Volksgezondheid en gezondheidszorg [8th ed] 978-90-368-1319-8, 978-90-368-1320-4 [PDF]

Zitiervorschau

Volksgezondheid en gezondheidszorg redactie J.P. Mackenbach K. Stronks

ZESDE, GEHEEL HERZIENE DRUK

Prof.dr. J.P. Mackenbach Prof.dr. K. Stronks Volksgezondheid en gezondheidszorg

redactie Prof.dr. J.P. Mackenbach Prof.dr. K. Stronks

Volksgezondheid en gezondheidszorg auteurs Prof.dr. J.R. Anema Prof.dr. W. van den Brink Prof.dr.ir. J. Brug Prof.dr. A. Burdorf Mr.dr. C. Das Prof.dr. R.A. HiraSing Prof.dr. N.S. Klazinga Prof.dr. J.J.L. van der Klink Prof.dr. H.J. de Koning Prof.dr. J. Legemaate Prof.dr. P.J. van der Maas Prof.dr. J.P. Mackenbach

Prof.dr. W. van Mechelen Prof.dr. D. van de Mheen Prof.dr. B.J.C. Middelkoop Prof.dr. J.J. Polder Prof.dr. S.A. Reijneveld Prof.dr. J.H. Richardus Prof.dr. H.A. Smit Dr. M.B.M. Soethout Prof.dr. K. Stronks Prof.dr. J. van der Velden Prof.dr. G.P. Westert Prof.dr. J.H.B.M. Willems

ZEVENDE, GEHEEL HERZIENE DRUK

Houten, 2016

Eerste druk, eerste oplage, Uitgeverij Bunge, Utrecht 1995 Eerste druk, tweede oplage, Elsevier/Bunge, Maarssen 1998 Tweede, geheel herziene druk, eerste t/m derde oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 1999-2002 Derde, geheel herziene druk, eerste t/m derde oplage, 2004-2005 Vierde, geheel herziene druk, eerste en tweede oplage, 2008, 2009 Vijfde druk, Reed Business, Amsterdam, 2010 Zesde, geheel herziene druk, Reed Business, Amsterdam, 2012 Zevende druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016

ISBN 978-90-368-1087-6 DOI 10.1007/978-90-368-1088-3

ISBN 978-90-368-1088-3 (eBook)

© 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870 Omslagontwerp en basisontwerp binnenwerk: Martin Majoor, Arnhem Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Medewerkers

Redactie Prof.dr. J.P. Mackenbach Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam Prof.dr. K. Stronks Afdeling Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum bij de Universiteit van Amsterdam Auteurs Prof.dr. J.R. Anema Afdeling Sociale Geneeskunde, EMGO Instituut, VU medisch centrum, Amsterdam Prof.dr. W. van den Brink Afdeling Psychiatrie, Amsterdam Institute for Addiction Research, Academisch Medisch Centrum bij de Universiteit van Amsterdam Prof.dr.ir. J. Brug Afdeling Epidemiologie & Biostatistiek, EMGO Instituut, VU medisch centrum, Amsterdam Prof.dr. A. Burdorf Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam Mr.dr. C. Das Afdeling AGZ, Geneeskundige en Gezondheidsdienst, Amsterdam Prof.dr. R.A. HiraSing Afdeling Sociale Geneeskunde, EMGO Instituut, VU medisch centrum, Amsterdam

Prof.dr. N.S. Klazinga Afdeling Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum bij de Universiteit van Amsterdam Prof.dr. J.J.L. van der Klink Afdeling Gezondheidswetenschappen, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof.dr. H.J. de Koning Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam Prof.dr. J. Legemaate Afdeling Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum bij de Universiteit van Amsterdam Prof.dr. P.J. van der Maas Emeritus hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam Prof.dr. J.P. Mackenbach Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam Prof.dr. W. van Mechelen Afdeling Sociale Geneeskunde, EMGO Instituut, VU medisch centrum, Amsterdam Prof.dr. D. van de Mheen IVO Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en Verslaving, Rotterdam, en Erasmus MC, Rotterdam Prof.dr. B.J.C. Middelkoop Afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum Prof.dr. J.J. Polder Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, Universiteit van Tilburg Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven Prof.dr. S.A. Reijneveld Afdeling Gezondheidswetenschappen, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof.dr. J.H. Richardus Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam

Prof.dr. H.A. Smit Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. M.B.M. Soethout Afdeling Sociale Geneeskunde, EMGO Instituut, VU medisch centrum, Amsterdam Prof.dr. K. Stronks Afdeling Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum bij de Universiteit van Amsterdam Prof.dr. J. van der Velden Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, UMC St Radboud, Nijmegen Prof.dr. G.P. Westert IQ Healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen Prof.dr. J.H.B.M. Willems Emeritus hoogleraar sociale verzekeringsgeneeskunde, AMC, Amsterdam Met medewerking van Dr. G.A.M. Ariëns Dr. T. Beirens Dr. C.R.L. Boot Dr. D.J. Bruinvels Prof.dr. F.J. van Dijk Dr. M.L. Essink-Bot Dr. J. Harting Dr. E.A.L.M. Verhagen Drs. S.J. Vermeulen Reviewers Dr. B. Dollekens Dr. M.L. Essink-Bot Dr. E.J.E. van der Hijden Dr. M. Janssen E. Kruyt Dr. E. de Leeuw Dr. P.L.J.M. Mertens Dr. T. Plochg Dr. I. Rupp Dr. P.B. Smits Dr. M.B.M. Soethout Dr. P.A. Wiegersma

Voorwoord bij de zesde druk

Dit boek geeft een overzicht van de verdeling van gezondheid en ziekte in de bevolking en van de bouw en werking van de preventieve en curatieve gezondheidszorg. Het verband tussen de volksgezondheid en de gezondheidszorg vormt hierbij de rode draad. Deze uitgave beoogt daarmee een brug te slaan tussen medische en epidemiologische kennis enerzijds en sociaalwetenschappelijke kennis over gezondheid en gezondheidszorg anderzijds. Volksgezondheid en gezondheidszorg is sinds een aantal jaren algemeen als leerboek in gebruik, onder meer aan alle Nederlandse universiteiten in het kader van de artsopleiding en aan een aantal universiteiten en hogescholen in het kader van opleidingen gezondheidswetenschappen. De eerste twee drukken verschenen in 1995 en 1999, onder redactie van Van der Maas en Mackenbach. De drukken 3 en 4 verschenen in 2004 en 2008, onder redactie van Mackenbach en Van der Maas. De vijfde druk was inhoudelijk identiek aan de vierde, maar de tekst was via de website van de uitgever voor het eerst ook digitaal beschikbaar. De huidige, geheel herziene zesde druk verschijnt onder redactie van Mackenbach en Stronks. De inhoud van het boek is opnieuw sterk herzien. Zowel op het gebied van de volksgezondheid als op dat van de gezondheidszorg hebben zich de afgelopen jaren veel ontwikkelingen voorgedaan die een plaats in het onderwijs verdienen. Zo is de financiering van de Nederlandse gezondheidszorg grondig gewijzigd en is de gezondheid van de Nederlandse bevolking op veel fronten aanzienlijk vooruitgegaan. Verder hebben wij de gelegenheid van deze nieuwe druk aangegrepen om het internationale karakter van het boek te versterken en de centrale thema’s meer vanuit een analytische invalshoek te bespreken. In de gedrukte versie van het boek zijn alleen de hoofdtekst en de illustraties opgenomen. Overig materiaal, waaronder leerdoelen en oefenvragen, staat op de website bij het boek (www.studiecloud.nl). In de digitale editie zijn in de tekst deep links aangebracht naar achtergrondinformatie op internet. Te zijner tijd zullen online ook updates van de stof verschijnen die door de auteurs en/of de redactie noodzakelijk worden geacht.

Bij het vervaardigen van deze zesde druk hebben wij opnieuw van veel kanten hulp gekregen. Veel auteurs zijn door collega’s bijgestaan. Een aantal meelezers uit de onderwijsgroep van het Interuniversitair Overleg Sociale Geneeskunde heeft conceptteksten van opbouwend commentaar voorzien. De namen van deze medewerkers zijn in het voorwerk afgedrukt. Dr. Tinneke Beirens heeft geholpen bij het selecteren en vervolmaken van illustraties, en bij het maken van oefenvragen. Anja Bik verleende secretariële ondersteuning. Wij hopen dat dit boek in deze nieuwe verschijningsvorm nog beter overdraagt waarom het vakgebied van de public health maatschappelijk en wetenschappelijk zo fascinerend is. Wij vertrouwen erop dat de dynamiek op dit terrein over enkele jaren het uitbrengen van een zevende druk noodzakelijk zal maken. Wij houden ons daarom aanbevolen voor opmerkingen en suggesties van studenten, docenten en andere lezers. J.P. Mackenbach K. Stronks Maart 2012

Inhoud Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

1

Inleiding

15

J.P. Mackenbach, K. Stronks 1.1 Een Nederlands leerboek over public health 16 1.2 Historische context 18 1.3 Analytisch kader van dit boek: begrippen en definities 1.4 Opbouw van dit boek 39

Deel 1 Volksgezondheid 2

43

Gezondheid en ziekte in de wereld

45

J. van der Velden, J.P. Mackenbach 2.1 Inleiding 46 2.2 Gezondheid van de wereldbevolking 46 2.3 Gezondheid van de bevolking in lage-inkomenslanden 2.4 Gezondheid van de bevolking in hoge-inkomenslanden 2.5 Internationaal gezondheidsbeleid 65

3

32

Gezondheid van de Nederlandse bevolking

51 59

71

J.P. Mackenbach 3.1 Inleiding 72 3.2 Recente trends in de volksgezondheid in Nederland 72 3.3 Beschrijving van de volksgezondheid in Nederland 78 3.4 Determinanten van gezondheid in Nederland 107 3.5 Gezondheidsverschillen in Nederland 130

Thema A De gezondheid van het Nederlandse kind

143

R.A. HiraSing, S.A. Reijneveld

Thema B De gezondheid van de Nederlandse werkende bevolking

150

J.J.L. van der Klink, W. van Mechelen

Thema C Etnische verschillen in gezondheid en gezondheidszorg K. Stronks

156

4

Deel 2 Preventie

165

Primaire preventie

167

J. Brug, H.A. Smit, A. Burdorf 4.1 Inleiding 168 4.2 Begrippenkader 168 4.3 Gezondheidsbevordering 175 4.4 Gezondheidsbescherming 185 4.5 Ziektepreventie 191 4.6 Intersectoraal gezondheidsbeleid 196 4.7 Uitdagingen en kansen voor primaire preventie

5

Secundaire preventie

199

205

H.J. de Koning, P.J. van der Maas 5.1 Inleiding 206 5.2 Theorie van screening 207 5.3 Systematische, landelijk georganiseerde screening in Nederland 219 5.4 Enkele andere vormen van screening in Nederland 227 5.5 Ten slotte – geïnformeerde besluitvorming 232

6 Uitvoering en organisatie van de jeugdgezondheidszorg S.A. Reijneveld, R.A. HiraSing 6.1 Inleiding 236 6.2 Aanbod en interventies in de jeugdgezondheidszorg 6.3 Organisatie van de jeugdgezondheidszorg 244 6.4 Uitdagingen 248

7

235 237

Uitvoering en organisatie van de bedrijfsgezondheidszorg

251

W. van Mechelen, J.J.L. van der Klink 7.1 Inleiding 252 7.2 Het model belasting-belastbaarheid 253 7.3 Het werk van de bedrijfsarts 254 7.4 Organisatie van de bedrijfsgezondheidszorg 261 7.5 Toekomst van de bedrijfsgezondheidszorg 262

8

Uitvoering en organisatie van de publieke gezondheidszorg B.J.C. Middelkoop, J.H. Richardus 8.1 Inleiding 266 8.2 Gemeentelijke gezondheidsdiensten 267 8.3 Landelijke organisaties in de publieke gezondheidszorg 8.4 Internationale organisaties in de publieke gezondheidszorg 281

265

279

Thema D Sport en gezondheid

283

W. van Mechelen

Thema E Verslavingszorg

288

D. van de Mheen, W. van den Brink

Thema F Forensische geneeskunde in Nederland

295

C. Das

Thema G Sociale zekerheid en verzekeringsgeneeskunde

304

J.R. Anema, J.H.B.M. Willems

Deel 3 Gezondheidszorg

313

9 Organisatie en financiering van de gezondheidszorg: een analytisch kader 315 K. Stronks, J.J. Polder, N.S. Klazinga 9.1 Inleiding 316 9.2 Gezondheidszorgstelsels 316 9.3 Toegankelijkheid van de gezondheidszorg 323 9.4 Kwaliteit van de gezondheidszorg 331 9.5 Betaalbaarheid 341 9.6 De prestaties van de gezondheidszorg 349

10 De Nederlandse gezondheidszorg: werking en prestaties

353

G.P. Westert, K. Stronks, N.S. Klazinga, J.J. Polder 10.1 Inleiding 354 10.2 Zorgaanbod en zorggebruik in de Nederlandse gezondheidszorg 354 10.3 Nederlands zorgstelsel 368 10.4 Toegankelijkheid in het Nederlandse zorgstelsel 375 10.5 Kwaliteit in het Nederlandse zorgstelsel 377 10.6 Betaalbaarheid en doelmatigheid van het Nederlandse zorgstelsel

393

Thema H Preventie in de spreekkamer van de huisarts en specialist

403

K. Stronks

Thema I Sociale geneeskunde en andere beroepen en opleidingen op het terrein van de public health 410 M.B.M. Soethout, N.S. Klazinga

Thema J Gezondheidsrecht J. Legemaate

Register

427

418

1 Inleiding J.P. Mackenbach, K. Stronks

1.1 Een Nederlands leerboek over public health 16 1.1.1 Collectieve volksgezondheidsproblemen vragen om collectieve oplossingen 16 1.1.2 Het vakgebied ‘public health’ 17 1.2 Historische context 18 1.2.1 Geschiedenis van de volksgezondheid 18 1.2.2 Opkomst van de public health 22 1.2.3 Successen in de late negentiende en de twintigste eeuw 1.2.4 Uitdagingen in de eenentwintigste eeuw 28 1.3 Analytisch kader van dit boek: begrippen en definities 1.3.1 Gezondheid, ziekte en volksgezondheid 32 1.3.2 Determinanten van de volksgezondheid 34 1.3.3 Preventie 38 1.3.4 Gezondheidszorgstelsel 39

26

32

1.4 Opbouw van dit boek 39 1.4.1 Deel 1, Volksgezondheid 40 1.4.2 Deel 2, Preventie 40 1.4.3 Deel 3, Gezondheidszorg 40 1.4.4 Thema’s 40 Aanbevolen literatuur Vermelde bronnen

41

41

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

16

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

1.1

EEN NEDERLANDS LEERBOEK OVER PUBLIC HEALTH

1.1.1 Collectieve volksgezondheidsproblemen vragen om collectieve oplossingen In augustus 2011 wijdde de Journal of the American Medical Association (JAMA) een redactioneel commentaar aan het groeiende probleem van morbide obese kinderen: kinderen die aan een dusdanig ernstige obesitas lijden dat hun gezondheid er direct door wordt bedreigd. In toenemende mate wordt bij deze kinderen zogenoemde bariatrische chirurgie toegepast, waarbij een maagband of een maagbypass wordt aangebracht om de voedselopname te verminderen. In het redactionele commentaar werd de vraag opgeworpen of voor deze kinderen niet een alternatieve benadering moet worden overwogen, namelijk het uit de ouderlijke macht ontzetten van hun ouders. In de Verenigde Staten is dit al een aantal malen daadwerkelijk gebeurd, zoals bij het 4 jaar oude en 138 pond wegende meisje Cory Andis. De groei van het aantal kinderen met morbide obesitas past in de wereldwijde toename van overgewicht, die epidemische proporties heeft aangenomen. Bij ‘gezondheid’ en ‘ziekte’ denken de meeste mensen aan een individu dat zich gezond of ziek voelt, zich al dan niet gezond gedraagt en bij eventuele klachten een dokter raadpleegt. Het voorbeeld van de obesitasepidemie laat echter zien dat we voor een goed begrip van ‘gezondheid’ en ‘ziekte’ aan dit individuele perspectief niet genoeg hebben. Op individueel niveau is obesitas te duiden als een disbalans tussen de energie-inname en het energieverbruik. Simpel gezegd: te veel eten en/of te weinig bewegen. Maar het feit dat deze disbalans zich niet bij een enkel individu voordoet maar bij een groot deel van de bevolking, geeft aan dat er meer aan de hand is. Er zijn kennelijk collectieve krachten werkzaam die deze disbalans in de hand werken, zoals een toegenomen welvaart, vervanging van lichamelijke arbeid door machines, de opkomst van auto’s, de televisie en computers, en het vermogen van de voedingsindustrie steeds nieuwe behoeften aan te wakkeren. Collectieve problemen vragen om collectieve oplossingen; het ingrijpen door de overheid in de opvoeding van kinderen is daarvan een extreem voorbeeld. Ouders van kleine kinderen hebben, zo wordt in het eerdergenoemde redactionele commentaar verondersteld, de verantwoordelijkheid hun kinderen tegen obesitas te beschermen. Lukt hun dat niet, dan kan het legitiem zijn de kinderen (tijdelijk) uit huis te plaatsen. Het zieke individu is onderdeel van een gezin, van een school of bedrijf, van een stad en een land – kortom: van een grotere groep of ‘populatie’ waarin bepaalde ziekterisico’s veel of juist weinig vóórkomen. Dat gezin, die school, dat land – kortom: die omgeving – vormt ook een ingang voor het voorkómen van gezondheidsproblemen. Een goed begrip van de achtergronden van hoge of lage ‘collectieve’ gezondheidsrisico’s geeft vaak verrassende perspectieven op de oorzaken van een ziekte; dit begrip kan helpen nieuwe methoden voor de preventie ervan te ontwerpen.

INLEIDING

17

Kwesties als deze staan centraal in dit boek, dat ‘gezondheid’ en ‘ziekte’ niet primair of uitsluitend als individuele verschijnselen beschouwt, maar als kenmerken van een hele bevolking of groepen daaruit. Hoe gaat het met de gezondheid van de bevolking in Nederland, in andere Europese landen en wereldwijd? Wat zijn de oorzaken van gezondheidsproblemen in verschillende bevolkingen en wat zijn de gevolgen, bijvoorbeeld voor de gezondheidszorg? Wat is de beste manier om de gezondheid van de bevolking te bevorderen, en hoe is preventie in Nederland (en andere landen) georganiseerd? Dat zijn de hoofdthema’s van dit leerboek.

1.1.2 Het vakgebied ‘public health’ Het vakgebied dat zich bezighoudt met de ‘volksgezondheid’ en ‘collectieve maatregelen om de volksgezondheid te bevorderen’ wordt in het Engels aangeduid met de term ‘public health’. Hiervan bestaat geen goede Nederlandse vertaling. Daarom wordt deze term in dit boek onvertaald gebruikt. Een officiële Engelse definitie van public health is: ‘The science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through the organized efforts of society’. Het werkterrein van de public health wordt volgens deze definitie gekenmerkt door een gerichtheid op de bevordering van de volksgezondheid en door collectieve maatregelen op uiteenlopende terreinen die voor de bevordering van de volksgezondheid noodzakelijk zijn, zoals sanitaire maatregelen, preventieve gezondheidszorg, gezondheidsvoorlichting en sociale voorzieningen die bestaanszekerheid moeten garanderen. Ook het beleid en management van de gezondheidszorg worden vaak tot de public health gerekend, althans voor zover die erop gericht zijn de volksgezondheidseffecten van de zorg te maximaliseren, bijvoorbeeld door een voor iedereen gelijke toegankelijkheid van de zorg te realiseren. Om aan te geven dat de public health als het ware de collectieve pendant vormt van de individuele patiëntenzorg, wordt ook wel de term ‘community medicine’ gebruikt. Deze geeft goed de analogie met de individuele patiëntenzorg weer: ook in de public health gaat het om diagnostiek en therapie. De diagnostiek betreft nu echter de analyse van gezondheidsproblemen in de bevolking als geheel, of grote subgroepen daaruit; de therapie is een maatregel die de frequentie van deze problemen zo veel mogelijk terugdringt, hetzij door preventieve activiteiten, hetzij door een zo goed mogelijke afstemming van de curatieve gezondheidszorg op de gesignaleerde problemen. Dat er van het Angelsaksische ‘public health’ geen Nederlandse vertaling bestaat, wil niet zeggen dat de verschillende onderdelen van het vakgebied in Nederland ontbreken. Integendeel: alle onderdelen zijn ook in Nederland terug te vinden, maar onder een aantal verschillende namen en niet in de samenhang die in Engeland en de Verenigde Staten wordt aangetroffen. Zo vinden we de praktijk van de public health in Nederland onder meer bij de gemeentelijke

18

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

gezondheidsdiensten (GGD’en), wier werk ook wel met de term ‘openbare gezondheidszorg’ of ‘publieke gezondheidszorg’ wordt aangeduid. Een andere verwante term is ‘sociale geneeskunde’: het deel van de geneeskunde dat zich richt op de wisselwerking tussen mensen en hun materiële en immateriële milieu. In de negentiende eeuw was de sociale geneeskunde nog het continentaal-Europese equivalent van de Angelsaksische public health, maar op dit moment verwijst de term eigenlijk alleen nog naar de medische beroepsgroep die binnen de public health actief is. Ten slotte is in Nederland de term ‘gezondheidswetenschappen’ ingeburgerd geraakt als aanduiding van het wetenschappelijke vakgebied dat zich richt op de ondersteuning van preventieve maatregelen, beleid en management in de gezondheidszorg en dergelijke. Aan Nederlandse universiteiten vinden we de public health daarom behalve in de vorm van afdelingen sociale geneeskunde ook terug in de vorm van studierichtingen en afdelingen gezondheidswetenschappen. Hoewel dit vakgebied op de grens van geneeskunde en samenleving zeker bij het grote publiek maar weinig bekendheid geniet, heeft het enorme successen geboekt. Met maatregelen als de bestrijding van infectieziekten, betere arbeidsomstandigheden en een betere verkeersveiligheid heeft de public health bijgedragen tot een ware revolutie in de volksgezondheid, waarbij de gezonde levensverwachting in anderhalve eeuw geweldig is toegenomen. Deze stille successen hebben echter, in tegenstelling tot de successen van de curatieve geneeskunde, geen tevreden patiënten nagelaten. Niemand weet namelijk wie er zonder deze public health ziek zou zijn geworden of voortijdig zou zijn overleden. In dit inleidende hoofdstuk zullen we allereerst aan de hand van een kort historisch overzicht laten zien wat de belangrijkste successen en uitdagingen van dit vakgebied zijn (paragraaf 1.2). Daarna zullen de thema’s van de drie delen van dit boek worden geïntroduceerd, te weten volksgezondheid en haar determinanten, preventie en gezondheidszorg (paragraaf 1.3), en tot slot wordt een toelichting gegeven op de opbouw van het boek (paragraaf 1.4).

1.2

HISTORISCHE CONTEXT

1.2.1 Geschiedenis van de volksgezondheid Demografische transitie De huidige gezondheid van de Nederlandse bevolking is het resultaat van een lange historische ontwikkeling. Homo sapiens heeft waarschijnlijk gedurende het grootste deel van zijn 150.000-jarige geschiedenis een gemiddelde levensverwachting bij de geboorte gehad die rond de 30 jaar schommelde: maar weinig individuen leefden langer dan voor de voortplanting noodzakelijk was. In Europa en Noord-Amerika

INLEIDING

19

trad pas vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw een blijvende verbetering van de volksgezondheid op. In figuur 1.1 is de ontwikkeling van de levensverwachting bij de geboorte in Nederland sinds het midden van de negentiende eeuw weergegeven. Rond 1850 bedroeg de levensverwachting 38 jaar voor mannen en 40 jaar voor vrouwen. In ongeveer 150 jaar, dus in slechts vijf generaties, is de levensverwachting meer dan verdubbeld. Deze stijgende lijn wordt slechts onderbroken door de influenza-epidemie van 1918 en de gevolgen van de Tweede Wereldoorlog in 1940-1945. Opvallend is dat de curven voor mannen en vrouwen tussen 1950 en 1970 verder uiteen gaan lopen. Dit is een gevolg van de sterke toename van sterfte aan hart- en vaatziekten onder mannen in die periode. Aan deze toename van de levensverwachting ligt een spectaculaire daling van de sterftecijfers ten grondslag. Deze daling werd met een vertraging van een aantal decennia gevolgd door een sterke daling van de geboortecijfers. Deze combinatie wordt wel aangeduid met de term ‘demografische transitie’. Er vindt tijdens de demografische transitie in een tijdsbestek van 100 tot 150 jaar een overgang plaats van een situatie met hoge sterfte- en geboortecijfers naar een situatie met lage sterfteen geboortecijfers. De daling van de geboortecijfers treedt later op dan die van de sterftecijfers, omdat het enige tijd duurt voordat mensen hun reproductiepatroon

Figuur 1.1

Ontwikkeling van de levensverwachting bij de geboorte in Nederland, 1850-2003

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (2005). 90

levensverwachting (in jaren)

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1850 ’60

’70

’80

mannen

’90 1900 ’10

’20

vrouwen

’30

’40

’50

’60

’70

’80

’90 2000 observatiejaar

20

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

aanpassen aan de hogere overlevingskansen van kinderen. Door die vertraging neemt echter de bevolkingsomvang tijdelijk sterk toe. Sinds de achttiende eeuw is de wereldbevolking dan ook vertienvoudigd tot een omvang van zo’n 7 miljard mensen.

Epidemiologische transitie De daling van de sterftecijfers berust op een radicale verschuiving in het doodsoorzakenpatroon, die wel met de term ‘epidemiologische transitie’ wordt aangeduid. In de epidemiologische transitie worden drie fasen onderscheiden: r het ‘tijdperk van epidemieën en hongersnood’; r het ‘tijdperk van afnemende pandemieën’; r het ‘tijdperk van degeneratieve en door de mens veroorzaakte aandoeningen’. In het eerste tijdperk, dat voor Europa en Noord-Amerika tot diep in de negentiende eeuw geduurd heeft, is de sterfte nog hoog en wordt deze gedomineerd door infectieziekten. Samen met incidentele hongersnoden zorgen frequent voorkomende epidemieën van onder meer maag-darminfecties (bijvoorbeeld cholera) en luchtweginfecties (zoals de mazelen en influenza) voor heftige fluctuaties in het sterfteniveau. In het tweede tijdperk, dat rond 1875 begon en tot ongeveer 1920 duurde, raken infectieziekten op hun retour om geleidelijk plaats te maken voor ziekten als kanker, hart- en vaatziekten en ongevalletsels. Gedurende het derde tijdperk, dat tot circa 1970 duurde, zet dit proces zich door en wordt het doodsoorzakenpatroon mede door een forse stijging van de sterfte aan hart- en vaatziekten vrijwel volledig door niet-infectieziekten gedomineerd. Doordat de infectieziekten die rond 1875 heersten hun slachtoffers vooral op jeugdige leeftijd maakten, terwijl de ‘moderne’ ziekten die ervoor in de plaats kwamen vooral op middelbare en oudere leeftijd toeslaan, vindt tijdens de epidemiologische transitie ook een sterke toename van de levensverwachting bij de geboorte plaats.

Welvaartsgroei en hygiënische maatregelen De gangbare opvattingen over de verklaring van de snelle sterftedaling tussen de tweede helft van de negentiende eeuw en circa 1970 zijn in belangrijke mate gebaseerd op het werk van een Engelse sociaal geneeskundige, Thomas McKeown. Voordat zijn opvattingen gemeengoed werden, werd deze sterftedaling veelal toegeschreven aan een geleidelijk toegenomen effectiviteit van de gezondheidszorg. McKeowns argumenten tegen een belangrijk effect van de gezondheidszorg op deze sterftedaling waren: r dat de daling grotendeels kan worden toegeschreven aan een daling van de infectieziektesterfte; r dat er vóór het midden van de twintigste eeuw geen effectieve medische interventies tegen infectieziekten beschikbaar waren.

INLEIDING

21

Het grootste deel van de sterftedaling moet dus worden toegeschreven aan andere factoren dan de introductie van effectieve medische interventies. Het eerste argument is gebaseerd op een analyse van de doodsoorzaken die al kort werd genoemd: 75% van de sterftedaling berust op een daling van de sterfte aan infectieziekten. Het tweede argument is gestoeld op een analyse die voor elke afzonderlijke infectieziekte is uitgevoerd; het betreft een analyse van het tijdstip waarop de eerste, volgens moderne inzichten effectieve medische interventies beschikbaar komen. Voor de meeste infectieziekten gaat het hierbij om sulfonamiden (circa 1935), antibiotica (circa 1945-1950) of vaccinaties (circa 1950). Uit een vergelijking van de genoemde tijdstippen met de timing van de sterftedaling, die toen al grotendeels achter de rug was, blijkt duidelijk dat deze interventies slechts een klein deel van de totale sterftedaling kunnen verklaren. Figuur 1.2 laat dit voor één voorbeeld, longtuberculose, duidelijk zien. Overigens is er wel degelijk een effect van de introductie van antibiotica (zie het ‘kuiltje’ in de sterftecurve van tuberculose na circa 1945), maar dit kwam als het ware te laat om nog substantieel tot de totale sterftedaling bij te dragen. Nadat op deze wijze de bijdrage van medische zorg naar de achtergrond is verdwenen, resteert eigenlijk alleen de mogelijkheid van verbeteringen in de ‘omgeving’, waarbij McKeown een onderscheid maakt tussen hygiënische maatregelen (en andere vormen van collectieve preventie) en een toegenomen welvaart. Waarschijnlijk hebben beide een belangrijke rol gespeeld. De aanleg van drinkwaterleiding en

Figuur 1.2

Ontwikkeling van de sterfte aan longtuberculose in Engeland, 1848-1971

sterftecijfer (per miljoen persoonsjaren)

Bron: McKeown (1976). 4000 3500 3000

tbc-bacterie geïdentificeerd

2500 2000

chemotherapie

1500 1000

BCG-vaccinatie

500 0 1838 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 jaar

22

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

riolering (met een effect op diarreeziekten), verbeteringen in de volkshuisvesting (met een effect op luchtweginfecties) en verbeteringen van arbeidsomstandigheden zijn voorbeelden van hygiënische maatregelen. De verhoging van de welvaart heeft onder andere geleid tot een verbeterde voedingstoestand. Mede dankzij deze verbeterde voedingstoestand zijn de incidentie en letaliteit van veel infectieziekten afgenomen.

1.2.2 Opkomst van de public health Het vakgebied van de public health is in zijn huidige vorm in de negentiende eeuw ontstaan, maar al vóór die tijd zijn er belangrijke ontwikkelingen aan te wijzen die mede het fundament hebben gelegd voor de successen van de twintigste eeuw. Tabel 1.1 geeft een beknopt overzicht van een aantal highlights uit de geschiedenis van de public health. Hierbij worden vijf tijdperken onderscheiden, waarvan met name het derde (‘Industrialisatie en de sanitaire beweging’) een grote vormende werking op het vakgebied heeft gehad.

Invloed van de verlichting Tijdens de verlichting zag men voor het eerst in dat de volksgezondheid een staatsbelang was. Een omvangrijke en gezonde bevolking werd beschouwd als een belangrijke voorwaarde voor een sterke natie. Vandaar dat er veel aandacht was voor de ontwikkeling van wat wel ‘een gezondheidscode voor verlichte despoten’ is genoemd. Centraal in deze doctrine stond het concept van de ‘medische politie’ – een van regeringswege ingesteld gezondheidsbeleid dat onder andere om een intensief toezicht op de volksgezondheid vroeg. Dit toezicht op de volksgezondheid vereiste natuurlijk dat hierover gegevens beschikbaar waren. In de achttiende eeuw ontstaan dan ook de voorlopers van de moderne bevolkingsadministratie en daarnaast verschijnen de eerste uitvoerige beschrijvingen van de gezondheidstoestand van de bevolking. Deze beschrijvingen werden vaak in de vorm van een zogeheten medische topografie of geneeskundige plaatsbeschrijving gegoten. Een derde highlight uit de achttiende eeuw dat verbonden is met recente successen van de public health is de vaststelling in 1722 van de beschermende werking van inoculatie tegen pokken. Bij deze methode wordt pokkenmateriaal van een patiënt met een milde vorm van de ziekte ingebracht bij een gezond individu om daarmee een (wat wij nu noemen) immuunreactie op te roepen. Deze methode was niet zonder gevaar. Het was een hele vooruitgang toen Jenner in 1796 vaststelde dat men ook materiaal van aan een vergelijkbare ziekte lijdende koeien kon gebruiken. Met deze koepokinenting zijn in de loop van de negentiende eeuw de pokken in West-Europa bedwongen. Het allerbelangrijkst was echter dat men in de verlichting geleidelijk begon te vermoeden dat ziekten vermijdbaar waren. Aanvankelijk was dit niet meer dan een intuïtie, zoals mooi naar voren komt in de Encyclopédie van Diderot en d’Alembert.

INLEIDING

23

Tabel 1.1 Beknopte geschiedenis van de public health: tijdperken met voorbeelden van belangrijke inzichten/interventies Public health in middeleeuwen en renaissance (500-1750) – gemeentelijke verordeningen, onder andere met betrekking tot drinkwater, markten en lepra – quarantaine – regimen sanitatis (voorschriften voor gezond gedrag) – ontdekking van de werking van citrusfruit ter preventie van scheurbuik – eerste beschrijvingen van beroepsziekten – ontwikkeling van het concept ‘bevolkingsstatistiek’ (political arithmetic) Public health in een tijdperk van verlichting en revolutie (1750-1830) – ontwikkeling van het concept ‘medische politie’ – wettelijke regeling van armenzorg – geneeskundige plaatsbeschrijvingen – ontwikkeling van inoculatie tegen pokken Industrialisatie en de sanitaire beweging (1830-1875) – grote onderzoeken naar de gezondheid van arbeiders, inwoners van grote steden – ontwikkeling van de sanitary idea – instelling van gezondheidscommissies, inspecties – volksgezondheidswetgeving – ontdekking van de verspreiding van cholera Public health door gerichte preventieve maatregelen (1875-1950) – sanitaire maatregelen tegen infectieziekten (drinkwaterleiding, riolering, enzovoort) – eerste vaccinaties – jeugdgezondheidszorg – programma’s voor de bestrijding van tuberculose, geslachtsziekten, enzovoort – bestrijding van kinderarbeid, verbetering van arbeidsomstandigheden – oprichting van gemeentelijke diensten en andere gezondheidsdiensten Public health na de epidemiologische transitie (1950 tot nu) – uitbreiding van de gezondheidszorg en sociale zekerheid – technische maatregelen gericht op veiliger werken, wonen, verkeer, enzovoort – systematische vaccinatieprogramma’s – grote campagnes van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding – bevolkingsonderzoeken naar kanker Naar: Rosen (1993).

Dit boegbeeld van de verlichting, verschenen tussen 1751 en 1772, bevat onder andere een lemma over hygiène. Daarin wordt op optimistische toon betoogd dat hygiëne een veel nuttiger onderdeel van de geneeskunde is dan therapie en dat voor het behoud van gezondheid slechts drie dingen nodig zijn: de toestand van het gezonde individu

24

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

handhaven, alle oorzaken van ziekte wegnemen en zich aan alle gezondheidsvoorschriften houden.

Sanitaire beweging De public health is in haar huidige vorm ontstaan in de periode tussen 1830 en 1875 (‘Industrialisatie en de sanitaire beweging’, tabel 1.1). De public health ontleent haar identiteit aan een specifiek gedachtegoed of ‘paradigma’. Het paradigma van de public health bestaat uit drie ideeën die met elkaar samenhangen: r de meeste gezondheidsproblemen zijn terug te voeren op blootstelling aan ongunstige omgevingsinvloeden en dus vatbaar voor preventie; r problemen in de volksgezondheid zijn het best op te lossen door collectieve maatregelen; r kwantitatieve onderzoeksmethoden zijn het geschiktst om volksgezondheidsproblemen te bestuderen en oplossingen voor die problemen te ontwerpen en evalueren. Elk van deze ideeën heeft vorm gekregen in de zogeheten sanitaire beweging die in deze periode opkwam.

Engeland De public health als georganiseerd systeem van bevordering van de volksgezondheid door collectieve actie is in Engeland ontstaan, als reactie op de gevolgen van de industriële revolutie. De snelle industrialisatie die in de eerste helft van de negentiende eeuw in Engeland plaatsvond, was gepaard gegaan met een even snelle toename van de verstedelijking. De vaak slechte arbeidsomstandigheden en de slechte woonomstandigheden in de uit de grond gestampte nieuwe woongebieden leidden tot veel gezondheidsproblemen. Als reactie hierop ontstond de zogenoemde sanitary movement, een beweging van in politiek opzicht radicale artsen. Deze artsen kwamen op grond van epidemiologisch onderzoek tot de conclusie dat er iets moest gebeuren aan de oorzaken van de slechte gezondheidstoestand van grote delen van de bevolking. Deze oorzaken lagen behalve in de slechte arbeids- en woonomstandigheden ook in politiek gevoelige zaken als armoede en uitbuiting, en in de drinkwatervoorziening en vuilafvoer. Een van de centrale figuren in de sanitary movement was Edwin Chadwick, die onder andere bekend is geworden vanwege zijn sanitary idea, een theorie over de oorzaken en aanpak van de grote ziekten van zijn tijd. Op grond van de heersende opvattingen was ook Chadwick de mening toegedaan dat ziekte wordt veroorzaakt door de kwalijke dampen die vrijkomen bij de rotting van organisch materiaal. Daaruit volgde de oplossing van dit probleem: een drainagesysteem dat met behulp van stromend water het vuil zou afvoeren. Tot slot meende Chadwick dat de implementatie van deze maatregel het best onder overheidstoezicht kon worden geregeld. Hoewel het eerste deel van Chadwicks theorie onjuist is gebleken, heeft het door

INLEIDING

25

hem en andere deelnemers in de sanitary movement bepleite systeem van vuilafvoer (riolering) belangrijk bijgedragen tot de daling van de sterfte aan infectieziekten. Een andere belangrijke figuur was John Snow. Snow toonde aan dat door het vermijden van het drinken van besmet water een verdere verspreiding van cholera kon worden voorkomen. Hij ontdekte dat er erg veel gevallen van cholera waren rond een drinkwaterpomp in Broad Street, in de Londense wijk Soho. Toen de hendel van de pomp was verwijderd en de buurtbewoners hun drinkwater moesten betrekken van pompen met drinkwater uit een andere bron, nam de cholera af. In een verkiezing van de belangrijkste medische doorbraak van de afgelopen 170 jaar door lezers van de British Medical Journal, in 2007, eindigde ‘riolering en schoon drinkwater’ als eerste, nog vóór de ontdekking van antibiotica en anesthesie en ook vóór de ontrafeling van het DNA.

Nederland Het Nederlandse equivalent van deze beweging wordt aangeduid met de term ‘hygiënisten’. Het duurde hier tot rond 1865 voordat de stemmen van de hygiënisten in de politieke arena begonnen door te dringen. Het was vooral tijdens de regeringsperiode van de liberaal Thorbecke dat hervormingsgezinden een kans kregen hun denkbeelden in de praktijk te brengen. Een van de tastbare gevolgen daarvan was de oprichting van het Geneeskundig Staatstoezicht in 1865. Dit moest de landelijke, provinciale en gemeentelijke besturen adviseren op het gebied van de volksgezondheid. Tevens moest het van jaar tot jaar de gezondheidstoestand van de bevolking en de gezondheidszorg in kaart brengen, zo mogelijk kwantitatief. Niet alleen hadden de hygiënisten een belangrijke rol gespeeld bij de totstandkoming van het Geneeskundig Staatstoezicht, maar ze bekleedden ook zelf veel van de in het leven geroepen functies. Een van de belangrijkste figuren in deze beweging was Ali Cohen, die in 1866 het eerste Nederlandstalige leerboek over de public health publiceerde, het Handboek der openbare gezondheidsregeling en der geneeskundige politie. Een andere belangrijke figuur was Samuel Coronel, die zich ervoor inspande de kinderarbeid af te schaffen. Mede door zijn activiteiten is in 1874 een wet van kracht geworden die arbeid door kinderen onder de 12 jaar verbood. Veel van de maatregelen die de hygiënisten voorstonden, kregen in de decennia na de oprichting van het Geneeskundig Staatstoezicht en de publicatie van Cohens handboek hun beslag. De drinkwatervoorziening werd verbeterd, zodanig dat rond de eeuwwisseling circa 40% van de Nederlandse bevolking op een drinkwaterleiding was aangesloten. Ook een goede vuilafvoer door middel van riolering kwam tot stand. Tegen het einde van de negentiende eeuw drong het besef door dat het nodig was via wetgeving en subsidies de bouw van gezonde ‘volkswoningen’ te stimuleren om zo de huisvestingssituatie van grote delen van de bevolking te verbeteren. In 1872 trad de Wet op de besmettelijke ziekten in werking, die de overheid de bevoegdheid gaf maatregelen te nemen in het geval van een bedreiging van de volksgezondheid

26

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

door besmettelijke ziekten. Het ging dan om maatregelen als isolatie van zieken, desinfectie van mogelijke besmettingsbronnen of beperking van het schoolbezoek.

Andere landen Ook in andere landen ontstonden bewegingen die vergelijkbaar waren met de sanitary movement en de hygiënisten. Een belangrijke gemeenschappelijke interesse van al deze bewegingen was die voor de relatie tussen sociale ongelijkheid en gezondheid. Nog meer dan nu het geval is, ging in de negentiende eeuw een slechtere sociaaleconomische situatie samen met een slechtere gezondheid. Voor degenen die zich met de volksgezondheid bezighielden, was het zonneklaar dat een verbetering van sociaaleconomische omstandigheden een belangrijk onderdeel moest zijn van elke poging tot verbetering van de gezondheid van grote groepen in de samenleving. Deze politieke implicaties zijn fraai onder woorden gebracht door Rudolf Virchow, die behalve als patholoog-anatoom ook naam heeft gemaakt als pionier van de public health en, in het verlengde daarvan, als politicus. Hij stond, als radicaal hervormer, tijdens de revolte van 1848 persoonlijk op de barricades. Zijn beroemdste uitspraak is: ‘Geneeskunde is een sociale wetenschap, en politiek niets anders dan geneeskunde op grote schaal.’

1.2.3 Successen in de late negentiende en de twintigste eeuw Public health door gerichte preventieve maatregelen (1875-1950) De laatste decennia van de negentiende eeuw waren grotendeels gewijd aan het uitvoeren van maatregelen die door de sanitaire beweging waren voorgesteld. Toen rond 1900 enkele hervormingen waren gerealiseerd die de sanitaire beweging had voorgesteld, brak een nieuw tijdperk in de public health aan, dat duurde tot ongeveer 1950. In deze periode kreeg, dankzij de ontwikkeling van de bacteriologie, de bestrijding van infectieziekten een steeds betere basis. Het werd mogelijk om veel gerichter besmetting met bepaalde micro-organismen tegen te gaan. Pas nu kwam het bouwen van de eerdergenoemde gezonde ‘volkswoningen’ goed op gang. Ook in organisatorisch opzicht werd nog veel verbetering geboekt. Een belangrijk voorbeeld daarvan is de oprichting van gemeentelijke geneeskundige en gezondheidsdiensten (GG&GD’en). De eerste werd al in 1893 in Amsterdam opgericht; andere steden volgden in de eerste decennia van de twintigste eeuw (Den Haag in 1912 en Rotterdam in 1919). Op het moment dat een belangrijk deel van de omgevingsfactoren die voor een slechte gezondheidstoestand verantwoordelijk waren, geëlimineerd was, werd het noodzakelijk naar nieuwe middelen te grijpen om een verdere verbetering van de gezondheid te bereiken. Deze middelen bestonden uit speciaal ontwikkelde preventieve programma’s voor groepen in de bevolking die gekenmerkt worden door specifieke behoeften: zwangeren en pasgeborenen (antenatale en perinatale zorg), kinderen (consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters, schoolgezondheidszorg), werknemers (bedrijfsgezondheidszorg) en lijders aan bepaalde infectieziekten en

INLEIDING

27

hun contacten (consultatiebureaus voor tuberculose en geslachtsziekten). In deze groepen concentreerden zich gezondheidsproblemen die met een collectieve gezondheidsbescherming niet afdoende konden worden bestreden. Hiervoor waren nieuwe benaderingen nodig, waarvoor de term ‘sociale hygiëne’ in omloop kwam. De sociale hygiëne richtte zich op het beïnvloeden van sociale omstandigheden, om daarmee besmetting, slechte voeding en andere specifieke risicofactoren van ziekte te bestrijden. De publieke hygiëne van de sanitaire beweging richtte zich op de gezondheidsbescherming voor de bevolking als geheel, op basis van natuurwetenschappelijke kennis, terwijl de sociale hygiëne zich bezighield met veranderingen van arbeidsverhoudingen, voedingsgewoonten, huisvesting en gedrag op het gebied van voortplanting, vaak meer gebruikmakend van sociaalwetenschappelijke kennis. Hierbij ontstond een karakteristieke werkwijze, waarin het persoonlijke contact met een verpleegkundige of arts centraal stond. In veel landen werden hiervoor ‘consultatiebureaus’ in het leven geroepen, waarheen cliënten in een bepaald schema werden opgeroepen voor een preventief of soms curatief consult. Ook de functie van wijkverpleegkundige kwam zo tot ontwikkeling. Hiermee werden preventieve en curatieve handelingen bij de mensen thuis gebracht, waarmee ook de mogelijkheid ontstond de omstandigheden in het huis en het gezin direct te beïnvloeden.

Public health na de epidemiologische transitie (na 1950) Na 1950, toen ook deze gezondheidswinst was binnengehaald, brak een volgende fase aan. Door de al genoemde epidemiologische transitie waren infectieziekten in belangrijke mate teruggedrongen, maar deze werden vervangen door chronische ziekten als hart- en vaatziekten en kanker, die een grote vraag naar gezondheidszorg met zich meebrachten. Inmiddels waren ook de mogelijkheden voor effectieve medische interventies sterk toegenomen: denk aan vaccinaties voor kinderziekten als difterie, kinkhoest en polio, en aan de eerste antibiotica die in de jaren veertig beschikbaar kwamen. Door al deze ontwikkelingen verschoof binnen de public health het accent gedeeltelijk naar de inrichting van de gezondheidszorg. De curatieve gezondheidszorg was immers uitgegroeid tot een krachtig middel tot bevordering van de volksgezondheid. Bovendien lagen er nu belangrijke vragen klaar met betrekking tot de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor de bevolking als geheel, en voor de minder draagkrachtigen in het bijzonder. In verscheidene landen werden hiervoor verschillende oplossingen gevonden. In het Verenigd Koninkrijk werd kort na de Tweede Wereldoorlog de National Health Service opgericht, een genationaliseerde gezondheidszorg die geheel uit belastingmiddelen wordt gefinancierd en zonder enige betaling voor iedereen toegankelijk is. In Nederland is de inrichting van een stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen een uitvloeisel van dezelfde zorg voor een goede toegankelijkheid. In de jaren zestig en zeventig kwam in veel westerse landen ook een uitgebreid stelsel van sociale zekerheid tot stand, met uitkeringen bij inkomensderving door

28

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

ziekte of ongeval. Door de opkomst van de ‘verzorgingsstaat’ en de progressieve belastingheffing (procentueel hogere belasting bij een hoger inkomen) waarmee deze werd gefinancierd, namen de verschillen in inkomen behoorlijk af, maar toch zijn de gezondheidsverschillen tussen arm en rijk daardoor niet verdwenen.

New public health: terugkeer naar preventie Inmiddels zijn alweer nieuwe verschuivingen binnen de public health opgetreden. Sinds ongeveer 1980 is, als reactie op de preoccupatie met de curatieve gezondheidszorg die de jaren zestig en zeventig kenmerkte, een duidelijke terugkeer naar de nadruk op omgevingsinvloeden te zien. Door sommigen wordt hierbij gesproken van een ‘new public health’, waarin allerlei vormen van preventie als vanouds de boventoon voeren. De bestrijding van de oorzaken van ‘welvaartsziekten’ als hart- en vaatziekten, van kanker en van verkeersongevallen heeft hierin een hoge prioriteit. Hiervoor wordt een scala aan preventiemethoden ingezet, uiteenlopend van gezondheidsvoorlichting tot de aanleg van veiligere wegen. Door de toegenomen medisch-technische mogelijkheden zijn ook allerlei vormen van secundaire preventie mogelijk geworden, waaronder programma’s voor screening op baarmoederhals- en borstkanker en interventies als de opsporing en behandeling van hoge bloeddruk. Deze hebben een plaats gekregen in de curatieve gezondheidszorg. Ook in de laatste 40 jaar heeft preventie daardoor weer een grote gezondheidswinst mogelijk gemaakt (tabel 1.2). De 22 successen van preventie uit deze periode zijn geordend in vijf grote groepen: zwangerschap en kinderleeftijd, arbeidsomstandigheden, ongevalletsel, leefwijzen en preventieve medische interventies. De betere verkeersveiligheid is zonder twijfel een van de grootste successen van preventie in deze periode. Grote investeringen in de verkeersinfrastructuur en in de veiligheid van voertuigen zijn, samen met een gedragsverandering door wetgeving en voorlichting, verantwoordelijk voor deze opmerkelijke successen. De bestrijding van het tabaksgebruik was vermoedelijk het grootste succes van preventie in deze periode. Hoewel de Nederlandse beleidsmakers op dit vlak internationaal gezien niet bepaald vooropliepen, is het aantal rokers met name onder mannen uiteindelijk flink gedaald. Dit heeft in belangrijke mate bijgedragen tot de daling van de incidentie van en sterfte door een hartinfarct, en met enige vertraging tot de daling van de incidentie van en sterfte door longkanker (vooralsnog alleen onder mannen).

1.2.4 Uitdagingen in de eenentwintigste eeuw Rond het jaar 2000 hebben velen zich de vraag gesteld wat de grote problemen zijn waarop de public health zich in de eerste jaren of decennia van de nieuwe eeuw zou moeten richten. Tabel 1.3 bevat een overzicht van de belangrijkste opgaven op het terrein van de public health die destijds door West-Europese en Noord-Amerikaanse deskundigen werden onderscheiden.

INLEIDING

29

Tabel 1.2 Overzicht van successen van preventie in Nederland uit de periode 1970-2010, met een globale schatting van het aantal vermeden ziekte- en sterfgevallen Preventieve maatregel

Invoering op grote schaala

Vermeden aantal (ernstigere) ziektegevallen per jaar

Vermeden aantal sterfgevallen per jaar

1.000

65

Zwangerschap en kinderleeftijd preventie van resusziekte

1970

screening door middel van de hielprik

1974, ...

200

30

screening in de jeugdgezondheidszorg

1965, ...

2.200

20

preventie van wiegendood

1987

-

170

vaccinaties tegen kinderziekten

1974, ...

6.000

50 b

preventie van tandbederf

1975

150.000

-

screening op downsyndroom

1985

220

-

Arbeidsomstandigheden preventie van arbeidsongevallen

doorlopend

500

50

preventie van arbeidsgebonden ziekten

doorlopend

> 1.000

-

1974, ...

10.000

1.000

veiligheid van overige verkeersdeelnemers 1975, ...

10.000

1.000

Ongevalletsel veiligheid van auto-inzittenden preventie van verdrinking

doorlopend

400

100

preventie van brandwonden

doorlopend

5.000

50

preventie van vergiftiging

1986, 1990

120

-

4.000

1.500

> 18.000

> 6.900

Leefwijzen verwijdering van transvetzuren uit voeding

1995

bestrijding van tabaksgebruik

1963, ...

voorkómen van aidsepidemie

1987

onbekend

onbekend

opsporing en behandeling van hoge bloeddruk

1970

9.000

3.000

verlaging cholesterol met statines

1995

2.000

750

bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker

1985

330

175

Preventieve medische interventies

bevolkingsonderzoek naar borstkanker

1989

700

700

vaccinatie tegen influenza

1997

100.000

500

a Jaartal gevolgd door ‘,...’ wil zeggen dat er verscheidene preventieprogramma’s zijn ingevoerd, waarvan het invoeringsjaar alleen voor het eerste programma is vermeld. b Vermeden prevalente gevallen (personen met een of meer door cariës aangetaste gebitselementen) onder 12-jarigen. Bron: Mackenbach (red.) (2011).

30

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel 1.3

Grote uitdagingen van de public health aan het begin van de eenentwintigste eeuw

Gezondheidsbedreigingen – roken – overgewicht – alcohol en drugs – milieuverontreiniging – veroudering van de bevolking Gezondheidsverschillen – sociaaleconomische gezondheidsverschillen – etnische gezondheidsverschillen Gezondheidsproblemen – infectieziekten – psychische stoornissen – letsel door ongevallen en geweld Gezondheidszorg – toegankelijkheid Naar: Koplan & Fleming (2000), Weil & McKee (1998).

Verscheidene van de belangrijkste bedreigingen liggen op het terrein van de leefstijlfactoren: roken, overgewicht (door te weinig lichaamsbeweging en te veel eten) en alcohol en drugs. In de afgelopen decennia is roken ondanks de successen van de tabaksbestrijding een wijdverbreide gewoonte gebleven (en bij vrouwen zelfs toegenomen), waardoor de komende decennia nog vele nieuwe gevallen van rookgerelateerde ziekten (longkanker, ischemische hartziekte, COPD, enzovoort) te verwachten zijn. Het aantal mensen met overgewicht is overal in de westerse wereld explosief gestegen; ook hiervan zullen de gevolgen (suikerziekte, ischemische hartziekte, artrose, enzovoort) niet uitblijven. Tevens is het alcoholgebruik sterk toegenomen, met name onder jongeren. Milieuverontreiniging lijkt op dit moment in Nederland nog geen belangrijke gezondheidsschade te veroorzaken, maar de aanwezigheid van stoffen die na een langdurige latentietijd nog ziekte veroorzaken, is zeker niet voor 100% uit te sluiten. Voor de volksgezondheid zijn de indirecte effecten van milieuverontreiniging mogelijk van groter belang. Voorbeelden daarvan zijn een klimaatverandering (die gepaard gaat met onder meer een verhoogd overstromingsrisico en met veranderingen in het verspreidingspatroon van infectieziekten) en het schaarser worden van drinkwater en land geschikt voor akkerbouw (met gevolgen voor onder meer de economische en politieke stabiliteit in de wereld). Door de gedaalde geboortecijfers en de toegenomen levensverwachting zal de bevolking verder ontgroenen en vergrijzen. Een belangrijke opgave is dan ook de

INLEIDING

31

gemiddelde gezondheidstoestand van ouderen, inclusief hoogbejaarden, te verbeteren. Een verlenging van de ‘gezonde levensverwachting’ en het terugdringen van het aantal jaren dat in een slechte gezondheidstoestand wordt doorgebracht (‘compressie van morbiditeit’), is hiervoor noodzakelijk. Het terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen is onverminderd van belang. Toenemende sociaaleconomische ongelijkheid, onder meer in de vorm van weer grotere inkomensverschillen en sterk verpauperde achterstandsbuurten in de grote steden, heeft in de laatste jaren van de twintigste eeuw een nieuwe scherpte aan het probleem gegeven. Daarnaast zijn er echter nieuwe gezondheidsverschillen ontstaan, met name langs etnische lijnen. De toenemende mobiliteit van mensen, dieren en goederen evenals de omvangrijke ingrepen in de natuur en leefomgeving creëren steeds nieuwe verspreidingsmogelijkheden voor ziektekiemen. Bovendien zijn de veroorzakers van infectieziekten zelf ook levende organismen met aanpassingsmogelijkheden. De belangrijkste aanpassingsmogelijkheid is waarschijnlijk de resistentievorming tegen antibiotica, die nog voor grote problemen in de volksgezondheid kan gaan zorgen. Er is in de public health dan ook opnieuw veel aandacht voor de bestrijding van infectieziekten nodig. De gezondheidszorg zal voor de public health een steeds belangrijker instrument worden, doordat dankzij een toenemende effectiviteit en een groot bereik in de bevolking de bijdrage van de gezondheidszorg aan de volksgezondheid steeds groter wordt. Vanuit een public-health-perspectief is het bewaken van een goede toegankelijkheid van de gezondheidszorg dan ook essentieel. De sterke kostenstijgingen voor de gezondheidszorg (en de spanning waaronder de solidariteitsgedachte daardoor komt te staan) zijn hiervoor echter een serieuze bedreiging. De public health beschikt nog lang niet voor álle genoemde uitdagingen over de middelen om deze het hoofd te bieden. Gelukkig ontwikkelen de geneeskunde en gezondheidswetenschappen zich snel en is de verwachting gerechtvaardigd dat vele nieuwe interventiemethoden beschikbaar zullen komen. Zo zullen de mogelijkheden voor een vroege opsporing van ziekten, bijvoorbeeld door een betere beeldvormende diagnostiek of door moleculair-biologische technieken, waarschijnlijk sterk toenemen. Nieuwe interventiemethoden zullen ook om nieuwe organisatievormen vragen. Het is maar de vraag of de jeugdgezondheidszorg in zijn huidige vorm het beste antwoord is op de problemen rond ongezond gedrag van kinderen en jeugdigen. In het licht van de vergrijzing van de bevolking wordt geëxperimenteerd met een consultatiebureau speciaal voor ouderen. Het is denkbaar dat met de uitbreiding van de mogelijkheden voor beeldvormende en genetische diagnostiek de preventieve gezondheidszorg veel nauwer met de curatieve gezondheidszorg zal gaan samenwerken en dat de traditionele grenzen tussen beide zullen vervagen. De public health zal een dynamisch werkterrein blijven, met in toenemende mate grensoverschrijdende aspecten. Nu al wordt een belangrijk deel van de wet- en

32

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

regelgeving op het gebied van de public health in Europees verband geformuleerd. Gezien het grensoverschrijdende karakter van veel hedendaagse volksgezondheidsproblemen (denk bijvoorbeeld aan de rol van multinationals bij de productie en verkoop van sigaretten en alcohol of aan de rol van internationaal reizigersverkeer bij de verspreiding van infectieziekten) zal dit internationale aspect alleen maar verder toenemen.

1.3

ANALYTISCH KADER VAN DIT BOEK: BEGRIPPEN EN DEFINITIES

1.3.1 Gezondheid, ziekte en volksgezondheid Gezondheid Ondanks het wijdverbreide gebruik van de term ‘gezondheid’ valt het niet mee er een ondubbelzinnige definitie van te geven. Het gemakkelijkst is ‘gezondheid’ te zien als de afwezigheid van ziekte, letsel en gebrek, maar op die manier wordt geen recht gedaan aan het feit dat er ook onder degenen zonder ziekte, letsel en gebrek nog veel variatie bestaat in functioneren en subjectief welbevinden. De Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organization, WHO) heeft dan ook in 1946 in een beroemde én verguisde definitie ‘gezondheid’ omschreven als ‘een toestand van volledig fysiek, mentaal en maatschappelijk welbevinden, en niet louter de afwezigheid van ziekte of gebrek’. Deze nadruk op de ‘positieve’ aspecten van gezondheid is bekritiseerd vanwege de onhaalbaarheid van dergelijke ideaalbeelden, maar weerspiegelde wel het besef dat gezondheid niet als een doel op zichzelf moet worden gezien, maar als voorwaarde voor optimaal functioneren. Dit laatste klinkt door in omschrijvingen van ‘gezondheid’ als ‘een modus vivendi die onvolmaakte mensen in staat stelt een bevredigend en niet al te pijnlijk bestaan te leiden terwijl ze omgaan met een onvolmaakte wereld’ en ‘het vermogen om zich aan te passen aan een veranderende omgeving, op te groeien en oud te worden, te genezen wanneer men schade oploopt, te lijden en in vrede de dood af te wachten’. Het functionele perspectief waarvan deze omschrijvingen uitgaan, vinden we in een minder filosofische vorm terug in hedendaagse samenvattende maten van gezondheid, waarin de afwezigheid van beperkingen in het dagelijks functioneren een centrale plaats inneemt (zie paragraaf 3.3).

Ziekte In de praktijk van het volksgezondheidsonderzoek gaat het bij gezondheid veelal om het meten van de afwezigheid van ziekte, letsel en gebrek. Hoewel deze begrippen zich wat gemakkelijker laten ‘vangen’ dan het positieve ‘gezondheid’, zijn er ook hier verschillende definities. Dat is goed te illustreren aan het antwoord van een vrouw in een Amerikaans onderzoek op de vraag wat ze deed wanneer ze ziek was: ‘Ik wou dat ik wist wat u bedoelt met ziek-zijn. Ik voelde mij af en toe zo ziek dat ik mij zou kunnen oprollen en doodgaan. Maar ja, je moet doorgaan omdat er toch iemand voor de kinderen

INLEIDING

33

moet zorgen en bovendien hadden wij niet eens geld voor een dokter. Hoe zou ik dan ziek kunnen zijn? Trouwens, hoe kun je zelf weten of je ziek bent? Sommige mensen kunnen als zij willen voor elke kleinigheid op bed gaan liggen, maar de meesten van ons kunnen niet eens ziek zijn, zelfs niet als het nodig is.’ In dit antwoord komen alle drie de mogelijke betekenissen van het woord ‘ziekte’ aan het licht. r De ervaren ziekte (illness: ‘Ik voelde mij af en toe zo ziek’). Dit is de subjectieve ervaring van ziekte (klachten, beperkingen, onwelbevinden) die alleen via navraag bij de betrokkene te meten is. r Ziekte in de strikte zin van het woord (disease: ‘Trouwens, hoe kun je zelf weten of je ziek bent?’). Ook al voelt men zich ziek, dan is men het blijkbaar niet altijd, terwijl het omgekeerde ook geldt. Ziekte is hier de aanwezigheid van een aandoening waarvoor een medische diagnose kan worden gesteld: een afwijking van de normale toestand van het organisme, die zich voordoet als een kenmerkende verzameling van waarneembare tekenen of symptomen. Dit is alleen met behulp van objectieve, veelal natuurwetenschappelijke meetmethoden vast te stellen. r Ziektegedrag (sickness: ‘De meesten van ons kunnen niet eens ziek zijn, zelfs niet als het nodig is’). Zelfs als men zich ziek voelt of een ziekte heeft, gaan sommigen naar de dokter of blijven op bed liggen, terwijl anderen het niet doen. Wanneer bijvoorbeeld op het werk wordt gevraagd hoeveel zieken er zijn, is de vraagsteller niet geïnteresseerd in het aantal mensen met een objectieve afwijking, en evenmin in het aantal mensen dat zich onwel voelt, maar in het aantal mensen dat afwezig is met als opgegeven reden: ziekte. Als we in dit boek het begrip ‘ziekte’ gebruiken, zullen we dat steeds in de tweede, ‘strikte’ betekenis doen, zonder overigens de mogelijke consequenties van ziekte voor het subjectief welbevinden en het ziektegedrag te veronachtzamen.

Gevolgen van ziekte Ziekten leiden vaak niet alleen tot specifieke lichamelijke en/of psychische verschijnselen, maar ook tot effecten op het lichamelijk en/of geestelijk functioneren van mensen. Om deze gevolgen in kaart te brengen wordt gebruikgemaakt van de begrippen ‘stoornis’, ‘activiteitenbeperking’ en ‘participatierestrictie’. Een stoornis is in deze terminologie het uitvallen of slechts beperkt functioneren van bepaalde lichaamsstructuren (organen of ledematen) of -functies (spraak, immuniteit, enzovoort). Zo kan een ontsteking van de lever tot leverfunctiestoornissen leiden, en artrose tot schade aan de gewrichten. Dergelijke stoornissen kunnen vervolgens leiden tot beperkingen in het uitoefenen van allerlei activiteiten. Een patiënt met een leverfunctiestoornis zal vaak geen zware lichamelijke arbeid kunnen verrichten en de patiënt met een stoornis in de beweeglijkheid van het heupgewricht zal beperkingen bij het lopen ondervinden. Activiteitenbeperkingen kunnen vervolgens leiden tot een verminderde deelname aan maatschappelijke activiteiten. Hiervoor wordt ook nog wel de term ‘handicap’ gebruikt.

34

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

De mate waarin deze participatierestricties optreden, is erg afhankelijk van de sociale omstandigheden. Een persoon die in zijn werk en daarbuiten toch al niet veel hoeft te lopen zal minder gehandicapt zijn ten gevolge van artrose dan een postbode die in zijn vrije tijd aan atletiek doet. Naarmate de beperkingen ernstiger zijn, komen er meer en belangrijkere onderdelen van het maatschappelijk functioneren van mensen in het gedrang. Zo kunnen de economische zelfstandigheid (werk), de sociale contacten en de fysieke onafhankelijkheid verminderen of verloren gaan.

Volksgezondheid ‘Volksgezondheid’ wordt wel omschreven als de ‘omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking’. Hierbij stellen we ons de ziekte en gezondheid van alle individuen in de bevolking voor, om daarmee via optellen en middelen diverse maten voor de frequentie van die verschijnselen in de bevolking te berekenen, bijvoorbeeld epidemiologische maten als incidentie en prevalentie. We kunnen ‘volksgezondheid’ ook definiëren als de mate waarin een hele bevolking in haar collectief welbevinden of functioneren wordt belemmerd door het vóórkomen van ziekte, letsel en/of gebrek. Een dergelijke betekenis klinkt door in een uitspraak van toenmalig premier Lubbers, die in de jaren tachtig van de vorige eeuw naar aanleiding van de hoge arbeidsongeschiktheidscijfers verklaarde: ‘Nederland is ziek.’ Hiermee bracht hij zijn mening tot uitdrukking dat het aantal arbeidsongeschikten zo hoog was dat het (economisch) functioneren van de hele Nederlandse bevolking eronder leed. In de biologie is het niet ongebruikelijk de gezondheid van een hele populatie te bestuderen. Er zijn gezonde cellen, weefsels, organen, organismen én populaties. Met dat laatste worden dan populaties bedoeld die op een dusdanige wijze in evenwicht zijn met hun omgeving dat de onderlinge verhouding tussen de geboorte- en sterftecijfers ten minste hun voortbestaan waarborgt. De bevolking van Rusland zou vanuit dit perspectief zeker als ‘ziek’ moeten worden gekwalificeerd, aangezien er daar sinds circa 1990 door een combinatie van gedaalde geboortecijfers en gestegen sterftecijfers sprake is van een behoorlijke terugloop van het inwonertal (zie paragraaf 2.4.2). Bij beide visies op ‘volksgezondheid’ hebben we behoefte aan goede kengetallen of indicatoren. Deze zijn met hun onderlinge relaties weergegeven in figuur 1.3.

1.3.2 Determinanten van de volksgezondheid Ecologisch perspectief Er zijn meer dan zesduizend ziekten beschreven, die onderling sterk verschillen in de tekenen en symptomen waarmee ze gepaard gaan (‘klinisch beeld’) en in de biologische en soms mentale mechanismen die tot dat klinisch beeld leiden (‘pathofysiologie’). Ook de gebeurtenissen en omstandigheden binnen en buiten het organisme die deze mechanismen in gang zetten, en dus als de oorzaken van ziekte kunnen worden beschouwd (‘etiologie’), lopen sterk uiteen. Toch kunnen de

INLEIDING

ziekten en aandoeningen

sterfte en doodsoorzaken

functioneren en kwaliteit van leven

samengestelde volksgezondheidsmaten

Figuur 1.3

35

Vier typen indicatoren voor de volksgezondheid, in hun onderlinge samenhang

ziekteverschijnselen

pathogenese: mechanismen van ziekte

begin van het ziekteproces

etiologie: oorzaken van ziekte

nadelige uitwisselingen met omgeving en ontwerpfouten ecologie en evolutionaire biologie: oorsprongen van ziekte

vijandige omgeving en evolutionaire erfenissen

Figuur 1.4

Algemeen model voor de oorzaken van ziekte

Bron: Mackenbach (2006).

oorzaken van ziekte wel onder een gemeenschappelijke noemer worden gebracht (figuur 1.4). De overleving van alle levende organismen is afhankelijk van een continue uitwisseling van energie en materie met hun externe omgeving. Deze uitwisseling is gewoonlijk voordelig, omdat deze het organisme voorziet van de noodzakelijkheden van het bestaan (voeding, zuurstof, warmte en water). Problemen kunnen ontstaan als

36

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

de inname van deze levensbehoeften onvoldoende of juist overmatig is of als het organisme schadelijke vormen van energie en materie (fysische, chemische, biologische, psychologische noxae) tegen het lijf loopt. Veel bekende ziektemechanismen worden dan ook in gang gezet door nadelige uitwisselingen met de externe omgeving, zoals een invasie van micro-organismen, inhalatie van toxische stoffen, ontmoetingen met kinetische energie en inname van overmatige hoeveelheden van (overigens waardevolle) vormen van voeding. Nadelige uitwisselingen met de externe omgeving zijn echter gewoonlijk niet een voldoende oorzaak van het optreden van een ziekte. Niet iedereen die aan sigarettenrook wordt blootgesteld, krijgt immers longkanker. Levende organismen beschikken gelukkig over een grote diversiteit van beschermings- en herstelmechanismen, uiteenlopend van gedragsveranderingen (razendsnel terugtrekken van een hand wanneer deze in aanraking komt met een heet voorwerp) en beschermende structuren (een schedel die de klap opvangt, trilharen op de slijmvliezen van de luchtwegen die stofdeeltjes verwijderen) tot detoxificatieprocedures (omzetting van alcohol in de lever) en immuunreacties (die de meeste micro-organismen doden die het lichaam binnendringen). Een falen van deze beschermings- en herstelmechanismen kan daarom vrijwel altijd worden aangewezen als medeoorzaak van ziekte. Dat de beschermings- en herstelmechanismen soms tekortschieten, kan vaak worden verklaard vanuit de evolutietheorie. De kenmerken van het menselijk organisme zijn in de loop van vele miljoenen jaren gevormd. Ze zijn zorgvuldig geselecteerd op hun vermogen bij te dragen aan de overleving en reproductie in een vijandige omgeving. Ondanks de enorme verfijning is het ontwerp echter verre van perfect. Perfectie was ook niet nodig. Het enige wat nodig was om de lezers van dit boek het huidige moment te laten beleven, was dat de genen van hun voorouders aan hun kinderen werden doorgegeven voordat hun lichamen bezweken aan de gevolgen van een vijandige omgeving. Het was niet nodig dat die genen codeerden voor een in alle opzichten perfect organisme. Alle ziekte is zo beschouwd een gevolg van een complexe interactie tussen het menselijk organisme en de omgeving: een organisme dat zelf de genetische sporen van een lange overlevingsgeschiedenis in diverse omgevingen met zich meedraagt en een veelal vijandige omgeving die actief door mensen wordt opgezocht en gevormd. Dit ecologische perspectief brengt met zich mee dat we in de public health vaak minder geïnteresseerd zijn in de vraag waarom het ene individu wel en het andere niet ziek wordt en juist meer in de vraag hoe het komt dat de ene populatie een hoge en de andere een lage frequentie van die ziekte heeft.

‘Sick individuals and sick populations’ De vraag waarom bepaalde ziekten in de ene populatie meer voorkomen dan in de andere heeft vaak een ander antwoord dan bij de vraag waarom een bepaald individu ziek is geworden. De Britse epidemioloog Geoffrey Rose heeft dit onderscheid

INLEIDING

37

treffend samengevat in de titel van zijn in 1985 verschenen artikel ‘Sick individuals and sick populations’. Hij betoogt hierin dat de oorzaken van ziekte op het niveau van het individu (causes of cases) niet noodzakelijkerwijs hetzelfde zijn als de oorzaken van een hoog ziektecijfer op het niveau van de populatie (causes of incidence). Het obesitasvoorbeeld aan het begin van dit hoofdstuk kan dit goed illustreren. Op individueel niveau blijkt obesitas samen te hangen met voeding, bewegen, psychologische kenmerken, genetische kenmerken, enzovoort. Maar niet al deze factoren zijn tevens van belang voor het verklaren van de grote verschillen in frequentie van obesitas op populatieniveau. Zo kunnen genetische factoren niet verantwoordelijk zijn voor de sterke toename van obesitas over de tijd. Op individueel niveau zijn de collectieve invloeden vaak niet goed zichtbaar, doordat alle individuen binnen één en dezelfde populatie aan dezelfde (obesogene) omgeving zijn blootgesteld. Om collectieve invloeden te kunnen waarnemen zullen we vergelijkingen moeten maken met populaties die in andere omgevingen leven, zoals bevolkingen van andere landen of eenzelfde bevolking in verschillende tijdsperioden.

Determinantenschema’s Epidemiologisch onderzoek heeft ons, samen met klinisch onderzoek en laboratoriumonderzoek, veel geleerd over de specifieke determinanten van een aantal belangrijke aandoeningen en de spreiding ervan over de bevolking. Er zijn in het verleden verschillende pogingen gedaan deze determinanten in een handzaam schema samen te vatten. Een beroemd voorbeeld daarvan is het determinantenschema van Lalonde (figuur 1.5). Lalonde was de minister van Volksgezondheid en Welzijn in Canada toen hij in 1974 een notitie uitbracht onder de titel ‘A new perspective on the health of Canadians’. Hierin werd een onderscheid gemaakt tussen vier categorieën van determinanten: biologische en genetische factoren, leefstijl, fysieke en sociale omgeving, en gezondheidszorgsysteem. Het belangrijkste doel van dit toentertijd revolutionaire schema was om de aandacht te Figuur 1.5

Determinanten van gezondheid: het model van Lalonde

Bron: Ministry of National Health and Welfare (1974). gezondheidszorgsysteem

biologische en genetische factoren

gezondheid

leefstijl

fysieke en sociale omgeving

38

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

vestigen op de grote rol van andere factoren dan de gezondheidszorg, die in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw in de ogen van Lalonde en zijn medestanders in het gezondheidsbeleid te veel nadruk had gekregen. Een moderne variant van dit schema is te vinden in figuur 1.6. Bij veel ziekten en andere gezondheidsproblemen zijn enkele determinanten bekend die aan de persoon zelf kunnen worden vastgesteld. In het schema zijn die aangeduid met ‘persoonsgebonden factoren’. Hieronder vallen bijvoorbeeld erfelijke factoren (genetisch bepaalde aanleg voor bepaalde ziekten), verworven somatische factoren (hoog serumcholesterol, hoge bloeddruk, overgewicht, enzovoort) en verworven psychische factoren (psychosociale stress, controlebesef, copingstijl, enzovoort). De verworven ‘persoonsgebonden factoren’ worden beïnvloed door de omgeving en het gedrag. Bij ‘omgeving’ kan een onderscheid worden gemaakt tussen de biotische omgeving (parasieten, bacteriën, virussen), de fysieke omgeving (lawaai, luchtverontreiniging, verkeersonveiligheid, enzovoort) en de sociale omgeving (sociale relaties, werkbelasting, sociaaleconomische status en dergelijke). Bij ‘gedrag’ kan onder meer gedacht worden aan voeding, lichaamsbeweging, seksueel gedrag en riskante gewoonten zoals tabaks- en alcoholgebruik. Determinanten van gezondheid staan niet op zichzelf: ze worden beïnvloed door externe ontwikkelingen (bijvoorbeeld de economische groei of tegenspoed), door beleid (zoals milieuhygiëne), door preventie (bijvoorbeeld voorlichting over gezonde voeding) en door zorg (onder meer een goed toegankelijk zorgsysteem).

1.3.3 Preventie Op basis van inzicht in de determinanten van ziekten kunnen maatregelen worden genomen om die ziekten te voorkomen. Preventie wordt gedefinieerd als ‘het totaal van maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die tot doel hebben de gezondheid te beschermen en te bevorderen door ziekte en gezondheidsproblemen te Figuur 1.6 Determinanten van gezondheid: het model van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Bron: Hoeymans e.a. (2010). Beleid

Externe ontwikkelingen

Determinanten van gezondheid Omgeving

Gedrag

Persoonsgebonden factoren

Gezondheidstoestand

Preventie en zorg

INLEIDING

39

voorkomen’. Hierbij wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen ‘primaire preventie’ (voorkómen van nieuwe gevallen van een ziekte) en ‘secundaire preventie’ (opsporing van ziekte in een niet-symptomatisch stadium, zodat erger kan worden voorkomen). Maatregelen ter preventie van gezondheidsproblemen worden deels genomen binnen de gezondheidszorg, deels daarbuiten. Voor al deze maatregelen samen wordt wel de term ‘gezondheidsbeleid’ gebruikt. Binnen de gezondheidszorg gaat het dan bijvoorbeeld om de jeugdgezondheidszorg, de bedrijfsgezondheidszorg en de infectieziektebestrijding. Een aantal belangrijke determinanten van ziekte ligt echter buiten de invloedssfeer van de gezondheidszorg. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de determinanten van obesitas (mechanisering van arbeid en vervoer, veranderend speelgedrag van kinderen, het overal aanwezige aanbod van eten, enzovoort) of aan de determinanten van ongevalletsel (verkeersveiligheid, brandveiligheid van woningen, veiligheid van consumentenproducten). Om deze determinanten te beïnvloeden is ingrijpen nodig vanuit andere beleidssectoren dan de gezondheidszorg. We spreken hierbij van intersectoraal gezondheidsbeleid, zie ook www.nationaalkompas.nl/preventie.

1.3.4 Gezondheidszorgstelsel Naast preventieve maatregelen, binnen of buiten de gezondheidszorg, levert ook de curatieve gezondheidszorg een belangrijke bijdrage tot het bevorderen van de volksgezondheid. De gezondheidswinst die de gezondheidszorg levert, is uiteindelijk terug te voeren op de zorg die de individuele zorgverlener levert aan zieke patiënten. De zorgverlener die door het zieke individu wordt geraadpleegd, is echter onderdeel van een groter geheel. De technische mogelijkheden van de geneeskunde kunnen alleen ten volle worden benut wanneer de hele gezondheidszorg, dat grote raderwerk van juridische kaders, financieringsstromen, organisaties en beroepsgroepen, geolied functioneert. De manier waarop dit raderwerk wordt georganiseerd, verschilt per land. Elk land heeft dus zijn eigen gezondheidszorgsysteem. Een gezondheidszorgstelsel kan worden gedefinieerd als de gestructureerde verzameling van actoren en organisaties die gefinancierd worden met de bedoeling zorg te verlenen aan een bepaalde populatie. Actoren zijn bijvoorbeeld artsen en verpleegkundigen, verzekeraars en de overheid. Het gezondheidszorgbeleid omvat het geheel aan regelgeving, financiering, regulering en dergelijke waarmee het zorgsysteem vorm wordt gegeven, en wel zodanig dat het systeem als geheel gezondheidswinst oplevert.

1.4

OPBOUW VAN DIT BOEK

In dit hoofdstuk zijn de drie centrale thema’s van dit boek geïntroduceerd: de volksgezondheid en haar determinanten, preventie en gezondheidszorg. Ook is aangegeven hoe deze begrippen onderling samenhangen: de staat van de volksgezondheid is afhankelijk van de determinanten; deze determinanten worden op hun beurt beïnvloed door preventieve maatregelen, zowel binnen als buiten de zorg, alsook door de wijze waarop de gezondheidszorg is ingericht en georganiseerd.

40

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Dit boek is ingedeeld in drie delen, waarin steeds een van de drie begrippen centraal staat.

1.4.1 Deel 1, Volksgezondheid Deel 1 behandelt het onderwerp ‘volksgezondheid’ en de determinanten daarvan. Hoofdstuk 2 analyseert de volksgezondheid in de wereld en geeft het internationale kader aan waarbinnen Nederland zich bevindt. Hoofdstuk 3 geeft een overzicht van de belangrijkste gezondheidsproblemen en hun determinanten in Nederland.

1.4.2 Deel 2, Preventie Het tweede deel van dit leerboek gaat over preventie. Hoofdstuk 4 is gewijd aan de methoden van primaire preventie en hoofdstuk 5 aan die van secundaire preventie (of de systematische vroege opsporing van ziekten). Zowel in hoofdstuk 4 als in hoofdstuk 5 wordt aandacht besteed aan de vraag wat de bewezen effectieve methoden van preventie zijn. De hoofdstukken 6, 7 en 8 gaan in op de belangrijkste preventieprogramma’s die in Nederland worden uitgevoerd. Tevens is er aandacht voor de organisatie van de preventieve gezondheidszorg. Drie belangrijke werkterreinen van preventie worden besproken: de jeugdgezondheidszorg (hoofdstuk 6), de bedrijfsgezondheidszorg (hoofdstuk 7) en de gemeentelijke en landelijke publieke gezondheidszorg (hoofdstuk 8).

1.4.3 Deel 3, Gezondheidszorg Deel 3 van dit boek bespreekt de gezondheidszorg. Hoofdstuk 9 geeft een analytisch kader waarmee de organisatie van de gezondheidszorg kan worden bestudeerd. In hoofdstuk 10 komen de inrichting en het functioneren van de Nederlandse gezondheidszorg aan bod, waarbij aandacht wordt besteed aan toegankelijkheid, kwaliteit en financiering.

1.4.4 Thema’s Verspreid door het boek zijn thematische bijdragen geplaatst, als aanvulling op de hoofdstructuur van het boek. Het gaat daarbij om ‘dwarse’ thema’s als etnische verschillen in gezondheid en gezondheidszorg, sport en gezondheid, sociale zekerheid en gezondheidsrecht. Op het werkterrein van de public health zijn in Nederland verschillende disciplines werkzaam: artsen, maar ook verpleegkundigen, gezondheidswetenschappers, voorlichtingsdeskundigen, sociologen, toxicologen, enzovoort. Voor zover het hierbij om artsen gaat, zijn deze veelal geregistreerd als sociaal geneeskundige. De sociale geneeskunde is, naast de specialistische geneeskunde en de huisartsgeneeskunde, de derde hoofdrichting van de geneeskundige beroepsuitoefening. Beroepen en opleidingen in de sociale geneeskunde worden samen met andere opleidingen, in het bijzonder op het gebied van de gezondheidswetenschappen, besproken in thema I.

INLEIDING

41

AANBEVOLEN LITERATUUR Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Lansang MA, Gulliford M (red.). Oxford textbook of public health; 5e editie. New York/Oxford: Oxford University Press, 2009. ISBN: 0199693471. Mackenbach JP. Ziekte in Nederland. Gezondheid tussen politiek en biologie. Amsterdam: Reed Business, 2010. ISBN: 9789045801841. Rosen G. A history of public health (expanded edition). Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1993. ISBN: 9780810846458. Tulchinsky TH, Vatravikova EA. The new public health; 2e editie. Elsevier Academic Press, 2009. ISBN: 9780123708908. VERMELDE BRONNEN Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolkingstrends. Voorburg/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2005. Hoeymans N, e.a. (red.). Gezondheid en determinanten. Deelrapport van de VTV 2010 Van gezond naar beter. Bilthoven: RIVM, 2010. Koplan JP, Fleming DW. Current and future public health challenges. JAMA 2000;284: 1696-1698. Mackenbach JP. The origins of human disease: A short story on ‘where diseases come from’. J Epidemiol Community Health 2006;60:81-86. Mackenbach JP (red.). Successen van preventie 1970-2010. Rotterdam: Erasmus Publishing, 2011. McKeown TF. The role of medicine: Dream, mirage or nemesis. Londen: Nuffield Provincial Hospital Trust, 1976. Ministry of National Health and Welfare. A new perspective on the health of the Canadians. Ottawa, 1974. Rosen G. A history of public health (expanded edition). Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1993. ISBN: 9780810846458. Weil O, McKee M. Setting priorities for health in Europe. Eur J Publ Health 1998;8:256-258.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Deel 1 Volksgezondheid

2 Gezondheid en ziekte in de wereld J. van der Velden, J.P. Mackenbach

2.1 Inleiding

46

2.2 Gezondheid van de wereldbevolking 46 2.2.1 Wereldwijde ongelijkheid 46 2.2.2 Global Burden of Disease 49 2.3 Gezondheid van de bevolking in lage-inkomenslanden 51 2.3.1 Doodsoorzaken, ziektelast en determinanten 51 2.3.2 Enkele grote gezondheidsproblemen 52 2.3.3 Uitdagingen 57 2.4 Gezondheid van de bevolking in hoge-inkomenslanden 59 2.4.1 Doodsoorzaken, ziektelast en determinanten 59 2.4.2 Verschillen binnen Europa 62 2.5 Internationaal gezondheidsbeleid 65 2.5.1 Millennium Development Goals 66 2.5.2 Ontwikkelingssamenwerking: werkt het? Aanbevolen literatuur Vermelde bronnen

67

68

68

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

46

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

2.1

INLEIDING

Nederland en andere West-Europese landen zijn een oase in een barre wereld. Sterfte rond de zwangerschap en geboorte is bij ons een zeldzaamheid, de meeste Nederlanders groeien zonder noemenswaardige gezondheidsproblemen op en we worden gemiddeld steeds ouder. Hoewel we allemaal weten dat grote delen van de wereldbevolking in minder gunstige omstandigheden verkeren, beseffen we veelal niet dat ook onze volksgezondheid kwetsbaar is en steeds meer door wereldwijde ontwikkelingen wordt beïnvloed. Die toenemende onderlinge afhankelijkheid komt door de globalisering: het voortdurende proces van wereldwijde economische, politieke en culturele integratie. De kern daarvan is een steeds verfijndere en steeds omvattender wereldwijde arbeidsdeling; deze wordt mogelijk gemaakt door toenemend internationaal verkeer van hulpstoffen, goederen, diensten, mensen en informatie. De globalisering heeft belangrijke gevolgen voor de volksgezondheid overal ter wereld, ook in Nederland. Sommige gevolgen zijn positief, andere negatief. Dankzij de globalisering profiteren we in Nederland snel van nieuwe medische inzichten en nieuwe medische behandelmogelijkheden. Maar ook de verspreiding van infectieziekten verloopt veel sneller dan vroeger. Nieuwe schadelijke gewoonten houden zich evenmin aan landsgrenzen, iets wat de wereldwijde verspreiding van tabaksgebruik en overgewicht laat zien. Door de toegenomen internationale contacten zijn enorme migratiestromen op gang gekomen, die etnische variaties in gezondheid binnen landen tot een belangrijk volksgezondheidsprobleem maken. We zullen in dit hoofdstuk een overzicht geven van gezondheid en ziekte in de wereld, alsook van de factoren die daarop van invloed zijn. Na een algemene introductie waarin we vooral ingaan op het verband tussen welvaart en de volksgezondheid (paragraaf 2.2), zullen we zowel de gezondheidssituatie in lage-inkomenslanden (paragraaf 2.3) als die in hoge-inkomenslanden (paragraaf 2.4) bespreken.

2.2

GEZONDHEID VAN DE WERELDBEVOLKING

2.2.1 Wereldwijde ongelijkheid Enorme ongelijkheid in levensverwachting Omdat we in een ongelijke wereld leven, kun je eigenlijk niet over de gezondheid van dé wereldbevolking spreken. De wereldwijde ongelijkheid in gezondheid heeft alles te maken met wereldwijde verschillen in welvaart. Deze zijn nog nooit zo groot geweest als nu. In 1820, het eerste jaar waarover betrouwbare gegevens beschikbaar zijn, was het verschil in het gemiddeld inkomen per hoofd van de bevolking tussen het rijkste land ter wereld (toen het Verenigd Koninkrijk) en de armste landen (in Afrika) een factor vier. Afgemeten aan hedendaagse standaarden was toen iedereen

GEZONDHEID EN ZIEKTE IN DE WERELD

47

arm. Rond het jaar 2000 was het verschil in het gemiddeld inkomen tussen de rijkste landen ter wereld (de Verenigde Staten en enkele Europese landen) en de armste landen (nog steeds in Afrika) echter opgelopen tot een factor 20. De oorzaak is niet dat men in Afrika armer is geworden. Integendeel: ook in Afrika is de welvaart enigszins toegenomen. De oorzaak is dat landen in Europa en Noord-Amerika een veel sterkere economische groei hebben doorgemaakt. Deze ongelijkheid in economische groei is gepaard gegaan met een grote ongelijkheid in de toename van de gemiddelde levensverwachting bij de geboorte. Rond 1820 lag de levensverwachting bij de geboorte overal ter wereld tussen de 25 en 40 jaar. Sindsdien is de levensverwachting in Europa en Noord-Amerika echter veel sneller toegenomen dan elders. De verschillen bedragen nu in absolute zin meer dan 40 jaar en in relatieve zin meer dan een factor 2 (figuur 2.1). De gemiddelde levensverwachting (voor mannen en vrouwen samen) ligt in enkele landen al boven de 80 jaar, bijvoorbeeld in Japan, Australië en Canada. De laagste levensverwachting wordt aangetroffen in enkele Afrikaanse landen, zoals Swaziland, Angola, Zambia, Lesotho, Mozambique en Sierra Leone. Dit zijn landen die niet alleen een zeer laag inkomen per hoofd van de bevolking hebben, maar waar tevens andere bijzondere omstandigheden heersen, zoals een burgeroorlog en/of een verwoestende aidsepidemie. Figuur 2.1

Wereldwijde verschillen in de levensverwachting bij de geboorte

Bron: CIA.

*

º

CIA World Factbook 2008. Geschatte levensverwachting bij geboorte (jaren) ouder dan 80 77,5 - 80 75 - 77,5 72,5 - 75 70 - 72,5 67,5 - 70 65 - 67,5

60 - 65 55 - 60 50 - 55 45 - 50 40 - 45 jonger dan 40 onbekend

º/* Afhankelijk gebied

*

48

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Vrijwel overal leven vrouwen langer dan mannen. In het noordelijke deel van de wereld bedraagt dit verschil in levensverwachting zo’n 5-6 jaar, maar in het zuidelijke deel van de wereld zijn de verschillen kleiner. Er zijn ook enkele landen (bijvoorbeeld Afghanistan) waar vrouwen gemiddeld korter leven dan mannen. Dit hangt samen met de lage status van vrouwen in deze landen en de daarbij optredende discriminatie, bijvoorbeeld bij de verdeling van voedsel en de toegang tot de gezondheidszorg. In veel van de armste landen drukt ook de hoge moedersterfte de levensverwachting van vrouwen.

Kromlijnig verband Er bestaat weliswaar een sterke samenhang tussen welvaart en de levensverwachting, maar dit is geen lineair verband. Figuur 2.2 laat namelijk zien dat bij lagere welvaartsniveaus elke extra dollar nationaal inkomen tot een veel sterkere toename van de levensverwachting leidt dan bij hogere welvaartsniveaus. Bij hogere welvaartsniveaus Figuur 2.2

Nationaal inkomen en levensverwachting (zogeheten Prestoncurves)

Bron: World Bank (1993). levensverwachting (in jaren) 80

1990

1960 70 rond 1930 1930 rond 60 rond 1900 1900 rond

50

40

30 0

5

10

15

Bruto Nationaal Product per inwoner (in 1000 $ van 1991)

20

25

GEZONDHEID EN ZIEKTE IN DE WERELD

49

vlakt het verband af, zonder overigens helemaal te verdwijnen. Zelfs in hoge-inkomenslanden gaat een hoger gemiddeld inkomen nog gepaard met een wat hogere levensverwachting bij de geboorte. In de figuur is ook het verband tussen het gemiddelde inkomen en de levensverwachting op een aantal eerdere momenten in de twintigste eeuw weergegeven. Tussen 1900 en 1990 heeft zich een enorme verschuiving van de curves naar boven voorgedaan. Hieruit blijkt dat eenzelfde welvaartsniveau in 1900 of 1930 een lagere levensverwachting ‘opleverde’ dan in 1960 of 1990. Dit fenomeen werd voor het eerst beschreven door de demograaf Samuel Preston, die concludeerde dat de toename van de wereldwijde levensverwachting gedurende de twintigste eeuw dus moeilijk geheel kon worden toegeschreven aan de toename van de welvaart. Vermoedelijk hebben hierbij ook public-health-maatregelen een belangrijke rol gespeeld, zoals een betere drinkwatervoorziening, vaccinaties en insectenbestrijding. Deze maatregelen werden vanuit Noord-Amerika en West-Europa over de rest van de wereld verspreid.

Centrale rol van armoede Verschillen in gezondheid tussen landen worden door vele factoren bepaald. Deze lopen uiteen van genetische factoren tot migratiepatronen, van gewapende conflicten tot de beschikbaarheid van een effectieve gezondheidszorg en van onder- of overvoeding tot arbeidsomstandigheden. Vele van die factoren hangen uiteindelijk, direct of indirect, met armoede samen. Armoede leidt vrijwel altijd tot situaties die moeilijk verenigbaar zijn met gezondheid. Vrede, een dak boven het hoofd, geletterdheid op basis van goed onderwijs, werk, veilig drinkwater, sanitair, het juiste voedsel, een goede gezondheidszorg en een stabiel ecosysteem zijn niet of moeilijk bereikbaar voor mensen die in armoede leven. Door de groeiende wereldbevolking leven er nu in absolute zin meer mensen in extreme armoede dan twintig jaar geleden: 1,4 miljard mensen, dat is 20% van de wereldbevolking, moet van 1,25 Amerikaanse dollar per dag rondkomen. Hoewel economische ontwikkeling de beste oplossing is bij armoede, zal dit niet automatisch met een betere gezondheid gepaard gaan. Economische ontwikkeling brengt via verschuivingen in leefgewoonten en public-health-maatregelen de epidemiologische transitie (zie paragraaf 1.2.1) op gang, waarbij infectieziekten grotendeels verdwijnen maar chronische ziekten sterk opkomen. Ook het voortbestaan of zelfs groter worden van de sociale en economische ongelijkheid staat een gunstige ontwikkeling van de gezondheid voor grote delen van de bevolking in de weg. Voor een optimale ontwikkeling van de volksgezondheid dient economische ontwikkeling dan ook hand in hand te gaan met sociale hervormingen.

2.2.2 Global Burden of Disease Bronnen van gegevens Tot ruim twintig jaar geleden bestond er eigenlijk geen goed inzicht in de gezondheid van de wereldbevolking. De belangrijkste gegevens betroffen de sterfte en de

50

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

levensverwachting, soms met onderscheid naar de doodsoorzaak, maar zelfs deze gegevens ontbraken voor veel landen en dekten bovendien slechts een beperkt deel van de ziektelast. Ze geven immers geen inzicht in het functioneren en de kwaliteit van leven. De afgelopen jaren zijn dankzij de Global Burden of Disease-studie, een initiatief van de Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organization), grote vorderingen gemaakt met de verzameling en analyse van gegevens over de gezondheid van de gehele wereldbevolking. Veel ontbrekende gegevens zijn door gerichte inspanningen aangevuld. Dat gebeurde bijvoorbeeld door speciale surveys te houden in landen waar gegevens ontbraken of door op basis van expert opinion incomplete gegevens aan te vullen. Daardoor is het mogelijk geworden om voor veel landen samengestelde maten voor de volksgezondheid te berekenen.

Belangrijkste doodsoorzaken en oorzaken van ziektelast Elk jaar overlijden bijna 60 miljoen mensen in de wereld. Een derde van de totale sterfte in de wereld komt door infectieziekten, maternale en perinatale aandoeningen en voedseldeficiënties – dat wil zeggen: gezondheidsproblemen van vóór de epidemiologische transitie. Twee derde van de totale sterfte in de wereld komt door chronische niet-overdraagbare aandoeningen – dat wil zeggen: gezondheidsproblemen van ná de epidemiologische transitie. Tabel 2.1 laat zien wat wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaken zijn. Bovenaan staan ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. De epidemiologische transitie is in grote delen van de wereld dus al zover voortgeschreden dat ziekten van het hart- en vaatstelsel de infectieziekten als doodsoorzaak zijn gepasseerd. Sterfte is allang niet meer de belangrijkste indicator voor de volksgezondheid. Een samenvattende maat voor de omvang van gezondheidsproblemen in een bevolking is het verlies van disability-adjusted life years (DALY’s, zie kader 3.3). Deze geven voor elke ziekte de som van het aantal levensjaren dat (geheel) verloren gaat door voortijdig overlijden en het aantal levensjaren dat (gedeeltelijk) verloren gaat door beperkingen. Een mengeling van aandoeningen uit alle ziektegroepen vormt hierbij wereldwijd de top-10. Hier zijn infectieziekten door hun enorm hoge frequentie nog steeds heel belangrijk.

Determinanten Dankzij de Global Burden of Disease-studie beschikken we ook over schattingen van de bijdrage van een groot aantal risicofactoren aan de ziektelast. Daarmee hebben we in veel gevallen ook de sleutel tot preventie in handen (tabel 2.1). Wereldwijd staan ondergewicht van kinderen, onveilige seks en overmatig alcoholgebruik als oorzaken van ziektelast bovenaan. Ook de problemen die met een welvarende leefstijl samenhangen, zoals roken, een hoge bloedsuiker en overgewicht, staan echter hoog op de ranglijst.

GEZONDHEID EN ZIEKTE IN DE WERELD

51

Tabel 2.1 Belangrijkste doodsoorzaken, oorzaken van ziektelast en determinanten van ziektelast wereldwijd, 2004 Belangrijkste doodsoorzaken

Belangrijkste oorzaken van ziektelast (in verlies van DALY’s*)

Belangrijkste determinanten van ziektelast (in verlies van DALY’s)

1 ischemische hartziekte

1 lagereluchtweginfecties

1 ondergewicht bij kinderen

2 cerebrovasculaire aandoeningen

2 diarreeziekten

2 onveilige seks

3 lagereluchtweginfecties

3 depressie

3 overmatig alcoholgebruik

4 COPD**

4 ischemische hartziekte

4 onveilig drinkwater en slechte sanitaire voorzieningen

5 diarreeziekten

5 hiv/aids

5 hoge bloeddruk

6 hiv/aids

6 cerebrovasculaire aandoeningen

6 roken

7 tuberculose

7 prematuriteit en laag geboortegewicht

7 suboptimale borstvoeding

8 longkanker

8 perinatale asfyxie en geboortetrauma

8 hoge bloedsuiker

9 verkeersongevallen

9 verkeersongevallen

9 rook van vaste brandstoffen binnenshuis

10 prematuriteit en laag geboortegewicht

10 neonatale infecties

10 overgewicht en obesitas

* DALY = disability-adjusted life year. ** COPD = chronic obstructive pulmonary disease (letterlijk: chronisch obstructieve longziekte), een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. Bronnen: World Health Organization (2008, 2009).

2.3

GEZONDHEID VAN DE BEVOLKING IN LAGE-INKOMENSLANDEN

2.3.1 Doodsoorzaken, ziektelast en determinanten We zullen ons voor een gedetailleerdere beschrijving eerst op de gezondheidssituatie in lage-inkomenslanden richten en die daarna vergelijken met de situatie in hogeinkomenslanden. De top-10 van oorzaken van sterfte en van ziektelast wordt in lage-inkomenslanden gedomineerd door infectieziekten, met name lagereluchtweginfecties, diarreeziekten, hiv/aids, malaria en tuberculose (tabel 2.2). Maar ook ischemische hartziekte rukt hier al op. In tabel 2.2 worden ook de tien belangrijkste determinanten van ziektelast in de lage-inkomenslanden weergegeven. De grote bijdrage aan de ziektelast van ondergewicht van kinderen, onveilig drinkwater, slechte sanitaire voorzieningen en rook van vaste brandstoffen binnenshuis is typerend voor de situatie in lage-inkomenslanden. Ook determinanten gerelateerd aan chronische niet-overdraagbare aandoeningen, zoals een hoge bloeddruk, een hoge bloedsuiker, overgewicht en een hoog serumcholesterol, leveren hier echter al een belangrijke bijdrage aan de ziektelast.

52

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel 2.2 Belangrijkste doodsoorzaken, oorzaken van ziektelast en determinanten van ziektelast in lage-inkomenslanden, 2004 Belangrijkste doodsoorzaken

Belangrijkste oorzaken van ziektelast (in verlies van DALY’s*)

Belangrijkste determinanten van ziektelast (in verlies van DALY’s)

1 lagereluchtweginfecties

1 lagereluchtweginfecties

1 ondergewicht bij kinderen

2 ischemische hartziekte

2 diarreeziekten

2 hoge bloeddruk

3 diarreeziekten

3 hiv/aids

3 onveilige seks

4 hiv/aids

4 malaria

4 onveilig drinkwater en slechte sanitaire voorzieningen

5 cerebrovasculaire aandoeningen

5 prematuriteit en laag geboortegewicht

5 hoge bloedsuiker

6 COPD**

6 neonatale infecties en andere infecties

6 rook van vaste brandstoffen binnenshuis

7 tuberculose

7 perinatale asfyxie en geboortetrauma

7 roken

8 neonatale infecties

8 unipolaire depressie

8 lichamelijke inactiviteit

9 malaria 10 prematuriteit en laag geboortegewicht

9 ischemische hartziekte 10 tuberculose

9 suboptimale borstvoeding 10 hoog serumcholesterol

* DALY = disability-adjusted life year. ** COPD = chronic obstructive pulmonary disease (letterlijk: chronisch obstructieve longziekte), een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. Bronnen: World Health Organization (2008, 2009).

2.3.2 Enkele grote gezondheidsproblemen Moeder- en kindersterfte Onder de bijna 60 miljoen mensen die wereldwijd per jaar overlijden, bevinden zich ruim 8 miljoen kinderen onder de 5 jaar, vrijwel allemaal uit lage-inkomenslanden. De kindersterfte is de afgelopen decennia fors gedaald: van 146 per 1000 in 1970 naar 71 per 1000 in 2006. Vermoedelijk hebben gerichte programma’s, zoals uitgebreide vaccinatiecampagnes, hiertoe veel bijgedragen (figuur 2.3). Er blijven echter grote verschillen tussen werelddelen en die verschillen nemen eerder toe dan af. De kindersterfte in Sub-Saharisch Afrika is nu zeven keer hoger dan die in Europa, tegenover vijf keer hoger in 1990 en vier keer hoger in 1980. Ruim 40% van de kindersterfte in de wereld vindt in Afrika plaats. Speciale aandacht verdient ook de hoge moedersterfte in vele lage-inkomenslanden. Jaarlijks overlijden wereldwijd bijna 500.000 vrouwen aan de gevolgen van zwangerschap en bevalling. Dit is een bijzonder schrijnend probleem, omdat de moedersterfte bijna volledig te voorkómen is door goede toegang tot professionele begeleiding tijdens de zwangerschap en bevalling. Ondanks

GEZONDHEID EN ZIEKTE IN DE WERELD

Sub-Saharisch Afrika MiddenOosten/ Noord-Afrika Zuid-Azië Oost-Azië/ Pacific Latijns-Amerika/ Caribisch gebied Midden- en Oost-Europa/ Gemenebest van Onafhankelijke Staten geïndustrialiseerde landen wereld

300 250 200 150 100 50 0 1960

53

1965

Figuur 2.3

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

Trends in kindersterfte 1960-2005

Bron: Unicef (2006).

vooruitgang op dit terrein is nog steeds bijna één op de vier vrouwen in lageinkomenslanden alleen, of hoogstens met een familielid of buurvrouw, tijdens de bevalling. De kans op moedersterfte gedurende het leven van een gemiddelde vrouw is 1 op 6 in Sierra Leone tegen 1 op 3800 in West-Europa. Preventie van ongeplande zwangerschap zou de moedersterfte al met een kwart doen dalen. Deze dramatische situatie is sinds het begin van de jaren negentig nauwelijks veranderd.

Hiv/aids Het acquired immunodeficiency syndrome (aids) is de belangrijkste infectiegerelateerde doodsoorzaak bij volwassenen in de wereld (tabel 2.1). De ziekte wordt veroorzaakt door het human immunodeficiency virus (hiv), dat zich vooral verspreidt via onveilige seks, intraveneus drugsgebruik en moeder-kindtransmissie. De onbehandelde ziekte heeft een letaliteit van bijna 100%. Dankzij de komst van effectieve geneesmiddelen is de overleving sterk verbeterd. Meer dan 25 miljoen mensen zijn inmiddels aan deze ziekte gestorven. In 2011 zijn er wereldwijd 33 miljoen mensen met hiv/aids (tabel 2.3). De ziekte heeft ook enorme sociale gevolgen. Zo wordt het aantal kinderen dat één ouder of beide ouders aan hiv/aids heeft verloren, geschat op bijna 17 miljoen. Het meest getroffen continent is Afrika, waar twee derde van alle mensen met hiv/ aids woont. De grote verspreiding van hiv/aids is in Afrika nauw verbonden met economische en sociale omstandigheden, zoals armoede, arbeidsmigratie, seksuele gedragspatronen en het ontbreken of falen van gezondheidssystemen. Daarnaast zijn er ook erg veel hiv-geïnfecteerden in Azië en neemt de ziekte in Oost-Europa sterk toe.

54

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel 2.3

Samenvatting van de hiv- en aidspandemie in 2008, in aantal personen

Mensen met hiv (prevalentie) – totaal

33,4 miljoen

– volwassenen

31,3 miljoen

– vrouwen (> 15 jaar)

15,7 miljoen

– kinderen (< 15 jaar)

2,1 miljoen

Nieuwgeïnfecteerden met hiv (incidentie) – totaal

2,7 miljoen

– volwassenen

2,3 miljoen

– kinderen

430.000

Sterfte aan aids (mortaliteit) – totaal

2,0 miljoen

– volwassenen

1,7 miljoen

– kinderen

280.000

Bron: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) & World Health Organization (2008).

Een mijlpaal in de strijd tegen hiv/aids was de ‘Declaration of Commitment on HIV/AIDS’. Deze verklaring werd in 2001 door de Verenigde Naties aangenomen. Hierbij worden alle landen aangespoord een maximale inspanning voor de aanpak van dit probleem te leveren. Die inspanning richt zich vooral op het op grotere schaal beschikbaar maken van een behandeling door middel van hoogactieve antiretrovirale therapie (HAART). Dit heeft positieve resultaten gehad, want nu krijgen bijna 7 miljoen mensen in lage-inkomenslanden geneesmiddelen tegen hiv/aids. Het aantal nieuwe gevallen is in deze landen met een kwart gedaald. Ook de sterfte neemt nu af.

Tuberculose Tuberculose (tbc) is een besmettelijke ziekte van vooral de luchtwegen, veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis. Indien onbehandeld, besmet iemand met actieve longtuberculose gemiddeld tussen tien en vijftien andere mensen per jaar. Gemiddeld is één op de drie mensen in de wereld besmet met de tbc-bacil. Circa 5-10% van de mensen die geïnfecteerd zijn, wordt echter pas op enig moment ziek of infectieus. Terwijl in de jaren tachtig van de vorige eeuw de hoop bestond deze oude ziekte onder controle te brengen, strijden we nu vooral tegen geneesmiddelresistentie. In 2009 stierven bijna 2 miljoen mensen in de wereld aan tuberculose. De incidentie is in Sub-Saharisch Afrika het hoogst (figuur 2.4). Dat geldt ook voor de kans aan de ziekte te overlijden, deels doordat een gelijktijdige besmetting met hiv de afweer verzwakt en ze de kans om dood te gaan aan tbc verhoogt. Omgekeerd veroorzaakt tbc ongeveer 20% van alle aidsdoden in de wereld.

GEZONDHEID EN ZIEKTE IN DE WERELD

55

BANGLADESH VIETNAM CAMBODJA FILIPIJNEN PAKISTAN AFGHANISTAN ETHIOPIË MYANMAR OEGANDA THAILAND KENIA INDONESIË TANZANIA Geschat aantal nieuwe

NIGERIA CONGO-KINSHASA

tbc-gevallen (alle vormen) per 100.000 inwoners ZIMBABWE ZUID-AFRIKA

0-24 MOZAMBIQUE

25-49 50-99 100-299 q300 onbekend

Figuur 2.4

Geschatte incidentie van tuberculose per land

Bron: World Health Organization (2011).

Zestig jaar geleden waren er nog geen geneesmiddelen om tbc te bestrijden. Nu, met de beschikbaarheid van zes tuberculostatica voor het primaire behandelregime, kan men in vrijwel de gehele wereld tbc-bacillen aantreffen die resistent zijn tegen een van deze geneesmiddelen. Geneesmiddelresistente tbc ontstaat door een inconsistente of partiële behandeling, bijvoorbeeld doordat patiënten hun geneesmiddelen niet regelmatig innemen gedurende de vereiste periode, doordat gezondheidswerkers de verkeerde behandeling voorschrijven of doordat de geneesmiddelvoorziening niet op orde is. De belangrijkste vorm van geneesmiddelresistente tbc is multi-drug-resistant tbc (MDR-tbc), gedefinieerd als een ziekte veroorzaakt door tbc-bacillen die resistent zijn tegen in elk geval isoniazide en rifampicine, de twee krachtigste tuberculostatica. Volgens schattingen hebben 250.000 tbc-patiënten MDR-tbc. Geneesmiddelresistente tbc is wel te behandelen, maar vergt een langdurigere behandeling (bijna twee jaar) die vele malen duurder is en bovendien meer toxisch. Inmiddels wordt de wereld geconfronteerd met extensively drug-resistant tbc (XDR-tbc), waarbij tbc-bacillen ook niet meer gevoelig blijken voor de tweedelijnstuberculostatica. In 2009 hebben 58 landen ten minste één geval van XDR-tbc gerapporteerd. In 2006 lanceerde de Wereldgezondheidsorganisatie een nieuwe Stop TB-strategie. De kern van deze strategie is de directly observed treatment, shortcourse (DOTS). Dit is de gesuperviseerde behandeling van tbc met een combinatie van geneesmiddelen. Meer dan 25 miljoen patiënten zijn inmiddels onder DOTS behandeld. De grote uitdaging bij de tbc-bestrijding ligt nu in de opsporing van

56

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

alle besmettelijke gevallen. In 2009 is (slechts) 63% van alle verwachte nieuwe besmettelijke gevallen opgespoord. Van alle opgespoorde gevallen wordt inmiddels 86% met succes behandeld.

Malaria Malaria komt vrijwel alleen nog voor in tropische gebieden. Deze ziekte, die wordt overgedragen via beten van besmette muggen, komt erg veel voor: het geschatte aantal episoden van klinisch manifeste Plasmodium falciparum-malaria, de potentieel dodelijkste vorm, ligt wereldwijd boven de 200 miljoen per jaar. In veel lageinkomenslanden is malaria de belangrijkste ziekte- en doodsoorzaak. Elk jaar sterven circa 780.000 mensen aan malaria, een ziekte die goed te voorkomen én te behandelen is. Malaria komt vooral voor in Afrika en maakt met name slachtoffers onder kinderen: 85% van de dodelijke slachtoffers is jonger dan 5 jaar. Halverwege de twintigste eeuw was een combinatie van antimalariabehandeling (vooral met chloroquine) en vectorbestrijding (DDT-besproeiing om muggen en muggenlarven te doden) buitengewoon succesvol. Malaria werd geëlimineerd in Europa, Noord-Amerika en de Sovjet-Unie en teruggedrongen in Midden-Amerika, Noord-Afrika en Azië. Een behandeling met chloroquine kostte 10 dollarcent, was overal verkrijgbaar en redde het leven van miljoenen, voornamelijk arme, mensen. Maar de eradicatiecampagne faalde uiteindelijk. De malariaparasiet Plasmodium falciparum werd resistent tegen chloroquine en de mug werd resistent tegen een aantal insecticiden. De laatste jaren zijn nieuwe methoden voor de bestrijding van malaria ontwikkeld, onder andere in het kader van het Roll Back Malaria-initiatief. Nieuwe, duurdere combinaties van antimalariamiddelen en met insecticide geïmpregneerde muskietennetten zijn nu de voornaamste wapens in de preventie en behandeling van malaria. De resistentie tegen antimalariamiddelen leidde tot de ontdekking en ontwikkeling van de artemisininemedicijnen, die afkomstig zijn uit een traditioneel Chinees kruid. Ter voorkoming van resistentie worden deze nieuwe middelen in veel landen in combinatie met een ander middel voorgeschreven. Deze nieuwe aanpak lijkt succesvol, want malaria wordt in steeds meer landen teruggedrongen.

Opkomst van chronische niet-overdraagbare aandoeningen Chronische niet-overdraagbare aandoeningen (zoals hart- en vaatziekten en kanker) werden ooit beschouwd als een probleem van de geïndustrialiseerde wereld waar hoge levensverwachtingen waren bereikt. Deze ziekten zijn echter wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak geworden (tabel 2.1); dat geldt in toenemende mate ook voor vele lage-inkomenslanden. De overname van een westerse leefstijl, waaronder het roken van sigaretten, een te hoge alcoholconsumptie, overmatige voeding en een gebrek aan lichaamsbeweging, ligt aan de basis van deze trends. Tabaksgebruik veroorzaakt momenteel wereldwijd de dood van ruim 5 miljoen mensen per jaar. Als we hier niets aan doen,

GEZONDHEID EN ZIEKTE IN DE WERELD

57

zal dit verder oplopen tot 8 miljoen per jaar in 2030. Ongezonde voeding draagt ook fors bij tot de sterfte. Inmiddels hebben 2 miljard mensen overgewicht. Overmatig alcoholgebruik leidt niet alleen tot een scala aan gezondheidsproblemen, maar veroorzaakt ook veel sociale schade. Deze problematiek brengt gigantische kosten met zich mee, evenals een groot verlies van werkkracht, die nodig is voor de economische ontwikkeling. Er wordt in dit verband wel van een dubbele ziektelast gesproken: terwijl de armste landen de infectieziekten nog niet ver genoeg hebben teruggedrongen, worden ze al geconfronteerd met een hoge ziektelast van chronische niet-overdraagbare aandoeningen. Voor het miljard allerarmsten in de wereld wordt het hierdoor nog moeilijker aan de armoede te ontsnappen. In 2011 werd daarom een VN-top gehouden om deze aandoeningen structureel te gaan bestrijden, net zoals de drie grote infectieziekten (hiv/aids, tuberculose en malaria) ruim tien jaar eerder werden aangepakt.

2.3.3 Uitdagingen Onstuimige demografische ontwikkelingen De wereldbevolking groeide geleidelijk van zo’n 300 miljoen rond het begin van onze jaartelling tot circa 2 miljard in 1900. Daarna is de groei versneld, zodat al in oktober 2011 de 7 miljardste wereldbewoner is geboren. De groei vindt op dit moment nog vooral plaats in lage- en middeninkomenslanden. De snelste bevolkingsgroei vindt plaats in de allerarmste landen, omdat daar de geboortecijfers nog erg hoog zijn. De lage-inkomenslanden hebben een relatief jonge bevolking. Zo is in SubSaharisch Afrika ruim 40% van de bevolking onder de 15 jaar. Met het verder doorzetten van de demografische transitie zal echter ook in lage-inkomenslanden een vergrijzing van de bevolking inzetten. In Azië en Latijns-Amerika is dat al goed te zien. In China, Colombia, Mexico, Indonesië en Thailand zal het percentage mensen dat ouder is dan 65 jaar, tussen 2000 en 2025 verdubbelen van 6 naar 12%. Verstedelijking is een van de belangrijkste ontwikkelingen van onze tijd. In 1950 kende de wereld zeven stedelijke centra met meer dan 5 miljoen inwoners: New York, Londen, Parijs, het Duitse Ruhrgebied, Tokio-Yokohama, Sjanghai en Buenos Aires. Voor 2025 worden meer dan 90 metropolen met meer dan 5 miljoen inwoners voorzien (in 2007 waren er al 65); elf daarvan zullen ‘metacity’ worden, met meer dan 20 miljoen inwoners (in 2007 waren er al zeven). De groei van de bevolking in de steden gaat sneller dan de groei van de werkgelegenheid, infrastructuur en openbare diensten, met als gevolg werkloosheid, verkeerschaos, hygiëneproblemen, analfabetisme en criminaliteit. Op dit moment leven wereldwijd al ruim 1 miljard mensen in extreme armoede in de zogenoemde marginale gebieden (slums) rond de steden.

58

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Falende wereldvoedselketen en waterschaarste Dankzij de groene revolutie is de wereldvoedselvoorziening sterk verbeterd, vooral door uitbreiding van het gebied waar landbouw wordt bedreven, door doelmatigere landbouwmethoden en door technologische vooruitgang, zoals de toepassing van kunstmest, pesticiden en plantenveredeling. In principe is er voldoende voedsel voor 7 miljard wereldburgers, maar door de slechte verdeling is er toch in veel delen van de wereld een voedselgebrek. Ondervoeding bij kinderen is wereldwijd nog steeds de belangrijkste oorzaak van gezondheidsverlies. Tegelijkertijd heeft zich ten gevolge van de toenemende welvaart en de beschikbaarheid van te veel voedsel een pandemie van overgewicht ontwikkeld die de elite in de lage-inkomenslanden al heeft bereikt. De keerzijde van moderne landbouwmethoden is waterschaarste. De schaarste doet zich met name voor in Afrika, het Midden-Oosten en Centraal-Azië. Landbouw neemt ruwweg 70% van de totale menselijke waterconsumptie voor zijn rekening. De beschikbaarheid van voldoende drinkwater is daarom medeafhankelijk van efficiënter watergebruik in de landbouw, bijvoorbeeld door de inzet van druppelirrigatie en opslagtanks en door het terugdringen van waterverspilling op basis van satellietinformatie.

Natuurrampen en conflicten Natuurrampen zoals aardbevingen, vulkaanerupties, overstromingen, stormen, droogte en hongersnoden treffen jaarlijks miljoenen mensen. Lage-inkomenslanden hadden de afgelopen tien jaar weliswaar gemiddeld met minder rampen te maken dan in de periode daarvoor, maar de kans om ten gevolge van een ramp te overlijden is daar nog steeds 30 keer zo groot als in hoge-inkomenslanden. Rampen hebben ook gevolgen voor de gezondheid van overlevenden en treffen de allerarmsten het meest. Landen als Bangladesh, de Filipijnen en Somalië liggen in geografisch kwetsbare gebieden, waardoor natuurrampen er relatief vaak voorkomen, maar hun problemen komen vooral voort uit zwakke sociaaleconomische structuren, het ongepland gebruik van land, slechte huisvesting en gezondheidszorg en de marginalisering van grote groepen van de bevolking. De oorlogen in Darfur (Soedan), Somalië en Sierra Leone illustreren dat menselijke conflicten ook nog steeds grote en langdurige gevolgen hebben voor de gezondheid van de mensen ter plaatse.

Falende gezondheidszorg Veel lage-inkomenslanden hebben een slecht functionerende gezondheidszorg. De problemen spitsen zich toe op een tekort aan zorgpersoneel, een gebrekkige infrastructuur, zwak bestuur, geen vangnet tegen hoge persoonlijke uitgaven voor de zorg en een veelheid van onderling slecht samenhangende programma’s die met buitenlandse hulp zijn gefinancierd. In veel landen krijgen het ontwerp en de financiering van de gezondheidszorg nu prioriteit.

GEZONDHEID EN ZIEKTE IN DE WERELD

2.4

59

GEZONDHEID VAN DE BEVOLKING IN HOGE-INKOMENSLANDEN

2.4.1 Doodsoorzaken, ziektelast en determinanten Westerse ziekten In vergelijking met lage-inkomenslanden is de gezondheidssituatie in hoge-inkomenslanden radicaal anders. Niet alleen is hier de gemiddelde levensverwachting bij de geboorte tot tweemaal zo hoog, ook het ziektepatroon verschilt sterk (tabel 2.4). Hart- en vaatziekten, kanker en andere chronische niet-overdraagbare aandoeningen domineren de top-10 van belangrijkste doodsoorzaken; hetzelfde geldt voor de top-10 van verloren DALY’s. Deze ziekten hebben met elkaar gemeen dat ze tijdens de epidemiologische transitie (zie paragraaf 1.2.1) sterk in belang zijn toegenomen. Deze toename hield direct verband met de toegenomen welvaart en deed zich het eerst voor in westerse landen. Dat is de reden waarom men deze ziekten ook wel ‘welvaartsziekten’ of ‘westerse ziekten’ noemt. De term ‘westerse ziekten’ werd in de jaren zeventig van de twintigste eeuw voorgesteld door de Britse chirurg Dennis Burkitt. Hij werkte in Oeganda en Kenia. Tabel 2.4 Belangrijkste doodsoorzaken, oorzaken van ziektelast, en determinanten van ziektelast in hoge-inkomenslanden, 2004 Belangrijkste doodsoorzaken

Belangrijkste oorzaken van Belangrijkste determinanten van ziektelast (in verlies van DALY’s*) ziektelast (in verlies van DALY’s)

1

ischemische hartziekte

1

unipolaire depressie

1

roken

2

cerebrovasculaire aandoeningen

2

ischemische hartziekte

2

hoge bloeddruk

3

kanker van de trachea, luchtwegen, long

3

cerebrovasculaire aandoeningen

3

overgewicht en obesitas

4

lagereluchtweginfecties

4

alzheimer en andere dementievormen

4

lichamelijke inactiviteit

5

COPD**

5

alcoholmisbruik

5

hoge bloedsuiker

6

alzheimer en andere dementievormen

6

gehoorverlies op latere leeftijd

6

hoog serumcholesterol

7

kanker van de dikke darm en endeldarm

7

COPD**

7

lage fruit- en groente-inname

8

diabetes mellitus

8

diabetes mellitus

8

stedelijke luchtvervuiling

9

borstkanker

9

kanker van trachea, luchtwegen, longen

9

alcoholmisbruik

10

maagkanker

10

verkeersongevallen

10

arbeidgerelateerde risico’s

* DALY = disability-adjusted life year. ** COPD = chronic obstructive pulmonary disease (letterlijk: chronisch obstructieve longziekte), een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. Bronnen: World Health Organization (2008, 2009).

60

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tijdens zijn werk daar viel hem op dat bepaalde ziekten die hij als chirurg in Engeland veel zag, in Afrika vrijwel niet voorkwamen. Dat gold bijvoorbeeld voor ziekten van de dikke darm (zoals appendicitis en dikkedarmkanker), ziekten samenhangend met de verwerking van cholesterol (zoals ischemische hartziekte en galstenen) en ziekten samenhangend met overgewicht (onder meer diabetes en breuk in het middenrif). Hij noemde ze ‘westerse ziekten’ en bracht ze in verband met het westerse voedingspatroon dat radicaal verschilde van dat van het Afrikaanse. Nu deze ziekten zich over de hele wereld hebben verspreid, is deze term achterhaald.

Determinanten Bij het ziektepatroon in hoge-inkomenslanden hoort ook een heel andere top-10 van risicofactoren (tabel 2.4). Roken, hoge bloeddruk en overgewicht zijn de drie belangrijkste, gevolgd door een hoog cholesterolgehalte en excessief alcoholgebruik. Tabaksgebruik is een gevolg van de globalisering: voor de ‘ontdekking’ van Amerika was tabak in Europa niet bekend. Snuif- en pijptabak raakten in Europa al in de zeventiende en achttiende eeuw bekend, maar het was pas met de komst van de sigaret dat het gebruik van tabakswaren zich op grote schaal verspreidde. Sigaretten werden in de negentiende eeuw uitgevonden; ze kwamen binnen het bereik van de grote volksmassa’s toen ze aan het begin van de twintigste eeuw fabrieksmatig konden worden geproduceerd. Britse en Amerikaanse soldaten kregen in de Eerste Wereldoorlog sigaretten uitgereikt. Uiteindelijk zouden hele generaties mannen in West-Europa en Noord-Amerika een nicotineverslaving oplopen. De verspreiding van het tabaksgebruik in een bevolking volgt meestal een patroon dat typerend is voor de verspreiding van allerlei ‘gedragsinnovaties’. Tabaksgebruik begint steeds onder mannen en wordt pas later door vrouwen overgenomen, waarbij de prevalenties onder vrouwen zelden de waarde (90%) bereiken die in sommige landen, waaronder Nederland, tijdens het hoogtepunt van de ‘epidemie’ bij mannen worden gezien. Stoppen met roken begint vervolgens opnieuw onder mannen, zodat het hoogtepunt van de epidemie bij mannen eerder valt dan bij vrouwen. Deze verschillen in verspreiding zijn er niet alleen naar geslacht, maar ook naar bijvoorbeeld de urbanisatiegraad (in steden begint en stopt men eerder met roken dan op het platteland) en de sociaaleconomische positie (mensen met een hogere opleiding en een hoger inkomen beginnen en stoppen eerder met roken dan mensen met een lagere sociaaleconomische positie). Bij andere genotsmiddelen en bij voedingsgewoonten volgt de verspreiding binnen de bevolking vaak hetzelfde patroon. Voorlopers en navolgers zijn meestal in dezelfde bevolkingsgroepen te vinden. Wat we nu ‘obesitas’ noemen, was vroeger voorbehouden aan de rijken en heette toen deftig ‘corpulentie’; een buikje gaf destijds zelfs aanzien. Toen slankheid in de mode kwam, waren hogere sociaaleconomische groepen er weer als eerste bij om dit tot hun schoonheidsideaal te maken. Als gevolg van deze veranderingen in voorkeur vertonen deze risicofactoren vaak een opmerkelijke sociale dynamiek. Kwam overgewicht vroeger vooral in de hogere klassen voor, nu is ernstig overgewicht meer een probleem van lager opgeleiden.

GEZONDHEID EN ZIEKTE IN DE WERELD

61

Gezonde levensverwachting Behalve een hogere levensverwachting hebben hoge-inkomenslanden ook een hogere gezonde levensverwachting (voor een uitleg van dit begrip, zie paragraaf 3.3.1). In figuur 2.5 is te zien dat de gezonde levensverwachting in hoge-inkomenslanden tussen 65 en 70 jaar bedraagt, terwijl die in Sub-Saharisch Afrika ruim beneden de 40 jaar ligt. Opmerkelijk is dat in absolute zin het aantal levensjaren doorgebracht met een slechtere gezondheid (het donkere gedeelte van de balkjes in de figuur) veel minder verschilt dan de totale levensverwachting. Niet alleen is de totale levensverwachting in lage-inkomenslanden veel lager dan die in hoge-inkomenslanden, ook het percentage van het leven dat wordt doorgebracht met een goede gezondheid ligt daar aanzienlijk lager. De gegevens in deze figuur suggereren – in tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht – dat de toename van de totale levensverwachting die gedurende de twintigste eeuw in hoge-inkomenslanden is opgetreden, gepaard is gegaan met een toename van het aantal jaren doorgebracht met ziekte en gebrek. Figuur 2.5

Levensverwachting en gezonde levensverwachting in verschillende delen van de wereld, 2001

Bron: Lopez e.a. (2006). man

hoge-inkomenslanden

vrouw man

Europa en Centraal-Azië

vrouw man

Latijns-Amerika en het Caribisch gebied

vrouw man

Midden-Oosten en Noord-Afrika

vrouw man

Oost-Azië en de Pacific

vrouw man

Zuid-Azië

vrouw man

Sub-Saharisch Afrika

vrouw man

wereld

vrouw 0

10

20

30

40

50

60

70

80

levensverwachting bij geboorte (jaren) health-adjusted life expectancy (gezonde jaren) ongezonde jaren

90

62

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

2.4.2 Verschillen binnen Europa Levensverwachting en doodsoorzaken Ook tussen landen met een hoger gemiddeld inkomen bestaan nog flinke verschillen in gezondheid van de bevolking. Figuur 2.6 geeft een overzicht van de verschillen in levensverwachting binnen de Europese Unie. Gebieden met een relatief lage levensverwachting zijn vooral in Midden- en Oost-Europa te vinden. Binnen de rest van Figuur 2.6

Verschillen in levensverwachting bij geboorte in Europa, 2002-2004, bij mannen

Bron: Eurostat (2009).

< 73,6 jaar 73,6 tot 75,8 jaar 75,8 tot 76,6 jaar 76,6 tot 77,5 jaar > 77,5 jaar data onbekend

Guadeloupe (Fra)

Martinique (Fra)

0 25 0 20 Frans-Guyana Réunion (Fra) (Fra)

0 100 0 20

0

300

600 km

Azoren (Por)

Madeira (Por)

0

0 20

100

Malta Canarische Eilanden (Spa)

0 100

0 20 IJsland

0 100

GEZONDHEID EN ZIEKTE IN DE WERELD

63

Europa vallen zowel delen van Scandinavië (vooral Zweden) als delen van de mediterrane landen (met name Spanje, Italië en Griekenland) op door een relatief hoge levensverwachting. De Scandinavische landen hebben al vele jaren een toppositie op het gebied van de volksgezondheid. Al aan het begin van de twintigste eeuw hadden Zweden, Noorwegen en Denemarken de hoogste levensverwachting bij de geboorte in Europa. Zweden, Noorwegen en IJsland behoren nog steeds tot de kopgroep. Alleen Denemarken is de laatste tijd behoorlijk weggezakt: de levensverwachting ligt daar inmiddels enkele jaren onder die van de buurlanden, met name bij vrouwen. Een paar jaar geleden werd van regeringswege een commissie ingesteld om onderzoek te doen naar deze zich verslechterende positie. De conclusie was dat de ongezonde leefwijze van de Denen, met relatief hoge prevalenties van roken en excessief alcoholgebruik, hieraan debet was. De vraag waarom dit nu juist in Denemarken het geval is, en niet in Noorwegen en Zweden, was niet zo gemakkelijk te beantwoorden. (Sommigen weten het aan het openlijke rookgedrag van de Deense koningin, maar dat zal toch eerder een symptoom dan een oorzaak van het probleem zijn geweest.) Ook de sterfte aan afzonderlijke aandoeningen laat grote variaties tussen de Europese landen zien. In figuur 2.7 wordt dit voor ischemische hartziekte geïllustreerd. Opvallend is de hoge sterfte aan deze ziekte in Schotland, Finland en delen van Midden- en Oost-Europa. In grote delen van Zuid-Europa is de sterfte aan ischemische hartziekte laag. Dit is vermoedelijk in belangrijke mate terug te voeren op het cardioprotectieve effect van het mediterrane dieet. Dit wordt onder meer gekenmerkt door een relatief grote inname van verse groenten en fruit, een ruim gebruik van olijfolie (rijk aan mono-onverzadigde vetzuren) en een regelmatige maar matige inname van alcohol (vooral in de vorm van rode wijn, die rijk is aan antioxidanten).

Midden- en Oost-Europa De gezondheidsachterstand van Midden- en Oost-Europa dateert van na 1970: terwijl de levensverwachting in West-Europa doorsteeg, stagneerde de ontwikkeling in de landen onder een communistisch regime. De gunstige ontwikkeling na 1970 in West-Europa was in belangrijke mate te danken aan de daling van de sterfte aan hart- en vaatziekten die rond die tijd inzette. In Midden- en Oost-Europa steeg de sterfte aan hart- en vaatziekten in deze periode juist sterk, waarschijnlijk doordat de toegenomen welvaart zich vertaalde in tabaksgebruik en de consumptie van verzadigde vetten, terwijl de starre organisatie van de gezondheidszorg en van andere overheidsinstellingen de toepassing van in West-Europa effectief gebleken methoden van gedragsbeïnvloeding in de weg stond. Aan het eind van de jaren tachtig was de achterstand in levensverwachting opgelopen tot ongeveer vijf jaar. Na de val van de Berlijnse Muur in 1989 en de ineenstorting van de Sovjet-Unie nam in een aantal landen, vooral in Rusland en in andere onderdelen van de voormalige Sovjet-Unie, de sterfte zodanig toe

64

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

> 191 155 tot 191 126 tot 155 95 tot 126 < 95 data onbekend

Guadeloupe (Fra)

Martinique (Fra)

0 25 0 20 Frans-Guyana Réunion (Fra) (Fra)

0 100 0 20

0

300

600 km

Azoren (Por)

Madeira (Por)

0

0 20

100 Canarische Eilanden (Spa)

0 100

Malta

0 10 IJsland

0 100

Figuur 2.7 Verschillen in sterfte aan ischemische hartziekte in Europa (afgemeten aan verloren levensjaren) per 100.000 inwoners, mannen 2002-2004 Bron: Eurostat (2009).

dat de levensverwachting in een vrije val raakte en voor mannen terugliep tot rond de 60 jaar. Verscheidene factoren hebben hiertoe bijgedragen. Een diepe economische crisis drukte een groot deel van de bevolking onder de armoedegrens. Het alcoholgebruik nam, mede door de uitzichtloosheid van de situatie voor veel mensen, excessieve vormen aan. Hierbij ging het niet alleen om wodka en andere reguliere vormen van sterkedrank, maar ook om alcoholhoudende dranken die niet voor consumptie geschikt zijn, zoals eau de cologne.

GEZONDHEID EN ZIEKTE IN DE WERELD

65

Het gevolg was een zeer hoge sterfte aan ongevallen en geweld, maar ook aan ischemische hartziekte. Verder eisten ook epidemieën van voorheen in bedwang gehouden infectieziekten hun tol. Zo trad een grote epidemie van difterie op, die te wijten was aan het inzakken van het Russische rijksvaccinatieprogramma. Ook tuberculose vormt een groot probleem in Rusland, waar de ziekte vooral in de overbevolkte gevangenissen epidemische vormen heeft aangenomen en waar inmiddels een kwart van de tuberculosegevallen primaire resistentie tegen een van de gangbare antibiotica vertoont (zie ook paragraaf 2.3.2). Met de ineenstorting van het Sovjetrijk zijn de staatsinstellingen dusdanig in verval geraakt dat een strak regime van tuberculosebehandeling, dat resistentieontwikkeling moet voorkómen, zowel onbetaalbaar als onuitvoerbaar is geworden. Via reizigersverkeer en migratie verspreiden deze stammen zich naar omliggende landen. Ook de gezondheidszorg heeft ernstig te lijden gehad onder geldgebrek, demotivatie van medisch en verpleegkundig personeel en een inadequate organisatie. Gelukkig neemt sinds kort de levensverwachting weer wat toe.

Ervaren gezondheid Verschillen tussen landen vinden we niet alleen in objectieve cijfers, maar ook in de subjectieve waardering van de eigen gezondheidstoestand. Dit blijkt onder meer uit enquêtes waarin mensen wordt gevraagd hoe ze hun gezondheid ervaren (figuur 2.8). Hierbij treden opmerkelijke verschillen aan het licht, die vermoedelijk meer berusten op culturele verschillen in de perceptie van gezondheid (illness) dan in het vóórkomen van ziekte (disease) (voor een toelichting bij dit onderscheid, zie paragraaf 1.3.1). Zo is in Denemarken het percentage respondenten met een ‘zeer goede/uitstekende’ gezondheid veel hoger dan in het aangrenzende Duitsland, terwijl er geen aanwijzingen zijn dat de Deense bevolking objectief gezien gezonder is. Uit nader onderzoek is gebleken dat er systematische verschillen zijn tussen Denen en Duitsers in de neiging hun gezondheid als ‘goed’ te benoemen: een gegeven objectieve gezondheidstoestand wordt door Denen aanzienlijk positiever gewaardeerd dan door Duitsers. Nederlanders lijken in dit opzicht overigens meer op de (pessimistische) Duitsers dan op de (optimistische) Denen. Na correctie hiervoor heeft Nederland wat betreft het percentage mensen met een ‘goede’ of ‘zeer goede/uitstekende’ gezondheid een gunstigere positie in de Europese rangorde dan uit figuur 2.8 naar voren komt.

2.5

INTERNATIONAAL GEZONDHEIDSBELEID

Gezondheid is in internationale verdragen verankerd als een mensenrecht. In de Constitutie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is het recht van alle wereldburgers op de hoogst haalbare graad van gezondheid opgenomen, maar het is bepaald nog niet gelukt iedereen een gelijke kans op een goede gezondheid te geven. In de toekomst zullen de verschillen in gezondheid tussen rijke en minder rijke of

66

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

% zeer goed of uitstekend 60 50 40 30 20 10 0 Denemarken Zweden

Zwitserland

Griekenland

Oostenrijk

Nederland

Frankrijk

Italië Duitsland

Spanje

Figuur 2.8 Percentage van de bevolking dat de gezondheid als ‘zeer goed’ of ‘uitstekend’ beoordeelt in verschillende Europese landen, 2004 Bron: Boersch-Supan e.a. (red.) (2005).

arme landen waarschijnlijk alleen maar groter worden. De snelle vooruitgang in de biomedische wetenschappen kan namelijk gemakkelijk leiden tot een nog grotere voorsprong van de rijke landen op gezondheidsgebied. Het is daarom van groot belang dat landen, instellingen en individuele hulpverleners samen werken aan een verbetering van de gezondheid van de gehele wereldbevolking. Behalve een goed begrip van welke factoren de gezondheid van de wereldbevolking bepalen, vereist dit echter ook kennis over de effectiviteit van mogelijke interventies en beleidsmaatregelen.

2.5.1 Millennium Development Goals De plenaire vergadering van de Verenigde Naties (VN) heeft in het jaar 2000 de ‘Millenniumverklaring’ als leidraad voor het beleid van de komende jaren aangenomen. Daarin staat een aantal doelstellingen voor internationale samenwerking die in 2015 moeten zijn gehaald. De doelstellingen, die zich richten tégen armoede en vóór ontwikkeling, staan bekend als de Millennium Development Goals (www.un.org/millenniumgoals). Drie daarvan hebben rechtstreeks met gezondheid te maken, de andere zijn belangrijke determinanten van gezondheid (tabel 2.5). Om deze doelen te halen zijn veel middelen nodig, die intensievere samenwerking vereisen tussen de publieke en de particuliere sector. De publieke sector omvat de gezondheidsgerichte VN-organisaties (zoals de Wereldgezondheidsorganisatie), de Wereldhandelsorganisatie, de Europese Unie en individuele staten. De parti-

GEZONDHEID EN ZIEKTE IN DE WERELD

Tabel 2.5

67

De Millennium Development Goals (MDG’s)

1 Eradicatie van extreme honger en armoede

Halveer tussen 1990 en 2015 het aantal mensen met een inkomen van minder dan 1 Amerikaanse dollar per dag. Halveer tussen 1990 en 2015 het aantal mensen dat honger lijdt.

2 Universele basisschooleducatie

Garandeer dat in 2015 kinderen overal ter wereld, jongens én meisjes, in staat worden gesteld de lagere school af te ronden.

3 Bevordering van seksegelijkheid en mondigheid van vrouwen

Elimineer ongelijkheid naar sekse in het lager en middelbaar onderwijs, bij voorkeur in 2005 en in ander onderwijs niet later dan in 2015.

4 Reductie van kindersterfte

Reduceer tussen 1990 en 2015 de kindersterfte onder de 5 jaar met twee derde.

5 Verbetering van de gezondheid van de moeder

Reduceer tussen 1990 en 2015 de moedersterfte met driekwart.

6 Bestrijding van hiv/aids, malaria en andere ziekten

Tot staan brengen in 2015 en nadien terugdringen van de verspreiding van hiv/aids. Tot staan brengen in 2015 en nadien terugdringen van de incidentie van malaria en andere belangrijke ziekten.

7 Garantie op duurzaamheid rond milieu

Integreer de principes van duurzame ontwikkeling in nationaal beleid en programma’s en beperk het verlies aan natuurlijke hulpbronnen.

8 Ontwikkelen van een mondiaal partnership voor ontwikkeling, met specifieke doelen voor hulp bij handel en schuldkwijtschelding

culiere sector omvat non-gouvernementele organisaties (NGO’s) zoals Cordaid en Artsen zonder Grenzen, de farmaceutische industrie en nieuwe filantropische organisaties zoals de Bill & Melinda Gates Foundation. De afgelopen tien jaar is al wel het nodige bereikt. Zo zijn op wereldniveau diverse initiatieven voor de bestrijding van de ‘grote drie’ ziekten tot stand gekomen, zoals Roll Back Malaria en Stop TB. Voor hiv/aids werd zelfs een aparte VN-organisatie (UNAIDS) opgestart. Voor de financiering van de strijd tegen deze ziekten is in 2001 The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM) in het leven geroepen (www.theglobalfund.org/en).

2.5.2 Ontwikkelingssamenwerking: werkt het? De ontwikkelingswinst die de laatste twintig jaar in een aantal arme landen is geboekt, kan worden toegeschreven aan een mengeling van lokale actie, technologische verbeteringen, economische groei én internationale hulp. Behalve uit noodhulp na grote rampen en tijdens conflicten bestaat het laatstgenoemde onderdeel vooral

68

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

uit structurele hulp in de vorm van ontwikkelingssamenwerking, vaak ook met een medische component. Deze ontwikkelingssamenwerking is soms van belang geweest voor verbetering van de volksgezondheid, voor verbetering van het onderwijs, voor betere mensenrechten, voor een betere opbouw van democratie, voor bescherming van het milieu, voor een betere toegang tot bepaalde diensten en soms zelfs voor bevordering van economische groei. Concrete successen van internationale ontwikkelingssamenwerking zijn: r een reductie van kindersterfte; r veel vaker verloskundig begeleide bevallingen; r een verbeterde voedingstoestand; r een groter aantal kinderen dat de basisschool afmaakt; r een betere toegang tot veilig drinkwater. Hulp is ook effectief geweest bij de overdracht van kennis en vaardigheden naar lage- en middeninkomenslanden. Daardoor zijn er veel meer wetenschappelijk, technisch en bestuurlijk onderlegde mensen beschikbaar dan voorheen. Internationale hulp, vooral via non-gouvernementele organisaties, heeft verder een belangrijke rol gespeeld bij de ondersteuning van de allerarmsten in hun protest tegen corruptie en uitbuiting, in hun oproep tot betere dienstverlening en bij de verdediging van hun mensenrechten. Ondanks deze successen wordt echter veel gedebatteerd over de vraag of ontwikkelingssamenwerking werkt. De scepsis wordt gevoed door gebrek aan transparantie van de uitgaven, door gebrek aan samenwerking tussen donoren, door fragmentering van de hulp en door verhalen over een elite die zich met ontwikkelingsgelden verrijkt. Deze kritiek, die zich vooral op de publieke sector richt, heeft onder andere geleid tot meer particuliere initiatieven. Deze kunnen echter alleen goed gedijen onder strikte regulering en controle door het ontvangende land. AANBEVOLEN LITERATUUR Ezzatti M, Rodgers AD, Lopez AD, e.a. (red.). Comparative quantification of health risks: Global and regional burden of disease due to selected major risk factors; vol. 1 & 2. Genève: WHO Press, 2004. ISBN: 9789241580311. Merson MH, Black RE, Mills AJ. International public health: Diseases, programs, systems and policies; 2e editie. Sudbury, MA: Sudbury Jones & Bartlett Publishers, 2006. ISBN: 9780763729677. Murray CJL, Lopez AD, Mathers CD, e.a. The global burden of disease 2000 project: Aims, methods and data sources. Genève: WHO Press, 2001. VERMELDE BRONNEN Boersch-Supan A, e.a. (red.). Health, aging and retirement in Europe. Mannheim: Mannheim Research Institute for the Economics of Aging, 2005. Eurostat. Health statistics – Atlas on mortality in the European Union. 2009 Edition. Luxemburg: Office for Official Publications of the European Communities, 2009. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), World Health Organization. Global summary of the HIV/AIDS epidemic, December 2008.

GEZONDHEID EN ZIEKTE IN DE WERELD

69

Lopez AD, e.a. Global burden of disease and risk factors. The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, 2006. Unicef. The state of the world’s children 2007. New York: Unicef, 2006. World Bank. World development report 1993. Investing in health. New York: Oxford University Press, 1993. World Health Organization. The world health report 2006. Genève: WHO Press, 2006. World Health Organization. Global burden of disease: 2004 update. Genève: WHO Press, 2008. World Health Organization. Global health risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Genève: WHO Press, 2009. World Health Organization. Global tuberculosis control 2011. WHO report. Genève: WHO Press, 2011.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

3 Gezondheid van de Nederlandse bevolking J.P. Mackenbach

3.1 Inleiding

72

3.2 Recente trends in de volksgezondheid in Nederland 72 3.2.1 Een vierde fase in de epidemiologische transitie? 72 3.2.2 De rol van de gezondheidszorg 76 3.3 Beschrijving van de volksgezondheid in Nederland 78 3.3.1 Vier groepen indicatoren 78 3.3.2 Gezondheidsproblemen rond zwangerschap en geboorte 94 3.3.3 Ongevalletsels en opzettelijk toegebrachte letsels 96 3.3.4 Psychische stoornissen 98 3.3.5 Hart- en vaatziekten en kanker 100 3.3.6 Gezondheidsproblemen rond ouderdom en sterven 104 3.4 Determinanten van gezondheid in Nederland 3.4.1 Kwantitatief overzicht 107 3.4.2 Biotische omgeving 111 3.4.3 Fysieke omgeving 114 3.4.4 Sociale omgeving 119 3.4.5 Gedragsfactoren 122 3.4.6 Genetische factoren 128

107

3.5 Gezondheidsverschillen in Nederland 130 3.5.1 Gezondheidsverschillen naar geslacht en burgerlijke staat 130 3.5.2 Gezondheidsverschillen naar sociaaleconomische positie 133 3.5.3 Gezondheidsverschillen naar regio en urbanisatiegraad 138 Aanbevolen literatuur Vermelde bronnen

141

142

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

72

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

3.1

INLEIDING

Dokters hebben het heel erg druk. Jaarlijks leggen de bijna 17 miljoen inwoners van Nederland in totaal bijna 60 miljoen bezoeken af aan hun huisarts. Ook wordt jaarlijks 1 op de 16 Nederlanders in het ziekenhuis opgenomen, heeft 1 op de 2 een langdurige aandoening en ontvangen meer dan 800.000 mensen op grond van gezondheidsproblemen een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Toch is Nederland op basis van objectieve indicatoren voor de volksgezondheid een van de gezondste landen ter wereld. De gemiddelde levensverwachting bij de geboorte ligt bij mannen ruim boven de 78 jaar en bij vrouwen op bijna 83 jaar. Halverwege de negentiende eeuw lag de levensverwachting in Nederland nog op zo’n 40 jaar. De spectaculaire toename van de levensverwachting die sindsdien in Nederland en elders is opgetreden, is misschien wel de belangrijkste verworvenheid van de economische, sociale, technische en medische vooruitgang sinds die tijd. Zo veel ongezondheid in zo’n gezond land: niemand kent de precieze verklaring voor deze paradox. Misschien is het in landen met een goede toegankelijkheid van de gezondheidszorg en goede financiële regelingen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid simpelweg gemakkelijker dan elders om uiting te geven aan gevoelens van lichamelijk onwelbevinden. Of wellicht is juist het enorme succes van preventie en medische zorg bij de bestrijding van levensbedreigende aandoeningen er de oorzaak van dat mensen langer leven en dus ook meer en langer last hebben van niet-levensbedreigende aandoeningen. Hoe het ook zij, er is zelfs in een van de gezondste landen ter wereld toch nog veel aan de volksgezondheid te verbeteren. In dit hoofdstuk zal de gezondheid van de Nederlandse bevolking worden besproken en zal worden aangegeven waar de belangrijkste knelpunten én aangrijpingspunten voor preventie liggen. We beginnen met een kort overzicht van recente ontwikkelingen in de Nederlandse volksgezondheid (paragraaf 3.2) en gaan dan in op de belangrijkste gezondheidsproblemen van dit moment (paragraaf 3.3). Vervolgens bespreken we de belangrijkste determinanten van ziekte in de Nederlandse bevolking (paragraaf 3.4). Tot slot is er een analyse van de grootste gezondheidsverschillen (paragraaf 3.5).

3.2

RECENTE TRENDS IN DE VOLKSGEZONDHEID IN NEDERLAND

3.2.1 Een vierde fase in de epidemiologische transitie? Hernieuwde sterftedaling Toen de epidemiologische transitie (zie paragraaf 1.2.1) rond 1970 was afgerond, heerste in Europa en Noord-Amerika de gedachte dat de ontwikkeling van sterfte en levensverwachting een plateaufase had bereikt. Verdere verbeteringen in de levensverwachting leken niet goed mogelijk vanwege het ‘degeneratieve’ en dus met verouderingsprocessen nauw verbonden karakter van de dominante ziekten in het

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

73

sterftepatroon. Niets bleek echter minder waar: rond 1970 zette juist in veel Europese landen en in Noord-Amerika een hernieuwde sterftedaling in. Hierbij wordt wel gesproken van een vierde fase van de epidemiologische transitie: het tijdperk van delayed degenerative diseases. De naam van deze fase verwijst naar het feit dat van een uitschakeling van de ‘degeneratieve’ ziekten niet zozeer sprake is, maar wel van een uitstel naar hogere leeftijden. Ook ongevalletsel nam na 1970 in veel landen als doodsoorzaak af. De daling van de sterfte aan hart- en vaatziekten berust voor een belangrijk deel op een daling van de sterfte aan ischemische hartziekte. Aan deze daling was een nog spectaculairdere stijging voorafgegaan, zoals in figuur 3.1 te zien is. Tot de daling van de ischemische hartziektesterfte hebben vermoedelijk meer factoren bijgedragen: een sterke afname in het roken van sigaretten, een lichte daling van het serumcholesterol en een verbeterde opsporing en behandeling van hypertensie hebben ervoor gezorgd dat de belangrijkste risicofactoren in de bevolking iets zijn teruggedrongen (zie ook paragraaf 3.3.5). Daarnaast heeft waarschijnlijk ook de betere medische zorg voor hartinfarctpatiënten een rol gespeeld – onder andere de toepassing van trombolyse bij het acute hartinfarct en het gebruik van acetylsalicylzuur en andere geneesmiddelen ter voorkoming van een volgend infarct. Rond 1970, het moment waarop de daling van de ischemische hartziektesterfte inzette, houdt de ischemische hartziekte als het ware op een welvaartsziekte te zijn. Niet alleen daalt de sterfte aan ischemische hartziekte terwijl de welvaart verder toeneemt, maar daarnaast slaat de positieve samenhang tussen de sociaaleconomische status en ischemische hartziekte rond 1970 ook om in een negatieve samenhang. Van een managersziekte werd ischemische hartziekte een ‘volksziekte’ die evenals veel andere aandoeningen meer voorkomt in groepen met een lagere sociaaleconomische status. Zoals uit figuur 3.1 blijkt, heeft de ontwikkeling van de sterfte aan verkeersongevallen eenzelfde epidemisch verloop gehad als dat van de ischemische hartziektesterfte. Ook hier moet de verklaring van de daling na circa 1970 worden gezocht in een combinatie van ontwikkelingen. Allereerst nam tot 1970 het aantal autokilometers jaarlijks sterk toe, onder invloed van de sterke economische groei. De keerzijde van de medaille van deze economische vooruitgang was een aanzienlijke stijging van de verkeerssterfte. Na 1970 vlakt de groei van de mobiliteit echter af, onder invloed van de minder gunstige economische omstandigheden in de periode na de eerste oliecrisis (1973). Bij gelijkblijvende ongevalcijfers per afgelegde autokilometer zou alleen deze ontwikkeling al tot een verandering in de trend hebben geleid. Daarnaast zijn aan het begin van de jaren zeventig evenwel verscheidene, zeer effectieve preventieve maatregelen genomen op het terrein van de verkeersveiligheid, zoals de wettelijke verplichting tot het dragen van de veiligheidsgordel dan wel de bromfietshelm, de alcoholwet en de snelheidsbeperking op wegen buiten de bebouwde kom.

74

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

A sterfgevallen (x 1000)1 12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0 1950

1960

1970

mannen

1980

1990

2000

vrouwen

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (2006a). B 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1950

1955

1960

mannen

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

vrouwen

Figuur 3.1 Ontwikkeling van de sterfte aan ischemische hartziekte (A) en wegverkeersongevallen (B) in Nederland sinds 1950 1

Gestandaardiseerd naar de omvang en leeftijdssamenstelling van de bevolking in 1950. Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (2006b).

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

75

Dankzij deze gunstige ontwikkelingen in de sterfte aan hart- en vaatziekten en ongevalletsels is de stagnatie van de levensverwachting bij de geboorte, zoals die het eind van de derde fase van de epidemiologische transitie kenmerkte, rond 1970 omgeslagen in een hernieuwde toename, in het bijzonder bij mannen.

Terugkeer van infectieziekten Toch zijn niet alle ontwikkelingen sinds 1970 even gunstig geweest. Tijdens de epidemiologische transitie is de sterfte ten gevolge van infectieziekten sterk gedaald. Even heeft het erop geleken dat infectieziekten een probleem van weleer zouden worden. Dankzij sanitaire maatregelen, vaccinaties en antibiotica leken de risico’s vrijwel geheel onder controle, in elk geval in westerse landen. Inmiddels is echter duidelijk dat dit zeker niet het geval is. Sommige ‘oude’ infectieziekten zijn teruggekeerd, nieuwe infectieziekten zijn opgekomen. Men spreekt in dit verband wel van emerging and re-emerging infections. De terugkeer van ‘oude’ infectieziekten berust deels op een toenemende resistentie van micro-organismen tegen antibiotica. Dankzij veelvuldig en soms onoordeelkundig gebruik van antibiotica, niet alleen bij de mens maar ook bij vee, is resistentie een toenemend probleem, met name in de behandeling van tuberculose, malaria en stafylokokkeninfecties. Na decennia van effectieve tuberculosebestrijding, onder meer met combinaties van krachtige antibiotica, doken aan het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw de eerste multi-drug-resistant stammen van Mycobacterium tuberculosis op (zie paragraaf 2.3.2). In Nederland zijn tot nu toe vooral multi-drug-resistant stafylokokkeninfecties een groot probleem, met name in ziekenhuizen. Een nieuwe infectieziekte is bijvoorbeeld hiv/aids. De eerste gevallen werden onder homoseksuelen aan de Amerikaanse westkust waargenomen. Aanvankelijk verspreidde de ziekte zich in Noord-Amerika en Europa vooral via promiscue homoseksueel contact. Inmiddels zijn in deze landen ook heteroseksueel contact en intraveneus drugsgebruik belangrijk als verspreidingsroute. Na een periode van stijgende sterftecijfers voor deze aandoening, met name onder mannen tussen 20 en 40 jaar, is de sterfte met de introductie van effectieve geneesmiddelen in Noord-Amerika en delen van Europa inmiddels alweer dalende. Van de 40 miljoen mensen die wereldwijd met het virus zijn besmet, woont nu twee derde in Afrika (zie paragraaf 2.3.2). De opkomst van steeds nieuwe infectieziekten, zoals die zich tijdens de menselijke geschiedenis heeft voorgedaan, is te begrijpen als een gevolg van steeds nieuwe overschrijdingen van ‘microbiologische barrières’. Toen jagers-verzamelaars landbouw en veeteelt gingen bedrijven, werden de microbiologische barrières tussen dier en mens opgeheven en konden onder meer mazelen, pokken en influenza overspringen van mens naar dier. Toen de verdere economische en technische vooruitgang de handel tussen ver van elkaar gelegen menselijke populaties mogelijk maakte en bevorderde, werden de microbiologische barrières tussen Azië en Europa

76

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

geslecht. Als gevolg daarvan konden grote epidemieën van pest (veertiende eeuw) en cholera (negentiende eeuw) zich naar Europa verspreiden. Op hun beurt brachten de Europeanen via een trans-Atlantische verovering en kolonisatie verschillende infectieziekten naar Amerika, waardoor de oorspronkelijke bevolking die hiertegen geen enkele immuniteit bezat, in korte tijd werd gedecimeerd. De opkomst van SARS (severe acute respiratory syndrome) in 2002 en later, die vermoedelijk het gevolg was van het overspringen van een virus van de in China als delicatesse geldende civetkat naar de mens, illustreert dat de samenvloeiing van de microbiologische reservoirs van verschillende menselijke en dierlijke populaties nog steeds voor verrassingen kan zorgen.

Levensverwachting en gezonde levensverwachting Per saldo is de levensverwachting bij de geboorte in Nederland de laatste decennia behoorlijk toegenomen, zij het minder snel dan in sommige andere Europese landen. De Nederlandse positie binnen West-Europa is daardoor minder gunstig dan enkele decennia geleden. Nederland behoorde in de jaren vijftig en zestig nog tot de absolute top, maar nu is dat niet meer het geval. In de afgelopen 30 jaar is de levensverwachting van Nederlandse mannen minder snel gestegen dan het gemiddelde van de Europese Unie, terwijl er bij Nederlandse vrouwen zelfs gedurende tientallen jaren sprake was van stagnatie. Als gevolg daarvan ligt de levensverwachting van Nederlandse vrouwen nu zelfs onder het EU-gemiddelde. Deze relatief ongunstige trends in levensverwachting berusten vooral op een stagnatie van de sterftedaling onder de allerjongsten en de alleroudsten. De verdere achtergronden worden in de paragrafen 3.3.2 en 3.3.6 besproken. Gelukkig neemt de gezonde levensverwachting de afgelopen jaren gestaag toe (figuur 3.2; voor een uitleg van deze maat, zie paragraaf 3.3.1). Vooral het aantal jaren zonder beperkingen is in de afgelopen vijftien jaar aanzienlijk gestegen. Deze ontwikkeling wordt ook in veel andere westerse landen gezien. De ontwikkeling berust op een daling van de prevalentie van (ernstige) beperkingen in de mobiliteit, het gehoor en het gezichtsvermogen. Ze is niet het gevolg van een dalende prevalentie van ziekten en aandoeningen in de bevolking: de levensverwachting zonder een of meer langdurige aandoeningen is zelfs achteruitgegaan, vermoedelijk mede door het steeds vroeger ontdekken van ziekten. De daling in het vóórkomen van beperkingen moet dus berusten op een vermindering van het ‘invaliderende’ effect van ziekten, vermoedelijk als gevolg van een betere behandeling en/of toegenomen gebruik van hulpmiddelen. De sterke groei in het aantal aangebrachte heupprotheses en uitgevoerde staaroperaties, ook of juist onder ouderen, wijst erop dat dit zeker tot de mogelijkheden behoort.

3.2.2 De rol van de gezondheidszorg Sinds McKeown in 1976 zijn baanbrekende werk over de achtergronden van de grote sterftedaling sinds het midden van de negentiende eeuw publiceerde

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

77

Mannen

Vrouwen 90 80 Levensverwachting (in jaren)

Levensverwachting (in jaren)

80 70 60 50 40 30 20 10 0 ‘81‘83 ‘85‘87‘89‘91 ‘93‘95‘97‘99 ‘01‘03‘05 ‘07

Figuur 3.2

70 60 50 40 30 20 10 0 ‘81‘83‘85‘87‘89‘91‘93‘95‘97‘99‘01‘03‘05‘07

Levensverwachting (lv)

Lv in als goed ervaren gezondheid

Lv zonder lichamelijke beperkingen

Lv zonder chronische ziektes

De ontwikkeling van de gezonde levensverwachting sinds 1981

Bron: Bruggink e.a. (2009), pp. 60-66.

(zie paragraaf 1.2.1), is de rol van de gezondheidszorg bij verbeteringen van de volksgezondheid sterk toegenomen. De hoofdlijn van zijn betoog, namelijk dat verbeteringen in de gezondheidszorg nooit de belangrijkste verklaring voor de historische toename van de levensverwachting kunnen zijn, is overeind gebleven. Maar in de laatste decennia heeft de gezondheidszorg een belangrijke bijdrage geleverd tot een verdere toename van de levensverwachting. Het duidelijkst is dat bij echte doorbraken in de behandeling van ziekten die daarvóór op grote schaal tot acute sterfte leidden. De invoering van antibiotica na 1945 is daarvan een voorbeeld. Niet alleen bij tuberculose (figuur 1.2), maar bij vele infectieziekten is tijdens de invoering van antibiotica een sterke (versnelling van de) sterftedaling opgetreden, die zonder twijfel op een therapeutisch effect berust. Zo’n sterftedaling heeft zich in de loop van de tweede helft van de twintigste eeuw bij verscheidene aandoeningen voorgedaan, bijvoorbeeld bij bepaalde vormen van kanker (testiskanker, leukemie, ziekte van Hodgkin, enzovoort) waartegen vanaf de jaren zeventig effectieve vormen van chemotherapie beschikbaar kwamen. Tabel 3.1 bevat een overzicht van medische interventies die in de laatste vijftig tot honderd jaar zijn ontwikkeld en die tot een daling van de sterfte aan bepaalde aandoeningen hebben bijgedragen. Bij sommige van deze interventies, zoals antibiotica, vaccinaties, en combinatiechemotherapie bij bepaalde vormen van kanker, gaat het om revolutionaire vindingen die in één klap een grote gezondheidswinst mogelijk maakten. Andere interventies, zoals verbeteringen in de

78

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

chirurgie/anesthesie en in ante-/perinatale zorg, kwamen meer geleidelijk of stapsgewijs tot stand. De sterftedalingen die bij de in tabel 3.1 genoemde aandoeningen zijn opgetreden, hebben een duidelijke bijdrage geleverd tot de daling van de totale sterfte in de twintigste eeuw en tot de toename van de levensverwachting bij de geboorte. Uit berekeningen voor verschillende landen blijkt dat in de twintigste eeuw vijf tot acht jaar winst in levensverwachting is gerealiseerd door verbeteringen in de gezondheidszorg. Hoewel de totale winst in levensverwachting gedurende de twintigste eeuw maar liefst 30 jaar bedroeg, en de gezondheidszorg dus inderdaad niet het grootste deel van de overlevingswinst op zijn conto kan schrijven, gaat het toch niet bepaald om een verwaarloosbare bijdrage.

3.3

BESCHRIJVING VAN DE VOLKSGEZONDHEID IN NEDERLAND

3.3.1 Vier groepen indicatoren Bij de beschrijving van de volksgezondheid in Nederland zullen we gebruikmaken van de volgende indicatoren: r ziekten en aandoeningen; r functioneren en kwaliteit van leven; r sterfte en doodsoorzaken; r levensverwachting en gezonde levensverwachting.

Ziekten en aandoeningen Wanneer we in een zogeheten gezondheidsenquête aan mensen zelf vragen of ze een of meer (langdurige) aandoeningen hebben, blijkt dit te gelden voor ongeveer de helft van de ondervraagden. Er is uiteraard een sterke samenhang met de leeftijd. Jongeren hebben minder vaak last van langdurige aandoeningen, maar na het 45e leeftijdsjaar ligt het gemiddelde aantal aandoeningen boven de 1 per persoon; bij 85-jarigen is het zelfs bijna 2,5 per persoon. Voor het krijgen van een goed beeld van de medische diagnose kunnen we beter gebruikmaken van registraties van contacten in de gezondheidszorg, bijvoorbeeld die met de huisarts. De belangrijkste ziekten in de Nederlandse bevolking, afgemeten aan het aantal mensen dat volgens zorgregistraties jaarlijks de ziekte krijgt (jaarincidentie), zijn infecties van de bovenste luchtwegen, nek- en rugklachten, acute urineweginfecties, privéongevallen en contacteczeem (tabel 3.2). Deze gezondheidsproblemen zijn gemiddeld niet zo ernstig en bovendien meestal van korte duur. Door dit laatste valt de top-5 van meest incidente aandoeningen niet samen met de top-5 van meest prevalente aandoeningen. Afgemeten aan het aantal mensen dat in de loop van een jaar volgens zorgregistraties de ziekte gedurende kortere of langere tijd heeft (jaarprevalentie), zijn de belangrijkste ziekten in Nederland: nek- en rugklachten, contacteczeem, artrose, diabetes mellitus en coronaire hartziekten.

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

79

Tabel 3.1 Door medische zorg (gedeeltelijk) voorkombare of behandelbare aandoeningen waarbij in de twintigste eeuw op bevolkingsniveau sterftedalingen zijn opgetreden Groep

Interventie

Doodsoorzaak

I

specifieke medische therapieën

schildklieraandoeningen pernicieuze anemie diabetes mellitus (< 25 jaar) overige anemieën

II

verbeteringen in chirurgie/anesthesie

maag- en duodenumzweer appendicitis galblaasziekten abdominale hernia ileus zonder vermelding van hernia prostaathypertrofie

III

verbeteringen in ante- en perinatale zorg

maternale sterfte perinatale sterfte

IV

antibiotica

tuberculose influenza en pneumonie overige infectieziekten*

V

operatieve behandeling congenitale afwijkingen

congenitale afwijkingen spijsverteringsorganen congenitale hartafwijkingen

VI

profylaxe en hartklepchirurgie

reumatische hartziekte

VII

vaccinatie

difterie kinkhoest tetanus poliomyelitis

VIII

hemodialyse

nefritis en nefrose

IX

opsporing en behandeling hypertensie

hypertensieziekte cerebrovasculaire aandoeningen

X

verbetering in behandeling kanker

lip- en huidkanker nierkanker (< 15 jaar) ziekte van Hodgkin testiskanker leukemie (< 15 jaar)

XI

bevolkingsonderzoek

baarmoederhalskanker

* Omvat een groot aantal andere infectieziekten die met antibiotica kunnen worden behandeld. Bron: Mackenbach (1988).

nek- en rugklachten

acute urineweginfecties

privéongevallen

contacteczeem

2

3

4

5

* Darmkanker betreft dikkedarm- en endeldarmkanker. Bron: Van der Lucht & Polder (2010).

coronaire hartziekten

diabetes mellitus

artrose

contacteczeem

infecties van de nek- en rugklachten bovenste luchtwegen

1

Prevalentie

Incidentie

Rangorde

beroerte

diabetes mellitus

depressie

coronaire hartziekten

angststoornissen

Kwaliteit van leven

hartfalen

dementie

beroerte

longkanker

coronaire hartziekten

Sterfgevallen

COPD

darmkanker*

beroerte

coronaire hartziekten

longkanker

Verloren levensjaren

diabetes mellitus

angststoornissen

beroerte

depressie

coronaire hartziekten

Disability-adjusted life years

Tabel 3.2 Top-5 van ziekten met de hoogste incidentie, de hoogste prevalentie, het meeste verlies aan kwaliteit van leven, de meeste sterfgevallen, de meeste verloren levensjaren en het meeste verlies van disability-adjusted life years in de Nederlandse bevolking, 2007

80 VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

81

Functioneren en kwaliteit van leven Wanneer we in een gezondheidsenquête aan mensen zelf vragen of ze last hebben van een of meer beperkingen in het functioneren ten gevolge van problemen met de gezondheid, blijkt dat te gelden voor veel kleinere aantallen mensen dan die rapporteren een of meer langdurige aandoeningen te hebben. Niettemin gaat het om aanzienlijke cijfers (tabel 3.3). De gemiddelde Nederlander van 12 jaar en ouder beperkt bijna 40 dagen per jaar zijn of haar normale activiteiten, verzuimt ruim vijf dagen per jaar van school of werk en brengt ruim vier dagen per jaar in bed door. 11% van de Nederlanders van 12 jaar en ouder heeft een of meer ernstige functionele beperkingen, waarvan 3% met horen, 5% met zien en 8% met bewegen (de percentages tellen op tot meer dan 11% doordat sommige mensen meer dan één beperking hebben). Mede door deze beperkingen in het functioneren leiden ziekten en aandoeningen ook tot een aanzienlijk verlies van de kwaliteit van leven. Zo zijn slaapstoornissen, depressieve gevoelens en het onvermogen te werken niet karakteristiek voor een bepaalde ziekte, maar ze zijn daar desondanks vaak wel het gevolg van. Deze algemenere aspecten worden vaak aangeduid met de term ‘gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven’. Deze kwaliteit van leven kan met allerlei vragenlijsten worden vastgesteld. Een vast onderdeel van deze vragenlijsten is de ogenschijnlijk simpele vraag naar de subjectief ervaren gezondheidstoestand, bijvoorbeeld in de vorm van: ‘Hoe is in het algemeen uw gezondheidstoestand? Zeer goed, goed, gaat wel, slecht of zeer slecht?’ Het antwoord op deze vraag blijkt sterk samen te hangen met allerlei andere maten voor de gezondheidstoestand. Bovendien blijkt het een goede voorspeller te zijn van de sterfte in latere jaren, zelfs als rekening wordt gehouden met de specifieke aandoeningen die ten tijde van het vragenlijstonderzoek bekend waren. Van alle Nederlanders (bij kinderen beneden de 12 jaar wordt deze vraag door de ouders beantwoord) geeft circa 19% op een gezondheidstoestand te hebben die minder is dan ‘goed’ (tabel 3.3). Veel (maar niet alle) functionele beperkingen en verminderingen van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven die in de bevolking vóórkomen, zijn rechtstreeks toe te schrijven aan de aanwezigheid van specifieke ziekten. De bijdrage van een specifieke ziekte aan een vermindering van het functioneren en van de kwaliteit van leven is niet alleen afhankelijk van haar prevalentie, maar ook van de ernst van de ziekte. De mate waarin ziekten gepaard gaan met lichamelijke en geestelijke klachten en met lichamelijke en sociale beperkingen, varieert sterk, zoals iedere arts uit eigen waarneming weet. De top-5 van aandoeningen met het grootste verlies van kwaliteit van leven in de bevolking is dan ook deels een ander rijtje dan de top-5 van aandoeningen met de hoogste prevalentie (tabel 3.3). Verrassend is dat angststoornissen en depressie nu veel hoger in de rangorde staan. Mensen met psychische stoornissen hebben door hun ziekte niet alleen veel subjectieve klachten, maar zijn ook vaak ernstig beperkt in hun dagelijkse bezigheden en sociaal functioneren.

82

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel 3.3 Percentage van de Nederlandse bevolking met langdurige aandoeningen, functionele beperkingen, activiteitenbeperkingen en een als minder goed ervaren gezondheid, 2009 Langdurige aandoeningena migraine hoge bloeddruk gewrichtsslijtage aandoeningen nek/schouder rugaandoening astma/cara aandoening elleboog/pols eczeem kanker gewrichtsontsteking incontinentie suikerziekte darmstoornis duizelig hartinfarct beroerte psoriasis vernauwing bloedvaten hartaandoening andere langdurige aandoening Functionele beperkingenb horen zien bewegen Activiteitenbeperkingenc personen met activiteitenbeperking dagen met activiteitenbeperking Ervaren gezondheidd gaat wel (zeer) slecht

11,4 13,5 10,9 8,3 8,7 7,4 5,3 4,6 5,3 4,1 4,2 4,1 3,1 2,7 2,3 2,0 1,8 1,6 1,8 9,3 2,9 5,3 7,8 18,9 10,4 14,9 3,6

a, b, d

2009. 2002. Bronnen: Centraal Bureau voor de Statistiek (2004, 2011). c

Sterfte en doodsoorzaken Sterfte is vanouds de belangrijkste indicator voor de volksgezondheid. Dat heeft te maken met het feit dat sterftegegevens al veel langer beschikbaar zijn dan gegevens over het vóórkomen van ziekte in de bevolking. De achtergrond daarvan is het grote belang van sterfte (en geboorte) voor de bevolkingsboekhouding.

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

83

Sterftegegevens zijn daarnaast ook relatief betrouwbaar. Over de vraag of iemand al dan niet overleden is, kan namelijk weinig discussie bestaan (over de doodsoorzaak overigens wel!). Bovendien is de registratie over het algemeen volledig, waardoor er geen vertekening kan optreden, iets wat bij gegevens over ziekte wel het geval kan zijn. Deze praktische voordelen zijn ook vandaag de dag nog onverkort van toepassing, maar met de toename van de levensverwachting is het relatieve belang van sterfte als indicator van de volksgezondheid wel duidelijk verminderd. Het sterftecijfer toont uiteraard een zeer sterke samenhang met de leeftijd, wat goed te zien is in figuur 3.3. Vanaf jonge leeftijd daalt de sterfte snel tot ongeveer het tiende jaar, om vervolgens sterk met de leeftijd toe te nemen. Omdat de sterftekansen aan het begin van het leven relatief hoog zijn, wordt de sterfte in deze periode van het leven gedetailleerd in kaart gebracht. Daarbij worden enkele specifieke begrippen (zoals perinatale sterfte) gebruikt, die in paragraaf 3.3.2 worden besproken.

Figuur 3.3

Sterftekansen naar leeftijd en geslacht in Nederland, 2005

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (2006a). jaarlijkse sterftekans 1

0,1

0,01

0,001

0,0001

0,00001 0

5

10 15

20 25

mannen

30

35 40 45 50 vrouwen

55 60 65

70

75

80 85 90 95 leeftijd

84

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Terwijl het vaststellen van het overlijden zelf over het algemeen relatief eenvoudig is, is het aanwijzen van de doodsoorzaak vaak moeilijker. Om een sterftestatistiek tot stand te brengen die ook inzicht geeft in de oorzaken van sterfte, is het dan ook nodig nauwkeurige afspraken te maken over de classificatie van de doodsoorzaken en de manier waarop deze worden vastgelegd. Daarvoor is een doodsoorzaakverklaring in gebruik die de arts moet invullen bij een sterfgeval (kader 3.1).

Kader 3.1 Invullen van de doodsoorzaakverklaring De doodsoorzaak van een overledene is in Nederland geen openbaar gegeven. Ten behoeve van de geheimhouding daarvan is de overlijdensverklaring opgedeeld in twee delen: de zogenoemde A-brief, waarop de arts die het overlijden heeft vastgesteld, verklaart ‘ervan overtuigd te zijn dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden’, en de B-brief, waarop de arts de oorzaak van het overlijden invult, maar waarop de naam van de overledene niet voorkomt. Wanneer er volgens de arts geen natuurlijke doodsoorzaak is geweest, zoals bij ongevallen, zelfmoord en ook in het geval van euthanasie, moet hij de gemeentelijk lijkschouwer waarschuwen. Deze is dan verantwoordelijk voor het verder invullen van de overlijdensverklaring.

Gedeelte van doodsoorzaakverklaring

>>

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

>>

85

In de figuur is het gedeelte van de B-brief afgebeeld dat handelt over de doodsoorzaak. Het geheel is gericht op het vaststellen van de ‘onderliggende doodsoorzaak’, ook wel de ‘primaire doodsoorzaak’ genoemd. Hieronder wordt verstaan de ‘aan het overlijden ten grondslag liggende doodsoorzaak’, dat wil zeggen ‘de eerste in de reeks der gebeurtenissen welke tot de dood hebben geleid’. Om de arts de informatie te laten invullen op grond waarvan kan worden uitgemaakt wat de ‘onderliggende doodsoorzaak’ van de overledene was, maakt het formulier onderscheid tussen de ziekte die rechtstreeks de dood tot gevolg had (de hartstilstand, de hypoxie, de shock, enzovoort) – in te vullen onder 1a – en de aandoeningen die tot deze rechtstreekse doodsoorzaak hebben geleid – in te vullen onder 1b en 1c. Daarnaast kunnen aandoeningen worden aangegeven die weliswaar hebben bijgedragen aan het overlijden, maar niet in causaal verband staan tot die rechtstreekse oorzaak van overlijden (2 in de figuur). Dit is een ingewikkelde redenering, maar voor een juiste invulling van het formulier is het toch van het grootste belang ermee vertrouwd te raken. Daarom worden nu eerst enkele voorbeelden gegeven van een juiste invulling van 1a, 1b en 1c. 1a sepsis

1a longembolie

1a leverinsufficiëntie

1b decubitus

1b operatie

1b levermetastasen

1c multipele sclerose

1c cholelithiasis

1c maagcarcinoom

In deze voorbeelden is de rechtstreekse oorzaak van het overlijden onder 1a vermeld; het gaat hier om relatief oppervlakkige kenmerken van de situatie vlak voor het overlijden. Het gaat er nu om dat men vanuit de rechtstreekse oorzaak van het overlijden terugredeneert naar de ‘eerste’ oorzaak in de keten van oorzakelijke factoren. Bij de drie voorbeelden resulteert dit in het opgeven van respectievelijk multipele sclerose, cholelithiasis en maagcarcinoom als ‘onderliggende doodsoorzaak’. Wanneer men van mening is dat behalve de onder 1a, 1b en 1c genoemde aandoeningen ook nog andere aandoeningen tot het overlijden hebben bijgedragen die echter niet met de bij 1 vermelde aandoeningen in een causaal verband staan, kunnen deze worden vermeld onder 2. Een voorbeeld van een dergelijke situatie is een patiënt met COPD, diabetes mellitus en hypertensie. Indien deze patiënt een pneumonie krijgt en ten gevolge van de bijbehorende ademhalingsproblemen overlijdt, wordt COPD de onderliggende doodsoorzaak. Wanneer men van mening is dat de suikerziekte en de hoge bloeddruk tot het overlijden hebben bijgedragen, bijvoorbeeld door een verslechtering

>>

86

>>

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

van de algemene conditie van de patiënt, worden deze vermeld als bijkomstige doodsoorzaken. Een juiste invulling van het formulier ziet er dan als volgt uit: 1a ademstilstand 1b pneumonie 1c COPD 2 diabetes mellitus, hypertensie

Bij een juiste invulling van het formulier komt in de regel de aandoening die onder 1c vermeld staat, in de statistiek van doodsoorzaken terecht. Alle doodsoorzaakverklaringen in Nederland worden door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) bewerkt. Aan de ziekten worden volgens internationale afspraken bepaalde nummers toegekend aan de hand van de International Classification of Diseases and Causes of Death (ICD). Vervolgens wordt vastgesteld wat de ‘onderliggende doodsoorzaak’ was, dus de belangrijkste ziekte of gebeurtenis die uiteindelijk tot de dood heeft geleid, officieel geformuleerd: ‘de eerste in de reeks der gebeurtenissen welke tot de dood hebben geleid’. Wanneer op basis van deze statistiek wordt gesteld dat 30% van de sterfgevallen ten gevolge van kwaadaardige nieuwvormingen plaatsvond, betekent dit dat in 30% van de sterfgevallen een aandoening uit deze groep werd geregistreerd als onderliggende doodsoorzaak. Daarnaast kan in een aantal sterfgevallen kanker nog een bijkomende doodsoorzaak zijn geweest. Uit sterftegegevens kan veel informatie worden verkregen over de volksgezondheid in een land. De in Nederland belangrijkste doodsoorzaken zijn weergegeven in tabel 3.2. Bij mannen eist kanker jaarlijks de meeste doden op, terwijl bij vrouwen hart- en vaatziekten op de eerste plaats staan. Bij hart- en vaatziekten zijn een hartinfarct en een beroerte de belangrijkste oorzaken van overlijden; bij kanker zijn dit longkanker (mannen en vrouwen) en prostaatkanker (mannen) of borstkanker (vrouwen). Doordat de sterfte aan hart- en vaatziekten de afgelopen decennia veel sterker is gedaald dan de sterfte aan kanker, is het aandeel van hart- en vaatziekten in de totale sterfte sterk teruggelopen. Overigens geven absolute aantallen overledenen geen goed beeld van het belang van aandoeningen als doodsoorzaak. Er moet ook rekening worden gehouden met het aantal (potentiële) levensjaren dat met elk sterfgeval verloren gaat. Dan wordt het belang van bijvoorbeeld verkeersongevallen, die veel dodelijke slachtoffers van relatief jonge leeftijd eisen, aanzienlijk groter dan uit het absoluut aantal overledenen naar voren komt.

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

87

Levensverwachting en gezonde levensverwachting De hoogte van de sterfte in een bevolking kan behalve met behulp van sterftecijfers (bijvoorbeeld het aantal overledenen per 1000 persoonsjaren) ook worden weergegeven met de levensverwachting. De berekening hiervan wordt toegelicht in kader 3.2. De levensverwachting bij de geboorte was in 2009 voor Nederland 78,5 jaar voor mannen en 82,6 jaar voor vrouwen. Dit betekent dat wanneer de leeftijdsspecifieke sterftekansen die in 2009 werden waargenomen, zullen blijven gelden, de in dat jaar in Nederland geboren jongens gemiddeld meer dan 78 jaar oud zullen worden. Wanneer de sterftekansen in de loop der tijd dalen (of stijgen), zullen dergelijke uitspraken echter een onderschatting (of overschatting) van de werkelijke levensduur van dit ‘geboortecohort’ betekenen.

Kader 3.2 Berekening van de levensverwachting bij de geboorte Overlevingstafel De levensverwachting wordt afgeleid met behulp van een overlevingstafel, waarin we uitgaan van een groep van bijvoorbeeld honderdduizend pasgeborenen, een zogeheten geboortecohort. Voor elke leeftijd wordt vastgesteld welk deel van die groep nog in leven zou zijn wanneer de leeftijdsspecifieke sterftecijfers die in een bepaalde periode werden waargenomen, op die groep zouden worden toegepast. De berekening wordt hier geïllustreerd aan de hand van een tabel met zeer brede leeftijdsklassen. Voor een betrouwbare schatting moet gebruik worden gemaakt van vijfjaars- en bij voorkeur zelfs eenjaarsleeftijdsklassen. Sterk verkorte overlevingstafel Nederland, mannen 1992-1996 x

q(x)

l(x)

d(x)

L(x)

T(x)

e(x)

e(x)*

0

0,006252

100.000

625

99.687

7.324.812

73,25

74,41

1

0,047966

99.375

4.767

4.752.585

7.225.125

72,71

73,88

50

0,138767

94.608

13.128

1.320.660

2.472.539

26,13

26,84

65

0,521172

81.480

42.465

903.710

1.151.879

14,14

14,65

80

1,000000

39.015

39.015

248.169

248.169

6,36

6,36

De rijen beschrijven wat er gebeurt met de fictieve groep in het leeftijdsinterval waarvan de beginleeftijd in kolom 1 (x) staat. Kolom 2 bevat de leeftijdsspecifieke sterftecijfers (sterftequotiënten, q(x)), uitgedrukt als de sterftekans in het leeftijdsinterval. Het sterftecijfer wordt vermenigvuldigd met het aantal in leven zijnde personen van die leeftijd (kolom 3, l(x)). Dit resulteert in het aantal overledenen

>>

88

>>

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

in dat leeftijdsinterval. Kolom 4 van de tabel (d(x)) is derhalve het product van de kolommen 2 en 3. Het verschil tussen het aantal levenden en het aantal overledenen in een bepaald leeftijdsinterval resulteert in het aantal personen dat aan het begin van het volgende interval nog in leven is. Het is duidelijk dat de sterftekansen op hogere leeftijd sterk toenemen. Het aantal nog in leven zijnde personen van het oorspronkelijke geboortecohort neemt op hogere leeftijd dan ook snel af. Levensverwachting De berekening van de levensverwachting komt er nu op neer dat voor elk leeftijdsinterval wordt vastgesteld hoeveel jaren door alle aan het begin van het interval aanwezige personen worden geleefd. Wanneer we ervan uitgaan dat de overledenen ieder gemiddeld halverwege het leeftijdsinterval zijn overleden, wordt de algemene berekening van het aantal geleefde jaren in een interval: (duur interval) × (aantal personen aan het begin + aantal personen aan het eind)/2. Voor de 0-jarigen (leeftijdsinterval tot 1 jaar) komt dit neer op: 1 × (100.000 + 99.375)/2 = 99.687 (kolom 5, L(x)). Voor de 1-jarigen (met interval tot 50 jaar) bedraagt het aantal geleefde jaren 49 × (99.375 + 94.608)/2 = 4.752.585. Het totaalaantal te leven jaren naar leeftijd staat in kolom 6 (T(x)), die wordt berekend door het optellen van de L(x)-kolom. Voor 0-jarigen bedraagt het totaalaantal te leven jaren 7.324.812, wat met 100.000 0-jarigen resulteert in een levensverwachting van 73,25 jaar (kolom 7, e(x)). De levensverwachting voor 50-jarigen bedraagt 2.472.539 / 94.608 = 26,13 jaar. Ten slotte staat in kolom 8 de levensverwachting zoals berekend met eenjaarsleeftijdsklassen (e(x)*). Duidelijk is te zien dat brede leeftijdsklassen tot een vrij aanzienlijke onderschatting van de levensverwachting bij geboorte leiden. Dit komt doordat wij aannemen dat de mensen gemiddeld halverwege een leeftijdsklasse overlijden, terwijl bij stijgende sterftekansen naar leeftijd dit gemiddelde op een wat hogere leeftijd zal liggen. Daardoor onderschat de lineaire aanname bij brede leeftijdsklassen het aantal geleefde jaren in het leeftijdsinterval. Overlevingscurven De overlevingstafel kan ook gemakkelijk grafisch worden weergegeven, zie de figuur in dit kader. De overlevingscurve geeft het percentage personen van het geboortecohort aan dat op een bepaalde leeftijd nog in leven is. De oppervlakte onder de curve vertegenwoordigt het aantal jaren dat in totaal door het betreffende geboortecohort is geleefd. Deze oppervlakte is dus een directe maat voor de levensverwachting in dat geboortecohort. De levensverwachting van vrouwen ligt in Nederland circa vijf jaar hoger dan die van mannen. Dit is in de figuur zichtbaar als de lichtblauwe oppervlakte tussen de curve voor mannen en die voor vrouwen.

>>

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

100

percentage overlevenden

>>

89

vrouwen

80

mannen 60

40

20

0

0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 leeftijd

Overlevingscurven voor vrouwen en mannen in Nederland, 1996-2000 Bron: CBS StatLine. Bewerking: J.J. Barendregt.

Maten voor het functioneren en de kwaliteit van leven en maten voor de sterfte en overleving kunnen met elkaar worden gecombineerd tot ‘samengestelde maten voor de volksgezondheid’, zoals maten voor de gezonde levensverwachting (bijvoorbeeld levensverwachting vrij van beperkingen) en maten voor verlies van gezonde levensjaren (bijvoorbeeld disability-adjusted life years). Deze maten worden in kader 3.3 nader toegelicht. Het grote voordeel van deze maten is niet alleen dat ze een samenvattend beeld geven van de gezondheid van een bevolking, maar ook dat ze laten zien hoe ontwikkelingen in morbiditeit én mortaliteit samen doorwerken in de volksgezondheid. We kunnen er bijvoorbeeld niet zonder meer van uitgaan dat een verbetering in de behandeling van een ziekte gepaard zal gaan met een betere gezondheid van de bevolking. Immers, als patiënten door een betere overleving langer beperkingen van die ziekte ondervinden, is het netto-effect aanzienlijk minder gunstig dan wanneer restloze genezing niet alleen de overleving verbetert maar ook de chronische gevolgen van de ziekte wegneemt. Zo was aids in de eerste jaren na het ontstaan van de epidemie een tamelijk kortdurende ziekte met dodelijke afloop. Als gevolg van de beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen die het ziekteproces effectief kunnen remmen maar niet tot genezing leiden, is aids inmiddels een chronische ziekte geworden. Ook ischemische hartziekten, die in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw nog tot een hoge sterfte op middelbare leeftijd leidden, hebben mede dankzij een betere behandeling intussen een meer chronisch karakter gekregen.

90

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Kader 3.3

Berekening van samengestelde maten voor de volksgezondheid

Gezonde levensverwachting Behalve het percentage personen dat op een bepaalde leeftijd nog in leven is, kan in een overlevingscurve (zie kader 3.2) ook het percentage personen worden aangegeven dat op die leeftijd nog geen chronische ziekte heeft, dat nog geen lichamelijke beperkingen heeft, dat een goede gezondheid ervaart, enzovoort. De volgende figuur geeft daarvan een voorbeeld. percentage overlevenden

100 90

met beperkingen

80

zonder beperkingen

70 60 50 mannen

40 30 20 10

percentage overlevenden

0

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 leeftijd

100 90

met beperkingen

80

zonder beperkingen

70 60 50 vrouwen

40 30 20 10

0 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 leeftijd Verwachtingen bij geboorte

Mannen

Vrouwen

levensverwachting levensverwachting zonder beperkingen levensverwachting met beperkingen

75,2

80,5

68,4 6,8

68,0 12,5

Overlevingscurven met en zonder lichamelijke beperkingen Bron: CBS StatLine. Bewerking: J.J. Barendregt.

>>

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

>>

91

Zoals de oppervlakte onder de bovenste curve de levensverwachting weergeeft, zo geeft de oppervlakte onder de onderste curve de levensverwachting zonder beperkingen weer. Deze wordt berekend door in de overlevingstafel de getallen in de vijfde kolom (L(x)) te vermenigvuldigen met (1 - prevalentie van lichamelijke beperkingen). Vergelijkbare berekeningen zijn mogelijk voor andere gezondheidsmaten, zoals (de afwezigheid van) chronische aandoeningen, een als goed ervaren gezondheid, enzovoort. Health-adjusted life expectancy Bij de eerder beschreven berekening van de gezonde levensverwachting worden jaren met lichamelijke beperkingen (of met chronische aandoeningen, een minder dan goed ervaren gezondheid, enzovoort) helemaal buiten beschouwing gelaten. Dat is een tamelijk primitieve methode, omdat de meeste mensen aan een levensjaar met enig ongemak een hogere waarde zullen toekennen dan 0. Daarom zijn meer verfijnde maten ontwikkeld, waarbij de levensjaren die in niet-volledige gezondheid worden doorgebracht, van een bepaalde wegingsfactor worden voorzien. Levensjaren die in volledige gezondheid worden doorgebracht, tellen in hun geheel mee, maar jaren die met ziekten of beperkingen worden doorgebracht, krijgen een waarde onder de 1. Deze waarde wordt kleiner naarmate de gezondheidstoestand (de kwaliteit van leven) in dat jaar slechter is. Zo krijgt men voor de kwaliteit van leven gewogen levensjaren (quality-adjusted life years, QALY’s) en een voor de gezondheidstoestand gewogen levensverwachting (health-adjusted life expectancy, HALE). QALY’s worden vooral gebruikt in het evaluatieonderzoek, bijvoorbeeld om de effecten van verschillende therapieën met elkaar te vergelijken. De HALE is te gebruiken als een globale volksgezondheidsmaat die vergelijkbaar is met de gezonde levensverwachting. In tegenstelling tot de gezonde levensverwachting geeft de HALE aan de jaren die met ziekten of beperkingen zijn doorgebracht een wegingsfactor die hoger ligt dan 0. De wegingsfactoren die in deze berekeningen zijn gebruikt, kunnen worden vastgesteld door daarover de mening van deskundigen, van de algemene populatie of van patiënten te vragen. Over het algemeen blijkt er tussen de verschillende beoordelaars een redelijke overeenstemming te bestaan over de ernst van een bepaalde ziekte of gezondheidstoestand. Daardoor bieden deze nieuwe maten een goede basis voor een genuanceerde beschrijving van de volksgezondheid. Disability-adjusted life years Levensverwachting, gezonde levensverwachting en voor kwaliteit van leven gewogen levensverwachting zijn drie voorbeelden van ‘verwachtingsmaten’. Die maten geven de verwachting aan voor de overleving en gezondheid van een gemiddelde persoon in een bepaalde populatie. De volksgezondheid kan echter ook normatief worden bekeken. Dan is de vraag hoe de actuele gezondheidstoestand in

>>

>>

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

een bepaalde populatie zich verhoudt tot die in de gezondste populatie of tot een theoretisch gezondheidsideaal. Dergelijke volksgezondheidsmaten worden aangeduid als ‘verliesmaten’. De meest gebruikte verliesmaat is het disability-adjusted life year (DALY). De berekening hiervan wordt geïllustreerd in de volgende figuur. Deze laat de berekening zien van DALY’s voor één levensgeschiedenis. Een gezonde vrouw krijgt op haar 20e een auto-ongeluk dat haar een blijvende ernstige handicap (bijvoorbeeld een dwarslaesie) bezorgt, waardoor haar kwaliteit van leven daalt van 1,0 naar 0,6. Op haar 60e overlijdt ze aan nierfalen. Voor de periode tussen haar 20e en haar 60e rekenen we 40 jaar × 0,4 = 16 jaar als verloren ten gevolge van het verlies aan kwaliteit van leven. Wanneer we uitgaan van een ‘ideale’ levensverwachting van 80 jaar, heeft ze 20 jaar verloren als gevolg van voortijdig overlijden. In deze levensgeschiedenis zijn zodoende 36 DALY’s verloren. Door alle levensgeschiedenissen in een populatie te combineren kan de volksgezondheid in termen van verloren DALY’s in die populatie worden beschreven. 1

40 x 0,4 = 16 jaar

kwaliteit van leven

92

0,6 0,5

20 jaar

0 20

40

60

80 leeftijd

Berekening van disability-adjusted life years (DALY’s) Ontwerp: M.L. Essink-Bot.

Deze maat werd in 1993 geïntroduceerd in de Global Burden of Disease-studie (zie hoofdstuk 2). Daarin werd voor het eerst niet alleen de sterfte maar ook de ziekte voor alle wereldburgers op een gestandaardiseerde en dus vergelijkbare manier uitgedrukt. Sindsdien zijn DALY’s de samengestelde volksgezondheidsmaat die de Wereldgezondheidsorganisatie als standaard hanteert.

>>

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

93

Verliesmaten voor de volksgezondheid hebben twee belangrijke voordelen boven verwachtingsmaten. Het eerste is dat ze zich gemakkelijker laten uiteenleggen in de bijdragen van afzonderlijke ziekten. Het tweede voordeel is dat via die ziekten ook de relatieve bijdrage van determinanten aan volksgezondheidsproblemen kan worden geschat.

>>

Maten voor de gezonde levensverwachting geven een goed samenvattend beeld van de volksgezondheid. Tabel 3.4 geeft hiervoor enkele varianten, samen met de totale levensverwachting in 2010. De levensverwachting in goede ervaren gezondheid bedraagt in Nederland ongeveer 64 jaar, zowel voor mannen als voor vrouwen. Het gaat bij deze maat om jaren die in een vlekkeloze gezondheid zijn doorgebracht. Dan is 64 jaar een prachtig getal, zeker wanneer we bedenken dat de totale levensverwachting pas rond 1920 de grens van 60 jaar overschreed. De levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen bedraagt ongeveer 70 jaar. Dit geeft wel enige grondslag aan reclames voor pensioenverzekeringen, waarin drumspelende of op de motor rijdende bejaarden worden opgevoerd. Zowel bij de levensverwachting in goede ervaren gezondheid als die zonder lichamelijke beperkingen worden alleen volledig gezonde jaren meegeteld. Als we deze berekening verfijnen door respectievelijk de jaren met een minder dan goede gezondheid en de jaren met beperkingen gedeeltelijk mee te tellen, kunnen we een health-adjusted life expectancy berekenen (de laatste variant in tabel 3.4). Deze ligt net onder de 70 jaar bij mannen en rond de 70 jaar bij vrouwen. Hieruit blijkt dat vrouwen weliswaar beduidend langer leven dan mannen, maar dat een groot deel van deze extra jaren kennelijk opgaat aan jaren met een minder goede gezondheid. Maten voor het verlies aan gezonde levensjaren, zoals DALY’s, lenen zich erg goed voor de beantwoording van de vraag welke ziekten de meeste ‘schade’ aan de volksgezondheid toebrengen. Tabel 3.2 geeft hiervan een overzicht en vermeldt ook de ziekten met de hoogste incidentie en prevalentie, het grootste effect op de kwaliteit van leven, de meeste sterfgevallen en het meeste verlies van levensjaren. In Nederland Tabel 3.4 Levensverwachting en gezonde levensverwachting bij de geboorte van de Nederlandse bevolking, 2010 Mannen (in %)

Vrouwen (in %)

levensverwachting

78,3

82,3

levensverwachting in goede ervaren gezondheid

63,7

63,5

levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen

70,9

69,5

67,7

70,9

a

health-adjusted life expectancy a

2006. Bron: Van der Lucht & Polder (2010).

94

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

gaan ischemische hartziekten gepaard met het grootste verlies van DALY’s. Dat is de resultante van een hoog verlies van kwaliteit van leven (zelf weer het gevolg van een hoge prevalentie en een hoge ernstgraad) en van een hoge sterfte. Opmerkelijker is dat angststoornissen en depressie ook erg hoog in de rangorde van ziekten naar DALYverlies staan. Dit berust vooral op het verlies van kwaliteit van leven en veel minder op een hoge sterfte, hoewel suïcide voor een deel verband houdt met deze psychische stoornissen. Na dit algemene overzicht zullen we nu aan de hand van vier indicatoren enkele groepen gezondheidsproblemen afzonderlijk belichten.

3.3.2 Gezondheidsproblemen rond zwangerschap en geboorte Anticonceptie en vruchtbaarheidsproblemen Geboorteregeling heeft in Nederland een hoge graad van perfectie bereikt. Van alle 18- tot 42-jarige vrouwen gebruikt 74% een methode van anticonceptie. In het merendeel van de gevallen gaat het daarbij om zeer veilige methoden zoals de pil en sterilisatie. Het grote belang hiervan voor de volksgezondheid staat buiten kijf. Ongeplande zwangerschappen hebben niet alleen een ongunstig effect op de perinatale sterfte en de zuigelingensterfte, maar ook op andere aspecten van de lichamelijke en geestelijke gezondheid van moeder en kind. Toch heeft deze medaille een keerzijde: de geboorteregeling heeft het ook mogelijk gemaakt zwangerschappen uit te stellen tot steeds later in de vruchtbare levensfase. Mede als gevolg van de toegenomen arbeidsparticipatie van vrouwen en het ontbreken van ruimhartige regelingen voor ouderschapsverlof en kinderopvang ligt de gemiddelde leeftijd van de Nederlandse vrouw bij de geboorte van haar eerste kind op ruim 29 jaar. Het uitstellen van de geboorte van het eerste kind leidt tot een verhoogde kans op vruchtbaarheidsproblemen. De vruchtbaarheid wordt sterk beïnvloed door de leeftijd van de vrouw en neemt na ongeveer het 30e jaar tamelijk snel af. Dit heeft geleid tot een toename van de vraag naar technieken als in-vitrofertilisatie.

Perinatale sterfte en zuigelingensterfte De daling van de zuigelingensterfte begon in Nederland rond 1880. De zuigelingensterfte bedroeg toen circa 190 per 1000 levendgeborenen; in 2009 bedroeg ze nog slechts 3,8 per 1000 levendgeborenen (tabel 3.5): een reductie van ruim 97%. Naast vele andere factoren hebben ook de dalende geboortecijfers bij deze daling van de sterfte een belangrijke rol gespeeld. In kleine gezinnen zijn de overlevingskansen van kinderen namelijk aanzienlijk groter, onder meer door kleinere infectiekansen. De daling van de perinatale sterfte is eigenlijk pas goed begonnen rond 1940 en was vooral in de jaren zestig en zeventig zeer uitgesproken. Sinds de jaren tachtig is de daling van de perinatale sterfte in Nederland trager verlopen dan die in een aantal andere Europese landen, zoals Zweden en Finland. Hierdoor verloor Nederland

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

Tabel 3.5

95

Perinatale sterfte en zuigelingensterfte in Nederland, 2009

1

doodgeborenen (> 24 weken zwangerschapsduur) 3,5 per 1000 geborenen

2

eerste week sterfte (0-6 dagen)

2,2 per 1000 levendgeborenen

3

neonatale sterfte (< 4 weken)

2,9 per 1000 levendgeborenen

4

postneonatale sterfte (na 4 weken tot 1 jaar)

0,9 per 1000 levendgeborenen

1+2=

perinatale sterfte

5,7 per 1000 geborenen

3+4=

zuigelingensterfte

3,8 per 1000 levendgeborenen

Bronnen: Nationaal Kompas, Centraal Bureau voor de Statistiek.

zijn koppositie op dit terrein. Risicofactoren voor perinatale sterfte die in Nederland beduidend meer vóórkomen dan in Zweden en Finland zijn: meerlingzwangerschappen (waarschijnlijk ten gevolge van in-vitrofertilisatie en het terugplaatsen van verscheidene embryo’s), roken tijdens de zwangerschap en de allochtone herkomst van zwangeren. Ook verschillen in zorg tijdens de zwangerschap, bij de bevalling en aan het kraambed lijken een duidelijke rol te spelen. In Nederland wordt een prenatale screening op congenitale afwijkingen gevolgd door zwangerschapsafbreking minder vaak toegepast. De zorg die vanwege de afwijking van de richtlijnen van de beroepsgroep als ‘substandaard’ wordt aangemerkt, komt vaker voor. In 2009 lag de perinatale sterfte (gerekend vanaf de 24e week) in Nederland op 5,7 per 1000 geborenen. Alleen al vanwege de absolute aantallen (ongeveer 1000 gevallen per jaar) is dit nog steeds een belangrijk volksgezondheidsprobleem. Ongeveer twee derde van de perinatale sterfte bestaat uit doodgeborenen en een derde uit overledenen in de eerste levensweek. Belangrijke doodsoorzaken zijn aangeboren afwijkingen, ziekten van de moeder (met name zwangerschapshypertensie), vroeggeboorte en hypoxie. Hoewel de perinatale sterfte de laatste tien jaar flink is gedaald, komen uit systematische audits van perinatale sterfgevallen aanwijzingen dat een behoorlijk deel vermijdbaar zou zijn met betere zorg (bijvoorbeeld een betere afstemming tussen zorgverleners). De oorzaken van ernstige aangeboren afwijkingen zijn nog grotendeels onbekend. Slechts in ongeveer 15% van de gevallen is er een aantoonbare afwijking van het genetisch materiaal (zoals in het geval van het syndroom van Down of cystische fibrose). Ook is in een klein percentage van de gevallen een duidelijke omgevingsinvloed aanwijsbaar, zoals een infectie van de moeder of het gebruik van bepaalde medicatie. Dit betekent dat de mogelijkheden voor primaire preventie tamelijk beperkt zijn. Belangrijke aangrijpingspunten zijn rubellavaccinatie ter voorkoming van het congenitale rubellasyndroom, beperking van alcohol- en medicijngebruik tijdens de zwangerschap en het gericht gebruik van foliumzuur tijdens de conceptiefase en vroege zwangerschap ter voorkoming van neuralebuisdefecten. Daarnaast nemen de mogelijkheden voor vroege opsporing snel toe door middel van prenatale diagnostiek (eventueel gevolgd door zwangerschapsafbreking).

96

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Barkerhypothese Er zijn aanwijzingen dat groeivertraging van de foetus belangrijke langetermijngevolgen heeft voor de gezondheid. De Engelse epidemioloog Barker heeft laten zien dat de risico’s van verschillende ziekten op de volwassen leeftijd, waaronder ischemische hartziekten, een cerebrovasculair accident en diabetes mellitus, samenhangen met een foetale groeivertraging. Dit heeft geleid tot de theorie van de ‘foetale programmering’. Deze theorie houdt in dat de aanpassingen van het metabole en endocriene systeem van de foetus die onder invloed van een tekort aan voedingsstoffen optreden en bedoeld zijn om de groei van vitale organen als de hersenen zo veel mogelijk te sparen, in het latere leven schadelijk zijn. Wereldwijd vindt veel onderzoek naar deze hypothese plaats, aangezien de potentiële implicaties voor de volksgezondheid groot zijn. Zo zouden de verbeteringen in de voedingstoestand van de foetus uit de afgelopen decennia zich kunnen vertalen in verdere verbeteringen van de gezondheid van volwassenen in de toekomst. Omgekeerd zullen populaties in de derde wereld die te maken hebben met ondervoeding tijdens de zwangerschap, daarvan mogelijk nog lang de nadelige gevolgen ondervinden.

3.3.3 Ongevalletsels en opzettelijk toegebrachte letsels Beschrijvende gegevens Ongevallen zijn ‘gebeurtenissen die, onafhankelijk van iemands wil, door plotseling van buiten komende krachten worden veroorzaakt en die acuut lichamelijk letsel tot gevolg hebben’, aldus de Wereldgezondheidsorganisatie. Ze kunnen worden onderverdeeld in verkeers-, bedrijfs-, sport- en privéongevallen. Deze laatste groep, die vooral ongevallen in en om de woning omvat, komt erg veel voor: in de top-5 van aandoeningen met de hoogste incidentie staan de privéongevallen op de vierde plaats (zie tabel 3.2). Acuut lichamelijk letsel ontstaat niet alleen door ongevallen, maar kan ook opzettelijk worden toegebracht. Bij letsel dat iemand zichzelf toebrengt, spreken we van suïcide of suïcidepoging, bij letsel dat aan andere personen wordt toegebracht van geweld. Ongevallen, suïcide(poging) en geweld brengen niet alleen veel materiële schade teweeg, maar ook veel schade aan de volksgezondheid. Enkele kerncijfers zijn weergegeven in tabel 3.6. Ongevallen in de privésfeer vormen zowel wat betreft het aantal gewonden als wat betreft het aantal overledenen de belangrijkste categorie. Het gaat hierbij om ongevallen van zeer uiteenlopende aard (val, verdrinking, vergiftiging, verstikking, ongevallen door brand, enzovoort) bij zeer uiteenlopende activiteiten (zoals huishoudelijk werk, doe-het-zelfactiviteiten en spel). De overgrote meerderheid van de privéongevallen leidt tot letsel dat niet heel ernstig is; slechts 1 op de 10 op een EHBO-afdeling behandelde slachtoffers van privéongevallen wordt in het ziekenhuis opgenomen. Bij verkeersongevallen is deze verhouding 1 op 5. Het aantal overledenen ten gevolge van verkeersongevallen ligt dan ook veel dichter bij dat ten gevolge van privéongevallen dan men op grond van de aantallen gewonden zou verwachten. Aan suïcide sterven meer mensen dan aan verkeersongevallen en hun aantal is bijna tien

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

97

Tabel 3.6 Aantal gewonden en overledenen ten gevolge van ongevallen, suïcide(poging) en geweld, 2005-2010 SEH-behandelinga

Ziekenhuisopnamea

Overledena

privéongevallen

470.000

56.000

2.500

verkeersongevallen

130.000

22.000

730

sportblessures

160.000

13.000

8

84.000

4.200

68

suïcidaal gedrag

15.000

9.800

1.500

geweld

30.000

2.800

160

880.000

130.000

5.400

arbeidsongevallen

b

totaal a

Absolute aantallen gemiddeld per jaar. Het optellen van de afzonderlijke aantallen leidt tot dubbeltellingen, doordat sommige ongevallen in meer categorieën vallen. Bron: Stichting Consument en Veiligheid.

b

keer zo hoog als het aantal mensen dat sterft aan geweld. Moord en doodslag zijn in Nederland gelukkig vrij zeldzaam, zeker in vergelijking met het buitenland, maar de laatste decennia zijn ze wel in frequentie toegenomen.

Determinanten van ongevalletsel Tussen de verschillende activiteiten waarmee mensen zich bezighouden, bestaan enorme verschillen in ongevalkans. In het verkeer hebben bromfietsers per afgelegde kilometer de grootste kans om gewond te raken; het openbaar vervoer is de veiligste manier van verkeersdeelname. De bedrijfstakken met de hoogste mate van onveiligheid zijn de landbouw en visserij en de bouwnijverheid. In de privésfeer is doe-het-zelven de activiteit met verreweg het grootste aantal gewonden per miljoen uren tijdsbesteding. Binnen de sport geven vooral de zogenoemde contactsporten (zoals voetbal) een grote kans op blessures. Deze grote verschillen in ongevalkans tussen diverse activiteiten geven aan dat er nog veel aanknopingspunten zijn om door beveiliging van de omgeving waarin ofwel de hulpmiddelen waarmee deze activiteiten zich afspelen, ongevalletsel te voorkómen. Alcoholgebruik speelt bij verschillende categorieën ongevallen een belangrijke rol. Bekend is de negatieve rol van alcohol in het verkeer. In Nederland is bij circa 9% van de geregistreerde verkeersongevallen sprake van alcoholgebruik bij een of meer van de betrokkenen; bij ongevallen met dodelijke afloop bedraagt dit percentage 15%. Dit is waarschijnlijk een onderschatting van het werkelijke percentage, doordat bij ernstige ongevallen de politie nog weleens afziet van alcoholregistratie. In de Verenigde Staten, waar de bloedproefprocedure bij dodelijke verkeersongevallen wettelijk verplicht is, wordt in de helft van alle dodelijke motorvoertuigongevallen alcoholbetrokkenheid vastgesteld. Buitenlandse onderzoeksgegevens wijzen ook op een substantiële bijdrage van alcoholgebruik aan (dodelijke) ongevallen in de privésfeer.

98

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

3.3.4 Psychische stoornissen Beschrijvende gegevens In de psychiatrische epidemiologie wordt een zogeheten filtermodel gebruikt om orde aan te brengen in de vele gegevens uit verschillende bronnen (figuur 3.4). Figuur 3.4

Het filtermodel van Goldberg en Huxley, ingevuld met Nederlandse gegevens van circa 1990

Bron: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (1993). psychische problematiek binnen de bevolking

niveau I

gang naar de huisarts

filter 1 niveau II

psychische klachten onder huisartsenbezoekers

(h)erkenning door de huisarts

filter 2 niveau III

diagnose door de huisarts verwijsgedrag huisarts/beschikbaarheid en

filter 3

toegankelijkheid ‘ggz’

niveau IV

geestelijke gezondheidszorg totaal beslissing tot opname

filter 4 niveau V

niveau

I II

intramurale ‘ggz’

filter

bevolking

170-300 1

hulpzoekgedrag: 86%

2

(h)erkenning door de huisarts: 64%

huisarts

145-260

III gediagnosticeerd door arts

90-165 3

verwijsgedrag huisarts

IV totale geestelijke gezondheidszorg

41 4

V

intramurale geestelijke gezondheidszorg

prevalentie per 1000 personen

beslissing tot opname 6

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

99

Dit model is gebaseerd op het pad dat de persoon met symptomen van psychische stoornissen moet volgen om uiteindelijk als patiënt in de intramurale geestelijke gezondheidszorg terecht te komen. De totale prevalentie van psychische stoornissen hangt sterk af van het niveau in dit model waarop men onderzoek doet. Schattingen van de prevalentie in de algemene bevolking lopen voor Nederland uiteen van 170 tot 300 gevallen per 1000 inwoners. De prevalentie van een verblijf in een instelling voor intramurale geestelijke gezondheidszorg bedraagt ongeveer 6 gevallen per 1000 inwoners. Vanzelfsprekend gaat het bij deze laatste gevallen om heel andere gezondheidsproblemen dan bij de eerste. In de algemene bevolking overweegt de psychosociale problematiek, zoals gevoelens van neerslachtigheid, angst en eenzaamheid. In psychiatrische ziekenhuizen verblijven vooral patiënten met schizofrenie, andere psychosen en ernstige neurotische stoornissen. Over de oorzaken van psychische stoornissen is nog niet veel bekend, hoewel zich langzamerhand wel enkele hoofdlijnen beginnen af te tekenen. Ter illustratie zal kort worden ingegaan op twee belangrijke psychische stoornissen: depressie en schizofrenie.

Depressie Depressie, een stemmingsstoornis met somberheid en verlies van interesse, is een van de meest voorkomende psychische stoornissen. De schattingen van de prevalentie zijn sterk afhankelijk van de gevalsdefinitie. Depressie in engere zin, een ernstig beeld dat episodisch van aard is, heeft in de algemene bevolking een prevalentie van rond de 5%. Bij het ontstaan van depressies spelen vele factoren een rol. Deze worden wel geordend in een model dat aan de ene kant de kwetsbaarheid en aan de andere kant de uitlokkende factoren centraal stelt. Factoren die de kwetsbaarheid voor een depressie bepalen, zijn onder meer erfelijkheid, een gering gevoel van eigenwaarde en sociale factoren als geslacht (vrouwen hebben een grotere kans op depressies dan mannen) en burgerlijke staat (alleenstaanden hebben een verhoogd risico). Uitlokkende factoren zijn ingrijpende en bedreigende gebeurtenissen, en vooral zogeheten verliesgebeurtenissen.

Schizofrenie Schizofrenie is een betrekkelijk zeldzame psychische stoornis met psychotische verschijnselen en een tamelijk ongunstige prognose. De incidentie is erg laag, maar doordat het beloop vaak chronisch is, komt de prevalentie in Nederland toch op circa 7 gevallen per 1000 personen. Schizofrenie openbaart zich vaak op jongere leeftijd, meestal tussen de 16 en 24 jaar. Schizofrenie gaat dikwijls gepaard met ernstig sociaal disfunctioneren. Evenals bij depressie worden de oorzaken bij schizofrenie gezocht in een combinatie van kwetsbaarheid en omgevingsfactoren. De kwetsbaarheid wordt onder meer bepaald door genetische factoren en door somatische en psychosociale factoren in de jeugd.

100

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Uitlokkende omgevingsfactoren zijn belastende levensgebeurtenissen en drugsgebruik. Onder sommige allochtone groepen, met name Marokkanen en (creoolse) Surinamers, komt schizofrenie veel meer voor dan onder autochtone Nederlanders. Omdat de incidentie hier waarschijnlijk ook veel hoger is dan in de landen van herkomst, is het aannemelijk dat de verhoogde incidentie van schizofrenie een gevolg is van migratie en ervaringen van migranten in een vreemde, soms vijandige omgeving. Een van de hypothesen is dat ervaringen van discriminatie of sociale uitsluiting bij mensen met een genetisch bepaalde ‘schizoïde’ persoonlijkheidsstructuur tot schizofrenie kunnen leiden.

Thuisloosheid Voor de public health is het voorkómen van thuisloosheid van mensen met ernstige psychische stoornissen een belangrijk aandachtspunt in hun behandeling. ‘Thuislozen’ zijn mensen die niet beschikken over zelfstandige, reguliere huisvesting. Een deel van hen leidt een zwervend bestaan en verblijft op straat of in passantenverblijven (‘daklozen’); een ander deel verblijft langdurig in pensions, crisisopvangvoorzieningen of bij familie en kennissen. Ernstige psychische problemen zijn een van de oorzaken van thuisloosheid. Deze kunnen leiden tot het teloorgaan van sociale verbanden, het verlies van een regulier inkomen en het verlies van controle over het eigen bestaan.

3.3.5 Hart- en vaatziekten en kanker Ischemische hartziekte De incidentie van en sterfte aan ischemische hartziekte zijn in Nederland en andere hoge-inkomenslanden sterk gedaald (paragraaf 3.2.1). Toch is dit nog steeds een van de belangrijkste ziekten. Door intensief epidemiologisch onderzoek zijn de oorzaken van ischemische hartziekte goed in kaart gebracht. Behalve de klassieke risicofactoren roken, hoge bloeddruk en hoog serumcholesterol zijn er inmiddels vele tientallen andere determinanten gevonden. De toegenomen welvaart en de daarmee samenhangende massaproductie en -consumptie van genot- en voedingsmiddelen spelen hierbij een belangrijke rol. In het verre verleden leefden jagers-verzamelaars op een gevarieerd dieet van fruit, groenten en wat vlees en vis; vetten maakten toen 10-20% van de totale energie-inname uit. Het moderne dieet bevat relatief veel dierlijke producten (met veel verzadigde vetten) en minder fruit en groenten. Het is ook veel ‘energiedichter’, met een vetgehalte oplopend tot 40%. Een van de gevolgen is een hoger serumcholesterolgehalte, dat een van de voorwaarden is voor atherosclerose. In Nederland heeft 14% van de mannen en 11% van de vrouwen een verhoogd totaalcholesterol (dat wil zeggen: > 6,5 mmol/l). Overigens is niet iedereen even gevoelig voor deze dieetinvloeden op het serumcholesterol. Mensen met een Apo E4/4-genotype reageren met een veel sterkere

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

101

stijging van het serumcholesterol op de inname van verzadigd vet dan mensen met andere Apo E-allelcombinaties. Een ander voorbeeld van gen-omgevingsinteractie is de verhoogde sterfte aan hart- en vaatziekten bij mensen die lijden aan familiaire hypercholesterolemie. Uit historisch onderzoek naar families met deze erfelijke aandoening bleek dat de oversterfte pas in de loop van de twintigste eeuw ontstond. Toen pas nam de vetinname zodanig toe dat ook het serumcholesterol omhoogging. Vóór die tijd gaf deze genetische ‘afwijking’ zelfs mogelijk een overlevingsvoordeel, omdat deze families beter bestand waren tegen periodieke voedseltekorten. Paragraaf 3.4.6 gaat uitgebreider in op de genetische determinanten van ziekte.

Beroerte We onderscheiden drie typen beroerten (cerebrovasculaire accidenten). Het meest voorkomende type is het herseninfarct, terwijl ongeveer 15% op een intracerebrale bloeding berust en circa 5% op een subarachnoïdale bloeding. Beroerten kunnen zeer ernstige gevolgen hebben. De kans op overlijden is erg hoog. Afhankelijk van het type overlijdt 20-40% van de patiënten binnen een maand. Ook de kans op blijvende functiebeperkingen is bijzonder hoog. Na een jaar is ongeveer een derde van de overlevenden zorgafhankelijk. Bij benadering is een derde van de dodelijke beroerten toe te schrijven aan een verhoogde bloeddruk; deze verhoogt het risico van alle drie de typen. Ook andere bekende cardiovasculaire risicofactoren verhogen de kans op een beroerte, zoals een verhoogd serumcholesterol, roken, overmatig alcoholgebruik en lichamelijke inactiviteit. Hoge bloeddruk is een echt ‘westerse ziekte’ en het gevolg van moderne voedingspatronen. Onder jagers-verzamelaars komt datgene wat wij een hoge bloeddruk noemen (bijvoorbeeld een diastolische bloeddruk boven 95 mmHg of een systolische bloeddruk boven 145 mmHg) maar weinig voor. Ook is de hele verdeling van bloeddrukwaarden in de bevolking ‘naar links verschoven’ ten opzichte van de verdeling in het westen (figuur 3.5). De hogere bloeddruk in het westen hangt vermoedelijk samen met het hogere zoutgehalte van de westerse voeding – een zoutgehalte dat nu al wel weer lager ligt dan aan het begin van de twintigste eeuw. Toen, vóór de komst van de koelkast, werden voedingsmiddelen nog vaak met zout geconserveerd. Naast deze afname van het zoutgebruik hebben sinds 1960 ook de opsporing en behandeling van hoge bloeddruk een bijdrage geleverd aan de daling van sterfte aan een beroerte.

Strijd tegen kanker geen succesverhaal Terwijl de bestrijding van hart- en vaatziekten een succesverhaal vormt, staat de strijd tegen kanker nog in de kinderschoenen. De incidentie van kanker is in de afgelopen decennia sterk toegenomen. Hoewel de sterfte een gunstiger beeld laat zien, blijft de daling van de kankersterfte (figuur 3.6) ver achter bij die van de sterfte aan hart- en vaatziekten. Het trendverschil tussen de kankerincidentie en de kankersterfte wijst

102

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

% 30 Londense ambtenaren Keniaanse nomaden

20

10

60

80

100

120

140

160

180

200

systolische bloeddruk (mmHg)

Figuur 3.5

Verdeling van bloeddrukwaarden onder Londense ambtenaren en Keniaanse nomaden

incidentie en sterfte per 100.000 persoonsjaren

Bron: Rose (1985). 500

incidentie mannen

450 400

incidentie vrouwen

350 300

sterfte mannen

250 200

sterfte vrouwen

150 100 50 0 1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

diagnose/sterftejaar

Figuur 3.6 Ontwikkeling van de incidentie en sterfte van kanker per 100.000 persoonsjaren in ZuidoostNederland, 1960-2002 Bron: Integraal Kankercentrum Zuid (2005).

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

103

erop dat de overleving is verbeterd. Daarbij moet echter worden bedacht dat een deel van de incidentiestijging van kanker berust op een vroegere opsporing en herkenning, en dat zowel de incidentiestijging als de overlevingsverbetering dus deels artificieel is. Gemeten aan het aantal overledenen zijn in Nederland longkanker, borstkanker, dikkedarm-/endeldarmkanker, prostaatkanker en maagkanker de vijf belangrijkste vormen van kanker. Voor de incidentie ligt dat heel anders: hier is huidkanker het meest voorkomend.

Longkanker In Nederland is longkanker zoals gezegd de kanker met de hoogste sterfte. Daarnaast is de sterfte eraan hoger dan het Europese gemiddelde, zowel voor mannen als voor vrouwen. Longkanker verloopt vaak fataal: bij het belangrijkste type, het niet-kleincellige longcarcinoom, ligt de vijfjaarsoverleving beneden de 20%. Er is in de afgelopen 40 jaar nauwelijks een verbetering van de prognose opgetreden. Ruim 85% van alle gevallen van longkanker is het gevolg van roken, met name van sigaretten. Het roken van sigaretten geeft een zeer sterk verhoogd risico van longkanker. Zware en langdurige rokers hebben een risico van longkanker dat ten minste 20 keer hoger is dan dat van niet-rokers. Ook mensen die zelf niet roken, maar in ruimten verkeren waar gerookt wordt, hebben een 20% verhoogd risico van longkanker. Bij de sterfte aan longkanker is er een groot verschil tussen de trends bij mannen en die bij vrouwen. Tot ongeveer 1980 is de longkankersterfte onder mannen toegenomen, maar daarna is een daling begonnen. Bij vrouwen is de sterfte aan longkanker nog steeds sterk stijgend. Longkanker heeft borstkanker als doodsoorzaak van de eerste plaats verdreven.

Borstkanker Borstkanker is na longkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Zowel de incidentie als de sterfte is in Nederland hoog in vergelijking met andere Europese landen. De incidentie van borstkanker is de afgelopen decennia toegenomen. De sterfte is aanvankelijk gelijk gebleven, maar sinds het midden van de jaren negentig van de vorige eeuw is deze gedaald. De gestegen incidentie houdt deels verband met de invoering van het bevolkingsonderzoek op borstkanker. Dit programma heeft tot een schijnbare verbetering van de overleving geleid en het heeft daarnaast de sterfte aan borstkanker in de bevolking laten dalen. De stijging van de incidentie van borstkanker staat in verband met een aantal risicofactoren, waaronder de gestegen leeftijd van vrouwen bij de geboorte van het eerste kind (zie paragraaf 3.3.2). Over de oorzaken van borstkanker is nog relatief weinig bekend. De bekende risicofactoren kunnen lang niet alle gevallen verklaren. Risicofactoren liggen vooral op reproductief terrein: vrouwen zonder kinderen, vrouwen die op latere leeftijd hun eerste kind krijgen, vrouwen

104

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

met een vroege menarche of late menopauze, vrouwen die geen borstvoeding geven, vrouwen die tijdens de menopauze oestrogeensubstitutie krijgen en vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken, hebben een verhoogd risico. Een deel van deze verbanden is vermoedelijk terug te voeren op verschillen in de hormonale stimulatie van borstklierweefsel: hoe groter het aantal (menstruatie)cycli dat een vrouw gedurende haar leven doormaakt, des te groter is de kans op borstkanker.

3.3.6 Gezondheidsproblemen rond ouderdom en sterven Vergrijzing De mate van de vergrijzing van een bevolking wordt meestal uitgedrukt in het percentage 65-plussers en het percentage 85-plussers in die bevolking. In 2010 was 15,3% van de Nederlanders 65 jaar of ouder; 3,9% was 80 jaar of ouder. Naar verwachting zullen die percentages in 2030 zijn opgelopen tot respectievelijk 22,5% en 5,8%. De verklaring voor deze toekomstige vergrijzing is te zien in de bevolkingspiramide van Nederland (figuur 3.7). Direct na de Tweede Wereldoorlog steeg het geboortecijfer

Figuur 3.7

Bevolkingspiramide van Nederland, 2011

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek. Leeftijdsopbouw Nederland 2011 leeftijd 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 200

150 100 50 mannen x 1000

0

0

0

50 100 150 vrouwen x 1000

200

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

105

sterk, om vervolgens in de periode rond 1970 ook weer snel te dalen. Die naoorlogse geboortegolf was in Nederland groter en heeft langer geduurd dan in veel andere landen. Sinds 2010 bereikt de geboortegolf de 65-jarige leeftijd en zullen de percentages 65-plussers snel stijgen. Overigens zullen die percentages vanaf ongeveer 2035 ook weer gaan teruglopen, doordat dan de mensen uit de naoorlogse geboortegolf grotendeels zullen zijn overleden.

Beperkingen Van de meeste ziekten neemt de frequentie toe met de leeftijd. Als het gaat om de gezondheidsproblemen van ouderen, moeten we dus in de eerste plaats denken aan allerlei chronische ziekten. Daarnaast neemt ook de frequentie van lichamelijke beperkingen sterk met de leeftijd toe. Van de 75-plussers heeft zelfs bijna de helft grote problemen met de mobiliteit. Ten gevolge van deze en andere lichamelijke beperkingen hebben ouderen ook relatief vaak moeite met de persoonlijke verzorging en met dagelijkse huishoudelijke handelingen. Dit kan aanleiding zijn tot opname in een verzorgings- of verpleeghuis. De belangrijkste oorzaak van beperkingen op oudere leeftijd in de mobiliteit, zoals met het lopen, is gewrichtsslijtage of artrose. Volgens sommige schattingen is bij meer dan 80% van de personen van 65 jaar en ouder sprake van artrose in een of meer gewrichten. Vooral knieartrose, rugartrose en heupartrose komen veel voor en geven veel klachten. De oorzaken van artrose zijn nog goeddeels onbekend. Overgewicht en andere vormen van overbelasting van gewrichten, zoals in bepaalde beroepen en bij sommige sporten, verhogen het risico van artrose. Er zal nog veel epidemiologisch onderzoek nodig zijn voordat goede aangrijpingspunten voor primaire preventie beschikbaar zijn. Zintuiglijke beperkingen, met name slechtziend- en slechthorendheid, zijn ook echte ouderdomskwalen. Sommige vormen van slechthorendheid zijn het gevolg van blootstelling aan lawaai. De meest voorkomende vorm van slechthorendheid is echter de zogenoemde ouderdomsslechthorendheid. Deze wordt toegeschreven aan het langzamer worden van allerlei fysiologische processen, waaronder de ontvangst en verwerking van geluid. Een hoortoestel en andere hulpmiddelen kunnen de gehoorbeperking vaak in enige mate opheffen, maar een bestrijding van de oorzaken is op dit moment nog niet goed mogelijk. De incidentie en prevalentie van verschillende neurologische aandoeningen hangen sterk samen met de leeftijd. Het bekendste voorbeeld daarvan is dementie, waarvan de belangrijkste vormen de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie zijn. Dementie gaat gepaard met onder andere ernstige cognitieve stoornissen, waardoor de zelfredzaamheid erg kan afnemen. De prevalentie van dementie in Nederland onder personen van 80 jaar en ouder wordt geschat op 10 tot 15%. De meest voorkomende vorm van dementie, de ziekte van Alzheimer, heeft geen

106

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

bekende oorzaken. Bij vasculaire dementie spelen waarschijnlijk dezelfde risicofactoren een rol als bij het cerebrovasculaire accident.

Mogelijke toekomstige ontwikkelingen van de (gezonde) levensverwachting De sterke toename van de levensverwachting in de twintigste eeuw roept de vraag op of er nog een verdere stijging te verwachten is. Hierover zijn de meningen verdeeld. Evolutiebiologen hebben erop gewezen dat het voor het voortbestaan van soorten niet noodzakelijk is dat individuen langer leven dan de tijd die voor de voortplanting noodzakelijk is. De sterke toename van gezondheidsproblemen en sterftekansen op hogere leeftijd zou dan het gevolg kunnen zijn van het feit dat er geen natuurlijke selectie is op eigenschappen die bevorderlijk zijn voor een levensverwachting van meer dan 40 jaar. Dit suggereert dat de bovengrens van de levensverwachting in zicht zou kunnen zijn, maar waar deze dan precies zou liggen, is onbekend. Een verder terugdringen van gezondheidsrisico’s uit de omgeving zou in combinatie met doorbraken in de behandeling van fatale ziekten in de komende decennia nog tot een substantiële verdere toename van de gemiddelde levensverwachting kunnen leiden. Dit roept onmiddellijk de vraag op of deze extra jaren gezonde of ongezonde jaren zullen zijn. Bij een afname van het gemiddeld aantal jaren dat mensen kunnen verwachten in een slechte gezondheid (bijvoorbeeld met lichamelijke beperkingen) te leven, spreekt men van compressie van morbiditeit; bij een toename wordt gesproken van expansie van morbiditeit. Als de toename van de levensverwachting vooral berust op een verbetering van de overleving van mensen met ziekten en beperkingen, zal expansie optreden. Als de toename van de levensverwachting vooral berust op een verhoging van de gemiddelde leeftijd waarop mensen met ziekten en beperkingen te maken krijgen, kan compressie optreden. In het recente verleden heeft, zoals uit figuur 3.2 blijkt, zowel compressie als expansie plaatsgevonden. Terwijl de gemiddelde levensverwachting toenam, daalde de gemiddelde leeftijd waarop mensen werden geconfronteerd met een chronische ziekte (expansie van ziekte), maar steeg de gemiddelde leeftijd waarop deze mensen beperkingen kregen (compressie van beperkingen). In Nederland wordt sinds kort onder 80-plussers weer een toename gezien van de levensverwachting. In de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw was die toename vrijwel tot stilstand gekomen, terwijl in veel andere Europese landen wel een duidelijke toename optrad. Een deel van de verklaring was dat onder Nederlandse ouderen doodsoorzaken die aan roken zijn gerelateerd (verschillende kankers, hart- en vaatziekten, COPD) ongunstige trends lieten zien. Inmiddels daalt de sterfte onder ouderen weer, deels onder invloed van verbeteringen in de gezondheidszorg.

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

107

Euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde De toegenomen effectiviteit van public health en van de gezondheidszorg heeft niet alleen het tijdstip van overlijden verlegd en daarmee de levensverwachting verlengd, maar ook de ‘spontane’ dood voor een belangrijk deel uitgeschakeld. De geneeskunde beschikt tegenwoordig over zulke krachtige interventiemogelijkheden dat een bewuste beslissing of handeling van een arts vaak (mede)bepalend is voor het moment van overlijden. Zoals uit tabel 3.7 blijkt, wordt in ruim 40% van alle sterfgevallen in Nederland een handeling uitgevoerd die op de een of andere wijze het levenseinde kan bespoedigen. In 20% van de gevallen gaat het om het niet instellen of het staken van een mogelijk levensverlengende behandeling. De overige handelingen lopen uiteen van het intensiveren van pijn- en/of symptoombestrijding tot het voorschrijven of verstrekken van een middel met het uitdrukkelijke doel het levenseinde te bespoedigen. Euthanasie, het ‘opzettelijk levensbeeindigend handelen door een ander dan de betrokkene op diens verzoek’, vormt slechts het uiterste puntje op een heel scala aan medische beslissingen rond het levenseinde.

3.4

DETERMINANTEN VAN GEZONDHEID IN NEDERLAND

3.4.1 Kwantitatief overzicht Populatieattributieve fracties Het belang van een risicofactor voor een bepaalde aandoening wordt in de epidemiologie veelal uitgedrukt met het relatief risico (RR). Dit is de verhouding tussen de Tabel 3.7

De frequentie van medische beslissingen rond het levenseinde, 2005 Percentage van alle sterfgevallen

euthanasie

1,7

hulp bij zelfdoding

0,1

levensbeëindigend handelen zonder uitdrukkelijk verzoek van de patiënt

0,4

intensivering van pijn- of symptoombestrijding

24,7

niet-behandelingbeslissingen

15,6

totaal

42,5

palliatieve sedatiea

8,2

a Kan zijn gecombineerd met andere behandelingen die een versnelling van de dood tot gevolg hebben. Bron: Van der Heide e.a. (2007).

108

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

kans op de ziekte mét en die zónder de risicofactor. Vanuit volksgezondheidsperspectief geeft het relatief risico echter niet voldoende informatie. Het relatief risico kan immers hoog zijn, terwijl toch maar weinig ziektegevallen door blootstelling aan de betreffende factor worden veroorzaakt doordat de risicofactor weinig voorkomt. Het totaalaantal ziektegevallen dat met de risicofactor in verband staat, kan worden geschat met de populatieattributieve fractie (PAF). Deze wordt berekend uit het relatief risico én de prevalentie van de risicofactor (zie kader 3.4).

Kader 3.4

Berekening van de populatieattributieve fractie

Relatief risico De kans op het optreden van een ziekte of andere ongewenste gebeurtenis, zoals een ongeval, wordt in de epidemiologie meestal uitgedrukt met een frequentiemaat, zoals de incidentie. Om de invloed uit te drukken die een determinant heeft op de kans op het krijgen van de ziekte wordt meestal gebruikgemaakt van het relatief risico (RR). Dit risico geeft de mate weer waarin de kans om de ziekte te krijgen verhoogd is bij degenen die aan de betreffende factor zijn blootgesteld. Dit berekent men door de incidentie bij blootgestelden te delen door de incidentie bij niet-blootgestelden. Hoe hoger het RR is, des te schadelijker is de blootstelling aan die determinant. Wanneer een gedragsfactor of ander kenmerk juist gezondheidsbeschermend werkt, zal dit leiden tot een RR dat kleiner is dan 1,0. Hoe lager in dat geval het RR is, des te sterker is het gezondheidsbeschermende effect. Populatieattributieve fractie Het RR is een goede maat voor de sterkte van het effect van een determinant, maar het zegt weinig over het belang van een determinant voor de volksgezondheid. Daarbij is nog een tweede factor van belang, namelijk de prevalentie van de determinant in de bevolking: hoe hoger de prevalentie, des te groter de bijdrage van de determinant aan het vóórkomen van de ziekte in de bevolking. Zo is het relatief risico van longkanker bij personen die aan asbest zijn blootgesteld vrijwel even groot als het relatief risico van rokers. Echter, de prevalentie van roken is in de Nederlandse bevolking vele malen hoger dan de prevalentie van asbestblootstelling. Dat betekent dat in Nederland een veel groter deel van de longkankergevallen te wijten is aan roken dan aan blootstelling aan asbest. Het belang van een determinant voor de volksgezondheid wordt in de epidemiologie uitgedrukt met de populatieattributieve fractie (PAF). Deze maat, ook wel de etiologische fractie genoemd, geeft aan welk deel van de incidentie van de ziekte in de bevolking toe te schrijven is aan blootstelling aan een bepaalde determinant. De PAF kan op verschillende manieren worden berekend. De eenvoudigste berekening (de eerste formule in de tabel) trekt simpelweg de

>>

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

>>

109

incidentie van de ziekte onder niet-blootgestelden af van de incidentie van de ziekte in de bevolking als geheel: dit geeft het deel van de incidentie dat toe te schrijven is aan de blootstelling aan de determinant. Door vervolgens te delen door de incidentie in de bevolking als geheel krijgt men de proportie van de incidentie in de totale bevolking die toe te schrijven is aan blootstelling aan de determinant. Om de PAF te berekenen hoeft de incidentie van de ziekte echter niet bekend te zijn. Wanneer we de RR’s uit epidemiologisch onderzoek en de prevalentie van de determinant in de bevolking kennen, kan de PAF ook worden berekend. Uit de eerste formule kan door eenvoudige substitutie namelijk een andere formule worden afgeleid die aangeeft hoe de PAF afhangt van de prevalentie van de determinant en het relatief risico (de derde formule in de tabel). Aangezien de prevalentie van determinanten sterk kan variëren tussen populaties, kan de PAF van de ene populatie niet zonder meer worden gebruikt om het belang van een risicofactor voor de volksgezondheid in een andere populatie aan te geven. Formules voor de berekening van het relatief risico en de populatieattributieve fractie Relatief risico (RR) Definitie: de verhouding van de incidentie van een ziekte bij personen met en zonder blootstelling aan een bepaalde determinant. Formule: RRa = Ia / Io waarbij RRa = relatief risico; Ia = incidentie onder personen blootgesteld aan determinant a; Io = incidentie onder personen zonder blootstelling aan determinant a. Populatieattributieve fractie (PAF) Definitie: de proportie van de totale incidentie van een ziekte binnen de bevolking die toe te schrijven is aan de blootstelling aan een bepaalde determinant. Formules: PAFa =

Itot Io Itot

Pa r RRa rIo (1 Pa ) rIo Io Pa rRRa rIo (1 Pa ) rIo Pa r (RRa 1) PAFa = Pa r (RRa 1) + 1 PAFa =

>>

110

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Pa is de proportie van de bevolking die blootgesteld is aan determinant a (ook wel de prevalentie genoemd). RRa verwijst naar het relatief risico van die determinant voor de ziekte. Itot wil zeggen: de incidentie van de ziekte in de totale bevolking. I0 betekent: de incidentie van de ziekte onder mensen die niet zijn blootgesteld aan determinant a.

>>

Tabel 3.8 geeft een overzicht van de populatieattributieve fracties van acht belangrijke determinanten van sterfte, verlies van kwaliteit van leven en verlies van disability-adjusted life years (DALY’s). Verlies van kwaliteit van leven is in de tabel uitgedrukt als ‘ziektejaarequivalenten’. Dit zijn jaren met ziekte doorgebracht, waarbij gewogen is voor de ernst van de ziekte. Roken is de belangrijkste oorzaak van verloren levensjaren en van verloren DALY’s, maar niet van het verlies van kwaliteit van leven. Roken is een belangrijke veroorzaker van enkele veelvoorkomende, ernstige én fatale aandoeningen, zoals coronaire hartziekte (PAF 43%), cerebrovasculaire aandoeningen (PAF 56%), longkanker (PAF 86%) en COPD (PAF 78%; COPD = chronic obstructive pulmonary disease, een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem). Overgewicht is de belangrijkste oorzaak van verlies van ziektejaarequivalenten, doordat deze risicofactor behalve met een aantal potentieel fatale aandoeningen ook samenhangt met aandoeningen die niet fataal zijn (zoals gewrichtsslijtage). Veel van de andere factoren in de tabel staan eveneens in verband met coronaire hartziekten Tabel 3.8 Procentuele bijdrage van enkele belangrijke determinanten aan het verlies van levensjaren en disability-adjusted life years (DALY’s) in Nederland, circa 2003 Verloren levensjarena

DALYb

20,9

13,0

te veel verzadigd vet

0,9

0,8

te weinig fruit

3,9

2,4

te weinig groente

2,0

1,4

te weinig vis

3,3

2,3

roken

lichamelijke inactiviteit

4,9

4,1

alcoholgebruikc

2,7

4,5

overgewicht

5,8

9,7

verhoogd cholesterol

3,3

2,7

verhoogde bloeddruk

10,8

7,8

a

Percentage van het totaal aan verloren levensjaren. Percentage van het totaal aan verloren disability-adjusted life years (DALY’s). c Inclusief alcoholafhankelijkheid bij meer dan matig alcoholgebruik. Bron: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2006). b

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

111

en cerebrovasculaire aandoeningen, en daarnaast onder meer met diabetes mellitus (lichamelijke inactiviteit, overgewicht), dikkedarmkanker (te weinig groente en fruit, lichamelijke inactiviteit), borstkanker (overgewicht) en psychische stoornissen (overmatig alcoholgebruik). In tabel 3.8 staan vooral leefstijlfactoren, plus enkele persoonskenmerken die door leefstijlfactoren worden beïnvloed. Deze factoren spelen zonder twijfel een belangrijke rol in het ontstaan van vele aandoeningen. Toch geeft deze tabel een eenzijdig beeld. Doordat leefstijlfactoren in epidemiologisch onderzoek zo gemakkelijk te onderzoeken zijn, is het veel eenvoudiger daarvan de gezondheidsrisico’s te meten dan van andere typen determinanten, bijvoorbeeld aspecten van de fysieke en sociale omgeving. Ook moet niet worden vergeten dat deze leefstijlfactoren zelf weer in verband staan met omgevingsfactoren. Het collectieve karakter van ongezonde voeding, van het gebrek aan lichaamsbeweging en van het gebruik van tabak en alcohol maakt duidelijk dat het hierbij niet om hoogst individuele gedragskeuzen gaat, maar om gedragspatronen die sterk sociaal zijn bepaald. We zullen hiervan nog enkele voorbeelden geven, onder andere in paragraaf 3.5, waarin uitgebreid aandacht wordt besteed aan de invloed van sociale factoren. In Nederland zijn aspecten van de fysieke omgeving direct verantwoordelijk voor 2 tot 5% van de totale ziektelast (verlies aan DALY’s). De belangrijkste boosdoeners zijn: luchtverontreiniging (met name fijn stof en ozon, leidend tot COPD en hart- en vaatziekten), lawaai van verkeer, luchtvaart, buren en harde muziek (leidend tot hart- en vaatziekten, slaapverstoring en gehoorschade), binnenhuismilieu (vocht via huisstofmijt leidend tot cara, en radon in bouwmaterialen leidend tot longkanker) en microbiologische voedselverontreiniging (diarreeziekten).

3.4.2 Biotische omgeving Infectieziekten Zoals in paragraaf 3.2.1 al aan de orde kwam, vormen de blootstelling aan microorganismen en de daarmee gepaard gaande infectieziekten nog steeds een flink volksgezondheidsprobleem. Volgens gegevens verzameld in de Nederlandse gezondheidszorg zijn, ook zonder dat ‘verkoudheid’ wordt meegeteld, luchtweginfecties veruit de meest voorkomende infectieziekten. Hiervoor zoeken jaarlijks vele honderdduizenden Nederlanders medische hulp. Luchtweginfecties worden op ruime afstand gevolgd door infectieziekten van het maag-darmkanaal, die overigens ook grote aantallen ziektegevallen met zich meebrengen. Gelukkig gaat het in de meeste gevallen om minder ernstige of goed behandelbare aandoeningen, waardoor het aantal sterfgevallen of andere ernstige gevolgen relatief beperkt is. Er is over het algemeen een omgekeerde samenhang tussen de ernst van een infectie en haar besmettelijkheid. Als de symptomen van de infectie niet

112

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

erg ernstig zijn en het slachtoffer zijn of haar bezigheden geheel of grotendeels kan voortzetten, kan het micro-organisme zich veel gemakkelijker verspreiden dan wanneer de infectie snel fataal verloopt of met bedlegerigheid gepaard gaat. Door hetzelfde, evolutionair bepaalde verschijnsel zien we vaak dat een nieuwe infectieziekte aanvankelijk ernstige ziekteverschijnselen geeft, maar later mildere vormen aanneemt. Dit berust niet alleen op het ontstaan van immuniteit bij de gastheer, maar ook op de selectie van varianten van het micro-organisme die zich dankzij een milder ziekteverloop gemakkelijker binnen de bevolking verspreiden.

Verspreidingswegen Micro-organismen kunnen zich op meer manieren verspreiden: r van persoon tot persoon (direct, bijvoorbeeld via geslachtsverkeer, of indirect, bijvoorbeeld via kleine druppeltjes in de uitademingslucht); r via een gemeenschappelijke drager (water, voedsel, lucht, bloed, enzovoort); r via een vector (bijvoorbeeld insecten waarin zich een deel van de levenscyclus van het micro-organisme afspeelt); r van dier tot mens (in dit geval spreekt men van een ‘zoönose’); r op andere manieren (bijvoorbeeld via contact met de bodem). Dankzij een breed scala aan hygiënische maatregelen zijn allerlei verspreidingsroutes in de loop der tijd afgesneden of sterk versmald, maar toch zien microorganismen steeds weer kans hun weg naar een menselijke gastheer te vinden. Welke micro-organismen in Nederland de belangrijkste ziekteverwekkers zijn, is minder goed bekend, omdat er slechts bij een beperkt aantal infectieziekten vanwege een acuut gevaar voor de volksgezondheid sprake is van een meldingsplicht (zie paragraaf 8.2.4). Kwantitatief belangrijke ziekten waarbij een aangifteplicht geldt, zijn in elk geval bacillaire dysenterie, virale hepatitis, kinkhoest, legionellose, malaria, meningokokkose en tuberculose.

Maag-darminfecties Maag-darminfecties zoals bacillaire dysenterie waren een groot probleem in de negentiende eeuw, maar ze zijn nog bepaald niet van het ‘public-health-menu’ verdwenen. ‘Voedselvergiftiging’, in de vorm van contaminatie van voedsel met bacteriën of hun toxinen, komt nog op grote schaal voor. Belangrijke oorzaken zijn de grootschalige industriële productie van voedingsmiddelen (waardoor eenmaal binnengedrongen micro-organismen zich wijd kunnen verspreiden) en de zeer lange en complexe ketens van productie tot consumptie (waardoor een perfecte beveiliging moeilijk te realiseren is). Micro-organismen die veel bij ‘voedselvergiftiging’ zijn betrokken, zijn Salmonellaen Campylobacter-bacteriën (besmetting van kip, ei, vlees, melk en andere voedselproducten) en stafylokokken (op en in de mens levende bacteriën die bij besmetting van voedingsmiddelen grote hoeveelheden toxische stoffen kunnen produceren).

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

113

Hepatitis Virale hepatitis verspreidt zich op verschillende wijzen. Hepatitis A (oorspronkelijk ‘infectieuze hepatitis’ geheten) verspreidt zich langs fecaal-orale weg en is endemisch in grote delen van de wereld, onder meer in de gebieden waaruit veel Nederlandse immigranten afkomstig zijn. Hepatitis B (vroeger ‘serumhepatitis’ geheten) verspreidt zich via bloed en andere lichaamsvloeistoffen. Deze hepatitis wordt onder andere overgedragen via slecht gesteriliseerde naalden (waardoor drugsverslaafden een risicogroep zijn), maar ook via geslachtsverkeer (waardoor homoseksuele mannen een risicogroep zijn). Hepatitis C (voorheen ‘hepatitis non-A non-B’) wordt eveneens via bloed overgedragen en wordt onder meer relatief veel gezien onder hemofiliepatiënten die frequent bloedtransfusies hebben ondergaan.

Vectorgebonden infectieziekten Malaria is een voorbeeld van een ziekte die zich via een vector verspreidt, in dit geval via bepaalde typen muggen. Malaria was vroeger endemisch in Nederland, maar sinds de drooglegging van moerassen is dat verleden tijd. Malaria komt nu als importziekte voor, onder reizigers en immigranten die zonder adequate profylaxe in tropische gebieden hebben verbleven. Een vectorgebonden infectieziekte die in Nederland wél met een behoorlijk hoge frequentie voorkomt, is de ziekte van Lyme: een virale infectie die wordt overgedragen via tekenbeten. Deze ziekte is de laatste jaren in Nederland en andere westerse landen sterk in frequentie toegenomen. Naast het feit dat mensen meer wandelen in natuurgebieden wordt deze toename ook toegeschreven aan de door hogere temperaturen sterkere voortplanting van teken. Klimaatverandering, vooral de temperatuurstijging op aarde, verhoogt de risico’s van verschillende infectieziekten, maar met name die van vectorgebonden infectieziekten (zoals malaria, waarvan het verspreidingsgebied zich geleidelijk naar meer gematigde streken uitbreidt, ook in Europa), dengue (‘knokkelkoorts’, een gevaarlijke tropische infectieziekte die zich evenals malaria via een bepaald type mug verspreidt) en dus mogelijk ook de ziekte van Lyme.

Zoönosen Zoönosen zijn infectieziekten die van dier op mens overdraagbaar zijn. Voorbeelden zijn de ziekte van Creutzfeldt-Jakob Variant (een ziekte die vanuit koeien met boviene spongiforme encefalopathie, BSE, wordt overgedragen), hondsdolheid oftewel rabiës, ornithose/psittacose (een ziekte van vogelhouders) en Q-koorts (zie kader 8.2). De aandacht voor zoönosen is de laatste tijd sterk toegenomen, onder meer vanwege de dreiging van wereldwijde epidemieën. Voorbeelden van zulke dreigingen zijn SARS en de vogelgriep (een influenza-infectie van vogels die incidenteel ook mensen besmet). Vermoedelijk is het risico van zoönosen toegenomen, door een verstoring van ecosystemen, door het toegenomen contact met dierlijke reservoirs, door toenemend verkeer van mensen en dieren over de hele wereld en mogelijk ook door de klimaatverandering.

114

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Soa’s In veel westerse landen, ook in Nederland, neemt de laatste jaren de frequentie van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) toe (figuur 3.8). Deze stijging wordt zowel in de heteroseksuele als de homoseksuele bevolking waargenomen, maar ze is het sterkst onder mannen die seks hebben met mannen (MSM). Vermoedelijk berust de stijging op een toename van onveilig vrijen. Dit wordt in verband gebracht met het besef dat de behandeling voor de ernstigste seksueel overdraagbare aandoening – hiv/aids – de afgelopen jaren sterk is verbeterd. Chlamydia-infecties verlopen vaak symptoomloos, maar ze kunnen op latere leeftijd tot verminderde vruchtbaarheid leiden. Dit is de aanleiding geweest om in Nederland onder stedelijke jongeren een screeningsprogramma op deze ziekte op te zetten.

3.4.3 Fysieke omgeving Nog steeds een bron van gezondheidsproblemen Zoals alle levende organismen is ook de mens voor zijn overleving afhankelijk van een continue uitwisseling van energie en materie met de omgeving. In die omgeving doen zich echter ook allerlei gezondheidsrisico’s voor, sommige van biotische aard (competitie met andere levende organismen, zoals micro-organismen), andere van abiotische aard (potentieel schadelijke vormen van energie en materie). Voorbeelden Figuur 3.8 Ontwikkeling van het aantal consulten en het vindpercentage (chlamydia, gonorroe, infectieuze syfilis, hiv, hepatitis B) in de nationale soasurveillance in Nederland, 2004-2010 Bron: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Seksueel Overdraagbare Aandoeningen Peilstation (SOAP). aantal consulten

vindpercentage

125.000

15

100.000

12

75.000

9

50.000

6

25.000

3

0

0 2004

2005

aantal consulten

2006

2007 vindpercentage

2008

2009

2010

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

115

uit de laatste categorie zijn hitte (te beschouwen als een teveel aan thermische energie), lawaai (geluidsenergie), verschillende vormen van straling (stralingsenergie), botsing (kinetische energie) en verontreiniging van lucht, water of voedsel met chemische stoffen die een schadelijke uitwerking op het lichaam hebben. We zullen deze factoren hier gemakshalve alle onder de titel ‘fysieke omgeving’ rangschikken. Net als voor de biotische omgevingsfactoren geldt ook voor de abiotische omgevingsfactoren dat het in een welvarend en technologisch geavanceerd land als Nederland mogelijk is gebleken een groot aantal gezondheidsrisico’s onder controle te krijgen, zonder dat deze echter geheel zijn uitgeschakeld. We zullen enkele van de belangrijkste voorbeelden bespreken.

Omgevingstemperatuur Tussen de hoogte van de omgevingstemperatuur en het sterfterisico bestaat een U- of V-vormig verband (figuur 3.9). De temperatuur die vanuit gezondheidsoogpunt optimaal is, ligt ter hoogte van de temperatuur die de meeste mensen ook als het comfortabelst ervaren: in Nederland is dat een daggemiddelde van ongeveer 16 graden Celsius, in warmere landen ligt het optimum hoger. Doordat lagere temperaturen met een Figuur 3.9

De relatie tussen de omgevingstemperatuur en de sterftecijfers in Nederland

De sterfteratio is de hoogte van de sterfte bij een bepaalde temperatuur, gedeeld door de gemiddelde sterfte over het gehele jaar. Bron: Huynen e.a. (2001). sterfteratio

1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20 25 30 gemiddelde temperatuur (°C)

116

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

verhoging van de sterftecijfers gepaard gaan, ligt de sterfte in de wintermaanden doorgaans hoger dan die in de andere maanden van het jaar. Een andere factor die daartoe bijdraagt, is het feit dat influenza-epidemieën zich meestal in de koudere maanden van het jaar voordoen. De oversterfte in de winter is door verbeteringen in onder meer de verwarming van de huizen de afgelopen decennia geleidelijk afgenomen, maar toch niet geheel verdwenen. Ook hittegolven gaan met een duidelijke verhoging van de sterfte gepaard. In de uitzonderlijk warme zomer van 2003 vielen ten gevolge van de hitte in Nederland ruim duizend doden meer dan normaal; in heel Europa, met name in Frankrijk, waren er enkele tienduizenden doden extra. De oversterfte tijdens zeer koude en hete perioden doet zich overigens vooral voor bij kwetsbare groepen, zoals ouderen en chronisch zieken, met name mensen met hart- en vaatziekten en chronische longaandoeningen. Een deel van deze oversterfte is te beschouwen als een ‘oogsteffect’, waarbij mensen die nog slechts een beperkte tijd te leven hadden, enkele dagen of weken eerder overlijden dan anders het geval zou zijn geweest. Toch overlijden ook mensen met een langere verwachte levensduur tijdens zeer koude en hete perioden. Waakzaamheid is dus geboden.

Lawaai Lawaai kan, bij geluidsniveaus boven de 115 tot 120 decibel, tot blijvende schade aan het gehoororgaan leiden. Deze schade manifesteert zich meestal het eerst in het hogetonengebied (geluidsfrequenties boven de 4000 tot 6000 Hz). Dergelijk hoge geluidsniveaus worden allereerst in sommige werksituaties aangetroffen. Naar schatting is 1 op de 5 werknemers zo nu en dan aan lawaai van een dergelijke intensiteit blootgesteld. Boven 90 decibel wordt het dragen van gehoorbeschermers geadviseerd of verplicht gesteld. Daarnaast worden ook bij popconcerten en in discotheken geluidsniveaus gemeten die tot gehoorschade kunnen leiden bij het publiek, de bands en het personeel; 2,5% van de jongvolwassenen heeft meetbare gehoorschade opgelopen door blootstelling aan deze harde muziek. De gezondheidsrisico’s van blootstelling aan lawaai beperken zich echter niet tot gehoorschade bij zeer hoge geluidsniveaus: veel Nederlanders hebben last van het lawaai van het weg- en vliegverkeer, van de industrie en van buren. Verkeers- en industriegeluid leiden bij circa 11% van de Nederlanders tot ernstige slaapverstoring. Er zijn aanwijzingen dat een onvrijwillige blootstelling aan deze geluidsniveaus tot een hoge bloeddruk kan leiden.

Ultraviolette straling Van alle vormen van straling leidt ultraviolette straling in Nederland tot de grootste gezondheidsschade. De blootstelling aan deze uv-straling is in de afgelopen decennia toegenomen, zowel door veranderingen in het gedrag van de bevolking als door de dunner geworden ozonlaag in de stratosfeer die daardoor meer uv-straling van de zon doorlaat. Zonnebankgebruikers, zonaanbidders en buitenwerkers zijn de belangrijkste risicogroepen. Uv-straling veroorzaakt DNA-schade in huidcellen en leidt daardoor tot huidkanker (zowel melanoom als plaveiselcel- en basaalcelkanker). Door het

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

117

sterfgevallen1 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1950

Figuur 3.10

1960 mannen

1970 vrouwen

1980

1990

2000

Ontwikkeling van de sterfte aan melanoom in Nederland, 1950-2005

1

Gestandaardiseerd naar de omvang en leeftijdssamenstelling van de bevolking in 1950. Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (2006a).

toegenomen zongedrag heeft zich in veel westerse landen, waaronder Nederland, in de afgelopen decennia een ware epidemie van melanoom voorgedaan (figuur 3.10).

Chemische stoffen Het aantal chemische stoffen dat met een of meer specifieke gezondheidsrisico’s in verband kan worden gebracht, is enorm. Van een groot aantal stoffen die in industriële processen vrijkomen, is een carcinogene werking aangetoond. Een willekeurig maar belangrijk voorbeeld is asbest, dat lang als isolatiemateriaal in onder andere de scheepsbouw is toegepast en een sterk verhoogd risico van mesothelioom en longkanker geeft. Ook hebben vele metalen schadelijke gezondheidseffecten. Een ander willekeurig maar belangrijk voorbeeld is de blootstelling aan lage doses lood in het drinkwater (afgegeven door loden drinkwaterleidingen) of in de lucht (door loodtoevoeging aan benzine). Deze blootstelling is lang een groot probleem geweest dat bij kinderen tot een verhoogd risico van verstandelijke beperkingen leidde. Door het gebruik van andere materialen behoort deze kwestie inmiddels grotendeels tot het verleden. Ook vele door de mens vervaardigde, nieuwe chemische verbindingen brengen gezondheidsrisico’s met zich mee. De snelheid waarmee nieuwe verbindingen worden ontwikkeld, overtreft veruit de snelheid waarmee ze op hun mogelijke giftigheid kunnen worden getest. Organische oplosmiddelen, pcb’s (polychloorbifenyl) en

118

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

dioxinen, en pesticiden zijn enkele belangrijke groepen potentieel (zeer) schadelijke chemicaliën. Kwantitatief gezien en ook in vergelijking met andere gezondheidsrisico’s (zoals leefstijlgebonden factoren) lijkt de blootstelling aan chemische stoffen geen grote bron van gezondheidsschade in de gehele Nederlandse bevolking.

Luchtverontreiniging Luchtverontreiniging was en is nog steeds een belangrijk probleem. Verschillende vormen van luchtverontreiniging zijn echter sterk teruggedrongen: in de jaren zestig, zeventig en tachtig van de vorige eeuw is de uitstoot van zwaveldioxide en roet, die onder meer bij de verbranding van steenkool vrijkwamen, sterk teruggedrongen. Een beruchte episode als de Londense smog van 1952, waarin tijdens een periode van dichte, zure en vuile mist vele duizenden doden vielen door luchtwegaandoeningen, is daardoor in West-Europa niet meer denkbaar. Op dit moment zijn de grote boosdoeners stikstofdioxide en ozon (die tijdens atmosferische inversie onder invloed van zonlicht ontstaan uit onvolledig verbrande uitlaatgassen van auto’s), en ‘fijn stof’ (ultrakleine deeltjes die onder meer bij de verbranding van dieselbenzine vrijkomen). Met name de laatste component van luchtverontreiniging gaat in Nederland vermoedelijk met flinke aantallen extra sterfgevallen gepaard, hoewel nog niet duidelijk is waarop dit effect berust. In grote delen van Nederland wordt de EU-norm voor blootstelling aan deze vorm van stof ruimschoots overschreden (figuur 3.11).

Klimaatverandering en andere mondiale milieuveranderingen Per saldo zijn behalve de luchtverontreiniging ook de verontreiniging van het water en die van de bodem in Nederland en andere hoogontwikkelde landen gedurende de laatste decennia afgenomen. Tegelijk is echter de gezondheidsdreiging van mondiale milieuveranderingen toegenomen. Menselijke activiteiten hebben wereldwijd geleid tot veranderingen in: r de lucht (aantasting van de ozonlaag, hogere concentraties van broeikasgassen met klimaatverandering als gevolg); r het landgebruik; r de bodemerosie (grootschalige ontbossing, verwoestijning van voormalige landbouwgebieden); r het watergebruik; r de waterverontreiniging (uitputting van zoetwatervoorraden in de bodem, wereldwijde verontreiniging van water met persistent organic pollutants); r de biodiversiteit (leegvissen van de oceanen, het uitsterven van vele soorten op het land). De volksgezondheidseffecten van deze veranderingen zijn nog goeddeels onbekend, met uitzondering van enkele directe effecten (zoals meer sterfte door hittegolven bij een doorzettende opwarming van de aarde, zie figuur 3.9). De indirecte effecten, bijvoorbeeld via veranderingen in de verspreiding van micro-organismen of via een verminderde biologische opbrengst van land en water, zijn echter potentieel veel belangrijker.

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

119

PM10 ( g/m3) < 22 22 - 24 24 - 26 26 - 28 28 - 30 30 - 32 32 - 34 > 34

Figuur 3.11 Gemiddelde concentratie van fijn stof (deeltjes van minder dan 10 micrometer in doorsnee, in microgram per kubieke meter) in de omgevingslucht in Nederland, 2006 Bron: Milieu en Natuur Planbureau.

Voor veel van deze effecten is Nederland gezien zijn economische en technologische voorsprong relatief weinig kwetsbaar, maar waakzaamheid is toch geboden.

3.4.4 Sociale omgeving Sociale dieren Mensen zijn sociale dieren. Ze zijn voor hun overleving volledig afhankelijk van anderen, niet alleen gedurende hun uitzonderlijk lange kindertijd, maar ook als volwassenen, vanwege de psychologische noodzaak van intieme contacten en vanwege de economische noodzaak van samenwerken in grotere verbanden om in hun levensonderhoud te voorzien. Al deze relaties zijn een voorwaarde voor gezondheid, maar ze zijn ook een mogelijke bron van gezondheidsrisico’s.

120

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

jaarlijkse afwijking ten opzichte van gemiddelde temperatuur 1961-1990 (°C) 0,6

0,4

0,2

0,0

-0,2

-0,4

-0,6 1840

Figuur 3.12

1860

1880

1900

1920

1940

1960

1980

2000

2020

Ontwikkeling van de temperatuur op aarde sinds 1860

Bron: Mackenbach (2006).

Psychosociale stress Sociale relaties kunnen een bron zijn van psychosociale stress. In het onderzoek naar de gezondheidsgevolgen van psychosociale stress wordt gebruikgemaakt van lijstjes van ingrijpende levensgebeurtenissen (life events) die mensen kunnen hebben meegemaakt en die een negatief effect op de gezondheid kunnen hebben. Veel van die gebeurtenissen doen zich binnen sociale relaties voor: de dood van een partner of lid van de naaste familie, echtscheiding (of juist het sluiten van een huwelijk), opsluiting in de gevangenis, ontslag en pensionering, gezondheidsproblemen van de partner of naaste familie dan wel verandering van werk en inkomen. Maar ook meer alledaagse gebeurtenissen en omstandigheden kunnen een bron van psychosociale stress zijn. Hierin speelt de sociale omgeving opnieuw een dominante rol. Zo is de werkomgeving voor veel mensen een chronische bron van stress. Een veelgebruikt theoretisch model hiervoor, waarvan overigens diverse varianten bestaan, is het zogeheten demand-control-model. Dit houdt in dat stressvolle ervaringen in het werk de resultante zijn van hoge demands (job strain in de vorm van bijvoorbeeld een hoge werkdruk of conflicten met de leidinggevende) en lage control (geringe decision latitude, in de vorm van bijvoorbeeld weinig zeggenschap over de indeling van de eigen tijd). Beroepen met een dergelijk profiel leveren hoge ziekterisico’s op, niet alleen in de vorm van frequent ziekteverzuim maar ook in de vorm van een hoger risico van ischemische hartziekte. Demand en control zijn voorbeelden van belastende factoren en regelmogelijkheden in het werk. Ze maken

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

121

deel uit van het model belasting-belastbaarheid. Dit model, dat in de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde veel wordt gehanteerd, wordt besproken in paragraaf 7.2. Tabel 3.9 geeft een overzicht van veelvoorkomende vormen van (psychosociale en andere) belasting in de arbeidssituatie. Er bestaan hierbij grote verschillen naar beroepsniveau. Werknemers met een functie op wetenschappelijk niveau moeten vaker in een hoog tempo en onder een hogere tijdsdruk werken, maar ze hebben minder vaak lichamelijk belastend of geestdodend werk en ze kunnen zelf vaker beslissen over de uitvoering en indeling van hun werk. De werkdruk is de afgelopen decennia in Nederland sterk toegenomen. Nederland behoort samen met Zweden tot de Europese koplopers op dit gebied. Vermoedelijk is het demand-control-model ook buiten de werksituatie van toepassing: een hoge psychische belasting zal in combinatie met weinig controlemogelijkheden ook in een andere sociale omgeving (bijvoorbeeld op school) eerder tot stress leiden.

Tabel 3.9 Kwaliteit van de arbeid van de werkzame beroepsbevolking van 15-64 jaar naar beroepsniveau, 2002 Elementair

Lager

Middelbaar

Hoger

Wetenschappelijk

Totaal

kracht gebruiken

42

37

25

7

2

23

langdurig dezelfde houding van het bovenlichaam

32

43

46

46

54

45

ongemakkelijke houding van het bovenlichaam

14

19

15

8

8

13

Lichamelijke werkbelasting (in %)

vaak dezelfde bewegingen

61

49

46

38

37

45

bezweet of buiten adem

19

15

9

2

0

9

hard praten vanwege lawaai

27

23

22

14

8

20

Psychische werkbelasting (in %) in hoog tempo werken

32

34

39

50

64

41

onder hoge tijdsdruk werken

20

23

29

40

45

31

eentonig werk doen

27

13

5

2

2

7

gelegenheid tot ontplooien

45

63

81

90

91

78

goede aansluiting op ervaring/ opleiding

38

59

80

87

84

75

zelf beslissen uitvoering werk

54

58

75

82

88

72

zelf bepalen volgorde werk

57

60

78

84

85

74

zelf beslissen over pauze

47

48

62

66

75

60

zelf oplossingen bedenken

48

64

82

92

95

79

zelf werktempo regelen

60

60

67

68

67

65

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (2004).

122

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Sociale steun Behalve eigen controlemogelijkheden vormt ook sociale steun een belangrijke ‘buffer’ tegen de effecten van psychosociale stress. Steun van collega’s maakt het gemakkelijker met een hoge werkdruk of een conflict met de leidinggevende om te gaan. Dit geldt evenzeer voor sociale steun en bronnen van psychosociale stress in de privésituatie. Hoewel ongeveer een kwart van de Nederlanders aangeeft zich weleens eenzaam te voelen, ondervinden veel mensen ook steun in hun ‘sociale netwerken’ – de mensen met wie men relaties onderhoudt (gezin en familie, straat en buurt, werk en school, vereniging en kerk). Mensen met uitgebreidere sociale netwerken hebben gemiddeld genomen lagere sterftecijfers voor een reeks van afzonderlijke aandoeningen. Een effect van de gezondheid op het aangaan van sociale relaties is aannemelijk; daarnaast staat vast dat het hebben van sociale relaties ook een gunstig effect op de gezondheid heeft. Behalve op emotionele steun in stressvolle omstandigheden kan dit effect ook berusten op een ander belangrijk aspect van sociale steun, namelijk ‘instrumentele steun’, oftewel meer praktische hulp en adviezen (bijvoorbeeld financiële steun of aansporingen om bij gezondheidsproblemen tijdig naar de dokter te gaan). Zoals in het voorgaande al meermalen naar voren is gekomen, komen de belangrijkste positieve en negatieve effecten van de sociale omgeving op de gezondheid langs meer indirecte weg tot stand dan die van de fysieke omgeving. Veel van de gezondheidseffecten van de sociale omgeving verlopen via de interpretatie die mensen aan hun situatie geven en via het gedrag dat erdoor wordt gestimuleerd. Toch heeft psychosociale stress ook meer directe biologische effecten. Zowel uit onderzoek onder mensen als uit onderzoek onder in het wild of in gevangenschap levende dieren is gebleken dat blootstelling aan psychosociale stress tot fysiologische veranderingen kan leiden, in het bijzonder door de afgifte van stresshormonen zoals cortisol en adrenaline (epinefrine). Er zijn aanwijzingen dat deze en andere vormen van geest-lichaaminteractie onder meer kunnen leiden tot een onderdrukking van het immuunsysteem (wat een hoger risico van infectieziekten en wellicht kanker kan geven), tot hypertensie en atherosclerose (wat een hoger risico van hart- en vaatziekten geeft) en tot een ontregeling van de suiker- en vethuishouding (wat uiteindelijk tot diabetes mellitus kan leiden).

3.4.5 Gedragsfactoren Roken Rond de Tweede Wereldoorlog verschenen de eerste berichten over de relatie tussen longkanker en roken. Toen deze relatie in de loop van de jaren vijftig en zestig door gedegen epidemiologisch onderzoek werd bevestigd, kwam geleidelijk een steeds sterkere antirookbeweging op gang. In figuur 3.13 zien we hoe vanaf de jaren zestig het roken van sigaretten langzaam wordt teruggedrongen, maar

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

123

grote weerstanden tegen een actiever antirookbeleid van de overheid beletten in Nederland en veel andere westerse landen een doortastender optreden – en daarmee ook een sterkere daling van het roken van sigaretten. De enorme economische belangen die met de productie en verkoop (accijnzen!) van sigaretten gemoeid zijn, speelden hierbij een grote rol. De belangrijkste reden voor het feit dat Nederland binnen Europa een halfslachtiger antirookbeleid heeft gevoerd dan veel andere landen, is dat ons land een grote en krachtige tabaksindustrie heeft, die zelf ook met een actieve lobby politici heeft beïnvloed. Een mijlpaal in het antirookbeleid is de wijziging van de Tabakswet in 2002. Deze wijziging leidde onder andere tot een verbod op tabaksreclame en -sponsoring, de instelling van de leeftijdsgrens van 16 jaar om tabak te mogen kopen en de verplichting voor werkgevers om aan werknemers een rookvrije werkplek te bieden. Daarnaast zijn er ook meer in het oog springende gezondheidswaarschuwingen op tabaksverpakkingen geplaatst, is de accijns flink verhoogd en zijn de voorlichtingscampagnes geïntensiveerd. Mede dankzij deze maatregelen is het percentage rokers in Nederland onder de 30% gekomen (figuur 3.13). Nederland is met dit percentage een middenmoter in Europa, dus reden voor tevredenheid is er nog niet. Verscheidene landen hebben een beduidend lager rookcijfer. De Europese ranglijst wordt aangevoerd door Zweden, waar het percentage rokers rond de 18 ligt. Er blijkt een duidelijke samenhang te zijn tussen de hoogte van het percentage rokers en de Figuur 3.13

Ontwikkeling van het percentage rokers in Nederland, naar leeftijd en geslacht, 1958-2010

Bron: Stivoro. 100% mannen

90%

vrouwen 80%

totaal

70% 60% 50% 40% 30% 20%

2008 2010

2002

2004 2006

1998 2000

1996

1990

1992 1994

1986 1988

1982 1984

1978 1980

1976

1972 1974

1970

1966 1968

1964

0%

1958 1960 1962

10%

124

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

kracht van het antirookbeleid: landen met een krachtiger en meer samenhangend antirookbeleid hebben over het algemeen een lager rookcijfer. In wetenschappelijk onderzoek is een verband aangetoond tussen roken en een groot aantal aandoeningen. Nog steeds komen er nieuwe aandoeningen bij waarvan het risico onder rokers verhoogd is. Roken geeft niet alleen een verhoogd risico van hart- en vaatziekten, van verschillende vormen van kanker en van COPD, maar ook bijvoorbeeld van diabetes, maculadegeneratie (een ouderdomskwaal van de ogen) en depressie. Een op de twee sigarettenrokers zal voortijdig aan een tabaksgerelateerde ziekte overlijden. Ook ‘meeroken’ is schadelijk voor de gezondheid. Niet-rokende partners van rokers hebben een verhoogd risico van longkanker (20-30%), evenals verhoogde risico’s van sommige andere vormen van kanker, hart- en vaatziekten en luchtwegaandoeningen. Kinderen van rokende ouders hebben een verhoogd risico van wiegendood, luchtweginfecties en astma.

Alcohol en drugs Behalve roken doen Nederlanders nog aan veel andere vormen van gedrag dat slecht is voor de gezondheid (tabel 3.10). Overmatig alcoholgebruik is daarvan een belangrijk voorbeeld. Vooral Nederlandse mannen drinken (te) veel. Overmatig alcoholgebruik brengt vele risico’s met zich mee. Het gaat dan om gezondheidsproblemen die specifiek zijn voor alcoholmisbruik (zoals acute alcoholvergiftiging, alcoholafhankelijkheid, delirium tremens en levercirrose), maar ook om vele andere gezondheidsproblemen (depressie, suïcide, kanker van het maagdarmkanaal, diabetes, hypertensie, ischemische hartziekte, verkeersongevallen, enzovoort). Alcoholmisbruik is ook een groot sociaal probleem. Het is een oorzaak van huiselijk geweld en van zinloos geweld in de publieke ruimte. Een potentieel groot probleem vormt ook het bijzonder hoge alcoholgebruik onder Nederlandse jongeren. Op de middelbareschoolleeftijd is het alcoholgebruik in de laatste decennia sterk toegenomen. Dat geldt ook voor het zogeheten binge drinking (comazuipen) waarmee Nederlandse jongeren in Europa vrijwel bovenaan staan. Hoewel de langetermijngevolgen van zwaar alcoholgebruik op jonge leeftijd nog niet goed zijn onderzocht, ligt het voor de hand dat de gevolgen zich niet zullen beperken tot een incidentele kater. Ook wat betreft het gebruik van ecstasy horen Nederlandse jongeren tot de grootste gebruikers in Europa. Cannabisgebruik komt, ondanks het liberale softdrugsbeleid in Nederland, niet beduidend meer voor dan in Europese landen waarin het gebruik van softdrugs illegaal is. Het liberale Nederlandse beleid staat overigens de laatste jaren onder druk, niet in het minst omdat steeds duidelijker wordt dat cannabisgebruik grotere gezondheidsrisico’s met zich meebrengt dan vroeger werd aangenomen (bijvoorbeeld cannabisafhankelijkheid en een verhoogd risico van een psychose).

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

125

Voor een uitgebreidere bespreking van alcohol- en drugsgebruik verwijzen we naar thema E.

Voeding Dankzij de invoering van verbeterde methoden van landbouw en veeteelt en dankzij meer mogelijkheden voor het transport van voedingsmiddelen is de beschikbaarheid van voldoende en gezond voedsel in de afgelopen 150 jaar enorm toegenomen. Tabel 3.10

Leefstijlfactoren in Nederland: prevalentie en trends naar geslacht, 2010

Leefstijl (q 12 jaar, tenzij anders vermeld)

Prevalentie (in %)

Definitie

Mannen

Vrouwen

Trend

roken (q 15 jaar)

huidige rokers

30

25

daling

overmatig alcoholgebruik

drie (man), twee (vrouw) of meer glazen per dag

14

10

stabiel

zwaar alcoholgebruik

minstens eenmaal per week zes glazen of meer

17

4

geheelonthouders

nul glazen alcohol per dag

14

23

softdrugsgebruik

recent gebruik (< 4 weken geleden)

5

2

stabiel 2000-2005

harddrugsgebruik

recent gebruik (< 4 weken geleden) van cocaïne, amfetamine, ecstasy, hallucinogenen (exclusief paddo’s) of heroïne

0,1-0,4

0,1-0,4

stabiel 2000-2005

lichamelijke inactiviteit

< 5 dagen/week minstens een halfuur matig actief

44

46

constant

onvoldoende groente

< 200 gram/dag

78

80

lichte stijging

onvoldoende fruit

< 200 gram/dag

76

68

lichte stijging

te veel verzadigd vet

> 10 energieprocenten

92

92

lichte daling

borstvoeding (0 tot 6 maanden)

uitsluitend borstvoeding, zonder bij- of kunstvoeding – bij geboorte

81

stijging

– na 3 maanden

30

stijging

23

stijging

54

daling bij vrouwen, stabiel bij mannen

– na 6 maanden seksueel gedrag (15 tot 35 jaar)

niet altijd condoomgebruik bij losse partners, gerapporteerd over het voorgaande halfjaar

51

Bronnen: Van der Lucht & Polder (2010), Nationaal Kompas Volksgezondheid.

lichte daling stijging

126

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Dit heeft een belangrijke bijdrage geleverd tot de toename van de levensverwachting. Daarnaast is het een van de hoofdoorzaken van de toegenomen lichaamslengte van Nederlandse volwassenen. Toch is de voeding van de Nederlandse bevolking verre van optimaal. Op de – in verhouding tot de hoeveelheid lichaamsbeweging – overmatige inname van voedingsmiddelen zullen we verderop ingaan. Hier zullen we allereerst aandacht besteden aan de samenstelling van de voeding van de gemiddelde Nederlander (www.voedingscentrum.nl). Afgezet tegen wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor een gezonde voeding eten Nederlanders te veel verzadigde vetzuren en transvetzuren en te weinig fruit en groenten (tabel 3.10). Verzadigde vetzuren en transvetzuren verhogen het serumLDL-cholesterol (het ‘slechte’ cholesterol) en verlagen het serum-HDL-cholesterol. Ze hebben daardoor een risicoverhogend effect op hart- en vaatziekten. Door de opmars van magere en halfvolle zuivel- en vleesproducten en door de vervanging van transvetzuren door andere, gezondere vetten in margarines en bak- en braadmiddelen is de inname van verzadigde vetzuren en transvetzuren in de afgelopen jaren gedaald. Bij fruit en groente zijn de trends ongunstig. Beide zijn belangrijke bronnen van vitaminen, mineralen, voedingsvezels en antioxidanten. Ze verlagen het risico van hart- en vaatziekten en van diverse vormen van kanker (met name fruitconsumptie is gerelateerd aan een lager risico van long-, maag- en borstkanker). De afname van de fruit- en groenteconsumptie is op het eerste gezicht merkwaardig, aangezien het aanbod van vers fruit en groente in de afgelopen decennia sterk is gegroeid. Vermoedelijk hangt dit samen met de sterke opkomst van gemaksvoedsel: voedsel dat kanten-klaar in de winkel of het afhaalrestaurant wordt gekocht of met weinig moeite thuis wordt klaargemaakt. Dit voedsel is gewoonlijk armer aan fruit en groente dan de traditionele Nederlandse maaltijd.

Lichaamsbeweging De helft van de Nederlanders voldoet niet aan de norm voor gezond bewegen: minimaal een halfuur per dag op minimaal vijf dagen per week (tabel 3.10). Toch zijn Nederlanders in vergelijking tot veel andere Europeanen relatief veel in beweging. Voldoende lichaamsbeweging helpt te beschermen tegen hart- en vaatziekten, diabetes, depressie en borst- en dikkedarmkanker. Een deel van dit effect wordt veroorzaakt doordat voldoende lichaamsbeweging overgewicht voorkómt en een deel komt tot stand via andere mechanismen (bijvoorbeeld via cardiovasculaire fitheid).

Energiebalans en overgewicht Een normale body-mass index (BMI) ligt tussen de 20 en 25 (kilogram lichaamsgewicht/lengte in meters in het kwadraat). Vanaf een BMI van 30 spreken we van ernstig overgewicht of obesitas. In Nederland is de prevalentie van obesitas onder volwassenen 11% en stijgend en de prevalentie neemt ook onder jongeren snel toe (figuur 3.14). In veel andere Europese landen en vooral in de Verenigde Staten zijn de prevalenties al veel hoger, zowel onder volwassenen als onder kinderen.

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

127

percentage

50 40 30 20 10 0 1981

1985

1989

1993

1997

2001

2005

overgewicht, mannen

ernstig overgewicht, mannen

overgewicht, vrouwen

ernstig overgewicht, vrouwen

2009

Figuur 3.14 Ontwikkeling van het percentage personen (20 jaar en ouder) met (ernstig) overgewicht in Nederland, 1981-2009, gestandaardiseerd naar leeftijds- en geslachtsverdeling in 1981 Bronnen: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2006), Nationaal Kompas Volksgezondheid.

Er wordt wel gesteld dat de nog relatief gunstige situatie in Nederland verband houdt met het wijdverbreide gebruik van de fiets als transportmiddel voor geringe afstanden. Obesitas gaat gepaard met metabole en fysiologische veranderingen die tot verschillende chronische ziekten kunnen leiden, waaronder hart- en vaatziekten, diabetes, vormen van kanker en gewrichtsklachten. Dit effect is sterker voor ‘centrale’ of ‘appelvormige’ obesitas (waarbij vetweefsel zich in en op de buik ophoopt) dan voor ‘perifere’ of ‘peervormige’ obesitas (waarbij vetweefsel zich op de dijen en billen vastzet). Ernstig overgewicht wordt wel als de epidemie van de eenentwintigste eeuw gezien, zoals het roken van sigaretten de epidemie van de twintigste eeuw was. Volgens sommige (Amerikaanse) schattingen kan de toename van ernstig overgewicht in de komende decennia zelfs tot een daling van de levensverwachting bij de geboorte gaan leiden, maar omdat de precieze mate van sterfteverhoging door ernstig overgewicht nog niet goed bekend is, is dit uiterst onzeker. De stijging van de prevalentie van obesitas hangt samen met het feit dat steeds meer mensen meer energie innemen dan ze verbruiken. Een kleine verstoring van de energiebalans (bijvoorbeeld elke week een paar boterhammen of één glas bier meer consumeren dan datgene wat met de energiebehoefte van het lichaam overeenkomt) is al voldoende om op jaarbasis een of meer kilo’s aan te komen. Deze disbalans wordt voornamelijk veroorzaakt door een afname in lichaamsbeweging

128

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

en niet door een toename van de energie-inname (deze laatste categorie is juist gedaald). De verminderde lichaamsbeweging komt voort uit de toename van het autogebruik, televisiekijken en zittend werk. Er wordt in dit verband wel gesproken van een ‘obesogene’ omgeving, die mensen op individueel niveau niet veel mogelijkheid laat zich gezond te gedragen.

3.4.6 Genetische factoren Genen versus omgeving en gedrag In onderzoek naar determinanten van de volksgezondheid ligt doorgaans de nadruk op omgevings- en gedragsfactoren. Dat is ook wel begrijpelijk, omdat het meestal niet zo voor de hand ligt veranderingen in de gezondheid van een bevolking over de tijd, of verschillen in gezondheid tussen delen van eenzelfde bevolking, aan genetische factoren toe te schrijven. Overgewicht heeft misschien genetische determinanten, maar toch is het onaannemelijk dat de sterke toename ervan in de laatste decennia aan genetische factoren kan worden toegeschreven: zo snel kan de prevalentie van genetische determinanten niet veranderen. Ook verschillen tussen bevolkingsgroepen, misschien met uitzondering van die tussen etnische groepen, zijn meestal niet aan genetische verschillen toe te schrijven; daarvoor is de mate van onderlinge menging doorgaans te groot. Voor de verklaring van variaties in gezondheid tussen individuen zijn genetische factoren echter wel degelijk van groot belang. Wanneer omgevingsrisico’s steeds verder worden uitgebannen, zoals in de afgelopen anderhalve eeuw het geval is geweest, kan het relatieve belang van genetische factoren als bron van individuele variaties in gezondheid alleen maar toenemen.

Genen en ziekte De wetenschappelijke kennis over de rol van genetische factoren in het ontstaan van ziekte is in de laatste decennia sterk gegroeid. De vader van de moderne genetica en de ontdekker van de bekende wetten van overerving, Gregor Mendel (1822-1884), kon het materiële bestaan van genen alleen nog maar vermoeden. Sinds Watson en Crick in 1953 de moleculaire structuur van het DNA bepaalden, zijn de wetenschappelijke ontwikkelingen in een stroomversnelling geraakt. In 2003 culmineerden ze in de identificatie van alle drie miljoen basenparen van het menselijk genoom. Vermoedelijk heeft de mens circa 30.000 genen, dat wil zeggen: sequenties van basenparen die de code bevatten voor één bepaald eiwit. Omdat bij de reproductie van het DNA steeds kleine foutjes worden gemaakt, waardoor genmutaties ontstaan (ook in geslachtscellen), hebben mensen soms verschillende allelen (varianten) voor hetzelfde gen. Indien een allel op beide chromosomen aanwezig moet zijn om tot expressie te komen, wordt het recessief genoemd; indien de aanwezigheid op één chromosoom hiervoor voldoende is, noemen we het dominant. Frequent voorkomende genvariaties (dat wil zeggen: bij > 1% van de bevolking) heten polymorfismen. Deze variaties in ‘genotype’ (genetische kenmerken) kunnen allerlei

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

129

variaties in fenotype (verschijningsvorm van het lichaam) geven en ze kunnen ook samenhangen met een hogere of lagere kans op het krijgen van een bepaalde ziekte. De penetrantie (oftewel de kans op ziekte bij aanwezigheid van de desbetreffende genvariatie) is echter meestal laag: hoogpenetrante genvariaties zijn vanwege de nadelige effecten op de overleving en voortplanting zeldzaam in de algemene populatie. Dit maakt al duidelijk dat niet zonder meer kan worden aangenomen dat het belang van genetische variaties voor het ontstaan van ziekte groot is. De rol van genetische factoren bij het ontstaan van ziekte varieert sterk. Aan het ene uiterste van het spectrum staan monogene aandoeningen met een hoge penetrantie die, ongeacht de omgeving waarin het organisme verkeert, altijd tot ziekte leiden. Een voorbeeld daarvan is fenylketonurie. Bij deze zeldzame recessieve aandoening ontbreekt het enzym dat fenylalanine uit het dieet moet omzetten. Hierdoor ontstaan hoge serumconcentraties van fenylalanine die tot mentale retardatie leiden. (Helemaal zuiver is dit voorbeeld niet, omdat het mogelijk is het dieet dusdanig te wijzigen dat de ziekte niet tot ontwikkeling komt.) Aan het andere uiterste van het spectrum staan aandoeningen die volledig door blootstelling aan omgevingsfactoren ontstaan, zonder dat genetische factoren een rol spelen. Een voorbeeld daarvan is dood door blikseminslag. (Helemaal zuiver is ook dit voorbeeld niet, omdat de kans door blikseminslag te worden getroffen samenhangt met de lichaamslengte, die deels wordt bepaald door genetische factoren.) Tussen deze zeldzame uitersten in ligt een heel scala aan meer en minder genetisch bepaalde aandoeningen, waaronder polygene aandoeningen (waarbij de ziekte alleen ontstaat als een combinatie van verscheidene genetische afwijkingen aanwezig is) en multifactoriële aandoeningen (waarbij de ziekte alleen ontstaat als een combinatie van een of meer genetische afwijkingen én een of meer omgevingsfactoren aanwezig is). Daarnaast wordt er nog onderscheid gemaakt in chromosomale aandoeningen, waarbij de afwijkingen zich niet op moleculair niveau voordoen maar op het (grovere) niveau van het aantal of de structuur van de chromosomen. Tabel 3.11 bevat een overzicht van enkele belangrijke monogene, chromosomale en multifactoriële aandoeningen en hun frequenties in de Nederlandse bevolking. Uit dit overzicht blijkt dat multifactoriële aandoeningen voor de ziektelast verreweg de belangrijkste groep zijn.

Belang van preventie Het is van belang meer inzicht te krijgen in de genetische determinanten van multifactoriële aandoeningen. Er heeft de afgelopen jaren veel onderzoek plaatsgevonden naar mogelijke genetische determinanten van belangrijke chronische aandoeningen zoals ischemische hartziekte, cerebrovasculair accident, diabetes en diverse vormen van kanker. Dit is een onderzoeksterrein met vele voetangels en klemmen, dat onder andere gehinderd wordt door een geringe reproduceerbaarheid van de bevindingen: vaak worden de hoge risico’s die in één onderzoek zijn gevonden, niet bevestigd in onderzoek in andere populaties. Dit komt vermoedelijk door een combinatie van enerzijds de grote toevalsvariatie die inherent is aan relatief kleine studies en anderzijds de werkelijke verschillen tussen populaties in het belang van bepaalde genen (bijvoorbeeld

130

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel 3.11 De geschatte prevalentie van enkele monogene, chromosomale en multifactoriële aandoeningen in Nederland Prevalentie Monogeen ziekte van Huntington

7-10:100.000

cystische fibrose

1:3.600

Chromosomaal syndroom van Down

1:550

syndroom van Turner

1:2.500 meisjes

syndroom van Klinefelter

1:500-1.000 jongens

Multifactorieel familiaire hypercholesterolemie

1:500

diabetes mellitus type 2

1:40

osteoporose

1:20

Bronnen: www.erfelijkheid.nl, www.osteoporosestichting.nl.

doordat ook andere genen of omgevingsinvloeden meespelen). Vooralsnog is het aantal als vaststaand aan te nemen relaties tussen veelvoorkomende genvariaties en belangrijke chronische aandoeningen beperkt. Ook is in veel gevallen nog onduidelijk welke ziektemechanismen in het spel zijn. Hierdoor zijn er op dit moment nog niet veel mogelijkheden deze kennis bij primaire preventie toe te passen. De nu beschikbare informatie over genetische risicofactoren is over het algemeen ook nog niet bruikbaar voor secundaire preventie, althans voor de screening in de algemene bevolking (zie paragraaf 5.4.4). Dit ligt anders in families waarin de desbetreffende aandoening veel voorkomt. Dan kan screening wel degelijk aangewezen zijn, zoals in Nederland al plaatsvindt in het geval van familiaire hypercholesterolemie en familiaire vormen van borstkanker.

3.5

GEZONDHEIDSVERSCHILLEN IN NEDERLAND

3.5.1 Gezondheidsverschillen naar geslacht en burgerlijke staat Gezondheidsverschillen naar geslacht Er bestaan tussen mannen en vrouwen belangrijke verschillen in de gezondheidstoestand. Hierbij is opmerkelijk dat mannen korter leven, maar dat vrouwen een groter aantal jaren met een minder goede gezondheid en met lichamelijke beperkingen doorbrengen, zodat het bij nader inzien niet zo gemakkelijk is om uit te maken wat nu het ‘zwakke geslacht’ is. Tabel 3.12 geeft een samenvatting van de gezondheidsverschillen die tussen mannen en vrouwen worden waargenomen.

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

Tabel 3.12

131

Verschillen in enkele gezondheidsindicatoren naar geslacht, 1990-1994 Relatief risico (ten opzichte van de totale bevolking) Mannen

Vrouwen

sterfte

1,38

0,71

ervaren gezondheid minder dan ‘goed’

0,94

1,04

een of meer langdurige aandoeningen

0,90

1,10

een of meer langdurige beperkingen

0,82

1,14

Bron: Mackenbach & Verkleij (red.) (1997).

Er wordt wel verondersteld dat de hogere prevalentie van subjectieve gezondheidsklachten onder vrouwen berust op het feit dat mannen minder geneigd zijn tot klagen, maar uit het schaarse onderzoek dat hiernaar is gedaan, blijkt eerder het omgekeerde: bij dezelfde onderliggende aandoening uiten mannen meer gezondheidsklachten dan vrouwen. Hoe het ook zij, voor de meeste langdurige aandoeningen geldt dat deze onder vrouwen meer voorkomen dan onder mannen. Hoewel dit op het eerste gezicht moeilijk te rijmen is met het feit dat mannen hogere sterftecijfers hebben, blijkt uit de weinige uitzonderingen (met name hart- en vaatziekten en ongevalletsel, die onder mannen vaker voorkomen) dat de discrepantie zich gemakkelijk laat verklaren. Kennelijk komen onder mannen ziekten die hogere sterftekansen met zich meebrengen, meer voor, terwijl onder vrouwen een groot aantal andere ziekten meer voorkomt. Waarschijnlijk dragen in elk geval de volgende factoren bij tot de verklaring van gezondheidsverschillen tussen mannen en vrouwen. r Gedragsfactoren. Meer mannen dan vrouwen roken. Mannelijke rokers roken bovendien meer dan vrouwelijke rokers. Omdat dit patroon al vele decennia bestaat, is de longkankersterfte onder mannen beduidend hoger dan die onder vrouwen. Meer mannen dan vrouwen drinken alcoholhoudende dranken. Mannelijke drinkers drinken daarnaast meer dan vrouwelijke drinkers. Mede hierdoor is de sterfte aan verkeersongevallen onder mannen hoger dan die onder vrouwen. Over het algemeen zijn mannen wat meer dan vrouwen geneigd tot allerlei vormen van roekeloos gedrag, ook als dit tot gezondheidsschade kan leiden. r Genetische factoren. Op grond van de geslachtschromosomen zijn er tussen mannen en vrouwen biologische verschillen die medeverantwoordelijk zijn voor de hogere sterftekansen van mannen. Zo beschermen oestrogenen tegen ischemische hartziekte. Er wordt ook wel verondersteld dat de grotere bereidheid van mannen om gezondheidsrisico’s te nemen evolutionaire wortels heeft: gedurende grote delen van de menselijke geschiedenis was de competitie om de schaarse middelen van bestaan (via de jacht en het voeren van oorlog) immers het typische werkterrein van de man.

132

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Aan de gezondheidsverschillen tussen mannen en vrouwen is goed te zien hoe gevoelig de volksgezondheid is voor allerlei maatschappelijke ontwikkelingen. De gedragsverschillen berusten mede op de traditionele sociale rollen die mannen en vrouwen tijdens hun jeugd aangeleerd krijgen. Mede als gevolg van de vrouwenemancipatie zijn deze verschillen bij jongere generaties wel kleiner dan bij oudere; de ermee samenhangende gezondheidsverschillen zijn ook afgenomen. Bij roken zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen in de loop van de laatste decennia sterk gereduceerd: bij mannen is het roken afgenomen en bij vrouwen juist toegenomen. Terwijl bij mannen de longkankersterfte alweer op z’n retour is, neemt deze bij vrouwen nog steeds sterk toe.

Gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat Al naargelang van de burgerlijke staat bestaan er in Nederland en ook in de meeste andere landen belangrijke verschillen in zowel de sterfte als in de prevalentie van ziekte. Gehuwden (en ongehuwd samenwonende personen) leven langer dan de verschillende groepen niet-gehuwden, waarbij vooral de gescheiden personen in het nadeel zijn. Tabel 3.13 geeft hiervan een overzicht. Zo wordt ook zichtbaar dat de voordelen van het huwelijk (of de nadelen van het ongehuwd zijn) voor mannen groter zijn dan voor vrouwen. Vergelijkbare verschillen worden aangetroffen bij prevalentiecijfers voor allerlei gezondheidsproblemen. Hoewel de verklaring van deze gezondheidsverschillen in een aantal opzichten lijkt op die van de gezondheidsverschillen naar geslacht, is er ten minste één belangrijk verschil: bij de gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat en samenlevingsvorm kunnen ook zogenoemde selectie-effecten een rol spelen. Door ziekte kun je namelijk Tabel 3.13 Verschillen in de ervaren ongezondheid naar burgerlijke staat, samenlevingsvorm en geslacht, circa 2003 Percentage* Man

Odds ratio (OR)** Vrouw

Man

Vrouw

Burgerlijke staat gehuwd

22,1

24,8

1,0

1,0

gescheiden

30,8

36,5

1,5

1,7

verweduwd

36,4

45,4

0,9

1,2

ongehuwd

14,4

22,8

1,1

1,1

samenwonend

19,7

23,8

1,0

1,0

alleenstaand

28,8

38,4

1,4

1,4

eenoudergezin

26,0

39,6

1,4

1,7

Samenlevingsvorm

* Percentage met minder dan goed ervaren gezondheid, niet gecorrigeerd voor leeftijd. ** OR: kans op een minder dan goed ervaren gezondheid, ten opzichte van gehuwden respectievelijk samenwonenden, gecorrigeerd voor leeftijd. Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (2003).

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

133

niet van geslacht veranderen, maar wel van burgerlijke staat of samenlevingsvorm. In het laatste geval spreken we van ‘selectie op gezondheid’ bij verandering van de burgerlijke staat of samenlevingsvorm. De gezondheidstoestand heeft zowel invloed op de kans gehuwd te raken of samen te gaan wonen (gezonde personen zijn aantrekkelijkere partners op de relatiemarkt) als op de kans een relatie te beëindigen (gezondheidsproblemen belasten een relatie). Hoewel onderzoeksresultaten deze veronderstelling bevestigen, laten ze daarnaast zien dat ook een belangrijk deel van de verschillen wordt veroorzaakt door het feit dat gehuwden en samenwonenden juist door hun hechte relatie met een ander minder aan allerlei voor de gezondheid schadelijke factoren blootstaan dan ongehuwden en alleenstaanden. Hierbij wordt gedacht aan de volgende groepen van factoren. r Sociale omgevingsfactoren. Tussen gehuwden en samenwonenden enerzijds en ongehuwden en alleenstaanden anderzijds bestaan grote verschillen in levensomstandigheden, samenhangend met de gemiddeld betere materiële positie van de eerste groep. Dit geldt vooral voor vrouwen: veel ongehuwde en alleenstaande vrouwen, in het bijzonder gescheiden vrouwen, moeten van een laag inkomen (bijvoorbeeld een bijstandsuitkering) rondkomen. Uit veel onderzoek komt verder naar voren dat sociale steun, of deze nu gegeven wordt door de partner of door een ander, een gezondheidsbevorderende werking heeft. Nog los daarvan is een echtscheiding of het verlies van de partner door overlijden een ingrijpende gebeurtenis die een negatief effect op de gezondheid kan hebben. r Gedragsfactoren. Mede dankzij de verschillen in materiële en psychosociale omgevingsfactoren zijn er ook belangrijke verschillen in gezondheidsgerelateerd gedrag naar burgerlijke staat en samenlevingsvorm. Zo roken gehuwden en samenwonenden minder dan ongehuwden en is onder gescheiden personen het alcoholgebruik relatief hoog.

3.5.2 Gezondheidsverschillen naar sociaaleconomische positie Na de verschillen die naar geslacht en burgerlijke staat zijn gemaakt en die relatief sterk door psychosociale factoren en gedragsfactoren worden bepaald, komen we nu bij een type gezondheidsverschil met belangrijke sociaaleconomische en zelfs politieke dimensies. In een groot aantal onderzoeken is aangetoond dat er in alle ontwikkelde landen, ondanks hun hoge welvaartsniveau, sprake is van belangrijke verschillen in de gezondheid tussen mensen met een mindere en die met een betere sociaaleconomische positie. Hierbij gaat het zowel om de arbeidsmarktpositie (het al dan niet hebben van betaald werk) als de sociaaleconomische status (positie op de maatschappelijke ladder, geïndiceerd door opleiding, beroep of inkomen).

Gezondheidsverschillen naar arbeidsmarktpositie Gezondheid en werk staan soms op gespannen voet met elkaar. Betaald werk kan immers gezondheidsrisico’s met zich meebrengen, zoals zware fysieke belasting, blootstelling aan toxische stoffen, ongevalrisico’s en zware psychosociale belasting. In thema B worden enkele van deze risico’s besproken. Toch zijn mensen mét betaald

134

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel 3.14 Verschillen in ervaren gezondheid, langdurige aandoeningen en langdurige beperkingen naar positie op de arbeidsmarkt in Nederland, 1991-1994 Bevolkingsgroep

Odds ratio* Ervaren gezondheid (minder dan goed)

Langdurige aandoening (een of meer)

Langdurige beperking (een of meer)

werkend

1,00

1,00

1,00

WW

3,02

1,60

2,19

WAO

11,53

5,49

9,58

pensioen

1,40

1,20

1,66

huishouden

0,95

0,89

1,04

* Gecorrigeerd voor leeftijds- en geslachtsverschillen én voor opleiding. Bron: Fengler e.a. (1997).

werk over het algemeen gezonder dan mensen met een andere positie op de arbeidsmarkt, zoals werklozen en arbeidsongeschikten (tabel 3.14). In vergelijking tot werkenden hebben mensen met een arbeidsongeschiktheidsuitkering een veel hogere prevalentie van een gezondheid die als minder goed wordt ervaren, van een of meer langdurige aandoeningen en van een of meer langdurige beperkingen. Dat is weinig verrassend: zij krijgen immers een uitkering omdat ze vanwege gezondheidsproblemen beperkingen ondervinden bij het uitoefenen van betaald werk. Maar zoals uit de tabel blijkt, zijn ook degenen met een werkloosheidsuitkering gemiddeld behoorlijk wat ongezonder dan mensen met betaald werk. Uit andere onderzoeksgegevens blijkt dat de verschillen in psychische gezondheid nog veel groter zijn. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat ook de sterftekansen van werklozen hoger zijn dan die van werkenden. Zoals bij alle gezondheidsverschillen tussen groepen gedefinieerd op basis van sociale kenmerken, spelen ook hierbij verscheidene factoren een rol. Selectie op gezondheid bij werkloos worden of blijven is een van de verklaringen: werknemers met gezondheidsproblemen hebben een grotere kans werkloos te worden en werklozen met een slechtere gezondheid hebben een kleinere kans weer aan het werk te komen. Dit healthy-worker-effect is echter niet het hele verhaal: werkloos worden en/of zijn heeft ook een negatief effect op de gezondheid. Betaald werk is een bron van inkomen, van sociale contacten, van eigenwaarde en van een vaste dagstructuur. Verlies van werk kan via inkomensdaling, psychosociale stress en gedrag dat slecht is voor de gezondheid (roken, drinken) tot verschillende vormen van gezondheidsschade leiden.

Sociaaleconomische gezondheidsverschillen Gezondheidsverschillen naar de sociaaleconomische status worden ook wel aangeduid met de term ‘sociaaleconomische gezondheidsverschillen’. Ze zijn vrijwel steeds in het nadeel van mensen met een lagere positie op de maatschappelijke ladder. Een van de treffendste historische illustraties hiervan is dat zelfs tijdens het zinken van

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

135

de Titanic de passagiers uit de eerste klas een meer dan tweemaal zo grote overlevingskans hadden dan die uit de derde klas, vooral doordat de reddingsboten zich dichter bij de eerste klas bevonden en de bemanning aan de eersteklaspassagiers voorrang verleende bij de toelating tot de reddingsboten. In figuur 3.15 zijn enkele grafieken met recente informatie weergegeven. Mensen met een lagere sociaaleconomische positie beginnen met een lager geboortegewicht, Figuur 3.15 Verschillen in gezondheid en in gezondheidsdeterminanten naar opleidingsniveau in Nederland, circa 2007 Bronnen: Centraal Bureau voor de Statistiek, Nationaal Kompas. Ervaren gezondheid minder dan ‘goed’

Chronische aandoeningen

percentage

percentage

60

80 70 60 50 40 30 20 10 0

50 40 30 20 10 0 lbo, mavo, mbo, havo, hbo, vmbo vwo universiteit

lagere school

lagere school

lbo, mavo, mbo, havo, hbo, vmbo vwo universiteit

Overgewicht

Baarmoederhalsuitstrijkjes

percentage

percentage

70

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

60 50 40 30 20 10 0 lagere school

hbo, lbo, mavo, mbo, havo, vwo universiteit vmbo

lagere school

lbo, mavo, mbo, havo, hbo, vmbo vwo universiteit

Roken (in % van de bevolking)

Zwaar alcoholgebruik

percentage

percentage

35

25

30

20

25 20

15

15

10

10

5

5

0

0 lbo, mavo, vmbo

mbo, havo, vwo

hbo, universiteit

lagere school

lbo, mavo, mbo, havo, hbo, vmbo vwo universiteit

136

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

worden minder lang, zijn gedurende het hele leven vaker ziek, hebben op gevorderde leeftijd meer lichamelijke beperkingen en gaan uiteindelijk een aantal jaren eerder dood dan mensen die het door aanleg en milieu, inspanning en geluk maatschappelijk beter hebben getroffen. Het aantal chronische aandoeningen is ongeveer 50% hoger in de groep met het laagste opleidingsniveau dan in die met het hoogste opleidingsniveau. Worden deze globale gegevens uitgesplitst naar het type aandoening, dan blijkt dat de verschillen zich bij een hele reeks van ziekten voordoen, onder meer bij chronische longziekten (COPD), hart- en vaatziekten, suikerziekte, rugaandoeningen en reumatische klachten. Het is dan ook niet verwonderlijk dat mensen met een lagere sociaaleconomische status tevens een grotere kans op vroegtijdig overlijden hebben. Het verschil in levensverwachting bij de geboorte tussen de laagste en de hoogste opleidingsgroep wordt geschat op zo’n zeven jaar onder mannen en op circa zes jaar onder vrouwen. De combinatie van een hogere prevalentie van allerlei gezondheidsproblemen met een kortere levensduur zorgt ervoor dat het verschil in de gezonde levensverwachting tussen de laagste en de hoogste opleidingsgroep afhankelijk van de gebruikte gezondheidsmaat tussen de vijftien en twintig jaar bedraagt. Voor de verklaring van sociaaleconomische gezondheidsverschillen moet, evenals voor die van de gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat en de positie op de arbeidsmarkt, zowel aan ‘selectie’ als aan meer causale relaties worden gedacht. Gezondheidsproblemen in de jeugd kunnen leiden tot een minder succesvolle schoolcarrière, terwijl gezondheidsproblemen op volwassen leeftijd tot een minder succesvolle beroepscarrière kunnen leiden. Eventueel kan ziekte zelfs tot een verslechtering van de beroepspositie en/of het inkomen leiden, doordat men bepaalde werkzaamheden niet meer aankan of zelfs arbeidsongeschikt raakt. Hoewel selectie op gezondheid bij ‘sociale mobiliteit’ wel een rol speelt bij het ontstaan van sociaaleconomische gezondheidsverschillen, gaat het om een bescheiden bijdrage. Het grootste deel van de verschillen berust op een effect van de sociaaleconomische status op de gezondheid. Net als bij de burgerlijke staat en de arbeidsmarktpositie gaat het niet om een rechtstreeks effect, maar om een indirect effect, via de verdeling van meer specifieke determinanten van ziekte over sociaaleconomische groepen in de bevolking. Meer specifieke determinanten die tot de verklaring van sociaaleconomische gezondheidsverschillen bijdragen, kunnen worden ingedeeld in een aantal groepen. r Fysieke omgevingsfactoren. In de negentiende eeuw waren de hogere ziekte- en sterftekansen onder mensen met een lagere sociaaleconomische status vooral een kwestie van armoede en de onmogelijkheid in de primaire levensbehoeften (gezonde voeding, schoon drinkwater, adequate huisvesting, enzovoort) te voorzien. Dankzij de enorme welvaartsgroei tijdens de twintigste eeuw en door het feit dat progressieve belastingheffing en het vangnet van de sociale zekerheid de inkomensverschillen hebben verkleind, is armoede in Nederland niet langer een directe oorzaak van ziekte en voortijdige sterfte. Toch gaat een lager

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

r

r

137

inkomen in Nederland nog steeds samen met een grotere kans op gezondheidsproblemen. Materiële factoren spelen daarbij bovendien nog steeds een rol. Een goede gezondheid is weliswaar niet te koop, maar het is met een goed inkomen wel gemakkelijker gezond te leven (in een veilige buurt te wonen, aan sport te doen, op z’n tijd ontspanning te zoeken, contacten te leggen, enzovoort). Ook zijn er nog steeds grote verschillen in fysieke arbeidsomstandigheden. Lichamelijk zwaar, vuil, lawaaiig en/of gevaarlijk werk komt onderaan op de maatschappelijke ladder veel meer voor dan halverwege of bovenaan. Sociale omgevingsfactoren. Uit onderzoek blijkt dat personen met een lagere sociaaleconomische status meer psychosociale stress ondervinden, onder meer door financiële zorgen en door de combinatie van een hoge werkdruk en weinig eigen regelmogelijkheden. Het effect van deze omstandigheden wordt versterkt door het feit dat mensen met een lagere sociaaleconomische positie gemiddeld minder steun vanuit de sociale omgeving ondervinden, onder andere doordat ze een grotere kans hebben ongehuwd of alleenstaand te zijn. Andere psychosociale factoren die bij de gezondheidsachterstand van mensen met een lagere sociaaleconomische status een rol spelen, zijn een gevoel van gebrek aan controle over het eigen bestaan en depressiviteit (beide zowel oorzaak als gevolg van de minder gunstige levensomstandigheden). Gedragsfactoren. Wat de leefwijzen betreft, is allereerst een belangrijk gegeven dat onder mensen met een lage sociaaleconomische status meer rokers worden aangetroffen dan onder mensen met een hoge sociaaleconomische status. Waarom wordt er onderaan op de maatschappelijke ladder meer gerookt? Is dit een kwestie van onverstandige gedragskeuzen of een reactie op ongunstige levensomstandigheden, bijvoorbeeld op de zojuist genoemde materiële en psychosociale factoren? Veel onderzoek wijst op het laatste. Een vaststaand feit is in elk geval dat de antirookcampagnes die vooral op voorlichting en overreding zijn gebaseerd, voornamelijk in de middenhoge en hogere sociaaleconomische groepen zijn aangeslagen. Andere gedragsfactoren die meespelen bij de verklaring van sociaaleconomische gezondheidsverschillen zijn voedingsgewoonten en een gebrek aan lichaamsbeweging. Mede als gevolg daarvan komt onder lager opgeleiden veel meer overgewicht voor dan onder hoger opgeleiden.

Zoals in figuur 3.16 wordt benadrukt, versterken de verschillende groepen determinanten elkaar: slechtere materiële omstandigheden kunnen een bron zijn van psychosociale stress en dit kan weer de aanleiding zijn tot ongezonde leefgewoonten. Samen met de belangrijke rol die de economische groei tijdens de epidemiologische transitie heeft gespeeld, wijst het bestaan van de hier besproken sociaaleconomische gezondheidsverschillen op de enorme betekenis van de economie voor de volksgezondheid. Daarmee wordt de volksgezondheid ook een onderwerp met politieke kanten, want de inrichting van de economie is een politieke kwestie. Zo zal het erg moeilijk zijn sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen als

138

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

psychosociale factoren

sociaaleconomische status

gezondheidsgerelateerd gedrag

gezondheid

materiële omstandigheden

Figuur 3.16

Een eenvoudig verklaringsschema voor sociaaleconomische gezondheidsverschillen

tegelijkertijd de inkomensverschillen toenemen, iets wat de laatste jaren in Nederland het geval is. Hier geldt bij uitstek de in hoofdstuk 1 al aangehaalde uitspraak van Rudolf Virchow: ‘Geneeskunde is een sociale wetenschap, en politiek niets anders dan geneeskunde op grote schaal.’ Hoewel dokters en andere gezondheidsprofessionals de ongelijkheid in de wereld niet kunnen wegnemen, hoeven ze zich daarbij niet neer te leggen. Ze kunnen veel te weten komen over de effecten ervan, want het lichaam van hun patiënten is de letterlijke ‘belichaming’ van de verhoudingen in de samenleving. En bovenal kunnen medici met goede preventie en zorg ertoe bijdragen dat de gezondheidsgevolgen van die ongelijkheid worden verminderd.

3.5.3 Gezondheidsverschillen naar regio en urbanisatiegraad Regionale gezondheidsverschillen In Nederland bestaan al sinds jaar en dag interessante regionale sterfteverschillen. Deze vormden in de negentiende eeuw het onderwerp van medischgeografische studies waarmee de basis werd gelegd voor de eerste hygiënische maatregelen. Geïnspireerd op illustere voorgangers als Hippocrates, die in zijn werk Over lucht, water en bodem al veel aandacht besteedde aan de bijdrage van het klimaat, de bodemgesteldheid en voedingspatronen aan geografische verschillen in gezondheid, maakte men vele ‘geneeskundige plaatsbeschrijvingen’. In die tijd was de sterfte in het westen van Nederland hoog, wat toentertijd werd toegeschreven aan de lage gebiedsligging, het brakke oppervlaktewater en de kleiige bodem. Latere studies, gebaseerd op hedendaagse etiologische inzichten, hebben gewezen op de rol van verontreinigd oppervlaktewater, dat gedurende een groot deel van de negentiende eeuw als drinkwater werd gebruikt, en op de rol van de toen vooral in

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

139

westelijk Nederland opkomende verstedelijking, die de verspreiding van infectieziekten sterk bevorderde. Aan het einde van de negentiende eeuw ging de sterfte dalen, mede onder invloed van hygiënische maatregelen. Hierdoor ontstond een heel ander spreidingspatroon. Deze sterftedaling begon namelijk vreemd genoeg in de regio’s die de hoogste sterfte hadden. Al snel kruisten de lijnen elkaar en hadden de regio’s in West-Nederland een lagere sterfte dan die in de rest van het land (vooral de zuidelijke regio’s, die aanvankelijk behoorlijk achterbleven). Vermoedelijk had het westen deze voorsprong te danken aan een snellere economische, culturele en technologische ontwikkeling. Hygiënische maatregelen werden daar bovendien eerder genomen dan in de rest van het land. Waarschijnlijk heeft hierbij ook het verschil in religieuze gezindte een rol gespeeld: geboortebeperking deed in het rooms-katholieke zuiden veel later haar intrede dan in het protestantse westen, en dat is een van de oorzaken voor de latere daling van de zuigelingensterfte in het zuiden. Ook na het midden van de twintigste eeuw bleven deze verschillen nog lange tijd bestaan, ondanks de komst van een nieuw epidemiologisch ‘regime’ dat niet langer door infectieziekten maar door welvaartsziekten als hart- en vaatziekten en kanker werd gedomineerd. Toen rond 1970 de sterfte aan hart- en vaatziekten begon te dalen, gebeurde dat het eerst in het westen van het land, vermoedelijk doordat gunstige gedragsveranderingen, zoals stoppen met roken en een gezondere voeding, daar eerder ingang vonden dan in de rest van het land. Er bestond tot in de jaren tachtig een samenhang tussen de religieuze gezindte en de sterfte: in overwegend rooms-katholieke regio’s (ook die boven de grote rivieren) was de sterfte gemiddeld hoger dan die in merendeels protestantse regio’s. Uit gezondheidsenquêtes bleek dat mensen met een rooms-katholieke achtergrond gemiddeld meer rookten, meer alcohol gebruikten en zelfs minder vaak in de auto de veiligheidsgordel omdeden dan mensen met een protestantse achtergrond. Deze kennelijk cultureel bepaalde verschillen in gedrag werden wel in verband gebracht met de typisch protestantse (‘calvinistische’) levensethiek die door hard werken en matiging werd gekenmerkt. Inmiddels lijken deze verschillen minder groot te zijn geworden, vermoedelijk door de steeds verder voortschrijdende secularisering. Toch is in het patroon van regionale gezondheidsverschillen nog steeds wel een zekere achterstand te zien van de Brabantse en Limburgse regio’s. Op dit moment hebben ook een aantal regio’s in het noordoosten en sterk verstedelijkte gebieden in de Randstad hogere sterfte- en ziektecijfers (figuur 3.17). Door een combinatie van hogere sterfte en een hogere prevalentie van zelfgerapporteerde gezondheidsproblemen is daar de gezonde levensverwachting relatief kort. Dit patroon suggereert echter niet direct een samenhang met culturele factoren: het gaat bij de regio’s met duidelijke gezondheidsachterstanden eigenlijk steeds om regio’s waar ook de sociaaleconomische situatie relatief slecht is. In deze regio’s wordt mede daardoor meer gerookt, is er meer overgewicht, enzovoort.

140

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Gezonde jaren 58-60 60-62 62-63 63-64 64-67

Figuur 3.17

Verschillen in de gezonde levensverwachting tussen regio’s in Nederland, 2005-2008

Bron: Den Hertog (RIVM) (2010).

Gezondheidsverschillen naar urbanisatiegraad Gedurende een groot deel van de twintigste eeuw hebben inwoners van de grote steden een relatief gunstige gezondheidstoestand gehad, maar sinds ongeveer 1970 is die situatie veranderd. Sindsdien neemt de levensverwachting in de rest van Nederland sterker toe dan die in de vier grote steden. In de grote steden is de sterfte gemiddeld 11% hoger dan het Nederlands gemiddelde, en voor alle doodsoorzaken geldt dat ze daar een hogere tol eisen dan elders. Uit onderzoek dat naar de achtergronden hiervan is uitgevoerd, komt naar voren dat dit vooral moet worden toegeschreven aan de veranderde bevolkingssamenstelling van de grote steden en niet aan een verslechtering van de levensomstandigheden. Bij die veranderde bevolkingssamenstelling gaat het niet zozeer, zoals weleens wordt verondersteld, om de komst van grote aantallen allochtonen (zij hebben over het algemeen geen sterk verhoogde sterfte ten opzichte van Nederlanders, zie thema C), maar om het selectieve vertrek van relatief gezonde grotestadsbewoners naar elders. Hoger opgeleiden en mensen met een bovengemiddeld inkomen zijn in deze periode naar aantrekkelijker woonwijken in de voorsteden verhuisd, waardoor in de grote steden vooral mensen met hogere gezondheidsrisico’s zijn achtergebleven.

GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE BEVOLKING

Amsterdam

0

km

5

Rotterdam

0

km

Figuur 3.18

141

Den Haag

Sterfte t.o.v. het Nederlandse gemiddelde onder (p < 0,05) snelweg onder spoorlijn gemiddeld boven boven (p < 0,05) geen gegevens

5

0

m

4500

Utrecht

0

m

4500

Sterfteverschillen tussen buurten in de vier grote steden, circa 2000

Bron: Van der Lucht & Verkleij (2002).

Voor wie de geografische ligging van achterstandsbuurten kent, is ook in het kaartbeeld van de sterfte binnen de grote steden een duidelijke samenhang te zien tussen het welstandsniveau van de buurt en de gezondheidstoestand van de bewoners (figuur 3.18). AANBEVOLEN LITERATUUR Last JM. Public health and human ecology; 2e editie. New York etc.: McGraw-Hill, 1997. ISBN: 0838580807. Lucht F van der, Polder JJ. (RIVM). Van gezond naar beter. Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu van Loghum, 2010.

142

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Mackenbach JP. Ziekte in Nederland. Gezondheid tussen politiek en biologie. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg, 2010. ISBN: 9789035231689. McMichael AJ. Human frontiers, environments and disease. Cambridge etc.: Cambridge University Press, 2001. ISBN: 0521004942. VERMELDE BRONNEN Bruggink JW, Garssen J, Lodder B, Kardal M (CBS). Trends in gezonde levensverwachting. Bevolkingstrends 2009;1:60-66. Centraal Bureau voor de Statistiek. POLS-module Gezondheid en arbeid 2003; 25 jaar en ouder. 2003. Centraal Bureau voor de Statistiek. Statistisch jaarboek 2004. Voorburg/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2004. Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolkingstrends. Voorburg/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2006a. Centraal Bureau voor de Statistiek. Gezondheid en zorg in cijfers 2006. Voorburg/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2006b. Centraal Bureau voor de Statistiek. Statistisch jaarboek 2011. Den Haag/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2011. Fengler M, e.a. Sociaal-demografische kenmerken en gezondheid: hun relatief belang en onderlinge relaties. In: Mackenbach JP, Verkleij H (red.). Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997, deel II. Gezondheidsverschillen. Bilthoven/Maarssen: RIVM/Elsevier gezondheidszorg, 1997. Heide A van der, e.a. End-of-life practices in The Netherlands under the Euthanasia Act. N Engl J Med 2007;356(19):1957-1965. Hertog FRJ den (RIVM). Levensverwachting in goede ervaren gezondheid 2005-2008. In: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2010. Huynen MM, Martens P, Schram D, Weijenberg MP, Kunst AE. The impact of heat waves and cold spells on mortality rates in the Dutch population. Environ Health Perspect 2001 mei;109(5):463-470. Integraal Kankercentrum Zuid. 50 jaar kankerregistratie, 2005. Lucht F van der, Polder JJ. (RIVM). Van gezond naar beter. Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Lucht F van der, Verkleij H (RIVM). Gezondheid in de grote steden. Achterstanden en kansen. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu van Loghum, 2002. Mackenbach JP. McKeown en de bijdrage van de gezondheidszorg aan de sterfteontwikkeling. TSG 1988;66:414-418. Mackenbach JP. Mondiale milieuveranderingen en volksgezondheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1788-1793. Mackenbach JP, Verkleij H (red.). Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997, deel II. Gezondheidsverschillen. Bilthoven/Maarssen: RIVM/Elsevier gezondheidszorg, 1997. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Volksgezondheid Toekomst Verkenning. De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010. Den Haag: SDU, 1993. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. Zorg voor gezondheid. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu van Loghum, 2006. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14:32-38.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Thema A De gezondheid van het Nederlandse kind R.A. HiraSing, S.A. Reijneveld

Inleiding Nederlandse kinderen behoren internationaal tot de langste, gezondste en gelukkigste ter wereld. Ze hebben ook in vergelijking met kinderen in andere Europese landen weinig gezondheidsproblemen. Toch blijft het aantal kinderen met gezondheidsproblemen in absolute zin groot en er zijn ook nieuwe bedreigingen van de gezondheid die aandacht vragen. Gezondheidsproblemen bij kinderen kunnen worden onderverdeeld in acute ziekten, chronische aandoeningen en psychosociale problemen. Deze gezondheidsproblemen hebben grotendeels dezelfde determinanten als die bij volwassenen, maar toch kunnen hierin enkele specifieke accenten worden gelegd.

Acute ziekten Acute ziekten komen vaak voor en zijn een belangrijke reden voor bezoek aan de huisarts, maar zijn meestal slechts van korte duur (tabel A.1). Kinderen tot 4 jaar komen gemiddeld bijna vijf keer per jaar bij de huisarts. Oudere kinderen bezoeken minder vaak de huisarts (ongeveer tweeënhalf keer per jaar).

Chronische aandoeningen Ongeveer 15% van alle kinderen heeft een chronische aandoening. In absolute aantallen gaat het hierbij in Nederland om zo’n 600.000 kinderen. De prevalentie van een aantal chronische aandoeningen staat in tabel A.2. De levensverwachting van kinderen met een ernstige chronische aandoening is in de afgelopen decennia sterk toegenomen. De helft van de kinderen met het syndroom van Down overleed vroeger in het eerste levensjaar. Mede dankzij succesvolle openhartoperaties is hun Tabel A.1

Incidentie van acute ziekten bij kinderen in de huisartsenpraktijk in Nederland

Ziekte

Incidentie per 1000 kinderen per jaar

acute infectie bovenste luchtwegen

95

middenoorontsteking

61

acute bronchitis/bronchiolitis

27

urineweginfectie

15

Bron: Raad voor Gezondheidsonderzoek (2010).

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

144

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel A.2

Prevalentie van enkele chronische aandoeningen bij kinderen in Nederland

Aandoening

Prevalentie (in %)

constitutioneel eczeem

10

astma

4-12

ADHD*

3

obstipatie

2,5

aangeboren hartafwijkingen

0,8

diabetes mellitus

0,1

autisme

0,6

epilepsie

0,4

kanker

0,014

* ADHD = attention deficit hyperactivity disorder. Bron: Raad voor Gezondheidsonderzoek (2010).

levensverwachting nu 50 jaar. Kinderen met taaislijmziekte stierven in 1950 meestal voor de leeftijd van twee jaar. De levensverwachting is nu rond de 40 jaar. Ook de genezing van kinderen met leukemie is de afgelopen decennia spectaculair toegenomen: van 50% in de jaren zestig van de vorige eeuw tot 85% in 2010. Verwacht wordt dat het aantal kinderen met een chronische aandoening in Nederland de komende decennia nog verder zal toenemen dankzij verdere verbeteringen in de behandeling. Aan de andere kant zal die betere behandeling ook tot een milder ziektebeeld leiden. Steeds meer kinderen die te vroeg zijn geboren, zullen in leven blijven en chronische problemen zoals longaandoeningen en groei- en ontwikkelingsstoornissen houden, maar deze aandoeningen en stoornissen zullen wel steeds beter behandelbaar zijn. De prevalentie van overgewicht (inclusief obesitas) onder kinderen neemt nog steeds toe: van 5% in 1980 tot 9% in 1997 en 13% in 2009. Overgewicht leidt op den duur tot chronische ziekten zoals gewrichtsproblemen, diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten. Bij ernstige obesitas (www.overgewicht.org) komen deze gevolgen soms al op de kinderleeftijd voor.

Psychosociale problemen Bij 25% van alle schoolgaande kinderen en bij 10% van de peuters signaleert de jeugdarts of jeugdverpleegkundige bij het periodiek geneeskundig onderzoek een of meer psychosociale problemen. Signalering van psychosociale problemen is van oudsher een belangrijke activiteit van de jeugdgezondheidszorg. Hiervoor wordt veelal gebruikgemaakt van de SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire), een korte gevalideerde vragenlijst. Het aantal jongeren met ernstige opvoed- en opgroeiproblemen dat daarvoor een beroep doet op Bureau Jeugdzorg neemt sterk toe, van

DE GEZONDHEID VAN HET NEDERLANDSE KIND

145

52.000 aanmeldingen in 2004 naar ruim 100.000 in 2009. De meesten van hen ontvangen ambulante zorg. Ook kindermishandeling komt veel voor. In 2009 is bijna 60.000 keer contact opgenomen met een Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) vanwege een vraag over of een vermoeden van kindermishandeling. Ook worden elk jaar meer dan 100.000 kinderen bij een zorgverlener aangemeld vanwege kindermishandeling.

Ziekenhuisopnamen Ziekenhuisopnamen bij zuigelingen namen van 1981 tot 2009 met ongeveer 33% toe, onder meer door een toename van het aantal klinische bevallingen. Daarentegen zijn ziekenhuisopnamen bij 1-19-jarigen van 1981 tot 2000 fors gedaald, waarna weer een lichte stijging optrad. In tabel A.3 staan het totale aantal ziekenhuisopnamen en de meest voorkomende diagnosen vermeld. De daling van het aantal opnamen vanwege ziekten van de ademhalingswegen (onder andere doordat vanwege nieuwe wetenschappelijke inzichten nu minder adenotonsillectomieën worden uitgevoerd dan vroeger) is indrukwekkend.

Sterfte Hoewel sterfte onder kinderen zeldzaam is geworden, blijven sterftegegevens een belangrijke en betrouwbare indicator voor de volksgezondheid. In de afgelopen anderhalve eeuw vond een indrukwekkende daling van de kindersterfte plaats (figuur A.1). In 1900 stierven nog 155 zuigelingen per 1000 levendgeborenen, in 2010 is dit aantal gedaald tot 4 per 1000 levendgeborenen. Bij de daling van de zuigelingensterfte heeft de preventie van wiegendood een belangrijke rol gespeeld. Het aantal Tabel A.3

Ziekenhuisopnamen van kinderen in Nederland 1981

1990

2000

2009

0-1-jarigen

125.932

129.226

149.068

167.744

1-19-jarigen

254.974

145.922

106.931

125.858

ziekten ademhalingswegen

65.961

28.227

18.438

21.404

letsel door uitwendige oorzaak en vergiftiging

38.293

25.502

21.729

25.609

letsel door ongeval

34.472

22.908

19.408

23.044

ziekten zenuwstelsel en zintuigen

29.587

11.912

7.125

6.622

ziekten spijsverteringsorganen

23.978

15.870

12.675

16.054

ziekten bewegingsstelsel

15.211

11.026

4.954

5.854

congenitale afwijkingen

15.687

8.550

5.034

4.623

Totaalaantal ziekenhuisopnamen bij:

Meest voorkomende ontslagdiagnose:

Bron: CBS StatLine.

146

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500

0 jaar

1-14 jaar

2008

2005

2002

1999

1996

1993

1990

1987

1984

1981

1978

1975

1972

1969

0

15-19 jaar

Figuur A.1 Kindersterfte (0 t/m 19 jaar) in absolute aantallen in de periode 1969-2008 (natuurlijk en niet-natuurlijk overlijden) Bron: HiraSing & Leerdam (2010).

wiegendoodkinderen is gedaald van 191 in 1986 tot minder dan 20 per jaar in 2010. Ook de sterfte onder kleuters, schoolkinderen en adolescenten is sterk gedaald. In tabel A.4 staan de doodsoorzaken van kinderen per leeftijdscategorie vermeld. De belangrijkste doodsoorzaak wordt gevormd door aandoeningen behorend bij de perinatale periode, gevolgd door congenitale afwijkingen. Veel van deze kinderen overlijden al in het eerste levensjaar. Door vaccinatie tegen Haemophilus influenzae, meningokokken en pneumokokken is de sterfte door hersenvliesontsteking onder kinderen de laatste jaren gedaald van ongeveer 35 gevallen per jaar naar tien of minder per jaar. Ongeveer een zesde van de sterfte is het gevolg van uitwendige oorzaken (vooral ongevallen, maar ook zelfdoding en geweld). Evenals onder volwassenen (zie paragraaf 3.2.1) is ook onder kinderen de verkeerssterfte sinds het begin van de jaren zeventig sterk gedaald. Voor een belangrijk deel is dit het gevolg van dezelfde maatregelen: invoeren van een lagere maximumsnelheid, woonerven, gescheiden fietspaden, wettelijke alcohollimiet, verplichting tot het dragen van gordels in de auto en een helm op de bromfiets, enzovoort. Voor fietsers bestaat ondanks de bewezen effectiviteit in Nederland nog geen wettelijke verplichting tot het dragen van een fietshelm. Met name in de Scandinavische landen en een aantal staten in de Verenigde Staten is dat wel het geval. Accidentele verdrinking komt vooral voor in de leeftijdsgroep van 1-4 jaar. Het aantal kinderen dat overlijdt ten gevolge van zelfdoding is relatief hoog en fluctueert tussen de 40 en 50 per jaar. Van de 211 overleden 15-19-jarigen in 2010 zijn 44 het gevolg van suïcide.

DE GEZONDHEID VAN HET NEDERLANDSE KIND

Tabel A.4

147

Absoluut aantal sterfgevallen in 2010 naar leeftijdscategorie en diagnose 0-1 jaar

Totaalaantal sterfgevallen door:

1-4 jaar

5-9 jaar

10-14 jaar

15-19 jaar

Totaal

695

136

76

97

211

1.215

infectieziekten

9

6

2

4

1

22

nieuwvormingen

7

20

25

27

28

107

ziekten van bloed en bloedbereidende organen

2

4

2

–

3

11

endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten

22

10

3

8

4

47

psychische stoornissen

–

2

4

1

4

11

ziekten zenuwstelsel

31

8

7

8

14

68

bacteriële meningitis

7

2

1

–

–

10

ziekten ademhalingsorganen

8

10

3

4

7

32

ziekten hart- en vaatstelsel

12

3

2

5

8

30

ziekten spijsverteringsorganen

3

4

–

3

4

14

ziekten spieren, botten en bindweefsel

–

2

1

2

1

6

ziekten urinewegen

–

–

–

–

2

2

aandoeningen perinatale periode

353

2

–

–

–

355

congenitale afwijkingen

210

24

6

5

7

252

uitwendige oorzaken, inclusief verkeersongevallen

12

28

16

27

117

200

overige

38

9

5

3

11

58

Bron: CBS StatLine.

Determinanten Evenals onder volwassenen is ook onder kinderen blootstelling aan sigarettenrook een van de belangrijkste determinanten van gezondheidsproblemen, zoals wiegendood, luchtweginfecties en astma. Het percentage zuigelingen in wiens bijzijn wordt gerookt, is tussen 1996 en 1999 ruim gehalveerd, van 41% naar 18%. Sindsdien is dit percentage geleidelijk verder gedaald tot 10% in 2009. Campagnes als ‘Roken, niet waar de kleine bij is’ hebben hiertoe een belangrijke bijdrage geleverd. Nieuwe inspanningen zijn nodig om een verdere afname te bereiken. Omstandigheden in het gezin hebben grote invloed op de psychosociale ontwikkeling van kinderen. Ouders en verzorgers hebben niet altijd de opvoedingscapaciteiten en de kennis die nodig zijn om een kind gezond te laten opgroeien. De afgelopen decennia is het gezinsleven ingrijpend veranderd. Gezinnen zijn kleiner geworden en er zijn andere samenlevingsvormen gekomen. Steeds meer kinderen groeien op bij één van de ouders (12%), vaak door een (echt)scheiding; 34% van de

148

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

huwelijken eindigt in een echtscheiding. Jaarlijks maken ongeveer 70.000 jongeren een scheiding mee. Ouders hebben ook een grote invloed op de voeding van hun kind. Het type melkvoeding dat een kind na de geboorte krijgt, is van invloed op de gezondheid. Borstvoeding leidt tot minder allergieën, minder middenoorontstekingen en mogelijk een betere cognitieve ontwikkeling bij het kind. Ongeveer 80% van de zuigelingen start met volledige borstvoeding, maar na drie maanden is dit gedaald tot 35% en na zes maanden tot 25%. Deze percentages zijn overigens hoger dan enkele jaren geleden, waarschijnlijk mede door gerichte voorlichting aan ouders vanuit vele instanties, waaronder de Jeugdgezondheidszorg. Al snel eet het kind met de rest van het gezin mee, en het is daarmee geheel afhankelijk van de gezonde of ongezonde leefstijl van de ouders. Ook klasgenoten en leerkrachten hebben invloed op de gezondheid van kinderen. Dit geldt vooral voor hun gedragsmatige en emotionele ontwikkeling, inclusief hun gezondheidsgedrag. Vanaf de overgang van het basisonderwijs naar het voortgezet onderwijs gaan bij jongeren problemen spelen in het gezondheidsgedrag die vergelijkbaar zijn met die bij volwassenen. Ze gaan experimenteren met het gebruik van verschillende middelen. Het gezondheidsgedrag van Nederlandse jongeren is veelal niet gunstig en ontwikkelt zich deels ook in een ongunstige richting. Ongeveer een kwart van alle 10-19-jarigen rookt en een derde van alle 16-jarigen heeft ooit cannabis gebruikt. Positief is dat het aandeel jongeren dat nog nooit heeft gerookt in de afgelopen tien jaar is toegenomen, dat het gebruik van cannabis onder scholieren geleidelijk is afgenomen en dat nog steeds slechts een klein deel van de scholieren harddrugs gebruikt. Het merendeel van de scholieren heeft voor de 16e verjaardag alcohol gebruikt. Het alcoholgebruik bij de 10-19-jarigen is in Nederland hoger dan in de meeste andere Europese landen en stijgt nog steeds. Het aantal kinderen en jongeren met een acute alcoholvergiftiging neemt toe. Het aantal opnamen door kinderartsen vanwege binge drinking (comazuipen) nam toe van 297 in 2007 tot 684 in 2010.

Sociaaleconomische gezondheidsverschillen Kinderen met een sociaaleconomische achterstand hebben veelal meer gezondheidsproblemen dan andere kinderen. Hierbij spelen vele factoren een rol, uiteenlopend van rokende ouders (luchtwegproblemen) tot ongunstiger financiële omstandigheden (minder mogelijkheden voor sportbeoefening) en een slechtere woonomgeving (meer ongevalrisico’s). Een belangrijk verschil met volwassenen is dat (jonge) kinderen zelf nauwelijks invloed hebben op de determinanten van hun gezondheid, waardoor het bestaan van grote sociaaleconomische gezondheidsverschillen extra schrijnend is. Tot de sociaaleconomische achterstandsgroepen behoren veel kinderen uit etnische minderheden, die een groeiend deel vormen van de kinderen in Nederland. Circa 20% van de pasgeborenen behoort tot een etnische minderheid. Zij wonen

DE GEZONDHEID VAN HET NEDERLANDSE KIND

149

merendeels in een van de vier grote steden. Voor een bespreking van etnische gezondheidsverschillen wordt verwezen naar thema C. Voor een bespreking van de jeugdgezondheidszorg wordt verwezen naar hoofdstuk 6. AANBEVOLEN LITERATUUR Brande JL van den, Derksen-Lubsen G, Heymans HSA, Kollee LAA. Leerboek kindergeneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom, 2011. ISBN: 9789058982049. HiraSing RA, Leerdam FJM van. Basisboek jeugdgezondheidszorg. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg, 2010. ISBN: 9789035232068. VERMELDE BRONNEN HiraSing RA, Leerdam FJM van. Basisboek jeugdgezondheidszorg. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg, 2010. ISBN: 9789035232068. Raad voor Gezondheidsonderzoek. Kind en ziekte: onderzoek voor gezondheid; RGO nr. 62. Den Haag: Gezondheidsraad, 2010.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Thema B De gezondheid van de Nederlandse werkende bevolking J.J.L. van der Klink, W. van Mechelen

Inleiding De werkende bevolking is gemiddeld gezonder dan de totale bevolking. Dit komt enerzijds door het zogeheten healthy-worker-effect: een goede gezondheid leidt tot een hogere kans om aan het werk te komen en tot een hogere kans om aan het werk te blijven (zie paragraaf 3.5.2). Mensen met gezondheidsproblemen stromen niet alleen vaker uit naar arbeidsongeschiktheidsvoorzieningen, maar ook naar andere regelingen zoals vervroegde pensionering en een werkloosheidsuitkering. Anderzijds heeft participeren in werk een positief effect op de gezondheid, al geldt dat niet voor alle categorieën van werk. Daarbij moet worden opgemerkt dat werk in de laatste decennia ingrijpend is veranderd. Met de overgang van industriële naar postindustriële arbeid is de aard van de arbeid sterk en wezenlijk veranderd. Werkte rond het midden van de vorige eeuw ongeveer 80% van de Nederlanders in een industriële of agrarische setting met vooral fysieke belasting, nu werkt eenzelfde percentage van de Nederlanders in de dienstensector met een voornamelijk psychomentale belasting en voortdurende technologische ontwikkelingen. Hoewel werk voor veel werknemers nog steeds fysiek belastende aspecten heeft, is het fysiek slopende karakter veel minder aanwezig, mede door de betere arbeidsomstandigheden. Werk heeft voor velen nu een belangrijke functie, in de zin dat men er zijn of haar persoonlijke levensdoelen in kan realiseren.

Indicatoren voor de gezondheid van de beroepsbevolking Veelgebruikte indicatoren voor de gezondheid van de beroepsbevolking zijn cijfers over ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. In figuur B.1 is het beloop van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid weergegeven van de jaren 2006-2010. Uit de figuur blijkt dat het ziekteverzuim in deze periode stabiel is gebleven, terwijl het aantal mensen met een arbeidsongeschiktheidsuitkering fors is gedaald. Dit gold echter niet voor het aantal mensen met een Wajonguitkering (voor een beschrijving van de verschillende arbeidsongeschiktheidsregelingen, zie thema G). Of ziekteverzuim een goede indicator voor de gezondheidstoestand is, hangt af van de definitie van gezondheid die men hanteert. Uit veel onderzoek blijkt dat ziekteverzuim door meer factoren wordt bepaald dan door een ‘harde’ medische diagnose alleen. Ook arbeidsomstandigheden, regelvrijheid in het werk, de sfeer in het

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

DE GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE WERKENDE BEVOLKING

x 1000

% 6

900

5

880

4

860

3

840

2

820

1

800

0

151

I

II

III IV

2006

I

II

III IV

2007

I

II

III IV

I

2008

II

III IV I

2009

II

III IV

780

2010

ziekteverzuim (linkeras), voorlopige cijfers arbeidsongeschiktheidsuitkeringen (rechteras)

Figuur B.1 Ontwikkeling van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in Nederland in de jaren 2006-2010 Bron: CBS.

bedrijf, de baanzekerheid die mensen ervaren en de persoonlijke achtergrond van mensen bepalen of en wanneer iemand zich ziek (en weer beter) meldt. Bij een strikt medische definitie van gezondheid is gezondheid dus maar één van de factoren die het verzuim bepalen. Men moet zeer voorzichtig zijn een dalende trend in het ziekteverzuim direct te vertalen naar een betere gezondheid. Bij een bredere opvatting van gezondheid, zoals in de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie, waarbij ook psychisch en sociaal welbevinden belangrijke aspecten van gezondheid worden geacht, kan ziekteverzuim echter wel degelijk worden gezien als een goede gezondheidsindicator. Uit de Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden blijkt dat 90% van de werknemers zijn of haar gezondheid als goed, zeer goed of uitstekend ervaart. Overigens scoort 13% wel op één of meer criteria voor een burn-out, en geeft eenzelfde percentage aan zich emotioneel uitgeput te voelen door het werk.

Veelvoorkomende beroepsziekten Naast ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid is de incidentie van beroepsziekten een belangrijke indicator van de gezondheid van de werkende bevolking. Er is sprake van een zogenoemde klassieke beroepsziekte wanneer er een duidelijk, min of meer monocausaal, verband bestaat tussen de arbeidsgebonden oorzaak en de aandoening. Het meest kenmerkende voorbeeld is de relatie tussen werken met asbest en mesothelioom. Wanneer het verband tussen oorzaak en aandoening minder duidelijk is en wanneer meer oorzaken een rol spelen bij het ontstaan van een aandoening, spreekt men wel van een arbeidsgebonden aandoening. Voorbeelden van arbeidsgebonden aandoeningen zijn overspannenheid door stress op het werk en rugklachten

152

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

bij zwaar tillen. In beide gevallen kunnen omstandigheden buiten het werk en een verminderde belastbaarheid een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van deze aandoeningen. Het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) verzorgt de registratie van beroepsziekten in Nederland. Voor registratie komen zowel klassieke beroepsziekten als arbeidsgebonden aandoeningen in aanmerking. Hoewel de deelname van arbodiensten en bedrijfsartsen aan de registratie nog verre van volledig is, is het aantal meldingen in 2008 en 2009 flink toegenomen. De cijfers worden echter vertekend door een sterke onderreportage, met name in andere sectoren dan de bouw, en door het feit dat maar één beroepsziekte per persoon gemeld kan worden. Om meer valide epidemiologische gegevens te krijgen is een Peilstation Intensief Melden (PIM) opgezet. Het peilstation is op 1 januari 2009 van start gegaan met 180 deelnemende bedrijfsartsen. Door dit PIM kon over 2009 voor het eerst een meer valide schatting worden gemaakt van de incidentie van beroepsziekten in Nederland. De beroepsziekte-incidentie over 2009 werd geschat op 336 beroepsziekten per 100.000 werknemersjaren. In tabel B.1 wordt de verdeling gegeven over de vier meest gemelde diagnosegroepen. De vertekening die in de normale registratie optreedt door de hoge meldingsdiscipline in de bouw (waar gehoorstoornissen relatief veel en psychische stoornissen relatief weinig voorkomen) blijkt duidelijk uit de cijfers. In tabel B.2 zijn de cijfers voor de jaren 2001, 2005 en 2009 weergegeven. Hier is duidelijk de trend zichtbaar dat het percentage meldingen van aandoeningen van het bewegingsapparaat daalt en het percentage meldingen van psychische aandoeningen stijgt. Dit is in overeenstemming met het feit dat in Nederland de fysieke belasting in het werk in deze sectoren minder wordt en de psychomentale belasting toeneemt en daarmee ook de arbeidsrisico’s met betrekking tot psychische aandoeningen. Tabel B.1 Procentuele aandeel van de vier meest voorkomende beroepsziekten en arbeidsgebonden aandoeningen in het totaalaantal gemelde gevallen in Nederland in 2009, volgens twee verschillende bronnen Sectoren/bron Normale registratie, alle sectoren

Normale registratie, niet-bouwsectoren

Peilstation Intensief Melden

Diagnosecategorie gehoorstoornissen

47%

5%

11%

houdings- en bewegingsapparaat

32%

34%

39%

psychische aandoeningen

15%

47%

42%

2%

4%

3%

100%

100%

100%

huidaandoeningen Totaal*

* Inclusief minder vaak voorkomende aandoeningen. Bron: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (2010).

DE GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE WERKENDE BEVOLKING

153

Tabel B.2 Procentuele aandeel van de vier meest voorkomende beroepsziekten en arbeidsgebonden aandoeningen in het totaalaantal gemelde gevallen in Nederland in 2001, 2005 en 2009 (alleen de niet-bouwsectoren) Meldingsjaar 2001

2005

2009

Diagnosecategorie gehoorstoornissen

11%

11%

5%

houdings- en bewegingsapparaat

49%

39%

34%

psychische aandoeningen

29%

35%

47%

4%

4%

4%

100%

100%

100%

huidaandoeningen Totaal*

* Inclusief minder vaak voorkomende aandoeningen. Bron: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (2010).

Psychische aandoeningen Psychische klachten worden door veel onderzoekers en behandelaars in de westerse landen gezien als dé beroepsgebonden aandoening van nu. Recente cijfers laten zien dat in Nederland 40% van het ziekteverzuim door psychische aandoeningen wordt verklaard, evenals een derde van de instroom in arbeidsongeschiktheidsregelingen. Nu kunnen niet alle gevallen van ziekteverzuim door psychische aandoeningen als gevallen van beroepsgebonden aandoeningen worden gezien. Ook gevallen waarin een werknemer door omstandigheden buiten het werk psychische klachten ontwikkelt, zijn bij de zojuist genoemde percentages inbegrepen. Daarnaast geldt dat de diagnostiek van de betreffende klachten vaak nog te wensen overlaat. Het grote aantal begrippen dat wordt gehanteerd voor min of meer elkaar overlappende beelden, zoals stress, burn-out, overspannenheid, overbelasting, zenuwinzinking, aanpassingsstoornis enzovoort, laat dit duidelijk zien. De relatie tussen arbeid en psychische (on)gezondheid is dan ook complex. ‘One man’s poison is another man’s meat’ wordt wel gezegd, verwijzend naar het feit dat wat voor de één ziekmakend is, voor de ander juist positief uitwerkt. Inmiddels is het nodige bekend over risicofactoren op het werk die kunnen bijdragen tot het ontstaan of verergeren van psychische problemen en psychiatrische aandoeningen. Belangrijke risicofactoren zijn een hoge werkdruk, hoge emotionele belasting, weinig regelmogelijkheden, weinig sociale steun, onzekerheid over de toekomst en conflicten met leidinggevenden. Wanneer bedrijfsartsen wordt gevraagd naar de oorzaken van psychische klachten bij werknemers, blijken interpersoonlijke problemen (werkrelaties, gebrek aan sociale steun, pesten, arbeidsconflicten), de belangrijkste oorzakelijke factor te zijn, gevolgd door een te hoge werkbelasting. Deze Nederlandse gegevens komen goed overeen met internationale gegevens.

154

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Oudere werknemer Organisaties worden de komende jaren geconfronteerd met een vergrijzend personeelsbestand. Dit komt enerzijds doordat de hele Nederlandse bevolking aan het verouderen is, anderzijds doordat oudere werknemers langer moeten doorwerken om het pensioenstelsel betaalbaar te houden. Tal van overheidsmaatregelen zijn erop gericht werknemers tot op hogere leeftijd deel te laten nemen aan betaald werk. Als belangrijkste argument hiervoor wordt de toegenomen levensverwachting genoemd. Er zijn echter grote sociaaleconomische verschillen in levensverwachting, en vooral in gezonde levensverwachting (zie paragraaf 3.5.2). Hoger opgeleiden krijgen gemiddeld veel later een chronische aandoening en genieten vele jaren langer een goede gezondheid dan lager opgeleiden. Voor lager opgeleiden ligt de gemiddelde leeftijd voor het krijgen van een als slecht ervaren gezondheid rond het 60e jaar en voor het krijgen van een chronische aandoening rond de 53 jaar. Dit betekent dat, ook met de huidige pensioenleeftijd, lager opgeleiden al ruim binnen de arbeidsleeftijd geconfronteerd worden met gezondheidsklachten en chronische aandoeningen, en dat verhoging van de pensioenleeftijd aanvullende maatregelen zal vereisen. Dat veel oudere werknemers daadwerkelijk hinder in het werk ondervinden van gezondheidsproblemen blijkt uit veel onderzoek. Van de werknemers van 45 jaar en ouder ervaart ruim 40% ongemakken door het ouder worden, vooral op het gebied van mentale functies, zoals vermoeidheid en problemen met het geheugen en de concentratie. Van degenen die deze ongemakken ervaren, geeft 60% aan hierdoor te worden beperkt bij het uitvoeren van het werk, vooral in taken die gedurende langere tijd concentratie of snelheid in denken vereisen. De duurzame participatie of duurzame inzetbaarheid van werknemers krijgt dan ook tegenwoordig veel aandacht. Duurzame inzetbaarheid betekent dat medewerkers doorlopend in hun arbeidsleven over mogelijkheden en voorwaarden beschikken om in huidig en toekomstig werk met behoud van gezondheid en welzijn te (blijven) functioneren. Dit impliceert een werkcontext die hen hiertoe in staat stelt, evenals de attitude en motivatie om deze mogelijkheden daadwerkelijk te benutten. Tot op heden is er helaas nog geen alomvattend instrument beschikbaar dat alle elementen van duurzame inzetbaarheid op betrouwbare en valide wijze meet, maar voor een aantal elementen zijn er gevalideerde vragenlijsten beschikbaar. Dit geldt bijvoorbeeld voor de fysieke en mentale gezondheid, vermoeidheid en herstelbehoefte. Bij herstelbehoefte wordt in kaart gebracht hoelang men nodig heeft om van het werk te herstellen, direct aansluitend aan de werkdag. Daarnaast zijn er vragenlijsten waarmee men het eigen werkvermogen kan inschatten, bijvoorbeeld door het te vergelijken met het werkvermogen in de beste periode van iemands leven.

Tot slot Werk lijkt een steeds belangrijkere plek in het leven van mensen te (zijn) gaan innemen, waarbij het niet alleen bron van inkomen is, maar ook een levensgebied

DE GEZONDHEID VAN DE NEDERLANDSE WERKENDE BEVOLKING

155

waarin men zichzelf ontplooit en betekenisvolle sociale contacten heeft. Daarmee lijkt werk in positieve zin bij te dragen tot de gezondheid van mensen. Er zijn echter ook factoren in het werk die de gezondheid juist kunnen bedreigen: eisen met betrekking tot de prestatiedruk en het tempo. De informatieverwerking en kennisintensiteit nemen toe. Dit beantwoordt meer aan de competenties van jongeren dan van ouderen terwijl de demografische ontwikkelingen juist leiden tot meer ouderen op de arbeidsmarkt. Die ouderen zullen bovendien minder gelegenheid hebben vóór het 65e levensjaar te stoppen en zullen in de toekomst zelfs langer door moeten werken. Dat betekent dat aanzienlijk meer werknemers met gezondheidsklachten te maken zullen krijgen dan in de afgelopen jaren. Dit maakt een goede zorg voor de werkende bevolking en een beleid gericht op de duurzame inzetbaarheid van alle leeftijdscategorieën belangrijk. Voor een bespreking van de bedrijfsgezondheidszorg wordt verwezen naar hoofdstuk 7. AANBEVOLEN LITERATUUR Klink JJL van der, Terluin B (red.). Psychische problemen en werk. Handboek voor een activerende begeleiding door huisartsen en bedrijfsartsen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Beroepsziekten in cijfers 2010. Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid/AMC/UvA, 2010. VERMELDE BRON Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. Beroepsziekten in cijfers 2010. Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid/AMC/UvA, 2010.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Thema C Etnische verschillen in gezondheid en gezondheidszorg K. Stronks met medewerking van M.L. Essink-Bot

Inleiding Kader C.1 Een Somalische vrouw met spierpijn Bij de huisarts komt mevrouw Ismael op het spreekuur. Zij is 45 jaar, afkomstig uit Somalië en inmiddels zo’n vijf jaar in Nederland. Wegens haar islamitische geloof draagt zij een hoofddoek. Mevrouw Ismael komt vaak op het spreekuur: zij is vaak moe en heeft moeite met lopen en opstaan. Eigenlijk doen al haar spieren pijn. Zij heeft hier al een paar jaar last van, maar tijdens een verblijf bij familie in Italië ging het een stuk beter. Voor de huisarts is mevrouw Ismael een van de vele patiënten met vage pijnklachten die heel frequent op het spreekuur verschijnen. De desbetreffende huisarts veronderstelt dat deze klachten psychosomatisch zijn. Vanwege het aspecifieke karakter van de klachten schrijft de huisarts mevrouw Ismael alleen paracetamol voor. Op een gegeven moment leert de huisarts in een contact met een reumatoloog dat vitamine D-tekort pijnklachten aan de spieren en botten kan geven. Vitamine D-tekort treedt vaker op onder vrouwen van allochtone herkomst bij wie de huid grotendeels bedekt is door hun kleding. Het vitamine D-gehalte blijkt inderdaad laag bij mevrouw Ismael. De huisarts schrijft haar druppeltjes voor en geeft haar een zonadvies. Na een aantal maanden gaat het beter met mevrouw Ismael. Bron: Seeleman, Suurmond & Stronks (2005).

Zoals de casus van de Somalische vrouw met spierpijn illustreert, is het feit dat er steeds meer mensen in Nederland wonen met een niet-Nederlandse herkomst van groot belang voor de gezondheidszorg. We zullen in dit thema beschrijven hoe de etnische samenstelling van de Nederlandse bevolking verandert. Daarna gaan we in op verschillen in ziektepatronen tussen etnische groepen en op vraagstukken rondom de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg voor bevolkingsgroepen van allochtone herkomst. We beperken ons in dit hoofdstuk tot de allochtone bevolking die legaal in Nederland verblijft.

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

ETNISCHE VERSCHILLEN IN GEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

157

Veranderende etnische samenstelling van de bevolking Al jarenlang vestigen migranten zich om verschillende redenen in Nederland: migranten uit voormalige koloniën (Suriname, Indonesië, Nederlandse Antillen), arbeidsmigranten van binnen en buiten Europa (vanaf de jaren zestig, onder meer uit Turkije en Marokko, en recent ook uit Polen en andere nieuwe EU-lidstaten), migranten vanwege gezinshereniging of -vorming (bijvoorbeeld vrouwen van arbeidsmigranten uit Turkije), en asielzoekers en vluchtelingen (onder andere uit Afghanistan en Irak). Kende Nederland in de jaren zeventig van de vorige eeuw nog ongeveer 200.000 inwoners die oorspronkelijk afkomstig waren uit een niet-westers land, in 2011 is dit aantal gegroeid tot circa 1,9 miljoen. Eén miljoen van hen is zelf gemigreerd (eerste generatie), het andere deel is hier geboren uit ouders die gemigreerd zijn (tweede generatie). Daarnaast wonen hier nog circa 1,5 miljoen mensen die afkomstig zijn uit een westers land anders dan Nederland. Al deze personen worden in Nederland aangeduid als ‘allochtonen’. De letterlijke betekenis van het woord ‘allochtoon’ is: ‘uit een ander land’ (uit het Grieks: allos betekent ‘anders/ vreemd’ en chtonos is ‘land’). Een allochtoon wordt door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) gedefinieerd als iemand die in het buitenland geboren is en van wie ten minste één ouder in het buitenland is geboren (eerste generatie), of iemand die zelf in Nederland is geboren maar van wie ten minste één ouder in het buitenland is geboren (tweede generatie). Alle personen van wie beide ouders in Nederland zijn geboren, worden als autochtone Nederlanders gezien. Dit betekent dat op basis van de geboortelandcriteria de kinderen van tweedegeneratieallochtonen niet in de statistieken onderscheiden worden van Nederlanders die al vele generaties in Nederland leven. De website van het CBS geeft een actueel overzicht van de samenstelling van de Nederlandse bevolking naar geboorteland. Binnen de allochtone bevolking kan vervolgens een nader onderscheid naar etnische groep worden aangebracht, op basis van het herkomstland (Turkije, Suriname, Marokko, enzovoort). Met een etnische groep wordt een groep bedoeld met een gemeenschappelijke taal, cultuur, traditie en geografische afkomst. Wanneer binnen een land verschillende etnische groepen leven, zijn additionele criteria nodig om deze te onderscheiden. Voorbeelden hiervan zijn de creoolse en Hindostaanse bevolking onder de Surinamers, en de Turkse en Koerdische bevolking onder de Turken. Deze zijn op basis van zelfidentificatie (‘Tot welke etnische groep rekent u zichzelf?’) te onderscheiden. In andere landen worden overigens ook andere maatstaven dan geboortelandcriteria gebruikt om etnische groepen van elkaar te onderscheiden. Zo werd de etnische herkomst in de Verenigde Staten vaak geoperationaliseerd in termen van ‘ras’ (bijvoorbeeld ‘black’). In Groot-Brittannië gebruikt men dikwijls zelfidentificatie. Elke operationalisatie heeft voordelen en beperkingen. De meeste niet-westerse allochtonen in Nederland hebben een Turkse, Marokkaanse, Surinaamse of Antilliaanse achtergrond. De resterende groep niet-westerse allochtonen is uit veel verschillende geboortelanden afkomstig (onder andere

158

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

China, Afghanistan, Ghana, Kaapverdië en Somalië). Een groep die sinds een aantal jaren sterk in aantal toeneemt, is die van de arbeidsmigranten uit Oost-Europa, bijvoorbeeld uit Polen en Roemenië. De meeste mensen van allochtone herkomst wonen in de vier grote steden. Als gevolg daarvan is circa de helft van de bevolking van die steden van allochtone herkomst. Verwacht wordt dat de groep mensen van niet-Nederlandse herkomst verder zal groeien tot naar schatting bijna vijf miljoen in 2050, circa 30% van de totale bevolking. Circa drie miljoen mensen zullen dan een niet-westerse herkomst hebben.

Ziektepatronen naar etniciteit en de achtergronden daarvan Vitamine D-deficiëntie – de aandoening van de Somalische vrouw met onbegrepen pijnklachten – is een voorbeeld van een ziekte die meer voorkomt in bepaalde allochtone groepen dan in de autochtone bevolking. Andere voorbeelden zijn bepaalde infectieziekten (bijvoorbeeld tuberculose) en diabetes mellitus. Voor al deze voorbeelden geldt echter dat er grote verschillen bestaan tussen etnische groepen in het vóórkomen van die aandoeningen (www.nationaalkompas.nl/bevolking/etniciteit). Zo komen cardiovasculaire aandoeningen vaker voor bij Nederlanders van Turkse en Surinaamse afkomst, maar juist minder bij Nederlanders van Marokkaanse afkomst. Ook schizofrenie komt vaker voor bij sommige allochtone groepen (Surinamers, Antillianen en Marokkanen), terwijl er bij Nederlanders van Turkse afkomst geen verschil is met autochtone Nederlanders. Wel lijkt onder de Turkse groep depressie vaker voor te komen. Ten slotte zijn er enkele ziekten die onder veel allochtone groepen juist minder frequent voorkomen dan onder de autochtone bevolking. Dat geldt bijvoorbeeld voor de meeste vormen van kanker. Wanneer sterfte als gezondheidsindicator wordt gebruikt, blijkt deze in de meeste allochtone groepen vooral op jongere leeftijd hoger dan onder de autochtone bevolking. Vanaf middelbare leeftijd is de sterftekans voor sommige allochtone groepen juist lager dan die onder de autochtone bevolking, vooral onder vrouwen (figuur C.1). Hoe ontstaan deze etnische verschillen in de epidemiologie van ziekten? Veel lezers zullen bij etnische verschillen allereerst aan genetische verschillen denken. Die vormen inderdaad een verklaring voor sommige verschillen. Een bekend voorbeeld zijn de hemoglobinopathieën, zoals sikkelcelanemie (dat onder Antillianen en creoolse Surinamers vaker voorkomt) en thalassemie (dat onder migranten uit landen rondom de Middellandse Zee meer voorkomt). Ook de verhoogde prevalentie van diabetes onder Hindostanen en hypertensie onder negroïde Surinamers en Antillianen is mogelijk deels genetisch bepaald. Er zijn verder aanwijzingen dat geneesmiddelen, zoals bepaalde antihypertensiva, pijnstillers en psychofarmaca, verschillen in hun uitwerking bij verschillende etnische groepen. Behalve genetische verschillen spelen nog veel meer factoren een rol. Zo kunnen ook culturele verschillen aan etnische variaties in ziekten ten grondslag liggen. Ze kunnen bijvoorbeeld verklaren waarom in bepaalde etnische groepen, zoals de Nederlanders van Turkse afkomst, meer gerookt wordt dan in andere. Culturele

ETNISCHE VERSCHILLEN IN GEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

159

index, mannen 300 250 200 150 100 50

autochtonen

Turken

Surinamers

Antillianen

75+

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

1-4

0

Marokkanen

index, vrouwen 300 250 200 150 100 50

autochtonen

Turken

Surinamers

Antillianen

75+

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0

1-4

0

Marokkanen

Figuur C.1 Sterfte van niet-westerse allochtone mannen en vrouwen ten opzichte van autochtone mannen en vrouwen (= 100) naar leeftijd en herkomstgroep in 2002-2006 Bron: Garssen & Van der Meulen (2007).

160

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

verschillen zijn niet statisch, maar veranderen voortdurend, deels onder invloed van de cultuur van het gastland. Dit proces, acculturatie genaamd, kan verschillende vormen aannemen. Sommige groepen migranten zijn bijna volledig geassimileerd in de Nederlandse samenleving (zoals mensen uit voormalig Nederlands-Indië). Ze gedragen zich als Nederlanders. Maar het acculturatieproces kan ook anders verlopen, afhankelijk van de mate waarin een groep contact aangaat met personen uit de dominante cultuur en de mate waarin men vasthoudt aan de eigen culturele identiteit. Men spreekt van separatie wanneer men vooral binnen de eigen cultuur blijft leven en er geen contact wordt gezocht met personen uit de dominante cultuur (wat bijvoorbeeld geldt voor een deel van de arbeidsmigranten uit Turkije en Marokko). In het geval van integratie streeft men naar behoud van de eigen cultuur, maar wil men tegelijkertijd onderdeel zijn van de grotere samenleving (bijvoorbeeld sommige groepen Antillianen). Marginalisatie impliceert dat het contact is verloren met zowel de cultuur van de dominante meerderheid als die van de minderheid waartoe men behoort (zoals wel te zien is bij kleine groepen jongeren van de tweedegeneratie-Marokkanen). In welke mate migranten hun gezondheidsgedrag veranderen, is sterk afhankelijk van het onderliggende acculturatiepatroon. De grootste gedragsverandering treedt op bij assimilatie. In een onderzoek onder Japanners die naar de Verenigde Staten zijn gemigreerd, bleek dat de prevalentie van hart- en vaatziekten onder de traditioneelste groep even laag was als die onder Japanners in Japan, terwijl de kans op hart- en vaatziekten onder de groep die zich het meest aan de Amerikaanse cultuur had aangepast, drie tot vijf keer zo hoog was. Ook de context waarin migranten in het gastland terechtkomen, kan meespelen bij de verklaring van etnische variaties in gezondheid. Hierbij zijn in elk geval de sociaaleconomische positie en discriminatie belangrijk. Allochtonen hebben gemiddeld een relatief ongunstige sociaaleconomische positie. Omdat een lage sociaaleconomische status (SES) negatief samenhangt met gezondheid (zie paragraaf 3.5.2), zullen ook sociaaleconomische factoren deels het risicoprofiel van allochtonen verklaren. Onderzoek naar de slechtere gezondheidstoestand van bijvoorbeeld Turken en Marokkanen in Nederland laat inderdaad zien dat een deel van die achterstand berust op de slechtere sociaaleconomische positie. Het opleidingsniveau van allochtone groepen in Nederland is overigens in de loop der tijd gestegen, dus in de toekomst zullen de verschillen wellicht kleiner worden. Discriminatie is een ander aspect dat in dit kader aandacht verdient. Discriminatie is een bron van psychosociale stress. Buitenlands onderzoek heeft aanwijzingen opgeleverd dat blootstelling aan discriminatie nadelige gezondheidseffecten kan hebben (bijvoorbeeld in de vorm van een hoge bloeddruk). In Nederland is er echter nog nauwelijks onderzoek gedaan naar de invloed van discriminatie op de gezondheid van allochtone bevolkingsgroepen. Uit studies waarin sterfte- en ziektepatronen onder migranten worden vergeleken met die in het gastland en in het land van herkomst, blijkt vaak dat de gezondheid van deze migranten steeds meer op die van de bevolking in het gastland gaat

ETNISCHE VERSCHILLEN IN GEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

161

lijken. Dit kan zowel een verbetering als een verslechtering betekenen, afhankelijk van de mate waarin een bepaald gezondheidsprobleem in beide landen voorkomt. Ook voor migranten in Nederland is een dergelijke ‘convergentie’ beschreven, bijvoorbeeld voor kanker. Veel migrantengroepen komen hier met een lage incidentie van deze ‘westerse’ ziekte, maar het is aannemelijk dat dit voordeel op termijn zal afnemen. Dit patroon van convergentie wordt echter niet altijd waargenomen. Zo was de sterfte aan maagkanker onder Japanse immigranten in de Verenigde Staten in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw sterk verhoogd ten opzichte van die onder blanke Amerikanen, en vergelijkbaar met die in het land van herkomst. Dit was mogelijk het gevolg van het feit dat het voedingspatroon niet was veranderd onder invloed van de cultuur in het gastland. Voor mannelijke Turkse migranten in Nederland geldt dat de prevalentie van overgewicht in de tweede generatie nog sterker verhoogd is ten opzichte van autochtone Nederlanders dan die in de eerste generatie. Convergentie is dus geen wetmatigheid.

Toegankelijkheid en kwaliteit van zorg Hoe is het in Nederland gesteld met de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor de bevolking van allochtone herkomst? De toegankelijkheid van zorg voor allochtone groepen kan onderzocht worden door te analyseren in hoeverre het zorggebruik past bij de zorgbehoefte (need) (voor de definities van toegankelijkheid, zie paragraaf 9.3). Op deze manier gemeten, lijkt de toegankelijkheid voor allochtone groepen van de huisartsenzorg en het consultatiebureau voor zuigelingen en kleuters in Nederland goed te zijn. Ook lijken voorgeschreven medicijnen zeker niet minder vaak – en mogelijk juist vaker – volgens de voorschriften gebruikt te worden door Surinamers, Turken en Marokkanen in vergelijking tot autochtonen met een vergelijkbare gezondheidstoestand. In andere gevallen, zoals prenatale zorg, kraamzorg, fysiotherapie of tweedelijns specialistische zorg, lijkt de toegankelijkheid voor sommige allochtone groepen echter wel beperkt. Gebruik van deze meer gespecialiseerde zorg is, na correctie voor de zorgbehoefte, relatief laag onder Turken en Marokkanen, terwijl tussen de Surinaamse en de autochtone populatie geen verschillen lijken te bestaan. Bij Antillianen wordt een relatief hoog gebruik van ziekenhuiszorg gevonden, gecombineerd met een lager gebruik van huisartsenzorg. Beschikbare gegevens wijzen ook in de richting van een beperkt gebruik van veel vormen van preventieve zorg voor allochtone bevolkingsgroepen. Dit geldt zowel voor de deelname aan primaire preventie (zoals het gebruik van foliumzuur rondom de conceptie en stoppen-met-rokenprogramma’s) als aan secundaire preventie (bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker). Zo is de deelname aan screening op borstkanker onder autochtone vrouwen 72%, terwijl bijvoorbeeld slechts 36% van de Marokkaanse vrouwen deelneemt. Behalve naar de mate waarin het zorggebruik overeenstemt met de zorgbehoefte, wordt in onderzoek naar de toegankelijkheid van zorg ook gekeken naar de

162

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

‘tijdigheid’ van de zorg. Tijdigheid is de mate waarin gezondheidszorg wordt verleend binnen het bevorderlijkste of noodzakelijkste tijdsbestek. Het schaarse onderzoek in Nederland hiernaar wijst op een aantal problemen in dit opzicht. Zo blijken zwangere vrouwen uit de grootste allochtone groepen relatief laat voor de eerste controle te verschijnen bij de verloskundige, vergeleken met de Nederlandse vrouwen: 90% van de autochtone zwangeren heeft vóór of in de 16e week van de zwangerschap een eerste controle, terwijl ditzelfde percentage bij Ghanese zwangeren pas bij de 25e week wordt bereikt. Kwaliteit van zorg kan onder meer worden afgemeten aan de mate waarin professionele richtlijnen worden opgevolgd (zie ook hoofdstuk 9). Nederlandse studies naar verschillen in handelen volgens professionele standaarden laten wisselende resultaten zien. De mate waarin specialisten of huisartsen richtlijnen opvolgen bij de behandeling van diabetespatiënten verschilt niet tussen allochtone en autochtone patiënten. Maar kinderen met astma van Marokkaanse en Turkse afkomst hebben in vergelijking tot autochtone patiëntjes meer kans op het ontvangen van te lichte astmamedicatie. Een belangrijke kanttekening die bij dit onderzoek moet worden gemaakt, is dat de huidige professionele richtlijnen nauwelijks etnisch specifiek zijn, terwijl verschillen in de epidemiologie van ziekten of de succeskans van behandelingen dit mogelijk wel zouden vereisen. Het volgen van een niet-etnisch specifieke richtlijn is daarmee niet in alle etnische groepen per definitie een indicator voor een goede kwaliteit van zorg. Op dit moment is echter weinig evidence beschikbaar voor de noodzaak van een etnische differentiatie van richtlijnen. Dit komt mede doordat allochtone groepen vaak worden uitgesloten in effectonderzoek (randomized controlled trials) van medische interventies. En wanneer ze wél worden ingesloten, ontbreekt vrijwel altijd een gestratificeerde analyse naar etniciteit. Zou dit onderzoek er wel zijn, dan zou mogelijk blijken dat voor sommige richtlijnen een etnisch specifieke invulling nodig is. Dit geldt bijvoorbeeld voor de hiervoor genoemde (genetisch bepaalde) verschillen in gevoeligheid voor medicatie.

Etnische diversiteit in de spreekkamer Uit de vorige paragraaf blijkt dat de vraag of in Nederland een gelijke toegang tot kwalitatief hoogwaardige zorg voor allochtone en autochtone bevolkingsgroepen is gerealiseerd, niet met een volmondig ‘ja’ kan worden beantwoord. We kunnen de vraag echter ook omdraaien: hoe kunnen artsen en andere zorgverleners zorgen voor een optimale toegankelijkheid en kwaliteit van zorg voor de gehele bevolking? Hiervoor is een aantal aspecten van belang. Ten eerste kan het in alle fasen van de medisch-technische procesgang (zowel diagnostisch als therapeutisch) van belang zijn de etnische achtergrond van een patiënt in het oog te houden. De casus aan het begin van dit hoofdstuk illustreert dit: bij vrouwelijke patiënten met een islamitische achtergrond en met veel pijnklachten moet een arts eerder aan de mogelijkheid van vitamine D-tekort denken

ETNISCHE VERSCHILLEN IN GEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

163

dan bij vrouwen van autochtone herkomst. Ook kan iemands etnische herkomst van invloed zijn op de wijze waarop klachten zich manifesteren (bijvoorbeeld psychiatrische aandoeningen) of op de effectiviteit van een behandeling (bijvoorbeeld antihypertensiva). Om goede zorg te kunnen verlenen voor iedere patiënt, ongeacht diens etnische herkomst, moeten artsen en andere zorgverleners zich bewust zijn van het belang van de invloed van etnische verschillen in de epidemiologie van ziekten en in de effectiviteit van een behandeling. Daarnaast is kennis over de epidemiologie van ziekten in verschillende etnische groepen onontbeerlijk. Ten tweede zijn ook de niet-medische kenmerken van de patiënt van belang voor een goede zorgverlening. Zo bemoeilijkt een gebrekkige beheersing van de Nederlandse taal bij een patiënt de communicatie tussen de arts en deze patiënt. De specifieke kenmerken van allochtone bevolkingsgroepen wat betreft de taal, cultuur, sociaaleconomische omstandigheden en dergelijke stellen eisen aan de zogeheten culturele competenties van zorgverleners: de kennis, attituden en vaardigheden die nodig zijn om goede zorg aan patiënten van allochtone herkomst te verlenen. Een zekere mate van kennis over deze aspecten lijkt onontbeerlijk voor een goede zorgverlening. Zo kan het behulpzaam zijn te weten hoe in bepaalde culturele groepen tegen vraagstukken als euthanasie of abortus aan wordt gekeken. Of welke verschillen er zijn tussen groepen in de wijze waarop men psychische klachten ervaart. Aan de overdracht van kennis kleeft echter ook een nadeel. Het kan namelijk leiden tot rigide stereotyperingen indien individuele patiënten automatisch gezien worden als ‘afgeleiden’ van de cultuur die aan een bepaalde etnische groep wordt toegeschreven. Veel belangrijker dan kennisoverdracht lijkt dan ook het ontwikkelen van een etnisch sensitieve houding te zijn. Met andere woorden: artsen en andere zorgverleners zouden zich bewust moeten zijn van het feit dat de etnische herkomst van de patiënt kan doorwerken in bijvoorbeeld diens presentatie en beleving van klachten of in de therapietrouw. Daarnaast is ook de organisatie van zorg, zoals de beschikbaarheid van tolken in het geval van taalproblemen, van belang bij het garanderen van een goede kwaliteit van zorg aan groepen van allochtone herkomst. Er zijn diverse websites, bijvoorbeeld www.huisarts-migrant.nl, waarop kennis die relevant is voor een goede zorgverlening aan patiënten van allochtone herkomst op eenvoudige wijze toegankelijk is gemaakt voor zorgverleners.

Toekomstige ontwikkelingen Hoe zullen etnische verschillen in de gezondheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg zich verder ontwikkelen? Het is te simpel om te denken dat die verschillen zich op korte termijn vanzelf zullen oplossen, bijvoorbeeld onder invloed van een toenemende integratie van allochtone bevolkingsgroepen. Argumenten hiervoor zijn dat de allochtone bevolking veroudert en dat zich daardoor weer nieuwe problemen zullen voordoen, en dat ook op jonge leeftijd een gezondheidsachterstand zichtbaar is, soms zelfs nog sterker dan bij de oudere bevolking. De etnische herkomst van

164

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

patiënten en de invloed daarvan op ziekte, gezondheid en zorg zullen daarom ook voor toekomstige zorgverleners een belangrijk aandachtspunt blijven. AANBEVOLEN LITERATUUR Seeleman C, Suurmond J, Stronks K. Een arts van de wereld. Etnische diversiteit in de medische praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. ISBN: 9789031346592. VERMELDE BRONNEN Garssen J, Meulen A van der. Overlijdensrisico’s naar herkomstgroep: daling en afnemende verschillen. CBS Bevolkingstrends, 4e kwartaal 2007. Heerlen/Voorburg: CBS, 2007. Seeleman C, Suurmond J, Stronks K. Een arts van de wereld. Etnische diversiteit in de medische praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. ISBN: 9789031346592.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Deel 2 Preventie

4 Primaire preventie J. Brug, H.A. Smit, A. Burdorf

4.1 Inleiding

168

4.2 Begrippenkader 168 4.2.1 Primaire, secundaire en tertiaire preventie 168 4.2.2 Onderscheid naar doelgroep 169 4.2.3 Gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en ziektepreventie 171 4.2.4 Strategieën om preventieve maatregelen in te voeren 171 4.2.5 Planmatige aanpak 172 4.3 Gezondheidsbevordering 175 4.3.1 Theorie en methoden van gezondheidsbevordering 175 4.3.2 Concrete interventies op het terrein van gezondheidsbevordering 180 4.4 Gezondheidsbescherming 185 4.4.1 Theorie en methoden van gezondheidsbescherming 185 4.4.2 Concrete maatregelen op het terrein van gezondheidsbescherming 187 4.5 Ziektepreventie 191 4.5.1 Infectieziekten 191 4.5.2 Hart- en vaatziekten en kanker 194 4.5.3 Psychische ongezondheid 195 4.6 Intersectoraal gezondheidsbeleid 196 4.6.1 Theorie en methoden van intersectoraal gezondheidsbeleid 196 4.6.2 Concrete maatregelen op het terrein van intersectoraal beleid 198 4.7 Uitdagingen en kansen voor primaire preventie 199 4.7.1 Leefstijl 199 4.7.2 Doelgroepen 200 4.7.3 Implementatie van bewezen kosteneffectieve preventieve interventies 200 4.7.4 Evaluatieonderzoek 202 Aanbevolen literatuur Vermelde bronnen

203

203

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

168

4.1

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

INLEIDING

‘Voorkomen is beter dan genezen’ luidt een bekend motto. Om die reden wordt in de gezondheidszorg veel belang gehecht aan preventie. Preventie wordt gedefinieerd als ‘het totaal van maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die tot doel hebben de gezondheid te beschermen en te bevorderen door ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen’. In dit hoofdstuk worden de theorie, methoden, wetenschappelijke basis en praktijk van primaire preventie besproken en geïllustreerd. Primaire preventie is gericht op het voorkómen van nieuwe gevallen van een ziekte en dus op het wegnemen of verminderen van oorzaken daarvan. In het volgende hoofdstuk komt secundaire preventie aan bod. In paragraaf 4.2 wordt een begrippenkader gepresenteerd. Vervolgens wordt er aandacht besteed aan gezondheidsbevordering (paragraaf 4.3), gezondheidsbescherming (paragraaf 4.4), ziektepreventie (paragraaf 4.5) en intersectoraal gezondheidsbeleid (paragraaf 4.6). Het hoofdstuk wordt afgesloten met een korte beschouwing over de uitdagingen in primaire preventie voor de nabije toekomst en over innovatieve methoden om de effecten van primaire preventie wetenschappelijk te onderbouwen.

4.2

BEGRIPPENKADER

4.2.1 Primaire, secundaire en tertiaire preventie Er bestaan vele soorten preventieve maatregelen: het aanleggen van een waterleiding, maatregelen voor een betere verkeersveiligheid, vaccinatiecampagnes, voorlichting om stoppen met roken te bevorderen, de uitvoering van een bevolkingsonderzoek naar borstkanker, enzovoort. Omdat preventie zo veel verschillende activiteiten omvat, worden diverse indelingen gehanteerd van de methoden van preventie: naar het stadium van de aandoening, naar de doelgroep en naar de doelstelling. Preventie kan worden onderscheiden in primaire, secundaire en tertiaire preventie, afhankelijk van het stadium van de aandoening die men probeert te voorkomen (figuur 4.1). Primaire preventie is gericht op het voorkómen van nieuwe gevallen van een ziekte en dus op het wegnemen of verminderen van de oorzaken daarvan. Secundaire preventie is erop gericht een aandoening in een zo vroeg mogelijk stadium te ontdekken, zodat een vroege behandeling mogelijk is en verergering van de ziekte kan worden voorkomen. Tertiaire preventie is het voorkómen of beperken van de gevolgen van een reeds gediagnosticeerde aandoening. Dit is de terminologie zoals die in de public health wordt gebruikt. De term ‘secundaire preventie’ wordt in de kliniek ook wel gebruikt voor het voorkómen van bijvoorbeeld een volgend infarct bij mensen die al een eerste hartinfarct achter de rug hebben. De afgrenzing tussen de verschillende vormen van preventie is niet altijd eenduidig te maken. Denk bijvoorbeeld aan de preventie van hart- en vaatziekten door de opsporing en behandeling van risicofactoren zoals hoge bloeddruk: deze aanpak kunnen we opvatten als primaire preventie van een hartinfarct en beroerte, maar ook als vroege opsporing, en dus secundaire preventie, van een voorbode van hart- en vaatziekten, namelijk een hoge bloeddruk.

PRIMAIRE PREVENTIE

ziektebeloop

A

B

primaire preventie gedrag patiënt A-B B B-C C D E F E-F C-F

C

D

secundaire preventie

E

169

tertiaire preventie

F

periode van verhoogd risico eerste dectecteerbare pathofysiologische veranderingen preklinisch detecteerbaar stadium eerste voor de patiënt waarneembare verschijnselen beloop niet meer te beïnvloeden gemiddeld moment van vroege opsporing gemiddeld moment waarop de patiënt naar aanleiding van ziekteverschijnselen de arts bezoekt ‘lead time’ ‘patient delay’

Figuur 4.1

Preventie en stadium van de aandoening

4.2.2 Onderscheid naar doelgroep Er zijn verschillende manieren om de doelgroepen van preventie te onderscheiden. In de eerste plaats is er het verschil tussen een collectieve en een opportunistische aanpak. Collectieve preventie is een gestructureerde aanpak die gericht is op de totale bevolking of grote deelpopulaties daaruit, bijvoorbeeld het Rijksvaccinatieprogramma, een landelijke voorlichtingscampagne die zich richt op het eten van twee stuks fruit, het bevolkingsonderzoek voor de vroege opsporing van borstkanker of een wettelijke maatregel om blootstelling aan tabaksrook terug te dringen. Bij opportunistische preventie denken we aan preventie die wordt toegepast wanneer zich daarvoor een goede gelegenheid voordoet, bijvoorbeeld een leefstijladvies door een huisarts aan een patiënt bij wie beginnend overgewicht is geconstateerd. In de tweede plaats onderscheiden we preventie gericht op de gehele populatie (populatiebenadering) of op specifieke risicogroepen (hoogrisicobenadering). Bij een hoogrisicobenadering wordt eerst een risicogroep geïdentificeerd, op basis van bijvoorbeeld erfelijke eigenschappen, het risicogedrag, de leeftijd of de sociaaleconomische status. Zo zijn er valpreventieprogramma’s voor ouderen en voorlichtingsprogramma’s over hiv-preventie voor intraveneuze drugsgebruikers. Bij een populatiebenadering wordt de hele bevolking of een grote deelgroep daaruit benaderd. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de landelijke campagnes voor de preventie van overgewicht. Een hoogrisicobenadering heeft de voorkeur als het relatief risico van de aandoening in de ‘hoogrisicogroep’ groot is en de hoogrisicogroep een relatief klein deel vormt van de totale bevolking (lage prevalentie van risicofactor). Bij een populatiebenadering is dit juist andersom: het relatief risico is laag, maar het gaat om een relatief grote groep met een (licht) verhoogd risico. Dit leidt tot een beperkte gezondheidswinst voor afzonderlijke individuen, maar heeft dankzij de hoge prevalentie van het risico toch een groot effect op de gezondheid van de totale bevolking. Bij een hoogrisicobenadering zal de interventie het individuele risico van de aandoening bij de personen in de

170

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

doelgroep relatief sterk verlagen, terwijl het effect op de volksgezondheid vaak beperkt blijft omdat de doelgroep klein is. Bij discussies over de hoogrisico- en de populatiebenadering wordt vaak verwezen naar wat de Engelse epidemioloog Geoffrey Rose (zie ook paragraaf 1.3.2) de preventieparadox heeft genoemd: een preventieve interventie die grote volksgezondheidswinst kan opleveren, heeft voor ieder afzonderlijk individu vaak weinig voordeel, vanwege het lage relatief risico. Als iedereen in Nederland minder verzadigd vet gaat eten, zal dit voor ieder individu een beperkte afname van de kans op hart- en vaatziekten opleveren, terwijl de incidentie van hart- en vaatziekten in de gehele bevolking daardoor toch behoorlijk kan afnemen. Of er moet worden gekozen voor een hoogrisicobenadering of een populatiebenadering, hangt onder meer af van de (kosten)effectiviteit van de desbetreffende interventies. In de derde plaats kan er onderscheid worden gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie (CVZ 2007). Universele preventie richt zich op de algemene bevolking die geen verhoogd risico van de ziekte heeft. Universele preventie heeft tot doel de kans op het ontstaan van ziekte of risicofactoren te verminderen. Selectieve preventie richt zich ook op de bevolking, maar dan op groepen die een verhoogd risico van de ziekte hebben. Selectieve preventie heeft tot doel de gezondheid van deze risicogroepen te bevorderen door het ongevraagd aanbieden van specifieke preventieprogramma’s. Geïndiceerde preventie richt zich op individuen die in de gezondheidszorg bekend zijn en bij wie risicofactoren of voorstadia van de ziekte aanwezig zijn. Geïndiceerde preventie heeft tot doel het ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade onder deze patiënten te voorkomen. Zorggerelateerde preventie richt zich op individuen die al een ziekte hebben. Deze vorm van preventie heeft tot doel complicaties en beperkingen ten gevolge van de ziekte vóór te zijn. Deze vier benaderingen kunnen goed worden geïllustreerd aan de hand van de preventie van (de gevolgen van) hoge bloeddruk. Een voorbeeld van universele preventie is in dit geval de vermindering van het zoutgehalte van brood. Een voorbeeld van selectieve preventie is hier de gerichte opsporing van mensen met hoge bloeddruk in groepen personen van wie bekend is dat ze een hoog risico van hoge bloeddruk hebben, zoals creoolse Surinamers. Een voorbeeld van geïndiceerde preventie is de behandeling van vastgestelde hoge bloeddruk ter preventie van een eerste episode van hart- en vaatziekten. Een voorbeeld van zorggerelateerde preventie tot slot is de behandeling van hoge bloeddruk bij mensen die al een hartinfarct of beroerte hebben gehad, ter preventie van een nieuwe episode van hart- en vaatziekten. Universele preventie is altijd primaire preventie, maar selectieve preventie kan zowel primaire als secundaire preventie zijn. Dat laatste geldt ook voor geïndiceerde preventie, maar hierbij gaat het om mensen bij wie in feite een medische indicatie voor ingrijpen bestaat omdat ze in de gezondheidszorg bekend zijn met een verhoogd risico van de ziekte. Zorggerelateerde preventie is een vorm van tertiaire preventie.

PRIMAIRE PREVENTIE

171

4.2.3 Gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en ziektepreventie Preventie kan zijn gericht op gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming of ziektepreventie. Gezondheidsbevordering is gericht op het bevorderen van gezond gedrag. Moderne methoden van gezondheidsbevordering omvatten niet alleen gezondheidsvoorlichting, maar zijn ook gericht op het beïnvloeden van andere gedragsdeterminanten dan kennis (zie paragraaf 4.3). Gezondheidsbevordering vraagt meestal een actieve rol van de doelgroep, in tegenstelling tot de passievere gezondheidsbescherming. Gezondheidsbescherming is erop gericht de hele bevolking of grote groepen daaruit te beschermen tegen blootstelling aan risicofactoren. Er wordt naar gestreefd de omgeving van mensen zo in te richten of te beïnvloeden dat de kans op blootstelling aan risicofactoren zo klein mogelijk is. Waterzuivering, de controle van voedingsmiddelen door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit en het rookverbod in openbare ruimten waarmee passief roken wordt tegengegaan, zijn voorbeelden van gezondheidsbescherming. Veel gezondheidsbeschermende maatregelen zijn zo vanzelfsprekend dat we ons er nauwelijks meer van bewust zijn. Toch moet gezondheidsbescherming steeds worden afgestemd op nieuwe maatschappelijke ontwikkelingen en nieuwe wetenschappelijke inzichten. Zo is enkele jaren geleden een uitbraak van de veteranenziekte in Nederland de aanleiding geweest tot een reeks van nieuwe maatregelen om de Legionella-bacterie uit water in boilers en leidingen te weren (zie paragraaf 4.4). Een effectieve gezondheidsbevordering en dito gezondheidsbescherming dragen vaak bij tot de preventie van meer aandoeningen tegelijkertijd. Een rookverbod dat leidt tot minder rokers, zal bijvoorbeeld bijdragen tot de preventie van hart- en vaatziekten, bepaalde vormen van kanker en luchtwegaandoeningen. Bij ziektepreventie staat daarentegen een specifieke aandoening centraal. De van oudsher belangrijkste ziektepreventieprogramma’s zijn gericht op het voorkómen van infectieziekten (zie paragraaf 4.5.1). Secundairepreventieprogramma’s gericht op de vroege opsporing van specifieke aandoeningen zijn ook voorbeelden van ziektepreventie (zie hoofdstuk 5). Effectieve primaire preventie is niet alleen afhankelijk van de gezondheidszorg, maar ook van wetgeving op het gebied van de verkeersveiligheid en voedselveiligheid of van bijvoorbeeld prijsmaatregelen (denk aan de accijns op drank en tabak). Daarom is een nauwe samenwerking tussen verschillende sectoren en disciplines, het zogeheten intersectoraal gezondheidsbeleid (zie paragraaf 4.6), van groot belang.

4.2.4 Strategieën om preventieve maatregelen in te voeren Voor de invoering en verspreiding van preventieve interventies (implementatie) bestaan drie strategieën: r (persuasieve) communicatie; r het creëren van voorzieningen die preventief gedrag mogelijk en gemakkelijk maken (faciliteren); r wet- en regelgeving.

172

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Wanneer bijvoorbeeld een goed hiv-vaccin zou worden ontwikkeld, kan worden besloten via radio- en tv-spots mensen te informeren over het vaccin en belangstellenden uit te nodigen gebruik te maken van de mogelijkheid tot vaccinatie (communicatie). Daarnaast zou men de vaccinatie gratis kunnen aanbieden op plaatsen waar mensen uit risicogroepen te vinden zijn (voorzieningen). Verder kan worden overwogen vaccinatie verplicht te stellen (regelgeving). Voor een succesvol preventieprogramma is meestal een combinatie van de genoemde strategieën noodzakelijk. In het zojuist beschreven voorbeeld gaat het om communicatie, faciliteren en/of wet- en regelgeving, met het doel gezond gedrag (in dit geval: zich laten vaccineren) van de uiteindelijke doelgroep te stimuleren. Een succesvol preventieprogramma is vaak afhankelijk van verschillende actoren. Zo zal het succes van een jeugdvaccinatieprogramma zeker niet enkel en alleen afhankelijk zijn van de bereidwilligheid van de doelgroep zich te laten vaccineren en van de goedkeuring van de ouders hiertoe, maar ook van de medewerking van professionals in de jeugdgezondheidszorg.

4.2.5 Planmatige aanpak De ontwikkeling en invoering van programma’s voor primaire preventie horen gebaseerd te zijn op zorgvuldige afwegingen. Hierbij wordt vaak gebruikgemaakt Figuur 4.2

Model voor planmatige preventie

epidemiologische analyse: 
analyse van ziekte en gezondheid 
analyse van kwaliteit van leven 
analyse van risicofactoren 
identificatie van risicogroepen

analyse van determinanten van blootstelling aan risicofactoren: 
gedragsdeterminantenanalyse 
omgevingsdeterminantenanalyse effect- en procesevaluatie interventiekeuze of -ontwikkeling: 
interventiemogelijkheden inventariseren 
interventie afstemmen op determinanten 
proefonderzoek van interventie 
onderzoek naar effectiviteit van interventie

interventie-implementatie en -diffusie: 
keuze voor interventiekanaal 
overtuigen en trainen intermediairs 
procesbewaking en kwaliteitscontrole

PRIMAIRE PREVENTIE

173

van het model dat in figuur 4.2 wordt gepresenteerd. In dit model wordt het proces van de planning, ontwikkeling, implementatie en evaluatie van preventieve interventies beschreven. De verschillende stappen worden in kader 4.1 geïllustreerd en kort toegelicht.

Kader 4.1 Voorbeeld van planmatige aanpak van primaire preventie: geautomatiseerd voedingsadvies op maat Epidemiologische analyse Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. Een risicofactor voor met name coronaire hartziekten is een verhoogd serum(-LDL-) cholesterol. Consumptie van te veel verzadigd vet draagt bij tot een verhoogd cholesterolgehalte. Belangrijke bronnen van verzadigd vet zijn vlees en vleeswaren, volvette melkproducten, kaas, koek en gebak. Aangezien verzadigd vet het risico van hart- en vaatziekten vergroot, zijn door de Beraadsgroep Voeding van de Gezondheidsraad aanbevelingen gedaan voor een gezonde vetconsumptie. Aanbevolen wordt om niet meer dan 10% van de hoeveelheid energie (calorieën) in de vorm van verzadigd vet binnen te krijgen. In Nederland wordt door ongeveer 90% van de bevolking, en door alle lagen van de bevolking, te veel verzadigd vet gegeten. Analyse van gedragsdeterminanten (zie paragraaf 4.3.1) De meeste mensen die te veel verzadigd vet eten, zijn niet gemotiveerd minder vet te gaan eten. Toch denken de meeste Nederlanders dat eten met weinig vet meer voordelen dan nadelen heeft (positieve attitude), ervaren ze positieve sociale invloeden om weinig vet te eten en denken ze goed in staat te zijn weinig vet te eten (hoge ervaren controle). De meeste Nederlanders weten echter niet dat ze te veel vet eten: men is zich niet bewust van het eigen risicogedrag en ziet daarom geen reden minder vet te gaan eten. Interventieontwikkeling Om mensen bewust te maken van de eigen consumptie is het noodzakelijk persoonlijke feedback te geven op de eetgewoonten. Die strategie gebruiken diëtisten ook vaak. De diëtist maakt een analyse van de voedselconsumptie van een cliënt, vertelt waar het misgaat in de voeding en stelt – mede op basis van de wensen en eetgewoonten van de cliënt – een dieetplan op dat op de cliënt is toegesneden. Om meer Nederlanders te bereiken met een persoonlijk dieetadvies kan de behandeling door de diëtist tot op zekere hoogte worden geïmiteerd door een voedingsadvies-op-maatexpertsysteem. Op basis van de voorgaande probleem- en gedragsdeterminantenanalyse is een dergelijk systeem ontwikkeld. Respondenten vullen een vragenlijst in waarmee hun vetconsumptie, stadium van verandering,

>>

174

>>

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

attitudes en ervaren controle kunnen worden gemeten. Een computerprogramma analyseert voor iedere respondent de antwoorden en selecteert uit een computerbestand met een bibliotheek van voorlichtingsboodschappen precies de informatie die aansluit bij de antwoorden van die specifieke respondent. Iedereen die de vragenlijst invult, ontvangt zo informatie over de eigen vetconsumptie in vergelijking tot de aanbevolen hoeveelheden, informatie over belangrijke vetbronnen in de eigen voeding en suggesties om de eigen vetconsumptie te verlagen. Die suggesties sluiten aan bij de eigen gedragsdeterminanten. Dit advies-op-maatsysteem is getoetst in een aantal trials. Hieruit bleek dat mensen die een advies op maat kregen, gemiddeld 5-10% minder vet gingen eten, terwijl mensen die een algemeen voedingsadvies kregen, hun vetconsumptie met zo’n 3% verminderden. Implementatie Het voedingsadvies-op-maatsysteem is, na het evaluatieonderzoek, op grotere schaal verspreid door de GGD Zuidelijk Zuid-Limburg in het kader van Hartslag Limburg, een regionale campagne om de risico’s van hart- en vaatziekten te verkleinen. Daarnaast is een internetversie van het advies op maat ontwikkeld in opdracht van de Nederlandse Hartstichting (www.gezondlevencheck.nl) en de Nederlandse Diabetes Federatie (www.leefgezondcoach.nl).

Epidemiologische analyse De epidemiologie kan worden gezien als de basis voor primaire preventie. De epidemiologische analyse stelt vast hoe vaak een bepaald gezondheidsprobleem voorkomt, bij wie het probleem zich vooral voordoet, hoe ernstig de gevolgen van het probleem zijn en vooral wat de risicofactoren en dus aangrijpingspunten voor interventie zijn. Wanneer een gezondheidsprobleem ernstig en/of omvangrijk is of kan worden en de risicofactoren in principe beïnvloedbaar lijken, kan worden overwogen een methode voor primaire preventie te ontwikkelen. Wanneer er geen inzicht bestaat in de risicofactoren of de risicofactoren niet of moeilijk te beïnvloeden zijn, is primaire preventie onmogelijk en kunnen de mogelijkheden voor secundaire preventie worden onderzocht (zie hoofdstuk 5).

Analyse van determinanten van blootstelling Uit de epidemiologische analyse blijkt vaak dat gezondheidsproblemen en de daaraan ten grondslag liggende risicofactoren meer voorkomen in de ene bevolkingsgroep dan in de andere. Inzicht in de achtergronden van deze verschillen in blootstelling is noodzakelijk om effectieve primaire preventie te ontwikkelen en uit te voeren. Voor bepaalde risicofactoren moet vervolgens ook worden onderzocht waarom mensen zich (vaak vrijwillig) aan gezondheidsrisico’s blootstellen.

PRIMAIRE PREVENTIE

175

Interventieontwikkeling Op basis van voorgaande inzichten moet een interventie worden ontwikkeld of gekozen. Dit is vaak gemakkelijker gezegd dan gedaan. De ontwikkeling van een effectieve interventie, zoals een werkzaam vaccin of een effectieve voorlichtingscampagne, vergt vaak jaren van onderzoek. Soms kan direct worden ingegrepen in de oorzaak of risicofactor voor een aandoening, zoals de aanleg van een waterleiding om het drinken van verontreinigd water tegen te gaan of de verrijking van voedingsmiddelen om bepaalde deficiënties tegen te gaan. Vaak is echter alleen een indirecte aanpak mogelijk. Onderdelen van de interventieontwikkeling zijn ook het onderzoek naar de uitvoerbaarheid van een interventie en het onderzoek naar de effectiviteit van de interventie onder omstandigheden in de praktijk. Pas als de effectiviteit deugdelijk is aangetoond, zouden preventieve interventies op grote schaal moeten worden geïmplementeerd. En dan kan ook pas de mate van implementatie op criteria zoals bereik, adoptie, uitvoering en bestendiging worden geëvalueerd. Een belangrijk aspect daarbij is om vast te stellen of de interventie niet alleen in de bevolking als geheel maar ook in verschillende doelgroepen en situaties de beoogde effecten kan bewerkstelligen.

4.3

GEZONDHEIDSBEVORDERING

4.3.1 Theorie en methoden van gezondheidsbevordering Gezondheidsbevordering is meer dan gezondheidsvoorlichting Gezondheidsvoorlichting omvat alle combinaties van leerervaringen die bedoeld zijn om gezond gedrag op vrijwillige basis te stimuleren, bijvoorbeeld massamediale campagnes gericht op condoomgebruik bij nieuwe sekspartners of voorlichting door de verloskundige over het belang van niet-roken tijdens de zwangerschap. Gezondheidsbevordering (de Nederlandse vertaling van het internationale begrip health promotion) gaat een stap verder en omvat ook het inzetten van voorzieningen en eventueel regelgeving om het gezonde gedrag mogelijk, gemakkelijk of zelfs verplicht te maken. Gezondheidsbevordering wordt gedefinieerd als een combinatie van voorlichting en omgevingsverandering die (samen) gezond gedrag en gezonde leefomstandigheden stimuleren.

Determinanten van (on)gezond gedrag Determinanten van (on)gezond gedrag kunnen worden ingedeeld in persoonlijke determinanten en omgevingsdeterminanten. Persoonlijke factoren onderscheiden we in biologische en psychologische determinanten. Een voorbeeld van een biologische gedragsdeterminant zoals voedselkeuze is onze aangeboren voorkeur voor zoet en afkeer van bitter. Veel gedrag dat aan gezondheid is gerelateerd, is aangeleerd en wordt mede gestuurd door psychologische determinanten. De aangeboren afkeer van bitter weerhoudt bijvoorbeeld maar weinig mensen ervan koffie en bier te drinken. Kennelijk leren de meesten dit lekker te vinden, mogelijk onder invloed van de psychotrope

176

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

effecten van respectievelijk cafeïne en alcohol. Psychologische determinanten van gedrag zijn vaak beïnvloedbaar. Daarom zijn ze geschikt als aangrijpingspunt voor gedragsverandering. Er zijn vijf categorieën van (sociaal)psychologische determinanten van gedrag te onderscheiden: motivatie of intentie, attitude, sociale invloeden, persoonlijke norm en ervaren controle (figuur 4.3). Een voorbeeld kan de relatie tussen de persoonlijke determinanten en gezond gedrag verduidelijken. Het model zegt dat de kans dat iemand stopt met roken groter is als hij wíl stoppen (motivatie/intentie) en als hij denkt dat hij het kán (gedragscontrole). Zijn motivatie wordt beïnvloed door het resultaat van een afweging van voor- en nadelen van stoppen met roken (attitude) en van het feit of hij al dan niet denkt dat zijn partner, kinderen en/of collega’s graag willen dat hij stopt met roken en hem daarbij wel of juist niet actief zullen steunen (sociale invloeden). Daarnaast is van belang hoe zeker hij zich erover voelt dat hij het kan en ook of hij het kan volhouden – bijvoorbeeld als iemand hem een sigaret aanbiedt (gedragscontrole). Voor gedrag waar een duidelijke morele afweging bij komt kijken, zoals het meedoen aan prenataal onderzoek op een genetische afwijking, kan ook de persoonlijke norm (de persoonlijke overtuiging van wat goed en fout is) een belangrijke determinant zijn. Gezondheidsvoorlichting door kennisoverdracht heeft tot doel de attitude te veranderen. Door mensen beter voor te lichten over de mogelijke gezondheidsgevolgen Figuur 4.3

Model voor determinanten van gezond gedrag

gezond gedrag

intentie motivatie tot het gezonde gedrag

attitude t.a.v. gezond gedrag een afweging van verwachte vooren nadelen van het gedrag

sociale invloeden
subjectieve norm
voorbeeldgedrag
sociale steun

persoonlijke norm

ervaren controle

in hoeverre past het gedrag binnen eigen opvattingen van ‘goed’ en ‘fout’?

beoordeling van en vertrouwen in uitvoerbaarheid van het gezonde gedrag

‘externe’ factoren: cultuur, sociaaleconomische factoren, sociaaldemografische factoren, biologische factoren etc.

PRIMAIRE PREVENTIE

177

van hun gedrag zal immers de afweging van de voor- en nadelen (attitude) kunnen veranderen, waardoor men hopelijk gemotiveerder zal zijn het ongezonde gedrag na te laten. Kennis van gezondheidsgevolgen is echter vaak niet doorslaggevend om mensen te motiveren tot een verandering van ongezond gedrag, zeker niet als die gevolgen onzeker zijn en pas na lange tijd merkbaar zullen worden. Omgevingsdeterminanten zijn de fysieke omgeving, de sociaal-culturele omgeving, de economische omgeving en de politieke omgeving. De fysieke omgeving bepaalt de beschikbaarheid en bereikbaarheid van gezonde gedragsalternatieven. In buurten waar geen fietspaden of groenvoorzieningen zijn, is veilig fietsen of anderszins bewegen minder goed uitvoerbaar. In bedrijfskantines waar geen groente en fruit verkrijgbaar zijn, is de kans kleiner dat werknemers groente en fruit eten bij de lunch. De sociaal-culturele omgeving bepaalt wat sociaal geaccepteerd ‘normaal’ gedrag is. Zo is de prevalentie van roken in lagere sociaaleconomische groepen en de prevalentie van te weinig bewegen in sommige etnische groepen hoger dan in de algemene bevolking. De economische omgeving betreft de kosten van (on)gezond gedrag, zoals de accijns op sigaretten en alcohol en de subsidie op het verstrekken van fruit op basisscholen. De politieke omgeving betreft de wet- en regelgeving die van invloed zijn op gezond gedrag: wet- en regelgeving omtrent rookvrije ruimten, verkeersveiligheidswetgeving of verplichte gymlessen in het basisonderwijs en voortgezet onderwijs. Gezondheidsbevordering via een verandering van de omgevingsdeterminanten heeft veel raakvlakken met gezondheidsbescherming.

Fasen van gedragsverandering Gedragsverandering verloopt via verschillende stappen. Stoppen met roken is bijvoorbeeld niet één simpele stap van ‘roken’ naar ‘niet meer roken’, maar een proces waarin verschillende fasen van gedragsverandering doorlopen worden. Veelgebruikte modellen van fasen van gedragsverandering zijn het Stages of Changeen het Precaution Adoption Process-model. In de verschillende modellen kunnen ten minste vier fasen worden onderscheiden: ongemotiveerd, gemotiveerd, actie en gedragsbehoud (zie figuur 4.4). Mensen die niet gemotiveerd zijn om te stoppen met roken overwegen (nog) niet om binnen afzienbare termijn met roken te stoppen. Zij zijn zich soms niet bewust van hun ongezonde gedrag of zijn bijvoorbeeld niet overtuigd van de negatieve gezondheidsgevolgen van roken voor hen persoonlijk. Of ze vinden dat roken belangrijke voordelen heeft, belangrijker dan de negatieve gezondheidsconsequenties. Degenen die gemotiveerd zijn, overwegen wel met roken te stoppen. Zij zijn zich bewust van de negatieve gevolgen van roken, maar voelen zich vaak niet in staat om te stoppen (een lage verwachte gedragscontrole). Wanneer we weten in welke fase mensen zich bevinden, kan de voorlichting hierop worden afgestemd. Zo heeft het weinig zin ongemotiveerde mensen te vertellen hóé ze moeten stoppen met roken omdat ze (nog) helemaal niet willen stoppen. Ze moeten eerst worden overtuigd van het belang om te stoppen. Echter, mensen die al wel gemotiveerd zijn, hebben meer belang bij informatie over

178

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

ongemotiveerd

niet van plan om binnen 6 maanden gedrag te veranderen

gemotiveerd

van plan om binnen 1 maand gedrag te veranderen

actie

gedragsbehoud

Figuur 4.4

kortgeleden gedrag veranderd

meer dan 6 maanden gedrag blijvend veranderd

Model van gedragsverandering

praktische vaardigheden of mogelijkheden ook écht met roken te kunnen stoppen. Inzicht in de fasen van gedragsverandering kan worden gebruikt voor opportunistische preventieactiviteiten alsook voor collectieve primaire preventie. Een huisarts kan bijvoorbeeld proberen te achterhalen in welke fase een roker op het spreekuur zich bevindt, zodat de arts het stoppen-met-rokenadvies hierop kan afstemmen (zie thema H). Ook kan worden besloten verschillende campagnematerialen te ontwikkelen voor rokers in verschillende fasen van gedragsverandering.

Methoden Bij gezondheidsbevordering wordt gezondheidsvoorlichting vaak gecombineerd met andere methoden. Voorbeelden zijn recente programma’s op scholen waarbij er niet alleen voorlichting of educatie werd gegeven over gezonde voeding of meer bewegen, maar waarbij er ook groente en fruit op school werden uitgedeeld of extra gymlessen werden gegeven. Voorbeelden uit de bedrijfsgezondheidszorg zijn programma’s waarbij werknemers voorlichting krijgen over een gezonde leefstijl; tegelijkertijd wordt het aanbod van gezonde voedingsmiddelen in de bedrijfskantine uitgebreid en kunnen werknemers gesubsidieerd lid worden van een sportclub. Bij gezondheidsvoorlichting wordt er vaak een onderscheid gemaakt tussen massamediale campagnes en interpersoonlijke gezondheidsvoorlichting, evenals tussen generieke en meer geïndividualiseerde (voorlichting op maat, tailored) gezondheidsvoorlichting. De wellicht het meest in het oog springende vorm van gezondheidsvoorlichting is de massamediale campagne. Bij massamediale voorlichting worden bijvoorbeeld posters, folders of tv- en/of radiospots ingezet om de boodschap over te brengen.

PRIMAIRE PREVENTIE

179

Via dergelijke media kunnen korte boodschappen worden gecommuniceerd. De massamediale campagnes zijn daarom vooral geschikt om een onderwerp zonder al te veel nuances onder de aandacht te brengen van het publiek. Massamediale campagnes kunnen de kennis verbeteren die de doelgroep heeft over de relatie tussen gedrag en gezondheid. Ze kunnen ook leiden tot attitudeverandering en tot verbetering van de motivatie tot gezond gedrag. Massamediale campagnes zijn over het algemeen echter ongeschikt om vaardigheden of mogelijkheden voor gezond gedrag te verbeteren (Gezondheidsraad 2006). Zij zijn vooral belangrijk in de eerste fasen van gedragsverandering: mensen zich bewust laten worden van een potentieel gezondheidsprobleem of van de relatie tussen bepaald gedrag en de gezondheid, en ook om een probleem op de publieke agenda te krijgen of te houden. De minister van Volksgezondheid heeft in 2011 evenwel besloten geen overheidsmiddelen meer in te zetten voor massamediale campagnes die gericht zijn op het bevorderen van een gezonde leefstijl. Als reden hiervoor werd het ‘betuttelende’ karakter van dergelijke massamediale campagnes genoemd. Door het wegvallen ervan dreigt een belangrijk onderdeel van de gezondheidsbevordering voorlopig verloren te gaan. Om ook vaardigheden voor gezond gedrag te versterken en daarmee de kans op gedragsverandering te vergroten is een meer persoonlijke benadering noodzakelijk. (Inter)persoonlijke gezondheidsvoorlichting kan een-op-een worden gegeven, bijvoorbeeld door de huisarts of in groepsverband. Bij massamediale campagnes is het bereik vaak groot, maar de effectiviteit is beperkt; bij interpersoonlijke voorlichting is de kans op effect veel groter, maar het bereik is dan juist beperkt. Om persoonlijke gezondheidsvoorlichting aan grote groepen mensen te geven wordt gebruikgemaakt van informatie- en communicatietechnologie (ICT), om zo een ‘geautomatiseerd advies op maat’ te kunnen geven (zie kader 4.1).

Bewijs voor effectiviteit Onderzoek naar de gezondheidseffecten van gezondheidsbevordering is schaars. Dit komt vooral doordat het tijdsinterval tussen de interventie en een meetbaar effect meestal zeer lang is. De gezondheidseffecten van succesvolle interventies gericht op het stoppen met roken of op gezonde voeding zijn pas vele jaren later te zien in de incidentie van bijvoorbeeld longkanker of hart- en vaatziekten. Overigens is de daling die in de afgelopen jaren is opgetreden in de longkankersterfte bij mannen grotendeels het gevolg van gezondheidsbevordering: communicatie over de schadelijke effecten van roken, verhoging van de tabaksaccijns, regelgeving om de blootstelling aan tabaksrook te beperken, programma’s om mensen te helpen bij het stoppen met roken, enzovoort. De afzonderlijke bijdrage van de verschillende programma’s en interventies daaraan is echter moeilijk vast te stellen. Effecten van gezondheidsbevordering worden daarom meestal bepaald op basis van de mate van verandering van gedrag (bijvoorbeeld het aantal mensen dat gestopt is met roken, meer is gaan bewegen of zich aan de veiligheidsvoorschriften op de

180

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

werkplek houdt), of op basis van veranderingen in biomedische risicofactoren, zoals het serumcholesterol, de bloeddruk of de body-mass index (BMI). Gezondheidsvoorlichting is effectiever wanneer de voorlichtingsboodschap nauwer aansluit bij gedragsdeterminanten die van persoonlijk belang zijn voor de mensen in de doelgroep. Interpersoonlijke gezondheidsvoorlichting is daarvoor geschikter dan massamediale benaderingen. Voor stoppen met roken blijkt de minimale interventiestrategie (afgekort MIS, sinds kort ook STIMEDIC genoemd) – een standaardmethode voor toepassing in de huisartsenpraktijk – te leiden tot een verdubbeling van het aantal mensen dat stopt met roken (zie ook thema H). Maatregelen die zich richten op de beschikbaarheid van (ongezonde) producten zijn vaak effectiever dan voorlichting. Zo is een prijsverhoging van tabak (via accijnsheffing) een zeer effectieve manier om het percentage rokers in de bevolking te verlagen. Een prijsverhoging en een beperking van de beschikbaarheid van alcohol (bijvoorbeeld via sluitingstijden van cafés en leeftijdsgrenzen bij de verkoop) leiden tot een verlaging van de consumptie van alcohol. Geautomatiseerd advies op maat blijkt vooral effectief voor de bevordering van gezonde eetgewoonten en lichamelijke activiteit, maar het is ook succesvol in de bestrijding van roken en alcoholmisbruik en bij de preventie van depressie. Het feit dat in Nederland de verspreiding van hiv/aids beperkt is gebleven, wordt mede toegeschreven aan de gezondheidsvoorlichting over dit onderwerp. Terwijl in andere landen vaak werd gekozen voor sterk angstaanjagende massamediale voorlichting, koos men in Nederland voor een planmatige aanpak. Deze is gericht op voorlichting aan specifieke doelgroepen over wat mensen kunnen doen om het risico te verminderen. Deze voorlichting ging gepaard met veiliger seksueel gedrag, met name wat betreft het condoomgebruik. Overigens is in de eerste jaren van deze eeuw het aantal diagnosen van seksueel overdraagbare aandoeningen, inclusief hiv, toegenomen. Dit kan deels worden verklaard door het feit dat meer mensen zich hebben laten testen, maar het lijkt ook te maken te hebben met de terugkeer van onveilig seksueel gedrag. De betere behandelingsmogelijkheden van een hiv-besmetting zouden hier mede debet aan kunnen zijn.

4.3.2 Concrete interventies op het terrein van gezondheidsbevordering De belangrijkste leefstijlthema’s in gezondheidsbevordering zijn roken, voeding, lichaamsbeweging en alcohol- en drugsgebruik. Tabel 4.1 geeft een overzicht van de belangrijkste aanbevelingen voor gezond gedrag zoals die in Nederland worden gebruikt.

Roken Preventie van de gezondheidsschade door roken bestaat uit het niet beginnen of stoppen met roken. Dit kan worden bereikt door gezondheidsvoorlichting in combinatie met maatregelen op het gebied van wetgeving, accijns, reclame, beschikbaarheid en rookvrije ruimten. De doeltreffendheid van de vele soorten voorlichtingsprogramma’s tegen roken is wisselend. Via de Tabakswet uit 1990, aangescherpt in 2002, wordt de

PRIMAIRE PREVENTIE

181

Tabel 4.1 Aanbevelingen voor gezond gedrag en percentage van de bevolking dat voldoet aan de aanbevelingen Gedrag

Gezondheidsaanbeveling

Percentage dat aan de aanbeveling voldoet

roken

niet roken

vrouwen: 74%

voeding

Richtlijnen goede voeding 2006:

mannen: 72%

– eet 150-200 gram groente per dag

vrijwel niemand voldoet aan alle aanbevelingen 14% van de volwassenen

– eet 200 gram (twee stuks) fruit per dag 20% van de volwassenen – eet tweemaal per week vis, waarvan zeker eenmaal vette vis, zoals haring, paling, makreel of zalm

14% van de volwassenen

– eet meer volkorengraanproducten, zoals volkorenbrood

niet bekend*

– kies voor onverzadigde vetten in plaats van verzadigde vetten en transvetten; maximaal 10% van de dagelijkse energie-inname is in de vorm van verzadigd vet

8%

– eet magere in plaats van volle zuivelen vleesproducten

niet bekend*

– eet minder dan 6 gram zout per dag

9%

lichaamsbeweging

ten minste 30 minuten per dag; jongeren en mensen die willen afvallen ten minste 60 minuten per dag

55% van de volwassenen van 18-55 jaar

alcohol

voor vrouwen maximaal één alcoholische consumptie per dag

vrouwen: 90%

voor mannen maximaal twee alcoholische consumpties per dag

mannen: 86%

* Niet bekend: er is geen norm voor ‘meer’ volkorengraanproducten en voor de consumptie van magere zuivel- en vleesproducten. Zie ook tabel 3.10. Kleine afwijkingen tussen deze tabel en tabel 3.10 worden verklaard door verschillen in definitie. Bronnen: Nationale voedselpeiling 2007-2010, Nationaal Kompas Volksgezondheid.

verkrijgbaarheid van tabak bemoeilijkt en wordt getracht de schade voor niet-rokers te beperken, onder andere door het roken in openbare gebouwen te verbieden. Sinds 2008 geldt ook een verbod op roken in horecagelegenheden (met uitzondering van speciale rookruimten, en sinds 2010 is roken weer toegestaan in cafés kleiner dan 70 m2 en zonder personeel). De overheid kan de tabaksindustrie beperkingen bij de reclame opleggen. Zo is tabaksreclame op de televisie verboden. Europese richtlijnen dringen de tabaksreclame steeds verder terug. Sinds de Tweede Wereldoorlog is de prevalentie van roken bij Nederlandse mannen sterk gedaald: van ongeveer 90% naar

182

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

28% in 2010. In dezelfde periode is de prevalentie bij vrouwen echter eerst gestegen. In 2010 rookte 26% van de vrouwen in Nederland. Een belangrijke doelgroep voor het antitabaksbeleid zijn tieners die nog niet roken, dus kinderen in de laatste klassen van het basisonderwijs en de eerste klassen van het voortgezet onderwijs. Hierbij is een integraal antirookbeleid van belang, met hoofdtaken voor ouders, leerkrachten, medewerkers van de jeugdgezondheidszorg, sportleiders, club- en buurthuiswerkers en ‘trendsetters’ om te voorkomen dat leerlingen van het voortgezet onderwijs met roken beginnen. Daarnaast moet iedere roker hulp kunnen krijgen om met roken te stoppen, en zeker degenen die al symptomen van hart- en vaatziekten of astma/COPD hebben en daardoor mogelijk ook meer gemotiveerd zijn. Bij stoppen-met-rokenprogramma’s door thuiszorgorganisaties, GGD’en en andere instanties zijn persoonlijk contact tussen de voorlichter en de cliënt en een intensief, gevarieerd vervolgtraject gewenste aspecten. Nicotinesubstitutie met kauwgom, pleisters, tabletten en een inhaler en het gebruik van het geneesmiddel bupropion kunnen de gewenste gedragsverandering ondersteunen door onthoudingsverschijnselen tegen te gaan. Iedere beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg moet alert zijn op eventueel rookgedrag van zijn of haar patiënten/cliënten en moet kunnen helpen bij het stoppen met roken of verwijzen naar iemand die dat wel kan. De zogenoemde minimale interventiestrategie, die helpt om stoppen-met-rokenadvisering in de gezondheidszorg te systematiseren, is daarbij een nuttig instrument. Een bijzondere verantwoordelijkheid ligt bij zorgverleners die prenatale zorg leveren omdat roken in de zwangerschap de groei en ontwikkeling van het kind schaadt. In gezondheidszorginstellingen behoort niet te worden gerookt. De praktische uitvoering van hulp bij het stoppen met roken staat beschreven in materiaal van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en van de Stichting Volksgezondheid en Roken (Stivoro) (zie ook thema H).

Voeding De Richtlijnen goede voeding 2006 van de Gezondheidsraad zijn bedoeld om mensen te helpen bij het kiezen van een gezonde voeding, maar ook om richting te geven aan het voedingsbeleid van de overheid. De richtlijnen bevelen een verbetering aan in de vetzuursamenstelling van de voeding, een verhoging van de consumptie van groente, fruit en voedingsvezel, een beperking van de consumptie van suiker, zout en alcohol en voldoende lichaamsbeweging. Preventie van overgewicht is namelijk afhankelijk van de balans tussen de voedselinname en de lichamelijke activiteit. Artsen moeten een globaal voedingsadvies en goede begeleiding kunnen geven aan hun patiënten. Voor gedetailleerdere informatie en adviezen kan de arts verwijzen naar een diëtist. Een huisarts kan bij risicopatiënten actief op zoek gaan naar ongezonde voedingsgewoonten en een advies geven dat op de patiënt is toegesneden. Dit werkt beter dan algemene informatie, bijvoorbeeld via folders in de wachtkamer.

PRIMAIRE PREVENTIE

183

Lichaamsbeweging De Nederlandse Norm Gezond Bewegen uit 1998 beveelt aan om ten minste vijf dagen per week 30 minuten (60 minuten voor jongeren en voor mensen die willen afvallen) matig intensief te bewegen, zoals wandelen, fietsen, tuinieren en traplopen. Het is vooral belangrijk dat de lichamelijke inspanning regelmatig plaatsvindt. Dit is het best te garanderen wanneer de inspanning wordt geïntegreerd in de dagelijkse routine, zoals lopen en fietsen naar en van school of het werk. Om te voldoen aan de norm voor gezond bewegen is sporten niet noodzakelijk. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg dienen bij hun patiënten navraag te doen naar lichamelijke activiteit, vooral bij degenen die al bekend zijn met andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Inactieve personen dienen een persoonlijk advies en enige vorm van begeleiding te krijgen. In verschillende gemeenten zijn projecten uitgevoerd waarbij huisartsen ‘meer bewegen’ aan hun patiënten voorschrijven, die daarbij dan op verschillende manieren ondersteund en gefaciliteerd kunnen worden (zie thema D).

Alcohol Ook de preventie van overmatig alcoholgebruik vindt deels plaats via gezondheidsbevordering. De overheid heeft daarin een belangrijke rol. Tegenover de opbrengsten van alcohol voor de overheid in de vorm van accijns staan hoge maatschappelijke kosten, ten gevolge van bijvoorbeeld verkeersongevallen, geweldsdelicten, ziekteverzuim en een verhoogde medische consumptie in het algemeen. Door de bank genomen is de publieksvoorlichting gericht op matiging. Preventie van overmatig alcoholgebruik bij jongeren is gericht op het voorkómen van het zogeheten binge drinking (comazuipen – tijdens één gelegenheid meer dan vijf glazen alcoholische drank, in de praktijk overigens vaak veel meer). Abstinentie wordt gepropageerd voor als men nog moet rijden, werken, sporten of studeren. De doeltreffendheid van dit soort voorlichting is nog niet duidelijk aangetoond. Interventies via scholen en via zelfhulpprogramma’s op internet zijn veelbelovend. Naast voorlichting kunnen door de overheid ook andere maatregelen worden genomen om overmatig alcoholgebruik te ontmoedigen, zoals een prijsverhoging (accijns) en een beperking van reclame voor en beschikbaarheid van alcohol. De huisarts kan proberen actief degenen op te sporen die reeds te veel drinken, gevolgd door hulp bij het wijzigen van dit risicogedrag. Het vermoeden van alcoholmisbruik kan gebaseerd zijn op een scala aan lichamelijke of psychosociale klachten, zoals genoemd in de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik. Er zijn ook screeningsinstrumenten (vragenlijsten) beschikbaar waarmee problematisch alcoholgebruik bij patiënten kan worden opgespoord (zie thema E). Probleemdrinkers kunnen bij hun gedragswijziging worden begeleid door de huisarts of worden verwezen naar een regionale instelling voor verslavingszorg, naar particuliere organisaties zoals de Anonieme Alcoholisten en Al-Anon of naar het Algemeen Maatschappelijk Werk. Ook

184

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

de bedrijfsarts heeft de belangrijke taak alcoholgebruik te constateren: onverantwoord alcoholgebruik is niet alleen schadelijk voor de gebruiker, maar kan ook collega’s in direct gevaar brengen.

Drugs In de Nederlandse wetgeving wordt, op grond van de ernst van de potentiële gezondheidsschade, een onderscheid gemaakt tussen softdrugs (cannabisproducten zoals hasj en marihuana) en harddrugs (met name heroïne, cocaïne, ecstasy en andere synthetische drugs). Vooral het gebruik van harddrugs zoals heroïne en cocaïne heeft ernstige effecten: verslaving, maatschappelijke uitval en lichamelijke afwijkingen, tot zelfs volledige geestelijke en lichamelijke verloedering van de gebruiker. Overigens wordt inmiddels steeds duidelijker dat ook cannabisproducten belangrijke en blijvende gezondheidsschade kunnen toebrengen. Het gebruik van soft- en harddrugs is de laatste jaren in Nederland min of meer stabiel gebleven. Weinig landen delen het Nederlandse gedoogbeleid ten aanzien van softdrugs en onze tamelijk tolerante houding ten opzichte van drugsgebruik in het algemeen. Voorlichting richt zich met name op jongeren vanaf 12 jaar en op de intermediairs die regelmatig contact met jongeren hebben (leerkrachten, jongerenwerkers, enzovoort). Voorlichting over drugs wordt geïntegreerd in een bredere benadering waarin ook aandacht wordt besteed aan alcohol, medicijnen en tabak. De voorlichting over drugs vindt niet alleen plaats op scholen, maar ook in internaten, ambulante jeugdinstellingen en in de jeugdpsychiatrie. Daarnaast zijn er voorlichtingscampagnes, voorlichting via internet en een landelijke drugsinformatielijn. De overheid stimuleerde bijzondere voorlichtingsmethoden op plaatsen waar vaak drugs worden gebruikt, zoals coffeeshops, discotheken en tijdens dance events en houseparty’s. De effecten van de preventie van problematisch drugsgebruik met behulp van voorlichting zijn beperkt. Daarom is het belangrijk dat er ook programma’s zijn om de risico’s voor de gebruiker, diens directe omgeving en de maatschappij als geheel te beperken. In het kader hiervan worden methadon, condooms (drugsprostitutie) en schone spuiten verstrekt, samen met voorlichting over veilig vrijen. Het doel van de methadonverstrekking is de drugsgebruiker los te maken van het criminele circuit, de verslaving te stabiliseren en te streven naar ontwenning. Helaas zijn ook hier de resultaten gering. Verdere preventieve activiteiten liggen vooral op het terrein van politie en justitie. Die richten zich met name op de vermindering van het aanbod door middel van het onderscheppen van partijen drugs en het vervolgen van drugshandelaars. Sinds enkele jaren is het Nederlandse overheidsbeleid ook gericht op het terugdringen van het aantal coffeeshops om de verkrijgbaarheid van softdrugs te verminderen. Thema E gaat dieper in op de preventie van problematisch drugsgebruik, in het bijzonder bij jongeren.

PRIMAIRE PREVENTIE

4.4

185

GEZONDHEIDSBESCHERMING

4.4.1 Theorie en methoden van gezondheidsbescherming Theorie Is bij gezondheidsbevordering het gedrag van de mens het aangrijpingspunt, bij gezondheidsbescherming gaat het om zijn omgeving. Interventies in het kader van gezondheidsbescherming zijn erop gericht die omgeving veiliger of gezonder te maken. Dat kan door de bron geheel te elimineren (verbod op het gebruik van asbest), de gevaren bij de bron te beperken (vangrails langs snelwegen, voedselveiligheidscontroles) of door een barrière op te werpen tussen de schadelijke omgeving en de mens (aanleg van een geluidswal tussen de snelweg en een woonwijk). Het onderscheid tussen gezondheidsbescherming en -bevordering is niet altijd even scherp. Preventie van gehoorschade door werknemers gehoorbeschermers te laten dragen in een lawaaiige fabriekshal zullen we eerder rekenen tot de gezondheidsbevordering dan tot de gezondheidsbescherming. Soms is de ingreep in de omgeving (bijvoorbeeld de aanleg van fietspaden) vooral dienstbaar aan het bevorderen van gezond gedrag (meer beweging). Een dergelijke omgevingsverandering wordt dan onder gezondheidsbevordering geschaard. Aan de omgeving (zie ook paragraaf 3.4) kunnen verschillende aspecten worden onderscheiden, zoals fysieke (bijvoorbeeld straling), chemische (bijvoorbeeld schadelijke bestrijdingsmiddelen) en biologische (infectiedruk vanuit de omgeving met micro-organismen) aspecten. Veilig drinkwater is een klassiek voorbeeld van gezondheidsbescherming waarbij zowel het chemische als het biologische aspect van belang is. Wat minder vanzelfsprekend zijn de culturele en psychosociale aspecten van de omgeving. Sommige interventies die daarop zijn gericht, zoals die betreffende de eetcultuur, zal men rangschikken onder de gezondheidsbevordering. Interventies betreffende de psychohygiëne, zoals een verbod op discriminatie, zal men eerder rekenen tot de gezondheidsbescherming.

Methoden Gezondheidsbescherming maakt vooral gebruik van technische interventies (vangrails, rotondes, roetfilters, drinkwaterbereiding, riolering). Om ervoor te zorgen dat dergelijke technische interventies consequent worden toegepast, zijn in de meeste gevallen wet- en regelgeving noodzakelijk. Een organisatie die op de naleving van die wetten en regels toeziet, is evenzeer nodig. Wet- en regelgeving worden ook bij gezondheidsbevordering gebruikt, maar minder vaak. Dat is begrijpelijk, omdat formele eisen aan in de bouw te gebruiken materialen veel minder de persoonlijke levenssfeer aantasten dan bijvoorbeeld eisen betreffende de veiligheid van seksueel gedrag. Naast wet- en regelgeving worden ook vaak financiële prikkels gebruikt, bijvoorbeeld in de vorm van subsidieregelingen en gunstige fiscale tarieven. Gemeentelijke

186

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

subsidieregelingen voor woningonderhoud en -verbetering bevatten dikwijls de eis dat er milieuvriendelijk en ongevaarlijk materiaal wordt gebruikt. Ook het verwijderen van loden waterleidingen in oude huizen wordt op deze wijze gestimuleerd. Communicatie en voorlichting worden eveneens ingezet om gezondheidsbescherming te stimuleren, bijvoorbeeld om mensen tot gedrag te bewegen dat gericht is op het behoud van een veilige en gezonde omgeving. Voorbeelden daarvan zijn campagnes en voorlichting die gericht zijn op het zo min mogelijk vervuilen van het oppervlaktewater of het netjes afgeven van chemisch afval.

Bewijs voor effectiviteit De bewijsvoering voor de gezondheidseffecten van vele gezondheidsbeschermende maatregelen is duidelijk. Niemand twijfelt nog aan het gezondheidsnut van schoon drinkwater en goede riolering. Voor maatregelen die op andere wijze de infectiedruk in de omgeving verminderen, is simpel bewijs in de vorm van een afgenomen frequentie van incidenten volop aanwezig, zoals bij de strijd tegen Legionella. De vraag of de betrokken maatregelen, zoals bij Legionella, soms niet overdreven zijn uit het oogpunt van de verhouding tussen de kosten en de risico’s is vaak lastiger te beantwoorden. Het klimaat van angst dat na infectie-incidenten ontstaat, laat vaak niet toe met minder verstrekkende maatregelen te experimenteren. Tijdens de grote West-Friese Floratentoonstelling in Bovenkarspel in 1999 werden tweehonderd mensen ziek door de nevel die werd verspreid door een met Legionella besmet showmodel van een whirlpool. Van hen overleden er 32. Een dergelijk incident dat vanzelfsprekend veel publiciteit genereert, leidt vaak tot vergaande maatregelen zonder een zorgvuldige kosten-batenanalyse. Ook bij onderwerpen als bodemsanering en asbestverwijdering gaat het in veel situaties om hoge kosten ter bescherming, tegenover een beperkt gezondheidsrisico. Maar ook hier is – mede gezien de publieke opinie – een meer terughoudende benadering nauwelijks aanvaardbaar. In elk geval zullen bij dergelijke maatregelen de positieve effecten op de volksgezondheid door de getroffen maatregelen nauwelijks aantoonbaar zijn. Het resultaat van wettelijke maatregelen die afhankelijk zijn van het gedrag van mensen, staat of valt uiteraard met de mate van naleving ervan. De Tabakswet, die onder meer gericht is op het creëren van een rookvrije omgeving, werkt daarom met controles en sancties die instellingen en bedrijven niet meer kunnen negeren. Ook bij wet- en regelgeving op het gebied van de veiligheid van bouwmaterialen en op het gebied van voedsel kan vaak goed op de naleving van regels worden gecontroleerd. Helaas is bij veel voorschriften de sanctie op niet-naleving minder goed geregeld. Daardoor blijft het nalevingsniveau achter bij wat men zou wensen. Dat is het best zichtbaar in de huidige aanpak rond de naleving van de Tabakswet, waarbij het onvermogen naleving te controleren heeft bijgedragen tot verruiming van de mogelijkheden te roken in bepaalde horecagelegenheden.

PRIMAIRE PREVENTIE

187

4.4.2 Concrete maatregelen op het terrein van gezondheidsbescherming Ordening De toepassingsgebieden van gezondheidsbescherming kan men indelen naar de eerdergenoemde aspecten van de omgeving (fysiek, chemisch, biologisch), maar ook naar de soorten omgeving en de producten daarin. Deze laatste ordening heeft als voordeel dat deze aansluit bij herkenbare preventieve praktijkgebieden. Tabel 4.2 geeft enkele belangrijke voorbeelden. Naast deze voorbeelden zijn er andere relevante terreinen van gezondheidsbescherming, vooral op het gebied van veiligheid. Behalve aan verkeersveiligheid kan hierbij gedacht worden aan de Deltawerken en de bevordering van het openbaar vervoer. Deze zullen niet direct tot de gezondheidsbescherming worden gerekend, maar ze hebben wel gezondheidsbeschermende effecten. Gezondheidsbescherming is vaak een vanzelfsprekend onderdeel van andere sectoren dan de (preventieve) gezondheidszorg, zonder dat het begrip ‘gezondheid’ daarbij expliciet aan de orde is. Juist doordat het gezondheidsaspect in veel van die sectoren en terreinen niet nadrukkelijk wordt benoemd, is het vaak nodig vanuit de gezondheidssector de ontwikkelingen in andere sectoren kritisch te volgen. Dit wordt internationaal aangeduid als health in all policies; in Nederland wordt het ook wel intersectoraal gezondheidsbeleid genoemd (zie paragraaf 4.6).

Drinkwater en riolering Een betrouwbare drinkwatervoorziening in combinatie met riolering is waarschijnlijk de belangrijkste volksgezondheidsmaatregel ooit (zie paragraaf 1.2.2). Dat is opmerkelijk. Niet vaccins, niet antibiotica, niet veilig voedsel, laat staan medische ingrepen, maar een veilige watervoorziening heeft tot nu toe het meest bijgedragen tot de volksgezondheid. Tabel 4.2

Voorbeelden van gezondheidsbescherming naar soorten omgeving en producten

thuis

preventieve deel van de thuiszorg, bijvoorbeeld het verkleinen van het valrisico in huis

school

schoolgezondheidszorg, bijvoorbeeld de taak van controle op de hygiëne (van wc’tjes) in het school- of kinderopvanggebouw

arbeidsplaats

arbeidsgezondheidszorg

gebouwen

bouw- en woningtoezicht

drinkwater

milieu-inspectie door het ministerie van Infrastructuur en Milieu

producten

toezicht vanuit de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit

milieu

afdeling medische milieukunde van de GGD

psychosociaal klimaat

afdeling openbare geestelijke gezondheidszorg (psychohygiëne) van de GGD (bijvoorbeeld het bestrijden van een vijandig klimaat voor buitenlanders of homo’s)

verkeer

verkeersveiligheidwetgeving en -maatregelen

188

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Het leidingwater in Nederland moet aan wettelijke kwaliteitseisen voldoen. Een apart onderwerp vormt het gevaar van Legionella. Niet particuliere huizen, maar grote instellingen zoals hotels en ziekenhuizen vormen een risico. De leidingen zijn er namelijk lang en het water bereikt er gemakkelijk een temperatuur tussen 20 en 55 °C (de temperatuur waarbij de Legionella-bacterie gedijt), terwijl er diverse tappunten zijn die slechts incidenteel worden gebruikt en leidingen dus niet regelmatig worden doorgespoeld. Ook koeltorens vormen een risico. Sinds 1 januari 2004 zijn bedrijven verplicht in een beheersplan vast te leggen wat ze ondernemen tegen de Legionelladreiging.

Voedsel In het verleden zijn ook met gezondheidsbescherming op het terrein van voeding grote successen geboekt. Voorbeelden zijn onder meer de verplichte pasteurisatie van melk (waarmee infectieziekten werden bestreden) en de toevoeging van jodium aan broodzout (waarmee endemische krop, een aandoening van de schildklier die ontstaat door jodiumgebrek, werd bestreden). Ondervoeding door een gebrek aan voedsel is een volksgezondheidsprobleem in grote delen van de wereld, maar overvoeding vormt juist in onze samenleving een bedreiging van de volksgezondheid. Omdat hierbij niet alleen het eigen gedrag maar ook de omgeving met een mede door de voedingsindustrie opgedrongen overaanbod een rol speelt, pleiten deskundigen er steeds vaker voor zowel gezondheidsbevorderende als gezondheidsbeschermende maatregelen in te zetten ter bestrijding van de ‘epidemie’ van ernstig overgewicht. De gezondheidsbescherming op het gebied van voeding in Nederland gaat echter meestal over de veiligheid. Voedsel kan toxicologisch en/of microbiologisch riskant zijn. Voedselinfecties zijn ook in Nederland niet zeldzaam, door het te lang bewaren van bederfelijke voedingsmiddelen of door een gebrek aan hygiëne bij het bewaren of bereiden, zowel in de horeca als in particuliere huishoudens. Meldingen van negatieve gezondheidsconsequenties van voedselvergiftigingen en -verontreinigingen die niet zijn veroorzaakt door micro-organismen zijn veel zeldzamer. De dagen van acute loodvergiftiging door het drinken uit aardewerk met loodhoudend glazuur liggen ver achter ons. Veel van deze vergiftigingen of verontreinigingen leiden pas lang na het gebruik of na langdurig gebruik tot ziekteverschijnselen. Bij carcinogenen in het voedsel is een merkbaar effect meestal pas vele jaren of zelfs decennia na inneming te verwachten. Om de voedselveiligheid te bevorderen vindt de bewaking daarom vooral plaats bij de productie, de distributie en de verkoop. Incidenten, zoals de recente dioxinevervuiling van veevoer in Duitsland die onder andere leidde tot dioxinebesmetting van eieren, hebben de noodzaak aangetoond van bewaking in de gehele voedselketen. Criminele activiteiten rond de handel en toediening van hormonen en antibiotica bij slachtvee hebben de autoriteiten wakker geschud. Vooral op Europees niveau zijn inmiddels strenge regels tot stand gekomen voor de veiligheid van de

PRIMAIRE PREVENTIE

189

voedselketen. Om de naleving van die regels te bevorderen worden onder andere door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (vroeger de Keuringsdienst van Waren) regelmatig controles uitgevoerd (www.vwa.nl). Aandacht voor een zorgvuldig gebruik van antibiotica ter vermijding van onnodige resistentie is niet alleen in de gezondheidszorg van belang, maar ook in de veterinaire sector, met name in de varkenshouderij. De deels uit de veehouderij afkomstige meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) vormt inmiddels een plaag voor ziekenhuizen.

Waren Voedsel en waren worden vaak in één adem genoemd. Toch gaat het meestal om verschillende risico’s. Gaat het bij voedsel dikwijls om vergiftiging of infectie, bij waren gaat het vaker om het risico van verwonding of verstikking. Vooral ongevallen bij jonge kinderen probeert men met voorschriften te voorkomen. Een voorbeeld vormt het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen dat bepaalt dat attractie- en speeltoestellen zodanig ontworpen en gemaakt moeten zijn dat zij bij redelijkerwijs te verwachten gebruik geen gevaar opleveren voor de veiligheid en gezondheid. Bij waren ligt het accent dus meer op de veiligheid dan op de gezondheid. Toch zijn er vanzelfsprekend ook waren waarbij een toxisch gevaar of stralingsgevaar aan de orde is, zoals bij verf, lijm en spaan- of gipsplaten. Gezondheidsbeschermingsmaatregelen hiervoor zijn vaak in Europees verband geregeld. De nationale wetgeving, bijvoorbeeld de Warenwet, moet daarmee in overeenstemming zijn. Net als bij voedsel geschiedt de controle op de naleving door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. Deze dienst inspecteert jaarlijks meer dan 150.000 bedrijven en instellingen op het terrein van voedsel en waren. De uitkomsten worden steeds vaker openbaar gemaakt, met als doel het publiek te waarschuwen en bedrijven ertoe te stimuleren veilige producten te gebruiken om zo reputatieschade te voorkomen.

Luchtverontreiniging De verontreiniging van de lucht buitenshuis wordt bijgehouden door het Landelijk Meetnet Luchtkwaliteit van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Twee soorten meetresultaten staan op de voorgrond: die voor fijn stof en die voor ozon. Kortdurende blootstelling aan fijn stof verkort jaarlijks voor ruim 2000 personen de levensduur met enkele dagen tot weken. De langetermijnprognose is dat de gemiddelde levensverwachting in Nederland bijna met een jaar kan stijgen bij volledige afwezigheid van schadelijke concentraties fijn stof en ozon in de lucht. Fijn stof bestaat uit zwevende deeltjes in de lucht. In diverse epidemiologische onderzoeken is aangetoond dat deze deeltjes een gevaar voor de gezondheid vormen (zie paragraaf 3.4.3). Het grootste deel (65-70%) van deze vorm van luchtverontreiniging is afkomstig van buitenlandse bronnen. Daarom zijn Europese

190

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

normen voor fijn stof vastgesteld. Het betreft hier immers een internationaal probleem. De Nederlandse normen voor fijn stof zijn overgenomen uit de Europese richtlijn voor fijn stof. Ze staan in het Besluit luchtkwaliteit en zijn vanaf 1 januari 2005 van kracht. Bronnen van fijn stof zijn het verkeer, de landbouw en de industrie. Ook voor ozon is een Europese richtlijn geformuleerd, die in 2003 in Nederland van kracht is geworden. Ozon is de meest reactieve en toxische component van zomersmog. Onder invloed van het zonlicht ontwikkelt zomersmog zich op mooie zomerdagen uit stikstofoxiden (de belangrijkste bron is het verkeer) en koolwaterstoffen (met name afkomstig van het verkeer en de industrie). Ozon is voor 80-95% uit het buitenland afkomstig. Zowel de kortdurende als de langdurige blootstelling aan fijn stof neemt sinds 1996 gestaag af. Dit komt waarschijnlijk door het ingezette beleid, dat aangrijpt op zowel de luchtkwaliteit als op de uitstoot van stoffen. Ook lokaal verkeersbeleid (snelheidsbeperkingen) en beleid op het gebied van ruimtelijke ordening (scheiding woon- en verkeersfuncties) worden benut om de blootstelling aan luchtverontreiniging te verminderen. Luchtverontreiniging is ook binnenshuis een probleem. Roken en gebrekkige ventilatie spelen daarbij een rol van betekenis. Het streven naar een goede warmteen geluidsisolatie van huizen vergroot de noodzaak van goede ventilatie.

Geluidshinder Geluid krijgt nog steeds niet de aandacht die het verdient. Blootstelling aan geluid kan verschillende vormen van gezondheidsschade veroorzaken (zie paragraaf 3.4.3). De geluidsbelasting zal in Nederland de komende jaren verder stijgen door de toenemende bevolkingsdichtheid, de voortgaande verstedelijking en de groei van het verkeer. Uiteraard speelt het eigen gedrag ook een rol bij het lopen van risico’s, bijvoorbeeld het beluisteren van harde muziek tijdens een concert of via mp3-spelers. Onder jongeren is het gebruik van mp3-spelers de belangrijkste oorzaak van permanente gehoorbeschadiging. In de sfeer van gezondheidsbescherming kan men denken aan maatregelen bij de bron (bijvoorbeeld een normering van de maximaal toelaatbare productie van geluid, snelheidsbeperkingen of een verbod van nachtvluchten voor vliegtuigen) of maatregelen ter bescherming (bijvoorbeeld het opwerpen van geluidswallen of het plaatsen van dubbele beglazing).

Geneesmiddelen Het gebruik van geneesmiddelen kan met veiligheidsrisico’s gepaard gaan waartegen preventieve maatregelen moeten worden genomen. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen die het reactievermogen beïnvloeden (aangeduid met een gele sticker), moet de arts inschatten of de patiënt bijvoorbeeld wel zal afzien van autorijden of dat de patiënt daarmee zal doorgaan en daardoor een gevaar zal vormen voor andere weggebruikers.

PRIMAIRE PREVENTIE

191

Een heel ander probleem vormen geneesmiddelen die in het milieu terechtkomen. Apotheken geven daarom voorlichting over en bieden de mogelijkheid tot het inleveren van overtollige of ongebruikte geneesmiddelen. Voor een deel is de vervuiling van het milieu door geneesmiddelen niet te vermijden. Ingenomen geneesmiddelen worden gedeeltelijk onveranderd en nog steeds werkzaam weer uitgescheiden. Als de indicatie voor het gebruik juist was, is daar verder weinig aan te doen, tenzij tegen zeer hoge kosten. Geneesmiddelen moeten buiten het bereik van jonge kinderen blijven. Het afleveren van geneesmiddelen in kindveilige verpakkingen kan bijdragen tot de preventie van ongelukken. Daarbij kan een vervelend dilemma ontstaan, want een kindveilige verpakking is door een reumapatiënt haast niet te openen. Het verschijnsel dat gezondheidsbeschermende maatregelen voor de ene groep negatieve consequenties hebben voor een andere groep, komt vaker voor.

4.5

ZIEKTEPREVENTIE

4.5.1 Infectieziekten De bestrijding van infectieziekten doorloopt in grote lijnen het patroon zoals weergegeven in figuur 4.2. Wanneer de volksgezondheid door een infectieziekte wordt bedreigd, probeert men zo snel mogelijk de oorzaken van de infectie te achterhalen en in kaart te brengen welk gedrag of welke omgevingsfactoren (vaak beide) de kans op verspreiding van de infectie vergroten of juist verkleinen. Vervolgens tracht men door een gerichte interventie die met behulp van communicatie, voorzieningen en/of regelgeving wordt geïmplementeerd, de kans op verspreiding te verkleinen. Behalve op het voorkómen van een besmetting kan zo’n interventie ook gericht zijn op het voorkómen van de gevolgen van een besmetting, bijvoorbeeld door vaccinatie of door het geven van antivirale middelen. Van oudsher was de preventie van infectieziekten gestoeld op de isolatie van geïnfecteerde personen. Het identificeren en vervolgens wegnemen van besmettingsbronnen in de fysieke omgeving is eveneens een al oude preventiemethode. Hierna staat een overzicht van de methoden van infectieziektebestrijding. r Vormen van gezondheidsbescherming, bijvoorbeeld zorg voor schoon drinkwater. r Vormen van gezondheidsvoorlichting, bijvoorbeeld inzake hygiëne. r Actieve immunisatie (opwekking van immuniteit door vaccinatie, bijvoorbeeld tegen kinderziekten) en passieve immunisatie (toediening van immuunstoffen, bijvoorbeeld tegen tetanus). r Bron- en contactopsporing en outbreak management, bijvoorbeeld bij seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) en tuberculose. r Melding van bepaalde infectieziekten. r Secundaire preventie (screening), bijvoorbeeld bij chlamydia. Belangrijker dan alle andere vormen van infectieziektebestrijding zijn maatregelen op het gebied van de gezondheidsbescherming, zoals de zorg voor veilig voedsel en

192

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

drinkwater, een goede riolering en ongediertebestrijding. Binnen de gezondheidszorg zijn er ook belangrijke vormen van gezondheidsbescherming tegen infectieziekten, zoals de levering van veilige bloedproducten voor de bloedbanken en het treffen van hygiënische maatregelen ter voorkoming van ziekenhuisinfecties en prikaccidenten. Ook gezondheidsvoorlichting wordt ingezet bij infectieziektepreventie, bijvoorbeeld in de jeugdgezondheidszorg en bij de bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen. In deze paragraaf bespreken we de overige belangrijke bestrijdingsmethoden van dit moment: vaccinatie, bron- en contactopsporing en outbreak management.

Vaccinatie Bij vaccinatie wordt een vaccin ingebracht, meestal een bewerkte en daardoor onschuldige variant van het ziekteveroorzakende virus of de bacterie. Hierdoor ontstaat een duurzame of tijdelijke immuniteit of wordt het dragerschap teruggedrongen. De meeste vaccinaties worden in Nederland uitgevoerd binnen het Rijksvaccinatieprogramma (zie paragraaf 6.2.2), dat al sinds 1957 bestaat. De programmatische aanpak staat garant voor een hoge en uniforme kwaliteit en voor een hoge dekkingsgraad, die op dit moment 97% bedraagt. Nederland heeft daarmee de hoogste dekking ter wereld, maar een volledige dekking wordt niet bereikt. Deelname aan het vaccinatieprogramma is niet wettelijk verplicht. Bepaalde groeperingen in de Nederlandse samenleving (zoals sommige protestants-christelijke stromingen en aanhangers van antroposofie en homeopathie) hebben principiële bezwaren tegen vaccinatie. Ook is het zo dat bepaalde groepen minder goed worden bereikt. In het verleden was dit bijvoorbeeld het geval voor kinderen van buitenlandse afkomst. Tegenwoordig geldt het waarschijnlijk voor kinderen van illegaal in Nederland verblijvende mensen. Dat niet ieder kind in Nederland wordt gevaccineerd, hoeft niet te betekenen dat de niet-gevaccineerde kinderen ernstig gevaar lopen een van de desbetreffende ziekten te krijgen. Meestal is een hoge maar niet volledige immunisatiegraad van de bevolking voldoende om de ziekte zogoed als uit te bannen. Dit komt door zogenoemde kudde- of groepsimmuniteit. Een infectieziekte kan zich alleen verspreiden als er voldoende mensen zijn die niet immuun zijn voor de ziekteverwekker. De kans dat deze mensen met de ziekteverwekker in aanraking komen, moet ook voldoende groot zijn. Wanneer de niet-geïmmuniseerde mensen gelijkmatig verspreid over de hele bevolking leven, is de kans niet groot dat zij in aanraking zullen komen met veel andere niet-geïmmuniseerden. Een infectieziekte zal zich dan niet snel kunnen verspreiden. Wanneer echter de niet-geïmmuniseerden te vinden zijn in een bepaalde subgroep van de populatie, die onderling juist veel contact heeft, kan een infectieziekte zich in die groep wél snel verspreiden (zie figuur 4.5). Aangezien in Nederland kinderen die niet meedoen aan het Rijksvaccinatieprogramma vooral komen uit religieuze gemeenschappen die dezelfde kerken en scholen bezoeken, en soms ook in dezelfde dorpen of wijken wonen, is kudde-immuniteit niet vanzelfsprekend. Tot voor kort kwamen in Nederland bijvoorbeeld nog af en toe kleine polio-epidemieën voor.

PRIMAIRE PREVENTIE

A 17% ongevaccineerd in open populatie

Figuur 4.5

193

B 17% ongevaccineerd in besloten gemeenschap

Besmettingskans en kudde-immuniteit

Naast het Rijksvaccinatieprogramma zijn er ook nog andere belangrijke vormen van immunisatie. Een voorbeeld daarvan is de influenzavaccinatie van alle 65-plussers en van personen uit risicogroepen, zoals degenen met hart-, long- en nierziekten of diabetes mellitus. Vaccinatie van reizigers tegen een of meer ziekten, afhankelijk van hun reisdoel, is ook van groot belang. Actuele informatie daarover is te vinden op www.lcr.nl. Ten slotte is er de BCG-vaccinatie (Bacillus Calmette-Guérin) tegen tuberculose van kinderen van immigranten uit endemische gebieden, uitgevoerd door de GGD.

Bron- en contactopsporing en outbreak management Bij de bestrijding van infectieziekten wordt veel gebruikgemaakt van bron- en contactopsporing (BCO) en outbreak management. BCO wordt uitgevoerd naar aanleiding van meldingen van individuele gevallen van bepaalde infectieziekten, zoals tuberculose of hepatitis A of B. Hierbij worden directe contacten, zoals huisgenoten, collega’s, onderwijzers en kinderen in dezelfde klas of hetzelfde dagverblijf, onderzocht, met als doel erachter te komen of ook anderen geïnfecteerd zijn geraakt. Als dit het geval blijkt te zijn, kunnen deze contacten worden gevaccineerd of (eventueel preventief) behandeld. Outbreak management vindt plaats wanneer er sprake is van een (mogelijke) epidemische verheffing van een infectieziekte, dus van een onverwacht groot aantal gevallen van een infectieziekte in de bevolking. Soms is het nodig epidemiologisch onderzoek te doen om vast te stellen wat de besmettingsbron is en hoe de infectie zich in de populatie verspreidt. Afhankelijk van de besmettingsbron en verspreidingswijze kunnen vervolgens maatregelen worden genomen om de epidemie in

194

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

te dammen. Vaak wordt een speciaal outbreak-management-team gevormd dat de verschillende bestrijdingsmaatregelen coördineert. Meer details over de infectieziektebestrijding zijn te vinden in paragraaf 8.2.4.

Implementatiemethoden van preventie en bestrijding van infectieziekten Het Nederlandse Rijksvaccinatieprogramma is een goed voorbeeld van de inzet van een mix van implementatiemethoden voor het bereiken van een hoge vaccinatiegraad. Ouders krijgen informatie over het programma om hen te stimuleren hun kinderen te laten inenten. Ze worden hiertoe actief uitgenodigd (communicatie). Om deelname aan het programma zo eenvoudig mogelijk te maken worden de vaccinaties in alle regionale thuiszorgorganisaties en de gemeentelijke (of regionale) gezondheidsdiensten (GGD) aangeboden. Ouders kunnen er ook voor kiezen de immunisatie door de eigen huisarts te laten doen (voorzieningen). Deelname aan het Rijksvaccinatieprogramma is niet verplicht (regelgeving), omdat dit naar verwachting niet tot een hogere immunisatiegraad zou leiden dan wat nu door de combinatie van voorlichting en voorzieningen wordt bereikt. Bij de preventie van infectieziekten die niet op vaccinatie is gebaseerd, wordt ook vaak een combinatie van communicatie, regelgeving en voorzieningen gebruikt. In de preventie van hiv wordt bijvoorbeeld voorlichting over veilig vrijen (via massamedia, scholen of ontmoetingsplaatsen voor homoseksuelen) gecombineerd met het uitdelen van condooms op meerdaagse popfestivals of het ter beschikking stellen van steriele naalden aan intraveneuze drugsgebruikers. Regelgeving is er bijvoorbeeld met betrekking tot het testen van donorbloed op hiv.

4.5.2 Hart- en vaatziekten en kanker Hart- en vaatziekten (HVZ) vormen samen met kanker de belangrijkste doodsoorzaak in de westerse wereld. De primaire preventie van HVZ berust op beïnvloeding van de bekende risicofactoren, zoals roken, een verhoogd cholesterolgehalte, een hoge bloeddruk, een gebrek aan lichaamsbeweging, overgewicht, diabetes mellitus en stress. Preventie van HVZ omvat gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en ziektepreventie. Een mooi praktijkvoorbeeld van gezondheidsbevordering is het project Hartslag Limburg (zie paragraaf 4.6.1). Een voorbeeld van gezondheidsbescherming is het terugdringen van zout in de voeding. Ziektepreventie omvat onder meer de opsporing en behandeling van hypertensie en hypercholesterolemie. In zijn algemeenheid is kanker minder goed te voorkomen dan HVZ, doordat de determinanten minder goed bekend zijn en er minder mogelijkheden zijn voor een screening op risicofactoren. Preventie van kanker omvat, evenals de preventie van HVZ, zowel gezondheidsbevordering en -bescherming als ziektepreventie. Eén methode van kankerpreventie is van veel groter belang dan alle andere tezamen: het tegengaan van tabaksgebruik. Tabaksgebruik is verantwoordelijk voor het grootste deel van de longkankersterfte. Andere preventieve activiteiten tegen kanker zijn het vermijden van overmatig zonlicht en van bepaalde carcinogenen bij de arbeid en in

PRIMAIRE PREVENTIE

195

het milieu. Een bekend voorbeeld is de preventie van mesothelioom (en longkanker) door het verbod op het gebruik van asbest en door verwijdering van asbest waar dit in het verleden is toegepast. In de industrie wordt met verschillende soorten carcinogenen gewerkt, waarbij blootstelling van werknemers en omwonenden via sluitende preventieve maatregelen moet worden voorkomen. Aangezien er voor de meeste vormen van kanker nog geen effectieve primaire preventie mogelijk is, wordt er hard gezocht naar goede mogelijkheden voor een vroege opsporing en tijdige behandeling. Deze worden besproken in paragraaf 5.3.3.

4.5.3 Psychische ongezondheid Psychische ongezondheid levert een grote bijdrage tot de ziektelast in de Nederlandse bevolking. Psychische ongezondheid is een breed begrip waaronder een scala aan diagnosen valt, van depressie tot schizofrenie en van verslaving tot posttraumatische stressstoornis. Het is logisch dat er bij dergelijke veelvoorkomende en vaak ernstige problemen uitgebreid gezocht wordt naar oorzaken en risicofactoren als ingang voor preventieprogramma’s. In de geestelijke gezondheidszorg worden zeer uiteenlopende preventieprogramma’s uitgevoerd waarvan de effectiviteit niet altijd vaststaat. Voorbeelden van preventieprogramma’s zijn: r het geven van steun aan recentelijk verweduwden, ter voorkoming van depressie; r psychologische ondersteuning bij mensen die recentelijk een schokkende gebeurtenis (bijvoorbeeld een gijzeling, oorlogssituatie of verkrachting) hebben meegemaakt, ter voorkoming van een posttraumatische stressstoornis; r schoolprogramma’s tegen pesten, ter voorkoming van schade bij gepeste leerlingen; r voorlichting tegen kindermishandeling, en de opsporing van bedreigende gezinssituaties die tot kindermishandeling zouden kunnen leiden; r stresspreventie in het werk. Voorbeelden van bewezen effectieve interventies zijn de cursussen ‘Grip op je dip’ en ‘In de put, uit de put’ voor mensen met milde depressiviteitsklachten, om te voorkomen dat deze klachten chronisch worden of verergeren tot een depressieve stoornis. Het bereik van deze preventieprogramma’s is echter nog beperkt. Een manier om het bereik te vergroten is het aanbieden van interventies via internet. Voorbeelden hiervan zijn Kleurjeleven.nl (www.kleurjeleven.nl) en ‘e-mailservice depressie’ (https://www.gripopjedip.nl/nl/Mail). Internetgebaseerde interventies en andere zelfhulpcursussen bij depressie zijn goedkoper en doen het niet slechter dan groepscursussen onder professionele begeleiding. Veel preventieprogramma’s in de ggz focussen zich op het voorkómen van een verergering of recidivering van psychische stoornissen of het voorkómen van recidiefopnamen in psychiatrische ziekenhuizen. Dit zijn vormen van tertiaire preventie die hier verder buiten beschouwing blijven.

196

4.6

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

INTERSECTORAAL GEZONDHEIDSBELEID

4.6.1 Theorie en methoden van intersectoraal gezondheidsbeleid Theorie Verschillende gezondheidsproblemen zijn dusdanig complex wat betreft de oorzaken en de aangrijpingspunten voor preventie dat een eendimensionale gezondheidszorgbenadering niet voldoende is. De overgewichtproblematiek is hiervan een goed voorbeeld. Overgewicht wordt veroorzaakt door te veel eten en/of te weinig bewegen. Niemand wil graag te dik worden. Toch worden Nederlandse volwassenen gemiddeld per jaar tussen 0,5 en 1 kilo zwaarder en neemt het aantal mensen met overgewicht en met obesitas toe. Deze ‘epidemie van overgewicht’ wordt toegeschreven aan allerlei maatschappelijke veranderingen: de verregaande mechanisering van arbeid en vervoer, het vrijwel altijd en overal beschikbaar zijn van smakelijke zoete en vette voedingsmiddelen, enzovoort (zie paragraaf 3.4.5). De aanpak van overgewicht vergt dus een verandering van een complex van determinanten door voorlichting over voeding en lichamelijke activiteit, de samenstelling en marketing van voedingsmiddelen, de lichamelijke opvoeding in het basisonderwijs en voortgezet onderwijs, en de infrastructuur (die wandelen en fietsen aantrekkelijker kan maken). Een dergelijk complex van maatregelen behoeft inspanningen van verschillende departementen binnen nationale, regionale en lokale overheden, de gezondheidszorg, het bedrijfsleven, de massamedia en consumentenorganisaties, zowel op het gebied van de gezondheidsbevordering als de gezondheidsbescherming. Een sterk top-down gestuurde aanpak van bijvoorbeeld (alleen) wet- en regelgeving of een overheidsvoorlichtingscampagne werkt hierbij vaak niet. De aanpak vergt een proces van goed gecoördineerde samenwerking en afstemming door intersectoraal gezondheidsbeleid, ook wel facetbeleid of integraal gezondheidsbeleid genoemd. Een belangrijk markeringspunt in de ontwikkeling van het denken over intersectoraal gezondheidsbeleid is het Ottawa charter for health promotion. Dit handvest, dat in 1986 door de Wereldgezondheidsorganisatie is aangenomen en nog steeds van kracht is, stelt dat gezondheidsbevordering een proces moet zijn dat mensen, organisaties en gemeenschappen in staat stelt controle te verwerven over determinanten die hun gezondheid beïnvloeden, zodat zij hun gezondheidstoestand kunnen verbeteren. Het handvest stelt dat het opstellen van een gezond overheidsbeleid en het creëren van een omgeving die gezondheid en gezond gedrag ondersteunt, hiervoor essentieel zijn. De notie dat gezondheid vaak wordt beïnvloed door andere sectoren dan de gezondheidszorg, verlangt dat er rekening wordt gehouden met de mogelijke gezondheidseffecten van veranderingen in die andere sectoren. De noodzaak van een goede afstemming tussen verschillende beleidsterreinen is soms direct zichtbaar. In Nederland is de Q-koortsepidemie van de afgelopen jaren een treffend voorbeeld.

PRIMAIRE PREVENTIE

197

Het landbouwbeleid was hierbij een van de belangrijkste determinanten van de omvang van de epidemie (zie kader 8.2). Een ander treffend voorbeeld is het beleid dat gericht is op een verhoging van de pensioengerechtigde leeftijd naar 67 jaar. Dit vereist aanvullende maatregelen op het terrein van gezondheid, omdat bijvoorbeeld laagopgeleide bouwvakkers al ver voor die leeftijd gezondheidsproblemen hebben die het werken bemoeilijken (zie thema B). Het idee van health in all policies (HiAP), waarbij voor alle belangrijke beleidsterreinen wordt nagegaan welke bijdrage ze kunnen leveren tot de volksgezondheid, geniet een groeiende belangstelling onder bestuurders en beleidsmakers. Deze aanpak is bijvoorbeeld nodig om sociaaleconomische gezondheidsverschillen te bestrijden; de belangrijkste oorzaken daarvan liggen immers buiten de gezondheidszorg. Dit wordt in een aantal Nederlandse gemeenten ingevuld met een integrale aanpak op wijkniveau, om zo gezondheidsachterstanden te helpen verminderen. In een recent advies van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg wordt vooral ingezet op maatregelen wat betreft het onderwijs, de arbeidsomstandigheden en het lokaal bestuur om gezondheidswinst te realiseren. De raad adviseert verder om alle grote beleidsinitiatieven van het Rijk en de gemeenten te laten beoordelen op hun mogelijke gezondheidseffecten.

Methoden De totstandkoming van intersectorale samenwerking verloopt via drie opeenvolgende fasen: probleemvaststelling, richting geven en structurering. Probleemvaststelling benoemt eerst de sectoren van de overheid en samenleving die voor het probleem in kwestie belangrijk zijn. Deze sectoren moeten vervolgens overeenstemming bereiken over de definitie van het gezondheidsprobleem en erkennen dat zij voor de oplossing gezamenlijk verantwoordelijk zijn. In de richtinggevende fase moeten deze belanghebbenden het eens worden over een gezamenlijke set van waarden of uitgangspunten als basis voor het zoeken naar mogelijke oplossingen. Een evenwichtige verdeling van macht en zeggenschap is hierbij belangrijk. In de structureringsfase worden concrete afspraken gemaakt over de gezamenlijke activiteiten. Zo worden onder meer specifieke doelen vastgesteld, taken en rollen verdeeld en maatregelen gekozen. Een voorwaarde voor het tot stand komen van intersectorale samenwerking is dat de deelnemers erkennen dat zij afhankelijk zijn van elkaar bij het vinden van een oplossing voor de eigen problemen. Intersectorale samenwerking ontstaat dus zeker niet vanzelf wanneer de verschillende belanghebbenden bij elkaar aan tafel plaatsnemen. Gezondheidseffectscreening is een hulpmiddel om intersectoraal gezondheidsbeleid te stimuleren en tot stand te brengen. Dit is een methode om na te gaan welke invloed maatregelen op andere beleidsterreinen zoal hebben op de gezondheid. Een bekend voorbeeld is het verlagen van de maximumsnelheid van 100 naar 80 km/uur op autosnelwegen rond grote steden. Deze maatregel werd mede ingevoerd op grond van een schatting van de gezondheidswinst bij omwonenden door minder uitstoot van fijn stof en minder lawaai.

198

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Bewijs voor effectiviteit De effecten van intersectoraal gezondheidsbeleid zijn vaak niet gemakkelijk vast te stellen, vanwege de complexiteit van dit soort beleid, de vaak landelijke of internationale uitstraling en de tijd die nodig is om intersectoraal beleid te plannen en daarna werkelijk uit te voeren. Kleinschaligere intersectorale preventie-initiatieven, zoals lokale gezondheidsprojecten, zijn wel geëvalueerd. Een aansprekend voorbeeld is de evaluatie van Hartslag Limburg, een intersectoraal gezondheidsproject ten behoeve van gezondheidsbevordering in zuidelijk Zuid-Limburg. In dit project werd intensief samengewerkt tussen verschillende gemeentelijke diensten (waaronder de GGD) en met private instellingen zoals de voedingsdetailhandel. De activiteiten bestonden onder meer uit massamediale gezondheidsvoorlichting, interpersoonlijke gezondheidsvoorlichting en advies-op-maatgezondheidsvoorlichting. Daarnaast waren er bijvoorbeeld acties van het bedrijfsleven om voedingsmiddelen met minder verzadigd vet beter beschikbaar te maken en werden wandeltochten georganiseerd om mensen in beweging te krijgen. Het evaluatieonderzoek wees op positieve ontwikkelingen wat betreft de voeding, beweging, bloeddruk, BMI en het serumcholesterol in zuidelijk Limburg in vergelijking tot een controleregio in de Achterhoek.

4.6.2 Concrete maatregelen op het terrein van intersectoraal beleid Gestimuleerd door het eerdergenoemde Ottawa charter for health promotion is een groot aantal initiatieven voor intersectoraal gezondheidsbeleid tot stand gekomen, zoals het wereldwijde project Gezonde Steden (Healthy Cities) van de Wereldgezondheidsorganisatie waarin steden integraal beleid ontwikkelen dat gezondheid en gezond gedrag beoogt te bevorderen. In vervolg op het Healthy Cities-initiatief zijn onder meer ook Health Promoting Schools, Workplaces, Hospitals en Islands ontstaan. Een belangrijk voorbeeld is ook het European Environment and Health Action Plan 2004-2010. Een uitvloeisel hiervan is dat ook de Nederlandse Rijksoverheid een nationaal actieplan voor gezondheid en milieu heeft opgesteld waarin een intersectorale aanpak van milieugerelateerde gezondheidsrisico’s wordt voorgesteld. De voedselveiligheid is een onderwerp dat al van oudsher intersectoraal wordt bewaakt en bevorderd. De wet- en regelgeving voor voedselveiligheid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie. Hierbij bestaat er wetgeving over de productie, de verpakking, het vervoer en de verkoop van voedingsmiddelen en grondstoffen voor voedingsmiddelen, naast voorlichting over voedselveiligheid. Door de grootschalige import en export van voedingsmiddelen en grondstoffen voor voedingsmiddelen zijn de bewaking en de bevordering van veilig voedsel een zaak van internationale regelgeving. De Nederlandse regels zijn dan ook steeds vaker een direct gevolg van Europese afspraken. Intersectoraal gezondheidsbeleid is in Nederland vooral op lokaal niveau verankerd. Gemeenten zijn verplicht elke vier jaar een nota voor lokaal gezondheidsbeleid

PRIMAIRE PREVENTIE

199

op te stellen. Op lokaal niveau bestaan inmiddels enkele goede voorbeelden van intersectorale coördinatie en afstemming ter bestrijding van specifieke gezondheidsproblemen, bijvoorbeeld de integrale aanpak van bewegingsarmoede en het toenemende overgewicht onder de schooljeugd dan wel de aanpak in de vier grote steden waarbij gezondheidsbevordering onder werklozen wordt geïntegreerd in re-integratie op de arbeidsmarkt (‘Fit for Work’). De verbetering in de gezondheid door een betere leefstijl en het verrichten van betaalde arbeid gaan dan hand in hand. Vanuit het oogpunt van nog te bereiken gezondheidswinst is krachtiger intersectoraal beleid op veel plaatsen wenselijk.

4.7

UITDAGINGEN EN KANSEN VOOR PRIMAIRE PREVENTIE

In paragraaf 1.2.4 zijn de grote uitdagingen voor de public health in de komende decennia besproken. De meeste van die uitdagingen betreffen (ook) de primaire preventie, maar om preventie goed te kunnen inzetten voor het oplossen van deze problemen is meer prioriteit voor preventie nodig. Het budget voor preventie valt bijna in het niet bij het budget voor de curatieve gezondheidszorg en bedraagt slechts enkele procenten van de totale volksgezondheidsbegroting. Dit berust wellicht deels op het feit dat de gezondheidswinst van preventie veelal verder in de toekomst ligt dan die van curatie, maar deze keuze in het voordeel van curatie is desalniettemin verre van rationeel. Preventie een prominentere plaats geven in het volksgezondheidsbeleid is dan ook een van de belangrijkste opgaven voor de komende tijd en noodzakelijk voor de meeste van de specifieke opgaven die hierna worden vermeld.

4.7.1 Leefstijl Volgens de rapportages van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu valt in Nederland de meeste gezondheidswinst te behalen met een verandering van ongezond gedrag (www.vtv2010.nl). Roken, overgewicht en overmatig alcoholgebruik zijn de belangrijkste beïnvloedbare determinanten van ziektelast in Nederland. Wat betreft het terugdringen van roken zijn in de afgelopen decennia grote successen behaald, waardoor het aandeel van rokers in de Nederlandse volwassen bevolking is gedaald tot 28% onder mannen. Het aantal rokers onder jongeren tussen 17 en 19 jaar is echter een stuk hoger, tot 40%, en het percentage rokers in lagere sociaaleconomische statusgroepen en bij sommige etnische minderheden is ook veel hoger dan gemiddeld. Verdergaande maatregelen om het roken verder terug te dringen zijn nodig. Aandacht binnen de gezondheidszorg voor stoppen met roken moet daarbij worden gecombineerd met nog krachtigere gezondheidsbeschermingsmaatregelen en een goede handhaving daarvan. Evidence-based preventiemaatregelen tegen overgewicht en obesitas ontbreken nog grotendeels. De ontwikkeling van effectief gezondheidsbeleid op dit terrein is dan ook een hoge prioriteit. In Frankrijk is een belangrijk bottom-upinitiatief van

200

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

integraal gezondheidsbeleid in de strijd tegen obesitas tot ontwikkeling gekomen. Dit zogeheten EPODE-initiatief (Ensemble, prévenons l’obésité des enfants, www.epode-european-network.com) laat zien dat intersectorale samenwerking in de strijd tegen overgewicht op lokaal niveau goed mogelijk is. Evaluaties tonen aan dat de prevalentie van overgewicht in deze ‘gezonde’ steden en dorpen tot 50% lager ligt dan die in andere gemeenten. Dit initiatief is nu in veel landen in Europa overgenomen, in Nederland onder de naam JOGG (Jongeren Op Gezond Gewicht, www.jongerenopgezondgewicht.nl).

4.7.2 Doelgroepen Het wordt steeds duidelijker dat veel determinanten van gezondheid en ziekte op latere leeftijd al in de jeugd – van (vóór) de conceptie tot de adolescentie – worden bepaald of beïnvloed. Een verdere versterking van de keten van preventieve gezondheidszorg voor jeugdigen is nodig, waarbij er een continuüm is van (vóór) de conceptie tot in de adolescentie. Hierbij moet een levensloopperspectief worden gehanteerd, met niet alleen aandacht voor de preventie van gezondheidsproblemen die op jonge leeftijd kunnen optreden, maar ook voor de preventie van ziekten en aandoeningen op latere leeftijd. In het kader van de verouderende samenleving wordt het steeds belangrijker voortijdige arbeidsuitval te voorkomen: gezondheidsbevordering en -bescherming op de werkplek ter preventie van arbeidsuitval wordt daarom in de toekomst nog belangrijker. In Nederland bestaan grote gezondheidsverschillen al naargelang van de sociaaleconomische status (zie paragraaf 3.5.2). Hoewel het inzicht in de determinanten van deze verschillen de afgelopen jaren steeds groter is geworden, ontbreekt het grotendeels aan effectieve interventies en maatregelen om deze gezondheidsverschillen te verkleinen. Een belangrijke uitdaging is om preventieve interventies en beleid te ontwikkelen en te evalueren die kunnen bijdragen tot het verkleinen van deze gezondheidsverschillen.

4.7.3 Implementatie van bewezen kosteneffectieve preventieve interventies Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu heeft in zijn Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006 een overzicht opgenomen van twintig preventieve interventies die bij systematische invoering op korte termijn kosteneffectief zouden zijn (zie tabel 4.3). Dit betreft interventies op het gebied van de ziektepreventie (bijvoorbeeld griepvaccinatie voor werknemers en pneumokokkenvaccinatie voor ouderen), gezondheidsbescherming (fietshelmen voor kinderen) en gezondheidsbevordering (preventie van accidentele val bij ouderen en stoppen met roken via de huisarts). Het gaat zowel om vormen van primaire preventie als om vormen van secundaire preventie. Veel van deze interventies zijn gericht op hoogrisicogroepen, bijvoorbeeld intensieve bloedglucose- en bloeddrukcontrole bij diabetespatiënten in het kader van preventie van hart- en vaatziekten.

PRIMAIRE PREVENTIE

201

Tabel 4.3 Overzicht van preventieve interventies waarvan wordt geschat dat deze bij systematische invoering in Nederland op korte termijn kosteneffectief zijn Preventieve interventie – preventie van plotselinge hartdood door gebruik van automatische externe defibrillatoren (ZP)1 – preventie heupfractuur door gebruik van externe heupbeschermers (ZP) – preventie van hoofdletsel door gebruik van fietshelmen bij kinderen (GBe)2 – preventie terugval depressie door behandeling (ZP)3 – chlamydiascreening (ZP)4 – screening op aneurysma van de buikaorta (ZP)5 – preventie van blindheid door screening op retinopathie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (ZP)6 – preventie van baarmoederhalskanker door screening op HPV in combinatie met een uitstrijkje (ZP)6 – preventie van chronische ziekten door behandeling van obesitas (medicatie en leefstijl) (GB, ZP)3 – preventie nieuw hartinfarct door hartrevalidatie (ZP) – intensieve bloeddrukcontrole bij diabetespatiënten (ZP) – intensieve bloedglucosecontrole bij diabetespatiënten (ZP) – griepprik (werknemers) (ZP) – fluoridering van drinkwater (GBe) – vaccinatie tegen hepatitis A (selecte groep werknemers) (ZP) – foliumzuursuppletie ter preventie van neuralebuisdefecten (ZP) – varicellavaccinatie (ZP) – preventie accidentele val bij ouderen (GB) – stoppen met roken via de huisarts (GB) – pneumokokkenvaccinatie van ouderen (ZP) ZP = ziektepreventie, GB = gezondheidsbevordering, GBe = gezondheidsbescherming. 1 De kosteneffectiviteit is afhankelijk van de setting en de gebruikersgroep. 2 De kosteneffectiviteit is vooral gunstig bij jonge kinderen. 3 De studies betreffen verschillende behandelingen. 4 Geldt alleen voor opportunistisch screenen. 5 Kosteneffectiviteit is afhankelijk van de opkomst. 6 Kosteneffectiviteit is afhankelijk van de periode tussen de screeningsmomenten. Bron: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2006).

Er is dus met preventie nog veel meer gezondheidswinst mogelijk als effectieve interventies systematisch zouden worden ingevoerd. In Nederland wordt dit ondersteund door het Centrum Gezond Leven van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Bij dit centrum is onder meer het Loket Gezond Leven

202

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

(www.loketgezondleven.nl) opgericht. Professionals die werken aan gezondheidsbevordering kunnen hier bewezen effectieve interventies vinden. Ook kunnen zij interventies die zij zelf hebben ontwikkeld, via dit loket verder laten verspreiden. Het Centrum Gezond Leven beoordeelt interventies op hun kwaliteit, effectiviteit en samenhang. Op basis van die beoordeling kan het de interventie een formele ‘erkenning’ geven.

4.7.4 Evaluatieonderzoek In dit hoofdstuk is herhaaldelijk aangegeven dat goed evaluatieonderzoek op het gebied van primaire preventie vaak niet eenvoudig is, aangezien de interventies nogal eens op verschillende determinanten tegelijk aangrijpen en de gezondheidseffecten meestal pas op langere termijn zichtbaar worden. Aangezien primaire preventie vaak grote praktische en bestuurlijke inspanningen vraagt en belangrijke economische implicaties heeft, is het toch van het grootste belang de effecten en de kosteneffectiviteit van maatregelen te kennen. Hier liggen grote uitdagingen, enerzijds voor het ontwikkelen van goede onderzoeksmethoden en het opzetten van studies van voldoende omvang en duur, anderzijds voor onderzoeksfinanciers en beleidsmakers om dergelijke studies financieel mogelijk te maken. In de public health moeten we geregeld andere onderzoeksmethoden toepassen dan gebruikelijk in gezondheidsonderzoek. De randomized controlled trial kan vaak om allerlei redenen niet worden toegepast, bijvoorbeeld omdat hele gemeenten zich moeilijk laten randomiseren of omdat een integrale aanpak van gezondheid en arbeid bij re-integratie een optelsom is van vele verschillende interventies. Daarnaast is het voor sommige interventies ethisch niet acceptabel om randomisatie toe te passen, bijvoorbeeld wanneer het gaat om de invoering van het verbod tot gebruik van asbesthoudende materialen. Er zijn dus dikwijls onconventionele onderzoeksmethoden nodig om de effecten van preventieve interventies en maatregelen te evalueren. In de afgelopen jaren is over deze evaluatieproblemen een levendige discussie ontstaan in de wetenschappelijke literatuur. Daarbij zijn twee nieuwe benaderingen naar voren gekomen die soms een oplossing bieden, namelijk: r methoden voor de evaluatie van natuurlijke experimenten, waarbij geavanceerde statistische methoden worden gebruikt om een onder ‘natuurlijke’ omstandigheden ingevoerd programma te evalueren; r wiskundige modellen voor het voorspellen van toekomstige gezondheidswinst die op basis van een tijdens de evaluatie gemeten verandering in de prevalentie van determinanten kunnen berekenen hoeveel minder ziekte of sterfte er door het preventieprogramma zal optreden.

PRIMAIRE PREVENTIE

203

AANBEVOLEN LITERATUUR Brug J, Assema P van, Lechner L (red.). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum, 2007. ISBN: 9789023243366. Detels R, McEwen J, Beaglehole R, e.a. Oxford textbook of public health; 4e editie. New York/Oxford: Oxford University Press, 2002. ISBN: 9780192630414. Mackenbach JP (red.). Successen van preventie 1970-2010. Rotterdam: Erasmus Publishing, 2011. ISBN: 9789052352077. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford Medical Publications, 1993. ISBN: 9780192624864. VERMELDE BRONNEN CVZ. Van preventie verzekerd. Rapport, 2007. Gezondheidsraad. Plan de campagne. Bevordering van gezond gedrag door massamediale voorlichting; publicatienr. 2006/16. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006. ISBN: 9055496189. Ministry of Social Affairs and Health. Health in all policies. Prospects and potentials. Ministry of Social Affairs and Health, 2006. ISBN: 9520019642. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. Zorg voor gezondheid. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu van Loghum, 2006.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

5 Secundaire preventie H.J. de Koning, P.J. van der Maas

5.1 Inleiding

206

5.2 Theorie van screening 207 5.2.1 Algemene principes 207 5.2.2 Testeigenschappen 208 5.2.3 Belang van de prevalentie van de aandoening 212 5.2.4 Voor- en nadelen van screening 213 5.2.5 Overdiagnostiek en overbehandeling 215 5.2.6 Samenvattend beoordelingskader voor het aanbieden van screening 216 5.2.7 Bewijskracht 218 5.3 Systematische, landelijk georganiseerde screening in Nederland 5.3.1 Preconceptionele, prenatale en neonatale screening 219 5.3.2 Screening tijdens de groei en ontwikkeling 221 5.3.3 Screening op kanker 223 5.4 Enkele andere vormen van screening in Nederland 227 5.4.1 Screening op hart- en vaatziekten 227 5.4.2 Screening op depressie 230 5.4.3 Doe-het-zelftests 231 5.4.4 Screening van groepen met een genetisch verhoogd risico 5.5 Ten slotte – geïnformeerde besluitvorming Aanbevolen literatuur Vermelde bronnen

219

231

232

233

234

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

206

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

5.1

INLEIDING

Nadat in het vorige hoofdstuk primaire preventie is behandeld, zullen we nu ingaan op secundaire preventie. Vrijwel ongemerkt wordt zowel in de eerstelijnsgezondheidszorg als in het ziekenhuis op grote schaal secundaire preventie bedreven, hoewel het meestal niet zo wordt benoemd. Veel dokters zijn erop gespitst ziekten in een zo vroeg mogelijk stadium bij hun patiënten te onderkennen. Bij veel patiënten wordt daarom niet alleen gerichte diagnostiek gedaan naar aanleiding van de klachten waarmee ze zich tot hun arts wenden, maar wordt tevens de bloeddruk opgenomen, de bloedglucosewaarde gemeten of misschien het prostaatspecifiek antigeen (PSA) bepaald om daarmee in een vroeg stadium hypertensie, diabetes of prostaatkanker op te sporen. Secundaire preventie is ook een belangrijk onderdeel van de public health. Secundairepreventieprogramma’s, zoals het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, zijn erop gericht aandoeningen in een vroeg stadium te ontdekken, zodat een vroege behandeling mogelijk is en een verergering van de ziekte kan worden voorkomen (zie paragraaf 4.2.1). Andere termen die ongeveer hetzelfde betekenen en die we in dit hoofdstuk als synoniemen zullen beschouwen, zijn ‘screening’ en ‘systematische vroegopsporing’. Bij deze vorm van preventie worden gezonde personen getest op voorstadia of vroege stadia van een ziekte zonder dat de persoon al klachten of symptomen heeft die in relatie staan tot deze ziekte. Screening is verleidelijk, zeker vanuit het perspectief van de dokter. De arts ziet patiënten namelijk vaak in een te laat stadium van de ziekte op zijn spreekuur verschijnen. Hoe kan het zo vroeg mogelijk opsporen van ziekte nu niet goed zijn voor de patiënt? Toch is dat nogal eens het geval. Een eerdere opsporing van kanker zal de patiënt niet altijd redden (bijvoorbeeld doordat zich toch al kleine metastasen hebben verspreid) en kan ook vervelende neveneffecten hebben (bijvoorbeeld doordat de behandeling pijnlijk is). Het is dus zaak zorgvuldig vast te stellen of een bepaalde vorm van screening zinnig is dan wel beter achterwege gelaten kan worden. Dit geldt zowel voor toepassingen in de curatieve gezondheidszorg als voor toepassingen in de public health. Dit wordt ook steeds belangrijker, aangezien ons inzicht in het ontstaan en de ontwikkeling van ziekten snel toeneemt en het steeds gemakkelijker wordt ziekten en de kans op het ontstaan ervan in een zeer vroeg stadium vast te stellen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan moleculaire technieken om afwijkingen in het erfelijk materiaal en in de stofwisseling vast te stellen. Of denk aan nieuwe beeldvormende technieken die zich door hun niet-invasieve karakter steeds meer voor een grootschalige toepassing lenen. Deze ontwikkelingen zullen tot grote omwentelingen in de geneeskunde leiden – en vermoedelijk ook nieuwe wegen voor de public health openen. In dit hoofdstuk bespreken we eerst de theorie van screening, inclusief de informatie die nodig is om een goede afweging te maken wat betreft het al dan niet aanbieden

SECUNDAIRE PREVENTIE

207

van een bepaald screeningsprogramma. Vervolgens laten we de toepassing van systematische vroegopsporing bij een aantal ziekten zien.

5.2

THEORIE VAN SCREENING

5.2.1 Algemene principes Bij screening worden personen zonder (gerelateerde) klachten of symptomen getest, om hen te scheiden in een subgroep met een grote en een subgroep met een kleine kans op het hebben of krijgen van een bepaalde aandoening, afwijking of ontwikkelingsachterstand. Screenen betekent dan ook letterlijk: ‘zeven’. Een deel van de subgroep met het hoge risico zal bij nadere diagnostiek de ziekte al onder de leden blijken te hebben zonder hier (in principe) symptomen of klachten van te ondervinden. De stelregel is dat de behandeling erdoor kan worden vervroegd, waardoor deze effectiever is dan bij een ontdekking van de ziekte in een later stadium. De persoon leeft langer en/of ondervindt minder nadelige gevolgen van de ziekte dan in de situatie zonder screening (zie figuur 5.1, die een uitwerking is van een deel van figuur 4.1). In dit schema is te zien dat gedurende een bepaalde periode vóór de diagnose de ziekte reeds detecteerbaar is met een test. Dit stadium wordt het preklinisch detecteerbare stadium genoemd. De duur ervan is afhankelijk van de ziekte én van de test. Een gevoeligere test kan de ziekte vaak ook in een vroeger stadium detecteren. Het schema laat ook zien waar de potentiële voordelen van screening uit bestaan: minder ernstige gevolgen en/of een langere levensduur. Bij voorkeur wordt screening toegepast ten behoeve van relatief vaak voorkomende ziekten, omdat daarmee relatief veel gezondheidswinst kan worden bereikt en de verhouding tussen de kosten en de opbrengsten veelal gunstiger is. Er dient Figuur 5.1 Theorie van screening: vervroeging van de diagnose en behandeling, waardoor (mogelijk) minder ernstige gevolgen optreden en/of langer leven mogelijk is De blauwe balk geeft aan gedurende welke periode de ziekte met een screeningstest detecteerbaar is, voorafgaand aan het normale moment van de diagnose. Aan de rechterzijde is de verhouding weergegeven tussen hoeveel personen tot aan het overlijden ernstige gevolgen van de ziekte ondervinden (rood) en de theoretische situatie na effectieve screening. In dat laatste geval verwachten we minder ernstige gevolgen en/of langer leven. Bron: De Koning (2009). Vroegopsporing / secundaire preventie

DETECTEERBAAR

diagnose start behandeling ernstige gevolgen

eerdere diagnose en handelingsopties TEST

ernstige gevolgen

208

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

wel een goede en acceptabele test voorhanden te zijn en er moeten voldoende capaciteit en expertise zijn om patiënten met dergelijke vroeg vastgestelde ziekten te behandelen. Indien screening actief wordt aangeboden aan grote groepen mensen in de bevolking, spreken we van bevolkingsonderzoek. In Nederland bestaat de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Deze is ervoor bedoeld mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de lichamelijke en/of geestelijke gezondheid. Bevolkingsonderzoeken waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, bevolkingsonderzoeken naar kanker en bevolkingsonderzoeken naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is, zijn vergunningplichtig. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport kan op voorspraak van een hiervoor benoemde commissie van de Gezondheidsraad vergunningen verlenen voor dergelijk bevolkingsonderzoek. Het is in Nederland verboden vergunningplichtig bevolkingsonderzoek aan te bieden zonder vergunning van de minister. Het aanbieden van een total body scan bij asymptomatische personen is in Nederland (in tegenstelling tot in Duitsland) daarom bijvoorbeeld niet toegestaan. Zowel bij de afweging van beleidsmakers om screening aan te bieden aan de bevolking als bij de afweging van individuele deelnemers om in te gaan op een uitnodiging voor screening, speelt een groot aantal factoren een rol. Meestal vraagt men zich als eerste af: hoe goed kan de test onderscheid maken tussen mensen die de ziekte waarschijnlijk wel en mensen die de ziekte waarschijnlijk niet hebben? Op deze ‘testeigenschappen’ gaat paragraaf 5.2.2 in. In paragraaf 5.2.3 beschouwen we de invloed van de prevalentie van de aandoening op de testeigenschappen. Daarna behandelen we de voor- en nadelen van screening (paragraaf 5.2.4) en de risico’s van overdiagnostiek en overbehandeling (paragraaf 5.2.5). We sluiten dit gedeelte over de theorie van screening af met een algemeen beoordelingskader (paragraaf 5.2.6) en het type bewijs dat voor dit beoordelingskader nodig is (paragraaf 5.2.7).

5.2.2 Testeigenschappen Als het goed is, brengt de screeningstest een scheiding aan tussen personen die verder moeten worden onderzocht vanwege de hoge kans op de aandoening waarop wordt gescreend (de test-positieven) en zij die niet verder hoeven te worden onderzocht (de test-negatieven). Screening heeft alleen zin als de screeningstest van redelijk goede kwaliteit is. Feilloze screeningstests, waarmee de diagnose direct betrouwbaar wordt gesteld, zijn er helaas niet. In feite zou dat diagnostisch onderzoek zijn, en dat is meestal niet beschikbaar in de vorm van een eenvoudig testje dat op grote schaal bij gezonde personen kan worden toegepast. De kwaliteit van een test wordt afgemeten aan de betrouwbaarheid en de validiteit. Bij een goede betrouwbaarheid leidt herhaald testen tot eenzelfde uitslag (testhertestbetrouwbaarheid) en leiden meer beoordelingen van dezelfde test door één

SECUNDAIRE PREVENTIE

209

beoordelaar (intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid) of door verscheidene beoordelaars (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid) tot dezelfde uitslag. De validiteit van een test geeft aan in welke mate de test werkelijk een bepaalde ziekte of een voorstadium daarvan kan aantonen en/of juist de afwezigheid van de ziekte goed kan aantonen. De validiteit van een test kan worden beschreven aan de hand van de sensitiviteit, de specificiteit en de positief en negatief voorspellende waarde van de test. Hoe sensitiever of gevoeliger een test is, des te beter zal deze in staat zijn mensen die (een preklinisch stadium van) een ziekte hebben te identificeren. De specificiteit van een test geeft de mate aan waarin een test mensen die (een preklinisch stadium van) de ziekte niet hebben, deze ook als zodanig aanwijst, zodat ze geen overbodig vervolgonderzoek hoeven te ondergaan (zie tabel 5.1). Het kiezen van een goed afkappunt tussen een positieve en een negatieve testuitslag luistert nauw. Zo zal de radioloog bij afwijkingen op een mammogram moeten bepalen wat als een ‘positieve’ uitslag (verhoogde kans op aanwezigheid van de ziekte) en wat als een ‘negatieve’ uitslag (kleine kans op aanwezigheid van de ziekte) wordt aangemerkt. Verschillende radiologen zullen dat verschillend doen, bijvoorbeeld omdat de ene radioloog een kans van 1% op borstkanker al veel vindt (en verwijzing gerechtvaardigd acht), terwijl een ander de grens bijvoorbeeld impliciet op 5% legt. De afkapwaarde is bij screening ook anders dan bij een diagnostische test naar aanleiding van klachten omdat in het laatste geval de a-priorikans op aanwezigheid van de ziekte groter is. Bij een screeningstest die een continue meetwaarde oplevert, zoals de serumbepaling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA), is er een continuüm van mogelijkheden om een scheidslijn aan te brengen tussen ‘positief’ en ‘negatief’. Elk afkappunt heeft zijn eigen sensitiviteit en specificiteit. Hoe strenger de criteria om een afwijkend mammogram als ‘positief’ aan te merken of hoe hoger de PSA-waarde die Tabel 5.1 Relatie tussen testuitslag en de aanwezigheid van de aandoening, met de daaruit af te leiden testeigenschappen Testuitslag

Aandoening in werkelijkheid

Totaal

Aanwezig

Afwezig

afwijkend = positief

A (terecht-positief)

B (fout-positief)

A+B (test-positief)

normaal = negatief

C (fout-negatief)

D (terecht-negatief)

C+D (test-negatief)

totaal

A+C (aandoening)

B+D (geen aandoening)

A+B+C+D (totale populatie)

De symbolen A, B, C, D staan voor aantallen personen. Prevalentie = (A+C)/(A+B+C+D). Sensitiviteit = A/(A+C). Specificiteit = D/(B+D). Positief voorspellende waarde = A/(A+B). Negatief voorspellende waarde = D/(C+D). Fractie vervolgonderzoek of test-positieven = (A+B)/(A+B+C+D).

210

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

als afkappunt wordt genomen, des te lager zal de sensitiviteit zijn en des te hoger de specificiteit. Met andere woorden: er zullen meer fout-negatieven en minder fout-positieven worden gevonden. Figuur 5.2 geeft een illustratie van het belang van deze begrippen. Een grote groep mannen van 35 tot 64 jaar zonder klinische verschijnselen van coronaire hartziekten werd onderzocht, waarbij onder andere het serumcholesterol werd bepaald. Na een aantal jaren werd gekeken welke mannen waren overleden aan coronaire hartziekten en welke niet. Figuur 5.2 geeft de verdeling van het serumcholesterol in de groep mannen die wél waren overleden en in de groep mannen die níét waren overleden. Het is duidelijk dat over de gehele linie het serumcholesterol bij mannen die uiteindelijk aan coronaire hartziekten overleden iets hoger was dan bij de overige mannen, maar dat de curven elkaar sterk overlappen. Om serumcholesterol als screeningsinstrument voor toekomstig overlijden aan coronaire hartziekten te gebruiken zal bij een afkappunt van 8,2 mmol/l slechts 15% van deze mannen zijn geïdentificeerd (sensitiviteit) en tegelijkertijd 5% van de mannen die later niet overleden aan coronaire hartziekten zijn doorverwezen (1-specificiteit). Het is overigens goed om te beseffen dat hier als uitkomstmaat ‘sterfte aan coronaire hartziekte na enkele jaren’ wordt gehanteerd. Dit is een erg strenge maat om de testeigenschappen van het cholesterolgehalte mee te bepalen (er zou misschien beter kunnen worden gekeken naar de incidentie van coronaire hartziekten). Figuur 5.2 Frequentieverdeling van serumcholesterol bij mannen die later wél respectievelijk níét overleden aan coronaire hartziekten (CHD) Duidelijk is te zien dat de verdelingen bijna samenvallen, waardoor de testeigenschappen matig zijn. Voor verdere uitleg, zie tekst. Bron: Wald & Law (2005).

overleden door CHD niet overleden door CHD

2

3

4

5

6

7

serumcholesterol (mmol/l) terechtpositieven 15%

foutpositieven 5%

8

9

10

11

SECUNDAIRE PREVENTIE

211

Door allerlei mogelijke afkappunten en de daarbij behorende sensitiviteit en specificiteit in een figuur weer te geven, de zogenoemde ROC-curve (ROC = receiver operating characteristic) (figuur 5.3), wordt de keuze van een geschikte combinatie van sensitiviteit en specificiteit vergemakkelijkt. De figuur illustreert dit voor de bloedglucosetest op diabetes. Hoe lager het afkappunt (aangegeven in getallen naast de curve, en uitgedrukt in mmol/l), des te hoger de sensitiviteit, maar des te lager de specificiteit. Waar het optimum ligt, zal onder meer afhangen van de relatieve ernst van een fout-positieve testuitslag (hoeveel schade ondervindt iemand daarvan?) in vergelijking met die van een fout-negatieve testuitslag (hoe erg is het om iemand met de ziekte te missen?). De sensitiviteit kan bij screening overigens niet direct worden bepaald. Dit zou namelijk vereisen dat alle personen met een negatieve testuitslag toch verder worden Figuur 5.3

Het verband tussen sensitiviteit en specificiteit, weergegeven in een ROC-curve

De test is het bloedglucosegehalte twee uur na de maaltijd als indicator voor de kans op aanwezigheid van diabetes mellitus type 1. De kromme lijn (de ROC-curve van deze test) verbindt de punten behorend bij telkens één afkappunt van de test. Het onderscheidend vermogen van een test is des te beter naarmate de curve de linkerbovenhoek van het diagram (waar de sensitiviteit en specificiteit beide 100% zijn) dichter nadert. De diagonale lijn geeft de slechtst denkbare screeningstest weer, dat wil zeggen: een test die geen enkel onderscheidend vermogen heeft bij een bepaald afkappunt. Op die lijn worden bijvoorbeeld 10 positieven geclassificeerd uit 100 zieken, maar ook 10 positieven uit 100 gezonden. Bron: Bouter (2005). Sensitiviteit (%) 100 q 80

q 90

90

q 100

80

q 130

70 60 50 40 30 20 10 0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1-specificiteit (%)

212

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

onderzocht op de aanwezigheid van de gezochte ziekte of afwijking. Pragmatische schattingen van de sensitiviteit bij bijvoorbeeld kankerscreening zijn daarom gebaseerd op het aantal kankers dat in een bepaalde periode ná de screening wordt gediagnosticeerd, als een benadering van bij screening gemiste afwijkingen. Bij veel van de Nederlandse bevolkingsonderzoeken is de specificiteit meer dan 90%; de sensitiviteit varieert tussen de 50 en 85%.

5.2.3 Belang van de prevalentie van de aandoening Aangezien screening erop is gericht voor- of beginstadia van een aandoening op te sporen bij mensen die geen klachten van die aandoening hebben, zal de prevalentie van de aandoening in die doelpopulatie doorgaans klein zijn. Voor de meeste aandoeningen waarop wordt gescreend, is de prevalentie tussen 1:100 en 1:10.000. Bij een eerste screening (dus bij nog niet eerder gescreende personen) is de prevalentie hoger dan bij vervolgscreeningen omdat de eerste screening plaatsvindt in een in het verleden opgebouwd ‘prevalentiestuwmeer’ (prevalence pool). In de bevolking hebben verschillende afwijkingen zich kunnen ontwikkelen; sommige daarvan kennen een langzame groei of lange ontwikkelingsgeschiedenis en andere een veel kortere. Bij vervolgscreeningen zullen vooral sneller groeiende afwijkingen worden gevonden, omdat er relatief meer langzaam groeiende tumoren in de eerste screeningsronde zijn ‘uitgevist’. Als niet uitsluitend op de aandoening zelf wordt gescreend, maar ook op voorstadia of risicofactoren, zal het aantal positieve screeningsuitslagen vaak veel groter zijn dan de prevalentie van de te voorkómen of vroeg te behandelen aandoening. Zo is de prevalentie van dikkedarmpoliepen (een voorstadium van dikkedarmkanker) bij 50-jarige mannen 25%, terwijl de prevalentie van invasieve dikkedarmkanker zelf slechts 0,5% bedraagt. Een vergelijkbare situatie bestaat bij de screening op baarmoederhalskanker: de kans op epitheelafwijkingen of de aanwezigheid van het humaan papillomavirus (HPV) is relatief groot, terwijl de kans op baarmoederhalskanker zeer klein is. Aangezien de aandoening waarop wordt gescreend doorgaans een lage prevalentie heeft, is de specificiteit (en niet de sensitiviteit) van de test bepalend voor het aantal test-positieven, en dus voor het aantal deelnemers dat nader moet worden onderzocht. Bij aandoeningen met een heel lage prevalentie kan er zelfs bij een hoge specificiteit nog sprake zijn van een lage positief voorspellende waarde. De toepassing van een screeningstest met een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 98% in een populatie waar 1 op de 100 personen de ziekte heeft, leidt tot een positief voorspellende waarde van ongeveer 1 op 3 (dat wil zeggen: 1 op de 3 mensen met een positieve testuitslag blijkt de ziekte werkelijk te hebben). Bij toepassing in een populatie met een prevalentie van 1 per 10.000 (en verder dezelfde sensitiviteit en specificiteit) zal de positief voorspellende waarde slechts 1 op 250 zijn. Dit is direct na te rekenen aan de hand van tabel 5.1.

SECUNDAIRE PREVENTIE

213

Ondanks een gemiddelde prevalentie van borstkanker is de positief voorspellende waarde van borstkankerscreening in Nederland hoog (30 à 40%), dankzij de hoge specificiteit van de mammografie en de relatief hoge drempel voor verwijzing door Nederlandse radiologen. Slechts 2% van de vrouwen wordt op grond van het mammogram verwezen voor nader onderzoek. Bij de beoordeling van een screeningstest kan men dus niet afgaan op één enkele testeigenschap, maar moet men steeds naar de combinatie van alle testeigenschappen kijken.

5.2.4 Voor- en nadelen van screening In 1968 formuleerden Wilson en Jungner een aantal beroemd geworden criteria die konden worden toegepast bij besluitvorming over de invoering van een bevolkingsonderzoek. Daarbij was er veel aandacht voor de omvang van het volksgezondheidsprobleem waarop gescreend zou (moeten) worden en de testeigenschappen. r In welke mate vormt de ziekte een volksgezondheidsprobleem? r Is er een algemeen aanvaarde behandelwijze van de ziekte? r Zijn er voldoende voorzieningen voor de diagnose en behandeling van de ziekte beschikbaar? r Is er een herkenbaar latent stadium van de ziekte? r Wat zijn de eigenschappen van de voorgestelde test of onderzoeksmethode voor het bevolkingsonderzoek? r Hoe aanvaardbaar is de test voor de bevolking? r Wat is er bekend over het natuurlijk beloop van de ziekte? Deze criteria hebben een belangrijke rol gespeeld bij beslissingen over de invoering van screening in de gezondheidszorg, maar moeten nu als onvoldoende worden beschouwd. In paragraaf 5.2.2 en paragraaf 5.2.3 hebben we de relativiteit laten zien van de testeigenschappen; ook het criterium over het natuurlijk beloop van de ziekte is rijkelijk vaag, waardoor niet altijd duidelijk is hoe deze criteria moeten worden toegepast. Bovendien is er geen aandacht voor de nadelen van screening. De volgende uitspraak van Sir Muir Gray treft de kern van de zaak: ‘All screening programmes do harm; some do good as well.’ Bij screening gaat het altijd om een balans tussen positieve en negatieve gezondheidseffecten. Tabel 5.2 geeft een overzicht van de voor- en nadelen van screening. Het primaire doel van screening is om bij een aantal personen de aandoening, afwijking of ontwikkelingsachterstand in een dusdanig eerder stadium te ontdekken dat de vroege behandeling effectiever kan zijn en er een daling optreedt in de ongunstige uitkomst(maat) van de ziekte. Die ongunstige uitkomst gaat meestal gepaard met late intensieve therapie, die bij een effectieve screening ook (gedeeltelijk) wordt voorkómen. Soms is hierdoor een lichtere of minder mutilerende primaire behandeling mogelijk en soms kan ook de diagnostiek efficiënter zijn dan in de klinische praktijk het geval is. Zo blijkt bijvoorbeeld de proportie diagnostische tests met een fout-positieve uitslag bij via

214

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel 5.2

Belangrijkste voor- en nadelen van effectieve screening

Voordelen – Minder ongunstige uitkomsten van de ziekte, en daardoor winst in gezonde levensjaren. – Minder behandelingen voor vergevorderde stadia van de ziekte. – Minder intensieve of mutilerende primaire behandelingen van de ziekte. – Efficiëntere diagnostiek (grotere proportie terecht-positieve uitslagen in vergelijking tot diagnostische tests bij patiënten die zich in de kliniek presenteren). Nadelen – Bijwerkingen en risico’s van de screeningstest. – Ongerustheid en onnodige vervolgdiagnostiek bij fout-positieven. – Nadelige effecten van het eerder vinden van de ziekte (eerder op de hoogte van de ziekte, eerder en over een langere periode bijwerkingen van de primaire behandeling). – Nadelige effecten van meer ziekten vinden, ook die nooit tot klachten hadden geleid (overdiagnose en overbehandeling). – Onterechte geruststelling door deelname aan screening (doktersbezoek uitstellen, bij gunstige uitslag ongezond gedrag intensiveren of weer oppakken). Dit algemene schema dient voor specifieke bevolkingsonderzoeken te worden gekwantificeerd.

screening verwezen vrouwen kleiner te zijn dan diezelfde proportie bij via de huisarts verwezen vrouwen (dus niet via bevolkingsonderzoek). Tabel 5.2 noemt ook de belangrijkste ongunstige effecten van screening. Zo zijn er fout-positieven: de persoon wordt doorgestuurd vanwege een ongunstige screeningsuitslag, maar blijkt geen ziekte te hebben. De diagnose wordt eerder gesteld; dat lijkt gunstig, maar tegelijkertijd weten personen dan ook eerder en dus over een langere periode dat ze de ziekte hebben, en zullen ze mogelijk ook over een langere periode de bijwerkingen van behandeling ondervinden. Het is eenvoudig voor te stellen dat alleen al de diagnosestelling van bijvoorbeeld kanker een enorme impact heeft op iemands kwaliteit van leven. Voor een gedeelte van de groep staat er helemaal geen winst tegenover deze vroegontdekking, en er zullen zelfs personen zijn bij wie anders nooit de diagnose gesteld zou zijn, omdat ze nog in die vervroegingsfase aan een andere ziekte overlijden. Dergelijke personen worden dan in feite overbehandeld. Aan de screening en vervolgdiagnostiek zelf kunnen risico’s kleven, en de screening kan leiden tot de onbedoelde detectie van andere, misschien niet behandelbare, aandoeningen. Ten slotte kan er onterechte geruststelling ontstaan, doordat personen na een gunstige screeningsuitslag ten onrechte een bezoek aan de arts uitstellen bij klachten omdat ze menen zekerheid aan de screeningsuitslag te kunnen ontlenen. Als de balans wordt opgemaakt, moet veelal worden geconcludeerd dat een goed screeningsprogramma leidt tot grote voordelen voor een beperkt aantal personen (een langer leven en/of een betere kwaliteit van leven) en (meestal beperkte) nadelen voor een veel grotere groep personen. In tabel 5.3 wordt dit nader geïllustreerd

215

SECUNDAIRE PREVENTIE

Tabel 5.3 Het aantal vrouwen dat voor- en nadelen van bevolkingsonderzoek naar borstkanker ondervindt in Nederland, circa 2012 Voordelen Vrouwen die ten gevolge van screening niet aan borstkanker overlijden. – Aantal levensjaren dat deze vrouwen winnen (ongeveer 16 jaar per vrouw). Vrouwen die ten gevolge van screening niet behandeld hoeven te worden wegens uitzaaiingen. – Aantal levensjaren mét uitzaaiingen dat hierdoor wordt vermeden. Vrouwen die ten gevolge van screening een borstsparende behandeling kunnen ondergaan.

775 12.500 750 2.000 500

Nadelen Vrouwen die ten gevolge van de stralingsblootstelling overlijden. Vrouwen die met een fout-positieve testuitslag worden doorverwezen. Vrouwen die ten gevolge van screening eerder de diagnose ‘borstkanker’ krijgen. Vrouwen die ten gevolge van screening de diagnose ‘borstkanker’ krijgen, terwijl de ziekte anders nooit tot klachten had geleid (overdiagnostiek). Vrouwen die ten gevolge van screening onterecht gerustgesteld zijn.

nihil 12.500 5.400 375 nihil

Uit een totale groep van 900.000 gescreende vrouwen per jaar. Bronnen: De Gelder, Fracheboud e.a. (2011), De Gelder, Heijnsdijk e.a. (2011), Otto e.a. (2003).

met de frequentie van het optreden van voordelige en nadelige gevolgen van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland (www.rivm.nl/bevolkingsonderzoeknaarborstkanker). Jaarlijks overlijden nu 775 vrouwen niet meer aan borstkanker dankzij het landelijke programma in Nederland. Tegenover deze vrouwen die ‘gered’ worden door het bevolkingsonderzoek, staan ook nogal wat vrouwen die van deelname aan het bevolkingsonderzoek uitsluitend last ondervinden. Overigens is dat onderscheid veelal niet op individueel niveau te maken. In een Nederlandse studie is gebleken dat er geen verschil was in de periode tussen het eerste moment van de symptomen en het bezoek aan de huisarts voor vrouwen die wel of niet hadden deelgenomen aan het landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De onterechte geruststelling na de screeningsuitslag bleek derhalve nihil te zijn.

5.2.5 Overdiagnostiek en overbehandeling We zullen nog wat in meer detail ingaan op de risico’s van overdiagnostiek en overbehandeling. De vervroeging van de diagnose die bij screening optreedt (zie figuur 5.1), brengt niet alleen met zich mee dat voorstadia van ziekten worden gevonden die later onherroepelijk tot klachten en ongunstige uitkomsten zouden hebben geleid. Er worden ook ziekten gevonden die nooit verder tot ontwikkeling zouden zijn gekomen doordat de patiënt in die ‘vervroegingsfase’ aan een andere ziekte overlijdt. Tevens worden ziekten gevonden die spontaan zouden zijn genezen of die zich zo langzaam ontwikkelen dat ze nooit tot ernstige klachten zouden hebben geleid.

leeftijdsgroep

Figuur 5.4A Borstkankerincidentie naar leeftijd in Nederland, in de situatie met en zonder bevolkingsonderzoek in 1992

80-84

85-100

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

0-34

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 35-39

80-84

85-100

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

incidentie/100.000 vrouwen per jaar

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

0-34

incidentie/100.000 vrouwen per jaar

216

leeftijdsgroep

Figuur 5.4B Borstkankerincidentie naar leeftijd in Nederland, in de situatie met en zonder bevolkingsonderzoek in 2002

Verwachte borstkankerincidentie – naar leeftijd – zonder (stippellijn) en met (doorgetrokken lijn) landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland. Tevens – in driehoeken – de daadwerkelijk geobserveerde incidentie. In figuur 5.4A wordt de situatie in het jaar 1992 weergegeven, enkele jaren na de start van het bevolkingsonderzoek, waarbij nog maar 47% is uitgenodigd (eerste screening voor 77% van de vrouwen). Figuur 5.4B weerspiegelt het jaar 2002, wanneer 96% van de doelgroep uitgenodigd is (nog maar 24% betreft dan een eerste screening; 76% is een vervolgscreening van vrouwen die reeds eenmaal of meermalen gescreend zijn). Bron: De Gelder, Heijnsdijk e.a. (2011).

Overdiagnostiek en daarmee overbehandeling is een van de belangrijke nadelen van screening. Overdiagnostiek is veelal ook een belangrijk kritiekpunt van degenen die menen dat een bepaalde vorm van screening niet moet worden aangeboden. Soms is dat terecht, maar soms berust dit ook op een onjuist begrip van overdiagnostiek. Figuur 5.4A toont als voorbeeld de extra ontdekte borstkankers in de eerste jaren na de start van het bevolkingsonderzoek op deze ziekte in Nederland. Deze extra gevallen berusten echter slechts in geringe mate op overdiagnostiek, omdat het vooral gaat om het ontdekken van borstkankers uit de prevalence pool. Figuur 5.4B geeft de situatie in 2002 aan, nadat het bevolkingsonderzoek al jaren wordt gebruikt. In de figuur is te zien dat bij 75-80 jarigen nu minder borstkanker wordt vastgesteld dan het geval zou zijn geweest zonder een bevolkingsonderzoek. Dat is logisch, omdat een groot aantal tumoren als gevolg van de screening eerder is ontdekt (voor het 75e jaar). Van overdiagnostiek kan alleen gesproken worden wanneer de extra incidentie op jongere leeftijden groter is dan de verminderde incidentie op hogere leeftijden. Op deze manier bepaald, blijkt dat in Nederland bij het bevolkingsonderzoek op borstkanker slechts in 8% van de bij screening ontdekte borstkankers overdiagnostiek plaatsvindt.

5.2.6 Samenvattend beoordelingskader voor het aanbieden van screening De belangrijkste criteria zoals die nu gelden voor besluitvorming over screening, zijn weergegeven in tabel 5.4. Er moet een omvangrijke gezondheidswinst zijn,

SECUNDAIRE PREVENTIE

Tabel 5.4

217

Criteria voor de invoering van een screeningsprogramma

Omvangrijke gezondheidswinst: – gewonnen levensjaren; – cognitieve, motorieke en/of sociaal-emotionele verbetering; – vergroting van (be)handelingsopties. Effecten eenduidig vastgesteld, liefst in gerandomiseerd onderzoek. Geringe mate van ongunstige neveneffecten: – vervroeging, overdiagnostiek en neveneffecten; – voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren. Balans tussen gezondheidswinst en neveneffecten moet inzichtelijk zijn voor de deelnemers. Redelijke verhouding tussen de kosten en effecten. Implementatie leidt niet tot omvangrijke onbedoelde effecten (ongelijkheid). Ontwikkelingen op andere terreinen veranderen de afweging op korte termijn niet. Bron: De Koning (2009).

bijvoorbeeld in termen van gewonnen levensjaren. Bij andere dan potentieel fatale ziekten kan de gezondheidswinst tot uitdrukking komen in een verbetering van de cognitieve, motorische en/of sociaal-emotionele ontwikkeling (zoals in het geval van screening op een taalachterstand in de jeugdgezondheidszorg) of in een belangrijke vergroting van de handelingsopties (zoals in het geval van prenatale screening op het syndroom van Down). Deze effecten moeten eenduidig zijn vastgesteld, liefst in gerandomiseerd onderzoek. Ten tweede moeten ongunstige neveneffecten beperkt blijven. De mate van diagnosevervroeging, de mate van overdiagnostiek en de neveneffecten moeten bekend zijn. Het effect hiervan in termen van voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren moet beperkt zijn. Er moet ook een redelijke verhouding zijn tussen de kosten en effecten. Daarnaast dient ervoor gezorgd te worden dat de invoering van het programma niet tot omvangrijke onbedoelde effecten leidt (bijvoorbeeld een sterke verdere toename van sociale ongelijkheid in de gezondheid). Ten slotte mogen ontwikkelingen op andere terreinen die de balans tussen de kosten en effecten op korte termijn zouden kunnen beïnvloeden (bijvoorbeeld het beschikbaar komen van een vaccin of een nieuwe therapie), de afweging niet substantieel kunnen veranderen. Om na te gaan of de kosten en inspanningen die voor het bevolkingsonderzoek nodig zijn, opwegen tegen de gezondheidswinst die wordt behaald, moet de zogenoemde kosteneffectiviteitsverhouding worden bepaald: de kosten per (voor kwaliteit van leven gecorrigeerd) gewonnen levensjaar (quality-adjusted life year, zie kader 3.3). De nadelen uit tabel 5.2 worden dan als negatieve correcties op gezonde gewonnen levensjaren meegenomen.

218

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Over wat een acceptabele kosteneffectiviteitsverhouding is, lopen de meningen uiteen. Voor curatieve behandelingen worden in Nederland maxima van 30.000 tot 80.000 euro per gewonnen levensjaar als acceptabel genoemd (zie kader 9.3). De schattingen van de kosteneffectiviteitsverhouding voor de huidige bevolkingsonderzoeken op kanker in Nederland liggen daar ver onder.

5.2.7 Bewijskracht In de criteria van tabel 5.4 wordt ook expliciet gesteld dat de effecten van screening eenduidig moeten zijn vastgesteld, liefst in gerandomiseerd onderzoek. Wanneer een bevolkingsonderzoek naar kanker wordt ingevoerd, lijkt de prognose al snel beter voor de opgespoorde gevallen. Als een bepaalde aandoening door bevolkingsonderzoek eerder wordt opgespoord, is de overlevingsduur na de diagnose altijd groter dan zonder bevolkingsonderzoek het geval zou zijn. De diagnose is immers vroeger gesteld. De begrippen lead time bias en length bias zijn hierbij van belang. Lead time (‘diagnosevervroeging’) is de periode tussen het moment van opsporen door bevolkingsonderzoek en het moment waarop anders, naar aanleiding van symptomen en klachten bij de patiënt, de diagnose zou zijn gesteld (zie figuur 5.1). Wanneer bij een bevolkingsonderzoek de lead time bijvoorbeeld drie jaar is en vervolgens blijkt dat de patiënten die via een bevolkingsonderzoek worden ontdekt, gemiddeld drie jaar langer leven na de diagnose, heeft het bevolkingsonderzoek geen winst opgeleverd in termen van de werkelijke levensduur, terwijl de betrokkene wel drie jaar langer op de hoogte was van de diagnose en last heeft gehad van de neveneffecten van de behandeling. Daarnaast kan het zo zijn dat met een bevolkingsonderzoek, bijvoorbeeld naar borstkanker, een aantal zeer langzaam groeiende tumoren wordt ontdekt die bij een natuurlijk beloop slechts na lange tijd of zelfs in het geheel niet tot een klinisch ziektebeeld zouden leiden. Deze gevallen zullen een vertekend beeld geven van de gemiddelde overlevingsduur van tumoren die via screening zijn ontdekt. Dit wordt ‘length bias’ genoemd. Deze en andere vormen van bias kunnen worden vermeden door een gerandomiseerd effectonderzoek (randomized controlled trial, RCT) uit te voeren. Daarin wordt de doelgroep voor het bevolkingsonderzoek door loting ingedeeld in twee groepen, waarvan de ene groep wel bevolkingsonderzoek krijgt aangeboden en de andere niet. Aan een goede opzet, uitvoering en interpretatie van een RCT voor screening zitten veel haken en ogen, maar het is bijna onmogelijk zonder RCT de basisvraag naar de omvang van de positieve en negatieve effecten van screening betrouwbaar te beantwoorden. Verderop in dit hoofdstuk wordt voor een aantal ziekten het wetenschappelijke bewijs voor de effectiviteit van screening beknopt besproken. Figuur 5.5 toont als voorbeeld de resultaten van zes grootschalige gerandomiseerde onderzoeken naar de effectiviteit van screening op borstkanker. In elke studie werden vrouwen op

SECUNDAIRE PREVENTIE

219

RR = 0,86

Malmö

RR = 0,55

Kopparberg

RR = 0,71

Östergötland

RR = 0,89

Canada

RR = 0,64

Stockholm

RR = 0,83

Göteborg

RR = 0,75

pooled 0,4

0,6

0,8

1

1,2

relatief risico (RR) borstkankersterfte

Figuur 5.5 Schattingen van de sterftereductie voor borstkanker (met 95%-betrouwbaarheidsintervallen) door bevolkingsonderzoek in zes gerandomiseerde studies Het relatief risico (RR) geeft de hoogte van de borstkankersterfte in de studiearm (mét uitnodiging voor bevolkingsonderzoek) ten opzichte van de hoogte van de borstkankersterfte in de controlearm (zonder bevolkingsonderzoek). Het gemiddelde relatief risico (pooled) is 0,75, overeenkomend met een borstkankersterftereductie van 24%. De Canadese studie is gecorrigeerd voor protocollaire screening in de controlearm. Bronnen: Gøtzsche & Nielsen (2009), De Koning (2009), Rijnsburger e.a. (2004).

willekeurige wijze in twee groepen verdeeld: de helft kreeg screening door middel van mammografie aangeboden, terwijl de andere groep dit aanbod niet kreeg. Er was bij de start van deze studies nog geen bewijs voorhanden dat een dergelijke vroegopsporing gunstig was voor de vrouw. De studies toonden aan dat de kans om aan borstkanker te overlijden, in de uitgenodigde groep vrouwen met gemiddeld 24% werd verkleind. Omdat niet alle aangeschreven vrouwen op de uitnodiging zijn ingegaan, is het effect voor de daadwerkelijk gescreende vrouwen beduidend groter, ongeveer 40-50%. Dergelijke gerandomiseerde studies zijn cruciaal voor een zorgvuldige schatting van het gunstige effect van screening.

5.3

SYSTEMATISCHE, LANDELIJK GEORGANISEERDE SCREENING IN NEDERLAND

5.3.1 Preconceptionele, prenatale en neonatale screening Hoewel preconceptionele advisering nog niet op grote schaal is ingevoerd, bestaat er in Nederland wel toenemende belangstelling voor. Het idee is dat paren met een

220

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

kinderwens advies krijgen wat betreft de leefstijl, het gedrag en het geneesmiddelengebruik van de aanstaande moeder, en ook over mogelijk onderzoek naar het dragerschap van autosomaal recessieve genetische afwijkingen, zoals cystische fibrose (taaislijmziekte) en hemoglobinopathieën (zoals sikkelcelanemie). Een dergelijke screening op het dragerschap is niet gericht op de gezondheid van de aanstaande ouders zelf, maar dient ertoe hen in staat te stellen zo geïnformeerd mogelijk te kiezen over al dan niet zwanger worden of over het tijdens de zwangerschap tijdig laten doen van prenataal onderzoek naar de aanwezigheid van deze ziekten, zodat alsnog zwangerschapsafbreking kan worden overwogen. Voor de geboorte wordt bij de zwangerschapscontroles onder andere gekeken naar het risico van resusantagonisme, waarbij resusnegatieve zwangeren antiresusimmunoglobuline krijgen toegediend. Mogelijk worden hierdoor jaarlijks 65 sterfgevallen voorkomen. Verder bestaat de mogelijkheid om al tijdens de zwangerschap de aanwezigheid van sommige belangrijke ziekten en afwijkingen vast te stellen. Een vroege opsporing van het syndroom van Down bij de ongeboren vrucht kan in eerste instantie gebeuren door de combinatietest bestaande uit de nekplooimeting (met behulp van echografie van de foetus) en serumonderzoek (bij de moeder). Wanneer die combinatietest aanwijzingen geeft voor een verhoogde kans op de aanwezigheid van het syndroom van Down, kan door middel van de diagnostische vlokkentest of een vruchtwaterpunctie de aan- of afwezigheid van het syndroom van Down definitief worden vastgesteld. In Nederland worden alle zwangere vrouwen geïnformeerd over het bestaan van de combinatietest en aan hen wordt gevraagd of zij een counselinggesprek zouden willen waarin verdere informatie over de betekenis en consequenties van de test wordt gegeven. Prenataal onderzoek naar het syndroom van Down is niet gericht op een tijdige behandeling, maar beoogt de ouders in staat te stellen te beslissen over het al dan niet voortzetten van de zwangerschap dan wel zich (eerder) voor te bereiden op de geboorte van een kind met een aandoening. Jaarlijks worden naar schatting tweehonderd zwangerschappen van een kind met het downsyndroom op deze manier ontdekt. Iets dergelijks geldt ook voor het onderzoek naar neuralebuisdefecten en andere structurele aandoeningen bij de foetus. Alle zwangere vrouwen krijgen echoonderzoek aangeboden wanneer ze twintig weken zwanger zijn. Daarmee kunnen neuralebuisdefecten (‘open ruggetje’) en andere aangeboren afwijkingen worden vastgesteld. Wanneer ouders ervoor kiezen de zwangerschap voort te zetten, kan tijdige informatie over de aanwezigheid van dergelijke afwijkingen ook bijdragen tot een gerichte obstetrische begeleiding en een snelle therapeutische interventie direct na de geboorte. Screening tijdens de zwangerschap op het syndroom van Down heeft als nadeel dat er bij vervolgdiagnostiek een klein risico is van onbedoelde zwangerschapsafbreking. De combinatietest is ingevoerd om dit risico te verlagen ten opzichte van eerdere programma’s waarbij alle vrouwen van 36 jaar en ouder in aanmerking

SECUNDAIRE PREVENTIE

221

kwamen voor een invasieve vlokkentest. Het aantal onbedoelde zwangerschapsafbrekingen was daarbij ongeveer driemaal groter. Ook na de geboorte zijn er toenemende mogelijkheden om ziekten en gezondheidsrisico’s vast te stellen voordat ze verdere gezondheidsschade hebben veroorzaakt. Een bekend voorbeeld is de ziekte fenylketonurie (PKU). Mensen met die afwijking kunnen niet effectief fenylalanine omzetten in tyrosine. Zonder dieet leidt de ziekte tot ernstige hersenbeschadiging en mentale retardatie. Door van jongs af aan een fenylalaninearm dieet te geven worden een ernstige handicap en zorgafhankelijkheid voorkómen. Dankzij de hielprik, waarmee bij alle pasgeborenen in Nederland bloed wordt afgenomen voor onderzoek op PKU, worden jaarlijks alle (ongeveer vijftien) pasgeboren kinderen met deze afwijking opgespoord en in staat gesteld een vrijwel normaal bestaan te leiden. Behalve op PKU wordt het hielprikbloed ook onderzocht op congenitale hypothyreoïdie (CHT), sikkelcelanemie, het adrenogenitaal syndroom (AGS) en nog dertien andere stofwisselingsziekten. Deze aandoeningen zijn bijna allemaal zeer zeldzaam: het hielprikprogramma zal jaarlijks in totaal ongeveer 180 zuigelingen met één van de in totaal zeventien gezochte afwijkingen opsporen. De aandoeningen kunnen echter ernstige gezondheidsschade veroorzaken, en mogelijk 30 sterfgevallen per jaar. De mogelijkheden om met een behandeling, dieet of ander gedragsadvies die gezondheidsschade te beperken of te voorkomen variëren per ziekte, maar de geringe kosten van het programma (dat is ingebed in de verloskundige zorg en de jeugdgezondheidszorg) maken het voldoende de moeite waard. Het is in principe mogelijk het hielprikbloed op nog ongeveer 45 andere zeldzame stofwisselingsziekten te onderzoeken. Voor die ziekten zijn echter nog geen behandelingsmogelijkheden bekend, en dus lijkt het aanbieden van een dergelijke screening op dit moment niet verantwoord. Sinds kort wordt het hielprikbloed ook op cystische fibrose (taaislijmziekte) gescreend.

5.3.2 Screening tijdens de groei en ontwikkeling Nederland kent een goed functionerend systeem van jeugdgezondheidszorg (zie hoofdstuk 6), waarin veel aandacht wordt besteed aan monitoring, signalering en screening. Het bekendst is de periodieke meting van de lengte en het gewicht. Wanneer de aldus vastgelegde groeicurve te veel afwijkt van de standaard die voor het kind in kwestie geldt, kan dit een mogelijk signaal zijn van medische of psychosociale problemen bij het kind. Tegenwoordig worden de meting, registratie en beoordeling van de lengte en het gewicht van kinderen boven de leeftijd van 2 jaar ook gebruikt voor de signalering van overgewicht en obesitas. Een tweede voorbeeld is de beoordeling van de algemene ontwikkeling van baby’s en peuters met behulp van het zogenoemde ontwikkelingsonderzoek. Dit wordt ook wel het vanwiechenontwikkelingsonderzoek genoemd, naar degene die het screeningsschema ontwikkelde (Van Wiechen). Daarbij worden systematisch de fijne motoriek, de grove motoriek en de communicatie beoordeeld. Net als bij

222

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

de monitoring van de groei kunnen daarmee zowel aangeboren als verworven problemen worden gesignaleerd, variërend van gehoor- of gezichtsbeperkingen, een ontwikkelingsachterstand, een taalachterstand en zeldzame syndromen tot verwaarlozing en kindermishandeling. Deze monitoring en signalering zijn slechts gedeeltelijk geformaliseerd. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de aanpak waarschijnlijk voor verbetering vatbaar is. Voor bijvoorbeeld een taalachterstand, de meest voorkomende ontwikkelingsachterstand op jeugdige leeftijd, heeft een specifieke screening aan de hand van expliciete afkappunten meer zin. Met gerichte criteria voor een taalachterstand en met doorverwijzing naar gespecialiseerde zorgverlening belanden uiteindelijk minder kinderen in het speciaal onderwijs dan met het niet-specifieke ontwikkelingsonderzoek in de jeugdgezondheidszorg (ongeveer 30% minder). In de jeugdgezondheidszorg worden daarnaast volgens een vast protocol ook specifieke aandoeningen of probleemsituaties in een vroeg stadium opgespoord: r neonatale gehoorscreening op perceptieve gehoorverliezen; r screening op visusafwijkingen (met name amblyopie, ‘lui oog’); r neonatale screening op aangeboren hartafwijkingen; r screening op aangeboren (congenitale) heupdysplasie. Jaarlijks worden hierdoor mogelijk vele ongunstige eindstadia van ziekte voorkómen. Dat wil zeggen: minder kinderen met communicatieproblemen ten gevolge van niet-vroegtijdig ontdekte gehoorverliezen, minder kinderen met een lui oog, minder kinderen met hartfalen op jonge leeftijd en minder kinderen met motorische problematiek. Zo wordt na de geboorte een of meer keren via observatie en een handgreep onderzocht of er aangeboren heupdysplasie is die vroegtijdig zonder operatie kan worden behandeld. Bij de screening op visusafwijkingen gaat het om een reeks van gestandaardiseerde tests die op vaste tijdstippen worden uitgevoerd, met het doel zeldzame aangeboren oogafwijkingen op te sporen en tijdig te interveniëren bij een dreigend ‘lui oog’ (amblyopie). Een voorbeeld van een relatief nieuwe aanpak is de neonatale gehoorscreening, gebruikmakend van automated auditory brainstem response (A-ABR) of oto-akoestische emissies (OAE). Deze screening is bedoeld om ernstig, aangeboren perceptief gehoorverlies (door een afwijking van het binnenoor of van de gehoorzenuw) dusdanig vroeg op te sporen (in het eerste jaar) dat ouders via intensieve begeleiding van jongs af aan rekening kunnen houden met de beperking van hun baby. Tevens kan er – indien van toepassing – vroeg gebruik worden gemaakt van een cochleair implantaat en kan worden begonnen met aangepaste communicatie. Ernstig aangeboren perceptief gehoorverlies komt bij ongeveer 1:1000 pasgeborenen voor. Sommige vormen van screening die in de jeugdgezondheidszorg werden toegepast, zijn inmiddels verlaten bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs van de effectiviteit ervan. Zo bleek de screening op idiopathische scoliose niet nuttig.

SECUNDAIRE PREVENTIE

223

Het doel van die screening was het vroegtijdig opsporen van ernstige vormen van deze rugafwijking (in lichte mate komt deze voor bij circa 2-3% van de 16-jarigen) in een zodanig vroeg stadium dat behandeling met een speciaal korset (brace) mogelijk zou zijn in plaats van een ingrijpende operatie. Er is echter geen bewijs voorhanden dat via het dragen van een korset een operatie kan worden voorkomen. Er is ook, wereldwijd, geen gerandomiseerd onderzoek gedaan naar deze screening. Er worden geregeld nieuwe screeningen in de jeugdgezondheidszorg geëvalueerd. Op dit moment wordt bijvoorbeeld geëvalueerd of de systematische vroege opsporing van chronische luchtwegklachten (astma-achtige symptomen) bij jonge kinderen in de jeugdgezondheidszorg kan bijdragen tot een verhoogde kwaliteit van leven en tot een lagere incidentie van klinisch astma op de schoolleeftijd. Ook wordt in verschillende onderzoeksprojecten nagegaan of (en hoe) een effectieve systematische opsporing van psychosociale problemen in de jeugdgezondheidszorg kan worden gerealiseerd.

5.3.3 Screening op kanker Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker heeft inmiddels een lange historie. Papanicolaou ontwikkelde al in 1946 de techniek om in een uitstrijkje van de baarmoedermond met cytologisch onderzoek vroege (voor)stadia van baarmoederhalskanker (cervixcarcinoom) vast te stellen. In de jaren vijftig werden daarmee de eerste grote bevolkingsonderzoeken in Canada uitgevoerd. Er zijn nooit RCT’s uitgevoerd naar de effecten van dit bevolkingsonderzoek. Het stond immers vast dat de techniek in staat was voorstadia van kanker vroeger te ontdekken, waardoor een RCT overbodig leek. Pas later ontstond het inzicht dat er bij screening op kanker een kans op overbehandeling is en werd het uitvoeren van RCT’s voorafgaand aan de invoering van bevolkingsonderzoeken standaard. Op basis van een groot aantal niet-experimentele onderzoeken (waarbij een duidelijke sterftedaling na invoering van het bevolkingsonderzoek werd gevonden) staat inmiddels wel vast dat er een gunstig effect uitgaat van screening op baarmoederhalskanker met behulp van een uitstrijkje (zie tabel 5.5). In Nederland is gekozen voor een ruim screeningsinterval en wordt het maken van uitstrijkjes buiten het bevolkingsonderzoek ontmoedigd. In Nederland worden alle vrouwen tussen de 30 en 60 jaar elke vijf jaar uitgenodigd de huisarts te bezoeken voor een uitstrijkje. Ongeveer 65% van de vrouwen geeft gehoor aan de uitnodiging, terwijl nog eens 15% buiten het bevolkingsonderzoek om af en toe een preventief uitstrijkje laat maken. De sterfte aan cervixcarcinoom daalt nog steeds, mede dankzij het bevolkingsonderzoek. Daarnaast zijn er op het gebied van de preventie van baarmoederhalskanker twee belangrijke nieuwe ontwikkelingen, die beide te maken hebben met HPV (humaan papillomavirus, het virus dat baarmoederhalskanker veroorzaakt). De eerste ontwikkeling betreft het testen op de aanwezigheid van HPV als alternatief voor het momenteel in bevolkingsonderzoek gebruikte uitstrijkje. Deze test heeft

224

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

een lagere specificiteit dan de cytologische test, maar een hogere sensitiviteit. Daarnaast bestaan er inmiddels vaccins tegen HPV die bescherming bieden tegen HPV type 16 en 18; deze twee typen veroorzaken samen ongeveer 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker. Borstkanker komt veel frequenter voor dan baarmoederhalskanker (tabel 5.5). In tegenstelling tot bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker zijn er voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker wél verschillende RCT’s uitgevoerd. Op grond daarvan mag voor vrouwen tussen de 50 en 75 jaar die deelnemen aan screening een sterftedaling aan deze ziekte worden verwacht van minimaal 40%

Tabel 5.5 Overzicht van enkele kengetallen van lopende en geplande bevolkingsonderzoeken naar kanker in Nederland Baarmoederhalskanker (vrouw)

Borstkanker (vrouw)

Dikkedarmkanker (man en vrouw)

schatting van het aantal kankersterfgevallen per jaar zonder screening (doelgroep)

180

2.100

6.200

geschatte reductie in kankersterfte ten gevolge van screening (in %)

50

40

30

schatting van het uiteindelijke aantal voorkómen kankersterfgevallen per jaar ten gevolge van screening

90

900

1.900

26 per individu gewonnen levensjaren (per voorkomen sterfgeval)

15

11

test

röntgenfoto borsten

vaststellen spoor bloed in ontlasting

uitstrijkje baarmoedermond

screeningen per jaar

525.000

900.000

2.005.000

kosten in euro per jaar

29 miljoen

48 miljoen

30 miljoen

doelgroep leeftijd

30-60 jaar

50-75 jaar

55-75 jaar

screeningsinterval

5 jaar

2 jaar

2 jaar

opkomst screening

65%

80%

60%

verwijscijfer

2,5%

1,6%

5,7%

detectiecijfer

5,2 per 1.000

5,2 per 1.000

3,2 per 1.000

geschatte kosteneffectiviteit (euro per gewonnen levensjaar)

11.000

2.200

1.150

Bronnen: Gezondheidsraad (2009), LEBA (2011), LETB (2011).

SECUNDAIRE PREVENTIE

225

(zie paragraaf 5.2.7). In Nederland worden vrouwen tussen de 50 en 75 jaar tweejaarlijks uitgenodigd om zich in een van de ongeveer 60 speciale screeningseenheden te laten onderzoeken. Ongeveer 80% van de uitgenodigde vrouwen neemt deel aan het onderzoek. Jaarlijks worden bijna één miljoen mammogrammen beoordeeld. Slechts bij een uiterst precieze instelling van de mammografische apparatuur en alleen bij een deskundige beoordeling van foto’s en van verdere diagnostiek is een hoog rendement, zonder te veel fout-positieve en fout-negatieve uitslagen, te verwachten. Belangrijke ontwikkelingen in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker betreffen de onderste leeftijdsgrens en de invoering van de digitale mammografie. Vanaf het begin van het bevolkingsonderzoek is gezocht naar mogelijkheden om de onderste leeftijdsgrens naar beneden te brengen, bijvoorbeeld naar 45 jaar. Bij premenopauzale vrouwen is de mammografie echter veel minder sensitief. Tot op heden hebben goed gerandomiseerde studies nog geen significante daling van de borstkankersterfte van vrouwen tussen de 40 en 50 jaar laten zien. Kanker van de dikke darm (colon) of endeldarm (rectum) komt eveneens veel voor. Het staat vast dat screening op onzichtbare sporen bloed in de ontlasting met de fecal occult blood test (FOBT) en de daaropvolgende behandeling de sterfte aan darmkanker met 30% kunnen reduceren. Er is besloten om in Nederland in 2013 met de geleidelijke invoering van screening op dikkedarmkanker te beginnen voor alle personen tussen 55 en 75 jaar. De immunochemische FOBT-test heeft een beperkte sensitiviteit, maar desondanks is in gerandomiseerde studies eenduidig aangetoond dat een substantiële sterftereductie haalbaar is. In verschillende landen om ons heen zijn bevolkingsonderzoeken op darmkanker in volle gang. Er wordt inmiddels ook onderzoek gedaan naar methoden met nog betere testeigenschappen, zoals sigmoïdoscopie of coloscopie. Wanneer screening in de vorm van een bevolkingsonderzoek wordt aangeboden, impliceert dat veel werk voor gespecialiseerd personeel, zowel voor de uitvoering van de screening zelf als voor vervolgonderzoek en behandeling, bijvoorbeeld in ziekenhuizen. Deze menskracht is niet zomaar beschikbaar. Daarom is een geleidelijke invoering van een screeningsprogramma, gekoppeld aan een opleiding van benodigd personeel, meestal noodzakelijk. Een belangrijk voordeel van een geleidelijke invoering is ook dat de grote aantallen positieve testresultaten, die bij een eerste screening worden gevonden, over de tijd worden gespreid. Op deze manier wordt een tijdelijke overbelasting van de gezondheidszorg voorkómen. Voor de darmkankerscreening in Nederland heeft daarom een uitgebreide ‘uitvoeringstoets’ plaatsgevonden die in beeld brengt op welke wijze en onder welke voorwaarden een succesvolle invoering mogelijk zou kunnen zijn. In Nederland wordt, evenals in een aantal Scandinavische landen en GrootBrittannië, veel geïnvesteerd in de organisatie, invitatie, registratie, kwaliteitsbewaking en onafhankelijke evaluatie bij de screening op borstkanker, baarmoederhalskanker en binnenkort ook darmkanker. Een dergelijke investering leidt tot effectiever en

226

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

doelmatiger bevolkingsonderzoek. Er zijn minder fout-positieven, het followupbeleid wordt beter bewaakt en er zijn corrigerende maatregelen mogelijk bij gebleken problemen. Naar de vroege opsporing van longkanker is al decennialang onderzoek gedaan. Het bleek dat met behulp van thoraxfoto’s longkanker in een vroeger stadium kon worden opgespoord. De patiënten die op deze wijze werden opgespoord, leefden na de diagnose langer dan de patiënten die op grond van klachten klinisch werden gediagnosticeerd. Bij RCT’s bleek echter dat de genezingskans door screening niet hoger werd en dat het overlevingsverschil moest worden toegeschreven aan lead time bias. Inmiddels zijn er grote trials gaande waarin modernere en gevoeligere CT-technieken worden toegepast voor de periodieke screening van rokers en ex-rokers. Recent is in een grootschalige Amerikaanse studie onder 55.000 gerandomiseerde (ex-)rokers aangetoond dat de sterfte aan longkanker met ruim 20% en zelfs de sterfte aan alle doodsoorzaken met 7% was verlaagd in de gescreende groep ten opzichte van de niet-gescreende groep. Er zal bekeken moeten worden bij welke risicogroepen longkankerscreening een redelijke kosteneffectiviteit zou kunnen opleveren. Prostaatkanker komt met jaarlijks 9500 nieuwe gevallen ook veel voor in Nederland. Naar schatting 50% van de patiënten overlijdt uiteindelijk aan de ziekte. Eind jaren tachtig werd het prostaatspecifiek antigeen (PSA) ontdekt. Het niveau van dit antigeen in het bloed is vaak al 10-15 jaar vóór de uiteindelijke klinische diagnose verhoogd. Uit gerandomiseerde studies is inmiddels gebleken dat screening op prostaatkanker met de PSA-test van asymptomatische mannen van 55 jaar en ouder tot een reductie van 30% in de prostaatkankersterfte leidt. Daarnaast zijn er echter ook ongewenste effecten. Ongeveer 50% van de tumoren die nu worden ontdekt, zou helemaal niet aan het licht zijn gekomen zonder screening, en de persoon in kwestie zou ook nooit aan prostaatkanker zijn overleden. Als gevolg van de screening worden deze mannen nu geconfronteerd met een kankerdiagnose, gemiddeld 10-15 jaar eerder, en met de vaak ernstige neveneffecten van de behandeling. Op dit moment wordt derhalve, ondanks het gunstige effect op de sterfte, nog geen landelijk programma voor screening op prostaatkanker aangeboden. Doordat de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) in Nederland slechts op drie categorieën screening betrekking heeft, blijft er veel ruimte over voor het aanbieden van andersoortig bevolkingsonderzoek, waarvan niet vaststaat dat de mogelijke gezondheidswinst echt opweegt tegen de mogelijke schade van de neveneffecten. Een voorbeeld daarvan zijn de preventieve total body scans. Deze mogen in Nederland niet worden aangeboden, maar vlak over de grens in Duitsland wel. Er kunnen daarmee afwijkingen worden vastgesteld (bijvoorbeeld een hersenarterieaneurysma) waarvoor geen effectieve behandeling mogelijk is. Van tevoren moet daarom duidelijk zijn voor welke afwijkingen vroegopsporing en een mogelijk eerdere diagnosestelling voor de deelnemers gewenst zijn. In de Nederlandse gezondheidszorg wordt die afweging zorgvuldig gemaakt en worden collectief alleen die onderzoeken aangeboden waarbij de voordelen ruimschoots opwegen tegen de nadelen.

SECUNDAIRE PREVENTIE

227

Gezien de snelle nieuwe ontwikkelingen op het gebied van screening is ook een handhavingskader voor andere dan de drie in de WBO geregelde vormen van screening gewenst. Overigens is dat niet alleen nodig vanuit het oogpunt van de bescherming van de volksgezondheid, maar ook uit het oogpunt van kostenbeheersing. Immers, de grootste kosten van een vroege opsporing worden niet veroorzaakt door de screening zelf, maar door vervolgdiagnostiek en -behandeling. Preventief bedoeld onderzoek dat veel fout-positieve testuitslagen oplevert, die vervolgens tot veel kostbare vervolgdiagnostiek leiden, veroorzaakt niet alleen ongerustheid bij de deelnemers, maar ook hoge collectieve kosten.

5.4

ENKELE ANDERE VORMEN VAN SCREENING IN NEDERLAND

Tabel 5.6 geeft een overzicht van enkele andere vormen van screening die zijn of worden overwogen en soms ook al worden uitgevoerd. We zullen enkele van deze vormen van screening kort bespreken. Ook gaan we in op de snelle opkomst van zelftests, die deels via internet worden aangeboden. Ten slotte bespreken we enkele vormen van screening onder hoogrisicogroepen, die zijn geïdentificeerd op grond van genetische kenmerken.

5.4.1 Screening op hart- en vaatziekten Hart- en vaatziekten zijn nog steeds een belangrijke doodsoorzaak in Nederland. Ze zijn een grote bron van zorgafhankelijkheid op hogere leeftijd, onder meer door beroerte en vasculaire dementie. Het ontwikkelen van effectieve vroegopsporing en -behandeling op dit gebied is derhalve een belangrijke uitdaging. Daarbij kunnen we een onderscheid maken tussen de vroegopsporing en -behandeling van risicofactoren en de vroegopsporing en -behandeling van manifeste afwijkingen aan de bloedvaten. Overigens wijzen we hier op twee verschillende manieren waarop de term ‘secundaire preventie’ in verband met hart- en vaatziekten wordt

Tabel 5.6

Nog niet ingevoerde maar wel overwogen screeningsprogramma’s

Ziekte of aandoening

Screeningstest

hart- en vaatziekten

bloeddruk, bloedlipiden

50 jaar en ouder

aneurysma aorta abdominalis

echo aorta abdominalis

man van 65 jaar

depressie

vragenlijst

volwassenen

osteoporose

röntgenonderzoek wervelkolom

65 jaar en ouder (eventueel alleen na fracturen)

chlamydia

chlamydiatest in urine

hoogrisicogebieden/-bevolkingsgroepen

obesitas

BMI

volwassenen

visus- en gehoorstoornissen

visustest en gehoortest

65 jaar en ouder

Bron: Harris (2009).

Doelgroep

228

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

gebruikt. In de preventieve gezondheidszorg (en in dit leerboek) worden daarmee alle vormen van systematische vroegopsporing bedoeld, terwijl in de kliniek meestal de preventie van een recidief na een hartinfarct wordt bedoeld. Het bepalen van de bloeddruk, zonder directe aanleiding vanwege klachten van de patiënt, is een van de meest uitgevoerde medische handelingen. Deze routinematige bloeddrukbepaling kan worden beschouwd als een vorm van screening, zij het dat de testeigenschappen nogal zullen variëren tussen verschillende artsen. Indien na herhaalde meting bij iemand een te hoge bloeddruk is aangetoond, kan aanvullende diagnostiek van de oorzaken van de verhoogde bloeddruk nodig zijn. De interventie kan bestaan uit dieet (minder calorieën, zout en drop), lichaamsbeweging, een beperking van overmatig alcoholgebruik, geneesmiddelen en de beïnvloeding van overige risicofactoren voor hart- en vaatziekten (stoppen met roken, verlaging van cholesterol). Voor de opsporing, aanvullende diagnostiek en interventie bestaan gedetailleerde richtlijnen, beschreven in de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (zie tabel 5.7 en tabel 5.8). Ook het bepalen van het serumcholesterol zonder dat daarvoor een directe medische aanleiding bestaat, is een vorm van screening. Hypercholesterolemie is evenals hypertensie een belangrijke risicofactor voor het optreden van hart- en

Tabel 5.7

Uitgangspunten van de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement

– Aan alle patiënten met een verhoogd risico van hart- en vaatziekten (HVZ) worden adviezen gegeven met betrekking tot de voeding, het alcoholgebruik, de gewichtbeheersing, de lichamelijke activiteit en stress. Bij rokende patiënten is stoppen met roken veruit de belangrijkste maatregel. – De indicatie voor een medicamenteuze behandeling wordt individueel en in overleg met de patiënt bepaald, waarbij rekening wordt gehouden met de hoogte van het risico van HVZ, de leeftijd en de levensverwachting, de familieanamnese, BMI, leefstijl en motivatie voor gedragsverandering, comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baat van de behandeling. – Bij een tienjaarsrisico van ziekte of sterfte door HVZ < 10% is een medicamenteuze behandeling van een licht tot matig verhoogde bloeddruk (SBD 140-160 mmHg) en/of licht tot matig verhoogd cholesterolgehalte (TC/HDL-ratio 5 tot 8 mmol/l) meestal niet zinvol. Advisering over een gezonde leefwijze, waaronder gezonde voeding, voldoende beweging en stoppen met roken, kan in de meeste gevallen volstaan. – Bij een tienjaarsrisico van ziekte of sterfte door HVZ 10-20% (matig verhoogd risico) zijn leefstijladviezen geïndiceerd. Een medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij aanvullende risicoverhogende factoren.* – Bij een tienjaarsrisico van ziekte of sterfte door HVZ > 20% (hoog risico) zijn zowel leefstijladviezen als een medicamenteuze behandeling geïndiceerd. – Patiënten met HVZ, diabetes mellitus en reumatoïde artritis die ook andere risicofactoren voor HVZ hebben, worden het intensiefst behandeld en gecontroleerd. * Aanvullende risicofactoren zoals een belaste familieanamnese, lichamelijke inactiviteit, obesitas of een vermindering van de nierfunctie. Bron: Nederlands Huisartsen Genootschap (2011).

SECUNDAIRE PREVENTIE

Tabel 5.8

Risicotabel: tienjaarsrisico van ziekte of sterfte door HVZ voor patiënten zonder HVZ Vrouwen

Mannen Rookster

Niet-rookster

SBD

229

Leeftijd

180 35 38 41 43 44

47

50

>50 >50 >50

160 28 31 33 35 36

38

41

44 46 48

140 22 24 26 28 29

31

33

36 38 39

120 18 19 21 22 23

25

27 29

180 14 17 20 24 30

27

32 37

45 >50

160 10 12 14 17 21

19

22 27

32 39

140 7

8

10 12 15

14

16 19

23 28

120 5

6

7

11

10

11 14 17

180 10 12 15 18 23

20

23

28 34

42

160 7

8

11 13 16

14

17

20 24

30

140 5

6

7

10

12

14 17

21

9

9

120 4

4

5

7

180 5

6

8

160 4

4

140 3

3

120 2

12 8

70

30 32

65

20

60

Niet-roker

Roker

>50 >50 >50 >50 >50

>50 >50 >50 >50 >50

45 48 >50 >50 >50

>50 >50 >50 >50 >50

37 40 42 44 46

49 >50 >50 >50 >50

30 32 34 36 38

40

25 30 36 44 >50

45 >50 >50 >50 >50

18 21 26 32 40

33 39 47

12 15 18 23 29

23 28 34

42 >50

9

17 20 24

30 38

11 13

16 21

43 45 48 50

>50 >50

22

26 32 40 50

40 48 >50 >50 >50

15

19 23 29 36

29 35 42 >50 >50

11

13 16 20 26

20 25 30

38 47

14 18 22

27 34

7

8

10

12 15

8

9

10 12

10

12 15

18 22

13

16 20 26 32

25 31 38 47 >50

5

7

9

7

8

10

13 16

10

12 15 18 23

18 22 27 34 43

4

5

6

5

6

7

9

11

7

8

10 13 17

13 16 19 24 31

2

3

3

4

4

4

5

6

8

5

6

7

9

180 2

3

4

5

6

5

6

7

9

11

8

10 12 15 20

15 18 23

28 36

160 2

3

3

3

4

3

4

5

6

8

6

7

9

11 14

11 13 16

20 26

140 1

1

2

2

3

2

3

3

4

6

4

5

6

8

10

7

9

12

15 19

120 1

1

1

2

2

2

2

2

3

4

3

3

4

6

7

5

7

8

10 13

180 1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

3

3

4

6

7

5

6

8

10

13

160 90%) maakt gebruik van deze zorg. Jeugdgezondheidszorg voor 4-19-jarigen wordt aangeboden via de school. Ook dit gebeurt met teams die bestaan uit artsen, verpleegkundigen en assistenten, ondersteund door gezondheidsvoorlichters en epidemiologen, en soms ook diëtisten, logopedisten, psychologen en (ortho)pedagogen. Kinderen en hun ouders worden tijdens hun schoolloopbaan meestal twee of drie keer uitgenodigd voor een individueel contact, en daarnaast voor screening op spraaktaalstoornissen en voor vaccinaties. Evenals bij jonge kinderen is de deelname aan deze zorg hoog.

Zoals al in de inleiding is aangegeven, moet een kind bij geconstateerde stoornissen of een niet-pluisgevoel door de jeugdgezondheidszorg worden verwezen naar de curatieve zorg. Verwijzingen naar een specialist (bijvoorbeeld kinderarts of knoarts) vonden traditioneel plaats via de huisarts als poortwachter. Voor een aantal stoornissen doet de jeugdgezondheidszorg dat inmiddels rechtstreeks, zonder tussenkomst van de huisarts. Dit geldt voor stoornissen waarvoor de huisarts geen behandeling kan inzetten. Rechtstreeks verwijzen leidt in dat geval tot tijdsbesparing voor zowel de huisarts als de ouder en tot een grotere kans op slagen van de verwijzing. Afspraken hierover staan in zogeheten LESA’s, Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraken. Een voorbeeld daarvan is de LESA Dysplastische heupontwikkeling. Daarin is afgesproken dat de jeugdgezondheidszorg bij verdenking op deze afwijking rechtstreeks kan verwijzen naar de orthopeed, met goede informatieverstrekking aan de huisarts. De LESA’s zijn te vinden op de site van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ). Sinds 2003 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de zorg aan beide eerdergenoemde leeftijdsgroepen. Deze verantwoordelijkheid is vastgelegd in de Wet publieke gezondheid (Wpg). Het aanbod van de jeugdgezondheidszorg is vastgelegd in het landelijk afgesproken Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar. Hierin staat de zorg die ieder kind op uniforme wijze moet krijgen, zoals vaccinaties, en de zorg waarin kan worden gevarieerd, het maatwerkdeel. Voor dit laatste deel zijn gemeenten vrij in de afstemming van de hoeveelheid zorg op de lokale zorgbehoeften en hun eigen prioriteiten. De directe verbinding tussen de jeugdgezondheidszorg en de gemeenten heeft onder meer als voordeel dat signalen over een ongezonde leefomgeving van kinderen snel naar de verantwoordelijke instanties kunnen worden doorgespeeld (zie ook kader 6.2).

246

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Gemeenten zijn daarnaast sinds een aantal jaar verplicht een Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) op te zetten. Dit zijn organisaties waarin zowel de jeugdgezondheidszorg als het maatschappelijk werk en de jeugdzorg onder één dak werken voor kinderen van 0-19 jaar. Het doel van het CJG is snel, goed en gecoördineerd advies en hulp op maat te geven. Eén gezin, één plan, is het motto. De kosten van jeugdgezondheidszorg worden vergoed via het gemeentefonds, een door de landelijke overheid met belastingmiddelen gevuld fonds waaruit de gemeenten worden gefinancierd. Uitzonderingen zijn het Rijksvaccinatieprogramma en de screeningen direct na de geboorte, waarvoor de landelijke overheid rechtstreeks verantwoordelijk is. Deze worden gefinancierd uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Verder is de landelijke overheid wat betreft de jeugdgezondheidszorg alleen verantwoordelijk voor de afstemming van zorg, tussen regio’s en tussen zorgvormen, en voor de ontwikkeling en evaluatie van zorg. Daarnaast valt de jeugdgezondheidszorg onder de Kwaliteitswet zorginstellingen en daarmee onder het toezicht van de landelijke Inspectie voor de Gezondheidszorg.

6.3.2 Contactmomenten De jeugdgezondheidszorg kent een aantal vaste contactmomenten. De zorg die wordt geboden tijdens de contactmomenten staat in paragraaf 6.2 beschreven. De aanbevolen leeftijden waarop het contact plaatsvindt, zijn in tabel 6.2 weergegeven. Een aantal kinderen in de jeugdgezondheidszorg heeft meer zorg nodig. Soms is deze extra zorg ook formeel vastgelegd. Dit betreft ten eerste de zorg voor kinderen in het speciaal onderwijs. Deze groep heeft relatief veel gezondheidsproblemen. De jeugdgezondheidszorg speelt een rol bij de toelating van deze kinderen tot het speciaal onderwijs. Na toelating vindt elke twee tot drie jaar een contact met de leerling plaats. Ook kinderen van allochtone afkomst en hun ouders hebben soms meer aandacht nodig, vanwege taal- en cultuurproblemen. In nog sterkere mate geldt dit voor kinderen van asielzoekers. In de jeugdgezondheidszorg voor deze groep is er extra aandacht voor infectieziekten uit het land van herkomst en voor de gevolgen van oorlogsgeweld. Het feit dat groepen verschillen in de zorgbehoefte, heeft ook geleid tot een discussie over de vraag of wel op alle genoemde contactmomenten aan alle kinderen en ouders zorg moet worden gegeven. Moet dit wel steeds voor alle kinderen, of kan het flexibeler? En als sommige kinderen minder contacten met de jeugdgezondheidszorg krijgen omdat de kans klein is dat zij problemen zullen krijgen, hoe kan dan worden bepaald voor welke kinderen dat geldt? En welke kinderen moeten juist intensiever worden gevolgd? Aanleiding voor deze vragen zijn tekorten aan menskracht en middelen, maar ook wensen van ouders en professionals. Centraal staat het zo efficiënt mogelijk verlenen van zorg aan de kinderen die het echt nodig hebben. Momenteel experimenteren veel organisaties met deze zogeheten flexibilisering van contactmomenten. Cruciaal daarvoor is een goede triage: het gericht

U I T V O E R I N G E N O R G A N I S AT I E VA N D E J E U G D G E Z O N D H E I D S Z O R G

247

Tabel 6.2 Aanbevolen leeftijdsmomenten voor en inhoud van individuele contacten van de jeugdgezondheidszorg met kinderen en jongeren Leeftijd

Inhoud

4-7 dagen

screening op zeventien ziekten via een hielprik en op perceptief gehoorverlies

1-2 weken

algemene anamnese, inschatten van risico, voorlichting over privacy, dossiervorming

1 maand

medische anamnese, groei, autorisatie RVP

2 maanden

groei, RVP (DKTP-HepB-Hib, pneumokok)

3 maanden

groei, ontwikkelingsonderzoek, RVP (DKTP-Hib, hepatitis B, pneumokok)

4 maanden

groei, RVP (DKTP- HepB-Hib, pneumokok)

6 maanden

groei, ontwikkelingsonderzoek

7,5 maanden

monitoren van functies (voeding, mondgedrag) en ontwikkeling (motoriek, spraak/taal)

9 maanden

groei, ontwikkelingsonderzoek, screening visusstoornissen (VOV)

11 maanden

groei, RVP (DKTP-HepB-Hib, pneumokok)

14 maanden

groei, ontwikkelingsonderzoek, inschatting zorg peuterperiode, RVP (BMR, MenC)

18 maanden

monitoring van opvoeding en gezondheidsgedrag

2 jaar

groei, monitoren van opvoeding en spraak- en taalontwikkeling

3 jaar

monitoren van opvoeding en spraak- en taalontwikkeling en opsporing van visuele stoornissen

3¾ jaar

groei, bepalen ontvangen zorg, RVP (DKTP) en opsporing van visuele stoornissen (overdracht dossier)

5 jaar

screening op spraak- en taalstoornissen

5 jaar/groep 2 BO

groei, motorische en sociale ontwikkeling, emotioneel en sociaal functioneren, opsporing van visuele stoornissen

9 jaar

RVP (DTP, BMR)

10 jaar/groep 7 BO

groei (houding), ontwikkeling (algemeen en psychosociaal), emotioneel en sociaal functioneren, pesten

12 jaar

HPV-1, -2 en -3

13 jaar/klas 2 VO

groei (houding), ontwikkeling (puberteit), schoolverzuim

BO = basisonderwijs. VO = voortgezet onderwijs. RVP = Rijksvaccinatieprogramma.

kunnen selecteren van kinderen die met minder contactmomenten toekunnen en van kinderen die juist meer zorg nodig hebben. Hoe dat het best kan worden gedaan, wordt nog onderzocht. Daarnaast bestaat er discussie over de vraag welk deskundigheidsniveau op welk contactmoment nodig is om de taken goed uit te kunnen voeren. Is een jeugdarts noodzakelijk, een verpleegkundige, een doktersassistente, een nurse practitioner of een gedragswetenschapper? Voor contacten met een ‘brede’ inhoud, van het

248

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

opsporen van ontwikkelingsstoornissen tot voorlichting over de wijze waarop de privacy wordt beschermd of met voorbehouden handelingen zoals vaccinaties, is een hoger deskundigheidsniveau nodig dan voor andere contacten. Verder spelen bij de keuze voor een bepaald deskundigheidsniveau kostenoverwegingen een belangrijke rol. Deze keuzen moeten zich nog verder uitkristalliseren.

6.4

UITDAGINGEN

Het merendeel van de Nederlandse jeugd is gezond en de sterfte is laag, zie thema A. Maar maatschappelijke ontwikkelingen leiden tot nieuwe uitdagingen waarop de jeugdgezondheidszorg een antwoord moet formuleren. Hierna worden enkele voorbeelden opgesomd. r Het terugdringen van de sterfte onder ongeboren en te vroeg geboren kinderen heeft als neveneffect dat er meer kinderen worden geboren met chronische aandoeningen of handicaps. r Langdurige aandoeningen komen onder jongeren steeds vaker voor en het medicijngebruik onder jongeren stijgt. r De prevalentie van overgewicht en obesitas neemt toe, en in samenhang daarmee ook de prevalentie van diabetes. r Ongezond of riskant gedrag (roken, gebruik van drugs en alcohol) blijft veel vóórkomen. r Er is een verschuiving van somatische ziekten naar meer psychosociale problemen zichtbaar. r Het terugdringen van suïcide: suïcide is een belangrijke doodsoorzaak, ook onder jongeren. r Bepaalde groepen lopen extra risico’s, waaronder kinderen uit etnische minderheidsgroepen. r De verschillen in gezondheid naar sociaaleconomische status lijken groter te worden. r Het verder terugdringen van verkeersongevallen, de belangrijkste doodsoorzaak onder 5-19-jarigen. Dergelijke en andere gezondheidsbedreigingen in de jeugdjaren zijn vaak de oorzaak van gezondheidsproblemen op latere leeftijd. Investeren in de jeugdgezondheidszorg loont óók om gezondheidsproblemen op latere leeftijd te voorkomen. AANBEVOLEN LITERATUUR HiraSing RA, Leerdam F van (red.). Basisboek jeugdgezondheidszorg. Reed Business, 2010. ISBN: 9789035232068.

U I T V O E R I N G E N O R G A N I S AT I E VA N D E J E U G D G E Z O N D H E I D S Z O R G

249

VERMELDE BRONNEN Postma S (RIVM). Vroegsignalering van psychosociale problemen; RIVM-rapportnummer: 295001002. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2008. ISBN: 9789069602165. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Signalering van en verwijscriteria bij kleine lichaamslengte; RIVM-rapportnummer: 295001011. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2010. ISBN: 9789069602394. Talma H, Schonbeck Y, Bakker B, HiraSing RA, Buuren S van. Groeidiagrammen: handleiding bij het meten en wegen van kinderen en het invullen van groeidiagrammen; 2e herziene druk. TNO, 2010. ISBN: 9789059863477. Wagenaar-Fischer MM, Heerdink-Obenhuijsen N, Kamphuis M, Wilde J de (RIVM). Secundaire preventie kindermishandeling. Handelen bij een vermoeden van kindermishandeling; RIVMrapportnummer: 295001012. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2010. ISBN: 9789069602400.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

7 Uitvoering en organisatie van de bedrijfsgezondheidszorg W. van Mechelen, J.J.L. van der Klink met medewerking van D.J. Bruinvels, F.J. van Dijk, G.A.M. Ariëns, C.R.L. Boot

7.1 Inleiding

252

7.2 Het model belasting-belastbaarheid

253

7.3 Het werk van de bedrijfsarts 254 7.3.1 Wettelijk kader 254 7.3.2 Richtlijnen in het werk van de bedrijfsarts

260

7.4 Organisatie van de bedrijfsgezondheidszorg 261 7.4.1 Arbodienst 261 7.4.2 Bedrijfsartsen en overige arbodisciplines 261 7.4.3 Bedrijfsgezondheidszorg en andere medische disciplines 7.5 Toekomst van de bedrijfsgezondheidszorg Aanbevolen literatuur

262

262

263

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_10, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

252

7.1

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

INLEIDING

Kader 7.1 Een man met werkgerelateerde aspecifieke nekklachten De heer Bakker werkt als programmeur bij een automatiseringsbedrijf. Hij werkt daar met name achter de computer, aan een bureau dat in een kleine kamer zonder ramen staat. Het bedrijf waar hij werkt, heeft net een grote opdracht gekregen, waardoor iedereen op het werk het momenteel erg druk heeft. De heer Bakker werkt hierdoor tijdelijk 40 uur per week, in plaats van zijn normale 32 uur. Daarbij komt nog dat de directe collega van de heer Bakker momenteel twee maanden op vakantie is. De heer Bakker staat er dus alleen voor. Sinds een aantal weken heeft de heer Bakker last van nekklachten. In eerste instantie kreeg hij last van een stijve en pijnlijke nek, maar na een nacht goed slapen ging dat weer over. Echter, na twee weken werden de klachten erger. De stijfheid in de nek ging niet meer weg en de heer Bakker heeft last van een stevige hoofdpijn. Omdat hij door zijn klachten fysiek niet meer in staat is om te werken, heeft hij zich ziek gemeld en contact gezocht met de bedrijfsarts. Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek stelt de bedrijfsarts vast dat het om werkgerelateerde aspecifieke nekklachten gaat. De bedrijfsarts stelt een probleemanalyse op en adviseert een werkplekonderzoek. Verder adviseert de bedrijfsarts de heer Bakker om in afwachting van het werkplekonderzoek alvast samen met zijn leidinggevende naar een tijdelijke oplossing op de werkplek te zoeken. De leidinggevende schrikt erg van de klachten en zorgt ervoor dat de heer Bakker per direct op een andere werkplek kan werken en het werk kan onderbreken als de klachten te erg worden. Daarnaast wordt er een andere medewerker vrijgemaakt die met de opdracht komt helpen. Zes maanden later is de opdracht naar grote tevredenheid van de klant afgerond. De heer Bakker heeft inmiddels een nieuwe werkplek met een groot raam. De stijfheid van zijn nek is nagenoeg verdwenen. De bedrijfsarts heeft de arbeidsgebonden aandoening bij het NCvB (Nederlands Centrum voor Beroepsziekten) gemeld.

De bedrijfsgezondheidszorg richt zich op de bescherming en bevordering van de gezondheid van de werkende, in relatie tot iemands werk. De casus van de heer Bakker (kader 7.1) laat zien dat de bedrijfsgezondheidszorg via verschillende typen preventie gezondheidsproblemen beoogt te voorkómen, onder andere via gezondheidsbescherming (werkplekonderzoek, andere werkplek) en gezondheidsbevordering (mogelijkheden om werk te onderbreken). In de bedrijfsgezondheidszorg speelt de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, als sociaal geneeskundig specialisme, een centrale

UITVOERING EN ORGANISATIE VAN DE BEDRIJFSGEZONDHEIDSZORG

253

rol. Het werkterrein van de bedrijfsgezondheidszorg wordt in dit hoofdstuk vanuit dit specialisme beschreven. De arbeids- en bedrijfsgeneeskunde is in sterke mate gebaseerd op het theoretisch model van belasting en belastbaarheid. We beginnen dit hoofdstuk daarom met een beschrijving van dit model (paragraaf 7.2). Vervolgens schetsen we de activiteiten van de bedrijfsarts, uitgaande van het wettelijk kader waarbinnen de bedrijfsgezondheidszorg functioneert (paragraaf 7.3). Daarbij wordt ook aandacht besteed aan het werken met richtlijnen in de bedrijfsgezondheidszorg. Paragraaf 7.4 beschrijft de manier waarop de bedrijfsgezondheidszorg is georganiseerd. We sluiten dit hoofdstuk af met een blik op de toekomst van de bedrijfsgezondheidszorg (paragraaf 7.5). De gezondheid van de werkende bevolking is beschreven in thema B.

7.2

HET MODEL BELASTING-BELASTBAARHEID

De hedendaagse arbeids- en bedrijfsgeneeskunde is in sterke mate gebaseerd op het model belasting-belastbaarheid, dat vier componenten onderscheidt (figuur 7.1). 1 Belastende factoren en regelmogelijkheden. Belastende factoren zijn alle uitwendige kenmerken van het werk en van de omgeving die reacties veroorzaken bij het individu. Met regelmogelijkheden worden de mogelijkheden bedoeld die aanwezig zijn om zelfstandig veranderingen aan te kunnen brengen in het werk. 2 Belastingsverschijnselen. Dit zijn alle op korte termijn waarneembare reacties van het individu op de belastende factoren. De reacties verdwijnen weer na een herstelperiode of cumuleren wanneer er geen volledig herstel optreedt. 3 Belastingsgevolgen. Dit zijn de meer permanente effecten van belasting op het individu. Dit kunnen zowel positieve (opbouw van conditie) als negatieve effecten (gezondheidsschade) op de gezondheid zijn. Belastingsgevolgen zoals langdurige vermoeidheid en astma hebben een negatieve invloed op het verwerkingsvermogen en daarmee op de belasting door het werk en op de geschiktheid voor bepaalde taken. De International Classification of Functioning, Disability and Figuur 7.1

Model belasting-belastbaarheid

belastende factoren en regelmogelijkheden

belastingsverschijselen

verwerkingsvermogen

belastingsgevolgen

254

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Health (ICF) biedt een conceptueel kader om de gevolgen van ziekten voor het werk te analyseren. Voor een uitwerking daarvan verwijzen we naar thema G. 4 Verwerkingsvermogen. Hiermee wordt bedoeld: het totale lichamelijke en geestelijke vermogen om belasting te verwerken. Dit vermogen kan worden beperkt door ziekte. Het bepaalt in hoeverre belastende factoren negatieve gevolgen zullen hebben. Gezondheidsbevordering kan zich richten op het vergroten van het verwerkingsvermogen om belastingsgevolgen te voorkómen. De relatie tussen werk en gezondheid is complex. Enerzijds heeft werk een positieve invloed die het welzijn van personen vergroot en biedt het diverse mogelijkheden tot gezondheidsbevordering van werknemers. Anderzijds zijn er belastende factoren (risicofactoren) op het werk die tot klachten, ziekte, arbeidsverzuim en arbeidsongeschiktheid kunnen leiden. Belastende factoren op het werk worden vaak in de volgende vier categorieën ingedeeld. 1 Arbeidsinhoud. De arbeidsinhoud omvat de belasting op lichamelijk of geestelijk terrein als gevolg van het uitvoeren van voorgeschreven taken. Denk bijvoorbeeld aan zwaar tillen of aan emotioneel belastend werk. 2 Arbeidsomstandigheden. Hierbij gaat het vooral om de omstandigheden waaronder het werk wordt uitgevoerd. Het kan gaan om fysische (bijvoorbeeld lawaai of trillingen), chemische (bijvoorbeeld vloeistoffen of dampen) of biologische omstandigheden (bijvoorbeeld virussen of bacteriën). 3 Arbeidsverhoudingen. Bij arbeidsverhoudingen moet men denken aan belastende factoren zoals het werken onder ineffectieve leiding, gebrek aan ondersteuning door collega’s of pesterijen op het werk. 4 Arbeidsvoorwaarden. Dit zijn factoren die te maken hebben met de organisatie van het werk, zoals het werken in ploegendiensten, lange werktijden, de beloning voor het werk of de onzekerheid bij een tijdelijke aanstelling.

7.3

HET WERK VAN DE BEDRIJFSARTS

7.3.1 Wettelijk kader Rond 1900 werden de eerste zogenoemde fabrieksartsen in Nederland door bedrijven aangesteld. Dit was ingegeven door de Ongevallenwet. Aan de hand van deze wet konden ondernemers aansprakelijk worden gesteld voor de inkomensderving van werknemers en de kosten van de behandeling van ziekten en ongevallen die het gevolg waren van werk. Van hieruit heeft de arbeidsgezondheidszorg zich verder ontwikkeld. In de jaren vijftig van de twintigste eeuw is de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde als sociaal geneeskundige discipline ontstaan. In de jaren zestig en zeventig blijft het arbeidsverzuim in Nederland steeds maar toenemen, ondanks de in omvang toenemende arbeidsgezondheidszorg. Van de zijde van werkgevers- en werknemersorganisaties groeit de kritiek op het handelen van bedrijfsartsen. Dit is mede de aanleiding tot de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) (1980), waarin de primaire

UITVOERING EN ORGANISATIE VAN DE BEDRIJFSGEZONDHEIDSZORG

255

verantwoordelijkheid voor de veiligheid, de gezondheid en het welzijn van werknemers wordt toevertrouwd aan de werkgever, in samenwerking met de werknemer. Indien nodig kan hierbij ondersteuning van deskundigen worden gevraagd. Een ‘model arbeidsgezondheidszorg’ wordt ontwikkeld voor professionele zorg; mede daarop gebaseerd ontstaat een pakket van standaardverrichtingen door wat nu een arbodienst gaat heten. In 2002 is de Wet verbetering poortwachter (Wvp) van kracht geworden, met als doel de instroom van werknemers met langdurig verzuim in de arbeidsongeschiktheidsuitkering te beperken. Een belangrijk element van deze wet is het benadrukken van de verantwoordelijkheid van de werkgever en werknemer bij de terugkeer naar werk. Het effect van de wet is in de daaropvolgende jaren duidelijk merkbaar; zowel het arbeidsverzuim als de WAO-instroom neemt fors af. Arbodiensten verplaatsen hun aandachtsgebied van verzuimbegeleiding naar verzuimpreventie en sluiten samenwerkingsverbanden met verzekeraars. Als voorlopig sluitstuk van de arbeidsongeschiktheidswetgeving doet eind 2005 de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) haar intrede. De aandacht verschuift hiermee van arbeidsongeschiktheid naar arbeidsgeschiktheid, met als doel een optimale re-integratie van langdurig arbeidsongeschikten. Door de stijgende gemiddelde leeftijd van de beroepsbevolking en de voorgenomen verhoging van de pensioenleeftijd naar 67 jaar, de zogenoemde dubbele vergrijzing, wordt de aandacht voor de inzetbaarheid van de werknemers steeds belangrijker. Het vakgebied van arbeid en gezondheid lijkt te verschuiven van een primaire focus op de 5% van de beroepsbevolking die verzuimt, naar het bevorderen van de inzetbaarheid – door middel van primaire preventie en gezondheidsbevordering – van de 95% van de beroepsbevolking die niet verzuimt. De Arbowet wordt regelmatig gewijzigd. De laatste grote wijziging van de Arbowet dateert uit 2007. Deze wijzigingen waren erop gericht betere randvoorwaarden te scheppen voor een veilig en gezond werkklimaat. Ten opzichte van de voorgaande versie is er meer vrijheid en tevens verantwoordelijkheid voor werkgevers en werknemers ingebouwd (door minder regels en minder administratieve lasten) en een harder optreden door de Arbeidsinspectie bij misstanden. Werkgevers en werknemers krijgen door de nieuwe Arbowet meer mogelijkheden zelf invulling te geven aan de wijze waarop ze in de eigen sector aan de wetgeving voldoen. De gedachte hierachter is dat op die manier een goed draagvlak voor dat beleid in een onderneming kan worden verkregen. Samen gemaakte afspraken over de wijze waarop werkgevers en werknemers willen voldoen aan de voorschriften die door de overheid zijn gesteld, worden vastgelegd in zogenoemde arbocatalogi. De werkgever is volgens de Arbowet verplicht zich te laten bijstaan door een gecertificeerde deskundige of een gecertificeerde arbodienst bij vier expliciet genoemde taken. 1 Het uitvoeren van de aanstellingskeuring, indien de werkgever deze laat verrichten. 2 Het toetsen van de risico-inventarisatie en -evaluatie en daarover adviseren.

256

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

3 Het uitvoeren van het arbeidsgezondheidskundig onderzoek. 4 De begeleiding van werknemers die door ziekte niet in staat zijn hun werk te verrichten. Deze taken worden in de volgende paragrafen achtereenvolgens uitgewerkt.

1 Starten met een nieuwe baan: aanstellingskeuring Voordat een werknemer start met een nieuwe functie, zal in sommige gevallen een aanstellingskeuring worden uitgevoerd. Het doel van deze keuring is na te gaan of de kandidaat medisch gezien in staat is de functie te vervullen, gelet op de bijzondere eisen die de functie aan de medische geschiktheid stelt. De werknemer moet in staat zijn de functie te vervullen zonder de veiligheid en gezondheid van hem of haar zelf en/of die van anderen op het spel te zetten. In de Wet op de medische keuringen en het Besluit aanstellingskeuringen is vastgelegd dat een aanstellingskeuring alleen dan mag worden verricht als de functie bijzondere risico’s met zich meebrengt die niet op een andere manier, zoals door preventieve maatregelen, te beheersen zijn. Op basis van op schrift vastgelegde bijzondere functie-eisen worden gezondheidscriteria geformuleerd die de inhoud van de keuring bepalen. Een belangrijke voorwaarde is dat een valide medische test beschikbaar is. Een ziekenhuis is op zoek naar een operatieassistent. Er wordt een geschikte kandidaat gevonden, die voor een aanstellingskeuring naar de bedrijfsarts moet. Van tevoren is namelijk vastgesteld dat het gaat om een functie met bijzondere functie-eisen. Een operatieassistent moet een groot deel van de dag met operatiehandschoenen werken en heeft daardoor een verhoogde kans op het ontwikkelen van een irritatief contacteczeem. De keuring zou dan kunnen bestaan uit een vragenlijst gericht op een voorgeschiedenis van endogene eczeemvormen of het veranderen van de werkomgeving vanwege (contact)eczeem en aanwijzingen voor manifest eczeem. Bij manifest eczeem zou vervolgens een inspectie van de huid kunnen plaatsvinden. Kandidaten met matig tot ernstig atopisch (constitutioneel) eczeem met handeczeem, chronisch handeczeem of een verandering van werk vanwege een irritatieve dermatitis zijn niet geschikt voor de functie. De kandidaat heeft het recht als eerste de uitslag van de keuring te horen en kan eventueel besluiten af te zien van de sollicitatie. Met toestemming van de kandidaat ontvangt de werkgever vervolgens de uitslag van de keuring, uitsluitend in termen van geschikt, ongeschikt of beperkt geschikt. Indien een aanstellingskeuring niet noodzakelijk is, kan men eventueel besluiten een intredeonderzoek uit te voeren. Dit onderzoek vindt plaats op vrijwillige basis. De werkgever ontvangt geen uitslag van dit onderzoek. Het intredeonderzoek is namelijk

UITVOERING EN ORGANISATIE VAN DE BEDRIJFSGEZONDHEIDSZORG

257

geen selectie-instrument en wordt pas uitgevoerd na indiensttreding. Het intredeonderzoek kan dienen als nulmeting voor het preventief medisch onderzoek.

2a Risico’s op de werkplek: risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) Volgens de Arbowet is elk bedrijf met meer dan 25 werknemers verplicht een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) te verrichten voor alle werkplekken, in nauwe samenwerking met een gecertificeerde deskundige of een gecertificeerde arbodienst (www.rie.nl). Per 1 april 2011 mogen kleine bedrijven (< 25 werknemers) de risicoinventarisatie en -evaluatie zonder inhuur van een gecertificeerde deskundige uitvoeren, op voorwaarde dat gebruik wordt gemaakt van de standaardinstrumenten. De RI&E is gericht op werkgerelateerde risico’s. Meestal wordt in het kader van een RI&E een werkplekonderzoek uitgevoerd. Nadat de risico’s op de werkplek in kaart zijn gebracht, worden deze geëvalueerd. Deze evaluatie zegt iets over de kans op gezondheidsschade die men loopt bij het voortduren van de blootstelling aan de risico’s. Op deze wijze moeten alle mogelijke risico’s op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn in kaart worden gebracht. Een aantal risico’s moet specifiek worden beschreven, namelijk de gevaren van toxische stoffen, asbest, lood, ioniserende straling, geluid, fysieke belasting en beeldschermen. Naast deze specifieke risico’s dient er ook aandacht te zijn voor risicogroepen, zoals jongeren, ouderen, zwangere vrouwen en gehandicapten. Er bestaan instrumenten voor het uitvoeren van een RI&E in specifieke branches, zoals de RI&E voor de bouwsector en die voor de gezondheidszorg. Binnen een arbodienst zijn overigens vooral de arbeidshygiënist en veiligheidskundige belast met de RI&E. De bedrijfsarts levert met name een bijdrage op het terrein van de gezondheidsrisico’s. Het bedrijf moet een plan van aanpak opstellen waarin het traject wordt beschreven waarin de gesignaleerde knelpunten worden opgelost. Dit kan via het arbeidsomstandighedenbeleid of via voorlichting aan werknemers over risico’s en mogelijke preventieve maatregelen.

2b Arbeidsomstandighedenspreekuur voor werknemers Het arbeidsomstandighedenspreekuur wordt ook wel arbeidsgezondheidskundig of open spreekuur genoemd. Afspraken over de toegang tot het spreekuur zijn in de regel opgenomen in het plan van aanpak van een RI&E. Sinds de wijzigingen in de Arbowet van 2007 is een werkgever echter niet meer verplicht een werknemer in de gelegenheid te stellen gebruik te maken van dit spreekuur. Dit spreekuur van de bedrijfsarts of andere arbodeskundige is bedoeld voor werknemers met klachten of problemen waarvan wordt vermoed dat die betrekking hebben op het werk. Hierbij worden verschillende fasen onderscheiden. In de probleemverhelderende fase is het van belang vast te stellen of het inderdaad gaat om een gezondheidsprobleem en of er mogelijk een relatie is met het werk. Vervolgens volgt de probleembeoordelende fase, waarin de bedrijfsarts probeert vast te stellen of het gezondheidsprobleem inderdaad

258

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

wordt veroorzaakt door het werk. Het kan namelijk ook gaan om de gevolgen van een ziekte voor het werk. In de interventie- en evaluatiefase maakt de bedrijfsarts afspraken met de werknemer en wordt, indien de vorige fasen daartoe aanleiding geven, een plan van aanpak vastgesteld. Over de uitvoering van dit plan wordt, na toestemming van de werknemer, ook overleg gevoerd met de directe baas of leidinggevende van de werknemer. Eventueel vindt er afstemming plaats met de huisarts of andere hulpverleners. Om vast te stellen of een aandoening door het werk wordt veroorzaakt, kan de bedrijfsarts het zogenoemde vijfstappenplan van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) gebruiken. Stap 1 Vaststellen van de gezondheidsschade. Is het gezondheidsprobleem voldoende duidelijk omschreven en uitgezocht? Is er overleg met de curatieve sector (bijvoorbeeld de huisarts) nodig of is nadere medische diagnostiek gewenst? Stap 2 Vaststellen van de relatie met het werk. Is een oorzakelijke relatie tussen de arbeidsomstandigheden en het gezondheidsprobleem beschreven in de literatuur? Stap 3 Vaststellen van de blootstelling. Bestaan in deze concrete situatie voldoende aanwijzingen voor een causale relatie? Is de blootstelling voldoende hoog of lang geweest? Werden of worden de klachten door blootstelling geprovoceerd? Stap 4 Zijn er andere verklaringen mogelijk? Zijn er andere invloeden of factoren bekend, zoals privéomstandigheden, de leefstijl of hobby’s, die de aandoening kunnen veroorzaken? Stap 5 Wat is de conclusie over de arbeidsgebondenheid van de klachten?

3 Gezondheid van de werknemer: arbeidsgezondheidskundig onderzoek Een andere belangrijke taak van de bedrijfsarts is het bewaken van de gezondheid van de individuele werknemer. Deze taak kan de bedrijfsarts onder andere vormgeven door middel van een arbeidsgezondheidskundig onderzoek, ook wel preventief medisch onderzoek (PMO) genoemd. Internationaal worden hiervoor de termen workers’ health surveillance en workplace health promotion gebruikt. Deze vorm van medisch onderzoek omvat zowel primaire als secundaire preventie. Behalve op werkgerelateerde risico’s richt een PMO zich ook op persoonsgebonden risico’s, zoals een ongezonde leefstijl. Een PMO streeft naar het bereiken van drie kerndoelen, te weten: r preventie van beroepsziekten en arbeidsgebonden aandoeningen bij individuen en groepen werknemers; r bewaken en bevorderen van de gezondheid van individuele en groepen werknemers in relatie tot het werk; r bewaken en verbeteren van het functioneren en de inzetbaarheid van individuele werknemers. Gezondheidsbevordering wordt een steeds belangrijkere taak van de arbodienst. Dit heeft een aantal oorzaken. Op de eerste plaats de dubbele vergrijzing: de gemiddelde

UITVOERING EN ORGANISATIE VAN DE BEDRIJFSGEZONDHEIDSZORG

259

leeftijd van de beroepsbevolking neemt toe en tegelijkertijd wordt de pensioenleeftijd verhoogd. Op de tweede plaats wordt de Nederlandse bevolking, en daarmee ook de beroepsbevolking, gemiddeld steeds zwaarder. Overgewicht is een risicofactor voor veel chronische aandoeningen en leidt tot productiviteitsverlies op het werk. Ook is bekend dat bijvoorbeeld lichamelijke inactiviteit samenhangt met een verhoogd risico van ziekteverzuim. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat primaire preventie op het werk positieve effecten heeft op de gezondheid van werknemers. Bij werknemers met een verhoogd risico van hart- en vaatziekten zorgen leefstijlprogramma’s op het werk voor gewichtsverlies. Bij werknemers zonder klachten zijn er aanwijzingen dat het bevorderen van meer beweging en gezonde voeding leidt tot minder ziekteverzuim. Interventies op het werk die gericht zijn op gezonde voeding blijken effectief om eetgedrag bij werknemers daadwerkelijk te veranderen, al blijft de implementatie van dit soort interventies een belangrijk aandachtspunt. Behalve deze gezondheidseffecten bij werknemers kunnen interventies gericht op meer bewegen en gezondere voeding eveneens kostenbesparingen opleveren voor de werkgever, door een afname van indirecte kosten als gevolg van verzuim en productiviteitsverlies. Er is echter meer onderzoek nodig om hier definitieve uitspraken over te kunnen doen.

4 De verzuimende werknemer: verzuimbegeleiding Verzuimbegeleiding, ook wel sociaalmedische begeleiding genoemd, gebeurt aan de hand van de Wet verbetering poortwachter, die in 2002 is ingevoerd. Werknemers die door ziekte niet in staat zijn hun eigen werk uit te voeren moeten worden begeleid door de werkgever, die hierbij de hulp van een deskundige of arbodienst kan inroepen. Als een werknemer zes weken ziek is en men voorziet dat het arbeidsverzuim lang zal gaan duren, dient de werkgever volgens de Wet verbetering poortwachter samen met de werknemer een plan van aanpak op te stellen om werkhervatting mogelijk te maken. Dit plan wordt opgesteld na een probleemanalyse door de bedrijfsarts. Na 42 weken arbeidsverzuim informeert de werkgever het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV). Gedurende het gehele verzuim houdt de werknemer een re-integratiedossier bij, waarin alle afspraken en activiteiten gericht op de werkhervatting staan vermeld. Bij een langdurig verzuim vindt na 52 weken een einde-eerstejaarsevaluatie tussen de werkgever en de werknemer plaats. Vervolgens stellen zij rond 84 weken arbeidsverzuim samen een re-integratieverslag op aan de hand van het re-integratiedossier. Dit verslag wordt samen met de evaluatieformulieren van de werkgever, werknemer en bedrijfsarts ingediend bij het UWV. Het UWV beoordeelt op basis hiervan of het recht bestaat op een WIA-uitkering. Daarnaast wordt een oordeel gegeven over de inspanning die de werkgever heeft geleverd om de werknemer te re-integreren en over de medewerking van de werknemer. Na twee jaar arbeidsverzuim met functionele beperkingen heeft de werknemer volgens de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)

260

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

recht op een loonvervangende uitkering verstrekt door het UWV. De hoogte en duur van deze uitkering hangen onder andere af van het aantal jaren dat gewerkt is en de mate van arbeidsongeschiktheid. Het laatste is gebaseerd op het verlies van verdiencapaciteit, dat wordt berekend via het loon dat men als ‘gezond persoon’ verdiende en het loon dat men theoretisch nog met de arbeidshandicap zou kunnen verdienen (zie ook thema G).

7.3.2 Richtlijnen in het werk van de bedrijfsarts Zowel een werknemer als een werkgever heeft belang bij een snel herstel en een snelle werkhervatting. Standaarden en richtlijnen hebben als doel de bedrijfsgeneeskundige zorg te optimaliseren. Het Kwaliteitsbureau van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde stelt richtlijnen op voor de behandeling of preventie van veelvoorkomende klachten in de bedrijfsartsenpraktijk, waaronder richtlijnen voor de behandeling van lagerugklachten, klachten aan de arm, schouder of nek en psychische aandoeningen. Het werken met richtlijnen zal nu aan de hand van de richtlijn voor klachten aan de arm, schouder of nek worden geïllustreerd. De richtlijn, in 2003 gepubliceerd, bestaat grofweg uit drie onderdelen. Het eerste deel vormt de probleemoriëntatie en diagnose. Tijdens de anamnese vraagt de bedrijfsarts conform de richtlijn aan de werknemer met klachten aan de arm, schouder of nek naar de aard van de klachten, naar andere of elders gelokaliseerde klachten, naar blootstelling aan hand-armtrillingen of andere belastende werkomstandigheden, naar de perceptie van klachten en naar stressoren op het werk. Volgens de richtlijn wordt ofwel een algemeen of lokaal lichamelijk onderzoek verricht ofwel een gericht neurologisch onderzoek, afhankelijk van de klachten. Vervolgens zal de bedrijfsarts een diagnose stellen, waarbij de richtlijn verschillende mogelijkheden aanreikt (bijvoorbeeld aspecifieke klachten, carpaletunnelsyndroom, hand-armvibratiesyndroom of cervicale radiculopathie). Het tweede onderdeel van de richtlijn is de interventie. Er wordt in dit deel van de richtlijn advies gegeven over de te volgen behandeling (adviseren over bijvoorbeeld een operatie, eventueel verwijzen naar een manueel therapeut en samenwerken met de huisarts) en over hoe de patiënt moet worden geadviseerd met betrekking tot werkfactoren, persoonsgebonden factoren en werkhervatting. Het derde en laatste onderdeel van de richtlijn is de evaluatie. De richtlijn adviseert de bedrijfsarts om binnen drie weken te evalueren of de interventie succesvol is. Bij twijfel over de diagnose adviseert de richtlijn om het lichamelijk onderzoek te herhalen, om met de huisarts te overleggen over verwijzing en om een minder frequent voorkomende medische diagnose te overwegen (focale dystonie of nerve entrapment). Tot slot vermeldt de richtlijn dat er bij aspecifieke pijnklachten en geen werkhervatting na drie maanden verzuim naar een centrum voor multidisciplinaire behandeling moet worden doorverwezen.

UITVOERING EN ORGANISATIE VAN DE BEDRIJFSGEZONDHEIDSZORG

7.4

261

ORGANISATIE VAN DE BEDRIJFSGEZONDHEIDSZORG

7.4.1 Arbodienst Het uitgangspunt van de Arbowet is dat iedere werknemer recht heeft op een gezonde en veilige werkplek. De werkgever moet zich bij de eerdergenoemde taken laten bijstaan door een gecertificeerde deskundige of een gecertificeerde arbodienst. Om de werkgever te helpen die wettelijke taken optimaal uit te voeren biedt een arbodienst tegen betaling professionele deskundigheid. Ook kan een bedrijf hiertoe zelfstandig werkende bedrijfsartsen inhuren, voor bepaalde afgebakende diensten. Een groot deel van de geregistreerde bedrijfsartsen (circa 30%) is zelfstandig gevestigd. Voor een effectieve dienstverlening door een arbodienst is de aanwezigheid van deskundigen met voldoende opleiding en ervaring van groot belang. In het Arbeidsomstandighedenbesluit wordt voorgeschreven dat elke arbodienst moet beschikken over ten minste een gecertificeerde deskundige op elk van de volgende vakgebieden: r arbeids- en bedrijfsgeneeskunde (een bedrijfsarts); r arbeidshygiëne (een arbeidshygiënist); r veiligheidskunde (een veiligheidskundige); r arbeids- en organisatiekunde (een arbeids- en organisatiedeskundige).

7.4.2 Bedrijfsartsen en overige arbodisciplines De bedrijfsarts werkt binnen de arbodienst vaak in teamverband met andere arbodeskundigen. Binnen dit team brengt iedereen zijn eigen specifieke medische deskundigheid in. Naast de eerdergenoemde professionals zijn nog andere deskundigen werkzaam in de arbodiensten, zoals arboverpleegkundigen, arbeidsdeskundigen, klinisch psychologen, ergonomen, bedrijfsmaatschappelijk werkers, fysiotherapeuten en personeels- en organisatiefunctionarissen. Uit de opsomming blijkt het multidisciplinaire karakter van de werkzaamheden. Er worden nu twee voorbeelden van samenwerking gegeven. In veel opzichten raken de werkgebieden van de bedrijfsarts en de arbeidshygiënist elkaar. Beide professionals bewegen zich op het terrein van het voorkómen van gezondheidsschade als gevolg van een blootstelling aan omgevingsfactoren. Een voorbeeld is het vaststellen van de blootstelling aan straling op de werkplek. De bedrijfsarts verricht metingen aan het lichaam van een werknemer (stelt de blootstelling vast aan of dicht bij de mens), terwijl de arbeidshygiënist metingen verricht op de werkplek. Samen geven de metingen een goed beeld van de feitelijke blootstelling en vormen ze de basis voor een advies over het beperken van de risico’s. Vooral bij de risico-inventarisatie en -evaluatie (zie paragraaf 7.3) werken de bedrijfsarts en arbeidshygiënist veel samen. Ook de arbeids- en organisatiedeskundige (A&O-deskundige) werkt vaak samen met de bedrijfsarts. Als multidisciplinair team geven ze samen advies over arbeidsomstandigheden. Een voorbeeld van een raakvlak zijn vragen over werkstress.

262

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

De bedrijfsarts maakt een inschatting van directe medische en psychische risico’s op de afdeling, begeleidt werknemers die (tijdelijk) uitvallen met overspannenheid en verwijst werknemers indien nodig door. De A&O-deskundige onderzoekt de taakinhoud en doet voorstellen deze te veranderen. Hierbij wordt tevens gekeken naar de consequenties voor de inrichting van het werkproces en de organisatie van het werk.

7.4.3 Bedrijfsgezondheidszorg en andere medische disciplines De samenwerking tussen bedrijfsartsen enerzijds en verzekeringsartsen, huisartsen, revalidatieartsen en de ggz anderzijds (ook wel arbocuratieve samenwerking genoemd) bij de preventie van langdurig ziekteverzuim en bij het re-integratieproces is sterk in ontwikkeling. Arbodiensten werken bovendien samen met instellingen in de zogenoemde tweedelijnsarbozorg, zoals re-integratiebedrijven. De bedrijfsarts kan eveneens een belangrijke rol vervullen binnen de kliniek. Als klinisch arbeidsgeneeskundige kan de bedrijfsarts in een vroeg stadium zicht krijgen op en meedenken in behandelplannen van patiënten, waardoor de terugkeer naar werk een onderdeel kan zijn van het herstelproces. Wanneer het ziekteverzuim langdurig wordt, komt de verzekeringsarts in beeld. De verzekeringsgeneeskunde vindt haar toepassing bij de uitvoering van loondervingswetten, waarbij een verzekeringsgeneeskundig oordeel van belang is bij het vaststellen van ziekten en gebreken, het arbeidsvermogen en hun onderlinge samenhang. De verzekeringsarts doet de claimbeoordeling voor de arbeidsongeschiktheidsuitkering. Daarbij wordt ook nagegaan of er nog re-integratiemogelijkheden zijn (zie ook thema G). De bedrijfsarts is de specialist op het gebied van arbeid en gezondheid. Een aanzienlijk deel van het patiëntenbestand van de huisarts bestaat uit werknemers. Daarom is het bij de diagnostiek en behandeling van een patiënt nuttig de expertise van een bedrijfsarts te gebruiken wanneer een oorzaak in het werk wordt vermoed. De bedrijfsarts heeft op zijn beurt behoefte aan overleg met de huisarts bij onduidelijkheid over de diagnose en bijvoorbeeld in het geval van een verschil van inzicht bij de begeleiding van chronisch zieke werknemers die langdurig of frequent verzuimen. Samenwerking tussen de bedrijfsarts en huisarts kan de kwaliteit van de zorg verbeteren. Daarnaast kunnen de bedrijfsarts en huisarts elkaar werk uit handen nemen. Natuurlijk is er altijd wel toestemming van de patiënt nodig voordat de bedrijfsarts en de huisarts informatie uitwisselen.

7.5

TOEKOMST VAN DE BEDRIJFSGEZONDHEIDSZORG

Door de dubbele vergrijzing zullen ook mensen met gezondheidsproblemen langer (moeten) doorwerken. Meer dan tevoren komt daarmee het accent in de bedrijfsgezondheidszorg te liggen op de duurzame inzetbaarheid in het werk. Daarnaast zal ook de aard van het werk verder veranderen. De verschuiving van industrieel naar postindustrieel werk, met een toenemende psychomentale belasting, zal verder

UITVOERING EN ORGANISATIE VAN DE BEDRIJFSGEZONDHEIDSZORG

263

doorzetten (zie thema B). In de komende jaren zet waarschijnlijk ook de ontwikkeling naar het ‘nieuwe werken’ door, waarbij voor veel werkenden de vier A’s (arbeidsinhoud, arbeidsomstandigheden, arbeidsverhoudingen en arbeidsvoorwaarden) zullen individualiseren. Het gevaar van deze ontwikkeling is dat ook duurzame inzetbaarheid zal worden gezien als een verantwoordelijkheid van de individuele werknemer. De bedrijfsgezondheidszorg kan zich echter niet beperken tot de ondersteuning van het individu, maar zal ook omgevingsfactoren die duurzame inzetbaarheid bepalen, moeten beïnvloeden. De uitdaging voor het vakgebied is dan ook om risico’s en interventiemogelijkheden op collectief niveau (zowel het bedrijf en de instelling als de bevolking als geheel) onder de aandacht te blijven brengen. AANBEVOLEN LITERATUUR Laan G van der, Pal TM, Bruynzeel DP. Beroepsziekten in de praktijk. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg, 2010. ISBN: 9789035231641. Smits P (red.). Werk en gezondheid. Inleiding in de bedrijfsgezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. ISBN: 9789031382941.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

8 Uitvoering en organisatie van de publieke gezondheidszorg B.J.C. Middelkoop, J.H. Richardus

8.1 Inleiding

266

8.2 Gemeentelijke gezondheidsdiensten 267 8.2.1 Rol van gemeenten 267 8.2.2 Preventieve taken 268 8.2.3 Medische milieukunde 270 8.2.4 Infectieziektebestrijding 271 8.2.5 Niet-preventieve taken 277 8.2.6 GGD-deskundigen 278 8.3 Landelijke organisaties in de publieke gezondheidszorg

279

8.4 Internationale organisaties in de publieke gezondheidszorg Aanbevolen literatuur Vermelde bron

281

282

282

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_11, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

266

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

8.1

INLEIDING

De publieke gezondheidszorg is dat deel van de gezondheidszorg dat door de overheid wordt betaald en vaak ook uitgevoerd. Voor het grootste deel betreft het preventieve zorg. Andere onderdelen van de preventieve zorg zijn de jeugdgezondheidszorg en de bedrijfsgezondheidszorg, die respectievelijk in hoofdstuk 6 en 7 zijn besproken. Zowel de publieke gezondheidszorg als de bedrijfsgezondheidszorg ontstond aan het einde van de negentiende en het begin van de twintigste eeuw. Sociaaleconomische gezondheidsverschillen werden toen duidelijk zichtbaar, in samenhang met toenemende verstedelijking en industrialisatie. Dit motiveerde sociaal betrokken artsen tot zorg voor achtergestelden en tot actie om gezondheidsproblemen in die groepen te voorkomen. Deze verbinding tussen zorg voor mensen in achterstandsposities en preventieve zorg is nog steeds herkenbaar in de huidige publieke gezondheidszorg. Afhankelijk van de aard van het gezondheidsprobleem, kan preventie beter op lokaal, nationaal dan wel internationaal niveau plaatsvinden. Bij een pandemie bijvoorbeeld vindt internationale coördinatie plaats door de Wereldgezondheidsorganisatie, terwijl projecten die de leefomgeving gezonder beogen te maken veelal op lokaal niveau worden geïnitieerd en uitgevoerd. Achtereenvolgens komt in dit hoofdstuk de organisatie van de publieke gezondheidszorg op lokaal niveau (de gemeenten, paragraaf 8.2), nationaal niveau (paragraaf 8.3) en internationaal niveau (paragraaf 8.4) aan de orde. De manier waarop de publieke gezondheidszorg is georganiseerd, kan per land sterk verschillen. Dit heeft deels te maken met de politieke ideologieën die in dat land heersen, bijvoorbeeld over de rol van de overheid. Maar evenzeer spelen andere factoren een rol, zoals de mate van ontwikkeling van een land (en daarmee samenhangende prioriteiten in het gezondheidsbeleid) en de bevolkingsdichtheid. In vergelijking tot de meeste Europese landen is de publieke gezondheidszorg in Nederland bijzonder, in die zin dat de lokale overheid er zo’n belangrijke rol speelt. Alleen in enkele Scandinavische landen hebben gemeenten ook een taak en verantwoordelijkheid die enigszins vergelijkbaar is met de situatie in Nederland. In de landen die tot het voormalige Oostblok behoren, heeft de landelijke overheid een belangrijke rol. Dat neemt niet weg dat ook in die landen de uitvoering van taken veelal in handen is van lokale instituten en gezondheidsdiensten. In de meeste West-Europese landen speelt de landelijke overheid eveneens de belangrijkste rol, al zijn taken wel vaak gedelegeerd aan deelstaten, departementen of regio’s. Verder hebben veel landen in vergelijking tot Nederland een minder strikte scheiding tussen de curatieve en preventieve zorg. Belangrijke delen van de public health worden dan bijvoorbeeld aangeboden vanuit gezondheidscentra. Ook in lage-inkomenslanden wordt de publieke gezondheidszorg vaak uitgevoerd vanuit gezondheidscentra of districtsziekenhuizen als onderdeel van de primary health care.

U I T V O E R I N G E N O R G A N I S AT I E VA N D E P U B L I E K E G E Z O N D H E I D S Z O R G

8.2

267

GEMEENTELIJKE GEZONDHEIDSDIENSTEN

8.2.1 Rol van gemeenten De grote steden, met hun specifieke gezondheidsproblematiek, stelden reeds aan het einde van de negentiende (Amsterdam) en het begin van de twintigste eeuw (Rotterdam, Den Haag en Utrecht) gezondheidsdiensten in. Het duurde tot het einde van de jaren tachtig van de vorige eeuw voordat er vrijwel in het gehele land een dekkend netwerk van deze diensten bestond. De in 2008 vastgestelde Wet publieke gezondheid (Wpg) vormt het wettelijk kader voor deze gezondheidsdiensten. De Wpg stelt de gemeenten verantwoordelijk voor de totstandkoming en continuïteit van de publieke gezondheidszorg, voor de geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen en voor de samenhang tussen preventieve en curatieve zorg. Hiertoe dienen de gemeenten een GGD in stand te houden. De afkorting GGD staat in beginsel voor ‘gemeentelijke gezondheidsdienst’. In de meeste gevallen hebben verscheidene gemeenten gezamenlijk een GGD. Daarom wordt vaak de naam ‘gemeenschappelijke gezondheidsdienst’ gebruikt. Na vele fusies is het aantal GGD’en sterk gedaald, tot 28 in 2011. De actuele situatie is te vinden op de website van de koepelorganisatie GGD Nederland. Het bestuur van een GGD bestaat uit vertegenwoordigers van de deelnemende gemeenten, meestal leden van de colleges van B en W. De grote steden hebben verhoudingsgewijs meer gezondheidsproblemen die tot het aandachtsgebied van de GGD behoren. Geslachtsziekten, drugs- en gokverslaving en thuis- en dakloosheid (bij psychiatrische patiënten en verslaafden) zijn oververtegenwoordigd. Ook zijn in de grote stad bevolkingsgroepen vertegenwoordigd die met relatief veel gezondheidsproblemen kampen, zoals lagere sociaaleconomische groepen en groepen van allochtone herkomst. De belangrijkste taken van de GGD zijn preventief van aard en volgen rechtstreeks uit de Wpg: r verwerven van inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking; r bewaken van gezondheidsaspecten van bestuurlijke beslissingen; r bijdragen tot de opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s; r elke vier jaar opstellen van een gemeentelijke Nota Volksgezondheid; r bevorderen van medisch-milieukundige zorg; r bevorderen van technische hygiënezorg; r bieden van psychosociale hulp bij rampen; r uitvoeren van de infectieziektebestrijding; r uitvoeren van de jeugdgezondheidszorg; r geven van prenatale voorlichting aan aanstaande ouders; r uitvoeren van de ouderengezondheidszorg.

268

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Daarnaast dragen gemeenten vaak ook andere taken op aan de GGD, bijvoorbeeld omdat de GGD de vereiste deskundigheid bezit. Voorbeelden zijn de ambulancezorg, de sociaalmedische indicatiestelling en advisering (zie hierna) en de openbare geestelijke gezondheidszorg. Met dit laatste wordt gedoeld op de zorg voor de geestelijke gezondheid van kwetsbare personen en risicogroepen, zoals dak- en thuislozen en harddrugsverslaafden. Deze laatste, deels preventieve taak is geborgd in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo, zie paragraaf 10.3.2).

8.2.2 Preventieve taken De gemeenten kunnen eigen accenten aanbrengen in de eerdergenoemde taken, afhankelijk van lokale behoeften. Deze behoeften worden voor een belangrijk deel zichtbaar door de eerste taak: het verwerven van inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking. Deze gegevens vormen dan vervolgens weer de basis voor de andere zojuist genoemde taken. Deze epidemiologische taak wordt op uiteenlopende wijze vormgegeven. Voorbeelden zijn het raadplegen van bestaande registraties en statistieken, het uitvoeren van onderzoek naar een specifiek gezondheidsprobleem bij een bepaalde subgroep binnen de bevolking (zie kader 8.1 voor een voorbeeld) en het in de breedte verkennen van de gezondheidssituatie via een enquête onder de algemene bevolking. De GGD’en in Nederland dienen ten minste eenmaal per vier jaar op een landelijk gelijkvormige wijze gegevens te verzamelen en te analyseren, zodat onderlinge vergelijkbaarheid en spiegeling aan de landelijke situatie mogelijk zijn.

Kader 8.1 Diabetes bij Hindostanen Aan het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw werd de GGD Den Haag benaderd door enkele artsen. Zij vertelden dat ze opvallend vaak Hindostaanse diabetespatiënten op het spreekuur zagen. Hindostanen, mensen van wie de voorouders afkomstig zijn van het Indiase subcontinent (Hindostan), waren in de jaren ervoor in vrij groten getale in Den Haag komen wonen, vooral vanuit Suriname. De GGD vond in de sterftestatistieken van het CBS in de achterliggende jaren inderdaad een verhoogde diabetessterfte in Den Haag. Voorts liet literatuuronderzoek zien dat het in het Verenigd Koninkrijk, waar sinds de onafhankelijkheid van India (1947) grote aantallen Hindostanen zijn gaan wonen, al enkele jaren bekend was dat diabetes en ook hart- en vaatziekten er zeer veelvuldig voorkwamen. Hierop besloot de GGD een enquête uit te voeren onder Haagse Hindostanen. De resultaten gaven aanleiding tot enige commotie in Den Haag: de prevalentie van zelfgerapporteerde diabetes bleek op te lopen van circa 6,5% in de leeftijdsgroep 30-49 jaar tot ruim 37% in de leeftijdsgroep van 60 jaar en ouder. Deze resultaten waren voor Thuiszorg Den Haag reden de zorg voor Hindostaanse diabetespatiënten te verbeteren, vooral door het ontwikkelen van

>>

U I T V O E R I N G E N O R G A N I S AT I E VA N D E P U B L I E K E G E Z O N D H E I D S Z O R G

>>

269

voorlichtingsmateriaal voor deze groep. Zo kwam er bijvoorbeeld informatiemateriaal over gezonde voeding dat echt uitging van de Hindostaanse keuken. De thuiszorg en de GGD Den Haag organiseerden workshops voor zorgverleners waarin twee Hindostaanse voedingsdeskundigen hun competentie op dit terrein bevorderden. Voor de preventieve zorg ontwikkelde de GGD een voorlichtingsprogramma, inclusief een Hindostaans gesproken video. Dit programma werd door zogeheten voorlichters in eigen taal en cultuur (VETC’ers) in groepsvoorlichtingen ingezet. Helaas bereikte dit slechts weinigen – en dan vooral oudere Hindostanen, van wie een groot deel al diabetes had. Om een ruime doelgroep te bereiken maakte de GGD gebruik van massamedia (Hindostaanse radio- en televisie-uitzendingen) en werd de gemeenschap benaderd op plaatsen waar drukbezochte activiteiten plaatsvonden, zoals bij populaire Hindostaanse toneelvoorstellingen en op het jaarlijkse driedaagse Milanfestival, populair onder Hindostanen, in het Haagse Zuiderpark. Tijdens deze festivals gaven VETC’ers voorlichting aan alle geïnteresseerde bezoekers. Ook kregen de bezoekers de mogelijkheid hun bloed te laten onderzoeken op een eventueel verhoogd glucosegehalte; ze konden zelfs een volledig cardiovasculair risicoprofiel laten bepalen. Hier werd massaal gebruik van gemaakt. Op verzoek van de GGD vlocht een populaire Hindostaanse toneelschrijfster in een van haar voorstellingen uitgebreide scènes in waarin voorlichting werd gegeven over uiteenlopende aspecten (zoals een gezonde leefstijl), maar ook over de noodzaak voor diabetespatiënten hun ziekte zeer serieus te nemen en adviezen over medicatie en leefstijl strikt te volgen. De activiteiten van de GGD leidden tot een vergroting van de kennis onder Hindostanen over het grote diabetesprobleem van deze bevolkingsgroep. De ontwikkelingen in Den Haag staan niet op zichzelf. Het verhoogde risico van diabetes bij verschillende allochtone bevolkingsgroepen wordt inmiddels algemeen onderkend. Dit vereenvoudigt de financiering van initiatieven voor de verbetering van de preventie en zorg. Het onderwerp heeft een plaats gekregen in de huisartsenrichtlijn over diabetes, die ook aangeeft hoe preventie en zorg dienen te worden aangepast voor de allochtone bevolking.

Een andere taak van de GGD is de advisering aan het gemeentebestuur over gemeentelijke ontwerpbesluiten die gevolgen kunnen hebben voor de volksgezondheid. Het gemeentebestuur is verplicht bij dergelijke besluiten het advies van de GGD in te winnen. De stedelijke inrichting kan wijken toegankelijker maken of ze juist in een isolement dringen en kan gevolgen hebben voor de veiligheid en milieubelasting (bijvoorbeeld lawaai of fijn stof). Een politieverordening tegen overlast door drugsgebruikers kan de communicatie met deze groep over aidspreventie bemoeilijken.

270

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Het onderwijs kan ruimte creëren voor gezondheidsbevordering of deze juist belemmeren. Dit zijn slechts enkele voorbeelden van situaties waarbij het gemeentelijk beleid gevolgen kan hebben voor de volksgezondheid. Het is de taak van de GGD die mogelijke gevolgen te analyseren en hierover te adviseren. Bij de taak van het leveren van een bijdrage aan preventieprogramma’s kan men denken aan de verschillende vormen van primaire en secundaire preventie die in de hoofdstukken 4 en 5 zijn besproken. De GGD voert programma’s voor primaire preventie in veel gevallen zelf uit, bijvoorbeeld in de vorm van gezondheidsvoorlichting, of bevordert dat anderen (‘intermediairs’, zoals leerkrachten en zorgaanbieders) voorlichting geven over bijvoorbeeld gezond gedrag. Kader 8.1 bevat een voorbeeld hiervan. Bij de bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en baarmoederhalskanker (secundaire preventie) nemen GGD’en maatregelen om de deelname onder groepen met een lage opkomst te verhogen. De taak van het opstellen van een gemeentelijke Nota Volksgezondheid benadrukt de belangrijke adviserende rol van de GGD naar gemeenten. Hiermee beoogt de wetgever te bevorderen dat gemeenten een actief gezondheidsbeleid voeren. Het bevorderen van technische hygiënezorg betekent allereerst het bijhouden van een lijst met instellingen waar, vanwege de aard van de doelgroep en de omstandigheden waaronder de activiteiten worden verricht, een verhoogd risico bestaat van verspreiding van pathogene micro-organismen. Voorbeelden daarvan zijn zwembaden, sauna’s, tatoeëerinrichtingen, sportcomplexen, verzorgingshuizen en peuterspeelzalen. Ook adviseert de GGD deze instellingen over mogelijkheden op het gebied van de bouw, inrichting en organisatie van activiteiten om risico’s te verkleinen. De GGD dient ongewenste situaties te signaleren, beantwoordt vragen uit de bevolking en geeft voorlichting. De medisch-milieukundige zorg, de infectieziektebestrijding en de niet-preventieve taken, waaronder de hulpverlening bij rampen, worden hierna in aparte paragrafen besproken. Voor meer informatie over de jeugdgezondheidszorg, zie hoofdstuk 6.

8.2.3 Medische milieukunde De medisch-milieukundige taak van de GGD heeft betrekking op het buitenmilieu (bodem-, lucht- of waterverontreiniging), maar ook op het binnenmilieu, vooral in huizen, scholen en kinderdagverblijven. Vaak zal het gaan om de mogelijke aanwezigheid van toxische stoffen; bekende voorbeelden zijn asbest, dioxinen, pcb’s en bestrijdingsmiddelen. Echter, de leefkwaliteit kan ook op andere wijze worden verstoord: stank, geluidshinder en (de angst voor) elektromagnetische straling van zendmasten. GGD’en dienen situaties te signaleren waarbij inwoners van het werkgebied van de GGD (kunnen) worden blootgesteld aan schadelijke milieufactoren. Zo nodig voert de GGD onderzoek uit om de grootte van het desbetreffende risico vast te stellen. De signalering van ongewenste situaties kan leiden tot adviezen aan bijvoorbeeld een gemeente, bewoners of de leiding van een school of kinderdagverblijf.

U I T V O E R I N G E N O R G A N I S AT I E VA N D E P U B L I E K E G E Z O N D H E I D S Z O R G

271

Ook adviseren GGD’en gemeenten bij hun beleid op het gebied van het milieu, de ruimtelijke ordening en het vervoer en kunnen ze gemeentelijke beleidsplannen toetsen op mogelijke gezondheidsrisico’s. Een bijzondere adviestaak heeft betrekking op risico’s in het geval van (dreiging van) rampen of andere ernstige milieuincidenten. Deze adviestaak wordt uitgevoerd in nauwe samenwerking met andere instanties, met name de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (GHOR, zie paragraaf 8.2.5). GGD’en worden geregeld benaderd door ongeruste inwoners van hun werkgebied. Grosso modo kunnen daarbij twee typen situaties aan de orde zijn. 1 Bewoners (of soms zorgverleners) denken dat er een ongewoon hoog aantal ziekte- of sterfgevallen is en vragen zich af of iets in het milieu daarvan de oorzaak is. 2 Bewoners denken, al dan niet terecht, dat er een milieuprobleem is en maken zich zorgen over de mogelijke gevolgen voor hun gezondheid. Bij het eerste type gaat het dus om een veronderstelde verhoging van de morbiditeit en/of mortaliteit en het vermoeden van een gemeenschappelijke, in het milieu gelegen oorzaak. De medisch milieukundige spreekt in zo’n geval van een ziektecluster. De werkwijze zal altijd bestaan uit een tweesporenbeleid, waarbij het eerste spoor gericht is op de ziektegevallen (‘gezondheidsspoor’) en het tweede spoor op een mogelijke milieufactor (‘milieuspoor’). Bij het gezondheidsspoor zijn vragen aan de orde als: is het aantal ziekte- of sterfgevallen inderdaad hoger dan op grond van toevalsfluctuatie mag worden verwacht, mede gelet op demografische kenmerken van de populatie waarbinnen de ziekte- of sterfgevallen zich voordoen? Is er een plausibel etiologisch verband tussen de ziektegevallen? Bij het milieuspoor gaat het om vragen als: is de door de betrokken bewoners genoemde milieufactor inderdaad een potentiële bedreiging voor de gezondheid? Kan er ook nog een andere mogelijke (milieu)factor in het spel zijn? Zijn er reële mogelijkheden dat mensen daadwerkelijk worden blootgesteld aan deze risicofactor? Als een gemeenschappelijke etiologie van de ziekte- of sterfgevallen denkbaar is, past dan de als ‘verdacht’ aangewezen milieufactor daarbij? In het tweede type situatie wenden bewoners zich tot de GGD in verband met de veronderstelde aanwezigheid van een vorm van milieuvervuiling (of ander verondersteld gezondheidsrisico zoals zendmasten), zonder dat er daarbij sprake is van een ongewoon hoog aantal ziekte- of sterfgevallen. Bewoners willen voorkomen dat ze ziek worden en vragen de GGD om hulp of advies. In deze situatie dient het eerder beschreven milieuspoor te worden bewandeld. Indien het risico reëel is, leidt dit tot een advies van de GGD aan de betrokken gemeente. Is er geen reëel risico, dan geeft de GGD voorlichting aan de ongeruste bewoners.

8.2.4 Infectieziektebestrijding In paragraaf 4.5.1 is reeds ingegaan op de preventie van infectieziekten en de methoden die daarbij worden gebruikt. Volgens de Wpg ligt de verantwoordelijkheid

272

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

voor de bestrijding van infectieziekten in de bevolking bij de burgemeester van een gemeente. De GGD is daarbij de adviserende en uitvoerende dienst. In het geval van uitbraken of epidemieën met mogelijk landelijke of wereldwijde implicaties komt de regie van de bestrijding in handen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Deze zogenoemde opschaling van de regie is met name ingegeven door de recente uitbraken van SARS en de vogelgriep. De adviserende en uitvoerende dienst op landelijk niveau is het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM. De competentieafbakening tussen de minister en de burgemeester is scherp gedefinieerd. In het geval van een uitbraak van een ziekte uit de A-groep (zie tabel 8.1) en in het geval van aanbevelingen aan Nederland door de Tabel 8.1

Meldingsplichtige infectieziekten

Groep

Ziekte

Meldingsplicht

Mogelijke wettelijke maatregelen

A

polio, pokken, SARS, virale hemorragische koorts

onverwijlde melding na constatering door een arts aan de GGD

gedwongen opname tot isolatie of thuisisolatie, gedwongen onderzoek, gedwongen quarantaine (inclusief medisch toezicht), verbod van beroepsuitoefening

B1

difterie, een humane infectie veroorzaakt door een dierlijk influenzavirus, rabiës, pest, tuberculose

binnen 24 uur na constatering door een arts of bij een gegrond vermoeden als de patiënt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen

gedwongen opname tot isolatie of thuisisolatie, gedwongen onderzoek, verbod van beroepsuitoefening

B2

buiktyfus, cholera, hepatitis A, B en C, kinkhoest, mazelen, paratyfus, rubella, shigellose, shigatoxineproducerende Escherichia-coli-infectie (STEC), enterohemorragische Escherichiacoli-infectie (EHEC), invasieve groep A-streptokokkeninfectie, voedselvergiftiging of voedselinfectie

verbod van binnen 24 uur na beroepsuitoefening constatering door een arts of bij een gegrond vermoeden als de patiënt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen

C

antrax, bof, botulisme, brucellose, gele koorts, hantavirusinfectie, Haemophilus influenzae-infectie, pneumokokkenziekte, legionellose, leptospirose, listeriose, malaria, meningokokkenziekte, MRSAinfectie, papegaaienziekte, Q-koorts, tetanus, trichinose, WestNijlvirusinfectie, Creutzfeldt-Jakob

binnen 24 uur na constatering door een arts of bij een gegrond vermoeden als de patiënt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen

dwingende maatregelen kunnen niet opgelegd worden, maar melding en persoonsgegevens zijn nodig om de inzet van vrijwillige of te adviseren maatregelen rondom de patiënt of anderen in de gemeenschap mogelijk te maken

U I T V O E R I N G E N O R G A N I S AT I E VA N D E P U B L I E K E G E Z O N D H E I D S Z O R G

273

Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), valt de regie van de bestrijding automatisch toe aan de minister. In alle overige gevallen (B1/2- en C-ziekten) bepaalt de burgemeester het beleid. Wel kan iedere burgemeester bij een zich uitbreidend probleem de minister het verzoek voorleggen de regie over de bestrijding over te nemen.

Aangifte van infectieziekten Aangifteplichtige ziekten moeten worden gemeld bij de plaatselijke GGD. De ziekten en de groepen waarin deze zijn ingedeeld, staan in tabel 8.1. Als een arts een ziekte uit groep A vermoedt of vaststelt, moet dit zo snel mogelijk worden gemeld. Ziekten uit groep B moeten bij vaststelling binnen 24 uur worden gemeld. Voor het vaststellen is het niet verplicht de verwekker aan te tonen. Als een arts een ziekte uit groep B vermoedt bij iemand die weigert zich te laten onderzoeken en er een ernstig risico voor de volksgezondheid ontstaat, moet dit binnen 24 uur worden gemeld. Naast deze verplichte melding door de arts moet ook het hoofd van het laboratorium een melding doen bij het vaststellen van een verwekker van een meldingsplichtige ziekte. Naast deze ziekten moet het hoofd van een instelling waar kwetsbare groepen mensen verblijven (verzorgingshuis, kinderopvang, enzovoort), er melding van maken wanneer zich een ongewoon aantal patiënten voordoet met klachten waarbij een infectieziekte wordt vermoed. Dit geldt in elk geval voor diarree, geelzucht, huiduitslag of ernstige ziekten. In instellingen waarin deze groepen voor een of meer dagdelen per etmaal verblijven of samenkomen, is het mogelijk een ongewoon aantal zieken vroegtijdig op te merken. Door daarvan bericht te geven aan de GGD kan deze in een vroeg stadium onderzoeken om welke ziekte het gaat en de ernst van de situatie beoordelen. Door het treffen van maatregelen op het gebied van hygiëne, door brononderzoek of door het aanbieden van vaccinaties kunnen de gevolgen worden beperkt. De GGD geeft de meldingen die binnenkomen officieel door aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. In de praktijk heeft de Inspectie deze taak gedelegeerd aan het Centrum Infectieziektebestrijding. Sinds enkele jaren wordt dit geanonimiseerd gedaan via internet. De GGD onderneemt onmiddellijk actie als daar aanleiding toe is, ook indien een ziekte wordt gemeld waarvoor geen aangifteplicht is. Bij het vermoeden van een epidemie zal de GGD proberen zowel de ‘bron’ als de ‘contacten’ op te sporen. De GGD kan extra hygiënische maatregelen adviseren en/of actieve of passieve immunisatie van contacten van de zieke persoon. Bij een aantal infectieziekten kan de GGD adviseren dat besmettelijke personen tijdelijk thuisblijven van werk, school of het kinderdagverblijf. Bij onrust onder de bevolking naar aanleiding van een (veronderstelde) epidemie geeft de GGD voorlichting en beantwoordt vragen vanuit de bevolking. Vooral ziekten waarvan het grote publiek de indruk heeft dat ze onvoorspelbaar zijn maar potentieel zeer gevaarlijk (zoals de vogelgriep), leiden vaak tot grote ongerustheid. Maatregelen die de GGD neemt, zijn sterk afhankelijk van de aard van de ziekte en de specifieke

274

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

omstandigheden waarin deze optreedt. De maatregelen zijn gebaseerd op de LCIrichtlijnen (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding). Bij de bestrijding van infectieziekten zijn niet alleen de GGD en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport betrokken. Bij infectieziekten met een bron onder dieren, de zogenoemde zoönosen, spelen ook landbouwinstanties en veterinaire instanties een rol, zoals het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie. Het is niet vanzelfsprekend dat alle instanties hetzelfde volksgezondheidsbelang nastreven. Het economisch belang speelt ook zeker mee. Deze belangen kunnen met elkaar in conflict zijn, leidend tot gebrekkige communicatie en onvoldoende daadkracht van de overheid. Kader 8.2, over de Q-koortsepidemie in Nederland, geeft een voorbeeld van hoe conflicterende belangen en visies kunnen leiden tot een vertraagde of zelfs mislukte bestrijding van een infectieziekte.

Kader 8.2 Q-koorts in Nederland Q-koorts is een acute ziekte die veroorzaakt wordt door de bacterie Coxiella burnetii. Q-koorts geeft meestal een griepachtig ziektebeeld bij mensen, maar ernstige complicaties komen geregeld voor, zoals longontsteking (pneumonie) en een ontsteking van de hartkleppen (endocarditis) die chronisch kan worden. De bacterie is aangetoond in meer dan honderd verschillende zoogdieren, vogels en insecten. Ze houdt heel goed stand in het milieu, waar ze in ingedroogde vorm meer dan een jaar kan overleven. Q-koorts is een zoönose, wat betekent dat de transmissie plaatsvindt van dier op mens. De meeste dieren hebben geen symptomen, maar in kleine herkauwers (schapen en geiten) veroorzaakt Q-koorts abortus, een verminderde eetlust en ontsteking van de baarmoeder. In 2007 werd melding gemaakt van een Q-koortsepidemie in Nederland. Het aantal patiënten steeg van 193 in 2007 via 973 in 2008 naar 2180 in 2009, zie de volgende figuur. Dankzij de inmiddels getroffen maatregelen daalde het aantal in 2010 tot 498 patiënten, wat nog altijd 25 keer zo veel is als vóór 2007. De uitbraak begon in Noord-Brabant en verspreidde zich daarna naar het zuiden van Limburg en naar een aantal noordelijk gelegen provincies, met name Utrecht. De incidentie van Q-koorts bij de mens viel samen met geïnfecteerde melkgeitenbedrijven. Na aanvankelijke aarzelingen en touwtrekkerij tussen het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het toenmalige ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) en diverse andere instanties en belangenverenigingen, werden uiteindelijk drastische bestrijdingsmaatregelen afgekondigd. GGD-artsen in Noord-Brabant speelden een belangrijke rol bij het onder de publieke aandacht brengen van het probleem en bij het doorbreken van de patstelling tussen de diverse partijen. De maatregelen hadden als doel Q-koortsvrije bedrijven vrij te hóúden en eradicatie uit te voeren van

>>

U I T V O E R I N G E N O R G A N I S AT I E VA N D E P U B L I E K E G E Z O N D H E I D S Z O R G

>>

275

225 aantal meldingen

200 175 150 125 100 75 50 25 0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 week van begin symptomen 2007 2008 2009 2010

Q-koortsepidemie in Nederland, 2007-2010 Bron: Aalten e.a. (2011).

besmette bedrijven. Er werden tienduizenden geiten geruimd. Verder werden alle houders van melkgeiten en schapen met meer dan 50 dieren ertoe verplicht hun melktanks regelmatig te laten controleren op de aanwezigheid van de Coxiella-bacterie. Ten slotte werd de verplichting opgelegd alle melkgeiten en schapen in bedrijven met een openbare functie te vaccineren. Hoe kon het gebeuren dat deze Q-koortsepidemie in Nederland zo uit de hand liep? Op deze vraag wierp zich een speciale evaluatiecommissie. Het rapport van deze commissie verscheen in het najaar van 2010. Voor het debacle vond de commissie veel verklaringen. n De gezondheidsdiensten zagen de urgentie niet, mede door onvoldoende kennis van de ziekte. n Er was gebrek aan communicatie tussen de ministeries van Landbouw (LNV) en Volksgezondheid (VWS). n Landbouw wilde ‘hard bewijs’ voor een oorzakelijk verband tussen de uitbraak bij geitenhouderijen en Q-koorts bij mensen vanwege mogelijke juridische gevolgen. n Het lokaliseren van besmette bedrijven werd lang tegengehouden omwille van privacyargumenten. n Er was onvoldoende centrale regie en de communicatie was gebrekkig. n Het bedrijfsleven werd niet aangesproken op de eigen verantwoordelijkheid. Deze Q-koortsgeschiedenis leert ons dat tegengestelde belangen en visies over de aard en ernst van het probleem tot een vertraagde of zelfs mislukte bestrijding van een infectieziekte kunnen leiden.

276

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Seksueel overdraagbare aandoeningen Binnen de infectieziektebestrijding nemen de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s), waaronder hiv/aids, een bijzondere plaats in. Deze aandoeningen zijn niet aangifteplichtig. Hoewel de beginselen van de bestrijding niet anders zijn dan die bij andere infectieziekten, spelen privacyaspecten hier een grotere rol. Daarom zijn er op veel plaatsen voorzieningen die gratis en anoniem op hiv/aids kunnen testen en spreekuren waar men naartoe kan indien men niet naar de eigen huisarts wil, bijvoorbeeld omdat deze ook de huisarts is van de partner of van de ouders. Ook bij deze ziekten is opsporing van contacten van groot belang. Dit geldt des te meer indien men vermoedt dat de ‘bron’ van de besmetting veel meer mensen zal besmetten. Behandeling van een besmet individu is immers tevens preventie van besmetting van andere individuen.

Tuberculose Bij de tuberculosebestrijding heeft de GGD, anders dan bij de eerdergenoemde infectieziekten, ook een curatieve taak, namelijk de behandeling van deze patiënten. Specifiek voor de tuberculosebestrijding is dat groepen met een verhoogd risico van besmetting systematisch worden gescreend. Dit zijn bijvoorbeeld mensen die zich minimaal drie maanden in Nederland willen vestigen en afkomstig zijn uit een land met een hoge prevalentie van tuberculose. Andere groepen met een verhoogd risico zijn zeevarenden, drugsverslaafden, dak- en thuislozen en gedetineerden. Screening gebeurt soms met de tuberculinereactie, maar in veel gevallen met een röntgenfoto. De arts Tuberculosebestrijding van de GGD is voor de beoordeling van longfoto’s opgeleid. Patiënten met een open longtuberculose zijn besmettelijk. Indien deze diagnose wordt gesteld, vindt onderzoek plaats onder de contacten van deze ‘indexpatiënt’. Alle personen bij wie tijdens dit ‘ringonderzoek’ een besmetting wordt gevonden, worden zo nodig behandeld. Indien een van de contacten besmettelijk blijkt, wordt de kring uitgebreid tot de contacten van deze patiënt (‘tweede ring’). Indien er aanwijzingen zijn dat de indexpatiënt nog niet lang geleden besmet is, wordt gericht naar de bron van deze besmetting gezocht. Tuberculosepatiënten zijn vaak mensen die uit andere landen afkomstig zijn. Ze zijn slecht bekend met de Nederlandse gezondheidszorg en ondervinden daarnaast vaak moeilijkheden in de communicatie. In dit opzicht heeft de GGD veelal betere mogelijkheden voor begeleiding en behandeling dan de gemiddelde zorgverlener in de curatieve sector. De moeilijkst behandelbare tuberculosepatiënten behoren tot groepen waarmee GGD’en al veel contact hebben, zoals dak- en thuislozen en harddrugsverslaafden. Vaak hebben deze mensen moeite met de therapietrouw; met grote discipline moeten flinke hoeveelheden medicijnen worden geslikt, volgens strenge schema’s en gedurende vele maanden. Deze overwegingen, gevoegd bij het gebleken succes van het in één hand houden van preventie en curatie, hebben ertoe geleid dat de tuberculosebestrijding integraal tot het takenpakket van de GGD’en behoort.

U I T V O E R I N G E N O R G A N I S AT I E VA N D E P U B L I E K E G E Z O N D H E I D S Z O R G

277

Ten slotte verzorgen veel GGD’en een spreekuur voor reizigersadvisering. Hier kunnen mensen die (verre) reizen gaan maken zich laten adviseren over hygiënische maatregelen en de aanbevolen of verplichte vaccinaties krijgen (www.lcr.nl).

8.2.5 Niet-preventieve taken In de meeste gevallen behoeven de niet-preventieve taken niet per se door de GGD te worden uitgevoerd, ook niet als de desbetreffende taak een gemeentelijke verantwoordelijkheid is. Zo hebben de gemeenten op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) een groot aantal taken, ook op het gebied van de gezondheid, die evenzogoed door andere instanties kunnen worden uitgevoerd, zowel binnen als buiten de gemeentelijke organisatie. Een voorbeeld betreft de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Deze Wmo-taak kan de gemeente onderbrengen bij de GGD, maar ze kan hiervoor ook andere instanties contracteren. Van oudsher had de GGD, zeker in de grote steden, een belangrijke taak op het gebied van de OGGZ, onder tot de verbeelding sprekende namen als ‘de rijdende psychiater’, de ‘crisisdienst’ of ‘de afdeling Geestelijke Hygiëne’. Deze GGD-functionarissen verzorgden onder meer de indicatiestelling voor een acute psychiatrische opname, wat nu tot de verantwoordelijkheid van de ggz-instellingen behoort. De GGD biedt zorg aan mensen die onvoldoende in staat zijn voor zichzelf te zorgen. Aangezien dit vaak ongevraagde zorg is, spreekt men wel van ‘bemoeizorg’. GGD’en geven met name bemoeizorg aan dak- en thuislozen, verslaafden en (heroïne)prostituees. Dat gebeurt vaak onder de term ‘Vangnet Zorg en Advies’. Dit betreft overigens niet alleen geestelijke, maar evenzeer somatische zorg, waaronder spreekuren voor dak- en thuislozen, huiskamerprojecten voor (straat)prostituees, spuitomruilprojecten en projecten ter stimulering van condoomgebruik door prostituees en prostituanten. Bemoeizorg wordt voorts geboden aan mensen die weliswaar niet verslaafd of dakloos zijn, maar reden tot zorg geven omdat zij zichzelf en/of hun woning verwaarlozen en laten vervuilen (‘hygiënische probleemsituaties’). In de zorg voor dak- en thuislozen werken GGD’en nauw samen met aanbieders van slaapvoorzieningen voor deze groep, zoals het Leger des Heils. Deze voorzieningen worden aangeduid met de term ‘maatschappelijke opvang’. Hiernaast bestaan er aparte verblijfsvoorzieningen voor vrouwen. Deze zogeheten vrouwenopvang is voor vrouwen aan wie wegens huiselijk geweld tijdelijk maar wel snel onderdak moet worden geboden. Veel GGD’en hebben voor deze groep een Advies- en Steunpunt Huiselijk Geweld in het leven geroepen. Hier kan men terecht met allerlei vragen en voor verwijzing naar passende zorg. Door veel GGD’en worden ook forensische taken uitgevoerd (zie thema F over forensische geneeskunde). Het publiek kent de GGD vaak het best van de ambulancezorg. Inderdaad behoort deze in veel regio’s tot de taken van de GGD, zij het dat de GGD meestal

278

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

niet de enige aanbieder is. Voor de hulpverlening bij grote ongevallen en rampen is in Nederland een aparte organisatie in het leven geroepen, de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR). Nederland is opgedeeld in 25 GHOR-regio’s die veelal samenvallen met de politieregio. In de Wpg is inmiddels vastgelegd dat de GGD-regio’s volledig moeten samenvallen met de GHOR-regio’s en dat er één directeur Publieke Gezondheid is van GGD en GHOR samen. Binnen de rampenbestrijding spreekt men van de rode (brandweer), de blauwe (politie) en de witte kolom (de geneeskundige hulpverlening). De directeur Publieke Gezondheid geeft tijdens een ramp leiding aan de witte kolom en is verantwoordelijk voor de voorbereiding, uitvoering en nazorg van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Hieronder valt ook de in de Wpg genoemde psychosociale hulp bij rampen. Ten slotte wordt de GGD vaak ingeschakeld door de gemeenten voor indicatie en advies bij de uitvoering van wetten en regelingen. Voorbeelden zijn de indicatiestelling voor bijzondere bijstand (verstrekking van extra voorzieningen voor mensen die een bijstandsuitkering ontvangen) en regelingen op het gebied van mobiliteit en huisvesting, zoals invalidenparkeerkaarten, gemarkeerde parkeerplaatsen, medische huisvestingsurgentie en woningaanpassing.

8.2.6 GGD-deskundigen De werkzaamheden van een GGD worden uitgevoerd door heel uiteenlopende deskundigen. Op grond van de Wpg dient de GGD in elk geval te beschikken over deskundigheid op de volgende terreinen: sociale geneeskunde, epidemiologie, sociale verpleegkunde, gezondheidsbevordering en gedragswetenschappen. GGD-artsen staan vaak geregistreerd als sociaal geneeskundige, in het specialistische domein maatschappij en gezondheid. Daaronder vallen jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, tuberculosebestrijding, medische milieukunde, forensische geneeskunde, sociaalmedische indicatiestelling en advisering, en beleidsadvisering (zie ook thema I). Verpleegkundigen zijn gespecialiseerd in de jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, tuberculosebestrijding, sociaalmedische advisering, daken thuislozenzorg of verslavingszorg. Sommige GGD’en beschikken over speciaal opgeleide mondhygiënisten voor de preventieve tandzorg. Om nieuwe kennis sneller in de praktijk te kunnen inzetten wordt er gewerkt aan de academisering van het veld: professionals die werkzaam zijn in de praktijk, doen daarbij ook onderzoek. Dit gebeurt veelal in academische werkplaatsen. Dergelijke werkplaatsen zijn vaste samenwerkingsverbanden tussen onderzoeksgroepen, meestal in UMC’s en praktijkorganisaties zoals GGD’en, waarin onderwijs, onderzoek en ontwikkeling worden vormgegeven. Ze functioneren onder andere op het terrein van de jeugdgezondheidszorg, medische milieukunde, infectieziektebestrijding en gezondheidsbevordering.

U I T V O E R I N G E N O R G A N I S AT I E VA N D E P U B L I E K E G E Z O N D H E I D S Z O R G

8.3

279

LANDELIJKE ORGANISATIES IN DE PUBLIEKE GEZONDHEIDSZORG

Waar determinanten van ziekten zich niet lenen voor een aanpak op gemeentelijk niveau, of wanneer aanvullend aan het gemeentelijke niveau een gemeenteoverstijgende aanpak nodig is, zijn binnen de publieke gezondheidszorg landelijke organisaties noodzakelijk. Een voorbeeld van de eerste situatie zijn de hiervoor genoemde infectieziekten uit de A-groep. Bestrijding van tabaksgebruik is een goed voorbeeld van waar landelijke (bijvoorbeeld accijns op tabak) en lokale activiteiten (bijvoorbeeld stoppen-met-rokenpoli) elkaar versterken. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (www.rijksoverheid.nl/ ministeries/vws) is bestuurlijk verantwoordelijk voor preventie in Nederland. Voor onderdelen van het preventiebeleid spelen ook andere ministeries een belangrijke rol. Dit geldt bijvoorbeeld voor de verkeersveiligheid (ministerie van Infrastructuur en Milieu) of de voedselveiligheid (nieuwe Voedsel- en Warenautoriteit van het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie). Delen van het preventiebeleid worden landelijk gecoördineerd, met name via het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Het RIVM doet wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van het overheidsbeleid en het toezicht op het gebied van de volksgezondheid, het milieu en de natuur. Het RIVM verzamelt, evalueert, integreert en verspreidt kennis over de volksgezondheid, factoren die hierop van invloed zijn en de gevolgen voor het zorgsysteem. Deze informatie brengt het RIVM naar buiten in onder meer de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (www.vtv2010.nl), het Nationaal Kompas Volksgezondheid (www.nationaalkompas.nl) en de Nationale Atlas Volksgezondheid (www.zorgatlas.nl), die een geografisch beeld geeft van de zorg en gezondheid in Nederland. Het RIVM is een zelfstandig onderdeel van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De uitvoering van de preventieve gezondheidszorg wordt ondersteund door een scala aan organisaties. Ten eerste zijn er organisaties die de inhoud van het werk ondersteunen. In Nederland spelen de zogenoemde gezondheidsbevorderende instituten (GBI’s) een belangrijke rol in de landelijk georganiseerde gezondheidsbevordering. Er zijn tien GBI’s (zie tabel 8.2) die subsidie van de Rijksoverheid ontvangen. De doelstellingen van de GBI’s zijn niet beperkt tot gezondheidsbevordering alleen. Zo richt Soa Aids Nederland zich ook op de zorg en belangenbehartiging van patiënten en heeft het Voedingscentrum ook een rol in de gezondheidsbescherming. Het Centrum Gezond Leven van het RIVM heeft als doel samen met de GBI’s een samenhangende en effectieve lokale gezondheidsbevordering te versterken. Ten tweede zijn er organisaties die nieuwe kennis ontwikkelen en verzamelen om de preventieve gezondheidszorg te verbeteren. Voorbeelden daarvan zijn UMC’s die onderzoek doen naar de ontwikkeling van nieuwe preventiemethoden en de effectiviteit van preventie. Naast UMC’s richten ook verschillende grote buitenuniversitaire instituten zich op het ontwikkelen van nieuwe kennis voor en over preventie.

280

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel 8.2

Landelijke organisaties in de publieke gezondheidszorg

Organisatie

Doelstelling of missie

RIVM Centrum Gezond Leven (CGL) www.loketgezondleven.nl

Stimulering van het gebruik van best passende leefstijlinterventies door interventies inzichtelijk te presenteren en te beoordelen op hun kwaliteit en samenhang. Het CGL biedt lokale professionals ondersteuning die gericht is op versterking van de lokale gezondheidsbevordering.

Consument en Veiligheid www.veiligheid.nl

Verbetering van de veiligheid van de leefomgeving van de Nederlandse bevolking en daarmee in het terugdringen van de omvang en ernst van letsels.

Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) www.nigz.nl

Ondersteuning van professionals die de gezondheid van mensen bevorderen op scholen, in bedrijven, zorginstellingen en in de wijk. Het NIGZ werkt ook direct voor publieksgroepen en ontwikkelt, implementeert en onderzoekt methoden en producten. Het NIGZ richt zich daarnaast op kwaliteitsverbetering.

Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) www.nisb.nl

Aanzet tot sport en bewegen om participatie, leefbaarheid en gezondheid te bevorderen.

Pharos www.pharos.nl

Inzet van kennis en advies om de kwaliteit, effectiviteit en toegankelijkheid van de gezondheidszorg te stimuleren voor de hele bevolking en de gezondheid van migranten en vluchtelingen te bevorderen.

Rutgers WPF www.rutgerswpf.nl

Inzet voor een goede seksuele en reproductieve gezondheid en rechten voor ieder mens, ongeacht geslacht, cultuur of seksuele voorkeur.

Schorer (Nederlands instituut voor homoseksualiteit, gezondheid en welzijn) www.schorer.nl

Bevordering van gezondheid en welzijn van lesbische vrouwen, homomannen, biseksuelen en transgenders.

Soa Aids Nederland www.soaaids.nl

Tegengaan van de verspreiding van hiv en andere soa’s, het bevorderen van de kwaliteit en effectiviteit van de hiv- en soabestrijding en het ondersteunen van mensen met hiv of andere soa’s.

Stivoro www.stivoro.nl

Bevordering van de volksgezondheid door het structureel terugdringen van het roken in de maatschappij door het inzetten van een breed arsenaal van middelen en intermediairs.

Trimbos-instituut www.trimbos.nl

Bevordering van de kwaliteit van leven door het ontwikkelen en toepassen van kennis over de geestelijke gezondheid, verslaving en lichamelijke ziekten die daarmee samenhangen.

Voedingscentrum www.voedingscentrum.nl

Verstrekken van informatie aan consumenten over gezonde en veilige voeding; bevorderen van gezond eetgedrag door te bewerkstelligen dat producenten, de detailhandel en de horeca bij de productsamenstelling, portiegrootte en promotie rekening houden met gezondheidseffecten.

U I T V O E R I N G E N O R G A N I S AT I E VA N D E P U B L I E K E G E Z O N D H E I D S Z O R G

281

Voorbeelden daarvan zijn TNO, dat een grote afdeling heeft die gericht is op de preventie van gezondheidsproblemen en op de evaluatie van de toegepaste programma’s, en het Trimbos-instituut. Tot slot zijn er organisaties die de belangen behartigen van instellingen en professionals binnen de publieke gezondheidszorg. Ten eerste betreft dit koepelorganisaties van instellingen die actief zijn in dit veld. Zo behartigt GGD Nederland de belangen van alle GGD’en (www.ggd.nl). GGD Nederland onderhoudt daartoe contact met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, organiseert platforms waarbij professionals kennis uitwisselen, enzovoort. Daarnaast zijn er beroepsorganisaties van professionals. Vrijwel elke groep professionals van enige omvang binnen de publieke gezondheidszorg heeft een eigen beroepsvereniging. Deze behartigt belangen en bevordert de kwaliteit van zorg, onder andere door het maken van landelijke richtlijnen en protocollen en andere middelen ter ondersteuning van de beroepspraktijk.

8.4

INTERNATIONALE ORGANISATIES IN DE PUBLIEKE GEZONDHEIDSZORG

Internationalisering wordt ook in de publieke gezondheidszorg steeds belangrijker. Infectieziekten zoals SARS en de vogelgriep verspreiden zich mondiaal door het wereldwijde verkeer van mensen en andere vectoren. Ook producenten van bijvoorbeeld voedingsmiddelen en transportmiddelen opereren steeds meer op mondiaal niveau. Bij ziektepreventie op internationaal niveau speelt de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een belangrijke rol. Voorbeelden daarvan zijn het monitoren van de verspreiding van infectieziekten en het maken van protocollen voor de preventie en bestrijding van die ziekten. Daarnaast heeft de WHO een belangrijke rol bij de uniformering en standaardisering binnen de gehele gezondheidszorg, waarmee ook de preventieve zorg wordt ondersteund. De WHO doet dit onder andere door het maken van classificatiesystemen voor gezondheidsproblemen. Een bekend voorbeeld daarvan is de International Classification of Diseases and Causes of Death, waarmee vrijwel elk land de doodsoorzaken van zijn overledenen indeelt (zie paragraaf 2.2.2). De WHO heeft haar hoofdkantoor in Genève en er zijn zes regionale kantoren. Het regionale kantoor voor Europa staat in Kopenhagen. Grofweg is de verdeling tussen beide dat WHO Europe zich richt op de problemen in het (relatief welvarende) Europa, terwijl bij de gehele WHO de aandacht voor de gezondheidsproblemen in niet-geïndustrialiseerde landen veel centraler staat. Oorspronkelijk betrof dat vooral infectieziekten (communicable diseases), maar inmiddels wordt ook veel aandacht besteed aan de zogenoemde non-communicable diseases. Deze groep omvat belangrijke ziektecategorieën zoals hart- en vaatziekten en kanker. Onderliggende risicofactoren hiervoor, zoals roken, obesitas en een gebrek aan lichaamsbeweging, zijn immers allang geen exclusieve problemen meer van het rijke Westen, maar nemen ook snel in betekenis toe in ontwikkelingslanden (zie hoofdstuk 2).

282

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

De Europese Unie (EU) heeft een belangrijke en nog steeds groeiende rol in het scheppen van een wettelijk kader voor gezondheidsbescherming voor de lidstaten, vooral in het kader van afstemming op economisch terrein. Voor zeer veel producten, van melk tot auto’s, vaardigt de EU regels uit die de productveiligheid moeten garanderen of vergroten. Daarnaast heeft de EU een vinger in de pap bij het afstemmen van initiatieven op het terrein van preventie binnen Europa en bij monitoring. De Europese Commissie kent een Directorate General Health & Consumers (DG Sanco), dat te vergelijken is met een ministerie van Volksgezondheid. Onder deze DG vallen enkele belangrijke instituten die verantwoordelijk zijn voor het preventieve gezondheidszorgbeleid van de Europese lidstaten. Het betreft onder meer het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, het Europese Centrum voor Infectieziektebestrijding) en de European Food Safety Authority (EFSA, de Europese Voedsel- en Warenautoriteit). De Europese Commissie heeft grote invloed op het preventiebeleid in Nederland. Zo was het rookverbod in openbare ruimten in Nederland niet zo snel tot stand gekomen als daar geen Europese regelgeving over bestond. Ook de onderzoeksprogrammering vindt in toenemende mate op Europees niveau plaats. De Europese Research Council (ERC) zal dit nog versterken. AANBEVOLEN LITERATUUR Berg M van den, Schoemaker CG (red.) (RIVM). Effecten van preventie. Deelrapport van de VTV 2010 Van gezond naar beter; RIVM-rapportnummer: 270061007. Bilthoven/Houten: RIVM/ Bohn Stafleu van Loghum, 2010. ISBN: 9789078122357. Lucht F van der, Polder JJ. (RIVM). Van gezond naar beter. Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Mackenbach JP (red.). De successen van preventie. Rotterdam: Erasmus Publishing, 2010. ISBN: 9789052352077. VERMELDE BRON Aalten M, Jong A de, Stenvers O, Braks M, Friesema I, Maassen K, e.a. (RIVM). Staat van zoönosen 2010; RIVM-rapportnummer: 330291007/2011. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2011.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Thema D Sport en gezondheid W. van Mechelen met medewerking van E.A.L.M. Verhagen

Inleiding Door de toegenomen mechanisering van arbeid, vervoer en huishoudelijk werk zijn mensen tegenwoordig minder lichamelijk actief dan vroeger. Samen met de veranderde voedingsgewoonten heeft dit ertoe geleid dat zogenoemde welvaartsziekten een groot gezondheidsprobleem vormen in onze samenleving (zie paragraaf 2.4.1). Lichaamsbeweging, onder andere in de vorm van sportbeoefening, kan van belang zijn bij de preventie van welvaartsziekten. In 2010 voldeed slechts 55% van de Nederlandse bevolking aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Dit percentage is voor mannen en vrouwen ongeveer gelijk. Voor beide geslachten is het percentage sinds het jaar 2000 geleidelijk met enkele procenten toegenomen. Een deel van deze lichaamsbeweging vindt plaats in de vorm van sportbeoefening. In 2009 waren er in Nederland 11,3 miljoen actieve sporters, van wie er bij benadering 6,5 miljoen wekelijks sporten. Populaire sporten in Nederland zijn veldvoetbal, fitness/conditietraining, tennis, fietsen (geen wielrennen) en zwemmen. De gemiddelde sportparticipatie (uitgedrukt in sporturen) is sinds het jaar 2000 met 20% gestegen. De sterkste stijging is te vinden bij fitness/conditietraining.

Actief, fit en gezond Lichamelijke activiteit en cardiovasculaire fitheid hebben beide een onafhankelijke relatie met gezondheid. Beide verlagen de kans op sterfte en op het ontstaan van osteoporose, een hoge bloeddruk, ouderdomsdiabetes, dikkedarmkanker, angst en depressie. Lichamelijke activiteit laat zich karakteriseren naar de duur, frequentie en intensiteit. Voor elke vorm van lichaamsbeweging kan men het product van deze drie kenmerken zien als een ‘dosis’ lichaamsbeweging. Niet voor elk gezondheidseffect is de optimale dosis lichaamsbeweging bekend. De meest aanbevolen dosis lichaamsbeweging gaat uit van een additioneel (dat wil zeggen: in aanvulling op het rustmetabolisme) energieverbruik van ten minste 200 kilocalorieën per dag door het uitvoeren van middelzware lichamelijke activiteiten. Een dergelijk additioneel energieverbruik kan men realiseren door bijvoorbeeld dagelijks gedurende 30 minuten te wandelen met een snelheid van ongeveer 5 kilometer per uur. Deze aanbeveling staat bekend als de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB, www.nisb.nl). Het is aannemelijk dat een dergelijke dagelijkse dosis lichaamsbeweging een gunstig effect heeft op de sterfte, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk en ouderdomsdiabetes. Echter,

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_12, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

284

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

voor bijvoorbeeld het bevorderen van de botmassadichtheid zijn regelmatige treken drukkrachten op het skelet noodzakelijk. Dergelijke krachten realiseert men niet door te wandelen, fietsen of zwemmen, maar door bijvoorbeeld krachttraining. Wat de gewenste dosis moet zijn om de botmassa te bevorderen is niet geheel duidelijk, maar waarschijnlijk zijn enkele gewichtdragende activiteiten per dag al voldoende. Lichamelijke activiteit hangt door middel van de energiebalans ook nauw samen met overgewicht en obesitas. De huidige opvatting is dat de algemene toename in overgewicht eerder door een toegenomen mate van inactiviteit wordt veroorzaakt dan door een overmatige calorie-inname. Aanvankelijk was de gedachte dat de Nederlandse Norm Gezond Bewegen afdoende zou zijn om een gezond lichaamsgewicht te handhaven. Volgens recente inzichten is dit echter niet het geval. Voor het handhaven van de energiebalans moet men 45-60 minuten matig intensief bewegen. Dit komt overeen met een gemiddeld energieverbruik per 24 uur van 1,75 maal het rustmetabolisme. Eerdergenoemde normen zijn bedoeld voor de algemene bevolking. Voor kinderen bestaan er afwijkende normen. Ook voor andere specifieke groepen, bijvoorbeeld ouderen en mindervaliden, zouden er specifieke normen moeten zijn. In afwezigheid van wetenschappelijke evidentie zijn dergelijke normen voorlopig echter niet voorhanden.

Andere kant van de medaille Lichamelijke activiteit heeft gezondheidsbevorderende aspecten, maar er kleven ook gezondheidsrisico’s aan, meer specifiek aan sportparticipatie. De bekendste bewegingsgerelateerde aandoeningen worden in de volksmond wel ‘blessures’ genoemd. Veelal worden hieronder gezondheidsproblemen verstaan die biomechanisch van aard zijn, zoals letsels aan de gewrichten, spieren en/of pezen. Van al deze ‘biomechanische’ blessures is ongeveer de helft acuut van aard. De andere helft bestaat uit blessures die geleidelijk ontstaan, zogenoemde overbelastingsletsels. Men dient de gezondheidsrisico’s van lichamelijke activiteit echter in een breder kader te plaatsen. Zo zijn er ook risico’s van cardiovasculaire aard (van een gevoel van onbehagen tot plotselinge hartdood), mogelijke gevolgen voor het respiratoire systeem (zoals astma en anafylaxie) en risico’s van complexe aandoeningen zoals de ‘female triad’ (een combinatie van eetstoornissen, amenorroe en osteoporose die soms bij vrouwelijke sporters voorkomt). Het is daarom beter in het kader van de volksgezondheid te spreken van bewegingsgerelateerde gezondheidsproblemen dan van blessures. Bewegingsgerelateerde gezondheidsproblemen komen weinig voor in de algemene populatie, zolang lichamelijke activiteiten tot doel hebben de gezondheid en conditie te verbeteren. Het risico van bewegingsgerelateerde aandoeningen stijgt echter met de intensiteit waarmee lichamelijke activiteiten plaatsvinden (figuur D.1). Het risico van negatieve gevolgen neemt zelfs exponentieel toe bij activiteiten waarbij het maximaliseren van de prestatie het doel is.

SPORT EN GEZONDHEID

laag

matig

285

hoog

dosis lichamelijke activiteit: frequentie x duur x intensiteit gezondheidsvoordelen

risico van blessures

Figuur D.1 Relatie tussen de mate van lichamelijke activiteit en het risico van bewegingsgerelateerde gezondheidsproblemen

Sportblessures in Nederland Helaas omvatten de huidige registraties niet alle bewegingsgerelateerde gezondheidsproblemen en is er slechts informatie beschikbaar over sportblessures en fatale sportongevallen (inclusief plotselinge hartdood), zie www.veiligheid.nl. Tabel D.1 geeft de kerncijfers van de sportblessureproblematiek in Nederland. Er is jaarlijks een geschat aantal van 3,7 miljoen sportblessures in Nederland. Ruim 1,4 miljoen van al deze blessures vereist enige vorm van medische behandeling, met een totaal van 6,5 miljoen behandelingen over verschillende (para)medische disciplines. Dit leidt tot 380 miljoen euro aan geschatte medische kosten. (Sport)fysiotherapeuten voeren jaarlijks de meeste behandelingen ten gevolge van sportblessures uit. Daarnaast leiden sportblessures tot 870 miljoen euro aan geschatte kosten door arbeidsverzuim. Men moet bij de interpretatie van deze directe en indirecte kosten echter niet uit het oog verliezen dat een sporter vanuit macro-economisch oogpunt voor de samenleving vermoedelijk goedkoper is dan een niet-sporter.

Sportzorg in Nederland Sportzorg (www.sportzorg.nl) is de zorg die specifiek gericht is op het behoud, het herstel en de bevordering van de gezondheid van de sportende of bewegende populatie. Aan de ene kant richt sportzorg zich op het behoud en de bevordering van de gezondheid door sporten en bewegen (preventie). In dit kader gaat de aandacht ook uit naar het voorkómen van (herhalingen van) blessures. Aan de andere kant houdt

286

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel D.1

Kerncijfers over sportblessures in Nederland, 2005-2009

TOTALEN

Jaarlijks aantal acute sportblessures

Jaarlijks aantal geleidelijk ontstane sportblessures

Totaal per jaar

medisch behandelde sportblessures

1.100.000

350.000

1.400.000

niet-medisch behandelde sportblessures

1.600.000

570.000

2.300.000

totaal sportblessures

2.700.000

920.000

3.700.000

JAARLIJKS AANTAL MEDISCH BEHANDELDE SPORTBLESSURES MET ONDERSCHEID NAAR PLAATS VAN BEHANDELING overledenen ziekenhuisopnamen

8 13.000

behandeling op SEH-afdeling

160.000

huisarts

630.000

(sport)fysiotherapeut

700.000

specialist/poli

300.000

Bron: Letsel Informatie Systeem 2005-2009, Consument en Veiligheid (www.veiligheid.nl).

sportzorg zich bezig met het behandelen van blessures en andere bewegingsgerelateerde aandoeningen gericht op het weer gaan sporten of bewegen. Sportzorg is derhalve een veelomvattende vorm van zorg waarin vele (medisch) specialisten en beroepsgroepen actief zijn. De meerwaarde van gespecialiseerde ‘sportzorg’, boven op de reguliere zorg die bijvoorbeeld huisartsen of specialisten verlenen, is gelegen in de specifieke kennis over sportgerelateerde aandoeningen, over de balans tussen belasting en belastbaarheid en over sporten met een chronische aandoening. Deze gespecialiseerde sportzorg wordt onder anderen geboden door sportartsen, sportfysiotherapeuten en sportmasseurs. Het werkterrein van deze beroepsgroepen overlapt dat van andere vakgebieden, zoals dat van de huisarts en de orthopeed. Dit komt doordat sportgerelateerde aandoeningen veelal niet specifiek zijn voor sportbeoefening. Hierdoor lijkt sportzorg in Nederland een ‘grijs’ gebied – iets wat het werk voor de specifieke beroepsgroepen soms lastig maakt, ondanks de geldende meerwaarde. Er liggen in Nederland echter vele kansen om de sportzorg een duidelijker gezicht te geven. In de huidige samenleving is overgewicht een groeiend probleem en worden mensen van alle leeftijden aangespoord te gaan bewegen. In de landen om ons heen gaat de sportgeneeskunde

SPORT EN GEZONDHEID

287

zich steeds meer bezighouden met deze preventieve kant van sport en bewegen; men spreekt nu van sport and exercise medicine. Een relatief nieuwe ontwikkeling die hier ook in past, is het zogenoemde bewegen ‘op recept’, waarbij bewegen door de zorgverlener wordt ingezet als medicijn tegen gezondheidsklachten. De Beweegkuur die zich richt op (pre)diabetes, is hiervan een Nederlands voorbeeld. Daarnaast zijn er bij wijze van pilot in diverse medische centra leefstijlinterventies gekoppeld aan de intramurale zorg. De effectiviteit van een dergelijke aanpak is nog niet geheel duidelijk, maar de eerste resultaten uit lopende onderzoeken zijn veelbelovend. AANBEVOLEN LITERATUUR Bouchard C, Blair SN, Haskell WL (red.). Physical activity and health. Champaign: Human Kinetics, 2012. ISBN: 9780736095419. Khan K, Brukner P (red.). Clinical sports medicine; 4e editie. McGraw-Hill Medical, 2011. ISBN: 0070998132.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Thema E Verslavingszorg D. van de Mheen, W. van den Brink

Inleiding Dit thema gaat over mensen met een verslaving en over de voorzieningen die we in Nederland voor deze groep kennen. Het begrip ‘verslaving’ kent vele definities. In de epidemiologische en sociaalpsychologische literatuur gaat het meestal om risicogedrag zoals overmatig en/of problematisch middelengebruik. Met middelen worden in dit geval alcohol, drugs, geneesmiddelen en dergelijke bedoeld. In toenemende mate wordt overigens onderkend dat verslaving niet alleen op middelen betrekking heeft, maar ook op bepaalde vormen van gedrag, zoals gokken, internetgebruik of gamen, waarbij er geen middelen in het geding zijn. Dit noemen we eveneens risicogedrag. In dezelfde lijn wordt obesitas ook wel beschouwd als het gevolg van een eetverslaving. In de medisch-psychiatrische literatuur staan misbruik en afhankelijkheid centraal. Dit geldt ook voor het meest toonaangevende classificatiesysteem van psychiatrische stoornissen, de vierde editie van de Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders (DSM-IV), waarin de diagnose ‘misbruik’ en de diagnose ‘afhankelijkheid’ worden onderscheiden. ‘Afhankelijkheid’ is hierin min of meer synoniem met ‘verslaving’. De meeste gebruikers van middelen als alcohol en drugs ervaren geen problemen met hun gebruik, hebben geen last van een voortdurende hunkering naar het (gebruik van het) middel en hebben geen last van verlies van controle over het gebruik. Bij deze groep gebruikers wordt meestal gesproken van ‘recreatief gebruik’, ‘gematigd gebruik’ of ‘sociaal gebruik’. Maar anderen hebben wel problemen, samenhangend met overmatig gebruik, misbruik of afhankelijkheid. Hierbij worden de volgende aspecten onderscheiden: r lichamelijke afhankelijkheid (tolerantie, onthoudingsverschijnselen); r psychische afhankelijkheid (hunkering of craving); r controleverlies (vaker gebruik dan voorgenomen, niet kunnen stoppen); r lichamelijke, psychische en/of sociale gevolgen van ongecontroleerd gebruik. In dit thema laten we de afhankelijkheid van tabak buiten beschouwing, omdat roken al op diverse andere plaatsen in dit leerboek uitgebreid ter sprake komt (onder meer in paragraaf 3.4.5). Eerst presenteren we enkele cijfers over de omvang van problematisch middelengebruik, ander risicogedrag en het gebruik van zorg. Ook gaan we in op de oorzaken van problematisch middelengebruik,

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_13, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

VERSLAVINGSZORG

289

ander risicogedrag en verslaving. Daarna behandelen we de mogelijkheden van preventie van verslaving. De nadruk ligt in dit thema op jongeren. Jongeren zijn kwetsbaarder voor middelengebruik en ander risicogedrag dan volwassenen, omdat het brein nog niet is volgroeid en in deze fase van de ontwikkeling erg gevoelig is voor beloning, terwijl de controlefuncties nog niet voldoende ontwikkeld zijn. Bovendien zijn jongeren in deze fase van hun ontwikkeling nog erg gevoelig voor uitdagingen en druk uit de omgeving. Veel van de activiteiten ter preventie van verslaving richten zich op jongeren.

Epidemiologie Gegevens over het gebruik van middelen in Nederland worden sinds 1997 elke vijf jaar verzameld in een Nationaal Prevalentie Onderzoek via een vragenlijst onder 15- t/m 64-jarigen. Het actuele gebruik (laatste maand) is voor alcohol 76%, voor het gebruik van cannabis 4% en voor harddrugs 1%. Na een aanvankelijke toename is het middelengebruik in de periode 2001-2009 stabiel gebleven (cannabis, harddrugs) dan wel licht gedaald (alcohol). Ten opzichte van de rest van Europa kan het gebruik in Nederland het best als gemiddeld worden gekarakteriseerd. Over scholieren van 12 t/m 18 jaar worden afzonderlijke gegevens verzameld. Het actuele gebruik onder scholieren is voor alcohol 51%, voor cannabis 8% en voor harddrugs 0,4 tot 0,8%. Ook bij jongeren is er in de laatste jaren sprake van een daling (cannabis, ecstasy, amfetamine, alcohol) of een stabilisering (cocaïne, opiaten). Internationaal bezien, gebruiken 15- of 16-jarigen in Nederland in bovengemiddelde mate cannabis, alcohol en ecstasy, in gemiddelde mate cocaïne en opiaten en minder dan gemiddeld amfetamine. Nederland kent circa 1,4 miljoen zware drinkers (gedefinieerd als op een of meer dagen per week minstens zes glazen alcohol drinken), van wie er bijna 500.000 voldoen aan de diagnose ‘alcoholmisbruik’ of ‘alcoholafhankelijkheid’. Voor cannabis wordt het aantal mensen met cannabisafhankelijkheid geschat op circa 30.000 en voor opiaten op circa 18.000. In Nederland waren er in 2010 ruim 32.000 problematische gokkers. In het jaarbericht van de Nationale Drugs Monitor is een uitgebreid overzicht van de actuele cijfers te vinden (www.trimbos.nl). In 2010 hebben ruim 76.000 mensen hulp gevraagd bij de verslavingszorg. De alcoholhulpvraag vormt hiervan bijna de helft, gevolgd door opiaten, cocaïne en cannabis (elk zo’n 15%). De alcohol- en cannabishulpvraag is sinds 2001 gestegen, evenals de vraag naar hulp bij het stoppen met GHB (gamma-hydroxyboterzuur) en bij problemen met afhankelijkheid van geneesmiddelen zoals benzodiazepinen. De hulpvraag voor opiaten en cocaïne is gedaald. De hulpvraag voor gokproblemen is sinds 2001 min of meer stabiel (circa 3000 cliënten, oftewel ongeveer 4% van de totale hulpvraag in de verslavingszorg). Vanuit de verslavingszorg komen wel

290

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

geregeld signalen dat er in de afgelopen jaren sprake is van een toename van het aandeel van cliënten dat in de problemen komt door kansspelen via internet. Cijfers over deze nieuwe verslavingen, zoals dwangmatig gamegedrag, zijn nog nauwelijks beschikbaar. Uit recent onderzoek blijkt echter dat circa 12.000 jongeren tussen de 13 en 16 jaar ‘verslaafd’ zouden zijn aan online gamen, oftewel ongeveer 1,5% van de Nederlandse jongeren.

Determinanten Verslaving wordt steeds meer gezien als een chronisch recidiverende hersenziekte, die vergeleken kan worden met andere chronische ziekten als diabetes, astma of een hoge bloeddruk. Oorzaken van het probleem moeten worden gezocht in kenmerken van het middel (bijvoorbeeld de farmacologische werking) of het gedrag (bijvoorbeeld de spanning die tijdens gokken of gamen wordt opgebouwd) en in kenmerken van het individu en zijn of haar omgeving. Individuele factoren die samenhangen met middelengebruik, ander risicogedrag en verslaving zijn bijvoorbeeld een genetische predispositie en (daarmee deels samenhangende) persoonlijkheidskenmerken. Daarnaast zijn omgevingsfactoren van belang, waarbij met name gedacht moet worden aan sociaaleconomische omstandigheden en de rol van ouders en leeftijdgenoten. De interactie tussen persoons- en omgevingskenmerken bepaalt vervolgens het uiteindelijke risico van verslaving. Globaal verklaart de genetische kwetsbaarheid – afhankelijk van het middel – tussen de 35% en 80% van het risico van verslaving. Belangrijke kennis hierover komt uit tweelingstudies, waarin de mate van overeenkomst in het gedrag van beide ‘helften’ van de tweeling kan worden vergeleken tussen eeneiigen en tweeeiigen. Uit deze studies blijkt dat het experimenteren met middelen en ander risicogedrag vooral wordt bepaald door omgevingsfactoren, terwijl het ontstaan van afhankelijkheid vooral wordt bepaald door genetische factoren. Bij de omgevingsfactoren gaat het vooral om de beschikbaarheid van het middel (prijs, reclame, leeftijdsgrenzen, legaliteit), het wonen in een ‘slechte buurt’, middelengebruik en ander risicogedrag van de ouders, en regels thuis ten aanzien van middelengebruik en ander risicogedrag. Onder kwetsbare jongeren is een sterke clustering te zien van risicofactoren voor middelengebruik, van risicogedrag en van andere risicofactoren, zoals dak- en thuisloosheid, psychische problemen en delinquent gedrag. De accumulatie van risico’s verhoogt de kans op escalatie en chroniciteit. Hoe jonger de leeftijd, hoe minder specifiek het probleemgedrag is. Bij deze jonge groep moeten de preventie en vroegtijdige opsporing van verslavingsproblematiek zich daarom richten op (de oorzaken van) problemen die daaraan voorafgaan en moet niet worden gewacht tot er al sprake is van gebruik of problematisch gebruik. In tabel E.1 wordt een overzicht gegeven van risicofactoren en beschermende factoren voor het gebruik en misbruik van middelen en ander risicogedrag bij jongeren.

VERSLAVINGSZORG

291

Tabel E.1 Risicofactoren en beschermende factoren in verband met middelengebruik en risicogedrag bij jongeren Risicofactoren

brede sociale context: armoede, ongunstige buurtkenmerken, lage sociaaleconomische status institutionele omgeving: slechte schoolprestaties, laag schoolniveau, spijbelen directe leefomgeving: middelengebruik/risicogedrag ouders, gescheiden of alleenstaande ouder, conflicten in gezinsrelaties, mishandeling en verwaarlozing, weinig toezicht ouders leeftijdsgenoten: delinquente vrienden persoonlijk niveau: genetische aanleg, afwijkingen in hersenstructuren, stressgevoeligheid persoonskenmerken: negatief denken, gevoelig voor angst, sensatiezoekend, nieuwsgierig naar nieuwe dingen en lage mate van risicomijdend gedrag, impulsiviteit psychosociale kenmerken: lage eigenwaarde psychische problemen: depressie, angst, ADHD, antisociale gedragsstoornis

Beschermende factoren

sociale context: goede sociale controle institutionele omgeving: goede en toegankelijke zorg, veilige schoolomgeving, goede opleiding directe leefomgeving: opvoedingscompetentie, affectieve gezinsrelaties persoonlijk niveau: goede zelfcontrole

Bronnen: Adviescommissie Kwetsbare Jeugd & Verslaving (2011), Snoek e.a. (2010).

Preventie Er is in Nederland een rijke traditie op het gebied van de preventie van problematisch middelengebruik en verslaving. Preventie kan verschillende doelen hebben, zoals: r het vergroten van kennis over middelengebruik en ander risicogedrag; r het uitstellen van het eerste gebruik of ander risicogedrag; r het verminderen van het gebruik of ander risicogedrag; r het verminderen van de verslaving; r het beperken van schade veroorzaakt door middelengebruik of ander risicogedrag (harm reduction). Preventieve interventies onder jongeren grijpen aan op het niveau van de school, de ouders/het gezin of de buurt (community). In tabel E.2 wordt een overzicht gegeven van verschillende vormen van universele, selectieve en geïndiceerde preventie in de diverse settings (zie paragraaf 4.2.2 voor een definitie van deze typen van preventie).

292

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel E.2

Voorbeelden van interventies ter preventie van verslaving School

Ouders/gezin

In de community

Universeel

– lessen over drugs voor alle leerlingen

– oudertraining over opvoedingsvaardigheden en gebruik, voor alle geïnteresseerde ouders – huiswerkopdrachten voor ouders en kind, meegenomen van school

– massamediale campagnes – communityinterventies – preventie op de werkplek – wijkcomités tegen genotsmiddelengebruik – voorlichting in bars en disco’s

Selectief

– ondersteuningsgroepen – oudertraining voor verslaafde ouders voor kinderen van – ondersteuningsgroepen probleemdrinkers voor ouders van – trainingsprogramma’s hoogrisicojongeren voor (binnensteden, hoogrisicojongeren minderheden)

Geïndiceerd (inclusief vroege interventie)

– oudertraining bij jongeren – training van professionals – mentorprogramma’s (huisartsen, met beginnende of vroege voor eerste maatschappelijk verslavingsproblemen overtreders werkenden) en docenten – screening en vroege in de vroege detectie van interventie verslavingsproblemen – counselingprogramma’s – training van coffeeshophouders

– massamediale campagnes voor hoogrisicogroepen – preventie op de werkplek voor hoogrisicogroepen

Bron: Cuijpers (2009).

Wat is er bekend over de effectiviteit van deze preventieve activiteiten? Universele preventieve activiteiten als massamediale campagnes en schoolprogramma’s blijken wel effect te hebben op de kennis over middelen maar niet of nauwelijks op het middelengebruik. Over eventuele effecten op het voorkomen van verslaving is vrijwel niets bekend. Selectieve en geïndiceerde programma’s gericht op het kind en/of de ouders lijken meer effect te hebben. Een voorbeeld hiervan is het programma Strengthening Families, een trainingsprogramma voor verslaafde ouders en hun kinderen. Naast de eerdergenoemde persoonsgerichte interventies kunnen ook wetgeving, zoals de Drank- en Horecawet, de Opiumwet en de Tabakswet, en prijsmaatregelen worden ingezet voor preventie. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat veel van deze maatregelen, bijvoorbeeld met betrekking tot alcoholmisbruik, effectief zijn. Uit het overzicht van risicofactoren en de relatieve invloed van genetische factoren en omgevingsfactoren en uit de bestaande kennis over wat effectieve preventie is, kunnen verschillende lessen worden getrokken wat betreft preventie. r Het voorkómen van experimenteren kan zich het best richten op ouders en andere actoren in de omgeving, meer dan op de kinderen zelf.

VERSLAVINGSZORG

r r

293

Het voorkómen van verslaving zou zich vooral moeten richten op genetisch kwetsbare kinderen en kinderen met probleemgedrag. Bij de preventie van problematisch middelengebruik en ander risicogedrag kan het best voor strategieën van selectieve en geïndiceerde preventie worden gekozen. Als doelgroepen kan hierbij onder meer worden gedacht aan jonge delinquenten, jongeren die in contact zijn geweest met institutionele zorg (bijvoorbeeld jeugdzorg en justitiële zorg), schooluitvallers, frequente spijbelaars, scholieren met sociale problemen of studieproblemen, jongeren met een licht verstandelijke beperking en jongeren met psychische, emotionele of gedragsmatige problemen.

Bij selectieve preventie gaat het om jongeren bij wie nog geen problematisch middelengebruik of ander risicogedrag aanwezig is, maar bij wie wel risicofactoren aanwezig zijn. Interventie in deze risicosituatie moet voorkomen dat deze kinderen bijvoorbeeld al op zeer jonge leeftijd middelen gaan gebruiken en later middelen gaan misbruiken of ervan afhankelijk worden. Een voorbeeld is de vroege herkenning en behandeling van kinderen met ADHD of het behandelen van zeer jonge criminele of agressieve jongeren met een van de bewezen effectieve vormen van cognitieve gedragstherapie. Deze preventieve interventies richten zich op kinderen die nog niet zijn begonnen met het experimenteren met middelen of met gokken of gamen, dat wil zeggen: op kinderen in de basisschoolleeftijd. Bij geïndiceerde preventie gaat het om vroegsignalering en de eventuele behandeling van problematisch middelengebruik en ander risicogedrag. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert vroegsignalering als het vaststellen of diagnosticeren van een stoornis in een vroeg ontwikkelingsstadium, als er nog een grote kans op genezing is. In hoofdstuk 5 worden hiervoor de termen ‘secundaire preventie’, ‘screening’ en ‘vroegopsporing’ gebruikt. Vroegsignalering vindt in dit geval plaats op een moment dat er nog geen sprake is van een gediagnosticeerde stoornis (misbruik of afhankelijkheid van een middel), maar wel van tekenen, klachten en/of symptomen van mogelijk toekomstig problematisch middelengebruik of ander risicogedrag (onder meer experimenteren op zeer jonge leeftijd, opname wegens intoxicatie, justitiecontact wegens gebruik). De ondersteuning die na de signalering volgt, is gericht op de preventie van middelenmisbruik en verslaving. Wanneer tijdens vroegsignalering blijkt dat er toch al sprake is van middelenmisbruik of verslaving, spreken we van vroegtijdige diagnostiek. In het laatste geval is behandeling (groepsgewijs en/of individueel) aangewezen. Geïndiceerde preventie richt zich op kinderen die al ervaring hebben met het gebruik van middelen, dat wil zeggen op kinderen in de leeftijd van 13 tot 18 jaar. Het toepassen van screeningsinstrumenten bevordert zowel bij de selectieve als geïndiceerde preventie de vroegtijdige detectie en diagnostiek van middelenproblematiek en gokken of ander risicogedrag, alsook van daarmee samenhangende

294

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

psychische en gedragsmatige problemen. Deze instrumenten (veelal gestandaardiseerde korte vragenlijsten) moeten afgestemd zijn op de setting waarin zij gebruikt gaan worden. Screeningsinstrumenten kunnen worden gebruikt in de huisartsenpraktijk, de jeugdzorg en de maatschappelijke opvang. Instrumenten voor de vroegdiagnostiek van misbruik en afhankelijkheid kunnen worden gebruikt in de ggz. Uit een analyse van de verschillende instrumenten voor screening en diagnostiek blijkt dat er veel keuze is. De wetenschappelijke literatuur biedt geen eenduidigheid over welk screeningsinstrument het best zou zijn.

Verslavingszorg In Nederland zijn er elf gespecialiseerde instellingen actief binnen de verslavingszorg. Daarnaast bestaan er particuliere instellingen die zorg en hulp bieden aan verslaafden. De verslavingszorginstellingen bieden een breed pakket dat bestaat uit verschillende vormen van hulpverlening. Naast de nog steeds bestaande methadonverstrekking en afkickklinieken wordt er ook ambulante psychosociale hulp aangeboden, zijn er dag- en deeltijdbehandelingen en wordt er hulp geboden op het gebied van financiën en de resocialisatie. Tevens wordt door de verslavingsinstellingen aandacht geschonken aan preventie en voorlichting en wordt informatie gegeven aan partners en familieleden van verslaafden. Er is de laatste jaren een tendens waarneembaar naar het samengaan van verslavingsinstellingen met algemene ggzvoorzieningen. Helaas is de zorg voor jeugdige verslaafden nog maar zeer recent tot ontwikkeling gekomen en is er nog een groot gemis aan goede, bewezen effectieve behandelingen voor deze belangrijke doelgroep. Nieuwe initiatieven waarbij intensief moet worden samengewerkt tussen de jeugdzorg, jeugd-ggz en verslavingszorg, zijn hier van cruciaal belang. AANBEVOLEN LITERATUUR Franken I, Brink W van den. Handboek verslaving. Utrecht: De Tijdstroom, 2009. ISBN: 9789058981400. Stel J van der. Canon verslaving. Wat elke professional over verslaving moet weten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007. ISBN: 9789031351695. VERMELDE BRONNEN Adviescommissie Kwetsbare Jeugd & Verslaving. Van kwetsbaar naar weerbaar. Verslaving bij kwetsbare jongeren voorkomen en adequaat begeleiden. Utrecht: Kenniscentrum Verslaving Resultaten Scoren, 2011. Cuijpers P. Preventie. In: Franken I, Brink W van den. Handboek verslaving. Utrecht: De Tijdstroom, 2009:231-244. Snoek A, Wits EG, Stel JC van der, Mheen H van de. Kwetsbare groepen. Kwetsbare groepen jeugdigen en (problematisch) middelengebruik: visie en interventiematrix. Amersfoort: Resultaten Scoren, 2010.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Thema F Forensische geneeskunde in Nederland C. Das

Inleiding Forensische geneeskunde is een tak van de geneeskunde die medische kennis toepast ten behoeve van politie en justitie, bijvoorbeeld in rechtszaken en in justitieel onderzoek. De ‘patiënten’ van een forensisch arts bestaan enerzijds uit verdachten, arrestanten en gevangenen en anderzijds uit slachtoffers. Het gaat om een boeiend specialisme dat een belangrijke bijdrage levert aan de volksgezondheid. Voor zorg aan verdachten en arrestanten is een specifieke expertise vereist, bijvoorbeeld doordat bepaalde gezondheidsproblemen zich vaak voordoen in deze groepen. Dit geldt bijvoorbeeld voor intoxicaties (alcohol, cocaïne, heroïne, methadon en GHB oftewel gamma-hydroxyboterzuur), verslaving, psychische problemen en infectieziekten. Ook ten aanzien van slachtoffers is specifieke medische expertise vereist. Dit heeft vooral te maken met de inzet van medische technieken om letsel of de doodsoorzaak vast te stellen. De forensische geneeskunde kent vier onderdelen, namelijk: r de medische zorg; r de medische advisering; r het sporenonderzoek; r de lijkschouw. Bij de eerstgenoemde taak treedt de forensisch arts op als behandelend arts van verdachten, arrestanten en gevangenen. Bij de andere drie onderdelen staat de opsporing van eventuele strafbare feiten voorop. Verschillende taken kunnen in combinatie voorkomen: bij een lijkschouw wordt vaak ook sporenonderzoek verricht (het verzamelen van lichaamsmateriaal) en wordt een advies aan politie en justitie opgesteld. Hiernavolgend worden de vier genoemde taken inhoudelijk uitgewerkt. Vervolgens wordt het wettelijk kader voor de taken van een forensisch arts besproken en wordt een overzicht gegeven van de manier waarop deze beroepsgroep in Nederland is georganiseerd en wordt opgeleid.

Medische zorg Het is algemeen aanvaard dat de medische zorg voor mensen die door de overheid van hun vrijheid worden beroofd en worden opgesloten, van hetzelfde niveau moet

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_14, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

296

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

zijn als de zorg voor gewone burgers. Jaarlijks worden in Nederland zo’n 160.000 mensen gearresteerd, die gemiddeld één nacht op een politiebureau doorbrengen. Bijna de helft van hen wordt door een forensisch arts of een forensisch verpleegkundige gezien. Tabel F.1 geeft een overzicht van de aandoeningen die onder arrestanten het meest voorkomen. Ongeveer een kwart van de arrestanten wordt overgebracht naar een huis van bewaring en vanaf die plek eventueel naar een gevangenis. Dat zijn jaarlijks dus circa 40.000 personen. De medische zorg in huizen van bewaring en gevangenissen wordt justitiële of penitentiaire geneeskunde genoemd. Deels wordt deze zorg door huisartsen geleverd en deels door forensisch artsen. Veel forensisch artsen combineren tegenwoordig hun werk met dat van penitentiair arts. Veel forensisch medische diensten verzorgen ook de medische zorg in penitentiaire inrichtingen in hun regio. De forensisch arts treedt dus op als behandelend arts voor personen die vastzitten op een politiebureau en om een dokter vragen, alsook voor personen die gevangenzitten in een huis van bewaring of gevangenis. Navraag bij behandelaars (huisarts, verslavingszorg, ggz) is vaak noodzakelijk. Veel drugsverslaafden, alcoholisten en daklozen blijken overigens nergens (meer) in behandeling te zijn. Via diverse instanties, zoals maatschappelijk werk, Hulp voor Onbehuisden, Leger des Heils, sociaalpsychiatrische diensten en verslaafdenzorg, wordt geprobeerd medische en Tabel F.1 Aandoeningen bij arrestanten die door een forensisch arts gezien zijn tijdens het verblijf in de politiecel (in % van totaal) drugsmisbruik

28,3

chronisch alcoholmisbruik

7,6

angstig/nerveus

5,4

diabetes mellitus

4,9

hypertensie

4,9

gedragsstoornissen

3,7

astma/COPD

3,5

verwondingen

2,2

pijnklachten

2,1

maagklachten

2,0

acute alcoholintoxicatie

1,6

psychose

1,4

hiv-infectie

1,4

epilepsie

1,1

depressie overige klachten of geen diagnose gesteld

1,1 28,8

Bron: jaarverslag afdeling Forensische geneeskunde, GGD Amsterdam, 2010.

FORENSISCHE GENEESKUNDE IN NEDERLAND

297

maatschappelijke zorg te organiseren. Ook verwijzing naar de afdeling Infectieziekten van de GGD is meer dan eens geïndiceerd. Relatief veel patiënten komen met (open) tuberculose via de politiecel en forensisch arts bij de TB-afdeling van de GGD terecht.

Medische advisering In het geval van de zojuist besproken medische zorg vraagt de persoon die vastzit op een politiebureau of in een huis van bewaring of gevangenis om medische hulp. Bij medische advisering vraagt de politie dan wel de arrestantenverzorger om een medische beoordeling. Daarbij gaat het vooral om de vraag of de arrestant ingesloten kan worden of blijven en of medische zorg ter plekke of in het ziekenhuis nodig is. De vraag om een medische beoordeling speelt vooral bij personen die onder invloed van alcohol en/of drugs worden ingesloten. Veel van deze personen zijn dermate ‘onder invloed’ dat communicatie niet mogelijk is. De forensisch arts moet dan beoordelen of een ‘verblijf ter ontnuchtering’ verantwoord is of dat acute medische hulp of observatie in een ziekenhuis nodig is. Ook een beoordeling van personen die ‘gestoord gedrag’ vertonen of ‘verward zijn’ en om die reden door de politie zijn opgepakt, hoort bij de medische advisering door een forensisch arts. De arts moet uitmaken of er sprake is van (acute) psychiatrie, een intoxicatie of een persoonlijkheidsstoornis. Vooral het onderkennen van een delier (een psychiatrisch beeld met verwardheid en een verlaagd bewustzijn op basis van een somatische aandoening) is een belangrijke – en moeilijke – opdracht voor de forensisch arts. Een behoorlijk lichamelijk onderzoek en het aantonen of uitsluiten van drugsgebruik zijn in zo’n situatie belangrijk. In het lichamelijk onderzoek is er speciale aandacht nodig voor bewustzijn, aandacht, coherent gedrag, tekenen van een verhoogde uitscheiding van adrenaline (zoals agressiviteit, verwijde pupillen, een hoge bloeddruk, een verhoogde lichaamstemperatuur, een versnelde hartslag en hartritmestoornissen) of juist tekenen van demping van het centrale zenuwstelsel (zoals een verminderde ademhaling en vernauwde pupillen). Verwijzing naar een algemeen ziekenhuis kan noodzakelijk zijn.

Sporenonderzoek Het sporenonderzoek wordt verricht in het kader van opsporingsonderzoek door politie en justitie. Veelvoorkomende vormen zijn: letselrapportages in het kader van een aangifte van mishandeling, bloedonderzoek in het kader van de Wegenverkeerswet (‘rijden onder invloed’), en het ‘zedenonderzoek’ na seksuele delicten. Letselrapportages moeten net als alle andere medische verklaringen bij voorkeur door een onafhankelijk arts worden opgemaakt. Ook behandelend artsen dienen letsels door mishandeling uiteraard te herkennen. Een letselrapportage bestaat uit een weergave van de toedracht door het slachtoffer, een objectieve en systematische beschrijving van alle waargenomen letsels en een beoordeling daarvan door de arts.

298

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Daarbij wordt aangegeven hoe die letsels hebben kunnen ontstaan, wanneer de letsels kunnen zijn toegebracht en of de bevindingen overeenkomen met de opgegeven toedracht. Om onderscheid te maken tussen letsels door ongevallen en letsels door mishandeling zijn onder meer de volgende aspecten van belang. r Is het een ongebruikelijk soort letsel (zo is een steekwond altijd verdacht)? r Is het een ongebruikelijke plaats voor dit soort letsel (bijvoorbeeld een brandwond op de rug)? r Ziet de wond er ongewoon uit (bijvoorbeeld een bloeduitstorting van 30 centimeter lang en 2 centimeter breed)? r Komt het uiterlijk overeen met het opgegeven tijdstip en de wijze van ontstaan van het letsel? r Is degene meegekomen die het letsel heeft veroorzaakt? Waren er andere personen aanwezig en bevestigen die het verhaal? r Welke maatregelen zijn er genomen na het ontstaan van het letsel en waren die adequaat? r Zijn er (veel) oude letsels te zien? Het zogeheten zedenonderzoek na seksuele delicten (aanranding of verkrachting) wordt door een forensisch arts in samenwerking met een (zeden)rechercheur uitgevoerd. Bij het medisch onderzoek wordt gekeken of er letsels zijn ontstaan, niet alleen in het genitale gebied, maar ook aan de hals, armen en benen. Het verzamelen van DNA-materiaal (sperma, speeksel, haren, huidcellen) van de dader van het zedendelict speelt een belangrijke rol in het opsporingsonderzoek. De verzamelde sporen worden in een DNA-laboratorium nader onderzocht. Bij slachtoffers van verkrachting wordt er door de forensisch arts anticonceptie en soaonderzoek geregeld na het sporenonderzoek. Als een indicatie (gesteld door een arts infectieziekten) bestaat, kan direct na het incident hepatitisprofylaxe met immunoglobuline of hiv-profylaxe met antivirale middelen worden toegediend. Deze vorm van preventie wordt post exposure prophylaxe (PEP) genoemd. De forensisch arts heeft ook als taak de psychosociale nazorg te regelen.

Lijkschouw In Nederland overlijden jaarlijks circa 140.000 mensen. In het overgrote deel van de gevallen (meer dan 90%) wordt de lijkschouw verricht door de behandelend arts. Deze geeft een verklaring van een natuurlijke dood af (zie kader 3.1). Als het overlijden plotseling en onverwacht is, en zeker als de dienstdoende behandelend arts de overledene niet gekend heeft, zijn onderzoek van het lijk (met name het hoofd, de hals en de borst) en navraag naar de voorgeschiedenis belangrijk. Als de behandelend arts geen doodsoorzaak kan vaststellen en twijfelt aan een natuurlijke dood, of als er aanwijzingen zijn voor een niet-natuurlijke dood (ongeval, verdachte letsels, mogelijke overdosis, suïcidale uitingen), stelt een forensisch arts, eventueel samen met de politie/recherche, een onderzoek in. In Nederland gebeurt dit in ruim 10.000 gevallen per jaar.

FORENSISCHE GENEESKUNDE IN NEDERLAND

299

Onder een niet-natuurlijke dood wordt verstaan: overlijden als direct of indirect gevolg van een ongeval, van geweld of een andere van buiten komende oorzaak, van suïcide of van opzet of schuld van een ander. Eenvoudig gezegd, betreft een natuurlijke dood overlijden door een ziekte en een niet-natuurlijke dood overlijden waarin de overledene zelf of een ‘derde’ de hand heeft gehad. Het oordeel ‘natuurlijk’ dan wel ‘niet-natuurlijk’ heeft verschillende juridische gevolgen. Bij een natuurlijke dood worden politie en justitie niet betrokken. Door de burgerlijke stand wordt op grond van de overlijdensverklaring die de behandeld arts of de lijkschouwer afgeeft een akte van overlijden en een verlof tot begraven afgegeven. Als er geen sprake is van een natuurlijke dood (of als er geen doodsoorzaak kan worden vastgesteld en er twijfels bestaan over een natuurlijke dood), worden politie en justitie door de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld, die vervolgens het verdere beleid bepalen. De volgende categorieën niet-natuurlijke dood worden onderscheiden: r ongeval; r beknelling; r verdrinking; r verstikking; r verslikking; r geweld; r vergiftiging; r overdosis; r suïcide; r hulp bij zelfdoding; r euthanasie; r actieve levensbeëindiging zonder verzoek; r zwangerschapsafbreking vanaf 24 weken zwangerschap; r overlijden door een (para)medische fout. Bij een lijkschouw is het de taak van de forensisch arts om als gemeentelijk lijkschouwer de aard van het overlijden, de doodsoorzaak en het tijdstip van overlijden vast te stellen. Op grond van de conclusies van de gemeentelijk lijkschouwer bepalen justitie en politie het verdere beleid. Met name de vraag of er (mogelijk) sprake is van een misdrijf bepaalt of er nader rechercheonderzoek en een gerechtelijke sectie plaatsvindt. De deskundigheid van de forensisch arts ligt in het herkennen van verschijnselen die op een verwonding, verstikking of een intoxicatie kunnen wijzen. Het onderscheid tussen postmortale verschijnselen (zoals lijkvlekken, blaarvorming en een versterkte vaattekening) en premortale bloeduitstortingen, brandwonden en kneuzingen kan in sommige gevallen erg moeilijk zijn. Bij onbekende of moeilijk te verklaren verschijnselen dient een behandelend arts, die gewoonlijk weinig kennis en ervaring op dit punt heeft, een forensisch arts in te schakelen. Ook het vaststellen van het tijdstip van overlijden (of op zijn minst een betrouwbare schatting ervan)

300

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

op basis van de lichaams- en omgevingstemperatuur en postmortale verschijnselen, zoals lijkstijfheid en lijkvlekken, behoort tot de expertise van de lijkschouwer. De schouwarts dient na een (uitwendige) lijkschouw de doodsoorzaak en de aard van het overlijden vast te stellen. Bij de aard van het overlijden wordt een onderscheid gemaakt in ‘natuurlijk’, ‘niet-natuurlijk’ en ‘onverklaard’. De categorie ‘onverklaard’ levert vaak discussie op. In tegenstelling tot vrijwel alle andere landen ter wereld kent het Nederlandse wettelijke systeem deze categorie niet, maar feitelijk bestaat die uiteraard wel. De Inspectie heeft ooit als regel ingevoerd dat alle gevallen waarbij er twijfel bestaat over de natuurlijke aard van het overlijden of waarbij de aard van het overlijden onduidelijk of onverklaard is, als niet-natuurlijk moeten worden beschouwd. Praktischer is om de regel te hanteren dat de behandelend arts de gemeentelijk lijkschouwer moet waarschuwen bij een onverklaard overlijden waarbij een niet-natuurlijke dood redelijkerwijs niet kan worden uitgesloten; indien de gemeentelijk lijkschouwer na de lijkschouw en eventueel politieonderzoek evenmin de aard van het overlijden kan vaststellen, moet deze de officier van justitie inschakelen. In tabel F.2 is weergegeven wat de aard van het overlijden is bij de lijkschouwingen die door de gemeentelijk lijkschouwers in Amsterdam zijn verricht. In 69% van de gevallen besluit de forensisch arts dat er inderdaad sprake was van een nietnatuurlijke dood, terwijl de arts in bijna 25% van de gevallen alsnog een verklaring van natuurlijk overlijden afgeeft. Het gaat dan veelal om gevallen van plotseling overlijden waarbij de precieze doodsoorzaak niet met zekerheid kan worden vastgesteld, maar waarbij een niet-natuurlijke dood redelijkerwijs kan worden uitgesloten. In 7% van de gevallen is het niet duidelijk of de aard van het overlijden al dan niet natuurlijk is. Het hangt van de omstandigheden af of er dan nader onderzoek, inclusief een gerechtelijke sectie, wordt gedaan. Tabel F.2 Aard van het overlijden bij lijkschouwingen verricht door de gemeentelijk lijkschouwer van de GGD Amsterdam, 2010 Aard van het overlijden Niet-natuurlijke dood

Aantal (in %) 751 (69%)

waarvan – ongeval

194 (18%)

– euthanasie

341 (31%)

– suïcide

128 (12%)

– misdrijf

20 (2%)

– overig Natuurlijke dood Onduidelijk Totaal

68 (6%) 269 (24%) 76 (7%) 1.096 (100%)

Bron: jaarverslag afdeling Forensische geneeskunde, GGD Amsterdam, 2010.

FORENSISCHE GENEESKUNDE IN NEDERLAND

301

Wettelijk kader Het medisch handelen van de forensisch arts wordt beheerst door twee wetten die voor alle artsen in Nederland gelden, namelijk de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) (zie ook thema J). Deze wetten regelen met name de relatie tussen een behandelend arts en een patiënt. Als de forensisch arts als behandelaar optreedt, zijn deze wetten daarom onverkort van kracht. Ook als de forensisch arts optreedt als medisch adviseur van justitie of als gemeentelijk lijkschouwer, zijn de genoemde wetten van toepassing. Op dit punt verschilt de forensisch arts niet van andere medisch adviseurs, zoals keurings-, bedrijfs- en verzekeringsartsen. Een van de consequenties is dat een forensisch arts ook voor het (niet correct) uitvoeren van een lijkschouw tuchtrechtelijk (volgens de Wet BIG) aansprakelijk is. Ook het beroepsgeheim moet door de forensisch arts gerespecteerd worden. Alleen als een arrestant of gedetineerde toestemming geeft, kunnen politie en justitie de behandelend arts in kwestie om informatie vragen over mogelijke aandoeningen en klachten. Het principe dat een persoon altijd toestemming moet geven voor medische ingrepen, bijvoorbeeld een bloedafname, geldt ook als die ingreep in een strafrechtelijke context plaatsvindt. Een bloedafname bij een verdachte tegen zijn wil is tuchtrechtelijk verwijtbaar. Een officier van justitie of een rechter-commissaris kan een forensisch arts daarom ook niet de opdracht geven bij een verdachte bloed af te nemen als deze dat niet wil. Een aantal andere wetten is specifiek voor een forensisch arts van belang, omdat daarin bepaalde taken nader worden geregeld. In de Wet op de lijkbezorging is de rol van de gemeentelijk lijkschouwer vastgelegd. Andere relevante wetten zijn de Wet deskundige in strafzaken (alleen deskundigen die na toetsing zijn opgenomen in een speciaal register mogen in rechtszaken optreden als deskundige), de Wegenverkeerswet (blaasproef, bloedproef en urineproef bij rijden onder invloed), de Wet DNA-onderzoek (verplichte DNA-afname bij verdenking op misdrijven en na veroordeling tot een gevangenisstraf) en de Wet verplichte bloedafname bij infectieziekten (bij risico van hepatitis B of hiv kan bij zedendelicten en bij prik- en bijtaccidenten bij de verdachte verplicht bloed worden afgenomen).

Forensisch geneeskundigen in Nederland Binnen de forensische geneeskunde wordt een onderscheid gemaakt tussen de eerstelijns forensische geneeskunde en forensisch medische specialismen, zoals forensische psychiatrie en forensische pathologie. In het werk van eerstelijns forensisch artsen komen alle taken voor die eerder zijn beschreven. Tabel F.3 geeft een indruk van de omvang van elk van deze taken voor Amsterdam. Er zijn in Nederland ruim driehonderd geregistreerde eerstelijns forensisch artsen actief. De forensisch medische specialismen zijn niet formeel geregeld. Er is in Nederland een beperkt aantal forensisch pathologen en forensisch tandheelkundigen

302

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel F.3

Verrichtingen van de afdeling Forensische geneeskunde van de GGD Amsterdam, 2010

Aard van de verrichting

Aantal

In %

medische zorg arrestanten (arts)

4.444

24

medische zorg arrestanten (verpleegkundige)

4.484

24

medische zorg gedetineerden (arts)*

1.051

6

medische zorg gedetineerden (verpleegkundige)

1.852

10

verstrekking methadon

1.394

8

beoordeling intoxicaties

1.089

6

bloedafname (Wegenverkeerswet) afname DNA-materiaal letselverklaringen medisch onderzoek bij zedendelicten

314 64 1.488 89

2 0,3 8 0,5

lijkschouw (exclusief euthanasie)

755

4

lijkschouw euthanasie

341

2

1.090

6

18.455

100

diversen totaal *

Buiten kantooruren (exclusief spreekuurcontacten). Bron: jaarverslag afdeling Forensische geneeskunde, GGD Amsterdam, 2010.

actief, gewoonlijk naast hun reguliere klinische werk. De meeste eerstelijns forensisch artsen zijn in dienst van een gemeentelijke of regionale gezondheidsdienst (GGD). Zij doen het forensisch werk vooral buiten kantooruren, vaak naast ander werk als sociaal geneeskundige, zoals verzekeringsgeneeskundige, jeugdarts of infectieziektearts. Vrijwel elke GGD heeft een overeenkomst afgesloten met de regionale politie over de uitoefening van de eerstelijns forensische geneeskunde. Ook huisartsen en bedrijfsartsen verrichten voor de GGD forensische diensten. In 1980 werd het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) opgericht, de beroepsvereniging en wetenschappelijke vereniging van forensisch artsen (www.forgen. nl). Er zijn ruim 350 leden, van wie de meeste eerstelijns forensisch arts zijn. Het opstellen en het bijhouden van de richtlijnen worden gedaan door de vakgroep Forensische geneeskunde van GGD Nederland, waarin de coördinatoren forensische geneeskunde van alle GGD’en zijn vertegenwoordigd. Voor een groot aantal van de hiervoor beschreven activiteiten van forensisch geneeskundigen zijn richtlijnen vastgesteld: r de lijkschouw; r het bepalen van het tijdstip van overlijden (het ‘postmortale interval’); r late zwangerschapsafbreking; r lijkschouw bij orgaandonatie (Wet op de orgaandonatie);

FORENSISCHE GENEESKUNDE IN NEDERLAND

r r r r r

303

bloedproef (Wegenverkeerswet); afname DNA-materiaal; opiaatverslaafden in politiecel; beoordeling intoxicaties in politiecel; letselrapportages.

Het FMG levert daarnaast via het Forensisch Medisch Expertisecentrum (www. formedex.nl) medische expertise op het gebied van de forensische geneeskunde. Sinds 2010 is inschrijving in een register als forensisch arts belangrijk, aangezien toen in de Wet op de lijkbezorging is opgenomen dat alleen artsen die ‘geregistreerd zijn in een daartoe gehouden register’ door de gemeente benoemd kunnen worden tot gemeentelijk lijkschouwer. De Memorie van toelichting vermeldt: ‘de lijkschouw door de gemeentelijk lijkschouwer vraagt om specifiek geschoolde artsen’ en ‘dat vraagt specifieke opleiding, vaardigheden en ervaring’. Sinds enkele jaren bestaat er een opleiding tot (eerstelijns) forensisch arts die door het College Geneeskundige Specialismen en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wordt erkend. Het betreft een tweejarige opleiding die onderdeel is van de opleiding arts maatschappij en gezondheid (M&G) (zie ook thema I). De opleiding bestaat uit scholing in de praktijk, naast cursorisch onderwijs (80 cursusdagen, waarvan 40 met forensisch medische onderwerpen en 40 met algemene sociaal geneeskundige thema’s). Na afronding van de opleiding volgt registratie als arts M&G, eerste fase, profiel forensisch arts.

Tot slot De forensische geneeskunde heeft een geschiedenis die in Europa vele eeuwen teruggaat, maar toch staat dit vakgebied in Nederland nog slechts in de kinderschoenen. Universitair onderwijs, wetenschappelijk onderzoek en de postacademische opleiding zijn nog volop in ontwikkeling. De belangstelling voor het vakgebied neemt toe, zowel bij studenten als bij artsen. De combinatie van curatief werk met ‘speurwerk’ en het grote maatschappelijke belang van veel zaken waarmee de forensisch arts zich bezighoudt, maken het vak apart en boeiend. AANBEVOLEN LITERATUUR Duijst WLJM, Das C. Handboek forensische en penitentiaire geneeskunde. Maklu B.V., 2011. ISBN: 9789046604502. Reijnders UJL, Das C. De lijkschouw in de praktijk; 3e druk. Maarn: Prelum Uitgevers, 2010. ISBN: 9789085620365.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Thema G Sociale zekerheid en verzekeringsgeneeskunde J.R. Anema, J.H.B.M. Willems met medewerking van S.J. Vermeulen

Inleiding Een van de centrale functies van een moderne verzorgingsstaat als de Nederlandse is het helpen beheersen van de risico’s van onvrijwillig inkomensverlies. Deze functie heeft haar uitwerking gekregen in een uitgebreid stelsel van sociale zekerheid, waarvan de kern wordt gevormd door een aantal sociale verzekeringen. Dit thema beschrijft hoe de sociale zekerheid in Nederland georganiseerd is. We concentreren ons daarbij op de verzekering tegen inkomensverlies bij ziekte en arbeidsongeschiktheid. Deze helpt mensen aan een inkomen wanneer alle pogingen om te herstellen, maatschappelijk actief te blijven en een eigen inkomen te verdienen mislukt zijn. Achtereenvolgens gaan we in op de rol en taken van artsen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid en presenteren we enkele cijfers over het vóórkomen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Ten slotte wordt de wetgeving op het terrein van de sociale zekerheid beschreven en gaan we in op een aantal actuele ontwikkelingen.

Rol van artsen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid Een zieke werknemer wordt uiteraard zoals ieder ander behandeld door bijvoorbeeld een huisarts of specialist. Wanneer zijn of haar ziekte gevolgen heeft in de vorm van verzuim op het werk of arbeidsongeschiktheid, spelen sociaal geneeskundigen een belangrijke rol. Specifieker gaat het hier om de bedrijfsarts en de verzekeringsarts. De rol van de bedrijfsarts bij ziekteverzuim is in hoofdstuk 7 beschreven. De bedrijfsarts heeft een belangrijke taak bij de preventie van ziekteverzuim (bijvoorbeeld door arbeidsgezondheidskundig onderzoek te verrichten en te adviseren over aanpassing van de werkplek) en bij de behandeling of begeleiding van de zieke werknemer om weer aan het werk te gaan (arbeidsre-integratie). In toenemende mate kan de bedrijfsarts zich hierbij baseren op richtlijnen. De verzekeringsarts komt doorgaans pas in actie bij langer durend ziekteverzuim, en in elk geval wanneer een beroep op een uitkering wordt gedaan. De verzekeringsarts heeft hierbij een beoordelende en adviserende taak in het kader van wettelijke arbeidsongeschiktheidsregelingen zoals de Ziektewet, WIA en de Wajong. Ook begeleiding van de arbeidsongeschikte werknemer is een taak van de verzekeringsarts,

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_15, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

SOCIALE ZEKERHEID EN VERZEKERINGSGENEESKUNDE

305

met name in het kader van de Ziektewet. Dit betreft met name werknemers die geen werkgever (meer) hebben, bijvoorbeeld zieke uitzendkrachten en zieke werklozen. De verzekeringsarts moet worden onderscheiden van de medisch adviseur. Dit is een arts die niet zoals de verzekeringsarts werkt in het publieke domein (bij de uitvoering van werknemersverzekeringen die door de overheid zijn ingesteld), maar bij een private verzekeringsmaatschappij (bijvoorbeeld een ziektekostenverzekeringsmaatschappij, een levensverzekeraar of een letselschadeverzekeringsmaatschappij). De medisch adviseur geeft medisch advies aan de verzekeraar over bijvoorbeeld de acceptatie van een verzekerde of van een claim. De laatste jaren is in Nederland een ontwikkeling ingezet die gericht is op een intensievere samenwerking tussen alle artsen die bij de beoordeling, behandeling en begeleiding van een zieke werknemer betrokken zijn. Om dat te vergemakkelijken worden overkoepelende multidisciplinaire ‘3B-richtlijnen’ – richtlijnen voor het beoordelen, behandelen en begeleiden – ontwikkeld, waarin de bijdrage van ieder van deze artsen aan het proces wordt neergelegd. Hierdoor kan het herstel- en re-integratietraject effectiever en efficiënter verlopen. Het handelen van de huisarts, bedrijfsarts en specialist is hierbij met name gericht op het behandelen van de ziekte. De bedrijfsarts en de verzekeringsarts zijn met name gericht op het bevorderen van participatie in het werk. Een belangrijk uitgangspunt van deze richtlijnen is dat het bevorderen van functioneel herstel even belangrijk is als het behandelen van de ziekte.

Beoordeling van arbeidsongeschiktheid door de verzekeringsarts Gebreken en (chronische) ziekten zijn niet alleen medische problemen. Psychosociale factoren, persoonlijke factoren en omgevingsfactoren zijn voor de prognose van herstel en werkhervatting ook van grote betekenis. Het zijn juist deze factoren die de beoordeling van een zieke werknemer soms uiterst moeilijk en delicaat maken. Ze bepalen mede waarom de ene persoon uitvalt uit het arbeidsproces terwijl iemand anders zich met soms ernstigere aandoeningen staande weet te houden. De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) biedt een conceptueel kader om de gevolgen van ziekten voor werk(hervatting) te analyseren. Met behulp van de ICF kan het menselijk functioneren worden beschreven vanuit drie verschillende perspectieven, namelijk: r het perspectief van het menselijk organisme (= lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen); r het perspectief van het menselijk handelen (= activiteiten); r het perspectief van de mens als deelnemer aan het maatschappelijk leven (= participatie). Indien zich op deze gebieden problemen voordoen, spreekt men respectievelijk van een ‘stoornis’, een ‘activiteitenbeperking’ en een ‘participatierestrictie’ (zie ook paragraaf 1.3.1). Aangezien het functioneren van mensen plaatsvindt in een bepaalde

306

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

context, bevat de ICF ook een classificatie van omgevingsfactoren. De verzekeringsarts die beoordeelt of een persoon wel of niet tot arbeid (in ICF-termen: een vorm van participatie) in staat is, dient al deze aspecten bij de afweging te betrekken en op basis van een sociaalmedische probleemanalyse vast te stellen op welke punten de participatie in het arbeidsproces wordt belemmerd. Hiertoe zijn door de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde protocollen ontwikkeld (www.nvvg.nl/protocollen). Een werknemer die twee jaar vanwege ziekte niet heeft gewerkt, kan een arbeidsongeschiktheidsuitkering aanvragen. De ‘claimbeoordeling’ wordt uitgevoerd door het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV, www.uwv.nl/particulieren). Het medische deel van deze beoordeling wordt verricht door de verzekeringsarts. De rol van de verzekeringsarts bij de beoordeling van de belastbaarheid van een zieke werknemer bestaat uit vier componenten. r Beoordeling van de sociaalmedische voorgeschiedenis: beoordelen of het behandelen begeleidingstraject goed is verlopen. Daarbij wordt zowel bezien of de interventies adequaat waren, of de werknemer zelf zijn best heeft gedaan om beter te worden en of de werkgever alles eraan heeft gedaan de werknemer eventueel met hulpmiddelen ondersteund weer aan het werk te krijgen. r Beoordeling van de actuele functionele mogelijkheden: beoordelen of de belastbaarheid op het moment van beoordeling werken (al dan niet gedeeltelijk) toelaat. r Beoordeling van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding: beoordelen of eventueel directe actie nodig is om de re-integratie te bevorderen. r Beoordeling van het te verwachten beloop: beoordelen wat de prognose voor het herstel van de gezondheid en het functioneren is. Als de verzekeringsarts vaststelt dat de functionele mogelijkheden beperkt zijn als direct gevolg (in formele termen: als rechtstreeks en objectief medisch gevolg) van ‘ziekte of gebrek’, volgt een advies over de belastbaarheid. De verzekeringsarts geeft hierin aan welke resterende functionele mogelijkheden aanwezig zijn bij de zieke werknemer. Bijvoorbeeld: een werknemer met een gedeeltelijk herstel van een hernia kan niet zwaar tillen en niet lang achtereen zitten (= activiteitenbeperking). Er zijn echter wel functionele mogelijkheden als deze werknemer alleen lichte voorwerpen hoeft te tillen en als regelmatig veranderen van houding mogelijk is door een afwisseling in zitten, staan en lopen. Een arbeidsdeskundige bepaalt vervolgens of, en zo ja hoeveel, de werknemer nog kan verdienen in andere functies, rekening houdend met de door de verzekeringsarts vastgestelde mogelijkheden. De door de arbeidsdeskundige geselecteerde functies worden ‘geduide’ functies genoemd. Het loon dat de werknemer in deze functies nog kan verdienen, wordt vervolgens vergeleken met het loon in het ‘eigen werk’ (het verrichte werk voorafgaand aan de ziekmelding). Het verschil hiertussen is het loonverlies dat de werknemer heeft als gevolg van ‘ziekte of gebrek’. Dit loonverlies bepaalt de mate van arbeidsongeschiktheid. In figuur G.1 is dit nader uitgewerkt.

SOCIALE ZEKERHEID EN VERZEKERINGSGENEESKUNDE

VERZEKERINGSARTS

Is er sprake van ziekte of gebrek?

Functieverlies een rechtstreeks en objectief medisch gevolg van ziekte of gebrek?

Wat zijn de functionele mogelijkheden?

ARBEIDSDESKUNDIGE

Welke functies kunnen nog worden uitgeoefend?

FUNCTIEVERLIES?

Figuur G.1

307

Verschil in loonwaarde tussen geduide functies en eigen werk?

Voorbeeld: Eigen werk € 3500 Geduide functies € 2000 Loonverlies: 1500/3500 = 43% Mate van arbeidsongeschiktheid: 43%

LOONVERLIES?

Het beoordelen van de arbeidsongeschiktheid

Iemand komt in aanmerking voor een permanente volledige arbeidsongeschiktheidsuitkering als er geen geschikte functies te vinden zijn waarmee de persoon nog een bepaald (minimum)inkomen kan verdienen gezien diens beperkingen en opleiding, en het onwaarschijnlijk is dat de persoon in kwestie nog zal herstellen. Deze is dan duurzaam en volledig arbeidsongeschikt. In alle andere gevallen, dus als er nog een zogenoemde restcapaciteit (in feite een verdiencapaciteit) bestaat, kan er hoogstens sprake zijn van een tijdelijke aanvulling op het loon of een gedeeltelijke uitkering. Als de arbeidsongeschiktheid (en dus het loonverlies) minder is dan 35%, wordt van de werknemer verwacht dat hij bij zijn huidige werkgever aan de slag blijft; van deze werkgever wordt verwacht dat hij daartoe de mogelijkheden biedt. Hij moet dan loon doorbetalen. De ervaringen met deze in 2006 ingevoerde regeling hebben overigens geleerd dat het voor deze categorie mensen moeilijk is hun werk te behouden. Dat kan te maken hebben met het feit dat, hoewel de verdiencapaciteit naar het oordeel van de verzekeringsarts nog redelijk op peil is, de gezondheidsproblemen toch groot zijn of als zodanig worden ervaren. Ook valt niet uit te sluiten dat werkgevers liever geen werknemers in dienst houden waar ‘iets aan mankeert’ of dat werkgevers moeilijk het werk aan kunnen passen.

Enkele belangrijke wetten in vogelvlucht Bij de sociale zekerheid wordt een onderscheid gemaakt tussen verzekeringen en voorzieningen. Een overzicht hiervan, toegankelijk gemaakt voor een algemeen publiek, is te vinden op www.socialezekerheid.nl en www.st-ab.nl/wetten.htm. Wat de verzekeringen betreft, beperken wij ons hier tot enkele werknemersverzekeringen. Deze zijn bedoeld voor mensen die een arbeidsovereenkomst hebben afgesloten met een werkgever. Sommige van deze verzekeringen zijn onder bepaalde voorwaarden ook van toepassing op andere arbeidsverhoudingen (bijvoorbeeld thuiswerkers, musici, artiesten). Uitkeringen uit deze verzekeringen worden gefinancierd door inkomensafhankelijke premies, betaald door werkgevers

308

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

en werknemers. In kader G.1 staat een overzicht van de werknemersverzekeringen. Kader G.1 Overzicht van werknemersverzekeringen in Nederland r Werkloosheidswet (WW). De Werkloosheidswet verzekert werknemers tegen de financiële gevolgen van onvrijwillige werkloosheid. Bovendien geeft de wet aan werknemers van wie de werkgever onmachtig is het verschuldigde loon te betalen het recht op vergoeding van achterstallig loon en bevat de Werkloosheidswet regels met betrekking tot re-integratie. r De Ziektewet (ZW) en de Wet uitbreiding loondoorbetaling bij ziekte (Wulbz). Wie vanwege ziekte of gebrek niet (volledig) kan werken, heeft recht op een gedeeltelijke loondoorbetaling (de eerste twee jaar van de arbeidsongeschiktheid). De Wulbz is bedoeld voor zieke werknemers. De werkgever betaalt het loon (gedeeltelijk) door tijdens ziekte. De Ziektewet is een vangnet voor mensen die ziek worden en geen werkgever meer hebben, zoals werklozen en uitzendkrachten. Zij ontvangen een uitkering van het UWV. r Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) en de voorloper ervan, de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO). Wie na twee jaar ziekte niet is hersteld en niet kan werken, kan onder bepaalde voorwaarden een loonsuppletie of een uitkering krijgen. Volledig en duurzaam arbeidsongeschikten krijgen te maken met de regeling Inkomensvoorziening volledig arbeidsongeschikten (IVA). Gedeeltelijk arbeidsgeschikten of niet duurzaam volledig arbeidsongeschikten vallen onder de regeling Werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten (WGA). Deze laatste regeling is financieel gunstiger naarmate men de arbeidsmogelijkheden die men nog heeft ook daadwerkelijk benut door werk te aanvaarden; er is daarmee dus een flinke stimulans ingebouwd. De manier waarop de wetgeving op de arbeidsongeschiktheid in Nederland is ingericht, is tamelijk uniek in vergelijking tot de landen om ons heen. De Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) verving vanaf 1967 de Ongevallenwet uit 1921 en de Invaliditeitswet uit 1913. De Ongevallenwet dekte uitsluitend het risque professionnel (dat wil zeggen: bedrijfsongevallen en beroepsziekten), terwijl de Invaliditeitswet voorzag in uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid die buiten het werk was ontstaan (het zogeheten risque sociale). Met de invoering van de WAO (tegenwoordig de WIA) werd dit principe losgelaten. De oorzaak van de arbeidsongeschiktheid doet er niet toe, alleen het feit dat men vanwege ziekte of een gebrek niet (volledig) kan werken. In de meeste andere westerse landen maakt men bij het toekennen van een uitkering nog wel een onderscheid tussen bedrijfsongevallen en beroepsziekten enerzijds en niet-werkgerelateerde aandoeningen anderzijds. Bij de laatste categorie is de arbeidsongeschiktheidsuitkering dan vaak lager. Samenhangend met dit verschil in

SOCIALE ZEKERHEID EN VERZEKERINGSGENEESKUNDE

309

wetgeving is de belangstelling voor diagnostiek en signalering van beroepsziekten in Nederland relatief gering in vergelijking tot landen waar de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid een rol speelt bij het vaststellen van een uitkering (zie thema B). Sociale voorzieningen vormen een aanvulling op de sociale verzekeringen. Wie niet in aanmerking komt voor een uitkering of onvoldoende krijgt om van te leven, kan een beroep doen op deze voorzieningen. Ze werken altijd aanvullend: ze vullen het (gezins)inkomen aan tot het sociaal minimum. De in dit verband belangrijkste sociale voorzieningen zijn vermeld in kader G.2. Kader G.2 Overzicht van sociale voorzieningen in Nederland r Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers (IOAW) en Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen (IOAZ). Deze voorzieningen vullen het inkomen van oudere arbeidsongeschikten aan als dit beneden een minimumgrens valt. r Wet werk en bijstand (WWB). Wie een inkomen onder het sociaal minimum heeft, kan onder bepaalde voorwaarden een ‘bijstandsuitkering’ krijgen. Mensen die wegens ziekte of gebrek niet kunnen werken, kunnen worden vrijgesteld van de plicht werk te zoeken of te aanvaarden. r Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Deze nieuwe wet is een participatiewet: de wet moet mensen die dat nodig hebben, ondersteunen met diensten en hulpmiddelen die ertoe bijdragen dat zij zo lang mogelijk maatschappelijk actief kunnen blijven. Dat gebeurt onder andere door het compenseren van beperkingen op mobiliteitsgebied, zelfredzaamheid in en om de woning en het kunnen deelnemen aan het maatschappelijke leven. r De Wet werk en arbeidsondersteuning jonggehandicapten (Nieuwe Wajong) en de voorloper ervan, de Wet arbeidsongeschiktheidsvoorziening jonggehandicapten (Wajong), zijn bedoeld voor jongeren die voor hun 17e verjaardag arbeidsongeschikt worden vanwege een aangeboren of vroeg verkregen ziekte of gebrek en hierdoor geen of onvoldoende inkomen kunnen verwerven. Ook studenten die tijdens hun studie ziek worden, kunnen onder deze regeling vallen. De gedachte achter de Nieuwe Wajong is dat de meeste jongeren op hun 18e nog volop in ontwikkeling zijn. Dat geldt ook voor hun mogelijkheden om te werken; wie kan, moet meedoen. Wie niet mee kan doen, krijgt een inkomensvoorziening. r Wet investeren in jongeren (WIJ). Deze nieuwe wet moet ervoor zorgen dat alle jongeren tot 27 jaar een opleiding volgen of werken. Jongeren onder die leeftijd die een aanvraag indienen bij de gemeente voor bijstand, krijgen werk, scholing of een combinatie ervan (werk-leeraanbod) aangeboden. Jongeren die het aanbod niet accepteren, krijgen ook geen uitkering. Op basis van het werk-leeraanbod beoordeelt de gemeente of de jongere recht heeft op een (aanvullende) inkomensvoorziening op grond van de WIJ.

310

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Er wordt in Nederland overigens gewerkt aan een ingrijpende stelselherziening voor de sociale voorzieningen. Mensen die nu nog een uitkering hebben maar wel kunnen werken, moeten zo veel mogelijk weer aan het werk. Dat is het uitgangspunt van de Wet werken naar vermogen (WWNV). Deze wet zal de Wet werk en bijstand (WWB), de Wet investeren in jongeren (WIJ), de Wet sociale werkvoorziening (WSW) en de Wajong gaan vervangen. Het streven is de WWNV per 1 januari 2013 in te voeren. De eigen verantwoordelijkheid van de uitkeringsgerechtigden komt dan centraal te staan. Men kan geen aanvraag meer doen voor een inkomensvoorziening maar alleen nog voor een werkaanbod c.q. een werk-leeraanbod. De inkomensvoorziening is daar slechts een afgeleide van. Gemeenten zullen de WWNV gaan uitvoeren.

Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid: enige cijfers Het ziekteverzuim in Nederland bedroeg in 2010 gemiddeld 4,4%. Dat betekent dat elke dag 1 op de 23 werknemers vanwege ziekte niet werkt. Vanaf 2004 is het ziekteverzuim in Nederland vrijwel hetzelfde gebleven (zie thema B). Ondanks wijzigingen in de wetgeving en ondanks inspanningen voor re-integratie is het terugdringen van langdurig verzuim gestagneerd. Het gemiddeld aantal verzuimdagen van Nederlandse werknemers bedraagt al jaren zo’n tien dagen per ziekmelding. Tussen beroepen en branches bestaan echter wel grote verschillen. Dat is grotendeels te verklaren door het feit dat bepaalde werkzaamheden een groter risico van ziekte en ongevallen met zich meebrengen en dat bepaalde werkzaamheden moeilijker vol te houden zijn met een aandoening. Een knieblessure door sporten leidt bij een stratenmaker tot verzuim, maar bij een administratief (zittend) beroep meestal niet. Degenen die niet binnen twee jaar herstellen, worden desgevraagd gekeurd voor een uitkering op basis van de WIA. Na de invoering van de WAO (1967) was het aantal uitkeringsgerechtigden wegens arbeidsongeschiktheid in Nederland aanvankelijk flink opgelopen. Als gevolg van strengere wetgeving is het aantal in de jaren na 2002 weer gedaald (zie thema B). Deze daling werd echter in belangrijke mate gecompenseerd door een toenemende instroom van arbeidsgehandicapte jongeren in de Wajong. In 2010 werden uit de WIA ruim 700.000 arbeidsongeschiktheidsuitkeringen betaald, terwijl bijna 200.000 personen een arbeidsongeschiktheidsuitkering op grond van de Wajong kregen. De grootste diagnosegroep in de laatste categorie zijn de verstandelijk gehandicapten: ruim 40% van het totale aantal. Tabel G.1 laat zien onder welke diagnosegroepen mensen in 2010 een arbeidsongeschiktheidsuitkering via de WIA kregen toegekend. Psychische aandoeningen en aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat vormden de twee grootste categorieën. Een depressieve episode was de meest gestelde diagnose (9,8%) binnen de totale WIA-instroom in 2010. De top-3 binnen de diagnosegroep ‘psychische aandoeningen’ bestond uit een depressieve episode (9,8%), een posttraumatische stressstoornis (2,8%) en surmenage (overspannenheid, 2,5%). Binnen de diagnosegroep

SOCIALE ZEKERHEID EN VERZEKERINGSGENEESKUNDE

Tabel G.1

311

WIA-toekenningen naar diagnosegroep, 2010

Diagnosegroep

In %

psychische aandoeningen

31

aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat

26

aandoeningen van het zenuwstelsel

9

cardiovasculaire aandoeningen

9

aandoeningen van het urogenitale stelsel

5

aandoeningen van de luchtwegen

4

aandoeningen van het maag-darmstelsel overige diagnosen

4 12

Bron: Kenniscentrum UWV, directie SBK, 2010.

‘aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat’ was een hernia van de lage rug de meest gestelde diagnose (2,5%).

Actuele ontwikkelingen De laatste jaren is de verantwoordelijkheid voor het beperken van inkomensverlies bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid flink verschoven in de richting van burgers en werkgevers. Verschillende wetten en maatregelen hebben daartoe bijgedragen. Kort samengevat: waar eerst de overheid alle verantwoordelijkheid op zich nam door een uitkering te garanderen (‘zorgen voor’), is nu de verantwoordelijkheid voor (preventie van) ziekteverzuim en voor arbeidsgeschiktheid gelegd bij iedere burger persoonlijk en bij de werkgever. Wie kan werken, wordt geacht zo veel mogelijk in zijn eigen onderhoud te voorzien. De overheid regelt en houdt toezicht, maar blijft meer op afstand (‘zorgen dat’). Alle partijen (werkgever, werknemer, verzekeraar) worden ertoe geprikkeld werkhervatting te bevorderen. Naast deze financiële prikkels stimuleert de Wet verbetering poortwachter werkgevers en werknemers tijdig een re-integratieplan te maken (zie paragraaf 7.3). In lijn met deze verantwoordelijkheidsverschuiving is ook de financiering van de uitkeringen aangepast. In het verleden bestond al na enkele dagen ziekteverzuim het recht op een uitkering, terwijl deze zogeheten wachttijd inmiddels twee jaar bedraagt. Gedurende die twee jaar moet de werkgever in totaal ten minste 170% van het loon van één jaar doorbetalen. Werknemers en werkgevers kunnen ter compensatie van deze inkomstenderving een verzekering afsluiten. Zowel over deze langere wachttijd als over de hoogte van de uitkeringen wordt nog voortdurend gediscussieerd. Deze financiële prikkels hebben voor- en nadelen. Ze leiden tot meer inspanningen van partijen om herstel te bevorderen, maar ook tot drempels voor degenen die niet meer helemaal gezond zijn. Voor mensen met een arbeidshandicap ten gevolge van een chronische ziekte (diabetes, astma) wordt het verkrijgen en behouden van werk door deze ontwikkelingen moeilijker. Voor mensen met minder goed objectiveerbare

312

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

aandoeningen (chronische vermoeidheid, lagerugklachten) wordt het verkrijgen van een uitkering lastiger. Volgens onderzoek is, mede door dit beleid, de arbeidsparticipatie van arbeidsgehandicapten afgenomen. Voor mensen met een vaste baan en zonder tijdelijke of blijvende arbeidshandicap is deze ontwikkeling dus gunstig geweest, voor mensen zonder vaste baan (zoals flexwerkers en zelfstandigen) en mensen met een blijvende arbeidshandicap waarschijnlijk juist ongunstig. Aan de kwaliteit van de beoordelingssystematiek van verzekeringsgeneeskundigen worden steeds hogere eisen gesteld. Krijgt iedereen wel de juiste beoordeling, waaraan moet zo’n juiste beoordeling voldoen, bestaan er niet te grote beoordelingsverschillen tussen artsen? Ook aan de kwaliteit van het re-integratietraject worden steeds hogere eisen gesteld: is de juiste behandeling ingesteld, heeft de werknemer wel voldoende zijn of haar best gedaan beter te worden, heeft de werkgever er alles aan gedaan de werknemer weer aan het werk te krijgen? Wat zijn (bewezen) effectieve re-integratie-instrumenten? Zijn deze ook toegepast? De komende jaren zal vooral veel onderzoek nodig zijn om dit kwaliteitsdenken te voeden met de juiste normen. Gelukkig zit het verzekeringsgeneeskundig onderzoek de laatste jaren in de lift. Een voorbeeld hiervan is de oprichting van het Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde in 2005 (www.kcvg.nl). Dit betreft een samenwerkingsverband tussen het Academisch Medisch Centrum (AMC), het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) en het VU medisch centrum (VUmc), ter academisering van de verzekeringsgeneeskunde. Het doel van dit centrum is de bevordering van de kwaliteit en effectiviteit van het verzekeringsgeneeskundig handelen. AANBEVOLEN LITERATUUR Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid; publicatienummer: 2005/10. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005. ISBN: 9055495700.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Deel 3 Gezondheidszorg

9 Organisatie en financiering van de gezondheidszorg: een analytisch kader K. Stronks, J.J. Polder, N.S. Klazinga

9.1 Inleiding

316

9.2 Gezondheidszorgstelsels 9.2.1 Doelen 316 9.2.2 Typen 318 9.2.3 Actoren 321

316

9.3 Toegankelijkheid van de gezondheidszorg 323 9.3.1 Begrippenkader 323 9.3.2 Financiële toegankelijkheid 327 9.3.3 Geografische toegankelijkheid 329 9.3.4 Tijdige toegankelijkheid 329 9.3.5 Culturele toegankelijkheid 330 9.4 Kwaliteit van de gezondheidszorg 331 9.4.1 Introductie 331 9.4.2 Kwaliteit van zorg: begrippen en meting 333 9.4.3 Kwaliteit van de medische beroepsuitoefening 9.4.4 Kwaliteit van zorginstellingen 338 9.4.5 Kwaliteit van het zorgstelsel 338

336

9.5 Betaalbaarheid 341 9.5.1 Belang van betaalbaarheid en doelmatigheid 341 9.5.2 Oorzaken van stijgende zorguitgaven 343 9.5.3 Strategieën om de zorguitgaven te beheersen 345 9.5.4 Economische evaluatie 347 9.6 De prestaties van de gezondheidszorg 349 9.6.1 Relatie tussen gezondheidszorg en volksgezondheid 349 9.6.2 Relatie tussen stelseldoelen en volksgezondheid 350 Aanbevolen literatuur Vermelde bronnen

351

351

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_16, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

316

9.1

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

INLEIDING

De twee centrale thema’s van dit boek, volksgezondheid en gezondheidszorg, zijn niet los te koppelen. Het uiteindelijke doel van de gezondheidszorg is immers bij te dragen tot de gezondheid van zorgvragers. Waar dat met succes gebeurt, zal dit ook leiden tot een verbetering van de volksgezondheid. Uiteraard hangt dit allereerst af van de effectiviteit van individuele patiëntenzorg. Als bijvoorbeeld kankerpatiënten succesvol worden behandeld met een effectieve therapie, dan verbetert hierdoor de volksgezondheid. Wat effectieve behandelingen zijn voor specifieke ziekten, is onderwerp van klinische leerboeken. De vraag die in dit hoofdstuk centraal staat, is: hoe kunnen we de gezondheidszorg zo organiseren, dat het effect van het hele stelsel van zorgvoorzieningen op de volksgezondheid optimaal is? De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt. Paragraaf 9.2 beschrijft wat onder een zorgstelsel wordt verstaan: welke doelen worden met zo’n stelsel nagestreefd, welke typen stelsels zijn er en welke actoren spelen daarin een rol? In deze paragraaf zullen de begrippen toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid als centrale doelen van een zorgstelsel worden geïntroduceerd. Deze centrale doelen zullen vervolgens in paragraaf 9.3 t/m 9.5 verder worden uitgewerkt. Gebruikmakend van dit analytische raamwerk wordt in hoofdstuk 10 het Nederlandse gezondheidszorgstelsel beschreven.

9.2

GEZONDHEIDSZORGSTELSELS

9.2.1 Doelen Stelsels van gezondheidszorg (kortweg zorgstelsels) hebben als uiteindelijke doel om de volksgezondheid te verbeteren. Voor een optimale prestatie van de gezondheidszorg in dit opzicht zijn ten minste twee factoren van belang. Ten eerste moet de zorg daadwerkelijk beschikbaar zijn voor degenen die hier behoefte aan hebben. De zorg moet, met andere woorden, rechtvaardig worden verdeeld. Ten tweede moet de geleverde zorg van goede kwaliteit zijn: effectief, zonder onbedoelde schade en aansluitend bij de behoeften van de patiënt. Daarmee zijn meteen twee belangrijke kernwaarden van veel zorgstelsels benoemd. Helaas zijn de mogelijkheden om te investeren in een goed toegankelijke en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg niet oneindig. Ze leggen immers een beslag op schaarse middelen (geld en menskracht). Er komt een moment waarop afgewogen moet worden of de extra investeringen opwegen tegen de extra gezondheidswinst. Doelmatigheid en betaalbaarheid vormen dan ook samen een derde belangrijke kernwaarde van zorgstelsels (zie The world health report 2000 van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor een overzicht van de WHO-systematiek).

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

317

Rechtvaardigheid en toegankelijkheid Een eerste doel van veel zorgstelsels betreft een rechtvaardige verdeling van zorg. Dit doel valt in verschillende aspecten uiteen. Ten eerste gaat het erom dat de zorg eerlijk over de bevolking wordt verdeeld. Mensen die de zorg het hardste nodig hebben moeten deze ook als eerste krijgen. Dit impliceert dat de zorgbehoefte en niet de koopkracht leidend moet zijn voor gebruik van zorg. Dat is niet alleen het rechtvaardigst, maar het draagt ook het meest bij tot de verbetering van de totale volksgezondheid. Bij mensen met de grootste zorgbehoefte valt immers ook de meeste gezondheidswinst te behalen. Niet alleen het gemiddelde niveau van de zorg is dus belangrijk, maar ook de verdeling. Ten tweede betreft rechtvaardigheid de redelijkheid en billijkheid van de financiële bijdrage die van burgers voor hun gebruik van de gezondheidszorg wordt gevraagd. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) noemt dit fairness. De vraag is natuurlijk vervolgens wat redelijk of billijk is. De WHO koppelt dit aan de eis van toegankelijkheid van zorg. Ze stelt dat de zorgpremie niet zo hoog op mag lopen dat mensen zo’n groot deel van hun inkomen aan de zorg uitgeven dat ze onder de armoedegrens terechtkomen of dat ze vanwege de hoge kosten geen gebruik van noodzakelijke zorg maken. Een goede toegankelijkheid van de gezondheidszorg geeft daarmee de essentie van het begrip rechtvaardigheid weer: een rechtvaardige gezondheidszorg is er een waarvan mensen die zorg nodig hebben, zonder onoverkomelijke, al dan niet financiële, drempels gebruik kunnen maken.

Kwaliteit Wil de gezondheidszorg kunnen bijdragen tot de volksgezondheid, dan zullen behandelingen uiteraard effectief en veilig moeten zijn. Maar kwaliteit omvat nog andere aspecten dan effectiviteit en veiligheid. Patiënten willen bijvoorbeeld ook prettig bejegend worden. Ze willen niet alleen een medische behandeling, maar ook een menselijke behandeling. Het proces van de zorgverlening heeft daarom waarde in zichzelf, los van de uitkomsten van de zorg. De WHO vat die aspecten samen met de term responsiveness. In een letterlijke vertaling gaat het om de ‘ontvankelijkheid’ en ‘meelevendheid’ van de zorgverleners. Vaak wordt dit gemeten aan de hand van klantervaringen in de zorg. De zorg is responsive wanneer patiënten het gevoel hebben dat zorgverleners rekening houden met hun waardigheid en hun autonomie respecteren. Bovendien moet vertrouwelijkheid gewaarborgd zijn en de communicatie tussen arts en patiënt moet goed verlopen. In het verlengde daarvan wordt ook het ‘klimaat’ van zorginstellingen als geheel beschouwd als onderdeel van responsiveness. Het is van belang dat zorgvragers zich welkom en op hun gemak voelen, wie ze ook zijn. Buiten de spreekkamer en de arts-patiëntrelatie gaat responsiveness vooral over de keuzevrijheid van de zorggebruiker. De WHO acht het van groot belang dat mensen zelf uitmaken

318

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

door welke arts of instelling zij worden behandeld. Patiënten moeten ook de vrijheid hebben om een second opinion te vragen. Al die aspecten samen dragen ertoe bij dat mensen vertrouwen hebben in de gezondheidszorg.

Doelmatigheid en betaalbaarheid Doelmatigheid houdt in dat de beschikbare middelen zodanig worden ingezet dat het grootste resultaat wordt bereikt. Anders gezegd: bij doelmatigheid gaat het om de grootste gezondheidswinst per bestede euro. Dat doelmatigheid belangrijk is ligt erg voor de hand. Financiële middelen zijn eindig, dus moeten op een gegeven moment keuzen gemaakt worden over de inzet van middelen. Daarbij weegt niet alleen mee hoeveel gezondheidswinst met bepaalde middelen kan worden gerealiseerd, maar ook wat de middelen opleveren in termen van andere aspecten van kwaliteit, zoals responsiveness. Naast de vraag of middelen doelmatig worden besteed, is ook de betaalbaarheid van het stelsel als geheel van groot belang. Zeker wanneer de zorguitgaven toenemen gaat de vraag spelen of de zorg nog wel betaalbaar is of betaalbaar kan blijven. Onder andere door de economische recessie van de laatste jaren is deze belangstelling voor de totale zorguitgaven dusdanig groot dat de betaalbaarheid in het politieke debat vaak meer aandacht krijgt dan de doelmatigheid en soms zelfs als synoniem daarvan wordt opgevat. Dat is niet terecht: betaalbaarheid gaat alleen over de beschikbaarheid van middelen voor de zorg, terwijl doelmatigheid deze middelen relateert aan de opbrengst in termen van kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg.

9.2.2 Typen Veel zorgstelsels hebben vergelijkbare doelen, maar dat betekent niet dat deze overal op dezelfde manier worden nagestreefd. Integendeel, tussen landen bestaan grote verschillen in de manier waarop zorgstelsels zijn georganiseerd. Deze verschillen zijn veelal historisch gegroeid. In zorgstelsels zijn drie typen te onderscheiden: r een sociaal verzekeringsstelsel (verbonden met de naam van Bismarck, daarom ook wel bismarckstelsel genoemd); r een genationaliseerd stelsel (verbonden met de naam van Beveridge, daarom ook wel beveridgestelsel genoemd); r een stelsel op basis van gereguleerde marktwerking (verbonden met de naam van Enthoven, zie hierna). Deze drie typen zullen hierna verder worden uitgewerkt.

Drie typen zorgstelsels De oorsprong van het sociale verzekeringsstelsel ligt in de middeleeuwen. Het economische leven was in die tijd geordend volgens het systeem van de gilden. Elk ambacht had zijn ‘gildebus’ waaruit de beroepsbroeders elkaar bijstonden in geval van ziekte en zorg. Niet alleen de uitgaven aan medische zorg werden daaruit betaald maar

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

319

ook de inkomensderving als mensen door hun ziekte niet konden werken. Deze twee uitgangspunten zijn nog steeds terug te vinden in de zorgsystemen van onze tijd. Het Duitse stelsel kan als voorbeeld dienen. Het Duitse zorgstelsel is terug te voeren op de ideeën van Otto van Bismarck, een groot generaal en staatsman uit de negentiende eeuw. Hij voerde een sociale verzekering in die gebaseerd was op verplichte premieafdrachten van werknemers. Deze verzekering werd gekenmerkt door een grote mate van solidariteit: niet alleen tussen gezonde en zieke mensen, maar ook tussen hoge- en lage-inkomensgroepen. Het bismarcksysteem is in veel Europese landen ingevoerd, bijvoorbeeld in Nederland, België, Frankrijk, Oostenrijk en Zwitserland, overigens steeds met de nodige couleur locale. Het genationaliseerde zorgstelsel is terug te voeren op de visie van de Engelse minister William Beveridge. Die formuleerde in de Tweede Wereldoorlog zijn ideeën over een National Health Service (NHS). Hij stelde voor om de gezondheidszorg te nationaliseren en via het belastingstelsel te financieren. Hij verwoordde zijn idealen als volgt: ‘From the standpoint of Social Security, a health service providing full preventive and curative treatment of every kind to every citizen without exceptions, without remuneration limits and without an economic barrier at any point to delay recourse to it, is the ideal plan.’ In Engeland werd de NHS in 1948 ingevoerd. Dit systeem kreeg navolging in verschillende andere landen, waaronder Canada, Spanje en de Scandinavische landen. De laatste decennia is behalve voor het bismarck- en beveridgestelsel ook aandacht gekomen voor de mogelijke voordelen van een marktgericht zorgstelsel. De Amerikaanse gezondheidseconoom Alain Enthoven heeft daar een grote rol in gespeeld. Hij stelde voor om in de gezondheidszorg gebruik te maken van managed competition. Hij wilde daarmee aangeven dat de gezondheidszorg geen ‘gewone’ markt voor consumentenproducten is. Door invoering van marktwerking kan de doelmatigheid van de gezondheidszorg worden bevorderd, maar kan ook de toegankelijkheid in het gedrang komen, als er (bijvoorbeeld van overheidswege) geen duidelijke spelregels worden afgesproken. Daarom, zo betoogt Enthoven, zou marktwerking in de gezondheidszorg gereguleerd moeten worden. De verschillen tussen deze drie typen stelsels kunnen aan de hand van enkele economische kernbegrippen als volgt verder getypeerd worden (zie tabel 9.1). Allereerst is cruciaal wie over eigendomsrechten beschikt. Zijn private partijen eigenaar of is dat de overheid? Vanouds berusten de eigendomsrechten in de gezondheidszorg bij individuen en particuliere partijen. In het marktgerichte stelsel is dat uiteraard het geval, maar ook het sociale verzekeringsstelsel kent particuliere eigendomsrechten. Artsen zijn zelfstandige ondernemers en zorginstellingen zijn private partijen, meestal met de rechtsvorm van een stichting, dat wil zeggen dat winst maken een ondergeschikte rol speelt. In het genationaliseerde zorgstelsel berusten de eigendomsrechten echter bij de overheid. De zorg is in zo’n systeem immers genationaliseerd: zorginstellingen zijn eigendom van de overheid, en zorgverleners zijn in overheidsdienst. De arts is geen zelfstandig ondernemer, maar ambtenaar.

320

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel 9.1

Kenmerken van drie ideaaltypische zorgstelsels Sociaal verzekeringsstelsel (Bismarck)

Genationaliseerd zorgsysteem (Beveridge)

Gereguleerde marktwerking (Enthoven)

eigendomsrechten

privaat

publiek

privaat

niveau van besluitvorming

meso

macro

micro

regie

medische professie onder toezicht van inspectie

overheid

verzekeraars onder toezicht van marktmeester

coördinatie

overleg

budgetmechanisme

prijsmechanisme

informatievoorziening

richtlijnen en protocollen

plannen

prijzen en advertenties

focus

kwaliteit

toegankelijkheid

doelmatigheid

beheersprobleem

betaalbaarheid

kwaliteit en toegankelijkheid

betaalbaarheid en toegankelijkheid

Bron: Polder & Jochemsen (2000).

De verdeling van de eigendomsrechten is vervolgens bepalend voor het niveau waarop de besluitvorming plaatsvindt. Er zijn twee uitersten. In een genationaliseerd zorgstelsel vindt de besluitvorming op macroniveau (door de centrale overheid) plaats, in een marktstelsel gebeurt dat op microniveau (in de interactie tussen arts en patiënt). Het sociale verzekeringstelsel neemt een tussenpositie in. De eigendomsrechten zijn weliswaar particulier, maar de verzekeraars concurreren niet en veel van de afstemming vindt plaats door overleg tussen koepelorganisaties, zoals in Nederland de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst (de artsenvereniging KNMG), de Vereniging van Nederlandse Ziekenhuizen (VNZ) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). De besluitvorming in het sociale verzekeringsstelsel vindt dus op het mesoniveau plaats, waarbij de medische professie een zeer belangrijke rol speelt. In een marktstelsel voeren daarentegen de verzekeraars de regie, en in een genationaliseerd stelsel de overheid. Daarmee verschillen ook de coördinatiemechanismen. In een markt is het prijsmechanisme leidend, bij de overheid het budgetmechanisme en in het sociale verzekeringsstelsel overleg. In een genationaliseerd zorgstelsel heeft de minister van Financiën een grote invloed op de gezondheidszorg. In politieke besluitvorming wordt bepaald hoeveel geld er voor de zorg beschikbaar komt. Vervolgens verdeelt de minister van Volksgezondheid het geld over regio’s en sectoren. Het genationaliseerde zorgstelsel kenmerkt zich dan ook door een grotere mate van bureaucratie dan de beide andere stelsels. Dat brengt ons meteen bij het volgende punt: de informatievoorziening. Een markt moet het van prijzen en consumenteninformatie hebben. En als de markt

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

321

deze informatie niet uit zichzelf genereert, bijvoorbeeld door advertenties, kan een ‘marktmeester’ ervoor zorgen dat deze informatie er wel komt, bijvoorbeeld via websites die vergelijkende informatie presenteren over de prestaties en prijzen van verzekeraars en zorgaanbieders. Eerder betoogden we dat de markt in de gezondheidszorg sturing en toezicht nodig heeft om recht te doen aan de stelseldoelen. Een marktmeester was voor Enthoven een van die randvoorwaarden voor managed competition. In een sociaal verzekeringsstelsel verloopt de informatievoorziening vooral via protocollen en professionele richtlijnen. De professie stuurt haar leden, onder andere via het tuchtrecht, en een inspectie ziet daar namens de overheid op toe. In het genationaliseerde zorgstelsel verloopt de informatievoorziening topdown via plannen die door de nationale gezondheidsautoriteiten worden ontwikkeld en veelal regionaal worden uitgewerkt en geïmplementeerd. Uit deze omschrijvingen blijkt al dat de drie verschillende zorgstelsels het accent op verschillende stelseldoelen leggen. In een marktgericht stelsel ligt veel nadruk op de doelmatigheid van de zorg. De praktijk laat zien dat in zo’n stelsel de doelen van toegankelijkheid en betaalbaarheid moeilijker te realiseren zijn dan in andere typen stelsels. Zo is in de Verenigde Staten, waar marktwerking een grotere rol speelt dan waar ook ter wereld, de gezondheidszorg veel duurder en tegelijkertijd voor veel bevolkingsgroepen minder toegankelijk dan in de Europese landen. In een sociaal verzekeringsstelsel ligt de primaire focus op kwaliteit en in een genationaliseerd zorgstelsel op toegankelijkheid. Door deze verschillende accenten hebben deze stelsels ook weer hun eigen beheersproblemen. Bij de sociale verzekeringsstelsels is dat de betaalbaarheid, bij de genationaliseerde zorgstelsels de kwaliteit.

Zorgstelsels in ontwikkeling Zorgstelsels hebben in verschillende landen in de loop der jaren een hybride karakter gekregen. ‘Pure’ vormen van elk van de drie typen zijn nergens meer te vinden, doordat de stelsels als het ware naar elkaar toe zijn gegroeid. De huidige verschijningsvormen zijn weergegeven in figuur 9.1. Uitgaande van een onderscheid tussen levering van zorg via marktmechanismen dan wel via overheidsvoorzieningen, worden zes groepen landen onderscheiden. Bepalend voor het onderscheid in deze groepen is onder meer de vrijheid die patiënten hebben bij het kiezen van een zorgverlener, alsook het al dan niet aanwezig zijn van een functie van poortwachter, die patiënten naar een bepaalde voorziening verwijst. In deze indeling staat Nederland, samen met Duitsland en Zwitserland, bij de zorgstelsels die het meest vertrouwen op de ordenende werking van de markt. Dit illustreert hoe zeer de stelsels aan verandering onderhevig zijn, want deze landen zijn ooit begonnen met een zuivere vorm van het sociale verzekeringsstelsel.

9.2.3 Actoren In het zorgstelsel spelen vier typen actoren een rol. Dit zijn de aanbieder van zorg (zoals huisarts of ziekenhuis), de vrager van zorg (de patiënt) en de financier van

322

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Levering van zorg door overheidsorganisaties, publieke verzekering

Levering van zorg via marktmechanisme

Publieke verzekering voor basispakket

Private verzekering voor basispakket

Geen poortwachter in zorgstelsel; grote vrijheid voor gebruikers bij keuze voor zorgverleners

Private verzekering voor Gering aanbod van private voorzieningen buiten het verzekeringen voor basispakket en poortwachter voorzieningen buiten het bij stelsel basispakket en geen poortwachter bij stelsel

-1Duitsland Nederland Slowakije Zwitserland

Figuur 9.1

-2Australië België Canada Frankrijk

-3Oostenrijk Tsjechië Griekenland Japan Korea Luxemburg

Poortwachter bij stelsel

Beperkte vrijheid voor gebruikers om zorgverleners te kiezen en geringe budgetbeperkingen

-4IJsland Zweden Turkije

-5Denemarken Finland Mexico Portugal Spanje

Ruime vrijheid voor gebruikers om zorgverleners te kiezen en strikte budgetbeperkingen

-6Hongarije Ierland Italië Nieuw-Zeeland Noorwegen Polen Verenigd Koninkrijk

Zorgstelsels in de praktijk: zes typen binnen twee hoofdgroepen

Bron: OECD (2010a).

zorg (veelal een verzekeraar). Daarnaast speelt, als vierde partij, de overheid een prominente rol. Deze stelt de kaders waarbinnen de andere drie partijen functioneren (figuur 9.2 en www.argumentenfabriek.nl/filmpjes). Het primaire proces, de zorgverlening zelf, vindt plaats in de relatie tussen patiënt en zorgaanbieder. De afgeleide processen van premiebetaling en zorgbetaling vinden plaats in de relaties tussen respectievelijk de verzekerde en de verzekeraar, en tussen de verzekeraar en de zorgaanbieder. Uit deze beschrijving blijkt dat de patiënt als het ware een dubbele pet opheeft. Enerzijds is hij zorgvrager en zorggebruiker, anderzijds is hij verzekerde. En hij heeft niet alleen een dubbele pet op, maar hij heeft ook een dubbel en tegenstrijdig belang. Als zorggebruiker wil hij de beste zorg ongeacht wat de kosten zijn, maar als verzekerde heeft hij belang bij een zo laag mogelijke premie. Ook de andere partijen hebben twee ‘petten’ op. De zorgaanbieder is niet alleen zorgverlener maar ook ondernemer. Hij heeft een professionele verhouding met de zorgvrager waarbij vanwege de afhankelijkheidsrelatie ook allerlei ethische aspecten een rol spelen, maar met de verzekeraar heeft hij een zakelijke relatie waarin financiële en bedrijfsmatige belangen de boventoon voeren. De verzekeraar, ten slotte, is evenmin slechts een instelling die premies ophaalt en schadevergoedingen uitkeert, maar hij is ook een financier van de zorg die, afhankelijk van hoe de relaties uitgewerkt zijn, directe invloed uitoefent op het zorgaanbod.

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

patiënt

primair proces

323

hulpverlener

ondernemer

verzekerde

overheid

verzekeraar

bekostiger

financier

Figuur 9.2

9.3

De drie partijen in de gezondheidszorg met hun ‘dubbele petten’

TOEGANKELIJKHEID VAN DE GEZONDHEIDSZORG

9.3.1 Begrippenkader Behoefte, vraag en gebruik Wanneer moet zorg voor iemand toegankelijk zijn? Het antwoord ‘als iemand ziek is’ is te simpel. Niet alle klachten over de gezondheid en ziek-zijn vragen immers om een antwoord uit de gezondheidszorg. Zo had een kwart van de Nederlanders de afgelopen twee weken problemen met slapen, maar gaat slechts 10% van de mensen met slaapproblemen hiervoor naar de huisarts. Is dat problematisch? Niet noodzakelijkerwijs, aangezien de huisarts niet voor alle slaapproblemen een oplossing kan leveren en veel van de slaapproblemen ook op andere manieren dan door een bezoek aan de huisarts kunnen worden opgelost. Maar de beoordeling is heel anders wanneer we het voorbeeld nemen van diabetes mellitus. In Nederland loopt een onbekend aantal mensen rond met deze ziekte zonder dat de diagnose is gesteld. Dit kan hun gezondheid schaden. Vroegtijdige opsporing en diagnostiek en daarna een adequate therapie kunnen immers het beloop van het ziektebeeld gunstig beïnvloeden. Om het begrip toegankelijkheid van zorg goed te kunnen begrijpen, moet allereerst onderscheid worden gemaakt tussen een drietal begrippen: behoefte aan zorg

324

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

(in het Engels: need), vraag naar zorg (in het Engels: demand) en gebruik van zorg (in het Engels: use). Behoefte aan gezondheidszorg omvat enerzijds een door een arts of andere zorgverlener vastgestelde behoefte en anderzijds de door de patiënt ervaren behoefte. Van een behoefte aan gezondheidszorg zoals door een zorgverlener gedefinieerd, spreken we bijvoorbeeld als er in het geval van angina pectoris een vernauwing van de kransslagader kan worden aangetoond en er een reële verwachting is dat een medische interventie (bijvoorbeeld dotteren) de vernauwing en daarmee de angina pectoris kan verminderen. Deze medisch gedefinieerde behoefte hoeft niet altijd samen te gaan met een ervaren behoefte bij de patiënt zelf. De door de patiënt zelf ervaren behoefte aan gezondheidszorg wordt ook bepaald door ongerustheid, door de al dan niet terechte verwachtingen die men van een medische interventie heeft of door de druk die anderen uitoefenen om een arts te consulteren. Deze subjectieve behoeften spelen een belangrijke rol in de gezondheidszorg en bepalen in vele gevallen het eerste contact met de gezondheidszorg. Alleen als er een behoefte aan gezondheidszorg is, kan er vervolgens een ‘vraag’ naar gezondheidszorg ontstaan. Deze term is geïnspireerd op de gedachte dat er ook in de gezondheidszorg een relatie is tussen ‘vraag’ en ‘aanbod’. Op grond van de vraag naar gezondheidszorg is er een bepaald aanbod, maar het omgekeerde is ook waar: het aanbod is medebepalend voor de vraag. In de gezondheidszorg geldt in hoge mate dat het aanbod de vraag oproept: zo gauw er nieuwe mogelijkheden voor medisch ingrijpen ‘op de markt komen’, ontstaat er onmiddellijk een vraag naar dit ‘product’. Zo geldt: hoe meer ziekenhuisbedden er in een regio zijn, des te meer mensen jaarlijks in een ziekenhuis worden opgenomen. Men spreekt in dit verband van aanbodgeïnduceerde vraag. Ten slotte volgt dan nog de stap van ‘vraag’ naar ‘gebruik’. Niet elke behoefte aan zorg leidt tot feitelijk gebruik van zorg. Tabel 9.2 laat voor verschillende ziektebeelden zien hoe vaak mensen bepaalde klachten en aandoeningen in een gezondheidsinterview (zelfrapportage) noemen en hoe vaak deze bekend zijn bij de huisarts (zorgregistratie). Soms is de top van de ijsberg groot (diabetes mellitus), soms klein (migraine) ten opzichte van het deel dat onder water blijft. In het voorbeeld van chronisch eczeem blijkt dat mensen in het gezondheidsinterview minder klachten melden dan bekend zijn bij de huisarts. Hier komt het ijsbergfenomeen dus niet voor.

Toegankelijkheid van zorg Nu we de begrippen behoefte, vraag en gebruik hebben gedefinieerd, kunnen we het begrip toegankelijkheid definiëren. Toegankelijkheid van zorg kunnen we omschrijven als een situatie waarin ieder die een medisch gedefinieerde behoefte aan zorg heeft, feitelijk van deze zorg gebruik kan maken, binnen een redelijke termijn en tegen redelijke kosten. Binnen deze definitie is het dus niet zo dat elke vraag naar zorg omgezet moet kunnen worden in zorggebruik om van toegankelijkheid te kunnen spreken. Wordt een vraag naar zorg niet gehonoreerd omdat er geen

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

325

Tabel 9.2 Prevalentie van chronische aandoeningen op basis van zelfrapportage en op basis van presentatie aan de huisarts, 2001 Aan de huisarts gepresenteerd (in % van de bevolking)

In het afgelopen jaar

Zelf gerapporteerd (in % van de bevolking)

migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn

18,3

3,8

gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën

14,9

2,5

hoge bloeddruk

14,3

11,5

ernstige of aanhoudende nek-/schouderaandoening

14,0

8,8

ernstige of aanhoudende rugaandoeningen inclusief hernia

13,9

9,6

ernstige of aanhoudende elleboog-, pols- en/of handaandoening

9,6

2,4

astma, chronische bronchitis, longemfyseem of cara

7,8

3,8

onvrijwillig urineverlies (incontinentie)

7,5

0,9

chronisch eczeem

6,1

6,8

chronische gewrichtsontsteking (ontstekingsreuma, chronische reuma, reumatoïde artritis)

5,1

1,7

suikerziekte

4,5

4,0

duizeligheid met vallen

4,2

1,8

ernstige of hardnekkige darmstoornissen langer dan drie maanden

3,7

1,8

vernauwing van de bloedvaten in de buik of de benen

3,4

0,5

psoriasis

2,6

0,7

Bron: NIVEL/Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2004).

medisch gedefinieerde behoefte aan ten grondslag ligt, dan is er geen sprake van een schending van het toegankelijkheidsprincipe. Zoals eerder besproken, hangt het belang dat aan toegankelijkheid wordt gehecht samen met de wens om tot een rechtvaardige verdeling van de zorg te komen. Toegankelijkheid moet derhalve vooral gelezen worden als gelijke toegankelijkheid, ofwel toegankelijkheid voor iedereen. Wereldwijd wordt veel waarde gehecht aan een gelijke toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Gezondheidszorg is een product dat niet afhankelijk zou mogen zijn van de individuele koopkracht, maar waarvoor collectieve arrangementen gecreëerd moeten worden om ervoor te zorgen dat iedereen die zorg kan gebruiken die hij nodig heeft om gezond te blijven of weer gezond te worden. Deze waarde is geworteld in de idee van de universele rechten van de mens en stevig verankerd in internationale verdragen zoals het Internationaal Verdrag inzake

326

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR), dat bepaalt dat eenieder recht heeft ‘op een zo goed mogelijke lichamelijke en geestelijke gezondheid’ (artikel 12, eerste lid). In 2005 hebben de lidstaten van de Wereldgezondheidsorganisatie bovendien een resolutie aangenomen waarin leden worden opgeroepen financieringssystemen in te voeren die gelijke toegankelijkheid garanderen. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen twee dimensies van gelijke toegankelijkheid, namelijk welk deel van de populatie heeft toegang (wie), en tot welk deel van de zorg (wat) heeft men toegang? Als een bestaande zorgbehoefte niet wordt omgezet in gebruik van zorg die aan die behoefte tegemoet komt, of niet door elke groep in gelijke mate, duidt dit dus op problemen met de toegankelijkheid van zorg. Om toegankelijkheid van zorg te analyseren, wordt vaak gebruikgemaakt van het model van de Amerikaanse socioloog Andersen. Zijn model (figuur 9.3) stelt dat bij een gelijke toegankelijkheid de behoefte aan zorg de enig bepalende factor is voor gebruik van zorg. In de praktijk blijkt vaak niet alleen de behoefte bepalend, maar spelen ook twee andere factoren een rol: de mogelijkheid en de geneigdheid tot zorggebruik. De mogelijkheid tot zorggebruik hangt af van een viertal aspecten. r Financiële toegankelijkheid: kan iedereen de zorg betalen die hij nodig heeft? r Geografische toegankelijkheid: zijn zorgvoorzieningen zo gespreid over een land dat iedereen binnen redelijke tijd toegang heeft tot die voorziening? r Tijdige toegankelijkheid: is zorg binnen een redelijke termijn beschikbaar? r Culturele toegankelijkheid: is de zorg acceptabel voor verschillende groepen in de samenleving, die verschillen in bijvoorbeeld taal of opvattingen over gezondheid en zorg?

Figuur 9.3

Model van Andersen: kader om de toegankelijkheid van zorg te analyseren stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen

neiging tot zorggebruik

behoefte aan zorggebruik

mogelijkheid tot zorggebruik

gebruik van gezondheidszorg

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

327

Behalve door behoefte en toegankelijkheid wordt gezondheidszorggebruik ook bepaald door de geneigdheid van de individuele patiënt om van zorg gebruik te maken. Die consumptiegeneigdheid hangt vooral samen met culturele of sociaalpsychologische factoren. Voorbeelden daarvan zijn het vertrouwen dat patiënten in de zorg hebben, opvattingen over ziekte (bijvoorbeeld hoe belangrijk vindt de patiënt gezondheid, hoe kijkt een patiënt aan tegen de beïnvloedbaarheid van zijn ziekte door zorg?) of de invloed vanuit de sociale omgeving (bijvoorbeeld welk zorgpatroon heeft iemand van huis uit meegekregen). We zullen nu elk aspect van toegankelijkheid in de volgende paragrafen verder uitwerken. Enerzijds is hierbij de vraag waar deze toegankelijkheid van afhangt. Anderzijds is de vraag hoe de zorg zo georganiseerd kan worden dat de toegankelijkheid op dat aspect gewaarborgd wordt.

9.3.2 Financiële toegankelijkheid Financiële toegankelijkheid van zorg impliceert niet dat iedereen gratis gebruik moet kunnen maken van gezondheidszorg, maar wel dat de kosten van zorggebruik redelijkerwijs door alle burgers gedragen kunnen worden. Omdat sommigen meer zorg nodig hebben dan anderen (bijvoorbeeld ouderen meer dan jongeren) en omdat de kosten voor mensen die vaak of ernstig ziek zijn gemakkelijk te hoog worden om zelf te kunnen dragen, vereist dit solidariteit van gezonde met zieke mensen. Op die manier worden de kosten als het ware herverdeeld over de bevolking. Deze solidariteit kan ofwel via private verzekeringen geregeld worden (in het sociale verzekeringsstelsel), ofwel via belastingen (in het genationaliseerde zorgstelsel).

Het sociale verzekeringsstelsel Hoe wordt gelijke financiële toegankelijkheid gegarandeerd binnen een stelsel met private verzekeringen? Voor een goed begrip daarvan is het allereerst van belang gedetailleerder op het begrip risicosolidariteit in te gaan. Mensen verzekeren zich bij een verzekeringsmaatschappij om zich in te dekken tegen de (hoge) kosten ten gevolge van een mogelijke gebeurtenis in de toekomst. Verzekeren is, met andere woorden, risico-overdracht. De verzekeraar of verzekeringsmaatschappij beheert de premiegelden. Doordat veel mensen bij de verzekeringsmaatschappij een premie storten, is deze in staat een grote uitkering te doen als één persoon schade lijdt. Doordat veel mensen een premie betalen, wordt het risico voor het individu gedeeld met vele anderen. Bij verzekeringen in de particuliere markt bepaalt het risico dat de verzekerde loopt hoe hoog zijn premie is. Zo betalen mensen die een verzekering voor diefstal van hun fiets afsluiten meer premie als ze in een gebied wonen waar meer fietsen gestolen worden. In tegenstelling tot bij particuliere verzekeringen is de te betalen premie voor ziektekosten in de meeste sociale verzekeringsstelsels níét afhankelijk van de te verwachten kosten. Met andere woorden, zieke en gezonde mensen betalen

328

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

dezelfde premie. Op deze manier betalen mensen met lage risico’s (gezonden) een deel van de kosten van de burgers met hoge risico’s (zieken). Dit wordt risicosolidariteit genoemd. Risicosolidariteit is iets anders dan inkomenssolidariteit. Bij inkomenssolidariteit gaat het niet om de vraag hoe de premiegelden worden verdeeld over hoge en lage risico’s, maar over hoge en lage inkomens. Dragen de sterkste schouders de zwaarste lasten of worden mensen met een hoog en laag inkomen even zwaar belast? Dit is uiteindelijk een politieke vraag. Tegelijkertijd is er wel een relatie met het vraagstuk van toegankelijkheid van zorg. Wanneer de lasten te hoog worden voor de mensen met lage inkomens, kan de toegankelijkheid van het stelsel immers in gevaar komen. Risicosolidariteit en inkomenssolidariteit zijn op zichzelf nog niet voldoende om een gelijke financiële toegankelijkheid tot zorg te garanderen voor iedere burger. In verzekeringsstelsels bestaat namelijk het gevaar dat verzekeraars gaan selecteren op de burgers met een laag risico van zorgkosten (bijvoorbeeld jongeren). Op die manier kunnen ze de kosten die zij als verzekeraar moeten vergoeden zo laag mogelijk houden en hun eigen winst maximaliseren. Dit kan uiteindelijk de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in gevaar brengen: wanneer de goede risico’s worden afgeroomd, blijven de mensen met (te verwachten) hoge zorgkosten over en is er weinig meer over van de oorspronkelijke gedachte van risicospreiding en risicosolidariteit. De premie zal voor deze groep uiteindelijk onbetaalbaar worden. Om risicoselectie tegen te gaan kunnen waarborgen worden ingebouwd, zoals een plicht voor de verzekeraar om iedere verzekerde te accepteren of een vergoeding aan de verzekeraars (achteraf) om hoge risico’s te compenseren (risicoverevening). De risicospreiding heeft overigens ook een keerzijde. Doordat de verzekerde niet de kosten van de te gebruiken zorg ervaart en daarom geen reële afweging kan maken tussen kosten en opbrengsten van zorg, neigt hij of zij naar overconsumptie. Dit wordt wel aangeduid met de term moral hazard. Daarmee zullen de zorgkosten uiteindelijk hoger uitvallen dan wanneer de verzekerde de kosten zelf zou moeten betalen. Om dit te voorkomen kunnen prikkels worden ingebouwd om het kostenbewustzijn te vergroten. Voorbeelden hiervan zijn eigen risico’s of eigen bijdragen. Het gevaar daarvan is weer dat ze de toegankelijkheid van de zorg (voor bepaalde groepen) kunnen beperken. Een goed verzekeringsstelsel zoekt daarom naar een balans tussen risicospreiding enerzijds en tegengaan van moral hazard anderzijds.

Het genationaliseerde zorgstelsel Hoewel de uitvoering verschilt van het sociale verzekeringsstelsel, geldt ook voor een stelsel dat gebaseerd is op belastingen dat solidariteit tussen gezonden en zieken, alsook tussen hoge en lage inkomens, gemakkelijk te realiseren is. Zieken en gezonden betalen immers evenveel belasting. Ook het hiervoor benoemde probleem van moral hazard geldt onverkort voor genationaliseerde zorgstelsels. Risicoselectie

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

329

is in deze stelsels geen probleem, omdat er geen verzekeraars in het spel zijn die concurreren om de gunst van de verzekerde. Er kan niet in het algemeen gesteld worden dat het genationaliseerde zorgstelsel beter in staat is financiële toegankelijkheid tot zorg te garanderen dan het sociale verzekeringsstelsel (of omgekeerd). Wel blijken genationaliseerde zorgstelsels in hun lastenverdeling veelal progressief (dat wil zeggen dat de betalingen aan de zorg als proportie van het inkomen toenemen naarmate het inkomen stijgt). De inkomenssolidariteit is in deze stelsels in het algemeen sterker dan in sociale verzekeringsstelsels. Deze laatste zijn in de praktijk juist veelal degressief (dat wil zeggen dat lagere inkomens relatief gezien meer van hun inkomen aan zorg betalen) of proportioneel (de uitgaven zijn in alle inkomensgroepen proportioneel gelijk).

9.3.3 Geografische toegankelijkheid Behalve als gevolg van financiële drempels kan de toegankelijkheid van zorg ook beperkt zijn in geografische zin. De afstand naar voorzieningen kan te groot zijn, ofwel doordat de voorzieningen te ver weg liggen ofwel doordat het vervoer erheen problematisch is. De geografische toegankelijkheid van voorzieningen is vooral afhankelijk van de capaciteit van voorzieningen en van de geografische spreiding ervan. Een achterblijvende capaciteit kan gelegen zijn in capaciteitsbeperkende maatregelen (bijvoorbeeld een beperking van het aanbod van kostbare technologie of sluiting van kleine ziekenhuizen in perifere regio’s) of in krapte op de arbeidsmarkt. Maar ook kwaliteitsoverwegingen kunnen aanleiding zijn tot concentratie van een bepaalde functie in een beperkt aantal instellingen, omdat door die concentratie meer ervaring wordt opgedaan met de behandeling van een aandoening. Dit kan bijvoorbeeld een argument zijn om complexe zorg voor patiënten met kanker te concentreren in bepaalde ziekenhuizen. In dergelijke gevallen moet een zorgvuldige afweging gemaakt worden over de mogelijke schade die optreedt doordat de afstand naar een voorziening voor patiënten groter wordt. Uiteraard verschillen de eisen die aan de geografische spreiding van voorzieningen gesteld moeten worden sterk tussen acute en niet-acute vormen van zorg. In het geval van niet-acute zorg speelt daarnaast ook de voorkeur van patiënten een rol: hoever zijn ze bereid te reizen tot de benodigde zorg?

9.3.4 Tijdige toegankelijkheid Toegankelijkheid vereist ook dat benodigde zorg binnen een redelijke termijn beschikbaar is. Aan de kant van het zorgaanbod kan de tijdige toegankelijkheid belemmerd worden door bijvoorbeeld wachtlijsten, die ontstaan als gevolg van een te beperkte capaciteit van voorzieningen. Oorzaken voor een niet-tijdig gebruik kunnen echter ook aan de kant van de patiënt liggen. Zo hebben zogenoemde kleine zelfstandigen vaak minder mogelijkheden om hun werk in de steek te laten dan werknemers in loondienst, hetgeen zich uit in het feit dat ze minder vaak een arts bezoeken.

330

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Ook verschillen mensen in de snelheid waarmee ze met bepaalde gezondheidsklachten een arts raadplegen. Zo blijkt onder kankerpatiënten uit lagere sociaaleconomische groepen het stadium van de tumor verder gevorderd te zijn op het moment dat ze gediagnosticeerd worden dan onder patiënten uit hogere sociaaleconomische groepen. Dit kan bijvoorbeeld te maken hebben met lagere gezondheidsvaardigheden in die bevolkingsgroepen. Met de term gezondheidsvaardigheden worden de vaardigheden aangeduid om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen en te gebruiken bij het nemen van gezondheidsgerelateerde beslissingen. Mogelijk wachten mensen in lagere sociaaleconomische groepen langer voordat ze een arts raadplegen in het geval van bepaalde klachten omdat ze minder op de hoogte zijn van de noodzaak ervan.

9.3.5 Culturele toegankelijkheid Drempels voor de toegankelijkheid van benodigde zorg kunnen ook hun oorsprong vinden in culturele factoren. Als bijvoorbeeld in een bepaalde bevolkingsgroep een taboe heerst op psychische gezondheidsproblemen, dan kan dit ertoe leiden dat patiënten uit die groep pas in een laat stadium hiervoor aankloppen bij de geestelijke gezondheidszorg, waardoor op een later moment in het ziekteproces een diagnose wordt gesteld en met de behandeling wordt begonnen. Net als in het geval van de eerdergenoemde beperkingen in toegankelijkheid van zorg, kunnen beperkingen in de culturele toegankelijkheid uiteindelijk de gezondheid van de patiënt schaden. Zo kan de late diagnose in het hiervoor genoemde voorbeeld de prognose van de betreffende aandoening doen verslechteren. Culturele toegankelijkheid hangt samen met kenmerken van het zorgaanbod (bijvoorbeeld hoe competent zijn zorgverleners om met patiënten met een bepaalde cultuur om te gaan), maar ook met kenmerken van de patiënt (bijvoorbeeld met diens geneigdheid van zorg gebruik te maken), alsook met de interactie tussen zorgverlener en patiënt (bijvoorbeeld de mate waarin het medische model dat een arts hanteert, gedeeld wordt door een patiënt, dan wel dat de patiënt een heel andere opvatting heeft over de oorzaken van een bepaalde ziekte). Deze voorbeelden laten zien dat het begrip ‘cultuur’ hier breed opgevat moet worden. Het gaat hier zeker niet alleen om verschillen tussen culturele groepen in termen van allochtoon en autochtoon, maar ook bijvoorbeeld om verschillen tussen zorgverleners en patiënten in de ‘modellen’ die beiden hanteren om ziekte en gezondheid te begrijpen. Dergelijke verschillen kunnen bijvoorbeeld ook ontstaan in het contact tussen de hoogopgeleide zorgverlener en een laagopgeleide patiënt. Volgens de psychiater-antropoloog Arthur Kleinman is het belangrijk dat zorgverleners het ziektemodel van de patiënt begrijpen, omdat dit de therapietrouw kan bevorderen. Kleinman heeft een aantal vragen uitgewerkt die artsen aan patiënten kunnen stellen om meer inzicht te krijgen in het ziektemodel van een patiënt: r Wat denkt u dat het probleem veroorzaakt heeft? Een arts kan een genetische oorzaak van een ziekte aanwijzen, terwijl een patiënt dezelfde ziekte bijvoorbeeld kan zien als een straf van God.

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

r

r

r

331

Hoe verwacht u dat het probleem zal verlopen? Sommige patiënten zien een chronische aandoening als astma als een opeenvolging van acute episoden en zijn daardoor minder geneigd om doorlopend geneesmiddelen te gebruiken. Wat denkt u dat dit probleem in uw lichaam doet? Als het ziektemodel van de patiënt sterk afwijkt van het pathofysiologische model waarop de behandeling is gebaseerd, kan de patiënt de behandeling als irrationeel ervaren. Wat vreest u het meest aan de behandeling? De al dan niet vermeende negatieve bijeffecten van een behandeling (bijvoorbeeld impotentie als bijeffect van antihypertensiva) kunnen de therapietrouw beïnvloeden.

Het scholen van zorgverleners in deze culturele competenties komt eveneens kort aan de orde in thema C. Ook het vertrouwen dat patiënten in de medische zorg hebben, is een aspect van culturele toegankelijkheid. Vanzelfsprekend zullen mensen zich alleen dan met een klacht tot de gezondheidszorg wenden als ze erop vertrouwen dat de gezondheidszorg hun wat te bieden heeft. Of dit vertrouwen bestaat, kan samenhangen met iemands persoonlijke ervaringen, maar ook met gedeelde verwachtingen binnen een bepaalde bevolkingsgroep. Zo kan het zijn dat bepaalde groepen van allochtone herkomst, door hun ervaringen met het voorschrijven van medicatie door artsen in het land van herkomst, veel vaker verwachten geneesmiddelen voorgeschreven te krijgen dan feitelijk het geval is in de Nederlandse gezondheidszorg, waar een strikter medicatiebeleid geldt. Dit kan ertoe leiden dat patiënten teleurgesteld raken in het Nederlandse stelsel en dat ze in het geval van klachten bijvoorbeeld te lang wachten om een arts te raadplegen.

9.4

KWALITEIT VAN DE GEZONDHEIDSZORG

9.4.1 Introductie Naast toegankelijkheid is kwaliteit van de zorg een belangrijk doel van de meeste gezondheidszorgstelsels. Een veelgebruikte definitie van kwaliteit van zorg is die van het Amerikaanse Institute of Medicine: ‘Quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.’ Deze definitie maakt duidelijk dat het bij kwaliteit om gewenste uitkomsten gaat: wordt datgene wat er van de zorg verwacht wordt ook daadwerkelijk gerealiseerd? Om te beoordelen of er sprake is van goede kwaliteit kunnen we enerzijds nagaan of de zorg is verleend zoals dat de bedoeling is (proceskwaliteit). Hierbij kan men zich bijvoorbeeld baseren op de richtlijnen van de betreffende beroepsgroep. Anderzijds kunnen we nagaan of de uitkomsten zijn zoals verwacht mocht worden (uitkomstkwaliteit). Hiertoe kan bijvoorbeeld worden gekeken naar sterftecijfers of gegevens over kwaliteit van leven van behandelde patiënten. Talloze studies die de proces- dan wel de uitkomstkwaliteit van de zorg in kaart hebben gebracht, laten zien dat er in de gezondheidszorg nog veel kwaliteitswinst te

332

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

realiseren is. Zo liet een Amerikaanse studie zien dat volwassenen in de Verenigde Staten gemiddeld maar in de helft van de gevallen de zorg kregen die verleend had moeten worden, afgemeten aan professionele richtlijnen. Wanneer we kijken naar de uitkomsten van zorg bestaan er tussen landen grote verschillen die erop wijzen dat ook op dit vlak nog veel verbetering mogelijk is. Figuur 9.4 en 9.5 laten voor een aantal landen de cijfers zien voor de vijfjaarsoverleving bij borstkanker en de 30-daagse sterfte na ziekenhuisopname voor een myocardinfarct. Betere diagnostische en therapeutische mogelijkheden hebben ervoor gezorgd dat de uitkomsten van de zorg voor patiënten met borstkanker en met een myocardinfarct in de loop der tijd sterk zijn verbeterd. Toch laten de grote verschillen tussen landen zien dat de kwaliteit van de zorg in sommige landen aandacht behoeft; op de site van de OESO (Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling; de Engelse afkorting is OECD, naar Organisation for Economic Co-operation and Development) treft u een overzicht van vergelijkingen tussen landen op dit punt. Deze cijfers zijn in landen als Denemarken en Engeland dan ook aanleiding geweest tot landelijke programma’s voor het verbeteren van de kankerzorg. Deze paragraaf bespreekt allereerst het begrip kwaliteit van zorg en de meting ervan. Daarna komen twee belangrijke randvoorwaarden voor kwaliteit van zorg aan bod: goede medische beroepsbeoefenaren en goed functionerende zorginstellingen.

Figuur 9.4

Uitkomsten van zorg voor patiënten met borstkanker, internationale landenvergelijking

Bron: OECD Health Data 2011. Voor leeftijd gestandaardiseerde sterfte aan borstkanker per 10.000 vrouwen 35

27,0

20,3 21,0

22,9

23,9 19,9

19,8

19,8

24,3

23,1

19,7

4,9 6,1

5

9,7 10,8 10,8 11,4

15

10

17,4

13,4

15,7

20

18,6 16,4

22,5

25

20,8 17,7 20,0 18,1 21,1 18,5 18,6 19,4 19,1 21,2 19,1 19,8 19,3 18,9 19,7

25,6

30

2009

25,4 23,6 21,4 27,2 21,6 25,8 22,1 24,5 22,3 28,8 23,2 24,6 23,6 27,0 24,1 30,6 24,7 29,4 25,0 30,5 25,6 31,5 26,1 33,4 28,6

2000

Ko re a Jap M an ex ico Ch S il No pan i or je we Fin gen la Po nd rtu Au ga str l Ts alië jec hië Po le Gr Zwe n iek de en n la IJs nd Ve S land re low ni gd aki e S je ta t OE en S Es O Zw tla its nd e Oo rlan ste d nr Lu I ijk xe tal m ië Du burg its Ve la re ni Fr nd gd an Ko kri ni jk nk Ni Sl rijk eu ov w- en Ze ië e Ne land de rla nd Isr Ho aë ng l ar ije I De erla ne nd m ar ke n

0

333

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

Ziekenhuissterfte binnen 30 dagen na opname voor myocardinfarct (voor leeftijd en geslacht gestandaardiseerde percentages)

2000

2005

2009

12

10

10,3 5,7

6,6

6,8

8,1

9,4 6,6 5,6

6,3 5,3

5,2

e or

ng ap Si

rtu

ga l

ijk Po

je

nr

an

os te O

Sp

nd

3,8

er ed N

m xe Lu

la

rg

d

bu

an

ël

nl Fi

Is ra

7,6

8,3 5,5 4,8

7,1 4,6 4,5

6,6 4,3

ë

9,0

10,5

9,9 6,2

nd

ch i Ts je

O

rla Ie

ES

4,3

5,2 4,3

5,9 4,6 4,3

O

re

ni

gd e

St

at

da

en

5,8 5,2 3,8

6,9 4,1 3,2

lië

na Ve

3,7 3,2 nd

st ra Au

Ca

6,4

6,2

ela

w-

Ze

en N

ieu

Zw ed

en

eg

w or

o

N

3,9 2,9

4,2 2,5

3,4 2,3

De ne m ar

0

ke n

2

8,1

9,0 6,3

4

11,1

6

10,3 9,5 8,2

8

Figuur 9.5 Uitkomsten van ziekenhuiszorg voor patiënten met myocardinfarct, internationale landenvergelijking Bron: OECD Health Data 2011.

Ten slotte wordt ingegaan op de kwaliteit van het gezondheidszorgstelsel als geheel en de rol van de overheid daarin.

9.4.2 Kwaliteit van zorg: begrippen en meting Drie domeinen en drie niveaus Medische zorg is in essentie het toepassen van geneeskundige kennis en vaardigheden ter voorkoming, oplossing of het beter hanteerbaar maken van gezondheidsproblemen. Kwaliteit van medische zorg betreft daarmee de juistheid van de wijze waarop geneeskundige kennis en vaardigheden zijn toegepast. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt in de effectiviteit van de zorg (is de patiënt beter geworden?), het voorkómen van onbedoelde schade (zijn er geen complicaties of bijwerkingen?) en de mate waarin de zorg daadwerkelijk aansluit bij de vragen, behoeften en waarden van de patiënt (was de zorg voldoende patiëntgericht?). Kwalitatief goede zorg is daarmee zorg die effectief is, geen onbedoelde schade veroorzaakt en patiëntgericht wordt verleend. Internationale organisaties zoals de WHO en OESO maken veel gebruik van deze indeling in drie domeinen. Die driedeling wijkt overigens iets af van de indeling van kwaliteit van zorg die in Nederland wordt gebruikt. In de Kwaliteitswet zorginstellingen wordt namelijk ook het begrip doelmatigheid als een aspect van kwaliteit benoemd (zie paragraaf 10.5.1). Zoals we eerder hebben gezien, kan de kwaliteit van zorg zowel beoordeeld worden op het niveau van het proces van zorgverlening (zijn de juiste dingen gedaan?) als op het niveau van de uitkomsten van zorg (zijn de resultaten gehaald

334

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

die we mochten verwachten?). Daarnaast zijn ook de structurele randvoorwaarden waaronder de zorg wordt verleend van belang. De zogenoemde structuurkwaliteit wordt bijvoorbeeld bepaald aan de hand van de competenties van de zorgverlener die de zorg verleent (heeft de specialist, huisarts of praktijkverpleegkundige wel de goede opleiding gevolgd?) en de faciliteiten die beschikbaar zijn (voldoet de apparatuur aan de normen?). Deze indeling in structuur, proces en uitkomst is in navolging van Avedis Donabedian al decennialang de meest gebruikelijke wijze om criteria voor de kwaliteit van zorg te omschrijven.

Normatief en relatief Het begrip ‘kwaliteit’ is zowel normatief als relatief. Dit blijkt al uit de eerder gegeven definitie van het Amerikaanse Institute of Medicine, waarin zowel wordt gesproken over ‘consistent with current professional knowledge’ (normatief) als over ‘the degree to increase the likelihood’ (relatief). Het is normatief, omdat een kwaliteitsbeoordeling erom vraagt dat een oordeel wordt geveld op basis van op voorhand vastgestelde normen. Veelal betreft dat geneeskundige kennis en vaardigheden waarbij op basis van de wetenschappelijke literatuur binnen de medische beroepsgroep overeenstemming bestaat over hoe te handelen. Richtlijnen en protocollen vormen dan de basis voor de criteria aan de hand waarvan de kwaliteit wordt bepaald. Hiermee kan men bijvoorbeeld nagaan of de diagnose ‘hoge bloeddruk’ of ‘diabetes’ bij een patiënt correct is gesteld, en of behandeling heeft plaatsgevonden met de voor deze patiënt in deze situatie juiste medicatie op het juiste moment in de juiste dosis in de juiste vorm. Dit waardeoordeel is gemakkelijker uit te spreken over de structuur waarbinnen de zorg wordt verleend (is de operatie verricht door een arts die daartoe gekwalificeerd is, waren de noodzakelijke diagnostische en therapeutische faciliteiten aanwezig) en over het proces van de zorgverlening (zijn de juiste handelingen op de juiste wijze op het juiste moment verricht) dan over de uitkomsten van de zorg. Het hanteren van zorguitkomsten (zoals sterftecijfers, percentage genezen patiënten, percentage patiënten met complicaties) als indicator voor kwaliteit van zorg wordt gehinderd door het feit dat de uitkomsten van zorg door meer factoren worden beïnvloed dan de kwaliteit van de verleende zorg alleen. Vooral patiëntgebonden factoren, zoals bijkomende ziekten en de algemene conditie van de patiënt, hebben een belangrijke invloed op de uiteindelijke uitkomst. Voor een juiste vergelijking tussen specialisten, ziekenhuizen of landen is het dan ook nodig de uitkomstgegevens te corrigeren voor de verschillen tussen de patiënten. Dit wordt case mix adjustment genoemd. Het begrip ‘kwaliteit’ is relatief omdat het uiteindelijke oordeel over de kwaliteit van zorg altijd gerelateerd moet worden aan de specifieke situatie waarin de zorg is uitgevoerd. Zo kunnen zorguitkomsten rond zwangerschap en bevalling in Nederland niet zonder meer worden vergeleken met de zorg verleend in een ontwikkelingsland, waar de mogelijkheden om goede zorg aan zwangere en kind te leveren veel beperkter zijn. Het relatieve karakter van kwaliteit komt ook tot

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

335

uiting in de wijze waarop zorguitkomsten op de drie domeinen effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid zich tot elkaar verhouden. Een maximale effectiviteit gaat niet noodzakelijkerwijs samen met een maximale veiligheid en een maximale patiëntgerichtheid. Zowel voor beslissingen over groepen patiënten als voor beslissingen over individuele patiënten is het van belang de drie domeinen van kwaliteit in samenhang te bezien. Zo kunnen grotere kansen op effectieve zorguitkomsten samengaan met grotere veiligheidsrisico’s (complicaties). Patiëntgerichtheid houdt dan ook veelal in dat de communicatie met de patiënt dusdanig is geweest dat de genomen risico’s zijn meegenomen in de geïnformeerde keuzes van de patiënt. Juist door effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid in samenhang te realiseren, wordt kwaliteit geleverd.

Meting van kwaliteit van zorg Hoe kan kwaliteit van zorg worden gemeten? Vanouds vormt het medisch dossier van een patiënt de primaire bron van informatie. Een goede statusvoering is dan ook essentieel om kwaliteit van zorg goed te kunnen monitoren. In toenemende mate is de statusvoering en gegevensvastlegging van laboratoria, apotheken en andere ondersteunende onderdelen van de zorgverlening geautomatiseerd en kunnen verschillende databestanden aan elkaar worden gekoppeld. Andere relevante databases zijn sterftestatistieken, landelijke registraties van specifieke aandoeningen of ingrepen (bijvoorbeeld met betrekking tot kanker), administratieve databases van verzekeraars en zorginstellingen, en vragenlijstonderzoek onder patiënten. Naast de betrouwbaarheid, compleetheid en gedetailleerdheid van de gegevens in die individuele databronnen, is standaardisatie nodig van bijvoorbeeld de geregistreerde ziekten, doodsoorzaken of verrichtingen. Zo is het moeilijk problemen als postoperatieve infecties en doorligwonden tussen instellingen te vergelijken als de onderliggende definities en wijze van registratie en codering niet zijn gestandaardiseerd. Speciale aandacht vraagt de registratie van gegevens over de patiëntveiligheid, zoals bijna-fouten, fouten en andere adverse events. Een adverse event is een onbedoelde uitkomst van zorg die ernstige schade voor de patiënt oplevert (tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt). Het systematisch rapporteren en analyseren van deze gebeurtenissen komt in de meeste landen slechts moeizaam van de grond. Dit heeft te maken met problemen op het vlak van privacy en vertrouwelijkheid. Ook roepen deze gegevens complexe vragen op over potentiële vermijdbaarheid en mogelijke verwijtbaarheid. In navolging van het rapport To err is human van het Amerikaanse Institute of Medicine (1999) zijn diverse initiatieven genomen, onder andere door de Wereldgezondheidsorganisatie, om adverse events beter te rapporteren en te meten. Een in diverse landen gebruikte methode is het rapporteren van veiligheidsindicatoren op basis van gegevens in administratieve datasystemen, zoals aantallen bij operaties achtergelaten vreemde objecten, in het ziekenhuis opgelopen sepsis en de frequentie van postoperatieve longembolieën en diepveneuze trombose.

336

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

In aanvulling op de informatie uit administratieve datasystemen en medische statussen wordt door vragenlijstonderzoek en/of andere wijzen van gestandaardiseerde bevraging ook de ervaring van de patiënt gemeten. Hierbij gaat het niet zozeer om het meten van tevredenheid (een uitkomst die door veel meer factoren dan alleen de kwaliteit van zorg wordt bepaald) als wel om het systematisch bevragen van patiënten op concrete ervaringen. Voorbeelden daarvan zijn: stellen artsen zich voor aan de patiënt, welke medische informatie wordt verstrekt, wordt een patiënt respectvol bejegend, is de wachttijd redelijk, enzovoort. Door patiëntenervaringen gestandaardiseerd en systematisch te meten, bijvoorbeeld door middel van de CQ-index (zie paragraaf 10.5.1), wordt het inzicht in het drieluik van effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid compleet.

9.4.3 Kwaliteit van de medische beroepsuitoefening Onderwijs Goede zorgverleners zijn een basisvoorwaarde voor het leveren van kwalitatief hoogwaardige zorg. De medische opleiding en de specialistische vervolgopleidingen bijvoorbeeld leggen de basis voor goede artsen. De medische opleiding heeft vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw een academische basis gekregen. Met de sterke toename van geneeskundige kennis in de twintigste eeuw is in geïndustrialiseerde landen gaandeweg een stelsel van een medische basisopleiding (6 jaar) en gespecialiseerde vervolgopleidingen (3-8 jaar) ontstaan. De kwaliteit van de medische opleiding wordt in de meeste landen gewaarborgd door een systeem van visitaties en accreditatie van opleidingen, alsook door het bestaan van een nationaal artsexamen. De vervolgopleidingen vinden veelal plaats met een sterke inbreng van de medische professie. Hoewel het aantal formele specialisaties per land sterk kan verschillen, kennen de meeste landen een systeem van accreditatie van vervolgopleidingen, geformaliseerde opleidingseisen, veelal volgens het CanMEDS-model (een aantal specifieke competenties waaraan iedere specialist dient te voldoen), landelijke examens en een formele registratie van degenen die de opleiding hebben voltooid.

Kwaliteitsborging tijdens beroepsuitoefening Ook de borging van kwaliteit tijdens de feitelijke beroepsuitoefening is van groot belang. Medische kennis en maatschappelijke verwachtingen veranderen snel en een goede dokter moet zich dan ook steeds opnieuw bewijzen om het publieke vertrouwen te behouden. Publiek vertrouwen is essentieel voor het kunnen functioneren als arts. Evaluatie en inzichtelijkheid van het medisch handelen is daarvoor een basisvoorwaarde. In toenemende mate gebeurt dit op basis van de principes van evidence-based medicine: levert de professional de zorg die volgens de standaarden, protocollen en richtlijnen van de beroepsgroep zelf als kwalitatief hoogwaardige zorg kan worden gezien (zie kader 9.1)?

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

337

Kader 9.1 Evidence-based medicine De laatste twintig jaar heeft de medische professie een cultuuromslag doorgemaakt van een aanpak waarin autoriteit en traditie vooropstond naar een aanpak die bij voorkeur is gebaseerd op het best beschikbare bewijsmateriaal. Evidencebased medicine werd het centrale motto. De volgende definitie illustreert dat daarbij drie aspecten centraal staan. ‘Evidence-based medicine is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol.’ Deze definitie laat zien dat bij beslissingen over individuele patiënten behalve informatie over de klinische toestand van de patiënt ook ‘het beste externe bewijsmateriaal’ een rol moet spelen. Hiermee wordt gedoeld op de resultaten van onderzoek over de doeltreffendheid (en eventueel doelmatigheid) van medische zorg. Niet alle onderzoek kent echter dezelfde kwaliteit. Dat maakt het lastig voor een individuele professional de evidence op waarde te schatten. Om die reden wordt dit bewijsmateriaal door de zogeheten Cochrane Collaboration (www.cochrane.org) voor elk medisch vakgebied verzameld en geanalyseerd.

In de meeste geïndustrialiseerde landen gebeurt deze kwaliteitsborging op basis van eisen voor continue scholing (continuous medical education). In een toenemend aantal landen worden ook instrumenten gebruikt als intercollegiale toetsing, visitaties van praktijken, functioneringsgesprekken en noodzaak van formele herregistratie (die dan afhankelijk is van bijvoorbeeld voldoende deelname aan nascholing). Deze instrumenten berusten veelal op zelfregulering van de medische beroepsgroep. De maatschappelijke druk hierop neemt de afgelopen jaren toe, mede door publicaties over slecht functionerende artsen. Naarmate de prestaties van artsen zoals gemeten aan de hand van kwaliteitsindicatoren meer gebruikt worden door bijvoorbeeld patiënten (om een zorgverlener te kiezen) en verzekeraars (om al dan niet een contract met een zorgverlener af te sluiten), wordt de behoefte aan publieke informatie over de kwaliteit van zorg groter. Het beoordelen van de kwaliteit van individuele zorgverleners en instellingen dient met de nodige zorgvuldigheid plaats te vinden. Snelle conclusies op basis van onbetrouwbare of weinig valide indicatoren kunnen gemakkelijk tot reputatieschade leiden. Veel landen hebben landelijke kwaliteitsinstituten en/of een inspectie voor de gezondheidszorg die het proces van prestatiemeting en beoordeling in goede banen moeten leiden.

338

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

9.4.4 Kwaliteit van zorginstellingen Naast goede beroepsbeoefenaren zijn kwalitatief goede zorginstellingen, zoals ziekenhuizen, een basisvoorwaarde voor kwaliteit van zorg. De Verenigde Staten waren het eerste land waar, aanvankelijk vanuit de beroepsgroep van chirurgen, een systematische beoordeling van ziekenhuizen plaatsvond. Die initiatieven uit het begin van de twintigste eeuw zijn uitgegroeid tot wat nu de Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organizations is. Op basis van landelijk vastgelegde standaarden worden zorginstellingen periodiek beoordeeld. Steeds vaker, en in steeds meer landen, rapporteren ziekenhuizen en andere instellingen hun prestaties aan de hand van een gericht aantal kwaliteitsindicatoren. Een voorbeeld van zo’n kwaliteitsindicator is de Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR, www.hsmr.nl/hsmr). Deze methode beoogt sterfte-uitkomsten tussen ziekenhuizen vergelijkbaar te maken. Hierbij spelen verschillende methodologische problemen die in paragraaf 9.4.2 al zijn aangestipt, zoals het verkrijgen van betrouwbare informatie van alle ziekenhuizen en de beschikbaarheid van voldoende aanvullende informatie om de sterftecijfers te kunnen corrigeren voor verschillen in ernst en aard van de onderliggende klinische problematiek van de patiënten (correctie voor verschillen in case mix). De verwachting is dat elektronische dossiervoering de benodigde informatie over bijvoorbeeld de ernst van aandoeningen gemakkelijker beschikbaar zal maken, maar deze verwachting is op dit moment in de meeste landen nog niet bewaarheid. Behalve door middel van wetgeving en het verzamelen van informatie over kwaliteit van zorg, kan de overheid ook bevorderen dat het zorgsysteem zo wordt ingericht dat er prikkels ontstaan om kwalitatief goede zorg te leveren. Het verplicht stellen van het publiek rapporteren van prestaties en het bevorderen van vergelijkende rapportages over de prestaties van zorgaanbieders, kunnen hiertoe bijdragen. Ten slotte hebben overheden in diverse landen ook initiatieven genomen tot het uitvoeren van (landelijke) programma’s op het terrein van kwaliteitsbevordering en veiligheid. Zo heeft het Institute of Health Care Improvement (IHI) in de Verenigde Staten ziekenhuizen geholpen de kwaliteit te verbeteren door in een beperkte periode de kwaliteit van zorg op vooraf gekozen onderwerpen te meten en ziekenhuizen vervolgens van elkaar te laten leren hoe ze hun kwaliteit kunnen verbeteren (learning collaboratives).

9.4.5 Kwaliteit van het zorgstelsel Goede zorgverleners en goede zorginstellingen alleen maken nog geen goed zorgstelsel. Evenzeer is van belang dat zorgverleners goed met elkaar samenwerken, zowel binnen een instelling als buiten de eigen praktijkmuren. Zoals in deel 1 van dit boek is gebleken, zijn onze gezondheidsproblemen in de loop der tijd geleidelijk verschoven van het behandelen van acute ziekten naar het behandelen en verzorgen van mensen met chronische ziekten en de daarbij behorende beperkingen. Zorgstelsels over de hele wereld worstelen met de vraag hoe ze een transitie kunnen

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

339

maken van een stelsel dat vooral gericht is op ziekenhuiszorg naar een stelsel waarin preventie en de zorg voor chronisch zieken centraal staan. Termen zoals integrated care en disease management beschrijven pogingen om door een andere wijze van organiseren en financieren van zorg hieraan vorm te geven. Hierbij gaat het om een betere afstemming tussen de verschillende vormen van zorgverlening die vaak gelijktijdig nodig zijn voor chronisch zieken: r afstemming tussen ziekenhuiszorg en zorg verleend in de eerste lijn; r afstemming tussen ziekenhuiszorg en long term care verleend door thuiszorg, verzorgingshuizen en verpleeghuizen; r afstemming tussen preventieve en curatieve zorg; r afstemming tussen medische zorg en sociale dienstverlening en welzijnsvoorzieningen; r afstemming tussen geestelijke en somatische gezondheidszorg. Denk bijvoorbeeld aan de zorg voor een bejaarde alleenstaande vrouw van 74 jaar met diabetes en een beginnende dementie. Bij die zorg kunnen vele partijen betrokken zijn: de huisarts, diverse specialisten (internist, oftalmoloog, geriater), de apotheek, de thuiszorgorganisatie, maatschappelijk werk, taxivervoer naar de dagopvang, dagopvang in een verzorgingstehuis en niet in de laatste plaats familie en buren (mantelzorg). Om goede zorg voor deze mevrouw te kunnen leveren, zullen deze partijen van elkaars activiteiten op de hoogte moeten zijn en moet de zorg van de verschillende partijen op elkaar worden afgestemd. Achter mooie woorden als integrated care en disease management gaat een heleboel bellen, praten, administreren en regelen schuil tussen partijen die vaak andere belangen hebben dan alleen een optimale zorg voor de bejaarde mevrouw. Vooral de organisatie van de eerstelijnszorg is bepalend voor de mogelijkheid om deze afstemmingsproblemen op te lossen. Zo is een belangrijk gegeven of zorgverleners die werkzaam zijn in de eerste lijn vooral generalisten zijn zoals de Nederlandse huisarts, of juist overwegend een klinisch-specialistische opleiding hebben gehad. In het laatste geval is geïntegreerde zorg moeilijker te bereiken. Ook een vaste relatie tussen patiënten en één praktijk voor eerstelijnsgezondheidszorg (in plaats van wisselende relaties met verschillende artsen, afhankelijk van de klachten, zoals in de Verenigde Staten) is bevorderlijk voor afstemming van zorg, evenals een poortwachtersfunctie van de huisarts (van wie een verwijzing nodig is voordat de patiënt een klinisch specialist kan raadplegen). Ten slotte is ook de schaalgrootte van de eerstelijnszorg bepalend voor afstemming. Wanneer het merendeel van de zorgverleners in solopraktijken werkt, wordt het moeilijker continuïteit en afstemming te realiseren dan wanneer grotere samenwerkingsverbanden zijn ontstaan, zoals in gezondheidscentra. Veel initiatieven rond integrated care en disease management maken ook gebruik van nieuwe zorgverleners met een coördinerende taak (zoals de physician assistant en de nurse practitioner) en van financiële ondersteuning om samenwerking lonend te

340

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

maken. Simpele oplossingen zijn echter niet voorhanden en sommige benaderingen creëren weer nieuwe problemen. Zo kan bijvoorbeeld de zorg voor patiënten met diabetes of COPD door deze initiatieven goed georganiseerd zijn, maar de opdeling van de zorgorganisatie in afzonderlijke ziekten die daardoor ontstaat, kan vervolgens weer een probleem worden voor het toenemende aantal patiënten dat verscheidene ziekten tegelijkertijd heeft (multimorbiditeit). Zoals informatie wordt verzameld over de kwaliteit van individuele zorgverleners en zorginstellingen, wordt ook gezocht naar indicatoren die een beeld geven van de mate waarin hele zorgstelsels een goede kwaliteit leveren, bijvoorbeeld door continuiteit van zorg te waarborgen. Een van de indicatoren die hiervoor worden gebruikt, is het percentage vermijdbare ziekenhuisopnamen voor chronische ziekten zoals diabetes, COPD, astma en hartfalen. Figuur 9.6 geeft voor een aantal landen weer wat de opnamecijfers voor deze aandoeningen zijn. De achterliggende gedachte is dat deze opnamen grotendeels vermijdbaar zijn wanneer de zorg in de eerste lijn zodanig is dat patiënten goed worden gevolgd en niet hoeven te ontsporen op een wijze die tot een ziekenhuisopname leidt. Deze opnamecijfers geven daarmee een beeld van de mate waarin het zorgstelsel als geheel afstemming weet te realiseren. Uit de figuur komt naar voren dat de Verenigde Staten het op dit aspect minder goed doen dan veel andere landen, waaronder Nederland. Figuur 9.6 Ziekenhuisopnamen voor vier chronische condities in negentien OESO-landen waarbij opname in principe vermijdbaar is door goede zorg in de eerste lijn Aantal opnamen boven de 15 jaar per 100.000 (gestandaardiseerd voor leeftijd en geslacht) Bron: OECD (2010b), p. 43. astma

COPD

chronisch hartfalen

acute complicaties van diabetes

Verenigde Staten Verenigd Koninkrijk Zwitserland

Zweden

Spanje

Oostenrijk 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 -0.5 -1 -1.5 -2

België Canada Denemarken

Finland

Duitsland

Polen

IJsland Ierland

Noorwegen Nieuw-Zeeland Nederland

Italië Korea

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

9.5

341

BETAALBAARHEID

9.5.1 Belang van betaalbaarheid en doelmatigheid Stijgende kosten De uitgaven in de gezondheidszorg stijgen voortdurend. Niet alleen in Nederland, maar in alle westerse landen. In de landen die lid zijn van de OESO (OECD) werd omstreeks 1970 Figuur 9.7 Zorguitgaven in de landen aangesloten bij de OESO. A Gemiddeld aandeel van de zorguitgaven in het bruto binnenlands product (1970-2007). B Gemiddelde zorguitgaven per hoofd van de bevolking in de afzonderlijke landen (2007) Bron: OECD (2010a). A totale uitgaven

collectieve uitgaven

% BBP 10 9 8 7 6 5 4 3 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

B publieke uitgaven

private uitgaven

per hoofd van de bevolking, gecorrigeerd voor koopkracht, in Amerikaanse dollars 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000

Ve r

en igd

eS No tate n or w Lu Zwit ege xe n s mb erla n ur g( d 20 06 Ca ) Ne nad de a r Oo land ste n Fra rijk nk rijk Be l g Du ië i De tslan nem d ark Ier en la Au nd str al Zw ië ed Ve en ren igd IJsla nd Ko nin kri j OE k SO Fi Gr nlan iek d en lan d Ita lië Jap Spa Ni an nje eu (2 0 w Po -Zee 06) rtu l ga and l (2 00 6 Ko ) rea Tsj ec Slo hië wa Ho kije ng ari je Po le M n Tu ex ico rki je (20 05 )

0

342

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

gemiddeld zo’n 5% van de nationale welvaart aan de zorg uitgegeven. Dit aandeel is sindsdien min of meer verdubbeld (figuur 9.7). Dit wijst erop dat de procentuele toename van de zorguitgaven de economische groei overtreft. Omdat dit in elk welvarend land het geval is, moet het hierbij om een fundamenteel kenmerk van de gezondheidszorg gaan. Deze snellere groei van de zorguitgaven heeft ertoe geleid dat in een land als de Verenigde Staten inmiddels zo’n 17% van het nationaal inkomen aan de zorg wordt besteed. Van elke dollar die door de Amerikaanse economie rolt, komt dus meer dan zeventien dollarcent in de gezondheidszorg terecht. In Europa is dat percentage lager: figuur 9.7 laat zien dat de Verenigde Staten een buitenbeentje vormen. Maar dat neemt niet weg dat ook in Europa de stijgende zorguitgaven steeds vaker als probleem worden benoemd.

Drie argumenten Betaalbaarheid gaat uiteindelijk over de vraag welk bedrag een land maximaal aan de zorg kan of wil uitgeven. Het is duidelijk dat het onmogelijk is het volledige nationaal inkomen aan de zorg uit te geven. Maar tot hoever kan een land maximaal gaan? De kern van het vraagstuk is niet zozeer of een land voldoende geld heeft, maar waaraan men het wil uitgeven. In plaats van geld in de gezondheidszorg te investeren kan men immers ook kiezen voor onderwijs, sociale zekerheid, openbare veiligheid, snelwegen en openbaar vervoer, en niet te vergeten de particuliere consumptie van de inwoners van dat land. Om de zorg te financieren moeten elders in het bestedingspatroon offers worden gebracht (zie kader 9.2). Economen spreken over opportunity costs: stijgende zorguitgaven hebben hun prijs in kleiner wordende bronnen voor ander individueel en maatschappelijk geluk. Dit is het eerste en belangrijkste argument waarom we ons druk moeten maken over de betaalbaarheid van de gezondheidszorg: er zijn andere dingen in het leven die ook aanspraak maken op ons geld. Kader 9.2 Zorg of defensie? Minister van Defensie Hans Hillen wil dat de bezuinigingen op zijn ministerie opnieuw worden bezien. Dat heeft hij donderdag gezegd in het tv-programma EenVandaag. Hillen vreest dat door de besparingen de veiligheid in het geding komt en wijst op het gegeven dat tegelijkertijd wel meer geld wordt uitgetrokken voor de zorg. Hij vraagt zich af of die balans scheef raakt. ‘De zorg is de rest eruit aan het drukken,’ analyseerde de CDA-bewindsman. ‘In dit kabinet moeten we 18 miljard euro bezuinigen, terwijl er in dezelfde periode 15 miljard euro in de zorg bijkomt,’ brengt Hillen in herinnering. ‘Natuurlijk is goede zorg belangrijk. Maar als wij morgen de veiligheid in de waagschaal stellen omdat wij vandaag alleen maar goede zorg willen, moeten wij die afweging nog een keertje extra maken.’ Hillen stelde dat er binnen Defensie veel weerstand is tegen de bezuinigingen. ‘Het doet heel veel au.’ Bron: Elsevier, 7 juli 2011.

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

343

Er zijn nog twee andere argumenten waarom betaalbaarheid een knelpunt kan worden. Het eerste daarvan heeft betrekking op de invloed van collectieve uitgaven op de economische bedrijvigheid. Van belastingen en andere collectieve uitgaven is bekend dat zij de economische groei afremmen. Wanneer de premies voor een deel door het bedrijfsleven betaald worden, zoals in veel landen met een sociaal verzekeringsstelsel het geval is, komt de winstgevendheid onder druk te staan en kunnen bedrijven minder investeren en groeien. Wanneer de premies volledig voor rekening van de werknemers komen, ervaren deze een zo grote (marginale) belastingdruk dat extra werken erg weinig extra inkomen oplevert en dat mensen daar dus van afzien. Een steeds verdere stijging van de kosten van de zorg kan op deze manier dus een negatief effect hebben op de groei van onze welvaart. Een laatste argument waarom betaalbaarheid een probleem vormt heeft te maken met de doelmatigheid van de zorg: ook al willen we een fors deel van het nationaal inkomen aan zorg besteden, dan moet dit geld wel doelmatig worden besteed. Vanwege de ingewikkelde financiering van de zorg en het feit dat er zo veel partijen met ‘dubbele petten’ zijn (zie paragraaf 9.2.3), leeft breed het idee dat de meeste zorgstelsels niet aansporen tot de grootst mogelijke doelmatigheid. In plaats van meer geld voor de zorg vrij te maken, zou er dus eerst gekeken moeten worden of de zorg niet doelmatiger kan. Met andere woorden, kan het geld niet zodanig besteed worden dat er meer gezondheidswinst gerealiseerd wordt voor hetzelfde geld? Dat leidt tot vragen als: ‘passen artsen de efficiëntste behandeling toe in een bepaalde situatie’ en ‘wordt er geen geld verspild in onderdelen van het zorgstelsel’.

9.5.2 Oorzaken van stijgende zorguitgaven Stijgende kosten van de zorg lijken een wetmatigheid. Maar wat is de reden voor die stijging? En waarom nemen de kosten van de gezondheidszorg sneller toe dan de rest van de economie? In deze paragraaf bespreken we de belangrijkste achtergronden van die groei. Belangrijk daarbij is het onderscheid tussen de prijs en het volume van de zorg.

Prijsstijgingen De zorguitgaven stijgen deels omdat alles duurder wordt. En als de prijsstijgingen in de zorg de algemene inflatie overtreffen, neemt het aandeel van de zorg in het nationaal inkomen toe. Er zijn twee redenen waarom de zorg verhoudingsgewijs duurder wordt. De eerste betreft de inzet van nieuwe en duurdere geneesmiddelen en andere medische technologieën. De medische kennis schrijdt steeds verder voort, maar aan de nieuwe behandelmogelijkheden hangt in het algemeen een hoger prijskaartje dan aan de oude. De tweede reden is het zogenoemde baumoleffect, genoemd naar de Amerikaanse econoom William Baumol. Hij beschreef al in de jaren zestig van de vorige eeuw dat de stijging van de arbeidsproductiviteit in de gezondheidszorg achterblijft bij die van de rest van de economie. Dit heeft alles te maken met het feit dat zorg vooral mensenwerk is. Tijd en aandacht zijn wezenlijk voor de kwaliteit van

344

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

de zorg, waardoor er weinig op kan worden bespaard, terwijl in de industrie tijd niet meer is dan een productiefactor waarop door mechanisering en automatisering juist veel kan worden bespaard. Maar, aldus Baumol, om ervoor te zorgen dat mensen in de zorg willen blijven werken, moeten de salarissen in de zorg in de pas lopen met de algemene loonontwikkeling. Gebeurt dit niet, dan houden werknemers het voor gezien en gaan ze elders aan de slag waar ze meer kunnen verdienen. Beide ontwikkelingen samen, achterblijvende productiviteit en geen bijblijvende lonen, veroorzaken het baumoleffect: de zorg wordt elk jaar verhoudingsgewijs duurder dan de meeste andere sectoren van de economie.

Toename van het zorgvolume De zorguitgaven nemen toe door relatieve prijsstijgingen, maar meer nog door een toename van het zorgvolume. Deze toename bestaat uit twee componenten: het aantal zorggebruikers neemt toe en per gebruiker wordt meer zorg verleend. Het aantal zorggebruikers neemt bijvoorbeeld toe doordat de bevolking groeit of doordat de bevolking vergrijst. De omvangrijke naoorlogse geboortecohorten worden ouder en bereiken een leeftijd waarop de zorgbehoefte snel toeneemt. Daarbij komt dat de zorgbehoeften van ouderen over de tijd heen verder toenemen. Enerzijds als gevolg van epidemiologische ontwikkelingen (bijvoorbeeld meer multimorbiditeit), anderzijds ook door nieuwe medische technologieën. Doordat er steeds nieuwe behandelmogelijkheden komen, neemt het zorggebruik per patiënt toe. Het zorgaanbod schept zijn eigen vraag (zogenoemde aanbodgeïnduceerde vraag). Dit is een dynamisch proces, waarbij vooral de interactie tussen technologie, epidemiologie en demografie van belang is. Door nieuwe en verfijndere operatietechnieken komen bijvoorbeeld meer en oudere mensen in aanmerking voor behandeling. Daardoor neemt het zorggebruik direct toe. Maar vervolgens leven deze mensen langer en kunnen zij er andere aandoeningen bij krijgen, waardoor de zorgbehoefte ook indirect toeneemt. De zorg voor mensen met dementie is daarvan een bekend voorbeeld.

Rol van het zorgstelsel Deze dynamische processen waarin zorgvraag, zorgbehoefte en zorgaanbod elkaar voortdurend beïnvloeden, worden gevormd onder invloed van het macro-economische bestel in het algemeen, en het zorgstelsel in het bijzonder. Zo heeft de arbeidsmarkt een grote invloed op de loonontwikkeling en daarmee op de prijs van de zorg. Verder maakt de groei van de welvaart de introductie van nieuwe, kostbare medische technologieën mogelijk en zorgt de aanwezigheid van een zorgverzekering ervoor dat iedereen, ongeacht zijn of haar inkomen, daarvan gebruik kan maken. Enerzijds draagt de voortschrijdende medische kennis een autonoom en wetenschappelijk karakter, maar anderzijds wordt de toepassing van die kennis in de medische praktijk op alle mogelijke manieren beïnvloed door de wijze waarop het zorgstelsel is ingericht. Door het zorgstelsel aan te passen kan de overheid dan ook proberen

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

345

om het zorggebruik bij te sturen, zodat het zorgvolume niet ongebreideld toeneemt en de gezondheidszorg betaalbaar blijft. In de volgende paragraaf worden strategieën daarvoor besproken.

9.5.3 Strategieën om de zorguitgaven te beheersen Het uitgavenbeheer in de gezondheidszorg kent twee belangrijke keuzemomenten. Het eerste betreft de inrichting van het zorgstelsel, in het bijzonder de vastlegging van de verantwoordelijkheden. Het tweede gaat over de invoering en versterking van beheersinstrumenten die binnen de filosofie van het zorgstelsel passen en recht doen aan de verantwoordelijkheden van de partijen. Er zijn verschillende strategieën voor beheersing van de zorguitgaven te onderscheiden die elk aansluiten bij de drie centrale actoren in het zorgstelsel (figuur 9.2): zorgverleners, verzekeraars en verzekerden. We bespreken deze strategieën hier primair vanuit de optiek van het sociale verzekeringsstelsel, waarin de medische professie als eerste aan zet is.

Zorgverleners Zorgverleners hebben van de drie centrale actoren de grootste invloed op het zorggebruik. Daarbij hebben zij, zoals eerder aangegeven, een dubbele pet op. Het patiëntenbelang staat centraal, maar zorgaanbieders zijn ook ondernemer. Van de allergrootste betekenis voor de betaalbaarheid van de zorg is daarom een medische professie die haar professionaliteit hoog in het vaandel heeft staan en geen overbodige diagnostiek of behandeling toepast, bijvoorbeeld om eraan te verdienen. Dit vergt een sterke beroepsethiek die voorziet in professionele richtlijnen en protocollen en een systeem van professionele zelftucht. Zoals het begrip ‘professional’ aanduidt, is dit primair de verantwoordelijkheid van de beroepsgroep zelf. Indien nodig kunnen overheid of verzekeraars een premie zetten op professioneel gedrag. Dit staat bekend als pay for performance. De arts heeft niet alleen invloed op de zorg die hij of zij zelf verleent, maar ook een belangrijke regiefunctie. Het bekendst is de poortwachtersrol die de huisarts in onder andere Nederland heeft. De generalistische zorg is voor iedereen direct en snel toegankelijk, maar om een medisch specialist te consulteren is een verwijsbrief nodig en geneesmiddelen krijgt de zorggebruiker alleen op recept. Als de professie er zelf niet in slaagt om het zorgvolume te beheersen zal de overheid moeten ingrijpen. Planning en budgettering zijn de bekendste instrumenten, die beide vooral in genationaliseerde zorgstelsels thuishoren, maar ook in sociale verzekeringsstelsels veel zijn gebruikt, en deze stelsels in de jaren zeventig en tachtig hebben doen opschuiven in de richting van zo’n genationaliseerde gezondheidszorg. Bij planning regelt de overheid nagenoeg alles, bij budgettering stelt de overheid dwingende financiële kaders vast waarbinnen de zorgaanbieders veel van hun professionele autonomie overhouden. Budgettering, bijvoorbeeld in de vorm van maximering van de uitgaven die jaarlijks in een bepaald ziekenhuis mogen worden

346

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

gedaan, is daardoor een krachtig instrument. De medische professie blijft in hoge mate zelfsturend, maar toch zijn de totale uitgaven begrensd.

Zorgverzekeraars Een andere manier om de uitgaven te beheersen is om de rol van de zorgverzekeraars te vergroten. Bij zo’n strategie verschuift het zorgstelsel in de richting van gereguleerde marktwerking. De rol van private partijen wordt immers vergroot. De rol van de verzekeraar omvat in deze strategie veel meer dan het innen van premies en betalen van facturen. Het inzicht dat zij hebben in welke zorg verleend wordt door welke arts aan welke patiënt, geeft hun mogelijkheden om meer sturend op te treden, zowel bij het volume als de prijs van de zorg. Gedacht kan worden aan het selectief afsluiten van contracten met een beperkt aantal zorgverleners, waarbij die laatste geselecteerd worden op de hoogte van hun prijzen. Een consequentie daarvan zou kunnen zijn dat verzekerden minder premie betalen, maar niet meer vrij kunnen kiezen welke arts zij consulteren of in welk ziekenhuis zij behandeld worden.

Verzekerden De derde route tot uitgavenbeheersing heeft de verzekerde als vertrekpunt. Ook dit wordt wel als een vorm van marktwerking beschouwd, omdat de verzekerde in zijn rol als patiënt met financiële prikkels wordt aangespoord om bewuster met zorggebruik om te gaan. Het gaat daarbij om twee instrumenten: ten eerste verkleining van het verstrekkingenpakket en ten tweede de invoering of verhoging van eigen betalingen. Beide hebben tot gevolg dat zorggebruikers meer zelf gaan betalen, omdat de zorg die ze gebruiken geheel of gedeeltelijk niet meer door de verzekeraar wordt bekostigd. Hierdoor dalen de collectieve zorguitgaven en stijgen de private zorguitgaven. Daarbij leeft de veronderstelling dat mensen minder zorg gaan gebruiken. Economen maken daarom onderscheid tussen een financieringseffect en een gedragseffect. Het financieringseffect kan voor de overheid belangrijk zijn, bijvoorbeeld vanwege doelstellingen op het terrein van de collectieve lasten. Maar voor de samenleving als geheel is het gedragseffect het belangrijkst, want dat zorgt er immers voor dat er minder zorg wordt gebruikt en de totale uitgaven binnen de perken blijven. Maar juist voor dat gedragseffect bestaat weinig wetenschappelijke steun. Pakketverkleining en eigen betalingen hebben daarom eerder gevolgen voor de solidariteit dan voor de betaalbaarheid van de zorg.

Stelselbeperkingen Het instrumentarium om de zorguitgaven te beheersen bestaat niet uit een gereedschapskist waaruit beleidsmakers naar willekeur allerlei maatregelen op de gezondheidszorg kunnen toepassen. Veel instrumenten verdragen zich niet met elkaar of staan haaks op de uitgangspunten van het zorgstelsel. Zo is het niet logisch de verantwoordelijkheid voor de zorguitgaven op microniveau bij de zorgverzekeraars

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

347

neer te leggen, hun de rol van zorginkoper toe te bedelen (wat past in een systeem van marktwerking) en vervolgens maatregelen te nemen om op macroniveau de tegenvallende uitgaven te corrigeren (een vorm van budgettering die past in een genationaliseerd zorgstelsel). Een ander voorbeeld betreft de eigen betalingen. Deze passen slecht bij een poortwachterssysteem, waarin de huisarts de toegang tot de medisch specialist en het ziekenhuis regelt, en niet de zorggebruiker zelf, afhankelijk van zijn beurs.

9.5.4 Economische evaluatie In de afgelopen decennia hebben economische evaluaties een niet meer weg te denken plaats gekregen in de gezondheidszorg. Anders dan bij de strategieën om uitgaven te beheersen, gaat het bij economische evaluatie om een instrument dat op verschillende plaatsen en in verschillende zorgstelsels ingezet kan worden. Daarbij ligt de focus niet op de uitgaven maar op de doelmatigheid van de zorg. Op basis van een economische evaluatie kan worden besloten of een bepaald geneesmiddel in het verstrekkingenpakket van de zorgverzekering wordt opgenomen, en eventueel ook onder welke voorwaarden. Daarnaast spelen economische evaluaties steeds vaker een rol bij de opstelling van richtlijnen en behandelprotocollen. Bij welke patiënten en in welke situaties heeft een behandeling nog zin, niet alleen gelet op de gezondheidsuitkomsten maar ook in relatie tot de kosten? Dat soort beslissingen vindt niet plaats in de spreekkamer, maar op meso- en macroniveau. Soms worden wel vragen gesteld bij de wenselijkheid van economische afwegingen, bijvoorbeeld omdat geld geen rol mag spelen bij beslissingen over leven of dood. In de individuele arts-patiëntrelatie kan en mag dat ook niet. Maar daarbuiten speelt geld wel degelijk een rol. Door de vooruitgang in de medische technologie ontstaan dusdanig veel mogelijkheden dat niet meer alles wat beschikbaar is in alle gevallen kan worden toegepast. Zo zal een nieuw geneesmiddel tegen kanker dat 100.000 euro per patiënt kost en het leven gemiddeld met een paar maanden verlengt, moeten worden afgewogen tegen de gezondheidswinst die bij een andere besteding van dat geld gerealiseerd kan worden. Een behandelend arts kan dat niet doen. Het vergt beslissingen op macroniveau om een middel tot het verzekeringspakket toe te laten, en vervolgens protocollen en richtlijnen op mesoniveau om het gepaste gebruik van zo’n middel te bevorderen. Bij die besluitvorming en bij het opstellen van die richtlijnen kunnen economische evaluaties behulpzaam zijn. Vanwege de sterke link met nieuwe medische technologie wordt economische evaluatie vaak medical technology assessment genoemd, of ook wel health technology assessment. Er zijn meer vormen van economische evaluatie. De bekendste is de kosteneffectiviteitsanalyse (KEA). Ten opzichte van effectevaluatie voegt economische evaluatie drie nieuwe elementen toe: naast effecten spelen ook kosten een rol; er is een normatief oordeel noodzakelijk (wanneer spreek je van ‘de moeite waard’?); en er is een maat van effect nodig die vergelijking met allerlei andere interventies mogelijk maakt. Na uitvoerig onderzoek en veel rekenwerk eindigt een KEA met een schatting

348

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

van de kosten per gewonnen quality-adjusted life year (QALY, zie kader 3.3). Hierbij wordt meestal de verhouding berekend tussen de extra kosten en de extra gezondheidswinst, in vergelijking met de oude situatie. Kader 9.3 geeft een voorbeeld van een kosteneffectiviteitsanalyse.

Kader 9.3 Voorbeeld van een kosteneffectiviteitsanalyse In 1998 werden de resultaten gepubliceerd van de eerste volledige economische evaluatie van longtransplantatie. Longtransplantatie wordt overwogen wanneer de longfunctie zodanig achteruitgaat dat de patiënt zonder transplantatie binnen 6 tot 12 maanden zal overlijden. In deze economische analyse werd gekeken naar het verloop van de gezondheidstoestand van de patiënt en van de kosten, beide vanaf het eerste bezoek aan het transplantatiecentrum. De longtransplantatie werd vergeleken met een optimale conservatieve behandeling. Voor het bepalen van de effectiviteit van longtransplantatie is nauwkeurig de overleving van patiënten geobserveerd op de wachtlijst en na transplantatie, alsook hun kwaliteit van leven. Door de overlevingscijfers te combineren met de waargenomen of geschatte kwaliteit van leven kon voor iedere patiënt het aantal quality-adjusted life years (QALY’s) worden berekend met en zonder longtransplantatie. Voor elke behandelfase werden alle kosten in detail bepaald, per afdeling, per type activiteit en per patiënt. De directe medische kosten, dat zijn alle kosten van medische zorg die direct verband houden met de behandeling, konden zo rechtstreeks worden geschat. Daarbij werd onderscheid gemaakt tussen de kosten die binnen en die buiten het transplantatiecentrum werden gemaakt. In dit soort studies worden de kosten buiten het primaire behandelcentrum vaak over het hoofd gezien, terwijl ze voor de totale kosten van de gezondheidszorg even belangrijk zijn en daarom in een kosteneffectiviteitsanalyse moeten worden meegenomen. De indirecte medische kosten hebben betrekking op de uitgaven aan medische zorg die niet direct met de behandeling samenhangen. Het gaat dan om kosten die gemaakt worden in gewonnen levensjaren voor welke ziekte dan ook. Deze kosten werden hier niet meegeteld, zowel vanwege de grote onzekerheid bij de schatting ervan als vanwege het feit dat ze waarschijnlijk gering zouden zijn in vergelijking met de directe medische kosten. De directe niet-medische kosten hebben betrekking op de kosten die direct met de behandeling samenhangen maar geen medische kosten zijn. Het gaat bijvoorbeeld om reiskosten naar de kliniek, maar ook speciale voeding en woningaanpassingen vallen hieronder. De directe kosten in deze studie bleken hoog te zijn: deze patiënten en hun familie moeten veel geld besteden aan voeding, woonaanpassingen en vooral ook aan het reizen naar en soms verblijven in het transplantatiecentrum.

>>

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

>>

349

De indirecte niet-medische kosten hebben betrekking op kosten door ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. In deze studie is daarbij ook gekeken naar het arbeidsverzuim van de zorgende en meereizende familieleden. Alles bij elkaar ging het om een aanzienlijk bedrag. Alle gegevens werden geëxtrapoleerd tot het overlijden van de patiënt. Er werd een situatie berekend waarbij honderd patiënten per jaar instroomden, maar waarbij slechts zeventien donoren per jaar ter beschikking kwamen. De kosten van patiënten die wel instroomden maar voortijdig overleden, werden dus wel meegeteld. De hiernavolgende tabel toont de uitkomsten van de evaluatie.

effecten (QALY’s) directe medische kosten directe niet-medische kosten

Longtransplantatie

Conservatieve behandeling

1.996

1.297

90

40

7

6

indirecte niet-medische kosten

14

13

totale kosten (miljoen euro’s)

111

59

kosteneffectiviteitsratio (euro per QALY)

Verschil 699

52 74.392

Met een kosteneffectiviteitsratio van bijna 75.000 euro per QALY (52 miljoen euro extra kosten voor 699 QALY’s extra) was deze uitkomst aanzienlijk ondoelmatiger dan andere orgaantransplantatieprogramma’s, die op maximaal 25.000 euro/QALY uitkwamen. De beslissing is dan ook lang uitgesteld, maar uiteindelijk is toch besloten longtransplantatie aan het verzekerde pakket toe te voegen. Bron: Al e.a. (1998).

9.6

DE PRESTATIES VAN DE GEZONDHEIDSZORG

Het uiteindelijke doel van gezondheidszorg is bij te dragen tot de volksgezondheid, zo is in het begin van dit hoofdstuk betoogd. In de daaropvolgende paragrafen is besproken welke aspecten van belang zijn bij de inrichting van een zorgstelsel met het oog op de drie kerndoelen van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Hoe zijn deze doelen dan vervolgens aan het uiteindelijke doel van verbetering van de volksgezondheid te relateren?

9.6.1 Relatie tussen gezondheidszorg en volksgezondheid Het is niet gemakkelijk het causale verband tussen gezondheidszorg en volksgezondheid op bevolkingsniveau te kwantificeren. Ook andere factoren dragen immers bij tot de volksgezondheid, zoals welvaart, onderwijs, voeding en leefstijl. Daar komt

350

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

nog bij dat sommige factoren op korte termijn effect hebben terwijl van andere het effect pas op langere termijn merkbaar is. Maar ook al zijn de relaties complex, het staat onomstotelijk vast dat gedurende de twintigste eeuw de bijdrage van de gezondheidszorg aan de volksgezondheid substantieel is geweest (zie paragraaf 3.2.2). We kunnen deze bijdrage voor Nederland, als voorbeeld, verder concretiseren voor een drietal ziekten: infectieziekten, hart- en vaatziekten en kanker (Meerding e.a. 2007). Bij infectieziekten zijn antibiotica en vaccinaties beschikbaar gekomen. Bij hart- en vaatziekten gaat het om de medicamenteuze behandeling van hypertensie en verhoogd serumcholesterol, de operatieve behandeling van coronaire hartziekten (bypassoperaties en dotterbehandelingen) en zogenoemde stroke units die flink hebben bijgedragen tot de overleving na een beroerte. Ook op het terrein van kanker is de overleving verbeterd door nieuwe therapieën en betere medicijnen. Door verbeteringen in de zorg bij infectieziekten is de levensverwachting van de gehele bevolking de afgelopen decennia toegenomen met 1,4 jaar. De grootste gezondheidswinst werd geboekt bij tuberculose, acute bronchitis, griep (influenza) en longontsteking (pneumonie). Bovendien werd een winst van 0,2 jaar in kwaliteit van leven behaald. Voor hart- en vaatziekten is deze winst nog groter, namelijk 2 jaar winst in levensverwachting, en 1 jaar winst in kwaliteit van leven (gemiddeld over mannen en vrouwen). Voor het gecombineerde effect van preventieve en curatieve zorg voor de geselecteerde aandoeningen wordt de toename van de levensverwachting na correctie voor kwaliteit van leven op ongeveer 5 jaar geschat. Dat komt neer op ruim de helft van de totale stijging van de levensverwachting in de naoorlogse periode. De sterftedaling die bij andere aandoeningen dan deze drie is gerealiseerd, komt daar dus nog bij. Gezondheidswinst omvat meer dan het verminderen van sterfte en een toenemende levensverwachting. Het gaat ook om vermindering van ziektelast en een betere kwaliteit van leven. Dat geldt voor de ziekten die hiervóór werden genoemd en waarvoor ook schattingen bekend zijn. Maar het geldt evenzeer voor andere ziekten, en misschien nog wel versterkt voor chronische aandoeningen die niet zozeer tot sterfte leiden maar wel veel ziektelast en ongemak veroorzaken. Een goed voorbeeld is de psychische gezondheid. Op grond van buitenlands onderzoek mag worden aangenomen dat de geestelijke gezondheidszorg de ziektelast van psychische stoornissen met 10-15% heeft teruggebracht.

9.6.2 Relatie tussen stelseldoelen en volksgezondheid De gezondheidszorg leidt dus tot een verbetering van de volksgezondheid, zo laten de voorgaande cijfers zien. Maar wat weten we over het belang van de drie stelseldoelen: hoe hangen toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid samen met het realiseren van volksgezondheidswinst? Voor een goed functionerend zorgstelsel zullen de verschillende doelen in samenhang tot elkaar moeten worden bezien. Zo bleek uit paragraaf 9.5 dat de betaalbaarheid van zorg in toenemende mate een maatschappelijk probleem is. Er zullen keuzes gemaakt moeten worden. Daarbij is het van belang te weten welke zorg daadwerkelijk waarde toevoegt. Om die vraag te beantwoorden is inzicht in de

O R G A N I S AT I E E N F I N A N C I E R I N G VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

351

kwaliteit van zorg noodzakelijk, niet alleen wat betreft individuele beroepsbeoefenaren en zorginstellingen, maar juist ook in de prestaties van het gezondheidszorgsysteem als geheel. Door landen met elkaar te vergelijken die verschillen wat betreft zorgstelsels, kunnen we daarom meer inzicht krijgen in de onderlinge samenhang tussen de drie doelen van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Recent heeft de OESO een dergelijke analyse uitgevoerd. Daarbij is gekeken naar een groot aantal indicatoren voor kwaliteit (onder andere levensverwachting), toegankelijkheid (onder andere ongelijkheid) en betaalbaarheid (onder andere totale uitgaven en administratieve lasten). Op basis van die analyse is berekend hoeveel de levensverwachting zou kunnen toenemen wanneer een land net zo doelmatige zorg zou leveren als het best presterende land. Daarbij zijn niet alle landen op een hoop gegooid, maar is gekeken naar landen met min of meer hetzelfde stelsel, uitgaande van de zes zorgstelsels die in figuur 9.1 zijn gepresenteerd. Uit de analyse blijkt dat in veel landen de levensverwachting ook zonder verhoging van de zorguitgaven aanzienlijk hoger zou kunnen zijn. Deze winst liep uiteen van één jaar (in goed presterende landen als Zwitserland, Australië, Korea en Japan) tot vier jaar (in slechter presterende landen als Slowakije, Hongarije en Denemarken). Voor Nederland werd, net als voor België en Duitsland, de potentiële winst in levensverwachting bij een vergroting van de doelmatigheid op ruim twee jaar geschat. AANBEVOLEN LITERATUUR Murray CJL, Evans DB. Health systems performance assessment: Debates, methods and empiricism. Genève: Wereldgezondheidsorganisatie, 2003. OECD. Health at a glance 2011. Parijs: OECD Publishing; www.oecd.org/health/healthataglance. Schut E, Rutten F. Economie van de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2008. ISBN: 9789035230484. VERMELDE BRONNEN Al MJ, Koopmanschap MA, Enckevort PJ van, e.a. Cost-effectiveness of lung transplantation in the Netherlands: A scenario analysis. Chest 1998;13:124-130. Meerding WJ, Polder JJ, Hollander AEM de, Mackenbach JP (Erasmus MC, RIVM). Hoe gezond zijn de zorguitgaven? De kosten en opbrengsten van gezondheidszorg bij infectieziekten, kankers en hart- en vaatziekten. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2007. NIVEL/Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Huisartsenzorg: wat doet de poortwachter? Utrecht/Bilthoven: NIVEL/Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2004. OECD. Health care systems: Efficiency and policy settings. Parijs: OECD Publishing, 2010a. OECD. Health policy study. Improving value in health care, measuring quality. Parijs: OECD Publishing, 2010b. Polder JJ, Jochemsen H. Professional autonomy in the health care system. Theoretical medicine and bioethics 2000;21(5):477-491. Wereldgezondheidsorganisatie. The world health report 2000. Genève: Wereldgezondheidsorganisatie, 2000.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

10 De Nederlandse gezondheidszorg: werking en prestaties G.P. Westert, K. Stronks, N.S. Klazinga, J.J. Polder

10.1 Inleiding

354

10.2 Zorgaanbod en zorggebruik in de Nederlandse gezondheidszorg 354 10.2.1 Zorgverleners: aanbod en gebruik 354 10.2.2 Zorginstellingen: aanbod en gebruik 359 10.2.3 Geneesmiddelen en hulpmiddelen 366 10.2.4 Informele zorg 367 10.3 Nederlands zorgstelsel 368 10.3.1 Korte geschiedenis 368 10.3.2 Zorgstelsel in hoofdlijnen 10.3.3 Wettelijk kader 373

370

10.4 Toegankelijkheid in het Nederlandse zorgstelsel 375 10.4.1 Financiële toegankelijkheid 375 10.4.2 Geografische, tijdige en culturele toegankelijkheid

376

10.5 Kwaliteit in het Nederlandse zorgstelsel 377 10.5.1 Kwaliteitsbewaking: hoe is deze in Nederland georganiseerd? 10.5.2 Invloed van patiënten op de kwaliteit van de zorg 384 10.5.3 Kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland 388

377

10.6 Betaalbaarheid en doelmatigheid van het Nederlandse zorgstelsel 393 10.6.1 Zorguitgaven 393 10.6.2 Doelmatigheid 395 10.6.3 Uitgavenbeheersing 397 Aanbevolen literatuur Vermelde bronnen

402

402

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_17, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

354

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

10.1

INLEIDING

In het vorige hoofdstuk is besproken wat we onder een gezondheidszorgstelsel verstaan. Ook zijn vraagstukken rondom de inrichting van een zorgstelsel besproken: hoe kan het effect op de volksgezondheid geoptimaliseerd worden door middel van de wijze van inrichten van het stelsel, tegen aanvaardbare kosten? Daarbij zijn vier actoren van belang gebleken: de vrager van zorg (de patiënt), de aanbieder van zorg (bijvoorbeeld arts, ziekenhuis), de financier van zorg (bijvoorbeeld de verzekeraar) en ten slotte de overheid, die niet alleen een eigen inbreng in het stelsel heeft maar ook de spelregels bepaalt waaraan de andere partijen zich moeten houden. In hoofdstuk 9 is tevens betoogd dat bij de inrichting van het zorgstelsel de volgende doelen centraal staan: toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid en doelmatigheid. In dit hoofdstuk wordt het analytisch kader uit hoofdstuk 9 uitgewerkt voor het Nederlandse zorgstelsel. Paragraaf 10.2 geeft een overzicht van de zorgvoorzieningen binnen het Nederlandse zorgstelsel en van het gebruik daarvan. In paragraaf 10.3 typeren we het Nederlandse gezondheidszorgstelsel volgens de indeling die in paragraaf 9.2 is geïntroduceerd. Ook analyseren we hoe de overheid vanuit wettelijke kaders de genoemde publieke doelen van het zorgsysteem beoogt te realiseren. In de paragrafen 10.4 tot en met 10.6 worden ten slotte de toegankelijkheid, kwaliteit, betaalbaarheid en doelmatigheid van het huidige Nederlandse zorgstelsel geanalyseerd.

10.2

ZORGAANBOD EN ZORGGEBRUIK IN DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG

10.2.1 Zorgverleners: aanbod en gebruik In de Nederlandse gezondheidszorg werken bijna 1,5 miljoen mensen. Daarmee zorgt deze sector voor ongeveer een achtste van de totale werkgelegenheid. Het grootste deel van de werknemers in de gezondheidszorg werkt in zorgverlenende beroepen. Daarbinnen kunnen worden onderscheiden: r medische beroepen (huisartsen, medisch specialisten, sociaal geneeskundigen, tandartsen); r paramedische beroepen (zoals fysiotherapeuten, logopedisten, radiologisch laboranten, verloskundigen); r verplegende en verzorgende beroepen (verpleegkundigen en verzorgenden); r assisterende beroepen (zoals apothekers- en operatieassistenten).

Medische beroepen Medische beroepen omvatten artsen en tandartsen, waarbij artsen weer verder onderverdeeld kunnen worden in huisartsen, medisch specialisten en sociaal geneeskundigen. De eerste twee categorieën worden hierna besproken. De kenmerken en werkzaamheden van sociaal geneeskundigen worden elders in dit boek besproken (zie hoofdstukken 6, 7 en 8 en thema’s F, G en I).

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

355

Huisartsen In Nederland zijn circa 8900 geregistreerde huisartsen werkzaam. Ze zijn onderdeel van de zogenoemde eerstelijnszorg. De huisarts is het eerste aanspreekpunt voor mensen met vragen over gezondheid en ziekte. In beginsel is elke Nederlander ingeschreven bij een ‘eigen’ huisarts. De huisarts is de poortwachter die de toegang tot de medisch-specialistische geneeskunde (tweede lijn) bewaakt. Daarnaast beheert de huisarts de medische gegevens van de patiënt. In velerlei opzicht is de taakomschrijving van de huisarts typisch Nederlands. Zo kunnen mensen in sommige andere landen elke keer opnieuw naar een andere (huis)arts gaan. In weer andere landen kent men geen huisarts maar alleen poliklinieken met medisch specialisten en verpleegkundigen. In sommige andere landen hebben huisartsen een beperkter takenpakket, zoals in Italië, waar kinderen tot 12 jaar bij een kinderarts staan ingeschreven. Ook bestaan er systemen waarbij mensen niet ingeschreven staan bij een huisarts en ook zonder verwijzing naar een medisch specialist in een ziekenhuis kunnen gaan, zoals in België. De huisartsenzorg in Nederland is de laatste decennia grondig veranderd. Opvallend is een gestage verschuiving van solistisch werkende huisartsen naar het werken in duo- of groepspraktijken (zie figuur 10.1). Dat kan in een monodisciplinair, maar ook in een multidisciplinair verband zijn, zoals met een wijkverpleegkundige, maatschappelijk werkende en soms een fysiotherapeut en psycholoog. De belangrijkste vorm is het gezondheidscentrum, waar de teamleden onder één dak werken. Figuur 10.1

Schaalvergroting van organisatie huisartsen, 1990-2008

Bron: NIVEL (2011), p. 30. praktijkvorm huisartsen solopraktijk

duopraktijk

groepspraktijk

100%

80%

60%

40%

20%

0% 1990

1993

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

356

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel 10.1

Gebruik van curatieve voorzieningen in Nederland, 2010

Percentage personen dat: in een jaar tijd ten minste één keer de huisarts bezoekt

72

in veertien dagen voorgeschreven geneesmiddelen gebruikt

38

in een jaar tijd ten minste één keer de tandarts bezoekt

78

in een jaar tijd ten minste één keer de fysiotherapeut bezoekt

22

in een jaar tijd ten minste één keer een medisch specialist bezoekt

38

in een jaar tijd ten minste één keer in een ziekenhuis wordt opgenomen

7

in een jaar tijd ten minste één keer in een ziekenhuis in dagopname wordt opgenomen

8

Bron: CBS StatLine, 12 september 2011.

Jaarlijks heeft ongeveer driekwart van de bevolking één keer of vaker contact met de huisarts (tabel 10.1). Dit percentage is de laatste decennia eerst gestegen – aan het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw lag het nog iets onder de 70% – om sinds 2005 weer te dalen. Het aantal contacten per persoon is in die periode echter duidelijk gestegen, tot gemiddeld ongeveer vier per jaar. De achtergronden van deze toename zijn niet volledig bekend. De veroudering van de bevolking speelt een rol, evenals de toename van chronische ziekten in de bevolking. Daarnaast zijn mogelijk ook een lagere ‘drempel’ van de zorg van belang, evenals de toegenomen mondigheid van de patiënt. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat de toename van het gebruik van huisartsenzorg tot onnodig zorggebruik heeft geleid. Overigens komt twee derde van het totaalaantal consulten per jaar voor rekening van slechts 16% van de bevolking.

Tandartsen In Nederland zijn bijna 8600 tandartsen werkzaam. Het aantal inwoners per tandarts verschilt echter per provincie (zie figuur 10.2). Qua omvang is deze groep dus vergelijkbaar met die van de huisartsen. De beroepsorganisatie van tandartsen, de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), erkent twee specialismen in de tandheelkunde: ‘orthodontie’ en ‘mondziekten en kaakchirurgie’, beide met enkele honderden specialisten. In figuur 10.2 is het aantal inwoners per tandarts weergegeven, de zogenoemde tandartsratio. Deze geeft een indruk van de verhouding tussen het aanbod van en de (potentiële) vraag naar tandheelkundige zorg. De figuur toont de tandartsratio van de regio’s die de NMT onderscheidt in vergelijking met die van heel Nederland.

Medisch specialisten Er zijn in Nederland 27 verschillende erkende specialismen. Medisch specialisten werken in het ziekenhuis. Het merendeel van de medisch specialisten in Nederland is vrijgevestigd. Zij worden beschouwd als ondernemers. Daarnaast is een deel in dienst bij een ziekenhuis of maatschap.

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

357

Aantal inwoners per tandarts 1.531-2000 2.000-2.500 2.500-2.700 2.700-3.000 3.000-3.050

Figuur 10.2

Tandartsendichtheid in Nederland per NMT-regio, 2011

Bron: Zorgatlas.

Er zijn ruim 17.000 geregistreerde specialisten, met als kleinste specialisme allergologie en als grootste psychiatrie, gevolgd door inwendige geneeskunde. Dit impliceert dat er ongeveer twee keer zo veel medisch specialisten als huisartsen in Nederland werkzaam zijn. In 1965 was de verhouding nog 1:1. Samenhangend met de groei van het aantal medisch specialisten is de steeds verdergaande specialisatie. Daardoor ontstaan nieuwe (sub)specialismen, zoals de klinische geriatrie, de klinische genetica en de radiotherapie. Tussen de arbeidsvelden van de verschillende specialismen vinden voortdurend verschuivingen plaats. Deze voortgaande (sub)specialisering bergt het gevaar in zich van fragmentatie van de patiëntenzorg. Dit is een probleem, omdat integrale zorg noodzakelijk is voor met name chronische en oudere patiënten, mensen met verscheidene letsels en aandoeningen (bijvoorbeeld na een ongeval) en patiënten bij wie somatische en psychische problemen verweven zijn. Jaarlijks bezoekt bijna 40% van de bevolking een of meer medisch specialisten (tabel 10.1). Van de 1000 patiënten die bij de huisarts zijn ingeschreven, worden er jaarlijks 200 naar een medisch specialist verwezen. In de afgelopen tien jaar is het aantal contacten met de huisarts en specialist ongeveer gelijk gebleven. Ongeveer een derde van de bevolking gebruikt geneesmiddelen die zijn voorgeschreven

358

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

door een huisarts of medisch specialist. Een vergelijkbaar percentage gebruikt vrij verkrijgbare medicijnen.

Paramedische beroepen Een paramedicus is iemand die voor zijn beroep medische behandelingen uitvoert, maar geen arts of tandarts is. De paramedicus voert zijn taak uit naast de geneeskundige en soms onder zijn toezicht. Binnen de paramedische beroepsgroep vormen fysiotherapeuten en verloskundigen grote groepen. Deze worden hierna kort toegelicht. Een uitgebreid overzicht van paramedische beroepen is toegankelijk via www. paramedisch.org/home/links en www.nivel.nl/beroepenindezorg.

Fysiotherapeuten Fysiotherapie is het gericht beïnvloeden van een in zijn functioneren belemmerde patiënt met behulp van massage, oefening, beweging en fysiotechnische hulpmiddelen. De primaire aangrijpingspunten zijn stoornissen of beperkingen in het bewegingsapparaat. Het grootste deel van de fysiotherapeuten (ruim 14.800 in 2009) werkt extramuraal. Een ander deel werkt intramuraal in ziekenhuizen, revalidatieklinieken, verpleeghuizen en instellingen voor (verstandelijk) gehandicapten.

Verloskundigen Verloskundige is de officiële term voor de functie die vroeger werd aangeduid met ‘vroedvrouw’. Het grootste deel van de prenatale en postnatale zorg wordt verleend door verloskundigen in de eerste lijn. De laatste jaren stijgt het percentage tweedelijns verloskundigen. Zij werken in ziekenhuizen onder verantwoordelijkheid van een gynaecoloog. Er zijn circa 2400 praktiserende verloskundigen. Meer informatie geeft de website van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen.

Verplegende en verzorgende beroepen In Nederland werken veel mensen in verplegende en verzorgende beroepen. Er zijn circa 258.000 geregistreerde verpleegkundigen. Het aantal verzorgenden is vele malen hoger. Wat is het verschil tussen verpleging en verzorging? Verplegen heeft als doel het ondersteunen en activeren van een zorgvrager als deze door een ziekte, aandoening of beperking of de gevolgen hiervan niet meer in staat is volledig voor zichzelf te zorgen. Het verplegen heeft vaak een directe relatie met de ziekte of stoornis. Verplegen omvat bijvoorbeeld het ondersteunen van de zorgvrager bij de persoonlijke hygiëne, bij het aantrekken van steunkousen en bij het innemen van medicatie, of preventieve taken zoals het geven van voorlichting. Verzorgen is het ondersteunen en stimuleren van de zorgvrager in zijn leefomgeving, bijvoorbeeld bij het wonen en huishouden, wanneer deze niet in staat is zichzelf (volledig) te verzorgen. De verhouding tussen verpleegkundigen en artsen kan tussen landen erg verschillen. In Nederland is de verhouding ongeveer 4:1, terwijl onze buren, België en

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

359

Duitsland, een verhouding hebben van respectievelijk 1,5:1 en 3:1. Kennelijk worden in Nederland meer taken door verpleegkundigen uitgevoerd. Overzichten van deze verhouding in verschillende landen zijn te vinden via de OECD Health-database.

Assisterende beroepen Voorbeelden van assisterende beroepen in de gezondheidszorg zijn de praktijk- en apothekersassistent. Binnen deze beroepsgroepen doen zich grote en snelle veranderingen voor. Dit is bijvoorbeeld zichtbaar in de huisartsenpraktijk, waarin de laatste jaren verscheidene assisterende beroepen zijn doorgedrongen. Zo beschikte in 2008 60% van alle huisartsenpraktijken over een praktijkondersteuner. Zij nemen vooral medisch-inhoudelijke taken van de huisarts over, zoals controles van en voorlichting aan speciale groepen patiënten. Daarnaast worden de praktijkondersteuner voor geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ), de nurse practitioner en de praktijkverpleegkundige onderscheiden. Mogelijk zal in de toekomst ook de physician assistant een plaats vinden in de huisartsenpraktijk. Professionalisering van praktijkassistenten heeft taakdelegatie mogelijk gemaakt, wat betekent dat ze steeds vaker (eenvoudige) medische handelingen uitvoeren, zoals hechtingen verwijderen, bloeddruk meten, wratten aanstippen, oren uitspuiten en uitstrijkjes maken.

10.2.2 Zorginstellingen: aanbod en gebruik Zorginstellingen in Nederland worden vaak onderverdeeld in een drietal sectoren: cure, care en maatschappelijke ondersteuning. Curatieve zorg omvat de zorg gericht op genezing, zoals die onder andere in ziekenhuizen wordt geleverd. Care wordt in Nederland ook wel langdurige zorg genoemd. Deze sector biedt zorg aan mensen met chronische beperkingen als gevolg van een blijvende aandoening van fysieke, verstandelijke of mentale aard. Het betreft de zorg verleend door verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties, alsook een deel van de geestelijke gezondheidszorg. Maatschappelijke ondersteuning heeft als doel mensen met beperkingen te ondersteunen in hun participatie in de samenleving. Het omvat de verstrekking van hulpmiddelen, woningaanpassing, vervoersondersteuning en maatschappelijk werk. Soms wordt voor een ordening van voorzieningen ook de term ‘echelons’ gebruikt. Onder een echelon wordt een sector van de gezondheidszorg verstaan waarbinnen de voorzieningen globaal dezelfde mate van specialisatie en intensiteit hebben. Het eerste echelon, ook wel eerste lijn genoemd, omvat de zorg die in principe direct toegankelijk is voor de hulpvrager en doorgaans generalistisch van karakter is. Hiertoe behoren onder meer de huisarts, verloskundige, fysiotherapeut en tandarts. In toenemende mate werken de zorgverleners in de eerste lijn met elkaar samen (zie kader 10.1). Tweedelijnszorg betreft doorgaans gespecialiseerde zorg, die in principe slechts toegankelijk is na verwijzing vanuit de eerste lijn, meestal de huisarts. Hiertoe behoren onder meer ziekenhuizen en ggz-instellingen. Met de derde lijn worden hooggespecialiseerde voorzieningen aangeduid, zoals intramurale voorzieningen

360

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

voor gehandicapten en topklinische zorg in academische ziekenhuizen. De preventieve voorzieningen zoals in hoofdstuk 8 beschreven, worden wel als nuldelijnszorg aangeduid. Kader 10.1 Ketenzorg In de organisatie van de eerstelijnszorg zijn allerlei ontwikkelingen gaande om verschillende zorgvoorzieningen op elkaar af te stemmen, waarbij de patiënt met zijn klacht of ziekte centraal wordt gesteld. Een voorbeeld daarvan is ketenzorg, waarin continuïteit van zorg wordt gerealiseerd door samenwerking tussen organisaties die allemaal zorg verlenen aan eenzelfde patiënt. Een voorbeeld daarvan zijn projecten voor diabetesketenzorg. Mensen met een chronische ziekte, zoals diabetespatiënten, maken veelal gebruik van verschillende soorten zorg: huisarts, specialist, fysiotherapeut, thuiszorg, enzovoort. Een veelgehoorde klacht is dat verschillende aanbieders van zorg onvoldoende samenwerken of zelfs langs elkaar heen werken, waardoor de kwaliteit van de zorg achterblijft. Om dit probleem te ondervangen wordt de zorg in een ‘keten’ georganiseerd. De patiënt staat daarbij centraal; de zorg wordt om hem of haar heen georganiseerd. De zorg wordt uitgevoerd door multifunctionele zorgteams die bestaan uit onder anderen een huisarts, diabetesverpleegkundige, praktijkondersteuner, diëtist en podotherapeut. Om te zorgen dat de wijze van financiering samenwerking tussen de zorgverleners bevordert, wordt de ‘ketenzorg diabetes’ als één product gefinancierd. Hiernavolgend wordt een overzicht gegeven van voorzieningen en het gebruik dat ervan wordt gemaakt, volgens de indeling curatieve zorg, langdurige zorg en maatschappelijke dienstverlening.

Curatieve zorg Ziekenhuizen Men kan een ziekenhuis omschrijven als een specialistisch geneeskundig centrum, met een concentratie van voorzieningen ten behoeve van diagnostiek, behandeling en verpleging. Voor spoedeisende situaties is er veelal een eerstehulpvoorziening. Het is tevens een belangrijke plaats voor de opleiding van artsen en verpleegkundigen. Ziekenhuizen kunnen worden onderverdeeld in algemene ziekenhuizen, universitair medische centra en categorale ziekenhuizen. Algemene ziekenhuizen hebben als hoofdtaak patiëntenzorg; daarnaast leveren ze een belangrijke bijdrage tot de opleiding van artsen, specialisten en verpleegkundigen. Universitair medische centra hebben drie hoofdtaken: onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg. Een categoraal ziekenhuis is bedoeld voor de behandeling van een bepaalde categorie patiënten. Voorbeelden zijn revalidatiecentra en gespecialiseerde instellingen voor

academisch ziekenhuis algemeen ziekenhuis buitenpolikliniek provincies topografie

Figuur 10.3

361

legenda

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

Aantal ziekenhuizen in Nederland, 2010

Bron: Zorgatlas.

de behandeling van kankerpatiënten. Figuur 10.3 toont de spreiding van de ziekenhuislocaties en buitenpoliklinieken in Nederland. Buitenpoliklinieken zijn poli ’s op afstand van de hoofdlocatie van het ziekenhuis, zodat het ziekenhuis een groter adherentiegebied kan bestrijken. De ziekenhuizen, waaronder acht universitair medische centra, zijn georganiseerd in 91 organisaties. In Nederland is de polikliniek aan een ziekenhuis gekoppeld; dat is in andere landen lang niet altijd het geval. Het woord ‘poli’ verwijst naar het Griekse woord voor stad (polis). Op de polikliniek, eigenlijk dus stadskliniek, wordt de patiënt ambulant behandeld. Ook is er de mogelijkheid voor dagbehandeling en een enkele maal voor avond- en nachtbehandeling. Behalve voor universitair medische centra en enkele andere ziekenhuizen met topklinische functies (zoals hartchirurgie, neonatale intensive care en radiotherapie), geldt dat een ziekenhuis zijn functies voornamelijk uitoefent ten behoeve van de adherente bevolking, dat wil zeggen een geografisch afgebakend gebied waarbinnen de bevolking in meerderheid op het desbetreffende ziekenhuis is georienteerd. Jaarlijks wordt circa 7% van de bevolking in Nederland in het ziekenhuis opgenomen. De trend om bepaalde ingrepen in dagbehandeling te doen heeft het aantal opnamen met overnachting doen afnemen. Meer gedetailleerde informatie

362

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

over het gebruik van ziekenhuiszorg is te vinden via de website van het Nationaal Kompas Volksgezondheid. Het moderne ziekenhuis is steeds minder een ommuurd bolwerk. Tegenwoordig oefent het ziekenhuis zijn functies uit in een netwerk van transmurale samenwerking, niet alleen met de verwijzende huisartsen maar ook met andere voorzieningen in de regio, zoals verpleeghuizen en ambulancediensten. De samenwerking met verpleeghuizen bijvoorbeeld, op veel locaties geformaliseerd door middel van fusies, is alleen al van belang om de ‘verkeerdebeddenproblematiek’ binnen de perken te houden: voorkómen dat patiënten die geen specialistische ziekenhuiszorg meer behoeven, naar het ziekenhuis kunnen worden terug- of overgeplaatst vanwege beddentekort in het verpleeghuis.

Zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en privéklinieken Andere instellingen voor medisch-specialistische zorg, naast ziekenhuizen, zijn de zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en de privéklinieken. Het verschil tussen beide voorzieningen is dat in een ZBC zorg wordt geleverd waarop aanspraak bestaat op grond van de Zorgverzekeringswet (zie paragraaf 10.3.2). Het gaat daarbij om nietspoedeisende, planbare zorg, waarvoor de patiënt niet behoeft te worden opgenomen (bijvoorbeeld een staaroperatie). Een ZBC is altijd een samenwerkingsverband tussen twee of meer medisch specialisten. In oktober 2009 waren er ongeveer 150 ZBC’s. Nederland telt daarnaast ruim 100 privéklinieken. Het zijn veelal kleinschalige voorzieningen.

Instellingen voor geestelijke gezondheidszorg Er werken ongeveer 86.000 mensen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Jaarlijks worden ruim 850.000 patiënten behandeld, waarvan zo’n 70% tussen de 18 en 64 jaar oud. De geestelijke gezondheidszorg biedt zorg aan mensen met psychische problemen en psychiatrische stoornissen. Bij volwassenen zijn de meest voorkomende diagnosen: persoonlijkheids- en gedragsstoornissen, stemmingsstoornissen en neurotische stoornissen. De ggz wordt gedomineerd door circa 33 geïntegreerde ggz-instellingen. Daarnaast zijn circa 160 kleinere, veelal gespecialiseerde instellingen actief, circa 3000 zelfstandig gevestigde ggz-hulpverleners en circa 40 psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ). De geïntegreerde instellingen zijn ontstaan uit fusies tussen regionale instellingen voor ambulante ggz, psychiatrische ziekenhuizen en beschermende woonvormen. Recent heeft de fusietrend een nieuwe wending genomen: reeds bestaande geïntegreerde instellingen fuseren met elkaar. Zo ontstaan grotere ketens (zoals Parnassia, Mondriaan) en neemt het totaal aan geïntegreerde instellingen af, terwijl de omvang en het geografische bereik van de bestaande instellingen steeds groter wordt. Van volwassenen met psychische of psychosociale problematiek blijkt er één op de drie professionele hulp te zoeken. De meerderheid doet dat dus niet. Mensen

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

363

met een depressie of angststoornis doen vaker dan gemiddeld een beroep op hulp, mensen met alcoholproblemen bijvoorbeeld veel minder. Van degenen met meer dan één stoornis tegelijk zoekt ruim de helft hulp. Van de mensen die hulp zoeken, wendt 80% zich tot de eerstelijnsgezondheidszorg (huisarts, maatschappelijk werk, eerstelijnspsycholoog). Bijna de helft van de hulpvragers gaat (direct of via de eerste lijn) naar de ambulante geestelijke gezondheidszorg. In totaal zijn daarmee in de extramurale voorzieningen ongeveer 450.000 mensen met psychische problematiek per jaar onder behandeling. Zo’n 30% van de hulpvragers roept informele of alternatieve hulp in. Opname in een psychiatrisch of ander ziekenhuis is zeldzaam (1%). Meestal, maar niet altijd, zijn opname en behandeling vrijwillig. Van het totaalaantal opnamen in de ‘geïntegreerde’ ggz-instellingen is circa 3,5% met een rechterlijke machtiging (RM) en meer dan 10% met een inbewaringstelling (IBS) tot stand gekomen. De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) is hierop van toepassing.

Langdurige zorg Thuiszorg en verpleeg- en verzorgingshuizen Thuiszorg is het geheel van verplegende, verzorgende en huishoudelijke activiteiten in de thuissituatie, met als doel de cliënt te ondersteunen bij zijn zelfstandig functioneren. Er zijn verschillende vormen. De meeste mensen doen een beroep op huishoudelijke verzorging. Thuiszorginstellingen leveren ook verpleging (bijvoorbeeld wijkverpleging en kraamverzorging), dragen zorg voor uitleen van verpleegartikelen en geven voedingsadviezen. Verpleeghuizen zijn een moderne differentiatie in de gezondheidszorg. Typisch voor de verpleeghuizen in Nederland is dat ze opgeleide specialisten ouderengeneeskunde (vroeger verpleeghuisartsen genoemd) in dienst hebben voor de geneeskundige zorg van patiënt-bewoners. Er zijn ruim 1100 geregistreerde specialisten ouderengeneeskunde, wat neerkomt op gemiddeld 1 arts per 100 patiënt-bewoners. In figuur 10.4 is per gemeente het aantal verpleeg- en verzorgingshuizen voor het jaar 2009 weergegeven. Nederland telt bijna 500 verpleeghuizen, ruim 1100 verzorgingshuizen en bijna 300 gecombineerde instellingen. Vooral ouderen met functiestoornissen maken gebruik van verpleeghuiszorg. De zorg betreft in het bijzonder complexe problematiek en heeft tot doel stoornissen op te heffen (reactivering). Wanneer dat niet lukt, is het doel verzorging en verpleging te bieden (langdurig verblijf). Naast het verblijf, de verpleging en de verzorging omvat de zorg een geneeskundige behandeling onder verantwoordelijkheid van een specialist ouderengeneeskunde, fysiotherapie, activiteitenbegeleiding, ergotherapie, diëtetiek en logopedie. De zorg valt uiteen in zorg voor somatisch zieken en zorg voor psychogeriatrische patiënten. De meeste verpleeghuizen richten zich op beide categorieën.

364

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Aantal

74 20 5 1

Figuur 10.4

Aantal verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland, 2009

Bron: Zorgatlas.

Verzorgingshuizen kunnen worden opgevat als een vorm van beschermd wonen voor ouderen, met ondersteunende zorg bij dagelijkse activiteiten. Door de toegenomen leeftijd van de bewoners van het verzorgingshuis (de gemiddelde leeftijd ligt op 85 jaar), zijn de rollen van verpleeg- en verzorgingshuizen in de praktijk minder gescheiden dan de functiebeschrijving suggereert. In toenemende mate wordt bijvoorbeeld zorg vanuit een verpleeghuis aangeboden aan nog in eigen huis of in een verzorgingshuis wonende patiënten, hetzij in dag- of deeltijdbehandeling in het verpleeghuis, hetzij buiten het verpleeghuis. Ook verbreden verzorgingshuizen hun aanbod naar ouderen in de wijk en bieden ze intensievere zorg aan intramurale bewoners, vaak in samenwerking met een verpleeghuis. Als gevolg van de vergrijzing zal de vraag naar verpleging en verzorging de komende decennia verder toenemen en inhoudelijk veranderen. Zo vinden de meeste ouderen van nu het prettig om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen. Het overheidsbeleid is er dan ook op gericht om mensen daarin te ondersteunen. Ongeveer 600.000 mensen zijn aangewezen op één van deze vormen van langdurige zorg, thuis (380.000) of in een instelling (220.000). Driekwart van de opgenomen patiënten in verpleeghuizen is vrouw; de gemiddelde leeftijd is ruim 80 jaar, circa 7% is jonger dan 65 jaar. De gemiddelde verblijfsduur is bijna drie jaar. Voor

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

365

de meeste psychogeriatrische patiënten is het verpleeghuis de laatste woonplek. Dat geldt ook voor iets minder dan de helft van de somatisch zieken. Ruim een derde van de somatische patiënten wordt (meestal na reactivering) weer naar huis ontslagen. Ongeveer 100.000 oudere inwoners van Nederland die niet meer zelfstandig kunnen wonen, wonen in een verzorgingshuis. Ruim 90% van de bewoners in het verzorgingshuis is ouder dan 75 jaar. De vervlechting van verpleeghuis en verzorgingshuis en de afname van verpleeghuiscapaciteit, hebben geleid tot een toegenomen zorgzwaarte in de verzorgingshuizen en de thuiszorg. Vanuit verpleeg- of verzorgingshuizen wordt ook terminale zorg verleend. Dit is zorg voor mensen in de terminale fase van hun leven, een periode waarin de dood binnen afzienbare tijd kan worden verwacht. De zorg heeft een palliatief karakter. Dit houdt in dat deze zorg ervoor bedoeld is de gevolgen van een ziekte zo veel mogelijk te verzachten. Dit gebeurt door praktische verzorging en verpleging, door de behandeling van pijn en andere verschijnselen, door de bestrijding van psychische en sociale problemen en door aandacht voor emotionele aspecten. In Nederland zijn ongeveer 650 voorzieningen en 1100 plaatsen beschikbaar voor terminale zorg. Terminale zorg aan het merendeel van de patiënten met een niet-acute aandoening wordt in de thuissituatie verleend, door huisarts en thuiszorg. Daarnaast speelt in deze vorm van zorg de zogenoemde hospice een belangrijke rol. Een hospice is een voorziening waar terminaal zieke mensen verzorgd worden en waar zij in bijna alle gevallen ook overlijden na een kort verblijf. Informele zorg, door zowel mantelzorg als vrijwilligers, speelt bij terminale zorg eveneens een grote rol, zowel thuis, als in instellingen (zie ook paragraaf 10.2.4). Voor een verder overzicht van langdurige zorg in Nederland verwijzen we naar het Nationaal Kompas Volksgezondheid.

Maatschappelijke dienstverlening Instellingen voor mensen met een handicap De gehandicaptenzorg vormt een grote, heterogene sector binnen de gezondheidszorg. Voor vrijwel elke soort handicap (gezichts- en gehoorstoornis, stoornis van bewegingsapparaat, enzovoort) bestaat een apart systeem van zorgvoorzieningen. Voor de meeste mensen met een lichamelijke handicap zijn vooral ambulante voorzieningen belangrijk. Te denken valt aan begeleiding en advies, bijvoorbeeld bij de keuze van hulpmiddelen, en aanpassingen of specifieke voorzieningen op de werkplek en thuis. Een belangrijke doelstelling van het gehandicaptenbeleid is ervoor te zorgen dat mensen met een handicap een eigen plaats in de samenleving kunnen (blijven) innemen. Daarvoor zijn samenwerking met onderwijs, vervoer en transport, werkvoorziening en zorg voor het inkomen belangrijke voorwaarden. In totaal werken zo’n 150.000 mensen in de zorg voor mensen met een handicap. Medische aspecten spelen er een bescheiden rol. Kerndisciplines zijn

366

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Cliënten gehandicaptenzorg

100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 2007

2008 verblijf

Figuur 10.5

dagactiviteiten

2009 extramuraal

Gebruik van gehandicaptenzorg in Nederland, 2007-2009

Bron: Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (2010), p. 21.

de sociale pedagogiek en orthopedagogiek, het gespecialiseerde maatschappelijk werk, de gespecialiseerde intramurale hulpverlening en het gespecialiseerd onderwijs. Van de bevolking met een lichamelijke handicap doet slechts een klein deel een beroep op woonvoorzieningen. Figuur 10.5 geeft het aantal gebruikers van woonvoorzieningen en gezinsvervangende tehuizen voor mensen met een verstandelijke, lichamelijke en zintuiglijke handicap weer. De figuur laat zien dat een even zo groot deel van die groep zelfstandig woont (extramuraal) en een substantiële groep alleen aan dagactiviteiten in instellingen deelneemt.

10.2.3 Geneesmiddelen en hulpmiddelen Geneesmiddelen Geneesmiddelen worden geproduceerd door farmaceutische bedrijven, gedistribueerd door tussenkomst van de groothandel, en aan de patiënt op doktersvoorschrift afgeleverd door de apotheek. De geneesmiddelen deelt men in volgens marktcriteria: r farmaceutische specialités; r generieke geneesmiddelen (zonder merknaam op de markt gebracht); r magistraal bereide middelen (door de apotheker zelf bereid). Geneesmiddelen mogen uitsluitend in de handel worden gebracht als ze zijn geregistreerd. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen toetst geneesmiddelen die door de fabrikant voor registratie zijn aangemeld op werkzaamheid, veiligheid en (farmaceutische) kwaliteit.

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

367

De farmaceutische groothandel in Nederland bestaat uit slechts enkele volledig gesorteerde groothandels, dus is de concurrentie niet groot. De groothandel levert de geneesmiddelen aan de apotheker. Buiten de ziekenhuisapotheken zijn er in Nederland rond 1550 openbare apotheken. Er is steeds meer sprake van ketenvorming (bijvoorbeeld Mediq), waarbij individuele apotheken ketenpartner worden. Daarnaast zijn er ongeveer 650 apotheekhoudende huisartsen, die vooral werkzaam zijn in (plattelands) gebieden waar geen apotheker is. Voor medicatie waarvoor geen doktersrecept nodig is, kan de consument behalve bij de apotheek ook terecht bij de drogist. Apothekers beschikken over een zeer uitgebreid en nauwkeurig geautomatiseerd informatiesysteem ter bewaking van het medicijngebruik. Het is onder andere bedoeld om te voorkomen dat verschillende artsen, zonder het van elkaar te weten, recepten voor geneesmiddelen afgeven die in combinatie schadelijk zouden kunnen zijn. De apothekers hebben ook een voorlichtingsfunctie voor patiënten en voor beroepsbeoefenaren. Voor het gebruik van geneesmiddelen in Nederland verwijzen we naar het Nationaal Kompas Volksgezondheid.

Hulpmiddelen Het terrein van de medische hulpmiddelen is zeer divers. Hulpmiddelen kunnen een bijdrage leveren tot de behandeling van een patiënt (bijvoorbeeld diabeteshulpmiddelen), maar ook aan de ondersteuning van mensen bij het dagelijks functioneren (bijvoorbeeld incontinentiemateriaal) en de bevordering en ondersteuning van maatschappelijke participatie (bijvoorbeeld rolstoelen). Hulpmiddelen omvatten ook voorwerpen of instrumenten die bedoeld zijn voor het stellen van diagnosen (bijvoorbeeld röntgenapparatuur in ziekenhuizen). Aan medische hulpmiddelen zijn wettelijke eisen gesteld voordat ze op de markt mogen worden gebracht. Er is een beoordelingsprocedure die verschilt al naargelang het risico dat het hulpmiddel met zich meebrengt voor de patiënt. De toepassing van een medisch hulpmiddel valt onder de verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar. Jaarlijks maken ruim 2,3 miljoen verzekerden gebruik van hulpmiddelen die wettelijk werden verstrekt en vergoed. Er worden 19 categorieën van hulpmiddelen onderscheiden. Voorbeelden zijn de auditieve hulpmiddelen (44.500) en geleidehonden (1600).

10.2.4 Informele zorg De georganiseerde gezondheidszorg zoals hiervoor besproken, wordt ook wel aangeduid als de ‘formele zorg’. De ‘informele zorg’ omvat de alledaagse zorg die voor patiënten wordt geleverd door patiënten zelf (zelfzorg), door familie, buren en vrienden (mantelzorg) of door onbetaalde onbekenden (vrijwilligerswerk). Sinds enkele decennia wordt zelfzorg ook ondersteund, onder andere door zelfhulpgroepen en lotgenotencontact: mensen met eenzelfde probleem of aandoening die bij elkaar komen om te helpen en te worden geholpen, soms met behulp

368

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

van professionals. De zelfzorgondersteuning bestaat uit informatie-uitwisseling en emotionele ondersteuning. Het kan zowel gaan om lichamelijke problemen (bijvoorbeeld patiënten met borstamputatie, brandwonden) als psychische (bijvoorbeeld rouwverwerking, alcoholverslaving) en sociale problematiek (bijvoorbeeld ex-psychiatrische patiënten). De oudste en bekendste vorm van zelfzorgondersteuning is misschien wel de Anonieme Alcoholisten (AA). Vrijwilligerswerk in de gezondheidszorg is van oudsher van grote betekenis. Het traditionele vrijwilligerswerk had een wat elitair karakter. De gegoede burgerij zette zich hierbij in voor de minder bedeelden, bijvoorbeeld de Unie van (voorheen Vrouwelijke) Vrijwilligers. Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw heeft een opleving van het vrijwilligerswerk plaatsgevonden. Een voorbeeld is de zogenoemde buddyzorg in de tijd van de opkomende aidsepidemie. Vrijwilligers bieden hulp bij de maaltijd, bij ziekenhuisbezoek en bij boodschappen doen. Er is in toenemende mate professionele en financiële ondersteuning door de overheid. Een voorbeeld daarvan zijn de Landelijke Steunpunten Vrijwillige Terminale Zorg.

10.3

NEDERLANDS ZORGSTELSEL

10.3.1 Korte geschiedenis Het Nederlandse zorgstelsel anno 2012 is te typeren als een mengvorm van de drie typen zorgstelsels die in hoofdstuk 9 zijn geïntroduceerd: sociaal verzekeringsstelsel, genationaliseerd stelsel en stelsel van gereguleerde marktwerking. Het Nederlandse zorgstelsel is aanvankelijk begonnen als een sociaal verzekeringsstelsel, in de loop der jaren opgetuigd met elementen van een genationaliseerd stelsel en in recente jaren gedeeltelijk omgevormd in de richting van een stelsel van gereguleerde marktwerking. De ziektekostenverzekeringen worden uitgevoerd door private verzekeringsmaatschappijen. Ook de uitvoering van de zorgvoorzieningen die in paragraaf 10.2 zijn beschreven, is in handen van private partijen. Maar de overheid stelt wel allerlei randvoorwaarden, zodanig dat voorzieningen gelijkelijk toegankelijk en van een goede kwaliteit zijn. Bovendien ziet de overheid toe op de betaalbaarheid van de zorg.

Negentiende en twintigste eeuw Voor de oorsprong van het huidige stelsel moeten we terug naar de negentiende eeuw. In die tijd kwamen de ziekenfondsen op: onderlinge waarborgmaatschappijen, verbanden van werknemers die erop gericht waren de kosten van ziekte en gebrek gezamenlijk op te brengen. Ook kwam het voor dat artsen een zogenoemde ‘bus’ organiseerden, waarin de patiënten wekelijks enkele centen stortten om zich te verzekeren van de hulp van de dokter. Het primaat van het zorgstelsel lag tot ver in de negentiende eeuw bij het particulier initiatief. De namen van veel ziekenhuizen (zoals Diaconessenhuis en Onze Lieve Vrouwe Gasthuis) verwijzen bijvoorbeeld

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

369

naar de rol die de kerk in het verlenen van zorg speelde. Pas aan het eind van de negentiende eeuw ging de overheid algemene regels stellen, bijvoorbeeld de eis van een academische opleiding voor de uitoefening van het artsenberoep. Vanaf het begin van de twintigste eeuw heeft de overheid pogingen gedaan om de lappendeken aan ziektekostenverzekeringen die in de loop van de tijd was ontstaan in een meer geordend stelsel onder te brengen. Pas na een lange politieke weg werd uiteindelijk in de Tweede Wereldoorlog, onder druk van de Duitse bezetting, het Ziekenfondsenbesluit ingevoerd dat in 1965 gemoderniseerd werd in de Ziekenfondswet. De verplichte ziekenfondsverzekering gold voor circa twee derde van de bevolking, namelijk alle werknemers met een inkomen beneden een bepaalde grens. Degenen die niet voor de ziekenfondsverzekering in aanmerking kwamen, konden zich particulier verzekeren. Na de Tweede Wereldoorlog groeide de gezondheidszorg snel. De overheid stimuleerde dit. Deze groei werd onder meer mogelijk gemaakt door de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ, 1967), die de financiering van zorg in verpleeghuizen, instellingen voor gehandicapten en later ook de geestelijke gezondheidszorg van een wettelijk kader voorzag. De AWBZ is een volksverzekering die de gehele Nederlandse bevolking recht geeft op een uitgebreid pakket van voorzieningen voor langdurige zorg. Zowel de Ziekenfondswet als de AWBZ kende in de beginjaren een ‘openeindefinanciering’: de zorgaanbieder bepaalde wat hij leverde en achteraf werden alle geleverde diensten vergoed. Hoe meer zorg er door een zorgaanbieder werd verleend, des te hoger was de omzet. Dit systeem heeft een enorme groei van de zorg mogelijk gemaakt. Al snel bleek echter dat die groei niet houdbaar was. In 1973 brak de oliecrisis uit. De economie liep terug. De overheid zag zich genoodzaakt maatregelen te nemen om de zorguitgaven in te dammen. Hiertoe werden vanaf halverwege de jaren zeventig maatregelen ingevoerd die gericht waren op het reguleren van enerzijds het aanbod en anderzijds de prijs van de zorg. Hiermee werden in feite elementen uit het genationaliseerde stelsel geïntroduceerd. De maakbaarheid van de gezondheidszorg bleek echter tegen te vallen. Sommige planningswetten werden weer ingetrokken, andere gingen slechts gedeeltelijk functioneren. De meeste grip kreeg de overheid op de tarieven van de zorg. Maar omdat daarvoor een minutieus systeem werd bedacht, dat uitnodigde tot zo veel mogelijk productie, werkte dit uiteindelijk niet goed en bleven de uitgaven stijgen. In 1983 werd daarom een systeem van ziekenhuisbudgettering ingevoerd. Dit bleek wel goed te werken en het werd gaandeweg uitgebreid tot de gehele gezondheidszorg. Een nadeel van budgettering was echter dat er wachtlijsten ontstonden. De onvrede hierover leidde rond het jaar 2000 ertoe dat de budgettering werd afgeschaft.

Eenentwintigste eeuw Inmiddels was ook de sturingsfilosofie van de overheid veranderd. Langzamerhand werden de idealen van de maakbare samenleving ingeruild voor de mogelijkheden

370

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

van marktwerking. Het idee was dat de doelmatigheid in de gezondheidszorg het best kon worden gerealiseerd door de invoering van een gereguleerde vorm van marktwerking, waarbij het zorgaanbod zonder direct ingrijpen van de overheid toch zo goed mogelijk en op een doelmatige manier op de vraag zou worden afgestemd. Dit heeft uiteindelijk geleid tot een versterking van de rol van zorgverzekeraars en tot de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006. De kern daarvan wordt gevormd door een verplichte basisverzekering voor iedere Nederlander, die uitgevoerd wordt door concurrerende, privaatrechtelijke zorgverzekeraars.

10.3.2 Zorgstelsel in hoofdlijnen Werking van het verzekeringsstelsel Sinds 2006 hebben de zorgverzekeraars een belangrijke rol in het verzekeringsstelsel. Ze treden op als onderhandelingspartners van de zorgaanbieders als het gaat over de prijs, inhoud en organisatie van de zorg. Zij mogen winst maken. Maar er gelden wel tal van wettelijke voorwaarden en bepalingen. Allereerst hebben zorgverzekeraars de plicht om iedereen, ongeacht persoonlijke kenmerken, tegen gelijke condities een basisverzekering aan te bieden. Deze verzekering dekt ongeveer 90% van de curatieve zorg. Omgekeerd hebben alle burgers de plicht zich te verzekeren voor het basispakket. Deze acceptatieplicht aan de kant van de verzekeraar en de verzekeringsplicht voor de burger garanderen risicosolidariteit (zie paragraaf 9.3.2). Voor het deel van de zorg dat buiten de basisverzekering valt, kunnen burgers op vrijwillige basis een aanvullende verzekering afsluiten, wat de meeste Nederlanders ook doen. Ook geldt per polis voor de basisverzekering die een bepaalde verzekeraar aanbiedt, één nominale premie voor alle verzekerden, ongeacht hun leeftijd of ziekterisico. Verzekerden jonger dan 18 jaar betalen geen premie. Die wordt voor deze groep uit een rijksbijdrage gefinancierd. Bij elkaar dekken al die nominale premies de helft van de totale kosten van de gezondheidszorg. Ten slotte komen mensen voor wie de hoogte van de nominale premie gezien hun inkomenssituatie problematisch is, voor een zorgtoeslag in aanmerking. Ook wordt de andere helft van de totale kosten van de Zorgverzekeringswet gedekt uit een inkomensafhankelijke premie die maandelijks met het loon wordt verrekend. Via deze twee mechanismen wordt inkomenssolidariteit gegarandeerd (zie paragraaf 9.3.2). De inkomensafhankelijke premies worden gestort in het zogenoemde Zorgverzekeringsfonds. Dit geld wordt gebruikt om een risicovereveningssysteem te bekostigen. Dit systeem voorziet in een compensatie van verzekeraars die een onevenredig groot aantal ouderen of mensen met een hoog gezondheidsrisico moeten verzekeren, die zij vanwege de acceptatieplicht niet mogen weigeren. Dit garandeert een gelijke verdeling van financiële risico’s over alle zorgverzekeraars. De risicoverevening wordt berekend op basis van een aantal kenmerken van de

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

371

verzekerden, zoals leeftijd en geslacht, regio en aard van het inkomen. Ook wordt rekening gehouden met de ziektelast van de verzekerden. Dit systeem beoogt risicoselectie te voorkomen. Maar omdat de verevening vooraf plaatsvindt en achteraf nog een correctie wordt toegepast, blijft de verzekeraar volgens velen voor een te klein deel risicodragend, waardoor hij er slechts beperkt belang bij heeft de zorgkosten te reduceren.

Keuze- en onderhandelingsvrijheid In het model van de drie actoren dat in figuur 9.2 is weergegeven, heeft de burger, net als beide andere partijen, ‘twee petten’ op. Hij is patiënt in zijn relatie met de zorgaanbieder en verzekerde in de relatie met de verzekeraar. Keuzevrijheid van de verzekerde is een centraal beginsel in een stelsel van gereguleerde marktwerking. De keuzevrijheid betreft de verzekeraar, maar ook de wijze van vergoeden, de hoogte van het eigen risico en de daaraan verbonden premiekorting. De veronderstelling van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel is dat de verzekerden zich, binnen deze keuzemogelijkheden, als economische actoren gedragen. Dat wil zeggen dat zij actief kiezen voor het voor hen gunstigste aanbod. Elk jaar krijgen zij daarvoor opnieuw de gelegenheid. De website www.kiesbeter.nl/zorgverzekeringen, ontwikkeld in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, beoogt de verzekerden in hun afwegingen te ondersteunen. De overheid treedt als het ware op als marktmeester. Jaarlijks moeten voldoende mensen van verzekeraar (willen) veranderen. Zijn er te weinig overstappers, dan werkt de markt niet goed en ervaren verzekeraars te weinig druk om goed te presteren. Gezondheidseconomen veronderstellen dat circa 10% van de verzekerden per jaar zal moeten veranderen om de verzekeraar alert te houden. De laatste jaren wordt dit percentage in Nederland echter niet gehaald. De verschillende elementen uit het huidige zorgverzekeringsstelsel zoals hiervóór beschreven, moeten ertoe leiden dat de kwalitatief meest hoogstaande zorg tegen de laagste kosten overblijft en dat niet-doelmatige zorg verdwijnt. Een voorbeeld kan de werking hiervan verduidelijken. Binnen het risicovereveningsmodel stelt de overheid normbedragen vast voor verzekerden, op basis van diagnose en leeftijd. Stel dat een zorgverzekeraar voor een 45-jarige man met diabetes jaarlijks 4500 euro krijgt. Feitelijke meer- of minderkosten betekenen dan ‘verlies’ of ‘winst’ voor de verzekeraar. Dit geeft de verzekeraar een ‘prikkel’ om de feitelijke zorgkosten beneden dit bedrag te houden, bijvoorbeeld door afspraken te maken met een integraal diabetescentrum dat alle noodzakelijke zorg voor deze patiëntengroep voor 4000 euro per jaar levert. Hoe beter de verzekeraars dit spel spelen, des te meer komt er ook bij de zorgaanbieders een prikkel te liggen om prestatiegericht en doelmatig te werken en kwalitatief goede zorg tegen concurrerende prijzen aan te bieden. Deze vrije onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders kunnen zowel op afzonderlijke verrichtingen als op grotere eenheden van zorg betrekking hebben.

372

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Verzekeringsrechten functiegericht omschreven Welke zorg (bij welke zorgbehoefte) in het basispakket valt, wordt door de overheid geregeld. In de Zorgverzekeringswet is gekozen voor een functiegerichte omschrijving. Dit houdt in dat bepaald is welke zorg onder de basisverzekering valt, maar niet welke zorgverlener of instelling deze zorg moet verlenen. Dit draagt, zo is de verwachting, bij aan een doelmatige zorgverlening. Iedere persoon of instelling die daartoe bevoegd is, mag in beginsel bepaalde zorg leveren. Wanneer een patiënt, om een simpel voorbeeld te geven, binnen de functie van geneeskundige zorg een tetanusprik nodig heeft, kan hij zich daarvoor tot de huisarts wenden, maar ook tot een bedrijfsarts. Dit maakt het mogelijk dat de verzekeraar deze keus voor de patiënt invult en alleen de goedkoopste vorm van zorg vergoedt. Dit geldt ook voor de plaats waar de zorg wordt geleverd. Dit heeft als consequentie dat bijvoorbeeld een echo-onderzoek binnen maar ook buiten de muren van een ziekenhuis kan plaatsvinden en dat de zorgverzekeraar erop kan aansturen dat verzekerden de goedkoopste optie kiezen. De verzekeraar bepaalt dus niet of bepaalde zorg nodig is en moet worden geleverd. Die beslissing wordt altijd op medisch-inhoudelijke gronden door de zorgverleners genomen. Maar als zorginkoper heeft de verzekeraar wel invloed op wie de zorg levert, waar deze wordt geleverd en tegen welke prijs.

Bijzondere ziektekosten De basisverzekering zoals die in de Zorgverzekeringswet is geregeld, heeft primair betrekking op de curatieve zorg. De AWBZ dekt de langdurige zorg die vanwege zijn hoge kosten en vaak langdurige en blijvende karakter (bijvoorbeeld dwarslaesie) onverzekerbaar is. De AWBZ omvat tegenwoordig de zorg in verpleeghuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor mensen met een handicap, en daarnaast ook een deel van de thuiszorg. De AWBZ wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraars vanuit speciale zorgkantoren. Een verzekerde is verzekerd voor de AWBZ bij dezelfde zorgverzekeraar als waar hij verzekerd is voor de Zorgverzekeringswet. De verzekerde betaalt daarvoor een inkomensafhankelijke premie van ruim 12% over de eerste twee belastingschijven. Daarmee is meteen duidelijk dat in de AWBZ grote bedragen omgaan, die oplopen tot 40% van de totale zorguitgaven. Vanwege de sterke groei van de uitgaven is het beleid van de overheid er al een aantal jaren op gericht de AWBZ in te krimpen. Enerzijds gebeurt dit door zorg over te hevelen naar de Zorgverzekeringswet. Dit is bijvoorbeeld gedaan met de uitgaven in het kader van de geestelijke gezondheidszorg. Anderzijds is een deel van de langdurige zorg overgeheveld naar gemeenten, via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Dit geldt bijvoorbeeld voor aanpassingen in de woningen (bijvoorbeeld traplift) en de levering van huishoudelijke hulp en vervoersvoorzieningen. De Wmo levert sinds 2006 een wettelijke basis aan de maatschappelijke ondersteuning, met een belangrijke sturende rol voor de lokale overheid. Zo hebben de gemeenten de mogelijkheid gekregen het

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

373

voorzieningenniveau voor een groot gedeelte zelf te bepalen en aan te passen aan de plaatselijke behoeften. Een van de grootste vraagstukken op het terrein van de AWBZ is het zogeheten scheiden van wonen en zorg. Nu voorziet de AWBZ ook in de verblijfskosten van mensen die op langdurige verzorging zijn aangewezen. Al zeker vijftien jaar wordt bediscussieerd of het wel wenselijk is om de verblijfskosten, zoals de woonlasten en de kosten van levensonderhoud, via een collectieve zorgverzekering te financieren. Het kabinet-Rutte is van plan om de scheiding van wonen en zorg definitief door te voeren, waarna de AWBZ alleen nog de kosten van verpleging en verzorging zal dekken.

10.3.3 Wettelijk kader Wetten en regels Op de organisatie van de gezondheidszorg zijn in Nederland vele wetten van toepassing. In tabel 10.2 worden de belangrijkste wetten genoemd. Een aantal ervan wordt elders in dit boek meer in detail besproken, onder andere in thema J.

Instellingen en organisaties Diverse instellingen en organisaties zijn in Nederland belast met het adviseren en ondersteunen van de overheid bij de uitvoering van het gezondheidszorgbeleid. Die ondersteuning kan bestaan uit het toezicht houden op het functioneren van de gezondheidszorg, het uitvoeren van bepaalde reguleringstaken en/of het adviseren van de overheid bij het voorbereiden van beleid en nieuwe wetgeving. Voor het toezicht op de gezondheidszorg maakt de overheid in belangrijke mate gebruik van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ, www.igz.nl) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa, www.nza.nl). Tabel 10.2

Enkele belangrijke wetten met betrekking tot de organisatie van de gezondheidszorg

Bestuurlijke wetten

Gezondheidswet Wet op de geneesmiddelenvoorziening Zorgverzekeringswet (Zvw) Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Wet op de medische hulpmiddelen Wet ambulancevervoer Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) Kwaliteitswet zorginstellingen Wet toelating zorginstellingen (WTZi) Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ)

Civielrechtelijke wetgeving

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)

374

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) maakt deel uit van het staatstoezicht op de volksgezondheid, dat zijn wortels heeft in de negentiende eeuw. Hoewel voordien al sprake was van voornamelijk gemeentelijk en provinciaal toezicht en een toezicht op de krankzinnigengestichten, heeft de Gezondheidswet van Thorbecke in 1865 de basis gelegd voor het huidige toezicht, dat zowel betrekking heeft op volksgezondheidsrisico’s als het functioneren van de gezondheidszorg. De missie van de IGZ is het bevorderen van een veilige, effectieve en patiëntgerichte zorg. De IGZ houdt op basis van haar wettelijke taken toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg en bewaakt de rechten van de patiënt. Daarbij handelt ze vanuit het perspectief van de burger en richt zich op problemen die burgers niet zelf kunnen beoordelen of beïnvloeden. Naast het verstrekken van adviezen aan de overheid brengt de IGZ in het kader van haar toezichtfunctie regelmatig rapporten uit over specifieke onderwerpen, zoals de kwaliteit van intensivecareunits (ICU’s), wachttijden bij spoedeisende hulp of de verzorging van bewoners van verpleeghuizen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is van veel recentere datum (2006). De oprichting was een direct uitvloeisel van het inrichten van de gezondheidszorg naar de principes van een gereguleerde markt. De NZa is toezichthouder op alle zorgmarkten en ziet toe op zowel zorgaanbieders als verzekeraars, en op zowel de cure als de care. De taak van de NZa is het proactief vaststellen van condities voor marktwerking en de handhaving daarvan (bijvoorbeeld door bij fusieplannen van zorginstellingen na te gaan of in het verzorgingsgebied geen monopolie ontstaat waardoor marktwerking onmogelijk wordt). Bij de uitvoering van de wettelijke taken spelen de volgende instanties een rol. Bij de uitvoering van de verzekeringswetten steunt de overheid op het College voor zorgverzekeringen (CVZ, www.cvz.nl). Het CVZ is een zelfstandig bestuursorgaan op het terrein van de sociale ziektekostenverzekeringen: de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Het CVZ neemt een onafhankelijke positie in tussen de beleidsbepalende partijen (politiek en ministerie) en de uitvoerende partijen (zorgverzekeraars en zorgaanbieders). De missie van het CVZ is het borgen en ontwikkelen van de publieke randvoorwaarden van het zorgverzekeringsstelsel, zodat de burgers hun aanspraken op zorg kunnen realiseren. Een van de belangrijkste taken van het CVZ is het ‘pakketbeheer’. In het kader hiervan beoordeelt het CVZ of de vormen van zorg waarop de verzekerde wettelijk recht heeft (het verzekerde pakket), nog wel bij de tijd zijn. Het CVZ bepaalt waar verzekerden recht op hebben en beoordeelt de toegang van nieuwe voorzieningen tot de basisverzekering of de AWBZ. Daarnaast beheert het CVZ het fonds met de premiegelden die burgers betalen voor Zorgverzekeringswet en AWBZ en regelt het vanuit de zogenoemde centrale kas de verrekening met individuele verzekeraars op basis van de risicoverevening (zie paragraaf 10.3.2.). Daarnaast kent de overheid een aantal adviesorganen, die advies uitbrengen ten aanzien van de inrichting en het functioneren van de gezondheidszorg. De

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

375

Gezondheidsraad (GR) is een onafhankelijk adviesorgaan dat als taak heeft ministers en parlement te adviseren over de stand van de wetenschap op het terrein van de volksgezondheid. De Gezondheidsraad is een belangrijk kanaal waarlangs wetenschappelijke inzichten op het terrein van geneeskunde en volksgezondheid de overheid bereiken en hun weg vinden in het gezondheidszorgbeleid. Veel van de adviezen worden op verzoek van een minister uitgebracht, maar de raad kan ook zelf het initiatief nemen tot het uitbrengen van een advies. Het gaat enerzijds om adviezen op het terrein van de geneeskundige zorg (bijvoorbeeld advies over het nut van periodieke controles na de diagnose kanker) en anderzijds om adviezen op het terrein van het volksgezondheidsbeleid (bijvoorbeeld over indicaties voor griepvaccinatie) en de medische ethiek (bijvoorbeeld richtlijnen voor levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen). Voor een overzicht van recente adviezen verwijzen we naar www.gr.nl. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) is eveneens een onafhankelijk adviesorgaan voor minister en parlement. De raad brengt strategische adviezen uit die de overheid helpen het gezondheidszorgbeleid inhoud en vorm te geven. De raad kent een beperkt aantal leden benoemd op basis van hun deskundigheid. De adviezen van de RVZ bestrijken het gehele beleidsterrein van volksgezondheid en zorg, van de jeugd- en ouderenzorg tot de geestelijke gezondheids- en ziekenhuiszorg. Daarbij komen allerlei beleidsaspecten aan bod, zoals financiële en organisatorische kwesties, medisch-ethische zaken en patiëntenrechten. Recente adviezen zijn terug te vinden op de website van de RVZ (www.rvz.net).

10.4

TOEGANKELIJKHEID IN HET NEDERLANDSE ZORGSTELSEL

10.4.1 Financiële toegankelijkheid In paragraaf 10.3.2 is beschreven dat de financiële toegankelijkheid in Nederland voor een groot deel geregeld is door middel van verplichte verzekeringen tegen ziektekosten, voor een breed basispakket. Door de acceptatieplicht aan de kant van de verzekeraars, de risicoverevening en de zorgtoeslag wordt de toegankelijkheid van het zorgstelsel gewaarborgd, ook voor mensen met hoge zorgkosten of met lagere inkomens. Tot zover de gedachte achter ons zorgstelsel. Maar hoe presteert de Nederlandse zorg nu feitelijk op het punt van financiële toegankelijkheid van zorg? Er zijn in Nederland weinig aanwijzingen voor financiële belemmeringen voor de toegankelijkheid van de zorg. Zo heeft Nederland in vergelijking met andere rijke landen het kleinste percentage burgers (1%) en chronisch zieken (3%) dat weleens afziet van een bezoek aan een arts vanwege de kosten. In internationaal perspectief is er bovendien weinig verschil in zorggebruik tussen lage en hoge inkomensgroepen en tussen bevolkingsgroepen van allochtone en autochtone herkomst, met uitzondering overigens van de tandartsenzorg. Wel zou het toenemend aantal burgers dat de (verplichte) premie voor ziektekosten niet afdraagt, kunnen wijzen op een

376

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

verminderde financiële toegankelijkheid van de zorg voor lagere inkomensgroepen. Een uitgebreid overzicht van de financiële toegankelijkheid van het Nederlandse zorgstelsel is te vinden in de Zorgbalans die het RIVM vierjaarlijks uitbrengt.

10.4.2 Geografische, tijdige en culturele toegankelijkheid In Nederland zijn evenmin aanwijzingen voor grote problemen wat betreft de geografische toegankelijkheid van zorgvoorzieningen. De belangrijkste zorgvoorzieningen zijn dicht bij huis beschikbaar (zie figuur 10.6). De geografische toegankelijkheid hangt nauw samen met tijdige toegankelijkheid, zeker waar het acute zorg betreft. Hierover zijn in Nederland evenmin grote problemen bekend. Zo wordt de norm voor aanrijtijden van ambulances in een groot deel van het land gehaald, hoewel er ook enkele perifere regio’s zijn waar dit niet het geval is. Landelijk gezien is de geografische spreiding van afdelingen voor Figuur 10.6 2008/2009

Geografische toegankelijkheid van verschillende soorten zorgvoorzieningen in Nederland,

Bron: Westert e.a. (2010). Huisartsen 2008

Fysiotherapeuten 2008

Eerstelijns verloskundigen 2008

Rijtijd in minuten 0 - 10 10 - 15

15 - 20

Apotheken 2008

Verpleeg- en verzorgingshuizen 2008

20 - 25

25 - 30

30 - 45

> 45

Ziekenhuizen 2009

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

377

spoedeisende hulp (SEH) goed. In de meeste gebieden liggen vaak verscheidene ziekenhuizen met een SEH-afdeling. Door fusies kan de bestaande goede spreiding van ziekenhuizen onder druk komen te staan, waardoor ook de spoedeisende hulpverlening in de knel kan komen. Dat speelt met name in landelijke gebieden. De telefonische bereikbaarheid voor spoedoproepen van huisartsenpraktijken behoeft overigens wel verbetering om aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg te voldoen, zo blijkt uit onderzoek van de IGZ. De wachttijden in de niet-acute zorg worden wel vaker als een probleem ervaren. Voor ongeveer 22% van de mensen die zorg ontvangen, vormt het wachten op zorg een probleem, zo blijkt uit een meting van het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ, www.centrumklantervaringzorg.nl). Zo is de wachttijd voor behandeling in de geestelijke gezondheidszorg aanzienlijk. In 2008-2009 is het percentage wachtenden met 7% gestegen, wat redelijk in de pas loopt met de toename van het totale aantal cliënten. Daarnaast geeft een kwart van de poliklinieken van ziekenhuizen aan dat de wachttijd de hiervoor afgesproken norm overschrijdt. Het aantal problematisch wachtenden in de langdurige zorg bedraagt 4500 personen en is de afgelopen jaren onveranderd. De belangrijkste groep problematisch wachtenden bestaat uit dementerenden die wachten op een plaats in een verpleeghuis en jonge, licht verstandelijk gehandicapten. Ook wat betreft geografische en tijdige toegankelijkheid van het Nederlandse zorgstelsel geeft de Zorgbalans een gedetailleerd overzicht. Mogelijke knelpunten in de culturele toegankelijkheid van zorg krijgen toenemend aandacht onder invloed van de groei van de bevolking van allochtone herkomst (zie ook thema C). Deze vorm van toegankelijkheid betreft echter, zoals in hoofdstuk 9 aangegeven, niet alleen patiënten van allochtone herkomst, maar alle patiënten voor wie geldt dat opvattingen over gezondheid en zorg niet helemaal aansluiten bij het medische perspectief dat in de zorg wordt gehanteerd. Op dit vlak lijken er mogelijkheden tot verbetering te zijn in Nederland. Aanwijzingen hiervoor zijn het hoge percentage patiënten dat niet therapietrouw is en de slechtere gezondheid van mensen met lage gezondheidsvaardigheden.

10.5

KWALITEIT IN HET NEDERLANDSE ZORGSTELSEL

10.5.1 Kwaliteitsbewaking: hoe is deze in Nederland georganiseerd? Effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid Bij kwaliteit van zorg gaat het om de effectiviteit, de veiligheid en de patiëntgerichtheid van de zorg (zie paragraaf 9.4.2). Ook in Nederland maken deze dimensies deel uit van het kwaliteitsbegrip en ze worden in diverse wetten over kwaliteit van zorg, zoals de Kwaliteitswet zorginstellingen, expliciet benoemd. Daarnaast heeft de Nederlandse wetgever ook doelmatigheid als onderdeel van kwaliteit van zorg benoemd. Hoe is het kwaliteitsbeleid in Nederland georganiseerd? Net als in hoofdstuk 9

378

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

bespreken we dat op drie niveaus: medische beroepsbeoefenaren, zorginstellingen en het zorgstelsel als geheel.

Kwaliteit van de medische beroepsgroep Voor de medische beroepsgroep is vanouds de opleiding een belangrijke waarborg voor een kwalitatief verantwoorde beroepsuitoefening. In Nederland valt de verantwoordelijkheid voor de universitaire artsopleiding onder het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap en worden de vervolgopleidingen primair aangestuurd door de medische beroepsgroep zelf. Naast de basisopleiding tot arts is er sprake van specialisaties in de klinische geneeskunde (27 specialismen), de huisartsgeneeskunde, de verpleeghuisgeneeskunde, de geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten en de sociale geneeskunde (zie ook thema I). Deze vervolgopleidingen vinden plaats onder auspiciën van de diverse wetenschappelijke beroepsverenigingen, het College Geneeskundige Specialismen (CGS) en een drietal registratiecommissies, die alle gehuisvest zijn bij de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). In toenemende mate is bij de diverse vervolgopleidingen sprake van eindtermen omschreven in competenties, cursorisch onderwijs naast praktijkstages, en landelijke examens. Het met goed gevolg afronden van een (vervolg)opleiding leidt tot opname in een van de registers die in het kader van de Wet BIG zijn ingesteld (zie kader 10.2).

Kader 10.2 Bevoegdheden en voorbehouden handelingen De bevoegdheden van professionals in de zorg zijn geregeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). In principe bestaat onder de Wet BIG vrijheid van medisch (be)handelen. Daar staat tegenover dat de Wet BIG het begrip ‘voorbehouden handelingen’ introduceert. Dat zijn handelingen die een aanmerkelijk risico voor de gezondheid van de patiënt met zich meebrengen indien ze worden uitgevoerd door niet-deskundigen. De door de wet genoemde voorbehouden handelingen zijn onder andere heelkundige handelingen, verloskundige handelingen en het toepassen van narcose. Het buiten noodzaak verrichten van een voorbehouden handeling door een niet-bevoegde levert een strafbaar feit op. Voorbehouden handelingen mogen worden uitgevoerd door twee groepen beroepsbeoefenaren, namelijk zelfstandig bevoegden en niet zelfstandig bevoegden. De Wet BIG geeft per categorie voorbehouden handelingen aan welke groep beroepsbeoefenaren zelfstandig bevoegd is. De wet geeft zelfstandige bevoegdheden aan artsen, tandartsen en verloskundigen. Niet zelfstandig bevoegden zoals verpleegkundigen mogen, mits zij bekwaam zijn, ook voorbehouden handelingen uitvoeren, maar de indicatie daartoe wordt gesteld door de zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar, die bovendien de opdracht tot die handeling moet geven en voor toezicht en eventueel noodzakelijk tussentijds ingrijpen moet kunnen instaan.

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

379

Ook intercollegiale toetsing is een belangrijk onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de medische beroepsgroep. Onder intercollegiale toetsing wordt verstaan het met een groep collega’s systematisch evalueren van elkaars zorgverlening. Bij deze toetsing, in het Engels peer review of audit geheten, wordt veelal aan de hand van een zelf gekozen probleem aan de hand van op voorhand vastgestelde criteria de verleende zorg geëvalueerd, bijvoorbeeld door statusonderzoek. Een voorbeeld zijn perinatale audits, waarin door de betrokken zorgverleners in een ziekenhuis of regio aan de hand van de gegevens over een aantal gevallen van perinatale sterfte systematisch wordt geanalyseerd op welke punten de zorg kan worden verbeterd. Een ander voorbeeld is de landelijke audit op het terrein van de behandeling van coloncarcinoom die in 2011 is uitgevoerd. Visitatie als vorm van kwaliteitsborging heeft in Nederland een hoge vlucht genomen. Al langere tijd is er bij de wetenschappelijke verenigingen van specialisten sprake van de visitatie van opleidingsziekenhuizen. Doel hiervan is de geschiktheid van een bepaald ziekenhuis als opleidingsplaats voor een specialisme vast te stellen. Deze methodiek, waarbij collega’s uit de eigen wetenschappelijke vereniging op ‘visite’ komen, heeft zich verbreed tot maatschappen en vakgroepen van specialisten in niet-opleidingsziekenhuizen. Ook binnen de huisartsgeneeskunde en de sociale geneeskunde worden visitaties van praktijken uitgevoerd. Ook richtlijnontwikkeling is steeds belangrijker geworden. Zowel het CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan voor de intercollegiale toetsing) voor de specialisten als het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) voor de huisartsen stelde aanvankelijk met behulp van consensusmethoden richtlijnen op (zie www.cbo.nl/ thema/Richtlijnen en http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen.htm). Met de toenemende populariteit van evidence-based medicine (zie paragraaf 9.4.3) werd de methode van richtlijnontwikkeling echter steeds meer geformaliseerd. De Regieraad Kwaliteit van Zorg is in 2009 door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ingesteld om wildgroei te voorkomen en structuur te brengen in het ontwikkelen en implementeren van richtlijnen, met specifieke aandacht voor patiëntperspectief, veiligheid en doelmatigheid. Deze taak wordt vanaf 2012 overgenomen door het landelijke Kwaliteitsinstituut. Het nieuwe instituut wordt ondergebracht bij het CVZ om zo de borging van kwaliteit en de uitvoering van de zorgverzekering in samenhang te blijven beschouwen. Tabel 10.3 geeft een overzicht van de verschillende stappen waaruit richtlijnontwikkeling op dit moment bestaat. Toch blijkt telkens dat het volgen van de richtlijnen voor professionals op talloze barrières stuit. Zo blijken huisartsen sterk te verschillen in het voorschrijven van slaapmiddelen bij patiënten die voor het eerst met slaapklachten bij hen komen. Het aantal patiënten dat na het eerste bezoek slaapmiddelen mee krijgt varieert van 30 tot 100%. De richtlijn beveelt juist terughoudendheid bij het voorschrijven aan. Er zijn verschillende barrières aan te wijzen die het systematisch toepassen van de richtlijnen door huisartsen in de weg staan: soms neemt het te veel tijd, soms is de

380

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel 10.3

De verschillende stappen van evidence-based richtlijnontwikkeling

Stap

Activiteiten

Voorbereiding

vaststellen onderwerp, doel en doelgroep keuze voorzitter en samenstelling werkgroep knelpuntenanalyse, opstellen uitgangsvragen en onderwerpafbakening vaststellen methode van patiëntenparticipatie

Ontwikkeling conceptrichtlijn

zoeken en selecteren beschikbare richtlijnen en literatuur beoordelen literatuur formuleren aanbevelingen schrijven conceptrichtlijntekst

Consultatie

commentaarronde en testen conceptrichtlijn in praktijk

Autorisatie

autorisatieprocedure formele instemming beroepsorganisatie(s)

Publicatie

schrijven definitieve richtlijntekst

Disseminatie

vaststellen publicatie- en disseminatiestrategie

Implementatie

vaststellen implementatiestrategie(ën)

Evaluatie

vaststellen herzieningsprocedure

Revisie

opstellen indicatoren

Bron: Van Everdingen e.a. (2004).

arts onvoldoende bekend met de inhoud van de richtlijn, soms heeft men moeite met het vermeende ‘kookboekkarakter’ van richtlijnen. Momenteel worden jaarlijks tientallen nieuwe richtlijnen ontwikkeld waarbij een uitgebreide verkenning en weging van de wetenschappelijke literatuur de basis vormt. Aan de ene kant vormen richtlijnen bruikbare actuele samenvattingen van professionele inzichten, met aanbevelingen aan individuele zorgverleners voor hoe in de praktijk te handelen. Aan de andere kant zijn de richtlijnen zelf weer de basis voor de afleiding van criteria die bij de beoordeling van de (proces)kwaliteit van de zorg worden gebruikt (‘reviewcriteria’), en kunnen uit richtlijnen indicatoren worden afgeleid waarmee de prestaties van het zorgsysteem als geheel kunnen worden bewaakt.

Kwaliteit van zorginstellingen Het kwaliteitsbeleid in zorginstellingen bestaat uit een groot aantal verschillende activiteiten die variëren van systematische bevraging van patiënten, verbeterprojecten rond logistiek en cliëntgerichtheid en scholing van personeel tot verbetering van de (elektronische) dossiervorming. De Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht alle zorginstellingen in Nederland tot het hebben van een kwaliteitssysteem. Daarmee wordt bedoeld dat men kan aantonen dat de effectiviteit, efficiëntie en

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

381

patiëntgerichtheid van de zorg continu worden gewaarborgd. Daarnaast wordt door inspectie en overheid ook steeds meer aangedrongen op het hebben van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Onder andere via een kwaliteitsjaarverslag dient elke zorginstelling verantwoording af te leggen over de op deze terreinen gepleegde inspanningen. Naast het interne kwaliteitsbeleid is bij zorginstellingen ook sprake van diverse vormen van extern kwaliteitsbeleid, waarbij men de kwaliteit door buitenstaanders laat beoordelen. Sleutelbegrippen daarbij zijn de termen accreditatie en certificatie. Deze begrippen verwijzen naar een externe beoordeling op basis van op voorhand vastgelegde normen en criteria. Het verschil tussen certificatie en accreditatie is dat in het eerste geval de beoordeling door een strikt onafhankelijke instantie plaatsvindt, terwijl in het tweede geval interne beoordeling door vakgenoten gebeurt. Voor ziekenhuizen wordt de accreditatie uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). Andere sectoren zoals de thuiszorg, de ggz, apotheken en tandartspraktijken hanteren certificatie volgens een door de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling Zorg (HKZ) opgesteld certificatieschema. Bij de HKZ zijn behalve de instellingen ook de verzekeraars en de patiënten-/consumentenorganisaties betrokken. De laatste jaren wordt er, op instigatie van de IGZ, door Nederlandse zorginstellingen steeds meer publiek gerapporteerd over prestatie-indicatoren. Deze gegevens helpen de ziekenhuizen terreinen te identificeren waar initiatieven gericht op kwaliteitsverbetering nodig zijn. Anderzijds worden ze gezien als een vorm van externe verantwoording. Voor de ziekenhuizen is een deels vaste, deels roulerende set kwaliteitsindicatoren ontwikkeld waarvan de gegevens jaarlijks worden verzameld en openbaar gemaakt. Een voorbeeld van een samenvattende kwaliteitsindicator voor de ziekenhuiszorg is de Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR). De IGZ heeft deze indicator eind 2011 ook in Nederland ingevoerd. Ziekenhuizen zijn vanaf 2012 verplicht de HSMR op hun website te melden. De IGZ-indicatoren zijn onder andere te vinden op de door het RIVM beheerde website www.kiesbeter.nl, maar worden ook door het Algemeen Dagblad verwerkt in een jaarlijkse top-100 van de Nederlandse ziekenhuizen (tabel 10.4). Het Algemeen Dagblad meldt over deze lijst: ‘Met de zevende AD Ziekenhuis Top 100 kan de patiënt alle ziekenhuizen in Nederland op hun prestaties beoordelen. Voor deze ranglijst is gebruikgemaakt van 23 criteria die betrekking hebben op medische kwaliteit en acht criteria die gaan over patiëntvriendelijkheid. De medische criteria zijn afkomstig van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De ziekenhuizen zijn wettelijk verplicht deze gegevens openbaar te maken. De gegevens over patiëntvriendelijkheid zijn afkomstig van stichting Kind en Ziekenhuis, patiëntenorganisaties en vergelijkingssite Independer.nl. Het Algemeen Dagblad kent aan alle criteria een score toe en daaruit volgt de ranglijst. De rangorde is relatief: hoe presteren ziekenhuizen ten opzichte

382

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel 10.4 Positie 1

Top-25 van Nederlandse ziekenhuizen volgens het AD, 2011 Vorige positie (8)

Naam

Plaats

Score

Sint Franciscus Gasthuis

Rotterdam

87,33

2

(36)

Ikazia Ziekenhuis

Rotterdam

86,53

3

(63)

ZGT Almelo

Almelo

83,63

4

(17)

St. Anna Zorggroep

Geldrop

80,83

5

(3)

St. Antonius Ziekenhuis

Utrecht

80,29

6

(32)

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis

Nijmegen

80,23

7

(78)

Waterland Ziekenhuis

Purmerend

80,17

8

(14)

Elkerliek Ziekenhuis

Helmond

79,74

9

(51)

IJsselland Ziekenhuis

Capelle aan den IJssel

79,18

10

(71)

UMC St Radboud

Nijmegen

79,08

11

(77)

Diaconessenhuis Leiden

Leiden

77,65

12

(16)

MC Haaglanden

Den Haag

77,53

13

(38)

Catharina-ziekenhuis

Eindhoven

77,42

14

(86)

Maas Ziekenhuis Pantein

Boxmeer

77,34

15

(59)

Ziekenhuis ZorgSaam

Terneuzen

77,08

16

(79)

Erasmus MC

Rotterdam

76,74

17

(68)

Deventer Ziekenhuis

Deventer

76,46

18

(22)

Meander MC

Amersfoort

76,43

19

(29)

Tergooi Ziekenhuis

Hilversum

76,26

20

(91)

Havenziekenhuizen

Rotterdam

75,65

21

(47)

Laurentius Ziekenhuis

Roermond

75,64

22

(66)

23

(4)

24 25

Antonius Ziekenhuis

Sneek

75,51

Orbis MC

Sittard, Geleen

75,49

(55)

AZM, Maastricht

Maastricht

75,44

(93)

ZGT Hengelo

Hengelo

75,37

Bron: Algemeen Dagblad.

van elkaar? Indien een ziekenhuis bepaalde operaties niet uitvoert, wordt dit niet meegeteld in de score. De lijst geeft een algemeen beeld van de ziekenhuiskwaliteit. Medische missers blijven in elk ziekenhuis mogelijk.’ Naast het Algemeen Dagblad publiceert ook Elsevier een overzicht van de prestaties van Nederlandse ziekenhuizen. Elsevier kiest er bewust voor niet een rangorde te presenteren maar beschrijft de prestaties van ziekenhuizen separaat op verschillende domeinen. De beoordeling van de ziekenhuizen verschilt nogal tussen beide lijsten. Dit heeft vooral te maken met verschillen in de gebruikte indicatoren en de methode van onderzoek. De grote verschillen in uitkomsten illustreren de gevaren van al te snelle gevolgtrekkingen uit deze indicatoren.

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

383

Behalve over prestaties op het terrein van de effectiviteit van zorg rapporteren zorginstellingen de laatste jaren ook systematisch over gebruikerservaringen, veelal aan de hand van de Consumer Quality-index (CQ-index). Op basis van landelijk gestandaardiseerde vragenlijsten wordt systematisch de ‘ervaringskwaliteit’ van zorg voor gebruikers inzichtelijk gemaakt aan de hand van vragen zoals ‘werd er goed naar u geluisterd’, ‘hoelang moest u wachten’ en ‘bent u voldoende geïnformeerd’. Het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ), opgezet op initiatief van cliëntenorganisaties, verzekeraars en zorgaanbieders, vervult hierbij een centrale rol. Ook hier worden met naam en toenaam de prestaties van zowel verzekeraars als zorgaanbieders openbaar gemaakt via onder andere de website www.kiesbeter.nl. Ook worden met de CQ-index gemeten cliëntenervaringen door verzekeraars gebruikt bij de contractering van zorginstellingen (www.centrumklantervaringzorg.nl).

Kwaliteit van het zorgstelsel In het kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg ligt het accent grotendeels op zelfregulering: de Nederlandse overheid laat de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg primair aan de beroepsbeoefenaren en instellingen zelf. Maar nu marktwerking in grote delen van de zorg het leidende sturingsprincipe wordt, komt hierin verandering. De overheid vraagt steeds vaker verantwoording af te leggen over de kwaliteit. Als zorgverzekeraars en zorginstellingen vooral op prijs concurreren, kan de kwaliteit immers onder druk komen te staan. Een bijzondere rol hierbij speelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Deze opereert onafhankelijk van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en heeft een belangrijke taak bij het waarborgen van de kwaliteit van de zorg. Door inspecties, drang en soms dwang fungeert de IGZ als het ware als toezichthouder op de zelfregulering en dient ze vanuit het publieke belang in te grijpen wanneer naar haar oordeel de beroepsgroepen en instellingen het aan hen gegeven vertrouwen schenden. Door het introduceren van prestatieindicatoren en het uitdragen van veiligheidsbeleid probeert de inspectie deze rol waar te maken. Het gezondheidszorgbeleid van de overheid is erop gericht de kwaliteit langs verschillende wegen te bevorderen. De wetten die dit beleid schragen, zijn, naast de Wet BIG (kader 10.2), de Kwaliteitswet zorginstellingen en de wetten waarin de positie en rechten van de patiënt worden geregeld, zoals de WGBO (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) en de WKCZ (Wet klachtrecht cliënten zorgsector) (tabel 10.2; zie ook thema J). Juist door de positie van de patiënt ten opzichte van de aanbieders te versterken beoogt de overheid om de kwaliteit het onderwerp van afstemming en overleg tussen de direct betrokkenen zelf te laten zijn. De rol van de zorgverzekeraars is met de invoering van de Zorgverzekeringswet versterkt en de verwachting is dat ook hier prikkels voor kwaliteitsverbetering van uitgaan. Hoewel de concurrentie tussen verzekeraars om de gunst van de verzekerde vooralsnog primair op basis van prijs (premie) plaatsvindt, zijn er sinds eind 2010 tekenen dat verzekeraars zich ook op kwaliteit

384

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

willen profileren. Zo besloot de zorgverzekeraar CZ in 2010 niet meer bij alle ziekenhuizen borstkankerzorg in te kopen. Op basis van een analyse van kwaliteitsinformatie concludeert CZ dat de zorg in vier ziekenhuizen onvoldoende is. De Volkskrant van 10 augustus 2010 meldt: ‘De zorgverzekeraar benadrukt dat patiënten die zich momenteel voor borstkanker laten behandelen in een van de ziekenhuizen op de lijst, zich geen zorgen hoeven te maken over betaling. Ook is er volgens CZ geen sprake van onverantwoorde zorg in de vier behandelcentra, maar stelt de zorgverzekeraar hogere eisen aan de ziekenhuizen dan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.’ Naast toezicht op de borging van de kwaliteit van individuele zorgverleners en zorginstellingen is de overheid ook verantwoordelijk voor de kwaliteit van het zorgstelsel als geheel. Evenals in andere landen vormt gebrek aan samenhang en continuïteit in het zorgaanbod in Nederland een probleem. De schotten tussen preventie, cure, care en maatschappelijke zorgverlening zijn nog groot, ook al omdat deze verschillende vormen van zorg niet alleen gescheiden zijn georganiseerd maar ook separaat worden gefinancierd. Zo blijft het organiseren van samenhang in de zorg voor oudere patiënten met diverse chronische aandoeningen, die zowel een beroep doen op huisarts, thuiszorg, dagbehandeling in een verzorgingstehuis als sociale voorzieningen zoals vergoedingen voor woningaanpassingen en taxikosten, ingewikkeld. Onder andere door het periodiek uitbrengen van de zogenoemde Zorgbalans door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu probeert de overheid een overzicht over de kwaliteit van het zorgstelsel als geheel te krijgen (www.gezondheidszorgbalans.nl).

10.5.2 Invloed van patiënten op de kwaliteit van de zorg In de relatie tussen patiënt en aanbieder is de patiënt de zwakste partij. Dit hangt samen met factoren die inherent zijn aan deze relatie. Zo is er een informatieasymmetrie tussen beide partijen en het feit dat de zorgverlener vanuit zijn professionele autonomie beslist over de aard en omvang van de te verlenen zorg. Maar dat wil niet zeggen dat de patiënt in het geheel geen invloed heeft op de kwaliteit van zorg. De hiervoor genoemde CQ-index laat zien dat er steeds meer waarde wordt gehecht aan het oordeel van patiënten over de kwaliteit van zorg. Dit sluit aan bij algemene maatschappelijke veranderingen die de relatie tussen zorgverlener en patiënt de afgelopen decennia beïnvloed hebben. De socioloog Abram de Swaan schrijft in dit verband over een overgang van een bevelshuishouding naar een onderhandelingshuishouding, waarin de betrokkenen proberen hun omgang zo veel mogelijk op basis van onderling overleg en wederzijdse toestemming te regelen. Deze democratisering van de verhoudingen tussen mensen – ontstaan in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw – is ook van invloed op de manier waarop arts en patiënt in de spreekkamer met elkaar omgaan. Kader 10.3 bespreekt de verhouding tussen deze toenemende invloed van patiënten en de autonomie van artsen.

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

385

Kader 10.3 Autonomie van artsen is een achterhaald begrip Door sommigen wordt betoogd dat de toenemende invloed van patiënten op de zorg, tezamen met een aantal andere ontwikkelingen in de zorg, als een beperking van de autonomie van artsen gezien kan worden. Hoewel mogelijk te sterk geformuleerd, is duidelijk dat de ontwikkelingen op dit terrein de arts-patiëntrelatie doen veranderen. Een illustratie daarvan is te vinden in een discussie tussen Hans Hoogervorst, de toenmalige minister van Volksgezondheid, en Pieter Vierhout, de toenmalige voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten. In NRC Handelsblad van 12 december 2005 hield Pieter Vierhout een pleidooi voor de professionele autonomie van de arts. Hans Hoogervorst (minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2003-2007) is het niet met hem eens: ‘Ik noem vier factoren die de autonomie van de arts in de praktijk beperken. 1 De positie van de patiënt. Sinds de invoering van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst is de positie van de patiënt veel sterker geworden. Zo kennen we het principe van de informed consent: de patiënt mag pas worden behandeld als hem verteld is wat er gaat gebeuren en als hij daarmee instemt. In het nieuwe stelsel zal de positie van de patiënt ten opzichte van de arts overigens alleen maar sterker worden, al is het maar omdat de informatiekloof aanzienlijk kleiner is. De mondige zorgconsument die de weg weet op internet, staat veel sterker dan de patiënt van vroeger. De tijd van “ja, dokter, nee, dokter” is voorbij. Daar zullen de meeste artsen geen moeite mee hebben. 2 De professionele standaard. De afgelopen jaren heeft de beroepsgroep serieus werk gemaakt van het opstellen van protocollen, zodat elke arts kan weten wat volgens de medische communis opinio de beste zorg is. De beslismomenten waar Vierhout van spreekt (opereren of niet?, kan de patiënt naar huis of niet?), zijn daardoor een stuk minder autonoom geworden dan vroeger. En dat was ook terecht, want sinds het bekende Amerikaanse rapport “To err is human” weten we dat in ziekenhuizen jaarlijks heel veel patiënten onnodig overlijden. Strakkere protocollering kan daar iets aan veranderen en het zou goed zijn als alle artsen zich daar ook aan zouden houden. Voorlopig is het nog zo dat artsen zich gemiddeld in niet meer dan de helft van de gevallen aan hun eigen protocollen houden – bij sommige specialismen is dat zelfs maar 10%. Dat vind ik een voorbeeld van doorgeschoten autonomie. 3 De eis van transparantie. Het is tegenwoordig vanzelfsprekend dat iedereen – ook de wetenschapper, de leraar, de minister – verantwoording aflegt over zijn handelen. De moderne professional werkt volgens hoge standaarden en zoekt naar de hoogste kwaliteit in zijn werk en legt daar verantwoording over af. Dat geldt dus ook voor artsen. De gemoderniseerde artseneed die de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) in 2003 heeft ingevoerd, kent niet voor niets de tekst: “Ik zal mij open en

>>

386

>>

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

toetsbaar opstellen, en ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving.” Ook hier zien wij een vrijwillige inperking van de professionele autonomie. 4 Het teamwork. Een legertje van andere professionals staat tegenwoordig naast de arts – de diëtist, de fysiotherapeut, de gespecialiseerde verpleegkundige. Ketenzorg voor chronisch zieken is de kern van de gezondheidszorg van de eenentwintigste eeuw. De rol van de arts daarin is cruciaal, maar bij ketenzorg past geen autonomie van een van de onderdelen van de keten – al was het maar vanuit een oogpunt van veiligheid. De verpleegkundige weet vaak het best wie in het ziekenhuis welke fouten maakt. Ook al is de arts de baas, hij kan zich nooit volledig autonoom opstellen. Wie deze vier factoren beziet, zal begrijpen dat professionele autonomie inderdaad een defensieve term is die echt niet meer past in deze tijd. Het aardige is dat de KNMG dat in 1992 ook al vond. De organisatie constateerde toen dat het tijd werd om autonomie in te ruilen voor “professionele verantwoordelijkheid”. Volgens de KNMG geeft dat begrip veel beter aan dat er evenwicht moet zijn tussen het privilege van zelfbestuur en de verantwoordelijkheid tegenover de patiënten en de samenleving. Daar ben ik het helemaal mee eens.’ Bron: NRC Handelsblad, 16 december 2005.

Patiëntenwetgeving Daarnaast heeft deze verandering geleid tot nieuwe regelgeving, met wetgeving over ‘rechten van patiënten’ als uiterste vorm van regulering. Internationaal gezien loopt Nederland op dit aspect voor op een aantal ons omringende landen. In 2006 is de informatie over de rechten van de patiënt bij elkaar gebracht en toegankelijk gemaakt voor burgers (www.kiesbeter.nl/patientenrechten). Behalve Nederland hebben in Europa België, Denemarken, Frankrijk, Luxemburg en Spanje een wet inzake het patiëntenrecht. In Duitsland en het Verenigd Koninkrijk zijn patiëntenrechten niet in een patiëntenwet geregeld. Ten opzichte van andere landen heeft Nederland in de ontwikkeling van patiëntenwetgeving vooropgelopen: in Nederland zijn de meeste patiëntenrechten al ruim tien jaar vastgelegd, terwijl in veel van de andere genoemde landen deze wetgeving pas enkele jaren geleden is vastgelegd. Inhoudelijk bestrijken de verschillende patiëntenwetten vergelijkbare thema’s. De wijze waarop deze zijn uitgewerkt en ingevuld, verschilt echter per land. Zo is de informatieplicht in ons omringende landen ook in de wet opgenomen, maar in Denemarken, Luxemburg en Spanje is daarnaast in de wet bepaald dat de verstrekte informatie moet zijn aangepast aan de individuele capaciteiten en behoeften van de patiënt. In Nederland is dat laatste niet specifiek in de wet geregeld, maar wel sluit het aan bij de Nederlandse rechtspraktijk.

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

387

Patiënten kunnen invloed uitoefenen op het zorgaanbod en op de kwaliteit van zorg. Ook kunnen ze via klachtrecht hun stem laten horen als ze menen dat hen onrecht is gedaan. Deze vormen van patiënteninvloed zullen hierna verder worden besproken.

Invloed op zorgaanbod Patiënten hebben invloed op het zorgaanbod, ten eerste doordat ze de mogelijkheid hebben om te kiezen tussen verschillende zorgaanbieders. Voorwaarde hiervoor is de beschikbaarheid van informatie over aanbod en kwaliteit van zorg. Hoewel deze momenteel nog onvoldoende aanwezig is, zijn de ontwikkelingen op dit vlak positief. Er wordt steeds meer informatie verzameld en toegankelijk gemaakt, bijvoorbeeld via de hiervoor genoemde website www.kiesbeter.nl. De keuzemogelijkheden zijn echter vaak beperkt, bijvoorbeeld door schaarste in het aanbod. Ten tweede heeft een patiënt de mogelijkheid mee te beslissen over een bepaalde behandeling. Hiervoor is het noodzakelijk dat de hulpverlener in begrijpelijke taal informatie geeft over de ziekte of de aandoening van de patiënt, over de aard van de voorgestelde behandeling of het voorgestelde onderzoek, over andere behandelingsmogelijkheden, over de gevolgen of eventuele risico’s van de behandeling dan wel het onderzoek en ten slotte over de medicijnen en eventuele bijwerkingen. Hoewel sinds 1995 het recht op deze informatie is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), wordt deze wet nog onvoldoende in de praktijk gebracht. De meeste patiënten rapporteren dat huisartsen en medisch specialisten hen bijna altijd informeren over een behandeling of onderzoek, maar over risico’s en alternatieve mogelijkheden informeren ze de patiënten minder vaak, terwijl die daar veel belang aan hechten. De WGBO bevat ook een toestemmingsvereiste: de patiënt mag alleen worden behandeld wanneer hij daarvoor toestemming heeft gegeven. Slechts ongeveer de helft van de patiënten rapporteert dat de huisarts en medisch specialist altijd toestemming vragen voor een onderzoek of behandeling. Onduidelijk is in hoeverre in andere gevallen sprake is van veronderstelde of stilzwijgende toestemming.

Invloed op kwaliteit van zorg Volgens de WGBO en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) zijn beroepsbeoefenaren wettelijk verplicht om verantwoorde zorg te leveren. Eenzelfde plicht geldt voor instellingen en de hierin werkzame personen op basis van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Voor patiënten is het echter niet eenvoudig instellingen en zorgverleners aan te spreken als zij in gebreke blijven. Zo is in veel sectoren (nog) niet gedefinieerd wat verantwoorde zorg is en zijn richtlijnen en beoordelingscriteria voor patiënten vaak niet toegankelijk. Ook enkele bepalingen van de WGBO hebben betrekking op kwaliteit van zorg. De wet specificeert bijvoorbeeld dat de patiënt recht heeft op privacy: hulpverleners

388

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

dienen vertrouwelijk met de gegevens van de patiënt om te gaan en dienen de patiënt te behandelen buiten de waarneming van anderen, tenzij de patiënt toestemming heeft gegeven. Bovendien heeft de patiënt recht op inzage in zijn medisch dossier. Overigens zijn lang niet alle patiënten op de hoogte van hun rechten op dit punt en maken weinig patiënten gebruik van het recht van inzage in hun eigen dossier.

Klachtrecht Als patiënten vinden dat hun onrecht is gedaan, bespreken de meesten dit met de persoon of instelling waartegen hun klacht is gericht. In vier van de tien gevallen leidt dit tot een oplossing. Vaak wordt bemiddeld door een klachtenfunctionaris of een vertrouwenspersoon, een oplossing die door klagers in het algemeen als bevredigend wordt ervaren. Patiënten kunnen – al dan niet na voornoemde informele wegen bewandeld te hebben – zich ook wenden tot een klachtencommissie. De Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) versterkt de rechtspositie van patiënten door elke zorgaanbieder te verplichten een regeling te treffen voor de behandeling van klachten. Daarnaast is de aanbieder verplicht een klachtencommissie in te stellen. De WKCZ wil cliënten een laagdrempelige klachtmogelijkheid bieden, die op haar beurt weer bijdraagt tot de genoegdoening van klagers of mogelijk het herstel van de relatie tussen patiënt en hulpverleners. Zorgaanbieders zijn verplicht om klagers en de klachtencommissie te laten weten of de klacht gegrond is en of er naar aanleiding van de klacht maatregelen worden genomen. Patiënten kunnen ten slotte ook naar de tuchtrechter stappen. De tuchtrechter kan dan maatregelen opleggen. In de praktijk blijken de klachtmogelijkheden overigens niet optimaal te worden gebruikt. Patiënten blijken onvoldoende bekend te zijn met de voor- en nadelen van de verschillende klachtmogelijkheden. Ze zijn vaak teleurgesteld over de effecten – die ze vaak als gering ervaren – en het uitblijven van excuses.

10.5.3 Kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland Aan de hand van indicatoren voor effectiviteit van zorg, patiëntveiligheid en patiëntgerichtheid, wordt in deze paragraaf een overzicht gegeven van de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland. Een uitgebreid overzicht is te vinden in de eerdergenoemde Zorgbalans (www.gezondheidszorgbalans.nl/kwaliteit).

Effectiviteit van zorg Hoe effectief is de gezondheidszorg in Nederland? Met andere woorden, in welke mate worden de doelen van de zorg in termen van genezing, ondersteuning van leven met beperking of handicap en ondersteuning bij het einde van het leven feitelijk waargemaakt? De Zorgbalans van het RIVM meldt dat Nederland zich op veel indicatoren goed kan meten met andere rijke, westerse landen. We geven enkele voorbeelden van indicatoren waarop Nederland het goed doet. De deelname aan bevolkingsonderzoek is hoog (zie figuur 10.7). Nederland heeft een sterke eerste

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

389

Opkomstpercentage screening op borstkanker (vrouwen tussen 50-69 jaar) en baarmoederhalskanker (vrouwen tussen 20-69 jaar), recentste meetjaar (variërend van 2005-2007)

Finland Nederland Ierland Verenigd Koninkrijk Nieuw-Zeeland Australië Italië België

0

20 borstkanker

Figuur 10.7

40 baarmoederhalskanker

60

80

100 percentage

Indicator voor effectiviteit van zorg in Nederland in internationaal perspectief

Bron: Westert e.a. (2010).

lijn en goede poliklinische zorg, waardoor vergeleken met andere landen het aantal vermijdbare ziekenhuisopnamen laag is (zie paragraaf 9.4.5). Huisartsen schrijven in bijna twee derde van de gevallen een medicijn voor volgens de professionele richtlijn, hetgeen beter is dan in veel andere landen. De vijfjaarsoverleving bij kanker is internationaal gezien hoog. Een aantal andere indicatoren laat echter zien dat de kwaliteit van zorg nog voor verbetering vatbaar is. De sterfte binnen 30 dagen na een ziekenhuisopname voor een acute aandoening van het hart en/of de bloedvaten (zoals hartinfarct, hersenbloeding, herseninfarct) is in Nederland ongeveer tweemaal zo hoog als in de Europese landen met de laagste sterfte (zie figuur 10.8). Verder is het zo dat patiënten die chirurgische ingrepen ondergaan in verband met staar, spataderen, een rughernia of slijtage van de heup of knie, niet altijd verbetering ervaren na de operatie. Heupingrepen en staaroperaties scoren het best: 65% van de patiënten gaat erop vooruit. Ondanks het feit dat in de langdurige zorg hard gewerkt wordt aan verantwoorde zorg, staan in de instellingen voor verpleging en verzorging de kwaliteit en de veiligheid van de geleverde zorg onder druk door een combinatie van factoren: moeilijk vervulbare vacatures, toename van de zorgzwaarte en een hoge werkdruk voor het verplegend personeel. De veelal sterk afhankelijke bewoners zijn weliswaar over het algemeen tevreden over de zorg, maar een kwart van de vertegenwoordigers van psychogeriatrische patiënten zegt dat er nooit genoeg tijd is voor de cliënt, slechts 22% antwoordt dat er ‘altijd’ tijd is voor de cliënt. Onderzoek naar morele dilemma’s laat zien dat veel van de zorgverleners het gevoel hebben niet de zorg te kunnen bieden die nodig is en dat zij voortdurend worstelen met onderbezetting en werkdruk. Van de vertegenwoordigers van psychogeriatrische patiënten noemt slechts

390

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

percentage Percentage

Sterfte na acuut myocardinfarct (2005 voor Nederland, 2006-2007 voor overige landen)

7 6 5 4 3 2 1 0

Nederland

Verenigde Staten

West-Europa*

Zweden/Denemarken

* Denemarken, Finland, Ierland, Italië, Nederland, Noorwegen, Oostenrijk, Spanje, Verenigd Koninkrijk, Zweden

Figuur 10.8

Indicator voor effectiviteit van zorg in Nederland in internationaal perspectief

Bron: Westert e.a. (2010).

een derde de lichamelijke verzorging altijd goed. Bij mensen die vallen, worden te weinig preventieve maatregelen genomen om herhaling te voorkomen. Ook de coördinatie van de langdurige zorg kan beter. Vier op de tien reumapatiënten moeten meermalen hetzelfde verhaal vertellen aan verschillende zorgverleners, bij diabetespatiënten is dat aandeel 10%.

Patiëntveiligheid Het Amerikaanse Institute of Medicine omschrijft veilige zorg als: ‘avoiding injuries to patients from the care that is intended to help them’. Naar schatting sterven in de Verenigde Staten elk jaar tussen 44.000 en 98.000 burgers door medische fouten, waarmee iatrogene schade binnen de Verenigde Staten doodsoorzaak nummer acht zou zijn. Uit Nederlands onderzoek bleek dat zich in 2004 ruim 1700 sterfgevallen in Nederlandse ziekenhuizen voordeden die potentieel te voorkómen waren geweest. Voor het meten van onbedoelde schade tijdens medisch handelen zijn verschillende indicatoren denkbaar. Een voorbeeld is het optreden van complicaties van operaties, bijvoorbeeld in termen van postoperatieve wondinfecties. Hoewel niet alle ziekenhuisinfecties te voorkomen zijn, kan met gerichte preventieve maatregelen het risico wel worden beperkt. Ziekenhuizen krijgen inzicht in hun prestaties op dit punt door hun indicatoren, bijvoorbeeld in termen van wondinfecties, te spiegelen aan het landelijk gemiddelde. Hierbij wordt gecorrigeerd voor de belangrijkste patiëntgebonden risicofactoren voor een infectie. Tabel 10.5 toont de variatie tussen ziekenhuizen in het infectiepercentage. De spreiding tussen ziekenhuizen is groot;

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

391

Tabel 10.5 Indicator voor patiëntveiligheid in Nederland: ziekenhuisinfecties 2007-2009 mrt. 2007 (95% BI*)

okt. 2007 (95% BI*)

mrt. 2008 (95% BI*)

okt. 2008 (95% BI*)

mrt. 2009 (95% BI*)

okt. 2009 (95% BI*)

aantal ziekenhuizen/ patiënten

30/8.424

12/3.497

29/9.449

23/5.760

37/10.471

22/5.732

patiënten met een ziekenhuisinfectie (in %)

6,6 (6,1-7,2)

4,7 (4,0-5,4)

6,4 (5,9-6,9)

5,9 (5,3-6,5)

5,0 (4,6-5,4)

5,5 (5,0-6,1)

– symptomatische urineweginfectie

2,2

1,3

1,4

1,8

1,3

1,1

– longontsteking

1,1

0,8

1,2

1,1

0,8

1,1

– sepsis

0,9

0,8

1,1

0,8

0,8

0,9

verschil tussen ziekenhuizen: laagste en hoogste (in %)

1,7-15

0,7-8,1

0,6-12,1

0,7-10,9

1,4-9,3

0,9-9,1

geopereerde patiënten met postoperatieve wondinfectie (in %)

4,6

3,3

5,5

5,0

4,0

4,7

* BI = betrouwbaarheidsinterval. Bron: Westert e.a. (2010).

in maart 2009 varieerde het percentage patiënten met een ziekenhuisinfectie tussen ruim 1% en 9% voor 37 ziekenhuizen. Die spreiding wordt slechts gedeeltelijk veroorzaakt door verschil in patiëntenpopulatie. Ook de prevalentie van decubitus in instellingen zegt iets over de kwaliteit van de zorg. Veel decubitusgevallen kunnen immers worden voorkomen door het nemen van preventieve maatregelen, zoals het gebruik van speciale matrassen en het regelmatig van houding laten veranderen van patiënten. Om de gegevens goed te kunnen interpreteren wordt de prevalentie alleen gemeten bij onderlinge vergelijkbare groepen, bijvoorbeeld gedefinieerd naar leeftijd, en worden lichte gevallen van decubitus buiten beschouwing gelaten. Het percentage risicopatiënten dat in het ziekenhuis decubitus krijgt, daalde mede dankzij de toegenomen aandacht in algemene ziekenhuizen van 10% in 2004 naar 5% in 2009. Op het punt van ervaren veiligheid scoort de Nederlandse gezondheidszorg internationaal gezien gunstig, maar er is nog wel degelijk sprake van onveilige situaties die om verbetering vragen: één op de zes patiënten ervaart een kleinere of grotere medische fout in hun behandeling. Ten minste 7% van de bewoners van instellingen voor verpleging en verzorging krijgt in een maand te maken met een medicijnincident.

392

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Patiëntgerichtheid Wanneer het subjectieve oordeel van de patiënt als uitgangspunt wordt genomen, als indicator van de mate van zorggerichtheid van het systeem, is de kwaliteit van zorg in Nederland goed te noemen. Wat betreft het aspect bejegening is in figuur 10.9 te zien dat meer dan 90% van de zorggebruikers vindt dat ze prettig worden bejegend in de zorg. Dit percentage is over de jaren heen tamelijk stabiel. Deze cijfers zijn gebaseerd op vragen over de mate waarin zorgverleners beleefd en respectvol zijn, patiënten serieus nemen, aandachtig luisteren, voldoende tijd nemen en dingen begrijpelijk uitleggen. Ongeveer een derde van de respondenten geeft de kwalificatie ‘meestal’. In figuur 10.10 is te zien hoe vaak patiënten aangeven te kunnen meebeslissen over de zorg die zij ontvangen. In de verpleeg- en verzorgingshuizen geven patiënten het vaakst aan niet te kunnen meebeslissen over diagnostiek en behandeling. Voor de overige patiëntengroepen geldt dat minimaal driekwart van de patiënten aangeeft meestal of altijd mee te kunnen beslissen. Voor reuma en staaroperatie zijn gegevens Figuur 10.9 Indicator voor patiëntgerichtheid van de Nederlandse gezondheidszorg: mate waarin zorggebruikers zich prettig bejegend voelen door zorgverleners, 2005-2008 Bron: Westert e.a. (2010). 2005 2006 2007 2008 0

25 nooit/soms

50

meestal

75

100

percentages gegeven antwoorden

altijd

Figuur 10.10 Indicator voor patiëntgerichtheid van het Nederlandse zorgstelsel: mate waarin zorggebruikers ervaren dat ze mogen meebeslissen over de geboden zorg, 2005-2008 Bron: Westert e.a. (2010). Staaroperatie 2008 Staaroperatie 2005 Reuma 2008 Reuma 2007 Fysiotherapie 2008 Borstafwijking (kwaadaardig) 2007 VVT Thuiszorg 2006 Rughernia 2008 PG Vertegenwoordigers 2006 VVT Bewoners 2006 0 nooit/soms

meestal

25 altijd

50

75 100 percentages gegeven antwoorden

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

393

beschikbaar over twee verschillende jaren. De resultaten in deze jaren verschillen nauwelijks. Op dit punt lijkt nog veel winst te boeken.

10.6

BETAALBAARHEID EN DOELMATIGHEID VAN HET NEDERLANDSE ZORGSTELSEL

10.6.1 Zorguitgaven De kosten van de gezondheidszorg zijn het product van het gebruik dat van de gezondheidszorg wordt gemaakt (in jargon: het volume) en de prijzen (de tarieven) die voor dat gebruik in rekening worden gebracht. In 2010 bedroegen de totale zorguitgaven circa 86 miljard euro. In 2000 bedroegen deze uitgaven nog 46 Figuur 10.11

Zorguitgaven per sector in de gezondheidszorg, € miljard, 2000-2010

Bron: Westert e.a. (2010). zorguitgaven (€ miljard) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

ziekenhuizen

geestelijke gezondheidszorg

huisartsen

tandartsen en paramedici

geneesmiddelen

ouderenzorg

gehandicaptenzorg

overig*

2010

* Overig bestaat uit: GGD’en, arbo- en re-integratiebedrijven, leveranciers van therapeutische middelen, verstrekkers van ondersteunende diensten, verstrekkers van overige gezondheidszorg, verstrekkers van kinderopvang, verstrekkers van jeugdzorg, internaten, sociaal-cultureel werk, verstrekkers van overige welzijnszorg en beleid en beheer.

394

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

miljard euro. Figuur 10.11 laat per sector de ontwikkeling van de kosten in de tijd zien. Na de ziekenhuissector (ruim 20 miljard) vormt de ouderenzorg een hoge kostenpost, gevolgd door de geestelijke gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg. Alle sectoren zijn in het voorbije decennium sterk gegroeid. Ook de uitgaven aan ‘overige zorg’ zijn omvangrijk. Dat heeft er mede mee te maken dat het CBS een ruime definitie van zorg hanteert, waarin ook de jeugdzorg en de kinderopvang zijn meegenomen.

Zorguitgaven stijgen vooral doordat er meer zorg wordt geleverd De recentste tijdreeks (2000-2007) die internationaal beschikbaar is, laat zien dat de reële uitgavengroei in Nederland gemiddeld is ten opzichte van andere OESO-landen. De uitgavengroei wordt vooral veroorzaakt door een groei van het zorgvolume: er is meer zorg geleverd. Zo is sinds 2002 in de ziekenhuiszorg een volumegroei zichtbaar van 4,2% per jaar tegen een gemiddelde prijsstijging van 1,6%. Jaarlijks stijgt het aantal klinische opnames met 3% en het aantal dagopnamen met 10%. Hier staat tegenover dat internationaal gezien het volume van ziekenhuiszorg in Nederland relatief laag is. Het zorgvolume in de ouderenzorg nam toe met gemiddeld 5,5% per jaar voor de extramurale zorg en met gemiddeld 3,4% per jaar voor de verpleeg- en verzorgingshuizen. In de geestelijke gezondheidszorg groeide het aantal ambulante contacten met ongeveer 8% per jaar. In de gehandicaptenzorg groeide vooral de ambulante zorg; na 2004 bedroeg deze groei 9% per jaar.

Financiering Van de ruim 80 miljard euro die aan de gezondheidszorg wordt uitgegeven, wordt het grootste deel gefinancierd uit de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Figuur 10.12 Figuur 10.12

Financiering van de gezondheidszorg, 1998-2010

Bron: CBS Zorgrekeningen/CBS StatLine. 100.000 overige financieringsbronnen

80.000 eigen betalingen

70.000 60.000

particuliere zorgverzekering

50.000 40.000

AWBZ

30.000 20.000

Zorgverzekeringswet

overheid 2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2001

2002

1999

0

2000

10.000 1998

financieringsbron in mln euro

90.000

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

395

geeft de ontwikkeling sinds 1998 weer. Ook de overheid financiert een belangrijk deel van de zorg. Deels heeft dat te maken met de uitgebreide definitie van het CBS, waaronder ook de preventieve zorg, de jeugdzorg en de kinderopvang vallen. Vanaf 2007 laat de grafiek een stijging zien, die samenhangt met de overheveling van (een deel van) de thuiszorg naar de gemeenten.

Zorguitgaven en de rest van de economie Aan de gezondheidszorg wordt ongeveer 12% van het nationaal inkomen besteed. Dit getal wordt de zorgquote genoemd. Deze geeft weer welk deel van hetgeen alle Nederlanders met elkaar verdienen aan de zorg wordt uitgegeven. Van elke euro is dat dus 12 eurocent. De zorgquote is sterk afhankelijk van de economische situatie. Vooral in tijden van economische tegenwind loopt het aandeel van de zorg in de nationale welvaart snel op. Ook in tijden van recessie, zoals in de jaren 2008 tot 2010, groeit de gezondheidszorg doorgaans gewoon door. Dit roept de vraag op hoe de zorg betaalbaar kan blijven. Bij die vraag is het van belang om onderscheid te maken tussen de particuliere en de collectieve zorguitgaven. Het aandeel van de collectieve zorguitgaven in het nationaal inkomen is sinds 2000 gestegen van 6% tot 10% (tabel 10.6), een trend die al sinds de jaren zestig zichtbaar is. Het aandeel van de collectieve zorguitgaven in de totale collectieve uitgaven is opgelopen tot een kleine 20%. Daarmee is de gezondheidszorg sinds 2010 de grootste post op de Rijksbegroting.

10.6.2 Doelmatigheid Of de zorg betaalbaar is en blijft, hangt af van de waardering voor de gezondheidszorg in relatie tot de uitgaven. In hoofdstuk 9 werd in dit verband gesproken over opportunity costs: wat is de gezondheidszorg ons waard in vergelijking met andere collectieve voorzieningen (onderwijs, sociale zekerheid, snelwegen et cetera) of particuliere consumptie? Tabel 10.6 Collectieve uitgaven in de gezondheidszorg ten opzichte van het bruto binnenlands product (in %), 1960-2010

alle collectieve uitgaven

1960

1970

1980

1990

2000

2005

2010*

33

44

58

56

45

47

51 13

openbaar bestuur

8

11

12

12

12

12

onderwijs

4

6

7

6

5

5

6

sociale zekerheid

7

12

19

17

11

11

13 10

zorg overig aandeel zorg (%) in collectieve uitgaven

1

3

5

6

6

7

13

12

15

15

11

12

9

3

6

8

10

13

16

19

* 2010 op basis van schatting Centraal Economisch Plan 2009 (CPB, 2009). Bron: Westert e.a. (2010).

396

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Vaak wordt de snelle stijging van de zorguitgaven aangegrepen om bezuinigingsplannen voor te stellen. Dit is begrijpelijk, maar eigenlijk zou eerst gekeken moeten worden naar de opbrengsten van die extra zorg. Er zijn goede aanwijzingen dat de extra zorguitgaven in Nederland sinds 2000 hebben bijgedragen aan een verbetering van de volksgezondheid, onder meer aan de stijging van de levensverwachting. Dat sluit overigens niet uit dat er ook ondoelmatigheid en verspilling is geweest. Op het niveau van het zorgstelsel als geheel kan inzicht worden verkregen in de doelmatigheid door internationale vergelijkingen te maken. Als we de relatie tussen zorguitgaven en vermijdbare sterfte in verschillende landen analyseren, zien we dat de vermijdbare sterfte snel daalde in de periode van 1995 tot 2008 en dat de kosten in een vergelijkbaar tempo toenamen (figuur 10.13). De indicator vermijdbare sterfte geeft inzicht in de sterfte aan ziekten die effectief behandeld (hadden) kunnen worden in een adequaat functionerend zorgsysteem (bijvoorbeeld astma, influenza en appendicitis). Vermijdbare sterfte is dus een indicator voor de unieke bijdrage van de gezondheidszorg tot de volksgezondheid. Op grond van deze figuur lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat Nederland qua doelmatigheid op macroniveau gemiddeld presteert ten opzichte van andere landen en dat de trend voor alle landen hetzelfde is. Er zijn op basis van deze figuur dus geen aanwijzingen dat de Nederlandse zorg in het vorige decennium minder doelmatig is geworden. Figuur 10.13 Indicator voor de doelmatigheid van zorg in Nederland, in internationaal perspectief: vermijdbare sterfte per 100.000 inwoners en reële zorguitgaven per inwoner (gecorrigeerd voor koopkrachtverschillen tussen landen)

vermijdbare sterfte per 100.000 inwoners

Bron: Westert e.a. (2010). 180 160 140 96 120

99 01

100

03

80

07

60 0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

reële zorguitgaven per inwoner Australië, 1998-2005

Frankrijk, 2000-2006

Noorwegen, 1996-2006

Verenigde Staten, 1999-2005

Denemarken, 1996-2006

Japan, 1996-2006

Oostenrijk, 2002-2006

Zweden, 1997-2006

Duitsland, 1998-2006

Nederland, 1996-2007

Spanje, 1999-2005

Finland, 1996-2006

Nieuw-Zeeland, 2000-2005

Verenigd Koninkrijk, 2001-2006

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

397

10.6.3 Uitgavenbeheersing De laatste jaren is de bezorgdheid over de financiële houdbaarheid van de Nederlandse gezondheidszorg toegenomen. Door de vergrijzing en de voortschrijdende technologie zullen de kosten blijven stijgen. De vraag is dus hoe we in de toekomst het zorgstelsel betaalbaar houden. Omdat het zorgstelsel uitgaat van gereguleerde marktwerking, kunnen niet alle instrumenten voor uitgavenbeheersing die in paragraaf 9.5.3 werden genoemd zomaar worden toegepast. Er zijn in principe drie strategieën: scherpere zorginkoop door verzekeraars, verkleining van het basispakket, en meer eigen betalingen.

Scherpere zorginkoop Zoals in paragraaf 10.3.2 beschreven, heeft de zorgverzekeraar in het huidige stelsel een centrale rol als zorginkoper. Hij geeft invulling aan het functioneel omschreven basispakket en onderhandelt met de zorgaanbieders over de vergoedingen. De Wet tarieven gezondheidszorg geeft voor deze tarieven een maximum, maar beneden dat maximum is variatie mogelijk. Een zorgverlener die betere service of kwaliteit levert, kan met de zorgverzekeraar een hoger tarief afspreken. Dit systeem geldt tegenwoordig voor fysiotherapeuten, (generieke) geneesmiddelen en een deel van de ziekenhuiszorg. De gedachte achter deze vrije prijsvorming is dat dit de consument ten goede komt, doordat uiteindelijk kwalitatief goede zorg, die goed toegankelijk en betaalbaar is, op de markt wordt geselecteerd. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet erop toe dat de zorgmarkt ook als zodanig werkt. Een andere mogelijkheid is te onderhandelen over de totale kosten van het geheel van activiteiten en verrichtingen die ten behoeve van een bepaalde zorgvraag van een patiënt worden verricht. Dat is wat de diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) beogen. Elke DBC staat voor een bepaalde aanpak behorend bij een bepaalde zorgvraag van een patiënt. Aan elke DBC hangt een eigen ‘prijskaartje’. Door een zorgvraag als basis te nemen voor een DBC krijgt een zorginstelling een vergoeding voor een pakket van zorgvoorzieningen behorend bij die zorgvraag. Dit zou zorginstellingen moeten prikkelen te streven naar het kwalitatief meest hoogstaande pakket tegen de laagste kosten en te zoeken naar innovatieve wegen om het aantal verrichtingen zo veel mogelijk te beperken, dit in tegenstelling tot een systeem waarbij per verrichting wordt betaald. Binnen zo’n systeem bestaat immers juist een prikkel om zo veel mogelijk verrichtingen uit te voeren. De DBC-systematiek wordt sinds 2003 toegepast in ziekenhuizen. Sinds enkele jaren wordt jaarlijks over 33% van deze DBC’s onderhandeld tussen afzonderlijke ziekenhuizen en ziektekostenverzekeraars over zowel de kosten als de kwaliteit en kwantiteit van de te leveren zorg. Vanaf 2012 wordt dit aandeel opgehoogd naar 70%. Of dit systeem goed werkt is nog onvoldoende bekend. Weliswaar zijn de kosten van dit segment van de ziekenhuiszorg na de invoering van dit systeem licht gedaald, maar aan de andere kant krijgt de kwaliteit van de zorg in de onderhandelingen nog weinig aandacht en is het zorgvolume sterk toegenomen. Overigens is het DBC-systeem aan veel kritiek onderhevig, vooral vanwege het feit dat het een ingewikkelde administratie

398

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

vraagt. Er wordt daarom in 2012 overgeschakeld op een eenvoudiger systeem, DOT (DBC’s op weg naar transparantie) geheten (zie kader 10.4). Kader 10.4 Hoe werkt DOT? n De medisch specialistische zorg is opgedeeld in 22 hoofdstukken (ICD-10). n Deze 22 hoofdstukken zijn opgedeeld in 121 zorgproductgroepen. n Alle zorgproductgroepen hebben een beslisboom waarbij in totaal circa 4400 zorgproducten worden onderscheiden. n Zorgprofessionals registreren de diagnose en zorgactiviteiten rondom een patiënt. n Alle geregistreerde gegevens worden naar een extern computersysteem gestuurd. n Het externe computersysteem leidt af welk zorgproduct hierbij past en stuurt dit terug naar het ziekenhuis. n Het ziekenhuis hangt aan elk zorgproduct een tarief en stuurt dit ter declaratie op naar de zorgverzekeraar van de patiënt. Voordelen van DOT ten opzichte van de huidige DBC-systematiek: Van 30.000 DBC’s naar 4400 zorgproducten. n De zorgproducten zijn medisch beter herkenbaar. n De complexiteit van de zorg voor patiënten komt beter tot uiting. n De kosten van de zorg aan de patiënt kunnen beter tot uitdrukking komen in de zorgproducten. n

Bij deze strategieën voor zorginkoop moet bedacht worden dat deze niet automatisch tot een daling van de totale zorgkosten leiden. De zorgkosten nemen immers vooral toe doordat er steeds meer zorg wordt geleverd (zie paragraaf 9.5.2). Opvallend is bijvoorbeeld dat in recente jaren de prijzen van geneesmiddelen drastisch zijn gedaald doordat de zorgverzekeraars scherp hebben onderhandeld. Tegelijkertijd is echter het volume – het aantal afgeleverde recepten – alleen al in 2008 met bijna 15% toegenomen. Deze cijfers tonen het effect van de ingevoerde marktwerking. Verzekeraars hebben met succes onderhandeld over de prijzen van geneesmiddelen, maar hebben weinig invloed gehad op het voorschrijven door artsen en het gebruik door patiënten. Of dit een algemene conclusie is die voor alle zorginkoop getrokken moet worden, valt op basis van de beperkte ervaringen tot nu toe niet te zeggen. Maar een belangrijke les is wel dat ook succesvolle zorginkoop niet automatisch leidt tot beheersing van de totale zorguitgaven.

Verkleining van het basispakket Kostenbeheersing via inperking van het basispakket is onder meer uitgewerkt in het rapport van de commissie-Dunning uit 1987. Deze adviescommissie stelde voor het

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

399

collectief te financieren verzekeringspakket uit te dunnen aan de hand van een viertal criteria waaraan een voorziening diende te voldoen om onderdeel van het verzekeringspakket uit te maken: is het een noodzakelijk onderdeel van de gezondheidszorg, is het een effectieve interventie, kan de interventie efficiënt worden toegepast en kan deze niet voor eigen rekening of eigen verantwoording worden genomen? De maatschappelijke en politieke discussies over de hierbij te maken keuzen in de zorg liepen toentertijd hoog op, maar hebben slechts in beperkte mate tot verkleining van het verzekeringspakket geleid. Bij een gunstigere economie leek de druk ook enigszins van de ketel, maar in tijden van recessie barsten de discussies over de pakketsamenstelling voor zowel de ziektekostenverzekering als de AWBZ weer in alle hevigheid los. Na invoering van de Zorgverzekeringswet is het CVZ belast met het pakketbeheer en worden de oude criteria van Dunning in een nieuw jasje weer volop gehanteerd bij discussies over de pakketsamenstelling. Terugkerende discussies over de vergoeding van verstrekkingen zoals slaapmiddelen, rollators, middelen tegen erectiestoornissen en bekkenfysiotherapie (kader 10.5) illustreren hoe de criteria van Dunning nog steeds worden gehanteerd. Tegelijkertijd gaat het volop om politieke keuzen. In Nederland is het tot op heden niet acceptabel gebleken om het pakket (substantieel) te verkleinen.

Kader 10.5

Illustratie van discussie over pakketverkleining

Rollator blijft in basispolis vergoed Slaap- en kalmeringsmiddelen worden vanaf volgend jaar alleen nog zeer beperkt vergoed. Rollators en loopkrukken blijven voorlopig in het basispakket. Minister Ab Klink (Volksgezondheid, CDA) heeft dat gisteren bekendgemaakt in een brief aan de Tweede Kamer. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ), dat de minister adviseert over de inhoud van de basisverzekering, vond dat de rollator niet meer vergoed hoefde te worden. Het schrappen van de rollator en andere mobiliteitshulpmiddelen uit de basisverzekering had de regering een besparing van tien miljoen euro opgeleverd. Het beperken van het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen (benzodiazepinen) scheelt de minister ruim honderd miljoen euro. Dat mensen over zullen stappen op andere geneesmiddelen, is daarbij niet berekend. Vanaf volgend jaar krijgen alleen mensen met bepaalde chronische aandoeningen de slaapmiddelen in de basisverzekering vergoed, en dan uitsluitend voor kortdurend gebruik. Slaap- en kalmeringsmiddelen worden van alle geneesmiddelen het meest voorgeschreven. Volgens medische richtlijnen zijn ze alleen bestemd voor kort gebruik. De middelen tegen erectiestoornissen die nu nog in het basispakket zitten, worden niet langer vergoed. Klink deelt de overweging van het CVZ dat veel

>>

400

>>

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

andere medicijnen tegen dit ongemak ook niet in het pakket zitten. Bovendien acht hij ‘de kosten die verbonden zijn aan het gebruik niet onoverkomelijk’, zo schrijft hij aan de Tweede Kamer. Of bekkenfysiotherapie tegen incontinentie moet worden vergoed, weet de minister nog niet. Van eerstelijns psychologische zorg worden per 1 januari acht zittingen vergoed. Per zitting komt er een eigen bijdrage van tien euro. De wijzigingen gaan in per 1 januari 2009. Bron: NRC Handelsblad, 12 juli 2007.

Zoals in paragraaf 9.5.3 is aangegeven, kan de invloed van pakketmaatregelen op de collectieve uitgaven groot zijn, maar is het effect op de totale zorguitgaven omstreden. Met enige zekerheid kunnen we stellen dat verkleining van het pakket meer invloed heeft op de solidariteit dan op de betaalbaarheid van de zorg. Een van de mogelijkheden voor uitdunning van het basispakket is dat voorzieningen die relatief duur zijn ten opzichte van de gezondheidswinst die ze opleveren, buiten het basispakket worden gebracht (dit komt overeen met Dunnings efficiëntieof doelmatigheidscriterium). Ook zou men kunnen besluiten behandelingen voor aandoeningen die weinig ernstig zijn, buiten het basispakket te houden (dit komt overeen met Dunnings noodzakelijkheidscriterium. Figuur 10.14 geeft daarvan een Figuur 10.14

Kosten per QALY voor een aantal behandelingen

kosten per QALY

Bron: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2006). 80.000 screening diabetische retinopathie elk jaar

levertransplantatie a.g.v. alcoholisme

70.000 60.000 50.000 screening verwijding buikslagader longtransplantatie

40.000 n.vagus implantaat

harttransplantatie

30.000 20.000 interferon bij huidkanker behandeling kalknagel

10.000

screening diabetische retinopathie elke 5 jaar calcium en vitamine D risedonate

0 0,00

viagra

levertransplantatie

vaatoperatie

pneumokokkenvaccinatie

aspirine

bloeddrukverlager

cochleair implantaat interferon MS staaroperatie/laserbehandeling maculaoedeem cholesterolverlager

kunstheup

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

hiv-medicatie

screening verwijding buikslagader risicogroep hiv-prev.

0,90 1,00 ziektelast

D E N E D E R L A N D S E G E Z O N D H E I D S Z O R G : W E R K I N G E N P R E S TAT I E S

401

voorbeeld, door voor verschillende behandelingen de kosten per eenheid gezondheidswinst, in dit geval een voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY), te presenteren in samenhang met de ernst van de aandoening zonder behandeling (de ziektelast). De berekening van kosteneffectiviteitsratio’s (kosten per QALY) wordt verder toegelicht in kader 9.3. Voor de meeste behandelingen in figuur 10.14 ligt de kosteneffectiviteitsratio beneden 20.000 euro per QALY, maar er bestaan ook aanzienlijk minder kosteneffectieve behandelingen, zoals long- en harttransplantatie. Aangezien deze laatste behandelingen worden toegepast bij patiënten met een zeer hoge ziektelast, zou men kunnen stellen dat ze ondanks hun ongunstigere ratio toch in het basispakket behoren te worden opgenomen: met zeer ernstig zieke mensen willen we graag solidair zijn. Omgekeerd zijn er behandelingen met een gunstige ratio die worden toegepast bij aandoeningen die in onbehandelde vorm zeer weinig ziektelast opleveren (zoals kalknagels), waarvan het wellicht te beargumenteren is dat ze buiten het basispakket zouden kunnen blijven. In een recent advies van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg wordt voorgesteld om de grenswaarde voor collectief te financieren voorzieningen op 80.000 euro per QALY te leggen als de ziektelast van de aandoening zeer hoog is, en bij lagere ziektelast een lagere grenswaarde voor de kosteneffectiviteit aan te houden. Dit is in figuur 10.14 aangegeven met de diagonaal getrokken lijn. Alles wat boven de diagonaal valt, zou in deze redenering dus buiten het basispakket vallen. Over deze systematiek zal de komende jaren zonder twijfel nog verdere discussie plaatsvinden.

Eigen betalingen voor de zorg Een andere manier om de collectieve kosten van de zorg te laten dalen, is door de eigen betalingen van patiënten te verhogen. In Nederland zijn verschillende pogingen gedaan om meer eigen betalingen in te voeren. Dit is vrijwel steeds gepaard gegaan met heftige discussies. Voorbeelden zijn de ‘medicijnknaak’, een gedurende enige jaren verplicht eigen risico in de zorgverzekering voor geneesmiddelen, en de bij de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet ingevoerde (en inmiddels alweer afgeschafte) no-claimteruggaveregeling. In vergelijking met andere Europese landen zijn de eigen betalingen in Nederland het laagst. De eigen bijdrage als percentage van de totale bestedingen varieert van 5,9% in Zwitserland tot 1,2% in Nederland. Eigen betalingen zijn er in diverse vormen waarvan het eigen risico (tot een bepaald bedrag zijn elk jaar de kosten voor eigen rekening, pas daarna betaalt de verzekeraar) en de eigen bijdrage (voor specifieke verstrekkingen wordt een bepaald bedrag of bepaald percentage van de kosten zelf betaald, de rest betaalt de verzekeraar) het meest voorkomen. Evenals pakketmaatregelen treedt door eigen bijdragen een verschuiving op van collectieve naar private financiering van de zorg. Daarnaast hebben ze de functie van ‘remgeld’. Zorgvragers worden zich bewuster van de kosten en gaan minder snel voor een bepaalde klacht naar de dokter. Dit kan onnodig zorggebruik afremmen, maar het kan ook leiden tot uitstel van het vragen

402

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

van noodzakelijke zorg. Het grote nadeel van eigen betalingen is dat ze de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg in gevaar brengen, in het bijzonder voor mensen met een lager inkomen. Welke van de drie in de inleiding genoemde strategieën zal overheersen in de komende jaren is nog ongewis, maar zeker is dat de overheid strakke regie zal moeten voeren op de financiële houdbaarheid van ons zorgsysteem. AANBEVOLEN LITERATUUR Boot JM, Knapen MHJM. De Nederlandse gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. ISBN: 9031342866. Rooij E van, Droyan Kodner L, Rijsemus T, Schrijvers G. Health and health care in the Netherlands. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2002. ISBN: 9789035224728. Westert GP, Berg MJ van den, Zwakhals SLN, Heijink R, Jong JD de, Verkleij H. Zorgbalans 2010. De prestaties van de Nederlandse zorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. ISBN: 9789031383535. VERMELDE BRONNEN Everdingen JJE van, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Barneveld TA van, Klundert JLM van de (red.). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. NIVEL. Overzichtstudies. De eerste lijn. Utrecht: NIVEL, 2011. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Zinnige en duurzame zorg. Rijswijk: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, 2006. Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. Brancherapport Gehandicaptenzorg 2010. Utrecht: Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, 2010. Westert GP, Berg MJ van den, Zwakhals SLN, Heijink R, Jong JD de, Verkleij H. Zorgbalans 2010. De prestaties van de Nederlandse zorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. ISBN: 9789031383535.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Thema H Preventie in de spreekkamer van de huisarts en specialist K. Stronks met medewerking van M.L. Essink-Bot, J. Harting

Inleiding Misschien meer dan vaak wordt gedacht, maken preventieve activiteiten ook deel uit van het dagelijks werk van huisartsen, specialisten en andere zorgverleners binnen de curatieve gezondheidszorg. Preventie in de zorg is deels gericht op individuele patiënten, de zogeheten opportunistische of casuïstische preventie. De huisarts of specialist die een patiënt met hartklachten adviseert te stoppen met roken is hiervan een voorbeeld. Op grond van een risico-inschatting bij een individuele patiënt probeert de zorgverlener het risico van gezondheidsschade te verminderen, bijvoorbeeld door ondersteuning te geven bij een gedragsverandering. Daarnaast vindt in de zorg programmatische preventie plaats, gericht op een omschreven doelgroep en uitgevoerd volgens een vastgelegde taakverdeling en werkwijze. Een voorbeeld hiervan is de screening op baarmoederhalskanker, een vorm van collectieve preventie die in belangrijke mate wordt uitgevoerd door huisartsen. Preventieve activiteiten kunnen worden getypeerd als primair, secundair of tertiair (zie hoofdstuk 4 en 5). Voor primaire en secundaire preventie wordt hiernavolgend beschreven wat zorgverleners kunnen doen aan het voorkómen van gezondheidsproblemen bij hun patiënten. Ook identificeren we in dit thema dilemma’s die preventie in de zorg met zich mee kan brengen, gegeven de effecten die bekend zijn over deze vormen van preventie.

Primaire preventie Primaire preventie in de zorg kan veel verschillende vormen aannemen, zoals griepvaccinaties, instructies aan patiënten over de noodzakelijke hygiënische maatregelen om een wondinfectie te voorkomen en adviezen over gezond gedrag. Deze laatste vorm van preventie is belangrijk, omdat veel aandoeningen in mindere of meerdere mate samenhangen met ongezond gedrag. Het bevorderen van gezond gedrag

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_18, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

404

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

wordt tot de primaire preventie gerekend wanneer het gebeurt bij gezonde mensen. Het betreft tertiaire preventie wanneer het wordt toegepast bij patiënten met een aandoening met als doel complicaties te voorkomen (bijvoorbeeld dieetadviezen bij patiënten met diabetes mellitus). Curatief werkende artsen treffen patiënten veelal op het moment dat deze al gezondheidsklachten hebben ontwikkeld. Op zo’n moment zijn patiënten mogelijk extra gemotiveerd hun gedrag te veranderen. Dit vormt een stevige basis van waaruit zorgverleners leefstijladviezen of begeleiding in leefstijlverandering kunnen geven. Een ander argument voor de waarde van preventie in de (huisartsen)zorg is dat huisartsen een hoge contactfrequentie hebben en bovendien de persoonlijke situatie van patiënten kennen, die bij het veranderen van gedrag een belangrijke rol kan spelen. Ook gaat er voor veel patiënten een zekere status uit van artsen. Deze status kan de medische noodzaak van een gedragsverandering in het geval van bijvoorbeeld roken of overgewicht versterken. Het begeleiden van patiënten bij gedragsverandering kan de huisarts of specialist eventueel zelf doen. Hiertoe zijn materialen ontwikkeld die zorgverleners in staat stellen in de beperkte tijd die ze hebben aan hun patiënten toch zinnige en toepasbare leefstijladviezen te geven die op gedragsdeterminanten en de fasen van gedragsverandering zijn afgestemd. Een voorbeeld hiervan is de stoppen-met-rokenmethode STIMEDIC. Een arts kan deze methode met rokende patiënten doorlopen om hen te stimuleren en te helpen bij het stoppen met roken (kader H.1), waarbij er rekening wordt gehouden met de fase van verandering waarin patiënten zich bevinden en met de specifieke determinanten die aan hun gedrag ten grondslag liggen. Deze materialen zijn ontwikkeld voor huisartsen (zie kader H.1), maar ook voor specialisten en verloskundigen.

Kader H.1 Fasen van verandering bij roken en de huisartsenpraktijk De stoppen-met-rokenmethode STIMEDIC wordt in de multidisciplinaire medische richtlijn voor tabaksverslaving opgenomen als aanbevolen kortdurende interventie in de huisartsenpraktijk. Stap 1

Stopadvies (ja/nee)

Stap 2: rookprofiel bepalen

Nicotineafhankelijkheid – A: rookt u gemiddeld tien of meer sigaretten per dag? – B: rookt u uw eerste sigaret binnen dertig minuten na het opstaan? – antwoord op A en/of B = ja: nicotineafhankelijkheid Motivatie/fase van verandering – hebt u er weleens over nagedacht om te stoppen met roken? – nee: niet gemotiveerd/precontemplatie, ga door met stap 2 – ja: zou u op korte termijn willen stoppen?

>>

PREVENTIE IN DE SPREEKKAMER VAN DE HUISARTS EN SPECIALIST

>>

405

nee: laag gemotiveerd, ga door met stap 2 ja: gemotiveerd/preparatie, ga door met stap 3 Stap 3: motivatie verhogen

‘Waarom wilt u (nog) niet stoppen?’ De huisarts geeft informatie over de nadelen van roken en de voordelen van stoppen met roken, waarbij ook aandacht wordt gegeven aan de voordelen op de korte termijn (bijvoorbeeld uithoudingsvermogen, geldbesparing en reukvermogen). Wanneer de patiënt zich niet laat overtuigen, laat de huisarts verdere stappen achterwege, maar biedt deze wel de stoppen-met-rokengids aan.

Stap 4: barrières inventariseren en bespreken

De huisarts stelt vragen als ‘Denkt u dat het u zal lukken?’ en ‘Waarom ging het de vorige keer mis?’ Met dergelijke vragen tracht de huisarts zicht te krijgen op ‘hoogrisicosituaties’, situaties waarin de verleiding om te roken erg groot is. De huisarts selecteert met de patiënt één of twee barrières en samen bedenken ze mogelijke oplossingen. Hierbij kan worden verwezen naar de stoppen-metrokengids. Als de patiënt hierna nog niet aan een stoppoging toe is, beperkt de huisarts zich tot het meegeven van de gids en nodigt de patiënt uit om later hierop terug te komen.

Stap 5: hulpmiddelen uitreiken met instructies

De huisarts verwijst verder naar andere geschikte hulpmiddelen, zoals een stoppen-met-rokengids of de mogelijkheid van een stoppenmet-rokenadvies op maat. Aan patiënten met nicotineafhankelijkheid kunnen nicotinevervangers worden aangeraden.

Stap 6: stopafspraak maken

De huisarts maakt concrete afspraken over het ingaan van de stoppoging. Vooral patiënten met een sterke motivatie maar wel veel barrières en vaak veel mislukte eerdere stoppogingen kan de huisarts naar een groepscursus van de thuiszorg verwijzen.

Stap 7: ondersteuning na stopdatum

Interventies zijn over het algemeen effectiever met een intensieve follow-up: – met een patiënt die een stopdag heeft afgesproken, wordt een eerste vervolgconsult voor over één week na de stopdag gepland en een tweede twee maanden na de stopdag; – met een patiënt die niet verder kwam dan stap 3, wordt een vervolgconsult gepland binnen twee maanden (bij een patiënt die niet verder kwam dan stap 2, ligt het initiatief bij de patiënt); – bij iedere patiënt wordt navraag gedaan naar het rookgedrag, de motivatie en/of de stoppoging bij elk volgend contact.

Bron: STIMEDIC.

De laatste jaren wordt steeds meer geëxperimenteerd met taakdelegatie aan andere professionals, zoals speciaal getrainde verpleegkundigen en praktijkondersteuners. Dit wordt bijvoorbeeld gedaan bij zogenoemde preventiepoli’s voor patiënten met hart- en vaatziekten en in de huisartsenpraktijk. Dit type preventie is gericht op het voorkómen van een volgend cardiovasculair event bij mensen die al manifeste hart- en vaatziekten hebben. Deze vorm van preventie kan derhalve ook

406

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

als tertiaire preventie worden gezien. Door middel van een combinatie van medicamenteuze therapie en leefstijlverandering wordt gestreefd naar verbetering van het risicoprofiel. Ook al wordt de begeleiding in zo’n geval door anderen gedaan, de huisarts of specialist heeft in zo’n setting nog steeds een belangrijke rol, vooral in het motiveren van de patiënt. De arts moet het belang van een gezonde leefstijl overtuigend blijven communiceren, en ook aangeven dat de begeleiding door de verpleegkundige of praktijkondersteuner de beste manier is om blijvende leefstijlveranderingen te realiseren. Met het oog daarop is het van belang bij periodieke poliklinische controles de leefstijlbegeleiding een vast onderwerp van gesprek te laten zijn.

Secundaire preventie Bij de bespreking van mogelijkheden voor secundaire preventie in de spreekkamer maken we onderscheid tussen programmatische en opportunistische screening.

Programmatische screening Veel programmatische screeningsprogramma’s, zoals het bevolkingsonderzoek op borstkanker, worden buiten de curatieve zorg uitgevoerd. Toch hebben ook curatief werkende zorgverleners in deze programma’s een taak. Zo kan een huisarts vragen krijgen van patiënten die een uitnodiging voor deelname aan een screeningsprogramma hebben ontvangen, en in reactie daarop informatie geven. Een andere mogelijkheid is die van counseling, zoals bij prenatale screening op aangeboren afwijkingen, bij een verloskundige of gynaecoloog. En na een ongunstige uitslag van een test, zoals in het screeningsprogramma op borstkanker, hebben huisartsen een taak in de doorverwijzing van patiënten. Programmatische screening wordt voor een deel ook binnen de curatieve zorg uitgevoerd. Tegenwoordig worden twee landelijke screeningsprogramma’s aangeboden via de huisartsenpraktijk: screening op baarmoederhalskanker en opsporing van familiaire hypercholesterolemie (FH). Voor een beschrijving van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker verwijzen we naar hoofdstuk 5. Familiaire hypercholesterolemie is een erfelijke stofwisselingsziekte waarbij LDL-cholesterol in verminderde mate wordt afgebroken. Klinische kenmerken, cholesterolwaarden of de familiaire belasting kunnen aanleiding zijn voor de start van deze diagnostiek. Huisartsen voeren in deze programma’s de screeningstest uit. De organisatie en kwaliteitscontrole van deze programma’s kunnen bij een andere organisatie liggen. Zo wordt de oproep tot deelname aan de screening voor baarmoederhalskanker veelal door de GGD verstuurd. De afgelopen jaren is ook door huisartsen zelf een preventieprogramma ontwikkeld, onder de naam ‘preventieconsult’. In paragraaf 5.4.1 werd dit al kort beschreven. Het doel van het preventieconsult is om bij mensen tussen 45 en 70 jaar het risico van hart- en vaatziekten, diabetes of nierziekten in kaart te brengen indien dat nog niet bekend is. De huisarts kan de patiënten die bij hem ingeschreven staan actief

PREVENTIE IN DE SPREEKKAMER VAN DE HUISARTS EN SPECIALIST

407

op deze mogelijkheid attenderen. Mensen kunnen dan via een health risk assessment, in dit geval een onlinevragenlijst, nagaan of ze een verhoogd risico van de genoemde aandoeningen hebben. Bij een laag of licht verhoogd risico krijgt de patiënt via het web informatie en leefstijladviezen op maat. Bij een mogelijk verhoogd risico luidt het advies om een afspraak met de huisarts te maken. Vervolgens worden in een eerste consult de gegevens geïnventariseerd, wordt de bloeddruk gemeten en wordt informatie gegeven over cardiovasculaire ziekten, gevolgd door een verwijzing naar het laboratorium voor diverse bloedonderzoeken. In een tweede consult wordt het risicoprofiel opgesteld en krijgen mensen leefstijladviezen of een verwijzing naar het lokale aanbod op het gebied van bewegen, gezonde voeding en stoppen met roken, en zo nodig behandeling conform de Standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Dergelijke preventieve activiteiten ter bevordering van gezond gedrag kunnen overigens ook als primaire preventie worden getypeerd (zie eerder).

Opportunistische screening Bij programmatische preventie vindt de uitnodiging voor screening op basis van vooraf gedefinieerde doelgroepen en criteria plaats. Opportunistische screening is daarentegen gebaseerd op een risico-inschatting bij een individuele patiënt. Voorbeelden van opportunistische screening zijn de vroege opsporing van chlamydiainfecties en andere soa’s, van diabetes en van prostaatkanker. Bij de keuze om wel of niet een bepaalde test toe te passen kan de huisarts of specialist gebruikmaken van richtlijnen en standaarden die door beroepsgroepen zijn opgesteld. Zo is in de richtlijn voor cardiovasculair risicomanagement vastgelegd dat patiënten boven de 45 jaar met obesitas, met een voor diabetes belaste familieanamnese, met hypertensie, met hyperlipidemie en/of hart- en vaatziekten driejaarlijks door de huisarts op diabetes mellitus moeten worden getest. Het besluit een bepaalde screeningstest toe te passen vereist uiteraard instemming van de patiënt zelf. Daarbij is het principe van geïnformeerde besluitvorming’ (zie paragraaf 5.5) van toepassing: als een patiënt weet waaraan hij begint, wat de mogelijke voor- en nadelen zijn en de betekenis van deze voor- en nadelen voor hemzelf tegen elkaar zijn afgewogen, zou hij de gevraagde test moeten kunnen ondergaan. De rol van de zorgverlener is in zo’n geval de patiënt in staat te stellen tot zo’n geïnformeerde beslissing te komen, door met hem te praten, hem informatie te verstrekken en hem te verwijzen naar betrouwbare informatiebronnen.

Dilemma’s ten aanzien van preventie in de zorg In de curatieve geneeskunde is evidence-based redeneren een must. Ook in het geval van preventie, waarbij zorg wordt aangeboden aan mensen die nog niet ziek zijn of niet weten dat ze een (voorstadium van een) ziekte bij zich dragen, moeten uiteraard hoge eisen aan de effectiviteit worden gesteld. Ook moet er een goede balans zijn tussen de gunstige en de ongunstige effecten. Voor een deel van de preventieve

408

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

activiteiten die hiervoor zijn beschreven, geldt dat er overtuigend bewijs voorhanden is voor de effectiviteit. Maar voor een ander deel van de beschreven activiteiten, zoals het preventieconsult, zijn de bewijzen nog minder hard. In de Verenigde Staten is kennis over de effectiviteit van preventieve interventies samengevat in de Guide to clinical preventive services (www.uspreventiveservicestaskforce.org). Voor een uitgebreide reeks van preventieve interventies wordt in dit handboek aangegeven welke toepassing wordt aanbevolen en wat de overtuigingskracht is van het wetenschappelijke bewijs dat aan die aanbeveling ten grondslag ligt. Specifieker wordt aangegeven of een zorgverlener de desbetreffende preventieve interventie aan zijn patiënt zou moeten aanbieden (grade A of B) omdat het zeker of zeer waarschijnlijk is dat dit gezondheidswinst oplevert, dan wel dat ze alleen in bijzondere omstandigheden moet worden aangeboden (grade C) of moet worden afgeraden (grade D). In Nederland bestaat een dergelijke handleiding nog niet. Deze classificatie van de mogelijke gezondheidswinst van preventieve activiteiten, die ook een categorie ‘interventie niet toepassen’ omvat, laat zien dat er binnen de zorg ook te véél aan preventie kan worden gedaan. Het oude adagium ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ gaat hier – zoals we onder andere in hoofdstuk 5 al hebben gezien – niet op. Ten eerste is het de vraag wie er bereikt worden met preventieve activiteiten. Zo zijn er aanwijzingen dat met name de zogenoemde worried well oververtegenwoordigd zijn onder deelnemers van screening: juist de gezonde mensen die zeer bewust bezig zijn met hun gezondheid zijn ook degenen die om een screening vragen. Het is maar de vraag of bij hen nog zo veel gezondheidswinst te behalen valt. Tabel H.1 geeft hiervan een illustratie. De tabel toont de Tabel H.1 Illustratie van de oververtegenwoordiging van de worried well onder personen die deelnamen aan cholesterolscreening in supermarkten Risicofactor

Vrouwen (in %)

Mannen (in %)

< 45 jaar

45-65 jaar

> 65 jaar

< 45 jaar

n = 109 POLS n = 215 POLS n = 141 POLS n = 45

45-65 jaar

> 65 jaar

POLS n = 58 POLS n = 82 POLS

overgewicht

35

35

40*#

47

52

57

54

47

49

59

57

57

roken

29

29

24*

30

13

15

36

41

21*

35

14*

25

hypertensie

5

6

13*

22

30*

40

3

5

23

17

22

30

diabetes

4$

1

4

4

7*

15

8

1

6

6

5*

12

# http://statline.cbs.nl; voor de groep tot 45 jaar werd gebruikgemaakt van de gegevens over de leeftijdsgroep van 25-45 jaar. * Significant minder vaak bij deelnemers in de supermarkt dan in de CBS-gegevens (p < 0,05). $ Significant vaker bij deelnemers in de supermarkt dan in de CBS-gegevens (p < 0,05). Bron: Deutekom e.a. (2008).

PREVENTIE IN DE SPREEKKAMER VAN DE HUISARTS EN SPECIALIST

409

prevalentie van risicofactoren voor hart- en vaatziekten onder een groep mensen die zich in 2007 in supermarkten lieten testen op hun cholesterolgehalte, in vergelijking tot de algemene bevolking zoals gemeten in het zogenoemde POLS-onderzoek van het CBS. Ten tweede is het maar de vraag of de vroege opsporing van hoge risico’s, bijvoorbeeld in het geval van het preventieconsult, ook feitelijk leidt tot een daling van de frequentie van ziekte of sterfte. Dat hangt van heel veel factoren af. Kan de patiënt effectief begeleid worden bij gedragsverandering? Is de patiënt therapietrouw bij eventuele medicatie? Is de therapie die op de screening volgt wel effectief? Stel dat een gezonde man van 60 jaar bij de huisarts komt met het verzoek om een PSA-test, omdat hij bang is aan prostaatkanker te lijden. Eenmaal geprikt, kan zich een keten van gebeurtenissen ontwikkelen. Een verhoogd PSA kan wijzen op prostaatkanker, maar voor nadere diagnostiek bij een verhoogd PSA is een prostaatbiopt noodzakelijk. Problematischer is dat een vroege opsporing van prostaatkanker de diagnose met vele jaren vervroegt; met de huidige technieken is het evenwel niet goed mogelijk onderscheid te maken tussen prostaattumoren die zullen blijven sluimeren en prostaattumoren die zich agressief zullen gedragen. De primaire behandelingen van prostaatkanker, zoals radicale prostatectomie (chirurgische verwijdering van de prostaat) of radiotherapie (bestraling), hebben bovendien bij het merendeel van de patiënten nogal wat ongewenste neveneffecten, zoals erectiestoornissen. Vooralsnog blijkt uit onderzoek naar de effecten van bevolkingsonderzoek op prostaatkanker dat een vroege opsporing van prostaatkanker weliswaar enige winst in levensjaren oplevert, maar dat de negatieve neveneffecten aanzienlijk kunnen zijn (zie ook paragraaf 5.3.3). Samenvattend heeft dit overzicht laten zien dat er veel mogelijkheden zijn voor curatief werkende zorgverleners om bij te dragen tot de preventie van gezondheidsproblemen bij hun patiënten. Maar net als bij andere vormen van zorg zal ook bij preventie goed moeten worden gekeken naar de effectiviteit ervan voordat ze bijvoorbeeld in richtlijnen van beroepsgroepen wordt opgenomen. AANBEVOLEN LITERATUUR Jongh TOH de, Grundmeijer HGLM, Lisdonk EH van de (red.). Praktische preventie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. ISBN: 9789031363254. VERMELDE BRON Deutekom M, Aziz Y, Dis I van, Stronks K, Bossuyt PMM. De Nationale Cholesteroltest: vooral gezonde deelnemers. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2425-2459.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Thema I Sociale geneeskunde en andere beroepen en opleidingen op het terrein van de public health M.B.M. Soethout, N.S. Klazinga

Inleiding Veel van de zorg zoals die in dit boek is beschreven, wordt uitgevoerd door sociaal geneeskundigen. Dit geldt voor de jeugdgezondheidszorg (hoofdstuk 6), de bedrijfsgezondheidszorg (hoofdstuk 7), de infectieziektebestrijding (hoofdstuk 8), de verslavingszorg (thema E), de forensische geneeskunde (thema F) en de verzekeringsgeneeskunde (thema G). In tegenstelling tot in veel andere landen van Europa, is er in Nederland een duidelijke scheiding tussen de artsen die de zojuist genoemde preventieve en andere taken uitvoeren en artsen die vooral curatieve zorg verlenen (zoals huisartsen en klinisch specialisten). Zoals onder meer in hoofdstuk 6 en 7 is beschreven, is die scheiding de laatste jaren minder strikt geworden doordat bedrijfsartsen en jeugdartsen nu ook rechtstreeks kunnen verwijzen naar andere specialisten of andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Dat neemt niet weg dat deze scheiding nog steeds de basis vormt voor de medische vervolgopleidingen. Dit hoofdstuk beschrijft welke beroepen binnen de sociale geneeskunde in Nederland worden onderscheiden en hoe de opleidingen hiervoor zijn ingericht. Behalve sociaal geneeskundigen zijn op het werkveld van de public health ook andere academici werkzaam. In toenemende mate hebben die een disciplinaire achtergrond in de gezondheidswetenschappen. De opleidingsmogelijkheden voor deze discipline worden eveneens in dit thema beschreven.

Sociale geneeskunde Na het artsexamen zijn er momenteel in Nederland 36 formele mogelijkheden voor een medische vervolgopleiding die tot registratie als specialist leiden: huisartsgeneeskunde, ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten, klinische specialismen (27 specialisaties) en sociale geneeskunde (3 specialisaties). De afgelopen jaren is in navolging van het zogenoemde CanMEDS-model uit Canada een algemeen competentieprofiel van de medisch specialist opgesteld. Aan de wetenschappelijke verenigingen van de diverse specialismen is vervolgens gevraagd dit in te vullen met disciplinegebonden competenties en per specialisme passende opleidings- en beoordelingsmethoden, om zo te komen tot een nieuw

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_19, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

SOCIALE GENEESKUNDE EN ANDERE BEROEPEN EN OPLEIDINGEN

411

opleidingscurriculum. Dit proces is in 2010 afgerond en heeft ook voor de sociale geneeskunde geleid tot een herzien opleidingscurriculum. Conform Europese regelgeving duurt de opleiding tot sociaal geneeskundige vier jaar en is deze ingedeeld in twee hoofdstromen: maatschappij en gezondheid (community medicine) en arbeid en gezondheid (occupational medicine). In Nederland leidt deze opleiding tot drie formele specialisaties: arts maatschappij en gezondheid, bedrijfsarts en verzekeringsarts. De opleiding wordt gevolgd vanuit een opleidingsinrichting die door de Sociaal Geneeskundige Registratie Commissie (SGRC) is erkend. Dat kan een GGD zijn, maar bijvoorbeeld ook een arbodienst of het UWV. Daarnaast vindt cursorisch onderwijs plaats bij een opleidingsinstituut dat eveneens door de SGRC moet zijn erkend. De grootste opleidingsinstituten zijn de NSPOH (voor alle sociaal geneeskundige specialisaties), TNO (alleen voor het profiel jeugdarts) en het UMC St Radboud (alleen voor de opleiding tot bedrijfsarts). Het cursorisch onderwijs beslaat circa één dag per week; de overige dagen is men werkzaam op de eigen werkplek. De praktische toepassing van het cursorisch onderwijs vindt plaats tijdens de reguliere werkzaamheden, maar ook bijvoorbeeld door middel van praktijkopdrachten. Er is een verplichte vijfjaarlijkse herregistratie. Net als voor de overige medische vervolgopleidingen geldt hierbij als eis dat voorgaande praktijkervaring is opgedaan, dat is deelgenomen aan intercollegiale toetsing en dat bij- en nascholing is gevolgd. De opleidingen en beroepen in beide hoofdstromen van de sociale geneeskunde worden hierna in meer detail beschreven.

Specialisatie maatschappij en gezondheid De opleiding voor de specialisatie maatschappij en gezondheid bestaat uit een beroepsgerichte zogenoemde profielopleiding van twee jaar, gevolgd door een tweejarige tweedefaseopleiding. De profielopleiding leidt tot een registratie als profielarts, zoals arts jeugdgezondheidszorg, arts infectieziektebestrijding en forensisch arts (zie tabel I.1). Doordat deze opleidingen geen erkenning hebben vanuit Europese regelgeving, leiden ze niet tot een officiële registratie in het BIG-register. Wel bestaat er een door de KNMG erkende bescherming. Tevens zijn de profielen ingeschreven in een register. De herregistratie-eisen zoals die gelden voor de andere specialismen, zijn ook op deze profielen van toepassing. De functies die profielartsen uitoefenen, worden hierna opgesomd. r Arts jeugdgezondheidszorg. De jeugdarts richt zich op de bewaking en bevordering van de gezondheid van kinderen van 0 tot 19 jaar (zie hoofdstuk 6). De meeste jeugdartsen zijn werkzaam bij een instelling voor jeugdgezondheidszorg, zoals een GGD of een Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). r Arts infectieziektebestrijding. De arts infectieziektebestrijding richt zich op het voorkómen van infectieziekten conform de Wet publieke gezondheid. Daarnaast is

412

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Tabel I.1

Aantal geregistreerde sociaal geneeskundigen, 2011

Aantal inschrijvingen in het register

Per 1 juli 2011 Totaal

Man

Vrouw

bedrijfsartsen

2.071

1.372

699

verzekeringsartsen

1.022

632

390

Arbeid en gezondheid

Maatschappij en gezondheid sportartsen

119

82

37

artsen maatschappij en gezondheid

786

295

491

Profielen beleid en advies

179

99

80

forensische geneeskunde

184

140

44

infectieziektebestrijding

87

48

39

jeugdgezondheidszorg

836

78

758

medische milieukunde

11

6

5

medische indicatiestelling en advisering

63

29

34

tuberculosebestrijding Totaal

20

10

10

5.378

2.791

2.587

Bron: Sociaal Geneeskundige Registratie Commissie, Utrecht, 2011.

r

r

r

r

deze arts gefocust op de doelmatige bestrijding van uitbraken van infectieziekten (zie paragraaf 8.2.4). Deze artsen zijn veelal werkzaam bij GGD’en of bij landelijke organisaties, zoals het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM. Arts tuberculosebestrijding. De arts tuberculosebestrijding richt zich op de bestrijding en behandeling van tuberculose op individueel en collectief niveau (zie paragraaf 8.2.4). Arts beleid en advies. Deze artsen voeren geen patiëntenzorg uit. Ze hebben functies als beleidsmedewerker of -adviseur, of ze zijn bestuurder van zorginstellingen. Een deel van hen voert onderzoek uit. Deze artsen zijn onder meer werkzaam bij de overheid of een gemeente of bij een onderzoeksinstelling. Forensisch arts. De forensisch arts is als arts werkzaam op het snijvlak van geneeskunde en justitie (zie thema F). Hij verricht onder meer lijkschouwingen bij niet-natuurlijk overlijden, stelt letselrapportages op en verricht de behandeling van personen die op politiebureaus zijn ingesloten. Arts sociaalmedische indicatiestelling en advies. De arts sociaalmedische indicatiestelling en advies houdt zich bezig met de sociaalmedische advisering en indicatiestelling van degenen die een beroep doen op zorg of voorzieningen. Deze artsen zijn onder meer werkzaam bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en bij zorgverzekeraars (zie ook thema G).

SOCIALE GENEESKUNDE EN ANDERE BEROEPEN EN OPLEIDINGEN

r

413

Arts medische milieukunde. De arts medische milieukunde richt zich op de gezondheidsinvloeden van ons buitenmilieu (onder andere de luchtvervuiling) en binnenmilieu (onder andere op scholen). Hij is werkzaam bij de GGD. Een nadere omschrijving van zijn werkzaamheden is te vinden in paragraaf 8.2.3.

In dit boek zijn ook thema’s gewijd aan de sportgezondheidszorg (thema D) en de verslavingszorg (thema E). Voor sportartsen bestaat een vierjarige opleiding, die formeel onder de specialisatie maatschappij en gezondheid valt. Deze opleiding wordt verzorgd door het Nederlands Instituut Opleiding Sportartsen (NIOS, www.sportgeneeskunde.com/nios_opleiding). Een profielregistratie tot verslavingsarts is aangevraagd bij de KNMG. Deze artsen zijn met name werkzaam bij verslavingsklinieken. Dit profiel zal door zijn sterke psychiatrische inkleuring worden opgenomen als separaat profiel binnen het domein van de klinisch specialisten. De opleiding hiertoe kan worden gevolgd bij de Radboud Universiteit Nijmegen. Ten slotte is een profielregistratie tot arts donorgeneeskunde aangevraagd bij de KNMG. Deze artsen zijn betrokken bij het verkrijgen van bloed, weefsel of organen van zo mogelijk anonieme gezonde donoren. Een profielarts die zich meer wil bekwamen in management, beleid en onderzoek op het terrein van de public health kan de tweejarige tweedefaseopleiding volgen. Die leidt tot de registratie als arts maatschappij en gezondheid en tot opname in het BIG-register. Deze registratie kan ook worden behaald door basisartsen die niet een profielregistratie volgen maar een vierjarige opleiding in de zogenoemde ‘vrije richting’. Artsen maatschappij en gezondheid zijn werkzaam bij diverse instellingen, zoals GGD’en, ministeries, ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Ook zijn ze werkzaam als wetenschappelijk onderzoeker bij een universiteit of bijvoorbeeld het RIVM, of als zelfstandig adviseur in de gezondheidszorg. Tabel I.1 laat zien dat in 2011 in Nederland bijna 800 artsen maatschappij en gezondheid en circa 1400 profielartsen geregistreerd zijn. Het totaal is wat minder dan 2200, omdat een arts maatschappij en gezondheid ook in een of meer profielen geregistreerd kan zijn. De beroepsorganisatie van deze artsen is de Koepel van Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG, www.kamg.nl).

Arbeid en gezondheid Ruim driekwart van de ingeschreven sociaal geneeskundigen op het terrein van arbeid en gezondheid is actief als bedrijfsarts of verzekeringsarts. De opleiding voor beide specialisaties heeft een omvang van vier jaar en bestaat uit cursorisch onderwijs, van circa één dag per week, dat verbonden is met praktijkopdrachten. De opleiding wordt evenals de opleiding maatschappij en gezondheid gevolgd vanuit de beroepspraktijk.

414

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Zoals in hoofdstuk 7 is beschreven, zijn bedrijfsartsen werkzaam bij lokale of landelijke arbodiensten. Er zijn ook vrijgevestigde bedrijfsartsen, die op contractbasis werkzaamheden verrichten bij werkgevers of arbodiensten. Verzekeringsartsen zijn vrijwel altijd werkzaam bij Uitvoeringsinstituten (UWV), zoals beschreven in thema G. In toenemende mate worden delen van de opleidingen tot bedrijfsarts en verzekeringsarts gezamenlijk doorlopen.

Gezondheidswetenschappen Naast de artsopleiding zijn in de afgelopen decennia diverse nieuwe opleidingen ontwikkeld op het terrein van de humane gezondheid, zoals gezondheidswetenschappen en biomedische wetenschappen (tabel I.2). De opleiding gezondheidswetenschappen kan bij verschillende Nederlandse universiteiten worden gevolgd. Een bachelor gezondheidswetenschappen kan overstappen naar alle masters van andere universiteiten. De grootste opleiding is te vinden in Maastricht, maar ook andere universiteiten hebben een uitgebreid aanbod van gespecialiseerde masteropleidingen. Biomedische wetenschappen zijn een variant van de gezondheidswetenschappen op het snijvlak van biologie en medische wetenschappen. Er zijn verschillende gespecialiseerde masteropleidingen. Ook bewegingswetenschappen zijn een variant van de gezondheidswetenschappen, in dit geval met een sterk accent op lichaamsbeweging en het bewegingsapparaat. Veel gezondheidswetenschappers zijn werkzaam als onderzoeker of beleidsmaker bij diverse organisaties in de public health, zoals GGD’en, maar ook bij lokale of landelijke overheden. Tevens zijn veel gezondheidswetenschappers werkzaam in het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de public health bij universiteiten of andere onderzoeksinstellingen. Ten slotte is er een aantal postgraduate masteropleidingen op het terrein van de public health. De meeste zijn gericht op het opleiden van onderzoekers. De NSPOH biedt een opleiding master of public health aan die gericht is op leidinggevende functies in de public health. Deze parttimeopleiding duurt twee jaar en is toegankelijk voor professionals met praktijkervaring in uiteenlopende disciplines. Postgraduate masteropleidingen kunnen ook aan diverse buitenlandse universiteiten worden gevolgd (zoals de London School of Hygiene and Tropical Medicine en de Amerikaanse Schools of Public Health). Verschillende van de hier genoemde opleidingen in de gezondheidswetenschappen kennen een sterk accent op de epidemiologie, die zich heeft ontwikkeld tot de belangrijkste onderzoeksdiscipline binnen de public health. Voor epidemiologen met voldoende praktijkervaring en gevolgd cursorisch onderwijs bestaat de mogelijkheid zich te laten registreren als epidemioloog; dit kan via de Vereniging voor Epidemiologie (VvE).

Opleidingen

Zorgmanagement

Health Economics, Policy and Law

Verplegingswetenschappen

Health and society

Rotterdam EUR

Rotterdam EUR

Utrecht UU

Wageningen UR

Lifestyle and Chronic Disorders

Clinical & Psychosocial Epidemiology (research)

Health Sciences Research

Health Sciences/clinical epidemiology

Amsterdam VU

Groningen RUG

Maastricht UM

Rotterdam EUR

Gezondheidswetenschappen, onderzoekmasters

Global Health

Maastricht UM

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Epidemiol.

X

X

X

X

Public Health

European Public Health X

X

X

Maastricht UM

Health Sciences/Health Care Management

Volksgezondheid/preventie

Tracks en specialisaties

Maastricht UM

Health Sciences

Amsterdam VU

Enschede UT

Gezondheidswetenschappen

Instelling

Tabel I.2 Overzicht academische masters gezondheidswetenschappen

X

X

X

X

X

X

Zorg & organisatie

X

Voeding

Hart- en vaatziekten

Beweging, sport

X

X

Medische technologie

Oncologie

>>

SOCIALE GENEESKUNDE EN ANDERE BEROEPEN EN OPLEIDINGEN

415

Opleidingen

Infection and Immunity X

Health Food Innovation Management

Nutrition and Health

Wageningen UR

Cardiovascular Biology X and Medicine

Maastricht UM

Venlo UM

Nutrition and Metabolism; fundamental and clinical aspects (research)

Maastricht UM

Rotterdam EUR

Medical Natural Sciences

Biomedical Sciences

Utrecht UU

Amsterdam VU

Biomedical Sciences

Nijmegen RU

Oncology

Biomedical Sciences

Cardiovascular Research X

Biomedical Sciences

Groningen RUG

Leiden UL

Amsterdam VU

Biomedical Sciences

Amsterdam VU

Volksgezondheid/preventie

X

X

X

Epidemiol.

Tracks en specialisaties

Amsterdam VU

Biomedical Sciences

Amsterdam UvA

Biomedische wetenschappen

Instelling

Tabel I.2 Vervolg

Zorg & organisatie

X

X

X

Voeding

X

X

X

X

Hart- en vaatziekten

X

Beweging, sport

X

Medische technologie

X

X

X

Oncologie

416 VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Fund.Clin. Hum. Movement Sc.

Bewegingswetenschappen

Physical Activity and Health

Fysiotherapiewetenschap

Amsterdam VU

Groningen RUG

Maastricht UM

Utrecht UU

Public Health for Professionals

Health Professions Education

Master of Bioethics

Health Sciences

Master in Health Sciences

Maastricht UM

Maastricht UM

Nijmegen RU

Rotterdam EUR

Utrecht UU

Bron: Keuzegids masters, Leiden, 2011.

Medical Anthropology

Amsterdam UvA

Postgraduate masters

Hum. Movement Sc: Sport, Exercise

Amsterdam VU

Fysiotherapie en beweging

X

X

X

X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

SOCIALE GENEESKUNDE EN ANDERE BEROEPEN EN OPLEIDINGEN

417

Thema J Gezondheidsrecht J. Legemaate

Inleiding Het gezondheidsrecht omvat twee categorieën regels en normen: ten eerste algemene regels en normen uit het burgerlijk recht, bestuursrecht en strafrecht die betekenis hebben voor de gezondheidszorg, en ten tweede regels en normen die specifiek zijn ontwikkeld voor de gezondheidszorg. Voorbeelden uit de eerste categorie zijn: het familie- en jeugdrecht, de Wet bescherming persoonsgegevens en de strafrechtelijke bepalingen inzake dood door schuld en schending van het beroepsgeheim. De tweede groep omvat onder meer wettelijke regelingen met betrekking tot de rechten van de patiënt (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO), het klachtrecht van de patiënt, de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), preventie en infectieziektebestrijding (Wet publieke gezondheid) en de rampenbestrijding (Wet veiligheidsrisico’s). In dit hoofdstuk wordt achtereenvolgens ingegaan op de uitgangspunten in het gezondheidsrecht en op de bronnen van dit recht. Vervolgens wordt een aantal gezondheidsrechtelijke thema’s inhoudelijk verder uitgediept. Waar relevant, wordt verwezen naar de meer specifieke passages over wet- en regelgeving in eerdere hoofdstukken van dit boek.

Uitgangspunten in het gezondheidsrecht Van oudsher kent het gezondheidsrecht twee belangrijke uitgangspunten: het recht op zelfbeschikking en het recht op gezondheidszorg. Het recht op zelfbeschikking benadrukt het belang van zeggenschap door de patiënt. Het recht op gezondheidszorg heeft meer een collectieve achtergrond en betreft de verantwoordelijkheid van de overheid voor een toegankelijk en kwalitatief goed stelsel van preventieve en curatieve zorgvoorzieningen. Beide rechten zijn niet absoluut. Er kunnen redenen zijn om ze te beperken, in het belang van anderen of in het belang van de samenleving. Een voorbeeld daarvan op het terrein van de patiëntenrechten is de toepassing van dwang wanneer een psychiatrische patiënt door zijn stoornis gevaar veroorzaakt. Het recht op gezondheidszorg wordt nogal eens ingeperkt om budgettaire redenen. Voor een beperking van een van beide fundamentele rechten moeten goede redenen bestaan. Daarbij spelen enkele (juridische) beginselen een rol: die van proportionaliteit (redelijke verhouding tussen middel en doel), subsidiariteit (de minst ingrijpende maatregel) en doelmatigheid.

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3_20, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

GEZONDHEIDSRECHT

419

Bronnen van gezondheidsrecht Wetgeving is een belangrijke bron van gezondheidsrecht, maar er zijn ook andere bronnen, zoals jurisprudentie en beroepscodes. De belangrijkste worden hierna kort toegelicht. Handige vindplaatsen daarvan zijn: www.knmg.nl, www.cbo.nl/thema/ richtlijnen en www.kwaliteitskoepel.nl.

Wetgeving Wettelijke voorschriften kunnen worden ingedeeld in de volgende categorieën: internationale verdragen en regels van de Europese Unie, de grondwet en overige nationale wetgeving. Al deze wettelijke regelingen bevatten regels en normen waarmee beroepsbeoefenaren en zorginstellingen in bepaalde gevallen rekening moeten houden. Voorbeelden van Europese wetgeving en de grondwet zijn respectievelijk de werktijden van artsen en het verbod op discriminatie op basis van godsdienst of geslacht. Relevante nationale wetgeving is die met betrekking tot het stelsel van zorg (Zorgverzekeringswet, AWBZ) (zie ook hoofdstuk 10), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Voor veel van die wetten geldt dat de hoofdlijnen van de wetgeving in de wet staan en dat specifieke onderwerpen nader geregeld worden in een zogeheten algemene maatregel van bestuur (AMvB).

Jurisprudentie Behalve wetgeving is ook de rechtspraak van grote betekenis voor de ontwikkeling van het gezondheidsrecht. Dit geldt voor uitspraken van de strafrechter, civiele rechter, bestuursrechter alsook de tuchtrechter. Uiteraard heeft een rechterlijke uitspraak in beginsel alleen betrekking op de zaak waarover deze uitspraak gaat. Maar de motivering van rechterlijke beslissingen bevat vaak overwegingen die duidelijk maken hoe de rechter in toekomstige, vergelijkbare gevallen zal oordelen. Dit wordt ‘jurisprudentie’ genoemd: de betekenis van eerdere rechterlijke uitspraken voor de beoordeling en normering van toekomstig handelen of nalaten. Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw is de normering met betrekking tot vele onderwerpen geheel of voor een belangrijk deel door middel van rechtspraak tot stand gekomen. Voorbeelden zijn het inzagerecht van de patiënt, de zorgvuldigheidseisen inzake euthanasie en hulp bij zelfdoding, dwangtoepassing in de psychiatrie en het recht van de patiënt op informatie. De vraag bij welke rechter een geschil terechtkomt, hangt af van de aard van dat geschil en soms ook van de intenties van de patiënt. r Tuchtrechter. Een beoordeling door deze rechter ligt voor de hand wanneer een geschil de interpretatie van beroepsnormen betreft. r Civiele rechter. Deze komt in beeld wanneer een patiënt schade heeft geleden door verwijtbaar handelen en daarvoor een vergoeding wil. r Strafrechter. Deze rechter is bevoegd te oordelen over handelen of het nalaten daarvan dat in de wetgeving als een strafbaar feit is omschreven. r Bestuursrechter. Deze rechter oordeelt over geschillen tussen een burger en de overheid.

420

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

Het komt soms voor dat eenzelfde situatie door verscheidene rechters wordt beoordeeld, bijvoorbeeld doordat de patiënt een tuchtklacht indient en op basis van een gunstige uitspraak van het tuchtcollege vervolgens probeert schadevergoeding te krijgen bij de civiele rechter. Op het gebied van de gezondheidszorg spelen vooral de uitspraken van de tuchtrechter een belangrijke rol bij de normverheldering en -ontwikkeling. Het tuchtrecht is geregeld in de eerdergenoemde Wet BIG. Acht beroepen zijn onderworpen aan wettelijk tuchtrecht: artsen, tandartsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundigen. Deze beroepsbeoefenaren vallen onder het tuchtrecht voor zover er sprake is van ‘individuele gezondheidszorg’: zorgverlening die rechtstreeks betrekking heeft op een persoon. Per jaar worden in Nederland ongeveer 1400 tuchtklachten ingediend. In zo’n 30% van de gevallen wordt de klacht gegrond verklaard en krijgt de hulpverlener een maatregel opgelegd (veelal een waarschuwing of een berisping, in heel ernstige gevallen soms een boete of een tijdelijke schorsing). Deze tuchtklachten betreffen een breed scala aan onderwerpen, variërend van onheuse bejegening, het stellen van een onjuiste diagnose tot het schenden van patiëntenrechten (bijvoorbeeld op het terrein van het recht op informatie of het beroepsgeheim). Uitspraken van tuchtcolleges zijn geanonimiseerd te vinden via de overheidswebsite http://tuchtrecht.overheid.nl/nieuw/gezondheidszorg. Daarnaast wordt een selectie van uitspraken gepubliceerd in vakbladen als Medisch Contact. Een uitzondering hierop vormen de uitspraken van de klachtencommissies die in de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) worden voorgeschreven: de uitspraken van deze commissies worden slechts incidenteel gepubliceerd.

Beroepscodes en gedragsregels Veel beroepsgroepen in de gezondheidszorg kennen beroepscodes en gedragsregels. Het gaat veelal om algemene regels voor goed professioneel handelen, ongeacht de kenmerken van de patiënt of diens gezondheidssituatie. Op dat punt verschillen ze van vakinhoudelijke regels en richtlijnen en protocollen. De WGBO bevat de volgende bepaling: ‘De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard’ (art. 7:453 BW). Deze wettelijke bepaling geeft juridische betekenis aan beroepscodes. Gedragsregels voor artsen zijn vooral te vinden in verschillende publicaties van de artsenorganisatie KNMG, zoals de ‘Gedragsregels voor artsen’, de ‘Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens’ en de ‘Handreiking beroepsgeheim en politie/justitie’ (voor een overzicht van publicaties, zie http://knmg.artsennet. nl/Richtlijnen/KNMGpublicaties-op-trefwoord.htm). Ook niet-leden van de KNMG zijn aan de gedragsregels voor artsen gebonden. Een hulpverlener heeft ruimte om

GEZONDHEIDSRECHT

421

van een gedragsregel af te wijken, maar hij zal een afwijking wel moeten kunnen verantwoorden. Met name de tuchtrechter blijkt aan beroepscodes en gedragsregels betekenis te hechten.

Vakinhoudelijke, technische regels Het eerdergenoemde art. 7:453 BW geeft niet alleen een juridische basis aan beroepscodes en gedragsregels, maar ook aan de ‘technische’ normen en regels van het vak. Hierbij gaat het om de stand van de wetenschap op het vakgebied van de zorgverlener, zoals deze onder meer blijkt uit de vakliteratuur. Vakliteratuur bestaat uit publicaties in wetenschappelijke tijdschriften en boeken, maar ook bijvoorbeeld uit rapporten van de Gezondheidsraad, die geacht worden op een bepaald terrein de stand van de wetenschap te beschrijven, alsmede uit de standpunten van een beroepsgroep zelf. Behalve vakliteratuur zijn in de praktijk opgedane ervaring en deskundigheid van belang. Of een diagnose juist gesteld is, of een behandeling juist is uitgevoerd, of een behandeling (medisch) zinloos is: deze en vergelijkbare vragen moeten worden beantwoord aan de hand van de kennis die binnen het vakgebied beschikbaar is op het moment waarop de hulpverlener zijn (be)handeling verrichtte.

Richtlijnen en protocollen Richtlijnen en protocollen (hierna: richtlijnen) kunnen worden beschouwd als een bijzondere groep binnen de vakinhoudelijke, technische regels. Een richtlijn kan juridische betekenis krijgen als richtsnoer (vooraf) voor medisch handelen en maatstaf (achteraf) voor toetsing. De betekenis van richtlijnen zal afhangen van de totstandkoming en het draagvlak (mate van consensus, mate van wetenschappelijke onderbouwing, enzovoort). Richtlijnen voor het handelen van hulpverleners, opgesteld door de beroepsgroep zelf, kunnen zowel een inhoudelijk als een procedureel karakter hebben. Ze bieden de hulpverlener een checklist van technisch-inhoudelijke of procedurele aspecten die moeten worden nagelopen wanneer zich een bepaalde situatie voordoet, en soms ook van de mogelijke oplossingsrichtingen. Deze richtlijnen leiden tot een bepaalde mate van standaardisering en dragen ook bij tot de wetenschappelijke onderbouwing van het vak. Ze kunnen duidelijkheid bevorderen en onzekerheden reduceren; daarnaast kunnen ze doeltreffend en doelmatig handelen stimuleren. Bekend zijn de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap en, ten aanzien van medisch specialisten, die van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Ook richtlijnen van andere wetenschappelijke verenigingen kunnen hiertoe worden gerekend, alsmede richtlijnen en standpunten van organisaties als de KNMG. Te denken valt bijvoorbeeld aan de KNMG-uitgave ‘Artsen en kindermishandeling. Meldcode en Stappenplan’ (KNMG 2008). Dergelijke richtlijnen en standaarden zijn in de afgelopen jaren herhaalde malen aan de orde gekomen in rechtspraak. Tegen de achtergrond van art. 7:453 BW oordeelde de Hoge Raad in april 2005 dat de patiënt in beginsel mag verwachten dat een hulpverlener een bestaande richtlijn naleeft, tenzij er goede redenen zijn om van

422

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

de richtlijn af te wijken. Dit behoort te worden gemotiveerd (Hoge Raad, 1 april 2005, GJ 2005/57).

Specifieke hulpverleningsethische regels Speciale vermelding verdienen de standpunten en rapporten die vanuit de beroepsgroep over specifieke hulpverleningsethische kwesties worden gepubliceerd. Dit zijn bijvoorbeeld standpunten over actieve levensbeëindiging (al dan niet op verzoek) die in de afgelopen jaren zijn gepubliceerd door organisaties als de KNMG, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Wat betreft de vakinhoudelijke normen en richtlijnen geldt dat de patiënt, indien er een indicatie daartoe is, recht heeft op een behandeling conform deze regels. Bij hulpverleningsethische regels hebben zorgverleners meer eigen afwegingsruimte om zelf te bepalen of zij medewerking willen geven. De standpunten geven aan welk handelen gelegitimeerd zou kunnen zijn, maar ze geven de zorgverlener de ruimte om volgens zijn eigen opvattingen te handelen.

Belangrijke wetgevingsthema’s Het tot nu toe aangehaalde overzicht laat zien dat op het gebied van het gezondheidsrecht – net als op andere rechtsgebieden – wetgeving niet de enige, maar wel de voornaamste rechtsbron is. Met betrekking tot tal van onderwerpen zijn er in mindere of meerdere mate wettelijke regelingen van kracht. Hiernavolgend worden enkele thema’s belicht die in het kader van dit boek relevant zijn.

Zorgstelsel/aanspraken van verzekerden De belangrijkste wettelijke regelingen op het gebied van het zorgstelsel zijn de Zorgverzekeringswet, de AWBZ en de regels die op beide wetten gebaseerd zijn (zie ook paragraaf 10.3.3). Deze wetten regelen de algemene aanspraken van verzekerden in respectievelijk de curatieve zorg en de care. Daarnaast zijn er tal van wettelijke regelingen die aanspraken op of de toegankelijkheid van andere (zorg)sectoren regelen. Genoemd kunnen worden de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Wet op de jeugdzorg en de Geneesmiddelenwet. De verantwoordelijkheid van de overheid voor de publieke gezondheidszorg wordt geregeld in de Wet publieke gezondheid (zie paragraaf 8.2.1). In relatie tot de volksgezondheid en de gezondheidszorg zijn ook wettelijke regelingen uit ‘aanpalende’ maatschappelijke sectoren van belang, zoals de wetgeving met betrekking tot de sociale zekerheid, arbeidsomstandigheden en milieu. Dergelijke wettelijke regelingen kunnen dus ook normen bevatten gericht op professionals in de zorg, bijvoorbeeld in het geval van het beroepsgeheim van bedrijfsartsen of verzekeringsartsen. Dat beroepsgeheim is door de (wettelijke) context soms minder vergaand dan het geval is bij een behandelend arts van de patiënt.

GEZONDHEIDSRECHT

423

Rechten van de patiënt: algemene en bijzondere situaties Rechten van de patiënt omvatten inhoudelijke en procedurele rechten. Inhoudelijke rechten zijn onder meer het recht op informatie, het recht op privacy en het recht op inzage van het medisch dossier. Deze rechten zijn in algemene zin geregeld in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het procedurele recht van de patiënt om een klacht in te dienen komt aan de orde in de Wet klachtrecht cliënten zorgsector. Deze wet schrijft voor dat iedere zorgaanbieder zich aansluit bij een klachtencommissie die aan de wettelijke voorwaarden voldoet. Behalve bij de klachtencommissie kan de patiënt tevens bij het tuchtcollege een klacht indienen (Wet BIG). In het geval van schade ten gevolge van medisch handelen is een civiele procedure mogelijk. De WGBO regelt de algemene patiëntenrechten. Meer toegespitste wettelijke regelingen regelen de rechten van de patiënt in bijzondere situaties. Voorbeelden daarvan zijn: wettelijke regelingen ten aanzien van orgaandonatie, medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, bevolkingsonderzoek, euthanasie en dwangopneming in de psychiatrie.

Kwaliteit van zorg De belangrijkste wettelijke regelingen met betrekking tot de kwaliteit van de beroepsbeoefenaren en zorginstellingen zijn de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Kwaliteitswet zorginstellingen (zie ook paragraaf 10.5.1). De Wet BIG besteedt onder meer aandacht aan: r de opleidingseisen en de (her)registratie van bepaalde groepen beroepsbeoefenaren; r de handelingen die alleen door of in opdracht van een arts mogen worden verricht (‘voorbehouden handelingen’ genoemd); r het tuchtrecht; r de mogelijkheden van beroepsbeoefenaren uit andere landen om in Nederland te kunnen praktiseren. De Kwaliteitswet stelt dat zorginstellingen over een adequaat kwaliteitssysteem dienen te beschikken. Ook bepaalt deze wet dat zorginstellingen ertoe verplicht zijn calamiteiten te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Op grond van zowel de Wet BIG als de Kwaliteitswet kan de Inspectie besluiten in te grijpen wanneer een instelling of een beroepsbeoefenaar onverantwoorde zorg levert. Deelaspecten van de kwaliteit en veiligheid van de zorg komen in specifieke wetten aan de orde, zoals de Geneesmiddelenwet, de Wet inzake bloedvoorziening, de Wet op de medische hulpmiddelen en de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal.

Publieke gezondheidszorg Een aantal van de hiervoor genoemde wettelijke regelingen heeft ook betekenis voor de publieke gezondheidszorg. Voor de publieke gezondheidszorg zijn daarnaast enkele

424

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

specifieke regelingen van belang. Zo regelt de Wet publieke gezondheid de taken en verantwoordelijkheden van GGD’en, onder meer op het gebied van de jeugdgezondheidszorg, maar ook de infectieziektebestrijding (zie hoofdstuk 8). Deze wet bevat in bepaalde gevallen een meldplicht, alsmede mogelijkheden om ter bestrijding van infectieziekten op individuen dwang toe te passen. Aspecten van rampenbestrijding en crisisbeheersing komen aan de orde in de Wet veiligheidsregio’s.

Wetenschappelijk onderzoek Het doen van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen is geregeld in de gelijknamige wet. Onderzoek dat onder deze wet valt, mag alleen worden verricht met goedkeuring van een medisch-ethische toetsingscommissie (METC). Deze commissie toetst het voorgenomen onderzoek aan de wettelijke regels. Ook de WGBO bevat enkele bepalingen met betrekking tot het doen van onderzoek met patiëntengegevens en lichaamsmateriaal. Voor onderzoek met patiëntengegevens is ook de Wet bescherming persoonsgegevens van belang.

Medisch handelen rond het levenseinde Op het gebied van het medisch handelen rond het levenseinde houdt de wetgever zich van oudsher bezig met situaties van actieve levensbeëindiging, aangezien dit niet behoort tot het ‘normale’ medisch handelen. Actieve levensbeëindiging op verzoek van de patiënt (euthanasie of hulp bij zelfdoding) is strafbaar gesteld in het Wetboek van Strafrecht en komt aan de orde in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, beter bekend als de ‘euthanasiewet’. Deze wet legt een plicht tot melding op de arts die tot euthanasie of hulp bij zelfdoding besluit. In nadere regels op grond van de Wet op de lijkbezorging is bepaald op welke gegevens deze meldplicht betrekking heeft.

Relatie tussen wetgeving en richtlijnen Tussen wettelijke regelingen en richtlijnen bestaat een belangrijke relatie. Die richtlijnen kunnen namelijk een rol spelen bij het interpreteren en uitwerken van wettelijke bepalingen. Wettelijke bepalingen zijn doorgaans globaal van aard. Richtlijnen kunnen dan een middel zijn om aan die bepaling nadere invulling te geven. Zo kan een richtlijn met betrekking tot een bepaalde behandeling aangeven waarover een patiënt moet worden geïnformeerd. Dat is een nadere invulling van de algemene wettelijke informatieplicht van de arts. Een ander voorbeeld is het Euthanasiestandpunt van de KNMG, waarin nader wordt ingegaan op de wettelijke eisen voor euthanasie en hulp bij zelfdoding. Soms is de wetgeving erg summier of regelt deze bepaalde onderwerpen zelfs helemaal niet. Richtlijnen zijn dan cruciaal voor de normering van het professionele handelen. Dit is bijvoorbeeld het geval voor wetenschappelijk onderzoek met patiëntengegevens of lichaamsmateriaal. Op dat gebied zijn met name twee gedragscodes van de Federatie van Medisch-Wetenschappelijke Verenigingen van belang.

GEZONDHEIDSRECHT

425

Te verwachten aanpassingen van de wetgeving en andere bronnen van recht Wet- en regelgeving zijn voortdurend aan wijzigingen of vervanging onderhevig, bijvoorbeeld door veranderende maatschappelijke opvattingen, politieke ontwikkelingen of door de uitkomsten van wetsevaluaties of wetenschappelijk onderzoek. Op de website van de artsenorganisatie KNMG is vaak informatie te vinden over wetswijzigingen. Via de overheidswebsite www.overheid.nl is alle geldende wet- en regelgeving te vinden. AANBEVOLEN LITERATUUR Engberts DP, Kalkman-Bogerd LE (red.). Gezondheidsrecht. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. ISBN: 9789031361489. Leenen HJJ, Gevers JKM, Legemaate J. Handboek gezondheidsrecht, deel 1. Rechten van mensen in de gezondheidszorg. Den Haag: Boom Juridische Uitgevers, 2011. ISBN: 9789089744548. VERMELDE BRON KNMG. Artsen en kindermishandeling. Meldcode en Stappenplan. Utrecht, september 2008.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Register Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

3B-richtlijnen 305

A-ABR zie automated auditory brainstem response (A-ABR) aanbodgeïnduceerde vraag 344 aandoening arbeidsgebonden 152, 153 chromosomale 129 monogene 129 multifactoriële 129 polygene 129 prevalentie 212 psychische 153 aangeboren afwijking 95 hart 240 aanstellingskeuring 256 academisering 278, 312 acceptatieplicht 328, 370 accreditatie 381 acculturatie 160 activiteitenbeperking 33 acute ziekten bij kinderen 143 adrenogenitaal syndroom (AGS) 221, 244 Advies- en Meldpunt Kindermishandeling 145, 241 Advies- en Steunpunt Huiselijk Geweld 277 advies op maat 174 adviesorgaan 374 advisering preconceptionele 219 AGS zie adrenogenitaal syndroom (AGS) aids zie hiv/aids alcohol 289 alcoholgebruik 30, 50, 97, 148 excessief 60 jonge leeftijd 124 overmatig 124, 183, 241

algemene maatregel van bestuur (AMvB) 419 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) 246, 369, 372, 373 Ali Cohen, L. 25 allel 128 allochtoon betekenis 157 definitie Centraal Bureau voor de Statistiek 157 niet-westerse 157 toegankelijkheid en kwaliteit van zorg 161 amblyopie 222 ambulancezorg 277 amfetamine 289 AMvB zie algemene maatregel van bestuur (AMvB) Andersen 326 model 326 anesthesie 25 antibiotica 25, 27, 75, 77 anticonceptie 94 antrax 272 Apo E4/4-genotype 100 apotheek 367 apothekersassistent 359 magistraal bereide middelen 366 arbeid en gezondheid 411, 413 arbeids- en bedrijfsgeneeskunde 253, 254 arbeids- en organisatiedeskundige 261 arbeidsdeskundige 306 arbeidsgebonden aandoeningen 151, 152, 153 arbeidsgezondheidskundig onderzoek 258 arbeidshygiënist 261 Arbeidsomstandighedenbesluit 261

J.P. Mackenbach, K. Stronks (Red.), Volksgezondheid en gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-1088-3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

428

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

arbeidsomstandighedenspreekuur 257 arbeidsongeschiktheid 151, 304, 305, 310 beoordeling 307 uitkering 307 Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) 308 arbocatalogi 255 arbocuratieve samenwerking 262 arbodienst 261 Arbowet 254, 255 armoede 49 arrestant aandoeningen 296 medische zorg 295 arts beleid en advies 412 arts donorgeneeskunde 413 arts infectieziektebestrijding 411 arts jeugdgezondheidszorg 238, 411 arts medische milieukunde 413 arts sociaalmedische indicatiestelling en advies 412 arts tuberculosebestrijding 412 asbest 117 assisterende beroepen in de gezondheidszorg 359 audit 379 automated auditory brainstem response (A-ABR) 222 autonomie arts 385 AWBZ zie Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)

baarmoederhalskanker zie onder kanker bacillaire dysenterie 112 Barker 96 hypothese 96 basispakket 398 Baumol, William baumoleffect 343 BCO zie bron- en contactopsporing (BCO) bedrijfsarts 254, 261, 304 richtlijnen in het werk 260 bedrijfsgezondheidszorg 252 organisatie 261 behoefte aan gezondheidszorg 324 belastende factoren 253 op het werk 254

belasting-belastbaarheid model zie model belastingbelastbaarheid bemoeizorg 277 beroepscodes voor artsen 420 beroepsgeheim 301 beroepsgezondheidszorg vijfstappenplan 258 beroepsziekte 151, 152, 153 klassieke 151 Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) 152 beroerte 86 typen 101 Besluit aanstellingskeuringen 256 bestuursrechter 419 betaalbaarheid zorg 341 bevelshuishouding 384 Beveridge, William beveridgestelsel 318, 319 bevolkingsgroei 57 bevolkingsonderzoek 208 vergunningplichtig 208 bevolkingspiramide Nederland 104 Beweegkuur 287 binge drinking 124, 148, 183 biomedische wetenschappen 414 Bismarck, Otto von bismarckstelsel 318, 319 blessure 284 bloeddruk hoge 60, 101, 228 preventie 170 bloedsuiker hoge 50 BMR (bof, mazelen, rodehond) 240 body-mass index 126 bof 272 borstkanker zie onder kanker borstvoeding 148, 241 botulisme 272 BRCA1-gen 232 BRCA2-gen 232 bron- en contactopsporing (BCO) 193 brucellose 272 buddyzorg 368 budgetmechanisme 320 buiktyfus 272

REGISTER

Bureau Jeugdzorg 144 burgerlijke staat 132 Burkitt, Dennis 59

Campylobacter 112 CanMEDS-model 336, 410 cannabis 124, 289 cardiovasculaire aandoeningen 158 cardiovasculair risicomanagement 228 care 359 cascadescreening 232 case mix adjustment 334 CBO zie Centraal BegeleidingsOrgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO) CBS zie Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) Centraal BegeleidingsOrgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO) 379 Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) 86 Centrum Gezond Leven (CGL) 280 Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) 272 Centrum Klantervaring Zorg (CKZ) 377, 383 Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) 246 cerebrovasculaire aandoeningen 50 certificatie 381 cervixcarcinoom zie kanker: baarmoederhalskanker CGL zie Centrum Gezond Leven (CGL) CGS zie College Geneeskundige Specialismen (CGS) Chadwick, Edwin 24 chemische stoffen 117 chlamydia 114 chloroquine 56 cholera 20, 25, 76, 272 cholesterol 100 hoog 60 chromosomale aandoening 129 chronische aandoening bij kinderen 143 niet-overdraagbare 56, 59 CHT zie congenitale hypothyreoïdie (CHT) CIb zie Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) civiele rechter 419 CJG zie Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) CKZ zie Centrum Klantervaring Zorg (CKZ)

429

cocaïne 289 cochleair implantaat 222 Cochrane Collaboration 337 cognitieve ontwikkeling 238 collectieve preventie zie onder preventie College Geneeskundige Specialismen (CGS) 378 College ter Beoordeling van Geneesmiddelen 366 College voor zorgverzekeringen (CVZ) 374 comazuipen zie binge drinking combinatietest 220 communicable diseases 281 community medicine 17, 411 zie ook public health compressie van morbiditeit 106 congenitale hypothyreoïdie (CHT) 221, 244 consultatiebureau 27, 244 Consument en Veiligheid 280 Consumer Quality-index zie CQ-index contactmoment 246 convergentie 161 coördinatiemechanisme 320 Coronel, Samuel 25 Coxiella burnetii 274 CQ-index 383 craving 288 culturele competenties zorgverlener 163, 331 curatieve zorg 360 cure 359 CVZ zie College voor zorgverzekeringen (CVZ) cystische fibrose 220, 221

dakloosheid 267 DALY zie disability-adjusted life year (DALY) DBC zie diagnose-behandelcombinatie (DBC) DBC’s op weg naar transparantie (DOT) 398 delayed degenerative diseases 73 delier 297 demand-control-model 120 dementie 105 prevalentie in Nederland 105 vasculaire 105 ziekte van Alzheimer 105 demografie wereldbevolking 57

430

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

demografische transitie 19 dengue 113 depressie 99, 158, 195 derdelijnszorg 359 determinant gezond gedrag 175 model 176 gezondheid 38 hoge-inkomenslanden 59, 60 lage-inkomenslanden 51 omgevingsdeterminant 177 ongezond gedrag 175 psychologische 175 schema 37 ziektelast 50, 199 diabetes Beweegkuur 287 Hindostanen 268 diagnose-behandelcombinatie (DBC) 397 diagnostiek vroegtijdige 293 diarreeziekten 51 dieet mediterraan 63 difterie 272 dikkedarmkanker zie onder kanker directly observed treatment, short-course (DOTS) 55 disability-adjusted life year (DALY) 50, 89, 92, 110 discriminatie 160 disease zie ziekte disease management 339 DKTP (difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis) 240 DNA 25 materiaal 298 Watson en Crick 128 doelen van zorgstelsel 316 doelmatigheid in de zorg 341, 395 Donabedian, Avedis 334 doodslag 97 doodsoorzaak 50, 62, 82, 95 doodsoorzaakverklaring 84 onderliggende of primaire 85 DOT zie DBC’s op weg naar transparantie (DOT) DOTS zie directly observed treatment, shortcourse (DOTS) Drank- en Horecawet 292

drinkwater 51, 185, 187 schoon 25, 49 drugsgebruik preventie 184 verslaving 267 DTP (difterie, tetanus, poliomyelitis en acellulair kinkhoestvaccin) 240 Dunning 400 criteria 399

echelon 359 ecologisch perspectief 34 economische evaluatie 347 ecstasy 124, 289 ééngenmutaties 232 eerstehulpvoorziening 360 eerstelijnszorg 355 effectiviteit van zorg 388 EHEC zie enterohemorragische Escherichiacoli-infectie (EHEC) eigen betalingen voor de zorg 401 eigen bijdrage 401 eigen risico 401 eigendomsrecht 319 emotionele ontwikkeling 238 endeldarmkanker zie onder kanker energiebalans 126, 127, 284 enterohemorragische Escherichia-coliinfectie (EHEC) 272 Enthoven, Alain 319 epidemiologie 414 Vereniging voor Epidemiologie 414 epidemiologische transitie 20, 49, 50, 59, 72 delayed degenerative diseases 73 drie tijdperken 20 EPODE 200 etiologische fractie 108 etniciteit ziektepatronen 158 etnische groep 157 etnische samenstelling Nederland 157 European Environment and Health Action Plan 2004-2010 198 Europese Unie 282 euthanasie 107, 424 ‘euthanasiewet’ 424 Euthanasiestandpunt KNMG 424

REGISTER

evidence-based medicine 337, 379 evolutietheorie 36

facetbeleid zie intersectoraal gezondheidsbeleid fairness (WHO) 317 farmaceutische groothandel 367 farmaceutische specialités 366 fecal occult blood test (FOBT) 225 female triad 284 fenotype 129 fenylketonurie 221, 244 fijn stof 118, 119, 189 filtermodel van Goldberg en Huxley 98 FOBT zie fecal occult blood test (FOBT) forensisch arts 412 Forensisch Medisch Expertisecentrum 303 Forensisch Medisch Genootschap 302 forensische geneeskunde 277, 295 eerstelijns forensisch artsen 302 fruit 111, 126 fysiotherapie 358

gamma-hydroxyboterzuur zie GHB GBI zie gezondheidsbevorderend instituut (GBI) geboortecohort 87 geboorteregeling 94 gebruik van zorg 324 gedragsdeterminant 173 biologisch 175 gedragsregels voor artsen 420 gedragsverandering fasen 177 model 178 gehandicaptenzorg 365, 366 gehoor- en visusproblemen 240 geïnformeerde besluitvorming 233, 407 geluidsbelasting 190 geluidshinder 190 gemeente gemeentelijk lijkschouwer 303 gemeentelijke gezondheidsdiensten zie GGD gezondheidsbeleid 267 genationaliseerd stelsel 318 Geneeskundig Staatstoezicht 25 Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) 278

431

geneesmiddel 190, 366 College ter Beoordeling van Geneesmiddelen 366 Geneesmiddelenwet 422 generiek 366 veiligheidsrisico 190 genetische factor 128, 131 genotype 128 Apo E4/4 100 geschiedenis Nederlandse zorgstelsel 368 geslachtsziekte 267 gevangenis 296 gezond gedrag aanbevelingen 181 gezonde levensverwachting 76, 87, 93, 106, 140 Nederland 93 gezondheid bronnen van gegevens 50 definitie 32 ervaren gezondheid 65 Europese verschillen 62 hoge-inkomenslanden 59 lage-inkomenslanden 51 mensenrecht 65 ongelijkheid wereldwijd 46 subjectieve waardering 65 gezondheidsbeleid 39 internationaal 65 intersectoraal 39, 171, 196 gezondheidsbescherming 171, 185 effectiviteit 186 geluidshinder 190 geneesmiddelen 190 luchtverontreiniging 189 methoden 185 onderscheid met gezondheidsbevordering 185 technische interventies 185 toepassingsgebieden 187 voeding 188 waren 189 gezondheidsbevorderend instituut (GBI) 279 gezondheidsbevordering 171, 175, 258 effectiviteit 179 Gezondheidsraad 375 gezondheidsrecht 418 uitgangspunten 418 wetgeving 419

432

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

gezondheidsverschillen armoede 49 naar arbeidsmarktpositie 133 naar burgerlijke staat 132 naar geslacht 130 naar regio 138, 139 naar religieuze gezindte 139 naar sociaaleconomische positie 133 naar sociaaleconomische status 134 naar urbanisatiegraad 138, 140 sociaaleconomische gezondheidsverschillen bij kinderen 148 gezondheidsvoorlichting 175 hiv/aids 180 interpersoonlijke 178 kennisoverdracht 176 massamediale campagne 178 Gezondheidswet 373, 374 gezondheidswetenschap 18, 414 gezondheidszorg financiering 394 lage-inkomenslanden 58 openbare 18 publieke 18 uitgavenbeheersing 397 gezondheidszorgbeleid 39 overheid 383 gezondheidszorgstelsel zie zorgstelsel GG&GD 26 GGD 267, 278 advisering aan het gemeentebestuur 269 belangrijkste taken 267 betekenis 267 bijdrage tot preventieprogramma’s 270 GGD Nederland 281 medische milieukunde 270 niet-preventieve taken 277 reizigersadvisering 277 ggz-instelling 362 GHB 289 GHOR zie Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) Global Burden of Disease 50 globalisering 46 gokverslaving 267, 289 Goldberg en Huxley filtermodel 98 groeidiagram 238, 239 groente 111, 126

grote steden 140 gezondheidsproblemen 267 Guide to clinical preventive services 408

Haemophilus influenzae 146, 272 type B 240 HALE zie health-adjusted life expectancy (HALE) handicap 33 hantavirusinfectie 272 harddrugs 148, 184, 289 hart- en vaatziekten 50, 56, 59, 100, 139, 194 doodsoorzaak 86 hypercholesterolemie (risicofactor) 230 hypertensie (risicofactor) 228 hartinfarct 86 Hartslag Limburg 174, 198 HbsAg-positieve moeders 240 HCM zie hypertrofische cardiomyopathie (HCM) health in all policies zie intersectoraal gezondheidsbeleid health promotion zie gezondheidsbevordering health risk assessment 407 health-adjusted life expectancy (HALE) 91, 93 healthy-worker-effect 134, 150 hemoglobinopathie 220 hepatitis 112, 113 hepatitis A (infectieuze hepatitis) 113, 272 hepatitis B (serumhepatitis) 113, 240, 272 hepatitis C (hepatitis non-A non-B) 113, 272 hersenvliesontsteking 146 heupdysplasie 222 hielprik 221, 240, 244 Hindostanen 268 Hippocrates 138 hittegolf verband met sterfterisico 116 hiv/aids 51, 53, 75, 89, 114 Declaration of Commitment on HIV/AIDS 54 HKZ zie Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling Zorg (HKZ) hoge-inkomenslanden doodsoorzaken 59 ziektelast 59

REGISTER

hospice 365 Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR) 338, 381 HPV zie humaan papillomavirus (HPV) HPV-vaccinatie 240 HSMR zie Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR) huidkanker zie onder kanker huis van bewaring 296 huisarts 355, 406 duo- of groepspraktijk 355 poortwachter 345, 355 hulp bij zelfdoding 299 hulpmiddel auditief 367 geleidehond 367 medisch 367 humaan papillomavirus (HPV) 212, 223 type 16 224 type 18 224 hygiëne 23 hygiënisten 25 maatregelen 20 publieke hygiëne 27 sociale hygiëne 27 hygiënezorg technische 270 hypercholesterolemie familiaire 101, 406 hypertensie negroïde Surinamers en Antillianen 158 hypertrofische cardiomyopathie (HCM) 232

ICF zie International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ICU zie intensivecare-unit (ICU) IGZ zie Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) illness zie ziekte immunisatie 193 immuniteit kudde- of groepsimmuniteit 192 immunoglobuline 240 indexpatiënt 276 industrialisatie 24 infectieziekte 20, 50, 111, 191 aangifte 273 antibiotica 21

433

bestrijding 271 soa’s 276 tuberculose 276 lage-inkomenslanden 51 Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding 274 meldingsplichtige ziekten 272 preventie en bestrijding 194 sulfonamiden 21 terugkeer 75 vaccinatie 21 vectorgebonden 113 infectieziektecholera 76 infectieziektepest 76 influenza 20 informatievoorziening 320 informed consent 385 informed decision making zie geïnformeerde besluitvorming informele zorg 365, 367 inkomenssolidariteit 328, 370 insectenbestrijding 49 Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) 373, 383 instelling voor geestelijke gezondheidszorg 362 Institute of Health Care Improvement 338 integraal gezondheidsbeleid zie intersectoraal gezondheidsbeleid integrated care 339 intensivecare-unit (ICU) 374 interbeoordelaarsbetrouwbaarheid 209 intercollegiale toetsing 379 Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR) 326 International Classification of Diseases and Causes of Death 86, 281 International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) 254, 305 internationalisering publieke gezondheidszorg 281 intersectoraal gezondheidsbeleid 171, 187, 196 effectiviteit 198 fasen 197 Ottawa charter for health promotion 196 interventie effectieve 175 intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid 209

434

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

intredeonderzoek 256 Invaliditeitswet 308 IOAW zie Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers (IOAW) IOAZ zie Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen (IOAZ) ischemische hartziekte 50, 63, 73, 89, 100 sterfte 74 isoniazide 55 IVESCR zie Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR)

jeugdgezondheidszorg 222, 240 contactmomenten 246 doelgroep 237 effectiviteit 244 gedragsstoornissen 238 kernactiviteiten 237 organisatie 244 psychosociale stoornissen 238 voor 0-3-jarigen 244 voor 4-19-jarigen 245 voorlichting over gezondheid 241 jeugdzorg 243 JOGG (Jongeren Op Gezond Gewicht) 200 Joint Commission for the Accreditation of Health Care Organizations 338 jongeren gezondheidsbedreigingen 248 middelengebruik 289 Jungner 213 jurisprudentie 419 justitiële geneeskunde 296

kalkscore 230 KAMG zie Koepel van Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG) kanker 56, 59, 100, 101, 194, 332 baarmoederhalskanker 212, 223, 403, 406 HPV-vaccinatie 241 bevolkingsonderzoeken 224 borstkanker 86, 103, 161, 213, 215, 216, 224 BRCA1- of BRCA2-gen 232 sterftereductie 219

dikkedarmkanker 60, 103, 212, 225 doodsoorzaak 86 endeldarmkanker 103, 225 huidkanker 103 incidentie in Nederland 102 longkanker 86, 103, 226 preventie 194 prostaatkanker 86, 103, 226, 409 sterfte in Nederland 102 Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde 312 Kessler Psychological Distress Scale 230 ketenvorming 367 ketenzorg 360 keuzevrijheid van verzekerde 371 kind acute ziekte 143 chronische aandoening 143 mishandeling zie kindermishandeling overgewicht 144 psychosociale problemen 144 sterfte zie kindersterfte syndroom van Down 143 voeding 148 kindermishandeling 145, 241 Advies- en Meldpunt Kindermishandeling 145, 241 kindersterfte 52, 146 Afrika 52 ongevallen 241 kinkhoest 112, 240, 272 klachtrecht 388 Kleinman, Arthur 330 klimaatverandering 118 klinische genetica 357 klinische geriatrie 357 KNMG zie Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) knokkelkoorts zie dengue Koepel van Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG) 413 Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) 378 koorts gele 272 virale hemorragische koorts 272 kosteneffectiviteitsanalyse 347, 348 kosteneffectiviteitsverhouding 217

REGISTER

kudde-immuniteit 192 kwaliteit van leven 81 gezondheidsgerelateerde 81 kwaliteit van zorg 333, 387, 423 borging 336 definitie 331 meting 335 Nederlandse zorgstelsel 377 Kwaliteitsbureau van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 260 Kwaliteitsinstituut 379 kwaliteitssysteem 380 Kwaliteitswet zorginstellingen 333, 373, 423

lage-inkomenslanden determinanten 51 doodsoorzaken 51 jonge bevolking 57 kindersterfte 52 ziektelast 51 lagereluchtweginfectie 51 Lalonde determinantenschema 37 Landelijk Meetnet Luchtkwaliteit 189 Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding 274 Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA) 245 lawaai 116 lead time 218 lead time bias 218 learning collaboratives 338 leefstijl 199 Legionella 186, 188 legionellose 112, 272 length bias 218 leptospirose 272 LESA zie Landelijke Eerstelijns SamenwerkingsAfspraken (LESA) letsel opzettelijk toegebracht 96 rapportage 297 leukemie 144 levensbeëindiging actieve 424 levensverwachting 47, 61, 76, 87, 88, 106 bij de geboorte 19, 59, 87 gezonde 31, 61, 76, 87, 90, 93, 106

Nederland 93 ongelijkheid wereldwijd 46 samenhang met welvaart 48 vrouwen en mannen 48 winst 78 lichaamsbeweging 126, 183, 283 life events 120 lijkschouw 298, 299 listeriose 272 longkanker zie onder kanker longtuberculose 21 loondervingswetten 262 luchtverontreiniging 118, 189

maag-darminfectie 20, 112 maatschappelijke dienstverlening 365 maatschappelijke ondersteuning 359 maatschappij en gezondheid 411 maculadegeneratie 124 malaria 51, 56, 112, 272 mammografie 225 managed competition 319, 321 mannen die seks hebben met mannen (MSM) 114 mantelzorg 365, 367 marktwerking 370 gereguleerde 319 massamediale campagne 178 masters gezondheidswetenschappen overzicht 415 mazelen 20, 272 McKeown, Thomas 20, 76 medical technology assessment 347 medicijnknaak 401 medisch adviseur 305 medische beroepen 354 medische interventies 77, 79 medische kosten directe 348 indirecte 348 medische milieukunde 270 medisch-ethische toetsingscommissie (METC) 424 medisch specialist 356 melanoom 117 Mendel, Gregor 128 meningokokken 146, 272 type C 240 meningokokkose 112

435

436

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

METC zie medisch-ethische toetsingscommissie (METC) micro-organisme 112 verspreidingswijzen 112 middelengebruik jongeren 289 preventie 291 risicofactoren 291 migranten gezondheid 160 milieuverontreiniging 30 Millennium Development Goals 66 minimale interventiestrategie (MIS) 180, 182 ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 279 MIS zie minimale interventiestrategie (MIS) model belasting-belastbaarheid 121, 253 belastende factoren 253 belastingsgevolgen 254 belastingsverschijnselen 253 verwerkingsvermogen 254 moedersterfte 52 lage-inkomenslanden 52 mondziekten en kaakchirurgie 356 monitoring 238 monogene aandoening 129 moord 97 moral hazard 328 morbiditeit compressie 31, 106 motorische ontwikkeling 238 MRSA-infectie 272 MSM zie mannen die seks hebben met mannen (MSM) Muir Gray 213 Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 228 multi-drug-resistant 75 multifactoriële aandoening 129 Mycobacterium tuberculosis 54, 75

Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) 280 Nationaal Kompas Volksgezondheid 279 Nationaal Prevalentie Onderzoek 289 National Health Service 27 Nationale Atlas Volksgezondheid 279

Nationale Drugs Monitor 289 Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 151 natuurrampen 58 NCvB zie Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) Nederland etnische samenstelling 157 gezondheid bevolking 72 gezondheidszorg 354, 388 Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) 152 Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) 379 Nederlands Instituut Opleiding Sportartsen (NIOS) 413 Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) 381 Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) 280 Nederlandse Norm Gezond Bewegen 183, 283, 284 Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde 306 Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) 373 Nederlands Jeugdinstituut 243 neonatale gehoorscreening 222 neuralebuisdefecten 220 new public health 28 NHG zie Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) NIAZ zie Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) niet-medische kosten directe 348 indirecte 349 niet-natuurlijke dood 299 categorieën 299 NIGZ zie Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) NIOS zie Nederlands Instituut Opleiding Sportartsen (NIOS) NISB zie Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) no-claimteruggaveregeling 401 non-communicable diseases 281 Nota Volksgezondheid 267, 270 nuldelijnszorg 360

REGISTER

nurse practitioner 247, 339, 359 NZa zie Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

OAE zie oto-akoestische emissies (OAE) obesitas 16, 37, 60, 127, 284 obesogene omgeving 128 occupational medicine 411 OECD zie Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) omgeving biologische 185 chemische 185 economische 177 fysieke 177, 185 obesogene 128 politieke 177 sociaal-culturele 177 omgevingstemperatuur verband met sterfterisico 115 omschrijving functiegerichte 372 ondergewicht kinderen 50, 51 onderhandelingshuishouding 384 ongelijkheid in gezondheid 46 ongeval definitie 96 letsel 96 determinanten 97 Ongevallenwet 254, 308 ontwikkeling cognitieve 238 emotionele 238 motorische 238 sociale 238 ontwikkelingsonderzoek 221 ontwikkelingssamenwerking 67 openbare geestelijke gezondheidszorg 268, 277 Opiumwet 292 opportunity costs 342, 395 opvoedingsondersteuning 243 Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) 333, 351 orthodontie 356 oto-akoestische emissies (OAE) 222

437

Ottawa charter for health promotion 196 oudere leeftijd beperkingen 105 outbreak management 191, 192, 193 overbehandeling 215 overdiagnostiek 215 overgewicht 30, 50, 60, 110, 126, 284 aanpak 196 genen versus omgeving 128 kinderen 144 overlevingscurve 88 overlevingstafel 87 overlijden aard van het 300 natuurlijk, niet-natuurlijk en onverklaard 300 ozon 118, 190

PAAZ zie psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ) PAF zie populatieattributieve fractie (PAF) pakketbeheer 374 Papanicolaou 223 papegaaienziekte 272 paramedicus 358 paratyfus 272 participatierestrictie 34 participatiewet 309 patiëntenwetgeving 386 patiëntgerichtheid 335, 392 patiëntveiligheid 390 pay for performance 345 peer review 379 Peilstation Intensief Melden (PIM) 152 penetrantie 129 penitentiaire geneeskunde 296 PEP zie post exposure prophylaxe (PEP) perinatale sterfte 94 Nederland 95 pest 76, 272 pesten bestrijden 241 Pharos 280 physician assistant 359 PIM zie Peilstation Intensief Melden (PIM) Plasmodium falciparum 56 PMO zie preventief medisch onderzoek (PMO)

438

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

pneumokokken 146, 240, 272 pokken 272 inoculatie 22 polikliniek 361 polio 272 polygene aandoening 129 polymorfisme 128, 232 poortwachter 355 populatieattributieve fractie (PAF) 108, 109 berekening 108 post exposure prophylaxe (PEP) 298 postmortale interval 302 praktijkassistent 359 praktijkondersteuner 359 POH-GGZ 359 praktijkverpleegkundige 359 Precaution Adoption Process-model 177 preconceptionele advisering 219 preklinisch detecteerbare stadium 207 Preston, Samuel 49 prevalence pool 212, 216 prevalentie 212 preventie 28, 38, 129 zie ook primaire preventie, secundaire preventie en tertiaire preventie casuïstische 403 collectieve 21, 169, 237 consult 230, 406 definitie 168 dilemma’s 407 doelgroep 169 geïndiceerde 170 hoogrisicobenadering 169 huisartsenpraktijk 403 model voor planmatige preventie 172 ongevallen 241 opportunistische 169, 403 paradox 170 poli’s 405 populatiebenadering 169 programmatische 403 secundaire 227 selectieve 170 strategieën 171 tabaksgebruik 28 universele 170 verkeersveiligheid 28 zorggerelateerde 170

preventief medisch onderzoek (PMO) 258 preventieve interventies overzicht 201 prijsmechanisme 320 prijsstijgingen in de zorg 343 primaire preventie 39, 161, 199, 403 definitie 168 epidemiologie 174 evaluatieonderzoek 202 private verzekering 322 privékliniek 362 privéongeval 96 proceskwaliteit 331 prostaatkanker zie onder kanker prostaatspecifiek antigeen (PSA) 206, 226 protocol 421 PSA zie prostaatspecifiek antigeen (PSA) psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ) 362 psychische aandoeningen 153 psychische klachten 153 psychische ongezondheid 195 psychische stoornis 98 prevalentie 99 psychosociale problemen bij kinderen 144 public health 22 achttiende eeuw 22 definitie 17 epidemiologie 414 geschiedenis 22 hygiënist 25 na 1950 27 na 2000 28 negentiende eeuw 24 new public health 28 sanitary movement 24 successen 18 tussen 1875 en 1950 26 publieke gezondheidszorg 266 internationale organisaties 281 landelijke organisaties 279, 280 publieke verzekering 322

Q-koorts 272, 274 quality-adjusted life year (QALY) 91, 217, 348

REGISTER

Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) 375 rabiës 272 radiotherapie 357 randomisatie 202 randomized controlled trial (RCT) 218 RCT zie randomized controlled trial (RCT) rechten van de patiënt 386, 423 rechterlijke machtiging 363 recht op gezondheidszorg 418 recht op zelfbeschikking 418 rechtspraak 419 rechtvaardige verdeling van zorg 317 reizigersadvisering 277 relatief risico (RR) 107, 108, 109 religieuze gezindte 139 resistentie 75 responsiveness (WHO) 317 resusantagonisme 220 richtlijn 379, 421 ontwikkeling 379, 380 wetgeving en richtlijn 424 Richtlijnen goede voeding 182 RI&E zie risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) rifampicine 55 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 279 Rijksvaccinatieprogramma 192, 194, 240, 244 ringonderzoek 276 riolering 25, 187 risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) 257 risicosolidariteit 328, 370 risicoverevening 328, 370 risque professionnel 308 risque sociale 308 ROC-curve 211 roken 28, 30, 50, 60, 110, 137, 177. zie ook tabaksgebruik blootstelling kinderen 147 longkanker 122 meeroken 124 minimale interventiestrategie 180, 182 STIMEDIC 404 stoppen met roken 180, 199 Rose, Geoffrey 36, 170 RR zie relatief risico (RR)

439

rubella 272 Rutgers WPF 280 RVZ zie Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ)

Salmonella 112 sanitaire beweging 24 sanitaire voorziening lage-inkomenslanden 51 sanitary idea 24 sanitary movement 24 SARS zie severe acute respiratory syndrome (SARS) Scandinavië 63 schade onbedoelde 333 schizofrenie 99, 158 allochtone groepen 100 schoolgezondheidsbeleid 241 Schorer 280 screening 206, 240 aangeboren (congenitale) heupdysplasie 222 beoordelingskader 216 betekenis 207 cascadescreening 232 cholesterol 408 depressie 230 doe-het-zelftests 231 groei en ontwikkeling 221 groepen met een genetisch verhoogd risico 231 hart- en vaatziekten 227 in Nederland 219 instrumenten 293 jeugdgezondheidszorg 221, 223 kalkscore 230 kanker 223 neonatale 219 aangeboren hartafwijkingen 222 perceptieve gehoorverliezen 222 opportunistische 407 overbehandeling 215 overdiagnostiek 215 preconceptionele 219 prenatale 219 prevalence pool 212

440

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

programmatische 406 serumcholesterolbepaling 228 tailored screening 231 test zie screeningstest theorie 207 vervolgscreening 212 visusafwijkingen 222 voor- en nadelen 213, 214 screeningstest afkappunt 209 sensitiviteit 209, 211 specificiteit 209 test-negatieven 208 test-positieven 208 validiteit 209 SDQ zie Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) secundaire preventie 39, 161, 206, 227, 406 definitie 168 seks onveilige 50 seksueel overdraagbare aandoening (soa) 114, 276 chlamydia 114 hiv/aids 114 Soa Aids Nederland 280 selectie op gezondheid 133 sensitiviteit 209 SES zie sociaaleconomische status (SES) severe acute respiratory syndrome (SARS) 76, 272 shigatoxineproducerende Escherichia-coliinfectie (STEC) 272 shigellose 272 sickness zie ziekte sigaret zie tabaksgebruik sikkelcelanemie 220, 221 Antillianen en creoolse Surinamers 158 slechte gezondheidstoestand omgevingsfactoren 26 slechthorendheid 105 slechtziendheid 105 Snow, John 25 soa zie seksueel overdraagbare aandoening (soa) sociaaleconomische gezondheidsverschillen 134 bij kinderen 148 sociaaleconomische status (SES) 160

Sociaal Geneeskundige Registratie Commissie (SGRC) 411 sociaalmedische begeleiding 259 sociaalmedische indicatiestelling indicatie en advies 278 sociaal verzekeringsstelsel 318, 327 sociale geneeskunde 18, 410 arbeid en gezondheid 411, 413 beroepen 410 inschrijvingen 412 maatschappij en gezondheid 411 opleidingen 410 sociale ontwikkeling 238 sociale steun 122 sociale voorzieningen 309 overzicht 309 sociale zekerheid 304 softdrugs 124, 148, 184 Sovjet-Unie 63 specialist ouderengeneeskunde 363 specificiteit 209 spoedeisende hulp 377 sporenonderzoek 297 sport 283 beoefening 283 blessure 285, 286 contactsporten 97 participatie 283 sportarts 413 sportgeneeskunde 286 sportzorg 285 spraak- en taalontwikkeling 240 Stages of Change-model 177 STEC zie shigatoxineproducerende Escherichia-coli-infectie (STEC) sterfte 82 daling 20, 21, 76, 78 hernieuwde 72 kinderen 145 perinatale 94 sterftecijfer 87 sterftekans 83 sterfteverschil 138, 141 zuigelingensterfte 94 Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling Zorg (HKZ) 381 stikstofdioxide 118 STIMEDIC 404 Stivoro 280 stofwisselingsziekte 240

REGISTER

stoornis 33 stoppen met roken 404 strafrechter 419 Strengthening Families 292 Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) 144, 238 streptokokkeninfectie invasieve groep A-streptokokkeninfectie 272 stress psychosociale 120, 137 suïcide 96, 299 Swaan, Abram de 384 syndroom van Down 143, 220 prenataal onderzoek 220

tabaksgebruik zie ook roken verspreiding in een bevolking 60 Tabakswet 180, 186, 292 wijziging 123 tandheelkunde mondziekten en kaakchirurgie 356 orthodontie 356 tandarts 356 tandartsratio 356 tbc zie tuberculose technische hygiënezorg 270 temperatuurontwikkeling op aarde 120 terminale zorg 365 tertiaire preventie 404 definitie 168 testeigenschappen 208 test-hertestbetrouwbaarheid 208 testis niet-ingedaalde 240 tetanus 272 thalassemie migranten 158 therapietrouw 330 Thorbecke, Johan Rudolph 25, 374 thuisloosheid 100, 267 thuiszorg 363 Titanic 135 toegankelijkheid culturele 330, 376 financiële 327, 375 geografische 329, 376 Nederlandse zorgstelsel 375

441

tijdige 329, 376 zorg 323, 324 transitie demografische 19 epidemiologische 20, 49, 50, 59 trichinose 272 Trimbos-instituut 280 Triple P 243 tuberculose 21, 51, 54, 112, 272, 276, 297 BCG-vaccinatie 193 extensively drug-resistant 55 multi-drug-resistant 55, 75 Mycobacterium tuberculosis 75 probleem in Rusland 65 tuchtklacht 420 tuchtrechter 388, 419 tweedelijnszorg 359

uitgavenbeheersing 397 uitkomstkwaliteit 331 uitstrijkje 223 Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) 259, 306 universitair medisch centrum 360 uv-straling 116 UWV zie Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV)

vaccinatie 49, 192, 240 validiteit 209 veilige zorg omschrijving 390 veiligheidskundige 261 veiligheidsmanagementsysteem (VMS) 381 veilig vrijen 241 Verenigde Naties 66 Vereniging voor Epidemiologie 414 vergrijzing 31, 104, 344, 364 dubbele 255, 258, 262 verkeersongevallen sterfte 74 verkeersveiligheid 28 verlichting (tijdperk) 22 verloskundige 358 verpleeghuis 363, 364 verpleeghuisarts zie specialist ouderengeneeskunde

442

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

verpleegkundige 358 verslaving alcohol 289 amfetamine 289 cannabis 289 cocaïne 289 definitie 288 ecstasy 289 epidemiologie 289 genetische kwetsbaarheid 290 GHB 289 gokken 289 hersenziekte 290 preventie 292 verslavingszorg 294 verstedelijking 57 verzekering private 322 publieke 322 verzekeringsarts 262, 304, 305 verzekeringsgeneeskunde 304 verzekeringsrecht 372 verzekeringsstelsel 370 verzorgende 358 verzorgingshuis 364 verzuimbegeleiding 259 vijfstappenplan diagnostiek beroepsziekten 258 Virchow, Rudolf 26, 138 visitatie 379 vitamine D 241 tekort 156, 162 vitamine K 241 VMS zie veiligheidsmanagementsysteem (VMS) voeding 126 gezonde 126 voedingsadvies Richtlijnen goede voeding 182 Voedingscentrum 280 Voedsel- en Warenautoriteit 171, 189 voedselveiligheid 198 voedselvergiftiging 272 volksgezondheid collectieve oplossingen voor problemen 16 definitie 34 determinanten 34 Europese Unie 63 geschiedenis 18

Midden- en Oost-Europa 63 Nederland 78 sociaaleconomische omstandigheden 26 Volksgezondheid Toekomst Verkenning 200, 279 voorbehouden handelingen 378 vraag naar gezondheidszorg 324 vrijwilligerswerk 367, 368 vroegopsporing zie ook screening systematische 206 vroegsignalering definitie 293 vroegtijdige diagnostiek 293 vruchtbaarheidsproblemen 94

Wajong 304, 309 Nieuwe Wajong 309 Warenwet 189 waterschaarste 58 WBO zie Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) Wegenverkeerswet 297, 301 welvaartsgroei 20 ongelijkheid wereldwijd 47 verbeterde voedingstoestand 22 welvaartsziekte 73 lichaamsbeweging 283 Wereldgezondheidsorganisatie 32, 50, 55, 65, 66, 96, 196, 198, 266, 281, 293 Wereldhandelsorganisatie 66 wereldvoedselketen 58 werkbelasting 121 werk-leeraanbod 309 Werkloosheidswet (WW) 308 werknemer duurzame inzetbaarheid 154 gezondheid 258 oudere 154 werknemersverzekering 308 westerse ziekten 59 West-Nijlvirusinfectie 272 Wet ambulancevervoer 373 Wet BIG zie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) 363, 419

REGISTER

Wet Bopz zie Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) Wet deskundige in strafzaken 301 Wet DNA-onderzoek 301 Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen (IOAZ) 309 Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers (IOAW) 309 Wet investeren in jongeren (WIJ) 309 Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) 373, 383, 388, 420, 423 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 268, 277, 309, 372, 373, 422 Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) 308, 310 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 301, 373, 378, 419, 423 Wet op de besmettelijke ziekten in werking 25 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) 301, 373, 383, 387, 423 Wet op de geneesmiddelenvoorziening 373 Wet op de jeugdzorg 422 Wet op de lijkbezorging 301, 424 Wet op de medische hulpmiddelen 373 Wet op de medische keuringen 256 Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) 208, 226 Wet publieke gezondheid (Wpg) 245, 267, 424 Wet tarieven gezondheidszorg 397 Wet toelating zorginstellingen 373 Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding 424 Wet uitbreiding loondoorbetaling bij ziekte (Wulbz) 308 Wet veiligheidsregio’s 424 Wet verbetering poortwachter (Wvp) 255, 259 Wet verplichte bloedafname 301 Wet werk en bijstand (WWB) 309 Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) 255, 259, 308 toekenningen naar diagnosegroep 311 Wet werken naar vermogen (WWNV) 310 wetenschappelijk onderzoek 424

443

wetgeving gezondheidsrecht 419 klachtrecht 388 patiëntenwetgeving 386 WGBO zie Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) WHO zie Wereldgezondheidsorganisatie WIA zie Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) Wiechen, Van vanwiechenontwikkelingsonderzoek 221, 238 wiegendood 241 WIJ zie Wet investeren in jongeren (WIJ) wijkverpleegkundige 27 Wilson 213 WKCZ zie Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) Wmo zie Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) workers’ health surveillance 258 workplace health promotion 258 worried well 408 Wpg zie Wet publieke gezondheid (Wpg) Wulbz zie Wet uitbreiding loondoorbetaling bij ziekte (Wulbz) Wvp zie Wet verbetering poortwachter (Wvp) WW zie Werkloosheidswet (WW) WWB zie Wet werk en bijstand (WWB) WWNV zie Wet werken naar vermogen (WWNV)

ZBC zie zelfstandig behandelcentrum (ZBC) zedenonderzoek 298 zelfbeschikking 418 zelfrapportage 324 zelfregulering gezondheidszorg 383 zelfstandig behandelcentrum (ZBC) 362 zelfzorg 367 ziekenfonds 368 Ziekenfondswet 369 ziekenhuis 360 Hospital Standardized Mortality Rate 381 Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) 381 opnamen bij 1-19-jarigen 145 top-100 (AD) 381 vermijdbare ziekenhuisopname 340

444

VOLKSGEZONDHEID EN GEZONDHEIDSZORG

ziekte acute 143 definitie 32 disease 33, 65 gevolgen 33 illness 33, 65 sickness 33 ziekte van Alzheimer 105 ziekte van Creutzfeldt-Jakob 272 ziekte van Creutzfeldt-Jakob Variant 113 ziektecluster 271 ziektejaarequivalent 110 ziektekosten AWBZ 372 bijzondere 372 ziektelast oorzaken 50 ziektemodel 330 ziektepatronen naar etniciteit 158 ziektepreventie 171, 191 ziekteverzuim 150, 151, 304, 310 Ziektewet 304, 308 zoönose 113, 274 zorg- en adviesteam 243 zorginkoop 397 zorgkantoor 372 zorgquote 395 zorgregistratie 324 zorgstelsel 316, 321 actoren 321 betaalbaarheid 318

beveridgestelsel 318 bismarckstelsel 318 doelen 316 doelmatigheid 318 eenentwintigste eeuw 369 genationaliseerd 318, 319, 328 kwaliteit 317, 338 Nederland 368 geschiedenis 368 kwaliteit 377 negentiende en twintigste eeuw 368 rechtvaardige verdeling van zorg 317 sociaal verzekeringsstelsel 318 stelsel op basis van gereguleerde marktwerking 318 toegankelijkheid 317 typen 318, 322 zorguitgaven 393, 394 beheersing 345 zorguitkomsten 334 zorgverzekeraars 346 Zorgverzekeringsfonds 370 Zorgverzekeringswet 370, 372, 373, 419, 422 zorgvolume 344 zuigeling sterfte 94, 95 ziekenhuisopname 145 zwangerschapsafbreking 299 zwangerschapscontroles 220