactie: V.R. Drexhage, kinderarts L.W.E. van Heurn, kinderchirurg C.M.F. Kneepkens, kinderarts R. Pieterse, kinderarts E. van Rijswijk, huisarts

Inhoud Woord vooraf 5 Inhoud 7 Inleiding 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Gedragsproblemen bij het jonge kind 11 Gedragsproblemen bij adolescenten 19 Gedrags- en emotionele problemen bij kinderen met een chronische ziekte 27 Slecht eten 41 Slecht slapen 57 Bedplassen 69 Fecale incontinentie 81 Slecht luisteren 93 Slecht leren 101 Onbegrepen lichamelijke klachten 109 Het mishandelde kind 127 Het drukke kind 139 Het agressieve kind 147 Depressie 153 Angst 169 Het kind met contactproblemen 185 Tics 191 Register 199

7

Inleiding Dit boek neemt een aparte plaats in binnen de reeks Praktische kindergeneeskunde. Het heeft namelijk niet, zoals de voorgaande delen, betrekking op een specifiek (deel-) specialisme van de kindergeneeskunde. Onder de titel Gedragsproblemen bij kinderen komen gevarieerde gedrags- en ontwikkelingsproblemen, alsmede enkele kinderpsychiatrische stoornissen bij kinderen en jeugdigen aan bod. De onderwerpen worden besproken door auteurs die verschillende disciplines vertegenwoordigen: kinderarts, kinderpsychiater, psychotherapeut en kinderpsycholoog. Bij het selecteren van de onderwerpen is de relevantie voor de praktijk van de huisarts uiteraard leidraad geweest. Hierbij hebben we echter wel keuzes moeten maken. We hopen dat deze aansluiten bij de praktijk en we zijn er in ieder geval van overtuigd dat de besproken problemen in alle gevallen regelmatig aan de orde komen. Zoals gebruikelijk in deze reeks hebben de hoofdstukken een vaste indeling. Soms is hiervan echter enigszins afgeweken, omdat bepaalde hoofdstukonderdelen niet van toepassing waren bij het betreffende onderwerp. Voor de leesbaarheid zijn in de tekst zo min mogelijk verwijzingen naar de literatuur opgenomen. Aan het einde van ieder hoofdstuk worden de bronnen genoemd waaruit de auteurs geput hebben. Vaak zijn tevens relevante websites vermeld. Gestreefd is naar korte en bondige bespreking van de onderwerpen. Steeds worden de belangrijkste en meest recente gegevens betreffende voorkomen, diagnostiek en behandeling gepresenteerd. Omdat is uitgegaan van toegankelijkheid en toepasbaarheid voor de huisarts, ligt

inleiding

9

het accent over het algemeen op anamnese en onderzoek. Met betrekking tot behandeling wordt vooral ingegaan op therapeutische opties die voor de huisarts relevant en toepasbaar zijn en verder op indicaties voor verwijzing. Behandelvormen die over het algemeen met name worden toegepast door kinderpsychologen, pedagogen en kinderpsychiaters in de eerste lijn, of in de jeugdzorg of tweede en derde lijn van de somatische gezondheidszorg, komen beknopt aan bod. We hopen van harte dat we in onze opzet zijn geslaagd en dat dit boek behulpzaam zal blijken te zijn in de huisartsenpraktijk. Het woord is echter aan u als gebruiker en elke suggestie voor verbetering wordt door ons zeer op prijs gesteld. Jaap Huisman VU medisch centrum, Amsterdam Boudien Flapper Universitair Medisch Centrum, Groningen Luuk Kalverdijk Universitair Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Groningen Monique L’Hoir TNO Kwaliteit van Leven, Leiden Jeanne van Weel St. De Jutters, Den Haag Juli 2010

1

Gedragsproblemen bij het jonge kind

Definitie en etiologie

Jonge kinderen kunnen forse gedragsproblemen vertonen, bijvoorbeeld te druk, te teruggetrokken of agressief gedrag. Meestal zijn het problemen die min of meer bij de leeftijd passen (bijten, slaan, niet tot spel komen, ouders claimen). Of klachten die specifiek zijn voor baby’s en peuters: veelvuldig huilen, slaapproblemen, ontlastingsproblemen en voedingsproblemen. Jonge kinderen vertonen soms heftige gedragsvariaties, die varianten zijn van normaal gedrag (bijvoorbeeld hoofdbonken, driftbuien). Maar het kunnen evenzeer vroege uitingen zijn van ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder), autisme, een ontwikkelingsachterstand of somatische aandoeningen. Problemen op jonge leeftijd zijn diffuser en minder stabiel over de tijd. Al met al zijn gedragsproblemen bij jonge kinderen moeilijk te objectiveren en te plaatsen. Ontwikkeling vindt plaats in een nauwe interactie tussen aan de ene kant kindfactoren en aan de andere kant omgevingsfactoren. Tot de kindfactoren kunnen lichamelijke factoren (bijvoorbeeld motoriek of ziekte) worden gerekend en sterk genetisch bepaalde eigenschappen zoals het temperament en cognitieve mogelijkheden. Extreme vroeggeboorte met de daaropvolgende complicaties van behandeling vormen een bekend risico voor de ontwikkeling. Bij omgevingsfactoren moet gedacht worden aan opvoedingsaspecten of (ruimer) het gedrag van ouders, en aan sociaaleconomische status, steun van de familie en het al of niet aanwezig zijn van twee ouders, enzovoort. Maar ook biologische omgevingseffecten, die overigens deels weer door ouderfactoren worden gemedieerd, zijn van belang. Zo kunnen blootstelling aan roken of alcoholgebruik door de moeder als vroege omgevingsfactoren voor de foetus worden opgevat, en een postpartum-

gedragsproblemen bij het jonge kind

11

depressie bij de moeder voor de baby. Of er problemen ontstaan wordt niet door één ongunstige factor bepaald, meestal is er sprake van combinaties. Dikwijls is het helaas zo dat meerdere risicofactoren cumuleren in gezinnen: geringere economische mogelijkheden, slechtere voeding, alcohol- en tabaksgebruik, minder mogelijkheden voor ontwikkelingsstimulering. En al deze risico’s zijn onderling ook nog eens in interactie. Voorbeeld

Een prikkelbaar kind dat veel huilt heeft onmiskenbaar een grote invloed op de relatie met en tussen de ouders. Het stressniveau wordt hoger bij de ouders en daarom zullen zij hun kind wellicht een minder voorspelbaar en rustgevend klimaat kunnen bieden. Dit heeft weer invloed op de stressregulatie van het kind. Het verhoogde niveau van stresshormonen beïnvloedt mogelijk weer de ontwikkeling van het brein. De grens waar een probleem als abnormaal wordt beschouwd, wordt in eerste instantie vooral door de (draagkracht van) ouders bepaald. En ook bij de etiologie speelt de omgeving een belangrijke rol, door het nog beperkte vermogen van het jonge kind tot zelfregulatie. De diagnostiek en de interpretatie van gedragsproblemen zijn daarom sterk gericht op de interactie met de omgeving. De gevolgen van ernstige verstoringen in de relatie met de ouderfiguur kunnen groot zijn. Bij ernstig verwaarloosde kinderen komen depressies (anaclitische depressie) en reactieve hechtingsstoornissen voor. Maar problemen in de hechtingsrelatie komen ook in mildere vorm voor. Hechtingsstoornissen uiten zich door klampend, angstig gedrag, of juist te vlak en afstandelijk gedrag naar de ouder. Bovendien kan sprake zijn van een wisselend patroon van afstoten en aantrekken. Ook in relatief normale gezinnen komen overprikkeling en chaotische stimulering vaak voor. Bij jonge kinderen is het ontwikkelingsperspectief zeer nadrukkelijk aanwezig. Jonge kinderen ontwikkelen zich snel

Gedragsproblemen bij kinderen

12

en schoksgewijs. Daarom is de diagnostiek van het jonge kind meer op het proces dan op een toestand gericht. Voorkomen

De incidentie en prevalentie kunnen sterk variëren, afhankelijk van de populatie die wordt bestudeerd. Zeldzame maar specifieke, sterk genetisch bepaalde aandoeningen, zoals vroegkinderlijk autisme, komen door de hele populatie in een vrij stabiele mate voor. Gedragsproblemen en een breed verstoorde ontwikkeling komen in laagrisicogroepen voor bij circa 2 tot 3% van de kinderen, maar in hoogrisicogroepen veel vaker, tot wel bij 30%.

Anamnese

Het verhaal van de ouders staat centraal, maar het vraagt vaak enige ervaring om de kernelementen boven water te krijgen. Als ouders onervaren zijn, of weinig zicht hebben op de normale behoeften van het kind, is dat enerzijds een belemmering bij de diagnostiek, maar tevens ook een factor in de etiologie. Veel gedrag is non-verbaal en meestal ontbreekt in eerste instantie de interactiecomponent in het verhaal. Dat is een reden om sneller gebruik te maken van observaties of video-opnamen. Veel informatie zit in het verhaal dat ouders over de beleving van hun kind hebben, en hoe zij hun eigen leven met hun kind ervaren. Aspecten van het gedrag en de ontwikkeling van het kind moeten daarna ook met gerichte vragen worden geëxploreerd. Gedragsproblemen bij jonge kinderen moeten worden beoordeeld met kennis van de normale ontwikkeling, zoals in welke fasen exploratief gedrag en de normale emotionele ontwikkeling tijdelijk heftig kunnen verlopen. Alleen de ernstigste stoornissen zijn met zekerheid vast te stellen. In ieder geval zijn achterstanden in de motorische ontwikkeling, de taalontwikkeling en stoornissen in het contact alarmsignalen. Het ontbreken van shared attention wordt gezien als een specifiek signaal van contactstoornissen, zoals de autistische stoornis. Shared attention is het vermogen van het heel jonge kind (al vanaf enkele maanden!) om gezamenlijk met een ander naar objecten

gedragsproblemen bij het jonge kind

13

te kijken en daarover (non-verbaal) contact en plezier te hebben. ADHD, ODD (oppositioneel-opstandige gedragsstoornis), depressie of angst zijn moeilijker vast te stellen, en meestal pas in retrospectief. Voor de classificatie van gedragsproblemen wordt een ander systeem gebruikt dan de DSM-IV, namelijk de DC 0-3 (Classificatie van Psychische en Ontwikkelingsstoornissen op Zuigelingenleeftijd en Vroege Kinderleeftijd; zie Literatuur). Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek is een belangrijk onderdeel van de diagnostiek. Soms is er sprake van eenvoudige oorzaken, bijvoorbeeld een besmetting met aarsmaden bij druk gedrag. Huilen kan optreden bij voedings- of maagproblemen. Druk, of juist lusteloos gedrag komen voor bij obstipatie en voedselintoleranties. Hoofdbonken kan optreden bij een otitis media, enzovoort. Het neurologisch onderzoek kan een algehele ontwikkelingsachterstand objectiveren. Eventuele dysmorfieën en stigmata kunnen worden opgemerkt en een syndromale afwijking aan het licht brengen. Een afwijking van lengte, gewicht of hoofdomvang kan (mits vastgelegd op een groeicurve) de arts op het spoor brengen van een onderliggende ziekte of stoornis.

Aanvullend onderzoek

Onderzoek door een kinderarts is gewenst als bij het hiervoorgenoemde onderzoek afwijkingen worden gevonden. Ook bij eetproblemen en ontlastingsproblemen is een somatische begeleiding naast de psychologische begeleiding aangewezen. Bij ernstiger gedragsproblemen moet specialistische diagnostiek worden verricht. Hiervoor zijn er teams voor vroegtijdige ontwikkelingsdiagnostiek (vroeger en soms nog steeds VTO-teams genoemd). Vanuit de jeugdzorg wordt een kind nogal eens op een medisch kleuterdagverblijf (MKD) geplaatst. Voor ernstige stoornissen (met name contactstoornissen) wordt ook wel verwezen naar een kinderpsychiatrische polikliniek of de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) waar veelal uitgebreider onderzoek en observatie plaatsvinden.

Gedragsproblemen bij kinderen

14

Differentiaal- Een enkele keer is het kind niet de echte ‘oorzaak’ van de problemen, maar zijn de gedragsproblemen een uiting van diagnose problemen tussen of van ouders. Jonge kinderen kunnen met hun gedrag reageren op heftige ruzies, maar ook kan strijd over de opvoeding inzet zijn van onenigheid tussen de partners. Een psychiatrische stoornis bij een ouder kan zich soms vooral uiten door gedragsproblemen van het kind (bijvoorbeeld claimend gedrag door het kind bij een depressie bij moeder). Kindermishandeling zal niet vaak spontaan worden gerapporteerd, maar mishandeling uit onmacht kan via een niet-aanvallende benadering door hulpverleners wel bespreekbaar worden gemaakt. Een hoge medische consumptie, soms in combinatie met veel ‘ongelukjes’, kan de arts op het spoor zetten om door te vragen. Bijzondere voorbeelden zijn het shaken infant syndrome (SIS) en het shaken baby syndrome die waarschijnlijk vaker voorkomen dan men vroeger dacht. Ze zijn het gevolg van het (bijvoorbeeld uit onmacht) heen en weer schudden van heel jonge kinderen, en bestaan uit diffuus letsel aan de voor- en achterpool van de hersenen, wat op zijn beurt weer leidt tot neurologische en cognitieve afwijkingen. Behandeling Voor de begeleiding van eenvoudiger problemen, zoals een probleem met eten, slapen, veelvuldig huilen en claimend gedrag kan gebruikgemaakt worden van de mogelijkheden die consultatiebureau (Jeugdgezondheidszorg; JGZ) en thuiszorg bieden. Daar bestaan groepsgerichte programma’s en kortdurende individuele begeleidingsmogelijkheden (zoals video-interactiebegeleiding) die er vooral op gericht zijn opvoedingsvaardigheden van ouders te ontwikkelen. Niet voor niets blijken veel vroege gedragsproblemen met in ieder geval twee van de drie R’s (rust, regelmaat en reinheid) aangepakt te kunnen worden. Het is belangrijk de vooruitgang goed te monitoren. Bij ernstiger of persisterende problemen moet niet te lang worden afgewacht en worden verwezen (zie Aanvullend

gedragsproblemen bij het jonge kind

15

onderzoek). De relatie met het kind en de draagkracht van ouders kunnen anders fors beschadigd raken. Verder bestaat bij erg hinderlijke problemen en een geringe draagkracht van ouders een risico op mishandeling. Tot slot is er een aantal ernstige stoornissen die pas in de loop van de tijd duidelijker herkenbaar zijn en die vroege interventie noodzakelijk maken. Complicaties, De prognose van de specifieke syndromen (autisme, prognose en ADHD) komt aan de orde in de hoofdstukken over de betreffende stoornissen. De prognose van bredere gebeloop dragsproblemen (lichte ontwikkelingsachterstanden, in combinatie met opvoedingsproblemen en opstandig en lastig gedrag) is moeilijk te stellen. Dat komt doordat deze wordt bepaald door de combinatie van meerdere risico’s en beschermende factoren. Voorlichting Met preventieve voorlichting ten aanzien van vermijdbare en preventie risico’s dient al begonnen te worden tijdens de zwangerschap (alcohol, roken tijdens de zwangerschap). Immers, met behulp van vroegtijdige, gerichte screening is snel detecteren van een aantal stoornissen mogelijk. Daarna zijn voorlichting en educatie van belang ten aanzien van opvoedingsvaardigheden en het ontwikkelen van realistische verwachtingen bij ouders over het gedrag van hun kind. Voorlichting aan ouders en adequate jeugdgezondheidszorg kunnen tijdige signalering bevorderen. Daarnaast kan voorlichting helpen bij een aantal veelvoorkomende problemen (met betrekking tot slapen, eten, hanteren van pedagogische principes en risico’s van mishandeling). Zo heeft voorlichting over de risico’s van het in bed nemen van kinderen en het shaken infant syndrome aantoonbaar effect gehad op het gedrag van ouders. Helaas komt het nogal eens voor dat diverse zwakke signalen niet tijdig bij elkaar worden gevoegd om te leiden tot een sterk signaal, door versnippering van informatie over de tijd en tussen instanties onderling.

Gedragsproblemen bij kinderen

16

Literatuur

Bilo RAC, Voorhoeve HWA. Kind in ontwikkeling: een handreiking bij de observatie van jonge kinderen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2005. Verhulst FC. De ontwikkeling van het kind. Assen: Van Gorcum, 2005. Visser JC. (vert.). DC: 0-3 Diagnostische classificatie van psychische en ontwikkelingsstoornissen bij infants. Assen: Van Gorcum, 2005.

Website

http://www.ouders.nl (boekbesprekingen en veelvoorkomende vragen)

gedragsproblemen bij het jonge kind

17

2

Gedragsproblemen bij adolescenten

Definitie en etiologie

Onder adolescenten worden meestal jongeren verstaan vanaf de leeftijd van circa 12 jaar. De adolescentie begint met de puberteit, het lichamelijke rijpingsproces onder invloed van hormonale veranderingen. Adolescenten kunnen een bont scala aan problemen vertonen. Het is daarbij van belang er rekening mee te houden dat veel psychiatrische beelden van volwassenen in de late puberteit beginnen. Voorbeelden hiervan zijn de stemmingsstoornissen, schizofrenie en verslavingen. Maar dikwijls hebben de eerste uitingen van deze stoornissen een specifieke ‘kleur’. Bij adolescenten kan een depressie zich bijvoorbeeld vooral door opstandig gedrag uiten en, in tegenstelling tot bij het volwassen beeld, is er meer sprake van hypersomnie dan van in- en doorslaapstoornissen. Bij adolescenten is weliswaar de grove hersenontwikkeling volledig voltooid, maar er vindt wel degelijk nog ontwikkeling plaats in de vorm van ‘fijnafstemming’ van de neuronale connecties. Met name het frontale systeem, dat betrokken is bij planning en integratie van gedrag, vertoont nog veel ontwikkeling tot zelfs na de leeftijd van 20 jaar. Veel van het in de ogen van volwassenen gebrekkig afgestemde gedrag – slordigheid, zelfoverschatting, onvoldoende rekening houden met anderen – is dan ook hierdoor te begrijpen. Zeker als aan de andere zijde van de balans de invloed van ouders en leerkrachten afneemt. Een derde pool is de grote invloed van de rijping van de seksuele functies. De hormonen die daarbij vrijkomen hebben een forse invloed op agressie (testosteron bij jongens) en op sociaal cohesief gedrag (oestrogenen bij meisjes). Voor deze leeftijdgroep is ten slotte de invloed van het groepsgedrag van leeftijdgenoten (peer group) zeer groot. Adolescenten zijn immers bezig zich los te maken van het gezin van oorsprong. Het behoren bij de groep is zeer belangrijk, en bij het wegvallen van oude re-

gedragsproblemen bij adolescenten

19

gels worden de regels van de groep invloedrijk. In de groep moeten ook de toekomstige partner en vriendschappen gevonden worden. De activiteiten van de peer group zijn maatgevend voor het individu. Allerlei hinderlijke of zorgwekkende gedragingen horen daar dus ook bij. Voor de bespreking van de bekende psychiatrische beelden wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken en de literatuur voor volwassenenpsychiatrie. Een aantal typen problemen verdient aparte bespreking. – Automutilatie is een gedrag dat meerdere betekenissen kan hebben. Het is zeker onderhevig aan groepsdruk. Soms kunnen groepen jongeren er samen mee bezig zijn. Automutilatie moet niet verward worden met suicidaal gedrag. Het heeft in sommige gevallen zelfs een adaptieve functie. Bij getraumatiseerde jongeren of bij borderlineproblematiek kan het helpen bij het beëindigen van dissociatie, derealisatie, of depersonalisatie. Het zien van bloed kan soms zelfs een wat geruststellend effect hebben. In sommige gevallen speelt ook een zeker verslavend effect mee. – Misbruik van middelen begint vaak in de adolescentie, veelal in de vorm van experimenteren met alcohol en roken. Niet voor niets is veel reclame voor genotmiddelen gericht op jongeren. De groep bepaalt ook de mate waarin. Het gebruik van drugs, zoals pillen, hasj en cocaïne, komt in sommige subculturen veel voor. Wie verslaafd raakt, wordt mogelijk bepaald door een combinatie van genetische kwetsbaarheid, premorbide psychopathologie en ongunstige omgevingsfactoren. – Risicogedrag is ook een onderwerp dat nadere bespreking verdient. Riskant gedrag kan zich uiten in het verkeer (joyriding), in seksueel gedrag (promiscuïteit), uitgaan (‘comazuipen’) en in waaghalzerij. De gevolgen kunnen ernstig zijn: politiecontacten, ongevallen, tienerzwangerschap, seksueel overdraagbare aandoeningen. Een deel van deze gedragingen staat natuurlijk onder druk van de groep: wie durft het meest? Daarnaast

Gedragsproblemen bij kinderen

20

zijn kinderpsychiatrische stoornissen een risicofactor: ADHD, de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en conduct disorder (CD) geven een verhoogd risico. Sociaal kwetsbare kinderen (autismespectrumstoornis) kunnen gemakkelijk uitgedaagd worden. Sommige kinderen zijn dusdanig naïef dat ze een makkelijke prooi vormen voor bijvoorbeeld loverboys. Maar ook in de context van een depressie kan zich risicogedrag manifesteren. – Extreem internaliserend gedrag kan vooral in deze leeftijdsgroep optreden. Voorbeelden hiervan zijn volledige schoolweigering, extreme somatisatie en het volledig uit de weg gaan van contact met leeftijdgenoten. De prevalentie van sociale fobie neemt toe in deze leeftijdsgroep. Ook kunnen jongeren zich volledig terugtrekken in een eigen leefwereld, soms met fascinaties voor geweld of computers. Deze beelden zijn veelal niet volledig te begrijpen vanuit een depressie of een schizofrene ontwikkeling. Ze moeten dan ook geïnterpreteerd worden vanuit de ontwikkeling. Een falende losmaking en zelfstandigheidsontwikkeling maken dat de jongere zich in feite terugtrekt uit de ontwikkeling. Soms is premorbide kinderpsychiatrische problematiek de oorzaak van dit falen (zoals een autismespectrumstoornis). Deze problematiek is dan enigszins hanteerbaar gebleven binnen het gezin, maar wordt actueel bij het begin van het meer zelfstandig worden. Regelmatig speelt ook forse gezinsproblematiek mee, waarin de jongere verstrikt zit. Een dergelijk gezin beleeft bijvoorbeeld de buitenwereld als bedreigend. Het kind heeft een grote loyaliteit naar het gezinssysteem waardoor het gedrag extreem is afgestemd op de behoeften van het gezin en de normale ontwikkeling stagneert. Voorkomen

Over de hiervoorgenoemde, in algemene zin beschreven gedragsproblemen is in veel gevallen geen betrouwbaar getal te geven, ook omdat de cijfers per leeftijdgroep en per jaar sterk verschillen. Problematisch gedrag is deels

gedragsproblemen bij adolescenten

21

ook gedefinieerd door op te jonge leeftijd gaan roken, zwanger te worden enzovoort. Volgens het Trimbos-instituut (Nationale Drug Monitor, 2007) gebruikte in 2003 rond 9% van de 12- tot 18-jarigen cannabis, en 0,8% gebruikte cocaïne. Tot de leeftijd van 13 jaar hebben nog maar weinig jongeren gerookt. Vanaf 16 jaar heeft meer dan 1 op de 3 jongeren in de afgelopen 4 weken gerookt (bron: Stivoro). Ook seksuele ervaring neemt geleidelijk toe met leeftijd. Op 13-jarige leeftijd heeft de helft van de jongeren ervaring met tongzoenen. Twee jaar later heeft de helft van de jongeren wel eens gevoeld en gestreeld onder de kleren en bijna anderhalf jaar daarna heeft de helft ook ervaring met naakt vrijen. Vlak daarna (met 17,1 jaar) vindt voor de helft van de jongeren de eerste geslachtsgemeenschap plaats (bron: Rutgers-Nisso groep). De prevalentie van internaliserende gedragsproblemen (vooral depressie) neemt duidelijk toe in de puberteit. Dit geldt vooral voor meisjes: vóór het 13e jaar is de sekseverhouding 1:1, maar na het 13e jaar is bij meisjes de prevalentie het dubbele van die bij jongens. De eenjaarsprevalentie van depressie bij pubers ligt tussen 1% en 6%. Voor angststoornissen zou de prevalentie nog wat hoger liggen (tot 10%). Voor de externaliserende problemen (ADHD, oppositioneel/opstandige en de agressieve gedragsstoornis) wordt een prevalentie tot 5% genoemd. Anamnese

De anamnese van gedragsproblemen bij pubers en adolescenten is lastig, omdat zij op voorhand meestal niet sterk geneigd zijn met (vreemde) volwassenen openhartig te praten. Hulpverleners kunnen snel worden beschouwd als het verlengstuk van (als bemoeizuchtig en bestraffend beleefde) ouders. Een al te vlotte en puberale houding van de hulpverlener bij het leggen van contact is echter ook niet aan te raden, omdat die uiteindelijk toch als volwassene zal moeten handelen en dan ‘door de mand zal vallen’. Het non-verbale gedrag is juist op deze leeftijd zeer

Gedragsproblemen bij kinderen

22

veelzeggend. Het is in ieder geval verstandig om ouders en jongere gezamenlijk, maar de partijen ook apart te spreken. Met jongeren en ouders moet ook al snel het punt van vertrouwelijkheid worden besproken. Jongeren hebben vanaf de leeftijd van 12 jaar een, weliswaar in samenspraak met de ouders maar wel gelijkwaardige, behandelingsovereenkomst met de hulpverlener (in de zin van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO). Vanaf de leeftijd van 16 jaar is zelfs sprake van een volledig zelfstandige behandelingsovereenkomst. Toch is het niet handig om de jongere volstrekte geheimhouding naar ouders te beloven; als uitzondering kan bijvoorbeeld de dreiging van ernstig gevaar worden genoemd. Maar dan kan wel worden afgesproken dat ouders nooit ingelicht worden zonder medeweten van de jongere. Aspecten die bij de anamnese aan bod moeten komen zijn, naast de klacht zelf, het functioneren op school, contacten met leeftijdgenoten en eventuele partners, lichamelijke gezondheid (en zorgen daarover – seksueel overdraagbare aandoeningen (soa)!), de seksuele ontwikkeling (seksuele gerichtheid – homoseksualiteit!), voorbehoedsmiddelen, tevredenheid over eigen lichaam, omgaan met gezondheid, riskant gedrag en het gebruik van genotmiddelen en drugs. De taxatie van de ernst wordt mede beïnvloed door de kans op onherroepelijke gevolgen en de aanwezigheid van andere risicofactoren. Een risicofactor is bijvoorbeeld de aanwezigheid van actuele of premorbide (kinder)psychiatrische problematiek. Ook ernstiger gezinsproblemen zijn van invloed op de prognose. In een multiculturele samenleving is het gezinssysteem soms minder in staat tegenwicht te bieden tegen invloeden vanuit de andere cultuur, zoals groepsdruk, blootstelling aan drugs of criminele invloeden. Lichamelijk onderzoek

Bij jongeren worden reeds bekende chronische klachten nogal eens verwaarloosd (bijvoorbeeld astma). Het lichamelijk onderzoek biedt verder de mogelijkheid om aan de

gedragsproblemen bij adolescenten

23

praat te komen over eventuele, al dan niet reële, zorgen over het lichamelijk functioneren (acne, soa, gewicht, gestalte). Bij lichamelijk onderzoek van jongeren kan het verstandig zijn extra voorzichtig met gêne en intimiteit om te gaan. Het is in dergelijke gevallen te overwegen de jongere met een ouder of met de praktijkassistente in de aangrenzende ruimte lichamelijk te onderzoeken. Aanvullend Aanvullend onderzoek is hier niet van toepassing. onderzoek Differentiaal- Differentiaaldiagnose is in dit verband niet van toepassing. diagnose Behandeling Veel van de problemen zijn soms al opgelost als de adolescent zich heeft kunnen uitspreken, liefst met de ouders erbij. Met name externaliserende problemen zijn niet goed met de jongere alleen op te lossen. Vaak is er bij ouders sprake van verwarring, omdat zij strategieën hanteren die in een eerdere ontwikkelingsfase wel goed werkten (regels stellen en straffen), maar die in deze nieuwe fase het contact alleen maar verslechteren. De jongere kan zich steeds minder ‘grijpbaar’ gaan opstellen. Het is voor ouders van belang om te leren gedrag minder voor te schrijven, maar meer bespreekbaar te krijgen. Echter, ook grenzen stellen is in deze leeftijdsfase nog steeds mogelijk, en soms noodzakelijk, vooral als de belangen van anderen worden geschaad. Een veelvoorkomend probleem is dat de omgeving het op dit punt niet eens kan worden, bijvoorbeeld wanneer de ene ouder het grensoverschrijdende gedrag van de jongere verholen goedkeurt en op die manier het pedagogisch optreden van de andere ouder ondermijnt. Bij een aantal typen gedragingen, zoals middelenmisbruik en risicogedrag, is het stellen van grenzen van groot belang en moet zelfs het sociale netwerk van de jongere worden ingeschakeld. Soms moet het netwerk worden verbreed en dient de hulp van bijvoorbeeld school, wijkagent, jongerenwerk te worden ingezet, vooral wanneer het grensover-

Gedragsproblemen bij kinderen

24

schrijdende gedrag in groepen plaatsvindt. Voor misbruik en verslaving van middelen kan een beroep worden gedaan op het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD), waar expertise en behandelmogelijkheden voor jongeren aanwezig zijn. Bij internaliserende problemen, zoals automutilatie of schoolweigering, is het inschakelen van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) van belang. Langdurig schoolverzuim is een indicatie voor beoordeling met voorrang. De lichamelijke verzorging van een jongere na automutilatie kan het beste zo neutraal mogelijk worden gedaan. Natuurlijk kan een gesprek op gang komen, maar preken heeft geen zin. Soms lukt het binnen de GGZ niet om een goede behandelrelatie met de adolescent op te bouwen. In dat geval kan een ‘vinger aan de pols’ door de huisarts van groot belang zijn. Complicaties, Veel externaliserende gedragsproblemen van de adolescent prognose en zullen op latere leeftijd verdwijnen, met name wanneer ze onder groepsdruk plaatsvonden. Bij verslavingen kunbeloop nen ze echter het begin zijn van een desastreuze carrière. Automutilatie kan spontaan afnemen, maar soms is het de voorbode van de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis. De aanwezigheid van premorbide kinderpsychiatrische problematiek kan de prognose ongunstig beïnvloeden. Een tienerzwangerschap, ongeval of een besmetting met hiv (humaan immunodeficiëntievirus) heeft levenslange consequenties. Het algemene beeld is dat het met de gedragsproblemen in de adolescentie gunstig kan aflopen, op voorwaarde dat het gedrag zelf niet tot onherroepelijke gevolgen leidt. Voorlichting Met name op het gebied van misbruik van alcohol en en preventie drugs, roken en op het terrein van anticonceptie en soa is inmiddels veel werk verricht. Sommige voorlichtingscampagnes over deze onderwerpen zouden echter nog beter rekening kunnen houden met typische adolescentieproble-

gedragsproblemen bij adolescenten

25

men. Voorlichting over het gebruik van condooms bijvoorbeeld, is voor een jongere die onverwacht in een situatie komt waar seksueel contact plaatsvindt onvoldoende. Toch is voorlichting een van de weinige instrumenten om groepen jongeren en groepsgedrag te beïnvloeden. Literatuur

Akkerman M, Blokland G, Hagens H, Warnars-Kleverlaan N. Wat nou... pubers? Voor ouders die willen opvoeden én loslaten. Amsterdam: SWP, 2006. Baseler M. Voor pubers: Let’s talk about boys and girls. Vianen: House of Books, 2004. Compernolle T, et al. Alles went, ook een adolescent: wegwijzer bij het opvoeden van jongeren. Tielt: Terra Lannoo, 2002.

Gedragsproblemen bij kinderen

26

3

Gedrags- en emotionele problemen bij kinderen met een chronische ziekte

Definitie en etiologie

Gezondheidsproblemen hebben een aanzienlijke invloed op kinderen en gezinnen. Door de medische vooruitgang is de levensverwachting van kinderen met ziekten die vroeger een aanzienlijke verkorting van de levensduur gaven (zoals veel vormen van kanker, cystic fibrose), of omstandigheden die vroeger niet met het leven verenigbaar waren (zoals extreme prematuriteit of extreem laag geboortegewicht), langer. Een veel gehanteerde definitie van een chronische aandoening is: een ziekte die een jaar of langer duurt, gespecialiseerde behandeling of technologie vraagt en/of leidt tot beperkingen in functioneren, activiteit of sociale rollen, vergeleken met lichamelijk gezonde leeftijdgenoten. Afhankelijk van de omschrijving komt chronische ziekte voor bij 5 tot 30% van alle kinderen. De meest voorkomende aandoeningen zijn: astma, diabetes mellitus, cystic fibrose en aangeboren (hart)afwijkingen. Ook overlevers van kanker of premature geboorte, kinderen met een verworven handicap of schade ten gevolge van ongelukken of brandwonden kunnen hiertoe worden gerekend. Hoewel ook kinderpsychiatrische ziekten chronisch kunnen zijn, vallen deze ziekten buiten het bestek van dit hoofdstuk. Omgaan met ziekte stelt een kind en gezinsleden voor nieuwe taken, vraagt nieuwe vaardigheden en plaatst hen in een stressvolle situatie. De meeste kinderen en hun gezinnen tonen een opmerkelijk grote veerkracht in het leven met ziekte. Hoewel kinderen met een chronische ziekte een twee- tot driemaal hoger risico hebben op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis, leidt die bij de meesten

gedrags- en emotionele problemen

27

van hen niet tot psychische stoornissen. Veel gezinnen slagen er (op den duur) in om niet alleen stil te staan bij wat ze zijn kwijtgeraakt, maar (ook) om positieve gevolgen te ontlenen aan hun ervaring met ziekte (zoals ‘leven bij de dag’ en plezier ontlenen aan het helpen van anderen in plaats van eigen ambities nastreven). Er zijn tussen ziekten grote verschillen in de medische gevolgen en daarmee de psychosociale consequenties. De ene ziekte geeft dagelijks pijn, bewegingsbeperking, afhankelijkheid van anderen voor het dagelijks functioneren, en is voor iedereen zichtbaar; de andere geeft geen pijn, maar wel de noodzaak van permanent medicatiegebruik, bloedonderzoek, concentratieproblemen ten gevolge van medicatie, slechtere schoolprestaties en daardoor een schooldiploma met minder waarde en minder perspectief op werk in de toekomst. Tevens verschillen ziekten natuurlijk qua prognose. Als een chronische ziekte wordt gediagnosticeerd, is dit in het algemeen een grote stressor, een crisis, voor zowel het kind als zijn ouders, broertjes en zusjes. De emotionele en gedragsproblemen zijn uiteenlopend en kunnen samengevat worden als (overmatige) reacties op verandering, stress, dreiging, onzekerheid en verlies. De emotionele problemen zijn vaak veranderde stemming en angst. Gedachten aan ziekte en alles wat daarmee samenhangt (zoals pijn, letsel, medische handelingen en indringende ervaringen) kunnen zich opdringen, frequent terugkomen en als zeer onaangenaam beleefd worden. Het gebrek aan controle over deze gedachten is vaak zeer beangstigend. Verder kunnen lichamelijke reacties optreden via diverse vormen van verhoogde waakzaamheid of prikkelbaarheid (hyperarousal): niet meer tot rust kunnen komen, gespannenheid, slechte concentratie, slecht slapen en overmatig gespitst zijn op herkenning van orgaan/ziektesignalen. Na de fase van de diagnose is het de vraag hoe de aanpassing van kind en gezin aan het leven met een ziekte verloopt. Lange tijd heeft men gezocht naar ziektespecifieke

Gedragsproblemen bij kinderen

28

aanpassingspatronen. Er bleek voor wat betreft aanpassing echter vooral sprake van overlap tussen de verschillende ziekten. Het gaat steeds om een samenspel tussen risicofactoren en veerkracht als reactie op stress. Risicofactoren zijn de aan de chronische ziekte gerelateerde stress, algemene stressoren, ingrijpende gebeurtenissen en dagelijkse problemen. De veerkracht wordt gevormd door stabiele intrapersoonlijke factoren (temperament, competenties, resultaatgerichtheid en probleemoplossend vermogen), stressverwerkingscapaciteiten (copinggedrag en cognitieve inschatting) en sociaal-ecologische factoren (bijvoorbeeld kwaliteit van de gezinsrelaties en steun). Een chronische ziekte is een potentiële bedreiging voor de psychische en sociale ontwikkeling van een kind. Met name de confrontatie met pijn, beperkingen en beangstigende situaties spelen hierbij een rol. Verder kan de normale autonomieontwikkeling van het kind worden belemmerd door beperkingen en toegenomen controle door de ouders. Dit kan worden versterkt door eventuele overmatige angst en bezorgdheid van de ouders. Ook wordt de opvoedingssituatie soms bemoeilijkt door verwennen en onvoldoende hanteren van regels en grenzen. Ten slotte kunnen de cognitieve en sociale ontwikkeling en de schoolprestaties nadelig worden beïnvloed door schoolverzuim en beperkingen op het gebied van spelen en sporten. Veelal zijn de problemen niet dusdanig ernstig of voldoende lang aanwezig om een DSM-IV-diagnose te kunnen stellen. De volgende (DSM-IV-)stoornissen kunnen evenwel voorkomen. – Na een ernstige schokkende gebeurtenis, zoals het krijgen van een ernstige ziekte en de gevolgen, kan sprake zijn van een acute stressstoornis, een posttraumatische stressstoornis of een aanpassingsstoornis. De twee eerstgenoemde stoornissen zijn begrijpelijke reacties op zeer ingrijpende, vaak levensbedreigende, gebeurtenis-

gedrags- en emotionele problemen

29

sen, die voor bijna iedereen zeer verstorend zijn. De acute en de posttraumatische stressstoornis verschillen niet in symptomatologie, maar qua duur. 1 Acute stressstoornis: in reactie op stressvolle gebeurtenis(sen), duur tot een maand na de gebeurtenis(sen). 2 Posttraumatische stressstoornis (PTSS): in reactie op stressvolle gebeurtenis(sen), klachten langer dan een maand na de stressvolle gebeurtenis(sen). Bij PTSS gaat het om drie symptoomclusters: • herbeleving: de traumatische ervaring wordt voortdurend herbeleefd (beelden, dromen, uitspelen in spel); • vermijding van aan het trauma gerelateerde prikkels, of stilvallen, afstomping en passieve vermijding (vermijden van gevoelens, plaatsen, situaties); • arousal: voortdurende verhoogde waakzaamheid, op de hoede zijn voor dreigend onheil, prikkelbaarheid, geen rust of ontspanning kunnen vinden. Bij medisch-traumatische stress, de reacties op de pijn, verwonding, ernstige ziekte, medische procedures en beangstigende behandelervaringen, kan de vermijding zich uiten in het weigeren naar het ziekenhuis te komen, maar ook om medicatie te nemen (om de pijnlijke herbelevingen maar niet te hoeven ondergaan) of te leven alsof er geen ziekte is. Bij chronische ziekte gaat het bijna nooit om een eenmalige traumatische gebeurtenis. Meerdere – ook eerdere – traumatische ervaringen maken de kans op een posttraumatische stressstoornis groter. 3 Aanpassingsstoornis: hierbij gaat het om een overmatige reactie op een stressgevende gebeurtenis. Er kunnen zowel gedrags- als emotionele symptomen optreden. De stoornis mag maximaal zes maanden

Gedragsproblemen bij kinderen

30

duren, daarna spreken we van een gedrags- of emotionele stoornis. – Ouder-kindrelatiestoornis: een verstoorde interactie tussen ouder en kind (bijvoorbeeld communicatie problemen, overbescherming, inadequate discipline) die samengaat met belangrijke beperkingen in het functioneren van het individu, of het ontstaan van belangrijke verschijnselen bij ouder of kind. – Depressieve stoornis, angststoornis (zie ook de hoofdstukken 14, Depressie en 15, Angst). – Premorbide comorbiditeit: er kunnen ook al voorafgaand aan de chronische ziekte psychiatrische problemen zijn die de aanpassing beïnvloeden. Voorkomen

Ten minste 14% van de kinderen en jongeren in Nederland heeft een chronische aandoening. Veel chronische ziekten zijn relatief onschuldig en verstoren het normale leven nauwelijks. Van alle kinderen ondervindt 1 tot 3% echter substantiële invloed van chronische ziekte op hun leven. Bij kinderen met een chronische ziekte vindt men meer psychische problemen dan bij fysiek gezonde kinderen (23% vs. 14%) en bij kinderen met een chronische ziekte met beperkingen ten gevolge van de ziekte is dit percentage nog hoger (32%). Wanneer de hersenen ook bij de ziekte betrokken zijn, neemt de kans toe, tot ruim 40%. Er is dan een grotere kans op gedragsproblemen en psychiatrische symptomen, vooral in de vorm van angst en depressie. Deze symptomen blijven vaak over de jaren heen bestaan, continu of bij perioden. Posttraumatische stressstoornissen blijven bij een aanzienlijk deel van de kinderen ook nog na jaren bestaan, bijvoorbeeld na een ernstig ongeluk (6-25%). In de gezinnen met een kind met een chronische ziekte wordt meer stress in de huwelijksrelatie ervaren. Er vinden echter niet meer echtscheidingen plaats. Uit onderzoek blijkt de stress bij moeders meestal hoger dan bij vaders. De mate van stress is vooral afhankelijk van de manier waarop de ziekte wordt ervaren (hoe

gedrags- en emotionele problemen

31

zorgelijk en hoe moeilijk te hanteren) en niet zozeer van de medische aspecten van de ziekte. Ouders van kinderen bij wie een chronische of levensbedreigende ziekte wordt vastgesteld hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis; in sommige onderzoeken komt men tot 20%. Nog tot jaren na de beëindiging van de behandeling worden bij een aanzienlijk deel van de ouders van kinderen met brandwonden, ernstige ongelukken en overlevers van kanker PTSS of symptomen van PTSS gevonden. Diagnostiek

Diagnostiek van de categorie psychische stoornissen ten gevolge van somatische ziekte (stemmingsstoornis, angststoornis of persoonlijkheidsverandering ten gevolge van somatische ziekte) is moeilijk, omdat talloze andere dan de primaire medische/fysiologische invloeden een rol spelen bij chronische ziekte. Bij kinderen is het vanwege de permanente ontwikkeling nog moeilijker dan bij volwassenen om te differentiëren tussen de directe gevolgen van de ziekte en de gevolgen van talloze overige invloeden. DSM-IV-categorieën hebben beperkte waarde bij het richting geven aan de behandeling. Ze hebben nut als het gaat om angststoornissen, stemmingsstoornis, stemmingsstoornis ten gevolge van somatische ziekte, angststoornis ten gevolge van somatische ziekte. De afwezigheid van een stoornis zegt nog niets over de aan/afwezigheid van psychosociale problemen bij kind, ouders of andere gezinsleden. En evenmin zegt die iets over de eventuele noodzaak voor ondersteuning/behandeling gericht op de ouders (bijvoorbeeld ondersteuning bij de opvoeding), patiënten, broertjes en zusjes (bijvoorbeeld in verband met gedrag of het functioneren op school), of het gezinsfunctioneren. Soms kan de vaststelling van een psychiatrische diagnose of classificatie recht geven op toegang tot speciaal onderwijs, op een financiële tegemoetkoming of extra hulp in de vorm van een ‘rugzakje’.

Gedragsproblemen bij kinderen

32

Anamnese

Naast algemene vragen over het functioneren en de ontwikkeling (cognitief, sociaal en emotioneel) dient bij de anamnese te worden ingegaan op de volgende specifieke onderwerpen: – Aanpassing. Het gaat erom informatie te verkrijgen over begrip van de ziekte, emotionele invloed van de ziekte, invloed op het leren, op sociale relaties, invloed van de ziekte op het gezinsfunctioneren, invloed op de broertjes en zusjes. Hoe is de relatie met het medisch team nu en in het verleden? Zijn er alternatieve behandelaars en wat is hun rol? Wie zijn de belangrijke steunfiguren buiten het gezin? Zijn er andere stressbronnen? Zijn er andere ziekten in het gezin, inclusief psychiatrische ziekten (ook bij ouders)? Wat zijn eerdere ervaringen met ziekte en verlies? – Angsten. Het is belangrijk in te gaan op specifieke – aan de medische situatie gebonden – angsten en niet alleen op algemene angst. Hierbij wordt ook nagevraagd of sprake is van herbelevingen (onprettige, steeds terugkerende gedachten en beelden), actieve en passieve vermijding, overmatige waakzaamheid zich uitend in slaapproblemen en rusteloosheid. – Bij pijnklachten gaat het om het verzamelen van informatie over kenmerken van de pijn: wat zijn precipiterende of verergerende factoren, wat verlicht de pijn, welke behandelinterventies zijn gepleegd en met welk effect, wat is de invloed van pijn, wat zijn de opvattingen en visie van het gezin over pijn? – Therapietrouw. De manier waarop ouders en kind de voorgeschreven behandeling uitvoeren moet onderzocht worden. Hoeveel toezicht is er, welke hulpmiddelen zijn er, hoe reageert het kind en hoe reageren ouders op gemiste behandeling? Welk patroon volgt de gemiste behandeling? – Comorbiditeit. Screenende vragen over angst, vermijding, piekeren, stemming, concentratie en geheugen zijn aangewezen.

gedrags- en emotionele problemen

33

– Bijwerkingen medicatie. Talloze medicamenten hebben psychische bijwerkingen. Lichamelijk onderzoek

Er is ook informatie uit andere bronnen nodig over het functioneren van het kind en (de aanpassing aan) de ziekte, zoals van behandelend arts/paramedici, of verpleegkundigen en leerkrachten. Vaak kan het behandelteam goed aangeven waarin een kind zich onderscheidt van andere kinderen met chronische somatische ziekte. Lichamelijk onderzoek speelt geen rol bij de vaststelling van een van de genoemde psychiatrische diagnosen: wel kan het informatie geven over het ziektebeloop en beperkingen. Als er ‘nieuwe’ lichamelijke klachten zijn is onderzoek soms nodig om een andere somatische diagnose uit te sluiten. Als er ongerustheid is bij kind of jeugdige en ouders, kan een lichamelijk onderzoek vaak een rol spelen bij de geruststelling.

Aanvullend onderzoek

Soms is aanvullend onderzoek, in de vorm van psychologisch onderzoek (intelligentie-, persoonlijkheids-, neuropsychologisch onderzoek), kinderpsychiatrisch onderzoek of gezinsonderzoek nodig. Bij beoordeling van het functioneren van een kind is vaak ook informatie van school nodig over het emotionele, sociale en cognitieve functioneren. Bij verdenking op comorbiditeit kunnen gedragsvragenlijsten, zoals de Child Behavior Check List (CBCL) voor ouders, Teacher Rating Form (TRF) voor leerkrachten, of Youth Self Report (YSR) voor jongeren van 11 tot 18 jaar, behulpzaam zijn bij het opsporen van comorbiditeit.

Differentiaal- De belangrijkste differentiaaldiagnostische overweging is dat problemen ten onrechte aan de ziekte toegeschrediagnose ven worden en dat daarmee een ander probleem over het hoofd gezien wordt, of dat het ten onrechte gepathologiseerd wordt als het in feite gaat het om normale variatie. Vaak zal de grens niet zo scherp te trekken zijn en gaat het

Gedragsproblemen bij kinderen

34

om een combinatie van en/of interactie tussen ziekte en andere invloeden. Primair psychische problemen bij het kind kunnen alle psychiatrische stoornissen zijn. Er zijn enkele regelmatig miskende diagnoses bij achterblijvende schoolprestaties: beperkte leervermogens (IQ-beperking), leerstoornissen, aandachts- en concentratiestoornis (ADHD of ADD). De valkuil is de leerproblemen toe te schrijven aan gemis van school of les, in plaats van aan gebrek aan leer- of concentratievermogens. Ook de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en de gedragsstoornis worden soms miskend. De gedragsproblemen worden dan ten onrechte geheel of gedeeltelijk op het conto van de ziekte geschreven. Gedragsstoornissen kunnen zich ontwikkelen als ouders hun kinderen te weinig opvoeden (te weinig begrenzen), of als ze te weinig samenwerken. Ook stoornissen gelijkend op een somatische ziekte kunnen zich ontwikkelen. Somatoforme stoornissen (zonder het somatisch substraat voor ziekte en vaak met een in de tijd gerelateerde psychische stressfactor), zoals de pijnstoornis, conversiestoornis of nagebootste stoornis (bijvoorbeeld ‘schoolziek’), kunnen zich ontwikkelen bij kinderen met een chronische ziekte en dienen te worden opgenomen in de differentiaaldiagnose. Zo komt het bij epilepsie regelmatig voor dat zich naast de echte insulten ook pseudo-insulten voordoen: insulten zonder lichamelijk substraat. Andere beïnvloedende problemen kunnen zijn: negatieve omgevingsinvloeden, zoals onvoldoende functioneren van ouders in hun ouderrol met betrekking tot bijvoorbeeld toezicht of steun, verwaarlozing of mishandeling, primaire psychopathologie bij de ouders (zoals intellectuele beperking, aandacht en concentratiestoornissen, depressie of persoonlijkheidspathologie). Normale aanpassing en normale variatie: vaak heeft men (ouders/behandelteam) een ideaalbeeld of norm met betrekking tot goede aanpassing. Vaak wordt, als teken van

gedrags- en emotionele problemen

35

goede aanpassing, verwacht dat een kind met een zeker gemak spreekt over de ziekte en zijn of haar gevoelens. Het algemene functioneren van een kind (sociaal, emotioneel en cognitief), de voortgang in ontwikkeling naast het zich houden aan de voorschriften van de ziekte, zijn evenwel betere maten voor goede aanpassing. Ook moet rekening worden gehouden met de ontwikkelingsfase van het kind. Een zekere mate van therapieontrouw is in de adolescentie ‘normaal’; de hoeveelheid is moeilijk in maat en getal uit te drukken en zal veeleer op grond van het beloop en in het licht van het algemeen functioneren moeten worden beoordeeld. Zoals eerder vermeld komt ook het omgekeerde regelmatig voor: een neerslachtige stemming van een kind bijvoorbeeld kan in verband met de ziekte als begrijpelijk of invoelbaar worden bestempeld en daarmee kan een depressie worden miskend. Behandeling In de meeste kinderziekenhuizen/kinderafdelingen werken gespecialiseerde psychologen, maatschappelijk werkers en soms kinderpsychiaters en of kinder/gezinspsychotherapeuten. Vaak zijn begeleidingscontacten standaard onderdeel van de behandeling bij een aantal chronische ziekten. Als deze begeleiding onvoldoende is, zal soms andere psychologische of psychiatrische hulp geboden moeten worden. Behandeling hangt af van de diagnose. Het is altijd belangrijk de diagnose en de adviezen ook met de medische behandelaars te bespreken. Vaak dient ook te worden stilgestaan bij de manier waarop zij het probleem hanteren en dit onderdeel van het diagnostisch proces en het behandeladvies te maken. De huisarts kan een belangrijke rol spelen bij: – vergroten van steun (bijvoorbeeld door het mobiliseren van sociale steun, lotgenotensteun via patiëntenverenigingen); – uitleg geven over de ziekte, het vertalen van de medische diagnose in een ‘psychosociale diagnose’ (wat vraagt een ziekte aan aanpassing in het dagelijks leven,

Gedragsproblemen bij kinderen

36

– –

– –

–

–

–

wat voor regeltaken en wat voor emotionele taken brengt een ziekte met zich mee?); realiseren van financiële en praktische hulp (zoals gespecialiseerde crèche of oppas); versterken van de ouderrol (maak de ouders de baas over het ‘management’ van de ziekte, moedig betrokkenheid van de minst betrokken ouder aan, bereik consensus over ouderlijke taken, ondersteun samenwerking tussen familieleden); bevorderen van therapietrouw (door uitleg, zo mogelijk de behandeling vereenvoudigen, toezicht bieden); helpen bij het hanteren van chronische en acute pijn en behandelen van angst. Of de klacht somatisch of psychisch bepaald is, is niet relevant: het kan om beide gaan. Het is belangrijk het gevoel van pijn en/of angst van het kind te erkennen. Soms kan bijstelling van het pijnmedicatiebeleid via de kinderarts zinvol zijn (bijvoorbeeld pijnstilling ter beschikking van het kind stellen opdat het kind controle kan krijgen, of tijdelijk ruimer doseren); onderhouden van communicatie met andere betrokkenen (medische en paramedische behandelaars, leerkrachten) over verloop van behandeling en consequenties van het functioneren; uitleg over het normale van het optreden van reacties op medisch traumatische gebeurtenissen (posttraumatische stressreacties) bij kind en ouders. Met de toenemende rol en beschikbaarheid van EMDR (eye movement desensitization and reprocessing; zie hoofdstuk 15, Angst) in de behandeling van medisch trauma kan snelle verwijzing veel leed voorkomen; verwijzen bij psychosociale problematiek die gespecialiseerde hulpverlening vereist, of in geval van psychiatrische comorbiditeit.

Complicaties, Onderzoek van gedrags- en emotionele problemen bij kinprognose en deren met een chronische ziekte is relatief schaars. De verbeloop schillen tussen ziekten zijn zeer groot. Bij kwaliteit-van-

gedrags- en emotionele problemen

37

levenonderzoek blijkt dat de totale groep kinderen met chronische ziekte op de lange termijn (als jongvolwassenen) met betrekking tot de volgende aspecten verschilt met gezonde leeftijdgenoten: minder goed psychisch en emotioneel functioneren en meer gebruik van GGZ, slechtere schoolopleiding en beroepsmatig functioneren, meer (perioden van) werkloosheid en bemoeilijkte partnerrelatievorming. Literatuur

Broeck N van. Behandeling van zieke kinderen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1993. Drotar D. Psychological interventions for children with chronic physical illness and their families. In Russ SW, Ollendieck TH (eds). Handbook of psychotherapies with children and families. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers, 1999. pp. 447-461. Glazer JP, Schonfield DJ. Mental health issues in the medically ill child or adolescent. Life limiting illness, palliative care and bereavement. In AM Martin, FR Volkmar (eds). Lewis’s child and adolescent psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams &Wilkins, 2007. pp. 971-981. Kazak AE, Kassem-Adams N, Schneider S, Zelikovsky N, Alderfer MA, Rourke M. An integrative model of pediatric medical traumatic stress. Journal of Pediatric Psychology 2006;31:343-55. Kolthoff HJ, Weel EAF van. De psychische gevolgen van een hazenlip. Kind en adolescent, tijdschrift voor pedagogiek, psychiatrie en psychologie 2002;23(3):142-53. Mokkink LB, Lee JH van der, Grootenhuis MA, et al. Omvang en gevolgen van chronische aandoeningen bij kinderen. Tijdschrift Kindergeneeskunde 2007;75:138-42. Rolland JS. Families, illness and health, an integrative treatment model. New York: Basic Books, 1994. Shaw RJ, Maso DR de. Clinical manual of pediatric psychosomatic medicine. Washington/London: American Psychiatric Publishing, 2006. Zebrack BJ. Mental health issues in the medically ill child or

Gedragsproblemen bij kinderen

38

adolescent. Cancer. In AM Martin, FR Volkmar (eds). Lewis’s child and adolescent psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &Wilkins, 2007. pp. 928-939. Over talloze ziekten zijn boeken voor kinderen van diverse leeftijden geschreven; patiëntenverenigingen kunnen hierover informatie geven.

Websites

Voor informatie over chronisch ziek en/of gehandicapt zijn (voor volwassenen met soms een specifiek onderdeel voor kinderen): www.chronischziek.nl www.handicap.nl www.leefwijzer.nl www.npcf.nl (informatie over patiëntenverenigingen) Telefonische informatie: Nationale Gezondheidslijn 0900-0707 (niet gratis)

gedrags- en emotionele problemen

39

4

Slecht eten

Definitie en etiologie

Voedingsproblemen bij kinderen zijn in te delen in problemen met voeding van jongs af, passend bij ontwikkelingsfasen, als symptoom van een later verworven ziekte, of als uiting van een psychische of gedragsstoornis. De oorzaak van afbuigen van de groei kan betrekking hebben op drie domeinen: onvoldoende inname, onvoldoende opname in de darm, of toegenomen verlies of (metabool) verbruik. Bij navraag kunnen ouders veelal aan de huisarts aangeven op welk domein het probleem ligt, of dat het een mengvorm betreft. Het jonge kind De behoefte aan voeding en de voorkeur voor voedingsmiddelen is individueel bepaald. De meeste kinderen leren vanzelf eten, maar voedings- en eetproblemen (veelal kortdurend) komen bij gezonde kinderen relatief vaak voor. Zo’n 25 tot 40% van alle kinderen in de voorschoolse leeftijd heeft op enig moment problemen met eten. Ieder kind eet wel eens een periode wat slechter, maar het lukt ouders meestal om te zorgen dat er voldoende wordt gegeten. Als dit niet lukt, vragen zij advies van huisarts, consultatiebureau en kinderarts. Als deze adviezen falen, wordt het weigeren zorgwekkend, want kinderen moeten eten om te groeien. Het normale ontwikkelingsproces van leren eten kan langdurig verstoord zijn en dan is er sprake van chronische voedselweigering. Dit wordt vaker gezien, vanaf de geboorte, bij premature kinderen en kinderen met een te laag geboortegewicht en bij kinderen met een fysieke en/of verstandelijke beperking, maar kan ook bij gezonde kinderen optreden. Vaak hebben deze kinderen dan onderliggende afwijkingen die gepaard gaan met slik- of zuigproblemen of spugen. Voordat men kan spreken van een eetstoornis moet het patroon langdurig afwijkend zijn, of moet een voedings-

slecht eten

41

probleem zijn ontstaan waarbij onvoldoende intake zal leiden tot gewichtsverlies of onvoldoende gewichtstoename. Als de groei door de voedselweigering gestoord verloopt en als er stress rondom het eten ontstaat voor zowel het kind als de ouders, is er sprake van een eetstoornis. Bij een echte eetstoornis draait het om een obsessie rond eten. Eetproblemen kunnen variëren van selectieve en zeer beperkte acceptatie van bepaalde soorten of textuur van voeding, ophalen en uitbraken van voedsel (rumineren), slikangst en niet zelfstandig willen eten, tot voedingsproblemen met onvoldoende groei, tot zelfs complete weigering van zowel vast als vloeibaar voedsel. Vanaf de leeftijd van ongeveer anderhalf jaar neemt het groeitempo van de peuter sterk af en daarmee gepaard gaand ook de eetlust. Dit is dan ook de periode waarin eten problematisch kan worden en maaltijden uitdraaien op een machtsstrijd tussen ouders en kind. Pogingen van ouders om deze kinderen voeding aan te bieden gaan onvermijdelijk gepaard met gedragsproblemen als wegdraaien, huilen en krijsen, woede-uitbarstingen, of het uitbraken van eerdere (sonde)voeding. De maaltijd vindt dan plaats in een negatieve sfeer van spanning, frustratie, stress, verzet en angst, voor zowel het kind als zijn ouders. In het uiterste geval kan dit leiden tot chronische ondervoeding, gewichtsverlies en groeiachterstand. Het is duidelijk dat bij het ontstaan en voortbestaan van een voedingsprobleem factoren in het kind en in de omgeving meespelen. Eetstoornissen kunnen zich bij het jonge kind als volgt manifesteren. – Selectief eten. Op de peuterleeftijd komt selectief eten voor als onderdeel van de normale ontwikkeling. Jonge kinderen horen aan meer smaken te wennen rond het 1e en 2e levensjaar. Van de jonge kinderen eet 20 tot 50% langdurig (> 2 jaar) alleen zelfgekozen voedingsmiddelen, veelal slechts van één merk. Selectief eten

Gedragsproblemen bij kinderen

42

wordt vaker bij jongens dan bij meisjes gezien. Als er geen aandacht aan wordt gegeven, de groei niet achterblijft en het kind geen emotionele of sociale problemen krijgt (bijvoorbeeld niet mee kan op schoolreisje of niet kan logeren), gaat het meestal vanzelf over. Slechts een klein percentage blijft op latere leeftijd selectief eten. Deze kinderen hebben hierbij geen abnormale gedachten over gewicht of lichaamsvorm en geen angst voor braken of slikken. – Te weinig eten. Al op zeer jonge leeftijd kunnen kinderen voedsel afwijzen. Vaak is de oorzaak hiervan langdurige beademing en sondevoeding bij de geboorte. Traumatische ervaringen in het mond- of keelgebied kunnen leiden tot afkeer van voedsel en eten, of tot een feeding skill disorder vanwege toegenomen gevoeligheid, pijn en (slik)angst. Dit kan voorkomen bij baby’s met een hersenbeschadiging, een lip-gehemeltespleet, anatomische vernauwingen in het achterste mondgebied (larynx) of in de slokdarm, gastro-oesofageale reflux (met ontsteking van het slokdarmslijmvlies, met aspiratie in de luchtwegen), of voedselintolerantie. De mondmotorische en sensorische ontwikkelingsproblemen beperken het zuigen, slikken, happen, bijten en kauwen. Ook psychische problemen kunnen echter een eetprobleem veroorzaken. Als er in het prille begin iets misgaat in het contact met een kind, voelt een baby dat en kan dit interactieprobleem leiden tot voedingsproblemen. Algemene voedselweigering komt voor bij peuters en kleuters als variant van normaal gedrag. Bij zeer jonge kinderen kan voedselweigering een normale fase in de ontwikkeling zijn, die echter te lang kan worden volgehouden. Bij peuters en kleuters kan het wennen aan meerdere smaken stagneren, of kunnen angst of negatieve ervaringen het eten nadelig beïnvloeden. Bij kleuters kan het weigeren van eten ook passen in de koppigheidsfase. Sommige kinderen weigeren allerlei

slecht eten

43

etenswaren, maar eten wel een eigen selectie, zonder duidelijke reden. Tot slot zijn er kinderen die niet genoeg eten op basis van emotionele of gedragsfactoren. In sommige gevallen is er weliswaar ooit een aanleiding (een voedingsstoornis of ‘slikangst’) geweest, maar daarna heeft het voedsel weigeren een eigen functie gekregen in de relatie tussen het kind en ouders (functionele dysfagie). Bijna altijd wordt het probleem versterkt door de bezorgdheid die het weigeren van eten bij ouders oproept. Deze bezorgdheid vertaalt zich naar een gespannen interactie tussen ouders en kind en deze kan bij het kind langs fysiologische weg leiden tot gebrek aan eetlust of versneld verzadigingsgevoel. Bij milde vormen van voedselweigering is het weigeren veelal plaats-, tijd- of persoonsgebonden. Zo kan een kind van gescheiden ouders bijvoorbeeld doordeweeks bij de moeder niet goed eten, maar in het weekend bij de vader wel. Doorgaans treden er geen groeiproblemen op. In de meeste gevallen is het behandelen van de onderliggende emotionele oorzaak voldoende om het voedselweigeren te verbeteren. – Weinig eten uit angst. Ook angststoornissen kunnen met voedselweigering gepaard gaan. De ‘slikfobie’, ‘stikfobie’ of ‘braakfobie’ kan ontstaan op basis van een eenmalig incident, vaak bij al tot angst gedisponeerde kinderen. Het hoeft niet een zelfervaren trauma te zijn, maar iemand zien braken, verslikken of bijna stikken kan voldoende zijn. Het kan al na een eenmalig incident ontstaan. De eerder beschreven traumatische voedselweigering vanwege slikangst, ook wel ‘functionele dysfagie’ genoemd, moet worden onderscheiden van de slikfobie. – Te weinig groeien. Er zijn ook jonge kinderen (< 6 jaar) die voedsel niet weigeren, maar die het gewoonweg niet lukt om voldoende voeding binnen te krijgen, waardoor een onvoldoende gewichtstoename en/of gewichtsverlies met groeiachterstand optreedt. Als kin-

Gedragsproblemen bij kinderen

44

deren wel eten, maar toch niet volgens de verwachting groeien, is sprake van failure to thrive. Op de groeicurven laten deze kinderen te weinig gewichtstoename zien voor hun leeftijd ten opzichte van hun lengte. Veelal wordt hierbij als vuistregel gebruikt dat het gewicht onder het vijfde percentiel valt voor de leeftijd, of dat het gewicht door twee percentiellijnen ‘zakt’ in zes maanden of dat het gewicht naar lengte onder de P3 valt. De oorzaak van de groeiachterstand kan zowel organisch als niet-organisch zijn. Het is daarom noodzakelijk om bij vaststelling van de groeiachterstand grondig te kijken naar de oorzaak. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van een lichamelijke aandoening (zoals gastro-oesofageale reflux of bijkomende gastrointestinale ziekte), een psychische stoornis (bijvoorbeeld ruminatiestoornis), of van verwaarlozing met een tekort aan beschikbaar voedsel. Een zeldzame, maar wel ernstige vorm van groeiachterstand kan ontstaan in de context van ernstige vormen van verwaarlozing. Het kan zijn dat er simpelweg onvoldoende voedsel wordt aangeboden, maar ook kan (ernstige) emotionele onderstimulatie leiden tot afwijkend eetgedrag (aversie) en zelfs tot afnemende groei, ondanks voldoende aanbod van voedsel. Nutritional dwarfism kan het gevolg zijn bij kinderen die vanwege relatief onvoldoende voedselinname kleiner blijven dan verwacht (dus een groeiachterstand hebben). Een typisch groeipatroon van een kind met matige ondervoeding is dat er aanvankelijk onvoldoende gewichtstoename optreedt, later gevolgd door vertraagde lengtegroei. Bij een te licht en te klein kind moet altijd gekeken worden naar het groeipatroon van het kind. Het kind kan bijvoorbeeld ook te klein (onder het 5e percentiel) zijn, omdat beide ouders klein zijn, of omdat de lengtegroei achter is gebleven (groeiachterstand komt bijvoorbeeld veel voor bij te vroeg geboren kinderen).

slecht eten

45

Als gewicht, lengte en schedelomtrek zijn aangedaan, suggereert dat een in utero ontstane groeivertraging of chromosomale afwijking. Als gewicht en lengte zijn aangedaan met een normale schedelomtrek, dan is er een constitutionele vertraging of endocriene aandoening. Als alleen het gewicht achterblijft, duidt dit meestal op recent ontstane energietekorten. Het schoolgaande kind en de adolescent Bij kinderen in deze leeftijdsfasen komen vooral de volgende eetstoornissen voor: – Eetaversie. Voedselweigering hoort bij schoolgaande en oudere kinderen niet meer tot de normale ontwikkeling. Als dit probleem dan nog bestaat, dan is sprake van een eetaversie, en die kan dan een uiting zijn van stress of van een emotioneel probleem. Een eetaversie mag niet berusten op een organisch hersenletsel, psychose, drugsgebruik, of bijwerking van medicatie. De ernst van de emotionele problemen hoeft niet parallel te lopen met de ernst van de voedselweigering. Volgens de literatuur kan de eetaversie geïsoleerd voorkomen, zonder (ernstige) psychiatrische problemen. Anderzijds kan het weigeren van voedsel uit psychiatrische problemen voortkomen (bijvoorbeeld depressie, angst, dwang, fobieën, autismespectrumstoornissen). De eetaversie kan zo hardnekkig zijn, dat groeiachterstand en gewichtsverlies optreden; dan wordt gesproken van ‘emotionele voedselweigeringstoornis’. Deze onderscheidt zich van anorexia nervosa, omdat de kinderen geen preoccupatie hebben met gewicht en lichaamsvorm. – Anorexia nervosa. Anorexia nervosa is een eetstoornis, waarbij iemand angst heeft om dik te worden en een onweerstaanbare drang om vermagering na te streven door te vasten. Meisjes van 14 tot 18 jaar lopen het grootste risico op het ontwikkelen van anorexia nervosa. Volgens de diagnostische criteria moet sprake zijn

Gedragsproblemen bij kinderen

46

van een gewichtsverlies van 15% of meer, beneden het minimumpeil dat normaal is voor leeftijd en lengte. Niet alleen mager zijn is een criterium voor anorexia nervosa, maar ook de abnormale perceptie van gewicht, omvang en voeding. Kinderen met anorexia nervosa zijn grote delen van de dag bezig met calorieën tellen of denken aan eten. Voedsel wordt slechts als ‘gezond’ beschouwd als het weinig calorieën bevat. Daarbij proberen ze zo lang mogelijk de schijn op te houden dat ze zich gezond voelen of zelfs in uitstekende conditie verkeren en beijveren ze zich om prestaties te leveren in studies, werk of op fysiek vlak. Kinderen met anorexia nervosa zullen zelden zelf om hulp vragen, omdat ze zich niet ziek voelen. Het zijn dan ook meestal de ouders die hulp gaan zoeken. Het kind met de ‘klassieke’ of ‘pure’ anorexia nervosa bereikt vermagering door strikte beperking van voedselinname of door een caloriearm dieet, vaak in combinatie met fysieke hyperactiviteit. Daarnaast bestaat er anorexia nervosa van het ‘gemengde’ type, dat gelijkenissen vertoont met boulimia nervosa. Deze patiënten slagen er niet in hun magerzucht louter door vasten of minder voedselinname vorm te geven. Ze vertonen tussendoor eetbuien. We spreken van een eetbui (boulimie) als de betrokken persoon objectief te veel eet in een kort tijdsbestek (bijvoorbeeld een grote hoeveelheid binnen een half- à een uur), hierbij controleverlies ervaart en overrompeld wordt door een onbedwingbare drang tot eten en dooreten. Vrij typisch is dat een eetbui voedsel betreft dat betrokkene zichzelf ‘verboden’ heeft (calorierijk voedsel, vooral suikers en vetten). Vanwege de angst dik te worden wekken kinderen met boulimia nervosa braken op (meestal door een vinger diep in de keel te steken) of gebruiken ze grote hoeveelheden laxeermiddelen. Anderen wisselen eetbuien af met episodes van vasten of strikt dieet houden, eventueel gepaard met energieke lichamelijke inspanningen. De

slecht eten

47

meeste kinderen met boulimia nervosa hebben een ‘normaal’ gewicht, maar zij blijven geobsedeerd door hun lichaamsomvang of gewicht. Er zijn aanwijzingen dat zowel biologische, culturele, psychologische als gezinsfactoren een rol spelen bij de ontwikkeling en instandhouding van anorexia nervosa. De uitkomsten van onderzoek naar genetische factoren lopen bij anorexia nervosa nogal uiteen. Het onderzoek richt zich momenteel vooral op twee soorten genen. Het ene type is betrokken bij de signalering van verzadiging in de maag, het andere hangt samen met het ontstaan van angst- en stemmingsstoornissen. Culturele factoren hebben enige invloed, want anorexia nervosa komt gemiddeld meer voor in de balletwereld en bij sporten waarbij uiterlijk en gewicht een belangrijke rol spelen (zoals turnen, kunstschaatsen). Anorexia nervosa treedt in verstedelijkte gebieden even vaak op als op het platteland, maar boulimia nervosa komt meer voor in verstedelijkte gebieden, omdat het vaak debuteert bij zelfstandig gaan wonen (studenten). Er lijken voorbeschikkende, uitlokkende en instandhoudende psychologische factoren in het spel te zijn. Zo vergroten perfectionisme en een negatief zelfbeeld de kans op anorexia nervosa. Het is vaak moeilijk vast te stellen of een psychologische risicofactor oorzaak of gevolg is van de eetstoornis. Typische gezinsfactoren die het ontstaan van een eetstoornis voorspellen zijn niet bekend. Aangenomen wordt dat verstoorde interacties in gezinnen vooral een gevolg zijn van de eetstoornis. Dergelijke verstoorde interacties kunnen wel bijdragen aan de instandhouding of verergering van de eetstoornis. Anorexia nervosa is zeer zeldzaam in de prepuberale leeftijd. Als het in die leeftijdsfase voorkomt, dan is er geen relatie met angst voor dik-zijn en spreekt men liever van een niet-gespecificeerde eetstoornis (NAO). Een aantal van deze kinderen blijkt op latere leeftijd een ontwikkelingsstoornis te hebben. Het gevaar voor het kind ligt in de gevolgen

Gedragsproblemen bij kinderen

48

voor de lengtegroei en de puberteitsontwikkeling. Bij normalisering van het eetpatroon (voordat de puberteitsontwikkeling begint) treedt veelal een inhaalslag op en wordt de normale lengte toch bereikt. Echter, als de puberteit al is begonnen en het kind blijft ondervoed, met stagnatie van de normale groei, dan is inhaal niet meer mogelijk en blijft het kind kleiner dan verwacht mag worden op basis van genetische achtergrond. Voorkomen

Milde voedingsstoornissen, waarbij sprake is van weinig eetlust, kleine porties eten of sterke voorkeur hebben voor slechts enkele bestanddelen, komen bij 25 tot 40% van de peuters en kleuters voor. Buitenlandse studies geven bij 24% van de 2-jarigen eetproblemen aan en deze zijn bij 3en 4-jarigen nog steeds aanwezig bij 17 à 18%. In de huisartsenpraktijk komt bij 10% van de kinderen een afbuigende gewichtsgroeicurve voor, en dit is vaker bij kinderen met prematuriteit (tot 75% op jonge leeftijd) en bij andere medische aandoeningen, zoals meervoudig gehandicapte kinderen (33%). Ernstige voedingsproblemen komen voor bij 3 à 10% van de schoolgaande kinderen. Volgens Nederlands onderzoek wordt het aantal gevallen van anorexia en boulimia nervosa per jaar per 100.000 meisjes en jonge vrouwen geschat op 1.800. Slechts een vijfde van hen wordt echter maar door de huisarts herkend en uiteindelijk komen slechts ongeveer 200 patiënten terecht bij een of andere behandelaar.

Anamnese

Omdat de oorzaak van afbuigende groei zelden organisch is, vormen de anamnese en het lichamelijk onderzoek veelal de enige diagnostiek die nodig is. De huisarts start met een goede analyse van de medische toestand, de ontstaanswijze van het eetprobleem, de algehele ontwikkeling, eventuele psychiatrische factoren en de pedagogische kwaliteiten van de ouders. Deze diagnostiek dient om een hypothese op te stellen over het eetprobleem vanuit

slecht eten

49

verschillende gezichtspunten, zodat de behandeling hierop gebaseerd kan worden. De huisarts zal informeren naar het eetgedrag van het kind en de reactie van ouders hierop, omdat veel eetproblemen voortkomen uit de interactie en de reactie van de ouder op het gedrag van het kind dat, passend bij zijn leeftijdsfase, is veranderd. De huisarts besteedt aandacht aan de intake en de behoefte van het kind, aan uitleg over wat normaal nodig is aan voeding, aan een mogelijk foutieve interactie tussen verzorger en kind. Soms is het achterblijven van de groei een onderdeel van een meer algemeen patroon van kindermishandeling, waarvoor de huisarts de situatie en risicofactoren kan inschatten. Bij adolescenten is van belang hoe het eetpatroon is, of er sprake is van braken, hoe het lichaamsbeeld van de patiënt zelf is, wat het minimum- en maximumgewicht in de laatste jaren was en of er andere klachten zijn, in het bijzonder betreffende de menstruatie bij meisjes. De huisarts zal vragen naar het gebruik van medicijnen, laxeermiddelen, diuretica, slankpillen, alcohol en/of drugs en naar lichaamsbeweging, en mogelijk excessief sporten. Lichamelijk onderzoek

Van belang is het verloop van de groeicurve, niet alleen van gewicht en de lengte, maar ook van de schedelomtrek. Bij jonge kinderen is van belang te letten op onderliggende mogelijke aangeboren syndromen of verworven ziekten en op tekenen van verwaarlozing en kindermishandeling. Het lichamelijk onderzoek van kno-gebied, hart, longen en buik, mogelijke top-teenlaesies, en van de uiterlijke kenmerken is veelal voldoende om deze te herkennen. Bij adolescenten zijn bij lichamelijk onderzoek van belang: ondergewicht, bloeddruk, hartslag en huid, mond- en handsymptomen (Russell’s sign), erosie van tandglazuur, opgezette parotiden, perifeer oedeem.

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek heeft een beperkte waarde voor de screening van aandoeningen die de huisarts niet al vermoed-

Gedragsproblemen bij kinderen

50

de. Wel wordt dit gedaan om de fysieke toestand in kaart te brengen. Het gaat dan om bloedbeeld, urineonderzoek en kweek, elektrolyten en nierfunctie, leverfunctie met totaaleiwit en albumine, prealbumine en antistoffen coeliakie. Bij adolescenten is dit laboratoriumonderzoek ook nodig ter uitsluiting van tekorten door excessief braken of laxeermiddelengebruik. De huisarts kan verwijzen voor een dieetanalyse. Een belangrijke vraag is verder of het kind kan slikken zonder zich te verslikken, want bij een normaal slikpatroon is de kans van slagen van de behandeling goed. Een indicatie dat een kind niet goed kan slikken is kwijlen. Om dit te onderzoeken worden de kno-arts en logopedist ingeschakeld om de mondbewegingen, de slikbeweging achter in de mond en het afsluitmechanisme van de luchtpijp (epiglottis) te onderzoeken (slikvideo). Bij adolescenten wordt een elektrocardiogram (ecg) gemaakt ter uitsluiting van geleidingsstoornissen ten gevolge van elektrolytstoornissen. Differentiaaldiagnose Tabel 4.1

– – – – – – –

Typen voedings- en eetproblemen op grond van ontstaansmechanisme

negatieve conditionering (medische oorzaken: functioneel, anatomisch, chirurgisch of traumatisch) stoornis in de interactie tussen ouders en kind rond het eten (inclusief opvoeding en eetstrijd) voedselaversie eetaversie slikangst fobieën (slik-, stik-, braak-) psychiatrische stoornissen van het kind (of de ouders)

slecht eten

51

Behandeling Het jonge kind Jonge kinderen met voedingsproblemen hebben baat bij regelmaat. De maaltijden moeten op vaste tijden geboden worden en mogen slechts dertig minuten duren. Het is goed om met kleine porties, met vaste voeding te beginnen en daarna pas drinken toe te staan. Van belang is verder uitleg te geven over de juiste behoefte (100 kcal/kg tot 10 kg, 50 kcal/kg tot 20 kg en 20 kcal/kg vanaf 20 kg). Geadviseerd wordt het kind zelf te laten eten als dat kan en wanneer hij na vijftien minuten niets genomen heeft, het eten te verwijderen. Aan eten gerelateerd gedrag, de eetsituatie (zoals aan tafel zitten) en bespreken wie de regie heeft, zijn belangrijke aspecten. Pas als het gaat om chronische voedselweigering die niet reageerde op ouderinstructie rond het eetgedrag door huisarts of thuiszorg gaat het om een biopsychosociaal probleem. Dit laatste leidt tot verwijzing, want dit wordt vaak binnen een eetteam begeleid waarin van aanmelding tot ontslag structureel meerdere disciplines samenwerken (www.voedselweigering.nl): gedragswetenschappelijke en medische disciplines, maatschappelijk werk, verpleging, fysiotherapie, (pre)logopedie en diëtetiek. Als vaste consulenten van een eetteam kunnen een kinderneuroloog, kinderpsychiater, kindergastro-enteroloog, kinderradioloog en een logopedist betrokken worden. Omgevingsinterventies zijn bij jonge kinderen gericht op de ouders. Hen wordt geleerd om met de eetproblemen om te gaan, via videohometraining of een gedragstherapeutische (mediatie)behandeling. Ook slikangst en slikfobie kunnen behandeld worden met gedragstherapie (door blootstelling aan de angstverwekkende stimulus met voorkomen van vermijdingsgedrag). Specialistische gedragstherapie van voedselweigering is gebaseerd op extinctie van verzet en op bekrachtiging van het toelaten van orale prikkels. In enkele gevallen is een klinische behandeling nodig. Medicamenteuze behandeling is nodig bij reflux, endocriene of orgaanaandoeningen.

Gedragsproblemen bij kinderen

52

Dieetbehandeling is mogelijk bij coeliakie, metabole aandoeningen, of bij voedselallergie en lactose-intolerantie. Sommige functionele en neurologische oorzaken van eetstoornissen kunnen niet worden weggenomen, zoals bij spieraandoeningen of aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Medische ingrepen kunnen nodig zijn bij dreigende extreme ondervoeding, uitdroging en verlaagde weerstand. Het op kunstmatige wijze toedienen van voeding door middel van een neus/maag-, maag- of PEG-sonde (percutane endoscopische gastrostomie) is dan ook de onvermijdelijke en enige mogelijkheid om deze negatieve spiraal voor ouders en kind te doorbreken. De ouders kunnen dan hun pogingen om het kind genoeg te laten drinken of eten staken. Wel kunnen ze dan kleine beetjes laten proeven, voor het plezier en om de beladenheid van de voedingssituatie te verminderen. Het kind is dan echter voor de groei aangewezen op een andere voedingsroute dan de mond. De adolescent Bij een lichamelijke oorzaak van de klachten zal de huisarts verwijzen naar internist, kinderarts of gynaecoloog. Bij een psychiatrische oorzaak van de klachten zal de huisarts verwijzen naar de GGZ (met voorkeur voor expertise op het gebied van eetstoornissen). Voor adolescenten met een eetstoornis zijn de meest toegepaste vormen van psychotherapie, cognitieve gedragstherapie, gezinstherapie en groepstherapie. Complicaties, De psychosociale complicaties bij jonge kinderen liggen prognose en in de vicieuze cirkel van functionele en relationele problemen die zo spoedig mogelijk hersteld moet worden. De beloop lichamelijke complicaties liggen in de groeivertraging en -tekorten. De lichamelijke complicaties bij de adolescent zijn die van extreem ondergewicht en metabole tekorten. De huisarts zal verwijzen naar een specialist bij complicaties en in elk

slecht eten

53

geval liefst bij een percentage van het ideale lichaamsgewicht dat nog groter is dan zeventig. Opname op een pediatrische of interne (somatische) afdeling is nodig bij: een percentage van het ideale lichaamsgewicht onder de zeventig en bij terminale ondervoeding met bradyfrenie en spierzwakte, hypokaliëmie (< 2, of < 3,5 met ecg-afwijkingen) en suspecte anamnese voor (of aangetoonde) hypoglykemieën. De prognose van voedingsproblemen op de kinderleeftijd is meestal goed en leidt zelden tot opname in het ziekenhuis. Het percentage patiënten dat spontaan herstelt van anorexia nervosa is onbekend. Uit follow-uponderzoeken naar anorexia en boulimia nervosa komt vrij consistent naar voren dat na (kinderpsychiatrische en kindergeneeskundige) behandeling gemiddeld 40 tot 50% volledig geneest, 40% verbetert, maar wel symptomen houdt, 20% chronisch last blijft houden van de eetstoornis en 6% (van de patiënten met anorexia nervosa) overlijdt als gevolg van uithongering of suïcide. Eetstoornissen behoren hiermee tot de psychische ziektebeelden met de hoogste sterfte (5%). Het beloop van boulimia nervosa wordt vaak gekenmerkt door herhaaldelijke terugvallen na perioden van herstel. De sterfte onder patiënten met boulimia nervosa is nog onvoldoende onderzocht om definitieve conclusies te trekken. Voorlichting Opvoedingsvoorlichting en advisering van jonge ouders en preventie kan veel eet- en voedingsproblemen op jonge leeftijd voorkomen en zou eigenlijk bij de zwangerschapscursus al kunnen worden voorbereid. Ook op het consultatiebureau en via de thuiszorgorganisaties kan dit worden aangeboden. Preventie van eetstoornissen bij adolescenten is gebaseerd op primaire preventie gericht op risicofactoren in de maatschappij, zoals het zelfbeeld en slankheidsideaal van meisjes en de benadering van risicogroepen (balletdansers, fotomodellen, topsporters), alsmede op secundaire preventie met vroege herkenning door klasgenoten, leerkrachten en huisartsen (vragenlijst eetstoornissen). Uit een meta-

Gedragsproblemen bij kinderen

54

analyse van 44 publicaties over preventieprogramma’s bleek dat de beste resultaten behaald werden bij preventieprogramma’s die zich richten op meisjes ouder dan 15 jaar. Literatuur

Bentovim A. The clinical approach to feeding disorders of childhood. Journal of Psychosomatic Research 1970;14:267-76. Bithoney WG, Dubowitz H, Egan H. Failure to thrive/growth deficiency. Pediatrics in review 1992;13:453-60. Forsyth BWC, et al. Mothers’ perceptions of problems of feeding and crying behaviors: a prospective study. American Journal of Diseases of Children 1985;139:269-72. Higgs J, et al. Anorexia nervosa and food avoidance emotional disorder. Archives of Disease in Childhood 1989;64:346-51. Lask B, Bryant-Waugh R. Anorexia nervosa and related eating disorders in childhood and adolescence. 2nd ed. East Sussex: Psychology Press, 2000. Messer A. Chronische voedselweigering: eetaversie, slikangst en slikfobie. In A Messer, I de Vos, W Wolters (red.). Eetproblemen bij kinderen en adolescenten (pp. 83-90). Baarn: Ambo, 1994. Reau NR, et al. Infant and toddler feeding patterns and problems: normative data and a new direction. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 1996;17:149-53. Seys DM, Rensen JHM, Obbink MHJ. Behandelingsstrategieën bij jonge kinderen met voedings- en eetproblemen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2000. Wit JM. Lichamelijke gevolgen van eetstoornissen bij kinderen. In A Messer, I de Vos, W Wolters (red.). Eetproblemen bij kinderen en adolescenten (pp. 68-73). Baarn: Ambo, 1994.

Websites

www.voedselweigering.nl www.buropuur.nl/content www.cbb-kam.nl/cms www.eetstoornis.info/zelftest http://www.richtlijn-eetstoornissen.nl www.vgct.nl (GedragsTherapie (VGCT) onder ‘Zoekt u een therapeut’) http://cms.dynaweb.nl/users/nee_eten (Stichting Nee Eten)

slecht eten

55

5

Slecht slapen1

Definitie en etiologie

Slaap is een normale, periodiek optredende toestand van rust, die gepaard gaat met een verlaging van het bewustzijn, waarbij het lichaam en de geest tot rust komen. Bij kinderen zijn de meest voorkomende slaapstoornissen de ‘gedragsgerelateerde slaapstoornissen’. Hieronder vallen doorslaapproblemen, waarbij het kind ’s nachts regelmatig wakker wordt, zonder zelfstandig weer in slaap te kunnen komen; en inslaapproblemen, waarbij het kind moeite heeft of veel tijd nodig heeft (zelfstandig) in slaap te vallen. Vaak gaan gedragsgerelateerde slaapstoornissen gepaard met gedragsproblemen rond het slapengaan, zoals huilen of weigeren naar bed te gaan, slaapangst (angst voor het donker, separatieangst), parasomnia, slaaptekort en slaperigheid overdag. De gemiddelde tijd om in slaap te vallen is vijftien minuten (ca. 10 minuten). Dit is relatief constant gedurende de babytijd. Wanneer dit langer duurt dan dertig minuten bij kinderen van 1 tot 2 jaar, en langer dan twintig minuten bij kinderen van 2 jaar en ouder spreekt men van een inslaapprobleem. Van een doorslaapprobleem is sprake wanneer een kind vaker dan twee keer per nacht (bij 1- tot 2-jarigen) of één keer per nacht (2 jaar en ouder) aangeeft wakker te zijn. De ernst van slaapproblemen wordt in drie categorieën verdeeld: normaal (eens per week of minder); mild (2-4 keer per week); ernstig (5-7 nachten per week voor een periode langer dan een maand). Of (gebrek aan) slaap als een probleem wordt ervaren,

1

Dit hoofdstuk is tot stand gekomen met medewerking van drs. Laura Nawijn en dr. Rob Rodrigues Pereira, TNO KvL, Leiden.

slecht slapen

57

hangt er meer van af of het kind aangeeft dat hij wakker is (huilen, roepen, uit bed komen) en/of hulp van de ouder nodig heeft om (weer) in slaap te komen, dan van het feitelijk wakker zijn of worden. Bij de geboorte geeft 95% van de baby’s door te huilen aan dat zij wakker zijn. Op de leeftijd van 5 maanden geeft 20% dit minimaal één keer per nacht aan. De meeste kinderen zijn op de leeftijd van 1 jaar in staat zelfstandig weer in slaap te vallen als ze wakker worden. De focus zal in dit hoofdstuk liggen op gedragsgerelateerde slaapstoornissen. Andere vormen van slaapstoornissen zijn: – Slaapapneusyndroom: slaapstoornis waarbij tijdens de slaap perioden voorkomen van ademstilstand door collaps van de luchtwegen. – Restless legs syndrome (RLS): pijnlijk, brandend of kriebelend gevoel in de benen dat optreedt in rust, met name bij het slapengaan, hetgeen problemen met inslapen kan veroorzaken. Er is nog weinig bekend over deze aandoening bij kinderen, maar onderzoek wijst erop dat rond de 6% van de kinderen hieraan lijdt. Bij kinderen wordt dit mogelijk nog ondergediagnosticeerd en verward met groeipijnen. Bij chronische groeipijn in combinatie met problemen met inslapen, is het mogelijk dat hier een RLS aan ten grondslag ligt. – Verstoord slaapfasesyndroom: circadiane ritmestoornissen waarbij het slaap-waakritme is verschoven naar een eerder of later tijdstip. Het endogene vierentwintiguurs melatonineritme speelt een sleutelrol bij de synchronisatie van circadiane ritmen, waaronder het slaap-waakritme. Het te vroeg of te laat op gang komen van de endogene melatonineproductie gaat vaak gepaard met stoornissen van het slaap-waakritme. Bij de helft van de kinderen met ADHD is de melatonineproductie gemiddeld één tot anderhalf uur later dan normaal.

Gedragsproblemen bij kinderen

58

Slaapproblematiek bij kinderen kan een voorbode zijn van tal van problemen. Er is een relatie tussen slaaptekort bij kinderen en gedrags-, cognitieve en sociale problemen, stress bij ouders, gezinsproblemen, ongevallen bij kinderen en mishandeling van kinderen. Bovendien is bij kinderen van alle leeftijden de relatie tussen slaaptekort en overgewicht/obesitas aangetoond. Slaapproblemen kunnen een vroege indicator zijn van angstproblemen, depressie, verslaving en slaapproblematiek op latere leeftijd. Uit onderzoek blijkt dat specifiek gedrag van ouders rond de slaapperiode van het kind het meest bijdraagt aan het ontstaan van gedragsgerelateerde slaapproblemen. Andere factoren van ouders (bijvoorbeeld depressie, sociaaleconomische status, gezinsstructuur) lijken tevens van belang, evenals zogenaamde kindfactoren (bijvoorbeeld prematuriteit, temperament, circadiane ritmestoornissen zoals bij ADHD). Deze factoren leggen echter niet zoveel gewicht in de schaal bij het ontwikkelen van slaapproblemen als specifieke gedragingen van ouders rond het naar bed brengen van kinderen en in reactie op wakker worden tijdens de nacht. Bij gedragsgerelateerde slaapproblematiek is sprake van conditionering van gedrag. In de pediatrische praktijk kan hierop worden ingespeeld met goede voorlichting. De belangrijkste factoren die voorkómen dat een kind een inslaapprobleem ontwikkelt, hebben te maken hebben met het gedrag van ouders rond het tijdstip van in slaap vallen, zoals het naast de peuter of kleuter gaan liggen totdat het kind in slaap valt. De belangrijkste factoren die bijdragen tot het ontwikkelen van een doorslaapprobleem hebben te maken met het gedrag van ouders in reactie op het wakker worden van het kind (belonen van ‘ongewenst gedrag’). Het gewoonlijk samen slapen is geen belemmerende factor voor een gezonde slaap; bij kinderen jonger dan 4 maanden is dit echter niet aan te raden in verband met een verhoogde kans op wiegendood.

slecht slapen

59

Voorkomen

Prevalentiecijfers van slaapproblemen bij baby’s, peuters en kleuters liggen in internationale studies tussen de 20% en 30%. Recent onderzoek onder gezonde Nederlandse kinderen van 2 tot 14 jaar laat zien dat slaapproblemen, gemeten met de Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ), bij 25% van de kinderen voorkomen. Er zijn geen aanwijzingen voor sekseverschillen. Wel lijkt leeftijd van invloed op het type slaapprobleem. Bij jonge kinderen (6 maanden-2 jaar) komen doorslaapproblemen vaak voor, dikwijls gepaard gaand met huilen. Bij kinderen van 2 tot 10 jaar komen inslaapproblemen vaker voor. Dit gaat samen met angst om naar bed te gaan en gedragsproblematiek rondom het naar bed gaan. Ook in deze groep komt nachtelijk wakker worden vaker voor dan bij oudere kinderen, evenals parasomnia en slaapapneu. Bij oudere kinderen (vanaf 10 jaar) spelen met name problemen met inslapen, korte slaapduur en slaperigheid overdag. Slaapproblematiek komt veel voor bij kinderen met psychische en psychiatrische aandoeningen, zoals autisme en ADHD. Ook bij kinderen met lichamelijke en verstandelijke beperkingen komt het vaker voor dan in de normale populatie. De kinderarts zal derhalve regelmatig te maken hebben met kinderen met slaapproblemen. Voor een gemiddelde slaapduur per leeftijdsgroep, zie tabel 5.1.

Anamnese

De diagnose wordt doorgaans gebaseerd op rapportage van ouders. Objectieve criteria om slaapproblematiek te meten zijn actigrafie (een polshorloge dat bewegingen van de arm meet; tijdens de slaap wordt de arm niet bewogen), video, hypnogram (slaap-eeg (elektro-encefalogram), waarmee de slaapstadia gemeten worden) en polysomnografie (hypnogram, waarbij ook adembewegingen, zuurstofverzadiging in het bloed enz. gemeten worden), thuis en/of in het slaaplaboratorium. Deze komen goed overeen met de rapportage van ouders, gemeten via een slaaplogboek. Bij de anamnese van vermeende slaapproblematiek is het van belang slaappatroon en gedrag van het kind uit te

Gedragsproblemen bij kinderen

60

Tabel 5.1

leeftijd (jaren)

0,5 0,75 1 1,5 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Gemiddelde totale slaapduur, slaapduur ’s nachts en slaapduur overdag per leeftijdsgroep (M = gemiddelde, SD = standaarddeviatie), en percentage van de kinderen dat overdag slaapt per leeftijdsgroep (zoals gemeten door Iglowstein et al. 2003, onder een groep van 773 Zwitserse kinderen, longitudinaal gevolgd). Door de SD bij het gemiddelde op te tellen en af te trekken komt men op de gemiddelde slaapduur‘range’; 68% van de kinderen valt in de categorie M ± 1 SD, 95% van de kinderen valt in de categorie M ± 2 SD.

totale slaapduur per 24 uur

slaapduur ’s nachts

slaapduur overdag

% kinderen dat overdag slaapt

M

SD

M

SD

M

SD

%

14,2 13,9 13,9 13,6 13,2 12,5 11,8 11,4 11,0 10,6 10,4 10,1 9,9 9,6 9,3 9,0 8,7 8,4 8,1

1,9 1,7 1,2 1,2 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7

11,0 11,2 11,7 11,6 11,5 11,4 11,2 11,1 10,9 10,7 10,4 10,2 9,9 9,6 9,3 9,0 8,6 8,3 7,9

1,1 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,8 0,7 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7

3,4 2,8 2,4 2,0 1,8 1,7 1,5 – – –

1,5 1,2 1,1 0,7 0,5 0,4 0,4 – – –

100 100 100 96 87 50 35 8 5 1

slecht slapen

61

vragen, evenals de duur en frequentie van de klachten. Ook de reactie van de ouders op het gedrag van het kind is van belang. Men spreekt van symptomen van gedragsgerelateerde slaapproblematiek als: – in slaap vallen een uitgebreid proces is dat aan bijzondere condities moet beantwoorden; – gedrag rond het slapengaan problematisch of veeleisend is; – in afwezigheid van de vereiste condities het in slaap komen significant vertraagd is of de slaap op andere wijze wordt verstoord; – bij nachtelijk wakker worden van het kind tussenkomst van de verzorger is vereist om weer in slaap te kunnen komen; – het kind problemen heeft met het in slaap komen of het in slaap blijven; – het kind vertraagt of weigert naar bed te gaan op de gepaste tijd zoals aangegeven door de verzorger, of weigert naar bed terug te keren na een nachtelijk wakker worden; – de verzorger gebrek aan of ongepast begrenzend gedrag vertoont waardoor de verzorger niet in staat is gepast slaapgedrag te bewerkstelligen bij het kind; – de slaapproblematiek niet kan worden verklaard door een andere slaapstoornis, medische, psychiatrische of neurologische aandoening of medicijngebruik; – het kind kort slaapt voor de leeftijd (> 2 standaarddeviaties verwijderd van gemiddelde, zie tabel 5.1). Bij een slaapprobleem is geen sprake van invloed op het functioneren overdag; bij een slaapstoornis wel. Ook bij evaluatie van het behandelresultaat is het belangrijk te weten of verbetering van de slaap een positieve invloed heeft op het functioneren overdag. Lichamelijk onderzoek

Gericht lichamelijk onderzoek is alleen noodzakelijk bij lichamelijke klachten indien de anamnese hiertoe aanlei-

Gedragsproblemen bij kinderen

62

ding geeft, zoals snurken bij een groot adenoïd of extreme obesitas. Aanvullend onderzoek

Wanneer er verdenking is van een onderliggende medische, neurologische of psychiatrische aandoening kan dit een indicatie zijn voor kindergeneeskundig of kinderneurologisch onderzoek. Ook kan in speciale gevallen een melatoninecurve gemaakt worden om de DLMO (dim light melatonin onset) te bepalen; DLMO is de beste karakteristiek gebleken van het vierentwintiguursmelatonineritme en kan gemakkelijk worden bepaald in speeksel.

Differentiaal- Symptomen van ADHD, zoals prikkelbaarheid en concentratiestoornissen, kunnen overeen komen met symptomen diagnose van slaaptekort. Denk ook aan angstproblemen, traumatische ervaringen, gezinsproblematiek, kindermishandeling, seksueel misbruik en dergelijke. Behandeling Gedragsgerichte interventies zijn het meest effectief en geven een betrouwbare en significante verbetering van slaapparameters. Gedragsgerichte aanpakken gebaseerd op onder andere extinctie (uitdoving) en stimuluscontrole zijn bewezen effectief. Extinctie betekent dat ongewenst gedrag van het kind niet bekrachtigd wordt door de ouders. Hierdoor neemt het geleidelijk af (‘dooft uit’) omdat het niet meer door de ouder wordt beloond met aandacht. Dit kan in één keer of geleidelijk worden toegepast (ongemodificeerde of graduele uitdoving). Het belangrijkste advies ter preventie of behandeling van slaapproblemen is een kind slaperig, maar wakker in bed te leggen en zonder hulp van ouders zelf in slaap te laten vallen. Zodra het stil is, kan de ouder vanzelfsprekend altijd even gaan kijken. Door heel even te wachten wordt het binnenkomen van de ouder ontkoppeld van het huilen (Schregardus, 2001). Wanneer ouders moeite hebben met deze aanpak, kan gekozen worden voor de vijfminutenmethode. Hierbij gaat de ouder om de vijf minuten even

slecht slapen

63

kijken bij het kind, totdat het in slaap valt. Verder zijn op tijd naar bed gaan, de kamer verlaten als het kind in bed ligt, volgen van een vaste slaaproutine, geen theïne- of cafeïnehoudende (fris)drank overdag en geen tv en/of pc op de slaapkamer factoren die een gezond slaappatroon bij jonge kinderen faciliteren. Daarnaast bevorderen warme voeten goed inslapen, dus het dragen van sokken tijdens het slapen kan ook worden aangeraden. Bij behandeling van slaapproblemen verbetert niet alleen de slaap, maar verminderen tevens de emotionele en gedragsproblemen. In kader 5.1 worden puntsgewijs de belangrijkste aspecten met betrekking tot positief oudergedrag en een gunstige slaapomgeving weergegeven. Kader 5.1

Belangrijkste aspecten met betrekking tot positief oudergedrag en een gunstige slaapomgeving

Positief gedrag van ouders Rond het naar bed gaan: – het kind slaperig, maar wakker in bed leggen en zelf in slaap laten vallen zonder hulp van de ouders – niet in de kamer blijven zitten bij het kind totdat het in slaap valt – ‘op tijd’ in bed leggen (afhankelijk van de leeftijd maar in ieder geval voor 21.00 uur) – aanbrengen van een vaste slaaproutine (slaaproutine: de meeste nachten voor het slapengaan een voorspelbare set van activiteiten uitvoeren) – geen frisdrank met cafeïne (cola enz.) of andere theïneof cafeïnehoudende dranken laten drinken Wanneer het kind ’s nachts wakker wordt: – geen voeding, zoals een fles melk, pap of boterham geven in reactie op het wakker worden van het kind (vanaf 5 maanden) (bij borstvoeding is dit normaal; maar het geven van een voeding terwijl het kind hier

Gedragsproblemen bij kinderen

64

fysiologisch geen behoefte meer aan heeft, kan slaapproblemen bevorderen) – het kind als het ’s nachts roept of huilt niet uit bed halen en/of in bed nemen bij de ouders (vooral bij kinderen > 4 jaar is dit gerelateerd aan meer slaapproblemen) De slaapkamer – het kind vanaf de leeftijd van 6 maanden alleen laten slapen in een rustige en donkere, goed geventileerde slaapkamer (voor 6 maanden is het slapen van de baby in de kamer van zijn ouders in zijn eigen bed beschermend voor wiegendood) – geen tv en/of pc op de baby- of kinderkamer plaatsen

Medicatie Bij somatische aandoeningen kan ingrijpen nodig zijn, soms met medicatie. Bij het slaapapneusyndroom kunnen obstructies uit de keelholte worden verwijderd of kan een smalle neusopening worden verwijd door de kno-arts. Bij kinderen met ADHD of autismespectrumstoornissen met ADHD als comorbiditeit kan, naast een gedragsmatige behandeling, het drukke gedrag met medicatie zoals methylfenidaat worden ondersteund. Dit kan leiden tot een verbetering van het doorslapen. Verder is er geen plaats voor stimulantia, soms wel voor melatonine. Bij RLS, dat veelal pas bij kinderen wordt ontdekt als een van de ouders het heeft, kan de behandeling bestaan uit dopamineagonisten. Behandeling van een chronisch inslaapprobleem kan, naast het aanbrengen van regelmaat in het leven (vaste tijden eten, naar bed, opstaan, sporten), bestaan uit lichttherapie met een lamp die een lichtsterkte heeft van > 3000 lux of behandeling met melatonine. Melatonine werkt het sterkst indien bij kinderen toegediend 2-3 uur voordat de endogene melatonineproductie op gang komt. Vaak werkt melatonine direct als die een halfuur voor het slapen wordt gegeven in een dosis van 0,1 tot 5 mg. Het tijdstip

slecht slapen

65

van inname wordt bepaald door het tijdstip waarop de endogene melatonineproductie op gang komt. Soms is het dan ook niet alleen voor de diagnostiek, maar ook voor de behandeling van essentieel belang te weten op welk tijdstip de melatonineproductie op gang komt. Te meer omdat het vaak drie maanden duurt voordat, na het stoppen van de melatoninebehandeling, het oorspronkelijke melatonineritme weer bereikt is. Via www.slaapstoornissen.nl kunnen ouders/verzorgers een zelftest ‘slaapstoornissen’ invullen. Melatonine is een niet-geregistreerd geneesmiddel met een sterke chronobiotische werking (invloed op de biologische klok) en een geringe hypnotische werking. Een te hoge dosis melatonine ’s avonds kan resulteren in een hoge melatoninespiegel overdag, met als gevolg afvlakking/verdwijnen van het melatonineritme. Complicaties, Uit longitudinale studies blijkt dat slaapproblemen tijdens prognose en de zuigelingenperiode, wanneer onbehandeld, chronisch beloop kunnen worden tot in de schooljaren. In veel gevallen gaan slaapproblemen echter vanzelf over. Voorlichting Preventie van slaapproblematiek is kansrijk. Slaappatroen preventie nen vormen zich al vanaf jonge leeftijd, dus preventiemaatregelen kunnen het best al zo vroeg mogelijk worden ingezet. Voorlichting over slaap en hoe slaappatronen tot stand komen is een simpele interventie die thuishoort in de Jeugdgezondheidszorg. Kader 5.2

Advies ter preventie en aanpak van slaapproblematiek

1 Ouders moeten worden geïnformeerd over normale slaap, inslaap- en doorslaapproblemen. 2 Kinderartsen, maar natuurlijk ook consultatiebureauartsen, verpleegkundigen en huisartsen moeten voldoende aandacht geven aan het voorkomen van slaapproblemen en actief adviseren dat jonge kinderen meer dan tien uur per nacht moeten slapen. 3 Als kinderen slaapproblemen hebben, is gedragsveran-

Gedragsproblemen bij kinderen

66

dering van ouders rond het in slaap vallen en in reactie op het ’s nachts wakker worden van hun kind de meest effectieve aanpak. Ouders moeten worden aangemoedigd een dergelijke gedragsverandering te realiseren. Ze hebben hier adequate hulp en begeleiding bij nodig. 4 Bij het vermoeden op ADHD moet eerst het slaapgedrag worden onderzocht, om verkeerde diagnoses te voorkomen. 5 Kinderartsen, maar ook consultatiebureauartsen, verpleegkundigen en huisartsen, moeten ouders nadrukkelijk aansporen om te zorgen voor een goede nachtrust van hun kind. Naast voldoende beweging en gezonde voeding is dit een belangrijke factor in de strijd tegen overgewicht. Ten slotte is voldoende slaap een voorwaarde voor een gezonde ontwikkeling van ieder kind.

Literatuur

American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders. 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005. Heijden KB van der, Smits MG, Someren EJ van, Ridderinkhof KR, Gunning WB. Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:233-41. Iglowstein I, Jenni OG, Molinari L, Largo RH. Sleep duration from infancy to adolescence: reference values and generational trends. Pediatrics 2003;111;302-7. Litsenburg RRL van, Waumans RC, Berg G van den, Gemke RJBJ. Sleep habits and sleep disturbances in Dutch children: a population-based study. Eur J Pediatr 2010;169;1009-15. Mindell JA, Kuhn B, Lewin DS, Meltzer LJ, Dadeh A. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep 2006;29:1263-75. Mindell JA, Meltzer LJ, Carskadon MA, Chervin RD. Developmental aspects of sleep hygiene: findings from the 204 National Sleep Foundation, Sleep in American Poll. Sleep Med 2009;10:771-9.

slecht slapen

67

Stichting PAOK Midden-Nederland. Slaapproblemen bij kinderen. Refereeravond Jeugdgezondheidszorg en (Psycho-)Sociale Pediatrie. WKZ/UMC Utrecht, 17 mei 2010. Literatuur voor ouders bij slaapproblematiek van jonge kinderen (peuter en kleuterleeftijd). Boer, F. Als je kind moeilijk slaapt. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Schregardus R. Kinderen met slaapproblematiek, een werkboek voor ouders. Amsterdam: Boom, 2001.

Websites

http://www.rivm.nl/jeugdgezondheid/onderwerpen/voorlichtingenadvies/Slapen (RIVM Centrum Jeugdgezondheid) http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M23_svk.htm (NHG Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen) www.slaapstoornissen.nl

Gedragsproblemen bij kinderen

68

6

Bedplassen

Definitie en etiologie

Enuresis is een vorm van incontinentie. Incontinentie is het ongecontroleerd verlies van (in dit geval) urine op een leeftijd dat er normaal controle over bestaat. Urineincontinentie wordt verdeeld in continu of intermitterend urineverlies. Enuresis is het intermitterend of niet-continu controleverlies en betreft urineverlies tijdens de slaaptoestand op een leeftijd van minimaal 5 jaar. Termen als enuresis nocturna (’s nachts) en diurna zijn volgens de huidige definities strikt genomen achterhaald. Een kind met primaire enuresis is nooit zindelijk geworden; een kind met secundaire enuresis is weer in bed gaan plassen na een periode van zindelijkheid. Dit onderscheid heeft tegenwoordig geen consequenties voor de initiële behandeling, maar kan van invloed zijn op de keuze voor aanvullende psychologische begeleiding. Het onderscheid tussen continu en intermitterend en tussen enuresis met en zonder bijkomende klachten is relevant. Belangrijke bijkomende klachten zijn verlies tijdens waken, fecale incontinentie, urineweginfecties, of een patroon van urineverlies bij abnormale ontlediging (zie Anamnese). Dit zijn redenen voor specialistisch onderzoek. Bij de monosymptomatische enuresis zijn er geen bijkomende klachten en dit kan in eerste instantie door de huisarts worden herkend en behandeld. Onzindelijkheid in de eerste levensjaren is een uiting van het fysiologische mechanisme dat, zodra er een zekere hoeveelheid urine is geproduceerd, de blaas hierop reageert met samentrekken en de sfincter met loslaten. Rond de leeftijd van 4 jaar is de blaas bij de meeste kinderen gewend geraakt aan een wat grotere vulling en daardoor minder prikkelbaar. Het kind kan dan de plas bij een contractie van de blaas enige tijd ophouden en zindelijk wor-

bedplassen

69

den voor urine. De zindelijkheid voor urine overdag komt meestal iets eerder tot stand dan die ’s nachts. Het is goed te weten dat in Nederland 1 op de 6 jongens en 1 op de 10 meisjes op de leeftijd van 5 jaar nog geregeld (minstens 1-3 maal per week) in bed plast. Hoogstwaarschijnlijk geldt voor de meeste kinderen van 7 jaar (80-85%) dat zij nog 1 keer per week in bed plassen. Bij bedplassen heeft het kind geen controle over de urinelozing tijdens het slapen. Volgens de DSM-IV-criteria is enuresis nocturna het onvrijwillig verliezen van urine tijdens de slaap, met een ernst van ten minste tweemaal per week, bij kinderen ouder dan 5 jaar, die niet lijden aan een aangeboren of verworven aandoening van het centrale zenuwstelsel (DSM-IV-criteria; APA,1994). Echter, ernst is niet de enige factor van belang in de klinische context. Ook de last die de ouder (ongerustheid) en het kind (onbehagen) ervan kunnen hebben (zoals verminderde slaapkwaliteit, negatief effect op het cognitieve functioneren, schaamte en onzekerheid, gepest worden) zijn voor de klinische aanpak en de relevantie voor het dagelijkse leven van groot belang. Bedplassen ontstaat door een combinatie van factoren, en niet altijd is even duidelijk welke factor primair en welke secundair is. Bedplassen komt in sommige families veel meer voor en er zijn families met een dominante overerving van primair bedplassen. Detrusorafhankelijk bedplassen is het gevolg van een blaas die instabiel is, terwijl diureseafhankelijk bedplassen het gevolg is van de hoeveelheid geproduceerde urine en van de wekbaarheid. Rijpingsfactoren spelen een rol en bedplassen kan te maken hebben met een vertraagde rijping van het sfinctermechanisme, dat er bij vulling van de blaas voor zorgt dat de blaas enige tijd wordt afgesloten (detrusorafhankelijk). Overigens geldt ook voor het kind dat door onvoldoende training overdag nog niet in staat is de plas op te houden, dat de blaas bij vulling niet wordt afgesloten, omdat de willekeurige contractie van de sluitspier nog mislukt. Ook

Gedragsproblemen bij kinderen

70

het voelen van de vulling van de blaas is afhankelijk van rijping. Dit voelen levert soms overdag weliswaar geen problemen meer op, maar ’s nachts nog wel. Bijvoorbeeld omdat in diepe slaap de vulling onvoldoende geregistreerd wordt (verstoorde wekbaarheid), of omdat de vulling in de diepe slaapfase te snel gaat (diureseafhankelijk). Dit laatste vanwege een verhoogde urineproductie, door onvoldoende oploop van de nachtelijke rem op de urineproductie (vasopressine loopt ’s nachts onvoldoende op). Bij de monosymptomatische enuresis is sprake van een te hoge wekdrempel in combinatie met een mismatch tussen blaasvolume en nachtelijke urineproductie. Bedplassen heeft zelden (1-3%) een lichamelijke oorzaak. Als mogelijke lichamelijke oorzaken die eerst moeten worden behandeld staan urineweginfecties en obstipatie bovenaan. Neurologische problemen (lichamelijke en/of verstandelijke beperking) of blaasafwijkingen kunnen verklaren dat de blaas langer instabiel blijft. Diabetes mellitus of nierziekten kunnen bedplassen veroorzaken als er een verhoogde urineproductie is. Psychologische factoren spelen bij bedplassen een rol, maar bedplassen is geen psychische stoornis. Psychosociale problemen blijken meestal het gevolg en niet de oorzaak van bedplassen. Cognitieve problemen (bijvoorbeeld met betrekking tot concentratie, leertempo, geheugen of reactiesnelheid) zijn vooral toe te schrijven aan een verminderde slaapkwaliteit en ook psychosociale problemen blijken meestal het gevolg en niet de oorzaak van bedplassen. Enuresis kan zowel voor de ouder als voor het kind leiden tot vergaande psychologische en pedagogische problemen en gevolgen. De enuresisklachten kunnen het kind in sociaal opzicht beperken en leiden tot het mijden van sociale activiteiten (zoals logeren) en tot een verminderd gevoel van zelfwaardering. Secundaire psychische en sociale gevolgen kunnen op hun beurt weer van invloed zijn op de klacht. Soms is een psychosociaal probleem de aanleiding voor de onzindelijk-

bedplassen

71

heid. Zo kan een kind door emotionele factoren (tijdelijk) overgevoelig, kwetsbaar of nerveus worden, bijvoorbeeld na een ingrijpende gebeurtenis. Tijdelijk kan daardoor weer sprake zijn van een instabiele blaas en van een onvoldoende detrusorfunctie om de plas op te houden, waardoor het kind opnieuw in bed gaat plassen. Dit kan leiden tot een gevoel van schaamte, falen en verlies van zelfwaardering. Er kan een verband zijn met opvoedingsfactoren (zoals inadequate zindelijkheidstraining), spanningen (bijvoorbeeld op school), of gezinsfactoren (denk bijvoorbeeld aan de geboorte van een broertje of zusje). Een verband leggen tussen zindelijkheidstraining en bedplassen is verleidelijk, maar er zijn ook onderzoeken die geen verband vinden. Er is geen bewijs dat bedplassen is gerelateerd aan een specifiek profiel van psychopathologie. De secundaire psychosociale problemen van enuresis verdwijnen vaak zodra het kind droog wordt, en psychosociale hulp blijkt hierbij lang niet zo vaak nodig als vroeger gedacht werd. Voorkomen

Enuresis komt voor bij 9,3% van de kinderen van 5 tot 15 jaar, als we uitgaan van iedere frequentie van natte nachten. Op de leeftijd van 5 jaar plassen meer jongens (18%) dan meisjes (10%), meer allochtone (14%) dan autochtone Nederlandse (6%) kinderen, en meer kinderen die het speciaal (13,5%) dan het regulier onderwijs (6,2%) volgen, nog in bed. Als we van de DSM-IV-definitie uitgaan, betreft het in Europa 2 tot 3% van de kinderen die bij 7 jaar nog (ten minste 2 keer per week) in bed plassen. De combinatie van bedplassen en broekplassen is vrij zeldzaam onder 4- tot 15-jarigen (1,2%). Bedplassen komt minder voor als het kind ouder wordt en als er in de opvoeding meer wordt geoefend op droog worden. Enuresis komt slechts bij 2% van de 13- tot 16-jarigen voor en bij 0,5 à 2% van de volwassenen.

Anamnese

De anamnese richt zich op het plaspatroon, zowel overdag als ’s nachts, de aard en ernst van de klachten, de vraag of

Gedragsproblemen bij kinderen

72

het kind al eens droog is geweest, de zindelijkheidstraining en de aanpak van het probleem tot nog toe, eventuele ‘life events’ of andere problemen op het gebied van de ontwikkeling of van het functioneren. Het onderscheid tussen bedplassen functionele enuresis, zonder bijkomende klachten, en incontinentie (met een patroon van urineverlies bij abnormale ontlediging) is belangrijk voor de diagnostiek en behandeling. Om dit onderscheid te vergemakkelijken kan een anamneselijst worden gebruikt (tabel 6.1). Tabel 6.1

Anamneselijst

ja

onbekend

nee

Heeft overdag alleen natte plekjes in de broek Droge perioden overdag zijn korter dan 30 minuten De mictiefrequentie overdag is 8 of meer De mictiefrequentie overdag is 3 of minder Kan vaak de plas niet ophouden* Gaat hurken of knijpt om de plas op te houden Moet persen om te plassen Heeft een onderbroken of staccato straal Heeft een slappe straal Druppelt steeds na Heeft perioden met pijn bij het plassen Heeft ooit bloed bij de urine gehad Heeft ooit een urineweginfectie doorgemaakt Komt ’s nachts uit bed om te drinken Slaat regelmatig dagen met defecatie over Heeft alleen een nat plekje in bed (geen kleddernat bed) * Ja, als de plas vaak niet kan worden opgehouden en nee, als de plas vaak wel kan worden opgehouden. Hirasing & Bolk-Benning, 1995

Het uitvragen van de anamnese en de bijkomende klachten bepaalt mede de richting van de behandeling. Veel kinderen met bedplassen hebben last van overactiviteit van de blaas (30%), dus van te snel contraheren. Ouders vertellen

bedplassen

73

dan dat de kinderen overdag frequent moeten plassen (> 8 keer), vanwege de aandrang hard naar de wc moeten rennen, en dat zij wakker worden tijdens of direct na het bedplassen. Teken van lage ‘vasopressinerelease’ is dat ouders vertellen dat kinderen snel na het inslapen in bed plassen en vaker per nacht in bed plassen. Kinderen met functionele enuresis hebben geen bijkomende klachten overdag, en plassen meestal niet direct na het inslapen in bed. Naast het uitvragen van de klachten kan ook gebruikgemaakt worden van een kalender om meer zicht te krijgen op urineproductie en intake van vocht. Een mictielijst gedurende 48 uur kan inzicht geven in de hoeveelheden en frequentie van urineproductie overdag en ’s nachts (gewichtstoename luier wegen). Normaal plast een kind bij een intake van 30 ml/kg 3-7 keer overdag. Een nachtelijke urineproductie > 1,3-1,5 keer of < 0,65 keer de blaascapaciteit (= leeftijd × jaren plus 30) is afwijkend. Het maximale nachtelijke urineverlies per keer hoort bij een monosymptomatische enuresis > 70% van de normale blaascapaciteit te zijn. In de anamnese dient men ook aandacht te besteden aan de beperkingen die het gevolg kunnen zijn van enuresisklachten, zoals school-leerproblemen en het mijden van logeerpartijtjes of een verminderd gevoel van zelfwaardering. Secundaire gevolgen kunnen zowel betrekking hebben op het kind zelf (zoals andere lichamelijke en psychische klachten, stress, angst, pesten), als op de omgeving (zoals strijd bij de aanpak van de klachten en opvoeding). Lichamelijk onderzoek

Voor de diagnose enuresis zijn een goede anamnese en lichamelijk onderzoek meestal voldoende. Het is de vraag of verder onderzoek nodig is, want bij het merendeel van de bedplassende kinderen wordt geen psychische of lichamelijke oorzaak gevonden. Wel is het van belang om een normale ontlediging aannemelijk te maken ter onderscheiding van incontinentie. Flowmetrie kan gebruikt worden om de blaascapaciteit en het plaspatroon te visualiseren.

Gedragsproblemen bij kinderen

74

Aanvullend onderzoek

Als bij anamnese of lichamelijk onderzoek afwijkingen gevonden worden die wijzen op urineweginfectie, obstipatie, neurologische aandoening, nier- of suikerziekte, is er reden voor gericht diagnostisch onderzoek. Bij verdenking op organische afwijkingen aan de urinewegen is beeldvorming nodig (intraveneus pyelogram, blaasfoto).

Differentiaal- Enuresis kan, samen met eventuele andere lichamelijke en psychische klachten, samenhangen met een meer algediagnose mene opvoedings- en/of gezinsproblematiek (inadequate opvoedingssituatie of eisen aan het kind, huiselijk geweld, mishandeling/misbruik). Enuresis kan een klacht zijn bij psychiatrische stoornissen van een kind, zoals autisme of een dwangstoornis. Een indicatie voor de aanwezigheid van een dergelijke ontwikkelingsstoornis kan via de anamnese worden verkregen. Behandeling Hoewel bij veel kinderen het bedplassen spontaan overgaat, kan het bij gemotiveerde kinderen beter zijn behandeling te starten. Deze kan doorgaans relatief eenvoudig en met succes ingezet worden. In alle gevallen is in eerste instantie een gesprek met de ouders aangewezen. Hierbij worden de bevindingen van de anamnese(lijst) besproken. Bij symptomatische enuresis, zoals een overgevoelige instabiele blaas, wordt behandeling gestart met medicijnen die de instabiliteit verminderen. Bij een blaasontsteking of obstipatie wordt deze eerst behandeld. In alle niet-symptomatische gevallen wordt uitleg gegeven over het bedplasprobleem en worden aanwijzingen gegeven voor de aanpak ervan. Als algemeen pedagogisch principe geldt dat belonen van positief gedrag en het aanmoedigen van het kind om droog te worden essentieel zijn, waarbij een consequente benadering en aanpak door beide ouders nodig is. Het topic bedplassen is privé, ligt gevoelig en de ouder mag het niet plagerig of publiekelijk aankaarten. De ouder kan het kind zelfvertrouwen geven.

bedplassen

75

Als er een aanleiding was (gebeurtenis), kan de ouder het kind helpen die te begrijpen of te accepteren en herhaling te voorkomen. Ouders van kinderen vanaf een jaar of zes zullen eventueel gemotiveerd moeten worden om een actief aandeel te leveren aan het zindelijk worden van hun kind. De ouder zal met het kind het moment om te starten moeten kiezen, en zal in de agenda tijd moeten inplannen voor het oefenen zonder luier en belonen met een kalender. De richtlijn functionele enuresis (Hirasing, 1999) stelt het volgende voor: – 0-5 jaar: uitleg, geruststelling en positieve stimulatie; – 6-7 jaar: het kind ’s avonds opnemen (met gebruik van een wachtwoord); de ‘kalendermethode’ gebruiken (indien geen verbetering optreedt na een maand: stoppen); laten slapen zonder luier; – 8-12 jaar: ‘kalendermethode’ met opnemen (gedurende een maand). Als dit niet helpt: plaswekker, na 3 weken met desmopressine (gedurende 3 maanden) en wektraining; indien voorgaande niet helpt ambulante droge bedtraining; – ≥ 13 jaar: zie aanwijzingen bij 8-12 jaar; als dit onvoldoende helpt: klinische behandeling. De aanpak betreffende het slapengaan en opnemen van het kind houdt in dat de ouder ervoor kan zorgen dat het kind wel wat drinkt, maar niet te veel en goed uitplast voor het naar bed gaan. Het is goed daarna een halfuurtje voor te lezen of te kletsen en dan het laatste restje te laten uitplassen. Het is van belang van tevoren af te spreken dat het kind rond de bedtijd van de ouders even wakker wordt gemaakt om te plassen. De ouder moet het kind dan wel goed wakker maken, zodat hij zich bewust is van het plassen. Indien opnemen en toepassing van de ‘kalendermethode’ (bijhouden van droge en natte nachten en toepassen van een beloningssysteem) onvoldoende effectief blijken, kan gebruik van de plaswekker worden aangeraden (niet voor

Gedragsproblemen bij kinderen

76

6 jaar). De plaswekker is de meest effectieve manier om bedplassen te bestrijden. Bij onderzoek bleek onmiddellijk na een plaswekkertraining 86%, en 2 jaar later 77% van de kinderen droog. Als de plaswekker niet binnen 2 weken tot resultaat leidt, of als een snel effect van belang is, is de combinatie van desmopressine met de plaswekker zinvol. In gecompliceerde gevallen is ambulante droogbedtraining of klinische behandeling nodig. Van de kinderen met een combinatie van bed- en broekplassen worden er met de plaswekker evenveel ’s nachts droog en wordt 42% ook overdag droog. Van belang hierbij is wel dat de methode consequent moet worden gehanteerd, en dat combinatie met een beloningssysteem en goede motivatie van het kind de behandelresultaten verbeteren. Dat wil zeggen dat enige begeleiding van de ouders, ter advisering en ondersteuning, bij de plaswekkermethode noodzakelijk is. Blaastraining is aangewezen bij grotere kinderen die niet geleerd hebben om enige vulling van urine te verdragen. Zij plassen overdag dan ook vaak en in kleine beetjes, bijvoorbeeld 0-100 ml, omdat zij al moeten plassen terwijl er nog maar weinig urine in de blaas zit. In het gesprek wordt ingegaan op voldoende vochtintake overdag. De kinderen kunnen overdag de blaas trainen door voldoende te drinken en een steeds grotere plas bewust langer op te houden. Als zij overdag minimaal 150-200 ml plassen, dan kan er van worden uitgegaan dat de blaas de hoeveelheid die ’s nachts geproduceerd wordt kan bevatten. Hierdoor kan vaker de ochtend ‘gehaald’ worden. Als het kind ’s nachts al eens droog is geweest, kan de ‘kalendermethode’ als positieve stimulans gebruikt worden om droog te worden. Het succes ervan hangt af van de rijpingsfase van het kind, en wisselt daarom van 20 tot 35% bij een te vroege start, tot 50 à 60% bij een goede timing van deze methode. Desmopressine wordt gebruikt om de nachtelijke urineproductie te verminderen, zodat de kans op doorslapen

bedplassen

77

zonder de noodzaak om te plassen groot wordt. Het wordt kortdurend voorgeschreven zodat een bedplasser bijvoorbeeld droog kan logeren, of op schoolreis kan. Het effect verdwijnt als het middel niet meer wordt ingenomen; een deel van de kinderen wordt uitsluitend op deze interventie toch ’s nachts al droog. Langdurig gebruik wordt afgeraden. De melt-vorm van desmopressine heeft de voorkeur boven de intranasale (30-60 minuten voor het slapen; 0,20,4 mg p.o.; max. effect 1 uur later). Andere geneesmiddelen die tijdelijk de behandeling kunnen ondersteunen zijn imipramine (Tofranil) dat de wekbaarheid kan beïnvloeden, maar vanwege de bijwerkingen minder wordt toegepast. Een goed middel bij klachten van frequent plassen met grote aandrang, is oxybutinine (Dridase) dat de aandrang kan verminderen door ontspanning van de blaashalsspieren. Complicaties, Met behandeling worden goede resultaten geboekt, terprognose en wijl in de leeftijdsgroep vanaf 6 jaar zonder behandeling slechts 15 tot 18% van de kinderen per jaar vanzelf droog beloop wordt. Ook de zelfwaardering verbetert na succesvolle behandeling. Toch wachten ouders vaak te lang met het bezoeken van hulpverleners, omdat enkele keren per maand bedplassen pas als probleem wordt erkend als de gevolgen groot zijn, en omdat er nog steeds een taboe op rust. Voorlichting Veel kinderen die in bed plassen krijgen last van psychoen preventie sociale problemen, ook omdat ze zich vaak afzonderen van andere kinderen. Vooral omdat lang niet alle ouders hulp zoeken voor hun bedplassende kinderen is het van belang dat de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) hen opspoort en een behandeling in gang zet, voordat de psychosociale problemen (waaronder verminderd zelfvertrouwen, negatief zelfbeeld) zich ontwikkelen. Hulpverleners kunnen alle beschikbare informatie op het gebied van bedplassen opvragen bij het Kenniscentrum Bedplassen, zoals onder-

Gedragsproblemen bij kinderen

78

zoeksgegevens, nieuwe behandelmogelijkheden, literatuur en namen van specialisten op dit gebied. Literatuur

Boomsma LJ, Dijk PA van, Dijkstra RH, et al. NHG-Standaard Enuresis nocturna. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. Butler RJ, Golding J, Northstone K, ALSPAC study team. Nocturnal enuresis at 7.5 years old: prevalence and analysis of clinical signs. BJU International 2005;96:404-10. Hirasing RA. Richtsnoer enuresis nocturna. Ned Tijdschr geneeskd 1994;138:1360-6. Hirasing RA, Leerdam FJM van, Bolk-Bennink LF, Koot HM. Effect of dry bed training on behavioural problems in enuretic children Acta Paediatr 2002;91:960-4. Hjalmas K Functional daytime incontinence: definitions and epidemiology. Scand J Urol Nephrol Suppl 1992;141:39-46. Schulpen TW. The burden of nocturnal enuresis. Acta Paediatr 1997;86:981-4.

Websites

www.bedplassen.org www.kenniscentrumbedplassen.com

bedplassen

79

7

Fecale incontinentie

Definitie en etiologie

Fecale incontinentie is het onvrijwillig verliezen van ontlasting. Broekpoepen en het verliezen van ontlasting in de onderbroek door kinderen, op een leeftijd waarop dit normaal gesproken niet meer het geval is, heette vroeger encopresis. Omdat het een vorm van incontinentie voor ontlasting is, spreekt men tegenwoordig liever van ‘fecale incontinentie’. Uit onderzoek blijkt dat meer dan 90% van de kinderen voor het 4e levensjaar zindelijk is. De meeste kinderen worden tussen hun 2e en 3e verjaardag zindelijk voor ontlasting. Ze kunnen dan, na ontstaan van aandrang, gedurende een beperkte tijd de ontlasting ophouden en deze vervolgens op de juiste plaats produceren. Men spreekt van fecale incontinentie wanneer een kind van 4 jaar of ouder, nog steeds (primaire vorm) of opnieuw (secundaire vorm) onzindelijk is voor ontlasting, zonder dat het kan worden toegeschreven aan een somatische aandoening of bijwerking van medicatie. Omdat ieder kind de controle over de ontlasting in zijn eigen tempo bereikt, wordt fecale incontinentie pas als een medisch probleem gezien als het kind ouder dan 4 jaar is. Dat is niet terecht als er achter fecale incontinentie wel een medisch probleem (obstipatie) verborgen gaat, zoals meestal het geval is bij fecale incontinentie. Bij obstipatie is er een grote hoeveelheid harde ontlasting in de einddarm. Dunne ontlasting lekt langs de harde prop en kan door de sfincter niet worden opgehouden. Dit geeft vegen in de broek en een stoelgang die met te veel moeite en pijn gepaard gaat; dit zijn dan ook aanwijzingen voor obstipatie. Toiletvaardigheden worden verkregen door twee simultane, reciproke processen: toilettraining (wat ouders doen om hun kind te helpen om te komen tot sociaal geaccepteerde, zelfstandige toiletgang) en stoelgang aanleren (wat een kind denkt en doet terwijl hij de gewoonte van

fecale incontinentie

81

het elimineren leert, hoe de sensorische signalen te herkennen, hoe te kiezen voor poepen en hoe de sfincter te controleren). Dit leerproces kan ontsporen en resulteren in functionele stoornissen van de eliminatie. Bij het ontstaan van obstipatie en fecale incontinentie is sprake van multicausaliteit, maar de onderlinge samenhang van de biologische, psychosociale en mogelijk familiaire factoren is nog niet eenduidig. Te strenge zindelijkheidstraining kan bij kinderen een aversie tegen defecatie oproepen, waarbij ‘ophoud’gedrag kan ontstaan. Er ontstaat een grote hoeveelheid harde ontlasting die met pijn en moeite wordt geloosd, hetgeen vaak één keer per week gebeurt. Wanneer kinderen met langdurige obstipatie niet goed worden begeleid en behandeld ontstaat er een risico op fecale incontinentie. Bij 60 tot 90% van de kinderen is er naast obstipatie sprake van fecale incontinentie. Fecale incontinentie gaat in het merendeel van de gevallen gepaard met obstipatie en zelden kan daarbij een lichamelijke aandoening worden aangegeven. Psychologische factoren in interactie met aanlegfactoren kunnen leiden tot obstipatie en daarmee tot fecale incontinentie. Men vermoedt dat chronische functionele obstipatie te maken heeft met een familiaire verstoring van de colonmobiliteit, gezien de belasting met obstipatie bij meer dan 50% van de familieleden en het feit dat de start van klachten veelal reeds op de zuigelingenleeftijd is. Fecale incontinentie begint vaak met een keer pijn bij hardere ontlasting, bijvoorbeeld vanwege ziekte, bedrust, weinig beweging, of veranderd voedingspatroon. Ook kan sprake zijn van te lang ophouden van de aandrang tijdens de zindelijkheidstraining met tijdelijk hardere ontlasting. Als reactie wil het kind, dat daardoor op dat moment pijn bij de stoelgang ondervindt, de pijnlijke prikkels vermijden. Dit leidt tot ophouden van ontlasting, vulling van colon en rectum, en verlies van controle over de aandrangprikkels en bekkenbodemspieren, waardoor er toch een vieze broek ontstaat.

Gedragsproblemen bij kinderen

82

In een dergelijke situatie is sprake van tegengestelde belangen van ouder en kind bij de zindelijkheidstraining: het kind wil de pijn die het poepen teweegbrengt vermijden en de ouder wil graag dat het kind zindelijk wordt. Daarmee is de basis voor mogelijke conflicten gelegd. De houding van de ouders en de eisen die ze stellen spelen hierin een cruciale rol. Wanneer bij fecale incontinentie interactieproblemen een rol spelen, dan is dat vaker als gevolg dan als oorzaak. Verder kunnen opvoedingsstijl, wijze van zindelijkheidstraining, emotionele en gezinsproblematiek, seksueel misbruik, mishandeling, of verwaarlozing een rol spelen. Fecale incontinentie vormt een zodanige belasting, dat allerlei psychosociale problemen als gevolg van de obstipatie en fecale incontinentie kunnen optreden. De fecale incontinentieklachten kunnen het kind in sociaal opzicht beperken en last veroorzaken en dit kan reden zijn voor het mijden van gezelschap, voor schoolangst en depressief gedrag. Het kan leiden tot een gevoel van schaamte, falen en verlies van zelfwaardering. Buikpijn kan de schoolprestaties negatief beïnvloeden en de deelname aan sport en andere activiteiten verhinderen. Kinderen met fecale incontinentie kunnen zich presenteren met een scala aan klachten, zoals buikpijn, of gedragsproblemen als concentratieproblemen, rusteloosheid, slaapstoornissen en onzindelijkheid voor urine. In een minderheid van de gevallen is sprake van fecale incontinentie zonder obstipatie. De klachten kunnen dan eerder worden toegeschreven aan gedragsproblemen, een ontwikkelingsstoornis, of aan interactieproblemen en conflicten tussen ouder en kind (bijvoorbeeld rond de zindelijkheidstraining), dan wanneer sprake is van fecale incontinentie met obstipatie. Beide vormen worden dan ook als onderscheiden stoornissen gezien. Voorkomen

Fecale incontinentie is meestal (95%) een teken van obstipatie. Onderzoek toonde aan dat van kinderen op 5-jarige leeftijd 2,2% (3,1% van de jongens en 0,9% van de meis-

fecale incontinentie

83

jes) onzindelijk was voor ontlasting. Op 6-jarige leeftijd was dit percentage gehalveerd. Uit ander onderzoek, uitgevoerd in 2000-2003 in Amsterdam, bleek dat 4,1% (jongens 3,7%, meisjes 2,4%) van de 5- en 6-jarigen en 1,6% van de 7-jarigen met dit probleem te maken had. De prevalentie onder kinderen met een Marokkaanse en Turkse achtergrond lag lager dan onder autochtone Nederlandse kinderen. Bij 10 tot 30% van de kinderen ouder dan 4 jaar met fecale incontinentie is geen sprake van obstipatie. Blijkens een systematische review varieert de prevalentie van obstipatie op de kinderleeftijd van 0,7% tot 29,6% in westerse en niet-westerse landen. Bij kinderen met cerebrale parese (cerebral palsy) of autisme ligt het percentage waarbij obstipatie wordt gerapporteerd tussen 26 en 74. Daarnaast is sprake van obstipatie bij 32% van de kinderen die extreem dysmatuur waren bij de geboorte (< 750 g). Hoe jonger het kind is, des te vaker de obstipatie ook nog gepaard gaat met fecale incontinentie. Echter, ook bij oudere kinderen en jongeren kan de obstipatie zo fors zijn dat er fecaal verlies is. Anamnese

Zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn meestal voldoende om de diagnose fecale incontinentie te stellen. De anamnese richt zich op het ontlastingpatroon en de ontlastingsproblemen en op de fysieke en sociale gevolgen, de zindelijkheidstraining en de aanpak van het probleem tot nog toe, eventuele ‘life events’, of problemen op het gebied van de ontwikkeling of het functioneren. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een anamnesevragenlijst (zie tabellen 7.1 en 7.2) en van een kalender om meer zicht te krijgen op ontlasting, voeding en activiteiten. Fecale incontinentie gaat gepaard met ophouden ondanks heftige aandrang, met winderigheid, en soms met broekplassen of bedplassen. Eventuele psychosociale problemen kunnen een gevolg zijn van de fecale incontinentie, maar anderzijds moet uitgevraagd worden of deze een reactie kunnen zijn op stress, angst, pesten, of een negatieve

Gedragsproblemen bij kinderen

84

opvoedingssituatie (bijvoorbeeld een uit de hand gelopen machtsstrijd, rigide opvoedingsregels van de ouders, te hoge eisen voor de sociaal-emotionele leeftijd, of misbruik). Tabel 7.1 Anamneselijst I Meconiumlozing vond plaats meer dan 24 uur na de geboorte Obstipatie is ontstaan voor de leeftijd van 3 maanden Fecale incontinentie zonder verschijnselen van obstipatie Nachtelijk verlies van ontlasting Het kind smeert met zijn poep

ja ja ja ja ja

nee nee nee nee nee

Uit: Bulk-Bunschoten et al., 2005

Als een of meer vragen uit anamneselijst I (tabel 7.1) met ja worden beantwoord, wordt doorgevraagd met anamneselijst II (tabel 7.2) en wordt lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Als de laatste drie items positief zijn, als palpatie van de buik veel ontlasting geeft, of als er anusfissuren of een openstaande anus zijn, dan is overleg met de kinderarts geïndiceerd. Tabel 7.2 Anamneselijst II 1 Hoe verliep de zindelijkheidsontwikkeling? – Wanneer zindelijk voor urine? – Wanneer zindelijk voor ontlasting? 2 Was uw kind meer dan 6 maanden zindelijk voor ontlasting? 3 Zijn er gebeurtenissen aan te wijzen waarna de onzindelijkheid weer begon? 4 Hoe vaak had uw kind de afgelopen maand ontlasting in zijn onderbroek? – 1-4 maal per maand – 2-3 maal per week – 4-6 maal per week – dagelijks – meerdere keren per dag

fecale incontinentie

overdag ...’s nachts … overdag …’s nachts … ja/nee; zo ja wanneer? ja/nee; zo ja welke?

85

5 Op welk tijdstip van de dag had uw kind een vieze broek? – ’s ochtends – na school – op een willekeurig moment overdag – dag en nacht 6 Hoe is de ontlasting van uw kind? – altijd dun en kleine beetjes – normaal – hard en in grote hoeveelheden 7 Heeft uw kind pijn bij het poepen? 8 Heeft uw kind ten minste viermaal per week buikpijn? 9 Voelt uw kind aandrang om te poepen? – Gaat uw kind zelf naar het toilet? – Moet u uw kind naar het toilet sturen? 10 Hoe gaat het met eten? – Heeft uw kind een goede eetlust? – Eet uw kind elke dag fruit, groente en brood? – Heeft uw kind als zuigeling voedselallergie gehad? 11 Gebruikt uw kind medicatie? 12 Hoe reageert de omgeving op de vieze broeken? – Binnen het gezin: … – Op school: … 13 Wat hebt u geprobeerd om de onzindelijkheid te laten stoppen?

ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee; zo ja, welke?

Uit: Bulk-Bunschoten et al., 2005

Obstipatie als onderdeel van fecale incontinentie kan gemakkelijk worden gemist bij het kind dat dagelijks enige ontlasting produceert dankzij een rectum dat permanent vol ontlasting zit, waardoor (ook ’s nachts) gemakkelijk wat ontlasting in de onderbroek belandt. Lichamelijk onderzoek

Voor de diagnose chronische functionele obstipatie zijn een goede, gerichte anamnese en gericht lichamelijk onderzoek meestal voldoende. Als de buik veel ontlasting bevat en de anus fissuren heeft of openstaat, zal de huis-

Gedragsproblemen bij kinderen

86

arts overleggen met een kinderarts. Het is van belang om neuromusculaire, endocriene of rectale afwijkingen passend bij de ziekte van Hirschsprung of seksueel misbruik, te herkennen. Afwijkingen bij lichamelijk onderzoek aan het anale kanaal (rectaal touché) of in het spinale gebied, worden zelden gevonden, maar zijn reden voor aanvullend diagnostisch onderzoek. Aanvullend onderzoek

Aanvullend diagnostisch onderzoek is zelden nodig. Het buikoverzicht (X-BOZ) is niet betrouwbaar genoeg gebleken om obstipatie te diagnosticeren. Manometrie kan bij fecale incontinentie worden gebruikt om te bevestigen dat zenuwen en spieren in het kringspiergebied normaal functioneren, maar kan ook aanknopingspunten opleveren voor de behandeling (biofeedbacktraining).

Differentiaal- De ziekte van Hirschsprung veroorzaakt obstipatie en geeft afwijkingen bij drukmeting (manometrie) van het diagnose anale kanaal. Dit kan worden bevestigd door onderzoek van stukjes slijmvlies uit de laatste centimeters van de dikke darm (rectum-zuigbiopsie). Innervatiestoornissen van de sfincter kunnen bij manometrie worden bevestigd. Factoren die een vertraagde zindelijkheidsontwikkeling kunnen verklaren, zoals mentale retardatie of neurologische ziekten, moeten worden uitgesloten. Behandeling In alle gevallen van fecale incontinentie en functionele obstipatie wordt uitleg gegeven over het ontlastingprobleem en worden aanwijzingen gegeven voor de aanpak ervan (zie tabel 7.3). In het geval van psychiatrische stoornissen of ernstige psychische, pedagogische of gezinsproblematiek wordt hierop het accent gelegd, maar in andere gevallen worden algemeen pedagogische principes aangekaart en zal de ouder gemotiveerd moeten worden om het kind zindelijk te krijgen. De behandeling is in eerste instantie gericht op uitleg en het bijhouden van een kalender met

fecale incontinentie

87

gegevens omtrent toiletbezoek, zindelijkheid en voeding. Zacht maken van de ontlasting door verbetering van de leefwijze (goede voeding, voldoende vocht en beweging) maakt deel uit van de behandeling. Behandeling van pijnlijke fissuren kan zo nodig deel uitmaken van de behandeling. De ouder zal samen met het kind het moment moeten kiezen om te gaan oefenen op het toilet en zindelijkheid moet worden beloond en bijgehouden aan de hand van een kalender. Doel is het realiseren van normalisatie van het toiletgedrag, van het ontlastingspatroon en, in geval van vieze broeken, van zindelijkheid. Een vast onderdeel van de therapie is de toilettraining. Het kind met obstipatieklachten en fecale incontinentie wordt op vaste tijden naar het toilet gestuurd, bij voorkeur op het moment van natuurlijke aandrang na de maaltijden. Op het toilet moet zo nodig een voetenbankje aanwezig zijn om te voorkomen dat het kind op de toiletpot ‘hangt’. Er moet voldoende tijd op het toilet doorgebracht worden, maar overmatig persen moet worden vermeden. Een beloningssysteem werkt hierbij vaak goed. Het is verstandig om zo veel mogelijk te streven naar een positieve benadering van het kind, en straffen te vermijden. Toiletbezoek moet zo min mogelijk worden gehinderd: ook tijdens de schooluren moet het kind de gelegenheid krijgen om bij het eerste aandranggevoel naar het toilet te gaan. Het kan nodig zijn dat de ouders over de aandoening, de behandeling en de gevolgen van beide met de schoolleiding overleggen. Bij de behandeling van obstipatie en fecale incontinentie is medicamenteuze therapie vaak onmisbaar. De voorkeur gaat uit naar middelen die distaal een goed effect hebben en dat geldt meer voor paraffine, dan voor macrogol of lactulose die een milder effect hebben (dosering: paraffine 1-3 theelepels per dag, macrogol 0,9 g/kg/dag, of lactulose 1-3 ml/kg 1-2 dd; zo nodig Klyx < 6 jaar 60 ml en > 6 jaar 120 ml). Tijdens de medicamenteuze therapie zullen de psychosociale omstandigheden vaak gunstiger

Gedragsproblemen bij kinderen

88

worden door het verdwijnen van de lichamelijke klachten. Dit gebeurt echter niet bij alle kinderen en ook niet van de ene dag op de andere. Aanvankelijk wordt de medicatie hoog gedoseerd. Dit leidt dikwijls tot diarree, waarbij het ophouden of uitstellen van de ontlasting moeilijk kan zijn. Bovendien kunnen, afhankelijk van het soort laxeermiddel, (nieuwe) klachten ontstaan, zoals buikkrampen, stinkende ontlasting, extreme winderigheid en verlies van het middel in het ondergoed (klysma). Vooral in de beginfase van de medicamenteuze behandeling kunnen deze paradoxale gevolgen een direct negatief effect op het welbevinden van het kind hebben, omdat de klachten erger worden en er nieuwe problemen ontstaan, ondanks het aanslaan van de behandeling. Als de behandeling na zes weken onvoldoende effect laat zien, is verwijzing naar de kinderarts te overwegen. Biofeedbacktraining kan worden beschouwd als een vorm van gedragstherapie. Hierbij wordt het kind zich bewust van de rol die de bekkenbodemspieren spelen bij het ophouden van ontlasting en de stoelgang. Door terugkoppeling via een monitor leert het kind zijn bekkenbodem te ontspannen tijdens de defecatie. Op lange termijn zijn de resultaten niet beter dan die van de bovenbeschreven behandeling. Primaire en vooral secundaire psychische factoren kunnen een belangrijke rol (gaan) spelen bij oudere kinderen met langdurige defecatieproblemen. Het is van groot belang deze tijdig te herkennen en adequaat te behandelen. Beïnvloeding van het afwijkende gedrag en voorlichting aan de ouders op basis van gedragstherapeutische principes zijn hierbij aangewezen. Het gaat erom dat de ouders het gewenste toiletgedrag beïnvloeden door sociale en materiële versterking (beloning) van de gewenste gedragingen, dat zij het ongewenste (fecale incontinentie)gedrag beïnvloeden door er neutraal of niet op te reageren, en dat zij de dagelijkse gang van zaken, inclusief hun eigen reacties op de gedragingen van het kind, observeren en noteren. Doelstellingen en beloningen kunnen samen met de arts

fecale incontinentie

89

worden vastgesteld en aangepast; regelmatig contact tussen ouders en behandelaar is dan ook een vast onderdeel van deze behandeling. Bij kinderen ouder dan 7 jaar met fecale incontinentie kunnen de factoren die de klachten hebben veroorzaakt of versterkt, in de omgeving of bij het kind zelf, onderling dermate verweven zijn dat simpele pedagogische en therapeutische maatregelen onvoldoende zijn. Afhankelijk van de anamnese en het resultaat van de eerste therapeutische maatregelen kunnen nader kinderpsychologisch of kinderpsychiatrisch onderzoek en behandeling geïndiceerd zijn. Complicaties, Onbehandeld kan fecale incontinentie leiden tot ernstige prognose en psychische problemen. Helaas vragen veel ouders pas in een laat staduim advies aan de huisarts of JGZ-arts. beloop Vooral ouders van niet-Nederlandse afkomst wachten vaak lang met het vragen van advies. Een gecombineerde aanpak met medicamenteuze therapie, een gedragsmatige benadering, psycho-educatie, het volgen van een dieet en het bevorderen van een vast dagritme sluit aan bij de multicausaliteit van fecale incontinentie. Hoewel harde gegevens over de effectiviteit van de verschillende behandelingen beperkt zijn, wordt deze aanpak sinds enkele decennia als de meest succesvolle benadering gezien. Nederlands onderzoek uit 1996 vond een succespercentage van poliklinische behandeling van 85. De tijd kan een belangrijke factor zijn bij het oplossen van het probleem, want het natuurlijke beloop is steeds richting zindelijk worden. Bij bijna alle kinderen is er een goede reactie op behandeling, of verdwijnt de stoornis spontaan. Fecale incontinentie is bij adolescenten boven de leeftijd van 16 jaar heel ongewoon. Voorlichting Op het Consultatiebureau is vroeg signaleren van ontlasen preventie tingproblemen van groot belang, aangezien functionele obstipatie bij 50% van de kinderen al begint voor het eerste levensjaar. Zie tabel 7.3 voor een schematische weer-

Gedragsproblemen bij kinderen

90

gave van instructies voor uitleg en behandeling in de eerste lijn en voor verwijzing naar de tweede lijn. Tijdig signaleren, begeleiden en behandelen en tijdig verwijzen is een taak van de Jeugdgezondheidszorg. Voor een systematische signalering, begeleiding en verwijzing is het richtsnoer ‘fecale incontinentie’ opgesteld. Hiermee kunnen kinderen met fecale incontinentie eerder worden opgespoord en behandeld. Tabel 7.3

Stap 1

Stap 2

Stap 3

Schematische weergave van richtsnoer fecale incontinentie

activiteit JGZ

activiteit thuis

vaststelling van de fecale incontinentie door middel van: - afnemen anamneselijsten - lichamelijk onderzoek eenvoudige leefadviezen: - toilettraining: op toilet zitten op vaste tijd - meer beweging per dag - adviezen over eetgedrag laxantia: - schoonmaakfase - onderhoudsfase - afbouwfase

uitleg aan kind poepkalender bijhouden

poepkalender en training bijhouden kindertekenboek activiteitenboek normaal eetpatroon poepkalender, training en tekenboek bijhouden kind gaat zelf naar wc

Bulk-Bunschoten et al., 2005

Literatuur

Bosch JD, Lijftogt N. Kinderen met vieze broeken 1. instructie voor ouders. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1984. Bosch JD, Dik MI, Douwes AC, Jongenelen E, Kerstens T. Kinderen met vieze broeken 2, begeleiding van ouders en kinderen. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1984. Bosch JD. Behandeling van fecale incontinentie. In E de Haan, C Dolman, A Hansen (red.). Directieve therapie bij kinderen en adolescenten (pp. 130-142). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2001.

fecale incontinentie

91

Bulk-Bunschoten AMW, Benninga MA, Kneepkens CMF, Wal MA van der, Hirasing RA. Het richtsnoer Fecale incontinentie. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2005;(suppl. 1):118. Cochrane databas Syst rev. 2006 Apr 19;(2):CD002240. Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for the management of faecal incontinence in children. Kneepkens CMF, Douwes AC. Ontlastingsproblematiek. In D van Zeben-van der Aa, R Vecht-van den Bergh, J Dewispelaere, M van de Meulen-van Dijk, V Soyez, G Bakker (red.). Handboek Kinderen & Adolescenten. Problemen en risicosituaties. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. Keuzenkamp-Jansen CW, Fijnvandraat CJ, Kneepkens CMF, Douwes AC. Diagnostic dilemmas and results of treatment for chronic constipation. Archives of Disease in Childhood 1996;75,36-41. Lier MHM van. Enuresis en fecale incontinentie. In FC Verhulst, F Verheij, RF Ferdinand (red.). Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Psychopathologie. Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2003. Mikkelsen EJ. Enuresis and fecale incontinentie: Ten Years of progress. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2001;40:1146-58. Plas RN van der, Benninga MA, Redekop WK, Taminiau JA, Büller HA. Randomised trial of biofeedback training for fecale incontinentie. Archives of Disease in Childhood, 1996;75:367-74.

Gedragsproblemen bij kinderen

92

8

Slecht luisteren

Definitie en etiologie

Iedere ouder zal kunnen beamen dat kinderen niet altijd luisteren. Ook zullen zij de ervaring hebben dat het geduld en soms veel moeite kost om hen te leren luisteren. Gehoorzaamheid en aanpassing aan regels en grenzen zijn immers geen gegevenheid, maar moeten door kinderen worden geleerd. Gedurende de gehele opvoeding speelt dit een belangrijke rol, om te beginnen in de peutertijd. De peutertijd is een belangrijke fase in de autonomieontwikkeling van een kind. Peuters willen alles zelf doen en botsen daardoor met eisen, regels en grenzen van de omgeving. Zij doen hierbij een nieuwe ervaring op, namelijk dat hun ouders dingen anders willen dan zijzelf. Dat dit aanleiding kan geven tot verwarring, verzet en woedeuitbarstingen van de kant van het kind is niet vreemd. Dwars gedrag, drift- of woede-uitbarstingen en conflicten tussen kind en opvoeders vormen dan ook een normaal aspect van deze leeftijdsfase. In de relatie tussen ouder en kind kan dit echter uitgroeien tot een machtsstrijd. Het vraagt van ouders tact en geduld om op een zodanige manier met hun kind om te gaan dat voldoende leiding, maar ook ruimte wordt gegeven aan de toenemende autonomiebehoefte van een kind. Door de confrontatie met regels en grenzen leert een kind wat goed is en wat niet. Tot in de kleutertijd past het kind zich aan vanuit de behoefte om lief gevonden te worden en straf te voorkomen. Pas in de loop van de kleutertijd ontwikkelt zich een interne standaard en deze gewetensontwikkeling is aan het einde van deze leeftijdsfase zover gevorderd dat sprake is van schuldgevoel. Een andere fase met belangrijke veranderingen in de autonomieontwikkeling is de adolescentie. De toenemende (behoefte aan) zelfstandigheid, grotere invloed van leeftijdgenoten en ook opstandigheid, impliceren een ver-

slecht luisteren

93

schuiving in de relatie van ouders en kind. Een en ander kan met conflicten over regels en afspraken tussen ouders en kind gepaard gaan. Ter nuancering: hoewel dit een stormachtige periode in de opvoeding kan zijn, blijken de meeste kinderen deze leeftijdsfase te doorlopen zonder ernstige emotionele en/of gedragsproblemen en leiden de conflicten over het algemeen niet tot een verstoorde relatie met de ouders. Klachten van ouders over ongehoorzaamheid van hun kind kunnen gebaseerd zijn op diverse en zeer uiteenlopende problemen en moeten worden beoordeeld in het licht van de ontwikkelingsfase van het kind (is het gedrag afwijkend voor de leeftijd?), eventuele bredere gedragsmatige problematiek of psychiatrische stoornissen bij het kind (maakt het gedrag deel uit van een stoornis?), het functioneren van de ouders (is bij hen sprake van problemen of een stoornis?), de opvoedingssituatie (is sprake van voldoende warmte en van adequate controle; hoe goed luisteren de ouders en hebben ze oog voor de behoeften van hun kind; verschilt het niet-luisteren tussen de beide ouders; hoe is de samenwerking tussen ouders?) en de verdere psychosociale omstandigheden van kind en gezin (hoe functioneert het gezin als geheel, zijn er specifieke stressbronnen?). Van belang is ook of het kind buiten het gezin, bijvoorbeeld op school of op de sportvereniging, wel naar anderen luistert. Er is sprake van een ernstige vorm van slecht luisteren of ongehoorzaamheid wanneer dit gedrag in heftige mate en in diverse situaties (met verschillende volwassenen) optreedt. Deze vorm van ongehoorzaamheid blijkt vrij stabiel te zijn gedurende de ontwikkeling, maar vooral wanneer een kind in de loop van de basisschool dergelijk gedrag vertoont, is de kans groot dat dit persisteert. Voorkomen

Slecht luisteren is geen op zichzelf staande diagnostische entiteit. Het is een klacht betreffende gedrag van een kind die te maken kan hebben met uiteenlopende psycholo-

Gedragsproblemen bij kinderen

94

gische, sociale en psychiatrische problemen. Concrete gegevens omtrent het voorkomen zijn dan ook moeilijk te geven. Een aanduiding van de omvang van het probleem kan worden ontleend aan gegevens die in de jaren negentig van de vorige eeuw door ouders in een Zuid-Hollands bevolkingsonderzoek werden gerapporteerd. Hierbij kwam naar voren dat circa 80% van de ouders van de 2tot 3-jarigen vond dat sprake was van ongehoorzaamheid thuis (beetje/soms of duidelijk/vaak). Dit percentage nam met de leeftijd af tot circa 50 bij de 4- tot 5-jarigen, 40 bij de 6- tot 7-jarigen, en 30 bij 10- tot 12-jarigen. Opmerkelijk was dat er weinig verschil bleek te zijn tussen jongens en meisjes. Amerikaanse vragenlijstgegevens uit 2001 geven het volgende beeld: voor kinderen van 6 tot 18 jaar wordt door ouders ongehoorzaamheid thuis bij circa 40% van de jongens en bij ongeveer 35% van de meisjes gerapporteerd, ongehoorzaamheid op school bij ongeveer 25% van de jongens en 15% van de meisjes, moeite om zich aan regels te houden bij respectievelijk circa 40% en 35% van de jongens en de meisjes. Onderzoeken betreffende ernstige vormen van ongehoorzaamheid geven voor de algemene populatie prevalentiecijfers van 3 tot 12% aan. In klinische populaties komt ongehoorzaamheid vrij algemeen voor: een meer of mindere mate van ongehoorzaamheid wordt in dergelijke groepen bij 65 tot 92% van de kinderen gerapporteerd. Anamnese

Klachten van ouders over slecht luisteren van een kind vragen van de huisarts een zorgvuldige anamnese. Allereerst wordt de klacht uitgevraagd: wat bedoelen ouders met slecht luisteren; waarnaar luistert het kind (niet), hoe erg is het, hoe lang bestaat het probleem al, in welke situaties treedt het op, is het aan bepaalde personen gekoppeld, wat is het gevolg? Het kan helpen om de ouders hierbij zo veel mogelijk om concrete voorbeelden te vragen. Van belang is ook na te gaan hoe ouders met het probleemgedrag omgaan en op welke manier ze iets aan het kind vra-

slecht luisteren

95

gen: roepen ze het kind iets toe zonder na te gaan of ze de aandacht van het kind hebben getrokken; zijn vragen en opdrachten afgestemd op het ontwikkelingsniveau van het kind; gaan ze een lange discussie aan om het kind te overtuigen? Tevens is het nodig een indruk te verkrijgen van de algehele ontwikkeling en de spraak-taalontwikkeling van het kind. Voorts over het algehele psychosociale functioneren van het kind, de opvoedingssituatie en de belasting van het gezin. Bij kinderen in de schoolgaande leeftijd kan ongehoorzaamheid ten opzichte van de ouders en niet zozeer andere volwassenen, een aanwijzing zijn voor problemen in de relatie tussen ouder en kind. Om een beeld te krijgen van aard en omvang van het probleem is het zinvol ook het kind erbij te betrekken. Sommige kinderen geven aanvullende informatie die de klacht in een heel ander daglicht kan zetten, bijvoorbeeld over oudergedrag, conflicten of sfeer in het gezin, moeilijk gedrag van broers of zussen, of over school. Op grond van de informatie die is verkregen uit de (hetero)anamnese kan een taxatie plaatsvinden van de ernst van het probleem en op grond daarvan van de noodzaak van nader onderzoek of verwijzing. Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek is over het algemeen niet aangewezen. Echter, bij een vermoeden op auditieve problemen is een gehooronderzoek noodzakelijk. Wanneer aanwijzingen bestaan dat het kind uitsluitend goed kan horen in een rustige, maar niet in een rumoerige omgeving, kan sprake zijn van een probleem op het gebied van de auditieve verwerking en is nader audiologisch onderzoek geïndiceerd.

Aanvullend onderzoek

Wanneer de klachten te maken lijken te hebben met een meer omvattende ouder- of gezinsproblematiek, is nader onderzoek hieromtrent nodig. Lijken de klachten deel uit te maken van een meer omvattend probleem in de ontwikkeling (ontwikkelingsretardatie, spraak-taalachterstand)

Gedragsproblemen bij kinderen

96

of het functioneren van het kind, dan zal kinderpsychologisch en/of kinderpsychiatrisch onderzoek nodig zijn. Differentiaal- Ten aanzien van het kind is het belangrijkste onderscheid dat tussen niet kunnen en niet willen luisteren (of evendiagnose tueel beide). Aan de kant van de ouders kan het gaan om niet-adequaat opdrachten geven, of om niet-passende verwachtingen. Verder kunnen andere relationele problemen spelen, tussen ouder en kind of binnen het gezin. Met betrekking tot niet kunnen luisteren door een kind: er kan sprake zijn van een ontwikkelingsprobleem (algehele of specifieke ontwikkelingsachterstand) of van psychopathologie. Differentiaaldiagnostisch kan hierbij aan uiteenlopende diagnoses worden gedacht. Zo kan slecht luisteren onderdeel zijn van ADHD-problematiek of van een contactstoornis (zie voor nadere informatie over deze stoornissen de hoofdstukken 12, Het drukke kind en 16, Het kind met contactproblemen). Bij niet willen kan sprake zijn van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD). Kernprobleem bij ODD is dat het kind niet het gezag van de volwassenen erkent. Kader 8.1

DSM-IV criteria voor oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) (Dit is een beknopte weergave van de volledige criteria)

De belangrijkste criteria voor de classificatie ODD zijn de volgende: – Een patroon met een negativistisch, vijandig en openlijk ongehoorzaam gedrag gedurende minimaal zes maanden. – Er worden acht voorbeelden van gedragingen gegeven (bv. “Is vaak prikkelbaar en ergert zich gemakkelijk aan anderen”). Een kind moet minimaal aan vier van de acht criteria voldoen. – Dit gedrag moet vaker voorkomen dan past bij de leeftijd en ontwikkelingsniveau.

slecht luisteren

97

Behandeling Voor de behandeling van slecht luisteren kan geen algemene aanpak worden geformuleerd, want deze is afhankelijk van de aard van de problematiek, etiologie en leeftijd. Wanneer sprake is van een overigens normaal functionerend en zich normaal ontwikkelend kind en van een adequate gezins- en opvoedingssituatie, zijn geruststelling, voorlichting en opvoedadvies door de huisarts belangrijk en veelal voldoende. Informatie over de ontwikkelingsfase van het kind en de relatie met het probleemgedrag komen hierbij aan bod. Verder wordt ingegaan op het belang van algemene pedagogische principes, zoals rust en regelmaat (vooral voor jonge kinderen), het stellen van eisen die bij de leeftijd passen, voldoende ruimte voor de autonomie van het kind, duidelijkheid en consequentheid, vermijden van dreigen en van het aangaan van discussies om het kind te ‘overtuigen’, positieve aandacht voor gewenst gedrag (belonen), en zo veel mogelijk negeren van het ongewenste gedrag. Bij drift- en woedeaanvallen zijn afleiding, negeren en eventueel ‘time-out’ effectief. Zo nodig kan pedagogische ondersteuning en advisering plaatsvinden door een Centrum voor Jeugd en Gezin, de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD; bij jonge kinderen consultatiebureau) of een eerstelijnspsycholoog. Verschillende instanties bieden opvoedcursussen aan. Wanneer de algehele opvoedingssituatie of het gezinsfunctioneren onder druk staat, wordt verwezen naar Bureau Jeugdzorg. Indien sprake lijkt van psychiatrische problematiek bij de ouders en/of het kind, dan is verwijzing naar de (Jeugd-) GGZ geïndiceerd. Behandelvormen bij stoornissen die gepaard gaan met slecht luisteren zijn uiteenlopend. Zie hierover de hoofdstukken 12 en 16 die handelen over het drukke kind en het kind met contactproblemen. Specifiek voor kinderen met een ODD zal de behandeling over het algemeen langdurig en, afhankelijk van de ernst, ambulant, klinisch of in dagbehandeling plaatsvinden. Hierbij kunnen de volgende behandelvormen met name aan bod komen: intensieve oudertraining, vormen van gedrags-

Gedragsproblemen bij kinderen

98

therapie, of gezinstherapie. Farmacotherapie is alleen te overwegen bij comorbiditeit (ADHD). Complicaties, De prognose is afhankelijk van de aard van de probleprognose en matiek. Slecht luisteren dat kan worden beschouwd als beloop onderdeel van de normale variatie binnen een normale gezinssituatie heeft een gunstige prognose. Ernstige vormen van ongehoorzaamheid blijken vrij stabiel gedurende de ontwikkeling en in deze gevallen zijn interventies dus noodzakelijk; programma’s gericht op training van ouders zijn effectief gebleken in het reduceren van het probleemgedrag. Ongehoorzaamheid kan, veelal in samenhang met andere belastende omgevingsvariabelen, een risicofactor vormen voor kindermishandeling. Bij kinderpsychiatrische stoornissen is de prognose wisselend (zie ook de hoofdstukken 12 en 16 over het drukke kind en het kind met contactproblemen). De prognose van ODD is op zich niet gunstig, maar aanzienlijk beter bij start van de problematiek in de adolescentie. Voorlichting Serieuze aandacht in de eerste lijn voor klachten van ouders en preventie over ongehoorzaamheid is, zeker bij jonge kinderen, van groot belang. Het kan een teken zijn van ontwikkelingsproblematiek en/of ontregeling van de opvoedingssituatie of andere problemen in het gezin en aanleiding zijn voor vroegtijdige opvoedondersteuning of andere hulpverlening. Literatuur

Achenbach TM, Rescola LA. Manual for the ASEBA school-age forms & profiles. Burlington, VT: University of Vermont, 2001. Kalb LM, Loeber R. Child disobedience and noncompliance: a review. Pediatrics 2003;111(3):641-52. Koot JM. Agressie en temperamentsstoornissen bij jonge kinderen. In FC Verhulst, F Verheij (red.). Kinder- en jeugdpsychiatrie: onderzoek en diagnostiek. Assen: Van Gorcum, 1992. Matthys W. Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en ge-

slecht luisteren

99

dragsstoornis. In Th Doreleijers, F Boer, J Huisman, R Vermeiren, E de Haan (red.). Leerboek psychiatrie kinderen en jeugdigen. Utrecht: De Tijdstroom, 2006.

Gedragsproblemen bij kinderen

100

9

Slecht leren

Definitie en etiologie

De huisarts kan geconfronteerd worden met zorgen van ouders over het functioneren van hun kind op school. Wanneer de zorgen betrekking hebben op de leerprestaties, dan kan dit duiden op een waaier van mogelijke problemen. ‘Slecht leren’ staat niet voor een bepaalde diagnose of een nauw omschreven probleem. Onderscheid moet worden gemaakt tussen leerproblemen, leerstoornissen en cognitieve beperking of beperking in leervermogens. Van leerproblemen is sprake wanneer een kind over de hele linie of op bepaalde onderdelen van het leren moeilijkheden ondervindt. Soms gaat het om problemen van voorbijgaande aard, vaak leiden leerproblemen tot achterstand in het leerproces. Leerproblemen kunnen te maken hebben met: – Ontwikkelingsfactoren. Presteren op school vereist dat het kind voldoende geïnteresseerd is in en gericht is op het verwerven van schoolse vaardigheden en het uitvoeren van opdrachten. Deze zogenoemde taakgerichtheid wordt beschouwd als een essentiële leervoorwaarde. Ook functies als motoriek, aandacht en geheugen zijn in dit verband relevant en staan onder invloed van rijping. De snelheid waarmee de ontwikkeling op deze gebieden verloopt, vertoont aanzienlijke intra-en interindividuele normale variatie. Dit betekent dat het niveau waarop een kind op grond van de chronologische leeftijd in het onderwijs wordt aangesproken, niet altijd aansluit bij de individuele ontwikkeling en aanleiding kan geven tot leerproblemen. – Werkhouding. Problemen op het gebied van de werkhouding kunnen leiden tot leerproblemen. Hierbij kan worden gedacht

slecht leren

101

aan moeilijkheden op het gebied van aandachtsprocessen, concentratievermogen of spanningsboog. Deze problemen kunnen op zichzelf staan, of te maken hebben met rijpingsfactoren (zie hiervoor), gedragsfactoren of emotionele problemen. – Gedrags- of emotionele factoren. Gedragsmoeilijkheden of emotionele problematiek kunnen een negatieve uitwerking hebben op het leerproces. Zo kunnen spanningen in de gezinssituatie of een problematische opvoedingssituatie bijvoorbeeld leiden tot motivatieproblemen, concentratieproblemen of aanpassingsproblemen in de klas. Omgekeerd kunnen leermoeilijkheden het psychologische functioneren negatief beïnvloeden, bijvoorbeeld in de vorm van faalangst, onzekerheid of stress. – Leerstoornissen. Wanneer een kind, ondanks een normale intelligentie, op school over een langere periode achterblijft met betrekking tot de leervorderingen, dan spreken we van een leerstoornis. In orthopedagogische termen uitgedrukt is dan sprake van een discrepantie tussen de didactische leeftijd (het bereikte leerniveau) en de leerervaring (de hoeveelheid genoten onderwijs), bij een gemiddelde intelligentie. We onderscheiden enkele specifieke leerstoornissen: de leesstoornis (dyslexie), rekenstoornis (dyscalculie) en spellingsstoornis (dysorthografie). Bij specifieke leerstoornissen spelen erfelijke factoren een belangrijke rol. Bij zowel dyslexie als bij dyscalculie bestaan aanwijzingen voor specifieke structurele afwijkingen in de hersenen. – Verstandelijke beperkingen. Uitgaande van een gemiddelde van 100, wordt een intelligentiequotiënt (IQ) tussen 85 en 100 beschouwd als behorend tot de normale range. Wanneer sprake is van een IQ-score tussen 70 en 85, dan spreken we van een benedengemiddeld intelligentiequotiënt; bij een IQscore tussen 50 en 70 van een zeer moeilijk lerend kind

Gedragsproblemen bij kinderen

102

en bij scores lager dan 50 van een verstandelijke beperking. Afhankelijk van de intellectuele capaciteiten en de leermogelijkheden zijn extra zorg en begeleiding in het reguliere onderwijs nodig, of plaatsing op een speciale school voor basisonderwijs of een kinderdagcentrum (KDC). De oorzaak voor verstandelijke beperkingen kan uiteenlopend zijn: zo kunnen de beperkingen deel uitmaken van erfelijke aandoeningen of het gevolg zijn van schadelijke invloeden, zoals traumata of infecties. Bij mildere vormen is vaak geen oorzaak aan te geven. Er kan sprake zijn van overerving van ouderlijke kenmerken (polygenetische factoren), eventueel in combinatie met omgevingsfactoren, zoals deprivatie. – Andere beperkingen. Kinderen met aangeboren of verworven zintuiglijke of lichamelijke (met name neurologische) beperkingen, spraakstoornissen, chronische ziekte of ernstige gedragsproblematiek kunnen belemmerd zijn in hun mogelijkheden om in het normale onderwijsproces te participeren. Zij zullen in dat geval over het algemeen zijn aangewezen op ondersteuning door middel van leerlinggebonden financiering (lgf of ‘rugzakje’) in de vorm van extra begeleiding van de leerkracht en de leerling of ander lesmateriaal, zodat ze zo veel mogelijk in het reguliere onderwijs kunnen blijven. Eventueel kan plaatsing op een school binnen het speciaal onderwijs nodig zijn. Deze bestaan voor zowel het basisonderwijs als het vervolgonderwijs. – Te hoge verwachtingen en eisen vanuit de omgeving, of verkeerde schoolkeuze. Wanneer de verwachtingen van de kant van ouders, of bijvoorbeeld de leerkracht, niet zijn afgestemd op de capaciteiten van het kind, bestaat het gevaar dat het kind gedemotiveerd raakt en onzeker en faalangstig wordt. Dit kan leiden tot leerproblemen en andere psychische, gedragsmatige of lichamelijke klachten. Ook wanneer schooltype en capaciteiten en/of eigenschap-

slecht leren

103

pen van het kind niet op elkaar aansluiten en er dus sprake is van een ongeschikt schooltype kan dit leiden tot leerproblemen. Voorkomen

Schattingen van de Inspectie van het Onderwijs geven aan dat circa 25% van de kinderen in de basisschoolleeftijd extra hulp in het onderwijs nodig heeft, in 80% van de gevallen vanwege leerproblemen. Dat wil zeggen dat ongeveer 20% van de kinderen in deze leeftijdscategorie dusdanige leerproblemen heeft, dat extra ondersteuning nodig is. Voor ongeveer 7% van de kinderen in de basisschoolleeftijd wordt gebruikgemaakt van een vorm van extra financiering, bijvoorbeeld in de vorm van een leerlinggebonden budget, en een deel van de kinderen bezoekt een school voor speciaal basisonderwijs of het speciaal onderwijs (ruim 5% van de totale leeftijdsgroep). Betrouwbare gegevens over het voorkomen van specifieke leerstoornissen zijn niet te geven. Dyslexie komt het meeste voor, in ongeveer 80% van de gevallen. Geschat wordt dat ongeveer 3% van de kinderen in de groepen 3 tot en met 8 van het basisonderwijs dyslectisch is. Van een verstandelijke beperking (IQ ≤ 70) is sprake bij 3% van de kinderen. Binnen deze groep is in 85% van de gevallen sprake van een lichte verstandelijke handicap (IQ 50-55 tot 70).

Anamnese

Klachten over het leren van kinderen geven aanleiding tot een aantal overwegingen. In de (hetero)anamnese wordt nagegaan of de algehele ontwikkeling van het kind een normaal verloop heeft gekend, of dat sprake is een algehele vertraagde ontwikkeling, van ontwikkelingsproblemen op specifieke domeinen (bijvoorbeeld op het gebied van de spraak-taalontwikkeling), dan wel dat aanwijzingen bestaan voor een knik in de ontwikkeling. Indien mogelijk is het aan te bevelen van het kind informatie te verkrijgen over diens functioneren op school. Gevraagd wordt naar de relatie met de leerkracht en medeleerlingen en of

Gedragsproblemen bij kinderen

104

het kind zich veilig en thuis voelt op school, of sprake is van een drukke klas, of er gepest wordt, of sprake is van spijbelen en of het kind zich (door ouders of anderszins) overvraagd voelt. Daarbij is het raadzaam informatie te verkrijgen van de leerkracht. Ook is het van belang na te gaan of eerder een psychologisch (met name cognitief of intelligentieonderzoek) heeft plaatsgevonden. Zo ja, dan kan heronderzoek overwogen worden indien het onderzoek al enkele jaren geleden plaatsvond, ook wanneer daarbij goede scores werden behaald. Testscores, zeker wanneer deze op jongere leeftijd zijn behaald, hebben namelijk een beperkte geldigheidsduur. Daarbij kunnen bepaalde cognitieve beperkingen duidelijker worden naarmate het kind ouder wordt en een groter appel wordt gedaan op abstract denken (growing into deficit). Ook wil een goede IQ-score niet zeggen dat geen sprake kan zijn van leerstoornissen of specifieke cognitieve hiaten. Belangrijker dan de IQ-score is het intelligentieprofiel: bij een disharmonisch profiel verschillen de niveaus van specifieke cognitieve vaardigheden. De familieanamnese op het gebied van schoolprestaties kan aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van specifieke leerstoornissen. Anamnestische aanwijzingen voor de aanwezigheid van gedrags-, opvoedings-, of gezinsproblematiek of psychiatrische stoornissen zullen in het algemeen aanleiding zijn voor verwijzing naar instanties waar specifieke diagnostiek en begeleiding of behandeling kan worden geboden. Lichamelijk onderzoek

Indien sprake is van reeds langer bestaande afwijkingen in het ontwikkelingsbeloop (en hiernaar tot dan toe nog geen onderzoek is verricht), is nader medisch onderzoek geïndiceerd. De aard van dit onderzoek is afhankelijk van de vermoede problematiek, bijvoorbeeld op het gebied van gehoor, visus, of motoriek. Bij aanwijzingen voor epilepsie (aandachtsschommelingen, absences) moet nader kinderneurologisch onderzoek worden gedaan. Bij een knik in de

slecht leren

105

ontwikkeling is altijd, naast uitgebreid lichamelijk onderzoek, pediatrisch en/of kinderneurologisch onderzoek noodzakelijk. Bij een IQ beneden 70 is eenmalige kinderneurologische screening aan te bevelen, ook al resulteert dit slechts in de minderheid van de gevallen in een diagnose. Aanvullend onderzoek

Bij aanwijzingen voor gedragsstoornissen of gezinsproblematiek zal doorgaans worden verwezen voor nadere diagnostiek. Hierbij kan een keuze worden gemaakt uit verwijzing naar het Bureau Jeugdzorg of, bij ernstige problematiek, naar de (Jeugd-)GGZ. Een andere optie is verwijzing naar een particuliere eerstelijnspraktijk. Ook voor nader diagnostisch onderzoek naar verstandelijke capaciteiten, specifieke cognitieve functies, leerstoornissen en werkhouding zal doorverwijzing naar een in leerstoornissen gespecialiseerde (neuro)psycholoog noodzakelijk zijn. De eerstaangewezen instantie hierbij is de regionaal georganiseerde Onderwijsbegeleidingsdienst (OBD). Eventueel kan de huisarts hierover in overleg treden met de schoolarts (Jeugdarts GGD). Een alternatief is een onderzoek door een (neuro)psycholoog of orthopedagoog in een privépraktijk, al kunnen de kosten vanwege de veelal beperkte vergoedingsmogelijkheden voor de eerste lijn een belemmering vormen.

Differentiaal- Zoals al eerder in dit hoofdstuk is beschreven, kunnen diagnose leerproblemen verband houden met verschillende factoren. Differentiaaldiagnostisch zijn met name cognitieve beperking of beperking in leervermogens (mentale retardatie) en aanwijzingen voor de aanwezigheid van kinderpsychiatrische stoornissen van belang. Kinderpsychiatrische stoornissen waarbij leerproblemen kunnen voorkomen zijn vooral de pervasieve ontwikkelingsstoornis, ADHD, stemmingsstoornis, schoolfobie en gedragsstoornis.

Gedragsproblemen bij kinderen

106

Behandeling Meestal heeft de huisarts bij kinderen met leerproblemen geen behandelfunctie. Zijn belangrijkste taak ligt op het gebied van de diagnostiek, dan wel op het realiseren van een adequate doorverwijzing voor nadere diagnostiek en verdere hulpverlening. Zo nodig kan de huisarts de ouders ondersteunen bij de verwijzing. Medicamenteuze behandeling van gedragsproblemen die in relatie staan tot de leerproblematiek is voorbehouden aan een specialist. Leerproblemen kunnen verband houden met ADHD, maar behandeling met medicijnen wordt beneden de leeftijd van zes jaar over het algemeen weinig toegepast. Bij een dergelijke behandeling is specifieke ervaring met deze aandoening aangewezen en aan de behandeling dient zorgvuldige diagnostiek, inclusief analyse van het gedrag op school en in de thuissituatie, vooraf te gaan. Complicaties, Wanneer leerproblemen het gevolg zijn van leerstoornissen prognose en of cognitieve beperkingen, dan zijn deze blijvend. Leerbeloop problemen die geheel of deels worden bepaald door rijpings-, gedrags- of emotionele factoren hebben, afhankelijk van de aard van de problemen en adequate begeleiding en behandeling, een gunstiger perspectief. Voorlichting In alle gevallen is vroegtijdige herkenning van de problemen en preventie van groot belang, teneinde secundaire negatieve gevolgen (zoals onzekerheid, ongemotiveerdheid of negatief zelfbeeld) voor de ontwikkeling van het kind te voorkomen. Herkenning en erkenning van beperkingen in de leervermogens door ouders, gezinsleden en leerkrachten en aanpassen van verwachtingen zijn belangrijke stappen daartoe. Kinderen met leerstoornissen of verstandelijke beperkingen zijn gebaat bij onderwijs dat is toegesneden op hun mogelijkheden en dat hen voldoende ondersteunt. Dit kan betekenen dat speciale begeleiding in het reguliere basisonderwijs nodig is (individuele ondersteuning, remedial teaching), of plaatsing op een school voor speciaal onderwijs.

slecht leren

107

Literatuur

Kievit Th, Tak JA, Bosch JD (red). Handboek psychodiagnostiek voor de jeugdhulpverlening (6e druk). Utrecht: De Tijdstroom, 2002. Verheij F, Doorn EC van. In FC Verhulst, F. Verheij (red.). Kinder-en jeugdpsychiatrie: onderzoek en diagnostiek. Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2003.

Website

http://www.onderwijsinspectie.nl/onderwerpen/Onderwijsverslag (Inspectie van het Onderwijs. Onderwijsverslag 2008/2009).

Gedragsproblemen bij kinderen

108

10

Onbegrepen lichamelijke klachten

Definitie en etiologie

Bij lichamelijke klachten dient onderscheid te worden gemaakt tussen klachten met en zonder (duidelijk) medisch onderliggend lijden. Stress en (bewuste en onbewuste) zorgen kunnen de bron zijn van tal van lichamelijke klachten in bijna alle orgaansystemen (zoals hoofd-, buik-, spier- en rugpijn en pijn op de borst). Veel kinderen uiten emotionele problemen via lichamelijke klachten en melden zich met bijvoorbeeld buik- of hoofdpijn bij de huisarts. Op het spectrum van ernst daarvan liggen de milde algemene pijntjes en klachten die bij kinderen veel voorkomen op het ene uiterste. Het gaat dan om normale somatisatie-reacties op psychologisch ongenoegen. Met name hoofdpijn en recidiverende buikpijn worden regelmatig door schoolgaande kinderen en adolescenten gemeld. Deze klachten zijn meestal voorbijgaand en interfereren niet met het dagelijkse functioneren. De andere uiterste, ernstige kant van dit spectrum van lichamelijke symptomen wordt gevormd door de somatoforme stoornissen (zie kader 10.1). Bij een somatoforme stoornis is sprake van symptomen die de aanwezigheid van een somatische aandoening suggereren, maar die niet (volledig) verklaard kunnen worden door een somatische ziekte of een psychiatrisch ziektebeeld. Bij de onverklaarde lichamelijke klachten blijft medische hulp gezocht worden en leiden de lichamelijke klachten tot klinisch significant ongemak en/of tot beperking in het functioneren, zoals disproportioneel schoolverzuim. Om te voldoen aan de definitie van een somatoforme stoornis mag er volgens de criteria van DSM-IV geen sprake zijn van intentie of controle. Van de somatoforme stoornissen zijn op de kinderleeftijd de pijnstoornis en de conversiestoornis het meest bekend. De somatoforme pijnstoornis geeft invaliderende pijn op meerdere plaat-

onbegrepen lichamelijke klachten

109

sen zonder duidelijke oorzaak; de conversiestoornis geeft pseudoneurologische uitvalsverschijnselen. Het is nog niet duidelijk of het chronische vermoeidheidssyndroom (CVS) als een somatoforme stoornis moet worden beschouwd. Somatoforme stoornissen zijn multifactorieel bepaald. Genetische factoren (hypochondrie), ziekte in de familie, een hoge mate van beleefde stress en inadequate coping, ontkenning van trauma, en kindermishandeling lijken van bijzondere betekenis. Angst en depressie kunnen een risico vormen op een gecompliceerd beloop. Verklaringsmodellen voor somatoforme stoornissen gaan bijvoorbeeld uit van de interactie tussen angst na een pijnlijke ervaring en langdurige overbelasting. De factoren van overbelasting kunnen liggen in de ontwikkeling van het kind, zorgen in het gezin, contacten met leeftijdgenoten (bijvoorbeeld pesten) of het presteren op school, terwijl de neiging tot angstig reageren op zichzelf een kwetsbaarheid vormt. Bij het kind met een pijnstoornis ontstaat een toegenomen gevoeligheid van het centraal zenuwstelsel (czs). Het kind registreert somatische signalen en fixeert op de onprettige sensaties (pijn), waardoor een toegenomen somatosensore gevoeligheid voor pijn ontstaat en dit effect op het lichaam aanhoudt (amygdala-activiteit). Daarbij kan de interactie tussen ouders en kind in verband met de lichamelijke klachten deze klachten verergeren. Door onbewust belonend gedrag kunnen de klachten worden onderhouden (ziektewinst door ontzien, veel troosten, minder eisen stellen bij uiten van klachten); inadequaat gedrag vanwege overbelasting van het gezin kan vermindering van de klachten tegenhouden. In geval van de bij kinderen veelvoorkomende pijnstoornis ‘recidiverende buikpijn’ beïnvloeden het czs en de ingewanden elkaar wederzijds. Lichte overrekking of overvulling van de darm leidt normaal zelden tot een pijngewaarwording in het czs, behalve als de darm ontstoken is. Bij bepaalde personen kan dit

Gedragsproblemen bij kinderen

110

signaal echter vaker doorgegeven worden, eerder afgegeven worden, of sneller als pijnsensatie geregistreerd worden. Bijvoorbeeld als kinderen een gestoorde beweeglijkheid van de darm (prikkelbaredarmsyndroom) hebben. Maar ook als zij angstig zijn of een psychische belasting ervaren die langdurig aanhoudt, kan de gevoeligheid in het czs voor uitzetting en beweging van de darm blijvend verhoogd zijn. Er kan een relatie met serotonineafgifte (hersenen) worden aangetoond. Verder beïnvloeden ouders en kind elkaar (zie hiervoor). Kinderen met recidiverende buikpijnklachten (recurrent abdominal pain) hebben significant vaker gezinsleden met gezondheidsproblemen. Dit kan enerzijds duiden op een toegenomen genetisch bepaalde kwetsbaarheid. Bijvoorbeeld voor versterkte pijnwaarneming of voor emotionele problemen. Anderzijds kan het verwijzen naar leren door voorbeeldgedrag van ouders, of naar het frequenter voorkomen van gezinsproblematiek in deze gezinnen. Een conversie gaat met een plotselinge functie-uitval gepaard, zoals niet meer kunnen lopen of zien, of stemverlies, zonder afdoende lichamelijke verklaring. Kinderen blijven er zelf soms opvallend kalm onder (belle indifférence). Het komt voor bij kinderen vanaf 6 jaar, maar meestal na 10 jaar. De conversiestoornis wordt doorgaans voorafgegaan door een stresserende prikkel of gebeurtenis. Een schijnbaar minimaal negatieve gebeurtenis in het leven van het kind kan de conversie in gang zetten, maar herstel treedt vervolgens niet op. Integendeel, de klachten nemen daarna vaak geleidelijk toe. Bij een conversie vertoont het kind vaak een ziekte die hij in zijn omgeving heeft gezien en waarnaar aandacht uitging, soms ten koste van die voor het kind. Verder kan een doorgemaakte reële ziekte een rol spelen. Ook bij een conversie is sprake van een interactie tussen stress en langdurig vermijdingsgedrag en toegenomen czs-gevoeligheid of suppressie. Bij motorische uitvalverschijnselen speelt een dissociatie tussen infor-

onbegrepen lichamelijke klachten

111

matieprocessen van intentioneel en automatisch bewegen mee. In tegenstelling tot wat men vroeger dacht ligt hier geen ‘bedrog’ aan ten grondslag. Men neemt nu aan dat voorheen geautomatiseerde taken onder willekeurige en bewuste controle (corticaal) lijken te zijn gekomen, maar tegelijkertijd niet meer op commando kunnen worden ingezet of uitgevoerd. Opvallend genoeg lukt dit weer wel als er op andere wijze een beroep op deze automatische bewegingspatronen wordt gedaan. Aan deze blokkade op expliciet bewegen ligt een psychogeen proces ten grondslag, waarvan het precieze biochemische mechanisme onbekend is. Bij de somatisatiestoornis is sprake van het bij voortduring en langdurig (jaren) voelen en beleven van diverse lichamelijke klachten (verschillende pijnklachten, maagdarmklachten en klachten van seksuele en pseudoneurologische aard), leidend tot medische behandeling of significante beperkingen, zonder dat een onderliggende medische diagnose of voldoende medische verklaring kan worden gevonden. De somatisatiestoornis is vaak een respons op psychologische stress en persisteert zelfs nadat het probleem is opgelost, zodat het kind en de familie geloven dat de correcte medische diagnose nog niet gevonden is en zij naar medische behandeling blijven zoeken. De lichamelijke symptomen worden een focus van aandacht en interfereren met schoolse en gezinsactiviteiten en met sociale relaties. De somatisatiestoornis kan een chronisch en langdurig beloop hebben en komt relatief vaak voor in combinatie met persoonlijkheidsstoornissen. Deze stoornis vormt, met de hypochondrie en stoornis in de lichaamsbeleving, een aparte groep binnen de somatoforme stoornissen, omdat het voorkomen zeldzaam is voor de adolescentie. Omdat het op de kinderleeftijd niet mogelijk is aan alle DSM-IV-criteria te voldoen, wordt dan gesproken van somatisatiestoornis NAO of ongedifferentieerd. Het is duidelijk dat de somatisatie al op jongere leeftijd kan

Gedragsproblemen bij kinderen

112

aanvangen. Adolescenten hebben al meerdere symptomen, zoals pijnsymptomen, cardiopulmonale symptomen, gastro-intestinale symptomen, conversie en andere pseudoneurologische symptomen (aanvallen). Psychoseksuele symptomen en symptomen betreffende de vrouwelijke geslachtsorganen kunnen dan echter nog niet voldoende tot ontwikkeling komen. Het chronisch vermoeidheidssyndroom is een beschrijvende naam voor een syndroom met een extreme moeheid na minimale inspanning dat leidt tot functionele beperkingen en dat meerdere oorzaken heeft, zowel lichamelijk als psychisch. Een lichamelijke, psychiatrische of slaapstoornis, burnout en drugsgebruik moeten worden uitgesloten. In de medische praktijk wordt veelal aangehouden dat naast de moeheid sprake is van minstens vier van acht symptomen (geheugen en concentratieproblemen keel-, lymfeklier-, spier-, gewricht-, hoofdpijn, niet-verfrissende slaap en extreme malaise na inspanning (langer dan 24 uur)). De pediatric condition falsification (en het Münchhausensyndroom ‘by proxy’) wordt in dit hoofdstuk niet apart behandeld. Het is een nagebootste stoornis veroorzaakt door de ouder, maar bespreking van dit beeld zou hier te ver voeren. Ouders kunnen ook een somatisatiestoornis, hypochondrie of ziektevrees hebben, waarbij niet zijzelf, maar het kind het object is van de preoccupatie. Deze beelden kunnen zich manifesteren als somatoforme stoornis bij het kind. Voorkomen

Er zijn studies die wijzen op een lifetime-prevalentie van somatoforme stoornissen onder 12- tot 17-jarigen van 13%. Pijn als gezondheidsprobleem (zonder functiebeperkingen) komt veel vaker voor dan pijnstoornissen, en op alle leeftijden (0-3 jaar 12%; 4-7 jaar 18%; 8-11 jaar 24%; 12-15 jaar 36% en 16-18 jaar 30%). Hoofdpijn en buikpijn komen het meest voor (15%). Migraine leidt tot het meeste schoolverzuim (2 dagen per maand). Somato-

onbegrepen lichamelijke klachten

113

forme stoornissen komen bij 3 tot 5% van de jongere kinderen voor. Ernstige moeheid langer dan 3 maanden wordt gezien bij 9,6% van de adolescente meisjes en 2,3% van de jongens; hiervan heeft 50% het CVS. Bij hen loopt de prevalentie bij jongens en meisjes niet ver uiteen, maar in de adolescentie komt somatisatie ruim tweemaal vaker bij meisjes voor (10,7%) dan bij jongens (4,5%). Somatisatie kan familiair voorkomen in meerdere generaties. Anamnese

Bij anamnese en lichamelijk onderzoek moet de arts zich realiseren dat er een kringloopmodel in werking kan treden. Er is een interne cyclus, waarbij het kind somatische signalen signaleert en fixeert op de onprettige sensaties en waardoor somatosensore overgevoeligheid en foutieve interpretaties van lichaamssignalen optreden. Vervolgens starten externe cycli, zoals de reactie van de omgeving, op de klachten van het kind. Dit leidt, afhankelijk van de opvattingen over ziekte of gezondheid, tot gedrag om hulp te zoeken. Bij het bezoek aan de arts is de interactie tussen arts en patiënt van belang voor het doen afnemen of versterken van de klacht. Verwijzing naar meerdere specialisten leidt tot versterking van het gevoel echt iets te mankeren. Een adequate, maar beperkte diagnostiek en een gecombineerde psychologische en medische interventie kunnen de langetermijnmorbiditeit en het lijden sterk verminderen. Met de ouders wordt zo vroeg mogelijk besproken dat de diagnostiek van psychosomatische klachten altijd gericht dient te zijn op de interactie tussen lichamelijke en psychologische (eventueel psychosociale) gevolgen. In de anamnese moet het onderscheid tussen somatische klachten en somatoforme stoornis worden gemaakt en moeten risicofactoren voor somatisatie worden herkend, bij het kind maar ook bij de ouder. In concreto betekent dit dat zowel aanknopingspunten voor lichamelijke oorzaken moeten worden gezocht als voor psychische belasting (zoals tekenen van stress of chronische overbelasting). Gevraagd wordt naar stressfactoren, zoals moeite om schoolniveau

Gedragsproblemen bij kinderen

114

te halen, gevoelig zijn voor prestatiedruk, hoog verwachtingsniveau ten aanzien van leren, creativiteit of sportiviteit van zichzelf of anderen (‘de lat hoog leggen’), stress in sociale relaties (met betrekking tot andere kinderen, leerkracht, gezin). Tekenen van angst worden gezocht, met bijkomende klachten van flauwvallen, gevoel van stikken, hartkloppingen of ‘opvliegers’ die in de richting van angstaanvallen of paniekstoornis wijzen. De lichamelijke klachten kunnen voorkomen in combinatie met slaapproblemen, schoolweigering of separatieangst. Ook bij uitvalsverschijnselen en een mogelijke conversie moet gevraagd worden naar aanleiding, ziekte in de omgeving, stress en bijkomende psychische klachten. Bij de anamnese bieden de lichamelijke en persoonlijkheidskenmerken weinig houvast voor het onderscheid organisch versus functioneel. Lichamelijk onderzoek

Het zorgvuldig uitvoeren van een volledig lichamelijk onderzoek, inclusief visus-, neurologisch en orthopedisch onderzoek is zinvol, omdat aanvullende diagnostiek zelden nodig is indien hierbij geen afwijkingen gevonden worden. Bij het lichamelijk onderzoek van een kind met niet-acute buikpijn, hoofdpijn en spierklachten worden zelden afwijkingen gevonden. De ernst van de pijn bij lichamelijk onderzoek is moeilijk te objectiveren, maar soms is sprake van actief aanspannen van spieren, vanwege pijn en hierdoor verzet en bewegingsbeperking. Aanknopingspunten voor onderzoek naar een lichamelijke oorzaak bij buikpijnklachten zijn: – het kind kan de pijn lokaliseren met één vinger; – nachtelijke buikpijnaanval (zelden functioneel); – koorts, diarree, pijn bij plassen; – buikpijn die gepaard gaat met maag- of sternale pijn, misselijkheid, oprispingen of braken duidt op gastrooesofageale reflux of gastritis; – buikpijn met een veranderd defecatiepatroon duidt op prikkelbaredarmsyndroom (10%).

onbegrepen lichamelijke klachten

115

Een relatie met stress vanwege (seksuele) kindermishandeling moet worden uitgesloten in de anamnese en bij lichamelijk onderzoek. Bij het lichamelijk onderzoek van een kind met een conversie kan sprake zijn van zintuiglijke symptomen zoals gehoor-, visus-, gevoelsverlies of -uitval, of van pijn of aanvallen. Motorische symptomen bij conversie kunnen zijn: krachtsverlies, tremoren, bizarre (oog)bewegingspatronen, en coördinatiestoornissen. Het gaat om een stoornis in de vrijwillige motorische functie, terwijl onvrijwillige functies normaal blijven. Dit verklaart de tegenstrijdigheden in de presentatie, die niet passen bij de neurologie of de anatomie (zo kan een kind bijvoorbeeld intentioneel de benen niet optillen, maar het kan dat wel om een broek aan te trekken). Op den duur kan een pijnstoornis of conversie leiden tot krachtsverlies en contracturen van ledematen, vanwege de inactiviteit. Dit kan zelfs gevolgd worden door sensorische afwijkingen. Bij het onderzoek van adolescenten met een hypochondrie of stoornis in de lichaamsbeleving worden geen andere afwijkingen gevonden, dan die passen bij onderactiviteit (conditieverlies) of bij gevolgen van medische interventies (bijvoorbeeld plastische operaties). Aanvullend onderzoek

Bij uitgebreide medische evaluatie van recidiverende buikpijnklachten wordt slechts in 10 tot 20% van de gevallen een lichamelijke oorzaak gevonden. Voor de een is dit reden tot nader medisch onderzoek, voor de ander om te concluderen dat een dergelijke evaluatie slechts in een minderheid van de gevallen voldoende oplevert. Voor hoofdpijnklachten en klachten van het bewegingsapparaat geldt eveneens dat afwezigheid van afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek aangeeft dat diagnostiek zelden een verklaring zal opleveren. De psychologische of eventueel kinderpsychiatrische diagnostiek wordt bij voorkeur gelijktijdig opgestart en is het belangrijkst. Ze moet vooral gericht zijn op overvraging,

Gedragsproblemen bij kinderen

116

stressfactoren, mishandeling en ouder- en gezinsproblematiek als mogelijke oorzaken van chronische overbelasting. Differentiaal- Als meest voorkomende organische verklaringen voor buikpijn zijn genoemd lactose-intolerantie, maag- of slokdiagnose darmontsteking (reflux), afwijkingen aan de urinewegen met infectie, malrotatie van de darm, obstipatie en prikkelbaredarmsyndroom. Bij verdenking op een somatische verklaring van buikpijn kan diagnostiek bestaan uit een lactose-tolerantietest, een vierentwintiguurs PH-metrie en oesofago-gastroscopie, urineonderzoek en echo van de nieren en buik en een buikoverzichtsfoto. Bij hoofdpijn kan een visusbepaling en onderzoek naar anemie zinvol zijn, bij rugklachten röntgenopnamen van de wervelkolom en ergonomisch onderzoek van houding en beweging. Bij kinderen met pijnklachten van het houdings- en bewegingsapparaat dient posttraumatische dystrofie in de differentiaaldiagnose te worden opgenomen. In sommige gevallen zijn er (sterke) aanwijzingen voor een kinderpsychiatrische stoornis (ADHD, oppositionele stoornis, contactstoornis) die ook kan bijdragen aan de overvraging, of het blijven voortbestaan van (soms bizarre) klachten. Kinderpsychiatrische evaluatie is dan van groot belang. Bij het CVS staan infectieuze, gewricht- en neurologische aandoeningen, nier- en leverziekten, coeliakie, hematologische en schildklierstoornissen in de differentiaaldiagnose. Behandeling De huisarts kan een belangrijke rol spelen, omdat de diagnose pas gesteld mag worden als er met adequaat medisch onderzoek geen medische oorzaken voor de klachten zijn gevonden, én als psychische factoren geacht worden een belangrijke rol te spelen in het begin, de ernst, de toename of het voortduren van de klachten. Dit laatste kan vaak door de huisarts, met diens inzicht in en bekendheid met factoren in gezin en omgeving, goed worden getaxeerd. De diagnostische fase ter uitsluiting van een organische oor-

onbegrepen lichamelijke klachten

117

zaak dient kort te duren en volgens een afgesproken plan te verlopen, om verdere somatische fixatie zo veel mogelijk te beperken. In principe kan de huisarts diagnostiek en uitleg bieden, maar als ouders of kind blijven zoeken naar een somatische oorzaak is verwijzing naar de kinderarts nodig. De kinderarts volgt een tweesporenbeleid, waarin na een korte diagnostische fase uitleg wordt gegeven over het feit dat er geen lichamelijke ziekte (meer) is, maar dat wel sprake is van een lichamelijk symptoom, van pijn of uitval, en dat er een relatie is met een periode van chronische overbelasting. In deze fase kan gemakkelijk discussie of zelfs strijd ontstaan over de oorzaken van de klachten en de noodzaak voor verdere (somatische) diagnostiek. Specifieke training in het voeren van dit soort gesprekken is voor hulpverleners van belang. Belangrijk is de klacht en de beperkingen niet te bagatelliseren en ze te erkennen. Daarnaast is het van belang uit te leggen (bij langer bestaande klachten) dat de oorzaak niet meer is te vinden, maar dat er wel veranderingen zijn ontstaan in de waarneming en het gebruik van het lichaam, alsmede met betrekking tot bezorgdheid en angst (bij ouders én kind). Dikwijls verdwijnt de klacht met aandacht hiervoor en goede uitleg. Zo niet, dan zal de kinderarts de behandeling vormgeven in nauwe samenwerking met kinderpsycholoog of kinderpsychiater en paramedici. Het is verstandig het medische spoor niet te snel af te sluiten bij inschakeling van de psycholoog of psychiater. Verder is het van belang om een langetermijnbeleid ter preventie van over- en onderdiagnostiek op te stellen, een sluitend hulpverleningsnetwerk op te zetten, uitleg te geven over de mogelijkheden en beperkingen van artsen. Zo nodig kan symptomatische therapie worden gestart, zoals fysiotherapie, activiteitenbegeleiding of ontspanningstherapie. De arts inventariseert steeds de lichamelijke gevolgen, eventueel met paramedici. Bij recidiverende buikpijn vormen verbetering van voeding en leefwijze en afleiding van de klachten de eerste stap in

Gedragsproblemen bij kinderen

118

de behandeling. Naar de mogelijkheid van obstipatie bij recidiverende buikklachten moet actief gezocht worden, aangezien obstipatie waarschijnlijk de meest frequente oorzaak is (30%). Als een organische factor (primair of secundair) is aangetoond, zoals obstipatie bij ernstige buikpijn, kan gerichte behandeling leiden tot verdwijnen van de klachten. De fysieke behandeling van de gevolgen dient allereerst om het symptoom (pijn of uitval) op te heffen, en is tevens gericht op ontspanning en inzicht in lichamelijke signalen, soms met behulp van biofeedback en hypnotherapie. Het is belangrijk dat het kind weer gaat bewegen, zo nodig onder leiding van een fysiotherapeut. De behandeling wordt slechts zeer geleidelijk uitgebreid. Als het fysiek beter gaat, moet voorkomen worden dat terugval ontstaat, en moet er zicht zijn op verbetering van de overbelasting en achterliggende problematiek. Een fysiotherapeut dient ervaring te hebben met kinderen en met deze problematiek. In de benadering passen erkenning van de klachten zonder te veel nadruk, tact, voorkomen van strijd of gezichtsverlies en een sfeer die de positieve samenwerking bevordert. De psycholoog inventariseert welke stresserende of belastende factoren meespelen, die angst en/of overbelasting veroorzaken en geeft hierover uitleg. Het behandelbeleid bij een pijnstoornis moet gericht worden op het voorkomen van fixatie van klachten, op het verbeteren van het bewustzijn van het eigen lichaam en van effectieve zelfsturing. De psychologische/ psychiatrische behandeling richt zich op vermindering van de stresserende of belastende factoren die tot angst of overbelasting hebben geleid. De ernst en duur van de functionele recidiverende buikpijn worden beïnvloed door de mate van fixatie van het kind en de ouders op de buikpijn. Bij somatoforme buikpijnklachten is het effect aangetoond van een cognitief-gedragstherapeutische behandeling die de psychische belasting bij het kind gunstig beïnvloedt. In een aantal gevallen wordt individuele psychotherapie geadviseerd bij angsten of gebrek aan zelfvertrouwen, of

onbegrepen lichamelijke klachten

119

wordt groepstherapie geadviseerd om sociale vaardigheden te versterken. In andere gevallen kan gezinstherapie of ouderbegeleiding aangewezen zijn. Het effect van hypnotherapie is bij functionele buikpijn en prikkelbaredarmsyndroom bij kinderen aangetoond. Bij een pijnstoornis kan een pijnkalender zin hebben, als de klacht recentelijk is ontstaan, het gezin openstaat voor andere verklaringen dan een somatische en verwijzing naar een psycholoog (nog) niet wordt overwogen, of als er overwegingen zijn om het patroon te willen inventariseren. Overigens kan het bijhouden van een pijnkalender beter worden voorbehouden aan de psycholoog, omdat alle gegevens adequaat benut moeten worden voordat registratiemoeheid optreedt. Er wordt een relatie gezocht met dagelijks functioneren, leefpatroon en bijvoorbeeld roken en/of gebruik van andere middelen. Bij een conversiestoornis wordt gedacht dat de aard van de conversie een aanwijzing kan vormen voor de achterliggende problematiek, en deze relatie wordt onderzocht in de analyse en benut in de behandeling door kinderpsycholoog of kinderpsychiater. Het meest elegant is een verklaring voor de klacht te formuleren die kind en ouders de mogelijkheid biedt de klacht zonder gezichtsverlies los te laten. Medicamenteuze behandeling kan zinvol zijn, als pijn of uitvalsverschijnselen hebben geleid tot toegenomen gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel die medicamenteus beïnvloedbaar is. Bij somatoforme buikpijnklachten is het effect aangetoond van serotonineheropnameremmers. Onderdeel van de behandeling van een somatoforme stoornis is de terugkeer naar de school en normaal schoolbezoek. Dit moet goed worden voorbereid. Het kind mag eerst wennen alvorens er prestaties geleverd moeten worden om de geleden achterstand in te halen. Zo nodig is een aanpassing van het schoolpakket of van het schooltype nodig, zeker als blijkt dat het cognitieve niveau on-

Gedragsproblemen bij kinderen

120

toereikend was voor de huidige school. Verder is het van belang dat wordt ingegaan op de eventuele invloed van bijvoorbeeld pesten of overvragen in het onderwijs (door leerkrachten of ouders). Ook voor het chronisch vermoeidheidssyndroom geldt dat hiervoor beschreven benadering van toepassing is. Cognitieve therapie is effectief, samen met gedoseerde uitbreiding van de inspanning, vaak in samenwerking met een fysiotherapeut en in nauwe afstemming met de school. Herstel van het dagritme en slaappatroon moet worden nagestreefd. Complicaties, De morbiditeit door onverklaarde pediatrische lichameprognose en lijke klachten is groot. Kinderen met een pijnstoornis of conversie komen buiten de groep te staan, omdat zij veel beloop verzuimen en fysiek geen partij meer zijn. Als angst in verband met schoolprestaties de aanleiding was van de stoornis, kan terugkeer naar school een extra probleem vormen of zelfs onmogelijk zijn. Op den duur kunnen zelfs ouders en leerkrachten machteloos staan en uitgekeken raken op het zoeken en vinden van oplossingen. Bij de kinderen is sprake van meer doktersbezoeken en zij ondergaan meer onderzoeken en ingrepen dan kinderen met somatische aandoeningen, en ze lijden aan meer beperkingen in functioneren. Dit terwijl slechts 25% van de adolescenten hulp zoekt voor de psychische problemen. Ook is er een aanzienlijke overlap tussen ‘somatiseren’ (in de ruimste zin van het woord) en gedragsproblemen, medische consumptie en het later ontwikkelen van angst. De prognose van een medisch onverklaarde pijnklacht bij kinderen is goed, als de overbelasting kan worden verminderd. Het helpt ook als er met de belevingswereld en draagkracht van het kind rekening wordt gehouden, zelfs als de gezinsbelasting niet kan worden verminderd, omdat de persoonlijke overbelasting hierdoor beter gedragen kan worden. De prognose van de conversie zou vrij gunstig zijn, met

onbegrepen lichamelijke klachten

121

dikwijls spontaan herstel. Maar bij persisteren, dat wil zeggen langer dan vier tot zes weken aanhouden van de klachten zonder enige hersteltendens, zijn er gevolgen van inactiviteit te verwachten. Conversieklachten kunnen terugkeren tijdens de therapie. De prognose bij behandeling is evenwel dat de conversieklachten uiteindelijk meestal verdwijnen, mits de therapeutische contacten niet worden onderbroken. Wanneer ook na aanvankelijke verbetering van het klachtenpatroon de overbelasting blijft bestaan, kan terugval optreden of kan een (andere) somatoforme stoornis ontstaan. Het komt voor dat de gezinsbelasting zodanig blijkt te zijn, dat uithuisplaatsing de voorkeur verdient (bij mishandeling, verwaarlozing, ernstige psychiatrische stoornis van de ouders). Bij 69 van 73 patiënten in een Leids onderzoek naar onbegrepen lichamelijke klachten op de kinderleeftijd werd de diagnose ‘somatoforme stoornis’ gesteld, bij de overige 4 een angst- of stemmingsstoornis. Bij 30 van deze kinderen en jongeren was sprake van ernstig en langdurig schoolverzuim. Opvallend was dat het handhaven van de Leerplichtwet nauwelijks een issue was. Onderzoek naar het verloop van het chronisch vermoeidheidssyndroom wees uit dat na een periode van gemiddeld 4 jaar na de ziekte, ongeveer driekwart van de kinderen en adolescenten geheel hersteld of sterk verbeterd was. Voorlichting Naar schatting verzuimen honderden kinderen en jongeren en preventie van school vanwege onbegrepen lichamelijke klachten. Ontwikkelingsschade is te beperken als schoolartsen, net als bedrijfsartsen, een regiefunctie vervullen bij de re-integratie. De schoolarts (arts voor maatschappij en gezondheid) neemt hierbij een centrale plaats in. Hij kan erop toezien dat de leerplichtige op passende wijze zijn schoolverplichtingen afstemt op zijn ziekte, ongeacht de achtergrond daarvan. Daarnaast moet een re-integratieplan worden opgesteld en is, indien er sprake is van onbegrepen lichamelijke klachten, een adequate psychologische

Gedragsproblemen bij kinderen

122

of psychiatrische begeleiding nodig waarin de hervatting van normale activiteiten centraal staat. Hierdoor krijgt de schoolinspectie meer grip op de aard van het schoolverzuim en kan zij passende maatregelen nemen. Minderjarigen zelf hebben ook recht op een gedegen protocol. Zij zijn immers het meest de dupe van een gebrek aan begeleiding. Behandelend artsen zouden, naast aandacht voor de klacht en het ziektebeeld, meer oog moeten hebben voor de mate van disfunctioneren. Daarvoor is het nodig dat zij het contact met schoolartsen intensiveren. Om persisteren van problemen op latere leeftijd te voorkomen, moet de signalering van somatoforme stoornissen bij kinderen en jongeren van de nulde tot en met de derde lijn én binnen de jeugdzorg worden verbeterd en is gedegen begeleiding vereist. Kader 10.1 Lichamelijke klachten en somatoforme stoornissen

Mogelijke oorzaken van lichamelijke klachten 1 Klachten bij lichamelijke ziekten 2 Klachten als complicaties van behandeling 3 Non-compliance, met gering effect van therapie en toename van (bekende) lichamelijke klachten 4 Gemaskeerde lichamelijke ziekte: WEL lichamelijke ziekte, maar deze wordt NIET onderkend vanwege de meer opvallende psychiatrische klachten 5 Lichamelijke verschijnselen van stress: op grond van cortisol-adrenalinesysteem 6 Somatische klachten als onderdeel van een psychiatrische stoornis: bij angst, paniekstoornis, depressie, verslaving, anorexia nervosa 7 Ziektevrees Somatoforme stoornissen 8 Somatisatiestoornissen: Langdurige multipele lichamelijke klachten zonder (volledige) medische diagnose of verklaring

onbegrepen lichamelijke klachten

123

9 Conversie: Neurologische prikkeling/motorische of sensorische uitvalsverschijnselen, onvoldoende te verklaren door lichamelijke ziekte (pijn, syncope, gezichtsvelduitval) 10 Pijnstoornissen 11 Hypochondrie: preoccupatie met angst om een lichamelijke ziekte te hebben 12 Stoornis in de lichaamsbeleving: preoccupatie met ingebeelde stoornis van het uiterlijk Overig 13 Nagebootste ziekte: nabootsing van ziekte of ziektesymptomen ter verkrijging van de ziekterol (buikpijn of anemie door aderlaten). Ingeval dit gebeurt door een ouder of volwassene bij een kind: nagebootste stoornis ‘by proxy’ (= Münchhausensyndroom ‘by proxy’) 14 Simulatie: opzettelijk produceren van niet echte of overdreven klachten waarbij een bewust doel wordt nagestreefd (bijvoorbeeld thermometer opwrijven om niet naar school te hoeven). Ook dit kan ‘by proxy’ optreden

Literatuur

Borge AIH, Nordhagen R. Development of stomach-ache and headache during middle childhood: co-occurrence and psychosocial risk factors. Acta Paediatrica 1995;84:795-802. Campo JV, Jansen-McWilliams L, Comer DM, Kelleher KJ. Somatization in pediatric primary care: Association with psychopathology, functional impairment, and use of services. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1999;38:1093-1101. Campo JV, Fritz G. A management model for pediatric somatization. Psychosomatics 2001;42:467-76. Egger HL, Costello EJ, Erkanli A, Angold A. Somatic complaints and psychopathology in children and adolescents: Stomach aches, musculoskeletal pains, and headaches. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1999;38:852-60.

Gedragsproblemen bij kinderen

124

Garber J, Zeman J, Walker LS. Recurrent abdonimal pain in children: Psychiatric diagnoses and parental psychopathology. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1990;29:648-56. Garber J, Walker LS, Zeman J. Somatization symptoms in a community sample of children and adolescents: further validation of the Children’s Somatization Inventory. Psychological Assessment 1991;3:588-95. Theil AC, Verkerk PH, Buiting E. Snel terug naar school. Begeleiding jongeren met onbegrepen lichamelijke klachten moet beter. Medisch Contact 2007;31:1321-3. Treffers PhDA. Somatoforme stoornissen. Klassiekers van de kinder- en jeugdpsychiatrie. Assen: Van Gorcum: 2004. Verheij F, Treffers PhDA, Vlieger AM, Frankenhuis C, Wolfkamp SCS, Tromp L, Benninga MA. Hypnotherapy for children with functional abdominal pain or irritable bowel syndrome: A RCT. Gastroenterology 2007;133:1430-6.

Websites

http://pdver.atcomputing.nl (Nederlandse Vereniging voor Posttraumatische Dystrofie) www.ziezon.nl

onbegrepen lichamelijke klachten

125

11

Het mishandelde kind

Definitie en etiologie

In de afgelopen decennia is steeds duidelijker geworden dat kindermishandeling veel meer voorkomt dan lange tijd voor mogelijk werd gehouden. In 1989 werd in het Internationale Verdrag inzake de Rechten van het Kind van de Verenigde Naties onder meer vastgelegd dat kinderen moeten worden beschermd tegen alle vormen van kindermishandeling en dat de overheid gehouden is hiertoe passende maatregelen te treffen. Zoals vrijwel ieder land heeft ook Nederland dit verdrag ondertekend, maar geconstateerd moet worden dat kindermishandeling ook in ons land nog steeds een groot probleem vormt. Hoopvol is dat de aandacht voor kindermishandeling in de samenleving is toegenomen en dat de kennis inzake signalering, diagnostiek en aanpak groeit. In de Wet op de jeugdzorg die op 1 januari 2005 van kracht werd, staat de volgende definitie van kindermishandeling: elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. Deze definitie geeft al aan dat verschillende vormen van kindermishandeling kunnen worden onderscheiden. Voor de hier gehanteerde indeling geldt dat een dergelijke exacte rubricering in de praktijk lang niet altijd mogelijk is en dat vaak sprake zal zijn van combinaties (voor meer uitgebreide gegevens inzake vormen en criteria, zie Willems, 1999). – Lichamelijke mishandeling. Hierbij gaat het om fysiek geweld tegen een kind, leidend tot verwondingen. Het shaken-baby syndrome valt hieronder.

het mishandelde kind

127

– Lichamelijke verwaarlozing. Hieronder wordt verstaan dat onvoldoende zorg wordt gedragen voor de lichamelijke verzorging en/of voor de veiligheid van een kind. – Emotionele mishandeling (of: psychisch geweld). De emotionele behoeften van een kind worden ernstig en/ of voortdurend geschonden (in de vorm van bijvoorbeeld schelden, kleineren, bedreigen, overvragen of overbeschermen). – Emotionele verwaarlozing (of: affectieve verwaarlozing). De emotionele behoeften van een kind worden ernstig en/of voortdurend genegeerd of veronachtzaamd (bijvoorbeeld geen belangstelling voor het kind hebben, het kind regelmatig van school thuis houden of onvoorbereid thuis achterlaten). – Seksueel misbruik. Het kind wordt door volwassene(n) direct of indirect betrokken bij seksueel getinte gebeurtenissen of handelingen. – Münchhausensyndroom ‘by proxy’. Deze vorm wordt ook wel onder lichamelijke mishandeling gerekend, maar wordt hier apart genoemd vanwege de specifieke kenmerken. Het gaat hierbij om ouder(s) die zich bij artsen presenteren in verband met niet-objectiveerbare ziekteverschijnselen bij hun kind; eventueel kan sprake zijn van induceren, door de ouder(s), van ziekteverschijnselen, bijvoorbeeld door toediening van middelen. Tegenwoordig wordt ook gesproken van pediatric condition falsification (PCF). Met deze term worden alle vormen van falsificeren aangeduid: de inductie van klachten bij een kind zoals bij Münchhausensyndroom ‘by proxy’, maar ook andere vormen, zoals verzinnen, uitvergroten of nabootsing van klachten. Bij kindermishandeling kunnen verschillende factoren een rol spelen en in de praktijk is over het algemeen sprake van een combinatie van factoren. Deze factoren zijn niet specifiek voor het ontstaan van kindermishandeling en

Gedragsproblemen bij kinderen

128

daarom wordt gesproken van risicofactoren. De belangrijkste risicofactoren voor kindermishandeling hebben te maken met problemen of kenmerken van de ouder(s), het kind of van de leefsituatie. Bij de ouderfactoren kan hierbij bijvoorbeeld worden gedacht aan psychiatrische stoornissen, een problematische eigen jeugd met eventueel mishandeling, relationele problemen of pedagogische onmacht. Kinderen die extra kwetsbaar zijn voor mishandeling zijn jonge kinderen en kinderen die speciale aandacht vereisen vanwege bijvoorbeeld ziekte, handicap, ontwikkelingsproblemen of gedragsproblematiek (zoals veel huilen, hyperactiviteit). Risicofactoren in de leefsituatie ten slotte zijn bijvoorbeeld slechte sociale omstandigheden als sociaal isolement van het gezin, werkloosheid, slechte woonsituatie of financiële problemen. Voorkomen

Het is moeilijk precieze getallen te geven over het voorkomen van kindermishandeling in Nederland, omdat goed onderzoek hiernaar ontbreekt. Op basis van Amerikaans onderzoek zijn voor Nederland schattingen gemaakt die uiteenlopen van ruim 50.000 tot 80.000 kinderen per jaar als slachtoffer van mishandeling. In de brochure ‘Meldcode en Stappenplan’ van artsenfederatie KNMG is sprake van naar schatting 107.000 tot 170.000 kinderen die jaarlijks slachtoffer van kindermishandeling zijn. In Nederland overlijden jaarlijks ongeveer 40 kinderen als gevolg van mishandeling; in de voornoemde meldcode wordt gesproken van ten minste 50 overleden kinderen per jaar ten gevolge van kindermishandeling. De cijfers van de Nederlandse Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK’s) over de afgelopen jaren laten een duidelijke groei zien in het aantal malen dat contact werd opgenomen voor consultatie, advisering of melding. In 2008 gebeurde dit 52.946 maal (eerste contacten); het aantal meldingen van kindermishandeling bedroeg in dat jaar 16.156. Hiervan was in 9,2% van de gevallen sprake van lichamelijke mishandeling, in 8,3% van lichamelijke verwaarlozing, in 9%

het mishandelde kind

129

van psychisch geweld, in 16% van affectieve en in 22,6% van pedagogische verwaarlozing en in 2,9% van seksueel misbruik. Verder waren bij 22,5% van de meldingen een of meer kinderen getuige geweest van geweld in het gezin. Anamnese en Diagnostiek van kindermishandeling begint met het onderkennen dat deze problematiek bestaat, veelvuldig lichamelijk voorkomt in alle lagen van de bevolking. Bij gevallen van onderzoek letsels die overduidelijk het gevolg zijn van fysiek geweld is de diagnostiek niet ingewikkeld, al staat daarmee uiteraard nog niet vast wat de toedracht is geweest en wie de dader(s) is (zijn). Vaak zal echter niet meteen duidelijk zijn dat sprake is van mishandeling. Het is niet ongebruikelijk dat hulpverleners zich in een concreet geval (‘juist bij deze mensen’) moeilijk kunnen voorstellen dat deze problematiek zou kunnen spelen. Tevens kan weerstand bestaan tegen het overwegen van de mogelijkheid dat sprake is van mishandeling, vanwege de consequenties die een dergelijke constatering heeft voor de ouders en het gezin, maar ook voor de arts zelf. Wat dit laatste betreft kan worden gedacht aan de vertrouwensrelatie van arts en ouders die geschaad kan worden, of aan formeel-juridische dilemma’s. Uiteindelijk is doorslaggevend dat de (huis)arts in zijn praktijk voortdurend alert is op tekenen van kindermishandeling, bij ouders en kinderen, en dat hij wanneer deze worden gesignaleerd, hulpverlening op gang brengt. De huisarts kan bij uitstek een rol spelen bij herkenning en aanpak van kindermishandeling, omdat hij (vaak) zicht heeft op het functioneren van het gezin. Lichamelijke symptomen die te maken kunnen hebben met kindermishandeling zijn zeer uiteenlopend en ook zijn er geen specifieke gedragskenmerken van kind of ouders/verzorgers. Zelden zal sprake zijn van absolute zekerheid dat sprake is van kindermishandeling; meestal zal slechts een vermoeden kunnen worden geformuleerd op grond van een combinatie van lichamelijke en psychosociale bevindingen. Indien sprake is van letsels, kan gebruik worden gemaakt

Gedragsproblemen bij kinderen

130

van de items die voor dit doel zijn geformuleerd op de afdeling Spoedeisende Hulp van het VU medisch centrum in Amsterdam (SPUTOVAMO-items, zie kader 11.1). Door systematisch de items langs te lopen, wordt zorgvuldig lichamelijk onderzoek bevorderd, alsmede een getailleerde beschrijving van het letsel en van gegevens inzake de toedracht en de reacties. De aanvullende vragen (cursief weergegeven in kader 11.1) maken de arts alert op eventuele onduidelijkheden, onlogische verklaringen, ongerijmdheden of inconsequenties. Kader 11.1 SPUTOVAMO-items

Soort letsel(s): kneus-, steek-, brand-, snij-, enzovoort Plaats van het letsel Is dit een gebruikelijke plek voor dit soort letsel? Uiterlijke kenmerken: kleur, vorm, enzovoort Ziet het letsel er gebruikelijk uit? Tijdsbestek waarin of tijdstip waarop het letsel is ontstaan Klopt het uiterlijke letsel met de opgegeven ouderdom? Oorzaak van het letsel volgens kind, ouders/verzorgers en hulpverlener Klopt de gegeven verklaring met soort, plaats en uiterlijk van het letsel? Veroorzaker van het letsel Is de veroorzaker meegekomen? Anderen die erbij aanwezig waren, met relatie tot het kind Zijn er getuigen meegekomen? Maatregelen die werden genomen door ouders, opvoeders, anderen Was de ondernomen actie adequaat? Oude letsels die zichtbaar waren Is gekeken naar eventuele oude letsels?

Bij kinderen met een achterblijvende groei is het zaak bedacht te zijn op een vorm van verwaarlozing. Ook medical shopping en nalatigheid in het zoeken van medische zorg

het mishandelde kind

131

kunnen hiervoor een aanwijzing vormen. Wanneer bij een jong kind sprake is van brandwonden, intoxicatie of bijna-verdrinking, kan dat te maken hebben met lichamelijke verwaarlozing. De gedragskenmerken van emotionele mishandeling of emotionele verwaarlozing zijn zeer uiteenlopend. Van angstigheid, overaangepast of dwangmatig gedrag, automutilatie tot agressie of hyperactiviteit: in principe kunnen alle gedragsafwijkingen, functiestoornissen en schoolproblemen te maken hebben met kindermishandeling. Net als bij emotionele mishandeling of verwaarlozing zijn bij kinderen die seksueel zijn misbruikt de gedragskenmerken uiteenlopend en niet specifiek. Daarbij zijn ook de lichamelijke symptomen niet specifiek. Speciale alertheid is geboden bij buikklachten, zindelijkheidsproblemen en genito-anorectale klachten. Lichamelijk onderzoek is hierbij van groot belang: inspectie van het genitoanale gebied kan (ook) aanwijzingen geven voor geweld; verder kunnen op andere plaatsen van het lichaam aanwijzingen aanwezig zijn voor geweld dat is gebruikt (bijvoorbeeld hardhandig vasthouden of vastbinden). Een speciale indicatie voor deze vorm van kindermishandeling kan zijn dat kinderen meer dan normaal seksueel getint gedrag vertonen. Aan het Münchhausensyndroom ‘by proxy’ ten slotte moet worden gedacht wanneer lichamelijke klachten van een kind, ondanks uitvoerige medische onderzoeken niet verklaard of geobjectiveerd kunnen worden, behandelingen niet de verwachte resultaten opleveren of wanneer ouders buitensporige druk uitoefenen om medische onderzoeken, ingrepen of behandelingen te laten uitvoeren. Anders dan bij dit syndroom wordt omschreven, wordt met de recent geïntroduceerde term pediatric condition falsification in het midden gelaten of er sprake is van doelgericht handelen van de veroorzaker(s). Dit sluit beter aan bij de klinische praktijk. Van groot belang is dat alle observaties en bevindingen bij lichamelijk onderzoek en het gesprek met kind en/of

Gedragsproblemen bij kinderen

132

ouders nauwkeurig worden vastgelegd in het medisch dossier. Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is aan de orde ten behoeve van het uitsluiten van andere verklaringen voor de klachten, letsels, afwijkingen.

Differentiaal- De differentiaaldiagnose van kindermishandeling is divers en afhankelijk van de bevindingen bij anamnese en lichadiagnose melijk onderzoek, zoals lichamelijke afwijkingen en klachten, groeiproblemen of gedragsproblemen. Aanpak

De verantwoordelijkheden en taken van artsen inzake kindermishandeling zijn uitgebreid beschreven in de brochure ‘Meldcode en Stappenplan’ van de KNMG. De overheid wil instellingen en professionals in de gezondheidszorg, maatschappelijke opvang, jeugdzorg, onderwijs en politie per 1 januari 2011 gaan verplichten een integrale meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling te hanteren. De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt toezicht op het tempo van de implementatie in de gezondheidszorg. Hier wordt volstaan met een beknopt overzicht, gericht op de aanpak die over het algemeen door de huisarts dient te worden ondernomen. In alle gevallen van meer of minder duidelijke vermoedens van kindermishandeling op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek vraagt de arts anoniem advies aan het AMK. Anoniem overleg met een deskundige collega is daarnaast aan te bevelen. Anoniem wil in dit geval zeggen dat de personalia van de patiënt niet bekend worden gemaakt en dat patiënt en/of ouders hiervan niet op de hoogte zijn gebracht. Het overleg met het AMK kan resulteren in verschillende adviezen: melding van de patiënt is aangewezen omdat de aanwijzingen/vermoedens voor kindermishandeling reëel worden geacht; of advisering met betrekking tot verdere stappen die kunnen worden ondernomen voor nadere diagnostiek, door de huisarts

het mishandelde kind

133

zelf of door inschakeling van specialisten in de algemene gezondheidszorg, jeugdzorg of GGZ. Ook kunnen adviezen worden gegeven over de wijze waarop het gesprek hierover met de ouders kan worden gevoerd. Vervolgens is openheid naar de ouders uitgangspunt. Dat wil zeggen dat de arts zijn bevindingen, vermoedens, advies en eventuele voornemens met de ouders bespreekt. Van groot belang hierbij is dat de huisarts dit zonder beschuldigingen en zo objectief mogelijk doet en dat de nadruk wordt gelegd op hulpverlening. De arts kan besluiten af te zien van een dergelijk gesprek wanneer de veiligheid van een van de betrokkenen (inclusief die van de arts zelf) door het gesprek wordt bedreigd, of als daardoor het kind uit beeld van de hulpverlening dreigt te raken. Wanneer de arts oordeelt dat het inwinnen van advies bij andere betrokken hulpverleners en beroepsbeoefenaren nodig is om vermoedens inzake kindermishandeling te toetsen, gebeurt dit in principe na overleg met en met toestemming van de ouders. Ook hiervan kan echter uit oogpunt van veiligheid van het kind of de eigen veiligheid worden afgezien. Wanneer de vermoedens van kindermishandeling worden bevestigd of niet zijn weggenomen, wordt melding gedaan bij het AMK. De ouders worden daarover door de arts geïnformeerd en getracht wordt hun toestemming daartoe te verkrijgen. De arts kan echter ook zonder deze toestemming melden, zonder zijn beroepsgeheim te schenden, ‘indien en voor zover dat noodzakelijk is om kindermishandeling te doen stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te doen onderzoeken’ (Wet op de jeugdhulpverlening). Indien de arts hierover twijfelt, is overleg met een collega van belang. In beginsel is de melding bij het AMK niet anoniem; dat wil zeggen dat de arts als melder bekend wordt gemaakt aan kind en/of ouders. De arts kan het AMK verzoeken als melder anoniem te blijven; na overleg over de redenen wordt door het AMK besloten of de aanmelding onder deze voorwaarde in behandeling kan worden genomen. Het gaat hierbij om situaties waarbij de arts vreest dat met

Gedragsproblemen bij kinderen

134

openheid over de melding de veiligheid of gezondheid van het kind of andere betrokkenen of diens eigen veiligheid in het geding is, dan wel dat de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt wordt verstoord. Indien sprake is van reële vermoedens van kindermishandeling, kan de arts toch afzien van melding bij het AMK als door vrijwillige verwijzing van kind en/of ouders naar specialistische hulpverlening voldoende veiligheid voor het kind geboden wordt. De arts is dan wel gehouden het verloop van de ingezette hulp te volgen en indien nodig alsnog melding bij het AMK te doen. Wanneer vanwege de aard van de letsels of afwijkingen onmiddellijke doorverwijzing naar een ziekenhuis nodig is, is het van groot belang dat de huisarts zijn indrukken, waarnemingen, gegevens en eventuele vermoedens overdraagt. Complicaties, Kindermishandeling kan ernstige gevolgen hebben voor de prognose en ontwikkeling en het functioneren van een kind. Afgezien van eventuele blijvende lichamelijke letsels kan sprake beloop zijn van ingrijpende psychische en sociale problemen in het latere leven. Uiteenlopende psychiatrische stoornissen bij kinderen en volwassenen zijn beschreven. Verder is gebleken dat sprake kan zijn van neurobiologische neveneffecten van mishandeling, in de vorm van functionele en structurele veranderingen die ontstaan in de zich ontwikkelende hersenen en die het functioneren beïnvloeden. Hoewel duidelijk is dat niet elk mishandeld kind op de korte of lange termijn ernstige stoornissen vertoont, zijn exacte kwantitatieve gegevens hieromtrent niet te geven. Hetzelfde geldt voor gegevens inzake de langetermijneffecten van hulpverlening. Duidelijk is wel dat, naast de maatregelen die nodig kunnen zijn om het kind te beschermen, een gezinsgerichte behandeling, met name met aandacht voor verbetering van opvoedingsvaardigheden en van gezinsrelaties, effectief kan zijn. Voorlichting Voorlichtingsprogramma’s gericht op informatieen preventie verstrekking aan de algehele bevolking, hulpverleners en

het mishandelde kind

135

andere professionals die met kinderen werken, over het voorkomen en signaleren van kindermishandeling zijn van groot belang. De bekendheid met de AMK’s in het algemeen, maar met ook hun adviserende rol, en voor kinderen en jongeren ook bekendheid met de Kindertelefoon maken hier deel van uit. Voorts wordt meer en meer onderkend dat betere afstemming tussen instanties die betrokken zijn bij (risico)kinderen en -gezinnen en de bundeling van beschikbare gegevens van betrokken hulpverleners de vroegtijdige signalering van kindermishandeling kunnen bevorderen. Ook opvoedondersteuning, pedagogische hulp, bijvoorbeeld in de vorm van opvoedcursussen, en huisbezoeken gericht op kwetsbare gezinnen lijken van belang uit preventief oogpunt. Literatuur

Aarsen RSR, Bilo RAC, Bosschaart AN, Driessen MNBM, Zeben-van der Aa DMCB van. Werkgroep Kindermishandeling van de Sectie Sociale en Psychosociale Kindergeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Werkboek kindermishandeling Amsterdam: VU uitgeverij, 2000. Bleeker G, Vet NJ, Haumann ThJ, Wijk IJ van, Gemke RJBJ. Toename van het aantal gemelde gevallen van kindermishandeling na een gestructureerde aanpak in het VU Medisch Centrum, Amsterdam, 2001/’04. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1620-4. KNMG. Artsen en kindermishandeling. Meldcode en Stappenplan. Utrecht: KNMG, 2008. Kuyvenhoven MM, Hekkink CF, Voorn THB. Overlijdensgevallen onder 0-18-jarigen oor vermoede mishandeling: naar schatting 40 gevallen in 1996 gebaseerd op enquête onder huisartsen en kinderartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2515-8. Thomlison B. Characteristics of evidence-based child maltreatment interventions. Child Welfare 2003;82:541-69. Willems JCM. Wie zal de opvoeders opvoeden? Kindermishandeling en het recht van het kind op persoonswording (bijlage 3). Den Haag: TMC Asser Press, 1999.

Gedragsproblemen bij kinderen

136

Websites

www.kindermishandeling.info (Expertisecentrum Kindermishandeling van NIZW Jeugd) www.amk-nederland.nl

het mishandelde kind

137

12

Het drukke kind

Definitie en etiologie

Druk gedrag komt veel voor bij kinderen en kan heel goed passen bij ontwikkelingsfasen waarin het ontdekken van (motorische) vaardigheden stormachtig verloopt (peuters). Bij kinderen met problematisch druk gedrag over langere tijd moet gedacht worden aan ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder; aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en impulsiviteit). Kinderen met ADHD zijn van jongs af moeilijker te sturen in hun onoplettende, impulsieve en beweeglijke gedrag. Correcties hebben maar kort effect en dit is voor ouders een frustrerende ervaring. Dat kan hen ertoe brengen om steeds meer en strenger op te treden, ofwel inconsequenter te worden. De wijze waarop ouders dit gedrag beleven, verschilt sterk: sommigen beleven het gedrag als opzettelijk of ongehoorzaam, andere ouders zien beter de onmacht van hun kind en bieden intuïtief al meer structuur. In het eerste geval kan het tot forse spanningen leiden in het gezin, in het tweede geval kan de diagnostiek versluierd worden doordat de ouders de problemen met veel externe structuur in balans houden, terwijl er toch sprake is van een fors probleem bij het kind. Naast het drukke gedrag, dat vaak het meeste opvalt, hebben kinderen met ADHD dikwijls cognitieve problemen. Kinderen met ADHD lijken problemen te ondervinden in de ‘regie’ over hun aandachtsfuncties. Zij hebben daardoor moeite de aandacht langer te richten op één taak, zijn bij saaiere bezigheden snel afgeleid door irrelevante prikkels en kunnen niet soepel schakelen naar taken waar zij op dat moment hun aandacht meer bij zouden moeten houden. Soms zijn kinderen met ADHD te sterk gefocust op een irrelevante taak (computerspelletje). Een kind met ADHD kan anderzijds afwezig lijken en inderdaad belangrijke informatie missen. Meestal zijn dit soort ‘regie’pro-

het drukke kind

139

blemen ook terug te zien in slecht georganiseerd gedrag (chaotisch, impulsief of doelloos gedrag, friemelen, te veel praten). ADHD is vanwege de hoge prevalentie en de dikwijls forse invloed op de ontwikkeling en de omgeving van het kind een zeer relevante kinderpsychiatrische stoornis. Naast kinderen met het volledige beeld van ADHD zijn er kinderen met overwegend aandachtsproblemen (ADHD, overwegend onoplettendheidtype; ook ADD (attention deficit disorder) genoemd). Een enkele keer zijn de aandachtsproblemen juist relatief gering ten opzichte van het drukke en impulsieve gedrag (ADHD, overwegend hyperactiefimpulsief type). Meer dan de helft van de kinderen met ADHD vertoont ook andere (comorbide) problemen van diverse aard. Dikwijls is er bij kinderen met ADHD ook sprake van comorbide kinderpsychiatrische stoornissen, leerstoornissen (dyslexie) of lichte motorische problemen. De oorzaak van ADHD is niet bekend en wellicht is de etiologie multifactorieel. Er is een forse erfelijke component, die echter mede tot expressie komt door (vroege of mogelijk zelfs prenatale) omgevingsinvloeden. Monozygote tweelingen zijn circa 90% concordant, dizygote tweelingen 30%. Actuele omgevingsfactoren zijn dus niet de hoofdoorzaak, maar dragen in hoge mate bij aan de wijze waarop het kind functioneert. Men zou het ook kunnen aanscherpen: door hun aanleg zijn kinderen met ADHD veel gevoeliger voor invloeden uit hun omgeving. Daarom kan een leerkracht die zich op het kind afstemt en veel structuur biedt, het verschil maken tussen falen en slagen op school. Behandelbare lichamelijke oorzaken voor druk gedrag zijn weliswaar zeldzaam, maar er moet wel aan gedacht worden ten tijde van het onderzoek (zie Lichamelijk onderzoek). Voorkomen

In Nederland gaat men uit van een prevalentie van 3 tot 5% voor kinderen in de basisschoolleeftijd. Sommige bronnen houden hogere percentages aan, ervan uitgaand dat veel kinderen met ADHD niet worden gesignaleerd of

Gedragsproblemen bij kinderen

140

op grond van een andere hantering van de criteria. Over de prevalentie onder kleuters en adolescenten is minder bekend. Bij jongvolwassenen is de prevalentie naar ongeveer 1% afgenomen. ADHD komt meer voor bij jongens, zeker bij voor hulp verwezen kinderen zijn jongens veruit in de meerderheid (4:1). Meisjes met ADHD worden minder snel herkend en verwezen voor hulp. Ook kinderen met ADD worden minder goed gesignaleerd. Anamnese

De diagnose wordt bijna volledig gesteld op basis van informatie van ouders en leerkracht. De diagnose wordt uiteindelijk gesteld aan de hand van de criteria van de DSM-IV (zie kader 12.1). De belangrijkste weging gebeurt tegen het licht van de normale ontwikkeling van een kind. De onderzoeker moet dus goede kennis hebben van de normale en afwijkende ontwikkeling van kinderen. Het stellen van de diagnose is daarom de taak voor hulpverleners met expertise op dit punt. De huisarts heeft bij uitstek een signalerende taak. Of ouders hulp zoeken hangt natuurlijk sterk samen met de draagkracht van het gezin en de perceptie en vaardigheden van ouders maar het vermoeden van ouders dat er iets mis is met hun kind, blijkt over het algemeen terecht. Het is van belang na te gaan wat de ouders precies bedoelen met druk gedrag: is het kind te beweeglijk, kan hij slecht op zijn beurt wachten, heeft hij snel een ‘grote mond’, of is hij te spraakzaam? Het is hierbij behulpzaam de ouders te vragen om concrete en typerende situaties te beschrijven, waarin zich volgens hen probleemgedrag voordoet. Iedere leeftijdsfase kent andere normen: een 3-jarige zal bij periodes drukker zijn dan een kind in de schoolgaande leeftijd. Bij wat oudere kinderen kan het weer lastiger zijn om ADHD vast te stellen als er ook andere en secundaire problemen aanwezig zijn (angst, depressie, agressief gedrag). Kinderen zijn gevoelig voor omgevingsinvloeden: in een speeltuin kan meer druk gedrag worden waargenomen dan in een schoolklas. Bij veel pubers en adolescenten treedt een geleidelijke ver-

het drukke kind

141

schuiving op van de hyperactiviteit naar innerlijke rusteloosheid en van aandachtsproblemen naar problemen met planning en organisatie van gedrag. Bij kinderen met ADD worden vooral klachten genoemd van dromerigheid en de geneigdheid van taken af te dwalen. Kader 12.1 DSM-IV-criteria voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit/impulsiviteit (ADHD)

(Dit is een beknopte weergave van de volledige criteria) De belangrijkste criteria voor de classificatie Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit/impulsiviteit (ADHD) zijn de volgende: – Het gedurende ten minste zes maanden bestaan van symptomen van (1) aandachtstekort en/of van (2) hyperactiviteit en impulsiviteit in een mate die onaangepast is en die niet past bij het ontwikkelingsniveau. – Voor de domeinen (1) en (2) worden negen voorbeelden van gedragingen gegeven (bijvoorbeeld: Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden). Een kind moet minimaal voor een van deze domeinen aan zes van de negen criteria voldoen. – Er moeten er al voor het zevende jaar enkele symptomen aanwezig zijn geweest en er moeten minimaal in twee of meer contexten (thuis, school, vrije tijd) symptomen zichtbaar zijn. Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek levert geen bijdrage aan het stellen van de diagnose ADHD. Voor ADHD wordt dan ook meestal geen lichamelijke verklaring gevonden. Een screenend lichamelijk onderzoek is desondanks van belang voor het uitsluiten van lichamelijke oorzaken voor druk gedrag, zeker bij een kind dat pas recentelijk druk gedrag is gaan vertonen. Er moet dan onder meer gedacht worden aan: – aangeboren of bij de geboorte verworven afwijkingen (vaak in combinatie met ontwikkelingsachterstand, foetaal alcoholsyndroom); – algemene gezondheidsproblemen (ijzergebreksanemie, Gedragsproblemen bij kinderen

142

slaapstoornissen door kno-problemen); – endocriene afwijkingen (schildklier); – neurologische aandoeningen (epilepsie); – intoxicaties en bijwerkingen van medicatie (sympathicomimetica). Hoewel overgevoeligheid voor voedsel of kleurstoffen vaak genoemd wordt, speelt dit naar de huidige inzichten zelden een rol. Voor de diagnostiek van ADHD zijn laboratorium-, beeldvormend of neurofysiologisch onderzoek niet nodig, tenzij ter uitsluiting van andere oorzaken en dan op indicatie van klachten in de anamnese. Omdat kinderen met ADHD dikwijls ook medicatie zullen krijgen is het vaststellen van de uitgangswaarden van bloeddruk, pols, lengte en gewicht wel van belang. Bij kinderen met ADHD worden relatief vaak ook lichte motorische en sensore problemen gevonden. In sommige gevallen zijn ook deze relevant voor de diagnostiek en de behandeling. Aanvullend onderzoek

Bij het onderzoek kan gebruik worden gemaakt van vragenlijsten voor ouders of leerkrachten om de diagnostiek te ondersteunen, maar deze kunnen de anamnese niet vervangen. Het merendeel van de kinderen met ADHD vertoont ook andere (comorbide) problemen van diverse aard. Dikwijls zijn dit andere kinderpsychiatrische stoornissen, maar ook leerstoornissen of lichte motorische problemen. Ook hiervoor kan aanvullend onderzoek nodig zijn, bijvoorbeeld een psychologisch onderzoek of een bewegingsonderzoek door een specialist (kinderneuroloog, revalidatiearts) of kinderfysiotherapeut.

Differentiaal- (Zie ook Lichamelijk onderzoek voor lichamelijke oorzaken.) diagnose Druk gedrag kan gemakkelijk worden verward met het lastige gedrag dat past bij een oppositionele stoornis of een agressieve gedragsstoornis (zie hoofdstuk 13, Het agressieve kind). Te druk gedrag kan ook situatief zijn:

het drukke kind

143

een reactie op een of meer stressvolle situaties of een chaotische opvoedingssituatie. Bij de laatste is het belangrijk om te bedenken dat ADHD een sterke erfelijke basis heeft, waardoor zowel ouders als kind met dezelfde symptomen kunnen kampen. Angststoornissen of depressie kunnen zich bij kinderen uiten in de vorm van druk gedrag. Behandeling Voorlichting en psycho-educatie De behandeling van ADHD bestaat op de eerste plaats uit zorgvuldige voorlichting aan ouders, leerkrachten en aan het kind (psycho-educatie). Dit kan worden aangevuld met eenvoudige opvoedingsadviezen (voorspelbare opvoedingsstijl, duidelijke en enkelvoudige opdrachten, directe correcties en positieve feedback). Ouders worden gewezen op boeken en ouderverenigingen, die ook veel voorlichtingsmateriaal aanbieden. Ook zijn voor de schoolsituatie belangrijke adviezen te geven (vooraan in de klas zitten, kortere taken, direct en positief belonen, meer individuele begeleiding). Voor kinderen met een formeel vastgestelde ADHD kan een school leerlinggebonden financiering aanvragen (‘rugzakje’). In een enkel geval is plaatsing in het speciaal onderwijs nodig. Medicatie Medicamenteuze behandeling met psychostimulantia is de meest effectieve interventie gebleken en is vaak de eerstvolgende stap in de behandeling bij kinderen met ADHD van 6 jaar en ouder. Het belangrijkste geneesmiddel uit deze groep is methylfenidaat. Bij non-respons kan dexamfetamine worden gekozen. De benodigde dosering kan per patiënt erg verschillen. Er wordt ingesteld op basis van effect en bijwerkingen. Omdat methylfenidaat slechts kort werkt, wordt het overdag twee-, drie-, soms zelfs viermaal gegeven. De effectieve dosis vanaf de leeftijd van 6 jaar ligt meestal tussen de 5 mg en 15 mg per gift. Als maximum wordt meestal 2 mg/kg/dag of 60 mg per dag aangehouden. Als meermaal daags innemen bezwaarlijk is, kan een

Gedragsproblemen bij kinderen

144

preparaat met vertraagde afgifte (methylfenidaat-OROS of methylfenidaat-CR) worden overwogen. De dosering van deze preparaten moet worden omgerekend. De hoogte van de dosering van dexamfetamine is de helft van die van methylfenidaat. De stimulantia worden over het algemeen goed verdragen, maar er kunnen hinderlijke bijwerkingen optreden. De bloeddruk en de pols kunnen wat oplopen. Uit onderzoek blijkt op de lange termijn geringe groeivertraging op te treden. In de praktijk kunnen kinderen echter reageren met sterkere bijwerkingen, waarop actie nodig is. Het risico op verslaving is bij ADHD verhoogd. Dit risico lijkt op de lange termijn bij met stimulantia behandelde jongeren niet groter dan bij onbehandelde jongeren met ADHD. Atomoxetine is een noradrenalineheropnameremmer en behoort dus niet tot de groep psychostimulantia. Het kan worden overwogen bij non-respons op, bijwerkingen bij of contra-indicaties voor stimulantia. Voor dosering en bijwerkingen wordt verwezen naar de literatuur. Het starten van een medicamenteuze behandeling voor ADHD wordt over het algemeen niet beschouwd als een taak voor de eerste lijn. Het monitoren is vaak een gedeelde taak tussen eerste en tweede lijn en dient minimaal eens per halfjaar te gebeuren bij een arts met ervaring met ADHD. De huisarts heeft een belangrijke positie ten aanzien van het signaleren van bijwerkingen, bijvoorbeeld van slaapproblemen, eetlustvermindering of ongewenste effecten op het gedrag (angst, vervlakking). Gedragstherapie Gedragstherapie wordt toegevoegd aan medicamenteuze behandeling bij tegenvallende respons op medicatie en bij ernstiger problematiek. Er kan voor gedragstherapie als eerste stap worden gekozen bij lichte problematiek of als dit de duidelijke voorkeur heeft van ouders. De meest toegepaste vorm van gedragstherapie is mediatie-

het drukke kind

145

therapie. Hierbij wordt de ouders (of de leerkracht) geleerd hoe zij het gedrag van het kind gunstig kunnen beïnvloeden. Bij kinderen onder de 6 jaar is mediatietherapie de behandeling van eerste keuze vóór medicatie. Jongeren of kinderen die tevens angst- of sociale klachten hebben, kunnen profijt hebben van individuele cognitieve gedragstherapie. Complicaties, ADHD gaat in een derde van de gevallen niet over en in prognose en de jongvolwassenheid wordt de prevalentie op circa 1% beloop geschat. Nog eens een derde van de kinderen met ADHD houdt hinderlijke klachten in de volwassenheid zonder nog aan de volledige criteria van ADHD te voldoen. Kinderen met ADHD hebben een verhoogd risico op een breed spectrum van psychosociale problemen: voortijdige schooluitval, verslavingsziekten, ongelukken, tienerzwangerschap, enzovoort. Ook op de volwassen leeftijd is er een verhoogd risico op bijvoorbeeld echtscheiding, werkstoornissen, auto-ongevallen en dergelijke. Voorlichting Voorlichting aan professionals en ouders is vooral belangen preventie rijk voor een adequate signalering. Verder is voorlichting van groot belang voor een beter begrip en acceptatie. De ouderverenigingen spelen hierbij een belangrijke rol. Literatuur

Buitelaar J, Paternotte A. Het is ADHD. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Veen CAJM van der, Serra M, Hoofdakker BJ van den, Minderaa RB (red.). Sociaal onhandig. De opvoeding van kinderen met PDDNOS en ADHD. Assen: Van Gorcum, 2010.

Websites

www.ggzrichtlijnen.nl (Multidisciplinaire Richtlijn ADHD, Trimbos-instituut 2005) www.kenniscentrum-kjp.nl (Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie) www.balansdigitaal.nl (Balans. Nederlandse vereniging voor ouders van kinderen met leer-, ontwikkelings- en gedragsstoornissen)

Gedragsproblemen bij kinderen

146

13

Het agressieve kind

Definitie en etiologie

Agressief gedrag bij kinderen en adolescenten is dikwijls een erg verontrustend verschijnsel vanwege de grote, ontregelende effecten op gezin en school, door de schade aan anderen, en soms door de onvoorspelbaarheid ervan. Agressie kan zich uiten op alle leeftijden en heeft veel verschillende verschijningsvormen: men denke aan slaan, bijten, schelden en vernielen, maar ook aan roddelen, pesten of brandstichten. Agressie kan bij een individuele jongere optreden, maar een beruchte vorm is agressie in groepen. Ogenschijnlijk probleemloze jongeren kunnen hierin, soms mede onder invloed van alcohol of drugs, worden meegesleept. Bij agressie worden grofweg twee typen onderscheiden: vijandige en instrumentele agressie. Instrumentele agressie is meestal doelgericht en daarom meer overwogen en minder emotioneel. Vijandige agressie gaat samen met verhoogde emotionele lading bij de dader (woede, maar ook angst of depressie) en is vaker impulsief en in reactie op situaties. Onderliggend moet bij agressie aan veel oorzaken worden gedacht. Biologische factoren zijn van belang, maar agressie kan ook voor een belangrijk deel ‘aangeleerd’ zijn. De wijze waarop met agressie wordt omgegaan in de leefwereld van het jonge kind heeft een belangrijke invloed. Hierbij kan gedacht worden aan een fysiek agressieve opvoedingsstijl die kan werken als voorbeeldgedrag, of onvoldoende begrenzing van agressie van het kind door de ouders. In de rij oorzaken horen ook problemen op school (falen, overvraagd worden), sociale problemen (pesten) en een stagnerende spraak-taalontwikkeling. Wanneer agressie op zich staat en een overwegend kenmerk is van het gedrag van een kind, wordt gesproken van een oppositioneelopstandige gedragsstoornis (ODD) of een agressieve gedragsstoornis (conduct disorder; CD). Ook middelen-

het agressieve kind

147

misbruik (alcohol!) is een belangrijke oorzaak van agressief gedrag. Kwetsbare kinderen, zoals kinderen met een verstandelijke handicap, met autismespectrumstoornissen, psychosen, angststoornissen en depressies (pubers!) kunnen agressief gedrag vertonen. Agressie kent dus verschillende achtergronden. Daarom moet voor de aanpak altijd eerst het type agressie worden vastgesteld en vervolgens worden getracht om meer zicht te krijgen op de oorzaken. Voorkomen

Agressie komt veel voor, agressie als langdurig structureel probleem gelukkig minder vaak. Prevalentie- of incidentiecijfers zijn niet goed te geven.

Anamnese

Bij het onderzoek is behalve de anamnese de heteroanamnese van belang. Met behulp van de (hetero)anamnese wordt getracht de klacht te typeren. Een belangrijke indeling is dus die in vijandige en instrumentele agressie. Vijandige agressie, vooral als deze chronisch van aard is, komt voor bij diverse kinderpsychiatrische beelden (met name ADHD, angst, autisme, zwakzinnigheid). Instrumentele agressie komt vaker voor bij ODD (zie hoofdstuk 8, Slecht luisteren) en CD (voor DSM-IV criteria: zie kader 13.1).

Kader 13.1Ê DSM-IV criteria voor agressieve gedragsstoornis – (Conduct Disorder - CD)

(Dit is een beknopte weergave van de volledige criteria) – Een gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen of de (bij de leeftijd passende) sociale normen en regels worden overtreden. – Er worden 15 voorbeelden van gedragingen gegeven in verschillende domeinen (agressie gericht op mensen of dieren, vernieling, liegen of diefstal, ernstige schending van regels en spijbelen ). Bijvoorbeeld: “ Liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen uit de weg te gaan (bijvoorbeeld oplichting)”.

Gedragsproblemen bij kinderen

148

– Een kind moet in het voorafgaande jaar minimaal 3 van deze 15 gedragingen hebben vertoond. En minimaal één symptoom moet de laatste 6 maanden aanwezig zijn geweest. – De DSM maakt bij deze stoornis nog onderscheid tussen een vroeg begin en een begin na het 10e jaar en verder in een lichte, een matige en een ernstige vorm. Een andere indeling die bij de agressieve gedragsstoornis (CD) wordt gehanteerd is die in overte (openlijke) en coverte (heimelijke) agressie. Bij overte agressie vindt een directe confrontatie met het slachtoffer plaats, bijvoorbeeld in de vorm van vechten, pesten of schelden. Bij coverte agressie vindt die confrontatie niet plaats, denk bijvoorbeeld aan stelen, roddelen, vernielen of brandstichten. Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek is niet relevant in deze context.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek geschiedt op geleide van de onderliggende problematiek.

Differentiaal- Er is een brede differentiaaldiagnose, met name in verband diagnose met psychiatrische stoornissen (pervasieve ontwikkelingsstoornis, stemmingsstoornis, angststoornis). Instrumentele agressie verwijst meer naar ODD en CD. Vijandige agressie kan passen bij vele soorten problematiek, waaronder ook ontwikkelingsachterstand en zelfs internaliserende stoornissen zoals angst of depressie. Ook bij ADHD kan agressie optreden, maar dan secundair, in reactie op omgevingsfactoren. Behandeling Behandeling dient primair gericht te zijn op de onderliggende stoornis. Agressie kan echter het focus van behandeling zijn. Bij kortdurende vijandige agressie richt men zich op de beheersing en beperking van gevaar. Bij langdurige vijandige agressie richt men zich op het vinden van een

het agressieve kind

149

onderliggende stoornis. Bij zowel kort- als langdurende vijandige agressie is een adequate hantering en het voorkomen van (ongewilde) bekrachtiging door aandacht of belonende prikkels van belang. Ook kunnen individueel of in gezinsverband adequatere vormen van conflicthantering worden aangeleerd. Incidenteel kan medicatie worden overwogen, maar dit is geen behandeling van eerste keus. De keuze valt dan meestal op antipsychotica (risperidon, eventueel pipamperon). Bij instrumentele agressie ziet de behandeling er anders uit: deze is vaak complexer en meestal gericht op de jongere in de context van het systeem. Medicatie heeft meestal geen effect op instrumentele coverte agressie. Dikwijls wordt voor de behandeling een beroep gedaan op voorzieningen van de Jeugdzorg en, in ernstige gevallen, van Justitie. In de kinder- en jeugdpsychiatrie zijn de laatste jaren voorzieningen (bijvoorbeeld poliklinieken) voor forensische jeugdpsychiatrie (FJP) opgezet. Complicaties, Structurele agressie die debuteert bij jonge kinderen kan prognose en een voorbode zijn van ernstiger en duurzamer problemabeloop tiek, terwijl agressie die pas begint in de vroege adolescentie (bijvoorbeeld onder groepsdruk) vaak ook weer overgaat. Met name instrumentele agressie kan een voorbode zijn van de ontwikkeling van een criminele of antisociale carrière. Jongeren met agressief gedrag lopen een verhoogd risico op een verstoorde sociale ontwikkeling en verslavingsziekten. Voorlichting Het is nog niet goed bekend in hoeverre primaire preventie en preventie mogelijk is, en ook resultaten oplevert. Hierbij kan men denken aan de preventie van fysieke agressie in het gezin. Secundaire preventie, dat wil zeggen interventie in een zo vroeg mogelijk stadium van de ontwikkeling is zeker wel van belang. Literatuur

Barkley RA. Opstandige kinderen. Amsterdam: Harcourt Assessment, 1998.

Gedragsproblemen bij kinderen

150

Breuk RE, Dam A van, Disse CM, Doreleijers THAH. Functionele gezinstherapie in de behandeling van jeugdige forensisch psychiatrische patiënten. In C de Ruiter, M Hildebrand (red.). Behandelingsstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten. 2e ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Greene RW. Het explosieve kind. Amsterdam: Nieuwezijds, 2005.

Websites

www.kenniscentrum-kjp.nl (Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie) http://www.justitie.nl/onderwerpen/jeugd/jeugdcriminaliteit (Ministerie van Justitie)

het agressieve kind

151

14

Depressie

Definitie en etiologie

Als een kind of adolescent vaak somber kijkt, zegt zich ‘altijd’ boos, rot of ‘depri’ te voelen, ‘het niet te zien zitten’ of steeds maar moet huilen, kunnen we te maken hebben met een depressie. De term depressie kan gebruikt worden om zeer verschillende dingen over het welzijn van een kind of adolescent uit te drukken. Hij kan gebruikt worden voor één enkel symptoom, als syndroom, of als stoornis (categorie stemmingsstoornissen). Bij depressie als symptoom gaat het om een verandering in stemming (gedaald, somber of prikkelbaar), die vrijwel continu aanwezig is. Een depressieve stemming onderscheidt zich in kwaliteit van (de emotie) verdriet doordat oplossingsgericht denken niet meer mogelijk is. De gedachten zijn negatief en worden gekenmerkt door herhalingen. Bovendien leidt steun vanuit de omgeving niet tot verbetering van de stemming. Ook angst kan leiden tot een depressieve stemming. Als iemand geconfronteerd wordt met een situatie waarvan niet duidelijk is of hij deze kan beïnvloeden, zal hij soms hulpeloosheid ervaren met angst als emotie. Wanneer blijkt dat geen enkele controle mogelijk is, zal het gevoel depressief zijn. Bij kinderen gaat angst vaak vooraf aan depressie. De term ‘depressie’ kan ook gebruikt worden voor een cluster symptomen: affectieve (somber, niet voelen van enige emotie, prikkelbaar), cognitieve (geen plezier, zich waardeloos voelen, ongepaste schuldgevoelens, niet goed kunnen denken of concentreren, gedachten aan de dood of suïcide) en fysieke (gewichtsverandering of uitblijven van voor de groei verwachte gewichtstoename, vermoeidheid, geen energie, psychomotore remming of agitatie). Dit cluster symptomen is niet perse abnormaal; het is – bijvoorbeeld – normaal bij rouw. Voor depressie als stoornis moeten er, naast de veranderde stemming en verlies van

depressie

153

plezier in activiteiten die normaal wel als prettig worden ervaren, nog vier van de in de tabel 14.1 beschreven symptomen aanwezig zijn. Tabel 14.1

Symptomen van depressieve episode (DSM-IV) Vereist: – depressieve stemming (kan bij kinderen of jeugdigen ook prikkelbare stemming zijn) – duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten En vier van de onderstaande symptomen: 1 duidelijke gewichtsvermindering (bij kinderen mag ook: het niet bereiken van de te verwachten gewichtstoename) 2 te veel of te weinig slaap 3 psychomotorische agitatie of remming 4 moeheid of verlies van energie, bijna elke dag 5 gevoelens van waardeloosheid met of buitensporige of onterechte schuldgevoelens 6 verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid 7 terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen

Onder de stemmingsstoornissen rekent de DSM-IV de depressieve stoornis (eenmalig of recidiverend), de dysthyme stoornis en de bipolaire stoornis. Voor de depressieve stoornis zijn een minimale tijdsduur van twee weken en belemmering in functioneren vereist. Voor de diagnose dysthymie zijn een veranderde stemming, twee van de in tabel 14.1 beschreven symptomen en een duur van een jaar noodzakelijk. Dysthymie is minder intens maar veel langduriger. Tevens moet er, zoals geldt voor alle DSMIV-diagnoses, belemmering in dagelijks functioneren zijn. Voor de bipolaire stoornis zijn naast depressieve episo-

Gedragsproblemen bij kinderen

154

den ook episoden met manische stemming vereist. De manische stemming wordt gekenmerkt door abnormale vrolijkheid, overdreven gevoelens van zelfvertrouwen en overmoed, en sterke geprikkeldheid of ontvlambaarheid. Die moet m inimaal een week duren en leiden tot verstoord functioneren om een manische episode te kunnen diagnosticeren. Als er een manische episode geweest is, al dan niet gevolgd door een depressieve episode, heet dit een bipolaire stoornis. Op de bipolaire stoornis wordt hier niet verder ingegaan. Er bestaat ook een vorm van recidiverende, seizoensgebonden depressie, die optreedt in de wintermaanden. De klachten komen overeen met de bovengenoemde klachten, met vaker vermoeidheid, slechte schoolprestaties, neiging tot terugtrekken en soms extreem lang slapen en grote toename van koolhydratenintake. Er moeten minimaal twee episodes met genoemde klachten in de winter geweest zijn, minimaal twee jaar achter elkaar, om van seizoensgebonden depressie te mogen spreken. De etiologie van depressie is grotendeels onbekend. Bij het ontstaan en het voortduren van depressie is een combinatie van meerdere factoren bepalend. Depressies, net als angststoornissen, run in families. Kinderen met een depressie hebben meer kans dan kinderen met andere psychiatrische stoornissen om ouders of broers en zussen te hebben die ook depressief zijn. Het is moeilijk om genetische van familiaire of andere omgevingsfactoren te onderscheiden. Ouders dragen genen aan hun kind over en creëren –mede – de omgeving waarin een kind opgroeit. Opvoedingsproblemen, ouderlijke conflicten, vijandigheid naar hun kind en verminderde emotionele steun kunnen een rol spelen bij het ontstaan van depressie. Ook kan er beïnvloeding andersom zijn: een kind met een sombere of prikkelbare stemming roept meer negatieve reacties op dan normaal gestemde kinderen en vormt een grotere belasting voor de ouder-kindrelatie. Als een kind somber is, krijgt

depressie

155

een ouder niet snel het gevoel het goed te doen en wordt ouderlijk gedrag niet snel bekrachtigd. Problemen buiten het gezin (zoals overbelasting op school, pesten of andere problemen in de sociale contacten), of ingrijpende gebeurtenissen (zoals echtscheiding van de ouders, verhuizing) kunnen eveneens een rol spelen. Maar ook somatische factoren zoals een (virale) infectie, of sommige medicamenten (zie Differentiaaldiagnose) kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van een depressie. Als stress of negatieve omstandigheden blijven bestaan, kan dit leiden tot het voortduren of recidiveren van depressies. Ook cognitieve processen, zoals selectieve aandacht voor negatieve aspecten van gebeurtenissen, het toeschrijven van mislukking aan eigen functioneren en van succes aan factoren buiten zichzelf, kunnen het beloop beïnvloeden. Seizoensgebonden depressies treden op ten gevolge van de ontregeling in dag-nachtritme door de verminderde hoeveelheid licht in herfst en winter. Suïcidaliteit en automutilatie (of zelfbeschadigend gedrag) Hoewel suïcidaliteit beslist niet alleen bij depressie voorkomt, is er toch voor gekozen om het in dit hoofdstuk aan bod te laten komen. Suïcidaal gedrag kan veel vormen aannemen: suïcidale uitingen, gedachten, of ook daadwerkelijke handelingen als pillen slikken, langs de treinbaan lopen, hoge gebouwen opzoeken, met een touw om de nek staan, maar ook zichzelf beschadigen. Zelfbeschadiging kan door krassen, maar ook door gevaarlijk gedrag, zoals voor een auto springen, gevaarlijke spelletjes als op spoorrails gaan liggen of onbeschermde seksuele contacten. Als jongeren of kinderen suïcidaal of zelfbeschadigend gedrag vertonen, is er lang niet altijd sprake van een doodswens. De aard en potentiële letaliteit van de poging maar ook onderscheid tussen suïcidaal en automutilatief gedrag, zijn allemaal niet zinvol gebleken als het gaat om het inschatten van risico’s voor de jongere, of van de aanwezigheid van psy-

Gedragsproblemen bij kinderen

156

chische problemen en de noodzaak tot hulp. Zelfbeschadigend gedrag moet serieus genomen worden, ook als het gedrag vooral manipulatief lijkt te zijn. Zelfbeschadigend gedrag komt voor bij een heterogene groep jongeren. Bij een groot deel van hen is ook sprake van psychopathologie: vaak een depressieve stoornis, maar ook psychose, paniekstoornis, eetstoornis. Daarnaast is er vaak sprake van alcohol- en drugsgebruik. Soms zijn er kenmerken van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (in ontwikkeling), of is sprake van seksueel misbruik (geweest). Vaak gaat het om jongeren die zich psychologisch terugtrekken, weinig zelfwaardering voelen en over matige sociale en emotionele vaardigheden beschikken. In hun gezinnen is de heterogeniteit net zo groot als bij de jongeren zelf. De jongeren vragen geen hulp als dat nodig is. Veel ouders reageren zeer ongerust en angstig op zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag, maar soms ook verwijtend en vijandig. Ouders realiseren zich lang niet altijd dat er sprake kan zijn van achterliggende problematiek. Voorkomen

De prevalentie van depressieve stoornissen bij kinderen is 0,5 tot 2,5% en bij jeugdigen 1 tot 6%. Bij de kinderen is de sekseverdeling 1:1; in de adolescentie komt depressie meer voor bij meisjes (2:1). De toename van kwetsbaarheid voor depressieve stoornissen bij meisjes in de adolescentie zou kunnen samenhangen met de hormonale veranderingen van de puberteit. Seizoensgebonden depressies nemen toe in frequentie met het stijgen van de leeftijd, van 1,5% bij kinderen tot 5,5% bij jeugdigen. Er zijn in Nederland tussen de dertig en veertig geslaagde suïcides per vijf jaar, bij jongeren tussen 15 en 20 jaar. Het aantal suïcidepogingen en -uitingen schat men op 20.000 per jaar.

Anamnese

Het diagnosticeren van depressie vergt, in tegenstelling tot gedragsproblemen met goed waarneembare gedragingen, het vaststellen van een innerlijke, mentale toestand die

depressie

157

voor ouders moeilijk precies te kennen en herkennen is bij hun kind. Kinderen en adolescenten kunnen in het algemeen het beste zelf vertellen hoe ze zich voelen. Zij zijn de beste bron om vragen over stemming, zelfwaardering, slaapstoornissen en doods- en suïcidale gedachten te beantwoorden. Ouders kunnen beter over veranderingen in gedrag (zoals prikkelbaarheid, klagerigheid, verminderde belangstelling) en over de duur van symptomen rapporteren. Bij kinderen die te jong zijn om hun gevoelens te benoemen – jonger dan 5 à 6 jaar – is men aangewezen op non-verbale uitingen van een sombere of prikkelbare stemming. Hierbij kan worden gedacht aan een vrijwel continu verdrietige of vlakke gezichtsuitdrukking, een matte stem of veranderd activiteitenniveau, minder plezier hebben in taakjes, minder fantasiespel. In deze leeftijdsfase kunnen zelfs groei en ontwikkeling stagneren. In het spel van peuters en kleuters komen vaak thema’s als afgewezen worden of mislukken voor. Kinderen van 6 à 7 jaar kunnen al gedachten over dood en doodswensen hebben. Bij kinderen in de bovenbouw van de basisschool komen steeds vaker lichamelijke klachten (buik- en hoofdpijn, moeheid) voor als uitdrukking van depressiviteit. Soms nemen ook de schoolprestaties af en trekken ze zich terug uit sociale contacten. Ze spelen minder, vervelen zich. Hun zelfwaardering verandert (‘ik ben stom, niemand houdt van me’) en er kan sprake zijn van symptomen als schuldgevoelens of concentratieproblemen. Soms willen kinderen niet meer naar school; afhankelijk van de druk vanuit de omgeving kan dit uitlopen op schoolweigering. In de adolescentie wordt het klinische beeld meer zoals bij volwassenen: geen plezier, geen zin, lusteloos, te veel slapen, gewichtsveranderingen en agressie – eventueel roekeloos gedrag – naar zichzelf en naar anderen. Ze noemen zichzelf rusteloos, of vertellen dat ze ‘altijd ruzie hebben thuis’. Ook middelenen alcoholgebruik, als zelfmedicatie om depressie te verdrijven, kunnen voorkomen. Andere mogelijke indirecte

Gedragsproblemen bij kinderen

158

tekenen van depressie zijn tra(a)g(er) bewegen of spreken, minder spontane spraak, terugtrekken, er slecht uitzien (kringen onder de ogen). Het is belangrijk, voor zowel de diagnose als de behandeling, om ook de gezinscontext mee te wegen: soms komt dan naar voren dat het hele gezin gebukt gaat onder stress en dat niet alleen het aangemelde kind disfunctioneert. In de GGZ worden soms vragenlijsten als hulpmiddel gebruikt voor het vaststellen van depressie, zoals de Children Depression Inventory (CDI)). Naast het diagnosticeren van depressie is het belangrijk stil te staan bij de start van de symptomen en bij gebeurtenissen die mogelijk een rol spelen in de etiologie (verlies, virale infectie). Tevens dient een inschatting te worden gemaakt van de ernst en van de noodzaak tot verwijzing. Bij suïcidaal gedrag is het belangrijk niet alleen informatie van de jongere maar ook van ouders te vragen. Wat hoopt de jongere met zijn gedrag te bereiken, wat is het doel, hoe staat de jongere nu tegenover het leven? Hoe functioneert de jongere overigens? Bij suïcidaliteit is voorts het navragen van eerdere suïcide(pogingen) in de familie belangrijk, omdat een dergelijke achtergrond de kans op suïcide verhoogt. Lichamelijk onderzoek

Als het kind of de jongere zich gezond voelt en als er geen lichamelijke klachten zijn, is lichamelijk onderzoek niet aangewezen. Als er verminderde eetlust is, kan het zinvol zijn het gewicht vast te leggen om dit te kunnen vervolgen. Als een kind is afgevallen zijn soms maatregelen nodig om het gewicht te herstellen. Het lichamelijk onderzoek biedt geen steun voor de diagnose depressie.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek kan geen bijdrage leveren aan de diagnose depressie.

Differentiaal- De meest voorkomende comorbide stoornissen van depressie zijn gedragsstoornissen en angststoornissen. Bij diagnose

depressie

159

meer dan 50% van de kinderen met een depressieve stoornis staan de gedragssymptomen zó op de voorgrond, dat de gedaalde of prikkelbare stemming en het geringe zelfgevoel over het hoofd gezien worden. Sommigen menen dat er een grote overlap is tussen angst en depressie als symptoom: beide hebben een emotionele component. Depressie heeft als specifiek symptoom anhedonie (geen plezier hebben), angst heeft arousal als symptoom. Een prikkelbare stemming is niet specifiek voor een stemmingsstoornis; bij zowel angst- als gedragsstoornissen kan ook prikkelbaarheid optreden. Voor het onderscheid is het nodig om, aan de hand van een voorbeeld, uit te vragen in welke situatie en in welke mate de prikkelbaarheid optreedt. Stoornissen die onderscheiden dienen te worden van de depressieve stoornis zijn: – Stemmingswisselingen/prikkelbaarheid als variatie op de normale ontwikkeling in de adolescentie. – Premenstruele stemmingsverandering. De prikkelbaarheid, verminderde concentratie, lichamelijke klachten treden uitsluitend op in de dagen voor de menstruatie. – Normaal verdriet, inclusief rouw na ingrijpend verlies. Bij rouw ontbreken (of zijn slechts kortdurend aanwezig) schuldgevoelens, een verlaagd zelfgevoel, een negatieve kijk op de toekomst. – Aanpassingsstoornis met depressieve stemming. Hierbij is de stemming duidelijk veranderd en is er belemmering in functioneren binnen drie maanden na een identificeerbare stressor. De stemming is minder ernstig verstoord dan bij de depressie en er zijn minder symptomen. In het algemeen is het beloop ‘self-limiting’ (6-7 maanden) en is er geen tot weinig kans op recidiveren. – Dysthymie. Bij dysthymie moeten er naast de sombere of prikkelbare stemming twee van de lichamelijke of cognitieve symptomen van een depressie aanwezig zijn. Ook ziet men vaak een aantal andere symptomen: het gevoel niet geliefd te zijn, zelfkritiek, angst en dwars-

Gedragsproblemen bij kinderen

160

–

–

–

–

–

heid, en ongehoorzaam gedrag. Er kan ook sprake zijn van een zogenaamde dubbele diagnose: depressie en dysthymie. Bipolaire stoornis. Bij een bipolaire stoornis zijn er naast de depressieve episoden ook manische episoden (abnormaal verhoogde expansieve of prikkelbare stemming, verhoogd gevoel van eigenwaarde, afgenomen behoefte aan slaap, spraakzamer zijn dan gebruikelijk, verhoogde afleidbaarheid, verhoogd activiteitenniveau). Het is vooral het episodische karakter dat deze stoornis onderscheidt. Somatische ziekte. Een aantal endocriene stoornissen (zoals hypo- en hyperthyreoïdie, ziekte van Cushing), neurologische ziekten (zoals epilepsie, multipele sclerose, posttraumatisch beeld na schedelletsel, slaapapneu), infecties (zoals mononucleosis infectiosa, hepatitis, pneumonie en virale meningitis), hersentumoren en lupus erythematodes (SLE) kunnen depressie geven. Bijwerking medicatie. Onder andere methylfenidaat, oestrogenen (anticonceptiepil), clonidine en sommige antipsychotica kunnen depressie als bijwerking hebben. Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Een aantal symptomen van het CVS komt overeen met die van een depressie, maar er zijn meer lichamelijke symptomen en de cognitieve symptomen zijn minder uitgesproken. Anorexia nervosa. Minder eten en gewichtsverlies kunnen wijzen in de richting van anorexia nervosa. Het ontbreken van de wens om af te vallen en/of de angst om dikker te worden onderscheidt depressie van anorexia.

Behandeling Er zijn vier ingrediënten in de behandeling van depressie: 1 steun en verminderen van stress door verandering van de omgeving; 2 bewust worden van de factoren die de stemming negatief beïnvloeden (individuele therapie, in combinatie met ouderbegeleiding) en communicatie verbeteren in het gezin (gezinstherapie);

depressie

161

3 veranderen van gedrag en cognities (cognitieve gedragstherapie) of, voor adolescenten, behandelen van problemen in de relationele sfeer (interpersoonlijke psychotherapie); 4 medicatie. Bij de seizoensgebonden depressie bestaat de behandeling uit lichttherapie. Het gaat hier om het toedienen van licht gedurende twee weken, voor negen uur ’s morgens. De benodigde hoeveelheid lux is afhankelijk van de leeftijd van het kind. Ad 1 Een gemeenschappelijk visie op het probleem is de start van elke behandeling. Uitleg over de diagnose en over wat een depressie inhoudt, is soms cruciaal om tot een andere, steunende visie op het probleem te komen. Depressie maakt bijvoorbeeld dat een kind zich niet kan concentreren, ’s morgens niet uit zichzelf kan opstaan, of zich niet alleen kan vermaken. En dit niet omdat hij zich niet wil inzetten (onmacht in plaats van onwil). Niet alleen het kind, maar ook de ouders kunnen de problemen als persoonlijk falen opvatten en zich machteloos voelen. Ook zij hebben steun nodig. Er moet een poging gedaan worden de oorzaak van de stress aan te pakken: gemiste schoollessen, pesten of conflicten in het gezin. Het is belangrijk elke kleine verbetering van het kind te prijzen – thuis en op school. In individuele steunende begeleiding kan het kind ruimte krijgen emoties te uiten en uit te zoeken wat bijdraagt aan het hoge stressniveau. Het mobiliseren van steun is belangrijk. Als school een belangrijke bron van stress is, is het nodig deze ook te betrekken, bijvoorbeeld voor afspraken over gemiste lesstof of aanpak van pesten. Uitleg aan school over wat er met het kind of de jongere aan de hand is, is altijd van belang.

Gedragsproblemen bij kinderen

162

Ad 2 In individuele gesprekken kan het kind of de jeugdige, door het uiten van gevoelens en wensen, zich beter bewust worden van wat hem somber maakt en de situaties waarin dat zich voordoet. Sommige kinderen worden somber als ze gevoelens van teleurstelling of boosheid niet kunnen uiten tegen degenen die hun wensen frustreren. Door het verbeteren van de communicatie tussen kind en ouders en/of broers en zusjes kan een kind meer steun en erkenning krijgen in het gezin en zich minder alleen voelen. Het kan hierbij zowel gaan om het delen van verdriet of gemis bij een overleden oma, als om het oplossen van dagelijkse kleine ruzietjes of conflicten. In gezinsgesprekken kan gezocht worden naar praktische oplossingen voor ruzie en conflict, zoals uitpraten of anderszins afsluiten (‘goed maken’). Ad 3 Cognitieve gedragstherapie richt zich op het veranderen van negatieve cognities, zoals negatief zelfbeeld, negatieve beoordeling van eigen prestaties en mogelijkheden, of een sombere kijk op de toekomst. Door deze gedachten (bijvoorbeeld: ‘ik doe nooit iets goed’) op te sporen, te bespreken en ‘uit te dagen’ (zijn deze gedachten terecht?), kan een kind of jeugdige een meer realistisch beeld van zichzelf krijgen. Vaak is verandering in dit gedachtepatroon nodig voordat kinderen en jeugdigen kunnen profiteren van complimenten uit de omgeving. Interpersoonlijke therapie (IPT) is ontwikkeld voor adolescenten in navolging van behandeling voor volwassenen. Bij IPT bewerkt men een van vier probleemgebieden in de interpersoonlijke sfeer die hebben bijgedragen aan het ontstaan van de depressie: rouw of verlies, conflict, rolwijziging, gebreken in de emotiehantering of in sociale vaardigheden (zoals het uiten van emoties, het aangaan of onderhouden van sociale contacten).

depressie

163

Ad 4 Medicatie is alleen geïndiceerd bij ernstige of matige, niet op psychologische therapieën reagerende depressie. De gunstige effecten van antidepressiva voor kinderen en jeugdigen zijn beperkt. In de meeste studies scoren antidepressiva ‘beperkt’ beter dan placebo (2-26%). Veel van de SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers) zijn niet voor kinderen onderzocht en niet geregistreerd. Echter, voor individuele kinderen bestaat er wel indicatie voor antidepressieve medicatie, hoewel niet zonder psychologische behandeling. Er is de laatste jaren veel aandacht geweest voor het gevaar van suïcide als gevolg van de behandeling met een SSRI. Onderscheid maken tussen suïcidaliteit en agitatie als onderdeel van de depressieve stoornis of als effect van de medicatie (SSRI) is niet goed mogelijk gebleken. Het is daarom belangrijk goede uitleg over deze mogelijke bijwerking aan kind, jeugdige en ouders (of andere verzorgers) te geven en kinderen en jeugdigen bij het instellen op antidepressieve medicatie goed en frequent te controleren op gedragsveranderingen als prikkelbaarheid, ontremming en suïcidaliteit. Bij lichte depressies kan volstaan worden met steun en verminderen van stress. Bij ernstige depressie is het vaak nodig 1, 2 of 3 en 4 te combineren. Soms is ook klinische behandeling nodig voor acute symptomen bij psychotische depressie, bij onvoldoende draagkracht of steun in de gezinssituatie, of bij onvoldoende effect van ambulante behandeling. Depressie als symptoom, syndroom of stoornis is op zich geen reden voor doorverwijzing naar de GGZ of naar een psychotherapeut. De mate van lijden en functionele belemmering, de ernst en de duur, de aanwezigheid van actuele suïcidale gedachten of handelingen kunnen redenen zijn om door te verwijzen naar gespecialiseerde hulp. Bij verdenking op matige en ernstige depressie dient verwijzing plaats te vinden naar een specialistische setting.

Gedragsproblemen bij kinderen

164

Suïcidaliteit en automutilatie Lang niet altijd zijn de ouders degenen die het eerst horen van suïcidale gedachten of gedragingen van een jongere. Klasgenoten of een vertrouwenspersoon op school worden vaak eerder door een jongere in vertrouwen genomen. Ouders moeten altijd betrokken worden, ook als de jongere daar niet voor voelt. Als dit niet gebeurt, bemoeilijkt dat de hulpverlening. Als de poging al enige dagen/weken geleden heeft plaatsgevonden, is het nodig alsnog een gesprek aan te gaan en doel en verwachtingen van de poging bij de jongere na te vragen. Ook jongeren onder de 12 jaar willen soms dood. Hun uitspraken en pogingen moeten serieus genomen worden, ook als het middel niet doelmatig is. Datzelfde geldt voor zelfbeschadigend gedrag. Overleg en verwijzing naar gespecialiseerde instanties als Jeugd-GGZ of Bureau Jeugdzorg is vaak nodig. De mate van spoed kan mede bepaald worden door aanwezigheid van een actuele doodswens, een afscheidsbrief en vermoeden op ernstige psychopathologie. Als ouders alleen blijk geven van boosheid en afwijzing, of wanneer ze niet reageren of niet beschikbaar zijn voor hun kind, zijn dit redenen om het risico voor de jongere als hoger in te schatten. Complicaties, De meeste kinderen en jeugdigen herstellen binnen zeven prognose en tot negen maanden van een klinische, ernstige depressie. Voor de lichtere depressies, in de algemene bevolking, is beloop de duur korter (1-2 maanden). Voor dysthymie is dit veel langer, enkele jaren. Toch is de langetermijnprognose van depressieve stoornissen niet gunstig. Depressies recidiveren vaak. Na twee depressieve episodes is de kans op de lange termijn (in de volwassenheid) op een derde episode volgens sommige onderzoeken honderd procent. Kinderen met én dysthymie én een depressieve stoornis hebben een grote kans op meer episodes van een depressieve stoornis in de adolescentie en in de volwassenheid; ook is dan sprake van een grotere kans op suïcide in de volwassenheid. Bij een ‘dubbele diagnose’, depressie en dysthymie, is

depressie

165

de kans op herstel veel kleiner; vaak wordt het chronisch. Als er behalve de depressie sprake is van ernstige gedragsproblemen en negatieve gezinsomstandigheden, is de kans op het optreden van andere psychiatrische stoornissen verhoogd. Het gaat dan vooral om antisociale problemen. Voorlichting Gerichte preventie van depressie is niet mogelijk. Wel kan en preventie via het beïnvloeden van de risicofactoren voor het krijgen van depressie, de kans op het ontstaan worden verkleind. Bekend is dat het hebben van een depressieve ouder leidt tot een grotere kans op het ontwikkelen van psychische problemen van diverse aard (waaronder depressies) bij de kinderen. Interventies kunnen bestaan uit het geven van informatie aan de kinderen over de ziekte van hun ouder en het stimuleren van ‘beschermende factoren’, zoals voorkomen van isolatie, stimuleren van contact met steunfiguren, ondersteunen van ouders in hun ouderrol. Dit kan door de behandelaar van de ouder of in groepen (Kinderen van Ouders met een Psychisch Probleem; KOPP). Bij baby’s en peuters zijn er interventies die de kwaliteit van de interactie van de (depressieve) ouder met de baby/peuter en de hechting bevorderen. Ook zijn er preventiegroepen voor peuters, kleuters en kinderen die huiselijk geweld hebben meegemaakt. Er zijn cursussen ter verbetering van de sociale competenties, zoals ‘Spelend leren spelen’, voor kinderen die moeite hebben met vrienden maken en houden. Ook een veilig klimaat op school, pestpreventie, ondersteuning van leerkrachten bij vroege signalering van kinderen en jeugdigen met zorgen en emotionele problemen of het aanstellen van vertrouwenspersonen op school kan een bijdrage leveren aan het verminderen van de kans op depressie. Ouders kunnen ondersteuning krijgen via opvoedsteunpunten en oudercursussen. Er zijn sites met tests (zie Websites) voor jongeren om te zien of ze qua stemming in de gevarenzone zitten. Daarop is ook aangegeven waar hulp te vinden is. Ook wordt on-

Gedragsproblemen bij kinderen

166

line hulp aangeboden aan jongeren voor wie de drempel (nog) te hoog is om zich tot de GGZ te wenden. Soms worden cursussen aangeboden aan kinderen en jeugdigen via GGZ-preventie, zoals de ‘depressiecursus’. Literatuur

Verhulst FC. Stemmingsstoornissen. In Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie. Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2006. pp. 164-177. Goodman RC, Scott SS. Depression and mania. In Child Psychiatry. Oxford: Blackwell Publishing, 2005. pp. 91-97 Boer F. Stemmingsstoornissen. In Th Doreleijers, F Boer, J Huisman, R Vermeiren, E de Haan (red.). Leerboek Psychiatrie kinderen en adolescenten. Utrecht: De Tijdstroom, 2006. pp. 331-343. Meerdinkveldboom J. Suïcidaliteit bij adolescenten. In A Savenije, MJ van Lawick, ETM Reijmers (red.). Handboek systeemtherapie. Utrecht: De Tijdstroom, 2008. pp. 659-669.

Websites

www.zwaarweer.nl (bevat veel tips, informatie voor en over jongeren; onder andere ook zelftest om te kijken of professionele hulp misschien aangewezen is) www.gripopjedip.nl (informatie over depressie, e-mailservice en onlinecursus voor jongeren) www.mindyourownlife.nl. (informatie voor jongeren over diverse onderwerpen, zoals pijn, verdriet, gezondheid, seks, ouders en daarnaast de mogelijkheid om met deskundigen en andere jongeren te praten) www.kopp.lotgenootje.nl (informatie voor kinderen en ouders over ouders met psychische problemen, KOPP-groepen) www.koppvlaanderen.be (informatie, boeken, films over dit onderwerp voor kind, ouder en professional) www.kenniscentrum-kjp.nl www.KopOpOuders.nl (bestemd voor ouders met psychische problemen; geeft informatie, een forum en onlinecursus over hoe de kans op problemen bij hun kinderen te verminderen)

depressie

167

15

Angst

Definitie en etiologie

Angst is een globale term voor een onprettig gevoel met lichamelijke spanning, verhoogde oplettendheid en cognities van dreiging en vermijding. Angst is een algemeen gevoel van dreiging of onveiligheid (Engels: anxiety) en heeft geen bepaalde inhoud. Dit in tegenstelling tot vrees (Engels: fear), een reactie op reële dreiging. Het Nederlandse woord angst is afkomstig van ‘anxius’ (Kerklatijn) en ‘angor’ (Latijn): bezorgd, verontrust, ongemakkelijk of voorzichtig. Bij bezorgdheid of bange voorgevoelens gaat het om angst voor mogelijk toekomstige gebeurtenissen. Het woord ‘bang’ (Van Dale: benauwd, bevreesd, zich bezorgd makend) heeft zowel de betekenis van ‘fear’ als van ‘anxiety’ gekregen. Het onderscheiden van de begrippen ‘angst’ en ‘vrees’ helpt bij het begrip en de herkenning van de angststoornissen. In onze (spreek)taal worden deze termen vaak door elkaar gebruikt. Angst is adaptief bij confrontatie met gevaar of dreiging. Bij acute angst is het lichaam in een toestand van alarm gebracht. Het bereidt ons voor op fysieke actie (fight or flight) en het geeft een prikkel tot taxatie en interpretatie van de situatie (veilig of onveilig). Acute angst uit zich in spierspanning, trillen, beven, rusteloosheid, vergrote pupillen, versnelde ademhaling en hartslag, transpireren. Bij chronische angst komen ook andere lichamelijke verschijnselen voor: buikpijn, braken, diarree, duizeligheid, flauwvallen, slaapproblemen, lusteloosheid, slechte concentratie, veel urineren, bedplassen. Zowel het autonome zenuwstelsel als de hypothalamushypofyse-bijnieras (HPA-as) speelt een belangrijke rol. Bij deze processen zijn diverse hersencircuits betrokken met verschillende hormonen. Adrenaline is betrokken bij de fight-or-flightreactie. Adrenaline is het hormoon van de competentie, van ‘iets doen’, van de situatie beïnvloeden.

angst

169

Cortisol is het hormoon van de gespannenheid; als de situatie onvoorspelbaar, niet eenduidig te herkennen als gevaarlijk, niet beïnvloedbaar is. Cortisol helpt om de belastende situatie langer te doorstaan. Jonge kinderen kunnen nog niet ‘vechten of vluchten’, kunnen gevaar nog niet taxeren. Zij zullen bij gevaar meestal een beroep doen op de volwassene, door zich aan de volwassene vast te klampen of te waarschuwen met huilen of krijsen. Met andere woorden, het gehechtheidsysteem wordt geactiveerd. Bij jonge kinderen is zowel gescheiden worden van de vertrouwde volwassene (separatie) een bron van angst, als directe dreiging (agressie, medische interventie). Vanaf de kleutertijd gaat angst voor kritiek en beoordeling een steeds grotere rol spelen. Angst op zich is geen symptoom van psychopathologie: dat wordt hij pas als hij te veel, te lang (niet snel genoeg hersteld), niet passend bij de leeftijd en belemmerend wordt. Sinds 1994, met de komst van de DSM-IV, onderscheiden we acht angststoornissen. De separatieangststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, specifieke fobie, sociale fobie, selectief mutisme en de paniekstoornis vertonen bij kinderen en jeugdigen overlap in criteria en onderscheiden zich weinig in etiologie, behandeling en prognose. De posttraumatische stressstoornis (PTSS) en de obsessieve compulsieve (of dwang)stoornis onderscheiden zich wel qua symptomatologie, etiologie en behandeling. Ze worden in dit hoofdstuk apart en beknopt behandeld. Van de genoemde angststoornissen zullen kort de kenmerkende aanleiding en de uitingsvorm (paniek of piekeren) besproken worden. Bij alle angststoornissen zijn lichamelijke verschijnselen onderdeel van de symptomen. Het aandeel wisselt echter per stoornis. Separatieangst, de angst (paniek) om gescheiden te worden van ouders of primaire verzorgers, is een normaal ontwikkelingsfenomeen, begint in het algemeen rond de leeftijd

Gedragsproblemen bij kinderen

170

van zes maanden en verdwijnt geleidelijk gedurende de basisschoolleeftijd, wanneer het kind in staat is zich veilig te voelen zonder dat een ouder in de directe nabijheid is. De separatieangststoornis wordt gediagnosticeerd als de scheidingsangst niet meer bij het ontwikkelingsniveau van het kind past en tot disfunctioneren leidt, bijvoorbeeld tot het weigeren om naar school te gaan of om alleen in te slapen. Kinderen met een gegeneraliseerde angststoornis (ook wel ‘piekerziekte’) maken zich voortdurend zorgen over steeds wisselende alledaagse zaken, over de toekomst, over hun competenties op school of over thuis. Hun gepieker gaat meestal gepaard met gevoelens van gespannenheid en lichamelijke sensaties/pijn. Ze vragen vaak of extreem veel om geruststelling, zonder dat die ook tot ‘rust’ leidt. Ze kunnen ‘blokkeren’ bij proefwerken, zich tot in het extreme afvragen of anderen hen wel aardig vinden, of bij van alles bang zijn er ziek van te worden. Specifieke fobie, irrationele angst voor een omschreven situatie of activiteit leidend tot vermijding. Deze stoornis komt zeer veel voor op de kinderleeftijd. Verschillende fobieën vertonen een piek op bepaalde leeftijden, zoals angst voor donker of fantasiefiguren in de kleuterleeftijd en voor de dood in de adolescentie. Om een specifieke fobie als stoornis te diagnosticeren, moet tevens sprake zijn van vermijding of anticipatoire angst, zodanig dat het kind erdoor belemmerd wordt. Een specifieke fobie alleen is zelden een reden voor verwijzing naar de GGZ. Sociale fobie wordt door sommigen beschouwd als een extreme en lang aanhoudende vorm van vrees voor vreemden. Anderen menen dat het gaat om angst in sociale situaties. Ongeveer vanaf de leeftijd van zes jaar kan er bij kinderen sprake zijn van sociale angst, angst bij het verwerven van een sociale positie en bij het presteren voor de ogen van anderen, waarbij mogelijk een kritische beoordeling plaatsvindt. Dit laatste wordt ook faalangst genoemd. Jeugdigen met deze stoornis bewegen zich vrij in de contacten met gezinsleden, maar voelen angst bij leeftijd-

angst

171

genoten; vaak vermijden ze contact met onbekende volwassenen en leeftijdgenoten buiten de klas. Situaties waarin zich sociale angst kan voordoen zijn zeer divers: de weg vragen aan een onbekende, een vraag stellen in de klas, hardop voorlezen in de klas, meedoen aan een sportwedstrijd. Als een kind niet spreekt in gezelschap van volwassenen buiten het gezin, spreken we van selectief mutisme. Soms fluistert het kind wel losse woorden, of gebruikt het een enkel gebaar om te communiceren. Bij een paniekaanval is er een periode met heftige gevoelens van angst of/en lichamelijk onbehagen (hartkloppingen, zweten, benauwd, trillen en dergelijke) en de gedachte dat er iets vreselijks gaat gebeuren (bijvoorbeeld een hartaanval krijgen, doodgaan, gek worden, de zelfbeheersing verliezen). Om van een paniekstoornis te spreken moeten er meerdere paniekaanvallen geweest zijn en voortdurend sprake zijn van de angst voor het optreden van een nieuwe aanval. Bij een posttraumatische stressstoornis (PTSS) gaat het om een te lang voortduren van een overigens normale reactie op een abnormale levensbedreigende of anderszins ingrijpende gebeurtenis, zoals slachtoffer worden of getuige zijn van een auto-ongeluk, brand, menselijk (bijvoorbeeld huiselijk) geweld, natuurgeweld, of horen over een traumatische gebeurtenis (dit kan ook de diagnose van een chronische en/of fatale ziekte zijn). Het kan gaan om een eenmalige gebeurtenis of om chronisch optredende gebeurtenissen. De normale reacties op een dergelijke gebeurtenis of trauma zijn herbelevingen van de gebeurtenis, verhoogde waakzaamheid en vermijding van met het trauma geassocieerde situaties. We spreken van een posttraumatische stoornis als de genoemde reacties langer dan een maand na het trauma voortduren. Hoewel het telkens opnieuw ervaren van de overweldigende angstige traumatische gebeurtenis in de vorm van beelden, geuren, dromen en dergelijke een angstsymptoom is, is PTSS een zo andere eend in de angststoornissenbijt dat daaraan in feite geen

Gedragsproblemen bij kinderen

172

recht gedaan kan worden met de korte beschrijving en het noemen van de symptomen, waartoe we ons in het kader van dit boek moeten beperken. Dwang- of compulsieve handelingen zijn handelingen die in reactie op een gevoel van verplichting om bepaalde rituelen of regels te volgen worden uitgevoerd. Dwanghandelingen kunnen worden gemotiveerd door dwanggedachten, of door pogingen om bepaalde gedachten, impulsen of angsten af te weren of te neutraliseren. Bij kinderen ontbreekt vaak de (mentale) motivatie (‘het moet gewoon …’, ‘ik doe het gewoon’). Veelvoorkomende dwanghandelingen zijn: tellen, wassen, controleren, vragen stellen, herhalen. Obsessies of dwanggedachten zijn ongewenste gedachten, beelden of impulsen die herkend worden als onnodig of zinloos. Voorbeelden van dwanggedachten zijn: ik doe mijn ouders iets heel ergs aan, of: er gebeurt een ongeluk. Het kind of de jeugdige herkent het als iets dat afkomstig is uit de eigen gedachtewereld. Bij kinderen en jeugdigen is het voor de diagnose dwangstoornis (obsessieve compulsieve stoornis; OCS) niet vereist dat ingezien wordt dat dwanghandelingen of gedachten overmatig of onnodig zijn (in tegenstelling tot bij volwassenen). Wel zijn lijdensdruk en een minimaal tijdsbeslag van een uur per dag vereist. De dwangstoornis onderscheidt zich van de andere angststoornissen door een veel minder prominente plaats voor angst in de symptomatologie. Daarom wordt deze stoornis ook nog summier besproken onder Differentiaaldiagnose. Angststoornissen ontstaan door een combinatie van genetische kwetsbaarheid en omgevingsfactoren. Angststoornissen run in families. Het gaat zowel om overdracht van genen van ouders op hun kinderen, als van gedrag. Over de mate waarin genetische factoren een rol spelen is nog niet veel bekend. Ook is niet goed duidelijk wat geërfd wordt: kwetsbaarheid voor een specifieke angststoornis, voor angst in het algemeen of ook voor andere emotionele stoornissen (zoals depressie). Temperament speelt ook

angst

173

een rol. Verlegen, geremde peuters en kleuters hebben een grotere kans op het ontwikkelen van angststoornissen op latere leeftijd. Dit temperament, de geneigdheid om op nieuwe situaties met terughoudendheid te reageren, wordt wel extreem geïnhibeerd (behavioral inhibition) genoemd. Ook hechting kan een rol spelen. Er zijn aanwijzingen dat onveilige gehechtheid een verhoogde gevoeligheid voor angst geeft, een scherper afgesteld vreessysteem. Een aantal aspecten van de ouder-kindinteractie kan bijdragen aan angststoornissen bij kinderen. Ouders zijn een voorbeeld voor hun kinderen in het hanteren van angstige situaties en gevoelens (modeling) en kunnen een vermijdende strategie bekrachtigen door een overbeschermende opvoedingsstijl. Ook een harde en afwijzende opvoedingspraktijk kan angst produceren. Daarnaast kunnen ouders tekortschieten in het kalmeren van kinderen. Bij angststoornissen spelen omgevingsfactoren een grote rol bij het aanleren van angst. In gezinnen die leven in sociaal isolement, waar sociale contacten vermeden worden, ontwikkelen kinderen vaker angststoornissen. Relatief gewone onprettige gebeurtenissen (zoals ervaringen met een dokter, even verdwaald zijn, kort in de lift vastzitten) kunnen leiden tot de ontwikkeling van emotionele stoornissen (angst en depressie), vooral als het verscheidene, elkaar snel opvolgende gebeurtenissen betreft. Ook minder gewone, catastrofale gebeurtenissen zijn relevant, vooral voor de mogelijke ontwikkeling van een posttraumatische stressstoornis. Veel theorieën wijzen op de rol van het ervaren van dreiging bij het ontwikkelen van angst. De klassieke conditioneringstheorie heeft duidelijk gemaakt hoe aanvankelijk neutrale stimuli, door associatie met een beangstigende ervaring, zelf angst gaan oproepen. Operante conditionering voorspelt vervolgens vermijding van deze angstprikkel. Daardoor blijft blootstelling aan de angstprikkel uit en wordt uitdoving van de angst onmogelijk gemaakt.

Gedragsproblemen bij kinderen

174

Voorkomen

Angst is normaal bij stressvolle gebeurtenissen, zoals ziekenhuisopname, verhuizing, schoolverandering, huiselijke ruzies. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat ook het hebben van zorgen normaal is: 70% van de kinderen in de hoogste klassen van de basisschool blijkt tien of meer zorgen te kunnen opnoemen. Hun zorgen gaan over gezondheid, schoolprestaties, sociale contacten en doodgaan. Ongeveer 10% van de jeugdigen in Nederland lijdt aan een angststoornis. De separatieangststoornis en de specifieke fobie komen het meest frequent voor (beide 3%).

Tabel 15.1

Voorkomen angststoornissen bij kinderen/jeugdigen (tot 18 jaar) in Nederland separatieangststoornis 3% gegeneraliseerde angststoornis 2% specifieke fobie 3% sociale fobie 1% paniekstoornis 0,2% OCS 1% (evenveel jongens als meisjes) PTSS bij 7% van de kinderen die een ernstig trauma hadden meegemaakt

Angststoornissen komen meer bij meisjes voor. Met het stijgen van de leeftijd krijgen meer kinderen angststoornissen. Anamnese

De manier waarop angst bij kinderen tot uitdrukking komt, kan verschillen van die bij volwassenen. Angst kan zich bij kinderen bijvoorbeeld ook presenteren als vermijding, verzet (vastklampen aan ouder, drift, agressie), schoolweigering en/of via lichamelijke klachten. Soms hebben kinderen – en ook jonge adolescenten – moeite over hun ervaringen te rapporteren. Ze herkennen soms niet dat hun (reactie op) angst buitenproportioneel is. Ook kunnen ze soms minder geneigd zijn zichzelf verdrietig of wanhopig te noemen. Het is belangrijk gevoelens aan de hand van voorbeeldsi-

angst

175

tuaties goed uit te vragen, alvorens ze als een symptoom van angst of als overmatige angst te bestempelen. Vervolgens kan het behulpzaam zijn op de volgende punten in te gaan: 1 Is de angst gekoppeld aan één prikkel, is hij spontaan of anticipatoir? Zijn er stresserende omstandigheden? 2 Is er sprake van vermijding ten gevolge van angst? 3 Hoe zijn de sociale en gezinscontext? 4 Hoe is het temperament van het kind (verlegen?); hoe is de kwaliteit van de hechting (zoekt en krijgt het kind hulp en troost, of lost hij problemen liever alleen op?); hoe is de reactie op vreemden en separaties (geweest), gaat het kind uit spelen, logeren, schoolkamp? Hoe verlopen/verliepen de normale kinderangsten (bij slapen in eigen bed, start basisschool)? 5 Gebruikt het kind medicatie – voorgeschreven of zelf aangeschaft – die angst kan geven? Is het kind gezond (geen hyperthyreoïdie, hartritmestoornissen, cafeïnisme, feochromocytoom, gedocumenteerde hypoglykemie, epilepsie, migraine)? Gebruikt de adolescent drugs of alcohol, eventueel als zelfmedicatie? 6 Familieanamnese voor angststoornissen: zijn er familieleden met vergelijkbare problemen, nu of vroeger? Sommige angsten zijn adaptief of onderdeel van de normale ontwikkeling. Bij belangrijke levensgebeurtenissen, zoals ziekenhuisopname of gezinsstress, zijn veel angsten normaal. Wanneer de angst overmatig en/of niet passend bij de leeftijd en belemmerend voor de sociale ontwikkeling en/of het schoolse leren is, is verwijzing naar en behandeling in de GGZ of een particuliere praktijk geïndiceerd. Er zijn veel vragenlijsten beschikbaar om angst te inventariseren, zoals de MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children) (MASC) en de SCARED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders)). Vragenlijsten worden vooral gebruikt in wetenschappelijk onderzoek; de plaats van vragenlijsten in de algemene praktijk is op dit moment nog vrij beperkt. Lijsten worden veelal gebruikt in

Gedragsproblemen bij kinderen

176

aanvulling op klinisch-diagnostische gesprekken met ouders en/of kind en eventueel psychologisch onderzoek, om behandeldoelen te kiezen en behandeleffect te evalueren. Lichamelijk onderzoek

Een lichamelijk onderzoek is aangewezen bij lichamelijke klachten. Het kan ook een belangrijke rol spelen bij geruststelling van de ouders.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek speelt geen rol bij het stellen van de diagnose.

Differentiaal- De meest voorkomende comorbide stoornissen zijn een andere angststoornis en depressie. Bij het stijgen van de diagnose leeftijd neemt de kans op een depressie als comorbiditeit bij een angststoornis toe. Angststoornissen kunnen ook gedragsstoornissen als comorbiditeit hebben, zoals ADHD, oppositionele stoornissen of een gedragsstoornis. Angststoornissen moeten onderscheiden worden van: – Normale angst: • als onderdeel van de normale ontwikkeling; • als adaptief fenomeen bij stress en verandering; • als variant van de normale ontwikkeling, (extreem) verlegen. – Oppositionele stoornis. Het onderscheid met angststoornissen kan lastig zijn: soms tonen kinderen zoveel verzet wanneer ze aangezet worden tot confrontatie met angstige situaties, dat de angst niet herkend wordt. – Ook bij psychiatrische stoornissen, zoals psychose, middelenmisbruik en autismespectrumstoornissen kan overmatige angst optreden. Bij psychose en middelenmisbruik is dit een gevolg van de gestoorde realiteitstoetsing. Bij autismespectrumstoornissen kunnen onverwachte gebeurtenissen of afwijkingen van de dagelijkse routine aanleiding zijn voor intense angst (en soms ook verzet). De beperkte belangstelling voor sociale contacten bij autismespectrumstoornissen kan lijken op de vermijding bij een sociale angststoornis.

angst

177

–

Als lichamelijke klachten voorop staan kan dit een lichamelijke ziekte suggereren. Het patroon (altijd klachten op de avond voor school, nooit in de vakantie of op vrijdag en zaterdag) kan echter de link naar angst leggen. – Dwangstoornis. Meestal weten kinderen dat hun dwanggedachten en -handelingen overdreven en irrationeel zijn. Maar als het gaat om ideeën dat er iets ergs gaat gebeuren met familieleden (een ongeluk krijgen), of dat zij zelf iets ergs zullen doen (hun ouders vermoorden), zullen kinderen soms veel, telkens dezelfde vragen stellen. Vaak schamen ze zich voor deze aparte angsten en hun wonderlijke gedrag. Ze vertellen hun omgeving niet over hun gedachten en angsten en nemen hun toevlucht tot uitvluchten en smoesjes voor hun vreemde gedrag. Ook als de inhoud van dwanggedachten controleren betreft, kan dit zich uiten met steeds weer dezelfde vragen, bijvoorbeeld: ‘Is het raam wel dicht, is de deur wel goed op slot?’ Het kind met een dwangstoornis wordt niet gerustgesteld door het antwoord van zijn ouders en raakt dikwijls in vruchteloze discussies verzeild. Het kost vaak tijd voordat ouders begrijpen dat het niet gaat om een intellectuele zoektocht, maar om dwangmatig gevraag. Behandeling Het doel van de behandeling is dat het kind – en niet de angst – de baas is over wat het kind doet en laat (of denkt). Het gaat er dus niet zozeer om dat de angst ‘weg moet’. De behandeling bestaat uit het aanleren van nieuwe of effectievere manieren om angsten te hanteren en om gevreesde situaties aan te gaan in plaats van te vermijden. Er zijn vier ingrediënten in de behandeling van angststoornissen: psycho-educatie, gedragsmatige interventies, cognitieve interventies en medicatie.

Gedragsproblemen bij kinderen

178

Psycho-educatie Ouders willen graag weten ‘waar de angst vandaan komt’: hebben zij hun kind niet genoeg gerustgesteld, is het kind blootgesteld aan een nare ervaring die hij niet achter zich heeft kunnen laten? Over oorzaken valt meestal slechts in algemene termen te spreken: aanleg voor het ontwikkelen van angst, in combinatie met ervaringen en reacties uit de omgeving die maken dat zich een angststoornis bij het kind ontwikkelt. De omgeving kan, bijvoorbeeld door het kind te veel te beschermen en mee te gaan in de vermijding van beangstigende situaties, bewerkstelligen dat de angsten in stand worden gehouden, of dat het kind niet leert hoe met de angsten om te gaan. Deze informatie over angst wordt in gesprek met de ouders vertaald in opvoedingsadviezen voor hun kind. Gedragsmatige interventies Oefenen in het omgaan met de gevreesde situatie en het belonen van confrontatie met de angstaanjagende stimuli vormen een essentieel onderdeel van de behandeling van bijna alle angststoornissen. Exposure in vivo. Stapsgewijs oefenen in steeds moeilijker situaties helpt het kind controle te krijgen over de gevreesde stimulusprikkel. Het kind past tegelijkertijd een copingstrategie toe die hij tevoren geleerd heeft. Dat kan bijvoorbeeld het toepassen van een ontspanningstechniek zijn, of het oproepen van positieve gedachten zijn (zie ook Cognitieve interventies). In de behandeling wordt dit oefenen voorbereid door een angsthiërarchie op te stellen voor de te oefenen situaties. Operante conditionering. Gewenst (dapper) gedrag moet worden beloond, ongewenst (angstig) gedrag – zo veel mogelijk – genegeerd. Dat betekent dat ouders kinderen niet belonen voor angstig gedrag (door bijvoorbeeld geruststelling of door in te gaan op vragen om troost), maar voor het niet uit de weg gaan van de gevreesde situatie.

angst

179

Ouders, leerkrachten en de therapeut zijn degenen die deze interventie moeten uitvoeren. Modeling. Bij modeling krijgt het kind voorbeeldgedrag te zien, in een film of in het echt, en wordt hij aangemoedigd dit na te doen. Het kind kan ook samen met het model oefenen hoe de situatie aan te pakken. Cognitieve interventies Negatieve gedachten vergroten angst en twijfel. Belangrijk is de negatieve gedachten te vervangen door neutrale of positieve gedachten, onder andere door cognitieve herstructurering, zelfinstructietraining en EMDR (eye movement desensitization and reprocessing). Cognitieve herstructurering. Door de negatieve gedachten ‘uit te dagen’, slaagt het kind erin andere – neutrale of positieve – gedachten te formuleren. Bijvoorbeeld: een kind denkt dat hij niet uit zijn woorden zal kunnen komen als hij de telefoon aanneemt. De vragen die hij kan gebruiken om deze gedachte uit te dagen zijn: is dit al eens gebeurd; hoe groot is de kans dat dit gebeurt; wat is het ergste dat er zou kunnen gebeuren als ik niet uit mijn woorden kan komen? Zelfinstructietraining: Eenvoudige zelfinstructies zijn: ‘stop’; ‘ik kan het best’; ‘ik heb dit al tien keer goed gedaan’; ‘als je bang bent, moet je fluiten’. De instructies kunnen ook bestaan uit het toepassen van een aangeleerde ontspanningsmethode. Ook het aanleren van een stapsgewijze methode hoe een probleem aan te pakken valt onder de zelfinstructietraining. Bij traumatische ervaringen: EMDR (eye movement desensitisation and reprocessing), is een interventietechniek die voornamelijk wordt toegepast bij PTSS, om symptomen als gevolg van de blootstelling aan een traumatische ervaring te doen verdwijnen. Deze behandeling is nog maar beperkt onderzocht bij kinderen. EMDR bestaat sinds eind jaren tachtig van de vorige eeuw. Ondanks wetenschappelijk onderzoek is tot nu toe niet bekend hoe EMDR precies werkt. EMDR wordt toegepast om het kind te

Gedragsproblemen bij kinderen

180

laten terugdenken aan de traumatische situatie zonder dat hij overspoeld wordt door overmatige spanning. Met EMDR gebeurt dit door in een nauwgezette procedure de traumatische herinnering voor de geest te laten halen die spanning/arousal geeft, terwijl beide hersenhelften afwisselend gestimuleerd worden. Dit kan gebeuren door het kind te vragen handbewegingen van de therapeut met de ogen te volgen, of door afwisselend op de linker- en de rechterhand te tikken. Andere ingrediënten van traumabehandeling zijn cognitieve gedragstherapie en desensitisatie. Ook het bewerken van de traumatische herinnering(en) tot een coherent verhaal (‘narratief’) met een plek voor de ervaringen van het kind en van het gezin (en soms ook andere betrokkenen), kan eraan meewerken dat het een herinnering wordt waar als geheel aan teruggedacht kan worden, zonder dat die overmatige spanning of verhoogde waakzaamheid oproept (‘verwerking’). Medicatie Medicatie heeft een zeer bescheiden plek in de behandeling van angststoornissen, met name bij de sociale fobie, de gegeneraliseerde angststoornis en de paniekstoornis. Alleen bij ernstige, of niet op andere therapie reagerende angst is medicatie geïndiceerd. SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers) zijn de middelen van eerste keuze. Lastig is dat gedurende de eerste weken van de behandeling met SSRI’s de angstsymptomen toenemen. Het kan helpen met een lage dosering te beginnen en op te bouwen tot de vereiste dosis. Er moet geruime tijd (maanden) behandeld worden voor het effect merkbaar wordt. De SSRI’s geven weinig bijwerkingen, worden goed verdragen en hoeven niet te worden gecontroleerd met bloedspiegels. Er is erg weinig goed uitgevoerd onderzoek beschikbaar naar de medicamenteuze behandeling van angststoornissen bij kinderen en jeugdigen. Daarom is terughoudendheid geboden en is het goed om, indien het voorschrijven van

angst

181

SSRI’S wordt overwogen, dit in handen te geven van de kinder- of jeugdpsychiater. Voor de acute en kortdurende symptomatische behandeling van angst bij medische ingrepen (specifieke fobie) kunnen benzodiazepines gebruikt worden, bijvoorbeeld oxazepam. Bètablokkers en clonidine hebben bij volwassenen een plek in de behandeling van ‘performance’-angst. Ze zijn echter nauwelijks onderzocht voor kinderen en jeugdigen. Incidenteel worden bètablokkers aan adolescenten voorgeschreven met dit doel. Tricyclische antidepressiva, met name imipramine, hebben in enkele onderzoeken gunstig effect aangetoond op angst en depressieve symptomen bij schoolweigering. Echter hun bijwerkingen (ook cardiaal) en de toxiciteit bij overdosis maken dat een SSRI de voorkeur heeft. Tot slot: behandeling van angstklachten kan zowel individueel als in groepsverband plaatsvinden, vanaf de leeftijd van acht à negen jaar. Bij kinderen die jonger zijn, verloopt de behandeling via de ouders, of samen met de ouders (gezinstherapie). Complicaties, Van de angststoornissen is bekend dat angstsymptomen prognose en vaak (30-50%) persisteren op volwassen leeftijd. Angststoornissen wisselen elkaar vaak af in de ontwikkeling: beloop bijvoorbeeld op jonge leeftijd een separatieangststoornis, later een gegeneraliseerde angststoornis. Ook bij dwang is er vaak een ‘komen en gaan’ van de stoornis. Een aanzienlijk deel van de kinderen met een dwangstoornis blijft symptomen houden, af en toe verergerend, totdat er sprake is van een dwangstoornis. De diagnose dwangstoornis is wel stabiel in tegenstelling tot de andere angststoornissen. Behandeling is effectief gebleken op de korte termijn (612 maanden); over het effect van behandeling op de lange termijn is nog maar weinig bekend. Hoe intensief ouders bij de behandeling betrokken moeten worden, is onderwerp van discussie en onderzoek. De beschikbare informatie wijst erop dat angstige ouders meer bij de behandeling betrokken moeten worden voor een goed resultaat.

Gedragsproblemen bij kinderen

182

Voorlichting Een veilig klimaat op school, pestpreventie, ondersteuning en preventie van leerkrachten bij vroege signalering van kinderen en jeugdigen met zorgen en emotionele problemen en het aanstellen van vertrouwenspersonen op school kunnen bijdragen aan het verminderen van de kans op angst en emotionele problemen. Op sommige scholen worden faalangstcursussen gegeven. Voor sociaal angstige kinderen bestaan sociale vaardigheidstrainingen, die op talloze plekken aangeboden worden (buurthuizen, scholen, praktijken van eerstelijnspychologen, preventieafdelingen Jeugd-GGZ). Er zijn ook websites waar jeugdigen en ouders informatie kunnen zoeken en vragen kunnen stellen. Literatuur

Scholing A, Braet C. Angststoornissen bij kinderen. Praktijkreeks gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2002. Goodman RC, Scott SS. Anxiety disorders. Stress disorders. In Child Psychiatry. Oxford: Blackwell Publishing, 2005. pp. 84-91, 103-109. Verhulst FC. Angststoornissen. In Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie. Assen: Van Gorcum, 2006. pp. 122-163. Boer F. Angststoornissen. In Th Doreleiers, R Boer, J Huisman, R Vermeiren, E de Haan (red.). Leerboek Psychiatrie. Kinderen en adolescenten. Utrecht: De Tijdstroom, 2006. pp. 299-320. Krain AL, Manely G, Freeman J, Garcia A, Leonard H, Pine D. Anxiety disorders. In A Martin, F Volkmar (eds). Lewis’s child and adolescent psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &Wilkins, 2007. pp. 538-548

Websites

www.adfstichting.nl (patiëntenvereniging niet specifiek voor kind en jeugd: angststoornissen) www.bibbers.nl (speciaal voor kinderen tot 12 jaar; ook informatie voor ouders en leerkrachten) www.mindyourownlife.nl (voor jongeren, met informatie over diverse onderwerpen als angst, pijn, gezondheid, ouders en familie; tevens de mogelijkheid om deskundigen en jongeren vragen te stellen)

angst

183

16

Het kind met contactproblemen

Definitie en etiologie

Onder contactstoornissen kunnen allerlei problemen worden verstaan die het sociale contact van kinderen belemmeren: de neiging om te veel of te weinig contact aan te gaan, ofwel op storende wijze contact te leggen (bijvoorbeeld impulsief zoals bij ADHD, of op een ‘negatieve’ manier zoals bij de oppositionele gedragsstoornis). In de kinder- en jeugdpsychiatrie worden met de contactstoornissen echter die stoornissen bedoeld waarbij de kwaliteit van sociaal contact afwijkt. Er wordt dan gesproken van pervasieve ontwikkelingsstoornissen (ook wel aangeduid als autismespectrumstoornissen). Men veronderstelt dat bij de pervasieve ontwikkelingsstoornissen (PDD) het centrale probleem ligt in het waarnemen van sociale informatie en het daar adequaat op afstemmen. Deze kinderen lijken niet te kunnen anticiperen op het gedrag van anderen, of de bedoelingen van anderen verkeerd of zelfs helemaal niet waar te nemen. Bij deze stoornissen horen ook problemen in de communicatie: te veel communicatie of juist te weinig, maar altijd minder goed afgestemd op de context. De uitingen van deze kinderen zijn te veel op de eigen beleving gericht, en te weinig op het ‘over en weer’-aspect; in de communicatie is onvoldoende sprake van wederkerigheid. Soms zijn er ook bijzondere taalafwijkingen: pedant taalgebruik of te letterlijk taalgebruik. Kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen hebben moeite met het begrijpen van gezegden (‘de juf had haar dag niet’), uitdrukkingen (‘ik kon hem wel een schop verkopen’) en metaforen. Bij veel kinderen met PDD is sprake van een achterblijvende taalontwikkeling. Sommige kinderen met autisme leren zelfs nooit taal te gebruiken. Prikkels uit de buitenwereld kunnen ofwel te heftig binnenkomen (overgevoeligheid voor geluid), maar ook een te geringe gevoeligheid komt voor, bijvoorbeeld het niet reageren op

het kind met contactproblemen

185

pijnprikkels. Kinderen met een ernstige mate van autisme zijn dikwijls ook verstandelijk gehandicapt. Tot slot is sprake van rigiditeit en eenzijdigheid in belangstelling en gedrag. Die kan zich uiten door een te sterke belangstelling voor (delen van) objecten of mensen (autoachterlichten, tanden) of bezigheden (draaien met voorwerpen). Kinderen met dit type problemen vertonen ook motorische bijzonderheden: houterigheid, wiegen of fladderen. Onder de groep pervasieve ontwikkelingsstoornissen vallen de ernstige vormen zoals de autistische stoornis, het syndroom van Rett en het syndroom van Asperger, maar er bestaan ook lichtere varianten, die worden aangeduid met de term pervasieve ontwikkelingsstoornis-niet anderszins omschreven (PDD-NOS), of de term ‘aan autisme verwante contactstoornis’. Over de oorzaken van autisme is nog niet veel bekend. Er is in elk geval een genetische basis en er is een aantal kandidaat-genen. De gevonden concordantie tussen monozygote tweelingen is echter wisselend: tussen 36% en 96%. Met neuro-imaging worden ook afwijkingen gezien in zowel de vorm als de microarchitectuur van het brein. Immunisaties (mazelen) werden ooit wel als oorzaak genoemd, maar dit is ontkracht. Hetzelfde geldt voor de veronderstelde relatie met bepaalde opvoedingsstijlen. Voorkomen

De prevalentie van de autistische stoornis wordt gesteld op maximaal 9 per 10.000 kinderen. De geslachtsverhouding tussen jongens en meisjes is 4:1. De prevalentie van het syndroom van Asperger is mogelijk hoger. De aan autismeverwante contactstoornis (PDD-NOS) komt frequenter voor: 2 tot 6 per 1000 kinderen. De verhouding tussen jongens en meisjes is ook hier 4:1.

Anamnese

De heteroanamnese staat centraal bij het signaleren en het stellen van de diagnose. De eerste lijn kan hier een belangrijke rol spelen, aangezien vroege ontdekking van belang

Gedragsproblemen bij kinderen

186

is. Ouders en anderen die het kind van nabij meemaken kunnen de voorbeelden geven die zicht geven op symptomen uit de drie belangrijkste clusters: contact, communicatie en stereotiep gedrag/belangstelling. Dit zijn symptomen die anderen, die het kind niet kennen vaak minder zouden opvallen. Bovendien kunnen zij aangeven hoe de symptomen zich hebben ontwikkeld en of deze al vóór het 3e jaar bestonden. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de criteria van de DSM-IV-TR (voor een beknopte weergave van de volledige criteria, zie kader 16.1). Bij de diagnose PDD-NOS is er sprake van symptomen op minder dan de drie hiervoorgenoemde clusters, of er is sprake van dat deze later begonnen. De diagnostiek is een specialistische en is breed gericht op diverse ontwikkelingsaspecten. Kinderen met PDD hebben vaak ook ADHD-symptomen; ook tics, agressie, angst en depressie komen nogal eens voor. Kader 16.1 DSM-IV-criteria voor autistische stoornis

(Dit is een beknopte weergave van de volledige criteria) De belangrijkste criteria voor de classificatie Autistische stoornis (een van de varianten van de pervasieve ontwikkelingsstoornissen) zijn de volgende: – Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties (hierbij worden meerdere voorbeelden gegeven zoals: Er niet in slagen met leeftijdgenoten tot relaties te komen, die passen bij het ontwikkelingsniveau). – Kwalitatieve beperkingen in de communicatie (bijvoorbeeld: Bij individuen met voldoende spraak duidelijke beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden). – Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten (bijvoorbeeld: duidelijk en rigide vastzitten aan specifieke nietfunctionele routines of rituelen). – Er moeten al autistische symptomen waarneembaar zijn geweest vóór het 3e jaar.

het kind met contactproblemen

187

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek is screenend en gericht op syndromen en een aantal andere oorzaken van autisme. Te denken valt bijvoorbeeld aan het fragiele-X-syndroom, 22q11-syndroom, tubereuze sclerose, foetaal alcoholsyndroom. Zeker in combinatie met een ontwikkelingsachterstand moet aan syndromen gedacht worden. Kinderen met autisme hebben vaker epilepsie. Lichte motorische afwijkingen en stereotiepe bewegingen passen bij de stoornis, maar kunnen in een enkel geval reden zijn voor nader onderzoek en behandeling.

Aanvullend onderzoek

Er kan een indicatie zijn voor kindergeneeskundig, kinderneurologisch of klinisch-genetisch onderzoek. De specialistische psychiatrische diagnostiek wordt dikwijls ondersteund door gestructureerde interviews en observatie- en vragenlijsten voor ouders en leerkrachten.

Differentiaal- Ook oppositioneel gedrag of ADHD kan het contact met de omgeving dusdanig verstoren dat het aan PDD-NOS diagnose doet denken. Daarnaast kunnen de symptomen van internaliserende stoornissen op autistische symptomen lijken (sociale fobie, selectief mutisme). Het omgekeerde komt ook voor: kinderen bij wie aanvankelijk een van de hiervoorgenoemde stoornissen is gediagnosticeerd, blijken bij nader onderzoek aan een contactstoornis te lijden. Behandeling Psycho-educatie van ouders en leerkracht is de eerste stap in de behandeling. Er is geen behandeling voor de basale stoornis. De belangrijkste interventie is het aanpassen van de wijze waarop de omgeving met het kind omgaat. Sleutelwoorden zijn regelmaat en voorspelbaarheid. Kinderen met een autistische stoornis hebben veel hulp nodig bij het overzichtelijk maken van hun leefwereld. Dit geldt voor de fysieke leefomgeving, maar des te meer voor de benadering. Sociaal ingewikkelde situaties vragen voorbereiding, uitleg en steun. De behandeling bestaat over het algemeen uit gedragstherapie, meestal in de vorm van

Gedragsproblemen bij kinderen

188

mediatietherapie (d.w.z. dat de behandeling geschiedt via de ouders of de leerkracht). Behandelingen die beogen de kernsymptomen, dat wil zeggen het sociaal gedrag of de communicatie rechtstreeks te beïnvloeden zijn tot nu toe niet zo effectief gebleken. Dit soort behandelingen worden bij jonge kinderen wel onderzocht. Somatische behandelingen zoals diëten, supplementen, medicatie, enzovoort zijn ineffectief, of hebben slechts een marginaal effect op de kernsymptomen. Medicatie kan wel van nut zijn bij sommige secundaire symptomen, zoals angst (antipsychotica, SSRI’s), hyperactiviteit (methylfenidaat) of agressie (antipsychotica). Kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis zijn echter gevoeliger voor de bijwerkingen en voor averechts effect op het gedrag. Complicaties, Het beloop kan zeer wisselend zijn. Soms is er met de japrognose en ren een duidelijke vermindering van de symptomen, maar meestal is er een blijvende handicap. Secundair zijn ook op beloop vele andere terreinen problemen: angsten, leerstoornissen of agressie. Deze kinderen moeten nogal eens een beroep doen op het speciaal onderwijs, zoals de zogenaamde cluster-4-scholen (scholen met gespecialiseerde behandelmogelijkheden). Op latere leeftijd kunnen jongeren met een dergelijke stoornis wel degelijk soms een adequaat en zelfstandig leven opbouwen, meestal in een niche die hen enige sociale en praktische bescherming biedt. Mensen met ernstige vormen van autisme blijven echter in sterke mate afhankelijk van anderen voor het dagelijks functioneren, stichten zelden een gezin en hebben minder mogelijkheden op de vrije arbeidsmarkt. Voorlichting Voorlichting en zelfs training van de directe omgeving van en preventie een kind met een autistische stoornis is cruciaal. Voorlichting aan iedereen die beroepsmatig met kinderen omgaat, is van belang voor de signalering van en het begrip voor deze kinderen.

het kind met contactproblemen

189

Literatuur

Veen CAJM van der, Hoofdakker BJ van den. Sociaal onhandig. De opvoeding van kinderen met PDDNOS en ADHD. Assen: Van Gorcum, 2001.

Websites

www.autisme-nva.nl (NVA, Nederlandse vereniging voor Autisme) www.kenniscentrum-kjp.nl (Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie)

Gedragsproblemen bij kinderen

190

17

Tics

Definitie en etiologie

Tics komen veel voor bij kinderen, vooral op de basisschoolleeftijd. Vaak vallen tics nauwelijks op en interfereren ze niet met het normale leven. Tics verdwijnen veelal spontaan binnen een jaar (passagère ticstoonis). Maar er zijn ernstiger vormen: de chronische tics (chronische ticstoornis), waarvan we spreken als er gedurende meer dan een jaar tics zijn. Voor nog een derde ticstoornis, het syndroom van Gilles de la Tourette, zijn zowel motorische als vocale tics vereist, gedurende meer dan een jaar.

Kader 17.1 Ticstoornissen

– Voorbijgaande ticstoornissen: enkelvoudige of multipele motorische of vocale tics zijn aanwezig geweest op een bepaald moment – Chronische motorische of vocale ticstoornis: enkelvoudige of multipele motorische of vocale tics zijn aanwezig geweest bijna elke dag ten minste gedurende vier weken, maar niet langer dan twaalf maanden aan een stuk – Syndroom van Gilles de la Tourette: • multipele, complexe motorische tics en vocale tics • voorkomen tics: vele malen per dag, meestal aanvalsgewijs gedurende meer dan een jaar; de tics zijn niet langer dan drie maanden afwezig geweest in dit jaar

Het is waarschijnlijk dat de hiervoor genoemde drie ticstoornissen geen aparte ziekten zijn, maar behoren tot een continuüm van onschuldige, voorbijgaande tics, tot de ernstige, met belemmering gepaard gaande vorm, het syndroom van Gilles de la Tourette. Tics zijn snelle, plotseling optredende, niet-ritmische,

tics

191

herhaalde stereotiepe bewegingen of bewegingspatronen of geluiden (respectievelijk motorische of vocale tics). Ze zijn vaak gemakkelijker te herkennen dan te omschrijven. Ze tonen grote variatie in aard, intensiteit, frequentie en kracht. Tics komen en gaan, en veranderen van aard. Motorische tics variëren van simpele – enkelvoudige – bewegingen als oogknipperen of grimasseren tot complexe, schijnbaar doelbewuste bewegingen, zoals gebaren, tikken of aanraken van voorwerpen of mensen. Ook vocale tics lopen zeer uiteen: snuiven, kuchen, blaffen, of complexe tics als (delen van) woorden herhalen of luid roepen of – zeldzaam – scheldwoorden roepen. Tics worden gerekend tot de bewegingsstoornissen. Desalniettemin is er ook een sensore component. Voorafgaand aan de tic ervaren veel kinderen een ongewenst prikkelgevoel, ‘een soort heftige jeuk vanbinnen’ of ‘een gevoel dat ik zal barsten’. Dit gevoel verdwijnt als ze ‘ticcen’. Als kinderen jong zijn, zijn ze zich vaak niet bewust van hun tics. Zich bewust zijn van tics is afhankelijk van de lokalisatie en leeftijd. Kinderen kunnen tics vaak enige tijd uitstellen of onderdrukken. Dit leidt dan veelal tot uitbarstingen van tics na schooltijd. De last die tics geven kan bestaan uit de (negatieve) aandacht die een kind voortdurend oproept, de stigmatisatie en soms uit gepest worden. Tics kunnen de bezigheden van een kind verstoren en hem soms verhinderen om goed uit zijn woorden te komen. In zeldzame gevallen beschadigen kinderen zich met hun tics, door zich te slaan of te hoofdbonken. Ook kunnen tics belastend zijn voor de omgeving. Het beloop van tics is golvend (waxing and waning), met vaak periodieke exacerbaties. Bij sommige kinderen zijn patronen in de exacerbaties over de jaren te herkennen. Deze perioden van exacerbatie duren zes tot acht weken en treden een- tot driemaal per jaar op. In de etiologie van alle ticstoornissen spelen genetische factoren, de neurotransmitter dopamine en de basale ganglia een belangrijke rol. De basale ganglia vervullen een

Gedragsproblemen bij kinderen

192

rol bij het besturen van bewegingen: zij remmen bewegingen in de gebieden waar ze mee verbonden zijn. Dopamine speelt een belangrijke rol bij de prikkeloverdracht in de verbindingen (circuits) tussen de cortex, de thalamus en de basale ganglia. Er is een toename in dopaminerge activiteit gevonden bij patiënten met het syndroom van Gilles de la Tourette. Of er een grotere gevoeligheid voor dopamine, of een toename van hoeveelheid dopamine is bij kinderen met het syndroom van Gilles de la Tourette, is niet duidelijk. Dopaminereceptoragonisten, zoals methylfenidaat (medicatie voor ADHD), kunnen tics doen toenemen. Preen perinatale factoren kunnen mogelijk, via asfyxie van de basale ganglia, ook bijdragen aan het ontstaan van tics. Stress, heftige emoties en ook slaapgebrek bij een kind kunnen leiden tot toename van tics. Mogelijk spelen bij een klein deel van de patiënten auto-immuunreacties op infectie met bètahemolytische streptokokken groep A ook een rol bij het begin of de verergering van tics (PANDAS; pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection). Voorkomen

Voor voorbijgaande tics is de prevalentie 10 à 15%, voor chronische tics 5% en voor het syndroom van Gilles de la Tourette 0,1 tot 2%. Tics komen meer voor bij jongens dan bij meisjes (3:1). Motorische tics beginnen bij kinderen tussen het derde en achtste levensjaar; vocale tics enkele jaren later. Er zijn naast tics vaak andere psychische klachten of stoornissen: 50% van de kinderen heeft dwangsymptomen, waarvan 30% ernstig genoeg zijn om deze als dwangstoornis te diagnosticeren. De dwangsymptomen beginnen enkele jaren na de tics. Ongeveer de helft van de kinderen in de GGZ met tics heeft ook ADHD. De ADHD-symptomen gaan of aan tics vooraf, of beginnen plotseling, net als de tics. Kinderen met ticstoornissen functioneren – als groep – slechter op het gebied van visuomotore integratie (bijvoorbeeld bij opdrachten waarbij ze visueel aangeboden materiaal

tics

193

goed moeten natekenen). Kinderen met ticstoornissen hebben een grotere kans op leerproblemen op school. Slaapproblemen komen vaker voor bij kinderen met het syndroom van Gilles de la Tourette. De kwaliteit van de slaap lijkt bij hen veranderd: ze voelen zich minder uitgerust na een nacht slaap van normale duur. Anamnese

Tics en ticstoornissen worden gediagnosticeerd door (hetero)anamnese en bij voorkeur observatie. Tics worden vaak als zó kindeigen gezien, dat ze niet spontaan worden gemeld. Soms worden kinderen aangemeld voor lastig of ‘raar’ druk gedrag, of vanwege problemen in de interactie met andere kinderen (zoals andere kinderen aantikken) en worden er bij observatie tics gezien. Vaak bestaan er binnen het gezin ook geen woorden voor de tics. Er wordt dan bijvoorbeeld gesproken over ‘hoofdschudden’ of over ‘andere kinderen zomaar duwen’. Soms kan een kind een tic demonstreren. In de spreekkamer zijn tics vaak pas na enige tijd waar te nemen, of als een kind zich minder bekeken voelt. Een video, gemaakt in de thuissituatie, kan opheldering verschaffen. Daarnaast is het belangrijk gericht tics uit te vragen, waarbij eventueel voordoen of laten voordoen verhelderend is (zoals trekkingen met de neus, grimassen, hoofdschudden). Ook complexe tics dienen uitgevraagd te worden, zoals aantikken, gebaren, ‘zomaar’ voorwerpen of mensen aanraken, springen, huppelpasjes maken. Dit geldt ook voor vocale tics: piepgeluiden maken, knorren, snuiven, fluiten, diergeluiden maken; woorden, samengestelde woorden of delen van woorden herhalen of roepen, scheldwoorden uiten, coprolalie. Ook is het belangrijk te vragen in welke situaties tics toe- of afnemen en of het beloop in de tijd periodes met toe- en afname van tics vertoont. Als dit niet zo is kan het – bij complexe tics – gaan om een stereotypie. Een kind kan vaak het beste zelf vertellen wat voor last tics veroorzaken: of hij gepest wordt, of het zijn zelfgevoel beïnvloedt. Een positieve familieanamnese kan steun voor de diagnose tics bieden.

Gedragsproblemen bij kinderen

194

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek biedt geen steun voor de diagnose.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend laboratorium- of beeldvormend onderzoek draagt niet bij tot de diagnose. Een positieve familieanamnese kan de diagnose ticstoornis ondersteunen.

Differentiaal- Tics moeten onderscheiden worden van: – andere – meer zeldzame – bewegingsstoornissen, zoals: diagnose • chorea minor (sydenhamchorea), een streptokokkeninfectie. Bij een chorea zijn de bewegingen ook plotseling en snel, maar niet herhaald, juist variabel; de bewegingen zijn dan vooral gelokaliseerd in de extremiteiten, romp en het gezicht; • dystonieën, myoclonieën; – aanvalsgewijze stoornissen, zoals partiële epilepsie; – symptomen in het kader van andere psychiatrische stoornissen, zoals: • dwanghandelingen als onderdeel van een obsessieve compulsieve stoornis. Dwanghandelingen zijn meestal complexer van aard en minder snel dan tics; onderdrukken van dwanghandelingen roept angst op, tics onderdrukken niet; • stereotypieën als onderdeel van autismespectrumstoornissen of van een verstandelijke beperking; • gedragsstoornissen en oppositioneel-opstandige stoornissen. Er zijn zeer beweeglijke kinderen die veel geluid maken, snel erg boos kunnen worden en gemakkelijk schelden. Soms wordt dan het syndroom van Gilles de la Tourette vermoed. Echter, alleen op grond van vocale (en zonder motorische) tics kan er geen syndroom van Gilles de la Tourette worden gediagnosticeerd. Discriminerend voor de ticstoornis is voorts dat vocale tics in de vorm van schelden niet in situaties van boosheid optreden, maar juist in niet-passende situaties.

tics

195

Behandeling Psycho-educatie is de eerste en belangrijkste stap in de behandeling, om het kind in een optimale, in dit geval begripvolle en daarmee veilige, omgeving te laten opgroeien. Deze voorlichting kan bijvoorbeeld gericht zijn op gezinsleden, familieleden, school, belangrijke vriendjes en clubs. Het gaat om geruststelling en uitleg dat het kind niet moedwillig ticgedrag vertoont, maar dat hij niet anders kan. Tics kunnen vaak tijdelijk onderdrukt worden. Positieve en negatieve spanning – zoals goed willen presteren, Sinterklaas, tics willen verbergen – kan de tics doen toenemen Als kinderen erin slagen hun tics op school te onderdrukken, ‘ticcen’ ze thuis in de uren na school vaak zeer veel. Maatregelen om blootstelling aan te veel spanning te verminderen kunnen ook nuttig zijn. Soms is het nodig ouders te helpen onderscheid te maken tussen tics en niet-luisteren, tussen wat een kind niet kan nalaten en niet wil nalaten. Patiëntenverenigingen beschikken over goede voorlichtingsfolders en kunnen contact met lotgenoten aanbieden. Bij een kind met het syndroom van Gilles de la Tourette is gespatieerde controle, bijvoorbeeld eens per jaar, bij of een kinder- en jeugdpsychiater of (kinder)neuroloog met specifieke expertise wenselijk. Dan kan de psycho-educatie herhaald worden en op het kind en zijn ontwikkelingsfase worden toegesneden. Nieuwe informatie over (het beloop van) het syndroom van Gilles de la Tourette kan gegeven worden. Ouders kunnen ondersteund worden in hun soms lastige oudertaken. Ook krijgt het kind gelegenheid zelf vragen te stellen, gericht op zijn zorgen. Elk jaar kan de afweging worden gemaakt of gerichte behandeling (gedragstherapie of medicatie) gewenst is. Bij aanwijzingen voor geassocieerde problemen, zoals leerproblemen, negatief zelfgevoel of somberheid, ADHD, dwangklachten, of problemen in de ouder-kindinteractie, vanwege bijvoorbeeld frequente woede-uitbarstingen, is het nodig verdere diagnostiek te verrichten. Vaak zal dan moeten worden doorverwezen naar kinderpsychiater of -psycholoog.

Gedragsproblemen bij kinderen

196

Als tics een kind niet belemmeren, is behandeling van de tics niet nodig. Als dit wel het geval is, dan is het belangrijk te bedenken dat exacerbaties van tics vaak in perioden van twee tot tweeënhalve maand optreden (met een frequentie van 1-3 maal per jaar); afwachten tot de tics afnemen is soms mogelijk. Als er wel last of belemmering is, kan behandeling plaatsvinden door middel van gedragstherapeutische interventies. Gedragstherapie voor het kind zelf is mogelijk vanaf een jaar of 11. Het gaat dan in het algemeen om het leren signaleren van de ‘pre tic’-prikkelgevoelens en het vervolgens toepassen van zogenaamde responspreventie. Hiermee wordt bedoeld dat het kind leert het begin van de tic te registreren en om vervolgens iets vervangends (onverenigbaar met de tic) te doen in plaats van te ‘ticcen’. Bij ernstig belemmerd functioneren, bij veel last en als gedragstherapeutische beïnvloeding niet lukt of niet mogelijk is, kan medicatie worden overwogen. Medicatie onderdrukt de tics, maar bij het staken van de behandeling komen de tics weer terug. Daarbij kan sprake zijn van bijwerkingen. Als er medicatie nodig is, zal de keuze van het middel medebepaald worden door af- of aanwezigheid van andere kinderpsychiatrische stoornissen. Dopaminerge antagonisten, zoals haloperidol en pimozide werken het krachtigst in het onderdrukken van tics. Het atypische antipsychoticum risperidon is iets minder krachtig, maar heeft minder piramidale bijwerkingen. Clonidine is het middel van derde keus. Het geeft minder onderdrukking van tics en heeft als bijwerkingen onder meer sufheid en toegenomen eetlust. Medicamenteuze behandeling met genoemde middelen is door onderzoek bewezen effectief; gedragstherapeutische behandeling (nog) niet. Complicaties, Soms gaan tics gewoon over en dan hebben we dus te prognose en maken met de passagère vorm. Bij het syndroom van Gilles de la Tourette beginnen de tics meestal enkelvoudig en beloop breiden ze zich in de loop van maanden tot jaren uit tot

tics

197

complexe tics. Vocale tics ontstaan meestal enkele jaren na de motorische tics. Motorische en vocale tics zoals bij het syndroom van Gilles de la Tourette zijn maximaal rond het elfde levensjaar en nemen bij ongeveer twee derde van de jeugdigen met dit syndroom sterk af vanaf de leeftijd van 19 à 20 jaar. Het is niet te voorspellen bij welke kinderen de tics zullen blijven bestaan en bij wie niet. Het is niet bekend of behandeling invloed heeft op het langetermijnbeloop. Hoewel tics verstorend kunnen werken in periodes van exacerbaties, zijn ze vaak minder hinderlijk – en uiteindelijk veel minder bepalend voor de langetermijnprognose – dan de geassocieerde problemen. Voorlichting Preventie van tics is niet mogelijk. Wel kan door uitleg op en preventie school en in de familie- en vriendenkring voorkomen worden dat een kind gestigmatiseerd wordt. Als een kind de tics kan accepteren als iets dat bij hem hoort, draagt dit bij aan een positief zelfgevoel. Literatuur

Verhulst FC. Ticstoornissen. In Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie. Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2006. pp. 208-218.

Websites

www.tourette.nl (Stichting Gilles de la Tourette) www.tourette.be. (Vlaamse Vereniging Gilles de la Tourette; deze patiëntenvereniging beschikt ook over voorlichtingsvideo’s) www.kenniscentrum-kjp.nl

Gedragsproblemen bij kinderen

198

Register 22q11-syndroom 188 A aandachts- en concentratiestoornis 35 aandachtstekortstoornis en gedragsstoornis – DSM-IV-criteria 142 aangeboren (hart)afwijking 27 aanpassing 36 aanpassingsstoornis 30 – met depressieve stemming 160 actigrafie 60 ADD, zie attention deficit disorder ADHD, zie attention-deficit hyperactivity disorder adolescent – definitie 19 adrenaline 169 Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) 129 affectieve verwaarlozing 128 agressie 147 – coverte 149 – instrumentele 147, 148, 149, 150 – oorzaken 147 – overte 149 – typen 147 – vijandige 147, 148, 149 agressief gedrag 147 alcoholgebruik 11, 20 AMK, zie Advies- en Meldpunt Kindermishandeling anamnesevragenlijst 84 angst 33, 115 – acute 169 – chronische 169 – definitie 169 – normale 176 – overmatige 176 angststoornis – cognitieve interventie 180 – gedragsmatige interventie 179 anhedonie 160

register

anonimiteit 133 anorexia nervosa 46, 161 – criteria 46 – culturele factoren 48 – gemengde type 47 – klassieke/pure 47 anticonceptiepil 161 antidepressieve medicatie 164 antidepressivum 164 – tricyclisch 182 antipsychoticum 150, 161, 189 arousal 30, 160 astma 27 atomoxetine 145 attention deficit disorder (ADD) 35, 140 attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) 21, 35, 99, 106, 139, 177 – agressie en 149 – DSM-IV-criteria 142 autisme 13, 84 autismespectrumstoornis 21, 177, 185, 195 autistische stoornis 186 automutilatie 20, 25, 156, 165 autonomieontwikkeling – in adolescentie 93 – in peutertijd 93 B bang 169 basale ganglia 192 bedplassen 70 – detrusorafhankelijk 70 – diureseafhankelijk 70 – en broekplassen 72, 77 behandelingsovereenkomst 23 behavioral inhibition 174 bekkenbodemspieren 89 benzodiazepine 182 bètablokker 182 bijwerking medicatie 34, 161 biofeedback 119 biofeedbacktraining 87, 89

199

bipolaire stoornis 154, 161 blaastraining 77 borderlinepersoonlijkheidsstoornis 157 boulimia nervosa 47 – beloop van 54 braakfobie 44 braken 47 broekplassen – en bedplassen 72, 77 broekpoepen 81 buikklachten 132 buikoverzicht (X-BOZ) 87 buikpijn 83 – organische verklaringen 117 Bureau Jeugdzorg 98, 106, 165 C CAD, zie Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs cannabis 22 CBCL, zie Child Behavior Check List CD, zie conduct disorder CDI, zie Children Depression Inventory centraal zenuwstelsel (czs) 110 Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) 98 cerebrale parese 84 Child Behavior Check List (CBCL) 34 Children Depression Inventory (CDI) 159 Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ) 60 chorea minor 195 chronische aandoening – definitie 27 chronische functionele obstipatie 82, 86 chronische overbelasting 114 chronische ticstoornis 191 chronische voedselweigering 41, 52 chronische ziekte – aanpassing 33 – psychiatrische stoornissen en 35 – psychische en sociale ontwikkeling en 29 – psychische problemen en 32 – rol van huisarts 26 chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) 161 chronobiotische werking 66

circadiane ritmestoornis 59 CJG, zie Centrum voor Jeugd en Gezin clonidine 161, 182, 197 cocaïne 22 coeliakie 53 cognitieve gedragstherapie 162 cognitieve herstructurering 180 comazuipen 20 comorbiditeit 33, 34 complexe tic 194 conduct disorder (CD) 21, 147 consultatiebureau 90, 98 Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (CAD) 25 contactstoornis 185 conversie 111 – motorische symptomen 116 – zintuiglijke symptomen 116 conversiestoornis 110, 120 cortisol 170 coverte agressie 149 CSHQ, zie Children’s Sleep Habits Questionnaire Cushing, ziekte van 161 CVS, zie chronisch vermoeidheidssyndroom cystic fibrose 27 czs, zie centraal zenuwstelsel D DC 0-3 14 depressie 177 – affectieve symptomen 153 – als symptoom 153 – anamnese 157 – behandeling 161 – cognitieve symptomen 153 – definitie 153 – etiologie 155 – fysieke symptomen 153 – seizoensgebonden 155 depressieve episode – symptomen volgens DSM-IV 154 depressieve stoornis 154 – langetermijnprognose 165 desmopressine 76, 77 detrusorafhankelijk bedplassen 70 dexamfetamine 144

Gedragsproblemen bij kinderen

200

diabetes mellitus 27 didactische leeftijd 102 dieetanalyse 51 dieetbehandeling 53 dim light melatonin onset (DLMO) 63 diureseafhankelijk bedplassen 70 DLMO, zie dim light melatonin onset doorslaapprobleem 57 dopamine 193 dopamineagonist 65 drie R’s (rust, regelmaat en reinheid) 15 drugsgebruik 20 druk gedrag 14, 139 – problematisch 139 dwanggedachte 178 dwanghandeling 195 dwang- of compulsieve handeling 173 dwangstoornis 178 dyscalculie 102 dyslexie 102, 104 dysorthografie 102 dysthymie 154, 160 dystonie 195 E ecg, zie elektrocardiogram eerstelijnspsycholoog 98 eetaversie 46 eetbui 47 eetgedrag 50 eetsituatie 52 eetstoornis 41 – jonge kind 42 – primaire preventie 54 – secundaire preventie 54 eetteam 52 elektrocardiogram (ecg) 51 EMDR zie eye movement desensitization and reprocessing emotionele mishandeling 128 emotionele mishandeling/verwaarlozing – gedragskenmerken 132 emotionele verwaarlozing 128 emotionele voedselweigeringstoornis 46 encopresis 81 enuresis 69 – functionele 69 – secundaire 69 enuresis diurna 69

register

enuresis nocturna 69 epilepsie 35, 105, 143, 161, 188 – partiële 195 eten, te weinig 43 exposure in vivo 179 externaliserend probleem – behandeling 24 extinctie 63 eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) 37, 180 F faalangst 102, 171 failure to thrive 45 fecale incontinentie – definitie 81 – gecombineerde aanpak 90 – primaire vorm 81 – secundaire vorm 81 – zonder obstipatie 83 feeding skill disorder 43 fight or flight 169 FJP, zie forensische jeugdpsychiatrie fobie – braakfobie 44 – schoolfobie 106 – slikfobie 44, 52 – sociale fobie 21, 171, 188 – specifieke fobie 171 – stikfobie 44 foetaal alcoholsyndroom 142, 188 forensische jeugdpsychiatrie (FJP) 150 fragiele-X-syndroom 188 frontale systeem 19 functionele dysfagie 44 functionele enuresis 69 – richtlijn 76 fysiotherapeut 119 G gastro-oesofageale reflux 45 gedrag – extreem internaliserend 21 – lusteloos 14 gedragsgerelateerde slaapproblematiek – kindfactoren 59 – ouderfactoren 59 – symptomen 62 gedragsgerelateerde slaapstoornis 57

201

gedragsproblemen 11 – classificatie van 14 gedragsstoornis 106 gedragsvariaties 11 geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 25 gegeneraliseerde angststoornis 171 gehooronderzoek 96 Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) 98 genito-anorectale klachten 132 gewichtstoename – onvoldoende 44 gezinscontext 159 gezinsproblematiek 21 gezinstherapie 161 gezondheidsprobleem 27 GGZ, zie geestelijke gezondheidszorg groeicurve – verloop van 50 H haloperidol 197 hechtingsstoornis 12 hepatitis 161 herbeleving 30 hersentumor 161 Hirschsprung, ziekte van 87 hiv, zie humaan immunodeficiëntievirus hoofdbonken 14 hoofdpijn 117 HPA-as, zie hypothalamus-hypofysebijnieras huilen 14 humaan immunodeficiëntievirus 25 hyperarousal 28 hypersomnie 19 hypnogram 60 hypnotherapie 119 hypochondrie 110 hypo- en hyperthyreoïdie 161 hypokaliëmie 54 hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) 169

I ijzergebreksanemie 142 imipramine (Tofranil) 78, 182 inslaapproblemen 57 Inspectie voor de Gezondheidszorg 133 instrumentele agressie 147, 148, 149, 150 intelligentiequotiënt (IQ) 102 interactie – ouder en kind 50 internaliserend gedrag – extreem 21 internaliserend gedragsprobleem 22 internaliserend probleem 25 Internationale Verdrag inzake de Rechten van het Kind 127 interpersoonlijke psychotherapie 162 interpersoonlijke therapie (IPT) 163 IPT, zie interpersoonlijke therapie IQ, zie intelligentiequotiënt IQ-beperking 35 IQ-score 105 J Jeugdgezondheidszorg (JGZ) 78, 91 jeugd GGZ 98, 106, 165 joyriding 20 K kalender 76 – bijhouden van 87 kalendermethode 76 KDC, zie kinderdagcentrum Kenniscentrum Bedplassen 78 kinderarts 118 kinderdagcentrum (KDC) 103 Kinderen van Ouders met een Psychisch Probleem (KOPP) 166 kindermishandeling 15, 50, 127 – definitie 127 – ongehoorzaamheid, en 99 – risicofactoren 129 – vermoeden van 133 – vormen 127 Kindertelefoon 136 knik in de ontwikkeling 106 KOPP, zie Kinderen van Ouders met een Psychisch Probleem

Gedragsproblemen bij kinderen

202

koppigheidsfase 43 kwaliteit-van-levenonderzoek 38 kwijlen 51 L lactose-intolerantie 53 lactulose 88 laxeermiddelen 47 leerervaring 102 leerlinggebonden financiering (lgv) 103 leerprestatie 101 leerprobleem 101 – oorzaken 101 leerstoornissen 35, 102 leesstoornis (dyslexie) 102 lengte, gewicht of hoofdomvang – afwijking van 14 lgv, zie leerlinggebonden financiering lichaamsbeeld 50 lichamelijke mishandeling 127 lichamelijke verwaarlozing 128 lichttherapie 65, 162 loverboy 21 lupus erythematodes 161 lusteloos gedrag 14 M macrogol 88 manische episode 161 manische stemming 155 manometrie 87 MASC, zie Multidimensional Anxiety Scale for Children mediatietherapie 145, 189 medical shopping 131 medicatie – bijwerkingen 34 medisch kleuterdagverblijf (MKD) 14 melatonine 65 melatonineritme – endogeen 58 Meldcode en Stappenplan – brochure KNMG 129 mentale retardatie 106 methylfenidaat 65, 144, 161, 189, 193 – dosering 144 middelenmisbruik 20, 24, 148, 177

register

migraine 113 mishandeling 15 – emotionele 128, 132 – lichamelijke 127 MKD, zie medisch kleuterdagverblijf modeling 174, 180 mond- en handsymptomen 50 mononucleosis infectiosa 161 motorische tic 192 Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) 176 multipele sclerose 161 Münchhausensyndroom by proxy 128, 132 myoclonieën 195 N NAO, zie niet-gespecificeerde eetstoornis niet-gespecificeerde eetstoornis (NAO) 48 normale variatie 35 – intra- en interindividuele 101 nutritional dwarfism 45 O obsessieve compulsieve stoornis (OCS) 173, 195 obstipatie 81 – chronische functionele 82 OCS, zie obsessieve compulsieve stoornis ODD, zie oppositioneel-opstandige gedragsstoornis oestrogeen 19 omgeving – interactie met 12 omgevingsinvloed – negatieve 35 onbegrepen lichamelijke klachten 109 – kringloopmodel 114 ondergewicht 50 ondervoeding – terminale 54 Onderwijsbegeleidingsdienst (OBD) 106 ongehoorzaamheid 94, 95 – kindermishandeling en 99 ongewenst gedrag – belonen van 59

203

ontwikkeling – kindfactoren 11 – omgevingsfactoren 11 ontwikkelingsachterstand 142 onzindelijkheid 69 operante conditionering 179 ophoudgedrag 82 oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) 21, 35, 97, 147 – gedragskenmerken 97 oppositioneel-opstandige stoornis 195 oppositionele stoornis 177 opvoedondersteuning 99 ouderfiguur – relatie met 12 ouder-kindrelatiestoornis 31 ouderrol – versterken van 37 overgevoeligheid – kleurstoffen 143 – voedsel- 143 overte agressie 149 oxazepam 182 oxybutinine (Dridase) 78 P PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection) 193 paniekaanval 172 paniekstoornis 172 paraffine 88 parasomnia 57 partiële epilepsie 195 passagère ticstoonis 191 PCF, zie pediatric condition falsification pediatric condition falsification (PCF) 128 peer group 19 pervasieve ontwikkelingsstoornis 106, 185 pervasieve ontwikkelingsstoornis-niet anderszins omschreven (PDD-NOS) 186 piekerziekte 171 pijnkalender 120 pijnklachten 33 pijnmedicatiebeleid 37 pimozide 197

pipamperon 150 plantigraad 20 plaswekkertraining 77 pneumonie 161 polysomnografie 60 postpartumdepressie 12 posttraumatische dystrofie 117 posttraumatische stressstoornis (PTSS) 30, 32, 172 premenstruele stemmingsverandering 160 premorbide comorbiditeit 31 prikkelbaredarmsyndroom 111 primaire enuresis 69 promiscuïteit 20 pseudo-insult 35 psychiatrische stoornis – chronische ziekte en 35 psychisch geweld 128 psycho-educatie 144, 188 psychologisch onderzoek 34 psycholoog 119 psychose 177 psychosociale diagnose 36 psychostimulantia 144 – bijwerkingen 145 PTSS, zie posttraumatische stressstoornis puberteit 19 R recidiverende buikpijn – behandeling 118 rectum-zuigbiopsie 87 recurrent abdominal pain 111 rekenstoornis (dyscalculie) 102 relatie met de ouderfiguur 12 restless legs syndrome (RLS) 58 risicogedrag 20, 24 – gevolgen van 20 risperidon 150, 197 RLS, zie restless legs syndrome roken 11, 20, 22 rouw 160 rugklachten 117 rugzakje 103 ruminatiestoornis 45 rumineren 42 Russell’s sign 50

Gedragsproblemen bij kinderen

204

S SCARED, zie Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders schoolfobie 106 schoolkeuze – foutieve 104 schoolverzuim 25 Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) 176 secundaire enuresis 69 secundaire preventie 150 seizoensgebonden depressie 155 seksueel misbruik 87, 128, 132, 157 seksuele ervaring 22 seksuele functies 19 selectief eten 42 selectief mutisme 172, 188 selectieve serotonineheropnameremmer 164, 181, 189 separatieangst 170 separatieangststoornis 171 sfinctermechanisme 70 shaken-baby syndrome 15, 127 shaken infant syndrome 15 shared attention 13 SIS, zie shaken infant syndrome slaap – definitie 57 slaapangst 57 slaapapneu 161 slaapapneusyndroom 58, 65 slaapkamer 65 slaaplogboekje 60 slaaproutine 64 slaapstoornis – door kno-problemen 143 – gedragsgerelateerde 57 slaap-waakritme 58 slankheidsideaal 54 slecht leren 101 slecht luisteren 93 – behandeling 98 slikangst 52 slikfobie 44, 52 slikvideo 51 sociale fobie 21, 171, 188 somatisatiestoornis 112 somatoforme pijnstoornis 109

register

somatoforme stoornis 35, 109, 114, 120 sondevoeding 53 speciaal (basis)onderwijs 104 speciaal onderwijs 103, 189 specifieke fobie 171 spellingsstoornis (dysorthografie) 102 SPUTOVAMO-items 131 SSRI’s, zie selectieve serotonineheropnameremmers stemmingsstoornis 106 stikfobie 44 stimuluscontrole 63 stoelgang aanleren 81 streptokokkeninfectie 195 stress 32, 102, 114 stressstoornis – acute 30 suïcidaal gedrag 156, 159 suïcidaliteit 156, 165 suïcide 54 sydenhamchorea 195 sympathicomimetica 143 syndromale afwijking 14 syndroom van – Asperger 186 – Gilles de la Tourette 191, 195, 196, 197 – Rett 186 T taakgerichtheid 101 tandglazuur – erosie van 50 Teacher Rating Form (TRF) 34 terminale ondervoeding 54 testosteron 19 therapietrouw 33, 37 tics 191 – complexe 194 – definitie 191 – vocale 194 ticstoornis – chronische 191 tienerzwangerschap 25 time-out 98 toilettraining 81, 88 top-teenlaesies 50 TRF, zie Teacher Rating Form

205

tricyclisch antidepressivum 182 tubereuze sclerose 188 U uithongering 54 uithuisplaatsing 122 V vasopressinerelease 74 vermijding 30 verstandelijke beperking 102, 195 verstoorde wekbaarheid 71 verstoord slaapfasesyndroom 58 vertrouwelijkheid 23 verwaarlozing 45, 131 – affectieve 128 – emotionele 128, 132 – lichamelijke 128 verwachtingen – te hoge 103 videohometraining 52 vieze broek 82 vijandige agressie 147, 148, 149 – kortdurende 149 – langdurige 149 vijfminutenmethode 63 virale meningitis 161 vocale tic 192, 194 voedings- en eetproblemen – typen 51 voedingsprobleem 41 – ernstig 49 – medicamenteuze behandeling 52 – prognose 54

voedingsstoornis – milde 49 voedsel afwijzen 43 voedselallergie 53 voedselweigering – algemene 43 – angststoornissen en 44 – chronische 41, 52 voorbijgaande ticstoornis 191 VTO-team, zie team voor vroegtijdige ontwikkelingsdiagnostiek W waaghalzerij 20 wektraining 76 werkhouding 101 Wet op de jeugdhulpverlening 134 Wet op de jeugdzorg 127 X X-BOZ, zie buikoverzicht Y Youth Self Report (YSR) 34 Z zelfbeschadigend gedrag 156, 157, 165 zelfinstructietraining 180 ziekte – omgaan met 27 – van Cushing 161 – van Hirschsprung 87 zindelijkheidsproblemen 132 zindelijk voor ontlasting 81

Gedragsproblemen bij kinderen

206