Basisboek anesthesiologische zorg en technieken [7th ed] 978-90-368-1186-6, 978-90-368-1187-3 [PDF]

Zitiervorschau

JACQUES PEETERS

Basisboek anesthesiologische zorg en technieken ZEVENDE, ONGEWIJZIGDE DRUK

Jacques Peeters Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

De serie Operatieve en Anesthesiologische Zorg en Technieken bevat de volgende delen: Algemene chirurgie Basisboek anesthesiologische zorg en technieken Basisboek operatieve zorg en technieken Gynaecologische chirurgie Instrumentenatlas Keel-, neus- en oorchirurgie Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie Neurochirurgie Oogchirurgie Orthopedische chirurgie Plastische en reconstructieve chirurgie Sociale vaardigheden op de OK Thoraxchirurgie Traumatologie van extremiteiten en bekken Urologische chirurgie Vaatchirurgie

Jacques Peeters

Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Houten, 2016

Eerste druk, Uitgeverij LEMMA bv, Utrecht 1995 Tweede druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2000 Derde, herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2004 Vierde druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2008 Vierde druk, tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam 2011 Vijfde druk, Reed Business, Amsterdam 2012 Zesde druk, Reed Business Education, Amsterdam 2013 Zevende (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2018

ISBN 978-90-368-1186-6 DOI 10.1007/978-90-368-1187-3

ISBN 978-90-368-1187-3 (eBook)

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2016 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870 Basisontwerp omslag: Twin Design bv, Culemborg Basisontwerp binnenwerk: Mariël Lam, ’s-Hertogenbosch Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Medewerkers

Auteur Jacques Peeters Docent Verpleegkunde aan het Kellebeekcollege, ROC West-Brabant Redactie van de boekenreeks Operatieve en Anesthesiologische Zorg en Technieken Linda Bruggink-Gerrits Docent HGZO en LIO Nederlands aan het ROC van Twente te Hengelo Martijn van de Fliert Opleider unit medisch assisterende aan de Leerweg operatieassistent en anesthesiemedewerker Erasmus MC Zorgacademie. Tevens operatieassistent in het Erasmus MC te Rotterdam Ingrid Larmené Docent Gezondheidskunde aan het Koningin Wilhelmina College te Culemborg Jacques Peeters Docent Verpleegkunde aan het Kellebeekcollege, ROC West-Brabant

Voorwoord van de redactie

De makers van de boekenreeks Operatieve Zorg en Technieken zijn, sinds de oprichting in 1992, uitgegroeid tot een enthousiast, actief schrijverscollectief dat bestaat uit vele vakinhoudelijke deskundigen. In de tussenliggende jaren heeft het schrijverscollectief laten zien te kunnen voorzien in een groot deel van de informatiebehoefte binnen het vak operatieve zorg en technieken. De missie, de visie en de doelen van de boekenreeks zijn geformuleerd − en worden bewaakt − door een redactie. Veranderingen binnen het beroep van operatieassistent en in het onderwijs hebben in 2007 geleid tot een samenwerkingsverband met de auteur van het Basisboek Anesthesiologische zorg en technieken. Hiermee wordt gestalte gegeven aan het samenwerken in de professionele context en kan een bijdrage geleverd worden aan de kwaliteit van de beroepsuitoefening van zowel de operatieassistent als de anesthesiemedewerker. Missie Het schrijverscollectief en zijn redactie stellen zich tot taak een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van de opleiding tot operatieassistent en anesthesiemedewerker. Visie De redactie is van mening dat: • kennis de basis moet vormen van handelen; • kennis van operatieve therapie en het faciliteren hiervan de operatieassistent in staat moet stellen eigen observaties op de juiste wijze om te zetten in beroepsmatig handelen, interventies en evaluaties; • kennis van anesthesiologische technieken, interventies en ondersteunende apparatuur de anesthesiemedewerker in staat moet stellen het voorgenomen anesthesiebeleid aan de hand van verkregen gegevens te analyseren, te interpreteren en vervolgens onder verantwoordelijkheid van de anesthesioloog uit te voeren; • de operatieassistent en de anesthesiewerker een niet met andere disciplines uitwisselbare rol binnen het operatieteam vervullen. Doelstellingen De boekenreeks OZT/AZT kan (aankomend) operatieassistenten of anesthesiemedewerkers: • de essentiële vakinformatie aanbieden ten behoeve van observatie, planning, uitvoering en evaluatie van hun beroepstaken;

• een hulpmiddel zijn bij het leggen van verbanden tussen hun observaties en de organisatie van hun werkzaamheden; • aansporen hun beroepsmatig handelen te onderbouwen aan de hand van de achtergronden en theoretische kaders van hun specifieke beroepsinhoud.

De basisboeken, waarin de lezer kennismaakt met een aantal grondbeginselen, die later in de opleiding tot operatieassistent of anesthesiemedewerker kunnen worden geïntegreerd, zijn algemeen oriënterend. De structuur van het basisboek wijkt af van de overige delen uit de boekenreeks, omdat de leerling na het verwerven van de basiskennis (en -vaardigheden) deze gaat toepassen bij de diverse deelspecialismen. De overige delen uit de OZT-boekenreeks zullen derhalve enkele basisprincipes niet meer uitwerken omdat ze als bekend worden verondersteld. De redactie van het schrijverscollectief verzoekt de lezer dringend onjuistheden en/of verbeteringen bekend te maken bij de uitgever en/of auteur(s), zodat de serie blijft aansluiten bij de praktijk. De redactie, voorjaar 2013

Voorwoord van de auteur

Bij de zesde druk In deze druk is behalve aan de beroepsinhoud meer aandacht besteed aan het anesthesiologisch proces. Beroepsgroepen krijgen steeds meer te maken met wetten, richtlijnen en standpunten vanuit de overheid, beroepsverenigingen en belangrijke organisaties. In dit boek zijn zo veel mogelijk wetten, richtlijnen en standpunten verwerkt bij de uitwerking van de hoofdstukken. Via hyperlinks zijn koppelingen gemaakt naar de betrokken organisaties en overheden voor verdere verdieping. Videolinks zijn ingebouwd ter ondersteuning van de kennisopbouw. Op studiecloud.nl vindt de lezer niet alleen deze links, maar ook samenvattingen en oefenvragen. Opbouw van het boek Na het historisch overzicht wordt de organisatiestructuur van de afdeling anesthesiologie inclusief de hieraan gelieerde beroepen beschreven. De verschillende fasen van het anesthesiologisch proces worden in aparte hoofdstukken beschreven alsook kinderanesthesie, pijnbestrijding en resuscitatie. Dank Mijn dank gaat uit naar alle organisaties die mij toestemming hebben verleend om hun bronnen te raadplegen, te citeren of te gebruiken. (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers (NVAM), Werkgroep Infectiepreventie (WIP), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Betermetarbo). De studentenraad van de NVAM: Mandy Prudon (voorzitter), Kim Poulussen, Geer Jan Kuipers, René van Bruchem, Janny Schilstra, Marieke Preuter, Anouk Mol, Tim Wolvetang en Johannes van Dam wil ik bedanken voor hun bijdrage. Leo de Bruijn, anesthesiemedewerker en praktijkopleider in het Franciscus Ziekenhuis Roosendaal, wil ik bedanken voor zijn schriftelijke en mondelinge aanvullingen. Ten slotte wil ik Astrid van Croonenburg bedanken voor haar ondersteuning als redactielid. Jacques Peeters, voorjaar 2013

Voorwoord bij de eerste druk Het vinden van een wetenschappelijke beschrijving van een anesthesiologisch onderwerp is meestal geen probleem. In vele talen zijn er boeken verschenen. Lesmateriaal dat behalve de wetenschappelijke beschrijving de integratie ervan in de beroepsinhoud van de anesthesiemedewerker beschrijft, is echter minder voorhanden. In 1993 ontstond bij mij het idee een aantal door mij ten behoeve van de lessen anesthesiologische zorg en technieken gemaakte readers te bundelen tot een boek. Alle readers werden hoofdstukken die ik vervolgens ben gaan uitbreiden en vervolmaken. Ik heb gekozen voor een volgorde in onderwerpen die gebaseerd is op de volgorde van werkzaamheden zoals die in de dagelijkse praktijk door de meeste anesthesiemedewerkers worden uitgevoerd. In hoofdstuk 1 wordt een kort historisch overzicht gegeven van de ontwikkeling van de anesthesiologie en het beroep anesthesiemedewerker. In het tweede hoofdstuk komen de beroepsomschrijving, de rechtspositie, de opleiding en de relatie tot de anesthesioloog aan de orde. Vanaf hoofdstuk 3 wordt achtereenvolgens de pre-, per- en postoperatieve anesthesiologische zorg beschreven. Deze beschrijvingen bevatten geen kant-en-klare protocollen omdat de diverse procedures in ziekenhuizen verschillend worden uitgevoerd met verschillende apparatuur. In het laatste gedeelte van het boek worden in een aantal hoofdstukken specifieke onderwerpen als voorkomende complicaties, anesthesie bij kinderen, pijnbestrijding en reanimatie beschreven. Om te controleren of mijn visie ten aanzien van de verschillende onderwerpen breed genoeg is geweest en of ik de onderwerpen op de juiste wijze heb weergegeven, heb ik de verschillende hoofdstukken laten beoordelen door een aantal deskundigen, ieder vanuit zijn of haar eigen invalshoek. Deze groep deskundigen bestond uit vier collegadocenten van twee opleidingsinstituten, twee gediplomeerde anesthesiemedewerkers, twee recoveryverpleegkundigen, vier leerling-anesthesiemedewerkers en twee anesthesiologen. De door deze deskundigen geleverde kritiek is verwerkt en het uiteindelijke resultaat ligt nu voor u. Ten slotte nodig ik u, collega-beroepsbeoefenaren, leerlingen, docenten en anesthesiologen, uit kennis te nemen van de inhoud en eventuele correcties of aanvullingen aan de uitgever bekend te maken. In de toekomst zal ik de inhoud van het boek corrigeren en/of uitbreiden zodat de inhoud actueel blijft. Het tot stand komen van dit boek is mede mogelijk gemaakt door de steun, adviezen en correcties van: Margreet van der Valk, Ellen Diekstra, Joep van Hout, Harry-Jan Raad, Frida Speyers, Riet Verbeek en de anesthesiologen Ferdinand-Willem Carels en Jur Mak. De foto’s in het boek zijn gemaakt met de deskundige hulp van Richard van Dongen en Camile Schelstraete. Onze zoon Ties en Harry-Jan Raad hebben als fotomodel meegewerkt. Allen die hebben meegewerkt aan de totstandkoming van dit boek wil ik hierbij hartelijk bedanken voor hun bijdrage.

Bij de tweede druk Aan de totstandkoming van de tweede druk hebben meegewerkt: Frank Krings, docent AZT, Fontys hogescholen Eindhoven en de anesthesiologen R. van Wandelen en F.W. Carels. Op deze plaats wil ik hen daarvoor hartelijk bedanken. Jacques Peeters, 2000 Bij de derde druk De inhoud van het boek is door mij waar nodig weer geactualiseerd. Met name de richtlijnen van de basale en specialistische reanimatie (hoofdstuk 21) moesten worden aangepast. Op deze plaats wil ik allen en met name de Nederlandse Reanimatie Raad en de Nederlandse Hartstichting bedanken voor de aangeboden hulp. Jacques Peeters, 2004 Bij de vierde druk Alle hoofdstukken zijn geactualiseerd. Opnieuw moesten de richtlijnen van de basale en specialistische reanimatie worden aangepast. Ook het hoofdstuk over pijnbestrijding heeft een grondige aanpassing ondergaan. Op deze plaats wil ik allen die mij hebben geholpen bedanken voor de hulp, met name Frans Somers, anesthesiemedewerker, en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en de Nederlandse Reanimatie Raad. Jacques Peeters, 2008 Bij de vijfde druk De belangrijkste wijziging van de vijfde druk ten opzichte van de vierde druk is de onlinetoevoeging StudieCloud. Jacques Peeters 2012

Inhoud Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

Inleiding 1 1.1 1.2

19 Historie Geschiedenis van de anesthesiologie Overzicht van belangrijke ontdekkingen in relatie tot de anesthesie

21 21

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.2 2.3 2.4 2.4.1 2.5 2.5.1 2.5.2

De afdeling anesthesiologie Anesthesioloog Taakgebieden Preoperatieve zorg Peroperatieve zorg Postoperatieve zorg Anesthesiemedewerker Recoveryverpleegkundige Pijnverpleegkundige of pijnconsulent Taakomschrijving Wet BIG en bevoegdheden Voorbehouden handelingen Noodsituaties

25 25 25 26 27 28 29 30 30 31 31 31 32

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.1.9 3.1.10 3.1.11 3.1.12

Het pre- en peroperatieve traject Het preoperatieve traject Intake door de operateur Het preoperatief anesthesiologisch onderzoek De ASA-waardeschaal Het klinisch traject De rechtspositie van de patiënt De verpleegkundige intake Stopmoment 1 (veiligheid) Planning Stopmoment 2 (planning en organisatie) Algemene preoperatieve anesthesiologische voorbereiding De opname op de verpleegafdeling Stopmoment 3 (organisatie en patiëntveiligheid)

33 33 34 35 38 39 40 42 42 43 43 44 46 47

22

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3

Het peroperatieve traject Nuchter houden Stopmoment 4 Stopmoment 5

49 50 52 54

4 4.1

57

4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie Overzicht van zenuwen die tijdens anesthesie gemakkelijk beschadigd kunnen raken Zenuwen van het hoofd Zenuwen van de schouder en de bovenste extremiteiten Zenuwen van de bekkenorganen en de onderste extremiteiten Positionering van patiënten Eisen die gesteld kunnen worden aan een operatietafel Algemene eisen met betrekking tot de positionering Overzicht van de meest voorkomende posities

5 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3 5.4

Lichaamstemperatuur Taken van de anesthesiemedewerker Temperatuurregulatie van een operatiepatiënt Omgevingstemperatuur Lichaamstemperatuur Oorzaken van afkoeling op de operatieafdeling Maatregelen ter voorkoming van hypothermie Hyperthermie

83 86 86 86 87 87 88 89

6 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.3 6.3.1

Anesthesieapparatuur en -toedieningssystemen Medische gassen Anesthesieapparatuur Gasmengsels Verdampers Anesthesietoedieningssystemen Samenstelling van een anesthesietoedieningssysteem

91 92 95 95 97 97 98

7 7.1 7.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.4 7.5

Spontane en kunstmatige ventilatie Kunstmatige ventilatie Taken van de anesthesiemedewerker Beademingsapparatuur Belangrijke begrippen Instellingen Beademingsvormen Parameters waarmee de ventilatie en de respiratie worden bewaakt Verwarming en bevochtiging van gassen

103 105 108 108 111 113 114 116 118

8 8.1

Hygiënische aspecten en arbeidsomstandigheden Eisen die aan de anesthesiemedewerker worden gesteld met betrekking tot de hygiëne

121

59 59 60 66 68 69 69 70

122

8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.3 8.4

Hygiëne en onderhoud van apparatuur en hulpmiddelen Anesthesietoestel Hygiëne per- en postoperatief Operaties bij strikt geïsoleerde patiënten Operaties bij aerogeen geïsoleerde patiënten Prikaccidenten Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet)

122 122 124 124 125 125 126

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8

De intraveneuze toegangsweg Intraveneuze canule Voorbereidingen voor het inbrengen van een intraveneuze canule Plaatsbepaling voor een venapunctie Uitvoering van een venapunctie Centraal veneuze katheter Complicaties Infuus onder druk Automatische infuustoedieningssystemen

129 129 131 131 132 136 137 139 141

10 10.1 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.2.4 10.3 10.3.1 10.3.2 10.4 10.4.1 10.4.2

Infuusvloeistoffen en vochtbalans Infuusbeleid Infuusvloeistoffen Kristalloïden of compensatieoplossingen Plasmavervangers Bloed Kunstbloed Autologe bloedtransfusie Voorbereide autologe transfusie Peroperatieve autologe transfusie Hemodilutietechnieken Pre- en peroperatieve normovolemische hemodilutie Peroperatieve hypervolemische hemodilutie

143 145 146 146 147 151 158 158 158 159 159 159 161

11 11.1 11.1.1

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken Taken van de anesthesiemedewerker Algemene aandachtspunten voor de bereiding en toediening van farmaca Overzicht van belangrijke gegevens van een aantal in de anesthesiepraktijk veelgebruikte farmaca Farmaca als voorbereiding voor het toepassen van een algehele of regionale anesthesie Farmaca voor het toepassen van algehele anesthesie Farmaca voor het toepassen van regionale anesthesie (lokaal anesthetica) Farmaca met een profylactische werking tegen mogelijke complicaties of bijwerkingen Farmaca ter bestrijding van mogelijke bijwerkingen en complicaties

163 163

11.2 11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4 11.2.5

164 165 165 167 186 190 191

12 12.1 12.2 12.2.1 12.2.2 12.3 12.3.1 12.3.2 12.3.3 12.3.4 12.3.5 12.4 12.4.1 12.4.2 12.4.3 12.4.4

Management van de ventilatie Anatomie van de bovenste luchtwegen Management van de ventilatie Vrijmaken en vrijhouden van de luchtweg Ondersteunen van de ventilatie Endotracheale intubatie Inschatting van intubatieproblemen Standaardintubatieuitrusting Intubatietechnieken Algemeen voorkomende intubatieproblemen Detubatie Bijzondere intubaties Spoedintubatie ‘Crash’-inductie Retrograde intubatie Coniotomie

195 195 198 198 201 207 208 208 215 218 220 222 222 224 228 231

13 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.1.5 13.1.6 13.1.7 13.2 13.3

Bewaking van patiënten Observatiepunten Bewustzijn Huid Slijmvliezen Circulatie Ademhaling Verloop van de operatie Mate van spierrelaxatie Bewaking met hulpmiddelen Anesthesieverslag

235 235 235 238 239 240 240 241 241 242 242

14 14.1 14.1.1 14.1.2 14.2 14.2.1 14.2.2 14.3 14.3.1

245 247 249 251 251 252 254 254

14.4 14.4.1

Bewaking van de circulatie Prikkelgeleiding en elektrocardiogram (ecg) Standaardafleidingen Monitoring Taken van de anesthesiemedewerker Verbinding tussen patiënt en ecg-monitor Observatie van het ecg pre-, per- en postoperatief Ecg-afwijkingen Overzicht van voorkomende ritme- en geleidingsstoornissen en hun specifieke kenmerken Bloedsomloop Bewaking van de circulatie

15 15.1 15.2

Capnografie Monitoring in de praktijk Zuur-base-evenwicht

271 272 272

254 263 265

15.3 15.3.1 15.4

Capnogram Analyse van het capnogram Overzicht van een aantal specifieke capnogrammen

273 274 275

16 16.1 16.2 16.2.1 16.2.2 16.2.3 16.2.4 16.2.5 16.3 16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4 16.3.5 16.3.6

Locoregionale anesthesie Taken van de anesthesiemedewerker Algemene aandachtspunten Preoperatieve visite Patiënt Voorbereiding op een locoregionale anesthesie Peroperatieve begeleiding Postoperatieve zorg Overzicht van locoregionale anesthesietechnieken Oppervlakteanesthesie Infiltratieanesthesie Intraveneuze regionale anesthesie volgens Bier Perifere zenuw- en plexusblokkades Spinale anesthesie Epidurale anesthesie

281 284 284 284 285 286 286 286 287 287 287 287 289 299 311

17 17.1 17.2 17.2.1 17.2.2 17.2.3 17.2.4 17.2.5 17.2.6 17.2.7

Complicaties Taken van de anesthesiemedewerker Overzicht Laryngospasme Bronchospasme Braken en aspiratie Shock Longembolie Maligne hypertensie Maligne hyperthermie

319 320 320 320 321 322 324 327 328 328

18 18.1 18.2 18.2.1 18.3 18.3.1 18.3.2 18.3.3 18.4 18.5

Postoperatieve zorg Voorbereiding van de recovery Ontvangst van patiënten Overdracht Postoperatieve zorg Controle van vitale functies Vochtbalans Pijnbestrijding Terugkeer naar de verpleegafdeling Sedatie

331 333 334 334 335 335 341 342 345 347

19 19.1 19.2 19.2.1

Anesthesie bij kinderen Preoperatief spreekuur Preoperatieve voorbereiding door de anesthesiemedewerker Anesthesietoedieningssystemen en hulpmiddelen voor kinderen

351 354 355 356

19.3 19.3.1 19.3.2 19.3.3 19.3.4 19.3.5 19.3.6 19.3.7 19.3.8

Anesthesie Preoperatieve opvang Inleiding Intubatie Beademing Detubatie Peroperatieve bewaking Postoperatieve zorg Terugkeer naar de verpleegafdeling

359 359 361 361 363 363 364 366 367

20 20.1 20.1.1 20.2 20.3

Pijn en pijnbestrijding Meten van pijn Hulpmethoden voor het inschatten van pijn Behandeling van pijn Organisatie

369 371 371 372 373

21 21.1 21.2 21.3 21.3.1 21.3.2 21.4 21.4.1 21.5 21.6

Reanimatierichtlijnen Algemene aandachtspunten bij de hulpverlening Basisreanimatie Specialistische reanimatie bij volwassenen Protocol schokbaar ritme: VF/VT (zonder pulsaties) Protocol niet-schokbaar ritme Toepassen van een automatische externe defibrillator (AED) Protocol toepassing automatische externe defibrillator Basale reanimatie bij kinderen Specialistische reanimatie bij kinderen

375 376 379 388 390 392 395 395 396 404

Literatuur

407

Illustratieverantwoording

409

Register

413

Inleiding

Het beroep anesthesiemedewerker is een autonoom beroep binnen het domein van de anesthesiologische zorg, dat verdergaat met het proces van professionaliseren en dat, wettelijk gezien, gelijkwaardig is aan artikel 3 beroepen zoals genoemd in de Wet BIG (visie Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers; NVAM). Het beroepsprofiel en de beroepscode zijn de resultaten van een jaren geleden ingezette ontwikkeling naar een nieuw beroep: anesthesiemedewerker. Tegelijk met het beroep anesthesiemedewerker ontwikkelen zich beroepsgroepen/ specialisaties zoals: recoveryverpleegkundige, pijnverpleegkundige, sedatieassistent en physician assistant.

1

Historie

1.1

Geschiedenis van de anesthesiologie

Het onderdrukken van pijn is door de eeuwen heen de drijfveer geweest achter de ontwikkeling van de wetenschap die tegenwoordig anesthesiologie (wetenschap die zich bezighoudt met anesthesie) wordt genoemd. Het vinden van middelen hiervoor is voor een belangrijk deel bij toeval gebeurd. Het eten van giftige kruiden en wortels heeft veel slachtoffers gemaakt, maar heeft ook tot de ontdekking geleid dat bepaalde planten een ‘geheimzinnige’ kracht in zich hebben waarmee bijvoorbeeld pijn geheel of gedeeltelijk kan worden onderdrukt. Een van de vroegste beschrijvingen van een pijnstillend middel stamt uit het jaar 2250 voor Christus. Het betreft een pijnstillend middel tegen kiespijn (soort cement, vermengd met het extract van zwarte nachtschade, geplaatst in een holle kies). Het gebruik van opium (uit het sap van de papaver) als verdovend middel is al bekend sinds 1500 voor Christus. Aan het begin van de jaartelling is een aantal pijnstillers algemeen bekend: •  opium; •  bladeren en bessen van zwarte nachtschade; •  wortels van waterscheerling; •  wortels van de mandragoraplant (aluin). Extracten van deze planten worden onder andere als ‘spongia somnifera’ (slaapsponsjes) in de neus van een patiënt gebracht, waar de werkzame stof via het neusslijmvlies wordt opgenomen. Dit dient ter verlichting van pijn of vindt plaats voor het verrichten van een operatieve ingreep. Rond de middeleeuwen is er een stilstand in de verdere ontwikkeling van de anesthesiologie vanwege de ‘heksenvervolging’. Na de renaissance vindt er een stormachtige ontwikkeling plaats van de natuurwetenschappen. John Snow (1813-1858) is de eerste anesthesioloog (arts-specialist die verantwoordelijk is voor het uitvoeren van anesthesieën en daaraan gerelateerde activiteiten – reanimatie, pijnbestrijding). Zijn belangstelling is vooral gericht op het doseren van farmaca en op kunstmatige ademhaling.

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

22   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Vanaf 1848 ontwerpen Snow en zijn opvolger Joseph Clover steeds nauwkeuriger apparatuur. Omstreeks 1850 wordt etheranesthesie algemeen aanvaard als een voor die tijd veilige methode, althans voor die patiënten die verder in een goede conditie verkeren. In die tijd sterven twee van de drie patiënten aan een bloeding of een infectie. Geopereerd wordt alleen in uiterste nood. Patiënten die geen goede algemene conditie hebben, worden niet geopereerd. Het risico van de anesthesie wordt op de koop toe genomen, en de toediening wordt overgelaten aan allerlei niet-deskundigen.

1.2 Overzicht van belangrijke ontdekkingen in relatie tot de anesthesie 1628

ontdekking van de bloedsomloop

1665

eerste bloedtransfusie bij een hond

1677

eerste toepassing van kunstmatige beademing via een buis in de luchtpijp

1754

ontdekking van CO2 (kooldioxide)

1771

ontdekking van O2 (zuurstof) en N2O (lachgas)

1779

ontdekking van de essentie van de ademhaling, de uitwisseling van O2 en CO2

1800

ontdekking van de pijnstillende werking van lachgas (N2O)

1818

ontdekking van de bedwelmende eigenschap van ether

1846

eerste ethernarcose door William T.G. Morton

1853

eerste poging om pijn te bestrijden met lokale infiltratie met morfine

1860 1868

isolatie van cocaïne uit de reeds eeuwen bij de Inca’s bekende cocaplant eerste anesthesietoestel met de mogelijkheid om tegelijkertijd lachgas, zuurstof en ether-

1884

damp aan een patiënt toe te dienen eerste toepassing van cocaïne als lokaal anestheticum

1885

eerste experimenten met spinale toediening van cocaïne als centraal-lokaal analgeticum

1894

ontdekking van chloorethyl als (inhalatie-)inleidingsmiddel; de snel verdampende vloeistof wordt nog steeds als oppervlakteanestheticum gebruikt

1899

synthese van procaïne als nieuw lokaal anestheticum

1899

toepassing van procaïne in combinatie met adrenaline, waardoor de toxiciteit vermindert en de werkingsduur toeneemt

1899

nauwkeurige beschrijving door de Duitse chirurg August Bier van opgedane ervaringen bij hemzelf en zijn assistent na spinale toediening van cocaïne

1901

intrathecale toediening van opiaten als pijnbestrijding in Japan

1920

constructie en toepassing van een endotracheale buis van rubber door Ivan Magill

1922

ontdekking van de lumbale epidurale anesthesie met novocaïne

1930

ontwikkeling van tetracaïne als lokaal anestheticum

1932

eerste intraveneuze anesthesie met een barbituurzuurverbinding door Helmut Weese

1935

introductie van cyclopropaan, een gasvormig inhalatieanestheticum

1940

ontdekking van trichloorethyleen (Trilene®), een nieuw inhalatieanestheticum

1942

eerste continue caudale epidurale anesthesie bij een obstetrische patiënt

1944

synthese van de eerste amideverbinding: lidocaïne voor lokale anesthesie

Historie   23

1944

eerste toepassing van curare, een spierverlammend middel ten behoeve van de anesthesie

1948

introductie van halothaan, een halogeen-koolwaterstofverbinding, als inhalatieanestheticum

1948

oprichting en erkenning van de Nederlandse Anesthesisten Vereniging (NAV), later is de naam veranderd in Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)

1949

eerste toepassing van een door Tuohy ontwikkelde epidurale naald in combinatie met een epidurale katheter

1950

toepassing van halothaan als dampvormig inhalatieanestheticum

1954

ontdekking van de relatie tussen de dikte van de toedieningsnaald en het ontstaan van postspinale hoofdpijn

1963 1969

introductie van Marcaine® als lokaal anestheticum publicatie van de eerste klinische ervaringen met enflurane (Ethrane®), een dampvormig inhalatieanestheticum

1973

ontdekking van opiaatreceptoren in het ruggenmerg

1979

eerste intrathecale toediening van opiaten als pijnbestrijding in Europa

Naarmate zowel de chirurgie als de anesthesiologie zich ontwikkelt, kan er met steeds minder risico worden geopereerd en worden steeds ingewikkelder operaties mogelijk, ook bij patiënten met een verminderde algemene conditie. Chirurgen laten de anesthesie en de zorg voor de patiënten over aan anesthesiologen. Deze gespecialiseerde artsen ontdekken en ontwikkelen steeds meer algehele en loco­regionale anesthesietechnieken en worden specialisten in de uitvoering en de beheersing van de gevolgen hiervan. De gelijk opgaande ontwikkeling van de bij en voor anesthesietechnieken noodzakelijke intensieve bewaking van de vitale functies van patiënten en de behandeling van complicaties maakt van anesthesiologen beha­l­ve specialisten op het terrein van de anesthesie ook experts op het terrein van inte­ nsieve zorgverlening, reanimatie en pijnbestrijding. Aanvankelijk laten zij zich bij al hun taken ondersteunen door door henzelf opgeleide assistenten en verpleegkundigen. Later worden er opleidingen ontwikkeld voor operatie- en anesthesieassistenten van wie de laatsten zich uiteindelijk anesthesiemedewerkers gaan noemen.

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

2

De afdeling anesthesiologie

Inleiding Op de afdeling anesthesiologie werken de volgende beroepsbeoefenaren met elkaar samen: •  anesthesioloog; •  anesthesiemedewerker; •  recoveryverpleegkundige; •  pijnverpleegkundige/consulent.

2.1

Anesthesioloog

Een anesthesioloog is een zelfstandig bevoegde arts-specialist op het terrein van de anesthesiologie. Anesthesiologen hebben zich verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Deze vereniging heeft richtlijnen en standpunten geformuleerd inzake het voeren van een anesthesiologische praktijk.

2.1.1

Taakgebieden

Het werkterrein van de anesthesioloog bestrijkt patiëntgebonden en niet-patiëntgebonden werkzaamheden. Patiëntgebonden werkzaamheden: •  toedienen van anesthesie; •  preoperatieve zorg; •  peroperatieve zorg; •  postoperatieve zorg: –– bestrijden van chronische en (sub)acute pijn; –– intensive care; –– traumazorg/spoedeisende geneeskunde; –– reanimatie.

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

26   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Niet-patiëntgebonden werkzaamheden: •  managementtaken; •  participatie in commissies; •  na- en bijscholing; •  overige werkzaamheden (o.a. deelname in opleidingen, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs).

2.1.2

Preoperatieve zorg

Onder preoperatieve zorg wordt verstaan: de zorg voor de patiënt voorafgaand aan een operatie. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen anesthesiologische preoperatieve zorg en chirurgische preoperatieve zorg. De anesthesioloog en de snijdend specialist zijn samen verantwoordelijk voor de totale preoperatieve zorg. Doel van het anesthesiologische deel van de preoperatieve zorg is het zo goed en veilig mogelijk laten verlopen van de anesthesie bij de voorgenomen ingreep. Het anesthesiologische deel van de preoperatieve zorg omvat: •  beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt in relatie tot de voorgenomen ingreep; •  risico-inschatting ten aanzien van de voorgenomen ingreep; •  optimalisatie van de conditie van de patiënt; •  voorlichting aan de patiënt of diens vertegenwoordiger; •  verkrijgen van informed consent (conform de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO); •  opstellen van het perioperatief beleid. Bij de beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt in relatie tot de voorgenomen ingreep zijn de noodzakelijke gegevens van belang zoals operatie-indicatie, anamnese, lichamelijk onderzoek, behandeling door andere specialisten en laboratorium- en functieonderzoeken. Het verzamelen van deze gegevens mag ook worden gedaan door artsen en/of verpleegkundigen die daartoe bevoegd en bekwaam zijn. De anesthesioloog is verantwoordelijk voor het verkrijgen en beoordelen van deze gegevens. De risico-inschatting ten aanzien van de voorgenomen ingreep wordt door de anesthesioloog gemaakt op basis van het gesprek met de patiënt, op grond van de verzamelde gegevens en de bevindingen van het gerichte lichamelijk onderzoek. De anesthesioloog organiseert indien nodig activiteiten die tot doel hebben de conditie van patiënten in relatie tot de voorgenomen ingreep te optimaliseren. Hij kan hiervoor collega-specialisten in consult vragen. De anesthesioloog is verantwoordelijk voor de beslissing of de anesthesie doorgang kan vinden, wanneer en onder welke condities.

De afdeling anesthesiologie   27

De anesthesioloog is verantwoordelijk voor de voorlichting aan de patiënt of diens vertegenwoordiger over de algemene en specifieke aspecten van de voorgenomen anesthesie en de perioperatieve zorg. Hierbij komen ten minste aan de orde: •  de anesthesietechniek en mogelijke alternatieven; •  de risico’s en mogelijke complicaties; •  instructies aan de patiënt. Bij de algemene aspecten kan de anesthesioloog gebruikmaken van daartoe bekwame medewerkers, schriftelijke informatie en/of video-opnamen. De toestemming (informed consent) van de patiënt of diens vertegenwoordiger voor de afgesproken anesthesie(techniek) dient door de anesthesioloog te worden verkregen en schriftelijk te worden vastgelegd in het medisch dossier. Tevens wordt vermeld dat is gesproken over risico’s, complicaties en het eventueel toedienen van de anesthesie door een andere anesthesioloog dan degene aan wie de toestemming is verleend. De behandelend anesthesioloog komt de afspraken na. Wordt afgeweken van de gemaakte afspraken dan wordt dit – met de reden waarom – in het medisch dossier vastgelegd.

2.1.3

Peroperatieve zorg

Naast de voor- en nazorg van de daar behandelde patiënten kan een anesthesioloog als regel maximaal de zorg op twee operatiekamers tegelijkertijd op zich nemen. Afhankelijk van de toestand van de patiënt, de wijze en de complexiteit van de anesthesie beslist de anesthesioloog of hij voor één of twee kamers verantwoordelijk wil zijn. Daarbij gelden de volgende voorwaarden. •  Een anesthesioloog wordt bij zijn werkzaamheden geassisteerd door een anesthesiemedewerker. •  De anesthesioloog verzorgt zelf de in- en uitleiding van iedere anesthesie en geeft, als hij de operatiekamer verlaat, duidelijke aanwijzingen aan de anesthesiemedewerker over de bewaking, het onderhouden van de anesthesie en de momenten waarop hij gewaarschuwd wil worden. •  Een gekwalificeerde anesthesiemedewerker is continu bij de patiënt aanwezig. •  De anesthesioloog is direct beschikbaar. •  Beide operatiekamers liggen in elkaars onmiddellijke nabijheid. •  De planning van de anesthesiologische zorg is zodanig dat twee gelijktijdige risicomomenten of risico-ingrepen zo veel mogelijk worden gemeden (bijvoorbeeld ingrepen bij kinderen jonger dan 1 jaar, grote operatie met te voorzien instabiel beloop). De anesthesioloog is derhalve medeverantwoordelijk voor de ok-planning.

Ondersteuning van de anesthesioloog Bij al zijn werkzaamheden, zowel binnen als buiten het operatiekamercomplex, dient de anesthesioloog te kunnen beschikken over assistentie van ter zake bevoegde en bekwame medewerkers. Medische handelingen worden door deze medewerker uitgevoerd in opdracht van de anesthesioloog. Bij elke handeling moet bekend zijn welke anesthesioloog supervisor is.

28   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Bijzondere omstandigheden in opleidingsziekenhuizen In ziekenhuizen waar aiossen (artsen in opleiding tot specialist) worden opgeleid tot anesthesioloog, functioneren deze naast anesthesiologen en ondersteunende medewerkers. Met het vorderen van de opleidingsjaren neemt de bekwaamheid van de aios toe om het gehele palet van de anesthesiologische zorgverlening verantwoord uit te voeren. Daarmee neemt de noodzaak van directe supervisie af, zulks ter beoordeling van de opleider. •• De mate waarin en de wijze waarop de aios zonder directe supervisie anesthesiologische handelingen mag uitvoeren, wordt bepaald door de opleider. Dit gebeurt in het vijfde opleidingsjaar, waarin de zelfstandigheid van handelen van de aios moet worden aangeleerd conform de opleidingseisen. Voor elke anesthesie die de aios verzorgt, dient hij te weten wie hij kan consulteren. •• Hieruit volgt dat de aios, indien de omstandigheden naar de mening van de aios daartoe aanleiding geven, altijd kan rekenen op daadwerkelijke ondersteuning door de opleider. •• Besluitvorming tot het zelfstandig uitvoeren van anesthesieën geschiedt na kennisname van de aard van de ingreep en de conditie van de patiënt en na overleg met een van de anesthesiologen die behoort tot de opleidingsgroep. In dit overleg wordt door de anesthesioloog en de aios tezamen vastgesteld dat de aios bekwaam is om de concreet gevraagde anesthesieën van het betreffende specifieke operatieprogramma uit te voeren. •• Indien een aios nog niet in staat wordt geacht zelfstandig anesthesiologische handelingen uit te voeren, dient er voor elke anesthesie die hij uitvoert, een superviserend staflid bekend te zijn. •• Een staflid-anesthesioloog en een aios mogen nooit voor meer dan twee operatiekamers tegelijkertijd eindverantwoordelijkheid dragen. •• Bij alle anesthesiologische werkzaamheden dient de anesthesioloog of aios te kunnen beschikken over ondersteuning door ter zake bevoegde en bekwame medewerkers. Bij de samenstelling van het anesthesieteam dienen de ervaring van de aios en de kwalificaties van de medewerker te worden verdisconteerd.

2.1.4

Postoperatieve zorg

De verkoever- of recoveryperiode is de periode in directe aansluiting op een ingreep en/of een anesthesiologische procedure en is een integraal onderdeel van de anesthesiologische behandeling. Tijdens de recoveryperiode is de anesthesioloog verantwoordelijk voor de bewaking, het respiratoire en hemodynamische management en de pijnbestrijding. Ontslag van de recoveryafdeling vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de anesthesioloog op grond van vooraf omschreven criteria. Zodra de patiënt de recoveryafdeling verlaten heeft, is de behandelend specialist eindverantwoordelijk voor bewaking en behandeling van de patiënt. De anesthesioloog blijft in deze fase aanspreekbaar voor de gevolgen van het eigen ingrijpen, maar de zorg voor de patiënt is door anderen overgenomen.

De afdeling anesthesiologie   29

•  Pijnbestrijding. Binnen een afdeling zijn de in de opleidingseisen omschreven kennis en vaardigheden van behandeling van pijn aanwezig. De maatschap/vakgroep spant zich in voor een actief postoperatief pijnbeleid, vormgegeven in protocollen en een acute postoperatieve pijnservice (o.a. controle van epiduraal-, PCA-pomp (patient-controlled analgesia), enzovoort) •  Intensive care. Intensivecaregeneeskunde is een interdisciplinaire vorm van geneeskunde waarbij anesthesiologen ten minste betrokken behoren te zijn. •  Traumazorg/spoedeisende geneeskunde. Een afdeling Anesthesiologie is, samen met andere specialismen, verantwoordelijk voor de organisatie en uitvoering van de traumazorg/spoedeisende geneeskunde. •  Reanimatie. Een afdeling Anesthesiologie is, samen met andere specialismen, verantwoordelijk voor de organisatie en uitvoering van het reanimatiebeleid in het ziekenhuis. Het reanimatiebeleid en de verdeling van taken in het ziekenhuis dienen in protocollen te zijn vastgelegd. Overname met toestemming van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

2.2

Anesthesiemedewerker

Een anesthesiemedewerker verricht onder supervisie van een anesthesioloog medisch ondersteunende werkzaamheden op het gebied van de anesthesiologie. De anesthesiemedewerker kan daarnaast deel uitmaken van een traumateam, reanimatieteam of medisch mobiel team, afhankelijk van de organisatie. Eveneens kunnen werkzaamheden worden verricht op andere afdelingen zoals spoedeisende hulp, verloskamer, behandelkamer en (pijn)polikliniek. De beroepsinhoud is door de Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers (NVAM) beschreven in een beroepscode en een beroepsprofiel, ingedeeld in domeinen en kerntaken. Domeinen geven het gebied aan waarin de anesthesiemedewerker zijn kerntaken uitvoert. Kerntaken geven aan wat tot de kern van het beroep van de anesthesiemedewerker hoort.

Domein A Inhoud van zorg Kerntaken: •  observeren en onderzoeken; •  analyseren en diagnose stellen; •  verlenen van anesthesiologische zorg; •  communicatie met zorgvragers.

Domein B Organisatie van zorg Kerntaken: •  zorg dragen voor de kwaliteit van het werk; •  zorg dragen voor organisatie en beheer; •  samenwerken, communiceren en afstemmen met zorgverleners.

30   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Domein C Professionalisering Kerntaken: •  eigen deskundigheid op peil houden; •  coachen en onderwijzen van studenten en collegae; •  bijdragen leveren aan de ontwikkeling en professionaliteit van de beroepsgroep; •  participeren in wetenschappelijk onderzoek. Overname met toestemming van de NVAM.

2.3

Recoveryverpleegkundige

Het beroep recoveryverpleegkundige is een verpleegkundige specialisatie. Derhalve vallen recoveryverpleegkundigen volledig onder de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De beroepsgroep verricht werkzaamheden in de recovery of verkoeverkamer onder supervisie van de anesthesioloog. Het doel van de recovery is, zoals de naam zegt, de patiënten te laten herstellen van chirurgisch en anesthesiologisch ingrijpen. De verblijfsduur van patiënten in de recovery varieert van dertig minuten tot 48 uur. Dit is afhankelijk van diverse factoren, onder andere van de openingstijden, die per ziekenhuis kunnen verschillen. Vanuit de recovery is overplaatsing mogelijk naar de verpleegafdeling of naar de (medium) intensive care. Recoveryverpleegkundigen zijn georganiseerd in de Beroepsvereniging Recovery Verpleegkundigen (BRV).

Taakgebieden Het beroep is onderverdeeld in de volgende taakgebieden. •  Zorgvragergebonden taken (in nauw overleg met en in opdracht van de behandelaar en de anesthesioloog): –– gegevens verzamelen (overdracht, observatie, vaststelling en registratie); –– verpleegkundige diagnosen stellen; –– zorgdoelen en interventies bepalen, plannen, coördineren, uitvoeren en evalueren. •  Professiegebonden taken: –– bevorderen van de deskundigheid, bekwaamheid en daarmee de professionaliteit; –– onderzoek naar en bevorderen van de kwaliteit van de recoveryzorg. •  Organisatiegebonden taken: –– anticiperen op de behoeften van de organisatie; –– bijdrage leveren aan de ketenzorg; –– profilering van de afdeling binnen de organisatie.

2.4

Pijnverpleegkundige of pijnconsulent

Beroepsbeoefenaren uit deze groep gebruiken verschillende benamingen. Dat heeft te maken met hun verschillende achtergronden en specialisaties. Zij hebben zich verenigd in de Landelijke Vereniging voor Pijnverpleegkundigen zodat ook dit beroep kan worden

De afdeling anesthesiologie   31

gezien als een verpleegkundige specialisatie. De werkzaamheden van deze deskundigen vinden vooral buiten het operatiekamercomplex plaats.

2.4.1

Taakomschrijving

De taken van de pijnverpleegkundige of pijnconsulent zijn: •  ondersteuning van de anesthesioloog tijdens het pijn-behandelproces, van anamnese tot en met nazorg; •  de opvolging van chronische pijnpatiënten en kwaliteitscontrole; •  organisatie van en deelname aan multidisciplinair overleg (neuroloog, fysiotherapeut); •  het opmaken, bijsturen en actualiseren van pijnprotocollen; •  advisering en ondersteuning bij de uitvoering van pijnbehandeling binnen en buiten het ziekenhuis (coördinatie); •  het geven van voorlichting aan verpleegkundigen, patiënten en hun naasten.

2.5

Wet BIG en bevoegdheden

Dankzij de bevoegdheidsregeling van de Wet BIG is het algemene verbod op het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst opgeheven. De regeling is van toepassing op alle beroepsbeoefenaren die werkzaam zijn op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Iedereen die beroepsmatig werkzaam is op het gebied van de individuele gezondheidszorg en niet zelfstandig bevoegd is, behoort tot de niet-zelfstandig bevoegden. Zelfstandig bevoegd zijn artsen, tandartsen en verloskundigen, ieder binnen hun eigen deskundigheidsgebied.

2.5.1

Voorbehouden handelingen

Voorbehouden handelingen zijn handelingen die onaanvaardbare risico’s met zich meebrengen als ze door niet-deskundigen worden uitgevoerd. Alle voorbehouden handelingen zijn geneeskundige handelingen, echter niet alle geneeskundige handelingen zijn voorbehouden. Als een handeling volgens de wet niet voorbehouden is, wil dit nog niet zeggen dat de betreffende handeling zonder risico is. Beroepsbeoefenaren dienen steeds de nodige zorgvuldigheidseisen in acht te nemen. De volgende categorieën zijn voorbehouden handelingen: •  heelkundige handelingen; •  verloskundige handelingen; •  verrichten van endoscopieën; •  verrichten van katheterisaties; •  geven van injecties; •  verrichten van puncties; •  onder anesthesie brengen;

32   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  gebruikmaken van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden; •  verrichten van electieve cardioversie; •  toepassen van defibrillatie; •  toepassen van elektroconvulsieve therapie; •  steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden; •  op kunstmatige manier tot stand brengen van zwangerschap. Voorbehouden handelingen mogen onder de volgende voorwaarden door niet-zelfstandig bevoegden worden uitgevoerd. •  De niet-zelfstandig bevoegde handelt in opdracht van een zelfstandig bevoegde. •  De niet-zelfstandig bevoegde handelt overeenkomstig de aanwijzingen van de zelfstandig bevoegde. •  De niet-zelfstandig bevoegde is deskundig en bekwaam. •  Tussenkomst van een zelfstandig bevoegde is geregeld. Een zelfstandig bevoegde kan bij voldoende deskundigheid maar onvoldoende be­kw­aam­heid wel de handeling laten uitvoeren door een deskundige en bekwame nietzelfstandig bevoegde. Om een voorbehouden handeling zelfstandig te mogen verrichten, moet dus ook de zelfstandig bevoegde deskundig en bekwaam zijn. De aanwijzingen van de zelfstandig bevoegde worden in de praktijk beschreven in protocollen.

2.5.2

Noodsituaties

In noodsituaties verwacht de wetgever dat eenieder binnen zijn deskundigheid en bekwaamheid die handelingen verricht die noodzakelijk zijn. De Wet BIG is hierop niet van toepassing. Er is sprake van een noodsituatie wanneer plotseling geneeskundige hulp noodzakelijk is en de opdracht van een zelfstandig bevoegde niet tijdig te verkrijgen is. In bepaalde beroepen (zoals de ambulancehulpverlening) zijn in gevalideerde protocollen de opdrachten hoe te handelen in bepaalde situaties en daarmee de indicatiestelling door een zelfstandig bevoegde opgenomen. Dit wordt functioneel zelfstandig genoemd. Handelingen kunnen als een algemene maatregel van bestuur (AMvB) voor beroepsgroepen worden vastgelegd. Anesthesiemedewerkers, recoveryverpleegkundigen en pijnverpleegkundigen zijn in principe niet zelfstandig bevoegd om voorbehouden handelingen uit te voeren. Zij mogen wel onder supervisie van een anesthesioloog functioneel zelfstandig voorbehouden handelingen uitvoeren. Welke handelingen dit zijn, hangt af van de afspraken hierover met de anesthesiologen. De betreffende handelingen moeten gedetailleerd in protocollen zijn beschreven en ook zo worden uitgevoerd. In het protocol zijn de indicatiestelling en de opdracht tot uitvoering opgenomen. De medewerkers en verpleegkundigen moeten deskundig en bekwaam zijn om de handeling uit te voeren en tussenkomst door een anesthesioloog moet altijd zijn geregeld.

3

Het pre- en peroperatieve traject

Inleiding Voordat een patiënt geopereerd wordt, heeft hij al een heel traject afgelegd, een traject waarbij verschillende disciplines zijn betrokken, ieder vanuit zijn eigen belang en deskundigheid. Dit stelt hoge eisen aan de communicatie. In samenwerking met het Centraal BegeleidingsOrgaan (onafhankelijk kennisinstituut op het gebied van kwaliteit van zorg) zijn op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie en de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVvH) samen met belanghebbende organisaties en verenigingen richtlijnen ontwikkeld die het pre- en peroperatieve traject gedetailleerd beschrijven. Deze richtlijnen vormen de leidraad voor dit hoofdstuk. De richtlijnen hebben betrekking op de verantwoordelijkheden, informatie-uitwisseling en de samenwerking tussen alle zorgverleners tijdens het pre- en peroperatieve traject. Centraal staat de patiënt die dit traject doorloopt en over wie alle informatie verzameld en opgenomen wordt in één dossier. Binnen het ziekenhuis zijn hierbij betrokken de medisch specialisten, de medisch assisterenden, de verpleegkundigen, de toeleveringsbedrijven en de opname/planningsfunctionaris.

3.1

Het preoperatieve traject

Het preoperatieve traject begint op het moment dat de patiënt contact legt met een medisch specialist voor een electieve chirurgische ingreep en eindigt wanneer de patiënt op de operatieafdeling arriveert. Tabel 3.1  Schematisch overzicht van het preoperatieve traject 0

patiënt wordt verwezen

1

patiënt wordt gezien door de operateur

2

patiënt krijgt een preoperatieve anesthesiologische en stopmoment 1: fiat voor operatie verpleegkundige screening

3

patiënt wordt gepland voor operatie

4

patiënt wordt opgenomen en voorbereid op de operatie stopmoment 3: fiat voor operatie

operatie nodig?

stopmoment 2: fiat voor operatie

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

34   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Het preoperatieve traject is verdeeld in vier fasen: 1 intake door de operateur; 2 preoperatieve screening door de anesthesioloog en de verpleegkundige intake; 3 planning; 4 opname en voorbereiding op de ingreep. Tijdens het pre- en peroperatieve traject kunnen de volgende beroepsbeoefenaren betrokken zijn: • operateur; • anesthesioloog; • geconsulteerde medisch specialisten; • opname/planningsfunctionaris van het ziekenhuis; • verpleegkundigen van de verpleegafdeling; • medewerkers van de operatieafdeling; • geconsulteerde ondersteunende diensten (beelddiagnostiek, laboratoria, functieafdeling). In totaal zijn er vijf stopmomenten. Drie stopmomenten preoperatief en twee stopmomenten peroperatief. Stopmoment 4a is een extra stopmoment ingeval een invasieve handeling buiten de operatiekamer plaatsvindt. Stopmomenten zijn momenten waarop gecontroleerd wordt of het voorgaande proces volgens afspraak is verlopen en of alle partijen hun taken hebben uitgevoerd en gedocumenteerd. Op basis hiervan wordt bepaald of de patiënt het traject verder kan vervolgen. De volgorde en de inhoud van het traject worden medebepaald door de volgende factoren: • zelfstandigheid van de patiënt; • conditie van de patiënt; • beschikbare tijd; • noodzakelijkheid voor anesthesie (geen, lokaal, regionaal, algeheel); • opnamenoodzaak (spoed, klinisch, poliklinisch); • noodzakelijke nazorg. Individuele aanpassingen van het traject vinden in overleg plaats en worden bij voorkeur tevoren schriftelijk vastgelegd middels een protocol. In veel ziekenhuizen wordt gewerkt met checklists.

3.1.1

Intake door de operateur

De operateur maakt kennis met de patiënt en neemt kennis van de informatie van de patiënt en de verwijzer. De intake kan worden gezien als het opmaken van een schriftelijke overeenkomst tussen de operateur en alle betrokken partijen. Aandachtspunten hierbij zijn: • de identiteit van de patiënt en het behandelverzoek; • de specifieke kenmerken van de patiënt (anamnese, onderzoeksuitslagen, persoonlijke omstandigheden, risicofactoren);

Het pre- en peroperatieve traject   35

• de voorlopige indeling in een risicocategorie (bijvoorbeeld ASA); • de gestelde diagnose; • de gekozen behandeling inclusief de wijze waarop deze zal worden uitgevoerd, de specifieke benodigdheden en locaties en de mogelijke chirurgische complicaties per- en postoperatief; • het te verwachten verloop van de behandeling inclusief de noodzakelijke voorbereidingen, de preoperatieve voorbehandeling en de te verwachten postoperatieve zorg (in het ziekenhuis en thuis); • de datum en het tijdstip van de behandeling; • de naam van de behandelaar; • informed consent (bij wilsonbekwamen: de wettelijk vertegenwoordiger of familie). Aanvullend onderzoek (laboratoriumonderzoek, beelddiagnostiek, functieonderzoek) of een medebehandelaar in consult roepen kunnen noodzakelijk zijn en voor uitstel zorgen. Alle informatie wordt schriftelijk of digitaal vastgelegd zodat alle belanghebbenden de inhoud en het verloop van het traject kunnen volgen en beoordelen. Afronding: de operateur en de patiënt zijn het na bespreking eens over de gemaakte keuzes en bevestigen dit schriftelijk met een handtekening (informed consent). Er wordt rekening gehouden met de persoonlijke voorkeuren van de patiënt. De verwijzer wordt door de behandelaar schriftelijk op de hoogte gesteld van de gemaakte voornemens.

3.1.2

Het preoperatief anesthesiologisch onderzoek

De individuele voorbereiding van patiënten op een anesthesiologische techniek begint meestal met het Poliklinisch Preoperatief Onderzoek (PPO) dat geruime tijd voor de operatie plaatsvindt. Het preoperatief onderzoek kan worden gedelegeerd aan een hiervoor opgeleide anesthesiemedewerker onder supervisie van de anesthesioloog. Bij spoedgevallen wordt de preoperatieve richtlijn aangepast aan de mogelijkheden. De anesthesioloog maakt kennis met de patiënt en beoordeelt de gegevens die door de operateur zijn verzameld, alsmede de gemaakte afspraken. Aandachtspunten: • controle van de identiteit van de patiënt; • controle van de afgesproken behandeling en de informatie hierover (uitvoerder, precieze plaats, gewenste positionering, verwachte duur, moeilijkheidsgraad, mogelijke complicaties, verwacht bloedverlies, specifieke wensen van de chirurg/ patiënt); • controle van de anamnese en het gevolgde traject tot nu toe (consult, uitslagen onderzoek).

36   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

De anamnese wordt aangevuld met de algemene en specifieke medische gegevens van de patiënt en de onderzoeksgegevens van de anesthesioloog. Algemene gegevens: • leeftijd van de patiënt; • psychische toestand; • uiterlijk: lengte, gewicht, lichaamsbouw; • beweeglijkheid (eventuele beperkingen); • gezondheid; eventueel eerder doorgemaakte of nog aanwezige ziekten van de pa­t­iënt en/of zijn familie (COPD, decompensatio cordis, diabetes mellitus, (moeilijk te behandelen) infecties); • eventueel eerder doorgemaakte operaties en/of anesthesieën (ervaringen); • laboratoriumuitslagen, om de kwaliteit van de functie van de verschillende or­ga­an­systemen te kunnen beoordelen (uitscheiding, ademhaling, bloedsomloop, spijsvertering, vocht- en elektrolytenbalans, zuur-base-evenwicht, bloedsamenstelling); • eventueel voorkomende overgevoeligheden; • vitale functies: –– bewustzijn; –– circulatie; –– ademhaling; –– lichaamstemperatuur. Bepaalde ziektebeelden of lichaamsfuncties kunnen worden beoordeeld door middel van een score (COPD-score, Revised Cardiac Index, ESS (Epworth Sleepiness Scale) sedatiescore, Mallampati-classificatie). Specifieke gegevens: • achtergronden van deze operatie of behandeling; • vitale functies op dit moment; • anatomie en fysiologie in verband met de uit te voeren techniek(en): –– beweeglijkheid van het hoofd/halsgebied; –– toestand van het gebit; –– toestand van de venen van de onderarmen in verband met de uit te voeren venapunctie; –– beweeglijkheid van de rug en ledematen in verband met een mogelijke locoregionale anesthesie. Aan de patiënt kan gevraagd worden een preoperatief vragenformulier in te vullen (afbeelding 3.1).

Het pre- en peroperatieve traject   37

In verband met een optimale afstemming van de behandeling op uw individuele gezondheidstoestand is het van belang dat het behandelteam beschikt over een aantal gegevens. Wilt u daarom de onderstaande vragen beantwoorden? Welke behandeling zult u ondergaan? Hoeveel bedragen uw lichaamslengte en lichaamsgewicht? Wat is uw beroep? Bent u allergisch (overgevoelig) voor: • jodium; • kleefstoffen (pleisters); • andere stoffen, zo ja welke? Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor? Gebruikt u drugs of stimulerende middelen? Zo ja, welke, hoeveel en hoe vaak? Rookt u? Hoeveel gemiddeld per dag? Gelieve ten minste daags voor de operatie en op de dag van de operatie NIET meer te roken! Gebruikt u alcoholhoudende dranken? Zo ja, hoeveel en hoe vaak? Hebt u (wel eens) last van: • hyperventilatie

• pijn of een beklemmend gevoel op de borst - in rust - bij inspanning

• hartkloppingen • epileptische aanvallen • overmatig hoesten - slijmproductie - samenstelling • kortademigheid • astma en/of bronchitis • dikke enkels/voeten • lang nabloeden Bent u momenteel ook nog onder behandeling bij een andere specialist? Zo ja, waarvoor? Wanneer is er bij u voor het laatst bloed onderzocht? Bent u reeds eerder in het ziekenhuis opgenomen geweest of behandeld? Zo ja, waarvoor, wanneer, hoe lang en waar? Onderging u reeds eerder een anesthesie? Zo ja, waarvoor, hoe vaak en wanneer voor het laatst? Zijn er tijdens een anesthesie bij u complicaties opgetreden? Zo ja, welke? Hebt u familieleden bij wie tijdens of na een anesthesie complicaties zijn opgetreden? Zo ja, bij wie en welke? Zijn er nog bijzonderheden die het behandelteam over u moet weten? Zo ja, welke? Plaats ……………………….................. Datum ………………………..................

Handtekening………………………..................

Afbeelding 3.1  Voorbeeld van een preoperatief vragenformulier

38   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

3.1.3

De ASA-waardeschaal

Op basis van de verkregen gegevens en de resultaten van het onderzoek zal de patiënt door de anesthesioloog worden ingedeeld in bijvoorbeeld een ASA-categorie. De afkorting ASA staat voor American Society of Anesthesiologists. Deze toonaangevende organisatie heeft het anesthesierisico in vijf categorieën ingedeeld. Deze indeling wordt over de gehele wereld gebruikt voor de inschatting van het anesthesie/operatierisico.

ASA 1 – Gezonde patiënt Er zijn geen organische, fysiologische, biochemische of psychische stoornissen. De aandoening waaraan de patiënt zal worden geopereerd, is plaatselijk en leidt niet tot afwijkingen aan de orgaansystemen.

ASA 2 – Patiënt met een lichte systemische afwijking zonder functiebeperking Er is sprake van lichte systeemziekten, die echter niet in verband staan met de afwijking waaraan de patiënt zal worden geopereerd. Bijvoorbeeld lichte hypertensie, chronische bronchitis, ouderdomsdiabetes. Tot deze categorie kunnen ook mensen worden gerekend die behoren tot bepaalde leeftijdsgroepen: neonaten en hoogbejaarden zonder nevenaandoeningen. Mensen met overgewicht, mensen die roken en drugsverslaafden kunnen zowel tot deze categorie behoren als tot ASA 3.

ASA 3 – Patiënt met een ernstige functiebeperkende systemische afwijking Er is sprake van een vrij ernstige systeemziekte of andere aandoening die de patiënt in zijn normale activiteiten belemmert: diabetes mellitus, ernstige longinsufficiëntie, hartinsufficiëntie, cerebrale insufficiëntie.

ASA 4 – Patiënt met een systemische afwijking die constant levensgevaar oplevert Er is sprake van een aandoening of systeemziekte in een vergevorderd stadium, die voor de patiënt een voortdurende bedreiging vormt en die niet door de operatie geheel of gedeeltelijk kan worden hersteld: hersen-, hart-, long-, lever-, nier- en/of endocriene aandoeningen in een levensbedreigend stadium.

ASA 5 – Stervende patiënt die met of zonder operatie waarschijnlijk binnen 24 uur zal overlijden ASA 5 betreft de stervende patiënt die een operatie moet ondergaan als laatste redmiddel: een patiënt met een gebarsten aneurysma in diepe shock, een zich snel ontwikkelend epiduraal hematoom, een ruiterembolie in de longen, grote traumata. Als er een ‘E’ (van Emergency) aan de ASA-categorie is toegevoegd, betekent dit dat het gaat om een ‘acute operatie’. De aandoening waaraan de patiënt geopereerd moet worden, bepaalt allereerst het risico.

Het pre- en peroperatieve traject   39

Verder kunnen preoperatief bestaande aandoeningen in belangrijke mate bijdragen aan de omvang van het anesthesierisico. Op basis van alle beschikbare gegevens en rekening houdend met de wensen van de patiënt zal de anesthesioloog de anesthesietechniek adviseren. Patiënten die al in het ziekenhuis liggen of een of meer dagen voor de operatie zijn opgenomen, worden voor de operatie of op verzoek van de operateur door de anesthesioloog op de afdeling bezocht. Het preoperatieve traject wordt dan hierop aangepast. Het preoperatieve traject van de anesthesioloog wordt afgesloten in een gesprek met de patiënt over: • de anesthesietechniek; • de mogelijke per- en postoperatieve risico’s en complicaties in verband met de anesthesietechniek; • nuchter blijven; • de toe te dienen medicatie pre-, per- en postoperatief, inclusief anticoagulantia/ antibiotica; • de postoperatieve periode (recovery, verpleegafdeling, PACU, IC, thuis); • informed consent (= verlenen van toestemming na geïnformeerd te zijn). Hierbij wordt vastgesteld: • het correcte verloop van het traject tot nu toe; • de aanvullingen in diagnostiek en behandeling in de aanloop naar de operatie; • de gekozen chirurgische behandeling (informed consent); • de gekozen anesthesietechniek (informed consent); • de definitieve indeling in een risicocategorie; • de preoperatieve anesthesiologische en chirurgische voorbereiding; • de per- en postoperatieve zorg. Deze vaststelling wordt door de anesthesioloog en de patiënt schriftelijk bevestigd. De behandelaar wordt schriftelijk door de anesthesioloog op de hoogte gebracht. De anesthesioloog geeft hierin wel of geen goedkeuring aan het doorgaan van de voorgestelde ingreep. De wachttijd voor een operatie en de aard en de duur van de opname zijn vooral afhankelijk van de aard en de duur van de operatie en de algemene toestand van de patiënt.

3.1.4

Het klinisch traject

Geplande klinische opname De patiënt is tevoren door de operateur en de anesthesioloog gezien en op de wachtlijst geplaatst voor opname een dag voor het onderzoek of de behandeling (stopmoment 2). Soms worden patiënten eerder opgenomen omdat de voorbereiding voor de behandeling meer tijd vergt (bijvoorbeeld het laxeren voor een darmoperatie) of omdat de algemene toestand van de patiënt eerst moet worden gestabiliseerd.

40   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Geplande poliklinische opname De patiënt is tevoren door de operateur en de anesthesioloog gezien en op de wachtlijst geplaatst voor poliklinische opname en behandeling. Zowel de opname, de behandeling als het ontslag vindt in principe op dezelfde dag of één of twee dagen later plaats. De poliklinische opname is in principe alleen mogelijk voor minder ingrijpende operaties en voor patiënten in een goede algemene conditie (ASA 1 en 2). Bij complicaties of een onvoorziene uitbreiding van de operatie kan de poliklinische opname worden verlengd.

Acute opname De patiënt wordt of met spoed in het ziekenhuis opgenomen of ligt al in het ziekenhuis en moet, afhankelijk van de ernst, onmiddellijk of binnen afzienbare tijd worden geopereerd. Het preoperatieve traject wordt hierbij aangepast aan de mogelijkheden.

3.1.5

De rechtspositie van de patiënt

Een operatie of behandeling is voor de meeste patiënten een ingrijpende gebeurtenis waarbij onwetendheid, onzekerheid, afhankelijkheid en angst in meerdere of mindere mate aanwezig zijn. Leden van het operatie- en anesthesieteam zijn sterk gefocust op een veilig verlopende operatie- en anesthesietechniek. Hierdoor bestaat de kans dat er soms minder aandacht is voor de sociale en geestelijke behoeften van de patiënt. Een patiënt wordt ondersteund door de wetgever met een aantal wetten die zijn uitgevaardigd en waarin de rechten en plichten van patiënten geregeld zijn. De Grondwet en de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens vormen de basis voor deze wetten. Eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer, de onaantastbaarheid van het lichaam en derhalve zelfbeschikking zijn belangrijke sleutelbegrippen. De wetten die het meest op de voorgrond staan, zijn de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) waarin instellingen worden verplicht hun eigen kwaliteit te bewaken, te beheersen en te verbeteren, en de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Het doel van deze laatste wet is tweeledig: enerzijds het bieden van een laagdrempelige klachtmogelijkheid, anderzijds de mogelijkheid voor de zorgaanbieders om te leren van klachten en daarmee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. De wet verplicht elke zorgaanbieder een klachtenregeling op te stellen. De klachtenregeling moet erin voorzien dat de klachten van patiënten en cliënten worden behandeld door een klachtencommissie. De zorgaanbieder is verplicht patiënten en cliënten op de hoogte te stellen van deze regeling. De patiënt of cliënt kan zelf een klacht indienen of iemand machtigen om dit namens hem te doen. Ook nabestaanden kunnen een klacht indienen. In de WGBO zijn de juridische aspecten in de hulpverlener-patiëntrelatie geregeld, daarbij lettend op de fundamentele rechten van de patiënt. De wet is van toepassing op individuele hulpverleners met wie de patiënt een overeenkomst sluit (medicus), maar is eveneens van toepassing op de instellingen waar de zorg verleend wordt, en daarmee ook op hulpverleners met wie de patiënt geen directe overeenkomst heeft gesloten (bijvoorbeeld de anesthesiemedewerker).

Het pre- en peroperatieve traject   41

Behandelingsovereenkomst In de WGBO is het tot stand komen c.q. naleven van een goede behandelingsovereenkomst geregeld; het recht op privacy vormt daarbij een belangrijk onderdeel. De persoonlijke gegevens van de patiënt dienen beschermd te worden tegen misbruik door derden die niet bij de zorg betrokken zijn. Bovendien zal niet iedere hulpverlener die betrokken is bij de zorg voor de desbetreffende patiënt over alle gegevens hoeven te beschikken. Hulpverleners dienen het vertrouwelijke karakter van de pat­iëntgegevens te begrijpen en daarop hun handelen af te stemmen (conform de door hen afgelegde eed). Zo mogen persoonlijke gegevens niet zonder toestemming aan derden verstrekt worden, zelfs niet aan de partner, familie of vrienden van de patiënt. Heel belangrijk in het licht van de privacy is dat de zorg wordt verleend buiten waarneming van anderen, tenzij de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven. Dat wil zeggen dat bijvoorbeeld stagiairs en vertegenwoordigers tijdens de hulpverlening alleen dan welkom zijn als de patiënt hiervan op de hoogte is en ermee ingestemd heeft. Personen die noodzakelijkerwijs bij de uitvoering van de verrichting hun medewerking verlenen, hebben uiteraard niet de expliciete toestemming van de patiënt nodig.

Recht op informatie Verder regelt de WGBO het recht op informatie. Patiënten hebben recht op informatie over hun ziekte of aandoening, de mogelijkheden tot behandeling en de gevolgen van de betreffende behandeling. De hulpverlener mag alleen dan informatie achterhouden als hij ervan overtuigd is dat de informatie schadelijk is voor de patiënt. Om dit te bepalen is overleg met een collega noodzakelijk.

Inzage dossier De hulpverlener is gehouden een dossier over de patiënt en diens behandeling aan te leggen. De patiënt heeft het recht op inzage in dit dossier. Gegevens in het dossier die anderen betreffen, zijn niet toegankelijk voor de patiënt.

Toestemming Zonder toestemming (informed consent) mag een hulpverlener niet starten met een behandeling. Die beslissing dient door de patiënt genomen te worden. Daarbij geldt dat de patiënt een eenmaal gegeven toestemming kan intrekken. In dat geval kan gezocht worden naar alternatieven of er kan besloten worden geheel af te zien van behandeling. Als de patiënt zelf geen toestemming kan geven, zal iemand anders dat moeten doen. Dit kan een door de rechter aangewezen persoon zijn (mentor of curator), of een door de patiënt zelf aangewezen persoon. Als niets op schrift is gesteld en de patiënt verkeert in een situatie dat hij zelf geen beslissing kan nemen, betrekt de hulpverlener een familielid in de besluitvorming. Als door een vertegenwoordiger is ingestemd met een behandeling, terwijl de patiënt zich daar toch heftig tegen verzet, mag de behandeling slechts plaatsvinden indien er sprake is van een ernstig dreigend nadeel voor de patiënt.

42   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Plichten van de patiënt Naast rechten heeft de patiënt ook plichten. De belangrijkste plicht van de patiënt is natuurlijk dat hij het honorarium van de hulpverlener betaalt. Verder zal de pat­iënt naar beste weten de arts inlichten en dient hij, binnen redelijke grenzen, mede­werking te verlenen aan de behandeling. Omdat dit niet afdwingbaar is, zal de hulpverlener bij in gebreke blijven van de patiënt niet aansprakelijk gesteld kunnen worden. Ook is het mogelijk dat de hulpverlener bij gewichtige redenen de overeenkomst opzegt.

Kwaliteit van zorg De kwaliteit van zorg is, behalve in de reeds genoemde wetten, ook geregeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De Wet BIG schrijft voor wie bevoegd is om geneeskundige handelingen te verrichten en onder welke voorwaarden (paragraaf 2.5).

3.1.6

De verpleegkundige intake

De verpleegkundige intaker krijgt minimaal de beschikking over gegevens uit het dossier die nodig zijn voor het plannen en uitvoeren van de zorgverlening. Deze gegevens worden vergeleken met de informatie van de dienst opname en aangevuld met informatie en meetresultaten van de patiënt bij opname. De verpleegkundige maakt een momentopname van gegevens en meetresultaten en geeft deze door aan de behandelaar en de anesthesioloog.

Informatie vast te leggen door de verpleegkundige • • • • • •

verpleegkundige afspraken met betrekking tot de pre- en postoperatieve zorg; zorgplan (pre- en postoperatief); specifieke wensen van de patiënt; benoemd contactpersoon; overzicht van gegevens en meetresultaten bij opname; controle van alle verkregen gegevens.

Hierna bevestigt de verpleegkundige schriftelijk dat de verpleegkundige intake heeft plaatsgevonden en akkoord is bevonden.

3.1.7

Stopmoment 1 (veiligheid)

Na de verpleegkundige intake vindt het eerste stopmoment plaats. De anesthesioloog evalueert dan of: • de patiënt, de operateur en de anesthesioloog het perioperatieve risico aanvaardbaar vinden; • het peri- en postoperatieve risico zo veel mogelijk wordt beperkt door middelen en maatregelen; • de patiënt akkoord gaat met de operatie, de anesthesiologische behandeling en de verwachte risico’s.

Het pre- en peroperatieve traject   43

Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, wordt het proces gestopt en wordt in onderling overleg vastgesteld of, en zo ja welke, aanpassingen moeten plaatsvinden om overeenstemming te bereiken.

3.1.8

Planning

De planningsfunctionaris neemt kennis van het dossier De functionaris controleert of aan alle voorwaarden is voldaan en legt dit vast. Voorwaarden • Is er akkoord van de behandelaar? • Is er akkoord van de anesthesioloog? • Heeft de verpleegkundige intake plaatsgevonden en is deze geaccordeerd? • Is het type opname bekend en geregeld? (dagbehandeling/short stay/klinisch) • Zijn de gemaakte afspraken met alle betrokken afdelingen bevestigd? • Is er akkoord van de operatieafdeling? (anesthesiologisch en chirurgisch) Operatieafdeling • Zijn de operatiekamer en de bemanning beschikbaar? • Zijn de benodigde materialen en apparatuur beschikbaar? • Zijn de benodigde aanvullende diensten geïnformeerd en beschikbaar? (beelddiagnostiek, laboratoriumdiensten)

3.1.9

Stopmoment 2 (planning en organisatie)

De planningsfunctionaris licht alle partijen in en legt de definitieve opname en operatiedatum vast in het medisch dossier na de vaststelling dat aan alle voorwaarden is voldaan.

Voorbereidingen voor de operatie en de anesthesie op de operatieafdeling Zowel het operatie- als anesthesieteam krijgen de beschikking over gegevens uit het dossier die nodig zijn voor de voorbereidingen op de behandeling en de anesthesie. Na de voorbereiding rapporteren zij hun activiteiten op een checklist of in het dossier. Hiervoor stellen zij zich de volgende vragen: • Komen de gegevens uit het dossier van de patiënt overeen met die van het operatieprogramma? • Is de voor deze behandeling noodzakelijke ruimte beschikbaar en gebruiksklaar? • Zijn de voor deze behandeling benodigde deskundige en bekwame personen, instrumenten en hulpmiddelen beschikbaar? Ook voor de opvang en de behandeling van eventuele complicaties? • Is de voor deze behandeling benodigde apparatuur beschikbaar en gebruiksklaar? • Zijn, indien nodig, de externe ondersteunende diensten aangevraagd en hebben zij hun deelname bevestigd? (beelddiagnostiek, laboratorium)

44   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

3.1.10 Algemene preoperatieve anesthesiologische voorbereiding Onder de algemene preoperatieve anesthesiologische voorbereiding wordt verstaan: de controle en voorbereiding van ruimten, voorzieningen, apparatuur, hulpmiddelen en de inventarisatie van farmaca, hulpstoffen en hulpmiddelen. In hoofdstuk 6 wordt dieper ingegaan op de beschikbare apparatuur en hulpmiddelen en de eisen waaraan deze moeten voldoen. Voordat met een anesthesie/operatieprogramma of -behandeling in een operatiekamer kan worden begonnen, moet deze ruimte worden voorbereid en gecontroleerd (uitrusting, omgevingstemperatuur, verlichting, ventilatie). De anesthesiemedewerker voert een aantal test- en controlewerkzaamheden uit met betrekking tot de te gebruiken apparatuur onder supervisie van de anesthesioloog. De elektrische installatie en de (centrale) gasvoorziening (drukken) worden gecontroleerd. Ook de noodvoorzieningen (noodverlichting, noodafsluiter gassen, reservecilinders) worden gecontroleerd. De apparatuur wordt aangezet en op de door de fabrikant voorgeschreven wijze gecontroleerd en bedrijfsklaar gemaakt (hoofdstuk 6). De meeste apparatuur heeft een geïntegreerde opstart- en testprocedure, die bij het aanzetten van het apparaat wordt geactiveerd. Dit betekent dat alvorens het apparaat kan worden gebruikt, de testprocedure voltooid moet zijn. Onderbreking van de test kan in noodsituaties plaatsvinden, maar is dan een bewuste keuze die later moet kunnen worden verantwoord. Als er geen geïntegreerde testprocedure is, is het van belang nauwkeurig de voorschriften van de fabrikant op te volgen. Het gebruik van een zogenoemde ‘checklist’ is hierbij noodzakelijk (tabel 3.2). Werken met apparatuur zonder deze te hebben getest, houdt het risico in dat tijdens de anesthesie voor een patiënt gevaarlijke situaties kunnen ontstaan. Maar ook goed

Afbeelding 3.2  Operatiekamer

Het pre- en peroperatieve traject   45

uitgevoerde testprocedures kunnen niet altijd voorkomen dat er in de apparatuur tijdens een anesthesie een storing optreedt, waardoor deze geheel of gedeeltelijk onbruikbaar wordt. Ook storingen in de centrale voorzieningen kunnen voorkomen, waardoor de apparatuur niet (goed) meer kan functioneren. Tabel 3.2  Checklist anesthesie algemene anesthesiecontrolelijst

voorafgaand aan elk operatieprogramma uitvoeren

elektriciteit

•  Zitten de stekkers in het stopcontact? •  Zet de apparatuur aan •  Is er elektriciteit? •  Zijn de slangen op het centrale leidingnet aangesloten? •  Zijn de drukken op peil? •  Zijn de reservecilinders voldoende gevuld? •  Werkt de noodafsluiting voor gassen? •  Draai de rotameters open en kijk of er gassen beschikbaar zijn •  Controleer de werking van de zuurstof-‘bypass’ •  Zijn de anesthesietoedieningssystemen gereinigd/gesteriliseerd en compleet? •  Zijn de anesthesietoedieningssystemen correct aangesloten? •  Zijn de anesthesietoedieningssystemen lekvrij? •  Is de sodalime canister voldoende gevuld? •  Test het toestel volgens de voorgeschreven procedure of volg de ­automatische testprocedure •  Zijn de benodigde verdampers aanwezig en gevuld? •  Is de controledatum van de verdampers niet verstreken? •  Werkt het toestel? •  Is de zuigkracht in te stellen? •  Is het afzuigsysteem aanwezig en compleet? •  Controleer de aanwezigheid van de benodigde hulpmiddelen en ­controleer ze: –  maskers –  mond-keelpijpjes –  laryngoscoop met de verschillende spatels –  intubatiebronchoscoop –  cuffdrukmeter –  magilltang –  tongklem –  voersondes –  mondspreider –  stethoscoop –  overdrukmanchet –  beademingsballon (zelfvullend) voor noodgevallen •  Bevestig en controleer de monitorkabels, de sensoren en de elektroden •  IJk de monitoren of volg de automatische controleprocedure(s] •  Controleer de functies van de operatietafel •  Zijn de benodigde hulpstukken en hulpmiddelen aanwezig? •  Controleer ze •  Zijn de benodigde formulieren aanwezig of is digitale registratie mogelijk?

gassen

anesthesietoestel

verdampers secreetafzuigtoestel

anesthesiehulpmiddelen

monitoring operatietafel

administratie

46   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 3.3  Bewakingseenheid

Bij het voorbereiden van de operatiekamer moet altijd rekening worden gehouden met uitval van apparatuur en hulpmiddelen en moeten er voorzieningen zijn getroffen om te voorkomen dat de patiënt hiervan schade ondervindt. De aanwezigheid van een zogenoemde self-inflating ballon bijvoorbeeld garandeert altijd een beademingsmogelijkheid bij uitval van de anesthesie/beademingsapparatuur. De aanwezigheid en het functioneren van hulpapparatuur (uitzuigapparatuur) en hulpmiddelen (mondspreider, magilltang, voersondes) moeten worden gecontroleerd. Alle acties worden op de checklist afgetekend als bewijs.

3.1.11 De opname op de verpleegafdeling Bij opname op de verpleegafdeling gaan de operateur en de verpleegkundige(n) op de verpleegafdeling na of het voorgaande traject volgens afspraak is doorlopen en of alle gegevens beschikbaar zijn en kloppen. Dit moet schriftelijk door hen worden bevestigd. Verpleegkundige aandachtspunten met betrekking tot de planning en uitvoering van het afgesproken beleid in de pre- en postoperatieve fase zijn: • identificatie van de patiënt (naambandje en barcode); • vaststelling en uitvoering van het beleid inzake: –– administratie (gegevenscontrole en verwerking); –– preoperatief onderzoek (vaststelling van de algemene conditie; controle van de vitale functies, het lichaamsgewicht, de voeding en de uitscheiding); –– hygiënische maatregelen (isolatie nodig?, voorbereiding operatieterrein);

Het pre- en peroperatieve traject   47

–– –– –– –– ––

kleding, prothesen en sieraden; nuchter blijven; voeding- en vochtbalans (intraveneuze toegang, bloedproducten); uitscheiding (controle en ondersteuning); medicatietoediening (antibioticaprofylaxe, antistollingsprofylaxe, premedicatie, pijnmedicatie); –– voorbereiding op de postoperatieve zorg (eventuele overplaatsing, bewaking van vitale functies, voeding, uitscheiding, herstel na de anesthesie, pijnbestrijding, wondverzorging, revalidatie).

3.1.12 Stopmoment 3 (organisatie en patiëntveiligheid) Stopmoment 3 is het stopmoment waarop nagegaan wordt of alle preoperatieve afspraken zijn nagekomen en of er tussen het moment van het eerste consult bij de behandelaar en de opname geen veranderingen zijn opgetreden in de omstandigheden en de conditie van de patiënt. Dit stopmoment valt onder de verantwoordelijkheid van de operateur. Afspraken worden gemaakt over: • gewenste positionering van de patiënt; • gewenste preoperatieve voorbereiding; • aanwezigheid van materialen; • bijzonderheden; Conclusie: De operatie kan wel of niet doorgaan.

Angst Tijdens alle fasen van het pre- en peroperatieve proces kan een patiënt overvallen worden door angst. Angst is een gemoedstoestand die zich in verschillende gradaties kan voordoen en waarbij, in wisselende mate merkbaar, lichamelijke begeleidingsverschijnselen kunnen optreden. Deze lichamelijke begeleidingsverschijnselen kunnen zijn: • tachycardie; • hypertensie; • bleek worden; misselijkheid en/of braken; • transpireren; • hyperventilatie; • voortdurende mictiedrang; • verhoogde darmperistaltiek; • stoornissen in het psychomotorische evenwicht, zoals het optreden van tremoren en/of onhandigheid. Angst kan zich presenteren in verschillende gradaties. • Lichte angst kenmerkt zich door alertheid ten aanzien van zichzelf en de directe omgeving waardoor de oorzaak van de angst kan worden opgespoord en verwerkt; hierdoor kan de intensiteit van de angst afnemen.

48   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

• Toenemende angst. De patiënt is moeilijker in staat de omgeving objectief te beoordelen en hiermee de angst te beïnvloeden. Sterke inbreng vanuit de omgeving kan de angst nog wel doen afnemen. • Panische angst. Een toestand waarin de patiënt volledig is overgeleverd aan de angst. Elke vorm van zelfcontrole ontbreekt. Er bestaat een nauwelijks te onderdrukken neiging om het ‘gevaar’ te ontvluchten en de bereidheid om te luisteren of mee te werken is vrijwel volledig afwezig. Tegelijk met het ontstaan van angst treden ook een of meer afweermechanismen in werking die de intensiteit van de angst kunnen doen afnemen.

Afweermechanismen • Ontkenning: het niet erkennen van de aanwezigheid van angst. • Regressie: het zichzelf afsluiten van de omgeving en niet willen onderzoeken waar de angst vandaan komt. Een afhankelijke opstelling, al of niet gepaard gaand met het afschuiven van elke verantwoordelijkheid en kinderlijk gedrag kunnen hierbij voorkomen. • Verdringing: het buiten het bewustzijn houden van dreigende impulsen. • Agressie: het afreageren op de omgeving als uiting van machteloosheid. • Rationalisatie: door logisch redeneren proberen de zinloosheid van de angst aan te tonen en deze daardoor te laten verminderen. De oorsprong van angst bij patiënten kan velerlei zijn. De angst kan veroorzaakt worden door het ziektebeeld, door onzekerheid over het eindresultaat, door de uit te voeren anesthesietechniek, door mogelijk te verwachten of reeds aanwezige pijn, door de bezorgdheid om de achterblijvende familieleden, enzovoort.

Angst in relatie tot de operatie en de anesthesie • Doodsangst: de angst het leven te verliezen. Deze angst kan reëel zijn (de patiënt bevindt zich in levensgevaar) of niet (de patiënt denkt dat het noodlot hem zal treffen). • Mutilatieangst: de angst voor het verminkt raken en het lijden van pijn. • Exhibitieangst: de angst dat men zichzelf letterlijk en figuurlijk zal blootgeven zonder dat men dit kan voorkomen. • Ontwaakangst: de angst dat men te vroeg bij bewustzijn komt en dan alles hoort, voelt en ziet.

Het omgaan met angst Het volledig wegnemen van angst is een moeilijke opgave. Het doen verminderen van de angst is vaak het maximaal haalbare. Om angst te kunnen afnemen is het bekend zijn van de oorza(a)k(en) nuttig. Begrip voor en acceptatie van de angst vormen de eerste stap in de begeleiding. Hierna wordt getracht de patiënt te helpen bij het krijgen van controle over zijn angst. Zelfcontrole

Het pre- en peroperatieve traject   49

heeft meer effect dan geruststellende woorden. Het heeft ook geen zin angst te bagatelliseren of te ontkennen. De patiënt zal hierdoor het gevoel krijgen niet serieus te worden genomen. Het wantrouwen ten opzichte van de omgeving en dus ook de angst zullen dan alleen maar toenemen. Het is onmogelijk een kant-en-klare methode van aanpak te beschrijven die op elke patiënt kan worden toegepast. Iedere patiënt reageert op zijn eigen, specifieke wijze en vraagt om een specifieke benadering. In ieder geval moet ervoor worden gezorgd dat de voortgang van het traject voor de patiënt duidelijk is en dat verrassingen worden voorkomen. Voor de patiënt is het van belang te weten wie de mensen om hem heen zijn en wat hun functie is. Het aanwijzen van een contactpersoon bij wie de patiënt terecht kan met vragen of voor het uiten van gevoelens is gewenst. Meestal zal dit een taak zijn die de anesthesiemedewerker op zich neemt, hoewel dit ook andere leden van het team kunnen zijn. Onzekerheden of onjuistheden moeten meteen worden opgevangen of gecorrigeerd door de veroorzaker. Patiënten die niet of onvoldoende in staat zijn de situatie en hun angst te begrijpen en te verwerken, zoals sommige psychiatrische patiënten, mensen met een verstandelijke beperking, dementerenden, bejaarden en kinderen vragen om een specifieke aanpak. De keuze van deze aanpak is individueel en situatiegebonden en de beslissingen hierover worden bij voorkeur in overleg met het team genomen. Zo kan de aanwezigheid van een groepsleider bij een moeilijk te benaderen patiënt met een verstandelijke beperking bij de inleiding van de anesthesie een belangrijke bijdrage leveren aan een vermindering van de angst en onrust. Ditzelfde geldt voor de aanwezigheid van een van de ouders bij de inleiding van de anesthesie van kinderen. Het toestaan van begeleiding door familie of derden in een operatiekamer stelt eisen aan de opvang en begeleiding van deze mensen alsmede aan de bescherming van de privacy van anderen. Een schriftelijke overeenkomst en een goede voorbereiding en begeleiding zijn noodzakelijk om een goede controle te verkrijgen en te behouden.

3.2

Het peroperatieve traject

In aansluiting op het preoperatieve traject volgt het peroperatieve traject. Tabel 3.3  Schematisch overzicht van het peroperatieve traject 5 6

patiënt is besteld en komt aan op het operatiekamercomplex patiënt arriveert in de operatiekamer

7

patiënt ondergaat de operatie

8

de wond wordt gesloten en de patiënt wordt uitgeleid

9

patiënt verlaat de operatiekamer

stopmoment 4a bij invasieve voorbereiding op de holding stopmoment 4: operatiekamer moet beschikbaar zijn en volledig uitgerust voor de operatie stopmoment 5: hiervoor moet het ­transport naar de verkoeverkamer en de aankomst aldaar zijn voorbereid transport naar de verkoeverkamer

50   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Het peroperatieve traject begint op het moment dat de patiënt wordt besteld naar de operatiekamer. Hierbij worden de naam, de geboortedatum, de aard van de operatie en de plaats waar de ontvangst van de patiënt zal plaatsvinden vermeld. Als de patiënt arriveert, wordt het preoperatieve dossier overgedragen aan de anesthesioloog of diens gedelegeerde. De chirurg is verantwoordelijk voor de aanwezigheid van dit dossier inclusief de actuele medicatielijst. De patiënt wordt overgedragen door de afdelingsverpleegkundigen; daarbij zijn de volgende punten van belang: • aanwezig zijn van het volledige dossier van de patiënt; • de identiteit van de patiënt; naam, geboortedatum en patiëntnummer (identiteitsbandje); • de aard en de plaats van de ingreep; • de beginsituatie: –– medicatie toegediend; –– vitale functies geobserveerd en bevindingen geregistreerd; –– lichaamstemperatuur gemeten en geregistreerd; –– nuchterbeleid uitgevoerd; –– preoperatieve chirurgische voorbereiding gerealiseerd; –– operatielocatie gemarkeerd (controle door verpleegkundige en holdingmedewerker samen). Indien van toepassing vinden bovenstaande controles in aanwezigheid van de wettelijke vertegenwoordiger plaats.

3.2.1

Nuchter houden

Het doel van het nuchter houden voor operaties is het spijsverteringskanaal preoperatief zo leeg mogelijk te laten zijn, in ieder geval de maag. Dit verkleint de kans op braken of regurgiteren van vloeistoffen, gassen en vaste stoffen uit het spijsverteringskanaal en het vervolgens aspireren hiervan. Tijdens de inleiding van een algehele anesthesie beschikken patiënten tijdelijk niet over reflexen die normaal gesproken aspiratie voorkomen (sluiten epiglottis, sluiten stembanden, hoesten). Aspiratie van maaginhoud is levensgevaarlijk (zie hoofdstuk 17). Nuchter zijn garandeert niet het leeg zijn van de maag. Bepaalde omstandigheden (obese patiënten, patiënten met een opgezette buik, acute buik) kunnen tot gevolg hebben dat de peristaltiek van het spijsverteringskanaal stilligt en dat het erin aanwezige voedsel zich ophoopt of stagneert. Dit kan ook de reden zijn voor de operatie. Deze patiënten worden dan ook altijd als niet nuchter beschouwd en er zijn speciale maatregelen nodig (‘crash’-inductie, zie hoofdstuk 12). In principe wordt een operatie van een patiënt die niet nuchter blijkt te zijn, tot zes uur na de laatstgenoten maaltijd uitgesteld. Wanneer de maag gevuld is en zich niet spontaan kan ledigen of wanneer er niet op ontlediging kan worden gewacht, kan met behulp van een maagsonde in ieder geval

Het pre- en peroperatieve traject   51

vloeibare en gasvormige maaginhoud worden verwijderd. In het uiterste geval kan er ook maagspoeling worden verricht, waarbij wordt getracht via een maagslang met een grotere inwendige diameter dan normaal zo veel mogelijk maaginhoud te verwijderen, zodat de kans op aspiratie zo klein mogelijk wordt. Overigens kan het voor de operatie ook noodzakelijk zijn het spijsverteringskanaal zo leeg mogelijk te laten zijn. In de anesthesiepraktijk worden patiënten voor een algehele en/of locoregionale anesthesie als regel vanaf middernacht nuchter gehouden voor een anesthesie die in de voormiddag zal plaatsvinden. Voor een operatie na de middag krijgt een patiënt ’s ochtends nog een licht ontbijt. Tot twee uur voor de ingreep is het toegestaan om heldere vloeistoffen te nuttigen. Borstvoeding mag tot vier uur voor de operatie worden gegeven.

Nuchter houden van kinderen In hoofdstuk 19 worden de richtlijnen met betrekking tot het nuchter houden van kinderen beschreven.

Het inbrengen van een maagsonde Vlak voor de inleiding van de anesthesie wordt een preoperatief ingebrachte maagsonde bij voorkeur verwijderd, omdat de aanwezigheid van een maagsonde niet altijd garandeert dat de maag ook leeg is. Langs de maagsonde kan gemakkelijk alsnog maaginhoud naar boven komen omdat het afsluitmechanisme van de cardia door de aanwezigheid van de maagsonde niet werkt. Na de intubatie kan de maagsonde eventueel opnieuw worden ingebracht. Benodigdheden • maagsonde, enkellumen of dubbellumen; • opvangreservoir met verbindingsslang; • glijmiddel met of zonder lokaal anestheticum; • handschoenen; • stethoscoop; • grote spuit (50 ml); • indicator om de zuurgraad van maagsap te bepalen ter controle van de juiste positie van de maagsonde; • fixatiemateriaal; • gecontroleerd afzuigtoestel met verbindingsslang. Inbrengprocedure Voorafgaand aan de procedure wordt aan de patiënt gevraagd welk neusgat het meest doorgankelijk is. Het inbrengen van een maagsonde bij een niet-bewusteloze patiënt kan onaangenaam zijn voor de patiënt omdat het manipuleren met de maagsonde braakneigingen kan veroorzaken. Alle hulpmiddelen moeten eerst worden voorbereid en onder handbereik klaarliggen.

52   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Nadat de handen gewassen zijn, worden handschoenen aangetrokken. Deze hoeven niet steriel te zijn. De inbrengdiepte van de sonde wordt bepaald door tevoren de punt van de sonde ter hoogte van het maagkuiltje (halverwege tussen de punt van het borstbeen en de navel) te houden en de sonde achter het oor langs ter hoogte van de neuspunt te markeren. De maagsonde wordt door het meest doorgankelijke neusgat met de punt over de neusbodem tot in de keelholte geschoven. Aan de patiënt wordt gevraagd te slikken terwijl tijdens de slikbeweging de sonde steeds enkele centimeters wordt opgeschoven. De juiste positie van de maagsonde na het inbrengen wordt gecontroleerd met behulp van een spuit en een stethoscoop en de zuurindicator. De spuit wordt met lucht gevuld en, terwijl met de stethoscoop ter plaatse van het maagkuiltje wordt geluisterd, wordt er wat lucht in de sonde gespoten. De uit de maagsonde stromende lucht veroorzaakt een borrelend geluid. Dit geluid wordt met de stethoscoop gehoord en bewijst dat de maagsonde zich in het spijsverteringskanaal bevindt. Het opzuigen van een kleine hoeveelheid maaginhoud is een controle waarbij met behulp van de zuurindicator kan worden vastgesteld of de opgezogen vloeistof inderdaad zuur en dus maaginhoud is. Bij (boven)buikchirurgie kan de chirurg tijdens de operatie de correcte positie van de maagsonde controleren. Indien een maagsonde na de inleiding van de anesthesie wordt ingebracht, verdient het aanbeveling om na het bereiken van de keelholte het hoofd van de patiënt naar voren te buigen om daarmee te bereiken dat de sonde in de oesofagus terechtkomt. Tijdens het opschuiven van de maagsonde in de oesofagus is het aan te bevelen het afzuigtoestel aan te zetten, omdat bij het passeren van de cardia plotseling maaginhoud door en langs de maagsonde naar buiten kan komen. Door de maagsonde kunnen eventueel in de maag aanwezige gassen en vloeistoffen worden weggezogen. Dit wegzuigen moet intermitterend gebeuren, om te voorkomen dat maagslijmvlies in de maagsonde wordt gezogen en wordt beschadigd. Nadat de maag is leeggezogen, wordt de maagsonde aan de neus gefixeerd en wordt het opvangreservoir met de maagsonde verbonden. Met een dubbellumen-maagsonde kan de maag worden gespoeld en is ook de kans op het in de maagsonde zuigen van maagslijmvlies kleiner.

3.2.2

Stopmoment 4

Dit stopmoment vindt plaats in de operatiekamer maar wordt, indien er buiten de operatiekamer invasieve handelingen moeten plaatsvinden (locoregionale anesthesie, aanleggen centraal veneuze katheter) op de holding, voorafgegaan door een zogenaamde pre-time-out, stopmoment 4a. Hier vindt in aanwezigheid van de anesthesioloog, de holdingmedewerker en de patiënt of diens vertegenwoordiger de pre-time-outbespreking plaats. De anesthesioloog controleert hierbij nogmaals de aanwezigheid van het volledige dossier en bespreekt in aansluiting op de hierboven genoemde overdracht: • de identiteit van de patiënt; • de plaats/zijde van de operatie;

Het pre- en peroperatieve traject   53

• • • •

het soort operatie; de mogelijke aanwezige allergieën; de stollingsstatus; de aanwezigheid van de benodigde materialen die nodig zijn voor de werkzaamheden op de holding.

Voordat het transport van de holding naar de operatiekamer plaatsvindt, worden de op de holding uitgevoerde werkzaamheden gecontroleerd alsmede de beschikbaarheid van de operatiekamer en de benodigde inventaris. Bij de overdracht van de holding naar de operatiekamer (kan op beide plaatsen gebeuren) worden in ieder geval nogmaals gecontroleerd: • de identiteit van de patiënt (naam, geboortedatum en patiëntnummer); • de plaats/zijde van de operatie; • welke operatiekamer. De anesthesioloog is hiervoor eindverantwoordelijk. Voor de start van de ingreep controleert de operateur de aanwezigheid van het complete dossier en of, indien van toepassing, de antibioticumprofylaxe (juiste antibioticum, juiste tijdstip en in de juiste dosering) is toegediend. Verder vindt een laatste controle plaats van de benodigde apparatuur, instrumenten en toebehoren door de operateur en de anesthesioloog. Stopmoment 4 wordt ook wel time-out genoemd. Dit stopmoment wordt uitgevoerd voor de inleiding van de anesthesie of de start van de ingreep (afhankelijk of de ingreep met of zonder anesthesie plaatsvindt). Dit is het moment waarop het volledige anesthesie- en operatieteam samen met de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger minimaal de volgende zaken bespreken: • de identiteit van de patiënt; • de plaats/zijde van de operatie; • het soort operatie; • de mogelijke aanwezige allergieën; • de stollingsstatus; • het antibioticabeleid; • de mogelijk aanwezige nevenaandoeningen en beperkingen; • de te verwachten anesthesiologische problemen; • de te verwachten chirurgische problemen; • de positionering van de patiënt; • de benodigde deskundige en bekwame functionarissen; • de aanwezigheid van de benodigde protocollen, instrumenten, materialen en hulpmiddelen. De operateur is verantwoordelijk voor de uitvoering en registratie van stopmoment 4.

54   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

De aanwezigheid bij de time-out van de anesthesioloog kan onder de volgende voorwaarden worden overgedragen aan de anesthesiemedewerker: • als locoregionale anesthesie de enige anesthesievorm is, én • de pre-time-out is uitgevoerd door de anesthesioloog, én • deze werkwijze protocollair is vastgelegd en regelmatig geëvalueerd wordt. De anesthesioloog blijft eindverantwoordelijk.

Algemene aandachtspunten tijdens de ingreep • Alle procedures vinden zo veel mogelijk volgens protocol plaats. Protocollen moeten aanwezig zijn of geraadpleegd kunnen worden. • Tijdens de inleiding van de anesthesie moet het stil zijn. • Tijdens de operatie worden het aantal deurbewegingen en het aantal in- en uitlopende personen zo veel mogelijk beperkt. • Het aflossen van operatieassistenten en anesthesiemedewerkers tijdens de ingreep dient zo veel mogelijk voorkomen te worden. Indien toch de verwachting is dat operatieassistenten of anesthesiemedewerkers moeten worden afgelost tijdens de operatie, wordt dat bij de time-out gemeld. Bij aflossen dient de vertrekkende medewerker zorg te dragen voor correcte overdracht van belangrijke informatie aan de komende medewerker. Het aflossen gebeurt niet tijdens risicomomenten. • De monitoring en registratie worden volgens de standpunten van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) uitgevoerd. (standpunt: Anesthesiologische zorgverlening en apparatuur). • De operateur is eindverantwoordelijk voor de positionering tijdens de ingreep en samen met de anesthesioloog voor de veiligheid van de positionering. Tijdens de ingreep vindt ten minste op de volgende momenten communicatie plaats tussen de anesthesioloog en de operateur: • start en einde van de ingreep; • bij alle gebeurtenissen die invloed hebben op de activiteiten van de ander of die van invloed zijn op de conditie en veiligheid van de patiënt. Deze taak kan door de anesthesioloog worden overgedragen aan de anesthesiemedewerker. De anesthesioloog blijft eindverantwoordelijk. Essentiële zaken en complicaties worden geregistreerd.

Eindfase van de ingreep De eindfase van de ingreep begint als de wond(en) gesloten gaan worden. Voor het sluiten van de wond(en) vergewist de operateur zich ervan dat er geen materialen onbedoeld zijn achtergebleven.

3.2.3

Stopmoment 5

Na het sluiten van de wond(en) vindt er in aanwezigheid van het operatie- en anesthesieteam een zogenaamde debriefing plaats. De anesthesioloog kan deze taak overdragen

Het pre- en peroperatieve traject   55

aan de anesthesiemedewerker maar blijft eindverantwoordelijk. Tijdens dit stopmoment worden minimaal de volgende gegevens besproken, afgestemd en geregistreerd: • verrichte ingreep; • opgetreden complicaties; • chirurgische postoperatieve instructies; • anesthesiologische postoperatieve instructies; • verpleegkundige postoperatieve instructies; • resultaten telprocedures (instrumenten, gazen); • postoperatieve bereikbaarheid van de operateur en de anesthesioloog; • informatie aan de familie. Patiëntmateriaal wordt door de operateur samen met de operatieassistent gemarkeerd en van identificatie voorzien. Voordat de operatiekamer wordt verlaten, moeten het operatie- en anesthesieverslag tot op dat moment volledig zijn bijgewerkt en moet de aankomst in de verkoeverkamer zijn voorbereid. In de verkoeverkamer start het postoperatieve traject. Binnen het ziekenhuis wordt inzichtelijk gemaakt waar een patiënt zich bevindt tijdens het hele operatieve proces (track & trace).

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

4

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie

Inleiding Onder invloed van de zwaartekracht wordt de mens op de aarde gehouden. Deze kracht oefent invloed uit op het gehele lichaam. Wanneer iemand bijvoorbeeld op zijn rug ligt, worden de weefsels aan de onderzijde van het lichaam tussen het skelet en de onderlaag gecomprimeerd. Dankzij de spiertonus wordt het lichaam in model gehouden en kunnen de aan compressie onderhevige lichaamscellen toch steeds door de circulatie (aanvoer van voedingsstoffen en zuurstof en afvoer van afvalstoffen) en het zenuwstelsel (registratie van prikkels en sturing) worden bereikt. In geval van een toegenomen compressie en/of onvoldoende circulatie zal door bewuste en/of onbewuste verandering van de lichaamshouding de circulatie worden hersteld en de druk worden verminderd, zodat beschadiging wordt voorkomen. Tijdens een algehele of locoregionale anesthesie is deze autoregulatie tijdelijk geheel of gedeeltelijk uitgeschakeld. Dit komt doordat ‘alarmerende’ sensorische prikkels de hersenen niet kunnen bereiken en corrigerende motorische prikkels niet worden uitgestuurd. Ook is het mogelijk dat de motorische respons niet kan plaatsvinden vanwege de toepassing van spierrelaxantia of lokaal anesthetica. Voor de lichaamshouding betekent dit dat circulatiebelemmering of beschadigende invloeden niet of onvoldoende door middel van autoregulatie worden gecorrigeerd. Hierdoor kan op korte of lange termijn, tijdelijk of blijvend, een min of meer uitgebreid functieverlies ontstaan. Alle leden van het operatie- en anesthesieteam moeten zich in verband hiermee voortdurend bewust zijn van de gevolgen van hun handelen voor patiënten. Nauwkeurige positionering en voortdurende controle hiervan zijn noodzakelijk, zodat tijdig correcties kunnen worden uitgevoerd en schade kan worden voorkomen.

Overzicht van beschadiging bevorderende invloeden •  te hoge compressiedruk (gedurende langere tijd); •  te sterke rekking; •  harde en/of ongelijke ondergrond; •  traumata; •  bevriezing of verbranding; •  hypertone of hypotone stoffen; •  hypothermie of hyperthermie;

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

58   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  hypotensie of hypertensie; •  regionale anesthesie; •  bloedleegte (te lang of met een te hoge druk). Zenuwbeschadiging en/of weefselbeschadiging treden op: •  direct (tijdens of na de anesthesie); •  later (soms pas dagen later). De symptomen van een zenuwbeschadiging zijn: •  koudegevoel; •  pijngevoel; •  tintelingen; •  gevoelloosheid; geheel of gedeeltelijk; •  parese (gedeeltelijke verlamming); •  paralyse (totale verlamming). Beginnende decubitus is te herkennen aan plaatselijke roodheid die niet wegdrukbaar is en/of beschadiging van de huid. Een parese of paralyse kan zich ontwikkelen als gevolg van beschadigde zenuw(en). Als er geen snel herstel optreedt, ontwikkelen zich contracturen, atrofie en verstijvende gewrichten. Geheel of gedeeltelijk herstel kan volgen in dagen tot maanden of helemaal niet. Zenuwbeschadigingen en circulatiestoornissen treden gemakkelijk op ter plaatse van: •  bloedvaten en/of zenuwen die oppervlakkig verlopen; •  lichaamsdelen waar de patiënt weinig steunweefsel heeft, waardoor het directe contact tussen bot en bloedvaten en/of zenuwen eerder schade veroorzaakt; •  de laagst gelegen gedeelten van het lichaam, vooral in combinatie met een harde onderlaag en weinig steunweefsel; •  sommige gewrichten zoals de knieën, de ellebogen, de enkels en de gewrichten van de wervelkolom. Dit betekent dat er altijd zal moeten worden gezorgd voor een voldoende elastische onderlaag, zodat voortdurend circulatie mogelijk blijft en de compressiedruk niet te hoog wordt. Ook verhoging van de compressiedruk door het plaatsen van hulpmiddelen op de patiënt en/of leunen op de patiënt moet worden voorkomen. Foutieve toepassing van hulpmiddelen en beschadigde of niet goed functionerende hulpmiddelen kunnen weefsels beschadigen. Elke te hoge druk, overrekking of (langdurige) circulatiebelemmering kan beschadiging van weefsels veroorzaken zonder dat dit door de patiënt of de leden van het operatieteam wordt opgemerkt. Patiënten in een slechte algemene conditie, magere, uitgedroogde patiënten, patiënten met diabetes, atherosclerose of een anemie lopen extra risico. Decubitus begint vaak op de operatietafel!

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie   59

4.1 Overzicht van zenuwen die tijdens anesthesie gemakkelijk beschadigd kunnen raken 4.1.1

Zenuwen van het hoofd

De nervus hypoglossus die ontspringt uit de hersenstam, innerveert de tongspieren zowel sensorisch als motorisch. Beschadiging, door bijvoorbeeld een traumatische intubatie, uit zich in een (halfzijdige) verlamming van de tong en gevoelsstoornissen. De nervus facialis, de zevende hersenzenuw (afbeelding 4.1a), ontspringt uit de hersenstam en verlaat de schedel via het rotsbeen, door de glandula parotidea, waarbinnen de zenuw zich vertakt in zenuwtakken die de gehele mimische musculatuur motorisch innerveert. Behalve deze motorische vezels bevat de zenuw ook sensorische vezels (smaak) en secretoire vezels (speekselklieren). Beschadiging van de zenuw veroorzaakt onder andere een verlamming van de aangedane gezichtshelft, waarbij de mondhoek naar beneden hangt en het oog niet meer gesloten kan worden (afbeelding 4.1b). De nervus facialis kan bekneld raken tussen de vingers van degene die het masker vasthoudt en de onderkaak, als de onderkaak te sterk wordt opgetrokken. Een tak van de nervus facialis kan beschadigd worden door druk van een te strak zittend kapharnas. Afbeelding 4.1a  Vertakking van de nervus facialis over de mimische musculatuur 1  nervus facialis 2  ramus digastricus 3  ramus stylohyoideus 4  ramus cervicobrachialis 5 ramus marginalis mandibulae 6  rami buccales 7  rami zygomatici 8 nervus auricularis posterior 9  amus occipitalis 10  rami temporales 11  plexus parotideus

60   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 4.1b

Linkszijdige verlamming van de nervus facialis

De nervus trigeminus ontspringt uit de hersenstam en innerveert sensorisch de huid en de slijmvliezen van het aangezicht en motorisch een deel van de kauwmusculatuur. Door overmatige druk door bijvoorbeeld een te strak zittend kapharnas of een met te veel kracht opgebracht en vastgehouden anesthesiemasker kunnen takken van deze zenuw beschadigen, waardoor gevoelsstoornissen in het gelaat kunnen optreden. De nervus ophthalmicus (afbeelding 4.2a) verlaat de schedel aan de bovenzijde van de oogkassen en kan worden gecomprimeerd door druk van het toedieningssysteem (afbeelding 4.2b) op het gezicht van de patiënt. Gevolgen: doof gevoel in het voorhoofd en pijn aan het oog. De nervus opticus verlaat het oog aan de achterzijde en kan worden beschadigd door druk op de oogbol, vooral in combinatie met hypotensie (buikligging, gebruik van een hoofdsteun bij operaties via de achterste schedelgroeve en door gebruik van een te groot masker). De patiënt is na het bijkomen uit de anesthesie (tijdelijk) blind.

4.1.2

Zenuwen van de schouder en de bovenste extremiteiten

De plexus cervicalis die uit het ruggenmerg ontspringt vanaf de eerste tot en met de vierde halswervel, innerveert de spieren van de hals en de schouder en de huid aan de temporale zijde van het hoofd, de hals en de schouder. De zenuwen die de armen innerveren, splitsen zich af van de plexus brachialis, die in drie takken uit het ruggenmerg ontspringt vanaf de vijfde cervicale wervel tot en met de eerste thoracale wervel.

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie   61

1  nervus ophthalmicus 2  nervus supraorbitalis

1 2

Afbeelding 4.2a  Verloop van de nervus ophthalmicus

Afbeelding 4.2b  Toedieningssysteem dat op het voorhoofd van een patiënt rust

62   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 4.3  De juiste ligging in Trendelenburg

De plexus brachialis wordt meestal beschadigd door een te sterke rekking of door compressie. Rekking van de plexus brachialis wordt veroorzaakt door: •  een hoek van 90° of meer tussen tafel en armspalk; •  opzij leggen van het hoofd van de op de armspalk liggende arm af; •  het van de tafel af laten vallen van een arm; •  extreme abductie (zijwaartse, afvoerende beweging) van de armen boven het hoofd in rugligging. De plexus brachialis kan worden gecomprimeerd tegen/tussen een of meer benige uitsteeksels, tussen sleutelbeen en eerste rib bijvoorbeeld bij verkeerde plaatsing van de schoudersteunen in trendelenburgligging. De schoudersteunen moeten precies op het midden van de schouders staan. Bij plaatsing te ver naar het midden wordt het sleutelbeen te ver naar achteronder gedrukt, zodat de plexus een S-vormig verloop krijgt. Wanneer de arm dan ook nog op een armspalk ligt, ontstaat een forse rekking van de plexus. Staat de steun te ver opzij, dan wordt de plexus door druk op de humeruskop naar beneden gedrukt en ontstaan compressie en rekking. De plexus kan naar achteren verplaatst worden door de pees van de kleine borstspier waarbij compressie ontstaat. Dit kan gebeuren bij patiënten in rugligging waarbij er een hoogteverschil is tussen tafelmatras en armspalk, bijvoorbeeld door een verhoging onder de rug.

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie   63

Uit de plexus brachialis splitsen zich drie grote armzenuwen af. De nervus medianus (afbeelding 4.4a): deze loopt centraal door de arm, ter hoogte van het midden van de elleboogplooi en oppervlakkig op de handrug. Bij beschadiging van de zenuw is het naar binnen draaien van de onderarm niet meer mogelijk en is de buigfunctie sterk beperkt. Bij de hand kunnen duim, wijs- en middelvinger in de eind- en middenkootjes niet meer gebogen worden, waardoor de zogenaamde ‘eedhand’ optreedt. Als de patiënt zijn hand omhooghoudt, lijkt het alsof hij een eed gaat afleggen (afbeelding 4.4b). Deze zenuw kan gemakkelijk beschadigd worden bij het uitvoeren van een intraveneuze punctie ter hoogte van de elleboogplooi of op de handrug (aanprikken). De nervus medianus ligt aan de binnenzijde van de elleboog, vlak bij de arterie en de vene. In verband hiermee mag op deze plaats dan ook nooit een metalen naald in de vene worden achtergelaten. Beschadiging kan ook worden veroorzaakt door extravasale injectie van hypertone of hypotone stoffen. De nervus radialis innerveert de strekspieren van de boven- en onderarm. De zenuw loopt vanuit de oksel achter om het opperarmbeen heen en bereikt ter hoogte van de Afbeelding 4.4a  Verloop van de nervus medianus door de arm 5  nervus radialis 6  nervus ulnaris 7  nervus medianus

1  nervus axillaris 2  nervus cutaneus brachii medialis 3  nervus musculocutaneus 4 nervus cutaneus antebrachii medialis

1

1

2

3

4

3

5

5 6

7

7

64   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 4.4b  Toestand na verlamming van de nervus medianus

elleboog de duimzijde. Vervolgens blijft de zenuw aan deze zijde tot aan de hand, terwijl hij zich in de onderarm verder vertakt. Beschadiging van de zenuw in de bovenarm leidt tot uitvallen van de strekmusculatuur, in het bijzonder van de hand. Strekking van de pols- en vingergewrichten is onmogelijk, waardoor de hand slap omlaag hangt. Dat wordt een ‘dropping hand’ genoemd. Aan de achterzijde van het opperarmbeen kan de zenuw gemakkelijk beschadigd worden door een fractuur of door druk. De nervus radialis kan worden beschadigd als de arm van de tafel valt of als de lakenboog tegen de bovenarm drukt. Compressie vindt dan plaats tussen lakenboog en bot. Ter hoogte van het polsgewricht ligt een tak van deze zenuw direct onder een vene; deze kan dus bij een intraveneuze injectie gemakkelijk worden aangeprikt en beschadigd. De nervus ulnaris loopt door de hele arm aan de mediale zijde. De zenuw passeert het ellebooggewricht aan de achterzijde en loopt hier in een speciale groeve in het bot, de sulcus nervi ulnaris. Ter hoogte van de handpalm vertakt de zenuw zich over de buigmusculatuur van de hand. Beschadiging van de zenuw leidt tot uitval van de buigspieren van de hand, waardoor de strekspieren gaan overheersen. Ook treedt verlamming op van de pink en de adductoren van de duim. De eerste vingerkootjes worden naar dorsaal getrokken terwijl de tweede en derde vingerkootjes in gebogen toestand blijven. De hand krijgt de vorm van een ‘klauw’. De duim en de pink kunnen elkaar niet meer bereiken. Ter hoogte van de sulcus nervi ulnaris kan de zenuw gemakkelijk beschadigd worden bij een elleboogfractuur of door druk wanneer de arm op een armsteun ligt met de handpalm naar boven. Als de elleboog in gebogen stand juist over de rand van de tafel zakt (compressie tussen de harde tafelrand en het bot; afbeelding 4.5), is de kans op beschadiging het grootst. Ook bij patiënten in zijligging (als de arm wordt opgehangen aan de lakenboog) treedt gemakkelijk beschadiging op (afbeelding 4.6).

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie   65

Afbeelding 4.5  Een arm die in gebogen toestand van de tafel zakt

Afbeelding 4.6  Zijligging met een arm hangend aan de lakenboog

66   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

De symptomen van deze beschadiging zijn: •  een of meer dagen schouderpijn; •  een parese of paralyse; •  doof gevoel in schouder en/of arm; •  gevoelsstoornissen.

4.1.3

Zenuwen van de bekkenorganen en de onderste extremiteiten

Vanuit de plexus lumbosacralis en de plexus lumbalis splitsen zich de zenuwen naar het bekken en de onderste extremiteiten af. De nervus pudendus loopt vanuit de onderste sacrale wervels door een opening in het bekken naar de respectievelijk mannelijke en vrouwelijke geslachtsorganen en de bekkenbodem. De zenuw bevat sensibele, motorische, sympathische en parasympathische vezels. De zenuw innerveert zowel sensorisch als motorisch de sluitspieren van de urineweg alsmede de seksuele functies. De nervus pudendus kan worden gecomprimeerd tegen de zitbeenknobbel door tractie aan beide benen tegen een onvoldoende gepolsterde liespaal op de extensietafel. De nervus femoralis loopt voor het bekken langs naar het bovenbeen. Ter hoogte van de lies splitst de zenuw zich in verschillende takken waarvan de sensibele takken de huid van de bovenbenen innerveren en de motorische takken de strekmusculatuur van het bovenbeen. Uitval van de nervus femoralis heeft tot gevolg dat het been in het kniegewricht niet meer kan worden gestrekt en buiging in het heupgewricht minder goed mogelijk is. De kniepeesreflex is afwezig. De nervus femoralis kan tegen de bekkenrand gecomprimeerd worden bij het gebruik van een buikspreider bij gynaecologische operaties. De nervus saphenus is een sensibele zenuw die het onderbeen innerveert en splitst zich af van de nervus femoralis net onder het kniegewricht. Ter hoogte van de mediale zijde van het kniegewricht loopt de zenuw oppervlakkig, hetgeen bij het gebruik van beenhouders aanleiding kan geven tot beschadiging door overmatige druk, doordat de zenuw wordt gecomprimeerd tussen de beensteun en de condylus medialis van het femur. De nervus obturatorius loopt vanuit de tweede tot en met de vierde lumbale wervel naar de adductoren van het bovenbeen en innerveert deze motorisch. Sensorisch innerveert de zenuw de achterzijde van het bovenbeen en een deel van de achterzijde van het onderbeen. Uitval van de zenuw heeft tot gevolg dat het getroffen been niet meer over het andere been kan worden geslagen en het beïnvloedt het lopen. Een foutief geplaatste of onvoldoende gepolsterde liespaal van de extensietafel kan deze zenuw beschadigen. De nervus ischiadicus, die is samengesteld uit de nervus peroneus en de nervus tibialis, ontspringt vanuit de vierde en vijfde lumbale en de eerste en tweede sacrale wervels en loopt door een opening in het bekken achter het femur in de richting van de knie.

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie   67

Net boven de knie gaan de beide zenuwen uit elkaar en vertakken zich over het onderbeen, inclusief de voet. De nervus ischiadicus kan beschadigd worden op de plaats waar hij onder de musculus piriformis uitkomt, bij cachectische patiënten door compressie tegen een harde tafel bij het opspannen op een extensietafel. Ook door een intramusculaire injectie in de bil kan de zenuw beschadigd raken. De nervus peroneus innerveert sensibel de buitenzijde van het onderbeen en de voetrug en motorisch de strekspieren van het onderbeen en de voetrug. Beschadiging leidt tot uitval van de voetheffers, waardoor de voet niet meer kan worden opgeheven. Bij het lopen slepen de tenen over de vloer. De nervus peroneus is de beenzenuw die het vaakst beschadigd wordt. Toch komt deze beschadiging minder vaak voor dan beschadiging van de armzenuwen. De zenuw kan gecomprimeerd worden (afbeelding 4.7) tussen het kuitbeenkopje en een beensteun.

Afbeelding 4.7  Compressie van de nervus peroneus door een bloedleegteband

plexus lumbosacralis

nervus femoralis nervus ischiadicus bloedleegteband

nervus peroneus (fibularis)

68   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Rekking kan ontstaan door extreme flexie in heup en knie. Ook een bloedleegteband (te lang of te hoge druk) of een harde knierol kan problemen veroorzaken. De nervus tibialis innerveert sensibel een deel van de achterzijde van het onderbeen en de onderzijde en zijkanten van de voet en motorisch de buigers van het onderbeen en de voet. Beschadiging leidt tot uitval van de voet- en teenbuigers waardoor de voet niet meer naar beneden kan worden bewogen en op de tenen staan onmogelijk is.

4.2

Positionering van patiënten

Het positioneren van patiënten en hen beschermen tegen mogelijk beschadigende invloeden is primair de taak van de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker, maar secundair ook van de chirurg en de operatieassistenten. De patiënt is hierbij overgeleverd aan de kwaliteit van de zorg door het operatie- en anesthesieteam. Afbeelding 4.8  Operatietafel

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie   69

4.2.1

Eisen die gesteld kunnen worden aan een operatietafel

De gemiddelde operatietafel (afbeelding 4.8) is 2 meter lang en 60 centimeter breed. De bekleding is voldoende stevig maar vervormbaar en kan niet verschuiven. Er is een centrale poot in verband met mogelijke doorlichting. Het frame is van roestvrij staal in verband met de stevigheid en de reiniging en het blad is doorlaatbaar voor röntgenstraling. De tafel kan of elektrisch of met de hand worden bediend. Verstelmogelijkheden van een operatietafel: •  als geheel, omhoog/omlaag; •  hoofdeinde verstelbaar, omhoog/omlaag; •  trendelenburg/antitrendelenburgligging; •  zijwaartskanteling, links/rechts; •  subcostale knik; •  lendenknik; •  beenbladen gescheiden en verstelbaar, omhoog/omlaag, uit elkaar en/of te vervangen door beensteunen.

4.2.2

Algemene eisen met betrekking tot de positionering

•  De patiënt mag aan de positionering, de operatie en de anesthesie geen complicaties overhouden. •  Het operatieterrein moet goed bereikbaar zijn voor de chirurg en zijn assistenten. •  De anesthesioloog en de anesthesiemedewerker moeten de patiënt goed kunnen bereiken in verband met de observatie van de patiënt en de toepassing van de anesthesie. Mogelijke gevolgen van een onzorgvuldige positionering en bescherming: •  afkoeling; •  decubitus; •  circulatiestoornissen, geheel of gedeeltelijke afsluiting of stuwing; •  zenuwbeschadiging; •  beschadiging, irritatie of verbranding; •  spierpijn, stijfheid.

Aandachtspunten bij het positioneren van patiënten 1 Bereid de positionering goed voor; zorg dat alle hulpmiddelen aanwezig en gecontroleerd zijn. 2 Zorg voor een gladde onderlaag die vloeistoffen kan absorberen. 3 Zorg voor een antidecubitusmatras bij een te verwachten langere operatieduur. 4 Zorg voor voldoende hulp zodat het positioneren gemakkelijk, geleidelijk en gelijktijdig kan worden uitgevoerd onder leiding van de anesthesioloog. Alle lichaamsdelen moeten voortdurend onder controle blijven.

70   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

5 Zorg ervoor dat de patiënt altijd in een zo natuurlijk mogelijke houding op de operatietafel ligt (verplaats jezelf in de situatie van de patiënt). 6 Zorg ervoor dat alle holten worden opgevuld ter ondersteuning. 7 Zorg ervoor dat zich geen lichaamsdelen buiten de operatietafel bevinden, tenzij ze worden beschermd en ondersteund. 8 Zorg bij een reeds bestaande beschadiging voor extra bescherming/ondersteuning ter plaatse, zodat de beschadiging niet erger wordt. 9 Zorg ervoor dat een eventueel aanwezige blaaskatheter niet afgekneld wordt en dat er een natuurlijke afvloed kan plaatsvinden. 10 Zorg voor een correcte plaatsing van de diathermieaardplaat. 11 Zorg bij gebruik van de extensietafel voor bescherming van de geslachtsorganen. 12 Zorg er bij zijligging voor dat de onderliggende schouder vrij ligt.

4.2.3

Overzicht van de meest voorkomende posities

Rugligging Rugligging is de meest voorkomende positie. De patiënt ligt met het hoofd recht of gedraaid naar de op een armsteun liggende arm waarin de intraveneuze verblijfnaald is ingebracht. De andere arm ligt of naast het lichaam of op een armsteun of wordt opgehangen aan een lakenboog. Afbeelding 4.9  Patiënt in rugligging

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie   71

Specifieke posities in rugligging: •  horizontaal; •  trendelenburgligging, bij een ‘crash’-inductie bijvoorbeeld; •  antitrendelenburgligging; •  zijwaarts kantelen; tafel of patiënt; •  een of beide benen afhangend, bij een artroscopie van de knie bijvoorbeeld; •  subcostale knik, bij een open cholecystectomie bijvoorbeeld; •  lendenknik, bij operaties aan de genitalia interna bijvoorbeeld. Algemene aandachtspunten Achterhoofd, oren en hals Zorg voor een natuurlijke positie van het hoofd ten opzichte van de romp, dus niet voorover of achterover. Dit kan bereikt worden door een kussentje van de juiste dikte onder het hoofd aflopend naar de hals te plaatsen. Het optillen en draaien van het hoofd van een patiënt onder algehele anesthesie moet voorzichtig gebeuren en met beide handen. Het hoofd is zwaarder dan je denkt. Bij het opzij draaien van het hoofd moet erop gelet worden dat de oorschelp niet dubbelgevouwen wordt en dat de halsspieren ontspannen blijven. Schouderbladen Bij cachectische patiënten is de kans op beschadiging van de huid over de uitstekende schouderbladen groot. Plaatsing van een opgevouwen lakentje of een plat kussentje tussen de schouderbladen kan dit probleem oplossen. Armen De arm(en) op een armsteun (afbeelding 4.10): •  De arm moet op gelijke hoogte met de tafel liggen, de onderarm eventueel iets hoger om de circulatie in de arm zo min mogelijk te belemmeren. •  De hoek tussen de arm en het lichaam mag nooit meer dan 90° bedragen. •  De duim is bij voorkeur naar boven gericht. De arm gestrekt langs het lichaam (afbeelding 4.11): •  Houd de duim aan de bovenkant. •  Houd de arm binnen de rand van de operatietafel. •  Bescherm de arm tegen leunen. •  Zorg voor een goede, niet te stevige fixatie. Onderrug Ter hoogte van de lendenwervels maakt de wervelkolom een kromming naar voren. Hierdoor bestaat er bij de patiënt in rugligging een holte. Bij sommige patiënten is deze kromming duidelijker en moet deze met een kussentje ondersteund worden. Hiermee wordt vooral de druk ter hoogte van de schouders en het sacrum verminderd.

72   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 4.10  Correcte positionering van een arm op een armsteun

Afbeelding 4.11  Correcte positionering van een arm langs het lichaam

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie   73

Kuiten De druk ter plaatse van de kuiten moet over een zo groot mogelijk oppervlak worden verdeeld; eventueel kunnen de knieholten worden opgevuld. Voeten De voeten moeten in een natuurlijke positie liggen en mogen niet buiten de tafel steken. Opgepast moet worden voor druk op de voeten door te strak gespannen lakens of door een te laag staande overzettafel. Vooral als de positie van de operatietafel tijdens de operatie wordt veranderd moet hierop gelet worden. Onder de huid ter hoogte van de hielen en de enkels bevindt zich weinig steunweefsel en dus is de kans op decubitus groot. Eventueel kunnen de enkels worden ingezwachteld met watten. Armen en benen moeten niet te strak worden gefixeerd (de beste fixatie is een goede anesthesie). Specifieke aandachtspunten van rugligging gecombineerd met: Trendelenburgligging Deze positie (zie afbeelding 4.3) kan worden toegepast voor een ‘crash’-inductie of voor laparoscopische operaties. Doordat het hoofd zich lager bevindt dan de rest van het lichaam en het autonome zenuwstelsel de optredende veranderingen in de circulatie tijdens een anesthesie onvoldoende kan compenseren, treedt stuwing van bloed in het hoofd op. Ook levert deze positie een belemmering van de ademhaling of de beademing op. Bovendien is er een kans op wegglijden wanneer de onderlaag niet vastligt of te glad is. In dat geval moeten schoudersteunen worden geplaatst. Antitrendelenburgligging Deze positie kan worden toegepast voor een ‘crash’-inductie of voor operaties in het hoofd-halsgebied. Doordat het hoofd zich hoger bevindt dan de rest van het lichaam en het autonome zenuwstelsel de veranderingen in de circulatie tijdens een anesthesie onvoldoende kan compenseren, treedt stuwing van bloed in de benen op, waardoor de bloedcirculatie in de hersenen in gevaar kan komen, vooral bij shock. Achterovergekanteld hoofd Deze positie kan worden toegepast bij operaties ter hoogte van de farynx of het begin van de larynx (tonsillectomie, adenotomie, microlarynxchirurgie). Voorzichtig manipuleren met het hoofd is noodzakelijk om halsspier- en/of halswervelblessures te voorkomen. Zijwaarts kantelen Deze manoeuvre wordt meestal uitgevoerd om het operatieterrein voor de chirurg overzichtelijker en beter bereikbaar te maken.

74   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Bij deze positie concentreert de druk zich meer op het laagst gelegen gedeelte en is er bij het gebruik van steunen aan deze kant meer kans op het ontstaan van drukplaatsen. Subcostale knik De subcostale knik wordt toegepast bij operaties in de bovenbuik, zoals open cholecyst­ ectomie. Deze positie kan rugklachten veroorzaken door overstrekking. Lendenknik De lendenknik wordt toegepast bij operaties in de onderbuik, zoals abdominale uterusextirpatie. Overstrekking kan leiden tot rugklachten. Zowel de subcostale knik als de lendenknik wordt toegepast om het operatieterrein overzichtelijker en beter bereikbaar te maken. Afhangende benen Deze positie wordt toegepast bij operaties aan de knie. Hierbij is het van belang dat de benen voldoende gesteund worden, om afklemming van bloedvaten en zenuwen te voorkomen. Door deze positie kunnen rugklachten ontstaan bij onvoldoende ondersteuning van de holte ter plaatse van de onderrug. Ook kan door een hoge druk ter plaatse van de schouders en de stuit in deze positie gemakkelijk decubitus ontstaan. Afbeelding 4.12  Steensnedeligging 1

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie   75

Steensnedeligging De steensnedeligging wordt vooral toegepast bij operaties waar de benadering van het operatieterrein plaatsvindt via de urethra, de vagina of het rectum. Toepassingen: 1 Met de benen hoog opgetrokken (afbeelding 4.12), waarbij de hoek tussen de bovenbenen en de romp 70° tot 90° bedraagt, een positie die vooral wordt gebruikt bij transvaginale en transrectale operaties. 2 Met de bovenbenen in een hoek van 100° tot 120° ten opzichte van de romp (afbeelding 4.13), een positie die vooral bij transurethrale operaties wordt gebruikt. Aandachtspunten: 1 De stuit van de patiënt mag niet te ver over de tafelrand liggen. 2 De onderbenen moeten ten opzichte van de bovenbenen een hoek vormen van 90° of meer. 3 De kuiten moeten over een zo groot mogelijk oppervlak worden gesteund (drukverdeling). 4 De flexie in de heupen mag niet veel groter zijn dan 90°. 5 De benen mogen niet te ver uit elkaar worden gebracht (controle van de spanning op de adductoren). 6 Het terugplaatsen van de benen uit steensnedeligging moet langzaam en met beide benen tegelijk gebeuren om de circulatie de gelegenheid te geven zich aan de veranderde positie aan te passen. Afbeelding 4.13  Steensnedeligging 2

76   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Buikligging Positie die wordt toegepast bij orthopedische operaties (dorsale benadering: wervelkolom, achillespezen), operaties aan de stuit en neurochirurgische operaties (operaties via de achterste schedelgroeve, hernia nuclei pulposi). De positionering vindt plaats nadat de anesthesie in rugligging is ingeleid. Toepassingen 1 Met een kussen onder de thorax en een rol onder het bekken, een kussentje of opgevouwen lakentje net boven de knieën en een rol onder de wreven, de buik ligt vrij (afbeelding 4.14). 2 Met een kussen onder de thorax, een kussentje of opgevouwen lakentje net boven de knieën en een rol onder de wreven, de buik steunt op de operatietafel (afbeelding 4.15). 3 Met een kussen onder de thorax, een rol onder het bekken, de bovenbenen 70° tot 90° in de heup gebogen, de knieën 90° gebogen, kussentjes onder de schenen en de wreven, de buik ligt vrij (afbeelding 4.16). 4 Met een kussen onder de thorax, een rol onder het bekken, de benen 70° in de heup gebogen, een kussentje of lakentje net boven de knieën en kussentjes of een rol onder de schenen en de wreven, de buik ligt vrij. Dit is de zogenoemde jackknifepositie (afbeelding 4.17).

Afbeelding 4.14  Patiënt in buikligging 1

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie   77

Afbeelding 4.15  Patiënt in buikligging 2

Afbeelding 4.16  Patiënt in buikligging 3

78   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 4.17  Patiënt in buikligging 4, de jackknife-positie

Aandachtspunten De combinatie van een kussen onder de thorax en een rol onder het bekken is van belang in verband met de ademhaling of de beademing. Tijdens de inademing moet in buikligging het lichaamsgewicht worden verplaatst tegen de zwaartekracht. Het kussen onder de thorax zorgt voor ruimte ter plaatse van de buik waardoor de inademing vergemakkelijkt wordt. De rol onder het bekken bemoeilijkt de uitademing omdat de buik als het ware hangt en actief moet worden ingetrokken terwijl de uitademing normaal, passief onder invloed van de zwaartekracht gebeurt. De door de chirurg gewenste positie van het operatieterrein is mede bepalend voor de toepassing van het kussen en de rol. Het positioneren van de armen in buikligging is moeilijk en moet voorzichtig gebeuren in verband met een grote kans op luxatie, zenuwbeschadigingen, trauma of decubitus. Bij voorkeur dienen de armen op armsteunen te worden geplaatst met maximale ondersteuning. Gelet moet worden op een natuurlijke naar voren gerichte, enigszins dalende positie van de armen, vanuit de romp naar de onderarmen, die 70° tot 90° gebogen zijn in de ellebogen. In buikligging is de druk van de armen op de onderlaag hoger dan in rugligging. De plaatsing van een kussentje of opgevouwen lakentje net boven de knieën voorkomt een hoge druk ter plaatse van de knieschijven. De rol onder de wreven beschermt tegen spitsvoeten. Het positioneren van een bewusteloze patiënt van rugligging naar buikligging moet met ten minste vier helpers gebeuren. De positionering wordt geleid door de anesthesioloog die het hoofd en de hals ondersteunt en positioneert. Het draaien gebeurt in

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie   79

twee fasen waarbij elk lichaamsdeel door een helper onder controle gehouden wordt. De arm waarin de intraveneuze verblijfnaald is ingebracht, draait over de patiënt. Tijdens de eerste fase wordt de patiënt op de zij gedraaid en gehouden. Tijdens de tweede fase wordt er doorgedraaid naar de buik terwijl de kussens en rollen op de juiste plaats worden gepositioneerd. Bij het positioneren van de bekkenrol moet bij mannen de positie van het uitwendige geslachtsorgaan worden gecontroleerd in verband met mogelijk bekneld raken. Tijdens het draaien blijven de armen langs het lichaam. Na het draaien worden ze via een natuurlijke bewegingsroute naar voren gebracht en op de armsteunen gepositioneerd. Het hoofd wordt voorzichtig opzij gedraaid en op een zachte onderlaag of een dun kussentje gelegd. Het onderliggende oog moet gesloten zijn en mag niet onder druk komen en het onderliggende oor mag niet dubbelgevouwen liggen. De halsspieren moeten ontspannen blijven. Een aanwezige endotracheale buis bemoeilijkt manipulaties met het hoofd en kan gemakkelijk te diep of te oppervlakkig komen te zitten tijdens het positioneren. Controle van de positie van de endotracheale buis na het positioneren is daarom aan te bevelen. Aandachtspunten bij de positionering van de armen in buikligging 1 Verplaats de armen via een natuurlijke bewegingsroute (test dit bij jezelf). 2 De hoek bovenarm-romp mag niet groter zijn dan 110°. 3 De armen moeten iets lager liggen dan de operatietafel (licht verval). 4 De schouderspieren moeten ontspannen blijven. 5 Er mag geen veneuze stuwing ontstaan. 6 De polstering van de onderlaag moet stevig zijn in verband met de hogere druk. 7 De fixatie van de armen moet zorgvuldig gebeuren.

Zijligging De zijligging wordt toegepast bij thoraxchirurgie (longoperaties), urologie (nieroperaties) en orthopedische operaties (operaties aan de schouders, de heupen en de bovenbenen). Toepassingen 1 Zijligging zonder knikken in de tafel (afbeelding 4.18), onderste been gebogen, bovenste been gestrekt, armen zijwaarts op armsteunen (heupoperaties). 2 Zijligging met een knik ter hoogte van de zij tussen de ribbenboog en het bekken (afbeelding 4.19). De thorax (voor longoperaties) of de lendenstreek (voor nieroperaties) ligt hierbij in horizontale positie. De onderliggende arm ligt zijwaarts op een armsteun (anesthesie) en de bovenliggende arm wordt opgehangen aan een lakenboog of op een steun boven het hoofd gelegd. Positioneren in zijligging stelt hoge eisen aan de fixatie, de onderlaag en te nemen maatregelen tegen complicaties, die in zijligging gemakkelijk kunnen ontstaan. Soms zal zelfs van een optimale bereikbaarheid van het operatieterrein moeten worden afgezien ter bescherming van de patiënt.

80   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 4.18  Patiënt in zijligging 1

Afbeelding 4.19  Patiënt in zijligging 2

De lichaamshouding van patiënten tijdens anesthesie   81

Aandachtspunten 1 Omdat in zijligging de druk van het lichaamsgewicht op de onderlaag zich concentreert op een klein oppervlak, is de kans op het ontstaan van decubitus extra groot. Plooien in het laken vergroten de kans hierop nog meer. 2 De fixatie van de patiënt in zijligging kan gebeuren met hiervoor ontworpen gepolsterde steunen die aan de zijkant van de tafel worden bevestigd of met brede pleister, afhankelijk van de wensen van de operateur en/of de anesthesioloog. 3 Het aanbrengen van de knikken in de tafel moet nauwkeurig gebeuren omdat het aanbrengen op de verkeerde plaats of overmatig knikken gemakkelijk complicaties tot gevolg heeft (trauma, overrekking, zenuwletsels, decubitus). 4 Het hoofd moet in rechte lijn blijven met de thoracale wervelkolom ter voorkoming van halswervel- of halsspierbeschadigingen. Het onderliggende oor mag niet dubbelgevouwen liggen en het onderste oog moet gesloten zijn. 5 De onderliggende schouder mag niet te veel worden samengedrukt door het lichaamsgewicht, omdat dan stuwing in de arm optreedt. Bij stuwing moet de onderliggende schouder naar voren worden geplaatst. Bloeddruk meten aan de bovenliggende arm geeft een lagere waarde dan normaal. 6 De benen mogen geen direct contact met elkaar maken. Tussen de benen geplaatste kussens voorkomen dit. 7 In zijligging, vooral met gebruik van knikken, wordt de ademhaling (ventilatie/­ perfusie) nadelig beïnvloed doordat de onderliggende long optimaal wordt doorbloed en matig geventileerd en de bovenliggende long matig wordt doorbloed en optimaal geventileerd. Intensieve bewaking van het capnogram en de zuurstofsaturatie zijn dan ook vereist. Na verloop van tijd treedt er in optimale conditie een compensatiemechanisme in werking. Bij longoperaties wordt de situatie nog erger omdat de matig geventileerde long dan alleen voor voldoende zuurstofopname en koolzuurafgifte moet zorgen, wat bij longen in slechte conditie een probleem kan zijn.

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

5

Lichaamstemperatuur

Inleiding Warmte-energie ontstaat bij de verbranding van voedingsstoffen in de lichaamscellen met behulp van lichaamswarmte en zuurstof. Deze warmte wordt via de bloedsomloop verdeeld over het lichaam. De hoogte van de lichaamstemperatuur is direct gekoppeld aan de stofwisseling. Hoe hoger de stofwisseling, hoe hoger de lichaamstemperatuur is. In rust is de lichaamstemperatuur lager dan tijdens activiteit. De normale lichaamstemperatuur van de lichaamskern schommelt tussen 36,5 en 37,5 °C. De temperatuur aan de oppervlakte van het lichaam wordt de perifere lichaamstemperatuur of schiltemperatuur genoemd en is normaal enkele graden lager dan de kerntemperatuur. Het verschil tussen de kerntemperatuur en de schiltemperatuur wordt de deltatemperatuur (∆-temperatuur) genoemd.

Indeling < 28 °C

=

ernstige hypothermie

28-32 °C

=

matige hypothermie

32-35 °C

=

milde hypothermie

36,5-37,5 °C

=

normaal (normothermie)

37,5-38 °C

=

milde hyperthermie

38-39 °C

=

matige hyperthermie

> 39 °C

=

ernstige hyperthermie

Continue stijging van de lichaamstemperatuur met 1-2 °C per 5 minuten wordt aangeduid als maligne hyperthermie of hyperpyrexie (zie ook hoofdstuk 17). De regulatie van de lichaamstemperatuur is een autonoom proces dat wordt geregeld vanuit het temperatuurcentrum in de hypothalamus. Zowel centraal als perifeer (warmte- en koudesensoren) wordt de lichaamstemperatuur gemeten. Als de lichaamstemperatuur stijgt, zal de warmteafgifte worden verhoogd en als de lichaamstemperatuur daalt, zal deze worden verlaagd. De warmteafgifte wordt geregeld door het laten toe- of afnemen van de doorbloeding van de huid (vasodilatatie of vasoconstrictie) en warmte-uitstraling (radiatie en convectie), al of niet in combinatie met verdamping van zweet (evaporatie) via de huid. Ook via de uitademingslucht en via urine en ontlasting gaat warmte verloren. J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

84   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Onder normale omstandigheden kan hiermee normothermie worden gehandhaafd. De huid vormt een isolerende laag waarlangs moeilijk warmte kan worden afgegeven aan of worden opgenomen uit de omgevingslucht. Wanneer de uit de stofwisseling vrijkomende warmte niet werd afgevoerd, zou de warmte-inhoud van het lichaam zodanig toenemen, dat het lichaam oververhit zou raken. In rust komt alle energie vrij als warmte. Zelfs onder optimale omstandigheden komt 25% van de totale energie vrij in de vorm van uitwendige arbeid, 75% als warmte.

Regulering van de warmteafgifte De regulering van de warmteafgifte van het organisme is een belangrijke functie van de hypothalamus die via zenuwen van het autonome zenuwstelsel de diameter van bloedvaten in en onder de huid regelt alsook de zweetproductie. Een omgevingstemperatuur van 29 tot 30 °C wordt door een mens die niet gekleed is en in rust is als behaaglijk ervaren. De in het lichaam vrijkomende warmte kan dan gemakkelijk aan de omgeving worden afgestaan door geleiding, straling en stroming van warmte en verdamping van zweet. Bij daling van de omgevingstemperatuur zal door daling van de kerntemperatuur een vasoconstrictie in de huid optreden. De huid zal hierdoor minder doorbloed worden en minder warmte afstaan. Zo zal reeds bij een geringe stijging van de omgevingstemperatuur vasodilatatie in de huid optreden. De huid zal meer doorbloed worden en daardoor meer warmte afstaan. Zolang de omgevingstemperatuur rond de 30 °C schommelt, kunnen deze schommelingen door middel van de hiervoor beschreven processen worden opgevangen. De huidtemperatuur varieert hierbij tussen 33 en 34 °C. Wanneer de omgevingstemperatuur te veel stijgt, zal vasodilatatie alleen niet voldoende zijn. Het verschil tussen de lichaamstemperatuur en de omgevingstemperatuur wordt dan zo klein dat ondanks de sterke vasodilatatie te weinig warmte aan de omgeving kan worden afgestaan. Een omgevingstemperatuur van boven 30 °C wordt gecompenseerd door een toenemende zweetproductie en vooral door de verdamping hiervan. De warmteafgifte via stroming, geleiding en straling neemt af met de stijging van de omgevingstemperatuur. De sterke vasodilatatie is alleen mogelijk door een toename van de cardiac output en de kerntemperatuur. Als de omgevingstemperatuur hoger is dan de huidtemperatuur, kan het lichaam alleen nog warmte kwijt via verdamping van zweet en niet meer via stroming, geleiding en straling. De luchtvochtigheid is hierbij een bepalende factor. Hoe hoger de luchtvochtigheid des te moeilijker het zweet kan verdampen en hoe langzamer de lichaamstemperatuur daalt. Wanneer de omgevingstemperatuur te veel daalt, treedt een toenemende vasoconstrictie op. Bij maximale vasoconstrictie zal er toch nog warmte via geleiding door de huid verloren gaan. Het warmteverlies gaat dus door.

Lichaamstemperatuur   85

Wordt de omgevingstemperatuur erg laag, dan treedt er vasodilatatie op aan de lichaamsuiteinden om te sterke lokale afkoeling te voorkomen. Wanneer er meer warmte verloren gaat dan er wordt geproduceerd, zal er meer warmte worden geproduceerd. Dit gebeurt door toename van het (basaal) metabolisme in de lichaamscellen. Lichamelijke inspanning, een ontstekingsreactie en toxinen kunnen de lichaamstemperatuur laten toenemen. De lichaamstemperatuur kan continu verhoogd zijn of een bepaald patroon hebben. Een voorbeeld van dit laatste is de zogenaamde koude rilling.

Koude rilling Het lichaam reageert afwisselend alsof de lichaamstemperatuur erg hoog of erg laag is. Het beeld kent drie fasen: de koude fase waarbij een persoon rilt van de kou, de fase waarin de lichaamstemperatuur stijgt met onrust en angst, en de fase waarin de persoon sterk transpireert en de lichaamstemperatuur weer daalt. Dit gebeurt meestal als gevolg van vrijkomende toxinen van micro-organismen die het temperatuurcentrum prikkelen. Dit kan 10 tot 30 minuten duren waarna meestal een diepe slaap volgt. Het proces heeft een hoog zuurstofgebruik tot gevolg.

Verschijnselen van onderkoeling Wanneer bij een wakker persoon de lichaamstemperatuur daalt tot beneden de 35 °C, worden de spieren hypertoon, waardoor willekeurige spierbewegingen erg moeilijk worden. Lopen of zwemmen is dan nauwelijks meer mogelijk. Bij een lichaamstemperatuur beneden 34 °C wordt het zenuwstelsel minder actief en krijgt de persoon een onbedwingbare behoefte om te slapen. Het rillen neemt af en de afkoeling neemt nog meer toe. Bij 30 °C wordt de persoon comateus. Vanaf 28 °C kan het hart gaan fibrilleren en beneden 20 °C verdwijnt alle hersenactiviteit. De persoon is dan klinisch dood. De biologische dood zal niet zo snel intreden omdat het metabolisme zo laag is dat er weinig zuurstof verbruikt wordt. Een circulatiestilstand heeft tot gevolg dat de warmteverdeling in het lichaam uitvalt. De lichaamstemperatuur zal hierdoor sterk dalen, wat tot gevolg heeft dat het hart moeilijker te reanimeren is naarmate de circulatiestilstand langer duurt. De reanimatie zal moeten worden volgehouden tot de lichaamstemperatuur voldoende is gestegen om deze te doen slagen. Fysiologische processen bij daling van de lichaamstemperatuur •  bewegingsdrang: trappelen, wrijven, klappertanden, rillen; het ervaren van koude zet hiertoe aan; hierbij ontstaat een toename van het zuurstofgebruik en verlaging van de pH = acidose! •  verhoging van de spiertonus waardoor een toename optreedt van de warmteproductie; het bewegen verloopt echter wel moeizamer; •  verhoogde sympathische activiteit en dus een toename van de warmteproductie; •  verhoogde basale stofwisselingsactiviteit in alle lichaamscellen door toedoen van een toename van de schildklieractiviteit.

86   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

5.1

Taken van de anesthesiemedewerker

•  Regelen van de omgevingstemperatuur in de operatiekamer. •  Controleren en instellen van de bewakingsmonitor voor de bewaking van de centrale en perifere lichaamstemperatuur. •  Controleren, inbrengen en aanbrengen van temperatuurelektroden (centraal en perifeer). •  Observeren, interpreteren en registreren van de gemeten waarden. •  Voorbereiden en uitvoeren van de verschillende maatregelen en methoden ter beïnvloeding van de lichaamstemperatuur. •  Voorbereiden, controleren en bedienen van de apparatuur die gebruikt wordt voor de beïnvloeding van de lichaamstemperatuur. De taken van de anesthesiemedewerker zijn gebaseerd op theoretische en praktische kennis en worden functioneel zelfstandig uitgevoerd.

5.2

Temperatuurregulatie van een operatiepatiënt

Om te kunnen anticiperen op verhoging of verlaging van de lichaamstemperatuur moet een patiënt dus kunnen beschikken over de hiervoor genoemde fysiologische processen die de lichaamstemperatuur kunnen helpen verlagen of verhogen. Tijdens een algehele anesthesie is de stofwisseling en daarmee de warmteproductie verlaagd alsook de warmteproductie door de samentrekkende spieren vanwege de toegepaste spierrelaxatie. Ook ontstaat er onder invloed van de toegepaste farmaca een vasodilatatie van de perifere arteriolen waardoor een patiënt minder in staat is om met perifere vasoconstrictie een temperatuurdaling op te vangen. Bij de toepassing van centrale locoregionale anesthesie (spinaal en epiduraal) worden de arteriolen in het verdoofde gebied verlamd en zal door de als gevolg hiervan optredende vasodilatatie ook een toename van warmteverlies in het verdoofde gebied optreden die onvoldoende kan worden gecompenseerd. Het afschermen van het lichaam van de omgeving door middel van kleding of bijvoorbeeld een warmtematras helpt sterke afkoeling te voorkomen. De kleding neemt dan voor een belangrijk deel de rol over van de huid. Afhankelijk van de stof zal de kleding meer of minder warmte geleiden en afgeven. Stoffen met een hoog luchtgehalte geven de minste warmte af. Afhankelijk van de omgevingstemperatuur zal de kleding moeten worden aangepast en zullen meer of minder beschermende maatregelen moeten worden genomen. Operatiepatiënten koelen snel en gemakkelijk af tijdens alle fasen van het behandelproces.

5.2.1

Omgevingstemperatuur

De omgevingstemperatuur is in een operatiekamer altijd lager dan de behaaglijkheidstemperatuur van de niet-geklede patiënt (30 °C). Verhoging van de omgevingstemperatuur is enerzijds niet gewenst omdat hierdoor de ontwikkeling van mogelijk

Lichaamstemperatuur   87

aanwezige ziekteverwekkers wordt gestimuleerd, anderzijds vanwege de onvoldoende mogelijkheid voor de in de operatiekamer werkende personen om hun door hun werkzaamheden verhoogde kerntemperatuur aan de omgeving af te staan. Vooral personen die steriel staan en dus verschillende lagen kleding aan hebben en onder een warme operatielamp staan, zullen het gemakkelijk te warm krijgen en hierdoor minder geconcentreerd kunnen werken. Dat geldt zeker als de temperatuur op de operatiekamer hoger is dan normaal (kinderanesthesie, kwetsbare ouderen). De omgevingstemperatuur zal, uitgaande van de behaaglijkheidstemperatuur van de normaal geklede mens, in een operatiekamer bij voorkeur 20 à 22 °C moeten bedragen. Aangezien de patiënten volledig met waterafstotende en dus ook isolerende lakens en doeken worden afgedekt tijdens operaties en verder warmteverlies kan worden beperkt met behulp van een warmtematras en het gebruik van op lichaamstemperatuur gebrachte gassen en vloeistoffen, kan een omgevingstemperatuur van 18-20 °C worden aangehouden. Het is dan wel van belang dat de patiënten steeds goed en volledig zijn afgedekt met warmte-isolerende materialen, ook tijdens de voorbereiding, inleiding en uitleiding van de anesthesie en tijdens de postoperatieve fase. Bij een groot wondoppervlak of indien een groot deel van de lichaamsinhoud met de omgevingstemperatuur in contact komt, geldt dit niet en zijn aanvullende maatregelen nodig, zoals het gebruik van incisiefolie of het tijdelijk inpakken van organen in isolerend plastic.

5.2.2

Lichaamstemperatuur

De kerntemperatuur is de temperatuur die zo veel mogelijk constant moet blijven (rond 37 °C) en die in het lichaam moet worden gemeten. Meestal gebeurt dit in een lichaamsholte zoals het rectum, de oesofagus of in de uitwendige gehoorgang. De perifere temperatuur varieert met de omgevingstemperatuur en de kerntemperatuur, en verschilt ook per lichaamsdeel. De perifere temperatuur wordt gemeten aan de buitenzijde/oppervlakte van het lichaam ter plaatse van bijvoorbeeld de oksel (axillair). De perifere temperatuur informeert het anesthesieteam over de mate waarin het lichaam warmte afstaat aan de omgeving. Het verschil tussen de kerntemperatuur en de perifere temperatuur (=∆-temperatuur) mag niet meer dan 7 °C bedragen.

5.2.3

Oorzaken van afkoeling op de operatieafdeling

1 De omgevingstemperatuur op de operatieafdeling. Deze is veel lager dan de lichaamstemperatuur van de patiënt (ongeveer 15-18 °C versus 36,5 °C). 2 De geforceerde luchtverversing op de operatieafdeling; door de snelle koudere luchtstroom langs de patiënt treedt extra afkoeling op. 3 De ‘schamele’ kleding van een operatiepatiënt (meestal alleen een operatiehemd). Vaak moet deze kleding ook nog uit in verband met de operatie. 4 De patiënt kan nauwelijks beschikken over de natuurlijke warmtegenererende reflexen tijdens en wegens de anesthesie.

88   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

5 Desinfectie van het operatieterrein; snel verdampende vloeistoffen onttrekken warmte aan het lichaam. 6 Afkoeling via de wond (hoe groter de wond, hoe meer afkoeling). 7 Afkoeling via zich tijdelijk buiten het lichaam bevindende organen (bijvoorbeeld darmen bij operaties aan de aorta). 8 Afkoeling door het inbrengen van (koude) oplossingen (spoelen) of gassen (bij laparoscopische operaties). 9 De (snelle) toediening van infuusvloeistoffen geeft een centrale afkoeling die aanzienlijk kan zijn (0,5 °C per 500 ml toegediende infuusvloeistof op kamertemperatuur). Bijkomende factoren: •  de uitgangstemperatuur van de patiënt; •  de toepassing van warmteverliesbeperkende en warmtetoevoerende maatregelen; •  de duur van de operatie en de anesthesie; •  de omvang van het operatieterrein; •  het gebruik van warmteverlies versterkende toepassingen; •  de hoeveelheid vochtverlies en bloedverlies; •  de verblijfsduur op de operatieafdeling.

5.3

Maatregelen ter voorkoming van hypothermie

Het opwarmen van patiënten is moeilijk. Voor het voorkomen van (verdere) afkoeling heeft men op operatieafdeling de beschikking over speciale apparatuur en hulpmiddelen. Tijdens het verblijf op de operatieafdeling is een patiënt in hoge mate afhankelijk van de toepassing van warmteverliesbeperkende maatregelen tijdens alle fasen van het operatieve proces. De volgende maatregelen helpen hypothermie voorkomen: 1 de patiënt tot kort voor de operatie bedekken met warmtevasthoudend materiaal (folie, niet-pluizende moltons of dekens) zonder dat de steriliteit in gevaar komt; 2 uitstekende lichaamsdelen (armen, hoofd) steeds bedekken wanneer ze niet geobserveerd hoeven te worden of gebruikt (voor het injecteren van farmaca bijvoorbeeld); 3 voor de patiënt opkomen en de chirurg en zijn assistenten stimuleren warmteverliesbeperkend te werken (darmen inpakken in plastic, vloeistoffen of gassen op lichaamstemperatuur brengen alvorens deze toe te passen, wond afdekken wanneer het werk stilligt); 4 zorgen voor een verwarmde operatietafel of matras; 5 toepassen van beschikbare warmteverliesbeperkende hulpmiddelen en apparatuur; bijvoorbeeld matrassen waardoor warme lucht of vloeistof circuleert en oesofagusverwarming, waarbij via een speciale sonde die wordt ingebracht in de oesofagus een warme vloeistof circuleert. Hiermee is centrale verhoging van de lichaamstemperatuur mogelijk.

Lichaamstemperatuur   89

6 infuusvloeistoffen en bloedproducten vlak voor toediening op lichaamstemperatuur brengen; 7 ademgassen verwarmen en bevochtigen; 8 zorgen voor warme kleding en een warm bed postoperatief (elektrische deken, bear hugger). Wanneer een patiënt reeds onderkoeld binnenkomt of wanneer onderkoeling moet worden behandeld, kan opwarming plaatsvinden door het tegengaan van verdere afkoeling en het verhogen van de kerntemperatuur door middel van het inbrengen van warme (hoger dan de kerntemperatuur) infusievloeistoffen en beademingsgassen. Een onderkoelde patiënt moet geleidelijk worden opgewarmd. Door middel van extracorporale circulatie is het mogelijk een lage lichaamstemperatuur te normaliseren. De snelheid waarmee dit gebeurt is onderwerp van discussie.

5.4

Hyperthermie

Wanneer de centraal gemeten temperatuur tussen 37,5 en 38 °C bedraagt, is er sprake van verhoging van de lichaamstemperatuur. Van koorts is sprake wanneer de lichaamstemperatuur hoger is dan 38 °C.

Maatregelen ter voorkoming van oververhitting Tot een lichaamstemperatuur van 39 °C hoeven er behalve het achterwege laten van de maatregelen om afkoeling te voorkomen geen extra maatregelen te worden getroffen. Patiënten met een lichaamstemperatuur tussen 39 en 40 °C worden door het omlaag brengen en houden van de omgevingstemperatuur in de gelegenheid gesteld extra warmte via de huid en de slijmvliezen af te staan door middel van stroming, geleiding, straling en verdamping. Een lichaamstemperatuur boven 40 °C is levensgevaarlijk en vereist het toepassen van een geforceerde koeling. Tijdens een koude rilling moet de afkoeling worden gestopt en moet extra zuurstof worden toegediend. Een geforceerde koeling tijdens een operatie kan bereikt worden door: 1 toepassen van een koudematras; 2 snel intraveneus toedienen van gekoelde infuusvloeistoffen; 3 de patiënt te omgeven met ijszakken (met een tussenlaag, in verband met gevaar voor lokale bevriezing); 4 toedienen van antipyretische farmaca (salicylaten bijvoorbeeld); 5 inbrengen van gekoelde infuusvloeistoffen in de buikholte (peritoneale lavage); 6 maagspoelen met gekoelde infuusvloeistoffen; 7 blaasspoelen met gekoelde infuusvloeistoffen.

6

Anesthesieapparatuur en -toedieningssystemen

Inleiding De beroepsinhoud van de anesthesiemedewerker bestaat voor een belangrijk deel uit de praktische toepassing van anesthesieapparatuur en hulpmiddelen. Dit vraagt van de anesthesiemedewerker theoretische kennis over en praktische vaardigheid in de toepassing van medische gassen, anesthesieapparatuur en hulpmiddelen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft richtlijnen ontwikkeld ten aanzien van het gebruik van medische apparatuur. Hierin staat dat in elk ziekenhuis bekend moet zijn: •  wie verantwoordelijkheid is voor aanschaf, introductie, onderhoud en beheer van een apparaat; •  wat de risico’s zijn van een apparaat (indeling in risicoklasse); •  welke noodprocedures van toepassing zijn tijdens gebruik van een apparaat; •  welke competenties de gebruikers van een apparaat moeten bezitten. Op alle apparatuur moet de onderhoudsstatus duidelijk zichtbaar zijn aangegeven middels een sticker met de uiterste datum voor het eerstvolgende onderhoud. Ook moet er een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing aanwezig zijn bij elk apparaat, die elke gebruiker moet kennen en kunnen toepassen. Er moet voorzien zijn in onmiddellijke vervanging van apparatuur en/of hulpmiddelen in geval van calamiteiten zonder risico’s voor patiënten. Reparaties van en onderhoud aan apparatuur en hulpmiddelen dienen volgens voorschrift van de fabrikant te worden uitgevoerd. De fabrikant geeft aan welke werkzaamheden hierbij door derden mogen worden uitgevoerd en op welke wijze. Veranderingen aan apparatuur of hulpmiddelen mogen alleen na goedkeuring door en volgens voorschrift van de fabrikant worden uitgevoerd.

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

92   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

6.1

Medische gassen

Alle leden van een operatie- en anesthesieteam maken tijdens de uitvoering van hun werkzaamheden gebruik van medische gassen. De voor anesthesie gebruikelijke gassen (zuurstof, lachgas, samengeperste lucht) zijn afkomstig uit een centraal leidingnet of uit cilinders. Het centrale leidingnet wordt gevuld vanuit grote cilinders die in een technische ruimte staan opgesteld of vanuit een compressortank. Vanuit het centrale leidingnet worden de gassen betrokken voor het samenstellen van gasmengsels of als aandrijfgas voor apparatuur.

Gemiddelde gasdrukken in het centrale net •  lachgas (N2O): 4-5 bar; •  zuurstof (O2): 5-6 bar; •  perslucht (N2 + O2): 5-6 bar. De aansluiting op het centrale leidingnet gebeurt met speciale, voor ieder gas gecodeerde, aansluitnippels zodat verwisseling van de aansluitingen is uitgesloten (afbeelding 6.1). Cilinders worden gevuld en geleverd door gespecialiseerde bedrijven. De gassen worden onder hoge druk in cilinders geperst. Sommige gassen zijn samendrukbaar tot een bepaald maximum, bijvoorbeeld lachgas (N2O) tot een druk van circa 50 bar.

Afbeelding 6.1  Aansluitnippels a  en b samengeperste lucht c  zuurstof d  vacuüm e  zuurstof, zijaanzicht

a

b

e

c

d

Anesthesieapparatuur en -toedieningssystemen

93

Gasdrukken in cilinders • lachgas: 51 bar, vloeibaar > gasvorm; • zuurstof: 150-200 bar, gasvormig; • perslucht: 150 bar, gasvormig. Voordat het gas de cilinder verlaat, wordt de hoge druk gereduceerd tot een lagere druk met behulp van een reduceerventiel. Om verwisseling te voorkomen, is voor elk gas een apart reduceerventiel beschikbaar. Elke cilinder is voorzien van een codekleur waaraan te zien is welk gas zich in de cilinder bevindt. De slangen waarmee het gas vanuit een cilinder naar een toepassing wordt geleid, zijn voorzien van dezelfde codekleuren. De diameters van de slangen en de verbindingen zijn specifiek voor een bepaald gas. Alle verbindingen zijn met wurgklemkoppelingen beveiligd die vernield moeten worden om een verbinding te kunnen verbreken. Een cilinder bestaat uit een schouder, cilinder en een voet. De kleur van de schouder geeft aan welk gas er in de cilinder zit. Ook kan de naam van het gas in het metaal van de cilinder geslagen zijn en er moet ieder geval een etiket op zitten met gegevens over het gas en de datum waarop de cilinder moet worden gekeurd. De kleur van de voet van de cilinder is wit als het om een gas voor medische toepassing gaat. De kleur van de schouder van de cilinder is bij: • lachgas (N2O): donkerblauw; • zuurstof (O2): wit; • perslucht (N2 + O2): zwart-wit; • koolzuur (CO2): groen.

Afbeelding 6.2 a b c d

Schematische weergave van het pin-indexsysteem

zuurstof samengeperste lucht entonox = N2O + O2 lachgas = N2O

94   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Volumeberekening van cilinders Het nog beschikbare gasvolume in een cilinder kan worden berekend door de vaststaande inhoud van de cilinder (1, 2,5, 5, 10 of 20 liter) te vermenigvuldigen met de erin aanwezige druk. Door het berekende volume te delen door het gasverbruik (in liters per ­minuut), kan worden berekend hoelang de cilinder nog gebruikt kan worden (de correctie voor temperatuur is gemakshalve weggelaten). Deze berekening gaat niet op voor gassen die boven een bepaalde druk vloeibaar worden zoals lachgas (N2O). De druk van dit gas bedraagt in een cilinder maximaal ongeveer 50 bar. Zolang er nog vloeibaar lachgas in de cilinder aanwezig is, zal de druk in de cilinder niet dalen. Zodra het vloeibare deel in gasvorm is overgegaan, zit er nog maximaal 500 liter in. Indien gassen worden gebruikt voor medische doeleinden, moeten ze bij de bron als zodanig herkenbaar zijn (kleurencode, etiket) en worden beschouwd als geneesmiddelen. Ook een vacuümleiding valt hieronder. Medische gassen moeten voldoen aan hoge hygiënische eisen met betrekking tot de zuiverheid en mogen alleen onder toezicht van de apotheker van het ziekenhuis worden gebruikt. Laatstgenoemde is ook verantwoordelijk voor de productkwaliteit van deze gassen die in richtlijnen is vastgelegd (GMP = Good Manufacturing Practice). Aan de opslag en distributie van gassen worden eisen gesteld middels landelijke en Europese richtlijnen. Deze eisen hebben vooral betrekking op de veiligheid van systemen en de kwaliteit en de continuïteit van de gassenvoorziening. Het door middel van een noodschakelaar kunnen afsluiten van de gassenaanvoer in elke operatiekamer is een voorbeeld van een veiligheidseis. De keuring en de beoordeling van zowel de systemen als de gassen dienen door een hierin gespecialiseerd bedrijf te gebeuren. Periodieke controle en onderhoud zijn verplicht alsook risico-inventarisaties en melding van incidenten. Het anesthesieteam is verantwoordelijk voor het veilig toepassen van gassen in verband met de anesthesie. Hierbij kunnen schadelijke gassen en dampen in de atmosfeer van ruimten terechtkomen met onbedoelde inademing door omstanders tot gevolg. Uit onderzoek is gebleken dat naast de anesthesiologische werking, die nadelig is voor de concentratie, regelmatige blootstelling ook schadelijk is voor mens en milieu. Voor de veilige toepassing van anesthesiegassen en dampen zijn richtlijnen opgesteld door de branchecommissie narcosegassen. Deze richtlijnen bieden organisaties houvast bij het zo veel mogelijk voorkomen van ongewenste blootstelling aan anesthesiegassen en dampen. De hoofdpunten uit deze richtlijnen zijn: •  Beperk de toepassing van inhalatieanesthetica zo veel mogelijk. •  Pas gas- en dampvormige anesthetica alleen toe in ruimten met voldoende ventilatie. •  Gebruik bronafzuiging bij de toepassing van niet-gesloten systemen. •  Werk met deugdelijke apparatuur en hulpmiddelen die voldoen aan de productveiligheidseisen (CE-normering = in overeenstemming met de Europese regelgeving) en andere relevante normen (Nederlandse Technische Afspraak 8009). •  Laat tijdens de toepassing zo min mogelijk gassen en dampen vrijkomen. •  Zorg voor een goede borging van het periodiek onderhoud van apparatuur en hulpmiddelen.

Anesthesieapparatuur en -toedieningssystemen   95

6.2

Anesthesieapparatuur

6.2.1

Gasmengsels

Vanuit het centrale net of vanuit cilinders worden gassen door rotameters of een gassenmixer geleid waarmee de gewenste hoeveelheid en verhouding van een gasmengsel worden ingesteld. Een gasmengsel kan bestaan uit een combinatie van lachgas met zuurstof of van zuurstof met perslucht. Het gasmengsel kan worden aangevuld met dampvormige anesthetica. Hiervoor moet het gasmengsel door een verdamper worden geleid. Een rotameter is een glazen of kunststofbuisje dat van beneden naar boven een toenemende inwendige diameter heeft. Aan de onderzijde zit een regelkraan waarmee de gasstroom door de rotameter geregeld kan worden. In een rotameter bevindt zich een drijver die op de gasstroom blijft drijven en waarmee de ingestelde hoeveelheid kan worden afgelezen. Aan de buitenzijde is daartoe een maatverdeling aangebracht.

Afbeelding 6.3  Schematische weergave van de gasstroom door het anesthesietoestel naar de patiënt

rotameterblok verdamper

zuurstofbypass

reservecilinder

gasafnamepunt

96   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 6.4  Anesthesiewerkplek

Drijvers kunnen verschillende vormen hebben, zoals een bolvorm of een kegelvorm. Aan de bovenzijde van de kogelvormige drijver zitten inkepingen die ervoor zorgen dat de drijver op het langsstromende gas gaat draaien. Wanneer de drijver blijft kleven, draait hij niet! Aflezen van de hoeveelheid gas gebeurt bij een ronde drijver ter hoogte van de middellijn en bij een kogelvormige ter hoogte van de bovenste rand. Om te voorkomen dat de patiënt een gevaarlijk mengsel toegediend krijgt (bijvoorbeeld alleen lachgas), zijn de rotameterblokken beveiligd. Wanneer tijdens het gebruik de zuurstofvoorziening uitvalt, valt tegelijk met de zuurstoftoevoer ook de lachgastoevoer uit terwijl er een alarm klinkt. Wanneer er geen zuurstof wordt toegediend, kan ook geen lachgas worden toegediend. Wanneer de zuurstoftoediening wordt verminderd, vermindert automatisch ook de hoeveelheid lachgas. In een gassenmixer wordt het gasmengsel samengesteld op basis van de ingestelde totale gasstroom en het percentage zuurstof hierin. Combinaties van zuurstof met samengeperste lucht of zuurstof met lachgas zijn hierbij mogelijk. Op elke anesthesiewerkplek is een voorziening aanwezig om in korte tijd te kunnen beschikken over een grote hoeveelheid zuurstof. Deze voorziening, de zogenoemde zuurstof’bypass’, is bedoeld voor noodsituaties en treedt in werking door een knop in te drukken

Anesthesieapparatuur en -toedieningssystemen   97

of een hendel over te halen en deze vast te houden. Met de zuurstof-‘bypass’ kan een toedieningssysteem binnen enkele seconden worden gevuld met 100% zuurstof.

6.2.2

Verdampers

De gebruikelijke inhalatieanesthetica zijn bij kamertemperatuur en atmosferische druk in vloeibare vorm beschikbaar. Voor klinisch gebruik moeten ze in dampvormige toestand worden omgezet. Deze omzetting wordt bereikt in een verdamper. Een verdamper levert een controleerbare concentratie (volumeprocent) van een ­inhalatieanestheticum, die samen met het gasmengsel aan een patiënt wordt aangeboden. Elke verdamper is een zeer nauwkeurig instrument dat periodiek moet worden gekeurd en geijkt. Voor het vullen van een verdamper zijn, om verwisseling te voorkomen, speciale vulsystemen ontwikkeld waarbij verontreiniging van de omgevingslucht wordt voorkomen. Wanneer dampvormige anesthetica niet meer gebruikt kunnen worden, moeten ze worden beschouwd als chemisch afval en als zodanig worden behandeld.

Afbeelding 6.5  Verdamper

6.3

Anesthesietoedieningssystemen

Anesthesietoedieningssystemen dienen om anesthesiegassen vanuit een anesthesietoestel bij een patiënt te brengen via een masker, een larynxmasker of een endotracheale buis.

98   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Een anesthesietoedieningssysteem moet de volgende eigenschappen en voorzieningen hebben: •  universele maatvoering voor lekvrije aansluitingen en verbindingen; •  gebruiksvriendelijk zijn (gewicht, bereikbaarheid ballon en bediening kleppen); •  combinatie van microbieel filter en kunstneus; •  voldoende inhoud (inspiratievolume); •  regelbare expiratieweerstand; •  kooldioxidestapeling voorkomen (normocapnie); •  aansluitmogelijkheid op een gassen-evacuatiesysteem; •  gemakkelijk te reinigen/steriliseren of disposable zijn.

6.3.1

Samenstelling van een anesthesietoedieningssysteem

Een toedieningssysteem kan op verschillende manieren zijn samengesteld, afhankelijk van de toepassing. Mapleson heeft hiervoor een type-indeling gemaakt waar de meeste systemen op zijn gebaseerd. Op basis van de in- en uitstroom van gassen in een systeem kan een indeling worden gemaakt in: •  open systemen; •  halfgesloten systemen; •  circle-systemen. Afbeelding 6.6  Type-indeling volgens Mapleson Mapleson B

Mapleson A

VG VG P

P Mapleson D

Mapleson C

VG

VG

P

P Mapleson F

Mapleson E VG

P VG = vers gas P = patiënt

VG

P

Anesthesieapparatuur en -toedieningssystemen   99

Afbeelding 6.7  Jackson-Reessysteem (Mapleson F)

Afbeelding 6.8  Waters-systeem (Mapleson C)

Afbeelding 6.9  Bain-systeem (Mapleson D)

Open systemen Een open systeem is een systeem dat continu in open verbinding staat met het gassenevacuatiesysteem. In het systeem bevinden zich geen kleppen. Dit heeft als voordeel dat er zonder weerstand in- en uitgeademd kan worden. Nadelen van een open systeem zijn het hoge verbruik van gassen en dampvormige anesthetica en de luchtvervuiling. De gassenaanvoer moet even groot zijn als het ademminuutvolume. Daarom wordt een open systeem alleen nog maar gebruikt in situaties waarin een kleine gassenaanvoer nodig is en een geringe ademweerstand gewenst is

100   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

(kinderanesthesie). Voorbeelden van open systemen zijn het Ayre’s T-systeem en het Jackson-Reessysteem zonder expiratieklep en open beademingsballon.

Halfgesloten systemen Een halfgesloten systeem is een systeem dat tijdens de inspiratie gesloten is en tijdens de expiratie, na het overwinnen van de (ingestelde) weerstand van de expiratieklep wordt geopend. De gassenaanvoer vindt of rechtstreeks in het systeem plaats (Magillsysteem) of via een aparte slang zo dicht mogelijk bij de patiënt (Waters-systeem, Bainsysteem). De gasvoorraadballon heeft in al deze systemen een reservoirfunctie en maakt het tevens mogelijk een patiënt manueel te beademen. Ook kunnen aan de ballon de kwaliteit en de kwantiteit van de spontane ademhaling worden geobserveerd en beoordeeld. Een regelbare expiratieklep zorgt ervoor dat er geen te hoge druk in het systeem kan ontstaan en dat een deel van de kooldioxiderijke uitademingslucht uit het systeem kan ontwijken. De expiratieklep is zo dicht mogelijk bij de patiëntverbinding geplaatst, om de dode ruimte zo klein mogelijk te houden. In het Bain-systeem is de expiratieklep boven de ballon geplaatst op afstand van de patiënt, omdat in dit systeem tijdens de inspiratie minder vermenging met uitgeademde kooldioxiderijke ademgassen optreedt. De aangevoerde ademgassen kunnen in dit systeem namelijk niet rechtstreeks naar de gasvoorraadballon stromen. Dit maakt dat het gemakkelijker hanteerbaar (minder zwaar) is. De gassenevacuatie vindt plaats vanuit de gasvoorraadballon via het expiratieventiel. De afstelling van de expiratieklep moet zodanig zijn dat met zo min mogelijk gassenaanvoer en zo min mogelijk ademweerstand een ‘normocapnie’ gehandhaafd wordt.

Circle-systeem Een circle-systeem is een systeem waarbij de aanvoer en afvoer van gassen gescheiden plaatsvinden door twee slangen en de stroomrichting van de gassen wordt bepaald door zogenaamde ‘non-return’-kleppen.

Afbeelding 6.10  Circle-systeem met CO2-absorptie

Anesthesieapparatuur en -toedieningssystemen   101

Afbeelding 6.11  Schema van een circle-systeem

Een circle-systeem kan op verschillende manieren worden toegepast: •  open, waarbij de uitgeademde gassen niet opnieuw worden gebruikt; •  halfgesloten, waarbij alleen de door de patiënt verbruikte gassen worden aangetvuld. In hoofdstuk 7 wordt hier verder op ingegaan. Sodalime Om het gassenverbruik en de hiermee samenhangende luchtvervuiling te beperken, worden er circle-systemen gebruikt met een kooldioxide-absorber (CO2-absorber) waarvan de inhoud bestaat uit een mengsel van natrium- en calciumhydroxiden. Deze stof absorbeert kooldioxide uit de uitademingslucht tot het verzadigingspunt is bereikt. De stof bevat een kleurindicator (violet) die geactiveerd wordt zodra de pH-waarde stijgt boven een bepaalde waarde. Zo kan worden geconstateerd wanneer de sodalime aan vervanging toe is. De maximale capaciteit van 100 g sodalime is 26 liter kooldioxide. Aandachtspunten bij het gebruik van sodalime: •  Verkleurde sodalime ontkleurt weer na gebruik. •  Uitgedroogde sodalime kan een chemische reactie aangaan met isofluraan en desfluraan waarbij koolmonoxide ontstaat. •  In een sodalime-absorber kan routing optreden waarbij de gassen een bepaald traject (met de laagste weerstand) door de absorberende stof volgen waarbij alleen de stof langs het traject met de gassen in aanraking komt. •  Tijdens het absorptieproces ontstaan warmte en water. Een circle-systeem kan ook als een coaxiaal slangsysteem zijn uitgevoerd, het zogenoemde King FTM-systeem. Dit is een systeem met een dubbele (coaxiale) slang, een dunne binnenslang die de verse gassen naar de patiënt voert en een ruime buitenslang

102   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

die de uitgeademde gassen afvoert. Bij het beademingstoestel is er een korte verbindingsslang die de uitgeademde gassen naar de expiratieklep voert. Voordelen van dit systeem zijn: •  verwarming en bevochtiging van de ademgassen; •  licht in gewicht. Nadeel van dit systeem is dat na verloop van tijd sprake is van vochtophoping in de buitenslang. Afbeelding 6.12  King FTM-systeem

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

7

Spontane en kunstmatige ­ventilatie

Inleiding Anesthesiologen en anesthesiemedewerkers zijn deskundig en bekwaam in het management van de ventilatie bij patiënten tijdens anesthesieën en in spoedeisende situaties. Het betreft deskundigheid en bekwaamheid in: • monitoring en management van de ventilatie; • toepassing van (ondersteunende) ventilatietechnieken met of zonder hulpmiddelen en apparatuur.

Fysiologie van de ademhaling Met de ademhaling wordt het proces bedoeld dat ervoor zorgt dat zuurstof in het bloed wordt opgenomen en koolstofdioxide uit het bloed aan de buitenlucht wordt afgestaan. Met ventilatie wordt bedoeld het in- en uitademen van lucht. Perfusie is de hoeveelheid bloed die door de longcapillairen stroomt rondom de alveoli tijdens de ventilatie. Tijdens de inspiratie is deze hoeveelheid kleiner dan tijdens de adempauze en de uitademing.

Afbeelding 7.1  Diffusie luchtverversing

capillair van de longcirculatie longblaasje H2O

O2

CO2 diffusie

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

104   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Diffusie is het proces waarbij een gas zich door een voor dat gas permeabele (= ­doorlaatbare) wand begeeft van een plaats met een hoge gasconcentratie naar een plaats met lagere gasconcentratie. In het lichaam gebeurt dit met zuurstof die vanuit de buitenlucht in de alveoli door de wand van de longcapillairen naar het bloed diffundeert. In het bloed bindt zuurstof zich aan de erytrocyten. Via de bloedsomloop bereikt de zuurstof de weefselcapillairen waar hij loskomt van de erytrocyten en door de capillairwand heen naar het weefselvocht en ten slotte de cellen diffundeert. Het diffusieproces verloopt voor kooldioxide in omgekeerde volgorde vanuit de cellen naar het weefselvocht en van daaruit naar het bloed waar het, deels gebonden aan de erytrocyten en deels opgelost in het plasma, met de bloedsomloop naar de longcapillairen wordt vervoerd en naar de uitademingslucht in de alveoli diffundeert. De ventilatie-perfusieverhouding is de verhouding tussen de hoeveelheid lucht die zich in de alveoli bevindt en de hoeveelheid bloed die eromheen stroomt. De alveoli zetten uit tijdens de inademing en keren terug in hun oorspronkelijke vorm tijdens de uitademing. Wanneer ze te veel uitzetten, door overrekking van de wand (emfyseem), belemmeren ze de bloeddoorstroming door de longcapillairen en daarmee de diffusie. De kwaliteit en de kwantiteit van de ademhaling worden bepaald door: • de doorgankelijkheid van de luchtwegen (verwijding/vernauwing); • de aansturing en de kracht van de ademhalingsspieren (ventilatiepatroon); • de weerstand van de borstwand en de luchtwegen; • de samenstelling van de inademingslucht (zuurstof- plus kooldioxidepercentage); • de elasticiteit en de dikte van de wand van de alveoli/capillairwand (doorgankelijkheid); • de samenstelling van het bloed: –– het hemoglobinegehalte = hoeveelheid rode kleurstof in de erytrocyten waar het zuurstof en kooldioxide zich aan binden; –– de hematocrietwaarde = de verhouding tussen de hoeveelheid plasma en erin zwevende vaste bestanddelen ofwel de ‘stroperigheid’ van het bloed; –– pCO2 = partiële kooldioxidespanning in het bloed. Een onvoldoende ademhaling uit zich in een lage arteriële zuurstofspanning (PaO2) en een hoge veneuze kooldioxidespanning pCO2 in het bloed. De ademhaling komt tot stand door een samenspel tussen het ademhalingscentrum in het verlengde merg, de ademhalingsorganen in de borstholte en de ademhalingsspieren (het middenrif en de tussenribspieren). Het ademhalingscentrum stuurt onder invloed van het kooldioxidegehalte in het bloed en in de weefsels de ademhalingsspieren aan. Met het stijgen van de pCO2 in het bloed en de weefsels zal het ademhalingscentrum in de hersenstam de ademhaling laten versnellen en verdiepen met als doel meer CO2 naar buiten te laten diffunderen en daarmee de pH (= zuurgraad) van het bloed binnen de normale grenzen te brengen. Aangezien zuurstof niet of nauwelijks kan worden opgeslagen in het lichaam, is de ademhaling een continu verlopend proces evenals de bloedsomloop.

Spontane en kunstmatige ­ventilatie   105

Ventilatie De borstholte is een ruimte die volledig van de buitenwereld is afgesloten. De holte is aan de binnenzijde bekleed met een vlies, de pleura parietalis of borstvlies. De longen die zich in de borstholte bevinden zijn aan de buitenzijde ook bekleed met een vlies, de pleura visceralis of pulmonalis of het longvlies. Tussen deze beide pleurae heerst een druk, de intrathoracale druk, die lager is dan de buitenlucht of atmosferische druk.

Inspiratie Tijdens de inspiratie of inademing wordt de borstholte vergroot door het afplatten van het diafragma en het omhoogtrekken van de ribben door de tussenribspieren. Door deze beweging daalt de druk die heerst tussen de beide pleurabladen, de zogenaamde intrathoracale druk. Als gevolg van het met de borstkas meebewegen van de longen daalt dan ook de intrapulmonale druk, de druk in de alveoli of longblaasjes. Door een toename van het drukverschil tussen de alveolaire ruimte ten opzichte van de atmosfeer zal er lucht van buiten via de luchtwegen naar de alveoli stromen om dit drukverschil te verminderen. Dit wordt de inspiratoire flow genoemd. De lucht wordt tijdens dit proces verwarmd, bevochtigd en gereinigd.

Expiratie Aan het einde van de inspiratie ontspannen de ademhalingsspieren zich en nemen het diafragma en de ribben hun oorspronkelijke plaats weer in onder invloed van de ­zwaartekracht en de buikpers. De longen trekken door hun elasticiteit samen. Zowel de intrathoracale druk als de intrapulmonale druk neemt hierdoor ten opzichte van de atmosferische druk toe, met als gevolg het uitstromen van lucht totdat de intrathoracale druk en de intrapulmonale druk gelijk aan elkaar zijn. Op dat moment begint de adempauze. In afbeelding 7.2 is dit gevisualiseerd.

Invloed van de ventilatie op de bloedsomloop De drukwisselingen in de borstholte hebben invloed op de bloedsomloop. Tijdens de uitademing wordt het bloed, doordat ook de druk in de venen in de borstholte lager is dan in de venen erbuiten, naar de borstholte en het hart gezogen. Dit proces zorgt mede voor een optimale vulling van het hart vanuit het veneuze stelsel (venous return) en heeft zo invloed op de hartprestatie.

7.1

Kunstmatige ventilatie

Tijdens kunstmatige ventilatie wordt buiten het lichaam een druk opgebouwd met behulp van een beademingstoestel of een beademingsballon. De atmosferische druk wordt kunstmatig tot boven de intrapulmonale druk gebracht waardoor een inspiratoire flow ontstaat. De longen stromen vol met lucht en duwen de borstwand naar buiten en het diafragma naar beneden. Precies omgekeerd dus als bij spontane ademhaling. Doordat er tijdens kunstmatige ventilatie een hogere druk in de borstholte ontstaat tijdens de inspiratie dan bij spontane ademhaling, zal er ook minder bloed naar de borstholte en dus naar het hart kunnen stromen.

106   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

PBar 760 mmHg

751 mmHg 758 mmHg

758 mmHg

762 mmHg

Afbeelding 7.2  Fysiologische ventilatie A     = in rust B   = tijdens de inspiratie C    = tijdens de expiratie Patm = atmosferische druk ITD       = intrathoracale druk (tussen de pleurabladen) IPD     = intrapulmonale druk (in de alveoli)

Dode ruimte Voordat de zuurstof uit de ingeademde lucht naar het bloed kan diffunderen, moet deze eerst de alveoli bereiken, omdat alleen daar diffusie plaatsvindt. De lucht in de luchtwegen die de alveoli nooit bereikt en dus niet aan de diffusie deelneemt, noemen we dode ruimte. Wanneer de dode ruimte groter wordt, bijvoorbeeld door het plaatsen van een beademingsmasker in combinatie met onvoldoende ‘verse’ gasaanvoer, zal onvoldoende zuurstof de alveoli kunnen bereiken en zal er dus ook onvoldoende zuurstof naar het bloed kunnen diffunderen. Omgekeerd zal er dan ook onvoldoende kooldioxide aan

Spontane en kunstmatige ­ventilatie   107

de lucht in de longen kunnen worden afgestaan, omdat het kooldioxidegehalte in de longen te hoog blijft. Een combinatie van hypoxie (onvoldoende zuurstof in de alveolaire lucht), hypoxemie (onvoldoende zuurstof in het bloed) en hypercapnie (te veel kooldioxide in het bloed) is uiteindelijk het gevolg. Inhoud van de dode ruimte De gemiddelde waarden van de inhoud van de dode ruimte zijn bij een volwassene: • in de luchtwegen, fysiologisch: 180 ml; • na plaatsen van een masker: 270 ml; • na intubatie: 100 ml; • na tracheotomie: 80 ml. Een toename van de dode ruimte kan worden gecompenseerd door: • verhoging van het ademteugvolume en/of de beademingsfrequentie; • verhoging van het zuurstofgehalte in het gasmengsel in combinatie met de kooldioxideabsorptie.

Afbeelding 7.3  Grafische weergave van de intra-alveolaire druk (Pal) en de intrapleurale druk (Ppl)

108   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Het instellen van het ademteugvolume en de beademingsfrequentie gebeurt op basis van het lichaamsgewicht en het uitgeademde kooldioxidegehalte.

7.2

Taken van de anesthesiemedewerker

• In bedrijf stellen en controleren van de beademingsapparatuur en de hiervoor noodzakelijke voorzieningen (elektriciteit, gassen). • Instellen, toepassen en aanpassen van de verschillende beademingstechnieken. • Bewaken van de beademingsparameters, registreren van veranderingen en rapporteren aan de anesthesioloog. • Onderhoud, reiniging en sterilisatie van de beademingsapparatuur op basis van de door de fabrikant voorgeschreven onderhouds-, reinigings- en sterilisatievoorschriften. Door middel van training maakt het anesthesieteam zich de benodigde kennis en vaardigheden met betrekking tot apparatuur en hulpmiddelen eigen. Op het toestel moet duidelijk zijn aangegeven wanneer het laatste onderhoud heeft plaatsgevonden, met welk resultaat en wanneer het volgende onderhoud moet plaatsvinden. Er is hierbij sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid. Het anesthesieteam is verantwoordelijk voor het volgens voorschrift van de fabrikant gebruiken en onderhouden van de apparatuur en de bijbehorende voorzieningen. Het periodiek en incidenteel technisch onderhoud van beademingsapparatuur mag alleen gebeuren door de medisch-technische dienst van het ziekenhuis onder directe supervisie van de fabrikant van het toestel of door de fabrikant van het toestel. De fabrikant biedt trainingsfaciliteiten op maat en het anesthesieteam verplicht zich deze te gebruiken.

7.3

Beademingsapparatuur

Op de operatieafdeling wordt voornamelijk apparatuur gebruikt waarin een beademingstoestel en een anesthesietoestel zijn geïntegreerd. Hier wordt verder niet ingegaan op de bouw en functie van het anesthesietoestel of het anesthesiegedeelte van het beademingstoestel (zie hoofdstuk 6).

Beademingstoestel of ventilator Er kan een indeling gemaakt worden naar de kracht- en controlesystemen die in de verschillende toestellen worden gebruikt. De benodigde energie voor een ­ventilator is afkomstig van samengeperste gassen, elektriciteit of beide. De controlesystemen zorgen voor de correcte uitvoering en controle van de ingestelde ventilatie.

Spontane en kunstmatige ­ventilatie   109

Afbeelding 7.4  Ohmeda Modulus CD, een anesthesiewerkplek

De meeste ventilatoren hebben een pneumatische aandrijving en een elektronisch controlesysteem. Voor de samenstelling van het (be)adem(ings)gas zijn perslucht, zuurstof en lachgas beschikbaar. Wanneer het omslagpunt van inspiratie naar expiratie wordt bepaald door het bereiken van een bepaalde, tevoren ingestelde druk, wordt gesproken van een ‘drukgestuurde’ ventilator. Als het omslagpunt van inspiratie naar expiratie wordt bepaald door het bereiken van een bepaald, tevoren ingesteld slagvolume of minuutvolume, wordt gesproken van een ‘volumegestuurde’ ventilator. Een anesthesie/beademingstoestel kan een of meer toepassingsmogelijkheden hebben. De volgende toepassingen zijn mogelijk: • open systeem; • halfgesloten systeem; • gesloten systeem. In geval van een open systeem moet de verse gasaanvoer per minuut ten minste gelijk zijn aan het ademminuutvolume van de patiënt. Het uitgeademde gasmengsel wordt niet opnieuw gebruikt en verdwijnt via de gassenafzuiginstallatie in de atmosfeer.

110   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Hoge flow, lage flow of minimale flow Het kenmerk van een halfgesloten systeem is dat een deel van het uitgeademde gasmengsel opnieuw wordt gebruikt. Afhankelijk van de hoeveelheid hergebruikte gassen, kan de volgende indeling worden gemaakt: • hoge flow: een verse gasaanvoer van 6 liter of meer; • lage flow: een verse gasaanvoer van 1 liter; • minimale flow: een verse gasaanvoer van 0,5 liter. Bij toepassing van een gesloten systeem ontwijken er geen anesthesiegassen uit het systeem en wordt er slechts zoveel vers gas toegevoerd als er door de patiënt wordt verbruikt. Een nauwkeurige afstemming van de verse gassenaanvoer op het gassenverbruik en het na kooldioxideabsorptie hergebruiken van gassen leidt tot een minimaal gassen‘overschot’ en dus verspilling. Voordelen van de toepassing van een lage en/of minimale flow of een volledig gesloten systeem zijn: • vermindering van het gebruik van anesthesiegassen en dampen; • betere verwarming van anesthesiegassen; Afbeelding 7.5  Anesthesiewerkplek

Spontane en kunstmatige ­ventilatie   111

• betere bevochtiging van anesthesiegassen en instandhouding van de trilhaarfunctie. De trilhaarfunctie blijft bij gebruik van een gesloten ademsysteem minstens drie uur behouden; • vermindering van de belasting van het milieu door met name lachgas en dampvormige anesthetica. Voor een veilige toepassing van een lage flow, een minimale flow of een volledig gesloten systeem moet minimaal aan de volgende eisen zijn voldaan: • lekvrij systeem (verlies maximaal 175 ml/min); • voldoende kooldioxideabsorptie; per minuut wordt in rust gemiddeld 0,2-0,3 liter kooldioxide geproduceerd. Voor de absorptie van het per uur geproduceerde kooldioxide is gemiddeld ongeveer 100 gram sodalime nodig; • nauwkeurig in te stellen flow (aangepaste schaalverdeling); • nauwkeurige verdampers; • continue bewaking, zowel inspiratoir als expiratoir, van: –– zuurstofconcentratie; –– kooldioxideconcentratie; –– lachgasconcentratie; –– concentratie dampvormige anesthetica. De toegediende hoeveelheid vers gas is afhankelijk van: • verbruik door de patiënt; • lekkage uit het systeem; • afzuigflow ten behoeve van de monitoring. Gemiddeld bedraagt het zuurstofverbruik 3,5 ml/kg/min. De lachgasopname kan worden berekend door het getal 1000 te delen door het slagvolume (formule van Nunn). Gemiddeld bedraagt de lachgasopname 1,5 ml/kg/min nadat het lichaam verzadigd is.

7.3.1

Belangrijke begrippen

Volume Slagvolume Het tidal volume of slagvolume is het gasvolume dat per beademing in de longen van een patiënt wordt geventileerd. De grootte van dit volume is instelbaar. De in te stellen hoeveelheid is afhankelijk van het lichaamsoppervlak en wordt berekend op basis van het lichaamsgewicht (10-12 ml/kg lichaamsgewicht bij een frequentie van 10-12 beademingen per minuut bij een volwassen persoon). Ademminuutvolume Het ademminuutvolume (AMV) is het gasvolume dat per minuut door de ventilator in de longen van een patiënt wordt geventileerd. Dit volume kan worden berekend door het slagvolume te vermenigvuldigen met de beademingsfrequentie.

112   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

De verhouding tussen inspiratie en expiratie (I:E) De tijdsverhouding tussen de inspiratiefase en de expiratiefase is (mede) bepalend voor het overwinnen van in- en expiratoire weerstanden. Zo kunnen hoge inspiratoire weerstanden (dunne endotracheale buis, sputumophoping, stugge longen en thorax) beter overwonnen worden met een langere inspiratietijd. Hierdoor zal minder piekdruk nodig zijn om een bepaald gasvolume in de longen te ventileren. Expiratoire weerstanden (astma, emfyseem, bronchitis) kunnen beter overwonnen worden door een langere expiratietijd. Een langere expiratietijd bevordert de venous return (veneuze bloedstroom naar het hart). Bij kinderen is 1:1 de ideale I:E. Instelling van de verhouding maakt het mogelijk om zowel de duur van de inspiratie als die van de expiratie ten opzichte van elkaar te variëren. De meeste beademingsapparatuur heeft ‘standaard’ een I:E van 1:2. De verhouding kan óf in stappen (1:1, 1:2, 1:3 enz.) óf traploos worden ingesteld. De instelling is afhankelijk van de voorkeur van de anesthesioloog.

Beademingsdrukken Voor het vullen van de alveoli is een bepaalde beademingsdruk nodig. De benodigde hoeveelheid druk is afhankelijk van de elastische eigenschappen van de longen en de thoraxkooi en van de luchtwegweerstand.

Afbeelding 7.6  Invloed van de I:E-verhouding op de beademingsdruk (bij gelijkblijvende frequentie en volume) A = lange inspiratietijd, B = korte inspiratietijd, P = piekdruk

Afbeelding 7.7  Drukcurve tijdens beademing

Spontane en kunstmatige ­ventilatie   113

Inspiratoire druk of piekdruk De inspiratoire druk of piekdruk is de druk die noodzakelijk is om tijdens de inspiratiefase de elastische en mechanische weerstanden van de luchtwegen, de longen en de thorax te overwinnen. Een te hoge inspiratiedruk kan een barotrauma (pneumothorax) veroorzaken. Dit hangt af van de hoogte van de druk in samenhang met de kwaliteit van het longweefsel. In het algemeen zal de piekdruk worden begrensd op 30 cm H2O (1). Pauze- of plateaudruk Nadat de piekdruk is bereikt, daalt de druk tot een lager niveau en wordt daar een bepaalde periode vastgehouden om de gassen de gelegenheid te geven zich helemaal over beide longen te verdelen. In deze fase begint de gasuitwisseling. Het gemeten drukverschil tussen piek- en plateaudruk is een maat voor de stromingsweerstand in de ademwegen van de patiënt. Hoe groter deze weerstand, des te groter ook het drukverschil. Deze druk mag in de alveoli niet meer bedragen dan 20 cm H2O (2). Eindexpiratoire druk De eindexpiratoire druk is de druk die gemeten wordt nadat de patiënt passief op basis van de compliance van de long en de thorax zelf heeft uitgeademd. Het drukverschil tussen de plateaudruk en de eindexpiratoire druk is een maat voor de compliance van de long. Bij een lage compliance is het drukverschil groot en bij een hoge compliance is het drukverschil klein. De druk eindigt normaal op de nullijn van de drukcurve (ZEEP) en kan kunstmatig worden verhoogd als er met PEEP wordt beademd (3). Werk- of machinedruk De werk- of machinedruk zegt niets over de drukopbouw in de longen tijdens beademing, maar heeft betrekking op de maximale druk die een beademingsapparaat kan leveren tijdens de machinale inspiratie. Het niveau moet altijd minimaal boven de beademingspiekdruk zijn ingesteld, meestal tussen 60 en 90 cm H2O.

7.3.2

Instellingen

Zuchtfunctie De zuchtfunctie is een functie die gebruikt wordt om incidenteel (eenmaal per 100 beademingsslagen bijvoorbeeld) de longen extra te ontplooien ter voorkoming van atelectase (verkleving van de wanden van longblaasjes). Afhankelijk van het anesthesie- of beademingstoestel kan deze functie gekoppeld zijn aan de PEEP-functie waarbij er een restvolume in de longen achterblijft en het volume van de volgende beademingsslag hieraan wordt toegevoegd. Ook kan deze functie zijn uitgevoerd als een eenmalige verhoging van het slagvolume.

114   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Triggermechanisme Het triggermechanisme reageert op een inspiratiepoging van de patiënt. Door de inademingspoging ontstaat een vacuüm in het patiëntsysteem dat het mechanisme inschakelt. Er volgt dan een volledige beademingsslag. De gevoeligheid van het mechanisme kan worden ingesteld (afbeelding 7.8).

Positive end-expiratory pressure (PEEP) Met PEEP kan aan het einde van de uitademing een restdruk in de longen worden gehandhaafd, waardoor deze ontplooid blijven. Deze functie wordt onder andere gebruikt om tijdens openthoraxoperaties te voorkomen dat de longen samenvallen, of bij de behandeling van een pneumothorax. De hoogte van de restdruk kan worden ingesteld (afbeelding 7.9).

7.3.3

Beademingsvormen

De keuze voor een beademingsvorm hangt af van het antwoord op de volgende vragen: • Ademt de patiënt zelf? • Moet de ademhaling worden ondersteund of volledig worden overgenomen? • Zijn er speciale wensen (continu ontplooide longen bijvoorbeeld bij thoraxchirurgie)?

Beademingstypen Intermittent positive pressure ventilation (IPPV) IPPV is een beademingsvorm waarbij de longen intermitterend door toename van de druk worden opgeblazen. Er wordt geen rekening gehouden met eventuele ademhalingspogingen van de patiënt.

Afbeelding 7.8  Triggerbeademing

Afbeelding 7.9  Drukcurve tijdens de toepassing van PEEP

Spontane en kunstmatige ­ventilatie   115

IPPV + PEEP = continuous positive pressure ventilation (CPPV) CPPV is een beademingsvorm waarbij tijdens de hele beademingscyclus (inspiratie, expiratie en pauze) een positieve druk blijft bestaan in het patiëntsysteem. Deze beademingsvorm wordt toegepast als de longen steeds ontplooid moeten blijven (tijdens openthoraxoperaties bijvoorbeeld). Intermittent mandatory ventilation (IMV) IMV is een beademingsvorm waarbij de ademactiviteit van de patiënt wordt aangevuld met een vooraf ingesteld aantal volledige beademingsslagen. Er kan hierbij een conflict ontstaan tussen de patiënt en de ventilator wanneer zij beide tegelijk actief zijn. Tegenwoordig heeft deze functie op de ventilator een synchronisatiemechanisme dat de beademingsslag onderdrukt als de patiënt zelf wil inademen (synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV). Dit mechanisme kan worden gebruikt om patiënten af te wennen van de beademing. Assisted spontaneous breathing (ASB) Bij ASB wordt de spontane ademhaling ondersteund door een gasstroom die op elk moment door de patiënt kan worden gestart en gestopt. Hiermee is het mogelijk de ademhaling van de patiënt en het beademingsapparaat optimaal op elkaar af te stemmen. Ook dit mechanisme kan worden gebruikt om patiënten af te wennen van de beademing. Afbeelding 7.10  Drukcurve tijdens de toepassing van SIMV

Afbeelding 7.11  Drukcurve tijdens de toepassing van ASB

116   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Pressure-supportventilatie Beademingstechniek waarbij de patiënt de ventilator inschakelt door middel van het triggermechanisme en de inspiratie wordt ondersteund totdat de ingestelde maximale druk wordt bereikt. Bij het bereiken van deze ingestelde druk wordt deze verder op hetzelfde niveau gehandhaafd. De inspiratoire flow zal geleidelijk afnemen tot de inspiratie stopt. De mate van ondersteuning is afhankelijk van de diepte van de inspiratiepoging en het ingestelde pressure-supportniveau.

7.4 Parameters waarmee de ventilatie en de ­respiratie worden bewaakt De anesthesiemedewerker controleert en reguleert in nauwe samenwerking met de anesthesioloog pre-, per- en postoperatief de (spontane) ventilatie. Met behulp van monitoren worden de kwaliteit en de kwantiteit van de ademhaling beoordeeld. Het capnogram, de zuurstofsaturatie, de beademingsdrukken en volumina verschaffen indirecte informatie over de perfusie en diffusie van zuurstof, kooldioxide, lachgas en dampen in en uit het bloed. De anesthesioloog bepaalt of er zal worden beademd en hoe. De instelling van de beademing wordt door hem of in opdracht van hem bepaald. De bewaking van de beademing richt zich op de ventilatie, de diffusie en perfusie.

Ventilatie De ventilatie wordt bewaakt door observatie van de beademingsdruk, het volume en het triggerniveau.

Beademingsdruk De beademingsdruk verloopt in drie fasen: 1 Piekdruk of maximale druk: de druk waarmee de longen gedurende enkele seconden maximaal ontplooid worden. Deze druk mag in de alveoli niet hoger zijn dan 20 cm H2O. Daarom moet deze druk worden begrensd, zodat bij een plotselinge verhoging (bijvoorbeeld wanneer de patiënt zelf uitademt terwijl de machine net met een beademingsslag begint) er in de alveoli geen te hoge drukken kunnen ontstaan (barotrauma). 2 Plateaudruk: de plateaudruk is lager dan de piekdruk. Deze druk is van belang om een gelijkmatige en volledige vulling te krijgen van zo veel mogelijk alveoli. Doordat de arteriën rond de alveoli zich tijdens de plateaufase kunnen vullen, zal er al tijdens deze fase diffusie kunnen plaatsvinden. Voor de bewaking is het van belang te observeren of er een plateau ontstaat en of de druk niet te hoog is (< 20 cm H2O). 3 Eindexpiratoire druk: de eindexpiratoire druk hoort aan het einde van de expiratie terug te keren tot ongeveer 0 cm H2O.

Volume Het volume kan worden onderscheiden in het tidal volume of slagvolume en het ademminuutvolume. Deze volumina worden tijdens de expiratie gemeten en geven aan hoeveel

Spontane en kunstmatige ­ventilatie   117

beademingslucht er in de longen is geweest. De waarden moeten overeenkomen met de ingestelde waarden. Een ondergrens en een bovengrens worden ingesteld zodat tijdig wordt gealarmeerd bij onvoldoende (lekkage) of te groot (meeademende patiënt) minuutvolume.

Triggerniveau Het triggerniveau kan worden ingesteld van 0 t/m -20 cm H2O. Het mechanisme kan worden gebruikt om de patiënt zelf de beademing te laten starten. Hoe lager de instelling is, des te groter de inspanning zal moeten zijn om de beademing te starten.

Perfusie en diffusie De perfusie en de diffusie kunnen worden bewaakt met behulp van: • capnografie; • pulsoximetrie; • gasspectrometrie; • bloedgasanalyse. Capnografie Meting van het kooldioxidegehalte in de in- en uitademingslucht en het weergeven hiervan in een curve. Het gehalte wordt uitgedrukt in vol%, kPa of in mmHg. Zie hoofdstuk 15. Pulsoximetrie (SaO2) Vergelijking tussen het aantal met zuurstof verzadigde erytrocyten en het aantal niet met zuurstof verzadigde erytrocyten. Het aantal wordt uitgedrukt in % van het totaal. Gasspectrometrie Herkenning van de verschillende gassen in een gasmengsel en meting van de hoeveelheid in procenten. Bloedgasanalyse Meting van het zuur-base-evenwicht in het arteriële of veneuze bloed aan de hand van in het bloed voorkomende stoffen en gassen (zuurgraad, partiële koolzuurspanning, partiële zuurstofspanning, bicarbonaatgehalte, baseoverschot en zuurstofverzadiging). Hiervoor moeten steeds arteriële bloedmonsters worden afgenomen en geanalyseerd. Zie hoofdstuk 15.

Loops Een zogenoemde compliance-loop geeft druk- en volumeveranderingen weer, een weerstand-loop geeft veranderingen in de weerstand weer. Af te lezen waarden: • druk: –– inspiratoire druk; –– piekdruk;

118   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

–– plateaudruk; –– eindexpiratoire druk • volumes, in- en expiratoir: –– slagvolume; –– minuutvolume; • ademfrequentie: • compliance. VOLUME 800

IR AT I SP

25

5

DRUK 10

15

PIEK

20

IN PEEP 0

DRUK

E

EX PIR ATI E

400

PLATEAU PIEK

5

PLATEAU PEEP

TIJD

20

Afbeelding 7.12  Vergelijking tussen een compliance-loop en een beademingsdrukcurve

WEERSTANDLOOP (V) (l/min) PIEKDRUK

30 A B EXPIRATIE

VOLUME V ml

INSPIRATIE

Afbeelding 7.13  Weerstand-loop

7.5

Verwarming en bevochtiging van gassen

Indien in de bovenste luchtwegen de inspiratielucht niet (voldoende) kan worden verwarmd en bevochtigd (bij intubatie of tracheostomie of door de aanvoer van koude droge gassen), kan dit uitwendig gebeuren door middel van een ventilator met

Spontane en kunstmatige ­ventilatie   119

i­ ngebouwd verwarmingselement gecombineerd met een vernevelaar, verdamper of kunstneus. De temperatuur van het inspiratiegas moet ten minste 32 °C bedragen. Verwarming boven 40 °C veroorzaakt slijmvliesbeschadiging en moet dus vermeden worden. Kunstmatige bevochtiging van de ademlucht geschiedt meestal door verdamping van water. De mate van verdamping hangt af van: 1 de temperatuur van het water; toename van de temperatuur veroorzaakt een toename van de verdamping; 2 het wateroppervlak; hoe groter de oppervlakte hoe groter de verdamping; 3 de luchtverplaatsing boven het wateroppervlak; hoe groter de luchtverplaatsing hoe groter de verdamping. Om uitdroging en indikking van secreet in de luchtwegen te voorkomen, is een relatieve vochtigheid tussen 75 en 100% noodzakelijk.

Hulpmiddelen voor het bevochtigen van gassen 1 Verdamper waarin het gas over of door gedistilleerd water wordt geleid. Verwarming van het water bevordert de verdamping. 2 Vernevelaar die een nevel met druppeltjes van verschillende grootte aan het gas toevoegt. 3 Kunstneus, een hulpstuk met een groot inwendig oppervlak waarin de waterdamp uit de expiratielucht door afkoeling condenseert en weer verdampt bij de volgende inspiratie. Deze verdamping onttrekt warmte aan de omgeving en verwarmt aldus de inspiratielucht. Een relatieve vochtigheid van 80% kan hiermee worden bereikt. Voor algemeen gebruik bij beademing tijdens anesthesie is de toepassing van een kunstneus in het toedieningssysteem zo dicht mogelijk bij de patiënt voldoende. Zeker wanneer het ademgas ook door een sodalime canister wordt geleid. Bij de omzetting

Afbeelding 7.14  Kunstneuzen

120   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

van kooldioxide door sodalime komen warmte en water vrij. Een beademingsfilter kan ook als kunstneus fungeren.

Aandachtspunten bij de toepassing van kunstmatige bevochtiging • Als de verdamper, vernevelaar of kunstneus te ver van de patiënt in het toedieningssysteem is geplaatst, treedt door afkoeling condensatie van waterdamp in de slangen op. • In warme, vochtige gassen kunnen bacteriën zich goed ontwikkelen zodat infectiegevaar dreigt; regelmatig steriliseren of vervangen van slangen en hulpmiddelen volgens voorschrift is noodzakelijk (zie hoofdstuk 8). • Ophoping van vocht in de luchtwegen en longen moet vermeden worden; correcte plaatsing van slangen en vochtvangers (op het laagste punt) en tijdig verwijderen van een overmaat aan water kunnen dit helpen voorkomen. • Alleen gedistilleerd water mag gebruikt worden als vulling van verdampers of vernevelaars.

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

8 Hygiënische aspecten en arbeidsomstandigheden

Inleiding Iedere mens kan drager zijn van pathogene micro-organismen, ook zonder dat het bekend is. Door direct of indirect contact kunnen deze micro-organismen worden overgedragen van de ene mens op de andere. Of een besmetting zal worden gevolgd door een infectie bij de besmette persoon hangt af van de volgende factoren: •  de aard van de besmetting; •  de plaats waar de besmetting plaatsvindt (kunnen micro-organismen zich handhaven); •  de omvang van de besmetting; •  de aanvalskracht van de micro-organismen; •  de reactiekracht van het afweersysteem. Niet iedere besmetting leidt dus tot ziekteverschijnselen bij de besmette persoon. Een ziekte kan een lange incubatietijd (maanden tot jaren) hebben. Dat is de tijd die verloopt tussen het moment van besmetting en het uitbreken van ziekteverschijnselen. De persoon is dan ‘drager’ van de ziekte zonder het zelf te weten. Een anesthesiemedewerker kan besmet zijn of raken met micro-organismen door direct contact met besmette lichaamsvloeistoffen en excretieproducten van patiënten. Ook indirecte besmetting via apparatuur en hulpmiddelen is mogelijk. De anesthesiemedewerker kan zelf ziek worden en/of anderen besmetten door onvoldoende hygiëne te betrachten. Als het afweermechanisme van patiënten verzwakt is, is de kans op besmetting en infectie groter. In toenemende mate worden bijzonder resistente (ongevoelig voor de meeste antibiotica) pathogene micro-organismen (BRMO) ontdekt die dodelijk kunnen zijn (bijvoorbeeld MRSA = meticillineresistente Staphylococcus aureus). De aanwezigheid van deze micro-organismen kan de tijdelijke sluiting van afdelingen noodzakelijk maken.

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

122   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

8.1 Eisen die aan de anesthesiemedewerker worden gesteld met betrekking tot de hygiëne Van anesthesiemedewerkers wordt verwacht dat ze zich houden aan de richtlijnen zoals die zijn opgesteld door de landelijke Werkgroep Infectiepreventie. Het betreft hier algemene voorzorgsmaatregelen en maatregelen in verband met de anesthesie. Tot de algemene voorzorgsmaatregelen horen: persoonlijke hygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen; •  melding van aanwezige infecties. In relatie tot de anesthesie zijn vooral de volgende richtlijnen van toepassing: •  veilig werken binnen de anesthesiologie; •  persoonlijke hygiëne van patiënten en bezoekers; •  accidenteel bloedcontact; •  beademing; •  beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie; •  isolatie; •  maatregelen tegen overdracht van BRMO; •  postoperatieve wondinfecties. Een aantal onderwerpen uit de richtlijnen wordt in dit hoofdstuk besproken.

8.2 Hygiëne en onderhoud van apparatuur en hulpmiddelen Elk apparaat dat op een operatieafdeling wordt gebruikt, dient zo ontworpen te zijn dat optimale reiniging, desinfectie of sterilisatie mogelijk zijn. Ook dient bij elk apparaat een duidelijk onderhouds/reinigingsvoorschrift aanwezig te zijn.

8.2.1

Anesthesietoestel

Alle onderdelen van een anesthesietoestel die met patiënten in contact komen, moeten gescheiden zijn van de overige onderdelen. De onderdelen die met patiënten in contact komen, zijn disposable of kunnen worden gesteriliseerd. Iedere patiënt wordt beschouwd als mogelijk besmet en daarom mogen toedieningssystemen alleen voor meerdere patiënten worden gebruikt als er een goedgekeurd microbieel filter tussen de patiënt en het patiëntsysteem is geplaatst. Vervanging van het volledige patiëntsysteem na elke anesthesie is een tijdrovende en kostbare methode. Daarom wordt in veel ziekenhuizen gekozen voor het plaatsen van een microbieel filter tussen het patiëntsysteem en de patiënt (afbeelding 8.1). Het filter is patiëntgebonden.

Hygiënische aspecten en arbeidsomstandigheden   123

Afbeelding 8.1 Microbieel filter

Bij toepassing van een filter hoeft het patiëntsysteem niet meer na elke anesthesie te worden vervangen. Er wordt dan volstaan met eenmaal per dag een nieuw of schoon patiëntsysteem plaatsen. Het microbiële filter moet aan de volgende eisen voldoen. •  Partikels van 20 nm moeten worden tegengehouden door het filter met een efficiëntie van 99,999%. •  Dichtslaan van het filter door vocht mag niet voorkomen. •  Het filter mag geen effect hebben op gassen en dampen die bij de anesthesie worden toegepast of omgekeerd. •  Het filter mag nauwelijks weerstand veroorzaken. Het gebruik van een filter wordt afgeraden indien: •  patiënten een meer dan normale sputum- of slijmproductie hebben; het filter kan dan snel verstopt raken en drukverhoging in het patiëntsysteem veroorzaken; •  het filter niet snel verwisselbaar is, bijvoorbeeld bij operaties in het hoofd-halsgebied. Gassen die door een patiëntsysteem stromen, mogen niet te koud of te warm, te droog of te vochtig zijn. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van kooldioxideabsorptie, hoeft de beademingslucht niet extra te worden bevochtigd omdat bij de absorptie van kooldioxide warmte en water vrijkomen. Het toepassen van een kunstneus (meestal gecombineerd met een filter) is dan voldoende.

124   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Stilstaand water in een circuit vormt een voedingsbodem voor micro-organismen. Ook het gedistilleerde water in een bevochtiger of vernevelaar kan een besmettingsbron worden. Ophoping van water in patiëntcircuits dient daarom zo veel mogelijk voorkomen te worden. In een circle-systeem kan dit door vochtvangers te plaatsen op het laagste punt van het systeem.

8.2.2

Hygiëne per- en postoperatief

Anesthesiologen en anesthesiemedewerkers wordt sterk aangeraden elke handeling bij een patiënt uit te voeren met beschermende handschoenen aan. Het dragen van een beschermingsbril (tegen spatten) is bij bepaalde operaties eveneens noodzakelijk. Vooral het contact met lichaamsvloeistoffen (bloed) en excretieproducten (zweet, urine, slijm) moet worden vermeden. Indien er contact is geweest, moet indien mogelijk de contactplaats zo snel mogelijk worden gedesinfecteerd, bijvoorbeeld met alcohol 70%. Als de handschoenen met een patiënt in contact zijn geweest, moeten deze worden uitgedaan of vervangen voordat er schone apparatuur of hulpmiddelen mee worden aangeraakt. Hierbij kan het handig zijn de taken zo te verdelen dat een persoon met handschoenen aan patiëntgebonden activiteiten uitvoert, terwijl een ander de nietpatiëntgebonden activiteiten uitvoert. De buitenzijde van de apparatuur kan als routine huishoudelijk worden gereinigd. Indien er direct contact is geweest tussen apparatuur en lichaamsvloeistoffen of excretieproducten, dient de contactplaats te worden gedesinfecteerd met bijvoorbeeld ethanol 70%. Ook de operatietafel met hulpstukken, de hulpmiddelen voor het positioneren, de sensoren, de elektrodekabels, de bloeddrukmanchet en de bijbehorende slangen moeten na elk gebruik worden gedesinfecteerd met bijvoorbeeld alcohol 70%. Hulpmiddelen die met een patiënt in contact zijn geweest, dienen altijd te worden vervangen (disposables), gedesinfecteerd of volgens voorschrift gesteriliseerd (masker, endotracheale buis, mond-keelpijpje, larynxmasker, maagsonde, slijmzuiger, laryngo­ scoop, voersonde, magilltang, mondspreider, enzovoort). Tijdens reinigings- of desinfectiewerkzaamheden dienen bij voorkeur handschoenen, een beschermende bril, een mond-neusmasker en een waterafstotend overschort te worden gedragen.

8.2.3

Operaties bij strikt geïsoleerde patiënten

Bij operatie van een patiënt die in strikte isolatie wordt verpleegd, dienen de volgende extra aandachtspunten in acht te worden genomen. •  De operatie van een patiënt in strikte isolatie wordt op een zodanig tijdstip gepland dat er voldoende tijd is voor de extra maatregelen. •  Uit de betreffende operatiekamer worden voor de operatie alle niet-benodigde materialen en apparatuur verwijderd. •  De patiënt komt met voorzorgsmaatregelen pas naar de operatieafdeling als alles in gereedheid is gebracht, zodat hij direct naar de operatiekamer gereden kan worden. •  De patiënt wordt ingeleid, geopereerd en verkoeverd op de operatiekamer.

Hygiënische aspecten en arbeidsomstandigheden   125

•  Het operatieteam blijft gedurende de operatie in de operatiekamer. Er wordt gewerkt met een binnen- en een buitenomloop, de buitenomloop zorgt voor de aanvoer van extra benodigde materialen. •  Na afloop van de operatie worden alle gebruikte en niet-gebruikte disposable materialen verwijderd. •  Alle niet-disposable materialen worden in gesloten containers naar de Centrale Sterilisatieafdeling (CSA) afgevoerd. •  Anesthesieapparatuur en dergelijke worden na afloop van de operatie gereinigd en gedesinfecteerd. •  De leden van het operatieteam vervangen hun scrubsuits. •  De operatiekamer en de bijbehorende wasruimte worden ten slotte geheel gereinigd en gedesinfecteerd. •  Gebruikt linnengoed en afval worden behandeld conform de WIP-richtlijnen.

8.2.4

Operaties bij aerogeen geïsoleerde patiënten

Bij operatie van een patiënt die in aerogene isolatie wordt verpleegd, dienen de volgende aandachtspunten in acht te worden genomen. •  Degenen die in de operatiekamer aanwezig zijn, dragen een ademhalingsbeschermingsmasker van het type EN 149-FFP2. •  De operatie van een patiënt in aerogene isolatie wordt zo veel mogelijk aan het eind van een dagprogramma gepland. •  De patiënt wordt ingeleid, geopereerd en verkoeverd op de operatiekamer.

8.3

Prikaccidenten

In samenwerking met verschillende organisaties heeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) de richtlijn prikaccidenten ontwikkeld, waarin wordt beschreven hoe te handelen na prik-, bijt-, snij- en spatincidenten. Het gaat hierbij om direct en/of indirect contact met lichaamsvloeistoffen van anderen (bloed, speeksel, slijm, wondvocht, pleuravocht, peritoneaal vocht, liquor cerebrospinalis, sperma, vaginaal secreet, vruchtwater). Of er daadwerkelijk een infectie optreedt, hangt af van een aantal factoren: •  hoeveelheid binnengedrongen lichaamsvloeistof; •  aanwezigheid van virus(deeltjes) in de vloeistof; •  de beschermingsstatus van het slachtoffer. In de richtlijn wordt uitgegaan van drie gevaarlijke besmettingen die hierbij kunnen voorkomen namelijk: hepatitis B, hepatitis C en hiv (humaan immunodeficiëntievirus). De te nemen maatregelen zijn in een stappenplan uitgewerkt. • Stap 0. Overvloedig spoelen van de intredeplaats met water of NaCl 0,9%. Indien mogelijk gevolgd door desinfectie met alcohol 70% of chloorhexedine 0,5% in alcohol 70%.

126   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

• Stap 1: Beoordeling van de aard van het accident. Hierbij wordt aan de hand van een criterialijst een globale inschatting gemaakt van de kans op besmetting uitgesplitst per virus. • Stap 2. Beoordeling van de hepatitis B-immuunstatus van de mogelijk besmette ­persoon. Hierbij kan iemand niet gevaccineerd zijn of wel gevaccineerd. Indien iemand wel gevaccineerd is, is het van belang de respons op besmetting te bepalen. Iemand kan namelijk volledig gevaccineerd zijn en toch geen immuniteit hebben ontwikkeld (non-responder). • Stap 3. De serostatus van de bron. Voor het afnemen van bloed hiervoor is in principe informed consent vereist (middels een schriftelijke verklaring). Onderzocht wordt op antistoffen tegen hepatitis B en C en hiv. In de richtlijn wordt in een tabel een overzicht gegeven van hoogrisicogroepen. Bij wilsonbekwamen kan toestemming worden gevraagd aan een vertegenwoordiger of familielid van de patiënt. In voorkomende gevallen kan bij wilsonbekwamen zonder vertegenwoordiger of familie ook zonder toestemming van de bron in overleg met de medisch directeur van een instelling worden besloten een monster te onderzoeken (conflict van plichten). Als er geen bron aanwezig is of deze niet wil meewerken, wordt uitgegaan van een seropositieve status. • Stap 4. Maatregelen ten aanzien van hepatitis B; binnen 24 uur hepatitis B-immunoglobuline (HBIg) bij onbeschermde slachtoffers, gevolgd door hepatitis B-vacci­ natie (3×). • Stap 5. Maatregelen ten aanzien van hepatitis C; bij hoogrisicoaccident HCV-RNA bepalen na 1 en 3 maanden. • Stap 6. Maatregelen ten aanzien van hiv; bij hoogrisico-incidenten wordt de toediening van PEP (postexpositieprofylaxe met antiretrovirale middelen) geadviseerd binnen 2 uur tot maximaal 72 uur na het incident. • Stap 7. Afname van het zogenaamde nulserum, om aan te tonen of de besmetting voor of na het incident heeft plaatsgevonden. • Stap 8. Voorlichting over de consequenties van de besmetting. De toepassing van deze richtlijnen is in handen van de bedrijfsgeneeskundige dienst van elk ziekenhuis in samenwerking met de afdeling microbiologie. Elk ziekenhuis heeft een ­beleid ten aanzien van het voorkomen van besmettingen bij patiënten en mede­ werkers. Dit beleid is in protocollen vastgelegd.

8.4

Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet)

De Arbowet is van toepassing op elke werknemer in Nederland. De Arbowetgeving bestaat uit doelvoorschriften. Werkgevers en werknemers leggen in een zogenaamde arbocatalogus vast hoe zij aan de doelvoorschriften zullen voldoen.

Hygiënische aspecten en arbeidsomstandigheden   127

De doelvoorschriften staan in: •  de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet); •  het Arbeidsomstandighedenbesluit (concrete uitwerking van de Arbowet); •  de Arbeidsomstandighedenregeling (delegatiebepalingen of wie waarvoor verantwoordelijk is). De inspectie SZW (voorheen Arbeidsinspectie) controleert of een bedrijf voldoet aan de wettelijke voorschriften en kan bij overtreding boetes opleggen of preventief stilleggen. Elk bedrijf is zelf verantwoordelijk voor de naleving van de Arbowetgeving.

Doelvoorschriften •  Arbeid mag geen gevaar opleveren voor de gezondheid, de veiligheid en het welzijn van werknemers. Werknemers moeten worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico’s te voorkomen of te beperken. Mogelijke gevaren en risico’s moeten zo veel mogelijk en liefst bij de bron worden voorkomen. •  Indien nodig moeten aan werknemers doeltreffende en passende persoonlijke beschermingsmiddelen ter beschikking worden gesteld. Indien op arbeidsmiddelen of anderszins beveiligingen zijn aangebracht, moeten werknemers op de hoogte zijn van doel en werking daarvan en de wijze waarop zij deze dienen te gebruiken. •  Er moet worden toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de hiervoor genoemde risico’s alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. •  Er moeten voorzieningen worden getroffen om in geval van calamiteiten een snelle evacuatie mogelijk te maken of het gevaar het hoofd te kunnen bieden. •  Arbeidslocatie, arbeidsinhoud, arbeidsmethoden en arbeidshulpmiddelen moeten zo veel mogelijk aan de persoonlijke eigenschappen van de werknemers worden aangepast. •  Werknemers moeten doeltreffend worden ingelicht over de wijze waarop de deskundige bijstand in de instelling is georganiseerd. •  Werknemers moeten doeltreffend en aan hun onderscheiden taken aangepast onderricht krijgen met betrekking tot de arbeidsomstandigheden. •  Bevoegdheden en verantwoordelijkheden moeten worden opgedragen aan werknemers die hiervoor een theoretische en praktische opleiding hebben gehad. •  Het arbobeleid dient te worden getoetst aan de ervaringen en moet zo nodig worden aangepast. Werknemers moeten zelf bijdragen aan het tot stand komen van een gezonde werkplek. Zij moeten of mogen: •  zichzelf en anderen niet in gevaar brengen; •  instructies opvolgen; •  op de juiste wijze gebruikmaken van apparatuur en hulpmiddelen;

128   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  op de juiste wijze gebruikmaken van persoonlijke beschermingsmiddelen; •  theoretische kennis en praktische vaardigheden ontwikkelen met betrekking tot veilig werken; •  gevaarlijke situaties registreren en melden.

Anesthesiemedewerkers worden tijdens het uitvoeren van hun werkzaamheden regelmatig geconfronteerd met risico’s, bijvoorbeeld: •  fysische processen zoals straling, toepassing van warmte en koude, laser; •  prikaccidenten; •  anesthesiegassen en dampen; •  chemische stoffen; •  besmettingsgevaar als gevolg van mogelijk direct contact met bloed, urine, ontlasting, braaksel en excretieproducten; •  geestelijke (over)belasting; •  fysieke (over)belasting als gevolg van: –– tillen en positioneren; –– het langdurig eenzelfde of verkeerde houding moeten volhouden; –– het regelmatig in een hoog tempo moeten uitvoeren van procedures in noodsituaties.

Veiligheidsmanagement Op initiatief van NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging is het Nederlands Normalisatie Instituut (NEN) in 2006 gestart met het opstellen van landelijke basiseisen voor een veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen. Deze basiseisen zijn vastgelegd in de zogenaamde NTA 8009;2007 (Nederlandse Technische Afspraak). Op basis van patiëntveiligheidsonderzoek (NIVEL/EMGO) zijn de volgende ‘hoogrisico’thema’s geformuleerd: •  voorkomen van wondinfecties na operaties; •  vroegtijdige herkenning en behandeling van vitaal bedreigde patiënten; •  vroegtijdige herkenning en behandeling van pijn; •  medicatieverificatie bij opname en ontslag; •  voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen; •  high-riskmedicatie: klaarmaken en toediening van parenteralia; •  optimale zorg bij acute coronaire syndromen (ACS); •  voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis; •  kwetsbare ouderen; •  veilige zorg voor zieke kinderen; •  verwisseling van en bij patiënten. Binnen deze thema’s is volgens het onderzoek de grootste winst te behalen als het gaat om het terugdringen van vermijdbare schade in zorginstellingen.

9

De intraveneuze toegangsweg

Inleiding Het aanleggen van een intraveneuze toegangsweg is een voorbehouden handeling. Hierbij wordt een kunststofkatheter in een vene ingebracht. Een intraveneuze toegang wordt in relatie tot de anesthesie gebruikt voor het intraveneus (i.v.) toedienen van farmaca, infuusvloeistoffen en bloedproducten. Ook kan er bloed uit worden afgenomen voor hematologisch of serologisch onderzoek. Een intraveneuze toegang kan worden aangelegd in een perifere vene of een centraal gelegen vene. Een perifere intraveneuze toegang wordt meestal in een vene van de onderarm ingebracht maar kan ook op andere plaatsen in elke vene met de vereiste lengte en diameter. De locatie hangt onder andere af van de kwaliteit van de venen, de bereikbaarheid tijdens de ingreep en het doel van de intraveneuze toegang.

9.1

Intraveneuze canule

Voor het aanleggen van een intraveneuze toegangsweg worden kunststofcanules ­gebruikt. In de canule bevindt zich een stalen mandrijn voor het prikken, die onmiddellijk na het inbrengen wordt verwijderd. In de vene blijft een zeer flexibele en gladde kunststofcanule achter, die nauwelijks irriteert of beschadigt. Het gladde oppervlak gaat het ontstaan van stolsels door aanklevende bloedplaatjes en erytrocyten tegen. Een intraveneuze canule kan één of twee toegangspoorten hebben. Een toegangspoort bevindt zich aan het uiteinde en is permanent open. Hierop kan een infuussysteem of driewegkraan worden aangesloten. Ook kan de toegangspoort worden afgesloten bij niet continu gebruik. Als er een tweede toegangspoort is, bevindt deze zich boven op de canule. Deze inspuitpoort wordt afgesloten door een ventiel waarop een spuit kan worden geplaatst. Tijdens het inspuiten zal als gevolg van verhoging van de druk het ventiel zich openen en kan de injectievloeistof in de vene stromen. Meteen na het wegvallen van de druk sluit het ventiel zich weer. Tijdens het inspuiten moet het infuus worden afgesloten vanwege de kans op terugstromen van de injectievloeistof in het infuussysteem.

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

130   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 9.1  Intraveneuze canule

Diameter van de intraveneuze canule Bij het bepalen van de diameter van een canule dient met de volgende factoren rekening te worden gehouden: •  doel van de intraveneuze toegangsweg; aard en duur van de toepassing, •  samenstelling en de eigenschappen van de vloeistof die toegediend moet worden; •  kaliber en geschiktheid van de venen van de patiënt. Uit onderzoek is gebleken dat met de toename van de diameter van de canule ten ­opzichte van de diameter van de vene, de kans op trombusvorming toeneemt. Het is dus van belang ernaar te streven de kleinst mogelijke canule voor het gestelde doel te gebruiken.

Aandachtspunten bij het kiezen van een intraveneuze canule 1 De diameter van de canule afstemmen op het kaliber en de geschiktheid van de beschikbare venen. Een canule mag een vene nooit helemaal afsluiten. 2 De lengte van de canule laten overeenkomen met de lengte van het recht verlopende deel van de vene. 3 Voor een hoge toedieningssnelheid een zo groot mogelijke canule en een zo groot mogelijke vene kiezen.

Tabel 9.1  Overzicht van de beschikbare canules in relatie tot de mogelijke toepassingen maat in gauge (mm)

toepassingen

14 (2,0 mm)

zeer snelle transfusies van bloed (packed cells)

16 (1,7 mm)

zeer snelle transfusies van bloed (packed cells) of bloedbestanddelen

17 (1,4 mm)

snelle transfusies van bloed (packed cells) of bloedbestanddelen en infusie van viskeuze vloeistoffen

18 (1,2 mm)

transfusie van bloed (packed cells), bloedbestanddelen en infusie van grote hoeveelheden vloeistof

20 (1,0 mm)

infusie van 2-3 liter vloeistof per dag; verblijfscanule voor toediening van intraveneuze medicatie

22 (0,8 mm)

verblijfscanule voor (langdurige) toediening van intraveneuze medicatie en voor kinderen

24 (0,6 mm)

verblijfscanule voor kinderen

De intraveneuze toegangsweg   131

4 Voor sterk geconcentreerde en/of irriterende oplossingen een zo klein mogelijke canule en een zo groot mogelijke vene kiezen. 5 Bij een lange verblijfsduur indien mogelijk een zo klein mogelijke canule en een zo groot mogelijke vene kiezen. Bij toepassing van een kleine canule stroomt het bloed in een grote vene sneller rondom en langs de canule zodat de toegediende farmaca en vloeistoffen beter opgelost en verdund worden zodra ze in de vene terechtkomen. Een goede oplossing of verdunning beperkt het irriterende effect van de toegediende stof op de intima van de vene en verkleint aldus de kans op het ontstaan van trombofle­bitis. Ook zijn het trauma en de mechanische irritatie minder groot bij de toepassing van canules met een kleine diameter.

9.2 Voorbereidingen voor het inbrengen van een ­intraveneuze canule Benodigdheden: •  verschillende canules van de gewenste diameter (in verband met mogelijke mislukking); •  stuwband; •  voldoende desinfectiemiddel (chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%); •  fixatiemateriaal voor de canule; •  verbandmateriaal, gaasjes, pleisters, zwachtels, voor het verzorgen van de insteekopening of het aanleggen van een (nat) verband; •  de gewenste injectie- en/of infusievloeistoffen (gelabeld).

In geval van een infuus •  Sluit het toedieningssysteem op de infuuskolf of -zak aan en ontlucht het systeem op de voorgeschreven wijze. •  Label elke infuuszak waaraan een farmacon is toegevoegd, op de voorgeschreven wijze. •  Zorg ervoor dat alle benodigdheden binnen handbereik klaarliggen.

9.3

Plaatsbepaling voor een venapunctie

Bij het kiezen van een passende plaats voor het uitvoeren van een venapunctie is het belangrijk dat rekening wordt gehouden met de benodigde canulemaat en de diameter en de gesteldheid van de beschikbare venen.

Algemene aandachtspunten bij de keuze van een plaats voor een venapunctie •  Gebruik venen aan de niet-dominante zijde van het lichaam. •  Breng de canule bij voorkeur niet in aan die zijde van het lichaam waar chirurgie zal plaatsvinden.

132   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  Vermijd: –– venen aan de onderste extremiteiten; –– venen ter plaatse van of in de directe omgeving van gewrichten; –– venen in de buurt van arteriën en dieper gelegen venen; –– kleine, zichtbare maar niet voelbare, oppervlakkige venen; –– venen die nog geïrriteerd zijn door puncties uit het verleden. •  Neem altijd voldoende tijd om onderarm en handrug van de patiënt goed te ­inspecteren en te palperen alvorens een plaats te kiezen. •  Gebruik eerst de distale venen en voer daaropvolgende puncties proximaal van de vorige uit. •  Zorg in moeilijke gevallen voor een maximale veneuze dilatatie. •  Raadpleeg bij twijfel de anesthesioloog of een ervaren collega.

9.4

Uitvoering van een venapunctie

Voorbereiding •  Zorg voor voldoende licht. •  Was de handen grondig met water en zeep en daarna met alcohol 70% volgens de voorgeschreven procedure. •  Draag altijd beschermende handschoenen. Wanneer het om patiënten met een verhoogd risico gaat, een dubbel paar. Handschoenen beschermen niet tegen prikaccidenten. •  Draag een beschermend masker en bril tegen spatten indien hier kans op is. •  Neem een gemakkelijke houding aan tijdens het prikken, bij voorkeur zittend. •  Controleer de identiteit van de patiënt en de aard van de opdracht. •  Leg de patiënt in eenvoudige en duidelijke bewoordingen uit wat er gaat gebeuren en waarom. •  Leg de patiënt uit hoe hij mee kan helpen (arm ontspannen houden, vuist maken) en wat hij zeker niet moet doen (armspieren aanspannen, terugtrekken). •  Regel de ademhaling samen met de patiënt (rustig blijven in- en uitademen, vooral ook tijdens de punctie). Erg angstige patiënten kunnen tijdens het puncteren worden afgeleid door ze te laten hoesten tijdens het moment van de punctie. Een verdovende zalf, tevoren (minstens 30 minuten) op de punctieplaats aangebracht geeft een goede pijnstilling.

Stuwen Zorg met een stuwband voor voldoende stuwing, zodanig dat wel de veneuze maar niet de arteriële bloedstroom onderbroken wordt. Dit kan gecontroleerd worden door, nadat de stuwband is aangebracht, de arteria radialis te controleren. Deze moet te voelen zijn. Wanneer dit niet het geval is, zit de stuwband te strak en moet hij verwijderd worden. Alvorens de stuwband dan opnieuw aan te brengen, moet de patiënt de arm omhooghouden en dient de arm in de richting van het hart te worden leeg gestreken. Ook wanneer de stuwing te lang duurt, bijvoorbeeld doordat er moeilijk een

De intraveneuze toegangsweg   133

Afbeelding 9.2  Een gestuwde arm

goede punctieplaats te vinden is, en de arm cyanotisch wordt, moet de stuwingsprocedure herhaald worden. De stuwband moet meteen na het aanprikken van de vene met een beweging los te maken zijn. Maatregelen die de stuwing bevorderen •  De patiënt telkens opnieuw een vuist laten maken. •  Ter plaatse van een vene kloppen op de huid. •  De arm naar beneden laten hangen. •  De arm in warm water (laten) dompelen.

Desinfecteren •  Desinfecteer de punctieplaats en het gebied eromheen met een desinfectans, bijvoorbeeld chloorhexidine 0,5% in alcohol. •  Laat het desinfectans drogen (dit duurt 1-3 minuten) en raak het gebied niet aan. Desinfecteer ook de vingers waarmee wordt gepalpeerd.

Controle van de canule •  Controleer of de verpakking van de canule nog intact is en of de vervaldatum niet is overschreden. •  Inspecteer de canule (bekijk hem aan alle kanten en schuif de mandrijn even in en uit de canule) op mogelijke fabricagefouten op een zodanige manier dat de steriliteit niet in gevaar komt.

134   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Punctie De wijze waarop de punctie wordt uitgevoerd, is afhankelijk van de individuele voorkeur van de uitvoerende. De hierna beschreven methode wordt veel gebruikt. Terwijl de huid op veilige afstand van de insteekplaats strak wordt getrokken en gehouden, wordt met de voorkeurshand de canule precies boven de vene steil door de huid geprikt (afbeelding 9.3a). Nadat de huid is gepasseerd, wordt de canule minder steil door de wand van de vene geprikt (afbeelding 9.3b). Zodra er bloed verschijnt aan het einde van de canule, wordt deze nog ongeveer 1 cm verder geschoven, om er zeker van te zijn dat hij met de punt ver genoeg in het bloedvat zit. Nu wordt de stalen mandrijn 1 cm (niet meer!) uit de canule teruggetrokken en wordt de canule zo ver mogelijk in de vene geschoven (afbeeldingen 9.3c en d). Hierna wordt de stuwing opgeheven. Het is ook mogelijk om de canule van de mandrijn af verder in de vene te schuiven. Terwijl met de voorkeurshand de stalen mandrijn wordt verwijderd, wordt met een vinger van de andere hand de vene dichtgedrukt ter hoogte van de punt van de canule. De stalen mandrijn wordt in de daarvoor bestemde afvalcontainer gedaan. Tegenwoordig schuift er tijdens het verwijderen van de stalen mandrijn een kapje over de punt Afbeelding 9.3  Uitvoering van een venapunctie

a puncteren van de huid

b aanprikken van de vene

c terugtrekken van de mandrijn (1 cm)

d opschuiven van de canule in de vene

De intraveneuze toegangsweg   135

ter voorkoming van prikaccidenten. Steek de mandrijn bij voorkeur niet terug in de canule wanneer die reeds in de vene zit. De canule kan hierdoor beschadigd raken en zelfs doorgesneden worden. Terwijl de vene wordt dichtgedrukt, kan de canule worden afgedopt of er kan een infuus op worden aangesloten. Zorg ervoor dat tijdens het inbrengen de schacht van de canule niet wordt aangeraakt. Fixatie van de canule kan op verschillende manieren gebeuren. De voorkeur gaat echter uit naar de speciaal voor dit doel ontwikkelde fixatie- en beschermingsmaterialen.

Verzorging van de canule en de insteekplaats De canule wordt onbeweeglijk, ter voorkoming van mechanische irritatie, maar niet te vast, ter voorkoming van decubitus, op de onderliggende huid gefixeerd (afbeelding 9.4). De insteekplaats moet steriel worden afgedekt en worden afgeschermd van de buitenlucht. Door middel van een spuit gevuld met NaCl 0,9% of een andere iso-oncotische infuusoplossing kan worden gecontroleerd of de canule goed in de vene zit. Dit voorkomt irritatie, ontsteking of zelfs necrose als de canule naast de vene is terechtgekomen en in het weefsel ter plaatse onverdunde, irriterende vloeistof wordt ingebracht. Wanneer een canule wordt ingebracht met het doel er slechts enkele malen per dag intraveneus door te injecteren, moet voorkomen worden dat er bloed in de canule terechtkomt en blijft zitten, omdat dit stilstaande bloed zal stollen en de canule zal Afbeelding 9.4  Fixatie van de canule

a plaatsen van polstering onder de vleugels van de canule

c situatie na fixatie

b aanbrengen van de fixatiepleister

136   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

afsluiten. Zelfs trombose of embolie kan het gevolg zijn. Het aansluiten van een ‘waak’infuus of het na elk gebruik doorspuiten van de canule met fysiologisch zout kunnen deze problemen voorkomen. Ook kan een zogenoemd heparineslot worden toegepast. Bijvoorbeeld: 2500 IE (0,5 ml) heparine aanvullen met NaCl 0,9% tot 2 ml en van deze oplossing 0,25 ml inspuiten na elk gebruik. De extra toegangspoort dient, wanneer die niet wordt gebruikt, altijd afgesloten te zijn vanwege de steriliteit. Een zorgvuldige behandeling van de punctieplaats en de gebruikte materialen is van doorslaggevende betekenis voor het voorkomen van infecties. Uiteindelijk zal flebitis alleen te voorkomen zijn als een canule niet te lang op dezelfde plaats blijft zitten (maximaal 72-96 uur) en telkens op een andere plaats wordt ingebracht. Het tijdstip waarop de canule wordt ingebracht, moet genoteerd worden. Draag steeds handschoenen.

Aandachtspunten bij de inspectie van de insteekopening •  Roodheid, zwelling en pijn ter plaatse zijn tekenen van irritatie en/of infectie. De canule moet dan meteen verwijderd worden. •  Een nat of vuil verband dient verschoond te worden. De punctieplaats moet goed worden afgesloten van de buitenlucht, bij voorkeur met het speciaal hiervoor ontwikkelde afdek- en fixatiemateriaal waarbij de insteekopening liefst zichtbaar blijft! •  De stevigheid van de gemaakte verbindingen en de fixatie.

9.5

Centraal veneuze katheter

Een centraal veneuze katheter (CVK) wordt ingebracht in een meer centraal lopende vene. Hiervoor zijn de volgende venen aangewezen: •  vena subclavia; •  vena jugularis externa; •  vena brachialis; •  vena femoralis. Een centraal veneuze katheter bevindt zich in een vene met een grote inwendige diameter waar de stroomsnelheid van het bloed groter is dan in een perifere vene. Dit maakt het mogelijk om snel grote hoeveelheden of sterk geconcentreerde vloeistoffen in te brengen met een kleinere kans op het ontstaan van tromboflebitis. Tijdens het inlopen vindt een dusdanige verdunning plaats dat er nauwelijks irritatie van de vaatwand ter plaatse optreedt. Een centraal veneuze katheter kan meerdere lumina hebben waarlangs verschillende vloeistoffen tegelijk kunnen worden toegediend zonder dat vermenging optreedt. Ook kan met een CVK de centraal veneuze druk worden gemeten of de bloeddruk in de vena cava, de rechter harthelft en de truncus pulmonalis. Bloedmonsters kunnen erdoor worden afgenomen. Een CVK kan getunneld worden zodat de katheter op een andere plaats via de huid naar buiten komt dan de plaats waar hij in de ader is gebracht. Dit verkleint de kans

De intraveneuze toegangsweg   137

op binnendringende micro-organismen in het bloedvat via de huidopening. Ook kan de katheter worden aangesloten op een reservoir en geheel onderhuids worden ­geplaatst (access-port). Toegang is alleen mogelijk door met een speciale naald het ­reservoir door de huid heen aan te prikken. Het aanleggen van een CVK gebeurt door een anesthesioloog of een deskundige en bekwame arts. Aandachtspunten bij de verzorging zijn: •  persoonlijke hygiëne; •  connecties of verbindingen; •  insteekopening.

9.6

Complicaties

De volgende complicaties kunnen voorkomen in verband met een intraveneuze toegang: •  hematoomvorming; •  infiltraatvorming; •  luchtembolie; •  trombo-embolie; •  flebitis en sepsis; •  decubitus.

Hematoomvorming Een hematoom is een ophoping van bloed. Dit is meestal het gevolg van een lekkend bloedvat, waardoor bloed in het omliggende weefsel terechtkomt. Hematomen treden dikwijls op als gevolg van een mislukte venapunctie of na het verwijderen van een canule. Zorgvuldigheid bij het uitvoeren van de punctie kan deze complicatie vaak voorkomen. Na het verwijderen van de canule moet ten minste 3-4 minuten met een steriele tussenlaag stevig op de punctieplaats worden gedrukt. Bij patiënten met een vertraagde stollingstijd zelfs 5-10 minuten.

Infiltraatvorming Infiltraatvorming wordt doorgaans veroorzaakt door het terechtkomen van infuus/ injectievloeistof in het weefsel rondom het bloedvat, meestal doordat de punt van de canule niet (meer) in de vene zit. Wanneer het een iso-oncotische oplossing betreft (zoals NaCl 0,9%, glucose 5%), zal er geen weefselbeschadiging optreden en zal de vloeistof geleidelijk geabsorbeerd worden. Er kan dan volstaan worden met het verwijderen en eventueel op een andere plaats opnieuw inbrengen van een (nieuwe) canule. Wanneer het echter een hyper- of hypooncotische of een cytotoxische oplossing betreft, moet voordat de canule wordt

138   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

v­ erwijderd een vloeistof geïnjecteerd worden ter plaatse van het infiltraat ter verdunning of neutralisatie. De aard van deze vloeistof is afhankelijk van de aard van de ­geïnfiltreerde vloeistof. De meest gebruikte oplossing is NaCl 0,9%. Na het verwijderen van de canule dient een gaasverband gedrenkt in water of NaCl 0,9% op de plaats van de insteekopening te worden aangebracht, zodat er door middel van osmose een verdere vermindering van de concentratie ter plaatse bereikt wordt. Het doel van deze maatregelen is het voorkomen van (blijvende) weefselschade.

Luchtembolie Wanneer er een open verbinding bestaat tussen de buitenlucht en een of meer venen, kan ter plaatse van de opening door het langsstromende bloed een drukverschil ontstaan. Door dit drukverschil kan er (buiten)lucht door de opening de bloedbaan in worden gezogen. Er ontstaat dan een zogenaamde luchtembolie. De luchtembolie wordt als complicatie verder in hoofdstuk 17 beschreven. Door stuwing is de druk in een vene hoger dan de atmosferische druk en kan er geen lucht in de bloedbaan terechtkomen. Op het moment dat de stuwing wordt opgeheven, stroomt het bloed door het wegvallen van de weerstand even sneller door de vene en is de kans op een luchtembolie het grootst. Voordat de stuwing wordt opgeheven, moet: •  de open verbinding gesloten zijn, of •  de stroomsnelheid in de vene worden vertraagd (door het omlaag laten hangen van de arm bijvoorbeeld). Alle kranen en toedieningssystemen dienen zorgvuldig te worden ontlucht alvorens te worden aangesloten. Er mag geen lucht via kranen of toedieningssysteem in de bloedbaan terechtkomen. Het gebruik van een toedieningssysteem dat zo lang is dat het met een lus lager dan de patiënt hangt vlak voordat het de patiënt bereikt, voorkomt dat er lucht in de bloedbaan terecht kan komen. Ook als er glazen infuuskolven met een beluchtingsslang worden gebruikt en er dus na het (onopgemerkt) leeg raken van een kolf via de beluchtingsslang en het toedieningssysteem lucht in de bloedbaan terecht zou kunnen komen. De meeste infuuszakken of -containers zijn tegenwoordig echter van kunststof en hoeven niet meer belucht te worden, omdat de luchtdruk de container of zak kan vervormen. De grootste voorzichtigheid dient te worden betracht wanneer een infuusvloeistof uit een glazen kolf onder druk moet worden ingebracht (gepasteuriseerd plasma bijvoorbeeld). Over de hoeveelheid lucht die maximaal in de bloedbaan terecht mag komen, zijn de meningen verdeeld. Het binnendringen van enkele luchtbelletjes zou geen problemen geven. Echter, voorkomen is beter dan genezen.

Trombo-embolie Trombose- of embolievorming kan optreden wanneer zich een bloedstolsel aan de canule of de vaatwand vormt, en daar een vene geheel of gedeeltelijk afsluit (trombose) of losraakt en elders (longen, hart, hersenen) een vene of arterie afsluit (embolie).

De intraveneuze toegangsweg   139

De kans op trombusvorming kan worden verkleind door een juiste verhouding aan te houden tussen de diameter van de canule en de diameter van de vene. Hierbij geldt dat een constante bloedstroom langs de canule mogelijk moet zijn. Elke vertraging van de bloedstroom kan een trombus doen ontstaan. Het oppervlak van de canule kan hierin ook een rol spelen. Een ruw oppervlak doet gemakkelijk een trombus op of bij de canule ontstaan. Ten slotte kunnen de verblijfsduur van de canule en de samenstelling van de in te brengen vloeistof een rol spelen bij trombusvorming. Wanneer de intraveneuze canule niet voldoende wordt opengehouden of het infuus een tijd heeft stilgestaan, kan zich in de canule een stolsel vormen dat deze verstopt. Probeer dan nooit door middel van drukuitoefening het infuus weer op gang te krijgen, omdat het stolsel dan in de circulatie terechtkomt en trombose of embolie kan veroorzaken.

Flebitis en sepsis Flebitis is een ontsteking(sreactie) van een vene die het gevolg kan zijn van chemische of mechanische irritatie of een infectie. In aansluiting op een infectie kan zich een stolsel vormen waardoor tromboflebitis ontstaat. Een lange verblijfsduur van de ­canule en/of de toediening van hyper- of hypo-oncotische vloeistoffen zijn van alle mogelijke oorzaken de belangrijkste. De eerste symptomen van flebitis zijn roodheid en pijn op de plaats waar de canule is ingebracht. Later ontstaan een zwelling en een voelbare veneuze streng ter plaatse. In ernstige gevallen breidt de roodheid zich uit tot meer dan 5 cm rond de punctieplaats en stroomt er pus uit de insteekplaats. Hieruit kan zich een ernstige pussende flebitis en zelfs een sepsis ontwikkelen. Op den duur is flebitis niet te voorkomen.

Decubitus Wanneer de canule te strak op de huid wordt gefixeerd of een te strakke pleister op de verbindingsplaats van canule met infuussysteem wordt geplaatst, kan eronder gemakkelijk decubitus ontstaan.

9.7

Infuus onder druk

Het kan noodzakelijk zijn infuusvloeistoffen snel te infunderen in de bloedbaan (bijvoorbeeld in geval van hypovolemische shock). Hiervoor wordt gebruikgemaakt van een zogenaamde overdrukmanchet of een overdrukcontainer waarin door middel van elektrische of pneumatische energie een continue druk kan worden opgebouwd.

Overdrukmanchet Nadat het infuussysteem op de infuuszak is aangesloten en gevuld, wordt de manchet door middel van een knijpballonnetje op druk gebracht zodat de infuusvloeistof snel vanuit de infuuszak in de vene stroomt. Steeds vaker wordt echter gebruikgemaakt van apparatuur waarmee infuusvloeistoffen onder druk en tegelijkertijd op lichaamstemperatuur met hoge snelheid kunnen worden ingebracht. Tijdens het inlopen van

140   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

de vloeistof vermindert de druk in de manchet en moet deze telkens weer bijgepompt worden. De hoogte van de druk kan worden afgelezen op een manometer. Voor een te hoge druk wordt gewaarschuwd door een rode waarschuwingsstreep op de manometer. Eenheden van 500 of 1000 ml worden in de overdrukmanchet of container geplaatst. Hierbij dient erop te worden gelet dat de uitstroomopening van de infuuszak niet kan worden afgeklemd of afgeknikt tijdens het oppompen van de manchet. De snelheid wordt bepaald door de diameter van de canule, de viscositeit van de vloeistof en de hoogte van de druk in de manchet of opgewekt door de apparatuur. Wanneer infusievloeistoffen onder druk in de bloedbaan worden gepompt, kan een sterke verlaging van de lichaamstemperatuur optreden. Daarom moeten de te infunderen vloeistoffen tevoren op lichaamstemperatuur worden gebracht of tijdens de toediening. Bloedlichaampjes bevattende vloeistoffen of erg viskeuze vloeistoffen moeten bij voorkeur niet onder overdruk worden geïnfundeerd in verband met mogelijke beschadiging van de bloedlichaampjes of irritatie van de vaatwand.

Afbeelding 9.5  Infuus overdruksysteem

De intraveneuze toegangsweg   141

Voor glazen infuusflessen kan de overdrukmanchet niet gebruikt worden, maar moet met behulp van een lange beluchtingsnaald waarop een knijpballon wordt aangesloten een overdruk boven de vloeistof worden gecreëerd. Het infunderen van infuusvloeistoffen uit glazen flessen met overdruk is echter levensgevaarlijk. Wanneer de infuusfles ongemerkt leeg raakt, kan een grote hoeveelheid lucht onder druk in de bloedsomloop gepompt worden en een luchtembolie veroorzaken. Deze laatste methode wordt dan ook nauwelijks meer gebruikt.

9.8

Automatische infuustoedieningssystemen

Wanneer een infuusvloeistof of farmacon volgens een nauwkeurig tijdschema moet worden toegediend, is het beter een elektronisch geregelde infuuspomp te gebruiken. Er bestaan veel modellen en merken elektronisch geregelde infuuspompen. Naar werkingsprincipe kunnen zij als volgt worden ingedeeld: •  druppelgestuurde systemen; •  volumegestuurde systemen; volumetrisch; •  spuitenpomp; perfusor (afbeelding 9.6). Voor algehele en locoregionale anesthesieën en (postoperatieve) pijnbestrijding wordt steeds vaker gebruikgemaakt van elektronisch geregelde spuitenpompen (perfusors) vanwege hun grote nauwkeurigheid. Via een aparte, door druk weinig vervormbare, infuuslijn wordt de spuitenpomp via een driewegkraan op het infuussysteem aangesloten. Afbeelding 9.6  Perfusor

142   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Een goede perfusor is voorzien van de volgende mogelijkheden en beveiligingen. •  De pomp werkt zowel op netstroom als op een oplaadbare accu. •  De pomp ‘herkent’ de grootte van de injectiespuit en in bepaalde gevallen ook de inhoud. •  De infuussnelheid is te regelen in tienden van milliliters. •  De ingestelde hoeveelheid alsmede de toegediende hoeveelheid worden weerge­ geven. •  Het functioneren van de pomp is zichtbaar. •  Bij gehele of gedeeltelijke afsluiting van de lijn of de intraveneuze canule, klinkt een alarm (occlusie). •  Per ongeluk veranderen van de toedieningssnelheid is niet mogelijk. •  Als de spuit bijna leeg is, klinkt een alarm en wordt automatisch overgeschakeld op een lagere snelheid om de infuuslijn open te houden. •  De oorzaak van een alarm is af te lezen of te herkennen.

Aandachtspunten bij het gebruik van een perfusor Wanneer er in het infuussysteem een obstructie aanwezig is, duurt het vooral bij ­gebruik van door druk vervormbare infuussystemen lang voordat het occlusiealarm klinkt. Wanneer de occlusie echter voordat het alarm klinkt wordt opgeheven, kan er ongemerkt door de hogere druk een bolus van het farmacon in de circulatie terechtkomen, hetgeen bij sommige farmaca gevaarlijk kan zijn. Wanneer een infuuspomp niet wordt gebruikt, verdient het aanbeveling de pomp op het elektrisch net aangesloten te laten om de accu op te laden. Op de pomp terechtgekomen infuusvloeistof, bijvoorbeeld tijdens het wisselen van de infuuszak, moet onmiddellijk worden verwijderd met alcohol 70% ter voorkoming van contaminatie met micro-organismen en/of storing van de pomp. Indien een spuitenpomp tegelijkertijd met een infuus wordt gebruikt, verdient het aanbeveling een ­terugstroomklep in het infuussysteem te plaatsen om terugstromen van injectievloeistof in het infuus te voorkomen.

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

10

Infuusvloeistoffen en vochtbalans

De algemene doelstelling voor het toedienen van infuusvloeistoffen pre-, per- en postoperatief is het handhaven van: • de water- en elektrolytenbalans; • het zuur-base-evenwicht; • de colloïd-osmotische druk; • de samenstelling en het volume van het bloed. Daarnaast wordt de intraveneuze toegang gebruikt voor het toedienen van farmaca ten behoeve van de anesthesie, de operatie of ter bestrijding van complicaties.

Inleiding Het menselijk lichaam bestaat voor het grootste gedeelte uit water, het andere deel is vaste stof. Het waterige deel neemt met de jaren langzaam af. Bij pasgeborenen bedraagt het 75-80% van het lichaamsgewicht, dalend naar 60-65% bij tweejarigen tot slechts 50-60% bij de oude mens. Van het totale lichaamswater bevindt zich twee derde in de cellen, gebonden aan de intracellulaire eiwitten. Een derde deel omspoelt de cellen in de intercellulaire ruimte en is in het vaatstelsel aanwezig.

Rekenvoorbeeld Een man weegt 75 kg Zijn totale hoeveelheid lichaamswater bedraagt: 2/3 × 75 = 50 liter Hiervan bevindt zich intracellulair: 2/3 × 50 = 33,3 liter Extracellulair bevindt zich: 1/3 × 50 = 16,6 liter Intravasculair bevindt zich: 1/3 × 16 = 5,3 liter Bij een hematocriet van 45% bedraagt het plasmavolume 55/100 × 5,3 = 2,915 liter De celmembraan alsook het endotheel van de vaatwand is voor water en daarin opgeloste stoffen tot een bepaalde diameter vrij doorgankelijk. De functies van lichaamswater zijn: • transport van: –– zuurstof en kooldioxide gebonden aan erytrocyten en/of opgelost in plasma; –– leukocyten; monocyten, granulocyten en lymfocyten; J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_10, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

144   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

–– trombocyten; –– voedingsstoffen; –– elektrolyten; –– vitaminen; –– hormonen; –– eiwitten; –– afbraakproducten; • verdeling van lichaamswarmte; • oplosmiddel. Om de vochtbalans in evenwicht te houden, moeten de vochtverliezen die ontstaan door urineproductie, verdamping tijdens de ademhaling, zweten en ontlasting aangevuld worden door drinken, water uit voedsel en water dat bij de stofwisseling vrijkomt. Een kleine hoeveelheid water ontstaat tijdens de stofwisseling als product van oxidatieve processen. Dit is ongeveer 150-200 ml per 24 uur. Wanneer een patiënt nuchter wordt gehouden, vindt er geen compensatie van de verliezen plaats en zullen deze moeten worden aangevuld via parenterale weg door middel van infuusvloeistoffen. Bij uitgebreide en langdurige ingrepen zullen ook de tekorten aan brand- en bouwstoffen tijdig moeten worden aangevuld.

Waterverdeling in compartimenten Van de totale hoeveelheid lichaamswater bevindt zich twee derde intracellulair en een derde extracellulair. Het extracellulaire volume is verdeeld in een plasmavolume en een extracellulair of interstitieel volume. De verhouding tussen intravasculair en extravasculair bedraagt 1:3. De osmotische druk van een oplossing is afhankelijk van het aantal deeltjes in oplossing. Als de concentratie van deeltjes in een oplossing toeneemt, zal er water naartoe stromen. Het bloedvatenstelsel bestaat uit arteriën, venen en capillairen. Alleen de capillairen en de cellen hebben een semipermeabele wand. Dit betekent dat ze doorlaatbaar zijn voor stoffen en gassen. Tabel 10.1  Gemiddeld waterverlies bij een volwassene (ml/24 uur) waterverlies via

bij normale temperatuur

bij warm weer

huid: • onzichtbaar

350

• zichtbaar (transpiratie)

200

1500

luchtwegen

350

250

1400

1300

urine ontlasting totaal verlies

100

100

2400

3500

Infuusvloeistoffen en vochtbalans    145

De systolische bloeddruk perst vanuit de capillairen water met daarin opgeloste stoffen naar het weefselvocht. Door osmose en diffusie worden eveneens respectievelijk vaste stoffen en gassen verplaatst vanuit de capillairen naar het weefselvocht en van daaruit naar de cellen. Omgekeerd gaan er dankzij dezelfde natuurkundige principes aangevuld met de colloïd-osmotische druk afvalstoffen en kooldioxide uit de cellen via het weefselvocht naar de capillairen. Niet alle afvalstoffen kunnen op deze manier afgevoerd worden. In de weefselspleten tussen de cellen bevinden zich lymfevaten die ook een deel van het weefselvocht via een netwerk van lymfevaten en lymfeknopen afvoeren en na filtering teruggeven aan het bloed in de rechter en linker vena subclavia. De semipermeabele membraan tussen de intra- en extravasculaire ruimte is doorgankelijk voor water, mineralen en glucosemoleculen, echter niet altijd voor eiwitten. De eiwitdeeltjes intravasculair (vooral albumine) trekken dus water aan of houden water vast en zorgen daarmee voor een bepaalde osmotische druk: de colloïd-osmotische druk of oncotische druk.

10.1

Infuusbeleid

De anesthesioloog berekent de hoeveelheid en de samenstelling van de toe te dienen infuusvloeistoffen op basis van: • het ‘geschatte’ vochtverlies; • de daadwerkelijke verliezen; • de algemene toestand van de patiënt (de capaciteit van de circulatie en de uitscheiding). Zowel voor de peroperatieve als voor de postoperatieve periode wordt een infuusbeleid vastgesteld. Er bestaan verschillende methoden om de behoefte aan vocht en elektrolyten te berekenen. Het meest betrouwbaar is de methode waarbij wordt uitgegaan van de behoefte aan water en elektrolyten in relatie tot de gemiddelde calorieënbehoefte bij een bepaald lichaamsgewicht. Tabel 10.2  Overzicht van de relatie tussen het lichaamsgewicht en de energie­ behoefte lichaamsgewicht in kg

energiebehoefte in kcal/kJ

0-10

100 kcal (418,6 kJ) per kg

11-20

100 kcal (418,6 kJ) + 50 kcal (209,3 kJ) per kg boven 10 kg

> 20

1500 kcal (6279 kJ) + 20 kcal (83,72 kJ) per kg boven 20 kg

Tabel 10.3  Overzicht van de behoefte aan water behoefte

per 100 kcal (418,6 kJ)

water

100 ml

146   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Een volwassene van 70 kg heeft een energiebehoefte van 1500 kcal + 20 kcal (83,72 kJ) × 50 (= aantal kg boven 20 kg). 50 × 20 kcal = 1000 kcal (4186 kJ). Totaal dus 1500 + 1000 = 2500 kcal (10.465 kJ). De behoefte aan water onder normale omstandigheden bedraagt dan op basis van de energiebehoefte: (2500 : 100) × 100 ml = 2500 ml per 24 uur. De volgende omstandigheden zorgen voor een toename van het waterverlies en dus de waterbehoefte: • transpiratie door een hogere lichaamstemperatuur (elke graad temperatuurverhoging doet de waterbehoefte met 10% stijgen); • toegenomen omgevingstemperatuur; • diarree; • braken; • bloed- en/of vochtverlies.

Taken van de anesthesiemedewerker Het infuusbeleid wordt vastgesteld en uitgevoerd door de anesthesioloog in nauwe samenwerking met de anesthesiemedewerker. De taken omvatten: • observatie en registratie van de pre-, per- en postoperatieve verliezen: –– vochtverlies geschat en/of gemeten; transpiratie, urine, maagsonde, wonddrains; –– bloedverlies; geschat en/of gemeten; • vaststelling van de behoefte en de middelen ter aanvulling/vervanging; • uitvoering van het infuusbeleid; • observatie en registratie van de effecten van het infuusbeleid op de patiënt; • rapportage aan de anesthesioloog.

10.2

Infuusvloeistoffen

Indeling • kristalloïden of compensatieoplossingen, als aanvulling op reeds aanwezige of toekomstige tekorten; • plasmavervangers; • parenterale voeding; • bloed en bloedcomponenten; • kunstbloed.

10.2.1 Kristalloïden of compensatieoplossingen Voor de compensatie van een water- en elektrolytentekort via parenterale weg worden zogenaamde compensatieoplossingen toegediend.

Infuusvloeistoffen en vochtbalans    147

Deze oplossingen worden ook wel kristalloïde oplossingen genoemd en zijn iso-oncotisch. De oplossingen kunnen hierdoor de verschillende membranen in het lichaam gemakkelijk passeren en een overmaat wordt via de nieren uitgescheiden. Hierdoor is de kans op overvulling van de circulatie klein. Sommige compensatieoplossingen (NaCl 0,9%, glucose/NaCl) worden ook gebruikt als spoelvloeistof of om farmaca (bijvoorbeeld antibiotica) in op te lossen of te verdunnen en toe te dienen.

Overzicht • • • • • • • •

glucose 5% in water; sorbitol 5%; glucose 2,5 % met NaCl 0,45%; glucose 7,5% met NaCl 0,3%; NaCl 0,9%; ringerlactaat (Hartmann); ringer-acetaat; Ionolyte®.

Een compensatieoplossing per infuus toegediend, zal zich gelijkmatig over de intra- en extravasculaire ruimte verdelen. Na toediening van 1000 ml blijft normaliter maar 250 ml intravasculair, terwijl de extravasculaire ruimte wordt opgevuld met 750 ml. Infusie met 1000 ml glucose 5% resulteert, na metabolisering van de glucose, in water dat zich over alle compartimenten zal verdelen. Hiervan blijft echter maar 85 ml intravasculair. Om normovolemie te handhaven, dient de toe te dienen hoeveelheid tweeënhalf tot driemaal zo groot te zijn als het verloren gegane bloedvolume. Dus 1000 ml bloedverlies moet gecompenseerd worden met 2500-3000 ml compensatieoplossing in een bepaalde tijd. Door te snelle toediening zal de extravasculaire ruimte overvuld raken.

Specifieke compensatieoplossingen Specifieke compensatieoplossingen worden alleen toegediend met een specifiek doel. Een voorbeeld hiervan is natriumbicarbonaat (NaHCO3-) 1,4%, 5% of 8,4% ter correctie van een acidose (te hoge zuurgraad van het bloed – lage pH).

10.2.2 Plasmavervangers Dit zijn vloeistoffen die iso-oncotisch (isotoon = van gelijke osmotische druk als de omgeving) of hyperoncotisch (hypertoon = met een hogere osmotische druk dan de omgeving) kunnen zijn en moleculen bevatten van verschillende grootte. Hyperoncotische vloeistoffen worden plasma-expanders genoemd omdat ze het plasmavolume vergroten door het aantrekken van vocht uit het interstitium (ruimte tussen de weefsels liggend). De kleine moleculen kunnen de membranen in het lichaam passeren, de grote niet. Doordat de grote moleculen binnen de bloedsomloop blijven, kan hiermee voor een deel de bloeddruk op peil worden gehouden. De toe te dienen hoeveelheid is echter wel aan een maximum gebonden in verband met mogelijke

148   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

overvulling en/of hartdecompensatie (overbelasting) en verlenging van de stollingstijd van het bloed. De maximale hoeveelheid plasmavervangers die aan een patiënt kan worden toegediend, is afhankelijk van de conditie en de capaciteit van de circulatie van de patiënt, de hoeveelheid bloedverlies, de uitscheiding en de gebruikte plasmavervanger.

Overzicht • albumines; • gelatines; • hydroxyethylzetmeel. Albumines Albumine infusievloeistof (humaan) • infusievloeistof; flacon 50 ml, 100 ml; • de infusievloeistof heeft een eiwitconcentratie van 200 g/l. Cealb® (humaan) • infusievloeistof; flacon 10 ml, 50 ml, 100 ml; • de infusievloeistof heeft een eiwitconcentratie van 200 g/l; bevat tevens 145 mmol/l natrium. Octalbine® (humaan) • infusievloeistof; flacon 100 ml, 250 ml; heeft een eiwitconcentratie van 50 g/l; bevat tevens 142,5-157,5 mmol/l natrium; • infusievloeistof; flacon 50 ml, 100 ml; heeft een eiwitconcentratie van 200 g/l; bevat tevens 142,5-157,5 mmol/l natrium. GPO (gepasteuriseerde plasma-eiwitoplossing)® (humaan) • infusievloeistof; flacon 100 ml, 250 ml; • heeft een eiwitconcentratie van 40 g/l; bevat tevens 140 mmol/l natrium. Albumine heeft een colloïd-osmotische werking. De oplossing 200 g/l heeft een viermaal hogere colloïd-osmotische werking dan plasma, die van 50 g/l is een licht hyperoncotische oplossing, die van 40 g/l heeft een vrijwel even grote colloïd-osmotische werking als plasma. Albumine heeft tevens een transportfunctie voor stofwisselingsproducten en sommige geneesmiddelen. Daarnaast bezit albumine het vermogen tot buffering van het bloed. Kan worden toegepast bij een plasma- of bloedvolumetekort alsmede bij een oncotisch tekort. Indicaties • behandeling van shock of als shockprofylaxe; • klinische situaties waarbij een tekort aan plasma-eiwitten moet worden aangevuld.

Infuusvloeistoffen en vochtbalans    149

Bijwerkingen (zelden voorkomend) • koorts; • rillingen; • urticaria. Dosering: de infusievloeistof 40 g/l en de tot een iso-oncotisch verdunde oplossing van de infusievloeistof 200 g/l met een infusiesnelheid van 200-250 ml per uur toedienen, de onverdunde oplossing van 200 g/l met 120 ml per uur. Overdosering: door overvulling van het vaatbed: hoofdpijn, kortademigheid, verhoogde centraal veneuze druk, bloeddrukverhoging en longoedeem. Gelatines • Geloplasma®; • Gelofusine®. Geloplasma® Plasmavervangingsmiddel dat is bereid door toevoeging van grote moleculen (gemodificeerd gelatine 30 g/l) aan een ionenoplossing. Dosering: 500-2000 ml per 24 uur intraveneus als infuus. Gemiddelde dosering: 1000 ml per 24 uur. Werkingsduur: 4-5 uur. Uitscheiding: 50% na 6 uur, 75% na 24 uur. Bijwerkingen: huiduitslag, jeuk, bronchospasme, oedeem van de glottis en de oogleden (quinckeoedeem), koude rilling, temperatuurverhoging, tachycardie, bloeddrukdaling, collaps (anafylactische shock). Contra-indicaties: • absoluut: cardiogene shock, shock door trombo-embolie, zwangerschap; • relatief: decompensatio cordis, nierfunctiestoornissen met oligurie of anurie. Gelofusine® Plasmavervangingsmiddel dat is bereid door toevoeging van grote moleculen (gemodificeerd gelatine, 40 g/l) aan een ionenoplossing. Zie verder bij Geloplasma®. Hydroxyethylzetmeel Hydroxyethylzetmeel wordt geproduceerd uit het amylopectinedeel van het maïszetmeel dat een sterke gelijkenis vertoont met het lichaamseigen glycogeen. Elohaes® • Infusievloeistof 60 g/l; zak 500 ml • Basis: NaCl-oplossing 0,9% Haes-Steril 6%® • Infusievloeistof 60 g/l; ‘freeflex’ zak 250 ml, 500 ml • Basis: NaCl-oplossing 0,9%

150   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Haes-Steril 10%® • Infusievloeistof 100 g/l; ‘freeflex’ zak 250 ml, 500 ml • Basis: NaCl-oplossing 0,9% Hemohes 6%/10%® • Oplossing voor infusie 60 g/l; ‘ecobag’ zak 500 ml Basis: NaCl-oplossing 0,9% • Oplossing voor infusie 100 g/l; 500 ml Basis: NaCl-oplossing 0,9% Hyperhaes® • Oplossing voor infusie 60 g/l; ‘freeflex’ zak 250 ml • Basis: NaCl-oplossing (72 g/l) Venofundin® • Oplossing voor infusie 60 g/l; ‘ecobag’ zak 500 ml Voluven® • Oplossing voor infusie 60 g/l; ‘freeflex’ zak 250 ml, 500 ml • Basis: NaCl-oplossing 0,9% Volulyte 6% • Oplossing voor infusie 60 g/l Indicaties Elohaes, Haes-Steril, Hemohes, Voluven, Volulyte worden toegediend bij hypovolemie (bijvoorbeeld bij shock ten gevolge van bloeding of trauma, perioperatief bloedverlies, brandwonden, sepsis). Hyperhaes: initiële, eenmalige dosisbehandeling bij acute hypovolemie en shock. Dosering In verband met ernstige overgevoeligheidsreacties moet de eerste 10-20 ml langzaam en onder zorgvuldige controle worden toegediend. Infusievloeistof 60 mg/ml, individueel, veelal 500-1000 ml via intraveneuze infusie per dag, maximaal 20-33 ml/kg lichaamsgewicht per dag. Voluven: maximaal 50 ml/kg per dag; infusiesnelheid gewoonlijk 500 ml in 30 minuten, maximaal 20 ml/kg per uur. Infusievloeistof 100 mg/ml, individueel, veelal 5001000 ml via infusie per dag, maximaal 20 ml/kg lichaamsgewicht per dag; maximaal 20 ml/kg per uur. De infusiesnelheid is lager bij patiënten met sepsis, brandwonden of bij perioperatieve toepassingen. Hyperhaes: 4 ml/kg lichaamsgewicht als eenmalige intraveneuze bolus of als infusie onder druk (een volledige dosis binnen 2-5 min) via bij voorkeur centrale veneuze toediening. Daarna direct starten met standaardvolumetherapie (bijvoorbeeld met elektrolyten en colloïden), aangepast aan de behoefte. Indien een standaardvolumetherapie

Infuusvloeistoffen en vochtbalans    151

wordt gegeven met een hydroxyethylzetmeel bevattend product, de initiële dosis met Hyperhaes bij de totale cumulatieve dosis optellen. Bij extracellulair vloeistofgebrek het interstitium eerst met een oplossing van elektrolyten opvullen. Volulyte: dagelijkse maximumdosis: 50 mg/kg lichaamsgewicht. Contra-indicaties • hartfalen; • longoedeem; • hyperhydratie; • hypernatriëmie; • nierinsufficiëntie met oligo- of anurie of een serumcreatinine > 20 mg/l; • ernstige bloedstollingsstoornissen, intracraniële bloedingen; • zetmeelallergie; • chronische leveraandoeningen. Voor Hyperhaes tevens: hyperosmolariteit, dehydratie, ernstige hyponatriëmie, ernstige hypo- of hyperchloremie. Bijwerkingen • anafylactische reacties; • stollingsstoornissen; • overvulling; • hartritmestoornissen. Voor Volulyte: tevens: jeuk, stijging serumspiegel amylase.

10.2.3 Bloed In elk ziekenhuis is een beperkte voorraad bloedproducten aanwezig. Op basis van de aanvragen (product en hoeveelheid) wordt door het bloedtransfusielaboratorium van het ziekenhuis een bestelling gedaan bij de regionale bloedbank. Voor de toediening van bloedproducten richt de controle zich zowel op de donor als op de ontvanger. Bij de aanvraag van bloedproducten moet er in het laboratorium bloed aanwezig zijn van de ontvanger voor de uitvoering van de verschillende onderzoeken. Bij een spoedaanvraag moet dan ook dit zogenaamde ‘kruisbloed’ bij de ontvanger worden afgenomen en samen met de aanvraag naar het laboratorium worden gezonden of gebracht. Indien het bloed reeds in het ziekenhuis aanwezig is, moet rekening worden gehouden met een onderzoeksduur van 25 tot 30 minuten. Het belangrijkste doel van het onderzoek is het voorkomen van een acute (binnen 24 uur) of uitgestelde transfusiereactie.

152   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Tabel 10.4  Mogelijke combinaties van bloedgroepen tussen donor en ontvanger ontvanger A (anti-B)

B (anti-A)

AB (geen)

O (anti-a en anti-B)

donor A

+

–

+

–

B

–

+

+

–

AB

–

–

+

–

O

+

+

+

+

+ = mogelijk – = niet mogelijk

Verschijnselen van een transfusiereactie zijn: 1 koorts en koude rillingen; 2 jeuk/urticaria; allergie; 3 dyspneu, overvulling; 4 hypotensie.

Koorts en koude rillingen Koorts en koude rillingen komen het meeste voor en kunnen zowel ernstig als onschuldig zijn. Wanneer de koorts wordt veroorzaakt door irregulaire erytrocytenantistoffen of door sepsis is er sprake van een ernstige situatie. Bij een temperatuurstijging van meer dan 2 °C is het raadzaam de transfusie te onderbreken en het laboratorium het bloed van de ontvanger en de donor te laten onderzoeken. Afhankelijk van de uitslag zal de transfusie wel of niet kunnen worden voortgezet. Deze reactie komt vooral voor bij de toepassing van leukocyten bevattende producten.

Allergie Allergie ontstaat als gevolg van aanwezige antistoffen tegen plasma-eiwitten van de donor. De symptomen van allergie kunnen onschuldig zijn (urticaria, jeuk) of ernstig (quinckeoedeem, bronchospasme of shock). Indien de symptomen onschuldig zijn, kan de transfusie worden voortgezet. Het veroorzakende product moet wel vervangen worden. Bij ernstige symptomen moet worden overgegaan op producten waaruit zo veel mogelijk plasmaresten zijn verwijderd (gewassen erytrocytensuspensie bijvoorbeeld). Laboratoriumonderzoek naar de oorzaak is niet nodig.

Hemolyse Hemolytische transfusiereacties kunnen ontstaan als gevolg van een reactie van irregulaire erytrocytenantistoffen in het bloed van de ontvanger op erytrocyten met het corresponderende antigeen uit het donorbloed. De reactie kan acuut optreden of op langere termijn.

Infuusvloeistoffen en vochtbalans    153

De acute vorm kan worden herkend aan: • warm gevoel ter hoogte van de insteekplaats; • warm aanvoelend gelaat; • pijn in de lendenen; • beklemd gevoel op de borst; • misselijkheid; • verhoogde bloedingsneiging; • shock en/of bloeddrukdaling; • koorts en koude rillingen; • buikkramp; • icterus (geelzucht); • nierinsufficiëntie na enkele dagen; • hemoglobinemie en hemoglobinurie. De acute vorm wordt veroorzaakt door menselijke fouten: • administratieve fouten; • verwisseling van patiënten voor de toediening van het bloed; • onvoldoende controle van het bloed van donor en/of ontvanger in het laboratorium (bij spoedgevallen bijvoorbeeld). Afhankelijk van de hoeveelheid toegediend incompatibel (niet-verenigbaar) bloed bestaat de behandeling uit: • onmiddellijk staken van de toediening; • opwekken van een geforceerde diurese (minimaal 1-2 ml urine/kg/uur) met grote hoeveelheden fysiologische zoutoplossing aangevuld met mannitol 20% (100 ml intraveneus) en furosemide (80-120 mg i.v.). Soms is hemodialyse noodzakelijk; • stollingsstoornissen behandelen met toediening van trombocytensuspensie en plasma. Omdat een snelle herkenning ernstige gevolgen voor de patiënt kan voorkomen, is het belangrijk bij iedere bloedtransfusie de patiënt gedurende de eerste 5-10 minuten hierop te controleren. Het voorkomen van een hemolytische transfusiereactie door een nauwkeurige administratie en controle van elk bloedproduct zowel op het laboratorium als op de afdeling komt natuurlijk op de eerste plaats. Voor de toediening van een bloedproduct controleert de anesthesiemedewerker of: • de bloedgroep en resusfactor van donor en ontvanger met elkaar overeenkomen; • de persoonlijke gegevens van de ontvanger kloppen; • het nummer van de transfusie-eenheid overeenkomt met de nummers die zijn gebruikt voor de controlemonsters; • de houdbaarheidsdatum niet is overschreden; • er irregulaire antistoffen zijn aangetoond.

154   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Handelwijze bij een hemolytische transfusiereactie Wanneer een hemolytische transfusiereactie optreedt, dienen de volgende monsters te worden verzameld en naar het laboratorium te worden gestuurd: • bloed van de patiënt van voor de transfusie; dit is reeds in het laboratorium aanwezig als kruisbloed; • bloed van de patiënt na de transfusie; • de rest van het transfusiebloed; • bloed van de donor van voor de transfusie; dit is ook reeds in het laboratorium aanwezig. Uitgestelde hemolytische transfusiereactie Een hemolytische transfusiereactie kan ook pas 5-7 dagen na een transfusie optreden. Dit wordt een uitgestelde hemolytische transfusiereactie genoemd. Het verloop is minder ernstig dan de acute vorm. Mogelijke verschijnselen: • plotselinge daling van het hemoglobinegehalte van het bloed of onvoldoende hemoglobinestijging na de transfusie; • icterus; • koorts; • hemoglobinurie. Door middel van transfusie van bloedproducten kunnen de volgende virusziekten c.q. virussen worden overgedragen op de ontvanger: • posttransfusiehepatitis: –– hepatitis A (zelden); –– hepatitis B (zelden); –– hepatitis non-A non-B; • parvovirus B19; • hiv I en II; • HLTV I en II; • cytomegalievirus; • epstein-barrvirus. Overige complicaties Als gevolg van bacteriële verontreiniging van donorbloed kan zich na een transfusie bij de ontvanger een sepsis ontwikkelen met vaak een fatale afloop. Hoewel door de strenge controle, de optimale bewaarcondities en de handhaving van maximale steriliteit tijdens het hele bewerkings- en controleproces de kans op overdracht uiterst klein is, is het risico toch niet geheel uit te sluiten. Het continu bewaren van bloedproducten bij de juiste temperatuur (4 °C voor erytrocytenconcentraten) en het niet langer dan een halfuur buiten de koelkast houden van bloedproducten, leveren een bijdrage aan het voorkomen.

Infuusvloeistoffen en vochtbalans    155

Wanneer in korte tijd een grote hoeveelheid donorbloed wordt toegediend, moet rekening worden gehouden met: • daling van het trombocytenaantal en de hoeveelheid stollingsfactoren waardoor stollingsstoornissen kunnen optreden. Als richtlijn ter voorkoming van dit fenomeen geldt dat na elke 10-15 eenheden erytrocytenconcentraat, 2 eenheden vers plasma (FFP) en een eenheid trombocytenconcentraat moeten worden toegediend; • overvulling van de circulatie, vooral bij patiënten met een hart dat onvoldoende reservecapaciteit heeft. Hypertensie, hoofdpijn en longoedeem zijn de verschijnselen die hierop kunnen wijzen. Bij overvulling wordt de patiënt met PEEP beademd of rechtop gezet. Verder kan de overvulling worden behandeld met diuretica en ‘aderlating’; • massale embolievorming in de longcirculatie door aggregatie tussen verschillende bloedlichaampjes waardoor longoedeem ontstaat en als gevolg hiervan hypoxie (acute respiratory distress syndrome, ARDS). Toediening van oudere bloedproducten (veel microaggregaten) met hoge snelheid, vergroot de kans hierop. Het gebruik van een microaggregaatfilter (40 m|i) wordt daarom geadviseerd; • onderkoeling; daling van de lichaamstemperatuur onder 30 °C levert gevaar op voor hartritmestoornissen en doet de zuurstofconsumptie stijgen. Zolang onverwarmd bloed met een snelheid tot 2,5 uur per eenheid wordt toegediend, zijn in het algemeen geen maatregelen nodig. Bij hogere snelheden of wanneer de patiënt door andere oorzaken al is afgekoeld, verdient het aanbeveling het bloed vlak voordat het de patiënt bereikt op lichaamstemperatuur te brengen. Hiervoor zijn verschillende apparaten ontwikkeld. Ten slotte moet met de volgende complicaties rekening gehouden worden: • citraatintoxicatie; wanneer met een snelheid van meer dan 50 ml/min wordt geïnfundeerd, kan citraatintoxicatie optreden; calciumgluconaat kan als antagonist worden toegediend; • hyperkaliëmie; vooral na toediening van oudere bloedproducten is er kans op hartritmestoornissen; • anafylactische shock; • acidose.

Algemene aandachtspunten Bloedproducten moeten worden getransfundeerd met een toedieningssysteem waarin een filter is opgenomen met poriën van 70 micrometer. Wanneer de maximale bewaartijd bijna is verstreken of wanneer een groot aantal eenheden erytrocytenconcentraat snel achter elkaar moet worden toegediend, wordt een microaggregaatfilter van 40 micrometer aanbevolen om ophoping van cellulaire aggregaten in de circulatie (longen, nieren) te voorkomen. Aan bloedproducten mogen nooit farmaca worden toegevoegd.

156   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Bloedproducten mogen alleen met infuusvloeistoffen worden gemengd die geen calcium of glucose bevatten en moeten iso-oncotisch (isotoon) zijn. Het geschiktst is de fysiologische zoutoplossing (NaCl 0,9%). Na elke eenheid erytrocytenconcentraat moet het infuussysteem worden doorgespoeld met NaCl 0,9%.

Indicatiestelling Als een operatiepatiënt te veel bloed verliest, zal er tot vervanging/aanvulling moeten worden overgegaan om het tekort aan te vullen. Omdat erytrocyten het zuurstoftransport en een deel van het kooldioxidetransport door het lichaam verzorgen, zal een tekort aan erytrocyten leiden tot een vermindering van het zuurstoftransport en ophoping van kooldioxide en verzuring van het bloed. Te veel bloedverlies zal ook consequenties hebben voor de bloedstolling door verlies van plasma en trombocyten. Definities massaal bloedverlies: • verlies van meer dan het circulerend volume in 24 uur; • verlies van 50% van het circulerend volume in 3 uur; • verlies van 150 ml per minuut. De behandeling van massaal bloedverlies kenmerkt zich door de volgende maatregelen: • herstel van de stollingsstatus; • volumesuppletie met kristalloïde en plasmavervangende infuusvloeistoffen; • aanvulling met bloedproducten; fresh frozen plasma, trombocytensuspensie, 4-factorenconcentraat; • bestrijding van de acidose; • normalisatie van de lichaamstemperatuur. De anesthesioloog stelt de indicatie in overleg met de behandelend specialist. Het toedienen van homoloog bloed en/of bloedproducten staat de laatste jaren ter discussie omdat er risico’s aan verbonden zijn. Het belangrijkste risico is besmetting. Dit betekent niet dat er geen homoloog bloed of bloedproducten meer gebruikt worden. In een aantal gevallen (daling van de zuurstofcapaciteit, stollingsstoornissen) is de toepassing ervan onvermijdelijk. Door nieuwe inzichten met betrekking tot het maximaal mogelijke bloedverlies en de ontwikkeling van methoden om het erytrocytenverlies te beperken, is er minder vaak een indicatie voor de toediening van homologe bloedproducten. Algemene overwegingen bij het besluit tot transfusie: • Kan de patiënt spontaan compenseren voor de anemie (cardiopulmonaal)? • Is er continu aanhoudend bloedverlies en zo ja hoeveel? • Is er een hoog zuurstofverbruik? (koorts, sepsis) • Heeft de patiënt klinisch manifeste atherosclerose? (hersenen, hart, nieren) In de praktijk wordt ook gebruikgemaakt van de 4-5-6-flexinorm voor het stellen van de indicatie.

Infuusvloeistoffen en vochtbalans    157

De 4-5-6-flexinorm Overweeg een transfusie indien er bij een Hb < 4 mmol/l (Ht 0,20) sprake is van: • acuut bloedverlies bij gezonde personen (ASA 1) < 60 jaar, normovolemisch, bloedverlies op 1 locus; • chronische asymptomatische anemie. Overweeg een transfusie indien er bij een Hb < 5 mmol/l (Ht 0,25) sprake is van: • acuut bloedverlies bij gezonde personen (ASA 1) van > 60 jaar en normovolemisch, bloedverlies op 1 plaats; • acuut bloedverlies bij gezonde personen < 60 jaar, normovolemisch, bloedingen op meerdere plaatsen (polytraumapatiënten); • patiënt < 60 jaar, preoperatief, met een te verwachten bloedverlies van > 500 ml; • koorts; • postoperatieve fase na openhartchirurgie, ongecompliceerd; • ASA 2 en ASA 3, niet gecompliceerd. Overweeg een transfusie indien er bij een Hb < 6 mmol/l (Ht 0,30) sprake is van: • ASA-4-patiënten; • patiënt die niet in staat is het hartminuutvolume te verhogen ter compensatie van hemodilutie; • septische en toxische patiënt; • patiënt met ernstige longziekte; • patiënt met symptomatische cerebrovasculaire ziekte.

ASA-criteria 1 gezonde personen 2 patiënten met een lichte systemische afwijking, zonder functiebeperking 3 patiënten met een ernstige functiebeperkende systemische afwijking 4 patiënten met een systemische afwijking die constant levensgevaar veroorzaakt 5 patiënten die moribund zijn en die met of zonder operatie waarschijnlijk binnen 24 uur ­overlijden

Beschikbare producten Erytrocytenconcentraat (‘packed cells’) Erytrocytenconcentraat wordt gewonnen uit vol bloed. Het plasma is hier grotendeels uit verwijderd na langzaam centrifugeren. Erytrocytenconcentraat kan onbewerkt worden toegepast maar ook worden bewerkt. Bewerkte erytrocytenconcentraten •  Erytrocytenconcentraat met buffy coat (concentraties van leukocyten en trombocyten die zich op het scheidingsvlak bevinden tussen plasma en erytrocyten na snel

158   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

centrifugeren); het concentraat bevat ten minste 180 ml erytrocyten, leukocyten, trombocyten en circa 70 ml plasma; • Erytrocytenconcentraat zonder buffy coat; concentraat dat ten minste 155 ml erytrocyten, ongeveer 30% van het oorspronkelijke aantal leukocyten, 10% van het aantal trombocyten en circa 70 ml plasma bevat. De hematocriet is 0,70. Door het verwijderen van de buffy coat treedt geen aggregaatvorming op en is de kans op transfusiereacties bij de ontvanger kleiner; • Leukocytenarm erytrocytenconcentraat is een concentraat waarbij door middel van een filter meer dan 95% van de leukocyten is verwijderd. Het concentraat bevat ten minste 140 ml erytrocyten, vrijwel geen leukocyten en circa 80 ml NaCl 0,9%. De hematocriet is 0,65. Het wordt gebruikt om het erytrocytenaantal op peil te brengen. Bloedcomponenten Fresh frozen plasma Vers ingevroren plasma wordt onmiddellijk na de bloedafname gewonnen door alle cellulaire bestanddelen ervan te scheiden en aansluitend het preparaat op -40 °C in te vriezen. Het product moet na ontdooien binnen twee uur toegediend zijn en wordt gebruikt bij groot plasmaverlies ter voorkoming van stollingsstoornissen. Trombocytensuspensie Wordt gewonnen uit trombocytenrijk plasma door middel van centrifugeren. Het product wordt gebruikt wanneer er door een gebrek aan trombocyten stollingsstoornissen ontstaan.

10.2.4 Kunstbloed Op dit moment zijn er reeds enkele geslaagde experimenten gedaan met de toepassing van een kunstmatig bereide vervanger van bloed. Het wachten is op het beschikbaar komen hiervan voor algemeen gebruik.

10.3

Autologe bloedtransfusie

Autologe transfusie is transfusie van verloren gegaan of tevoren afgenomen bloed dat uit de patiënt zelf afkomstig is.

10.3.1 Voorbereide autologe transfusie De patiënt geeft voor de operatie een aantal donaties van een halve liter bloed. Het aantal donaties hangt onder meer af van de grootte van het bloedverlies dat verwacht mag worden tijdens de operatie, het hemoglobinegehalte, de conditie van de patiënt en de tijd die beschikbaar is. Tussen de donaties wordt meestal ijzertherapie gegeven. Er dient hiervoor door de behandelaar een aanvraag te worden gedaan bij de bloedbank.

Infuusvloeistoffen en vochtbalans    159

Er kunnen hierbij maximaal 3-4 afnames plaatsvinden in een periode van maximaal 5 weken voor een geplande operatie. De patiënt moet op de hoogte worden gebracht dat zijn bloed getest wordt op infectieuze agentia (hiv, hepatitis B en C, HLTV en syfilis). Ook mag het hemoglobinegehalte niet lager zijn dan 6,8 mmol/l en mag de patiënt niet ouder zijn dan 70 jaar.

10.3.2 Peroperatieve autologe transfusie Bloed uit de operatiewond wordt opgezogen en na behandeling bij de patiënt getransfundeerd. Een autotransfusiesysteem waarbij het bloed gefilterd maar verder onbewerkt wordt getransfundeerd, geeft veel problemen zoals hemolyse, stollingsstoornissen, nierfunctiestoornissen en ARDS, zeker als meer dan 1500 ml geretransfundeerd wordt. In de jaren zeventig van de vorige eeuw is een meer geavanceerd systeem ontwikkeld, waarbij door middel van een centrifugetechniek het plasma van het eerst onstolbaar gemaakte bloed wordt verwijderd en de daarna overgebleven erytrocyten worden gewassen. Uiteindelijk wordt een erytrocytensuspensie verkregen met een hematocriet van ongeveer 0,50 met een gering aantal trombocyten. Deze techniek kan niet worden toegepast bij bacteriële contaminatie van het operatieveld, tumorchirurgie en irrigatie van de wond met stoffen die niet geschikt zijn voor intraveneuze toepassing.

10.4

Hemodilutietechnieken

Het op kunstmatige wijze verlagen van de hematocrietwaarde van het bloed door verdunning, wordt hemodilutie genoemd.

10.4.1 Pre- en peroperatieve normovolemische hemodilutie Met behulp van een bloedafnamesysteem, dat een ontstollingsmiddel bevat (ACD of CPD), wordt 1000 tot 1500 ml bloed afgenomen, terwijl de circulatie op peil wordt gehouden met kristalloïde en colloïdale oplossingen. Hierbij wordt maximaal gediluteerd tot een Hb van 5,5 mmol/l. Bij de preoperatieve hemodilutie doet men dit een dag voor de operatie, bij de peroperatieve hemodilutie net voor of na de inleiding van de anesthesie. Met behulp van een nomogram wordt aan de hand van de lengte en het gewicht en het hemoglobinegehalte berekend hoeveel bloed men kan afnemen om een hematocrietwaarde van 0,30 te verkrijgen. Het voordeel van deze hemodilutietechniek is dat men vers bloed met alle eiwitten en stollingsfactoren in voorraad heeft. Op basis van dit bloedvervangingsschema kan voor de individuele patiënt ook op basis van de hematocrietwaarde het maximaal toelaatbare bloedverlies worden bepaald alsmede het moment waarop eventueel met de toediening van bloedproducten moet worden begonnen. Een hematocrietwaarde van 0,30 l/l of 30% wordt tot op dit moment gehanteerd als de ondergrens.

160   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Gebruiksaanwijzing bloedvervangingsschema 1 Verzamel de volgende patiëntgegevens: –– geslacht; –– lengte en gewicht; –– preoperatief hemoglobinegehalte en hematocrietwaarde. 2 Trek ter hoogte van het lichaamsgewicht een horizontale lijn. 3 Trek vanuit het kruispunt tussen de getrokken horizontale lijn en de schuin verlopende verticale lichaamslengtelijn een lijn verticaal door naar de middelste grafiek. 4 Op de bovenste en onderste horizontale schaalverdeling is nu het normale bloedvolume van de patiënt af te lezen. 5 Trek een horizontale lijn vanuit de preoperatieve hematocrietwaarde. Op het punt waar deze lijn de verticale lijn kruist, kan de toe te dienen hoeveelheid erytrocytvrije oplossing tot een hematocrietwaarde van 30% worden afgelezen.

Afbeelding 10.1  Bloedvervangingsschema

Infuusvloeistoffen en vochtbalans    161

Een man met een gewicht van 80 kg en een lichaamslengte van 1,80 m heeft een normaal bloedvolume van ongeveer 5,5 liter. Bij een actuele hematocrietwaarde van 0,45 bedraagt het maximaal toelaatbare bloedverlies voor deze man ongeveer 2 liter.

10.4.2 Peroperatieve hypervolemische hemodilutie Bij deze methode wordt er geen bloed afgenomen, maar wordt het in het lichaam aanwezige bloed verdund met plasmavervangingsmiddelen tot een hematocrietwaarde van 25-30%. Er ontstaat dus een sterk positieve vochtbalans met kans op decompensatio cordis, longoedeem of perifeer oedeem. Het bloedvolume van een volwassen mens bedraagt ongeveer 8% van het lichaamsgewicht. Een liter bloed bevat bij de man gemiddeld 0,46 l of 46% bloedlichaampjes en bij de vrouw 0,41 l of 41%. Deze waarde wordt de hematocriet (Ht) genoemd. De op dit moment gehanteerde ondergrens ligt op 0,30 of 30%. De absolute ondergrens ligt nog lager. Het hemoglobine (eiwit) bevindt zich in de erytrocyten en dus zegt het hemoglobinegehalte iets over het aantal aanwezige erytrocyten (man: 8,4-10,5 mmol/l; vrouw: 7,6-9,9 mmol/l) 10,0 mmol/l = 16 g/100 ml.

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

11

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken

Inleiding Ten behoeve van anesthesietechnieken worden farmaca gebruikt die bepaalde effecten teweegbrengen, zoals het verlagen van het bewustzijn, het voorkomen of bestrijden van pijn, het relaxeren van de spieren en het voorkomen of bestrijden van complicaties. De uitgebreide kennis van de samenstelling en de eigenschappen van de verschillende anesthesiefarmaca maken een voorspelbare en veilige toepassing mogelijk. De nauwkeurig uit te rekenen werkingsduur en eliminatietijd van farmaca maken het mogelijk steeds meer operaties onder algehele of locoregionale anesthesie uit te voeren met een zo kort mogelijke opnameduur. De meeste farmaca voor een algehele anesthesie worden intraveneus toegediend om zo snel mogelijk een maximale concentratie in het bloed te bereiken en een snelle en volledige inwerking op de gewenste plaats(en) te verkrijgen. Na subcutane en intramusculaire toediening wordt een farmacon geleidelijker in het bloed opgenomen. De meeste anesthesiefarmaca zijn niet geschikt om op deze wijze te worden toegediend omdat ze hypo- of hyperoncotisch zijn of omdat de gewenste concentratie in de weefsels dan niet snel genoeg wordt bereikt.

11.1

Taken van de anesthesiemedewerker

•  Het volgens voorschrift gereedmaken van de noodzakelijke farmaca voor of in verband met een anesthesie. •  Nauwkeurig observeren van de inwerking, de intensiteit van de werking en de werkingsduur van de toegepaste farmaca en rapportage hiervan aan de anesthesioloog. Het aanpassen of uitbreiden van de dosering gebeurt steeds in overleg met en onder supervisie van de anesthesioloog. •  Observeren, registreren en in samenwerking met of onder supervisie van de anesthesioloog behandelen van mogelijke bijwerkingen of complicaties van de verschillende farmaca. •  Controleren, aanvullen en registreren (Opiumwet) van de voorraad farmaca. Anesthesiologen kunnen met anesthesiemedewerkers schriftelijke afspraken (protocollen) maken over taken die door de anesthesiemedewerker zelfstandig mogen worden uitgevoerd. J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_11, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

164   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Het voor toediening gereedmaken van farmaca en de toediening ervan zijn een risicovol proces. Om deze taken op verantwoorde wijze te kunnen vervullen, moet de anesthesiemedewerker voldoende kennis bezitten van elk farmacon dat toegepast wordt. Deze kennis van farmaca omvat: •  werking; •  dosering; •  gebruiksaanwijzing; •  eliminatie; •  uitscheiding; •  mogelijk te verwachten interacties; •  mogelijke bijwerkingen en complicaties en bij optreden hiervan, de behandeling. Een nauwkeurige dosering vereist een zorgvuldige bewaking, omdat de anesthesie gemakkelijk zo oppervlakkig wordt dat een patiënt tijdens de operatie bij bewustzijn kan komen en pijn kan hebben maar dit niet kan uiten door de nog aanwezige spierrelaxatie (awareness). Dit is voor patiënten een zeer traumatische ervaring die te allen tijde voorkomen dient te worden. In een aantal gevallen zal, vanwege de ernst van de situatie, de anesthesiemedewerker zelfstandig met de behandeling van een optredende bijwerking of complicatie moeten beginnen, terwijl de anesthesioloog wordt gewaarschuwd (bijvoorbeeld het toedienen van atropine bij een combinatie van ernstige bradycardie met hypotensie bij patiënten die geen cardiale afwijkingen hebben). Aangezien de indicatiestelling voor het toedienen van farmaca en de eerste toediening ter beoordeling van het effect alleen door de anesthesioloog of onder diens directe supervisie mag gebeuren, is het aan te bevelen hierover met de anesthesiologen schriftelijk afspraken (protocol) te maken.

11.1.1 Algemene aandachtspunten voor de bereiding en ­toediening van farmaca 1 Lees de instructies op de bijsluiter of van de apotheker aandachtig door. Voorkom afleiding. 2 Werk aseptisch: neem persoonlijke hygiëne in acht, gebruik beschermingsmiddelen, desinfecteer het werkblad. 3 Bereid het geneesmiddel zo kort mogelijk van tevoren. 4 Meng het geneesmiddel zorgvuldig en met het juiste oplosmiddel (NaCl 0,9%, aqua destillata) en laat de gemaakte oplossing controleren door een collega. 5 Indien troebeling of neerslag ontstaat, mag de oplossing niet aan de patiënt worden toegediend. Indien dit gebeurt, de oplossing aanbieden aan de ziekenhuisapotheek.

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   165

6 Gebruik verschillende formaten spuiten en voorzie altijd alle geneesmiddelen van een duidelijk voor iedereen herkenbaar label met hierop minimaal vermelding van: –– naam van het geneesmiddel; –– hoeveelheid; –– datum en tijd bereiding; –– verdunningsmiddel; –– naam van de bereider; –– naam van de toediener. Maak hierover afspraken met het team. 7 Controleer bij toevoeging van een geneesmiddel aan een infuus of de infuusvloeistof niet verkleurt en/of troebel wordt. Indien dit gebeurt, de oplossing aanbieden aan de ziekenhuisapotheek. 8 Controleer tijdens en na het inspuiten de reacties van de patiënt en staak indien nodig onmiddellijk de toediening. Bijwerkingen kunnen worden gemeld op de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum. 9 Bewaar alle gebruikte ampullen, zodat in geval van optredende complicaties ook de inhoud van de ampullen kan worden gecontroleerd. 10 Registreer zo veel mogelijk parameters en verschijnselen in geval van bijwerkingen of complicaties! 11 Of en hoe bepaalde farmaca met elkaar kunnen worden gemengd, wordt bepaald door de apotheker.

11.2 Overzicht van belangrijke gegevens van een aantal in de anesthesiepraktijk veelgebruikte farmaca Gekoppeld aan de verschillende anesthesietechnieken kan de volgende indeling in farmaca worden gemaakt: 1 farmaca als voorbereiding voor het toepassen van een algehele of regionale anesthesie; 2 farmaca voor het toepassen van algehele anesthesie; 3 farmaca voor het toepassen van regionale anesthesie (lokaal anesthetica); 4 farmaca met een profylactische werking tegen mogelijke complicaties of bijwerkingen; 5 farmaca ter bestrijding van mogelijke bijwerkingen en complicaties.

11.2.1 Farmaca als voorbereiding voor het toepassen van een algehele of regionale anesthesie Een anesthesie en/of operatie is voor ieder mens een ingrijpende gebeurtenis. Vooral het uit handen geven van de zelfbeschikking en de onzekerheid over het verloop en de mogelijke gevolgen van de behandeling (fysiek, psychisch en sociaal) is voor veel ­mensen

166   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

een belasting. Om deze belasting te verminderen kan de anesthesioloog aan een patiënt slaapbevorderende en/of angstverminderende farmaca voorschrijven. Benzodiazepinen worden hierbij vaak voorgeschreven.

Premedicatie Onder premedicatie worden verstaan farmaca die preoperatief aan patiënten worden toegediend als voorbereiding op de operatie, de anesthesie en ter voorkoming of behandeling van complicaties. De preoperatieve conditie van de patiënt en de aard, omvang en duur van de operatie hebben invloed op de samenstelling en de dosering van de premedicatie. De onderzoeker of behandelaar is verantwoordelijk voor de medicatie als voorbereiding op de operatie. De anesthesiologische premedicatie wordt individueel samengesteld door de anesthesioloog. Mogelijke doelstellingen van de anesthesiologische premedicatie zijn: •  wegnemen van spanning en angst; •  ontspanning van de spieren; •  bestrijden van pijn; •  behandelen of voorkomen van complicaties. De premedicatie of een deel daarvan kan behalve voor de anesthesie en de operatie ook onderdeel zijn/worden van de behandeling. Farmaca waarmee preoperatief hartritmestoornissen worden behandeld, kunnen bijvoorbeeld ook postoperatief worden voortgezet. Dit gebeurt meestal op basis van intercollegiale samenwerking tussen medisch specialisten.

Parasympathicolytica Farmaca uit deze groep onderdrukken de parasympathische activiteit van het autonome zenuwstelsel. De voornaamste functie van het autonome zenuwstelsel is het constant houden van het interne milieu en het regelen van de functies van de organen onder invloed van steeds veranderende omstandigheden. Deze functie komt tot stand door een wisselwerking tussen het sympathische en het parasympathische deel van het autonome zenuwstelsel (dit zijn antagonisten van elkaar) en in nauwe samenwerking met het hormoonstelsel. Toename van de sympathische activiteit ontstaat bij verhoging van lichamelijke inspanning en stress en leidt onder andere tot toename van de bloeddruk, de hartfrequentie, de ademfrequentie, de bloeddoorstroming van de spieren en de zweetsecretie en een afname van de activiteit van de spijsvertering en de secretie van klieren. Toename van de parasympathische activiteit treedt op tijdens perioden van rust en leidt onder andere tot toename van de activiteit van de spijsvertering en tot afname van de bloeddruk, de hartfrequentie en de ademfrequentie. De bloeddoorstroming van de spieren vermindert en die van de spijsverteringsorganen neemt toe. Door chirurgische manipulatie alsook door een aantal farmaca die voor de anesthesie worden gebruikt, kan, direct of indirect, een vermindering van de sympathische activiteit optreden, waardoor automatisch de parasympathische activiteit toeneemt en

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   167

gaat overheersen. Omdat deze verandering in activiteit niet tot stand komt door veranderende omstandigheden in het interne milieu maar door directe manipulatie of indirecte inwerking van de toegediende farmaca, kan het voorkomen dat de parasympathische activiteit overheerst terwijl het interne milieu ‘vraagt’ om sympathische activiteit. Dit kan tot uiting komen in een dalende bloeddruk bij een te langzame hartfrequentie of door een toename van de speeksel- en slijmsecretie terwijl de patiënt nuchter is. Ter preventie van eenzijdige verstoring van het autonome evenwicht kan peroperatief de parasympathische activiteit worden onderdrukt zodat een overmatige parasympathische activiteit wordt voorkomen. Om dit te bereiken, werd in het verleden altijd als premedicatie (45 minuten voor de anesthesie) een parasympathicolyticum (atropine, Robinul®) intramusculair aan de patiënt toegediend. Vanwege de vele bijwerkingen (onaangenaam voor de patiënt), een niet altijd aanwezige noodzaak tot toediening en de mogelijkheid om tijdens of na de anesthesie het farmacon alsnog intraveneus toe te dienen, is de noodzaak om het farmacon als premedicatie toe te dienen niet meer aanwezig. Bijwerkingen van een parasympathicolyticum zijn: •  droge mond; •  tachycardie; •  hypertensie; •  visusstoornissen (dubbelzien); •  hypotensie bij houdingsverandering (orthostatische hypotensie); •  onrust, angst, vluchtneiging (overheersing sympathische activiteit).

11.2.2 Farmaca voor het toepassen van algehele anesthesie Een algehele anesthesie kan op verschillende manieren worden toegepast. De volgende methoden zijn algemeen bekend: 1 inhalatieanesthesie; 2 inhalatieanesthesie gecombineerd met intraveneuze anesthesie; 3 totale intraveneuze anesthesie;

Inhalatieanesthesie Wanneer alle anesthesiefarmaca via de luchtwegen aan de patiënt worden toegediend, spreken we van een zuivere inhalatieanesthesie. Het betreft de toepassing van gassen (N2O, O2, xenon), al of niet gecombineerd met inhalatieanesthetica. In de praktijk wordt deze zuivere inhalatietechniek nog maar weinig toegepast. Meestal worden inhalatieen intraveneuze anesthesie met elkaar gecombineerd. Alle lachgas en een groot deel van de damp wordt via de longen en luchtwegen weer onveranderd uitgeademd. Een deel van de damp wordt in de lever gemetaboliseerd en via de nieren uitgescheiden. Aan het einde van de anesthesie laat men de patiënt enkele minuten 100% zuurstof inademen om te voorkomen dat lachgas, dat het bloed zeer snel verlaat in de longen, terug naar het bloed diffundeert en de opname van voldoende zuurstof in gevaar brengt (zogenoemde lachgashypoxie). Inhalatieanesthesie wordt nog toegepast bij kinderen en in speciale gevallen, bijvoorbeeld bij ouderen.

168   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Bij bepaalde onderzoeken/behandelingen wordt de combinatie van zuurstof met lachgas vanwege de analgetische eigenschappen van lachgas ingezet. Bijvoorbeeld tijdens bevallingen. Lachgas Lachgas (N2O) is een kleurloos, reukloos en smaakloos gas. Het is een van de oudst bekende anesthetica. Als monoanestheticum is het niet geschikt omdat een concentratie van 80% nodig is om het eerste chirurgische stadium van Guedel te bereiken, terwijl er dan een grote kans bestaat op het ontstaan van een hypoxie. Daarom mag de maximale inspiratoire concentratie van 70% niet overschreden worden en moet ten minste 30% zuurstof (O2) worden toegevoegd. Lachgas veroorzaakt bij een patiënt bewusteloosheid en een lichte analgesie (pijnstilling). Omdat lachgas de functie van de lever, de nieren, de darmfunctie en de neuromusculaire overdracht ongemoeid laat en het lichaam onveranderd weer verlaat, is het een veilig anestheticum en wordt het nog altijd gebruikt. Om de onvoldoende werking van de toegepaste concentratie te compenseren, wordt aan het gasmengsel een dampvormig anestheticum toegevoegd of wordt een anestheticum intraveneus toegediend. De concentratie van deze toegevoegde middelen kan echter door de lachgastoediening lager zijn en is daardoor minder belastend voor de patiënten. Als lachgas gedurende zeer lange tijd wordt toegediend, kan de aanmaak van erytrocyten en leukocyten in het beenmerg worden geremd. Lachgas dringt alle met lucht gevulde holten van het lichaam binnen (darmen, middenoor, maar bijvoorbeeld ook in de cuff van de endotracheale buis of tussen de pleurabladen bij een pneumothorax of in de schedelholte bij een pneumocephalus). Dit gebeurt door middel van diffusie en veroorzaakt in de holte een drukverhoging. Hoe hoger de alveolaire concentratie, des te sterker deze diffusie en dus de druk zal zijn. Bij patiënten met een niet-gedraineerde pneumothorax is het gebruik van lachgas dus gecontra-indiceerd. Na beëindiging van de lachgastoevoer diffundeert het in het lichaam aanwezige lachgas naar het bloed en van hieruit zeer snel naar de alveoli omdat het nauwelijks oplost in het bloed. Daardoor ontstaat in korte tijd een hoge concentratie lachgas in de alveoli die de aanwezige zuurstof verdringt. Tijdens de volgende inspiratie zal dan een hoge concentratie lachgas en nauwelijks zuurstof worden ingeademd waardoor een hypoxie dreigt! Deze hypoxie is te voorkomen door onmiddellijk na stopzetting van de lachgastoediening een hoge concentratie (100%) zuurstof aan te bieden gedurende een aantal minuten. Lachgas en zuurstof worden als gasmengsel in een verhouding van 70% lachgas en 30% zuurstof gebruikt. Afhankelijk van de te gebruiken apparatuur zal de instelling plaatsvinden in liters per minuut (rotameters) of in percentage zuurstof (gasmixer). Dit gasmengsel kan dan eerst nog in een verdamper verzadigd worden met een ingesteld volumepercentage dampvormig anestheticum en daarna via het anesthesietoedieningssysteem aan een patiënt worden aangeboden. De patiënt ademt het gasdampmengsel in. Door een geleidelijke toename van de dampconcentratie wordt de gewenste anesthesiediepte bereikt. De ademfrequentie, het ademvolume, de bloeddruk, de hartfrequentie en de pupilgrootte en pupilstand zijn de parameters ter beoordeling van de anesthesiediepte.

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   169

Xenon Xenon is een edelgas dat anesthetische eigenschappen heeft. Het wordt gewonnen uit vloeibaar gemaakte lucht. Het is in 1898 ontdekt door Ramsey en Travers en in 1951 voor de eerste keer toegepast op mensen. Vanwege de hoge kostprijs en de moeilijke bereiding heeft het lang geduurd voor het als anesthesiegas een grotere bekendheid kreeg. Sinds 2007 wordt het in verschillende Europese landen toegepast. De MAC-waarde (minimale alveolaire concentratie) voor xenon is gemiddeld 71% in een zuurstof-xenonmengsel. Voor ouderen bedraagt de MAC 69,3% voor mannen, voor vrouwen 51,1%. Dit is het instellingspercentage van een dampvormig anestheticum waarbij 50% van patiënten niet reageert op een gestandaardiseerde pijnprikkel. Het is te combineren met sevofluraan. Neveneffecten van xenon zijn: •  nauwelijks hemodynamische depressie; •  toename van de cerebrale bloeddoorstroming; •  postoperatief misselijkheid en braken. Xenon mag alleen worden toegepast onder voortdurende bewaking van de in- en expiratoire O2- en xenonconcentratie. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die een hogere inspiratoire zuurstofconcentratie nodig hebben. Dampvormige anesthetica Dampvormige anesthetica zijn vloeistoffen die in een verdamper als damp worden toegevoegd aan een gasmengsel dat door een verdamper wordt geleid. De dampconcentratie wordt onder andere bepaald door de eigenschappen van de damp en de hoeveelheid gassen die door de verdamper worden geleid. Dampvormige anesthetica onderdrukken de ventilatie, versnellen de ademfrequentie, doen de bloeddruk dalen en werken relaxerend op de spieren. De kracht van dampvormige anesthetica wordt uitgedrukt in MAC-waarde (= minimale alveolaire concentratie) in procenten. De MAC-waarde daalt als tegelijkertijd ook lachgas, analgetica en spierrelaxantia worden toegediend. De volgende dampvormige anesthetica worden gebruikt in de anesthesiologische praktijk: •  desfluraan; •  sevofluraan; •  isofluraan. Desfluraan Desfluraan is een kleurloos inhalatieanestheticum dat bestemd is voor het in stand houden van een anesthesie bij geïntubeerde volwassenen en kinderen. Desfluraan heeft de snelste in- en uitwerkingstijd van alle vloeibare inhalatieanesthetica.

170   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

De MAC-waarde van desfluraan is afhankelijk van de leeftijd en kan worden bepaald met behulp van tabel 11.1. De MAC van desfluraan neemt af door gelijktijdige toediening van lachgas, opioïden en benzodiazepinen. De werking van spierrelaxantia wordt erdoor versterkt inclusief de duur van het herstel. Met het stijgen van de leeftijd daalt de benodigde MACwaarde. Bijwerkingen: •  Kans op het ontstaan van maligne hyperthermie (hoofdstuk 17). •  Hyperkaliëmie met kans op postoperatief optredende hartritmestoornissen en hartstilstand bij kinderen. Patiënten met neuromusculaire aandoeningen zoals ziekte van Duchenne zijn hier heel kwetsbaar voor. •  Interactie met (droge) sodalime en vorming van koolmonoxide. •  Leverfunctiestoornissen. •  Voorbijgaande stijging van het bloedglucosegehalte en het aantal leukocyten. Contra-indicaties: •  Inhalatie-inleiding bij kinderen wegens grote kans op respiratoire complicaties; onder andere laryngospasmen. •  Mogelijke aanleg voor maligne hyperthermie. •  Overgevoeligheid voor desfluraan of andere dampvormige anesthetica. Tabel 11.1  MAC-waarden van desfluraan MAC

MAC

leeftijd

100% zuurstof

60% N2O

0-1 jaar

8,95-10,65%

5,75-7,75%*

1-12 jaar

7,20-9,40%

5,75-7,00%**

18-30 jaar

6,35-7,25%

3,75-4,25%

30-65 jaar

5,75-6,25%

1,75-3,25%

> 65 jaar

5,17 ± 0,6%

1,67 ± 0,4%

* 3-12 maanden; ** 1-5 jaar.

Tabel 11.2  Invloed van fentanyl en midazolam op de MAC-waarde van desfluraan MAC (%)*

afname van MAC (%)

geen fentanyl

6,33-6,35

–

fentanyl (3 μg/kg)

3,12-3,46

46-51

fentanyl (6 μg/kg)

2,25-2,97

53-64

geen midazolam

5,85-6,86

–

midazolam (25 μg/kg)

4,93

15,7

midazolam (50 μg/kg)

4,88

16,6

* Inclusief waarden voor de leeftijd van 18 tot 65 jaar.

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   171

Sevofluraan Sevofluraan is een inhalatieanestheticum. Het is niet brandbaar of explosief en is kleurloos. De vloeistof bevat geen andere bestanddelen dan sevofluraan. Het is geschikt voor de inleiding en het onderhouden van elke algehele anesthesie zowel bij volwassenen als kinderen. Het is niet prikkelend en heeft geen onaangename geur. Dit gecombineerd met de korte inwerking en uitwerking maken het anestheticum uitermate geschikt als inhalatieanestheticum. Ook kan het gecombineerd worden met locoregionale anesthesie. Sevofluraan lost slecht op in het bloed. Hierdoor vindt een snelle wash-in en wash-out van het anestheticum plaats. Sevofluraan kan worden toegepast met zuurstof of in combinatie met zuurstof/lachgas. De inleiding met sevofluraan kan op drie manieren plaatsvinden. 1 Stapsgewijs: tijdens de inleiding wordt de verdamperinstelling met telkens 2% verhoogd tot diepe bewusteloosheid ontstaat. Zodra dit het geval is, wordt de verdamper geleidelijk teruggedraaid naar de MAC-waarde. Deze methode wordt niet toegepast bij een inhalatieanesthesie. 2 Inleiding met de verdamper op de maximale instelling (8%): na het intreden van de diepe bewusteloosheid wordt de verdamper ingesteld op de MAC-waarde. 3 Diepe-inademingstechniek: het toedieningssysteem wordt voorgevuld met een gasmengsel dat bestaat uit 40% O2 en 60% N2O waaraan 8% sevofluraan is toegevoegd. De patiënt wordt bij deze techniek gevraagd om na een diepe uitademing een- tot driemaal diep in te ademen. Na het bereiken van de diepe bewusteloosheid wordt de dosering verlaagd naar de MAC-waarde. Voor deze techniek is het gewenst om het ­toedieningssysteem uit te rusten met een drieliter-gasvoorraadballon, om te voorkomen dat de patiënt de ballon ‘leegademt’.

Tabel 11.3  Invloed van de leeftijd op de MAC-waarden van sevofluraan leeftijd (jaren)

sevofluraan in O2

sevofluraan in 65% N2O/35% O2*

0-0,1

3,3%

onbekend

0,1-0,5

3,0%

onbekend

0,5-3

2,8%

onbekend

3-5

2,5%

2,0%

5-12

2,4%

onbekend

25

2,5%

1,4%

35

2,2%

1,2%

40

2,05%

1,1%

50

1,8%

0,98%

60

1,6%

0,87%

80

1,4%

0,70%

* 60% N2O/40% O2 bij kinderen.

172   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Na het bereiken van een adequate anesthesiediepte kan bij een inhalatieanesthesie de verdamperinstelling worden verlaagd naar een inademingsconcentratie van 3-4%. Indien er eveneens anesthetica en/of analgetica worden toegediend, kan de inademingsconcentratie lager worden ingesteld. Toevoeging van lachgas versnelt de inleiding enigszins en vermindert de excitatie. Bij de gefaseerde inleiding kan na 4-5 minuten worden geïntubeerd. Een larynxmasker kan na 3-4 minuten worden ingebracht. Contra-indicaties: •  bekende overgevoeligheid voor sevofluraan of andere gehalogeneerde anesthetica; •  bekende of vermeende aanleg voor maligne hyperthermie; •  onverklaarbare icterus of koorts na een voorgaande inhalatie van sevofluraan of ander gehalogeneerd anestheticum. Mogelijke interacties: •  spierrelaxantia; versterking van de werking; •  sympathicomimetica; mogelijk optreden van aritmieën; •  vasodilatoren; mogelijke hypotensie; •  bètablokkers; blokkade van de cardiovasculaire compensatiemechanismen; •  isoniazide; hepatotoxisch effect; •  indirecte sympathicomimetica zoals amfetamine en efedrine; mogelijk hypertensie. Bijwerkingen: Afhankelijk van de toegediende dosis kan een depressie van de circulatie en de ademhaling optreden. Verder misselijkheid en braken, postoperatief hoesten en agitatie. Dit alles komt voor in minder dan 10% van de gevallen. In geval van overdosering, zich uitend in een depressie van de ademhaling, moet de dosering van het anestheticum worden verlaagd en de ademhaling worden ondersteund of overgenomen met 100% zuurstof. Vullen van de verdamper •  Verwijder de schroefdop van het vulblok van de verdamper. •  Verwijder de schroefdop van de flacon SEVOrane. •  Houd de flacon vast, plaats deze omgekeerd in de vulopening; door de speciale vorm is verwisseling uitgesloten. •  Druk de flacon stevig in de vulopening waardoor het afsluitmechanisme wordt ontgrendeld en het vullen van de verdamper begint. Dit is waar te nemen aan de opstijgende luchtbellen in de flacon. •  De verdamper is gevuld als het bovenste indicatorlijntje van het maatglas bereikt is (niet overvullen!). Wanneer nu de druk op de flacon wordt opgeheven, wordt deze door het afsluitmechanisme weer afgesloten. De flacon kan vervolgens zonder verspilling uit de vulopening verwijderd worden. •  Sluit de verdamper. •  Sluit de flacon af en bewaar deze onder de voorgeschreven condities. De houdbaarheid van sevofluraan bedraagt 24 maanden bij kamertemperatuur (15-25 °C).

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   173

Isofluraan Eigenschappen: Isofluraan is een kleurloos inhalatieanestheticum met een hypnotische werking. De vloeistof bestaat voor 100% uit isofluraan. Door de geringe oplosbaarheid in het bloed treedt het effect snel in en is het ook weer snel uitgewerkt. Aangezien isofluraan een licht doordringende etherische geur heeft, verdient het aanbeveling vóór het inhaleren een hypnotische dosis van een kortwerkend anestheticum toe te dienen om hoesten te voorkomen. Dosering: Concentraties van 1,5-3% zijn in het algemeen voldoende voor een heelkundige anesthesie binnen 7 tot 10 minuten. De chirurgische stadia kunnen worden onderhouden met concentraties tussen 1-2,5% bij gelijktijdige toepassing van lachgas en zuurstof. In zuivere zuurstof moeten deze concentraties 0,5-1% hoger zijn. De damp is vijf jaar houdbaar bij een temperatuur van 15-25 °C in goed gesloten verpakking. Contra-indicaties: •  bekende overgevoeligheid voor isofluraan of andere gehalogeneerde anesthetica; •  bekende of vermeende aanleg voor maligne hyperthermie; •  onverklaarbare icterus of koorts na een voorgaande inhalatie van isofluraan of ander gehalogeneerd anestheticum; •  obstetrische ingrepen; •  leeftijd jonger dan 2 jaar. Bijwerkingen: •  verwijding van het systemisch en coronair arterieel stelsel; de bloeddruk daalt evenredig met de diepte van de anesthesie; •  depressie van de ademhaling; •  aritmieën. In geval van overdosering, zich uitend in een depressie van de ademhaling, moet de dosering van het anestheticum worden verlaagd en de ademhaling worden ondersteund of overgenomen met 100% zuurstof. Mogelijke interacties: •  spierrelaxantia; versterking van de werking; •  sympathicomimetica; mogelijk optreden van aritmieën; •  vasodilatoren; mogelijke hypotensie; •  bètablokkers; blokkade van de cardiovasculaire compensatiemechanismen; •  isoniazide; hepatotoxisch effect; •  indirecte sympathicomimetica zoals amfetamine en efedrine; hypertensie; •  uitgedroogde CO2-absorbentia; vorming van koolmonoxide.

174   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Isofluraan is verenigbaar met de normaal gebruikelijke anesthesiefarmaca. Elk dampvormig anestheticum heeft zijn eigen gekalibreerde verdamper. Een verdamper mag tijdens het gebruik niet worden bijgevuld. Ook mag hij in gevulde toestand niet meer dan 45° worden gekanteld. Schema van Guedel De Amerikaanse anesthesioloog Guedel introduceerde in 1920 een schema voor de niet-gepremediceerde, spontaan ademende patiënt onder etheranesthesie in de anesthesiepraktijk. Dit schema is gedurende lange tijd de belangrijkste handleiding voor de uitvoering van de (inhalatie)anesthesie geweest (afbeelding 11.1). In dit schema van Guedel worden vier opeenvolgende anesthesiestadia beschreven: •  stadium 1 – amnesie en analgesie (vergeten en pijnstilling); •  stadium 2 – excitatie (opwinding); •  stadium 3 – chirurgisch stadium: fase 1 tot en met 4, afhankelijk van het soort operatie; •  stadium 4 – toxisch stadium. Bij de indeling in stadia worden de volgende klinische functies geobserveerd: •  ademhaling; •  pupilreacties; •  oogbewegingen; •  reflexactiviteit. De bij de moderne anesthesie zeer belangrijke bewaking van de circulatie vinden we niet in het schema. De verschillende stadia zijn bij de huidige anesthesiemethoden niet duidelijk meer te zien, hoewel ze nog wel doorlopen worden.

Anesthetica voor intraveneuze toediening Barbituraten Barbituraten zijn farmaca die na intraveneuze toediening een algemene anesthesie veroorzaken. Afhankelijk van de circulatiesnelheid bereiken ze snel (in gemiddeld 30 s) na de intraveneuze injectie in een werkzame concentratie de hersenen. Daarna treedt een herverdeling op over andere organen (met een halveringstijd van ongeveer 5 min) zodat de anesthesiefase in het algemeen niet langer duurt dan 20-30 minuten. De stof wordt ongeveer in vijf uur voor de helft geëlimineerd. Slechts een klein deel van de werkzame stof wordt in de urine uitgescheiden. Barbituraten worden nauwelijks meer gebruikt. Bijwerkingen Hoesten, niezen en laryngospasmen kunnen voorkomen. De bijwerkingen verdwijnen meestal bij het dieper worden van de anesthesie.

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   175

Afbeelding 11.1  Aangepast schema van Guedel

Complicaties •  Tromboflebitis (aderontsteking met trombosevorming) kan optreden na een injectie in een kleine vene met een canule die de diameter van de vene voor een groot deel afsluit. De canule moet dan zo snel mogelijk verwijderd worden. •  Een extravasculaire injectie veroorzaakt pijn en weefselbeschadiging ter plaatse. Indien dit gebeurt, moet de canule blijven zitten en moet een hoeveelheid fysiologisch zout door de canule worden ingebracht om de oplossing zo veel mogelijk te

176   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

verdunnen. Infiltratie met een lokaal anestheticum (lidocaïne 2% bijvoorbeeld) ter voorkoming van optredende vaatspasmen en ter verlichting van de pijn alsmede een nat verband (door osmose vermindert de concentratie) completeren de behandeling. •  Een intra-arteriële injectie veroorzaakt ernstige arteriële spasmen met intens brandende pijn in handen en vingers en mogelijk trombosering. De onderarm en de vingers worden bleek en/of cyanotisch en er zijn geen pulsaties meer voelbaar. Het is een zeer ernstige complicatie die onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk maakt. De behandeling bestaat uit: –– intra-arteriële injectie van een lokaal anestheticum (lidocaïne 2% bijvoorbeeld) ter bestrijding van de spasmen en de pijn; –– aanleggen van een sympathicusblokkade; –– toedienen van anticoagulantia en antibiotica; –– indien noodzakelijk chirurgische exploratie ter verwijdering van stolsels. •  Hypotensie en aritmie komen voor en kunnen een gevolg zijn van de depressie van het myocard door het farmacon. •  Verlengde slaperigheid en rillen. •  Exantheem, al of niet gecombineerd met een allergische reactie. •  Misselijkheid en braken. Propofol (Diprivan®) Propofol is een anestheticum in de vorm van een injectievloeistof. Het bevat respectievelijk 10 of 20 mg werkzame stof per milliliter vloeistof. Het is een witte oliein-wateremulsie voor intraveneuze toediening. De oplossing bevat als hulpstoffen sojaolie en gezuiverd eifosfatide die ook toegepast worden bij intraveneuze voeding. Indicaties •  inleiding en onderhoud van algehele anesthesie; •  achtergrondsedatie bij operaties onder locoregionale anesthesie; •  sedatie van beademde patiënten op de intensivecare-unit. Dosering en wijze van toediening Propofol wordt intraveneus toegediend. Aanvullende analgesie is gewoonlijk vereist. De dosering wordt individueel bepaald en is afhankelijk van de respons van de patiënt. Inleiding van algehele anesthesie De gebruikelijke dosering van propofol bij volwassenen tot 55 jaar is 1,5-2,5 mg/kg lichaamsgewicht. Een lage toedieningssnelheid van propofol van 20-50 mg/min verlaagt de totaal benodigde dosis. Bij patiënten ouder dan 55 jaar kan worden volstaan met een lagere dosering. Bij gezonde volwassenen is de toedieningssnelheid 40 mg per 10 seconden, bij patiënten met een verhoogd risico (ASA 3 en hoger) 20 mg per 10 seconden. Bij kinderen wordt aangeraden propofol langzaam toe te dienen totdat de klinische tekenen van de anesthesie verschijnen. De dosis dient te worden aangepast aan de leeftijd en/of het gewicht. Voor kinderen ouder dan 8 jaar is de dosering 2,5 mg/kg.

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   177

Voor kinderen onder deze leeftijd kan de dosering hoger zijn. Bij kinderen met een verhoogd risico (ASA 3 en hoger) wordt een lagere dosering aanbevolen. Propofol wordt niet aangeraden voor kinderen jonger dan 1 maand. Onderhoud van algehele anesthesie Onderhoud bij volwassenen 4-12 mg/kg/uur per infuus, bij kinderen 9-15 mg/kg/uur per infuus. Als herhaalde bolusinjecties worden gebruikt, dient herhaling van de dosis in stappen van 25-50 mg plaats te vinden. Achtergrondsedatie bij operaties onder locoregionale anesthesie Als inleiding 0,5-1 mg/kg toegediend in 1-5 minuten. Onderhoud van sedatie kan worden bereikt door de infusie te titreren tot het gewenste niveau van sedatie. Voor de meeste patiënten is 1,5-4,5 mg/kg/uur voldoende. Bij patiënten ouder dan 55 jaar is in het algemeen een lagere dosering noodzakelijk. Dit geldt ook voor patiënten met een verhoogd risico. (ASA 3 en hoger). Propofol wordt niet aanbevolen voor achtergrondsedatie bij patiënten jonger dan 16 jaar. Ook wordt de toepassing van target controlled infusion voor achtergrondsedatie afgeraden. Contra-indicaties Bekende overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van propofol. Bijwerkingen •  cardiovasculaire depressie; •  depressie van de ademhaling; •  epileptiforme verschijnselen; •  algemene systeemreactie; erytheem, angioneurotisch oedeem, bronchospasme, hypotensie; •  misselijkheid en braken postoperatief (2 à 3%); •  koorts; •  seksuele ontremming. Lokaal •  pijn op de injectieplaats; •  trombose; •  tromboflebitis. Pijn op de injectieplaats kan op de volgende manieren worden voorkomen. Onmiddellijk voor gebruik propofol mengen met lidocaïne 0,5 of 1% (1 deel lidocaïne 0,5 of 1% op 20 delen propofol). Menging van 20-50 volumedelen propofol met een deel alfentanil (500 ug/ml). Opslag en houdbaarheid Propofol is zeer gevoelig voor contaminatie met ziekteverwekkers. Propofol moet bewaard worden bij een temperatuur tussen 2 en 25 °C. Geopende ampullen of gebruikte spuiten kunnen niet bewaard worden. Ongeopend bedraagt de bewaartermijn 18 maanden.

178   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Target controlled infusion Target controlled infusion (TCI) betekent letterlijk: doelgerichte gecontroleerde toediening. Deze methode stelt anesthesiologen in staat om bij verder gezonde mensen een bepaalde plasmaconcentratie van een farmacon in te stellen (targetconcentratie) aan de hand van de te verwachten respons van een patiënt. Het effect van een farmacon wordt door de anesthesioloog gecontroleerd en gereguleerd door aanpassing van de targetconcentratie aan de individuele behoefte van de patiënt. Door middel van onderzoek formuleert men een rekenkundig model dat op basis van lichaamsgewicht en leeftijd de toedieningssnelheid en de gewenste plasmaconcentratie van een farmacon aan elkaar koppelt. Het betreft gemiddelde waarden waarbij ervan uitgegaan wordt dat de patiënt een normale lever- en nierfunctie heeft en er geen hogere targetconcentratie nodig is dan normaal (bijvoorbeeld als gevolg van regelmatig overmatig alcoholgebruik). De gewenste targetconcentratie wordt door de anesthesioloog voor de individuele patiënt ingeschat en bijgesteld op basis van fysiologische parameters en het verloop van de operatie of behandeling. Instelling en bijstelling van de gewenste concentratie geschieden op basis van optredende veranderingen in de fysiologie en gebeuren dus pas achteraf. Op dit moment is het echter ook mogelijk om met behulp van een speciale monitor (BIS) uit geregistreerde elektro-encefalische golven de mate van sedatie of hypnose te berekenen. In de praktijk kan TCI voor verschillende farmaca worden gebruikt. Speciaal voor het farmacon propofol is er een systeem ontwikkeld waarmee door middel van een door een computer aangestuurde spuitenpomp automatisch de ingestelde targetconcentratie binnen een bepaalde tijd wordt bereikt en gehandhaafd. Het systeem werkt met voorgevulde spuiten die voorzien zijn van een elektronisch label. Zodra het systeem wordt gestart en de spuit is geplaatst, herkent de computer aan het label het farmacon, de spuitgrootte en de concentratie. Deze zijn op het display af te lezen. Zodra de spuit leeg is, wordt de informatie op het label automatisch gewist en is de spuit niet meer voor TCI te gebruiken. Met het invoeren van het lichaamsgewicht en de leeftijd wordt de toedieningssnelheid van de pomp door de computer berekend en ingesteld. Na het starten van de pomp wordt geobserveerd bij welke targetconcentratie de patiënt buiten bewustzijn raakt. Deze objectieve waarde is zeer belangrijk omdat deze aangeeft bij welke ingestelde concentratie kan worden verwacht dat de patiënt weer bij bewustzijn kan komen. Door een onderhoudsdosering te kiezen die hierboven ligt, is de kans op bewuste waarnemingen van patiënten tijdens operaties (‘awareness’) minimaal, terwijl er een zo laag mogelijke targetconcentratie kan worden ingesteld. Onderbreking van de medicatietoediening, bijvoorbeeld voor het verwisselen van de spuit, wordt door de computer gecompenseerd door een tijdelijke verhoging van de dosering na het hervatten van de toediening. Verhoging van de targetconcentratie heeft een tijdelijke verhoging van de pompsnelheid tot gevolg, terwijl een verlaging tot gevolg heeft dat de toediening tijdelijk wordt onderbroken. Dit gebeurt geheel automatisch. Analgetica Analgesie betekent pijnloosheid, ongevoeligheid voor pijn. De organisatie van het pijngevoel en de reacties hierop worden in hoofdstuk 20 beschreven.

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   179

De bestrijding van acute of chronische pijn behoort tot de kerntaken van de anesthesioloog. De anesthesiemedewerker is hierbij intensief betrokken vanwege het observeren, registreren en rapporteren van het pijngevoel, de reacties op het pijngevoel en de effecten van de ingestelde (farmacologische) therapie. Voor postoperatieve pijnbestrijding kan een keuze worden gemaakt uit een veelheid van farmaca en methoden. De keuze wordt gemaakt door de anesthesioloog en is afhankelijk van: •  herkomst van de pijn; •  aard van de pijn; •  intensiteit van de pijn; •  geschiktheid van farmaca of methoden voor de behandeling van de verschillende soorten pijn; •  algemene toestand van de patiënt. Pijn kan preoperatief al aanwezig zijn of ontstaan tijdens of na een operatie. Indien de pijn al aanwezig is, heeft ze een functie bij het achterhalen van de oorzaak. Bij voorkeur zal de pijn pas worden bestreden als de oorzaak ervan bekend is. Wanneer de oorzaak van de pijn nog niet bekend is maar de pijn ondraaglijk is voor de patiënt, kan door de behandelend specialist, al of niet in overleg met de anesthesioloog, worden besloten de intensiteit van de pijn te verminderen zonder deze geheel weg te nemen. Het wegnemen van de oorzaak kan de pijn geheel doen verdwijnen of aanzienlijk verminderen (openen van een abces bijvoorbeeld) en pijnbestrijding overbodig maken. Wanneer de oorzaak bekend is, kan worden gestart met de pijnbehandeling. Welk farmacon hiervoor wordt gebruikt, is allereerst afhankelijk van en gericht op de oorzaak. Bij dysmenorroe bijvoorbeeld wordt aangenomen dat er een overproductie bestaat van prostaglandinen. De behandeling bestaat dan ook uit de toediening van een prostaglandinesynthetaseremmer (zie verderop). Tegenwoordig wordt in toenemende mate de zogenoemde patient controlled analgesia (PCA of PCEA) toegepast. Bij de patiënt wordt een speciaal toedieningssysteem ingebracht waarop een injectiepomp wordt aangesloten die door de patiënt zelf wordt bediend als hij pijn voelt. Bij pijn als gevolg van spasmen van de gladde musculatuur (gal- of niersteenkoliek) is een parasympathicolyticum aangewezen (Buscopan®, Duspatal®). De bestaande analgetica kunnen worden ingedeeld in twee hoofdgroepen: •  centraal werkende (narcotische) analgetica; •  perifeer werkende (niet-narcotische) analgetica. De centraal werkende analgetica worden toegepast vanwege hun sterke analgetische werking. De perifeer werkende analgetica hebben naast een analgetische werking een antipyretische (koortswerende) en/of een antiflogistische (ontstekingsremmende) werking.

180   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Centraal werkende analgetica Indeling: •  opiaten; •  synthetische morfinomimetica; •  antagonisten. Opiaten: Opiaten hebben een sterk analgetische werking. Daarnaast hebben ze een groot aantal bijwerkingen: •  centrale zenuwstelsel: –– gewenning en afhankelijkheid; –– sedering; –– stemmingsverandering; –– depressie van de ademhaling; –– hypothermie; –– misselijkheid; –– pupilvernauwing; •  spijsvertering: –– obstipatie; –– vernauwing van de sphincter Oddii (galafvoer); •  uitscheiding: –– urineretentie; •  ademhaling: –– bronchoconstrictie; •  circulatie: –– vasodilatatie; –– hypotensie; –– bradycardie. Tot deze groep behoren onder andere: remifentanyl, morfine, pethidine, codeïne, dextromoramide en nicomorfine. Synthetische morfomimetica: Synthetische morfinomimetica hebben hetzelfde werkingspatroon als de opiaten maar verschillen daarvan door de mate en duur van het analgetisch effect, het optreden van bepaalde bijwerkingen en vooral de kleinere kans op gewenning met lichamelijke afhankelijkheid. Tot deze groep behoren onder andere: alfentanil, fentanyl, sufentanil en buprenorfine. Antagonisten: Antagonisten zijn farmaca die het sederend, pijnstillend en ademdepressief effect van opiaten en morfinomimetica kunnen opheffen. Nalorfine en naloxon behoren tot deze groep.

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   181

Perifeer werkende analgetica Perifeer werkende analgetica oefenen ter plaatse verschillende effecten uit (analgetisch, antipyretisch en antiflogistisch). Afhankelijk van het gekozen farmacon zal het accent van de werking kunnen liggen op een of meer effecten. Peroperatief worden voornamelijk centraal werkende analgetica (morfinomimetica) gebruikt. Postoperatief worden centraal werkende analgetica en op indicatie ook perifeer werkende analgetica gebruikt (poliklinische operaties, pijn als gevolg van prostaglandinesynthetase). Indeling: •  prostaglandinesynthetaseremmers: –– salicylaten: Aspirine®, Aspegic®, Rhonal®; alleen in hoge dosering ontstekingsremmend; –– fenylazijnzuurderivaten: Mirvan®, Voltaren®; –– propionzuurderivaten: Brufen®, Naprosyne®; •  paracetamol: Panadol®, Paramol®; niet-ontstekingsremmend. Prostaglandinesynthetaseremmers: Prostaglandinesynthetaseremmers zijn farmaca die behalve een pijnstillende werking een koortswerend en/of ontstekingsremmende werking hebben (afhankelijk van het farmacon en de dosering). De werking komt tot stand doordat de farmaca inwerken op de prostaglandinesynthetase die verantwoordelijk is voor het optreden van een reeks pathofysiologische gebeurtenissen ofwel een ontstekingsreactie. Prostaglandinesynthetaseremmers worden oraal of rectaal toegediend en concentreren zich in weefsels waar de extracellulaire zuurgraad het laagste is (in de maagwand, in de nieren en in ontstoken weefsels). De rectale resorptie is minder voorspelbaar. Eliminatie gebeurt voor een klein deel via renale klaring en voor het grootste deel via biotransformatie in de lever. Indicaties: •  degeneratieve en ontstekingachtige aandoeningen van gewrichten, pezen of slijmbeurzen; •  inflammatoire (plaatselijke ontstekingsverschijnselen als reactie op het in het lichaam binnendringen van fysische of chemische stoffen of toxinevormende microorganismen) gewrichtsaandoeningen; •  traumata, zoals acute haemarthros (hematoom in een gewricht), distorsies, peesschedeontstekingen; •  postoperatief; •  tromboflebitis; •  dysmenorroe; •  acute jichtaanval; •  hoofdpijn;

182   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  kiespijn en na tandheelkundige ingrepen; •  spierpijn; •  pijn of koorts bij griep, verkoudheid of na vaccinatie. Mogelijke bijwerkingen: •  renaal; vooral bij (oudere) patiënten met decompensatio cordis en levercirrose: –– acute en chronische nierinsufficiëntie; –– afwijkingen in de water- en elektrolytenhuishouding; •  gastro-intestinaal: –– gastritis; –– ulcus pepticum. Spierrelaxantia Spierrelaxantia zijn farmaca die de prikkeloverdracht van het zenuwstelsel op de skeletspieren verhinderen door de motorische eindplaatjes te bezetten en tijdelijk bezet te houden. De relaxatie van de dwarsgestreepte spieren vormt naast het onderdrukken van het bewustzijn en het pijngevoel een onderdeel van de algehele anesthesie met als belangrijkste doelen: •  onderdrukken van ongewenste (spier)reacties op pijnprikkels; •  mogelijk maken van kunstmatige ventilatie. Omdat het gebruik van spierrelaxantia alleen mogelijk is als de ventilatie kunstmatig in stand wordt gehouden of wordt ondersteund, betekent dit dat het gebruik ervan alleen maar mogelijk is op afdelingen waar de vereiste deskundigheid, apparatuur en hulpmiddelen aanwezig zijn. De mate van relaxatie, die tijdens een operatie vereist wordt, is onder andere afhankelijk van: •  aard en plaats van de operatieve ingreep; •  stadium van de operatieve ingreep; •  toegepaste anesthesietechniek. Spierrelaxantia kunnen worden ingedeeld in depolariserende en niet-depolariserende spierrelaxantia. Depolariserende spierrelaxantia Depolariserende spierrelaxantia veroorzaken tijdens het bezetten van de motorische eindplaten een depolarisatie (samentrekking) van de achterliggende spieren waarna een nieuwe prikkeloverdracht tijdelijk onmogelijk wordt doordat het farmacon op de eindplaten blijft zitten. Dit samentrekken van spieren, zogenaamde fasciculaties, gebeurt in een onwillekeurige volgorde en is duidelijk te zien. De prikkelgeleiding wordt hersteld zodra het farmacon weer loskomt van de eindplaten. Dit gebeurt spontaan en kan niet worden beïnvloed (geantagoneerd). Zolang dit niet gebeurt, blijft de patiënt verlamd. De inwerkingstijd en de werkingsduur zijn kort (afhankelijk van de circulatietijd). De meest

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   183

gebruikte depolariserende stof is suxamethonium (Succinyl®, Muscuryl®, Curalest®). Na herhaalde of langdurige toediening van suxamethonium kan een zogenoemd ‘dual block’ optreden waarbij de niet-competitieve blokkade verandert in een competitieve, met als gevolg een langdurige spierverslapping. Depolariserende spierrelaxantia worden vrijwel alleen nog maar gebruikt in situaties waarin zo snel mogelijk moet worden geïntubeerd, bijvoorbeeld bij een spoedintubatie bij een niet-nuchtere patiënt. Bijwerkingen: •  postoperatieve spierpijn; •  verhoogde kaliumconcentratie en hierdoor kans op geleidingsstoornissen en/of een hartstilstand; •  bradycardie; •  drukverhoging in de lichaamsholten en de ogen; •  myotonie; •  dual block. Niet-depolariserende spierrelaxantia Deze grootste groep wordt gevormd door spierrelaxantia met een langere inwerkingstijd en een langere werkingsduur. Tijdens het bezetten van de motorische eindplaten veroorzaken ze geen depolarisatie. Er treden dus geen fasciculaties op. Farmaca uit deze groep blijven eveneens een tijd op de motorische eindplaten zitten en ook deze maken de prikkeloverdracht daardoor tijdelijk onmogelijk. Na verloop van tijd verdringen de lichaamseigen neurotransmitters het farmacon van de motorische eindplaten en wordt de normale geleiding weer hersteld. Het acetylcholinesterase metaboliseert het acetylcholine. Minder acetylcholinesterase betekent meer acetylcholine en dus een sterkere verdringingskracht van het acetylcholine. Antagoneren van de niet-depolariserende spierrelaxantia is mogelijk met cholinesteraseremmers (edrofonium, pyridostigmine, neostigmine, fysostigmine). Suggamadex bindt zich aan rocuronium of vecuronium en vermindert daarmee de werkzame hoeveelheid rocuronium of vecuronium. Met suggamadex kan een neuromusculaire blokkade door rocuronium of vecuronium binnen 2 minuten volledig worden opgeheven. Atracurium is het enige niet-depolariserende spierrelaxans waarvan de eliminatie tot stand komt door een niet-enzymatisch proces in het bloed (hofmann-eliminatie). Ook ter plaatse van de zenuwuiteinden zijn acetylcholinereceptoren aanwezig, die betrokken zijn bij de regulatie van de hoeveelheid acetylcholine die vrijgemaakt wordt door een impuls aan het zenuwuiteinde. Ook op deze plaatsen kunnen de niet-depolariserende blokkers een competitie aangaan met acetylcholine. Aanwezigheid van deze blokkerende stof op het zenuwuiteinde leidt tot een progressieve afname van de hoeveelheid acetylcholine, die bij hogere belasting wordt uitgestort in de synapsspleet met als gevolg krachtsverlies. Het effect en de werkingsduur van spierrelaxantia kunnen worden beïnvloed door combinatie met andere farmaca, door de aanwezigheid van bepaalde neuromusculaire afwijkingen of door bijzondere omstandigheden.

184   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Combinatie van spierrelaxantia en andere farmaca Alle ten behoeve van of tijdens de anesthesie te gebruiken farmaca kunnen interacteren met spierrelaxantia. Deze interactie kan zowel direct als indirect tot stand komen en heeft een verkorte of verlengde werking tot gevolg. In welke mate dit gebeurt, is moeilijk te voorspellen. Het kan tot gevaarlijke situaties leiden. In dit verband bekende farmaca zijn: •  inhalatieanesthetica; •  intraveneuze anesthetica; •  tricyclische antidepressiva en aminofylline (kunnen in combinatie met pancuronium en halothaan ernstige aritmieën veroorzaken); •  aprotinine, bètablokkers, dantroleen, difenylhydantoïne, disopyramide, kinidine, lidocaïne, nifedipine, trimethafan en verapamil; potentiëren de werking van nietdepolariserende relaxantia; •  aminofylline, azathioprine en metronidazol; antagoneren de werking van nietdepolariserende relaxantia; •  antibiotica; aminoglycosiden, tetracyclinen, lincosamides en polypeptiden; verlengen de werking van niet-depolariserende relaxantia of kunnen recurarisatie veroorzaken. Neuromusculaire afwijkingen en spierrelaxantia •  Myasthenia gravis is een auto-immuunziekte waarbij antilichamen worden geproduceerd tegen de acetylcholinereceptoren, zich uitend in vermoeidheid, spierTabel 11.4  Vergelijking van de typen spierrelaxantia depolariserend

niet-depolariserend

suxamethonium

• pancuronium • vecuronium • rocuroniumbromide • atracuriumdibesilaat • cisatracurium • mivacurium

bezetten neuromusculaire receptoren

bezetten neuromusculaire receptoren

veroorzaken depolarisatie

veroorzaken geen depolarisatie

repolarisatie blijft uit

er ontstaat een competitie tussen de blokkerende stof en de neurotransmitter acetylcholine

komt spontaan los van de receptoren

wordt van de receptoren verdrongen door ­acetylcholine

eliminatie vindt plaats in het bloed door pseudocholinesterase

eliminatie vindt plaats in het bloed door ­acetylcholinesterase (atracuriumdibesilaat wordt ­hoofdzakelijk afgebroken door een non-­enzymatisch proces, de zogenoemde hofmann-­eliminatie)

antagoneren is niet mogelijk

antagoneren is mogelijk door het farmacologisch belemmeren van de werking van het enzym ­acetylcholinesterase in de lever en het ­bloedplasma of door binding aan sugammadex

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   185

zwakte en dubbelzien. Patiënten met dit ziektebeeld zijn minder gevoelig voor depolariserende relaxantia maar ontwikkelen wel eerder een fase-2-blok. •  Myastheen syndroom komt voor bij patiënten met maligne tumoren. Dit ziektebeeld heeft dezelfde verschijnselen als het voorgaande, maar de oorzaak is hier gelegen in een verminderde acetylcholinevrijmaking. Deze patiënten zijn sterk gevoelig voor zowel depolariserende als niet-depolariserende relaxantia. Toediening van cholinesteraseremmers doet het beeld verergeren. •  Myotonie is een ziektebeeld waarbij een ingezette spiercontractie niet meteen kan worden opgeheven. Deze spiercontracties kunnen worden opgewekt door onder andere manipulatie en kou. Vooral de depolariserende en in mindere mate ook de niet-depolariserende relaxantia alsook cholinesteraseremmers kunnen dergelijke contracties uitlokken. •  Spierdystrofie is een ziektebeeld dat gekenmerkt wordt door een afname van de spierkracht van de door de ziekte aangedane spieren. De ademhalingsspieren en de hartspier kunnen erbij betrokken raken. Indien spierrelaxantia worden toegepast, moet er rekening worden gehouden met een versterkte en verlengde werking. Overige factoren die de werking van spierrelaxantia beïnvloeden •  Hypothermie veroorzaakt: –– versterking en verlenging van het effect; –– vermindering van de effectieve werking van de cholinesteraseremmers als antagonisten. •  Stoornissen in het zuur-base-evenwicht: –– acidose; versterking van het effect van de niet-depolariserende relaxantia en vermindering van het effect van de depolariserende relaxantia; –– respiratoire acidose en metabole alkalose; vermindering van het effect van cholinesteraseremmers. •  Lever- en nierfunctiestoornissen; in welke mate de werkingsduur wordt beïnvloed, is afhankelijk van de ernst van de stoornis en het gebruikte relaxans in relatie tot de eliminatieroute. •  Leeftijd; tijdens de jonge kinderleeftijd (tot 3 jaar) bestaat er een behoorlijke variëteit in werkingsduur en effectiviteit van relaxantia, afhankelijk van de ontwikkeling van de verschillende orgaansystemen (toename of afname van de werkingsduur en/ of effectiviteit). Op oudere leeftijd treedt door de veranderingen in de functies van lever en nieren een toename van de werkingsduur op.

Totale intraveneuze anesthesie (TIVA) Bij totale intraveneuze anesthesie wordt de anesthesie ingeleid en onderhouden door het continu intraveneus toedienen van een combinatie van anesthesiefarmaca die hiervoor beschreven zijn, nauwkeurig gedoseerd met een of meer injectiepompen. De patiënten worden beademd met een mengsel van zuurstof en perslucht. Ketamine Ketamine is een farmacon met een hallucinogene werking dat na intraveneuze injectie binnen korte tijd (30-60 s) een bewustzijnsdaling veroorzaakt.

186   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Het geeft ook analgesie en amnesie. Dankzij het sympathicomimetisch effect treedt er een bloeddrukstijging op alsook een perifere vasoconstrictie en tachycardie. Ook de hersendoorbloeding en de intracraniële druk nemen toe. Ketamine kan worden gecombineerd met gassen en dampen maar kan ook alleen worden toegepast. De ademweg behoeft niet te worden vrijgehouden en dat maakt het middel zeer geschikt bij de uitvoering van onderzoeken of behandelingen waarbij de patiënt moeilijk bereikt kan worden met apparatuur en hulpmiddelen (beknelling) of de omgeving van de patiënt gevaarlijk is of wordt voor de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker (door straling bijvoorbeeld). De analgetische werking is maar beperkt en tijdens de postoperatieve periode, die lang duurt, mag de patiënt niet gestoord worden in verband met een verhoogde kans op het ontstaan van hallucinaties, angst en onrust. Zelfs normale verlichting kan hiervan de oorzaak zijn. Het farmacon is goed te gebruiken bij kinderen tot 12 jaar omdat zij minder kans zouden hebben op het krijgen van hallucinaties.

11.2.3 Farmaca voor het toepassen van regionale anesthesie (lokaal anesthetica) Lokaal anesthetica zijn farmaca die een tijdelijke blokkade van de geleiding door prikkelgeleidend weefsel veroorzaken. De werking komt tot stand door een directe binding van een lokaal anestheticum aan de natriumkanalen in prikkelgeleidend weefsel. Omdat de doorlaatbaarheid van de natriumkanalen onder invloed van een lokaal anestheticum afneemt, wordt de depolarisatie van de axonen onderdrukt. Zodra de drempelwaarde niet meer bereikt wordt, treedt een geleidingsblokkade in de betreffende axonen op. Zowel de sensibele, motorische en autonome vezels zijn dan geheel of gedeeltelijk geblokkeerd.

Indeling Lokaal anesthetica zijn tertiaire aminen die kunnen worden ingedeeld in: •  amino-esters: cocaïne, procaïne, tetracaïne; •  amino-amiden: lidocaïne, prilocaïne, mepivacaïne, bupivacaïne. Amino-esters worden in het plasma door het pseudocholinesterase afgebroken, terwijl de amino-amiden in de lever worden afgebroken. Omdat de afbraakproducten van de amino-esters overgevoeligheidsreacties uitlokken, worden lokaal anesthetica uit deze groep nauwelijks meer gebruikt.

Werkingskracht en werkingsduur De werkingskracht en de werkingsduur van lokaal anesthetica zijn afhankelijk van tal van factoren: 1 eigenschappen van het lokaal anestheticum; lipofiliteit; 2 hoeveelheid en concentratie van het lokaal anestheticum ter plaatse; 3 plaats van toediening: doorbloeding, pH, absorptiesnelheid; 4 de patiënt: leeftijd, leverfunctie (eliminatie), zwangerschap; 5 gebruik van een vasoconstrictor.

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   187

Tabel 11.5  Vergelijking van de eigenschappen van enkele lokaal anesthetica van het amidetype (zonder toevoeging van epinefrine) stofnaam

concentratie

inwerkingstijd

werkingsduur

lidocaïne

0,5-5%

snel

60-120 min

prilocaïne

0,5-2%

langzaam

90-180 min

mepivacaïne

0,5-4%

langzaam

90-180 min

bupivacaïne

0,25-0,75%

langzaam

4-8 uur

articaïne

40 mg/ml

snel

1-3 uur

Tabel 11.6  Doseringsschema van enkele veel toegepaste lokaal anesthetica stofnaam

maximale dosering

maximaal volume (ml)

mg

0,25%

0,5%

1%

2%

• met epinefrine

600

240

120

60

30

• zonder epinefrine

400

160

80

40

20

• met epinefrine

500

200

100

50

25

• zonder epinefrine mepivacaïne

200

80

40

20

10

• met epinefrine

350

140

70

35

18

• zonder epinefrine

350

140

70

35

18

• met epinefrine

150

60

30

–

–

• zonder epinefrine

150

60

30

–

–

prilocaïne

lidocaïne

bupivacaïne

Lokaal anesthetica zijn, afhankelijk van de gewenste toepassing, in verschillende concentraties en hoeveelheden verkrijgbaar, al of niet met epinefrine.

Toevoeging vasoconstrictor Wanneer aan het lokaal anestheticum een vasoconstrictor (bijvoorbeeld epinefrine) is toegevoegd, wordt de werkingsduur van het lokaal anestheticum verlengd. Er kan dan een lagere concentratie en een groter volume dan normaal worden gebruikt. De toevoeging van een vasoconstrictor vindt meestal plaats in een verhouding 1:100.000 of 1:200.000. De vasoconstrictor doet de arteriën ter plaatse van de blokkade contraheren, waardoor de doorbloeding vermindert. Consequenties •  minder bloedverlies op de plaats van de blokkade; •  minder snelle opname van het anestheticum in het bloed en dus een langere werking; •  langere inwerkingstijd door minder snelle opname en dus een intensievere blokkade; •  minder kans op een te hoge concentratie in het bloed.

188   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

De bekendste vasoconstrictor die wordt gebruikt is epinefrine. Bij operaties in gebieden met eindarteriën (vingers, tenen, oren en penis) mag geen epinefrine aan het lokaal anestheticum zijn toegevoegd omdat door de vasoconstrictie dan weefselischemie (zuurstoftekort) kan ontstaan.

Volgorde blokkade De volgorde waarin de blokkade door een lokaal anestheticum plaatsvindt, kan gemakkelijk bij de patiënt worden waargenomen. De verschillende axonen worden niet tegelijkertijd door het lokaal anestheticum geblokkeerd, maar in een bepaalde tijdgebonden volgorde: 1 sympathicusblokkade: warm worden van de huid; 2 blokkade van temperatuurgevoel en pijn; 3 blokkade van tast, druk en motoriek. Uitschakelen van het gevoel alleen en niet de motoriek is mogelijk door een lagere dosering te gebruiken. Het is niet mogelijk alleen de motoriek uit te schakelen. De motorische blokkade treedt vanwege een noodzakelijke grotere concentratie later op en is ook sneller beëindigd dan de sensorische blokkade. Hoe hoger de concentratie, des te langer de werkingsduur.

Complicaties Substanties die als lokaal anesthetica worden gebruikt, zijn in principe toxisch. De toxische werking manifesteert zich voornamelijk in de functie van het centrale zenuwstelsel en de circulatie. Het nieuwe lokaal anestheticum levobupivacaïne (Chirocaïne®) is minder cardiotoxisch. Het is afgeleid van bupivacaïne en heeft verder dezelfde eigenschappen als bupivacaïne. Wanneer een lokaal anestheticum in de buurt van zenuwen geïnjecteerd wordt, kan de toxische werking pas optreden als de substantie met een bepaalde snelheid en in een bepaalde concentratie in het bloed terechtkomt. Toxische verschijnselen van het centrale zenuwstelsel: •  rillen; •  geeuwen; •  duizeligheid; •  spraakstoornissen; •  oorsuizen; •  doof gevoel rond lippen en mond; •  nystagmus; •  visusstoornissen. Na deze voorboden kunnen convulsies optreden en een depressie van het centrale zenuwstelsel, met als gevolg een coma met een depressie of stilstand van de ademhaling.

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   189

De behandeling is symptomatisch en moet onmiddellijk worden ingezet: 1 de anesthesioloog laten waarschuwen; 2 de ademhaling ondersteunen met extra zuurstoftoediening of overnemen door middel van intubatie en beademing; 3 de anesthesioloog zal de convulsies farmacologisch onderdrukken. Toxische verschijnselen van de circulatie: •  bloeddrukdaling; •  bradycardie; •  circulatiestilstand. Wanneer een bloeddrukdaling optreedt tijdens een epidurale of spinale anesthesie, is dit meestal niet het gevolg van een toxische concentratie in het bloed maar van de blokkade van de sympathische vezels. De behandeling is symptomatisch en moet onmiddellijk worden ingezet: 1 de anesthesioloog laten waarschuwen; 2 ondertussen starten met een snelle volumetoevoer via een infuus, eventueel kunnen de benen hoog worden gelegd; 3 de ademhaling ondersteunen met extra zuurstof; 4 bij een circulatiestilstand; starten met reanimatie; 5 de anesthesioloog zal afhankelijk van de verschijnselen een (farmacologische) behandeling instellen: –– correctie van de cardiovasculaire collaps met een vasopressor, bijvoorbeeld efedrine. Allergische reacties Allergische reacties door lokaal anesthetica komen zeer zelden voor. Ze kunnen zich manifesteren als: •  allergische dermatitis; •  astma-aanval; •  anafylactische shock. De behandeling is symptomatisch en moet onmiddellijk worden ingezet: 1 anesthesioloog laten waarschuwen; 2 ondertussen de ademhaling ondersteunen met extra zuurstof of overnemen met intubatie en (overdruk)beademing; 3 de anesthesioloog zal afhankelijk van de verschijnselen een (farmacologische) behandeling instellen: –– antihistaminica; –– corticosteroïden; –– epinefrine; –– correctie van de cardiovasculaire collaps.

190   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

11.2.4 Farmaca met een profylactische werking tegen mogelijke complicaties of bijwerkingen Antimicrobiële farmaca Antimicrobiële farmaca zijn farmaca ter bestrijding van micro-organismen. Ze worden in toenemende mate ingezet als profylaxe tegen infecties. Daarom wordt in dit hoofdstuk een aparte subparagraaf aan deze farmaca gewijd. Toepassing Gebleken is dat in het algemeen de intraveneuze toediening van antimicrobiële farmaca effectiever is dan de intramusculaire toediening. Na intramusculaire toediening zijn de geneesmiddelspiegels in het bloed en weefsel lager en wisselender dan na intraveneuze toediening. Een aantal preparaten, zoals de penicillinepreparaten met depotwerking (bijvoorbeeld Penidural® of Depocilline®) en toxische antibiotica, zoals streptomycine, moeten altijd intramusculair worden toegediend. Mogelijkheden van intraveneuze toediening: •  toevoeging aan een langzaam lopend infuus; •  bolusinjectie; •  toevoeging aan een kortlopend (neven)infuus. Toevoeging aan een langzaam lopend infuus Toevoeging aan een langzaam lopend infuus is alleen juist als een constante lage spiegel van het farmacon moet worden gehandhaafd. Dit kan van belang zijn bij patiënten met een sterk verminderde weerstand. In het algemeen kan echter gesteld worden dat het toevoegen van antimicrobiële farmaca aan een langzaam lopend infuus onjuist is, omdat de toedieningssnelheid van het farmacon op deze wijze zo laag is, dat de uitscheiding de toediening kan bijhouden. Als het farmacon even snel weer uitgescheiden wordt als het wordt toegediend, is het duidelijk dat moeilijk een adequate bloed- en weefselspiegel kan worden bereikt. Bovendien zijn veel antimicrobiële farmaca instabiel in een waterig milieu, zodat de kans op ontleding in een langzaam lopend infuus groot is. Bolusinjectie Antimicrobiële farmaca worden als bolus veelal gegeven als een geconcentreerde oplossing. De oplossingen zijn vaak hypertoon en veroorzaken daardoor irritatie van de vaatwand met als mogelijk gevolg flebitis. Ook treden plaatselijk zeer hoge bloedspiegels op. Bolusinjecties moeten daarom zeer langzaam worden gegeven (in 3-6 min). Toevoeging aan een kortlopend (neven)infuus Als het farmacon wordt toegevoegd aan 50 of 100 ml natriumchloride 0,9% en geïnfundeerd wordt in 15-30 minuten, krijgt men adequate bloed- en weefselspiegels, vermijdt men te hoge topspiegels en is er, doordat de oplossing minder hypertoon is, minder kans op irritatie.

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   191

Om toxische piekspiegels te vermijden moeten de aminoglucosiden (bijvoorbeeld gentamicine (Garamycin®) en tobramycine (Obracin®)) in het volume van 50 of 100 ml over een langere periode dan 30 minuten worden toegediend.

Protocol voor de parenterale toediening van antimicrobiële farmaca 1 Lees in de bijsluiter op welke wijze het farmacon kan/moet worden opgelost en toegediend. 2 Let vooral op onverenigbaarheden en mogelijke interacties met andere medicijnen. 3 Los de farmaca niet op in een langlopend infuus, tenzij dit uitdrukkelijk wordt voorgeschreven. 4 Voer bolusinjecties langzaam uit (in 3-6 min). 5 Antimicrobiële farmaca mogen in principe niet worden opgelost en toegediend in bloed, bloedproducten, dextranen, gelatines, aminozuren, vetten en natriumbicarbonaat. 6 Voeg nooit twee of meer farmaca bij elkaar zonder dat vaststaat of dit kan of mag (overleg met apotheek). 7 Indien op het gewenste moment van toediening een van de verboden oplosmiddelen aanhangt, moet het infuussysteem voor de toediening van het farmacon worden doorgespoeld met NaCl 0,9%. 8 Laat het farmacon in een neveninfuus opgelost bij voorkeur in 15-30 minuten inlopen, tenzij duidelijk anders is voorgeschreven. 9 Dien het farmacon onmiddellijk na oplossing toe. 10 Indien tijdens het oplossen een troebeling of neerslag optreedt, mag de oplossing niet aan de patiënt worden toegediend. 11 Dien eerst een kleine hoeveelheid van de oplossing toe en controleer of de patiënt hierop een allergie vertoont. 12 Voorkom direct contact met antibiotica.

11.2.5 Farmaca ter bestrijding van mogelijke bijwerkingen en complicaties Ondanks het feit dat de anesthesietoediening in de loop der jaren steeds veiliger is geworden en de bewakingsmogelijkheden sterk zijn uitgebreid en verbeterd, zijn optredende complicaties of bijwerkingen nooit helemaal uit te sluiten. Complicaties kunnen allerlei oorzaken hebben en moeten op basis daarvan worden behandeld. Bijwerkingen kunnen onschuldig zijn of schadelijk. Dit bepaalt of ze moeten worden behandeld of niet. Voor de behandeling van complicaties is naast de gebruikelijke hulpmiddelen en technieken ter ondersteuning van de vitale functies, een aantal farmaca noodzakelijk die tijdens elke anesthesie aanwezig moeten zijn of in een koelkast dicht in de buurt. De controle op de aanwezigheid ervan en het aanvullen van de voorraad zijn dagelijks terugkerende taken van de anesthesiemedewerker. De controle op het overschrijden van de houdbaarheidsdatum moet ook regelmatig plaatsvinden, omdat sommige farmaca uit deze groep zeer weinig gebruikt worden. Welke farmaca aanwezig moeten zijn, kan per ziekenhuis verschillen en is meestal protocollair vastgelegd.

192   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Overzicht Parasympathicolytica: bijvoorbeeld atropine of Robinul® ter bestrijding van een parasympathische overheersing. Hartglycosiden: bijvoorbeeld digoxine, voor de toename van de contractiekracht van de myocardvezels en de remming van de atrioventriculaire geleiding. Antiaritmica zijn farmaca die, afhankelijk van het type, ingrijpen in verschillende fasen van de actiepotentiaal, zie hoofdstuk 14. Ze worden gebruikt voor het bestrijden van ritmestoornissen die hemodynamische consequenties hebben of klachten veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn lidocaïne, verapamil. Vasoactieve farmaca: de distributie van het bloed door het lichaam wordt geregeld via het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel. Hiervoor zijn overal in het lichamen receptoren aanwezig die door middel van vasoconstrictie en vasodilatatie de distributie reguleren. Een overzicht van de verschillende receptoren: •  alfareceptoren beïnvloeden de doorbloeding van de huid, het slijmvlies, de darmen en de nieren, de pupilverwijding en de contractie van het myometrium; •  bètareceptoren kunnen worden onderverdeeld in bèta-1- en bèta-2-receptoren; –– bèta-1-receptoren komen voornamelijk in het hart voor en veroorzaken bij stimulering een toename van de hartfrequentie en het hartminuutvolume; –– bèta-2-receptoren bevinden zich onder andere in de wanden van de luchtwegen en sommige bloedvaten. Stimulering hiervan veroorzaakt een verwijding van de bronchiolen, een verminderde kliersecretie en vasodilatatie in de dwarsgestreepte spieren. Deze receptoren kunnen worden gestimuleerd of geblokkeerd met specifieke farmaca, afhankelijk van het gewenste effect: •  vaatvernauwers: noradrenaline, dopamine, dobutamine; •  vaatverwijders: natriumnitroprusside, nitroglycerine, propanolol. Epinefrine (adrenaline) is een farmacon dat een toename veroorzaakt van: •  perifere vaatweerstand; •  arteriële bloeddruk; •  hartfrequentie; •  doorbloeding van de hersenen en de kransslagaderen; •  hartkracht; •  zuurstofbehoefte van de hartspier. Het farmacon wordt gebruikt bij reanimaties. Norepinefrine (noradrenaline) wordt vooral gebruikt om door middel van een perifere vasoconstrictie een verhoging van de bloeddruk te verkrijgen.

Farmacologie en de bestaande anesthesietechnieken   193

Dopamine wordt gebruikt om bloeddrukstijging en een adequate perfusie van de vitale organen te verkrijgen wanneer er geen sprake is van hypovolemie. Dobutamine veroorzaakt een toename van de cardiac output en een daling van de perifere vaatweerstand. Het wordt toegepast bij longvaatovervulling en een lage cardiac output. Efedrine stimuleert direct zowel de alfa- als bètareceptoren en indirect de uitscheiding van norepinefrine waardoor zowel de hartkracht toeneemt als de perifere vaatweerstand, met als gevolg een bloeddrukstijging. Ook heeft het farmacon een bronchospasmolytisch effect. Het wordt gebruikt ter behandeling van een bronchospasmus of van een bloeddrukdaling als gevolg van lokaal analgetica. Fenylefrine is een selectieve alfa-1-adrenerge receptoragonist die pupilverwijding en bloeddrukstijging door perifere vasoconstrictie veroorzaakt. Wordt onder andere gebruikt om het bloeddrukverlagende effect van lokaal analgetica te couperen. Het veroorzaakt geen stimulatie van het centrale zenuwstelsel. Ketanserine veroorzaakt een bloeddrukverlaging door verlaging van de perifere vaatweerstand. Diuretica bevorderen de uitscheiding van urine en ontlasten de circulatie (furosemide, mannitol). Antihistaminica dienen ter bestrijding van allergische reacties veroorzaakt door het vrijkomen van histamine (clemastine, promethazine). Corticosteroïden zorgen voor onderdrukking van een allergische reactie of hyperactiviteit (bijvoorbeeld een ontstekingsreactie). Anti-emetica dienen ter preventie of bestrijding van misselijkheid en braken (bijvoorbeeld alizapride). Cholinesteraseremmers bewerkstelligen antagonering van de werking van niet-depolariserende spierrelaxantia (neostigmine of fysostigmine in geval van een centraal anticholinergisch syndroom na een algehele anesthesie). Suggamadex is een antagonist van de spierrelantia rocuronium en vecuronium; het bindt zich aan deze middelen en vermindert daarmee de hoeveelheid werkzame hoeveelheid rocuronium of vecuronium. Naloxon is een antagonist voor centraal werkende analgetica. Anexate® is een antagonist voor benzodiazepinen.

12

Management van de ventilatie

Inleiding Het management van de ventilatie tijdens anesthesieën en in noodsituaties is een van de hoofdtaken van de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker. Met management van de ventilatie wordt bedoeld: handelingen die worden toegepast met als doel de ventilatie en daarmee de ademhaling te optimaliseren. Als gevolg van een anesthesie, trauma of ziekteproces kunnen de ventilatie en/of de ademhaling onvoldoende worden. Ventilatiemanagement omvat het hele gebied van het simpelweg vrijmaken en vrijhouden van de luchtweg tot een totale overname van de ventilatie. Dit vraagt van de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker theoretische kennis en praktische vaardigheid op het gebied van: •  ventilatie en ademhaling; •  apparatuur, methoden en hulpmiddelen in verschillende situaties en omstandigheden;

12.1

Anatomie van de bovenste luchtwegen

De luchtweg begint zowel in de neus als in de mond. Via de keelholte (farynx) wordt het strottenhoofd (larynx) bereikt, waarin zich het begin van de luchtpijp (trachea) en de slokdarm bevindt. De overgang van de keelholte naar het strottenhoofd kan zonder hulpmiddelen niet zichtbaar gemaakt worden. Het strottenhoofd, dat voor de 4e, 5e en 6e halswervel ligt, is bij een volwassene het nauwste gedeelte van de luchtwegen. De passage ervan is het moeilijkste gedeelte van de intubatieroute. Het skelet van het strottenhoofd wordt gevormd door verschillende kraakbeenstukken. Het schildkraakbeen dat de voorkant en de zijwanden van de larynx vormt, loopt naar de voorzijde uit in een punt die uitwendig is te herkennen als de ‘adamsappel’. Het strotklepje (epiglottis) is een lepelvormig kraakbeenplaatje dat met de steel aan de voorzijde van het schildkraakbeen is bevestigd in de uitsparing ter hoogte van de adamsappel. Het strotklepje sluit de toegang van het strottenhoofd naar de trachea af tijdens het slikken. Onder het schildkraakbeen bevindt zich het ringkraakbeen, een zegelringvormig kraakbeenstuk dat rust op de bovenste kraakbeenring van de trachea (afbeelding 12.2b).

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_12, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

196   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

1 15 2 3 4 5 6 7

8

14 13 12 11

1 neusholte 2 hard gehemelte 3 bovenkaak 4 mondholte 5 tong 6 onderkaak 7 tongbeen 8 strottenhoofd 9 nekwervel 10 slokdarm 11 strotklepje 12 huig 13 verhevenheid rond de buis van Eustachius 14 uitmonding van de buis van Eustachius 15 zacht gehemelte

10 9

Afbeelding 12.1  Dwarsdoorsnede van het hoofd en de hals

De plaat van het ringkraakbeen bevindt zich aan de achterzijde en op de bovenrand hiervan bevinden zich twee kraakbeenvlakjes voor de bekerkraakbeentjes. De bekerkraakbeentjes zijn beweeglijk met het ringkraakbeen verbonden en kunnen draaien om een verticale as. In de ruimte onder de ingang van het strottenhoofd bevinden zich twee paar onder elkaar gelegen plooien. Het bovenste paar zijn de ‘valse’ stembanden en het onderste paar zijn de ‘ware’ stembanden. Zowel in de ‘valse’ stembanden als in de ruimte eronder bevinden zich talrijke klieren waarvan het secreet de lager liggende stembanden vochtig houdt. De ‘ware’ stembanden bestaan uit spierweefsel, met daaroverheen elastische vezels en meerlagig, plaatselijk verhoornd plaatepitheel. Zo wordt de stem gevormd en worden bij totale afsluiting de luchtwegen beschermd tegen binnendringende corpora aliena. De ruimte tussen de stembanden wordt de stemspleet genoemd. Door een samenspel tussen bewegende bekerkraakbeentjes, elastische stembanden en de uitademingslucht ontstaat stemgeluid. Stemspleet en stembanden vormen samen de glottis. Bij kinderen is het strotklepje langer en smaller dan bij volwassenen. Hierdoor is de toegang tot het strottenhoofd nauwer en kan er bij bepaalde ziekten zeer gemakkelijk en snel een gevaarlijke zwelling en daarmee afsluiting ontstaan (pseudokroep). Bij volwassenen is de glottis het nauwste gedeelte van de intubatieroute. Bij kinderen ligt dit gedeelte ongeveer 1 cm onder de stembanden (subglottisch) ter hoogte van het ringkraakbeen. De maximale uitwendige diameter van een endotracheale buis wordt bepaald door de diameter van dit nauwste gedeelte.

Zenuwvoorziening van de bovenste luchtwegen Het achterste een derde deel van de tong en het achterste deel van de farynx en de farynxbogen worden geïnnerveerd door de nervus glossopharyngeus. De epiglottis en

Management van de ventilatie   197

1 2

3

10

4

9

1 strotklepje 2 tongbeen 3 schildkraakbeen 4 morgagniventrikel 5 schildklier 6 ringkraakbeen 7 bijschildklier 8 luchtpijp 9 ware stemband 10 valse stemband

5 6

7 8

Afbeelding 12.2a  Frontale doorsnede door het strottenhoofd

1

2

3 4

9

1 strotklepje 2 tongbeen 3 valse stemband 4 schildkraakbeen (cartilago thyroidea) 5 ware stemband 6 conus elasticus (verbindt de stembanden met het ringkraakbeen) 7 ringkraakbeen (cartilago cricoidea) 8 eerste kraakbeenring van de luchtpijp 9 bekerkraakbeentje (cartilago arytenoidea)

5 6 7

8

Afbeelding 12.2b  Sagittale doorsnede door het strottenhoofd

de ingang van de farynx tot en met de stembanden door de nervus laryngeus superior. Alle larynxspieren in het gebied onder de stembanden worden geïnnerveerd door de nervus laryngeus recurrens. De nervi laryngei zijn aftakkingen van de nervus vagus.

198   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

12.2

Management van de ventilatie

Het management van de ventilatie bestaat – afhankelijk van de situatie – uit: •  vrijmaken en vrijhouden van de luchtweg; •  ondersteunen van de ventilatie; •  overname van de ventilatie (zie ook hoofdstuk 7).

12.2.1 Vrijmaken en vrijhouden van de luchtweg Wanneer bij iemand het bewustzijn daalt, kan in rugligging de tong achter in de keel zakken en de luchtweg belemmeren. Met het dalen van het bewustzijn neemt de kans hierop toe. Zuurstof en kooldioxide kunnen als gevolg hiervan onvoldoende worden uitgewisseld, waardoor de zuurstofverzadiging van het bloed daalt en het kooldioxidegehalte stijgt. Het vrijmaken van de ademweg herstelt de situatie en kan op de volgende manieren gebeuren. •  Het hoofd in sniffing position brengen: –– hoofd achterover verplaatsen; –– onderkaak naar voren brengen; –– zo nodig en indien mogelijk een mond-keelpijpje inbrengen. •  De jaw-thrust/chin-liftmethode; vooral geschikt bij verdenking op halswervelletsel: –– duimen onder de neus op de bovenkaak plaatsen; –– pinken en/of ringvingers onder de kaakhoeken plaatsen; –– onderkaak zo ver mogelijk naar voren brengen.

Hulpmiddelen Mond-keelpijpjes (afbeelding 12.3) Wanneer het vrijmaken van de ademweg niet lukt op de hiervoor beschreven wijze of wanneer de ademweg langere tijd moet worden vrijgehouden, kan een mond-keelpijpje worden gebruikt (ook wel guedel- of mayotube genoemd). Door hun specifieke vorm voorkomen ze het achteruitzakken van de tong. De pijpjes zijn beschikbaar in verschillende maten voor de verschillende leeftijden. Wanneer de reflexen nog aanwezig zijn kan tijdens het inbrengen een hoest- en/of braakreflex ontstaan. Aandachtspunten inbrengen van een mond-keelpijpje (afbeelding 12.4) 1 Zorg ervoor dat meerdere maten onder handbereik aanwezig zijn. De maatvoering is nogal verschillend en afhankelijk van de fabrikant. De selectie van de juiste maat gebeurt op basis van inschatting, ervaring en uitproberen. 2 Breng een mond-keelpijpje alleen in bij patiënten bij wie de reflexen afwezig zijn (hoest/braakreflex!). 3 Breng het mond-keelpijpje in met de punt naar het verhemelte wijzend totdat het hoogste punt is bereikt. 4 Draai vervolgens de punt 90° en schuif het mond-keelpijpje verder naar binnen totdat de flens tegen de voorste tandenrij ligt.

Management van de ventilatie   199

Afbeelding 12.3  Verschillende maten mond-keelpijpjes

5 Controleer of met het naar binnen schuiven de tong niet alsnog in de keel wordt geduwd. Wanneer de flens niet tegen de voorste tandenrij kan worden geschoven, is de maat te groot. Wanneer de tong niet door het mond-keelpijpje wordt tegengehouden, is de maat te klein. Een verkeerde maat verergert vaak de obstructie.

Afbeelding 12.4  Inbrengen van een mond-keelpijpje

200   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 12.5  Nasofarynxpijpje tijdens en na het inbrengen

Er bestaan verschillende manieren om de juiste maat in te schatten. Bijvoorbeeld de juiste maat is gelijk aan de afstand tussen de buitenzijde van de voortanden (flens) en de onderrand van de oorlel (punt) gemeten aan de zijkant van het gezicht gemeten. Nasofarynxpijpjes Een nasofarynxpijpje (afbeelding 12.5) wordt gebruikt om de neusholte open te houden voor ademhaling of beademing. Het neuspijpje lijkt op een nasotracheale tube, maar is korter en heeft aan het uiteinde een flens om te voorkomen dat het pijpje in de neus naar de keel verdwijnt. De diameters van de pijpjes komen overeen met de maten van de nasotracheale tubes. Bij een blijvende luchtwegobstructie is het van belang vast te stellen of de obstructie totaal is of partieel, met andere woorden krijgt het slachtoffer nog zuurstof binnen of niet. Bij een partiële obstructie moet het slachtoffer eerst zo goed mogelijk worden gesatureerd. Indien de obstructie van de ademweg totaal is, zal eerst de obstructie geheel of gedeeltelijk moeten worden opgeheven.

Opheffen van een luchtwegobstructie •  Stoten met de vlakke hand tussen de schouderbladen (5×) waarbij het slachtoffer staat, zit of op de buik of zij ligt. Alleen toepassen bij niet bewusteloze patiënten. •  Buikstoten uitvoeren door staand achter de patiënt onder de oksels door een vuist te plaatsen tussen de punt van het sternum en de navel en deze 5× achtereen met de andere hand erbovenop naar achter en omhoog te trekken Alleen toepassen bij niet bewusteloze patiënten (hoofdstuk 21). •  Mondinspectie uitvoeren; eventueel met behulp van een laryngoscopie (let op eigen veiligheid en hygiëne). •  Indien alle voorgaande maatregelen niet helpen, moet er worden gestart met thoraxcompressies zoals bij reanimatie (hoofdstuk 21).

Management van de ventilatie   201

Afbeelding 12.6  Anesthesiemasker

12.2.2 Ondersteunen van de ventilatie De ventilatie wordt ondersteund door middel van kunstmatige ventilatie. Dit kan op de volgende manieren: •  beademen synchroon met de spontane ventilatie; •  beademen tussen de spontane ventilatie door; frequentie en volume worden aangepast.

Anesthesiemasker Het plaatsen en op de plaats houden van een anesthesiemasker is een taak van de anesthesioloog of van de anesthesiemedewerker. Bij bewusteloze patiënten wordt ­tegelijk met het plaatsen van het masker het hoofd met de kin omhoog gebracht om de ademweg ‘vrij’ te maken (sniffing position). Wanneer het hoofd naar achter wordt bewogen en de kin omhoog wordt gebracht, ontstaat een ‘vrije’ ademweg en zal de tong meestal niet tegen de achterwand van de farynx zakken en daar de luchtweg afsluiten. Mocht dit toch gebeuren, dan kan ter voorkoming hiervan een mond-keelpijpje worden ingebracht. Bij mannen met een baard of bij patiënten met een ingevallen mond kan het erg moeilijk zijn om het masker goed op het gezicht te laten aansluiten. Het optrekken van de onderkaak tegen het masker wil dan nog wel eens helpen. Wanneer het niet lukt om het masker lekvrij te plaatsen, kan de onderkaak met beide handen worden ­opgetrokken

202   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

terwijl het masker goed wordt aangedrukt. De anesthesioloog of een andere anesthesiemedewerker kan dan indien nodig de beademing uitvoeren. Maskers moeten na ieder gebruik ten minste gewassen en gedesinfecteerd worden. Mas­kers die niet disposable zijn, dienen regelmatig te worden gesteriliseerd (maximaal 120 °C). De lucht die zich in de afdichtrand bevindt, moet dan wel verwijderd worden.

Larynxmaskers Een larynxmasker is een hulpmiddel waarlangs patiënten gasmengsels kunnen inademen of krijgen toegediend. De ademweg wordt erdoor vrijgehouden. Het larynxmasker is ontworpen op basis van de anatomische vorm en afmetingen van de laryngofarynx. Larynxmaskers kunnen disposable of reusable zijn en een opblaasbare of een voorgevormde cuff hebben. Ze kunnen een geïntegreerd bijtblok hebben en zo gevormd zijn dat er geen asdraaiing van de aanvoerbuis kan plaatsvinden. Er zijn larynxmaskers waardoor ook een maagsonde kan worden ingebracht en larynxmaskers met een flexibele en gewapende aanvoerslang die niet kan afknikken. De gewapende larynxmaskers worden gebruikt bij operaties aan het hoofd en de hals. Ten slotte zijn er larynxmaskers ontwikkeld waarlangs een endotracheale buis kan worden ingebracht bij moeilijk te intuberen patiënten. De reusable larynxmaskers moeten na elk gebruik worden gereinigd en gesteriliseerd volgens voorschrift van de fabrikant. De maat wordt vastgesteld op basis van het lichaamsgewicht. De maatvoering en de hoeveelheid lucht die maximaal in de cuff mag worden geblazen, kunnen per fabrikant verschillen. Er zijn larynxmaskers voor alle leeftijden. De cuff voorkomt luchtlekkage langs het masker. Om een goede afdichting te krijgen tussen de cuff en de farynxwand en het inbrengen te vergemakkelijken, wordt de cuff voor het inbrengen ingesmeerd met een speciale gel. Het aangegeven maximale inflatievolume mag niet worden overschreden om de bloeddoorstroming zo min mogelijk te belemmeren, zenuwbeschadiging te voorkomen alsook postoperatieve keelpijnklachten. De punt van het larynxmasker ligt na het inbrengen ter hoogte van de ingang van de oesofagus terwijl de opening precies voor de stemspleet ligt. De stembanden worden dus niet gepasseerd. Een larynxmasker biedt geen gegarandeerde bescherming tegen braken en aspiratie. Hoewel een larynxmasker een behoorlijke omvang heeft, wordt het door de patiënten beter verdragen dan een endotracheale buis. Het zogenoemde proseal-larynxmasker heeft een tweede lumen, dat loopt van de top van het masker via een aparte slang naar buiten. Door dit lumen kan een maagsonde worden ingebracht en kunnen uit de maag komende gassen en vloeistoffen worden afgevoerd. Het tweede lumen voorkomt tevens dat een overdruk ontstaat in het spijsverteringskanaal tijdens beademing. Richtlijnen voor het gebruik van een reusable larynxmasker Het larynxmasker wordt onsteriel afgeleverd door de fabrikant en moet dus voor het eerste gebruik worden gesteriliseerd in een stoomautoclaaf op een temperatuur van

Management van de ventilatie   203

aansluitconnector 15 mm geïntegreerd bijtblok ventilatiekanaal

drainagekanaal

opblaascuff opening drainagekanaal

controleballon voor de cuff bevestigingspunt introducer

afsluitklep

afsluitdopje

Afbeelding 12.7  Proseal-larynxmasker

134-138 °C. De cuff van het larynxmasker mag voor sterilisatie geen lucht of water bevatten. Meteen na gebruik moet het larynxmasker worden gereinigd met warm water, zeep en een zachte borstel. Hierbij moeten handschoenen worden gedragen en spatten moet worden voorkomen. De binnenzijde moet met een pijpborstel worden gereinigd. Voor de reiniging mag geen gebruik worden gemaakt van chemicaliën. Voor gebruik moet de cuff van het larynxmasker volledig vacuüm worden gezogen met een steriele 50-ml spuit. Het best wordt dit bereikt door de open zijde van het masker op een steriele ondergrond te plaatsen en vervolgens vacuüm te zuigen, terwijl met wijs- en middelvinger de cuff leeg wordt gedrukt. De tip van de cuff richt zich dan enigszins op (afbeelding 12.8).

Afbeelding 12.8  Ontluchten van een larynxmasker

204   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Er zijn ook speciale mallen verkrijgbaar waarin de cuff van het larynxmasker in de juiste vorm wordt gebracht tijdens het vacuüm zuigen. De dichte zijde wordt ingesmeerd met een glijmiddel dat het materiaal niet aantast. Inbrengprocedure Benodigdheden •  twee larynxmaskers; een gekozen op basis van het lichaamsgewicht en een, indien mogelijk, een maat groter; •  50-ml spuit voor het vullen van de cuff na het inbrengen; •  fixatiemateriaal voor het fixeren van de tube; •  een anesthesietoedieningssysteem met connector; •  glijmiddel; •  handschoenen; •  bijtblok. Een larynxmasker wordt ingebracht door de anesthesioloog of onder diens supervisie door de anesthesiemedewerker. Nadat de patiënt onder algehele anesthesie is gebracht, kan de inbrengprocedure beginnen. Indien de weerstand tijdens het beademen te groot is, zal het larynxmasker te veel lekken en het beademingsvolume te laag worden. Een oppervlakkige anesthesie is hier meestal de oorzaak van. De methode die hierna wordt beschreven, wordt het meeste toegepast (afbeelding 12.9). 1 Met de linker- of rechterhand onder het achterhoofd wordt het hoofd met de kin omhoog gebracht, waardoor de mond vanzelf open gaat staan. 2 Het larynxmasker wordt met de andere hand tussen duim en wijsvinger vastgepakt ter hoogte van de overgang van de buis naar de cuff. 3 Terwijl er met de gesloten zijde voortdurend contact wordt gehouden met het gehemelte, wordt het larynxmasker door de mond naar binnen geschoven waarbij de duim buiten de mond blijft. 4 Het larynxmasker wordt net zolang opgeschoven tot er een duidelijke weerstand wordt gevoeld. 5 Nu wordt de cuff met het juiste volume gevuld; het larynxmasker wordt hierdoor enigszins terug naar buiten gedrukt. 6 Het toedieningssysteem wordt aangesloten en de beademing gestart. 7 Nu wordt geluisterd of er een lekkage hoorbaar is. 8 Het beademingsvolume wordt gemeten. 9 Na het plaatsen van het bijtblok wordt het larynxmasker gefixeerd; let er hierbij op dat de buis niet gedraaid is. Een te grote lekkage kan op de volgende manieren worden opgelost. •  Indien mogelijk meer lucht in de cuff spuiten en onderwijl het strottenhoofd masseren zodat het masker beter gaat aanliggen. •  Cuff leegmaken en opnieuw vullen. •  Larynxmasker verwijderen en opnieuw inbrengen. •  Indien mogelijk een grotere maat inbrengen.

Management van de ventilatie   205

Afbeelding 12.9  Inbrengen van een larynxmasker

Verwijderen van een larynxmasker Een larynxmasker kan in principe ingebracht blijven tot de patiënt ontwaakt en het masker verwijderd wil hebben. Ook bij een lekkage die niet te verhelpen is, moet het worden verwijderd. Na verwijdering moet nauwkeurig worden geobserveerd of de patiënt voldoende in staat is door te ademen. Indien dit niet het geval is, moet de

206   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

ademhaling worden ondersteund of overgenomen met behulp van handbeademing via een masker. Contra-indicaties voor het gebruik van larynxmaskers: •  niet-nuchtere patiënten; •  zwangerschap; •  hiatus hernia; •  morbide obesitas; •  acute abdominale ingrepen; •  multitrauma; •  sepsis; •  noodzaak van een hoge beademingsdruk bij beademing.

Handbeademingssystemen Door middel van een handbeademingssysteem kan de ventilatie worden ondersteund of overgenomen. Tijdens het beademen kan worden gevoeld hoeveel weerstand er is in het toedieningssysteem en in de luchtwegen van de patiënt. Ook kan worden beoordeeld of en hoe beide longen zich vullen tijdens de inspiratie. De beademing met een handbeademingssysteem kan worden voortgezet met machinale beademing, meestal na het inbrengen van een larynxmasker of na een endotracheale intubatie. Voor de handbeademing kan worden gebruikgemaakt van verschillende systemen, zoals in hoofdstuk 6 beschreven (Waters-, Bain- en circle-systeem). Het systeem volgens Waters of een zelfvullende beademingsballon genieten bij handbeademing de voorkeur omdat de beademingsballon zich vlak bij het hoofd van de patiënt bevindt (praktisch). Bovendien kan er een betere indruk van de beademingsweerstand mee worden verkregen en kunnen tegelijk ook de adembewegingen goed worden geobserveerd. Toedieningssysteem volgens Waters (afbeelding 12.10) •  Sluit het systeem aan op de gasbron en stel de gasaanvoer in. •  Neem plaats aan het hoofdeinde. •  Pas sniffing position of jaw-thrust/chin-lift toe. •  Plaats een mond-keelpijpje (juiste maat!) indien mogelijk. •  Plaats een masker (juiste maat!) over neus en mond; breng het gezicht naar het masker toe en niet omgekeerd. •  Knijp in de ballon; observeer de thoraxbewegingen! •  Regel de vulling en de druk met de afsluitklep. •  Observeer het kooldioxidegehalte van de in- en uitademing en de zuurstofsaturatie van het bloed. Zelfvullende ballon •  Plaats het zuurstofreservoir. •  Sluit zuurstof aan en stel in op 15 l/min.

Management van de ventilatie   207

Afbeelding 12.10  Handbeademingssysteem volgens Waters (Mapleson C)

•  Neem plaats aan het hoofdeinde. •  Pas de sniffing position of chin-lift toe. •  Plaats een mond-keelpijpje (juiste maat!) indien mogelijk. •  Plaats een masker (juiste maat!) over neus en mond; breng het gezicht naar het masker toe en niet omgekeerd. •  Knijp in de ballon; observeer de thoraxbewegingen! •  Observeer het kooldioxidegehalte van de in- en uitademing en de zuurstofsaturatie van het bloed.

12.3

Endotracheale intubatie

Een endotracheale intubatie is de beste methode om de ventilatie te optimaliseren.

Voordelen •  altijd een vrije ademweg; •  bescherming tegen aspiratie; •  directe verbinding tussen patiënt en ventilator waardoor positievedrukbeademing mogelijk is; •  eenvoudig uit te voeren tracheaal en bronchiaal toilet; •  verkleining van de fysiologische dode ruimte.

Indicaties •  operaties waarbij een patiënt langdurig beademd moet worden; •  operaties waarbij de ademhaling belemmerd wordt; •  operaties aan hoofd, hals en luchtwegen; •  operaties waarbij spierrelaxatie gewenst is; •  operaties met de patiënt in een ongunstige houding of ligging (buikligging, zijligging, zittende positie); •  wanneer anesthesietoediening/beademing via een masker niet (goed) mogelijk is; •  niet-nuchtere patiënten; •  patiënten met een (dreigende) respiratoire insufficiëntie. Om een intubatie zo veilig mogelijk te laten verlopen is een grondige voorbereiding noodzakelijk. Wanneer tijdens de intubatie blijkt dat deze moeilijk is en niet alle hulpmiddelen aanwezig zijn, kunnen er voor de patiënt risicovolle situaties ontstaan.

208   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

12.3.1 Inschatting van intubatieproblemen Problemen bij de intubatie kunnen veroorzaakt worden door: •  anatomische afwijkingen in het hoofd-halsgebied; deze kunnen erfelijk of verworven zijn; •  fysiologische beperkingen in het hoofd-halsgebied; •  ziekteprocessen: infecties, tumoren; •  traumata in het hoofd-halsgebied. De vaststelling van een te verwachten intubatieprobleem wordt gemaakt op basis van de anamnese en specifiek onderzoek. Tijdens de anamnese wordt geïnformeerd naar voorgaande ervaringen en naar pathologie (acuut, chronisch) die van invloed kunnen zijn op de intubatietechniek. Het onderzoek richt zich op de beweeglijkheid van: •  de onderkaak; hoever kan de mond worden geopend. De mandibulaire ruimte moet meer dan 6 cm bedragen; •  het atlanto-occipitale gewricht; hoe ver kan het hoofd in de nek achterover worden gebogen. Gemeten wordt de hoek tussen de bovenkaak in horizontale positie en de bovenkaak in maximale extensie. Gemiddeld bedraagt deze 35°. De Mallampati-test (afbeelding 12.11) wordt uitgevoerd bij een rechtopzittende patiënt, met het hoofd in de normale stand. Hem wordt gevraagd om de mond zo wijd mogelijk open te doen en de tong zo ver mogelijk naar buiten te steken. Ook de grootte van de tong ten opzichte van de farynx (Mallampati-classificatie), de vorm en breedte van de kaak, de toestand van het gebit (ontbrekende of lange snijtanden), (morbide) obesitas en zwangerschap zijn soms predisponerende factoren voor een moeilijke intubatie.

12.3.2 Standaardintubatieuitrusting Voor een standaardintubatie zijn de volgende hulpmiddelen noodzakelijk: •  laryngoscoop met bladen van verschillende grootte; •  endotracheale buis van het goede type in de juiste maat plus minimaal een maat kleiner; •  glijmiddel en/of oppervlakteanestheticum (zalf of spray); •  opblaasspuit (20 ml) om de cuff te kunnen opblazen; •  cuffdrukmeter; •  fixatiemateriaal voor de endotracheale buis; •  mond-keelpijpje om dichtbijten van de endotracheale buis te voorkomen; •  verbindingsstuk voor de aansluiting van de endotracheale buis op een toedieningssysteem; •  toedieningssysteem; •  stethoscoop.

Management van de ventilatie   209

Afbeelding 12.11  Mallampati-test

Laryngoscoop De laryngoscoop is een instrument waarmee het inwendige strottenhoofd zichtbaar kan worden gemaakt. Het instrument bestaat uit drie delen: •  handvat met daarin oplaadbare of disposable batterijen; •  spatel; •  lichtbron. Met de spatel worden de weke delen van de mondbodem gecomprimeerd, wordt de onderkaak naar beneden gedrukt en de tong naar links geschoven en gehouden. Hierdoor is een directe inkijk in het strottenhoofd mogelijk. Naar de vorm van de spatel kunnen twee laryngoscooptypen worden onderscheiden: •  rechte spatel; •  gebogen spatel. Afbeelding 12.12  Een laryngoscoop met gebogen en rechte spatels

210   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Bij het gebruik van de rechte spatel wordt ook de epiglottis door de spatel weggedrukt. De spatel wordt dan dus tot voorbij de epiglottis ingebracht. De rechte spatel is bijzonder nuttig bij pasgeborenen en kleine kinderen vanwege hun lange, smalle epiglottis. De spatel is in verschillende lengten en uitvoeringen verkrijgbaar. De gebogen spatel volgt door zijn vorm de anatomische structuren beter. De spatel wordt tot aan de basis van de epiglottis ingebracht. Hierna wordt aan het handvat de onderkaak schuin naar boven getrokken, waarbij de epiglottis tegen het laryngoscoopblad komt te liggen en een vrij inzicht in de trachea mogelijk is. Ook deze spatel is in verschillende lengten en vormen verkrijgbaar en wordt het meeste gebruikt. Naast de traditionele laryngoscopen zijn er nog verschillende laryngoscopen ontwikkeld voor specifieke doelen. Laryngoscopen met videosysteem, laryngoscopen waarvan het handvat en het blad zijn geconstrueerd in een hoek van 150° in plaats van de traditionele 90°, laryngoscopen met prisma’s, ingebouwde fiberoptieken en/of met een afzuigkanaal en laryngoscopen waarvan het blad een flexibele tip heeft. Er bestaan ook losse prisma’s die op elk laryngoscoopblad kunnen worden vastgeklikt.

Endotracheale buizen Endotracheale buizen zijn gemaakt van doorzichtig thermoplastisch materiaal, dat wil zeggen dat ze onder invloed van de lichaamstemperatuur zacht en soepel worden. Ze zijn in verschillende maten en vormen verkrijgbaar. Met en zonder cuff, oraal of nasaal, met of zonder wapening (om afknikken te voorkomen), voor endotracheale of endobronchiale toepassing (enkellumen of dubbellumen, met of zonder blokkers, Afbeelding 12.13  Endotracheale buis

Management van de ventilatie   211

Afbeelding 12.14a  Endotracheale buis met een high pressure/low volume cuff

Afbeelding 12.14b  Endotracheale buis met een high volume/low pressure cuff

links- of rechtszijdig). Voor microlarynxchirurgie worden harde endotracheale buizen (MLT) gebruikt met een zo klein mogelijke uitwendige diameter. Het doel hiervan is het gezichtsveld van de chirurg zo min mogelijk te beperken en afknikken van de buis te voorkomen. Verder zijn er speciale voorgevormde endotracheale buizen ontwikkeld voor intubaties bij operaties in het hoofd-halsgebied. Aan het einde van een endotracheale buis bevindt zich een cuff die via een apart slangetje kan worden gevuld met lucht. Een ballonnetje dient als controle op de vulling van de cuff. De cuff van een endotracheale buis moet een luchtdichte afsluiting tussen tube en tracheawand bewerkstelligen, alsook aspiratie van bloed, slijm en maaginhoud voorkomen. Endotracheale buizen zijn uitgerust met een zogenoemde ‘low pressure’-cuff. In deze cuff wordt de druk over een groot oppervlak van de trachea verdeeld, waardoor de druk per vierkante centimeter kleiner is terwijl toch een optimale afdichting wordt verkregen (afbeeldingen 12.14a en 12.14b). De inhoud van de cuff wordt voor iedere patiënt apart bepaald waarbij de druk niet meer dan de perfusiedruk van het tracheaslijmvlies (20 cm H2O) mag bedragen. De trachea wordt afgesloten met de laagst mogelijke druk in de cuff. Deze zogenaamde MOV-methode (minimal occlusion volume) maakt de kans op weefselbeschadiging van de tracheawand door een te hoge druk klein. De techniek berust op het regelmatig lucht uit de cuff laten tot er lekkage hoorbaar is en daarna weer vullen tot er net geen lekkage meer hoorbaar is. Wanneer bij een anesthesie lachgas wordt gebruikt, diffundeert dit naar alle met lucht gevulde ruimten en dus ook naar de cuff van de endotracheale buis. Hierdoor zal tijdens

212   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 12.15  Cuffdrukmeter

de operatie de druk in de cuff geleidelijk steeds hoger worden en kan deze voor het tracheaslijmvlies gevaarlijke waarden bereiken. Voortdurende controle van de cuffdruk is dan ook gewenst. Het gebruik van een zogenaamde cuffdrukmeter of de MOV-methode kan dit helpen voorkomen. Tussen de cuff en de schuin aflopende punt van een endotracheale buis bevindt zich een opening in de wand van de buis, het zogenoemde Murphy’s eye. Als de uitstroomopening van de endotracheale buis tegen de wand van de trachea aan ligt, kunnen de instromende gassen via het Murphy’s eye toch in de trachea terechtkomen. Maatvoering Voor volwassenen kunnen de volgende standaardmaten worden gehanteerd (uitwendige diameter): •  mannen: 9 mm; •  vrouwen: 8 mm. In een aantal gevallen (corpulente patiënten, moeilijkheden tijdens de intubatie, anatomische beperkingen of veranderingen) kan van deze standaard worden afgeweken. Voor nasale intubatie wordt van de uitwendige diameter ten minste een millimeter afgetrokken. Voor kinderen kan de juiste maat op verschillende manieren bepaald worden: •  met behulp van een formule (bijvoorbeeld: de helft van de leeftijd +1); •  de uitwendige diameter van de tube moet gelijk zijn aan de diameter van een pink.

Management van de ventilatie   213

Beide mogelijkheden kunnen worden gebruikt tot ongeveer 14-jarige leeftijd. In tabel 19.5 (hoofdstuk 19) wordt de relatie tussen de leeftijd en de maat van de endotracheale buis weergegeven. Naast de basisuitrusting is er ook nog een aantal hulpmiddelen beschikbaar die gebruikt kunnen worden in verband met intubatieproblemen. Deze zullen hierna apart beschreven worden. Het is een belangrijke taak van de anesthesiemedewerker om ervoor te zorgen dat alle hulpmiddelen en apparatuur op vaste plaatsen bedrijfsklaar aanwezig zijn om bij calamiteiten zo snel mogelijk te kunnen worden ingezet.

Voersondes Dit zijn ‘staven’ van buigzaam metaal omgeven door een laag kunststof in verschillende diameters (2-5 mm) en lengten. Voersondes kunnen worden gebruikt om een endotracheale buis in een bepaalde vorm te buigen en te houden. Dit kan nodig zijn bij een moeilijke intubatie. Ook kunnen voersondes als geleider dienst doen. Eerst wordt de voersonde ingesmeerd met een glijmiddel. Daarna wordt deze tot in de trachea geschoven en vervolgens wordt de endotracheale buis over de voersonde in de trachea geschoven. Na de intubatie wordt de voersonde verwijderd. Een aan de voersonde bevestigde nylondraad met metalen ring voorkomt doorschieten van de sonde en wordt gebruikt om de sonde uit de endotracheale buis te trekken.

Gum elastic bougie Deze lange elastische staaf kan in elke gewenste vorm worden gebogen maar neemt, in tegenstelling tot een voersonde, na enige tijd weer de oorspronkelijke vorm aan. Afbeelding 12.16  Voersondes

214   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

De bougie wordt gebruikt als geleider voor het inbrengen van een endotracheale buis. Door manoeuvreren en roteren kan een tube gemakkelijk tot in de trachea worden opgevoerd. De bougie moet goed worden ingesmeerd met een glijmiddel. Afbeelding 12.17  Magilltang

Afbeelding 12.18  Mondspreider

Management van de ventilatie   215

Magilltang De magilltang is een speciale gebogen tang om achter in de keel voorwerpen te kunnen grijpen en tegelijk verplaatsen zonder dat het gezichtsveld wordt verkleind. De tang wordt gebruikt om bij nasale intubatie de punt van de endotracheale buis vanuit de neus naar de trachea te geleiden of om een keeltampon achter in de keel te positioneren.

Tongklem Deze gebogen klem heeft een brede gepolsterde bek en wordt gebruikt om de tong te grijpen en naar buiten te trekken zonder dat deze beschadigd wordt. Dit instrument kan van nut zijn bij moeilijke intubaties en bij mensen met een grote tong (patiënten met het syndroom van Down bijvoorbeeld).

Mondspreider Om in geval van een bij een patiënt aanwezige kaakklem de tanden van elkaar te krijgen zonder deze te beschadigen is een speciale mondspreider noodzakelijk. De spreider wordt via een wangzak tussen de achterste kiezen gebracht en wordt na opening vergrendeld, zodat de tanden van elkaar blijven tijdens de intubatie of het longtoilet.

12.3.3 Intubatietechnieken Intubatie via de mond Intubatie via de mond (afbeeldingen 12.19a en 12.19b) wordt bij een anesthesie het meeste toegepast en wordt uitgevoerd onder directe laryngoscopie met behulp van een laryngoscoop. Staande aan het hoofdeinde, brengt de anesthesioloog/anesthesiemedewerker het hoofd van de patiënt in de zogenoemde sniffing positie. Een kussentje onder het hoofd vereenvoudigt de techniek. De gebogen laryngoscoopspatel wordt langs het tongoppervlak (de tong blijft links van de spatel) ingebracht tot de punt van de spatel zich in de vallecula bevindt (ruimte tussen het strotklepje en de tongbasis). Als nu de laryngoscoop schuin naar voren omhoog wordt getrokken, zonder te kantelen, zal het strotklepje tegen de spatel wegklappen en is een directe inkijk in de trachea mogelijk. Het kantelen van de laryngoscoop in de mond kan worden tegengegaan door het handvat tussen duim en wijsvinger net boven de spatel vast te pakken en met de andere vingers de onderkaak tegen het blad aan te drukken. Bij gebruik van een rechte spatel wordt de punt van de spatel tot voorbij het strotklepje ingebracht. In beide gevallen wordt de tube onder direct zicht tussen de stembanden door tot in de trachea geschoven, waarbij de cuff van de tube net achter de stembanden moet liggen. Bij mannen zal de tip van de buis zich op ongeveer 22 cm van de bovenste tandenrij bevinden, bij vrouwen op ongeveer 21 cm.

Intubatie via de neus De neus wordt door het neustussenschot in twee holten gedeeld en is aan de binnenzijde bekleed met slijmvlies. In beide holten bevinden zich drie neusschelpen die het inwendige oppervlak van de neusholten vergroten (bevochtiging en verwarming) maar de holten verkleinen. Ter hoogte van de overgang van het kraakbenig deel van het neustussenschot naar het benige deel bevindt zich een bloedrijke slijmvliesverdikking die bij

216   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Epiglottis

Epiglottis

Afbeelding 12.19a  Inbrengen van de laryngoscoop met gebogen spatel

Afbeelding 12.19b  Inbrengen van de laryngoscoop met rechte spatel

een nasale intubatie nogal eens wordt beschadigd. Het neustussenschot is ook bij een groot aantal mensen niet helemaal recht en wijkt dan naar links of naar rechts af. De intubatie door de neus kost meestal meer tijd dan de intubatie door de mond en gaat ook vaker gepaard met problemen. Daarom is het belangrijk om de patiënt voor de intubatie goed te preoxygeneren. Bij een intubatie door de neus wordt de endotracheale buis eerst door een neusgat tot in de keelholte geschoven. Hiervoor wordt de ruimte tussen de neusbodem en de onderste neusschelp gekozen. Tijdens de passage van de neus kan er een (ernstige) bloeding ontstaan of kan de cuff van de endotracheale buis door de neusschelpen of door de slijmvliesverdikking beschadigd raken. Ook kan de punt van de endotracheale buis zich door het slijmvlies boren en zich hieronder een weg zoeken. De keuze van het neusgat kan worden bepaald door tevoren aan de patiënt te vragen welk neusgat het meest doorgankelijk is. Het proefondervindelijk vaststellen door voorzichtig te proberen is ook een mogelijkheid. Bij het bereiken van de keelholte wordt de glottis zichtbaar gemaakt met een laryngoscoop en wordt de punt van de endotracheale buis onder direct zicht met behulp van een magilltang tot en met de cuff tot voorbij de stembanden geschoven. De uitwendige diameter van de endotracheale buis zal kleiner moeten zijn in verband met de nauwere doorgang door de neus. Een nasale intubatie wordt alleen op indicatie toegepast. Indicaties voor een nasale intubatie •  operaties waarbij een oraal ingebrachte endotracheale buis te hinderlijk is voor de chirurg; •  als orale intubatie niet mogelijk is; •  langdurige beademing.

Management van de ventilatie   217

Afbeelding 12.20  Frontale doorsnede van neusholten en bijholten 1 zeefbeen 2 oogkas 3 zeefbeenholten 4 onderkaak 5 bovenkaak 6 afvoer vanuit de bovenkaakholte naar de ­middelste neusgang 7 bovenkaakholte 8 kies 9 gehemelte 10 onderste neusgang

11 onderste neusschelp 12 neustussenschot 13 middelste neusschelp 14 middelste neusgang 15 bovenste neusschelp 16 zeefbeenholte (mondt uit in de bovenste ­neusgang) 17 voorhoofdsholte (mondt uit in de middelste neusgang) • intubatieroute

De positiecontrole en fixatie van een endotracheale buis Meteen nadat de endotracheale buis op de gewenste plaats is ingebracht, wordt de cuff gevuld (maximaal 20 cm H2O) en een beademingssysteem aangesloten. Terwijl de patiënt wordt beademd, wordt met behulp van een stethoscoop de juiste positie van de endotracheale buis gecontroleerd (het distale einde moet ruim boven de carina liggen). Er wordt aan beide zijden van de thorax midclaviculair ter hoogte van de 2e-3e intercostale ruimte geluisterd of het ademgeruis aan beide zijden even sterk is. Het zien inschuiven van de tube tussen de stembanden tijdens de intubatie, het herstel van de zuurstofsaturatie en het verschijnen van een capnogram op de monitor geven extra zekerheid over de juiste positie van de endotracheale buis. Meer subjectieve verschijnselen als condensvorming in de buis tijdens de expiratie, ‘beademingsgevoel’ tijdens beademen en het voelen ontsnappen van lucht tijdens samendrukken van de thorax, geven een goede eerste indruk maar mogen niet als ‘bewijs’ worden gebruikt. De ligging van de endotracheale buis kan verder gecontroleerd worden met behulp van een thoraxfoto of met een fiberoptische scopie van

218   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

B

A

Oesophagus Trachea

Epiglottis

D C Oesophagus Trachea

Afbeelding 12.21  Nasotracheale intubatie

de luchtwegen. Als de positie van de endotracheale buis goed is, kan de buis gefixeerd worden en de ademhaling of de beademing worden gecontroleerd en ingesteld. De afstand (in cm) tussen de voorste tandenrij en de punt van de buis kan op de buis worden afgelezen en moet in het anesthesieverslag worden genoteerd. Bij een nasale intubatie gaat het om de afstand tussen de ingang van de neus en de punt van de buis. Deze afstand is groter. De fixatie moet ervoor zorgen dat de endotracheale buis niet kan verschuiven (naar binnen en naar buiten) en er niet per ongeluk kan worden uitgetrokken. De fixatie kan worden uitgevoerd met pleister, stevig lint of speciaal voor dit doel ontwikkeld fixatiemateriaal.

12.3.4 Algemeen voorkomende intubatieproblemen Laat een intubatiepoging nooit te lang duren! De zuurstofsaturatie is hierbij een goede graadmeter. Bij een dalende saturatie moet de patiënt eerst weer opnieuw gesatureerd worden met beademingssysteem en masker.

Management van de ventilatie   219

Bij een te verwachten moeilijke intubatie moeten alle mogelijke hulpmiddelen tevoren worden verzameld en tijdens de intubatie aanwezig zijn! De stembanden komen goed in beeld, maar de tip van de buis kan niet ver genoeg naar voren gebracht worden. •  Laat druk uitoefenen op het cricoïd. •  Gebruik een voerder of gum elastic bougie die het mogelijk maakt om de tip van de buis meer naar voren te krommen. •  Leg met de magilltang een voerder tot in de trachea als geleider van de buis. •  Geleid de buis in de juiste richting met de magilltang. •  Overweeg een andere methode. De epiglottis komt goed in beeld maar de stembanden niet of niet volledig. •  Optimaliseer de positie van de patiënt. •  Laat druk uitoefenen op het cricoïd. •  Probeer met de tip van de laryngoscoop de epiglottis op te tillen. •  Maak met behulp van een voerder van de endrotracheale buis een ‘hockeystick’ en probeer hiermee de buis ‘blind’ achter de epiglottis tussen de stembanden door in de trachea te schuiven. •  Overweeg gebruik van een langer laryngoscoopblad. •  Leg met de magilltang een voerder of gum elastic bougie tot in de trachea als geleider van de buis. •  Overweeg een andere methode. Het laryngoscoopblad kan niet in de mond worden ingebracht omdat het handvat tegen het sternum aankomt. •  Optimaliseer de positie van het slachtoffer. •  Probeer het laryngoscoopblad schuin in te brengen. •  Breng eerst het blad los in en koppel het daarna pas aan het handvat. •  Overweeg een andere methode. De endotracheale buis kan de stembanden niet passeren. •  Neem een dunnere endotracheale buis. •  Optimaliseer de positie van de patiënt. Bij patiënten met een of meer van de volgende kenmerken moet rekening worden gehouden met een moeilijke en misschien wel onmogelijke intubatie: •  korte, dikke hals en een volledig eigen gebit; •  vooruitstekende snijtanden en bovenkaak; •  aangeboren of verworven misvormingen vooral in het hoofd-halsgebied met als gevolg een beperkte beweeglijkheid; •  bewegingsverbod of bewegingsbeperking van het hoofd en/of de hals als gevolg van een trauma; •  uitgebreide beschadiging van weefselstructuren ter plaatse aan het hoofd en de hals; •  bloeding of zwelling in de intubatieroute;

220   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  beperkte beweeglijkheid van het kaakgewricht; •  een of meer ontbrekende voortanden; •  grote tong; •  lange, smalle mondholte.

12.3.5 Detubatie Indien de toestand van de patiënt het toelaat, wordt – bij voorkeur voordat de patiënt bij bewustzijn komt – de endotracheale buis verwijderd door de anesthesioloog of door de anesthesiemedewerker onder directe supervisie van de anesthesioloog. Na een ­algehele anesthesie zal de detubatie meteen na de operatie in de operatiekamer plaatsvinden. Op de intensivecareafdeling zal de detubatie meestal pas plaatsvinden na een periode van ontwenning van de ventilator. Bij detubatie in de operatiekamer kan, ­alvorens tot detubatie wordt overgegaan, de restwerking van de spierrelaxantia worden geantagoneerd met een cholinesteraseremmer (neostigmine) of sugammadex. Voorafgaand aan de detubatie moet worden gecontroleerd of de patiënt goed kan doorademen. Hiervoor moet deze de beschikking hebben over voldoende krachtige dwarsgestreepte spieren. In de praktijk wordt gebruikgemaakt van een aantal klinische tests om het herstel na spierverslapping te controleren.

Criteria voor voldoende spierkracht •  optillen van het hoofd gedurende ten minste 5 seconden; •  openhouden van de ogen gedurende ten minste 5 seconden; •  uitsteken van de tong; •  kunnen doorhoesten; •  voldoende knijpkracht in de handen; •  beoordeling van de zuurstofsaturatie en/of het capnogram tijdens de spontane ademhaling. Door middel van deze tests kan worden nagegaan of de patiënt over voldoende spierkracht beschikt om met voldoende snelheid en diepte te ademen. Vervolgens wordt de patiënt met rust gelaten en de spontane ademhaling geobserveerd. Een aangesloten saturatiemeter en capnograaf laten zien of de patiënt de zuurstofsaturatie van het bloed op peil kan houden en voldoende kooldioxide kan uitademen.

Controle van de spierwerking met behulp van apparatuur Het observeren van de neuromusculaire transmissie met behulp van een perifere zenuwstimulator is een objectieve methode om, indirect, de kwaliteit en de kwantiteit van de totale spierrelaxatie vast te stellen. Stimulatie van de nervus ulnaris ter hoogte van de pols of de elleboog wordt hiervoor het meest gebruikt. Deze zenuw doet de musculus adductor pollicis contraheren.

Management van de ventilatie   221

Een objectieve waarneming maakt het mogelijk nauwkeurig te doseren. Een verlenging van de werkingsduur of een toename van het effect kan hierdoor eerder worden vastgesteld. Met een perifere zenuwstimulator kunnen verschillende stimulatievormen worden toegepast.

Stimulatievormen Train of four (TOF) Vier pulsen met supramaximale intensiteit (50 mA) en een frequentie van 2 Hz worden in 2 seconden afgegeven. Dit wordt elke 10-12 seconden herhaald. De intensiteit van de reactie op de stimuli en het verschil tussen de eerste en de laatste reactie zijn hierbij bepalend in verband met de beoordeling (afbeelding 12.22). Double burst stimulation (DBS) Tweemaal drie tetanusimpulsen (50 mA) afgegeven met een frequentie van 50 Hz met een pauze van 750 milliseconden veroorzaken bij een niet-gerelaxeerde spier twee contracties van gelijke kracht. Bij gedeeltelijke relaxatie is de tweede contractie duidelijk zwakker dan de eerste (afbeelding 12.23). Tetanische stimulatie (TS) Stimulatie van een niet-gerelaxeerde spier met een frequentie van 50 of 100 Hz gedurende 5 seconden veroorzaakt samentrekking hiervan gedurende de stimulering. ­Afname van de contractie tijdens stimulering geeft aan dat de spier nog gedeeltelijk gerelaxeerd is. De tetanische stimulatie bij 100 Hz is de meest gevoelige test maar ook heel pijnlijk zodat deze alleen maar kan worden toegepast bij patiënten die (nog) voldoende onder anesthesie zijn. Voor een objectief resultaat moet de lichaamstemperatuur 37 °C bedragen, de zuurgraad (pH) moet 7,34-7,45 zijn en de zuurstofsaturatie hoger dan 95%.

Reiniging van de luchtweg Uitzuigen van de mond-keelholte en de luchtweg kan als routine of op indicatie worden toegepast. Ook dit hangt af van de keuze van de anesthesioloog. Het uitzuigen van de Afbeelding 12.22  TOF-stimulatie

Afbeelding 12.23  DBS-stimulatie

222   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

luchtwegen moet steriel gebeuren en met een zuigcanule met een afsluitbare opening ter voorkoming van vastzuigen aan de wand van de luchtwegen en daarmee beschadiging van het slijmvlies. Eerst wordt met een zuigsonde de mond-keelholte van slijm, bloed of maaginhoud ontdaan (handschoenen aan!). Vervolgens wordt met een nieuwe sonde door de endotracheale buis gezogen terwijl deze wordt verwijderd. Wanneer er niet wordt uitgezogen, wordt de endotracheale buis na een diepe inspiratie tijdens de expiratie verwijderd, zodat met de buis ook het aanwezige bloed, slijm, braaksel naar buiten komen en de zich onmiddellijk sluitende stembanden voorkomen dat dit in de luchtwegen kan terechtkomen. Hierna wordt de mond schoongemaakt met gaas of tissues. Doordat het evenwicht tussen sympathisch en parasympathisch zenuwstelsel tijdens de anesthesie wordt verstoord, kan zich een grote hoeveelheid slijm in de luchtwegen vormen en aldaar een obstructie veroorzaken.

12.4

Bijzondere intubaties

Voor spoedeisende situaties is het algoritme moeilijke intubatie ontwikkeld. Dit algoritme geeft aan welke stappen er achtereenvolgens kunnen worden gezet in geval van moeilijke intubaties.

12.4.1 Spoedintubatie Een spoedintubatie is noodzakelijk als bij een patiënt sprake is van een ademstilstand of ernstige ademnood die niet met andere hulpmiddelen (masker en ballon) te corrigeren is. Ook in geval van een spoedoperatie met een verhoogde kans op braken, ­regurgitatie en aspiratie. Het is van belang om bij elke spoedintubatie na te vragen hoe lang geleden de laatste maaltijd is genuttigd! Tijdens beademing met masker en ballon kan bij een gedeeltelijke ademwegobstructie de beademingsdruk voldoende hoog worden om de ‘sfincters’ van de oesofagus te doen opengaan. Een spoedintubatie wordt altijd door de anesthesioloog gedaan! Alleen bij afwezigheid van de anesthesioloog mag in noodsituaties de intubatie worden verricht door een bekwame hulpverlener (bijvoorbeeld een anesthesiemedewerker) onder supervisie van een behandelend arts. Voor een spoedintubatie moet altijd eerst worden getracht om: •  de bovenste luchtwegen te reinigen (indien nodig); •  zuurstof toe te dienen door middel van: –– mond-op-mond/mond-op-neusbeademing of –– met masker en ballon, met 100% zuurstof en in combinatie met een mond-keelpijpje. Met de intubatie mag pas worden begonnen als alles klaarligt!

Management van de ventilatie   223

Moeilijke luchtweg

Niet herkend

Herkend Coöperatief Wakkere technieken: – Flexibele fiberoptische intubatie (FFI) – Tracheotomie – Andere technieken Mislukt

Niet coöperatief Mislukt

Algemene anesthesie: +/- spierrelaxatie

Inhalatieanesthesie Spontaan ademend

Maskerventilatie mogelijk? Lukt, overweeg

Mislukt

Laryngoscopische intubatie mislukt, onder optimale omstandigheden laryngoscopie

Gum Elastic Bougie

Lukt

Ja

Kan procedure worden uitgevoerd zonder endotracheale intubatie? Nee

Anesthesie continueren: Lukt, – met maskerventilatie overweeg – of LMA

Mislukt

– Staak zo mogelijk procedure – Herbezin

Mislukt of onveilig

Mislukt

Niet invasief: – (I)LMA + tube – Trachlight – FFI via (I)MLA of masker Mislukt of onveilig

Invasief: – Cricothyrotomie – TTJV – Tracheotomie Noodtechnieken

Afbeelding 12.24  Nederlands Luchtweg Algoritme

224   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Zorg dat de intubatie optimaal kan worden uitgevoerd. Let daarbij op: •  positionering; •  verlichting; •  aanwezigheid en optimale werking van een uitzuigtoestel; •  aanwezigheid van alle apparatuur en hulpmiddelen voor moeilijke intubaties; •  in geval van een niet te herstellen hypoxie moeten een of meer 18-gauge naalden door de cricothyroïdmembraan worden ingebracht of dient een coniotomie te worden uitgevoerd.

12.4.2 ‘Crash’-inductie ‘Crash’-inductie wordt toegepast bij alle (acute) patiënten bij wie de kans op braken, regurgitatie en aspiratie van maaginhoud, bloed of corpora aliena tijdens de inleiding groot is. De intubatie moet dan ook snel en soepel verlopen. De benodigde apparatuur en de hulpmiddelen moeten van tevoren gecontroleerd zijn en klaarliggen voor gebruik! De zuigapparatuur moet aanstaan met een voldoende dikke zuigslang en zuigstilet (Yankauer), om snel een grote hoeveelheid vloeibare en vaste maaginhoud te kunnen wegzuigen. De endotracheale buis ligt klaar met een opblaasspuit op het cuffslangetje, zodat meteen na het passeren van de stembanden de cuff kan worden opgeblazen. Het bedieningspaneel van de operatietafel is onder handbereik aanwezig. De patiënt kan preventief óf in trendelenburg- óf in antitrendelenburgligging worden gebracht onder een hoek van 40° ter voorkoming van aspiratie of regurgitatie. Welke positie er wordt gekozen, wordt bepaald door de anesthesioloog. Voor de aanvang van de inleiding laat men de patiënt gedurende 3-5 minuten via een anesthesietoedieningssysteem 100% zuurstof inademen. Dit wordt preoxygeneren genoemd en het doel ervan is de zuurstofverzadiging in het lichaam te verhogen zodat een periode van apneu (tijdens het intuberen) kan worden overbrugd zonder te beademen. Via een intraveneuze verblijfsnaald worden achtereenvolgens snel achter elkaar een analgeticum, een inslaapmiddel en een kort en snel werkend spierrelaxans toegediend. Terwijl er op voldoende diepe bewusteloosheid en voldoende spierrelaxatie wordt gewacht, wordt er niet beademd! Zodra de patiënt bewusteloos raakt, wordt door de anesthesiemedewerker het cricoïd naar beneden geduwd met de duim aan de ene kant en de wijs- en middelvinger aan de andere kant. Hierdoor wordt de slokdarm tegen de wervelkolom dichtgedrukt. Met deze handgreep van Sellick wordt getracht regurgitatie en aspiratie van maaginhoud te voorkomen. Als de relaxatie voldoende is, wordt door de anesthesioloog zo snel mogelijk een endotracheale buis in de luchtpijp gebracht. Als de cuff van de endotracheale buis voorbij de stemspleet ligt en is opgeblazen (maximaal 20 cm H2O), kan de handgreep van Sellick worden opgeheven.

Combitube De combitube is een tube met een dubbele cuff die zonder laryngoscoop blind in de oesofagus kan worden geschoven, waarna de beide cuffs worden gevuld. Tussen de

Management van de ventilatie   225

Afbeelding 12.25  Handgreep van Sellick

beide cuffs zitten openingen waarlangs lucht in de trachea kan worden geventileerd. De voorste cuff sluit de oesofagus af ter voorkoming van regurgitatie en aspiratie.

Fastrach of intubatielarynxmaskers De Fastrach is een hulpmiddel dat is afgeleid van het larynxmasker. Hierbij is het mogelijk door het lumen een endotracheale buis (maximaal 8 mm met cuff) ‘blind’ in de trachea te schuiven (afbeelding 12.26). Het intubatielarynxmasker wijkt af van het standaardlarynxmasker op de volgende punten. •  In de uitstroomopening bevindt zich een zogenoemde epiglottisstift; een beweegbaar uitsteeksel dat de epiglottis optilt tijdens het inbrengen van tube. •  De verbindingsslang is stijf en heeft een metalen handvat. Toepassing Het intubatielarynxmasker wordt op dezelfde wijze voorbereid als het standaardlarynxmasker. Het intubatielarynxmasker wordt tussen duim en wijsvinger aan de basis van het handvat vastgepakt en draaiend vanuit de hals naar de mond ingebracht (afbeelding 12.27, A en B). De cuff van het intubatielarynxmasker wordt opgeblazen tot een druk tussen 60 en 80 cm H2O. Voordat de procedure wordt vervolgd, wordt de patiënt eerst geoxygeneerd. Hierna wordt, terwijl met de ene hand het handvat wordt vastgehouden, met de andere hand

226   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

handvat harde anatomisch gebogen luchtbuis 15 mm standaardverbinding kan op 8 mm manchetbuis worden aangesloten opblaasslang larynxmasker epiglottisstift

Afbeelding 12.26  Fastrach

A

B

Afbeelding 12.27A en B  Inbrengprocedure Fastrach

de van voldoende glijmiddel voorziene endotracheale buis in het larynxmasker geschoven en enkele malen op en neer bewogen (afbeelding 12.28, C en D). Het glijmiddel verdeelt zich zo over de binnenzijde van het larynxmasker hetgeen het verder inbrengen vergemakkelijkt. De endotracheale buis mag niet op een bepaalde lengte worden afgeknipt en ook moet de verbindingsconnector worden verwijderd. Indien geen weerstand wordt gevoeld, kan de endotracheale buis tot verder in de trachea worden geschoven. De cuff van de endotracheale buis wordt gevuld en de positie wordt gecontroleerd. Als de patiënt voldoende is geoxygeneerd kan het intubatielarynxmasker worden verwijderd. Hiervoor is een flexibele sonde nodig die ervoor zorgt dat tijdens het verwijderen van het intubatielarynxmasker de endotracheale buis op zijn plaats blijft. Deze sonde moet dezelfde diameter hebben als de endotracheale buis en ten minste 20 cm lang zijn. In de praktijk wordt hiervoor meestal een tweede endotracheale buis gebruikt. Het intubatielarynxmasker wordt verwijderd door met het handvat de contouren van

Management van de ventilatie   227

de kin in de richting van de hals te volgen, terwijl de flexibele sonde de endotracheale buis op zijn plaats houdt. Na het verwijderen van het intubatielarynxmasker moet nogmaals de positie van de endotracheale buis worden gecontroleerd. De buisconnector kan nu weer worden geplaatst. Het intubatielarynxmasker hoeft niet per se verwijderd te worden. Wanneer het blijft zitten, moet wel de cuffdruk van het masker worden teruggebracht naar 20-30 cm H2O. De inbrengprocedure kan ook worden uitgevoerd onder fiberoptische controle.

Trachlight De Trachlight is een instrument waarmee op geleide van licht kan worden geïntubeerd. Het bestaat uit een handvat waarop een disposable stilet is gemonteerd. De stilet is van buigbaar metaal waaromheen een mantel van plastic zit. Aan het einde van de stilet zit een lampje. Over de stilet wordt de gewenste endotracheale buis geschoven, zodanig dat het lampje zich ter hoogte van de punt van de endotracheale buis bevindt. De stilet wordt op ongeveer 8 cm vanaf de punt inclusief de endotracheale buis gebogen in een hoek van 90°. Terwijl met de ene hand door het optillen van de onderkaak inclusief de tong ruimte wordt gemaakt, wordt met de andere hand met een scheppende beweging de Trachlight tot achter de epiglottis ingebracht. De punt van de tube moet tijdens het inbrengen in de mediaanlijn van de hals blijven om het passeren van de stembanden mogelijk te maken. Na het passeren van de stembanden verschijnt er een heldere lichtgloed ter plaatse van de membrana cricothyroidea. Op dat moment wordt het metalen staafje in de stilet enkele centimeters teruggetrokken met als gevolg dat de punt van de stilet slap wordt en het verder opschuiven ervan in de trachea mogelijk wordt. De stilet wordt opgeschoven tot de lichtgloed te zien is ter hoogte van de incisura jugularis. De endotracheale buis bevindt zich dan op de juiste diepte. Wanneer de lichtgloed niet zichtbaar is of paramediaan wordt gezien, betekent dit meestal dat de stembanden niet gepasseerd zijn en dat de procedure opnieuw moet worden uitgevoerd. Afbeelding 12.28C en D  Inbrengprocedure Fastrach

C

D

228   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

12.4.3 Retrograde intubatie Wanneer bij een zelf ademende of goed te beademen patiënt een orale of nasale intubatie niet mogelijk is (ook niet met een fiberscoop), kan nog met retrograde intubatie worden getracht een endotracheale buis in de trachea te brengen. Ter plaatse van de cricoïdmembraan wordt een epiduraal naald in de trachea geprikt. Door deze naald wordt een epidurale katheter in de richting van de keel opgeschoven waar deze door de mond naar buiten wordt gehaald. De epiduraal naald wordt verwijderd terwijl de katheter achterblijft. Over de katheter kan dan de endotracheale buis tot in de trachea worden geschoven waarna de katheter kan worden verwijderd.

Fiberoptische intubatie Een flexibele fiberscoop is een instrument dat in eerste instantie is ontwikkeld om op afstand inspecties uit te voeren in het lichaam via de normaal aanwezige aan- en afvoerwegen. Het is in feite een bundel glasfibers die zowel licht als beelden kunnen doorgeven. Ook kan via speciaal geconstrueerde kanalen in de fiberscoop een biopsietang worden ingebracht of secreet worden weggezogen. Met een ingenieus besturingssysteem kan de fiberscoop in elke richting worden gestuurd en kan dus elke lichaamsholte die in open verbinding staat met de aan- en afvoerwegen worden bereikt en bekeken. De beelden kunnen met een op de fiberscoop geplaatste camera worden vastgelegd en weergegeven. De anesthesioloog kan met de fiberscoop de luchtwegen en de longen van binnenuit bekijken. Tegelijkertijd kan hij via dezelfde scoop longtoilet uitvoeren en een tevoren over de scoop geschoven endotracheale buis in de luchtpijp plaatsen. Voor het inbrengen van de fiberscoop hoeft de patiënt geen speciale houding aan te nemen en dat maakt de methode uitermate geschikt in situaties waarbij bewegingen in het hoofdhalsgebied niet toegestaan of onmogelijk zijn. De fiberoptische intubatie kan zowel onder algehele anesthesie als onder locoregionale anesthesie worden uitgevoerd. Locoregionale anesthesie maakt het mogelijk om een patiënt die bij bewustzijn is te intuberen. Dit is van belang in situaties waarbij het onder algehele anesthesie brengen van een patiënt te veel risico met zich meebrengt. Bij een wakkere fiberoptische intubatie wordt de luchtweg eerst verdoofd, om de toegang mogelijk te maken en ongewenste reflexen (hoesten, kokhalzen) te dempen. Lokaal anesthetica worden in de vorm van een oplossing, spray of gel in contact gebracht met de mucosa van de luchtweg. Door middel van gorgelen, sprayen of met wattenstaafjes aanbrengen van een lokaal anestheticum als lidocaïne of cocaïne wordt de binnenzijde van de luchtweg verdoofd. De spray kan met behulp van een vernevelaar of via de fiberscoop worden toegediend. Ten slotte kan ook nog met een naald door de membrana cricothyroidea heen het lokaal anestheticum worden toegediend. De hierbij optredende hoestreflex verspreidt het anestheticum tot boven de stembanden. Contra-indicaties •  apneu of dyspneu; •  volledige luchtwegobstructie op of boven glottisniveau;

Management van de ventilatie   229

•  niet-meewerkende patiënt; •  neusfracturen; •  stollingsstoornissen. Voorbereiding Als voorbereiding op de techniek wordt de patiënt gepremediceerd met een parasympathicolyticum, ter voorkoming van overmatige slijmvorming, en een middel tegen slijmvlieszwelling. Voor een fiberoptische intubatie bij vol bewustzijn wordt de luchtweg verdoofd. Benodigdheden •  lichtbron; •  afzuigapparaat; •  camera; •  monitor; •  videorecorder; •  fiberscoop; •  glijmiddel: zowel voor de fiberscoop als de endotracheale buis; •  lokaal anesthetica: spray, gel, oplossing; •  vernevelaar en wattenstaafjes. Voordat met de uitvoering wordt begonnen, dient de fiberscoop te worden geïnspecteerd op: •  reiniging; •  beschadiging; •  beweeglijkheid; •  lichtopbrengst; •  scherpte; •  doorgankelijkheid van de werkkanalen. De fiberscoop wordt ingesmeerd met een glijmiddel waarna de endotracheale buis over de scoop wordt geschoven. De cuff van de endotracheale buis wordt ook ingesmeerd met glijmiddel. Hoewel de fiberscoop zowel via de mond als via de neus kan worden ingebracht, geniet de nasale route de voorkeur. Dit heeft verschillende redenen. •  Vanuit de neusholte zijn de anatomische structuren van de farynx beter te herkennen. •  De trachea wordt vanuit een gunstige invalshoek benaderd. •  De endotracheale buis hoeft bij het opvoeren geen scherpe hoek te maken. •  De endotracheale buis kan beter worden gefixeerd. •  De kans op beschadiging van de fiberscoop is kleiner. Het welslagen van de techniek is in belangrijke mate afhankelijk van goede assistentie door de anesthesiemedewerker. De anesthesioloog concentreert zich op wat hij ziet, terwijl de anesthesiemedewerker ervoor zorgt dat de juiste hulpmiddelen op het juiste moment en op de juiste wijze aangereikt of verwijderd worden.

230   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Complicaties •  hypoxemie; •  bloedingen; •  pijn; •  vasovagale reacties; •  faryngospasme; •  bronchospasme; •  oesofageale intubatie.

Mogelijke complicaties ten gevolge van een intubatie Tijdens de intubatie •  beschadiging van het slijmvlies in de intubatieroute; •  bloeding of hematoomvorming in de intubatieroute; •  beschadiging of afbreken van gebitselementen; •  beschadiging van de epiglottis; •  beschadiging van de stembanden; •  intubatie in de rechter hoofdbronchus of de oesofagus; •  afwijking van de route bij een nasale intubatie. Na de intubatie •  obstructie van de tube door: –– afknikken; –– ingedroogd secreet of bloed; –– dichtbijten; –– ‘cuffhernia’; •  cufflekkage door beschadiging van de cuff; •  irritatie, beschadiging en/of decubitus op contactplaatsen tussen de endotracheale buis en het slijmvlies of de stembanden; •  luchtweginfecties. Tijdens en na detubatie •  keelpijn; •  aspiratie; •  laryngospasme of bronchospasme; •  oedeem van de epiglottis en/of larynx; •  slikklachten; •  heesheid; •  disfunctie van de stembanden (parese); •  stembandpoliepen of granulaties; •  laryngeale synechiae (spinnenwebachtig littekenweefsel in de larynx); •  tracheastenose (late complicatie).

Management van de ventilatie   231

12.4.4 Coniotomie Wanneer de ventilatie op geen enkele wijze via de normale weg kan worden veiliggesteld, rest nog een coniotomie of een tracheotomie. Onder een coniotomie wordt verstaan het doorboren van de membrana cricothyroidea en het maken van een opening waarlangs geademd/beademd kan worden. De methode dient te worden uitgevoerd door deskundige en bekwame personen. In een ziekenhuis moet in ieder geval de indicatie door een zelfstandig bevoegde worden gesteld. Coniotomie kan worden uitgevoerd in combinatie met transtracheale jetventilatie, een pulserende luchtstroom door een kleine opening in de tracheawand.

Indicatie Een niet op te heffen totale obstructie van de luchtwegen.

Methoden •  naaldmethode; •  schaarmethode; •  met behulp van een coniotomieset. Naaldmethode Benodigdheden •  3-4 infuuscanules 14-16 G; •  10-ml spuit. Werkwijze •  Zoek eerst de membrana cricothyroidea op: –– zoek de punt van de adamsappel; –– laat een vinger afglijden in de richting van het borstbeen; –– na enige centimeters is er een uitsparing van 3-5 mm te voelen; dit is de membraan. •  Kantel het hoofd achterover. •  Neem een infuuscanule. •  Zet hier de spuit op. •  Prik de infuuscanule onder een hoek van 30° door het onderste derde deel van de membraan in de richting van het borstbeen tot in de trachea. •  Blaas zodra de canule in de trachea zit enkele milliliters lucht met de spuit in de trachea om verstopping te voorkomen. •  Zuig vervolgens lucht op ter controle. •  Verwijder de stalen mandrijn met achterlating van de canule. •  Herhaal de procedure tot er 3-4 naalden geplaatst zijn.

232   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

1

15 2 3 4

14 13 12

5

11

6 7

8

16

1 neusholte 2 hard gehemelte 3 bovenkaak 4 mondholte 5 tong 6 onderkaak 7 tongbeen 8 strottenhoofd 9 nekwervel 10 slokdarm 11 strotklepje 12 huig 13 verhevenheid rond de buis van Eustachius 14 uitmonding van de buis van Eustachius 15 zacht gehemelte 16 coniotomie 17 tracheotomie 18 schildklier

10

17 18

9

Afbeelding 12.29  Entreeplaatsen voor coniotomie of tracheotomie

De verkregen ‘vrije’ ademweg is slechts minimaal. De patiënt zal tegen een hoge weerstand in en uit moeten ademen. De aangeboden ademlucht zal derhalve zo veel mogelijk zuurstof moeten bevatten. Wanneer er geen spontane ademhaling is, kan met behulp van een zuurstofflow van 15 l/min de inspiratie worden nagebootst. Gedurende 2 seconden wordt zuurstof toegediend waarna de patiënt enkele seconden de tijd krijgt om uit te ademen. Schaarmethode Benodigdheden •  schaar spits/stomp; •  endotracheale buis: –– maat 5-6 voor volwassenen; –– maat 2-3 voor kinderen. Werkwijze •  Zoek de membrana cricothyroidea op. •  Kantel het hoofd achterover; cave halswervelletsels.

Management van de ventilatie   233

•  Gebruik de schaar om de huid boven de membraan in te knippen. •  Duw de schaar in gesloten toestand door het onderste derde deel van de membraan heen en draai deze 90°. •  Schuif de endotracheale tube door de gecreëerde opening tot in de trachea. •  Blaas indien aanwezig de cuff op.

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

13

Bewaking van patiënten

Inleiding De bewaking van patiënten pre-, per- en postoperatief is een kerntaak van de anesthesiemedewerker. Deze kerntaak wordt zelfstandig uitgevoerd wanneer de anesthesioloog afwezig is (tweetafelsysteem). De anesthesioloog moet dan zijn beleid kunnen baseren op de observatie en de toestand van de patiënt en de anesthesietechniek door de anesthesiemedewerker. Daarom worden hoge eisen gesteld aan de kwaliteit van het observatie- en interpretatievermogen van de anesthesiemedewerker. Duidelijke, op de wettelijke normen en het beroepsprofiel gebaseerde afspraken tussen de anesthesiologen en de anesthesiemedewerkers met betrekking tot de te volgen handelwijze bij optredende veranderingen zijn aan te bevelen. Vooral het onderscheid tussen het zelfstandig optreden en het optreden op indicatie van de anesthesioloog moet bij voorkeur schriftelijk zijn vastgelegd (protocol). Met betrekking tot de bewaking kan er een onderscheid worden gemaakt tussen bewaking zonder hulpmiddelen en bewaking met hulpmiddelen (monitoren). Bewaking zonder hulpmiddelen is het belangrijkste omdat elke monitor, hoe goed ook gemaakt, storing kan vertonen en een eenmaal gemaakte interpretatiefout niet kan corrigeren. Met gebruikmaking van de zintuigen kunnen de vitale lichaamsfuncties van een patiënt worden geobserveerd en beoordeeld.

13.1

Observatiepunten

De bewaking wordt steeds gericht op zo veel mogelijk parameters om elke twijfel uit te sluiten (afbeelding 13.1).

13.1.1 Bewustzijn Tijdens een algehele anesthesie is het bewustzijn afwezig. De controle op het afwezig zijn van het bewustzijn is gericht op: •  aan/afwezigheid van reflexen: –– ooglidreflex (knipperen bij aanraken van de wimpers); –– glottisreflex; –– hoestreflex; –– braakreflex; J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_13, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

236   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  bewegingen en/of de stand van de ogen; •  grootte van de pupillen; •  reacties van de pupillen op invallend licht; •  reacties van de patiënt (mimiek, bewegingen); •  veranderende bewakingsparameters: hartfrequentie, kleur, klierproductie. Vooral de diepte van de bewusteloosheid wordt regelmatig op deze wijze gecontroleerd. Door het gebruik van steeds nauwkeuriger doseerbare farmaca komt het steeds vaker voor dat patiënten tijdens operaties onopgemerkt bij bewustzijn komen, maar onder invloed van de toegediende spierrelaxantia niet kunnen reageren. Het spreekt voor zich dat dit een ongewenste situatie is die patiënten geestelijk kan schaden.

Bewegingen en stand van de ogen Tijdens het inleiden van een algehele anesthesie zijn de ogen van de patiënt voortdurend in beweging tot de bewusteloosheid voldoende diep is (stadium 3). De ogen nemen dan de middenstand weer in.

Pupilreacties De pupillen worden eerst wijd, daarna nauwer en reageren minder op invallend licht. Wanneer de pupillen wijd en lichtstijf zijn, is er een ernstig zuurstofgebrek in de hersenen. Op licht reagerende wijde pupillen geven aan dat de bewusteloosheid minder diep is geworden. Pupillen ter grootte van een speldenprik (‘pinpoints’) kunnen duiden op een overdosering van analgetica.

Reflexen Wanneer de bewusteloosheid voldoende diep is (stadium 3-2/3-3), zullen de belangrijkste reflexen voldoende zijn onderdrukt. Of een patiënt voldoende diep bewusteloos is, kan worden vastgesteld aan de hand van de ooglidreflex. Wanneer deze afwezig is, is de bewusteloosheid voldoende diep. Wanneer de bewusteloosheid minder diep wordt of nog niet diep genoeg is (tijdens de in- of uitleiding van de anesthesie bijvoorbeeld), kunnen er reflexen optreden die aanleiding kunnen geven tot levensbedreigende complicaties. In hoofdstuk 17 wordt een aantal van deze reflexen beschreven.

Bewaking van de hersenactiviteit Door het gebruik van steeds nauwkeuriger doseerbare farmaca komt het steeds vaker voor dat patiënten tijdens operaties onopgemerkt bij bewustzijn komen maar onder invloed van de toegediende spierrelaxantia niet kunnen reageren. Het spreekt voor zich dat dit een ongewenste situatie is die patiënten geestelijk kan schaden. Met behulp van de zogenoemde BIS®(bispectral)-monitor kunnen elektrische signalen uit de hersenen worden opgevangen. Uit de verschillende ontvangen signalen wordt een berekening gemaakt met als uitkomst een curve en een getal die continu reageren op veranderingen in de hersenactiviteit. Toename in hersenactiviteit resulteert in een hogere uitslag en afname in een lagere.

Bewaking van patiënten   237

Afbeelding 13.1  Schema voor het verloop van een inhalatieanesthesie met ether

Proefondervindelijk heeft men de volgende corresponderende waarden vastgesteld: 0-40 diepe bewusteloosheid 40-60 algehele anesthesie 60-70 diepe sedatie 70-90 lichte sedatie 90-100 bij bewustzijn Het getal 60 vormt de kritieke grens waarboven de kans op bewustwording van waarnemingen door patiënten toeneemt.

238   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

De patiënt is met de monitor verbonden door middel van een kabel met daaraan aan elkaar gekoppelde elektroden die op het voorhoofd en de slaap (links of rechts) van de patiënt worden aangebracht. Een betrouwbare monitoring van het bewustzijn maakt het mogelijk farmaca nauwkeurig te doseren terwijl de kans op ‘awareness’ niet groter wordt.

13.1.2 Huid De observatie van de huid is een belangrijke en eenvoudige methode om snel en continu een indruk te krijgen van de kwaliteit en de kwantiteit van de verschillende fysiologische processen in het lichaam.

Kleur van de huid Een roze kleur van de huid is normaal. Een rode kleur wordt veroorzaakt door een perifere vasodilatatie en kan het gevolg zijn van opwinding, koorts, pijn en bij kinderen soms als gevolg van de toediening van een parasympathicolyticum (bijvoorbeeld atropine). Een bleek uiterlijk kan worden veroorzaakt door een perifere vasoconstrictie door hypovolemie, hyperventilatie, koude of pijn of door onvoldoende kleurstof in het bloed door anemie. Een gele kleur (icterus) wordt veroorzaakt door een neerslag van galkleurstof in de huid als gevolg van leverfunctiestoornissen of een galwegobstructie. Een blauwe kleur (cyanose) is een gevolg van onvoldoende of geen zuurstofopname in het bloed. De kleur van het bloed is dan donkerrood maar door de huid schemert dit blauw door. Wanneer de zuurstofvoorziening van de cel volledig ontbreekt, wordt dit anoxie genoemd. Een onvoldoende zuurstofvoorziening wordt hypoxie genoemd. Anoxie kan ontstaan door vele oorzaken. De oorzaak kan gelegen zijn in: •  te lage zuurstofspanning; •  onvoldoende zuustofopname via de ademhaling; •  onvoldoende doorbloeding van de alveoli; •  vergiftiging. Vooral de hersenen zijn gevoelig voor zuurstofgebrek. Reeds na 15 seconden anoxie treedt bewusteloosheid op die onder normale omstandigheden reeds na ongeveer 4 minuten leidt tot onherstelbare beschadiging van de hersenen.

Temperatuur van de huid De temperatuur van de huid geeft zowel informatie over de doorbloeding van de huid als over de lichaamstemperatuur. Een warme huid is een gevolg van vaatverwijding (vasodilatatie) die kan worden veroorzaakt als reactie op een verhoging van de lichaamstemperatuur, pijn, opwinding of onder invloed van farmaca. Door de toegenomen doorbloeding is de kleur van de huid rood.

Bewaking van patiënten   239

Een koude huid is een gevolg van vaatvernauwing (vasoconstrictie) die wordt veroorzaakt door een verminderde of onvoldoende doorbloeding (hypovolemie), als reactie op een verlaging van de lichaamstemperatuur of door pijn of farmaca. Centrale en perifere thermosensoren registreren inwendig veranderingen van de lichaamstemperatuur en zetten het lichaam via het temperatuurcentrum in de hersenen aan tot aanpassing: bij te lage temperatuur door vasoconstrictie en rillen, bij te hoge temperatuur door vasodilatatie en transpireren.

Vochtigheid van de huid Door middel van zweetsecretie is een mens in staat over een groot deel van het huidoppervlak door verdamping warmte af te staan. De benodigde verdampingswarmte wordt aan de huid onttrokken. Hoewel de huid bescherming biedt tegen uitdroging, gaat er toch steeds vocht door verloren door transpiratie en verdamping. Per dag bedraagt dit voor een volwassene ongeveer 350 ml (perspiratio insensibilis), afhankelijk van de omgevingstemperatuur en de luchtvochtigheid. Normaal voelt de huid warm en droog aan. Een klamme huid voelt koud en vochtig aan. Dit wordt gezien bij shock of als reactie op pijnprikkels. Een warme, vochtige huid wijst op koorts.

13.1.3 Slijmvliezen Aan de slijmvliezen kan zowel de kleur als de vochtigheid worden geobserveerd. Net als bij de huid zegt de kleur van de slijmvliezen iets over de zuurstofopname in het bloed. De kleur van het slijmvlies kan gemakkelijk aan de binnenzijde van de ogen worden geobserveerd door het onderste ooglid voorzichtig naar beneden te schuiven. Hierdoor krult het ooglid om en wordt het slijmvlies goed zichtbaar. •  Een roze kleur is normaal. •  Een bleke kleur betekent een vermindering van de doorbloeding (veroorzaakt door een te laag hemoglobinegehalte bijvoorbeeld). De klierproductie in het lichaam staat onder invloed van het autonome zenuwstelsel. Veranderingen in het evenwicht tussen sympathische en parasympathische activiteit uiten zich onder andere in een toename of vermindering van de klierproductie. Overheersing van de parasympathische activiteit uit zich in een toename van de klierproductie; ophoping van slijm in de mond-keelholte, toename van de traanvochtproductie. Overheersing van de sympathische activiteit uit zich in een vermindering van de klierproductie met als gevolg droge slijmvliezen. Farmaca, pijn, een oppervlakkig wordende anesthesie of stress kunnen het evenwicht verstoren. Aan de klieractiviteit is dus te zien of het evenwicht verstoord is en naar welke kant het evenwicht is verschoven. Toediening van een parasympathicolyticum veroorzaakt een vermindering van de parasympathische activiteit met als gevolg droge slijmvliezen. De meeste farmaca die

240   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

voor een algehele anesthesie worden gebruikt, verminderen de sympathische activiteit met als gevolg een toename van de slijmproductie.

13.1.4 Circulatie Controle van de circulatie zonder hulpmiddelen kan plaatsvinden door: •  observatie van de kleur van de huid: –– bleekgrauw: circulatiestilstand; –– cyanose: longstuwing, decompensatie; •  controle van de halsslagader, de liesslagader of de polsslagader: –– frequentie; aantal slagen per minuut; –– regelmaat: zijn de pauzes tussen de slagen even groot, zijn er extra slagen; –– gelijkmatigheid; zijn alle slagen even hard of zacht; –– vulling: week, normaal, hard; •  controle van de veneuze terugstroom, vulling van de halsvenen; •  controle van de perifere doorbloeding aan de lichaamsuiteinden: –– de kleur van de lichaamsuiteinden (o.a. nagels); –– de snelheid van de vulling na leegdrukken.

Doorbloeding van de lichaamsuiteinden De bloedsomloop bevat ongeveer 5 liter bloed maar kan wel 25 liter bevatten. Door een gerichte distributie van bloed is 5 liter echter voldoende. De distributie wordt tot stand gebracht door vasoconstrictie en vasodilatatie van de kleine arteriën. Het autonome zenuwstelsel zorgt voor een optimale distributie. Bij shock wordt door middel van perifere vasoconstrictie het stroombed kleiner gemaakt zodat de voor zuurstofgebrek gevoelige organen voldoende doorbloed blijven. De perifere lichaamseinden krijgen dan maar net voldoende bloed om te kunnen overleven. Het spreekt vanzelf dat deze toestand niet te lang mag duren. Aan de doorbloeding van de lichaamsuiteinden (oren, vingers, tenen) kan dus indirect de vulling van het vaatstelsel en de invloed van het autonome zenuwstelsel worden geobserveerd. Gemeten wordt de snelheid van vulling van de perifere arteriën nadat deze zijn leeggedrukt. Dit bedraagt normaal een seconde. Een duidelijk vertraagde vulling duidt op een perifere vasoconstrictie.

13.1.5 Ademhaling Bij de controle van de ademhaling wordt gekeken naar de kleur van de huid, de slijmvliezen en het bloed en naar de ademhalingsbewegingen. De eigen ademhaling kan hierbij dienen als referentiekader. De ademhalingsbewegingen moeten groot genoeg zijn en aan beide zijden van de thorax gelijk (symmetrie). De frequentie van de ademhaling is gekoppeld aan de diepte van de ademhaling. Door allerlei oorzaken kunnen deze ook onafhankelijk van elkaar worden beïnvloed. Aan de verschijningsvorm kan vaak de achterliggende oorzaak worden herkend.

Bewaking van patiënten   241

Hyperventilatie Hyperventilatie is een overmatige ventilatie die veroorzaakt kan worden door te snel en/of te diep ademen. Hyperventilatie kan door angst, pijn of een onvoldoende anesthesie ontstaan.

Hypoventilatie Hypoventilatie is een onvoldoende ventilatie die veroorzaakt kan worden door te langzaam en/of te oppervlakkig ademen. Hypoventilatie kan onder andere door overdosering van anesthetica of analgetica ontstaan. Een normale ademhaling is regelmatig en gelijkmatig. Afwijkende vormen kunnen voorkomen en zijn dan meestal het gevolg van achterliggende pathologie. De zogenaamde cheyne-stokesademhaling begint met een diepe inademing die steeds oppervlakkiger wordt, ten slotte helemaal verdwijnt en vervolgens na een lange pauze weer met een diepe inademing begint. Het spreekt vanzelf dat de observatie van de ademhalingsbewegingen vooral van belang is wanneer een patiënt zelf ademt. Bij patiënten die beademd worden, gelden andere normen, die in hoofdstuk 7 zijn beschreven.

13.1.6 Verloop van de operatie De bewaking van het verloop van de operatie is van groot belang voor de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker om hierop de anesthesie nauwkeurig te kunnen afstemmen en tijdig met de uitleiding van de anesthesie te kunnen beginnen. Het registreren van de hoeveelheid bloed- en vochtverlies alsmede het in een vroeg stadium herkennen en registreren van chirurgische complicaties is van belang zodat door tijdig ingrijpen voor de patiënt ernstige gevolgen kunnen worden voorkomen. Communicatie tussen het chirurgisch team en het anesthesieteam over de kwaliteit van de anesthesie, de duur van de operatie en eventueel optredende complicaties is van groot belang.

13.1.7 Mate van spierrelaxatie De werkingsduur en de effectiviteit van spierrelaxantia kunnen door veel factoren worden beïnvloed en zijn daardoor niet goed te voorspellen. Als de anesthesie voldoende diep is maar de relaxatie minder wordt, zal dit allereerst te merken zijn aan een toename van de abdominale en thoracale druk. De patiënt zal zich vervolgens onbewust gaan verzetten tegen verdere beademing. Dit is waar te nemen aan een toename van de beademingsdruk en een vermindering of toename van het expiratoir ademvolume. De kwaliteit van de spierrelaxatie kan worden gecontroleerd aan de vingers van een uitgelegde arm. De vingers bevinden zich tijdens een anesthesie in gebogen toestand.

242   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Bij onvoldoende of uitgewerkte spierrelaxatie wordt bij het rechtbuigen van de vingers van de patiënt een toename van de weerstand hiertegen ondervonden. Ondanks het feit dat deze controle subjectief is, kan deze toch een indicatie geven over de kwaliteit van de spierrelaxatie aan de geoefende observator.

13.2

Bewaking met hulpmiddelen

Als aanvulling op de bewaking zonder hulpmiddelen worden er hulpmiddelen (monitoren) ingezet. Hierdoor worden de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker tijdig gewaarschuwd indien zich veranderingen in de bewaakte functies voordoen. De apparatuur kan niet vermoeid raken en blijft altijd ‘wakker’.

13.3

Anesthesieverslag

Alle acties, gegevens en afspraken rondom het operatieve proces moeten volgens de richtlijnen worden gecommuniceerd, geregistreerd, uitgevoerd en geëvalueerd. Iedereen die bij het proces betrokken is moet volledig geïnformeerd zijn en worden en anderen informeren over zijn bijdrage aan het proces (hoofdstuk 3). Het anesthesieverslag is een geordende verzameling van uiteenlopende patiëntgegevens. Het anesthesieverslag wordt bijgehouden door de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker. Dit gebeurt handmatig of geheel of gedeeltelijk automatisch met behulp van een datamanagementsysteem. Het verslag bevat gegevens uit de pre, per- en postoperatieve fase. Samengevat zijn dit per fase:

Preoperatieve gegevens •  persoonlijke gegevens van de patiënt; •  gegevens over de behandeling: – lokalisatie; – verwachte duur; – noodzakelijke hulpmiddelen en/of voorzieningen; •  aandachtspunten uit de anamnese van de patiënt: – voorgaande negatieve ervaringen; – pathologie, medebehandelaars; – overgevoeligheden; – laboratoriumuitslagen; – uitslagen van onderzoeken; – uit te voeren pre-, per- of postoperatieve behandeling in relatie tot de nevenaandoening(en); •  naam van de anesthesioloog; •  resultaten van het algemeen lichamelijk onderzoek door de anesthesioloog; •  voorgeschreven premedicatie met het tijdstip van toediening;

Bewaking van patiënten   243

•  door de anesthesioloog gewenste en met de patiënt besproken anesthesie- en/of pijnbestrijdingstechnieken; •  gemeten referentiewaarden.

Peroperatieve gegevens Gegevens over de toegepaste anesthesie en operatie •  namen van de chirurg en de operatieassistenten; •  namen van de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker; •  positionering; •  verloop van de anesthesietechniek: inleiding, voortzetting en uitleiding; •  gebruikte farmaca; •  toegepaste hulpmiddelen en technieken; •  meetresultaten van de toegepaste bewakingsparameters, met en zonder apparatuur; •  aanvangstijdstip en de duur van de operatie en de betekenisvolle momenten tijdens de operatie, zoals: – tijdstip van intubatie en detubatie; – exacte begin- en eindtijd van de operatie; – eventueel opgetreden chirurgische of anesthesiologische complicaties; – ingebrachte hulpmiddelen: drains, tampon, katheter; – vochtbalans; het evenwicht tussen de toegediende infuusvloeistoffen en de uitgescheiden of verloren gegane lichaamsvloeistoffen. Overige gegevens, afhankelijk van de toegepaste chirurgische techniek •  begin- en eindtijd van de toegepaste bloedleegte; •  exacte tijdstip van plaatsing en verwijdering van een aortaklem.

Postoperatieve gegevens •  gegevens over de toegepaste postoperatieve zorg: – namen van de anesthesioloog en de recoveryverpleegkundige; – toegediende farmaca: pijnbestrijding, antagoneren van farmaca, farmaca ter bestrijding van complicaties, farmaca in verband met de chirurgische techniek, bijvoorbeeld antibiotica of anticoagulantia, farmaca in verband met een nevenaandoening; insuline bijvoorbeeld bij diabetespatiënten; •  toegepaste hulpmiddelen en technieken; •  (meet)resultaten van de toegepaste bewakingsparameters, met en zonder apparatuur; •  vochtbalans, input en output; •  betekenisvolle postoperatieve momenten: tijdstip, reactie, resultaat: – (na)beademing; – detubatie; – longtoilet; – chirurgische controles: wondcontrole, (gips)verband, chirurgische complicaties, drains, beweeglijkheid extremiteiten, pulsaties, katheter; – tijdstip van overdracht naar de verpleeg- of intensivecareafdeling;

244   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  vochtbeleid op langere termijn; •  pijnbestrijding op langere termijn; •  anesthesiologische aandachtspunten; •  postoperatief chirurgisch beleid: – mobilisatie; – toegestane lichaamshouding; – gewenste onderzoeken en controles; – farmacotherapie; – afspraken. Het uitgebreid en nauwkeurig invullen van het anesthesieverslag is een gecombineerde taak van de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker. Het verslag bevat een belangrijke verzameling van gegevens waaruit alle belanghebbenden en dus ook de anesthesiemedewerker in korte tijd alle belangrijke historische en actuele gegevens over een patiënt kunnen halen. De vele afspraken en handelingen die voor, tijdens en na een operatieanesthesie worden gemaakt en uitgevoerd, kunnen overzichtelijk in het verslag worden genoteerd en door middel van een aantekening worden bevestigd. Tijdens de vele overdrachtsmomenten is het anesthesieverslag erg belangrijk omdat het de kans op misverstanden, fouten en onduidelijkheden aanzienlijk verkleint. Ook in juridische zin is het verslag erg belangrijk omdat alle afspraken en acties erin beschreven worden en dus later opgehaald kunnen worden. Het tijdstip van uitvoering wordt genoteerd en door de uitvoerenden geparafeerd. Ten slotte kan uit voorgaande anesthesieverslagen belangrijke informatie over complicaties tijdens een voorgaande operatie of anesthesie worden gehaald, zodat men er zich op kan voorbereiden. Bijvoorbeeld een lastige intubatie, een optredende allergische reactie of misselijkheid en braken. Tegenwoordig wordt alles digitaal geregistreerd.

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

14

Bewaking van de circulatie

Inleiding De circulatie wordt gevormd door het hart en het bloedvatenstelsel. Het centrum van de circulatie is het hart, een spier die door voortdurend en ritmisch samentrekken en ontspannen, bloed aanzuigt uit en voortstuwt in het bloedvatenstelsel.

Hart Het hart is een holle spier. In het hart bevinden zich vier holten, twee boezems of atria en twee kamers of ventrikels. De atria bevinden zich aan de bovenzijde en zijn door kleppen van de onderliggende ventrikels gescheiden. De linkerzijde van het hart is volledig gescheiden van de rechterzijde door het septum. Het hart bestaat eigenlijk uit twee spieren, een atriumspier en een ventrikelspier, die van elkaar gescheiden zijn door de anuli fibrosi cordis, zeer stevige bindweefselringen. De wand van het hart bestaat uit drie lagen: 1 de binnenste laag, het endocardium, bestaande uit endotheel; 2 de middelste laag, het myocard, bestaande uit spierweefsel; 3 de buitenste laag, het epicardium, bestaande uit bindweefsel. Het hart wordt omgeven door een vlies, het pericardium, dat door een dun laagje vocht van het epicardium is gescheiden. Dit maakt het bewegen van de hartspier ten opzichte van het pericardium gemakkelijk.

Myocard Het myocard bestaat voor het grootste deel uit hartspiervezels, die door samentrekking de kracht van het hart leveren. Daarnaast maken twee kleine netwerken (knopen) van prikkelvormende vezels (nodaal weefsel) en een netwerk van purkinjevezels deel uit Afbeelding 14.1  Dwarsdoorsnede van het myocard 1 = endocard 2 = myocard 3 = epicard 4 en 5 = pericard

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_14, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

246   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

1 = sinusknoop 2 = atrioventriculaire knoop 3 = hisbundel 4 = rechter bundeltak 5 = linker bundeltak 6 = purkinjevezels

Afbeelding 14.2  Het prikkelvormend en geleidend systeem van het hart

van het myocard. Het nodale weefsel komt voor op twee plaatsen in het rechter atrium: •  sinoatriale knoop of sinusknoop, gelegen tussen de inmonding van de onderste en bovenste holle ader; •  atrioventriculaire knoop of AV-knoop die gelegen is onder in het rechter atrium tegen het septum. De purkinjevezels die zich bevinden in het myocard van de ventrikels vormen in het septum tussen beide ventrikels een vezelbundel, de hisbundel, die in de AV-knoop begint. Deze bundel splitst zich op een lager niveau in een linker en een rechter bundeltak. Hieruit ontspringt een netwerk van vezels die net onder het endocard liggen en van hieruit de ventrikelwand binnendringen. Gevolgen van stimulatie op celniveau Myocardcellen hebben, net als alle andere cellen, een rustpotentiaal van -90 milli­ volt (mV), die veroorzaakt en in stand gehouden wordt door een verschil in kalium(K+)-concentratie binnen en buiten de cel. Elektrische stimulatie maakt de celmembraan doorlaatbaar voor natrium (Na+). De instroom van natrium maakt het inwendige van de cel snel positief tot +20 mV (fase 1). Zodra de lading van de cel positief wordt, stopt de instroom van natrium en ontstaat er instroom van calcium (Ca++) (fase 2). De verhoging van de calciumconcentratie veroorzaakt de contractie van de cel. Om na de contractie het elektrisch evenwicht te herstellen verlaat het kalium de cel (fase 3), waarna door actieve uitwisseling van natrium tegen kalium de rustpotentiaal van -90 mV weer wordt opgebouwd (fase 4). Tijdens de opbouwfase is er eerst sprake van een absolute refractaire periode gevolgd door een

Bewaking van de circulatie   247

1 = actiepotentiaal 2 en 3 = repolarisatiefase 4 = rustpotentiaal

Afbeelding 14.3  De actiepotentiaal van een myocardcel

relatieve refractaire periode. Tijdens de absolute refractaire periode kan de myocardcel niet worden gestimuleerd en tijdens de relatieve refractaire periode alleen onder invloed van een sterke prikkel. Het myocard bezit het vermogen onafhankelijk te contraheren. Dit automatisme is mogelijk doordat de zogenoemde ‘pacemaker’- of gangmakercellen in het nodale weefsel de rustpotentiaal van -90 mV niet kunnen vasthouden. Dit wordt veroorzaakt door een langzame instroom van natriumionen (Na+) door de celmembraan. Als de zogenaamde drempelwaarde van ongeveer -60 mV wordt bereikt, treedt in deze cellen een spontane depolarisatie op die zich voortplant over het hele myocard.

14.1

Prikkelgeleiding en elektrocardiogram (ecg)

De elektrische activatie gaat in het hart over van vezel op vezel. Hierdoor ontstaat een gelijkmatig door het hart verlopend ‘activatiefront’, dat een relatief sterk elektrisch veld veroorzaakt. Dit elektrische veld breidt zich uit tot aan de oppervlakte van het lichaam. Door de activatie van het hart worden wisselingen in het elektrische veld van het hart veroorzaakt die door middel van op de huid aangebrachte elektroden kunnen worden afgeleid en geregistreerd. Het resultaat hiervan wordt een elektrocardiogram genoemd. In de sinusknoop begint normaal de elektrische impuls die zich als een golf concentrisch over de beide boezems verspreidt. Hierdoor trekken beide boezems zich tegelijkertijd (binnen ongeveer 0,1 s) samen en wordt de P-top gevormd op het ecg. De elektrische impuls bereikt vervolgens de AV-knoop waar deze gedurende ongeveer 0,1 seconde wordt opgehouden om een voldoende vulling van de ventrikels mogelijk te maken. Vanuit de AV-knoop wordt de elektrische impuls voortgeleid naar de hisbundel, die zich op enige afstand van de AV-knoop vertakt in een linker en een rechter bundeltak. Vanuit de bundeltakken innerveren de purkinjevezels elke ventrikelspiercel. Het samentrekken van de ventrikelspiercellen gebeurt symmetrisch vanuit het hartpunt in

248   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 14.4  Normaal ecg

de richting van de boezems in de aorta en de longslagader die het hart aan de bovenzijde verlaten. Op het ecg is de afleiding van deze activiteit te zien als QRS-complex. De T-golf op het ecg is afgeleid van de repolarisatie van de ventrikels waarna er opnieuw een depolarisatie kan plaatsvinden. De T-golf is de afleiding van een elektrisch fenomeen. Er is op dat moment geen cardiale activiteit. De repolarisatie van de boezems is meestal niet te zien op het ecg omdat dit gebeurt tijdens de depolarisatie van de ventrikels. Het PQ-segment op het ecg is de afleiding van de weergave van de passage van de impuls door het geleidingssysteem tussen atrium- en ventrikelmyocard. Het ST-segment van het ecg is de weergave van een periode van rust tussen de totale depolarisatie en de beginnende repolarisatie.

Observatiepunten in een ecg De observatie van het ecg is gericht op P-top, PR-interval, PP-interval, QRS-complex, ST-segment en T-top. De volgende aandachtspunten zijn van belang. •• De P-top moet aanwezig zijn en positief. Hij moet lager zijn dan 2,5 mm (0,25 mV) en smaller dan 3 mm (0,12 s). •  Het PR-interval, ook wel PQ-interval genoemd, wordt gemeten van het begin van de P-top tot het begin van het QRS-complex. Het interval duurt normaal 0,12-0,21 s. Tijdens een hoge hartfrequentie zal het interval korter duren en tijdens een langzame hartfrequentie wat langer, echter steeds binnen de normale waarden. •  Het QRS-complex is de grootste uitslag van het ecg waarvan vooral de breedte belangrijk is. De normale breedte bedraagt 0,08-0,10 s. Het QRS-complex kan er

Bewaking van de circulatie   249

verschillend uitzien en toch normaal zijn. Dit hangt af van de afleiding die geobserveerd wordt. De benaming hangt af van de eerste positief gerichte uitslag, die altijd de R-top wordt genoemd. Als er geen uitslag naar beneden aan voorafgaat, wordt gesproken van een RS-complex of een QR-complex als de negatieve S-top ontbreekt. Wanneer na een top nog een tweede top voorkomt, wordt de tweede top aangeduid met dezelfde letter, maar wordt er een accent aan toegevoegd achter de uitslag met de kleinste uitslag, R′ bijvoorbeeld. Wanneer het complex bestaat uit alleen negatief gerichte uitslagen, wordt het complex QS genoemd. •  Het ST-segment begint op hetzelfde niveau als het voorgaande PR-segment en loopt dan iets op. Verplaatsing naar boven (elevatie) of naar beneden (depressie) moeten als pathologisch worden beschouwd. Elevatie van het ST-segment treedt onder andere op tijdens het ontstaan van een myocardinfarct. •  Depressie van het ST-segment kan een gevolg zijn van myocardischemie, maar kan ook voorkomen bij tachycardieën, digitalisgebruik, intraventriculaire geleidingsstoornissen of ventrikelhypertrofie. •  De T-top hoort in afleiding II altijd positief te zijn. In afleiding III, AVR, AVL, AVF, V1 en V2 kan zowel een positieve als een negatieve T-top normaal zijn. Een normale T-top wordt gekenmerkt door een asymmetrische vorm en een steeds gelijkblijvende hoogte.

14.1.1

Standaardafleidingen

Omdat de vorm van een ecg in belangrijke mate wordt bepaald door de plaatsing van de elektroden, is het noodzakelijk gebruik te maken van standaardprocedures die hiervoor zijn ontwikkeld. Een volgens een standaardprocedure opgenomen elektrocardiogram kan worden vergeleken met een eerder gemaakt ecg of met een ecg van een ander persoon. Een afleiding van het activatiefront aan de extremiteiten wordt een extremiteitsafleiding genoemd. Een afleiding ter hoogte van het hart wordt een precordiale afleiding genoemd.

Bipolaire afleidingen volgens Einthoven Afbeelding 14.5  Plaatsing van de elektroden afleiding I = potentiaalverschil tussen de linker pols en de rechter pols afleiding II = potentiaalverschil tussen de linker enkel en de rechter pols afleiding III = potentiaalverschil tussen de linker enkel en de linker pols

250   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Versterkte unipolaire afleidingen volgens Goldberger Deze afleidingen maken het mogelijk het spanningsverschil tussen een elektrode ten opzichte van een punt tussen twee elektroden zichtbaar te maken.

Precordiale afleidingen volgens Wilson Hiermee kan de activiteit van telkens een klein deel van het hart nauwkeurig worden bestudeerd. De afleidingen zijn unipolair en worden opgevangen en geregistreerd op zes verschillende plaatsen op de thoraxwand, die genummerd zijn (V1 t/m V6). Afbeelding 14.6  Unipolaire afleidingen volgens Goldberger aVL = linker arm ten opzichte van een punt die loodrecht staat op afleiding II aVR = rechter arm ten opzichte van een punt die loodrecht staat op afleiding III aVF = linker voet ten opzichte van een punt die loodrecht staat op afleiding I

Afbeelding 14.7  Precordiale afleidingen volgens Wilson Posities van de elektroden (Bron: Van den Brink, 1992) V1 in de 4e intercostale ruimte, rechts naast het sternum V2 in de 4e intercostale ruimte, links naast het sternum V3 boven de 5e rib tussen V2 en V4 V4 in de 5e intercostale ruimte ter hoogte van de midclaviculaire lijn V5 in de 5e intercostale ruimte ter hoogte van de voorste axillaire lijn V6 in de 5e intercostale ruimte ter hoogte van de midaxillaire lijn

Bewaking van de circulatie   251

14.1.2

Monitoring

Met behulp van een monitor en drie of vier op het lichaamsoppervlak aangebrachte elektroden kan de wisselende intensiteit van het elektrisch veld rondom de hartspier worden opgevangen en geregistreerd. De door de hartspier voortschrijdende activatiegolf veroorzaakt deze wisselende intensiteit. Een normale elektrische activiteit geeft een karakteristiek beeld op de monitor. Wanneer er veranderingen in de elektrische activiteit optreden, zullen er ook veranderingen in de intensiteit van het elektrisch veld optreden, waardoor het monitorbeeld zal afwijken van het karakteristieke beeld. De aard en de achtergrond van deze afwijking kan dan worden geanalyseerd met behulp van de bestaande kennis en literatuur. Voorwaarde hiervoor is echter wel dat elke waarnemer op dezelfde wijze de elektrische intensiteitwisselingen opvangt en registreert. Voor het observeren en beoordelen van het verloop van de elektrische activiteit door het myocard (prikkelgeleiding), de frequentie waarmee dit gebeurt en de relatie van de verschillende onderdelen van het ecg ten opzichte van elkaar (het ritme), is het opvangen en registreren van één afleiding voldoende. Er moet dan een afleiding worden gekozen die het ontstaan en het verloop van de activatiegolf door het myocard duidelijk registreert. Voor dit doel wordt meestal gekozen voor de standaardafleiding II van Einthoven of voor de unipolaire precordiale afleidingen V1 of V2. Omdat het tijdig constateren en registreren van optredende afwijkingen het belangrijkste doel is van de monitoring en in mindere mate de exacte locatie en omvang van de afwijking, kunnen de elektroden zo worden geplaatst dat de plaats ‘zo veel mogelijk’ overeenkomt met de internationaal afgesproken plaatsen. Indien een monitor is uitgerust met een aritmiecomputer, worden afwijkingen in het ecg automatisch geregistreerd en weergegeven. Ook zijn er monitoren waarmee het mogelijk is een segment van het ecg te bewaken, bijvoorbeeld het ST-segment.

14.2

Taken van de anesthesiemedewerker

Voordat wordt begonnen met een anesthesie en/of operatie, zorgt de anesthesiemedewerker ervoor dat de vitale functies van een patiënt geobserveerd en geregistreerd kunnen worden en dus ook de circulatie. De anesthesiemedewerker brengt de verbinding tot stand tussen de patiënt en de bewakingsapparatuur, met behulp van sensoren en verbindingskabels. De meteen na de gemaakte verbinding geregistreerde parameters worden als referentie gebruikt. Bij een aantal patiënten wordt preoperatief een volledig ecg gemaakt, al of niet op verzoek van de anesthesioloog (cardiaal belaste patiënten, patiënten boven een bepaalde leeftijd). De aanwezigheid van een preoperatief ecg-beeld van een patiënt is belangrijk om de eventueel optredende veranderingen tijdens de anesthesie en/of de operatie te kunnen signaleren en beoordelen. De anesthesiemedewerker moet de verkregen parameters kunnen interpreteren en bij afwezigheid van de anesthesioloog kunnen bepalen of bij veranderingen diens aanwezigheid al of niet dringend is gewenst. Levensbedreigende beelden moeten onmiddellijk kunnen worden herkend en gevolgd worden door de noodzakelijke actie. Elke interpretatie die om reactie vraagt, moet worden gezien en beoordeeld door de anesthesioloog.

252   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Alleen wanneer uitstel van reactie niet mogelijk is (bijvoorbeeld bij een circulatiestilstand) kan de anesthesiemedewerker, in afwachting van de anesthesioloog, op indicatie van de chirurg die actie (laten) ondernemen die nodig is om de vitale functies in stand te houden. Bij de interpretatie moeten steeds zo veel mogelijk parameters worden betrokken. Veranderingen in de circulatie kunnen vragen om een (onmiddellijke) reactie van de anesthesiemedewerker. Deze reactie kan, afhankelijk van de afwijking, bestaan uit: •  continu observeren van de patiënt en andere parameters ter bevestiging; •  registreren van elke verandering; •  laten waarschuwen van de anesthesioloog; •  verzamelen en zo nodig klaarleggen van noodzakelijke farmaca; •  indien nodig een lid van het chirurgisch team laten starten met thoraxcompressies; •  laten halen van een defibrillator; •  volgens protocol toedienen van farmaca in die gevallen waarin uitstel de patiënt kan schaden; •  observeren en registreren van de effecten van de ingestelde behandeling.

14.2.1

Verbinding tussen patiënt en ecg-monitor

De verbinding tussen patiënt en monitor wordt tot stand gebracht met elektroden die op het lichaam van de patiënt worden aangebracht en die door middel van een elektrodekabel met de monitor worden verbonden. De elektroden worden bij voorkeur zo geplaatst dat de standaardafleidingen volgens Einthoven of de unipolaire precordiale afleidingen V1 of V2 kunnen worden geregistreerd. •  Hoewel de kwaliteit en de kleefkracht van de huidige (disposable) elektroden zeer goed is, verdient het aanbeveling voor het aanbrengen de plaats te reinigen. Bij sterk behaarde mannen kan het noodzakelijk zijn het borsthaar (plaatselijk) weg te scheren. •  Bij sterk transpirerende patiënten is het van belang de huid eerst goed droog te maken en vervolgens de elektroden snel aan te brengen en stevig aan te drukken (dit laatste moet altijd gebeuren). •  De elektrodekabels dienen zodanig aan de elektroden te worden bevestigd dat ze niet hinderlijk in de weg zitten en dat ze vrijhangen zonder dat er aan de elektroden wordt getrokken. De kabels komen meestal samen in een kabelblok van waaruit een kabel naar de monitor gaat. •  Meteen na het aansluiten wordt er op het monitorscherm gekeken of er goed zichtbare en positieve P-toppen, QRS-complexen en T-toppen weergegeven worden. Zo nodig vindt correctie plaats door verplaatsing van elektroden of door het kiezen van een andere afleiding. •  De alarmgrenzen worden ingesteld en de alarmsystemen geactiveerd. De plaats van het operatieterrein of de positionering van de patiënt kunnen het onmogelijk maken een of meer elektroden op de voorkeursplaatsen aan te brengen. Het

Bewaking van de circulatie   253

kiezen van een andere plaats zo dicht mogelijk in de buurt of het kiezen van een andere afleiding kan dit probleem oplossen, waarbij erop gelet moet worden dat niet ten koste gaat van de hiervoor genoemde observatiepunten. Wanneer er tijdens de monitoring een afwijking optreedt, moet er een volledig 12-­ afleidingen-ecg gemaakt worden om de exacte plaats en de uitbreiding van de afwijking te kunnen diagnosticeren. Met de huidige monitoren kunnen meer ecg-afleidingen tegelijkertijd of afzonderlijk na elkaar worden weergegeven.

Elektrodeplaatsing Afhankelijk van het type monitor worden er drie of vier elektroden op de thorax van een patiënt geplaatst. De posities van de elektroden zijn: •  rechts midclaviculair ter hoogte van de eerste intercostale ruimte; •  links midclaviculair ter hoogte van de eerste intercostale ruimte; •  links in de midaxillaire lijn ter hoogte van de laatst voelbare rib. De positie van de eventuele vierde elektrode is rechts in de midaxillaire lijn ter hoogte van de laatst voelbare rib. In ieder geval moet de denkbeeldige lijn tussen de positieve en de negatieve elektrode gelijk of parallel aan de elektrische hartas lopen om een zo goed mogelijke registratie te krijgen. Afbeelding 14.8  Plaatsing van de elektroden

254   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

14.2.2

Observatie van het ecg pre-, per- en postoperatief

Observatiepunten met betrekking tot de bewaking van het hartritme 1 Hoe hoog is de hartfrequentie? 2 Verloopt het ecg steeds regelmatig? 3 Is er een P-top voor ieder QRS-complex en zijn deze normaal van vorm? 4 Komen tussendoor andere complexen voor? Waar komen deze vandaan en hoeveel zijn er? 5 Is de T-top positief in afleiding II en zijn de grootte en de vorm normaal? Observatiepunten met betrekking tot de prikkelgeleiding door het hart 1 Hoe lang zijn de PP- en de PQ- of PR-intervallen? 2 Duren deze intervallen steeds even lang? 3 Hoe breed zijn de QRS-complexen? 4 Hoe verloopt het ST-segment?

14.3

Ecg-afwijkingen

In de operatiekamer kunnen in principe alle ritme- en geleidingsstoornissen voorkomen. Niet alle stoornissen behoeven behandeling. Een eerste vereiste voor men besluit tot een behandeling, is er zeker van te zijn dat men inderdaad te maken heeft met een stoornis en niet met een artefact. Ten tweede is het belangrijk te weten of de stoornis voor de patiënt gevaarlijk kan zijn en of die niet al langer bestond. Afwijkingen in het ecg kunnen worden ingedeeld in: •  ritmestoornissen; •  geleidingsstoornissen. Een ritmestoornis is een abnormaliteit in het ritme. Een geleidingsstoornis is een onderbreking/verandering in de impulsvoortgeleiding.

14.3.1

Overzicht van voorkomende ritme- en geleidingsstoornissen en hun specifieke kenmerken

Ritmestoornissen Afhankelijk van de plaats waar ze ontstaan, kunnen alle wel of niet pathologische hartritmen worden ingedeeld in sinusale ritmen, atriale ritmen, AV-junctionele ritmen en ventriculaire ritmen. Sinusale ritmen Sinusale ritmen ontstaan in de sinusknoop en hebben normale P-toppen. •  Sinusritme: –– elke hartcyclus begint met een P-top die steeds dezelfde vorm heeft; –– elke P-top wordt gevolgd door een QRS-complex; –– de frequentie ligt tussen 60-100/min; –– er zijn positieve P-toppen in de afleidingen I, II, aVF, V4, V5 en V6.

Bewaking van de circulatie   255

Afbeelding 14.9  Sinusritme

Afbeelding 14.10  Sinustachycardie

•  Sinustachycardie: sinusritme met een frequentie hoger dan 100/min. Een sinustachycardie is normaal de fysiologische reactie op de behoefte aan een hogere cardiac output. Deze grotere behoefte kan onder andere ontstaan door inspanning, stress, pijn, hypovolemie of koorts. •  Sinusbradycardie: sinusritme met een frequentie lager dan 60/min. Een sinusbradycardie kan optreden als reactie op verschillende invloeden. Tijdens een anesthesie is deze bradycardie nogal eens het gevolg van een overmatige parasympathische activiteit. •  Sinusaritmie: –– normale P-toppen; –– normale PR-intervallen; –– irregulaire RR-intervallen. Een sinusaritmie is een onschuldige ritmestoornis die nogal eens wordt veroorzaakt door de afwisselende toename en afname van de intrathoracale druk tijdens de respiratie. Atriale ritmen Atriale ritmen ontstaan buiten de sinusknoop in de atria. Zolang deze ritmen geen hemodynamische veranderingen veroorzaken en het totale hartritme niet verstoren, behoeven ze geen directe behandeling. •  Sinuscoronariusritme: –– negatieve P-toppen in II, III en aVF; –– positieve P-toppen in I en precordiaal; –– normaal PR-interval.

256   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 14.11  Respiratoire sinusaritmie

•  Premature atriale complexen (PAC): –– abnormale P-toppen; –– te vroeg ingezette complexen; –– vaak geen volledige compensatoire pauze; –– soms ontbreken van ventriculaire ontlading. •  Atriale tachycardie, aanvalsgewijze optredend: –– abnormale of ontbrekende P-toppen; –– regelmatig ritme; –– QRS-complexen smaller dan 0,10 s; –– hartfrequentie 150-250/min. •  Multifocaal atriaal ritme: –– steeds van vorm veranderende P-toppen; –– wisselende PP- en PR-intervallen; –– wisselende atriale frequentie, 100-250/min of soms ook lager. •  Atriumfibrillatie: –– ontbrekende P-toppen; –– basislijn die een golfbeweging toont; –– irregulaire RR-intervallen. •  Atriumflutter: –– ontbrekende P-toppen; –– F-golven met een frequentie van 240-300/min te zien als een regelmatig zaagtandbeeld; –– de ventrikelfrequentie bedraagt meestal de helft van de atriumfrequentie.

Afbeelding 14.12  Premature atriale complexen

Bewaking van de circulatie   257

Afbeelding 14.13  Atriumfibrilleren

Afbeelding 14.14  Atriumflutter

Wanneer elke atriumprikkel wordt gevolgd door een ventriculaire slag ontstaat een levensbedreigende situatie en moet meteen worden ingegrepen (digitaliseren, cardioversie). AV-junctionele ritmen Dit zijn ritmen die ontstaan in of dicht bij de AV-knoop in de hisbundel. •  Premature AV-junctionele complexen: –– abnormaal gevormde P-toppen die voor, in of na het QRS-complex kunnen voorkomen; –– te vroeg vallende slagen; –– QRS-complexen smaller dan 0,10 s; –– meestal geen volledig compensatoire pauze. •  AV-junctioneel ritme: –– geen of niet normale P-toppen zichtbaar; –– regelmatig ritme; –– bradycardie, 40-50/min; –– QRS-complexen smaller dan 0,10 s. Afbeelding 14.15  Premature AV-junctionele complexen

258   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  Versneld AV-junctioneel ritme: –– als AV-junctioneel ritme, maar –– hartfrequentie van 60-120/min. •  AV-junctionele tachycardie: –– als AV-junctioneel ritme, maar –– vaak aanvalsgewijs optredend; –– hartfrequentie van 140-240/min. Ventriculaire ritmen Deze ritmen ontstaan in de ventrikels in het prikkelgeleidend weefsel. •  Premature ventriculaire complexen (PVC): –– geen P-toppen; –– te vroeg vallende ventriculaire slagen; –– vrijwel altijd een volledige compensatoire pauze; –– abnormaal gevormd, verbreed (breder dan 0,12 s) QRS-complex. Wanneer de premature ventriculaire complexen telkens uit hetzelfde centrum ontstaan, hebben ze ook telkens dezelfde vorm. We spreken dan van unifocale PVC’s. Multifocale PVC’s zijn verschillend van vorm omdat ze telkens vanuit een ander centrum ontstaan. Wanneer elke tweede slag een PVC is, spreken we van een bigeminie; als elke derde slag een PVC is, van een trigeminie. Twee PVC’s na elkaar worden een doublet genoemd. PVC’s hebben, wanneer ze geïsoleerd voorkomen, weinig pathologische betekenis. In geval van doublets, multifocale PVC’s, bigeminie, trigeminie of wanneer de PVC tijdens de T-top van de voorgaande slag valt, kunnen ze gevaarlijk worden. •  Idioventriculair ritme: –– geen samenhang tussen P-toppen en QRS-complex; –– hartfrequentie van 25-40/min; –– brede (meer dan 0,12 s) misvormde QRS-complexen. •  Versneld idioventriculair ritme: –– als idioventriculair ritme, maar –– hartfrequentie van 50-100/min; –– aanvalsgewijs optredend.

Afbeelding 14.16  Premature ventriculaire complexen, bigeminie

Bewaking van de circulatie   259

•  Ventriculaire tachycardie: –– als idioventriculair ritme, maar –– hartfrequentie van 120-140/min; –– aanvalsgewijs optredend; –– kan zowel kort- als langdurend zijn. Deze aritmie is levensbedreigend en kan onder andere worden veroorzaakt door ischemie, myocardinfarct, hemodynamische instabiliteit en elektrolytstoornissen. In geval van lage bloeddruk is cardioversie de aangewezen therapie. •  Ventrikelflutter: –– regelmatige ventriculaire activiteit; –– frequentie zeer hoog (300/min). Het is een levensbedreigende aritmie die vaak een voorloper is van ventrikelfibrilleren. •  Ventrikelfibrillatie: –– geen complexen meer te herkennen; –– chaotisch beeld; –– geen pulsaties voelbaar. Aan dit ritme moet zo snel mogelijk een einde gemaakt worden omdat er bij het optreden ervan geen output is. De behandeling bestaat uit zo snel mogelijk asynchroon defibrilleren, gecombineerd met cardiopulmonale reanimatie en farmacologische therapie (zie hoofdstuk 21). Afbeelding 14.17  Ventriculaire tachycardie

Afbeelding 14.18  Ventriculaire flutter (frequentie 280/min)

260   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 14.19a  Grofslagig ventrikelfibrilleren

Afbeelding 14.19b  Fijnslagig ventrikelfibrilleren

Geleidingsstoornissen De ernst van een geleidingsstoornis of blok wordt bepaald door de vraag of er hemodynamische consequenties door ontstaan. Vermindering van de hemodynamiek doet de gemiddelde arteriële bloeddruk dalen en dus ook de perfusiedruk afnemen. De behandeling bestaat dan uit maatregelen die het slagvolume vergroten, farmaca, pacemaker. Geleidingsstoornissen kunnen worden ingedeeld in sinoatriale, atrioventriculaire en intraventriculaire stoornissen. Sinoatriale geleidingsstoornissen Sinoatriale geleidingsstoornissen komen voor tussen sinusknoop en rechter atrium. •  Sinoatriaal blok: –– uitval van een volledige prikkelgeleidingscyclus; –– na de uitval een verdubbeling van de PP-interval. •  Sicksinussyndroom: –– afwisselend een atriale tachycardie en een bradycardie; –– soms ook een AV-geleidingsstoornis. Atrioventriculaire geleidingsstoornissen Atrioventriculaire geleidingsstoornissen komen voor tussen atrium en ventrikels. a Atrioventriculair blok: •  eerste graad: –– normaal sinusritme; –– PR-interval 0,22 s of meer;

Bewaking van de circulatie   261

Afbeelding 14.20  Atrioventriculaire dissociatie

•  tweede graad: –– type Wenckebach: toename van de PR-interval tot uitval van QRS-complex; –– type Mobitz: plotselinge uitval van een QRS-complex; –– 2:1 AV-blok: blokkade van de voortgeleiding van elke tweede P-top; •  voortgeschreden tweede graad: –– blokkade van de voortgeleiding van twee of meer opeenvolgende P-toppen; •  derde graad of totaal blok: –– ontbreken van de samenhang tussen P-toppen en QRS-complexen; –– meer P-toppen dan QRS-complexen; –– idioventriculair ritme (frequentie 25-40/min) of AV-junctioneel ritme (frequentie 45-60/min). b Atrioventriculaire dissociatie: –– activatie van de atria en ventrikels volledig onafhankelijk van elkaar. Intraventriculaire geleidingsstoornissen Intraventriculaire geleidingsstoornissen komen voor in het verloop van de hisbundel. We spreken ook wel van een compleet of incompleet bundeltakblok. •  Rechterbundeltakblok: –– QRS-complex is verbreed tot 0,12 s of meer; –– RSR′-complex of R-piekduur van 0,06 s of meer in V1. •  Incompleet rechterbundeltakblok: –– QRS-complex is verbreed tot 0,10-0,11 s; –– RSR′-complex in V1; R′ groter dan R. •  Linkerbundeltakblok: –– QRS-complex is verbreed tot 0,12 s of meer; –– RR′- of RS-complex in afleiding I, aVL, V5 en V6, –– geen Q in afleiding I, aVL, V5 en V6. •  Incompleet linkerbundeltakblok: –– QRS-complex verbreed tot 0,11 s; –– geen Q in afleiding I, aVL, V5 en V6.

262   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  Linkerfasciculairblok: –– de linker bundeltak splitst zich in twee takken, een fasciculus posterior en anterior waarin elk afzonderlijk ook een blok kan optreden. •  Posteriorfasciculairblok: –– kleine R en diepe S in afleiding I; –– kleine Q in afleiding III; –– licht verbreed QRS-complex. •  Anteriorfasciculairblok: –– kleine Q en geen of vrijwel geen S in afleiding I; –– kleine R in afleiding II en III; –– QRS-complex nauwelijks verbreed. Afbeelding 14.21  Schematische weergave van de verschillende AV-bloks Betekenis

ecg

1

P

normaal

P

P

P

P

P

P

ecg

2

1e graads

P

P

P

P

P

AV-blok

3

2e graads AV-blok type I

4

P

P

P

P

P

P

P

P

2e graads AV-blok type II

P

P

P

P

P

P

Mobitz

5

3e graads AV-blok totaal blok

P

P

P

P

P

P

Bewaking van de circulatie   263

14.4

Bloedsomloop

Het bloedvatenstelsel is rond het hart gesitueerd en vormt een gesloten circuit van bloedvaten die op elkaar aansluiten. De bloedsomloop kan worden ingedeeld in: •  grote bloedsomloop (lichaamscirculatie); •  kleine bloedsomloop (longcirculatie). De verbinding tussen de grote en kleine bloedsomloop wordt gevormd door het hart. Al het bloed passeert steeds de longen. De bloedvaten kunnen worden ingedeeld in: •  arteriën; •  arteriolen; •  capillairen; •  venulen; •  venen. De arteriën of slagaders voeren het bloed van het hart af. De capillairen vormen de overgang van arteriën naar venen, die het bloed naar het hart toevoeren. Op de overgang van de arteriolen naar de capillairen bevinden zich de zogenaamde precapillaire sfincters waarmee de hoeveelheid bloed die door de capillairen kan stromen wordt geregeld. Vernauwing van de capillairen betekent een toename van de perifere weerstand, een belangrijk mechanisme omdat hiermee de gemiddelde arteriële bloeddruk geregeld kan worden. Aansturing van deze sfincters geschiedt vanuit het autonome zenuwstelsel. De terugstroom van het bloed via de venen naar het hart gebeurt onder invloed van: overgebleven arteriële bloeddruk; •  aanzuigende kracht vanuit de thorax tijdens de expiratie; •  aanzuigende kracht vanuit het hart tijdens de systole; •  directe arteriële compressie; •  veneuze vasoconstrictie door samentrekken van de gladde spiervezels in de vaatwand; •  spierpomp. In de capillairen kunnen water, bepaalde (voedings)stoffen en gassen de bloedbaan verlaten en kunnen water, afvalstoffen en gassen binnenkomen. Virtueel zijn drie ruimten van belang voor het functioneren van de circulatie: •  de intravasculaire ruimte, de inhoud van het bloedvatenstelsel; •  de interstitiële ruimte, de ruimte tussen de capillairen en de cellen. Hierin bevindt zich het weefselvocht; •  de intracellulaire ruimten, de inhoud van alle lichaamscellen.

264   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Tussen bovengenoemde ruimten vindt voortdurend uitwisseling van water, stoffen en gassen plaats uit en naar het bloed en de weefsels. Dit gebeurt door middel van bloeddruk, osmose en diffusie. De interstitiële ruimte staat in verbinding met het lymfestelsel, een stelsel van in diameter toenemende vaten waar binnen een deel van het water met hierin opgeloste stoffen worden verplaatst. Dit zogenaamde lymfevocht wordt afgevoerd en ontdaan van micro-organismen en dode cellen en keert via de ondersleutelbeenaders terug in het bloedvatenstelsel. Toe- of afname van de vulling van de ene ruimte heeft consequenties voor de vulling van de andere ruimten. Zo kan een plotselinge ophoping van water in de interstitiële ruimte (bij anafylactische shock) een ernstige daling van de bloeddruk tot gevolg hebben. Ongeveer 70% van het bloed bevindt zich normaal in het veneuze deel van de circulatie. De circulatie wordt geregeld via het autonome zenuwstelsel vanuit het hartregulatiecentrum en het vasomotorencentrum die gelegen zijn in de hersenstam. De regulatie vindt plaats op basis van impulsen vanuit chemosensoren (pH, pCO2 en pO2) en drukgevoelige sensoren in de bloedvaten en vanuit het ademcentrum met als doel de gemiddelde arteriële bloeddruk op peil te houden zodat het zuurstoftransport naar de (vitale) organen zo veel mogelijk blijft gegarandeerd. Aanpassing van de bloeddruk vindt plaats door een toename of afname van: •  hartfrequentie; •  hartkracht; •  omvang en weerstand van het stroombed; •  bloedvolume; •  bloedviscositeit. De hoogte van de arteriële bloeddruk wordt bepaald door: •  hart: –– slagvolume; –– hartfrequentie; –– contractiesnelheid; •  bloedvaten: –– weerstand; –– compliance; •  bloed: –– volume; –– viscositeit. In rust wordt ongeveer eenmaal per seconde gedurende 0,3 seconde circa 80 ml bloed in de circulatie gepompt. Door de rekbaarheid van het arteriële stelsel wordt de stootsgewijze stroming omgezet in een gelijkmatige stroming. Het arteriële stelsel is gedurende de hele hartcyclus meer of minder ‘opgepompt’.

Bewaking van de circulatie   265

14.4.1

Bewaking van de circulatie

De bloeddoorstroming door het lichaam is afhankelijk van de pompwerking van het hart, de hoeveelheid beschikbaar bloed en de verdeling ervan over de verschillende bloedvaten. De bewaking van de circulatie moet hierop worden gericht. De pompwerking van het hart wordt bewaakt door het meten van de bloeddruk. De hoeveelheid beschikbaar bloed en de verdeling over de verschillende bloedvaten worden bewaakt door het meten van de doorstroming van de meest perifere arteriën en de mate van vulling van het veneuze deel van het bloedvatenstelsel.

Arteriële bloeddruk De arteriële bloeddruk kan zowel worden gemeten tijdens de contractiefase (systolische bloeddruk) als tijdens de ontspanningsfase (diastolische bloeddruk). Met behulp van deze beide drukken kunnen de polsdruk en de gemiddelde arteriële druk worden berekend. De arteriële bloeddruk kan intermitterend en continu worden gemeten. De systolische bloeddruk is de druk die gemeten wordt in een perifere arterie tij­ dens de ventrikelsystole. In rust bedraagt deze bij een volwassen persoon gemiddeld 120 mmHg. De diastolische bloeddruk is de druk in de arteriën op het moment dat de kleppen tussen ventrikels en arteriën zich sluiten tijdens de repolarisatie van de ventrikels. Bij volwassenen bedraagt deze gemiddeld 80 mmHg. De polsdruk is het drukverschil tussen de systolische en de diastolische bloeddruk. De gemiddelde arteriële druk (MAP) is de gemiddelde druk in de grote arteriën. Deze wordt als volgt berekend: MAP =

systolische bloeddruk + 2 × diastolische bloeddruk 3

De hoogte van de gemiddelde arteriële bloeddruk is bepalend voor de doorbloeding van de weefsels. Vooral de doorbloeding van de hersenen, de nieren en de kransslagaderen is afhankelijk van een constante gemiddelde arteriële druk. De ondergrens is 60 mmHg. Wanneer de bloeddoorstroming in de nieren afneemt, wordt hier het hormoon renine geproduceerd dat via een ingewikkeld proces waarbij de lever en de longen betrokken zijn, de bloeddruk verhoogt ter compensatie. Meten van de bloeddruk De arteriële bloeddruk kan onbloedig (bloeddrukmonitor en manchet) en bloedig (arteriële lijn) worden bepaald. De onbloedige methode wordt het meeste toegepast en heeft het nadeel dat het een momentopname is. De bloedige methode wordt bij uitgebreide chirurgische technieken of bij cardiaal belaste patiënten toegepast. Deze methode heeft als voordeel dat de arteriële bloeddruk continu kan worden afgelezen en als nadeel dat er een arteriële lijn voor moet worden ingebracht.

266   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 14.22  Meting van de bloeddruk

Onbloedige intermitterende meetmethode De onbloedige intermitterende methode kan handmatig worden uitgevoerd of met behulp van een elektronische bloeddrukmeter. Handmatige methode Voor de handmatige methode zijn nodig: een bloeddrukmeter met manchet en stethoscoop. De manchet moet breed genoeg zijn om de arteria brachialis te kunnen dichtdrukken. Voor de gemiddelde volwassene wordt een manchet van 38 cm lang en 14 cm breed aanbevolen. De luchtkamer moet de arm voor 80% of meer omsluiten. Voor kinderen bestaan speciale manchetten. Tijdens het samentrekken van de hartkamers heerst de systolische bloeddruk in de arteriën. Na het sluiten van de kleppen in de aorta en de arteria pulmonalis heerst de diastolische arteriële bloeddruk in de arteriën, terwijl het hart op dat moment niet actief is. Een toename van de diastolische bloeddruk duidt op een toename van de vaatweerstand. In de circulair om een arm aangelegde manchet wordt zoveel druk opgebouwd dat de arteriële bloedstroom in de arm wordt onderbroken. Dit kan worden gecontroleerd ter hoogte van de pols door palpatie van de arteria radialis. De druk wordt verhoogd tot 30 mmHg boven de druk die nodig is om de arteriële pulsaties te laten verdwijnen. Na het verdwijnen van de pulsaties wordt de druk in de manchet geleidelijk verminderd. Op het moment dat de pulsaties terugkeren, komt de druk in de manchet overeen met de systolische bloeddruk. Door auscultatie (luisteren met de stethoscoop) van de arteria brachialis in de elleboogplooi kunnen de systolische en diastolische bloeddruk worden bepaald. De terugkerende pulsaties zijn in een stethoscoop te horen als geruis dat steeds luider wordt met het dalen van de druk in de manchet. Op een bepaald moment zal het geruis verdwijnen en na een onderbreking weer terugkeren.

Bewaking van de circulatie   267

Dit moment van terugkeren is de diastolische bloeddruk. Bij patiënten met sclerotische bloedvaten kan de bloeddruk tot 30 mmHg hoger uitvallen dan ze in werkelijkheid is. Dit wordt een ‘pseudohypertensie’ genoemd. Elektronische bloeddrukmeter Een elektronische bloeddrukmeter meet de oscillaties in de bloeddrukmanchet. De druk wordt verhoogd tot er geen oscillaties meer worden waargenomen. Tijdens het verlagen van de druk komt de druk waarbij de oscillaties terugkeren overeen met de systolische bloeddruk en het moment waarop de oscillaties daarna weer minder ­worden met de perifere gemiddelde arteriële druk. Met deze twee drukken wordt de diastolische bloeddruk berekend. Ook de hartfrequentie wordt door het apparaat weergegeven. In de moderne anesthesie/bewakingsapparatuur worden zo veel mogelijk bewakingsparameters en dus ook een elektronische bloeddrukmeter geïntegreerd in verband met de automatische anesthesieverslaglegging. Voor de bewaking van de arteriële bloeddruk is het van belang te weten hoe hoog de gemiddelde bloeddruk van deze patiënt is onder normale omstandigheden. Zodra de patiënt in de operatiekamer arriveert, wordt zo snel mogelijk de bloeddruk gemeten zodat er een uitgangswaarde genoteerd kan worden. Vervolgens wordt met vaste regelmaat de bloeddruk gemeten. De frequentie is afhankelijk van de gevonden waarden, bij een normale bloeddruk bijvoorbeeld elke 5 minuten en bij een (te verwachten) instabiele bloeddruk met een korter interval. Mogelijke oorzaken van hypertensie: •  reeds bestaande hypertensie; •  pijn; •  hypoxie en hypercapnie; •  volumeoverbelasting; •  lage lichaamstemperatuur. Mogelijke oorzaken van hypotensie: •  reeds bestaande hypotensie; •  pijn; •  ondervulling van de circulatie; •  vermindering van de hartkracht; •  ritmestoornissen. Perifere circulatie Aan de lichaamsuiteinden kan de arteriële bloeddoorstroming worden gemeten door middel van plethysmografie. Door continue meting en registratie van de arteriële bloeddoorstroming wordt een goede indruk verkregen van wijzigingen in de perifere doorbloeding. Tijdens perifere vasodilatatie zal de bloeddoorstroming toenemen en zullen de pulsaties krachtiger worden. Tijdens een perifere vasoconstrictie zal het omgekeerde gebeuren.

268   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

arterie

doorsnede bloedvat

Afbeelding 14.23a  De arteriële circulatie in een vinger VASOCONSTRICTIE VASOCONSTRICTIE

Afbeelding 14.23b  Vasoconstrictie VASODILATATIE VASODILATATIE

Afbeelding 14.23c  Vasodilatatie

Toename van de bloeddoorstroming kan worden veroorzaakt door: •  hypertensie; •  hypervolemie; •  hyperthermie; •  pijn; •  farmaca. Afname van de bloeddoorstroming kan worden veroorzaakt door: •  shock; •  hypothermie; •  pijn; •  farmaca.

Bewaking van de circulatie   269

Wanneer een hartcontractie geen uitstroom van bloed tot gevolg heeft (bij een PVC bijvoorbeeld), kan dat aan het ontbreken van een perifere pulsatie worden waargenomen. Plethysmografie Plethysmografie is een meetmethode waarbij gebruik wordt gemaakt van het feit dat bloed veel licht absorbeert. Door een op de huid geplaatste lichtbron wordt infrarood licht uitgezonden dat deels door het bloed wordt geabsorbeerd en deels door het weefsel wordt verspreid. Veel van het uitgezonden licht komt weer naar buiten en wordt opgevangen met een lichtgevoelige cel. Het plethysmogram geeft in een curve de hartfrequentie en de mate van vulling van de perifere arteriën weer tijdens de systole. De meting vindt plaats aan een lichaamsuiteinde, de vingertop, de oorlel, de neusrug, het voorhoofd en bij kinderen ook wel om een armpje of beentje. Voor de verschillende meetplaatsen bestaan speciale (disposable) sensoren. Preoperatief wordt een sensor aangebracht en het meetresultaat bekeken. De amplitude wordt zo ingesteld dat een duidelijke curve op het beeldscherm zichtbaar is. Na de instelling van de amplitude moet deze bij voorkeur niet meer worden bijgesteld zodat een toename of afname van de perifere circulatie goed kan worden waargenomen en geregistreerd. De hoogte van de curve wordt bepaald door de mate van perifere doorstroming met bloed. Het sluiten van de aortakleppen veroorzaakt in de curve een insnoering, de zogenoemde dicrotic notch. De regelmaat van de curve is een maat voor de regelmaat van de hartfrequentie. Zuurstofsaturatie (SaO2) Gecombineerd met plethysmografie kan de zuurstofsaturatie van het arteriële bloed worden bepaald (SaO2). Dit wordt pulsoximetrie genoemd. Hierbij wordt het percentage van het hemoglobine gemeten dat beladen is met zuurstof. Normaal is het hemoglobine voor 98-100% met zuurstof beladen tijdens de systole. De meting van de SaO2 op deze wijze wordt niet beïnvloed door vasoconstrictie of vasodilatatie. Alleen wanneer er geen perifere pulsaties kunnen worden geregistreerd, bij een afwijkend hemoglobine of een hoog bilirubinegehalte, zullen er foutieve waarden worden gevonden. Het plethysmogram kan als polscurve, trendcurve of gecombineerd worden aangegeven en geregistreerd.

Veneuze druk De hoogte van de (centraal) veneuze druk geeft informatie over de vulling van en de verplaatsing van het bloed door het veneuze stelsel naar het hart. De centraal veneuze druk wordt gemeten met behulp van een centraal veneuze katheter, aangesloten op een druktransducer. Dit gebeurt in de praktijk alleen als de circulatoire toestand van een patiënt daar aanleiding toe geeft. Routineus kan de veneuze druk worden beoordeeld aan de vulling van de halsvenen die bij overvulling opzwellen.

270   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Peroperatieve oesofageale echocardiografie Peroperatieve oesofageale echocardiografie is een methode die inzicht geeft in de structuur en het functioneren van het hart. De vulling van de verschillende ruimten in het hart en het functioneren van de kleppen worden in beeld gebracht. De meting gebeurt vanuit een probe die in de oesofagus wordt ingebracht tot op het niveau van het hart. Deze methode wordt op indicatie toegepast. Afbeelding 14.24  Oesofageale echocardiografie

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

15

Capnografie

Inleiding Cellen hebben om te overleven zuurstof nodig en produceren bij de verbranding kooldioxide. Aangezien er nauwelijks zuurstofvoorraad in het lichaam aanwezig is, moet voortdurend zuurstof worden aangevoerd. Het door de cellen geproduceerde kooldioxide moet worden afgevoerd omdat anders de zuurgraad van het lichaam te hoog wordt. De zuurgraad (= pH) in het lichaam moet binnen bepaalde grenzen (7,35-7,45) worden gehouden omdat veel fysiologische processen als gevolg van een te hoge of te lage zuurgraad niet (goed) meer kunnen plaatsvinden. Zuurstof wordt in het bloed opgenomen in de longen uit de buitenlucht. Kooldioxide wordt voor het grootste deel in de longen uitgescheiden met de uitademing en voor een klein deel in de nieren met de urine. In de longblaasjes (alveoli) wordt zuurstof uit de buitenlucht in het arteriële bloed opgenomen en kooldioxide vanuit het veneuze bloed aan de buitenlucht afgestaan. Dit proces heet diffusie en vindt plaats in de longcapillairen die zich om de longblaasjes bevinden. Diffusie berust op drukverschillen van gassen tussen twee compartimenten (in dit geval tussen bloed en longblaasjes en bloed en weefsels). De pO2 (zuurstofspanning) is in de longen 100 mmHg (13,3 kPa) en in het bloed 40 mmHg (5,3 kPa). In het weefselvocht is de pO2 lager dan in het bloed door de opname van zuurstof door de cellen. Het gevolg is dat zuurstof zich steeds verplaatst van de buitenlucht naar het bloed en van het bloed naar de weefsels. Dit gebeurt in de capillairen omdat deze een voor gassen doorlaatbare wand hebben. De pCO2 (kooldioxidespanning) is in het weefselvocht gemiddeld 46 mmHg (6,13 kPa), in het bloed 41,6 mmHg (5,55 kPa) en in de alveolaire lucht 38 mmHg (5,06 kPa). Het gevolg is dat kooldioxide zich verplaatst vanuit het weefselvocht naar het bloed en vanuit het bloed naar de alveolaire lucht. Zuurstof wordt in het bloed vooral chemisch aan het hemoglobine in de erytrocyten gebonden en voor een klein deel opgelost in het plasma getransporteerd. Kooldioxide wordt gebonden aan hemoglobine en plasma-eiwitten in het bloed getransporteerd. Binding van zuurstof aan hemoglobine bevordert het vrijkomen van kooldioxide uit het plasma en het hemoglobine en vrijkomen van kooldioxide uit het bloed bevordert de binding van zuurstof aan hemoglobine. Ook de lichaamstemperatuur, het enzym kooldioxideanhydrase en de pH van het bloed beïnvloeden de diffusie van zuurstof en kooldioxide.

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_15, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

272   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Het ademhalingscentrum in de hersenstam regelt met behulp van de ventilatie het kooldioxidegehalte en daarmee voor een deel de zuurgraad van het bloed en de weefsels. Een snellere en diepere ademhaling heeft een daling van het kooldioxidegehalte in het bloed tot gevolg en een langzame en oppervlakkige ademhaling een stijging. Door middel van capnografie wordt de hoeveelheid kooldioxide in de in- en uitademingslucht gemeten. De meting geeft hiermee directe informatie over de kwaliteit van de ventilatie en de ademhaling en indirect over de bloedcirculatie en het zuur-baseevenwicht in het lichaam.

15.1

Monitoring in de praktijk

Meting van de hoeveelheid kooldioxide in de ademgassen, gebeurt zowel inspiratoir (FiCO2) als (eind)expiratoir (ETCO2). De meetresultaten worden in curven (per ademhaling of in trend) en cijfermatig weergegeven. Tegelijkertijd worden er meerdere ­metingen verricht zoals de samenstelling van het gassenmengsel, het verloop van de ventilatie, de temperatuur en de luchtvochtigheid van het gassenmengsel. Het resultaat van de meting wordt weergegeven in: •  volumeprocent (vol%); •  mmHg partiële druk; •  kPa (kilopascal) partiële druk. 1 vol% = 1 kPa 1 kPa = 7,5 mmHg 1 mmHg = 0,13 vol% bij een barometerdruk van 760 mmHg.

15.2

Zuur-base-evenwicht

De meting van het zuurstofgehalte en het kooldioxidegehalte in de ademgassen kan worden aangevuld met de meting van diezelfde gassen in het arteriële bloed. Met een gasanalyse (Astrupp) worden de volgende waarden gemeten: •  pH = de hoeveelheid vrije H+-ionen in het bloed = zuurgraad. Normaalwaarde: 7,35-7,45.< 7,35 = acidose (verzuring), > 7,45 = alkalose (verzeping). •  pO2 = zuurstofspanning in het arteriële bloed. Normaalwaarde: 10,0-13,3 kPa. •  O2-saturatie = zuurstofverzadiging van het arteriële bloed. Normaalwaarde: 95-98%. •  pCO2 = kooldioxidespanning in het arteriële bloed. Normaalwaarde: 4,7-6,4 kPa. •  HCO3- = hoeveelheid bicarbonaat in het arteriële bloed. Normaalwaarde: 23,0-28,0 mmol/l.

Capnografie   273

•  BE = base excess = basenoverschot. Normaalwaarde: -3,0-+3,0. Een laag negatieve waarde wijst op een acidose een hoog positieve waarde op een alkalose. Uit bovengenoemde waarden kan geanalyseerd worden hoe de gassendistributie in het lichaam verloopt en kunnen eventuele afwijkingen worden opgespoord. Zo kan er een acidose ontstaan of een alkalose. De oorzaak kan respiratoir zijn (als gevolg van een afwijkende ventilatie) of metabool (als gevolg van een afwijkende stofwisseling of uitscheiding). Ook kan een metabole acidose respiratoir zijn gecompenseerd. Dat wil zeggen dat de metabole acidose verminderd wordt door een snellere en diepere ventilatie.

15.3

Capnogram

Een aantal (potentieel) gevaarlijke situaties manifesteert zich door middel van veranderingen in het capnogram en kan daardoor snel worden opgemerkt. Voorbeelden van gevaarlijke situaties of veranderingen zijn: •  (patiënt)systeemdisconnectie; •  oesofageale intubatie; •  hyperventilatie; •  hypoventilatie; •  hypovolemie; •  aspiratie; •  veranderingen in het zuur-base-evenwicht; •  circulatiestilstand; •  longembolie; •  maligne hyperthermie. De observatie, bewaking en registratie van het kooldioxidegehalte in de in- en uitademingslucht is niet alleen een onmisbaar onderdeel van de bewaking van de algemene toestand van de patiënt, maar ook een belangrijk hulpmiddel voor het instellen van de beademing voor de individuele patiënt door de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker. Afbeelding 15.1  Normaal capnogram

(einde expiratoire waarde)

274   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

15.3.1 Analyse van het capnogram De analyse van het capnogram vindt plaats aan de hand van de volgende kenmerken: •  hoogte en verloop van de plateaulijn; •  hoogte en verloop van de basislijn; •  (be)ademfrequentie; •  verloop van de lijn tijdens de verschillende fasen van de spontane ademhaling of beademing; •  afstand tussen de opeenvolgende curven. Elke uitademing begint met het uitademen van de lucht uit de dode ruimte (lucht die niet heeft deelgenomen aan de gasuitwisseling in de alveoli). De dode ruimte wordt gevormd door de bronchioli, de bronchiën, de trachea en de mond-keelholte. De inhoud van een anesthesiemasker moet bij de doderuimte-inhoud worden opgeteld en vergroot deze dus. Een endotracheale buis daarentegen verkleint de dode ruimte. De lucht uit de dode ruimte bevat geen kooldioxide en zal dan ook geen stijging van het capnogram te zien geven. Hierna volgt geleidelijk de uitademing van de alveolaire lucht. Het kooldioxide zal met deze lucht worden uitgeademd. Meting in de uitademingslucht laat een snelle toename (in 1-2 s) van het kooldioxidegehalte zien tot een bepaalde hoogte (begin van de plateaufase). Tijdens de plateaufase kan het kooldioxidegehalte nog enkele mmHg of vol% stijgen. De duur van de plateaufase wordt bepaald door de (be)ademfrequentie. Het kooldioxidegehalte dat aan het einde van de uitademing wordt gemeten, wordt ook wel het end-tidal-CO2 genoemd (ETCO2). Het ETCO2 komt overeen met het gemiddelde kooldioxidegehalte in alle alveoli en de hoogte ervan is vooral afhankelijk van de ventilatie/perfusieverhouding (verhouding tussen de gasuitwisseling in en de doorbloeding van de alveoli). Tijdens de volgende inademing daalt het kooldioxidegehalte weer snel tot 0 omdat de inademingslucht nauwelijks kooldioxide bevat. Wanneer de dode ruimte zo groot is dat er onvoldoende alveolaire lucht kan worden uitgeademd, ontstaat er een ophoping van kooldioxide in de alveoli en daarmee een ophoping van kooldioxide in het bloed. De normale eindexpiratoire waarde (ETCO2) bedraagt tijdens de spontane ademhaling ongeveer 38 mmHg of 5 vol%. De vorm en de hoogte van het capnogram geven informatie over: •  functioneren van het anesthesietoedieningssysteem; •  functioneren van de anesthesieapparatuur; •  positie van de endotracheale buis; •  ventilatie; •  perfusie; •  diffusie; •  zuur-base-evenwicht.

Capnografie   275

Afbeelding 15.2  Capnogram geregistreerd met lage snelheid

Het capnogram kan met twee snelheden worden gepresenteerd en geregistreerd: •  hoge snelheid (12,5 mm/s), registratie van de aanwezige hoeveelheid kooldioxide tijdens elke fase van de spontane ademhaling of beademing in de ademgassen; •  lage snelheid (25 mm/min), registratie van kooldioxidecurven snel achter elkaar (zogenaamde ‘trend’). De ‘trend’-curve geeft de hoogte van het kooldioxidegehalte tijdens een reeks van (be)ademcycli weer die als het ware in elkaar gedrukt worden weergegeven. Hiermee zijn de optredende veranderingen over een langere periode beter te zien. Bijvoorbeeld een geleidelijke toe- of afname van het kooldioxidegehalte.

15.4 Overzicht van een aantal specifieke capnogrammen Een plotselinge daling van het kooldioxidegehalte tijdens de expiratie naar 0 of een laag niveau kan worden veroorzaakt door (afbeeldingen 15.3 en 15.4): •  technische storing of defect (een defect beademingsapparaat, een defecte monitor); •  afgeknikte endotracheale buis; •  disconnectie van het patiëntsysteem.

Afbeelding 15.3  Plotselinge daling van de plateaulijn tot de basislijn of tot net boven de basislijn

276   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 15.4  Plotselinge daling van de plateaulijn tot een lager niveau boven de basislijn

Een plotselinge daling van het kooldioxidegehalte tijdens de expiratie is hiervan de oorzaak. Het beeld kan worden veroorzaakt door: •  lekkage in het patiëntsysteem of beademingscircuit (lagere beademingsdruk); •  obstructie in het patiëntsysteem of het beademingscircuit (hogere beademingsdruk). Een geleidelijke daling van het kooldioxidegehalte tijdens de expiratie waarbij de curve de normale vorm behoudt maar de hoogte geleidelijk vermindert (afbeelding 15.5). Dit kan worden veroorzaakt door: •  hyperventilatie; •  daling van de lichaamstemperatuur; •  vermindering van de longperfusie; •  daling van de bloeddruk.

Afbeelding 15.5  Geleidelijke daling van de plateaulijn

Afbeelding 15.6  Geleidelijke stijging van de plateaulijn

Capnografie   277

Afbeelding 15.7  Daling van de plateaulijn in 1-2 minuten

Afbeelding 15.8  Plotselinge stijging van de plateaulijn

Geleidelijke toename van het kooldioxidegehalte (afbeelding 15.6) tijdens de expiratie kan worden veroorzaakt door: •  toenemende hypoventilatie; •  absorptie van kooldioxide vanuit de peritoneale holte (laparoscopie); •  snel stijgende lichaamstemperatuur (maligne hyperthermie). Een geleidelijke vermindering van het kooldioxidegehalte (afbeelding 15.7) tijdens de expiratie in 1-2 minuten kan worden veroorzaakt door een plotselinge verandering van de longcirculatie of de ventilatie als gevolg van: •  circulatiestilstand; •  longembolie; •  plotselinge bloeddrukdaling; •  ernstige hyperventilatie. Plotselinge toename van het kooldioxidegehalte (afbeelding 15.8) tijdens de expiratie kan veroorzaakt worden door: •  toediening van natriumbicarbonaat; •  opheffen van bloedleegte; •  snelle stijging van de bloeddruk. Toename van het kooldioxidegehalte (afbeelding 15.9) tijdens zowel de inspiratie als de expiratie kan worden veroorzaakt door: •  verzadiging van de kooldioxideabsorber; •  kalibratiefout;

278   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 15.9  Geleidelijke stijging van de basis- en plateaulijn

•  technische storing in de apparatuur; •  toenemende dode ruimte waardoor een toenemende ‘rebreathing’; •  afwezigheid van een kooldioxideabsorber. Een afwisselend verhoogd of normaal kooldioxidegehalte tijdens de inspiratie en de expiratie kan worden veroorzaakt door: •  foutieve kalibratie; •  verzadiging van de kooldioxide-absorber; •  aanwezigheid van water in de apparatuur of adapter. Wanneer tijdens de plateaufase kortdurende plotselinge dalingen (‘clefts’) van het kooldioxidegehalte optreden, is dit meestal het gevolg van een tijdens de expiratiefase van de beademing, zelfademende patiënt.

Afbeelding 15.10  Een plotseling veranderende basis- en plateaulijn

Afbeelding 15.11  Plotseling optredende kortdurende dalingen in de plateaulijn (zogenaamde ‘clefts’)

Capnografie   279

De duur van de plateaufase is afhankelijk van de beschikbare tijd. Een capnogram met slechts een klein of geen plateau kan wijzen op een snelle ademhaling of een gedeeltelijke blokkade van de ademweg. Dit kan worden veroorzaakt door: •  hyperventilatie (bij kinderen normaal); •  astmatische bronchitis; •  mucusophoping; •  afgeknikte endotracheale buis. Afbeelding 15.12  Capnogram met een te kort durende plateaufase

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

16

Locoregionale anesthesie

Inleiding De communicatie tussen het centrale zenuwstelsel en het lichaam gebeurt via zintuigen en zenuwen. Zintuigprikkels en gevoelsprikkels bereiken via perifere zenuwen, ruggenmergszenuwen en hersenzenuwen de hersenen waar ze worden verwerkt. Motorische prikkels bereiken vanuit de hersenen hun doel via andere hersenzenuwen, ruggenmergszenuwen en perifere zenuwen. In de hersenen en het ruggenmerg lopen de gevoelsbanen en motorische banen gescheiden van elkaar. In het ruggenmerg bevinden zich schakelneuronen tussen de sensorische banen aan de achterzijde en de motorische banen aan de voorzijde. Deze maken het mogelijk dat een sensorische prikkel buiten de hersenen om overschakelt op een motorische baan met een reflex tot gevolg. Net buiten het ruggenmerg verzamelen de uittredende motorische zenuwen zich met de intredende sensorische zenuwen tot gemengde zenuwen die zich vertakken in het hele lichaam. Ze blijven hierbinnen wel gescheiden van elkaar. De communicatie tussen centraal en perifeer verloopt deels willekeurig (aan de wil onderhevig) en deels onwillekeurig (onbewust). Het autonome zenuwstelsel zorgt samen met het hormoonstelsel voor een optimale samenwerking tussen de verschillende orgaanstelsels en weefsels buiten het bewustzijn om. De centra van dit deel van het zenuwstelsel bevinden zich voornamelijk in de ­hersenstam Afbeelding 16.1  Ruggenmergszenuwen (bron: Kirchmann, 2010) 1  spinaal ganglion 5  voorhoorn 2  grijze stof van het ruggenmerg 6  nervus spinalis (ruggenmergszenuw) 3  witte stof van het ruggenmerg 7  achterhoorn 4  voorwortel 8  achterwortel De pijlen geven de richting van de impuls aan

1

8 1 7 6

2 3

5 4

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_16, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

282   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

en de aan- en afvoerende zenuwen (nervus vagus en nervus sympathicus) vertakken zich voor het grootste deel buiten het ruggenmerg om door heel het lichaam. Neuronen (afbeelding 16.2) bestaan uit een celkern met daaromheen een aantal korte uitlopers (dendrieten) en een lange uitloper (neuriet). Een neuriet kan zich vertakken in diverse zogenaamde eindvoetjes en zo meerdere dendrieten van andere neuronen bereiken. De dendrieten ontvangen prikkels voor in de celkern en neurieten voeren prikkels van de celkern af. De uitlopers van de neuronen zijn van elkaar geïsoleerd door myelinescheden. De prikkelgeleiding binnen het zenuwstelsel is een samenspel tussen twee fysiologische processen. Eerst ontstaat er aan de buitenzijde (membranen) van de uitlopers een activatiegolf door uitwisseling van natriumionen tegen kaliumionen via speciale kanalen. Deze activatiegolf ‘loopt’ vanuit celkern naar de neuriet. Neurieten en dendrieten van de verschillende neuronen maken geen direct contact met elkaar. Ertussen bevinden zich synapsspleten. Aan het uiteinde van een neuriet zorgt de activatiegolf met behulp van calcium voor het vrijkomen van bepaalde neurotransmitters in deze spleten die vervolgens de receptoren aan de uiteinden van de dendrieten van volgende neuronen opzoeken en bezetten. Dit heeft tot gevolg dat er in deze ontvangende dendrieten een nieuwe activatiegolf ontstaat. Er bestaan verschillende neurotransmitters (= signaalstoffen) die ieder hun eigen receptoren en effecten hebben. Daardoor kunnen er door hetzelfde neuron verschillende activatiegolven worden opgewekt in verschillende neuronen. Voorbeelden van neurotransmitters zijn serotonine en dopamine. Aan het einde van de motorische zenuwen bevinden zich tussen de neurieten en de spiervezels zogenaamde motorische eindplaatjes waarop receptoren zitten van de neurotransmitter acetylcholine. Wanneer acetylcholine uit de neuriet vrijkomt, zal deze neurotransmitter deze receptoren bezetten en samentrekking van de bijbehorende Afbeelding 16.2  Neuron dendrieten

myelineschede met schwanncellen

cellichaam met celkern uitlopers van de neuriet

Locoregionale anesthesie   283

spiervezels veroorzaken. De hoeveelheid neurotransmitter bepaalt de omvang en de kracht van de samentrekking. Locoregionale anesthesie is een vorm van anesthesie waarbij de prikkelgeleiding van en naar een bepaalde regio van het lichaam tijdelijk wordt onderbroken met behulp van lokaal anesthetica.

Werkingsmechanisme van lokaal anesthetica Lokaal anesthetica beïnvloeden de geleiding van elektrische impulsen in de zenuwcelmembranen doordat ze zich binden aan bindingsplaatsen in de natriumkanalen en hierdoor de opening van deze kanalen belemmeren. Tijdens de inwerking van het lokaal anestheticum neemt de doorlaatbaarheid van de zenuwcelmembraan voor natriumionen af. De snelheid van depolarisatie neemt af tot de drempelpotentiaal niet meer wordt bereikt. Als de drempelpotentiaal niet meer wordt bereikt, blijft de actiepotentiaal uit en treedt een geleidingsblokkade op. De aanvang, de intensiteit en de duur van de blokkade worden bepaald door de hoeveelheid en de concentratie van het lokaal anestheticum ter plaatse, de diffusiesnelheid naar de axonen en de snelheid waarmee het lokaal anestheticum door het bloed wordt opgenomen. In hoofdstuk 11 is de farmacologie van lokaal anesthetica beschreven. Afbeelding 16.3  Effect van een lokaal anestheticum op de actiepotentiaal A = normale depolarisatie B + C = verlangzaming en vermindering van de depolarisatie D = uitblijven van de actiepotentiaal (geleidingsblokkade)

284   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

16.1

Taken van de anesthesiemedewerker

De taken van de anesthesiemedewerker met betrekking tot locoregionale anesthesietechnieken zijn: •  voorbereiding van de locoregionale techniek: ruimte, apparatuur, farmaca, hulpmiddelen; •  ontvangst en de begeleiding van de patiënt; •  aansluiten en instellen van de bewaking; •  assisteren van de anesthesioloog bij het aanleggen van de locoregionale anesthesie; •  observatie van de patiënt; psychische toestand, positionering, vitale functies, intensiteit en uitbreiding van de verdoving, uitwerking van de verdoving, complicaties; •  registratie van gegevens; •  verlenen van postoperatieve zorg. Om deze taken naar behoren te kunnen uitvoeren, moet de anesthesiemedewerker theoretische en praktische kennis hebben van: •  de verschillende locoregionale anesthesietechnieken: –– benodigdheden; –– uitvoering; –– peroperatieve begeleiding en bewaking; –– handelwijze bij optredende bijwerkingen of complicaties; •  de lokaal anesthetica: –– werking; –– dosering; –– bijwerkingen; –– complicaties.

16.2

Algemene aandachtspunten

Het aanleggen van een locoregionale anesthesie behoort tot de voorbehouden handelingen die alleen door artsen mogen worden uitgevoerd. Intraveneuze locoregionale anesthesie volgens Bier, plexusblokkades, spinale en epidurale anesthesie worden in de praktijk alleen door anesthesiologen uitgevoerd.

16.2.1 Preoperatieve visite De patiënt die een locoregionale anesthesie moet ondergaan, wordt op dezelfde wijze preoperatief voorbereid als een patiënt die een algehele anesthesie moet ondergaan. De redenen hiervoor zijn de volgende. •  De locoregionale anesthesietechniek kan geheel of gedeeltelijk mislukken waardoor alsnog een algehele anesthesie moet worden toegepast. •  De complicaties waarmee bij de toepassing van een locoregionale anesthesie rekening moet worden gehouden, kunnen levensbedreigend zijn.

Locoregionale anesthesie   285

In principe moet iedere patiënt die een locoregionale anesthesie moet ondergaan ook nuchter worden gehouden volgens de richtlijnen (zie hoofdstuk 3). Bij bepaalde (oogheelkundige) ingrepen wordt hierop een uitzondering gemaakt omdat het voor deze patiënten een probleem is om nuchter te moeten blijven. Consequentie hiervan is dat bij mislukken van de locoregionale techniek de operatie moet worden uitgesteld. De anesthesioloog maakt tijdens het preoperatieve traject samen met de patiënt een definitieve keuze met betrekking tot de anesthesietechniek. De eventuele wensen van de patiënt worden in deze keuze betrokken. De motivatie voor de gemaakte keuze (algehele anesthesie, locoregionale anesthesie of een combinatie van beide) wordt door de anesthesioloog aan de patiënt uitgelegd. Wanneer een patiënt absoluut geen locoregionale anesthesie wil, moet dit standpunt zwaar wegen bij de definitieve beslissing (informed consent, hoofdstuk 2). De anesthesioloog is met betrekking tot het aanbrengen van de anesthesie aangewezen op de medewerking van de patiënt. De premedicatie kan op dezelfde wijze worden samengesteld als bij een algehele anesthesie.

16.2.2 Patiënt Een patiënt die een locoregionale anesthesie ondergaat, is in principe volledig bij bewustzijn. Dit gegeven is voor elk operatieteamlid, maar vooral voor de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker een aandachtspunt. Het bewust meemaken van de operatie kan een bewuste keuze zijn van een patiënt die moet worden gerespecteerd. Een aantal patiënten daarentegen heeft weinig vertrouwen in de kwaliteit van de anesthesie en is bijvoorbeeld bang voor blijvende verlammingen of pijn tijdens de operatie. De anesthesioloog en de anesthesiemedewerker zullen op basis van de reacties en wensen van de patiënt de begeleiding zo moeten inrichten, dat de psychische belasting voor de patiënt zo klein mogelijk is. Het contact met de patiënt en de begeleiding tijdens de operatie zijn zo belangrijk dat het welslagen van de anesthesietechniek er voor een belangrijk deel van afhangt. De psychische begeleiding is gericht op: •  afleiden van de patiënt; •  informeren van de patiënt al of niet naar aanleiding van vragen: –– over de anesthesie, –– over de operatie; •  bijstaan van de patiënt in geval van problemen of complicaties. Wanneer een patiënt de operatie niet bewust wil meemaken, kan deze in overleg met de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker kiezen uit een aantal mogelijkheden: •  afleiding met behulp van muziek via een hoofdtelefoon; •  afzondering van de omgeving met een hoofdtelefoon zonder dat hier muziek op aangesloten is; •  continue intraveneuze toediening van een anestheticum (bijvoorbeeld propofol) in een dosering waarbij de patiënt in ‘slaap’ valt maar wel te wekken is (sedatie); •  intermitterende intraveneuze toediening van een sedativum.

286   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

16.2.3 Voorbereiding op een locoregionale anesthesie Voordat de patiënt wordt opgehaald, worden alle benodigdheden klaargelegd voor de anesthesietechniek. Er wordt altijd rekening gehouden met de mogelijkheid dat complicaties optreden of met het mogelijk geheel of gedeeltelijk mislukken van de anesthesietechniek. Daarom wordt het anesthesietoestel in gereedheid gebracht en gecontroleerd voor een eventuele algehele anesthesie of beademing. Ook wordt gecontroleerd of de noodzakelijke farmaca voor een algehele anesthesie en voor de behandeling van ­eventuele complicaties (vasoconstrictor, antihistaminicum, corticosteroïd en inotropica) ­aanwezig zijn alsmede de noodzakelijke hulpmiddelen. Alvorens met de uitvoering van de anesthesietechniek wordt begonnen, worden bij de patiënt altijd eerst de volgende bewakingsparameters aangesloten en geregistreerd: •  ecg; •  bloeddruk; •  plethysmografie; •  pulsoximetrie. Vervolgens wordt een intraveneuze verblijfsnaald ingebracht, waarop een infuus wordt aangesloten (niet bij een oppervlakte- of infiltratieanesthesie). Nadat de patiënt in de juiste positie is gebracht, kan de anesthesie worden aangelegd. Het aanleggen van de anesthesie moet in een rustige geluidarme omgeving gebeuren onder steriele omstandigheden. Een goede communicatie tussen de anesthesioloog en de patiënt is belangrijk omdat bijvoorbeeld een onverwachte beweging van de patiënt op een verkeerd moment de anesthesietechniek volledig kan doen mislukken. Duidelijke uitleg en voortdurende aandacht voor de patiënt zijn noodzakelijk tijdens het uitvoeren van de techniek.

16.2.4 Peroperatieve begeleiding Patiënten met een regionale anesthesie behoeven dezelfde intensieve bewaking als patiënten onder een algehele anesthesie. De anesthesioloog en de anesthesiemedewerker bekommeren zich om het welbevinden van de patiënt tijdens een locoregionale anesthesie. Als de anesthesie onvoldoende is, moet onmiddellijk worden gestopt met de operatie en de anesthesie op het gewenste niveau worden gebracht. Dit kan bij aanwezigheid van een katheter gebeuren door het toedienen van een aanvullende dosis. Als er geen katheter aanwezig is, kan er worden overgeschakeld op een algehele anesthesie of kan door de chirurg ter plaatse een infiltratieanesthesie worden toegediend.

16.2.5 Postoperatieve zorg De postoperatieve zorg voor patiënten na een locoregionale anesthesie, wijkt nauwelijks af van de postoperatieve zorg aan patiënten na een algehele anesthesie.

Locoregionale anesthesie   287

Extra aandachtspunten •  observatie van en controle op de uitbreiding van de anesthesie; •  herstel van de sensoriek en de motoriek in het verdoofde gebied; •  herstel van de mictie na spinale of epidurale anesthesie; •  positie van de verdoofde extremiteit (zenuwbeschadiging, decubitus).

16.3

Overzicht van locoregionale anesthesietechnieken

16.3.1 Oppervlakteanesthesie Bij oppervlakteanesthesie wordt een lokaal anestheticum ter plaatse op de huid of het slijmvies aangebracht in de vorm van een zalf, spray of gel. Bijvoorbeeld lidocaïnezalf voor het insmeren van een endotracheale buis ter verdoving van het tracheaslijmvlies, Instillagel® ter verdoving van de urethra tijdens katheterisatie of Xylocaine® spray ter verdoving van de slijmvliezen van de keel en de stembanden voor een intubatie. Ook de toepassing van lidocaïnecrème op de huid als preventieve pijnbestrijding voor een (intraveneuze) punctie is een voorbeeld van oppervlakteanesthesie. Voor oppervlakteanesthesie worden geen speciale voorzorgsmaatregelen getroffen. Elke arts maakt gebruik van deze vorm van anesthesie. Op deze methode zal in dit boek niet verder worden ingegaan.

16.3.2 Infiltratieanesthesie De anesthesie bij deze techniek wordt bereikt door intracutane of subcutane injectie van een lokaal anestheticum. Het lokaal anestheticum wordt in het weefsel ­geïnjecteerd. Tal van kleine operaties worden in de huisartsenpraktijk, in de polikliniek en op de afdeling dagbehandeling met behulp van deze anesthesietechniek uitgevoerd. Ook worden soms grotere operaties met deze techniek uitgevoerd, bijvoorbeeld een liesbreukoperatie of een hemorroïdectomie. De patiënt wordt hiervoor dan wel in de kliniek opgenomen en per- en postoperatief bewaakt. Bij deze vorm van locoregionale anesthesie moet rekening worden gehouden met een inwerkingstijd van gemiddeld 10 minuten. Ook op deze vorm van locoregionale anesthesie wordt in dit boek niet verder ingegaan.

16.3.3 Intraveneuze regionale anesthesie volgens Bier Bij deze door August Bier uitgevonden anesthesiemethode wordt door de injectie van een lokaal anestheticum in een vene van een niet-doorbloede extremiteit anesthesie van die extremiteit verkregen.

Techniek Zo distaal mogelijk wordt een intraveneuze verblijfsnaald in de extremiteit ingebracht (20-22 G).

288   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

In een andere extremiteit wordt een intraveneuze toegangsweg aangelegd ter voorkoming en/of bestrijding van mogelijke complicaties. Aandachtspunten De volgende aandachtspunten zijn van belang bij het aanleggen van een dubbele bloedleegtemanchet met dubbel druksysteem. •  Controleer of de bloedleegteapparatuur werkt (drukopbouw) en of de manchet intact is. •  Breng de manchet aan om het bovenbeen of de bovenarm en zorg ervoor dat er geen plooien tussen de manchet en de huid kunnen ontstaan. De manchet mag niet op plaatsen worden aangebracht waar zenuwen vlak onder de huid over delen van het skelet lopen. •  Breng een beschermende laag aan onder de manchet. •  Meet de bloeddruk en noteer deze. •  Houd de extremiteit omhoog en wikkel de extremiteit bloedleeg van distaal naar proximaal met een ‘Esmarch’-zwachtel; niet over intraveneuze canule. •  Breng de manchet op een druk die 150 mmHg hoger is dan de systolische bloeddruk. •  Observeer de reactie van de patiënt en verlaag onmiddellijk de druk wanneer deze niet verdragen wordt. •  Verwijder de ‘Esmarch’-zwachtel en leg de extremiteit neer. •  Observeer de manometer en kijk of de druk stabiel blijft. •  Laat het bloedleegteapparaat aangesloten op de manchet omdat door het apparaat kleine drukverliezen automatisch worden gecompenseerd. Eerst wordt dan de proximale manchet op druk gebracht. Ongeveer 10 minuten na de intraveneuze toediening van het lokaal anestheticum wordt dan de distale ­manchet op druk gebracht. Pas als de gewenste druk is bereikt, kan de druk van de proximale manchet worden verminderd. Terwijl de distale manchet op druk wordt gebracht, kan de proximale manchet tijdelijk worden afgeklemd met twee gepolsterde klemmen. Als de bloedleegte is bereikt, wordt het lokaal anestheticum via de intraveneuze verblijfsnaald ingespoten. Voor regionale intraveneuze anesthesie wordt bij voorkeur prilocaïne gebruikt in een concentratie van 0,25 of 0,5% omdat dit farmacon snel wordt gemetaboliseerd en minder neurologische bijwerkingen geeft bij het (per ongeluk) opheffen van de bloedleegte. De gebruikelijke dosering bedraagt 3-4 mg/kg lichaamsgewicht. Voor een arm wordt het lokaal anestheticum in een volume van 30-40 ml NaCl 0,9% (fysiologische zoutoplossing) opgelost. Voor een been in een volume van 60-80 ml. De inwerkingstijd voor deze anesthesie bedraagt ongeveer 15 minuten. Zodra de bloedleegteband wordt leeggelaten, is de anesthesie vrijwel meteen opgeheven. Het leeglaten van de manchet na de operatie moet geleidelijk gebeuren, bijvoorbeeld door de manchet enkele malen langzaam leeg te laten en weer te vullen. De maximale anesthesieduur is gekoppeld aan de maximale bloedleegtetijd (90 min). Indicaties: ingrepen en manipulaties aan de onderarm en de hand; ingrepen en manipulaties aan het onderbeen en de voet.

Locoregionale anesthesie   289

Afbeelding 16.4  Regionale intraveneuze anesthesie van een arm volgens Bier a = voorbereiding b = na inspuiten van het anestheticum

Complicaties Het ontstaan van een toxische plasmaconcentratie als gevolg van een te vroeg leeggelopen of lekkende manchet is de belangrijkste complicatie. De ernst van de toxische reactie hangt af van de hoeveelheid lokaal anestheticum die in de circulatie terechtkomt. De complicaties manifesteren zich in het centrale zenuwstelsel (duizeligheid, oorsuizen, spraakstoornissen, spiertrekkingen, convulsies, coma) en in de circulatie (cardiovasculaire collaps). Zodra de anesthesiemedewerker de verschijnselen herkent, laat hij onmiddellijk de anesthesioloog waarschuwen en tracht ondertussen in samenwerking met het operatieteam de vitale functies te stabiliseren.

16.3.4 Perifere zenuw- en plexusblokkades Perifere zenuwblokkades worden aangelegd door de injectie van een lokaal anestheticum in de onmiddellijke nabijheid van een zenuw, zenuwstam of zenuwplexus. Hierdoor ontstaat een regionale anesthesie die zich uitstrekt over het door de zenuw (plexus) verzorgde gebied. De uitwerking op de overige lichaamsfuncties is bij een goed uitgevoerde techniek gering (circulatie en ademhaling).

290   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

De techniek vraagt van de anesthesioloog geduld, ervaring en anatomische kennis en van de patiënt een actieve medewerking en motivatie. De benadering van injectieplaats vindt plaats op basis van anatomische oriëntatie en de door de patiënt waargenomen en aangegeven paresthesieën (gevoelssensaties). Anatomische variaties zijn samen met het ‘blind’ injecteren van het lokaal anestheticum meestal de oorzaak van het geheel of gedeeltelijk mislukken van de techniek. Tegenwoordig heeft men de beschikking over apparatuur en systemen waarmee men zenuwen kan opzoeken zonder dat de patiënt hiervan onnodig veel last ondervindt, bijvoorbeeld echoscopie. Een zenuwstimulator geeft elektrische impulsen af waarvan de frequentie en de intensiteit zijn te regelen. Hiervoor worden systemen gebruikt bestaande uit een dunne katheter met in de wand een draadje voor de elektrische geleiding en een naald die in verbinding staat met de katheter en het draadje. De naald is op de punt na geïsoleerd. Terwijl voortdurend elektrische impulsen worden uitgestuurd naar de naaldpunt (2-20 V met een frequentie van 1-3 Hz), wordt deze in de richting van de gewenste zenuw (plexus) verplaatst. Aan de reacties op de impulsen (sensorisch en/of motorisch) kan worden afgeleid hoe dicht de naaldpunt zich bij de zenuw (plexus) bevindt. Wanneer de naaldpunt zich zo dicht mogelijk bij de zenuw (plexus) bevindt, wordt de impulsuitsturing gestopt en kan door het kathetertje het lokaal anestheticum worden ingespoten. Na het inspuiten kunnen de kwaliteit en de kwantiteit van de anesthesie worden beoordeeld aan de hand van opnieuw uitgestuurde impulsen. Het succes van de methode hangt in belangrijke mate af van de coöperatie van de patiënt. Afbeelding 16.5  Zenuwstimulator

Locoregionale anesthesie   291

Spuiten en naalden Voor de meeste zenuwblokkades kunnen naalden van 22-25 G met een korte vlakke punt en een lengte van 5 cm worden gebruikt. Met deze wat stompe naalden worden bloedvaten en zenuwen minder gemakkelijk beschadigd en worden weerstandsveranderingen tijdens het puncteren beter gevoeld. Met betrekking tot de te gebruiken spuiten is het van belang dat de stamper gemakkelijk beweegt, zodat aspireren tijdens de punctie met één hand mogelijk is en weerstandsveranderingen goed zijn waar te nemen.

Perifere locoregionale anesthesie van de bovenste extremiteiten Een bovenste extremiteit wordt, afhankelijk van de geplande operatie, helemaal (plexusbrachialisblokkade) of gedeeltelijk (één zenuw) verdoofd. Plexus-brachialisblok Vanuit het cervicale en thoracale ruggenmerg ontstaan de zenuwen die naar de bovenste extremiteit lopen. Ter hoogte van de schouder vormen de zenuwen in de oksel een gebundeld vlechtwerk, de plexus brachialis. In de plexus bevinden zich alle motorische en vrijwel alle sensibele zenuwen van de bovenste extremiteit. De huid van de schouder (plexus cervicalis) en de huid aan de middenachterzijde van de bovenarm (nervus intercostobrachialis) worden niet vanuit de plexus brachialis geïnnerveerd. Door de aanwezigheid van een ruimte om de plexus brachialis heen kunnen door het injecteren van een lokaal anesthesticum in deze ruimte alle zenuwen tegelijk worden verdoofd. De plexus brachialis kan langs verschillende wegen worden benaderd: •  via de ruimte tussen beide scalenusspieren: interscalenusblok; •  boven het sleutelbeen, achter de arteria subclavia: supraclaviculaire benadering; •  zo hoog mogelijk in de oksel: axillaire benadering; •  posterieure benadering. Interscalenusblok Indicaties: operaties of manipulaties in de omgeving van het schoudergewricht en de clavicula, maar ook aan de boven- en onderarm en aan de hand.

Afbeelding 16.6  Naald voor een perifere zenuwblokkade

292   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

5 2

3

C4 C5

4

C6 C7 Th1

1

9 8

7

1 zenuwen voor de spieren van de schoudergordel 2  bundels 3  sleutelbeen 4  stammen 5  ruggenmergszenuwen 6 zenuwen voor de spieren van de borstkaswand 7  nervus ulnaris 8  nervus radialis 9  nervus medianus

6

Afbeelding 16.7  Plexus brachialis

cricoïd

m. sternocleidomastoideus m. scalenus anterior m. scalenus medius

a  met behulp van een standaardnaald

cricoïd

v. jugularis externa ruimte tussen scalenusspieren

b  met behulp van een combinaald

Afbeelding 16.8  Benadering van de plexus brachialis via de ruimte tussen de scalenusspieren

Locoregionale anesthesie   293

Positionering: rugligging met de arm langs het lichaam en het hoofd van de punctieplaats afgedraaid. Complicaties: •  syndroom van Horner, ongewilde uitbreiding van de anesthesie naar het ganglion stellatum gekenmerkt door een nauwe pupil, een hangend bovenste ooglid en een dieper liggend oog; •  blokkade van de nervus phrenicus (verlamming diafragma) of de nervus laryngeus recurrens (verlamming stemband, heesheid); •  traumata van de plexus; •  intravasale injectie (vena jugularis); •  toxische reactie; •  accidentele injectie in de epidurale ruimte of spinaal met als gevolg een hoge epidurale anesthesie of een totale spinale anesthesie. Supraclaviculaire benadering Indicaties: operaties of manipulaties in de omgeving van schoudergewricht, bovenarm, onderarm en hand. Positionering: rugligging met de arm langs het lichaam en het hoofd van de punctieplaats afgedraaid.

Afbeelding 16.9  Supraclaviculaire benadering van de plexus brachialis a  oriëntatie

m. sternocleidomastoideus m. scalenus anterior m. scalenus medius m. subclavia

b  punctie

injectie 2 cm boven het midden van het sleutelbeen (clavicula)

294   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Complicaties: •  pneumothorax, gekenmerkt door hoesten, pijn op de borst en kortademigheid; kan tot 24 uur na de punctie optreden; •  syndroom van Horner; •  intravasale injectie; •  blokkade van de nervus phrenicus of de nervus recurrens; •  accidentele epidurale of spinale anesthesie. Axillaire benadering Indicaties: operaties onder de ellebogen. Positionering: rugligging met de arm in 90° abductie en in exorotatie. De onderarm in de elleboog gebogen naast het hoofd op een zachte onderlaag. Om de bovenarm kan een stuwband worden aangebracht om distale verspreiding van het lokaal anestheticum tegen te gaan.

Afbeelding 16.10  Axillaire benadering van de plexus brachialis

Locoregionale anesthesie   295

Complicaties: •  pneumothorax; •  syndroom van Horner; •  parese van de nervus phrenicus; •  toxische reacties als gevolg van een ongewilde intravasale injectie van het lokaal anestheticum; •  zenuwbeschadiging en neuritis. Posterieure benadering Dit is een techniek die zowel peroperatief voldoende pijnstilling geeft alsmede postoperatief een lang werkende pijnstilling. De uit drie hoofdstrengen bestaande plexus brachialis wordt gevormd uit aan de buikzijde uit de wervelkolom uittredende zenuwtakken van C5 tot T1. De zenuwtakken lopen van hieruit in een diepe groef van de dwarsuitsteeksels van de betreffende wervels door een soort ‘loge’ tussen de beide scalenusspieren door naar de armen. Uitvoering De patiënt wordt in zittende positie gebracht met afhangend hoofd. De cervicale wervel C7 steekt dan het meeste uit naar de rugzijde. Het aanprikpunt ligt tussen de doornuitsteeksels van C6 en C7 drie centimeter uit het midden. Er wordt loodrecht geprikt. De neurotracer wordt ingesteld op 1 mA met een pulsbreedte van 0,3 milliseconde. Al stimulerend wordt de naald ingebracht. Op een diepte van ongeveer 6 cm wordt meestal contact gemaakt met het dwarsuitsteeksel van C7. De naald wordt net boven dit dwarsuitsteeksel langs verder opgeschoven totdat samentrekkingen van de schoudermusculatuur worden opgewekt. Bij duidelijke spiercontracties kan de stroomsterkte teruggebracht worden naar 0,5 mA. Na aspiratie wordt 30 ml lokaal anestheticum ingespoten. Af en toe wordt het aspireren herhaald om te voorkomen dat het anestheticum rechtstreeks in de bloedbaan wordt gespoten. Indicaties: operaties aan de schouder en bovenarm. Complicaties: •  verlamming van de nervus phrenicus (vrijwel 100%); •  verlamming van de nervus laryngeus recurrens met als gevolg heesheid; •  syndroom van Horner; •  totale spinaal anesthesie; zelden voorkomend; •  pneumothorax; zelden voorkomend. Blokkade van de perifere zenuwen De perifere zenuwen van de plexus brachialis kunnen zowel ter hoogte van de elleboog als ter hoogte van het polsgewricht worden geblokkeerd. De volgende zenuwen kunnen worden geblokkeerd: •  nervus radialis; •  nervus medianus; •  nervus ulnaris.

296   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Indicaties: kleine operaties aan de hand of pols; aanvulling op een niet-volledig plexusbrachialisblok. Blokkade van de intercostale zenuwen Intercostale zenuwblokkades worden vooral toegepast voor acute, chronische en postoperatieve pijnbestrijding. De zenuw wordt benaderd aan de onderzijde van de rib. Positionering: buikligging of zijligging. Toepassing: injectie van 5 ml lokaal anestheticum met een 22G-naald van 5 cm. Complicaties •  toxische concentratie van het lokaal anestheticum in het bloed door snelle resorptie; •  pneumothorax.

Perifere locoregionale anesthesie van de onderste extremiteiten Plexusanesthesie van de onderste extremiteiten wordt minder vaak toegepast omdat epidurale anesthesie of spinale anesthesie eenvoudiger is uit te voeren en de kans op geheel of gedeeltelijke mislukking hiervan kleiner is. Afbeelding 16.11  Naaldpositie voor blokkade van de nervus medianus en de nervus ulnaris ter hoogte van de pols

n. medianus pees van de m. palmaris longus

m. flexor carpi ulnaris n. ulnaris

Locoregionale anesthesie   297

Het voordeel van een perifere blokkade ten opzichte van een centrale blokkade is dat de sympathische blokkade minder uitgebreid is. De plexus lumbalis wordt gevormd door zenuwen die ontspringen uit het lumbale gedeelte van de wervelkolom: •  nervus obturatorius; •  nervus femoralis; •  nervus cutaneus femoralis lateralis. De zenuwen van de plexus lumbalis innerveren motorisch en sensorisch de voor- en binnenzijde van de dij. De plexus sacralis wordt gevormd door de nervus ischiadicus die is samengesteld uit de nervus peroneus en de nervus tibialis. Deze zenuwen, die uit het lumbale en sacrale gedeelte van de wervelkolom ontspringen, innerveren motorisch en sensorisch de rest van de onderste extremiteit.

Afbeelding 16.12  Plexus lumbalis

1

12 2 11 3

10

4 5

6

9

8

7

  1  eerste lendenwervel (L1)   2  vijfde lendenwervel (L5)   3  heiligbeen   4  staartbeen   5  nervus pudendus   6  nervus obturatorius   7  nervus tibialis   8  nervus peroneus   9  nervus femoralis 10  nervus ischiadicus 11  truncus lumbosacralis 12  bekken

298   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Blokkade van de plexus lumbalis Net als bij de plexus brachialis kunnen ook bij de plexus lumbalis de hoofdzenuwstammen op verschillende plaatsen in hun verloop vanuit het ruggenmerg via de ruimte tussen delen van de musculus psoas major, geblokkeerd worden. De zenuwstammen die de plexus lumbalis vormen, kunnen op drie verschillende plaatsen in hun verloop benaderd worden. 1 Psoascompartimentblok. Ter hoogte van het dwarsuitsteeksel van L5 wordt via de rug de ruimte tussen de musculus psoas bereikt. Hiermee kan geen volledige anesthesie van een been worden bereikt omdat de sacrale takken van de nervus ischiadicus niet bereikt worden. Indicaties: operaties aan een been. Positionering: op de zijde tegenover het blok, met de benen iets opgetrokken. Toepassing: injectie van 20-30 ml lokaal anestheticum met een 22G-naald van 15 cm lang. Mogelijke complicatie: totale spinale anesthesie door aanprikken van de subarachnoïdale ruimte. 2 Drie-in-éénblok. In de lies worden onder het ligament van Poupart en lateraal van de arteria femoralis de parallel hieraan lopende zenuwstammen benaderd: •  nervus femoralis; •  nervus cutaneus femoris lateralis; •  nervus obturatorius. Afbeelding 16.13  Achterste benadering van de plexus lumbalis

Locoregionale anesthesie   299

Afbeelding 16.14  Benadering van de plexus lumbalis via de lies

Indicaties: operaties aan een been. Positionering: rugligging. Toepassing: injectie van 20-30 ml lokaal anestheticum met een 22G-naald van 5 cm. Complicatie: toxische concentratie van het lokaal anestheticum in het bloed door snelle resorptie. 3 Paravertebraal blok. Ter hoogte van L2, L3 en L4 wordt naast de wervelkolom de plexus lumbalis met een drietal injecties benaderd; 5 ml lokaal anestheticum per injectie. Indicaties: operaties aan een been. Positionering: zijligging met de benen opgetrokken. Toepassing: injectie van 3 × 5 ml lokaal anestheticum met een 22G-naald van 15 cm. Complicatie: aanprikken van de aorta.

16.3.5 Spinale anesthesie Onder spinale anesthesie wordt verstaan een tijdelijke onderbreking van de zenuwgeleiding in het ruggenmerg door een injectie van een lokaal anestheticum in de ­subarachnoïdale ruimte ter hoogte van de lumbale wervels.

300   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

1

1

2

2

3

6 7

3

4

4

5

5

a  dorsaal

b  lateraal

Afbeelding 16.15  Wervelkolom 1  halswervelkolom (7 wervels] 2  borstwervelkolom (12 wervels] 3  lendenwervelkolom (5 wervels] 4  heiligbeen (bestaat uit 5 vergroeide wervels)

5 staartbeen (bestaat uit 2 of 3 – al of niet – ­vergroeide wervels] 6  drager (atlas), eerste halswervel 7  draaier (axis), tweede halswervel

Bij een spinale anesthesie wordt een hoeveelheid lokaal anestheticum direct met een deel van het ruggenmerg en de daaruit ontspringende zenuwwortels in contact gebracht. Het ruggenmerg wordt aan de achterzijde benaderd en daarvoor moet een naald tussen twee doornuitsteeksels tot in de subarachnoïdale ruimte worden gebracht. Dit vereist een gedegen kennis van de bouw van de wervelkolom en de zich hierin bevindende structuren.

Wervelkolom De wervelkolom is opgebouwd uit 33-34 wervels: •  7 cervicale (C1 t/m C7); •  12 thoracale (Th1 t/m Th12); •  5 lumbale (L1 t/m L5);

Locoregionale anesthesie   301

•  5 sacrale (S1 t/m S5); •  4-5 coccygeale, het staartbeen. De wervelkolom is niet recht maar maakt van boven naar beneden afwisselend een bocht naar voren (lordose) en naar achter (kyfose): •  halslordose; •  borstkyfose; •  lendenlordose; •  heiligbeenkyfose. Tussen de wervels bevinden zich de volgende ligamenten: •  ligamentum supraspinale: verbindt de punten van de doornuitsteeksels met elkaar; •  ligamentum interspinale: bevindt zich tussen de doornuitsteeksels en is vrij dun; •  ligamentum flavum: verbindt de wervelbogen met elkaar, het bestaat uit gele elastische vezels en vormt een gele band. Deze ligamenten zorgen voor een stevige maar elastische verbinding tussen de wervels onderling. Inwendig vormt de wervelkolom een kanaal, het zogenoemde wervelkanaal. Dit kanaal strekt zich uit over de hele wervelkolom, van het achterhoofdsgat tot aan de hiatus sacralis. Het wervelkanaal biedt ruimte aan het ruggenmerg dat zich vanuit het verlengde merg voortzet in het wervelkanaal. Het ruggenmerg is bekleed met het zachte ruggenmergsvlies of pia mater. Tussen deze pia mater en het spinnenwebvlies of arachnoidea, dat met het harde ruggenmergsvlies of dura mater praktisch een geheel vormt, bevindt zich een ruimte die is gevuld met vloeistof, liquor cerebrospinalis. Deze ruimte heet de subarachnoïdale ruimte. De subarachnoïdale ruimte van het ruggenmerg staat met Afbeelding 16.16  Dwarsdoorsnede van de wervelkolom met de ligamenten tussen de wervels

302   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

de subarachnoïdale ruimte rondom de hersenen in verbinding. De gezamenlijke ­hoeveelheid liquor cerebrospinalis bedraagt ongeveer 130 ml. Hiervan bevindt zich ongeveer 75 ml in de subarachnoïdale ruimte rond het ruggenmerg. Vanuit de pia mater lopen tussenschotten en banden naar het arachnoidea. De dura mater reikt van het foramen magnum tot de onderrand van S2 en daarmee tot in het heiligbeen. Liquor cerebrospinalis Liquor cerebrospinalis is een heldere vloeistof met een soortelijk gewicht van ongeveer 1003. De vloeistof wordt gevormd door de plexus choroideus in de hersenventrikels en wordt uiteindelijk in het veneuze bloed weer geresorbeerd. Wanneer er liquor wordt afgetapt, zoals bij een lumbale punctie, kan het lang duren voordat het hierdoor ontstane liquortekort weer is aangevuld.

Ruggenmerg Het ruggenmerg is ongeveer 45 cm lang en strekt zich uit van het achterhoofdsgat tot de bovenrand van de tweede of derde lendenwervel, tussen L1 en L2. Aan de onderzijde gaat het ruggenmerg over in zenuwbundels van de zogenoemde cauda equina of paardenstaart. Spinale puncties mogen niet hoger dan L3 verricht worden in verband met grote kans op beschadiging van het ruggenmerg. Spinale zenuwen Vanuit de voor- en achterhoorn van het ruggenmerg ontspringen 31 paren symmetrisch gerangschikte spinale zenuwen. Aan weerszijden van het ruggenmerg verenigen zich de zenuwen uit de voorhoorn (afferente sensorische geleiding zoals pijn, tast en temperatuur) en de achterhoorn (efferente motorische geleiding naar onder andere de spieren) in de tussenwervelopeningen (foramina intervertebralia) tot gemengde zenuwbundels voordat ze de wervelkolom aan weerszijden verlaten. Voordat deze vereniging plaatsvindt, doorkruisen de voor- en achterwortels eerst de epidurale ruimte, door dura mater, arachnoidea en liquor omgeven. Sympathicusvezels De efferente sympathicusvezels verlaten het ruggenmerg met de voorwortels van de spinale zenuwen Th1 tot L2. Afhankelijk van de plaats waar de zenuwen de wervelkolom verlaten, worden ze onderscheiden in: •  16 cervicale; •  24 thoracale; •  10 lumbale; •  10 sacrale; •  2 coccygeale spinale zenuwen.

Locoregionale anesthesie   303

1

2

18

3

17 16

4 5

15

6 7

14 13 12

8

9 11

10

Afbeelding 16.17  Liquorruimten 1  subarachnoïdale ruimte 2  grote hersenen 3  voorste deel van het corpus callosum 4  plexus choroideus in derde ventrikel 5  hypofyse 6  pons 7  schedelbasis 8  ruggenmerg 9  wervel

10  filum terminale 11  cisterna terminalis (plaats van lumbale punctie) 12  cisterna magna (plaats van suboccipitale punctie) 13  plexus choroideus in het vierde ventrikel 14  kleine hersenen 15  aqueductus cerebri 16  derde ventrikel 17  achterste deel van het corpus callosum 18  contour van het zijventrikel

304   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

A

B

C

D

A  halswervelkolom B  borstwervelkolom C  lendenwervelkolom D  heiligbeen E  staartbeen E

Afbeelding 16.18  Ruggenmerg binnen de wervelkolom: zijaanzicht

Locoregionale anesthesie   305

Lokaal anesthetica in de subarachnoïdale ruimte Omdat er voor een spinale anesthesie een vloeistof (lokaal anestheticum) in een vloeistof (liquor) wordt geïnjecteerd, is het soortelijk gewicht (s.g.) van het lokaal anestheticum ­bepalend voor het gedrag ervan in de liquor. Een lokaal anestheticum met een hoger s.g. zal zich in de liquor verplaatsen naar het laagste punt, terwijl een lokaal anestheticum met een lager s.g. in de liquor zal opstijgen. Lokaal anesthetica zijn afhankelijk van het s.g.: •  hypobaar, als het s.g. lager is dan dat van liquor; •  hyperbaar, als het s.g. hoger is dan dat van liquor; •  isobaar, als het s.g. gelijk is aan dat van liquor. Wanneer lokaal anesthetica in de subarachnoïdale ruimte worden geïnjecteerd, ontstaat er binnen enkele seconden tot minuten een neurale blokkade, waarbij de prikkelgeleiding van en naar de hersenen op de plaats van de blokkade wordt onderbroken. Dunne vezels worden het snelste geblokkeerd en blijven ook het langste geblokkeerd. Met de krommingen in de wervelkolom moet rekening worden gehouden als de patiënt na het aanleggen van de spinale anesthesie met een hyperbaar lokaal anestheticum in rugligging wordt geplaatst. Het lokaal anestheticum verplaatst zich dan naar het laagste gedeelte tussen de derde en zesde thoracale wervel. Dit betekent dat de anesthesie zich verder craniaal zal uitbreiden. Verloop van de blokkade De neurale blokkade ontstaat in een bepaalde volgorde: 1 autonome preganglionaire vezels, door vasodilatatie wordt de huid warm; 2 temperatuurwaarneming, koude eerder dan warmte; 3 oppervlakkige pijnwaarneming; 4 sterke pijnwaarneming; 5 aanraking; 6 motoriek. Deze volgorde wordt omgekeerd doorlopen wanneer de blokkade afloopt. Het gebruikte lokaal anestheticum wordt via capillairen en lymfebanen afgevoerd en in de lever afgebroken (aminoamiden). De ingespoten hoeveelheid lokaal anestheticum bepaalt de mate van uitbreiding van de anesthesie. Reeds tijdens de injectie begint het lokaal anestheticum te werken. De patiënt geeft aan dat zijn benen warm en zwaar worden en dat ze beginnen te tintelen. De tijd die nodig is om een volledige anesthesie te bereiken, is voor de verschillende lokaal anesthetica verschillend. Indien het gewenste anesthesieniveau hoger ligt dan de plaats van de injectie, kan bij het gebruik van een hyperbaar lokaal anestheticum, dit niveau toch worden bereikt door meteen na de injectie van het lokaal anestheticum de patiënt gedurende de fixatietijd enigszins in trendelenburgligging te brengen. Wanneer het gewenste anesthesieniveau lager ligt dan de plaats van injectie, kan het niveau worden verlaagd door de patiënt rechtop te laten zitten gedurende de fixatietijd, ook weer bij gebruik van een hyperbaar lokaal anestheticum. Gedurende deze fixatietijd moeten de patiënten in dezelfde positie blijven liggen om verplaatsing van de anesthesie te voorkomen.

306   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

De bij een spinale anesthesie eveneens optredende blokkade van de preganglionaire sympathicusvezels veroorzaakt dilatatie van arteriën en arteriolen en vermindering van de tonus van venen en venulen. De gevolgen hiervan zijn: •  perifere vasodilatatie; •  ophoping van bloed in de venen; •  vermindering van de venous return; •  distributieshock. De verschijnselen zijn: •  bloeddrukdaling; •  bradycardie; •  misselijkheid en braken. De reactie op deze blokkade zal heviger zijn bij patiënten met een volumetekort en bij cardiaal belaste patiënten. Meestal treedt in de niet-geblokkeerde gebieden compensatoir een vasoconstrictie op. Ter voorkoming of behandeling van deze complicatie moet er voor elke spinale anesthesie efedrine of fenylefrine klaarliggen. Indicaties •  operaties onder de navel (Th10); •  operaties in de onderbuik; •  operaties aan de onderste extremiteiten; •  operaties aan de urineafvoerwegen; •  operaties aan de geslachtsorganen en rondom het perineum. Contra-indicaties De anesthesioloog zal op basis van de anamnese en de actuele gezondheidstoestand van de patiënt een anesthesietechniek kiezen. Het hierna beschreven overzicht van contra-indicaties is niet absoluut. Soms kan de keuze voor een spinale anesthesie bij een patiënt uit de groep van contra-indicaties minder riskant zijn dan de keuze voor een algehele anesthesie bij die patiënt. Overzicht van contra-indicaties: •  ontbreken van motivatie; •  sommige psychiatrische aandoeningen; •  (zeer) jonge leeftijd; •  stollingsstoornissen; •  neurologische aandoeningen, vooral wanneer de aandoening nog actief is; •  infectie in de buurt van de punctieplaats (gevaar voor septische meningitis); •  aandoeningen van de circulatie met hemodynamische consequenties; •  deformiteiten van de wervelkolom; •  hevige rugpijnen of hoofdpijn in de voorgeschiedenis; •  verhoogd risico; •  artritis, osteoporose, wervelmetastasen of een hernia.

Locoregionale anesthesie   307

Spinale naalden Een ernstige complicatie bij het perforeren van de dura mater is de naderhand optredende liquorlekkage die zeer lang (uren tot dagen) kan aanhouden. Deze complicatie is vooral ernstig als de aanmaak van liquor geringer is dan het verlies. Er treedt dan een ernstige hoofdpijn op (postspinale hoofdpijn). Voor spinale anesthesie wordt daarom gebruikgemaakt van speciaal voor dit doel ontwikkelde naalden. Er bestaan verscheidene typen die van elkaar verschillen door de slijping van de naaldpunt. Met betrekking tot de keuze van een spinale naald is belangrijk dat: •  de naald een mandrijn bevat zodat tijdens het inbrengen geen weefsel kan worden uitgeponst en in de subarachnoïdale ruimte terecht kan komen; •  de naald zo dun mogelijk is (26G of meer) waardoor een zo klein mogelijke duraperforatie wordt gemaakt; •  de naald na verwijdering een zo klein mogelijk gat in de dura achterlaat. Deze naalden kunnen slechts met behulp van een aparte introducernaald worden ingebracht.

Benodigdheden voor spinale anesthesie Voor een spinale anesthesie worden klaargelegd: •  markeerstift; •  huiddesinfectans, jodiumtinctuur of chloorhexidine 0,5% in alcohol; •  gewenste formaat en type spinale naald met introducernaald; •  steriel afdekmateriaal; •  gewenste lokaal anestheticum; Afbeelding 16.19  Verschillende spinale naaldtypen

A = Quincke-Babcock B = Pitkin C = Green D = Whitacre

308   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  spuiten en naalden; gebruik verschillende formaten of typen om verwisseling te voorkomen: –– spuit met een korte scherpe naald voor de infiltratieanesthesie van de punctieplaats; –– spuit voor de spinale toediening van het lokaal anestheticum; –– spuit om de correcte positie van de naaldpunt in de spinale ruimte te kunnen controleren door het opzuigen van liquor; •  steriel afdekmateriaal voor de insteekopening.

Uitvoering van spinale anesthesie Nadat de patiënt op de voorgeschreven wijze is voorbereid en gepositioneerd, kan de spinale punctie door de anesthesioloog worden uitgevoerd. Spinale anesthesie kan bij een patiënt zowel in zittende positie als in zijligging worden aangelegd. In beide houdingen moet de patiënt de rug krommen met de kin op de borst en in zijligging met de knieën opgetrokken. Het verloop van de doornuitsteeksels (processus spinosi) van de wervels is bij gebogen rug nagenoeg horizontaal in het lendengebied, zodat de naald hier recht tot in de lumbale zak kan worden ingebracht. In de zittende positie zijn de benen onder een hoek van 90° in de knieën gebogen en hangen de onderbenen naast de tafel waarbij de voeten mogen rusten op een bankje. De anesthesiemedewerker helpt de patiënt bij het aannemen en handhaven van de juiste houding tijdens het aanleggen van de anesthesie. De punctieplaats wordt gemarkeerd, gedesinfecteerd en steriel afgedekt door de anesthesioloog die steriele kleding en steriele handschoenen aanheeft. De patiënt wordt over elke volgende handeling geïnformeerd zeker omdat alle handelingen buiten het gezichtsveld plaatsvinden. Hierdoor kunnen schrikreacties worden voorkomen. Door middel van infiltratieanesthesie worden de huid en de onderliggende structuren verdoofd, zodat het inbrengen van de spinale naald pijnloos kan gebeuren. Vervolgens wordt mediaan of ongeveer 2 cm paramediaan een korte scherpe introducer(naald) tot in de ligamenten tussen de wervels geprikt. Hierdoor wordt dan de spinale naald tot in de lumbale zak geprikt. Als na het verwijderen van de mandrijn liquor (heldere vloeistof) uit de naald druppelt, is dat het bewijs dat de lumbale zak is aangeprikt. Daarna wordt het lokaal anestheticum ingespoten, de naald verwijderd en het wondje gedesinfecteerd en steriel afgedekt. Afhankelijk van de operatie moet de patiënt meteen na de injectie de noodzakelijke houding aannemen en deze zo lang mogelijk handhaven om het lokaal anestheticum de gelegenheid te geven zich aan de zenuwvezels te fixeren. De fixatietijd hangt af van het gekozen lokaal anestheticum. De positie van de patiënt na de injectie bepaalt waar het accent van de anesthesie komt te liggen. Liggen op de rechterzij bijvoorbeeld doet de anesthesie meer naar rechts dan naar links uitbreiden. De fase onmiddellijk na de injectie van het lokaal anestheticum is een kritische fase en maakt een continue, nauwkeurige bewaking van de patiënt

Locoregionale anesthesie   309

Afbeelding 16.20  Zittende positie voor het aanleggen van een epidurale of spinale anesthesie

noodzakelijk, omdat: •  de anesthesie zich nu gemakkelijk te veel kan uitbreiden; •  de bloeddruk kritisch kan dalen. Bewaking van de patiënt na de injectie: •  nauwkeurige observatie van de vitale functies: –– bewustzijn; –– circulatie, frequent de bloeddruk meten en de hartfrequentie bepalen; •  de uitbreiding van de anesthesie controleren bij voorkeur met koude gaasjes (gedrenkt in alcohol 70% of ether). Vroege symptomen van een kritische bloeddrukdaling: •  bleke kleur; •  misselijkheid; •  duizeligheid; •  braakneiging en/of braken. Behandeling: •  bloeddruk en hartfrequentie meten; •  snel infunderen (plasmavervangers); •  benen hoog leggen; •  gerichte farmacotherapie (onder directe supervisie van de anesthesioloog): –– vasopressor; –– parasympathicolyticum. Omdat er in het verdoofde gebied geen compensatoire vasoconstrictie optreedt bij bloedverlies, kan zowel pre-, per- als postoperatief de bloeddruk plotseling gevaarlijk

310   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

dalen. Wanneer de anesthesie onvoldoende is, wordt de operatie onmiddellijk onderbroken en wordt overgegaan op algehele anesthesie. De patiënt wordt volledig en geruststellend geïnformeerd.

Mogelijke complicaties bij spinale anesthesie Vroege complicaties •  bloeddrukdaling, vaak gepaard gaande met een bradycardie; •  totale spinale anesthesie, door te snelle en te hoge uitbreiding van de anesthesie ontstaat een volledige blokkade van de nervus sympathicus en van de intercostale en phrenicuszenuwen. Het lokaal anestheticum kan zelfs de hersenen bereiken en bewusteloosheid veroorzaken. Symptomen: •  meteen na de injectie een zeer opgewonden patiënt; •  bloeddruk niet meetbaar laag; •  ademstilstand; •  wijde pupillen; •  bewusteloosheid; •  bij uitbreiding van de blokkade tot boven Th8 ontstaan ademhalingsproblemen; •  daling van de lichaamstemperatuur; begunstigd door vasodilatatie in een koele omgeving. Behandeling, symptomatisch onder directe supervisie van de anesthesioloog: •  beademing met 100% zuurstof; •  intubatie; •  benen hoog leggen; •  infunderen onder druk; •  gerichte farmacologische therapie, bijvoorbeeld een vasopressor. De verlamming van de ademhaling bij een totale spinale anesthesie duurt gewoonlijk 2-3 uur. Late complicaties Hoofdpijn Waarschijnlijk wordt de hoofdpijn veroorzaakt door blijvend liquorverlies via de punctieopening in de lumbale zak onder invloed van de zwaartekracht. Kenmerkend voor postspinale hoofdpijn is het optreden en/of verergeren in verticale positie en het weer verdwijnen of verminderen ervan in horizontale positie. Hoewel het nut ervan niet door iedereen wordt gedeeld, wordt in sommige ziekenhuizen de patiënt postoperatief gedurende een aantal uren horizontaal gehouden ter voorkoming van deze complicatie. Als de hoofdpijn blijft terugkeren, kan het injecteren van 5-10 ml autoloog (van de patiënt zelf) bloed in de epidurale ruimte de hoofdpijn doen ­verdwijnen (blood-patch).

Locoregionale anesthesie   311

Mictiestoornis Overvulling van de blaas kan optreden doordat de patiënt ook postoperatief nog een tijd geen mictiedrang heeft. Ongeveer vier uur na de punctie wordt de patiënt gevraagd te urineren. Indien dit niet lukt, kan door middel van katheterisatie de blaas worden ontlast. Neurologische complicaties: •  arachnitis; •  myelitis; •  cauda-equinasyndroom: incontinentie voor urine en ontlasting en gevoelloosheid op sacraal niveau; •  meningitis.

16.3.6 Epidurale anesthesie Een epidurale anesthesie (of peridurale anesthesie) is een centrale geleidingsanesthesie die wordt toegediend in de epidurale ruimte.

Epidurale ruimte Tussen de dura mater en de ligamenten van de wervelkolom bevindt zich de epidurale ruimte. In deze ruimte bevinden zich een arteriële en een veneuze plexus, lymfevaten, en spinale zenuwwortels. Verder is de ruimte opgevuld met vetweefsel en steunweefsel. De zenuwwortels uit de voor- en achterhoorns van het ruggenmerg doorkruisen de epidurale ruimte en verlaten deze via de tussenwervelopeningen aan weerszijden tussen twee wervels (58 in totaal). De zenuwwortels zijn in de epidurale ruimte omgeven door pia mater, arachnoidea en dura mater. De epidurale ruimte strekt zich uit van de schedelbasis tot het sacrale kanaal en heeft een inhoud van 118 ml. De inwendige diameter van de ruimte is ter hoogte van de cervicale wervels ongeveer 2 mm, ter hoogte van de thoracale wervels ongeveer 4 mm en ter hoogte van de lumbale wervels ongeveer 6 mm. In principe kan de epidurale ruimte op elk niveau worden gepuncteerd. Afhankelijk van het niveau spreekt men van een cervicale, thoracale, lumbale of sacrale epidurale punctie. Van buiten naar binnen moeten de volgende structuren worden gepasseerd om de epidurale ruimte te bereiken: •  cutis; •  subcutis; •  ligamentum supraspinale; •  ligamentum interspinale; •  ligamentum flavum. De doornuitsteeksels aan de achterzijde van de wervelkolom zijn in rechtopstaande houding schuin naar achter en naar onder gericht. Om tussen twee doornuitsteeksels in een naald te kunnen inbrengen, moet de rug worden gekromd zodat de doornuitsteeksels meer recht naar achter gericht zijn. Met gekromde rug kan ter hoogte van de cervicale en de lumbale wervels de naald vrijwel recht worden ingebracht. Ter hoogte van de thoracale wervels kan dit echter alleen in schuine richting van beneden naar boven.

312   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

a  periost b  epidurale ruimte c  arachnoïdale ruimte d  arachnoidea e  dura mater f  pia mater

Afbeelding 16.21  Epidurale ruimte

Lokaal anesthetica in de epidurale ruimte Een lokaal anestheticum verspreidt zich, vooral afhankelijk van de toegediende hoeveelheid, in de epidurale ruimte over een bepaald gebied. In de epidurale ruimte doordringt het lokaal anestheticum geleidelijk de dura mater, arachnoidea en pia mater van de zenuwwortels. Pas als de zenuwwortels worden bereikt, kan het lokaal anestheticum zijn werking hierop uitoefenen. Een deel van het lokaal anestheticum dringt ook door in de spinale ruimte, in de daar lopende zenuwwortels. De inwerkingssnelheid, de intensiteit en de werkingsduur van een lokaal anestheticum worden door allerlei factoren beïnvloed. De hoeveelheid en de concentratie van het lokaal anestheticum, de snelheid waarmee het de zenuwwortels bereikt en de snelheid waarmee het wordt geresorbeerd en geëlimineerd zijn hierbij bepalend. Bij een epidurale anesthesie begint de werking van het lokaal anestheticum pas na gemiddeld 2-6 minuten en bereikt zijn hoogtepunt pas na gemiddeld 15 minuten. Door het gebruik van een groot volume lokaal anestheticum in een goed doorbloede kleine ruimte, is het gevaar voor een toxische plasmadosis zeer groot. De hoogste plasmaconcentratie wordt gemiddeld 10-20 minuten na de injectie bereikt, zodat vooral de eerste 30 minuten mogelijke toxische reacties kunnen worden verwacht.

Locoregionale anesthesie   313

Indicaties In tegenstelling tot spinale anesthesie kan epidurale anesthesie, al of niet gecombineerd met algehele anesthesie, op elk ruggenmergniveau worden toegepast. Door een achtergelaten epidurale katheter is een continue epidurale anesthesie of pijnbestrijding mogelijk. Mogelijke toepassingen: •  chirurgische ingrepen; •  pijnbestrijding tijdens een bevalling; •  postoperatieve pijnbestrijding; •  posttraumatische pijnbestrijding; •  chronische pijnbestrijding.

Benodigdheden voor epidurale anesthesie Voor een epidurale punctie zijn nodig: •  huiddesinfectans, jodiumtinctuur of chloorhexidine 0,5% in alcohol; •  steriel afdekmateriaal voor rond de punctieplaats; •  spuiten en naalden; verschillende formaten of typen spuiten om verwisseling te voorkomen: –– een spuit voor het lokaal anestheticum voor de infiltratieanesthesie met een korte dunne naald; –– een glazen spuit of een spuit met een gemakkelijk beweegbare stamper voor het lokaliseren van de epidurale ruimte bij de ‘loss of resistance’-methode. Deze spuit wordt gevuld met NaCl 0,9%; –– een spuit voor het lokaal anestheticum voor de epidurale anesthesie; •  door de anesthesioloog gewenste lokaal anesthetica; •  Tuohy-naald; •  bacteriefilter voor de Tuohy-naald om te voorkomen dat bacteriën of (kleine) glaspartikeltjes in de epidurale ruimte terecht kunnen komen; •  indien gewenst een epidurale katheter; •  afdek- en/of fixatiemateriaal voor de insteekplaats en de katheter. De steriele benodigdheden worden door de anesthesiemedewerker op een steriel veld klaargelegd of volgens de geldende regels van steriliteit gepresenteerd. Epidurale naald Voor de toepassing van epidurale anesthesie wordt in de praktijk gebruikgemaakt van een zogenoemde Tuohy-naald. Deze naald heeft een grotere inwendige diameter (17-18G) dan een spinale naald omdat er een epidurale katheter door moet kunnen worden ingevoerd. De uitstroomopening is zijwaarts gericht waardoor tijdens de punctie minder snel een duraperforatie ontstaat en er een epidurale katheter craniaalwaarts of sacraalwaarts mee ‘gestuurd’ kan worden. In de naald bevindt zich een mandrijn, om te voorkomen dat er tijdens de punctie weefsel wordt uitgeponst en in de epidurale ruimte terechtkomt. Op de schacht van de naald bevindt zich een centimeteraanduiding om de afstand van de huid tot de epidurale ruimte te kunnen bepalen. De vleugel van de naald is groot

314   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 16.22  Voorbeeld epidurale set

Afbeelding 16.23  Tuohy-naald met centimeteraanduiding

en stevig uitgevoerd omdat de kracht die tijdens de punctie op de naald moet worden uitgeoefend vrij groot is en goed gedoseerd moet kunnen worden. Weerstandsveranderingen moeten goed kunnen worden gevoeld. Epidurale katheter Een epidurale katheter is een dunne katheter die door een epidurale naald kan worden gevoerd. De katheter is gemaakt van stevige maar toch soepele kunststof die gemakkelijk te manipuleren is en niet kan afknikken. De tip van de katheter is zacht en soepel om beschadiging van inwendige structuren te voorkomen. Op de katheter is een centimeteraanduiding aangebracht om de afstand van de huid tot de tip van de katheter te kunnen bepalen. De tip van de katheter is ook gemarkeerd om na het verwijderen van de katheter te kunnen controleren of de katheter volledig is verwijderd. In de wand van de kathetertip bevinden zich

Locoregionale anesthesie   315

rondom openingen om een goede spreiding van het geïnjecteerde farmacon te verkrijgen. De katheter kan ook zijn voorzien van een draad in de wand die geen röntgenstralen doorlaat zodat de katheter röntgenologisch te lokaliseren is. Een epidurale katheter maakt het mogelijk intermitterend of continu farmaca voor een epidurale anesthesie of voor pijnbestrijding door de katheter in de epidurale ruimte te injecteren al of niet met behulp van een spuitpomp (PCEA). De katheter wordt rechtstreeks uit de insteekopening of getunneld op afstand van de insteekopening op de huid gefixeerd en kan dan worden geleid naar de gewenste plaats. Bij epidurale anesthesie is dit meestal naast de wervelkolom naar de overgang van de rug naar de hals (voorkom drukplaatsen en decubitus). Aansluiting op een onderhuids geplaatste medicatiepoort is eveneens mogelijk. In geval van continue pijnbestrijding wordt de katheter meestal getunneld en wordt er een perfusor op aangesloten. De insteekopening en/of de plaats waar de katheter naar buiten komt, moeten steriel worden afgedekt. Doorzichtige pleister maakt observatie van de insteekopening mogelijk zonder dat het verband telkens hoeft te worden verwijderd. Epidurale punctie De epidurale punctie kan zowel in zijligging, rechtopzittend als in buikligging (­sacrale epidurale punctie) worden uitgevoerd. Net als voor spinale anesthesie moet de patiënt voor de epidurale punctie de rug zo veel mogelijk krom maken en houden. De anesthesiemedewerker gaat voor de patiënt staan en zorgt ervoor dat de rug van de patiënt goed gekromd blijft. Vooral tijdens het puncteren mag de patiënt de rug niet intrekken. De punctieplaats wordt gelokaliseerd en gemarkeerd. Nadat de anesthesioloog steriele kleding en handschoenen heeft aangetrokken, kan met de punctie begonnen worden. De punctieplaats en de directe omgeving worden ruim gedesinfecteerd en de punctieplaats wordt steriel afgedekt. Vervolgens vindt verdoving van de huid en de onderliggende structuren plaats. Wanneer deze verdoving is ingewerkt, kan de epidurale punctie beginnen. Er bestaan twee mogelijkheden: 1 de techniek berustend op een plotse vermindering van de inspuitweerstand bij het bereiken van de epidurale ruimte (loss of resistance); 2 de techniek berustend op in de naald gezogen worden van een aan de naald hangende druppel bij het bereiken van de epidurale ruimte (hanging drop). Bij de eerste methode wordt de epidurale naald met mandrijn mediaan of ongeveer 2 cm paramediaan door de huid tot in het ligamentum interspinale geprikt. De mandrijn wordt verwijderd en er wordt een 10-ml spuit gevuld met NaCl 0,9% op de naald geschroefd. Terwijl voortdurend de stamper van de spuit wordt ingedrukt, wordt de naald telkens een klein stukje opgeschoven door het ligamentum interspinale en het ligamentum flavum tot in de epidurale ruimte. Zolang de naaldpunt zich nog in de ligamenten bevindt, is de inspuitweerstand hoog. Zodra de punt van de naald echter de epidurale ruimte bereikt, valt die hoge weerstand weg en kan de vloeistof moeiteloos worden ingespoten.

316   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 16.24  Correcte positie van de patiënt in zijligging voor epidurale of spinale anesthesie

Bij de tweede methode wordt de epidurale naald met mandrijn door de huid tot in het ligamentum flavum geprikt. De mandrijn wordt verwijderd en er wordt een druppel NaCl 0,9% of een druppel lokaal anestheticum aan de bevel van de naald (het gedeelte waar een spuit op kan worden gezet) gehangen. De naald wordt langzaam opgeschoven en zodra de punt van de naald de epidurale ruimte bereikt, wordt de aan de bevel hangende druppel in de naald gezogen. Nadat de naald in positie is gebracht, wordt voor het inspuiten van een lokaal anestheticum nog gecontroleerd of er geen liquor of bloed te aspireren is. Vervolgens wordt eerst een testdosis ingespoten om een punctie van de arachnoïdale ruimte zeker uit te sluiten (3-5 ml). Wanneer er geen spinale anesthesie ontstaat, kan de rest van het lokaal anestheticum worden ingespoten. De hoeveelheid hangt af van het gebruikte lokaal anestheticum en het doel van de epidurale anesthesie. Na het injecteren van het lokaal anestheticum wordt de patiënt net als bij spinale anesthesie intensief bewaakt door de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker. Als het accent van een anesthesie aan een zijde van het lichaam gewenst is, kan dit worden bereikt door, gebruikmakend van de zwaartekracht, de patiënt tijdens de fixatiefase van het lokaal anestheticum in een bepaalde houding te laten liggen (anti­ trendelenburg voor een lage anesthesie of zijligging voor een uitbreiding naar links of rechts).

Locoregionale anesthesie   317

Combinatie van epidurale en spinale anesthesie Na het bereiken van de epidurale ruimte kan door de Tuohy-naald de spinale ruimte worden gepuncteerd met een spinale naald en een lokaal anestheticum worden geïnjecteerd. Na het verwijderen van de spinale naald kan een epidurale katheter in de epidurale ruimte worden achtergelaten om de locoregionale anesthesie langer te kunnen voortzetten of de postoperatieve pijnbestrijding te kunnen toedienen.

Sacrale epidurale anesthesie Sacrale of caudale epidurale anesthesie wordt toegepast voor: •  liesbreukoperaties; •  operaties aan de uitwendige geslachtsorganen; •  perineale operaties; •  postoperatieve pijnbestrijding. Deze vorm van epidurale anesthesie wordt vaak bij kinderen toegepast. De naald wordt onder een hoek van 45° door de hiatus sacralis, een ligament dat ligt tussen het sacrum en het os coccygis, geprikt en vervolgens recht in het sacrale kanaal geschoven. De hoeveelheid ingespoten lokaal anestheticum bepaalt de hoogte van de blokkade. Caudale epidurale anesthesie wordt in buikligging, met een kussen onder het bekken, of in zijligging uitgevoerd.

Complicaties als gevolg van epidurale anesthesie Een aantal complicaties is reeds beschreven bij de spinale anesthesie. Er is echter ook een aantal complicaties die specifiek bij epidurale anesthesie voorkomen. Duraperforatie Duraperforatie is een complicatie die optreedt wanneer de naald te ver wordt doorgeschoven en in de lumbale zak terechtkomt. Door de grote diameter van de naald gaat dan in korte tijd een grote hoeveelheid liquor verloren. Afbeelding 16.25  Caudale epidurale anesthesie. De positie van de naald tijdens de punctie

liquor cerebrospinalis

dura

318   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

a  buikligging

b  zijligging

Afbeelding 16.26  Positionering voor caudale anesthesie

Kenmerken: •  een heldere, warme vloeistof druppelt uit de naald (druppel op de onderarm laten vallen, lokaal anesthetica voelen koud aan); •  een glucoseteststrookje verkleurt wanneer het in contact komt met liquor. Niet altijd is een duraperforatie gemakkelijk te herkennen. In geval van duraperforatie kan óf worden overgegaan op spinale anesthesie óf kan de naald worden verwijderd en kan op een ander niveau een nieuwe poging worden gedaan. Ook een epidurale katheter kan een duraperforatie veroorzaken. Injectie van een voor een epidurale anesthesie bedoelde dosis in de lumbale zak veroorzaakt onmiddellijk een totale spinale anesthesie (zie Spinale anesthesie). Uitgebreide peridurale anesthesie Bij deze complicatie breidt de peridurale anesthesie zich zeer ver uit. Het beeld doet aan een totale spinale anesthesie denken. De oorzaak is echter een individuele hypergevoeligheid voor het gebruikte lokaal anestheticum. De behandeling is symptomatisch. Aanprikken van een peridurale vene Door het aanprikken van een peridurale vene kan een deel van of de gehele dosis lokaal anestheticum rechtstreeks in de circulatie worden geïnjecteerd en kan zo een toxische plasmaspiegel doen ontstaan (zie Spinale anesthesie).

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

17

Complicaties

Inleiding Onder een medische complicatie wordt verstaan: een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade. Tijdens het operatieve proces kunnen zich tal van complicaties voordoen. Ze kunnen het gevolg zijn van: •  de gezondheidstoestand van de patiënt; •  calamiteiten tijdens het operatieve proces; •  de anesthesie; •  de operatie. Complicaties zijn niet altijd te voorkomen en kunnen blijvende gevolgen hebben. Bij de voorbereiding van de anesthesie moet altijd rekening worden gehouden met het mogelijk optreden van complicaties. Apparatuur, hulpmiddelen en farmaca moeten in de directe nabijheid aanwezig zijn. Te verwachten complicaties dienen tevoren met de patiënt te worden besproken alsook de mogelijke gevolgen en het plan van aanpak. Toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger (informed consent) is nodig om het operatieve proces te kunnen vervolgen. Bij onverwachte complicaties dient het informeren van de patiënt of diens vertegenwoordiger zo snel mogelijk na het ontstaan te gebeuren. Indien zich complicaties hebben voorgedaan, dient er door alle betrokkenen een analyse te worden gemaakt van het proces waarin de complicatie ontstond. Gegevens over de (mogelijke) oorzaak, het ontstaan, de vermijdbaarheid, de aanpak, de verantwoordelijkheid en de gevolgen moeten worden geregistreerd. De resultaten moeten worden gerapporteerd bij de verantwoordelijke dienst in het ziekenhuis en/of bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het operatieve proces dient regelmatig te worden geëvalueerd middels risico-inventarisatie en incidentenregistratie en op basis hiervan zo nodig worden verbeterd. Elk ziekenhuis heeft hiervoor procedures vastgesteld binnen het risicomanagement. In dit hoofdstuk worden anesthesiegerelateerde complicaties beschreven die pre-, peren/of postoperatief kunnen ontstaan.

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_17, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

320   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

17.1

Taken van de anesthesiemedewerker

Het optreden van anesthesiemedewerkers tijdens het optreden van complicaties moet in protocollen zijn vastgelegd. Anesthesiologen en anesthesiemedewerkers maken met elkaar schriftelijke afspraken over hoe complicaties moeten worden vastgesteld en hoe erop moet worden gereageerd door wie en wanneer. In het protocol zijn alle voorwaarden beschreven voor de uitvoering alsmede de wijze van uitvoering. Het protocol is de schriftelijke opdracht tot uitvoering. De anesthesiemedewerker dient deskundig en bekwaam te zijn en zich aan het protocol te houden. Het onmiddellijk herkennen van en reageren op de (eerste) verschijnselen van een complicatie kan levensreddend zijn. Een continue en zorgvuldige observatie van de patiënt en de apparatuur pre-, per- en postoperatief is daarom noodzakelijk.

17.2

Overzicht

Achtereenvolgens zullen de volgende complicaties worden besproken: •  laryngospasme; •  bronchospasme; •  braken en/of aspiratie; •  shock; •  longembolie; •  maligne hypertensie; •  maligne hyperthermie. Al deze complicaties hebben in meer of mindere mate consequenties voor de vitale functies en kunnen tijdelijke of blijvende schade veroorzaken.

17.2.1

Laryngospasme

Een laryngospasme is een kramptoestand van de valse stembanden en de arytenoïden. Door deze kramptoestand kan er bijna of geen lucht meer in en uit de trachea stromen. Een kramptoestand van de ware stembanden tijdens de inspiratie wordt laryngeale stridor genoemd. Een laryngospasme ontstaat meestal door mechanische of chemische prikkeling van de bovenste luchtwegen en vooral tijdens een oppervlakkige fase van algehele (inhalatie)anesthesie. Uitlokkende factoren: •  aanwezigheid en/of ophoping van secreet in de bovenste luchtwegen (bloed, slijm, speeksel, braaksel); •  inbrengen van een mond-keelpijpje, larynxmasker of endotracheale buis op een tijdstip dat de anesthesiediepte nog niet voldoende is; •  beginnen met de operatie op een tijdstip dat de anesthesiediepte nog niet voldoende is;

Complicaties   321

•  prikkeling van het peritoneum of oprekken van sfincters bij onvoldoende anesthesiediepte; •  detubatie tijdens het excitatiestadium (stadium 2) van de anesthesie. Verschijnselen van een laryngospasme: •  Wanneer de stemspleet niet volledig is afgesloten, treedt een inspiratoire stridor (gierende inademing) op doordat de patiënt probeert door een te kleine opening toch voldoende lucht in te ademen. •  Bij een volledige afsluiting kan de patiënt geen lucht meer inademen ondanks heftige adembewegingen. Gevolgen van een laryngospasme: •  hypoxemie, onvoldoende zuurstof in het bloed; •  hypercapnie; overmaat aan kooldioxide in het bloed. Verschijnselen: •  cyanose; •  tachycardie; •  hypertensie. Mogelijk: •  bradycardie en hartritmestoornissen; •  hypotensie; •  circulatie en ademstilstand. Voorbeeldacties: •  anesthesioloog laten waarschuwen; •  oorzaak proberen weg te nemen (chirurg laten stoppen, mond-keelpijpje verwijderen); •  100% zuurstof aanbieden via een goed afsluitend masker en het hoofd in sniffing position; •  proberen te beademen met 100% zuurstof.

17.2.2

Bronchospasme

Een bronchospasme is een krampachtige samentrekking van het gladde spierweefsel rond de bronchioli waardoor er onvoldoende of geen lucht in de alveoli kan stromen. De patiënt maakt heftige adembewegingen maar krijgt onvoldoende lucht naar binnen. Ook het beademen van de patiënt vraagt een hoge beademingsdruk en is soms zelfs onmogelijk. Deze kramptoestand gaat meestal niet vanzelf over en moet worden opgeheven met behulp van farmaca. Mogelijke oorzaken: •  aspiratie van maaginhoud of lichaamsvreemd materiaal; •  (pijn)prikkels bij een oppervlakkige anesthesie, vooral bij astmapatiënten; •  onderdeel van een allergische reactie.

322   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Directe gevolgen van een bronchospasme: •  hypoxemie; •  hypercapnie. Verschijnselen: •  expiratoire stridor met snelle heftige adembewegingen; •  (te) hoge beademingsdruk; •  cyanose; •  tachycardie; •  hypertensie. Mogelijk: •  bradycardie en hartritmestoornissen; •  circulatie- en ademhalingsstilstand. Uit een bronchospasme kan zich een status asthmaticus (abnormaal lang durende astma-aanval) ontwikkelen. Voorbeeldacties: •  anesthesioloog laten waarschuwen; •  patiënt met 100% zuurstof trachten te beademen (er moet een hoge beademingsweerstand worden overwonnen); •  patiënt blijven observeren. De anesthesioloog kan besluiten de anesthesie te verdiepen of een bèta-2-sympathicomimeticum (farmacon dat de gladde spieren rondom de bronchioli doet ontspannen) intraveneus toe te dienen. Voorbeelden hiervan zijn Bricanyl®, salbutamol en Ventolin®. Ook een theofyllineverbinding zoals Euphyllin® kan worden toegepast. Bij aanhoudend bronchospasme kan de behandeling worden voortgezet met corticosteroïden (ontstekingsremmend, zwelling verminderend).

17.2.3

Braken en aspiratie

Braken Proces waarbij door een combinatie van krachtig samentrekkende buikspieren en ontspannende spieren van het spijsverteringskanaal de inhoud van het spijsverteringskanaal naar buiten wordt gestuwd via de mond. Oorzaken van braken: •  te sterke rekking (vulling) en beschadiging van de maag (alcohol); •  akelige geuren, visuele waarnemingen en voorstellingen, psychische belasting; •  aanraking van het reukslijmvlies; •  prikkeling van het evenwichtsorgaan; •  zwangerschap; •  hevige pijnen;

Complicaties   323

•  invloed van farmaca of gifstoffen; •  stralingsbelasting; •  verhoogde hersendruk. Voorboden van braken: •  misselijkheid; •  verhoogde speekselvloed; •  bleekheid; •  transpireren; •  pupilverwijding.

Aspiratie Het is mogelijk dat tijdens de anesthesie maaginhoud passief vanuit de maag naar de keel stroomt en vervolgens de luchtwegen instroomt (communicerende vaten). Dit noemen we geen braken maar regurgitatie. Wanneer maaginhoud in de luchtwegen terechtkomt, spreken we van aspireren. Braken tijdens de inleiding of na de anesthesie en dan eventueel aspireren van maaginhoud is een complicatie die nog regelmatig voorkomt. In de luchtwegen binnengedrongen voedselresten, bloed, pus, corpora aliena kunnen de luchtwegen verstoppen en de patiënt zelfs doen stikken. Het in de longen terechtkomen van maagzuur heeft een ernstige ontstekingsreactie tot gevolg waaraan de patiënt kan overlijden (syndroom van Mendelson). De symptomen van dit syndroom, waarbij patiënten voedselbrokken of dun vloeibaar materiaal hebben geaspireerd, zijn: •  tachycardie; •  cyanose; •  dyspneu; •  rhonchi; •  longoedeem. De (symptomatische) behandeling bestaat uit: •  bronchoscopie; •  longtoilet, uitzuigen, niet spoelen; •  ondersteuning van de ademhaling; •  toedienen van corticosteroïden; •  toedienen van antibiotica. De anesthesiemedewerker moet altijd bedacht zijn op uitbraken, regurgitatie en aspiratie van maaginhoud door patiënten. De bewusteloze patiënt heeft niet meer de beschikking over beschermende reflexen (braakreflex, stembandreflex, hoestreflex). Onopgemerkt kan een hoeveelheid maaginhoud naar de keelholte stromen en in de luchtwegen terechtkomen. Wanneer een patiënt nuchter is, is de kans hierop weliswaar kleiner dan bij een acute en/of niet-nuchtere patiënt, maar is toch nooit helemaal uit te sluiten. De maag is nooit helemaal leeg en bevat zoutzuur in het vloeibare maagsap.

324   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Bij een gezwollen buik staat de maag onder druk. Dit komt onder andere voor bij een ileus (darmafsluiting), bij ascites (ophoping van ontstekingsvocht in de buikholte) en bij zwangere vrouwen, kort voor de bevalling. In alle gevallen waarin de patiënt plotseling ziek is geworden, vooral wanneer er sprake is van een buikaandoening, wanneer de patiënt een ongeluk heeft gehad of wanneer een vrouw gaat bevallen, moet er rekening mee worden gehouden dat de ingewanden tijdelijk niet of onvoldoende functioneren en de maag gevuld kan zijn, zelfs met een maaltijd die meer dan zes uur tevoren werd gebruikt. Bij een intacte braakreflex is de kans op regurgitatie en aspiratie kleiner (ook omdat braakneigingen duidelijk herkenbaar zijn) en is ondersteuning van de patiënt tijdens het braken en het opvangen van het braaksel voldoende. Van belang is hierbij dat de patiënt een door hem of haar zelf gewenste positie kan aannemen en ook psychisch wordt ondersteund. Maatregelen die door een anesthesiemedewerker kunnen worden genomen ter voorkoming van aspiratie door de patiënt zijn: •  opzij draaien van het hoofd; •  in stabiele zijligging leggen; •  in trendelenburgligging (hoofd omlaag) plaatsen; •  leegzuigen van de mond-keelholte; •  leegzuigen van de maag; •  toepassen van de handgreep van Sellick als onderdeel van de endotracheale intubatie (paragraaf 12.4.1). Bij patiënten die niet nuchter zijn of beschouwd worden als niet nuchter wordt als de operatie niet kan worden uitgesteld een zogenaamde ‘crash’-inductie toegepast (hoofdstuk 12).

17.2.4

Shock

Onder shock wordt verstaan een absoluut (blijvend) of relatief (tijdelijk) tekort aan circulerend bloedvolume. Bij shock neemt meestal de hartfrequentie toe. Ook zal de perifere weerstand door vernauwing van arteriolen toenemen en het stroombed kleiner worden onder invloed van de vasomotorische regulatie. Hierdoor kan met minder bloedvolume toch de noodzakelijke perfusiedruk in stand wordt gehouden. Een onvoldoende hartwerking kan ook de oorzaak zijn van het optreden van shock waarbij de hartfrequentie juist te laag en de pompkracht onvoldoende zijn (cardiale shock). De perfusiedruk is noodzakelijk om bloed en daarmee zuurstof in de organen en weefsels te kunnen laten stromen. Onvoldoende perfusiedruk betekent onvoldoende aanvoer van vooral zuurstof en daardoor afname van de functie van die organen. Van alle organen zijn de hersenen het meest gevoelig voor zuurstoftekort. Een totale onderbreking van de zuurstofaanvoer van enkele minuten, kan al onherstelbare hersenbeschadiging tot gevolg hebben (bij een normale lichaamstemperatuur). De hersenen worden tegen een vermindering van de doorbloeding beschermd door een autoregulatiemechanisme. Dit mechanisme houdt de bloeddoorstroming van de hersenen constant tussen een gemiddelde arteriële bloeddruk van 40 tot 160 mmHg. Wanneer de shock

Complicaties   325

diep is en te lang bestaat, ontstaat een zogenaamde ‘irreversibele shock’ waaruit geen herstel meer mogelijk is. De verschijnselen van shock zijn: •  hoge hartfrequentie die moeilijk te palperen is, of een te lage hartfrequentie; •  bleek uiterlijk met cyanose aan de lichaamsuiteinden; •  klam aanvoelende huid door sterk transpireren; grote druppels die na drogen niet terugkomen; •  snelle ademhaling of een langzame en/of belemmerde ademhaling; •  hypotensie (minder dan 90 mmHg systolisch of een daling van meer dan 50 mmHg); •  aanvankelijk stijging van de diastolische bloeddruk; •  ecg-veranderingen; •  lage perifere zuurstofsaturatie. Mogelijk: •  bewustzijnsverlies; •  ademhalings- en circulatiestilstand. Afhankelijk van de oorzaak, kan shock als volgt worden ingedeeld: •  hypovolemische shock; •  cardiogene shock; •  distributieve shock; •  obstructieve shock.

Hypovolemische shock De hypovolemische shock ontstaat door onvoldoende vulling van het vaatstelsel door bloed-, plasma- of water- en elektrolytenverlies. Plasmaverlies kan via direct bloedverlies maar ook uit (brand)wonden en bij (ontstekings)processen in de borst- en buikholte optreden. Water- en elektrolytenverlies kunnen een gevolg zijn van overmatig transpireren, braken, diarree of een overmatige uitscheiding via de nieren bij bepaalde aandoeningen (bijvoorbeeld ziekte van Addison). Door het verlies treedt een daling van het hartminuutvolume (hartfrequentie per minuut × slagvolume) op. Door toename van de hartfrequentie en de perifere vaatweerstand (door vasoconstrictie) wordt getracht het tekort aan volume te compenseren. Bij verwacht groot bloedverlies of reeds aanwezig bloedverlies moet reeds op basis van inschatting voor de operatie worden begonnen met het compenseren van dit verlies door het toedienen van compensatieoplossingen en plasmavervangende oplossingen, eventueel aangevuld met erytrocytenconcentraat, fresh frozen plasma en trombocytenconcentraat. Tegenwoordig wordt steeds vaker zowel pre- als peroperatief hemodilutie (bloedverdunning) toegepast om het verlies van vaste bloedbestanddelen zo veel mogelijk te beperken en de noodzaak tot het toedienen van homologe bloedproducten zo lang mogelijk uit te stellen. Ook het opvangen en na behandeling reinfunderen van verloren gegaan bloed behoort tot de mogelijkheden. Ten slotte kan preoperatief de aanmaak van erytrocyten worden gestimuleerd door middel van

326   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

medicatie (erytropoëtine bijvoorbeeld). De keuze van de methode(n) van aanpak en de samenstelling van het infuusbeleid worden bepaald door de anesthesioloog en of de behandelaar. Met betrekking tot het toedienen van bloedproducten heeft het CBO een richtlijn gepubliceerd. Mogelijke aanpak bij bloedverlies: 1 Bloedverlies van een vierde deel van het bloedvolume kan worden gecompenseerd met een combinatie van compensatieoplossingen en plasmavervangende oplossingen. 2 Verlies van een vierde tot drie vierde deel van het bloedvolume moet worden opgevangen met een combinatie van compensatieoplossingen, erytrocytensuspensie en fresh frozen plasma. 3 Verlies van meer dan driekwart van het bloedvolume moet worden gecompenseerd met een combinatie van compensatieoplossingen, plasmavervangende oplossingen, erytrocytensuspensie, fresh frozen plasma en trombocytensuspensie (hoofdstuk 10).

Cardiogene shock Een cardiogene shock ontstaat als het hart onvoldoende in staat is het aangeboden bloedvolume weg te pompen en daarmee voldoende perfusiedruk op te bouwen. Oorzaken van deze vorm van shock kunnen zijn myocardinfarct, decompensatio cordis, ritmestoornissen. Naast de algemene shockverschijnselen wordt deze vorm van shock gekenmerkt door veranderingen in het ecg en door tekenen van veneuze overvulling (gestuwde halsvenen). Bij deze vorm van shock is toediening van extra volume bij normovolemie gecontra-indiceerd en moet, afhankelijk van de oorzaak, de hartfunctie worden ondersteund met vasoactieve of inotrope (sterkte van spiercontracties beïnvloedende) farmaca. De keuze wordt gemaakt op basis van invasieve hemodynamische bewaking (centraal veneuze druk, arteriële druk). De taken van de anesthesiemedewerker bij deze vorm van shock bestaan uit het signaleren en registreren van de verschijnselen en het oproepen van de anesthesioloog. In afwachting van de anesthesioloog blijft de anesthesiemedewerker de patiënt observeren en ondersteunt zo nodig de vitale functies.

Distributieve shock Als gevolg van een ontregeling van de vasomotorische regulatie ter plaatse van de arteriolen, wordt de afstemming van de perfusie en de zuurstofbehoefte van de weefsels verstoord. Als een gevolg hiervan blijft te veel bloed in de perifere bloedvaten achter (pooling) waardoor centraal een relatieve ondervulling optreedt. Deze vorm van shock kan het gevolg zijn van: •  anafylactische reactie met algemene vasodilatatie en verhoogde permeabiliteit van de capillairen; •  neurologische aandoeningen en centrale regionale anesthesie met algemene vasodilatatie;

Complicaties   327

•  sepsis met algemene vasodilatatie, verhoogde permeabiliteit van de capillairen en intravasale stolling als gevolg van een invasie in de bloedbaan van micro-organismen die een keten van reacties uitlokt. Bij een intacte vasomotorische regulatie is een bloedvolume van ongeveer 5 liter bij de gemiddelde volwassene voldoende. Zonder vasomotorische regulatie zou een bloedvolume van 25 liter nodig zijn. Naast de algemene shockverschijnselen wordt deze vorm van shock gekenmerkt door perifere vasodilatatie (hoogrode kleur bij sepsis) en oedeemvorming. De farmacologische behandeling richt zich op de oorzaak en de verschijnselen. De taken van de anesthesiemedewerker bestaan ook hier uit de herkenning en registratie van de verschijnselen, het oproepen van de anesthesioloog en het ondersteunen en handhaven van de vitale functies. De farmacologische behandeling wordt bepaald door de anesthesioloog.

Obstructieve shock Een obstructie in de bloedsomloop (door een embolie bijvoorbeeld) of een toename van de druk in het pericard als gevolg van een toename van het pericardvocht (bij pericarditis) of door een bloeding in of naar het pericard (door een perforatie in het myocard) kan de kwaliteit en/of de kwantiteit van de hartfunctie zo beïnvloeden dat er onvoldoende bloed circuleert. De diagnose kan worden gesteld aan de hand van het ecg, de hemodynamische parameters en het capnogram. De behandeling richt zich in eerste instantie op het in stand houden en ondersteunen van de vitale functies, eventueel aangevuld met een op de oorzaak gerichte farmacotherapie onder directe begeleiding van de anesthesioloog.

17.2.5

Longembolie

Aangezien het vaatbed van de longen de eerste vernauwing in het vaatstelsel is nadat het bloed vanuit de onderste en bovenste holle ader via het rechter hart in de arteria pulmonalis is gepompt, lopen door de bloedstroom meegevoerde partikels (stolsel, vetweefsel, lucht) groter dan de diameter van de arteriolen of capillairen hierin gemakkelijk vast. Echter ook in andere organen kunnen partikels een verstopping van een arteriole of capillair veroorzaken (hersenen, hart, nieren). We spreken dan van een embolie. Bloedstolsels kunnen afkomstig zijn uit het operatiegebied of uit het diepe veneuze systeem van de benen (stolsels). Uit het beenmerg afkomstige vetbolletjes (bij fracturen) of in de bloedbaan terechtgekomen lucht kunnen een embolie veroorzaken. Hoe groter het partikel of de luchtbel is, des te groter zal de embolie zijn. Wanneer een stolsel zo groot is of wordt dat het zich vastzet in de bifurcatie van de arteria pulmonalis, spreken we van een ruiterembolie, die vrijwel altijd dodelijk is. Een grote longembolie is tijdens een algehele anesthesie vooral te herkennen aan een plotselinge daling van het capnogram tot enkele mmHg gedurende 5-10 minuten waarna meestal een geleidelijk herstel optreedt. Verder aan een daling van de ­bloeddruk

328   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

en een vermindering van de perifere doorbloeding. Het ecg kan premature atriale complexen vertonen. Indien de patiënt bij bewustzijn is, wordt het ontstaan van een longembolie gekenmerkt door een plotseling optredende kortademigheid, defecatiedrang en een drukkend gevoel op de borst. Bij een grote embolie kan de patiënt buiten bewustzijn raken. De behandeling van een longembolie is afhankelijk van de achterliggende oorzaak en bestaat in eerste instantie uit het ondersteunen of in stand houden van de vitale functies en nauwkeurige registratie van de gebeurtenissen. Bij een longembolie door een stolsel zal de anesthesioloog starten met antistollingstherapie (bijvoorbeeld met heparine) op geleide van de stollingstijd en toediening van een fibrineoplossend farmacon als streptokinase. Ook chirurgische verwijdering van het stolsel kan soms levensreddend zijn (interventieradiologie). De steeds vaker toegepaste preoperatieve preventie van diepe veneuze trombose door antistollingstherapie heeft het aantal longembolieën sterk doen dalen. Bij een luchtembolie moet de patiënt op de linkerzij worden gelegd in trendelenburgligging. De meestal in het rechter atrium opgehoopte lucht kan worden verwijderd met een tot in het rechter atrium ingebrachte centraal veneuze katheter.

17.2.6

Maligne hypertensie

Wanneer de diastolische bloeddruk bij herhaling meer dan 90 mmHg bedraagt, is er sprake van hypertensie. Op basis van de hoogte van de diastolische bloeddruk kan de volgende indeling worden gemaakt: •  90-100 mmHg, lichte hypertensie; •  100-115 mmHg, ernstige hypertensie; •  115 mmHg of hoger, zeer ernstige hypertensie. Elke vorm van hypertensie kan aanleiding geven tot een levensbedreigende bloeddrukstijging. Bij een maligne hypertensie is vooral de diastolische bloeddruk zeer hoog, 140 mmHg of hoger. Hierdoor treedt beschadiging op van de oogfundus, de hersenen en de nieren. Om beschadiging van organen te voorkomen, moet op indicatie van de anesthesioloog zo snel mogelijk worden gestart met bijvoorbeeld intraveneuze infusie van nitroprusside (0,5 μg/kg/min) op geleide van de bloeddruk. Eventueel kan de dosering worden opgevoerd tot 8 μg/kg/min. Nitroprusside mag niet langer dan 24 uur worden toegediend en in geval van nierinsufficiëntie niet langer dan 12 uur.

17.2.7

Maligne hyperthermie

Maligne hyperthermie is een syndroom dat berust op een ernstige functiestoornis van de skeletmusculatuur en dat gepaard gaat met een levensgevaarlijke stijging van de lichaamstemperatuur. Het syndroom kan worden uitgelokt door: •  alle dampvormige anesthetica; •  suxamethonium;

Complicaties   329

•  lokaal anesthetica van het amidetype; •  stress.

Incidentie •  1:52.000 bij volwassenen; •  1:14.000 bij kinderen; •  mortaliteit: 53%.

Symptomen •  hypertonie van de skeletspieren: –– onmiddellijk na het toedienen van suxamethonium; –– tijdens het verloop van de anesthesie; •  plotseling optredende, niet te verklaren tachycardie; •  instabiele arteriële bloeddruk; •  tachypneu; •  ritmestoornissen; •  overvloedig zweten; •  cyanose, vlekkerige huid; •  snelle temperatuurstijging, 0,5 °C elke 15 minuten.

Onderzoek •  centraal veneuze desaturatie; •  hypercapnie; •  respiratore en metabole acidose; •  hyperkaliëmie; •  myoglobinemie (later); •  verhoogd CPK (later).

Behandeling Zodra het syndroom wordt herkend, moet direct de anesthesioloog worden gewaarschuwd. Ondertussen moet de ingreep zo snel mogelijk worden beëindigd en de anesthesie worden stopgezet. Vervolgens moet er worden gehyperventileerd met 100% zuurstof. Hiervoor moet een ander beademingstoestel, waar kort tevoren geen anesthesie mee is gegeven, worden aangesloten. Bloed moet worden afgenomen voor bloedgasanalyse en voor bepaling van het natriumen kaliumgehalte van het bloedserum. Het farmacon Dantrium® moet worden opgelost in 60 ml water voor injectie en worden geschud tot de vloeistof helder is. Dantrium® moet intraveneus worden toegediend met een aanvangsdosis van 1 mg/kg lichaamsgewicht. Meteen moet het effect worden gecontroleerd: de symptomen moeten verdwijnen. Bij niet geheel verdwijnen of terugkeren van de symptomen, moet de toediening telkens worden herhaald met fracties van 1 mg/kg tot een cumulatieve dosis van 10 mg/kg.

330   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

De lichaamstemperatuur moet kunstmatig worden verlaagd met alle beschikbare middelen: •  infusie van ijskoude fysiologische zoutoplossing; geen ringer-lactaat; •  oppervlaktekoeling met ijs of een hypothermiematras, voor een beter effect te combineren met een vasodilatator intraveneus; •  spoeling van maag, rectum, blaas, intraperitoneale en thoracale holten met ijskoude fysiologisch zoutoplossing; •  indien nodig extracorporale circulatie. Een metabole acidose moet worden gecorrigeerd met ten minste 100 mmol natriumbicarbonaat op geleide van de bloedgasanalyse. Een hyperkaliëmie moet worden gecorrigeerd met insuline opgelost in een hypertone glucoseoplossing (bijvoorbeeld 10 IE insuline in 10 ml glucose 50%). Ernstige ritmestoornissen moeten worden behandeld met antiaritmica. De urineproductie moet worden gehandhaafd op minimaal 2 ml/kg/uur door toedienen van mannitol en/of furosemide (elke flacon Dantrium® bevat 3 g mannitol). Nauwkeurige observatie van de ontwikkelingen blijft noodzakelijk totdat het gevaar van de diverse complicaties is geweken.

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

18

Postoperatieve zorg

Inleiding Onder postoperatieve zorg wordt verstaan de zorg voor een patiënt na een operatie, onderzoek of behandeling. De postoperatieve zorg begint met stopmoment V, de ‘signout’ in de operatie- of behandelkamer door het hele team. Minimaal worden besproken en vastgelegd: essentiële informatie over de verrichte procedure, telling van de gebruikte materialen en instrumenten en afspraken met betrekking tot postoperatieve zorg. De operateur is ervoor (eind)verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd. De zorg kan worden voortgezet in een verkoeverkamer (recovery), een post-anesthesia care unit (PACU) of op de intensivecareafdeling. In afbeelding 18.1 wordt getoond welke keuzen kunnen worden gemaakt. In de PACU wordt zorg geleverd aan postoperatieve patiënten. Deze patiënten behoeven intensieve bewaking en/of behandeling die gericht is op het stabiliseren van de vitale functies postoperatief, met de verwachting dat dit binnen een etmaal gerealiseerd is en door de anesthesioloog geboden kan worden. De PACU biedt zorg tot 24 uur postoperatief, en bevordert de doorstroom van patiënten in het operatieve proces. Afbeelding 18.1  Flowdiagram van keuzemogelijkheden voor postoperatieve zorg (bron: Visiedocument NVA, 2011) Anesthesioloog

Ingreep met anesthesie

Geen bedreiging vitale functies (geen complicaties)

Normale kortdurende verkoever volstaat

Verkoever

Potentieel bedreigde of beperkte destabilisatie van vitale functies

Intensieve kortdurende verkoever (max. 24 uur)

PACU

Vitale functies instabiel of ernstig bedreigd

Intensieve zorg

IC

Intensivist

Afdeling

MC

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_18, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

332   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Verkoeveren betekent letterlijk ‘zich herstellen’, recovery komt uit het Engels en betekent ‘herstel’. De periode meteen na een operatie, onderzoek of behandeling is een periode waarin naar verhouding de meeste complicaties voorkomen. Deze complicaties kunnen een gevolg zijn van de algemene conditie van de patiënt of van de operatie- of de anesthesietechniek. Om de gevolgen van deze complicaties goed en snel te kunnen opvangen en de kans op blijvende schade zo klein mogelijk te houden, is er in het operatiekamercomplex een aparte ruimte ingericht. In deze ruimte vinden onder optimale omstandigheden intensieve bewaking en behandeling plaats van meer patiënten tegelijkertijd, door anesthesiologen geassisteerd door speciaal opgeleide recoveryverpleegkundigen en/of anesthesiemedewerkers. De locatie in het operatiekamercomplex maakt het mogelijk in geval van chirurgische complicaties (bijvoorbeeld nabloeding) de chirurg snel te consulteren en de patiënt snel terug naar een operatiekamer te transporteren voor de behandeling van de complicatie. In de recovery gelden dezelfde normen met betrekking tot de steriliteit als in de rest van de operatieafdeling. De ruimte is ingericht met een functioneel bewakings- en alarmeringssysteem en de (eventueel) noodzakelijke hulpmiddelen, apparatuur en farmaca zijn onder handbereik en gebruiksklaar bij iedere recoveryplaats aanwezig. Rondom de bedden is zoveel ruimte dat de patiënt aan alle kanten goed bereikt kan worden. De recovery is zo ingedeeld dat een aantal patiënten er tegelijkertijd kan verblijven. Tussen de verschillende plaatsen zijn gordijnen aangebracht om enige ‘privacy’ te kunnen creëren (om een patiënt te kunnen verschonen bijvoorbeeld), hoewel dit in strijd is met het belang van het noodzakelijke totaaloverzicht. Wanneer een patiënt aan het gezichtsveld wordt onttrokken, mag dit niet tot gevolg hebben dat de bewaking van hem of van de andere patiënten in het gedrang komt. In sommige ziekenhuizen wordt de recovery ook gebruikt om patiënten tijdelijk te stationeren in verband met het aanleggen en laten Afbeelding 18.2  Patiënt die in de recovery aan de bewaking ligt

Postoperatieve zorg   333

inwerken van een lokale of regionale anesthesie of voor het uitvoeren van een behandeling door een anesthesioloog onder optimale bewaking. De specifieke invulling van de postoperatieve zorg kan per ziekenhuis verschillen. In steeds meer ziekenhuizen wordt er binnen de recovery een PACU gerealiseerd. Vanwege het gebrek aan privacy wordt ernaar gestreefd de verblijfsduur voor de ‘wakkere’ patiënten in de recovery zo kort mogelijk te laten zijn. Hiervoor zijn de volgende redenen aan te geven. •  De meeste patiënten willen zelf het liefste zo snel mogelijk terug naar de vertrouwde omgeving van de verpleegafdeling waar vaak familie op hen wacht. •  In de privacyarme omgeving kunnen ‘te wakkere’ patiënten worden geconfronteerd met situaties of geluiden die traumatiserend kunnen werken. Daarom moet er telkens een grondige afweging worden gemaakt door het recoveryteam tussen de noodzaak voor een langer verblijf en de kans op ongewenste ervaringen. •  Het aantal plaatsen in een recovery is beperkt, zodat een ‘vlotte’ doorstroming noodzakelijk is. Hierbij wordt per patiënt de gewenste verblijfsduur door de anesthesioloog vastgesteld.

18.1

Voorbereiding van de recovery

Net zoals een operatiekamer worden elke ochtend de recovery en/of de PACU in gereedheid gebracht. Dit houdt in: 1 Controleren of er elektriciteit en gassen beschikbaar zijn (centrale net en cilinders). 2 Controleren van de omgevingstemperatuur, 18-20 °C. 3 Aansluiten, bedrijfsklaar maken en controleren van de apparatuur voor de beademing en de bewaking: •  circulatie; •  ademhaling en beademing: –– beademingsdruk en volume; –– pulsoximetrie; –– capnografie. 4 Controleren van de voorraad farmaca: •  antagonisten; •  centraal en perifeer werkende analgetica; •  anti-emetica; •  parasympathicolytica; •  antibiotica; •  farmaca ter bestrijding van complicaties. 5 Controleren van de voorraad infuusvloeistoffen: •  compensatieoplossingen; •  plasmavervangers; •  stollingsfactoren; •  bloedproducten.

334   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

6 Verzamelen en controleren van de benodigde hulpmiddelen voor: •  monitoring: elektroden, sensoren, elektrodekabels; •  (spoed)intubatie: laryngoscoop, voersondes, magilltang, mondspreiders, endo­ tracheale buizen; •  beademing: toedieningssystemen, maskers, mond-keelpijpjes, filter/bevochtiger en hulpmiddelen voor de sampling van gassen voor de bewakingsmonitor of voor directe meting in het patiëntsysteem; •  reiniging van de mond en de luchtwegen: –– uitzuigapparatuur met hulpmiddelen; –– gazen of tissues; –– bekkentjes voor het opvangen van braaksel; •  behoud en controle van de lichaamstemperatuur: –– thermometer; –– warmtevasthoudende materialen: moltons, pluisvrije dekens; –– elektrische dekens; –– infuusvloeistofverwarmingsapparatuur; •  verpleging en verzorging: –– hulpmiddelen voor wassen en verschonen; –– hulpmiddelen voor decubituspreventie; –– linnengoed; –– urinaal en ondersteek; –– verbandmaterialen; –– materialen ter verzorging van drains, katheters, maagsondes, stoma; –– hulpmiddelen om te kunnen communiceren zonder spreken.

18.2

Ontvangst van patiënten

Patiënten die een operatie, onderzoek of behandeling onder algehele of regionale anesthesie of sedatie hebben ondergaan, kunnen postoperatief naar de recovery gebracht worden. Patiënten die een lokale anesthesie hebben ondergaan, komen alleen naar de recovery als er een indicatie voor bestaat (bijvoorbeeld bij een instabiele circulatie). In de recovery vindt een overdracht plaats van de anesthesioloog en/of anesthesiemedewerker aan de recoveryverpleegkundige nadat de patiënt is aangesloten op de bewakingsmonitoren: ecg, bloeddruk, plethysmogram, pulsoximetrie.

18.2.1

Overdracht

De overdracht gebeurt mondeling op basis van een volledig ingevuld verslag (op papier of digitaal). Dit verslag bevat minimaal informatie over: 1 algemene toestand van de patiënt pre-, per- en direct postoperatief, vooral met betrekking tot de vitale functies; 2 aard, verloop en duur van de operatie, de behandeling of het onderzoek; 3 aard en verloop van de toegepaste anesthesietechniek(en) of de sedatie tot aan het moment van de overdracht;

Postoperatieve zorg   335

4 postoperatief anesthesiologisch beleid: •  longtoilet; •  toedienen van farmaca; •  vochtbalans; •  pijnbestrijding; •  te verwachten verblijfsduur; 5 postoperatief chirurgisch beleid: •  toegestane lichaamshouding; •  gewenste controles: –– beweeglijkheid extremiteiten; –– (gips)verband; –– drains; –– katheter; –– pulsaties; –– toe te dienen farmaca; –– mogelijk te verwachten chirurgische complicaties; –– eventuele isolatiemaatregelen. Informatie over de gebruikte chirurgische techniek wordt alleen door de chirurg gegeven, tenzij hij uitdrukkelijk aangeeft hoe en door wie dit kan worden gedaan.

18.3

Postoperatieve zorg

Nadat de overdracht heeft plaatsgevonden en de referentiewaarden zijn geregistreerd, begint de postoperatieve zorg in de recovery. De recoveryverpleegkundige en de anesthesiemedewerker hebben tot taak de patiënten in de recovery of de PACU nauwkeurig te observeren en lichamelijk en geestelijk te verzorgen tot aan het moment van de overname van de patiënt door de verpleegkundigen van de verpleeg- of IC-afdeling. Elke verandering in de toestand van een patiënt wordt tijdens de observatie indien mogelijk geregistreerd. Elke verandering of (be)handeling moet in ieder geval worden geregistreerd op het recoveryverslag of het anesthesieverslag. Indien noodzakelijk, wordt de anesthesioloog gewaarschuwd terwijl ondertussen de patiënt continu wordt geobserveerd en zo nodig reeds behandeld (gereanimeerd bijvoorbeeld). De vrijheid van handelen wordt bepaald in overleg met een anesthesioloog. Het is verstandig als team samen met de anesthesiologen schriftelijke afspraken te maken over ieders taken en verantwoordelijkheden onder gecompliceerde en ongecompliceerde omstandigheden. Opgestelde protocollen kunnen hierbij een goed hulpmiddel zijn.

18.3.1

Controle van vitale functies

Bewustzijn Hoewel de meeste patiënten aanspreekbaar zijn als zij in de recovery arriveren, wil dat nog niet zeggen dat zij volledig bij bewustzijn zijn. In de eerste periode zal de patiënt alleen reageren wanneer prikkels worden toegediend in de vorm van ­aanspreken,

336   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

bloeddruk meten of aanraken. Pas later zal het bewustzijn verder terugkeren en zal de patiënt zich bewust worden van zijn omgeving en ook als zodanig reageren. De mate van bewustzijn is echter altijd moeilijk precies in te schatten en dit betekent voor het personeel in de recovery dat zij er altijd rekening mee moeten houden dat patiënten in principe alles kunnen horen en zien (awareness) en dat dit aanleiding kan geven tot ongewenste ervaringen die de patiënt op korte of lange termijn schade kunnen berokkenen. Zorgvuldige plaatsing van de verschillende patiënten, rekening houdend met bijvoorbeeld de psychische toestand, de te verwachten verblijfsduur en de voor deze patiënt benodigde hulpmiddelen of apparatuur, is in deze dan ook van groot belang. Een huilend kind is een belasting voor de andere ontwakende patiënten en zal dus zo snel het kan terug naar de verpleegafdeling mogen waar de ouders wachten of tijdelijk worden gesepareerd in een andere ruimte (onder bewaking uiteraard). Patiënten die een regionale anesthesie hebben ondergaan of hierop wachten, kunnen het beste in een apart gedeelte worden geplaatst en bij elkaar, zodat zij als ‘lotgenoten’ aanspraak hebben aan elkaar en zodoende afgeleid worden van de gebeurtenissen om hen heen. Volledige afzondering is alleen mogelijk wanneer de bewaking hier niet onder lijdt. In de meeste ziekenhuizen is dit (nog) niet mogelijk en zal er altijd naar een compromis moeten worden gezocht. Patiënten die zich weer volledig bewust zijn van hun omgeving hebben aandacht nodig, immers hun operatie is achter de rug en allerlei vragen kunnen dan opkomen. Belangrijk is dan een zorgzame houding en een zorgvuldige informatieverstrekking. Patiënten die volledig bij bewustzijn zijn, moeten niet onnodig lang in de recovery worden gehouden. Het bewustzijn kan vertraagd terugkeren onder invloed van pre- en peroperatief toegediende farmaca. Vooral anesthetica, sedativa en hogedosisanalgetica kunnen dit veroorzaken. De patiënt reageert dan te weinig of helemaal niet op aanspreken. Het bewustzijn is in voldoende mate hersteld als de patiënt meteen reageert op aanspreken en kan aantonen dat hij zich bewust is van zijn omgeving (oriëntatie in tijd, plaats en persoon). De patiënt mag wel in slaap vallen. Het gebruik van de sedatiescore (paragraaf 18.5) is hierbij nuttig.

Circulatie De bewaking van de circulatie vindt in de recovery op dezelfde wijze plaats als in de operatiekamer. Naast de bewaking van het ecg, de bloeddruk en het plethysmogram wordt ook de omvang van de urineproductie in relatie tot de vochtbalans gemeten. Na uitgebreide operaties en bij patiënten in een kritische algemene conditie, is er meestal ook een centraal veneuze katheter en/of een arteriële lijn waarmee zowel de arteriële circulatie als de veneuze circulatie continu kunnen worden geobserveerd. Voordat met de postoperatieve bewaking van de bloeddruk wordt begonnen, moeten de volgende vragen worden beantwoord: •  Hoe hoog is de gemiddelde bloeddruk van deze patiënt onder normale omstandigheden? •  Hoe is het bloeddrukverloop geweest tijdens de operatie of de behandeling? •  Zijn er omstandigheden die de bloeddruk op korte of lange termijn kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld hypovolemie, pijn, cardiale problemen?

Postoperatieve zorg   337

Zodra de patiënt in de recovery arriveert, wordt zo snel mogelijk de bloeddruk gemeten en als referentiewaarde genoteerd. Vervolgens wordt met vaste regelmaat de bloeddruk gemeten. De frequentie waarmee wordt gemeten, hangt af van de gevonden waarden. Bij een stabiele bloeddruk wordt elke 10 minuten gemeten, terwijl bij een instabiele of een te hoge of te lage bloeddruk de meetfrequentie wordt verhoogd. In sommige gevallen zal er continu moeten worden gemeten. Er kan dan beter een arteriële lijn worden ingebracht.

Controle van de ademhaling De bewaking van de ademhaling is gericht op de ventilatie, de zuurstofverzadiging en de kooldioxide-uitscheiding. Het bewaken van het bewustzijn, de kleur van de huid, de adembewegingen en -geluiden, het capnogram en de zuurstofverzadiging van het bloed zijn hiervoor noodzakelijk. Vooral in de postoperatieve fase kan een aantal complicaties met betrekking tot de ademhaling voorkomen. Mogelijke complicaties •  bradypneu (onvoldoende ventilatie) of apneu (ontbrekende ventilatie) door onvoldoende uitgewerkte anesthetica, analgetica of spierrelaxantia; •  belemmering van de ventilatie door het achter in de keel zakken van de tong, een laryngospasme, een bronchospasme of de ophoping van slijm, secreet of bloed gecombineerd met onvoldoende ophoesten bij een bewusteloze patiënt in rugligging; •  atelectase (geheel of gedeeltelijk van lucht verstoken blijvende longblaasjes) en zuurstoftekort door onvoldoende ventilatie vanwege bijvoorbeeld pijn; •  zuurstoftekort door een hoog zuurstofverbruik, bijvoorbeeld door een rillende patiënt; •  zuurstoftekort en pneumonie door het aspireren van maaginhoud. Maatregelen ter voorkoming van onvoldoende ventilatie •  indien nodig antagoneren van farmaca die peroperatief gebruikt zijn (spierrelaxantia, analgetica); •  regelmatig stimuleren van patiënten tot goed doorzuchten en ophoesten; ter ondersteuning hiervan kunnen zij, indien mogelijk en toegestaan, ook rechtop worden gezet; •  gedurende de eerste tijd postoperatief toedienen van extra zuurstof via een zuurstofmasker of katheter (voorzichtig bij patiënten met COPD); •  indien noodzakelijk reinigen van de mond, de keel en de bovenste luchtwegen door uitzuigen; •  zorgen voor een goede pijnstilling; •  door middel van een gerichte toediening van farmaca behandelen van voorkomende afwijkingen (bijvoorbeeld met Euphyllin® of corticosteroïden).

Zuurstoftoediening Door een onvoldoende ademhaling postoperatief zal de zuurstofverzadiging in het bloed dalen en gevaarlijke waarden bereiken. Om dit te voorkomen, kan op verschillende ­manieren extra zuurstof aan een patiënt worden toegediend. De zuurstofconcentratie

338   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

in het arteriële bloed wordt bewaakt met een pulsoximeter. Een saturatie van 95% of meer wordt in het algemeen nagestreefd. Bij COPD wordt het preoperatief saturatieniveau nagestreefd. Nasale katheter De nasale katheter wordt via de neus zover ingebracht dat het einde zichtbaar is achter het zachte gehemelte. Door middel van de bijgeleverde schuimplastic neustampon wordt de katheter in het neusgat gecentreerd en gefixeerd. Tijdens de periode tussen de inademing en de uitademing wordt de nasofarynx gevuld met zuurstof. Globaal wordt met deze methode een toename van de (inspiratoire) zuurstofconcentratie bereikt van 4% per liter aangeboden zuurstofflow. Zuurstofmaskers Een zuurstofmasker zonder reservoirs of kleppen zorgt voor een hoger zuurstofpercentage rond de neus en mond. Hiermee kan een inspiratoire zuurstofconcentratie worden bereikt van 35 tot 55% bij een aanvoer van 6-10 l/min. De zuurstofaanvoer moet minimaal 5 l/min bedragen om kooldioxidestapeling te voorkomen. Met een zuurstofmasker met reservoir kan door een continue aanvoer van zuurstof vanuit een zuurstofreservoir 95% zuurstof of meer worden toegediend en wordt het uitgeademde kooldioxide voor het grootste deel via openingen in het masker naar de buitenlucht gedreven. De zuurstofaanvoer moet zo groot zijn dat tijdens de inspiratie het zuurstofreservoir niet leeg raakt.

Afbeelding 18.3  Fixatie van een neuskatheter

Postoperatieve zorg   339

Afbeelding 18.4  Zuurstofmasker met reservoir

Afbeelding 18.5  Ventimasker

Met een ventimasker kunnen zuurstof en buitenlucht worden gemengd. De instromende zuurstof ‘trekt’ via een inlaatopening buitenlucht mee naar binnen. De inlaatopening kan worden vergroot of verkleind. De hoeveelheid buitenlucht wordt bepaald door de grootte van de instroomopening en de hoeveelheid aangevoerde zuurstof. Met dit masker kan een maximale zuurstofconcentratie van 50% worden gehaald. Het wordt gebruikt als men aan een patiënt geen te hoge zuurstofconcentratie wil aanbieden.

Bewaking van de lichaamstemperatuur De lichaamstemperatuur kan continu worden gemeten met behulp van een sonde en een monitor. Afbeelding 18.6  Temperatuursonde

340   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Meestal echter vindt incidentele controle van de temperatuur plaats met een elektrische thermometer. Bij het meten van de temperatuur is het van belang dat deze zo centraal mogelijk wordt gemeten, dus bij voorkeur in het rectum. Tegenwoordig kan de meting echter ook oraal, auriculair of axillair worden verricht met speciaal voor dit doel ontwikkelde thermometers. Zoals in hoofdstuk 6 is beschreven, zijn er veel oorzaken voor het dalen van de lichaamstemperatuur tijdens operaties. Ook wordt in dat hoofdstuk beschreven op welke wijze deze daling van de lichaamstemperatuur zo veel mogelijk kan worden tegengegaan. Deze maatregelen zijn in principe voldoende bij operaties van korte of middellange duur. Na grote operaties is vaak, ondanks alle goede zorgen, de lichaamstemperatuur toch gedaald, hoewel meestal niet tot een kritische waarde. Het komt voor dat een patiënt al onderkoeld is voordat hij in de operatiekamer komt (bijvoorbeeld drenkelingen en verkeersslachtoffers). Wanneer de lichaamstemperatuur kritisch is gedaald (beneden 34 °C), zal het postoperatieve herstel trager verlopen. De patiënt blijft lang bewusteloos en suf, is soms onrustig en rilt om de lichaamstemperatuur te verhogen. Het zuurstofverbruik neemt hierdoor toe. De spontane ademhaling komt na beademing langzamer op gang. Postoperatief kunnen dezelfde maatregelen worden genomen als pre- en peroperatief. Postoperatief koelt de patiënt minder af doordat hij dan beter afgedekt kan worden met isolerende en warmteproducerende hulpmiddelen. Warmtetoevoer moet geleidelijk en niet met te hoge temperatuur plaatsvinden. Bij een hoge lichaamstemperatuur moet geforceerde koeling worden toegepast. De recoveryverpleegkundige of de anesthesiemedewerker moet bij een hoge lichaamstemperatuur altijd bedacht zijn op een mogelijke transfusiereactie (bloed) of een maligne hyperthermie.

Controle op functieherstel van de dwarsgestreepte spieren Postoperatief wordt gestreefd naar een snel herstel van de spierspanning om het ­ongemak voor de patiënt (benauwdheid, hoesten) zo veel mogelijk te beperken. Het voorkomen van hypoxie en hypercapnie is echter noodzakelijk. In de praktijk wordt hiervoor gebruikgemaakt van een aantal klinische tests om het herstel na spierverslapping te controleren: •  optillen van het hoofd gedurende ten minste 5 seconden; •  openhouden van de ogen gedurende ten minste 5 seconden; •  uitsteken van de tong; •  kunnen doorhoesten; •  voldoende knijpkracht in de handen; •  beoordeling van de SaO2. Door deze tests kan worden nagegaan of de patiënt over voldoende spierkracht beschikt om met voldoende snelheid en diepte te ademen. Wanneer een patiënt onvoldoende door kan ademen door onvoldoende herstelde spierkracht, zal hij proberen door inzet van alle beschikbare spierkracht toch voldoende zuurstof in te ademen. De bewegingen zijn krampachtig en de patiënt is in paniek. Ondersteuning van de ademhaling en snel antagoneren onder supervisie van de anesthesioloog zijn dan aangewezen.

Postoperatieve zorg   341

18.3.2

Vochtbalans

Het behoud van de balans tussen vochtverlies en vochtopname is ook postoperatief van belang. Patiënten die geen intrathoracale of intra-abdominale ingreep hebben ondergaan en bij wie het vocht- en bloedverlies beperkt is gebleven, kunnen postoperatief op de verpleegafdeling snel weer beginnen met drinken. Een infuus kan snel worden verwijderd als de vochtopname via enterale weg wordt verdragen en kan worden uitgebreid. Het bewustzijn moet dan wel volledig zijn teruggekeerd, zodat de patiënt weer volledig beschermd wordt door zijn reflexen (in het bijzonder door de glottisreflex en de hoestreflex). Na alle andere operaties wordt er door de anesthesioloog een infuusbeleid afgesproken waarin de hoeveelheid en de samenstelling van de toe te dienen infuusvloeistoffen wordt aangegeven en dat gebaseerd is op: •  algemene toestand van de patiënt en vooral capaciteit van de circulatie; •  actuele en te verwachten bloed- en vochtverlies; •  (te verwachten) duur van de postoperatieve nuchtere periode. Het postoperatief infuusbeleid wordt bepaald door de anesthesioloog in samenwerking met de chirurg en/of de intensivist. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een instabiele circulatie. Het toedienen van infuusvloeistoffen onder bewaking van de centraalveneuze druk kan dan noodzakelijk zijn. Het aanleggen en bijhouden van een vochtbalans, de mogelijke hemodilutie-, infusie-en transfusietechnieken en een overzicht van de beschikbare infuusvloeistoffen zijn in hoofdstuk 8 uitvoerig beschreven. Afbeelding 18.7  Perfusor

342   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

18.3.3

Pijnbestrijding

Acute pijn wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging. Die veroorzaakt een lichamelijke reactie die zich onder andere uit in fysiologische veranderingen zoals een stijging van de hartfrequentie, de bloeddruk en de ademfrequentie en in pijngedrag. Psychisch wordt pijn meestal als onaangenaam ervaren en heeft daarmee ook consequenties voor het sociale welbevinden. Dit laatste wordt ook wel pijnbeleving genoemd. Dankzij het pijngevoel is het duidelijk waar de weefselbeschadiging zich bevindt en of deze toeneemt of afneemt. De hersenen sturen op basis van deze informatie via het autonome zenuwstelsel de herstelwerkzaamheden. De patiënt is dankzij het pijngevoel in staat aan te geven waar de pijn vandaan komt en of deze erger of minder wordt. De arts kan op basis van de informatie van de patiënt bepalen wat de mogelijke oorzaak ervan is. Pijn heeft naast een signalerende ook een beschermende functie. De pijn zorgt er ­immers voor dat de patiënt rust geeft aan het gebied waar de pijn vandaan komt. Pijn kan soms zelfs weefselbeschadiging voorkomen. Denk hierbij aan optredende ­reflexen. Acute pijn kan afkomstig zijn van de inwendige organen of van de overige delen van het lichaam. We spreken dan respectievelijk van viscerale of somatische pijn. Nadat de pijn is gesignaleerd en de oorzaak ervan is gevonden, mag de pijn in principe worden onderdrukt. Pijnmeting is de eerste stap in de behandeling van de acute pijn. Het antwoord op de vraag: ‘Hoeveel pijn hebt u op een schaal van 0 tot 10?’ is bepalend voor de hoeveelheid pijnstilling die de patiënt krijgt. 0 betekent geen pijn en 10 staat voor de ergste pijn die een patiënt zich voor kan stellen. Het cijfer wordt op de controlelijst genoteerd. De meting kan op verschillende tijdstippen worden herhaald. Het gaat hierbij niet om een gemiddelde score maar om piek- en dalmomenten te herkennen en hierop de pijnstilling af te stemmen. Daarnaast kan ook de visueel analoge schaal (VAS) worden gebruikt waarbij de gelaatsuitdrukking bepalend is. Analgetica kunnen zowel enteraal als parenteraal worden toegediend. De keuze is afhankelijk van vele factoren zoals: oorzaak, lokalisatie, aard en ernst van de pijn maar ook van het werkingsgebied, de snelheid van inwerken, de werkingsduur, de bijwerkingen en de gebruiksvriendelijkheid van de verschillende farmaca. De volgende vragen kunnen worden gesteld: •  Welk farmacon is het effectiefst voor deze patiënt en bij deze pijn? •  Is de patiënt in staat om het farmacon oraal of rectaal in te nemen? •  In welke toedieningsvormen is het farmacon verkrijgbaar? •  Is er naast analgetica behoefte aan cofarmaca (bijvoorbeeld antidepressivum)? Voor pijnbestrijding worden de volgende farmaca gebruikt: niet-opioïde analgetica en opioïden.

Niet-opioïde analgetica •  paracetamol®; •  non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s).

Postoperatieve zorg   343

Tot de NSAID’s behoren: Diclofenac®, Naproxen®, Ibuprofen® en Meloxicam®.

Opioïden •  zwak werkend; •  sterk werkend. Tot de zwak werkende opioïden worden gerekend: Tramadol®, Tramagetic® (once daily), Tramal® en Codeïne®. Zaldiar® is een combinatie van tramadol en paracetamol. Deze middelen vallen niet onder de Opiumwet. Ze zijn verkrijgbaar in verschillende toedieningsvormen. Voornaamste bijwerkingen: misselijkheid, braken, duizeligheid en concentratiestoornissen. Ze hebben nauwelijks een remmend effect op de ademhaling. Tot de sterk werkende opioïden worden gerekend: Morfine® (retard), Remifentanil®, Fentanyl®, Methadon®, Oxycodon® en Sufentanil®. Deze middelen vallen onder de Opiumwet. Ze zijn verkrijgbaar in verschillende toedieningsvormen. Het zijn sterke pijnstillers. De dosering is patiëntafhankelijk en moet daarom worden opgebouwd; hierbij is pijnmeting zeer belangrijk. Bijwerkingen: sedatie, euforie, obstipatie, urineretentie, misselijkheid, ademhalingsdepressie, jeuk, pupilvernauwing en spierrigiditeit.

Lokaal analgetica •  Naropin® (ropivacaïne); •  Marcaine® (bupivacaïne). Beide lokaal analgetica zijn injectievloeistoffen voor lokale, spinale of epidurale analgesie. Ze hebben een lange werkingsduur. Bijwerkingen: urineretentie, hypotensie en gevoelloosheid/krachtverlies in de extremiteiten.

Overige analgetica •  Ketamine-S® Ketamine-S® is verkrijgbaar in tabletvorm, als drank of injectievloeistof. Het wordt gebruikt bij palliatieve pijnstilling of ernstige neuropathische pijn. Bijwerkingen: sufheid en misselijkheid. Versterkt de werking van opioïden. Pijnbestrijding vindt stap voor stap plaats. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de ­zogenaamde analgetische ladder. Deze bestaat uit vier stappen die zo nodig achtereenvolgens worden toegepast: •  stap 1: niet-opioïde analgetica, bij lichte pijnklachten; •  stap 2: niet-opioïd analgeticum + zwak werkend opioïd;

344   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  stap 3: niet-opioïd analgeticum + sterk werkend opioïd; •  stap 4: parenterale toediening opioïd (subcutaan, intramusculair, intraveneus, epiduraal, spinaal). Indien stap 3 onvoldoende resultaat geeft. Stap 2 wordt nogal eens overgeslagen.

Patient controlled analgesia (PCA), transdermaal, intraveneus of epiduraal (PCEA) PCA is een methode van pijnbestrijding die wordt gekenmerkt door de zelfsturing door de patiënt. Het systeem bestaat uit een perfusor waarmee de medicatie via een speciaal systeem rechtstreeks in de bloedbaan of in de epidurale ruimte wordt geïnjecteerd of door de huid wordt opgenomen. De patiënt kan naar gelang behoefte zichzelf door middel van bolussen pijnmedicatie toedienen. Doordat de dosering per uur is begrensd, kan de patiënt niet overdoseren. Postoperatieve pijn is op de dag van de operatie en de eerste dag erna het hevigst. Daarna neemt in het algemeen de pijn in 2-4 dagen geleidelijk af. De indicatie voor de toepassing van PCA is: acute pijn waarbij er naar verwachting gedurende enige tijd opioïden nodig zijn om de pijn voor de patiënt draaglijk en beheersbaar te houden. Contra-indicaties: •  COPD; •  hypovolemie; •  verminderd bewustzijn; •  onvermogen om de techniek te begrijpen. Begrippen: •  bolus: hoeveelheid morfine of remifentanyl per druk op de knop; •  lock-out: pauzetijd tussen twee bolussen; •  maximum: maximaal af te geven hoeveelheid morfine per uur. Als antagonist bij morfineoverdosering wordt narcan/naloxon gebruikt. Dit wordt toegepast bij een sedatiescore van 4 (zie paragraaf 18.5) of bij een ademhalingsfrequentie < 8/min.

Epidurale pijnbestrijding Bij epidurale pijnbestrijding wordt door middel van een injectiepomp via een epidurale katheter een opioïd toegediend, al of niet gecombineerd met een lokaal anestheticum in de epidurale ruimte. Van hieruit diffunderen deze farmaca naar het zenuwstelsel in de lumbaalzak om aldaar hun werking uit te oefenen. De combinaties van morfine met Marcaine® of Sufentanil® met ropivacaïne worden veel toegepast. De fixatie van de epidurale katheter dient dagelijks gecontroleerd te worden. Doordat de epidurale katheter niet wordt vastgehecht, kan deze gemakkelijk verschuiven en dat kan een verminderde pijnbestrijding tot gevolg hebben. Regelmatige controle van de analgesie is daarom noodzakelijk.

Postoperatieve zorg   345

Complicaties: •  urineretentie; •  motorische blokkade; •  sufheid; •  ademhalingsdepressie; •  decubitus.

18.4

Terugkeer naar de verpleegafdeling

Patiënten mogen de recovery pas verlaten als zij zich voldoende bewust zijn van hun omgeving, hun vitale orgaanfuncties stabiel blijven, er geen complicaties optreden of te verwachten zijn, de pijnstilling voldoende is en alle postoperatieve afspraken zijn gemaakt. In overleg met de anesthesioloog wordt het tijdstip van terugkeer naar de verpleegafdeling bepaald. Soms laat de toestand van de patiënt terugkeer naar de verpleegafdeling niet toe. In die gevallen wordt de patiënt in opdracht van de anesthesioloog overgeplaatst naar de PACU of de afdeling medium care, coronary care of intensive care. Ook komt het voor dat tevoren reeds bepaald wordt dat een patiënt postoperatief naar een van deze afdelingen overgeplaatst wordt. Het doorgaan van de operatie hangt dan af van de mogelijkheid tot plaatsing. De anesthesioloog is verantwoordelijk voor het hele recoveryproces maar kan met de recoverymedewerkers afspreken dat zij in bepaalde gevallen het moment van terugkeer naar de verpleegafdeling zelfstandig bepalen op basis van een protocol (functioneel zelfstandig). Als hulpmiddel hiervoor bestaan verschillende scoringslijsten waarmee objectief de toestand van een patiënt kan worden geëvalueerd en geregistreerd tijdens de recoveryperiode. In 1970 introduceerde Aldrete het post-anesthesia scoring system (PASS; zie tabel 18.1) waarmee tijdens de recovery gegevens worden verzameld en beoordeeld. Bewustzijn, circulatie, ademhaling, spieractiviteit en de kleur worden door middel van een driepuntsschaal geëvalueerd. De score moet maximaal zijn voor terugkeer naar een verpleegafdeling. Bij een lagere score bepaalt de anesthesioloog het verdere beleid. Welk schema gehanteerd wordt in een ziekenhuis en of er een gehanteerd wordt, wordt bepaald door de anesthesiologen van dat ziekenhuis. Behalve de hantering van een schema voor de bepaling van het moment van overplaatsing, zijn het welbevinden van de patiënt, de specifieke informatie over de operatie of behandeling, de postoperatieve nabehandeling en de positionering van de patiënt van belang.

346   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Tabel 18.1  PASS volgens Aldrete parameter kleur

bewustzijn

circulatie

respiratie

activiteit

roze

2

bleek, grauw

1

blauw (cyanotisch)

0

volledig wakker

2

wekbaar bij aanspreken

1

geen respons

0

bloeddruk ± 20% van de waarde vóór de anesthesie

2

bloeddruk ± 20-50% van de waarde vóór de anesthesie

1

bloeddruk ± 50% van de waarde vóór de anesthesie

0

kan diep zuchten en hoest vrij op

2

onvoldoende of beperkte ademhaling

1

ademstilstand

0

beweegt 4 extremiteiten spontaan of op commando

2

beweegt 2 extremiteiten spontaan of op commando

1

beweegt 0 extremiteiten spontaan of op commando

0

Het schema in tabel 18.2 is vollediger. Tabel 18.2  Aangepast schema volgens Aldrete parameter bewustzijn

hartritme

bloeddruk

ademhaling

saturatie

spieractiviteit

vochtbalans

criteria

score

wakker en georiënteerd

2

wekbaar met aanspreken

1

niet wekbaar

0

normaal of gelijk aan het beeld vóór de anesthesie

2

afwijking zonder verandering van de bloeddruk

1

afwijking met verandering van de bloeddruk

0

bloeddruk ± 20% van de waarde vóór de anesthesie

2

bloeddruk ± 20-50% van de waarde vóór de anesthesie

1

bloeddruk ± 50% van de waarde vóór de anesthesie

0

aanwezig en efficiënt

2

aanwezig maar inefficiënt

1

afwezig

0

> 92% bij ademen omgevingslucht

2

> 90% met extra zuurstof

1

< 90% met extra zuurstof

0

volledig aanwezig en efficiënt

2

niet volledig aanwezig en/of inefficiënt

1

afwezig

0

in evenwicht

2

lichte over- of ondervulling

1

ernstige over- of ondervulling

0

Postoperatieve zorg   347

Na een spinale of epidurale anesthesie moet bovendien rekening worden gehouden met de volgende aandachtspunten: •  vullingstoestand van de blaas; overvulling treedt op zonder dat de patiënt dit voelt; •  omvang en intensiteit van de zenuwblokkade; •  positionering van de onderste ledematen; de patiënt kan een verkeerde ligging niet corrigeren en voelt geen alarmsignalen. Na elke operatie of behandeling moet altijd schriftelijk kunnen worden aangetoond dat de patiënt goed is geobserveerd en behandeld en dat de patiënt volledig hersteld de recovery heeft verlaten. De schriftelijke instructies die aan de verpleegkundigen van de afdeling worden verstrekt, moeten duidelijk en volledig zijn. Ook moeten de verpleegkundigen van de afdeling bekwaam zijn deze uit te voeren. Complicaties die kunnen optreden, moeten door hen kunnen worden herkend en opgevangen. Indien de terugkeer naar de verpleegafdeling risicoverhogend is voor een patiënt, moet die in principe worden uitgesteld!

18.5

Sedatie

Tijdens sedatie wordt een patiënt met behulp van farmaca in een toestand gebracht waarbij het bewustzijn is verlaagd. Het doel ervan is de patiënt het ondergaan van onaangename procedures te besparen en de werkcondities van de arts te verbeteren. Met procedures worden hier bedoeld: belastende diagnostische en behandelprocedures waarvoor geen anesthesie noodzakelijk is. Een combinatie van sedatie en analgesie (PSA, procedurele sedatie en analgesie) is mogelijk. Deze methode wordt veel toegepast buiten het operatiekamercomplex. Hiervoor zijn door het CBO aparte richtlijnen ontwikkeld. Om een veilige en effectieve PSA te kunnen uitvoeren moet een arts, niet-anesthesioloog, PSA-praktijkspecialist of physician assistant die een PSA uitvoert, waarbij sprake is van matige of diepe sedatie over de volgende kennis en vaardigheden beschikken. 1 Het kennen van de indicaties, contra-indicaties en de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen van de toegepaste PSA-techniek. 2 Het toepassen van een vorm van PSA die optimaal past bij de procedure en de patiënt. 3 Grondige kennis van en regelmatige ervaring met het gebruik van de toegepaste medicatie. 4 Het verrichten van een preprocedurele screening met daarin een systematische en correcte risicoanalyse. 5 Het informeren van de patiënt, ouders of verzorgers over de PSA-techniek, de ­effecten en mogelijk ongewenste effecten. 6 Het garanderen van de noodzakelijke monitoring van vitale parameters en het kunnen beoordelen en interpreteren van de monitorgegevens. 7 Het beoordelen en interpreteren van de sedatiediepte.

348   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

8 Het organiseren van een bewaakte recoveryfase en het kunnen definiëren van ontslagcriteria. 9 Het registreren en bewaken van het zorgproces en de resultaten, inclusief effectiviteit, vitale parameters, bewustzijn en neveneffecten. 10 Het kennen en door herhaalde training beheersen van technieken in Advanced Life Support en technieken bedoeld om een open luchtweg te garanderen en maskerbeademing te verrichten. Tevoren wordt door de behandelend arts schriftelijk vastgelegd of er behoefte is aan: •  amnesie; niet herinneren; •  analgesie of hypalgesie; pijnloosheid of pijnvermindering; •  anxiolyse; angstvermindering; •  combinaties. Op basis van deze behoefte wordt een keuze gemaakt in farmaca (zie hoofdstuk 11). De diepte van de sedatie wordt bepaald met behulp van de zogenaamde sedatiescore.

Sedatiescore 1 2 3 4 5

wakker en georiënteerd; enigszins slaperig; ogen gesloten, verbale aanwijzingen prompt opvolgend; ogen gesloten, alleen wekbaar met een fysische prikkel; ogen gesloten, niet wekbaar met een fysische prikkel (= algehele anesthesie).

Bij sedatietechnieken wordt gestreefd naar sedatiescore 3. Kortdurende en voorbijgaande uitbreiding naar sedatiescore 4 is niet altijd te voorkomen. Gewenst sedatieniveau •  De patiënt vertoont geen angst voor de voorgenomen diagnostische of behandelprocedure. De patiënt voelt zich op zijn gemak en is ontspannen. •  De patiënt werkt voldoende mee om zich te laten behandelen. •  De patiënt ervaart geen pijn. •  De beschermende reflexen zijn aanwezig. •  De hemodynamische waarden wijken niet meer dan 20% af van normaal. •  De zuurstofsaturatie is hoger dan 93% of daalt niet meer dan 5% onder de uitgangswaarde. Mogelijke complicaties als gevolg van een te diepe sedatie: •  hypoventilatie > apneu; •  hypoxemie; •  hartritmestoornissen > stilstand; •  regurgitatie; •  aspiratie.

Postoperatieve zorg   349

Indicaties: •  bewust ondergaan van een onderzoek of behandeling zonder farmacologische ondersteuning ervaren als te belastend; •  met grote waarschijnlijkheid mislukken van onderzoek of behandeling zonder farmacologische ondersteuning; •  voorkomen van volledige anesthesie voor onderzoek of behandeling. Contra-indicaties: •  ASA-categorieën 4 en 5; •  ASA-categorie 3 met niet-stabiel ziekteproces of ernstig aangetaste vitale functies; •  duur van onderzoek of behandeling langer dan 60 minuten; •  niet nuchter zijn (< 4 uur voor onderzoek of behandeling). Van elke procedure wordt een verslag gemaakt. Daarin dienen in elk geval te zijn ­opgenomen: •  persoonsgegevens; •  resultaten vooronderzoek; •  afgesproken procedure; •  gebruikte farmaca en toepassing; •  verloop procedure en eventuele complicaties; •  bewakingsparameters; SaO2, circulatie, ademhaling, sedatiescore; •  gewenste nazorg. Ontslagvoorwaarden: •  sedatiescore 1 of gelijk aan de situatie van voor de procedure; •  stabiele vitale functies; •  geen complicaties; •  voldoende pijnstilling; •  geen misselijkheid en braken; •  vochtinname hersteld; •  minimaal 2 uur na toediening van medicatie ter antagonering van eerder toegediende farmaca; •  minimaal 1 uur na toediening van laatste gift van het sederend farmacon; •  begeleiding door een volwassene; •  postprocedurele instructie; adviezen (24 uur geen belangrijke beslissingen nemen), meldpunt complicaties.

Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

19

Anesthesie bij kinderen

Inleiding Aan het toedienen van anesthesie bij kinderen wordt een apart hoofdstuk gewijd omdat de uitvoering nogal verschilt van die van volwassenen. Indeling in leeftijd neonaat zuigeling peuter kleuter schoolkind

– – – – –

pasgeborene tot 1 jaar van 1 tot 4 jaar van 4 tot 7 jaar van 7 tot 13 jaar

Op het moment van de geboorte zijn de verschillende organen en systeemfuncties nog in ontwikkeling. Dit geldt in het bijzonder voor: •  het zenuwstelsel; •  de circulatie; •  de ademhaling; •  de leverfunctie; •  de nierfunctie; •  het spierstelsel; •  de temperatuurhuishouding; •  de water- en elektrolytenhuishouding. Bij de geboorte is de basisontwikkeling van de hersenen grotendeels voltooid. De verschillende delen van de hersenen ontwikkelen zich vanaf de neonatale fase verder door toename van het gewicht, het aantal zenuwcellen (neuronen) en steuncellen (gliacellen) en het tot stand komen van verbindingen (synapsen) met bepaalde delen van het ­lichaam. De nierfunctie bereikt pas bij een kind op de leeftijd van 4 jaar het niveau van een volwassene en de lever is in het eerste levensjaar onvoldoende in staat om farmaca te metaboliseren. Onvoltooide ontwikkeling betekent ook minder reservecapaciteit, bijvoorbeeld sneller vermoeid raken en een hoge zuurstofconsumptie door nog onvoldoende ontwikkelde spierkracht.

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_19, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

352   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Ook de anatomische verhoudingen zijn bij kinderen anders dan bij volwassenen. Het hoofd bijvoorbeeld beslaat bij pasgeborenen en zuigelingen ongeveer een vijfde deel van het lichaamsoppervlak. Uit dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat blootstelling van zeer jonge dieren aan anesthetica schadelijk is voor de hersenontwikkeling. De effecten worden versterkt door de dosering, de duur en de frequentie van de blootstelling. Hoewel nog niet met onderzoek aangetoond, lijkt het verstandig om zeer jonge kinderen alleen onder algehele anesthesie te brengen voor levensbedreigende problemen of voor afwijkingen die bij later ingrijpen tot ernstige functionele beperkingen zouden leiden. Met het toenemen van de leeftijd gaat het lichaam van het kind steeds meer gelijkenis vertonen met dat van een volwassene. Tabel 19.1  Gemiddelde waarden gekoppeld aan de leeftijd leeftijd

gewicht (kg)

lengte (cm)

oppervlak (m2)

bloedvolume (l)

Hb (mmol/l)

Ht (l/l)

0

3,5

50

0,2

0,2

10,2

0,61

3 maanden

5,0

60

0,33

0,4

5,7

0,30

6 maanden

7,0

65

0,38

0,52

6,3

0,32

1 jaar

10

75

0,47

0,75

6,8

0,36

2 jaar

13

86

0,56

0,90

7,2

0,37

3 jaar

15

97

0,62

1,05

7,4

0,37

4 jaar

17

104

0,68

1,20

7,6

0,38

5 jaar

19

110

0,75

1,37

7,7

0,38

6 jaar

21

115

0,85

1,52

7,7

0,39

7 jaar

23

123

0,89

1,70

7,8

0,40

8 jaar

25

131

0,92

1,90

7,8

0,40

9 jaar

28

135

1,02

2,06

7,9

0,41

10 jaar

32

140

1,12

2,40

8,0

0,42

Tabel 19.2  De gemiddelde hartfrequentie gekoppeld aan de leeftijd leeftijd

bovengrens

ondergrens

gemiddeld

prematuur

200

100

150

pasgeborene

180

80

130

1 maand

210

110

160

6 maanden

190

90

140

1 jaar

170

70

120

2 jaar

160

60

110

5 jaar

140

50

90

10 jaar

130

50

80

Anesthesie bij kinderen   353

Tabel 19.3  De gemiddelde ademfrequenties leeftijd prematuur en neonaat

frequentie

tot 2 weken

40

2 tot 6 weken

35

6 weken tot 1 jaar

30

1 tot 2 jaar

25

> 2 jaar

20

volwassene

12

Anesthesie bij kinderen in een algemeen ziekenhuis mag alleen worden uitgevoerd door een anesthesioloog die hiervoor is opgeleid. In een algemeen ziekenhuis met kinderafdeling mogen alleen kinderen worden behandeld die: •  ouder zijn dan 1 jaar of 60 weken na een vroeggeboorte; •  geen aandoeningen hebben die qua omvang, ernst en risico altijd in een kindercentrum moeten worden behandeld; •  naar verwachting geen ernstige complicaties of bloedverlies te verwachten hebben; •  postoperatief niet nabeademd hoeven te worden. Het ziekenhuis dient te beschikken over de volgende faciliteiten: •  Er is een kinderafdeling waar 24 uur verpleegkundige zorg en rooming-in mogelijk is en de afdeling dagverpleging kan worden aangepast aan de verpleging van kinderen (ruimten, personeel, apparatuur, hulpmiddelen en protocollen). •  Alle ruimten waar kinderen onderzocht en behandeld worden, beschikken over apparatuur, hulpmiddelen, protocollen en voorzieningen voor kinderen. •  Er is een preoperatief spreekuur voor ouders en kinderen. •  Schriftelijk voorlichtingsmateriaal waarin behalve voorlichting over de anesthesie ook instructies ten aanzien nuchter blijven, pijnbestrijding en regionale anesthesie zijn beschreven, is voorhanden. •  Mogelijkheid voor ouders om hun kind te begeleiden bij diagnostisch onderzoek, de inleiding van de anesthesie en het ontwaken op de verkoeverkamer. Een ouder die het kind begeleidt, wordt vergezeld van en naar de kinderafdeling door een medewerker die bekend is met de ouderbegeleidingsprocedure. De voorlichting aan de ouders en de afspraken in verband met de ouderbegeleiding worden vastgelegd. De anesthesioloog die de anesthesie toedient, beslist uiteindelijk of een ouder wel dan niet aanwezig kan zijn. Kinderen tot 12 jaar hebben geen recht om zelf te beslissen over het wel of niet ondergaan van medische behandelingen. Bij kinderen van 12 tot en met 15 jaar wordt de beslissing genomen door zowel het kind als de wettelijke vertegenwoordiger. Vanaf 16 jaar mag de minderjarige zelf een behandelingsovereenkomst aangaan mits deze wilsbekwaam wordt geacht.

354   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

19.1

Preoperatief spreekuur

Tijdens het preoperatief spreekuur ontmoet de anesthesioloog het kind en zijn ouders. Bestaande gegevens over het kind en de behandeling worden dan aangevuld met gegevens die tijdens het spreekuur beschikbaar komen. Vaak wordt de ouders gevraagd om tevoren een preoperatief vragenformulier in te vullen. Hierna volgt nog een preoperatief onderzoek. Aandachtspunten tijdens het preoperatief onderzoek: •  gedrag; •  leeftijd; •  lengte en gewicht; •  hart en longen (auscultatie); •  lichaamstemperatuur; •  kleur en aspect van de slijmvliezen; •  intraveneuze toegangsmogelijkheden; •  mogelijk te verwachten (intubatie)problemen; •  resultaten van aanvullend preoperatief onderzoek; •  medicijngebruik; •  uitslagen van het laboratoriumonderzoek: –– bepaling van het hemoglobinegehalte en de hematocrietwaarde is bij verder gezonde kinderen meestal voldoende. Het kind (indien mogelijk) en de ouders worden daarna in de gelegenheid gesteld om vragen te stellen. Ten slotte worden er afspraken gemaakt en toestemming gevraagd om de anesthesietechniek te mogen uitvoeren. Dit wordt schriftelijk vastgelegd (afbeelding 19.1). Gezamenlijke voorbereiding van de ouders en het kind heeft het grote voordeel dat het kind toegankelijker is voor onderzoek en preoperatieve voorbereiding. Vooral bij peuters en kleuters is het gewenst dat een van de ouders bij de inleiding en in de ­recovery aanwezig is. Dit kan postoperatieve angst en gedragsstoornissen in de vorm van slecht slapen, slecht eten, in bed plassen en agressief gedrag ­voorkomen. Het samen met vader of moeder bekijken van een fotoboek of filmpje van de anesthesietechniek in een duidelijk herkenbare volgorde kan veel angst, onrust en vragen wegnemen.

Nuchter houden Voor alle kinderen vanaf 6 maanden geldt dat: •  tot 6 uur voor de operatie een lichte maaltijd of sondevoeding mag worden genuttigd of toegediend; •  tot 2 uur voor de operatie heldere vloeistof mag worden gedronken.

Anesthesie bij kinderen   355

Geachte ouders, In verband met de ingreep die uw kind binnenkort zal ondergaan, is het voor het behandelteam van belang te kunnen beschikken over een aantal gegevens. Wilt u daarom onderstaande vragen zo goed mogelijk beantwoorden. Is uw kind al eens eerder opgenomen geweest in een ziekenhuis? Zo ja, wanneer en waarvoor? Is uw kind nog bij een andere specialist onder behandeling? Zo ja, bij wie en waarvoor? Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor? Is uw kind ergens overgevoelig voor? Zo ja, waarvoor? Onderging uw kind reeds een anesthesie? Zo ja, hoe vaak, waarvoor en wanneer? Hebben zich hierbij problemen voorgedaan? Zo ja, welke? Heeft uw kind familieleden bij wie zich tijdens of na een anesthesie problemen hebben voorgedaan? Zo ja, bij wie, welke en wanneer? Bloedt uw kind lang na een verwonding? Komen er in de familie erfelijke ziekten voor? Zo ja, welke en bij wie? Hoe lang is uw kind? Hoeveel weegt uw kind? Hebt u uw kind voorbereid op de dagopname in het ziekenhuis? Hebt u nog aanvullende informatie die voor ons van belang kan zijn? Hartelijk dank voor de genomen moeite. Plaats: .................. Datum: ................... Handtekening: ................

Afbeelding 19.1  Preoperatief vragenformulier

19.2 Preoperatieve voorbereiding door de ­anesthesiemedewerker De algemene preoperatieve voorbereiding door de anesthesiemedewerker wordt in hoofdstuk 3 beschreven. De individuele voorbereiding van het kind is voor elke leeftijd en ontwikkelingsfase verschillend. Bepaalde preoperatieve voorbereidingen kunnen pas getroffen worden als het kind in de operatieafdeling aanwezig is, zoals de vaststelling van de maat van het masker, het mond-keelpijpje en de endotracheale buis en de instelling van de anesthesieapparatuur.

356   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

19.2.1 Anesthesietoedieningssystemen en hulpmiddelen voor kinderen Anesthesietoedieningssystemen voor kinderen moeten een kindvriendelijke uitstraling hebben. Dat wil zeggen dat ze zo min mogelijk angst mogen oproepen en door kinderen worden geaccepteerd tijdens gebruik. Anesthesietoedieningssystemen voor kinderen moeten zo zijn samengesteld dat een kind er moeiteloos door kan in- en uitademen en de gebruiksdoelstellingen worden behaald: •  voldoende zuurstofaanvoer; •  voldoende kooldioxideafvoer; •  voldoende anesthesie; •  beademingsmogelijkheid. Kinderen hebben een kleinere longinhoud en ademteugvolume en een hogere ademfrequentie.

Jackson-Reessysteem Het Jackson-Reessysteem is een toedieningssysteem dat ontwikkeld is voor het toepassen van inhalatieanesthesie bij kinderen tot een leeftijd van 7 jaar. Het Jackson-Reessysteem kan op twee manieren worden gebruikt, als open systeem en als halfgesloten systeem.

Afbeelding 19.2  Indeling anesthesietoedieningssystemen volgens Mapleson Mapleson B

Mapleson A

VG VG P

P Mapleson D

Mapleson C VG

VG

P

P Mapleson F

Mapleson E VG

P VG = vers gas P = patiënt

VG

P

Anesthesie bij kinderen

357

Open systeem (Mapleson E en F) Hierbij is de expiratieklep gesloten en het afsluitdopje uit de gasvoorraadballon verwijderd zodat deze open is. De vers-gasaanvoer moet tijdens spontaan ademen zo groot zijn, ongeveer 8 l/min, dat de gasvoorraadballon half gevuld blijft. Een kind kan bij deze methode in- en uitademen zonder dat er (klep)weerstanden moeten worden overwonnen. Door tegelijkertijd de opening in de gasvoorraadballon af te sluiten (tussen pink en ringvinger bijvoorbeeld) en in de ballon te knijpen kan er worden beademd. Deze toepassing wordt gebruikt voor pasgeborenen en zuigelingen (tot 1 jaar). Halfgesloten systeem (Mapleson B en C) Hierbij is de expiratieklep op een zo laag mogelijke weerstand ingesteld (helemaal open) en de gasvoorraadballon gesloten. De vers-gasaanvoer moet tijdens spontaan ademen zo groot zijn (ongeveer 5 l/min), dat de gasvoorraadballon halfgevuld blijft. Tijdens spontane ademhaling kan een kind tijdens de uitademing door het overwinnen van een kleine weerstand de afblaasklep openen en de kooldioxiderijke uitademingslucht voor het grootste deel uit het systeem in het anesthesiegassenevacuatiesysteem uitademen. Deze methode wordt gebruikt voor peuters en kleuters (1-7 jaar). Indien beademing noodzakelijk is, moet de klepweerstand worden verhoogd. Door ritmisch in de ballon te knijpen kan er dan worden beademd. Het Jackson-Reessysteem is alleen geschikt voor kortdurende beademing. Het beademen wordt uitgevoerd met een klein volume en een hoge frequentie. Aan het uitzetten van de thorax, de kleur van het kind en de bewakingsparameters (zuurstofverzadiging, capnogram) kan de kwaliteit en de kwantiteit van de ademhaling of de beademing worden beoordeeld. Bain-systeem (Mapleson D) In hoofdstuk 6 is dit systeem al beschreven. Met een aangepaste gasvoorraadballon (0,5-1 l) is dit systeem ook te gebruiken voor een inhalatieanesthesie bij kinderen vanaf 1 jaar. De ademgasaanvoer moet ten minste 8 l/min bedragen om een normocapnie te kunnen handhaven. Afbeelding 19.3 Mapleson D – Jackson-Reesmodificatie

358

Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 19.4

Bain-systeem (Mapleson D)

Circle-systeem Bij intubatie en beademing van kinderen met een lichaamsgewicht tot 30 kg moeten dunnere beademingsslangen worden gebruikt.

Maskers Om verontreiniging van de omgevingslucht te beperken, worden zogenaamde dubbelmaskers gebruikt. Hierbij worden vrijkomend gas en damp via een apart kanaal afgezogen (afbeelding 19.5).

Mond-keelpijpjes Ook voor kinderen zijn er mond-keelpijpjes (afbeelding 19.6). De maatvoering is echter anders dan bij volwassenen. De volgende maten worden gehanteerd: 000 = kleinste maat 0 00 1 = grootste kindermaat Afbeelding 19.5

Dubbel masker

Anesthesie bij kinderen

Afbeelding 19.6

359

Mond-keelpijpjes

Larynxmaskers Het gebruik van een larynxmasker bij kinderen is mogelijk. De juiste maat wordt bepaald op basis van het lichaamsgewicht.

19.3

Anesthesie

Tijdens de anesthesie bij een kind blijft de anesthesioloog voortdurend in de operatiekamer aanwezig.

19.3.1

Preoperatieve opvang

Een opname in het ziekenhuis en het ondergaan van een operatie of behandeling vormen een psychische belasting voor elk kind. Tot de leeftijd van 6 maanden is Afbeelding 19.7

Larynxmaskers

360   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Tabel 19.4  Larynxmaskers voor kinderen maat

lichaamsgewicht (kg)

1

0-5

1,5

5-10

2

10-20

2,5

20-30

3

30-50

een kind zich weinig bewust van de omgeving. Het kind reageert nauwelijks op de scheiding van de ouders maar wel op een achterstand in voeding en op pijngevoel. Vanaf de leeftijd van ongeveer 6 maanden tot 1 jaar reageren kinderen sterk op de scheiding van de ouders. Zij ervaren de scheiding snel als straf en zijn dan moeilijk te bewegen om mee te werken. Bij kinderen tussen 4 en 6 jaar is er ook scheidingsangst, maar zij kunnen begrijpen waarom er een anesthesie moet plaatsvinden. Vanaf 6 jaar hebben kinderen over het algemeen geen scheidingsangst meer, maar zijn ze wel bang voor de operatie (pijn) en de anesthesie. Het is daarom ook belangrijk dat kinderen goed worden voorbereid op de anesthesie en niet worden geconfronteerd met verrassingen. Het laten zien van het hele proces met behulp van beeldmateriaal geeft een goede angstreductie. De begeleiding van de ouders is van even groot belang als de begeleiding van het kind. Het verdient aanbeveling hiermee een aparte functionaris te belasten die hiervoor speciaal is opgeleid. De voordelen zijn: 1 continue begeleiding; 2 geen belasting voor het operatie- en anesthesieteam; 3 opvang bij problemen (paniek, emotionele crisis) of optredende complicaties (misselijkheid, braken, flauwvallen), ondersteunen en verzorgen; 4 zekerheid voor de ouders (vraagbaak, begeleider). De kennismaking tussen het kind en het operatie- en anesthesieteam vindt plaats op het moment dat het kind naar de operatieafdeling wordt gebracht. Dit moment geeft bij kinderen (vanaf 6 maanden) vaak aanleiding tot paniek- en vluchtreacties. Een rustige, vriendelijke en vertrouwenwekkende opvang en de aanwezigheid van een ouder kunnen deze reacties voorkomen. Een optimale samenwerking tussen ouder, ­anesthesioloog, anesthesiemedewerker en operatieassistenten is zeker bij de opvang en begeleiding van kinderen belangrijk. Het aanbrengen en instellen van de bewakingsparameters dient zoals tevoren getoond spelenderwijs te gebeuren; met een eigen inbreng van het kind is het gemakkelijker een en ander te laten verlopen.

Anesthesie bij kinderen   361

19.3.2 Inleiding De te gebruiken inleidingstechniek wordt bepaald door de anesthesioloog en is afhankelijk van de leeftijd, de operatie, intraveneuze toegangsmogelijkheid en voorafgaande ervaringen. Algehele anesthesie door inhalatie van lachgas/zuurstof gecombineerd met dampvormig anestheticum wordt veel toegepast. De moeilijkheidsgraad van de uitvoering van deze zogenaamde inhalatieanesthesie wordt bepaald door de acceptatie ervan door het kind tijdens de inleiding. De acceptatie is afhankelijk van factoren als de leeftijd, het karakter, de reacties van de ouder tijdens de inleiding, de ‘atmosfeer’ in de operatiekamer en de vaardigheid van de uitvoerenden. Het achteroverbuigen van het hoofd bij zuigelingen net als bij volwassenen om de ademweg ‘vrij’ te maken, heeft meestal tot gevolg dat de ademweg juist belemmerd wordt. Dit komt doordat het merendeel van de beenderen van de schedel nog uit kraakbeen bestaat en zich gemakkelijk laat vervormen bij manipulatie van het hoofd. Door een opgevouwen doek (1,5 cm dik) onder de schouders van het kind te leggen kan dit voorkomen worden. Het hoofd ligt dan vanzelf voldoende achterover om een vrije ademweg te verkrijgen. Plaatsing van het masker over neus en mond met een lichte druk en zonder verder met het hoofd te manipuleren is dan voldoende. Een inhalatieinleiding kan worden voortgezet met een combinatie van analgetica en spierrelaxantia. De toepassing van een intraveneuze inleiding is ook mogelijk. De dosering van intraveneus toe te dienen farmaca is gekoppeld aan het lichaamsgewicht. Kinderen zijn gevoeliger voor niet-depolariserende spierrela­xantia. Een combinatie van algehele anesthesie met locoregionale anesthesie kan eveneens worden toegepast. Verdunning van de medicatie maakt een nauwkeuriger dosering mogelijk.

Intraveneuze verblijfsnaald De diameter van de te gebruiken intraveneuze verblijfscanule wordt bepaald door de leeftijd van het kind en de bereikbaarheid van de venen. Bij pasgeborenen en zuigelingen kan de verblijfscanule (20-22G) in een oppervlakkig verlopende vene in een armpje, een beentje of ter plaatse van de schedel worden ingebracht. Het inbrengen van een intraveneuze verblijfsnaald kan bij deze kinderen zeer moeilijk zijn. Bij kinderen vanaf de peuterleeftijd wordt de verblijfscanule bij voorkeur in een onderarmvene ingebracht (22-24G). Het gebruik van een oppervlakteanestheticum in de vorm van een crème, gel of zalf, die tevoren op de verpleegafdeling wordt aangebracht in verband met de inwerkingstijd, maakt de ‘prik’ minder traumatiserend. Vanwege de beweeglijkheid van kinderen is een zorgvuldige fixatie van de canule en het infuussysteem noodzakelijk.

19.3.3 Intubatie De keuze van de juiste maat endotracheale buis is af te lezen uit tabel 19.5. Ook kan de juiste maat worden bepaald door de diameter van de pink van het kind te nemen als maat voor de endotracheale buis. Deze methode kan worden toegepast bij kinderen tot 14 jaar.

362   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Tabel 19.5  Overzicht van de maten endotracheale buizen in relatie tot de leeftijd leeftijd

inwendige diameter (mm)

charrière

prematuur

2,0-2,5

9-12

pasgeborene

2,0-3,0

9-14

1-6 maanden

3,5

16

6-12 maanden

4,0

18

1-2 jaar

3,5-4,5

16-20

2-3 jaar

4,0-5,0

18-22

3-4 jaar

4,5-5,5

20-24

4-5 jaar

5,0-6,0

22-26

5-6 jaar

5,5-6,5

24-28

6-7 jaar

6,0-6,5

26-28

7-9 jaar

6,5

28

10-11 jaar

6,5-7,0

28-30

12 jaar

7,5

32

14-16 jaar

8,0

34

vrouwen

8,0-9,0

34-36

mannen

9,0-10,0

36-40

volwassenen

Voor pasgeborenen, zuigelingen, peuters en kleuters worden bij voorkeur endotracheale buisjes gebruikt zonder cuff. De fysiologische vernauwing die ongeveer 1 cm achter de stemspleet ligt, sluit de ruimte om de endotracheale buis (juiste maat) ook zonder cuff voldoende af. Eventueel kan een keeltampon zorgen voor een verdere afdichting. Er bestaan endotracheale buisjes waarvan het deel van het uiteinde dat achter de stembanden komt te liggen, zwart gemaakt is, zodat de juiste intubatiediepte tijdens het intuberen kan worden bepaald. Door het ontbreken van contact met de tracheawand ligt een buisje zonder cuff los en kan het gemakkelijk verschuiven. De fixatie aan het gezicht dient zo te gebeuren dat verschuiving niet mogelijk is. Bij elke verandering van lichaamshouding dient de positie van de endotracheale buis te worden gecontroleerd door middel van luisteren met een stethoscoop. De laryngoscoop wordt voorzien van een gebogen of recht, klein blad. Voor pasgeborenen en zuigelingen wordt een kinderlaryngoscoop gebruikt. De maat van het blad neemt toe met de leeftijd en wordt vlak voor de anesthesie vastgesteld. De hulpmiddelen voor een eventueel moeilijke intubatie (voersondes, magilltang, mondspreider) zijn voor kinderen hetzelfde als voor volwassenen, alleen kleiner.

Anesthesie bij kinderen   363

Afbeelding 19.8  Endotracheaal buisje zonder cuff met zwarte markering of vernauwing

19.3.4 Beademing Als kinderen moeten worden beademd, is aanpassing van het ademvolume en de ademfrequentie op basis van het lichaamsoppervlak en de verhouding tussen inspiratie en expiratie (1:1, 1:1,5) noodzakelijk.

19.3.5 Detubatie De detubatie van een kind aan het einde van een operatie moet bij voorkeur voor het ontwaken plaatsvinden, door de anesthesioloog of onder diens directe supervisie. Detubatie kan het beste in zijligging gebeuren tijdens een expiratie. Peuters en kleuters kunnen plotseling uit anesthesie ontwaken, rechtop gaan staan en meteen alle slangen, inclusief het endotracheale buisje eruit trekken. Om deze reden moeten alle hulpmiddelen voor de detubatie (afzuiginstallatie, tissues, opvangbakje) in de buurt zijn.

364   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 19.9  Kinderlaryngoscoop met rechte spatel

19.3.6 Peroperatieve bewaking De peroperatieve observatie van zo veel mogelijk fysiologische parameters alsmede de observatie van door apparatuur geregistreerde signalen is noodzakelijk voor een veilig verloop van elke anesthesie en operatie. Voor de bewaking worden dezelfde parameters gebruikt als bij volwassenen. De bewaking van de arteriële zuurstofconcentratie en de lichaamstemperatuur verdient bij kinderen extra aandacht. Vooral kleine kinderen koelen snel af en kunnen dit onvoldoende compenseren. Met het dalen van de lichaamstemperatuur neemt de zuurstofconsumptie toe. De gemiddelde lichaamstemperatuur van een zuigeling bedraagt gedurende de eerste 6 weken van het leven 31 °C. Het verhogen van de omgevingstemperatuur (28 °C), de toepassing van een warmtematras of warmtestraler en de beperking van het warmteverlies via het hoofd (een vijfde deel van het lichaamsoppervlak bij pasgeborenen) kunnen afkoeling helpen voorkomen.

Bloeddrukmanchet Om de juiste bloeddrukwaarden te registreren, moet de juiste maat bloeddrukmanchet worden gebruikt.

Anesthesie bij kinderen   365

Tabel 19.6  Maat van bloeddrukmanchet gekoppeld aan de leeftijd leeftijd

manchetbreedte

tot 2 jaar

4 cm

2-5 jaar

7 cm

6-14 jaar

11 cm

Tabel 19.7  Gemiddelde bloeddruk (mmHg) leeftijd

systolisch

diastolisch

prematuur

60

35

pasgeborene

75-85

40-50

6 maanden

90

60

1 jaar

95

65

2-6 jaar

100

65

6-12 jaar

110

60

Vochtbalans Het op peil brengen en houden van de vochtbalans bij kinderen vraagt meer accuratesse dan bij een volwassene en is gebaseerd op het lichaamsgewicht. Overvulling treedt gemakkelijk op, vooral wanneer de toedieningssnelheid hoog is. Het gebruik van een perfusor kan dit probleem voorkomen. Uitgangspunten voor het op peil brengen en houden van de vochtbalans bij kinderen zijn: •  aanvulling gemiddelde behoefte aan water; •  nauwkeurige correctie van tekorten; •  aanvulling van permanente verliezen. Voor kinderen zijn compensatieoplossingen in kleine eenheden beschikbaar met aangepaste concentraties. Totaal aan lichaamswater = lichaamsgewicht × 0,6 Overvulling is bij jonge kinderen te beoordelen aan de omvang van de lever (toename) en het ontstaan van oedeem (rondom de ogen).

Tabel 19.8  Overzicht van de gemiddelde behoefte aan water, gekoppeld aan het lichaamsgewicht component

lichaamsgewicht

hoeveelheid

water

tot 10 kg

10 ml/kg/24 uur

11-20 kg

+ 50 ml/kg/24 uur

> 20 kg

+ 20 ml/kg/24 uur

366   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

19.3.7 Postoperatieve zorg De postoperatieve zorg bij kinderen is vooral gericht op het geven van aandacht, troost en bescherming. Als pre- of peroperatief al met de postoperatieve pijnstilling is begonnen, vereenvoudigt dit de postoperatieve zorg aanzienlijk. Infiltratie peroperatief van de wond met een lokaal analgeticum kan veel onrust postoperatief voorkomen. Het ontwaken in een vreemde omgeving veroorzaakt vaak behalve angst ook onrust. Pijn, een volle blaas, dilatatie van de maag (lucht of gassen in de maag), een luchtwegobstructie of hypotensie kan hiervan de oorzaak zijn. Bij kinderen tot 4 jaar kan het moeilijk zijn de postoperatieve reacties goed te beoordelen. De benadering van deze kinderen is vaak ook moeilijk. De aanwezigheid van een ouder tijdens de postoperatieve periode is gewenst. De ‘kindonvriendelijke’ omgeving en de bewaking van de privacy van de andere patiënten maken een zo kort mogelijk verblijf in de recovery gewenst. De postoperatieve bewaking van de vitale functies gebeurt op dezelfde wijze als bij volwassenen.

Misselijkheid en braken Misselijkheid en braken treden bij kinderen meestal plotseling op en het braken vindt explosief plaats. Vooral na oogoperaties (bijvoorbeeld na een strabismusoperatie) komt het nogal eens voor.

Ademhaling Een postoperatieve ademhalingsinsufficiëntie treedt bij kinderen gemakkelijk op en kan worden veroorzaakt door: •  postintubatiekroep; •  obstructie (onder andere door een verstopte neus); •  laryngospasme; •  bronchospasme; •  onvoldoende uitgewerkt of geantagoneerd spierrelaxans; •  ademdepressie door te diepe analgesie. Een ademhalingsinsufficiëntie leidt tot onvoldoende O2-opname, zich uitend in een dalende SaO2, cyanose en ritmestoornissen (meestal een bradycardie). Vrijmaken van de ademweg, stimulering van de ademhaling en de toevoer van extra O2 geven snel verbetering, waarna de oorzaak kan worden weggenomen.

Pijn Bij kinderen kan (postoperatieve) pijn zich op verschillende manieren uiten. Bij pasgeborenen, zuigelingen en peuters kan de pijn worden waargenomen aan veranderingen in de bewakingsparameters en aan hun gedrag. De toepassing van sedatie en analgesie bij kinderen is in een aparte richtlijn (sedatie en/of analgesie bij kinderen) vastgelegd. Veranderingen in de bewakingsparameters •  bloeddruk; •  hartfrequentie;

Anesthesie bij kinderen   367

•  ademfrequentie; •  huid: –– transpiratie; –– kleur; •  pupilwijdte. Gedragsveranderingen •  gezichtsuitdrukking; •  manier van huilen; •  lichaamshouding; •  beweeglijkheid. Vanaf de kleuterleeftijd (4 jaar) kunnen kinderen op speciaal hiervoor ontwikkelde hulpmiddelen de ernst van de pijn zelf al aangeven. Angst kan zich op dezelfde wijze manifesteren als pijn. Aan kinderen vanaf de kleuterleeftijd kan gevraagd worden op de zogenoemde smiley analogue scale (afbeelding 20.2) aan te wijzen hoe erg de pijn is. Voor kinderen vanaf 6 jaar is er de visueel analoge schaal (afbeelding 20.3). Een goede uitleg en een goed contact zijn hierbij essentieel.

Postoperatieve pijnbestrijding Afhankelijk van de duur van de ingreep en de te verwachten postoperatieve pijn, kan pre- of peroperatief al met postoperatieve pijnbestrijding worden gestart. Het voorkomen van pijn is beter dan het behandelen van aanwezige pijn. Peroperatief aangelegde regionale zenuwblokkades ter voorkoming van de postoperatieve pijn zijn mogelijk: •  caudaal blok: analgesie beneden Th10; •  axillair blok: analgesie ter hoogte van en onder de elleboog; •  penisblok: analgesie van het distale twee derde deel van de penis; •  ilio-inguinaalblok: analgesie van het onderkwadrant van het abdomen. Het toepassen van een regionale techniek bij kinderen bij het volle bewustzijn, is moeilijk.

19.3.8 Terugkeer naar de verpleegafdeling Terugkeer naar de verpleegafdeling kan plaatsvinden onder de volgende condities: •  stabiliteit van de vitale functies; •  zo veel mogelijk pijnvrij; •  geen chirurgische complicaties; •  volledig ingevuld postoperatief beleid (chirurgisch en anesthesiologisch). Voorafgaand aan de terugkeer naar de verpleegafdeling wordt door de anesthesioloog het schema voor de pijnbestrijding alsmede het infuus- en voedingsschema voor de eerste 24 uur postoperatief ingevuld.

20

Pijn en pijnbestrijding

Inleiding Pijn ontstaat als er in het lichaam een beschadiging optreedt. Deze schade kan onder andere het gevolg zijn van een trauma, een verbranding of een ziekteproces. Tijdens de beschadiging komt energie vrij die mechanisch, thermisch (> 44 °C) of chemisch van oorsprong kan zijn. Wanneer deze energie een bepaalde drempel overschrijdt, vormt zich in een voor die energie gevoelige sensor een actiepotentiaal die voortgeleid wordt naar het ruggenmerg. Pijngevoel ontstaat door directe prikkeling van vrije zenuwuiteinden maar ook door indirecte prikkeling door zogenaamde ‘boodschapperstoffen’. Tot deze stoffen behoren: noradrenaline, bradykinine, prostaglandine, substance P. Afhankelijk van het soort zenuwvezel zal voortgeleiding snel of langzaam verlopen. Primaire scherpe pijn wordt voornamelijk voortgeleid door deltavezels, secundaire doffe pijn voornamelijk door C-vezels. Beide vezels bereiken het ruggenmerg via de achterwortel en eindigen bij de transmissiecellen in de achterhoorn. Vanuit de transmissiecellen stijgen (pijn)banen op naar de thalamus in de hersenen van waaruit de pijn bewust wordt gemaakt. De substantia gelatinosa in de achterhoorn van het ruggenmerg remt de stimulering van de transmissiecellen.

Poorttheorie (Melzack en Wall) De stimulering van de transmissiecellen door de delta- en C-vezels komt tot stand via een neurotransmitter die substance P wordt genoemd. De deltavezels stimuleren behalve de transmissiecellen ook de cellen van de substantia gelatinosa, waardoor de remmende invloed op de overdracht naar de transmissiecellen toeneemt (door vermindering van de vrijkomende hoeveelheid substance P). De C-vezels stimuleren de transmissiecellen, maar remmen de cellen van de substantia gelatinosa, waardoor de remmende invloed hiervan op de overdracht naar de transmissiecellen vermindert. Ter hoogte van het einde van de deltavezels en de C-vezels bevinden zich receptoren, waar de cellen van de substantia gelatinosa hun remmende invloed uitoefenen op de overdracht naar de transmissiecellen. Op deze receptoren zijn zowel de door de cellen van de substantia gelatinosa geproduceerde lichaamseigen opiaten als de tijdens een anesthesie toegediende opiaten werkzaam. Ze worden dan ook opiaatreceptoren genoemd. Er zijn diverse opiaatreceptoren bekend die na stimulering verschillende effecten veroorzaken. Ook in de hersenen bevinden zich opiaatreceptoren.

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_20, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

370   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

controle

dikke vezels +

T

SG

dunne vezels

+

–

–

–

+

SG = substantia gelatinosa, T = targetcel

Afbeelding 20.1  Prikkeloverdracht naar de T(ransmissie)-cellen

Ter hoogte van het ruggenmergsegment kan de actiepotentiaal meteen overschakelen op motorische vezels in de voorhoorn die de bijbehorende spieren innerveren. Hierdoor treedt een reflex op. Tijdens het opstijgen van de (pijn)actiepotentiaal naar de thalamus kunnen actiepotentialen uit andere ruggenmergsegmenten hierop worden overgebracht, zodat een samengestelde of regionale pijn ontstaat.

Definitie van pijn Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring in verband met een bestaande of dreigende weefselbeschadiging (International Association for the Study of Pain). Chronische pijn is pijn die langer bestaat dan drie maanden of langer duurt dan de verwachte tijd voor herstel na beschadiging of ziekte.

Soorten pijn Nociceptieve pijn Waarneming van een schadelijke uitwendige invloed in de vorm van pijn. Deze vorm van pijn komt het meeste voor en ontstaat door prikkeling van vrije zenuwuiteinden. Neuropathische pijn Directe beschadiging van zenuwbanen is de oorzaak van deze vorm van pijn. De beschadiging kan worden veroorzaakt door overmatige druk, gehele of gedeeltelijke doorsnijding of door contact met toxische stofwisselingsproducten. Bij totale doorsnijding kunnen zich op het snijvlak neuromen ontwikkelen waarin continu pijnstimuli ontstaan. Ook tot deze groep behorend, maar toch een aparte plaats innemend, is een vorm van pijn die ontstaat na afscheuren van zenuwwortels uit het ruggenmerg of na complete doorsnijding. Ernstige pijnklachten die geruime tijd na het gebeuren pas optreden en soms heel lang blijven bestaan, zijn karakteristiek voor deze vorm van pijn.

Pijn en pijnbestrijding   371

Sympathische reflexpijn Onder invloed van het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel treedt, meestal in een extremiteit, na een trauma een vasoconstrictie op die een aantal uren kan aanhouden. Dit is een normale beschermende reactie die gewoonlijk onder invloed van het parasympathische deel van het autonome zenuwstelsel weer wordt opgeheven. Wanneer dit niet gebeurt of wanneer de reactie zonder reden aanhoudend optreedt, ontstaat er een dystrofie (degeneratie) in de betreffende extremiteit, de zogenoemde sympathische reflexdystrofie, die gepaard gaat met huid- en spieratrofie, bleekheid, zweetafscheiding, oedeemvorming en pijn. Psychosomatische pijn Dit is een vorm van pijn waarvoor geen lichamelijke oorzaak gevonden kan worden en die volgens sommigen ook niet bestaat. Lichaam, psyche en sociale omgeving vormen echter in elk individu een drie-eenheid en beïnvloeden elkaar voortdurend. Zo is bekend dat iemand die psychisch en sociaal in evenwicht is, lichamelijke klachten gemakkelijker accepteert en verwerkt dan iemand die in psychische of sociale nood verkeert. Ook is bekend dat psychische of sociale nood tot uiting kan komen als pijn. In de praktijk zijn de verschillende soorten pijn niet altijd scherp te scheiden. Combinaties van twee of meer vormen van pijn komen voor.

20.1

Meten van pijn

Hoeveel pijn iemand heeft, is moeilijk precies vast te stellen. De inschatting gebeurt in eerste instantie op basis van wat de persoon vertelt en kan aangeven.

20.1.1 Hulpmethoden voor het inschatten van pijn Verbale schaal Aan de patiënt wordt gevraagd hoe erg de pijn is. De patiënt kan de pijn in vijf gradaties aangeven. 1 Ik heb helemaal geen pijn. 2 Ik heb een beetje pijn. 3 Ik heb vrij veel pijn. 4 Ik heb hevige pijn. 5 Ik heb de hevigste pijn die ik me kan voorstellen.

Smiley analogue scale Deze schaal is goed te gebruiken bij kinderen. De patiënt wordt gevraagd een gezichtje aan te wijzen dat bij het pijngevoel past.

372   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 20.2  Smiley analogue scale

Afbeelding 20.3  Visueel analoge schaal

pijngedrag pijnbeleven pijngewaarwording nociceptie

Afbeelding 20.4  Cirkel van Loeser

Visueel analoge schaal De pijn wordt aangegeven op een schaal van 0 tot 10.

Cirkel van Loeser De ‘last’ die een patiënt van pijn heeft, kan geconcentreerd zijn op weefselbeschadiging, pijngewaarwording, pijnbeleving of pijngedrag. Aan de hand van dit model kan een inschatting worden gemaakt welk ‘onderdeel’ behandeling behoeft (afbeelding 20.4).

20.2

Behandeling van pijn

Afhankelijk van de achterliggende oorzaak, de locatie en de intensiteit, kan pijn op verschillende wijzen worden behandeld: •  farmacotherapie: –– perifeer werkende analgetica; –– centraal werkende analgetica;

Pijn en pijnbestrijding   373

–– psychofarmaca; –– neuroleptica; –– tranquillizers; –– antidepressiva; –– chemotherapie; –– hormonale therapie; –– benzodiazepinen; –– anti-emetica; –– corticosteroïden; –– laxantia; •  chirurgische therapie; •  neurolytische blokkades: –– plexus-coeliacusblok; –– wortelblokkade; •  epidurale of spinale analgesie; •  radiofrequentielaesies, uitschakeling van pijnbanen met warmtelaesies door middel van een laesiegenerator; •  percutane chordotomie, een hittelaesie via een elektrode die wordt ingebracht tussen de wervels C1 en C2 kan een lichaamshelft voor langere tijd pijnvrij maken (maanden tot jaren); •  psychiatrische behandeling: –– hypnotherapie; •  revalidatie, fysiotherapie en manuele therapie.

20.3

Organisatie

De taken van de anesthesiemedewerker met betrekking tot de behandeling van de acute pre-, per- en postoperatieve pijn zijn beschreven in hoofdstuk 11. De behandeling bij chronische pijn vindt meestal plaats op een pijnpoli, op verpleegafdelingen in instellingen en thuis. De anesthesioloog (gespecialiseerd in pijnbestrijding) wordt hierbij ondersteund door speciaal hiervoor opgeleide pijnverpleegkundigen, pijnconsulenten of nurse practitioners. De anesthesiemedewerker ondersteunt zo nodig de anesthesioloog bij pijnbehandelingen op dezelfde wijze als bij anesthesieën. De pijnverpleegkundige/pijnconsulent is verantwoordelijk voor: •  ondersteuning van de anesthesioloog tijdens het pijnbehandelproces van anamnese tot en met nazorg; •  opvolging van chronische pijnpatiënten en kwaliteitscontrole; •  organisatie van en deelname aan multidisciplinair overleg (neuroloog, fysiotherapeut, het opmaken, bijsturen en actualiseren van pijnprotocollen; •  advisering en ondersteuning bij de uitvoering van pijnbehandeling binnen en buiten het ziekenhuis (coördinatie); •  het geven van voorlichting aan verpleegkundigen, patiënten en hun naasten.

21

Reanimatierichtlijnen

Inleiding De eerste doelstelling van de hulpverlening in spoedeisende situaties is het observeren, beoordelen en zo nodig herstellen en/of handhaven van de vitale functies om daarmee voldoende zuurstoftransport naar de hersenen te garanderen. Hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen basale en voortgezette hulpverlening. Basale hulpverlening vindt als eerste plaats en heeft tot doel de nadelige gevolgen van een gebeurtenis of ziekte zo veel mogelijk te beperken of te voorkomen. De basale hulpverlening wordt zo gegeven dat de voortgezette of professionele hulpverlening hierop kan aansluiten. De voortgezette hulpverlening is een zaak van professionals die zowel binnen als buiten instellingen hun werkzaamheden verrichten. Zij sluiten aan op de basale hulpverlening, gebruikmakend van apparatuur en hulpmiddelen. Duidelijk is dat het uiteindelijke resultaat van de hulpverlening in grote mate afhankelijk is van de kwaliteit van de geboden basale hulpverlening. Om die reden zijn er initiatieven ontwikkeld om tijdens de uitvoering van de basale hulpverlening de beschikking te hebben over specialistische apparatuur en hulpmiddelen. Gebleken is dat een vroegtijdige inzet hiervan de kwaliteit van de hulpverlening en dus het eindresultaat kan verbeteren. Voorbeelden zijn het gebruik van verschillende hulpmiddelen voor beademing en het gebruik van automatische externe defibrillatoren (AED’s) buiten de ziekenhuizen. In dit hoofdstuk wordt stilgestaan bij zowel de basale als professionele hulpverlening bij volwassenen en kinderen met betrekking tot het beoordelen en in stand houden van de vitale functies. Er zal niet worden ingegaan op de behandeling van ziektebeelden en perifere letsels. Bij de samenstelling van de tekst van dit hoofdstuk is gebruikgemaakt van de brochure Richtlijnen Reanimatie in Nederland en België 2010 van de Nederlandse Reanimatie Raad (NRR). De NRR heeft als belangrijke doelstelling het verbreiden en verbeteren van kennis van en vaardigheden in reanimatie in de ruimste zin. Hiertoe coördineert de NRR activiteiten van personen en instanties die betrokken zijn bij reanimatie. Maar ook houdt de NRR zich bezig met het bewust maken van de relevantie en mogelijkheden van reanimatie, het vaststellen van richtlijnen en het doen van aanbevelingen ten

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3_21, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

376   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

behoeve van de uniforme uitoefening van reanimatie en het bijstellen van de richtlijnen op basis van aanbevelingen.

21.1

Algemene aandachtspunten bij de hulpverlening

1 Observeer de omstandigheden en trek daaruit conclusies De omstandigheden vertellen mogelijk iets over de oorzaak van het incident en de gevolgen. Deze informatie is belangrijk voor de verdere hulpverlening. Let vooral ook op de eigen veiligheid, die van het slachtoffer en die van de omstanders. De eigen veiligheid gaat altijd voor! Denk hierbij bijvoorbeeld aan een slachtoffer dat zich in een gevaarlijke omgeving bevindt; aan brand, rook, instortingsgevaar, druk verkeer, gevaarlijke stoffen of elektriciteit. Dit leidt er in sommige gevallen toe dat de hulpverlening niet meteen kan worden uitgevoerd! Of een situatie wel of niet gevaarlijk is, wordt mede bepaald door een arts, ambulanceverpleegkundige, politie en/of brandweer.

2 Stel de diagnose en handel ernaar Er kunnen zich verschillende situaties voordoen. •  Bij een ademwegobstructie en aanwezige circulatie: –– ademweg vrijmaken en indien nodig obstructie opheffen. •  Een effectief hoestend slachtoffer behoeft alleen aansporing tot hoesten. •  Bij ineffectieve hoest en slachtoffer bij bewustzijn: –– tussen de schouderbladen stoten met de vlakke hand; –– buikstoot uitvoeren, staand of zittend; –– lepelen. Afbeelding 21.1  Geblokkeerde luchtweg

Reanimatierichtlijnen   377

Vijf stoten tussen de schouderbladen worden afgewisseld met vijf buikstoten tot een positief resultaat of tot bewusteloosheid ontstaat. Lepelen wordt alleen bij een zichtbaar aanwezige verstopping toegepast. •  Bij een bewusteloos slachtoffer: –– thoraxcompressies uitvoeren in plaats van buikstoten. •  Bij bewusteloosheid, ademstilstand en aanwezige circulatie: –– ademweg vrijmaken en beademen: eenmaal per 5 seconden. •  Bij bewusteloosheid, aanwezige ademhaling en circulatie: –– stabiele zijligging toepassen en wachten op hulp onder voortdurende controle van de vitale functies. •  Bij circulatiestilstand: –– AED gebruiken, thoraxcompressies en beademing toepassen.

Positie van het slachtoffer Een bewusteloze van buikligging naar rugligging verplaatsen •  Kniel naast het slachtoffer aan de kant van het gezicht. •  Leg de arm van het slachtoffer die het dichtst bij ligt langs het lichaam met de handpalm naar boven gericht. •  Breng de andere arm voorzichtig langs het hoofd omhoog. Zorg ervoor dat de arm recht langs het hoofd ligt met de handpalm naar beneden gericht. •  Til met beide handen de dichtstbijzijnde schouder van het slachtoffer omhoog en van u af en draai het slachtoffer op zijn zij. Bij een zwaar slachtoffer tilt u tegelijkertijd de schouder en de heup. Vang met een hand het hoofd op terwijl u het slachtoffer doorduwt tot op zijn rug. •  Leg de armen en benen recht. •  Beoordeel de vitale functies. Stabiele zijligging toepassen vanuit rugligging •  Kniel of hurk naast het slachtoffer aan gezichtzijde. •  Neem eventueel de bril af. •  Zorg dat de benen recht naast elkaar liggen. •  Leg de dichtstbijzijnde arm van het slachtoffer gestrekt in een hoek van 90° ten opzichte van zijn lichaam bij voorkeur met de handpalm naar boven gericht. •  Buig de andere arm van het slachtoffer over zijn borst en leg deze met de handrug tegen de tegenoverliggende wang en houdt deze hand daar. Voorkom hierbij beweging van het hoofd van het slachtoffer. •  Pak het verst van u verwijderde been van het slachtoffer net boven de knie aan de buitenzijde vast en trek het op terwijl de voet op de grond blijft rusten. •  Draai het slachtoffer naar u toe door aan de gebogen knie te trekken. Houd ondertussen de handrug tegen de wang totdat de gebogen elleboog de grond raakt of totdat het slachtoffer niet verder kan draaien. •  Buig het bovenliggende been zowel in de heup als in de knie in een hoek van 90°. •  Leg het hoofd op de hand van de bovenliggende arm enigszins achterover met de neus en mond naar beneden gericht.

378   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 21.2  Slachtoffer in stabiele zijligging

Beoordeling van de ventilatie in zijligging •  Plaats een hand met gespreide vingers wijzend naar het hoofd van het slachtoffer op de overgang van de borst naar de buik. •  Plaats de andere hand op dezelfde hoogte en op dezelfde wijze aan de rugzijde. •  Beoordeel het bewegen van de buikwand in relatie tot de ventilatie. •  Pas bij twijfel de kinlift toe. Indien er in stabiele zijligging een ademhalingsstilstand ontstaat, kan het slachtoffer op de volgende wijze snel en veilig op de rug worden gedraaid. •  Kniel aan de gezichtzijde van het slachtoffer. •  Plaats de rechterhand op het achterhoofd van het slachtoffer en vang hiermee tijdens het draaien het hoofd op. •  Duw met de linkerhand de heup van het slachtoffer van u af tot het slachtoffer op de rug ligt. •  Leg armen en benen recht. Snelle kanteling Indien een slachtoffer in rugligging braakneigingen krijgt, kan door middel van deze handeling worden voorkomen dat het slachtoffer zich verslikt in het braaksel. •  Kniel aan de gezichtzijde zo dicht mogelijk tegen het slachtoffer. •  Plaats een hand op de verst afgelegen schouder. •  Plaats de andere hand op de verst afgelegen heup. •  Trek het slachtoffer op de zij en tegen u aan. •  Breng het hoofd van het slachtoffer achterover. •  Beoordeel de situatie.

3 Trek de aandacht, haal hulp of laat hulp halen; elke seconde telt! 4 Kleed het slachtoffer niet onnodig uit 5 Ga door met de hulpverlening, ook als de professionele hulpverleners arriveren en volg hun instructies op

Reanimatierichtlijnen   379

21.2

Basisreanimatie

Controle van het bewustzijn •  Spreek het slachtoffer aan: ‘Gaat alles goed met u?’ •  Plaats vervolgens de handen op de schouders van het slachtoffer en schud ze voorzichtig (voorkom hierbij slingeren van het hoofd). Het slachtoffer reageert •  Laat het slachtoffer liggen in de gevonden positie (indien geen gevaar dreigt). •  Probeer uit te vinden wat er is gebeurd en zorg zo nodig voor professionele hulp. •  Controleer de vitale functies van het slachtoffer regelmatig en ondersteun ze zo nodig en indien mogelijk door bijvoorbeeld plaatsing in stabiele zijligging. Het slachtoffer reageert niet •  Roep om hulp uit de directe omgeving. •  Leg het slachtoffer op de rug en maak de luchtweg vrij: –– Plaats een hand op het voorhoofd van het slachtoffer en duw voorzichtig het hoofd naar achteren. –– Plaats de toppen van twee vingers onder de punt van de kin en til deze hiermee op. –– Houd de luchtweg open; kijk, luister en voel maximaal 10 seconden of er ventilatie is en hoe deze verloopt.

Voel, luister en kijk •  Kleur: roze, hoogrood, bleekgrauw of blauw. •  Adembewegingen: kijk of de borstkas omhoogkomt; en de buikwand naar voren beweegt; bij een ademwegobstructie vinden deze bewegingen geforceerd of onvoldoende plaats. •  Luchtstroom uit de luchtwegen: de hoeveelheid uitademingslucht moet ongeveer 500 ml per keer bedragen. Luister met het oor vlak bij de neus en mond van het slachtoffer. Voel of er lucht uit de luchtwegen stroomt. •  (Ab)normale geluiden: snurken, hoorbaar belemmerde in- en/of uitademing (stridor). Soms lijkt het of een slachtoffer met een circulatiestilstand nog ademt. In werkelijkheid is dit geen effectieve ademhaling meer. Dit wordt ook wel gasping ­genoemd. Als na de controle van het bewustzijn blijkt dat het slachtoffer niet reageert en niet of onvoldoende ademt, moet professionele hulp worden ingeschakeld. Bel 1-1-2 (bij voorkeur mobiel) of binnen een instelling het afgesproken reanimatie-­ alarmnummer. Inhoud melding: •  naam melder; •  wat er is gebeurd;

380   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Slachtoffer reageert niet Roep om hulp

Open de luchtweg. Ademhaling niet normaal Bel 112. Indien (direct) beschikbaar, zorg voor een AED Basale reanimatie 30:2 ook tijdens bevestiging AED-elektroden

AED analyseert

Schok aanbevolen

Geen schok aanbevolen

1 schok

Start direct basale reanimatie 30:2 en volg de opdrachten van de AED exact op

Start direct basale reanimatie 30:2 en volg de opdrachten van de AED exact op

Ga door tot het slachtoffer bij bewustzijn komt: hij beweegt, opent zijn ogen en ademt normaal

Afbeelding 21.3  Algoritme voor de basale reanimatie van een volwassene

•  wat het slachtoffer mankeert; •  plaats van het incident; •  aantal slachtoffers; •  leeftijd. Het waarschuwen van professionele hulpverleners in noodsituaties dient bij voorkeur door iemand anders dan de eerstehulpverlener te gebeuren.

Reanimatierichtlijnen   381

Afbeelding 21.4  Voel, luister en kijk

Afbeelding 21.5  Palpatie van de halsslagader

Laat, indien iemand anders alarmeert, deze persoon ook terugmelden of het gelukt is. Een aanwezige automatische externe defibrillator kan tegelijkertijd door de melder worden opgehaald en meegebracht. Laat omstanders helpen of afstand bewaren. Er zijn echter situaties waarin er geen helpers of omstanders zijn. Dan dient te worden gealarmeerd door de hulpverlener zelf, meteen na het stellen van de diagnose. In sommige gevallen is het beter eerst met de reanimatie te starten en pas na een minuut te alarmeren. Voorbeelden: •  bewusteloosheid en onvoldoende of afwezige ademhaling in combinatie met: –– trauma (letsels); –– verdrinking;

382   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

–– verstikking; –– drugs-, medicijn- of alcoholvergiftiging; –– als het slachtoffer een baby of een kind is. Wanneer een slachtoffer zeker niet in direct levensgevaar verkeert, kan de hulp van een arts worden ingeroepen in plaats van de ambulancedienst. De arts zal dan bepalen of de ambulancedienst alsnog moet worden gewaarschuwd. Een voorbeeld ­hiervan is iemand die flauwgevallen is zonder zich te bezeren en bij wie dit vaker voorgekomen is.

Controle van de circulatie De controle van de circulatie is in het huidige reanimatieprotocol komen te vervallen. Dit betekent niet dat de controle niet meer mag worden uitgevoerd. Met name professionals zullen op bepaalde momenten deze controle blijven toepassen. •  Palpeer de halsslagader gedurende 10 seconden! Indien er twijfel is over het wel of niet voelen van de pulsaties aan de halsslagaders, wordt aangenomen dat de circulatie stilstaat en wordt gestart met een volledige reanimatie! Indien de circulatie van een slachtoffer aanwezig is en de ademhaling niet of onvoldoende, dient alleen beademing te worden toegepast en wel 12 keer per minuut. Dit komt neer op elke 5 seconden een beademing.

Uitvoering thoraxcompressies •  Zorg voor een voldoende stevige onderlaag; het slachtoffer ligt in rugligging met eventueel de benen iets omhoog. •  Kniel naast het slachtoffer ter hoogte van het hart met de knieën zo dicht mogelijk tegen het slachtoffer aan. •  Plaats de hiel van een hand midden op het borstbeen van het slachtoffer. •  Plaats de hiel van uw andere hand boven op uw eerste hand en haak de vingers in elkaar. Trek de onderste vingers omhoog om te voorkomen dat u met uw volle hand druk op de borst van het slachtoffer uitoefent. •  Breng de schouders loodrecht boven het compressiepunt en houd de armen gestrekt. •  Duw het borstbeen minimaal 5 cm en maximaal 6 cm naar beneden. Voorkom stoten of leunen. •  Houd een frequentie aan tussen 100 en 120 maal per minuut. Elke 2 minuten wordt, indien mogelijk, de reanimatie overgenomen door een andere hulpverlener. Het indrukken en terugveren van het borstbeen moeten ongeveer even lang duren. Het kan voorkomen dat het borstbeen niet voldoende diep kan worden ingeduwd. Dit kan komen doordat de thorax van het slachtoffer stijf is. Laat dan, indien mogelijk, de thoraxmassage door iemand uitvoeren die meer kracht heeft. De verhouding thoraxcompressies : beademingen bedraagt 30 : 2.

Reanimatierichtlijnen   383

Afbeelding 21.6  Locatie thoraxcompressies

positie van de handen

Afbeelding 21.7  Houding van de handen en het drukpunt

Afbeelding 21.8  Juiste houding tijdens thoraxcompressies

384   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Mond-op-mondbeademing •  Breng met twee gestrekte vingers van een hand de uitstekende punt van de onderkaak omhoog en handhaaf deze positie. Druk niet op de weke delen onder de kin. •  Plaats de basis van de andere hand op het voorhoofd en knijp met duim en wijsvinger de neus dicht tijdens het beademen. •  Adem zelf in. •  Blaas rustig gedurende 1 seconde zoveel lucht in de longen van het slachtoffer dat diens borstkas omhoog begint te komen. •  Laat het slachtoffer gedurende 1 seconde uitademen. Beadem maximaal 2 maal per keer, ook al zijn deze niet effectief.

Mond-op-neusbeademing Bij de mond-op-neusbeademing wordt met twee vingers tegelijkertijd de onderkaak opgetrokken en de mond dicht geduwd; via de neus wordt lucht ingeblazen.

Afbeelding 21.9  Mond-op-mondbeademing

Afbeelding 21.10  Mond-op-neusbeademing

Reanimatierichtlijnen   385

Indien beademen niet lukt Behalve door het achter in de keel zakken van de tong kan een belemmering van de ademweg veroorzaakt worden door voedsel, gebitsprothesen, slijm, voorwerpen maar ook door prikkeling of vernauwing van de luchtwegen. De achterliggende oorzaak bepaalt het plan van aanpak. Een onderscheid kan hierbij gemaakt worden in bewustelozen en niet-bewustelozen. Niet-bewustelozen en verslikking Indien een slachtoffer zich verslikt, kan direct hulp worden geboden door met de hiel van een hand 5 maal tussen de schouderbladen te stoten: •  Ga iets schuin achter het slachtoffer staan. •  Ondersteun met een hand de borst. •  Laat het slachtoffer iets vooroverbuigen. •  Stoot met de hiel van de andere hand 5 maal tussen de schouderbladen. •  Controleer het effect. Indien dit geen succes heeft, schakel dan over op de handgreep van Heimlich. Toepassen van de buikstoot •  Laat het slachtoffer staan of plaatsnemen op een stoel of op de grond gaan zitten. •  Ga zelf achter het slachtoffer staan of op de knieën zitten. •  Bal een hand tot een vuist. •  Sla uw armen onder de armen van het slachtoffer door om hem heen ter hoogte van de maag. Afbeelding 21.11  Stoten tussen de schouderbladen

386   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 21.12  Buikstoot

•  Plaats een vuist in de maagkuil. •  Plaats de andere hand op deze vuist en houdt deze stevig vast. •  Trek het slachtoffer tegen u aan. •  Trek de vuist krachtig 5 maal omhoog en naar u toe. Bij geen succes de slagen tussen de schouderbladen blijven afwisselen met de handgreep van Heimlich. Bewustelozen en verstikking Indien het slachtoffer bewusteloos is/raakt, hebben bovengenoemde maatregelen weinig zin meer of kunnen zelfs gevaarlijk zijn. In die situatie zijn de volgende maatregelen aangewezen. Door middel van lepelen wordt getracht een luchtwegobstructie op te heffen door het obstruerende voorwerp te verwijderen. Omdat het toepassen van de buikstoot bij ­bewustelozen gevaarlijk is (inwendige beschadigingen), wordt bij deze categorie slachtoffers het toepassen van thoraxcompressies geadviseerd. Het is gebleken dat deze methode even effectief is als de buikstoot. Lepelen •  Draai indien mogelijk het hoofd opzij naar u toe. •  Zorg dat u in de mond-keelholte kunt kijken. •  Duw met de wijs- en middelvinger van een hand de bovenliggende wang tussen de kiezen. Hierdoor gaat de mond open en blijft deze ook open. •  Breng aan de onderzijde de wijsvinger van de andere hand tussen tandenrij en wangzak zo ver mogelijk naar binnen. •  Krom op het verste punt de wijsvinger naar het midden van de mondholte.

Reanimatierichtlijnen   387

•  Trek de hand terug en beoordeel het resultaat. •  Herhaal zo nodig de procedure maar niet te vaak. Thoraxcompressies Het toepassen van thoraxcompressies heeft hier als doel het opheffen van een luchtwegobstructie door drukverhoging in de thoraxholte. In tegenstelling tot thoraxcompressies ten behoeve van circulatieondersteuning wordt hierbij, indien mogelijk, het hoofd van het slachtoffer zijwaarts gedraaid. Zo kan het obstruerende materiaal via de mond naar buiten komen en blijft het niet in de mond achter. Beëindiging van een reanimatie is toegestaan bij: •  overname van de reanimatie; •  tekenen van herstel; •  uitputting; •  opdracht van de arts; •  een slachtoffer dat een niet-reanimerenpenning draagt en te identificeren is.

Bijzondere situaties Bij verdrinking moet het slachtoffer bij voorkeur horizontaal uit het water worden getild. Alleen het water uit de bovenste luchtwegen kan verwijderd worden door het hoofd zijwaarts te draaien. Bij een (verkeers)ongeval moet ervan worden uitgegaan dat het slachtoffer een halswervelletsel kan hebben. Dit heeft als consequentie dat het hoofd niet ten opzichte van de romp mag worden bewogen. Bij een ongeval met elektriciteit kan het slachtoffer nog in verbinding staan met de stroombron. Gevaar voor de hulpverlener! In geval van vergiftiging of verstikking kunnen ook gevaarlijke situaties ontstaan voor de hulpverlener.

Een praktijkervaring Op een ochtend ging ik hardlopen met een vriend. Dat deden we al twintig jaar en met veel plezier. De bedoeling ervan was de conditie op peil te houden. Toen we tien minuten onderweg waren, wilde hij even stoppen om op adem te komen. We stopten en wandelden tot hij hersteld leek. Toen we net weer waren begonnen met lopen, zei hij plotseling: ‘Ooh…’ Verder kwam hij niet, hij struikelde voorover op het asfalt. Hij was diep bewusteloos en had een snurkende ademhaling van ongeveer zesmaal per minuut, zijn neus en mond waren ­gezwollen door de val en er drupte overal bloed uit. Hij had een starende blik in de ogen en zijn kleur was bleekgrauw. Verder viel op dat hij verkrampt was. De ademhaling stopte en er was geen circulatie te voelen aan beide halsslagaders.

>>

388   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

>>

Ik vroeg aan een voorbijganger om 1-1-2 te bellen en te zeggen dat ik aan het reanimeren was. Telkens als ik hartmassage uitvoerde, leek het echter alsof hij weer bijkwam, ook omdat hij af en toe een keer ademde. Het was op dat moment ook bijna niet mogelijk om hem te beademen. Het leek of hij zich hiertegen verzette. Toch was er geen circulatie te constateren en bleef hij diep bewusteloos. In de daaropvolgende tien minuten ben ik consequent doorgegaan met hartmassage en heb ik zo goed en zo kwaad als het ging geprobeerd te beademen (mondop-neus). Geleidelijk werd hij slapper en lukte het beter om hem te ­beademen. Na ongeveer vijftien minuten arriveerde de ambulance en constateerden de ­ambulanceverpleegkundigen op de monitor ventrikelfibrilleren. Na één defibrillatie kreeg hij weer sinusritme. De volgende dag ontwaakte hij op de intensivecareafdeling. Hij kon en kan zich van het hele gebeuren niets herinneren.

21.3

Specialistische reanimatie bij volwassenen

De voortgezette reanimatie is een zaak van professionals. Op de plaats van het incident wordt ermee gestart als voortzetting van de basale reanimatietechniek. Dit kan zowel binnen als buiten de instelling zijn. Buiten de instelling zal dit meestal volgens protocol gebeuren door ambulanceverpleegkundigen in overleg met specialisten. Binnen instellingen wordt de voortgezette reanimatie meestal uitgevoerd door een team van deskundigen die via een speciaal oproepsysteem 24 uur bereikbaar zijn. De anesthesioloog maakt hier ook deel van uit.

1 Geef een precordiale stomp Als ventrikelfibrilleren of ventriculaire tachycardie wordt waargenomen op een ­monitor in een situatie waarin niet onmiddellijk een defibrillator ter beschikking is, kan een precordiale stomp worden gegeven, hoewel het effect ervan wordt betwijfeld. Toepassing precordiale stomp •  Neem plaats naast het slachtoffer ter hoogte van het hart. •  Bal een hand tot vuist. •  Houd de vuist op ongeveer 20 cm boven het midden van het borstbeen. •  Laat de vuist met enige kracht op het borstbeen vallen. •  Observeer het hartritme op de monitor.

2 Begin met de basale reanimatie Begin met basale reanimatie zolang nog geen defibrillator beschikbaar is (30:2). Basale reanimatie mag echter een poging tot defibrilleren niet vertragen. Gebruik hulpmiddelen voor het stabiliseren van de vrije ademweg en de beademing. Geef positievedrukbeademing, bij voorkeur tot een FiO2 van 100% (zie hoofdstukken 7 en 12).

Reanimatierichtlijnen   389

3 Waarschuw het reanimatieteam of laat dit doen 4 Sluit een defibrillatormonitor aan en plaats de defibrillatorpaddles of de zelfklevende pads op de thorax De basale reanimatie mag hier niet voor worden onderbroken. Beoordeel het hartritme •  Beoordeel het hartritme en de pulsaties. •  Controleer of er symptomen zijn die duiden op een aanwezige circulatie, controleer daarbij de pulsaties aan de halsslagader als u deze verwacht. Doe dit zo snel mogelijk. Classificeer het ecg-ritme •  Schokbaar, zoals ventrikelfibrilleren (VF) of polsloze ventriculaire tachycardie (VT). •  Niet schokbaar, zoals asystolie of polsloze elektrische activiteit (PEA). Om vertraging in de eerste defibrillatiepoging te voorkomen, kan het initiële ritme worden geregistreerd via de defibrillatorpaddles of de pads. Bij voorkeur dient het ritme echter via aparte monitorelektroden te worden geregistreerd. Plaats de monitorelektroden op plaatsen voldoende ver weg van de defibrilla­ torpaddles.

Afbeelding 21.13  Beademing met ballon

390   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

a

b Afbeelding 21.14  Grof- en fijnslagig ventrikelfibrilleren

Afbeelding 21.15  Anterolaterale positie van de paddles

Afbeelding 21.16  Anteroposterieure positie van de paddles

De defibrillatorpaddles worden op de volgende voorkeurplaatsen aangebracht: •  een net onder het rechter sleutelbeen; •  een in de linker middelste axillair lijn, vlak onder de oksel.

21.3.1

Protocol schokbaar ritme: VF/VT (zonder pulsaties)

•  Bij de herkenning van een schokbaar ritme moet de defibrillator zo snel mogelijk worden opgeladen terwijl een andere hulpverlener de basale reanimatie voortzet.

Reanimatierichtlijnen   391

Slachtoffer reageert niet Ademhaling niet aanwezig of gaspen Roep reanimatieteam BLS 30:2 Totdat defibrillator/monitor is aangesloten Minimaliseer elke onderbreking

Beoordeel hartritme Schokbaar (VF/VT)

Niet schokbaar (PEA/Asystolie)

ROSC

1 Shock

Hervat onmiddellijk BLS gedurende 2 min Minimaliseer onderbreking

Postreanimatiezorg • ABCDE-benadering • Optimaliseer oxygenatie en ventilatie • 12-afleidingen ECG • Behandel onderliggende oorzaken • Therapeutische hypothermie/ temperatuurcontrole

Hervat onmiddellijk BLS gedurende 2 min Minimaliseer onderbreking

Tijdens reanimatie: • Zorg voor kwalitatief goede BLS • Overweeg luchtwegtechnieken, zuurstof, capnografie • Geef ononderbroken thoraxcompressies na ETT

Reversibele oorzaken: • Hypoxie • Hypovolemie • Hypo/hyperkaliëmie/Metabool • Hypothermie

• IV/IO toegang • Geef adrenaline elke 3-5 minuten • Overweeg overige medicatie • Corrigeer reversibele oorzaken

• Tamponnade van het hart • Toxinen • Trombo-embolie (coronair of pulmonaal)

• Tensie (spannings) pneumothorax

Afbeelding 21.17  Algoritme specialistische reanimatie van de volwassene

392   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  Zodra de defibrillator is opgeladen, worden de thoraxcompressies kort onderbroken en na controle op de veiligheid, de eerste defibrillatieschok van 150 tot 200 joule bifasisch of 360 joule monofasisch gegeven. •  Hierna wordt onmiddellijk de basale reanimatie hervat (30:2). •  Bij geïntubeerde patiënten, wordt doorgegaan met thoraxcompressies (100/min) zodra de endotracheale tube goed gepositioneerd is. Beademing vindt tegelijkertijd plaats met een frequentie van 10 keer per minuut. •  Na 2 minuten wordt de basale reanimatie kort onderbroken om het ritme te beoordelen. •  Als VF/VT blijft bestaan, wordt een tweede schok met de maximale energie gegeven. Dit geldt voor zowel bifasische als monofasische defibrillatoren. •  Hierna volgt hervatting van de basale reanimatie gedurende 2 minuten zonder voorafgaande controles. •  Dan opnieuw een controle van het ritme. •  Als VF/VT dan nog blijft bestaan, wordt een derde schok met maximale energie gegeven en hierna gedurende 2 minuten gereanimeerd zonder voorafgaande controles. •  Hierna wordt 1 mg adrenaline (intraveneus/intraossaal) toegediend en herhaald om de 3 tot 5 minuten (dit is na elke tweede defibrillatiepoging). •  Nu wordt ook amiodaron 300 mg (intraveneus/intraossaal) als bolus toegediend. Bij persisterend VF/VT wordt een aanvullende dosis van 150 mg na de vijfde schok toegediend. •  Bij recidief VF/VT wordt er opnieuw gedefibrilleerd, gevolgd door amiodaron 150 mg indien de totale dosis van 450 mg nog niet bereikt is. •  Als er na 2 minuten Basic Life Support (BLS) georganiseerde elektrische activiteit zichtbaar is, worden de pulsaties gecontroleerd: –– bij twijfel over de pulsaties of asystolie wordt het algoritme niet-schokbare ritmen gevolgd; –– bij ROSC (herstel van de spontane circulatie) wordt de postreanimatiezorg gestart. Bij patiënten tijdens hartkatheterisatie of onmiddellijk na hartchirurgie worden drie opeenvolgende schokken voor persisterend VF/VT aanbevolen.

21.3.2

Protocol niet-schokbaar ritme

•  Basale reanimatie wordt gestart in de verhouding: 30:2. •  In geval van een asystolie worden eerst de elektroden en monitorinstellingen ­gecontroleerd zonder de reanimatie te onderbreken. •  Er moet ook rekening worden gehouden met reversibele oorzaken en, indien mogelijk, dienen deze nog tijdens de reanimatie te worden behandeld/gecorrigeerd. Reversibele oorzaken kunnen in twee groepen worden opgedeeld: –– de 4 H’s (Hypoxie, Hypovolemie, Hyper/hypokaliëmie, hypocalciëmie, acidose en andere metabole afwijkingen, Hypothermie); –– de 4 T’s (Tensiepneumothorax (spanningspneumothorax), Tamponnade (harttamponnade), Trombo-embolische of mechanische obstructie (bijvoorbeeld longembolie/coronaire trombus), Toxische substanties).

Reanimatierichtlijnen   393

•  Er wordt 1 mg adrenaline (intraveneus/intraossaal) toegediend. •  Basale reanimatie wordt hervat tot aan de intubatie. •  Zodra de endotracheale tube goed is geplaatst, wordt doorgegaan met thoraxcompressies (100/min) zonder onderbreking. Beademing wordt uitgevoerd met een frequentie van 10 keer per minuut tussen de compressies door. •  Ritme en pulsaties worden elke 2 minuten gecontroleerd. •  Als er geen verandering in het ritme te zien is: –– wordt direct doorgegaan met basale reanimatie; –– wordt elke 3-5 minuten 1 mg adrenaline intraveneus/intraossaal toegediend. •  Als het ritme is veranderd en georganiseerde elektrische activiteit zichtbaar is, worden de pulsaties gecontroleerd: –– bij twijfel over de pulsaties, wordt het algoritme vervolgd; –– bij herstel van de spontane circulatie wordt de postreanimatie zorg gestart. •  Als het ritme VF/VT toont, wordt de basale reanimatie meteen hervat en het protocol VF/VT gevolgd.

Medicatie intraveneus of intraossaal toegediend tijdens reanimaties Adrenaline De alfa-adrenerge werking zorgt voor vernauwing van de vaten, waardoor de doorbloeding van het myocard en de hersenen tijdens de thoraxcompressies verbetert. In het algoritme voor niet-schokbare ritmen wordt de adrenaline zo snel mogelijk gegeven. Verdere toediening gebeurt om de 3-5 minuten tenzij ROSC (herstel van de spontane circulatie) is bereikt. Bij patiënten met ROSC kunnen de doses adrenaline, die aanzienlijk lager zijn dan 1 mg, genoeg zijn om een adequate bloeddruk op peil te houden. Amiodaron Indicaties om amiodaron te geven zijn: •  refractair VF/VT = aanhoudend ventrikelfibrilleren of ventrikeltachycardie; •  hemodynamisch stabiele VT en therapieresistente tachyaritmiëen; Amiodaron kan acute bijwerkingen geven, die kunnen worden voorkomen door trage toediening en kunnen worden behandeld met vochttoediening en inotropica. Lidocaïne Dosering: 1mg/kg lichaamsgewicht, als alternatief te gebruiken wanneer amiodaron niet beschikbaar is. Lidocaïne niet in combinatie met amiodaron gebruiken! Magnesium Indicaties om magnesium toe te dienen zijn: •  ventriculaire en supraventriculaire tachyaritmie door hypomagnesiëmie; •  torsade des pointes; •  digitalisintoxicatie. De dosering is 8 mmol of 2 gram magnesiumsulfaat.

394   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Calcium Bij PEA (polsloze elektrische activiteit) kan calcium geïndiceerd zijn bij de volgende oorzaken: •  hyperkaliëmie; •  hypocalciëmie; •  overdosis calciumantagonisten. Bij toediening tijdens reanimatie: 10 ml 10% calciumchloride (6,8 mmol Ca2+). Natriumbicarbonaat Afgeraden wordt natriumbicarbonaat routineus te gebruiken tijdens behandeling van een circulatiestilstand. Indicaties voor natriumbicarbonaat zijn: •  hyperkaliëmie; •  overdosis van tricyclische antidepressiva. Fibrinolyse tijdens reanimatie Fibrinolyse dient niet routineus gebruikt te worden bij reanimatie. Kan worden toegepast bij bewezen of vermoeden van een acute longembolie. Indien een fibrinolyticum toegediend wordt, moeten de reanimatiepogingen ten minste 60-90 minuten worden voortgezet.

Postreanimatiezorg Dit is de fase waarin het slachtoffer weer een hartritme heeft met pulsaties. Overplaatsing naar een intensivecare- of coronarycare-unit is hiervoor noodzakelijk. Allereerst wordt hier gezorgd voor een gecontroleerde ventilatie met als doel een normale end-tidal CO2-waarde en een optimale arteriële zuurstofverzadiging te verkrijgen (SaO2: 94-98%). Vervolgens wordt getracht met specifieke medicatie via de intraveneuze/intraossale toegang de circulatie verder te stabiliseren; diuretica, vasodilatantia, inotropica, kalium zijn hiervan voorbeelden. De bewaking van de circulatie geschiedt door middel van een arteriële en centraal veneuze katheterisatie en monitoring van de pre- en afterload. Primaire percutane coronaire interventie kan noodzakelijk zijn alsook fibrinolysebehandeling. Het optimaliseren van het neurologisch herstel door middel van medicatie (kortwerkende sedativa en medicatie tegen de vaak voorkomende stuiptrekkingen; bijvoorbeeld benzodiazepinen of propofol) vindt tegelijkertijd plaats. Een sterk verhoogd bloedglucosegehalte heeft na een reanimatie een negatieve invloed op het neurologisch herstel. Derhalve zijn een strikte controle van het bloedglucosegehalte en de correctie van een hoog bloedglucosegehalte met insuline noodzakelijk (streefwaarde 10 mmol/l). Ten slotte volgt dan nog de regulatie van de lichaamstemperatuur. Tijdens de eerste 48 uur na de reanimatie loopt de lichaamstemperatuur vaak sterk op, hetgeen een

Reanimatierichtlijnen   395

negatieve invloed heeft op het neurologisch herstel. Antipyretica en/of actieve koeling tot een lichaamstemperatuur van 32-34 °C gedurende 12 tot 24 uur hebben een positieve invloed op het neurologisch herstel na een reanimatie.

21.4 Toepassen van een automatische externe defibrillator (AED) Hoe eerder defibrillatie wordt uitgevoerd, des te groter is de overlevingskans van een slachtoffer met ventrikelfibrilleren of een ventriculaire tachycardie. Omdat het gemiddeld meer dan 10 minuten duurt voordat een defibrillator ter plaatse van het incident aanwezig kan zijn, heeft men een defibrillator ontwikkeld die in principe door velen na een korte cursus te bedienen is. Deze zogenaamde AED’s bevinden zich op plaatsen waar veel mensen komen en op openbare plaatsen. De volgorde van handelingen tijdens AED-gebruik wordt bepaald door de gesproken opdrachten van de AED. Voor kinderen tot 8 jaar zijn AED’s ontwikkeld die een geringere hoeveelheid energie afgeven. Het is echter toegestaan om, wanneer er alleen een AED voor volwassenen beschikbaar is, deze ook voor kinderen van 0 tot 8 jaar te gebruiken. In de praktijk zal er meestal eerst gestart worden met de basale reanimatietechniek, omdat er anders kostbare tijd verloren gaat. Het gebruik van de AED is geïntegreerd in het basale reanimatieprotocol. Een AED kan zonder bezwaar in een vochtige omgeving, in de regen of aan de rand van een zwembad worden gebruikt. Indien het slachtoffer nat is, moet de borstkas eerst worden gedroogd om de elektroden goed te kunnen bevestigen. AED’s kunnen er heel verschillend uitzien (verschillen in kleur en omvang, aan- of afwezigheid van een deksel). Ook de protocollen die door de AED worden gevolgd zijn verschillend. Er kan van worden uitgegaan dat de bediener een leek is op het gebied van reanimatie of een meer geoefende gebruiker. Ze hebben echter allemaal een ding gemeen: ze analyseren het hartritme, adviseren wel of geen schok toe te dienen en dienen, indien gewenst, een of meer schokken toe.

21.4.1

Protocol toepassing automatische externe defibrillator

Volg het protocol basisreanimatie •  Als er een AED beschikbaar is, wordt deze gehaald door de hulpverlener die ook 1-1-2 alarmeert. •  Ondertussen wordt gestart met de basale reanimatie door de hulpverlener ter plaatse. •  Is de hulpverlener alleen, dan zal hij voor zichzelf moeten uitmaken of het slachtoffer wel of niet alleen gelaten moet worden om te alarmeren. •  De basale reanimatietechniek wordt voortgezet tot het moment dat de AED aangeeft dat analyse van het hartritme gaat plaatsvinden! •  Het is zeer goed mogelijk dat er tijdens de hele reanimatie geen enkele schok wordt geadviseerd of dat de schokken niet tot het gewenste resultaat leiden. •  Na ieder gebruik dient een AED te worden uitgelezen en gecontroleerd.

396   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Zet de AED aan •  Volg de gesproken/visuele instructies. •  Bevestig de elektroden op de aangegeven plaatsen, terwijl ondertussen de basale reanimatietechniek doorgaat. Deze plaatsen kunnen soms afwijken van de voorgeschreven plaatsen vanwege verwondingen of bijvoorbeeld een geïmplanteerde pacemaker. Bij kleine kinderen moet de plaatsing ook worden aangepast. Van belang is ervoor te zorgen dat het hart zich altijd ‘tussen’ de elektroden bevindt en dat er goed contact gemaakt wordt met de huid. •  Brandwonden zijn niet altijd te voorkomen indien er vaak een schok wordt gegeven. De plaats waar de elektroden geplakt worden, moet droog zijn en mag niet te behaard zijn. Bij de AED worden een scheermesje geleverd en een doekje om de huid te drogen, alsmede een stevige schaar om eventueel kleding mee door te knippen. •  Let op dat de reanimatie wordt gestopt en niemand het slachtoffer aanraakt terwijl de AED het ritme analyseert! •  Ga onmiddellijk na de toegediende shock verder met de basale reanimatietechniek 30:2 gedurende 2 minuten. De AED geeft dit moment aan. Na 2 minuten zal er opnieuw een analyse plaatsvinden en wel of niet een schok worden geadviseerd.

Indien een schok is geïndiceerd •  Wees er zeker van dat iedereen op afstand staat. •  Druk op de schokknop wanneer aangegeven. Er zijn ook defibrillatoren die automatisch een schok toedienen! •  Hervat hierna meteen de basale reanimatie 30:2 tot de volgende analyse. •  Het is mogelijk dat een slachtoffer reageert na een schok en begint te ademen. Laat de AED dan aangesloten en aanstaan en observeer het slachtoffer.

Indien op enig moment geen schok is geïndiceerd •  Hervat meteen de basale reanimatie 30:2 gedurende 2 minuten. •  Stop de reanimatie op aanwijzing van de AED om een analyse van het hartritme mogelijk te maken. •  Ga door met het volgen van de AED-instructies totdat specialistische reanimatie beschikbaar is.

21.5

Basale reanimatie bij kinderen

Qua leeftijd kunnen kinderen als volgt worden ingedeeld: •  pasgeborenen (tot enkele uren na de geboorte); •  kinderen (0 tot 1 jaar); •  kinderen (1 tot 8 jaar); •  ouder kind (8 tot 16 jaar).

Reanimatierichtlijnen   397

Kind reageert niet

Roep hulp

Open de luchtweg

Geen normale ademhaling

Laat 112 of reanimatieteam bellen

Geen 5 initiële beademingen

Geen tekenen van circulatie?

15 borstcompressies 2 beademingen

Alleen? Na 1 minuut; bel 112 of reanimatieteam

Afbeelding 21.18  Algoritme voor de basale reanimatie van een kind

398   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Onder basale reanimatie bij kinderen worden de volgende levensreddende handelingen begrepen: •  vrijmaken en -houden van de ademweg; •  beademen; •  tot stand brengen en/of in stand houden van de circulatie. Omdat gebleken is dat bij kinderen tot 8 jaar hypoxie meestal de oorzaak is van de circulatiestilstand, wordt geadviseerd bij deze leeftijdsgroep altijd eerst te starten met de basale reanimatie gedurende een minuut alvorens professionele hulp in te roepen, tenzij absoluut vaststaat dat een circulatoir probleem de oorzaak is. Ook bij oudere kinderen en volwassenen geldt overigens dat wanneer absoluut zeker een respiratoir probleem de oorzaak is van de circulatiestilstand, er beter eerst gedurende een minuut kan worden gereanimeerd alvorens de hulpdiensten te alarmeren. Uiteraard geldt dit alleen in situaties waarbij u als hulpverlener alleen bent. Met twee hulpverleners geldt altijd dat, terwijl de ene hulpverlener start met de reanimatie, de andere hulpverlener de hulpdiensten alarmeert en vraagt om een AED. Na 1 minuut: roep reanimatieteam, of bel 1-1-2 en hervat dan de reanimatie.

1 Zorg voor de eigen veiligheid en die van het slachtoffer en de o ­ mstanders 2 Beoordeel het bewustzijn van het kind •  Schud voorzichtig de schouders van het kind en vraag om een reactie als het kind dit kan begrijpen. •  Bij verdenking op een trauma van de cervicale wervelkolom moet het kind niet worden geschud. Het kind reageert door te antwoorden of te bewegen •  Laat het kind in de positie waarin het werd gevonden liggen, mits het veilig is. •  Beoordeel de toestand en zorg dat er hulp komt als dat nodig is. •  Blijf het kind observeren. •  Stel het kind indien mogelijk gerust of laat de ouder(s) of begeleider dit doen. Het kind reageert niet •  Roep om hulp uit de directe omgeving. •  Maak de luchtweg vrij door met de hand op het voorhoofd het hoofd van het kind in neutrale positie te houden (tot 1 jaar) of licht achterovergebogen, in de zogeheten sniffing position (van 1 tot 8 jaar). Breng op hetzelfde moment de kin omhoog door de vingertoppen onder de kin te plaatsen, de zogenaamde kinlift. Druk niet op de weke delen onder de kin want daardoor kan de luchtweg worden afgesloten. Als het openen van de luchtweg op bovenstaande manier niet lukt, kan het kind voorzichtig op de onderarm op de buik worden gedraaid, met het hoofd naar beneden. Vervolgens kan dan met een vinger de mond worden geïnspecteerd en gereinigd en kan opnieuw worden geprobeerd. Dit kan uiteraard alleen bij kleine kinderen. Grotere kinderen kunnen over de knie worden gelegd. Voor nog grotere kinderen (vanaf 8 jaar) gelden dezelfde richtlijnen als voor volwassenen.

Reanimatierichtlijnen   399

Afbeelding 21.19  Vrijmaken van de ademweg van een kind tot 1 jaar

Voorkom kantelen van het hoofd als er een trauma van de nek wordt vermoed. Dan dient de ademweg te worden geopend door de kaak omhoog te brengen. Plaats de eerste twee vingers van beide handen achter de kaakkopjes en breng de kaak omhoog.

3 Houd de luchtweg open en kijk, luister en voel naar de ademhaling Doe dit door het gezicht dicht bij dat van het kind te brengen en naar de borst te kijken. •  Kijk naar bewegingen van de borst en de kleur van het kind. •  Luister aan de mond en de neus van het kind naar ademgeluiden. •  Voel met de wang of er verplaatsing van lucht is. •  Kijk, luister en voel gedurende 10 seconden voordat wordt besloten dat het kind niet ademt. Het kind ademt normaal •  Draai het kind op zijn zij in stabiele zijligging, tenzij er sprake is van een trauma. •  Controleer daarna regelmatig of het kind nog goed ademt. Het kind ademt niet normaal •  Het kind neemt zo nu en dan een ademteug of ademt oppervlakkig/onvoldoende of er is sprake van twijfel. •  Verwijder voorzichtig een eventueel duidelijk zichtbaar vreemd lichaam dat de luchtwegobstructie veroorzaakt (zie afbeelding 21.20). •  Probeer vijf keer te beademen. •  Probeer tijdens en tussen de beademingspogingen door steeds de ademweg goed open te krijgen en te houden voor een optimaal effect. •  Let goed op hoestreacties tijdens de beademingspogingen, aangezien dat tekenen van herstel zijn.

400   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Afbeelding 21.20  Opheffen van een luchtwegobstructie bij een kind tot 1 jaar

Beademing van kinderen tot 1 jaar •  Zorg dat het hoofd in een neutrale positie ligt en de kin iets omhoog. •  Adem in en bedek de mond en neus met de mond, zodat geen lekkage optreedt. Als het bij het grotere jonge kind niet lukt om mond en neus te bedekken, kan geprobeerd worden alleen de neus of mond te bedekken. •  Blaas rustig in de mond en neus gedurende 1-1,5 seconde, totdat de borst omhoogkomt. •  Houd het hoofd in de neutrale positie en de kin omhoog, haal uw mond van de mond van het kind en kijk of de borst weer naar beneden komt. •  Beadem vijf keer. Beademing van kinderen van 1 tot 8 jaar •  Kantel het hoofd en breng de kin omhoog zover dit nodig is. Niet te ver! •  Druk de neus dicht met wijsvinger en duim van de hand die op het voorhoofd drukt. •  Open de mond een beetje maar houd de kin omhoog. •  Adem in en plaats de lippen rond de mond, zodat er geen lekkage optreedt. •  Blaas rustig in de mond gedurende 1-1,5 seconde, totdat de borst omhoogkomt. •  Houd het hoofd gekanteld en de kin omhoog en haal de mond van de mond van het kind en kijk of de borst weer naar beneden komt. •  Als het niet lukt twee effectieve beademingen te geven, kan de luchtweg geobstrueerd zijn.

Reanimatierichtlijnen   401

•  Open de mond van het kind en haal zichtbare obstructies eruit. Als dit niet lukt, kunt u de techniek van afbeelding 21.20 toepassen. •  Als het met kantelen van het hoofd en kin omhoog niet lukt de luchtweg te openen, lukt het misschien wel als hierbij ook de onderkaak gelift wordt. •  Beadem 5 keer.

Beoordeel de circulatie De beoordeling van de circulatie is voorbehouden aan professionals. Leken slaan deze stap over. Observeer of er tekenen van circulatie zijn, dat wil zeggen aan de kleur, (adem)bewegingen, hoesten. Kinderen tot 1 jaar Voel aan de arteria brachialis in de voorste okselplooi of luister ter hoogte van de linkertepel. Kinderen vanaf 1 jaar Voel aan de arteria carotis. Bij onvoldoende overtuigend bewijs voor aanwezige circulatie Als er geen tekenen van circulatie zijn of geen pulsaties te voelen zijn, of een hartfrequentie van < 60/min wordt gevonden met tekenen van slechte perfusie: •  begin met thoraxcompressies; •  combineer beademen met thoraxcompressies 2:15. Uitvoering van thoraxcompressies •  Lokaliseer de processus xiphoideus. Plaats hier twee vingers in het midden van de thorax een vingerdikte boven. •  Druk met de toppen van de vingers het borstbeen een derde van de borstkasdiepte van het kind naar beneden. Laat het borstbeen helemaal terugkomen zonder het contact tussen het borstbeen en uwvingers te verliezen. Afbeelding 21.21  Controle van de circulatie

402   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

•  Herhaal dit in een frequentie van minimaal 100 en maximaal 120 keer per minuut. •  Het indrukken en omhoog laten komen van het borstbeen moet even lang duren. Uitvoering van thoraxcompressies bij een kind van 1-8 jaar •  Plaats de hiel van een hand midden op de thorax op het borstbeen. Zorg dat niet op of onder het xifoïd wordt gedrukt. •  Til de vingers op zodat geen druk op de ribben wordt gegeven. •  Ga recht boven de thorax van het kind staan, houd de armen gestrekt, druk het borstbeen een derde borstdiepte in. •  Laat het borstbeen helemaal terugkomen zonder het contact tussen het borstbeen en uw vingers te verliezen. •  Herhaal dit in een frequentie van minimaal 100 en maximaal 120 keer per minuut. •  Het indrukken en omhoog laten komen van het borstbeen moet even lang duren. •  Beadem na 15 thoraxcompressies twee keer. Ga hiermee door in een verhouding van 15:2. Voor een ouder kind (ouder dan 8 jaar) •  Volg de richtlijnen zoals beschreven bij basale reanimatie voor volwassenen. Pas de hoeveelheden aan.

Ga door met de reanimatie tot •  het kind tekenen van circulatie vertoont (spontane ademhaling, pulsaties, beweging); •  een arts opdracht geeft om te stoppen; •  professionele hulpverleners overnemen; •  u uitgeput raakt. Voor pasgeborenen is een apart algoritme ontwikkeld (afbeelding 21.23). Afbeelding 21.22  Plaatsing van de vingers tijdens thoraxcompressie

VRAAG U OP ELK MOMENT AF OF U HULP NODIG HEEFT

Reanimatierichtlijnen   403

Droog de pasgeborene af Verwijder natte doeken. Dek toe Start de klok of noteer de tijd

Geboorte

Evalueer hartfrequentie, ademhaling, kleur (en tonus)

30 s

Bij gaspen of apneu Luchtweg openen geef 5 inflatiebeademingen Overweeg SpO2-monitoring

60 s

Evalueer Indien geen stijging hartfrequentie kijk naar thoraxexcursies

Indien geen thoraxexcursies controleer opnieuw hoofdpositie Overweeg 2-persoonstechniek of andere luchtwegmanoeuvres Herhaal inflatiebeademingen Overweeg SpO2-monitoring Evalueer

aanvaardbare preductale SpO2-waarden 2 min: 60% 3 min: 70% 4 min: 80% 5 min: 85% 10 min: 90%

Indien geen stijging van hartfrequentie kijk naar thoraxexcursies

Indien er thoraxexcursies zijn Start bij een hartfrequentie < 60/min thoraxcompressies en beademing en geef zuurstof 3 compressies op 1 beademing

Evalueer hartfrequentie* elke 30 seconden Bij een hartfrequentie < 60/min zorg voor i.v. toegang en geef adrenaline

* endotracheale intubatie kan op verschillende momenten worden overwogen

Afbeelding 21.23  Algoritme reanimatie van de pasgeboren baby

404   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

21.6

Specialistische reanimatie bij kinderen

Bij kinderen komt een secundaire circulatiestilstand als gevolg van respiratoir of circulatoir falen vaker voor dan een primaire circulatiestilstand door een ritmestoornis. De kans op overleving van een circulatiestilstand is klein; vroegtijdige herkenning en directe adequate behandeling van een ernstig bedreigd kind kan een circulatiestilstand voorkomen en is dus van levensbelang. In tegenstelling tot bij volwassenen begint de hulpverlener na controle van de luchtweg met beademen in plaats van met thoraxcompressies. Tekenen van respiratoir falen zijn: cyanose, bradypneu, tachypneu, verminderde ademgeruisen, intrekking van de borst, inspiratoire of expiratoire stridor, wheezing, tachycardie, zweten en verlaagd bewustzijn. Tekenen van circulatoir falen zijn: bradycardie, tachycardie, bleekheid, tachypneu, verlengde capillaire refill. In het algoritme voor de specialistische reanimatie van een kind (afbeelding 21.23) is met betrekking tot de volgorde van handelen en de keuzen van apparatuur en medicatie sprake van een aantal overeenkomsten met het algoritme voor volwassenen. De energiekeuze en de dosering van de medicatie zijn afgestemd op lichaamsgewicht en leeftijd. Hier wordt verder volstaan met de weergave van de specialistische algoritmen voor kinderen en pasgeborenen.

Reanimatierichtlijnen   405

Slachtoffer reageert niet Waarschuw reanimatieteam (indien alleen: eerst 1 min CPR) Begin BLS 5 initiële beademingen gevolgd door 15:2 Onderbreek CPR zo min mogelijk

Beoordeel hartritme

VF/VT

PEA/Asystolie

1 Shock

Geef direct

• 4 J/kg manueel

ROSC

adrenaline

• AED onder 8 jaar bij

en herhaal

voorkeur aangepast

elke 3-5 min

aan kinderen

Hervat onmiddellijk BLS gedurende 2 min Onderbreek CPR zo min mogelijk

Postreanimatiezorg • ABC-benadering • Optimale oxygenatie

Hervat onmiddellijk BLS gedurende 2 min

en beademing • Aanvullend onderzoek • Behandel onderliggende oorzaken • Handhaaf optimale temperatuur • Therapeutische hypothermie

Gedurende CPR:

Reversibele oorzaken

• Optimale BLS met minimale

• Hypoxie

onderbreking (frequentie, diepte en relaxatie)

• Hypovolemie

• Geef 100% zuurstof

• Hypo/Hyperkaliëmie/Metabool

• IV/IO toegang

• Hypothermie

• Geef adrenaline elke 3-5 minuten

• Tension (spannings) pneumothorax

• Overweeg intubatie met end-tidal pCO2-meting

• Tamponnade van het hart

• Continue thoraxcompressies na intubatie

• Toxinen

• Corrigeer reversibele oorzaken

• Trombo-embolie

Afbeelding 21.24  Algoritme voor de specialistische reanimatie van een kind

Literatuur

Bernards, J.A. & L.N. Bouman (1983). Fysiologie van de mens. 4e herz. dr. Utrecht/Ant­ werpen: Bohn, Scheltema en Holkema. Booij, L., H. Lip, G. Rolly & A. van de Vijver (red.) (1989). Anesthesiologie. Utrecht: Weten­ schappelijke uitgeverij Bunge. Brink, G. van den, F. Lindsen, H. Rap, B. Rijs & Th. Uffink (1992). Intensive Care verpleegkunde, deel 1 en 2. 2e dr. Utrecht: Lemma. College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. www.fk.cvz.nl Dubin, D. (1994). Snelle interpretatie van ECG’s. Utrecht: Lemma. Kahle, W. (1985). Sesamatlas van de anatomie, deel 3, zenuwstelsel en zintuigen. Baarn: Bosch en Keuning. Kirchmann, L.-L., G.G. Geskes & R.P. de Groot (2011). Anatomie en fysiologie van de mens. 16e dr. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Kloosterhuis, G. (1989). Coëlho’s zakwoordenboek der geneeskunde. 23e dr. Arnhem: Konink­ lijke PBNA. Lahaye, J.W.Th. (1991). Pijnbestrijding. 2e dr. Schering-Plough. Lange, J.J. de (red.) (1992). Locoregionale anesthesie. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge. Larsen, R. (1987). Anästhesie und Intensivmedizin für Schwestern und Pfleger. 2e dr. Berlijn/ Heidelberg/New York/Londen/Parijs/Tokyo: Springer Verlag. Larsen, R. (1990). Anästhesie. 3e dr. München/Wenen/Baltimore: Urban und Schwarzen­ berg. Leonhardt, H. (1985), Sesamatlas van de anatomie, deel 2, inwendige organen. Baarn: Bosch en Keuning. Meurs, A.A.H. & A.C.A. Arntzenius (1989). Praktische elektrocardiografie. 3e herz. dr. Utrecht/ Antwerpen: Bohn, Scheltema en Holkema. Meursing, A., M. Dieben & J. Aukes-Jager (1991). Praktische aspekten van de anesthesie bij het kind. Rotterdam: Erasmus Universiteit. Nederlandse Reanimatie Raad (2002). Richtlijnen Reanimatie 2010 in Nederland. Veghel: NRR. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (2012). Algemene standpunten. Utrecht: NVA.

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

408   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijnen: –– Preoperatief traject (2009). –– Perioperatief traject (2011). –– Sedatie en/of analgesie bij volwassenen, deel 1 en 2 (2012). –– Bloedtransfusiebeleid (2011). Nederlandse Vereniging voor Anesthesie (2011). Visiedocument Post Anesthesia Care Unit (PACU). Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers (2012). Beroepsprofiel. Wijchen: NVAM. Platzer, W (1985). Sesam Atlas van de anatomie, deel 1, Het bewegingsapparaat. Baarn: Bosch en Keuning. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (2012). Wetgeving gezondheidszorg. Bilthoven: RIVM. Rohof, J. (1990), Hemodilutie en zuurstoftransport. Uitgave ten behoeve van nascholing voor anesthesiemedewerkers. Splinter, W.M. et al. (1990). ‘Clear fluids three hours before surgery do not affect the gas­ tric fluid contents of children’. In: Canadian Journal of Anaesthesia, Vol. 37, pp. 498-501. Strengers, P.F.W. & W.G. van Aken (red.) (1991). Bloedtransfusie, produkten en praktijk. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge. Thijs, L., H. Delooz & A. Goris (1989). Acute geneeskunde. 2e dr. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge. Vries, C.J. de (1988). Mechanische beademing. Groningen: De Vries.

Illustratieverantwoording

Bernards, J.A. & L.N. Bouman (1983). Fysiologie van de mens. Utrecht/Antwerpen: Bohn Scheltema en Holkema, vierde herziene druk. De afbeelding: 14.22 Bosch, Frans. Tilburg. De afbeeldingen 21.4, 21.9, 21.12 Braun. De afbeelding: 16.22 Brimacombe, J.R., A.I.J. Brain & A.M. Berry (1997). The laryngeal mask airway. London: W.B. Saunders. De afbeeldingen: 12.7, 12.8, 12.9, 12.26, 12.27, 12.28 Brink, G. van den e.a. (1992). Intensive Care verpleegkunde, deel 1 en 2. Utrecht: Lemma, tweede druk. De afbeeldingen: 14.1, 14.2, 14.3, 14.4, 14.5, 14.6, 14.7, 14.12, 14.13, 14.14, 14.16, 14.17, 21.15, 21.16 Buijs, B.H.M.J. (1988). Herwaardering van het gesloten ademsysteem in de anesthesiologie. toepasbaarheid in Nederlandse ziekenhuizen met behoud van veiligheid en goede omstandigheden voor de patiënt; milieu-invloeden en kostenaspecten. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit. De afbeelding: 6.11 Datex-Engstrom bv. Het KING-FTM-circuit. Hoevelaken. De afbeelding: 6.12 Datex Medical Electronics bv. De afbeeldingen: 7.13, 7.14, 7.15 Dongen, Richard van. Roosendaal. De afbeeldingen: 4.3, 4.5, 4.6, 4.8, 4.9, 4.10, 4.11, 4.12, 4.13, 4.14, 4.15, 4.16, 4.17, 4.18, 4.19, 9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 9.5, 12.3, 12.15, 12.16, 12.17, 12.18, 12.25, 14.8, 16.6, 18.2, 18.3, 18.6, 18.7, 21.13 Dräger. De afbeeldingen: 3.3, 6.4, 6.5, 7.5, 7.12 Graseby 3100. De afbeelding: 9.6 Hamilton, H.K. & M.B. Rose (red.) (1993). Verpleegkundige handelingen en procedures. De praktijk van het verplegen. Utrecht: Lemma. De afbeeldingen: 18.4, 18.5

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

410   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

Heemskerk, Koos. Rijnsburg. De afbeeldingen: 4.1b, 4.2a-b, 4.4b, 6.1, 6.2, 6.3, 6.6, 7.1, 12.4, 12.5, 12.24, 16.2, 16.24, 18.1, 20.1 Ima proseal. De afbeelding: 12.7 Infinity Dräger. De afbeelding: 3.1 Intersurgical, Berkshire, United Kingdom. De afbeeldingen: 6.7, 6.8, 6.9, 6.10, 8.1, 12.6, 12.10, 19.3, 19.4, 19.5, 19.6, 19.7 iStock. De afbeeldingen: 3.2, 9.6, 12.12, 16.22 Keuskamp, D.H.G. (1972). Anesthesiologie, postoperatieve zorg, reanimatie, beademing, deel 1, basisvakken. Uitgeverij Eikelenboom. De afbeeldingen: 11.1, 13.1 Kirchmann, L.-L., G.G. Geskes & R.P. de Groot (1990). Anatomie, fysiologie en enige pathologie. Lochem: De Tijdstroom, twaalfde, geheel herziene druk (illustraties: A.A. van Horssen). De afbeeldingen: 12.1, 12.20, 12.29, 16.7, 16.12, 16.15, 16.17, 16.18, 16.20 Kirchmann, L.-L., Geskes & R.P. de Groot (1995). Anatomie en fysiologie van de mens. Utrecht: Lemma, dertiende, herziene druk (illustraties: A.A. van Horssen). De afbeeldingen: 4.4a, 4.7 Lahaye, J.W.Th. (1991). Pijnbestrijding. Utrecht: Schering en Plough, tweede druk. De afbeeldingen: 20.2, 20.3, 20.4 Lange, J.J. de (red.) (1992). Locoregionale anesthesie. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge. De afbeeldingen: 16.11, 16.16, 16.19, 16.23, 16.25 Larsen, R. (1987). Anästhesie und intensivmedizin für Schwestern und Pfleger. Berlijn/Heidelberg/New York/Londen/Parijs/Tokyo: Springer Verlag, tweede druk. De afbeeldingen: 12.19a-b, 12.21a-d, 16.4, 16.8, 16.9, 16.10, 16.13, 16.14 Larsen, R. (1990). Anästhesie. München/Wenen/Baltimore: Urban und Schwarzenberg, derde druk. De afbeelding: 16.26 Mattila, J., P. Kurki & A. Malinen. DATEX Instrumentarium Corp. Helsinki, Finland. De afbeeldingen: 14.23a-c Meurs, A.A.H., A.C.A. Arntzenius (1989). Praktische elektrocardiografie. Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema en Holkema, derde, herziene druk. De afbeeldingen: 14.9, 14.10, 14.11, 14.15, 14.18, 14.20

Illustratieverantwoording   411

Nederlands Productielaboratorium voor Bloedtransfusieapparatuur en Infusievloeistoffen (NPBI). De afbeelding: 10.1 Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie (tekening: Koos Heemskerk): De afbeelding: 12.24 Nederlandse Reanimatie Raad. Richtlijnen Reanimatie 2005 in Nederland. De afbeeldingen: 21.1, 21.4, 21.6, 21.8, 21.10, 21.11, 21.19, 21.20, 21.21, 21.22 Nederlandse Reanimatie Raad/Belgische Reanimatieraad (tekeningen: Koos Heemskerk). De afbeeldingen: 21.3, 21.17, 21.18, 21.23, 21.24 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (2011). Visiedocument. De afbeelding: 18.1 Ohmeda Modulus CD. De afbeelding: 7.4 Organon Teknika. De afbeeldingen: 12.22, 12.23 Rüsch International. Afbeelding: 19.8 Safar, P. (1981). Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. A manual for physicians and paramedical instructors, prepared for the world federation of societies of anaesthesiologists. Stavanger: Asmund S. Laerdal. De afbeeldingen: 14.19a-b, 21.14 Schadé, J.P. (1982). Compendium neurologie. Lochem: De Tijdstroom. De afbeeldingen: 4.1a, 16.21 Scheffer, G.J., D.F. Zandstra & F.L.P.A. Rutten (1998). Luchtwegmanagement. Amsterdam: Medical transfer bv. De afbeelding: 12.11 Ronald Vonk, Rotterdam. De afbeelding: 21.2 Vries, C.J. de (1988). Mechanische beademing. Groningen: De Vries. De afbeeldingen: 7.2, 7.3, 7.6, 7.7, 7.8, 7.9, 7.10, 7.11, 12.14a-b

Register Kijk voor het boek online, en voor links, oefenvragen en samenvattingen op www.mijn.bsl.nl.

accidenteel bloedcontact 122 acidose 273 metabole 273 actiepotentiaal 283, 370 ademhaling 103, 240, 337 ademhalingscentrum 104 ademminuutvolume 111 adempauze 105 ademwegobstructie 376 adrenaline 192 AED. Zie automatische externe defibrillator aios (arts in opleiding tot specialist) 28 albumines 148 algehele anesthesie 167 farmaca voor toepassen van 167 alkalose 273 allergie 152 allergische reacties 189 American Society of Anesthesiologists (ASA) 38 anafylactische shock 155 analgetica 178 centraal werkende (narcotische) 179 perifeer werkende (niet-narcotische) 179 anesthesie epidurale 311 infiltratie- 287 intraveneuze regionale 287 locoregionale 281 oppervlakte- 287 peridurale 311 spinale 299 anesthesiefarmaca 163 anesthesiemasker 201 anesthesiemedewerker 29 kerntaken 29

anesthesieverslag 242 anesthesiologie 21 anesthesioloog 25 niet-patiëntgebonden werkzaamheden 26 patiëntgebonden werkzaamheden 25 anesthetica dampvormige 169 lokaal 188 Anexate® 193 angst 47 afweermechanismen 48 lichte 47 omgaan met 48 panische 48 toenemende 48 anoxie 238 antiaritmica 192 anti-emetica 193 antihistaminica 193 antimicrobiële farmaca 190 antitrendelenburgligging 73 Arbeidsomstandighedenbesluit 127 Arbeidsomstandighedenregeling 127 Arbeidsomstandighedenwet 127 arteriële bloeddruk 263, 265 arts in opleiding tot specialist.  Zie aios ASA-categorie 38 ASB.  Zie assisted spontaneous breathing aspiratie 323 assisted spontaneous breathing (ASB) 115 atmosferische druk 105 atriale ritmen 255 atrioventriculaire geleidingsstoornissen 260 autologe bloedtransfusie 158

J. Peeters, Basisboek anesthesiologische zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1187-3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

414   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

automatische externe defibrillator 375 autonome zenuwstelsel 281 AV-junctionele ritmen 257 awareness 164 axillaire benadering 291 Bain-systeem 100, 357 barbituraten 174 basale hulpverlening 375 basenoverschot 273 basisontwikkeling 351 basisreanimatie 379 beademingsdruk 112 beademingstoestel 108 beademingstypen 114 behaaglijkheidstemperatuur 87 behandelingsovereenkomst 41 beroepscode 29 beroepsprofiel 29 besmetting 121 bewaking 235 bewusteloosheid 236 bewustzijn 235, 335 bijwerkingen 165, 190, 191 bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) 121 bloedgasanalyse 117 bloedgroepen 152 bloedproducten 151 bloedsomloop 263 bloedtransfusie autologe 158 bloedverlies 326 bloedviscositeit 264 bloedvolume 264 boodschapperstoffen 369 braken 322 BRMO. Zie bijzonder resistente ­micro-organismen bronchospasme 321 buffy coat 157 buikligging 76, 377 buikstoot 385 capnografie 117, 272 capnogram 273

cardiogene shock 326 caudale epidurale anesthesie 317 centraal veneuze katheter (CVK) 136, 328 centraal werkende (narcotische) analgetica 179 checklist anesthesie 45 cheyne-stokesademhaling 241 cholinesteraseremmers 193 circle-systeem 100 circulatie 240, 245, 336 overvulling van de 155 cirkel van Loeser 372 citraatintoxicatie 155 colloïd-osmotische druk 145 combitube 224 compartimenten 144 compensatieoplossingen 146 compensatoire vasoconstrictie 309 compliance-loop 117 complicaties 190, 191, 319 bij spinale anesthesie 310 coniotomie 231 continuous positive pressure ventilation (CPPV) 115 corticosteroïden 193 CPPV.  Zie continuos positive pressure ventilation ‘crash’-inductie 224 C-vezels 369 CVK.  Zie centraal veneuze katheter cyanose 238 dampvormige anesthetica 169 datamanagementsysteem 242 decubitus 58, 139 defibrillatorpaddles anterolaterale positie 390 anteroposterieure positie 390 deltatemperatuur 83 deltavezels 369 dendrieten 282 depolariserende spierrelaxantia 182 desfluraan 169 MAC-waarde 170 desinfectie en sterilisatie 122 detubatie 220 diastolische bloeddruk 265

Register   415

dicrotic notch 269 diffusie 104, 271 Diprivan® 176 distributieve shock 326 diuretica 193 dobutamine 193 dode ruimte 106 doffe pijn 369 doornuitsteeksels 311 dopamine 193 drempelpotentiaal 283 drie-in-éénblok 298 dura mater 311 duraperforatie 317 ecg (elektrocardiogram) 248 ecg-ritme 389 efedrine 193 eindexpiratoire druk 113 elektrocardiogram.  Zie ecg elektrodekabel 252 elektrodeplaatsing 253 endotracheale buis 196 endotracheale intubatie 207 energiebehoefte 145 epidurale anesthesie 311 caudale 317 sacrale 317 epidurale katheter 313, 314 epidurale pijnbestrijding 344 epidurale punctie 315 epidurale ruimte 311 epinefrine 192 erytrocytenconcentraat 155 expiratie 105 extracellulair volume 144 farmaca 163 Fastrach 225 fenylefrine 193 fiberoptische intubatie 228 flebitis 139 flexinorm 4-5-6- 157 functieherstel 340 functioneel zelfstandig 32

gasanalyse 272 gasdrukken in centrale net 92 in cilinders 93 gasping 379 gassenmixer, 96 gasspectrometrie 117 gelatines 149 geleidingsblokkade 283 geleidingsstoornis 254 gemiddelde arteriële druk (MAP) 265 gevoelsbanen 281 gevoelsprikkels 281 glottis 196 Guedel schema van 174 gum elastic bougie 213 halfgesloten systeem 100 halsslagader 382 handbeademingssysteem 206 handgreep van Sellick 224 hanging drop 315 hart 245 hartfrequentie 264 hartglycosiden 192 hartkracht 264 hartritme 389 hematoom 137 hemodilutie 159 hemolyse 152 hersenactiviteit 236 hoest 376 hoge flow 110 hormoonstelsel 281 hygiëne 122 per- en postoperatief 124 persoonlijke 122 hyperbaar 305 hyperkaliëmie 155 hyperoncotische vloeistoffen 147 hypertensie 267 maligne 328 hyperthermie 83 maligne 328 hyperventilatie 241

416   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

hypobaar 305 hypotensie 267 hypothermie 83 hypoventilatie 241 hypovolemie 239 hypovolemische shock 325 hypoxie 238 icterus 238 IMV.  Zie intermittent mandatory ­ventilation indeling in leeftijd 351 infiltraat 137 infiltratieanesthesie 287 informed consent 27, 41 infuusbeleid 145 infuusvloeistoffen 143, 146 inhalatieanesthesie 167, 237 inspectie SZW 127 inspiratie 105 inspiratoire druk 113 inspiratoire flow 105 intake door operateur 34 verpleegkundige 42 intensivecareafdeling 331 intermittent mandatory ventilation (IMV) 115 Intermittent positive pressure ventilation (IPPV) 114 interscalenusblok 291 interstitieel volume 144 interstitiële ruimte 263 intracellulaire ruimten 263 intrathoracale druk 105 intravasculaire ruimte 263 intraveneuze canule 129 intraveneuze regionale anesthesie 287 intraveneuze toegangsweg 129 intraventriculaire geleidingsstoornissen 261 intubatie ‘crash’-inductie 224 endotracheale 207 fiberoptische 228 retrograde 228 spoed- 222

intubatielarynxmaskers 225 intubatieproblemen 208, 218 intubatietechnieken 215 inzage dossier 41 IPPV.  Zie intermittent positive pressure ventilation isobaar 305 isofluraan 173 isolatie 122 aerogene 125 iso-oncotische vloeistoffen 147 jackknife-positie 78 Jackson-Reessysteem 356 jaw-thrust/chin-liftmethode 198 keelholte 195 ketamine 185 ketanserine 193 kinderen 351 kinlift 378 kleur 238 klinisch traject 39 kooldioxide 271 kooldioxideanhydrase 271 kooldioxidespanning 271 koorts 152 koudematras 89 koude rillingen 85, 152 kristalloïden 146 kunstmatige ventilatie 103, 105 kunstneus 119 kwaliteit van zorg 42 lachgas 168 lage flow 110 laryngoscoop 209 laryngospasme 320 larynxmasker 202 lendenknik 74 lichaamshouding 57 lichaamstemperatuur 83, 339 lichaamswater extracellulair 144 intracellulair 144 ligamenten 301 liquor cerebrospinalis 302

Register   417

locoregionale anesthesie 281 Loeser cirkel van 372 lokaal anesthetica 186, 188 hyperbaar 305 hypobaar 305 isobaar 305 longembolie 327 loss of resistance 315 luchtembolie 138 luchtweg 195 luchtwegobstructie 200 lymfestelsel 264 maagsonde 51 inbrengprocedure 51 machinedruk 113 MAC-waarde 170 magilltang 215 maligne hypertensie 328 maligne hyperthermie 328 Mallampati-test 208 MAP.  Zie gemiddelde arteriële druk Mapleson 98 type-indeling volgens 99 medicatie intraossaal 393 medische gassen 94 melding 379 metabole acidose 273 microbieel filter 122 minimale flow 110 mond-keelpijpje 198 mond-op-mondbeademing 384 mond-op-neusbeademing 384 mondspreider 215 monitoren 242 motorische banen 281 motorische blokkade 188 motorische prikkels 281 MOV-methode (minimal occlusion volume) 211 myocard 245 naloxon 193 nasofarynxpijpje 200

nervi laryngei 197 nervus facialis 59 nervus femoralis 66 nervus glossopharyngeus 196 nervus hypoglossus 59 nervus ischiadicus 66 nervus medianus 63 nervus obturatorius 66 nervus ophthalmicus 60 nervus opticus 60 nervus peroneus 66 nervus pudendus 66 nervus radialis 63 nervus saphenus 66 nervus tibialis 66 nervus trigeminus 60 nervus ulnaris 64 neurale blokkade 305 neuriet 282 neurolytische blokkades 373 neuronen 282 neuropathische pijn 370 neurotransmitters 282 niet-depolariserende spierrelaxantia 183 niet-schokbaar ritme 392 nociceptieve pijn 370 noradrenaline 192 norepinefrine 192 nuchter houden 50 kinderen 354 nurse practitioner 373 observatie 235 obstructieve shock 327 oesofageale echocardiografie 270 oesofagusverwarming 88 omstandigheden 376 onderkoeling 85 operatiekamer 44 operatietafel 69 operatieve proces 55, 319 opiaatreceptoren 369 oppervlakteanesthesie 287 oscillaties 267 osmotische druk 144 overdracht 334

418   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

overdruk 139 overvulling van de circulatie 155 paralyse 66 parasympathicolytica 166, 192 paravertebraal blok 299 parese 66 paresthesieën 290 pathogene micro-organismen 121 patient controlled analgesia 344 pauzedruk 113 PEEP.  Zie positive end-expiratory pressure percutane chordotomie 373 perfusie 103 perfusor 141 peridurale anesthesie 311 perifeer werkende (niet-narcotische) ­ analgetica 179 perifere circulatie 267 perifere zenuwblokkades 289 peroperatieve gegevens 243 peroperatieve traject 49 peroperatieve zorg 27 persoonlijke hygiëne 122 pia mater 301 piekdruk 113 pijn 179, 369 doffe 369 neuropathische 370 nociceptieve 370 psychosomatische 371 scherpe 369 sympathische reflex- 371 pijnbestrijding 342 pijnconsulent 30, 373 pijnverpleegkundige 30, 373 plasmavervangers 147 plasmavolume 144 plateaudruk 113 plethysmografie 269 plexus brachialis 60 plexus-brachialisblokkade 291 plexus cervicalis 60 plexus lumbalis 297 plexus sacralis 297 Poliklinisch Preoperatief Onderzoek 35 polsdruk 265

positionering 57 positive end-expiratory pressure (PEEP) 114 post-anesthesia care unit 331 post-anesthesia scoring system 345 postoperatieve gegevens 243 postoperatieve zorg 28, 331 postreanimatiezorg 394 postspinale hoofdpijn 307 precordiale stomp 388 premedicatie anesthesiologische 166 preoperatief spreekuur 354 preoperatieve anesthesiologische ­voorbereiding 44 preoperatieve gegevens 242 preoperatieve traject 33 preoperatieve zorg 26 pressure-supportventilatie 116 prikaccidenten 125 prikkelgeleiding 305 PR-interval 248 propofol 176 proseal-larynxmasker 202 psoascompartimentblok 298 psychosomatische pijn 371 P-top 248 pulsoximetrie 117, 269 pupilreacties 236 QRS-complex 248 radiofrequentielaesies 373 reanimatie specialistische 388 reanimatie bij kinderen 396 reanimatierichtlijnen 375 recht op informatie 41 recovery 28, 331 recoveryverpleegkundige 30 taakgebieden 30 reflexen 235, 236 regionale anesthesie farmaca voor het toepassen van 186 retrograde intubatie 228 risicomanagement 319 ritmestoornis 254 rotameter 95

Register   419

R-top 249 rugligging 70, 377 rustpotentiaal 246 sacrale epidurale anesthesie 317 schema van Guedel 174 scherpe pijn 369 schiltemperatuur 83 schokbaar ritme 390 sedatie 347 sedatiescore 348 Sellick handgreep van 224 sensorische blokkade 188 sepsis 139, 154 sevofluraan 171 shock 324 cardiogene 326 distributieve 326 hypovolemische 325 obstructieve 327 sign-out 331 sinoatriale geleidingsstoornissen 260 sinusale ritmen 254 slagvolume 111 slijmvliezen 239 smiley analogue scale 367, 371 snelle kanteling 378 sniffing position 198 specialistische reanimatie 388 spierrelaxantia 182, 241 depolariserende 182 niet-depolariserende 183 spinale anesthesie 299 complicaties bij 310 spinale naalden 307 spinale zenuwen 302 spinnenwebvlies 301 spoedintubatie 222 spontane ventilatie 103, 201 stabiele zijligging 377 standaardafleidingen 249 steensnedeligging 75 stembanden 196 stemspleet 196 stollingsstoornissen 155 S-top 249

stopmomenten 34 strotklepje 196 strottenhoofd 195 ST-segment 249 stuwen 132 subarachnoïdale ruimte 299 subcostale knik 74 substance P 369 substantia gelatinosa 369 suggamadex 193 supraclaviculaire benadering 291, 293 sympathicusblokkade 188 sympathicusvezels 302 sympathische reflexpijn 371 target controlled infusion (TCI) 178 TCI.  Zie target controlled infusion temperatuurcentrum 83 thoraxcompressies 382 TIVA.  Zie totale intraveneuze anesthesie tongklem 215 totale intraveneuze anesthesie (TIVA) 185 Trachlight 227 transfusiereactie 154 transmissiecellen 369 trendelenburgligging 73 triggermechanisme 114 trombocytenconcentraat 155 trombo-embolie 138 T-top 249 Tuohy-naald 313 urineretentie 345 vasoactieve farmaca 192 vasoconstrictie 239 venapunctie 131 uitvoering van 132 veneuze druk 269 venous return 105 ventilatie 103, 195, 198 kunstmatige 103, 105 management van 103 spontane 103, 201 ventilatie-perfusieverhouding 104 ventilatietechnieken 103 ventilator 108

420   Basisboek anesthesiologische zorg en technieken

ventriculaire ritmen 258 verbale schaal 371 verhouding tussen inspiratie en expiratie (I E) 112 verkoeveren 332 vernevelaar 119 verpleegafdeling 345 verpleegkundige intake 42 verslikking 385 vers plasma (FFP) 155 visueel analoge schaal 372 vitale functies 235, 335 vochtbalans 341 voersondes 213 volume 111 voorbehouden handelingen 31 voortgezette of professionele  hulpverlening 375 warmteafgifte 83 regulering van 84 warmtematras 88 water 143 water- en elektrolytenbalans 143

weerstand-loop 117 weerstand van het stroombed 264 werkdruk 113 wervelkolom 300 ligamenten van de 311 WGBO (Wet op de geneeskundige ­behandelingsovereenkomst) 41 xenon 169 zelfvullende beademingsballon 206 zenuwbeschadiging 58 zenuwstimulator 290 zenuwuiteinden 369 zijligging 79 zintuigprikkels 281 zuchtfunctie 113 zuurgraad 271 zuurstofmaskers 338 zuurstofsaturatie 269 zuurstofspanning 271 zuurstoftoediening 337 zweetsecretie 239