Basisboek operatieve zorg en technieken [8th ed] 978-90-368-1755-4, 978-90-368-1756-1 [PDF]

Zitiervorschau

Operatieve zorg en technieken

Basisboek operatieve zorg en technieken eplinks e d

.b s l.nl

tekst on

li

agen • vr s t

•

ex t r a s

Lotte Bolks Linda Bruggink-Gerrits Chantal van Dijk Elly Kok-Meetsma Gea Ouwehand Ben Hoogland Joris Jaspers

• ne

to e

Operatieve zorg en technieken L. Bruggink-Gerrits, Lochem, Nederland  Serieredacteur M. van de Fliert, Gouda, Nederland  Serieredacteur I. Larmené, Culemborg, Nederland  Serieredacteur J. Stuart, Amsterdam, Nederland  Serieredacteur

Dit Basisboek operatieve zorg en technieken is onderdeel van de reeks Operatieve zorg en technieken voor de hbo-opleidingen voor operatieassistenten en anesthesiemedewerkers. Reeks Operatieve zorg en technieken

De boeken in de serie Operatieve zorg en technieken bieden kennis voor de ­opleidingen op hbo-niveau voor operatieassistenten en anesthesiemedewerkers. Bij een aantal ­uitgaven zijn online aanvullende materialen beschikbaar, zoals video’s, toetsen etc. Bestellen

De boeken zijn te bestellen via de boekhandel of rechtstreeks via de webwinkel van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum: 7 www.bsl.nl Redactie

De redactie van de serie Operatieve zorg en technieken bestaat uit Linda BrugginkGerrits, Martijn van de Fliert, Ingrid Larmené en Jeanine Stuart, die ieder de uitgaven van één van de opleidingen coördineren. Linda Bruggink-Gerrits is onderwijs- en zorgprofessional, freelance opleidingsadvi-

seur, e-learning ontwikkelaar en tekstschrijver.

Martijn van de Fliert is coördinator Unit Medisch Assisterend Erasmus MC Zorgaca-

demie en operatieassistent in het Erasmus MC te Rotterdam.

Ingrid Larmené is onderwijs- en TTO-coördinator vmbo, Koningin Wilhelmina ­College

te Culemborg.

Jeanine Stuart is operatieassistent en voorzitter van de Commissie Onderwijs Landelijke Vereniging van Operatieassistenten (LVO).

Lotte Bolks Linda Bruggink-Gerrits Chantal van Dijk Elly Kok-Meetsma Gea Ouwehand Ben Hoogland Joris Jaspers

Basisboek operatieve zorg en technieken

ISSN 2520-1972 Operatieve zorg en technieken ISBN 978-90-368-1755-4 DOI 10.1007/978-90-368-1756-1

ISSN 2520-1980 (electronic) ISBN 978-90-368-1756-1 (eBook)

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een ­geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder ­voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die ­eventueel in deze uitgave voorkomen. Eerste druk, Uitgeverij Lemma, Utrecht 1994 Tweede druk, Uitgeverij De Tijdstroom, Utrecht 1997 Derde druk, Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen 1999 Derde druk, tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2002 Vierde, herziene druk, eerste en tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2005 en 2008 Vijfde, herziene druk, eerste oplage, Reed Business, Amsterdam 2011 Zesde druk, eerste oplage, Reed Business, Amsterdam 2012 De wijziging van de zesde druk ten opzichte van de vijfde druk is de onlinetoevoeging StudieCloud. Zesde druk, tweede oplage, Reed Business Education, Amsterdam 2013 Zevende (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016 Achtste druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2017 NUR 870 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord Voor u ligt de volledig herschreven, achtste druk van het Basisboek in de reeks Operatieve zorg en technieken. Vanwege diverse ontwikkelingen binnen de maatschappij, het beroep, technologische innovatie, wet- en regelgeving en de veranderingen die deze ontwikkelingen met zich mee hebben gebracht en brengen, is besloten het basisboek te herschrijven op basis van het beroepsprofiel van de operatieassistent 2012, met toestemming van de Landelijke Vereniging van Operatieassistenten (LVO). In het boek worden drie domeinen gehanteerd waarbinnen de kerntaken van de operatieassistent zijn uitgewerkt: het patiëntgebonden, organisatiegebonden en professiegebonden domein. In het patiëntgebonden domein (zorg) leveren operatieassistenten als professionals directe zorg aan de patiënt, zijn familieleden en verzorgers en eventuele begeleiders. Kerntaken hierbij zijn: het beheren van medische hulpmiddelen, het verlenen van zorg en communicatie met de patiënt. Het organisatiegebonden domein (organisatie van zorg) vormt een cirkel rondom het patiëntgebonden domein en omvat de hele organisatie van de operatieafdeling, betrokken externe afdelingen binnen het ziekenhuis en organisaties buiten het ziekenhuis. Dit domein richt zich op het faciliteren van de directe zorg aan de patiënt en vormt een complexe eenheid met gekwalificeerd en effectief samenwerkend personeel, benodigde middelen, betrouwbare technische voorzieningen, efficiënte patiëntenlogistiek, kennis- en informatiesystemen en veiligheidscontrolesystemen. Kerntaken zijn: organisatie en beheer, samenwerken en kwaliteits- en veiligheidszorg. Door het ontwikkelen van een professiegebonden domein is er sprake van een zelfstandig beroep. Dit domein vormt een cirkel om het organisatiegebonden domein en beoogt de professionele ontwikkeling en het in stand houden van het beroep. De professional is verantwoordelijk voor het continu competent te zijn om zijn taken te kunnen uitoefenen conform actuele maatschappelijke en wetenschappelijke inzichten. Het delen van kennis is hierbij essentieel. Kerntaken binnen het professiegebonden domein zijn: eigen competenties op peil houden, coachen en opleiden van studenten en collega’s, beroepsinnovatie en participeren in wetenschappelijk onderzoek. Door de kerntaken binnen de domeinen te beschrijven trachten wij een antwoord te geven op de vraag: aan welke eisen moeten operatieassistenten nu en in de toekomst voldoen om als professional kwaliteits- en veiligheidszorg te kunnen blijven leveren?

VI

Voorwoord

professie

organisatie

patiënt

Bij het tot stand komen van deze druk willen wij iedereen hartelijk bedanken die aan deze omvangrijke herschrijving een belangrijke bijdrage heeft geleverd. Deze geheel herziene druk is de opvolger van het Basisboek OZT dat vanaf de eerste druk in 1994 door auteur Rolf de Weert is geschreven. Een woord van dank voor zijn inspanningen voor deze reeks in de rol van auteur en later ook als uitgever. De auteurs

Voorjaar 2017

VII

Inhoud Medische terminologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV Medisch rekenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII

Deel I  Patiëntgebonden domein 1 Preoperatieve fase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1 De operatiepatiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.1.1 Preoperatieve screening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.1.2 Opname op de verpleegafdeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1.3 Aankomst op het operatiekamercomplex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.1.4 De acute operatiepatiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2 Houdingen en liggingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.2.1 Aandachtspunten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.2.2 Complicaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2.3 De operatietafel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.2.4 Liggingen op de operatietafel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.2.5 Houdingen op de operatietafel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.2.6 Fysieke belasting van de operatieassistent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.3 Het steriele veld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.3.1 Zone-indeling en luchtstromen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.3.2 Handenwasprocedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.3.3 Aankleedprocedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 1.3.4 Desinfecteren operatiegebied. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1.3.5 Afdekmateriaal en -pakketten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Peroperatieve fase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 2 2.1 Instrumentenleer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 2.1.1 Historische ontwikkeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 2.1.2 Benaming medisch instrumentarium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 2.1.3 Onderdelen medisch instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 2.1.4 Herkenningstekens/uiterlijke kenmerken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.1.5 Toepassingsgebied. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.1.6 Gebruikersdoel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2.1.7 Hanteren van instrumentarium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 2.1.8 Kwaliteitscontrole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 2.1.9 Laparoscopisch instrumentarium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 2.1.10 Ergonomisch chirurgisch instrumentarium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 2.1.11 Opdekken overzettafel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 2.2 Katheters, sondes en drains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 2.2.1 Katheters. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 2.2.2 Sondes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 2.2.3 Drains . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 2.3 Hechtmaterialen en hechttechnieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

VIII

Inhoud

2.3.1 Geschiedenis hechtmateriaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 2.3.2 Eisen hechtmateriaal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 2.3.3 Maatvoering hechtmateriaal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 2.3.4 Soorten hechtmateriaal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 2.3.5 Hechtnaalden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 2.3.6 Speciaal hechtmateriaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 2.3.7 Hechttechnieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3 Postoperatieve fase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.1 Wondverzorging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.2 Soorten wonden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.2.1 Acute wonden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.3 Wondclassificatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.3.1 Indeling wonden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.3.2 WCS-classificatiemodel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 3.3.3 TIME-classificatiemodel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.4 Behandeling van chirurgische wonden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 4

Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen het patiëntgebonden domein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

4.1 Kerntaak 1 Het beheren van medische hulpmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 4.1.1 Taak: zorgen voor de beschikbaarheid van medische hulpmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 4.1.2 Continueren en zo nodig bijstellen van dit proces tijdens de operatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 4.1.3 Alert zijn op onverwachte wendingen in het verloop en adequaat reageren hierop . . . . . . . 118 4.1.4 Opbergen van de medische hulpmiddelen; adequaat afhandelen van eventuele defecten . . . 119 4.1.5 Mede bewaken van patiënt- en teamveiligheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 4.2 Kerntaak 2 Het verlenen van zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 4.2.1 Taak: kennismaken met de patiënt en overdragen van de patiëntgegevens. . . . . . . . . . . . . . . 126 4.2.2 Taak: transporteren van de patiënt naar de operatiekamer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.2.3 Taak: assisteren van de anesthesiemedewerker op indicatie en verzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.2.4 Taak: verifiëren van gegevens in teamverband (time-outprocedure). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 4.2.5 Preoperatieve voorbereidingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 4.2.6 Steriel afdekken en bewaking van de steriliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 4.2.7 Taak: aansluiten en instellen van apparatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 4.2.8 Anticiperen op operatieverloop. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 4.2.9 Bewaken van de compleetheid van instrumenten, gazen, disposables en hechtmaterialen. . . 134 4.2.10 Uitvoeren van risicovolle en voorbehouden handelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 4.2.11 Controleren van toe te dienen medicijnen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4.2.12 Verzorgen van wonden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4.2.13 Verzorgen en registreren van preparaten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 4.2.14 Administreren en registreren van belangrijke operatiegegevens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Kerntaak 3 Communicatie met de patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 4.3 4.3.1 Omgaan met patiëntgegevens en communicatie met de patiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 4.3.2 Omgang met de patiënt tijdens het peroperatieve proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

IX Inhoud

Deel II  Organisatiegebonden domein 5 Bouw en inrichting operatiekamerafdeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 5.1 Bouwtechnische eisen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 5.1.1 Vorm en functie van een operatiekamercomplex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 5.1.2 Basiskwaliteitseisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 5.2 Zonering op het operatiekamercomplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 5.2.1 Zonering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 5.2.2 Holding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 5.2.3 Verkoeverkamer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 5.2.4 Schone en vuile sluis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 5.2.5 Diverse werkruimtes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 5.3 Bouw, inrichting en inventaris van een operatiekamercomplex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5.3.1 Ventilatiesysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 5.3.2 Temperatuur op de operatiekamer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 5.3.3 Deurbewegingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 5.3.4 Opdekruimtes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 5.3.5 Dagelijkse ingebruikname van de operatiekamers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 5.3.6 Luchtbeheersplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 5.3.7 Verlichting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 5.3.8 Beletverlichting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 5.3.9 Pendels op de operatiekamer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 5.3.10 Elektriciteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 5.3.11 Werken met gassen en dampen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 5.3.12 Warm- en koelkast. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 5.3.13 Informatiesystemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 5.3.14 De digitale operatiekamer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 5.3.15 De hybride operatiekamer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 5.4 Vaste inventaris operatiekamers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 5.4.1 De operatietafel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 5.4.2 Losse inventaris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 5.4.3 Afval. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Meest gebruikte apparatuur op de operatiekamer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 5.5 5.5.1 Diathermie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 5.5.2 Ligasure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 5.5.3 Harmonic scalpel of Ultracision. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 5.5.4 Afzuiging chirurgische rook. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 5.5.5 Endoscopieën. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 5.5.6 Da Vinci-robot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 5.5.7 Artroscopiepomp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 5.5.8 Bloedleegteapparaat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 5.5.9 Röntgendoorlichting op de operatiekamer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 5.5.10 Beschermen tegen strooistraling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 5.5.11 Laser en laserveiligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

X

Inhoud

5.6 5.6.1 5.7 5.7.1

De centrale sterilisatieafdeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Zorg voor steriele materialen en middelen (logistiek). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Functionarissen op een operatiekamercomplex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Gasten op het operatiekamercomplex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

6 Kwaliteit en veiligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 6.1 Algemeen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 6.1.1 Geschiedenis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 6.2 Veiligheidscultuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 6.2.1 Patiëntveiligheid in de chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 6.2.2 Human factors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 6.2.3 Systeemdenken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 6.2.4 Richtlijnen, protocollen en indicatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 6.2.5 Calamiteiten op de operatieafdeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 6.3 Patiëntveiligheid rondom invasieve procedures in Nederland. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 6.3.1 Richtlijnen Toezicht operatief proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 6.3.2 Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 6.3.3 Veiligheidsmanagementsysteem Zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 6.3.4 Medirisk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 6.3.5 Veilig incident melden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 6.3.6 Samenwerkende topklinische opleidingsziekenhuizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 7 Interventies ter verbetering van patiëntveiligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 7.1 Checklists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 7.2 SURPASS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 7.2.1 Richtlijnen voor hygiëne op het operatiekamercomplex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 7.2.2 Richtlijnen met betrekking tot communicatie en overdracht: time-outprocedure . . . . . . . . . 212 7.2.3 Richtlijnen ten aanzien van apparatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 7.2.4 Richtlijnen met betrekking tot de medicatieveiligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Elektronisch patiëntendossier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 7.3 7.4 Landelijke heelkundige complicatieregistratie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 7.5 Crew Resource Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 7.6 Non-technical skills . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 7.7 Patiëntveiligheidscultuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 7.8 Meer kwaliteit en veiligheid verhogende maatregelen binnen het OKC. . . . . . . . . . . . . . . 219 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 8 8.1 8.2 8.3

Wetgeving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Wat is gezondheidsrecht? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). . . . . . . . . . . . . . . . 222 8.3.1 Voorbehouden handelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 8.3.2 Daarnaast zijn er nog de risicovolle handelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 8.3.3 Wanneer bekwaam?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 8.3.4 Wanneer bevoegd?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 8.4 Niet reanimeren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 8.4.1 Niet-reanimeerverklaring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

XI Inhoud

8.4.2 Perioperatieve beleidskeuzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 8.5 Orgaandonatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 8.5.1 Orgaan- en weefseldonatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 8.5.2 Ter beschikking stellen wetenschap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 8.5.3 Codicil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 8.5.4 Procedure orgaandonatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 8.6 Rechtspraak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 8.6.1 Tuchtrecht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 8.6.2 Strafrecht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 8.6.3 Aansprakelijkheidsrecht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 8.6.4 Civiel recht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 8.6.5 Arbeidsrecht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Deel III  Professiegebonden domein 9 De historie en de ontwikkelingen van de chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 9.1 De prehistorie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 9.1.1 De oude beschaving: Egypte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 9.2 De oudheid: de Grieken en de Romeinen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 9.2.1 Griekse geneeskunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 9.2.2 Romeinse geneeskunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 9.3 De 16e en 17e eeuw. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 9.4 De ontdekkingen in de 18e en 19e eeuw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 9.5 De hedendaagse tijd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.4.1

Het ontstaan van de eigen professie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Het beroep operatieassistent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 De beroepsverenigingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 De internationale beroepsverenigingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 De nieuwe ontwikkelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 De bestaande internationale opleidingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

11 11.1 11.2 11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.3

Eigen professie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Beroepscode en beroepsprofiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 De kerntaken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Het zorg/patiëntgebonden domein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Het organisatiegebonden domein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Het professiegebonden domein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Rollen van de operatieassistent (beroepsprofiel, LVO, 2012). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 11.4 Beroepscompetenties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 11.4.1 Welke beroepscompetenties hebben de operatieassistenten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 11.5 De eigen competenties op peil houden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 11.6 Kwaliteitsregistratie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

XII

Inhoud

12 12.1 12.2 12.2.1 12.3 12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.3.4

Ontwikkeling en professionalisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Ontwikkeling en professionalisering van het eigen beroep. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Evidence-based practice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 De piramide van wetenschappelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Primair onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Secundair onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Case-controlstudies en cohortstudies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Randomized controlled trials (RCT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 12.3.5 Systematic review. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 12.4 Interventielijst voor evidence-based onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 12.5 Praktijkvoorbeeld evidence-based practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 13 De operatieassistent als werkbegeleider c.q. coach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 13.1 Werkbegeleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 13.2 Leerstijlen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 13.2.1 Leerstijlen van Kolb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 13.2.2 Leerstijlen van Honey en Mumford. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 13.3 Begeleidingsstijlen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 13.3.1 Typen werkbegeleiders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 13.3.2 Begeleidingsstijlen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 13.4 Coaching. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 13.4.1 Onderzoeken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 13.4.2 Confronteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 13.4.3 Inspireren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 13.5 Feedback. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 13.5.1 Feedbackregels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 13.5.2 Tips voor het ontvangen van feedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 13.6 Reflecteren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 13.6.1 Welke hulp kan de werkbegeleider aan de student geven bij het reflecteren?. . . . . . . . . . . . . 273 13.6.2 Wat is het nut van reflecteren?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Evalueren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 13.7 13.7.1 Eindterm 1.9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 14 Klinisch redeneren op de OK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 14.1 Klinisch redeneren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 14.2 De methoden van het klinisch redeneren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 14.2.1 Verdieping. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 14.3 Een praktijkvoorbeeld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 14.3.1 Klinisch redeneren: sepsis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

XIII Inhoud

15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5

De OK van de toekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 ICT-oplossingen voor op de OK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Beeldvorming en -projectie op de OK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Nieuwe instrumenten en apparatuur voor op de OK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Toekomstige technologie en de gebruiker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 De rol van de patiënt, de patiënt als partner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Een praktijkvoorbeeld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Illustratieverantwoording. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

Medewerkers Auteurs

Redactie van de boekenreeks Operatieve Zorg en Technieken

Lotte Bolks  Operatieassistent, Saxenburgh Groep, Hardenberg

Linda Bruggink-Gerrits 

Linda Bruggink-Gerrits 

tekstschrijver

Onderwijs- en zorgprofessional, freelance opleidingsadviseur, e-learning ontwikkelaar en tekstschrijver

Martijn van de Fliert 

Onderwijs- en zorgprofessional, freelance opleidingsadviseur, e-learning ontwikkelaar en

Chantal van Dijk 

Coördinator Unit Medisch Assisterend Erasmus MC Zorgacademie en operatieassistent in het Erasmus MC te Rotterdam

Teamleider OK chirurgie/CSA, Isala Diaconessenhuis, Meppel

Ingrid Larmené 

Elly Kok-Meetsma 

Onderwijs- en TTO-coördinator vmbo, Koningin Wilhelmina College, Culemborg

Onderwijsinnovator & docent, Friesland College, Leeuwarden

Jeanine Stuart 

Gea Ouwehand  Operatieassistent bij Isala Zwolle

Ben Hoogland MEd   Docent Wenckebach Instituut, School of Nursing & Health, UMCG, Groningen

dr. ir. Joris Jaspers  Hoofd Innovatie medische technologie en onderzoeker Arbeidsbesparende medische hulpmiddelen, UMC Utrecht

Operatieassistent en voorzitter van de Commissie Onderwijs Landelijke Vereniging van Operatieassistenten (LVO)

XV

Medische terminologie Kennis van medische terminologie is van groot belang om goed te kunnen functioneren als operatieassistent op de operatiekamer. Het gaat hierbij om Latijnse en Griekse termen die veel op de operatiekamer worden gebruikt. Medische terminologie is een vak op zich en past dan ook niet in zijn geheel in dit boek. Dit hoofdstuk omvat de meest voorkomende terminologie die op de operatiekamer wordt gebruikt, en kan worden gezien als een eerste kennismaking met medische terminologie. Veel medische termen die worden gebruikt, zijn gecombineerde termen. Door de verschillende onderdelen te vertalen kan de betekenis van een woord worden achterhaald. Om de meest voorkomende medische termen te leren en om in staat te zijn deze te gebruiken op de operatiekamer komen de volgende onderdelen van medische terminologie aan bod: 4 enkelvouds- en meervoudsvormen; 4 voor- en achtervoegsels; 4 plaatsbepalende medische terminologie; 4 anatomische begrippen spijsverteringskanaal; 4 anatomische begrippen beenderenstelsel; 4 afkortingen.

Enkelvouds- en meervoudsvormen Een enkelvoudige medische term kan een andere uitgang in het meervoud krijgen. Deze nieuwe letters/lettergrepen zijn aan regels gebonden, afhankelijk van de uitgang van het woord in enkelvoud. Voorbeeld: Woorden met de uitgang : ‘us’ krijgen in het meervoud de uitgang ‘i’. uitgang enkelvoud

uitgang meervoud

voorbeeld enkelvoud

voorbeeld meervoud

us

i

nervus

nervi

um

a

sternum

sterna

a

ae

aorta

aortae

is

es

renalis

renales

XVI

Medische terminologie

Voor- en achtervoegsels Een woordstam kan worden aangevuld met een voor- en/of achtervoegsel. Hiermee verandert de betekenis van een woord. Met een woordstam bedoelen we een woorddeel zonder voor- of achtervoegsel. Voorbeeld voorvoegsel: bradycardie = vertraagde hartslag → brady: traag/langzaam (cardio: met betrekking tot het hart) Voorbeeld achtervoegsel: appendectomie =  verwijderen van de appendix  → ectomie: uitsnijding/verwijdering (appendix: wormvormig aanhangsel) Het is ook mogelijk om een voorvoegsel te combineren met een achtervoegsel. Bijvoorbeeld: hemiplegie = halfzijdige verlamming → hemi: half; plegie: verlamming Veelvoorkomende voorvoegsels zijn: a-

zonder/niet

an-

zonder/niet

ab-

af/weg van

ad-

naar iets toe

ante-

voor

anti-

tegen

bi-

dubbel/dubbel

brady-

traag/langzaam

circum-

rond

di-

twee/dubbel

dys-

moeilijk/slecht

re-

opnieuw

semi-

half

sub-

onder

super

overmatig

supra-

overmatig/boven

uni-

één

XVII Medische terminologie

Veelvoorkomende achtervoegsels zijn: -algie

pijn

-cisie

snijding

-ectomie

uitsnijding

-esthesie

gevoel

-fobie

vrees

-grafie

registreren/afbeelden

-gram

grafische afbeelding

-iatrie

geneeskunde

-ie

toestand van

-itis

ontsteking

-isme

toestand van

-logie

leer/wetenschap

-loog

specialist

-oma

tumor

-oom

tumor

-pathie

ziekte

-pedie

behandeling

-pexie

operatieve verankering

-plastiek

operatieve reconstructie

-plegie

verlamming

-punctie

aanprikken

-rafie

hechting

-rexie

scheuring

-rragie

bloeding

-scoop

instrument om het inwendige te bekijken

-scopie

het bekijken van het inwendige

-spasme

kramptoestand

-stoma

kunstmatige opening

-stomie

operatie waarbij een kunstmatige opening wordt aangelegd

-therapie

behandeling

-tomie

insnijding, chirurgisch openen

XVIII

Medische terminologie

Plaatsbepalende medische terminologie Om aan te geven waar of wat geopereerd gaat worden of welke bewegingen het lichaam kan maken wordt er ook gebruikgemaakt van medische terminologie. Deze termen zijn onder te verdelen in: 4 anatomische begrippen; 4 plaatsbepalende begrippen; 4 begrippen voor bewegingsrichtingen; 4 anatomische vlakken.

Anatomische begrippen Anatomische begrippen geven de plaats, structuur of orgaan aan van of in het lichaam. Anatomische begrippen zijn: abdomen

buik

cranium

schedel

thorax

borstkas

extremiteiten

ledematen

os

bot, been

musculus

spier

nervus

zenuw

Plaatsbepalende begrippen Om een plaats in het lichaam aan te geven wordt er gebruikgemaakt van plaatsbepalende begrippen. Deze begrippen kunnen ook met elkaar worden gecombineerd, hetgeen de plaatsbepaling meer specifiek maakt. Plaatsbepalende begrippen zijn: centraal

in het midden

mediaal

richting het midden

distaal

van het midden af

lateraal

aan de zijkant

proximaal

dichtst bij het middelpunt

dorsaal

aan de rugzijde

ventraal

aan de buikzijde

anterior

aan de voorzijde

posterior

aan de achterzijde

XIX Medische terminologie

craniaal

aan hoofdzijde

caudaal

aan staartzijde

superior

bovenste

inferior

onderste

dextra

rechts

sinister

links

internus

binnenste

externus

buitenste

Voorbeelden van gecombineerde plaatsbepalende begrippen zijn: posterosuperior

aan achterbovenzijde 

postero-inferior

aan achteronderzijde

posterolateraal

aan achterzijkant

ventromediaal

aan middenbuikzijde

Begrippen voor bewegingsrichtingen De bewegingen van het lichaam worden eveneens weergegeven door middel van medische terminologie. Begrippen voor bewegingsrichtingen zijn: flexie

buiging

extensie

strekking

rotatie

draaiing

anteflexie

naar voren gebogen

retroflexie

naar achteren gebogen

adductie

naar de middellijn toe

abductie

van de middellijn af

endorotatie

draaiing naar binnen

exorotatie

draaiing naar buiten

pronatie

beweging van de hand naar binnen, handpalm naar beneden

supinatie

beweging van de hand naar buiten, handpalm naar boven

Anatomische vlakken Het lichaam kan verdeeld worden in vlakken ofwel anatomische vlakken. (zie . fig. 1)

XX

Medische terminologie

frontale vlak

transversale of horizontale vlak

paramediane vlak mediane vlak

. Figuur 1  Vlakverdeling. Bron: Mellema en Sterken (2011)

Anatomische vlakken zijn: transversale vlak

horizontaal verlopend vlak

mediane vlak

vlak in de middellijn gelegen

paramediane vlak

naast het mediane vlak gelegen

frontale vlak

vlak evenwijdig aan het voorhoofd

Anatomische begrippen spijsverteringskanaal Veelvoorkomende medische terminologie met betrekking tot het spijsverteringskanaal is: tractus digestivus

spijsverteringskanaal

os

mond

oesophagus

slokdarm

duodenum

twaalfvingerige darm

vesica fellea

galblaas

hepar

lever

pancreas

alvleesklier

intestinum

darm

jejunum

nuchtere darm

XXI Medische terminologie

appendix (vermiformis)

(wormvormig) aanhangsel

caecum

begin dikke darm, blinde darm

colon ascendens

opstijgende deel dikke darm

colon transversum

dwars verlopende deel dikke darm

colon descendens

afdalende deel van de dikke darm

colon sigmoideum/sigmoïd

s-vormige deel dikke darm

rectum

endeldarm

anus

aars

diaphragma

middenrif

Anatomische begrippen beenderenstelsel Met het beenderenstelsel wordt het skelet bedoeld. De meest gebruikte medische terminologie tot het beenderenstelsel is: os

bot/been

articulatio, artr-

gewricht

condylus

knobbelig gewrichtsuitsteeksel van pijpbeen

clavicula

sleutelbeen

cranium

schedel

scapula

schouderblad

sternum

borstbeen

costa

rib

humerus

opperarmbeen

radius

spaakbeen

ulna

ellepijp

vertebra

wervel

os pubis

schaambeen

pelvis

bekken

femur

bovenbeen

patella

knieschijf

fibula

kuitbeen

tibia

scheenbeen

XXII

Medische terminologie

Afkortingen In de medische terminologie wordt gebruikgemaakt van afkortingen. Op deze wijze kan een medisch begrip verkort worden weergegeven. Veelgebruikte afkortingen zijn: m. mm. M. a. aa. art. artt. v. vv. n. nn.

= musculus

→ spier

voorbeeld: m. abdominus externus

= morbus

→ ziekte

voorbeeld: M. Kahler

= meervoud musculus = arterie

= meervoud arterie = articulatio

= meervoud articulatio = vena

= meervoud vena = nervus

= meervoud nervus

→ musculi → slagader

voorbeeld: a. renalis

→ gewricht

voorbeeld: art. coxae

→ ader

voorbeeld: v. saphena

→ zenuw

voorbeeld: n. radialis

→ arteriae

→ articulationes → venae → nervi

Literatuur Mellema, G. H., & Sterken, R. G. (2011). Medische terminologie: anatomie en fysiologie, 4e, geheel herziene druk. Maarssen: Reed Business.

XXIII

Medisch rekenen Inleiding Rekenen in de zorgpraktijk wordt vaak als lastig ervaren. Vaak wordt voorzien in protocollen waar antwoorden kunnen worden afgelezen in tabellen. In elke zorgsituatie kan het voorkomen dat de medewerker zelf een berekening moet uitvoeren. Ook bij de dubbelcheck is het belangrijk dat de collega de berekening foutloos uitvoert. Bij de ene beroepsgroep is dat vaak, bij de andere komt het minder vaak voor. In alle gevallen is het nuttig en noodzakelijk dat een berekening goed moet worden uitgevoerd. Rekenen is niet zo moeilijk als vaak wordt gedacht. Wie inzicht krijgt in de getallenwereld en doorheeft hoe een berekening correct wordt uitgevoerd, draagt bij aan eigen competenties maar werkt ook mee aan een veilige omgeving voor de patiënt. Het rekenen wordt hier stap voor stap besproken. Uitleg, voorbeeld en oefening volgen elkaar op. De rekenvaardigheden worden helder uitgelegd. Waar nodig wordt de te maken rekenstap met een visueel voorbeeld verduidelijkt. Het gebruik van lastige formules wordt zo veel mogelijk vermeden. Alle formules, antwoorden van de oefeningen en extra opgaven zijn op de website te vinden 7 extras.bsl.nl.

Basisrekenen Basisrekenen is het uitvoeren van rekenhandelingen die het meest voorkomen: optellen, aftrekken, vermenigvuldigen, delen, machtsverheffen en worteltrekken. Ook hoort het rekenen met procenten, het omrekenen van bijvoorbeeld milligram (mg) naar microgram (μg), en van kubieke centimeter (cc) naar liter (l) hierbij. Sommige handelingen komen in de zorgpraktijk niet of nauwelijks voor, andere bewerkingen zijn zo algemeen dat iedere zorgmedewerker deze blindelings moet kunnen uitvoeren. Toch blijkt dat hiermee in de praktijk veel fouten worden gemaakt. Om in een zorgsetting goed te kunnen rekenen is het van belang dat je de basisvaardigheden beheerst. Op de website vind je een hoofdstuk: Basisrekenen met uitleg en oefeningen 7 extras.bsl.nl in online version. Grootheid, eenheid en getal Een getal alleen is niet goed voor te stellen. Wat is het getal 1.000? Gaat het hier om een doos suikerklontjes, een pak meel, een liter water? Bijna elk getal is een waarde die hoort bij een te meten grootheid en een eenheid waarin deze grootheid wordt uitgedrukt.

XXIV

Medisch rekenen

> Voorbeeld Een patiënt heeft een massa van 85 kg. Het getal 85 is het gemeten aantal eenheden (kg) van de te meten grootheid (massa). Zo zie je dat een getal, weergegeven zonder eenheid erachter, geen waarde heeft (dit wordt ook niet gewaardeerd!).

Bij de vraag: ‘Hoeveel morfine zit er in de spuit?’ zou het antwoord kunnen zijn: 10. In dat geval wordt het antwoord niet goed weergegeven. Er mist een eenheid. Als de vraag luidt: ‘Hoeveel milligram morfine zit er in de spuit?’ kan het antwoord zijn: ‘10 mg morfine’ of zelfs ‘10’, omdat de eenheid al in de vraag staat. Er wordt in dat geval naar de massa (grootheid) van de toe te dienen stof gevraagd, uitgedrukt in mg (eenheid). Merk op dat bij het verpleegkundig rekenen het antwoord pas compleet is als er een getal, een eenheid én de naam van het geneesmiddel is genoemd. Voorvoegsels en omrekenfactoren Hoeveelheden van een te geven geneesmiddel zijn vaak klein tot heel klein. Deze worden in mg of μg weergegeven. Hoeveelheden vloeistof worden vaak in milliliter (ml) of kubieke centimeter (cm3) weergegeven. Woorden als centi, milli en micro worden voorvoegsels genoemd en geven de omrekenfactor aan van een getal (zie voorbeeld 1 in het kader Voorbeelden voorvoegsels). Goed kunnen rekenen met de voorvoegsels is essentieel bij het nauwkeurig werken met geneesmiddelen en infusen (zie voorbeelden 2–4 in het kader). > Voorbeelden voorvoegsels Voorbeeld 1: 1 milliliter (ml) = 1/1.000 liter (milli betekent 1/1.000 of 10−3). In woorden: het voorvoegsel milli geeft aan dat de eenheid liter met de omrekenfactor 1/1.000 wordt vermenigvuldigd. Je hebt dus één duizendste liter. Voorbeeld 2: Een patiënt weegt 75 kg. Hoeveel gram (g) is dat? Dat is 75 × 103 g =  75 × 1.000 g = 75.000 g (kilo betekent 1.000 ofwel 103). Voorbeeld 3: Hoeveel liter water zit er in een zwembad van 7.000 hl (hectoliter = 100 l)? Dat is 7.000 × 102 = 7.000 × 100 = 700.000 l water. Dit is ook te schrijven als 700 kl (kiloliter) of 0,7 Ml (megaliter = 106 l = één miljoen liter) (ga dit na!). Voorbeeld 4: Hoeveel gram pethidine krijgt een patiënt bij toediening van 75 mg van dit geneesmiddel? 1 mg = 1/1.000 g. Dat is 10−3 g. De patiënt krijgt 75 × 10−3 g pethidine; dat is 0,075 g pethidine.

Opmerking Voor wie dit makkelijk vindt: het getalletje boven de 10 (de exponent) geeft aan hoeveel plaatsen de komma voor- of achteruit moet worden geplaatst bij het omrekenen naar de standaardeenheid. Bijvoorbeeld: 1 MHz = 1.000.000 Hertz = 106 Hertz (komma 6 plaatsen naar rechts). 5 μg = 5 × 10−6 g = 0,000005 g (komma 6 plaatsen naar links)

Ook bij het omrekenen tussen factoren is het handig om goed naar de exponent te kijken. Vuistregel: als de factor kleiner wordt, wordt het getal groter. En als de factor groter wordt, wordt het getal kleiner (zie voorbeeld 1–3 in het kader Voorbeelden omrekenfactoren.

XXV Medisch rekenen

Af en toe worden de eenheden cl en dl nog wel gebruikt, ook komt cc of cm3 wel voor als inhoudsmaat. Het voorvoegsel geeft aan in welke orde van grootte de getallen worden weergegeven. 25 cl is ook te lezen als 25 × 10−2 l ofwel 0,25 l. De cc is een volumemaat: kubieke centimeter en wordt ook geschreven als cm3. De exponent 3 geeft aan dat het een getal is dat bestaat uit drie dimensies: in dit geval lengte, breedte en hoogte. Dit houdt in dat ook tijdens het overstappen van het ene naar het andere voorvoegsel (factor) met deze drie dimensies moet worden gerekend. > Voorbeelden omrekenfactoren Voorbeeld 1: Hoeveel milligram is 750 µg (microgram) magnesiumhydroxide? 1 µg is gelijk aan 10−6 gram ofwel 1/1.000.000 gram. 1 mg = 10−3 g ofwel 1/1.000 g. 1 mg is 1.000x zo groot als 1 µg. Voorbeeld 2: Van microgram naar milligram: de factor wordt groter (µg → mg) en het getal wordt kleiner. 1 µg = 0,001 mg (10−3) de komma gaat 3 plaatsen naar links. Voorbeeld 3: 750 µg magnesiumhydroxide is dus gelijk aan 750 × 0,001 mg = 0,750 mg magnesiumhydroxide. Voorbeeld 4: Hoeveel kubieke centimeter (cm3) is 1 dm3? Als het zou gaan om een lengtemaat is het duidelijk: 1 dm is 10 cm. Het gaat hier om een inhoudsmaat, dus kan men er een kubus bij voorstellen met een lengte, breedte en hoogte. Alle zijden hebben een lengte van 1 dm. Elke decimeter is verdeeld in 10 cm. Dus de inhoud van de kubus is gelijk aan 10 × 10 × 10 cm3 = 1.000 cm3. Voorbeeld 5: Bereken de inhoud van een doosje met lengte = 40 cm, breedte = 25 cm en hoogte = 10 cm in m3. Eerst is het nuttig om de inhoud in cm3 te berekenen. Deze bedraagt 40 × 25 × 10 = 10.000 cm3. Omzetten in kubieke meter betekent twee stappen: cm3 → dm3 → m3. Dit betekent dat de komma niet 3, maar 2 × 3 plaatsen opschuift. De factor wordt groter, dus het getal wordt kleiner. De komma schuift 6 plaatsen naar links. Het getal wordt 0,01. Dus: 10.000 cm3 = 0,01 m3.

Opmerking Microgram wordt afgekort tot µg. Soms ziet men ook wel de notatie mcg. Op papier geschreven kan dit leiden tot fout lezen en interpreteren van het getal. Men kan per abuis mg lezen en dus het getal 1.000x te groot inschatten. Ter voorkoming van onduidelijkheden is het raadzaam om het voorvoegsel micro voluit te schrijven.

Breuk en decimaal Breuk Door het maken van een deling ontstaat vaak een breuk of een decimaal antwoord. Breuken worden dusdanig vereenvoudigd dat er geen kleiner getal mogelijk is. Voorbeeld: 30/8 = 15/4 (hierbij zijn teller en noemer door 2 gedeeld).

XXVI

Medisch rekenen

. Figuur 1  Breuken

Bij het vereenvoudigen van 8/32 is het mogelijk om nog verder te gaan dan 4/16. Dit wordt vereenvoudigd tot 2/8 en verder tot 1/4. In totaal zijn hier teller en noemer drie keer achtereen door het getal 2, dus in totaal door 8 (2 × 2 × 2) gedeeld. Met breuken kunnen alle rekenhandelingen worden uitgevoerd, alsof het gehele getallen zijn. Echter, een ding moet duidelijk zijn: optellen en aftrekken van breuken kan alleen maar als de noemers gelijk zijn. Eerst moeten breuken ‘gelijknamig’ worden gemaakt. Bij het optellen van 3/4 + 1/2 is het duidelijk dat dit niet vanzelf gaat. Een halve pizza en driekwart pizza is samen 1 hele (is 4/4) plus 1/4 pizza. Hieruit blijkt dat de noemer in ‘vierden’ is geschreven. Dit betekent dat de noemer van 1/2 ook is omgewerkt naar 2/4. Dit is gedaan door boven en onder de deelstreep met 2 te vermenigvuldigen. Zo ontstaat de berekening 3/4 + 1/2 = 3/4 + 2/4 = 5/4 = 11/4 (. fig. 1). Het vermenigvuldigen van breuken is eenvoudig: teller met teller en noemer met noemer vermenigvuldigen en daarna zo mogelijk vereenvoudigen (zie voorbeeld 2 in het kader Voorbeelden breuken). Delen van een breuk is wat lastiger: de meest gebruikte methode is het ‘vermenigvuldigen met het omgekeerde’ (zie voorbeeld 3 in het kader). > Voorbeelden breuken Voorbeeld 1: 1/3 − 1/4 = … Om de breuken te mogen aftrekken moeten deze eerst gelijknamig worden gemaakt. Welke noemer kunnen beide breuken krijgen? Door 3 en 4 met elkaar te vermenigvuldigen krijg je ‘twaalfden’ in de noemer. 1/3 wordt onder en boven de deelstreep met 4/4 vermenigvuldigd en dan ontstaat de breuk 4/12. 1/ moet met 3/ worden vermenigvuldigd en dan ontstaat de breuk 3/ . 4 3 12 Vervolgens wordt 4/12 − 3/12 uitgevoerd: antwoord is 1/12. Aldus ontstaat de berekening: 1/  − 1/  = 4/  −  3/  = 1/ . 3 4 12 12 12 Voorbeeld 2: 2/4 × 7/8 = (2×7)/(4×8) = 14/32 = 7/16. Voorbeeld 3: 1/4 : 3/7 wordt uitgevoerd door het tweede deel van de berekening om te keren tot 7/3. Er ontstaat dan: 1/4 × 7/3. Dit wordt: (1×7)/(4×3) = 7/12.

XXVII Medisch rekenen

Decimaal en afronden Bij het delen van twee getallen komt vaak een reeks getallen achter de komma. Deel 33 door 7: het antwoord is bij benadering 4,714285714285714… Deze staart is nog veel langer. Vaak volstaat het om twee cijfers achter de komma weer te geven: 4,71. Voor het maken van een afronding moet wel worden opgelet of het derde cijfer achter de komma hoger is dan of gelijk is aan 5, dan wel lager is dan 5. Als het derde cijfer lager is dan 5, gebeurt er niets. 4,714 wordt afgerond op 4,71. Als het derde getal achter de komma gelijk is aan of hoger is dan 5, wordt het tweede getal achter de komma met 1 opgehoogd (zie voorbeeld 1 in het kader Voorbeelden afronden). Het afronden wordt pas aan het einde van de berekeningen uitgevoerd. Tussentijds afronden leidt tot ongewenste afwijkingen in de antwoorden (zie voorbeeld 2 in het kader). > Voorbeelden afronden Voorbeeld 1: 23/8 = 2,875. 2,875 wordt afgerond op 2,88. Voorbeeld 2: 1/3 × 1/3 × 3 × 3 = … Als er vroeg wordt afgerond bij de breuken ontstaat de berekening: 0,33 × 0,33 × 3 × 3 = 0,9801 Bij het niet tussentijds afronden ontstaat de berekening: 1/  × 1/  × 3 × 3 = (0,3333333333333333 × 0,3333333333333333 × 3 × 3) = 1 3 3 Dit is een verschil van 0,02 (2 cent op een euro of 20 ml op een liter!).

Concentratie De concentratie (ook wel: sterkte) van een stof is gelijk aan de hoeveelheid opgeloste stof in een oplosmiddel. Opgeloste stof kan een vaste stof zijn, meestal in de vorm van poeder of kristallen. Het kan ook een vloeistof zijn. In dat geval wordt van een verdunning gesproken. Het oplosmiddel is meestal een vloeistof, bijvoorbeeld water voor injecties, NaCl 0,9 % of glucose 5 %. Let wel: de twee laatstgenoemde oplosmiddelen hebben zelf ook een concentratie opgeloste stof. Indien deze als oplosmiddel worden gebruikt, wordt met deze concentratiematen niet gerekend. Een oplosmiddel is slechts de vloeistof waaraan het geneesmiddel wordt toegevoegd. De hoeveelheid opgeloste stof kan worden weergegeven in bijvoorbeeld mg, IE, ml, mol. De hoeveelheid oplosmiddel wordt weergegeven in ml of l. De concentratie van een stof wordt weergegeven in concentratie eenheden: g/l, mg/ml, IE/ ml, mmol/l, enzovoort.

XXVIII

Medisch rekenen

> Voorbeelden concentratie Voorbeeld 1: los 0,15 kg glucose op in 2 l water. Bepaal de concentratie hiervan in mg/ ml. 0,15 kg = 150 g = 150.000 mg 2 l = 2.000 ml c = 150.000 mg : 2.000 ml = 150 mg : 2 ml = 75 mg/ml. Voorbeeld 2: bij het behandelen van hoge bloedsuikers schrijft de arts 20 eenheden Humuline subcutaan voor. Humuline wordt geleverd in insulinepatronen van 3 ml met een concentratie van 100 IE/ml. Hoeveel injecties van 20 IE kan men hiermee toedienen? De concentratie is 100 IE/ml. In totaal zit er 3 × 100 IE in het patroon. Per keer wordt 20 IE gegeven, dus dat is 300/20 = 15 keer.

Internationale eenheid, mol Internationale eenheid (IE) Er zijn veel geneesmiddelen waarvan de maat voor de hoeveelheid stof niet of niet makkelijk in grammen kan worden weergegeven. Het gaat hierbij om stoffen waarvan de biologische activiteit of de werking van de stof als maat wordt gebruikt. Deze stoffen worden weergegeven met de IE als maateenheid. De standaardmaat voor de verschillende stoffen wordt vastgesteld door een internationale commissie van de WHO. Voorbeelden van deze stoffen zijn insulines, vitamines, hormonen, vaccins en bloedproducten. > Voorbeelden IE Voorbeeld 1: heparine is een bloedverdunnende stof die in 5-ml ampullen wordt geleverd met een concentratie van 5.000 IE/ml. Voorbeeld 2: vitamine C wordt gefabriceerd met een gehalte: 1 IE = 50 μg ascorbinezuur. Voorbeeld 3: 1 IE insuline is het biologische equivalent van ongeveer 1/22 mg pure insuline.

Uit deze voorbeelden blijkt dat het vaak eenvoudiger is te rekenen met de IE dan met de massa van de werkzame stof. Mol De eenheid voor hoeveelheid stof is de mol. Elke stof bestaat uit atomen. Atomen hebben een bepaalde massa. Een vastgesteld aantal deeltjes (6,02214 × 1023) van de te meten stof vertegenwoordigt één mol van die stof. Behalve van 1 mol atomen kan men ook spreken van 1 mol moleculen of ionen. Afspraak: Als één deeltje van een bepaalde stof een massa heeft (uitgedrukt in u (van het Engelse atomic mass unit)) dan heeft één mol van die stof dezelfde massa, maar dan uitgedrukt in gram.

XXIX Medisch rekenen

> Voorbeelden mol Voorbeeld 1: 1 deeltje koolstof weegt 12 u → 1 mol koolstof weegt 12 g. Voorbeeld 2: 1 mol water weegt 18 g, omdat water uit 2 atomen waterstof (2 × 1 u) en 1 atoom zuurstof (16 u) bestaat. 1 molecuul water weegt 18 u, dus 1 mol water weegt 18 gram.

Vaak worden de afgeleide eenheden mmol en µmol gebruikt. Dit zijn respectievelijk de millimol (10−3 of 0,001 mol) en de micromol (10−6 of 0,000001 mol).

Oplossen en toedienen Bij het maken van een oplossing gaat het steeds om het basisprincipe: een stof (poeder, kristallen) wordt gelijkmatig in een oplosmiddel verdeeld. Het gehalte aan stof per hoeveelheid oplosmiddel wordt de concentratie genoemd (vaak: mg/ml). Het oplosmiddel bestaat meestal uit water voor injecties of uit NaCl 0,9 %. > Voorbeeld oplossen en toedienen Een patiënt krijgt als inleidingsmiddel tijdens anesthesie 12 ml pentothaloplossing toegediend. Er is zojuist een verse oplossing gemaakt: 500 mg pentothalpoeder in 20 ml water voor injecties. Hoeveel milligram toegediend geneesmiddel moet op het digitale anesthesieverslag worden ingevuld? Stap 1 is het bepalen van de concentratie van de oplossing: deze is 500 mg : 20 ml ofwel 25 mg/ml. Stap 2 is uitrekenen van de gegeven dosis: 12 ml × 25 mg/ml = 300 mg pentothal.

Bij de uitwerking kan gebruik worden gemaakt van de ABCD-formule of de kruistabel. De ABCD-formule ziet er zo uit:

C : aantal mg in basisoplossing A : aantal mg toe te dienen stof = B : aantal ml toe te dienen stof D : aantal ml in basisoplossing In deze formule kunnen de volgende gegevens worden ingevuld: A = te berekenen aantal mg B = 12 ml C = 500 mg D = 20 ml

XXX

Medisch rekenen

C

r

e ke

delen

A

B

D

. Figuur 2  Kruistabel

De formule ziet er dan als volgt uit:

500 A = 12 20 Dit kan worden omgewerkt tot de berekening: A = (500/20) × 12 (waarbij links en rechts van het =-teken met 12 is vermenigvuldigd). Het antwoord luidt: A = 300 mg pentothal. Voor wie visueel is ingesteld, kan de kruistabel (. fig. 2) uitkomst bieden. Hierbij gelden de volgende rekenstappen en afspraken: I. Bepaal eerst in welk vak de onbekende, te berekenen factor staat. II. Neem naast, onder of boven de onbekende factor het grootste of makkelijkste getal. III. Vermenigvuldig dit getal met het getal diagonaal ten opzichte van dit getal. IV. Deel vervolgens het product door het nog overgebleven getal. V. Diagonaal moet worden vermenigvuldigd. VI. Horizontaal of verticaal moet worden gedeeld. Uitwerking: A = (12 × 500)/20 = 300 mg pentothal (. fig. 3).

XXXI Medisch rekenen

500

r

e ke

12

delen

A

20

. Figuur 3  Uitwerking kruistabel

Verdunnen Het verschil tussen oplossen en verdunnen is dat er tijdens het verdunnen extra oplosmiddel aan een reeds bestaande oplossing wordt toegevoegd. De hoeveelheid geneesmiddel die eerst in een kleine hoeveelheid vloeistof was verdeeld krijgt na verdunnen een grotere hoeveelheid vloeistof om zich heen. Hierbij neemt dus het volume toe en de concentratie van het geneesmiddel af. Wanneer er gekozen moet worden tussen het rekenen aan een oplossing of een verdunning is het stroomschema (. fig. 4) handig. Op basis van de keuze of er moet worden opgelost of verdund, kiest men de juiste berekeningsmethode. Er zijn drie methoden om een verdunning te berekenen. Dit zijn de C×V-methode, de omgekeerde kruistabel en de verdunningsfactor (Vf). Verdunnen is het toevoegen van een oplosmiddel. Als bijvoorbeeld de hoeveelheid oplosmiddel 2× zo groot wordt, dan wordt de concentratie van de opgeloste stof 2× zo klein. Concentratie en volume zijn omgekeerd evenredig aan elkaar (. fig. 4). C×V-methode Zoals aangegeven wordt bij een verdunning oplosmiddel toegevoegd aan een bestaande hoeveelheid geneesmiddel. Hierbij wordt het volume groter en de concentratie van het geneesmiddel daalt. Ervan uitgaand dat het aantal mg stof vóór en na de verdunning niet is veranderd, kan men stellen: mg vóór = mg na. Dat betekent dat de concentratie (C) van de stof vóór de verdunning, vermenigvuldigd met het volume (V) vóór de verdunning ook gelijk is aan het product van concentratie en volume ná de verdunning (. fig. 5).

XXXII

Medisch rekenen

geneesmiddel opdracht

lees de opdracht

moet er worden verdund? ja

nee

gebruik C1V1 of omgekeerde kruistabel

gebruik ABCD of kruistabel

verdunning

oplossing

. Figuur 4  Stroomschema verdunnen of oplossen

C1

C2

V1

V2

. Figuur 5  C×V-methode. NB: de hoeveelheid stof blijft gelijk voor en na de verdunning

In een formule uitgedrukt: C × V(voor) = C × V(na) (Deze formule wordt in sommige bronnen ook geschreven als: C1V1 = C2V2) > Voorbeelden C×V-methode Voorbeeld 1: In voorraad is een waterstofperoxideoplossing van 3 %. Voor het spoelen van een wond is 300 ml van 1 % nodig Gegevens: het is nuttig om eerst de bekende waarden te noteren en te bepalen wat de onbekende waarde is die moet worden berekend C(voor) = 3 % V(voor) = de te berekenen hoeveelheid (ml) C(na) = 1 % V(na) = 300 ml

XXXIII Medisch rekenen

Berekenen: C(voor) × V(voor) = C(na) × V(na) 3 × V(voor) = 1 × 300 V(voor) = 1 × 300/3 = 100 ml Uit de voorraad oplossing waterstofperoxide 3 % wordt 100 ml genomen, deze wordt aangevuld met steriel water voor wondspoelingen tot 300 ml. Voorbeeld 2: Ik verdun een 1-ml ampul efedrine 50 mg/ml totdat er een concentratie van 10 mg/ml ontstaat. Hoeveel water voor injecties moet worden toegevoegd? Gegevens: C(voor) = 50 mg/ml V(voor) = 1 ml C(na) = 10 mg/ml V(na) = de te berekenen hoeveelheid in ml Berekenen: C(voor) × V(voor) = C(na) × V(na) 50 × 1 = 10 × V(na) (50 × 1)/10 = V(na) = 5 ml De ampul van 1 ml efedrine wordt aangevuld met 4 ml water voor injecties. Dit kan worden berekend door het eindvolume te nemen en daar het beginvolume af te trekken: V(toevoegen) = V(na) − V(voor). Voorbeeld 3: Een oplossing van 1.500 mg Zinacef in 20 ml water voor injecties, wordt toegevoegd aan een zakje zout 0,9 %, zodanig dat er een volume van 100 ml ontstaat. Hoeveel bedraagt de concentratie na de verdunning? Berekening: C(voor) = 1.500/20 = 75 mg/ml C(na) = de nieuw te berekenen concentratie V(voor) = 20 ml V(na) = 100 ml C(voor) × V(voor) = C(na) × V(na) 75 × 20 = C(na) × 100 C(na) = (75 × 20)/100 = 15 mg/ml Zinacef.

Verdunningsfactor In voorbeeld 3 in het kader Voorbeelden C×V-methode is al te zien dat er een verhoudingsgetal te vinden is tussen de volumes en tussen de concentraties. Het volume werd 5× zo groot en dus moest de concentratie wel 5× zo klein worden. Deze waarde is de verdunningsfactor (Vf) en is te berekenen: Vf = C(voor)/C(na) of V(na)/V(voor).

XXXIV

Medisch rekenen

> Voorbeelden verdunningsfactor Voorbeeld 1: In voorraad is Dobutrex met een sterkte van 5 %. Hoeveel milliliter van deze voorraad is er nodig om een 32-ml spuit te maken met een concentratie van 1 mg/ml? Gegevens: C(voor) = 5 % C(na) = 1 mg/ml Nu ontstaat er een probleempje: de concentratiematen verschillen. Er mag alleen worden gerekend als de eenheden hetzelfde zijn! Dus: werk meteen de procenten weg en maak daar ook mg/ml van C(voor) = 5 % = 50 mg/ml (want 1 % is gelijk aan 10 mg/ml) V(voor) = onbekend, wordt gevraagd V(na) = 32 ml De verdunningsfactor kan worden berekend: Vf = C(voor)/C(na) = 50/1 = 50. De concentratie is 50× zo klein geworden Dit betekent ook dat het volume 50× zo groot is geworden: het eindvolume van 32 ml is 50× het beginvolume 32 = 50 × V(voor) Dus is V(voor) is gelijk aan 32/50 = 0,64 ml. Voorbeeld 2: Uit een voorraadoplossing formaldehyde 15 % wordt een verdunning gemaakt: 10 liter 3 %. Hoeveel milliliter formaldehyde wordt hiervoor uit de voorraad genomen en hoeveel liter water wordt er toegevoegd? Gegevens: C(voor) = 15 % C(na) = 3 % V(voor) = onbekend, te berekenen V(na) = 10 liter = 10.000 ml Berekenen: Vf = C(voor)/C(na) = 15/3 = 5. De concentratie is 5× kleiner geworden Het volume is 5× groter geworden. Het eindvolume V(na) is 10 liter (l). Hieruit volgt dat het beginvolume V(voor) = 10/5 = 2 l ofwel 2.000 ml (dit werd gevraagd) Toegevoegd werd: 10 l − 2 l = 8 l water.

De omgekeerde kruistabel Rekenen met de verdunningsfactor laat het al zien: als het volume groter wordt, neemt tegelijkertijd de concentratie af. Dit leidde tot de volgende formule: Vf = C(voor)/C(na) of V(na)/V(voor). We kunnen dan ook stellen dat C(voor)/C(na) = V(na)/V(voor). Anders geschreven:

V(n) C(v) = C(n) V(v) Dit kan ook in een kruistabel (. fig. 6) worden weergegeven:

XXXV Medisch rekenen

V(n)

r

e ke

C(n)

delen

C(v)

V(v)

. Figuur 6  Omgekeerde kruistabel

Opmerking Let erop dat de grootste concentratie C(v) linksboven wordt ingevuld. Let er ook op dat de volumes omgekeerd worden ingevuld. Dus het grootste volume V(n) wordt rechtsboven genoteerd.

Infuus Infunderen is het inbrengen van een vloeistof door middel van een canule in een bloedvat, in de mergholte van een bot of onder de huid. Veelal wordt hier NaCl 0,9 % of glucose 5 % voor gebruikt, soms aangevuld met elektrolyten, geneesmiddelen en dergelijke. Een veel-­ gebruikt volume is de infuuszak van 500 ml. Ook worden vaak zakjes van 100 ml toegepast, bijvoorbeeld bij het toedienen van antibiotica. Vloeistoffen worden per milliliter of per hoeveelheid druppels (dr) toegediend. De standaardregel is: 1 ml = 20 dr. Dit geldt voor alle heldere vloeistoffen. Dikkere vloeistoffen hebben een hogere viscositeit, daardoor zijn de druppels ook wat voller. Voor sondevoeding en bloedproducten is de verhouding: 1 ml = 14–18 dr. Nog zelden wordt een infuus zonder hulpmiddelen toegediend: meestal wordt er een infuuspomp aangesloten, waarbij de vloeistof mechanisch wordt voortbewogen en gecontroleerd wordt toegediend. In sommige omstandigheden wordt het infuus zonder pomp toegediend. Dit komt veel voor bij spoedeisende hulp, ambulance, operatiekamers en dergelijke. Hier wordt de looptijd nauwkeurig bewaakt door de behandelaar en de verpleegkundige. Infuusvloeistof wordt in een van tevoren afgesproken tijd toegediend. Deze tijd wordt of in uren of in minuten weergegeven. Vuistregel hierbij: de snelheid van een druppelend infuus wordt in druppels per minuut berekend; de snelheid van een infuuspomp wordt in milliliter per uur berekend. De verhouding tussen ml/uur en dr/min is eenvoudig te berekenen: 1 ml/u = 20 dr/u =  20 dr/60 min = 1/3 dr/min.

XXXVI

Medisch rekenen

Omgekeerd geldt dat 1 dr/min = 1/20 ml/min = 1/20 × 60 ml/u = 3 ml/u. Hieruit kan worden geconcludeerd dat bij het omrekenen van ml/u naar dr/min het getal moet worden gedeeld door 3. Andersom moet bij het omrekenen van dr/min naar ml/u het getal met 3 worden vermenigvuldigd. Ezelsbrug Een ezelsbrug om te onthouden of moet worden gedeeld of vermenigvuldigd: Van dr naar ml: maal 3 Van ml naar dr: delen door 3 (druppels zijn kleiner dan een milliliter; delen dus!)

> Voorbeeld ezelsbrug Een infuus druppelt met de snelheid 28 dr/min. Hoeveel vloeistof krijgt de patiënt in 4 uur? 28 dr/min = 28 × 3 = 84 ml/u. Na 4 uur heeft de patiënt 4 × 84 = 336 ml infuus gekregen.

Opmerking Druppels zijn hele eenheden en kunnen niet worden gedeeld. Bij een decimaal antwoord (bijvoorbeeld 21,45 dr/min) is het gebruikelijk om twee hele getallen te noemen: 21 à 22 dr/min. Voorbeeld: dien 700 ml NaCl 0,9 % toe in 7 uur en stel de druppelsnelheid in. 700 ml in 7 uur = 100 ml/u. Dit is 100/3 = 33 à 34 dr/min.

Het komt regelmatig voor dat een geneesmiddel wordt gedoseerd op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt. De hoeveelheid toe te dienen geneesmiddel wordt weergegeven in mg/kg of mg/kg/u, in het geval dat er een toedieningssnelheid wordt gegeven. > Voorbeelden infuus Voorbeeld 1: een kind met ernstige pijn (gewicht 25 kg) krijgt Tramadol toegediend: 2 mg/kg/gift. Dit krijgt zij 3 maal daags. Hoeveel milligram Tramadol krijgt het kind per dag? Ze krijgt per keer 2 × 25 mg = 50 mg Tramadol toegediend. Dat is 3 × 50 mg = 150 mg totaal. Voorbeeld 2: een kind van 16 kg krijgt morfine intraveneus toegediend: 5 µg/kg/u. De morfine is verdund tot 0,1 mg/ml. Hoe snel moet de infuuspomp lopen? Het kind krijgt 16 × 5 = 90 µg/u. Dit is 0,09 mg/u 1 ml morfine verdund bevat 0,1 mg Dus geeft de pomp in 1 uur 0,09/0,1 = 0,9 ml morfine.

XXXVII Medisch rekenen

Spuitenpomp Een spuitenpomp wordt gebruikt als er een kleinere hoeveelheid vloeistof met daarin opgelost een geneesmiddel binnen een vastgestelde tijd moet worden toegediend. Een spuitenpomp kan spuiten bevatten van 10 t/m 50 ml. De toedieningssnelheid wordt altijd berekend in milliliter per uur (ml/u). Voor het maken van een spuit wordt vaak een verdunning gemaakt: eerst wordt een hoeveelheid geneesmiddel opgezogen. Daarna wordt de spuit aangevuld met oplosmiddel tot de voorgeschreven hoeveelheid is bereikt. Geneesmiddelen die nauwkeurig gedoseerd moeten worden, bijvoorbeeld op basis van het lichaamsgewicht, worden veelal per spuitenpomp toegediend. > Voorbeelden spuitenpomp Voorbeeld 1: maak een 20-ml spuit met Actrapid klaar: 1 IE/ml Gebruik hiervoor een 10-ml ampul Actrapid 40 IE/ml Dien deze verdunning toe met een snelheid van 2 IE/uur Bereken de hoeveelheid Actrapid in de spuit en de toedieningssnelheid van de spuitenpomp. Uitwerking: in de 20-ml spuit wordt eerst 20 × 1 IE/ml Actrapid gespoten: dit is 20 IE. In de ampul zit 40 IE/ml, dus zuig je met een 1-ml spuitje 20/40 × 1 ml = 0,5 ml Actrapid op Dit vul je aan met NaCl 0,9 % of water voor injecties tot 20 ml De snelheid is 2 IE/uur. In 1 ml zit 1 IE, dus moet je 2 × 1 ml = 2 ml Actrapid verdunning per uur toedienen. Voorbeeld 2: om een te snel kloppend hart te kalmeren wordt Esmolol (Brevibloc) toegediend. De ampullen bevatten 100 mg in 10 ml. Via de spuitenpomp wordt eerst een oplaaddosis toegediend. Vervolgens wordt een onderhoudsdosis toegediend: 50 µg/kg/min. Hiervoor wordt een voorgemixte spuit 1000 mg/50 ml (20 mg/ml) gebruikt. De patiënt weegt 80 kg. Op welke pompstand stel je de spuitenpomp in tijdens de onderhoudsfase? Uitwerking: 50 µg/kg/min = 50 × 80 µg/min = 4000 µg/min = 4 mg/min In 1 ml zit 20 mg dus dien je 4/20 = 0,2 ml/min toe Dit is 0,2 × 60 = 12 ml/u Esmolol.

Zuurstof Zuurstof kan op twee manieren aan een patiënt worden geleverd: ‘uit de muur’ of door middel van een zuurstofcilinder. Bij toediening vanuit een zuurstofaansluitpunt valt er niet veel te rekenen. Het komt neer op het instellen van de voorgeschreven flow op de debietmeter en controleren of de patiënt deze hoeveelheid zuurstof correct toegediend krijgt. Bij gebruik van cilinders is het nodig om te weten hoeveel zuurstof er in de cilinder zit én hoeveel er maximaal uit kan worden toegediend. Ook is het goed om te weten wanneer de cilinder ‘technisch leeg’ is. Dat wil zeggen: het moment dat men besluit om een nieuwe cilinder te halen en aan te sluiten om te voorkomen dat de patiënt zonder zuurstof zit.

XXXVIII Medisch rekenen

VOL = bij druk 200 bar

veilig toe te dienen = 150 bar

TECHNISCH LEEG = bij druk 50 bar

VERSCHIL = 50 bar incl. minimale druk

LEEG = bij druk gelijk aan of lager dan minimale druk reduceerventiel (voor het rekenen: gebruik 1 bar)

. Figuur 7  Voorbeeld cilinder

Inhoud cilinder In een stalen cilinder (. fig. 7) wordt onder hoge druk (200 bar) medische zuurstof bij 15°C opgeslagen. Vóórdat de zuurstof gebruikt kan worden moet de druk worden verlaagd. Hiervoor wordt een drukregelaar gebruikt. Met de instelknop van de drukregelaar kan het voorgeschreven aantal liters per minuut op de debietmeter worden ingesteld. De manometer bovenop de drukregelaar geeft de hoeveelheid zuurstof aan die nog in de cilinder aanwezig is (200 bar = vol). De drukregelaar is met weinig kracht eenvoudig met de hand aan te sluiten. Gebruik van sleutels is daarbij niet toegestaan! De 10-l cilinder is bedoeld als back-upvoorziening bij onverwachte uitval van de centrale zuurstofvoorziening of op plaatsen waar geen zuurstofvoorziening voorhanden is. Gebruik hem daarom nooit voor andere doeleinden! Een handzame cilinderwagen zorgt ervoor dat de cilinder gemakkelijk en snel kan worden verplaatst. De 2-l cilinder is geschikt om mee te nemen bij patiëntentransport, bijvoorbeeld van de operatiekamer naar de recovery, functieafdelingen of de intensivecareafdeling. De hoeveelheid zuurstof in de cilinder wordt berekend door de druk, afgelezen op de manometer, te vermenigvuldigen met de cilinderinhoud. In een formule: Vzuurstof = P × Vcilinder. > Voorbeeld inhoud cilinder Een zuurstofcilinder van 10 l heeft een druk van 170 bar. Hoeveel liter zuurstof zit er in de cilinder? Volgens de berekening zit er 170 × 10 = 1.700 l zuurstof in de cilinder.

XXXIX Medisch rekenen

Zuurstof toedienen De hoeveelheid toe te dienen zuurstof wordt berekend in liters per minuut (l/min). Deze snelheid wordt flow genoemd. Tijdens het toedienen van zuurstof daalt de druk in de cilinder. Hoe hoger de flow, des te sneller de druk in de cilinder zakt. In een formule: F = Vtoe te dienen (l)/t(min) De drukdaling in een cilinder in een tijdsperiode kan worden uitgerekend door de flow met het aantal minuten te vermenigvuldigen en deze te delen door het cilindervolume. Dit getal wordt van de begindruk afgetrokken. Formule: Peind = Pbegin − (F × t/Vcilinder) Het stuk tussen haakjes is een omrekening van de eerste formule: Vzuurstof = P × Vcilinder. Hierbij is F × t ((l/min) × min) het aantal liters, dus het volume dat wordt verbruikt. Dit volume (Vzuurstof ), gedeeld door het volume van de cilinder (Vcilinder) is gelijk aan de drukdaling P. > Voorbeeld zuurstof toedienen Voorbeeld 1: in een halfuur is 60 l zuurstof toegediend, hoeveel flow is er ingesteld op de debietmeter? F = 60/30 = 2 l/min. Voorbeeld 2: een patiënt krijgt 5 l/min toegediend uit een 10-l cilinder. De begindruk is 150 bar. Hoeveel is de einddruk na 100 minuten? Peind = 150 − ((5 × 100)/10) = 150 − 50 = 100 bar.

Maximaal toe te dienen hoeveelheid Niet alle zuurstof die in een cilinder zit opgeslagen, kan uit de cilinder stromen. De drukregelaar heeft een reducerende werking op de druk in de cilinder. De druk in de cilinder van 200 bar wordt verlaagd naar een druk van 3–4,5 bar. Deze druk wordt in de debietmeter (flowmeter) nog verder verlaagd totdat er een ingesteld aantal liters gas per minuut door de toedieningsslang stroomt. Voor de eenvoud gaan we ervan uit dat er geen gas meer stroomt als de druk in de cilinder en de druk van de buitenlucht aan elkaar gelijk zijn. De buitenluchtdruk is ongeveer 1 bar. Dit is de minimale druk waarbij er geen gas meer uit de cilinder kan stromen. Bij een druk van 1 bar is de hoeveelheid zuurstof in de cilinder gelijk aan de cilinderinhoud. Namelijk: bij een 2-l cilinder is het volume in de cilinder nog 2 × 1 = 2 l. Deze hoeveelheid kan niet worden toegediend. Dus kan er maximaal (200 × 2) − 2 = 398 l zuurstof worden gegeven. Formule: Vzuurstof (max) = (P × Vcilinder) − Vcilinder

XL

Medisch rekenen

> Voorbeeld maximaal toe te dienen hoeveelheid De te berekenen hoeveelheid toe te dienen zuurstof bij een 10-l cilinder met een druk van 150 bar: Vzuurstof = 150 × 10 = 1.500 l Maximaal toe te dienen: 1.500 − 10 = 1.490 l

Technisch leeg Voor patiënten die een continue behoefte aan zuurstof hebben, is het noodzakelijk dat de gasstroom niet onderbroken wordt. Als een zuurstofcilinder leeg is, is het te laat om nog een nieuwe cilinder te gaan halen. Deze moet al klaar staan op het moment dat de eerste cilinder leeg begint te raken. Een manometer op een drukregelaar is een vrij grof meetinstrument. De drukken die kunnen worden afgelezen, worden in eenheden van 10 bar weergegeven. Dit betekent dat het niet mogelijk is om bijvoorbeeld een druk van 78 bar af te lezen. Zeker bij hogere flows kan het zijn dat een zuurstofcilinder sneller leeg raakt dan men van tevoren inschat. Daarom wordt geadviseerd om bij een druk van 50 bar de cilinder te verwisselen. Er is dan nog tijd genoeg om een nieuwe cilinder te halen en deze rustig en veilig aan te sluiten. De reservedruk van 50 bar wordt ‘technisch leeg’ genoemd. > Voorbeelden technisch leeg Voorbeeld 1: de begindruk van een volle cilinder is 200 bar. Hoeveel zuurstof kan men van een 2-l cilinder gebruiken totdat deze technisch leeg is? Begindruk − druk technisch leeg = 200 − 50 = 150 bar. Vzuurstof = 150 × 2 = 300 l. Nadat er 300 l zuurstof uit de cilinder is gestroomd is de druk gedaald tot 50 bar. Voorbeeld 2: hoeveel zuurstof kan er nog uit een 10-l cilinder stromen vanaf het moment dat deze technisch leeg is? Vzuurstof = 50 × 10 = 500 l Bij 1 bar kan er geen zuurstof meer uit de cilinder stromen. Dan is er nog 10 × 1 = 10 l zuurstof over. Er kan 500 − 10 = 490 l maximaal gebruikt worden.

1

Deel I Patiëntgebonden domein Hoofdstuk 1 Preoperatieve fase – 3 Hoofdstuk 2

Peroperatieve fase – 51

Hoofdstuk 3 Postoperatieve fase – 99 Hoofdstuk 4 Taken en verantwoordelijkheden van de ­operatieassistent binnen het patiëntgebonden domein – 109

I

In dit deel wordt ingegaan op de werkzaamheden en de daarbij behorende aandachtsgebieden die bij het patiëntgebonden domein horen: 1.  Hygiëne en steriliteit. Hier worden de verschillende operatieve fases en de daarbij behorende onderwerpen beschreven, te weten: – Preoperatieve fase ofwel voorbereidingsfase. Deze fase begint bij binnenkomst op het operatiekamercomplex en duurt tot het moment dat de incisie wordt gemaakt. – Peroperatieve fase. Deze fase start bij het maken van de incisie en eindigt wanneer de wond is gesloten. – Postoperatieve fase. Deze fase begint na het sluiten van wond en eindigt bij ontslag uit het ziekenhuis. 2.  Taken en verantwoordelijkheden. Hier worden de taken en verantwoordelijkheden beschreven die binnen het patiëntgebonden domein tot het takenpakket van de operatieassistent behoren. Voordat een patiënt op het operatiekamercomplex aankomt, heeft hij al een hele weg afgelegd. Uitgaande van een geplande operatie begint de weg die de patiënt aflegt bij de huisarts, en eindigt deze bij ontslag op de verpleegafdeling. Toelichting Bij de beschrijving van de verschillende fases wordt uitgegaan van een geplande operatiepatiënt. Voor spoedpatiënten kan de voorbereiding afwijken.

3

Preoperatieve fase 1.1 De operatiepatiënt – 4 1.1.1 Preoperatieve screening – 4 1.1.2 Opname op de verpleegafdeling – 5 1.1.3 Aankomst op het operatiekamercomplex – 7 1.1.4 De acute operatiepatiënt – 11

1.2 Houdingen en liggingen – 12 1.2.1 Aandachtspunten – 12 1.2.2 Complicaties – 13 1.2.3 De operatietafel – 14 1.2.4 Liggingen op de operatietafel – 15 1.2.5 Houdingen op de operatietafel – 18 1.2.6 Fysieke belasting van de operatieassistent – 23

1.3 Het steriele veld – 26 1.3.1 Zone-indeling en luchtstromen – 26 1.3.2 Handenwasprocedure – 28 1.3.3 Aankleedprocedure – 31 1.3.4 Desinfecteren operatiegebied – 39 1.3.5 Afdekmateriaal en -pakketten – 42

Literatuur – 50

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_1

1

4

1

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1.1

De operatiepatiënt

Een patiënt komt in eerste instantie bij de huisarts voor een consult. Naar aanleiding van dit consult kan een huisarts een verwijzing naar een medisch specialist in het ziekenhuis noodzakelijk vinden. Een eerste kennismaking met de specialist vindt plaats op de polikliniek. Alle medische gegevens van de patiënt worden geregistreerd in een patiëntregistratiesysteem en in een elektronisch patiëntendossier (EPD). Hier zijn verschillende programma’s voor die per ziekenhuis kunnen verschillen. Toelichting De verschillende patiëntregistratiesystemen worden besproken in het organisatiegebonden domein.

Tijdens het consult op de polikliniek zal de specialist een anamnese afnemen en een lichamelijk onderzoek verrichten bij de patiënt, om de klacht of aandoening te kunnen onderzoeken en zo mogelijk tot een (voorlopige) diagnose en mogelijke behandeling te komen. Een anamnese is erop gericht om zo veel mogelijk informatie te verkrijgen die kan helpen bij het stellen van een diagnose. Een anamnese is de voorgeschiedenis van een ziekte en bevat informatie over de patiënt en zijn ziekte. Aanvullend onderzoek: Na het afnemen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn er vaak aanvullende onderzoeken nodig om een diagnose te kunnen stellen. Voorbeelden van aanvullende onderzoeken zijn: bloedonderzoek, urineonderzoek, röntgenfoto’s en echografisch onderzoek. In het kader van dit boek wordt hier niet verder op ingegaan. Als er naar aanleiding van de uitslagen van de anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende onderzoeken een operatie noodzakelijk is, zal de patiënt verder moeten worden voorbereid op de operatie. 1.1.1

Preoperatieve screening

De preoperatieve screening vindt plaats op de polikliniek en wordt uitgevoerd door de behandelaar en/of anesthesioloog, of een daarvoor opgeleide anesthesiemedewerker. Het doel van de preoperatieve screening is het bepalen van de gezondheidstoestand van de patiënt en de grootte van mogelijke risico’s die aan de operatie zijn verbonden, vast te stellen. Aanvullend onderzoek of behandeling kunnen noodzakelijk zijn voordat de patiënt de operatie ondergaat. Soms kan zelfs uitstel van de operatie nodig zijn. De preoperatieve screening bestaat uit de volgende onderdelen: 4 kennismaking; 4 opnemen anamnese; 4 algemeen lichamelijk onderzoek; 4 specifiek lichamelijk onderzoek; 4 functieonderzoek; 4 beeldvormend onderzoek.

5 1.1 · De operatiepatiënt

Op basis van de gevonden resultaten, de operatie die uitgevoerd moet worden, en de wensen van de patiënt vindt er (indien mogelijk) een keuze voor de anesthesietechniek plaats en worden er afspraken gemaakt met betrekking tot de preoperatieve fase en het nuchter blijven. Een operatiepatiënt moet op de dag van de operatie nuchter zijn. Nuchter zijn heeft als doel dat de maag leeg is tijdens de operatie, ter voorkoming van mogelijke aspiratie door braken doordat de hoest- en slikreflexen wegvallen tijdens algehele anesthesie. > Aspiratie kan leiden tot ernstige luchtweginfecties, pneumonie, langdurige beademing en soms zelfs tot de dood.

Vanwege het feit dat er bij locoregionale anesthesie altijd de mogelijkheid bestaat dat er een patiënt toch onder algehele anesthesie moet worden gebracht, moet de operatiepatiënt ook bij deze vorm van anesthesie nuchter zijn. De algemene richtlijn voor nuchter zijn is: 4 De operatiepatiënt mag tot 6 uur voor de operatie een lichte maaltijd eten. 4 De operatiepatiënt mag tot 2 uur voor de operatie heldere vloeistoffen drinken. 7 www.anesthesiologie.nl/kwaliteit/richtlijnen.

Naar aanleiding van de preoperatieve screening kan de operatiepatiënt in een ASA-classificatie worden ingedeeld. ASA staat voor American Society of Anesthesiologists. Deze ASA-classificatie geeft een indicatie over de gezondheidstoestand van de patiënt en loopt van 1 t/m 5. 4 ASA 1: Gezonde patiënt. 4 ASA 2: Patiënt met lichte systemische afwijking zonder functiebeperking. Patiënt heeft lichte systeemziekte die niet te maken heeft met de aandoening waarvoor die patiënt geopereerd wordt. 4 ASA 3: Patiënt met een ernstige systemische afwijking met functiebeperking. Patiënt heeft een vrij ernstige systeemziekte die de patiënt in normale activiteiten belemmert. 4 ASA 4: Patiënt met een systematische afwijking die constant levensgevaar oplevert. Patiënt heeft een aandoening of systeemziekte in een vergevorderd stadium. Deze vormt een voortdurende bedreiging en kan niet geheel of gedeeltelijk door een operatie worden weggenomen. 4 ASA 5: Stervende patiënt die met of zonder operatie waarschijnlijk binnen 24 uur zal overlijden. Deze patiënt is stervende en moet een operatie ondergaan als laatste redmiddel. Bijvoorbeeld: gebarsten aneurysma, grote traumata (Peeters 2013). Als er naar aanleiding van de preoperatieve screening geen bezwaren zijn voor het ondergaan van de operatie, kan de operatiepatiënt worden ingepland in het operatieprogramma.

1.1.2

Opname op de verpleegafdeling

Voor de operatie meldt de patiënt zich op de verpleegafdeling. De verpleegkundige zal de patiënt gaan voorbereiden op de operatie. Deze voorbereidingen bestaan uit: 4 het opnamegesprek; 4 hygiëne- en veiligheidsmaatregelen; 4 verzorgen van de operatiekleding en andere benodigdheden; 4 controle vitale lichaamsfuncties;

1

6

1

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

4 overige voorbereidingen; 4 toedienen van premedicatie; 4 patiënt vervoeren naar het operatiekamercomplex.

Het opnamegesprek Tijdens het opnamegesprek worden alle patiëntgegevens gecontroleerd aan de hand van het patiëntregistratiesysteem. De patiënt krijgt een polsbandje waar naam, geboortedatum en patiëntennummer op staan. Tijdens alle volgende controles zullen de gegevens mede aan de hand van het polsbandje worden gecontroleerd. Tevens wordt er gevraagd naar eventuele allergieën. Patiënten met een allergie krijgen vaak een polsbandje in een andere kleur. Dit kan per ziekenhuis verschillen. Verder wordt de operatiepatiënt tijdens het opnamegesprek op de hoogte gesteld van de te volgen procedure: 4 Is de patiënt nuchter volgens de richtlijnen van het ziekenhuis? 4 Medicatiegebruik: duidelijkheid over het stoppen of doorgaan van de eigen medicatie. 4 Premedicatie: welke premedicatie is er afgesproken? 4 Naam en telefoonnummer van een contactpersoon. Deze kan eventueel gebeld worden na afloop van de operatie of bij calamiteiten. 4 Uitleg over de procedure rondom de operatie. 4 Bespreken van de ‘huisregels’ van het ziekenhuis en de afdeling, zoals bezoektijden.

Hygiëne- en veiligheidsmaatregelen Op de operatiekamer mogen geen sieraden worden gedragen, ook niet door de operatiepatiënt. Dit geldt ook voor piercings. Bij piercings is dit niet alleen uit hygiënisch oogpunt, maar ook vanwege het gebruik van diathermie op de operatiekamer. Diathermie werkt met elektriciteit en kan mogelijk een doorslag geven en daardoor brandwonden veroorzaken op de plek van een piercing. Ook het kunstgebit of andere losse gebitselementen moeten op de afdeling achterblijven. Voor de veiligheid (en om defecten te voorkomen) moet ook een bril, contactlenzen en gehoorapparaat op de afdeling blijven. Een bril of gehoorapparaat mogen eventueel mee naar de operatiekamer als de patiënt hier sterk van afhankelijk is. Het dragen van make-up en nagellak is op de operatiekamer niet toegestaan. Niet alleen vanwege de hygiëne, maar ook omdat het gebruik van make-up uiterlijke signalen zoals bleekheid of grauwheid kan maskeren. Nagellak maakt het onmogelijk om de capillaire refill van de nagels te controleren. Met name voor de anesthesioloog en anesthesiemedewerker zijn dit belangrijke indicatoren voor het welzijn van de operatiepatiënt.

Verzorgen van operatiekleding en andere benodigdheden Elke patiënt die wordt geopereerd op de operatiekamer moet operatiekleding aan. Het dragen van een operatiejasje maakt het eenvoudig om handelingen bij de operatiepatiënt uit te voeren en zo’n jasje kan snel en eenvoudig worden verwijderd. Het dragen van een operatiejasje voorkomt tevens dat de operatiepatiënt met eigen kleding op de operatiekamer komt wat uit hygiënisch oogpunt niet is toegestaan. De patiënt mag alleen het eigen ondergoed aanhouden, tenzij dit voor de ingreep niet gewenst is. De haren van de patiënt worden bedekt met een operatiemuts. Verder moet het verpleegbed schoon zijn en een infuusstandaard hebben en eventueel uitgerust worden met een antidecubitusmatras wanneer er sprake is van een verhoogde kans op decubitus.

7 1.1 · De operatiepatiënt

Controle vitale lichaamsfuncties Tijdens de opname worden de vitale lichaamsfuncties gemeten. De hartwerking door middel van de bloeddruk, hartfrequentie en gelijkmatigheid. De ademhaling wordt gecontroleerd aan de hand van frequentie, regelmaat en gelijkmatigheid. Tevens wordt de lichaamstemperatuur gemeten.

Overige voorbereidingen Er zijn nog enkele voorbereidende handelingen die afhankelijk van de plek en de aard van de operatie noodzakelijk zijn. Elke operatiepatiënt moet uitplassen voordat deze naar de operatiekamer wordt gebracht. Redenen hiervoor zijn: 4 voorkoming van een (te) volle blaas tijdens de operatie; 4 voorkoming van het aanprikken van de blaas tijdens het inbrengen van trocarts bij laparoscopische chirurgie. Voor sommige operaties is het noodzakelijk de operatiepatiënt te laxeren, om te voorkomen dat het zicht van de specialist belemmerd wordt, bijvoorbeeld bij hemorroïden. Als de operatiepatiënt een langdurige ingreep moet ondergaan kan het noodzakelijk zijn om de patiënt compressiekousen aan te trekken om het ontstaan van diepe veneuze trombose in de benen te voorkomen. Deze moeten door de verpleegkundige worden aangemeten en aangetrokken. Op de verpleegafdeling moet ook het operatiegebied worden geïnspecteerd. Wondjes of ontstekingsverschijnselen in of rondom het operatiegebied kunnen een reden zijn om de operatie niet door te laten gaan. Dit geldt met name bij ingrepen waarbij implantaten worden ingebracht. Hierbij is het risico op het ontstaan van postoperatieve wondinfecties verhoogd, vaak met een ernstig beloop.

Toedienen van premedicatie De premedicatie en eventuele pijnstilling die tijdens de preoperatieve screening is afgesproken, wordt aan de patiënt gegeven als er van de operatiekamer hiervoor een seintje is gegeven. Vanaf die tijd moet de patiënt in bed blijven liggen, aangezien de premedicatie een versuffende werking heeft. De patiënt zal nu op korte termijn naar de operatiekamer worden gebracht.

Patiënt vervoeren naar het operatiekamercomplex Een operatiekamermedewerker belt naar de verpleegafdeling als de patiënt naar het operatiekamercomplex gebracht mag worden. Een patiënt moet minimaal door één gediplomeerd verpleegkundige begeleid worden. De verpleegkundige kan tijdens het transport ondersteund worden door een leerling-verpleegkundige, verzorgende, afdelingsassistent of brancardiers. Tijdens het transport kunnen er complicaties ontstaan, bijvoorbeeld het onwel worden van de patiënt. Een gediplomeerd verpleegkundige kan in deze situatie de juiste zorg verlenen en kan hierin door de tweede persoon worden geassisteerd. 1.1.3

Aankomst op het operatiekamercomplex

Een operatiepatiënt wordt op het operatiekamercomplex op de holding ontvangen. De holding is een voorbereidingsruimte met als doel de ontvangst van operatiepatiënten. Per ziekenhuis kunnen de mogelijkheden van de holding verschillen (alleen een ontvangstruimte of ook een voorbereidingsruimte).

1

8

1

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

Bij ontvangst van de patiënt op de holding vinden in ieder geval de volgende voorbereidingen plaats: 4 verpleegkundige overdracht met holdingmedewerker. Dit is een verplicht stopmoment; 4 controle patiëntgegevens aan de hand van het patiëntregistratiesysteem; 4 aanleggen van een bloeddrukmanchet; 4 aanbrengen van ECG-elektroden; 4 aanleggen intraveneuze toegang (infuus); 4 overdracht van holdingmedewerker naar anesthesiemedewerker. Dit is een verplicht stopmoment. Als de benodigde voorbereidingen zijn uitgevoerd en de operatiekamer gereed is, wordt de patiënt opgehaald door de anesthesiemedewerker. Na de overdracht van de medewerker van de holding aan de anesthesiemedewerker kan de patiënt naar de operatiekamer worden gebracht. Ook op de operatiekamer moeten nog voorbereidende handelingen plaatsvinden voordat de operatie daadwerkelijk kan beginnen. Deze voorbereidende handelingen zijn: 4 time-outprocedure; 4 anesthesiologische inleiding; 4 overige preoperatieve voorbereidingen.

Time-outprocedure De time-outprocedure is een verplicht onderdeel van de zorg rondom de operatiepatiënt en moet voor elke operatie worden uitgevoerd. Deze wordt uitgebreid beschreven in deel II ‘Organisatiegebonden domein’, maar komt hier kort aan de orde als onderdeel van de preoperatieve zorg. Time-outprocedure De IGZ omschrijft de time-out als volgt: ‘Voordat de patiënt daadwerkelijk geopereerd wordt, vindt er een structureel overleg plaats tussen operateur en anesthesioloog en OK-personeel. (…) Dit overleg dient op de operatiekamer, vóór de start van de anesthesie plaats te vinden in de aanwezigheid van de patiënt. De operateur is ervoor verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en vastgelegd.’

Ten minste één operatieassistent dient aanwezig te zijn tijdens de time-out en deze neemt actief deel aan een juiste uitvoering van de procedure. Het is voor een operatieassistent een moment om eventuele vragen te stellen met betrekking tot onduidelijkheden over de operatie, bijvoorbeeld over het benodigde instrumentarium of apparatuur. Als de time-outprocedure volgens de regels uitgevoerd en vastgelegd is, kan er worden begonnen met de anesthesiologische inleiding.

Anesthesiologische inleiding Anesthesie betekent het gevoelloos maken van het gehele lichaam of een deel van het lichaam. Door deze gevoelloosheid kan een patiënt een chirurgische ingreep ondergaan. De anesthesie is het werkgebied van de anesthesioloog en anesthesiemedewerker. Het is echter voor een operatieassistent wel van belang om te weten wat een anesthesiologische inleiding

9 1.1 · De operatiepatiënt

inhoudt, en kennis te hebben van belangrijke aandachtspunten met betrekking tot deze inleiding. De anesthesiologische inleiding is de start van de anesthesie. Dit geldt zowel bij algehele anesthesie als bij een locoregionale anesthesietechniek. Alvorens te beginnen met de inleiding moet de patiënt worden aangesloten op de bewakingsmonitor. Bij volwassen patiënten zal de benodigde medicatie voor de anesthesie over het algemeen intraveneus worden toegediend via het infuus. Het onder anesthesie brengen van (kleine) kinderen gaat meestal via inhalatieanesthetica. De inleiding van de anesthesie gebeurt onder verantwoording van de anesthesioloog die ook de leiding heeft. De aanwezige leden van het team ondersteunen de anesthesioloog hierbij. Aandachtspunten hierbij zijn: 4 Er moet altijd iemand naast de patiënt staan tijdens de inleiding. Patiënten kunnen als gevolg van stress tijdens het in slaap vallen alsnog onrustig en beweeglijk worden en mogelijk van de smalle operatietafel vallen. 4 Stel de patiënt zo goed mogelijk op zijn gemak en informeer de patiënt. 4 Gedurende de inleiding en ook tijdens de uitleiding aan het eind van de operatie moet er stilte zijn op de operatiekamer. Bij het in slaap vallen worden geluiden extra hard waargenomen. Operatiepatiënten kunnen als gevolg van deze (harde) geluiden onrustig worden tijdens de anesthesiologische inleiding. Alle aanwezige disciplines die op de operatiekamer aanwezig zijn tijdens de inleiding, moeten zich hiervan bewust zijn. 4 Dek een patiënt altijd toe. Een patiënt moet zo lang mogelijk toegedekt blijven om afkoelen te voorkomen. Het toedekken van de patiënt is tevens ter bewaking van de privacy van de operatiepatiënt. 4 Let op de benen van de operatiepatiënt. Deze mogen niet over elkaar geslagen liggen. Dit kan drukplekken en circulatiestoornissen veroorzaken. Toelichting Voor meer verdieping wordt verwezen naar het Basisboek anesthesiologische zorg en technieken (Peeters 2013).

Overige preoperatieve voorbereidingen Voor de operatieassistent zijn er verschillende preoperatieve handelingen die mogelijk uitgevoerd moeten worden. Welke handelingen dit zijn, is afhankelijk van de uit te voeren operatie. Deze handelingen zijn een voorbereiding op de operatie en worden bij voorkeur uitgevoerd als de patiënt onder algehele anesthesie is gebracht of een andere vorm van anesthesie heeft gekregen. Algemeen voorkomende preoperatieve handelingen zijn: 4 Katheteriseren. Dit wordt besproken in 7 par. 2.2. 4 Scheren/ontharen. Het preoperatief ontharen van het operatiegebied wordt ontraden om het ontstaan van postoperatieve wondinfecties te voorkomen. Tijdens het ontharen ontstaan kleine wondjes in de huid. Deze wondjes kunnen gaan ontsteken en zo tot een postoperatieve wondinfectie leiden. Als er toch wordt onthaard, dient dit zo kort mogelijk voor aanvang van de operatie te gebeuren. Er moet onthaard worden met een tondeuse met een verwisselbare scheerkop. Zorg na het ontharen dat alle losse haren worden verwijderd, om te voorkomen dat losse haren in de wond terechtkomen.

1

10

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

. Figuur 1.1 Exsanguinator

4 Aanleggen tourniquet voor bloedleegte. Door het aanleggen en insuffleren van een bloedleegteband of -tourniquet om een ledemaat, kan een operatie onder bloedleegte worden uitgevoerd. Het doel hiervan is tweeledig: het bloedverlies wordt beperkt en het geeft een beter zicht op het operatiegebied peroperatief. Een tourniquet mag alleen aangelegd worden om een bovenarm of -been en moet dusdanig strak worden aangelegd dat deze niet kan verschuiven of huidbeschadigingen kan veroorzaken bij het opblazen van de tourniquet. Zorg hierbij dat de juiste maat tourniquet wordt gebruikt. Voor dikkere benen is het gebruik van een conisch gevormde tourniquet aan te bevelen. De huid moet altijd gepolsterd zijn in verband met de hygiëne en om huidbeschadigingen te voorkomen. Het is belangrijk dat deze polstering ‘glad’ wordt aangebracht; er mogen geen vouwen of andere oneffenheden in zitten die eveneens tot huidbeschadigingen kunnen leiden. 4 De duur van de bloedleegte mag niet langer zijn dan 2 uur om (permanente) schade aan arm of been te voorkomen. Insuffleren van de tourniquet dient dan ook zo kort mogelijk voor aanvang van de operatie te gebeuren, om de bloedleegte-tijd zo veel mogelijk te kunnen beperken. Bij gebruik van antibiotica moet deze ruim voor het insuffleren van de tourniquet worden toegediend. 4 Als de duur van de bloedleegte langer dan 2 uur is, moet de bloedleegte langer dan 15 min worden opgeheven, waarna de bloedleegte weer kan worden hervat. Dit om schade aan arm of been te voorkomen. 4 Het insuffleren van een tourniquet is een onaangenaam gevoel voor de patiënt en moet dan ook pas na de anesthesiologische inleiding plaatsvinden. 4 Een tourniquet wordt aangesloten op een drukkast die de druk aangeeft in mmHg, bij voorkeur met een timer zodat de duur van de bloedleegte bijgehouden kan worden. De druk die wordt gegeven, is afhankelijk van de bloeddruk van de patiënt, waarbij de systolische druk als uitgangspunt wordt genomen. Voor de arm geldt als regel: systolische druk +50–75 mmHg, met een maximale druk van 250 mmHg. 4 Voor het been geldt: systolische druk +100–150 mmHg, met een maximale druk van 300 mmHg. 4 Alvorens de tourniquet te insuffleren kan een ledemaat bloedleeg worden gemaakt met behulp van een Schlauch- of Rhys-Davies-exsanguinator (. fig. 1.1). Dit is een langwerpige rubberen band die strak om arm of been wordt afgerold om deze bloedleeg te maken alvorens de bloedleegteband te insuffleren.

11 1.1 · De operatiepatiënt

Aan het eind van de operatie mag de bloedleegte pas worden opgeheven als er een drukverband is aangelegd. Het anesthesieteam moet worden geattendeerd op zowel het starten als het beëindigen van de bloedleegte. Door het opheffen van de bloedleegte komen er afvalstoffen vrij, zoals kooldioxide. Tevens ontstaat er door de toestroom van bloed naar de arm of het been een andere bloedverdeling die een lage bloeddruk, ofwel hypotensie, kan veroorzaken. Door een te hoge druk of te lange duur van de bloedleegte kan er schade ontstaan aan huid of zenuwen, ook weefselbeschadigingen van met name de subcutis kunnen hierdoor worden veroorzaakt. Verdere complicaties kunnen zijn oedeem, roodheid en postoperatief bloedverlies. Contra-indicaties voor het gebruik van bloedleegte Enkele contra-indicaties zijn (Meijsen 2012): 4 infectie aan ledemaat; 4 wekedelenletsel aan ledemaat; 4 fracturen of peesletsel; 4 dystrofie van ledemaat.

1.1.4

De acute operatiepatiënt

Bij een acute operatiepatiënt zullen alle genoemde voorbereidingen versneld, gedeeltelijk of niet kunnen plaatsvinden. Het operatieteam zal hier het handelen op aan moeten passen. Aandachtspunten bij de acute operatiepatiënt zijn: Kleding: Wanneer er geen tijd of mogelijkheid is om een operatiejasje aan te trekken, komt de patiënt in eigen kleding naar de operatiekamer. Deze kleding is veelal gedeeltelijk uitgetrokken of kapot geknipt om lichamelijk onderzoek mogelijk te maken. Kleding die wordt verwijderd op de operatiekamer, moet met de patiënt meegaan naar de afdeling. Dit geldt tevens voor andere persoonlijke eigendommen van de patiënt die meekomen naar de operatiekamer, bijvoorbeeld sieraden. Nuchter: Een acute operatiepatiënt wordt altijd gezien als niet nuchter. Aspiratie door braken is hierbij het grote gevaar. Aspireren en mogelijke regurgitatie (terugvloeiing van maaginhoud in de trachea) kan worden voorkomen door: 4 de patiënt in Trendelenburg (hoofd omlaag, voeten omhoog) of anti-Trendelenburg (hoofd naar boven, voeten omlaag) te plaatsen: dit wordt bepaald door de anesthesioloog; 4 bij braken de patiënt (zo mogelijk) op de zij te draaien; 4 uitoefenen van cricoïddruk tijdens de inleiding. Toelichting Voor meer verdieping wordt verwezen naar Basisboek anesthesiologische zorg en technieken (Peeters 2013).

> De anesthesioloog heeft altijd de leiding tijdens de inleiding van een operatiepatiënt.

1

12

1

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1.2

Houdingen en liggingen

De verschillende houdingen en liggingen die op de operatiekamer voorkomen, hebben als doel: 4 het operatiegebied goed zichtbaar maken; 4 optimale toegankelijkheid tot het operatiegebied verkrijgen; 4 goede bereikbaarheid van de patiënt voor de anesthesioloog en anesthesiemedewerker. De uit te voeren operatie bepaalt de houding of ligging van de patiënt. Alleen de algemeen voorkomende houdingen en liggingen worden in dit boek beschreven. Voor de specialismegebonden houdingen en liggingen wordt verwezen naar het desbetreffende deel uit de Operatieve Zorg en Technieken-reeks. 1.2.1

Aandachtspunten

Bij elke houding of ligging staat de patiëntveiligheid voorop. De operatietafel is smal en biedt geen ruimte voor verschuiving van het lichaam of lichaamsdelen. Een houding of ligging waar niet voldoende zorg en aandacht aan wordt besteed, kan resulteren in blijvende schade voor de patiënt. Door de anesthesie kan het lichaam of een lichaamsdeel geen pijnprikkel doorgeven bij bijvoorbeeld een verkeerde houding, afknelling of afkoeling. Het is de taak van het gehele operatieteam om zorg en aandacht te besteden aan de ligging van de patiënt. Gedurende het hele operatieve proces moet de houding van de patiënt gecontroleerd worden. De verschillende houdingen en liggingen kennen elk hun eigen aandachtspunten. Er zijn echter ook algemene aandachtspunten te benoemen die te allen tijde in acht genomen moeten worden: 4 Zorg dat een patiënt altijd is toegedekt, zowel voor de privacy van de patiënt als voor het tegengaan van afkoeling. Afkoeling van een patiënt geeft een verhoogd risico op het ontstaan van postoperatieve wondinfecties (POWI). 4 Zorg dat alle benodigdheden zoals steunen en kussens op de operatiekamer aanwezig zijn. De patiënt kan dan zo snel mogelijk in de juiste houding worden gebracht. 4 Zorg voor een juiste ondergrond. De OK-tafel moet bekleed te zijn met een antidecubitusmatras. Onregelmatigheden in de ondergrond kunnen drukplekken veroorzaken. De ondergrond moet dan ook helemaal glad zijn en de gebruikte tafellakens en eventuele tildoeken moeten zonder vouwen op de operatietafel liggen. 4 Houd rekening met de intraveneuze toegang van de patiënt, de beademingsslangen en verdere benodigdheden van de anesthesie die zorgen voor de bewaking van de patiënt. 4 Zorg voor voldoende medewerkers om een patiënt te positioneren. Zo kan een patiënt soepel in de juiste houding worden getild. 4 Indien aanwezig: houd rekening met de blaaskatheter. Voorkom dat de afvoerslang losraakt, of erger nog, dat de katheter uit de blaas wordt getrokken wat een blaaslaesie tot gevolg kan hebben. Na voltooiing van de positionering moet erop gelet worden dat de afvoerslang niet afgekneld wordt waardoor de afvloed van urine stagneert. 4 Probeer een lichaam zo anatomisch mogelijk te positioneren. Overstrekking kan postoperatief klachten geven en misschien zelfs blijvende schade veroorzaken.

13 1.2 · Houdingen en liggingen

4 Zorg voor bescherming van lichaamsdelen die drukgevoelig zijn. Denk hierbij aan hielen en knieën bij zijligging. Onvoldoende bescherming kan decubitus veroorzaken of beschadiging geven aan zenuwen. 4 Lichaam of lichaamsdelen mogen niet buiten het oppervlak van de operatietafel en eventuele steunen vallen. Er mag geen contact worden gemaakt met de metalen onderdelen van de operatietafel. > De anesthesioloog of anesthesiemedewerker heeft altijd de leiding tijdens het positioneren.

1.2.2

Complicaties

Er zijn verschillende complicaties die kunnen ontstaan door het niet goed positioneren van een patiënt of door niet voldoende aandacht te besteden aan de positie van de patiënt pre- en peroperatief.

Huidbeschadigingen door circulatiestoornissen Huidbeschadigingen en drukplekken ontstaan op drukgevoelige plekken zoals de stuit en de hiel wanneer een patiënt langdurig in dezelfde houding ligt, waardoor er ter plekke circulatiestoornissen kunnen ontstaan. Deze kunnen ook ontstaan door het leunen op de patiënt tijdens het assisteren, door instrumententafels en door instrumentarium dat langdurig op de patiënt ligt 7 www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/dtxt/Decubitus.htm.

Spierpijn/stijfheid Dit ontstaat door het langdurig achtereen in dezelfde houding liggen of door overstrekking. Ook het gebruik van retractors en specula kunnen spierpijn en laesies veroorzaken.

Zenuwbeschadigingen Door overstrekking en continue druk kunnen zenuwen beschadigd raken. Enkele zenuwen zijn hier vanwege hun ligging extra gevoelig voor. N. peroneus: bij het fibulakopje ligt deze zenuw aan de oppervlakte. Vooral bij de steensnedeligging waarbij de benen in de beenhouders liggen, is deze zenuw kwetsbaar. N. ischiadicus: deze loopt aan de achterzijde van het been en is ook tijdens de steensnedeligging kwetsbaar. N. ulnaris: deze loopt aan de binnenkant van de bovenarm naar de pinkzijde van de onderarm. Ter hoogte van de elleboog ligt deze zenuw oppervlakkig en is hier kwetsbaar. Deze zenuw kan door het verkeerd positioneren van de arm op de armsteun beschadigd raken. Plexus brachialis: netwerk van zenuwen die vanuit de hals achter de clavicula via de oksel naar de arm lopen. Deze kunnen beschadigd raken door het overstrekken van de arm (meer dan 90°), bijvoorbeeld bij mammachirurgie (Kahle et al. 1996).

Onderkoeling Na het positioneren is het van belang de patiënt gelijk toe te dekken, bij voorkeur met een katoenvrije deken en warmteverliesbeperkende middelen, zoals een warmtematras. Deze middelen kunnen per ziekenhuis verschillen.

1

14

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

. Figuur 1.2  De operatietafel (Firma Maquet)

Circulatiestoornissen Door langdurig in dezelfde houding te liggen kunnen er circulatiestoornissen ontstaan met soms trombose als gevolg. Ook afknelling kan de bloedtoevoer onderbreken en dit kan tot trombose leiden.

Luxaties Luxatie is de ontwrichting van een gewricht die kan ontstaan door een abnormale houding of beweging. Volg bij het positioneren altijd de ‘natuurlijke bewegingsweg’. Accepteer weerstand die door een gewricht wordt gegeven, en druk hier niet doorheen. > Meld (mogelijke) complicaties direct!

1.2.3

De operatietafel

Niet alleen het positioneren met eventuele benodigdheden is belangrijk voor de houding en ligging, ook de juiste operatietafel is van groot belang. Operatietafels zijn er in verschillende uitvoeringen en worden door verschillende firma’s geleverd. Er kunnen per ziekenhuis dus verschillen zijn in opbouw en werking. Maar ook operatietafels moeten aan richtlijnen voldoen. Er zal hier dan ook een algemene beschrijving van houdings- en liggingsmogelijkheden worden gegeven, evenals enkele opbouwmogelijkheden. Een operatietafel moet aan verschillende richtlijnen en normen voldoen. Hiervoor zijn Europese richtlijnen vastgesteld die worden beschreven in een EU-regelgevingskader. Dit stelt regels vast betreffende medische hulpmiddelen. De hierin beschreven richtlijnen dienen ter bescherming van zowel de patiënt als de gebruiker van het medische hulpmiddel. In deze wetgeving worden medische hulpmiddelen in vier klassen ingedeeld. Deze variëren van laag risico tot groot risico. Een operatietafel valt onder klasse 1, laag risico. Hierin is ook vastgelegd dat een operatietafel alleen bediend mag worden door een deskundig persoon die is geïnstrueerd door een geautoriseerd persoon 7 www.euronorm.net (Europese wetgeving en CE-markering). Een standaardoperatietafel is 2 m lang en 52 cm breed, inclusief een bevestigingsrail is de operatietafel 60 cm breed (. fig. 1.2). De operatietafel is opgebouwd uit verschillende onderdelen. De hoofd- en beenbladen zijn demontabel, draai- en kantelbaar. Door het gebruik van

15 1.2 · Houdingen en liggingen

hulpstukken kan de operatietafel aan alle (algemeen) voorkomende liggingen en houdingen worden aangepast. Een operatietafel kan worden verlengd door het plaatsen van hoofdblad of door het plaatsen van een midden verlengstuk. Verkorten is bijvoorbeeld mogelijk door het verwijderen van de beenbladen. Op de bevestigingsrail kunnen hulpmiddelen zoals steunen en armtafels worden bevestigd. Tijdens de opbouw van een operatietafel is het van belang dat de hulpmiddelen op de juiste wijze aan de operatietafel worden bevestigd. Na bevestiging moeten alle vergrendelingen en eventuele borgschroeven worden gecontroleerd. Voor het gebruik van röntgenstraling tijdens een operatie dient een operatietafel, of een gedeelte hiervan, röntgendoorlaatbaar te zijn. Een operatietafel kent vele mogelijkheden qua opbouw en ligposities. Belangrijk om te weten is de maximaal mogelijke belasting van de operatietafel. Met andere woorden, wat is het maximaal toegestane gewicht van een patiënt die op de operatietafel komt te liggen? Dit kan per tafel verschillen. Wat de maximale belasting is, moet duidelijk zichtbaar vermeld zijn op de operatietafel. Met de toename van patiënten met een hoog lichaamsgewicht is dit een belangrijk gegeven. Een operatietafel is verrijdbaar. Dit maakt patiënttransport binnen het operatiekamercomplex op de operatietafel mogelijk. De verrijdbaarheid is ook belangrijk in geval van calamiteiten, bijvoorbeeld bij brand, een patiënt is dan snel te verplaatsen. In ziekenhuizen kunnen de routes qua patiëntenlogistiek verschillen. Een mogelijkheid is dat de patiënt wordt overgetild op een operatietafel buiten de operatiekamer. De patiënt wordt verder op de operatietafel vervoerd naar de desbetreffende operatiekamer, waar de operatietafel op een zogenoemde zuil wordt gereden. Vanaf dat moment is de operatietafel niet langer verrijdbaar. Na plaatsing op de zuil zijn alle ligposities mogelijk. Een andere mogelijkheid is het vervoeren van een operatiepatiënt in het ziekenhuisbed naar de desbetreffende operatiekamer en in de operatiekamer over te laten stappen op de operatietafel. De bekleding van een operatietafel is niet altijd gelijk. Een operatietafel kan bijvoorbeeld bekleed zijn met losse kussens, bevestigd met klittenband, die corresponderen met de verschillende onderdelen van de operatietafel. De kussens kunnen van de tafel worden verwijderd en zijn geschikt om met desinfecterende middelen te worden afgenomen. Bedenk bij langdurige operaties of de aanwezige kussens hiervoor geschikt zijn of dat er aanvullende antidecubitusmaatregelen nodig zijn, bijvoorbeeld het gebruik van gelmatten of beschermende hielpads (. fig. 1.3). 1.2.4

Liggingen op de operatietafel

Door het gebruik van een afstandsbediening kan de operatietafel in verschillende posities worden gebracht. Een operatietafel kan pas van ligpositie veranderen als deze vaststaat op een zuil of vergrendeld is. De basismogelijkheden van een operatietafel zijn: 4 Omhoog/omlaag. Om de operatietafel op de juiste (werk)hoogte te brengen. 4 Kantelen naar links en rechts. Het kantelen van de operatietafel kan bijdragen aan een beter zicht op het operatiegebied. Zorg bij het kantelen van de tafel dat de patiënt goed vastligt op de operatietafel door middel van beenbanden of steunen. Voorkom het afglijden van benen (. fig. 1.4).

1

16

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

. Figuur 1.3  Gelpads voor de hielen

. Figuur 1.4  Operatietafel gekanteld: a naar links, b naar rechts (Firma Maquet)

. Figuur 1.5  Operatietafel in beach chair (Firma Maquet)

4 Rugplaat omhoog/omlaag, beenplaat omhoog/omlaag. Wordt vaak gebruikt in combinatie met andere mogelijkheden van de operatietafel. Eventueel kunnen de beenplaten afzonderlijk van elkaar worden versteld. Beach chair: ook wel de strandstoelhouding genoemd (. fig. 1.5). De patiënt wordt in een zittende houding gebracht. De patiënt dient goed met zijn billen in de knik van de operatietafel

17 1.2 · Houdingen en liggingen

. Figuur 1.6  Operatietafel in lendeknik (Firma Maquet)

. Figuur 1.7  a Operatietafel in Trendelenburg. b Operatietafel in anti-Trendelenburg (Firma Maquet)

te liggen. De knieën moeten iets gebogen zijn om overstrekking te voorkomen. Dit kan verwezenlijkt worden met de operatietafel door middel van het verstellen van de beenplaten of door middel van een rolkussen. Tevens moet het hoofd vastgelegd worden om verschuivingen te voorkomen. Deze positie wordt vaak gebruikt bij schouderoperaties. Lendenknik: gebruikt in combinatie met de zijligging, die later wordt besproken. Deze positie wordt met name gebruikt bij abdominale nieroperaties (. fig. 1.6). Trendelenburg: de operatietafel wordt gekanteld met het hoofdeinde naar beneden en het voeteneinde omhoog (. fig. 1.7a). De patiënt ligt dus met het hoofd lager dan de voeten. Deze positie kan peroperatief worden gebruikt, bijvoorbeeld bij abdominale laparoscopische chirurgie in de onderbuik; de buikinhoud glijdt richting het diafragma. Deze positie kan ook door de anesthesie worden gebruikt bij hemodynamisch instabiele patiënten. Voor sommige operaties is een extreme Trendelenburg-positie vereist. Voorkom dan het verschuiven van een patiënt door het plaatsen van schoudersteunen, fixeren van de thorax, of een antislipmat onder de patiënt. Anti-Trendelenburg: hierbij komt het hoofdeinde omhoog en gaat het voeteneinde naar beneden (. fig. 1.7b). Deze positie kan worden gebruikt bij bijvoorbeeld abdominale laparoscopische chirurgie in de bovenbuik; de buikinhoud verschuift naar beneden.

1

18

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

. Figuur 1.8  Positionering in rugligging (Firma Maquet)

. Figuur 1.9  Positionering in buikligging (Firma Maquet)

1.2.5

Houdingen op de operatietafel

Als aanvulling op de ligposities van de operatietafel kan een patiënt ook in verschillende houdingen worden gelegd met behulp van steunen of kussens.

Rugligging Dit is de meest voorkomende ligging en wordt gebruikt voor operaties aan de ventrale zijde van het lichaam. De patiënt ligt op de rug met gespreide armen, die gefixeerd op een armsteun rusten (. fig. 1.8). Pas hierbij op voor overstrekking van de armen. Let op dat een patiënt in rugligging niet met de benen over elkaar ligt, dit kan drukplekken en circulatiestoornissen veroorzaken.

Buikligging Deze ligging wordt gebruikt voor operaties aan de dorsale zijde van het lichaam (. fig. 1.9). Enkele voorbeelden zijn wervelkolomchirurgie, sinus pilonidalis en achillespeesruptuur. Een patiënt in buikligging positioneren is niet eenvoudig. Patiënten die onder algehele narcose zijn, kunnen niet meewerken tijdens het positioneren. Voor de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker is deze ligging ook gecompliceerd. Een patiënt wordt na de intubatie en verdere voorbereiding naar buikligging gedraaid, tijdens het draaien moet de positie van de

19 1.2 · Houdingen en liggingen

. Figuur 1.10  Positionering in zijligging (Firma Maquet)

tube gewaarborgd blijven. Het verschuiven van de tube kan beademingsproblemen geven of laesies aan de trachea veroorzaken. Tevens moet op de intraveneuze toegang van de patiënt worden gelet tijdens de positionering. De arm met de intraveneuze toegang ligt tijdens het op de zij draaien aan de bovenkant van de patiënt. Het is belangrijk dat het voor ieder teamlid duidelijk is hoe er gepositioneerd wordt en welke taak men heeft, zodat er soepel gedraaid kan worden. Voorkom het afglijden van armen of benen. Het draaien van de patiënt naar buikligging kan het beste in twee etappes worden gedaan. De patiënt wordt eerst op de zij gedraaid, daarna wordt er verder gedraaid naar de buik. Tijdens het positioneren liggen de armen langs het lichaam. Als de patiënt op de buik ligt, moeten de armen langs het hoofd op een armsteun worden gelegd. Draai de arm in de anatomische richting om overstrekking en luxaties te voorkomen. Een patiënt in buikligging moet bij voorkeur een kussen onder de thorax hebben (voor de beademing), een rol onder het bekken en een rol onder de wreef van de voet (knieën licht gebogen en ter voorkoming van een spitsvoet). Bij mannen moet altijd gecontroleerd worden dat het scrotum en de penis vrij liggen.

Zijligging Deze ligging wordt bijvoorbeeld gebruikt bij orthopedische chirurgie (heupimplantaten, artroscopische schouderoperaties) en thoraxchirurgie. De zijligging gecombineerd met een lendenknik wordt toegepast bij abdominale nieroperaties. Bij het gebruik van een lendenknik moet duidelijk zijn op welke hoogte de knik zich moet bevinden en moet een extreme overstrekking worden voorkomen. Een patiënt kan niet zonder steunen of hulpmiddelen op de zij blijven liggen. Door het gebruik van steunen (lumbale en os pubissteunen) of korrelmatrassen kan een patiënt veilig in zijligging worden gefixeerd (. fig. 1.10). Steunen: deze kunnen worden gebruikt om de patiënt in zijligging te fixeren (. fig. 1.11). Hiervoor zijn twee steunen nodig, die bevestigd worden aan de rail van de operatietafel. De eerste steun wordt tegen het os pubis aangezet, de tweede steun wordt laag tegen de onderrug aangezet. Vanwege de hygiëne heeft het de voorkeur beschermhoesjes voor de steunen te gebruiken. De vorm en grootte van de steunen kunnen per ziekenhuis verschillen. De armen worden op een arm- of beensteun gelegd aan dezelfde zijde. Ter bescherming moet een kussen of gelpad tussen de knieën worden gelegd. Het verdient ook de voorkeur om te zorgen voor polstering van de enkel van het onderste been. Het buigen of strekken van de benen kan per ziekenhuis en operatie verschillen.

1

20

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

. Figuur 1.11  Positionering van de steunen bij zijligging (Firma Maquet)

. Figuur 1.12 Korrelmatras

Gebruik van korrelmatras: een korrelmatras (. fig. 1.12) is een speciale matras, ook wel bean bag genoemd en wordt gebruikt voor de positionering en fixatie van de patiënt. De korrelmatras komt bovenop de bekleding van de operatietafel te liggen. Een korrelmatras is soepel en hervormbaar. Door het korrelmatras aan te sluiten op de zuigapparatuur en zo vacuüm te laten trekken wordt dit hard. Als de patiënt in de gewenste positie ligt, kan de matras rondom de patiënt worden gevormd en vacuüm worden getrokken. Door de vervormbaarheid wordt het hele lichaam ondersteund. Ook bij het gebruik van een korrelmatras moet gelet worden op het voorkomen van drukplekken met als gevolg beschadigingen van de huid of zenuwen. Door het opheffen van het vacuüm wordt de matras weer soepel.

Steensnedeligging Bij de steensnedeligging ligt de patiënt in rugligging met de beide benen gespreid in beensteunen of beenbeugels (. fig. 1.13). Het gebruik van beensteunen kent de volgende aandachtspunten: 4 Patiënt moet met de stuit tot op de rand van de operatietafel liggen, dus niet eroverheen! 4 Beide benen moeten tegelijkertijd in de steunen worden gelegd. Dit geldt ook voor het terugleggen van de benen. 4 Spreid de benen niet te ver en forceer niet. Bij weerstand de stand van de beensteunen aanpassen en niet de stand van de benen.

21 1.2 · Houdingen en liggingen

. Figuur 1.13  a Standaardbeensteun. b Positionering in beensteunen

4 Let op de n. peroneus bij het positioneren van de benen. De laterale zijde van de knie mag niet tegen de beensteun rusten. 4 De benen moeten volledig rusten in de beensteunen en ook de gehele lengte van de beensteun moet worden benut. Het gewicht moet over de hele kuit worden verdeeld. 4 Fixeer de benen in de beensteunen met behulp van een gesp of beenband. 4 De hoek van de heupen en onderlichaam mag niet meer dan 90° zijn. 4 Bij terugleggen van de benen moet dit aan de anesthesiemedewerker worden gemeld in verband met mogelijke bloeddrukveranderingen. Deze ligging wordt gebruikt bij gynaecologische operaties, bijvoorbeeld vaginale uterusextirpatie, curettages; urologische operaties, bijvoorbeeld transurethrale resectie van de prostaat (TUR), ureterorenoscopie (URS); algemene chirurgie, bijvoorbeeld het verwijderen van hemorroïden. Tegenwoordig zijn er verschillende soorten beensteunen op de markt. Per firma kunnen deze qua naam en werking verschillen. De standaardbeensteun is die waarbij alleen de kuiten worden ondersteund. Er zijn ook beensteunen waarbij het gehele onderbeen inclusief de voet in de beensteun wordt gelegd (. fig. 1.14). Deze steunen zijn van binnen geheel gevoerd om drukplekken en zenuwbeschadigingen te voorkomen. Ook zijn ze gemakkelijk te verstellen, waardoor een optimale positie kan worden verkregen. Dit soort beensteunen is zeer geschikt bij operaties waarbij een langdurige steensnedeligging is vereist, bijvoorbeeld laparoscopische colonchirurgie. Het verdient de aanbeveling om dit soort beensteunen zo veel mogelijk te gebruiken.

Salaamhouding Dit wordt ook wel de knie-ellebooghouding genoemd en wordt vaak gebruikt bij hernia nuclei pulposi-(HNP-)operaties. Het doel van deze houding is het verkrijgen van ruimte tussen de wervelbogen. Het diafragma moet vrij liggen. Met een kussen onder de thorax of de buik kan de bolling van de rug worden bepaald. De bolling van de rug zorgt voor de benodigde ruimte tussen de wervels om de operatie uit te kunnen voeren. De patiënt steunt op knieën en ellebogen, waarbij de billen steunen tegen een rolkussen (. fig. 1.15). Dit is een speciale steun die aan beide kanten van de operatietafel wordt bevestigd.

1

22

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

. Figuur 1.14  a Beensteunen met binnenbekleding. b Binnenbekleding. c Richtlijnen positionering beensteunen met binnenbekleding

. Figuur 1.15  Positionering in salaamhouding (Firma Maquet)

Extensietafel Naast alle houdingen die op een reguliere operatietafel mogelijk zijn, kan er ook gebruikgemaakt worden van een extensietafel (. fig. 1.16). Dit is een operatietafel waarbij er tractie kan worden gegeven aan het been om deze op lengte te krijgen of om repositie van de fractuur te verkrijgen. Een extensietafel kan op verschillende manieren worden aangepast om de benodigde houding mogelijk te maken. Beenbladen kunnen worden afgenomen en er zijn veel mogelijkheden om hulpstukken op of aan de extensietafel te bevestigen. Ook hier geldt dat na bevestiging alle vergrendelingen en borgschroeven moeten worden gecontroleerd. Bij het positioneren op de extensietafel moet altijd rekening worden gehouden met röntgendoorlichting die onmisbaar is voor het inbrengen van een intramedullaire fixatie. Zie voor verdere verdieping in de reeks Operatieve Zorg en Technieken ‘Traumatologie’.

23 1.2 · Houdingen en liggingen

. Figuur 1.16  Extensietafel opgebouwd voor femur-collumfractuur (Firma Maquet)

1.2.6

Fysieke belasting van de operatieassistent

Binnen het takenpakket van de operatieassistent zijn er vele werkzaamheden die fysiek belastend zijn. Deze belasting is onder te verdelen in twee soorten: 4 dynamische belasting; 4 statische belasting. Beide kunnen op den duur klachten veroorzaken. Bij operatieassistenten zijn dit veelal klachten aan rug, nek-schouder, heupen en knieën. Er zijn normen vastgesteld om overbelasting te voorkomen. Het betreft bijvoorbeeld normen voor het maximum aantal te tillen kilo’s en een maximumduur voor staande arbeid. Deze normen worden beschreven in het ‘Arboconvenant Ziekenhuizen’ 7 www.betermetarbo.nl/fileadmin/user_upload/Fysieke_belasting/Werkpakket_Beter_Fysieke_belasting.pdf.

Dynamische belasting Bij dynamische belasting is er sprake van het kortdurend aanspannen en weer ontspannen van spieren. Wanneer dit vaak achter elkaar plaatsvindt kan dit klachten veroorzaken. Dynamische belasting vindt bijvoorbeeld plaats bij het overtillen van patiënten, tillen van instrumentarium en verplaatsen van apparatuur. De meest voorkomende vorm van dynamische belasting binnen de werkzaamheden van de operatieassistent is het overtillen van de patiënt. Om deze belasting zo laag mogelijk te houden wordt er gebruikgemaakt van hulpmiddelen. Deze kunnen per ziekenhuis verschillen. Het meest voorkomend is de rolmat of het rolbord. Hiermee wordt een patiënt meer overgeschoven dan getild. Door de patiënt licht te kantelen (door middel van een tildoek die preoperatief onder de patiënt is gelegd) kan er een rolbord gedeeltelijk onder de rug van de patiënt worden geschoven. Als de patiënt weer op de rug ligt, ligt deze op het rolbord. Het maximale gewicht dat hiermee verplaatst kan worden, is 75–80 kg. Door aan een kant de patiënt richting het bed te duwen en aan de andere kant aan de tildoek te trekken kan de patiënt worden overgeschoven. Vanzelfsprekend worden ook het hoofd en benen van de patiënt begeleid. Men dient dus met minimaal vier personen over te tillen, bij zwaardere patiënten zal met meer personeel getild moeten worden. Het overtillen van een patiënt op de operatiekamer is extra belastend doordat een patiënt niet coöperatief kan zijn tijdens het overtillen door algehele narcose of locoregionale anesthesie. Ook de toename van zwaardere patiënten op de operatiekamer maakt dat deze belasting toeneemt 7 www.staz.nl/algemeen/publicaties.shtml#Fysiekebelasting.

1

24

1

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

Aandachtspunten tijdens het overtillen van een operatiepatiënt: 4 Zorg voor voldoende personeel voor het overtillen. Als regel kan gebruikt worden dat per persoon 15–23 kg getild wordt. Er zijn gemiddeld dus minimaal vier personen nodig (hoofdeinde, voeteneinde, beide zijkanten). 4 Gebruik de hulpmiddelen die voor het overtillen aanwezig zijn. 4 Gebruik eigen lichaamsgewicht. Leun naar voren bij duwen, ‘hang’ naar achteren bij trekken. 4 Operatietafel en ziekenhuisbed moeten op dezelfde hoogte zijn. 4 Vermijd het tillen met een gedraaide of gebogen rug. 4 Wissel van taak, hierdoor wisselt tevens de belasting. Belangrijk is dat er door een deskundige (ergocoach) aandacht wordt besteed aan het aanleren van de juiste tiltechnieken 7 www.preventiecoach.nl/ergocoach/ergocoach.html. Het tillen van instrumentennetten is een vast onderdeel van de werkzaamheden van een operatieassistent. Veruit de meeste instrumentennetten zijn zonder problemen te tillen en te verplaatsen. Er zijn echter ook instrumentennetten die zwaar zijn om te tillen (denk bijvoorbeeld aan instrumentennetten die gebruikt worden bij de orthopedische chirurgie en de traumatologie). Denk bij het tillen van (zware) instrumentennetten aan de volgende aandachtspunten: 4 Plaats zware sets in de steriele berging op heuphoogte. Staat een zwaar instrumentennet toch laag, til dan vanuit de knieën. 4 Zet instrumentennetten in de breedte neer (ook in de steriele berging), dit voorkomt het tillen met een gedraaide rug en er hoeft minder ver gereikt te worden. 4 Verplaats instrumentennetten zo min mogelijk. Bijvoorbeeld tijdens het opdekken sets direct op de juiste plek zetten. 4 ‘Test’ bij twijfel over het gewicht van een instrumentennet eerst het gewicht. 4 Til zo dicht mogelijk bij het eigen lichaam. 4 Voorkom het tillen met een gebogen of gedraaide romp. 4 Voorkom krachtexplosies. 4 Zo nodig en zo mogelijk: vraag om hulp! Het verplaatsen van apparatuur kan ook voor overbelasting zorgen. Het gewicht en de grootte zorgen voor een dynamische belasting tijdens het verrijden of verplaatsen van medische apparatuur. Voorbeelden van medische apparatuur zijn: röntgenapparatuur, OK-tafel, videotorens voor endoscopische chirurgie. Ook hiervoor zijn aandachtspunten te noemen (Knibbe en Knibbe 2004): 4 Gebruik eigen lichaamsgewicht. Leun naar voren bij duwen, ‘hang’ naar achteren bij trekken. 4 Duw of trek niet met een gedraaide rug. 4 Rijd zo gelijkmatig mogelijk, dus niet stoppen om vervolgens weer op gang te moeten komen. Op deze manier worden ‘krachtexplosies’ voorkomen die ook klachten kunnen veroorzaken. 4 Vraag zo nodig om hulp.

Statische belasting Bij statische belasting is er sprake van een constante aanspanning van spieren langer dan 4 sec. Door het langdurig aanspannen van spieren wordt de bloedtoevoer naar deze spieren minder. Zuurstof en andere voedingstoffen worden minder aangevoerd en afvalstoffen

25 1.2 · Houdingen en liggingen

kunnen niet worden afgevoerd wat verzuring tot gevolg heeft. Door verzuring kan er spierschade ontstaan. Dit geeft een gevoel van vermoeidheid en in een later stadium spierpijn. Deze klachten verdwijnen na een korte tijd van rust. Bij telkens terugkerende en langdurige statische belasting zal het herstellen steeds meer tijd kosten, tot er een moment komt dat klachten slechts gedeeltelijk of in zijn geheel niet meer weggaan (chronische klachten). Binnen de werkzaamheden van de operatieassistent komt statische belasting met name voor bij het instrumenteren en assisteren waarbij men langdurig in dezelfde houding staat, vaak met gebogen nek. Deze statische houding kan klachten geven aan nek, schouders en rug. Statische belasting van de nek komt vaak voor door het assisteren en instrumenteren met een gebogen nek. Werken met een gebogen nek (>30°), langer dan 1 minuut moet zo veel mogelijk worden vermeden om het ontstaan van nekklachten te voorkomen. Een andere oorzaak bij nekklachten is de downflow die op elke operatiekamer aanwezig is. Deze koude luchtstroom is onprettig en mogelijk zorgt deze voor een verergering van de nekklachten doordat de koude lucht vaatvernauwing (vasoconstrictie) veroorzaakt 7 www.staz.nl/algemeen/publicaties.shtml#Fysiekebelasting. Het langdurig staan is tevens een statische belasting die veel voorkomt. Volgens landelijke normen mag er maximaal 1 uur lang staand arbeid worden verricht met een maximum van 4 uur per dag. Het mag duidelijk zijn dat deze norm zeer vaak wordt overschreden op de operatiekamer. Door het langdurig staan kan het bloed minder goed terugstromen richting het hart, dit geeft gezwollen en vermoeide benen, wat uiteindelijk kan resulteren in varices. Door het vermoeide gevoel in de benen wordt er vaak gewisseld van ‘standbeen’ of er wordt tegen de operatietafel ‘aangehangen’. Dit hangen geeft een extra belasting van de ligamenten van de verschillende gewrichten en heeft als extra nadelig effect dat de spieren nog harder moeten werken om de lichaamshouding vol te kunnen houden. Ook de gewrichten in het lichaam kunnen schade ondervinden van statische belasting. Bijvoorbeeld het langdurig steunen op één been of het assisteren met een gedraaide romp ( De handen moeten altijd hoger gehouden worden dan de ellebogen. Het water dat over de handen is gespoeld, ook al zit daar desinfecterende zeep in, zal micro-organismen en organisch vuil bevatten en dit mag niet meer teruglopen naar de handen.

Reiniging De reiniging vindt plaats voor een eerste operatie of andere chirurgische handeling. De te volgen handelingen worden beschreven in stap a t/m g. a. Verwijder zichtbaar vuil onder de nagels met een wegwerpnagelreiniger (. fig. 1.20a). b. Maak de handen en de disposable borstel nat met water (. fig. 1.20b). c. Borstel de handen, knokkels en nagels met een zachte disposable borstel en zeep gedurende 1 min. Besteed extra aandacht aan het gebied onder de nagels en rond de nagelriemen, duimen, knokkels en de zijkanten van de handen, omdat hier veel micro-organismen aanwezig zijn (. fig. 1.20c). d. Spoel de handen af met water. Let op de spoelrichting (. fig. 1.20d). e. Was de handen en onderarmen zonder borstel met zeep gedurende 2 min (. fig. 1.20e). f. Spoel de handen en onderarmen af met kraanwater. Let op de spoelrichting (. fig. 1.20f). g. Droog de handen en onderarmen af met een disposable papieren handdoek. Begin hierbij met de handen (. fig. 1.20g). Als de operatieafdeling tussen twee operaties verlaten wordt (toiletbezoek, eten, of iets dergelijks) moeten de stappen e t/m g weer gevolgd worden.

1

30

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

. Figuur 1.20  Handenwasprocedure. Zie tekst voor uitleg van stap a t/m j

Desinfectie De handen en polsen moeten na het reinigen goed droog zijn, omdat eventueel aanwezig water het handdesinfectans verdunt, waardoor het desinfecterende effect vermindert. Huidirritatie kan veroorzaakt worden door desinfectie toe te passen op natte of vochtige huid. De desinfectie van de handen en onderarmen vindt plaats voor het aantrekken van de steriele jas en handschoenen. Ook bij het betreden van het operatiekamercomplex en na het uittrekken van de handschoenen zowel steriel als onsteriel worden de handen gedesinfecteerd. De te volgen handelingen worden beschreven in stap h t/m j. h. Desinfecteer de handen en polsen/onderarmen door deze in te wrijven met chloorhexidine 0,5 % in ethanol 70 % tot de huid droog is (. fig. 1.20h). i. Desinfecteer nogmaals de handen en polsen en herhaal dezelfde werkwijze (. fig. 1.20i). j. Laat de handen drogen in de ‘hoera’-houding (. fig. 1.20j).

31 1.3 · Het steriele veld

. Figuur 1.20 Vervolg.

Het is belangrijk dat de huid ook na desinfectie goed gedroogd is voordat er een volgende handeling plaatsvindt. Het effect van de desinfectie kan verminderen wanneer de handen niet goed gedroogd zijn. Bij het versneld laten verdampen van het desinfectans door te wapperen wordt de contacttijd niet altijd bereikt en daarmee kan de werking van het desinfectans verminderen. 1.3.3

Aankleedprocedure

De aankleedprocedure op een operatiekamercomplex bestaat uit twee onderdelen: 4 Het onsteriele uniform/scrubsuit (zie . fig. 1.21a) met daarbij: 5 klompen/schoenen; 5 muts.

1

32

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

. Figuur 1.21  a Operatieassistent in scrubsuit. b Operatieassistent in steriele jas

4 De steriele jas peroperatief (zie . fig. 1.21b) met daarbij: 5 mondmasker; 5 spatbril; 5 steriele handschoenen.

Scrubsuit De onsteriele scrubsuit moet zo zijn gemaakt dat afgifte van micro-organismen aan de lucht minimaal is. Dit ter voorkoming dat in de lucht zwevende micro-organismen de wond van de patiënt, maar ook het steriele instrumentarium kunnen besmetten. Eisen (re-usable) scrubsuit: 4 microfilamentweefsel; 4 optimaal draagcomfort door de soepele stof; 4 duurzaam en sterk materiaal; 4 pluis- en partikelarm; 4 ademend materiaal; 4 goede vlekverwijdering; 4 gemakkelijk aan te trekken;

33 1.3 · Het steriele veld

4 antistatisch; 4 antibacterieel door X-tatic zilverdraden; 4 brandwerend. De onsteriele scrubsuit bestaat uit een hes en broek, met nauw aansluitende korte mouwen en broekspijpen, voorzien van manchetten. Het is alleen toegestaan kleding te dragen die door het ziekenhuis wordt verstrekt. Het is niet toegestaan om in operatiekamerkleding buiten het operatiekamercomplex te komen. Bij het kortdurend verlaten van het operatiekamercomplex (korter dan 30 min) moet een beschermende jas of schort gesloten over het uniform worden gedragen. Bij het langer dan 30 min verlaten van het operatiekamercomplex, of na het verrichten van patiëntgebonden handelingen, moet bij terugkomst een schone scrubsuit worden aangetrokken. Tussen operaties door wordt er een schone scrubsuit aangetrokken wanneer deze vuil of nat is geworden.

Klompen/schoenen Op een operatiekamercomplex moet schoeisel worden gedragen dat alleen op deze afdeling gedragen mag worden. Het OK-schoeisel moet waterdicht, goed te reinigen en te desinfecteren zijn. Dit houdt in dat alleen gebruikgemaakt kan worden van schoeisel gemaakt van glad leer of ander goed reinigbaar/desinfecteerbaar materiaal zonder gaatjes, richeltjes of andere oneffenheden waarin vuil of ander organisch materiaal zich kan ophopen en moeilijk verwijderd kan worden. Gladde sportschoenen zijn moeilijk te reinigen en mogen daarom niet worden gedragen op een operatiekamercomplex. Omdat het in een operatiekamer niet ondenkbaar is dat scherpe materialen zoals scalpels en naalden tijdens de werkzaamheden op de grond kunnen vallen, is het een eis dat schoeisel aan de voorkant, dus de teenzijde, gesloten moet zijn. Schoenen met open neuzen zoals sandalen komen dus niet als OK-schoeisel in aanmerking. Ook moet het OK-schoeisel voorzien zijn van een goede zool in verband met eventueel slipgevaar (Amirfeyz et al. 2007) 7 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2121255.

Muts Op het operatiekamercomplex wordt een muts gedragen om de hoofd- en gelaatsbeharing te bedekken. Haren zijn een bron van micro-organismen die een postoperatieve wondinfectie kunnen veroorzaken. (NB. Niet in alle ziekenhuizen is het verplicht om in zone C een muts te dragen.) De muts moet disposable zijn en iedere dag wordt er een nieuwe muts gedragen. De muts wordt tussen twee operaties door vervangen wanneer deze vuil of nat is worden. Na het gebruik wordt de muts weggegooid. De disposable mutsen zijn verkrijgbaar in een breed assortiment met verschillende kleuren, soorten en maten. De keus wordt bepaald door het ziekenhuis, met name door de afdeling infectiepreventie en de operatieafdeling. Het is wel zaak dat ze voldoen aan de, door het ziekenhuis gestelde, eisen van hygiëne. Welke muts er gebruikt wordt, kan ook afhankelijk zijn van de ingreep (orthopedie). Hierdoor kan de diversiteit aan mutsen per ziekenhuis verschillen. Er zijn ook re-usable mutsen in omloop, maar hierbij is er geen controle of deze volgens de voorschriften zijn gereinigd. In de meeste ziekenhuizen is dit dan ook niet toegestaan.

1

34

1

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

Mondmasker In 1897 wordt door professor Mikulicz, een chirurg uit Breslau, voor het eerst het gebruik van een chirurgisch masker gemeld. Druppels die vrijkomen in de omgeving door praten, hoesten en niezen zouden door een masker kunnen worden tegengehouden en zo de postoperatieve wondinfecties verminderen. Over het effect van het dragen van een masker op postoperatieve wondinfecties wordt een jaar later door zijn assistent Hubener gepubliceerd. Het mondmasker wordt gedragen tijdens het opdekken van de instrumententafels en tijdens de operatie om te voorkomen dat het steriele gebied en de operatiewond worden besmet via druppels die vrijkomen door hoesten, praten en/of niezen. Iedereen die aanwezig is tijdens het opdekken of tijdens de operatie moet een mondmasker dragen, dit geldt ook voor de omloop, anesthesioloog, anesthesiemedewerker en eventuele gasten. Sommige maskers moeten tevens het personeel beschermen tegen potentieel gecontamineerde vloeistofspatten en tegen een mogelijke besmetting. Er bestaan speciale maskers die extra bescherming bieden bij gevaarlijke besmettingen.

Spatbril Een spatbril is er geheel op gemaakt om de ogen van het personeel tegen vloeistof-, weefselen botspatten te beschermen. Deze brillen zijn er in verschillende vormen en maten, in een disposable en re-usable variant. Ook zijn er maskers op de markt waaraan een spatscherm bevestigd is, zodat een spatbril niet nodig is.

Steriele jas Het operatieteam draagt over het onsteriele uniform een steriele jas waardoor er een effectieve barrière voor zowel het medische team als de patiënt wordt gecreëerd. De steriele jas kan disposable of re-usable zijn. Dit is de keuze van het ziekenhuis. Eisen steriele jas: 4 soepel en licht in gewicht; 4 ademend; 4 pluis- en partikelarm; 4 slijtvast; 4 vochtafstotend; 4 antistatisch; 4 brandwerend; 4 nauwsluitende elastische manchetten aan de mouwen; 4 kuitlengte. Steriele jassen zijn er in allerlei maten en verschillende materialen. Een voorbeeld hiervan is de verstevigde steriele jas die gebruikt wordt bij operaties waarbij veel vloeistof/vocht vrijkomt. De steriele jassen kunnen al verpakt zitten op steriele afdekpakketten of los verpakt zijn. In beide gevallen zitten er voor- en nadelen aan. Wanneer een jas al op een pakket zit, is de kans op contaminatie van de rest van het afdekmateriaal groter. Wanneer een jas los verpakt is, geeft dit meer luchtverplaatsing, dus meer partikels bij het uitpakken, en is er meer afval. Ook in dit geval is het maar net waarvoor het ziekenhuis heeft gekozen. Steriele jassen horen zo gevouwen en verpakt te zijn dat zij niet onsteriel worden bij het aantrekken. Dit kan gebeuren door de jas ‘binnenstebuiten’ te vouwen en dan te verpakken. In dit geval kan de jas opgepakt worden zonder contaminatie van de voorzijde.

35 1.3 · Het steriele veld

Als het niet zeker is of de jas zo gevouwen is dat deze zonder bezwaar opgepakt kan worden, probeer dan de kraag te lokaliseren. Een jas aan de kraag oppakken is niet zo bezwaarlijk omdat de kraag zeker onsteriel zal worden. Aantrekken steriele jas: a. Pak de jas voorzichtig van het steriele veld en doe een stap naar achter zodat de jas zonder contaminaties uitgevouwen kan worden (. fig. 1.22a). b. Vouw de jas voorzichtig uit en laat de onderzijde van de jas beheerst naar beneden zakken (. fig. 1.22b). > Het oppakken van een jas en dan uitzwaaien totdat deze uitgevouwen voor het lichaam hangt, geeft veel turbulentie en is daarom geen goede methode.

c. Steek de armen een voor een in de juiste mouwen van de steriele jas en richt de armen hierbij naar voren. Het geeft veel turbulentie door de armen omhoog te zwaaien tijdens het aantrekken van de steriele jas en er is zo geen controle op steriliteit (. fig. 1.22c). d. De omloop kan nu de jas aan de achterzijde dichtmaken door de knoopjes/klittenband in de nek vast te maken en de koordjes aan de binnenzijde van de steriele jas te strikken (. fig. 1.22d). e. De steriele jas wordt ook aan de achterzijde gesloten door de overslag aan de achterzijde van de jas te sluiten. De persoon in de steriele jas draait dan 360° rond. Tijdens dit draaien wordt het uiteinde van de strik vastgehouden, door middel van een bevestigd kaartje of een steriele klem, door de omloop (. fig. 1.22e).

Handschoenen De handschoenen die gedragen worden op het operatiekamercomplex, worden voor veel doeleinden gebruikt. Zo is er onderscheid te maken in steriele en onsteriele handschoenen. Handschoenen worden gemaakt van onder andere latex, non-latex, vinyl en nitril. 4 Onsteriele handschoenen: Onsteriele handschoenen worden gedragen ter bescherming van de medewerker zelf. Deze handschoenen moeten worden gedragen wanneer de handen in contact kunnen komen met bloed, urine, feces, speeksel, slijmvliezen of behandelmaterialen en vuil instrumentarium dat hiermee in aanraking is geweest. De handschoenen moeten direct na de handelingen worden uitgetrokken. Ze mogen niet in contact komen met kleding en omgevingsmaterialen zoals telefoons, deurknoppen, apparatuur, toetsenborden. Na het uittrekken van de handschoenen moet handhygiëne worden toegepast. Handschoenen geven bescherming, maar kunnen micro-organismen doorlaten. Bovendien bieden handschoenen een ideaal klimaat (vochtig en warm) aan micro-organismen om zich in de handschoenen te vermenigvuldigen. > Latex handschoenen kunnen stoffen bevatten die bij mensen die daar gevoelig voor zijn, sterke allergische reacties veroorzaken. In dat geval moeten latexvrije handschoenen worden gebruikt. Dit geldt ook voor alle medewerkers die met de patiënt met een overgevoeligheid in contact komen.

1

36

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

. Figuur 1.22  Aantrekken steriele jas. Zie tekst voor uitleg van stap a t/m e

37 1.3 · Het steriele veld

4 Steriele handschoenen: Micro-organismen op de handen van het chirurgisch team die via de huid worden overgedragen, kunnen tijdens een chirurgische ingreep in de wond terechtkomen en zo een postoperatieve wondinfectie veroorzaken. Steriele operatiehandschoenen beschermen hiertegen. Als de handschoenen echter beschadigd zijn, kunnen de micro-organismen alsnog in de wond terechtkomen. Het risico op gaatjes in handschoenen neemt toe naarmate de operatie langer duurt en is met name groot als de handschoenen niet goed passen. Beschadigingen van de handschoenen worden meestal veroorzaakt door naalden, scherpe botsplinters of chirurgische instrumenten. Het aantrekken van steriele handschoenen vereist enige handigheid. Ze kunnen op twee manieren worden aangetrokken: 4 open methode; 4 gesloten methode (kan alleen in combinatie met het dragen van een steriele jas). > Voorkom tijdens het aantrekken van de handschoenen te allen tijde dat deze onsteriel worden

Aantrekken van de steriele handschoenen: Voorbereiding: 4 Zorg voor een schoon, ruim en leeg werkvlak. 4 Neem de juiste maat handschoenen. De handschoenen moeten goed aansluiten. Met goed aangesloten handschoenen is de fijne motoriek beter en is het risico op het scheuren van de handschoenen of prikken in de handschoenen kleiner. 4 Controleer of de verpakking intact is en de houdbaarheidsdatum niet overschreden is. 4 Pas handhygiëne toe en zorg ervoor dat de handen goed droog zijn (7 par. 1.3.2). Open methode: a. Ontvouw de steriele binnenkant zodanig dat ze niet in de oude vorm terugvallen (. fig. 1.23a). b. Pak met de linkerduim en wijsvinger de rechterhandschoen aan het uiteinde van de omgeslagen cuff op (. fig. 1.23b). c. Steek de rechterhand in de rechterhandschoen (. fig. 1.23c). Probeer de duim en vingers direct in de juiste vingeropeningen te steken. Lukt dit niet wacht dan totdat de andere handschoen aangetrokken is. d. Steek de vingers van de rechterhand onder de omgeslagen cuff van de linkerhandschoen en pak zo de handschoen op (. fig. 1.23d). e. Steek de linkerhand in de handschoen en trek deze in een keer door over de pols (. fig. 1.23e). f. Corrigeer zo nodig de beide handschoenen wanneer de vingers niet in de juiste openingen zitten en ontvouw de omgeslagen cuff van de rechterhandschoen (. fig. 1.23f). g. Zorg ervoor dat de handschoenen geen onsteriele vlakken raken (. fig. 1.23g). Gebeurt dat wel, neem dan een paar nieuwe handschoenen en begin opnieuw.

1

38

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

. Figuur 1.23  Aantrekken steriele handschoenen volgens de open methode. Zie tekst voor uitleg van stap a t/m g

39 1.3 · Het steriele veld

Gesloten methode: a. Laat de handen in de mouwen van de steriele jas en draai de rechterhand in supinatie (handpalm naar boven, . fig. 1.24a). b. Leg de rechterhandschoen op de door de mouw bedekte hand met de omgeslagen cuff naar de opening in de mouw wijzend, duim op duim en houd de omgeslagen cuff van de handschoen met de rechterhand door de mouw heen goed vast . fig. 1.24b). c. Pak met de linkerhand door de linkermouw heen de bovenkant van de omslag van de cuff en trek deze over de opening van de boord van de rechtermouw (. fig. 1.24c). d. Door nu de rechterhand door de mouw te trekken komt de hand in de handschoen. Probeer de duim en vingers direct in de juiste openingen te steken. Lukt dit niet wacht dan totdat de andere handschoen aangetrokken is (. fig. 1.24d). e. Leg de linkerhandschoen op de door de mouw bedekte hand met de omgeslagen cuff naar de opening in de mouw wijzend, duim op duim en houd de omgeslagen cuff van de handschoen met de linkerhand door de mouw heen goed vast (. fig. 1.24e). f. Pak met de rechterhand de bovenkant van de omslag van de cuff en trek deze over de opening van de boord van de rechtermouw (. fig. 1.24f). g. Door nu de linkerhand door de mouw te trekken komt de hand in de handschoen (. fig. 1.24g). h. Corrigeer zo nodig de beide handschoenen wanneer de vingers niet in de juiste openingen zitten (. fig. 1.24h). NB. Beide beschreven methoden zijn voor rechtshandigen uitgeschreven. Voor linkshandigen geldt dat er eerst met de linkerhand begonnen wordt, mits dit overeenkomt met de voorgeschreven regels van het ziekenhuis. 1.3.4

Desinfecteren operatiegebied

Middelen voor chirurgische huiddesinfectie worden beschouwd als geneesmiddelen en vallen dan ook onder de Wet op de geneesmiddelenvoorziening. Chirurgische preoperatieve desinfectie betreft de ontsmetting van de handen van de leden van het operatieteam en de huid van het operatiegebied, ter voorkoming van besmetting van de operatiewond. Er zijn verschillende desinfectiemiddelen die voor dit doel gebruikt kunnen worden: 4 Alcohol 70 % is een betrouwbaar desinfectiemiddel, ook voor de huid, maar leidt niet tot steriliteit omdat het geen bacteriesporen doodt. 4 Chloorhexidine 0,5 % in alcohol 70 % is een waardevol huiddesinfectiemiddel als een persisterende werkzaamheid wordt verlangd. Dit is het geval bij preoperatieve handdesinfectie voordat steriele handschoenen worden aangetrokken. Voor preoperatieve huiddesinfectie is chloorhexidine, wel of niet gekleurd met een kleurstof, eveneens een alternatief voor jodiumtinctuur 7 www.fk.cvz.nl/Preparaatteksten/C/chloorhexidine.asp. 4 Jodium 1 % in alcohol 70 % is een algemeen gebruikt preoperatief huiddesinfectans. Jodium irriteert de huid; na desinfectie dient de resterende jodium dan ook met alcohol 70 % te worden weggenomen. 4 Povidonjodium is een oplossing in water waarbij het actieve jodium 1 % bedraagt. Dit desinfectans wordt gebruikt bij slijmvliezen (ogen, perineumregio).

1

40

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

. Figuur 1.24  Aantrekken steriele handschoenen volgens de gesloten methode. Zie tekst voor uitleg van stap a t/m h

41 1.3 · Het steriele veld

> Jodium dat tijdens de operatie tussen de huid en de diathermieplaat is terechtgekomen, kan ernstige brandwonden veroorzaken 7 http://medischcontact.artsennet.nl/archief-6/ tijdschriftartikel/57838/mc-12-arts-heeft-brand-laten-ontstaan.htm.

Voorafgaand aan het desinfecteren moet er gekeken worden of het operatiegebied preoperatief geschoren moet worden. Wanneer dit het geval is, wordt er geschoren met een tondeuse of clipper. Dit geeft de minste kans op huidbeschadigingen 7 www.oknieuws.nl/userfiles/05-2009.pdf, pag. 34 en 35. Het eventueel scheren van het operatiegebied hoort besproken te worden in de time-outprocedure, ook inspectie van het operatiegebied hoort dan gedaan te zijn. Het operatiegebied wordt vervolgens preoperatief gedesinfecteerd door de specialist, de instrumenterende of de omloop. Er wordt gedesinfecteerd van schoon naar vuil gebied, dus vanaf de incisieplaats naar buiten toe. Er kan worden gedesinfecteerd met een depper, gemaakt van een gaas in een klem, die gedrenkt wordt in het desinfectiemiddel of met washandjes gedrenkt in het desinfectiemiddel bij grote of circulaire oppervlakten. Wanneer de omliggende omgeving schoner is dan het operatiegebied, wordt er van buiten naar binnen gedesinfecteerd. Dit komt voor bij: 4 ernstig vervuilde wonden; 4 huidinfecties; 4 rectovaginale operaties. Hiermee wordt voorkomen dat micro-organismen uit de omgeving van de anus, perineum of het geïnfecteerde gebied worden verspreid over de omliggende huid. NB. Adequate desinfectie van slijmvliezen is niet goed mogelijk omdat de in aanmerking komende middelen (povidonjodium 10 % in water en chloorhexidine 0,1 % in water) slechts beperkt effectief zijn en dus niet alle sporen en bacteriën doden. Het operatiegebied moet ruim gedesinfecteerd worden, zodat de afdekdoeken op het gedesinfecteerde gebied geplakt kunnen worden. Ook bij het desinfecteren van het operatiegebied is het belangrijk dat de huid goed gedroogd is voordat de afdekdoeken geplakt kunnen worden. Het effect van de desinfectie kan verminderen wanneer de huid niet goed gedroogd is. Bij het desinfecteren van het operatiegebied zijn er aandachtspunten die te allen tijde in acht genomen moeten worden: 4 Controleer de inhoud van het desinfectiemiddel aan de hand van het etiket. 4 Controleer de steriliteitsdatum van het desinfectiemiddel aan de hand van het etiket. 4 Schenk het desinfectiemiddel in het daarvoor bestemde kommetje zonder het kommetje aan te raken en zonder te druppelen, zodat het kommetje en de vloeistof steriel blijven. 4 Let bij het desinfecteren van het operatiegebied goed op de steriliteit van je eigen steriele jas en handschoenen. 4 Let er bij het desinfecteren van het operatiegebied op dat er geen vloeistof onder de elektroden van ECG-stickers (storing ECG) en de diathermieplaat (brandgevaar) loopt. 4 Meld het wanneer één van deze stappen niet goed is verlopen.

Desinfectiezones De operatiepatiënt wordt preoperatief door de specialist en overige teamleden gepositioneerd in de juiste houding en ligging. Dit maakt het desinfecteren van het operatiegebied niet altijd even gemakkelijk en vergt soms ook van de omloop de nodige kracht om een arm of been omhoog te houden, zodat er circulair gedesinfecteerd kan worden. In . fig. 1.25 worden veelvoorkomende desinfectiezones met hun begrenzing weergegeven.

1

42

1

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

NB. Soms wordt bij een schouderoperatie ook de hand gedesinfecteerd. NB. Soms wordt bij een heupoperatie ook de voet gedesinfecteerd. NB. Soms wordt bij een knieoperatie ook de voet gedesinfecteerd. 1.3.5

Afdekmateriaal en -pakketten

Operaties en kleine chirurgische ingrepen beschadigen de natuurlijke barrière van de huid. Als gevolg daarvan kunnen micro-organismen in de operatiewond terechtkomen, hetzij door rechtstreeks contact via het medisch personeel, hetzij via vloeistoffen en uitscheidingen en zelfs via de lucht. De micro-organismen zijn vooral afkomstig van de huid, zowel van de patiënt zelf als van het medisch personeel. Steriele afdekmaterialen dragen sterk bij tot het voorkomen van postoperatieve wondinfecties. Zij markeren de grens tussen steriele en niet-steriele zones en vormen op die manier een barrière tussen het medisch personeel en de patiënt enerzijds, en de operatiewond anderzijds. Het risico op een postoperatieve wondinfectie hangt onder meer af van de duur van de operatie en het vochtgehalte in de directe omgeving, maar ook van de mechanische druk die op de afdekdoeken wordt uitgeoefend. Afdekmaterialen moeten daarom ook onder vochtige omstandigheden en bij mechanische druk een effectieve microbarrière vormen en vloeistoffen kunnen absorberen. Vocht speelt immers een belangrijke rol bij de overdracht van micro-organismen. Het afdekmateriaal moet echter ook onder droge omstandigheden een effectieve antibacteriële bescherming bieden. Daarbij mag het materiaal slechts een laag gehalte aan partikels (stofdeeltjes) bevatten en mag het niet pluizen. Partikels zijn bovendien potentiële dragers van micro-organismen. Verder moet het afdekmateriaal een hoge trek- en barststerkte hebben. De hedendaagse afdekdoeken zijn voorzien van plakstroken om het wondgebied optimaal te kunnen isoleren. Dit zelfklevende materiaal dient wel huidvriendelijk te zijn. Allergieën, blaren en andere huidbeschadigingen mogen niet optreden door het gebruik van deze plakstroken. Vroeger werden deze afdekdoeken vastgezet aan de huid van de patiënt met de zogenoemde doekenklemmen. Het wondgebied werd hierdoor niet voldoende geïsoleerd en hierdoor werden er extra beschadigingen in de huid van de patiënt gemaakt, die weer extra gevoelig waren voor een infectie. Alleen bacterie- en vloeistofdichte barrièrematerialen kunnen het risico van postoperatieve wondinfecties wezenlijk helpen terugdringen. Het is wetenschappelijk vastgesteld dat katoen of mengsels van katoen en polyester geen afdoende antibacteriële barrière vormen. De poriën in katoenen weefsels zijn minimaal 80 μm (micrometer) groot. Bacteriën zijn circa 1 μm groot. Dit betekent dat zelfs meerdere lagen van katoen niet voldoende bescherming bieden, zeker niet onder vochtige omstandigheden. Re-usable textiel dat in contact komt met lichaamsvloeistoffen, bevat in tegenstelling tot wegwerpmateriaal bijna altijd proteïnen die de wasbeurt hebben overleefd. Bovendien kunnen er reinigingsmiddelen achterblijven in het textiel. Meervoudig gebruik van katoenen materialen kan leiden tot vezelbreuk waardoor partikels makkelijker door het materiaal gaan. > Alle beschermende hygiënemaatregelen zijn bedoeld om een postoperatieve wondinfectie te voorkomen

43 1.3 · Het steriele veld

a

b

c

d

e

f

. Figuur 1.25  Veelvoorkomende desinfectiezones met hun begrenzingen. a Schildklier. b Laparotomie. c Mammaoperatie. d Schouderoperatie. e Onderarm-/handoperatie. f Centrale vaatoperatie. g Heupoperatie. h Knieoperatie. i Onderbeen-/voetoperatie

1

44

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

g

h

i . Figuur 1.25 Vervolg.

De kwaliteitseisen die gesteld zijn aan medische hulpmiddelen en zo ook aan de steriele afdekmaterialen en de beschermende kleding, zijn vastgelegd in de Europese Norm EN 13795. De norm omvat drie delen en twee documenten waarin nieuwe beproevingsmethoden en grenswaarden worden beschreven. 4 NEN-EN 13795-1: 2002+A1:2009: chirurgisch afdekmateriaal, operatiejassen en clean air suits, gebruikt als medische hulpmiddelen voor patiënten, klinisch personeel en apparatuur – Deel 1: Algemene eisen voor fabrikanten, bewerkers en producten. 4 NEN-EN 13795-2: 2004+A1:2009: chirurgisch afdekmateriaal, operatiejassen en clean air suits, gebruikt als medische hulpmiddelen voor patiënten, klinisch personeel en apparatuur – Deel 2: Beproevingsmethoden. 4 NEN-EN 13795-3: 2006+A1:2009: chirurgisch afdekmateriaal, operatiejassen en clean air suits, gebruikt als medische hulpmiddelen voor patiënten, klinisch personeel en apparatuur – Deel 3: Prestatie-eisen en prestatieniveaus 7 www3.kchealthcare.com/europe/ ResourceCenter/Literature/SurgicalDGP/EN13795%20Brochure_A4_NL.pdf.

Afdekpakketten Er zijn veel firma’s die de vele soorten afdekdoeken en materialen aanbieden. Deze afdekmaterialen kunnen per artikel steriel verpakt zijn of met meerdere doeken en jassen in één

45 1.3 · Het steriele veld

. Figuur 1.26  Custom-made pakket. TUR-pakket

. Figuur 1.27  Etiket afdekpakket. Universeel pakket

pakket. Een afdekpakket kan zelfs uitgebreid worden met een lampendop, zuigslang, camerahoes, gazen enzovoort. Deze steriele afdekpakketten worden custom-made pakketten genoemd (. fig. 1.26 en 1.27). Ze zijn samengesteld conform de wensen van de gebruiker. Op het etiket dat zich aan de voorzijde van het pakket bevindt, is het volgende af te lezen: 4 de naam van het pakket; 4 welke artikelen zich in het pakket bevinden; 4 steriliteitdatum en duur; 4 het artikelnummer; 4 het lotnummer.

Uitpakken afdekpakket Voorafgaand aan een operatie controleert de instrumenterende of alle steriele materialen en benodigdheden voor de operatie aanwezig zijn. Hierna legt de instrumenterende al deze spullen klaar voor de operatie. Dit heet het ‘opdekken’ van de instrumententafel. Dit opdekken begint met het uitpakken van het steriele afdekpakket. Zo wordt er een steriel veld gecreëerd waar de rest van de steriele materialen op uitgelegd kan worden. Het afdekpakket wordt ­geopend op een rechthoekige instrumententafel die verrijdbaar is. In sommige ziekenhuizen wordt er gewerkt met instrumententafels die uitklapbaar of in hoogte verstelbaar zijn. Het uitpakken van het afdekpakket:

1

46

1

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

a. Open de buitenverpakking van het steriele afdekpakket (. fig. 1.28a). b. Plaats het afdekpakket zo op de tafel dat goed te zien is hoe het pakket geopend moet worden (. fig. 1.28b). Vouw, indien aanwezig, de buitenste doek van het pakket af. c. Open het pakket door de zegel los te trekken en vouw de overlappende stukken uit naar de zijkant van de instrumententafel (. fig. 1.28c). d. Neem met beide handen de achterste omgevouwen rand en vouw deze uit naar de achterkant van de instrumententafel (. fig. 1.28d). e. Neem met de beide handen de voorste omgevouwen rand onder de omslag en vouw deze uit naar de voorkant van de instrumententafel (. fig. 1.28e). > Vouw een pakket altijd zo uit, dat er niet met het bovenlichaam over het steriele veld ‘gehangen’ wordt. Dit vergroot het risico op contaminaties

Wanneer er een steriel veld gecreëerd is op de instrumententafel, kan de overzettafel afgedekt worden door middel van een tafelsloop. De overzettafel is een verrijdbare tafel met een poot in de vorm van een T, waar de benodigde instrumenten op klaargelegd worden (. fig. 1.29). De overzettafel kan peroperatief over de patiënt gezet worden, zodat de instrumenterende goed bij de instrumenten kan. Doordat er tegenwoordig veel met disposable afdekmateriaal gewerkt wordt, zijn de tafelslopen vaak glad en stug. Het is daarom ook aan te raden om de overzettafel af te dekken met hulp van de omloop. De omloop kan het tafelsloop aan de binnenzijde aanpakken en deze zo begeleiden. Ook kan de omloop het tafelsloop geheel uitvouwen om de poot van de overzettafel. De instrumenterende kan nu beide tafels voor de operatie opdekken. De omloop of de assisterende zal de instrumenterende hierbij helpen door steriele spullen aan te reiken aan de instrumenterende. Bij het aanreiken van steriel materiaal wordt de verpakking aan de bovenzijde geopend (. fig. 1.30). Door de verpakking langzaam verder te openen komt er voldoende ruimte voor de instrumenterende om het steriel verpakte artikel zonder contaminaties uit de verpakking te halen. Scheur de verpakking niet te ver open. Hierdoor ontstaat de kans dat het steriele artikel uit de verpakking valt. Zorg ervoor dat de opengescheurde verpakking naar buiten gevouwen wordt. Wanneer de verpakking terug naar binnen valt en in aanraking komt met het steriele artikel is dit gecontamineerd en mag het niet meer als steriel beschouwd worden.

Afdekmethoden Bij het afdekken van de patiënt, zodat het operatiegebied een beschermde zone wordt, zijn er aandachtspunten die te allen tijde in acht genomen moeten worden: 4 Let op de steriliteit van je eigen steriele kleding en handschoenen. 4 Let op de steriliteit van de afdekdoeken. 4 Houd de afdekdoeken tussen heup- en ellebooghoogte bij het verwijderen van de plakstroken. 4 Vouw de doeken rustig uit en ‘wapper’ hier niet mee om het luchtstromingspatroon niet te verstoren. 4 Verberg bij het plakken van de afdekdoeken op de patiënt de handschoenen onder de afdekdoeken. Zo blijft de steriliteit van de handschoenen gewaarborgd. 4 Plak de afdekdoeken niet op de patiënt voordat de huid van de patiënt helemaal gedroogd is. Dit zorgt voor een goede hechting van de plakstroken. 4 Meld het wanneer een van deze stappen niet goed is doorlopen.

47 1.3 · Het steriele veld

. Figuur 1.28  Uitpakken afdekpakket. Zie tekst voor uitleg van stap a t/m e

1

48

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase

1

. Figuur 1.29  Instrumententafel en overzettafel

. Figuur 1.30  Het aanreiken van steriel verpakte handschoenen

49 1.3 · Het steriele veld

Het afdekken van het operatiegebied kan erg lastig zijn aangezien altijd de steriliteit in acht genomen moet worden. Denk hierbij aan de steensnedeligging waarbij je tussen de benen van de patiënt staat om het operatiegebied bij een rectovaginale operatie af te dekken. Afhankelijk van de houding, ligging, het operatiegebied en de uit te voeren operatie wordt er besloten hoe en met welke afdekdoeken er het best kan worden afgedekt. Dit is protocollair vastgelegd of wordt overlegd met de operateur. Er worden hier verschillende methoden beschreven: 4 Vierkant afdekken: bij het vierkant afdekken wordt gebruikgemaakt van het zogenoemde universele pakket. Dit pakket bestaat uit twee kleine zijdoeken, een beenlaken en een hoofdlaken. Eerst worden de zijlakens aan weerszijden van het operatiegebied geplakt, daarna volgt het beenlaken dat over de benen van de patiënt uitgelegd wordt en daarna het hoofdlaken dat over de bovenzijde van de patiënt uitgelegd wordt. Het hoofdlaken wordt door de anesthesiemedewerker opgehangen, zodat de anesthesiemedewerker toegang heeft tot het hoofd en het infuus van de patiënt (. fig. 1.25b, laparotomie). 4 Circulair afdekken: er wordt circulair afgedekt bij ledematen, schouders en heupen. Bij het circulair afdekken kan er een U-laken/splitlaken of een extremiteitenlaken gebruikt worden. Het U-laken/splitlaken heeft zijn naam te danken aan de vorm van het laken. Na het desinfecteren van het operatiegebied wordt het ledemaat ingepakt in een steriele kous, de zogenoemde stockinette. Nu wordt het afdekken van het operatiegebied een stuk vereenvoudigd voor het steriele team, omdat de stockinette nu aangepakt kan worden door een van de leden van het steriele team. Hierna volgt het U-laken/splitlaken of het extremiteitenlaken dat om het ledemaat wordt uitgelegd. Wanneer er wordt afgedekt met een U-laken/splitlaken, moet er ook nog een hoofdlaken gebruikt worden. De bovenzijde van het U-laken/splitlaken is nog niet afgesloten. Het extremiteitenlaken is van zodanige lengte dat deze rechtstreeks door de anesthesiemedewerker kan worden opgehangen. Ten slotte wordt de stockinette gefixeerd met een plakstrook (. fig. 1.25h, knieoperatie) 4 Afdekken bij een patiënt in steensnedeligging: wanneer een patiënt een rectovaginale operatie ondergaat, wordt deze gepositioneerd in de steensnedeligging. Het steriele team zal hinder ondervinden van de benen van de patiënt die in de beensteunen liggen. De benen en de beensteunen moeten daarom ook steriel afgedekt worden, zodat contaminatie voorkomen wordt. Het volledig afdekken van het operatiegebied bij een patiënt in steensnedeligging kan gedaan worden met een cystopakket. Dit is een speciaal afdeklaken waaraan voorgevouwen beenlakens zitten die over de benen en de beensteunen van de patiënt gelegd worden. In dit laken zit een gat dat exact op het operatiegebied gelegd wordt. Hierdoor is het mogelijk het operatiegebied alleen met dit laken af te dekken. Er zijn ook pakketten op de markt die bestaan uit ditzelfde laken, maar dan met losse beenlakens. Wanneer er met dit pakket gewerkt wordt, moeten eerst de benen afgedekt worden, daarna volgt het laken voor het afdekken van het operatiegebied. 4 Verticaal isolatielaken: het verticaal isolatielaken wordt gebruikt in combinatie met de extensietafel. Deze patiënten hebben veelal een femur- of collumfractuur waarbij door middel van de bijbehorende hulpmiddelen er tractie op het been gebracht kan worden. De C-boog voor de röntgendoorlichting is bij deze fracturen altijd noodzakelijk en moet voldoende ruimte hebben om het hele operatiegebied door te lichten.

1

50

1

Hoofdstuk 1 · Preoperatieve fase



Het verticaal isolatielaken is een plastic gordijn waarin een groot incisiefolie is verwerkt. Deze folie wordt op het operatiegebied geplakt en het gordijn wordt vervolgens opgehangen aan een boog die gemaakt is tussen twee infuuspalen. Zo wordt er verticaal een steriel veld gecreëerd, waardoor er voldoende ruimte is voor zowel het opererend team aan de ene kant en de röntgen aan de andere kant van het steriele veld.

Literatuur Amirfeyz, R., Tasker, A., Ali, S., et al. (2007). Theatre shoes – A link in the common pathway of postoperative wound infection. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 89, 605–608. Kahle, W., Leonhardt, H., Platzer, W. (1996). Sesam van de anatomie deel 3 Zenuwstel en zintuigen (13e druk). Baarn: Bosch & Keuning. Knibbe, N. E., & Knibbe, J. J. (2004). Rugboekje. Stichting arbeidsmarktziekenhuizen. Sectorfondsen Zorg en Welzijn. Bennekom: Locomotion. Knibbe, N. E., Knibbe, J. J., & Meijsen, P. (2006). Het wat nekt je boekje. Stichting arbeidsmarkt ziekenhuizen. Bussum: Tenset. Meijsen, P. (2012). Bloedleegte: opereren in een bloedloos gebied. OK-operationeel (nr 5/6). Peeters, J. (2013). Basisboek anesthesiologische zorg en technieken (6e druk). Amsterdam: Reed Business Education. Pittet, D., Allegranzi, B., Sax, H., et al. (2006). Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. The Lancet Infectious Diseases, 6, 641–652.

Relevante websites 7 www.igz.nl. 7 www.okcompleet.info. 7 www.anesthesiologie.nl/kwaliteit/richtlijnen. 7 www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/dtxt/Decubitus.htm. 7 www.euronorm.net (Europese wetgeving en CE-markering). 7 https://www.betermetarbo.nl/fysieke-belasting/algemeen/filter/fysieke-belasting/. 7 https://www.staz.nl/arbeidsomstandigheden/. 7 http://preventiecoach.nl/ergocoach-fysiek/. 7 www.researchgate.net/profile/Hugo_Sax/publication/6786884_Evidence-based_model_for_ hand_transmission_during_patient_care_and_the_role_of_improved_practices_WHO_Global_ Patient_Safety_Challenge_World_Alliance_for_Patient_Safety/links/0912f5064381476d5e000000/ Evidence-based-model-for-hand-transmission-during-patient-care-and-the-role-of-improved-practicesWHO-Global-Patient-Safety-Challenge-World-Alliance-for-Patient-Safety.pdf. 7 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2121255. 7 http://medischcontact.artsennet.nl/archief-6/tijdschriftartikel/57838/mc-12-arts-heeft-brand-laten-ontstaan.htm. 7 http://www.halyardhealth.nl/producten/chirurgische-oplossingen.aspx.

51

Peroperatieve fase 2.1 Instrumentenleer – 52 2.1.1 Historische ontwikkeling – 52 2.1.2 Benaming medisch instrumentarium – 53 2.1.3 Onderdelen medisch instrumentarium – 54 2.1.4 Herkenningstekens/uiterlijke kenmerken – 57 2.1.5 Toepassingsgebied – 58 2.1.6 Gebruikersdoel – 59 2.1.7 Hanteren van instrumentarium – 60 2.1.8 Kwaliteitscontrole – 65 2.1.9 Laparoscopisch instrumentarium – 69 2.1.10 Ergonomisch chirurgisch instrumentarium – 71 2.1.11 Opdekken overzettafel – 71

2.2 Katheters, sondes en drains – 72 2.2.1 Katheters – 73 2.2.2 Sondes – 80 2.2.3 Drains – 81

2.3 Hechtmaterialen en hechttechnieken – 84 2.3.1 Geschiedenis hechtmateriaal – 85 2.3.2 Eisen hechtmateriaal – 85 2.3.3 Maatvoering hechtmateriaal – 86 2.3.4 Soorten hechtmateriaal – 86 2.3.5 Hechtnaalden – 88 2.3.6 Speciaal hechtmateriaal – 92 2.3.7 Hechttechnieken – 95

Literatuur – 97

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_2

2

52

2

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

Dit hoofdstuk beschrijft de peroperatieve fase. Zoals eerder genoemd start deze fase bij het maken van de incisie en eindigt als de wond is gesloten. Het is de fase waarin de operatie daadwerkelijk plaatsvindt. In de peroperatieve fase worden drie onderdelen beschreven: 4 instrumentenleer; 4 katheters, sondes en drains; 4 hechtmaterialen en hechttechnieken. 2.1

Instrumentenleer

Het algemeen chirurgisch instrumentarium vormt de basis voor elke operatie. De kwaliteit en de kwantiteit van chirurgische procedures hangen sterk af van de kwaliteit van het instrumentarium en de vaardigheden van de gebruikers. 2.1.1

Historische ontwikkeling

Langs Romeinse wegen zijn grafmonumenten voor geneesheren uit het leger teruggevonden waarop gebeeldhouwde of geschilderde weergaven van hun medische instrumenten te zien waren. Ook is in ruïnes (onder andere in Pompeï en in Herculaneum), origineel instrumentarium gevonden met een opvallende gelijkenis van het hedendaagse instrumentarium. Aanvankelijk waren de chirurgische instrumenten van de Romeinen redelijk primitief, maar toen de techniek werd gevonden om de specifieke vormen van de noodzakelijke instrumenten uit te slijpen, verbeterde de kwaliteit van het instrumentarium en daarmee de kwaliteit van de chirurgische technieken. Bij het vinden van nieuwe metalen met een geringe hardheid ging de ontwikkeling snel. Nu slaagde men er steeds beter in om hele scherpe randjes aan te brengen waar dat nodig was. Het materiaal was meestal gemaakt van brons. Aan het brons werd vaak tin voor flexibiliteit en zink voor stevigheid in een bepaalde hoeveelheid toegevoegd. Voor instrumenten die stevig of zeer scherp moesten zijn, zal er naar alle waarschijnlijkheid ijzer gebruikt zijn. Een groot nadeel is dat dit metaal snel roest. Daarom zijn er relatief weinig archeologische voorbeelden bewaard gebleven, waardoor men moeilijk de reële aanwezigheid van dit metaal kan aantonen. In de antieke literatuur staat beschreven dat er verschillende soorten ijzer (smeedijzer en gietijzer) en staal gebruikt zijn voor medische instrumenten. Goud en zilver werden gebruikt voor de vervaardiging van instrumenten voor zeer rijke artsen. Instrumenten werden toentertijd niet gemaakt door daartoe gespecialiseerde vakmannen, maar door dezelfde vakmannen die schilden en dergelijke produceerden. De chirurgie ontwikkelde zich tijdens het begin van de achttiende eeuw. De toenemende kennis van metalen, en de bewerking daarvan, vormden de basis. Frankrijk was de bakermat van de metaalindustrie, iets wat onder andere te zien is in de bouw van de Eiffeltoren. Parijs was in die tijd het centrum van de chirurgische studie. De universiteit van Parijs had voor de medische faculteit een eigen instrumentmakerij en had mede daardoor een leidende rol in de ontwikkeling van instrumenten. Chirurgen zoals Roux, Pean en Duval gaven hun namen aan instrumenten die nog steeds worden gebruikt. Aan het einde van de negentiende eeuw verplaatste het toneel van instrumentenbouw zich naar Duitsland. Met name in het Zwarte Woud werd de mechanische kennis van het bouwen van koekoeksklokken gebruikt voor het fabriceren van instrumenten. Het centrum

53 2.1 · Instrumentenleer

. Figuur 2.1  Emil Theodor Kocher

voor chirurgisch instrumentarium werd gebouwd, en staat nog steeds, in Tuttlingen (Duitsland). In deze periode gaven veel Duitse en Oostenrijkse chirurgen hun naam aan instrumenten, bijvoorbeeld Kocher (. fig. 2.1), Billroth, Mikulicz en Sauerbruch. Deze namen worden nu ook nog steeds gebruikt voor het medisch instrumentarium. Tijdens de Tweede Wereldoorlog volgde er in Groot-Brittannië een stormachtige ontwikkeling in de plastische chirurgie. Veel oorlogsslachtoffers hadden baat bij deze nieuwe inzichten. De namen van Britse chirurgen zijn terug te vinden in instrumentarium dat met name in de plastische chirurgie wordt gebruikt, zoals Gillies, Adson en McIndoe. Na de Tweede Wereldoorlog namen de Verenigde Staten het voortouw bij de ontwikkelingen van instrumenten. De vaatchirurgen Cooley en DeBakey werden bekende namen op het gebied van vaatinstrumentarium. De vraag om corrosiebestendig instrumentarium leidde eerst naar het verchromen van staal, daarna werd chroomstaal gebruikt en nu zijn chroomnikkelstaal (RVS) en ook titanium het metaal voor het maken van instrumenten. 2.1.2

Benaming medisch instrumentarium

Een nieuw instrument werd vaak ontwikkeld door een arts die voor een specifieke toepassing binnen zijn vakgebied geen passend instrument kon vinden. Voor een specifieke handeling had hij net een scherper randje nodig, net een korter bochtje, enzovoort. Zo ontstond

2

54

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

2

. Figuur 2.2  Arterieklem volgens Kocher

uit nood een nieuwe ontwikkeling. Artsen gaven aan die verschillende instrumenten hun eigen naam. Hierdoor kunnen tegenwoordig verschillende instrumenten toch dezelfde naam dragen. Voorbeeld: als er gevraagd wordt om een ‘kocher’, dan kan er een arterieklem volgens Kocher (. fig. 2.2) worden bedoeld, maar ook een darmklem volgens Kocher. Logischerwijze zijn er steeds meer bijnamen voor een instrument bekend en deze kunnen dus per ziekenhuis verschillen. De bijnamen zijn vaak gebaseerd op het uiterlijk van het betreffende instrument.

Catalogusnaam Door toename van de verschillende en de hoeveelheid ingrepen, is ook de productie van het basisinstrumentarium enorm toegenomen. Het huidige assortiment aan instrumentarium bestaat uit meer dan 30.000 verschillende producten! De juiste benaming van een instrument is de naam zoals die is te vinden in de productcatalogus. Hierin wordt het gebruikersdoel en de naam van de persoon die het instrument heeft ontworpen genoemd. Bijvoorbeeld, arterieklem volgens Pean, of pincet volgens Adson. Ten slotte kan de specifieke vorm of lengte nog worden toegevoegd aan de naamgeving. 2.1.3

Onderdelen medisch instrumentarium

Het is bekend dat er tientallen variaties bestaan van een instrument met minimale verschillen. Om deze verschillen duidelijk aan te kunnen geven is het van belang om de afzonderlijke onderdelen van een instrument te kunnen benoemen (. fig. 2.3). Ook is het belangrijk dat er

55 2.1 · Instrumentenleer

. Figuur 2.3  a Scalpel. b Pincet. c Mayoschaar. d Naaldvoerder en prepareerklem. e Wondhaak stomp en scherp. f Wondspreider

bij het doorgeven van het disfunctioneren van een instrument aan de centrale sterilisatieafdeling (CSA), duidelijk wordt benoemd om welk onderdeel het gaat. De volgende onderdelen van het instrumentarium worden benoemd: 4 scalpel (. fig. 2.3a): 1. handvat; 2. heft/sleuf; 4 pincet (. fig. 2.3b): 1. basis; 2. benen; 3. bek; 4 schaar (. fig. 2.3c): 1. ogen (ringen); 2. benen; 3. slot; 4. blad; 5. bek; 4 klemmen/naaldvoerders (. fig. 2.3d): 1. ogen (ringen); 2. crémaillère; 3. benen; 4. slot; 5. bek.

2

56

2

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

4 wondhaken (. fig. 2.3e): 1. greep; 2. hals/steel; 3. blad; 4 wondspreider (. fig. 2.3f): 1. ogen (ringen); 2. crémaillère; 3. slot; 4. benen; 5. blad.

Slot Een slot is een scharnier op de plaats waar twee beweegbare delen samen komen. Er zijn veel verschillende sloten (. fig. 2.4): 4 scherend slot/schroefslot; 4 boxslot/doorlopend slot; 4 parallelslot; 4 kruisend slot.

Crémaillère Dit is een tandreep aan het uiteinde van het instrument waar de ogen zitten. De crémaillère zorgt ervoor dat het bewuste instrument gesloten kan worden en dat deze stand gehandhaafd blijft. Instrumentarium dat een groot bereik nodig heeft om te sluiten, heeft vaak een lange crémaillère. Een goed voorbeeld hiervan zijn de repositieklemmen.

Bek Afhankelijk van het doel van de klem of het pincet kan de binnenkant van de bek verschillend van vorm zijn, breed, smal of speciaal geprofileerd. Het profiel van de bek mag het weefsel niet beschadigen, maar moet wel voldoende grip hebben op de weefsels. De bek van de naaldvoerders is anders geslepen dan die van klemmen en pincetten, omdat deze speciaal gemaakt zijn voor het vasthouden van naalden. Op deze bek is een soort coating aangebracht met een heel fijne, afgeronde korrel.

Blad 4 Schaar: het blad van de schaar is het gedeelte van de bek wat een snijvlak creëert. Het blad hoort scherp geslepen te zijn, zodat het doorsnijden/knippen van weefsels minimale schade aan de weefsels geeft. 4 Wondhaak: het blad van de wondhaak is er in veel verschillende vormen en maten. Ook zijn er scherpe, ook wel weefselvattende en stompe, ook wel weefselspreidende wondhaken. De scherpe, getande wondhaken worden gebruikt wanneer er een kleine spanning op de weefsels gegeven moet worden. De haak wordt in het weefsel (meestal de subcutis) gezet, om zo beter zicht te geven op het operatiegebied. Deze haak is erg traumatisch voor het weefsel en mag dan ook niet in zenuw-, spier-, orgaanweefsel en ander kwetsbaar weefsel gezet worden. De stompe, ronde haak wordt gebruikt wanneer er iets meer kracht gezet moet worden om goed zicht te hebben op het operatiegebied. Deze haak wordt niet in het weefsel gezet, maar door het ronde blad wordt het weefsel opzij gehouden.

57 2.1 · Instrumentenleer

. Figuur 2.4  a Schroefslot (rechte schaar). b Doorlopend slot (klem). c Parallelslot (wondspreider volgens Weitlaner). d Kruisend slot (draadkniptang)

2.1.4

Herkenningstekens/uiterlijke kenmerken

Vooral het leren doorgronden van de relatie tussen de functie en de vorm van het instrument maakt het mogelijk om een variant, die op de eigen operatieafdeling onder misschien een andere naam wordt gebruikt, te herkennen, toe te passen en te hanteren. Dit levert een positieve bijdrage aan een professionele peroperatieve ondersteuning. Het meest vanzelfsprekende herkenningsteken is de vorm van een instrument. Naast de vormgeving zijn er uiterlijke kenmerken die het instrument kan onderscheiden van de rest: 4 vertanding van een pincet, klem of wondhaak; 4 reliëf in de bek van een klem of naaldvoerder; 4 microtoom geslepen schaar (scharen met zwarte ogen); 4 hard metalen inlay (naaldvoerders met gouden ogen).

2

58

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

2

. Figuur 2.5 Basisnet

2.1.5

Toepassingsgebied

Bij grotere operaties wordt er meer en specifieker instrumentarium gebruikt dan bij een kleinere (poliklinische) ingreep. Toch wordt er bij alle operaties identiek basisinstrumentarium gebruikt (. fig. 2.5). Met het basisinstrumentarium wordt het instrumentarium dat nodig is voor het openen en sluiten van een operatiewond bedoeld. Onder het basisinstrumentarium wordt verstaan: 4 scalpel/mesheft; 4 pincetten: 5 chirurgisch; 5 anatomisch; 4 scharen: 5 prepareer; 5 grove scharen; 4 klemmen: 5 traumatisch; 5 atraumatisch; 4 naaldvoerders; 4 wondhaken/-spreiders: 5 scherp; 5 stomp. Het basisinstrumentarium is tevens onder te verdelen in snijdende en niet-snijdende instrumenten die aan de volgende eisen moeten voldoen (. tab. 2.1). Het toepassingsgebied van chirurgisch instrumentarium omschrijft in welke situatie het instrument gebruikt dient te worden. Instrumenten met hetzelfde gebruikersdoel kennen verschillende toepassingsgebieden en zijn daarop aangepast. Bijvoorbeeld operaties in het kleine bekken vragen om langer instrumentarium. Het gebruikersdoel blijft dan hetzelfde, maar het toepassingsgebied verandert. De verschillen van het instrument bevinden zich met name in de lengte, vorm en uitvoering afhankelijk van het toepassingsgebied. Bijvoorbeeld: een prepareerschaar. Omdat dit instrument in meerdere fases van de operatie wordt gebruikt, zijn er prepareerscharen in verschillende lengtes, dus langere benen. Naast de lengte zijn er ook verschillende uitvoeringen van het blad en de bek. Het kan voorkomen

59 2.1 · Instrumentenleer

. Tabel 2.1  Snijdende en niet-snijdende instrumenten snijdend instrument

niet-snijdend instrument

– corrosiebestendig – hoge hardheid – uiterst slijtagebestendig

– corrosiebestendig – hoge elasticiteit – hoge stabiliteit – constante veerspanning

dat er een microvertanding in het blad zit van de schaar, of dat deze microtoom is geslepen voor een betere functie (. fig. 2.6), zoals het vrijprepareren en knippen van weefsels en structuren. Ook kan de bek van de schaar gebogen, smaller en fijner zijn voor gebruik binnen bijvoorbeeld de vaatchirurgie. 2.1.6

Gebruikersdoel

De ontwikkeling binnen de chirurgie is dusdanig gevorderd dat voor iedere chirurgische handeling een instrument is ontworpen, zodat die handeling het meest doeltreffend en met zo min mogelijk schade aan weefsels kan worden uitgevoerd. De keuze van het te gebruiken instrumentarium is dan ook afhankelijk van het doel dat men wil bereiken. Dus met andere woorden: voor welk doel/handeling wordt welk instrument gebruikt? > Ieder instrument heeft een eigen gebruikersdoel.

Voor de chirurgische handelingen worden de volgende gebruikersdoelen benoemd: 4 afklemmen van weefsels en structuren; 4 splijten van weefsels en structuren; 4 doorsnijden/knippen van weefsels en structuren; 4 onderbinden van weefsels en structuren; 4 doorsteken van weefsels en structuren. Voor de assisterende handelingen worden de volgende gebruikersdoelen benoemd: 4 spreiden van wondranden; 4 weghouden van weefsels en structuren; 4 manipuleren van weefsels en structuren; 4 presenteren van weefsels en structuren; 4 omvatten van weefsels en structuren. Verder zijn er nog de overige gebruikersdoelen: 4 hanteren van deppers; 4 hanteren van mesjes; 4 hanteren van naalden; 4 knippen van materialen. Bijna alle bovenstaande handelingen vinden plaats bij iedere ingreep. Voor deze handelingen kunnen meerdere instrumenten gebruikt worden die wel hetzelfde gebruikersdoel hebben. Zo kan het splijten van weefsels en structuren gedaan worden met een prepareerschaar, een klem of een pincet. Dit hangt af van de voorkeur van de arts en het soort weefsel.

2

60

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

2

. Figuur 2.6  Microtoom geslepen prepareerschaar volgens Metzenbaum

2.1.7

Hanteren van instrumentarium

Het op de juiste wijze toepassen en onderhouden van het instrumentarium is een kerntaak van de operatieassistent. Het verhoogt de kwaliteit van de toepassing en verlengt de levensduur. De operatieassistent houdt ook toezicht op het gebruik ervan door anderen en houdt het overzicht. Het basisinstrumentarium en hoe hiermee moet worden omgegaan wordt in deze paragraaf beschreven.

Scalpel Een scalpel is een zeer scherp mes dat heel nauwkeurig elk soort weefsel kan doorsnijden. Een scalpel bestaat uit twee onderdelen: 4 mesheft; 4 disposable mesje. Het mesje kan verschillende vormen hebben. Voor een chirurg is het mesje al na een paar sneden te bot geworden. Het mesje moet dan worden vervangen. Tegenwoordig worden de losse scalpelmesjes vrijwel uitsluitend gemaakt voor eenmalig gebruik. Ze worden per stuk steriel verpakt en zijn direct klaar voor gebruik.

61 2.1 · Instrumentenleer

. Figuur 2.7  Scalpels: van links naar rechts; mesje 10, 11 en 15

Er zijn veel verschillende modellen die door een typenummer worden aangeduid. De mesjes met de nummers 10 tot en met 19 (. fig. 2.7) passen op een mesheft met typeaanduiding 3 terwijl de grotere mesjes (vanaf model 20) alleen passen op een mesheft met typeaanduiding 4. Diverse fabrikanten leveren ook kant-en-klare disposable scalpels, bestaande uit een plastic heft met daaraan vast een mesje van een bepaald model. Deze scalpels worden steriel geleverd, zodat ze direct voor gebruik gereed zijn. Na gebruik worden mesheft en mesje vernietigd. Zoals eerder beschreven is, is het mes zeer scherp. Hier moet rekening mee gehouden worden wanneer het mesje op het mesheft bevestigd wordt. Het mesje hoort soepel in de sleuf te glijden. Als dit niet het geval is, moet een ander mesje of mesheft gebruikt worden. Er bestaat een groot risico op een snijaccident wanneer er te veel met het mesje gemanipuleerd wordt. Om snijaccidenten te voorkomen wordt het mes bovenhands aangegeven aan de operateur. Let ook goed op bij het terugnemen van het mes en leg het mes op een veilige plaats terug.

Pincetten Pincetten worden als grijp-en pakinstrumenten gebruikt. Ze zijn praktisch een verlenging van de vingers van de operateur en maken het zo mogelijk om in de diepte iets te pakken en vast te houden, met name in smalle ruimtes in lichaamsholten. Goede pincetten moeten absoluut exact en parallel sluiten. Slanke pincetten met fijne bekken hebben meestal een geleide pin om het sluiten van de bek te geleiden. Pincetten worden onderverdeeld in atraumatisch/anatomisch en traumatisch/chirurgisch. Anatomische pincetten hebben ribbels op het uiteinde. Ze zijn handig om lichte en kwetsbare voorwerpen op te tillen. Ze veroorzaken geen schade aan weefsels of voorwerpen. Het nadeel van anatomische pincetten is dat de voorwerpen eruit kunnen glippen. Aan een structuur trekken is, in tegenstelling tot chirurgische pincetten, haast niet mogelijk. Het meest gebruikte anatomische pincet is het pincet volgens DeBakey.

2

62

2

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

Chirurgische pincetten hebben een scherpe vertanding op het uiteinde. Ze zijn handig om structuren vast te pakken en eraan te trekken. In tegenstelling tot de anatomische pincetten, kunnen de chirurgische pincetten schade aan het weefsel veroorzaken. Met name het chirurgisch pincet volgens Adson wordt veelvuldig gebruikt in de chirurgie. Bij het aangeven van een pincet wijst het vattende gedeelte naar beneden. Geef het pincet zo aan dat de duim en wijsvinger van de operateur of assisterende direct op de benen van het pincet kunnen worden geplaatst. Een pincet wordt ‘dicht’ aangegeven om verwondingen door het vattende gedeelte te voorkomen.

Scharen Scharen worden gebruikt om weefsels en andere materialen te snijden tijdens een operatieve ingreep. De uiteinden van de schaar zijn voor het algemeen gebruik en het prepareren afgerond, en voor het afknippen van draad zijn ze geheel afgerond. Om een zuivere snede zonder rafels te krijgen moeten de snijvlakken onder spanning staan. Deze spanning zorgt ervoor dat ze tijdens het snijden licht kruisen. Bovendien moeten de beide snijvlakken absoluut gelijk en symmetrisch zijn. Een goed contact tussen de snijvlakken van de schaar is zeer belangrijk. Als de snijvlakken contact verliezen, wordt het weefsel gescheurd in plaats van gesneden. Scharen moeten naar formaat worden belast, wanneer de schaar grover wordt, is de mogelijke belasting van het instrument groter. Het is belangrijk te weten welke structuren er doorgenomen worden en welke schaar hiervoor bestemd is. Het volgende onderscheid tussen de verschillende scharen kan gemaakt worden: a. Draadscharen (. fig. 2.8a). Meestal de Mayo- of Mayo-Stille-schaar. Grof en krachtig, geschikt voor het knippen van dikke materialen (weefsel). b. Prepareerschaar (. fig. 2.8b). Meestal de Metzenbaum-schaar. Stomp en spits, geschikt voor het fijne werk aan het weefsel. > De prepareerschaar is ongeschikt voor het knippen van hechtdraad en metaal.

c. Rechte schaar (. fig. 2.8c). Grof en krachtig, voor het knippen van andere materialen dan weefsels en hechtdraden. d. Verbandschaar (. fig. 2.8d). Grof en krachtig, met een stomp uiteinde om huidbeschadigingen te voorkomen. Geef de schaar aan met de ogen in de handpalm van de operateur of assisterende. Let hierbij goed op de bocht en de punt van de schaar. Geef de schaar aan met de punt naar binnen (in de hand van de operateur) voor bijvoorbeeld het prepareren van weefsels. Geef de schaar aan met de punt naar buiten (in de hand van de operateur) voor bijvoorbeeld het knippen van hechtdraden.

Klemmen Klemmen worden in verschillende vormen en voor verschillende doeleinden ingezet. De grootte en vorm van de klem is over het algemeen aangepast aan het doel waarvoor ze dienen. Het bekprofiel mag in ieder geval geen scherpe kanten en punten hebben. Dit kan ongewenste beschadigingen aan het weefsel geven. Afhankelijk van hun doel kan de binnenkant van de bek breed, smal of speciaal geprofileerd zijn.

63 2.1 · Instrumentenleer

. Figuur 2.8  a Schaar volgens Mayo. b Prepareerschaar volgens Metzenbaum. c Rechte schaar. d Verbandschaar

Ook arterieklemmen worden onderverdeeld in atraumatisch/anatomisch (Pean) en traumatisch/chirurgisch (Kocher): 4 de arterieklem volgens Pean heeft ribbels op het uiteinde en veroorzaakt geen schade aan weefsels of voorwerpen; 4 de arterieklem volgens Kocher heeft een scherpe vertanding op het uiteinde. Deze is handig om structuren vast te pakken en eraan te trekken. De arterieklem volgens Kocher kan forse schade aan het weefsel veroorzaken. Verder worden de arterieklemmen ingedeeld in gebogen en rechte klemmen. Bijna alle arterieklemmen bezitten een crémaillère. Hierdoor heb je de zekerheid dat de greep van het instrument om het weefsel goed vastzit en dat het weefsel dus niet weg kan glippen uit de bek. Tevens wordt het per ongeluk openen van het instrument voorkomen.

2

64

2

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

Geef klemmen aan met de ogen in de handpalm van de operateur of assisterende. Let hierbij goed op de bocht en de punt van de klem. Geef de klem aan met de punt naar binnen (in de hand van de operateur) voor bijvoorbeeld het prepareren van weefsels. Het is belangrijk dat de instrumenterende goed meekijkt met het vrij te prepareren weefsel, zodat de instrumenterende de klem met de punt naar de juiste richting aangeeft, zodat de operateur niet steeds de klem in de hand hoeft te draaien maar meteen kan gebruiken.

Naaldvoerders Naaldvoerders worden gebruikt om een naald mee vast te houden tijdens het hechten. De naald wordt in de bek van de naaldvoerder geklemd. Er zijn veel verschillende modellen naaldvoerders en de keuze is vaak afhankelijk van de voorkeur van de arts. De meest bekende naaldvoerder is de Hegar. De bekken van de naaldvoerders zijn uitgerust met een profiel van ribbels, puntjes, driehoekjes en dergelijke, bedoeld voor het stevig vasthouden van de naald zodat deze niet kan kantelen of wegglijden. Er bestaan ook speciaal vervaardigde naaldvoerders met omgekeerde crémaillère voor linkshandig gebruik. Geef de naaldvoerder aan met de ogen in de handpalm van de operateur of assisterende. De punt van de naald wijst hierbij naar binnen (naar links) en de draad naar buiten (naar rechts). Wanneer de operateur vraagt om een ‘weduwe’, bedoelt hij hiermee een naaldvoerder met een naald, maar zonder draad in die naald.

Wondhaken/-spreiders Wondhaken en -spreiders worden gebruikt om een goed overzicht te creëren in het te opereren gebied. De wondhaken en -spreiders zijn in te delen in scherp (weefselvattend) en stomp (weefselspreidend) (7 par. 2.1.3 ‘Blad’). Wondhaken worden met het handvat in de handpalm van de operateur aangegeven. Let er hierbij op dat de punten van de scherpe haak naar beneden wijzen om beschadigingen en verwondingen te voorkomen. Wondspreiders worden gesloten en ook met de vertanding naar beneden aangegeven om dezelfde reden. Aandachtspunten ten behoeve van het hanteren van instrumentarium 4 Aangeven van instrumenten moet een ‘zeker’ gevoel geven. Het is beter een instrument zonder twijfel in de hand van de operateur te leggen, ondanks dat het niet het juiste instrument is, dan dat een operateur het zelf uit de hand van de instrumenterende moet pakken. Dit voorkomt snij- en prikaccidenten en dat het instrument zal vallen en onsteriel wordt. 4 Geef een instrument zo aan, dat de operateur er geen verwondingen van aan de handen krijgt (messen, scherpe haken). 4 Geef het instrument zo aan dat de operateur het meteen kan gebruiken, dus dat het niet nodig is om bijvoorbeeld een schaar te draaien. 4 Het terugkrijgen van instrumenten is net zo belangrijk als het aangeven van die instrumenten. Het teruggooien van instrumentarium op de overzettafel heeft een grote impact op het afdekmateriaal, waardoor er gaten en scheuren in kunnen komen. 4 Nog slechter is het teruggooien van instrumentarium op de patiënt! Er zijn meldingen van patiënten die postoperatief hematomen of zelfs steekwondjes van naalden en messen op de schenen hebben door het teruggooien van instrumentarium. De patiënt is geen instrumententafel!

65 2.1 · Instrumentenleer

4 Het aanpakken van het instrument door de operateur en het terugnemen van een instrument door de instrumenterende, is afhankelijk van het handvat en de manier van aangeven.

2.1.8

Kwaliteitscontrole

Elk instrument krijgt op den duur te maken met kwaliteitsverlies. Door veelvuldig gebruik, reiniging en sterilisatie is het niet te voorkomen dat er kwaliteitsverlies zal optreden. De kwaliteitscontrole van chirurgisch instrumentarium kan onderverdeeld worden in de volgende drie inspecties: 4 visuele inspectie; 4 inspectie op de loop van het instrument; 4 inspectie kwaliteitsverlies gebruikersdoel.

Visuele inspectie Het chirurgisch instrumentarium wordt grondig bekeken op achtergebleven vuil, beginnende corrosie en beschadigingen. Onder visuele beschadigingen kan het volgende gerekend worden: 4 verkleuring; 4 corrosie; 4 slijtage; 4 vervormingen; 4 bramen; 4 breuken. Verkleuring: onder verkleuring verstaan we watervlekken en aanloopkleuren. Deze verkleuring ontstaat tijdens het reinigingsproces op de centrale sterilisatieafdeling (CSA). Verkleuring kan ook ontstaan door verkleurde restanten aan het oppervlak van het instrument. Meestal gaat het dan om eiwithoudende restanten, zoals bloed, die voor de reiniging al ingedroogd zijn of tijdens de reiniging niet goed zijn verwijderd. Tijdens het sterilisatieproces branden deze restanten in het instrument en worden bruin gekleurd. Hierdoor lijkt het of het instrument geroest is. Indien deze resten niet worden verwijderd, kan dit na verloop van tijd leiden tot puntcorrosie. Dit geeft een zichtbare beschadiging aan het instrument. Corrosie is een ongewilde aantasting van constructiematerialen door chemische of elektrochemische aantasting van het oppervlak. Bij gewoon staal of ijzer kent men dit verschijnsel als roestvorming. Corrosie is een elektrochemisch proces en daarom afhankelijk van het geleidingsvermogen van een elektrisch geleidende vloeistof: het elektrolyt. Het elektrolyt is op de centrale sterilisatieafdeling (CSA) altijd water. De geleidbaarheid en daarmee de roestvorming wordt bevorderd door zuren, basen en zouten. Voor de vervaardiging van medische instrumenten en apparaten wordt bijna uitsluitend roestvast staal gebruikt. Bij roestvast staal wordt er een afsluitende beschermlaag aangebracht op het metaaloppervlak. Wanneer deze beschermlaag is beschadigd, kan er corrosie gevormd worden op het instrument (. fig. 2.9) 7 www.reidester.eu/index.php?option=com_content&view=article&id=12&Itemid=13.

2

66

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

2

. Figuur 2.9  Corrosie van een mesheft

Slijtage: veelvuldig, maar voornamelijk onvakkundig, gebruik van een chirurgisch instrument zal op den duur leiden tot slijtage. Voornamelijk de bek en de bladen van een instrument zijn hiervoor gevoelig. Een schaar die slijtage vertoont aan de bladen, zal het weefsel scheuren in plaats van het te snijden. Dit leidt tot meer schade aan het weefsel. Een naaldvoerder zal snel slijtage vertonen in de bek. De metalen inlay zal, indien deze slijtage vertoont, niet goed de naald kunnen klemmen. De naald gaat hierdoor draaien in de bek van de naaldvoerder, of kan niet goed opgepakt worden door de naaldvoerder wat het hechten van weefsels moeilijk maakt. Preoperatieve kwaliteitscontrole door de instrumenterende is hierdoor noodzakelijk. Vervormingen: deze vorm van kwaliteitsverlies is te wijten aan onvakkundig gebruik van het instrumentarium. Een instrument krijgt te maken met krachten waarop het niet is berekend wanneer het gebruikt wordt voor een handeling waar het instrument niet voor is gemaakt. Bijvoorbeeld: een arterieklem sluit niet meer goed in de bek. Dit is meestal de oorzaak van

67 2.1 · Instrumentenleer

onvakkundig gebruik bijvoorbeeld door het fijne instrument te gebruiken als slangenklem, poetsklem of paktang. Instrumenten met een dergelijke vervorming kunnen vaak niet gerepareerd worden, dus ze zullen moeten worden vervangen. Bramen in de snijvlakken van chirurgisch instrumentarium getuigen van een onvakkundig gebruik. Bramen ontstaan bij de bladen van een schaar door onder andere: 4 het knippen van te dikke hechtdraden of Kirschner-draden; 4 bij gebruik als boor, hevel of pakinstrument. Ook bij osteotomen en beitels komen vaak bramen voor. Als de bramen niet te diep zijn, kan het instrument nog geslepen worden. Breuken: indien er breuken in het slot optreden, is dit meestal te wijten aan een metaalfout of een fout bij het samenstellen van het instrument. Meestal is het uitharden tijdens het productieproces niet goed geslaagd. Breuken in het slot kunnen ook worden veroorzaakt door onzorgvuldig gebruik en puntcorrosie. Breuken in het slot kunnen niet gerepareerd worden. Een instrument die deze afwijking toont, moet dan ook vervangen worden. > Slijtage, vervormingen en bramen van een chirurgisch instrument worden met name veroorzaakt door onvakkundig gebruik!

Inspectie op de loop van het instrument Door het chirurgisch instrument ‘droog’ te gebruiken, kan het getest worden op kwaliteitsverlies. Dit gebeurt veelal op de CSA, maar kan ook preoperatief door de instrumenterende gedaan worden. Het instrument wordt in de hand genomen en wordt geopend en gesloten. Op deze wijze kunnen er verschillende onderdelen van het instrument getest worden, zoals de bek, het slot en de crémaillère. Wanneer dit door een ervaren CSA-medewerker of operatieassistent gebeurt, kan het instrument al snel op kwaliteitsverlies beoordeeld worden. De bek moet een intacte vertanding of profiel hebben en moet goed in elkaar vallen bij het sluiten. De punt van de bek moet als eerste sluiten en daarna de rest van de bek. De bladen van de scharen moeten op bramen gecontroleerd worden. Deze zijn goed voelbaar bij het openen en sluiten van de schaar. Ook het slot van een instrument kan gecontroleerd worden door het instrument te openen en te sluiten. Wanneer een instrument volledig is geopend met een van de benen recht overeind, moet bij het terugvallen van het been het instrument nog deels geopend blijven. Wanneer er mankementen aan het instrumentarium worden aangetroffen, moeten deze instrumenten niet meer gebruikt worden voor een volgende operatie, maar ter reparatie worden aangeboden.

Inspectie kwaliteitsverlies gebruikersdoel De laatste vorm van kwaliteitscontrole is instrumenten te testen op het gebruikersdoel. Het gaat dan met name om verlies van kwaliteit die niet zichtbaar is. Het kan bijvoorbeeld gaan om een bot blad van een schaar of een versleten bek van een naaldvoerder. Hiervoor is de ­visuele inspectie en de inspectie op de loop van het instrument niet afdoende. Om dit soort verborgen gebreken te ontdekken moet het instrument daadwerkelijk gebruikt worden. Het gebruikersdoel moet dan zo goed mogelijk nagebootst worden. Zo kan een schaar getest worden door hiermee te knippen op een tricot tissue. Een tricot tissue geeft dezelfde weerstand als weefsel. Een afdruk van de bek van een klem of naaldvoerder kan gemaakt worden door tussen de bek van de klem viltpapier te leggen en de klem dan te sluiten. Zo kan er bekeken worden of er scherpe randen aan de bek zitten en of het profiel nog niet versleten is. Dit zijn inspecties die niet preoperatief door de instrumenterende gedaan kunnen worden en moeten dus

2

68

2

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

worden uitgevoerd op de CSA of de technische instrumentele dienst. Wanneer een chirurgisch instrument mankementen vertoont tijdens deze kwaliteitscontrole moet deze ter reparatie worden aangeboden en worden vervangen. Aandachtspunten ten behoeve van kwaliteitscontrole tijdens het operatieve proces De instrumenterende moet deze aandachtspunten tijdens het operatieve proces uitvoeren. Deze aandachtspunten worden onderverdeeld in de fasering van het operatieve traject. Preoperatief: 4 Controleer het instrumentarium op visuele beschadigingen, par. ‘Visuele inspectie’. 4 Controleer de loop van het instrumentarium, par. ‘Inspectie op de loop van het instrument.’ 4 Vervang een instrument wanneer dit niet meer aan de kwaliteitseisen voldoet. 4 Zorg dat er voor elk gebruikersdoel en toepassingsgebied het juiste instrument aanwezig is, dit voorkomt onvakkundig gebruik peroperatief. Peroperatief: 4 Gebruik het instrumentarium alleen voor het doel waarvoor het is ontworpen. 4 Let op verschillende scharen. De prepareerschaar is niet geschikt voor het knippen van hechtdraden en grove structuren, zoals de fascie en ligamenten! 4 Sluit de crémaillère van een klem in de eerste stand. Het verder sluiten van de crémaillère geeft een hoge kracht in de bek en het slot van het instrument. Bij een standaardnaaldvoerder kan dit oplopen tot 150 kg. 4 Gebruik de juiste naaldvoerder voor een hechtnaald. Dikkere naalden moeten in grovere naaldvoerders geplaatst worden. Een dikke naald in een fijne naaldvoerder geeft een hoge kracht in de bek en het slot, omdat de naaldvoerder dan verder gesloten moet worden dan de eerste crémaillère. 4 Plaats de naalden in de punt van de bek van de naaldvoerder. De bek is zodanig gemaakt dat eerst de punt van de naaldvoerder sluit. Dit draagt bij aan een langere levensduur van de inlay in de bek van de naaldvoerder. 4 Maak indien mogelijk het instrumentarium tijdens de operatie schoon met een nat gaasje dat bij voorkeur natgemaakt is met gedestilleerd water. Fysiologisch zout is een ionogeenhoudende oplossing die corrosie veroorzaakt. Het schoonmaken van instrumentarium voorkomt het indrogen van vuil, dat corrosie kan veroorzaken. Postoperatief: 4 Leg het gebruikte instrumentarium geopend en met beleid terug op de juiste netten. Een geopend instrument is kwetsbaarder dan een gesloten instrument. Door het teruggooien van instrumentarium op de netten kunnen beschadigingen ontstaan en is er een verhoogde kans op corrosie. 4 Gebruik beschermende hoesjes of kapjes bij kwetsbaar instrumentarium. 4 Zorg ervoor dat delen van het instrumentarium niet door de netten naar buiten steken. Bij het gebruik van draadnetten is dit een verhoogd risico. 4 Zorg voor een goede overdracht naar de CSA. Laat defect instrumentarium vervangen en/of repareren.

69 2.1 · Instrumentenleer

. Figuur 2.10  Laparoscopisch instrumentarium

2.1.9

Laparoscopisch instrumentarium

Bij minimaal invasieve chirurgie (MIC) worden in plaats van een grote snede in de buik, kleine sneetjes gemaakt, waarna via trocarts (buisjes) een camera in de buikholte wordt ingebracht, en waar via instrumenten die speciaal voor deze techniek ontwikkeld zijn, de operatie wordt verricht (. fig. 2.10). Bij deze procedure wordt dezelfde operatie verricht als wanneer die via een grote snede wordt gedaan. De operateur ziet het beeld op verschillende beeldschermen die in de operatiekamer zijn geplaatst. Het beeld is hier tot zo’n 20 keer vergroot, waardoor heel nauwkeurig kan worden geopereerd. Niet iedere patiënt is geschikt voor deze techniek. Als de patiënt bijvoorbeeld in het verleden al meerdere buikoperaties gehad heeft, kan het zijn dat door de veranderde situatie en verklevingen een kijkoperatie minder geschikt is. In het geval van kijkoperaties in de buik wordt gesproken van laparoscopische operaties. Er zijn meerdere voordelen te beschrijven van minimaal invasieve chirurgie. De patiënt heeft een minder grote snede. Dit veroorzaakt minder pijn rondom de operatie en minder late complicaties zoals een zwakke buikwand. Daarnaast geven kijkoperaties minder kans op groot bloedverlies, minder wondinfecties, een kleinere kans op longontsteking en een sneller herstel van de patiënt, met als gevolg een korter ziekenhuisverblijf en een snellere terugkeer in het normale leven.

2

70

2

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

Minimaal invasieve chirurgie heeft de laatste 10 jaar een enorme vlucht genomen. Voor steeds meer operaties is een laparoscopische ingreep zo langzamerhand eerder regel dan uitzondering. Instrumenten worden verfijnder en het einde van deze ontwikkeling is nog niet in zicht. Met de groeiende rol van technologie in de operatiekamer wordt ook de kwaliteit van de instrumenten steeds belangrijker. Aan welke kwaliteitseisen moet het chirurgisch instrumentarium voldoen en hoe worden deze gehandhaafd? De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stelde in 2007 vast dat richtlijnen en voorschriften voor controle en onderhoud van laparoscopisch instrumentarium en apparatuur ontbraken. Ook waren er geen criteria voor het vaststellen van de kwaliteit ervan. De inspectie riep ziekenhuizen en beroepsverenigingen op tot het nemen van maatregelen die moesten leiden tot een uniform kwaliteitssysteem voor MIC. Vanaf 1 maart 2008 is het ziekenhuis verplicht om te handelen naar een ‘Plan van aanpak laparoscopie’ en deze te handhaven 7 https://www.igz.nl/Images/Rapport_%27Risico%27s_minimaal_invasieve_chirurgie_onderschat%2C_kwaliteitssysteem_voor_laparoscopische_ operaties_ontbreekt%27_tcm294-380364.pdf.

Tegenwoordig is de situatie geheel anders. Operatieassistenten worden jaarlijks bijgeschoold en de apparatuur en de werkwijze zijn gestandaardiseerd. Er zijn checklists opgesteld, heldere afspraken met de CSA en de medische instrumenten dienst (MID) gemaakt, en ook met de leverancier voor ondersteuning, onderhoud en vervanging. Aandachtspunten ten behoeve van laparoscopisch instrumentarium Laparoscopisch instrumentarium (. fig.  2.10) behoeft andere specifieke aandacht dan chirurgisch instrumentarium voor de open procedure. Ook deze aandachtspunten worden in deze paragraaf onderverdeeld in de fasering van het operatieve traject. Preoperatief: 4 Controleer het inschuifmechanisme van de verresnaald. 4 Spuit de verresnaald door met gedestilleerd water of fysiologisch zout om te testen of deze geheel doorgankelijk is voor het insuffleren van het gas (medisch koolstofdioxide). 4 Controleer de priem van de veiligheidstrocart op het laden en ontladen van het geïntegreerde mes. 4 Controleer of de kraantjes van de verresnaald en de trocarts goed bevestigd en dichtgedraaid zijn. 4 Controleer de rubbers van de trocarts op juiste maat en scheurtjes om gaslekkage te voorkomen. 4 Maak de rubbers van de trocarts nat met een vochtig gaas alvorens de priem in de trocart te zetten. 4 Controleer de binnenzijde van de trocarts op bramen en achtergebleven vuil. Bramen kunnen het isolatiemateriaal van het instrumentarium beschadigen. 4 Controleer of de trocarts en het instrumentarium op de juiste manier in elkaar zijn gezet, door het instrument te openen en te sluiten. Ook het roteren van het instrument moet gecontroleerd worden. 4 Controleer de schacht van het instrumentarium op intacte isolatie om lekstromen van de diathermie te voorkomen.

71 2.1 · Instrumentenleer

Aangezien een aantal punten die benoemd zijn met betrekking tot de trocarts en verresnaald, niet goed controleerbaar is, kan het gebruik van disposable trocarts overwogen worden. Bij een Hasson-trocart en/of een disposable ballontrocart die bij de open introductie gebruikt worden, hoeven de kraantjes niet dicht te staan, omdat er nog geen gas in de buik zit. Wanneer de kraantjes open staan kan er meteen gas in de buik geblazen worden. Peroperatief: 4 Maak het instrumentarium tijdens de operatie schoon met een nat gaasje. Hierdoor blijft het functioneel en wordt de isolatielaag niet beschadigd. 4 Controleer tijdens de operatie wanneer een instrument gebruikt is of alles nog goed aangedraaid is, ook peroperatief kunnen schroeven van het instrument loslaten. Postoperatief: 4 Vermijd een uitgestelde reiniging van het gebruikte laparoscopische instrumentarium. Dit leidt tot het aankoeken van vuil en fysiologisch zout en daardoor een moeilijke reiniging.

2.1.10 Ergonomisch chirurgisch instrumentarium

De fysieke belasting van de operatieassistent op de operatieafdeling is hoog. In 7 par. 1.2.6 wordt hier aandacht aan besteed. Ook bij het hanteren en vasthouden van het instrumentarium kan de fysieke belasting groot zijn. Met name de wondhaken bezorgen door het verouderde ontwerp bij de operatieassistenten pijn en kramp in handen en vingers. Hierdoor is er ergonomisch chirurgisch instrumentarium ontwikkeld wat overigens nog niet op iedere operatieafdeling gebruikt wordt. De vorm van de handvatten van de wondhaken maakt het moeilijk de haak goed vast te pakken, met name omdat de handvatten langdurig en in verschillende hoeken worden vastgehouden. De gebruiksonvriendelijke handvatten zorgen, in combinatie met langdurig achtereen gebruik, voor uitgeputte arm- en nekspieren met als gevolg concentratieverlies van de assisterende operatieassistent. Dit heeft geleid tot een nieuwe universele en unieke vorm voor handvatten. De comfortabele grip en trefzekere manipuleerbaarheid maken een comfortabeler houding met lagere spierbelasting mogelijk. Daarmee is deze specifieke ergonomische vorm een goede innovatie en een uitkomst voor beter gebruik van het chirurgisch instrumentarium. 2.1.11 Opdekken overzettafel

Er kan een globale indeling worden gemaakt voor het opdekken van de overzettafel (7 par. 1.3.5). Ieder ziekenhuis hanteert hierbij eigen regels en afspraken die dus niet uniform zijn. Bij het opdekken van de overzettafel is het belangrijk dat de instrumenterende weet aan welke kant van de patiënt de operateur staat tijdens de operatie. De instrumenterende staat schuin tegenover de operateur. De overzettafel moet tijdens het opdekken zo gepositioneerd worden dat de poot van de overzettafel aan dezelfde kant staat als de operateur tijdens de operatie. De instrumenterende zal hinder ondervinden van deze poot wanneer de tafel verkeerd om wordt opgedekt.

2

72

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

2

. Figuur 2.11  Indeling opdekken overzettafel

Het is belangrijk tijdens het opdekken van de overzettafel dat de scalpel boven de poot wordt gelegd, zodat tijdens de operatie het mes het verst van de instrumenterende verwijderd is. Zo is de kans klein dat de instrumenterende met het reiken naar instrumentarium het mes van tafel stoot. Verder kan de volgende indeling (. fig. 2.11; lezen van onder naar boven, van links naar rechts) aangehouden worden: 1. scalpel; 2. chirurgisch pincet volgens Adson; 3. eventueel grof chirurgisch pincet; 4. dradenschaar volgens Mayo; 5. microtoom geslepen schaar volgens Mayo; 6. atraumatisch pincet volgens Debakey kort en lang; 7. arterieklem volgens Kocher; 8. arterieklem volgens Pean; 9. scherpe haak volgens Volkmann; 10. stompe haak volgens Middeldorpf; 11. stompe haak volgens Langenbeck; 12. spreider volgens Weitlaner; 13. diathermiesnoer. Naaldvoerders worden bij voorkeur niet op de overzettafel gelegd. Ook bij naaldvoerders die een naald bevatten bestaat een grote kans dat de naald zich vasthaakt aan de mouw van de steriele jas van de instrumenterende en van de overzettafel afvalt. Ook de kans op ­prikaccidenten is groter wanneer de naaldvoerder op de overzettafel ligt. 2.2

Katheters, sondes en drains

Voor de kunstmatige aan- en afvoer van vocht van of naar het lichaam wordt gebruikgemaakt van katheters, sondes en drains. Ze zijn er in veel verschillende soorten en maten met elk hun eigen toepassingsgebied. De verschillende katheters, sondes en drains die het meest worden gebruikt op de operatiekamer, worden hier besproken.

73 2.2 · Katheters, sondes en drains

2.2.1

Katheters

Een katheter is een holle flexibele slang en wordt gebruikt voor de kunstmatige aan- en afvoer van vloeistoffen. In deze paragraaf wordt de blaaskatheter besproken die als doel heeft: het kunstmatig laten afvloeien van urine uit de blaas. Er worden twee manieren van blaaskatheterisatie besproken: 4 via de urethra: urethrale katheterisatie; 4 via een opening in de buikwand naar de blaas: suprapubische katheterisatie. 7 https://encyclopedie.medicinfo.nl/blaaskatheter.

Urethrale katheterisatie Urethrale katheterisatie is een voorbehouden handeling en mag alleen in opdracht van een arts en door een bevoegd persoon worden uitgevoerd. Het is niet noodzakelijk om voor iedere operatie te katheteriseren. Redenen om te katheteriseren zijn: 4 beter overzicht verkrijgen in het operatiegebied; 4 voorkomen van beschadigingen aan de blaas; 4 bij verwachting van een lange operatieduur; 4 postoperatief blaasspoelen; 4 registreren van de vochtbalans door de anesthesiemedewerker; 4 bij te verwachten mictieproblemen postoperatief; 4 bij epidurale pijnbestrijding langer dan 1 dag. Beter overzicht verkrijgen in het operatiegebied: dit geldt bijvoorbeeld bij abdominale uterusextirpatie. Voorkomen van beschadigingen aan de blaas: bijvoorbeeld bij het inbrengen van trocarts bij laparoscopische chirurgie. Trocarts die laag in de buik worden geplaatst, kunnen de blaas aanprikken als deze gevuld is. Bij verwachting van een lange operatieduur: bij een langdurige operatie kan er per- of postoperatief een te volle blaas ontstaan. Bij volwassenen kan de blaas gemiddeld 400 ml urine bevatten. Een blaas die overvuld raakt, heet een overloopblaas. Hierbij is de blaas zo vol dat de patiënt (ongewild) kleine beetjes urine verliest. De spiervezels van de blaas worden dusdanig opgerekt dat de patiënt een retentieblaas kan ontwikkelen of incontinent kan worden. Bij een postoperatieve operatiepatiënt bij wie de mogelijkheid van een (te) volle blaas bestaat, moet de blaas op de recovery met een bladderscan worden gescand. Een bladderscan is een echoapparaat waarmee het blaasvolume kan worden gemeten. Postoperatief blaasspoelen: postoperatief blaaspoelen is bijvoorbeeld noodzakelijk na een transurethrale resectie (TUR) van de prostaat of blaas. Registreren van de vochtbalans door de anesthesiemedewerker: de urineproductie is een belangrijke indicator van de gezondheidstoestand van de patiënt. De urineproductie is een indicatie voor de werking en doorbloeding van de nieren, die als maat wordt gezien voor de doorbloeding van andere vitale organen. Bij te verwachten mictieproblemen postoperatief: dit kan bij operatiepatiënten die bekend zijn met blaasproblemen of bij patiënten die postoperatief lang bedrust moeten houden. Bij epidurale pijnbestrijding langer dan 1 dag: bij deze vorm van pijnbestrijding voelt de patiënt niet wanneer de blaas vol is.

2

74

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

2

. Figuur 2.12  Etiket katheter met maataanduiding

Materialen en maatvoering Twee à 3 eeuwen geleden waren katheters starre buizen gemaakt van bijvoorbeeld ijzer, zilver, nikkel of brons. Tegenwoordig zijn katheters flexibel en kunnen van verschillende materialen worden gemaakt, met ook weer verschillende coatings. Voorbeelden zijn katheters die zijn gemaakt van latexrubber met een siliconencoating aan zowel de binnen- als buitenkant, of een volledige siliconenkatheter. Het materiaal waarvan de katheter is gemaakt en de coating hebben invloed op hoe lang een katheter in de blaas kan blijven zitten. Namen en gebruik van verschillende combinaties van materialen en coatings kunnen per firma verschillen, evenals de aangegeven verblijfsduur van de katheter. Er zijn tegenwoordig ook katheters met een antibacteriële coating die de kans op klachten en complicaties zoals infecties moeten voorkomen. Deze katheters zijn echter vaak aanzienlijk duurder. De maatvoering van katheters (. fig. 2.12) wordt uitgedrukt in Charrière (Ch) of in French (FR). Dat er twee verschillende namen bestaan voor dezelfde maatvoering stamt uit het begin van de 20e eeuw. In Engeland wilde men ook de maatvoering ‘Charrière’ gaan gebruiken. Voor de Engelsen was dit Franse woord moeilijk uit te spreken en daarom bedacht men de term ‘French’ als maatvoering voor blaaskatheters. Eén Charrière staat voor 1/3 mm. Dit is de internationale maataanduiding en geeft de diameter van de katheter weer (maat van de katheter delen door 3 is de diameter van de katheter). Voor volwassenen worden katheters gebruikt van bijvoorbeeld 14 of 16 Ch, voor kinderen zijn er veel dunnere katheters, bijvoorbeeld 6, 8 of 10 Ch.

Soorten katheters Niet alleen het materiaal of de maat is van belang bij de keuze van de juiste katheter, maar ook het doel van de katheterisatie. Hier kan de volgende indeling voor worden gemaakt: 4 eenmalige katheterisatie; 4 verblijfskatheterisatie ofwel cathéter à demeure (CAD). Eenmalige katheterisatie: bij eenmalige katheterisatie wordt door middel van een katheter zonder ballon de blaas geleegd waarna de katheter direct weer wordt verwijderd. Eenmalige katheterisatie wordt uitgevoerd bij operaties waarbij een lege blaas nodig is, maar waarbij de verwachte operatieduur niet lang is, bijvoorbeeld bij (kleine) gynaecologische ingrepen of een laparoscopische liesbreuk.

75 2.2 · Katheters, sondes en drains

. Figuur 2.13  Eenmalige katheter voor mannen (40 cm) en vrouwen (20 cm)

a

b

. Figuur 2.14  Positie van katheter in blaas na opblazen van ballon bij de man (a) en bij de vrouw (b)

Bij een eenmalige katheterisatie wordt vaak een katheter gebruikt van 14 Ch. De urethra van een man is langer (20 cm) dan de urethra van de vrouw (2,5–4 cm). De lengte van de eenmalige katheter verschilt dan ook. De eenmalige katheter voor een man is 40 cm, die voor de vrouw is 20 cm (. fig. 2.13). Verblijfskatheterisatie: een verblijfskatheter of CAD wordt via de urethra in de blaas gebracht en zorgt voor een continue afvloed van urine uit de blaas waarbij de urine wordt opgevangen in een urineopvangzak (. fig. 2.14). Een verblijfskatheter blijft in de blaas zolang dit voor de patiënt noodzakelijk is en de specialist dit noodzakelijk acht. Door het opblazen van de ballon van de katheter, vlak achter de tip van de katheter, blijft deze op de blaashals hangen, waardoor de katheter op zijn plaats blijft. De ballon wordt opgeblazen met aqua destillata door het vulventiel. Het maximum aantal milliliters vulling staat vermeld op de vulopening, evenals de Charrière van de katheter. Het is van belang dat de ballon van de katheter altijd met aqua destillata wordt gevuld. Het vullen van de ballon met bijvoorbeeld fysiologisch zout, kan zoutkristallen in de ballon veroorzaken. Hierdoor kan bij het verwijderen van de katheter de ballon niet volledig leeggezogen worden. Het terugtrekken van een katheter met een niet-volledig geleegde ballon kan schade veroorzaken aan de urethra. Aan de verblijfskatheter (. fig. 2.15) zijn de volgende uiterlijke kenmerken te onderscheiden: 1. Connectormanchet die doorloopt naar het drainagekanaal. De connectormanchet kan op de connector van de katheterzak worden aangesloten, waarna via het drainagekanaal de urine in de katheterzak kan lopen. 2. Vulventiel. Voor het opblazen van de ballon aan de tip van de katheter. 3. De schacht is het langste gedeelte van de katheter. Hierin zit het drainagekanaal.

2

76

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

2

. Figuur 2.15  Foley-katheter met benamingen (1 t/m 5)

4. De ballon (of cuff) van de katheter. 5. De tip van de katheter is het uiteinde van de katheter. Deze is bij de reguliere verblijfs- of Foley-katheter recht (Nelaton-tip) en heeft twee drainage-ogen. De verblijfskatheter is er in verschillende uitvoeringen, deze kennen elk hun eigen toepassingen. Er kan een verdeling worden gemaakt in het aantal lumina van de katheter: 4 De tweewegkatheter heeft twee lumina. Eén lumen als drainagekanaal en één voor de vulopening van de ballon van de katheter. Dit wordt ook wel een Foley-katheter (. fig. 2.16) genoemd, naar de uitvinder van de ballon aan de tip van de katheter, dr. Foley. Deze uitvoering wordt het meest gebruikt als verblijfskatheter. 4 De driewegkatheter heeft drie lumina. Eén lumen als drainagekanaal en één om spoelvloeistof toe te dienen wanneer de blaas continu gespoeld moet worden. Het derde lumen is voor het vullen van de ballon van de katheter. Continu spoelen van de blaas is bijvoorbeeld noodzakelijk na urologische operaties van de blaas of van de prostaat bij de man, om te voorkomen dat bloedstolsels de katheter verstoppen waardoor er geen afvloed van urine mogelijk is. De driewegkatheter wordt ook wel hematurie- of spoelkatheter genoemd.

77 2.2 · Katheters, sondes en drains

. Figuur 2.16  a Foley-katheter van latex. b Foley-katheter met siliconenelastomeer coating

. Figuur 2.17 Tiemann-tip

Tip van de katheters: naast verschillende soorten katheters, zijn er ook verschillende mogelijkheden met betrekking tot de tip van de katheter: 4 Nelaton-tip: het uiteinde van de katheter is recht met standaard twee drainage-ogen. Dit is een standaardtip voor een verblijfskatheter. 4 Tiemann-tip: het uiteinde van de katheter is gebogen. De Tiemann-katheter (. fig. 2.17) kan worden gebruikt bij prostaathypertrofie. Doel van de gebogen tip is om de passage langs de vergrote prostaat te vergemakkelijken. Een vergrote prostaat geeft een vernauwing van de urethra, waardoor het inbrengen van een katheter bemoeilijkt kan worden. De katheter is ook vaak stugger, om deze beter langs de prostaat te kunnen ‘sturen’.

Inbrengen van een verblijfskatheter In deze beschrijving wordt uitgegaan van het inbrengen van een tweewegverblijfskatheter. > NB. De werkwijze van het inbrengen van een verblijfskatheter kan per ziekenhuis verschillen. De student dient zich te conformeren aan de werkwijze die is beschreven in het opleidingsziekenhuis.

2

78

2

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

Benodigdheden: 4 handschoenen onsteriel; 4 handschoenen steriel; 4 katheterdepperset met wattenbollen, de benaming en samenstelling hiervan kan per ziekenhuis verschillen; 4 verblijfskatheter in juiste maat; 4 urineopvangzak; 4 steriele doek; 4 celstofonderlegger; 4 10 ml spuit; 4 ampul aqua destillata, 10 ml; 4 instillagel (glijmiddel, benaming kan per ziekenhuis verschillen). Instillagel bevat een lokaal anestheticum. Door dit in de urethra te spuiten wordt de urethra geopend en de urethrawand verdoofd. Om optimaal van de werking van instillagel gebruik te kunnen maken, moet er na het inspuiten enkele minuten worden gewacht om het anestheticum in te laten werken. Als een patiënt na de anesthesiologische inleiding wordt gekatheteriseerd, kan er worden gekozen voor een glijmiddel dat geen anestheticum bevat. Deze zijn vaak goedkoper; 4 desinfectans geschikt voor het genitale gebied of kraanwater. Er kan ook gebruik worden gemaakt van complete disposable kathetersetjes. De benodigdheden zoals instillagel, wattenbollen, aqua destillata, onderleggers en dergelijke zijn hierop standaard aanwezig. Werkwijze: Leg alle benodigdheden klaar. Handen desinfecteren en onsteriele handschoenen aantrekken. Katheterdepperset met wattenbollen uitpakken en nat maken met kraanwater of desinfectans. Patiënt positioneren: 4 katheterisatie bij de vrouw: rugligging met gespreide benen en opgetrokken knieën; 4 katheterisatie bij de man: rugligging. Celstofonderlegger onder de stuit (bij de vrouw) of onder de penis leggen. Genitaliën schoonmaken met de natte wattenbollen. katheterisatie bij de vrouw: 4 met één hand de labia spreiden zodat de urethra zichtbaar is; 4 met andere hand de labia minora schoonmaken, van os pubis naar perineum en links en rechts; 4 met één wattenbol de urethramond schoonmaken; 4 één wattenbol achterlaten op de urethramond. > NB. Elke wattenbol mag maar één keer worden gebruikt.

katheterisatie bij de man: 4 met één hand de voorhuid terugschuiven; 4 met twee wattenbollen de glans schoonmaken van boven naar beneden en links en rechts; 4 met één wattenbol de urethramond schoonmaken; 4 één wattenbol achterlaten onder de glans.

79 2.2 · Katheters, sondes en drains

Onsteriele handschoenen uittrekken. Handen desinfecteren. Steriel veld creëren voor de katheter en de instillagel. Steriele handschoenen aantrekken. Katheter oprollen in één hand en instillagel op de kathetertip aanbrengen. Deze hand blijft steriel! katheterisatie bij de vrouw: 4 met de andere hand labia spreiden en wattenbol wegduwen; 4 katheter inbrengen tot er urine zichtbaar is; 4 katheter vasthouden om te voorkomen dat de katheter uit de urethra glijdt. katheterisatie bij de man: 4 met andere hand de penis goed vastpakken; 4 instillagel met druk in de urethra spuiten; 4 houdt de penis loodrecht omhoog en breng de katheter in totdat er een lichte weerstand wordt gevoeld wanneer de prostaat wordt gepasseerd; 4 buig de penis naar voren en katheter verder inbrengen; 4 katheter en penis samen vasthouden om het uitglijden van de katheter uit de urethra te voorkomen. Ballon van de katheter opblazen met de hoeveelheid aqua destillata die staat aangegeven op de katheter. > NB. Alleen de ballon van de katheter opblazen wanneer er urine zichtbaar is.

Urineopvangzak op de katheter aansluiten. katheterisatie bij de man: 4 Zorg na het katheteriseren van de man dat de voorhuid altijd weer gereponeerd wordt om een paraphimosis te voorkomen. Paraphimosis is het zwellen van de eikel door een gestagneerde bloedsomloop doordat de voorhuid achter de eikelrand teruggeschoven blijft. Dit wordt ook wel een ‘Spaanse kraag’ genoemd. Alle gebruikte benodigdheden verzamelen en opruimen. Handschoenen uittrekken en handen desinfecteren. Tijdens het inbrengen van een verblijfs- of eenmalige katheter kunnen er complicaties optreden: 4 Fausse-route: tijdens het katheteriseren volgt de katheter een andere weg dan die van de urethra. 4 Urethraletsel: dit kan veroorzaakt worden door het opblazen van de ballon van de katheter in de urethra. Dit kan voorkomen worden door de ballon alleen op te blazen als er zichtbaar urineafvloed is. Ook het doorschuiven van de katheter bij weerstand kan urethraletsel veroorzaken. 4 Blaashalslaesie: door het op de verkeerde plaats vullen van de ballon. 4 Bij de man: paraphimosis. Een paraphimosis wordt ook wel een ‘Spaanse kraag’ genoemd. De belangrijkste complicatie bij patiënten die langere tijd een katheter dragen is een urineweginfectie ofwel bacteriurie. Dit is de meest voorkomende complicatie van verblijfskatheterisatie. Met de toename van het aantal dagen van katheterisatie neemt ook de kans op bacteriurie toe.

2

80

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

Aandachtspunten katheteriseren

2

4 4 4 4 4 4

Kies de juiste maat katheter. Breng de katheter altijd geleidelijk in. Vul de ballon altijd met aqua destillata. Overschrijd het vulvolume van de ballon niet. Reponeer de voorhuid bij katheterisatie van de man. Bij weerstand direct stoppen en de operateur om advies vragen.

Suprapubische katheterisatie Een suprapubische katheter wordt operatief ingebracht door een arts. Via een incisie in de onderbuik (vlak boven het os pubis), wordt de blaas aangeprikt met een trocart, via de trocart kan de katheter in de blaas worden gebracht. Voor het inbrengen van de suprapubische katheter zijn er zowel disposable als re-usable setjes beschikbaar, waarop alle benodigdheden liggen. De disposable setjes bevatten ook vaak een katheter. Gebruik en samenstelling kan per ziekenhuis verschillen. Voor het aanprikken van de blaas is het van belang dat deze van tevoren gevuld is om het aanprikken te vergemakkelijken. Een suprapubische katheter komt zowel met als zonder ballon voor. Een suprapubische katheter zonder ballon wordt gefixeerd met een hechting. De suprapubische katheter is geschikt om langere tijd te blijven zitten. Indicaties voor het inbrengen van een suprapubische katheter zijn 7 www.urologie.venvn. nl/Kwaliteit/Richtlijnen: 4 urologische ingrepen, bijvoorbeeld transurethrale resectie van de prostaat (TURP); 4 urineretentie door het onvermogen de blaas te ledigen; 4 incontinentie; 4 urethraobstructie; 4 ter ontlasting van de urinewegen. 2.2.2

Sondes

Sondes worden als kunstmatige aan- en afvoerweg gebruikt. Sondes zijn hol en flexibel, in verschillende maten, afhankelijk van het gebruikersdoel en toepassingsgebied.

Maagsonde Een maagsonde wordt via de neus ingebracht en kan worden gebruikt als een aan- en afvoerende weg. Als aanvoerende weg wordt de maagsonde gebruikt om sondevoeding toe te dienen wanneer een patiënt niet op normale wijze (voldoende) voeding tot zich kan of wil nemen. Het wordt dan ook wel een neussonde genoemd. Tevens geeft de maagsonde de mogelijkheid om het bovenste deel van de tractus digestivus te ontlasten van vloeistoffen en gassen na een chirurgische ingreep in dit gebied. Als afvoerende weg wordt de maagsonde gebruikt om maaginhoud uit de maag te hevelen of te zuigen. Op de operatiekamer wordt de maagsonde voor deze reden door de anesthesiemedewerker of anesthesist ingebracht. Indicaties voor een peroperatieve maagsonde zijn: 4 Operaties in de bovenbuik waarbij het zicht peroperatief kan worden belemmerd door een gevulde maag. 4 Operatiepatiënten met een evidente maagretentie en/of bij een ileus.

81 2.2 · Katheters, sondes en drains

PEG-sonde PEG staat voor percutane endoscopische gastrostomie. Het is een voedingssonde. Deze sonde loopt via de buikwand naar de maag en wordt gebruikt voor patiënten die niet (meer) via de normale weg of via een neussonde kunnen worden gevoed. Percutaan wordt een opening naar de maag gemaakt, onder zicht met behulp van een gastroscopie wordt vervolgens de PEG-sonde geplaatst 7 http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/ziekten/74072-peg-sonde-plaatsing-en-verzorging-en-vervanging.html. Met een sonde kan ook een instrument bedoeld worden. Sondes worden dan gebruikt om de diepte of verloop van een holte of kanaal te bepalen. Een voorbeeld hiervan is de knopsonde. In het kader van dit hoofdstuk wordt dit gebruikersdoel niet verder besproken. 2.2.3

Drains

Drains worden gebruikt voor de afvoer van vocht, bloed of pus uit wonden, lichaams- of abcesholten en ter voorkoming van het ontstaan van hematomen en seromen. Een hematoom ontstaat doordat een holte zich vult met bloed. Bij een seroom vult de holte zich met sereus vocht. Beide geven een verhoogde kans op postoperatieve wondinfecties vanwege het goede leefklimaat voor micro-organismen. De drainage van wonden, lichaams- en abcesholten kan onderverdeeld worden in passieve en actieve drainage. Bij passieve drainage loopt het wondvocht vanzelf door of langs de drain uit de wond, tevens kan er gebruik worden gemaakt van een hevelwerking. Hierbij wordt de drain en het opvangsysteem lager gehangen dan het te draineren gebied waardoor het wondvocht af kan lopen. De eerste vorm van passieve drainage werd al toegepast in de tijd van Hippocrates (460– 377 v.Chr.) in de vorm van een abcesincisie en het laten afvloeien van de pus. Bij actieve drainage zorgt een bepaalde zuigkracht voor de afvloed van wondvocht of bloed uit een wond of holte. Er zijn verschillende drains voorhanden die elk hun eigen toepassingsgebied hebben. Ter fixatie worden de meeste drains met een hechting aan de huid gefixeerd om verschuiving van de drain te voorkomen. De verschillende drains die hier worden besproken, zijn: 4 actieve drainage: 5 Redon-drain. 4 passieve drainage: 5 siliconendrain; 5 Penrose-drain; 5 Yates-drain.

Actieve drainage Redon-drain: De Redon-drain wordt gebruikt bij ingrepen waarbij de samenhang tussen de weefsellagen wordt verstoord, of als er een holte ontstaat door het wegnemen van weefsel en er een hematoom of seroom kan ontstaan. Het doel van de Redon-drain is: 4 het voorkomen van infecties; 4 het voorkomen van hematomen en seromen; 4 bevordering van de wondgenezing.

2

82

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

2

. Figuur 2.18 Redon-drain

De Redon-drain (. fig. 2.18) werkt op basis van een vacuümsysteem. Door het gebruik van een vacuümsysteem worden de wondranden naar elkaar toe getrokken, het zogenoemde approximeren van de wondranden. Het ontstaan van een holte wordt hierdoor voorkomen. Tevens heeft het approximeren van de wondranden een positieve werking op de wondgenezing. De Redon-drain is er in verschillende maten, aangeduid in Charrière, bijvoorbeeld 10 of 14 Ch. De Redon-drain kent twee varianten: 4 hoog-vacuümdrain; 4 laag-vacuümdrain. Hoog-vacuümdrain: de hoog-vacuüm Redon-drain is een systeem dat uit drie delen bestaat: een Redon-drain, afvoerslang en een opvangsysteem ofwel ‘Redon-fles’. Het opvangsysteem is er in verschillende maten. De meest gangbare zijn 200, 400 en 600 ml. De Redon-drain wordt met behulp van een Redon-naald, disposable of re-usable, via de wond van binnen naar buiten ingebracht. Na het inbrengen kan de drain worden doorgeknipt om de Redon-naald te verwijderen. De Redon-drain wordt aangesloten op het aansluitpunt van de afvoerslang. De afvoerslang wordt met een luer-lock-aansluiting op het opvangsysteem aangesloten. Aan het uiteinde van een Redon-drain zitten meerdere kleine drainage-ogen voor een goede afvloed van wondvocht en bloed. Het vacuüm van de Redon-drain werkt door middel van een vacuümbalgje bovenop het opvangsysteem en heeft continue zuigkracht. Het opvangsysteem bevat een zogenoemd voorvacuüm. Aan het vacuümbalgje is te zien of het vacuüm nog op het opvangsysteem zit. Dit behoort samengevouwen te zijn. Het vacuüm blijft bestaan doordat het aansluitpunt voor de Redon-drain in de verpakking met een klem wordt afgesloten. Wanneer de drain wordt aangesloten op het opvangsysteem, kan het klemmetje worden verschoven en zuigt de drain vacuüm in de wondholte. Om te voorkomen dat er ‘valse’ lucht wordt aangezogen, is het van belang het systeem pas open te zetten als de wond in zijn geheel en luchtdicht is gesloten. Als het vacuüm onbedoeld is opgeheven, kan door middel van het

83 2.2 · Katheters, sondes en drains

. Figuur 2.19 Siliconendrain

samendrukken van de balg weer een vacuüm worden verkregen. Het opvangsysteem moet hiervoor wel eerst van de drain worden afgekoppeld. Een hoog-vacuümdrain wordt vaak gebruikt bij operaties waar grote holtes ontstaan door het wegnemen van veel weefsel, bijvoorbeeld bij mammachirurgie en buikwandcorrecties. Het nadeel van het gebruik van een hoog-vacuümdrain is dat het mogelijke bloedingen door een te hoge zuigkracht in stand houdt. Tevens kunnen de wondranden te veel aan elkaar worden gezogen, wat niet bevorderlijk is voor de wondgenezing en tevens ongemakkelijk kan zijn voor de patiënt. Laag-vacuümdrain: een laag-vacuümdrain heeft een lagere zuigkracht dan de hoog-vacuümdrain. Er zijn veel verschillende soorten laag-vacuümdrains van verschillende firma’s. De mate van zuigkracht kan variëren. Het opvangsysteem kan een vacuümbalg zijn. Deze kan worden samengeknepen om een bepaalde mate van vacuüm te verkrijgen. Hoe meer de balg wordt samengeknepen, hoe hoger het vacuüm (en dus de zuigkracht) zal zijn. Door het vacuüm zuigt de balg zich langzaam vol met wondvocht of bloed. Wanneer de balg steeds voller loopt met wondvocht, neemt de zuigkracht van het vacuüm af. Uiteindelijk kan deze actieve drainage overgaan in passieve drainage. Een andere uitvoering van een laag-vacuümdrain is een opvangsysteem met een reduceerventiel. Ook bij dit systeem is de mate van vacuüm regelbaar. Een laag-vacuümdrain wordt op dezelfde manier ingebracht als een hoog-vacuümdrain. Een laag-vacuümdrain wordt vaak gebruikt bij hoofd-halschirurgie.

Passieve drainage Siliconendrain: een siliconendrain (. fig. 2.19) is gemaakt van siliconenrubber en is een flexibele slang van 50 cm, de maat kan variëren van 10 Ch tot 36 Ch. Veelal wordt een 24 Ch siliconendrain gebruikt. Aan het uiteinde van de siliconendrain zitten meerdere drainageogen voor een goede drainage van wondvocht. Deze drain wordt op de operatiekamer vaak gebruikt voor de drainage van het abdomen na een laparotomie. De drain wordt aangesloten op een opvangzak met maatverdeling. Door de opvangzak lager te hangen dan het te draineren gebied ontstaat er een hevelwerking die voor de drainage zorgt. De siliconendrain wordt vaak ingebracht door een kleine incisie van de huid waarna met een puntige klem een opening wordt gecreëerd door buikspieren en fascie (van buiten naar binnen), het uiteinde van de drain kan in de bek van de klem worden geplaatst waarna de drain naar buiten kan worden getrokken en de tip van de drain in het te draineren gebied kan worden gelegd. Penrose-drain: de Penrose-drain (. fig. 2.20) is een holle flexibele drain gemaakt van siliconen rubber eventueel gevuld met een hydrofiel gaas. De drain is vernoemd naar zijn uitvinder, de Amerikaanse gynaecoloog Charles Bingham Penrose (1862–1952).

2

84

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

2

. Figuur 2.20 Penrose-drain

Deze drain is met name geschikt voor de drainage van open geïnfecteerde wonden. De drain zorgt ervoor dat er van binnenuit granulatieweefsel ontstaat zodat de wond beter kan genezen. Yates-drain: de Yates-drain is een gegolfde drain van siliconenrubber. Deze drain wordt eveneens gebruikt voor de drainage van geïnfecteerde wonden. De drain kan gemakkelijk ‘op maat’ worden geknipt. In plaats van een Penrose- of Yates-drain kan de operateur ervoor kiezen om een zogenoemde ‘handschoendrain’ achter te laten. In dat geval wordt er een vinger van een steriele handschoen afgeknipt en in de wond gelegd en vastgehecht als drain. 2.3

Hechtmaterialen en hechttechnieken

Hechtmaterialen en -technieken worden bij vrijwel elke chirurgische ingreep gebruikt. Er zijn veel verschillende soorten hechtmaterialen, aangepast aan de verschillende soorten weefsels die gehecht moeten worden, maar ook de functie van de hechting en de omstandigheden zijn van invloed op het soort hechtmateriaal dat wordt gebruikt. Er zijn tevens verschillende hechttechnieken. Welke hechttechniek wordt gebruikt, is eveneens afhankelijk van het soort weefsel en de functie van de hechting.

85 2.3 · Hechtmaterialen en hechttechnieken

In deze paragraaf worden de verschillende hechtmaterialen besproken aan de hand van de volgende indeling: 4 geschiedenis van de ontwikkeling van hechtmateriaal en -technieken; 4 eisen hechtmateriaal; 4 maatvoering hechtmateriaal; 4 soorten hechtmateriaal; 4 bijzondere hechtmaterialen. Hierna worden de verschillende hechttechnieken voor het hechten van de huid besproken. 2.3.1

Geschiedenis hechtmateriaal

Net als bij het chirurgisch instrumentarium hebben ook de hechtmaterialen in de geschiedenis een grote ontwikkeling doorgemaakt. In de tijd van Hippocrates (460–380 v.Chr.) en ten tijde van Galenus (129–199) werd al melding gemaakt van hechtmaterialen en -technieken. Hechtmateriaal was gemaakt van katoen, linnen, zijde, leer, pezen of schapendarm. De hechtdraden werden soms ingesmeerd met was of boter en voor de ontsmetting van de draden werd azijn of wijn gebruikt. Catgut werd voor het eerst beschreven in 1599. Catgut werd gemaakt van de submucosa van de dunne darm van dierlijke oorsprong, deze is stevig en veerkrachtig. Catgut werd in die tijd voornamelijk gebruikt voor de besnaring van muziekinstrumenten of de handboog. Vanaf 1860 deed catgut steeds meer zijn intrede in de chirurgie. In die tijd desinfecteerde Joseph Lister (1827–1912) catgut met carbolzuur. Nadelen van catgut waren de omslachtige fabricage, de beperkte trekvastheid, dikte van de draad en de snelle resorptie. In 1881 begint Lister, samen met Mikulicz, catgut te impregneren met chroomzuur, zo kon de resorptietijd van catgut worden verlengd. In 1907 lukt het de chirurg Kuhn om catgut te steriliseren met jodium. Tot omstreeks 1970 werd catgut gebruikt als resorbeerbaar hechtmateriaal (7 par. 2.3.4). In 1940 ontwikkeld de firma Dupont de Nemours nylon; een polyamide uit benzeen. Dit was het eerste kunstmatige, niet-resorbeerbare hechtmateriaal (7 par. 2.3.4). Na de Tweede Wereldoorlog neemt de ontwikkeling van de polymeerchemie een vlucht. Nadeel van deze nylondraden waren de stugheid en de moeilijke knoopbaarheid. Vanaf 1970 is er een grote ontwikkeling van resorbeerbaar en niet-resorbeerbaar, synthetisch hechtmateriaal (Kuijer 1998) 7 www.ntvg.nl/publicatie/geschiedenis-van-het-genezen-de-wondhechting/volledig. Veruit de meeste hechtmaterialen die nu worden gebruikt, zijn synthetische hechtmaterialen. De ontwikkeling van hechtmaterialen duurt nog steeds voort. 2.3.2

Eisen hechtmateriaal

Uit de ontwikkeling van hechtmateriaal wordt duidelijk dat er steeds weer wordt gezocht naar hechtmateriaal dat voldoet aan specifieke eisen. Aan welke specifieke eisen een hechtdraad moet voldoen, is afhankelijk van het weefsel dat gehecht moet worden, functie van de hechting, en in welke omstandigheden de hechting gelegd moet worden. Ook de voorkeur van de operateur speelt een belangrijke rol.

2

86

2

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

Doordat er vele specifieke eisen zijn, zijn er ook veel verschillende soorten hechtmateriaal. Er zijn echter wel algemene eisen te benoemen: 4 Hechtmateriaal mag geen negatief effect hebben op de wondgenezing en moet een zo min mogelijke weefselreactie geven. Hiervoor moet het hechtmateriaal steriel verpakt zijn en moet de draad van inert materiaal zijn, tevens moet de draad zo glad mogelijk zijn. 4 Hechtmateriaal moet een bepaalde mate van souplesse hebben waardoor het makkelijk hanteerbaar is. 4 Hechtmateriaal moet een bepaalde mate van treksterkte hebben, het moet in staat zijn de wondranden bij elkaar te houden. 4 De diameter van de draad moet zo dun mogelijk zijn. 4 Hechtmateriaal moet knoopbaar zijn. 4 De eventuele resorptietijd van de draad moet bekend zijn. 2.3.3

Maatvoering hechtmateriaal

Het zal duidelijk zijn dat er veel verschillende soorten hechtmaterialen zijn. Een belangrijk onderscheid dat bij hechtdraden kan worden gemaakt, is de dikte van de draad. De dikte van de draad wordt op de verpakking weergegeven in twee systemen: 4 USP-maatsysteem; 4 metrische maatsysteem of EP-maatsysteem Het meest gebruikte systeem is het USP-systeem. USP staat voor United States Pharmacopeia. Ten tijde van het gebruik van catgut werd de diameter van een catgutdraad als referentie gebruikt. De catgutdraad werd aangeduid als ‘0’. Een dunnere draad werd aangegeven door middel van een aantal nullen, afhankelijk van hoeveel dunner de draad was dan de catgutdraad. Dit systeem is tot op heden het meest gebruikt op de operatiekamer. De hoeveelheid nullen wordt aangegeven met een getal, bijvoorbeeld: 3-0. Dit wordt benoemd als drie maal nul of drie-nul. Een draad van 5-0 is dunner dan een draad van 2-0. Er zijn ook hechtdraden die dikker zijn dan de ‘0-draad’. Dit wordt dan enkel met een cijfer aangegeven, bijvoorbeeld 1 of 2. Het metrische maatsysteem of EP-systeem (European Pharmacopeia) gaat uit van de diameter van de draad (de gemeten waarde) in millimeter en is gebaseerd op eenheden van 0,1 mm. Het meet dus de daadwerkelijke diameter van de draad. Op de verpakking van hechtmateriaal wordt deze maat aangegeven als ‘metric’ of ‘EP’. Voorbeeld: USP 3-0 is metric 2. 2.3.4

Soorten hechtmateriaal

In de loop van de jaren werd er steeds minder gebruikgemaakt van hechtdraden geproduceerd van natuurlijke grondstoffen. Tegenwoordig is het zelfs verboden om catgut (gemaakt van schapendarm) te gebruiken vanwege zijn dierlijke oorsprong en een mogelijke besmetting met BSE. Door de ontwikkeling van synthetisch hechtmateriaal is er steeds meer diversiteit gekomen in het assortiment. Er zijn nu vele soorten synthetische hechtmaterialen met elk hun eigen specifieke eigenschappen. Voor de fabricage van hechtmaterialen worden verschillende soorten synthetische grondstoffen gebruikt.

87 2.3 · Hechtmaterialen en hechttechnieken

Om een overzicht te geven in de verschillende soorten hechtmaterialen kan de volgende indeling worden gemaakt: 4 Traumatisch hechtmateriaal: dit zijn losse hechtdraden zonder een naald. 4 Atraumatisch hechtmateriaal: de naald en hechtdraad zijn naadloos met elkaar verbonden. 4 Resorbeerbaar hechtmateriaal: hechtmateriaal lost op in het lichaam. 4 Niet-resorbeerbaar hechtmateriaal: hechtmateriaal moet worden verwijderd of blijft permanent in het lichaam aanwezig. 4 Gevlochten hechtdraad: een gevlochten hechtdraad bestaat uit meerdere filamenten die zijn samengebracht tot één hechtdraad. De gevlochten draad voelt ruw aan. 4 Monofilament hechtdraad: het hechtmateriaal bestaat uit één filament ofwel één kern. De monofilament hechtdraad voelt glad aan. 4 Hechtnaalden: hechtnaalden zijn er in vele uitvoeringen, onder meer afhankelijk van het type weefsel dat moet worden doorstoken. In de volgende paragrafen wordt deze indeling verder uitgelegd. De benaming van de verschillende soorten hechtmaterialen is firmagebonden. In dit boek worden de verschillende soorten hechtmateriaal uitgelegd en beschreven aan de hand van de producten van de firma Covidien. Door het gebruik van hechtmateriaal van andere firma’s kan de naamvoering op de operatiekamer anders zijn dan in dit boek beschreven. Tevens kunnen de gegevens van treksterkte en resorptietijd anders zijn. De volgende beschrijving moet dan ook worden gezien als een richtlijn en een eerste algemene kennismaking met hechtmateriaal. Er wordt niet ingegaan op specifiek hechtmateriaal dat bij verschillende specialismen van toepassing kan zijn.

Traumatisch hechtmateriaal Traumatisch hechtmateriaal houdt in dat naald en draad niet met elkaar zijn verbonden. De losse hechtdraad en hechtnaald zijn afzonderlijk verpakt. De naalden zijn voorzien van een verend oog waar de hechtdraad doorheen kan worden getrokken (eerst de naald vastzetten in de naaldvoerder). De hechting wordt aangegeven met een omslag van de draad, dit om te voorkomen dat de draad uit de naald glijdt tijdens het doorsteken van het weefsel. Het nadeel van een traumatische hechting is de mate van weefselschade die wordt veroorzaakt. Deze is groter dan de weefselschade die een atraumatische hechting veroorzaakt. Doordat de draad door de naald moet worden getrokken, plus de omslag van de draad, heeft de hechting op één punt een diameter van tweemaal de hechtdraad plus de diameter van de naald. Hechtdraden zijn in verschillende lengtes, diktes en aantallen verpakt. Bijvoorbeeld een hechtdraad 2-0 van 45 cm, zes stuks, of een hechtdraad 2-0 75 cm, drie stuks. De losse hechtdraden worden ook gebruikt voor het onderbinden ofwel ligeren van weefsel en kleine bloedvaten.

Atraumatisch hechtmateriaal Atraumatisch hechtmateriaal houdt in dat de naald en draad met elkaar zijn verbonden. De hechtdraad is aan het uiteinde van de naald vastgeklonken. De weefselschade die wordt veroorzaakt door atraumatisch hechtmateriaal is alleen de diameter van de naald doordat naald en draad naadloos in elkaar overgaan.

2

88

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

2

. Figuur 2.21 Loop-hechting

Doordat er vele combinaties mogelijk zijn van de verschillende hechtdraden en hechtnaalden, is er een groot assortiment van atraumatisch hechtmateriaal. Een ‘loop-hechting’ is ook een atramautische hechting. Bij deze hechting komen echter beide uiteinden van de hechtdraad samen in de achterzijde van de naald. De hechtdraad vormt een lus (. fig. 2.21). De loop-hechting wordt vaak gebruikt bij het sluiten van wonden waarbij een grote trekkracht nodig is en er veel spanning op de wond komt te staan, bijvoorbeeld de fascie van de buikwand na abdominale chirurgie. Een andere variatie op atraumatisch hechtmateriaal is de zogenoemde ‘dubbel gearmeerde’ hechtdraad. Bij deze atraumatische hechting zijn beide uiteinden van de hechtdraad voorzien van een hechtnaald. Dubbelgearmeerd hechtmateriaal wordt voornamelijk gebruikt voor het maken van anastomoses van bijvoorbeeld de darm of bij vasculaire chirurgie.

Resorbeerbaar hechtmateriaal Resorbeerbaar hechtmateriaal is hechtmateriaal dat oplost en niet verwijderd hoeft te worden (. tab. 2.2). De tijd die nodig is om de draad te resorberen, verschilt per hechting.

Niet-resorbeerbaar hechtmateriaal Niet-resorbeerbaar hechtmateriaal lost niet op en moet worden verwijderd of blijft permanent in het lichaam aanwezig (. tab. 2.3). Ook voor resorbeerbaar hechtmateriaal zijn er verschillende soorten te beschrijven. 2.3.5

Hechtnaalden

De hechtnaald heeft als doel de draad door het weefsel heen te geleiden. Bij het doorsteken van het weefsel moet de weefselschade tot een minimum worden beperkt. Dit kan door de hechtnaald goed af te stemmen op het weefsel dat wordt doorstoken. De typering van een hechtnaald gebeurt op basis van twee specifieke eigenschappen: 4 de ronding of curvatuur van de hechtnaald; 4 de punt van de hechtnaald.

Curvatuur van de hechtnaald Met de curvatuur van de hechtnaald wordt bedoeld hoe sterk een hechtnaald is gebogen (. fig. 2.22a t/m e). Om aan te geven hoe sterk een hechtnaald is gebogen wordt uitgegaan van een volledige cirkel. Een hechtnaald die zo gebogen is dat het de helft van een cirkelomtrek betreft, is dan 1/2 gebogen.

soort draad + maatvoering

gevlochten violet gekleurde draad en ongekleurde draad maat USP 2 t/m 8-0

monofilament violet gekleurde draad en ongekleurde draad maat USP 1 t/m 6-0

monofilament violet gekleurde draad en ongekleurde draad maat USP 1 t/m 6-0

naam

Polysorb

Caprosyn

Biosyn

resorptietijd de totale resorptietijd is 56–70 dagen

de totale resorptietijd is 56 dagen

de totale resorptietijd is 90–110 dagen

trekkrachtverlies knoopsterkte is na 2 weken 80 % en na 3 weken 30 % van de originele knoopsterkte

knoopsterkte is na 5 dagen 50–60 % en na 10 dagen 20–30 % van de originele knoopsterkte na 21 dagen is de totale draadsterkte verloren knoopsterkte is na 2 weken 75 % en na 3 weken 40 % van de originele knoopsterkte

toepassingsgebied meest algemeen gebruikt hechtmateriaal hechten en ligeren van zacht en teer weefsel zoals darmen, subcutaan weefsel en de huid oogchirurgie niet geschikt voor cardiovasculaire en neurochirurgie hechten en ligeren van zacht weefsel niet geschikt voor cardiovasculaire, neuro-, micro- en oogchirurgie

hechten en ligeren van zacht weefsel ook geschikt voor oogchirurgie niet geschikt voor cardiovasculaire en neurochirurgie

kenmerken makkelijk hanteerbaar en knoopbaar voorspelbare absorptietijd

sterke en zekere approximatie van de wondranden makkelijk hanteerbaar en knoopbaar voorspelbare absorptietijd makkelijk knoopbaar draadgeheugen is minimaal sterke draad

. Tabel 2.2  Resorbeerbaar hechtmateriaal. Bron: Covidien AG (tegenwoordig Firma Medtronic) Wound closure catalogue

2.3 · Hechtmaterialen en hechttechnieken 89

2

soort draad + maatvoering

monofilament violet gekleurde en ongekleurde draad verschillende soorten waarbij de maten uiteenlopen van USP 6 t/m 7-0

Maxon

resorptietijd de resorptie van de hechtdraad begint pas na 60 dagen de totale resorptietijd bedraagt 6 maanden

trekkrachtverlies na 2 weken is de draadsterkte 75 %, na 3 weken 65 % en na 4 weken 50 % van de originele draadsterkte

toepassingsgebied hechten en ligeren van zacht weefsel, bijvoorbeeld hechten fascie bij abdominale chirurgie ook geschikt voor kindercardiochirurgie waarbij groei van weefsel waarschijnlijk is niet geschikt voor gebruik bij volwassenen cardiovasculaire, neuro-, oog- en microchirurgie

kenmerken blijvende trekkracht grote knoopzekerheid/ vastheid minimaal draadgeheugen

2

naam

. Tabel 2.2 Vervolg

90 Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

soort draad + maatvoering

monofilament polypropyleen draad blauw en ongekleurd verschillende soorten variërend in USP 2 t/m 10-0

gevlochten polyester draad met en zonder coating zowel blauwgekleurd als ongekleurd in USP 5 t/m 7-0

monofilament nylon draad zowel zwarte als ongekleurde draad in USP 2 t/m 11-0

roestvrijstaal conform ‘ASTM standard F138 grade 2’

naam

Surgipro

Ti-cron

Monosof

Staaldraad

trekkracht blijft hetzelfde

geen sprake van trekkrachtverlies

hechtmateriaal is niet resorbeerbaar toch sprake van voortschrijdende hydrolyse waardoor uiteindelijk trekkrachtverlies optreedt treksterkte is permanent

hechten en ligeren van zacht weefsel bijvoorbeeld de huid ook geschikt voor cardiovasculaire, oog- en neurochirurgie hechten en ligeren van zacht weefsel bijvoorbeeld de huid ook geschikt voor cardiovasculaire, oog- en neurochirurgie hechten en ligeren van zacht weefsel bijvoorbeeld de huid ook geschikt voor cardiovasculaire, oog- en neurochirurgie specifiek voor wonden waarbij veel trekkracht nodig is abdominale wondsluiting, sternum-hechting, bepaalde orthopedische ingrepen (cerclage)

constante knoopsterkte minimaal draadgeheugen plattere knoop

draadsterkte is onveranderlijk geschikt voor approximeren van onder spanning staande wondranden blijvende trekkracht constante knoopsterkte minimaal draadgeheugen plattere knoop

meest inert van alle hechtmaterialen en maximale draadsterkte

trekkrachtverlies

toepassingsgebied

kenmerken

. Tabel 2.3  Niet-resorbeerbaar hechtmateriaal. Bron: Covidien AG (tegenwoordig Firma Medtronic) Wound closure catalogue

2.3 · Hechtmaterialen en hechttechnieken 91

2

92

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

2

3/8 cirkel

1/4 cirkel b

a

1/2 cirkel c

5/8 cirkel d

rechte naald e . Figuur 2.22  a 1/4 gebogen naald. b 3/8 gebogen naald. c 1/2 gebogen naald. d 5/8 gebogen naald. e Rechte naald

De meest voorkomende hechtnaalden zijn: 4 1/4 gebogen hechtnaald 4 3/8 gebogen hechtnaald 4 1/2 gebogen hechtnaald 4 5/8 gebogen hechtnaald 4 rechte naald Welke curvatuur van hechtnaald gebruikt wordt, is wederom afhankelijk van het te doorsteken weefsel, maar wordt zeker ook bepaald door de ruimte die er is om een doorsteking te kunnen maken. De rechte naald wordt voornamelijk gebruikt voor het intracutaan hechten van de huid.

Naaldpunt van de hechtnaald Voor welke naaldpunt van de hechtnaald wordt gekozen is geheel afhankelijk van het te doorsteken weefsel. De verschillende naaldpunten worden door middel van symbolen op een hechtverpakking aangegeven. . Tabel 2.4 en . fig. 2.23 geeft een overzicht van de meest voorkomende naaldpunten en de toepassingen daarvan. De variaties in de curvatuur en de punt kunnen worden samengebracht in één hechtnaald, die ook weer in verschillende maten, met zowel een verschil in diameter als in grootte, voorhanden zijn. Hierdoor kan er voor elk type weefsel en elke situatie een passende hechting worden gebruikt. Hierbij kan worden opgemerkt dat bij stugger weefsel een grotere en steviger naald wordt gebruikt dan bij het hechten van fijn en teer weefsel. Een grotere en steviger naald zal dan ook worden gecombineerd met een dikkere hechtdraad. De losse hechtnaalden zijn vaak per twee verpakt. Het is zeer belangrijk om het hechtmateriaal, de hechtnaald en het weefsel goed op elkaar af te stemmen. De keuze is natuurlijk ook afhankelijk van het assortiment hechtmaterialen dat op een operatiekamer aanwezig is, dit kan per ziekenhuis verschillen. Ter verduidelijking worden in . tab. 2.5 de verschillende eigenschappen van hechtmaterialen schematisch samengevat 7 http://emedicine.medscape.com/article/884838-overview. 2.3.6

Speciaal hechtmateriaal

Zoals eerder beschreven gaat de ontwikkeling van hechtmateriaal nog steeds door. Een voorbeeld hiervan is de ontwikkeling van een hechtdraad die niet geknoopt hoeft te worden.

93 2.3 · Hechtmaterialen en hechttechnieken

. Tabel 2.4  De meest voorkomende naaldpunten en de toepassingen daarvan. Bron: Covidien AG (tegenwoordig Firma Medtronic) naam

specifieke eigenschap

toepassing

reverse cutting-naald (. fig.  2.23a)

de naald heeft drie snijdende vlakken met een snijdende kant aan de buitenkant

wordt gebruikt voor het hechten van de huid

conventional cutting-naald (. fig.  2.23b)

de naald heeft drie snijdende vlakken met een snijdende kant aan de binnenkant wordt specifiek gebruikt bij de oogchirurgie

spatulanaald (. fig.  2.23c) taper point-naald (. fig.  2.23d)

meest gebruikte naald voor doorstekingen

geschikt voor veel soorten weefsel de naald is atraumatisch

blunt-naald (. fig.  2.23e)

punt van de naald is stomp

geschikt voor zacht en teer weefsel, bijvoorbeeld voor lever en milt

taper cutting-naald (. fig.  2.23f )

de naald is een combinatie van een taper point-naald en een snijdende naald

geschikt voor cardiovasculaire en vasculaire chirurgie

a

b

c

d

e

f

. Figuur 2.23  Symbool naaldpunten: a reverse cutting-naald; b conventional cutting-naald; c spatulanaald; d taper point-naald; e blunt-naald; f taper cutting-naald

Dit soort hechtingen wordt met name gebruikt bij minimaal invasieve chirurgie, waarbij het knopen van een hechting een tijdrovende klus kan zijn. Aan het einde van de draad zit een lus waar de naald na de eerste steek doorheen kan worden gestoken (voor het zogenoemde ‘locken’ van de draad). Doordat de hechtdraad is voorzien van hele kleine weerhaakjes wordt voorkomen dat de streksterkte van de draad na het doorsteken en aantrekken afneemt door het terugschuiven van de draad door het weefsel. Een andere ontwikkeling is de hechting met een antibacteriële coating. Op de hechting is een breedspectrum antibioticum aangebracht door middel van een coating. Het is onder andere werkzaam tegen de bacterie Staphylococcus aureus.

2

94

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

. Tabel 2.5  De verschillende eigenschappen van hechtmaterialen

2

eigenschappen

functie

bijzonderheden

maatvoering

benoemen van de dikte van de hechtdraad

2 maatsystemen: USP-maatsysteem wordt het meest gebruikt

grondstoffen

de verschillende grondstoffen hebben elk hun eigen specifieke kenmerken

voor de productie van hechtmaterialen wordt voornamelijk gebruikgemaakt van synthetische grondstoffen

resorbeerbaar hechtmateriaal

hechtmateriaal dat door middel van hydrolyse oplost

de resorptietijd van de verschillende hechtmaterialen varieert

niet-resorbeerbaar hechtmateriaal

hechtmateriaal lost niet op

hechtmateriaal blijft permanent in lichaam aanwezig of moet worden verwijderd

gekleurde hechtdraden

sommige hechtdraden hebben een kleur om in het weefsel goed herkenbaar te zijn

traumatisch hechtmateriaal

naald en draad zijn los van elkaar hechtdraad moet door verend oog van de hechtnaald worden getrokken

grotere weefselschade door de dubbele diameter van de draad en de diameter van de naald bij het verende oog tijdens doorsteking veel combinaties mogelijk met verschillende hechtdraden en hechtnaalden

atraumatisch hechtmateriaal

naald en draad zijn naadloos met elkaar verbonden

veroorzaakt minder weefselschade doordat naald en draad naadloos met elkaar zijn verbonden veel combinaties mogelijk met verschillende hechtdraden en hechtnaalden

curvatuur van hechtnaalden

verschil in curvatuur afhankelijk van het weefsel en ruimte om doorsteking te plaatsen

1/

punt van de hechtnaald

verschil in punt van de hechtnaald belangrijk om de specifieke eigenschappen van de hechtnaald af te stemmen op type weefsel om onnodige weefselschade te voorkomen

reverse cutting conventional cutting spatula taper point blunt point taper cutting

gebogen gebogen 5/ gebogen 8 3/ gebogen 8 recht 1/

2 4

95 2.3 · Hechtmaterialen en hechttechnieken

2.3.7

Hechttechnieken

Voor het hechten van de huid zijn er verschillende hechttechnieken te benoemen. Huidhechtingen hebben als doel het approximeren van de wondranden van de huid waardoor er een goede wondgenezing plaats kan vinden. Het sluiten van de huid en het knopen van de hechtdraden kan een handeling zijn die door de operatieassistent wordt uitgevoerd. De volgende hechttechnieken worden hier beschreven: 4 geknoopte hechting; 4 Donati-hechting; 4 doorlopende hechting; 4 intracutane hechting; 4 huidnietjes/staples; 4 hechtstrips; 4 weefsellijm. Voordat deze hechttechnieken worden beschreven, is er eerst een aantal algemene aandachtspunten te benoemen die van belang zijn bij het hechten van de huid: 4 Zorg voor het juiste instrumentarium. Gebruik een naaldvoerder en pas deze aan op de dikte van de naald en gebruik een fijn chirurgisch pincet (Gillies/Adson). 4 Klem de naald in de naaldvoerder halverwege het einde van de naald en niet bij de punt, of aan het einde van de hechtnaald. 4 Laat de hechtnaald het werk doen, volg de bocht van de naald. 4 Steek de punt van de hechtnaald loodrecht in de huid. 4 Plaats de hechting goed; voorkom het meerdere malen moeten steken voor de juiste plek. 4 Zorg dat de wondranden tegen elkaar aan liggen en voorkom dat er spanning op de wondranden komt te staan

Geknoopte hechting Bij de geknoopte hechting wordt er na elke doorsteking een knoop gelegd. De huid wordt enkelvoudig met hechtdraad doorstoken. Na doorsteking van beide wondranden worden deze geapproximeerd door het knopen van de draad over de naaldvoerder. Knoop een hechting niet te strak, de wondranden moeten tegen elkaar aan liggen. Het te strak knopen van een hechting kan ervoor zorgen dat er te veel spanning op de wondranden komt te staan. De wondranden kunnen dan over elkaar komen te liggen in plaats van tegen elkaar aan. Hierdoor kan de doorbloeding van de huid in gevaar komen. Tevens komt dit de wondgenezing en de littekenvorming niet ten goede 7 www.youtube.com/watch?v=XAromqWVX1c.

Donati-hechting Bij deze hechting wordt de huid zowel diep als oppervlakkig doorstoken. Na het hechten zijn er geen hechtdraden dwars over de wond zichtbaar, maar kleine stukjes hechtdraad aan de ene kant en knoopjes aan de andere kant van de wond. Deze hechttechniek zorgt voor een goede verdeling van de spanning op de wondranden en is dan ook geschikt voor wonden met veel tussenruimte waar makkelijk spanning op de wondranden kan komen te staan. De Donati-hechting gaat van diep naar ondiep. De eerste steek gaat via de huid diep in het subcutane weefsel naar de andere wondzijde en door de huid, waarna via de huid oppervlakkig weer wordt teruggestoken naar de beginzijde. Hierna kan de draad worden geknoopt 7 www.youtube.com/watch?v=13IZI1zgBWU.

2

96

Hoofdstuk 2 · Peroperatieve fase

Doorlopende hechting

2

De doorlopende hechting is geschikt voor wonden waarbij het approximeren van de wondranden makkelijk gaat. De ruimte tussen de wondranden is klein. Bij de doorlopende hechting worden aan het begin beide wondranden doorstoken en een knoop gelegd (draad niet doorknippen!), vervolgens wordt er verder gehecht, waarbij oppervlakkig wordt gestoken. Wanneer de wond in zijn geheel is gesloten wordt een knoop gelegd waarna de draad kan worden afgeknipt. De doorlopende hechting kent twee varianten: 4 Onderhuids schuin doorlopend: aan de buitenkant liggen de hechtdraden recht over de wond. Na doorsteking van de huid wordt subcutaan schuin overgestoken naar de andere wondzijde. Voor een gelijkmatig gesloten wond is het belangrijk om telkens met dezelfde tussenruimte subcutaan schuin over te steken. Dit is echter niet gemakkelijk. 4 Bovenhuids schuin doorlopend: aan de buitenkant liggen de hechtdraden dwars over de wond. Na doorsteking van de huid wordt er subcutaan recht overgestoken naar de andere wondzijde, voor de volgende doorsteking wordt over de wond schuin overgestoken. Deze hechttechniek is gemakkelijker door het subcutaan recht oversteken. > Belangrijk bij beide technieken is een gelijkmatige ruimte tussen de doorstekingen

Intracutane hechting De intracutane (onderhuidse) hechting is ook een doorlopende hechting. Deze draad zie je echter niet aan de buitenkant van de wond en er wordt (meestal) gehecht met een resorbeerbare hechtdraad. De naald wordt onder de huid gestoken waarna er een knoop in wordt gelegd. Vervolgens wordt er verder intracutaan gehecht. Voor het mooiste resultaat is het van belang om kleine gelijkmatige stapjes te nemen en goed intracutaan te steken. Na elke steek wordt de volgende doorsteking aan de andere wondzijde gemaakt. De draad ‘zigzagt’ als het ware door de wond.

Huidnietjes/staples Een wond kan ook worden gesloten zonder gebruik te maken van een hechtdraad, bijvoorbeeld met huidnietjes of staples. Deze worden met name gebruikt bij grotere incisies. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een disposable nietmachine die roestvrijstalen nietjes bevat. Huidnietjes liggen niet aan op de huid. De uiteinden van de nietjes geven spanning op de wondranden waardoor deze approximeren. Ook bij het gebruik van huidnietjes is het van belang deze gelijkmatig te plaatsen. Deze manier van wondsluiting is erg snel. De prijs is echter wel hoger dan die van een ‘naald en draad’.

Hechtstrips Hechtstrips zijn zelfklevende hechtpleisters. Ze zijn primair geschikt voor het approximeren van scherpe wondranden bij met name ondiepe wonden die zonder spanning bij elkaar kunnen worden gebracht. Op de operatiekamer worden ze vaak gebruikt als aanvulling op de wondsluiting voor een mooie littekenvorming. Voor het plakken van de hechtstrips is het van belang dat de huid schoon en droog is. De hechtstrips moeten zo worden aangebracht dat er geen spanning op de wondranden ontstaat.

97 Literatuur

Weefsellijm Weefsellijm wordt op de operatiekamer niet veel gebruikt, maar wordt hier voor de volledigheid toch genoemd. Weefsellijm wordt met name gebruikt op de SEH (spoedeisende hulp) van een ziekenhuis en binnen de huisartsenpraktijk bij ondiepe wonden met gladde wondranden. Weefsellijm kan direct op de wond worden aangebracht, terwijl de wondranden bij elkaar worden gehouden. Weefsellijm zit meestal in kleine handzame ampulletjes en is vaak blauw van kleur. Nadat de wond is genezen, hoeft de lijm niet te worden verwijderd.

Dankwoord Met dank aan Firma Covidien AG (tegenwoordig Firma Medtronic) voor informatie en afbeeldingen hechtmateriaal en hechtnaalden, en aan de Firma Bard voor de productinformatie over urinewegkatheters. Literatuur Kuijer, P. J. (1998). Geschiedenis van het genezen; de wondhechting. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 142, 473–479.

Relevante websites 7 www.reidester.eu/index.php?option=com_content&view=article&id=12&Itemid=13. 7 https://www.igz.nl/Images/Rapport_%27Risico%27s_minimaal_invasieve_chirurgie_onderschat%2C_kwaliteitssysteem_voor_laparoscopische_operaties_ontbreekt%27_tcm294-380364.pdf.

7 https://encyclopedie.medicinfo.nl/blaaskatheter. 7 http://www.urologie.venvn.nl/Kwaliteit/Richtlijnen. 7 http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/ziekten/74072-peg-sonde-plaatsing-en-verzorging-en-vervanging.html. 7 http://www.ntvg.nl/publicatie/geschiedenis-van-het-genezen-de-wondhechting/volledig. 7 http://emedicine.medscape.com/article/884838-overview. 7 http://www.youtube.com/watch?v=XAromqWVX1c. 7 http://www.youtube.com/watch?v=13IZI1zgBWU. 7 http://www.okcompleet.info/Menu_Item_Modules/Modules_files/OZT_WondverzorgingEnWonddrainage.html. 7 http://www.learningsupport.nl/operatie-inzicht/traumatologie/weke-delen-letsel/hecht-technieken.html. 7 http://www.okcompleet.info/Menu_Item_Modules/Modules_files/OZT_MaterialenkennisEnInstrumentenleer.html. 7 http://doczz.nl/doc/407661/werkvoorschrift-csa.

2

99

Postoperatieve fase 3.1 Wondverzorging – 100 3.2 Soorten wonden – 100 3.2.1 Acute wonden – 101

3.3 Wondclassificatie – 101 3.3.1 Indeling wonden – 101 3.3.2 WCS-classificatiemodel – 102 3.3.3 TIME-classificatiemodel – 103

3.4 Behandeling van chirurgische wonden – 103 Literatuur – 107

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_3

3

100

Hoofdstuk 3 · Postoperatieve fase

Dit hoofdstuk beschrijft de postoperatieve fase. Zoals eerder genoemd start deze fase wanneer de operatiewond gesloten is en eindigt deze bij ontslag uit het ziekenhuis. In het kader van dit boek wordt één onderdeel uit de postoperatieve fase behandeld en dat is de wondverzorging.

3

3.1

Wondverzorging

Wondverzorging is in de loop der eeuwen steeds veranderd door nieuwe inzichten. De Egyptenaren gebruikten nasale opium als pijnstilling bij de behandeling van de wonden, de Grieken gebruikten kruiden en de Romeinen gebruikten wijn als antisepticum. In de vroege middeleeuwen ging veel van deze klassieke kennis verloren en werd wondverzorging vooral een zaak van kloosterlingen die met het leger meetrokken. De meeste wonden ontstonden namelijk op slagvelden waar conflicten werden uitgevochten met slag- en steekwapens. De kloosterlingen gebruikten vloeibaar lood of kokende olie om wonden dicht te schroeien en te ontsmetten. Als de kloosterlingen het slachtoffer niet konden helpen met de genezing van de wond, konden zij in elk geval nog geestelijke bijstand verlenen in de laatste uren van de gewonde. In het begin van de 20e eeuw werd bij toeval ontdekt dat maden een genezende werking hadden bij open wonden. In de jaren 30 werd er geëxperimenteerd met maden in de wondgenezing, maar toen in de jaren 40 antibiotica geïntroduceerd werd, vergat men de madentherapie 7 www.cominnet.nl/protocollen/prot_boek/docb_sys/pdf/info/protocol/heelkunde_ en_overige_handelingen/madentherapie.pdf. Later, rond 1980, werd de madentherapie opnieuw ‘uitgevonden’ en tegenwoordig wordt deze steeds vaker gebruikt door het steeds groter wordende probleem van antibioticaresistentie. Doel madentherapie: 4 wondreiniging; 4 remmen bacteriegroei en opruimen van dode bacteriën waardoor gevaar op infectie vermindert; 4 afbreken biofilm (een polysacharidecoating die door bepaalde bacteriën geproduceerd wordt om zich in te kapselen); 4 stimuleren granulatieweefsel; 4 voorkomen van amputatie of het chirurgisch verwijderen van de necrose. 3.2

Soorten wonden

Een wond is een onderbreking van de huid waardoor onderhuids weefsel wordt blootgesteld aan de buitenwereld. De beschermende functie van de huid vermindert hierdoor en de kans op infectie en ontsteking neemt toe. Er zijn vele verschillende soorten wonden die afhankelijk zijn van de oorzaak van de verwonding 7 http://www.klinion.nl/soorten_wonden/. In dit boek wordt voornamelijk ingegaan op de acute wond met als verdieping chirurgische wonden en de daarop volgende behandeling.

101 3.3 · Wondclassificatie

3.2.1

Acute wonden

Een acute wond ontstaat op een plaats met normale, goed doorbloede huid op een specifiek tijdstip door een specifieke gebeurtenis/voorwerp (bijvoorbeeld brand- en snijwonden). De diepte is variabel, afhankelijk van het soort trauma en leidt automatisch tot verlies van de huid. Acute wonden die ontstaan op plaatsen met een verminderde doorbloeding of bij een persoon met onderliggende risicofactoren op verminderde snelheid van genezing (diabetes, ondervoeding, immobiliteit enzovoort), kunnen chronische wonden worden. Deze wonden lopen ernstige vertraging op in het genezingsproces of stagneren zelfs. Voorbeelden van acute wonden zijn: 4 schaafwonden; 4 snijwonden; 4 blaren; 4 brandwonden; 4 neusbloedingen; 4 chirurgische wonden. 3.3

Wondclassificatie

Er bestaan classificatiesystemen die gebaseerd zijn op de wondetiologie (oorzakenleer) en op de chroniciteit van het huidletsel. Op de website van de Hartmann Academie 7 www.hartmann-academie.nl/wondzorg/wondzorg/wondzorgclassificatie/classificatiesysteem staat een algemeen wondclassificatiemodel op basis van deze twee kernkarakteristieken (. fig. 3.1). 3.3.1

Indeling wonden

Iatrogeen Een iatrogene wond wordt veroorzaakt door een handeling, waarbij de huid of andere structuren beïnvloed (radiotherapie) of beschadigd (chirurgie) worden als gevolg van een medische, diagnostische of therapeutische procedure. Hierin worden huidletsels van chirurgische en van niet-chirurgische oorsprong onderscheiden. 4 Een typische iatrogene, chirurgische wond is de incisiewond als gevolg van een operatie. Deze wond heeft mooie, rechte wondranden, is onder steriele omstandigheden aangebracht en is daardoor een wond die onder normale omstandigheden zonder complicaties geneest. Iatrogene chirurgische wonden worden onderverdeeld in acute en chronische wonden. 5 Onder een chirurgisch iatrogene, acute wond wordt een wond verstaan na een chirurgische ingreep die geneest zonder complicaties. Hechtingen, steriele hechtstrips of huidstaples worden gebruikt om de wondranden bij elkaar te houden. 5 Een chirurgisch iatrogene, chronische wond ontstaat als gevolg van een onderliggende problematiek of door een complicatie (POWI) waarbij een acute wond verandert naar een chronische toestand. De wond wordt meestal niet meer gesloten omwille van drainage of evacuatie van geïnfecteerd materiaal.

3

102

Hoofdstuk 3 · Postoperatieve fase

acuut chirurgisch chronisch iatrogeen

3

nietchirurgisch

wond nietiatrogeen

acuut chronisch

acuut chronisch

. Figuur 3.1 Wondclassificatiemodel

4 Een niet-chirurgisch iatrogene wond wordt wel veroorzaakt door een diagnostische of therapeutische handeling, maar is niet het gevolg van een chirurgische ingreep. Er worden ook hier de twee types acuut en chronisch onderscheiden, die in het kader van de diepgang van dit boek niet verder worden uitgewerkt.

Niet-iatrogeen Een niet-iatrogene wond is een huidletsel dat niet wordt veroorzaakt door een medische, diagnostische of therapeutische handeling. Er kunnen meerdere oorzaken aan de basis liggen voor het ontstaan. Wederom worden de types acuut en chronisch onderscheiden: 4 Niet-iatrogene, acute (traumatische) wonden worden veroorzaakt door één externe factor of door een combinatie van meerdere externe factoren. Kenmerkend is een heling zonder complicaties. 4 Een niet-iatrogene, chronische wond is een huidletsel dat ontstaat als gevolg van een onderliggende pathologie (bijvoorbeeld arteriële insufficiëntie) of als gevolg van een externe oorzaak, waarbij de onderliggende pathologie de onderhoudende factor is (bijvoorbeeld een ulcus cruris als gevolg van arteriële insufficiëntie). Ulcus cruris Een ulcus cruris wordt in de volksmond ook wel een open been genoemd en is feitelijk een wond of zweer aan het onderbeen die niet meer wil genezen

3.3.2

WCS-classificatiemodel

Ook wordt er door artsen en verpleegkundigen veel gewerkt met het WCS-classificatiemodel. WCS staat voor Woundcare Consultant Society. Het WCS-classificatiemodel dat door de WCS is ontwikkeld, is een hulpmiddel bij het bepalen van het doel van de lokale wondbehandeling en van het juiste wondbehandelingsproduct. Door de kleur van de wond, de mate van wondvocht, de aanwezigheid van infectie en het aspect van de wondrand vast te stellen, weet men in welke fase van wondgenezing de wond zich bevindt. Hierop kan men de juiste behandeldoelen formuleren en beslissen aan welke criteria de wondbedekker moet voldoen.

103 3.4 · Behandeling van chirurgische wonden

Het WCS-classificatiemodel is een betrouwbaar meetinstrument gebleken om de kleur van de wond vast te kunnen stellen (Vermeulen et al. 2005), zie 7 www.wcs.nl/fileadmin/user_upload/ Documenten/PDF/wcs_nb_jg_21_nr_2_2005_pag_3-7.pdf. Het model is niet toepasbaar op brandwonden en bij oncologische wonden en ulcera 7 www.wcs.nl/over-wcs/wcs-classificatiemodel.html. 3.3.3

TIME-classificatiemodel

Het TIME-classificatiemodel is een nieuw wondzorgconcept voor chronische wonden en sluit aan op het WCS-classificatiemodel. Het doel van het TIME-model is het creëren van een gezonde wond, zonder dood weefsel en ziekteverwekkende bacteriën, met weinig wondvocht en een goede doorbloeding. Pas als dit alles is bereikt, kan een wond dicht granuleren of is een huidtransplantatie mogelijk. Het TIME-model richt zich in vier stappen op de verschillende factoren die de genezing van de wond beïnvloeden: 1. Tissue: dood of ongezond weefsel vertraagt de genezing en is een bron voor infectie. 5 Beoogd resultaat: vitale wondbodem. 5 Oplossing: debridement. 2. Infection/inflammation: een infectie of een continue ontsteking waarbij er continu een verhoogd aantal ontstekingsbevorderende stoffen in de wond aanwezig is. 5 Beoogd resultaat: bacteriële balans en vrij van infectie. 5 Oplossing: anti-inflammatiemiddelen, protease-inhibitie(remmers); infection (infectie): antimicrobiële middelen, antiseptica, antibiotica. 3. Moisture: te veel wondvocht in chronische wonden werkt ongunstig op de genezing. 5 Beoogd resultaat: correcte vochtbalans. 5 Oplossing: herstellen vochtbalans. 4. Edge: door verstoorde celgroei en een overmatige hoeveelheid eiwitafbrekende enzymen (proteasen) groeien de wondranden onvoldoende aan. 5 Beoogd resultaat: sluitende wondranden. 5 Oplossing: de wondranden moeten optimaal verzorgd worden: debridement, antiseptica en een juist verband. 3.4

Behandeling van chirurgische wonden

Bij wondzorg het belangrijk een goed wondmilieu te creëren, een wond mag niet te nat maar ook zeker niet te droog zijn, ook infecties zijn zeer nadelig voor de wondgenezing. Om een goed wondmilieu te bereiken zijn er vele soorten wondbedekkers op de markt. Ook op de operatiekamer hebben de operateur en het personeel niet alleen te maken met acute iatrogene chirurgische wonden. Soms is er voor een wondbehandeling meer nodig dan alleen het plakken van een pleister. Traditionele wondbedekkers zijn gaaskompressen en nonwoven kompressen, zalfgazen en absorberende verbanden. Deze worden gebruikt voor het reinigen van wonden en omliggende huid en voor het afdekken van met name acute wonden (. tab. 3.1). Het pleisterassortiment van tegenwoordig bestaat uit een brede lijn fixerende pleisters zoals hechtpleisters in allerlei types en verschijningsvormen en drain- en infuusfixatiepleisters. Naast fixatiepleisters bestaan er ook wondpleisters voor het afdekken van met name acute wonden (. tab. 3.2).

3

absorberend en vochtregulerend verband

bedekken van wonden, reinigen, behandelen en voorkomen van infecties bij een beschadigde huid

betadine zalfgaas

afdekken en verzorgen van sterk exsuderende wonden

afdekken van oppervlakkige wonden zoals schaafwonden, tweedegraadsbrandwonden met intacte blaar of bij nagelextracties

zalfgaas

Exsupad

afdekking van matig exsuderende wonden

Novopad Alupad

reinigen van de wond en de huid daaromheen; daarnaast als steriele afdekking van droge of licht vochtafgevende wonden

nonwoven kompres

– verkleeft dankzij een speciaal buitenlaagje nauwelijks met de wond – kan gemakkelijk en pijnloos worden verwijderd zonder de genezing te verstoren – heeft een hoge absorptiecapaciteit

– geïmpregneerd met zalf op vetvrije basis met 10 % povidonjood – de geleidelijke afgifte van het beschikbare jodium geeft een snelle, lang aanhoudende, desinfecterende werking

– voorkomt uitdroging van de wond – laat het nieuwe granulatieweefsel intact – houdt de wondranden soepel

– is aan een of beide zijden voorzien van een speciaal laagje – geeft geringe kans op verkleving aan de wond – de wondgenezing wordt nauwelijks verstoord – verbandwisseling is gemakkelijk en vrijwel pijnloos

– verkleeft minder snel met de wond door snelle vochtabsorptie in de kern – hierdoor wordt de wondgenezing nauwelijks verstoord

– heeft een stevige, trekvaste structuur ook na impregnatie met een vloeistof

kenmerken

3

niet-verklevend verband

reiniging en afdekking van droge of licht vochtafgevende wonden

hydrofiel gaaskompres

absorptiemateriaal

functie

gebruikersnaam

wondbedekker

. Tabel 3.1  Traditionele wondbedekkers

104 Hoofdstuk 3 · Postoperatieve fase

. Tabel 3.1 Vervolg AQUACEL creëren van een gecontroleerd vochtig wondmilieu en binden van wondvocht

– vormt een gelplak onder invloed van wondexsudaat – absorbeert wondvocht verticaal in de vezels – hierdoor wordt maceratie van de omliggende huid voorkomen – houdt wondvocht langdurig vast, voorkomt uitdroging en geeft vermindering van pijn – sluit naadloos aan op het wondbed, waardoor ‘dode ruimtes’ waarin bacteriën kunnen groeien, worden geminimaliseerd.

3.4 · Behandeling van chirurgische wonden 105

3

nonwoven elastische fixatiepleister

voor volledige fixatie van absorberende verbanden, kompressen en gazen op vlakke, gebogen en/of bewegende lichaamsdelen

wondpleister voor licht tot matig vochtafgevende wonden zoals schaaf- en snijwonden en postoperatieve wonden

Kliniderm Film Plus

– de fixatiepleister dient zonder vouwen en tractie aangebracht te worden – wanneer er tractie ontstaat op de pleister kan er roodheid van de huid of zelfs tractieblaren ontstaan

– waterdichte afdekking van de wond – bacteriën kunnen van buitenaf niet bij de wond komen terwijl de folie wel ademt – heeft een niet-verklevend wondcontactlaag

– een niet aan de wond verklevend kompres en fixatiepleister in één – beschermt de wond optimaal omdat de pleister rondom gesloten is

kenmerken

3

fixatiepleister

verzorging van postoperatieve wonden, voor droge wonden of voor wonden met een geringe vochtafgifte

nonwoven eilandpleister

niet-verklevend kompres + fixatiepleister

functie

gebruikersnaam

wondbedekker

. Tabel 3.2  Wondpleisters voor het afdekken van met name acute wonden

106 Hoofdstuk 3 · Postoperatieve fase

107 Literatuur

Literatuur Vermeulen et al. (2005). Kunnen chirurgen en verpleegkundigen open wonden betrouwbaar beoordelen volgens het wcs-model?, WCS, 2, 3–7

Relevante websites 7 www.cominnet.nl/protocollen/prot_boek/docb_sys/pdf/info/protocol/heelkunde_en_overige_handelingen/ madentherapie.pdf. 7 www.klinion.nl/soorten_wonden/. 7 www.hartmann-academie.nl/wondzorg/wondzorg/wondzorgclassificatie/classificatiesysteem. 7 www.wcs.nl/fileadmin/user_upload/Documenten/PDF/wcs_nb_jg_21_nr_2_2005_pag_3-7.pdf. 7 www.wcs.nl/over-wcs/wcs-classificatiemodel.html. 7 www.klinion.nl/wondclassificatie/. 7 http://www.wondprofessionals.nl/content/index.php/wond-informatie-centrum?pid=78&sid=133:Iatrogeen. 7 http://www.wondprofessionals.nl/content/index.php/wond-informatie-centrum?pid=78&sid=134:Niet-iatrogeen.

3

109

Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen het patiëntgebonden domein 4.1 Kerntaak 1 Het beheren van medische hulpmiddelen – 112 4.1.1 Taak: zorgen voor de beschikbaarheid van medische hulpmiddelen – 113 4.1.2 Continueren en zo nodig bijstellen van dit proces tijdens de operatie – 117 4.1.3 Alert zijn op onverwachte wendingen in het verloop en adequaat reageren hierop – 118 4.1.4 Opbergen van de medische hulpmiddelen; adequaat afhandelen van eventuele defecten – 119 4.1.5 Mede bewaken van patiënt- en teamveiligheid – 121

4.2 Kerntaak 2 Het verlenen van zorg – 125 4.2.1 Taak: kennismaken met de patiënt en overdragen van de patiëntgegevens – 126 4.2.2 Taak: transporteren van de patiënt naar de operatiekamer – 127 4.2.3 Taak: assisteren van de anesthesiemedewerker op indicatie en verzoek – 127 4.2.4 Taak: verifiëren van gegevens in teamverband (time-outprocedure) – 128 4.2.5 Preoperatieve voorbereidingen – 130 4.2.6 Steriel afdekken en bewaking van de steriliteit – 130 4.2.7 Taak: aansluiten en instellen van apparatuur – 131 4.2.8 Anticiperen op operatieverloop – 132 4.2.9 Bewaken van de compleetheid van instrumenten, gazen, disposables en hechtmaterialen – 134

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_4

4

4.2.10 Uitvoeren van risicovolle en voorbehouden handelingen – 141 4.2.11 Controleren van toe te dienen medicijnen – 142 4.2.12 Verzorgen van wonden – 142 4.2.13 Verzorgen en registreren van preparaten – 143 4.2.14 Administreren en registreren van belangrijke operatiegegevens – 144

4.3 Kerntaak 3 Communicatie met de patiënt – 144 4.3.1 Omgaan met patiëntgegevens en communicatie met de patiënt – 145 4.3.2 Omgang met de patiënt tijdens het peroperatieve proces – 146

Literatuur – 146

111 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

Door de Landelijke Vereniging van Operatieassistenten, de LVO, is een beroepsprofiel geschreven waarin kerntaken worden beschreven per domein. De drie domeinen die in dit boek worden gehanteerd, zijn: 4 het patiëntgebonden domein (Deel I); 4 het organisatiegebonden domein (Deel II); 4 het professiegebonden domein (Deel III). Binnen het patiëntgebonden domein zijn de volgende kerntaken te benoemen. 1. Het beheren van medische hulpmiddelen: 5 het zorgen voor de beschikbaarheid van medische hulpmiddelen; 5 het continueren en zo nodig bijstellen van dit proces tijdens de operatie; 5 het alert zijn op onverwachte wendingen in het verloop en adequaat hierop reageren; 5 het na de operatie opbergen van de medische hulpmiddelen in bedrijfsklare en complete staat, en het adequaat afhandelen van eventuele defecten; 5 het mede bewaken van patiënt- en teamveiligheid (aandacht voor onder meer: steriliteit, scherpe voorwerpen, elektrische stroom, straling, laserlicht, brandveiligheid, bioagentia en chemische stoffen); 5 het uitvoeren van dubbelchecks indien voorgeschreven. 2. Het verlenen van zorg: 5 kennismaken met de patiënt en overdragen van patiëntgegevens; 5 transporteren van de patiënt naar de operatiekamer en binnen het operatiekamercomplex; 5 assisteren van de anesthesiemedewerker op indicatie en verzoek; 5 verifiëren van gegevens in teamverband (time-out); 5 katheteriseren (= voorbehouden handeling) indien noodzakelijk; 5 bloedleegte aanleggen indien noodzakelijk; 5 positioneren van de patiënt; 5 desinfecteren van het operatiegebied; 5 aansluiten en instellen van apparatuur; 5 steriel afdekken en continu bewaken van de steriliteit; 5 assisteren/instrumenteren/omlopen en anticiperen op veranderend operatieverloop tijdens de operatie; 5 uitvoeren van risicovolle en voorbehouden handelingen in opdracht van de operateur; 5 bewaken van de compleetheid van instrumenten, gazen, disposables en hechtnaalden volgens de richtlijn; 5 controleren van toe te dienen medicijnen (dubbelcheck); 5 verzorgen en registreren van preparaten; 5 verzorgen van wonden; 5 transporteren van de patiënt naar de recovery/intensive care; 5 overdragen van relevante patiëntinformatie; 5 administreren en registreren van belangrijke operatiegegevens (checklists, controle gebruikt operatiemateriaal, implantaten, preparaten, VIM-meldingen (VIM = veilig incident melden)); 3. Communicatie met de patiënt: 5 zich voorbereiden door het raadplegen van de patiëntgegevens aan de hand van het operatieprogramma en (digitale) statussen (elektronisch patiëntendossier); 5 kennismaken met de patiënt en zorgvuldig diens gegevens controleren tijdens een overdrachtsgesprek; meestal in samenwerking met de overige leden van het operatieteam;

4

112

4

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

5 vragen naar bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor de perioperatieve zorg; 5 de patiënt informeren en instrueren bij handelingen die de operatieassistent bij hem wil verrichten; in alle gevallen de communicatie aansluiten op het niveau van de patiënt en controleren of de informatie goed begrepen is; lichamelijke, psychische, culturele en religieuze kenmerken van de patiënt hierbij centraal stellen; 5 de communicatie afstemmen met andere zorgverleners ter bevordering van eenduidige instructie en informatieverstrekking; 5 ingaan op vragen van de patiënt en deze zo nodig doorspelen naar andere hulpverleners; 5 voortdurend beseffen dat de omgeving stressvol kan zijn voor de patiënt en dat de patiënt sederende premedicatie kan hebben ontvangen; 5 empathisch, gastvrij en respectvol optreden; ook tegenover begeleiders van de patiënt (zoals de partner bij sectio, ouders van kinderen en begeleiders van gehandicapten); 5 rekening houden met de aanwezigheid van de patiënt, ook bij verbaal en non-verbaal contact met de leden van het operatieteam. Bron: LVO; Beroepsprofiel van de operatieassistent 2012. 7 www.lvo.nl/beroepsbelangen/

beroepsprofiel.

Binnen het patiëntgebonden domein zijn er drie belangrijk functies te benoemen die van invloed zijn op de taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent. Deze functies zijn: 4 Omloop: vormt de logistieke en communicatieve schakel tussen teamleden in het steriele veld en de niet-steriele omgeving daarbuiten. 4 Instrumenterende: zorgt in het steriele veld voor apparatuur, instrumentarium, disposable instrumenten en medicamenten. 4 Assisterende: assisteert de operateur bij de operaties als lid van het steriel staand team; kan voorbehouden handelingen uitvoeren na opdracht van de chirurg. Bron: LVO; Beroepsprofiel operatieassistent 2012. 4.1

Kerntaak 1 Het beheren van medische hulpmiddelen

Om een operatie goed te laten verlopen is het van groot belang dat de voorbereidende handelingen zorgvuldig en efficiënt worden uitgevoerd. Het heeft grote gevolgen voor de operatiepatiënt wanneer er onvolkomenheden zijn in de logistiek, materialen, technische apparaten en de bediening hiervan. Bij iedere operatie worden hoge eisen gesteld aan de beschikbaarheid van medische hulpmiddelen. Onder medische hulpmiddelen worden verstaan: 4 ruimtes; 4 apparatuur; 4 instrumentarium; 4 disposable materialen; 4 medicamenten; 4 implantaten; 4 kennis- en informatiesystemen. Fabrikanten van medische hulpmiddelen moeten zichzelf en hun producten laten registreren bij het bevoegd gezag van de lidstaat waarin zij gevestigd zijn. Behalve voor fabrikanten geldt

113 4.1 · Kerntaak 1 Het beheren van medische hulpmiddelen

OK OK OK OK

1 2 3 4

maandag ochtend middag gyn. spoed KNO KNO chir. chir. ortho. ortho.

dinsdag ochtend middag chir. spoed oog oog uro. uro. ortho. ortho.

woensdag ochtend middag gyn. gyn. chir. chir. KNO spoed ortho. ortho.

donderdag ochtend middag chir. chir. KNO KNO chir. spoed ortho. ortho.

vrijdag ochtend middag chir. chir. chir. spoed uro. uro. ortho. ortho.

. Figuur 4.1  Activiteitenschema OK

dit ook voor in Nederland gevestigde Europees gemachtigden van fabrikanten van buiten de EU. Voordat de fabrikant het medische hulpmiddel registreert bij het CIBG (7 https://nl.wikipedia.org/wiki/CIBG) en op de markt brengt, moet de fabrikant voldoen aan de voorwaarden die de wetgeving rondom medische hulpmiddelen aan de fabrikant oplegt. In 1970 is de Wet op de medische hulpmiddelen vastgesteld. 7 http://wetten.overheid.nl/BWBR0002697/geldigheidsdatum_03-10-2014 Dit is een Nederlandse wet. Het doel hiervan is het beschermen van patiënten en gebruikers met betrekking tot de veiligheid van medische hulpmiddelen. Met deze wet wil men het gebruik van onjuist functionerende hulpmiddelen binnen de zorg voorkomen. Het toezicht op de naleving van de wetgeving voor medische hulpmiddelen ligt bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Bij overtreding van deze wetgeving kan de inspectie een boete opleggen van maximaal 900.000 euro. 4.1.1

 aak: zorgen voor de beschikbaarheid van medische T hulpmiddelen

Veel factoren zijn bepalend voor de beschikbaarheid van medische hulpmiddelen. Hierbij moet gedacht worden aan: 4 operatieplanning; 4 protocollen, richtlijnen en werkinstructies; 4 controlesystemen; 4 handleidingen en productinformatie.

Operatieplanning Wanneer een patiënt geopereerd moet worden kan deze ingepland worden wanneer de preoperatieve screening en aanvullende onderzoeken gedaan zijn. Bij de operatieplanning wordt gelet op de volgende twee hoofdfactoren: 4 Benutting van de aangeboden operatiekamers. Welke specialist opereert op welke datum? 4 Vulling van aangeboden operatietijd. Het operatieprogramma (. fig. 4.1) wordt voor een specialist gevuld met operatiepatiënten binnen deze aangegeven operatietijd. Bij het invullen van het operatieschema door de planning wordt er ook rekening gehouden met de leeftijd van de patiënt, het soort anesthesie en snijtijden per specialist. Iedere specialist werkt op zijn eigen manier. Hierdoor kan eenzelfde operatie door chirurg ‘a’ langer duren dan door chirurg ‘b’. Daarnaast wordt er kritisch gekeken naar de beschikbaarheid van medische hulpmiddelen en personele bezetting. De meeste knelpunten in de operatieplanning ontstaan wanneer er bepaalde medische hulpmiddelen niet beschikbaar zijn in verband met het gebruik hiervan op een andere operatiekamer of gebreken hieraan.

4

114

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

Wanneer de operatieplanning is besproken met alle betrokken partijen, de beschikbaarheid van medische hulpmiddelen gecheckt is en deze akkoord is bevonden, krijgen de operatiepatiënten een oproep voor de operatie.

Protocollen, richtlijnen en werkinstructies

4

Een protocol is een document dat tot doel heeft zorgverleners te ondersteunen bij het uitvoeren van zorginhoudelijke handelingen, met andere woorden: het geeft aan hoe een handeling uitgevoerd kan worden. Een protocol is een voorschrift of middel om tot kwalitatief goede en verantwoorde zorg te komen en geeft stap voor stap aan hoe iets gedaan moet worden. De vrijheid van handelen is bij een protocol beperkt, in tegenstelling tot bij een richtlijn. Een richtlijn is een hulpmiddel om tot kwalitatief goede en verantwoorde zorg te komen. Richtlijnen zijn richtinggevend en geven aan wat er gedaan kan worden. Een werkinstructie bevat instructies om werk zelfstandig uit te kunnen voeren. Een werkinstructie dient aan de volgende voorwaarden te voldoen: 4 Het is zodanig beschreven dat een persoon het werk kan uitvoeren, zelfs als deze dit voor het eerst doet. 4 Het detailleringsniveau dient niet verder te gaan dan de vakbekwaamheid van de uitvoerende; dat wil zeggen dat de uitvoerende met het kennisniveau dat voor zijn functie/rol benodigd is, de werkinstructie kan begrijpen. Een werkinstructie kan alle voorkomende werkzaamheden bevatten die voor een functie of afdeling van toepassing zijn. In dat geval is er sprake van een handboek. Een werkinstructie kan ook onderdeel zijn van een procedure waarbij specifieke procedurestappen worden uitgewerkt in aparte werkinstructies. Door te werken aan de hand van protocollen, richtlijnen en werkinstructies wordt er verantwoord en zorgvuldig gehandeld. Wanneer protocollen, richtlijnen en werkinstructies veranderen door bijvoorbeeld inspectie-eisen of de komst van een andere specialist, kan dit knelpunten veroorzaken in de beschikbaarheid van medische hulpmiddelen. Hierbij kan gedacht worden aan apparatuur, instrumentarium, disposable materialen en implantaten.

Controlesystemen De zorg is de afgelopen jaren overspoeld met kwaliteitssystemen zoals het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) waarin tien thema’s – van medicatieveiligheid tot postoperatieve wondinfecties – door de overheid in de Nederlandse ziekenhuizen verplicht werden gesteld. 7 www.vmszorg.nl/Themas Onder controlesystemen op het operatiekamercomplex kunnen worden gerekend: 4 time-outprocedure (7 par. 1.1.4); 4 monitoring van: 5 deurbewegingen, 5 procesparameters, 5 patiëntparameters, 5 luchtkwaliteitparameters, 5 overige alarmeringen; 4 kwaliteitsbeheer. Monitoring: Bij elke patiënt die geopereerd wordt, bestaat er een kans dat achteraf een wondinfectie optreedt. Om dit risico zo klein mogelijk te houden zijn de algemene ­hygiënediscipline en de luchtkwaliteit op de operatiekamers van groot belang. Postoperatieve

115 4.1 · Kerntaak 1 Het beheren van medische hulpmiddelen

wondinfecties (POWI’s) zijn een van de meest voorkomende complicaties bij patiënten die een operatie hebben ondergaan in een ziekenhuis. Het veiligheidsmanagementsysteem heeft op basis van talloze wetenschappelijke onderzoeken een POWI-bundel van vier aandachtspunten opgesteld: 4 het aantal deurbewegingen tijdens de operatie te beperken; 4 het tijdig toedienen van antibiotica (15–60 min voor de incisie); 4 het op de juiste lichaamstemperatuur houden van de patiënt tijdens de operatie; 4 het op de juiste manier ontharen voor de operatie. Uit onderzoek blijkt dat het risico op een postoperatieve wondinfectie wordt verminderd door: 4 een continue overdruk op de operatiekamer; 4 zo min mogelijk luchtverplaatsing tijdens de operatie. Het OK-Monitoring Systeem registreert verscheidene kritische parameters op de OK. Voor registratie van deze parameters worden verschillende sensoren geplaatst. Onder andere de volgende proces- en patiëntparameters kunnen worden gemonitord: 4 drukverschillen tussen OK en opdek/voorbereiding; 4 temperatuur van zowel de toevoerende lucht als de geretourneerde lucht; 4 luchtsnelheid; 4 luchtvochtigheid; 4 deurbewegingen; 4 medische gassen; 4 elektrische veiligheid; 4 patiëntnummer, naam, geboortedatum en geslacht; 4 operateur, assistent en anesthesioloog; 4 anesthesietechniek; 4 OK-ruimte, datum en tijd; 4 spoed of electief, ASA-klasse en ingreep; 4 start incisie en einde operatie; 4 het wel of niet onthaard zijn; 4 temperatuur van de patiënt voor en na operatie; 4 antibioticaprofylaxe ja/nee, tijdstip antibiotica conform protocol. Wanneer proces- of luchtkwaliteitparameters afwijkend zijn, kan dit grote gevolgen hebben voor de patiëntveiligheid. Kwaliteitsbeheer: Bij de uitvoering van medische handelingen in ziekenhuizen wordt steeds vaker medische apparatuur gebruikt. Daardoor wordt ook vaker de kwaliteit van de medische handeling mede bepaald door de kwaliteit van de gebruikte apparatuur. Op afdelingen die van oudsher al veel medische apparatuur gebruiken, zoals een operatieafdeling of een intensivecareafdeling, wordt steeds meer gecompliceerde medische apparatuur geïnstalleerd. Omdat op de afdelingen meer en meer wordt gewerkt met medische apparatuur is het van belang dat die apparatuur veilig gebruikt kan worden. Dat is niet alleen een kwestie van kwaliteitsborging van de apparatuur op zichzelf. Zeker zo belangrijk voor een veilige toepassing is de wijze van introductie van apparatuur op de afdeling en het bewaken van de deskundigheid en vaardigheid van het personeel bij het gebruik. De Inspectie voor de Gezondheidszorg controleert de kwaliteitsborging rond medische apparatuur in Nederlandse ziekenhuizen. Het gaat hierbij om de kwaliteitsborging bij de

4

116

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

introductie, het beheer en het gebruik van medische apparatuur in ziekenhuizen. De naleving wordt getoetst aan de hand van relevante wet- en regelgeving ten aanzien van de kwaliteitsborging van medische apparatuur. > Wanneer controlesystemen niet op de juiste manier worden ingezet, niet juist werken of er worden geen goede afspraken en protocollen gemaakt, heeft dit mogelijk nadelige gevolgen voor de patiëntveiligheid.

4

Handleidingen en productinformatie De introductie van medische apparatuur op de operatieafdeling moet voldoende geborgd zijn. Dit houdt in dat de introductie van medische apparatuur vastgelegd moet worden in een procedure. Hieronder vallen: 4 deelname van de gebruikers aan de introductie; 4 toedelen verantwoordelijkheden ten aanzien van de instructie; 4 gestelde eisen aan de deskundigheid van de gebruikers; 4 bevoegdheid en bekwaamheid van medewerkers in het bedienen van de apparatuur; 4 gebruiksaanwijzingen en handleidingen moeten in het Nederlands aanwezig zijn op de operatieafdeling; 4 schriftelijke handleidingen met betrekking tot de bediening moet direct bij de apparatuur aanwezig zijn. > In ziekenhuizen dienen de door fabrikanten geleverde Nederlandstalige gebruikersinstructies bij medische apparatuur aanwezig te zijn. Geadviseerd wordt de medische instrumentele dienst hierin een bewakende rol te geven.

Elk medisch hulpmiddel moet voorzien zijn van een etiket (. fig. 4.2). Op dit etiket moet de volgende informatie staan: 4 naam en adres van de fabrikant in Europa; 4 gegevens over de inhoud: 5 bestemming van het hulpmiddel, met eventueel afmetingen, 5 eenheid per verpakking, 5 of het hulpmiddel steriel is en de wijze waarop het hulpmiddel gesteriliseerd is, 5 LOT-, serie- of partijnummer, 5 expiratiedatum, 5 productiejaar, 5 is het voor eenmalig gebruik (disposable)? 5 aanwijzing voor opslag en/of behandeling, 5 waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Naast de informatie op het etiket moet er bij elk medisch hulpmiddel ook een handleiding aanwezig zijn. In deze handleiding staat, naast de informatie die ook op het etiket te vinden is, nog aanvullende informatie die voor de juiste en veilige toepassing noodzakelijk is: 4 productprestaties; 4 bijwerkingen; 4 voorzorgsmaatregelen;

117 4.1 · Kerntaak 1 Het beheren van medische hulpmiddelen

. Figuur 4.2  Etiket medisch hulpmiddel

4 onderhoud en controlehandelingen; 4 informatie over steriliteit, reiniging en sterilisatie; 4 informatie voor de patiënt en contra-indicaties. 4.1.2

 ontinueren en zo nodig bijstellen van dit proces tijdens de C operatie

Het beheren van medische hulpmiddelen is een kerntaak waarvoor niet alleen de medisch-technische dienst verantwoordelijk is. Zij voeren grotendeels het onderhoud en de reparaties uit. Wanneer een medisch hulpmiddel niet aanwezig of defect is en gelijktijdig wel gebruikt moet worden tijdens een operatie, wordt er van de operatieassistent verwacht om oplossingsgericht te denken en te handelen. Met een daarvoor opgestelde checklist kan worden gecheckt of alle chirurgische medische hulpmiddelen aanwezig en functioneel zijn. Op deze checklist staan de medische hulpmiddelen geschreven die standaard in de operatiekamer aanwezig moeten zijn: 4 operatietafel; 4 operatielamp; 4 diathermieapparaat;

4

118

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

4 diathermiezuil; 4 vacuümsysteem; 4 (over)druk op de operatiekamer; 4 temperatuur op de operatiekamer.

4

Door aan het begin van ieder operatieprogramma deze checklist na te lopen en in te vullen wordt voorkomen dat het operatieprogramma stagneert door gebreken of absentie van deze medische hulpmiddelen. Wanneer er gebreken zijn aan een medisch hulpmiddel, of wanneer dit niet aanwezig is, moet dit acuut gemeld worden aan de leidinggevende of dagcoördinator. Deze kan dan het verloop van het operatieprogramma, indien nodig, bijstellen. Het is voor de operatieassistent belangrijk zich niet alleen te focussen op de medische hulpmiddelen die gebruikt moeten worden in het operatieprogramma van één operatiekamer. De operatieassistent moet zich ervan bewust zijn (samen met de leidinggevende of dagcoördinator) welke medische hulpmiddelen er op de andere operatiekamers gebruikt worden. Wanneer er een onverwachte wending in het operatieprogramma plaatsvindt, kan het voorkomen dat door het gebruik van dezelfde medische hulpmiddelen op een andere operatiekamer het operatieprogramma toch stagneert. Voorbeeld: Wanneer een operatieafdeling beschikt over één röntgenbuis die wordt gebruikt bij een operatie, kan er niet gelijktijdig een operatie worden opgestart op een andere operatiekamer waarbij diezelfde röntgenbuis nodig is. De planning zal dan acuut moeten worden aangepast. > Continueren van het proces: 4 zorgen dat alle medische hulpmiddelen aanwezig en functioneel zijn, eventueel door middel van een checklist 4 melden van defecten of absentie van medische hulpmiddelen bij de leidinggevende of dagcoördinator 4 bewust zijn van het gebruik van medische hulpmiddelen op de andere operatiekamers Bijstellen van het proces: 4 aanpassen van de planning

4.1.3

 lert zijn op onverwachte wendingen in het verloop en adequaat A reageren hierop

Het operatieprogramma hoeft niet altijd te stagneren door enkel een defect aan een medisch hulpmiddel, maar kan ook stagneren doordat de patiënt niet nuchter is, de patiënt niet is gekomen, de operateur (door omstandigheden) niet aanwezig is of doordat er onvoldoende personeel op de afdeling is. Wanneer een patiënt niet nuchter is of niet is komen opdagen, komt het operatiepersoneel daar op het laatste moment achter. De patiënt die als volgende op het operatieprogramma gepland is, wordt dan eerder door het operatiepersoneel opgeroepen. Hierbij moet dan goed gekeken worden naar het gebruik van medische hulpmiddelen en de beschikbaarheid hiervan. Ook nu moet de leidinggevende of dagcoördinator op de hoogte worden gebracht van een wijziging in de operatieplanning.

119 4.1 · Kerntaak 1 Het beheren van medische hulpmiddelen

De volgende patiënt moet vaak nog klaargelegd worden voor de operatie en gebracht worden. Wanneer er bij de patiënt dan ook nog preoperatieve pijnbestrijding is afgesproken, is hier bijna geen tijd meer voor. De kans op stagnatie van het operatieprogramma is dan erg groot. De stagnatie van een operatieprogramma door afwezigheid van de operateur of operatiepersoneel is vaak niet op te vangen. Dit resulteert vaak in een gezamenlijke pauze met kans op uitloop van het operatieprogramma. > Alert zijn en adequaat reageren: 4 bewust zijn van het gebruik van medische hulpmiddelen op de andere operatiekamers 4 een volgende patiënt zo spoedig mogelijk op de operatieafdeling laten komen 4 de leidinggevende of dagcoördinator op de hoogte brengen van een wijziging in de operatieplanning

4.1.4

 pbergen van de medische hulpmiddelen; adequaat afhandelen O van eventuele defecten

De gebruikte medische hulpmiddelen moeten na gebruik zo spoedig mogelijk worden schoongemaakt en opgeborgen. Afvalzakken worden weggebracht naar de daarvoor bestemde ruimtes. De operatietafel wordt gereinigd met (wegwerp)sopdoeken met zeep of synthetisch reinigingsmiddel. De operatietafel wordt na reiniging weer opgemaakt voor de volgende patiënt. Op de operatietafel ligt dan een disposable tafellaken, een tildoek en een hoofdkussen of ring bedekt met een celstofmatje. Let op dat de armsteunen weer op de juiste manier bevestigd worden aan de operatietafel. Wanneer er een defect is aan de operatietafel, moet dit acuut gemeld worden bij de medisch-technische dienst. Er kunnen levensbedreigende situaties ontstaan wanneer de operatietafel niet goed te bedienen is, of er onderdelen missen of defect zijn. Wanneer de medisch-technische dienst het defect niet kan repareren moet de firma die de operatietafel geleverd heeft, ingeschakeld worden om het defect te repareren en voor vervanging zorgen. De operatielamp wordt gereinigd met (wegwerp)sopdoeken met zeep of synthetisch reinigingsmiddel. Wanneer er een defect aan de operatielamp is, gaat vaak de reservelamp branden. Wanneer een operatieassistent dit constateert moet dit gemeld worden bij de leidinggevende of dagcoördinator. Na overleg kan er gekozen worden voor twee opties: 1. De medisch-technische dienst vervangt de lamp direct. Het operatieprogramma wordt hierdoor even onderbroken. 2. De medisch-technische dienst vervangt de lamp na het operatieprogramma. Verwijder de zuigzakken uit de canisters en sluit deze goed af. Verwerk de zuigzakken volgens protocol. De canisters kunnen worden gereinigd met een (wegwerp)schoonmaakdoek met zeep of synthetisch reinigingsmiddel. De canisters kunnen ook regelmatig gereinigd worden door de centrale sterilisatieafdeling. De filters moeten wekelijks vervangen worden of bij zichtbare verontreiniging. De canisters kunnen na veelvuldig gebruik en door vallen barsten gaan vertonen. De canisters dienen dan vervangen te worden.

4

120

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

4

. Figuur 4.3  Gasfles in de videotoren

Het diathermische snoer wordt gereinigd met (wegwerp)schoonmaakdoeken met zeep of synthetisch reinigingsmiddel. Aan het diathermische snoer wordt de aardeplaat bevestigd en opgeborgen op de daarvoor aangewezen plaats. Wanneer er een kabelbreuk in het diathermische snoer zit, wordt de stroom niet meer goed afgeleid van de patiënt. Vaak zijn die snoeren op voorraad op de operatieafdeling en kunnen deze ter plekke vervangen worden. Extra informatie: Het diathermische voetpedaal wordt gereinigd met (wegwerp)sopdoeken met zeep of synthetisch reinigingsmiddel. Na reiniging wordt het voetpedaal opgeborgen op de daarvoor aangewezen plaats. De camera-unit en de lichtbron van de videotoren moeten worden uitgeschakeld voor het loskoppelen van de camera en het lichtsnoer. Alle overige units moeten uitgeschakeld zijn voordat de stekker uit het stopcontact wordt gehaald. Let goed op of alle foto’s die gemaakt zijn tijdens de procedure, zijn geprint of opgeslagen. De gasfles (. fig. 4.3) moet dichtgedraaid worden bij het opbergen van de videotoren. De videotoren en het snoer van de camera worden afgenomen met een (wegwerp) schoonmaakdoek. De monitoren moeten bedekt worden met een daarvoor bestemde hoes of plaat om beschadigingen tegen te gaan en worden ingeklapt. Na deze handelingen kan de videotoren worden opgeborgen op de daarvoor aangewezen plaats.

121 4.1 · Kerntaak 1 Het beheren van medische hulpmiddelen

> Wanneer er een defect is aan een van de medische hulpmiddelen, moet dit gemeld worden aan de leidinggevende en/of aan de medisch-technische dienst. Er kan dan overlegd worden of de reparatie acuut moet gebeuren of dat de reparatie uitgesteld kan worden tot na het operatieprogramma. Hierover moeten duidelijke afspraken worden gemaakt.

4.1.5

Mede bewaken van patiënt- en teamveiligheid

De operatieassistent is tijdens het operatieve proces medeverantwoordelijk voor de patiënten teamveiligheid. Hierbij moet gedacht worden aan: 4 het bewaken van de steriliteit (7 par. 4.2.6); 4 werken met scherpe voorwerpen; 4 elektrische stroom; 4 straling; 4 laserlicht; 4 brandveiligheid; 4 bioagentia; 4 chemische stoffen.

Werken met scherpe voorwerpen Werknemers in de gezondheidszorg lopen het risico op letsel door naalden of scherpe instrumenten. Dergelijke letsels geven aanleiding tot zorg omdat de werknemer besmet kan raken met door bloed overgedragen ziekteverwekkers (virussen, bacteriën, schimmels en andere micro-organismen). Het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) en hepatitis B of C vormen de meest voorkomende risico’s, maar er zijn meer dan 20 door bloed overgedragen ziekten die de werknemer kan oplopen. In Europa zijn er jaarlijks zo’n 1 miljoen prikincidenten. De EU vaardigde in 2010 een nieuwe richtlijn uit om tot een zo veilig mogelijke werkomgeving te komen door verwondingen bij gezondheidswerkers als gevolg van alle scherpe, medische instrumenten te voorkomen. De richtlijn is van toepassing voor alle ziekenhuis- en gezondheidswerkers, ongeacht het feit of ze voltijds, deeltijds of in onderaanneming werken. Maatregelen voor preventie, bescherming en risico-eliminatie: 4 maak geen onnodig gebruik van scherpe instrumenten; 4 oefen en gebruik veilige werkpraktijken en procedures om scherpe voorwerpen weg te gooien; 4 niet recappen; 4 gebruik instrumenten met ingebouwde veiligheidsmechanismen; 4 gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen zoals handschoenen. Een prikaccident is een verzamelnaam voor alle prik-, snij-, kras-, bijt- en spatongevallen op de werkvloer. Op de operatiekamer is er een verhoogd risico. Hierbij moet gedacht worden aan het gebruik van scherp instrumentarium (messen, naalden, wondhaken en dergelijke), botscherven, bloedspetters en het openbreken van ampullen (. fig. 4.4). Wanneer er sprake is van een prikaccident moet dit zo spoedig mogelijk gemeld worden bij de leidinggevende, spoedeisende hulp, arbodeskundige, of afdeling infectiepreventie. Ieder ziekenhuis heeft hiervoor een eigen protocol. 7 http://rivm.nl/Onderwerpen/P/Prikaccidenten

4

122

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

4

. Figuur 4.4 Naaldendoos

Elektrische stroom Er is veel begripsverwarring rondom elektrochirurgie. Zoals het woord aangeeft, bestaat elektrochirurgie uit het verkrijgen van een chirurgisch effect door toepassing van elektriciteit. Dit principe wordt al lange tijd toegepast voor het verkrijgen van hemostase (bloedstelping) tijdens chirurgische ingrepen. Diathermie is de meest gebruikte vorm van elektrochirurgie. Andere vormen van elektrochirurgie veroorzaken chirurgische effecten in het weefsel zonder de stroom direct door het weefsel te sturen. Voorbeelden hiervan zijn ultrasone elektrochirurgie, elektrocauterisatie en vessel sealing-technieken. Risico’s van elektrochirurgie: 4 kennisgebrek; 4 rookinademing; 4 brandwonden; 4 nabloedingen.

Straling Ioniserende straling wordt in de volksmond ook wel radioactieve straling genoemd. Het zijn elektromagnetische golven of deeltjes die vrijkomen uit radioactief materiaal of opgewekt worden met behulp van een röntgenbuis. De energie van deze golven en deeltjes is zo groot dat ze schade kunnen toebrengen aan cellen van het menselijke lichaam. Er zijn verschillende soorten ioniserende straling: alfa-, bèta-, gamma- en röntgenstraling. Gamma- en röntgenstraling gaan dwars door materialen heen. Alfa- en bètastraling dringen veel minder diep in materialen door. Alfastraling komt bijvoorbeeld niet verder dan 2 mm in de huid. Voor blootstelling aan ioniserende straling bestaat geen veilige ondergrens. Hoe langduriger of hoger de blootstelling, hoe groter de kans dat cellen van het lichaam beschadigd raken. Na 10 tot 30 jaar kan de schade aan de cellen zich openbaren in de vorm van kanker. Als iemand een hele hoge dosis straling in een keer ontvangt, kan er binnen enkele uren schade zichtbaar worden, bijvoorbeeld verbranding van de huid. Het is daarom van groot belang

123 4.1 · Kerntaak 1 Het beheren van medische hulpmiddelen

om de blootstelling aan ioniserende straling te voorkomen of, als dat niet mogelijk is, zo veel mogelijk te beperken. Bescherming tegen stralen: röntgenstraling wordt met name opgenomen door ons lichaam in organen en platte beenderen (knieschijven). Wanneer er op de operatiekamer met röntgenstralen wordt gewerkt, moeten de medewerkers ter bescherming een loodschort (gemaakt van looddeeltjes) dragen. Lood houdt de röntgenstralen tegen. Dit loodschort moet een goede pasvorm hebben, zodat dit schort ook een goede bescherming kan bieden tegen strooistraling uit de patiënt. Strooistraling is röntgenstraling met een lagere energie die vanuit de patiënt terugkomt. Om de opname van röntgenstraling in de schildklier tegen te gaan moeten er schildklierbeschermers gebruikt worden. Dit is een losse kraag met looddeeltjes die de schildklier beschermt.

Laserlicht De laser wordt op de operatiekamer gebruikt voor bijvoorbeeld het verpulveren van nier- en ureterstenen. Laser staat voor ‘light amplification by stimulated emission of radiation’. Laserstraling komt voor in het gebied van het ultraviolette, zichtbare en infrarode licht. Licht is elektromagnetische straling; er vindt dus energietransport plaats. Een laser concentreert deze energie in een nauwe bundel en kan daarom bij hogere vermogens gevaarlijk zijn. In tegenstelling tot röntgen-, gamma- en radiofrequente straling is het gevaar van laserstraling zeer direct en wel in het bijzonder voor het oog (brandglaswerking). Een enkele puls van een hoogvermogen laser kan al tot 50 % blindheid leiden. Bij het gebruik van een laser moet de gehele ruimte als onveilig worden beschouwd, dit betekent dat alle in de ruimte aanwezige personen een laserbril moeten dragen. De bril moet voldoen aan de NEN 207 en moet bescherming bieden aan de toegepaste golflengte op werkafstand. Er moeten voorzieningen worden getroffen om ervoor te zorgen dat het laserlicht de operatiekamer niet kan verlaten. Dit betekent dat alle vensters moeten worden geblindeerd met voor de golflengte van de laser ondoordringbaar materiaal. Bij onjuist richten van de laserbundel kunnen kledingstukken of afdekdoeken worden geraakt. Door branden of smelten van de stof kunnen brandwonden ontstaan. Gebruikte materialen moeten bestemd zijn voor gebruik bij lasertoepassingen. Spiegelende materialen die op korte afstand van een laser worden gebruikt (bijvoorbeeld operatie-instrumentarium), dienen bij voorkeur te worden gematteerd of reflectiearm worden gemaakt. Klinische lasers moeten in een aangepaste geventileerde ruimte worden gebruikt, omdat er veel warmte kan vrijkomen tijdens het gebruik en bij de behandeling rook en schadelijke dampen moeten worden verwijderd. Signalering (indien aangebracht) moet ingeschakeld worden als de laser in gebruik is. Medewerkers die hierbij betrokken zijn, moeten gepaste instructie hebben ontvangen.

Brandveiligheid Een brand in een ziekenhuis in 2006 was de aanleiding om de brandveiligheid binnen het operatiekamercomplex kritisch te bekijken. Sindsdien worden er landelijk ontruimingsoefeningen en voorlichting over brandpreventie gehouden op de operatiekamercomplexen. 7 https://instructiefilm.nl/webshop/brand-in-de-ok/

4

124

4

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

Branden ontstaan door een combinatie van drie componenten, de bekende ‘vuurdriehoek’: een mengsel van een brandstof, zuurstof en een hittebron die ontbranding tot stand brengt. 4 Op de operatiekamer kan er gedacht worden aan de volgende brandstoffen en brandbare zaken: 5 matrassen, dekens, handdoeken, afdekmateriaal, steriele jassen, gazen, verbandmateriaal, lichaamshaar, lichaamsweefsel, darmgassen, endotracheale tubes, alcohol en ether. 4 Op de operatiekamer kan er met betrekking tot zuurstof gedacht worden aan: 5 zuurstof (gezichtsmasker, neusbril, anesthesiezuil), lachgas, perslucht en zuurstofrijke kamerlucht. 4 Op de operatiekamer kan er gedacht worden aan de volgende hittebronnen: 5 diathermieapparatuur, laser, optische lichtbronnen en defibrillators. 7  w ww.ntvg.nl/artikelen/brand-en-explosiegevaar-bij-gebruik-van-zuurstof-operatiekamers/ volledig.

Bioagentia Biologische agentia is een verzamelbegrip. Daarmee bedoelt men onder meer bacteriën, parasieten, schimmels, virussen en hun afscheidingsproducten. Door te werken in een ziekenhuis kan men met biologische agentia in contact komen. Dit kan via direct contact met bijvoorbeeld bloed, braaksel of urine, inademing van besmette lucht of door snij- of prikwonden. Biologische agentia kunnen schadelijk zijn voor de gezondheid. Denk bijvoorbeeld aan infectieziekten, overgevoeligheidsreacties, risico’s voor zwangeren of toxische effecten. Bij risico’s van biologische agentia in de zorgsector moet men denken aan hepatitis A, B en C, hiv, tbc, scabies, mijt en Clostridium difficile. Daarnaast moet men ook rekening houden met uitbraken van griepepidemieën, mazelen of kinkhoest, pandemieën en MRSA. MRSA (meticillineresistente Staphylococcus aureus) is een bacterie die ongevoelig is geworden voor de meeste gangbare antibiotica. Besmetting met MRSA is vooral gevaarlijk voor mensen met een ernstig verminderde weerstand. Risicobeheersing van biologische agentia kan onderverdeeld worden in de volgende vier maatregelen: 1. Preventie: het voorkomen van blootstelling en infectie. Daarbij moet gedacht worden aan bronmaatregelen, technische en organisatorische maatregelen, persoonlijke beschermingsmiddelen en (persoonlijke) hygiënemaatregelen. 2. Vaccinatie: het voorkomen van de nadelige gevolgen van een besmetting. 3. Postexpositieprofylaxe: maatregelen die men treft nadat er blootstelling is geweest om de nadelige gevolgen te beperken. 4. Therapie bij ziekte. 7 www.arboportaal.nl/onderwerpen/themas/biologische-agentia.

Chemische stoffen Bij het gebruik van chemische stoffen op de operatiekamer kan er gedacht worden aan: 4 narcosegassen en -dampen; 4 diathermische rook; 4 geneesmiddelen (vernevelen); 4 formaldehyde; 4 botcement; 4 schoonmaakmiddelen.

125 4.2 · Kerntaak 2 Het verlenen van zorg

7 https://www.betermetarbo.nl/fileadmin/user_upload/Gevaarlijke_stoffen/Protocol_inhalatieanesthetica.pdf.

Als het gaat om veiligheid van de ruimte waarin er met chemische stoffen gewerkt wordt, is het belangrijk dat de ruimte voldoende wordt geventileerd. Ventilatie is afvoer van verontreinigde lucht bij een gelijktijdige aanvoer van eenzelfde hoeveelheid niet-verontreinigde lucht. Het ventilatievoud is de hoeveelheid toegevoerde lucht per uur, gedeeld door het volume van de ruimte ofwel het aantal luchtverversingen per uur. operatiekamer

20×

verkoeverruimte

10×

voorbereidings- of inleidingsruimte

6×

wasruimte bij de operatiekamer

6×

steriele opdekruimte

4×

berging steriel

4×

De hoge ventilatievouden, op met name de operatiekamers, moeten in eerste instantie kiemarme condities garanderen (bescherming van de patiënt) en zijn in tweede instantie bedoeld om diffuse verontreinigingen (zoals inhalatieanesthetica, alcohol uit jodiumtinctuur of glutaaraldehyde uit scopen) uit de werkplekatmosfeer te verwijderen. 4.2

Kerntaak 2 Het verlenen van zorg

Het verlenen van zorg is een heel brede taak en is een taak van het complete operatieteam. Een operatieteam bestaat uit een anesthesiemedewerker, anesthesioloog, twee of drie operatieassistenten en een operateur. Vanuit andere disciplines kan dit team worden ondersteund: denk hierbij aan een röntgenlaborant, gipsverbandmeester of een transplantatiecoördinator. De volgende paragrafen worden beschreven aan de hand van een casus. De casus berust op de omloopwerkzaamheden op een operatiekamer in een ziekenhuis. De beschreven werkwijze kan in detail afwijken maar is algemeen voorkomend. Door het beschrijven van het operatieve traject dat mevrouw P. aflegt, zullen de verschillende taken en verantwoordelijkheden aan bod komen die behoren bij de kerntaak ‘het verlenen van zorg’. De casus     |         |

Op een maandagochtend in 2014 wordt de 41-jarige mevrouw P. opgenomen voor een laparoscopische cholecystectomie. Ze heeft al langere tijd last van galstenen. Om 10:00 uur in de ochtend wordt mevrouw P. naar de holding van het operatiekamercomplex gebracht waar een time-outprocedure plaatsvindt. Omdat mevrouw P. premedicatie heeft gehad, is ze erg slaperig en is nog net in staat om te benoemen wie ze is, wat haar geboortedatum is, waar ze allergisch voor is en waar ze voor komt. Intussen op de operatiekamer: het operatieteam maakt zich klaar voor de ingreep die mevrouw P. moet ondergaan. Namelijk een laparoscopische galblaasoperatie. De instrumenterende van het opererende team controleert of al het instrumentarium, disposables en hechtmateriaal aanwezig zijn en steriel zijn. Ook moet de instrumenterende controleren of alle spullen aanwezig zijn wanneer de operatie niet verloopt zoals verwacht

4

126

4

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

en de galblaas dus niet laparoscopisch verwijderd kan worden. Er moet dan overgegaan worden naar een laparotomie, ook wel een conversie genoemd. De omloop zorgt ervoor dat alle apparatuur en medische hulpmiddelen die gebruikt moeten worden tijdens deze operatie, aanwezig zijn, aangesloten en getest zijn. Bij een laparoscopische galblaasoperatie moeten onder andere de volgende hulpmiddelen aanwezig en functioneel zijn: 4 operatietafel: – afstandsbediening; 4 OK-monitoring systeem, par. ‘Controlesystemen’; 4 ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) en elektronisch patiëntendossier (EPD); 4 operatielamp; 4 videotoren: – videoscherm(en), – gasunit, – lichtbron, – camera-unit, – eventueel digitaal opslagsysteem, – eventueel printer; 4 diathermietoestel; 4 diathermisch voetpedaal; 4 vacuümsysteem/-zuigerij; 4 eventueel een drukzak voor toediening spoelvloeistof; 4 eventueel beenbanden of beensteunen; 4 eventueel een reserve gasfles (medisch koolzuur).

4.2.1

 aak: kennismaken met de patiënt en overdragen van de T patiëntgegevens

De casus (vervolg)     |         |

Na een halfuur te hebben doorgebracht op de holding wordt mevrouw P. opgehaald om naar de operatiekamer te worden gebracht. Zowel de anesthesiemedewerker als de operatieassistent stellen zich voor aan mevrouw P. Voordat mevrouw P. naar de operatiekamer mag worden gebracht, worden wederom patiëntgegevens gecontroleerd en overgedragen.

Dit stopmoment en het overdragen van patiëntgegevens is veelal een taak van de anesthesiemedewerker en de holdingmedewerker. De operatieassistent is echter wel aanwezig tijdens deze overdracht en moet ook alert zijn op een juiste overdracht en bijzonderheden met betrekking tot het operatieve traject. Het bewaken van de privacy van mevrouw P. is ook een belangrijke verantwoordelijkheid wanneer met patiëntgegevens wordt omgegaan. Zorg ervoor dat andere patiënten geen gegevens kunnen horen of zien. Patiëntgegevens mogen alleen met de betrokken zorgverleners worden gedeeld die ook betrokken zijn bij de zorg van desbetreffende patiënt.

127 4.2 · Kerntaak 2 Het verlenen van zorg

Tegenwoordig zijn de meeste patiëntgegevens volledig gedigitaliseerd en worden er weinig tot geen papieren dossiers meer gebruikt in de ziekenhuizen. Voor de registratie van ­patiëntgegevens kan er gebruik worden gemaakt van ziekenhuisinformatiesystemen (ZIS) en het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Welk systeem wordt gebruikt kan per ziekenhuis verschillen (zie 7 par. 8.3). Wanneer de overdracht is afgerond en gedocumenteerd in het EPD kan de patiënt naar de operatiekamer worden gereden. Taak: kennismaken met de patiënt en overdragen van de patiëntgegevens Kennismaken met patiënt: 4 voorstellen aan patiënt en aan eventuele begeleiders Overdragen van patiëntgegevens: 4 aanwezig zijn tijdens controle patiëntgegevens 4 alert zijn op bijzonderheden binnen het operatieve traject 4 zorg dragen voor de privacy van de patiënt en diens gegevens

4.2.2

Taak: transporteren van de patiënt naar de operatiekamer

De casus (vervolg)     |         |

Mevrouw P. wordt door de anesthesiemedewerker van de omloop naar de operatiekamer gebracht.

Een patiënt moet tijdens het transport altijd worden begeleid door minimaal twee medewerkers. In geval van een calamiteit is er op deze wijze altijd iemand voorhanden om alarm te kunnen slaan en de andere medewerker te kunnen assisteren. Zorg tijdens het transport dat de ‘bedhekken’ omhoog staan en dat de patiënt geen lichaamsdelen (vingers, voeten) buiten de randen van het bed heeft liggen. Transport van een patiënt Het transport van een patiënt moet altijd met minimaal twee begeleiders gedaan worden

4.2.3

 aak: assisteren van de anesthesiemedewerker op indicatie en T verzoek

Situaties waarin de anesthesiemedewerker geassisteerd kan worden zijn: 4 verandering van het anesthesieverloop, bijvoorbeeld beademingsproblemen of saturatiedaling; 4 toestandsverandering van de operatiepatiënt.

4

128

4

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

De taak van de operatieassistent bestaat in deze gevallen vaak uit: 4 Het oproepen van een anesthesioloog en andere voorkomende werkzaamheden zoals het aangeven van extra benodigdheden. 4 Assistentie tijdens de Advance Life Support (ALS). De leiding tijdens de ALS ligt bij de anesthesist en zal zo veel mogelijk door het anesthesieteam worden uitgevoerd. De operatieassistent kan hier echter wel een assisterende rol in hebben. 4 Assisteren bij het aansluiten van de patiënt op de monitoren. Denk hierbij aan het aanleggen van de bloeddrukmetermanchet, pulse oxymeter en dergelijke. In acute situaties kan het assisteren van het anesthesieteam een belangrijke taak zijn waarbij eerder genoemde taken onder tijdsdruk en bij ernstig zieke patiënten uitgevoerd moeten worden. Ook in deze situaties moeten de taken zorgvuldig en correct worden uitgevoerd, rekening houdend met de (soms ernstige gezondheids)toestand van de operatiepatiënt. > Let op: in acute situaties ligt de leiding bij deze handelingen altijd bij de anesthesioloog. De casus (vervolg)     |         |

Mevrouw P. zal de operatie onder algehele anesthesie ondergaan. Mevrouw P. stapt, onder begeleiding van de anesthesiemedewerker en/of operatieassistent, over op de operatietafel en moet worden aangesloten op de bewakingsmonitor. De anesthesieassistent heeft nog een kort moment van overleg met de anesthesist, waarop de operatieassistent besluit om vast de bloeddrukmetermanchet aan te leggen en de pulse oxymeter om de vinger van mevrouw P. te doen.

Peroperatief zijn er anesthesiologisch geen problemen en hoeven er verder geen assisterende taken te worden uitgevoerd. Assisteren van de anesthesiemedewerker: 4 In acute situaties/veranderd anesthesieverloop anesthesist waarschuwen 4 Assistentie bij ALS 4 Assistentie bij aansluiten op monitoring van patiënt

4.2.4

 aak: verifiëren van gegevens in teamverband T (time-outprocedure)

De casus (vervolg)     |         |

Wanneer mevrouw P. op de operatietafel ligt en door de anesthesiemedewerker aangesloten is op de monitor van het anesthesietoestel, wordt er begonnen met de time-outprocedure (par. ‘Time-outprocedure’).

De volgende punten moet minimaal bij de time-outprocedure worden besproken: 4 juiste patiënt, controle aan de hand van naam, geboortedatum patiëntnummer; 4 juiste operatie;

129 4.2 · Kerntaak 2 Het verlenen van zorg

4 juiste zijde/locatie; 4 stollingsstatus; 4 antibioticabeleid; 4 allergieën; 4 comorbiditeit; 4 positionering van de patiënt tijdens de operatie; 4 aanwezigheid juiste personeel; 4 aanwezigheid juiste materialen; 4 eventuele bijzonderheden. De eindverantwoordelijke voor de uitvoering en vastlegging van de time-outprocedure is de operateur 7 www.youtube.com/watch?v=P21YVQ6zl44. De taak van de operatieassistent bestaat in ieder geval uit het actief deelnemen aan dit verplichte stopmoment en om aan te geven wanneer verkeerde informatie wordt genoemd of verkregen. Het kan per ziekenhuis verschillen, maar vaak is het de taak van de operatieassistent om de gegevens betreffende de time-outprocedure (digitaal) in te vullen. Controle van benodigdheden zoals protheses, apparatuur of andere benodigdheden moet plaatsvinden voordat de time-outprocedure wordt uitgevoerd. Zo kan tijdig worden aangegeven of benodigdheden aanwezig en compleet zijn en naar behoren functioneren. In deel II wordt verder ingegaan op de time-outprocedure. De casus (vervolg)     |         |

Mevrouw P. heeft op alle vragen antwoord gegeven en er zijn geen bijzonderheden geconstateerd die het uitvoeren van de operatie niet mogelijk maken. Tevens wordt vastgesteld dat alle benodigdheden aanwezig zijn en dat de apparatuur is ingesteld en functioneert.

Wanneer er een medisch hulpmiddel onsteriel, niet aanwezig of defect is, is het de plicht van de operatieassistent dit zo snel mogelijk door te geven aan de operateur. Hierna volgt overleg over de voortgang van het operatieprogramma. Ook de leidinggevende of dagcoördinator moet hiervan op de hoogte worden gesteld. De casus (vervolg)     |         |

De operatieassistent voert de uitkomst van de time-outprocedure in het ziekenhuissysteem of in het EPD in, waarna er met de inleiding van mevrouw P. kan worden begonnen.

Verifiëren van gegevens in teamverband Time-outprocedure: 4 actief deelnemen aan time-outprocedure 4 registratie time-outprocedure

4

130

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

4.2.5

4

Preoperatieve voorbereidingen

Preoperatieve voorbereidingen die tot het takenpakket van de operatieassistent horen, zijn: 4 katheteriseren (7 par. 2.2.1); 4 aanleggen bloedleegte (7 par. 1.1.3 ‘Overige preoperatieve voorbereidingen’); 4 positioneren van de patiënt (7 par. 1.2.5); 4 desinfecteren van het operatiegebied (7 par. 1.3.4); 4 afdekken van het operatiegebied (7 par. 1.3.5 ‘Afdekmethoden’) De casus (vervolg)     |         |

De positionering van mevrouw P. voor de laparoscopische cholecystectomie is rugligging met gespreide benen. Het spreiden van de benen gebeurt door de beenbladen van de operatietafel naar buiten te draaien. Tevens worden de benen gefixeerd met een beenband zodat deze niet van de operatietafel kunnen glijden.

> Voer preoperatieve handelingen uit volgens geldende protocollen en richtlijnen

4.2.6

Steriel afdekken en bewaking van de steriliteit

De casus (vervolg)     |         |

Nadat alle controlemomenten en preoperatieve handelingen hebben plaatsgevonden, kan er worden begonnen met het desinfecteren en steriel afdekken van het operatiegebied voor de ingreep bij mevrouw P.

Als taak en verantwoordelijkheid kan hier specifiek het bewaken van de steriliteit worden benoemd. Het gaat hierbij om de steriliteit van het steriele operatieteam, het operatiegebied, het instrumentarium en eventueel andere medische hulpmiddelen die steriel worden gebruikt. Van (dreigende) onsteriliteit moet altijd direct melding worden gemaakt. Alle leden van het operatieteam moeten aandacht voor steriliteit hebben. Bij twijfel over de steriliteit moet er altijd van worden uitgegaan dat het betreffende voorwerp/gebied niet meer steriel is. Van belang is om de onsteriliteit op te lossen zodat verder de steriliteit kan worden gewaarborgd. Een operatieassistent moet in die gevallen oplossingsgericht denken en handelen. Heel vaak is de oplossing makkelijk, bijvoorbeeld een nieuwe handschoen of een armovertrek als de mouw van een operatiejas onsteriel is geworden. Het kan echter ook lastiger zijn als bijvoorbeeld een belangrijk instrument onsteriel is geworden of een hele instrumentenset. In die gevallen wordt er een groter beroep gedaan op de flexibiliteit en de inventiviteit van de operatieassistent. Bewaken van de steriliteit 4 Bewaak de steriliteit van het steriele operatieteam, operatiegebied en instrumentarium. 4 Direct melding maken van (dreigende) onsteriliteit.

131 4.2 · Kerntaak 2 Het verlenen van zorg

. Figuur 4.5  Controlesticker onderhoudsstatus

4.2.7

Taak: aansluiten en instellen van apparatuur

Zoals in 7 par. 4.2 is beschreven is er veel apparatuur aanwezig op de operatiekamer. Naast het kwaliteitsbeheer, en de bijbehorende wetgeving van deze medische hulpmiddelen, moet de operatieassistent bekwaam zijn om deze apparatuur aan te sluiten en in te stellen. Hiervoor moet de operatieassistent kennis hebben van de werking van het apparaat: 4 Wat is de functie van het apparaat? 4 Wat zijn de mogelijke instellingen? 4 Wat is de functie van de verschillende instellingen? 4 Hoe moet het apparaat ingesteld worden? 4 Welke actie moet worden ondernomen bij storing? Voordat apparatuur wordt aangesloten, moet deze worden gecontroleerd op de aanwezigheid van een onderhoudssticker (. fig. 4.5). Elk elektrisch medisch apparaat dat op de operatiekamer (en elke andere afdeling van het ziekenhuis) wordt gebruikt, moet worden gecontroleerd. Veelal is dit de taak van een medisch-technische afdeling binnen het ziekenhuis. Dit levert een onderhoudsstatus op per apparaat. Deze onderhoudsstatus wordt door middel van een sticker aangegeven, waarop de uiterste onderhoudsdatum staat vermeld. Voordat apparatuur wordt aangesloten en in gebruik wordt genomen, moet altijd worden gekeken of de controlesticker met de uiterste onderhoudsdatum aanwezig is op het apparaat en of deze datum niet is verstreken. De casus (vervolg)     |         |

Voor de operatie van mevrouw P. moet naast de standaard medische hulpmiddelen de volgende apparatuur op de operatiekamer aanwezig zijn en worden ingesteld en aangesloten: 4 videotoren: – videoscherm(en), – gasinsufflatie-unit, – koudlichtbron, – camera-unit, – eventueel digitaal opslagsysteem, – eventueel printer; 4 diathermisch voetpedaal.

4

132

4

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

De operatielamp wordt aangezet en boven het operatiegebied gepositioneerd. De videotoren wordt aangesloten en de gastoevoer van CO2 (medisch koolzuur) wordt opengezet en ingesteld op de juiste stand voor zowel de toegestane druk als de flow van de CO2. De gasinsufflatie-unit en koudlichtbron worden ingesteld op de juiste stand en ook de camera-unit wordt aangezet. Het diathermietoestel wordt ingesteld, het voetpedaal voor de diathermische bediening wordt hieraan gekoppeld en bij de operateur geplaatst. De zuigapparatuur wordt op het vacuümsysteem aangesloten en opengezet. Na het desinfecteren en afdekken van het operatiegebied, worden de verschillende slangen en snoeren (gasslang, lichtkabel, diathermiesnoer) en het inpakken van de camera in de hoes door de instrumenterende uitgelegd om gebruik te kunnen maken van de benodigde apparatuur. Als eerste wordt de slang voor de gastoevoer aangesloten. Hierna wordt de lichtkabel aangesloten op de koudlichtbron en het optiek wordt bevestigd op de camera. Om dit steriel te kunnen gebruiken wordt de camera steriel verpakt in een camerahoes. Beide apparaten worden aangezet en er moet een witbalans uitgevoerd worden.

De koudlichtbron moet altijd in overleg met het steriele team worden aangezet. Anders dan de naam doet vermoeden kan dit licht erg heet worden en als het langdurig op dezelfde plek schijnt kan het brandgaatjes geven in het afdekmateriaal, of erger nog; de patiënt kan brandwonden oplopen. Aansluiten en instellen van apparatuur 4 Controleer voor het aansluiten de aanwezigheid van de onderhoudssticker 4 Controleer voor het aansluiten de uiterste onderhoudsdatum 4 Voor het aansluiten en instellen van apparatuur moet de operatieassistent voldoende kennis hebben met betrekking tot de gebruikte apparatuur

4.2.8

Anticiperen op operatieverloop

Een belangrijke taak van de operatieassistent, zowel in de functie van omloop, assisterende als instrumenterende, is het anticiperen op operatieverloop. Het houdt in dat de operatieassistent goed kan inspringen op (plotselinge) veranderingen of complicaties tijdens het operatieve proces. Vaak moet er onder druk worden gepresteerd waarbij het van belang is dat de operatieassistent effectief en doelmatig blijft handelen. In dergelijke situaties wordt een beroep gedaan op de kennis, vaardigheden, inventiviteit en flexibiliteit van de operatieassistent voor de voortgang van het operatieve proces. Belangrijk is dat ook onder tijdsdruk en in acute situaties volgens de geldende richtlijnen en protocollen wordt gewerkt en de veiligheid van zowel de patiënt als het operatieteam wordt gewaarborgd. De casus (vervolg)     |         |

Tijdens de laparoscopische cholecystectomie van mevrouw P. blijkt dat de galblaas door ontstekingen in het verleden ernstig is verkleefd. Ook het opspannen van de galblaas wordt erg bemoeilijkt door de aanwezigheid van grote galstenen. De chirurg besluit te converteren.

133 4.2 · Kerntaak 2 Het verlenen van zorg

Zoals beschreven in 7 par. 4.2 is het benodigde instrumentarium voor de conversie op de operatiekamer aanwezig. De casus (vervolg)     |         |

Er zijn nu veel handelingen die door de omloop moeten worden uitgevoerd. Het is van belang dat deze handelingen vlot worden uitgevoerd zodat er zo min mogelijk oponthoud is tijdens het peroperatieve traject. De omloop moet prioriteiten stellen in het handelen en zal goed moeten anticiperen op de vragen en behoeften van het steriele operatieteam. De omloop stopt direct de gasinsufflatie en zet de koudlichtbron op standby. Hierna worden de benodigdheden voor de verdere operatie aangegeven door de omloop: 4 basisnet; 4 maag-darmnet; 4 spreider; 4 mes nr. 10; 4 buikgazen; 4 zuigslang; 4 Dreesman-zuigbuis; 4 lange leverspecula; 4 hechtmateriaal. De chirurg wil gelijk verder opereren en heeft na de incisie direct de diathermie nodig; de omloop wisselt snel het diathermiesnoer voor de open procedure om met het snoer dat voor de laparoscopie is gebruikt. Daarna wordt ook de zuigslang aangesloten en de zuigapparatuur aangezet. De instrumenterende moet nu opdekken voor de open procedure. Als eerste wordt het laparoscopische instrumentarium terug in het net gelegd. De instrumenterende neemt het aangeboden instrumentarium aan en legt de benodigdheden klaar. Samen met de omloop wordt het instrumentarium geteld alvorens het mes aan de chirurg wordt aangegeven. Ook de hechtingen, gazen en disposables worden samen met de omloop geteld.

Doordat er veel handelingen in korte tijd en onder tijdsdruk moeten worden uitgevoerd is het risico op het maken van fouten groter. Denk hierbij aan het veroorzaken van onsteriliteit, onvolledige telling en/of registratie van instrumentarium, gazen, disposables en hechtmateriaal. Anticiperen op operatieverloop 4 Inspringen op (plotselinge) veranderingen of complicaties tijdens het operatieve proces 4 Effectief en doelmatig blijven handelen 4 Onder tijdsdruk en in acute situaties volgens de geldende richtlijnen en protocollen blijven werken om veiligheid van zowel de patiënt als het operatieteam te waarborgen

4

134

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

4.2.9

4

 ewaken van de compleetheid van instrumenten, gazen, B disposables en hechtmaterialen

Tijdens elke operatie is het van belang de compleetheid van instrumenten, gazen, disposables en hechtmaterialen (IGDH) te controleren. Deze compleetheidscontrole wordt ook wel de IGDH-telling genoemd. Elke operatiekamer heeft zijn eigen protocol betreffende deze telling en dit zal per ziekenhuis verschillen. Hier zal een algemene uitleg worden gegeven over: 4 doel van de IGDH-telling; 4 verantwoordelijkheid van de IGDH-telling; 4 algemene regels voor het uitvoeren van de IGDH-telling; 4 maatregelen bij afwijkende uitkomst van de IGDH-telling; 4 risicofactoren bij het uitvoeren van de IGDH-telling; 4 specifieke aandachtspunten.

Doel van de IGDH-telling Het doel van de compleetheidscontrole, ofwel IGDH-telling, is het voorkomen van het onbedoeld achterblijven van operatiemateriaal. De IGDH-telling is een zeer belangrijke taak en verantwoordelijkheid van de operatieassistent. Bij elke operatie worden deze benodigdheden gebruikt en bij elke operatie wordt een wond gemaakt waarin operatiemateriaal onbedoeld kan achterblijven. De IGDH-telling is dan ook een essentieel onderdeel van de patiëntveiligheid tijdens alle peroperatieve trajecten. Het achterblijven van operatiemateriaal kan zeer grote gevolgen hebben voor de patiënt. Het kan leiden tot lichamelijke klachten, infecties en re-operaties die voor hem zeer schadelijk kunnen zijn. Tevens kan het onbedoeld achterblijven van operatiemateriaal leiden tot klachten over de operateur of ziekenhuis, hoge kosten door behandeling van infecties, langere ligduur van de patiënt en re-operaties, schadeclaims en rechtszaken.

Verantwoordelijkheid voor de IGDH-telling Wie er verantwoordelijk is voor de IGDH-telling, is wettelijk niet vastgelegd. De IGZ geeft aan dat gebruikte gazen, naalden, instrumentarium en disposables door minimaal twee personen moeten worden geteld. Deze telling moet worden vastgelegd. Tevens moet de werkwijze in een protocol zijn beschreven en volgens dit protocol moet de IGDH-telling ook worden uitgevoerd. Er wordt niet benoemd wie de verantwoordelijkheid draagt voor deze telling. Vanuit de Wet BIG worden, net als bij het uitvoeren van risicovolle en voorbehouden handelingen, wel handvatten beschreven om aan te geven waar de verantwoordelijkheid ligt. De Wet BIG geeft aan dat iedereen die werkzaam is in de gezondheidszorg zelf verantwoordelijk is voor het eigen handelen. Verder wordt erin beschreven dat de arts verantwoordelijk is voor het totale medische beleid van de patiënt. De arts kan echter wel handelingen delegeren naar een andere bekwame zorgverlener. De arts moet de bekwaamheid van de zorgverlener wel verifiëren. De telling van de IGDH is een taak die de operatieassistent in opdracht van de arts uitvoert. De instrumenterende operatieassistent neemt hiertoe het initiatief en geeft opdracht aan de omloop. Tevens communiceert de instrumenterende operatieassistent de uitkomst van de telling aan de operateur. De instrumenterende operatieassistent moet in staat zijn om een goed overzicht te hebben tijdens de gehele operatie over het aantal instrumenten, gazen, disposables en hechtmateriaal. De operatieassistent die instrumenteert, is dan ook verantwoordelijk voor de IGDH-­ telling.

135 4.2 · Kerntaak 2 Het verlenen van zorg

Er is geen sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid met de operatieassistent die omloopt, aangezien deze handelt in opdracht van de instrumenterende. Hoewel de operatieassistent verantwoordelijk is voor de uitvoering van de IGDH-telling, is de operatieassistent niet bevoegd om opdracht te geven tot handelingen om een missend onderdeel van de IGDH-telling te zoeken als de telling incompleet is, zoals het geven van een opdracht om een röntgenfoto te maken of om de operatiewond te inspecteren. Apart te benoemen in deze situatie is de verantwoordelijkheid van de operatieassistent in opleiding. Van deze kan worden gezegd dat hij verantwoordelijk is als de telling zelfstandig wordt uitgevoerd. Zolang de student de telling (of andere handelingen) onder begeleiding uitvoert, is de begeleider verantwoordelijk voor de uitgevoerde handeling. Wanneer een operatieassistent in opleiding gevraagd wordt zelfstandig een handeling uit te voeren, zal altijd moeten worden nagegaan of de student hiervoor bekwaam is en deze verantwoordelijkheid op zich kan en mag nemen. Het is niet altijd mogelijk dat de operatieassistent in opleiding zelf kan bepalen of hij bekwaam is om de handeling zelfstandig uit te voeren. Als de student in functie van instrumenterende de IGDH-telling zelfstandig uitvoert, is hij hier ook verantwoordelijk voor. In zowel de theorie als de praktijk wordt tijdens de opleiding aandacht besteed aan de compleetheidscontrole van de IGDH. Gedurende de opleiding kan dan ook op een bepaald moment van de student worden verwacht dat hij de IGDH-telling zelfstandig uit kan voeren.

Algemene regels voor het uitvoeren van de IGDH-telling Zoals eerder genoemd zal elk ziekenhuis een eigen werkwijze hebben vastgelegd in een protocol voor de compleetheidscontrole van de IGDH. Er zijn echter wel algemene ‘regels’ te benoemen die in elk ziekenhuis in acht moeten worden genomen. Deze algemene aandachtspunten dragen bij aan een juiste en veilige IGDH-telling: 4 standaardtelprotocol; 4 tel de IGDH altijd met twee personen; 4 tel op vaste momenten; 4 duidelijke communicatie tijdens de compleetheidscontrole; 4 IGDH peroperatief niet van de operatiekamer; 4 registreer compleetheidscontrole IGDH. Deze algemene aandachtspunten worden nu verder beschreven. Standaardtelprotocol: om foutieve tellingen te voorkomen is het van belang dat er een standaardprotocol aanwezig is waarin de werkwijze van de IGDH-telling is vastgelegd. Dit protocol geldt voor alle afdelingen binnen het ziekenhuis waar chirurgische procedures worden uitgevoerd. Een standaardprotocol zorgt voor een uniforme werkwijze. Wanneer iedere operatieassistent de telling op dezelfde wijze uitvoert, is er minder kans op verwarring en fouten tijdens de compleetheidscontrole. Het protocol kan door operatieassistenten worden ontwikkeld, waarbij uitgegaan moet worden van ‘evidence-based’ richtlijnen en de professionele normen die binnen het vak van operatieassistent aanwezig zijn. Ieder ziekenhuis maakt een eigen protocol. Wat er in ieder geval in vastgelegd moet zijn is: 4 Wie is er verantwoordelijk? 4 Wat wordt er geteld? 4 Wanneer wordt er geteld? 4 Hoe wordt er geteld?

4

136

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

4 Hoe wordt er geregistreerd? 4 Welke stappen worden er genomen bij een niet-kloppende IGDH-telling? 4 Tellen met minimaal twee personen. 4 Duur van de geldigheid van het protocol.

4

Het protocol kan worden aangevuld met een gestandaardiseerde tellijst voor de IGDH-telling. Voor een goed werkend protocol is het van belang dat het protocol jaarlijks wordt ge­ëvalueerd. Het spreekt voor zich dat er bij calamiteiten rondom de IGDH-telling het protocol eerder onder de loep moet worden genomen. Tel de IGDH altijd met twee personen: de instrumenten, gazen, disposables en hechtmateriaal moeten altijd met twee personen worden geteld en geregistreerd. Meestal tellen de instrumenterende en omloop samen de IGDH. De omloop kan direct de aantallen registreren. Natuurlijk kan ook met andere leden van het operatieteam worden geteld, bijvoorbeeld bij spoedingrepen. Van belang blijft altijd dat er volgens het protocol wordt geteld en geregistreerd. Tel op vaste momenten: er zijn vaste momenten tijdens het operatieve traject te benoemen waarop de IGDH-telling met twee personen moet worden uitgevoerd: 4 voor aanvang van de operatie; 4 voor het sluiten van holle organen; 4 voor het sluiten van de fascie; 4 nadat de wond volledig is gesloten. Wanneer de instrumenterende peroperatief wordt afgelost moet ook een volledige IGDH-telling worden uitgevoerd. Deze telling wordt uitgevoerd samen met de omloop, de instrumenterende en de operatieassistent die aflost. De operatieassistent die aflost, neemt de verantwoordelijkheid met betrekking tot de IGDH-telling in zijn geheel over. Het peroperatief aflossen moet zo veel mogelijk worden vermeden. Het geeft onrust en een onderbreking van het operatieve proces waardoor de kans op het maken van fouten wordt vergroot. Communicatie tijdens de IGDH-telling: de communicatie rondom de IGDH-telling is zeer belangrijk. Het hele operatieteam moet de uitvoering van de telling mogelijk maken. De instrumenterende en omloop moeten in staat zijn met elkaar te communiceren om een juiste telling uit te kunnen voeren. Verstoringen tijdens de IGDH-telling moeten zo veel mogelijk worden vermeden. Wanneer de IGDH-telling is afgerond, moet de uitkomst duidelijk aan de operateur worden meegedeeld. De operateur dient hier ook op te antwoorden. IGDH peroperatief niet van de operatiekamer: alle IGDH’s moeten tijdens het hele operatieve proces aanwezig blijven op de operatiekamer. Er mogen dus bijvoorbeeld geen gazen worden meegegeven met preparaten of instrumentarium alvast vervoeren naar de CSA. Onderdelen van de IGDH die de operatiekamer peroperatief verlaten, geven verwarring tijdens de telling en hierdoor wordt de kans op het maken van fouten aanzienlijk hoger. Registreer IGDH-telling: net als de uitvoering moet ook de registratie van de IGDH-telling gestandaardiseerd zijn, dit zorgt voor een uniforme werkwijze en maakt de kans op het maken van fouten kleiner. De standaardisatie van de registratie kan bijvoorbeeld bestaan uit telformulieren of telkaarten waarop alle aantallen tijdens elke telling moeten worden genoteerd. Het gebruik van een whiteboard komt ook veel voor. In deze tijd van digitalisering zal de IGDH-telling tevens moeten worden geregistreerd in het elektronisch patiëntendossier. Het voordeel van de digitalisering is dat het melding maakt als de controle niet is geregistreerd. Wanneer een telling (bewust) niet is uitgevoerd, zal dit

137 4.2 · Kerntaak 2 Het verlenen van zorg

beschreven moeten worden in het dossier. Ook wanneer de IGDH-telling niet compleet is, bijvoorbeeld bij het bewust achterlaten van gazen, kan en moet dit als notitie worden toegevoegd aan het patiëntendossier.

Maatregelen bij afwijkende uitkomst van de IGDH-telling Nadat de IGDH-telling volgens het protocol is uitgevoerd, kan het voorkomen dat de aantallen niet overeenkomen met de geregistreerde aantallen. Eenvoudiger gezegd: de IGDH-telling klopt niet. In deze situatie zijn er vaste stappen te benoemen: 4 Informeer de operateur direct. Geef aan welk onderdeel van de IGDH-telling niet klopt. 4 Operateur moet stoppen met het sluiten van de wond. 4 Overzet-, bijzettafels en operatieterrein controleren op het missende onderdeel. 4 Inspectie van de wond door de operateur. Wanneer het ontbrekende onderdeel niet wordt gevonden, moet er een röntgenfoto van de wond worden gemaakt. Als deze stappen volgens de juiste procedure zijn gevolgd en uitgevoerd en de IGDH-telling niet kloppend is, moet hier officieel melding van worden gemaakt in het patiëntendossier. Tevens zal er een officiële melding moeten worden gemaakt volgens het geldende systeem in het ziekenhuis, bijvoorbeeld volgens Veilig Incidenten Melden (VIM). Wanneer een operateur niet ingaat op de melding van een niet-kloppende telling en niet over wil gaan tot eerdergenoemde stappen, moet de operatieassistent patiëntgegevens verzamelen en een officiële foutmelding maken, afhankelijk van het systeem dat in het ziekenhuis wordt gebruikt. Tevens moet het aan de leidinggevende worden gemeld. Zoals eerder beschreven is de operatieassistent niet bevoegd of bekwaam om zelf over te gaan tot inspectie van de wond of voor het aanvragen van een röntgenfoto.

Risicofactoren bij het uitvoeren van de IGDH-telling De IGDH-telling kan vastgelegd zijn in een protocol met een gestandaardiseerde werkwijze en registratie, toch zijn er altijd situaties die de foutkans van de IGDH-telling verhogen. Hier zijn specifieke situaties te benoemen die op de operatiekamer voor kunnen komen: 4 spoedoperaties; 4 onverwacht verloop van de operatie; 4 obesitaspatiënten; 4 aflossen van operatieteam; 4 verstoringen tijdens de IGDH-telling; 4 het niet volgen van het protocol. In genoemde situaties is het van belang om toch volgens het protocol te werken en ook collega’s aan te spreken wanneer deze niet volgens het protocol werken. > Voer de IGDH-telling altijd uit volgens protocol: dit verkleint het risico op het achterblijven van operatiemateriaal en mogelijk ernstige complicaties bij de operatiepatiënt.

Specifieke aandachtspunten De IGDH-telling staat dus voor het tellen van instrumenten, gazen, disposables en hechtmateriaal. Naast vele algemene regels voor deze taak zijn er ook specifieke aandachtspunten te

4

138

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

4 . Figuur 4.6  Gaas met looddraad

benoemen per onderdeel van de IGDH-telling. Deze specifieke aandachtspunten moeten bij iedere operatieassistent bekend zijn en moeten ook in acht worden genomen. Veel van deze aandachtspunten zijn ook in het desbetreffende protocol opgenomen. Instrumentarium: Om het instrumentarium goed te kunnen tellen is het van belang om: 4 instrumentensets zo veel mogelijk te standaardiseren; 4 even aantallen van instrumenten op instrumentensets te leggen; 4 even aantallen van instrumenten op de overzettafel te leggen; 4 manier van opdekken te standaardiseren; 4 zo veel mogelijk het gebruik van los instrumentarium te vermijden; 4 gebruikt los instrumentarium te registreren; 4 instrumentensets te voorzien van gesteriliseerde instrumentenlijsten. Instrumentarium kan ook worden gecontroleerd door middel van het wegen van instrumentensets of door het gebruik van track-en-trace-systemen waarbij het gebruikte instrumentarium aan de operatiepatiënt wordt gekoppeld. Deze registratiesystemen en hun werking worden verder besproken in deel II, ‘Het organisatiegebonden domein’. Gazen: Gazen zijn er in verschillende afmetingen die afhankelijk van de grootte van de operatie en wond kunnen worden gebruikt (. fig. 4.6). Het spreekt voor zich dat bij grote wonden, bijvoorbeeld een laparotomie, gazen gemakkelijk zoek kunnen raken. Maar ook bij minder grote wonden kunnen, door het gebruik van kleinere gazen, vermissingen voorkomen. Gazen die volledig bebloed zijn kunnen echt ‘onzichtbaar’ zijn in een wond! Aandachtspunten voor het gebruik en tellen van gazen: 4 Gebruik alleen gazen die zijn voorzien van een röntgenmarkering ofwel een looddraad. 4 Tel de gazen per soort, zowel preoperatief als bij de telling van de gebruikte gazen. 4 Tel de gazen één voor één en zorg dat bij elk gaas de looddraad zichtbaar is. 4 Gebruik geen kleine gazen bij grote wonden. 4 Laat alle gazen heel. 4 Gebruik een telkaart. De meeste gaasverpakkingen zijn voorzien van een telkaart: één voor de instrumenterende en één voor de omloop. Tijdens de IGDH-telling moet het aantal telkaarten overeenkomen. 4 Gebruik een speciale afvalbak, rek of doek waarop alléén de gebruikte gazen uitgelegd kunnen worden.

139 4.2 · Kerntaak 2 Het verlenen van zorg

Disposables: Het gebruik van disposables is tegenwoordig niet meer weg te denken van de operatiekamer. De telling en registratie hiervan is niet makkelijk. Richtlijnen die gelden voor gazen en instrumentarium zijn meestal niet toepasbaar op de disposables. De telling en registratie van disposables moet dan ook zeer consequent gebeuren: elke uitgepakte disposable pre- en peroperatief moet worden genoteerd, bijvoorbeeld op een telformulier of whiteboard. Een adequate registratie van disposables is essentieel voor een kloppende IGDH-telling. Hechtmateriaal: Met het tellen van hechtmateriaal wordt het tellen van hechtnaalden bedoeld. Alle naalden die tijdens de operatie worden gebruikt moeten worden geteld en geregistreerd. Hier geldt ook weer dat de aantallen worden opgeschreven. Het is gebruikelijk dat de instrumenterende de verpakking van de hechtnaald bewaart ter controle van het aantal naalden dat is gebruikt. Als er veel hechtingen worden gebruikt kan het een uitdaging zijn om toch overzicht te houden over de gebruikte naalden. De naalden na gebruik in een kommetje doen kan misschien met enkele naalden, maar het is moeilijk tellen als het er meer zijn. Er zijn hulpmiddelen om het tellen van naalden te vergemakkelijken, bijvoorbeeld naaldenteldoosjes. Deze doosjes bestaan vaak uit een dikke schuimlaag met een genummerde vakverdeling. Bij elk nummer kan een naald worden gestoken zodat deze makkelijk geteld kunnen worden. Ook plakstroken of magneetmatjes waar naalden overzichtelijk op gelegd kunnen worden kunnen bij het uitvoeren van de IGDH-telling helpen. Van belang is nu ook weer dat alle aangereikte hechtmaterialen, pre- en peroperatief, goed worden geregistreerd (7 www.lvo. nl/beroepsbelangen/kwaliteit-en-veiligheid; Betzema et al. 2009) De casus (vervolg)     |         |

Preoperatief van de operatie van mevrouw P. hebben de omloop en de instrumenterende de IGDH-telling uitgevoerd. Het instrumentarium van de laparoscopieset is afgevinkt op de instrumententellijst en op het whiteboard in de OK worden de overige onderdelen van de IGDH-telling genoteerd (. fig.  4.7a): gazen 10×10

10

mes

1

disposable

1 trocart 10–15 mm 2 × trocart 5 mm

hechtmateriaal

3 naalden

Vanwege de conversie wordt er nog een basisnet en een maagdarmnet gebruikt, deze worden ook volgens een instrumententellijst geteld. Ook de leverspecula en de spreider worden genoteerd. De instrumenterende krijgt ook nog vijf buikgazen aangereikt en drie hechtingen. De zuigslang en Dreesman-zuigbuis moeten worden geteld als disposables. Dit alles wordt door de omloop op het whiteboard genoteerd. (. fig.  4.7b) De operatie van mevrouw P. verloopt nu voorspoedig. De galblaas is verwijderd en het operatiegebied ziet er rustig en droog uit. De chirurg wil de buik gaan sluiten. De omloop legt alle gebruikte gazen uit op een doek en samen met de instrumenterende worden alle onderdelen van de IGDH-telling geteld. Deze telling wordt nog tweemaal herhaald: voordat de fascie is gesloten en de laatste keer voordat de huid is gesloten. De IGDH-telling is compleet en de omloop registreert dit in het EPD.

4

140

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

4

. Figuur 4.7  a IGDH-telling laparoscopische cholecystectomie weergegeven op whiteboard, b in casus IGDH-telling laparoscopische cholecystectomie na conversie weergegeven op whiteboard

141 4.2 · Kerntaak 2 Het verlenen van zorg

Bewaken van de compleetheid van instrumenten, gazen, disposables en hechtmaterialen 4 Doel: het voorkomen van het onbedoeld achterblijven van operatiemateriaal 4 Verantwoordelijkheid ligt bij de instrumenterende operatieassistent 4 IGDH-telling bij elke operatie uitvoeren 4 Standaardtelprotocol 4 Tel de IGDH altijd met twee personen 4 Tel op vaste momenten 4 Duidelijke communicatie tijdens de compleetheidscontrole 4 IGDH peroperatief niet van de operatiekamer 4 Registreer compleetheidscontrole IGDH 4 Operatieassistent is niet bevoegd of bekwaam om zelf over te gaan tot inspectie van de wond of voor het aanvragen van een röntgenfoto bij een niet-kloppende IGDH-telling 4 In acht nemen van specifieke aandachtspunten per onderdeel van de IGDH-telling

4.2.10 Uitvoeren van risicovolle en voorbehouden handelingen

Voorbehouden en risicovolle handelingen zijn medische handelingen die alleen uitgevoerd mogen worden door een zorgverlener die hiervoor bekwaam is. Dit houdt in dat de zorgverlener voldoende kennis heeft van de uit te voeren handeling en dat de zorgverlener in staat is om de medische handeling juist uit te voeren. 7 https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/personeel-in-de-zorg/inhoud/voorbehouden-handelingen

De Wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) beschrijft welke handelingen vallen onder risicovolle en voorbehouden handelingen, tevens wordt hierin aangegeven wie deze zelfstandig mag uitvoeren (zelfstandig bevoegd; artsen, tandartsen en verloskundigen) en wie in opdracht een handeling uit mag voeren. De operatieassistent wordt in de Wet BIG niet genoemd. Vanuit de Wet BIG is wel beschreven dat risicovolle en voorbehouden handelingen door een operatieassistent mogen worden uitgevoerd. Voorwaarden voor het uitvoeren van dergelijke medische handelingen zijn: 4 De operatieassistent moet bekwaam zijn voor het uitvoeren van de voorbehouden of risicovolle handeling. 4 De specialist die opdracht geeft tot het uitvoeren van de voorbehouden of risicovolle handeling moet per direct beschikbaar zijn. Voorbeelden van risicovolle en voorbehouden handelingen die in het takenpakket van de operatieassistent voorkomen zijn: 4 inbrengen van een verblijfskatheter (7 par. 2.2.1 ‘Inbrengen van een verblijfskatheter’); 4 hechten (7 par. 2.3). De casus (vervolg)     |         |

Bij mevrouw P. moet de huid nog worden gesloten. De chirurg draagt deze taak over aan de operatieassistent die de operatie heeft geassisteerd. De wondjes zullen met een niet-resorbeerbare, atraumatische hechting door middel van een geknoopte hechting worden gesloten (7 par.  2.3.7).

4

142

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

4.2.11 Controleren van toe te dienen medicijnen

4

Alle medicijnen die aan een patiënt worden gegeven, moeten worden gecontroleerd door minimaal twee personen. De medicatie moet in ieder geval gecontroleerd worden op: 4 juistheid geneesmiddel; 4 juistheid verdunning/oplosmiddel/infuus; 4 vervaldatum; 4 uiterlijk product; denk hierbij bijvoorbeeld aan verkleuring of vertroebeling van de ­vloeistof. Wanneer er een toedieningsetiket wordt gebruikt, moet ook dat door beide personen worden geparagrafeerd. 7 http://www.vmszorg.nl/_library/5529/VGTM_richtlijn_nov2009.pdf. De casus (vervolg)     |         |

Aan het eind van de operatie wordt besloten de incisies bij mevrouw P. lokaal te infiltreren met Bupivacaïne 2,5 mg/ml als aanvulling op de postoperatieve pijnbestrijding. De omloop reikt de instrumenterende een 10 ml spuit, opzuignaald en een injectienaald aan. Na desinfectie van het aanprikpunt van de flacon presenteert de omloop de 10 ml flacon Bupivacaïne 2,5 mg/ml aan de instrumenterende en wordt er gecontroleerd op de correctheid van het geneesmiddel, de verdunning en houdbaarheidsdatum. De inhoud van de flacon ziet er helder uit en de instrumenterende zuigt met behulp van 10 ml spuit en opzuignaald de vloeistof op. De opzuignaald wordt verwisseld voor een injectienaald. Alvorens de spuit aan te geven wordt nogmaals aan de chirurg de naam van het geneesmiddel en de verdunning genoemd. Hierna infiltreert de chirurg de wondranden.

Controleren van toe te dienen medicijnen 4 controleer met minimaal twee personen: – is het geneesmiddel juist? – is de verdunning/het oplosmiddel/het infuus juist? – de vervaldatum – het uiterlijk van het product 4 paragrafeer met beide personen het toedieningsetiket bij gebruik

4.2.12 Verzorgen van wonden

De soorten wonden en wondverzorging zijn reeds beschreven in 7 H. 3. De casus (vervolg)     |         |

De wonden van mevrouw P. zijn iatrogene chirurgische wonden. Er worden geen problemen verwacht ten aanzien van de wondgenezing. De wonden worden door de assistent afgedekt met steriele nonwoven eilandpleisters.

143 4.2 · Kerntaak 2 Het verlenen van zorg

4.2.13 Verzorgen en registreren van preparaten

Op de operatiekamer wordt veel weefsel verwijderd dat moet worden onderzocht. Voor dit boek draagt het te ver om al deze onderzoeken te benoemen en te beschrijven. Voor de verwerking van weefselpreparaten kunnen wel algemene aandachtspunten worden benoemd: 4 zorg voor de juiste benodigdheden voor het verzorgen van het weefsel; 4 zorg voor een juiste registratie.

Zorg voor de juiste benodigdheden voor het verzorgen van het preparaat Elk onderzoek vraagt om specifieke benodigdheden. Zorg dat deze benodigdheden aanwezig zijn. Het is niet altijd mogelijk om op de operatiekamer het preparaat te verzorgen. Soms moet er gebruikgemaakt worden van stoffen die alleen in speciaal geventileerde ruimtes mogen worden gebruikt. Denk hierbij bijvoorbeeld aan formaldehyde (. fig. 4.8).

Zorg voor een juiste registratie Voor elk soort weefselpreparaat en de daarbij behorende onderzoeksaanvraag zijn veelal specifieke formulieren in omloop. Hoe deze eruitzien en gebruikt moeten worden verschilt per ziekenhuis. Het is in ieder geval van belang ervoor te zorgen dat voor het benodigde weefselonderzoek het juiste formulier wordt bijgesloten, voorzien van een patiënten-identificatiesticker. Tevens moet elk weefselpreparaat worden voorzien van een patiënten-identificatiesticker. Controleer altijd of de gegevens van het aanvraagformulier en de gegevens van het weefselpreparaat met elkaar overeenkomen. Ook moet worden gecontroleerd of deze gegevens overeenkomen met de patiëntgegevens van bijvoorbeeld het EPD of polsbandje. Ook digitaal zal ingevuld moeten worden dat er weefsel voor onderzoek is verwijderd. De casus (vervolg)     |         |

Bij mevrouw P. is de galblaas verwijderd. De galblaas moet voor onderzoek naar de patholoog-anatoom (PA). De omloop voorziet het benodigde aanvraagformulier van de juiste patiënten-identificatiesticker en controleert deze aan de hand van het EPD. Het formulier wordt postoperatief verder door de chirurg ingevuld. Postoperatief wordt de galblaas in een PA-pot gedaan die is voorgevuld met formaldehyde. Dit gebeurt in een hiervoor speciale ruimte met een afzuigsysteem zodat er geen schadelijke stoffen ingeademd kunnen worden. De operatieassistent voorziet de PA-pot van de patiënten-identificatiesticker en controleert of deze overeenkomt met de sticker op het aanvraagformulier. De PA-pot wordt samen met het aanvraagformulier in een koeling gezet die op vaste tijden wordt leeggehaald om de weefselpreparaten naar de patholoog-anatoom te brengen.

Verzorgen en registreren van preparaten 4 4 4 4

Zorg voor de juiste benodigdheden voor het verzorgen van het weefsel Zorg voor een juiste registratie Gebruik de juiste formulieren Controleer de patiënten-identificatiesticker

4

144

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

4

. Figuur 4.8  Etiket formaldehyde

4.2.14 Administreren en registreren van belangrijke operatiegegevens

Het mag nu duidelijk zijn dat er tijdens het operatieve proces veel gegevens worden gecontroleerd en geregistreerd. Dit alles ter bevordering van de patiëntveiligheid en om het operatieve proces zo soepel mogelijk te laten verlopen. Het is dan ook van belang dat deze administratie en registratie zorgvuldig wordt uitgevoerd en waar mogelijk volgens protocol wordt gewerkt. 4.3

Kerntaak 3 Communicatie met de patiënt

Vaak heeft de anesthesiemedewerker het meeste contact met de patiënt, maar ook voor de operatieassistent is de communicatie met de patiënt een belangrijk onderdeel van de werkzaamheden. In het beroepsprofiel van de operatieassistent worden de taken en verantwoordelijkheden van deze kerntaak als volgt samengevat: 4 ‘Alle werkzaamheden waarbij de operatieassistent verbaal en/of non-verbaal contact heeft met de patiënt, diens naasten en een eventuele begeleider.’ 4 ‘Alle werkzaamheden waarbij de operatieassistent verbaal en/of non-verbaal contact heeft met leden van het operatieteam en waarbij rekening dient te worden gehouden met de aanwezigheid van de patiënt.’ Bron: Beroepsprofiel van de operatieassistent 2012. Alle genoemde punten binnen de kerntaak ‘communicatie met de patiënt’ kunnen in deze twee categorieën worden onderverdeeld.

145 4.3 · Kerntaak 3 Communicatie met de patiënt

Hoe de communicatie met een operatiepatiënt (en eventueel diens begeleiders) verloopt, is afhankelijk van veel factoren en dus altijd weer anders. Het kan dan ook niet worden beschreven als een taak die volgens vaste lijnen of een vaste volgorde verloopt. > Alle leden van het operatieteam hebben de taak met de patiënt te communiceren over hun eigen vakgebied. Psychische, sociale, culturele en religieuze aspecten van de patiënt dienen daarbij altijd centraal te staan. Aandacht, inlevingsvermogen en respect zijn eveneens van groot belang. Bron: Beroepsprofiel van de operatieassistent 2012.

Naast dit uitgangspunt zijn er voor de operatieassistent aandachtspunten te benoemen die van belang zijn voor een juiste communicatie met de patiënt, waarin de verschillende onderdelen van de kerntaak samenkomen. 4.3.1

Omgaan met patiëntgegevens en communicatie met de patiënt

Zoals gezegd is de communicatie met de patiënt een taak van het complete operatieteam. De onderlinge communicatie met betrekking tot de patiënt moet dan ook goed op elkaar worden afgestemd. Ieder moet zich voorbereiden aan de hand van het elektronisch patiëntendossier en/of het digitale operatieprogramma. Bijzonderheden die van invloed kunnen zijn op de communicatie met de patiënt, moeten binnen het operatieteam bekend zijn. Voor een patiënt is het belangrijk dat hij van ieder lid van het operatieteam dezelfde informatie ontvangt betreffende de perioperatieve zorg. Deze informatie moet aansluiten en overeenkomen met eerder ontvangen informatie van andere disciplines. Bij het geven van informatie aan de patiënt moet rekening worden gehouden met: 4 Achtergrond/niveau van de patiënt: de gegeven informatie moet begrijpelijk zijn voor de patiënt. Onnodig gebruik van ‘vakterminologie’ moet dan ook zo veel mogelijk worden vermeden. Controleer na het geven van de informatie of de patiënt alles goed heeft begrepen. 4 Eigen deskundigheidsniveau: bij het geven van informatie moet altijd de afweging worden gemaakt welke informatie gegeven kan worden zonder het eigen deskundigheidsniveau te overstijgen. Bij vragen van de patiënt die buiten het kennisgebied van de operatieassistent vallen, moet de hulp ingeroepen worden van de discipline die de vraag wel kan beantwoorden of onduidelijkheden weg kan nemen. Denk hierbij aan vragen over de anesthesievorm (hulp van de anesthesist of anesthesiemedewerker) of vragen over het verloop ná de OK (vraag voor de operateur). Taken: 4 Zich voorbereiden door het raadplegen van de patiëntgegevens aan de hand van het operatieprogramma en elektronisch patiëntendossier. 4 Kennismaken met de patiënt en zorgvuldig diens gegevens controleren tijdens een overdrachtsgesprek. 4 Vragen naar bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor perioperatieve zorg. 4 De communicatie afstemmen met andere zorgverleners van het operatieteam of ondersteunende disciplines, ter bevordering van eenduidige instructie en informatieverstrekking. 4 Ingaan op vragen van de patiënt en deze zo nodig doorspelen naar andere hulpverleners.

4

146

Hoofdstuk 4 · Taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent binnen …

4.3.2

4

Omgang met de patiënt tijdens het peroperatieve proces

Vrijwel bij iedere patiënt is er in meer of mindere mate sprake van spanning of stress. Zij bevinden zich in een kwetsbare en afhankelijke positie. Spanning en stress kunnen voorkomen: voor de operatie zelf, voor het prikken van een infuus, bang zijn om niet wakker te worden na de operatie of om wakker te worden tijdens de operatie. Ook de reden van behandeling kan angst en verdriet veroorzaken. Het is een belangrijke taak om met deze gevoelens van de patiënt om te gaan en waar mogelijk angst en spanning te verminderen of weg te nemen. De volgende aandachtspunten kunnen hierbij helpen: 4 Ontvang de patiënt gastvrij en behandel de patiënt met respect. Dit geldt ook voor ouders van kinderen, partners of andere begeleiders van patiënten. 4 Informeer de patiënt wanneer handelingen worden uitgevoerd en controleer of de patiënt de informatie heeft begrepen. 4 Verricht zo veel mogelijk de benodigde preoperatieve handeling(en) na de inleiding of nadat de locoregionale anesthesie is ingewerkt. Denk hierbij aan katheteriseren, aanleggen van bloedleegte en het plakken van een diathermieplaat. 4 Houd er rekening mee dat de patiënt veelal sederende premedicatie heeft gehad, dit kan de reactie van de patiënt beïnvloeden. 4 Praat niet ‘over het hoofd van de patiënt heen’. Betrek zo mogelijk de patiënt bij de communicatie tussen leden van het operatieteam of geef achteraf uitleg. Bespreek geen onderwerpen die geen betrekking hebben op de operatieve zorg van de operatiepatiënt of interne aangelegenheden die niet voor buitenstaanders zijn bedoeld. Taken: 4 Voortdurend besef dat de omgeving stressvol kan zijn voor de patiënt en dat de patiënt sederende medicatie kan hebben ontvangen. 4 De patiënt informeren en instrueren bij handelingen die de operatieassistent bij de patiënt moet verrichten. 4 Empathisch, gastvrij en respectvol optreden richting de patiënt. 4 Rekening houden met de aanwezigheid van de patiënt, ook bij verbale en non-verbale communicatie met de patiënt. 4 Rekening houden met de aanwezigheid van de operatiepatiënt tijdens de verbale en non-verbale communicatie met andere leden van het operatieteam. Tijdens levensbedreigende situaties is er niet altijd tijd om patiënten gerust te stellen of vragen te beantwoorden. Terwijl er dan juist grote onzekerheid en angst kan zijn omdat er acute zorg nodig is. Uitleg over uit te voeren handelingen en het beantwoorden van vragen is dan zeker niet altijd mogelijk. Leden van een operatieteam moeten er zorg voor dragen dat de patiënt wordt begeleid en dat er met de patiënt wordt gecommuniceerd. Literatuur Betzema, Ch., Dreessen, N., Hooijer, A. et al. (2009). Richtlijn onbedoeld achterblijven operatiemateriaal. Groningen/Utrecht: Landelijke Vereniging van Operatieassistenten met methodologische ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

147 Literatuur

Relevante websites 7 http://sterilisatievereniging.nl/wp-content/uploads/2015/08/2006-Onderzoek-naar-compleetheidscontroles-van-instrumenten.pdf 7 www.lvo.nl/beroepsbelangen/beroepsprofiel. 7 https://nl.wikipedia.org/wiki/CIBG. 7 http://wetten.overheid.nl/BWBR0002697/geldigheidsdatum_03-10-2014. 7 www.vmszorg.nl/Themas. 7 http://rivm.nl/Onderwerpen/P/Prikaccidenten. 7 https://instructiefilm.nl/webshop/brand-in-de-ok/. 7 www.ntvg.nl/artikelen/brand-en-explosiegevaar-bij-gebruik-van-zuurstof-operatiekamers/volledig. 7 www.arboportaal.nl/onderwerpen/themas/biologische-agentia. 7 https://www.betermetarbo.nl/fileadmin/user_upload/Gevaarlijke_stoffen/Protocol_inhalatieanesthetica.pdf. 7 www.youtube.com/watch?v=P21YVQ6zl44. 7 www.lvo.nl/beroepsbelangen/kwaliteit-en-veiligheid. 7 https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/personeel-in-de-zorg/inhoud/voorbehouden-handelingen. 7 http://www.vmszorg.nl/_library/5529/VGTM_richtlijn_nov2009.pdf. 7 www.staz.nl.

4

149

Deel II Organisatiegebonden domein Hoofdstuk 5 Bouw en inrichting operatiekamerafdeling – 151 Hoofdstuk 6

Kwaliteit en veiligheid – 191

Hoofdstuk 7 Interventies ter verbetering van patiëntveiligheid – 209 Hoofdstuk 8 Wetgeving – 221

II

In deel II worden de organisatiegebonden aspecten besproken. Dit deel bestaat uit vier hoofdstukken: Hoofdstuk 5 Bouw en inrichting operatiekamercomplex (OKC). In dit hoofdstuk worden de ­voorkomende ruimtes op de OK beschreven, de daarbij horende bouwtechnische eisen en de normeringen waaraan een OKC moet voldoen. Ook worden de taken en verantwoordelijkheden, de samenwerking met andere afdelingen en de daarbij gebruikte informatiesystemen beschreven binnen het organisatiegebonden domein. Hoofdstuk 6 Kwaliteit en veiligheid. Dit hoofdstuk bevat, naast algemene informatie over kwaliteit en veiligheid in de gezondheidszorg in Nederland, toegespitste informatie over kwaliteit en veiligheid op de operatiekamers. Hoofdstuk 7 Interventies ter verbetering van patiëntveiligheid. De interventies die men kan en soms moet ondernemen om de patiëntveiligheid te optimaliseren in de gezondheidszorg, ­worden in dit hoofdstuk toegelicht. Hoofdstuk 8 Wetgeving. In dit hoofdstuk worden de wetten besproken waarmee de operatieassistent (in opleiding) direct of indirect te maken heeft in de beroepsuitoefening.

151

Bouw en inrichting operatiekamerafdeling 5.1 Bouwtechnische eisen – 153 5.1.1 Vorm en functie van een operatiekamercomplex – 153 5.1.2 Basiskwaliteitseisen – 153

5.2 Zonering op het operatiekamercomplex – 155 5.2.1 Zonering – 155 5.2.2 Holding – 156 5.2.3 Verkoeverkamer – 157 5.2.4 Schone en vuile sluis – 158 5.2.5 Diverse werkruimtes – 158

5.3 Bouw, inrichting en inventaris van een operatiekamercomplex – 159 5.3.1 Ventilatiesysteem – 160 5.3.2 Temperatuur op de operatiekamer – 162 5.3.3 Deurbewegingen – 163 5.3.4 Opdekruimtes – 163 5.3.5 Dagelijkse ingebruikname van de operatiekamers – 164 5.3.6 Luchtbeheersplan – 164 5.3.7 Verlichting – 164 5.3.8 Beletverlichting – 166 5.3.9 Pendels op de operatiekamer – 166 5.3.10 Elektriciteit – 167 5.3.11 Werken met gassen en dampen – 168 5.3.12 Warm- en koelkast – 168 5.3.13 Informatiesystemen – 169 5.3.14 De digitale operatiekamer – 169 5.3.15 De hybride operatiekamer – 170

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_5

5

5.4 Vaste inventaris operatiekamers – 172 5.4.1 De operatietafel – 172 5.4.2 Losse inventaris – 173 5.4.3 Afval – 174

5.5 Meest gebruikte apparatuur op de operatiekamer – 174 5.5.1 Diathermie – 174 5.5.2 Ligasure – 177 5.5.3 Harmonic scalpel of Ultracision – 177 5.5.4 Afzuiging chirurgische rook – 178 5.5.5 Endoscopieën – 179 5.5.6 Da Vinci-robot – 180 5.5.7 Artroscopiepomp – 181 5.5.8 Bloedleegteapparaat – 182 5.5.9 Röntgendoorlichting op de operatiekamer – 182 5.5.10 Beschermen tegen strooistraling – 183 5.5.11 Laser en laserveiligheid – 184

5.6 De centrale sterilisatieafdeling – 185 5.6.1 Zorg voor steriele materialen en middelen (logistiek) – 186

5.7 Functionarissen op een operatiekamercomplex – 188 5.7.1 Gasten op het operatiekamercomplex – 189

153 5.1 · Bouwtechnische eisen

5.1

Bouwtechnische eisen

Een moderne operatiekamer is een werkomgeving die aan een groot aantal strenge eisen moet voldoen. Een operatiekamer is gesitueerd in een operatiekamercomplex (OKC), een van de rest van het ziekenhuis afgesloten afdeling. Verpleegafdelingen dragen hier hun patiënten over aan de medewerkers van de operatieafdeling, zodat ze hier op een veilige en verantwoorde manier een operatieve ingreep kunnen ondergaan. Een operatieafdeling is niet voor niets van het rest van het ziekenhuis geïsoleerd. Op een operatieafdeling werken mensen die ieder een eigen taak hebben in het welslagen van de ingreep die de patiënt moet ondergaan. Deze specifieke taken zorgen ervoor dat niet zomaar iedereen toegang krijgt tot een OKC. OK-medewerkers moeten onder andere goed op de hoogte zijn van wat wel en niet mag, en waar wel en niet te komen. Hierbij wordt binnen de afdeling hoogwaardige technische apparatuur gebruikt die nodig is bij diverse ingrepen, bewaking van patiënten enzovoort. Het is niet wenselijk dat onbevoegden toegang hebben tot deze risicovolle en ook vaak zeer dure apparatuur. Een OKC is vaak op een plek in het ziekenhuis gebouwd die gemakkelijk te bereiken is voor verpleegafdelingen en diverse logistieke diensten. Meestal is de centrale sterilisatieafdeling rechtstreeks aan een OKC verbonden. Dit kan op dezelfde verdieping zijn of op een hoger of lager gelegen verdieping waarbij het logistieke verkeer tussen beide afdelingen via liften plaatsvindt. 5.1.1

Vorm en functie van een operatiekamercomplex

In 2004 is er in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (Bouwcollege) het rapport ‘Operatieaf­ deling, bouwmaatstaven voor nieuwbouw’ uitgebracht 7 https://zoek.officielebekendmakingen. nl/stcrt-2004-51-p19-SC64161.pdf. Dit document omvat zorginhoudelijke uitgangspunten en basiskwaliteitseisen waaraan een ziekenhuis bij verbouwing en nieuwbouw van een operatieafdeling moet voldoen. Hiermee heeft de overheid willen waarborgen dat ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC) minimaal aan de basiseisen voldoen om risico’s met betrekking tot de invasieve patiëntenzorg op een aanvaardbaar niveau te brengen. 5.1.2

Basiskwaliteitseisen

Een moderne operatieafdeling dient aan een groot aantal eisen en normen te voldoen. Deze normen zijn beschreven in diverse documenten en de overheid (Inspectie voor de Gezondheidszorg) controleert en handhaaft hierop. De belangrijkste basiskwaliteitseisen voor een OKC zijn als volgt omschreven in de bouwmaatstaf.

Ruimtelijke relaties De operatieafdeling is onafhankelijk van de verkeersstromen in de rest van het ziekenhuis, doorgaand verkeer door deze afdeling is niet toegestaan. Een operatieafdeling is via sluizen

5

154

5

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

fysiek en luchttechnisch gescheiden van de rest van het ziekenhuis. Medewerkers op het OKC kunnen zich van het ene ‘schone’ gebied naar het andere begeven zonder ‘niet-schone’ gebieden te hoeven passeren. Ook is van belang om alle stromen in het OKC goed in beeld te hebben en ervoor te zorgen dat deze niet door elkaar gaan lopen. We kennen de volgende stromen op de operatieafdeling: de patiëntenstroom, de goederenstroom en de personele stroom. Een algemene eis is de bedtoegankelijkheid van het operatiecomplex. Dit betekent dat de operatiekamers, de voorbereidingsruimtes (indien aanwezig), de recovery en de weg ernaartoe met een bed te bereiken moeten zijn. Dit houdt in dat de toegangsdeuren tot deze ruimtes en de gangen voldoende breed moeten zijn (ook voor kruisend verkeer). Voor de grootte van de operatiekamers zijn minimale eisen toegekend. Zo is de oppervlakte van een operatiekamer ten minste 36 m2. Voor sommige operatiekamers is meer oppervlakte nodig, denk bijvoorbeeld aan cardiochirurgische operaties of operaties die met de robot worden uitgevoerd. Voor de recovery geldt de maatstaf 1,5 bed per operatiekamer. Dus een operatiecomplex met 10 operatiekamers heeft minimaal 15 verkoeverbedden.

Technische voorzieningen De operatieafdeling is uitgerust met een mechanisch ventilatiesysteem en een laminair downflowsysteem met een groot inblaasplenum (8 tot 9 m2). In bedrijfsomstandigheden met ingeschakelde operatielampen en de aanwezigheid van het operatieteam worden de luchttoevoer en het inblaasprofiel zo gekozen dat de lucht geen contaminatiebronnen passeert voordat deze in het operatiegebied of over de instrumententafel stroomt. Het opdekken van instrumententafels dient onder dit laminair downflowplenum in de operatiekamer te gebeuren. Als dit niet op de operatiekamer mogelijk is, dient dit in een opdekruimte plaats te vinden onder een daar geplaatst zogenoemd ‘opdekeiland’ met eigen laminair downflowsysteem. Door alle operatiekamers met hetzelfde ventilatiesysteem uit te rusten en identiek in te richten zijn deze onderling uitwisselbaar en is het mogelijk alle operaties op iedere operatiekamer uit te voeren. De plafonds moeten luchtdicht zijn waardoor stofafgifte onmogelijk is. Er zijn aanzuig- en afvoeropeningen van het ventilatiesysteem aanwezig. Deze moeten vrijgehouden worden in verband met een optimale luchtbeheersing. (In)direct daglicht is een pre, maar zijn in koffiekamer en recovery een eis. Er mogen echter geen te openen ramen aanwezig zijn en een goede geveldichting is vereist.

Gebruik van apparatuur, bedrijfszekerheid installaties en afwerking Door het opstellen van richtlijnen en protocollering worden de gezondheidsrisico’s zoals blootstelling aan microbiologische en chemische verontreinigingen, lasers en ioniserende straling voor medewerkers zo veel mogelijk voorkomen. Bedrijfszekerheid van de installatietechniek en een optimaal binnenmilieu voor patiënt en medewerkers zijn uitgangspunt bij het ontwerp en de instandhouding van de werktuigbouwkundige en elektrotechnische installaties. De vloer, wand- en plafondafwerkingen worden glad, naadloos, respectievelijk gesloten uitgevoerd. Hoeken en overgangen tussen vloeren en wanden hebben een vloeiend verloop om vuilophoping tegen te gaan. De afwerking en inrichting van de diverse ruimtes moeten zodanig zijn dat een effectieve reiniging en zo nodig desinfectie kan worden uitgevoerd.

155 5.2 · Zonering op het operatiekamercomplex

Ontwerp van een operatiekamercomplex De basiskwaliteitseisen voor een OKC bepalen voor een deel dus de ‘lay-out’ van een operatieafdeling. Deze beslaat het geheel van operatiekamers, opdekruimtes, recovery, holding en de overige ruimtes zoals opslagruimtes voor instrumentarium, gebruiksvoorwerpen en apparatuur, de kantoren/flexibele werkplekken, de koffiekamer en de schone en vuile ruimtes. Er is bij iedere toegangsdeur tot het complex een ‘sluis’ door middel van automatische klapof schuifdeuren, zodanig uitgevoerd dat er een zogenoemd ‘drukregime’ is op het complex. De lucht stroomt hierdoor van het schoonste gedeelte (de operatiekamer en opdekruimte) via steeds minder schone gedeelten via de sluis naar de rest van het ziekenhuis. Vaak zitten er in deze keten van overdruk meerdere klap- of schuifdeuren die automatisch open- en dichtgaan. Hiermee wordt het overdruksysteem niet te veel belast. > Je kunt je voorstellen dat als alle deuren tegelijk openstaan, de druk in het hele complex wegvalt, de overdruk waait weg naar buiten. Dit fenomeen moet zo veel mogelijk voorkomen worden om het contaminatierisico voor de operatiepatiënt tot een minimum te beperken.

5.2

Zonering op het operatiekamercomplex

Het OKC bestaat uit diverse zones en ruimtes. Deze worden hierna besproken. 5.2.1

Zonering

De operatieafdeling wordt onderverdeeld in zones (. fig. 5.1): 4 zone A, steriel: de operatiekamers, de opdekruimtes en de steriele berging; 4 zone B, schoon: de gang, opslagruimtes voor instrumentarium, medische hulpmiddelen en apparatuur, de wasruimte en de koffiekamer; 4 zone C, niet schoon: hieronder vallen de holding en recovery, de kleedruimtes (inclusief toilet en douche), de goederensluizen (schoon en vuil), de kantoren (receptie, werk- en spreekkamers); 4 zone D: de rest van het ziekenhuis. Het doel van deze zonering op de operatieafdeling is het verkleinen van de kans dat micro-organismen uit het ziekenhuis het OKC bereiken. Hierbij wordt gebruikgemaakt van zogenoemde sluizen. Zo doen de holding, recovery en kleedkamer naast hun eigenlijke functie dienst als sluis voor de patiëntenstroom en de personeelsstroom tussen de operatieafdeling en de rest van het gebouw. De schone en de vuile sluis dienen als sluis voor de goederenstroom. Hierbij is er wel de bouwkundige eis dat er een interlocksysteem wordt aangebracht op de deuren zodat het niet mogelijk is dat de deuren tussen zone B en C en C en D tegelijkertijd open zijn.

5

156

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

operatieafdeling

luchtstromingsrichting tussen verschillende zones

5 zone D: -overig bouwdeel

zone C: -holding -verkoever -kleedruimte (inclusief toilet en douche) -goederensluizen -kantoren -koffiekamer

zone B: -gang -opslag (steriel, medische apparatuur, overige) -wasruimte

zone A: -operatiekamer -opdekruimte

. Figuur 5.1  Schematisch overzicht van de zone-indeling van de operatiekamer. (Bron: Werkgroep Infectie Preventie, 2014)

5.2.2

Holding

De holding is de plaats waar de patiënten het operatiecomplex binnenkomen. Hier vindt de overdracht tussen de verpleegkundige van de afdeling en de holdingmedewerker (meestal een verpleegkundige en/of anesthesiemedewerker) plaats. Dit gaat via een protocol. Zoals eerder genoemd heeft de holding een sluisfunctie. Afhankelijk van het beleid van het ziekenhuis stapt de patiënt hier over op een operatietrolley of blijft hij in bed liggen en wordt er ‘omgebed’ (overplaatsen van de patiënt van het bed op de operatietafel) op de operatiekamer. Op de holding vinden de eerste voorbereidingen op de operatie plaats. Zo krijgt de patiënt alvast een infuus. Wanneer er tijdens het preoperatieve onderzoek is afgesproken dat er voorafgaand aan de operatie antibiotica moet worden gegeven, kan deze op de holding al worden gegeven via het infuus. Tevens zal de holdingmedewerker alvast de ECG-plakkers plakken en de patiënt aansluiten op het ECG-apparaat. Ook krijgt de patiënt een bloeddrukmanchet aangemeten zodat alvast een aantal keren de bloeddruk kan worden gemeten en zal er al een saturatiemeter op een van de vingers van de patiënt worden geplaatst waarmee men het zuurstofgehalte in het bloed kan meten. In een groot aantal ziekenhuizen worden op de holding ook de plaatselijke en regionale anesthesie gegeven. Denk hierbij aan een plexusblok of een spinale anesthesie of wordt hier alvast de epidurale anesthesie geplaatst bij bijvoorbeeld grote buikoperaties. Om deze handelingen veilig te kunnen doen moet de holding uitgerust zijn met benodigde apparatuur.

157 5.2 · Zonering op het operatiekamercomplex

Voorafgaand aan de operatie komt de operateur de patiënt begroeten op de holding en wordt er, wanneer er sprake is van een operatie links of rechts, een pijl gezet door de operateur op de plek waar de operatie plaats zal vinden. De holding is vaak een onderdeel van de verkoeverkamer en is over het algemeen op dezelfde wijze uitgerust als de verkoeverkamer. 5.2.3

Verkoeverkamer

De verkoeverkamer, ook wel uitslaapkamer of recovery genoemd, is verweven met de operatieafdeling. Hier worden de patiënten na de operatie naartoe gebracht om ‘bij te komen’ van de operatie. De duur van het verblijf op de verkoeverkamer is afhankelijk van het type anesthesie, de ingreep die is ondergaan, en zal per patiënt verschillen. De patiënt zal op de verkoeverkamer weer worden aangesloten aan apparatuur die de vitale lichaamsfuncties meet en controleert, en wordt door specifiek opgeleide (recovery)verpleegkundigen in de gaten gehouden en verzorgd. Wanneer de patiënt weer goed wakker is, of in geval van een spinale anesthesie zijn benen weer kan bewegen, en de vitale functies zijn goed, mag de patiënt naar de afdeling. In principe komt er op de verkoeverkamer geen bezoek. Kinderen vormen hierop een uitzondering; zij mogen bezocht worden door (een van de) ouders. Verkoeverkamer De verkoeverkamer moet bouwkundig aan een aantal eisen voldoen. Zo moet een bedplaats voldoende ruimte hebben zodat het personeel in geval van calamiteiten de patiënt van alle kanten kan benaderen. Met andere woorden: tussen de bedden moet minimaal 150 cm zitten. Ook is er een berekening voor het aantal bedden op de verkoeverkamer. Het aantal operatiekamers op de afdeling maal de factor 1,5 is een maatstaf voor het minimale aantal verkoeverkamerbedden.

De opstellingen van alle bedplaatsen is hetzelfde. Per bed moet het volgende aanwezig zijn: 4 voldoende (geaarde) stopcontacten om alle apparatuur aan te kunnen sluiten; 4 zuurstof- en persluchtaansluitingen en een vacuümaansluiting om indien nodig zuurstof te kunnen toedienen of om de luchtwegen uit te kunnen zuigen; 4 bewakingsapparatuur, dat wil zeggen: ten minste een elektrocardiograaf en tensiemeetapparatuur, een pulse oxymeter 7 https://nl.wikipedia.org/wiki/Pulse-oxymeter, ook wel saturatiemeter genoemd; 4 een computer met beeldschermen waarin de gegevens van de patiënt rechtstreeks in het ziekenhuisinformatiesysteem en/of patiëntendossier kunnen worden weggeschreven. Er is ook apparatuur die niet noodzakelijk is voor elke bedplaats, maar wel op de recovery aanwezig moet zijn zoals een beademingsapparaat, een defibrillator, bedverwarmers en ook een crashkar.

5

158

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

Crashkar De crashkar is een kar die alle benodigde apparatuur, hulpmiddelen en medicatie bevat die nodig zijn wanneer een patiënt op de afdeling of recovery in nood raakt door bijvoorbeeld een circulatiestilstand. Als er meerdere crashkarren op de afdeling zijn, dienen deze identiek uitgerust en ingericht te zijn. Na het gebruik van de crashkar moet deze direct worden bijgevuld. Iedere medewerker op de operatieafdeling moet weten waar de crashkar(ren) zich bevindt/bevinden. In een noodsituatie moet deze zo snel mogelijk naar de plek des onheils worden gebracht.

5

Centraal op de verkoeverkamer bevindt zich de bewakingspost. Deze staat centraal in de ruimte zodat er zicht is op de patiënten. Deze bewakingspost heeft een beeldscherm waarop van ieder van de aanwezige patiënten de vitale lichaamsfunctiegegevens te zien zijn. Ook is er ruimte om medicijnen te kunnen klaarmaken volgens de VTGM-protocollen 7 www.vmszorg.nl/_library/5361/2009.0108_praktijkgids_high_risk.pdf. Wanneer patiënten pijn hebben of misselijk zijn, krijgen zij medicijnen toegediend om dit tegen te gaan. Opiaten moeten achter slot en grendel worden bewaard. Sommige medicamenten moeten koel bewaard worden zodat een koelkast op de verkoeverkamer een must is. Daarnaast is de verkoeverkamer uitgerust met een ruimte waarin een po-spoeler staat en een berging/kast voor opslag van onder andere bedlinnen en handdoeken. Wanneer een bed van de patiënt dusdanig is bevuild omdat de patiënt bijvoorbeeld heeft gebraakt, moet de omloop soms een bed verschonen. 5.2.4

Schone en vuile sluis

De schone en vuile sluis zijn aangelegd voor de goederenlogistiek. Via de schone sluis komt al het materiaal het OKC binnen. Dit zijn onder andere de bestelde steriele en onsteriele goederen. Maar ook karren met steriel instrumentarium wanneer de CSA (centrale sterilisatieafdeling) niet met het OKC is geïntegreerd. De deuren van de sluizen zijn voorzien van een interlocksysteem waardoor de deur naar de gang van het ziekenhuis niet geopend kan worden als de deur van de sluis naar de OK-gang geopend is of andersom. In de vuile sluis wordt al het afval van het OKC gescheiden en verzameld om afgevoerd te kunnen worden. Hier staan onder meer containers voor papier, restafval en de was. Ook glas en ander scherp afval wordt hier verzameld. In de meeste ziekenhuizen is dit ook de plaats waar de PA-afhandeling plaatsvindt. Er staat een koelkast en er is een ­bureaublad met computer voor de administratie behorende bij de PA-afhandeling. Vroeger werd het meeste PA-materiaal opgevangen in potten met daarin formaldehyde. T ­ egenwoordig wordt het meeste materiaal dat voor PA wordt opgestuurd, gevacumeerd. Dit gebeurt met behulp van een speciaal vacumeerapparaat dat meestal in de vuile sluis is opgesteld zodat alle handelingen betreffende de PA in één ruimte plaatsvinden. Ook het vuile, gebruikte instrumentarium wordt voor transport naar de CSA (wanneer deze niet is geïntegreerd met het OK-complex) in de vuile sluis opgesteld. 5.2.5

Diverse werkruimtes

Tijdens operaties wordt er veelvuldig gebruikgemaakt van apparatuur. Denk aan de Ligasure, lasers, microscopen en echoapparatuur. Deze apparatuur is erg kostbaar en staat niet standaard

159 5.3 · Bouw, inrichting en inventaris van een operatiekamercomplex

op iedere operatiekamer. De meeste apparatuur staat ‘geparkeerd’ in de apparatuurberging. Om te voorkomen dat het een ongeorganiseerde stalling wordt, heeft ieder apparaat een vaste plek waar het na gebruik wordt teruggeplaatst. Daarnaast zijn er nog bergingen voor opslag van gebruiksvoorwerpen waarbij er een verdeling wordt gemaakt tussen de anesthesie en de chirurgie. Maar dit is in ieder ziekenhuis anders ingericht. De steriele opslag zal nog verder uitgewerkt worden, want hier worden verschillende eisen aan gesteld. Naast opslagruimte zijn er ook werkplekken/kantoren voor de diverse functionarissen die werkzaam zijn op het operatiekamercomplex, zoals het secretariaat, managers, planners, coördinatoren, huishoudelijke dienst. Zo heeft ieder OKC een receptie. Hier heeft het secretariaat zijn werkplek. Zij verzorgen de administratie en zijn het visitekaartje van de afdeling. Personen van buitenaf (vertegenwoordigers van medische firma’s of andere gasten die het operatiecomplex willen betreden), moeten zich altijd eerst melden bij het secretariaat waar ze zullen worden ingeschreven en een toegangspas ontvangen. Ook voor mensen die post of een pakket af willen geven is het secretariaat de juiste plek. Om deze reden is het secretariaat aan de ‘buitenkant’ van het complex gevestigd. Functionarissen zoals een planner, dagcoördinatoren of leidinggevenden hebben ook een kantoor nodig om hun werk goed te kunnen doen. Er moet een ruimte zijn om vertrouwelijke gesprekken te kunnen voeren. Veelal wordt er door het personeel gebruikgemaakt van zogenoemde flexplekken. Hier kunnen zij bijvoorbeeld hun e-mail lezen of aan protocollen werken. Ook de anesthesiologen hebben op het OKC vaak een eigen kantoor waar zij hun administratie kunnen doen, gesprekken kunnen voeren enzovoort. Dat de anesthesiologen wel een eigen kantoor hebben en de snijdend specialisten doorgaans niet, komt door het feit dat de anesthesioloog te allen tijde op het complex aanwezig moet zijn wanneer hij patiënten onder zijn hoede heeft. De koffiekamer is een ruimte waar veel gebruik van wordt gemaakt. Niet ieder OKC heeft een koffiekamer op het complex zelf, maar soms op een verdieping boven, onder of naast het complex. De koffiekamer is onder andere ingericht met een pantry inclusief een of meerdere magnetrons. 5.3

Bouw, inrichting en inventaris van een operatiekamercomplex

Een modern OKC dient aan een groot aantal eisen en normen te voldoen. Met andere woorden: de bouw en inrichting van een OKC is een kostbaar en complex project. Er is een groot aantal factoren waarmee rekening moet worden gehouden. Allereerst: wat zijn de wensen van het ziekenhuis, welke ingrepen moeten er nu en in de toekomst gaan plaatsvinden en wat is het budget? Denk bijvoorbeeld aan een hybride OK. Daarnaast moet voldaan worden aan alle wet- en regelgeving, bijvoorbeeld betreffende luchtbeheersing, elektriciteit (elektrische veiligheid), aan- en afvoer van gassen, brandpreventie en zonering.

5

160

5

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

> Alle voorzieningen die nodig zijn in een hightech werkomgeving: 4 plenum; 4 verlichting (OK-lampen en omgevingslicht); 4 pendels (chirurgie, anesthesie, en eventueel perfusie); 4 monitorarmen; 4 elektriciteit; 4 aan- en afvoer van gassen; 4 centraal afzuigsysteem; 4 koel- en warmkasten; 4 beeldschermen (voor de zogenoemde endosuites); 4 multimediasysteem, om opnames tijdens OK te maken en op te slaan in het patiëntendossier; 4 de OK-tafel; 4 aansluitingen voor onder andere röntgenapparatuur, laser en de robot; 4 beletverlichting; 4 computers (voor verslaglegging en documentatie); 4 apparatuur: diathermie, lichtkasten, Ligasure, Ultracision, Da Vinci-robot; 4 alle inventaris: omloopkarren, stoelen, krukken enzovoort.

5.3.1

Ventilatiesysteem

Een OKC en de operatiekamers afzonderlijk zijn voorzien van een eigen luchtbehandelingssysteem dat onafhankelijk werkt van het ventilatiesysteem van de rest van het ziekenhuis. Door middel van drukhiërarchie stroomt lucht van de schone ruimte naar een minder schone ruimte (zie zonering). Er bestaan twee verschillende luchtbehandelingssystemen (LBS): een mengend systeem en een UDF-systeem.

Mengend systeem Dit zorgt voor een beschermd gebied door verdunning van de contaminatie tot een lagere concentratie door menging met schone lucht. Bij een mengend LBS heeft de hele OK dezelfde luchtkwaliteit. Er is geen verdringing van deeltjes en micro-organismen door een krachtige luchtstroming. Voordeel van dit systeem is dat operatielampen, beeldschermen en monitoren de luchtstroom en dus het beschermde gebied niet of nauwelijks nadelig beïnvloeden. Het aantal personen in de ruimte en hun bewegingen en deurbewegingen zijn wel van invloed.

UDF-systeem Dit is een verdringend LBS met een stroming in een richting die turbulentiearm is (unidirectional flow). Een krachtige turbulentiearme luchtstroom met een verticaal stromingsgebied beschermt het beschermde gebied door verdringing van deeltjes en micro-organismen. Veruit de meeste ziekenhuizen in Nederland maken gebruik van het UDF-luchtbehandelingssysteem. Voordelen van het gebruik van een UDF-systeem ten opzichte van een mengend systeem zijn: 4 het UDF-systeem beschermt het beschermde gebied in de OK beter door zijn krachtige verticale luchtstroom; 4 met een UDF-systeem is het beschermde gebied in de OK duidelijk af te bakenen door bijvoorbeeld een andere kleur vloerbekleding onder het plenum. Hierdoor is het voor het operatieteam duidelijk zichtbaar dat zij zich in beschermd gebied begeven.

161 5.3 · Bouw, inrichting en inventaris van een operatiekamercomplex

. Tabel 5.1  Factoren die de effectiviteit van luchtbehandelingssystemen beïnvloeden* factoren

mengend systeem

UDF-systeem

plaats van operatietafel en operatieteam

+

+++

plaats van instrumententafel

+

+++

positionering lampen

+

+++

wijzigen temperatuur ingeblazen lucht

–

+++

aantal personen in operatiekamer/opdekruimte

+++

+

OK-kleding

+++

+

openen deuren

+++

+

bewegingen in operatiekamer

++

+

aparte opdekruimte

++

++

afdekken instrumentarium na opdekken

++

++

*Verschillende factoren werden ingedeeld in de mate waarop zij een effect hebben op een mengend systeem en een UDF. Het aantal plussen (+) geeft aan hoe groot het effect van het aandachtspunt is bij het betreffende principe.

Er kleven ook nadelen aan het verdringende UDF-systeem: 4 het technisch complexe ontwerp, de installatie, het onderhoud en het beheer is een hele grote kostenpost bij de bouw van een operatiecomplex; 4 het plaatsen van operatielampen, beeldschermen en pendels zorgt voor een belemmering van de luchtstroom en effecten van verandering van de inblaastemperatuur. Toegevoerde lucht die door het plenum de operatiekamer ingeblazen wordt, wordt eerst gefilterd. De lucht passeert een aantal verschillende filters die trapsgewijs in het luchtbehandelingssysteem zijn ingebouwd. Allereerst de voorfilters, de grof- en fijnstoffilters, deze halen de grootste vervuilingen uit de lucht en voorkomen dat het eindfilter, het HEPA-filter (high efficiency particulate air filter), snel verzadigd is. Tijdens het werken op de operatiekamer moet ervoor gewaakt worden dat niets de goede werking van het luchtbehandelingssysteem belemmert (. tab. 5.1). 4 Het aantal personen op de OK: probeer het aantal mensen in een OK tot een minimum te beperken. Een operatieteam bestaat uit minimaal een operateur, een assisterende, een instrumenterende, een omloop, een anesthesioloog en een anesthesiemedewerker. Dit zijn zes personen. Mensen geven warmte en deeltjes met micro-organismen af en hun bewegingen verstoren de luchtstroom. De luchtstroom wordt meer verstoord als er meer en sneller bewogen wordt. Door de warmte die personen afgeven ontstaat er een luchtstroom van beneden naar boven. Dit is van negatieve invloed op de luchtstroom. NB. Bij een sectio caesarea kan het aantal personen op de OK algauw oplopen naar tien personen of meer. We hebben het in dit geval over het operatieteam, de kinderarts, de verpleegkundige en de partner van de operatiepatiënt. Daarnaast kunnen andere disciplines op de OK aanwezig zijn, denk bijvoorbeeld aan een röntgenlaborant, een patholoog-anatoom, een perfusionist en een vertegenwoordiger van een medische firma. Ook hebben we de eventueel aanwezige coassistent en de anesthesiemedewerker en/of operatieassistent in opleiding nog niet genoemd.

5

162

5

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

4 De plaats van de operatietafel en het operatieteam: de operatietafel is doorgaans centraal onder het plenum geplaatst. Wanneer er sprake is van een specialistische operatie aan het hoofd, denk bijvoorbeeld aan neuro-, KNO- en kaakchirurgie, dan kan ervoor gekozen worden om de tafel decentraal onder het plenum te plaatsen. Normaliter bevindt het hoofdeinde zich aan de rand of net buiten het beschermde gebied, maar door de operatietafel decentraal te plaatsen, wordt bereikt dat het te opereren gebied, het operatieteam en de instrumententafels zich in het afgebakende beschermde gebied bevinden. 4 Positionering van de operatielamp: de operatielamp kan de luchtstroom negatief beïnvloeden doordat de luchtstroom wordt afgebogen of tegengehouden. Ook ontstaat er door warmteafgifte van de lamp een luchtstroom van beneden naar boven. Plaats de lamp daarom ook het liefst gekanteld en net naast het operatiegebied. Op deze manier wordt de luchtstroom boven het operatiegebied het minst gehinderd. De positie voor de ophanging van de lampen is naast het plenum. Dit geldt ook voor monitoren en beeldschermen. 5.3.2

Temperatuur op de operatiekamer

Het ideale werkklimaat voor een operatieteam is bij een temperatuur van 18 tot 20 °C. De in te blazen lucht is per OK meestal tussen de 18 en 20 ± 2 °C in te regelen. Hierbij moet men zich ervan bewust zijn dat het wijzigen van de inblaastemperatuur (tijdelijk) negatieve gevolgen heeft op de werking van het luchtbehandelingssysteem. Er is namelijk tijd nodig om een nieuw evenwicht te vinden in de luchtkwaliteit. Er zijn situaties te bedenken dat de temperatuur op de OK hoger moet zijn dan de ideale 18 tot 20 °C, bijvoorbeeld bij operaties van baby’s of kleine kinderen. Maar er zijn ook situaties waarbij het wenselijk is de temperatuur zo laag mogelijk te houden. Denk hierbij aan cardiochirurgische operaties, zoals een aortaboogvervanging waarbij een cardiaal arrest nodig is. Er kleven voor- en nadelen aan het werken bij hoge temperaturen: 4 Voordelen: minder afkoeling van de patiënt en infuus- en spoelvloeistoffen koelen minder snel af bij hogere temperaturen. 4 Nadelen: micro-organismen gedijen goed bij hogere temperaturen en delen zich sneller, dus meer kans op besmetting. Het zorgt daarbij voor een onprettig werkklimaat voor het operatieteam. Men staat immers gekleed in een operatiepak, daaroverheen een steriele operatiejas, handschoenen aan en een masker en muts op. Dit kan tot gevolg hebben dat men minder alert wordt, benauwd wordt en een droge mond krijgt of gaat transpireren. Ook is bekend dat irritaties onderling sneller aan de oppervlakte komen bij hogere temperaturen. Voor- en nadelen aan het werken bij lagere temperaturen: 4 Voordelen: het aantal celdelingen van micro-organismen ligt een stuk lager dus minder kans op besmetting. Het operatieteam is in het voordeel omdat men minder last heeft van de warmte tijdens het dragen van de operatiejas, handschoenen en masker waardoor men zich beter kan concentreren en minder snel geïrriteerd is. 4 Nadelen: grotere kans op onderkoeling van de patiënt. De infuus- en spoelvloeistoffen koelen sneller af. Door de koude luchtstroom vanuit het plenum kan spierpijn ontstaan in nek en schouders. Het is geen aangename omgevingstemperatuur voor de anesthesiemedewerker en de omloop.

163 5.3 · Bouw, inrichting en inventaris van een operatiekamercomplex

5.3.3

Deurbewegingen

Houd deuren gesloten tijdens de operatie of probeer het openen van deuren tot een minimum te beperken. Het openen van deuren veroorzaakt een verstoring van de luchtstroom en temperatuurschommelingen, die ook een negatieve invloed op de goede werking van het luchtbehandelingssysteem hebben. Tevens treedt er een verstoring van de drukhiërarchie op. Daarom is het van groot belang dat het team de operatie vooraf goed bespreekt, bijvoorbeeld bij de time-outprocedure maar nog liever daarvoor, zodat iedereen optimaal is voorbereid op de operatie en alle materialen en instrumentarium aanwezig zijn. Denk hierbij aan het in- en uitloopprotocol bij prothetische chirurgie. Het plaatsen van een raam in deur of muur naar de gang en het gebruik van telefonie en/ of intercom kan erbij helpen dat het aantal deurbewegingen tot een minimum beperkt blijft. Wanneer de deur onverhoopt toch geopend moet worden, bijvoorbeeld bij complicaties tijdens de operatie, dan zo kort mogelijk. De luchtkwaliteit herstelt sneller wanneer de deur korter open is. De deuren van een modern OKC zijn vaak uitgerust met deurtellers. Deze registreren elke deurbeweging en deze data kunnen worden toegevoegd aan het patiëntendossier. Ook wordt steeds vaker gebruikgemaakt van de zogenoemde personensluisjes. Hierbij is het mogelijk de OK te betreden of verlaten (bijvoorbeeld bij een dienstwissel) door middel van een sluisje waarbij de toegangsdeuren uitgerust zijn met een interlocksysteem. Hierbij gaat de volgende deur pas open wanneer de andere gesloten is. Dit geeft een minimale verstoring van het luchtbehandelingssysteem omdat de druk in de ruimte hetzelfde blijft. Ook wanneer de OK buiten bedrijf is, moeten alle deuren gesloten zijn. 5.3.4

Opdekruimtes

Ter voorbereiding op een komende operatie legt de instrumenterende de benodigde instrumenten klaar op instrumententafels. Dit moet in een schone ruimte gebeuren om te voorkomen dat het steriele instrumentarium wordt gecontamineerd waardoor er risico bestaat op postoperatieve wondinfecties. Het opdekken van het instrumentarium gebeurt meestal in een opdekruimte. Toch zijn er verschillende mogelijkheden voor het opdekken: 4 opdekken in een opdekruimte die voor een operatiekamer wordt gebruikt; 4 opdekken in een opdekruimte die door meerdere operatiekamers wordt gebruikt; 4 opdekken onder een aparte plenum in de operatiekamer of opdekken in het beschermde gebied van de operatiekamer. In het laatste geval is het handig dat de anesthesie gebruikmaakt van een voorbereidingsruimte waar de patiënt ingeleid wordt, anders zou het betekenen dat anesthesie en chirurgie op elkaar moeten wachten en dat belemmert de bedrijfsvoering. Ideaal is een aparte opdekruimte per operatiekamer. Wanneer de patiënt is ingeleid en gepositioneerd kan de instrumenterende de operatiekamer binnenkomen en de verrijdbare tafels onder het beschermde gebied plaatsen.

5

164

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

5.3.5

Dagelijkse ingebruikname van de operatiekamers

Op een centrale plaats op het OKC is veelal een computer geplaatst waarop alle procesparameters zijn af te lezen. Deze computer wordt alleen gebruikt voor de bewaking van het luchtbehandelingssysteem. Degene die de dagelijkse vrijgave voor de operatiekamers afgeeft, kan in een oogopslag zien of het luchtbehandelingssysteem naar behoren werkt. De persoon die deze vrijgave afgeeft, is veelal de leidinggevende van de dag. 5.3.6

5

Luchtbeheersplan

Het luchtbeheersplan is voor ieder OKC uniek en bevat onder andere een beschrijving van het operatiekamercomplex, het gebruikte luchtbehandelingssysteem en de eisen die aan het systeem zijn gesteld. Hierbij zijn de procesparameters en grenswaarden beschreven. Ook bevat het luchtbeheersplan een beschrijving van de acties en verantwoordelijkheden bij een afwijking van de procesparameters. Er is een beschrijving opgenomen over de procedure van de dagelijkse vrijgave van de OK’s. Verder zijn de periodieke controle en onderhoud aan het LBS beschreven, bijvoorbeeld wanneer de filters vervangen moeten worden. Ook is de procedure beschreven die moet worden gevolgd wanneer er tijdens de ingreep wordt gesignaleerd dat de luchtbehandeling niet goed werkt. 5.3.7

Verlichting

De verlichting op een operatiekamer is erg belangrijk. De belangrijkste verlichtingsbron is natuurlijk de OK-lamp maar minstens zo belangrijk zijn de plenumverlichting en de omgevingsverlichting. De omgevingsverlichting is meestal gesitueerd in de hoeken van de OK en is net als de plenumverlichting in sterkte regelbaar. Immers, wanneer er een laparoscopische ingreep wordt verricht, moet het mogelijk zijn om de operatiekamer te verduisteren. Voor de omgevingsverlichting wordt veelal gebruikgemaakt van TL-verlichting. Er wordt gebruikgemaakt van wit licht dat niet verblindt en schaduwvrij is. Met wit licht kan men het beste de kleur van de patiënt beoordelen. Voordeel van TL-verlichting is dat het weinig onderhoud vraagt, en een lange levensduur heeft. Bij een eventuele vervanging van een TL-buis wordt dit door de technische dienst gedaan. De plenumverlichting is gesitueerd in het plenum achter het plenumdoek. Dit licht is evenals de omgevingsverlichting traploos instelbaar via het touchscreen op het Bender-paneel.

De operatielamp Aan de operatielamp worden veel eisen gesteld. Bijvoorbeeld aan de lichtkleur, de warmteafgifte en vormgeving. De operatiekamer is vaak ingericht met een set van twee operatielampen die meestal bestaat uit een hoofdlamp en een satellietlamp. Meestal worden beide lampen gebruikt tijdens grote operaties, maar het is handig als tijdens een operatie twee plaatsen tegelijkertijd belicht moeten worden. Denk bijvoorbeeld aan het verwijderen van een vene uit het onderbeen ten behoeve van het maken van omleidingen bij een CABG. Of een traumapatiënt die zowel een kaak- als een onderbeenfractuur heeft.

165 5.3 · Bouw, inrichting en inventaris van een operatiekamercomplex

Eisen waaraan operatielampen moeten voldoen: 4 een hoge lichtopbrengst; 4 regelbare lichtkleurtemperatuur; 4 weinig tot geen schaduwwerking; 4 een instelbaar lichtveld: centreren en decentreren; 4 minimale warmteafgifte; 4 minimale verstoring van de laminaire downflow; 4 goed te reinigen; 4 voorzien van handgrepen en daarbij behorende steriele lamphandvaten; 4 door middel van zijn armaturen in alle richtingen te bewegen; 4 te bedienen op zowel de lamp zelf als op het Bender-paneel. De operatielamp hangt aan armaturen zodat hij naar alle richtingen kan roteren. Maar hoe men het ook wendt of keert, hij hangt boven het operatiegebied en verstoort daarmee de laminaire downflow. Om de verstoring van de laminaire downflow zo laag mogelijk te houden is een ergonomisch ontwerp van de lamp erg belangrijk. Dit wordt bereikt door de lamp zo compact mogelijk te houden, een bolling te geven en te zorgen dat de warmteafgifte van de lamp zo minimaal mogelijk is. Elke lamp geeft warmte af en bij de aanschaf van een nieuwe operatielamp zal in het eisenpakket worden opgenomen hoeveel graden de gevoelstemperatuur onder de lamp mag oplopen ten opzichte van de omgevingstemperatuur. De operatielampen kunnen centreren en decentreren. Wanneer men tijdens een buikoperatie in de diepte moet werken is het praktisch om de lamp te centreren zodat er meer lichtopbrengst in de diepte is. Ook moet de operateur tijdens de ingreep de lamp kunnen verplaatsen. Hetzij omhoog of omlaag, hetzij dat de lamp bijvoorbeeld schuin achter hem in de wond gericht moet worden. Daarom wordt ieder lamphandvat voorzien van een steriele handgreep die na iedere operatie weer wordt verwijderd en op de CSA wordt gereinigd en gesteriliseerd. Tijdens de operatie wordt de lichtstraal veelal gebroken door het operatieteam. Dit is onvermijdelijk en leidt tot schaduwwerking. Feitelijk opereert de operateur in zijn eigen schaduw. Aangezien de lampen tegenwoordig bestaan uit meervoudige lampen, zal een verstoorde lichtbundel door een andere (overlappende) bundel worden overgenomen waardoor de schaduwwerking tot een minimum wordt beperkt. > Essentieel is dat de operatielamp over een reservelamp moet beschikken zodat deze automatisch overschakelt naar de reservelamp indien de hoofdlamp kapot is. Ook mag de reservelamp geen wijzigingen geven in de ingestelde lichtintensiteit bij overschakeling. Daarnaast moeten bij netuitval de lampen 100 % blijven functioneren tot de noodstroomvoorziening binnen 30 sec het elektriciteitsnet overneemt.

De huidige nieuwe lampen zijn over het algemeen LED-lampen. De meeste lampen geven de mogelijkheid een HD-camera te gebruiken die geïntegreerd is in de handgreep. Deze camera is via een encoder verbonden met het multimediasysteem waardoor het mogelijk is om beelden gemaakt tijdens de operatie op te slaan in het patiëntendossier

5

166

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

5.3.8

Beletverlichting

Beletverlichting moet mensen buiten de OK waarschuwen dat er ofwel met röntgen wordt gewerkt of met de laser. Deze verlichting schakelt automatisch of moet handmatig worden ingeschakeld bij gebruik van röntgen en/of laser. 5.3.9

5

Pendels op de operatiekamer

Iedere operatiekamer is ingericht met pendels of een voorzieningenbrug. Vaak is er een pendel voor de anesthesie, soms ook nog een aparte ten behoeve van de infuuspompen, een pendel voor de chirurgie en indien de operatiekamer een thoraxchirurgische functie heeft, is er in sommige gevallen ook nog een perfusiependel. Daarnaast zijn er nog pendels met daaraan de beeldschermen. Een pendel bestaat uit een kolom met alle voorzieningen zoals wandcontactdozen, datapunten en aansluitpunten voor medische gassen, vacuüm en perslucht die met twee scharnierende armen aan het plafond bevestigd is. Door gebruik te maken van pendels zitten alle aansluitpunten voor apparatuur die op de pendelplateaus is geplaatst en apparatuur die aan de pendel is bevestigd, dicht bij het apparaat waardoor er geen snoeren en slangen over de grond liggen. Dit is hygiënisch en verkleint de kans op struikelen of vallen in de operatiekamer door over de grond liggende snoeren. Pendels kunnen door hun scharnierende armen en draaipunten in drie dimensies in de ruimte worden bewogen. Ze kunnen omhoog en omlaag en van links naar rechts en in combinaties van deze richtingen bewegen. Gasafnamepunten moeten minimaal 10 cm verwijderd zijn van wandcontactdozen in verband met brandveiligheid. Wanneer een gasslang een kleine lekkage heeft en de stekker wordt uit de wandcontactdoos getrokken, zou een vonk het weglekkende gas kunnen ontsteken waardoor er brand zou kunnen ontstaan. Een pendel moet op gepaste tijden als geheel onderhouden en gecontroleerd worden door de firma die ze geplaatst heeft. De pendel bevat dus net als alle overige apparatuur een sticker met een ‘houdbaarheidsdatum’. Dit is de datum waarop de volgende servicebeurt moet zijn uitgevoerd. Controle hierop wordt door OK-medewerkers gedaan. Ook zijn deze data centraal geregistreerd bij de medische technologische dienst.

Chirurgiependel De chirurgiependel bevat veelal een aantal plateaus waarop de standaardapparatuur van de operatiekamer is geplaatst zoals het diathermietoestel en de opstelling voor endoscopieën zoals de lichtkast, insufflator en de camera-unit. Aan de plateaus zijn vaak rails bevestigd waaraan bijvoorbeeld de zuigapparatuur, het bloedleegtekastje en het rookafzuigsysteem kan worden bevestigd. Ook bestaat de mogelijkheid om een lade onder de plateaus te plaatsen waarin bijvoorbeeld de camerakop veilig kan worden bewaard.

Anesthesiependel Aan de anesthesiependel kan alle apparatuur die voor de anesthesie nodig is voor het toedienen van anesthesie aan patiënten worden gemonteerd. Mobiele anesthesietoestellen kunnen met behulp van een liftsysteem aan de pendel worden bevestigd en omhoog worden gelift zodat ook hier het vloeroppervlak vrij blijft. Evenals de chirurgiependel is deze pendel voorzien van veel wandcontactdozen, datapunten en aansluitpunten voor medische gassen, het centrale vacuümsysteem en perslucht.

167 5.3 · Bouw, inrichting en inventaris van een operatiekamercomplex

Voorzieningenbruggen Naast pendels kan men op de operatiekamer ook gebruikmaken van een voorzieningenbrug. Deze wordt veelal langs de zijden of rondom het plenum aangebracht. De naam zegt het al maar ook de voorzieningenbrug is net als de pendel voorzien van veel wandcontactdozen, datapunten en aansluitpunten/aftappunten voor medische gassen, het centrale vacuümsysteem en perslucht. Aan de brug kunnen verschillende armen worden gemonteerd ten behoeve van bijvoorbeeld beeldschermen. 5.3.10 Elektriciteit

Bij het ontwerp van het OKC moet men al voor ogen hebben hoeveel operatiekamers er moeten komen en de functies van de te bouwen operatiekamers. Dit is nodig omdat een OK waar de Da Vinci-robot gebruikt wordt, meer groepen nodig heeft dan bijvoorbeeld een OK die alleen gebruikt wordt voor KNO. Het is daarom zaak om goed te bedenken hoeveel stopcontacten er per OK nodig zijn, of er een aansluiting voor de laser nodig is enzovoort. Meestal worden de operatiekamers identiek gebouwd met enkele uitzonderingen, zoals een hybride OK of een OK waarin de robot wordt gebruikt. Alle wandcontactdozen op de operatiekamer zijn voorzien van randaarde. Deze aarding geeft een beveiliging aan alle apparaten waarvan de buitenkant uit metaal bestaat. Wanneer je een stekker in het stopcontact stopt, wordt altijd als eerste contact gemaakt met de aarde, bij het verwijderen van een stekker wordt als laatste het contact met de aarde verbroken.

Zwevend net Ook aan de elektriciteit op de operatiekamer worden strenge eisen gesteld. Er wordt gebruikgemaakt van een zogenoemd ‘zwevend net’. Dit betekent dat er geen galvanische verbindingen (contact tussen twee stroomvoerende elektrische circuits) mogen bestaan. Dit wordt bewerkstelligd door gebruik te maken van scheidingstransformatoren. De wandcontactdozen die op het zwevende net zijn aangesloten hebben meestal een andere kleur, namelijk oranje of groen. Scheidingstransformatoren hebben een maximale waarde van 16 A (ampère) voor de betreffende groep stopcontacten. Zo kun je altijd uitrekenen hoeveel apparatuur je kunt aansluiten op een groep. In de scheidingstransformator wordt de stroom gemeten en wanneer de te gebruiken stroom 16 A of in de buurt daarvan is, zal deze een waarschuwing afgeven die op het controlepaneel in de operatiekamer zichtbaar is.

Potentiaalvereffening Potentiaalvereffening (PV) betekent: de verschillen in spanning neutraliseren. In de operatiekamer heeft elk stopcontact een potentiaalvereffeningspunt. Dit is de dikke geelgroene draad die vaak aan de netspanningskabel van de apparatuur is verbonden. Deze zit naast het stopcontact. Daarnaast moeten alle metalen delen op een operatiekamer met een oppervlakte van meer dan 10 cm2 worden geaard en de aardweerstand mag dan niet hoger zijn dan 0,1 Ohm (O). Bij een eventuele stroomstoring schakelt het ziekenhuis over op de noodstroomvoorziening. De operatiekamers en intensivecareafdelingen zijn afdelingen waarbij bij een stroomuitval binnen 30 sec de noodstroomvoorziening inschakelt. Daarom moet er ook een duidelijke keuze worden gemaakt welke apparatuur op de operatiekamer op de noodstroom moet zijn aangesloten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het anesthesietoestel en de operatielampen.

5

168

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

Continuïteit van de netspanning is met name belangrijk bij beademingstoestellen, hart-longmachines, couveuses en andere apparatuur zodat de patiënten bij een stroomuitval geen onacceptabele risico’s lopen. De meeste van bovengenoemde apparaten hebben een eigen ‘battery back-up’ zodat het risico voor de patiënten tot een minimum wordt beperkt. Niet alle apparatuur is op het gewone netwerk aan te sluiten. Denk hierbij aan de doorlichtingsapparatuur en de laser. Deze hebben een aparte aansluiting. Deze apparatuur werkt op sterkstroom van 380 V (volt). Deze stopcontacten zijn anders van vorm. 5.3.11 Werken met gassen en dampen

5

Op de operatiekamers wordt veel gebruikgemaakt van allerlei gassen, met name door de anesthesie. Deze gassen kunnen op verschillende manieren worden aangeleverd: 4 via een centraal leidingenstelsel. De gassen komen in dit geval uit de ‘muur’ via een speciale aansluiting; 4 in een stalen cilinder; 4 vloeibaar in kleine glazen flessen. Centraal aangevoerde gassen op de operatiekamer zijn: CO2, zuurstof, lachgas en perslucht. De chirurgie maakt gebruik van CO2 en perslucht. CO2 wordt gebruikt bij het opblazen van de buikholte bij laparoscopische operaties, perslucht wordt gebruikt voor de aandrijving van boor- en zaagapparatuur. Deze gassen staan in grote tanks op het ziekenhuisterrein opgeslagen en worden via een speciaal leidingenstelsel getransporteerd tot het muurpunt in de operatiekamer. Om ongelukken te voorkomen moet er gewerkt worden met buizen, slangen en koppelstukken die onderling niet uitwisselbaar zijn. In de operatiekamer wordt verwisseling voorkomen omdat ieder aftappunt zijn eigen unieke aansluiting heeft waardoor het onmogelijk is om een verkeerde aansluiting te maken. Unieke kleur Voor het transporteren van gassen in de operatiekamer van muurpunt tot aansluiting, worden slangen gebruikt met hun eigen unieke kleur. Deze kleuren zijn overal hetzelfde: 4 blauw voor lachgas 4 wit voor zuurstof en 4 gewapend wit voor perslucht

Niet in alle operatiekamers worden alle gassen centraal aangevoerd. Met name de CO2 voor laparoscopieën of zuurstofflessen die gebruikt worden bij het transport van een patiënt van de operatiekamer naar de verkoeverkamer of IC. Deze flessen moeten in een speciale kast op een centrale plaats op de afdeling bewaard worden in verband met ontploffingsgevaar. 5.3.12 Warm- en koelkast

De meeste operatiekamers hebben ook een warm- en koelkast. Dit is nodig omdat sommige medicijnen koel en donker bewaard moeten blijven. Dit geldt ook voor (spoel)vloeistoffen, denk hierbij aan het gebruik tijdens cardiopulmonale ingrepen. Daarnaast wil de operateur bij een

169 5.3 · Bouw, inrichting en inventaris van een operatiekamercomplex

buikoperatie graag spoelen met warm fysiologisch zout en ligt er een voorraad voor het grijpen in of bij de operatiekamer. 5.3.13 Informatiesystemen

Een ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) is een elektronisch informatiesysteem en bevat patiëntgegevens. Een ZIS omvat minimaal: 4 het beheer van administratieve patiëntgegevens (zoals: naam, geboortedatum, adres, telefoonnummer, contactgegevens, geboorteplaats, huisarts, verzekering); 4 ondersteuning van de logistiek van het zorgproces (opname-/bezoekgegevens: met wie is de patiënt in contact gekomen, op welke locatie, hoe lang, welke zorgverlener was verantwoordelijk?); 4 ondersteuning van het facturatieproces aan zorgverzekeraars en patiënten. De exacte inhoud van een ZIS verschilt per softwareleverancier. Het ene ZIS voegt de ondersteuning van laboratoriumprocessen toe, of een elektronisch patiëntendossier (EPD). Er zijn tevens ZIS-systemen die de doelstelling hebben alle processen in het ziekenhuis (administratief of zorginhoudelijk) te ondersteunen. Doorgaans bevat een ZIS slechts een gedeelte van de in het ziekenhuis aanwezige gegevens. Deze gegevens kunnen via HL7 7 https://nl.wikipedia.org/wiki/HL7 worden gekoppeld aan de verschillende deelsystemen in een ziekenhuis voor bijvoorbeeld radiologie en laboratorium. Ook is een koppeling mogelijk met PACS (beeldverwerkend systeem), zodat ook radiologische beelden toegankelijk zijn. 5.3.14 De digitale operatiekamer

Vroeger – dat klinkt heel lang geleden maar we hebben het over een tijdspad van 5 tot 10 jaar geleden – werd een endoscopie uitgevoerd met behulp van een verrijdbaar trolleysysteem met daarop alle apparatuur die hiervoor nodig was en een op de trolley gemonteerd beeldscherm. Tegenwoordig is de operatiekamer een hightech werkplek. Tegenwoordig werken de meeste ziekenhuizen papierarm of zelfs papierloos. Er wordt bijvoorbeeld een elektronisch patiëntendossier (EPD) gebruikt. Door deze digitalisering in de ziekenhuizen is de volgende stap de digitale OK. In een digitale operatiekamer kunnen de diverse beelden van verschillende bronnen direct op beeldschermen worden weergegeven. Deze beelden (ook wel bronnen genoemd) kunnen afkomstig zijn van: 4 de overzichtscamera in de operatiekamer (bijvoorbeeld bij incidenten); 4 de camera geïntegreerd in de operatielamp; 4 beelden van de endoscoop; 4 beelden afkomstig van echografiesystemen; 4 beelden afkomstig van mobiele PACS-werkstations; 4 beelden afkomstig van het röntgenapparaat; 4 beelden van bijvoorbeeld een buikoverzichtsfoto uit het patiëntendossier.

5

170

5

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

Achter al deze bovengenoemde apparatuur zitten, bijna onzichtbaar, encoders en decoders verborgen. Deze worden aangestuurd door de bediening van het touchscreen dat in de wand van de operatiekamer is gemonteerd. Zij zorgen voor de beeldoverdracht (transmissie) van de bron, via een glasvezelkabel, naar de bestemming: dit zijn de beeldschermen in de operatiekamer. Zij kunnen verschillende bronnen/beelden naar willekeurige beeldschermen in de operatiekamer zenden. Het dataverkeer vanuit de encoders en decoders wordt via een speciaal netwerk naar het ziekenhuisnetwerk verzonden. Alle gegevensverwerking vindt plaats op een speciale server die in een aparte ruimte op het operatiecomplex of buiten het operatiecomplex is gevestigd. Hierdoor kan men via welke computer dan ook binnen het ziekenhuis of daarbuiten meekijken mits men geautoriseerd is. De voordelen van een digitale operatiekamer zijn: 4 alle medische beelden zijn beschikbaar tijdens de operatie; 4 optimale beeldkwaliteit en een snelle overdracht van beelden (real time) door het gebruik van glasvezelkabels; 4 het delen van operatiebeelden ten behoeve van onder andere scholing; 4 het maken van foto’s en video’s voor verslaglegging in het patiëntendossier; 4 meer betrokkenheid bij de operatie doordat het personeel op de operatiekamer mee kan kijken op de beeldschermen. De operatiekamer beschikt over meerdere computers. Deze zijn of in de wand van de operatiekamer verwerkt of met een speciale beugel aan de wand bevestigd. Een voor de operateur en een voor de omloopmedewerkers. Beide disciplines moeten ervoor zorgen dat de administratie verzorgd kan worden. De omloop draagt zorg voor de administratie rondom de operatie. Denk aan kloktijden, wie doet wat, de codering van de operatie (welke van invloed is op de financiële afwikkeling). Verder wordt er op veel OK’s gescand om de voorraden op peil te houden en voor track & trace. Ook de anesthesiemedewerker heeft een pc om zijn administratie te kunnen bijhouden. Daarnaast heeft iedere operatiekamer een nauwkeurige klok. Deze wordt veel gebruikt in de operatiekamer. Denk hierbij aan de geboortetijd van het kind bij een sectio caesarea of de bloedleegtetijd. Kortom: tijd is erg belangrijk in de operatiekamer. Ook bezit iedere moderne operatiekamer een controlepaneel (Bender-paneel) waarop alle parameters betreffende de luchtbehandeling en deurtellingen kunnen worden afgelezen. Vaak is hier ook de bediening van het licht in geïntegreerd en de alarmen die zichtbaar en akoestisch worden weergegeven wanneer bijvoorbeeld de druk in de operatiekamer te hoog of te laag is. Ook is veelal de radio op dit paneel te bedienen. Daarnaast heeft iedere operatiekamer een opdekruimte (niet standaard), een eigen telefoonverbinding en is er een intercomsysteem aanwezig. 5.3.15 De hybride operatiekamer

Het aantal ziekenhuizen in Nederland dat een hybride OK heeft, is de laatste jaren erg gegroeid. Ook zullen er steeds meer hybride operatiekamers gebouwd worden in de toekomst. Ziekenhuizen die willen uitbreiden met een hybride OK of ziekenhuizen die nieuw gaan bouwen, zijn meestal de ziekenhuizen die (grote) vaatchirurgie en/of cardiovasculaire chirurgie bedrijven.

171 5.3 · Bouw, inrichting en inventaris van een operatiekamercomplex

Het aantal minimaal invasieve ingrepen aan de grote vaten is de laatste jaren enorm toegenomen ten opzichte van de conventionele open technieken. Dit komt mede door de enorme innovaties in de techniek. De hybride OK bestaat voor een groot deel uit geavanceerde techniek met daarnaast ook alle benodigde apparatuur voor ‘open’ procedures. Het is een combinatie van een reguliere OK en een hartkatheterisatiekamer. Hierdoor kunnen alle procedures onder de best mogelijke condities behorende bij een klasse 1-operatiekamer worden uitgevoerd. De hybride OK wordt gebruikt door de vaatchirurgie, thoraxchirurgie al dan niet in combinatie met de cardiologen, de anesthesie met hun pijnbestrijdingspatiënten. Maar de meeste ingrepen die worden uitgevoerd zijn de vaatchirurgische ingrepen. Denk daarbij aan aneurysmata aan de grote vaten of vaatvernauwingen door atherosclerose. Dit is mogelijk doordat de beeldvormende technieken in de loop der jaren een enorme ontwikkeling hebben doorgemaakt, denk aan 3D-scans enzovoort in combinatie met de opkomst van de digitalisering. De hybride OK is in vierkante meters een stuk groter dan een gewone operatiekamer. Dit komt omdat er zo veel techniek en technische apparatuur in is verwerkt. Onzichtbaar zijn bijvoorbeeld kilometers aan bekabeling, weggewerkt boven de plafonds en in de muren. Dit zijn diverse typen bekabeling voor de stroomvoorziening, data, glasvezel en voor de C-boog. Men kan in de hybride OK kiezen voor een vaststaande C-boog of voor een verplaatsbare C-boog. Net als op een gewone OK heeft de hybride OK een plenum, maar in geval van een verplaatsbare C-boog bestaat het plenum niet uit een groot doek maar wordt het gescheiden door een rail ten behoeve van de boog. Doordat de boog via de rail door de kamer is te bewegen, kan de operateur de C-boog in elke positie rondom de patiënt manoeuvreren. Wanneer de C-boog niet gebruikt hoeft te worden tijdens een OK, kan deze worden weggeschoven naar een kant in de operatiekamer. De wanden van een hybride OK zijn bekleed met lood. De operatietafel is voorzien van een carbonblad voor een optimale belichting. Doordat de C-boog zich door de ruimte kan verplaatsen, is het van belang om goed te kijken naar de andere voorzieningen en hun ophanging. Denk daarbij aan de pendels (chirurgie en anesthesie, perfusie), OK-lampen en monitoren. De monitoren zijn aan zwenkarmen bevestigd die vanuit een vast punt in het plafond tot de zijkant van de tafel zijn te manoeuvreren. De meeste zwenkarmen zijn voorzien van twee beeldschermen waarbij op de ene monitor de beelden van het diagnostisch onderzoek kunnen worden geplaatst en op het andere het livebeeld van de operatie te zien is. Ook is er een regiehoek van waaruit alle apparatuur te bedienen is. Ook aan tafel is een bedieningspaneel bevestigd zodat de chirurg ook zelf de bediening kan verzorgen. Het personeel op de hybride OK bestaat uit de operateur, de anesthesioloog, eventueel een radioloog of medewerker van de röntgenafdeling en natuurlijk een anesthesiemedewerker en operatieassistenten. Wanneer een operatieassistent veel op de hybride OK werkt, heeft hij doorgaans een scholing gevolgd betreffende de bediening van de apparatuur en het hanteren van de stralingshygiëne. In de toekomst zal de hybride OK niet meer weg te denken zijn in een ziekenhuis, omdat de minimaal invasieve chirurgie zich alleen maar zal uitbreiden.

5

172

5

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

5.4

Vaste inventaris operatiekamers

5.4.1

De operatietafel

De operatietafel is een belangrijk onderdeel in de operatiekamer en moet aan bepaalde eisen voldoen. Immers, de patiënt moet zo comfortabel mogelijk kunnen liggen tijdens de operatie. Ook wanneer de operatie vele uren duurt. Er zijn ziekenhuizen die werken met een op de operatiekamer ingebouwde elektro-hydraulische zuil. De operatietafel wordt hierbij op de zuil gereden waarna de trolley wordt verwijderd en op of buiten de OK geparkeerd. Voordeel is dat er meer bewegingsvrijheid is rondom de tafel. Nadeel is dat er een parkeerplaats voor de trolley gecreëerd moet worden. Ook zijn er ziekenhuizen waarbij de OK-tafel de operatiekamer binnen wordt gereden en daar op de gewenste plek wordt vastgezet. De operatietafel is meestal in het midden van het plenum gesitueerd. Er zijn verschillende soorten operatietafels: 4 algemene operatietafel; 4 extensietafel; 4 urologische tafel; 4 kindertafel; 4 operatietafels voor de hybride OK, deze hebben een carbonblad. Een operatietafel bestaat uit verschillende onderdelen: 4 het hoofdblad; 4 een middengedeelte waar de romp ligt, al dan niet bestaande uit meerdere delen; 4 twee beenbladen die beide te verwijderen zijn bij bijvoorbeeld gynaecologische operaties; 4 scharnierpunten ter hoogte van het hoofdblad, de thorax en de nieren; 4 langs de lange zijden van de tafel een DIN-rail waaraan de verschillende accessoires kunnen worden bevestigd, zoals arm-, been- en andere steunen en wondspreiders; 4 matrassen, meestal Tempur-matrassen. De operatietafel is een lange, smalle, rechte tafel van 60 cm breed en 200 cm lang. Deze tafel moet aan een hoeveelheid eisen voldoen: 4 de bladen waarop de matrassen liggen moeten veelal röntgendoorlaatbaar zijn; 4 de operatietafel moet voldoende gewicht kunnen dragen. Hierbij doet zich een verschil voor in het maximale draagvermogen in stilstand en het maximale draagvermogen rijdend. Iedere operatietafel heeft een maximaal draagvermogen maar deze kan per operatietafel verschillen; 4 er moeten verschillende accessoires aan bevestigd kunnen worden; 4 de matrassen moeten comfortabel liggen en mogen niet kapot zijn; 4 de operatietafel moet in zijn geheel omhoog en omlaag kunnen bewegen en kunnen kantelen; 4 de operatietafel moet op vele manieren instelbaar zijn; 4 de operatietafel moet goed te reinigen zijn. Bij de diversiteit aan operaties is ook een diversiteit aan liggingen mogelijk. Om de patiënt tijdens een operatie in een bepaalde ligging te positioneren maken we gebruik van accessoires die met behulp van klossen aan de rail van de operatietafel bevestigd kunnen worden. Armplanken waarop de armen van de patiënt liggen. Traditionele beensteunen of

173 5.4 · Vaste inventaris operatiekamers

gasveerbeensteunen die vooral bij langere operaties gebruikt worden, zoals een sigmoïdresectie, omdat het voor de patiënt veel comfortabeler ligt. Hoofdsteunen worden veel gebruikt bij ingrepen van de KNO of kaakchirurgie. Voor extreem lange mensen kan er een extra hoofdblad aan de tafel gezet worden waardoor de tafel verlengd wordt. Daarnaast wordt met behulp van (gel)kussens, rollen en/of een korrelmatras het ligcomfort van de patiënt geoptimaliseerd. De anesthesie is eindverantwoordelijk voor de ligging van de patiënt maar de ligging van de patiënt is en blijft een gezamenlijk aandachtspunt voor het gehele operatieteam. Uitleg van de diverse liggingen komt bij het positioneren van de patiënt aan bod in 7 par. 1.2.4.

Bewegingen van de operatietafel De tafel moet in zijn geheel omhoog of omlaag kunnen bewegen. Het maakt namelijk nogal een verschil of er een laparoscopische darmoperatie plaatsvindt of bijvoorbeeld een carotisoperatie. Het operatieteam moet rechtopstaand kunnen werken, anders wordt hun lichaam te zwaar belast. Bij een laparoscopische darmoperatie zal de tafel meestal op de laagste stand staan, terwijl bij een carotisoperatie de tafel omhoog moet zodat iedereen goed staat. Daarnaast is er natuurlijk ook het lengteverschil van het operatieteam. De tafel moet op goede werkhoogte van de langste persoon staan. De overige teamleden kunnen met behulp van opstapbankjes de hoogte aanpassen. De operatietafel moet in Trendelenburg kunnen. Dit is de positie waarbij de benen omhoog liggen en het hoofd lager. Deze stand wordt veel gebruikt bij laparoscopische ingrepen van de gynaecologie. Men heeft dan minder last van het darmpakket. Anti-Trendelenburg is de houding waarbij het hoofd hoger ligt dan de benen en wordt wel toegepast bij een septumcorrectie van de KNO. De operatietafel moet in zijn geheel naar links of naar rechts kunnen kantelen op verzoek van de operateur. De beenbladen en het hoofdblad moeten separaat ten opzichte van de tafel omhoog of omlaag kunnen bewegen. De scharnierpunten ter hoogte van het hoofdblad, de thorax en de nieren dienen ervoor om de tafel een knik te kunnen geven in geval van een nier- of longoperatie. Ook is het mogelijk om de operatietafel in strandstoelhouding te manoeuvreren bij schouderoperaties. Daarnaast moet de operatietafel bijna volledig om zijn eigen as kunnen draaien. De bediening van de operatietafel gaat met behulp van een afstandsbediening. Deze moet iedere dag aan het einde van de werkdag aan de lader worden gelegd. 5.4.2

Losse inventaris

Naast deze ‘vaste’ inventaris is er ook ‘losse’ inventaris die op de meeste operatiekamers standaard aanwezig is. Aan deze inventaris wordt wel bepaalde eisen gesteld. Zo moet alles glad en goed te reinigen zijn, moeten de oppervlakken bestand zijn tegen agressieve stoffen en van duurzaam materiaal zijn gemaakt. Hierna volgt een opsomming van deze inventaris. De meeste operatiekamers werken met een zogenoemde omloopkar. Hierin zit een werkvoorraad die iedere dag na de laatste operatie weer moet worden bijgevuld. De werkvoorraad bestaat uit een voorraad gazen, buikgazen, drains en pleisters, mesjes, kweekafnamemateriaal, afdekmateriaal, diathermiehandstukken, zuigslangen en zuigbuizen, PA-potjes of -zakken, verbandmaterialen, operatiehandschoenen in alle maten en wegwerphandschoenen, clips, scheermesjes, een hechtingenrek met alle verschillende hechtingen zoals vaathechtingen, ligaturen, darmhechtingen en huidhechtingen. Wanneer er bijvoorbeeld tijdens een

5

174

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

grote buikoperatie een bloeding in het kleine bekken optreedt, kan er direct adequaat gehandeld worden en hoeft de omloop de operatiekamer niet te verlaten om gazen of hechtingen te halen. In deze kar liggen ook alle formulieren. Denk daarbij aan PA- en kweekformulieren, maar ook aan de tellijsten om het instrumentarium te tellen tijdens de operatie. Op de omloopkar staat ook de weegschaal die gebruikt wordt om het bloedverlies bij grote operaties te bepalen door het wegen van de gazen. Ook de anesthesiemedewerker heeft meestal een kar die dagelijks wordt bijgevuld. Deze bevat onder andere een werkvoorraad medicijnen, materialen om infusen te prikken en materiaal voor het katheteriseren.

5

5.4.3

Afval

Afval wordt gescheiden afgevoerd dus proberen we op de operatiekamer al een begin met deze scheiding te maken. Op de operatiekamer wordt het afval opgevangen in verbandemmers. Deze zijn van roestvrij staal en staan op een verrijdbaar onderstel. Meestal zijn twee of drie van deze emmers aanwezig waarbij de gazen zo veel mogelijk in een en dezelfde emmer worden gedeponeerd tijdens de operatie. De andere wordt gebruikt voor het overige droge materiaal. Daarnaast staat er op de operatiekamer een dubbele of driedubbele ringwagen om het afval te kunnen verzamelen. Een voor papier, een voor het overige ‘droge’ afval en een voor de gebruikte steriele jassen als er gebruik wordt gemaakt van re-usable jassen. Na afloop van een operatie worden gebruikte en erg natte gazen, zuigzakken en scherp materiaal (messen en naalden enzovoort) in een aparte ton afgevoerd die, wanneer deze vol zit, kan worden afgesloten. Ook menselijk materiaal, zoals een been na amputatie, wordt in afsluitbare tonnen afgevoerd voor verbranding. Ook hangt er op iedere operatiekamer een blusdeken. 5.5

Meest gebruikte apparatuur op de operatiekamer

5.5.1

Diathermie

Diathermie is een vorm van hoogfrequente elektrochirurgie. Het diathermieapparaat is het meest gebruikte apparaat op het operatiekamercomplex. Het wordt bij nagenoeg alle operaties gebruikt. Er zijn verschillende aanbieders voor diathermieapparatuur op de markt, maar Valleylab en Erbe zijn hierin de grootste spelers. Toch worden door de verschillende leveranciers van diathermieapparaten en -producten dezelfde kenmerken gebruikt, voor zowel de displays van de apparaten als voor de disposables zoals het diathermiehandstuk. Namelijk de kleur geel voor snijden en blauw voor coaguleren. Diathermie werkt als volgt. Hoogfrequente stroom wordt tussen twee elektroden door het weefsel gevoerd om door middel van warmteafgifte een chirurgisch effect te bereiken zoals snijden of coaguleren. Er wordt een hoogfrequente stroom gebruikt, minimaal 200 kHz wisselstroom, om geen ongewenste spierstimulaties te creëren. Vandaar de aanduiding hoogfrequente elektrochirurgie. We maken onderscheid tussen monopolaire diathermie en bipolaire diathermie. 4 Monopolaire diathermie: bij monopolaire diathermie bestaat het gesloten stroomcircuit uit drie componenten, namelijk het diathermieapparaat, de neutrale elektrode ofwel patiëntenplaat en de actieve elektrode. De actieve

175 5.5 · Meest gebruikte apparatuur op de operatiekamer

elektrode betreft het handstuk, ook wel penseel genoemd. Monopolaire diathermie wordt veel gebruikt bij open chirurgie 7 https://nl.erbe-med.com/index.

php?eID=dumpFile&t=f&f=1397&token=6453ddf5a8e7bbaa72ba8515bb17e7aee0f5510f. 4 Bipolaire diathermie: het gesloten stroomcircuit bestaat uit twee componenten, namelijk het diathermieapparaat en een geïsoleerd instrument, een pincet of tang die tezamen de actieve en neutrale elektrode vormen. Het stroomgebied tussen de elektroden is bij bipolaire diathermie veel kleiner dan bij monopolaire diathermie. De aanvoer gaat door de ene poot van het geïsoleerde pincet, via het weefsel dat ertussen gevat is, naar de andere poot retour naar het diathermieapparaat. Hierdoor kan er een lagere spanning worden gebruikt en maakt dat bipolaire diathermie zeer geschikt voor onder andere chirurgie bij kleine kinderen of baby’s en bij bijvoorbeeld chirurgische behandeling van tere weefsels zoals in geval van neurochirurgie, plastische chirurgie of operaties in het hoofd-halsgebied.

Instrumenten die gebruikt worden bij bipolaire diathermie, zijn met een isolerende laag gecoat zodat de stroom alleen via het ongecoate uiteinde kan worden overgebracht op het weefsel. Dit beperkt de kans op doorslag en brandwonden en coagulatie op plekken waar het ongewenst is. Het instrumentarium moet na elk gebruik worden gecontroleerd op isolatiebeschadiging. De toegevoerde stroom wordt door het weefsel tussen de actieve elektrode en de neutrale elektrode geleid. Deze geleiding verloopt via de weefselvloeistof. Dit maakt ook dat het ene weefsel, bijvoorbeeld bloedvaten of spierweefsel, beter stroom geleidt dan bijvoorbeeld vetweefsel. Anders gezegd: vetweefsel heeft een hogere elektrische weerstand dan bloedvaten en spierweefsel omdat het minder weefselvloeistof bevat. De toegevoerde stroom genereert warmte op de plaats waar de actieve elektrode in contact komt met het weefsel. Deze warmte zorgt ervoor dat bij een temperatuur van 100 °C de weefselvloeistof verdampt en een damplaagje tussen het diathermische mes en het weefsel ontstaat. De daadwerkelijke stroomoverdracht op het weefsel in de vorm van warmte-energie komt tot stand door vonkjes waardoor de temperatuur snel boven de 100 °C komt. De vonkoverslag op het weefsel is het sterkst aan de smalle zijde van het diathermisch mes. Zo ontstaat een diathermische incisie.

Verschillende effecten van weefselverwarming Diathermie heeft een tweetal chirurgische effecten, namelijk snijden en coaguleren. Een incisie ontstaat wanneer weefselvloeistof snel tot 100 °C wordt verwarmd waardoor de weefselvloeistof verdampt, de cellen vernietigd worden en een incisie ontstaat. Coaguleren is het stollen van de eiwitten door geleidelijke verwarming van het bloedende weefsel waardoor het weefsel verschrompelt omdat de weefselvloeistof verdampt. Zo worden bloedvaten gesloten en wordt de bloeding gestelpt. Snijden kent twee vormen, namelijk pure cut en blend, in het Nederlands betekent dit puur snijden of mengstroom snijden. Coaguleren kent ook meerdere vormen, namelijk contactcoagulatie ofwel dessiceren en non-contact coagulatie ook wel fulgureren. 4 Puur snijden (pure cut): bij puur snijden ontstaat de weefselscheiding door celvernietiging als gevolg van het verdampen van de weefselvloeistof. Deze vorm van snijden heeft een gering coagulerend vermogen doordat de toegevoerde warmte wordt afgevoerd via het verdampte weefselvocht. Dit is de diathermische rook.

5

176

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling



5

Deze vorm van snijden heeft een hoge snijkwaliteit. De incisie bevat namelijk maar een kleine coagulatierand. 4 Mengstroom snijden (blend):bij deze vorm van snijden is een groter hemostatisch effect gewenst. Dus kort gezegd coagulerend incideren. Dit wordt vaak toegepast in een gebied waar zich veel kleine bloedvaatjes bevinden. Dit effect kan op verschillende manieren bereikt worden, namelijk door langzamer te snijden. Dit maakt dat er meer stroom vrijkomt dan voor het snijden noodzakelijk is. Hierdoor ontstaat er meer verdamping van het aangrenzende weefsel en dit heeft een sterkere verwarming van het omliggende weefsel tot gevolg. Hierdoor ontstaat er hemostase door coagulatie van de eiwitten in het weefsel. Wanneer er te veel warmte vrijkomt, ontstaat de kans op carbonisatie ofwel verkoling van het weefsel. Dit kan men voorkomen door instellingen op het diathermieapparaat te wijzigen naar de blendinstellingen. 4 Coaguleren: coaguleren betekent stollen. Door het geleidelijk verwarmen van bloedend weefsel stollen de eiwitten in het weefsel. Hierdoor verschrompelt het weefsel en droogt het uit door de verdamping van de weefselvloeistof. Hierdoor kunnen bloedvaten worden gesloten. Zoals gezegd zijn er twee vormen van coagulatie, namelijk contactcoagulatie ook wel dessiceren genoemd en non-contactcoagulatie, fulguratie genoemd. Dessiceren wordt gebruikt voor het stelpen van lokale bloedingen. Fulguratie wordt gebruikt bij oppervlakkige, diffuse bloedingen. Het verschil tussen deze twee soorten coaguleren is dat bij contactcoagulatie het weefsel rechtstreeks met de elektrode in contact staat en dat bij fulguratie gebruik wordt gemaakt van een vonkoverslag waardoor een groter oppervlak bereikt wordt. Het diathermieapparaat zet netstroom om in een wisselstroom met een zeer hoge frequentie tot wel 600 kHZ. Daarnaast genereert het spanning. Al deze bovenstaande chirurgische effecten zijn te bereiken door modulaties in het diathermieapparaat. De snijmodus is een modus waarbij continu stroom wordt afgegeven onder een bepaalde spanning. De coagulatiemodus betreft een onderbroken stroom. Het snijden met mengstroom is een combinatie van snijden en coaguleren waarbij het percentage stroomonderbrekingen per stand oploopt. De patiëntenplaat ofwel neutrale elektrode retourneert de stroom naar het diathermieapparaat. Ten opzichte van de actieve elektrode is de plaat vele malen groter. Het grote oppervlak heeft als gevolg dat er weinig warmtevorming ontstaat ter hoogte van de plaat waardoor de kans op brandwonden nihil is. De neutrale elektrode is voorzien van een plaklaag waarmee hij op de huid van de patiënt geplakt kan worden. Deze plaklaag zorgt voor de geleiding van de stroom die vanuit het lichaam weer naar het apparaat moet vloeien. De plaat moet dus goed contact met de huid maken. De meeste platen bestaan uit twee helften. Wanneer deze niet goed geplakt is of gedeeltelijk loslaat, geeft het diathermieapparaat een signaal af en wordt de stroomtoevoer onderbroken. > De neutrale elektrode moet op een goed doorbloed gebied worden geplakt. Bij voorkeur zo dicht mogelijk bij het operatiegebied, om zodoende het stroomgebied zo klein mogelijk te houden. Geschikte plaatsen zijn de bovenbenen, de bil, de flanken of de buik, afhankelijk van en zo dicht mogelijk in de buurt van het te opereren gebied.

177 5.5 · Meest gebruikte apparatuur op de operatiekamer

5.5.2

Ligasure

Met de Ligasure is het mogelijk om bloedvaten tot een diameter van 7 mm af te sluiten door middel van sealing van het bloedvat. De Ligasure wordt veel gebruikt bij grote darmoperaties, bij urologische buikoperaties, zoals een operatie volgens Bricker, en bij gynaecologische buikoperaties zoals een stageringslaparotomie. De Ligasure kan zowel bij open buikoperaties worden gebruikt als bij endoscopische buikoperaties. Het geheel bestaat uit het Ligasureapparaat en heeft verschillende handstukken die men kan aansluiten. De ontwikkeling van het apparaat gaat nog steeds door. Aanvankelijk waren er speciale klemmen met een inlay in gebruik die met het apparaat verbonden werden. Deze inlay past maar op een manier in de klem en voor elk type inlay is een speciale klem. De operateur pakt met de klem het bloedvat of ander weefsel (zoveel er in de klem past) en stelt het apparaat in werking met behulp van een voetschakelaar. Stroom wordt door de inlay naar de bek van de klem geleid en het bloedvat wordt afgesloten doordat het collageen en de elastinevezels in het bloedvat samensmelten. Er klinkt een geluidssignaal wanneer het sealen klaar is. Op dat moment wordt de stroomtoevoer vanuit het apparaat gestopt. De operateur kan nu het bloedvat doornemen met een schaar op de plaats van de sealing. Tegenwoordig zijn de handstukken voor de Ligasure zodanig ontwikkeld dat deze het bloedvat of weefsel na het sealen kunnen doornemen met hetzelfde handstuk. De bediening van het apparaat is in het handstuk geïntegreerd zodat een voetschakelaar niet meer nodig is. Dit bespaart veel handelingen en dus operatietijd. Alle handstukken en inlays zijn disposable. De klemmen voor de inlay zijn re-usable. Ligasure is een variant op bipolaire diathermie. Het verschil zit erin dat bij diathermie het bloedvat wordt afgesloten door stolling van de eiwitten in het bloed, bij sealing van het vat verandert de structuur van de vaatwand waardoor een afsluiting van het vat tot stand komt. De voordelen van het gebruik van de Ligasure zijn: 4 minder bloedverlies in vergelijking met het onderbinden of clippen van vaten; 4 tijdwinst omdat het sealen sneller gaat dan het onderbinden of clippen van weefsel en vaten. 5.5.3

Harmonic scalpel of Ultracision

In tegenstelling tot diathermie en Ligasure werkt de harmonic scalpel door gebruik te maken van trillingen. De generator wekt via elektrische spanning ultrasone trillingen op in een kristal dat ingebouwd zit in het handstuk. Trillingen met een frequentie tussen de 40 en 60 kHZ worden versterkt overgedragen aan het actieve blad (dit is het onderste blad) in de bek van het handstuk. Het bovenste blad trilt niet mee en hierdoor ontstaat wrijving en dus warmte. De temperatuur bij de bek van het handstuk wordt hierdoor nooit warmer dan 100 °C. Hierdoor ontstaat er waterdamp en geen chirurgische rook. De harmonic scalpel snijdt door het weefel doordat door middel van de trillingen de celwand kapot trilt waardoor weefselscheiding ontstaat. Tegelijkertijd wordt de wondrand gecoaguleerd doordat het lichaamseigen eiwit denatureert. De handstukken zijn disposable en zijn in diverse maten beschikbaar, zowel voor de open chirurgie als voor de endoscopische chirurgie. De voordelen van harmonic scalpel zijn: 4 minder laterale thermische weefselschade; 4 geen rookontwikkeling dus beter zicht op het operatieterrein; 4 heeft grote precisie.

5

178

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

Nadeel: 4 de harmonic scalpel kan alleen maar coaguleren tijdens het snijden. 5.5.4

5

Afzuiging chirurgische rook

Bij het gebruik van diathermie of andere hoogfrequente chirurgische apparaten komt rook vrij. Dit wordt diathermische rook of chirurgische rook genoemd. Deze rook is schadelijk voor de gezondheid. Het bevat, naast de deeltjes die andere rooksoorten ook bevatten, bestanddelen van patiëntweefsel namelijk viruspartikels, bacteriën, DNA, bloed en bloedbevattende pathogenen ofwel ziekteverwekkers. Op dit moment is er een discussie gaande over het punt dat chirurgische rook gevaarlijker en meer risico’s voor de gezondheid met zich mee zou brengen dan sigarettenrook. Hier wordt op grote schaal onderzoek naar gedaan. De hoeveelheid chirurgische rook die vrijkomt tijdens het gebruik van diathermie, is afhankelijk van: 4 de instelling van het diathermieapparaat tijdens de operatie (worden de juiste instellingen gebruikt?); 4 de duur van het gebruik tijdens de operatie; 4 het weefseltype; 4 de soortelijke weerstand van het weefsel; 4 de soort operatie, bij bijvoorbeeld een CTS-operatie komen minder schadelijke partikels vrij dan bij een mamma-amputatie. Hoe kunnen we ons goed beschermen tegen chirurgische rook? 4 door het dragen van een neus-mondmasker of masker met spatscherm; 4 het dragen van een antispatbril die aan zo veel mogelijk zijden de ogen afschermt; 4 het toepassen van rookafzuiging; 4 gebruikmaken van speciaal daarvoor ontwikkelde smoke evacuators. Het dragen van een bril en een masker is niet afdoende. En bij het gebruik van het centrale afzuigsysteem verdwijnt wel de nevel en een groot deel van de geur maar de kleinste deeltjes worden niet afgevoerd door een te lage zuigkracht. De filters in de zuigpotten hebben hiervoor een onvoldoende en oneigenlijke werking. De meest effectieve afzuiging van chirurgische rook komt tot stand door gebruik te maken van een smoke evacuator. Dit apparaat is speciaal gemaakt voor het gebruik van monopolaire elektrochirurgie. Het systeem bevat een drietal filters: een prefilter voor de opname van de grootste deeltjes, partikels, een carbonfilter om de giftige koolwaterstoffen, de toxische en chemische bestanddelen te absorberen en een ULPA-filter die de allerkleinste micropartikels opneemt. Het gebruik van een smoke evacuator heeft de volgende voordelen: een betere/goede luchtkwaliteit, beter zicht voor de operateur en zijn team, minder ‘mist’ in de buikholte bij gebruik tijdens laparoscopieën. Daarnaast zorgt het voor minder stankoverlast en verkleint het de kans op gezondheidsproblemen ten gevolge van het inademen van chirurgische rook. Voor het afzuigen van de chirurgische rook naar het apparaat zijn speciale diathermiepencelen met een geïntegreerd zuigsysteem ontwikkeld. Om de werking van de smoke evacuator te vergroten moeten de filters tijdig vervangen worden.

179 5.5 · Meest gebruikte apparatuur op de operatiekamer

5.5.5

Endoscopieën

Waar vroeger (zo’n 20 tot 25 jaar geleden) vooral de gynaecologen de laparoscopie gebruikten voor het inspecteren van de buikholte en het uitvoeren van kleine therapeutische ingrepen, zoals een sterilisatie, worden endoscopieën steeds meer de standaard. In het huidige tijdperk wordt de endoscopische techniek op grote schaal toegepast. De voordelen ten opzichte van de conventionele chirurgie zijn groot omdat een endoscopische ingreep minder traumatisch is. Voordelen van een endoscopische ingreep zijn: 4 minder pijn en sneller herstel van de darmpassage; 4 kortere ziekenhuisopname; 4 snel herstel van de dagelijkse activiteiten; 4 cosmetisch mooier/minder grote littekens. Naast de gynaecologie wordt de endoscopische techniek ook veelvuldig toegepast in de urologie, denk hierbij aan laparoscopische nefrectomie of de laparoscopische prostatectomie. Ook de algemene chirurgie maakt steeds meer gebruik van deze techniek, bijvoorbeeld een laparoscopische colonresectie. Apparatuur die gebruikt wordt voor endoscopieën, staat tegenwoordig standaard op de chirurgiependel van alle OK’s. Benodigdheden endoscopie: 4 insufflator; 4 lichtbron; 4 camera-unit.

Insufflator Bij een laparoscopie wordt CO2 in de buikholte geblazen om de peritoneale holte toegankelijk en/of overzichtelijk te maken voor chirurgische ingrepen of diagnostisch onderzoek. Een insufflator reguleert: 4 de druk waarmee het CO2 in de buikholte wordt geblazen (geïnsuffleerd); 4 de snelheid van de gastoevoer (gas flow); 4 de intra-abdominale druk. De insufflator is met een siliconen slang voorzien van een filter verbonden met de Veressnaald of trocart. Om een intra-abdominale druk in te stellen en te kunnen behouden is een gas flow van 10 tot 20 l/min gewenst. Tijdens de operatie kan CO2 langs en door de trocarts lekken. Tevens kan de druk door diffusie van CO2 door het peritoneum afnemen. Hierdoor zal de intra-abdominale druk zakken en het operatiegebied verkleinen. Door intermitterend gas toe te voeren (met tussenpozen) wordt de intra-abdominale druk constant gehouden. De meeste insufflatoren hebben een overdrukalarm dat waarschuwt wanneer de intra-abdominale druk te hoog is, dat wil zeggen: 5 mmHg hoger dan de ingestelde druk of bij een intra-abdominale druk hoger dan 35 mmHg. Dit laatste is meestal het geval wanneer de spierverslapping is uitgewerkt. Andere oorzaken van te hoge druk kunnen zijn: een knik in de aanvoerslang, het afsluitkraantje op de trocart of Veress-naald is dicht of wanneer deze laatste twee instrumenten niet goed zijn ingebracht. Aan het einde van de ingreep wordt er zo veel mogelijk gas uit de buikholte verwijderd door het openen van de kraantjes op de trocarts in combinatie met druk op de buikwand met de handen.

5

180

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

Lichtkast/lichtbron Eisen waaraan een lichtbron of lichtkast moet voldoen zijn: 4 hij moet voldoende lichtopbrengst hebben; 4 hij moet de juiste kleur licht hebben (xenon of halogeen); 4 bij uitval van de hoofdlamp moet de reservelamp automatisch aangaan of het apparaat moet een waarschuwing afgeven wanneer de hoofdlamp aan het einde van zijn branduren is en zo tijdig vervangen kan worden.

5

De lichtkast wordt met behulp van een steriele lichtkabel (deze geeft de instrumenterende af aan de omloop) verbonden met een optiek. Het is belangrijk dat de juiste (dikte) lichtkabel bij de bijbehorende optiek wordt gebruikt om warmteontwikkeling en/of oververhitting te voorkomen bij de koppeling. De lichtsterkte is normaliter regelbaar.

Monitoren Tegenwoordig zijn de OK’s uitgerust met ‘zwevende’ monitoren. De platte LCD-schermen zijn bevestigd aan zwenkarmen die op strategische plaatsen aan het plafond zijn bevestigd (naast het plenum), zodat ze naar alle van tevoren bepaalde plekken zijn te manoeuvreren. Zowel links/rechts als hoog/laag. Alle kabels worden via de monitorarmen naar het plafond geleid. 5.5.6

Da Vinci-robot

Steeds meer grote ziekenhuizen hebben de beschikking over de Da Vinci-robot. Met deze robot kunnen dezelfde ingrepen uitgevoerd worden als tijdens een laparoscopie. De voordelen van een robotgeassisteerde ingreep zijn dus gelijk aan de voordelen van laparoscopische chirurgie, namelijk kleinere incisies waardoor de patiënt minder pijn heeft, sneller herstelt en de opnameduur in het ziekenhuis korter is. Ook zal de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis sneller herstellen. Dit brengt een enorme kostenbesparing met zich mee. De Da Vinci-robot bestaat uit drie onderdelen, te weten: de bedieningsconsole, de patiëntcart en de robotarmen. Een demonstratiefilm over de Da Vinci-robot is via onderstaande link te bekijken 7 www.youtube.com/watch?v=VJ_3GJNz4fg.

Bedieningsconsole De operateur zit achter de bedieningsconsole en stuurt van daaruit de robotarmen aan met behulp van een joystick. Het beeld dat de operateur op zijn beeldscherm heeft, is driedimensionaal. Dit komt door het gebruik van een speciale optiek die twee lenzen bevat. Deze beelden worden afzonderlijk op het oog van de operateur geprojecteerd waardoor hij diepte kan zien. Tevens heeft de camera een beeldvergroting van tienmaal ten opzichte van het zicht met het blote oog. Ook kun je beelden vergroten of verkleinen waardoor je veel preciezer kunt werken, helemaal in kleine ruimtes zoals het kleine bekken.

Patiëntcart Op de patiëntcart staat alle benodigde apparatuur opgesteld, zoals de insufflator, de lichtbron, de camera-unit, de diathermie en eventuele andere benodigde apparatuur.

181 5.5 · Meest gebruikte apparatuur op de operatiekamer

Robotarmen Dit onderdeel bevat vier robotarmen waaraan speciale robotinstrumenten kunnen worden vastgeklikt. De robotarm is weer vastgekoppeld aan speciale trocarts. De robotinstrumenten hebben een extra scharniergewricht aan het einde van het instrument. Hierdoor kunnen de robotinstrumenten draaibewegingen maken van 360°. De instrumenten worden aangestuurd door de robotarmen die op hun beurt weer aangestuurd worden door de operateur vanuit de bedieningsconsole. De robot kan niet zelfstandig opereren en wordt te allen tijde aangestuurd door de operateur. De robot is geactiveerd wanneer de operateur zijn hoofd dicht bij het beeldscherm heeft: trekt hij zijn hoofd terug dan wordt de robot automatisch buiten werking gesteld.

Voor- en nadelen Het grote voordeel van robotchirurgie ten opzichte van de laparoscopische chirurgie is dat complexe laparoscopische ingrepen gemakkelijker zijn uit te voeren. Dit komt onder andere door het dieptezicht en het feit dat er een gedetailleerder beeld van het operatiegebied wordt gegeven door middel van uitvergroting. Daarnaast is het een feit dat de robotinstrumenten een grotere beweeglijkheid hebben waardoor de instrumenten bewegingen kunnen uitvoeren die bij een gewone laparoscopie niet kunnen worden gemaakt. Daarbij is de robot zeer nauwkeurig en trillingvrij. De voordelen voor de operateur zijn eveneens groot. Er wordt geopereerd onder ergonomisch betere omstandigheden. Er treedt minder snel vermoeidheid op, het zicht is beter door 3D-beeldvorming en door het gebruik van het 360° roteerbare robotinstrumentarium kan er nauwkeuriger worden gewerkt. Hierdoor is het mogelijk om complexe laparoscopische operaties uit te voeren. Er treden minder complicaties en minder bloedverlies op en het leidt tot betere resultaten. Het nadeel van het werken met de robot is het kostenaspect. De introductie van de robot en de scholing en training met betrekking tot het werken met de robot vergt een grote inspanning van het hele operatieteam. Een team dat samen is opgeleid en goed op elkaar is ingespeeld, maakt het werken met de robot tot een succes. 5.5.7

Artroscopiepomp

Artroscopie betekent: het kijken in een gewricht. Waar vroeger artroscopieën van de knie de boventoon voerden, kan men tegenwoordig door alle ontwikkelingen in bijna alle gewrichten kijken. Bij een artroscopie worden meestal drie incisies gemaakt. Door de eerste incisie gaat een trocart met kraantje het gewricht binnen. Een aanvoerslang verbindt de rollerpomp met de trocart. De spoelvloeistof (NaCl 0,9 % of Ringer-lactaat) wordt pas aangesloten wanneer het gewricht zichtbaar is. De tweede incisie wordt gebruikt om een afvoercanule in te brengen. De derde incisie wordt gebruikt om instrumentarium in het gewricht te brengen. Wanneer de afvoercanule door middel van een slang met de rollerpomp wordt verbonden, kan er een constante flow van de spoelvloeistof worden bewerkstelligd. De reden voor het gebruik van een artroscopiepomp is: 4 ruimte te creëren in het gewricht via drukregulatie (ieder gewricht heeft zijn eigen maximale druk en dus zijn eigen instellingen). Hierdoor kan men met speciaal instrumentarium een ingreep aan bijvoorbeeld de meniscus uitvoeren;

5

182

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

4 hemostase door compressie van eventuele beschadigde bloedvaten; 4 door continue spoeling van het gewricht blijft het zicht voor de operateur helder; 4 eventuele bloedflarden of weefselresten worden via het afvoerkanaal afgezogen. 5.5.8

5

Bloedleegteapparaat

Een bloedleegteapparaat wordt gebruikt bij operaties aan de onderste extremiteiten en heeft als doel een beter zicht verkrijgen in het operatiegebied. Het bloedleegteapparaat werkt op perslucht en bestaat uit een persluchtaansluiting, drukregeling, een tijdschakelaar en een aansluiting voor de bloedleegtebanden/-manchetten. Daarnaast gebruikt men een rubberen zwachtel of kunststof rol om de extremiteit bloedleeg te drukken. Doordat de vaten en dus ook de aanvoerende vaten door de druk van de bloedleegteband worden dichtgedrukt, zal het bloedverlies tijdens de operatie nihil zijn. De bloedleegteband is gekoppeld aan het bloedleegteapparaat en dit op perslucht werkende apparaat is zo in te stellen dat er een constante druk wordt afgegeven op de bloedleegteband. Bloedleegtebanden kunnen alleen worden aangebracht aan bovenarmen en -benen. Dit omdat de onderarmen en -benen twee botstructuren bevatten (ulna en radius/tibia en fibula). Bloedvaten tussen deze botstructuren zijn nagenoeg niet of alleen onder een te hoge druk dicht te drukken. Wanneer er een bloedleegteband wordt aangelegd, kies dan een voldoende brede band. Er wordt een polstering onder de band aangelegd met behulp van een tricot zwachtel. Leg de band zo strak mogelijk aan. Dit zorgt ervoor dat de drukverdeling over de band evenredig groot is. Bij een te grote of loszittende band kunnen drukplekken aan het onderliggende weefsel ontstaan die weefselbeschadiging opleveren. Bloedleegtedruk De in te stellen bloedleegtedruk gaat altijd in overleg met de anesthesiemedewerker en is op geleide van de bloeddruk. Om bloeddrukschommelingen op te vangen wordt de druk vaak ingesteld op de bloeddruk van de patiënt +50/100 mmHg. Een operatie aan het been wordt vaak uitgevoerd onder een druk van 250 tot 300 mmHg.

Wanneer de patiënt antibiotica toegediend moet krijgen, moet dit plaatsvinden voordat de bloedleegteband wordt opgeblazen zodat het door het gehele lichaam kan circuleren en dus ook de plaats van de operatie bereikt. Bloedleegte kan niet eindeloos duren. Om die reden wordt deze pas ingesteld vlak voor het afdekken van de patiënt. Een maximale bloedleegteduur is 2 uur. Wanneer een operatie dan nog niet klaar is kan men de bloedleegte er even afhalen door de druk op nul te zetten. Na ongeveer 20 min kan er dan een nieuwe cyclus van de bloedleegte beginnen. Daarom is het ook van belang dat men de tijd noteert dat het ledemaat bloedleeg is gemaakt. 5.5.9

Röntgendoorlichting op de operatiekamer

Het gebruik van röntgenapparatuur is onmisbaar op het operatiekamercomplex. Grote complexen hebben dan ook vaak meerdere doorlichtingsapparaten op de afdeling staan.

183 5.5 · Meest gebruikte apparatuur op de operatiekamer

Enkele indicaties voor het gebruik van röntgendoorlichting zijn: 4 bij traumatologie, de fracturen; 4 bij urologische ingrepen zoals een URS (ureterorenoscopie) of PCN (percutane behandeling van nierstenen). Doorlichtingsapparatuur bestaat uit twee onderdelen: de C-boog en de monitor. Met behulp van een speciale kabel kan de monitor worden aangesloten op het multimedianetwerk zodat beeldmateriaal kan worden opgeslagen in het patiëntendossier. Samengevat werkt het röntgenapparaat als volgt: de röntgenbuis en monitor worden aangesloten op het elektriciteitsnet, want zonder elektriciteit kan er geen röntgenstraling worden opgewekt. De C-boog bestaat uit de buis met collimator waarin de straling wordt opgewekt, en de detector. De röntgenbuis is met lood omhuld. Met behulp van de collimator kan men de vorm en de grootte van het gebied aanpassen (het röntgenveld). De primaire bundel is de röntgenbundel die via de collimator de röntgenbuis verlaat. Wanneer de C-boog over de operatietafel wordt gereden ligt de patiënt tussen de röntgenbuis en de detector. De primaire stralenbundel die op de patiënt wordt gericht, zal deels door de weefsels en organen worden opgenomen, een deel gaat door de patiënt heen en een deel zal botsen met structuren in het lichaam en de tafel. Hierdoor zullen de stralen van richting veranderen en tevens een gedeelte van hun energie verliezen. Dit wordt strooistraling genoemd. En juist deze strooistraling zorgt dat wij blootgesteld kunnen worden aan straling. 5.5.10 Beschermen tegen strooistraling

Regel een is ervoor te zorgen dat je nooit een lichaamsdeel in de primaire bundel houdt. Daarnaast is essentieel dat de röntgenapparatuur bediend wordt door bekwame en bevoegde medewerkers. De meeste operateurs hebben een opleiding stralingshygiëne gehad waardoor ook zij de röntgenapparatuur mogen bedienen. De drie belangrijkste regels om jezelf tegen straling te beschermen zijn: 4 Afscherming van de bron: ioniserende stralen worden tegengehouden door lood en beton. Daarom zijn de wanden van een hybride OK helemaal voorzien van lood. Wanneer er wordt gewerkt met een C-boog is de röntgenbuis bekleed met lood. Het personeel dat aanwezig is op de operatiekamer draagt een loodschort. Dit kan zijn een volledige schort of een rokje met jasje. Kies een loodschort dat goed past en rondom goed aansluit, ook bij de armen. Staat men langdurig of vaak bij ingrepen waarbij röntgen gebruikt wordt, draag dan ook een schildklierbeschermer. Na gebruik moet het loodschort netjes worden ophangen en niet in elkaar gevouwen, in verband met mogelijke scheurvorming in het lood en verlies van beschermende werking. 4 Afstand tot de bron: neem zo veel mogelijk afstand van de röntgenbuis (de bron). Hoe groter de afstand, hoe minder de stralingsdosis. Dit wordt de omgekeerde kwadratenwet genoemd. Dit betekent dat wanneer men op 2 m afstand van de stralingsbron staat, de stralingsdosis tweemaal in het kwadraat (2 x 2 = 4) afneemt. 4 Minimale blootstellingsduur: hoe korter de duur van de blootstelling aan röntgenstralen, hoe beter. Daarom is het van belang dat de operateur en/of röntgenlaborant de juiste instellingen en technieken hanteert.

5

184

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

5.5.11 Laser en laserveiligheid

5

Laser staat voor: light amplification by stimulated emission of radiation, ofwel: lichtversterking door gestimuleerde uitzending van straling. Er zijn verschillende lasers die voor verschillende doeleinden worden gebruikt. Voorbeelden zijn de greenlight-laser die in de urologie gebruikt wordt bij benigne prostaathypertrofie, of de holmium-laser die ook bij de urologie wordt gebruikt voor het verwijderen van kleine tumoren, bijvoorbeeld aan de glans, of voor lithotripsie van ureterstenen. YAG-lasers worden bij de oogheelkunde onder andere gebruikt bij de behandeling van nastaar. De verschillende lasers hebben ieder hun eigen specifieke eigenschappen qua golflengte en kleur 7 http://www.mtintegraal.nl/artikelen/214/veilig-werken-met-medische-lasers. Laserapparatuur is in vier risicoklassen verdeeld, afhankelijk van de golflengte, het uitgangsvermogen en de werking (continu of gepulst). Medische laserapparatuur is ingedeeld in klasse 4 omdat deze lasers een golflengte hebben van meer dan 315 nm. Blootstelling direct of indirect aan huid of ogen kan pijn en/of (ernstige) beschadigingen geven. Daarom is het zo belangrijk dat bij gebruik van de laser de volgende veiligheidsmaatregelen in acht worden genomen: 4 het dragen van een laserbril (ook de patiënt); 4 ramen blinderen of afdekken; 4 geen spiegelende oppervlaktes gebruiken; 4 beletverlichting toepassen bij de toegangsdeuren van de OK; 4 bij gebruik van microscoop of endoscoop een filter aanbrengen.

Laserbrillen Elk type laser heeft zijn eigen specifieke beschermende laserbril. De laserbril kan een laserstraal verzwakken, filteren en/of reflecteren wanneer deze op het oog gericht wordt, waardoor de kans op schade aan het oog sterk afneemt. De laserbril moet aan een aantal eisen voldoen: 4 de bril moet de ogen beschermen tegen laserstraling uit elke richting; 4 op de laserbril moet een vermelding staan voor welke golflengte hij beschermt en wat de optische dichtheid is; 4 de bril mag niet smelten of barsten onder invloed van straling; 4 de bril moet zo veel mogelijk licht in de zichtbare golflengtes doorlaten. Ook laserbrillen moeten op gezette tijden gecontroleerd worden op hun werking. Bij gebruik van de laser moet dan ook het hele team aanwezig op de OK verplicht een veiligheidsbril dragen en wanneer de patiënt een lokale anesthesie heeft, moet hij ook een bril dragen.

Blinderen van ramen Ramen op de OK waar gelaserd wordt, moeten worden geblindeerd om te voorkomen dat het laserlicht weerkaatst in het raam. Sommige types laser zijn stralen-doorlaatbaar en kunnen zonder bescherming zelfs voor gevaar buiten de OK zorgen.

Verwijderen van spiegelende oppervlakken Spiegelende oppervlakken kunnen bij verkeerd gebruik van de laser ervoor zorgen dat het laserlicht reflecteert en op deze wijze voor oogschade zorgt.

185 5.6 · De centrale sterilisatieafdeling

Beletverlichting of waarschuwingen bij gebruik van laser Wanneer de laser in gebruik is, kun je niet zonder meer de OK oplopen zonder beschermende maatregelen. Daarom is het belangrijk dat bij gebruik van laser er een zichtbare signalering bij de toegangsdeuren van de OK is aangebracht. Dit kan een rode waarschuwingslamp zijn of beletverlichting. Wanneer er geen gebruik gemaakt wordt van beletverlichting met de vermelding ‘laser’, moet men een waarschuwingsteken plaatsen waarop vermeld staat dat er gelaserd wordt. Ook moeten er bij de toegangsdeuren brillen liggen zodat, wanneer men toch de OK moet betreden, men onmiddellijk een bril op kan zetten. Naast al deze beschermende maatregelen moet het personeel natuurlijk kennis hebben over de werking van het laserapparaat en de gevaren. Daarnaast moet de laser op ‘stand by’ staan wanneer er niet wordt gelaserd. Voor de operateur geldt dat zijn voet van het bedieningspedaal moet zijn wanneer er niet wordt gelaserd. Wanneer er geen lichtbundel zichtbaar is, mag hij niet laseren omdat de kans op een fiberbreuk groot is.

Aanbrengen van een filter bij gebruik van microscoop of scoop Wanneer bijvoorbeeld bij een ureterorenoscopie (URS) een steen met behulp van de laser wordt verkleind/vergruisd, dan komt er een speciaal filter in de camera ter bescherming tegen de schadelijke invloeden van de laserstraal. Dit geldt ook wanneer de laser wordt gebruikt in combinatie met de microscoop, bijvoorbeeld bij de oogheelkunde. 5.6

De centrale sterilisatieafdeling

De centrale sterilisatieafdeling is onlosmakelijk verbonden met het OKC. De een kan niet zonder de ander bestaan. Toch moet men dit niet te letterlijk nemen. Want het kan heel goed mogelijk zijn dat de CSA niet in de buurt van het OKC is gesitueerd en er zijn zelfs ziekenhuizen waarbij de CSA niet in het ziekenhuis gevestigd is. Dit heeft logistieke consequenties. Op de CSA wordt vuil/gebruikt instrumentarium gereinigd, gecontroleerd en gesteriliseerd. Ook op de CSA zijn er zones. Zo is er een vuile en een schone kant. De werkzaamheden die op de centrale sterilisatieafdeling worden uitgevoerd zijn: 4 het ontvangen en reinigen van vuil instrumentarium (niet alleen de instrumentensets van de OK maar ook al het re-usable instrumentarium dat op de poliklinieken wordt gebruikt; 4 het controleren op kwaliteit, samenstellen en inpakken van instrumentensets, kortweg het pakketteren genoemd; 4 het steriliseren en vrijgeven (is het controleren van het sterilisatieproces) van instrumentensets; 4 opslag en distributie van steriel instrumentarium (instrumentensets) en goederen. De werkzaamheden vinden plaats in verschillende ruimtes die van elkaar gescheiden zijn en die allemaal een eigen eisenpakket hebben.

5

186

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

5.6.1

Zorg voor steriele materialen en middelen (logistiek)

Vuile ruimte en sluis

5

In deze ruimte wordt het gebruikte instrumentarium uit het hele ziekenhuis verzameld en gereinigd. Het instrumentarium wordt eerst handmatig gereinigd en ontdaan van zichtbaar vuil. Hol instrumentarium wordt met water en/of lucht doorgespoten en al het demontabele instrumentarium wordt gedemonteerd. Hardnekkig vuil instrumentarium wordt in een ultrasoon bad met water gelegd waar het door middel van geluidstrillingen wordt ontdaan van het vuil. Dit wordt ook gedaan bij heel fijn instrumentarium. Wanneer het instrumentarium is gespoeld, wordt al het instrumentarium dat een scharnier bevat, open in de instrumentensets gelegd en is het klaar voor het wasproces in de wasmachines. Het holle instrumentarium wordt in de wasmachine aangesloten op een doorspoelsysteem. De wasmachines zijn geplaatst in de muur tussen de vuile ruimte en de inpakruimte en zijn aan twee kanten te openen. Het instrumentarium wordt in de vuile ruimte in de wasmachine geplaatst en wanneer het wasproces is beëindigd, wordt het er in de inpakruimte weer uitgehaald voor verdere behandeling. Tijdens het wasproces in de wasmachine wordt het vuile instrumentarium gespoeld, gewassen bij hoge temperaturen en gedesinfecteerd, zodat micro-organismen gedood worden, en gedroogd. Het instrumentarium dat niet in de wasmachine mag, moet handmatig worden schoongemaakt. Deze instrumenten kunnen via een doorgeefkast worden doorgegeven naar de inpakruimte voor verdere behandeling.

Inpakruimte Wanneer de wasprocedure in de wasmachine doorlopen is, wordt alles in de inpakruimte ontladen. Dit is een schone ruimte. De sterilisatiemedewerker controleert of het instrumentarium goed schoon is en gedemonteerde instrumenten worden weer vakkundig in elkaar gezet. Ook wordt er gecontroleerd of het instrumentarium nog goed functioneert. Is een instrument beschadigd en/of defect, dan wordt dit vervangen. Het defecte instrument wordt ter reparatie aangeboden of er wordt een nieuw exemplaar besteld. Optieken worden gecontroleerd op lichtdoorlatendheid en het zichtveld. Boorzaagapparatuur en laparoscopisch instrumentarium wordt getest op veiligheid, denk bijvoorbeeld aan een lek in de coating van het laparoscopisch instrumentarium waardoor er brandplekken in de patiënt kunnen ontstaan. Wanneer het instrumentarium is goedgekeurd, kan begonnen worden met het opmaken van de instrumentensets. Dit gebeurt aan de hand van werkbeschrijvingen en fotoboeken (al dan niet digitaal). Dit is een heel secuur werk. Wanneer de set is opgemaakt, wordt deze ingepakt in twee lagen speciaal daarvoor bestemd inpakpapier. De eerste laag wordt gebruikt als steriel veld, de buitenste laag is ter bescherming, wordt beplakt met indicatortape en wordt gelabeld. De ingepakte set wordt klaargezet om ingeladen te kunnen worden in de autoclaaf. Los instrumentarium wordt veelal ingepakt in laminaatzakjes, die per stuk gelabeld worden. Wanneer een lading klaar is om te worden gesteriliseerd, krijgt deze een zogenoemd chargenummer. Alle sets en dergelijke zijn aan dit nummer gekoppeld. Vergelijkbaar met wasmachines zijn ook de autoclaven als een soort doorgeefkast in de ruimte ingebouwd. De medewerker in de inpakruimte laadt de autoclaaf in en start het sterilisatieproces met het juiste programma. De stoomautoclaaf heeft twee programma’s: een stoomprogramma op 134 °C voor het instrumentarium en een programma van 121 °C voor al het instrumentarium dat niet geschikt is voor 134 °C. Dit zijn vooral sets of instrumenten die kunststof bevatten. Verder

187 5.6 · De centrale sterilisatieafdeling

kan er ook gesteriliseerd worden met behulp van plasma in de plasma-autoclaaf. Deze is bestemd voor het instrumentarium dat niet bestand is tegen hoge temperaturen en vocht, denk bijvoorbeeld aan alle soorten starre optieken.

Steriele opslag Wanneer het sterilisatieproces doorlopen is, volgt de ontlading in de ontlaadruimte/steriele opslag. Vaak zijn deze ruimtes aan elkaar gekoppeld. Wanneer de instrumentensets uit de autoclaven komen, moeten ze eerst afkoelen. Dit kan soms wel een uur duren. Ook vindt hier de controle plaats of het sterilisatieproces goed is verlopen. Men checkt de volgende aspecten: 4 Zitten er geen druppels op de instrumentenpakketten? 4 Is de verpakking niet beschadigd? 4 Is de indicatortape verkleurd (er moeten zwarte strepen op het tape zichtbaar zijn)? 4 Is het sterilisatieproces goed verlopen? Het sterilisatieproces wordt gecontroleerd aan de hand van een grafiek die door de autoclaaf wordt gemaakt tijdens het proces. Deze grafiek geeft de temperatuur, de druk en de voortgang van het sterilisatieproces weer. Zijn de genoemde controles goed, dan wordt de lading vrijgegeven en voorzien van een sticker met daarop de vervaldatum (‘exp.’). Tot deze datum is de set gegarandeerd steriel. In de meeste ziekenhuizen is er een digitaal registratiesysteem en worden de sets voor het sterilisatieproces gelabeld en wordt daarop ook de vervaldatum vermeld. Blijkt tijdens de controle dat het proces niet goed verlopen is, dan wordt/worden de betreffende set(s) opnieuw aangeboden voor sterilisatie. Wanneer de sets zijn afgekoeld en de lading is vrijgegeven, dan worden de sets gedistribueerd naar de afdelingen of steriele opslag (al dan niet op de OK) en opgeslagen tot gebruik.

Track & trace Veel ziekenhuizen hebben een geautomatiseerd track & trace-systeem voor het volgen van het instrumentarium. Dit is een kwaliteits- en documentatiesysteem voor de centrale sterilisatie. Voorwaarden voor een goed werkend systeem zijn: 4 alle instrumentensets en alle los verpakte instrumenten hebben een barcode met een uniek nummer en daaraan gekoppeld een eigen plaats in de steriele berging; 4 er is sprake van een 100 % scandiscipline. Wanneer aan deze eisen wordt voldaan, zal het systeem goed functioneren en weet het waar de verschillende instrumenten(sets) zich bevinden en welke instrumenten bij welke patiënt zijn gebruikt. Dit is een grote verbetering op het gebied van patiëntveiligheid, kwaliteit, logistiek en beschikbaarheid. Een operatieplanner zou bijvoorbeeld het operatieprogramma kunnen plannen aan de hand van het beschikbare instrumentarium. Eveneens kan de centrale sterilisatie aan de hand van het operatieprogramma van de volgende dag prioriteiten stellen met betrekking tot het sterilisatieproces. Aan de hand van het operatieprogramma en de daarbij behorende klaarzetlijsten worden het instrumentarium en de overige benodigdheden klaargezet in karren per operatie ofwel door logistieke medewerkers ofwel door operatieassistenten. Voor iedere operatie wordt de klaarzetkar gecontroleerd of alles aanwezig is door de operatieassistent (meestal de instrumenterende).

5

188

Hoofdstuk 5 · Bouw en inrichting operatiekamerafdeling

manager OK

5

leidinggevende chirurgie

leidinggevende anesthesie

leidinggevende recovery

leidinggevende logistiek en/of CSA

operatieassistenten

anesthesiemedewerkers

recoverymedewerkers

sedatiemedewerkers

medewerkers pijnbestrijding

medewerkers logistiek en/of CSA

. Figuur 5.2  Organogram van een operatiekamercomplex

5.7

Functionarissen op een operatiekamercomplex

Op een middelgroot tot groot OKC werken algauw zo’n 200 medewerkers of meer. We hebben het dan over operatieassistenten, anesthesiemedewerkers, recoverymedewerkers, holdingmedewerkers, logistieke en huishoudelijke medewerkers. Aan al deze mensen moet ook leiding gegeven worden. In . fig. 5.2 is een organogram van een OKC getekend. De OK-manager heeft onder andere de volgende taken: 4 hij geeft leiding aan de leidinggevenden (teamleiders, operationeel leidinggevenden, teamhoofd) en daardoor indirect ook aan de medewerkers; 4 hij is verantwoordelijk voor het ontwikkelen en realiseren van de doelstellingen van de afdeling; 4 hij zorgt ervoor dat de medisch specialisten actief betrokken zijn bij het beleid van de afdeling; 4 hij is verantwoordelijk voor het budgetbeheer en het onderhoud en beheer (veiligheid) van het operatiekamercomplex; 4 hij is verantwoordelijk voor de personele, financiële en organisatorische beslissingen betreffende het operatiekamercomplex. Het te volgen beleid wordt via de OK-manager uitgezet en doorgevoerd op de werkvloer. Dat gebeurt via de leidinggevenden. Denk aan OK-budgetten voor eventueel nieuw instrumentarium, maar ook bezuinigingen, planningsafspraken en naleving van wet- en regelgeving. Grote operatieafdelingen hebben per groep vaak meerdere leidinggevenden, want een leidinggevende mag geen onbeperkte hoeveelheid personeel onder zich hebben. Binnen de chirurgie vindt de verdeling van het personeel onder de leidinggevenden vaak plaats op basis van de verdeling van een aantal specialismen of clusters. Naast het personeel dat op de operatiekamers werkt, werken er ook nog andere disciplines op het OKC. Allemaal schakels in het grote geheel die ervoor zorgen dat een OK-programma en dus de productie goed verloopt.

189 5.7 · Functionarissen op een operatiekamercomplex

Het gaat om de volgende disciplines: 4 operateurs en hun assistenten, al dan niet in opleiding (‘agnio’s en aio’s’); 4 anesthesiologen en hun assistenten, al dan niet in opleiding (‘agnio’s en aio’s’); 4 secretariële medewerkers; 4 programmaplanners; 4 personele planners; 4 huishoudelijke medewerkers; 4 logistieke medewerkers; 4 sterilisatiemedewerkers, wanneer de centrale sterilisatie is geïntegreerd in het OKC. 5.7.1

Gasten op het operatiekamercomplex

Naast al deze vaste medewerkers komt er dagelijks ook een groot aantal ‘gasten’ op het OKC. Denk hierbij aan: 4 gastoperateurs; 4 coassistenten; 4 medewerkers van de röntgenafdeling; 4 KNF-laboranten (medewerkers van de klinische neurofysiologie) wanneer een patiënt bijvoorbeeld een carotisoperatie moet ondergaan; 4 perfusionisten (zij bedienen de hart-longmachine bij openhartoperaties); 4 in ziekenhuizen zonder eigen pathologieafdeling: de patholoog-anatoom; 4 medewerkers van firma’s bij de introductie van nieuwe producten of nieuwe operaties; 4 verplegend personeel, bijvoorbeeld verpleegkundigen van de afdeling Verloskunde bij sectio’s; 4 een ouder/verzorger van een minderjarige patiënt; 4 een partner van een sectio caesarea-patiënt; 4 begeleiders van patiënten; 4 studenten of stagiaires uit andere ziekenhuizen of opleidingen zoals fysiotherapeuten in opleiding. Alle gasten moeten op de hoogte zijn van de kledingvoorschriften en hygiënerichtlijnen op het OKC en zich daarnaar gedragen. Zo worden coassistenten bijvoorbeeld over de afdeling rondgeleid door operatieassistenten en worden de gedragsregels besproken. Medewerkers van andere disciplines worden vaak ingewerkt door collega’s die van alle voorschriften en richtlijnen op de hoogte zijn. Relevante websites 7 https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-2004-51-p19-SC64161.pdf. 7 https://nl.erbe-med.com/index.php?eID=dumpFile&t=f&f=1397&token=6453ddf5a8e7bbaa72ba8515bb17e7aee0f5510f. 7 www.youtube.com/watch?v=VJ_3GJNz4fg. 7 www.mtintegraal.nl/artikelen/214/veilig-werken-met-medische-lasers. 7 https://nl.wikipedia.org/wiki/Pulse-oxymeter. 7 www.vmszorg.nl/_library/5361/2009.0108_praktijkgids_high_risk.pdf. 7 https://nl.wikipedia.org/wiki/HL7.

5

191

Kwaliteit en veiligheid 6.1 Algemeen – 192 6.1.1 Geschiedenis – 193

6.2 Veiligheidscultuur – 193 6.2.1 Patiëntveiligheid in de chirurgie – 194 6.2.2 Human factors – 194 6.2.3 Systeemdenken – 196 6.2.4 Richtlijnen, protocollen en indicatoren – 197 6.2.5 Calamiteiten op de operatieafdeling – 199

6.3 Patiëntveiligheid rondom invasieve procedures in Nederland – 201 6.3.1 Richtlijnen Toezicht operatief proces – 201 6.3.2 Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg – 202 6.3.3 Veiligheidsmanagementsysteem Zorg – 204 6.3.4 Medirisk – 204 6.3.5 Veilig incident melden – 206 6.3.6 Samenwerkende topklinische opleidingsziekenhuizen – 207

Literatuur – 207

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_6

6

192

Hoofdstuk 6 · Kwaliteit en veiligheid

Dit hoofdstuk is (met toestemming van de auteurs) een bewerking van 7 H. 1 van het Leerboek Chirurgie (Gooszen et al. 2012) en op een aantal punten aangevuld met specifieke stof aangaande het beroep operatieassistent. Dit hoofdstuk bevat, naast algemene informatie over kwaliteit en veiligheid in de gezondheidszorg in Nederland, toegespitste informatie over kwaliteit en veiligheid op de operatiekamers. 6.1

6

Algemeen

Veiligheid in de ziekenhuizen is een belangrijk speerpunt. Veiligheid van de patiënt staat voorop maar daarnaast is er ook de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de medewerkers, specifiek voor de medewerkers op de operatiekamers. Jaarlijks overlijden er tussen de 1.500 en 1.600 patiënten in het ziekenhuis door vermijdbare fouten, ook wel incidenten genoemd. Patiëntveiligheid Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte lichamelijke en/ of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming in het zorgsysteem.

In de Engelstalige literatuur wordt deze schade ook wel ‘adverse event’ ofwel ‘ongewenste uitkomst van zorg’ genoemd. Adverse event of ongewenste uitkomst van zorg Het optreden van onbedoelde schade of complicaties, veroorzaakt door het (niet-)handelen van een zorgverlener en/of door een tekortkoming in het zorgsysteem, anders dan direct gerelateerd aan het onderliggend lijden van de patiënt. De gevolgen zijn: een verlengde ziekenhuisopname, tijdelijke of permanente beperking op moment van ontslag of overlijden van de patiënt.

Let op: Adverse event of ongewenste uitkomst van zorg is iets anders dan een incident of fout. Incident of fout Hiermee worden alle onvolkomenheden in de procesgang bedoeld, los van de uitkomst hiervan.

Onbedoelde schade is niet altijd het gevolg van een medische fout of incident. Ook leidt niet iedere fout of ieder incident tot onbedoelde schade ofwel complicaties. Als een incident schade tot gevolg heeft, spreken we van een ‘adverse event’ (. fig. 6.1). Bij een onbedoelde uitkomst is er sprake van een complicatie, ongeacht de oorzaak hiervan. Niet iedere complicatie is een adverse event, omdat complicaties ook kunnen voortkomen uit de onderliggende ziekte of comorbiditeit. Van de adverse events is bijna de helft vermijdbaar. Behalve de fysieke en emotionele schade zijn ongewenste uitkomsten een behoorlijke kostenpost voor de gezondheidszorg. > Ongeveer 1 op de 11 patiënten, opgenomen in een ziekenhuis, krijgt te maken met een ongewenste uitkomst, en 1 op de 137 patiënten overlijdt hierdoor.

193 6.2 · Veiligheidscultuur

fouten

bijna-incidenten

onbedoelde schade

vermijdbare schade

onvermijdbare schade

. Figuur 6.1  Fouten (incidenten) zijn niet hetzelfde als onbedoelde schade; een deel van de onbedoelde schade is te voorkomen (fig. 1.1 uit Gooszen et al. 2012)

In 2007 bleek uit een Nederlandse dossierstudie dat naar schatting 1.750 doden konden worden voorkomen. De hoogste risico’s werden gezien bij patiënten die een operatie ondergingen, en bij ouderen. 6.1.1

Geschiedenis

Sinds het begin van deze eeuw is de aandacht voor patiëntveiligheid in Nederland in een stroomversnelling gekomen. Risicomanagement is al veel langer bekend in andere technisch-complexe en risicovolle bedrijfstakken (petrochemische industrie, nucleaire industrie en luchtvaart). Daarom werd de toenmalige directeur van Shell Nederland in 2004 gevraagd om de veiligheid in Nederlandse ziekenhuizen te analyseren. Door dit rapport werd een nationaal Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) voor de ziekenhuizen geïntroduceerd. Over het VMS is meer te lezen in 7 par. 6.3. In 2007 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een rapport uit naar aanleiding van een onderzoek naar de preoperatieve zorg in 23 ziekenhuizen. Onderzoeken naar het peroperatieve en postoperatieve traject volgden in 2008 en 2010. De conclusies waren onder andere een gebrek aan standaardisatie van informatie en een variabele kwaliteit van dossiervoering. Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Orde van Medisch Specialisten werken medisch specialisten sinds 2007 samen aan richtlijnen met daarin randvoorwaarden voor verantwoorde zorg rondom de operatie. 6.2

Veiligheidscultuur

Langzaam maar zeker is er een verandering waar te nemen in de manier waarop wordt omgegaan met medische fouten. Een ziekenhuis is een onveilige plek omdat patiënten naar een ziekenhuis gaan met een aandoening waarvoor een diagnostische of therapeutische ingreep nodig is. En zorgprofessionals maken fouten. Fouten maken is menselijk, hoe groot de toewijding en

6

194

Hoofdstuk 6 · Kwaliteit en veiligheid

inzet ook is. Fouten kunnen echter worden voorkomen door gebruik te maken van systemen die deze fouten ondervangen, door training, door specialisatie en door teamwork. Hoewel er vooral een cultuur bestond die zocht naar de schuld van de individuele zorgprofessional (‘blame, name and shame’), ontwikkelt zich steeds meer een meer open cultuur. Hierin wordt meer nadruk gelegd op het systeem dat fouten met zich meebrengt. 6.2.1

6

Patiëntveiligheid in de chirurgie

Een systematische review van acht studies laat een gemiddeld voorkomen van onbedoelde schade zien bij 9,2 % van de patiënten die in een ziekenhuis zijn opgenomen. Van deze schade is bijna de helft gerelateerd aan een operatie. Hiervan blijkt meer dan de helft van de onbedoelde schade te zijn ontstaan door een snijdend specialisme. Hierbij is 41,0 % van de schade ontstaan in de operatiekamer (24,5 % op de afdeling, 3,0 % op de spoedeisende hulp en 3,1 % op de intensive care unit). Uit observaties van het opnametraject van 170 operatiepatiënten blijkt dat meer dan 50 % van alle chirurgische procesafwijkingen buiten de operatiekamer plaatsvindt, in het pre- en postoperatieve traject. Deze afwijkingen kunnen en moeten eerder worden gecorrigeerd dan vlak voor het begin van de operatie op de operatiekamer. Als essentiële zaken pas in de operatiekamer worden gecheckt, kan dit tot risico’s leiden. Casus     |         |

Een patiënt die al onder anesthesie is wanneer bij de time-out (preoperatieve briefing aan de hand van een checklist door het operatieteam) wordt ontdekt dat een knieprothese niet in de juiste maat aanwezig is, moet er weer worden uitgeleid en de operatie moet worden uitgesteld. Het probleem wordt weliswaar ontdekt voordat de incisie werd gemaakt, maar de patiënt ondergaat onnodige anesthesie, omdat het probleem in een eerder stadium is ontstaan. Dit is een vermijdbare fout, leidend tot onnodige anesthesie en het uitstellen van de operatie. Dit uitstel zorgt voor extra kosten en een aanzienlijke psychologische belasting voor de patiënt. Men besluit toch door te gaan, aangezien de eerste stap al is gezet, met een andere maat prothese en met potentieel suboptimale resultaten voor de patiënt. Deze risico’s kunnen worden voorkomen door eerder in te grijpen, bijvoorbeeld door op de dag vóór de operatie te controleren of de benodigde materialen daadwerkelijk aanwezig zijn.

Daarnaast ontstaan veel adverse events in de postoperatieve fase. Uit de eerdergenoemde observationele data blijkt bijvoorbeeld dat bij 22 % van de patiënten de postoperatieve instructies niet compleet waren. Bovendien werd 11 % van de patiënten ontslagen zonder dat ze recepten voor hun thuismedicatie meekregen. 6.2.2

Human factors

‘Human factors’ is de studie van de relaties tussen mensen, de instrumenten en de apparatuur die zij gebruiken in de werkplaats en de omgeving waarin zij werken. Ofwel: de mens-machine-interacties en mens-mensinteracties (zoals communicatie, informatieverwerking bij mensen, teamwork en organisatiecultuur). Behalve het ontwerpen en organiseren van werkplaats waarbij de kans op fouten en de impact ervan zo klein mogelijk zijn, zal er ook rekening moeten worden gehouden met verschillen tussen individuen en verschillen in prestatie.

195 6.2 · Veiligheidscultuur

Een van de belangrijkste oorzaken van het optreden van onbedoelde schade in de gezondheidszorg is het niet-toepassen van ‘human factors’-principes. Het is daarom belangrijk te begrijpen hoe vermoeidheid, stress, slechte communicatie, prestige en onvoldoende kennis en kundigheid de professional beïnvloeden. Er is bijvoorbeeld voldoende bewijs voor het verband tussen vermoeidheid en verminderd functioneren. Met andere woorden: vermoeidheid wordt herkend als een bekende risicofactor voor patiëntveiligheid. Langdurig achter elkaar doorwerken vermindert het functioneren, te vergelijken met een te hoge alcoholspiegel tijdens het autorijden. Dat geldt voor een hoog stressniveau, maar ook een laag niveau is een risicofactor, want dit leidt tot verveling en onoplettendheid. Factoren geassocieerd met fouten en incidenten 4 Onervarenheid: wanneer de operatieassistent niet bekend is met de taak die zij moet verrichten, is het risico op fouten groot. Aanleren van benodigde vaardigheden moet dan ook onder supervisie en initieel zo veel mogelijk in een dummysituatie plaatsvinden, bijvoorbeeld door middel van een pop, proefopstelling (scenariotraining), serious gaming en virtual reality. Het is belangrijk zich in een opleidingssituatie niet anders of beter voor te doen dan reëel is. 4 Tijdgebrek: onder tijdsdruk zijn mensen geneigd short cuts te nemen die niet verstandig of toegestaan zijn. Vluchtig even de handen wassen voor een operatie is daarvan een voorbeeld. 4 Onvoldoende controles: het (dubbel) controleren van medicijn, doseringen, route en patiënt is bijvoorbeeld van essentieel belang. 4 Slechte uitvoering van een procedure: dit kan worden veroorzaakt door onvoldoende of foutieve voorbereiding, aandacht of toezicht, bijvoorbeeld het werken met onsteriele materialen tijdens een operatie. 4 Beperkte geheugencapaciteit: dit is de belangrijkste oorzaak van vermijdbare schade. Leren om op tijd hulp te vragen is een belangrijke factor voor het verhogen van veiligheid. Het menselijk brein kan maar een beperkte hoeveelheid informatie opslaan, hierdoor wordt functioneren belangrijker dan opslaan van informatie. Richtlijnen, protocollen en checklists zijn ontworpen ter ondersteuning. 4 Vermoeidheid: het geheugen wordt negatief beïnvloed door vermoeidheid. 4 Stress, honger, ziekte: het is belangrijk zich ervan bewust te zijn dat gevoelens van stress of zich niet goed voelen de kans op fouten groter maakt. 4 Taal of culturele factoren: het gevaar van miscommunicatie door taal- of cultuurverschillen spreekt voor zich. 4 Gevaarlijk gedrag: operatieassistenten (in opleiding) kunnen zo opgaan in het verrichten van een handeling, soms zelfs zonder supervisie, dat er onvoldoende oog is voor het welzijn van de betreffende patiënt. Ook het niet willen of kunnen toegeven van het onvolledig beheersen van vaardigheden, twijfel of juist zelfoverschatting kan gevaarlijk gedrag veroorzaken. 4 Hiërarchie: Billroth heeft voor de organisatie van het eerste academische opleidingsziekenhuis ter wereld (Wenen) het hiërarchische systeem van het Pruisische leger gekopieerd. Het zorgsysteem is in de praktijk nog steeds op deze manier ingericht. Soms zijn deze traditionele verhoudingen niet op kennis en expertise gebaseerd, maar op hiërarchische verhoudingen. Iedere zorgverlener moet zijn specifieke inbreng kunnen hebben. Het komt voor dat operatieassistenten hun mening vanuit hun positie in de pikorde niet durven in te brengen en zo het belang van de patiënt tekortdoen.

6

196

Hoofdstuk 6 · Kwaliteit en veiligheid

6.2.3

6

Systeemdenken

Eind jaren 90 is het systeemdenken geïntroduceerd bij onderzoek naar incidenten en ongelukken. Hierbij gaat het om het vermogen het grote geheel te zien. En te kijken naar de onderlinge relaties in een systeem in plaats van naar de voor de hand liggende oorzaak-gevolgketens. Bijvoorbeeld: het verwisselen van medicatie is vaak een niet op zichzelf staande fout door de zorgverlener, maar wordt door meerdere factoren veroorzaakt zoals op elkaar lijkende verpakkingen en etiketten, geen dubbelcontrole, hectiek, niet beschikbaar zijn van het juiste medicijn, systeem van opslaan. De essentie van een systeem of organisatie wordt dan ook niet bepaald door de som van zijn onderdelen, maar door het proces van interacties tussen die onderdelen. De aanpak, het Swiss Cheese Model, gaat uit van ‘lagen’ van verdedigingsmechanismen tegen de effecten van fouten die in iedere laag van het systeem kunnen optreden. Zolang de fouten niet in een rechte lijn achter elkaar staan en naar een volgende laag van het systeem kunnen oversteken, hebben fouten geen schade tot gevolg. Als de zwakheden in het systeem in één lijn kunnen komen te staan, ontstaat een traject van incidentkansen. Een veiligheidssysteem moet erop gericht zijn de problemen in iedere laag van het systeem te ondervangen (. fig. 6.2). Categorieën te onderscheiden binnen het systeemdenken 4 Patiënt- en zorgprofessionalfactoren: het is belangrijk te onthouden dat operatieassistenten, medici en patiënten onderdeel zijn van het systeem. Training en certificering van professionals is zeer belangrijk. Met betrekking tot de patiënt spelen comorbiditeit en leeftijd een essentiële rol. Binnen het systeemdenken hoort ook (het gebrek aan) de individuele bijdrage aan veiligheid. 4 Taakfactoren: dit zijn de kenmerken van de taken en opdrachten die operatieassistenten uitvoeren en de kenmerken van de workflow, tijdsdruk, job control (beheersing van meerdere taken, mede gerelateerd aan beschikbaarheid van middelen) en werklast. 4 Technologie- en instrumentfactoren: deze factoren gaan over het aantal en de typen technologieën en hun beschikbaarheid. Belangrijk hierbij zijn ook het ontwerp van instrumenten en technologie, hun integratie met andere technologie, het trainingsniveau van de gebruikers, de gevoeligheid voor defecten, en het vermogen om te reageren. 4 Teamfactoren: multidisciplinaire zorg (meerdere medische specialismen) speelt een steeds grotere rol (operatieassistenten, anesthesiemedewerkers, physician assistents, medici enzovoort). Teamcommunicatie, helderheid van rolverdeling en teammanagement zijn belangrijke factoren. 4 Omgevingsfactoren: deze factoren betreffen belichting, geluid, fysieke ruimte en indeling. 4 Organisatiefactoren: dit zijn de structurele, culturele en regelgebonden kenmerken van een organisatie. Deze omvatten ook leiderschapskarakteristieken, cultuur, wetten en regels, niveau van hiërarchie en span of control.

197 6.2 · Veiligheidscultuur

sommige gaten door actieve fouten

onbedoelde schade

risico’s van gevaar

andere gaten door latente omstandigheden

. Figuur 6.2  Swiss Cheese Model van systeemfouten. Sommige gaten ontstaan door actieve fouten (een meestal duidelijke fout gemaakt door een persoon); andere gaten ontstaan door latente omstandigheden (het falen van het systeem of de organisatie of het ontwerp, maar niet meteen duidelijk) (fig. 1.2 uit Gooszen et al. 2012)

Belangrijke wetten van het systeemdenken: 1. The harder you push, the harder the system pushes back. Goedbedoelde oplossingen of interventies die uiteindelijk de problemen erger maken, omdat ze niet op het systeem zijn gericht. 2. Behaviour grows better before it grows worse. De kortetermijnwinst van ‘quick wins’ wordt gevolgd door langetermijnverlies. 3. The easy way out usually leads back in. Bekende (voor de hand liggende) oplossingen die gemakkelijk zijn te implementeren, lossen het probleem meestal niet op. 4. The cure can be worse than the disease. Bekende oplossingen kunnen niet alleen ineffectief zijn, maar zijn soms verslavend en gevaarlijk. 5. Cause and effect are not closely related in time and space. Het onderdeel van het systeem dat de problemen veroorzaakt, is meestal ver verwijderd van het onderdeel dat de symptomen laat zien. 6. Dividing an elephant in half does not produce two small elephants. De eigenschappen van een systeem zijn afhankelijk van het geheel. 7. There is no blame. Individuen en de oorzaken van hun problemen zijn onderdeel van één enkel systeem. Tot slot wordt een veilige organisatie gekenmerkt door: 4 een hoge mate van aandacht voor de mogelijkheid van falen, gerelateerd aan hoog risico en foutgevoelige activiteiten; 4 het vermogen om zich te ontwikkelen en te groeien, ondanks moeilijke omstandigheden (resilience); 4 aandacht voor werkuitvoering en omstandigheden waaronder wordt gewerkt; 4 veiligheidscultuur waarin medewerkers veilig, zonder risico van kritiek, een potentieel onveilige situatie en daadwerkelijke incidenten kunnen melden. 6.2.4

Richtlijnen, protocollen en indicatoren

Om de variatie in zorg tegen te gaan zijn richtlijnen en protocollen opgesteld. De toepassing ervan moet leiden tot een hogere kwaliteit en meer veiligheid in de zorg. Richtlijnen zijn bij voorkeur evidence-based opgesteld, op basis van de beschikbare literatuur en op de mening van een expertpanel. Het daadwerkelijk naleven van nieuwe richtlijnen en protocollen is

6

198

Hoofdstuk 6 · Kwaliteit en veiligheid

afhankelijk van gedrags- en attitudeverandering van de professionals, de kennis van wat optimale perioperatieve zorg inhoudt, gewaarwording van het probleem, logistieke inpassing en de mogelijkheid tot veranderen. Protocollen zijn afkomstig van bestaande landelijke door wetenschappelijke verenigingen goedgekeurde richtlijnen zoals de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) 7 www.rivm.nl/Onderwerpen/W/Werkgroep_Infectie_Preventie_WIP. Voorbeelden van protocollen op de OK zijn: 4 bloedoverdraagbare aandoeningen (BOA); 4 geïsoleerde operatiepatiënten; 4 melding incidenten patiëntenzorg (MIP); 4 prikaccidentenprotocol (RIVM) 7 www.vgt.nl/downloads/pdf/rivm_landelijke_richtlijn_ prikaccidenten_april_2007.pdf.

6

Omdat de bovengenoemde situaties, ondanks alle voorzorgsmaatregelen, nog regelmatig voorkomen op de OK, volgt er een toelichting. Bloedoverdraagbare aandoeningen, ook wel BOA genoemd, zijn aandoeningen ten gevolge van besmetting door contact met hepatitis B en C en hiv besmet bloed. Het gevaar van besmetting is een reëel gevaar wanneer men als operatieassistent in contact komt met het bloed van een patiënt door bijvoorbeeld een prikaccident. Er is sprake van een prikaccident als men zich bijvoorbeeld prikt aan een gebruikte naald, of wanneer men zich snijdt aan het mes dat gebruikt is voor het incideren van de huid. Meestal vindt een verwonding aan de vingers plaats. Tot de prikaccidenten behoren ook het spatten van bloed of met bloed verontreinigde vloeistoffen in de slijmvliezen van de ogen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn tijdens operaties waarbij de kans op spatten groot is, zoals een heup- of vaatoperatie. Hoe kan men zichzelf beschermen tegen een prikaccident? 4 Plaats naalden nooit terug in hun huls, maak zo mogelijk gebruik van speciale naaldencontainers. 4 Zorg voor voldoende naaldencontainers of een container die zo dicht mogelijk bij de werkplek staat, zodat men niet onnodig hoeft te lopen met gebruikte naalden. 4 Gooi geen scherp afval in vuilniszakken maar doe ze in de daarvoor bestemde scherpafvalbak. 4 Haal een mes nooit met je handen van het heft, maar gebruik een naaldvoerder of klem. 4 Doe naaldencontainers nooit zo vol dat ze moeilijk af te sluiten zijn. 4 Wanneer men wondjes heeft, zorg dan dat deze goed zijn afgeplakt zodat er geen bloed of met bloed bevuilde vloeistoffen in kunnen doordringen. 4 Gebruik handschoenen. 4 Draag een neus-mondmasker, een anti-spatbril en een schort of jas. > Wat te doen wanneer er sprake is van een prikaccident? Wanneer men zich geprikt of gesneden heeft aan een gebruikte naald of mes, is het belangrijk om de wond goed te laten bloeden en vervolgens te spoelen met een desinfectans, bijvoorbeeld Betadine. Wanneer met bloed of met bloed verontreinigde vloeistoffen in de ogen zijn gekomen, spoel deze dan goed uit met behulp van een ogendouche die op iedere operatieafdeling aanwezig moet zijn.

199 6.2 · Veiligheidscultuur

Meld ieder prikaccident! Indien nodig of gewenst wordt het bloed van de patiënt getest op bloedoverdraagbare aandoeningen en kunnen er passende maatregelen worden genomen. Op iedere operatieafdeling is een protocol waarin stap voor stap staat wat te doen bij een prikaccident.

Om de kwaliteit van zorg te beoordelen zal er gemeten moeten worden. Daarvoor zijn indicatoren nodig. Een indicator is een meetbaar fenomeen (meestal een getal) dat een signalerende functie heeft. Wijkt een indicator af van een afgesproken norm, dan is bijsturing mogelijk. 6.2.5

Calamiteiten op de operatieafdeling

Een calamiteit is een onverwachte gebeurtenis die ernstige gevolgen kan hebben en/of ernstige schade kan veroorzaken. Om goed gewapend te zijn tegen calamiteiten hebben alle afdelingen en dus ook de operatieafdeling een afdelingsnoodplan. Om tot een goed en werkbaar afdelingsnoodplan te komen moet ten eerste een inventarisatie gemaakt worden van alle mogelijke incidenten en/of calamiteiten. In het bijzonder van de calamiteiten die ernstige gevolgen kunnen hebben of een directe bedreiging vormen voor de rest van het ziekenhuis en die de continuïteit van de bedrijfsvoering in het ziekenhuis in gevaar brengen. Voorbeelden van zulke calamiteiten zijn: 4 brand op de operatieafdeling; 4 stroomuitval zowel intern als extern; 4 uitval van de telefonie; 4 uitval van de ventilatie; 4 uitval van het computernetwerk. In een afdelingsnoodplan wordt het incident of de calamiteit beschreven en volgt er een risicoanalyse en -beschrijving. De volgende stap is het maken van een beoordelingsschema. Hierin wordt de melding van de calamiteit of het incident beschreven, evenals het alarmeren van deskundigen. Deze deskundigen beoordelen of zij de calamiteit kunnen afhandelen of dat er opgeschaald moet worden door meer deskundigheid in te schakelen. Er wordt beschreven welke deskundigheid in het ziekenhuis aanwezig moet zijn en hoe dit geregeld wordt. Vervolgens wordt de afhandeling beschreven met ieders taken en verantwoordelijkheden. Ook zijn de bouwtekeningen van de afdeling met alle voorzieningen aanwezig.

Brandpreventie Het is belangrijk dat iedere medewerker van een ziekenhuis een jaarlijks verplichte scholing over brand en brandpreventie krijgt. Hierbij wordt de theorie over brand en het ontstaan ervan besproken, worden de verschillende soorten blusapparatuur uitgelegd en wordt er in de praktijk mee geoefend. Brandpreventie vindt op verschillende manieren en niveaus in de ziekenhuisorganisatie plaats. Zo is er sprake van de bouwtechnische en organisatorische veiligheidsmaatregelen. In dit boek beperken we ons wat betreft de bouwtechnische veiligheidsmaatregelen tot de

6

200

6

Hoofdstuk 6 · Kwaliteit en veiligheid

operatieafdeling. Ten aanzien van de operatieafdeling zijn onder andere de volgende veiligheidsmaatregelen toegepast: 4 Compartimentering: de afdeling wordt in kleinere compartimenten verdeeld door middel van brandwerende deuren die automatisch dichtslaan bij een brandmelding. Rook en brand kan zich dan minder snel verspreiden waardoor hulpverlening meer tijd heeft om bij een eventuele evacuatie de mensen naar een veiliger heenkomen te leiden. Ook zorgt compartimentering ervoor dat de brand gemakkelijker te bestrijden is omdat het een kleiner oppervlak van de afdeling betreft. 4 Gebruikmaken van brandwerende materialen: zo wordt er brandwerend glas toegepast dat tot wel 60 min brandwerend is. 4 Sprinklersysteem: de meeste nieuwgebouwde operatiekamers zijn uitgerust met een sprinklersysteem. Bij een bepaalde stijging van de temperatuur in de operatiekamer zet de vloeistof uit in de ampul die in de kop van de sprinkler is geplaatst. Deze ampul barst door de hoge druk, waardoor de sprinkler in werking wordt gezet en de brand kan worden geblust. 4 Blusdeken: ook is er een blusdeken op de operatiekamer aanwezig. Deze wordt gebruikt bij kleine branden en wanneer mensen in brand zijn geraakt. De betreffende persoon wordt in de blusdeken gewikkeld. Een blusdeken dooft het vuur door het wegnemen van zuurstof. 4 Gasafsluiters: iedere operatiekamer is voorzien van gasafsluiters die in de OK of direct buiten de OK zijn aangebracht. In geval van brand binnen de OK kan de toevoer van gassen worden afgesloten door middel van deze gasafsluiters. 4 Overige brandpreventievoorzieningen die op het OKC zijn getroffen, zijn bijvoorbeeld brandmelders, slangenhaspels, draagbare brandblussers en vluchtroutebordjes. Naast deze bouwkundige maatregelen zijn er ook organisatorische preventieve maatregelen getroffen, zoals het bedrijfsnoodplan. Hierin staat alle informatie over de bedrijfshulpverlening en de organisatie ervan. Alle technische voorzieningen zijn beschreven, evenals de takenverdeling bij diverse soorten calamiteiten. Met andere woorden: welke functionaris doet wat bij welke calamiteit en wie geeft de leiding? Wie moet er gealarmeerd worden en hoe wordt dat georganiseerd? Alle afdelingsnoodplannen zijn opgenomen in het bedrijfsnoodplan met duidelijke taakbeschrijvingen. De bedrijfshulpverlening (BHV) geeft deskundige hulp bij calamiteiten in het ziekenhuis tot externe hulp zoals brandweer of politie is gearriveerd. Ook daarna is er een belangrijke rol voor de BHV’ers weggelegd: 4 het verlenen van eerste hulp; 4 het bestrijden en beperken van de brand; 4 het alarmeren van hulpinstanties en zorgen voor de veiligheid van medewerkers en andere aanwezigen door bijvoorbeeld te evacueren; 4 indien nodig samenwerken met de hulpverleningsdiensten zoals de brandweer; 4 zorg dragen voor een jaarlijks verplichte scholing brandpreventie waarin zowel de theorie wordt behandeld als het oefenen in praktijksituaties.

201 6.3 · Patiëntveiligheid rondom invasieve procedures in Nederland

> Wat te doen bij brand? 1. Alarmeren door het in werking zetten van het brandmeldingssysteem door middel van het gebruik van de handbrandmelder 2. Het telefonische melden van de exacte plaats van de brand, eventueel met ruimtenummer. Vermeld hierbij wat er brandt en of er slachtoffers zijn 3. Het inschakelen van de BHV. De BHV neemt de coördinatie over tot de brandweer is gearriveerd, daarna volgt een samenwerking 4. Waarschuw zo veel mogelijk collega’s en iedereen die in de buurt is 5. Sluit de gastoevoer af of laat dat doen 6. Blus indien mogelijk de brand met blusmiddelen. Let op: eigen veiligheid staat voorop! 7. Laat de brandweer zijn werk doen 8. Help, indien nodig, bij het ontruimen en evacueren

6.3

Patiëntveiligheid rondom invasieve procedures in Nederland

Patiëntveiligheid en veilig werken op de operatiekamers is terecht een ‘hot item’. Er zijn veel factoren die de veiligheid negatief beïnvloeden. De veelheid aan administratieve taken, de complexiteit van de diverse operaties – technologische innovaties volgen elkaar in rap tempo op – en de druk van de productie die gehaald moet worden, zijn enkele van die factoren. Nu hanteert elk ziekenhuis protocollen en richtlijnen, maar er is sprake van veel diversiteit. Daarom heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) 7 www.igz.nl landelijke richtlijnen opgesteld waaraan alle ziekenhuizen moeten voldoen, en er wordt steekproefsgewijs getoetst. Er zijn richtlijnen opgesteld die grofweg in vier onderdelen zijn op te splitsen, maar samen een geheel vormen onder de naam Toezicht operatief proces, kortweg TOP genoemd. 6.3.1

Richtlijnen Toezicht operatief proces

In de landelijke richtlijnen (richtlijnen Toezicht operatief proces, TOP) worden belangrijke zaken geregeld voor het verbeteren van de perioperatieve veiligheid. De belangrijkste zijn: 4 Het totale perioperatieve traject wordt als proces benaderd en beschreven. Overdrachtsmomenten worden in dit proces gestandaardiseerd als vaste onderdelen en stopmomenten. 4 De richtlijn geeft aan wanneer welke informatie minimaal uitgevraagd en/of gedeeld en vastgelegd moet worden. 4 De eind- en taakverantwoordelijkheden in de keten moeten worden vastgelegd; samenwerking en afstemming staan centraal. 4 De voortgang van de patiënt in zijn operatief proces moet kunnen worden gevolgd. 4 De verantwoordelijkheden en actuele status met betrekking tot aanschaf, gebruik, beheer en onderhoud van medische apparatuur zijn transparant geregeld. 4 Aanbevelingen worden gedaan op het gebied van hygiëne, infectiepreventie en medicatieveiligheid. 4 De richtlijn levert indicatoren, zodat ziekenhuizen zichzelf kunnen evalueren. 4 Om het preoperatieve traject veilig te kunnen laten verlopen, is het noodzakelijk dat er maar één multidisciplinair perioperatief patiëntendossier wordt gebruikt. 4 De verantwoordelijkheden van de (ziekenhuis)organisatie worden geregeld.

6

202

6

Hoofdstuk 6 · Kwaliteit en veiligheid

Praktisch gezien betreft TOP de hele opname van de patiënt, de pre-, per- en postoperatieve fase. De preoperatieve fase bestaat onder andere uit het bezoek aan de operateur, de preoperatieve screening door de anesthesioloog, de planning en de opname. De preoperatieve fase stopt bij de toegangsdeuren van de holding. Hier begint het peroperatieve proces en het eindpunt van deze fase is wanneer de patiëntoverdracht tussen de recoverymedewerker en de verpleegkundige van de afdeling heeft plaatsgevonden en de patiënt de recovery verlaat. De postoperatieve fase begint m.a.w. bij de toegangsdeuren van de recovery en eindigt wanneer de patiënt is ontslagen. Voor de operatieafdeling is met name het peroperatieve proces van toepassing, alhoewel fouten in het preoperatieve proces verstorende gevolgen kunnen hebben voor het peroperatieve proces. Bijvoorbeeld: de operateur geeft op dat hij een hemicolectomie links bij de patiënt wil uitvoeren, maar vergeet te vermelden dat hij laparoscopisch wil opereren. Dit maakt dat de onderscheiden fases niet los van elkaar kunnen worden beschouwd. In de richtlijnen zijn een aantal stopmomenten bepaald. Zie 7 H. 8 voor meer informatie. 6.3.2

Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg

Een toenemend aantal ziekenhuizen heeft een accreditatie van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ 2004, 7 www.niaz.nl). Accreditatie Accreditatie is een garantie dat een product of dienst voldoet aan bepaalde eisen. Een accreditatie wordt door een onafhankelijke partij uitgegeven. Accreditatie wordt niet opgelegd door een instantie zoals de IGZ, maar is op vrijwillige basis en altijd komt het initiatief vanuit het ziekenhuis.

Het NIAZ is een instituut voor en door de zorg. Het is opgericht door de brancheorganisaties van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten en wordt sterk gedragen door de sector. Niet voor niets maakt het NIAZ gebruik van ‘peer review’: toetsing van zorginstellingen gebeurt door speciaal opgeleide collega’s uit andere zorginstellingen. Op dit moment hanteert men een instellingbrede NIAZ-Kwaliteitsnorm Zorginstelling en aparte afdelingsnormen, waaronder normen voor de operatiekamers. Het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg toetst of zorginstellingen hun organisatie zó hebben ingericht, dat ze op reproduceerbare wijze een acceptabel niveau van kwaliteit van zorg voortbrengen. De normen betreffen het aanwezig zijn van afspraken met betrekking tot werkwijze, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Door middel van accreditatie stimuleert het NIAZ instellingen om de kwaliteit van de organisatie van de zorg te borgen en te blijven verbeteren. Ook is het NIAZ-referentiekader ontwikkeld door kwaliteitsdeskundigen en vakmensen uit de zorg. Qmentum is het door het NIAZ gehanteerde accreditatieprogramma. Dit programma komt uit Canada waar het is ontwikkeld door Accreditation Canada. Deze internationale accreditatie wordt in ten minste 20 landen toegepast. Qmentum werkt met zogenoemde normensets. Een aantal is verplicht en andere normensets zijn afhankelijk van de geboden zorg in de instelling. De verplichte normensets zijn: governance, leiderschap, medicatiebeheer, infectiepreventie en omgaan met noodsituaties en rampen. Wanneer een ziekenhuis een accreditatieaanvraag heeft ingediend, wordt er door het ziekenhuis een profiel aangemaakt. Daarna wordt er een normenset, passend bij het ziekenhuis, samengesteld door middel van een vragenlijst. Deze wordt ingevuld per normenset door alle disciplines in het ziekenhuis.

203 6.3 · Patiëntveiligheid rondom invasieve procedures in Nederland

Dit wordt de zelfevaluatie genoemd. Aan de hand van ingevoerde data wordt een verbeterplan gemaakt waarmee het ziekenhuis zelf aan de slag kan gaan door middel van zogenoemde verbeterteams die het ziekenhuis opricht. Voortgang van het verbeterproces wordt door middel van tracers uitgevoerd. Dit zijn interne audits waarbij gekeken wordt wat de stand van zaken is op dat moment. Het gehele proces wordt begeleid door een NIAZ-accreditatiespecialist. Wanneer het ziekenhuis alle verbeterpunten heeft doorgevoerd en klaar is voor de externe accreditatie-audit, wordt deze gepland en uitgevoerd door externe zorgprofessionals (specialisten, verpleegkundigen, zorgmanagers) die hiervoor getraind en onafhankelijk zijn. Na 3 weken wordt bekend of de accreditatie al dan niet wordt afgegeven. Door middel van een instellingsafhankelijke jaarcontributie worden de accreditatiekosten vergoed. Een NIAZ-accreditatie geldt voor 4 jaar.

Joint Commission International (JCI) 7 www.jointcommissioninternational.org.

Dit is een uit Amerika afkomstige internationale organisatie. De JCI-accreditatie is al toegekend aan instellingen in Azië, Noord- en Zuid-Amerika en Europese landen zoals Duitsland, Italië en Frankrijk. Ook in Nederland is er al een aantal ziekenhuizen met het JCI-keurmerk. Om als ziekenhuis een JCI-accreditatie te behalen moet er aan ten minste de volgende zes zogenoemde ‘patient safety goals’ worden voldaan: 4 correcte identificatie van patiënten; 4 verbeteren van communicatie; 4 risicomedicatie; 4 waarborgen van de uitvoering van de juiste ingreep bij de juiste patiënt; 4 beperking van ziekenhuisinfecties; 4 valpreventie. Ieder doel heeft zijn eigen specifieke aanvullende normen en een aantal patiëntgerichte en organisatiegerichte standaarden waaraan de zorginstelling moet voldoen. Wanneer een instelling een aanvraag tot accreditatie heeft ingediend, krijgt men een JCI survey specialist toegewezen die het contact tussen de instelling en JCI onderhoudt. Deze verzorgt de planning tot de audit en dient als vraagbaak voor alle voorkomende vragen vanuit het ziekenhuis. De meeste ziekenhuizen kiezen voor een nulmeting bij aanvang van het accreditatieproces door middel van een zogenoemde tracer. De auditor doorloopt hierbij de route van een patiënt van aanmelding bij bijvoorbeeld de polikliniek, tot opname, ontslag en nazorg. De auditor controleert of alle processen, procedures goed zijn uitgevoerd met in het achterhoofd de aspecten van kwaliteit en veiligheid voor patiënten, medewerkers en bezoekers. Naast tracers wordt er ook gebruikgemaakt van interviews, afdelingsbezoeken en het inzien van documentatie enzovoort. Door alle tracers te vergelijken en de uitkomsten van de interviews, afdelingsbezoeken en de analyse van de documentatie te bundelen, worden conclusies getrokken. Vervolgens worden er verbeterplannen opgesteld door verbeterteams per afdeling. Hierbij worden verbeterpunten per thema ingedeeld en opgepakt. Tijdens het verbetertraject worden er veel interne audits gehouden door getraind personeel. Ruim voor de allesbeslissende audit is het mogelijk een proefaudit aan te vragen, de zogenoemde mock survey, in aanloop naar de uiteindelijke audit. Hierdoor wordt inzichtelijk welke verbeterpunten er nog moeten worden doorgevoerd. Na 4–6 weken volgt de uitslag van de toekenning van de accreditatie. Een verkregen accreditatie is 3 jaar geldig. De kosten van een JCI-accreditatie zijn variabel en afhankelijk van het aantal bezoeken, consultants en trainingen.

6

204

Hoofdstuk 6 · Kwaliteit en veiligheid

Verschillen tussen de NIAZ/Qmentum en JCI-accreditatie Het belangrijkste verschil is dat de instelling door JCI wel of niet geaccrediteerd wordt en bij Qmentum zijn er op diverse aandachtspunten verschillende gradaties in de accreditatie te behalen. ‘Goud’ staat voor goed, daarnaast zijn nog de gradaties ‘diamant’ en ‘platina’ te behalen. Een ander verschil betreft de kosten. Aan het NIAZ betaalt men een jaarlijkse contributie zonder bijkomende kosten en bij de JCI zijn de kosten afhankelijk van de afname van de producten.

6.3.3

6

Veiligheidsmanagementsysteem Zorg

In 2008 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) alle ziekenhuizen in Nederland verplicht een gecertificeerd Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) te hanteren. Het Veiligheidsmanagementsysteem Zorg (VMS Zorg 2008) 7 www.vmszorg.nl is het systeem waarmee ziekenhuizen continu risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Het doel is het reduceren van vermijdbare fouten en het creëren van een veilig (werk)klimaat voor patiënten en medewerkers. Cultuur, leiderschap, communicatie, risicomanagement en monitoren zijn sleutelonderwerpen. Er zijn in het programma tien inhoudelijke thema’s vastgesteld waarmee veel winst te behalen valt, onder andere risico-inventarisatie, een systeem voor het veilig melden van incidenten/fouten (VIM), een systeem om fouten of incidenten te analyseren en een systeem voor het aansturen van verbeterpunten, aanbevelingen en audits. De directie of raad van bestuur is eindverantwoordelijk voor de veiligheid in het ziekenhuis voor zowel de patiënten als de medewerkers, zij moet dit managen. Zorgverzekeraars kopen zorg in bij de ziekenhuizen maar willen ook kwaliteit. Door fouten te reduceren, door ervan te leren en door processen te verbeteren krijgt men een efficiëntere bedrijfsvoering. Dit leidt uiteindelijk tot een verlaging van de kosten, een kortere ligduur en dat heeft zijn weerslag op het personeel. Dit laatste leidt dan weer tot een lager ziekteverzuim en dit brengt ook een kostenbesparing met zich mee. 6.3.4

Medirisk

Verzekeraar Medirisk heeft een project ‘Schadepreventie op de OK’. Medirisk heeft met het oog op de risico’s tien vangnetten voor de ziekenhuizen ingevoerd. 7 www.vmszkn.nl/media/toolbox/Vangnetcriteria_Medirisk.pdf. Top 10 van de risico’s op de OK 4 onbedoeld aansnijden/aanprikken 4 achterblijvende materialen 4 verwisselingsfouten 4 onzorgvuldige fractuurbehandeling 4 anesthesiegerelateerde schade 4 materiaal- en apparatuurdefecten 4 mislukte sterilisatie 4 medicatiefouten 4 intubatieschade 4 liggings- en positioneringsfouten

205 6.3 · Patiëntveiligheid rondom invasieve procedures in Nederland

Medicatiefouten Onder medicatiefouten wordt verstaan: 4 het onzorgvuldig lezen van etiketten, waardoor medicijnen verwisseld worden met alle gevolgen van dien; 4 het (niet-)communiceren over toediening van medicatie tussen chirurgie en anesthesie, bijvoorbeeld in geval van het toedienen van Patent Blue of Dakinse vloeistof, waardoor de patiënt in anafylactische shock kan geraken; 4 miscommunicatie met betrekking tot overgevoeligheid/allergie, bijvoorbeeld in geval van jodiumallergie waardoor brandwonden, maar ook shock, kunnen ontstaan.

Verwisselingsfouten Hierbij gaat het om: 4 het opereren op een verkeerde plaats of lichaamsdeel, bijvoorbeeld het verwijderen van de verkeerde rib, het op de verkeerde plaats opereren van een mammacarcinoom, operaties aan de verkeerde vinger of teen. Maar ook artroscopie van de knie in plaats van de schouder, het verwijderen van keelamandelen in plaats van neusamandelen; 4 verkeerde kantidentificatie (links- en rechtsverwisselingen), bijvoorbeeld het amputeren van het linkerbeen in plaats van het rechterbeen. Maar ook komen kantverwisselingen voor van oren, ogen, schouders, heupen, knieën, enkels, voeten en nieren; 4 verwisseling van persoonsgegevens waardoor bijvoorbeeld aan een patiënt een verkeerde (pathologisch-anatomische) diagnose en behandeling toegeschreven kan worden. De kans op (blijvende) schade en eventuele invaliditeit is uiteraard groot.

Foutieve positionering Foutieve positionering houdt in: 4 onjuiste positionering van de patiënt preoperatief, anatomisch gezien; 4 onvoldoende beschermende maatregelen, ter bescherming van de ledematen; 4 schade door instrumentarium (wondhaken en -spreiders) of door leunen op de patiënt peroperatief. Gevolgen kunnen zijn: decubitus, nervuslaesies, luxaties, circulatiestoornissen, verbrandingen, spier- en andere pijnklachten.

Het achterblijven van medische materialen, middelen en instrumentarium Hierbij moet men denken aan het achterblijven van gazen, hechtnaalden, disposables zoals vesselloops en bulldogjes, en instrumenten zoals (arterie)klemmen. Het achterlaten van lichaamsvreemd materiaal zal doorgaans leiden tot inkapseling, bewegingsbeperkingen, pijn, arbeidsongeschiktheid, infectie en sepsis. Vaak moet er een heroperatie plaatsvinden. Voornoemde verschijnselen kunnen de dood van de patiënt tot gevolg hebben.

6

206

Hoofdstuk 6 · Kwaliteit en veiligheid

Casus ‘Achterblijven van gaas na galblaasoperatie’     |         |

6

Een patiënt van 51 jaar ondergaat in verband met een acute cholecystitis een laparoscopische cholecystectomie. Vervolgens conversie tot klassieke cholecystectomie vanwege de vele adhesies rondom de fors ontstoken galblaas. Vanwege de ontsteking is de anatomie duidelijk gecompliceerd zodat een tweede collega-chirurg wordt gevraagd om te assisteren. Op het operatieverslag staat: ‘Gazencontrole klopt’. De herstelperiode verloopt aanvankelijk zonder bijzonderheden. Twee weken na het ontslag is er echter sprake van een zwelling in de bovenbuik. Op de röntgenfoto is een looddraad te zien, een achtergebleven gaas. Diezelfde dag volgt opnieuw een laparotomie via het oude litteken. Er wordt in het omentum majus een groot (buik)gaas gevonden dat met pus omgeven is. Het gaas wordt verwijderd en de buik gespoeld. Er wordt antibiotica toegediend. De patiënt herstelt goed.

6.3.5

Veilig incident melden

VIM staat naast ‘veilig incident melden’ ook voor ‘vergissen is menselijk’, ‘vrijwillig incidenten melden’ en ‘vanzelfsprekend incident melden’. Om ervoor te zorgen dat er zo veel mogelijk (bijna-)incidenten en ongewenste gebeurtenissen gemeld worden, moet men ervoor zorgen dat het melden op een eenvoudige wijze kan gebeuren met behoud van privacy. Het veilig melden van incidenten en ongewenste gebeurtenissen is er niet op gericht om op de persoon te spelen, maar op de condities waaronder mensen werken, de manier waarop de zorg is georganiseerd en om te leren van de incidenten. De incidenten worden onderzocht door middel van de volgende vragen: hoe heeft het kunnen gebeuren, waarom is het gebeurd, had het incident voorkomen kunnen worden en wat kunnen we eraan doen om het in de toekomst te voorkomen? Dit is de methode van Root Cause Analysis (RCA). In Nederland wordt deze methode ook wel systematische incident reconstructie en evaluatie (SIRE) genoemd. Door deze werkwijze wordt een zogenoemde ‘blaming’-cultuur voorkomen waarbij een ongewenste uitkomst wordt toegeschreven aan een persoon. Iedere afdeling in het ziekenhuis heeft een VIM-commissie. Deze commissie bestaat uit een arts, een verpleegkundige of medewerker van de afdeling (een operatieassistent in geval van de OK), een leidinggevende en/of een arts-assistent. Incidenten kunnen via een speciaal formulier digitaal worden gemeld. Daarna pakt de commissie het op om het probleem/incident inzichtelijk te krijgen en er na analyse eventueel een verbeteractie op los te laten. Er volgt altijd een terugkoppeling naar de medewerkers van de afdeling 7 www.vmszorg.nl/_library/5542/web_2009.0106_praktijkgids_vim.pdf.

207 Literatuur

Ongewenste gebeurtenissen Onder ongewenste gebeurtenissen worden alle gebeurtenissen of uitkomsten van gebeurtenissen die afwijken van het normale zorgproces verstaan. Bijvoorbeeld niet-bedoelde uitkomsten van ingrepen, falen van de mens, organisatie en techniek en onduidelijkheid in procedures. Denk hierbij aan incidenten, bijna-ongelukken en complicaties. Ongewenste gebeurtenissen en meldingen door de patiënt over onveilige situaties (uiting van zorgen over veiligheid, of melding van een fout of klacht) vormen de input voor het (reactief ) veiliger maken van processen. Het gaat om het beperken van vermijdbare schade aan de patiënt. Het is soms wel lastig om een onderscheid te maken tussen natuurlijk verloop en vermijdbare schade.

6.3.6

Samenwerkende topklinische opleidingsziekenhuizen

Grote opleidende ziekenhuizen (teaching hospitals) die hooggespecialiseerde medische zorg kunnen verlenen, hebben hun samenwerking geformaliseerd in de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ, 7 www.stz-ziekenhuizen.nl). Centraal in dit samenwerkingsverband staan onderwijs en opleidingen in brede zin, het bevorderen van hoogwaardige patiëntenzorg (topklinische behandeling en topreferente zorg) en toegepast wetenschappelijk onderzoek en zorginnovatie. Literatuur Gooszen, H. G., Blankensteijn, J. D., Borel Rinkers, I. H. M., et al. (2012) Leerboek Chirurgie (2e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Relevante websites 7 www.rivm.nl/Onderwerpen/W/Werkgroep_Infectie_Preventie_WIP. 7 www.vgt.nl/downloads/pdf/rivm_landelijke_richtlijn_prikaccidenten_april_2007.pdf. 7 www.igz.nl. 7 www.niaz.nl. 7 www.jointcommissioninternational.org. 7 www.vmszorg.nl. 7 www.vmszkn.nl/media/toolbox/Vangnetcriteria_Medirisk.pdf. 7 www.vmszorg.nl/_library/5542/web_2009.0106_praktijkgids_vim.pdf. 7 www.stz-ziekenhuizen.nl. 7 www.brakelatmos.com/nl/nl/3/compartimentering-beperkt-verspreiding-van-rook-en-brand. 7 www.veiligheidskunde.nl/xu/document/cms/streambin. asp?requestid=BF1CA1E0-14BE-46F9-BB2F-4A21DC47E11D. 7 www.venvn.nl/Themas/Richtlijnen-en-protocollen. 7 http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/ Richtlijnen/Infectieziekten/WIP_Richtlijnen/WIP_Richtlijnen/Ziekenhuizen/ WIP_richtlijn_Infectiepreventiemaatregelen_bij_beeldvormende_technieken_ZKH. 7 https://lvo.nl/sites/default/files/documents/ToetsingskaderTOP202012.pdf. 7 https://lvo.nl/sites/default/files/documents/2010-12rapportPeroperatiefprocesuiteindelijkveiliger.pdf. 7 https://www.niaz.nl/accreditatie/accreditatieprocedure. 7 www.nosoinfo.be/nosoinfos/accreditatie-niaz-1/?lang=nl. 7 www.conclusionimplementation.nl/nl-nl/diensten/jci-accreditatie. 7 www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/veilig-opereren-vraagt-om-eenduidige-regels.htm.

6

209

Interventies ter verbetering van patiëntveiligheid 7.1 Checklists – 210 7.2 SURPASS – 211 7.2.1 Richtlijnen voor hygiëne op het operatiekamercomplex – 211 7.2.2 Richtlijnen met betrekking tot communicatie en overdracht: time-outprocedure – 212 7.2.3 Richtlijnen ten aanzien van apparatuur – 215 7.2.4 Richtlijnen met betrekking tot de medicatieveiligheid – 216

7.3 Elektronisch patiëntendossier – 216 7.4 Landelijke heelkundige complicatieregistratie – 217 7.5 Crew Resource Management – 217 7.6 Non-technical skills – 217 7.7 Patiëntveiligheidscultuur – 218 7.8 Meer kwaliteit en veiligheid verhogende maatregelen binnen het OKC – 219 Literatuur – 219

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_7

7

210

Hoofdstuk 7 · Interventies ter verbetering van patiëntveiligheid

Dit hoofdstuk is (met toestemming van de auteurs) een bewerking van 7 H. 1 van het Leerboek Chirurgie (Gooszen et al.) en op een aantal punten aangevuld met specifieke stof aangaande het beroep operatieassistent. Interventies die de competenties van zorgprofessionals beïnvloeden, zijn: 4 superspecialisatie, kwaliteit door kwantiteit (een beperkt aantal verschillende ingrepen); 4 clusteren van laagvolume-/hoogrisicochirurgie; 4 training, simulatoren; 4 richtlijnen en protocollen. Daarnaast kan er gebruikgemaakt worden van: 4 checklists; 4 elektronisch patiëntendossier; 4 crew resource management.

7

Een aantal punten wordt hieronder uitgewerkt. 7.1

Checklists

Checklists hebben verschillende doelen: ze kunnen werken als geheugensteuntje, als standaardisatie van processen en methoden, als basis voor evaluatie of als diagnostisch instrument en het reduceren van menselijke fouten. Checklists in de gezondheidszorg zijn soms lastig te standaardiseren door de grote variatie in patiëntenpopulatie. Een overvloed aan checks kan daarbij ‘checklist fatigue’ (vermoeidheid) veroorzaken. Ook kan het de kwaliteit van zorg negatief beïnvloeden door vertraging van het proces. Professionals kunnen afhankelijk raken van checklists en hun objectiviteit en eigen klinisch oordeel verliezen. In 2008 zijn door de World Health Organization (WHO, 7 www.who.int/safesurgery) de Safe Surgery Guidelines gepubliceerd. De kern van deze richtlijnen wordt gevormd door tien doelstellingen. Tien doelstellingen van de ‘Safe Surgery Guidelines’ van de WHO (2008) Het team: 1. opereert de juiste patiënt op de juiste plaats/zijde 2. maakt gebruik van methoden die schade door toediening van anesthetica voorkomen, en beschermt de patiënt tegen pijn 3. herkent levensbedreigende problemen van luchtweg of ademhaling en is hierop voorbereid 4. herkent het risico van ernstig bloedverlies en is hierop voorbereid 5. vermijdt het veroorzaken van een allergische reactie op een geneesmiddel of een bijwerking van een geneesmiddel, als bekend is dat het risico hierop bij de patiënt aanzienlijk is 6. maakt gebruik van de bekende methoden om het risico op lokale infectie te minimaliseren 7. voorkomt het achterblijven van instrumenten of gazen in operatiewonden 8. zorgt voor het veiligstellen en de correcte identificatie van chirurgische preparaten (voor bijvoorbeeld pathologisch onderzoek)

211 7.2 · SURPASS

9. zorgt voor effectieve communicatie en overdracht van belangrijke informatie om de operatie veilig te laten verlopen en 10. ziekenhuizen en gezondheidszorgsystemen dragen zorg voor regelmatige bewaking van chirurgische capaciteit, volume en resultaten

7.2

SURPASS

In de landelijke richtlijnen Toezicht Operatief Proces is het principe van de Nederlandse SURPASS- (Surgical Patient Safety System) checklist (. fig. 7.1) opgenomen. Deze checklist standaardiseert het operatief proces van alle operaties, benoemt verantwoordelijkheden en specifieke checks, wat de veiligheid rondom operaties sterk verhoogt. SURPASS bestaat uit verschillende stappen in het operatieve proces. Iedere stap kent een dwingend stopmoment: de patiënt kan pas een stap verder in zijn operatieve proces gaan als alle checks in de voorafgaande stap gedaan en geautoriseerd zijn. De zaalarts, verpleegkundige, operatieassistent, operateur en anesthesioloog controleren de zaken die onder hun verantwoordelijkheid vallen en moeten hun handtekening zetten voordat de patiënt naar de volgende fase van de behandeling kan. Deze ‘stopmomenten’ zijn: het vertrek van de zaal, vlak voor de operatie, vlak na de operatie, vertrek uit de verkoeverkamer en ontslag uit het ziekenhuis. Het gebruik van SURPASS heeft een indrukwekkend effect op sterfte en complicaties: de sterfte rondom operaties werd gehalveerd en het aantal complicaties daalde met een derde. Onlangs werd aangetoond dat de toepassing van antibiotische profylaxe op de operatiekamer is verbeterd en is 29 % van de chirurgische ‘malpractice claims’ bij de schadeverzekeraars theoretisch te voorkomen door het gebruik van SURPASS (. fig. 7.1). Behalve over het gebruik van richtlijnen en checklists, gaat het ook om een cultuuromslag in veiligheidsdenken en werkwijze. De nadruk ligt op samenwerking, meer gestandaardiseerd werken en hierover op transparante wijze verslag doen. Zoals gezegd: de TOP bevat richtlijnen voor het gehele operatieve proces, maar welke richtlijnen zijn belangrijk voor de operatiekamer en dienen nageleefd te worden? Er zijn vier categorieën te onderscheiden, namelijk: 4 hygiëne; 4 communicatie; 4 apparatuur; 4 medicatieveiligheid. Hieronder worden deze categorieën uiteengezet. 7.2.1

Richtlijnen voor hygiëne op het operatiekamercomplex

Hierbij gaat het zowel om gedragsregels als om bouwkundige regels. Bijvoorbeeld: waar kan er gegeten en gedronken worden op het OKC? Eten mag alleen in de koffiekamer, maar er zijn enkele ruimtes (meestal kantoorruimtes) waar drinken gedoogd wordt. Daarnaast dienen de operatiekamermedewerkers zich ervan bewust te zijn dat men werkt in een omgeving met diverse zoneringen met elk zijn eigen regels die moeten worden nageleefd.

7

212

Hoofdstuk 7 · Interventies ter verbetering van patiëntveiligheid

preadmission A0 pre-admission surgeon: 10 items anaesthesiologist: 12 items nurse: 4 items planner: 7 items

ward

A1 preparation in OR operating assistant: 4 items

A ward

holding

OR

recovery/ ICU

ward

home

B time out

C postoperative instructions

D transfer to ward

E discharge

surgeon, anaesthesiologist, OR assistant: 16 items together

surgeon: 5 items anaesthesiologist: 4 items

anaesthesiologist: 7 items

ward doctor: 10 items nurse: 10 items

ward doctor: 11 items surgeon: 4 items anaesthesiologist: 10 items nurse: 10 items

7

. Figuur 7.1  Opbouw van de Surgical Patient Safety System (SURPASS-)checklist tijdens het perioperatieve proces (. fig.  1.3 uit Gooszen et al. 2012)

Aangescherpte regels gelden bijvoorbeeld met betrekking tot het aantal deurbewegingen op de operatiekamer tijdens een operatie, zoals nul deurbewegingen bij prothetische operaties (hiervoor geldt het in- en uitloopprotocol). Dit betekent dat er tijdens de ingreep niemand de OK mag betreden of verlaten tenzij er zich een calamiteit voordoet, en bij de overige operaties mogen er zo min mogelijk deurbewegingen zijn. Ook wordt er bijvoorbeeld niet afgelost bij operaties die korter dan een uur duren. Daarnaast moet er op iedere operatiekamer een mogelijkheid zijn om de luchtkwaliteit af te kunnen lezen. Qua gedragsregels heeft men te maken met de kledingvoorschriften waaraan iedereen die zich op het OKC begeeft, zich moet houden, en de handenhygiëne. Het laatste is ook aangescherpt door de richtlijn dat na ieder patiëntencontact de handen moeten worden gedesinfecteerd. Het dragen van sieraden zoals ringen, horloges en armbanden is verboden en de meeste ziekenhuizen hebben deze regel aangescherpt met een algemeen verbod op het dragen van sieraden op het operatiekamercomplex. Het naleven van deze regel is gemakkelijk en kan geen verwarring scheppen over de vraag of oorbellen onder de muts nu wel of niet mogen. Ook ten aanzien van het dragen van een mondmasker zijn er striktere regels. Het mondmasker moet tijdens de operatie op de operatiekamer gedragen worden en moet worden vervangen na iedere ingreep. Ook is het niet toegestaan om met een loshangend mondmasker rond te lopen. Deze regels zijn gemakkelijk na te leven en te handhaven door elkaar erop aan te spreken wanneer er sprake is van overtredend gedrag. 7.2.2

 ichtlijnen met betrekking tot communicatie en overdracht: R time-outprocedure

Veel ziekenhuizen hebben als eerste veiligheidsmaatregel voor het operatief proces een time-outprocedure ingevoerd. De time-outprocedure bevat een uitgebreide checklist en controleert het proces alleen op de operatiekamer. De procedure bestaat uit een kort overleg op de operatiekamer tussen operateur, anesthesioloog en operatieassistent, vlak voor de start van de operatie. Hierbij wordt gecontroleerd of het om de juiste patiënt, de juiste zijde en de juiste operatie gaat, of er preoperatief antibiotica

213 7.2 · SURPASS

gegeven zijn en of alle apparatuur, instrumentarium en materialen aanwezig zijn. Sommige varianten van de time-out worden uitgevoerd vlak voor de eerste incisie, andere voor de start van de inleiding. Bij deze laatste variant neemt de patiënt deel aan de time-outprocedure. Daarnaast is er een postoperatieve ‘debriefing’ toegevoegd om te checken of het aantal gazen en instrumenten klopt. In Nederland was het Oogziekenhuis in Rotterdam het eerste centrum dat een time-outprocedure invoerde, waarna het rapporteerde geen links–rechtsverwisselingen meer te zijn tegengekomen. > Conclusies time-out versus trajectcontrole 4 Meer dan de helft van de incidenten vindt plaats buiten de operatiekamer, in het pre- en postoperatieve traject. Alleen een time-outprocedure op de operatiekamer is niet genoeg en is te laat in het operatieve traject (‘vijf voor twaalf’-check) met een risico van schijnveiligheid en inefficiënt gebruik van locatie en middelen 4 De risico’s voor de chirurgische patiënt zijn verspreid over het gehele chirurgische traject van (pre)opname tot ontslag. De controles vereisen een multidisciplinaire aanpak die het gehele chirurgische traject beslaat 4 Een time-outprocedure inclusief briefing is wel een wenselijk onderdeel van een checklist operatief traject

Sign-in Bij binnenkomst op de holding wordt de patiënt door de verpleging van de afdeling overgedragen aan de zorg van de holdingmedewerker. Dit gaat altijd volgens een vast protocol. Deze overdracht is een interactie tussen de patiënt, de verpleegkundige van de afdeling en de holdingmedewerker. Er wordt gecheckt of men te maken heeft met de juiste patiënt door deze naar zijn naam en geboortedatum te vragen en dit te controleren aan de hand van het polsbandje dat de patiënt draagt en zijn dossier. Er wordt gecheckt of alle preoperatieve fases goed zijn doorlopen en of dit administratief goed is afgehandeld en geaccordeerd. De patiënt wordt gevraagd voor welke ingreep hij komt en aan welke zijde deze moet worden uitgevoerd, indien van toepassing. Dit wordt gecontroleerd aan de hand van een pijl die op het betreffende lichaamsdeel is gezet door de patiënt/verpleegkundige. Dit is ter voorkoming van een links–rechtsverwisseling. Een tweede pijl wordt door de operateur geplaatst op de holding of op de operatiekamer voor de time-out.

Pretime-out Een pretime-out op de holding wordt uitgevoerd wanneer op de holding invasieve voorbereidende handelingen moeten plaatsvinden (bijvoorbeeld lokale anesthesieën zoals een plexusanesthesie bij een Dupuytren-operatie of een epidurale anesthesie voorafgaand aan een grote buikoperatie). Hierbij wordt in aanwezigheid van de anesthesioloog en een assisterende, samen met de patiënt, nogmaals de identiteit van de patiënt, de plaats/zijde van operatie, de soort operatie, allergieën, de stollingsstatus en de aanwezigheid van benodigde materialen gecontroleerd. Deze pretime-out komt niet in plaats van de time-out maar is een extra veiligheidsmoment. De anesthesioloog is verantwoordelijk voor de uitvoering en de vastlegging in het dossier. Om de (pre)time-out goed te kunnen uitvoeren zullen de betreffende operatieassistenten al moeten hebben gecontroleerd of het instrumentarium en, indien nodig, de implantaten voor de volgende patiënt aanwezig zijn om het time-outformulier te versturen naar de holding. Dit vindt plaats voordat de volgende patiënt besteld wordt en vervolgens door de

7

214

Hoofdstuk 7 · Interventies ter verbetering van patiëntveiligheid

verpleegkundige van de afdeling naar de holding wordt gebracht. Ook allergieën en andere bijzonderheden worden op het time-outformulier genoteerd. Denk bijvoorbeeld aan een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD, een inwendige defibrillator) die voor de operatie moet worden uitgezet door een pacemakertechnicus. Wanneer de patiënt door de anesthesiemedewerker wordt opgehaald uit de holding, volgt er een korte overdracht tussen beide disciplines.

De time-out

7

Wanneer de patiënt op de operatiekamer is aangekomen en het volledige team aanwezig is, kan er worden begonnen worden met de time-out. Minimaal aanwezig zijn de operateur en/of arts-assistent, de anesthesioloog, de anesthesiemedewerker en een operatieassistent (meestal is dit de omloop). De operateur initieert de time-out. Nogmaals wordt de patiënt naar zijn naam gevraagd en wordt zijn identiteit geverifieerd aan de hand van zijn dossier en polsbandje. De patiënt moet in eigen woorden vertellen voor welke ingreep hij komt en indien nodig aan welke kant de ingreep moet plaatsvinden. Dit wordt gecheckt aan de hand van de door patiënt en operateur op het lichaam aangebrachte pijlen. Er wordt gevraagd naar de gezondheidstoestand van de patiënt en of daar nog wat aan veranderd is sinds de preoperatieve screening. Eventuele allergieën en/of bijzonderheden worden besproken en de verschijnselen die ze geven. Er wordt gevraagd of de patiënt bloedstollende medicijnen gebruikt en of deze zijn gestopt indien dit in het preoperatieve traject is afgesproken. De operateur en anesthesioloog bespreken nogmaals de eventuele risico’s en/of er preoperatief nog antibiotica moet worden gegeven en de met de patiënt afgesproken vorm van anesthesie wordt nogmaals doorgenomen. De operateur vraagt of alle instrumentarium en indien van toepassing alle implantaten aanwezig zijn en bespreekt nog even met de patiënt wat hij precies gaat doen. Tot slot wordt de patiënt in de gelegenheid gesteld om vragen te stellen die door operateur en/of anesthesist worden beantwoord. Wanneer de checklist is doorlopen en akkoord is bevonden, wordt deze afgetekend door de operateur. > Het spreekt voor zich dat de time-out bij hele kleine kinderen of mensen met een geestelijke beperking wordt afgenomen met de begeleidende ouder/verzorger. Bij een niet-wakkere patiënt zal de identificatie plaatsvinden aan de hand van het dossier en de polsband die de patiënt draagt. Bij levensbedreigende spoedingrepen is er geen tijd voor een uitgebreide time-out.

Pre-incisiecheck In de meeste ziekenhuizen wordt naast de time-out nog een pre-incisiecheck uitgevoerd. Hierbij wordt voor de incisie nog eenmaal hardop herhaald welke patiënt op de operatietafel ligt, welke operatie wordt uitgevoerd en indien nodig welke zijde. De anesthesiemedewerker en/of omloop bevestigen hardop de gegeven informatie waarna de operatie kan starten.

Sign-out De sign-out is de laatste check voordat de wond van de patiënt gesloten wordt. De sign-out wordt geïnitieerd door de operateur en wordt meestal afgenomen door de anesthesiemedewerker die deze taak uitvoert op delegatie van de anesthesioloog. Dit is het gevolg van het zogenoemde ‘twee tafel-systeem’. Dit houdt in dat een anesthesioloog twee patiënten tegelijkertijd onder zijn hoede heeft op twee verschillende operatiekamers. Daarom worden sommige taken door de anesthesioloog gedelegeerd aan de anesthesiemedewerker zoals het

215 7.2 · SURPASS

starten met de uitleiding en het uitvragen van de sign-out. Bij de sign-out worden de volgende vragen gesteld: 4 Is de geplande operatie uitgevoerd en zo ja welke? 4 Zijn de gazen geteld en kloppen de aantallen? 4 Zijn alle instrumenten, naalden en disposables geteld en kloppen de aantallen? 4 Is er sprake van PA en wie van het team verzorgt dit met bijbehorende administratie? 4 Zijn alle gebruikte materialen gescand en opgeslagen? (indien van toepassing) 4 Is er beeldmateriaal en is dit opgeslagen (indien van toepassing)? 4 Wat is het postoperatieve beleid en zijn er nog chirurgische of anesthesiologische aandachtspunten? De sign-out moet met aandacht en rust worden uitgevoerd en moet worden geïnitieerd door de operateur. Dus de radio moet uit, het team stopt tijdelijk met zijn werkzaamheden en focust zich op de sign-out. Na de sign-out wordt de operatiewond gesloten en wordt er gestart met de uitleiding. 7.2.3

Richtlijnen ten aanzien van apparatuur

Alle apparatuur op de operatieafdeling moet preventief worden onderhouden, hetzij door de medische technologische dienst van het ziekenhuis, hetzij door de firma die het apparaat geleverd heeft. Elk apparaat kent zijn eigen onderhoudsfrequentie die in de onderhoudsprotocollen is vastgelegd. Wanneer een apparaat voor onderhoud is geweest, krijgt dit een sticker met daarop de uiterste ‘houdbaarheidsdatum’. Het is de verantwoordelijkheid van de operatiekamermedewerkers om te signaleren of de houdbaarheidsdatum niet verstreken is. Indien er sprake is van overschrijding van deze datum, mag er niet gewerkt worden met deze apparatuur, in het kader van de veiligheid. Vaak houdt de medische technologische dienst ook een lijst bij wanneer een apparaat aan zijn volgende onderhoudsbeurt toe is en acteert hierop. Wanneer er nieuwe apparatuur voor de operatiekamer wordt aangeschaft, gaat dit volgens een vast protocol. In dit protocol staat beschreven wie verantwoordelijk is voor de aanschaf, introductie, onderhoud, beheer en het gebruik van de apparatuur en de reservecapaciteit in geval van uitval van het desbetreffende apparaat. Voor alle nieuwe medische apparatuur geldt dat er een prospectieve risico-inventarisatie (PRI) is uitgevoerd. De PRI beschrijft het traject van aanschaf, introductie, onderhoud, beheer en gebruik van de apparatuur. De apparatuur wordt geclassificeerd in risicoklassen, te weten: laag risico, gemiddeld laag, gemiddeld hoog en hoog risico. Aan de hand van deze risicoclassificatie wordt ook de onderhoudsfrequentie van het apparaat bepaald. De operatiekamermedewerkers zijn zelf verantwoordelijk voor het up-to-date houden van de kennis met betrekking tot de gebruikte apparatuur. > Steeds meer ziekenhuizen gaan over op het gebruik van een kwaliteitspaspoort of leermanagementsysteem (LMS) voor medewerkers om bijscholing, toetsing en eventueel certificatie te registreren en te verantwoorden. Bijscholing vindt vaak via e-learning en/of vaardigheidstraining plaats.

Wanneer een nieuw apparaat geïntroduceerd wordt op de operatiekamers zal er voorafgaand aan het gebruik ervan een scholing plaatsvinden. Vaak is de productspecialist van de

7

216

Hoofdstuk 7 · Interventies ter verbetering van patiëntveiligheid

betreffende firma aanwezig bij een aantal operaties waarbij nieuwe apparatuur wordt gebruikt zodat hij erop kan toezien dat het apparaat op de juiste wijze gebruikt wordt en, indien nodig, instructies kan geven. 7.2.4

7

Richtlijnen met betrekking tot de medicatieveiligheid

Een van de richtlijnen is de dubbelcheck van medicatie tijdens het klaarmaken en toedienen ervan. Deze dubbelcheck kan bij de bereiding van de medicatie voor een operatie worden uitgevoerd door twee anesthesiemedewerkers of door een anesthesiemedewerker en een operatieassistent. Hierbij wordt de ampul gecontroleerd op beschadigingen, inhoud en houdbaarheidsdatum, en de klaargemaakte injectiespuit die is voorzien van een sticker met daarop vermeld het medicijn en de dosering. Wanneer beiden akkoord zijn, accorderen zij beiden een tweede sticker met daarop de datum en het tijdstip van de bereiding en wordt deze op de injectiespuit geplakt. Tijdens de toediening van het medicijn wordt de inhoud van de injectiespuit hardop voorgelezen door de toediener (meestal de anesthesioloog of anesthesiemedewerker) en laat hij het etiket op de injectiespuit zien aan de anesthesiemedewerker of aan de anesthesist wanneer de anesthesiemedewerker de inhoud van de spuit aan de patiënt toedient. Het klaarmaken van medicatie voor de operatie gaat volgens de richtlijnen van de VTGM 7 www.vmszorg.nl/_library/5361/2009.0108_praktijkgids_high_risk.pdf. Dit is een specifieke taak voor de anesthesiemedewerker en wordt derhalve buiten beschouwing gelaten. De dubbelcheck wordt ook door operatieassistenten uitgevoerd. Bijvoorbeeld wanneer er gevraagd wordt om ‘fysiologisch zout’ (NaCl 0,9 %). In dat geval schenkt de omloop de vloeistof altijd met het etiket naar boven in het daartoe bestemde kommetje en controleert zij samen met de instrumenterende het etiket met daarop de inhoud, dosering en uiterste houdbaarheidsdatum. Dit geldt voor alle vloeistoffen of medicatie die door de operateur worden toegediend. Daarnaast is er een Propofol-protocol waar iedereen zich aan moet houden 7 www.igz. nl/Images/Circulaire_tcm294-364789.pdf. Medicatie, door de apotheek geleverd en bestemd voor de operatieafdeling, wordt volgens de richtlijnen van de fabrikant van de geneesmiddelen opgeruimd. Medicatie die koel bewaard moet worden, wordt in de koelkast opgeslagen. Overige medicatie wordt in apotheekkasten opgeslagen en opiaten worden opgeslagen in een kast die op slot kan. 7.3

Elektronisch patiëntendossier

Een elektronisch/digitaal dossier (EPD) met gestructureerde vragenlijsten zou kunnen bijdragen aan betere diagnostiek en therapie en dus grotere patiëntveiligheid. Ook zou een elektronisch dossier gemakkelijker bereikbaar zijn voor andere (mede)behandelaars in het ziekenhuis of daarbuiten. Ook andere ‘partijen’ (onder andere de huisarts) kunnen bijvoorbeeld complicaties noteren van ziekenhuisbehandelingen (en v.v.), wat de gegevens completer en betrouwbaarder maakt. Er zijn meerdere fabrikanten die een EPD aanbieden. Een van de grootste spelers op de markt is Chipsoft. Steeds meer ziekenhuizen schaffen een nieuw EPD aan en zoeken naar een systeem dat volledig aansluit bij hun wensen. Er bestaan systemen die voldoen aan de complete ziekenhuisregistratie zoals patiëntendossier, de administratie, logistiek en planning.

217 7.6 · Non-technical skills

Voor het gebruik van het elektronisch patiëntendossier moet de patiënt toestemming geven. Dit wordt ook in het dossier vermeld. Men kan te allen tijde de toestemming weer intrekken. Uitwisseling van medische gegevens vindt plaats via het landelijke schakelpunt (LSP). Ziekenhuizen uit het hele land kunnen hier gegevens opvragen indien dit in het belang van de patiënt is. Voor huisartsen en apothekers geldt dat ze per regio gegevens op kunnen vragen. Ons land is ingedeeld in 44 regio’s. Het LSP is geen databank met alle medische gegevens van alle patiënten. De gegevens van de patiënt zijn in het eigen ziekenhuis, huisartsenpraktijk of apotheek opgeslagen. Bij het LSP zijn alleen alle burgerservicenummers opgeslagen van de patiënten die toestemming hebben gegeven voor het EPD. Deelnemende instanties moeten aan diverse strenge eisen voldoen om gegevens uit te kunnen wisselen. Zo zijn er strenge eisen ten aanzien van het computersysteem van de deelnemende instanties gesteld en kan men alleen gegevens opvragen als men een zogenoemde UZI- (unieke zorgverlenersidentificatie-)pas heeft aangevraagd. Dit is een soort elektronisch paspoort voor de zorgverlener die gegevens via de LSP wil opvragen. Een belangrijk nadeel is de technische uitvoering van een dergelijk elektronisch dossier. Het blijkt in de praktijk lastig om een universeel bruikbaar EPD te ontwikkelen. Ook staat de privacy en beveiliging van het EPD regelmatig ter discussie. 7.4

Landelijke heelkundige complicatieregistratie

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) beschikt sinds enige jaren als eerste wetenschappelijke vereniging van Nederland over een (verplichte) gedigitaliseerde complicatieregistratie (Landelijke Heelkundige Complicatie Registratie, LHCR) waarin ook vermijdbare schade gemeld moet worden. 7.5

Crew Resource Management

Wat betreft risicomanagement wordt er al een aantal jaren gekeken naar de luchtvaart en de werkorganisatie van piloten. Crew Resource Management (CRM) is hiervan een duidelijk voorbeeld. Soms wordt niet alle op de OK aanwezige expertise optimaal benut ten behoeve van de patiëntveiligheid, vanwege soms gebrekkige communicatie tussen professionals. Het ontbreekt in feite aan teamverband door ingesleten traditionele rollenpatronen. De voordelen van het teamconcept zijn: compensatie van de voor iedereen onontkoombare en individuele feilbaarheid (‘human factors’) door wederzijdse controle (‘cross checking’), coördinatie van professionele activiteiten, onderlinge motivatie en verbetering van de werksfeer. 7.6

Non-technical skills

Het alleen formeel vastleggen van verantwoordelijkheden en processen is niet voldoende. Ook het controleren of elkaar aanspreken zal niet zomaar als positieve feedback worden opgevat, maar kan de betreffende persoon op een patiëntonveilige manier in zijn functioneren beïnvloeden door het oproepen van negatieve emoties. Fundamentele aspecten van functioneren van het team zoals het bewustzijn van eigen feilbaarheid en onderling respect

7

218

Hoofdstuk 7 · Interventies ter verbetering van patiëntveiligheid

en vertrouwen, moeten bij operatieassistenten en overige teamleden structureel ontwikkeld worden. Bovendien moet een teamspeler goed kunnen communiceren en samenwerken (‘non-technical skills’). Iedere getrainde teamspeler zal zich ook bewust moeten zijn van eventuele riskante afhankelijkheid en hiërarchie tussen teamleden onderling en in staat zijn een klimaat te scheppen, waarin fouten zonder stress gemeld en geanalyseerd kunnen worden (‘blame-free reporting’). Vanzelfsprekend zal de teamspeler met betrekking tot de ‘technical skills’ adequaat opgeleid moeten worden. Op die manier kan hij zich tijdens de operatie optimaal inleven in het probleem van de patiënt (‘situational awareness’) en optimaal handelen. Om over na te denken…

7

Tot op de dag van vandaag worden operatieassistenten voornamelijk als individuele professionals opgeleid, waarbij de verwerving van kennis en (technische) vaardigheden voorop staat. Het concept van ‘non-technical skills’ gaat ervan uit dat alle OK-professionals ook op ‘non-technical skills’ geselecteerd, getraind en getoetst moeten zijn. Men kan niet vroeg genoeg met opleiding c.q. training beginnen. Traditionele grenzen tussen zorgopleidingen zullen voor deze trainingen doorbroken moeten worden. Alleen met getrainde teamspelers kunnen essentiële ‘cross checking’, geformaliseerde regelingen en protocollering goed tot hun recht komen

7.7

Patiëntveiligheidscultuur

Op dit moment bevindt de zorg zich nog vooral in het reactieve stadium van Hudson en Parker (. fig. 7.2). Met andere woorden: professionals en zorgmanagement komen in actie als inspectie en verzekeraars erom vragen. Toch moeten alle hiervoor besproken onderwerpen op afzienbare termijn leiden tot een patiëntveilige cultuur waarbij de kans op vermijdbare schade zo klein mogelijk is. Operatieassistenten moeten zich veilig genoeg voelen in een ‘blame-free’ klimaat om (ook potentiële) onveiligheid te rapporteren en proactief naar oplossingen te kunnen zoeken. De traditionele hiërarchie binnen de zorg in het algemeen en op de OK specifiek werkt contraproductief. Bijvoorbeeld: in Engeland werd recentelijk bij een patiënt de gezonde nier uitgenomen, terwijl de coassistent op de hoogte was van de juiste zijde, maar vanwege een dictatoriale cultuur op de afdeling niets durfde te zeggen. Patiëntveiligheid wordt ook negatief beïnvloed door verzuiling tussen afdelingen en disciplines. En aan elke verbetering hangt een prijskaartje, ook in de zorg. Daarom is het belangrijk om ook in een tijd van bezuinigingen en financiële crisis, aan verbeteringen in de patiëntveiligheid de hoogste prioriteit te stellen. Hierdoor kan vermijdbare schade met succes worden verminderd.

219 Literatuur

mate van geïnformeerdheid

vooruitstrevend veiligheid is een integraal onderdeel van alles wat we hier doen proactief we zijn alert op mogelijke risico’s

bureaucratisch we hebben systemen om alle risico’s te managen reactief na elk incident nemen we actie

onvoldoende vertrouwen

ontkennend waarom tijd verdoen aan veiligheid, wij leveren goede zorg . Figuur 7.2  Cultuurladder in vijf stadia van Hudson en Parker (fig. 1.4 uit Gooszen et al. 2012)

7.8

Meer kwaliteit en veiligheid verhogende maatregelen binnen het OKC

Steeds meer wordt zorg geclusterd. Er komen in de toekomst een klein aantal specialistische behandelcentra in plaats van een groot aantal ziekenhuizen waar nagenoeg alle disciplines aanwezig zijn. Grote en complexe operaties zoals een Whipple mogen niet door ieder ziekenhuis worden uitgevoerd. Hierbij speelt de al eerder genoemde regel ‘kwaliteit door kwantiteit’ een grote rol. Zorgverzekeraars kopen kwalitatief goede zorg in en kiezen eerder voor een ziekenhuis waar een operateur bijvoorbeeld 30 Whipple-ingrepen per jaar uitvoert dan voor een ziekenhuis waar de operateur er bijvoorbeeld maar drie uitvoert. In met name academische ziekenhuizen en grote klinische ziekenhuizen werkt het operatiekamerpersoneel in clusters. Zodoende blijft de kwaliteit van zorg gewaarborgd. Veranderingen hebben gevolgen voor het vak van operatieassistent en vragen om verdieping, verbreding en specialisering van en binnen het beroep. Ook de nodige technologische en ‘labour saving’ innovaties zullen een steeds grotere rol gaan spelen. Hierover is meer te lezen in 7 H. 15. Literatuur Gooszen, H. G., Blankensteijn, J. D., Borel Rinkers, I. H. M., et al. (2012) Leerboek Chirurgie (2e druk). Houten: Bohn, Stafleu van Loghum.

Relevante websites 7 www.who.int/safesurgery. 7 www.vmszorg.nl/_library/5361/2009.0108_praktijkgids_high_risk.pdf. 7 www.igz.nl/Images/Circulaire_tcm294-364789.pdf. 7 http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/WIP_Richtlijnen/ WIP_Richtlijnen/Ziekenhuizen/WIP_richtlijn_Infectiepreventiemaatregelen_bij_beeldvormende_technieken_ZKH. 7 https://lvo.nl/sites/default/files/documents/ToetsingskaderTOP202012.pdf. 7 https://lvo.nl/sites/default/files/documents/2010-12rapportPeroperatiefprocesuiteindelijkveiliger.pdf. 7 www.niaz.nl/accreditatie/accreditatieprocedure. 7 www.nosoinfo.be/nosoinfos/accreditatie-niaz-1/?lang=nl. 7 www.conclusionimplementation.nl/nl-nl/diensten/jci-accreditatie/. 7 www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/veilig-opereren-vraagt-om-eenduidige-regels.htm.

7

221

Wetgeving 8.1 Wat is gezondheidsrecht? – 222 8.2 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) – 222 8.3 De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) – 222 8.3.1 Voorbehouden handelingen – 222 8.3.2 Daarnaast zijn er nog de risicovolle handelingen – 224 8.3.3 Wanneer bekwaam? – 224 8.3.4 Wanneer bevoegd? – 224

8.4 Niet reanimeren – 225 8.4.1 Niet-reanimeerverklaring – 225 8.4.2 Perioperatieve beleidskeuzes – 226

8.5 Orgaandonatie – 226 8.5.1 Orgaan- en weefseldonatie – 226 8.5.2 Ter beschikking stellen wetenschap – 227 8.5.3 Codicil – 227 8.5.4 Procedure orgaandonatie – 227

8.6 Rechtspraak – 227 8.6.1 Tuchtrecht – 227 8.6.2 Strafrecht – 228 8.6.3 Aansprakelijkheidsrecht – 228 8.6.4 Civiel recht – 229 8.6.5 Arbeidsrecht – 229

Literatuur – 229

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_8

8

222

Hoofdstuk 8 · Wetgeving

Dit hoofdstuk geeft een beknopte weergave van de regel- en wetgeving in de gezondheidszorg. Er wordt ingegaan op wat deze regel- en wetgeving, zoals de Wet Wkkgz, de Wet BIG, het NR-beleid en het beleid orgaandonatie in de gezondheidszorg betekenen voor de operatieassistent en de anesthesiemedewerker. Daarnaast zijn er nog rechtssystemen zoals het tuchtrecht, het strafrecht, het aansprakelijkheidsrecht, het civielrecht en het arbeidsrecht. Wat houden deze rechtssystemen allemaal in en wat betekenen deze regels voor het werk als operatieassistent en anesthesiemedewerker? Op deze vragen wordt een beknopt antwoord gegeven in dit hoofdstuk. 8.1

Wat is gezondheidsrecht?

Gezondheidsrecht is een groot rechtsgebied en ziet onder andere toe op de rechten van de zorgvrager, de zorgaanbieder, de zorgverlener en de kwaliteit. Maar ook op de financiering en organisatie van gezondheidszorg. Medische ethiek en aansprakelijkheid spelen een belangrijke rol in de wet- en regelgeving.

8

8.2

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

Deze nieuwe wet heeft de Kwaliteitswet zorginstellingen per 1 januari 2016 vervangen. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, beschrijft in de Wkkgz de nieuwe regels omtrent de kwaliteit en klachtenregeling (7 www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/kwaliteitvan-de-zorg/inhoud/wet-kwaliteit-klachten-en-geschillen-zorg). De Nederlandse overheid wil dat iedere Nederlander een goede zorg krijgt. De overheid heeft in deze nieuwe wet vastgelegd wat een goede zorg inhoudt. Daarnaast heeft de overheid beschreven wat je moet doen als er een klacht of geschil is over de zorg. De inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht of de Wet Wkkgz wel nageleefd wordt. 8.3

De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)

De Wet BIG (1993) is een zeer belangrijke wet in de gezondheidszorg. Deze wet heeft als doel het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Daarnaast beschermt deze wet de patiënt tegen het ondeskundig en onzorgvuldig handelen van een zorgverlener. De wet beoogt de gezondheidszorg op een kwalitatief hoog niveau te brengen en te behouden. Dit betekent onder meer dat vanwege de wet afspraken gemaakt moeten worden in instellingen inzake wie welke (be)handelingen kan en mag uitoefenen. 8.3.1

Voorbehouden handelingen

In de Wet BIG (art. 36 van de Wet BIG 1997) geldt een aantal voorbehouden verpleegtechnische handelingen. De rijksoverheid beschrijft de voorbehouden handeling als: ‘risicovolle, medische handelingen die alleen door bevoegde zorgverleners mogen worden uitgevoerd’. De voorbehouden handelingen zijn heelkundige handelingen, verloskundige handelingen, katheterisaties, endoscopieën, puncties en injecties, narcose, gebruik van radioactieve stoffen en

223 8.3 · De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)

ioniserende straling, cardioversie, defibrillatie, elektroshock, steenvergruizing en kunstmatige fertilisatie. Operatieassistenten voeren regelmatig heelkundige handelingen uit zoals het sluiten van subcutis en huid, en katheterisaties bij zowel vrouwen als mannen. Deze bevoegdheidsregeling is in de wet opgenomen om te voorkomen dat door ondeskundig handelen de patiënt risico’s loopt. De rijksoverheid beschrijft op de website Personeel in de zorg (7 www.rijksoverheid.nl/ onderwerpen/personeel-in-de-zorg/inhoud/voorbehouden-handelingen) dat er een zelfstandige en niet-zelfstandige bevoegdheid is voor het uitvoeren van de voorbehouden handelingen. Artsen hebben op grond van de Wet BIG een zelfstandige bevoegdheid. Als zij bekwaam zijn, mogen zij op eigen gezag een indicatie stellen en een voorbehouden handeling uitvoeren. Onder bepaalde voorwaarden mag een arts een opdracht geven aan een niet-zelfstandig bevoegde (bijvoorbeeld operatieassistent) om de voorbehouden handeling uit te voeren. Verpleegkundigen die geregistreerd staan in het BIG-register, mogen bepaalde handelingen zelfstandig uitvoeren. De verpleegkundige mag in opdracht van een arts, een voorbehouden handeling uitvoeren zonder dat de arts toezicht houdt. Voorwaarde is dat de verpleegkundige bekwaam is, de arts blijft eindverantwoordelijke. Hierbij moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Dit noemt men de bevoegdheidsregeling bij de Wet BIG (voorheen verlengde arm-constructie): 4 De niet-zelfstandig bevoegde handelt in opdracht van een zelfstandig bevoegde (arts, tandarts, verloskundige). 4 De niet-zelfstandig bevoegde handelt overeenkomstig de aanwijzingen van de zelfstandig bevoegde. 4 De niet-zelfstandig bevoegde mag een voorbehouden handeling alleen uitvoeren indien zowel hijzelf als de opdrachtgever redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid om de opdracht uit te voeren. 4 De opdrachtgever zorgt ervoor dat tijdens het uitvoeren van een voorbehouden handeling toezicht en tussenkomst van een zelfstandig bevoegde mogelijk moet zijn, met andere woorden: hij blijft bereikbaar of in de buurt om in te grijpen wanneer dat nodig mocht zijn. Aandachtspunten 4 Vind jij jezelf bekwaam genoeg een bepaalde handeling te verrichten? Kan een snijdend specialist jou daar redelijkerwijs op inschatten? Ben jij voldoende op de hoogte van de consequenties van bepaalde handelingen? Ben jij goed opgeleid? 4 Wat verstaat men onder bereikbaar of in de buurt zijn? Op de OK? In de koffiekamer? Op de verpleegafdeling? Op de polikliniek? Hierover moeten goede afspraken gemaakt worden.

Het beroepsprofiel operatieassistenten 2012 beschrijft dat operatieassistenten binnen de reikwijdte van de Wet BIG vallen. Volgens deze wet mogen mensen die bekwaam zijn tot het uitvoeren van voorbehouden handelingen, deze handelingen uitvoeren in opdracht van een specialist. Zowel de beroepsbeoefenaar (operatieassistent) als de opdrachtgever (specialist) moet eerst vaststellen dat de beroepsbeoefenaar beschikt over de bekwaamheid om de opdracht naar behoren uit te voeren. De opdrachtgever moet zo nodig ook direct beschikbaar zijn. Als je niet voldoet aan de voorwaarden, ben je strafbaar.

8

224

Hoofdstuk 8 · Wetgeving

8.3.2

8

Daarnaast zijn er nog de risicovolle handelingen

Naast de voorbehouden handelingen volgens de Wet BIG, zijn er ook risicovolle handelingen. Risicovolle handelingen zijn handelingen die bij de uitvoering van de handeling risico’s meebrengen voor de cliënt (7 www.venvn.nl/Themas/Wet-en-regelgeving/Voorbehouden-en-risicovolle-handelingen). Een voorbeeld is het toedienen van de sondevoeding. Deze handeling is niet voorbehouden, maar er zijn wel risico’s. Dat wil zeggen: handelingen die bij onbekwaam en onzorgvuldig handelen vrijwel zeker tot gezondheidsschade zullen leiden. Voor het uitvoeren van risicovolle handelingen is net als bij voorbehouden handelingen scholing en een bekwaamheidsverklaring verplicht. Voor het uitvoeren van risicovolle handelingen moet de zorgverlener, net als bij voorbehouden handelingen, bevoegd en bekwaam zijn. Voor de operatieassistent geldt dit bijvoorbeeld voor het gebruiken van de diathermie, de bloedleegte en van andere medische apparatuur. Daarnaast vallen verpleegkundige handelingen zoals oog-, oor- en neusdruppelen, de verzorging van een sonde (aan- en afsluiten) en het verwijderen van een maagsonde onder de risicovolle handelingen (7 http://www.vilans.nl/projectcollectie-krijgt-plek-bij-vilans.html). Een operatieassistent die een gedelegeerde handeling uitvoert, is volledig verantwoordelijk voor het eigen handelen. 8.3.3

Wanneer bekwaam?

De Wet BIG, maar ook de V&VN, beschrijft dat bekwaamheid bestaat uit kennis, kunde en attitude: 4 Onder kennis wordt verstaan dat de uitvoerder beschikt over de noodzakelijke kennis die betrekking heeft op de voorbehouden handeling. 4 Onder kunde wordt de vaardigheid tot het uitvoeren van de voorbehouden handeling verstaan. 4 Onder attitude wordt een professionele beroepshouding verstaan. 8.3.4

Wanneer bevoegd?

Iemand kan wel bevoegd zijn om een bepaalde handeling uit te voeren, maar dan is de persoon niet direct bekwaam. Wanneer iemand bekwaam is om een handeling uit te voeren, gaat het erom dat er ook ervaring is opgedaan in de praktijk. Een voorbeeld: Wanneer de operatieassistent tijdens haar opleiding heeft geleerd hoe een patiënt volgens protocol gekatheteriseerd moet worden, mag de operatieassistent dat ook doen bij patiënten op de operatiekamer. De operatieassistent is bevoegd, maar niet automatisch bekwaam. Heeft de operatieassistent nog nooit eerder gekatheteriseerd bij een echte patiënt (in de praktijk), dan mag de operatieassistent deze katheterisatie niet zelfstandig uitvoeren. De operatieassistent is niet bekwaam. De operatieassistent in opleiding mag onder supervisie van een bevoegde en bekwame werkbegeleider/collega de handeling uitvoeren. Voorwaarde is natuurlijk dat de student de benodigde kennis en kunde heeft opgedaan tijdens oefensituaties in het skillslab op een oefenpop, alvorens hij de behandeling in een echte praktijksituatie onder supervisie mag uitvoeren.

225 8.4 · Niet reanimeren

> Bekwaamheid voor het inbrengen van een verblijfskatheter bij een operatiepatiënt op de operatiekamer houdt dus in dat een operatieassistent: 4 de katheterisatie volgens protocol kan uitvoeren; 4 weet wat de complicaties zijn die kunnen optreden bij het katheteriseren; 4 de patiënt als deze niet onder algehele narcose is, uitleggen wat er gaat gebeuren 4 de patiënt goed observeert tijdens de handeling (katheteriseren) en op adequate wijze de handeling rapporteert.

Daarnaast is de operatieassistent verantwoordelijk voor het eigen handelen, ook voor het waarborgen van instrumenten en apparatuur. Er mogen geen materialen zoals gazen en naalden of instrumentarium achterblijven in de patiënt. Ook hier zijn richtlijnen voor (LVO 2011: 7 www.lvo.nl/sites/default/files/Richtlijn%20achterblijven%20versie%20janauri%202011.pdf). 8.4

Niet reanimeren

In principe wordt iedereen bij een hart- en ademstilstand gereanimeerd. Juist omdat alles zo snel moet gebeuren en het resultaat bijna niet is te voorspellen, is het moeilijk om op dat moment een goede beslissing te nemen 7 www.nvve.nl. In een vroeg stadium nadenken over niet-reanimeren is belangrijk. Dan weet de omgeving wat de desbetreffende persoon wil in situaties waarin hij dat zelf niet meer kan aangeven. 8.4.1

Niet-reanimeerverklaring

Een verklaring van niet-reanimeren kan iedereen zelf opstellen, maar er zijn ook speciale formulieren voor 7 www.hartstichting.nl/hartziekten/hartstilstand/niet-reanimeren en een voorbeeldformulier: 7 www.thuisarts.nl/sites/default/files/wilsverklaring.pdf. Het is belangrijk de verklaring in ieder geval met de naasten te delen, zodat zij hiervan afweten. Voor een niet-reanimatiebeleid geldt een speciaal protocol. Juridisch gezien is het beleid niets anders dan het niet uitvoeren van een medisch geïndiceerde behandeling. Het is aan de behandelend arts om het beleid rondom het wel of niet reanimeren te bepalen. De behandelend arts draagt hiervoor de verantwoordelijkheid. In het elektronisch patiëntendossier, maar ook op het polsbandje van de patiënt staat het niet-reanimeren duidelijk aangegeven. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst en de Wet BIG zijn de rechten en plichten van de patiënt en de hulpverlener/arts geregeld. Wat betekent dit voor het operatieteam tijdens een ingreep? Over het peroperatief reanimatiebeleid beschrijven Smelt en Kuizenga (2010) het volgende: Niet-reanimeerwens: afspraken over wel of niet reanimeren moeten – in principe – door de hoofdbehandelaar samen met de patiënt worden gemaakt. Juridisch gezien is de hoofdbehandelaar verantwoordelijk. Als een patiënt preoperatief een niet-reanimeerwens uitspreekt, is het noodzakelijk dat de hoofdbehandelaar de proportionaliteit van de ingreep opnieuw beoordeelt, daarbij mag de inbreng van de anesthesioloog met zijn specifieke expertise betreffende de perioperatieve zorg niet ontbreken.

8

226

Hoofdstuk 8 · Wetgeving

8.4.2

Perioperatieve beleidskeuzes

Algemene beleidslijn: het NR-besluit wordt 24 uur opgeschort. Een patiënt met wie een niet-reanimatiebeleid is afgesproken, wordt bij een calamiteit – peroperatief en de eerste 24 uur postoperatief – altijd gereanimeerd tenzij er een duidelijke andere afspraak is gemaakt. Drie varianten zijn mogelijk: a. Handhaven NR-besluit: in dit geval wordt peroperatief niet gereanimeerd, het anesthesiologisch handelen wordt beperkt tot die handelingen die voor de ‘normale’ uitvoering van de anesthesie gebruikelijk zijn. (Bijvoorbeeld bij patiënten die in een terminale fase van een levensbedreigend ziekteproces verkeren en nog een palliatieve ingreep ondergaan.) b. Gedeeltelijk opschorten NR-besluit: in dit geval worden er concrete afspraken gemaakt over welke (be)handelingen wel en welke niet zullen worden uitgevoerd bij een circulatiestilstand. (Bijvoorbeeld wel of geen cardiotonica, wel of niet defibrilleren, wel of niet beademen, wel of niet naar de intensive care.) c. Gewogen reanimatie: in dit geval maken de behandelende specialisten tijdens de eventuele reanimatie de definitieve keuze.

8

Dit veronderstelt wel voldoende inzicht in het ziekteproces van de patiënt en de reanimatiemogelijkheden. Ook moet er bij de behandelaars voldoende ‘ethisch gevoel’ zijn om tot goede keuzes te kunnen komen. Deze van de algemene beleidslijn afwijkende afspraken kunnen alleen worden gemaakt in samenspraak tussen de patiënt, de betrokken operateur en de anesthesioloog. De afspraak wordt – inclusief argumentatie – in het medisch dossier vastgelegd. In principe voeren de bij de besluitvorming betrokken operateur en anesthesioloog zelf de medische behandeling uit. Als het door omstandigheden noodzakelijk is, kan de patiënt door een andere operateur en/of anesthesioloog worden behandeld, maar alleen nadat er een duidelijke overdracht heeft plaatsgevonden en de andere operateur of anesthesioloog kan instemmen met het afgesproken beleid 8.5

Orgaandonatie

Honderden mensen hebben een nieuw orgaan of weefsel nodig. Elk jaar overlijden mensen terwijl ze op de wachtlijst voor bijvoorbeeld een nieuw hart of nieuwe lever staan. De overheid wil graag dat iedereen in Nederland zich in het Donorregister registreert (7 www. transplantatiestichting.nl/donor-worden/waarom-donor-worden/orgaandonatie-hoe-gaat-dat/ wetenschappelijk-onderzoek). In het donorregister staat een heldere beschrijving ten aanzien van de mogelijkheden van het doneren (7 www.donorregister.nl).

8.5.1

Orgaan- en weefseldonatie

Registratie in het Donorregister (7 www.transplantatiestichting.nl/donor-worden) is een duidelijke manier om te laten weten of de persoon na de dood orgaan- of weefseldonor wil zijn. Registratie is niet verplicht, het geeft wel zekerheid dat de artsen en de omgeving volgens de keuze van de persoon handelen (7 www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/orgaandonatie-en-weefseldonatie en 7 www.donorregister.nl/over_donorregistratie).

227 8.6 · Rechtspraak

8.5.2

Ter beschikking stellen wetenschap

Na het overlijden kan een lichaam ter beschikking worden gesteld voor medisch wetenschappelijk onderzoek. De persoon moet dit voorafgaand aan het overlijden kenbaar hebben gemaakt aan een universiteit of ziekenhuis (7 www.amc.nl/web/Zorg/Patient/Patientenfolders/Ter-beschikking-stellen-aan-de-wetenschap-meest-gestelde-vragen.htm). 8.5.3

Codicil

In een codicil worden de wensen beschreven voor de begrafenis of crematie en de verdeling van roerende goederen. Een codicil is een handgeschreven document. Dit moet van een datum, plaats en handtekening worden voorzien. Dit kan zonder een notaris worden opgesteld. 8.5.4

Procedure orgaandonatie

( 7  w ww.transplantatiestichting.nl/medische-procedure/donatieprocedure/procedure-orgaandonatie en 7  w ww.transplantatiestichting.nl/donor-worden/waarom-donor-worden/orgaan-enweefseldonatie-hoe-gaat-dat.) Wanneer iemand overlijdt, of op korte termijn gaat overlijden, stelt een arts vast of iemand medisch gezien ook echt donor kan zijn. Slechts een klein aantal van de mensen die overlijden, is geschikt als orgaandonor. De criteria voor weefseldonatie zijn ruimer. Weefseldonatie komt ongeveer zesmaal vaker voor. Een orgaandonatieprocedure vraagt om tijd en zorgvuldigheid. In totaal kan een orgaandonatieprocedure 10 tot 24 uur in beslag nemen en soms zelfs langer. Na de uitname-operatie wordt het lichaam ter beschikking gesteld aan de nabestaanden en kan de overledene begraven of gecremeerd worden. De begrafenis of crematie hoeft niet te worden uitgesteld. Tegenwoordig wordt een orgaandonatieprocedure uitgevoerd door specialistische teams van Eurotransplant. Het ziekenhuis en de OKC faciliteren de procedure. Het specialistisch team van Eurotransplant komt met een eigen operatieteam en materialen. De dienstdoende operatieassistent behoort het specialistisch team van Eurotransplant te assisteren en te ondersteunen bij het uitvoeren van de donatie. 8.6

Rechtspraak

8.6.1

Tuchtrecht

Tuchtrecht is in Nederland en België dat deel van het publieke recht dat aan de overheid de bevoegdheid geeft personen die tot een bepaalde beroepsgroep behoren, een bepaald nadeel toe te brengen ter bevordering van een behoorlijke vervulling van hun taak (7 http:// tuchtrecht.overheid.nl/nieuw). In het tuchtrecht staat de kwaliteit van het handelen van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg centraal. Het doel van het tuchtrecht is dan ook de kwaliteit van het handelen van de individuele beroepsbeoefenaar te bewaken. De patiënt kan bij de tuchtrechter niet terecht om een (financiële) genoegdoening te krijgen. Daarvoor bestaan andere wegen.

8

228

Hoofdstuk 8 · Wetgeving

In artikel 47 Wet BIG (1997) worden twee tuchtnormen gegeven (7 http://wetten.overheid. nl/BWBR0006251/HoofdstukVII/1/Artikel47/geldigheidsdatum_12-12-2014): 4 De eerste tuchtnorm heeft betrekking op het handelen of nalaten in strijd met de zorg die de beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid behoort te betrachten. Hieronder vallen bijvoorbeeld het stellen van een verkeerde of te late diagnose, het onvoldoende informeren over de behandeling, het voorschrijven van verkeerde medicijnen of het schenden van het beroepsgeheim. De hulpverlener moet naast de patiënt ook jegens familie en huisgenoten van de patiënt deze zorg betrachten. 4 De tweede tuchtnorm heeft betrekking op het handelen of nalaten in de hoedanigheid van hulpverlener dat in strijd is met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. Hieronder kunnen diverse zaken vallen waaronder verzekeringsfraude, het niet toelaten van een collega tot een waarneemregeling en onjuist optreden in de media.

8

Aan de hand hiervan wordt door de tuchtrechter bepaald of het tuchtrecht van toepassing is. Valt een gedraging niet onder een van deze twee tuchtnormen, dan kan de tuchtrechter ook geen uitspraak over de zaak doen en geen maatregel opleggen. Het beroepsprofiel 2012 beschrijft dat in de Wet BIG regels staan beschreven voor de zorgverlening door beroepsbeoefenaren. Er wordt in weergegeven wie welke voorbehouden handelingen mag uitvoeren, wie welke titel mag voeren en wie zich moet registreren. Ook is vastgelegd dat het tuchtrecht van toepassing is op beroepsbeoefenaren die onder deze wet vallen. Niet alle operatieassistenten vallen onder de Wet BIG. Een operatieassistent die een geldig diploma tot verpleegkundige heeft en BIG-geregistreerd is, valt wel onder de Wet BIG!

Wat is medisch tuchtrecht? Het medische tuchtrecht is eigenlijk een rechtspraak waarbij het tuchtcollege beoordeelt of een arts of bijvoorbeeld een BIG-geregistreerde verpleegkundige volgens de voor hem geldende professionele standaard heeft gewerkt. Een patiënt kan een klacht indienen bij een van de vijf tuchtcolleges in Nederland. Als het tuchtcollege de klacht gegrond verklaart, kan aan de arts, BIG-geregistreerde verpleegkundige of de hulpverlener een van de volgende sancties worden opgelegd: 4 een waarschuwing; 4 een berisping/ernstige waarschuwing; 4 een geldboete (van maximaal 4.500 euro); 4 een tijdelijk of permanent verbod om het beroep nog te mogen uitoefenen. 8.6.2

Strafrecht

Strafrecht beschrijft de regels over het strafwaardige gedrag van een persoon, de straffen die op dit gedrag staan en op welke wijze de straf opgelegd kan worden. Bij het strafrecht gaat het om het gedrag en de bestraffing. 8.6.3

Aansprakelijkheidsrecht

Het aansprakelijkheidsrecht is anders dan het strafrecht. Het verschil is dat het bij strafrecht gaat om de bestraffing van het gedrag, bij aansprakelijkheidsrecht gaat het om de schadevergoeding voor het slachtoffer ten aanzien van de aangerichte schade.

229 Literatuur

8.6.4

Civiel recht

Het civiel recht wordt ook wel het burgerlijk recht genoemd en is onderdeel van het zogenoemde privaatrecht. Het beschrijft de regels tussen personen. Voorbeelden van civiel recht zijn personenrecht, familierecht en arbeidsrecht (7 http://wetten.overheid.nl/BWBR0001854/ geldigheidsdatum_12-10-2015). In het privaatrecht staan burgers tegenover elkaar en een rechter heeft hierin een belangrijke rol. Volgens de wet wordt de rechter verplicht tot een rechtsuitspraak. 8.6.5

Arbeidsrecht

Het arbeidsrecht heeft betrekking op de regels die gelden in een dienstverband van een werknemer bij een werkgever. De werkgever en -nemer kunnen onderling werkafspraken maken. Als er geen afspraken gemaakt zijn, gelden algemene of wettelijke regels. Arbeidsrecht beschermt de rechten van de werknemer tegen een werkgever. Literatuur Smelt W. L. H., & Kuizenga K. (2010). Afspraken over reanimeren. Medisch Contact, Retrieved juni 30, zie: 7 www. medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/afspraken-over-reanimeren.htm.

Relevante websites 7 www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/kwaliteit-van-de-zorg/inhoud/wet-kwaliteit-klachten-en-geschillen-zorg 7 www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/personeel-in-de-zorg/inhoud/voorbehouden-handelingen. 7 http://www.vilans.nl/projectcollectie-krijgt-plek-bij-vilans.html. 7 www.zorgprotocollen.nl/protocollenindexrvh.htm. 7 www.lvo.nl/sites/default/files/Richtlijn%20achterblijven%20versie%20janauri%202011.pdf. 7 www.nvve.nl. 7 www.hartstichting.nl/hartziekten/hartstilstand/niet-reanimeren. 7 www.thuisarts.nl/sites/default/files/wilsverklaring.pdf. 7 www.transplantatiestichting.nl/donor-worden/waarom-donor-worden/orgaandonatie-hoe-gaat-dat/ wetenschappelijk-onderzoek. 7 www.donorregister.nl. 7 www.transplantatiestichting.nl/donor-worden. 7 www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/orgaandonatie-en-weefseldonatie. 7 www.donorregister.nl/over_donorregistratie. 7 www.amc.nl/web/Zorg/Patient/Patientenfolders/Ter-beschikking-stellen-aan-de-wetenschap-meest-gesteldevragen.htm. 7 www.transplantatiestichting.nl/medische-procedure/donatieprocedure/procedure-orgaandonatie. 7 www.transplantatiestichting.nl/donor-worden/waarom-donor-worden/orgaan-en-weefseldonatie-hoe-gaat-dat. 7 http://tuchtrecht.overheid.nl/nieuw. 7 http://wetten.overheid.nl/BWBR0006251/HoofdstukVII/1/Artikel47/geldigheidsdatum_12-12-2014. 7 http://wetten.overheid.nl/BWBR0001854/geldigheidsdatum_12-10-2015. 7 www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/afspraken-over-reanimeren.htm.

8

231

Deel III Professiegebonden domein Hoofdstuk 9 De historie en de ontwikkelingen van de chirurgie – 233 Hoofdstuk 10

Het ontstaan van de eigen professie – 239

Hoofdstuk 11 Eigen professie – 247 Hoofdstuk 12 Ontwikkeling en professionalisering – 255 Hoofdstuk 13 De operatieassistent als werkbegeleider c.q. coach – 263 Hoofdstuk 14 Klinisch redeneren op de OK – 279 Hoofdstuk 15 De OK van de toekomst – 285

III

In dit deel worden de professiegebonden aspecten besproken. Het bestaat uit zeven hoofdstukken: Hoofdstuk 9 De historie en de ontwikkelingen van de chirurgie. Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de historie en de ontwikkelingen binnen de chirurgie, te weten vanaf de prehistorie tot en met de hedendaagse tijd. Hoofdstuk 10 Het ontstaan van de eigen professie. In dit hoofdstuk wordt het ontstaan van de eigen professie van de beroepsgroepen ­operatieassistent en anesthesiemedewerker beschreven. Ook wordt besproken welke ­verschillende beroepsverenigingen zich nationaal en internationaal inzetten voor onze beroepsgroep. Hoofdstuk 11 Eigen professie. In dit hoofdstuk worden het beroepsprofiel, de beroepscode, de kerntaken en de specifieke ­rollen van het beroep operatieassistent beschreven binnen het professiegebonden domein. Hoofdstuk 12 Ontwikkeling en professionalisering. Dit hoofdstuk beschrijft op welke wijze de operatieassistenten een bijdrage kunnen leveren aan het ­ontwikkelen van het eigen beroep. Wetenschappelijk onderzoek speelt hierbij een belangrijke rol, evidence-based practice en de toepassing hiervan wordt beschreven in dit hoofdstuk. Hoofdstuk 13 De operatieassistent als werkbegeleider c.q. coach. Dit hoofdstuk bevat naast de algemene informatie over feedback en reflecteren, toegespitste informatie over de verschillende leer- en begeleidingsstijlen, maar ook ten aanzien van de ­operatieassistent als coach. Hoofdstuk 14 Klinisch redeneren op de OK. Dit hoofdstuk bevat de algemene basisprincipes over het klinisch redeneren in de ­gezondheidszorg en wat dit voor een operatieassistent kan betekenen. Hoofdstuk 15 De OK van de toekomst. Dit hoofdstuk geeft een impressie van de OK van de toekomst. Zo worden ICT-oplossingen voor de OK uiteengezet. Ook de mogelijkheden die beeldvorming en -projectie op de OK bieden, worden beschreven, evenals nieuwe instrumenten en apparatuur. De invloed van toekomstige technologie op de rol als gebruiker, patiënt als partner en het beroep operatieassistent wordt ten slotte uiteengezet’.

233

De historie en de ontwikkelingen van de chirurgie 9.1 De prehistorie – 234 9.1.1 De oude beschaving: Egypte – 234

9.2 De oudheid: de Grieken en de Romeinen – 234 9.2.1 Griekse geneeskunde – 234 9.2.2 Romeinse geneeskunde – 235

9.3 De 16e en 17e eeuw – 235 9.4 De ontdekkingen in de 18e en 19e eeuw – 236 9.5 De hedendaagse tijd – 236 Literatuur – 236

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_9

9

234

Hoofdstuk 9 · De historie en de ontwikkelingen van de chirurgie

9.1

De prehistorie

Hoe de geneeskunde er duizenden jaren geleden uitzag, is moeilijk te zeggen en aan te tonen. Er is helaas weinig bewijs gevonden. Wel is uit onderzoek gebleken dat er in de prehistorie voornamelijk gebruikgemaakt werd van de natuur. Verschillende kruiden die voorhanden waren, werden gebruikt als medicijn. Kennis van ziekten en behandeling ervan had men in deze periode nog niet. De godsdienst en de tovenarij speelden in de prehistorische geneeskunde een belangrijke rol. Een ziekte werd dan ook als straf van een god of het kwaad gezien. 9.1.1

De oude beschaving: Egypte

In het oud-Egyptische rijk waren er al artsen aangesteld. De Egyptenaren mummificeerden de doden, en mede daardoor verkregen de Egyptenaren veel anatomische kennis. Het behandelen van zieken bestond voornamelijk uit het uitdrijven van kwaadaardige demonen door een priester en het voorschrijven van plantaardige geneeskrachtige kruiden.

9

9.2

De oudheid: de Grieken en de Romeinen

9.2.1

Griekse geneeskunde

De naam chirurg betekent ‘handwerker’ en is afkomstig uit het Grieks. De stichter van de westerse geneeskunde is de Griekse arts Hippocrates (Huizenga 2003). Hippocrates was de eerste arts die een diagnose stelde op basis van leefomstandigheden en ziekten en daarop een behandeling voorschreef (Huisman en Lieburg 2008). In de westerse wereld kende men tot dan toe alleen de natuurgeneeskunde of het bovennatuurlijke als behandeling voor ziekten. Hippocrates schreef een plechtige artseneed (Kirkels 2004). Deze eed wordt tot op heden in Nederland en Duitsland door artsen bij het afstuderen afgelegd. Hoewel er verschillende vormen van de eed bestaan, wordt hij nog altijd de ‘Eed van Hippocrates’ genoemd 7 www.beroepshoudingindezorg.nl/page1/page2/artseneed2.html. Volgens Hippocrates waren de leefomstandigheden en een natuurlijk verloop van processen in het lichaam van belang voor de balans van de lichaamssappen. Een onbalans van de lichaamssappen zou ziekten kunnen veroorzaken, ziekten waren geen straffen van de goden. Dit wordt de leer der Humores genoemd. > De eed van Hippocrates Hippocrates bedacht een ethische code waaraan de geneeskundige zich diende te houden. In 2003 is deze herschreven: ‘Ik zweer/beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen Ik zal aan de patiënt geen schade doen Ik luister en zal hem goed inlichten Ik zal geheimhouden wat mij is toevertrouwd Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen

235 9.3 · De 16e en 17e eeuw

Ik erken de grenzen van mijn mogelijkheden Ik zal mij open en toetsbaar opstellen, en ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet onder druk Ik zal zo het beroep van arts in ere houden Dat beloof ik; Zo waarlijk helpe mij God almachtig’

9.2.2

Romeinse geneeskunde

Tijdens het Romeinse tijdperk pasten de Romeinen de kruidentherapie nog steeds toe, maar ze ontwikkelden zich gedurende decennia ook op chirurgisch gebied. De kruidentherapie ontwikkelde zich en het zuiveren van het lichaam werd een belangrijke behandeling voor het behandelen van ziekten. Het lichaam kon bijvoorbeeld gezuiverd worden door middel van de zogenoemde aderlatingen. Chirurgische ingrepen vonden niet vaak plaats, alleen als het genoodzaakt was werd er ingegrepen, bijvoorbeeld het zetten van fracturen en het amputeren van ledematen. Men maakte in de Romeinse tijd tijdens deze ingrepen ook al gebruik van instrumentarium. Bij archeologische opgravingen is medisch instrumentarium zoals pincetten en scalpels teruggevonden. Daardoor werd het ook mogelijk om de eerste operaties aan het oog, de neus en het oor uit te voeren. In de 1e eeuw n.Chr. beschrijft de Griekse geneesheer Soranos van Efeze de sectio caeserea of de zogenoemde keizersnede. 9.3

De 16e en 17e eeuw

In de middeleeuwen veranderde er weinig in de medische wetenschap. Ongeveer 500 jaar geleden veranderden door de Zwitser Theophrastus van Hochenheim, ook wel Paracelcus genoemd, de ideeën ten aanzien van het behandelen van ziekten. Paracelcus’ ideeën hadden betrekking op de natuurgeneeskracht en hij gebruikte homeopathie als therapie. Paracelsus wordt daarom ook de vader van de moderne geneeskunde genoemd. De mensen raakten rond de 16e eeuw steeds meer geïnteresseerd in het menselijk lichaam en de werking daarvan. De in Brussel geboren arts en anatoom Andreas Vesalius (1514– 1564) schreef het eerste complete werk over de menselijke anatomie, De humani corporis fabrica libri septem (Zeven boeken over de bouw van het menselijk lichaam, 1543), en is de grondlegger van de anatomische kennis die wij heden ten dage hebben. Halverwege de 17e eeuw werden de zogenoemde doctores medicinae opgeleid. Deze ‘artsen’ behandelden de inwendige ziekten, maar hadden in verhouding maar weinig kennis van de praktische geneeskunde en daarom lieten ze de praktische behandelingen over aan de zogenoemde chirurgijns of heelmeesters. De chirurgijns en heelmeesters hielden zich bezig met de uitwendige geneeskunde en oefenden hun beroep uit in gildeverband. Chirurgijns hadden een barbierszaak waar zij hun patiënten ontvingen en behandelden. Naast het knip- en scheerwerk werd hier ook het ‘opereren’ verricht.

9

236

Hoofdstuk 9 · De historie en de ontwikkelingen van de chirurgie

9.4

De ontdekkingen in de 18e en 19e eeuw

In de 18e en de 19e eeuw kwamen de geneeskundige ontwikkelingen in een stroomversnelling. Er werden diverse nieuwe ontdekkingen en uitvindingen gedaan. De Hongaarse arts Ignaz Semmelweis (1818–1865) vond in 1847 het verband tussen de kraamvrouwenkoorts en de slechte hygiëne in het Weense ziekenhuis waarin hij werkzaam was. Door de slechte hygiëne stierf ongeveer 25 % van de kraamvrouwen in zijn ziekenhuis. Semmelweis ontdekte dat het sterftepercentage onder de kraamvrouwen sterk daalde als de artsen hun handen in bleekwater wasten voorafgaand aan het bezoek aan de afdeling. Edward Jenner ontdekte in 1798 door de bedreigende pokkenziekte de koepokvaccinatie. Tot halverwege de 18e eeuw waren er voor de allerarmste zieken de zogenoemde gasthuizen, de rijken lieten zich thuis verzorgen. Vanaf 1830 kwam de protestantse diaconessenbeweging over uit Duitsland en de diaconessen namen de verpleging en verzorging op zich. De grondlegger van de moderne verpleegkunde is de Britse verpleegkundige Florence Nightingale (1820–1910). In Londen richtte zij in 1856 een verpleegstersschool op. Dit was een van de eerste verpleegstersopleidingen. 9.5

9

De hedendaagse tijd

In het begin van de 20e eeuw was er een enorm snelle vooruitgang in de kennis en de ontwikkelingen in de geneeskunde. Het medisch specialisme chirurgie ontstond in de tweede helft van de 19e eeuw 7 www.anesthesiologie.nl/uploads/150/760/2009_2Geschiedenis_Intraveneuze_100jaar.pdf. Volgens de commissie van de geschiedenis van de anesthesie (KNMG) ontstonden de eerste anesthesiologische ideeën rond 1900. In Amerika vond de eerste kleine operatie onder narcose plaats waarbij gebruikgemaakt werd van ether. De ether werd op een stoffen masker gesprenkeld en over de neus en mond van de patiënt geplaatst, later gebruikte men chloorethyl in plaats van ether 7 www.anesthesiologie.nl/uploads/150/757/2008_3Geschiedenis_Ether_Chloroform.pdf. Vanaf halverwege de 19e eeuw word in de VS lachgas geïntroduceerd. Heden ten dage wordt lachgas al dan niet in combinatie met zuurstof nog steeds in diverse landen gebruikt. Vanaf 1950 werden alle patiënten in Nederland intraveneus ingeleid. Doordat de anesthesiologische technieken enorme stappen maakten, konden chirurgen hoogcomplexe operaties uitvoeren. Literatuur Huisman, F. G., & Lieburg, J. van. (2008). Canon van de geneeskunde. Houten: Springer Media BV. Huizenga, E. (2003). Tussen autoriteit en empire. Hilversum: Uitgeverij Verloren B.V. Kirkels, V. (2004). Eed van Hippocrates. Annalen van het Thijmgenootschap, 92(2), 130. Nijmegen: Valkhof Pers.

237 Literatuur

Relevante websites 7 www.beroepshoudingindezorg.nl/page1/page2/artseneed2.html. 7 www.anesthesiologie.nl/uploads/150/760/2009_2Geschiedenis_Intraveneuze_100jaar.pdf. 7 http://www.anesthesiologie.nl/uploads/150/757/2008_3Geschiedenis_Ether_Chloroform.pdf.

9

239

Het ontstaan van de eigen professie 10.1 Het beroep operatieassistent – 240 10.2 De beroepsverenigingen – 242 10.3 De internationale beroepsverenigingen – 242 10.4 De nieuwe ontwikkelingen – 243 10.4.1 De bestaande internationale opleidingen – 244

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_10

10

240

Hoofdstuk 10 · Het ontstaan van de eigen professie

Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van het ontstaan van de eigen professie van de beroepsgroepen operatieassistent en anesthesiemedewerker. Ook worden de nieuwe ontwikkelingen binnen de opleiding tot operatieassistent besproken en welke verschillende beroepsverenigingen zich nationaal en internationaal inzetten voor onze beroepsgroep. 10.1

10

Het beroep operatieassistent

De Landelijke Vereniging van Operatieassistenten beschrijft dat de beroepen operatieassistent en anesthesiemedewerker rond 1974 hun eigen status hebben verkregen. Tot het begin van de jaren 70 waren het namelijk de verpleegkundigen die op de operatiekamers de perioperatieve werkzaamheden uitvoerden. De operaties werden al snel zo complex dat er hulp nodig was bij de begeleiding van de patiënten en het assisteren bij de operatie. Ook het aangeven van het instrumentarium hoorde bij de taak van de verpleegkundige. Aangezien er nog geen specifieke opleiding bestond, werkten de verpleegkundigen naar eigen inzicht, met weinig theoretische kennis op de operatiekamers. De behoefte aan deskundig en bekwaam personeel werd in de jaren 60 groter, omdat de ontwikkelingen op medisch gebied snel gingen en de ziekenhuizen moesten inspelen op deze nieuwe ontwikkelingen en zich moesten specialiseren. De eerste opleidingen tot operatieassistent waren de zogenoemde inservice-opleidingen. Ieder ziekenhuis leidde zijn eigen OK-personeel op. Een inservice-opleiding is een opleiding die intern wordt gevolgd onder verantwoordelijkheid van het ziekenhuis. Het ziekenhuis waar je werkzaam bent, financiert de opleiding en is verantwoordelijk voor het praktische gedeelte van de opleiding. De theorie wordt gevolgd bij een onderwijsinstituut. In 1997 wordt het inservice-onderwijs afgeschaft, met uitzondering van de opleiding tot operatieassistent en anesthesiemedewerker die tot op heden nog steeds volgens dit principe wordt aangeboden. In 1974 heeft de Nederlandse Ziekenhuisraad (tegenwoordig de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen 7 www.nvz-ziekenhuizen.nl) bepaald dat er een opleiding moest komen en dat verpleegkundigen aan bepaalde eisen moesten voldoen. Sindsdien hebben de operatieassistenten een officiële status gekregen. Tot 1991 bestond de opleiding operatieassistent uit twee differentiaties, namelijk de differentiatie chirurgie en de differentiatie anesthesie, daarna werden de opleidingen tot operatieassistent en anesthesiemedewerker samengesteld. In 2003 werd het College Ziekenhuis Opleidingen (CZO) opgericht. Het CZO toetst de kwaliteit van zorgopleidingen en geeft de erkenningen van de opleidingen af 7 https://www. czo.nl/sites/default/files/opleidingseisen_operatieassistent_versie_1.1._1_september_2016_0.pdf. Reglement erkenning opleidingen CZO oktober 2010 Opleidingsinstituten worden door het CZO erkend als deze voldoen aan de landelijk vastgestelde eindtermen. Het aanvragen van erkenning door het CZO moet zowel door het ziekenhuis als door het opleidingsinstituut gebeuren. Beide moeten een schriftelijk en ondertekend verzoek tot erkenning indienen bij het CZO. Binnen 6 maanden ontvangt de aanvrager, de zorginstelling, een antwoord op zijn verzoek. Dit antwoord kan zijn een bewijs van erkenning, verzoek tot nadere informatie, advies tot aanpassing of een afwijzing. De opleidingscommissie binnen het CZO geeft advies over de erkenningsaanvraag. Op basis van dit advies neemt het CZO een besluit. Het CZO kan het beoordelen van de

241 10.1 · Het beroep operatieassistent

erkenningsaanvraag ook overdragen aan de kamer Medisch Ondersteunende Opleidingen (MOO). De kamer MOO beslist dan altijd namens het CZO (CZO 2010). Het verlenen van erkenning van een zorginstelling en het daaraan gekoppelde opleidingsinstituut moet aan bepaalde criteria voldoen. Er moet aangetoond worden dat de zorginstelling en het opleidingsinstituut in samenhang de opleiding aanbieden. Het aanvraagformulier tot erkenning moet volledig en correct ingevuld zijn en ondertekend zijn door zowel zorginstelling als opleidingsinstituut. Beide organisaties moeten aantonen dat ze hebben voldaan aan het gestelde beoordelingskader erkenningsaanvraag CZO-opleiding met betrekking tot: 4 onderwijsmethodiek 4 eindkwalificaties 4 toetsing 4 voorzieningen 4 omvang 4 kwaliteitsbewaking. Als de zorginstelling en het opleidingsinstituut hebben voldaan aan de criteria, wordt een bewijs van erkenning door het CZO uitgegeven. Dit bewijs heeft een geldigheidsduur van maximaal 5 jaar. Na 5 jaar moet er opnieuw een erkenningsaanvraag worden ingediend.

Per 1 januari 2015 is het CZO overgestapt op een andere erkenningssystematiek. Het CZO geeft aan dat de erkenningsaanvraag meer gericht is op de wijze van beoordelen tijdens de praktijksituatie bij de ziekenhuizen 7 www.czo.nl/sites/default/files/czo_nieuwsbrief_erkenningssystematiek_2014_4_1.pdf. Erkenning Het in Nederland geaccepteerde kwaliteitskeurmerk dat het CZO aan een opleiding geeft wanneer aan alle erkenningseisen is voldaan

Inservice-opleiding operatieassistent De opleiding tot operatieassistent is een inservice-opleiding en valt onder het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De opleiding is een brancheopleiding wat inhoudt dat de opleiding door ziekenhuizen wordt gefinancierd. Tijdens deze 3-jarige opleiding zal de leerling-operatieassistent zowel student als medewerker zijn. Het voordeel van deze vorm van opleiden is dat de student direct het theoretisch geleerde in de praktijk kan gaan uitvoeren. De student is hierdoor direct inzetbaar op de werkvloer. Het nadeel van deze vorm van opleiden is dat de student zowel medewerker als student is. Het leren kan onder invloed van de werkdruk onder spanning komen te staan. Ook het begeleiden van de student kan in het gedrang komen door het tekort aan gediplomeerde operatieassistenten. Nog een bijkomend nadeel is dat de ziekenhuizen de praktische opleiding voor een groot deel zelf indelen. Het CZO heeft bepaald dat de inserviceopleiding een beroepsvoorbereidende periode moet hebben van ten minste 12 weken. Daarna gaat de student de praktijk in en zal voor een aantal theorielesblokken per jaar naar het opleidingsinstituut gaan.

10

242

Hoofdstuk 10 · Het ontstaan van de eigen professie

10.2

De beroepsverenigingen

In Nederland hebben zowel de operatieassistenten als de anesthesiemedewerkers ieder een eigen beroepsvereniging. Om de belangen van operatie- en anesthesieassistenten te behartigen werd in 1977 de Landelijke Vereniging van Operatieassistenten (LVO) opgericht. In 1984 splitsen de anesthesiemedewerkers zich af en richten hun eigen vereniging op, de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers (NVaM) 7 www.nvam.nl. De LVO benoemt dat je lid kunt worden van de LVO als je in het bezit bent van een door de NVZ uitgegeven diploma of als je in opleiding bent tot operatieassistent. Het is belangrijk om als beroepsgroep een belangenbehartiger te hebben. Voor de beroepsgroep operatieassistenten wil de LVO een innoverende en herkenbare beroepsvereniging zijn. > Missie LVO In LVO 4 You; Missie en doelstelling beschrijft de LVO haar missie en doelstellingen. De missie van de LVO is het investeren in de kwaliteit van operatieve zorg en techniek, door de ontwikkeling van en de belangenbehartiging voor haar leden

10

De doelstellingen van de LVO zijn: 4 het afbakenen van het beroepsdomein; 4 individuele en collectieve belangenbehartiging van de leden; 4 professionalisering van de beroepsgroep operatieassistent stimuleren; 4 het voorlichten van de leden; 4 het bevorderen van het contact tussen de leden. De LVO heeft ook verschillende functies als organisatie, namelijk: 4 LVO als centrum van kennis; 4 LVO als centrum van belangenbehartiging; 4 LVO als centrum van informatie; 4 LVO als centrum van in- en externe contacten. De LVO doet veel voor de beroepsgroep. Zij organiseert tweemaal per jaar een algemene ledenvergadering met een minisymposium, jaarlijks een tweedaags congres en ook diverse studiedagen voor operatieassistenten, leerling-operatieassistenten, praktijk- en werkbegeleiders. Daarnaast geeft de LVO een vakblad voor de operatieassistenten uit, OK Operationeel. Dit blad bevat interessante en relevante artikelen over het laatste nieuws en achtergronden van ontwikkelingen op OK-gebied. Maar ook informatie over nieuwe producten, technieken en werkprocedures. 10.3

De internationale beroepsverenigingen

Er zijn in Europa verschillende landelijke beroepsorganisaties voor operatieassistenten. Binnen Europa is er ook een overkoepelende beroepsorganisatie voor operatieassistenten, de European Operating Room Nurses Association (EORNA). De EORNA is in 1980 informeel opgericht door een groep operatieassistenten. Pas in 1992 ging de EORNA formeel van start in Kopenhagen. Tegenwoordig zijn 24 Europese landen lid van de EORNA. Ook de LVO heeft een belangrijke gesprekspartner aan de EORNA. De EORNA streeft namelijk diverse doelen na die ook zeer belangrijk zijn voor de Nederlandse operatieassistenten.

243 10.4 · De nieuwe ontwikkelingen

De doelen van de EORNA zijn onder meer: 4 het versterken, ontwikkelen en handhaven van kwalitatief goede perioperatieve patiëntenzorg in Europa; 4 het bevorderen van de erkenning van de beroepskwalificaties van de operatieverpleegkundigen; 4 het ontwikkelen van een perioperatieve ethische beroepscode; 4 het ontwikkelen van wetenschappelijk beroepsonderzoek in de perioperatieve zorg; 4 het ontwikkelen van een Europese standaard in opleidingsniveau van de operatieverpleegkundige, in samenwerking met de lokale overheid, die ook uitwisselbaar is in de aangesloten landen; 4 een samenwerking met relevante Europese en internationale organisaties; 4 het ontwikkelen van Europese standaardprocedures in het perioperatieve proces; 4 het ontwikkelen van een Europees accreditatiesysteem voor scholingen en congressen. De EORNA organiseert jaarlijks een groot Europees congres waaraan operatieassistenten uit alle aangesloten landen kunnen deelnemen. Naast de EORNA is er ook de International Federation of Perioperative Nurses (IFPN, 7 www.ifpn.org.uk). Deze wereldwijde organisatie voor operatieassistenten heeft als doel: 4 het stimuleren van wereldwijde (h)erkenning van het vak operatieassistent; 4 het stimuleren van verbeteringen in de patiëntenzorg door goede opleidingen en onderzoek; 4 samenwerking met andere beroepsverenigingen. 10.4

De nieuwe ontwikkelingen

De laatste jaren is er een ontwikkeling gaande binnen de opleiding tot operatieassistent, waarbij er naast de bestaande inservice-opleidingen, verschillende hbo-opleidingen tot operatieassistent en anesthesiemedewerker worden ontwikkeld. Naast de reguliere 3-jarige inservice-opleiding tot operatieassistent wordt er tegenwoordig ook een opleiding tot operatieassistent deskundigheidsniveau 2 aangeboden (7 https://www.czo.nl/sites/default/files/ opleidingseisen_operatieassistent_versie_1.1._1_september_2016_0.pdf). De opleiding tot operatieassistent niveau 2 is eveneens een inservice-opleiding en duurt 2 jaar (7 https://www.czo. nl/sites/default/files/concept_deskundigheidsgebied_en_eindtermen_medewerker_operatieve_ zorg_m._002.pdf).

De operatieassistent niveau 2 assisteert bij een beperkt aantal operaties. Hij vervult zelfstandig uiteenlopende taken bij lage of middelcomplexe operaties die op een standaardmanier verlopen. Als er tijdens een ingreep complicaties optreden, worden de werkzaamheden overgenomen door een reguliere operatieassistent. De operatieassistent niveau 2 wordt nooit ingezet bij de hoogcomplexe ingrepen (7 https://www.erasmusmc.nl/cs_opleidingscentrum/opleiding-nw/3417587/MA/operatie-assistent & 7 www.vumc.nl/onderwijs/map/Basisopleiding-medisch-onderst/domein-okopleidingen/8493266). Als operatieassistent kun je je verder ontwikkelen tot bijvoorbeeld werk-, praktijkbegeleider en lid van een vakgroep. Verder zijn er ook twee nieuwe specialisaties binnen de chirurgie, namelijk de nurse practitioner en de physician assistant. Sinds begin 2016 is er de mogelijkheid om een bachelor verpleegkunde te behalen. De opleiding is breed en vanaf de start van de bachelor kan men zich specialiseren.

10

244

Hoofdstuk 10 · Het ontstaan van de eigen professie

Een nieuwe vorm van opleiden is hbo-V Technische stroom, waar zowel wordt opgeleid tot verpleegkundige als tot operatieassistent of anesthesiemedewerker. Deze opleiding kan gevolgd worden aan de Zuyd Hogeschool, de Hanzehogeschool Groningen, Fontys Hogescholen, Saxion Hogescholen en de Hogeschool van Amsterdam.

10

> CanMEDS, competentieniveaus en de operatieassistent Bij de beschrijving van de eindtermen van de opleiding tot operatieassistent wordt het CanMEDS-model gebruikt in combinatie met de competentieniveaus van Miller. CanMEDS is een set van zeven competenties en kennisgebieden die wordt gebruikt om de verschillende rollen (competenties) te beschrijven van zorgprofessionals: 1. vakinhoudelijk handelen 2. communicatie 3. samenwerking 4. kennis en wetenschap 5. maatschappelijk handelen 6. organisatie 7. professionaliteit en kwaliteit Met de competentieniveaus van Miller kan de beroepsbekwaamheid uitgedrukt worden in vier opeenvolgende niveaus: 4 doen 4 laten zien 4 toepassen 4 weten De verschillende niveaus hebben betrekking op de vaardigheden die nodig zijn voor de uitoefening van het beroep, namelijk het hebben van de kennis, het weten hoe de kennis moet worden toegepast, het op een juiste manier handelen (oefenen) met de opgedane vaardigheden, attitude en kennis, en het daadwerkelijk uitvoeren in de praktijk.

10.4.1 De bestaande internationale opleidingen

De opleiding tot operatieassistent is niet in alle landen gelijk. In de ons omringende landen kan de opleiding tot operatieassistent anders zijn opgebouwd dan hier in Nederland. Dit verschilt per land. In België bijvoorbeeld is de opleiding tot operatieassistent namelijk een verpleegkundige specialisatie. Het verpleegkundig bachelor-diploma volstaat om op een operatiekamercomplex te werken. De opleiding is conform het curriculum van de EORNA-richtlijnen en voldoet aan het beroepsprofiel (2012), functieprofiel en het competentieprofiel (associatie KUL), zodat aan het eind van de opleiding de beroepstitel ‘verpleegkundige gespecialiseerd in de perioperatieve zorg’ mag worden aangenomen. In Nederland is dit niet het geval, je hoeft niet een opleiding tot verpleegkundige te hebben afgerond, voordat je aan de opleiding operatieassistent kunt gaan deelnemen. Daarnaast heeft de Belgische operatieassistent in tegenstelling tot haar Nederlandse collega’s vier deelfuncties, namelijk: 4 omlooptaken; 4 instrumentatietaken; 4 anesthesietaken; 4 taken op de ontwaakafdeling.

245 10.4 · De nieuwe ontwikkelingen

De opleiding in Duitsland lijkt op de Nederlandse opleiding, met soortgelijke toelatingseisen. In Duitsland is de opleiding een 3-jarige inservice-opleiding met een staatsexamen. De inhoud van de inservice-opleiding is afhankelijk van de regio (Bundesland) waarin de opleiding wordt gegeven. In Berlijn bijvoorbeeld bestaat de opleiding uit 780 opleidingsuren en 30 weken stage, in Bremen is de opleiding verdeeld in 800 opleidingsuren en 500 uren stage en in Hamburg in 400 theorie-uren, 720 praktijkoefeningen en 40 weken stage. Zowel in Nederland als in Duitsland heeft een operatieassistent dezelfde drie hoofdtaken, namelijk: 4 instrumenteren; 4 assisteren; 4 omlopen. Ook wordt in beide landen op dezelfde manier invulling gegeven aan de subtaken van deze drie hoofdtaken. Als men slaagt, wordt volgens het ‘Krankenpflegegesetz’ de wettelijke titel van Krankenschwester/Krankenpfleger afgegeven. > Om deel te kunnen nemen aan de opleiding tot operatieassistent, moet je met uitzondering van Nederland, Zwitserland en de Nederlandse Antillen in het bezit zijn van een geldig verpleegkundige diploma.

Relevante websites 7 www.nvz-ziekenhuizen.nl. 7 https://www.czo.nl/sites/default/files/opleidingseisen_operatieassistent_versie_1.1._1_september_2016_0.pdf. 7 www.czo.nl/sites/default/files/czo_nieuwsbrief_erkenningssystematiek_2014_4_1.pdf. 7 www.nvam.nl. 7 www.ifpn.org.uk. 7 https://www.czo.nl/sites/default/files/concept_deskundigheidsgebied_en_eindtermen_medewerker_operatieve_zorg_m._002.pdf. 7 https://www.erasmusmc.nl/cs_opleidingscentrum/opleiding-nw/3417587/MA/operatie-assistent & 7 www. vumc.nl/onderwijs/map/Basisopleiding-medisch-onderst/domein-okopleidingen/8493266.

10

247

Eigen professie 11.1 Beroepscode en beroepsprofiel – 248 11.2 De kerntaken – 249 11.2.1 Het zorg/patiëntgebonden domein – 249 11.2.2 Het organisatiegebonden domein – 249 11.2.3 Het professiegebonden domein – 249

11.3 Rollen van de operatieassistent (beroepsprofiel, LVO, 2012) – 249 11.4 Beroepscompetenties – 250 11.4.1 Welke beroepscompetenties hebben de operatieassistenten? – 250

11.5 De eigen competenties op peil houden – 251 11.6 Kwaliteitsregistratie – 252

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_11

11

248

Hoofdstuk 11 · Eigen professie

In dit hoofdstuk wordt uitgelegd wat het verschil is tussen het beroepsprofiel en de beroepscode. Er wordt beschreven wat de kerntaken van het beroep operatieassistent inhouden en wat dit betekent voor de beroepsgroep en voor jou als operatieassistent. Ook wordt verder ingegaan op de specifieke rollen van de operatieassistent. Het beroepsprofiel bevat verschillende competenties waaraan een operatieassistent moet voldoen. Welke competenties dit zijn en op welke wijze de operatieassistent zijn eigen competenties op peil kan houden wordt beschreven. 11.1

11

Beroepscode en beroepsprofiel

De beroepsgroep operatieassistent heeft een beroepsprofiel en een beroepscode. Het beroepsprofiel (2012, 7 www.lvo.nl/sites/default/files/LVO_boek_06-binnenwerk%202kol_LO.pdf) beschrijft en maakt zichtbaar wat de grenzen zijn van het beroep operatieassistent: wat voor werkzaamheden er wel en niet toe worden gerekend. Alle kerntaken, rollen en competenties staan hierin uitgebreid beschreven. Een beroepsprofiel geeft namelijk niet alleen duidelijkheid aan jezelf, maar ook aan andere beroepsgroepen en aan de buitenwereld. Het geeft aan waarvoor je als beroepsgroep staat en waarop je dus ook aan te spreken bent. In 2012 is er een nieuw beroepsprofiel voor operatieassistenten uitgebracht. Het beroep operatieassistent is, sinds het vorige beroepsprofiel uit 2002, enorm veranderd. Nieuwe ontwikkelingen blijven zich voordoen en vragen om veranderingen: aan welke eisen moeten operatieassistenten voldoen om als professional kwaliteits- en veiligheidszorg te kunnen blijven garanderen? Dit nieuwe beroepsprofiel, LVO (Landelijke Vereniging van Operatieassistenten) is geschreven voor operatieassistenten die hun competenties verder willen ontwikkelen. Ook voor opleidingsinstanties en andere instellingen die met operatieassistenten te maken hebben, kan dit beroepsprofiel van grote betekenis zijn, want het geeft immers aan waarvoor je als beroepsgroep staat! Dit nieuwe beroepsprofiel betekent een enorme professionaliseringsslag voor de beroepsgroep. Het vorige beroepsprofiel was meer een functieomschrijving dan een beroepspofiel. De technologie gaat snel en de operatieassistent heeft er veel meer taken en verantwoordelijkheden bij gekregen. Daarnaast is er de beroepscode, deze zegt iets over de normen en waarden van het beroep. Een beroepscode (7 http://werknemersindezorg.nl/wat-is-een-beroepscode/) maakt duidelijk wat er van de operatieassistenten verwacht kan worden en geeft inzicht in de waarden en normen die binnen het beroep gehanteerd worden. Bovendien levert de beroepscode een bijdrage aan de kwaliteitszorg; het gaat immers om het waarborgen van de kwaliteit van de zorg. > Het verschil tussen een beroepscode en een beroepsprofiel Een beroepscode is vooral gericht op de beroepshouding/attitude die van de operatieassistent verwacht wordt. Het beroepsprofiel is meer gericht op de werkzaamheden/ taken die verwacht worden (competenties). Het beroepsprofiel en de beroepscode vullen elkaar daarom aan.

249 11.3 · Rollen van de operatieassistent (beroepsprofiel, LVO, 2012)

11.2

De kerntaken

De beroepsgroep operatieassistent heeft zogenoemde kerntaken. Een kerntaak bestaat uit de specifieke taken waarmee de beroepsgroep operatieassistent zich onderscheidt van andere zorggerelateerde beroepen. De kerntaken van de operatieassistent spelen zich af binnen het patiëntgebonden, organisatiegebonden en professiegebonden domein (beroepsprofiel, LVO 2012). 11.2.1 Het zorg/patiëntgebonden domein

Kerntaak 1: het beheren van medische hulpmiddelen (ruimten, apparatuur, instrumentarium, disposable materialen, medicamenten, implantaten, kennis- en informatiesystemen); Kerntaak 2: het verlenen van zorg; Kerntaak 3: communicatie met de patiënt. 11.2.2 Het organisatiegebonden domein

Kerntaak 4: organisatie en beheer; Kerntaak 5: samenwerken; Kerntaak 6: kwaliteitszorg en veiligheidszorg. 11.2.3 Het professiegebonden domein

Kerntaak 7: eigen competenties op peil houden; Kerntaak 8: coachen en onderwijzen van studenten en collega’s; Kerntaak 9: beroepsinnovatie: bijdragen leveren aan de ontwikkeling en professionaliteit van de beroepsgroep; Kerntaak 10: participeren in wetenschappelijk onderzoek. 11.3

Rollen van de operatieassistent (beroepsprofiel, LVO, 2012)

Bij elke kerntaak horen weer specifieke taken, complexiteiten, betrokkenen, hulpmiddelen, keuzes en dilemma’s, en rollen. Operatieassistenten kunnen de volgende rollen hebben: 4 de beheerder/ontwerper; 4 de zorgverlener; 4 de begeleider; 4 de regisseur; 4 de coach; 4 de professional. In het patiëntgebonden domein zijn daarnaast de volgende deelrollen mogelijk: 4 de omloop; 4 de instrumenterende; 4 de assisterende.

11

250

Hoofdstuk 11 · Eigen professie

11.4

Beroepscompetenties

In het beroepsprofiel (LVO 2012) staan ook de beroepscompetenties voor operatieassistenten beschreven. Een competentie zegt iets over de combinatie van kennis, inzicht, beroepshouding (is attitude) en vaardigheden. Het gaat bij competenties om dát wat je moet kunnen als je straks het beroep operatieassistent gaat uitoefenen. Een competent beroepsbeoefenaar is een operatieassistent aan wie met een gerust hart kritische professionele activiteiten kunnen worden overgelaten. 11.4.1 Welke beroepscompetenties hebben de operatieassistenten?

11

De competenties die van toepassing zijn op de operatieassistent, zijn tot stand gekomen op basis van kerntaken en de rollen van de operatieassistent. Er is een competentie-indeling gemaakt op basis van de CanMEDS-systematiek (2005, 7 www.vumc.nl/afdelingen-themas/6876691/7168701/CanMEDS-_bron_V_VN_.pdf) Deze wordt gebruikt om rollen van diverse zorgprofessionals te beschrijven, ook de hbo-opleidingen tot verpleegkundigen gebruiken deze rollen. De CanMEDS-competentiegebieden zijn ontwikkeld in Canada en overgenomen in Nederland. Het CZO, de opleidingsverantwoordelijke instantie voor diverse opleidingen in ziekenhuizen, heeft deze competentiegebieden geïntegreerd in de eindtermen voor de opleidingen tot operatieassistent en anesthesiemedewerker (CZO, deskundigheidsgebied van de opleiding tot operatieassistent, juni 2016, 7 www.czo.nl/content/operatieassistent-eerste-deskundigheid; CZO 2007, 7  www.czo.nl/sites/default/files/Regeling%20Opleidingen%20Operatieassistent%20en%20 Anesthesiemedewerker.pdf). Wat zijn eindtermen? Het CZO (2016) beschrijft dat eindtermen beknopte omschrijvingen zijn van de kennis, inzichten en vaardigheden waarover een operatieassistent in opleiding aan het eind van de opleiding minimaal zou moeten beschikken. Anders gezegd: het streefdoel van wat een student ‘kent, snapt en kan’ na voltooiing van de opleiding operatieassistent.

De volgende competentiegebieden worden momenteel in het medisch onderwijs in Nederland gebruikt en gelden ook voor de operatieassistent: 1. vakinhoudelijk handelen; 2. communicatie; 3. samenwerking; 4. kennis en wetenschap; 5. maatschappelijk handelen; 6. organisatielidmaatschap; 7. professionaliseren.

251 11.5 · De eigen competenties op peil houden

11.5

De eigen competenties op peil houden

De zeven beroepscompetenties van de operatieassistent moeten wel continu bijgehouden worden. De operatieassistent heeft de eigen verantwoordelijkheid om de beroepscompetenties op peil te houden. Een operatieassistent kan dit doen door onder andere kennis te verbreden en verdieping te zoeken, door: 4 vakliteratuur te lezen; 4 evidence-based practice toe te passen; 4 e-learning te volgen; 4 werkbegeleiding te geven; 4 deel te nemen aan congressen, workshops en cursussen. Het inzichtelijk maken van waar de operatieassistent mee bezig is om zijn kennis en vaardigheden op peil te houden, kan door middel van het bijhouden van een portfolio. In een portfolio registreer je al je cursussen, trainingen, toetsingen, leerdoelen enzovoort. Portfolio’s zijn in papieren en digitale vorm. Dit digitale portfolio wordt ook wel kwaliteitspaspoort (VMS) genoemd. Dit kan per ziekenhuis verschillen. Het bijhouden van een portfolio is belangrijk, want door middel van het portfolio kan de operatieassistent aantonen dat zij aan bepaalde competenties voldoet. Ook staan in het portfolio handelingen die een operatieassistent elk jaar of elke 3 jaar moet aftekenen. Een aantal voorbeelden is Basic Life Support, de voorbehouden handelingen zoals het katheteriseren en het hechten van de huid, de bediening van medische apparatuur zoals het diathermie-apparaat en de scopietoren. De vaardigheden kunnen door middel van intercollegiale toetsing getoetst worden. Dat wil zeggen, als collega’s elkaar toetsen op een systematische wijze en door middel van voorgestelde criteria. Er vindt vervolgens reflectie plaats, hieruit kan een aantal leerdoelen vloeien. De operatieassistent kan deze leerdoelen noteren in een persoonlijk ontwikkelingsplan (POP). Vanuit dit persoonlijk ontwikkelingsplan kan de operatieassistent werken aan de opgestelde leerdoelen. Behaalde leerdoelen kunnen dan in het portfolio worden genoteerd. Het toetsen van de persoonlijke ontwikkeling kan naast de intercollegiale toetsing ook plaatsvinden in een jaargesprek met de direct leidinggevende. In dit jaargesprek komt de persoonlijke ontwikkeling aan bod. De operatieassistent kan in dit gesprek uiten waar haar ambities liggen of waarin ze zich graag verder wil ontwikkelen. De leidinggevende kan aangeven waar eventuele leerdoelen met betrekking tot persoonlijke ontwikkeling liggen. Ook deze leerdoelen kan de operatieassistent noteren in het persoonlijk ontwikkelingsplan of portfolio. Belangrijk hierbij is dat de operatieassistent zelf initiatief moet nemen om zich te willen ontwikkelen en bij te dragen aan de professionalisering van het beroep. Een andere manier om de competenties te registreren is bij de LVO, in het zogenoemde kwaliteitsregister. De LVO beschrijft dat het belangrijk is om de kwaliteit te garanderen naar buitenstaanders en om de kwaliteit van de beroepsgroep te borgen. Daarom heeft de LVO het kwaliteitsregister in het leven geroepen. Binnen de LVO-kwaliteitsregister (2014) benoemt de LVO twee niveaus, namelijk: 4 Registratie van elke operatieassistent. De medewerker beschikt over een geldig diploma en is dan een geregistreerd operatieassistent. 4 Accreditatie en registratie van een operatieassistent die voldoet aan de kwaliteitseisen. Deze medewerker beschikt over een geldig diploma, behaalt elke 5 jaar 100 accreditatiepunten en werkt minimaal 16 uur gemiddeld per week binnen het beroepsdomein. De operatieassistent is dan een gecertificeerd en geregistreerd operatieassistent.

11

252

Hoofdstuk 11 · Eigen professie

11.6

11

Kwaliteitsregistratie

Kwaliteitsregistratie voor operatieassistenten is de manier om aan patiënten, andere zorgverleners, werkgevers en zorgverzekeraars de garantie te geven dat ze te maken hebben met een operatieassistent die voldoet aan de vastgestelde beroepseisen (7 www.kabiz.nl/PDF/kwaliteitscriteria%20registratie%20lvo%20kabiz%20met%20logo.pdf). Een kwaliteitsregister heeft dus een positieve invloed op de kennis en de kwaliteit van zorg. Zonder kennis kan een operatieassistent de verschillende stappen in het methodisch werkproces niet goed uitvoeren: kennis is nodig om informatie te verkrijgen en om doelen te formuleren die haalbaar zijn. Daarnaast is kennis nodig om de juiste interventies te plannen en uit te voeren en om goed te kunnen evalueren! Door middel van een landelijk kwaliteitsregister wordt deskundigheid van alle aangemelde operatieassistenten geregistreerd. Dit register is er sinds 1 januari 2014. Het is een hulpmiddel voor de operatieassistenten om een portfolio op te bouwen waarmee ze hun deskundigheid kunnen aantonen. Daarnaast heeft het systeem een kwaliteitsbewakend effect door toe te zien op de kwaliteit van de deskundigheidsbevorderende activiteiten (7 www.lvo. nl/kwaliteitsregister). De LVO beschrijft dat het belangrijk is om deze kwaliteit te garanderen naar buitenstaanders en om de kwaliteit van haar beroepsgroep te waarborgen. Alle operatieassistenten die in het bezit zijn van een diploma, kunnen zich registreren in dit kwaliteitsregister. Door registratie als operatieassistent in het Kwaliteitsregister Operatieassistenten wordt aangetoond in hoeverre de operatieassistent voldoet aan de eisen uit het beroepsprofiel (2012). Online kan de operatieassistent bijhouden wat er aan deskundigheidsbevordering gedaan wordt, bijvoorbeeld het volgen van symposia, congressen of cursussen, dit stimuleert om zelf de verantwoordelijkheid te nemen voor het bijhouden van het eigen beroep. Alleen bij voldoende accreditatiepunten vindt na 5 jaar herregistratie plaats. Herregistratie kan alleen als aan de volgende eisen wordt voldaan: 4 Een geldig diploma. 4 De operatieassistent behaalt elke vijf jaar 100 accreditatiepunten. 4 Hij behoort gemiddeld 16 uur per week werkzaam te zijn binnen het beroepsdomein. De geregistreerde operatieassistent kan accreditatiepunten behalen door aan te tonen dat zij aan de opgestelde criteria voldoet. Dit moet de assistent zelf bijhouden in een persoonlijk portfolio. De kwaliteitscriteria waaraan de operatieassistent moet voldoen, bestaan uit drie onderdelen, namelijk: 4 werkervaring: dit houdt in 1.600 uur patiëntgebonden werkzaamheden per 5 jaar, behaald in minimaal 36 maanden. Onder werkzaamheden wordt verstaan alle patiëntgebonden werkzaamheden die beschreven zijn in het beroepsprofiel; 4 scholing: hieronder wordt verstaan het volgen van (geaccrediteerde) scholing die bijdraagt aan het verhogen van de kwaliteit van de beroepsuitoefenaar; 4 activiteiten: hieronder wordt verstaan het uitvoeren van bepaalde taken, bijvoorbeeld werkbegeleiding.

253 11.6 · Kwaliteitsregistratie

Van de 100 accreditatiepunten moeten minimaal 40 punten behaald worden door scholing en 40 punten door activiteiten. Geregistreerde operatieassistenten moeten zelf de bijgewoonde scholingen of uitgevoerde taken kunnen overleggen. Deze scholingen en taken kunnen ze eventueel weer bijhouden in het portfolio of kwaliteitspaspoort. Elke 5 jaar moet een geregistreerde operatieassistent zich herregistreren en de behaalde punten overleggen. Pas dan blijft of wordt de geregistreerde operatieassistent gecertificeerd

Relevante websites LVO. (2012). Beroepsprofiel van de operatie assistent. 7 www.lvo.nl/sites/default/files/ LVO_boek_06-binnenwerk%202kol_LO.pdf. 7 http://werknemersindezorg.nl/wat-is-een-beroepscode/. 7 www.vumc.nl/afdelingen-themas/6876691/7168701/CanMEDS-_bron_V_VN_.pdf. CZO. (2016). Deskundigheidsgebied van de opleiding tot operatieassistent, juni 2016. 7 www.czo.nl/content/ operatieassistent-eerste-deskundigheid. 7 www.vvgn.nl/nascholing/intercollegiale-toetsing. 7 http://www.kabiz.nl/registratieenherregistratie/default.aspx. 7 www.lvo.nl/kwaliteitsregister.

11

255

Ontwikkeling en professionalisering 12.1 Ontwikkeling en professionalisering van het eigen beroep – 256 12.2 Wetenschappelijk onderzoek – 256 12.2.1 Evidence-based practice – 257

12.3 De piramide van wetenschappelijk onderzoek – 258 12.3.1 Primair onderzoek – 258 12.3.2 Secundair onderzoek – 259 12.3.3 Case-controlstudies en cohortstudies – 259 12.3.4 Randomized controlled trials (RCT) – 259 12.3.5 Systematic review – 260

12.4 Interventielijst voor evidence-based onderzoek – 260 12.5 Praktijkvoorbeeld evidence-based practice – 261 Literatuur – 262

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_12

12

256

Hoofdstuk 12 · Ontwikkeling en professionalisering

In dit hoofdstuk wordt beschreven op welke wijze de operatieassistenten een bijdrage kunnen leveren aan het ontwikkelen van het eigen beroep. Wetenschappelijk onderzoek speelt hierbij een belangrijke rol. Een beknopte beschrijving van evidence-based practice en de toepassing hiervan wordt beschreven. Tevens wordt er een praktijkvoorbeeld gegeven van EBP op de OK. 12.1

12

Ontwikkeling en professionalisering van het eigen beroep

In de gezondheidszorg speelt kwaliteitsverbetering in de patiëntenzorg een steeds grotere rol. In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) zijn de regels omtrent kwaliteit, klachten en geschillen vastgelegd 7 par. 8.2). De nieuwe ontwikkelingen in de 21e eeuw gaan razendsnel. De operatieassistent moet hier adequaat op kunnen anticiperen en zich als professional persoonlijk verantwoordelijk voelen voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. Als operatieassistent behoor je mee te werken aan de deskundigheidsbevordering, de kwaliteit en de ontwikkeling van het eigen beroep. Daarom moet je als operatieassistent goed op de hoogte blijven van nieuwe ontwikkelingen binnen de zorg door bijvoorbeeld deel te nemen aan discussies op sociale media over het vak, door lidmaatschap van de beroepsvereniging en vakbond, door het op peil houden van de eigen deskundigheid en door het begeleiden van operatieassistenten in opleiding. Ook OK-teams kunnen aan het ontwikkelen van het eigen beroep en deskundigheidsbevordering meewerken door bijvoorbeeld te zorgen voor een goede samenwerking, door te discussiëren en te overleggen over nieuwe ontwikkelingen, door deelname aan bij- en nascholing en door mee te werken aan kwaliteitsverbetering op de eigen afdeling. De beroepsvereniging LVO (Landelijke Vereniging van Operatieassistenten) werkt ook actief mee aan het ontwikkelen van het beroep en de deskundigheidsbevordering. De beroepsvereniging is actief in het onder de aandacht brengen in de media en de politiek van wat er speelt in de zorg en wat er zou moeten veranderen of verbeteren. De LVO helpt daarmee de positie van operatieassistenten te verstevigen. Op allerlei manieren probeert de beroepsvereniging haar achterban te betrekken bij nieuwe ontwikkelingen, ervaringen uit te wisselen en inspiratie op te doen. 12.2

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek is belangrijk om continu verantwoorde zorg te kunnen bieden als bijvoorbeeld verpleegkundige, anesthesiemedewerker en operatieassistent. Wat kan wetenschappelijk onderzoek betekenen voor de operatieassistent in het vak of tijdens de opleiding tot operatieassistent? Om goede en verantwoorde zorg te kunnen bieden streeft een operatieassistent, de verpleegkundige en andere paramedische beroepsgroepen naar evidence-based practice. De praktijk van evidence-based practice op het operatiekamercomplex betekent het integreren van individuele (klinische) kennis van de operatieassistent met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol (Offringa et al. 2008).

257 12.2 · Wetenschappelijk onderzoek

Evidence-based practice Evidence-based practice (EBP) is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruiken van het huidige beste bewijsmateriaal (literatuur) om beslissingen te kunnen nemen voor individuele patiënten om de zorgverlening te verbeteren (Kuiper 2012)

12.2.1 Evidence-based practice

Evidence-based practice (EBP) is een methode die veel gebruikt wordt in de medische wereld om gemaakte behandelkeuzes te onderbouwen met bewijsmateriaal (evidence) uit goed wetenschappelijk onderzoek. EBP beoogt de kwaliteit van het medisch handelen te bevorderen. Bij EBP gaat het om het nemen van (klinische) beslissingen op grond van: 4 het huidige beste beschikbare bewijs; 4 de kennis en ervaring van de operatieassistent (in opleiding); 4 de waarde(n) en voorkeur van de individuele patiënt; 4 rekening houdend met de context. Algemene termen bij het toepassen van EBP Evidence-based practice: beslissingen nemen voor individuele patiënten op basis van het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal. Hierbij worden klinische expertise, voorkeuren van de patiënt én extern bewijs uit systematisch onderzoek geïntegreerd. PICO: een veelgebruikte methode voor het opstellen van een goede zoekvraag is de PICO-methode. De afkorting PICO staat voor: P = patiënt I = interventie C = comparison (vergelijkende interventie) of co-interventie O = outcome (resultaat/gewenste uitkomst) Voorbeeld: P = volwassenen die dagelijks light producten consumeren I = light producten consumeren C = geen light producten consumeren O = kans op een hersentumor Onderzoeksvraag: hebben volwassenen die dagelijks light producten consumeren een verhoogde kans op hersentumoren in vergelijking met volwassenen die geen light producten consumeren?

12

258

Hoofdstuk 12 · Ontwikkeling en professionalisering

Termen bij het zoeken en beoordelen van literatuur PubMed: dit is een vrij toegankelijke database met circa 22 miljoen referenties van wetenschappelijke artikelen op het gebied van geneeskunde en aanverwante vakgebieden. Bias: dit is een term die uit de zendwereld komt. In een onderzoek wordt onder bias verstaan dat bepaalde handelingen of een opzet van een onderzoek een vertekend beeld geeft van de onderzochte werkelijkheid. Daardoor kan de uitkomst van het onderzoek niet kloppen. Nu is het haast onmogelijk om zonder bias een onderzoek te doen, omdat door het doen van onderzoek de werkelijkheid al beïnvloed wordt. Bijvoorbeeld: omdat een onderzoeker een bepaald antwoord verwacht, kan hij onbewust op dat antwoord aansturen. Een onderzoeker kan wel maatregelen nemen om de bias zo klein mogelijk te houden, bijvoorbeeld door ‘blindering’ of ‘randomisatie’ of exclusietermen op te stellen.

12.3

12

De piramide van wetenschappelijk onderzoek

Bij het lezen en zoeken naar relevante wetenschappelijke artikelen kom je verschillende typen onderzoeken tegen. Het lezen van een wetenschappelijk artikel is een speciale vaardigheid. Zeker in het begin is het dus niet makkelijk en zal het best wat tijd kosten. Waar kunnen wetenschappelijk artikelen gevonden worden? (7  http://inzichtvooruitzicht.blogspot.nl/2013/10/wetenschappelijke-artikelen-zoeken-vinden-lezen.html) Je bent misschien gewend om zoekopdrachten via Google te laten verlopen. Helaas kunnen de wetenschappelijke artikelen moeilijk via Google achterhaald worden. Om naar wetenschappelijke artikelen te zoeken kan gebruikgemaakt worden van andere databanken, zoals PubMed of Google Scholar. Niet ieder onderzoek heeft dezelfde kwaliteit. Het verschil van kwaliteit in de onderzoeken wordt aangegeven en kan herkend worden aan de naam. Bijvoorbeeld een cohortstudie of een systematic review. De kwaliteit wil zeggen dat als er meer onderzoek is gedaan naar eenzelfde onderwerp, dan is het gezamenlijke bewijs sterker dan één onderzoek alleen. Een goed gecontroleerd onderzoek met perfect vergelijkbare groepen waarbij alle bias is weggefilterd, is zeer waarschijnlijk beter dan een onderzoek waar dit niet is gedaan of niet kon. . Figuur 12.1 geeft een beeld van de hiërarchie in soort onderzoek. In de top van de piramide staat onderzoek met de sterkste bewijskracht. 12.3.1 Primair onderzoek

Bij primair onderzoek wordt gebruikgemaakt van nieuwe gegevens die verzameld worden. Aan een primair onderzoek werken bijvoorbeeld proefpersonen mee. De gegevens kunnen op de volgende manieren verkregen worden: 4 observatie en registratie; 4 panelonderzoek; 4 experiment; 4 een interview; 4 een enquête.

259 12.3 · De piramide van wetenschappelijk onderzoek

systematische reviews

gerandomiseerd vergelijkend onderzoek goede kwaliteit gerandomiseerd vergelijkend onderzoek matige kwaliteit

niet-vergelijkend onderzoek

mening van deskundigen

. Figuur 12.1 Piramide

12.3.2 Secundair onderzoek

Bij secundair onderzoek wordt gebruikgemaakt van secundaire gegevens. Dit zijn gegevens die al eerder beschreven of beschikbaar zijn. 12.3.3 Case-controlstudies en cohortstudies

Bij een case-controlstudie wordt er bij een bepaalde groep mensen gekeken of die groep is blootgesteld aan een bepaald risico. Er wordt gekeken of er verschillen zijn in het ontwikkelen van ziekte of gezondheidsproblemen. Dit kan prospectief (vooruitkijkend) of retrospectief (terugkijkend). Bijvoorbeeld: hebben mannen die blaaskanker hebben, in het verleden veel gerookt? 12.3.4 Randomized controlled trials (RCT)

Onderzoek waarin een interventie (bijvoorbeeld een nieuw medicijn) wordt vergeleken met een controle-interventie (bijvoorbeeld een placebo, of het huidige middel, of niks) en waarbij proefpersonen op basis van het lot (randomiseren) aan een van beide groepen worden toegewezen. Wanneer het effect van een behandeling moet worden aangetoond, zal er minimaal één RCT verricht moeten worden.

12

260

Hoofdstuk 12 · Ontwikkeling en professionalisering

12.3.5 Systematic review

Dit betreft een review van eerdere onderzoeken. Bij een systematic review heeft de onderzoeker een onderzoeksvraag opgesteld. De onderzoeker probeert door verschillende primaire onderzoeken/studies te bestuderen, te vergelijken en te beoordelen een antwoord te verkrijgen op de onderzoeksvraag. De onderzoeker moet duidelijk aangeven welke databanken (bijvoorbeeld PubMed) en onderzoeken zijn geraadpleegd voor de review. Een systematic review is een artikel van een hoge kwaliteit. 12.4

Interventielijst voor evidence-based onderzoek

Er zijn verschillende methodieken om te beoordelen of het door jou gevonden artikel van een kwalitatief niveau is. Om het artikel te beoordelen op kwaliteit, toepasbaarheid en betrouwbaarheid kun je gebruikmaken van een interventielijst. De interventielijst in het kader is onder meer gebaseerd op Dassen et al. (2007).

12

> Interventielijst: 1. Toepasbaarheid 1.1. Past de vraagstelling (in de Inleiding) van het artikel bij de onderzoeksvraag? Check dit aan de hand van de PICO 1.2. Wat voor type onderzoek wordt beschreven in het artikel en past dit bij de onderzoeksvraag en populatie? – denk bijvoorbeeld aan: kwalitatief/kwantitatief, experimenteel/ observationeel – in hoeverre lijkt de onderzochte populatie op de doelpopulatie? 1.3. Is de conclusie generaliseerbaar? 2. Betrouwbaarheid 2.1. In welk tijdschrift staat het artikel? – zoek de impact factor van het tijdschrift op – gaat het om een algemeen of een specialistisch tijdschrift (algemene tijdschriften hebben vaker een hogere impactfactor) 2.2. Wie zijn de auteurs/hoe is de groep auteurs samengesteld? – Is er één of zijn er meerdere auteurs? – Bij meerdere auteurs: hebben ze dezelfde of juist verschillende instellingen en afdelingen? – Zijn de onderzoekers verbonden aan een gerenommeerd en onafhankelijk instituut? 2.3. Is de database waarmee het artikel is gevonden betrouwbaar? (bijv. PubMed) 3. Kwaliteit 3.1. Is de publicatie compleet? – Samenvatting – inleiding – methode – resultaten – conclusie & discussie – literatuur 3.2. Wat is de bewijskracht van de onderzoeksopzet en past deze bij de vraagstelling? – case-study, case-control, cohort, CCT, RCT – cross-sectional, retrospectief, prospectief

261 12.5 · Praktijkvoorbeeld evidence-based practice

3.3. Hoe is de onderzoeksgroep samengesteld? – (onderbouwde) omvang van de steekproef – hoe zijn de deelnemers geworven? – hoe zijn de deelnemers toegewezen aan de groepen? (random, matching enzovoort) – zijn de onderzoeksgroepen hetzelfde afgezien van de interventie? – hoe is met uitval van deelnemers omgegaan? 3.4. Zijn de juiste/passende onderzoeksmethoden en statistiek gebruikt? – zijn de metingen/meetinstrumenten passend, juist gebruikt en objectief? – zijn de statistische procedures helder beschreven en passend? 3.5. Zijn de bevindingen helder en inzichtelijk? – gebruik van tabellen en grafieken – licht de tekst de tabellen en grafieken helder toe? – wordt de uitkomst van de statistische test en significantie (p-waarde of betrouwbaarheidsinterval) vermeld? 3.6. Is de conclusie juist gezien de resultaten? 3.7. Biedt de discussie voldoende houvast om de bevindingen op juiste waarde te schatten? – aandacht voor sterke en zwakke punten – aandacht voor generaliseerbaarheid – praktische/klinische implicaties – referenties om de conclusie te controleren

12.5

Praktijkvoorbeeld evidence-based practice

Het is belangrijk voor de operatieassistenten dat ze met evidence-based practice leren werken en het belang daarvan ten aanzien van onze beroepsgroep inzien. Een voorbeeld van EBP is het artikel van Wongworawat en Jones (2007) waarin aangetoond is dat de nieuwe methoden van handdesinfectie geen significant verschil geven tussen bacteriegroei op handen met of zonder ring. Bij de vorige onderzoeken waarin traditionele handdesinfectie werd gebruikt (povidon jodiumscrub), was er wel een significant verschil. De vraag die hieruit voort zou kunnen komen, is: mogen de ringen weer gedragen worden op de operatiekamer? Aan de hand van deze vraag kan er een discussie gestart worden om op deze wijze het belang van EBP te laten inzien. De beroepsgroep moet meegaan in het feit dat bepaalde theorieën (povidon jodiummethode) alweer snel achterhaald kunnen zijn en de ontwikkelingen snel gaan. Belangrijk is dat de beslissingen/interventies evidence-based onderbouwd kunnen worden. Het is ook belangrijk om de kwaliteit van een artikel te beoordelen en dat je als operatieassistent niet aan de hand van de conclusies van dit artikel kunt besluiten dat de ringen weer gedragen mogen worden, omdat dit artikel een RCT is en geen systematische review. Een systematische review zou nog te hoog gegrepen zijn voor een beginnend (student-)operatieassistent. Er is gekozen voor dit artikel omdat het een eenvoudige RCT is, makkelijk leesbaar is en dus geschikt is voor een eerste kennismaking met EBP. En… omdat het onderwerp de ­(student-)operatieassistenten zal aanspreken. Om een begin te maken met evidence-based practice en het ontwikkelen van jouw analytisch denkvermogen lees je allereerst het artikel van Wongworawat en Jones (2007) grondig door.

12

262

Hoofdstuk 12 · Ontwikkeling en professionalisering

Na het lezen van het artikel kun je starten met het beantwoorden van de volgende vragen om een antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraagstelling: Mogen de ringen weer gedragen worden op de operatiekamer: 4 Wat kun je opmaken uit de titel van het artikel? (Waar gaat het artikel over?) 4 Wat is de onderzoeksvraag? 4 Wie hebben aan het onderzoek meegewerkt? 4 Hoe is het onderzoek uitgevoerd? 4 Wat zijn de uitkomsten van het onderzoek? 4 Wat vond je van het artikel? 4 Was het een duidelijk artikel om te lezen voor jou? Aansluitend kun je gebruikmaken van de hierboven genoemde interventielijst voor het analyseren van een wetenschappelijk artikel. Literatuur Dassen, Th. W. N., Keuning, F. M., Jansen, G. J., & Jansen, W. S. (2010). Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff bv. Kuiper, C., Verhoef, J., Cox, K., & Louw, D. C. P. de. (2012). Evidence-based practice voor paramedici; methodiek en toepassing, (3e druk). Den Haag: Boom Lemma. Munten, G., Verhoef, J., & Kuiper, C. (2016). Evidence-based practice voor verpleegkundigen. Gezamenlijke geïnformeerde besluitvorming. Amsterdam: Boom Uitgevers. Offringa M., Assendelft W. W. J., & Scholten R. J. P. M. (red.) (2008) Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Wongworawat, M. D., & Jones, S. G. (2007) Influence of rings on the efficacy of hand sanitization and residual bacterial contamination. Infection Control and Hospital Epidemiology, 28(3), 351–353; 7 www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/17326029.

12

Relevante websites 7 http://inzichtvooruitzicht.blogspot.nl/2013/10/wetenschappelijke-artikelen-zoeken-vinden-lezen.html.

263

De operatieassistent als werkbegeleider c.q. coach 13.1 Werkbegeleiding – 264 13.2 Leerstijlen – 264 13.2.1 Leerstijlen van Kolb – 264 13.2.2 Leerstijlen van Honey en Mumford – 266

13.3 Begeleidingsstijlen – 268 13.3.1 Typen werkbegeleiders – 268 13.3.2 Begeleidingsstijlen – 269

13.4 Coaching – 269 13.4.1 Onderzoeken – 270 13.4.2 Confronteren – 270 13.4.3 Inspireren – 270

13.5 Feedback – 271 13.5.1 Feedbackregels – 271 13.5.2 Tips voor het ontvangen van feedback – 272

13.6 Reflecteren – 273 13.6.1 Welke hulp kan de werkbegeleider aan de student geven bij het reflecteren? – 273 13.6.2 Wat is het nut van reflecteren? – 273

13.7 Evalueren – 276 13.7.1 Eindterm 1.9 – 276

Literatuur – 276

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_13

13

264

Hoofdstuk 13 · De operatieassistent als werkbegeleider c.q. coach

De operatieassistent heeft veelal te maken met operatieassistenten in opleiding op de afdeling. Op welke wijze kan de operatieassistent een student of nieuwe collega het beste begeleiden? Er wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de wijze van begeleiden, met onderwerpen zoals leeren begeleidingsstijlen, feedback, reflecteren. Daarnaast wordt de rol van de operatieassistent als coach beschreven (Hersey en Blanchard 1989; Biermans en Enck 1994; Meer en Robroek 1997; Kallenberg et al. 2003; Manneke 2003; Hoeven 2006; Galan 2008; Halem et al. 2010). 13.1

Werkbegeleiding

Voor de rol van werkbegeleider zijn bepaalde vaardigheden vereist. Dit vereist kennis van het betreffende beroepsprofiel en competenties, maar ook begeleidings- en coachingsvaardigheden. De operatieassistent heeft te maken met verschillende beroepscompetenties, die behaald moeten worden om te kunnen afstuderen (Halem et al. 2008). Het CZO benoemt dat een van de competenties is 7 www.czo.nl/content/operatieassistent-eerste-deskundigheid: 4 De operatieassistent begeleidt en coacht studenten operatieassistenten en stagiaires van andere disciplines bij hun beroepsontwikkeling, rekening houdend met: 5 de persoonlijke en professionele ontwikkeling van de student; 5 de eindtermen en het opleidingsprogramma; 5 het beroepsprofiel. Voordat er werkbegeleiding gegeven kan worden, moet de operatieassistent in opleiding eerst zelf de nodige ervaring opdoen. 13.2

13

Leerstijlen

De manier waarop mensen iets leren wordt een leerstijl genoemd. Iedereen heeft een eigen en persoonlijke leerstijl, dat wil zeggen: een manier van omgaan met theorie en leeractiviteiten. Er zijn mensen die leren door direct aan de slag te gaan, de doeners, en mensen die leren door eerst uitgebreid onderzoek te doen en te lezen. Er zijn diverse soorten leerstijlen. Het is belangrijk voor het leren dat de werkbegeleider aansluit bij de leerstijl van de student. Er zijn verschillende leertheorieën, waaronder die van Kolb, en de leerstijlen van Honey en Mumford 7 www.testmedia.nl/rapportage/instrumentleerstijl.pdf. Er zijn verschillende leerstijlentests, ook op internet, om erachter te komen wat voor leerstijl de student heeft. Hieronder wordt er op de verschillende categorieën leerstijlen ingegaan 7 www.leerbeleving.nl/2011/09/09/leerstijlen-e-learning. 13.2.1 Leerstijlen van Kolb

Mensen verschillen nogal in de wijze waarop ze leren. Leren is een proces dat uiteindelijk leidt tot gedragsverandering. In dit leerproces zijn verschillende fasen te onderscheiden, zoals het verzamelen van informatie, het toetsen van nieuwe inzichten of het nadenken over actuele zaken. De psycholoog Kolb deed onderzoek naar verschillende manieren van leren van mensen en hij onderscheidde vier fasen.

265 13.2 · Leerstijlen

feeling

watching

doing

thinking

. Figuur 13.1  De leercyclus van Kolb

Van Vliet beschrijft in zijn artikel de leerstijlen van Kolb en geeft aan dat de leerstijlen van Kolb in een cyclisch proces plaatsvinden (2013, 7 www.toolshero.nl/management-modellen/leerstijlen-van-kolb. Alle vier leerfasen van de cyclus moeten worden doorlopen. Dit hoeft niet vanuit hetzelfde startpunt, maar wel altijd in dezelfde volgorde. Mensen hebben bepaalde voorkeur om in een bepaalde fase te beginnen. Ondanks de voorkeur voor een bepaalde fase wordt het leerproces volgens David Kolb gemakkelijker door alle vier de leerfasen te doorlopen. > De leercyclus van Kolb (1983) Deze leercyclus omvat vier leerfasen en kan worden beschreven in termen van de vaardigheden die bij die fasen horen: 4 concreet ervaren (‘feeling’) 4 waarnemen en overdenken (‘watching’) 4 abstracte begripsvorming (‘thinking’) 4 actief experimenteren (‘doing’)

Deze vier fasen van de cyclus volgen logisch op elkaar (. fig. 13.1): als de student iets meemaakt (ervaring) is het belangrijk daarna hierover na te denken (reflectie) en de ervaring te veralgemenen (begripsvorming). De student kan dan een aanpak bedenken waarmee geëxperimenteerd kan worden (experimenteren). Als de student de nieuwe aanpak/het nieuwe gedrag gebruikt, doet de student weer nieuwe ervaringen op (concrete ervaring) waarover de student weer kan nadenken (reflectie), zodat je nieuwe inzichten krijgt (begripsvorming). > Voorbeeld Voor het eerst een diathermie-apparaat bedienen volgens de leerfasen van Kolb 4 Op diverse manieren kan er geprobeerd worden uit te vinden hoe het apparaat werkt. De student kan eerst allerlei knoppen indrukken (experimenteren) en kijken wat er gebeurt (ervaring en waarschijnlijk ook reflectie). 4 Ook kan de student eerst nadenken over de kennis waarover hij reeds beschikt met betrekking tot soortgelijke apparaten (reflectie), en zo een idee krijgen over de bediening (begripsvorming) dat getoetst wordt in de praktijk (experimenteren).

13

266

Hoofdstuk 13 · De operatieassistent als werkbegeleider c.q. coach

4 Een andere mogelijkheid is dat de student de werkbegeleider vraagt om voor te doen hoe het diathermie-apparaat bediend moet worden (ervaring), zodat de student zelf een beeld over de bediening kan vormen (reflectie, begripsvorming) dat de student vervolgens uitprobeert in de praktijk (experimenteren). Het is natuurlijk mogelijk de leerfasen in een andere volgorde te doorlopen.

Kolb (1983) beschrijft vanuit deze fasen van de cyclus vier leerstijlen: de doener, de bezinner, de denker en de beslisser. 4 Doener: leert vooral door dingen zelf uit te proberen in de praktijk. 4 Bezinner: leert vooral door te kijken en te luisteren, dingen te overdenken en verbanden te leggen. 4 Denker: heeft een voorkeur voor de theorie. Door te vergelijken en te analyseren komt de denker tot ideeën en conclusies. 4 Beslisser: wil eerst uitleg krijgen. Informatie moet vooral nuttig zijn en gericht op praktische toepassing. 13.2.2 Leerstijlen van Honey en Mumford

Honey en Mumford (1992) hebben ook vier leerstijlen beschreven. Deze vier leerstijlen sluiten aan op de leercyclus van Kolb (1983), namelijk: 4 de activist; 4 de reflector; 4 de theoreticus; 4 de pragmaticus. Zie 7 http://jannekestielstra.nl/leren-hoe-jij-dat.

Activist

13

Activisten gaan geheel op in nieuwe ervaringen waarbij zij zich niet laten afleiden. Ze genieten van het hier en nu en zijn blij overweldigd te worden door onmiddellijke ervaringen. Ze staan open voor alles wat nieuw is en zijn niet sceptisch. Dit leidt ertoe dat ze enthousiast worden over alles wat nieuw is. Hun filosofie is ‘Ik probeer alles een keer’. Ze neigen ertoe om eerst te doen en daarna pas over de consequenties na te denken. Hun dagen zijn gevuld met actie. Ze lossen problemen op door te ‘brainstormen’. Zo gauw als de opwinding over een bepaalde activiteit begint af te nemen, gaan ze op zoek naar een andere activiteit. Ze bloeien op door de uitdaging van een nieuwe ervaring, maar lijken zich te vervelen bij implementatie en langetermijnconsolidatie. Het betreft gezelschapsmensen die constant bezig zijn met anderen, maar door te doen, proberen ze zich tot centrum van alle activiteit te maken (Honey en Mumford 1992).

Reflector Reflectoren houden ervan om op de achtergrond te blijven en ervaringen te overpeinzen en vanuit verschillende invalshoeken te beschouwen. Ze verzamelen data, zowel uit de eerste hand als van anderen. Ze geven de voorkeur aan het diepgaand over de verzamelde gegevens na te denken alvorens tot conclusies te komen. Voor de reflectoren tellen de grondige verzameling en analyse van gegevens over ervaringen en gebeurtenissen. Daarom proberen ze het trekken van definitieve conclusies zo lang mogelijk uit te stellen. Het is hun filosofie om voorzichtig en op hun hoede te zijn. Het zijn

267 13.2 · Leerstijlen

nadenkende mensen die het liefst alle mogelijke opties en implicaties bezien voordat ze tot actie overgaan. Ze geven de voorkeur aan een bijrol tijdens discussies en bijeenkomsten. Ze genieten ervan andermans acties te observeren, ze luisteren graag naar anderen en pas als ze de strekking van de discussie te pakken hebben, brengen ze hun eigen standpunt naar voren. Ze stellen zich nogal ‘low-profile’ op en hebben een licht afstandelijke, tolerante, onverstoorbare manier van doen over zich. Als ze tot actie overgaan, maakt dat deel uit van een breder beeld dat zowel het heden als het verleden behelst, maar ook de observatie door anderen en henzelf (Honey en Mumford 1992).

Theoreticus Theoretici adopteren en integreren gedane observaties in complexe, maar logische solide theorieën. Ze overdenken een probleem op een logische, stap-voor-stap, wijze. Ze nemen ongelijksoortige feiten op in coherente theorieën. Ze neigen tot perfectionisme waarbij ze niet rusten tot alle zaken netjes geordend zijn. Ze houden van analyseren en synthetiseren. Ze zijn gespitst op basisassumpties, principes, theorieën, modellen en systemen. In hun filosofie staan rationaliteit en logica hoog aangeschreven: ‘als het maar logisch is, is het goed’. Vragen die ze vaak stellen zijn: ‘Is dit wel zinnig?’, ‘Hoe past dit bij dat?’, ‘Wat zijn de basisassumpties?’. Ze neigen ertoe om onbevangen, analytisch en rationeel objectief te zijn; ze trachten dus om in geen enkel geval subjectief of ambigue te zijn. Ze benaderen problemen altijd op een logische wijze. Dit alles is hun ‘mentale uitrusting’ en ze wijzen alles wat niet in dit kader past onbuigzaam af. Ze geven de voorkeur aan maximale zekerheid en voelen zich onprettig bij subjectieve oordelen, ongericht denken en alles wat ongecontroleerd geschiedt (Honey en Mumford 1992).

Pragmaticus Pragmatici zijn erop gebrand om ideeën, theorieën en technieken in de praktijk uit te testen. Ze gaan positief op zoek naar nieuwe ideeën en nemen de eerste de beste gelegenheid waar om met de toepassing te experimenteren. Ze zijn het soort mensen dat na een managementcursus overloopt van nieuwe ideeën die ze in de praktijk willen uitproberen. Ze houden ervan om voortgang te maken en reageren snel en met vertrouwen op aansprekende ideeën. Ze lijken ongeduldig te worden van steeds terugkerende discussies en van discussies zonder een duidelijk eindpunt. Het zijn praktische mensen die met beide benen op de grond staan. Ze houden van het oplossen van problemen en het nemen van praktische beslissingen. Problemen en mogelijkheden zien ze als een uitdaging. Hun filosofie is: ‘Er is altijd een nog betere manier’ en ‘Als het werkt, is het goed’ (Honey en Mumford 1992). > Voorbeeld Voor het eerst een diathermie-apparaat bedienen volgens Honey en Mumford. Op diverse manieren kan er geprobeerd worden uit te vinden hoe het apparaat werkt. 4 De activator zal eerst allerlei knoppen indrukken en kijken wat er gebeurt en ervaring opdoen. 4 De reflector zal bijvoorbeeld eerst de werkbegeleider vragen om voor te doen hoe het diathermie-apparaat bediend moet worden.

13

268

Hoofdstuk 13 · De operatieassistent als werkbegeleider c.q. coach

4 De theoreticus wil graag alles overzien en zal eerst nadenken over de kennis waarover hij reeds beschikt. Hij vergelijkt zijn kennis met soortgelijke apparaten. 4 De pragmaticus leert van praktijkvoorbeelden. Hij wil graag vooraf wat informatie en gaat dan direct aan de slag.

13.3

Begeleidingsstijlen

Hoe moet de werkbegeleider bij de leerstijl van de student aansluiten? Het begeleiden van een student kan op verschillende manieren. De bekwame werkbegeleider kiest de manier die bij de student past én die past bij wat de student op dat moment nodig heeft. Voor een werkbegeleider is het belangrijk om te weten wat de student moet doen en wil leren, de zogenoemde leerdoelen, dit is taakgericht. Daarnaast is het belangrijk hoe de student hiermee omgaat, zijn houding, dit is relatiegericht. Als de werkbegeleider steeds aansluit bij een leerstijl die niet de voorkeur heeft van de student, raakt de student gedemotiveerd en dit kan problemen opleveren. Hoe er werkbegeleiding gegeven moet worden, is niet altijd hetzelfde, dit verschilt per situatie en de werkbegeleider moet hierin de juiste weg zien te vinden. Wat bij een reguliere situatie zoals een operatieprogramma goed werkt, kan bijvoorbeeld in een acute situatie zoals in de nachtdienst minder goed uitpakken. Een werkbegeleider moet dus: 4 weten wat de leerstijl van de student is. Tip: laat de leerling online zijn leerstijl bepalen met behulp van de website: 7 www.123test.nl/leerstijl. 4 tijdens een introductiegesprek bevragen hoe hij het beste in de praktijk leert en daarmee rekening houden in de stijl van begeleiden. 13.3.1 Typen werkbegeleiders

13

De taak van een werkbegeleider omvat veel. De opleider is niet alleen de coach, maar ook de beoordelaar. Iedere werkbegeleider begeleidt anders, er zijn immer ook verschillende leerstijlen. Er zijn daarom vier verschillende typen werkbegeleiders te onderscheiden. De ene manier van begeleiden hoeft niet beter te zijn dan een andere. De vier typen zijn (zie ook Halem et al. 2008): 4 Helper: de student heeft het goed bij de werkbegeleider en zal de werkbegeleider waarderen om de grote hulpvaardigheid. Een valkuil is dat de werkbegeleider de student te veel uit handen neemt en hierdoor leermomenten onbenut laat. 4 Kritische gediplomeerde: de werkbegeleider is serieus en kundig in het werk en dit vraagt de werkbegeleider ook van de student. Een valkuil is dat dit de student demotiveert, omdat de werkbegeleider zo veel weet en de student nog maar zo weinig. 4 Docent: de student voelt zich welkom bij de werkbegeleider en ervaart de werkbegeleider als een deskundige begeleider die zijn taak serieus neemt. Een valkuil kan zijn dat een student het storend vindt om steeds ‘les’ te krijgen en alles te moeten verantwoorden met doelen. 4 Collega: de student heeft het naar zijn zin bij de werkbegeleider omdat deze zich ten opzichte van de student gelijkwaardig opstelt en het belangrijk vindt dat een student zich

269 13.4 · Coaching

thuis voelt in het operatieteam. Een valkuil kan zijn dat de werkbegeleider de student te veel als werknemer ziet en zaken gaat verwachten die bij een nieuwe collega horen en niet bij een student. 13.3.2 Begeleidingsstijlen

Er zijn vier begeleidingsstijlen te onderscheiden, namelijk (zie ook Halem et al.2008): 4 Instrueren: begeleiding is vanuit de werkbegeleider naar de student, eenrichtingsverkeer. 4 Overtuigen: gericht interactie tussen werkbegeleider en student. De werkbegeleider stuurt bij, overtuigt en kan geraadpleegd worden. 4 Ondersteunen: gericht op gelijkwaardigheid, op het motiveren, enthousiasmeren en ondersteunen van de student. 4 Delegeren: bij delegeren is de begeleiding gericht op vrijheid en gelijkwaardigheid. Er is geen machtspositie tussen de werkbegeleider en student. 13.4

Coaching

Coachen is een manier van begeleiden. De student heeft een actieve rol en stuurt in zijn eigen leerproces (Reekers 2004; Crasborn 2010). Binnen coaching is er aandacht voor de taak én voor de persoon die die taak moet uitvoeren. Ofwel coaching is taak- en mensgericht. Je begeleidt een student met als doel om resultaten te behalen en om zich te ontwikkelen. Coachen gaat methodisch en in drie fases: 1. Doelen: welke leerdoelen heeft de student? 2. Taken: welke taken/werkzaamheden/opdrachten moeten er worden uitgevoerd om de gestelde leerdoelen te behalen? 3. Functioneringsfactoren: op welke wijze worden de taken/werkzaamheden/opdrachten uitgevoerd? Coachen kan zowel individueel als in een groep plaatsvinden, op school of in de praktijk. Individuele coaching kan plaatsvinden tussen werkbegeleider en student op de werkvloer. Er zijn veel praktische situaties denkbaar die tijdens een coachingsgesprek aan de orde kunnen komen. Denk bijvoorbeeld aan het opstellen van een persoonlijk ontwikkelplan met relevante leerdoelen. Daarnaast kan coaching ook plaatsvinden tussen studenten onderling. Het zogenoemde peer-coaching. Hierbij geef je elkaar feedback, daarnaast weet je medestudent of een hogere-jaars medestudent precies wat er van je gevraagd wordt tijdens de opleiding en stage en kan je hierin ondersteunen en tips geven. Je coacht en stimuleert elkaar en dit stimuleert je ook in het leerproces. Groepscoaching kan plaatsvinden in een team waarin zich problemen in de praktijk voordoen, bijvoorbeeld na een acute spoedoperatie met grote complicaties. Door gezamenlijk in gesprek te gaan kunnen er ervaringen en ideeën uitgewisseld worden. Hierbij staat het gezamenlijk belang voorop. Om goed te kunnen coachen moet de werkbegeleider over verschillende vaardigheden beschikken. Coachen bestaat namelijk voor een groot deel uit het voeren van gesprekken; uit onderzoeken, confronteren en inspireren. Om dit te kunnen, spelen gesprekstechnieken een belangrijke rol.

13

270

Hoofdstuk 13 · De operatieassistent als werkbegeleider c.q. coach

luisteren

samenvatten

doorvragen

. Figuur 13.2 LSD-diagram

13.4.1 Onderzoeken

Tijdens het gesprek onderzoek je waar de student staat in het eigen leerproces, wat zijn sterke en zwakke punten zijn, waar hij tegenaan loopt, maar ook wat goed gaat. Om een coachingsgesprek te kunnen voeren moet je de juiste vragen kunnen stellen en goed kunnen luisteren. Niet alleen horen wat iemand zegt, maar het ook begrijpen! Dit kan door actief te luisteren, samen te vatten en door te vragen, ofwel LSD (zie . fig. 13.2). De kunst van het vragen stellen is op te delen in drie delen, namelijk: 1. Luisteren: oprechte aandacht voor de ander, letten op de verbale en non-verbale communicatie. 2. Samenvatten: dit doe je om te controleren of je de informatie juist begrepen hebt. 3. Doorvragen: dit doe je om meer informatie te krijgen. Dit kan door het stellen van open vragen. Open vragen geven je veel antwoorden, gesloten vragen minder maar wel specifieke informatie. 13.4.2 Confronteren

13

Tijdens de confrontatie vertel je de ander hoe je de situatie beoordeelt. Dit kan door feedback te geven. Bij feedback gaat het om gewenst of ongewenst gedrag. Daarom is het belangrijk dat de werkbegeleider met betrokkenheid en respect een duidelijke mening geeft. Je biedt de ander de ruimte om eerst zijn emoties te uiten, om dan de ander zelf met oplossingen te laten komen. Je kunt feedback of feedforward geven. > Test jezelf: hoe goed ben je als coach? Ben je een coach of een adviseur? Wat kun je verbeteren in jouw aanpak? Doe de test! 7 www.goc.nl/GOC/media/GOCImages/praktijkleren/pdf/test-hoe-goed-bent-uals-coach.pdf

13.4.3 Inspireren

Inspireren betekent dat de werkbegeleider de student stimuleert om het uiterste uit zichzelf te halen. Inspireren houdt in dat de student aangemoedigd wordt om nieuwe taken te leren. Duidelijke en een open communicatie, door niet alleen negatieve feedback maar ook positieve feedback te geven (zie 7 par. 13.5). Met positieve feedback bereik je als werkbegeleider meer dan met negatieve feedback! Stimuleer de student om zelf tot oplossingen te komen en uit je waardering voor die oplossingen (als ze goed zijn, uiteraard). Daarnaast is het belangrijk dat er rekening gehouden wordt met de mogelijkheden en beperkingen van de student (Clement 2015).

271 13.5 · Feedback

13.5

Feedback

Een belangrijk onderdeel van begeleiden en coachen is het geven van feedback. Bij het geven van feedback koppelt de werkbegeleider aan de student terug welk effect zijn gedrag op de student heeft. Feedback kan zowel negatief als positief zijn. Daarom is het belangrijk dat er feedback gegeven wordt volgens de feedbackregels, dit voorkomt dat de ander boos of verdrietig kan reageren. Als feedback op een onhandige manier wordt gegeven bestaat namelijk het risico dat de ander erg boos wordt. De feedback heeft dan totaal geen effect en geeft vaak een geheel ongewenst effect. 13.5.1 Feedbackregels

4 Wacht niet te lang met feedback. 4 Noem eerst iets positiefs dat verband houdt met het onderwerp. Wees niet alleen negatief. 4 Beschrijf concreet gedrag, spreek daaruit vanuit jezelf (in ik-zinnen). Vermijd het woord ‘maar’, zeg niet: Ik vond dat je het goed deed, maar je bent wel te veel aan het woord geweest. Zeg in plaats daarvan: Ik vond dat je het goed deed. Ik zag dat je veel aan het woord was, of zeg bijvoorbeeld: Ik hoorde jou zeggen dat… 4 Vertel wat hiervan het gevolg was, spreek ook vanuit jezelf. Bijvoorbeeld: Dat had tot gevolg dat ik me ongelukkig voelde, omdat ik mijn onderwerpen niet kon noemen… 4 Geef een suggestie ter verbetering. Bijvoorbeeld: Als je tussendoor had gevraagd of anderen nog iets wilden opmerken, had ik me daar beter bij gevoeld. 4 Vraag om een reactie. Degene die de feedback ontvangt, hoort niet in de verdediging te gaan of excuses te geven. De persoon zou moeten aangeven dat hij het begrijpt en indien nodig verduidelijking moeten vragen. > Feedback geven volgens de 4G-methode (ook wel de GEGA-methode genoemd) Een methodiek om juiste feedback te geven is de 4G-methode. Deze bestaat uit vier G’s: 4 Gedrag 4 Gevoel 4 Gevolg 4 Gewenst GEGA staat voor: 4 Gebeurtenis 4 Effect 4 Gevoel 4 Afspraak

G1 Gedrag: het gedrag benoemen dat aangepast zou moeten worden. Spreek vanuit de ik-persoon. Bijvoorbeeld: Ik heb gemerkt dat je de laatste tijd vaak te laat komt. Of: Ik vind dat je de laatste tijd vaak te laat komt. Als je het neerzet als een beschuldiging: ‘Je komt altijd te laat’, lokt dit een discussie uit die je wilt vermijden. Jij vindt immers dat deze persoon vaak te laat komt en daar moet iets aan gebeuren. Ook zal deze persoon niet altijd te laat komen, houd je aan de feiten! G2 Gevoel: het gevoel dat dit gedrag jou geeft. Spreek ook hier weer vanuit jezelf, dus bijvoorbeeld:

13

272

Hoofdstuk 13 · De operatieassistent als werkbegeleider c.q. coach

Dit geeft mij het gevoel dat jij je werk niet zo serieus neemt de laatste tijd. Dit geeft mij het gevoel dat je niet zo goed in je vel zit de laatste tijd. G3 Gevolg: het gevolg dat het hiervoor besproken gedrag heeft op bijvoorbeeld het functioneren van deze persoon of op de operatiekamerafdeling. Ook hier wordt weer vanuit jezelf gesproken: Ik heb gemerkt dat andere collega's zich daaraan beginnen te ergeren. Door de gevolgen van gedrag te benoemen probeer je bewustwording te creëren bij de persoon met wie je het gesprek hebt. Het zou best kunnen dat hij schrikt en dat hij deze gevolgen helemaal niet doorhad! G4 Gewenst: het gedrag, het gevoel dat hierdoor verkregen is, en de gevolgen van het gedrag zijn besproken. Nu benoem je welk gedrag dan wel gewenst is. Dat zou bijvoorbeeld kunnen zijn: Ik zou graag willen dat je voortaan op tijd komt. Probeer een of meerdere duidelijke en haalbare doelen te stellen! Samengevat 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Beschrijf veranderbaar gedrag Beschrijf concreet en specifiek gedrag dat je zelf hebt gezien of gehoord Gebruik een ik-boodschap Geef aan welk effect dat gedrag op je heeft Laat de gesprekspartner reageren Vraag om het gewenste gedrag Zoek naar oplossingen of de achtergrond

13.5.2 Tips voor het ontvangen van feedback

13

Zie negatieve feedback niet meteen als een aanval op jou. Sta open voor positieve feedback, doe niet alsof het niets betekent. Bedenk hoe moeilijk het is om feedback te geven. Iemand heeft toch maar de moeite genomen om die stap te nemen. 4 Probeer de feedback te begrijpen. 4 Vraag om uitleg als je niet weet wat er met de feedback wordt bedoeld. 4 En ben je te verbluft om er goed naar te kunnen luisteren, zeg dan dat je er een andere keer op terugkomt. 4 Beoordeel de feedback, door jezelf bijvoorbeeld de volgende vragen te stellen: 5 Vind ik deze feedback positief of negatief, terecht of onterecht? 5 Hecht ik waarde aan deze feedback? Kan ik er mijn voordeel mee doen? 5 Herken ik de feedback? Heb ik dit al eens eerder gehoord? 4 En kies vervolgens wat je wilt doen met de feedback. Je kunt bijvoorbeeld: 5 Er helemaal niets mee doen als je het onzin vindt. 5 Besluiten om je gedrag te gaan veranderen, als je het eens bent met de feedback. 5 Aan collega’s of bekenden vragen of ze de feedback herkennen, als jij nog niet weet of je het herkent of niet.

273 13.6 · Reflecteren

13.6

Reflecteren

Reflecteren is een van de belangrijkste onderdelen van het leerproces. Er wordt pas iets geleerd als er gestimuleerd wordt na te denken over wat er gedaan of gezegd is. Reflectie is een belangrijk hulpmiddel bij de eigen ontwikkeling. Reflectie is het bewust nadenken over ervaring, kennis, inzicht en houding, met als doel verbetering. Reflecteren is een van de belangrijkste onderdelen van het leerproces (Korthagen 2002). Bij reflecteren gaat het om het beantwoorden van vragen zoals: 4 Wat wilde ik leren en hoe heb ik dat aangepakt? 4 Welke positieve of negatieve leermomenten heb ik daarbij gehad? 4 Wat voelde ik daarbij? 4 Wat heeft me het meeste geholpen? 4 Wat heeft me belemmerd? 4 Wat ga ik de volgende keer anders doen? 13.6.1 Welke hulp kan de werkbegeleider aan de student geven bij het

reflecteren?

De belangrijkste manier om te helpen met reflecteren is het stellen van open vragen. Vragen over wat de student waarneemt, keuzes die de student maakt, beslissingen die de student neemt, gevoelens over bepaalde gebeurtenissen enzovoort. Zowel tijdens de gebeurtenis kan er gereflecteerd worden (directe reflectie) als na de gebeurtenis (reflectie achteraf). Voorbeelden van vragen die gesteld kunnen worden bij directe reflectie: 4 Wat doet de patiënt nu? Wat zie je? 4 Hoe reageert die ander daarop? Beschrijf dat eens? 4 Waarom reageert hij zo? Voorbeelden van vragen bij reflectie achteraf: 4 Wat ging er door je heen toen ik ingreep? 4 Wat zou je anders hebben kunnen doen? 4 Hoe pak je het de volgende keer aan zodat je niet in dezelfde val trapt? 13.6.2 Wat is het nut van reflecteren?

Reflectie betekent beschouwing, overdenking. Reflectie is een belangrijk hulpmiddel bij de ontwikkeling van het zelfbeeld. Een zelfbeeld wordt gevormd door na te denken over jezelf. Er wordt nagegaan wat er precies is gebeurd en hoe er gereageerd is in die situatie. Reflectie is een cyclisch proces. Twee veelgebruikte modellen bij het reflecteren zijn STARRT en het reflectiemodel van Korthagen (2002). 4 Reflecteren betekent dat de manier waarop de student functioneert, op systematische wijze onder de loep genomen wordt. 4 Reflecteren is een belangrijke vaardigheid bij de eigen ontwikkeling om het gedrag en prestaties te optimaliseren. 4 Reflecteren zorgt ervoor dat de student de verantwoordelijkheid neemt en zelf de groei in handen neemt. 4 Reflecteren is een vorm van leren waarbij je de student in het middelpunt van de belangstelling plaatst.

13

274

Hoofdstuk 13 · De operatieassistent als werkbegeleider c.q. coach

Oefening – Aan de slag! Kies een situatie tijdens je het werk als operatieassistent in opleiding, waarop je wilt gaan reflecteren. Kies een reflectiemethode. De twee meest gebruikte reflectiemethoden zijn STARRT (7 http://onderwijsleercentrum.net/starrt-methode) en het reflectiemodel van Korthagen (7 https://nl.wikipedia.org/wiki/Reflectiecyclus_van_Korthagen). Doel: Het functioneren op de operatiekamer onder de loep nemen. Reflecteren kan over: 4 de manier waarop je persoonlijk functioneert (wie je bent, waarom je dingen doet,…) 4 de manier waarop je beroepsmatig functioneert (wat is het effect van je handelen,…) Vertrek steeds vanuit concrete situaties en concreet gedrag: probeer objectief te zijn over jezelf, veroordeel jezelf niet. Het doel is te groeien, dat kan vooral door eerlijk, rustig en objectief naar jezelf te kijken en te aanvaarden dat je niet perfect kunt zijn. Structureer de reflectie door een reflectiemethodiek toe te passen: 4 Neem in de reflectie ook de feedback van anderen mee. Het maakt de reflectie rijker en helpt om de reflectie objectiever te maken. 4 Reflecteer op geregelde tijdstippen.

STARRT en het reflectiemodel van Korthagen Het STARRT-stappenplan Situatie 4 Beschrijf de situatie. Wat is er gebeurd? 4 Wie waren de betrokkenen? 4 Waar speelde het zich af? 4 Waarover ging het precies?

13

Taak 4 Wat was de taak? 4 Wat was je rol? Wat was je functie? 4 Wat moest je doen? 4 Wat werd er van je verwacht? 4 Wat was je doel? Wat waren je doelen? 4 Wat was je voornemen? Had je een plan? Actie 4 Wat heb je werkelijk gedaan? 4 Hoe heb je het aangepakt? 4 Welke afwegingen hebben daarin op dat moment een rol gespeeld? 4 Wat dacht je? Wat voelde je? Wat zag je voor je? 4 Wat was precies jouw aandeel of inbreng? Resultaat 4 Wat was het gevolg van jouw actie bij jezelf en wat was het gevolg bij andere betrokkenen? 4 Wat was het gevolg op de sfeer?

275 13.6 · Reflecteren

4 Wat was de invloed op het proces? Konden jullie nog goed verder werken? 4 Wat was de invloed van jouw aandeel (van je actie) op het resultaat dat je wilde bereiken. Reflectie 4 Was het resultaat van je actie dat wat je ermee wilde bereiken? 4 Heb je er iets van geleerd? 4 Kun je deze situatie en je handelen daarin koppelen aan een competentie uit het profiel van de beroepsbeoefenaar uit de opdracht? Als je dat kunt, hoe scoorde je dan voor deze competentie? Transfer 4 Zou deze situatie zich nogmaals kunnen voordoen? 4 Zou je dan iets anders willen doen dan je deze keer hebt gedaan? (Wat dan, hoe, waarom?) Of blijf je juist hetzelfde doen? (Wat dan, hoe, waarom?) 4 Zijn er situaties denkbaar waarin je wat je gedaan hebt weer zou kunnen toepassen of juist niet weer zou willen doen? 4 Wat neem je jezelf voor, voor de volgende keer? Hoe gebruik je het reflectiemodel van Korthagen? Het reflectiemodel van Korthagen pas je voornamelijk toe als je onder de loep wilt nemen hoe je beroepsmatig functioneert. Fase 1: beschrijf de ervaring/situatie waarop je de reflectie zult toepassen. Dat kun je doen aan de hand van de STARRT-methode. 4 Wat was de concrete situatie? 4 Wat was mijn taak binnen deze situatie? 4 Welke concrete acties heb ik in deze situatie ondernomen? 4 Wat was het resultaat van deze acties? Fase 2: terugblikken: wat gebeurde er concreet? 4 Wat zag ik? 4 Wat deed ik? 4 Wat dacht ik? 4 Wat voelde ik? Fase 3: bewustwording van essentiële aspecten 4 Wat betekent dat nu voor mij? 4 Wat is het probleem (of de positieve ontdekking)? 4 Wat heeft dat allemaal veroorzaakt? Waar heeft het mee te maken? Fase 4: alternatieven 4 Welke alternatieven zie ik (oplossingen of manieren om gebruik te maken van mijn ontdekking)? 4 Welke voor- en nadelen hebben die? 4 Wat neem ik me nu voor, voor de volgende keer?

13

276

Hoofdstuk 13 · De operatieassistent als werkbegeleider c.q. coach

Fase 5: uitproberen 4 Wat wil ik bereiken? 4 Waar wil ik op letten? 4 Wat wil ik uitproberen? Image Reflecteren doe je alleen en met anderen. Het is een vaardigheid die je kunt leren. Bij reflectie komt het beeld van jezelf aan de orde. Het beeld dat je van jezelf hebt, bepaalt je houding. De reacties die je van anderen krijgt, dragen ook bij aan je zelfbeeld. In de omgang met jou, vormen anderen van jou een beeld. Zoeken naar je zelfbeeld betekent dat je je kwetsbaar durft op te stellen. Je stelt je open voor anderen en voor jezelf.

13.7

Evalueren

Een evaluatie is een beoordeling of nabeschouwing. Wanneer de student bijvoorbeeld een dag gewerkt heeft als omloop op de operatiekamer, evalueert de student aan het eind van de dag met de werkbegeleider. De student gaat na hoe de werkzaamheden zijn verlopen gedurende de dag. In het Beroepsprofiel voor operatieassistent (2012) van de Landelijke Vereniging van Operatieassistenten (LVO) is het evalueren en rapporteren van de verleende zorg een eindterm (1.9) (7 www.czo.nl/content/operatieassistent-eerste-deskundigheid). 13.7.1 Eindterm 1.9

13

De operatieassistent evalueert de gegevens van de patiënt in het perioperatieve proces, rapporteert en draagt deze over conform de geldende procedures. De operatieassistent kan zelfstandig complexe probleemsituaties in de beroepspraktijk (voorkomend in alle diensten) op basis van relevante kennis definiëren en analyseren en kan op basis van theoretische inzichten nieuwe oplossingsstrategieën aanbevelen en toepassen en het effect van alternatieve oplossingen beargumenteren.

Dankwoord  Met dank aan Janneke Stielstra voor de toestemming van het overnemen van haar tekst in 7 par. 13.2.2. Literatuur Biermans, P. & Enck, H. van. (1994) Vaardigheden leren in een ‘skillslaboratorium’. Uit: Fysiopraxis 3(7): 14–17. Clement, J. (2015) Inspirerend coachen. De kunst van uitdagend communiceren, 14e druk. Houten: LannooCampus. Crasborn, J., & Buis, E. (2015). Hoe-boek voor de coach, (10e druk). Zaltbommel: Uitgeverij Thema.

277 Literatuur

Galan, K. de. (2008). Van deskundige naar trainer. Amsterdam: Pearson Education Benelux bv. Hoofdstuk 1, pag. 1–7. Halem, N. van, Leeuw, H. de , & Stuut, T. (2008). Zakboek Werkbegeleiden in zorg en welzijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Halem, N. van, Stuut, T., & Verbeek, H. (2010). Toetsen en beoordelen in zorg en welzijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hersey, P., & Blanchard, K. H. (1989). Leadership studies. San Diego, CA: Inc., University Associates. Hoeven, J van der. (2006). Leercoaching in het beroepsonderwijs, Begeleider. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Honey, P., & Mumford, A. (1992). The manual of learning styles, (3e druk). Maidenhead: Peter Honey Publications. Kallenberg, A. J., Grijspaarde, L. van der, Braak, A. ter. (2009). Leren (en) doceren in het hoger onderwijs, (2e druk). Den Haag: uitgeverij Lemma BV. Kolb, D. A. (1983). Experiential learning: experience as the source of learning and development (1e druk). FT Press Paperback, 288 pag. Korthagen, F., Koster, B., & Melief, K. (2002). Docenten leren reflecteren. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers. Manneke, A. (2003). Leerlingbegeleiding in de gezondheidszorg. Soest: Nelissen. Meer, C. P. van & Robroek, W. C. L. (1997). Vaardigheidstraining. Uit: J. W. M. Kessels en C. A. Smit, (red.). Handboek voor opleiders in organisaties, Hoofdstuk 14, pag. 482–508. Deventer: Kluwer bedrijfsinformatie. Reekers, M. (2004). Coachen in het hoger beroepsonderwijs. Soest: Boom/Nelissen.

Relevante websites 7 www.czo.nl/content/operatieassistent-eerste-deskundigheid. 7 www.testmedia.nl/rapportage/instrumentleerstijl.pdf. 7 www.leerbeleving.nl/2011/09/09/leerstijlen-e-learning. 7 www.toolshero.nl/management-modellen/leerstijlen-van-kolb. 7 http://jannekestielstra.nl/leren-hoe-jij-dat. 7 www.123test.nl/leerstijl. 7 www.goc.nl/GOC/media/GOCImages/praktijkleren/pdf/test-hoe-goed-bent-u-als-coach.pdf. 7 http://onderwijsleercentrum.net/starrt-methode. 7 https://nl.wikipedia.org/wiki/Reflectiecyclus_van_Korthagen.

13

279

Klinisch redeneren op de OK 14.1 Klinisch redeneren – 280 14.2 De methoden van het klinisch redeneren – 280 14.2.1 Verdieping – 281

14.3 Een praktijkvoorbeeld – 284 14.3.1 Klinisch redeneren: sepsis – 284

Literatuur – 284

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_14

14

280

Hoofdstuk 14 · Klinisch redeneren op de OK

Het klinisch redeneren wordt gebruikt door verpleegkundigen, artsen en paramedici. Het klinisch redeneren betreft de koppeling tussen de theorie en de praktijk, de bewustwording van observaties en gegevens waar je als professional mee te maken hebt. Dit hoofdstuk beschrijft beknopt de basisprincipes van het klinisch redeneren en wat dit voor een operatieassistent kan betekenen. Aan de hand van praktijkvoorbeelden wordt klinisch redeneren met de zes stappen-methode volgens Kuiper et al. (2012) uitgelegd. 14.1

Klinisch redeneren

Het klinisch redeneren wordt gebruikt door verpleegkundigen, artsen en paramedici. Er zijn verschillende methodieken ontwikkeld voor het klinisch redeneren (Bakker en Heycop ten Ham 2010; Wilkinson 2008). Het klinisch redeneren handelt over de koppeling tussen de theorie en de praktijk, de bewustwording van observaties en gegevens waar de professional mee te maken heeft. Simpel gezegd is klinisch redeneren ‘het nadenken over je professioneel handelen in de praktijk’. Klinisch redeneren heeft als doel om klinische problemen systematisch te beschrijven, te analyseren en op te lossen. Klinisch redeneren wordt gedaan om bewust te worden van het handelen met betrekking tot de gezondheidssituatie van de patiënt. Bijvoorbeeld bij het vaststellen van beroepsinhoudelijke diagnoses, resultaten en interventies (Bakker en ­Heycop ten Ham 2010; Wilkinson 2008). > Jüngen (2007) zegt in het voorwoord van het boek Algemene ziekteleer: ‘Het klinisch redeneren is de vaardigheid om eigen observaties en interpretaties aan medische kennis te koppelen om zodoende te beredeneren welke volgende stappen genomen moeten worden in het verpleegkundig handelen’.

Tijdens elke praktijksituatie zijn er vier factoren die van invloed zijn op de pre-, per-, en postoperatieve situatie, namelijk: de patiënt, de omgeving, de chirurgische techniek en de anesthesietechniek. Als student-operatieassistent krijg je aan het begin van de opleiding al met deze vier factoren te maken. Door middel van klinisch redeneren ga je systematisch verder in op deze factoren om zo een optimale kwalitatieve zorg te kunnen verlenen.

14

> Naast het klinisch redeneren speelt evidence-based practice een grote rol (7 H. 12). Het gebruikmaken maken van wetenschappelijk geleverd bewijs zorgt ervoor dat er beslissingen genomen kunnen worden om de zorgverlening te verbeteren. De praktijk van evidence-based practice impliceert het integreren van individuele professionele kennis van de paramedicus met de wens en voorkeur van de patiënt en het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol (Kuiper et al. 2012).

14.2

De methoden van het klinisch redeneren

Er zijn diverse methodieken voor het klinisch redeneren. In dit hoofdstuk wordt een van de meest toepasbare methodieken in de zorg (Kuiper et al. 2012) beknopt beschreven. Kuiper et al. beschrijven het proces van klinisch redeneren als zes stappen:

281 14.2 · De methoden van het klinisch redeneren

Stap 1: Oriëntatie op de situatie Stap 2: Klinische probleemstelling Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek Stap 4: Klinisch beleid Stap 5: Klinisch verloop Stap 6: Nabeschouwing en reflectie De zes stappen van het klinisch redeneren (Kuiper et al. 2012) Stap 1: Oriëntatie op de situatie Het overzien van de situatie en het verzamelen van de beroepsspecifieke gegevens ten aanzien van de patiënt, de omgeving, de chirurgische techniek en de anesthesietechniek. Stap 2: Klinische probleemstelling Beredeneren wat de klinische kernproblemen (de situatie) zijn, het interpreteren van de gegevens en dit omzetten in een plan van aanpak. Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek Afwegen en keuzes maken voor eventueel aanvullend onderzoek. Stap 4: Klinisch beleid Het beredeneren van de aanpak voor de kernproblemen passend bij het klinisch beeld (situatie) en het uitvoeren van de interventies. Stap 5: Klinisch verloop Evalueren van het klinisch beleid en zo nodig het bijstellen van het zorgproces. Stap 6: Nabeschouwing en reflectie Ten aanzien van het zorgproces, het eigen aandeel en wat geleerd is van de situatie.

14.2.1 Verdieping

Stap 1: Oriëntatie op de situatie Tijdens deze stap wordt geïnventariseerd wat de actuele gezondheidssituatie is van de operatiepatiënt en of de situatie acuut is of niet. Het klinisch beeld zegt iets, door middel van observaties en metingen (zoals hartslag, bloeddruk) over de situatie en hoe een aandoening zich openbaart bij de operatiepatiënt. Van de operatieassistent wordt verwacht in zeer uiteenlopende situaties proactief te kunnen handelen. De totale situatie moet in kaart worden gebracht en alle relevante factoren moeten worden meegenomen. Op basis hiervan kan de operatieassistent vaststellen of er sprake is van een laagcomplexe, complexe of hoogcomplexe situatie. Door middel van het klinisch redeneren stelt de operatieassistent zijn taken en verantwoordelijkheden vast voor de betreffende situatie.

14

282

Hoofdstuk 14 · Klinisch redeneren op de OK

Oriënteren op de gehele situatie (voorbeeld stap 1)     |         |

Wat gebeurt er? Wat valt op ten aanzien van de patiënt, de omgeving, de chirurgische techniek en de anesthesietechniek? De anesthesiemedewerker bewaakt continu de gezondheidssituatie van de patiënt tijdens de operatie. Voor de operatieassistent is het eveneens belangrijk te letten op de gezondheidssituatie van de patiënt en hierop in te spelen. Bijvoorbeeld: er wordt van de operatieassistent verwacht dat deze kan inschatten of de situatie acuut is.

De operatieassistent kan in situaties die direct of indirect levensbedreigend (acuut) zijn, beredeneren: 4 wat zijn de klachten en symptomen? 4 wat is het klinische beeld? 4 de relevante gegevens van de patiënt verzamelen; 4 welke prioriteiten gesteld moeten worden ten aanzien van de gezondheidssituatie van de patiënt en het beleid; 4 de communicatie hierover; 4 de urgentie en wat is de ernst van deze situatie? Stap 2: Klinische probleemstelling In de eerste stap is duidelijk gemaakt wat voor situatie het betreft. Bij stap 2 worden de gegevens geordend en worden de prioriteiten gesteld. Een analyse van de oorzaken en de gevolgen, wat is belangrijk in deze situatie ten aanzien van het chirurgisch beleid. Het doel is dat duidelijk wordt wat het probleem is. Om deze stap goed uit te kunnen voeren zijn in ieder geval de volgende vaardigheden van belang. De operatieassistent kan in situaties die direct of indirect levensbedreigend (acuut) zijn, beredeneren: 4 welke orgaansystemen betrokken zijn en welke de prioriteit heeft; 4 welke klinische aandachtspunten er zijn (analyse oorzaak en gevolg); 4 de communicatie hierover.

14

De operatieassistent moet in stap 2 kunnen benoemen wat de mogelijke actuele en potentiële problemen van de situatie zijn. Het chirurgisch beleid wordt inzichtelijk gemaakt. Waarom wordt er voor deze operatietechniek en anesthesie gekozen? Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek In stap 3 wordt een keuze gemaakt voor eventueel aanvullend handelen. De operatieassistent denkt actief mee over welke onderzoeken gedaan moeten worden om aan de ontbrekende informatie te komen. Bijvoorbeeld: moet er nog een röntgenfoto gemaakt ter controle, of Doppler- of echo-onderzoek? Formeel gezien is het de taak van de arts om de aanvraag te doen en met de uitkomsten verder te gaan. Operatieassistenten zijn op allerlei manieren direct of indirect betrokken bij het klinisch onderzoek en de diagnostiek. Om deze stap goed uit te kunnen voeren zijn in ieder geval de volgende vaardigheden van belang. De operatieassistent kan in situaties die direct of indirect levensbedreigend (acuut) zijn, beredeneren: 4 welke aanvullende onderzoeken van belang kunnen zijn; 4 wat de verwachte uitkomsten zijn en te anticiperen op deze uitkomsten; 4 de communicatie hierover.

283 14.2 · De methoden van het klinisch redeneren

Stap 4: Klinisch beleid In deze stap wordt beredeneerd welke zorg nodig is op dat moment. Er wordt gekeken op welke wijze zo effectief en zo snel mogelijk het beste resultaat voor de patiënt bereikt kan worden. Beredeneer de interventies, maak een plan van aanpak, stel prioriteiten en voer de interventies uit. Zorg Het geheel aan interventies om de gezondheid van de zorgvrager in stand te houden of in goede conditie, of zo goed mogelijk te doen zijn of te maken. De interventies worden onderverdeeld in twee aandachtsgebieden, namelijk somatisch en psychosociaal.

Te allen tijde blijft de arts verantwoordelijk voor het stellen van de diagnose en het operatiebeleid. Als operatieassistent denk je proactief mee. Om deze stap goed uit te kunnen voeren zijn in ieder geval de volgende vaardigheden van belang. De operatieassistent kan in situaties die direct of indirect levensbedreigend (acuut) zijn, beredeneren: 4 welke behandeling nodig is, hoe de patiënt bewaakt en begeleid moet worden; 4 wat, in hoofdlijnen, de volgorde van handelen is; 4 de communicatie hierover. Stap 5: Klinisch verloop In deze stap wordt het totale zorg- en werkproces geëvalueerd. Zo nodig wordt het zorgproces bijgesteld. Er is altijd kans van complicaties en op risico’s/ongewenste ontwikkelingen. Wat heeft de urgentie? Om deze stap uit te kunnen voeren zijn in ieder geval de volgende vaardigheden van belang. De operatieassistent kan in situaties die direct of indirect levensbedreigend (acuut) zijn, beredeneren: 4 het klinisch verloop van de situatie op korte en lange termijn; 4 wat de prognose is, welke complicaties op kunnen treden en wat de risico’s zijn; 4 de communicatie hierover met collega’s, de arts, de patiënt en familie. Als operatieassistent is het belangrijk dat je kennis hebt van het verloop van de ziekte en dat je het in gang gezette zorgproces kunt bewaken. Ook voor de begeleiding van de patiënt en de familie is het belangrijk dat je zicht hebt op het klinisch verloop (bijvoorbeeld bij kinderen met wie ouders soms mee mogen op de OK). Stap 6: Nabeschouwing en reflectie In de nabeschouwing wordt het zorgproces geëvalueerd op de veiligheidsaspecten, de kwaliteit van zorg en eventuele ethische dilemma’s. Dit kan aan de hand van de STARRT-­ methode. Om deze stap op de juiste manier uit te kunnen voeren zijn in ieder geval de volgende vaardigheden van belang. De operatieassistent kan in situaties die direct of indirect levensbedreigend (acuut) zijn, beredeneren: 4 waar en wanneer de patiëntveiligheid niet optimaal was; 4 waar en wanneer de kwaliteit van de uitvoering niet optimaal was; 4 waar en wanneer er sprake was van een ethisch dilemma; 4 wat er geleerd is met betrekking tot de competenties.

14

284

Hoofdstuk 14 · Klinisch redeneren op de OK

14.3

Een praktijkvoorbeeld

Bekijk het volgende voorbeeld van klinisch redeneren ten aanzien van het onderwerp sepsis (Bakker en Hageman 2011). Dit voorbeeld is te bereiken via de link: 7 www.vumc.nl/opleidingenpijler/8077415/8077447/8082328/8082334/8519413/emma.pdf; Onderwerp: Hoe een tampon sepsis kan veroorzaken. 14.3.1 Klinisch redeneren: sepsis

Hoe een tampon een sepsis kan veroorzaken. Bij klinisch redeneren draait het om adequaat inspringen op complexe klinische situaties en het onderbouwen van je interventies met kennis van de fysiologie, anatomie en far­ macologie. Oefen dit met deze casus waarin een jong meisje met ernstige algehele malaise en hoofdpijn met spoed wordt opgenomen. Casus     |         |

De 16-jarige Emma Bloem is afgelopen week op kamp geweest en ziek thuisgekomen. Ze klaagt over spierpijn, buikpijn, hoofdpijn en keelpijn. Sinds gisteravond heeft ze 40,3 °C koorts en vanochtend heeft ze gebraakt. Via de huisarts is Emma met haar ouders op de spoedeisende hulp aangekomen. Emma is sinds een paar dagen ongesteld en heeft ongeveer 13 uur achtereen een tampon in gehad. Verder is zij niet verkouden en heeft ze geen hoestklachten [gebaseerd op een waargebeurde praktijkcasus (de naam van de patiënt is gefingeerd)].

ZIE VERDER: de bijlage in dit boek. Literatuur

14

Bakker, M., & Hageman, A. (2011). Klinisch redeneren: sepsis. Hoe een tampon sepsis kan veroorzaken. Nursing. april: 20–24. Bakker, M., & Heycop ten Ham, C. (2010). Proactive nursing. Den Haag: Boom Lemma. Jüngen, I. J. D., & Zaagman-van Buuren, M. J. (2007). Algemene ziekteleer. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kuiper, C., Verhoef, J., Cox, K., & Louw, D. C. P. de. (2012). Evidence-based practice voor paramedici; methodiek en toepassing, (3e druk). Den Haag: Boom Lemma. Wilkinson, J. M. (2008). Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces. Amsterdam: Pearson Education Benelux.

Relevante website 7 www.vumc.nl/opleidingenpijler/8077415/8077447/8082328/8082334/8519413/emma.pdf.

285

De OK van de toekomst 15.1 ICT-oplossingen voor op de OK – 286 15.2 Beeldvorming en -projectie op de OK – 288 15.3 Nieuwe instrumenten en apparatuur voor op de OK – 291 15.4 Toekomstige technologie en de gebruiker – 297 15.5 De rol van de patiënt, de patiënt als partner – 297

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1_15

15

286

Hoofdstuk 15 · De OK van de toekomst

De operatiekamers behoren tot de meest apparatuur- en technologie-intensieve afdelingen van het ziekenhuis. Technologische ontwikkelingen gaan heel hard en bij elk nieuw of verbouwd OK-complex ziet men de nieuwste snufjes en technische oplossingen verschijnen (. fig. 15.1). Zo zijn ICT-oplossingen niet meer weg te denken in en rond de OK en de invloed hiervan wordt alleen maar groter. Ook andere technologische ontwikkelingen, zoals robotica, 3D-printing van instrumenten en organen, miniaturisering, zoals micro-elektromechanische systemen (MEMS) en lab-on-a-chip (laboratorium op een chip, LOC), en geïntegreerde beeldoplossingen, zoals augmented reality (toegevoegde realiteit, TR), zijn niet meer weg te denken uit de maatschappij en zullen ook een rol gaan spelen op de OK. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de verschillende technologische ontwikkelingen en wordt er een beeld geschetst en een voorspelling gegeven van wat dit zal betekenen voor de operatieafdeling en het werk van operatieassistent. 15.1

ICT-oplossingen voor op de OK

In de wereld om ons heen wordt steeds meer digitaal: gedrukte kranten en boeken nemen af en e-books en nieuws komt tot ons via onze smart-devices. Wie koopt er nog cd’s en dvd’s, als alles via Skype en Netflix beschikbaar is en wie boekt er nog een reis in een winkel als je online alles kunt vergelijken en boeken? Ook in het ziekenhuis verdwijnen langzaam de papieren dossiers en zijn alle gegevens via elektronische patiëntendossiers (EPD’s) in te vullen en op te vragen, van verslagen, lab-uitslagen tot beeldmateriaal. Operaties wordt digitaal gepland, digitaal bijgehouden en het personeel wordt digitaal ingeroosterd. Ook worden steeds vaker disposables en instrumenten digitaal afgeboekt en automatisch bijbesteld. Nu zijn al veel ziekenhuissystemen gedigitaliseerd, maar staan nog als losse systemen naast elkaar, met ieder hun eigen bediening en afgebakende gebruikersdoelen. In de toekomst zullen deze systemen aan elkaar gekoppeld worden en wordt het gebruik hiervan geïntegreerd. Een voorbeeld van een geïntegreerd systeem is te zien in . fig. 15.2. Ook zal er veel meer gebruikgemaakt gaan worden van de data die in de verschillende systemen zijn opgeslagen om met intelligente software, processen efficiënter en veiliger te laten verlopen en elke keer daar waar mogelijk de operatieve zorg te verbeteren. Een mogelijk toekomstige casus     |         |

15

Mevr. J. hoort op de poli van de cardioloog dat ze een bypassoperatie moet ondergaan. Daar het OK-planningssysteem, de operatieagenda van de verschillende cardiochirurgen en de beschikbare IC- en afdelingsbedden in een gekoppeld systeem zitten, komt meteen een operatievoorstel beschikbaar, ondersteund door een systeem dat de beste behandeling adviseert op basis van vergelijkbare casuïstiek. Hierbij wordt rekening gehouden met de specifieke eigenschappen van mevr. J. zoals die in het patiëntendatasysteem beschikbaar zijn, zoals leeftijd, BMI, risico’s, voorgeschiedenis en diagnostiek. Ook kan er bij de planning rekening gehouden worden met de (sub)specialisaties van de operateur en het OK-personeel. Hierna wordt er op basis van historie, patiënt- en aandoeningskarakteristieken en voorkeuren van de operateur een gedetailleerder OK-tijdvak ingepland en kunnen benodigde apparatuur, disposables en instrumentnetten worden gereserveerd of besteld. Vlak voor de operatie zorgt het logistieke personeel ervoor dat de juiste apparatuur en het juiste materiaal op het juiste moment op de juiste plek aanwezig zijn.

287 15.1 · ICT-oplossingen voor op de OK

. Figuur 15.1  Impressie van een OK van de toekomst, met veel ruimte, zo veel mogelijk rustige kleuren en daglicht (healing environment), steeds meer high-techapparatuur, veel schermen en alles zo in te stellen om een optimale werkomgeving te creëren

. Figuur 15.2  Geïntegreerd beeldscherm waarop informatie van verschillende systemen geordend en OK-fase afhankelijk op worden weergeven

Dit is mogelijk gemaakt door een digitaal reserverings- en track & tracesysteem (7 par.  15.3). Voor, tijdens en na de operatie heeft iedereen op een scherm in de OK meteen inzichtelijk of alle benodigdheden en de ingeplande teamleden aanwezig zijn. Door ingebouwde intelligentie komen, afhankelijk van de fase van de operatie, de juiste beelden en informatie op het juiste scherm terecht en wordt ook automatisch aangegeven wanneer er iets afwijkt, ontbreekt of niet goed functioneert. OK-personeel kan zich dan veel gerichter voorbereiden op de operatie en hoeft zich over de randvoorwaarden veel minder druk te maken. Men hoeft niet steeds in het eigen systeem of verschillende systemen zaken op te zoeken. Ook kan hiermee ieder teamlid zich concentreren op zijn eigen taak en kan dure OK-tijd efficiënter besteed worden.

Met andere woorden: door het integreren van bestaande en nieuwe ICT-systemen en het inbouwen van intelligentie ter ondersteuning van beslissingen kan het volgende bereikt worden: 4 De efficiëntie gaat verbeteren en fouten worden voorkomen door het opnemen van apparatuur, instrumentnetten en disposables in het planningssysteem. 4 De OK wordt papierloos, doordat alles beschikbaar is op geïntegreerde schermen waarop vervolgens informatie kan worden ingevoerd die meteen in de juiste systemen wordt toegevoegd.

15

288

Hoofdstuk 15 · De OK van de toekomst

4 Pre- en peroperatieve beelden kunnen automatisch gestuurd worden naar beeldschermen in of buiten het OK-complex en in onderlinge samenhang op één scherm verzameld worden. 4 Alle benodigdheden en teamleden zijn op het juiste moment op de juiste plek aanwezig, door inzet van track & trace van apparatuur, instrumenten, patiënten en personeel. 4 Taakherschikking wordt mogelijk door inzet van bovenstaande technologie. Hierdoor kunnen taken zoals bestellen, klaarzetten, opruimen en schoonmaken uitgevoerd worden door logistieke medewerkers en operatieassistenten kunnen zich concentreren op meer verantwoordelijke en bij hun vak passende taken. 15.2

15

Beeldvorming en -projectie op de OK

Operaties worden steeds minder invasief, waardoor de operateur en operatieassistenten steeds minder het operatiegebied direct met eigen ogen kunnen zien. Ze worden steeds afhankelijker van beelden die door camera’s of andere beeldvormende apparatuur worden gemaakt. Enerzijds is dit voor het OK-team nadelig omdat wij met onze ogen heel natuurlijk 3D hebben, we intuïtief ons hoofd kunnen bewegen om het operatiegebied vanuit verschillende hoeken te bekijken en onze oog-handcoördinatie heel goed is, anderzijds bieden camera’s de mogelijkheid het operatiegebied veel groter en gedetailleerder weer te geven. Andere apparatuur zoals echo, röntgen, computertomografie (CT) en magnetic resonance imaging (MRI) kunnen beelden maken die ons oog nooit zou kunnen zien. Hieronder wordt een toekomstverkenning gegeven van de verschillende beeldvormende technieken die op de OK gebruikt kunnen worden, hoe deze beelden individueel en in combinatie geprojecteerd/getoond kunnen worden en wat hiervan de mogelijkheden zijn. 4 Camera’s krijgen een steeds hogere resolutie, door meer pixels op steeds kleinere beeldchips. 4K (4.000 beeldlijnen) is momenteel de hoogste resolutie, maar deze resolutie zal nog verder toenemen. Door de kleinere beeldchips is het ook mogelijk de camera in de tip van een endoscoop te plaatsen (chip-on-the-tip) en het is zelfs mogelijk twee beeldchips naast elkaar te plaatsen om zo een stereo- ofwel 3D-beeld op te nemen. Dit maakt het mogelijk om camera’s steeds dunner en flexibeler te maken (buigbare tip of schacht). In de nabije toekomst zullen ook de 4K-3D-camera’s verschijnen. Camera’s hebben licht nodig om te kunnen werken, waardoor er nu nog meestal via een externe lichtbron en glasfibers in de endoscoop licht in het lichaam wordt gebracht, maar door de steeds sterker wordende led’s (light-emitting diodes) en lichtgevoeliger camera’s zal in de toekomst de lichtbron naar de tip van de endoscoop verplaatst worden. Daarnaast zijn er led’s in veel meer golflengtes beschikbaar en zijn camera’s gevoeliger voor andere golflengtes dan ons oog, waardoor er voor chirurgische beelden meer contrast tussen weefsels kan worden gegeven, bijvoorbeeld tumorweefsel wordt duidelijker onderscheiden van gezond weefsel, of met fluorescerend licht wordt bloed en lymfe zichtbaar gemaakt. 4 We zien nu al steeds meer andere beeldvormende technieken verschijnen op de OK. Röntgen C-bogen, echo en zelfs CT en/of MRI op de OK is al realiteit en worden soms in combinatie met elkaar of met endoscopische beelden gecombineerd (. fig. 15.1). 4 Het projecteren van beelden gebeurt nu nog meestal op 2D-beeldschermen, maar ook 3D-schermen verschijnen steeds meer op de OK. Nu zijn het nog meestal 3D-schermen waarbij de verschillende beelden voor het rechter- en linkeroog over elkaar geprojecteerd worden en waarvoor een bril nodig is om het 3D-beeld te kunnen zien. In de toekomst

289 15.2 · Beeldvorming en -projectie op de OK

ultra-D optical system optische kijkhoek – 120 graden

ki jke r

r ke kij

kij

ke r

ki

jke r

kijker

. Figuur 15.3  3D-scherm waarvoor geen bril nodig is. Door slimme software en een filter voor het scherm krijgt ieder oog een ander beeld te zien, waarmee onze hersens een 3D-(stereo)beeld maken

. Figuur 15.4  Head-up display met 3D, waarbij elk oog een eigen scherm krijgt. Ook is het met deze brillen mogelijk om beelden te koppelen aan de hoofdbeweging van de gebruiker, zodat je rond kunt kijken. Ten slotte bestaan er ook varianten waarbij de schermpjes transparant zijn, zodat je door de geprojecteerde beelden heen de echte wereld kunt zien

komen er schermen waarvoor een bril niet meer nodig is, omdat het scherm rekening houdt met het verschil in kijkhoek tussen beide ogen op het scherm (. fig. 15.3). Ook kan men 3D zien door ieder oog een eigen beeldscherm te geven, zoals dat gebeurt in de console van de huidige operatierobot of bij head-up displays (. fig. 15.4). 4 Beelden van verschillende beeldvormende technieken (pre- of peroperatief) worden nu doorgaans nog ieder op een eigen scherm geprojecteerd, maar in de toekomst zullen beelden steeds meer over elkaar geprojecteerd worden in één beeld. Dit heet augmented reality waarbij virtueel gemaakte preoperatieve beelden geprojecteerd worden op het operatiegebied of endoscopiebeeld (. fig. 15.5). Een andere manier van virtuele en echte beelden projecteren is met head-up displays (. fig. 15.4), waarbij het ook mogelijk is door de projectie heen te kijken naar de echte wereld of met picture-in-picture zoals bij Google glass. Zelfs holografie, waarbij beelden geprojecteerd worden in een ruimte, is verder in ontwikkeling (. fig. 15.6).

15

290

Hoofdstuk 15 · De OK van de toekomst

. Figuur 15.5  Augmented reality, preoperatieve beelden geprojecteerd op een live-beeld of direct op het operatiegebied

. Figuur 15.6  Hologram van het te opereren orgaan, ter voorbereiding van een operatie

. Figuur 15.7  Opereren zonder snijden, hier bijvoorbeeld MRI-gestuurd tumoren wegbranden met gefocusseerd ultrageluid

15

4 Door de steeds grotere rol van beeldvorming ziet men ten slotte een verschuiving van beeldvorming op de OK, naar meer hybride OK, naar operaties en interventies in een beeldvormende (ofwel interventie)ruimte. Hybride OK’s zijn echte operatiekamers waarbij (röntgen) beeldvorming helemaal geïntegreerd is in de OK en waarbij operaties gecombineerd worden met beeldgestuurde interventies 7 https://www.youtube.com/watch?v=11-4g7qKuEU. In de toekomst zal de verschuiving steeds meer gaan naar volledige beeldgestuurde (MRI- of CT-) interventies. Het bekendste voorbeeld is de verschuiving van cardiochirurgie naar volledige cardio-interventies. Maar bijvoorbeeld naaldinterventies of interventies met straling of licht komen in de toekomst steeds meer voor en zullen invasieve operaties steeds meer gaan vervangen (. fig. 15.7). Dit wordt ook wel ‘non-invasieve chirurgie’ (opereren zonder snijden) genoemd 7 https://www.youtube.com/watch?v=8Zqur-Z6Tvc.

291 15.3 · Nieuwe instrumenten en apparatuur voor op de OK

. Figuur 15.8  Minilaparoscopisch 3-mm instrumentarium

15.3

Nieuwe instrumenten en apparatuur voor op de OK

De OK wordt steeds apparatuur-intensiever. Steeds meer en geavanceerdere instrumenten, apparatuur, zoals navigatie, robotica, OK-tafels en beademings- en bewakingsapparatuur worden doorontwikkeld. Het wordt complexer, maar ook intelligenter. Enerzijds vraagt het werken met deze instrumenten en apparatuur nieuwe vaardigheden, anderzijds wordt de apparatuur zelf ook steeds ‘intelligenter’, doen dus meer zelf en gaan ook met elkaar en de omgeving communiceren (internet of things, IoT). Tegenover het steeds maar uitbreidende assortiment en voorraad aan instrumenten, implantaten en disposables, is er een trend naar meer patiënt- en artsspecifieke hulpmiddelen, zoals op maat gemaakte protheses en instrumenten; en op termijn zelfs weefsel en organen. Hieronder wordt een toekomstverkenning gegeven van de verschillende medische hulpmiddelen die op de OK mogelijk hun intrede gaan doen: 4 Instrumenten steeds kleiner en dunner. De trend in minimaal invasieve chirurgie is naar steeds minder – maar vooral ook – steeds kleinere incisies. Daar waar instrumenten nu meestal zo’n 5 mm in doorsnede zijn zal de diameter in de toekomst vaak op 3 mm of minder uitkomen. Bij deze diameter is hechten van de incisie niet meer nodig en passen er gemakkelijk meerdere instrumenten door één incisie. Ontwikkelingen in nieuwe sterke en stijve materialen en productietechnieken maken deze instrumenten mogelijk (. fig. 15.8). Instrumenten worden steeds geavanceerder en krijgen steeds meer functionaliteit. Buigbare instrumenten of instrumenten met scharniertjes bij de tip (polsgewricht), om op deze manier te compenseren voor het verlies van bewegingsvrijheid vanwege de incisie, zie je nu vooral nog bij chirurgische robotica, maar zullen in de toekomst bij steeds meer instrumenten worden toegepast (. fig. 15.9) 7 https://www.youtube.com/watch?v=FKvV_DYsTK8. De functies aan de tip worden ook steeds geavanceerder, met naast de grijpertjes, schaartjes, haakjes, staplers en bestaande elektrochirurgie ook nieuwe functies zoals verbeterde naaldvoering (. fig. 15.10) of andere hecht/verbindtechnieken en lasers om te snijden, branden of sealen. Door miniaturisering van sensoren zullen er in de toekomst steeds meer instrumenten komen die aan de tip een meting kunnen doen aan organen of weefsels, door middel van sensoren die werken met licht (laser, optical coherence tomography (OCT), microscopie, fluoroscopie) om lokaal kankerweefsel, (gebrek aan) doorbloeding en andere afwijkingen op te sporen (. fig. 15.11). Ten slotte wordt de bediening van de complexe functies aan de tip ook steeds moeilijker waardoor er, om dit toch mogelijk te maken, steeds meer techniek in de handvaten komt. Denk hierbij aan schakelaars, motortjes om de tip te sturen, elektronica en software. Gemotoriseerde instrumenten worden soms ook wel hand-held-robotics genoemd.

15

292

Hoofdstuk 15 · De OK van de toekomst

. Figuur 15.9  a en b Stuurbaar artroscopisch instrument voor knieoperaties. Hiermee kan een groot deel van het kniegewricht bereikt worden en zijn veel minder (gebogen) instrumenten nodig

. Figuur 15.10  Naaldvoerder voor eenhandig hechten. De naald wordt automatisch overgepakt van de ene naar de andere poot van de pincet

15

. Figuur 15.11  a en b Operatiemicroscoop met OCT (optical coherence tomography) waarmee beeldinformatie van de weefselstructuur verkregen kan worden

293 15.3 · Nieuwe instrumenten en apparatuur voor op de OK

. Figuur 15.12  Prototype van een robot die automatisch hecht

Voor al deze instrumenten geldt dat ze nieuwe vaardigheden vereisen bij het voorbereiden, gebruik en reiniging. Vaak zijn deze instrumenten zo lastig te reinigen, dat ze in de toekomst steeds vaker als disposables uitgevoerd zullen gaan worden. 4 Robotica op de OK zal in de toekomst een steeds grotere rol gaan spelen, omdat robots sommige handelingen beter, nauwkeuriger, sneller en langduriger kunnen uitvoeren dan dat mensen dat kunnen. De definitie van een robot is: een apparaat dat autonoom (zelfsturend) of voorgeprogrammeerd taken kan uitvoeren. Maar een apparaat dat op afstand bediend wordt, wordt volgens een ruimere definitie ook een robot genoemd. Zo valt de huidige operatierobot onder die ruimere definitie. Vanwege het verlopen van de belangrijkste patenten van deze operatierobot zullen er de komende jaren nieuwe operatierobots verschijnen, al zullen vorm en toepassingsgebied waarschijnlijk wel anders zijn. Zo zijn er verschillende robots in ontwikkeling voor operaties die nu heel lastig met de hand zijn uit te voeren. Robots die via één incisie in het lichaam kunnen werken bestaan al en ook robots voor microchirurgie komen eraan. Zo zijn er vanuit de TU Eindhoven bedrijven ontstaan die robots ontwikkelen voor heel nauwkeurige operaties zoals het hechten van hele kleine vaatjes en zenuwen 7 www.youtube.com/watch?v=8jSqV9lYYHs of voor operaties in het oog aan bijvoorbeeld het netvlies. In de toekomst zullen we steeds meer van dit soort operatiespecifieke robotica zien. In de wat verdere toekomst komen er ook robotsystemen die daadwerkelijk autonome chirurgische taken, zoals hechten en nauwkeurige protheseplaatsing, gaan uitvoeren (. fig. 15.12). De eerste prototypen hiervan zijn er al. In de toekomst zullen er robots komen voor het ondersteunen en overnemen van logistieke taken, zoals het aanvoeren en klaarzetten van apparatuur, instrumenten, disposables, medicatie en andere spullen of voor het reinigen van de OK na een operatie. Het voordeel van dit soort robotica is dat ze taken nauwkeuriger, langdurig (24/7), gevalideerd en goedkoper kunnen uitvoeren zonder fouten te maken. 4 Bovenstaande logistieke robotica zal een deel van de zware, repeterende en vervelende taken weghalen bij operatieassistenten, maar operaties blijven daarbij nog steeds arbeidsintensief en lichamelijk belastend. Toekomstige arbeidsbesparende hulpmiddelen zullen hun intrede gaan doen op de OK en daarmee de operatieve zorg bemensbaar houden.

15

294

Hoofdstuk 15 · De OK van de toekomst

access/exit 1

postoperative 5

transport

mobile operating

surgery

2

preoperative

4

3

. Figuur 15.13  OK-tafel waarbij de patiënt niet meer hoeft te worden overgetild

15

OK-tafels worden steeds beter instelbaar naar de wensen van het OK-team en de eerste OK-tafel waarop een patiënt zelf buiten de OK kan plaatsnemen en het zware overtillen niet meer nodig is, bestaat al (. fig. 15.13). In andere lichamelijk belastende beroepen bestaan er al arbeidsbesparende hulpmiddelen die met aanpassing ook op de OK gebruikt kunnen worden. Zo dragen mensen die veel dozen moeten verplaatsen, soms al exo-skeletten (. fig. 15.14) (een ondersteunend draagbaar hulpmiddel dat de rug en ledematen ontlast). Voor werken in lastige houdingen zoals bij arbeiders in autofabrieken of kraanmachinisten zijn er speciale sta- en zithulpmiddelen ontwikkeld. Niets is zo belastend als het uitvoeren van statische handelingen, zoals het vasthouden van een camera of instrument, zeker als dat niet vlakbij het lichaam kan. Hiervoor worden vaak statieven of andere hulpmiddelen gebruikt. In de toekomst zullen dergelijke hulpmiddelen ook steeds vaker op en rond de OK ingezet gaan worden. Zo zijn er al hulpmiddelen op de markt die de camera en retractors kunnen vasthouden (. fig. 15.15) 7 www.youtube.com/watch?v=4fh4bCqQi0U en worden hulpmiddelen ontwikkeld om operateurs in een zittende houding te laten opereren (. fig. 15.16) 7 https://www.youtube.com/watch?v=syQ-rqBySO8. 4 Apparatuur wordt intelligenter en gaat zelf communiceren. Steeds meer medische apparaten waar een ICT-component in zit kunnen worden verbonden met het ziekenhuisnetwerk of het internet, dit heet ‘the internet of things’ (IoT). De toekomstige mogelijkheden hiervan zijn veelzijdig. Zo kunnen apparaten met IoT hun status (storingen en onderhoud), hun gebruiksuren, beschikbaarheid en allerlei instellingen doorgeven via een netwerk aan ICT-systemen. Instellingen, updates, reserveringen en dergelijke kunnen ook

295 15.3 · Nieuwe instrumenten en apparatuur voor op de OK

. Figuur 15.14  Ondersteuningsharnas of exo-skeleton om je rug te ontlasten bij gebogen werken

. Figuur 15.15  Camerahouder die de camerabediening makkelijker en ergonomisch maakt

weer via het netwerk in de betreffende apparaten worden ingevoerd. Het voordeel hiervan is dat onderhoud en aanpassingen op afstand kunnen worden bijgehouden en uitgevoerd zonder dat het apparaat van de afdeling af hoeft, wat tijd en werk scheelt en mogelijk veiliger is. Ook kan door IoT het gebruik van apparaten veel efficiënter worden doordat uit de gebruiksgeschiedenis (wie heeft welk apparaat, wanneer, waarvoor en hoelang gebruikt) het toekomstig gebruik en planning berekend worden, zodat wellicht in de toekomst minder apparaten nodig zijn. Van apparaten met IoT is meestal de locatie bekend, zodat men op afstand kan bijhouden of het apparaat op de juiste OK of in de opslag staat of van de afdeling af is, zodat onnodig zoeken tot het verleden behoort. Dit wordt track & trace genoemd.

15

296

Hoofdstuk 15 · De OK van de toekomst

. Figuur 15.16  Minimaal invasieve assistent om in een ergonomische houding te kunnen opereren

. Figuur 15.17  Impressie van een 3D-printer waarmee organen geprint kunnen worden

15

4 Met 3D printen wordt het mogelijk patiëntspecifieke implantaten en instrumenten te maken die precies op maat zijn. Zo worden nu al met 3D-printtechnieken zaagmallen voor knieprotheses gemaakt zodat het bot van de patiënt nauwkeuriger en sneller weggezaagd kan worden waarna de prothese nog beter past. Ook is al een complete schedel uit de 3D-printer geplaatst bij een patiënte met een zeldzame vergroeiing aan haar eigen schedel 7 www.youtube.com/watch?v=IXcz3OdHSHk. In de toekomst zal het mogelijk zijn om protheses zelf op maat van de patiënt uit te printen voor een optimale pasvorm en langere levensduur. Een andere toepassing van 3D printen is organen met pathologie van een patiënt op basis van beeldvorming alvast uit te printen voor de operatie, om zo de operatie beter voor te bereiden. Nu zien de geprinte organen er al uit zoals bij de betreffende patiënt, maar in de toekomst zullen geprinte organen voelen zoals die van de patiënt, zodat de operateur een lastige operatie bijvoorbeeld al van tevoren op het geprinte orgaan van de patiënt kan oefenen. Het meest tot de verbeelding sprekende toekomstperspectief is toch wel het 3D printen van weefsels 7 www.youtube.com/watch?v=NkNGY3Ua3V8 en zelfs hele organen (. fig. 15.17). De ontwikkeling in die richting gaat erg snel.

297 15.5 · De rol van de patiënt, de patiënt als partner

15.4

Toekomstige technologie en de gebruiker

Bovenstaande technologische ontwikkelingen hebben invloed op de manier van werken en taken voor de operatieassistent en andere werknemers op en rond het OK-complex. Vragen zoals: ‘Wat betekent dit voor mij en mijn toekomstige werkzaamheden?’ of ‘Wat zijn de bedreigingen en kansen voor mijn beroepsgroep’ dringen zich terecht op. Het antwoord op deze vragen is niet makkelijk te geven, maar het vak van operatieassistent zal wel gaan veranderen. Uit allerlei studies blijkt dat de vraag naar zorgprofessionals en ook operatieassistenten de komende decennia alleen maar zal stijgen en dat er eerder een tekort aan medewerkers zal ontstaan dan een overschot. Technologische innovaties zijn heel hard nodig om de operatieve zorg bemensbaar en aantrekkelijk te houden om in te werken. Hieronder wordt een toekomstperspectief geschetst vanuit het gebruikersperspectief. De verwachte nieuwe competenties, de verandering van taken en verantwoordelijkheden zullen worden geschetst. 4 Opereren en instrumenteren met steeds verfijndere en complexe instrumenten vraagt, vanwege de kwetsbaarheid, een heel subtiele manier van werken, voorbereiden en nazorg om deze instrumenten niet te beschadigen. Dunne instrumenten en endoscopen gaan veel sneller kapot en zijn duur om te repareren. Ook het omgaan met de steeds complexere apparatuur vraagt van de gebruikers nieuwe vaardigheden en verantwoordelijkheden. 4 Goede training en in simulaties kunnen oefenen met instrumenten en apparatuur is daarbij van groot belang om de bekwaamheid te leren en te borgen. Er is voor training, in de vorm van e-health, teamtraining en (technische) complicatietraining al veel meer aandacht dan vroeger. Nieuwe regelgeving en afspraken (zoals het Convenant ‘Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis’) stimuleren daarbij via onder andere training de bevoegdheid en bekwaamheid van alle gebruikers te borgen. Ook de leveranciers hebben daarbij een steeds grotere rol en dit stimuleert hen weer om apparatuur zo eenvoudig mogelijk te houden in het gebruik. 4 Door de steeds groter wordende apparatuurcomponent op de OK, zal er in de toekomst steeds meer sprake zijn van taakherschikking. Eenvoudige taken, zoals logistieke, administratieve en bestelwerkzaamheden, zullen door andere medewerkers uit handen genomen worden of worden geautomatiseerd. Voor de meest complexe taken met medische apparatuur zullen nieuwe technische beroepen ontstaan op de OK, zoals technisch geneeskundigen. Operatieassistenten kunnen zich dan concentreren op hun rol bij de operaties zelf. 4 Naast de eerder genoemde verschuiving van operaties naar beeldgestuurde interventies speelt ook de specialisatie van ziekenhuizen en concentratie van behandelingen een steeds grotere rol. Enerzijds is er een trend naar efficiënte inrichting en daarbij behorende technische hulpmiddelen voor planbare operaties (de zogenoemde heup-, knie-, oogstraten), anderzijds steeds complexere en langdurige operaties bij hoogrisicopatiënten die weer specifieke technische hulpmiddelen en de daarbij horende vaardigheden vragen. 15.5

De rol van de patiënt, de patiënt als partner

Tijdens het perioperatieve proces (het pre-, per- en postoperatieve proces) wordt de rol van de patiënt steeds belangrijker. Patiënten weten steeds meer, bereiden zichzelf vaak goed voor op een operatie en willen ook graag betrokken worden. Dit vraagt om andere

15

298

Hoofdstuk 15 · De OK van de toekomst

communicatiemiddelen en -vaardigheden. Hieronder worden een paar toekomstige mogelijkheden geschetst. 4 Medische apps die de patiënt preoperatief helpen in goede conditie te komen, maar ook apps ter bevordering van herstel, bestaan nu al en daar zullen er meer van komen. Ziekenhuizen kunnen patiënten helpen daar verstandige keuzes in te maken. 4 Met virtuele hulpmiddelen (bijvoorbeeld film via VR-bril en geluid) om patiënten peroperatief in ontspanning te brengen en af te leiden, wordt al geëxperimenteerd. 4 OK’s zullen afhankelijk van de fase van de operatie, een verschillende uitstraling krijgen. Door met licht, muziek en projecties te werken creëert men een patiëntvriendelijke en ontspannen atmosfeer, waarna met ander licht en geluid een professionele en stimulerende atmosfeer wordt bereikt. Ook bij de holding en verkoever zal er meer aandacht komen voor healing environment, zoals dit wordt genoemd. Relevante websites 7 www.youtube.com/watch?v=11-4g7qKuEU. 7 www.youtube.com/watch?v=8Zqur-Z6Tvc. 7 www.youtube.com/watch?v=FKvV_DYsTK8. 7 www.youtube.com/watch?v=8jSqV9lYYHs. 7 www.youtube.com/watch?v=4fh4bCqQi0U. 7 www.youtube.com/watch?v=syQ-rqBySO8. 7 www.youtube.com/watch?v=IXcz3OdHSHk.

15

299

Bijlagen Een praktijkvoorbeeld – 300 Illustratieverantwoording – 307 Register – 308

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2017 L. Bolks et al., Basisboek operatieve zorg en technieken, Operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1756-1

1

Een praktijkvoorbeeld Onderstaand voorbeeld dat wordt besproken in 7 par. 14.3, is gepubliceerd in het maandblad Nursing van april 2011.

Hoe een tampon een sepsis kan veroorzaken Bij klinisch redeneren draait het om adequaat inspringen op complexe klinische situaties en het onderbouwen van je interventies met kennis van de fysiologie, anatomie en farmacologie. Oefen dit met deze casus waarin een jong meisje met ernstige algehele malaise en hoofdpijn met spoed wordt opgenomen. Casus

»

|

|

De 16-jarige Emma Bloem is afgelopen week op kamp geweest en ziek thuis gekomen. Ze klaagt over spierpijn, buikpijn, hoofdpijn en keelpijn. Sinds gisteravond heeft ze 40,3 °C koorts en vanochtend heeft ze gebraakt. Via de huisarts is Emma met haar ouders op de spoedeisende hulp aangekomen. Emma is sinds een paar dagen ongesteld en heeft ongeveer 13 uur achtereen een tampon in gehad. Verder is zij niet verkouden en heeft ze geen hoestklachten.

Met haar ouders verschijnt de 16-jarige Emma Bloem op de spoedeisende hulp van een middelgroot ziekenhuis. Ze klaagt over algehele malaise en heeft hoofdpijn. Bovendien heeft ze hoge koorts. Voor de klinische parameters van Emma Bloem: . tab. B.1. Door klinisch te redeneren kun je erachter komen wat er precies aan de hand is en welke verpleegkundige interventies je moet starten om deze jonge vrouw zo snel mogelijk te stabiliseren. Simpel gezegd is klinisch redeneren het nadenken over je professioneel handelen in de praktijk, met als doel klinische problemen systematisch te verwoorden, te analyseren en op te lossen. Om dit zo gestructureerd mogelijk te doen, kun je gebruikmaken van de methodiek van het klinisch redeneren in zes stappen. Deze methodiek is beschreven door Marc Bakker, oud-verpleegkundige en nu docent klinisch redeneren aan de Amstel Academie, onderdeel van het VU medisch centrum in Amsterdam.

Stap 1: Oriëntatie op de situatie

»

Beschrijf en beoordeel de situatie, het klinisch beeld en de voorgeschiedenis van de patiënt en geef je aanbeveling.

Om dit goed te kunnen doen, gebruiken we voor deze casus de redeneerhulp Situation – Background – Assessment – Recommendation (SBAR). S: Een 16-jarige patiënte met algehele malaise, hoofdpijn en braken. Sinds gisteravond heeft zij 40,3 °C koorts met spierpijn, buikpijn, hoofdpijn en keelpijn. Patiënte is niet verkouden en heeft geen hoestklachten. Emma is een paar dagen ongesteld en heeft sinds gisteravond 20.00 uur tot en met vanochtend vroeg een tampon in gehad. B: In 2000 heeft Emma een meningokokkensepsis doorgemaakt en daar blijvend letsel aan overgehouden aan het rechterbeen. Hierdoor is zij bij lange afstanden rolstoelgebonden.

301 Een praktijkvoorbeeld

. Tabel B.1  Klinische parameters van Emma Bloem basisparameters

waarde op dit moment

reactiepatroon

suf, reageert op aanspreken

oriëntatie

verward

ademfrequentie

48/min

SpO2

98 %

arteriële bloeddruk (ABP)

94/45

hartfrequentie

123

hartritme

sinustachycardie

pulsaties

krachtig

halsvenen

vlak

capillaire refilltijd

verkort

kleur

rood

diurese

490 cc

huidturgor

normaal

kerntemperatuur

40,3

pijnscore

–

Twee jaar geleden onderging zij een huidtransplantatie aan het rechterbeen. Verder heeft Emma meerdere huidinfecties gehad. Een half jaar geleden is zij voor observatie opgenomen voor buikklachten na stomp buiktrauma (stuur in de buik bij fietsongeluk). Gisteravond heeft Emma 1 gram paracetamol ingenomen. Ze heeft verder geen medicatie. A: Opvallend aan de situatie van Emma Bloem is de hoge koorts, hoge ademfrequentie, rode kleur van de huid en de hoge hartfrequentie. Dit alles duidt op een reactie van het lichaam op een ontsteking of een infectie. Deze reactie wordt Systemic Inflammatory Response Syndrome genoemd (SIRS). De criteria voor het vaststellen van deze reactie zijn: ademfrequentie boven de 20/minuut, hartfrequentie boven 90/minuut, temperatuur boven de 38 °C en leukocyten beneden de 4 (4.000 leukocyten per microliter) of boven de 12 (12.000 leukocyten per microliter). Dit laatste weten we bij deze casus niet en moet onderzoek nog uitwijzen (zie ook stap 3). Op basis van deze SIRS-criteria en het verdere kli­ nisch beeld is er waarschijnlijk sprake van een ernstige infectie of sepsis. Mogelijke focus van de infectie is de tampon. Vanwege de sufheid kan ook gedacht worden aan een meningitis. De EWS-score (Early Warning Signs) is 8. Bij een score hoger dan 3 is sprake van een vitaal bedreigde patiënt en moet een arts gewaarschuwd worden. Uit de labuitslagen blijkt dat de infectieparameters (CRP, leukocyten) duidelijk gestegen zijn. Dit beeld: SIRS in combinatie met een bewezen infectie = sepsis. R: Omdat Emma dus hoogstwaarschijnlijk een sepsis heeft, is sprake van een urgente situatie en moet direct een arts gewaarschuwd worden. Ondertussen moet Emma direct een infuus met antibiotica krijgen.

302

Een praktijkvoorbeeld

Stap 2: Klinische probleemstellingen

»

Beredeneer welke orgaansystemen of vitale functies bij de situatie betrokken zijn en welke prioriteit deze hebben.

Bij deze casus is bestudering van de volgende orgaansystemen van belang: cardiovasculair systeem (bloeddruk, hartfrequentie, pulsaties, halsvenen, capillaire refilltijd en kleur), respiratoir systeem (ademfrequentie en saturatie), vocht- en elektrolytenbalans, bloed (hoge ademfrequentie door acidose) en afweersysteem. Gezien het klinisch beeld van Emma Bloem hebben cardiovasculair systeem en afweersysteem de hoogste prioriteit. Op basis van de parameters kunnen we duidelijk zien dat er iets aan de hand is, maar we moeten natuurlijk ook bekijken wat er aan de hand is met de orgaansystemen. Om de problemen inzichtelijk te maken, hanteren we per orgaansysteem een aantal klinische aandachtspunten. Op basis van de parameters en de situatie van Emma zien we dat er sprake is van een sepsis. Als de sepsis verergert, ontstaat de hypodynamische fase, raakt het lichaam uitgeput en kan het hart de vasodilatatie niet meer opvangen. Dan gaat hypovolemie overheersen. Emma zit nog in de hyperdynamische fase, gezien de roodheid en de krachtige pols. Deze fase kan 2 tot 18 uur duren voordat zij overgaat in de hypodynamische fase (zie kader Gradaties sepsis). Gradaties sepsis Bij sepsis zijn de volgende gradaties te onderscheiden: Sepsis: SIRS met een vermoeden van of bewezen microbiële etiologie. Ernstige sepsis (septisch syndroom): sepsis met tekenen van orgaandisfunctie (orgaan niet behorend tot de bron). Septische shock: sepsis met hypotensie (systolische druk