Ingrijirea Pacientului Varstnic Cu Hipertensiune Arteriala [PDF]

Zitiervorschau

Scoala Postliceala Sanitara Hunedoara

Referat (Ingrijirea pacientului varstnic cu hipertensiune arteriala)

Prof. Antonescu Valerica Cozoroc Maria Dana Anul III AMG Buget

2020

Ingrijirea pacientului varstnic cu

hipertensiune arteriala Pacientul vârstnic cu hipertensiune arterială (HTA) prezintă numeroase provocări în practica clinicianului. Este vorba de pacienţi fragili din punct de vedere biologic, cu numeroase comorbidităţi, cu un profil hemodinamic specific şi cu multipli factori de risc. Ca abordare a riscului cardiovascular trebuie precizat că doar 10% dintre pacienţii vârstnici nu asociază factori de risc cardiovascular suplimentari faţă de patologia hipertensivă. Boala aterosclerotică este de obicei instalată de mai multe decenii. Hipertensiunea este în sine un factor de risc semnificativ, mai important pentru grupele de vârstă înaintate. Factori de risc la pacienţii vârstnici este frecventă şi agravează prognosticul. Dislipidemia aterogenă este prezentă la peste 60% din pacienţii cu vârste peste 75 de ani (PROSPER). Diabetul zaharat, frecvent asociat cu HTA la vârstnic, influenţează evoluţia acestor pacienţi. Obezitatea este şi ea prezentă în multe cazuri, asociată cu sedentarismul. Boala cronică de rinichi, cu sau fără diabet, reprezintă o problemă care nu trebuie neglijată. La pacientul geriatric, creşterea incidenţei accidentului vascular cerebral (AVC), a evenimentelor coronariene severe, a insuficienţei cardiace, a insuficienţei renale şi a tulburărilor cognitive este în directă legătura cu corectitudinea tratării HTA. Acest fapt reprezintă o imensă provocare, căci există posibilitatea reducerii complicaţiilor invalidante şi cu risc important de deces pentru cei trataţi corect. Profilul tensional este în raport direct cu prognosticul pacienţilor. Creşterea speranţei de viaţă, dar şi a calităţii vieţii vârstnicului se corelează frecvent cu controlul valorilor tensionale. Nu trebuie uitat că în România bolile cardiovasculare (între care HTA este sigur cea mai frecventă) reprezintă principala cauză de mortalitate şi invaliditate. Până la urmă, ne raportăm la HTA la vârstnic ca factor de risc suplimentar la pacienţii de peste 60-65 de ani, dar în ceea ce priveşte particularităţile de abordare a pacienţilor hipertensivi, ne referim la grupele de vârstă din practica europeană:   

Vârsta tânără: 18-50 de ani. Vârsta medie: 50-80 de ani Vârsta înaintată: peste 80 de ani.

Mecanisme fiziopatologice particulare la grupa de vârstă înaintată a. Îmbătrânirea peretelui arterial prin arterioscleroză, aceasta fiind diferită de ateroscleroză. Arterioscleroza este un proces fiziopatologic care se referă la procesul difuz de la nivelul mediei vasculare. Acest mecanism este substratul rigidizării arteriale, care favorizează creşterea tensiunii diferenţiale şi a rezistenţei vasculare din periferie. Mecanismele combinate ale arteriosclerozei cu cele ale aterosclerozei sunt, din păcate, sinergice la vârstnic şi conduc la frecventa apariţie a AVC, dar şi a anevrismelor. Rigidizarea arterială reprezintă un marker al îmbătrânirii vasculare şi este efectul impactului combinat al factorilor de risc individuali asociaţi vârstei. b. Modificarea echilibrului vegetativ. Este acceptat faptul că apare o schimbare a raportului activităţii simpatice/parasimpatice, în favoarea creşterii celei simpatice. Noradrenalina este

secretată în exces, ca şi adrenalina. Aceste mecanisme explică vasodilataţia deficitară şi scăderea activităţii receptorilor beta, în favoarea alfa-receptorilor. Putem astfel explica mai corect profilul hemodinamic al vârstnicului, care include creşterea tensiunii arteriale (TA) diferenţiale, funcţia cardiacă optimă în repaus, dar cu disfuncţie la efort, precum şi variabilitatea marcată a valorilor tensionale. c. Alterări ale funcţiei renale. Modificarea este consecinţa rigidizării arteriale renale şi a reducerii activităţii sistemului renină-angiotensină. Practic, apar deficitul de excreţie a potasiului (atenţie la hiperpotasemie!) şi creşterea sensibilităţii la sare. Acest fapt explică răspunsul bun al vârstnicului la tratamentul cu diuretice. Diagnosticul corect al HTA la vârstnic implică următoarele aspecte: 

Măsurarea la cabinet trebuie efectuată la ambele braţe (atenţie, apar frecvent diferenţe mai mari din cauza stenozei de arteră subclavie). Se ia în consideraţie valoarea cea mai mare.



Măsurarea trebuie să fie „seriată”, cu măsurători multiple.



Măsurarea obligatorie a TA în ortostatism, cu braţul susţinut (pentru eliminarea riscului de hipotensiune ortostatică – hTAo). Scăderea cu minimum 20 mmHg în primele trei minute indică hipotensiune ortostatică. Incidenţa acesteia este în jur de 2025% la populaţia de peste 80 de ani.



Umflarea suficientă a manşetei tensiometrului, pentru a evita „gaura auscultatorie”, care generează subestimări ale valorilor TAS.



Recunoaşterea unei eventuale prezenţe a HTA rezistente la tratament. Este vorba despre diferenţierea între HTA real rezistentă şi cea pseudorezistentă (cea mai frecventă, din cauza lipsei complianţei la tratament, sau a unor cauze iatrogene, sau a HTA secundare).



Măsurarea la domiciliu trebuie să ţină cont de instruirea pacientului, de tipul de tensiometru utilizat, dar şi de capacitatea cognitivă a vârstnicului sau de eventuale dizabilităţi fizice. În ultimii ani se recomandă utilizarea unor aplicaţii pe telefon.



MATA (măsurarea automată a TA), aşa-zisul holter de TA, are indicaţii pentru eliminarea situaţiilor legate de HTA „de halat alb”, a HTA mascate, dar şi pentru identificarea profilului de „non-dipper”, „morning surge”, importante pentru abordarea pacienţilor vârstnici

Există anumite particularităţi ale manifestării HTA la vârstnici: 

frecvenţa mare a HTA sistolice izolate;



creşterea diferenţei dintre TAS şi TAD, din cauza rigidităţii vasculare;



hipotensiune ortostatică frecventă;



hipertrofia ventriculară stângă, care apare adesea, prin rezistenţa crescută la ejecţie;



scăderea irigaţiei coronariene prin TA diastolică scăzută;



rigiditatea arterială reprezintă un factor de risc important pentru apariţia AVC;



formele de HTA esenţială sistolo-diastolică sunt în fapt o prelungire a HTA apărute la vârsta medie sau presenescenţă, fiind vorba de hipertensivi ajunşi la vârsta senescenţei. HTA la vârstnic este frecvent urmarea unei durate de evoluţie îndelungate a bolii hipertensive;



femeile vârstnice au o incidenţă mai mare a HTA, dar acest lucru trebuie corelat şi cu diferenţa de supravieţuire în favoarea femeilor la vârstele înaintate;



HTA este adesea concomitentă cu insuficienţa funcţională a SNC, insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală;



creşterea rezistenţei vasculare periferice;



simptome neurologice frecvente: hTAo, drop attack;



frecvenţa dereglărilor metabolice asociate (dislipidemii, diabet zaharat, gută etc.);



poate coexista cu HTA secundară prin stenoză de arteră renală;

Abordarea terapeutică a HTA la pacientul vârstnic Ca modalitate practică de abordare a pacienţilor hipertensivi, majoritatea ghidurilor din 2013-2014 recomandă ţinta de tratament