Introductie in de gezondheidszorg [8th ed] 978-90-368-0288-8, 978-90-368-0289-5 [PDF]
134 93 5MB
Dutch Pages [276] Year 2013
![Introductie in de gezondheidszorg [8th ed]
978-90-368-0288-8, 978-90-368-0289-5 [PDF]](https://vdoc.tips/img/200x200/introductie-in-de-gezondheidszorg-8th-ed-978-90-368-0288-8-978-90-368-0289-5.jpg)
- Author / Uploaded
- M. van der Burgt
- E. van Mechelen-Gevers
- M. te Lintel Hekkert
Datei wird geladen, bitte warten...
Zitiervorschau
M. van der Burgt E. van Mechelen-Gevers M. te Lintel Hekkert
Introductie in de gezondheidszorg
Toegang tot de website
Aan ieder exemplaar van Introductie in de gezondheidszorg is een unieke inlogcode toegekend die gratis en onbeperkt toegang geeft tot links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten. Surf naar extras.bsl.nl/ig, log in met je e-mailadres plus onderstaande activeringscode en maak je eigen inlogaccount aan. Activeringscode:
Technische ondersteuning nodig?
Heeft u problemen met inloggen of andere technische problemen met het gebruik van de website? Neem dan contact op met: [email protected].
M. van der Burgt E. van Mechelen-Gevers M. te Lintel Hekkert
Introductie in de gezondheidszorg
Houten 2013
ISBN 978-90-368-0288-8 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 890 Eerste druk 1987 Achtste herziene druk 2013 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Houten 2013 Springer Media BV Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
V
Voorwoord Als de gezondheidszorg nu helemaal nieuw ontworpen zou worden, zou ze er ongetwijfeld anders uitzien. De gezondheidszorg is in de loop van vele eeuwen geworden tot wat ze nu is, een product van geschiedenis en beleid. De laatste twintig jaar zijn er essentiële, met elkaar samenhangende veranderingen doorgevoerd, zodat je kunt spreken van een stelselherziening. Dat maakte een grondige herziening van de voorganger van het boek, Introductie in de gezondheidszorg van Scherpenisse en Verbeek, noodzakelijk. Dit boek heeft een geheel nieuwe opzet. We beschrijven de gezondheidszorg anno 2006 en de ontwikkelingen die gaande zijn. Omdat er wel erg veel in beweging is en actuele informatie bij het verschijnen van het boek al achterhaald kan zijn, hebben we niet gestreefd naar volledigheid. Wel hebben we gestreefd naar herkenbaarheid voor studenten en naar praktijkgerichtheid. Dat is in de opbouw ook te zien: Het inleidende hoofdstuk De gezondheidszorg in een notendop vormt een samenvatting van het boek. De daaropvolgende hoofdstukken beschrijven de beroepen en organisaties in de eerstelijnszorg, gevolgd door hoofdstukken over de tweedelijnszorg en specifieke sectoren in de zorg, zoals de geestelijke gezondheidszorg en de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. De slothoofdstukken vormen een introductie in financiering van het zorgstelsel en het overheidsbeleid. Waar mogelijk vormen ervaringen van mensen die gebruikmaken van de gezondheidszorg het vertrekpunt in elk hoofdstuk. Het was een echte uitdaging om de ingewikkelde en snel veranderende gezondheidszorg overzichtelijk en helder op papier te zetten. We hopen dat we daarin zijn geslaagd. We hebben uiteraard een selectie gemaakt van onderwerpen die we in het boek hebben opgenomen. Met name de hoofdstukken over beleid, kosten en kostenbeheersing hebben we beknopt willen houden, omdat nog niet alle veranderingen uitgekristalliseerd zijn. Onderwerpen waar de hbo-student gezondheidszorg veel mee te maken krijgt, hebben we uiteraard wel opgenomen. Maar ook daarover valt natuurlijk veel meer te zeggen dan we in dit boek hebben beschreven. Bij onderwerpen die in verschillende hoofdstukken kunnen passen, zoals het werkveld van paramedici en verpleegkundigen, chronisch zieken en mensen met functiebeperkingen, en het HKZ-model van kwaliteitszorg, hebben we moeten kiezen in welk hoofdstuk het onderwerp aan de orde komt. De inhoudsopgave voor in dit boek en de trefwoordenlijst achterin bieden een handvat om de onderwerpen (terug) te vinden. We hebben met plezier aan dit boek gewerkt en, zoals gebruikelijk in de gezondheidszorg, multidisciplinair samengewerkt en veel deskundigen geconsulteerd.
VI
Voorwoord
We willen graag de mensen bedanken die hun kennis met ons hebben gedeeld door teksten kritisch te lezen en van commentaar te voorzien: Evert Bloemen, arts, adviseur, Pharos, Kenniscentrum vluchtelingen en gezondheid Margriet van der Burgt, organizer Robert Didden, orthopedagoog Maria Dirks, sportbegeleider Elsewiets Dommerholt, arts-acupuncturist Annet van Genderen, huisarts Margit den Hartog, apotheker-docent Jos Hendricx, ergotherapeut Jorn Hogeweg, bedrijfsfysiotherapeut, PELS-instituut Jacqueline Kolk, verpleegkundige, preventiewerker Anne-Mieke Miltenburg, mondhygiënist Martin Moons, fysiotherapeut Sarah Mulderij, student maatschappelijk werk en dienstverlening Machel Nuyten, secretaris gezondheidszorg, VNO-NCW Hedwig Pesgens, verloskundige Marlie Spijkers, huisarts, verpleeghuisarts Jaap van der Stel, senior onderzoeker, de Geestgronden, Bennebroek Zonder het commentaar van deskundigen zou dit boek niet zijn geworden wat het nu is. In verband met de leesbaarheid spreken we bij de zorgverleners over hij/hem, vanwege de oververtegenwoordiging van vrouwen in verpleegkundige en verzorgende beroepen en bij diëtisten van zij/haar. Van de woorden zorgvrager, zorggebruiker, patiënt en cliënt gebruiken we het woord dat in de context van het hoofdstuk past. We houden ons aanbevolen voor suggesties ter verbetering. Marieke van der Burgt Els van Mechelen-Gevers Martin te Lintel Hekkert
juni 2006 zz Bij de achtste herziene druk
Sedert de invoering van ‘het nieuwe zorgstelsel’ in 2006 is er veel doorontwikkeld in de zorg en het overheidsbeleid. Daarom was een drastische herziening noodzakelijk. Deze achtste herziene druk biedt een actuele stand van zaken, met oog voor de ontwikkelingen in de afgelopen jaren en een vooruitblik naar te verwachten ontwikkelingen. De kaders zoals in de eerste druk geschetst, zijn hetzelfde gebleven. Het is onontkoombaar dat getalsmatige gegevens snel veranderen. Daarom is ervoor gekozen om soms trends te beschrijven zonder concrete getallen. zz Voor studenten en docenten
De opbouw van het boek is zo veel mogelijk hetzelfde gebleven. Ten behoeve van de overzichtelijkheid zijn de hoofdstukken verdeeld over vier delen.
Voorwoord
VII
Hoofdstuk 1 bevat een samenvatting die ook als inleiding kan worden gelezen. Deel I: hoofdstuk 2-10 Eerstelijnsgezondheidszorg Deel II: hoofdstuk 11-17 Specialistische en doelgroepspecifieke zorg Deel III: hoofdstuk 18-21 Thematische onderwerpen Deel IV: hoofdstuk 22-26 Beleid, financiering, kosten en kostenbeheersing Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten. Speciaal voor docenten is er een document met toetsvragen, op te vragen via docentenservice@ bsl.nl We houden ons aanbevolen voor suggesties ter verbetering. Marieke van der Burgt Els van Mechelen-Gevers Martin te Lintel Hekkert
november 2012
IX
Inhoud 1 De gezondheidszorg in een notendop�������������������������������������������������������������������������������������� 1 1.1 Lijnen in de zorg ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3 1.2 Ontwikkelingen en beleid������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 6
I
Deel I Eerstelijnsgezondheidszorg
2 De huisarts als poortwachter��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13 2.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15 2.2 Organisatie van huisartsenzorg ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17 2.3 Preventie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18 2.4 Kwaliteit ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19 2.5 Samenwerking��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19 2.6 Ontwikkelingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 20 2.7 Site��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 21
Paramedici en paramedische zorg ��������������������������������������������������������������������������������������������� 23 3 3.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 25 3.2 Omvang en werkzaamheden van paramedische beroepsgroepen��������������������������������������� 25 Werkzaamheden van paramedici nader bekeken������������������������������������������������������������������������� 26 3.3 3.4 Kwaliteitszorg����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27 3.5 Ketenzorg������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 30 3.6 Preventie en gezondheidsbevordering��������������������������������������������������������������������������������������������� 30 3.7 Ontwikkelingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 31 3.8 Site��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 31 Verloskundige zorg en kraamzorg ��������������������������������������������������������������������������������������������� 33 4 4.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 35 4.2 Taakverdeling in de verloskundige zorg������������������������������������������������������������������������������������������� 35 4.3 Kraamzorg ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 36 4.4 Kwaliteit en kwaliteitszorg ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 37 4.5 Preventie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 38 4.6 Ontwikkelingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 39 4.7 Site��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 40
Mondzorg ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 41 5 5.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 42 5.2 Ontwikkelingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 42 5.3 Kwaliteitszorg����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 43 Site��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 43 5.4 Apotheken en zorg voor geneesmiddelen ��������������������������������������������������������������������������� 45 6 6.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 46 6.2 Geneesmiddelen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 46 6.3 Geneesmiddelen voorschrijven ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 47 6.4 Geneesmiddelverstrekking via apotheken ������������������������������������������������������������������������������������� 47
X
Inhoud
6.5 Kostenstijging en manieren om de kosten te reduceren ����������������������������������������������������������� 48 6.6 Kwaliteitszorg����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 49 6.7 Ontwikkelingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 50 6.8 Site��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 51
Thuiszorg����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53 7 7.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 55 7.2 Mensen die zorg thuis ontvangen������������������������������������������������������������������������������������������������������� 55 7.3 Vraaggerichte zorg������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 56 7.4 Zorgverleners en hun taken, complexiteit en diversiteit in zorg ������������������������������������������� 57 7.5 Ontwikkelingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 59 7.6 Ketenzorg������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 61 7.7 Kwaliteit en kwaliteitszorg ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 61 7.8 Site��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 61
Informele zorg ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 63 8 8.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 65 8.2 Zelfzorg����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 65 8.3 Mantelzorg����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 66 8.4 Ondersteuning van mantelzorgers ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 68 8.5 Vrijwilligerszorg������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 70 Patiënten- en cliëntenorganisaties ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 71 8.6 8.7 Site��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 72 Ketenzorg en zorgketens ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 73 9 9.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 74 9.2 Ketenzorg is opgezet om zorg af te stemmen op de behoefte ����������������������������������������������� 75 9.3 Organisatie van ketenzorg ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 76 9.4 Nut en kwaliteit van ketenzorg������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 78 9.5 Site��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79 Complementaire en alternatieve zorg ������������������������������������������������������������������������������������� 81 10 10.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 83 10.2 Complementaire en alternatieve geneeswijzen, soorten en inhoud������������������������������������ 83 10.3 Gebruik en redenen daarvoor��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 84 10.4 Beroepsbeoefenaren��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 85 10.5 Formele positie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 85 10.6 Samenwerking tussen reguliere en alternatieve zorgverleners ��������������������������������������������� 87 10.7 Beleid��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 87 10.8 Site��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 88
II
Deel II Specialistische en doelgroepspecifieke zorg
11 Ziekenhuizen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 91 11.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 93 11.2 Medisch-specialistische zorg ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94 11.3 Organisatie van patiëntenzorg: werken en samenwerken ������������������������������������������������������� 94 11.4 Ontwikkelingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 95
Inhoud
XI
Samenwerking met beroepsbeoefenaren buiten het ziekenhuis���������������������������������������� 101 11.5 11.6 Ketenzorg en zorgnetwerken�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 101 11.7 Kwaliteit ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 102 11.8 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 106
Revalidatie-instellingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 107 12 12.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 108 12.2 Kenmerken van revalidatiezorg �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 108 12.3 Kwaliteit ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 109 12.4 Ontwikkelingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 109 12.5 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 110
Verpleeghuizen en verzorgingshuizen �������������������������������������������������������������������������������� 111 13 13.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 114 13.2 Zorg door verpleeghuizen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 115 13.3 Leven in een verpleeghuis�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 116 13.4 Werken in een verpleeghuis���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 116 13.5 Kwaliteit en kwaliteitszorg ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 117 13.6 Ontwikkelingen en knelpunten �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 121 13.7 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 123 Palliatieve en terminale zorg ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 125 14 14.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 126 14.2 Palliatieve en terminale zorg thuis of elders�������������������������������������������������������������������������������� 127 14.3 Organisatie van palliatieve zorg�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 129 14.4 Ontwikkelingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 130 14.5 Financiering������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 131 14.6 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 131 Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) �������������������������������������������������������������������������������������� 133 15 15.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 135 15.2 Eerstelijnsgezondheidszorg bij psychische problemen ���������������������������������������������������������� 135 15.3 Stepped care���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 137 15.4 Zorgtraject�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 139 15.5 Trends in de GGZ�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 140 15.6 Inhoudelijke ontwikkelingen en zorg voor kwaliteit���������������������������������������������������������������� 140 15.7 Verslavingszorg ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 141 15.8 Preventie in de GGZ en verslavingszorg ���������������������������������������������������������������������������������������� 143 15.9 Te verwachten ontwikkelingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 144 15.10 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 145 Zorg voor mensen met dementie���������������������������������������������������������������������������������������������� 147 16 16.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 149 16.2 Zorgbehoeften������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 149 16.3 Zorgprogramma dementie en zorgstandaard dementie�������������������������������������������������������� 150 16.4 Zorgaanbod������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 152 16.5 Casemanager en zorgketen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 154 16.6 Ontwikkelingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 155 16.7 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 156
XII
Inhoud
17 Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking������������������������������������������������ 157 17.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 159 17.2 Integrale vroeghulp�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 161 17.3 MEE���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 162 17.4 Zorg thuis, in een beschermende woonvorm of een instelling�������������������������������������������� 162 17.5 Medische en paramedische zorg thuis�������������������������������������������������������������������������������������������� 165 17.6 Preventie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 166 17.7 Kwaliteit ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 166 17.8 Ontwikkelingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 167 17.9 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 168
III
Deel III Thematische onderwerpen
18 Preventie en gezondheidsbevordering�������������������������������������������������������������������������������� 171 18.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 174 18.2 Begrippen: preventie, gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming���������������� 175 18.3 Wie doen aan preventie en gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 178 18.4 GGD’en en openbare gezondheidszorg������������������������������������������������������������������������������������������ 179 18.5 Middelen voor preventie en gezondheidsbevordering ���������������������������������������������������������� 181 18.6 Is preventie altijd nuttig?���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 182 18.7 Ontwikkelingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 183 18.8 Kosteneffectiviteit����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 186 18.9 Wie betaalt?������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 186 18.10 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 188
Zorg in de grote steden ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 189 19 19.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 190 19.2 Complexe zorg������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 191 19.3 Zorg voor mensen zonder geldige verblijfsdocumenten�������������������������������������������������������� 192 19.4 Onverzekerden door geen zorgverzekering af te sluiten of door wanbetaling ������������ 193 19.5 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 194 Zorg voor gezondheid in bedrijven���������������������������������������������������������������������������������������� 195 20 20.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 196 20.2 Arbodienstverlening in het licht van wetten en regels������������������������������������������������������������ 196 20.3 Patiëntenpopulatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 198 20.4 Gezondheidsmanagement in bedrijven ���������������������������������������������������������������������������������������� 198 20.5 Kwaliteitszorg�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 199 20.6 Ontwikkelingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 200 20.7 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 200 Kwaliteitszorg���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 201 21 21.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 203 21.2 De spelers bij kwaliteit �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 207 21.3 De rol van de overheid bij kwaliteitszorg�������������������������������������������������������������������������������������� 208 De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)���������������������������� 209 21.4 21.5 De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) ������������������������������������������������������������������������������������ 211
XIII
Inhoud
De Kwaliteitswet Zorginstellingen���������������������������������������������������������������������������������������������������� 212 21.6 21.7 De Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ)������������������������������������������������������������������������ 212 21.8 De Wet Medezeggenschap Cliënten in de Zorgsector (WMCZ)�������������������������������������������� 213 21.9 De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) �������������������������������� 213 21.10 Ontwikkelingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 215 21.11 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 216
IV
Deel IV Beleid, financiering, kosten
22 Gezondheidsbeleid���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 219 22.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 221 22.2 Geschiedenis van de ziekenzorg�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 221 22.3 Regulering van het aanbod����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 222 22.4 Beleid gericht op gezondheid ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 224 22.5 Preventiebeleid ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 226 22.6 Vraagsturing���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 227 22.7 Ontwikkelingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 228 22.8 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 229
Verzekerd voor zorg�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 231 23 23.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 233 23.2 De Zorgverzekeringswet (ZVW) �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 233 23.3 a Het basispakket ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 234 23.4 b Een aanvullend verzekeringspakket�������������������������������������������������������������������������������������������� 235 23.5 De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)������������������������������������������������������������������ 236 23.6 De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ���������������������������������������������������������������������� 240 23.7 Ontwikkelingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 241 23.8 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 241 Kosten van de zorg en kostenbeheersing �������������������������������������������������������������������������� 243 24 24.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 244 24.2 Geschiedenis van de kostenbeheersing ���������������������������������������������������������������������������������������� 244 24.3 Huidige kostenbeheersing ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 245 24.4 Ontwikkelingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 247 24.5 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 248 Gezondheidszorg als markt���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 249 25 25.1 De markt en de marktmeester������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 251 25.2 De zorgverleningsmarkt: markt tussen zorgaanbieders en zorggebruikers ������������������ 251 25.3 De zorginkoopmarkt: markt tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders���������������������� 253 25.4 De zorgverzekeringsmarkt: markt tussen zorgverzekeraars en zorggebruikers ���������� 254 25.5 De rol van de overheid �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 254 25.6 Site������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 257 Ontwikkelingen en lijnen naar de toekomst �������������������������������������������������������������������� 259 26 26.1 Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 260 26.2 De zorg wordt anders georganiseerd���������������������������������������������������������������������������������������������� 260 26.3 Specialistische zorg �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 261
XIV
Inhoud
26.4 Financiering������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 263 26.5 Hoe zal het worden?�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 264
Bijlagen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
265
Literatuur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 267 Begrippen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 273 Register���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 277
1
De gezondheidszorg in een notendop 1.1
Lijnen in de zorg – 3
Als zelfzorg niet voldoet als je ziek bent, zoek je hulp – 3 Nuldelijns-, eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnszorg – 3 Naast professionele zorg bestaat er informele zorg – 3 Naast reguliere zorg is er complementaire en alternatieve zorg – 3 Na de eerstelijnszorg door generalisten komt de tweedelijnszorg door specialisten – 4 Cure en care – 4 Ketenzorg is een zorgtraject dwars door disciplines en ‘lijnen’ heen – 4 Stepped care in de GGZ – 4 Stepped care voor dementerenden – 4 Zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen – 5 Naast de sectoren cure en care is er een derde sector: preventie – 5 Gezondheidszorg in grote steden – 5 Zorg voor gezondheid in bedrijven – 5
1.2
Ontwikkelingen en beleid – 6
We leven langer, maar niet alle gewonnen levensjaren zijn zonder beperkingen – 6 De zorgsector groeide snel en de kosten stegen rap – 6 De indeling in lijnen bleek te strak en de zorg te weinig op maat – 6 De overheid voerde vraagsturing in – 6 Steeds meer zorg vindt plaats op poliklinieken, in dagbehandeling en thuis – 7 Taakverschuiving leidde tot nieuwe functies – 7 Evidence-based handelen wordt steeds meer het uitgangspunt – 7 Vraaggerichte zorg loopt dwars door de muren van de instellingen heen – 7
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
1
Ook aantoonbare kwaliteit ging tellen – 8 In elke regio een samenhangend zorgaanbod dat aan de vraag voldoet – 8 Vraagsturing door verandering van de financiering van het zorgstelsel – 8 Ook marktwerking moet bevorderen dat zorg aansluit bij de vraag – 8 Drie markten – 9 Laat de overheid alles aan het veld over? Wat doet de overheid dan nog wel? – 9 Blik op de toekomst – 9
1.1 • Lijnen in de zorg
Dit hoofdstuk beschrijft de gezondheidszorg in het kort. Het is te lezen als een samenvatting van het boek: de belangrijkste onderdelen komen in enkele woorden aan bod. Om de leesbaarheid te bewaren, verwijzen we niet steeds naar een hoofdstuk. Via de inhoudsopgave en via de trefwoordenlijst kun je gemakkelijk een hoofdstuk opzoeken waarin je meer over een bepaald onderwerp kunt vinden. 1.1
Lijnen in de zorg
Als zelfzorg niet voldoet als je ziek bent, zoek je hulp Als je ziek bent, probeer je er vaak eerst zelf wat aan te doen (zelfzorg). Je neemt bijvoorbeeld een geneesmiddel in waar je geen recept voor nodig hebt (zelfzorgmiddel). Als dat niet helpt of het ziet er ernstig uit, ga je naar de huisarts. Voor problemen met bewegen kun je zonder verwijzing naar de fysiotherapeut. Als je zwanger bent, kun je zonder verwijzing naar de verloskundige en bij kiespijn ga je naar de tandarts. Als je niet zelf uit bed kunt komen en hulp nodig hebt bij het aankleden en ogen druppelen, kom je bij de thuiszorg terecht. Als je een recept hebt gekregen voor een geneesmiddel, haal je dat bij de apotheek. Allemaal zorg en zorgverleners in de eerste lijn en zorg om thuis te kunnen blijven.
Nuldelijns-, eerstelijns-, tweedelijnsen derdelijnszorg In de Nederlandse gezondheidszorg spreekt men van nuldelijns-, eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnszorg. In de eerste lijn of het eerste echelon werken beroepsbeoefenaren die breed zijn opgeleid (generalisten), in de tweede lijn werken beroepsbeoefenaren die expertise hebben op een deelterrein (specialisten). In de derde lijn bieden academische centra topklinische zorg. Zorgverleners in de nulde lijn, op consultatiebureaus en op de GGD bieden zorg aan nog voordat mensen gezondheidsproblemen hebben. In de eerste lijn werken huisartsen, tandartsen, verloskundigen, paramedici, verpleegkundigen en
3
1
verzorgenden in de thuiszorg. Zij bieden gezondheidszorg aan mensen thuis, dicht bij de woonplek van zorgvragers. De zorg vindt plaats zonder opname (extramuraal). Je hebt geen verwijzing nodig om naar de huisarts, tandarts, verloskundige of fysiotherapeut te gaan. Om thuiszorg te krijgen heb je een indicatie nodig. Thuiszorgorganisaties bieden zorg aan chronisch zieken en mensen met beperkingen/handicaps. Verreweg de meeste zorg aan chronisch zieken wordt door de eerste lijn en thuiszorg geboden, middels zorgprogramma’s en ketenzorg.
Naast professionele zorg bestaat er informele zorg Mensen proberen vaak zelf iets aan hun gezondheidsprobleem te doen: zelfzorg. Als ze met hun klachten naar de dokter gaan, voorziet de professionele zorg niet in alles. Familieleden en vrienden blijven zorg en hulp bieden, praktische en emotionele steun (mantelzorg). Mantelzorgers bieden hulp uit betrokkenheid, als iets vanzelfsprekends, maar soms ook noodgedwongen, omdat er onvoldoende professionele zorg is of omdat de zorg niet genoeg aansluit bij de behoeften. Soms hebben mantelzorgers zelf ondersteuning nodig. Een van de vormen daarvoor is respijtzorg: een ander (of een instelling, een logeerhuis) neemt de zorg kortdurend over, zodat de mantelzorger op verhaal kan komen. In de gezondheidszorg wordt veel gedaan door vrijwilligers. Mensen met gezondheidsproblemen kunnen voor informatie en belangenbehartiging terecht bij cliënten- en patiëntenorganisaties.
Naast reguliere zorg is er complementaire en alternatieve zorg Een aanzienlijk deel van de Nederlandse bevolking maakt gebruik van alternatieve en complementaire zorg, meestal als aanvulling op de zorgverlening door reguliere zorgverleners. Een deel van de complementaire en alternatieve zorgverleners is ook regulier opgeleid (tot arts, fysiotherapeut of verpleegkundige). Steeds meer zorgverzekeraars vergoeden
4
1
Hoofdstuk 1 • De gezondheidszorg in een notendop
via hun aanvullende verzekering ook alternatieve behandelwijzen.
Na de eerstelijnszorg door generalisten komt de tweedelijnszorg door specialisten Wanneer de gezondheidsproblemen meer expertise vereisen dan een generalist van de eerste lijn kan bieden, wordt een patiënt verwezen naar de tweedelijnszorg: naar een ziekenhuis of de polikliniek van een ziekenhuis. De tweedelijnszorg is specialistisch en wordt aangeboden in specialistische centra, waar mensen kunnen worden opgenomen (intramurale zorg). Tweedelijnsinstellingen zijn onder meer algemene ziekenhuizen met verschillende medische specialismen, maar ook zelfstandige behandelcentra en privéklinieken behoren hiertoe. Naast algemene ziekenhuizen zijn er categorale ziekenhuizen met zorg voor een bepaalde groep mensen, zoals reuma- en kankerklinieken, verslavingsklinieken, klinieken voor behandeling van eetstoornissen of epilepsie. Ook revalidatiecentra worden gerekend tot ziekenhuizen. Een beperkt aantal centra, zoals academische centra, biedt topklinische zorg (derdelijnszorg). Vooral in deze centra vindt ook wetenschappelijk onderzoek plaats.
Cure en care Gezondheidszorg die gericht is op onderzoek en behandeling om iemand te genezen, heet cure of de curesector. Ziekenhuizen en een deel van de eerste lijn behoren tot de curesector. Gezondheidszorg die gericht is op langdurige verpleging, voorkomen van beperkingen en complicaties van ziekte, en op ondersteuning bij de kwaliteit van leven, is care of de caresector. Care wordt uiteraard ook geboden door eerstelijnszorgverleners, maar wanneer de zorgbehoefte toeneemt, volgt vaak verblijf in een (tweedelijns) zorginstelling. Daartoe behoren verpleeg- en verzorgingshuizen voor somatische en psychogeria-
trische zorg, verblijfsafdelingen van psychiatrische instellingen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten en hospices voor palliatieve zorg in de terminale fase.
Ketenzorg is een zorgtraject dwars door disciplines en ‘lijnen’ heen Mensen hebben vanwege hun gezondheidsproblemen vaak zorg van verschillende zorgverleners nodig, soms in dezelfde tijdperiode, soms eerst eerstelijnszorg en daarna tweedelijnszorg of andersom. De zorg moet goed op elkaar aansluiten, bijvoorbeeld bij een diabetespatiënt die in dezelfde periode met meerdere zorgverleners heeft te maken of als een patiënt uit een zorginstelling weer naar huis gaat. Er is sprake van ketenzorg als in een regio die zorg met formele samenwerkingsafspraken goed op elkaar is afgestemd.
Stepped care in de GGZ De zorg voor mensen met psychische problemen vindt in principe in de eerste lijn plaats, door de huisarts, eerstelijnspsycholoog of maatschappelijk werker. Bij ernstige problematiek vindt verwijzing plaats naar een tweedelijnsinstelling. Een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ-instelling) biedt allerlei soorten van ambulante zorg en behandeling met verblijf. Net als in de somatische zorg is het uitgangspunt: korte, eenvoudige behandeling in de eerste lijn als het kan, intensieve en/of langdurige zorg in de tweede lijn als het moet. Deze aanpak heet in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) stepped care. Verslavingszorg is eigenlijk een onderdeel van de geestelijke gezondheidszorg, maar in de praktijk vindt de verslavingszorg nogal eens vanuit andere instellingen plaats dan de overige GGZ-zorg.
Stepped care voor dementerenden Ook in de zorg voor dementerenden is de stepped care-opbouw zichtbaar. Het bekendste zijn de psy-
1.1 • Lijnen in de zorg
chogeriatrische verpleeghuizen en psychogeriatrische afdelingen in verpleeg- en verzorgingshuizen. Maar voordat mensen worden opgenomen, hebben ze vaak gebruikgemaakt van eerstelijnsvoorzieningen en semimurale voorzieningen zoals dagopvang. Vaak zijn ze in dat traject begeleid door een casemanager.
Zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen Zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen begint al vaak in de jonge jeugdjaren. De ouders van deze kinderen hebben tijdens en na de fase van diagnose ondersteuning en advies nodig om hun kind lange tijd op te voeden en te verzorgen. Juist in de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking is behalve zorg ook extra aandacht nodig voor opvoeding en onderwijs, opleiding, werk en wonen. Zorg, onderwijs en wonen hoeven niet per se op dezelfde plek te worden geboden door een instelling. Om meedoen in de maatschappij te bevorderen, maken grootschalige instellingen geleidelijk plaats voor kleinschalige woonvormen.
Naast de sectoren cure en care is er een derde sector: preventie Preventie in brede zin omvat ziektepreventie, gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming. Ziektepreventie is ziekte of gezondheidsproblemen voorkomen, nog voordat de ziekte ontstaat of in de beginfase van een ziekte, voordat er ziekteverschijnselen zijn. Ziektepreventie wordt zowel in de eerste als in de tweede lijn toegepast, in de individuele zorg aan patiënten. Daarnaast vindt er preventie plaats gericht op de gehele bevolking of op grote groepen uit de bevolking: vaccinatie van kinderen, onderzoek op baarmoederhalskanker, voorlichting over soa/ hiv, ondersteuning van mantelzorgers om te voorkomen dat ze overbelast raken. Dergelijke preventie is een taak van de openbare gezondheidszorg: gezondheidszorg die wordt aangeboden, ook al is er geen individuele hulpvraag. Daarom wordt dit ook wel collectieve preventie genoemd.
5
1
Gezondheidsbevordering is gericht op het verbeteren van gezondheid. Zo zijn er activiteiten om de bevolking of risicogroepen te stimuleren tot gezond gedrag. Die activiteiten worden soms wijkgericht opgezet en uitgevoerd om mensen met de grootste gezondheidsrisico’s te bereiken. Ziektepreventie en gezondheidsbevordering zijn op grond van de Wet Publieke Gezondheid ook een taak van de gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD). Gezondheidsbescherming is het treffen van maatregelen om mensen te beschermen tegen schadelijke invloeden, zoals wetten en regelgeving over arbeidstijden, werken met gevaarlijke stoffen, de verplichting om autogordels te gebruiken en richtlijnen en controle op productie, transport en verkoop van voedingsmiddelen.
Gezondheidszorg in grote steden In grote steden zijn de gezondheidsproblemen groter en complexer dan daarbuiten. Er zijn meer mensen met een laag opleidings- en inkomensniveau bij wie meer en ernstigere gezondheidsproblemen voorkomen dan bij mensen met meer opleiding en inkomen. Bovendien zijn er meer mensen in de marge van de samenleving, zoals daklozen, verslaafden, mensen zonder geldige verblijfsdocumenten. Door de trend om mensen met psychiatrische problemen en verstandelijke beperkingen korter in instellingen te behandelen of te laten wonen en (eerder of langer) zelfstandig te laten wonen, ontstaat er ook een kleine groep die het niet redt, vereenzaamt en soms zorg mijdt. Teams bemoeizorg van de GGD zijn gericht op deze zorgmijders.
Zorg voor gezondheid in bedrijven Bedrijven zijn op grond van de Arbeidsomstandig hedenwet (Arbowet) verplicht hun werknemers te beschermen tegen gezondheidsschade door hun werk en ze te begeleiden bij ziekte en re-integratie. Zij kunnen daarvoor gebruikmaken van de diensten van een eigen of een externe arbodienst. Behalve bedrijfsartsen werken er verpleegkundigen,
6
1
Hoofdstuk 1 • De gezondheidszorg in een notendop
paramedici en arbeidskundigen. Naast verzuimbegeleiding en re-integratie bieden veel bedrijven preventieactiviteiten en gezondheidsbevorderingsactiviteiten. Sommige bieden ook arbocuratieve zorg. 1.2
Ontwikkelingen en beleid
We leven langer, maar niet alle gewonnen levensjaren zijn zonder beperkingen Dankzij een hoge levensstandaard en dankzij techniek en zorg leven we langer dan ooit tevoren, maar niet het hele leven in gezondheid, zonder beperkingen. In de tweede helft van de vorige eeuw werd duidelijk dat in de gezondheidszorg de vraag naar care sterk ging toenemen.
De zorgsector groeide snel en de kosten stegen rap In de tweede helft van de vorige eeuw groeiden bevolking en economie aanvankelijk snel. Er werd zorg geleverd als er vraag was. Mede doordat mensen steeds ouder werden en nu eenmaal niet het hele leven zonder beperkingen doorbrengen, nam ook de vraag naar zorg toe, met name de vraag naar care. De technische mogelijkheden namen ook enorm toe. Er kwamen meer beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, meer instellingen en meer ziekenhuisbedden. In de ene regio overigens meer dan in de andere regio en niet overal was er evenwicht en samenhang te ontdekken tussen al die beroepsbeoefenaren en organisaties. Dat ging door totdat de kosten in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw al te hard stegen. De overheid besteedde de volgende decennia tot de millenniumwisseling aan organisatie- en kostenbeheersing. Organisatiebeheersing door meer lijn te brengen in het zorgaanbod (wie biedt welke zorg aan?). En kostenbeheersing door het aantal beroepsbeoefenaren of hun vestiging te beperken, een
vergunningstelsel op te zetten voor het bouwen van instellingen, een maximum te stellen aan het aantal ziekenhuisbedden in een regio en tarieven vast te stellen. Dat hielp wel wat, maar niet voldoende. Wat later, in de jaren tachtig van de vorige eeuw, werd budgetfinanciering ingevoerd: instellingen kregen een vast budget voor een jaar. Op deze manier probeerde de overheid greep te krijgen op het aanbod (aanbodregulering). Dat ging een tijd goed, maar door bezuinigingen die tegelijkertijd werden doorgevoerd, leidde dat toch tot problemen zoals lange wachtlijsten.
De indeling in lijnen bleek te strak en de zorg te weinig op maat Er ontstonden andere vormen en plaatsen van zorg, zoals dagbehandeling, nachtopvang, beschermd wonen. Waar moesten die onder vallen? En soms leek het er meer op dat de patiënt er was voor de hulpverleners dan de hulpverleners voor de patiënt. Lange wachttijden en voor elk onderzoek, consult of behandeling moest je soms op een andere dag terugkomen. Dat moest anders kunnen volgens patiënten, gesteund door de overheid. Meer zorg op maat.
De overheid voerde vraagsturing in De overheid moest de zorg anders aansturen en verlegde de koers van aanbodsturing naar vraagsturing. Binnen beleid en financiering heeft de overheid maatregelen getroffen om vraagsturing te realiseren. Er zijn kaders geschapen die vraaggerichte zorg bevorderen, onder andere door het stelsel van de zorgverzekeringen te veranderen en marktwerking in te voeren. Daardoor ontstonden er allerlei bewegingen en verschuivingen, dwars door alle lijnen en vaststaande taakverdelingen heen, zoals dagbehandeling in het ziekenhuis en specialistische zorg thuis.
1.2 • Ontwikkelingen en beleid
Steeds meer zorg vindt plaats op poliklinieken, in dagbehandeling en thuis Minder ziekenhuisopnames, meer zorg thuis: extramuralisering. Daarmee is de zorg meestal ook goedkoper. Dit proces zie je ook in de geestelijke gezondheidszorg, deels ingegeven door financiële overwegingen, deels door veranderende opvattingen over de maatschappelijke participatie van mensen met psychiatrische stoornissen. Steeds meer mensen met psychiatrische problemen wonen in gewone huizen in wijken of dorpen en hebben activiteiten buitenshuis. Het accent is verschoven van langdurige opname naar ambulante behandeling in de vorm van poliklinische, dag- of deeltijdbehandeling. Soms is een tussenvoorziening gecreëerd, zoals beschermd wonen voor mensen met psychiatrische problemen. In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking zie je dezelfde trend: van grote instellingen naar kleinschalige voorzieningen en wonen ‘in de wijk’, met meer of minder begeleiding. Dergelijke kleinschalige voorzieningen worden ook wel semimuraal genoemd. Ook in de zorg voor dementerenden is deze trend te zien.
Taakverschuiving leidde tot nieuwe functies Daarnaast heeft hoge werkdruk en een personeelstekort tot een andere taakverdeling geleid. Sommige taken van een arts werden toebedeeld aan een paramedicus of verpleegkundige. Door taakherschikking (herverdeling van taken tussen verschillende beroepsgroepen) ontstaan in de curesector de functies van nurse practitioner en physician assistant, met een eigen werkgebied en een eigen eindverantwoordelijkheid. In huisartspraktijken voeren praktijkondersteuners een deel van de zorg voor bijvoorbeeld chronische zieken uit, onder verantwoordelijkheid van de huisarts.
7
1
Evidence-based handelen wordt steeds meer het uitgangspunt Inhoudelijk worden in elk beroep, in elke sector (care, cure of preventie) en in elke organisatie stappen gezet naar evidence-based handelen en stepped care. Elke beroepsgroep en elke organisatie moet de werkwijze en resultaten steeds meer verantwoorden. Daartoe worden steeds meer richtlijnen, protocollen en andere handelingsondersteunende middelen ontwikkeld, liefst gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, maar anders uitgaand van best practices. Dit proces is nog steeds gaande. Een tweede ontwikkeling is die van de stepped care. Daarin is het uitgangspunt: eerst eenvoudige, kortdurende zorg (als het kan), dan pas intensieve en/of langdurige zorg (als het moet). Als derde uitgangspunt geldt het bevorderen van zelfmanagement, met name bij chronisch zieken.
Vraaggerichte zorg loopt dwars door de muren van de instellingen heen Chronisch zieken krijgen te maken met veel verschillende zorgverleners. Gedurende hun ziekteproces verandert hun zorgbehoefte. Dat vraagt om voortdurende afstemming om zorg op maat te kunnen leveren. Dat vormde de start van projecten voor ketenzorg voor chronisch zieken. Wat een patiënt nodig heeft, de zorgbehoefte, is daarbij het uitgangspunt. Per regio wordt vastgesteld welke zorg nodig is voor een bepaalde patiëntencategorie en er worden afspraken gemaakt wie welke zorg levert. Een zorggroep is verantwoordelijk voor de organisatie en coördinatie van de ketenzorg voor een bepaalde patiëntencategorie in de regio. Door meer uit te gaan van de vraag, van de behoefte aan zorg, vervaagt het onderscheid tussen de eerste en tweede lijn. Het gaat er ook dan om dát de zorg wordt verleend, niet zozeer door wíe. Specialistische zorg kan ook dicht bij mensen worden aangeboden: een specialist of ziekenhuisverpleegkundige kan pijnbestrijding thuis bieden via een pompje. En er zijn gezamenlijke spreekuren van huisarts en specialist of fysiotherapeut en specialist.
8
1
Hoofdstuk 1 • De gezondheidszorg in een notendop
Ook aantoonbare kwaliteit ging tellen Naast de aandacht voor kosten, efficiency en een andere organisatie van de zorg, kwam er vanaf midden jaren tachtig van de vorige eeuw ook aandacht voor kwaliteit. Van onderaf, uit de beroepsgroepen, maar ook vanuit de overheid met wet- en regelgeving. Beroepsgroepen en instellingen zijn gaan werken aan het meetbaar en zichtbaar maken van de kwaliteit van zorg. Daarvoor hebben ze procedures, maten voor kwaliteit en meetinstrumenten ontwikkeld. De overheid heeft eisen aan de kwaliteit van de zorg in wetten vastgelegd. De Wet BIG regelt de erkenning van en toelating tot het beroep en stelt eisen aan de uitoefening van het beroep. De WGBO en Wet BOPZ regelen de rechten en plichten van patiënten. Ook zijn er wetten die eisen stellen aan de kwaliteit van zorginstellingen (Kwaliteitswet Zorginstellingen, Wet medezeggenschap cliënten in de zorgsector). De Inspectie voor de Gezondheidszorg ziet toe op de kwaliteit van de zorg. Omdat patiëntenrechten in verschillende wetten aan de orde komen, wordt gewerkt aan een nieuwe Wet Cliëntenrechten Zorg.
In elke regio een samenhangend zorgaanbod dat aan de vraag voldoet Zolang beroepsgroepen en instellingen zich alleen verantwoordelijk voelen voor de kwaliteit binnen hun ‘muren’, kan de patiënt zorg tekortkomen. Het geheel aan zorginstellingen en beroepsbeoefenaren in een regio zou verantwoordelijk moeten zijn voor het totale zorgaanbod. Samen moeten zij zorg op maat bieden. De overheid stimuleert dit door regelgeving en financiële prikkels. Zo is ook in de geestelijke gezondheidszorg in de verschillende regio’s een grotere samenhang in het zorgaanbod tot stand gekomen. Een complicerende factor is dat er geen vastomlijnde geografische regio’s zijn in de gezondheidszorg, of dat die voor de geestelijke gezondheidszorg anders zijn dan voor de somatische zorg.
Vraagsturing door verandering van de financiering van het zorgstelsel Financiering van de gezondheidszorg wordt geregeld via drie wetten. De meeste kortdurende, curatieve zorg wordt vergoed via de Zorgverzekeringswet. Een deel van de langdurige zorg, zoals langdurige zorg met verblijf in een instelling, is niet individueel verzekerbaar. Die zorg wordt vergoed vanuit een collectieve (volks)verzekering, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Om zorg te krijgen die door de AWBZ wordt betaald, is een indicatie door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) nodig. Om te bevorderen dat de zorg aansluit bij de behoefte van de patiënt, worden de zorgaanspraken uitgedrukt in functies (verpleging, persoonlijke verzorging, verblijf en dergelijke) en classificering in de omvang daarvan in zorgzwaartepakketten. De zorgbehoefte is het uitgangspunt, niet het specifieke aanbod van een zorginstelling. De zorg wordt vervolgens geleverd door een instelling, tenzij je ervoor kiest om de zorg zelf te regelen via een persoonsgebonden budget (2012). Zorg die erop is gericht dat iemand kan participeren in de maatschappij, ondanks zijn ziekte of beperking (huisaanpassing, vervoer, hulpmiddelen), wordt geregeld en betaald vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), die door gemeenten wordt uitgevoerd.
Ook marktwerking moet bevorderen dat zorg aansluit bij de vraag Door middel van wet- en regelgeving laat de overheid op sommige terreinen marktwerking toe, dwingt en stimuleert daartoe. Door bijvoorbeeld de regels voor erkenning van zorginstellingen te veranderen, kunnen ook andere dan bestaande zorginstellingen worden erkend. Door de wetgeving voor de zorgverzekering te veranderen, ontstaan andere financiële prikkels voor zorgverzekeraars, zorgaanbieders en mensen die gebruikmaken van de zorg. Door concurrentie worden instellingen en professionals uitgedaagd betere zorg te verlenen, efficiënt
9
1.2 • Ontwikkelingen en beleid
en goedkoop te werken en over de grenzen van hun traditionele praktijkruimte of instelling hun diensten aan te bieden. Om garanties in te bouwen voor toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg voor iedereen laat de overheid de markt niet helemaal vrij (gereguleerde marktwerking).
Drie markten ‘De markt’ in de gezondheidszorg bestaat eigenlijk uit drie markten: de zorgverleningsmarkt tussen zorgaanbieders en patiënten/cliënten; de zorgverzekeringsmarkt tussen zorgverzekeraars en klanten; de zorginkoopmarkt tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Deze ‘markten’ wijken op een aantal punten af van een ‘gewone’ markt. Daarom heeft de overheid de markt niet helemaal vrijgegeven, maar extra waarborgen ingebouwd: gereguleerde marktwerking. Op de zorgverleningsmarkt concurreren zorgaanbieders met kwaliteit en service, ook door een groot scala aan zorg te bieden. Een voorbeeld van regulering is de verplichting voor zorginstellingen om cijfers over kwaliteit openbaar te maken. Dan pas hebben gebruikers echt een keuzemogelijkheid. Op de zorgverzekeringsmarkt concurreren zorgverzekeraars op prijs (van het basispakket), kwaliteit van dienstverlening (bereikbaarheid, wachtlijstbemiddeling) en prijs en soorten van aanvullende verzekeringen. Een voorbeeld van regulering is de plicht voor Nederlanders om een zorgverzekering af te sluiten en de plicht voor verzekeraars om iedereen te accepteren voor een basisverzekering. Anders zouden verzekeraars alleen gezonde klanten kunnen aannemen. Op de zorginkoopmarkt prikkelen zorgverzekeraars de zorgaanbieders om goede en efficiënte zorg te leveren door alleen contracten af te sluiten met professionals en instellingen die goede en goedkope zorg leveren.
1
Laat de overheid alles aan het veld over? Wat doet de overheid dan nog wel? De overheid treedt terug en bepaalt alleen de kaders en de speelruimte voor de ‘spelers in het veld’: de zorgaanbieders (instellingen en beroepsbeoefenaren), de mensen die gebruikmaken van de zorg en de zorgverzekeraars. In dit beleid geeft de overheid mensen meer eigen verantwoordelijkheid, zolang de zorg maar aan minimale eisen voldoet. Deze trend zie je in heel Europa. De overheid blijft als bewaker en vangnet alert. Daarvoor dienen de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) en de Nederlandse Zorgautoriteit, toezichthouder op de gezondheidszorgmarkt. Ook de inspectie kan ingrijpen als de zorg niet aan minimale eisen voldoet. De inspectie kan bijvoorbeeld een ziekenhuis of afdeling enige tijd laten sluiten. De overheid zorgt ook voor openbare gezondheidszorg en collectieve preventie. Zo regelt de overheid dat er wordt gewerkt aan gezondheid, ook als individuen daar niet om vragen. Gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’en) en consultatiebureaus voeren deze taken uit.
Blik op de toekomst Veel beleidsmaatregelen om de kosten te beheersen, hebben een beperkt effect (gehad). Er liggen plannen om op termijn over te gaan op financiering op basis van resultaten (gezondheidswinst). Deze financiering wordt gekoppeld aan de populatie of regio. Daarbij vervaagt het huidige onderscheid tussen eerste- en tweedelijnszorg.
11
Deel I Eerstelijns gezondheidszorg Hoofdstuk 2
De huisarts als poortwachter – 13
Hoofdstuk 3
Paramedici en paramedische zorg – 23
Hoofdstuk 4
Verloskundige zorg en kraamzorg – 33
Hoofdstuk 5
Mondzorg – 41
Hoofdstuk 6
Apotheken en zorg voor geneesmiddelen – 45
Hoofdstuk 7
Thuiszorg – 53
Hoofdstuk 8
Informele zorg – 63
Hoofdstuk 9
Ketenzorg en zorgketens – 73
Hoofdstuk 10
Complementaire en alternatieve zorg – 81
I
13
De huisarts als poortwachter 2.1
Inleiding – 15
De huisarts heeft een centrale rol in de gezondheidszorg – 15 De huisarts is breed opgeleid – 15
Contact met de huisarts – 15 Meestal kan de huisarts de gezondheidsproblemen zelf behandelen – 15 De huisarts is de poortwachter van de gezondheidszorg – 16 De poortwachterfunctie levert meer dan alleen financiële voordelen op – 16
2.2
Organisatie van huisartsenzorg – 17
De organisatie van de huisartspraktijk verandert snel – 17 In een huisartspraktijk werken ook dokters- of praktijkassistenten en praktijkondersteuners – 17 In een huisartspraktijk werken soms ook allochtone zorgconsulenten of worden voorlichters eigen taal ingeschakeld – 17 Huisartsenposten bieden vaak zorg buiten de kantooruren – 17 De huisartsenzorg in Nederland is een unicum in de wereld – 18
2.3
Preventie – 18
Huisartsen voeren naast individuele preventie ook preventieprogramma’s uit – 18
2.4
Kwaliteit – 19
De beroepsgroep huisartsen heeft een uitgebreid kwaliteitszorgsysteem – 19
2.5
Samenwerking – 19
Huisartsen werken binnen hun praktijk samen – 19 Meestal is er geen structureel eerstelijnsoverleg – 19 Samenwerking met de tweede lijn en expertisecentra kent diverse vormen – 20 De huisarts werkt ook samen met de GGD – 20
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
2
2.6
Ontwikkelingen – 20
Mensen worden zo veel en zo lang mogelijk in de eerste lijn behandeld – 20 Taakherschikking – 20 Diseasemanagement – 20 Huisartsen zijn een schakel in de ketenzorg – 21 Zorggroepen voor chronisch zieken – 21 Een sterke eerste lijn verdient zichzelf terug – 21
2.7
Site – 21
2.1 • Inleiding
Praktijkvoorbeeld Meneer Van de Berg, 73 jaar, heeft het allemaal meegemaakt. Zijn huisarts in zijn eenmanshuisartspraktijk, een duopraktijk en nu een groepspraktijk met een praktijkondersteuner. Tot zijn tevredenheid, overigens. Als migrainepatiënt heeft hij de medische ontwikkelingen in de behandeling meegemaakt. De laatste jaren is zijn migraine sterk verminderd en is hij opvallend fit, op lichte chronische bronchitisklachten na. Als die klachten opspelen, merkwaardig genoeg meestal in de zomer, bezoekt hij de huisarts. Meestal heeft hij dan een luchtweginfectie, die goed reageert op antibiotica. Mevrouw Van de Berg heeft ernstige artrose, van de handen, de nek, heup en knieën. Vooral haar knieën bezorgen haar veel last. Daar heeft ze veel pijn aan, ook ’s nachts, en ze voelt zich minder zeker door de instabiele knieën. Van een operatie wil ze niets weten. Na ampel beraad stemt ze in met een rollator. Haar leefwereld wordt wel kleiner, nu ze zelf niet meer de boodschappen kan doen. Maar krant, radio en de contacten via de kerk vindt ze voldoende. Ze komt zelden bij de huisarts. Pas als ze één dag voor hun vijftigjarige huwelijksfeest niet lekker is (hoofdpijn, suf ), ziet ze de huisarts. Die stelt een herseninfarct vast. En een hoge bloeddruk, die ze daarvoor nooit had. Ze heeft een halfzijdige uitval van haar gezichtsveld. Dat is knap lastig, ze is zich er niet van bewust. Daardoor is zelfstandig een ommetje maken niet meer veilig. Dat vindt ze erg. Ze wordt steeds immobieler en afhankelijker. Ze overlijdt twee jaar later na een urineweginfectie. Een halfjaar na het overlijden van zijn vrouw wordt meneer Van de Berg getroffen door een beroerte.
2.1 Inleiding
15
2
meestal eerst bij hun huisarts. De meeste mensen hebben dan ook een eigen huisarts, vaak zelfs dezelfde huisarts gedurende een lange periode van hun leven. De huisarts biedt continue (vierentwintig uur per dag), langdurige en integrale (lichamelijke en geestelijke) zorg, persoons- en gezinsgericht, aan mensen in de thuissituatie (Schellevis, 2004). Huisartsgeneeskunde wordt ook wel levensloopgeneeskunde genoemd.
De huisarts is breed opgeleid De huisarts is opgeleid in het hele terrein van de geneeskunde: generalist (Schellevis, 2010). Sommige huisartsen doen ook kleine chirurgische ingrepen. De huisarts werkt met weinig technische hulpmiddelen. Hij moet met epidemiologische en medische kennis én een goede communicatie een diagnose kunnen stellen. Of minstens een verantwoorde inschatting maken van de ernst of de kans dat een klacht een teken is van een ernstig gezondheidsprobleem. In dokterstermen: de huisarts moet een onderscheid kunnen maken tussen ‘pluis’ en ‘niet pluis’, tussen ‘gewoon ziek’ en ‘ziek door ernstige oorzaken’.
Contact met de huisarts Mensen zoeken informatie over klachten en behandeling vaak op internet, maar dat heeft weinig invloed op hun besluit om naar de huisarts te gaan (Brabers, 2012). In 2009 gingen mensen gemiddeld 4,2 keer naar de huisarts (CBS, 2011; 7 www.cbs.nl), vrouwen vaker dan mannen. Oudere mensen gaan vaker naar de huisarts, maar bij mensen boven de 75 jaar daalt de bezoekfrequentie weer. Dan gaat de huisarts vaker op huisbezoek. Een fulltime huisarts heeft gemiddeld 2350 patiënten.
De huisarts heeft een centrale rol in de gezondheidszorg
Meestal kan de huisarts de gezondheidsproblemen zelf behandelen
Als mensen voor hun gezondheidsproblemen professionele hulp nodig hebben, komen ze daarvoor
Huisartsen bieden integrale zorg. Niet alleen zorg bij lichamelijke gezondheidsproblemen, maar ook
16
2
Hoofdstuk 2 • De huisarts als poortwachter
zorg bij psychiatrische problematiek, dementie en suïcidegedachten (Verheij, 2005). Verreweg de meeste klachten behandelt de huisarts zelf. Onder behandelen kun je ook verstaan dat de huisarts inschat dat er geen aanwijzingen zijn dat er iets ernstigs aan de hand is, de patiënt geruststelt en adviseert om terug te komen als de klacht erger wordt of na enkele dagen of enkele weken nog niet over is. Daar wordt nogal eens schamper over gedaan. Toch gaat de huisarts professioneel te werk. Gezien het feit dat de meeste klachten vanzelf overgaan, al dan niet verlicht door zelfzorgmedicatie, rust of activiteit, is de werkwijze rationeel en professioneel te verantwoorden. Deze aanpak vereist overigens een grote deskundigheid. De huisarts moet namelijk wel de signalen goed interpreteren en een inschatting maken van de mogelijke ernst (‘pluis’ en ‘niet pluis’) om te besluiten of verder specialistisch onderzoek al dan niet nodig is.
De huisarts is de poortwachter van de gezondheidszorg Een gemiddelde huisartspraktijk handelt 95% van de contacten met patiënten af zonder door te verwijzen naar bijvoorbeeld de – duurdere – medisch specialist. Soms verwijst hij naar een andere generalist in de zorg, zoals een paramedicus, een maatschappelijk werker, een gezondheidspsycholoog of de thuiszorg. De huisarts kan aanvullende onderzoeken in het ziekenhuis laten doen, zonder dat zijn patiënt meteen behandeld wordt door een specialist. Bij complexe problematiek verwijst hij door naar een medisch specialist, naar specialisten in de geestelijke gezondheidszorg of naar deskundigen in de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Huisartsen verwijzen per 1000 patiënten er ongeveer 200 per jaar naar een medisch specialist, het meest naar chirurgen en internisten. Dat aantal is toegenomen ten opzichte van het jaar 2000. De meest voorkomende verwijsredenen zijn symptomen of klachten van het bewegen (knieklachten, rugklachten met uitstraling), huidklachten, maagdarmklachten, hart- en vaatklachten en ademhalingsklachten (7 www.nivel.nl). Per 1000 patiënten die bij de huisarts staan ingeschreven, worden er jaarlijks ruim 25 verwezen
naar de geestelijke gezondheidszorg (maatschappelijk werker, psychiater, psycholoog, eerstelijnspsycholoog en psychotherapeut). Dat aantal is de laatste jaren sterk gestegen. Van degenen die worden verwezen, zijn de meesten tussen 15 en 45 jaar oud. Depressieve gevoelens, met depressie als ernstige vorm daarvan, en gevoelens van angst en spanning, met angststoornis als ernstige vorm, vormen 40% van de diagnoses bij verwijzing, gevolgd door relatieproblemen, overbelasting en crisissituaties (7 www.nivel.nl).
De poortwachterfunctie levert meer dan alleen financiële voordelen op Door zelf veel klachten te behandelen en alleen te verwijzen als dat nodig is, levert de huisarts veel zorg tegen een lage prijs. Om huisartsen te stimuleren tot uitsluitend noodzakelijke verwijzingen en niet-onderbouwde verschillen in verwijsgedrag te beperken, maken zorgverzekeraars afspraken met huisartsen over het aantal verwijzingen. Door deze aanpak worden onnodige verwijzingen beperkt en het gebruik van onnodige, dure zorg afgeremd (feitenkaart huisartsenzorg; 7 www.argumentenfabriek.nl). Maar er zijn ook andere dan financiële voordelen. Door deze aanpak worden patiënten beschermd tegen medicalisering en onnodige diagnostiek. Medicalisering betekent dat gewone dingen in het leven, hoe vervelend of belastend soms ook, in een medisch daglicht worden geplaatst. Daardoor komen mensen in een medisch circuit terecht, wat niet alleen maar gunstig is. Een van de nadelen daarvan is dat mensen hun problemen als een medisch probleem gaan zien en een medische oplossing verwachten. Een ander nadeel is dat medisch onderzoek wordt uitgevoerd. Aan vrijwel elk onderzoek zit ook een risico. Daarom moet steeds afgewogen worden of het onderzoek nodig is en of de voordelen opwegen tegen de risico’s. Daarin maken huisartsen en specialisten afwegingen op grond van hun verschillende taken en posities in de gezondheidszorg. Ook al vindt een specialist bij een verzwikte enkel geen aanwijzingen voor een fractuur, toch zal hij meestal een röntgenfoto laten maken voor de zekerheid. Het feit dat hij in een ziekenhuis
2.2 • Organisatie van huisartsenzorg
werkt, biedt hem meer diagnostische mogelijkheden. Hij moet wel stevig in zijn schoenen staan om te zeggen dat een röntgenfoto niet nodig is. Een diagnose missen wordt zwaarder beoordeeld dan een overbodig onderzoek doen. 2.2
Organisatie van huisartsenzorg
De organisatie van de huisartspraktijk verandert snel In Nederland zijn er ongeveer 8000 zelfstandig gevestigde huisartsen werkzaam. Minder dan 20% werkt in een solopraktijk, 54% in een groepspraktijk, de rest in een gezondheidscentrum waarin ook fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers en verpleegkundigen werken (Hingstman, 2010). Er zijn nog maar weinig praktijken met een inloop- of telefonisch spreekuur, omdat die vrijwel altijd uitlopen. Veel praktijken hebben wel een terugbelspreekuur: ingeval de praktijkassistente niet kan volstaan met een antwoord of advies, belt de huisarts de patiënt later zelf terug. Herhaalrecepten kunnen vaak via de telefoon (voicemail) of de site van de praktijk worden aangevraagd. Sommige huisartsen bieden de mogelijkheid om vragen per e-mail voor te leggen.
In een huisartspraktijk werken ook dokters- of praktijkassistenten en praktijkondersteuners Er is vrijwel altijd een praktijk- (of dokters)assistente, die naast balie- en administratiewerkzaamheden ook bepaalde onderzoeken en behandelingen kan uitvoeren (urineonderzoek, bloeddruk, uitstrijkjes, wondverzorging, wrattenspreekuur). In steeds meer huisartspraktijken zijn praktijkondersteuners huisartsenpraktijk (POH) of praktijkverpleegkundigen werkzaam. Zij doen controles van mensen met chronische problemen zoals hypertensie, diabetes en COPD (chronische bronchitis en longemfyseem). Ze begeleiden de patiënt en geven educatie om goed met de ziekte om te kunnen gaan. Soms zijn er praktijkondersteuners GGZ, die mensen met psychische problematiek begeleiden. Praktijkon-
17
2
dersteuners verzorgen ruim 6% van de consulten (Lamkaddem, 2004). De kwaliteit van de zorg voor de patiënten met chronische problemen verbetert door het werk van de praktijkverpleegkundigen. De werkdruk van de huisarts neemt relatief weinig af, doordat ook overleg en afstemming nodig is (Laurant, 2008).
In een huisartspraktijk werken soms ook allochtone zorgconsulenten of worden voorlichters eigen taal ingeschakeld Vooral in de grote steden, in wijken waar veel anderstaligen wonen, maakt de huisarts soms gebruik van de diensten van allochtone zorgconsulenten en voorlichters eigen taal en cultuur (VETC’ers). Soms zijn ze voor een aantal uur aan de praktijk verbonden. Zij ondersteunen de communicatie tussen huisarts en patiënt. Soms hebben ze al vóór het consult contact met de patiënt, om zijn probleem en zijn vragen te verhelderen. Dan komt de patiënt met een duidelijker vraag bij de huisarts. Zij kunnen ook bij het consult aanwezig zijn, vragen verduidelijken, wat de patiënt zegt verduidelijken voor de huisarts en andersom. Na het consult kunnen ze met de patiënt doorpraten over wat er is gezegd en wat een advies of behandeling inhoudt. Zij kunnen ook aan de huisarts feedback geven over het consult en aangeven welke problemen de patiënt ervaart. Uiteraard alleen met instemming van de patiënt.
Huisartsenposten bieden vaak zorg buiten de kantooruren De avond-, nacht- en weekendzorg wordt steeds vaker verzorgd vanuit een huisartsenpost voor meer praktijken tegelijk. De post bevindt zich vaak in of vlak bij een ziekenhuis, om te voorkomen dat veel mensen direct naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis gaan en om mensen na beoordeling en eventueel onderzoek zo nodig snel te kunnen doorverwijzen. Praktijkassistentes staan de bellers te woord en geven in een kwart van de gevallen
18
Hoofdstuk 2 • De huisarts als poortwachter
2
alleen informatie en een advies. Zij voeren triage uit. Dat wil zeggen dat zij aan de hand van een triagewijzer bepalen of een advies volstaat, bezoek aan de post wenselijk is of dat een huisbezoek door de huisarts nodig is (NHG, 2010). Een van de huisartsen, de regiearts, heeft de supervisie tijdens deze procedure. Al deze veranderingen zijn een antwoord op de stijgende werkdruk en toenemende praktijkgrootte (Van den Berg, 2004). De avond-, nacht- en weekenddiensten op de huisartsenposten worden overigens ook als erg druk en belastend ervaren (Drijver, 2010).
Nederland. Daar is een tekort aan huisartsen. Er wordt een groter huisartsentekort verwacht door uitstroom van oudere, mannelijke, fulltime werkende huisartsen en instroom van vooral deeltijders (NZa, 2009). Ook jonge, mannelijke huisartsen kiezen vaker voor een deeltijdbaan. De kwaliteit van de huisartsenzorg is hoog en de zorg is efficiënt. De huisarts voert op een goede en verantwoorde manier de poortwachterfunctie voor de zorg uit: alleen mensen die echt specialistische zorg nodig hebben, worden naar de medisch specialist verwezen.
De huisartsenzorg in Nederland is een unicum in de wereld
2.3 Preventie
Er zijn weinig landen die zo’n goede en doelmatige huisartsenzorg hebben als Nederland (Maassen, 2005). Bijna iedereen in Nederland heeft een huisarts. Rond de 10.000 mensen hadden in 2004 geen huisarts, vooral in de grote steden en in Noord-
Huisartsen voeren naast individuele preventie ook preventieprogramma’s uit Natuurlijk geven huisartsen tijdens de consulten preventieadviezen wanneer dat relevant is.
19
2.5 • Samenwerking
Sommigen doen ook aan reizigersadvisering, inclusief reizigersvaccinatie. Daarnaast voeren zij preventieprogramma’s uit, zoals griepvaccinatie. Zij vaccineren driekwart van hun patiënten die daarvoor in aanmerking komen (Tacken, 2006). Van hart- en vaatpatiënten wordt een groter percentage gevaccineerd dan van gezonde 65-plussers en mensen met COPD (longemfyseem en chronische bronchitis). Huisartsen voeren ook het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker via uitstrijkjes uit. Als de oproep van de huisarts komt, nemen meer vrouwen (11% meer) deel aan de screening dan wanneer de GGD of de screeningsorganisatie de oproepbrieven verstuurt (Braspenning, 2004). In het programma Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) stellen huisartsen van hun patiënten een risicoprofiel op voor hart- en vaatziekten en stemmen hun preventieadviezen en andere interventies daarop af (NHG, 2011). 2.4 Kwaliteit
De beroepsgroep huisartsen heeft een uitgebreid kwaliteitszorgsysteem Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is de wetenschappelijke beroepsvereniging van huisartsen. Verreweg de meeste huisartsen handelen volgens de NHG-standaarden voor diagnostiek en behandeling. Om geregistreerd te worden als huisarts volgen artsen de driejarige huisartsopleiding. Om geregistreerd te kunnen blijven als huisarts worden eisen gesteld aan de omvang van het uitoefenen van het huisartsenvak en aan nascholing. De meeste huisartsen houden hun patiëntendossiers bij in het digitale Huisartsen Informatie Systeem (HIS). Een groot aantal huisartsen selecteert de medicijnen die ze willen voorschrijven vanuit het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), waarin aangegeven staat welke medicijnen en dosering de eerste dan wel tweede voorkeur hebben, overeenkomstig de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG-standaarden, 7 http://nhg.artsennet.nl).
2
De patiënten waarderen de zorg van hun huisarts met gemiddeld een 8 (Huisarts en Wetenschap, 2008). In de huisartsenzorg worden in vergelijking met de ziekenhuiszorg weinig fouten gemaakt en zelden met ernstige gevolgen (Gaal, 2012). De meeste kritiek is er op de bereikbaarheid van de huisarts. Een kwart van de praktijken voldeed in 2010 niet aan de norm ‘telefoon via de spoedlijn opnemen binnen 30 seconden’ (IGZ, 2011). 2.5 Samenwerking
Huisartsen werken binnen hun praktijk samen Huisartsen hebben binnen hun praktijk afspraken over de taakverdeling en verantwoordelijkheid. Bijvoorbeeld over de vraag wanneer de assistenten en praktijkondersteuners zelfstandig zaken afhandelen en wanneer ze de huisarts moeten raadplegen. Daarnaast werken huisartsen samen met collega’s uit andere praktijken rondom gezamenlijke scholing en rondom het organiseren van diensten, vaak op een centrale huisartsenpost.
Meestal is er geen structureel eerstelijnsoverleg Binnen de eerste lijn werken huisartsen samen met andere eerstelijnsdisciplines, zoals de thuiszorg, de fysiotherapeut en andere paramedici, de gezondheidspsycholoog en de algemeen maatschappelijk werker. Er vindt afstemming plaats over gezamenlijke patiënten door bijvoorbeeld telefonisch overleg. Lang niet altijd bestaat er een structureel overleg. Meestal is er wel een farmacotherapeutisch overleg (FTO) tussen huisartsen en apothekers over medicatiebeleid, vier- tot zesmaal per jaar. Veel huisartsen zijn samen met andere eerstelijnsdisciplines bezig om een individueel digitaal zorgplan te ontwikkelen, waar zowel zorgverleners als patiënten in kunnen kijken en notities in kunnen opnemen. Voor een aantal aandoeningen of problemen zijn er landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraken (LESA; 7 http://nhg.artsennet.nl).
20
Hoofdstuk 2 • De huisarts als poortwachter
Samenwerking met de tweede lijn en expertisecentra kent diverse vormen
2
De samenwerking met de tweede lijn vindt meestal ad hoc plaats over individuele patiënten. Gestructureerd overleg heeft de vorm van bijvoorbeeld gezamenlijke nascholing of farmacotherapieoverleg. Huisartsen kunnen in principe specialisten consulteren zonder de patiënt te verwijzen als daar goede afspraken over zijn gemaakt. Voorbeelden daarvan zijn telecardiologie of teledermatologie, waarbij de huisarts gegevens plus een ecg naar de cardioloog mailt of een digitale foto van huidafwijkingen naar de dermatoloog mailt. De specialist stelt de diagnose en geeft een behandeladvies. Een huisarts kan ook een verpleeghuisarts consulteren over palliatief beleid bij een terminale patiënt of zich laten adviseren door een palliatief team van het integraal kankercentrum. Voor euthanasie bestaan zogenaamde SCEN-artsen: steun en consultatie bij euthanasie in Nederland. Er zijn ook consulten in de huisartspraktijk van een huisarts met een medisch specialist samen. Deze consulten verhogen de kwaliteit van de zorg voor de betreffende patiënt en dienen tevens als scholingsmoment.
De huisarts werkt ook samen met de GGD In het kader van infectieziektebestrijding werkt de huisarts vaak samen met de GGD. De huisarts is verplicht bepaalde besmettelijke ziekten aan te geven, bij sommige ziekten met de naam van de patiënt, bij andere anoniem. Bij hepatitis A geeft de GGD de patiënt en zijn familie uitleg en instructies hoe ze kunnen voorkomen dat anderen ook besmet raken. 2.6 Ontwikkelingen
Mensen worden zo veel en zo lang mogelijk in de eerste lijn behandeld Het uitgangspunt is: eerstelijnszorg wanneer en zolang dat verantwoord is. Mensen gaan pas naar de tweede lijn als dat nodig is, mensen gaan terug naar de eerstelijnszorg zodra dat verantwoord is.
Zo hebben huisartsen steeds meer taken gekregen. Mensen met hypertensie worden in principe door de huisarts behandeld, evenals mensen met diabetes, COPD, stabiele hartklachten of een depressie. Alleen als het nodig is, wordt de specialist geconsulteerd of wordt de patiënt verwezen. Zo vindt de diabeteszorg grotendeels in de eerste lijn plaats, voornamelijk door de praktijkondersteuners (Noordman, 2009), soms door diabetesverpleegkundigen die formeel in dienst zijn van de thuiszorg of het ziekenhuis, maar hun werk doen in de huisartspraktijk of ten behoeve van de huisartspraktijk.
Taakherschikking In de tijden dat er een huisartsentekort was of dreigde, is gezocht naar manieren om taken van de huisarts door anderen te laten overnemen. Dat kan door taakdelegatie (anderen voeren de taken uit, maar de huisarts houdt de eindverantwoordelijkheid). Zo kunnen praktijkondersteuners de huisarts ontlasten door vooral de begeleiding van enkele categorieën chronisch zieken op zich te nemen. Een andere manier om de werkdruk voor huisartsen te verminderen is taakherschikking: structurele herverdeling van taken tussen beroepsgroepen. Anders gezegd: anderen voeren bepaalde taken uit en hebben ook de eindverantwoordelijkheid. Nurse practitioners voeren bijvoorbeeld de consulten uit op enkele deelterreinen, zoals KNO, rugklachten en diabetes.
Diseasemanagement Bij chronisch zieken zijn zorg en preventie amper van elkaar te scheiden. Een systematische aanpak van preventie bij deze groepen, gekoppeld aan de zorg, ligt voor de hand. Dat wordt diseasemanagement genoemd: een programmatische en systematische aanpak van specifieke ziekten of gezondheidsproblemen met managementinstrumenten met als doel de kwaliteit en doelmatigheid te bevorderen. Hoewel het begrip niet eenduidig wordt gehanteerd, worden de volgende elementen als essentieel onderdeel van diseasemanagement be-
21
2.7 • Site
schouwd: ondersteuning van zelfmanagement, samenhang tussen de onderdelen van het zorgproces, evidence-based werken, centrale sturing en informatievoorziening die besluitvorming ondersteunt, zowel naar de patiënt als naar de zorgverlener. Diseasemanagement kan vanuit de huisartspraktijk worden uitgevoerd of gecoördineerd, met inzet van praktijkondersteuning. Diseasemanagement kan ook plaatsvinden met samenwerkingspartners in een zorgketen (ZonMw, 2010; 7 http:// www.zonmw.nl). Het diseasemanagementmodel heeft zijn beperkingen, juist omdat veel chronisch zieken en ouderen meerdere gezondheidsproblemen hebben. De grenzen van de ziektespecifieke benadering zijn misschien wel bereikt. Daarom wordt ervoor gepleit om diseasemanagement te vervangen door gezondheidsmanagement (Pel-Lettel, 2011).
Huisartsen zijn een schakel in de ketenzorg Patiënten hebben in het verloop van hun ziekte niet steeds dezelfde zorg nodig. Het is belangrijk dat die zorg regelmatig wordt afgestemd op de behoefte van dat moment. Dat klinkt eenvoudig, maar het gaat erom dat er in een regio allerlei soorten zorg bestaan, die samen in de veranderende behoefte kunnen voorzien. Daarom worden er steeds meer ketenzorgprojecten opgezet (zie 7 H. 9). Uitgangspunt is dat de juiste zorg op het juiste moment wordt geleverd, minder belangrijk is wie die zorg levert. In een van de COPD-ketenzorgprojecten selecteren huisartsen uit hun patiëntenbestand de patiënten met luchtwegklachten. Die krijgen vervolgens een longfunctieonderzoek om vast te stellen of ze COPD hebben. Dat onderzoek wordt uitgevoerd door longverpleegkundigen of medewerkers van een diagnostisch centrum, om de huisarts en de longarts te ontlasten. De longverpleegkundige stelt een advies op voor behandeling. De longarts beoordeelt de uitslagen en het advies, waarna het advies naar de huisarts gaat. De begeleiding kan grotendeels door de praktijkondersteuner of longverpleegkundige worden uitgevoerd.
2
Zorggroepen voor chronisch zieken Verreweg de meeste huisartsen participeren in zogenaamde zorggroepen. Een zorggroep is een organisatie, vaak een stichting, die verantwoordelijk is voor de zorg voor mensen met een specifieke chronische aandoening in de regio. De zorggroep zet een programma op en draagt zorg voor de uitvoering. Als groep regelt zij de samenwerking en taakverdeling binnen de eerste lijn en afstemming met de tweede lijn. Zo zijn er zorggroepen rondom diabetes, cardiovasculair risicomanagement, COPD en depressie, die de zorg zo organiseren dat die voldoet aan de zorgstandaarden die zijn opgesteld (7 www.zorgstandaarden.nl). Zorgverzekeraars hebben deze ontwikkeling in samenwerking met het ministerie van VWS gestimuleerd door voor de gehele zorg één bedrag te betalen. De zorggroep krijgt het bedrag uitbetaald. De zorggroep verdeelt zelf het geld onder de aangesloten zorgverleners.
Een sterke eerste lijn verdient zichzelf terug Het is van groot belang dat de mensen in de eerste lijn hun werk goed kunnen (blijven) doen. Dat komt de gezondheid van de gehele bevolking ten goede, tegen een relatief lage prijs (Maassen, 2005). Daarom hebben achtereenvolgende kabinetten maatregelen genomen om de eerste lijn te versterken. Voorbeelden daarvan zijn het inzetten van praktijkondersteuners en het uitbreiden van het aantal algemeen maatschappelijk werkers en eerstelijnsgezondheidszorgpsychologen. 2.7 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
23
Paramedici en paramedische zorg 3.1
Inleiding – 25
De groep paramedici bestaat uit elf beroepsgroepen – 25
3.2
Omvang en werkzaamheden van paramedische beroepsgroepen – 25
Verschillende paramedici behandelen problemen met bewegen – 25
3.3
Werkzaamheden van paramedici nader bekeken – 26
Fysiotherapeuten en oefentherapeuten – 26 Logopedisten – 26 Diëtisten – 26 Ergotherapeuten – 26 Podotherapeuten – 27 Mondhygiënisten – 27 Huidtherapeuten – 27 Orthoptisten – 27 Optometristen – 27 Medische beeldvormende en bestralingsdeskundigen (MBB’ers) – 27
3.4
Kwaliteitszorg – 27
Paramedici werken steeds meer evidence-based – 27 Kwaliteit – 27 Beroepsgroepen verschillen van elkaar wat beschikbaarheid en gebruik van richtlijnen betreft – 28 Het Kwaliteitsregister paramedici registreert paramedici die voldoen aan door de beroepsverenigingen zelf opgestelde kwaliteitseisen – 29 Specialisaties (verbijzonderingen) – 29
3.5
Ketenzorg – 30
Ketenzorg sluit aan bij steeds veranderende zorgbehoefte – 30
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
3
3.6
Preventie en gezondheidsbevordering – 30
Meestal maakt preventie deel uit van paramedische zorg – 30 Paramedici werken ook aan preventie en gezondheidsbevordering buiten de individuele patiëntenzorg – 30 Soms nemen paramedici deel aan lokale, regionale of landelijke projecten – 30
3.7
Ontwikkelingen – 31
Het overheidsbeleid lokt veranderingen uit – 31 Ketenzorg biedt nieuwe mogelijkheden – 31 De vrije markt als kans zien – 31
3.8
Site – 31
3.2 • Omvang en werkzaamheden van paramedische beroepsgroepen
Praktijkvoorbeelden Jeroen Smets heeft alweer enkele maanden last van zijn knie. Zijn sportprestaties lijden eronder, evenals zijn humeur. Hij wordt nu fysiotherapeutisch behandeld in een sportmedisch adviescentrum. Meneer Geerts heeft pijn onder in zijn rug. Versleten, zegt hij. De huisarts heeft hem verwezen naar een oefentherapeut. Mevrouw Rissing heeft bij haar diabetes ook nog een wondje aan haar voet gekregen. Ze had nog wel zo goed opgelet, dacht ze. Toch een drukplek niet goed in de gaten gehouden. De huisarts stuurt haar door naar de podotherapeut. Mevrouw Hirasing heeft een dikke rechterarm door lymfoedeem. De chirurg heeft haar naar een huidtherapeut verwezen. Meneer Brug is tijdens zijn revalidatie na een beroerte paramedisch behandeld door de logopedist, ergotherapeut, fysiotherapeut en diëtist.
3.1 Inleiding
De groep paramedici bestaat uit elf beroepsgroepen Fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten, logopedisten, oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, huidtherapeuten, podotherapeuten, mondhygiënisten, orthoptisten, MBB’ers (medische beeldvormende en bestralingsdeskundigen) vormen de paramedische beroepsgroepen. De uitoefening van deze beroepen is geregeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). In de eerste lijn (extramurale zorg) werken ze in eigen praktijken, gezondheidscentra of de thuiszorg. In de intramurale zorg werken ze in ziekenhuizen, verpleeghuizen, revalidatie-instellingen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten en psychiatrische
25
3
instellingen. Met zo’n 25.000 beroepsbeoefenaren vormen fysiotherapeuten de grootste groep paramedici. Voor de overige aantallen, zie . Tabel 3.1. Bijna alle paramedische disciplines zijn direct toegankelijk, dat wil zeggen dat er geen verwijzing door een arts nodig is. Alleen medische beeldvormende en bestralingsdeskundigen (radiologisch en radiotherapeutisch laboranten) werken uitsluitend na verwijzing door een arts. De deskundigheidsgebieden, opleidingseisen en titels van de paramedische beroepen zijn wettelijk geregeld. Voor fysiotherapeuten is de registratie bij wet geregeld (Wet BIG), de andere paramedische beroepsgroepen hebben zelf een kwaliteitsregis ter ingesteld (7 www.kwaliteitsregisterparamedici.nl; 7 http://www.fysionet.nl). Voor meer informatie over de Wet BIG, zie 7 H. 21. 3.2
Omvang en werkzaamheden van paramedische beroepsgroepen
Verschillende paramedici behandelen problemen met bewegen Fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar, oefentherapeuten Mensendieck en ergotherapeuten richten zich op problemen met bewegen en handelen in het dagelijks leven. Na een diagnostische fase kunnen al deze beroepsbeoefenaren hun patiënten onder begeleiding laten oefenen om beter te kunnen bewegen of met minder klachten te bewegen. Fysiotherapeuten kunnen daarnaast ook fysiotechnische apparatuur en massagetechnieken toepassen. Ergotherapeuten concentreren zich op het handelen in het dagelijks leven. Zij analyseren behalve het bewegen ook de omgeving en adviseren over hulpmiddelen en voorzieningen, zoals aangepast vervoer en aanpassing van de woning. Stoornissen in de mondmotoriek worden (ook) behandeld door logopedisten, bijvoorbeeld bij jonge kinderen en na een beroerte. Zij behandelen ook slikproblemen.
26
Hoofdstuk 3 • Paramedici en paramedische zorg
. Tabel 3.1 Aantallen paramedici
3
paramedici
aantal*
diëtisten
2600
fysiotherapeuten
25.000
oefentherapeuten
2500
ergotherapeuten
4500
logopedisten
7000
huidtherapeuten
600
podotherapeuten
700
mondhygiënisten
1500
orthoptisten
450
optometristen
700
MBB’ers
3050
Bronnen: 7 http://www.kwaliteitsregisterparamedici.nl, januari 2012 en Hingstman. Cijfers uit de registratie van fysiotherapeuten. Peiling1-1-2010. Utrecht: Nivel, 2011. * Getallen zijn afgerond.
3.3
Werkzaamheden van paramedici nader bekeken
Fysiotherapeuten en oefentherapeuten Als mensen problemen hebben met bewegen, kunnen zij op eigen initiatief of na verwijzing door een (huis)arts voor behandeling naar een fysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck of Cesar gaan. Huisartsen verwezen in 2011 40 per 1000 patiënten naar de fysiotherapeut (7 www.nivel.nl). Meestal gaat het om klachten van het bewegingsapparaat die korter dan drie maanden bestaan. Vaak nekklachten, rugklachten en lagerugklachten, met en zonder uitstraling. Fysiotherapeuten in de eerste lijn behandelen meer verschillende klachten dan oefentherapeuten Naar de oefentherapeut Cesar en de oefentherapeut Mensendieck verwijzen huisartsen minder vaak. Het gaat dan vooral om jonge patiënten van 15-24 jaar en mensen met klachten die al langer dan een jaar bestaan. In de verwijs-top-tien staan naast
de klachten van het bewegingsapparaat ook hyperventilatie en spanningshoofdpijn.
Logopedisten De voornaamste redenen voor logopedische hulp zijn: spraakstoornissen, leerproblemen zoals dyslexie, stemstoornissen, stotteren en problemen na een beroerte (slikproblemen, taal- en spraakproblemen). De logopediste onderzoekt de patiënt op het functioneren van gehoor-, stem- en spraakorganen, ademhaling, eet- en slikgewoonten. Zij behandelt stoornissen en kan daarbij gebruikmaken van gedragsbeïnvloeding en hulpmiddelen.
Diëtisten De diëtist is specialist op het gebied van gezonde voeding en voeding bij ziekte, zoals maag- en darmziekten, nierziekten, diabetes, overgewicht en een verhoogd risico op bijvoorbeeld hart- en vaatziekten. Zij onderzoekt patiënten op hun voedingstoestand, behandelt met dieettherapie en geeft voedings- en dieetadviezen. Zij adviseert en begeleidt de patiënt bij het veranderen van voedingsgewoonten. Zij werkt zowel met individuen als met groepen, zowel met gezonde mensen (ouders, kinderen, zwangeren, ouderen) als met patiënten. Een groot deel van het werk ligt op het gebied van preventie: voorkomen van overgewicht, voorkomen van complicaties bij darmziekten of bij diabetes.
Ergotherapeuten Ergotherapeutische zorg is vooral nodig bij mensen die specialistische zorg krijgen tijdens of na verblijf in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of verpleeghuis. In de eerste lijn neemt het aantal ergotherapeuten toe. De ergotherapeute onderzoekt vermogens en vaardigheden om handelingen in het dagelijks leven en in het werk uit te voeren. Zij vermindert stoornissen, beperkingen en handicaps, oefent vaardigheden en kan hulpmiddelen (laten) maken. Ze adviseert over voorzieningen of aanpassingen.
27
3.4 • Kwaliteitszorg
Podotherapeuten Mensen kunnen met voet- en nagelproblemen naar een podotherapeut gaan. Mensen met diabetes worden ook zonder klachten naar een podotherapeut of ‘voetenpolikliniek’ verwezen, juist om problemen vóór te zijn. De podotherapeute onderzoekt afwijkingen of beperkingen van de voet. Zij geeft advies over voetverzorging en schoeisel, behandelt voet- en nagelproblemen, maakt zooltjes en orthesen (hulpmiddelen die aan het lichaam worden gedragen) voor de voet of nagel.
3
hij naar de huisarts of oogarts. Bij patiënten met chronische oogziekten verricht de optometrist (vervolg)oogonderzoek op verwijzing van de huisarts of oogarts.
Medische beeldvormende en bestralingsdeskundigen (MBB’ers) MBB’ers werken uitsluitend intramuraal. Zij voeren in opdracht van een arts onderzoek respectievelijk behandeling van de patiënt uit.
Mondhygiënisten
3.4 Kwaliteitszorg
Een mondhygiëniste voert onderzoek en behandelingen uit om het tandvlees en het gebit in goede conditie te houden. Sinds 2006 zijn mondhygiënisten functioneel zelfstandig bevoegd om ‘te boren en te vullen’ en injecties toe te dienen met een lokaal verdovingsmiddel. De tandarts hoeft daarbij niet aanwezig te zijn.
Paramedici werken steeds meer evidence-based
Huidtherapeuten behandelen huidaandoeningen zoals acne, littekens, overbeharing, lymfoedeem.
In toenemende mate werken de beroepsbeoefenaren, ondersteund door hun beroepsverenigingen, aan onderbouwing en verantwoording van hun professionele handelen. Ze werken aan versterking van het evidence-based handelen en aan ‘transparantie’ in de beroepsuitoefening: het beroepsmatige handelen inzichtelijk maken, zodat het toetsbaar is. Dat wordt gevraagd door zowel patiëntenorganisaties als verzekeraars en de overheid. De beroepsgroepen doen allemaal aan kwaliteitszorg.
Orthoptisten
Kwaliteit
Verwijzing naar een orthoptist door een oogarts of de huisarts gebeurt meestal vanwege scheelzien, een lui oog en visusproblemen, vooral bij kinderen. De orthoptist onderzoekt de oogstand, de samenwerking tussen de ogen en de ontwikkeling van het zien. De orthoptist behandelt met oefentherapie, afsluitmateriaal (bij behandeling van scheelzien), druppels en brillenglazen, meet brillen aan en doet brilcorrecties.
De paramedische beroepsgroepen hebben de laatste twintig jaar gewerkt aan kwaliteitszorg. Elke beroepsgroep heeft zelf bepaald welke elementen van kwaliteitszorg prioriteit kregen (. Tabel 3.2). Daarbij kun je denken aan het ontwikkelen van standaarden of richtlijnen, van een uniform registratie- of rapportagesysteem, het opzetten van intercollegiaal overleg of visitatie, het vaststellen van normen voor goede beroepsuitoefening of het uitvoeren van patiëntenraadpleging. Steeds meer beroepsbeoefenaren en praktijken betrekken patiënten bij het beoordelen van de kwaliteit. Zo is er de Fysio Prestatie Monitor, gebaseerd op de Consumer Quality index (zie 7 H. 21), die vergelijking van therapeuten en praktijken mogelijk maakt.
Huidtherapeuten
Optometristen De optometrist verricht metingen aan het oog en van het zien. Als hij afwijkingen vaststelt, verwijst
28
Hoofdstuk 3 • Paramedici en paramedische zorg
. Tabel 3.2 Op welke terreinen is gewerkt aan kwaliteit en welke instrumenten zijn ontwikkeld?
3
terrein
instrument
deskundigheid
beroepsprofiel bij- en nascholing
normen en criteria
classificaties of codelijsten beroepsprofiel of beroepscode inhoudelijke richtlijnen, standaarden of protocollen procedurele richtlijnen, zoals een richtlijn verslaglegging kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief
meten, toetsen en verbeteren
gestandaardiseerde verslaglegging peer review (intervisie, visitatie) patiëntenraadpleging indicatoren voor de kwaliteit van zorg zelfevaluatiemodel
borging
kwaliteitsregister/herregistratie (landelijke) klachtencommissie accreditatiecommissie externe beoordeling/certificering keurmerk beroepsgroep tuchtrecht
externe verantwoording
op verenigingsniveau: - kwaliteitsjaarverslag - uitkomstindicatoren - databank zorggegevens op praktijkniveau: - kwaliteitsjaarverslag - rapportage uitkomstindicatoren
communicatie
organisatie beroepsgroep (infrastructuur) communicatiemiddelen
ketenzorg
consensus of multidisciplinaire richtlijnen multidisciplinaire visitatie of toetsing zorgprogramma
Overgenomen uit: Hofhuis, H., Plas, E. van, Ende, E. van den (2004). Eindevaluatie van het programma Implementatie kwaliteitsbeleid paramedische zorg. Utrecht: NIVEL.
Beroepsgroepen verschillen van elkaar wat beschikbaarheid en gebruik van richtlijnen betreft Alle paramedische beroepsgroepen hebben inhoudelijke richtlijnen ontwikkeld en geïmplementeerd, al kan het gebruik ervan per beroepsgroep verschillen. Er zijn relatief weinig richtlijnen voor intramurale zorg. De meeste richtlijnen betreffen klachten of ziektebeelden. Er bestaan ook procedurele richtlijnen, bijvoorbeeld voor eigen verslaglegging of voor verslaglegging naar de huisarts of een andere
verwijzer. Het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) beschikt over een databank van protocollen en standaarden (7 www.paramedisch.org). Voor behoud van registratie in het kwaliteitsregister worden niet alleen eisen gesteld aan de omvang van de beroepsuitoefening en deelname aan (na)scholing, maar ook aan deelname aan een kwaliteitskring, intercollegiaal overleg of intercollegiale toetsing. De Stichting Accreditatie Deskundigheidsbevorderende Activiteiten Paramedici (StADAP) is door de paramedische beroepsverenigingen opgericht als accreditatie-instelling (7 www. accreditatie.nu).
3.4 • Kwaliteitszorg
Het Kwaliteitsregister paramedici registreert paramedici die voldoen aan door de beroepsverenigingen zelf opgestelde kwaliteitseisen Inmiddels hebben de paramedische beroepsverenigingen eisen opgesteld waaraan beroepsbeoefenaren moeten voldoen om hun kwaliteit als beroepsbeoefenaar te waarborgen. De eisen voor fysiotherapeuten zijn bijvoorbeeld: 55 Inschrijven in het BIG-register. 55 Deelnemen aan de klachtenregeling. 55 Verplicht scholing volgen. 55 Studiepunten (accreditatiepunten) behalen door na- en bijscholing. 55 Fysiotherapeuten, ook niet-leden, vallen onder het verenigingstuchtrecht van de beroepsvereniging Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). 55 Werken conform de KNGF-richtlijnen.
29
3
55 Hanteren van kwaliteitsdeelsystemen (bijvoorbeeld deelname aan een Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF), supervisie, refereeravonden of KNGF-geregistreerde netwerken). 55 Voldoen aan de werkeis (minimaal aantal uren beroepsuitoefening). Voor registratie en periodieke vijfjaarlijkse herregistratie voor een verbijzondering (specialisatie) of aantekening gelden extra eisen (7 www.kngf.nl). Ook de andere paramedische beroepen hebben een kwaliteitsregister ingesteld, met vergelijkbare eisen (7 www.kwaliteitsregisterparamedici.nl).
Specialisaties (verbijzonderingen) In diverse paramedische beroepen zijn er specialisatiemogelijkheden. De beroepsgroep bepaalt of hij een specialisatie als zodanig wil erkennen en registreren, maar is voor goedkeuring afhankelijk van de
30
3
Hoofdstuk 3 • Paramedici en paramedische zorg
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De gespecialiseerde paramedicus kan als zodanig ook in het kwaliteitsregister worden opgenomen. Zo bestaan voor fysiotherapeuten de specialisaties: kinderfysiotherapie, geriatrische fysiotherapie, bekkenfysiotherapie, manuele therapie, sportfysiotherapie en psychosomatische fysiotherapie. Daarnaast bestaat de ‘aantekening’ oedeemtherapie. Paramedici kunnen zich ook profileren op diverse terreinen, zoals: ketenzorg, groepsbehandeling, preventie, gezondheidsbevordering en (curatieve en preventieve) zorg bij arbeidsgerelateerde problemen zoals bedrijfsfysiotherapie. 3.5 Ketenzorg
Ketenzorg sluit aan bij steeds veranderende zorgbehoefte De zorg die mensen gedurende een chronische ziekte nodig hebben, verandert in de loop van de ziekte. Iemand met een beroerte heeft in de acute fase andere zorg nodig dan kort daarna. En na enige tijd is de zorgbehoefte weer anders. In een regio moet de zorg geboden kunnen worden die op dat moment nodig is. Daarbij is het belangrijker dat de zorg wordt geboden dan wie de zorg levert. Een zorggroep, meestal huisartsen, neemt het initiatief om deze zorg voor een specifieke patiëntencategorie op te zetten en uit te (laten) voeren (zie 7 H. 9). 3.6
Preventie en gezondheidsbevordering
Meestal maakt preventie deel uit van paramedische zorg De meeste mensen komen vanwege bestaande gezondheidsproblemen naar een paramedicus. De behandeling omvat echter meestal een combinatie van curatieve en preventieve interventies. Tijdens de behandeling bespreekt de paramedicus namelijk vaak hoe de gezondheidsproblemen in de toekomst voorkomen kunnen worden. Een huidtherapeut
geeft voorlichting en concrete tips aan een vrouw met lymfoedeem na een borstamputatie om een recidief van het oedeem of verergering in de toekomst te voorkomen. Een oefentherapeut leert een patiënt een goede sta-, zit- en werkhouding aan om klachten te voorkomen. Deze preventie heet zorggebonden preventie.
Paramedici werken ook aan preventie en gezondheidsbevordering buiten de individuele patiëntenzorg Bij preventie ligt het accent op het voorkomen van een specifiek gezondheidsprobleem, bij gezondheidsbevordering gaat het om het verbeteren van de algemene gezondheid (fitter worden en beter in je vel zitten). Diëtisten geven voedingsvoorlichting aan ouders van jonge kinderen, zwangeren en ouderen. Fysiotherapeuten en oefentherapeuten verzorgen bewegingsactiviteiten of programma’s met een combinatie van beweging en voorlichting (beweegprogramma’s) om mensen met bepaalde klachten of gezondheidsrisico’s actief te maken of actief te houden, zodat ze gezond blijven of verergering van gezondheidsproblemen wordt voorkomen.
Soms nemen paramedici deel aan lokale, regionale of landelijke projecten Niet altijd voeren paramedici op eigen initiatief of zelfstandig preventieprojecten of gezondheidsbevorderingsprojecten uit. Soms voeren ze een onderdeel uit van een project dat de GGD of een andere instelling heeft opgezet. Bijvoorbeeld een wijkgericht project van de GGD voor Marokkaanse vrouwen met spanningsklachten of voor chronisch zieken. Andere voorbeelden zijn een project van de Nederlandse Hartstichting, preventieactiviteiten door de thuiszorg (zwangerschapsbegeleiding, ziekenverzorging thuis met daarin onder andere tilinstructie), voorlichtingsbijeenkomsten of cursussen van de GGZ (spanning de baas met ontspanningstechnieken).
31
3.8 • Site
3.7 Ontwikkelingen
Het overheidsbeleid lokt veranderingen uit De beroepsuitoefening wordt beïnvloed door overheidsbeleid en verandering van financiering. Toen de kosten voor fysiotherapeutische behandeling voor de meeste aandoeningen niet meer werden vergoed vanuit de basisverzekering, nam het aantal fysiotherapeutische behandelingen af. Datzelfde gebeurde toen de vergoeding voor dieetadvies uit het basispakket werd geschrapt. Andere voorbeelden zijn het vrijlaten van de vaste tarieven en de directe toegankelijkheid. Directe toegankelijkheid stelt andere eisen aan de beroepsuitoefening. Paramedici bepalen allereerst of de klacht van de patiënt op hun deskundigheidsgebied ligt en of onderzoek zinvol is. Vervolgens beoordeelt de paramedicus of de gezondheidsproblemen van de patiënt passen binnen een normaal verloop van een ziektebeeld dat hij kan behandelen. Pas daarna start de behandeling. Ergotherapeuten hebben, door de vergoeding van extramurale ergotherapie, een sterkere rol gekregen in het adviseren en instrueren bij gebruik van hulpmiddelen door mensen thuis.
Ketenzorg biedt nieuwe mogelijkheden Bij het opzetten van ketenzorg zijn er mogelijkheden voor paramedici om hun kunde in te brengen en hun bijdrage aan de ketenzorg te presenteren. Niet elke zorgketen leent zich inhoudelijk voor een paramedische bijdrage, maar in de CVA- of COPDketenzorg kan een fysiotherapeut of diëtiste toch niet ontbreken.
De vrije markt als kans zien Met de komst van de marktwerking in 2006 en vrije tarieven staan paramedici voor nieuwe taken,
3
zoals onderhandelen met zorgverzekeraars. Overigens werken zorgverzekeraars nogal eens met standaardcontracten. Onderhandelen gebeurt dus niet altijd individueel. Het feit dat er wordt uitgegaan van marktwerking (en dus concurrentie) sluit overigens niet uit dat paramedici samenwerken of gezamenlijk (laten) onderhandelen. Ze kunnen ook samen met huisartsen onderhandelen. Zolang er in een stad of gemeente maar voldoende andere zorgaanbieders zijn en er dus genoeg concurrentie is, is dat toegestaan. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet daarop toe. Beroepsverenigingen mogen geen tariefadvies geven, maar kunnen hun leden steunen als zij zich op de zorgmarkt begeven door cursussen aan te bieden of producten te ontwikkelen zoals standaardcontracten, stappenplannen en producten in licentie, zoals beweegprogramma’s. Paramedici kunnen zich ook specialiseren en profileren op een bepaald terrein (inhoudelijk of in dienstverlening). Daarmee kunnen ze ook concurrentie aangaan. Zorgverzekeraars stellen steeds vaker eisen aan de kwaliteit van de zorg en de praktijkvoering, al dan niet gebaseerd op het klantenoordeel (Consumer Quality index, zie 7 H. 21). Ze kunnen werken met voorkeurs-zorgaanbieders die aan specifieke eisen moeten voldoen. 3.8 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
33
4
Verloskundige zorg en kraamzorg 4.1
Inleiding – 35
Verschillende professionals bieden verloskundige hulp – 35
4.2
Taakverdeling in de verloskundige zorg – 35
Zwangeren worden in principe begeleid in de eerste lijn – 35 Zwangeren met risico’s of complicaties krijgen tweedelijnszorg door de gynaecoloog – 35 Etniciteit heeft invloed op het verloskundige zorgtraject – 36
4.3
Kraamzorg – 36
Kraamzorg vindt verreweg het meest plaats in de eerste lijn – 36 Kraamzorg wordt op maat aangeboden – 36
4.4
Kwaliteit en kwaliteitszorg – 37
De verloskundige beroepsgroepen werken samen rondom kwaliteit – 37 Maten voor de kwaliteit van de verloskundige zorg zijn onder meer perinatale sterfte en zuigelingensterfte – 37 Kwaliteitszorg door verloskundigen – 37 Kwaliteitszorg in de kraamzorg – 38
4.5
Preventie – 38
Vrouwen en hun partners kunnen zelf veel doen aan een gezonde zwangerschap – 38 Alleen vrouwen vanaf 36 jaar en vrouwen met een medische indicatie krijgen prenataal onderzoek naar aangeboren afwijkingen aangeboden – 38
4.6
Ontwikkelingen – 39
Baby’s blijven na steeds kortere zwangerschapsduur in leven – 39 Discussie over het uitbreiden van prenataal onderzoek – 39
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
Technologie zorgt voor discussie over nieuwe mogelijkheden – 39 Nieuwe vormen van zwangerschapscontroles en -begeleiding – 39 Beter geoutilleerde centra voor 24-uurs en acute verloskundige zorg – 39 Ketenzorg – 39
4.7
Site – 40
35
4.2 • Taakverdeling in de verloskundige zorg
Praktijkvoorbeeld Mevrouw Van Ameland bleek bij de eerste controles door de verloskundige zwanger van een tweeling. Daarom verwees de verloskundige haar door naar een gynaecoloog. Na de vijfde maand bleek dat een van de twee baby’s in groei achterbleef. Daarom werd mevrouw Van Ameland opgenomen in het ziekenhuis. Bijna twee maanden later kreeg ze weeën en werd de tweeling geboren, na 34 weken zwangerschap. De oudste, Jinke, mocht al na tien dagen uit de couveuse en drie weken daarna naar huis. De kleinste baby, Tom, bleef zes weken op de couveuseafdeling. In die periode kon mevrouw Van Ameland (met Jinke) terecht in het Ronald McDonaldhuis. Daar kreeg ze ondersteuning bij het geven van borstvoeding en het leren verzorgen van de baby. Eenmaal thuis bleek de borstvoeding van Tom minder gemakkelijk te gaan dan toen ze steeds hulp kon vragen aan ziekenhuismedewerkers. Met hulp van een lactatiedeskundige lukte het mevrouw Van Ameland om ook Tom borstvoeding te geven. Het is erg druk om de kleintjes te verzorgen en te voeden, de gebroken nachten vallen erg zwaar. Drie dagen na thuiskomst is Tom erg verkouden. Hij wil niet drinken en huilt veel. Mevrouw Van Ameland aarzelt of ze de (couveuse)afdeling nog wel kan bellen. Ze besluit eerst de huisarts te bellen. Daar kan ze gelukkig vandaag nog terecht.
4.1 Inleiding
Verschillende professionals bieden verloskundige hulp Verloskundige zorg omvat zowel prenatale zorg als zorg bij de bevalling (natale zorg) en zorg in het kraambed (postnatale zorg). Het woord geboortezorg is in opkomst. De verloskundige zorg of geboortezorg in Nederland is uniek in de westerse
4
wereld: goede verloskundige zorg gaat in Nederland namelijk samen met een groot aantal thuisbevallingen (ongeveer 30% thuisbevallingen). Er worden in Nederland rond de 200.000 kinderen per jaar geboren. Drie beroepsgroepen beoefenen de verloskunde: verloskundigen, (verloskundig actieve) huisartsen en gynaecologen. Verloskundigen hebben een hbo-opleiding en zijn bevoegd de geneeskunde uit te oefenen op het terrein van de verloskunde. Zo’n 6% van de huisartsen, vooral buiten de steden, doet bevallingen. Het medisch specialisme op het gebied van de verloskunde is de obstetrie (verloskunde)-gynaecologie, meestal kortweg gynaecologie genoemd. 4.2
Taakverdeling in de verloskundige zorg
Zwangeren worden in principe begeleid in de eerste lijn In de eerste lijn bieden verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen verloskundige zorg. Van de zwangeren komt 85% voor de zwangerschapscontroles als eerste bij de verloskundige. Soms begeleidt de huisarts de zwangere. De verloskundige of de verloskundig actieve huisarts begeleidt de vrouw zolang zwangerschap, bevalling en kraambed normaal verlopen (fysiologische zwangerschap). Als de zwangerschap normaal verloopt, kan de zwangere kiezen voor een thuisbevalling of een poliklinische bevalling in het ziekenhuis onder leiding van de verloskundige of huisarts. Zwangeren kunnen om verschillende redenen kiezen voor een thuisbevalling. De meeste Aziatische, creoolse en Hindoestaanse vrouwen bevallen liever poliklinisch dan thuis (Anthony, 2006).
Zwangeren met risico’s of complicaties krijgen tweedelijnszorg door de gynaecoloog Van alle zwangeren bevalt meer dan 60% onder leiding van de gynaecoloog. Een kwart daarvan wordt vanaf het begin van de zwangerschap door
36
4
Hoofdstuk 4 • Verloskundige zorg en kraamzorg
de gynaecoloog begeleid. De andere driekwart is door de verloskundige of huisarts tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling doorverwezen naar de gynaecoloog vanwege complicaties. Anders gezegd: ongeveer de helft van de zwangeren die door de verloskundige worden begeleid, wordt alsnog naar de gynaecoloog verwezen (Wiegers, 2005). Het blijkt dus moeilijk om risicozwangerschappen vooraf vast te stellen. Vrouwen die voor de bevalling naar de gynaecoloog zijn verwezen, worden na de bevalling meestal terugverwezen naar de verloskundige voor de verdere begeleiding van het kraambed thuis.
Etniciteit heeft invloed op het verloskundige zorgtraject Een groter percentage van de Marokkaanse, Turkse, Antilliaanse, Surinaamse en Ghanese zwangeren meldt zich pas na de achttiende week bij de verloskundige dan autochtone zwangeren (Erasmus Medisch Centrum, 2006; Anderliesten, 2007). Een leeftijd jonger dan twintig, beperkte taalvaardigheid en een ongeplande of ongewenste zwangerschap verklaren deze late aanmelding maar gedeeltelijk. Verloskundige problemen, zoals zwangerschapshypertensie en vroeggeboortes, komen meer voor bij bepaalde etnische groepen. Daardoor wordt een groter percentage van de zwangeren uit deze etnische groepen begeleid door de gynaecoloog. Zo bevalt ongeveer 70% van de Hindoestaanse en creoolse vrouwen onder leiding van een gynaecoloog: 28% is vanaf het begin van de zwangerschap in gynaecologische zorg, een bijna even groot deel wordt tijdens de zwangerschap naar de gynaecoloog verwezen en ongeveer 14% wordt tijdens de bevalling verwezen. Voor Nederlandse, andere Europese, mediterrane en Aziatische vrouwen ligt het percentage bevallingen onder leiding van een gynaecoloog op ongeveer 60. Daarvan worden er veel minder al vanaf het begin van de zwangerschap door de gynaecoloog begeleid (Anthony, 2006).
4.3 Kraamzorg
Kraamzorg vindt verreweg het meest plaats in de eerste lijn In de kraamperiode observeert de kraamverzorgende of -verpleegkundige de kraamvrouw en de baby en signaleert afwijkingen. Daarnaast zorgt zij voor een goede hygiëne, goede voeding en hulp bij (borst)voeding, geeft ze voorlichting over babyverzorging, adviseert ze en neemt ze huishoudelijke taken over. De verloskundige of huisarts doet in de kraamperiode de verloskundige controles bij de moeder en de controles van de pasgeborene. De kraamzorg kan thuis plaatsvinden, maar ook in een kraamzorghotel of een geboortehotel. Een kraamzorghotel biedt naast zorg ook comfort (de ‘luxe’ van een goed hotel). De partner kan overnachten. Sommige kraamzorghotels geven in hun brochures aan dat de kosten net zoveel bedragen als de kosten voor bijvoorbeeld acht uur kraamzorg thuis. Alleen bij een medische indicatie voor een klinisch kraambed verblijft de vrouw in het ziekenhuis.
Kraamzorg wordt op maat angeboden Er is een landelijk indicatieprotocol voor kraamzorg (2008). Aan de hand van dit protocol verheldert de verloskundige, huisarts of kraamzorgmedewerker de vraag en stelt de zorgbehoefte vast. Op basis daarvan worden inhoud, omvang en aard van de kraamzorg bepaald. Zo ontstaat een indicatie voor een van de drie kraamzorgpakketten: het basispakket, het minimumpakket en kraamzorg op maat. Het basiszorgpakket omvat 49 uur zorg, verspreid over acht dagen (gegevens 2012). Op grond van (veranderingen in) de situatie kan een herindicatie plaatsvinden en de zorg uitgebreid of verminderd worden. Allochtone vrouwen maken relatief weinig gebruik van de professionele kraamzorg. Deels omdat ze er niet mee bekend zijn, deels omdat ze de zorg te laat aanvragen (El Fakiri, 1999; Korfker, 2002).
4.4 • Kwaliteit en kwaliteitszorg
De meeste kraamzorginstellingen zijn aangesloten bij een van de twee grote thuiszorgorganisaties: Actiz of het Branchebelang Thuiszorg Nederland (BTN). Bij de Stichting Particuliere Organisaties in de Thuiszorg (SPOT) zijn vooral kleine kraamzorgaanbieders aangesloten. 4.4
Kwaliteit en kwaliteitszorg
De verloskundige beroepsgroepen werken samen rondom kwaliteit Er zijn afspraken tussen de drie beroepsgroepen, verloskundigen, huisartsen en gynaecologen, over ieders deskundigheid en werkterrein. Elke beroepsgroep heeft standaarden of richtlijnen op verloskundig gebied. De beroepsgroepen hebben deze op elkaar afgestemd en erkend. In het verloskundig vademecum zijn afspraken opgenomen over de taakverdeling tussen de beroepsgroepen. Deze verloskundige indicatielijst geeft aan wie welke verloskundige problematiek behandelt. Daarnaast zijn er verloskundige samenwerkingsverbanden en samenwerkingsafspraken op regionaal en lokaal niveau. Kwaliteitszorg staat hoog in het vaandel van de drie beroepsgroepen die verloskunde beoefenen. Alle drie registreren gegevens over hun zorg, het verloop en de uitkomst van de zwangerschap en bevalling. Zo komen landelijk gegevens beschikbaar, waaraan iedereen of elke regio de eigen resultaten kan toetsen.
Maten voor de kwaliteit van de verloskundige zorg zijn onder meer perinatale sterfte en zuigelingensterfte Perinatale sterfte is het aantal kinderen dat overlijdt tussen 22 weken zwangerschap en een week na de geboorte. Dit aantal wordt uitgedrukt per 1000 dood- en levendgeborenen. Zuigelingensterfte is het aantal kinderen dat in het eerste levensjaar overlijdt per 1000 levendgeborenen.
37
4
Nederland heeft jarenlang tot de internationale top behoord met een lage perinatale sterfte en zuigelingensterfte. Inmiddels scoort Nederland wat de perinatale sterfte betreft slechter dan het Europees gemiddelde. De meeste perinatale sterfte hangt samen met vier factoren (de ‘big four’ genoemd): vroeggeboorte, te laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur, ernstige aangeboren afwijkingen en zuurstoftekort tijdens de geboorte. Hoewel veel van deze problemen al voor de bevalling zijn te herkennen, bevalt bijna een derde van de vrouwen met een van deze risicofactoren in de eerste lijn (7 http://www.perinataleaudit.nl). Er is dus sprake van een communicatie- of samenwerkingsprobleem. De zuigelingensterfte ligt in Nederland rond het Europese gemiddelde. De sterfte onder zuigelingen van allochtone ouders ligt hoger dan die bij autochtone ouders, met name onder Antilliaanse en Surinaamse baby’s. Nederland scoort wel het beste als het om voorkoming van wiegendood gaat. Dit dankzij de snelle verspreiding van adviezen over hoe je de baby het best in zijn bedje kunt laten slapen. Verloskundigen registreren, net als gynaecologen en huisartsen, gegevens over hun zorg, het verloop en de uitkomst van de zwangerschap en bevalling (Landelijke Verloskundige Registratie in de eerste lijn: LVR-1). Zo komen landelijk gegevens beschikbaar, waaraan iedereen of elke regio de eigen resultaten kan toetsen. Verloskundigen vergelijken bijvoorbeeld hun aantal verwijzingen naar de tweede lijn met het aantal verwijzingen door collega’s in en buiten de regio (VOKS: Verloskundige Onderlinge Kwaliteits Spiegel). Over de perinatale sterfte worden audits gehouden (zie 7 par. 4.6 over ontwikkelingen in de ketenzorg).
Kwaliteitszorg door verloskundigen Net als huisartsen, medisch specialisten en paramedici heeft de verloskundige beroepsgroep, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), een kwaliteitsregister opgezet.
38
Hoofdstuk 4 • Verloskundige zorg en kraamzorg
Kwaliteitszorg in de kraamzorg
Alleen vrouwen vanaf 36 jaar en vrouwen met een medische indicatie Organisaties in de kraamzorg hebben een set ba- krijgen prenataal onderzoek naar siskwaliteitseisen opgesteld voor de kraamzorg. aangeboren afwijkingen aangeboden
4
Daarna is een protocol ontwikkeld om de indicatiestelling voor kraamzorg uniform en onafhankelijk te laten verlopen (Landelijk indicatieprotocol kraamzorg, 2008; 7 www.knov.nl). Er bestaat een certificaat van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)/Unicef voor instellingen die goede zorg bieden rondom borstvoeding. 4.5 Preventie
Het gaat daarbij om prenatale diagnostiek naar chromosomale afwijkingen zoals het downsyndroom en naar spina bifida, via de vlokkentest of vruchtwateronderzoek. Omdat er bij deze onderzoeken een kleine kans bestaat op een miskraam kiezen sommige vrouwen ervoor om eerst een risicobepalende test te laten uitvoeren. Zo’n test spoort niet de aandoening op, maar geeft alleen aan of de vrouw een verhoogd risico heeft.
Vrouwen en hun partners kunnen zelf veel doen aan een gezonde zwangerschap Er zijn adviezen voor de fase vóór conceptie (foliumzuurgebruik tot acht weken na de conceptie), tijdens de conceptie (geen alcohol) en tijdens de zwangerschap (niet roken, geen alcohol, geen rauw vlees, handschoenen aan bij verschonen van de kattenbak). Ook na de bevalling bevordert niet-roken door de ouders de gezondheid van de baby. Vrouwen krijgen deze informatie via de verloskundige of huisarts als ze daar komen voor een preconceptioneel advies en gedurende de zwangerschapscontroles en nazorg na de bevalling. Bij zwangeren wordt bloed gescreend op een aantal infectieziekten, de bloedgroep, resusfactor en antistoffen tegen andere bloedgroepen (7 http://www.rivm.nl). Alle zwangeren krijgen een ‘termijnecho’ vroeg in de zwangerschap om de zwangerschapsduur te bepalen en een ‘20-wekenecho’, waarmee onder andere afwijkingen aan de rug, nieren en urinewegen en (sommige) hartafwijkingen kunnen worden opgespoord (7 http://www.rivm.nl).
Risicobepalende testen in de zwangerschap Risicobepalende testen geven alleen de kans op een afwijking aan, maar niet de afwijking zelf. Er zijn twee risicobepalende testen: de combinatietest en de tripletest. De combinatietest houdt in: een bloedonderzoek en een echo (nekplooi van de foetus). De combinatietest wordt vrij vroeg in de zwangerschap uitgevoerd, rond de elfde tot dertiende week van de zwangerschap. Samen met de leeftijd van de zwangere geeft dit onderzoek een schatting van het risico op het downsyndroom. (7 http://www.rivm.nl). Bij de tripletest worden drie stoffen in het bloed bepaald. Samen met de leeftijd van de moeder geeft de test een verhoogde kans aan op het downsyndroom en spina bifida. Als er verhoogde kans blijkt te bestaan, vindt verdere diagnostiek plaats (vruchtwaterpunctie of vlokkentest). Alleen bij vrouwen boven de 36 jaar of met een medische indicatie worden de kosten van deze prenatale, risicobepalende testen vergoed vanuit de basiszorgverzekering.
39
4.6 • Ontwikkelingen
4.6 Ontwikkelingen
Baby’s blijven na steeds kortere zwangerschapsduur in leven Met de uitbreiding van de technologie kunnen baby’s na een steeds kortere zwangerschapsduur in leven blijven. Nederlandse kinderartsen houden 24 tot 25 weken aan als grens voor levensvatbaarheid. Bij een baby die geboren is na 24 weken zwangerschap wordt intensief overlegd tussen de gynaecoloog, de kinderarts en de ouders, maar er wordt niet altijd gestreefd naar actieve behandeling. Naarmate de baby na een langere zwangerschapsduur wordt geboren, wordt vaker besloten de baby actief te behandelen. Er blijven steeds meer extreem vroeggeborenen in leven, soms zonder handicaps, maar vaak met beperkingen en handicaps. Hoe korter de zwangerschapsduur, des te groter de kans dat het kindje handicaps heeft.
Discussie over het uitbreiden van prenataal onderzoek Door steeds meer verloskundige praktijken wordt een kinderwensspreekuur aangeboden. Daar kunnen mensen terecht voor een preconceptioneel adviesgesprek (Aalhuizen, 2008). Dit wordt niet vergoed door de basiszorgverzekering. De overheid heeft (nog) geen toestemming gegeven prenatale screening (de kansbepalende testen voor het syndroom van Down en spina bifida) standaard aan te bieden aan alle zwangeren (7 http://www.rivm.nl). De combinatietest wordt alleen vanuit de basisverzekering vergoed voor zwangeren vanaf 36 jaar en bij een medische indicatie voor screening. Andere zwangeren kunnen de screening op eigen kosten laten doen. Als er een verhoogde kans op afwijkingen blijkt te bestaan, worden de vervolgonderzoeken (vruchtwaterpunctie of vlokkentest) wel vanuit de basiszorgverzekering vergoed.
4
Technologie zorgt voor discussie over nieuwe mogelijkheden Er zijn veel technologische ontwikkelingen in de verloskunde, voortplantingsgeneeskunde en genetica, zoals IVF en bevruchting door intracytoplasmatische injectie (ICSI), selectie van embryo’s, stamcelwinning uit navelstrengen en preconceptioneel genetisch onderzoek bij de aspirant-ouders.
Nieuwe vormen van zwangerschapscontroles en -begeleiding Het verloskundig groepsconsult is in opmars. Een groep zwangeren van ongeveer gelijke zwangerschapsduur komt een aantal keer gedurende twee uur bij elkaar onder leiding van de verloskundige, krijgt informatie en bespreekt met elkaar vragen en ervaringen. Uiteraard vinden ook de zwangerschapscontroles plaats (7 www.centeringhealthcare.nl).
Beter geoutilleerde centra voor 24-uurs en acute verloskundige zorg Het is wenselijk dat ziekenhuizen die verloskundige zorg bieden ook ’s nachts en in de weekenden beschikken over een gynaecoloog, een operatieteam en een anesthesist. Ook al is die verplichting er in 2012 (nog) niet, ziekenhuizen zoeken samenwerking of maken afspraken over wie acute verloskundige zorg biedt in de regio.
Ketenzorg Verloskundige zorg is bij uitstek ketenzorg (zie 7 H. 9), zowel voor de vrouw als voor de baby, voor, tijdens en na de geboorte. Dat die keten nog niet goed genoeg werkt, blijkt wel uit de hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking met andere Europese landen. Bij analyse van de oorzaken in regionale audits van alle betrokken disciplines
40
4
Hoofdstuk 4 • Verloskundige zorg en kraamzorg
(7 www.perinataleaudit.nl) blijkt vooral de communicatie tussen disciplines een zwakke schakel. Er is nog geen beleid gemaakt (2012) om het probleem te tackelen. Er zijn wel initiatieven uit de beroepsgroepen zelf om de samenwerking en de resultaten van de verloskundige zorg te verbeteren, zoals de oprichting van het College Perinatale Zorg en ‘Goed geboren’, een netwerk voor modern communiceren over betere geboortes (7 www.goedgeboren.nl). Er gaan stemmen op om bij alle eerste zwangerschappen zowel de gynaecoloog als de verloskundige te betrekken en ze samen te laten inschatten of het om een risicozwangerschap gaat. Bij tussentijdse overdracht is de gynaecoloog dan bovendien beter op de hoogte. Ook wordt ervoor gepleit de bevalling van eerste kinderen in het ziekenhuis te laten plaatsvinden, vanwege een grotere kans dat ingrijpen noodzakelijk wordt. Ziekenhuizen die verloskundige zorg aanbieden worden (nog) niet verplicht om 24 uur per dag een gynaecoloog en OK-team paraat te hebben, maar veel ziekenhuizen lopen hier op vooruit en zoeken samenwerking om afspraken te maken over een taakverdeling. Er moeten uiteraard wel voldoende ziekenhuizen 24 uur per dag verloskundige zorg bieden om de toegankelijkheid voor zwangeren in elke regio te waarborgen. Het ligt voor de hand om de verloskundige zorgketen als geheel te financieren en daaraan kwaliteitseisen te stellen. Het is echter niet bekend (2012) of ketenzorgfinanciering in dit veld op komst is. 4.7 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
41
Mondzorg 5.1
Inleiding – 42
De tandarts speelt van oudsher een centrale rol in de zorg voor het gebit en de mond – 42
5.2
Ontwikkelingen – 42
Er is een tekort aan tandartsen – 42 Proef vrije tarieven – 42
5.3
Kwaliteitszorg – 43
In de mondzorg is evidence-based werken nog niet vanzelfsprekend – 43 Tandartsen en mondhygiënisten hebben een eigen kwaliteitszorgsysteem – 43
5.4
Site – 43
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
5
42
Hoofdstuk 5 • Mondzorg
Praktijkvoorbeeld
5
Kasper is 21 jaar, student fysiotherapie. Als kind en tiener heeft hij niet erg veel aandacht aan zijn gebit besteed. Daar heeft hij nu wel spijt van. Kort geleden had hij kiespijn, natuurlijk in een weekend. Tot dat moment had hij nog geen tandarts gezocht in de stad waar hij studeert. Toen merkte hij dat het erg moeilijk was om een tandarts te vinden die bereid was hem te helpen. En een tandarts die hem als patiënt wilde aannemen. De meeste praktijken zaten vol. Eerst moest het abces open, daarna kreeg hij een wortelkanaalbehandeling. En hij had nog meer gaatjes. Bovendien moest hij misschien ook aan een kroon denken, zei de tandarts. Maar eerst gaat hij naar de mondhygiëniste voor een steuntje in de rug om weer beter voor zijn gebit te gaan zorgen.
5.1 Inleiding
De tandarts speelt van oudsher een centrale rol in de zorg voor het gebit en de mond Driekwart van de mensen gaat minstens een keer per jaar naar de tandarts, meestal voor controle (periodiek onderzoek). De meeste tandartsen werken in tandartspraktijken in de wijk, in de eerste lijn. Een enkeling heeft (daarnaast) een praktijk in een instelling voor de gezondheidszorg, bijvoorbeeld in een instelling voor verstandelijk gehandicapten. De tandarts voert naast controles en preventieve taken ook curatieve behandelingen uit. Tandartsassistenten assisteren bij de behandeling, maar verrichten ook zelfstandig een aantal taken. Steeds vaker is een mondhygiëniste of preventieassistente aan de praktijk verbonden. Ook buiten de tandartspraktijk zijn professionals in de mondzorg werkzaam, zoals vrijgevestigde mondhygiënisten en preventief tandheelkundige medewerkers van de GGD. In hun werk ligt een sterk accent op preventieve taken. Specialistische zorg wordt geboden door kaakchirurgen en orthodontisten, parodontologen en
kaakfysiotherapeuten. Tot slot noemen we de tandprothetici en tandtechnici. Sommige tandartsen hebben zich gespecialiseerd in bijzondere tandheelkunde. In een centrum voor bijzondere tandheelkunde (CBT) behandelen zij mensen die erg angstig zijn voor een tandartsbehandeling, mensen met psychiatrische stoornissen en mensen met lichamelijke en/of verstandelijke beperkingen. 5.2 Ontwikkelingen
Er is een tekort aan tandartsen Vooral in de grote steden bestaat er een tekort aan tandartsen. Dit tekort zal de komende jaren naar verwachting toenemen. De vraag naar mondzorg neemt toe, doordat het aantal ouderen groeit en meer ouderen hun eigen gebit hebben behouden. Ook veranderende voedingsgewoonten, zoals frequent gebruik van zure dranken (frisdrank), leiden tot meer gebitsproblemen (tanderosie). Het groeiende tekort aan tandartsen heeft ertoe bijgedragen dat taken zijn verschoven van de tandarts naar andere beroepsgroepen in de mondzorg en dat mondhygiënisten en tandartsassistenten nu meer taken zelfstandig uitvoeren dan voorheen. Er kan sprake zijn van taakdelegatie (overdragen van taken, terwijl de eindverantwoordelijkheid bij de opdrachtgever ligt) en taakherschikking (structurele herverdeling van taken en bijbehorende verantwoordelijkheden tussen beroepsgroepen) (Gezondheidsraad, 2008). Tandartsassistenten doen nu zelfstandig fluorideapplicaties. Mondhygiënisten maken nu ook röntgenfoto’s, dienen lokale verdoving toe en ‘boren en vullen’, naast hun ‘oude’ taken zoals tandsteen en plaque verwijderen en een beschermende laag aanbrengen (‘sealents’) (Jerkovic, 2010). Mensen kunnen zonder verwijzing naar een mondhygiëniste gaan.
Proef vrije tarieven In 2012 is een proef met vrije tarieven voor mondzorg gestart. Er kwam snel protest omdat de prijzen stegen. De minister van VWS heeft het experiment daarom voortijdig gestaakt.
43
5.4 • Site
5.3 Kwaliteitszorg
In de mondzorg is evidence-based werken nog niet vanzelfsprekend De Gezondheidsraad concludeert in het rapport ‘De mondzorg van morgen’ (Gezondheidsraad, 2012) dat in de mondzorg nog weinig wordt gewerkt volgens evidence-based richtlijnen. Dat zou snel moeten toenemen, om de kwaliteit te bevorderen en om ongewenste verschillen in de aanpak tussen tandartsen te verminderen.
Tandartsen en mondhygiënisten hebben een eigen kwaliteitszorgsysteem Tandartsen hebben een kwaliteitsregister tandartsen ingesteld (2007). Een van de criteria betreft het volgen van bij- en nascholing en intervisie (7 www. krt.nu). Het kwaliteitszorgsysteem staat beschreven in het document Kwaliteitssysteem tandheelkunde (7 http://www.tandartsennet.nl).
5
Mondhygiënisten hebben een eigen kwaliteitsregister dat niet valt onder de koepel van het kwaliteitsregister van paramedici. Patiënten oordelen overwegend positief over de kwaliteit van de mondzorg door tandartsen. De meeste mensen kunnen dezelfde dag terecht als zij ernstige klachten hebben. Tandartsen zijn verplicht een spoedgevallendienst te regelen voor acute zorg buiten praktijkuren. Omdat er ontevredenheid was over de bereikbaarheid buiten kantooruren (Van der Schee, 2003), is de richtlijn voor spoedgevallendienst door de beroepsgroep in 2010 aangescherpt: de NMT-praktijkrichtlijn Opvang tandheelkundige spoedgevallen buiten praktijkuren (7 http://www. tandartsennet.nl). De patiënt is daarin centraler komen te staan. 5.4 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
45
6
Apotheken en zorg voor geneesmiddelen 6.1
Inleiding – 46
6.2
Geneesmiddelen – 46
‘Geneesmiddelen’ omvatten meer dan middelen ter genezing – 46 Dezelfde werkzame stof is vaak onder verschillende namen op de markt – 46 Een commissie beoordeelt geneesmiddelen – 46
6.3
Geneesmiddelen voorschrijven – 47
Er zijn vaak standaarden voor de geneesmiddelkeuze – 47 Medisch specialisten schrijven vaak nieuwe en dure middelen voor – 47
6.4
Geneesmiddelverstrekking via apotheken – 47
De apotheker heeft meer contact met de voorschrijvers dan met patiënten – 47 De apotheker speelt een rol in medicatiebewaking en het voorschrijfgedrag van artsen – 48
6.5
Kostenstijging en manieren om de kosten te reduceren – 48
Zonder ingrijpen van de overheid zouden de uitgaven voor geneesmiddelen sterk stijgen – 48 De overheid neemt prijsverlagende maatregelen – 48 Ook zorgverzekeraars proberen de kosten te drukken – 49 Ziekenhuizen hebben moeite om dure geneesmiddelen uit hun budget te bekostigen – 49
6.6
Kwaliteitszorg – 49
6.7
Ontwikkelingen – 50
Verpleegkundigen mogen onder voorwaarden geneesmiddelen voorschrijven – 50 Recepten via een internetdokter en bestellen via internet – 50 Medicatiecheck bij ouderen – 50 Patiënten wisselen informatie uit over geneesmiddelen via sites – 51
6.8
Site – 51
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
46
6
Hoofdstuk 6 • Apotheken en zorg voor geneesmiddelen
Praktijkvoorbeeld
6.2 Geneesmiddelen
Meneer Egbers heeft van de huisarts een recept gekregen voor een antidepressivum. Hij ziet er erg tegenop om medicijnen te gaan slikken. Het zijn toch chemische stoffen die iets in zijn hersenen doen. Dat vindt hij een vervelende gedachte. Bovendien heeft hij jarenlang geprobeerd om juist zo veel mogelijk op eigen kracht zijn depressieve gevoelens en gedachten onder controle te krijgen. Daarom heeft het ook zo lang geduurd voordat hij akkoord is gegaan met het voorstel van de psycholoog om naast de gesprekstherapie ook ondersteunende medicatie te gaan gebruiken. Meneer Egbers zou het liefst een slaapmiddel hebben, omdat hij zo slecht slaapt, maar de therapeut adviseerde een antidepressivum. Meneer Egbers kon natuurlijk ook aan de huisarts vragen of hij een slaapmiddel kon krijgen. Na lang aarzelen heeft hij dat ook gedaan. Zij heeft hem duidelijk gemaakt dat een slaapmiddel alleen voor enkele nachten zinvol is en dat zij het alleen in een crisissituatie zou voorschrijven. Ze heeft hem wel een antidepressivum voorgeschreven. Ze heeft hem verteld dat het effect ervan pas na een week of zes duidelijk is en hem enkele bijwerkingen genoemd. Hij wil veel meer weten van het middel, maar de informatie uit de bijsluiter en op internet is te ingewikkeld. Kan hij dat in de apotheek vragen? Maar dan niet aan de balie, waar iedereen kan meeluisteren.
‘Geneesmiddelen’ omvatten meer dan middelen ter genezing
6.1 Inleiding
Geneesmiddelen zijn bij de apotheek verkrijgbaar. Geneesmiddelen waar je een recept voor nodig hebt, zoals antibiotica, bloeddrukverlagers en geneesmiddelen bij astma, kun je alleen maar via de apotheek krijgen. Sommige geneesmiddelen kun je zonder recept krijgen. Dat geldt voor de zogenaamde zelfzorgmiddelen, zoals eenvoudige pijnstillers en middelen tegen voetschimmel of hoofdluis. Dergelijke middelen kun je ook bij de drogist halen. Behalve geneesmiddelen levert een apotheek ook verbandmiddelen, incontinentiemateriaal, stoma-artikelen, injectiemateriaal en inhalators.
Geneesmiddelen zijn middelen die tot doel hebben ziekte te genezen, klachten te verminderen en ziekte te voorkomen. Vaccins worden dus ook gerekend tot geneesmiddelen. Het gaat om chemische stoffen met een werking in het lichaam (werkzame stof), met hulp-, vul- en smaakstoffen samengevoegd tot een tablet of andere toedieningsvorm. Bij chemische stoffen kan het ook gaan om hormonen, zoals insuline of hormonen in de anticonceptiepil.
Dezelfde werkzame stof is vaak onder verschillende namen op de markt De werkzame stof heeft een naam. Elk geneesmiddel dat deze werkzame stof bevat, kun je aanduiden met deze generieke naam van het middel. Daarnaast kan het middel een naam hebben die de fabrikant aan zijn product heeft gegeven (merknaam). Generieke namen worden met een kleine letter geschreven, merknamen met een hoofdletter. Generieke middelen zijn meestal een stuk goedkoper dan merkmiddelen die dezelfde (generieke) werkzame stof bevatten. Verder zijn er veel geneesmiddelen die vrijwel dezelfde werkzame stof hebben, zoals de groep benzodiazepinen met verwante middelen zoals temazepam, diazepam, lorazepam en de groep bètablokkers met verwante middelen zoals atenolol, propranolol, sotalol en metoprolol.
Voorbeelden:
55 Maagmiddel: pantoprazol (Pantozol®) 55 Bloeddrukverlager: atenolol (Tenormin®), sotalol (Sotacor®) 55 Cholesterolverlager: simvastatine (Zocor®) 55 Slaapmiddel: temazepam (Normison®)
Een commissie beoordeelt geneesmiddelen Voordat geneesmiddelen in Nederland verkocht en gebruikt mogen worden, moeten ze zijn toegelaten
47
6.4 • Geneesmiddelverstrekking via apotheken
door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en geregistreerd. Het tekentje® achter de geneesmiddelnaam betekent dat het middel is opgenomen in het register verpakte geneesmiddelen. Een fabrikant die een echt nieuw middel heeft ontwikkeld, heeft gedurende een aantal jaren het octrooi. Hij mag in deze tijd het middel als enige verkopen en zo zijn ontwikkelkosten terugverdienen. Daarna mogen andere fabrikanten het middel namaken en als eigen producten op de markt brengen. Die zijn meestal veel goedkoper. 6.3
Geneesmiddelen voorschrijven
Er zijn vaak standaarden voor de geneesmiddelkeuze Artsen zijn bevoegd om geneesmiddelen voor te schrijven, tandartsen en verloskundigen hebben een beperkte voorschrijfbevoegdheid. Veel medische standaarden en protocollen geven aan welk geneesmiddel het middel van eerste en tweede voorkeur is bij een bepaalde aandoening. Dit is in principe een generiek middel. Huisartsen zijn met hun beroepsgroep het verst met het ontwikkelen van standaarden. Steeds meer huisartsen gebruiken ook een elektronisch voorschrijfsysteem, een computerprogramma waarin de voorkeursgeneesmiddelen en dosering opgenomen zijn zoals de huisartsenstandaarden vermelden. Het recept kan worden geprint of naar de apotheek worden gemaild, het origineel wordt later toegestuurd. In veel regio’s bestaan regionale afspraken over geneesmiddelkeuze. Deze afspraken zijn opgenomen in een regionaal formularium. Ook landelijke organisaties zoals de Nederlandse Hartstichting en het Longfonds (voorheen: Nederlands Astmafonds) hebben richtlijnen opgesteld voor de behandeling van bepaalde aandoeningen.
Medisch specialisten schrijven vaak nieuwe en dure middelen voor Medisch specialisten hebben minder richtlijnen ontwikkeld, maar het aantal richtlijnen neemt gestaag toe. Daarin worden ook voorkeursgenees-
6
middelen genoemd, soms generieke middelen, soms merkmiddelen. Daarbij speelt een rol dat niet alle specialisten die betrokken zijn bij richtlijnontwikkeling geheel onafhankelijk zijn van de farmaceutische industrie. Medisch specialisten hebben een ander voorschrijfgedrag dan huisartsen. Zij schrijven veel vaker merkmiddelen voor, vaak middelen die korter op de markt en (dus) duurder zijn. Dat kan voor een deel te rechtvaardigen zijn doordat zij een geselecteerde patiëntenpopulatie hebben waarvoor soms nieuwe (merk)middelen nodig zijn. Het veelvuldig voorschrijven van merkmedicatie is echter niet op inhoudelijke gronden te verklaren. Specialisten worden vaker bezocht door artsenbezoekers van farmaceutische bedrijven en ontvangen via literatuur, artsenbezoekers en congressen vaker eenzijdige informatie. Vaak ontvangt het ziekenhuis korting wanneer de specialist bepaalde geneesmiddelen voorschrijft, soms ontvangt het ziekenhuis merkmiddelen gratis. Wanneer de huisarts de behandeling overneemt, wil deze de patiënt ‘overzetten’ op het generieke middel. Dat kost vaak moeite, omdat de patiënt vindt dat hij toch niet voor niets het merkmiddel voorgeschreven heeft gekregen. 6.4
Geneesmiddelverstrekking via apotheken
De apotheker heeft meer contact met de voorschrijvers dan met patiënten In 2012 waren er bijna 2000 openbare apotheken (apotheken in de wijk) (Stichting Farmaceutische Kengetallen, 2012; 7 www.sfk.nl). Daarnaast zijn er ziekenhuisapotheken en huisartspraktijken met een apotheek (zogenaamde apotheekhoudende huisartsen). In een apotheek werken een of meer apothekers en apothekersassistenten. Soms werkt er ook een hbo-opgeleide farmakundige, een farmaceutisch manager of farmaceutisch consulent. Als klant heb je meestal contact met de apothekersassistente. De apotheker werkt vaak achter de schermen. Apothekers en apothekersassistenten hebben de volgende taken: 55 inkoop en levering van genees- en hulpmiddelen;
48
Hoofdstuk 6 • Apotheken en zorg voor geneesmiddelen
55 bewaking van verstrekking en medicatiegebruik door de patiënt: de apotheker controleert het recept en gaat na of het middel in combinatie met de andere middelen gebruikt kan worden; 55 informatie en advies aan patiënten en artsen; 55 bevordering van therapietrouw.
De apotheker speelt een rol in medicatiebewaking en het voorschrijfgedrag van artsen
6
Medicatiebewaking verloopt voor een groot deel elektronisch. Het gaat daarbij om signaleren van over- en ondergebruik (meer of minder gebruik dan is voorgeschreven), dubbelmedicatie of overdosering. Wanneer een apotheker een fout signaleert in het recept of een ongewenste interactie tussen geneesmiddelen, neemt hij contact op met de voorschrijvende arts. Apothekers en artsen hebben regelmatig een farmacotherapeutisch overleg. Daarin bespreken ze het medicamenteus beleid. Ook kan de apotheker laten zien wat het voorschrijfgedrag van een arts is in vergelijking met dat van collega’s (spiegelinformatie). Zo krijgt de arts feedback op zijn voorschrijfgedrag. Dergelijke vergelijkende informatie wordt overigens soms ook door zorgverzekeraars verzameld en gepresenteerd. Feedback op voorschrijfgedrag van huisartsen bestond al langer, op dat van medisch specialisten pas vanaf 2012 (Zorgvisie, 14 september 2012). 6.5
Kostenstijging en manieren om de kosten te reduceren
Zonder ingrijpen van de overheid zouden de uitgaven voor geneesmiddelen sterk stijgen In 2011 bedroegen de kosten voor geneesmiddelen ruim 5 miljard euro. De kosten stijgen elk jaar, al vele jaren op een rij (. Tabel 6.1). De kostenstijging is toe te schrijven aan bevolkingsgroei en vergrijzing, toename van gebruik van nieuwe en dure geneesmiddelen, opnemen van dure geneesmiddelen
in het zorgverzekeringspakket en verschuiving van ziekenhuiszorg (inclusief medicijnen) naar zorg thuis. De kosten voor geneesmiddelen liggen in Nederland lager dan in Duitsland, België en Frankrijk, maar hoger dan in Groot-Brittannië en Denemarken.
De overheid neemt prijsverlagende maatregelen De overheid heeft op verschillende manieren ingegrepen om de kosten van geneesmiddelen voor de overheid te beperken. Er zijn afspraken gemaakt over verlaging van de prijzen van generieke geneesmiddelen en merkmiddelen. Ook winsten van groothandels, distributeurs en apothekers zijn afgeroomd. Herhalingsrecepten mogen niet allemaal zonder contact tussen arts en patiënt worden uitgegeven. Patiënten die voor het eerst een bepaald middel gebruiken, krijgen dat middel maar voor maximaal twee weken mee. Daarnaast is een aantal geneesmiddelen uit de basiszorgverzekering gehaald, zoals slaapmiddelen, de anticonceptiepil voor vrouwen vanaf 21 jaar, laxeermiddelen en pijnstillers. Wanneer mensen de geneesmiddelen zelf moeten betalen, neemt soms het gebruik af (slaapmiddelen); soms niet, maar dan zijn de kosten voor de gebruiker. In een aantal gevallen wijkt de arts op verzoek van patiënten uit naar merkmiddelen die wel worden vergoed. Mensen die veel geneesmiddelen gebruiken die tot zelfzorgmiddelen worden gerekend, moeten daarvoor flinke kosten maken. Voor bepaalde indicaties worden deze zelfzorggeneesmiddelen toch vanuit de basiszorgverzekering vergoed. Dat geldt bijvoorbeeld voor mensen die na een dwarslaesie chronisch laxeermiddelen moeten gebruiken. Regelmatig wordt het idee geopperd om mensen per voorgeschreven geneesmiddel een bedrag te laten betalen (destijds 2,50 gulden, medicijnen ‘knaak’ genoemd). De maatregel is destijds snel afgeschaft, onder andere vanwege hoge uitvoeringskosten.
49
6.6 • Kwaliteitszorg
6
. Tabel 6.1 De grootste vijf kostenposten van geneesmiddelen. bedrag in euro (x 1 mln.) 1
middelen voor hart en bloedvaten, waaronder cholesterolverlagers
840
2
middelen tegen kanker en TNF-alfaremmers (tegen auto-imuunziekten)
800
3
middelen voor de maag, waaronder maagzuurremmers
650
4
middelen voor het zenuwstelsel, waaronder antidepressiva, pijnstillers en slaapmiddelen
640
5
middelen voor de ademhaling, zoals luchtwegverwijders
550
totaal
3480
Bron: SFK, 2012 (7 www.sfk.nl).
Ook zorgverzekeraars proberen de kosten te drukken Zorgverzekeraars proberen de kosten van geneesmiddelen te verminderen door artsen feedback te geven op hun voorschrijfgedrag. Ook stimuleren zij zuinig voorschrijven door het voorschrijven van generieke middelen te bevorderen en artsen daarvoor te belonen. Steeds vaker vergoeden zorgverzekeraars per groep geneesmiddelen alleen het goedkoopste middel (preferentiebeleid).
Ziekenhuizen hebben moeite om dure geneesmiddelen uit hun budget te bekostigen Ziekenhuizen betalen zelf de geneesmiddelen voor de mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen. Dure geneesmiddelen, zoals nieuwe geneesmiddelen tegen reuma, kanker en zeldzame ziekten, slaan vaak een flink gat in het ziekenhuisbudget voor geneesmiddelen. Wanneer deze middelen een te groot beslag leggen op het ziekenhuisbudget, wordt een deel van de kosten door de overheid vergoed (7 http://www.nza.nl). Datzelfde geldt voor weesgeneesmiddelen, middelen voor patiënten met een zeldzame aandoening, waarvoor meestal ook geen andere behandeling bestaat (7 http://www.nza.nl).
6.6 Kwaliteitszorg
De organisatie van apothekers, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Pharmacie (KNMP), heeft een eigen wetenschappelijk bureau, het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp). Zo is de Nederlandse Apotheeknorm (NAN) ontwikkeld, die aangeeft wat verantwoorde zorg is door openbare apotheken. Medische beroepsgroepen bevorderen de kwaliteit van de farmacotherapie door wetenschappelijke onderbouwing van de geneesmiddelkeuze, door een elektronisch voorschrijfsysteem te gebruiken, door scholing en afspraken over het voorschrijfbeleid in het farmacotherapeutisch overleg tussen artsen en apothekers. Medicatieveiligheid is een belangrijk aspect van kwaliteitszorg in apotheken. Medicatiebewaking door de apotheker, controle op juistheid van medicatie, dosering en combinaties van medicijnen, is sinds jaar en dag een taak van de apotheker. Daarnaast werkt de KNMP samen met andere beroepsorganisaties om de medicatieketen te verbeteren. In 2012 zijn door de Taskforce medicatieveiligheid ‘lijsten van risicovolle medicatie’ in zorginstellingen en brochures ‘veiligheid in de medicatieketen’ per branche ontwikkeld (7 www.knmp.nl). Daarin zijn zes stappen onderscheiden: 1. voorschrijven en algemene aspecten; 2. ter hand stellen/afleveren; 3. opslag/beheer;
50
Hoofdstuk 6 • Apotheken en zorg voor geneesmiddelen
4. gereedmaken; 5. toedienen en registreren; 6. evalueren. Per stap in de medicatieketen zijn de taken en aandachtspunten vermeld. 6.7 Ontwikkelingen
6
Verpleegkundigen mogen onder voorwaarden geneesmiddelen voorschrijven Verpleegkundig specialisten en physician assistants mogen vanaf 2012 medicatie voorschrijven, binnen hun deskundigheidsgebied en volgens protocol (Staatsblad, 2011 a en b; 7 www.rijksoverheid.nl). Longverpleegkundigen, diabetesverpleegkundigen en oncologieverpleegkundigen krijgen deze voorschrijfbevoegdheid later (zie 7 par. 11.4). Zodra de wettelijke belemmeringen zijn weggenomen en zij een cursus farmacotherapie hebben gevolgd, kunnen diabetesverpleegkundigen bloedglucoseregulerende geneesmiddelen voorschrijven en longverpleegkundigen inhalatiegeneesmiddelen. Bij oncologieverpleegkundigen gaat het om diarreeremmers, middelen tegen braken, laxeermiddelen, pijnstillers en benzodiazepinen.
Recepten via een internetdokter en bestellen via internet Ruim een half miljoen Nederlanders bestelt weleens geneesmiddelen via internet bij andere aanbieders dan een apotheek. Vaak bestellen ze antidepressiva, slaapmiddelen, afslankpillen of erectiepillen. De geneesmiddelen die ze krijgen zijn vaak ‘neppillen’; ze hebben een andere samenstelling. Er is onvoldoende controle op de inhoud (en dus de veiligheid) van deze middelen (7 http://internetpillen.nl). Het is ook mogelijk om via internet een recept te krijgen voor geneesmiddelen. Een arts beoordeelt het verzoek op grond van een ingevulde vragenlijst en verstrekt al dan niet het gevraagde recept. Er zitten gevaren aan deze werkwijze. De arts ziet de patiënt niet en kan geen onderzoek doen. De pati-
ënt kan gemakkelijker informatie achterhouden of onjuiste informatie geven. Ook onbevoegden kunnen gemakkelijker hun diensten aanbieden. Er zijn overigens ook legale internetapotheken. Je moet dan wel een geldig recept opsturen. De eerste keer moet je bovendien een vragenlijst invullen. De geneesmiddelen worden daarna thuisbezorgd. Een nadeel van al deze andere bestelwijzen is dat apothekers het overzicht verliezen over het geneesmiddelgebruik van patiënten, waardoor ze de taak medicatiebewaking niet goed kunnen uitvoeren. Artsen- en apothekersorganisaties zijn geen voorstander van deze verstrekkingen. Zij benadrukken dat er daarbij onvoldoende toezicht is op de kwaliteit.
Medicatiecheck bij ouderen In 2012 heeft de minister van VWS aangegeven dat apothekers en zorgverzekeraars afspraken moeten maken over een medicatiecheck bij ouderen. Bij ouderen treden relatief vaak ongewenste effecten van geneesmiddelgebruik op. Dat komt onder meer omdat een groot aantal ouderen meerdere geneesmiddelen gebruikt (polyfarmacie). Geneesmiddelen kunnen elkaar beïnvloeden. Ook kunnen afbraak en uitscheiding bij ouderen vertraagd verlopen. Bovendien worden eenmaal voorgeschreven geneesmiddelen vaak lang voortgezet, zonder systematische evaluatie of ze (nog) nodig zijn en het bedoelde effect hebben. Onbedoelde effecten van geneesmiddelgebruik leiden tot veel onnodige zorgkosten. Om veilig gebruik door ouderen te bevorderen en onnodige zorgkosten te verminderen, kunnen apothekers zorgen voor een actueel medicatieoverzicht voor zorgverleners en zorgverzekeraars. Op basis hiervan kan medicatiecontrole plaatsvinden. Er is daarvoor een multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen ontwikkeld (NHG, 2012; 7 http://nhg.artsennet.nl). Een andere manier om medicatiegebruik (beter) te monitoren is een ‘zorgkaart’, waarop de patiënt aangeeft welke adviezen/medicatievoorschriften hij wel of niet opvolgt. Ook zou een apotheker elke patiënt die meer dan vijf geneesmiddelen gebruikt thuis kunnen bezoeken om de medicatie door te nemen en te bespreken hoe het de patiënt
6.8 • Site
afgaat om zijn medicatie te gebruiken. De uitkomst van deze bezoeken geeft de apotheker door aan de huisarts (Therapietrouw in 2013 centraal bij eerstelijns zorgverleners, 7 http://lhv.artsennet.nl, 13 juni 2012).
Patiënten wisselen informatie uit over geneesmiddelen via sites Via patiëntenverenigingen, maar ook bijvoorbeeld via 7 www.patientslikeme.com, wisselen patiënten informatie over geneesmiddelen uit. Patiënten met zeldzame ziekten kunnen op deze manier horen waar een lotgenoot baat bij heeft en dat middel proberen te krijgen. Soms genereren dergelijke gebruikersgroepen nieuwe informatie buiten de wetenschappelijke onderzoekskanalen om. Niet wetenschappelijk verantwoord, maar voor sommige groepen patiënten met snel progressieve of tot nu toe onbehandelbare ziekten zoals ALS en stofwisselingsziekten een gecalculeerd risico. 6.8 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
51
6
53
Thuiszorg 7.1
Inleiding – 55
7.2
Mensen die zorg thuis ontvangen – 55
Chronische ziekten zijn vaak de aanleiding om een beroep te doen op de thuiszorg – 55 Thuiszorg is spitsuurzorg – 56
7.3
Vraaggerichte zorg – 56
Vraaggerichte zorg helpt cliënten om de regie over hun leven te houden – 56 Er wordt een omslag gemaakt naar vraaggerichte zorg – 57
7.4
Zorgverleners en hun taken, complexiteit en diversiteit in zorg – 57
Verschillende beroepsbeoefenaren bieden zorg thuis vanuit thuiszorgorganisaties – 57 Thuiszorgmedewerkers bieden naast verpleging en (lichamelijke) verzorging ook begeleiding – 58 Naarmate de gezondheidstoestand slechter is of sneller verandert, is de zorg complexer – 58 (Wijk)verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor de regie van de zorg – 58 Regie voeren over de zorg vereist aansturen en coachen van de verschillende zorgverleners – 58
7.5
Ontwikkelingen – 59
Technologische ontwikkelingen ondersteunen het langer thuis wonen – 59 Marktwerking en schaalvergroting – 59 Gedifferentieerde inzet van personeel en functiedifferentiatie – 60 Brancheorganisaties en expertisecentrum – 61 Veranderingen in de AWBZ – 61
7.6
Ketenzorg – 61
Thuiszorgorganisaties vormen vaak een schakel in ketenzorg – 61
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
7
7.7
Kwaliteit en kwaliteitszorg – 61
Thuiszorgorganisaties en kwaliteitszorg – 61
7.8
Site – 61
55
7.2 • Mensen die zorg thuis ontvangen
7
Praktijkvoorbeeld
7.1 Inleiding
Jos krijgt dagelijks hulp van de thuiszorg. ’s Morgens tussen 8.00 en 9.00 uur arriveert de verpleegkundige. De huishoudelijke hulp is er dan al. Jos is 42 jaar. Hij heeft sinds zijn twintigste een hoge dwarslaesie en zit in een rolstoel. Met zijn handen kan hij nog juist het toetsenbord van zijn computer bedienen. Zijn twee dochters van 9 en 11 jaar zwaaien hem gedag, op weg naar school. Zijn vrouw Wilma heeft door kloppen op zijn blaasstreek urinelozing opgewekt en de urine opgevangen. Zijn ontlasting is manueel verwijderd. Vandaag zal de verpleegkundige hem met een tillift naar de badkamer brengen om hem te douchen. Jos wil niet dat er te veel verschillende hulpverleners aan zijn lijf zitten. Niet iedereen is even deskundig. Er hoeft maar een plooitje in zijn broek verkeerd te zitten en hij kampt wekenlang met drukplekken (decubitus). Zelf kan hij niets voelen of controleren, dus hij moet er zeker van kunnen zijn dat alles goed zit. Hij heeft strijd moeten leveren de hulp zo geregeld te krijgen dat hij en zijn gezin zo normaal mogelijk kunnen functioneren. Vaste tijden, deskundigheid en niet te veel verschillende zorgverleners is alles wat hij vraagt. Wilma helpt hem ’s middags op bed om te rusten en weer eruit. Daarnaast neemt zij het leeuwendeel van de zorg voor de kinderen en huishouding voor haar rekening. Meer thuiszorg kan wel, maar dat betekent weer afhankelijker zijn van anderen. Jos realiseert zich dat het voor Wilma steeds zwaarder wordt om het vol te houden. Samen met de verpleegkundige zoekt Jos naar alternatieven. Nieuwe materialen, een geavanceerder bed, een colonstoma overwegen om de zorg voor ontlasting te vergemakkelijken, enkele malen per dag katheteriseren in plaats van een uritip (condoomkatheter) en een urineopvangzakje.
Jaarlijks krijgen ongeveer een half miljoen mensen thuiszorg in de vorm van verpleging en/of persoonlijke verzorging. Die vraag neemt toe, onder andere doordat steeds meer ouderen, mensen met een chronische ziekte of beperkingen zelfstandig willen blijven wonen. En doordat mensen steeds korter in het ziekenhuis liggen. Dat kan als zij zorg thuis kunnen ontvangen. Thuiszorgorganisaties bieden AWBZ-zorg aan (zie 7 H. 23): de functies verpleging, verzorging en begeleiding. Daarnaast bieden zij kraamzorg (zie 7 H. 4), voedingsvoorlichting en dieetadvisering en uitleen van verpleegartikelen. Ook verzorgen ze preventieve baby- en kleuterzorg (consultatiebureaus). De thuiszorg biedt als werkgever ook huishoudelijke hulp aan, maar die wordt sinds 2006 niet meer vergoed vanuit de AWBZ, maar vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (zie 7 par 23.6). Mensen moeten huishoudelijke hulp aanvragen bij de gemeente. Ook verpleeghuizen, verzorgingshuizen en instellingen voor mensen met een beperking bieden steeds vaker professionele ondersteuning van mensen thuis aan. De zorg kan variëren van hulp bij problemen wanneer er een alarmeringssysteem is geplaatst, tot verpleging en verzorging thuis door medewerkers van de instelling. 7.2
Mensen die zorg thuis ontvangen
Chronische ziekten zijn vaak de aanleiding om een beroep te doen op de thuiszorg Het zijn vooral mensen met een chronische aandoening die thuiszorg ontvangen: 44% van de ontvangers van thuiszorg heeft een chronische ziekte, 15% heeft een chronische ziekte van het bewegingsapparaat. Ongeveer 25% van de Nederlanders heeft een chronische ziekte, wat neerkomt op zo’n 4,5 miljoen Nederlanders, afhankelijk van de gehanteerde definitie of indeling. Van de 65-plussers heeft meer
56
Hoofdstuk 7 • Thuiszorg
dan de helft een chronische ziekte en daarvan heeft een derde meerdere chronische ziekten (multimorbiditeit). Onder chronisch zieken zijn veel mensen met een lage sociaaleconomische positie of status (SES). Mensen met een lager opleidingsniveau en een lager inkomen zijn vaker ziek en hebben vaker een chronische ziekte dan mensen met een hogere SES. Zo komen diabetes en hart- en vaatziekten meer voor bij een lage SES. Het verband kan ook omgekeerd zijn: mensen met een chronische ziekte kunnen zich minder goed maatschappelijk ontplooien en verdienen minder en hebben dus een lage SES door de chronische ziekte.
7 Wat is een chronische ziekte? De vraag wat precies een chronische ziekte is, laat zich nog niet zo gemakkelijk beantwoorden. Dat heeft vooral te maken met de vraag welke ziekten onder het begrip chronische ziekte vallen. Ben je chronisch ziek als je een bril draagt voor een bepaalde visusstoornis of een gehoorapparaatje nodig hebt? Volgens sommige indelingen wel, volgens andere niet. Soms wordt een minimale periode van drie maanden gehanteerd alvorens er gesproken wordt van een chronische ziekte. Chronische ziekten of aandoeningen zijn in het algemeen niet te genezen met operaties of medicijnen. De International Classification of Diseases (ICD-10, tiende revisie) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is een internationaal gebruikte indeling van ziekten (7 http://www.rivm.nl). Diabetes, coronaire hartziekte, reumato ïde artritis, nek- en rugklachten, artrose, lawaai- en ouderdomsslechthorendheid, hartfalen, osteoporose, COPD, astma, beroerte, depressie, angststoornissen en epilepsie zijn de meest voorkomende chronische ziekten in Nederland (7 http://www. nationaalkompas.nl). Deze aandoeningen komen bij 100.000 tot 1 miljoen mensen voor.
Een chronische ziekte met beperkingen stelt iemand voor extra taken. Een chronisch zieke heeft daardoor veel te doen en te regelen, hij moet grote en kleine beslissingen nemen om zijn dagelijks leven in goede banen te leiden (zelfmanagement). Of hij zorg aan huis nodig heeft, hangt enerzijds af van de beperkingen waarmee de ziekte gepaard gaat, anderzijds van de aanwezigheid van een partner of helpende familieleden. Zo hebben mensen met diabetes type 2 lang niet altijd thuiszorg nodig, maar er kan een moment komen waarop een ulcus of een diabetische voet verzorgd moet worden.
Thuiszorg is spitsuurzorg Een verpleegkundige of verzorgende bezoekt vaak ’s morgens tussen 8.00 en 9.00 uur cliënten met diabetes. Zij moeten immers op min of meer vaste tijden hun medicijnen toegediend krijgen. Mensen met COPD daarentegen hebben juist ’s morgens tijd nodig om rustig wakker te worden en op adem te komen, maar hebben dan vaak wel hulp na 10.00 uur nodig bij lichaamsverzorging of inhaleren van medicijnen. Weer anders is het als een dementerende verzorgd moet worden voor hij naar de dagbehandeling gaat. Verpleegkundigen en verzorgenden bezoeken op een ochtend vaak zo’n tien tot vijftien cliënten. De hulp is zeer gevarieerd, zowel in aard als in duur. De zorg voor iemand als Jos neemt al gauw meer dan een uur in beslag. Iemand helpen bij injecteren van insuline duurt hooguit vijftien minuten. 7.3
Vraaggerichte zorg
Vraaggerichte zorg helpt cliënten om de regie over hun leven te houden Vraaggerichte zorg, vraaggestuurde zorg, belevingsgerichte zorg, de cliënt centraal, deze begrippen duiden aan dat de zorg moet aansluiten bij de wensen van de cliënt. Een chronisch zieke kan door beperkingen zijn leven niet leiden zoals hij dat zou willen. Hij wil zodanige zorg dat hij zo weinig mogelijk gehinderd wordt door zijn beperkingen (of
57
7.4 • Zorgverleners en hun taken, complexiteit en diversiteit in zorg
door de zorg zelf). En hij wil de regie over zijn leven behouden. Daarom wil hij maatwerk. Als de cliënt om 10.00 uur op een vergadering moet zijn, wil hij ook op tijd geholpen worden.
Er wordt een omslag gemaakt naar vraaggerichte zorg Thuiszorgorganisaties werken steeds meer vraaggericht. De zorgbehoefte van de cliënt staat centraal: de zorg die wordt geleverd (het aanbod), volgt de vraag van de cliënt. Dat is wat de cliënten en de overheid willen. De overheid stuurt daarop door zorg te laten indiceren door een onafhankelijke organisatie (Centraal Indicatieorgaan Zorg, CIZ) en de cliënt een zorgzwaartepakket toe te kennen (zie 7 H. 23). De zorg wordt meer cliëntgericht georganiseerd. Veel instellingen werken met een zorgplan, maar dat is niet altijd in overleg met de cliënt gemaakt. Daarom heeft de overheid het Besluit Zorgplanbespreking AWBZ-zorg opgesteld (2009). Daarin staat dat de zorgverlener in een gesprek met de cliënt zijn behoeften verkent, samen doelen van de zorg vaststelt en overlegt welke zorg en ondersteuning de cliënt wenselijk vindt om die doelen te kunnen bereiken. Het gesprek en de gemaakte afspraken worden vastgelegd in een individueel zorg-leefplan. Zo krijgen cliënten inspraak in de manier waarop de zorg wordt geboden (7 http:// wetten.overheid.nl). Laat patiënten vaker kiezen Patiënten met COPD worden nogal eens vanwege een verergering van de COPD een week opgenomen in het ziekenhuis. Een deel zou ook na drie dagen opname verder thuis behandeld kunnen worden. Aan hen hebben we gevraagd waar ze de vervolgzorg wilden krijgen: thuis of in het ziekenhuis. We wisten al dat de kosten thuis niet veel lager zouden zijn dan die van een langere ziekenhuisopname, maar dan nog kun je kijken waar mensen het liefst de zorg ontvangen. Bijna de helft koos voor vervolgbehandeling thuis, een kwart koos altijd voor behandeling in het ziekenhuis,
7
ook als ze een keer thuis waren behandeld. De kans op heropname speelde geen belangrijke rol bij hun keuze (Huijbregts, 2012).
Niet alleen voor een cliënt is vraaggerichte zorg van belang. Ook medewerkers willen vraaggericht werken. Dat is een onderdeel van hun professionaliteit. Bovendien merken zij dat de cliënten tevreden zijn als hun problemen adequaat worden opgelost.
Buurtzorg Uit onvrede over de grote, logge organisatie van veel thuiszorginstellingen en de beperkte ruimte om als professional invloed te hebben op de inhoud en organisatie van de zorg, is ‘Buurtzorg’ opgericht, een organisatie die thuiszorg biedt vanuit kleine teams. De kleine teams zijn tamelijk autonoom in hun zorgverlening en de organisatie van de zorg. Dat levert vaker tevreden professionals, die weer doen waar ze goed in zijn (samen met cliënt bepalen wat nodig is en zorg verlenen; binnen het team onderling de taken verdelen), tevreden cliënten (een klein team van zorgverleners, gemakkelijk toegankelijk; maatwerk) en een zeer beperkte overhead. 7 www.buurtzorgnederland.com
7.4
Zorgverleners en hun taken, complexiteit en diversiteit in zorg
Verschillende beroepsbeoefenaren bieden zorg thuis vanuit thuiszorgorganisaties Thuiszorgorganisaties hebben medewerkers met verschillende opleidingen en opleidingsniveaus in dienst. Verpleegkundigen, verzorgenden, huishoudelijk hulpen of alfahulpen, maar ook artsen en diëtisten, gezondheidsvoorlichters, soms ook
58
Hoofdstuk 7 • Thuiszorg
ergotherapeuten. Verreweg de meeste uren zorg die de thuiszorg levert, komen voor rekening van huishoudelijke verzorging. Cliënten van de thuiszorg krijgen vaak te maken met verschillende medewerkers. Zo is het denkbaar dat iemand die halfzijdig verlamd is geraakt na een beroerte, hulp krijgt bij de huishouding van een alfahulp, hulp bij de lichamelijke verzorging van een verzorgende en hulp van een verpleegkundige voor het inbrengen van een sonde of hulp bij het omgaan met een pijnbestrijdingspomp.
7
Thuiszorgmedewerkers bieden naast verpleging en (lichamelijke) verzorging ook begeleiding Bij iemand die juist uit het ziekenhuis is ontslagen met een stoma (vanwege darmkanker) gaat het niet alleen om het technisch leren verwisselen van een stomazakje. De verzorgende of verpleegkundige biedt daarnaast begeleiding bij verliesverwerking en bij aanpassing aan een veranderd lichaamsbeeld. Ondersteuning kan ook nodig zijn om het chronisch ziek zijn te verwerken en goed met de ziekte te leren omgaan (zelfmanagement). Verzorgenden en verpleegkundigen bieden ook begeleiding rond het overlijden van een cliënt en steun aan de achtergeblevenen in de vorm van een of meer gesprekken gericht op rouwverwerking.
Naarmate de gezondheidstoestand slechter is of sneller verandert, is de zorg complexer Soms heeft een cliënt jarenlang dezelfde zorg nodig. Een dergelijke situatie vraagt weinig afstemming en communicatie. Bij een snel veranderende gezondheidssituatie daarentegen moet de zorg steeds bijgesteld worden, zoals bij iemand die terminaal is. Medicatie, bijvoorbeeld ter bestrijding van pijn, moet bijgesteld worden. Of de cliënt heeft naast zorg overdag ook zorg ’s nachts nodig. Zo is wondzorg bijna per definitie aan verandering onderhevig. Wondzorg vereist nauwkeurige
inschatting van hoeveel en welke zorg nodig is, nauwgezette instructie aan de cliënt, mantelzorger en collega’s van de thuiszorg over hoe die zorg moet worden verricht en rapportage over voor- of achteruitgang. Kortom: sterk veranderende situaties vereisen een goede regie van de zorg.
(Wijk)verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor de regie van de zorg Wanneer verschillende medewerkers een cliënt zorg verlenen, is planning en afstemming van de zorg van belang. Meestal heeft de (hbo-opgeleide) wijkverpleegkundige daarbij de regierol. Zij zorgt dat de juiste zorg op het juiste moment wordt gegeven. Bij veranderingen stelt zij het zorgplan bij. Regisseren vereist scherp observeren, vaststellen van veranderingen in de gezondheid en deze bespreken met de cliënt. Samen beslissen ze hoe de zorg gestalte moet krijgen. Bij een cliënt die dementeert kan de zorg thuis voor de mantelzorger te zwaar worden. De verpleegkundige onderzoekt dan welke behoefte de betrokken partijen hebben. Zo kan het voor de dementerende cliënt fijn zijn naar de dagopvang te gaan (of juist niet), terwijl de mantelzorger behoefte heeft aan een middagoppas door een vrijwilliger. Het kan ook betekenen dat er een indicatie voor meer zorg aangevraagd moet worden bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (zie 7 H. 23). Bijvoorbeeld een indicatie voor zorg en verblijf in een verpleeghuis. Bij regisseren hoort uiteraard ook overleg met andere zorgverleners, zoals de huisarts.
Regie voeren over de zorg vereist aansturen en coachen van de verschillende zorgverleners Juist doordat er zo veel zorgverleners zijn met een verschillend opleidingsniveau en een verschillend takenpakket, houdt regisseren ook in dat de verpleegkundige haar collega’s aanstuurt. Verpleegkundigen hebben hierbij een coachende rol. Als een verzorgende agressief gedrag van een demen-
59
7.5 • Ontwikkelingen
terende cliënt moeilijk te hanteren vindt, kan de verpleegkundige bijvoorbeeld inzicht geven in de achtergrond van het gedrag. Het gedrag kan namelijk bij de ziekte horen en voortvloeien uit angst en controleverlies. Door samen naar oplossingen te zoeken, kan ze de verzorgende helpen om tot een effectievere aanpak te komen. Soms geeft ze praktische adviezen. Mevrouw Verbrug
Mevrouw Verbrug is 81 jaar en slecht ter been door ernstige artrose aan knieën en heupen. Door een beroerte ziet ze niets meer aan de linkerkant. Ze loopt binnenshuis en kleine stukjes buitenshuis met een rollator. Haar man doet de boodschappen. Door een tweede beroerte ziet ze nu niets meer. Dat vindt ze heel erg. Verzorgende Rian komt haar driemaal per week helpen met wassen. Mevrouw Verbrug kan het goed vinden met Rian. Kort na het verlies van haar gezichtsvermogen krijgt mevrouw Verbrug een urineweginfectie. Ze heeft koorts, is misselijk en braakt. Ze drinkt alleen na aanmoediging en verzwakt snel. De thuiszorg wordt uitgebreid. Rian blijft de vaste contactpersoon, maar er komen in een week natuurlijk meer verzorgenden. Mevrouw Verbrug is angstig om uit bed te komen. Ze is verzwakt en kan niet zien waar de rollator staat. Ook Rian is bang dat mevrouw Verbrug kan vallen. Rian bespreekt met haar leidinggevende of het nog verantwoord is dat zij in haar eentje mevrouw Verbrug uit bed helpt. Zijn twee verzorgenden nodig of is een veiliger verplaatsingstechniek mogelijk? De wijkverpleegkundige komt een keer mee, observeert en geeft instructies voor een veilige transfer. Rian oefent de techniek met mevrouw Verbrug. Ook een dochter oefent de techniek met haar moeder. Dat kan altijd van pas komen.
7
7.5 Ontwikkelingen
Technologische ontwikkelingen ondersteunen het langer thuis wonen In de zorg thuis wordt steeds meer technologische apparatuur gebruikt. Insulinepompjes, thuisdialyse, sondevoeding en pijnbestrijdingspompjes thuis zijn geen zeldzaamheid meer. Andere technologie is beschikbaar om het thuis wonen te ondersteunen: domotica, zoals een toilet waarvan de bril omhoog gaat om te helpen bij opstaan van het toilet, lampen die automatisch aangaan in de ruimte waar je komt, lampen die in de gang de route naar het toilet markeren en verlichten, personenalarmering, spraak-beeldverbinding met nabije familie of zorginstelling, sensoren die beweging (aanwezigheid en activiteit) registreren of het openmaken van medicatieverpakking registreren, een agendafunctie op de computer die herinnert aan afspraken of geplande activiteiten. Ehealth kan thuis wonen ondersteunen, bijvoorbeeld in de vorm van een patiëntenportal voor informatie en contact met lotgenoten of zorgverleners. Voor zorgverleners komt technologie beschikbaar die de belasting in de thuiszorg vermindert, zoals tilhulpmiddelen, wasdoekjes om te wassen zonder water en sleutelbeheersystemen (uitgifte van de sleutel bij de cliënt thuis in plaats van de sleutel steeds ophalen bij de thuiszorginstelling).
Marktwerking en schaalvergroting Thuiszorgorganisaties in Nederland zijn vaak ontstaan door fusie van kruiswerk- en gezinszorgorganisaties. Verdere schaalvergroting door fusie vond plaats in de jaren negentig van de vorige eeuw. Andere organisaties kozen voor schaalvergroting via bestuurlijk samengaan met zorgcentra, verpleeghuizen, instellingen voor gehandicaptenzorg en dergelijke. Organisaties van enkele duizenden medewerkers zijn dan ook geen uitzondering. Door schaalvergroting verwachten organisaties hun zorg efficiënter te kunnen organiseren. Ook verandert hun positie in de markt. Schaalvergroting
60
Hoofdstuk 7 • Thuiszorg
7
leidt enerzijds tot een gunstiger concurrentiepositie van de organisatie, omdat grote thuiszorgaanbieders interessant zijn als gesprekspartner voor een zorgverzekeraar. Anderzijds kan een grote organisatie soms minder flexibel opereren. Bovendien kunnen de overheadkosten groter zijn. Overigens zijn er ook kleine thuiszorgorganisaties gebleven en nieuwe thuiszorgorganisaties ontstaan zoals Buurtzorg. Voor cliënten hebben die vaak als voordeel dat ze gemakkelijker toegankelijk zijn. Daarnaast zijn er zzp’ers die zorg thuis aanbieden.
Gedifferentieerde inzet van personeel en functiedifferentiatie Er is een tendens (geweest) om zorg te laten uitvoeren door medewerkers met een lager deskundigheidsniveau. Thuiszorgorganisaties kunnen zo met minder kosten de zorg leveren. Een wijkverpleegkundige is de laatste jaren dan ook steeds
meer een coach en wordt daarnaast vooral ingezet bij complexe zorgsituaties. Langzamerhand wordt duidelijk dat het bijna verdwijnen van de wijkverpleegkundige uit de directe zorgverlening kwaliteitsverlies betekent (Van der Meer, 2012; 7 http:// www.bmc.nl). Experimenten met het herinvoeren van de wijkverpleegkundige als zorgverlener zijn positief verlopen: de kwaliteit van de zorg en de tevredenheid van cliënten en verpleegkundigen namen toe. De zorg werd zelfs goedkoper, doordat verpleegkundigen eerder problemen van cliënten en mantelzorgers signaleren en deze snel en adequaat oplossen, waardoor duurdere zorg niet nodig is of uitgesteld kan worden (De Bont, 2011; 7 http:// www.venvn.nl; Van der Meer, 2012; 7 http://www. bmc.nl). Een andere ontwikkeling is de toename van het aantal functiedifferentiaties en specialisaties. Een wijkverpleegkundige kan zich nu op diverse gebieden specialiseren. Bijvoorbeeld op gebied van diabeteszorg (diabetesverpleegkundige), astma en COPD (longverpleegkundige), reuma (reumaverpleegkundige) of thuiszorgtechnologie.
61
7.8 • Site
Brancheorganisaties en expertisecentrum Thuiszorginstellingen zijn aangesloten bij Acti-Z en/of bij het Branchebelang Thuiszorg Nederland (BTN), de twee brancheorganisaties van thuiszorginstellingen. Acti-Z is verreweg de grootste met zowel thuiszorginstellingen als verpleeg- en verzorgingshuizen. Bij de BTN zijn ook commerciële thuiszorginstellingen aangesloten. Thuiszorg door commerciële thuiszorginstellingen wordt slechts gedeeltelijk vanuit de AWBZ vergoed. Voor de langdurende zorg, veelal voor ouderen, is expertise gebundeld in kenniscentrum Vilans (7 www.vilans.nl).
Veranderingen in de AWBZ Zie 7 H. 23 voor de consequenties van ontwikkelingen in de AWBZ (scheiden van wonen en zorg, overhevelen van onderdelen naar de Wet maatschappelijke ondersteuning en de Zorgverzekeringswet). 7.6 Ketenzorg
Thuiszorgorganisaties vormen vaak een schakel in ketenzorg Een zorgketen is een samenwerkingsverband tussen verschillende instellingen in een regio met als doel om de zorg af te stemmen op steeds veranderende zorgbehoeften van patiënten. In veel zorgketens participeert de thuiszorg. Zo kan een thuiszorgorganisatie met een naburig ziekenhuis afspraken maken over de zorg voor patiënten die een borstamputatie hebben ondergaan of een darmstoma hebben gekregen. De thuiszorg verzorgt en controleert vanaf die dag de wond, de drain en het stoma. Ook het bezoek aan het ziekenhuis voor controle is gepland. Deze ketenzorg met vaste afspraken en een duidelijke taakverdeling maakt de zorg efficiënter, komt tegemoet aan de wensen van patiënten en levert bovendien een kostenbesparing op. Mogelijk gaan wijkverpleegkundigen mensen met COPD of diabetes bezoeken die net uit het zie-
7
kenhuis komen, om de overgang naar (weer) zelfzorg te begeleiden, de medicatie door te nemen en vragen en onzekerheden te bespreken. Ook zouden wijkverpleegkundigen een grotere rol kunnen hebben in de medicatiebewaking en het daadwerkelijk medicijngebruik bij (vooral oudere) cliënten in de thuiszorg. 7.7
Kwaliteit en kwaliteitszorg
Thuiszorgorganisaties en kwaliteitszorg De sector verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg (VV&T) heeft in het decennium voor de millenniumwisseling en het begin van deze eeuw verbeterprojecten uitgevoerd, gestimuleerd door het ministerie van VWS via het programma ‘Zorg voor beter’ (7 www.zorgvoorbeter.nl/zvb). In deze verbeterprojecten zijn best practices ontwikkeld op het gebied van voeding en vocht, preventie van decubitus, incontinentiezorg en vraaggerichte zorg. Om vraaggericht te werken, zijn verschillende modellen voor zorg-leefplannen ontworpen. Elk model biedt ruimte voor de vier leefgebieden waarover afspraken met de cliënt worden gemaakt: lichamelijk welbevinden, mentaal welbevinden, participatie en woon- en leefomstandigheden (7 http://www.zorgleefplanwijzer.nl). Thuiszorgorganisaties gebruiken als kwaliteitsmanagementsysteem meestal het HKZ-model (zie 7 H. 21). 7.8 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
63
8
Informele zorg 8.1
Inleiding – 65
8.2
Zelfzorg – 65
Mensen proberen zelf wat aan hun gezondheidsklachten te doen – 65 Mensen met gezondheidsklachten lopen niet meteen naar de huisarts – 65 Ook mensen die behandeld worden voor hun klachten voeren zelfzorg uit – 66
8.3
Mantelzorg – 66
De omgeving biedt zorg: mantelzorg – 66 In de mantelzorg gaat het om grote aantallen en veel zorg – 66 Vooral vrouwen bieden mantelzorg – 66 Mantelzorg is niet alleen een last, maar ook een bron van kracht – 67 Jonge mantelzorgers vormen een speciale groep – 67 Mantelzorgers worden steeds belangrijker – 67
8.4
Ondersteuning van mantelzorgers – 68
Ondersteuning van de mantelzorger door zorgverleners – 68 Mantelzorg kan leiden tot overbelasting – 69 Professionals en lotgenoten bieden ondersteuning aan mantelzorgers – 70 Steunpunt mantelzorg – 70
8.5
Vrijwilligerszorg – 70
In de zorg zijn tal van vrijwilligers actief – 70 Zonder de vrijwilligers zou de kwaliteit van leven in instellingen sterk dalen – 70 Vrijwilligers steunen ook mensen thuis – 71 Soms ligt een accent op persoonlijk contact en een vriendschapsband – 71 Er werken ook vrijwilligers in de terminale zorg – 71 Er zijn veel vrijwilligersorganisaties – 71
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
8.6
Patiënten- en cliëntenorganisaties – 71
Patiënten- en cliëntenorganisaties zijn meestal lotgenotenorganisaties – 71 Patiënten- en cliëntenorganisaties behartigen de belangen van hun leden – 72 Provinciale en landelijke koepel voor patiëntenen cliëntenorganisaties – 72
8.7
Site – 72
65
8.2 • Zelfzorg
Praktijkvoorbeeld Mevrouw Van Genderen zorgt al ruim vijf jaar voor haar dementerende man. In het begin in haar eentje, maar dat lukt al lang niet meer. Ze is zelf ook niet meer piep en een versleten heup maakt het er voor haar niet gemakkelijker op. Een vrijwilliger komt een ochtend per week, zodat ze even eruit kan. Boodschappen doen, koffie drinken bij een vriendin of bij haar dochter. Dat scheelt, dat geeft even lucht. Maar meneer Van Genderen is vaak ’s nachts aan het rondspoken, dat breekt haar op, zo moe is ze. De huisarts heeft wat medicatie voor de nacht gegeven, dat helpt wel wat. Maar wat haar ook steeds zwaarder valt, is dat haar man steeds achterdochtiger wordt. Telkens als hij iets kwijt is, geeft hij haar de schuld. Soms is hij agressief, bijvoorbeeld als ze hem wil helpen met wassen en aankleden. ‘Dat kan ik zelf wel’, zegt hij, maar er komt dan niet veel van terecht. Als ze hem helpt, wordt hij boos. Daar heeft ze veel verdriet van. Zo kan ze het niet lang meer volhouden, terwijl ze haar man wel graag zo lang mogelijk thuis wil houden. Mevrouw Van Genderen kwam elke week op de afdeling van het verpleeghuis waar haar man een tijd heeft gewoond. Ze kwam er vaak, verzorgde haar man deels zelf. Ze had ook veel contact met andere bewoners. Na het overlijden van haar man is ze steeds blijven komen, nu voor de andere bewoners. Ze helpt mee met koffie en thee schenken, de tafels dekken voor de broodmaaltijd. Ze neemt bewoners mee naar buiten als het mooi weer is, gewoon naar de tuin. Zelfs daarvoor hebben de zusters vaak geen tijd. Sommige bewoners kunnen er trouwens zelf ook niet om vragen. Maar mevrouw Van Genderen kan wel goed merken dat ze het fijn vinden in de tuin.
8.1 Inleiding
Als je gezondheidsklachten hebt, vraag je lang niet altijd (meteen) professionele hulp. Meestal probeer je er eerst zelf iets aan te doen (zelfzorg). Soms geven
8
anderen je advies of zorgen voor je als je flink ziek bent. Vaak zorgen partners of andere familieleden voor mensen die langdurig gezondheidsproblemen of daardoor beperkingen hebben (mantelzorg). Wanneer mensen dat langere tijd doen, kunnen zij daar zelf door overbelast raken. Naast zelfzorg en mantelzorg bieden veel vrijwilligers steun aan mensen die door ziekte of beperkingen hulp nodig hebben. Al deze zorg samen wordt gerekend tot de informele zorg. Patiëntenorganisaties bieden ondersteuning, door informatie en advies. Ook behartigen zij de belangen van hun leden in advies- en beleidsorganen. 8.2 Zelfzorg
Mensen proberen zelf wat aan hun gezondheidsklachten te doen Als je klachten hebt, probeer je daar meestal eerst zelf wat aan te doen (zelfzorg). Soms slik je een pijnstiller of gebruik je een zuigtablet voor je keel. Je doet zelf een verband of tape om je enkel, masseert zelf je zere nek, drinkt meer water of gaat vitaminepillen slikken, gaat een week minder intensief sporten, gaat juist meer bewegen, of je blijft een paar dagen ziek in bed. Je hebt vaak wel een idee hoe het komt dat je die klachten hebt of een idee wat zou kunnen helpen om ervan af te komen. Steeds meer mensen zoeken op internet wat er aan de hand zou kunnen zijn of praten er met anderen over (Brabers, 2012).
Mensen met gezondheidsklachten lopen niet meteen naar de huisarts Er wordt weleens gezegd dat te veel mensen te snel naar de huisarts gaan. Dat zou dan een reden zijn om een financiële drempel voor doktersbezoek in te bouwen. Mensen zouden dan beter nadenken of het wel nodig is om naar de dokter te gaan. Onderzoek (Van Lindert, 2004) heeft geen aanwijzingen opgeleverd dat mensen te vaak onnodig naar de dokter gaan.
66
8
Hoofdstuk 8 • Informele zorg
Voor zover mensen ‘medisch onnodig’ naar de huisarts gaan, heeft dat te maken met onzekerheid door onvoldoende kennis van onschuldige klachten en niet weten hoe je op een verantwoorde manier zelf wat aan de klachten kunt doen. Een aantal gemeenten en huisartspraktijken biedt daarom een boekje of site aan (bijvoorbeeld 7 www.moetiknaardedokter.nl) waar mensen informatie over alledaagse klachten kunnen vinden, wat zij er zelf aan kunnen doen en wanneer ze wél de dokter moeten raadplegen. In de gemeente Den Haag hielp een boekje de mensen om beter in te schatten wanneer ze naar de dokter moeten. De belangrijkste factor bleek de geruststelling te zijn die ervan uitging, vooral wanneer de huisarts het boekje persoonlijk uitreikte (Plass, 2005). Bij Turkse patiënten nam het aantal bezoeken aan de huisarts af van ruim zeven keer per jaar tot vier keer per jaar. Autochtone Nederlanders verminderden hun bezoeken van bijna vijf keer per jaar naar tweeënhalf keer per jaar. Er zijn inmiddels ook apps.
Ook mensen die behandeld worden voor hun klachten voeren zelfzorg uit Mensen met maagklachten, gewrichtsklachten of psychische klachten doen zelf dingen om hun klachten te verminderen. Dat kan door medicijnen te gebruiken die hun dokter eerder al eens heeft voorgeschreven. Maar ook kunnen ze zelf medicijnen kopen die zonder recept verkrijgbaar zijn, de zogenaamde zelfzorgmedicijnen, zoals paracetamol of keel- en hoestmiddelen bij een verkoudheid. Ze kunnen op eten en drinken letten bij maagklachten, zichzelf wat ontzien bij rugpijn of hoofdpijn en hulp van anderen vragen. Het leven met chronische klachten vraagt meer van hen dan deze zelfzorg. Het vereist dagelijks grote en kleine beslissingen over wat te doen (zelfmanagement). Vooral mensen met chronische klachten raadplegen alternatieve genezers. Zo’n 6,3% van de mensen ging in 2011 voor behandeling naar een alternatieve hulpverlener (CBS, 2012; 7 http://statline.cbs.nl). Homeopaten zijn de meest bezochte alternatieve genezers. Overigens melden mensen meestal niet aan hun arts dat zij (ook) een alternatieve zorgverlener bezoeken.
8.3 Mantelzorg
De omgeving biedt zorg: mantelzorg Bij ziekte steken familieleden en naasten de helpende hand uit. Bij kortdurende ziekte zoals een griep of een enkelblessure nemen ze huishoudelijke taken over, doen boodschappen, zorgen dat je eten en drinken krijgt, helpen met aankleden of verplegen. Bij langdurige ziekte of langdurige klachten gaat het om praktische hulp op dezelfde terreinen: huishoudelijke hulp, verzorging en verpleging, maar ook om emotionele steun. Mantelzorg behoort, net als zelfzorg, tot de informele, niet-professionele zorg. Kenmerkend voor mantelzorg is de wederkerigheid. De ander zorgt voor jou en jij zorgt voor de ander, als dat nodig is.
In de mantelzorg gaat het om grote aantallen en veel zorg In Nederland zorgen ruim drieënhalf miljoen mensen voor een ander. Daarvan doen 2,6 miljoen mensen dat meer dan drie maanden achtereen en/ of meer dan acht uur per week. Ruim driekwart van de langdurige zorg wordt door mantelzorgers verleend (Mezzo, 2010; 7 http://www.mezzo.nl).
Vooral vrouwen bieden mantelzorg Vooral vrouwen zorgen voor zieke gezinsleden, familieleden, buren of vrienden. Zij nemen het leeuwendeel van de zorg op zich. Hoe ouder (en hoe ouder hun ouders en partners), hoe meer zorg op hun schouders komt. Zwaar belast is de generatie die (nog) kinderen thuis heeft en inmiddels ook bijspringt of de hele zorg op zich neemt voor een zieke, gehandicapte of dementerende ouder. Ook zijn er vrouwen en mannen boven de zestig jaar die voor hun ouder(s) zorgen en soms een zieke partner thuis hebben.
67
8.3 • Mantelzorg
[Mevrouw Yildiz] Keziban Yildiz zorgt voor haar driejarige, gehandicapte zoontje Kenan. Hij is vanaf zijn geboorte lichamelijk gehandicapt. ‘Het was slopend, al die onderzoeken. Je weet niet wat er aan de hand is en je kunt bijna niets doen om hem te helpen.’ Hij kan niet lopen en draagt een bril met speciale glazen. Keziban zorgt voor Kenan en haar twee andere kinderen. ‘Ik had geen idee wat dat was, een mantelzorger, laat staan dat ik er zelf een ben.’ Via een vriendin komt ze terecht bij Divan, een Turkse zelforganisatie die allochtone mantelzorgers ondersteunt. Daar leerde ze dat ze er niet alleen voor staat. Uit: Ons Utrecht, 9-11-2005.
daarom vragen ze niet snel hulp, terwijl ze vaker gedrags- en ontwikkelingsproblemen hebben dan hun ‘niet-zorgende’ leeftijdgenoten. Voor de jongere kan de wens om zo normaal mogelijk te leven en het gezin zo lang mogelijk zonder hulp draaiend te houden uiteindelijk een grote belasting vormen (Te Lintel Hekkert, 2004; Mezzo/AJN, 2010; 7 www.mezzo.nl).
Mantelzorgers worden steeds belangrijker Mantelzorg is er altijd geweest. De overheid vindt dat mensen in eerste instantie voor zichzelf en, naar vermogen, voor elkaar moeten zorgen en dat pas daarna professionele hulp in het vizier komt. Professionele hulp dus als aanvullende hulp. Ik leef met de dag
Mantelzorg is niet alleen een last, maar ook een bron van kracht Mantelzorgers ervaren de zorg die ze geven meestal niet alleen als belastend. Ze voelen zich nuttig en vinden dat de mantelzorg ook een positieve invloed heeft op hun welbevinden. Dat geldt vooral als genegenheid tijdens het verlenen van de zorg tot uiting kan komen. Zorgen voor een ander draagt dus niet alleen bij aan het welbevinden en geluk van de ander, maar ook aan dat van jezelf. Je richt je aandacht en zorg op een ander, dat draagt bij aan je eigen levensgeluk en welbevinden. Mannen die hun partner verzorgen, leven langer dan mannen die dat niet doen (Buijssen & Adriaansen, 2005).
Jonge mantelzorgers vormen een speciale groep Een kwart van de kinderen tussen 12 en 15 jaar geeft aan op te groeien met ziekte en zorg in hun thuissituatie. Deze kinderen en jongeren hebben een gehandicapte of chronisch zieke ouder, broertje of zusje en zijn van jongs af gewend om mee te zorgen. Ouders en kinderen vinden dat vanzelfsprekend, ze willen allemaal een zo normaal mogelijk leven. En
8
René: ‘Hoe abnormaal mijn bestaan is, weet ik niet meer. Vrienden hebben inmiddels kinderen, plannen waar ze willen zijn over vijf jaar. Ik leef met de dag. Er zal een moment zijn dat Caroline er niet meer zal zijn. Dan sta ik in mijn eentje weer half maagdelijk in de wereld. MS beukt je murw. Het is de ergste, meest inhumane ziekte die een mens kan overkomen. Op dit moment kan Car alleen nog zachtjes praten. Sinds kort kan ze haar rechterhand niet meer bewegen. Het enige dat ze nog kon, computeren, kan ze nu niet meer. Het duurt eindeloos voor er een apparaatje wordt gele verd zodat Caroline met haar voorhoofd de muis kan sturen.’ Veertien jaar geleden traden de eerste verschijnselen op. Ze werd wakker en keek scheel. Grote paniek. In het ziekenhuis konden ze niets vinden en het oog trok weer bij. De officiële diagnose kwam een paar maanden later. Ze was met stramme benen naar de huisarts gegaan en die deelde plompverloren mee dat ze MS had. Om zes uur ’s ochtends komt de thuiszorg bij Caroline langs. Ze krijgt medicijnen, onder meer tegen spasmen. Daarna slaapt ze weer verder.
68
8
Hoofdstuk 8 • Informele zorg
Om 9.30 uur komt wederom een medewerker van de thuiszorg. Die geeft de katten te eten, wast Caroline – op bed of met een lift onder de douche – en verwisselt haar katheterzakje, kleedt haar aan en maakt haar gezicht op. ‘Alles wat een baby leert, leer ik weer af’, zegt Caroline. ‘Als de thuiszorg rond het middaguur weggaat, kom ik. Ik maak koffie en help met eten. We praten wat, soms gaan we naar buiten, maar meestal is Caroline moe van het ochtendprogramma.’ ‘Ze liep al gauw met krukken, waardoor we niet meer op onze bovenwoning konden blijven. Door woningruil kreeg Caroline deze benedenwoning en ik, op een paar minuten fietsen, een etage. Ze heeft pas sinds drie jaar structureel thuiszorg. Daarvoor deed ik alles. Twee tot zes keer per nacht ging ik uit bed om haar op het toilet te tillen. Naast het bed stond zo’n campingtoilet. Totdat de katheter kwam. In die veertien jaar is het heel hard gegaan. Dat vind ik het moeilijke van deze ziekte: iemand die je liefhebt zo snel en onmenselijk te zien aftakelen. Acht jaar geleden kwam de rolstoel en veegde ik voor het eerst haar billen af. Op dat moment houdt de seksuele liefde op. Pas een jaar later hadden we een goed gesprek over seks. Ze zei: “Ik vind alles best, zolang ik maar niet hoef te weten wat je met andere vrouwen doet.” Voortdurend lopen we achter de feiten aan. Het is telkens crisismanagement, maar ook dat wordt gewoon. We vragen beugels aan om in huis te plaatsen, maar tegen de tijd dat ze komen, kan ze niet meer lopen. De bureaucratie is waanzinnig, ik worstel me door stapels papier heen. Ik vind dat Caroline ook laat aangeeft dat ze iets niet meer kan. Laatst had ze een hele avond niets gedronken. De deksel van de beker zat te strak aangedraaid, waardoor het rietje vacuüm zoog. Waarom ze niet op de alarmknop had gedrukt, vroeg ik. Die hangt op haar borst. Toen merkte ik pas dat ze haar rechterhand ook niet meer kan gebruiken.’
Op de muur hangt een uitgebreid schema wie op welke dag voor Caroline kookt en haar helpt. Vrienden, betaalde krachten of René. ’s Avonds kijken ze televisie of luisteren ze naar een boek. ‘Natuurlijk zijn er tijden dat ik het heel zwaar vind. Een paar jaar geleden huilde ze voortdurend, was boos, claimde me. Uiteindelijk klaarde ze weer op. Nu zegt Caroline dat ze gelukkiger is dan ooit. Een buitenstaander zal dit niet direct begrijpen, ik inmiddels wel. Ze is absoluut niet cynisch, eerder wijs geworden. Een paar jaar geleden zijn we getrouwd. Om financiële redenen, maar vooral op basis van loyaliteit. Ik had onlangs een vriendin, ik zag toekomst in onze relatie. Car heeft haar zelfs ontmoet, maar mijn ex vond het uiteindelijk, begrijpelijk, te moeilijk. Ze wilde dat ik een keuze maakte. En dan is het duidelijk. Ik laat Caroline niet in de steek.’ Fragment uit: Natuurlijk had ik het anders gewild. Anne-Gien Goemans. Volkskrant Magazine 26-11-2005.
8.4
Ondersteuning van mantelzorgers
Ondersteuning van de mantelzorger door zorgverleners Zorgverleners geven tijdens de zorg die ze bieden vaak ook aandacht aan de mantelzorger. De huisarts, verpleegkundige of ergotherapeut probeert de balans tussen draaglast en draagkracht van de mantelzorger in de gaten te houden en haar te helpen om die balans te bewaken. Ze bespreken praktische problemen, maar ook het verdriet en de schuldgevoelens. Ze stimuleren de mantelzorger om ook tijd voor zichzelf te nemen en eigen activiteiten te blijven doen. Ze moedigen de mantelzorger aan om informatie over de aandoening te zoeken. Ook stimuleren ze de mantelzorger om steun bij anderen
8.4 • Ondersteuning van mantelzorgers
te zoeken om ervaringen uit te wisselen, over het zoeken van de balans tussen aandacht voor de ander en aandacht voor jezelf. In de week van de chronisch zieken, jaarlijks in de maand november, is een dag helemaal gewijd aan mantelzorgers.
Mantelzorg kan leiden tot overbelasting Meer dan 450.000 mantelzorgers voelen zich zwaar belast of overbelast (Oudijk, 2010; 7 http://www. scp.nl). Dat aantal is sterk toegenomen na de versobering van de AWBZ, waarbij de functie ‘begeleiding’ minder vaak wordt toegekend. Sommige mantelzorgers lopen meer risico om overbelast te raken dan andere. Natuurlijk is de kans op overbelasting groter als de mantelzorger langere tijd zorg biedt (meer dan drie maanden) en dat meer dan acht uur per week doet. Ook mantelzorgers die veel verschillende soorten hulp bieden, zoals hulp bij lichamelijke verzorging, huishoudelijke ondersteuning, vervoer en begeleiding bij activiteiten, raken eerder overbelast. De groot-
69
8
ste risico’s op overbelasting lopen huisgenoten die mantelzorg bieden, mensen die veel mantelzorg bieden, mensen die hun dementerende partner of hun partner in de terminale fase zorg bieden en daarna alleen achterblijven en mannen die in hun eentje voor hun chronisch zieke partner zorgen. Bij allochtone mantelzorgers is de problematiek groot, maar bij veel instellingen niet goed in beeld (GG&GD Utrecht, 2007). Als de mantelzorger de zorg niet meer kan volhouden, moet de verzorgde vaak worden opgenomen. Dat zegt genoeg over de hoeveelheid zorg die de mantelzorger heeft geleverd. De zorg voor een dementerende kan dan bijvoorbeeld niet meer door de thuiszorg in combinatie met dag- of nachtopvang worden gerealiseerd. Vaak zijn er wel (meer) mensen in de omgeving die iets willen doen, maar ze durven niet altijd te vragen hoe het gaat en of ze iets kunnen betekenen. De mantelzorger op zijn beurt voelt zich vaak geremd om direct om hulp te vragen. Er zijn inmiddels digitale programma’s waarop mensen die iets willen doen kunnen ‘intekenen’, zoals 7 www. helpjemee.nl.
70
Hoofdstuk 8 • Informele zorg
Professionals en lotgenoten bieden ondersteuning aan mantelzorgers
8
Gemeenten zijn op basis van de Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning, 2007) verplicht hun inwoners ondersteuning te bieden wanneer dat nodig is om te kunnen participeren in de maatschappij. Daar valt ondersteunen van mantelzorg ook onder. Gemeenten hebben aan deze nieuwe taak moeten wennen. Professionele steun voor mantelzorgers wordt vaak aangeboden in de vorm van cursussen. Zo zijn er cursussen voor partners van dementerenden, partners of kinderen van mensen die een beroerte hebben gehad, ouders van kinderen met een handicap. Ook patiëntenverenigingen en andere belangenverenigingen organiseren cursussen voor (patiënten en) partners. Mezzo is een vereniging van mantelzorgers en organisaties, gericht op het ondersteunen van mantelzorgers. Ook de organisatie MEE kan een rol vervullen bij mantelzorgondersteuning (zie 7 H. 17). Er zijn ook andere manieren om mantelzorgers te ondersteunen. Je kunt denken aan mantelzorgcafés, waar mantelzorgers elkaar ontmoeten, of aan alzheimercafés, waar dementerenden en partners in een informele sfeer bij elkaar komen, en aan respijtzorg. Bij respijtzorg wordt de zorg tijdelijk overgenomen. Dat kan thuis zijn, door een vrijwilliger die inspringt, of in een instelling. Thuis kan de respijtzorg bestaan uit ‘spitsuurhulp’, ‘oppas’ voor een dementerende, oppas of spelbegeleiding voor kinderen met een handicap als de ouders even weg zijn. De respijtzorg kan ook in een instelling worden aangeboden. De gehandicapte of zieke verblijft dan tijdelijk (overdag, ’s nachts, een weekend, een logeerperiode) in een instelling die deze respijtzorgvoorziening biedt. Dat kan een verpleeghuis zijn, een logeerplek in een instelling voor verstandelijk gehandicapten of een plaats op een zorgboerderij (7 www.respijtwijzer.nl).
Steunpunt mantelzorg Veel mensen weten niet dat ze voor informatie en advies bij het steunpunt mantelzorg terechtkun-
nen. Het steunpunt helpt mensen thuis om de juiste zorg te vinden. Zo kunnen mantelzorgers er terecht met vragen over het persoonsgebonden budget (zie 7 par. 23.5), omgaan met je tijd en aanvragen van hulpmiddelen. Het steunpunt kan de mantelzorgers attenderen op de kleine financiële vergoeding die de overheid aan mantelzorgers toekent (‘mantelzorgcompliment’) als blijk van waardering. 8.5 Vrijwilligerszorg
In de zorg zijn tal van vrijwilligers actief De meeste vrijwilligers doen hun vrijwilligerswerk via een organisatie, zoals een vrijwilligerscentrale of een steunpunt mantelzorg, of ze maken deel uit van een vrijwilligersteam dat een zorginstelling heeft opgezet. Hun werk is heel divers. Variërend van gastvrouw in het ziekenhuis of speelhulp en oppas voor kinderen met een handicap tot buddy voor mensen met ernstige of terminale ziekten. Van boodschappen doen en vervoer, bezoeken en vriendschappelijk contact tot respijtzorg (om mantelzorgers te ontlasten) en terminale zorg. De vraag en behoefte van de cliënten vormen in principe het uitgangspunt voor wat de vrijwilligers doen. Vrijwilligerszorg is onbetaald. Soms ontvangen vrijwilligers wel een onkostenvergoeding.
Zonder de vrijwilligers zou de kwaliteit van leven in instellingen sterk dalen In een verpleeghuis helpen vrijwilligers bijvoorbeeld bij het serveren van koffie, thee en maaltijden. Zij helpen de tafels te dekken, halen bewoners op van hun kamer, maken een praatje, helpen met serveren en met klaarmaken van het brood en helpen met eten. Andere vrijwilligers zorgen voor het ophalen en terugbrengen van bewoners die naar de therapie of de kerkdienst gaan. Er zijn veel vrijwilligers die activiteiten met bewoners begeleiden: houtbewerking, koor, soos, werken met de computer, een sportactiviteit, dansavond, een ochtend winkelen,
71
8.6 • Patiënten- en cliëntenorganisaties
een avondvierdaagse voor rolstoelers. Zij doen veel dingen die het personeel niet kan doen of waar te weinig tijd voor is. Vilans heeft een handreiking ontwikkeld voor de coördinatie en organisatie van vrijwilligerswerk in zorginstellingen (7 www.Vilans.nl).
Vrijwilligers steunen ook mensen thuis Vrijwilligers helpen mensen thuis door te zorgen voor boodschappen, vervoer, klusjes in en om huis, koffiebezoek met tijd voor een praatje of samen winkelen. Ze bieden ook gezelschap voor een dementerende, zodat de partner er even uit kan, of spelbegeleiding voor een kind, zodat de ouder even ‘vrij’ heeft. In de laatste gevallen steunt de vrijwilliger de mantelzorger. Deze vorm van zorg heet vrijwillige thuiszorg. Soms runnen vrijwilligers de zorg in een logeerhuis.
8
(vrijwel) geheel gerund door vrijwilligers. Hospices zijn instellingen voor palliatieve en terminale zorg, waar de zorg door professionals wordt aangevuld met zorg door vrijwilligers. Vrijwilligers bieden zowel praktische steun aan de bewoners in de laatste fase als een luisterend oor en begeleiding bij zingevingsvragen. Ook begeleiden zij de familie (zie ook 7 H. 14).
Er zijn veel vrijwilligersorganisaties Mezzo is de landelijke vereniging van mantelzorg en vrijwilligerszorg. Het is de overkoepelende organisatie van de steunpunten mantelzorg, organisaties voor vrijwillige thuiszorg en buddyzorg (7 www.mezzo.nl). Informatie over vrijwilligerswerk en -organisaties is te vinden op 7 www.handjehelpen.nl. Voor professionals is informatie te vinden op 7 www. expertisecentrummantelzorg.nl.
Soms ligt een accent op persoonlijk contact en een vriendschapsband
8.6
Zo kun je als vrijwilliger een vast maatje van iemand worden en regelmatig samen iets doen. Er zijn maatjesprojecten voor mensen met een verstandelijke beperking, mensen met psychiatrische stoornissen en mensen met chronische ziekten. Buddyzorg richt zich op sociaal-emotionele steun en begeleiding van mensen met ernstige chronische ziekten of levensbedreigende ziekten. Zij helpen bij de verwerking en helpen bij het leven met de ziekte. Voorwaarde is dat zijzelf stevig in het leven staan. Ook krijgen ze vaak een training voordat ze met dit werk beginnen. Daarnaast ondersteunt en begeleidt de vrijwilligersorganisatie de vrijwilligers.
Patiënten- en cliëntenorganisaties zijn meestal lotgenotenorganisaties
Er werken ook vrijwilligers in de terminale zorg Bijna-thuishuizen zijn kleinschalige huizen waar mensen in de terminale fase verblijven. Ze worden
Patiënten- en cliëntenorganisaties
Patiënten- en cliëntenorganisaties vormen een bijzondere groep. Zij zijn meestal lotgenotenorganisaties, al zal niet iedereen dat zo noemen. Soms zijn ze breder van opzet en is informatie en steun bieden aan mensen met een bepaalde ziekte maar een van hun activiteiten. Er zijn veel patiënten- en cliëntenorganisaties. Ze verschillen van elkaar wat ziekte of thema, activiteiten en omvang betreft. Een voorbeeld van een patiëntenvereniging voor een groep mensen met een specifieke ziekte is de Parkinsonpatiëntenvereniging of de Diabetes Vereniging Nederland (DVN). Een voorbeeld van een categorale patiëntenvereniging is de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN). De Vereniging Kind en Ziekenhuis is een voorbeeld van een thematische organisatie.
72
Hoofdstuk 8 • Informele zorg
De meeste organisaties hebben naast een landelijk bureau regionale en/of lokale afdelingen.
ënten en cliënten in projecten en beleid voldoende aan bod komt.
Patiënten- en cliëntenorganisaties behartigen de belangen van hun leden
8.7 Site
Deze organisaties zorgen voor informatie, educatie en steun voor mensen met gezondheidsproblemen of beperkingen. Ook helpen zij hun leden om voor hun belangen op te komen. Ze stimuleren de mondigheid van hun leden en helpen ze om (nog) deskundiger te worden.
8
Provinciale en landelijke koepel voor patiënten- en cliëntenorganisaties Belangenorganisaties van cliënten en patiënten zijn regionaal en landelijk gebundeld in respectievelijk de Regionale Patiënten en Consumenten Federatie (RPCF) en de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF). Deze organisaties hebben als doel om (namens patiëntenverenigingen) samen beleid te ontwikkelen en de belangen van de leden te behartigen in regionale en landelijke overleggen, om zo te zorgen dat mensen goede zorg ontvangen. Zij gaan er daarbij van uit dat mensen die ziek zijn of een beperking hebben ervaringsdeskundige zijn, als zodanig veel kennis hebben en (al dan niet met ondersteuning) kunnen aangeven wat vanuit hun perspectief goede zorg is. In adviesraden, ontwikkelprojecten en beleidsgroepen zitten steeds vaker ook vertegenwoordigers van de NPCF of van patiënten- en cliëntenorganisaties. Bij de ontwikkeling van zorgstandaarden en ketenzorgprojecten zijn meestal vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen of ervaringsdeskundigen betrokken (7 www.zorgstandaarden.nl). Soms is dat zelfs een eis voor subsidieverstrekking door de overheid. Ook is er een ‘richtlijn voor richtlijnen’ ontwikkeld om patiënteninbreng te bevorderen (Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2012; 7 http://www.regieraad.nl). Zo probeert de overheid ervoor te zorgen dat het perspectief van pati-
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
73
9
Ketenzorg en zorgketens 9.1
Inleiding – 74
Elk een schakel, samen een keten – 74 Definitie ketenzorg – 74
Een keten wordt opgezet voor een bepaalde (diagnose)groep patiënten – 75
9.2
Ketenzorg is opgezet om zorg af te stemmen op de behoefte – 75
Van aanbodgerichte zorg naar vraaggerichte zorg – 75 Ketenzorg wordt per regio ingevuld – 76
9.3
Organisatie van ketenzorg – 76
Zorggroepen voor de ketenzorg voor chronisch zieken – 76 De regio maakt de keten – 76 De huisarts stelt samen met de patiënt een individueel zorgplan op en coördineert de zorg – 76 Kwaliteit van ketenzorg – 76 Een zorgketen ontstaat niet vanzelf – 77
9.4
Nut en kwaliteit van ketenzorg – 78
Is ketenzorg alleen prettiger of ook beter? – 78
9.5
Site – 79
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
74
Hoofdstuk 9 • Ketenzorg en zorgketens
Praktijkvoorbeelden
9
Meneer Osinga is 64 jaar. Sinds drie jaar heeft hij diabetes type 2. Hypertensie heeft hij al langer, maar dat is met medicijnen goed onder controle. Hij komt niet vaak bij de huisarts, maar meestal bij de praktijkondersteuner. Die werkt volgens een protocol. In zijn individueel zorgplan heeft ze genoteerd wat hij belangrijk vindt en wat hij wil doen om gezond en fit te blijven. Want dat is belangrijk voor mensen met diabetes, heeft ze hem uitgelegd. Hij wil wel proberen wat meer te bewegen, maar niet sporten. Daar heeft hij een hekel aan. Maar fietsen was ook goed, zei ze. Dus dat doet hij nu vaker. In het schema stond ook wanneer hij naar de diëtist moest. Dat hoeft nu niet meer. Wel gaat hij voor controle naar de optometrist en de podotherapeut. Het is wel fijn dat hij in de gaten wordt gehouden, het is toch een nare ziekte. En je hoeft er tegenwoordig meestal niet meer voor naar het ziekenhuis. De huisarts en hijzelf kunnen ook in zijn (digitale) zorgplan kijken en er notities in maken. Bovendien staan er handige links in voor als hij meer informatie over een onderwerp wil. Mevrouw Van Swaluwe praat tijdens een telefoongesprek met haar dochter ineens onduidelijk en komt niet goed uit haar woorden. De dochter alarmeert de huisarts die haar volgens het ketenzorgprogramma in de regio instuurt naar de neuroloog. Tijdens de opname op de stroke unit wordt het vervolgtraject uitgestippeld en overdracht naar een revalidatieinstelling, een verpleeghuis of de thuiszorg in gang gezet.
9.1 Inleiding
Elk een schakel, samen een keten Het woord ‘ketenzorg’ duidt aan dat verschillende zorginstellingen structureel samenwerken om
gezamenlijk de juiste zorg te kunnen geven. Het kan gaan om zorg aan chronisch zieken (diabetes, COPD, hartfalen) die deels door de huisarts kan worden gegeven, maar waarbij ook paramedische zorg nodig is. De huisarts en de verschillende paramedici vormen samen de keten. De zorg wordt dan in dezelfde tijdsperiode door verschillende zorgverleners gegeven. Het kan ook gaan om zorg in acute situaties, zoals bij mensen met acute hartklachten of een beroerte, en het hele traject erna, zoals in de casus van mevrouw Van Swaluwe. In de acute fase zijn andere zorginstellingen betrokken (huisarts, ambulancevervoer) dan in de fase van de spoedeisende hulp in het ziekenhuis, en weer andere zorginstellingen tijdens de revalidatiefase of langdurige verpleging en verzorging. In dit geval wordt de zorg achtereenvolgens door de verschillende zorginstellingen geboden.
Definitie ketenzorg Voor beide typen ketenzorg geldt de volgende definitie (CBO; 7 http://www.cbo.nl): ketenzorg is een samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat (wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg). Het cliëntperspectief staat centraal en de zorg wordt ingericht op basis van geldende richtlijnen en standaarden, zodat de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste persoon wordt geleverd. Het Kenniscentrum ketenzorg voegt aan de definitie toe: er wordt een sluitende keten gevormd van diagnostiek, behandeling en begeleiding, maar ook van preventie, vroege opsporing en zelfmanagement. In de zorgketen bestaan gradaties van eenvoudige en strikt volgtijdelijke (dat wil zeggen: na elkaar) tot complexe zorg. In iets minder recente literatuur kom je het begrip ‘transmurale zorg’ tegen, dat ongeveer hetzelfde inhoudt als ketenzorg. Soms ligt bij transmurale zorg een accent op het verlenen van zorg door een zorginstelling buiten de muren van de instelling. Bijvoorbeeld: een longverpleegkundige uit het zie-
75
9.2 • Ketenzorg is opgezet om zorg af te stemmen op de behoefte
kenhuis of een verpleegkundige van het centrum voor thuisbeademing begeleidt patiënten thuis.
Een keten wordt opgezet voor een bepaalde (diagnose)groep patiënten De veranderende zorgbehoefte van mensen met een bepaalde aandoening is uitgangspunt voor de zorgketen. Een diabetes- of COPD-patiënt heeft namelijk in de loop van de tijd niet steeds dezelfde zorg nodig. Meestal wordt een zorgketen opgezet wanneer de zorg voor zo’n patiëntencategorie niet goed is gestroomlijnd of op bepaalde punten niet voldoet: er is wel zorg, maar niet passend bij de vraag op een bepaald moment. Bijvoorbeeld wanneer de patiënt na het stellen van de diagnose en instellen op medicatie langdurig door de medisch specialist wordt gecontroleerd. Controle zou namelijk even goed, gemakkelijker voor de patiënt en goedkoper in de eerste lijn kunnen plaatsvinden. Soms ontbreekt afstemming tussen de zorgverleners die bij een chronisch zieke zijn betrokken doordat niet goed wordt samengewerkt. Haperende afstemming kan ook voorkomen in de zorg die begint met een acute situatie (acute hartklachten, CVA). Bij de ketenzorg voor hartklachten en CVA is er sprake van op elkaar in tijd volgende fasen van zorg met daarbij behorende zorgbehoeften: melding, voorlopige diagnosestelling door de huisarts, ambulancevervoer, spoedeisende hulp, opname, overplaatsing naar revalidatiecentrum, verpleeghuis of thuis. De patiënt krijgt steeds zorg van andere zorginstellingen. Bovendien gelden specifieke eisen aan de tijdigheid van de te leveren zorg (binnen zoveel minuten in het ziekenhuis, binnen zoveel minuten aan een infuus met thrombus-oplossende medicijnen). Maar ook aan de start van de revalidatie. Kortom, een keten moet samenhang brengen: de juiste zorg (afgestemd op de behoefte, vraaggericht) op het juiste moment door een deskundige zorgverlener.
9.2
9
Ketenzorg is opgezet om zorg af te stemmen op de behoefte
Van aanbodgerichte zorg naar vraaggerichte zorg Vooral mensen met chronische ziekten ervaren dat de zorg niet op maat is, dat zorgverleners en instellingen niet goed met elkaar samenwerken en dat de zorg niet goed is afgestemd. Reden om van de vraag uit te gaan en op grond daarvan te bepalen welke zorg nodig is. Daarna komt pas aan de orde wie (vanuit welke instelling) die zorg het beste kan leveren. Het is voor de patiënt in principe niet belangrijk wíe (vanuit welke instelling) dat doet, zolang de zorgverlener maar deskundig is. Daarbij heeft zorgverlening dicht bij huis de voorkeur: gemakkelijker voor de patiënt en veelal goedkoper. In de keten worden afspraken gemaakt over de taakverdeling en samenwerking. De patiënt zelf is actieve participant in de ketenzorg. Bij chronische ziekten is de (keten)zorg er namelijk op gericht dat de patiënt zo veel mogelijk zelf de regie neemt of houdt over zijn leven met de ziekte. Alle ketenpartners dragen bij aan het versterken van het zelfmanagement van de patiënt. Vraaggericht werken volgens de zorgstandaard Bij vraaggerichte zorg worden eerst de veranderende zorgbehoeften in kaart gebracht. Deze worden verwerkt in een zorgstandaard. Zo’n zorgstandaard beschrijft de inhoud van de zorg, rekening houdend met het patiëntenperspectief (7 www.zorgstandaarden.nl). Bijvoorbeeld de zorgstandaard diabetes (7 http://www.diabetesfederatie.nl), de zorgstandaard COPD (7 http://www. longalliantie.nl) en de zorgstandaard TIA/CVA (7 http://www.kennisnetwerkcva.nl). Het is wenselijk om patiënten(organisaties) te betrekken bij het opzetten van ketenzorg.
76
Hoofdstuk 9 • Ketenzorg en zorgketens
Ketenzorg wordt per regio ingevuld De ketenzorg kan er in elke regio anders uitzien. Immers, de lokale zorgverleners maken onderling afspraken over een taakverdeling. Wel moet de ketenzorg voldoen aan de zorgstandaard en ook in zorg voorzien als de zorgvraag verandert. De meest voorkomende ketenzorg (2012) is de zorg voor mensen met diabetes type 2, COPD, depressie en (cardio)vasculair risicomanagement (CVRM). Een voorbeeld van ketenzorg waarin naast huisartsen en praktijkondersteuners ook paramedici en medisch specialisten participeren is de diabetesketenzorg in de regio Zuid-Holland Noord (7 http://www.sterk-zhn.nl). 9.3
9
Organisatie van ketenzorg
Zorggroepen voor de ketenzorg voor chronisch zieken Vooral huisartsen zijn de uitdaging aangegaan om de zorg voor chronisch zieken te stroomlijnen, meer (laagcomplexe) zorg voor deze groep uit te voeren en deze zorg te coördineren. Om deze zorg in een zorgketen te realiseren zijn zorggroepen ontstaan. Een zorggroep is een organisatie, meestal van huisartsen of andere eerstelijnszorgverleners, die met een zorgverzekeraar een contract afsluit om voor een bepaalde groep chronisch zieken in de regio de zorg te verlenen en te coördineren (definitie Kenniscentrum ketenzorg). Financiering vindt plaats op grond van een daarvoor ontwikkelde keten-DBC (integrale bekostiging) voor de totale zorg in de keten.
De regio maakt de keten De zorgbehoefte in een regio wordt in kaart gebracht, evenals de knelpunten in de zorg. Op basis van de zorgstandaard wordt bepaald welke zorg nodig is. Het is zinvol om de ervaringen van patiënten(organisaties) daarbij te betrekken. Dat wordt nog niet structureel gedaan bij het opzetten van zorgketens. De zorggroep (de initiatiefnemen-
de en coördinerende organisatie) maakt afspraken met de zorgverzekeraar over de zorg die nodig is. De zorggroep kan de zorg (deels) zelf leveren of andere zorgverleners contracteren in de eerste lijn of eventueel in de tweede lijn (longarts, diabetesverpleegkundige, internist, cardioloog). Veel ketens omvatten overigens geen tweedelijnszorg. De zorggroep maakt afspraken met de partners in het ketenzorgproject wie de zorg het beste kan leveren: effectief en doelmatig. Zo wordt een samenhangend aanbod van verschillende zorgvormen in een regio gerealiseerd die goed op de behoeften van een persoon zijn af te stemmen (zie . Tabel 9.1).
De huisarts stelt samen met de patiënt een individueel zorgplan op en coördineert de zorg Daarvoor wordt op basis van het ketenzorgprogramma een individudeel (digitaal) zorgplan opgesteld, zoals in de casus van meneer Osinga. Daarin is zelfmanagement een essentieel onderdeel. Alle ketenzorgpartners ondersteunen dit. Om een individueel zorgplan te realiseren, is goede informatievoorziening voor alle deelnemers van belang. De patiënt en alle betrokken zorgverleners moeten gegevens kunnen inzien en van elkaar weten wat ze doen. Daarvoor kan een digitaal keteninformatiesysteem worden gebruikt (KIS). Sommige zorggroepen werken met een digitaal patiëntenportaal, waarin patiënten hun individueel zorgplan kunnen beheren. Het individueel zorgplan is (in 2012) nog onvoldoende van de grond gekomen, mede door het ontbreken van voldoende ICT-ondersteuning (Zorgvisie, 27 juli 2012).
Kwaliteit van ketenzorg Zorgverzekeraars stellen eisen aan de opzet en de resultaten van ketenzorg. In het contract staan proces- en uitkomstindicatoren en de te behalen uitkomsten op die indicatoren. Bijvoorbeeld in de diabetesketenzorg: het percentage patiënten bij wie de BMI is gemeten (procesindicator) en het percentage bij wie de voeten zijn onderzocht door een
77
9.3 • Organisatie van ketenzorg
9
. Tabel 9.1 Variatie in zorgprogramma per zorggroep. Zorgaanbieders die zorg leveren binnen de zorgprogramma’s diabetes, COPD en vasculair risicomanagement (VRM) (in %) Zorgprogramma aantal zorggroepen
DM N = 64
COPD N = 31
VRM N = 17
huisarts
100
100
100
POH
95
90
87
diabetesverpleegkundige
68
–
–
doktersassistent
55
55
67
diëtist
89
35
73
internist
69
–
–
oogarts
55
–
–
lab
53
23
27
optometrist
39
–
–
fysiotherapeut
10
23
7
podotherapeut
50
–
–
apotheker
13
10
7
longverpleegkundige
–
42
7
longarts
–
65
7
Bron: Van Til e.a. De organisatie van zorggroepen anno 2011. Bilthoven: RIVM, 2012.
voetdeskundige (procesindicator), het percentage dat een voetulcus heeft (uitkomstindicator) en het percentage dat een amputatie heeft ondergaan (uitkomstindicator). Ten aanzien van de behandeling: de percentages van de patiënten met alleen leefstijl- en voedingsadvies, alleen orale medicatie, orale medicatie en insuline, alleen insuline (Menzis, 2007; 7 http:// www.diabeteszorgbeter.nl). Het Kennisnetwerk CVA Nederland heeft in zijn Visiedocument 2012 concrete doelen en acties voor elke fase in de zorgketen beschreven tot 2020 (7 http://www.kennisnetwerkcva.nl).
Een zorgketen ontstaat niet vanzelf Een keten opzetten lukt het beste wanneer meer partijen een probleem ervaren en er belang bij hebben dat het probleem wordt opgelost. Open
communicatie en echt patiëntgericht denken zijn nodig om met elkaar te bespreken wie wat waar het beste kan doen. Als mensen en organisaties elkaar kennen en vertrouwen is het gemakkelijker om de eigen belangen even opzij te zetten en de patiënt centraal te stellen. Zorgketens opzetten is dan ook een proces van samenwerken en onderhandelen, waarbij tegengestelde belangen, cultuurverschillen tussen organisaties en financiële problemen een belemmering kunnen vormen. Verschillende organisaties hebben een handreiking ‘opzetten ketenzorg’ opgesteld, waaronder de koepelorganisatie van fysiotherapeuten (KNGF, 2008). Vilans (expertisecentrum langdurende zorg) heeft een instrument ontwikkeld voor het ontwikkelen, implementeren en verbeteren van ketenzorg voor chronisch zieken: het ontwikkelingsmodel Ketenzorg (zie kader) (7 http://www.vilans.nl). Het beschrijft voorwaarden op negen terreinen. Vilans heeft ook een digitaal zelfevaluatie-instrument ketenzorg.
78
Hoofdstuk 9 • Ketenzorg en zorgketens
Ontwikkelingsmodel Ketenzorg (Vilans) Bouwstenen (clusters van sleutelfactoren) (Minkman, 2012)
9
1. Cliëntgerichtheid Voorbeeld: informatie in de keten wordt gezamenlijk aangeboden in begrijpelijk taal. 2. Ketenregie en logistiek Voorbeeld: partners in de keten werken met een toegankelijk cliëntvolgend dossier. 3. Resultaatsmanagement Voorbeeld: er zijn prestatie-indicatoren en normen opgesteld. Resultaten hebben betrekking op o.a. cliëntgerelateerde uitkomsten en cliëntwaardering. 4. Optimale zorg Voorbeeld: de zorg is gebaseerd op evidence-based richtlijnen of zorgstandaarden. 5. Resultaatgericht leren Voorbeeld: het leerklimaat is gericht op verbeteren van resultaten in de keten. 6. Interprofessionele samenwerking voor doelgroepen Voorbeeld: de cliëntengroep is omschreven. Bereikbaarheid van professionals voor elkaar is beschreven. 7. Rol- en taakverdeling Voorbeeld: deelnemers hebben inzicht in elkaars expertise. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd. 8. Ketencommitment Voorbeeld: de leiding van deelnemende organisaties verbindt zich aan de doelstelling van de ketenzorg. Deelnemers zijn zich ervan bewust dat men een schakel is in een keten, wat ieders domein is en hoe men in een keten van elkaar afhankelijk is. 9. Transparant ondernemerschap Voorbeeld: gezamenlijke verantwoordelijkheid en een gemeenschappelijke taal. Leiders zijn betrokken bij verbeteringen, er is ruimte voor experimenten en innovatie.
Worden patiënten betrokken bij het project? Roel Wennekes, huisarts en projectleider van een regionaal COPD-ketenzorgproject dat deel uitmaakt van het ZonMW-programma ‘Op één lijn’. ‘Patiëntenparticipatie vindt plaats in drie stappen. Ten eerste beoordelen patiënten vooraf het ketenzorgprogramma van de coöperatie. Adviezen en klantbeloftes die daaruit voortgekomen zijn, nemen we mee in het project. Zo is er behoefte aan meer schriftelijk informatiemateriaal over de ziekte en hebben sommige patiënten behoefte aan een psycholoog in de multidisciplinaire teams. Ten tweede gaan we een klankbordgroep vormen waarin patiënten hun mening geven over de COPD-zorg en ten derde komen er spiegelgesprekken met zorgverleners en patiënten. Op deze manier evalueren we of de patiënt beter wordt van het project. Want daar gaat het tenslotte om.’ Bron: nieuwsbericht: Vilans 14 februari 2012
9.4
Nut en kwaliteit van ketenzorg
Is ketenzorg alleen prettiger of ook beter? Er zijn aanwijzingen dat ketenzorg tot betere zorg en gezondheidswinst leidt, maar er zijn (in 2012) te weinig gegevens om daarover een algemene uitspraak te doen. Zo zijn de resultaten van ketenzorg voor mensen met diabetes type 2 beter dan die van ‘gewone’ zorg. In de ketenzorg kreeg 90% de zorg volgens de standaard van de Nederlandse Diabetes Federatie, in de ‘standaardzorg’ maar 30% (procesindicator). Op uitkomstniveau is het moeilijker om ‘harde’ resultaten te presenteren. De tevredenheid van de patiënten over de zorg was sterk toegenomen (Gootzen, 2010). Vooral het verzamelen en verwerken van gegevens in de keten kost veel tijd en vereist structurele aandacht (Evaluatiecommissie integrale bekostiging, 2012; Habets, 2012).
9.5 • Site
Ook al verschillen zorgketens per regio, het is mogelijk om de kwaliteit van een zorgketen te beoordelen en een rangorde (benchmark) te bepalen op grond van kwaliteit (Habets, 2012). De LVG, de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (van gezondheidscentra), heeft in 2012 een set kwaliteitscriteria voor zorggroepen ontworpen (LVG, 2012). 9.5 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
79
9
81
10
Complementaire en alternatieve zorg 10.1
Inleiding – 83
10.2
Complementaire en alternatieve geneeswijzen, soorten en inhoud – 83
Sommige alternatieve geneeswijzen zijn eeuwenoud – 83 Verschillen in denkwijze en taal tussen reguliere zorg en alternatieve zorg – 83 Er bestaat (nog) weinig bewijs voor de werkzaamheid van alternatieve geneeswijzen – 83
10.3
Gebruik en redenen daarvoor – 84
Veel mensen maken weleens gebruik van alternatieve geneeswijzen – 84 De patiënt verwacht dat alternatieve geneeswijzen minder schadelijk zijn – 84 Verreweg de meeste mensen maken ook gebruik van de reguliere zorg – 84
10.4
Beroepsbeoefenaren – 85
Iedereen mag patiënten behandelen – 85 Het aantal beroepsbeoefenaren van alternatieve geneeswijzen is niet precies bekend – 85
10.5
Formele positie – 85
De overheid stelt geen opleidingseisen aan alternatieve genezers – 85 De Wet BIG biedt mensen die medisch hulp zoeken keuzevrijheid, maar regelt ook waarborgen voor kwaliteit – 86 De Wet BIG geldt ook voor alternatieve genezers – 86 Andere manieren om kwaliteit te waarborgen – 86 Alternatieve genezers vallen ook onder de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) – 87
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
10.6
Samenwerking tussen reguliere en alternatieve zorgverleners – 87
Samenwerking met reguliere zorgverleners is niet overal structureel – 87 Patiënten stellen samenwerking op prijs – 87
10.7
Beleid – 87
10.8
Site – 88
10.2 • Complementaire en alternatieve geneeswijzen, soorten en inhoud
Praktijkvoorbeeld Mevrouw Driessen heeft vanaf haar tienerjaren vaak migraine en buikklachten. Ze wil het liefst zo weinig mogelijk zware medicijnen gebruiken. Ze is gaan uitproberen bij welke voeding ze minder last heeft van haar buik. Tot haar verbazing had ze minder last van de migraine in de weken dat ze beter op haar voeding lette en bijvoorbeeld vezelrijke voeding gebruikte. Omdat ze te weinig grip kreeg op de migraine, is ze naar een acupuncturist gegaan. Ze krijgt nu acupunctuur, ondersteund door Chinese kruiden. Ze heeft ook voedingsadviezen gekregen. In de behandeling is veel aandacht voor haar levenswijze en andere persoonlijke dingen. Ze vindt het prettig ook zelf wat te kunnen doen aan haar klachten. Ze heeft minder klachten.
10.1 Inleiding
Complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG) is een verzamelnaam voor geneeswijzen die niet in de universitaire opleiding tot arts worden gedoceerd. Sommigen verstaan onder alternatieve geneeswijzen: geneeswijzen in plaats van de reguliere geneeskunde. En onder complementaire geneeswijzen: geneeswijzen die worden toegepast naast de reguliere zorg. Voor anderen is er niet zo’n nadrukkelijk verschil tussen alternatieve en complementaire geneeswijzen. Zij gebruiken ook wel de term: onconventionele geneeswijzen. Een nieuwere term is: integratieve geneeskunde (Nationaal Informatie en Kenniscentrum Integrative Medicine; http://nikim.nl/). 10.2
Complementaire en alternatieve geneeswijzen, soorten en inhoud
Sommige alternatieve geneeswijzen zijn eeuwenoud Er zijn veel alternatieve geneeswijzen. Sommige bestaan al eeuwen, zoals acupunctuur, homeopa-
83
10
thie, kruidengeneeskunde, natuurgeneeswijzen, paranormale geneeswijzen en islamitische geneeswijzen. Andere zijn van recentere datum, zoals therapeutic touch, touch for health, aromatherapie, bachbloesemtherapie. Er zijn ook alternatieve psychotherapieën, zoals lichaamswerk, mindfulness, hartcoherentie.
Verschillen in denkwijze en taal tussen reguliere zorg en alternatieve zorg De reguliere gezondheidszorg heeft een biomedische benadering en is geënt op het natuurwetenschappelijke denken. Alternatieve geneeswijzen hebben vaak een ander denkkader. Vaak gaan ze uit van verstoringen van energiestroom en energiebalans, van een verstoorde relatie tussen lichaam en geest, tussen fysieke, mentale en kosmische energie. Veel alternatieve geneeswijzen zijn meer gericht op versterking van het geheel, van de samenhang tussen verschillende krachten of dimensies, dan op het repareren van één zwakke plek. Bovendien gaan ze uit van eigen herstelkracht van de patiënt: de therapie geneest niet; de therapie spreekt de herstelkracht van de patiënt aan. Deze verschillen in denkwijzen gaan gepaard met een ander taalgebruik en een andere hulpverleningscultuur.
Er bestaat (nog) weinig bewijs voor de werkzaamheid van alternatieve geneeswijzen De reguliere geneeskunde zoals die aan medische faculteiten van universiteiten wordt gedoceerd, is (steeds meer) evidence-based. Van alternatieve geneeswijzen is de werkzaamheid over het algemeen niet aangetoond in wetenschappelijk onderzoek (dubbelblind gerandomiseerd onderzoek, waarbij noch de behandelaar, noch de patiënt weet of hij het te testen geneesmiddel krijgt of een placebo). Dubbelblind onderzoek is bij sommige alternatieve geneeswijzen, zoals acupunctuur en touch for health, niet mogelijk. Enkelblind onderzoek (alleen de behandelaar weet of hij de echte behandeling uitvoert
84
Hoofdstuk 10 • Complementaire en alternatieve zorg
of een placebobehandeling) is wel mogelijk, maar het is moeilijk om beide met dezelfde overtuigingskracht uit te voeren. Wat dubbelblind onderzoek bemoeilijkt, is dat alternatieve behandelwijzen niet volgens protocol worden uitgevoerd, maar juist aan het individu aangepast. Sommige alternatieve genezers stellen daarom dat de werkzaamheid dan ook niet in een natuurwetenschappelijke onderzoeksopzet kan worden aangetoond. Onderzoeken die op een andere leest zijn geschoeid, worden echter niet erkend in de natuurwetenschappelijk georiënteerde geneeskunde. Een ander probleem bij het verzamelen van evidence is dat er weinig geld beschikbaar wordt gesteld voor onderzoek van alternatieve geneeswijzen. 10.3
10
Gebruik en redenen daarvoor
Veel mensen maken weleens gebruik van alternatieve geneeswijzen Veel Nederlanders gebruiken weleens alternatieve middelen (homeopathische middelen, kruiden of voedingssupplementen) of gaan weleens naar een alternatieve genezer. Zo gebruiken meer dan vijf miljoen mensen in Nederland weleens homeopathische middelen. Soms op voorschrift van een alternatieve genezer, soms als zelfmedicatie, al dan niet daartoe geadviseerd door de apotheker of drogist. In Den Haag maakt 7% van de bevolking minstens een keer per jaar gebruik van alternatieve geneeswijzen. Vrouwen meer dan mannen, hoger opgeleiden vaker dan lager opgeleiden, mensen boven de dertig jaar meer dan jongvolwassenen (Gezondheidsmonitor Den Haag, 2006). Deze gegevens komen overeen met landelijke cijfers over gebruik van alternatieve zorg in 2011 (CBS statline, 2012; http://statline.cbs.nl). Van kinderen die in behandeling waren bij een kinderarts, gaf 30% van de ouders aan ook gebruik te maken van alternatieve geneeswijzen. Meestal voor hetzelfde gezondheidsprobleem als waarvoor het kind bij de kinderarts kwam (Vlieger, 2006; 7 http://www.ntvg.nl). Het Slotervaartziekenhuis in
Amsterdam heeft een polikliniek en afdeling voor kinderen waar behandelmethoden uit de integratieve geneeskunde worden toegepast, zoals yoga, babymassage en aromatherapie (Enzlin, 2008). Er is weinig bekend over het gebruik van alternatieve geneeswijzen onder allochtonen, zoals het toepassen van winti, rituele wassingen of islamitische geneeswijzen.
De patiënt verwacht dat alternatieve geneeswijzen minder schadelijk zijn Veel mensen gebruiken alleen alternatieve geneesmiddelen bij lichte maar hinderlijke of telkens terugkerende klachten, zoals verkoudheid, hoest, pijn, hooikoorts, eczeem, maag- en darmklachten, artrose. Als reguliere behandeling geen afdoende oplossing biedt voor gezondheidsproblemen zoals migraine, eczeem, artrose, artritis en allergieën, kan dat reden zijn om naar een alternatieve genezer te gaan. Ook komt het voor dat reguliere behandeling gecontra-indiceerd is (bijvoorbeeld oestrogeentherapie tegen overgangsklachten bij vrouwen met trombose of borstkanker in de voorgeschiedenis). Deze patiënten kunnen om die reden naar een alternatieve zorgverlener gaan of door hun arts daarnaar worden verwezen. Soms hebben mensen liever een alternatieve dan een reguliere behandeling, bijvoorbeeld wanneer ze geen geneesmiddelen willen gebruiken. Het spreekt veel mensen aan dat de alternatieve genezer meer naar de samenhang kijkt tussen persoon, klacht, leefsituatie en leefpatroon. Dat patiënten ook zelf aan hun gezondheid kunnen werken, wordt vaak als pluspunt aangegeven. Daarnaast speelt mee dat de meeste alternatieve genezers per consult meer tijd aan hun patiënten besteden.
Verreweg de meeste mensen maken ook gebruik van de reguliere zorg Veel mensen zien de alternatieve geneeswijze als aanvulling op de reguliere zorg (Jabaaij, 2005; 7 http://www.henw.org). Mensen die gebruikma-
85
10.5 • Formele positie
ken van alternatieve geneeswijzen vertellen dat overigens meestal niet aan de huisarts of medisch specialist. Een klein deel wijst de reguliere zorg af en wil daar geen gebruik van maken. 10.4 Beroepsbeoefenaren
Iedereen mag patiënten behandelen Een deel van de alternatieve zorg wordt geboden door artsen die alternatieve geneeswijzen toepassen, zoals arts-acupuncturisten, homeopathische artsen en artsen voor natuurgeneeswijzen (NIVEL, 2000). Sinds de invoering van de Wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, zie 7 H. 21) is het uitoefenen van geneeskunde niet meer voorbehouden aan artsen. Iedereen mag geneeskundige zorg bieden. Veel regulier opgeleide beroepsbeoefenaren, zoals verpleegkundigen en fysiotherapeuten, passen in of naast hun (reguliere) werk alternatieve geneeswijzen toe. Voor mensen die hulp zoeken is vaak niet duidelijk of de alternatieve genezer een reguliere opleiding en titel heeft (arts, fysiotherapeut, verpleegkundige) of niet. De woorden ‘acupuncturist’ en ‘homeopaat’ zijn zo vertrouwd dat ze klinken als een erkend specialisme.
Het aantal beroepsbeoefenaren van alternatieve geneeswijzen is niet precies bekend In 2003 waren er naar schatting meer dan 22.000 mensen werkzaam als alternatieve genezer (Van Dijk, 2003). Verreweg de meesten zijn lid van een beroepsvereniging. Een derde van de leden van deze beroepsverenigingen is ook regulier opgeleid (arts, fysiotherapeut, verpleegkundige). Niet iedereen die alternatieve en complementaire zorg toepast, heeft een praktijk als alternatieve genezer, als huisarts of fysiotherapeut. Complementaire zorg wordt soms ook toegepast door verpleegkundigen tijdens hun werk. Verpleegkun-
10
digen die de toepassing van complementaire zorg willen bevorderen, zijn verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Complementaire Zorg (7 www. complementairezorg.nl). 10.5
Formele positie
De overheid stelt geen opleidingseisen aan alternatieve genezers De opleidingen en de titels van alternatieve genezers worden door de overheid niet erkend. De overheid houdt er ook geen register van bij. Er is dus weinig toezicht van de overheid op alternatieve genezers. Mede daardoor zijn er grote verschillen in opleidingsniveau en kwaliteit van de beroepsuitoefening tussen alternatieve genezers. Er zijn beroepsverenigingen zoals de Vereniging voor Klassieke Homeopathie, de Vereniging van Homeopathisch Artsen in Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur (NVA). Sommige verenigingen zijn alleen toegankelijk voor artsen die een bepaalde geneeswijze toepassen. Andere verenigingen zijn ook toegankelijk voor niet-artsen. Sommige verenigingen stellen eisen aan de gevolgde opleiding voor een alternatieve geneeswijze voordat een beroepsbeoefenaar zich erbij kan aansluiten. Daarnaast stelt de NVA bijvoorbeeld eisen aan nascholing, heeft een eigen tuchtrechtspraak- en arbitragesysteem en ziet toe op het naleven van hygiënevoorschriften in de praktijk. NVA-leden hebben de plicht om met (reguliere) behandelaars te communiceren. ‘Als een patiënt bij mij komt voor een klacht waarvoor zij of hij bij de huisarts of medisch specialist is geweest (of daar nog steeds komt), houd ik deze behandelaars altijd op de hoogte van mijn acupunctuurbehandeling. Ik vertel mijn patiënt al bij de intake dat dat mijn werkwijze is’ (persoonlijke mededeling van een arts-acupuncturist). Alternatieve genezers die geen arts zijn, kunnen zijn aangesloten bij de Alliantie voor Natuurlijke Geneeswijzen.
86
Hoofdstuk 10 • Complementaire en alternatieve zorg
De Wet BIG biedt mensen die medisch hulp zoeken keuzevrijheid, maar regelt ook waarborgen voor kwaliteit
10
Voor artsen, verpleegkundigen en paramedici is de Wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) van kracht. De Wet BIG is bedoeld om minimumeisen te kunnen stellen aan de kwaliteit van de hulpverlener. Door de Wet BIG stelt de overheid eisen aan de opleiding van zorgprofessionals. De Wet BIG regelt ook dat bepaalde titels beschermd zijn. Simpel gezegd: je mag je pas fysiotherapeut of verpleegkundige noemen als je het diploma hebt. Zo weten patiënten dat hun verpleegkundige of paramedische zorgverlener voldoende opleiding heeft gehad. Voor sommige beroepsgroepen (artsen, fysiotherapeuten, verpleegkundigen, verloskundigen en enkele andere) geldt ook een wettelijk tuchtrecht. Voor de meeste paramedische beroepsgroepen geldt overigens geen wettelijk tuchtrecht. Dat betekent dat klachten over fouten alleen via het burgerlijk recht (civielrecht en strafrecht) kunnen worden behandeld.
De Wet BIG geldt ook voor alternatieve genezers De algemene bepalingen van de Wet BIG gelden ook voor alternatieve genezers. Alternatieve genezers zijn echter niet als aparte beroepsgroep met een eigen deskundigheidsgebied in de wet opgenomen. Dat heeft de overheid zo gedaan omdat het deskundigheidsgebied van de beoefenaren niet helder is omschreven, de effectiviteit niet is bewezen en er onvoldoende informatie bestaat over de kwaliteit van hun beroepsuitoefening (Verbogt, 2005). Het gevolg is dat de overheid geen eisen stelt aan de opleiding van alternatieve genezers en dat hun deskundigheidsgebied niet officieel vaststaat. Als patiënt heb je daardoor geen zekerheid over de deskundigheid van de alternatieve genezer. Ook geldt er geen wettelijk tuchtrecht.
Andere manieren om kwaliteit te waarborgen Beroepsverenigingen kunnen eisen aan hun leden stellen, waardoor kwaliteit gewaarborgd wordt. Verenigingen kunnen registratie, eisen aan nascholing, tuchtrecht en dergelijke zelf regelen. Veel zorgverzekeraars die alternatieve geneeswijzen vergoeden, stellen lidmaatschap van een beroepsvereniging als eis. De Stichting Registratie Beroepsbeoefenaren Aanvullende Genees- en behandelwijzen (SRBAG) geeft een keurmerk uit voor artsen en therapeuten (niet-artsen) die natuurlijke geneeswijzen beoefenen. Voor leden geldt een tuchtrecht, uitgevoerd door de Stichting Tuchtrecht Beroepsbeoefenaren Natuurlijke Geneeswijzen (TBNG). Meer toezicht op alternatieve genezers nodig? Artsen die niet-conventionele geneeswijzen beoefenen pleiten ervoor om alternatieve genezers als beroepsgroep in de Wet BIG op te nemen en wettelijke eisen te stellen aan de opleiding en titel (Standpunt artsen voor niet-conventionele geneeskunde inzake evaluatie Wet BIG, 2003). Zo kan de overheid meer garanties geven voor deskundigheid van alternatieve genezers, ongeacht de behandelwijze die de alternatieve genezer uitvoert. Als voor alternatieve genezers dezelfde (zware) regeling zou gaan gelden, zou ook het wettelijke tuchtrecht op hen van toepassing zijn. Nu kan een alternatieve genezer alleen worden berecht in het strafrecht, als hij schade aan de gezondheid veroorzaakt (benadeling van de gezondheid of lichamelijk letsel) of dood door schuld. Dit wordt overigens meer veroorzaakt door onvoldoende deskundigheid door een gebrekkige opleiding dan door toepassing van de alternatieve geneeswijze zelf.
87
10.7 • Beleid
Alternatieve genezers vallen ook onder de Wet op de geneeskundige behandelings overeenkomst (WGBO) Alternatieve genezers zijn, net als reguliere zorgverleners, verplicht om hun patiënten goed voor te lichten over de behandeling en de risico’s daarvan, hun toestemming te vragen voordat ze tot behandeling overgaan, een patiëntendossier bij te houden en te bewaren. Zij mogen ook geen gegevens doorgeven aan anderen. Bij klachten zal de rechter het geneeskundige handelen toetsen aan de professionele standaard, gedragsregels of een beroepsomschrijving, voor zover de beroepsgroep van de betreffende alternatieve geneeswijze deze heeft ontwikkeld. 10.6
Samenwerking tussen reguliere en alternatieve zorgverleners
Samenwerking met reguliere zorgverleners is niet overal structureel Zolang van veel alternatieve geneeswijzen niet is bewezen dat ze effectief zijn, is een deel van de artsen weinig geneigd om samen te werken met alternatieve zorgverleners. Een bemoeilijkende factor is dat beide groepen beroepsbeoefenaren elkaars ‘taal’ niet spreken. Dat maakt toenadering en begrip voor elkaars werkwijze moeilijk. Toch neemt de samenwerking toe, vooral tussen huisartsen en alternatieve zorgverleners. Mogelijk hangt de samenwerking nogal af van de bereidheid van individuen en verschilt die daardoor nogal van plaats tot plaats.
Patiënten stellen samenwerking op prijs Patiënten willen gebruikmaken van andere zorg dan alleen de reguliere zorg. Ruim de helft van de Nederlanders vindt dat alternatieve geneeswijzen in het basiszorgpakket zouden moeten zitten. Van de artsen is maar 11% deze mening toegedaan. Ruim
10
driekwart van de mensen vindt dat de huisarts kennis moet hebben van homeopathie (Rutten, 2003). Ruim driekwart van de artsen is het daar niet mee eens. Patiënten zouden graag met hun dokter bespreken dat ze gebruik (willen) maken van alternatieve geneeswijzen, maar ze doen dat meestal niet omdat ze bang zijn voor negatieve reacties. Ook dokters snijden het onderwerp zelden aan. Ook hebben patiënten behoefte aan goede, objectieve informatie over alternatieve geneeswijzen, maar die krijgen ze meestal niet van hun arts. GGZ Lentis biedt ook complementaire geneeswijzen aan Binnen het Centrum Integrale Psychiatrie van Lentis (Zuid-Laren) worden onder strikte voorwaarden naast reguliere behandelingen ook complementaire therapieën aangeboden. In het centrum worden alleen therapieën toegepast waarvoor voldoende evidence bestaat van werkzaamheid en veiligheid, zoals mindfulness, sport (bij depressie), sint-janskruid (tegen depressie), relaxatie, hartcoherentie. Daarvoor is een protocol opgesteld. De therapieën worden toegepast na reguliere psychiatrische diagnostiek en na beoordeling of reguliere behandeling volgens GGZ-richtlijnen is toegepast of geadviseerd en er geen gevaar is. Er wordt wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de toepassing van de complementaire behandelvormen. Behandeling met complementaire vormen vindt plaats op verzoek van de patiënt (Hoenders, 2010).
10.7 Beleid
De Nederlandse overheid heeft met de Wet BIG gekozen voor een vrije uitoefening van de geneeskunde. Zorgverzekeraars kunnen eisen stellen aan de effectiviteit en kwaliteit van de geboden zorg. Ten aanzien van alternatieve geneeswijzen doen zorgverzekeraars dat maar ten dele. Ook toelating van alternatieve geneesmiddelen door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen zou gebaseerd moeten zijn op dezelfde eisen
88
Hoofdstuk 10 • Complementaire en alternatieve zorg
die aan reguliere geneesmiddelen worden gesteld. De eisen ten aanzien van bewezen effectiviteit zijn voor de groep alternatieve geneesmiddelen vervallen. Wel heeft de minister van VWS in 2012 de voorwaarde gesteld aan niet-erkende medicijnen dat op de verpakking niet mag worden vermeld bij welke klacht het middel kan worden gebruikt. 10.8 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
10
89
Deel II Specialistische en doelgroepspecifieke zorg Hoofdstuk 11
Ziekenhuizen – 91
Hoofdstuk 12
Revalidatie-instellingen – 107
Hoofdstuk 13
Verpleeghuizen en verzorgingshuizen – 111
Hoofdstuk 14
Palliatieve en terminale zorg – 125
Hoofdstuk 15
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) – 133
Hoofdstuk 16
Zorg voor mensen met dementie – 147
Hoofdstuk 17 Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking – 157
II
91
11
Ziekenhuizen 11.1
Inleiding – 93
Ziekenhuizen zijn specialistische centra – 93 Ziekenhuizen zijn er in soorten en maten – 93 Een ziekenhuis biedt verschillende soorten zorg – 94
11.2
Medisch-specialistische zorg – 94
Er zijn veel verschillende medische specialismen – 94 Steeds meer zorg vindt poliklinisch plaats – 94 Mensen worden steeds korter opgenomen – 94
11.3
Organisatie van patiëntenzorg: werken en samenwerken – 94
De ziekenhuissector is een grote en arbeidsintensieve sector – 94 Personeel en personeel in opleiding – 95 De ziekenhuisorganisatie was en is nog grotendeels specialismegeoriënteerd – 95 Samenwerking tussen disciplines – 95
11.4
Ontwikkelingen – 95
Technologische ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg – 95 Minder maar wel grotere ziekenhuizen met meer locaties – 96 Elk ziekenhuis zijn ‘specialiteiten’ – 97 Bedrijfsmatige aanpak van logistiek: werken aan kortere wachttijden op de polikliniek – 98 Tijdelijk besluit regels zelfstandige bevoegdheid – 99 Meer patiëntgerichte organisatie van de zorg – 99 Positie van medisch specialist en ziekenhuis is aan het veranderen – 99 De ziekenhuisorganisatiestructuur verandert – 100 Ziekenhuizen brengen onderdelen onder in zelfstandige behandelcentra – 100 Specialistische zorg niet per se binnen ziekenhuismuren – 100
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
11.5
Samenwerking met beroepsbeoefenaren buiten het ziekenhuis – 101
Samenwerking met de eerste lijn en andere instellingen – 101
11.6
Ketenzorg en zorgnetwerken – 101
Ook in de ketenzorg hebben ziekenhuizen een aandeel – 101 Er ontstaan zorgnetwerken rondom één patiëntencategorie – 101
11.7
Kwaliteit – 102
Professionals moeten voor (her)registratie aan eisen voldoen; ziekenhuizen werken aan accreditatie – 102 Tussen medisch specialisten bestaat een grote praktijkvariatie – 102 Functioneren van medisch specialisten – 102 Knelpunt in het kwaliteitssysteem is de vrije positie van de medisch specialist – 103 Ziekenhuizen werken op verschillende manieren en in verschillende projecten aan kwaliteit – 103 De overheid stimuleert kwaliteitszorg in ziekenhuizen – 103 Benchmark – 103 Klachten kunnen een startpunt vormen voor een verbetertraject – 104 Implementeren is moeilijker dan ontwikkelen – 106
11.8
Site – 106
11.1 • Inleiding
Praktijkvoorbeelden
Risanne, 32 jaar, wordt door de huisarts naar de dermatoloog verwezen omdat een moedervlek de laatste maanden groter en donkerder is geworden. De dermatoloog is er niet zeker van dat het een onschuldige moedervlek is. Hij doet daarom een biopsie. Gelukkig is de uitslag goed. Meneer Brug, 82 jaar, werd ’s morgens thuis op de grond aangetroffen, nauwelijks aanspreekbaar. Hij had een scheve mond en had urine verloren. Zijn linkerarm en -been waren verlamd. De huisarts regelde ambulancevervoer naar het ziekenhuis. Op de stroke unit werden de vitale functies van meneer Brug bewaakt. Vanwege slikproblemen en het risico van een verslikpneumonie kreeg hij sondevoeding. Vanaf de derde dag klaarde zijn bewustzijn langzaam op. Hij kreeg daarna fysiotherapie en logopedie. De diëtiste en logopediste bepaalden samen wanneer meneer Brug zelf mocht gaan eten, te beginnen met dikvloeibare voeding. De ergotherapeut werd ingeschakeld toen meneer Brug gemobiliseerd werd en een zit- en vervoermiddel nodig had.
11.1 Inleiding
Ziekenhuizen zijn specialistische centra Als onderzoek en behandeling van gezondheidsproblemen in de eerste lijn niet afdoende zijn, kan de huisarts verwijzen naar een medisch specialist. Bij ernstige ongevallen kun je ook direct bij de spoedeisende hulp van een ziekenhuis terecht. Voor minder ernstige ongevallen is de huisarts de eerst aangewezen hulpverlener, al zijn er veel mensen die rechtstreeks naar de spoedeisende hulp gaan. Deze laatsten heten ook wel ‘zelfverwijzers’. Het ziekenhuis is een centrum van expertise op verschillende medisch-specialistische terreinen, met mogelijkheden voor hoogcomplexe, technisch
93
11
geavanceerde diagnostiek, behandeling en verpleging. Een minder bekende functie van een ziekenhuis is isolatie van mensen met een infectieziekte, zoals ebola, de pest, vogelgriep en pokken.
Ziekenhuizen zijn er in soorten en maten Er zijn algemene, categorale en academische ziekenhuizen. De grens is niet altijd heel scherp, maar er zijn wel verschillen. Daarnaast zijn er zelfstandige behandelcentra en privéklinieken. Algemene ziekenhuizen leveren vooral (medisch-specialistische) basiszorg en bepaalde vormen van topklinische zorg. Je spreekt van topklinische zorg als er geavanceerde apparatuur, speciale voorzieningen of specifieke expertise beschikbaar is. Categorale ziekenhuizen bieden zorg aan specifieke groepen patiënten. Denk hierbij aan revalidatiecentra, kankercentra, epilepsieklinieken en dialysecentra. In de zogeheten derde lijn leveren academische ziekenhuizen basiszorg en topklinische zorg (voor de regio) en topreferente zorg voor een groot deel van Nederland of heel Nederland (bovenregionaal). Bij topreferente zorg gaat het om diagnosticeren en behandelen van zeldzame of zeer complexe aandoeningen. Daarvoor is uiteraard grote expertise nodig. De overheid kan bepalen hoeveel en welke instellingen bijzondere medische verrichtingen mogen uitvoeren waarvoor een vergunning nodig is, zoals hart-longtransplantaties, openhartoperaties en ivf. In 2011 waren er 85 algemene ziekenhuizen, 8 academische ziekenhuizen en 52 categorale ziekenhuizen, waarvan 17 revalidatiecentra (7 http:// www.nvz-ziekenhuizen.nl; voor aantallen en locaties, zie 7 www.zorgatlas.nl). Een zelfstandig behandelcentrum biedt medisch-specialistische zorg die in het basispakket van de zorgverzekering zit. Meestal gaat het om planbare (niet-spoedeisende) zorg, waarvoor geen opname nodig is. Een privékliniek biedt medischspecialistische zorg die niet in het basispakket zit.
94
Hoofdstuk 11 • Ziekenhuizen
Een ziekenhuis biedt verschillende soorten zorg Er zijn verschillende soorten ziekenhuiszorg (RVZ, 2011a), te weten: 55 acute zorg; 55 chronische zorg; 55 electieve (planbare) zorg: 55 laagcomplex, in groot volume; 55 hoogcomplex, in klein volume. Dit onderscheid in acute zorg, chronische zorg en electieve zorg is inhoudelijk relevant voor het organiseren van de verschillende zorgprocessen (7 http://rvz.net). Het onderscheid is ook relevant voor de organisatie van de zorg als geheel, wanneer ziekenhuizen een keuze maken op welke zorg zij zich gaan richten. 11.2
11
Medisch-specialistische zorg
Er zijn veel verschillende medische specialismen Tot de zogenaamde basisspecialismen die een algemeen ziekenhuis in huis heeft, behoren van oudsher de interne geneeskunde, chirurgie (heelkunde), kindergeneeskunde, verloskunde en gynaecologie, oogheelkunde en KNO. Daarnaast zijn er vaak andere specialismen, deelspecialismen (reumatologie is een onderdeel van de interne geneeskunde) en ondersteunende specialismen, zoals anesthesie, medische microbiologie en klinische chemie. Welke specialismen een ziekenhuis in huis heeft, zal de komende jaren sterk veranderen door marktwerking, de inkrimping van het aantal ziekenhuizen en de (her)verdeling van functies (zie 7 par. 11.4).
Steeds meer zorg vindt poliklinisch plaats Verwijzing vindt meestal plaats naar de polikliniek. Verreweg de meeste onderzoeken (laboratoriumonderzoek, röntgenfoto, scan), diagnostische ingrepen (biopsie, scopie, angiografie) en behandelingen
vinden poliklinisch plaats. Veel operaties worden poliklinisch of in dagbehandeling uitgevoerd.
Mensen worden steeds korter opgenomen De opnameduur daalt nog steeds. Door poliklinische preoperatieve screening van operatiepatiënten en programma’s voor planbare zorg aan specifieke patiëntencategorieën daalt de opnameduur. Een fysiotherapeutisch trainingsprogramma vóór opname van mensen met een beperkte conditie vermindert de postoperatieve problemen en verkort de opnameduur. Daarnaast zijn er programma’s voor mensen die (gepland) een nieuwe heup krijgen, waarbij telkens vier patiënten tegelijk worden opgenomen die op de vijfde dag allemaal weer naar huis gaan. Al voor de opname wordt eventuele (na) zorg thuis geregeld. Daarnaast wordt de opnameduur korter door een systematische aanpak van de preventie van infecties, decubitus en ondervoeding. Na ontslag gaat de zorgvrager naar huis als het kan, al dan niet met zorg van de huisarts, fysiotherapeut of thuiszorg. Soms vindt opname plaats in een verpleeghuis. Eventuele verdere specialistische behandeling kan plaatsvinden op de polikliniek of dagbehandeling. 11.3
Organisatie van patiëntenzorg: werken en samenwerken
De ziekenhuissector is een grote en arbeidsintensieve sector De sector biedt meer dan 191.000 fulltime eenheden werk (7 http://www.nvz-ziekenhuizen.nl). Dat is evenveel als de geestelijke gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg samen. De personeelsomvang van de sector is gegroeid, maar niet zo snel als de hoeveelheid zorg die de sector levert. Mensen verblijven korter in een ziekenhuis en zijn ernstiger ziek dan vroeger: de zorgzwaarte is toegenomen.
95
11.4 • Ontwikkelingen
Personeel en personeel in opleiding Het aantal medisch specialisten is erg klein als je dat afzet tegen het totale aantal werknemers. Van het personeel in ziekenhuizen is een derde verpleegkundige of verzorgende. In een ziekenhuis volgen verscheidene mensen een deel van hun opleiding. Zo lopen studenten geneeskunde stage als coassistent. Ook werken er arts-assistenten (assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist: aio’s). Er werken ook arts-assistenten als zaalarts of poortarts, in afwachting van een andere baan of een opleidingsplaats. Ook zijn er stagiairs van paramedische en verpleegkundeopleidingen en verpleegkundigen die de beroepsbegeleidende of duale leerweg volgen (werken en leren).
De ziekenhuisorganisatie was en is nog grotendeels specialismegeoriënteerd De organisatie van de ziekenhuiszorg is vaak afgestemd op het werk van de medisch specialist. Afdelingen en poliklinieken worden ook vaak genoemd naar het specialisme (chirurgie, inwendige geneeskunde, verloskunde) of deelspecialisme (vaatchirurgie, maag-darmziekten, hematologie). Ook op een afdeling wordt de dagelijkse gang van zaken door de werkwijze en werkplanning van de medisch specialist gekleurd. Het tijdstip van de ‘grote visite’, waarbij de specialist met zijn assistenten en een verpleegkundige zijn patiënten op de afdeling langsgaat, hangt af van het operatieprogramma of de duur van het poliklinische spreekuur. Soms loopt een verpleegkundige op drie verschillende momenten met drie verschillende specialisten visite. Paramedici vormen soms een aparte, paramedische dienst.
Samenwerking tussen disciplines In een ziekenhuis werken veel professionals aan de zorg voor één patiënt. Er is veel praktische samenwerking: de verpleegkundige geeft de patiënt zijn pijnmedicatie voordat de fysiotherapeut komt, de
11
eerstverantwoordelijke verpleegkundige loopt mee tijdens de visite van de arts. De verpleegkundige regelt dat de afspraken voor onderzoek goed ingepland worden. Daarnaast zijn er overleggen, zoals een multidisciplinair overleg (MDO) over de inhoud van de zorg. Het kan ook gaan om besprekingen over een patiëntencategorie, een afdelingsgebonden werkwijze, een protocol of anderszins. Verpleegkundigen en specialisten vormen de spil in de zorg voor de patiënt, maar hun samenwerking verloopt lang niet altijd soepel. Hoewel sommige verpleegkundigen weinig waardering van artsen ervaren, zijn de meesten hierover tevreden. Anders ligt dat voor de ervaren waardering vanuit management en directie (De Veer, 2012; 7 http:// www.nivel.nl). Hoe vlot samenwerking tussen verpleegkundigen en artsen loopt, hangt af van de mate waarin de disciplines van elkaar afhankelijk zijn, of zij een gezamenlijke doelstelling hebben en van beeldvorming over elkaar. Samen een multidisciplinaire richtlijn of een klinisch zorgpad ontwikkelen (concrete taakverdeling bij de uitvoering van afgesproken zorg voor een patiëntencategorie), kan de samenwerking bevorderen, niet als doel, maar als gewenst neveneffect. Ook gezamenlijke scholing kan begrip voor elkaars deskundigheid vergroten en de samenwerking bevorderen. Thema’s zoals ‘kwetsbare ouderen’ uit het VMS (veiligheidsmanagementsysteem) lenen zich daar goed voor (VMS-krant, juni 2012; 7 www.vmszorg.nl). 11.4 Ontwikkelingen
Technologische ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg Er zijn veel ontwikkelingen gaande in ziekenhuizen, op heel verschillende terreinen. Technologische ontwikkelingen gaan in rap tempo door in de directe patiëntenzorg (onderzoek, behandeling en verpleging). Denk aan continue monitoring van vitale functies in plaats van handmatige controles, telemonitoring, minimaal-invasieve chirurgie via ‘kijk’operaties, robotchirurgie, in de registratie en uitwisseling van patiëntengegevens (dossiervor-
96
Hoofdstuk 11 • Ziekenhuizen
11 ming, EPD) en in de communicatie (verpleegkundigen met een palmtop of tablet, e-health, patiëntenportal).
Minder maar wel grotere ziekenhuizen met meer locaties De laatste vijfentwintig jaar zijn veel kleinere ziekenhuizen gefuseerd, gedwongen door eisen van de overheid of uit concurrentieoverwegingen. Schaalvergroting zou de positie van het ziekenhuis en de efficiëntie verbeteren. Ook zou een breder scala aan zorg mogelijk zijn. Alleen al een SEH (spoedeisende hulp) of 7x24 uur verloskundige zorg vereist namelijk een bepaalde schaalgrootte om rendabel te kunnen zijn. Er vindt (anno 2012) verdere concentratie plaats. Inmiddels moeten instellingen die willen fuseren rekening houden met de eis dat er voldoende concurrentie over moet blijven. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet daarop toe.
Concentratie van ziekenhuiszorg Geschat wordt dat 50 ziekenhuizen in Nederland voldoende zal zijn in plaats van ruim 90 in 2011 (Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2012b; 7 http://www.regieraad.nl). Ziekenhuizen worden daarbij onderscheiden in kernziekenhuizen en satellietziekenhuizen op basis van de te leveren zorg. Kernziekenhuizen zijn volledig geoutilleerde ziekenhuizen met een uitgebreide ic-functie. Satellietziekenhuizen leveren laagcomplexe en planbare zorg. Zij hebben alleen een basis-ic-voorziening voor beademing en stabilisering van acuut bedreigde patiënten. Ook de afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH) kunnen worden gedifferentieerd: niet elk ziekenhuis hoeft over een volledig geëquipeerde SEH te beschikken of 24 uur per dag spoedzorg te bieden. Uiteraard moet spoedeisende hulp wel bereikbaar zijn binnen
11.4 • Ontwikkelingen
de norm die de overheid daarvoor heeft gesteld (RVZ, 2011a; 7 http://rvz.net).
Tegenbeweging Het hierboven geschetste toekomstperspectief heeft kleinere ziekenhuizen de handen ineen doen slaan (juni 2012). Zij willen dat mensen naar het vertrouwde ziekenhuis dicht in de buurt kunnen blijven gaan. Zij hebben enkele zorgverzekeraars gevraagd een zorgpolis te ontwikkelen waarbij zij vooral gebruikmaken van ziekenhuiszorg in de buurt.
Elk ziekenhuis zijn ‘specialiteiten’ Steeds meer ziekenhuizen bieden niet meer alle soorten zorg en specialismen, maar concentreren zich op zorg waarin ze expertise hebben. Door aangescherpte kwaliteitseisen voeren niet alle ziekenhuizen alle (complexe) zorg uit, zoals operaties vanwege slokdarmkanker of alvleesklieroperaties. Deze operaties worden uitgevoerd in enkele selecte centra, die hun expertise verder kunnen uitbouwen. Dat leidt tot betere resultaten tegen lagere kosten. Ziekenhuizen krijgen betaald per prestatie (prestatiebekostiging). Prestaties worden uitgedrukt in diagnose-behandelcombinaties (DBC’s, inmiddels doorontwikkeld tot DOT’s (DBC’s Op weg naar Transparantie; 7 http://www.dbconderhoud.nl; zie 7 par. 24.3). Voor een deel daarvan staan de tarieven vast, voor een ander deel (het B-segment) bepaalt het ziekenhuis zelf de prijs. Elk ziekenhuis onderhandelt met de zorgverzekeraars over de zorg die de zorgverzekeraar wil inkopen. Dat wil zeggen: over de prijs en de hoeveelheid van het vrij onderhandelbare deel (in 2012: 70 %) van de diagnose-behandelcombinaties (het B-segment; 7 http://www.prestatiebekostiging2012.nl). Daarbij kan de zorgverzekeraar ook eisen stellen aan de kwaliteit van de zorg. Wanneer verschillende ziekenhuizen in de regio dezelfde zorg aanbieden, kan het ziekenhuis ook bepaalde zorg ‘afstoten’ en zich
97
11
concentreren op onderdelen waarin het expertise heeft. Via zijn website kan het ziekenhuis het publiek informeren welke zorg het biedt en in welke vorm (dagbehandeling, poliklinisch of klinisch). Patiënten zijn bereid om iets verder te reizen naar een ziekenhuis met een hogere kwaliteit en/of een betere dienstverlening (NVZ, 2012; 7 http://www. nvz-ziekenhuizen.nl), al verschilt die bereidheid per specialisme en per behandeling. Voor een bezoek aan een oogarts of geriater is de bereidheid minder groot dan voor een bezoek aan een cardiopulmonaal chirurg. Planbare ziekenhuiszorg wordt wisselgeld? Kleine ziekenhuizen alleen planbare zorg? En de grote acute zorg? Maarten Rook, voorzitter van de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) nuanceert dit: ‘Kleinere ziekenhuizen kunnen ook acute zorg blijven bieden, mits ze enerzijds samenwerken met een groot ziekenhuis en anderzijds met de eerste lijn. Dat laatste door integratie van de huisartsenpost (HAP) met de SEH en een goede stabilisatie-unit voor het doorvervoer van patiënten. Ook ligt er veel werk in de chronische zorg. Op dit moment is de complexe zorg in kleine ziekenhuizen heel beperkt in omvang, omdat daar nu al geen hartchirurgie, neurochirurgie, grote operaties, dotterprocedures en dergelijke plaatsvinden. Bovendien kunnen chirurgen uit kleine ziekenhuizen hun moeilijkere patiënten meeopereren in grote ziekenhuizen of kan er anderszins samenwerking plaatsvinden. Ook kan er, in beperkte mate, uitruil van planbare zaken plaatsvinden. Bovendien moet de patiënt het willen; bij grotere afstanden is dat wellicht een probleem. Kortom, per plaats is er veel mogelijk en zijn er vele oplossingen.’ Nieuwsbrief Zorginnovatie, nr. 491, 10 juni 2012.
98
Hoofdstuk 11 • Ziekenhuizen
Concentratie van zorg In Noord-Brabant worden operaties voor alvleesklierkanker sinds 2005 nog maar door drie in plaats van acht ziekenhuizen uitgevoerd. De sterfte daalde van 20% in 2000 naar 2,6% in 2011. De kans om na twee jaar nog in leven te zijn, steeg van 38 naar 49% (7 http://www. catharinaziekenhuis.nl). Bij 200 operaties is het aantal gewonnen ‘quality adjusted life years’ (QALY) minstens 55 (0,28 QALY per patiënt). In geld uitgedrukt: wanneer aan een QALY 50.000 euro wordt toegekend, gaat het om 14.000 euro toegenomen ‘waarde’ per patiënt. Bovendien neemt de efficiency toe.
Bedrijfsmatige aanpak van logistiek: werken aan kortere wachttijden op de polikliniek
11
Een grote ergernis voor zowel patiënten als zorgverleners zijn wachttijden op de polikliniek en de wachttijd voordat je er terechtkunt voor een afspraak. Er zijn methodieken ontwikkeld om wachttijden en wachtlijsten te verkorten, afgekeken van de luchtvaart. Het begint met het goed uitzoeken hoeveel patiënten er op een bepaalde dag in de week, per week, per maand, in de vakantieperiode, rondom feestdagen om een afspraak vragen. En hoeveel patiënten niet op komen dagen (en waarom ze niet komen). Zo wordt de voorspelbare benodigde zorg in kaart gebracht. De behoefte wordt kritisch geanalyseerd: hoe worden herhalingsconsulten gegenereerd? Zijn ze op dat moment nodig? Kan dat slimmer? Flexibeler? Vervolgens wordt de logistiek in kaart gebracht, de capaciteit van ondersteunende diensten (laboratorium, röntgenafdeling) op welke momenten. Ook wordt de beschikbaarheid van zorgverleners in kaart gebracht, inclusief vergaderingen, vakanties, congressen, onderbrekingen vanwege spoeddienst. De plaatjes van behoefte en beschikbaarheid worden op elkaar gelegd. Knelpunten worden geanalyseerd. De logistiek en planning worden daarop aangepast. Een ander voorbeeld is een gezamenlijk spreekuur van fysiotherapeut en orthopeed. De fysiothe-
rapeut doet de anamnese en het onderzoek. De fysiotherapeut en orthopeed komen samen tot een diagnose en behandelvoorstel en bespreken dat met de patiënt. De patiënt hoeft niet te worden (door) verwezen. Het aantal operaties daalde en de wachttijd voor een consult bij de orthopeed daalde (Melis, 2005). Wachttijden voor voorspelbare zorg zijn zo te reduceren.
Nieuwe functies door taakherschikking, functiedifferentiatie en specialisatie Taakherschikking Taakherschikking houdt in dat taken op een andere manier tussen verschillende disciplines worden (her)verdeeld. Verschillende taken kunnen tot één nieuwe functie worden samengevoegd. De nieuwe functies verpleegkundig specialist (nurse practitioner) en physician assistant zijn ontstaan als antwoord op personeelstekorten of grote werkdruk, de noodzaak tot kostenbesparing en inhoudelijke veranderingen in de (toekomstige) patiëntenzorg. Zo kunnen sommige taken van een arts overgeheveld worden naar de verpleegkundig specialist of physician assistant (PA). Een verpleegkundig specialist, een verpleegkundige met een aanvullende hbo-master, kan de preen postoperatieve begeleiding van hartpatiënten uitvoeren en daarbij een deel van de taak van de arts overnemen. De werkzaamheden worden met grote zelfstandigheid uitgevoerd, maar zijn sterk geprotocolleerd. Er worden vijf deskundigheidsgebieden onderscheiden: acute, chronische, intensieve en preventieve zorg bij somatische aandoeningen en geestelijke gezondheidszorg. Een physician assistant heeft een hbo-zorgopleiding plus een opleiding tot PA afgerond. Hij voert (geprotocolleerde) taken van een arts op een bepaald deelgebied uit. Functiedifferentiatie en specialisatie Een andere manier om een nieuwe functie te creëren, is het verschuiven van taken binnen een beroepsgroep. Zo kan een verpleegkundige
11.4 • Ontwikkelingen
zich toeleggen op enkele taken; zij kan een (extra) aandachtsgebied hebben. Gespecialiseerde verpleegkundigen (diabetes-, long- en oncologieverpleegkundigen) zijn in die hoedanigheid uitsluitend werkzaam op het specialistisch deelgebied.
Tijdelijk besluit regels zelfstandige bevoegdheid Eind 2011 heeft de Eerste Kamer ingestemd met het voorstel om verpleegkundig en physician assistants een zelfstandige bevoegdheid te geven op hun deskundigheidsgebied (7 http://venvnvs.nl en 7 http://wetten.overheid.nl). Per 1 januari 2012 is hiervoor een tijdelijke regeling (van 5 jaar) ingegaan. Verpleegkundig specialisten (nurse practi tioners) en physician assistants mogen binnen hun deskundigheidsgebied indicaties stellen tot voorbehouden handelingen en deze uitvoeren, waaronder puncties doen en medicatie voorschrijven (Staatsblad 2011, a en b). Voor gespecialiseerde diabetes-, long- en oncologieverpleegkundigen is een voorschrijfbevoegdheid nog niet wettelijk gerealiseerd (2012). In 2012 is een handreiking voor implementatie van taakherschikking ontwikkeld (KNMG, 2012).
Meer patiëntgerichte organisatie van de zorg Een nieuwe ontwikkeling is de organisatie van de zorg naar patiëntencategorie. Groepen patiënten met dezelfde aandoening doorlopen hetzelfde onderzoeks- en behandeltraject. Die zorg is grotendeels voorspelbaar en kan goed als samenhangend geheel op een patiëntgerichte manier worden georganiseerd. Het op de specialist gerichte traject wordt vervangen door een patiëntgericht traject, waaraan verschillende specialisten en andere zorgverleners bijdragen. Op de polikliniek kan dat in de vorm van een CF-spreekuur voor patiënten met cystische fibrose (taaislijmziekte), een hartfalenpolikliniek of een diabetes-, val- of geheugenpolikli-
99
11
niek. Zorgprogramma’s zoals het hartfalenzorgprogramma beslaan vaak het hele traject (poliklinisch, opname- en nazorg). Klinische zorgpaden zijn de concrete uitwerking van de zorg (aan elkaar gekoppelde werkprocessen van verschillende disciplines), zoals het klinisch zorgpad coloncare (bij dikkedarmkanker), borstkanker en beroerte. In een aantal ziekenhuizen bestaat voor sommige aandoeningen een groepsconsult of gezamenlijk medisch consult (GMC): een kleine groep patiënten met dezelfde aandoening bezoekt samen het polikliniekspreekuur van een medisch specialist. Meestal neemt ook een gespecialiseerde verpleegkundige deel. Lichamelijk onderzoek vindt uiteraard in een aparte kamer plaats. Verder kunnen alle deelnemers dus luisteren naar en leren van elkaar. Door deze werkwijze is er meer tijd voor voorlichting over de ziekte en de behandeling. Een andere manier om de zorg beter, efficiënter en patiëntgerichter te organiseren, is het afbakenen van de voorspelbare zorg van de niet-voorspelbare zorg. Een aantal ziekenhuizen heeft om die reden een acute opnameafdeling opgezet. Als toetssteen en inspiratiebron is er soms een multidisciplinaire richtlijn beschikbaar, bijvoorbeeld de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen (NHG, 2010).
Positie van medisch specialist en ziekenhuis is aan het veranderen Ziekenhuizen zijn van oudsher stichtingen zonder winstoogmerk. Het merendeel van de ongeveer twaalfduizend medisch specialisten is in dienst van het ziekenhuis, namelijk de medisch specialisten in academische ziekenhuizen (zo’n zesduizend) en ruim de helft van de specialisten in niet-academische ziekenhuizen. Een kleiner deel bestaat uit vrijeberoepsbeoefenaren. Deze laatsten hebben een andere relatie met de ziekenhuisorganisatie dan de zorgverleners die in dienst zijn van het ziekenhuis. Vaak vormen zij met enkele collega’s van hetzelfde specialisme een maatschap. De stichtingsvorm van het ziekenhuis en het ondernemerschap van medisch specialisten leveren wrijving op over de organisatie van het ziekenhuis en de zeggenschap. Medisch specialisten denken primair vanuit hun
100
Hoofdstuk 11 • Ziekenhuizen
medische professionaliteit; de ziekenhuisorganisatie moet zorgen dat zij hun werk goed kunnen doen. En wat dat werk inhoudt en wanneer dat ‘goed’ is, dat willen de specialisten zelf bepalen. Hun positie als niet-werknemer is een bron van conflicten met ziekenhuisdirecties en besturen. Tal van acties en organisatiestructuren zijn ontwikkeld en in praktijk gebracht in de hoop een constructieve brug te slaan tussen medici en bestuur/management. Ziekenhuizen willen invloed hebben op het functioneren van hun medisch specialisten, ook op de vrijgevestigde. Dat is maar in beperkte mate mogelijk (zie 7 par. 11.7).
De ziekenhuisorganisatiestructuur verandert
11
In een veld dat zo snel verandert, onder meer door uitbreiding van technologie en invoering van marktwerking, is het niet eenvoudig om een organisatiestructuur te ontwikkelen die past bij zowel medische ondernemers als de stichtingsvorm van de meeste ziekenhuizen (Zuurmond, 2010; 7 http:// www.zenc.nl). Organisatie in ontwikkeling Een deel van de ziekenhuizen en academische ziekenhuizen heeft de organisatie ‘gekanteld’ naar een meer patiënt- en procesgerichte divisiestructuur. Divisies worden ingedeeld op grond van hun product (output) en bestaan uit zowel medisch specialisten als verpleegkundigen en paramedici, bijvoorbeeld de divisie ‘heelkunde’ (chirurgie) of ‘moeder en kind’. Ze omvatten zowel poliklinische zorg als dagbehandeling en klinische zorg. Ze worden aangestuurd door een manager, al dan niet samen met een medisch manager (duaal management). Maar ook in deze organisatiestructuur bestaat de aloude bron van conflicten nog steeds: zorgprofessionals die werken vanuit beroepsnormen en zich weinig laten leiden door organisatienormen. En: zorgprofessionals
die denken vanuit hun specialistische expertise en niet vanuit de patiënt. Een flexibeler, meer op de patiënt gerichte organisatiestructuur is nodig. De oplossing wordt door organisatiekundigen en mensen uit de praktijk gezocht in zorgnetwerken binnen de ziekenhuisorganisatie. Het komt dus aan op het organiseren van een netwerk met een gemeenschappelijke informatie (ICT-)structuur, waarin samenwerking en de gemeenschappelijk doelen belangrijker zijn dan individuele prestaties (Zuurmond, 2010; 7 http://www.zenc.nl).
Ziekenhuizen brengen onderdelen onder in zelfstandige behandelcentra Veel ziekenhuizen zijn bezig onderdelen voor planbare zorg onder te brengen in zelfstandige behandelcentra, vaak in samenwerking met de eigen medisch specialisten. Zo kunnen ook ziekenhuizen winst maken en kunnen specialisten als aandeelhouder (op termijn) delen in de winst. Medisch specialisten kunnen hun zorg ook aanbieden in privéklinieken.
Specialistische zorg niet per se binnen ziekenhuismuren De meeste specialistische zorg door medisch en verpleegkundig specialisten wordt al op poliklinieken en in dagbehandeling gegeven. Het valt te verwachten dat deze specialistische zorg in de toekomst deels buiten de ziekenhuismuren en dichter bij de patiënt wordt uitgevoerd, in huisartspraktijken en in gezondheidscentra of in een gezamenlijke voorziening van polikliniek, dagbehandeling en gezondheidscentrum in de wijk. Alleen wanneer apparatuurbehandeling een ziekenhuis noodzakelijk maakt, is behandeling gekoppeld aan de fysieke locatie van het ziekenhuis.
11.6 • Ketenzorg en zorgnetwerken
11.5
Samenwerking met beroepsbeoefenaren buiten het ziekenhuis
Samenwerking met de eerste lijn en andere instellingen Medisch specialisten werken samen met huisartsen. Zo nodig over een gezamenlijke patiënt, maar meestal in de vorm van gezamenlijke casusbesprekingen, farmacotherapeutisch overleg, nascholing en spreekuren. In enkele regio’s zijn elektronische patiëntendossiers (EPD’s) van het ziekenhuis ook voor de huisarts toegankelijk. In 2012 staat het landelijk EPD nog volop ter discussie. Transferverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten plannen en begeleiden niet alleen de overdracht naar de huisarts en (thuis)zorginstellingen, maar zijn ook consulent voor de eerste lijn en zorginstellingen. Soms werken het ziekenhuis en de thuiszorg samen aan de zorg thuis, bijvoorbeeld bij mensen met een ‘morfinepomp’ of parenterale voeding (toedienen van voedingsstoffen via een bloedvat). Dat gebeurt ook als er geen ketenzorgafspraken zijn. Ziekenhuizen werken daarnaast vaak samen met onder meer verpleeghuizen, revalidatiecentra, thuiszorgorganisaties, de gemeente, andere ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra en onderwijsinstellingen, waaronder opleidingen voor verpleegkundigen, paramedici en artsen. 11.6
Ketenzorg en zorgnetwerken
Ook in de ketenzorg hebben ziekenhuizen een aandeel In een aantal regio’s zijn zorgketens opgezet waarin ziekenhuizen deelnemen, bijvoorbeeld in de CVAketenzorg of ketenzorg bij een hartinfarct. Dit zijn voorbeelden van ketens voor zorg die in tijd na elkaar plaatsvindt: huisarts → verwijzing → ziekenhuisopname en ontslag → huisarts of revalidatiecentrum of verpleeghuis. In zo’n zorgketen bestaan per regio afspraken over wie wat waar doet en binnen welke termijn. Omdat het voor mensen met acute verschijnselen van een beroerte of hartinfarct
101
11
van belang is om binnen een bepaalde tijd in het ziekenhuis behandeld te worden, zijn criteria voor verwijzing ontwikkeld en zijn afspraken gemaakt over snelle verwijzing. Het ziekenhuis moet dan op zijn beurt voldoende expertise en middelen hebben voor snelle interventies en adequate zorg voor de patiënten die verwezen zijn (ketenzorg CVA, ketenzorg hartinfarct). Maar ook het revalidatiecentrum en verpleeghuis hebben afspraken over snelle opname van patiënten die uit het ziekenhuis worden overgeplaatst. Los van specifieke ketens heeft een ziekenhuis vaak een transfercentrum of transferverpleegkundigen die overplaatsing en ontslag naar huis voorbereiden en de noodzakelijke zorg en voorzieningen thuis bijtijds regelen. Onderdeel van de ketenzorg kan zijn dat medisch specialisten en verpleegkundig specialisten uit het ziekenhuis buiten het ziekenhuis zorg verlenen. Soms zorg thuis, soms in de vorm van consultatie of dienstverlening aan zorgverleners in de eerste lijn of andere zorginstellingen (zie 7 H. 9). In de zorg voor chronisch zieken neemt het ziekenhuis een andere plaats in in de keten. Daarin is vaak geen vaste volgorde in de zorg. Mensen met diabetes, chronisch hartfalen of COPD hebben soms voor diagnostiek en acute situaties ziekenhuiszorg nodig. Verreweg de meeste zorg leveren de eerstelijnsdisciplines. Soms is in de zorgketen een ‘consult’ of ‘advies’ van een medisch specialist opgenomen. Zie verder 7 H. 9.
Er ontstaan zorgnetwerken rondom één patiëntencategorie Er zijn nieuwe initiatieven ontstaan om de samenwerking meer rondom een patiënt te organiseren en niet op te houden bij de grenzen van het eigen beroep of de eigen organisatie. Doordat mensen met chronische ziekten vaak zorg op verschillende terreinen nodig hebben, van verschillende disciplines en verschillende zorginstellingen, raakt de zorg versnipperd en de patiënt tussen wal en schip. Zorgverleners kunnen elk maar in beperkte mate voorzien in wat de patiënt nodig heeft. De patiënten op hun beurt nemen vaker dan voorheen zelf de regie in handen, dankzij hun op-
102
Hoofdstuk 11 • Ziekenhuizen
leidingsniveau, de beschikking over medische informatie, ICT en sociale media en een gelijkwaardigere positie in de relatie zorgverlener-patiënt. Patiënten maken duidelijk wat zij nodig hebben. Zij kiezen en regelen zelf voor een deel de zorg die zij nodig hebben en van welke personen zij die willen ontvangen: niet van een willekeurige fysiotherapeut, maar van fysiotherapeut A; niet van een willekeurige neuroloog, maar van neuroloog C of G. Zij organiseren hun eigen zorgomgeving en managen hun zorg en hun eigen leven met hun ziekte of beperkingen. De zorgverlener is daarbij een coach. Zo zijn enkele zorgnetwerken ontstaan van individuele zorgverleners en een bepaalde patiëntencategorie. Zorgnetwerk Parkinson
11
Parkinsonnet is geïnitieerd in de regio Nijmegen (7 www.parkinsonnet.nl). Het bestaat uit een ICT-netwerk en een netwerk van zorgverleners en patiënten die hun kennis met elkaar delen. Uitgangspunt is dat de patiënt partner is in de zorg. Hij beheert zijn persoonlijk dossier en nodigt zorgverleners en anderen uit, in plaats van andersom. Parkinsonnet bestaat uit regionale netwerken van zorgverleners die gespecialiseerd zijn in het behandelen en begeleiden van mensen met de ziekte van Parkinson of ziektes die daarop lijken. De zorgverleners zijn extra geschoold en werken met elkaar samen. Ze behandelen zo nodig aan huis. Zo kunnen mensen met de ziekte van Parkinson goede zorg krijgen door gespecialiseerde zorgverleners.
11.7 Kwaliteit
Professionals moeten voor (her) registratie aan eisen voldoen; ziekenhuizen werken aan accreditatie Voor professionals die onder de Wet BIG vallen, geldt dat zij hun deskundigheid op peil moeten houden (zie 7 H. 21). Beroepsgroepen stellen zelf de eisen op waaraan de professionals moeten voldoen.
Die eisen betreffen de omvang van de beroepsuitoefening en nascholing, soms ook deelname aan visitatie. Ziekenhuizen kennen accreditatie door het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). Externe auditteams van het NIAZ bezoeken ziekenhuizen om de kwaliteit te beoordelen.
Tussen medisch specialisten bestaat een grote praktijkvariatie In de ene regio worden significant meer hernia-, spatader-, staar- of knieoperaties uitgevoerd dan in een andere regio. Dat verschil tussen artsen heet: praktijkvariatie. Dat er praktijkvariatie is, zou natuurlijk kunnen liggen aan de bevolkingssamenstelling in de regio of aan de kwaliteit en naam van de werkzame specialist. Inmiddels is bekend dat deze praktijkvariatie amper verklaard kan worden met de bevolkingssamenstelling of de aantrekkingskracht van een goede specialist. Wat wel een verklarende factor is, is de voorkeur van de specialist voor en ervaring met een bepaalde behandeling. Daarnaast speelt het aantal specialisten in een regio een rol en het aandeel vrijgevestigden daarin. Eenvoudig gezegd: hoe meer dokters (en vooral hoe meer vrijgevestigenden), des te meer behandeling plaatsvindt, los van de patiëntenpopulatie (Douven, 2012; 7 http://esbonline.sdu.nl). Kennelijk is er veel ruimte om van de richtlijnen van hun beroepsgroep en de protocollen van het ziekenhuis af te wijken. Mede daarom stellen verzekeraars nogal eens als criterium voor kwaliteit de mate waarin beroepsbeoefenaren volgens protocol handelen.
Functioneren van medisch specialisten Terwijl alle werknemers deelnemen aan functioneringsgesprekken met een leidinggevende, geldt dat niet voor medisch specialisten. Voor medisch specialisten is door de beroepsorganisatie van vrijgevestigde specialisten (Orde van Medisch Specialisten) een beoordelingssysteem ontworpen (Individueel Functioneren Medisch Specialisten: IFMS) op ba-
103
11.7 • Kwaliteit
sis van een portfolio met zelfevaluatie, 360-graden feedback (van collega-specialisten, arts-assistenten, patiënten), een persoonlijk ontwikkelingsplan en een jaarlijks functioneringsgesprek met een externe auditor. De uitkomst wordt echter niet gedeeld met de directie of Raad van Bestuur. Sinds 2008 zijn ziekenhuizen bezig met implementeren. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hanteert het hebben van een IFMS als een kwaliteitsindicator voor ziekenhuizen. Desondanks verloopt de invoering traag (OMS, 2011; 7 http:// www.orde.nl).
Knelpunt in het kwaliteitssysteem is de vrije positie van de medisch specialist Terwijl de Raad van Bestuur eindverantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorg, kan die dat niet waarmaken, omdat medisch specialisten geen verantwoording aan de raad afleggen over hun handelen. Dat is in een notendop het probleem. Datzelfde geldt voor andere organisaties van professionals. Die kennen een eigen dynamiek. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) stelde in 2010 voor om beoordeling van medische specialisten tot onderdeel te maken van hun arbeidsovereenkomst (voor specialisten in dienst van het ziekenhuis) of toelatingsovereenkomst (voor vrijgevestigde specialisten) (RVZ, 2010a; 7 http://rvz.net).
Ziekenhuizen werken op verschillende manieren en in verschillende projecten aan kwaliteit Kwaliteitsverbetering kan afdelingsbreed of ziekenhuisbreed plaatsvinden, mono- of multidisciplinair. Monodisciplinair, binnen een verpleegkundig team, door pijnindicatoren te ontwikkelen en metingen uit te voeren. Multidisciplinair, door een protocol voor postoperatieve pijnbestrijding te implementeren of een patiënteninformatiedossier voor kinderen met leukemie, hun ouders en hun zorgverleners.
11
Ook zijn er projecten waarbij externe organisaties worden ingeschakeld, zoals consultatie van een GGZ-verpleegkundige bij scholing van ziekenhuispersoneel op het gebied van kwetsbare ouderen in het ziekenhuis.
De overheid stimuleert kwaliteitszorg in ziekenhuizen De overheid heeft voor en na de millenniumwisseling met subsidies ziekenhuizen gestimuleerd om indicatoren voor kwaliteit op te stellen en te meten en verbeterprojecten te ontwikkelen. Ziekenhuizen hebben een basisset indicatoren ontwikkeld (7 http://www.ziekenhuizentransparant.nl). Daardoor zijn best practices zichtbaar geworden en is het mogelijk om de kwaliteit van zorg tussen ziekenhuizen op een aantal punten (indicatoren) te vergelijken.
Basisset kwaliteitsindicatoren m.b.t. veiligheid 55 Veiligheidsprogramma –– Ziekenhuissterfte –– Vermijdbare sterfte en schade 55 VMS (veiligheidsmanagementsysteem) –– Postoperatieve wondinfectie –– Sepsis –– Vitaal bedreigde patiënten –– Medicatieverificatie bij opname en ontslag –– High risk-medicatie –– Verwisseling van/bij patiënten –– Voorkomen nierinsufficiëntie
Benchmark Sinds 2006 maakt de inspectie resultaten bekend van de zorg die ziekenhuizen leveren. Zo kan iedereen zien bij welk ziekenhuis je het beste terechtkunt voor bijvoorbeeld een nieuwe heup. Ziekenhuizen hebben zelf een basisset prestatieindicatoren opgesteld voor de kwaliteit. Voorbeelden van indicatoren voor verpleegkundige zorg
104
Hoofdstuk 11 • Ziekenhuizen
zijn: decubitus, ondervoeding en delier. Indicatoren ten aanzien van heupoperaties: postoperatieve pijn, het aantal mensen dat binnen één kalenderdag wordt geopereerd, het aantal heroperaties (7 www.ziekenhuizentransparant.nl). Zie . Tabel 11.1. Ziekenhuizen zijn verplicht gegevens over de indicatoren aan te leveren aan de inspectie, zodat die een lijst kan opstellen van best presterende en minder presterende ziekenhuizen (benchmark). De cijfers zijn te vinden op 7 www.kiesbeter.nl. Ook de Consumentenbond publiceert informatie over de prestaties van ziekenhuizen (7 www. consumentenbond.nl). Sommige patiëntenorganisaties publiceren gegevens over de kwaliteit van de zorg. Critici vinden dat de cijfers te weinig zeggen om ziekenhuizen echt met elkaar te kunnen vergelijken. Het ene ziekenhuis voert ingewikkelder operaties uit of bij mensen met grotere risico’s dan het andere ziekenhuis.
11
Klachten kunnen een startpunt vormen voor een verbetertraject Patiënten hebben over het algemeen weinig vertrouwen in de afhandeling van klachten. Zij twijfelen eraan of hun klacht wel serieus wordt genomen en of die onpartijdig wordt behandeld. Artsen zijn daar positiever over (Reitsma, 2012; 7 http://www. nivel.nl). Verreweg de meeste klachten worden direct tussen de zorgverlener en patiënt afgehandeld, eventueel ondersteund door een klachtenfunctionaris. Het gaat de patiënt er vooral om dat hij zich gehoord voelt en begrip krijgt voor zijn klacht, dat eventuele fouten worden toegegeven en dat soms excuses worden aangeboden. Door de patiënt erkenning te geven voor zijn klacht kunnen ziekenhuizen voorkomen dat de patiënt een formele klacht bij de klachtencommissie indient. Daar is iedereen bij gebaat, ook de patiënt. Het gaat er zelden om dat de patiënt excuses van de zorgaanbieder gebruikt om de weg vrij te maken voor een schadeclaim. Dat is anders dan schadeverzekeraars doen geloven. Wanneer een ziekenhuis klachten benut om de zorgorganisatie tegen het licht te houden, komt dat
andere patiënten en uiteindelijk ook de instelling ten goede. Bovendien ziet de indiener dat er iets met de klacht wordt gedaan.
Ondervoeding in het ziekenhuis Bij opname in het ziekenhuis is een kwart tot 30% van de patiënten ondervoed. En dat percentage loopt tijdens de opname verder op. Ze lopen vaker infecties op en liggen enkele dagen langer in het ziekenhuis dan mensen die niet-ondervoed zijn. De SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) is een eenvoudig screeningsinstrument. De patiënt beantwoordt bij opname vier vragen: 1. Bent u onbedoeld in het afgelopen halfjaar meer dan 6 kilo afgevallen (ja = 3 punten, nee = 0 punten). 2. Bent u onbedoeld in de afgelopen maand meer dan 3 kilo afgevallen (ja = 2 punten, nee = 0 punten). 3. Had u de afgelopen maand minder eetlust (ja = 1 punt, nee = 0 punten). 4. Hebt u de laatste maand drinkvoeding gebruikt (ja = 1 punt, nee = 0 punten). Bij een score van 2 punten krijgt de patiënt tweemaal per dag een energierijk tussendoortje. Bij 3 punten of meer krijgt de patiënt daarnaast een consult bij een diëtist. Door beter op gewicht te komen en te blijven, herstellen de patiënten sneller na een medische ingreep. De maatregelen zijn kosteneffectief. In de regio Wageningen is de Alliantie Voeding Gelderse Vallei begonnen aan een project ‘Cater with Care’. Bedrijven werken samen met kennisinstellingen in de regio om producten met een hoge voedingswaarde te ontwikkelen (Raghoebar, 2012).
105
11.7 • Kwaliteit
. Tabel 11.1 Registratie postoperatieve pijn. Het % patiënten met op enig moment een pijnscore > 7 in de eerste 72 uur na een operatie exclusiecriteria: - kinderen jonger dan 7 jaar - patiënten in dagopname inclusiecriterium: - postoperatieve patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten
–
Zijn de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie?
ja
Is het aantal patiënten met op enig moment een pijnscore > 7 in de eerste 72 uur na een operatie in het verslagjaar bekend?
ja
Beschikt u over een registratiesysteem voor postoperatieve pijnmeting op de verkoeverkamer?
ja
Beschikt u over een registratiesysteem voor postoperatieve pijnmeting op de verpleegafdeling?
ja
Heeft u een steekproef genomen?
nee
Indien ja, vul in: populatiegrootte: N =
minimumwaarde is: 7,0 maximale waarde is: 9888,0 gemiddelde waarde: 1504,2 standaarddeviatie: 2218,8 aantal waarnemingen: 35 Centrale tendenties zijn berekend op basis van alle in de databank aanwezige numerieke waarden groter dan 0, bij een minimaal aantal waarnemingen van 20.
Indien ja, vul in: selectiecriteria:
–
Teller: aantal patiënten met op enig moment een pijnscore > 7 in de eerste 72 uur na een operatie
147 minimumwaarde is: 2,0 maximale waarde is: 920,0 gemiddelde waarde: 192,8 standaarddeviatie: 203,5 aantal waarnemingen: 94 Centrale tendenties zijn berekend op basis van alle in de databank aanwezige numerieke waarden groter dan 0, bij een minimaal aantal waarnemingen van 20.
Noemer: totaal aantal patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten (ten minste 6 metingen per patiënt gelijk verdeeld over de eerste 72 uur na een operatie)
1961 minimumwaarde is: 7,0 maximale waarde is: 11.805,0 gemiddelde waarde: 2987,3 standaarddeviatie: 2551,2 aantal waarnemingen: 93 Centrale tendenties zijn berekend op basis van alle in de databank aanwezige numerieke waarden groter dan 0, bij een minimaal aantal waarnemingen van 20.
Percentage (wordt automatisch berekend):
7,50 % minimumwaarde is: 0,8 % maximale waarde is: 28,6 % gemiddelde waarde: 7,2 % standaarddeviatie: 4,8 aantal waarnemingen: 93 Centrale tendenties zijn berekend op basis van alle in de databank aanwezige numerieke waarden groter dan 0, bij een minimaal aantal waarnemingen van 20.
11
106
Hoofdstuk 11 • Ziekenhuizen
Langer voeden rondom een operatie Veel ziekenhuizen gaan nog conservatief om met voeding rondom een operatie, ondanks de evidence-based richtlijn preoperatieve voeding, die aangeeft dat preoperatief voeden nuttig en wenselijk is. Ook bij dikkedarmoperaties mag de patiënt tot twee uur voor de operatie heldere dranken gebruiken. Hij hoeft ook niet meer gelaxeerd te worden. Na de operatie begint de patiënt met vloeibare voeding; op de dag erna vaste voeding. De voordelen zijn duidelijk: het herstel gaat sneller. Ook het risico dat de darmen te langzaam op gang komen, is eerder kleiner geworden dan toegenomen. Het veranderen van het traditionele beleid gaat echter niet zo gemakkelijk. Verpleegkundigen, snijdende specialisten en anesthesisten moeten er nog van overtuigd worden dat nuchter houden niet meer nodig is.
11
Implementeren is moeilijker dan ontwikkelen Zolang een project loopt, is er wel extra aandacht en geld. Het is echter moeilijker om de nieuwe werkwijze daarna in het routinehandelen in te bouwen. Het probleem is niet zozeer dat men niet weet hoe het zou moeten, maar dat het toch niet gebeurt. Soms ligt dat aan geld- of tijdgebrek, vaker aan gewoontes en belemmerende factoren in de organisatie. 11.8 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
107
12
Revalidatie-instellingen 12.1
Inleiding – 108
12.2
Kenmerken van revalidatiezorg – 108
Revalidatie vergt altijd een multidisciplinaire aanpak – 108 De gezondheidsproblemen van revalidanten lopen sterk uiteen – 108 Vaak zijn er teams voor patiëntencategorieën – 109
12.3
Kwaliteit – 109
Evidence-based werken neemt toe – 109 Systemen voor interne en externe toetsing – 109 Een tevredenheidsenquête kan het beginpunt zijn van verbeterprojecten – 109
12.4
Ontwikkelingen – 109
Revalidatiegroepsconsult – 109 Revalidatie-instellingen worden tevens onderzoeks- en innovatiecentra – 109 Revalidatiezorgproducten in DBC’s en DOT’s – 110
12.5
Site – 110
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
108
Hoofdstuk 12 • Revalidatie-instellingen
Praktijkvoorbeeld
12
Mevrouw Mirhan werkt als programmamaakster bij de radio. Ze is 48 jaar. Tijdens een bezoek aan de bibliotheek werd ze onwel, kon haar rechterbeen slecht gebruiken en sprak onduidelijk. In het ziekenhuis werd een hersenbloeding vastgesteld. Na twee weken ziekenhuisopname volgde revalidatie in een revalidatie-instelling. De eerste weken worden de beperkingen en mogelijkheden in kaart gebracht door observatie en onderzoek. Tot haar grote opluchting heeft ze geen afasie en het lijkt erop dat de andere neuropsychologische functies intact zijn. Alleen kan ze zich moeilijk concentreren, vooral omdat ze zo moe is. Daar maakt ze zich zorgen over. Mevrouw Mirhan is erg aangeslagen en reageert emotioneel op aansporingen om meer aanwezig te zijn in de huiskamer. Het liefst is ze op zichzelf als ze geen therapie heeft. Ze regelt zelf dat het bezoek niet allemaal tegelijk komt. Geleidelijk aan komt de kracht in haar rechterarm en -been gedeeltelijk terug. Coördinatie en fijne motoriek verbeteren langzaam. Haar tempo van bewegen blijft wat traag, maar verder kan ze zich zelfstandig redden. Ze hoopt dat ze weer gewoon haar werk kan hervatten, na een opbouwperiode. De bedrijfsarts is daar minder optimistisch over.
12.1 Inleiding
Revalidatie is gericht op herstel of verbetering van de mogelijkheden van mensen met lichamelijk letsel of functiebeperkingen door een ongeval, ziekte of aangeboren aandoening. Het doel is dat mensen daardoor meer mogelijkheden krijgen om (zelfstandig) te functioneren en te participeren in de maatschappij. Revalidatie kan plaatsvinden in daarin gespecialiseerde revalidatiecentra, maar ook in ziekenhuizen of verpleeghuizen, tijdens een opname of poliklinisch. Er zijn 24 revalidatiecentra met daarnaast veel meer locaties waar poliklinische revalidatie en
revalidatieconsulten worden aangeboden. Revalidatiecentra worden door de overheid gerekend tot categorale ziekenhuizen. Verpleeghuizen bieden vooral somatische revalidatiezorg aan ouderen aan. De revalidatie-instelling of -afdeling werkt samen met de huisarts, de thuiszorg en andere instellingen in de zorgketen. 12.2
Kenmerken van revalidatiezorg
Revalidatie vergt altijd een multidisciplinaire aanpak Iedere revalidant heeft te maken met een vast team van behandelaars, het behandelteam. Het team stelt gezamenlijk een behandelplan op. Welke disciplines deel uitmaken van het team, hangt af van de gezondheidsproblemen. In revalidatie-instellingen werken artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten, maatschappelijk werkers, (neuro)psychologen, cognitieve therapeuten en gedragstherapeuten, bewegingsagogen, activiteitenbegeleiders, orthopedagogen, sociotherapeuten, dramatherapeuten en haptotherapeuten. Vaak werken er ook prothese- en orthesemakers en orthopedische schoenmakers.
De gezondheidsproblemen van revalidanten lopen sterk uiteen Gezondheidsproblemen variëren sterk, maar neurologische problemen vormen een belangrijke groep. Ongeveer driekwart van de jeugdige patiënten in de poliklinische zorg heeft neurologische problemen, bij de volwassenen is dat bijna de helft (7 www.revalidatie.nl; Revalidatie Nederland, 2008). Revalidanten met neurologische problemen hebben behalve lichamelijke problemen vaak ook neuropsychologische functiestoornissen (zoals taal-, oriëntatie-, herkennings- en planningsstoornissen), emotionele en psychosociale problematiek.
109
12.4 • Ontwikkelingen
Vaak zijn er teams voor patiëntencategorieën
12
In 2012 zijn (bijna) alle revalidatie-instellingen HKZ-gecertificeerd (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector; zie 7 H. 21). Daarnaast bestaat er een systeem van externe toetsing door een toetsingscommissie. Voor de revalidatiesector bestaat een internationaal certificaat, het zogenaamde CARF-certificaat, van de Commission of Accreditation of Rehabilitation Facilities (7 http:// www.carf.org).
Soms heeft de revalidatie-instelling haar personeel ondergebracht in clusters, zoals het cluster neurologie en het cluster houding en beweging. Vaak zijn er teams samengesteld voor problematiek die een eigen behandelprogramma behoeft, zoals een team chronische pijn, een afasieteam, een team longrevalidatie, een team cognitieve revalidatie na niet-aangeboren hersenletsel, revalidatie na een CVA, een observatie- en behandelteam van jonge kinderen en een team handrevalidatie. In het team chronische pijn is vaak een psycholoog, sociotherapeut, agoog of (andere) gedragswetenschapper aanwezig. Bij mensen met chronische pijn is lang niet altijd meer een lichamelijke pijnbron te vinden. Daarom wordt vaak gewerkt met een cognitief-gedragsmatige benadering. Vanwege de emotionele en psychosociale problematiek bij mensen met chronische pijn is ook het therapeutische klimaat in de groep belangrijk. Een psycholoog, sociotherapeut of gedragswetenschapper kan de behandeling en het groepsklimaat ondersteunen.
Om de kwaliteit van revalidatiezorg te meten is de Consumer Quality index aangepast voor de revalidatiesector (Zuidgeest, 2010; 7 http://www.nivel. nl). Zo is er een voor volwassenen en een voor ouders van kinderen die revalideren. Deskundigheid en bejegening worden belangrijk gevonden. Daarnaast wil men graag informatie over de aandoening, de planning, de wachttijden en de nazorg. Al zijn mensen gemiddeld zeer tevreden, vooral de informatievoorziening, de afstemming en continuïteit kunnen nog beter.
12.3 Kwaliteit
12.4 Ontwikkelingen
Evidence-based werken neemt toe
Revalidatiegroepsconsult
De sector werkt aan evidence-based werken. Het Expertisecentrum Meetinstrumenten in de Revalidatie bevordert het gebruik van meetinstrumenten in de sector. Deze zijn ondergebracht in de database 7 http://www.meetinstrumentenzorg.nl. Ook ontwikkelt de sector criteria om het resultaat van een behandeling te meten.
Nieuwe vormen van zorgverlening worden ontwikkeld, zoals een groepsconsult. Een kleine groep revalidanten met bijvoorbeeld een CVA komt gelijktijdig op het spreekuur van de revalidatiearts en de -verpleegkundige. Zij horen en leren van elkaar. Bovendien is er meer tijd voor voorlichting.
Een tevredenheidsenquête kan het beginpunt zijn van verbeterprojecten
Systemen voor interne en externe toetsing
Revalidatie-instellingen worden tevens onderzoeks- en innovatiecentra
Revalidatie-instellingen hebben prestatie-indicatoren geformuleerd (Revalidatie Nederland, 2005). De meeste indicatoren zijn procesindicatoren, er zijn nog maar weinig uitkomstindicatoren (2012).
Revalidatie-instellingen werken vaak samen met kenniscentra, zoals pijnkenniscentra en het kenniscentrum chronische vermoeidheid. Ook zijn er innovatiecentra voor de revalidatiesector, zoals
110
Hoofdstuk 12 • Revalidatie-instellingen
ontwikkelcentra pijnrevalidatie (7 http://www.pijnrevalidatie.nl/) in Enschede, Rotterdam, Hoensbroek en Groningen, en voor revalidatietechnologie in Enschede. Daarnaast is er is een Revalidatie Kennisnet opgezet. Niet specifiek voor revalidatie is Vilans: kenniscentrum voor langdurige zorg (7 www.vilans.nl). Bij Vilans is de groep ‘Cliënt consult’ ondergebracht: ervaringsdeskundigen door ziekte of beperkingen en met expertise op het terrein van beleid, onderzoek en/of onderwijs. Ze adviseren bij het ontwikkelen van beleid, het opzetten van onderzoek of bij onderwijsvraagstukken.
Revalidatiezorgproducten in DBC’s en DOT’s In navolging van de ziekenhuiszorg worden ook voor revalidatiezorg DBC’s (diagnose-behandelcombinaties) ontwikkeld en doorontwikkeld naar zorgproducten (DOT‘s: DBC’s Op weg naar Transparantie; zie 7 H. 11).(7 http://www.nza.nl). 12.5 Site
12
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
111
13
Verpleeghuizen en verzorgingshuizen 13.1
Inleiding – 114
De professionele zorg voor ouderen is explosief gegroeid – 114 Verzorgingshuizen zijn ontstaan als woonzorgvoorziening voor ouderen – 114 Ook in verzorgingshuizen is de zorgzwaarte flink toegenomen – 114 Verpleeghuizen zijn ontstaan als zorgvoorziening met verblijf – 114 Mensen komen pas met een indicatie in een verzorgings- of verpleeghuis – 115
13.2
Zorg door verpleeghuizen – 115
Verpleeghuizen bieden langdurig verblijf, behandeling, verpleging, verzorging en begeleiding – 115 Het verpleeghuis biedt zorg gedurende het gehele verblijf en het gehele ziekteverloop – 115 Soorten verpleeghuizen – 115
13.3
Leven in een verpleeghuis – 116
Mensen leven in een verpleeg- of verzorgingshuis; de kamer is hun woning – 116
13.4
Werken in een verpleeghuis – 116
De grootste groep personeel in verpleeghuizen bestaat uit zorgverleners – 116 De zorg is per definitie multidisciplinair – 116 Het is geen regel dat de arts de bewoners regelmatig ziet, laat staan onderzoekt – 116 De omslag van aanbodgerichte zorg naar vraaggerichte zorg – 117 Op veel plaatsen zijn kleinschalige woonvormen opgezet voor vraaggerichte zorg – 117 Voor diverse culturele groepen ontstaan woonvormen – 117
13.5
Kwaliteit en kwaliteitszorg – 117
Kwaliteitssysteem – 117
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
Kwaliteitsnormen en -indicatoren in de sector Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT) zijn bijgesteld – 118 Zorg voor kwaliteit – 118 Wat vinden cliënten? – 120
13.6
Ontwikkelingen en knelpunten – 121
Er zijn te weinig plaatsen in verpleeghuizen – 121 De kwaliteit van zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen staat onder druk – 121
Verpleeghuizen werken aan topzorg in de care – 122 Verpleeghuizen werken steeds meer samen – 122 Innovatie door verpleeghuizen wordt gestimuleerd – 122
13.7
Site – 123
Verpleeghuizen en verzorgingshuizen
Praktijkvoorbeeld
Meneer Brug wordt opgenomen op de revalidatieafdeling van een verpleeghuis (geriatrische revalidatie). Hij komt uit het ziekenhuis, waar hij opgenomen was na een beroerte. De logopediste onderzoekt het slikken en de problemen met taal. Gelukkig heeft hij geen afasie. Wel heeft hij typische taalproblemen van een rechtszijdig CVA: nuances in taal ontgaan hem soms. Hij neemt dingen vaak letterlijk op. Meneer Brug heeft geen besef van zijn verlamming en een neglect (verwaarlozing van zijn linker lichaamshelft). Hij kan moeilijk ruimtes herkennen. Hij moet erg wennen. Vaak zegt hij: ‘Als ze me nou eens uit de stoel haalden, dan ging ik zelf naar het toilet.’ Regelmatig voelt hij zich onheus bejegend. Als de fysiotherapeut de zusters uitlegt dat hij pusht en zich daardoor uit zijn rolstoel wringt, voelt hij zich dagen gedeprimeerd. Alsof hij zijn best niet doet. Vaak is hij boos dat zijn beker met thee is weggehaald, terwijl hij die nog niet op had. Meestal staat de thee dan op de linkerhelft van zijn rolstoelblad. Aan zijn kinderen vertelt hij dat de fysiotherapeuten en zusters zo’n merkwaardig taalgebruik hebben. Ze hebben het alsmaar over de aangedane zijde. Hij kent het begrip aangedaan alleen in de betekenis van emotioneel geraakt zijn. En dat de zusters steeds zeggen dat hij dingen moet ‘aangeven’ als hij iets wil of als iets hem niet bevalt. En het woord ‘meewerken’, dat moet je wel kennen als je hier patiënt wilt worden, zegt hij. Het fijnste vindt hij de fysiotherapie. Rechtop staan op de statafel, de balans handhaven. Het lukt niet erg, maar hij heeft het gevoel dat hij eraan werkt. Hij was altijd het liefst actief bezig. Lopen, fietsen. Als hij dat maar weer kan. Dat lukte niet. Na een halfjaar gaat meneer Brug naar een afdeling voor langdurig verblijf. Hij zou graag een elektrische rolstoel hebben om zichzelf te kunnen verplaatsen, maar door zijn gebrek aan ziektebesef is dat niet moge-
113
13
lijk. Een blad op zijn rolstoel voorkomt dat hij gaat staan. Meneer Brug raakt gewend aan het dagritme, de huiskamerindeling en de tillift. Hij geeft de zusters nog een lesje veiligheid. Als oud-alpinist weet hij precies welke constructies van haken en banden wel en niet veilig zijn. Hij ‘wandelt’ graag buiten, in de rolstoel. Soms neemt een van de kinderen hem ergens mee naartoe, met de rolstoeltaxi. Hij slaapt op een tweepersoonskamer. Dat vindt hij niet erg, in tegenstelling tot sommige andere bewoners. Hij heeft er een eigen televisie. Het nieuws volgt hij graag. In de huiskamer staat meestal een sportzender op of een zender met spelletjes. Dat zijn de momenten dat hij zich diep ongelukkig voelt. Je kunt je bijna niet van beeld en geluid van de televisie afsluiten en hij kan niet weg! Hij heeft weinig contact met medebewoners. Veel bewoners zijn net als hij in meerdere of mindere mate slechthorend en hij heeft een zachte stem. Daardoor kan hij nauwelijks met anderen praten. Hij is het leven niet moe, kijkt uit naar bezoek, uitjes of een telefoongesprek met zijn lievelingszus. Maar niet tot elke prijs. Na uitleg over zijn perspectief na reanimatie ziet hij ervan af om gereanimeerd te worden. Wel wordt hij gewoon behandeld bij een longontsteking of urineweginfectie. Omdat hij slecht drinkt als hij zich ziek voelt, krijgt hij een infuus of een voedingssonde, alleen om te overbruggen. Elke keer duurt het langer voor hij weer aangesterkt is. Het meest mist hij zijn vrouw, zijn fietstochtjes en zijn boeken. De rest maakt hem niet zoveel uit. Hij kijkt uit naar bezoek. Oude vrienden komen niet veel meer. Het is stilletjes. Hij denkt veel na. Hij voelt zich niet ongelukkig, zegt hij. Behalve als de MBvO (Meer Bewegen voor Ouderen), de enige activiteit die hij graag doet, weer uitvalt. Of wordt wegbezuinigd. Hij droomt ervan dat hij weer kan fietsen.
114
Hoofdstuk 13 • Verpleeghuizen en verzorgingshuizen
13.1 Inleiding
De professionele zorg voor ouderen is explosief gegroeid Er zijn steeds meer ouderen en meer zeer oude ouderen. Die kampen vaak met gezondheidsproblemen en ondervinden daardoor beperkingen in hun zelfzorg. In eerste instantie bieden partners en kinderen vaak mantelzorg. Maar gezinnen zijn kleiner geworden, kinderen wonen lang niet altijd in de buurt van hun ouders en vrouwen werken vaak. Daardoor is de zorg voor ouderen niet helemaal door mantelzorg op te vangen. Er zijn woonvoorzieningen en zorgvoorzieningen ontstaan, later een mix met verschillende accenten. De professionele ouderenzorg is in de tweede helft van de twintigste eeuw sterk gegroeid, mede doordat het wonen in zorginstellingen voor ouderen opgenomen is in collectieve zorgverzekeringen. Dat is nergens anders ter wereld zo geregeld.
Verzorgingshuizen zijn ontstaan als woonzorgvoorziening voor ouderen
13
Verzorgingshuizen zijn woonvoorzieningen met beperkte zorg. Daarnaast bieden ze vaak dagopvang, nachtopvang en diensten aan ouderen in de omgeving, zoals maaltijdvoorziening, hulp na alarmering, tijdelijke opname bij ziekte of overbelasting van de mantelzorger en sociaal-culturele activiteiten. Voor de relatief gezonde ouderen zijn op veel plaatsen aanleunwoningen bij een verzorgingshuis gebouwd (woon-zorgcomplex; WoZoCo).
Ook in verzorgingshuizen is de zorgzwaarte flink toegenomen Rondom de millenniumwisseling zijn strengere toelatingscriteria opgesteld voor verblijf in een verzorgingshuis. En de afspraak is gemaakt dat de cliënten niet (of niet altijd) naar een verpleeghuis overgeplaatst hoeven te worden als ze meer zorg nodig hebben. Daardoor is de gemiddelde zorg-
zwaarte toegenomen. Verzorgingshuizen hebben vaak verpleegafdelingen en tijdelijke opnameplaatsen. De verpleegkundige zorg kan in sommige gevallen vanuit het verpleeghuis worden geleverd.
Lichtste zorg niet meer in verzorgingshuis In 2012 is afgesproken om met ingang van 2013 nog strengere eisen te stellen voor opname in een verzorgingshuis. De zorgbehoefte wordt bepaald door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en uitgedrukt in een zorgzwaartepakket. Een indicatie voor de drie lichtste zorgzwaartepakketten geeft geen toegang tot opname in een verzorgingshuis. De zorg wordt dan thuis geboden. Er zijn plannen om de toelatingseisen nog verder aan te scherpen.
Verpleeghuizen zijn ontstaan als zorgvoorziening met verblijf Verpleeghuizen bestaan pas sinds de jaren zestig van de twintigste eeuw, toen steeds meer ouderen na een operatie geen ziekenhuiszorg meer nodig hadden, maar toch niet naar huis konden. Voor sommigen bood het verpleeghuis tijdelijke zorg met verblijf, voor anderen permanente zorg met verblijf. Het medisch model was herkenbaar in de organisatie van de zorg. In de jaren tachtig verschoof het accent in de verpleeghuiszorg en de organisatie naar behoud van zelfstandigheid (ondersteunen in plaats van overnemen van zelfzorg) en sociale participatie (sociaal model). Vanaf 2000 is er meer aandacht voor welzijn. Het dagelijks leven staat centraal, in een prettige en comfortabele woonomgeving (welzijnsmodel). Aanvankelijk ontstonden er vooral verpleeghuizen voor mensen met somatische gezondheidsproblemen, vanaf 1975 ook voor psychogeriatrische cliënten. Cliënten van somatische afdelingen hebben overigens daarnaast vaak ook cognitieve stoornissen. In 2010 waren er 60.000 bedden in verpleeghuizen.
13.2 • Zorg door verpleeghuizen
Mensen komen pas met een indicatie in een verzorgings- of verpleeghuis Pas nadat is vastgesteld dat zorg met verblijf geïndiceerd is (zie 7 par. 23.5), kunnen mensen in een verzorgings- of verpleeghuis worden opgenomen. Overigens stellen mantelzorgers de aanvraag voor opname van hun thuis verblijvende familielid vaak zo lang mogelijk uit. Op 7 www.kiesbeter.nl zijn gegevens over de kwaliteit van instellingen te lezen, maar zolang er wachtlijsten zijn en mensen vaak dicht bij hun huidige woonplek willen blijven, is de keuzemogelijkheid in de praktijk tamelijk beperkt. 13.2
Zorg door verpleeghuizen
Verpleeghuizen bieden langdurig verblijf, behandeling, verpleging, verzorging en begeleiding Mensen worden in een verpleeghuis opgenomen wanneer ze langdurig zorg nodig hebben die thuis met mantelzorg en professionele thuiszorg niet is te realiseren. Of de zorg is thuis wel te realiseren, maar dat wordt, zelfs met een persoonsgebonden budget, te duur. De AWBZ vergoedt de kosten namelijk maar tot een bepaald maximum. Op sommige afdelingen ligt het accent op (geriatrische) revalidatie. Sommige cliënten kunnen na een verblijf van enkele maanden terug naar huis, al dan niet met thuiszorg of (meer) mantelzorg. Anderen gaan naar een verzorgingshuis of naar een verblijfsafdeling in een verpleeghuis. Een verpleeghuis biedt ook vaak dagbehandeling en tijdelijke opname, bijvoorbeeld als overbrugging na een ziekenhuisopname, en soms zorg thuis. De voornaamste medische diagnoses bij opname in een somatisch verpleeghuis zijn: CVA, ziekte van Parkinson, MS, reumatische aandoeningen, andere neurologische aandoeningen, spieraandoeningen en COPD. Diabetes is een veelvoorkomende bijkomende ziekte (comorbiditeit). Verpleeghuiszorg is net als huisartsenzorg langdurig en integraal, met oog voor de persoon, zijn levensgeschiedenis en familie.
115
13
Het verpleeghuis biedt zorg gedurende het gehele verblijf en het gehele ziekteverloop Sommige mensen die in een verpleeghuis verblijven, kunnen terug naar huis. De meesten gaan echter geleidelijk of snel achteruit. Veelvoorkomende bijkomende gezondheidsproblemen en complicaties zijn gehoor- en gezichtsproblemen, luchtweginfecties, urineweginfecties, decubitus en depressie. Depressie komt meer voor bij ouderen in een verpleeghuis dan bij ouderen die in een verzorgingshuis of thuis wonen. Risicofactoren voor een depressie bij ouderen in een verpleeghuis zijn: van huis uit opgenomen zijn in het verpleeghuis, veel lichamelijke beperkingen, hoger opgeleid zijn, scheiding van de partner door de opname, eenzaamheid en de neiging tot piekeren. Depressiviteit wordt bij bewoners in een verpleeghuis vaak niet herkend. Inmiddels zijn richtlijnen ontwikkeld voor screening op depressie, enkele weken na opname (Trimbos Instituut, 2008). Aan een verpleeghuis zijn specialisten ouderengeneeskunde verbonden (vroeger verpleeghuisarts genoemd). Voor problemen die andere specialistische zorg vereisen, maakt een bewoner net als anderen gebruik van specialistische zorg in ziekenhuizen.
Soorten verpleeghuizen Naast somatische en psychogeriatrische verpleeghuizen zijn er verpleeghuizen of afdelingen voor specifieke patiëntencategorieën, zoals mensen met de ziekte van Huntington, het syndroom van Korsakoff, jongvolwassenen met niet-aangeboren hersenletsel, doofblinden, mensen met verslavingsproblematiek. Er zijn afdelingen of verpleeghuizen voor ‘dubbelzorg’: voor mensen met zowel somatische als gedrags- en/of psychiatrische problemen. Een bijzondere groep vormen de instellingen die zorg bieden in de terminale fase (zie 7 H. 14).
116
Hoofdstuk 13 • Verpleeghuizen en verzorgingshuizen
13.3
Leven in een verpleeghuis
Mensen leven in een verpleeg- of verzorgingshuis; de kamer is hun woning Het welbevinden van cliënten in een verzorgingsof verpleeghuis hangt sterk af van de mogelijkheid om invloed te hebben op het moment en de manier van zorgverlening (regie). Instellingen zijn bezig de zorg (nog meer) vraaggericht te maken en zo beter af te stemmen op de behoefte (vraag) van de cliënten. Wat willen bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen?
13
Bewoners willen vooral meer te zeggen hebben over hun dagindeling, meer privacy en meer persoonlijke aandacht wanneer ze daar behoefte aan hebben. Ze zijn vaak afhankelijk van verzorgenden bij opstaan, wassen, aankleden, toiletbezoek, eten en naar bed gaan. Iedereen heeft andere wensen en gewoontes wat de dagindeling betreft. Bewoners maken hun wensen lang niet altijd kenbaar omdat ze niet gewend zijn te vertellen wat ze (liever) willen en zich afhankelijk voelen van het zorgpersoneel. Sinds 2009 is de regie over de dagindeling een speerpunt van de overheid. De zeggenschap van bewoners is nog onvoldoende; een aantal bewoners weet niet dat ze keuzes mogen maken. 7 www.zorgwelzijn.nl; Bewoner Verpleeghuis moet meer zeggenschap krijgen. 31-03-2011. NPCF, het Landelijk Platform GGZ en Platform VG.
13.4
Werken in een verpleeghuis
De grootste groep personeel in verpleeghuizen bestaat uit zorgverleners De meeste zorgverleners zijn verzorgenden; er zijn weinig verpleegkundigen werkzaam in ver-
pleeghuizen. Daarnaast zijn er paramedici zoals fysiotherapeuten, diëtisten, logopedisten en ergotherapeuten, specialisten ouderengeneeskunde, maatschappelijk werkers, activiteitenbegeleiders en geestelijk verzorgers.
De zorg is per definitie multidisciplinair Anders dan in een ziekenhuis is al het personeel, ook het medische personeel, in dienst van het verpleeghuis. Voor elke cliënt wordt een zorg-leefplan opgesteld. In een multidisciplinair overleg wordt de zorg voor een cliënt besproken en zo nodig aangepast. De arts is eindverantwoordelijk voor het zorgleefplan, het afdelingshoofd voor de uitvoering ervan. Bij verwerkings- en zingevingsproblemen kan de maatschappelijk werker of pastor worden ingeschakeld. Dat kan ook op verzoek van de cliënt. Tussentijdse problemen rapporteren de verzorgenden aan hun teamleider en de arts. Die doet onderzoek, stelt een behandeling in en schakelt zo nodig paramedici in.
Het is geen regel dat de arts de bewoners regelmatig ziet, laat staan onderzoekt De arts wordt ingeschakeld wanneer verzorgenden problemen signaleren of de bewoner daar om vraagt. Verzorgenden hebben een belangrijke signalerende functie, maar op grond van hun opleiding (mbo, niveau 3) zijn zij niet altijd in staat een juiste inschatting te maken van de gezondheidssituatie. Zeker bij dementerende ouderen, die zelf hun klachten en behoeften niet meer kunnen verwoorden, wordt een zware verantwoordelijkheid gelegd bij verzorgenden. Sommige specialisten ouderengeneeskunde pleiten daarom voor een regelmatige ronde van de arts langs de bewoners. Anderen vinden dat dat niet past bij een woonsetting. Immers: ‘Thuis komt de huisarts ook niet elke week of elke maand langs.’
117
13.5 • Kwaliteit en kwaliteitszorg
De omslag van aanbodgerichte zorg naar vraaggerichte zorg Om vraaggericht of belevingsgericht te gaan werken, is in de meeste instellingen een omslag in het denken nodig, daarna een omslag in de organisatie en uitvoering van de zorg. De laatste jaren hebben veel zorginstellingen hun meerpersoonskamers omgebouwd naar eenpersoonskamers, personeel geschoold in vraaggericht werken en hun werkroutines aangepast. Instellingen zijn verplicht (AWBZ) samen met hun cliënt een zorg-leefplan op te stellen. Daarin worden in vier domeinen de behoeften en de afspraken over de zorg beschreven: lichamelijk welbevinden, mentaal welbevinden, participatie en woon- en leefomstandigheden (7 http:// www.zorgleefplanwijzer.nl).
Moet een zorginstelling in alle vragen van een cliënt voorzien? Omschakeling naar vraaggerichte zorg roept ook de vraag op of een instelling alles kan en moet bieden wat een cliënt vraagt. Moet een cliënt elke dag kunnen douchen? Moet hij elke dag naar buiten kunnen? Om meer duidelijkheid te geven, is in 2012 een wetswijziging van de AWBZ naar de Tweede Kamer gestuurd. Daarin wordt de zinsnede ’dagelijkse hygiënische verzorging’ vervangen door ’de mogelijkheid om dagelijks te douchen, tijdige hulp bij toiletgang en het tijdig verwisselen van incontinentiemateriaal’. Ook wordt voorgesteld dat een cliënt dagelijks (in plaats van regelmatig) naar buiten moet kunnen.
Op veel plaatsen zijn kleinschalige woonvormen opgezet voor vraaggerichte zorg Kleinschalige woonvormen zijn opgezet om vraaggerichte zorg vorm te geven. Daarin leven kleine groepen cliënten, met 24 uur per dag zorg. Centrale voorzieningen (keuken, technische dienst) zijn in deze opzet klein. ‘De mensen uit de centrale keu-
13
ken en het transport zet je nu in in de teams van de kleinschalige woonvoorzieningen. Verzorgenden, maar ook mensen voor klusjes, een helpende hand en aandacht. Die kunnen na een cursus ook sommige bewoners naar het toilet helpen. Zo krijg je meer personeel bij de bewoner’, aldus een manager van een verpleeghuis. Zo kun je ook groepswonen voor ouderen realiseren in oude wijken, met op de achtergrond een verpleeghuis. ‘De Herbergier’ is een zorgformule voor mensen die veel zorg nodig hebben. De zorg ondernemer die een Herbergier leidt, woont er ook, samen met zijn gasten (7 www.herbergier.nl).
Voor diverse culturele groepen ontstaan woonvormen Om tegemoet te komen aan de vraag van mensen uit verschillende culturele groepen ontstaan (units in) verzorgings- en verpleeghuizen voor bijvoorbeeld joodse, Hindoestaanse, Indische en islamitische mensen. 13.5
Kwaliteit en kwaliteitszorg
Kwaliteitssysteem Verpleeghuizen moeten op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (1996) elk jaar verantwoording afleggen over de geleverde zorg. Om dat te kunnen doen, beschikken ze over een kwaliteitssysteem (zie 7 H. 21). De meeste instellingen hebben een procedure voor het melden van incidenten in de directe cliëntenzorg (MIC-regeling). De MIC is geen wettelijke verplichting. Wel is er een meldingsplicht van calamiteiten en seksueel misbruik. Voor klachten is er voor elke zorginstelling een (wettelijk verplichte) klachtencommissie en een eigen klachtenregeling van de zorginstelling.
118
13
Hoofdstuk 13 • Verpleeghuizen en verzorgingshuizen
Kwaliteitsnormen en -indicatoren in de sector Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT) zijn bijgesteld Sedert een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg uit 2005 (IGZ, 2005b; 7 http://www. igz.nl) over de kwaliteit van de zorg in verpleeghuizen, heeft kwaliteit veel aandacht gekregen. De overheid heeft normen voor verantwoorde zorg opgesteld. Daarmee zijn instellingen aan de slag gegaan om de kwaliteit aantoonbaar te verbeteren (Stuurgroep Verantwoorde Zorg VVT, 2010). Meten van kwaliteit vereist wel het registreren van een veelheid van gegevens (IGZ, 2005a), wat de administratieve druk verhoogde. In 2012 is het ‘Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, verzorging en zorg thuis’ uitgebracht (LOC, 2012; 7 http://www.igz.nl), met minder indicatoren en dus ook minder administratief werk (zie . Tabel 13.1). Naast indicatoren voor de vier domeinen van het zorg-leefplan zijn er indicatorensets
voor de zorgverleners en de zorgorganisatie. Een aantal indicatoren is gebaseerd op de Consumer Quality index (CQ-index). Instellingen zijn verplicht cijfers aan te leveren. Zo kunnen de prestaties van de instellingen met elkaar worden vergeleken.
Zorg voor kwaliteit De overheid heeft de sector Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT) gestimuleerd om te werken aan kwaliteit door verbeterprojecten te begeleiden en best practices te verzamelen (7 www. zorgvoorbeter.nl) op het gebied van decubituspreventie, zorg voor eten en drinken, valpreventie en preventie van seksueel misbruik. Zo is bijvoorbeeld de multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vochten voedselvoorziening (Arcares) ontwikkeld. Toch blijkt het implementeren een groter struikelblok dan het ontwikkelen van een richtlijn of werkwijze. Niet alleen op inhoudelijke thema’s wordt gewerkt aan kwaliteit. Ook ‘slimmer werken’ kan
13.5 • Kwaliteit en kwaliteitszorg
119
13
. Tabel 13.1 Werken met indicatoren voor kwaliteit. Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, verzorging en zorg thuis cliëntdomein 1
lichamelijk welbevinden
thema
gastvrijheid, privacy
indicator
de mate waarin cliënten of vertegenwoordigers goede privacy ervaren
CQ-indexlijst
bewoners vertegenwoordigers
CQ-indexvragen
bewoners 21. Kunt u zich met bezoek op een rustige plek terugtrekken? vertegenwoordigers van bewoners 21. Kan de bewoner zich met bezoek op een rustige plek terugtrekken?
cliëntdomein 4
mentaal welbevinden
thema
leven in vrijheid: antipsychotica
VV/ZT
verpleeg- en verzorgingshuiszorg
indicator
percentage cliënten dat in de afgelopen zeven dagen antipsychotica gebruikte
VV/ZT
verpleeg- en verzorgingshuiszorg
teller noemer
het aantal cliënten dat de afgelopen zeven dagen antipsychotica gebruikte het aantal cliënten bij wie in de meetperiode is gemeten en voor wie de zorgorganisatie (een deel van) het beheer van de medicatie verzorgt
niet meten bij
niet van toepassing
correctie voor
- diagnose delier, schizofrenie, psychotische stoornis - geslacht
registratievragen
Verzorgt de zorgorganisatie (een deel van) het beheer van de medicatie van de cliënt? - nee - ja Zo ja, heeft de cliënt in de afgelopen zeven dagen antipsychotica ontvangen? - nee - ja - onbekend Als de cliënt antipsychotica heeft ontvangen, heeft de cliënt de diagnose delier, schizofrenie of psychotische stoornis? - ja, namelijk • delier • schizofrenie • psychotische stoornis - nee
domein 4
mentaal welbevinden
thema
ervaren bejegening
indicator
de mate waarin cliënten of vertegenwoordigers een goede bejegening ervaren
CQ-index
bewoners vertegenwoordigers thuiswonende cliënten
CQ-indexvragen
bewoners 16. Luisteren zorgverleners aandachtig naar u? 17. Geven de zorgverleners goed antwoord op uw vragen? 18. Hebben de zorgverleners voldoende aandacht voor hoe het met u gaat?
120
Hoofdstuk 13 • Verpleeghuizen en verzorgingshuizen
. Tabel 13.1 Vervolg vertegenwoordigers van bewoners 13. Hebben de zorgverleners genoeg tijd voor de bewoner? 14. Hebben de zorgverleners genoeg aandacht voor hoe het met de bewoner gaat? 15. Geven de zorgverleners goed antwoord op uw vragen? thuiswonende cliënten 17. Luisteren de zorgverleners aandachtig naar u? 18. Geven uw zorgverleners goed antwoord op uw vragen? 19. Heeft uw zorgverlener voldoende aandacht voor hoe het met u gaat? thema
ervaringen met lichamelijke verzorging
indicator
de mate waarin cliënten of vertegenwoordigers een goede lichamelijke verzorging ervaren
Q-indexlijst
thuiswonende cliënten
CQ-indexvragen
thuiswonende clienten 20. Krijgt u uw verzorging op de manier zoals u dat wilt? 21. Krijgt u uw persoonlijke verzorging op de momenten waarop u dat wilt? (bijvoorbeeld hulp bij douchen/wassen, aankleden, haren kammen, enz.) 22. Kunt u de dingen doen die ú belangrijk vindt? 23. Kunt u zich met thuiszorg goed redden in het dagelijks leven?
kwaliteit van de zorgorganisatie
13
thema
ervaren inspraak
indicator
de mate waarin cliënten of vertegenwoordigers goede inspraak ervaren
Q-indexlijst
bewoners vertegenwoordigers thuiswonende cliënten
CQ-indexvragen
bewoners 11. Kunt u meebeslissen over wat voor zorg of hulp u krijgt? 12. Kunt u meebeslissen over wanneer u zorg of hulp krijgt? 13. Komt het verpleeg-/verzorgingshuis de afspraken over uw verzorging en behandeling goed na? vertegenwoordigers van bewoners 6. Kunt u meebeslissen over wat voor zorg of hulp de bewoner krijgt? 7. Komt de zorginstelling de afspraken over de verzorging en behandeling van de bewoner goed na? 11. Staat de zorginstelling open voor uw wensen? thuiswonende cliënten 3. Kunt u meebeslissen over de inhoud van de thuiszorg die u krijgt? 4. Kunt u meebeslissen over de tijdstippen en dagen waarop u thuiszorg krijgt? 5. Kunt u meebeslissen over van wie u thuiszorg krijgt? (welke zorgverlener?) 6. Komt de zorginstelling de afspraken over de zorg goed na? 8. Staat de zorginstelling voldoende open voor uw wensen?
daaraan bijdragen. Door planning en logistieke processen beter te organiseren, wordt tijdwinst geboekt die cliënten ten goede komt (Lingsma, 2012). Een toolkit slimme werkprocessen is beschikbaar (7 www.zonmw.nl).
Wat vinden cliënten? De mening van cliënten wordt geïnventariseerd via standaard vragenlijsten (Consumer Quality index). Dat maakt het mogelijk
121
13.6 • Ontwikkelingen en knelpunten
de resultaten van verpleeghuizen onderling te vergelijken (7 www.kiesbeter.nl). Deze metingen hebben weliswaar een signaalfunctie, maar meestal wordt niet duidelijk wat er precies aan schort. Het gevaar bestaat dat kwaliteitsmeting en de resultaten amper worden teruggekoppeld naar personeel en cliënten en dat er geen gesprek op gang komt over verbetering. Daarvoor zijn gesprekken met cliënten een beter onderzoeksmiddel. Die worden in een aantal instellingen als onderdeel van kwaliteitszorg ingezet. Onderzoek en opinie Anne-Mei The benadert in ’De wachtkamer van de dood’ (The, 2005) het kwaliteitsvraagstuk vanuit de dagelijkse praktijk. Bij kwaliteitszorg gaat veel aandacht uit naar protocollen, registratie, efficiency en verbeterplannen. De aandacht van verzorgenden voor hun cliënten en de communicatie met hun cliënten die essentieel is, krijgt amper aandacht in de kwaliteitsdiscussie. The liep maanden mee in een psychogeriatrisch verpleeghuis en keek vooral naar de communicatie tussen verzorgenden, cliënten en familie en de onderlinge samenwerking. Zij registreerde overbelaste helpenden en verzorgenden, die vaak te laag opgeleid zijn voor hun zware en complexe werk. In Trouw (18-04-2009) schrijft ze: ‘We moeten de vraag durven stellen wat we over hebben voor onze ouderen. Als we door onze ogen te sluiten kiezen voor de huidige gaarkeukenverpleeghuiszorg, moeten we de consequenties onder ogen zien. We krijgen als samenleving de verpleeghuizen die we verdienen.’ Zorgvisie 2 mei 2012 Verpleeghuizen kunnen dementiezorg niet alleen aan De verpleeghuizen in Nederland kunnen de zorg voor demente ouderen niet meer aan. Daarom moeten familieleden en vrienden een grotere rol krijgen in de verzorging van dementiepatiënten. Dat zeggen drie deskundigen in De Volkskrant.
13
Hoogleraar Hamers van de Universiteit Maastricht zegt: ‘Het verpleeghuis alleen kan de hoge verwachtingen niet waarmaken en dat moeten we beseffen. De burgers moeten hun eigen verantwoordelijkheid nemen. Dat is gewoon de realiteit.’
13.6
Ontwikkelingen en knelpunten
Er zijn te weinig plaatsen in verpleeghuizen Het bestaande tekort aan verpleeghuisplaatsen, vooral voor dementerenden, zal in de komende jaren naar verwachting toenemen. De toelatingscriteria voor een plaats in een verzorgingshuis zullen verder aangescherpt worden. Alleen mensen met een zorgzwaartepakket 4 en hoger (zie 7 par. 23.5) krijgen een indicatie voor verblijf in een verpleeghuis. Mensen die de lichtere zorg nodig hebben, ontvangen die thuis. Ook zullen meer levensloopbestendige woningen en wijken gebouwd moeten worden. Het wonen van zorgbehoevende familieleden in een woning naast of dicht bij de mantelzorger (kangoeroewoning) moet mogelijk worden gemaakt.
De kwaliteit van zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen staat onder druk De Inspectie voor de Gezondheidszorg beoordeelt of een instelling voldoende waarborgen heeft ingebouwd voor goede zorg. Daarom kijkt de inspectie vooral naar protocollen en registratie van handelingen, incidenten en gegevens over de lichamelijke conditie (decubitus, ondervoeding). De inspectie controleert op deze manier de voorwaarden, niet de zorg zelf of het resultaat van de zorg. Steeds vaker gaan stemmen op om meer naar het resultaat van de zorg te kijken: het aantal mensen met decubitus of de tevredenheid van de bewoners over de zorg. Het ‘Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, verzorging en zorg thuis’ (LOC, 2012) (. Tabel 13.1) biedt een uniforme standaard voor kwaliteitsbeoordeling,
122
Hoofdstuk 13 • Verpleeghuizen en verzorgingshuizen
een combinatie van organisatiegegevens en gegevens vanuit het leefperspectief van de bewoners. In 2012 hebben enkele verpleeghuizen aangegeven van de familie van cliënten te verwachten dat die actief bijdragen. Zonder hulp van familie is voldoende aandacht voor zorg en welzijn voor de cliënten niet meer te realiseren.
Verpleeghuizen werken aan topzorg in de care
13
Een groep verpleeghuizen (Topcare) heeft de krachten gebundeld om topzorg te bieden in de langdurende zorg. Topzorg omvat specialistische zorg voor mensen met een bijzondere en/of complexe ziekte in de langdurende verpleeghuiszorg, waarbij vragen bestaan over preventie, kwaliteit of doelmatigheid van de zorg. Voorbeelden daarvan zijn de ziekte van Huntington en het syndroom van Korsakoff. Het samenwerkingsverband wil hun topzorg onderzoeken, verder ontwikkelen, innoveren en implementeren (O2 en I2). Onderzoek en innovatie van de zorg voor deze groepen vereist dat de zorg geconcentreerd is in enkele instellingen. Om interventies in de langdurende zorg te onderbouwen, is samenwerking aangegaan met onderzoeksinstituten (Rapport Topcare, 2011; 7 www.topaz.nl). Aan Topcare-instellingen en -zorgverleners worden hoge eisen gesteld.
Verpleeghuizen werken steeds meer samen Verpleeghuizen werken samen met ziekenhuizen, revalidatie-instellingen, thuiszorg en huisartsen. Ze nemen deel aan de ketenzorg, bijvoorbeeld voor mensen met een beroerte, of zijn onderdeel van een zorggroep voor chronisch zieken en ouderenzorg. Verpleeghuizen bieden hun expertise aan aan ziekenhuizen en huisartsen, onder meer over geriatrische aspecten en terminale en palliatieve zorg. Andersom maken verpleeghuizen gebruik van de expertise van pijnspecialisten in het ziekenhuis, van consulenten psychiatrie of verslavingszorg van de GGZ.
Eerste psychiatrische verpleeghuis in Nederland: Aesopus Verpleeghuis Aesopus in Rotterdam biedt zorg aan mensen met psychiatrische problematiek en/of verslavingsproblematiek met een indicatie voor langdurige verpleging. ‘Het gaat om cliënten die elders niet (meer) op de juiste plaats zijn of overlast veroorzaken. Bijvoorbeeld een schizofreniepatiënt uit een GGZ-instelling die ook verpleeghuiszorg nodig heeft. Of een verpleeghuisbewoner die door gedragsproblemen niet te handhaven is in een regulier verpleeghuis. Wij bieden zowel somatische zorg als psychiatrische begeleiding. Alle medewerkers zijn bijgeschoold. De verpleging is bekend met een gedragsmatige benaderingswijze van de bewoners. We combineren somatische zorg met een professionele psychiatrische aanpak. En dat is nou net wat op andere plaatsen ontbreekt’, aldus Niels de Bruin, arts in het verpleeghuis. Enzlin, M. Veilige woonomgeving in psychiatrisch verpleeghuis. MedNet Magazine, 2005. 28, 18, p. 25.
Innovatie door verpleeghuizen wordt gestimuleerd De overheid stimuleert en helpt verpleeghuizen om op basis van verbeterprojecten innovaties te ontwikkelen en te implementeren. Producten en ervaringen van het project ‘Zorg voor beter’ zijn toegankelijk via 7 www.zorgvoorbeter.nl. Om verdere innovatie te ondersteunen hebben vier ondersteuningsorganisaties en kenniscentra hun krachten gebundeld: het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), ZonMw en het College voor Zorgverzekeringen (CVZ; vanaf 2013 Zorginstituut Nederland). Zij hebben relevante informatie toegankelijk gemaakt via één digitaal ondersteuningsloket: 7 www.zorgvoorinnoveren.nl.
13.7 • Site
13.7 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
123
13
125
14
Palliatieve en terminale zorg 14.1
Inleiding – 126
Er is in Nederland nog niet zo lang aandacht voor palliatieve zorg – 126
14.2
Palliatieve en terminale zorg thuis of elders – 127
De meeste mensen willen graag thuis blijven – 127 Door een financiële impuls van de overheid zijn kennis, kennisnetwerken en voorzieningen gerealiseerd – 127 De organisatie van de zorg verschilt per type instelling – 128
14.3
Organisatie van palliatieve zorg – 129
Flexibiliteit en continuïteit zijn essentieel in palliatieve zorg – 129 Soms wordt gewerkt met een ondersteuningsteam palliatieve zorg – 129 Zorgverleners kunnen voor advies terecht bij consultatievoorzieningen palliatieve zorg – 129 Er zijn nog hiaten in de palliatieve zorg – 129
14.4
Ontwikkelingen – 130
Voor hospices is een keurmerk ontwikkeld – 130 In uiterste nood kan palliatieve sedatie worden toegepast – 130
14.5
Financiering – 131
Palliatieve zorg wordt uit verschillende bronnen gefinancierd – 131
14.6
Site – 131
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
126
Hoofdstuk 14 • Palliatieve en terminale zorg
Praktijkvoorbeeld
14
‘Ik sta er zelf van te kijken dat ik de hele dag in mijn bed kan blijven’, zegt ze, ‘ik kon altijd zo slecht stilzitten.’ Vanuit haar kamer in hospice Istoria kijkt Ans Klein (62) uit op een straat met oude bomen. ‘Ik voel me betrokken bij alles. Ik vind het wonderlijk, ik had het thuis niet beter kunnen hebben.’ Drie jaar geleden was haar buik een beetje opgezet. Het was gelijk foute boel. Met een operatie en chemotherapie wilden ze het wegkrijgen, maar dat is niet gelukt. Ze werd zo beroerd van de chemo dat ze in een verpleeghuis terechtkwam. Na een halfjaar was ze toch weer opgeknapt en kon ze naar huis. Ze wist dat ze de tumor niet helemaal weg hadden kunnen halen, maar ze voelde zich goed ‘en dan ga je niet de hele dag lopen piekeren,’ zegt ze, ‘gek is dat eigenlijk.’ Toen ze een paar maanden thuis was, voelde ze dat het weer fout zat, het was net of haar buik weer groeide. Intens moe is ze. Dat het thuis niet meer ging, merkte ze toen ze op een dag eten had gekookt en te moe was om het op te eten. Ze had al wijkverpleging, huishoudelijke hulp, haar familie sprong bij. ‘Maar die wonen ook niet allemaal in de buurt.’ Het werd tijd voor een andere oplossing. De wijkverpleging ging met haar in Leiden in het hospice kijken. Ze kwam op de wachtlijst en in de zomer belden ze, de mooie kamer beneden kwam vrij, nu moest ze beslissen. ‘De eerste twee maanden heb ik hier als een zombie gelegen, ik had genoeg aan mezelf. Het was puur overleven. Elke week moest ik in het ziekenhuis 4,5 liter vocht laten weghalen, dat was zo vermoeiend. Toen kreeg ik een drain, zodat ze in het hospice elke dag vocht kunnen weghalen. Dat was een opluchting, dat vocht gaat zo in de weg zitten. Er is geen plaats voor eten en dan kom je ook lucht te kort. Het vocht wordt ’s avonds afgetapt, dus eet ik ’s nachts boterhammen met knakworst en zo.’ Onbegrijpelijk is het hoe ze in het hospice achter haar aandraven, een betere verzorging kan ze zich niet wensen. Haar buik wordt ver-
zorgd, ze wordt gewassen. ‘Daar moest ik wel aan wennen, dat ze aan me zitten te friemelen. Maar dat leer je wel, je wordt steeds afhankelijker.’ Ze was gewend niets te vragen en altijd achter anderen aan te draven. Uit: Bok, P. de. Nu zijn wij dus aan de beurt. Volkskrant Magazine, 24-12-2005.
14.1 Inleiding
Er is in Nederland nog niet zo lang aandacht voor palliatieve zorg In Nederland heeft de publieke discussie over de stervensfase zich de tweede helft van de vorige eeuw toegespitst op de legalisering van euthanasie. Palliatieve zorg heeft pas in de jaren negentig van de vorige eeuw de aandacht gekregen die hij verdient. Inmiddels staat Nederland op de vierde plaats in de ranglijst van Europese landen met aandacht en voorzieningen voor palliatieve zorg, na het Verenigd Koninkrijk, Ierland en Zweden. Palliatieve zorg is zorg in de laatste periode van het leven, gericht op kwaliteit van leven, op comfort en draaglijk maken van de laatste maanden, weken en dagen. Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven van patiënten met een levensbedreigende aandoening en hun naasten verbetert door lijden te voorkomen en te verlichten, door vroegtijdige signalering en zorgvuldige behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. Discussies over zelfbeschikking en kwaliteit van leven in de laatste levensfase hebben aan de ontwikkeling van palliatieve zorg bijgedragen. Die ontwikkeling ging gepaard met het oprichten van kleinschalige zorginstellingen voor de laatste levensfase, de hospices. Van palliatieve zorg is niet alleen sprake bij mensen met kanker of een snel verlopende ernstige ziekte, maar ook bij mensen in de eindfase van chronische ziekten zoals hartfalen en COPD. Zeker bij deze patiëntengroepen is de grens tussen curatieve behandeling en palliatieve zorg niet zo scherp. Bij
14
127
14.2 • Palliatieve en terminale zorg thuis of elders
. Tabel 14.1 Instellingen die palliatieve zorg bieden. soort instelling
aantal instellingen met units voor palliatieve zorg in 2005
in 2012
in 2005
in 2012
verpleeghuizen
58
99
243
449
verzorgingshuizen
46
43
103
191
ziekenhuizen
3
16
19
50
hospices en bijna-thuishuizen
61
123
284
555
kinderhospices
4
9
39
61
687
1332
thuiszorgorganisaties met aanbod palliatieve zorg
135
consultatieteams
43
teams voorlichting en advies aan patiënten
10
vrijwilligersorganisaties
186
diversen totaal
aantal bedden voor palliatieve zorg
26 172
716
Bron: 7 www.palliatief.nl, 2005 en 2012.
hen wordt palliatieve zorg vaak gegeven náást curatieve behandeling in plaats van ná curatieve behandeling, omdat bij acute verergeringen van de ziekte toch vaak enig herstel mogelijk is (Mistiaen, 2012). 14.2
Palliatieve en terminale zorg thuis of elders
De meeste mensen willen graag thuis blijven De meeste mensen willen zo lang mogelijk in hun eigen omgeving blijven, hun gewone leven leiden en familie en vrienden ontvangen zoals altijd. De eigen omgeving kan hun huis zijn, maar ook een verzorgingshuis of verpleeghuis waar ze verblijven (. Tabel 14.1). Belangrijk is dan wel dat ze erop kunnen vertrouwen dat er voldoende zorg aanwezig is, de laatste weken of dagen 24 uur per dag. Familieleden kunnen vaak niet alle zorg op zich nemen. Vrijwilligers en professionals moeten daarom in staat zijn om de zorg in de laatste fase te bieden.
Soms kan thuis niet voldoende zorg worden gerealiseerd. Dan is opname in een verzorgingshuis, verpleeghuis of hospice een mogelijkheid om alsnog goede palliatieve zorg te ontvangen. Een hospice is een zorginstelling voor palliatieve en terminale zorg. In een high care hospice zijn 24 uur per dag verpleegkundigen aanwezig. Soms heeft iemand niet heel veel verpleegkundige zorg nodig, maar is zijn eigen woonruimte niet geschikt om de benodigde zorg te kunnen bieden. Dan kan opname in een bijnathuishuis een oplossing zijn, een kleinschalige voorziening die door vrijwilligers wordt gerund (low care hospice). Overigens vinden veel mensen een verhuizing in deze fase van hun leven een grote ingreep, die veel emotie en onzekerheid met zich meebrengt.
Door een financiële impuls van de overheid zijn kennis, kennisnetwerken en voorzieningen gerealiseerd Kenniscentra zijn opgezet (waaronder 7 www. kennisnetwerkpalliatievezorg.nl) en ondergebracht bij integrale kankercentra, scholingen zijn ont-
128
14
Hoofdstuk 14 • Palliatieve en terminale zorg
wikkeld en uitgevoerd en consulenten opgeleid. Richtlijnen zijn ontwikkeld voor de palliatieve fase (7 www.pallialine.nl), evenals een zorgpad stervensfase, richtlijnen palliatieve zorg voor kinderen en voor mensen met COPD, hartfalen, dementie, en een ‘handreiking’ voor palliatieve zorg aan mensen met een verstandelijke beperking (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, 2011). Ook is een handreiking verschenen voor palliatieve zorg aan mensen uit niet-westerse culturen (Mistiaen, 2011). Inmiddels is palliatieve zorg onderdeel geworden van de reguliere zorg door huisartsen, de thuiszorg, verzorgings- en verpleeghuizen en, in mindere mate, ziekenhuizen. Dankzij (tijdelijke) financiële regelingen is het aantal instellingen dat palliatieve zorg en ondersteuning biedt sinds de millenniumwisseling snel toegenomen. Er zijn netwerken palliatieve zorg opgericht, waar instellingen zich bij kunnen aansluiten (7 www.netwerkpalliatievezorg.nl). Onder een netwerk wordt hier verstaan: samenwerkende professionele en vrijwilligersorganisaties en vrijgevestigde beroepsbeoefenaren. Tevens is er een landelijk ondersteuningspunt voor zorgverleners opgezet, Agora (7 www.palliatief.nl). Ook zijn er allerlei nieuwe initiatieven ontstaan, zoals vrijwilligersorganisaties voor ondersteuning van mensen in de terminale fase. In de meeste gemeenten is er een organisatie van Vrijwilligers in de Terminale Zorg (VTZ). Die worden ondersteund door het Landelijk Steunpunt Vrijwilligers in de Terminale Zorg (7 www.vtz-nederland.nl).
De organisatie van de zorg verschilt per type instelling Bijna-thuishuizen worden geheel door vrijwilligers en mantelzorgers bemenst. Medische zorg krijgt de patiënt van de huisarts en van medische specialisten in het ziekenhuis, verpleging bijvoorbeeld via de thuiszorg. De zorg in hospices wordt door professionals, mantelzorger en vrijwilligers uitgevoerd. Professionals werken zo veel mogelijk samen met mantelzorgers.
Hospice Bewoners van het hospice in het Amsterdamse zorgcentrum Sint Jacob hebben een levensverwachting van nog maximaal zes maanden. Het personeel probeert het laatste stuk van hun leven zo aangenaam mogelijk te maken. De afdeling staat bekend om haar rust, haar huiselijkheid, de luxe dat je nog eens een lang gesprek kunt voeren met een patiënt. Soms is het zwaar werk. Maar het mooiste werk dat er is, zegt iedereen op de afdeling. In het Amsterdamse zorgcentrum Sint Jacob heeft de palliatieve unit of het hospice een lange gang met roze-paarse deuren. De gang komt uit op een grote, lichte huiskamer vol verzorgde planten. In de kamers achter de roze-paarse deuren wonen patiënten voor wie de levensverwachting nog maximaal drie tot zes maanden is. Ze zijn hier gekomen om dood te gaan. Henny aait even over het been van de bejaarde vrouw naast haar. De vrouw slaapt, in de grote huiskamer, de binnenvallende winterzon schijnt op haar rug. Ze is al lang op A5, te lang eigenlijk. Plekken in het hospice zijn schaars. Er is slechts plaats voor vier tot zes bewoners. Een patiënt kan eigenlijk maar een half jaar blijven. Maar met deze vrouw, ze heeft een hersentumor, gaat het nu duidelijk bergafwaarts. Ze was altijd gek op geitenkaasjes, maar raakt het bakje zachte kaas op de stoelleuning nauwelijks meer aan. ‘Meestal voel je wel aan dat iemand gaat sterven’, zegt Henny. Collega Christie Elbers: ‘Juist doordat je iemand zo goed hebt leren kennen. Je weet hoe ze waren en ziet hoe ze worden.’ Laatst zei een zoon die al een hele tijd zat te waken bij zijn vader tegen Christie: ‘Ik ga even een stukje lopen.’ Christie antwoordde: ‘Ik zou het prettiger vinden als je blijft.’ Amper een half uur later overleed de vader. ‘De meeste mensen sterven via de weg van de geleidelijkheid’, zegt Marijanne van der Schalk, verpleeghuisarts. ‘Ze willen niet meer uit bed komen, houden op met eten en
14.3 • Organisatie van palliatieve zorg
drinken, het gezicht valt in, de interesse voor anderen wordt lauwer en lauwer. Ze zien jou steeds minder, worden almaar slaperiger, trekken zich terug in hun eigen wereldje, glijden weg in een nevel.’ Christie: ‘Iemand raakt los van familie, los van het leven.’ Fragmenten uit: Kouters, S. Het is hier niet alleen een zakdoek vol tranen. Volkskrant Magazine, nr. 303, 24-12-2005. p. 14- 20.
14.3
Organisatie van palliatieve zorg
Flexibiliteit en continuïteit zijn essentieel in palliatieve zorg Belangrijk bij palliatieve zorg is dat deze (thuis)zorg snel geleverd wordt. Dat geldt voor personele inzet en voor hulpmiddelen en voorzieningen (Groot, 2009). Dat vraagt snelle en soepele procedures bij indiceren, toewijzen en leveren van zorg. Uitstel betekent een inbreuk op de kwaliteit van leven in de nog korte tijd die iemand heeft. De continuïteit van zorg vraagt bij palliatieve zorg extra aandacht. Het heeft de voorkeur om zo veel mogelijk vaste zorgverleners in te zetten. Overlap of hiaten in de zorg moeten door goede overdrachten tot een minimum worden beperkt. Patiënten en instellingen die bij de zorg zijn betrokken, waarderen het zeer als er een coördinator is die op vaste tijden met de patiënt en de familie overlegt. In verpleeghuizen is palliatieve zorg voor hun bewoners niets nieuws. Wel zijn er meer palliatieve units ingericht in verpleeghuizen met een logeereenheid voor mensen van buitenaf. Door de inrichting en door zo veel mogelijk uit te gaan van de behoefte en wensen van de bewoners proberen professionals en vrijwilligers persoonlijke zorg en comfort te bieden in de laatste levensfase.
129
14
Soms wordt gewerkt met een ondersteuningsteam palliatieve zorg Soms is palliatieve zorg niet verbonden met een speciale unit in een verpleeg- of verzorgingshuis. Bewoners die in de loop van hun verblijf palliatieve zorg nodig hebben, blijven op hun eigen afdeling wonen. Palliatieve zorg wordt dan geboden door het team van de afdeling, dat extra geschoold is of door een palliatief ondersteunend team bijgestaan wordt. Wanneer een van de vaste zorgverleners aangeeft dat de bewoner mogelijk palliatieve zorg nodig heeft, wordt een multidisciplinaire bijeenkomst belegd met alle betrokken disciplines om de vraag te bespreken en een gezamenlijk plan op te stellen.
Zorgverleners kunnen voor advies terecht bij consultatievoorzieningen palliatieve zorg Zorgverleners in de eerste lijn en instellingen kunnen advies vragen bij consultatieteams. Die bestaan uit minstens een arts en een verpleegkundige. Meestal wordt advies gevraagd over de aanpak bij lichamelijke problemen. Afdelingen Palliatieve zorg bij integrale kankercentra (IKC’s) bevorderen regionale samenwerking en regionale afspraken.
Er zijn nog hiaten in de palliatieve zorg In korte tijd is veel gerealiseerd, maar er zijn regionale verschillen in het aantal voorzieningen en het aantal bedden voor palliatieve en terminale zorg. Hoewel er al kennis is ontwikkeld over palliatieve zorg aan enkele specifieke doelgroepen zoals dementerenden, is er nog behoefte aan meer kennis over palliatieve zorg bij mensen met psychiatrische en neurologische problematiek. Ook is het nodig om meer wetenschappelijk onderzoek te doen en palliatieve zorg beter in te bedden in opleidingen. In ziekenhuizen is de kennis over palliatieve zorg niet toereikend. Het curatief denken overheerst, ook in de eindfase van het leven. Scholing van teams en discussie over doorbehandelen in
130
Hoofdstuk 14 • Palliatieve en terminale zorg
relatie tot kwaliteit van leven kunnen daar verbetering in brengen. Dat leidt tot betere zorg in de laatste fase en bovendien tot kostenbesparing (Nursing, juni 2012).
Palliatieve zorg voor dementerenden
14
Patiënten worden veel te laat doorverwezen naar de unit palliatieve terminale zorg. Erg jammer, vindt Pia Stange, omdat de palliatieve zorg in Evean Eduard Douwes Dekker veel meer te bieden heeft dan die in een ziekenhuis. ‘Bewoners worden meer betrokken bij de dagelijkse dingen en de sfeer is er veel huiselijker. Bovendien maakt men er meer tijd vrij voor de patiënten, er wordt veel gesnoezeld en er wordt aromatherapie aangeboden. En heel belangrijk: de mantelzorgers zijn nadrukkelijker betrokken bij de zorg en krijgen ondersteuning bij de problemen die ze ervaren. Gelukkig worden de laatste tijd vaker patiënten doorverwezen. Ook somatische patiënten. Zij stellen de warme zorg en het zintuiglijke contact zeer op prijs en maken er geen probleem van dat ze naar een psychogeriatrische unit zijn verwezen. Een knelpunt is wel dat er meer personeel nodig is om de warme zorg te leveren. Juist in de terminale zorg zou hiervoor veel meer tijd moeten worden vrijgemaakt. Dat is het laatste wat je voor een mens kunt doen.’ Uit: Visser, G. Dementie en palliatieve zorg in het verpleeghuis. Behoeften en ondersteuning van mantelzorgers. Denkbeeld, 2005. 17, 6, 26-29.
14.4 Ontwikkelingen
Voor hospices is een keurmerk ontwikkeld Palliactief (Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg) heeft een keurmerk palliatieve zorg ontwikkeld voor high care hospices en hospicezorg in verpleeghuizen (7 www.palliactief.nl),
gebaseerd op het HKZ-model voor kwaliteitsbeoordeling van de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (zie 7 H. 21). Palliatieve zorg is volop in ontwikkeling, er komen dus steeds nieuwe ervaringen en goede praktijkvoorbeelden bij waar anderen weer van kunnen leren. ZonMw ondersteunt een verbeterprogramma palliatieve zorg (2012-2016). Daarin worden goede voorbeelden en best practices verzameld, gebundeld en ter beschikking gesteld aan anderen (ZonMw, 2011; 7 http://www.zonmw.nl). Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) voert elke vijf jaar een onderzoek uit naar het toepassen van richtlijnen voor palliatieve zorg.
In uiterste nood kan palliatieve sedatie worden toegepast Palliatieve sedatie houdt in dat een patiënt in diepe slaap wordt gebracht als hij ernstig lijdt onder klachten die niet met andere middelen bestreden kunnen worden (zogenaamde refractaire symptomen). Het gaat dan om ernstige benauwdheid, pijn en verwardheid die onvoldoende reageren op andere behandelingen. Ook moet de patiënt naar verwachting nog maar een tot twee weken te leven hebben. Palliatieve sedatie zelf verkort het leven niet. Wel is het zo dat tijdens de diepe sedatie geen voeding en vocht meer worden toegediend, omdat dat extra ingrepen zou vergen die alleen het leven verlengen. Palliatieve sedatie behoort tot normaal medisch handelen, uiteraard onder voorwaarden zoals in de richtlijn zijn beschreven (richtlijn Palliatieve sedatie, KNMG, 2010). Er zijn consultatieteams opgezet om artsen te adviseren en te ondersteunen. Terwijl palliatieve sedatie normaal medisch handelen is, geldt dat niet voor euthanasie (op verzoek levensbeëindigend handelen bij ondraaglijk en uitzichtloos lijden). Euthanasie is strafbaar. Daarom moet toepassing ook worden gemeld bij justitie. Wanneer de arts zich aan de wettelijk gestelde regels heeft gehouden, zoals toetsing aan criteria en het inschakelen van een tweede, onafhankelijke arts, zal er echter geen strafvervolging plaatsvinden. Ook voor euthanasie is consultatie en advies door deskundigen mogelijk, de zogenoemde
14.6 • Site
SCEN-artsen (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland). Euthanasie wordt zelden toegepast in hospices. 14.5 Financiering
Palliatieve zorg wordt uit verschillende bronnen gefinancierd De meeste palliatieve zorginstellingen financieren hun zorg uit meer bronnen: de AWBZ, donaties, een subsidieregeling voor coördinatie van vrijwilligers in de terminale thuiszorg, extra bekostiging van palliatieve zorg, subsidies uit collectes en fondsen, eigen bijdragen van patiënten en erfenissen en legaten (Mistiaen, 2005). Mensen die verblijven in een hospice betalen meestal een eigen bijdrage, omdat de AWBZvergoeding onvoldoende is voor het verblijf en de diensten die het hospice wil leveren. De medische kosten worden vergoed vanuit de zorgverzekering. 14.6 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
131
14
133
15
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 15.1
Inleiding – 135
Psychische problemen komen steeds meer voor – 135 Er werken veel verschillende professionals in de GGZ – 135
15.2
Eerstelijnsgezondheidszorg bij psychische problemen – 135
Met psychische problemen kun je bij de huisarts en het maatschappelijk werk terecht – 135 Eerstelijns-GGZ door generalisten – 136 Een maatschappelijk werker helpt het probleem duidelijk te krijgen en biedt steun – 136 De hulp van een psycholoog is inzichtgevend of klachtgericht – 136 De huisarts kan specialistische deskundigheid inschakelen – 136
15.3
Stepped care – 137
Stapsgewijze opbouw van de GGZ – 137 De tweede en volgende stappen van de stepped care: specialistische zorg met toenemende intensiteit – 137 De meeste GGZ-instellingen zijn grote instellingen met een breed zorgaanbod – 137 Een geïntegreerde GGZ-instelling biedt diversiteit in aard en intensiteit van de zorg – 138 Ambulante zorg is relatief weinig intensieve zorg – 138 De stap na ambulante zorg is intensievere zorg zonder opname of met opname – 138 Opname onder dwang – 139
15.4
Zorgtraject – 139
Een GGZ-instelling kan een zorgtraject bieden – 139 Soms wordt langdurige psychiatrische zorg gekoppeld aan (begeleid) wonen – 140
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_15, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
15.5
Trends in de GGZ – 140
Minder mensen worden langdurig opgenomen – 140 Veel mensen moeten zich zien te redden met ambulante begeleiding – 140
15.6
Inhoudelijke ontwikkelingen en zorg voor kwaliteit – 140
De zorg in de GGZ is professioneler geworden, meer evidence-based en meer vraaggericht – 140 De GGZ is een voorloper in e-health – 141 De GGZ werkt aan interculturalisatie – 141 Ketenzorg – 141
15.7
Verslavingszorg – 141
Ook in de verslavingszorg is stepped care herkenbaar – 141 In de ambulante verslavingszorg is alcoholverslaving de meest voorkomende reden voor aanmelding – 141 Behandeldoelen variëren van stoppen met gebruik tot beperken van de schade – 142 Een beperkte groep verslaafden bepaalt het maatschappelijke beeld van verslaafden – 142 Instellingen voor verslavingszorg – 143 Kwaliteitszorg in de verslavingszorg is in opkomst – 143
15.8
Preventie in de GGZ en verslavingszorg – 143
Je kunt bij de GGZ terecht voor preventiecursussen – 143
15.9
Te verwachten ontwikkelingen – 144
De zorg voor mensen met een dubbele diagnose moet worden verbeterd – 144 Toepassing van dwang moet een zeldzaamheid worden – 144 Er zijn concrete knelpunten die de overheid wil oplossen – 144 De overheid wil dat ook GGZ-aanbieders gaan concurreren – 144 Er zijn nog veel veranderingen te verwachten in de organisatie van de GGZ – 144 Eigen bijdragen in de GGZ leiden tot ophef en afname van gebruik van de GGZ – 145
15.10
Site – 145
135
15.2 • Eerstelijnsgezondheidszorg bij psychische problemen
Praktijkvoorbeeld
Mevrouw Branning is 34 jaar. Ze wordt ambulant begeleid door een medewerker van de GGZ-instelling vanwege een toenemende depressie, die gepaard gaat met ernstige achterdocht en dwanghandelingen. Daarnaast heeft ze problemen met de opvoeding van haar vijfjarige dochtertje Richelle. Richelle dreigt achter te raken in haar ontwikkeling. Er komt een medewerker intensieve psychiatrische thuiszorg (IPT) om opname te voorkomen en mevrouw Branning te helpen om meer structuur te bieden voor Richelle. Als haar man thuis is, neemt die een groot deel van de opvoeding op zich. Richelle luistert slecht, vinden de beide ouders. Het is niet duidelijk of dat een gedragsprobleem is of dat ze slecht hoort. Ze krijgt een audiologisch onderzoek. Haar gehoor blijkt in orde te zijn. Wanneer mevrouw in een ernstige depressie raakt, wordt ze opgenomen op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ). Met (extra) medicatie, individuele en groepstherapie leert ze om grenzen te stellen en meer voor zichzelf op te komen. Haar achterdocht en dwanghandelingen nemen geleidelijk af, maar verdwijnen niet. Na de opname wordt de ambulante begeleiding voortgezet. Thuis gaat het een stuk beter. Mevrouw Branning kan meer structuur bieden en grenzen stellen. De gespecialiseerde gezinsverzorging wordt langzaam afgebouwd. Met Richelle gaat het beter, al blijven er zorgen over haar ontwikkeling. Ze wordt daarom aangemeld bij de afdeling jeugd van de GGZinstelling.
15.1 Inleiding
Psychische problemen komen steeds meer voor Niet iedereen heeft in zijn leven hulp nodig vanwege psychische problemen. Toch komen psychische problemen veel en ook steeds meer voor.
15
Ruim veertig procent van de Nederlanders heeft ooit een psychische stoornis gehad. Onderzoek in 2010 laat zien dat 18% van hen in de voorgaande twaalf maanden een psychische stoornis heeft gehad, waarbij angst, depressie en middelengebruik de top 3 vormen (De Graaf, 2010). Deze stoornissen komen het meeste voor bij mensen tussen de 25 en 65 jaar en meer bij mensen met een lage opleiding, werklozen, mensen in de WIA (arbeidsongeschikten) en vrouwen. Psychiatrische stoornissen (psychose, depressie, angststoornissen, ADHD, autismespectrumstoornissen), verslavingsproblematiek en dementie behoren naast psychosociale problemen tot het terrein van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ).
Er werken veel verschillende professionals in de GGZ Meestal kan iemand met een psychisch of psychosociaal probleem met kortdurende hulp van de huisarts of een maatschappelijk werker weer verder. Pas als de problematiek ernstig is, is zorg door gespecialiseerde hulpverleners nodig. Die zijn in tal van instellingen werkzaam, variërend van dagopvang tot psychiatrisch ziekenhuis, van crisisopvang tot psychogeriatrisch verpleeghuis. Verschillende disciplines houden zich met geestelijke gezondheidszorg bezig. Denk aan maatschappelijk werkers en psychologen, psychotherapeuten, sociotherapeuten en verpleegkundigen. Ongeveer 40% van het personeel in de GGZ bestaat uit verpleegkundigen en verzorgenden. 15.2
Eerstelijnsgezondheidszorg bij psychische problemen
Met psychische problemen kun je bij de huisarts en het maatschappelijk werk terecht Als je psychische problemen hebt en er zelf niet uitkomt, kun je naar de huisarts gaan, naar het maatschappelijk werk of naar de eerstelijnspsycholoog. Daar heb je geen verwijzing voor nodig. In de eerste lijn werkt ook de gezondheidspsycholoog. Al deze
136
Hoofdstuk 15 • Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
zorgverleners zijn breed opgeleid en bieden hulp bij psychosociale en psychische problemen.
Eerstelijns-GGZ door generalisten De geestelijke gezondheidszorg kent in principe dezelfde opbouw als de zorg voor de lichamelijke gezondheid: in de eerstelijnszorg werken generalisten. De huisarts fungeert ook in de geestelijke gezondheidszorg als poortwachter. De huisarts behandelt een aantal psychische stoornissen zelfstandig. Wanneer zorg door een andere generalist volstaat, zal de huisarts binnen de eerste lijn doorverwijzen. Mensen met materiële en/of psychische problemen kunnen bij het maatschappelijk werk terecht. Met materiële problemen worden financiële problemen, huisvestingsproblemen of praktische maatschappelijke vragen bedoeld. Voorbeelden van psychische problemen zijn angststoornissen, depressie, middelengebruik. Mensen met depressieve klachten, burn-out, rouwverwerkingsproblematiek en werk- en studieproblemen gaan vaker naar een psycholoog. Sommige mensen gaan liever naar een maatschappelijk werker dan naar een psycholoog. Of ze merken dat ze een intensievere behandeling nodig hebben en gaan dan alsnog naar een eerstelijnspsycholoog.
Een maatschappelijk werker helpt het probleem duidelijk te krijgen en biedt steun
15
Maatschappelijk werkers helpen mensen met problemen op het gebied van maatschappelijk of persoonlijk functioneren. Zij helpen de cliënt om zijn probleem te verhelderen (vraagverheldering) en te ordenen en bieden hem daarnaast ook steun. De hulpverlening is erop gericht hem psychisch en maatschappelijk zelfstandig te laten functioneren (oplossingsgericht). Bij voorkeur wordt gewerkt volgens het vijf-gesprekkenmodel. Daarin ontwikkelt de cliënt inzicht en vaardigheden om zijn problemen aan te pakken of er beter mee om te gaan. Daaraan zijn voor de cliënt geen kosten verbonden.
De hulp van een psycholoog is inzichtgevend of klachtgericht De psycholoog behandelt mensen met psychische problemen of psychosomatische klachten. Ook diagnostiek en ondersteunende begeleiding maken deel uit van het werk van de psycholoog. De hulpverlening is vaak inzichtgevend of klachtgericht en gedragsgericht. Het doel is dat de cliënt zijn problemen oplost of beter kan hanteren. Gemiddeld komen cliënten twee tot drie keer per maand bij de eerstelijnspsycholoog. In 2012 werden nog maar vijf gesprekken vergoed vanuit het basispakket, met een eigen bijdrage van de cliënt van 20 euro per gesprek. Deze eigen bijdrage vormt voor een deel van de cliënten een probleem of ten minste een barrière om hulp te vragen.
De huisarts kan specialistische deskundigheid inschakelen De huisarts kan voor begeleiding zijn praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POHGGZ) inschakelen. Wanneer hij ondersteuning bij de diagnostiek of behandeling nodig heeft, consulteert hij een specialist in de tweede lijn. Daarvoor bestaan per regio ondersteuningsprojecten. De huisarts verwijst naar de tweede lijn als hij de problematiek te ernstig vindt om als generalist te behandelen. Problemen die in de eerste lijn worden behandeld 55 Psychische problemen, zoals depressieve klachten, angst, nerveus of gespannen gevoel 55 Stress, crisis 55 Relatieproblemen 55 Opvoedingsproblemen 55 Verlies, overlijden partner 55 Seksuele problemen 55 Verslaving De Graaf, 2010
15.3 • Stepped care
15.3
Stepped care
Stapsgewijze opbouw van de GGZ In de geestelijke gezondheidszorg wordt de stapsgewijze opbouw, van generalistische zorg als het kan naar specialistische zorg als het moet, stepped care genoemd. Om meer behandeling in de eerste lijn te realiseren, is de GGZ in de eerste lijn versterkt, onder meer door de inzet van POH’ers GGZ. Een patiënt krijgt in eerste instantie de meest effectieve maar korte en weinig belastende behandeling, als dat mogelijk is gezien de aard en ernst van zijn problemen. Als specialistische hulp nodig is, biedt de tweede lijn consultatie en advies. Indien noodzakelijk neemt de GGZ-instelling de zorg (tijdelijk en/of gedeeltelijk) over, liefst in de vorm van ambulante behandeling. Pas als ambulante zorg onvoldoende is, komt dagopname of een andere vorm van zorg in het vizier. Opname gebeurt pas als andere behandelvormen onvoldoende effectief zijn.
Verwijzing naar de tweede lijn Huisartsen verwijzen meestal naar de polikliniek van een GGZ-instelling of een psychotherapeut. Steeds minder mensen worden direct verwezen naar een psychiatrische afdeling of een psychiatrisch ziekenhuis. Dat laatste gebeurt vooral bij mensen met ernstige psychiatrische problematiek, zoals ernstige depressie, psychose, schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen, of een combinatie van deze problemen. Maatschappelijk werkers verwijzen ongeveer tien procent van hun cliënten door naar een GGZ-hulpverlener of GGZ-instelling. Een eerstelijnspsycholoog verwijst meestal naar de GGZ-instelling of een vrijgevestigde psychotherapeut of psychiater.
De tweede en volgende stappen van de stepped care: specialistische zorg met toenemende intensiteit Mensen die nooit eerder hulp vanwege psychische problemen hebben gehad, worden vaker naar een
137
15
psycholoog of psychotherapeut verwezen, vaak met angst of depressieve klachten. Als mensen ernstige psychiatrische stoornissen hebben, zoals een psychose, schizofrenie of een persoonlijkheidsstoornis, worden ze verwezen naar de polikliniek van de GGZ-instelling of de psychiatrische polikliniek van een algemeen ziekenhuis. Mensen met verslavingsproblemen kunnen ook worden verwezen naar de polikliniek van de instelling voor verslavingszorg (of in sommige regio’s het consultatiebureau voor alcohol en drugs; CAD) of naar de zelfhulpgroepen van de Anonieme Alcoholisten. Omdat veel mensen zowel verslavingsproblemen hebben als psychiatrische stoornissen (een zogenoemde dubbele diagnose), zijn er steeds meer instellingen die voor deze groep een zorgaanbod hebben.
De meeste GGZ-instellingen zijn grote instellingen met een breed zorgaanbod De meeste (grote) GGZ-instellingen bieden poliklinische (ambulante) zorg, dagopname, deeltijdopname, crisisinterventie, opname en beschermd wonen (zie kader GGZ-instellingen in 2009). Een dergelijke instelling heet een geïntegreerde GGZinstelling. Er werken (klinisch) psychologen, psychotherapeuten, psychiaters, (sociaal-psychiatrisch) verpleegkundigen, psychomotore therapeuten, sociotherapeuten, pedagogen, gerontologen en geriaters. Naast deze groep zorgverleners werken er in grote GGZ-instellingen ook fysiotherapeuten, ergotherapeuten, algemene artsen en maatschappelijk werkers. De zorg vindt meestal op verschillende locaties plaats. Zo’n grote GGZ-instelling is namelijk vaak ontstaan uit een fusie. Overigens zijn er ook kleine instellingen en instellingen die zich richten op één cliëntengroep, zoals cliënten met angst of een stoornis in het autistisch spectrum en cliënten die met justitie in aanraking zijn geweest (forensische hulpverlening).
138
Hoofdstuk 15 • Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
GGZ-instellingen in 2009 55 31 geïntegreerde GGZ-instellingen voor volwassenen 55 9 instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie 55 7 psychiatrische ziekenhuizen 55 11 instellingen voor verslavingszorg 55 20 instellingen voor beschermd wonen Bron: 7 www.ggznederland.nl (2010)
Een geïntegreerde GGZ-instelling biedt diversiteit in aard en intensiteit van de zorg
15
De meeste GGZ-instellingen bieden een breed scala aan zorg aan hun cliënten, zowel in aard als intensiteit. Niet altijd zijn het principe van de stepped care in het zorgaanbod en de procedures binnen de instelling zichtbaar. Er zijn meestal aparte afdelingen of teams voor kinderen en jongeren, voor volwassenen, voor ouderen en voor mensen met langdurige psychiatrische problemen. Men spreekt bijvoorbeeld van het ouderencircuit en het jeugd- en jongerencircuit. Binnen een circuit zijn er vaak gespecialiseerde teams voor specifieke problematiek, zoals eetstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en angststoornissen. Het is te verwachten dat het ouderencircuit groter zal worden. De laatste jaren is er een stijging van het aantal ouderen dat zich bij de GGZ meldt, overigens niet alleen met geheugen- of andere cognitieve klachten.
Afdelingen binnen het circuit volwassenen in GGZ-instelling Altrecht 55 ABC (jongeren met een psychotische kwetsbaarheid) 55 Acute psychiatrie 55 ADHD en gedragsstoornissen (kinderen en jongeren) 55 Altrecht Academisch Angstcentrum
55 Altrecht Bipolair 55 Altrecht Eetstoornissen 55 Altrecht FACT (specialistisch psychiatrische zorg voor volwassenen) 55 Altrecht Polikliniek 55 Altrecht Psychosomatiek 55 Altrecht Talent (begeleiding naar huis en participatie) 55 Altrecht Ambulant 55 Autisme bij kinderen en jongeren 55 Autismeteam Volwassenen 55 Centrum Jongvolwassenen 55 Centrum Psychiatrische gezinsbehandeling 55 Stemming, angst, trauma 55 Wier (behandeling van psychiatrische stoornissen bij mensen met een lichte verstandelijke beperking) 7 www.altrecht.nl
Ambulante zorg is relatief weinig intensieve zorg Ambulante hulpverlening wordt geboden aan mensen met psychische stoornissen en ernstige psychosociale problemen. Na aanmelding vindt een intake plaats, zo nodig gevolgd door meer diagnostiek. Op basis daarvan wordt een behandelplan opgesteld. De behandeling is inzichtgevend en/of klachtgericht. Bijvoorbeeld gedragsmatige aanpak van angstklachten of depressieve klachten. Bij sommige cliënten wordt gewerkt vanuit een systeembenadering. Dan wordt het gezin en/of de relatie intensief bij de behandeling betrokken; zij nemen deel aan de behandeling.
De stap na ambulante zorg is intensievere zorg zonder opname of met opname Intensieve zorg kan bestaan uit psychiatrische dagopvang, dagbehandeling of deeltijdbehandeling. Kinderen kunnen worden geplaatst in een medisch kleuterdagverblijf (MKDV).
139
15.4 • Zorgtraject
Soms is psychiatrische intensieve thuiszorg mogelijk, bij specifieke problemen of om opname te voorkomen. Voor nog intensievere zorg vindt opname plaats op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) of in een GGZ-instelling met een afdeling voor verblijf. De meeste mensen worden vrijwillig opgenomen.
15
tijdens zijn behandeling, ook als hij op dat moment de noodzaak niet erkent. Vooral in de zorg voor verslaafden is deze machtiging op eigen verzoek een nuttig instrument (7 www.dwangindezorg.nl en 7 www.rijksoverheid.nl/onderwerpen > gezondheid en zorg > dwang in de zorg).
Wetsvoorstel verplichte GGZ
Opname onder dwang Opname onder dwang (onvrijwillige opname) is onder strikte voorwaarden mogelijk op grond van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ). Mensen kunnen onvrijwillig worden opgenomen als zij door hun psychische stoornis een gevaar voor zichzelf of voor anderen vormen en niet bereid zijn om zich te laten opnemen. Dat betekent niet automatisch dat zij onder dwang worden behandeld. Soms stemt de cliënt alsnog in met behandeling. De BOPZ geldt zowel voor psychiatrisch patiënten die bezwaar maken tegen opname als voor dementerenden en verstandelijk gehandicapten die hun wensen vaak niet kenbaar kunnen maken. Gedwongen opname in het kader van de BOPZ kan in acute situaties via de burgemeester (inbewaringstelling) of via een rechterlijke machtiging in niet-acute situaties. Ook met een voorlopige machtiging kunnen mensen worden opgenomen. Opname kan worden verlengd met een machtiging tot voortgezet verblijf. De Wet BOPZ maakt ook het gebruik van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen (M&M, zoals isolatie en fixatie) onder bepaalde voorwaarden mogelijk. Omdat een middel ontbrak om mensen die verkommeren en zichzelf verwaarlozen gedwongen hulp te geven, is de wet in 2002 uitgebreid. Sindsdien kan de rechter een voorwaardelijke machtiging afgeven, zodat mensen zonder ziekte-inzicht kunnen worden opgenomen als zij zich niet houden aan de afspraak om bijvoorbeeld tijdens hun ambulante behandeling medicatie in te nemen. Ook is de rechterlijke machtiging op eigen verzoek mogelijk. Dan verleent een persoon in een periode waarin hij goed functioneert en inzicht heeft in zijn ziekte, toestemming voor een opname in een nieuwe ziekte-episode of
Een gedwongen opname is een ervaring die diep ingrijpt in het leven van cliënten met een psychiatrische stoornis en hun familie. Om over een minder ingrijpend alternatief te kunnen beschikken, is in 2013 een nieuw wetsvoorstel ingediend: de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. Die maakt het mogelijk om zonder opname toch gedwongen behandeling te geven, thuis of poliklinisch. Bovendien schrijft de nieuwe wet voor dat familieleden meer worden betrokken bij de vraag of verplichte zorg nodig is. En terugkeer naar de maatschappij vormt in deze wet een vast onderdeel in de gehele behandeling, niet pas aan het einde van de behandeling.
15.4 Zorgtraject
Een GGZ-instelling kan een zorgtraject bieden Mensen kunnen in hun leven door hun psychiatrische stoornissen op verschillende momenten zorg nodig hebben. Soms is crisisinterventie nodig, op andere momenten ambulante behandeling of kortdurend verblijf. Voor een aantal cliënten is langdurige behandeling en verblijf noodzakelijk. Een deel van de opgenomen cliënten of patiënten bereidt zich op een resocialisatieafdeling voor op ontslag: ontslag naar huis of naar een beschermende woonvorm. Na ontslag worden ze vanuit de GGZ-instelling begeleid.
140
Hoofdstuk 15 • Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
Soms wordt langdurige psychiatrische zorg gekoppeld aan (begeleid) wonen
Veel mensen moeten zich zien te redden met ambulante begeleiding
Een deel van de mensen met chronische psychiatrische stoornissen kan begeleid wonen, bijvoorbeeld in beschermende woonvormen van de Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW). De vaak oudere bewoners wonen in gewone huizen in gewone wijken. Ze krijgen begeleiding bij het zo zelfstandig mogelijk wonen en bij het vinden van activiteiten (werk, vrijwilligerswerk en andere dagbesteding). Soms bereiden ze zich voor om helemaal zelfstandig te gaan wonen. Een sociaal pension of hostel biedt onderdak (bed, brood, bad) aan (veelal) dak- en thuisloze cliënten met psychiatrische stoornissen, al dan niet in combinatie met verslavingsproblematiek. Veel van hen willen niet opgenomen worden in een psychiatrisch ziekenhuis. Een sociaal pension of hostel biedt een laagdrempelige woonplek, verzorging en begeleiding. Er worden minder eisen gesteld aan deelname aan behandeling of activiteiten.
Mensen worden niet meer zo lang opgenomen, maar een deel van de mensen met chronische problematiek wordt wel regelmatig voor kortere periodes opgenomen of krijgt bij een crisis intensieve thuiszorg. Daarnaast is er een groeiende groep mensen die zich onttrekt aan behandeling en begeleiding. Zij worden ook wel zorgmijders genoemd. In de anonimiteit van grote steden kunnen ze sterk vereenzamen of verloederen. Vanuit de GGZ en de GGD worden zorgverleners op pad gestuurd om contact met deze mensen te krijgen en te onderhouden (bemoeizorg).
15.5
Trends in de GGZ
Minder mensen worden langdurig opgenomen
15
Mede door de stepped care is het aantal patiënten dat langdurig in een psychiatrische instelling verblijft afgenomen. Meer mensen worden nu ambulant behandeld en begeleid in een minder intensieve zorgvorm. Daar staat tegenover dat het aantal cliënten dat gebruikmaakt van intensieve ambulante zorg in dagbehandeling, psychiatrische thuiszorg en beschermd wonen sterk is toegenomen. Overigens blijft Nederland ver achter met de vermindering van het aantal ‘bedden’ in de GGZ, vergeleken met andere West-Europese landen. De Nederlandse GGZ heette ‘kampioen bedden’ (Zorgvisie, 2010). Door het bekostigingssysteem leverde klinische zorg van oudsher meer op dan ambulante zorg. Door invoering van DBC’s in de GGZ wordt opname financieel niet meer bevoordeeld.
15.6
Inhoudelijke ontwikkelingen en zorg voor kwaliteit
De zorg in de GGZ is professioneler geworden, meer evidence-based en meer vraaggericht Net als in de somatische gezondheidszorg is in de GGZ de professionaliteit toegenomen. Ook is de kwaliteit en onderbouwing van het handelen onder de loep genomen bij het ontwikkelen van richtlijnen. Als er geen harde ‘evidence’ was, werd gebruikgemaakt van best practices. Inmiddels zijn er mono- en multidisciplinaire richtlijnen voor een aantal aandoeningen. Daarnaast zijn zorgprogramma’s opgesteld, zo veel mogelijk evidencebased. Een zorgprogramma beschrijft de zorg die een groep cliënten of patiënten, bijvoorbeeld met angst- of stemmingsstoornissen, achtereenvolgens nodig heeft, afgestemd op hun gezondheidsprobleem. Een zorgprogramma kan overigens ook op een bredere doelgroep gericht zijn, zoals mensen met chronisch psychiatrische stoornissen die langdurig zorg nodig hebben. Zorgprogrammering is een manier om de zorg af te stemmen op de behoefte van de cliënt, kortom om de zorg meer vraaggericht te maken. Ook is de
141
15.7 • Verslavingszorg
professionaliteit en kwaliteit van de zorg daarmee beter te toetsen. Resultaten worden gemonitord via een ROM (Routine Outcome Monitoring). Gegevens daarvoor worden verzameld door minimaal aan het begin en aan het eind van de behandeling een vragenlijst in te laten vullen (7 http://www.ggznederland.nl).
De GGZ is een voorloper in e-health De GGZ ontwikkelde als eerste zelftests en internetbehandelprogramma’s waarvan cliënten zonder contact met de instelling gebruik kunnen maken. Inmiddels zijn er behandelprogramma’s bestaande uit een combinatie van gesprekken, groepsgesprekken en internetmodules. Bij e-health kun je denken aan het voor de behandelaar of begeleider digitaal toegankelijk maken van dagboeken, huiswerkopdrachten, vragenlijsten en een chatruimte voor behandelaar en cliënten. Een combinatie van digitaal contact, begeleiding op afstand en face-to-facecontacten heet ook wel blended care.
De GGZ werkt aan interculturalisatie Niet-westerse allochtonen maken minder gebruik van de GGZ. Instellingen proberen cultuursensitief te werken en bieden programma’s aan voor specifieke groepen cliënten. Mikado, kenniscentrum voor interculturele geestelijke gezondheidszorg, biedt ondersteuning bij de ontwikkeling van cultuursensitieve zorg (7 www.mikadonet.nl).
Ketenzorg Net als in de somatische zorg strekken GGZ-zorgprogramma’s zich uit over verschillende zorgverleners en instellingen. Zo bestaat er ketenzorg bij dementie, suïcidaliteit en autismespectrumstoornissen.
15
15.7 Verslavingszorg
Ook in de verslavingszorg is stepped care herkenbaar Mensen met een verslavingsprobleem kunnen, net als bij andere gezondheidsproblemen, in eerste instantie in de eerste lijn terecht: bij de huisarts, de maatschappelijk werker of de gezondheidszorgpsycholoog. Wanneer intensievere of gespecialiseerde hulp noodzakelijk is, worden ze verwezen naar de zelfhulporganisatie Anonieme Alcoholisten (AA) of (een polikliniek van) een instelling voor verslavingszorg.
In de ambulante verslavingszorg is alcoholverslaving de meest voorkomende reden voor aanmelding In de ambulante zorg is de frequentste reden van aanmelding alcoholafhankelijkheid (47%), gevolgd door afhankelijkheid van heroïne (17%, neemt af), cannabis (14%, neemt sterk toe), cocaïne/crack (12%, neemt toe), gokken (4%, neemt toe), GHB en medicijnen (elk 1%, neemt toe). (Kerncijfers verslavingszorg 2010, 2011). Overigens zijn er veel gebruikers die verschillende middelen naast elkaar gebruiken (polydruggebruikers). In 2010 waren er ongeveer 75.000 cliënten in de verslavingszorg, waarvan 80% autochtone Nederlanders. De groep westerse allochtonen is ondervertegenwoordigd, de groep niet-westerse allochtonen iets oververtegenwoordigd. (Kerncijfers Verslavingszorg, 2010). Aan de meest voorkomende verslaving, nicotineafhankelijkheid, en afhankelijkheid van slaap- en kalmeringsmiddelen zoals benzodiazepines, wordt weinig aandacht besteed in de verslavingszorg. Hulp bij stoppen met roken wordt aangeboden vanuit de somatische gezondheidszorg (huisarts en praktijkondersteuner huisarts, cardioloog, longarts, verloskundige) of soms door de GGD. Hulp bij stoppen met kalmeringsmiddelen wordt soms door de GGZ-instelling aangeboden.
142
Hoofdstuk 15 • Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
Behandeldoelen variëren van stoppen met gebruik tot beperken van de schade
15
Verslaving wordt steeds meer beschouwd als een chronische (hersen)ziekte, waarvan genezing of behandeling naast motivatie ook medicatie vergt. Vooral de zucht naar het middel komt voort uit chemische verandering van een hersendeel. Behandeling bestaat dan ook meestal uit een gecombineerde medische (medicamenteuze) en gedragsmatige (motiverende en/of gedragstherapeutische) aanpak. Bij een deel van de cliënten wordt gestreefd naar stoppen van het gebruik, al dan niet met tijdelijke ondersteuning door een vervangend middel (methadon bij heroïneverslaving). Bij anderen wordt stoppen niet haalbaar geacht en is het doel beperken van de schade (‘harm reduction’, onder meer door langdurig methadongebruik, spuitom-
ruil), reguleren van gebruik, bevorderen van een normaal dag- en leefpatroon met maatschappelijke participatie en vermindering van sociale overlast. Zo zijn er enkele projecten voor heroïneverstrekking aan langdurig zwaar verslaafden. De verschillende doelstellingen vereisen een heel verschillende behandeling en begeleiding.
Een beperkte groep verslaafden bepaalt het maatschappelijke beeld van verslaafden Een relatief kleine groep verslaafden, veelal dakof thuisloze heroïne- en/of alcoholverslaafden of polydruggebruikers, bepaalt het straatbeeld en daarmee het beeld dat ‘men’ van verslaafden heeft. Velen hebben ook een psychiatrische stoornis, met name schizofrenie. Vaak zijn deze mensen gaan
143
15.8 • Preventie in de GGZ en verslavingszorg
15
gebruiken om de symptomen van hun ziekte te verminderen. Overigens zijn er ook aanwijzingen dat druggebruik een psychiatrische stoornis zoals schizofrenie kan triggeren. Een deel van de groep dak- en thuisloze verslaafden behoort tot de zorgwekkende zorgmijders (zie 7 par. 18.3 en 7 H. 19). Mensen met een dubbe‑ le diagnose (een psychiatrische stoornis en verslaving) vallen nogal eens tussen wal en schip, tussen GGZ en verslavingszorg. De ene sector stelt dat ze het psychiatrische probleem niet goed kunnen behandelen zolang de verslaving niet onder controle is, de verslavingszorg is niet toegerust om mensen met psychiatrische stoornissen te begeleiden. De laatste jaren wordt er meer samenwerking gezocht om deze groep adequate zorg te bieden.
via de verslavingsreclassering en in projecten voor verslaafde prostituees.
Instellingen voor verslavingszorg
15.8
Er zijn enkele grote regionale instellingen voor verslavingszorg, zoals het Boumanhuis in Rotterdam, Tactus in Oost-Gelderland en Twente en de Jellinek in Amsterdam. Instellingen voor verslavingszorg bieden meestal verschillende vormen van zorg: ambulante zorg, korte opname voor detoxificatie, langdurige vervolgopname, dag- en deeltijdbehandeling. De poliklinische zorg vindt lang niet altijd in de instelling plaats. Zo zijn methadonposten bijvoorbeeld vaak elders gevestigd, dicht bij plaatsen waar gebruikers veel komen of in een bus die op vaste tijden vaste plaatsen aandoet. Voor verslaafden zijn ook voorzieningen van belang die niet direct tot de verslavingszorg horen, zoals gebruikersruimtes en hostels, dag- en nachtopvanghuizen. Daarnaast is de afdeling maatschappelijke opvang of bemoeizorg van de GGD betrokken bij de zorg voor de groep dak- en thuisloze verslaafden. Deze groep heeft ook vaak psychiatrische en ernstige lichamelijke gezondheidsproblemen. De afdeling infectieziekten van de GGD voert preventieactiviteiten uit gericht op preventie van hepatitis B en C, hiv en tuberculose. GGZ- en/of GGD-medewerkers hebben soms spreekuur in de instellingen voor maatschappelijke opvang. Begeleiding en behandeling van verslaafden vindt ook plaats in gevangenissen, de strafrechtelijke opvang van verslaafden,
Kwaliteitszorg in de verslavingszorg is in opkomst Kwaliteitszorg heeft een impuls gekregen door het kwaliteitsproject Resultaten scoren. Er zijn evidence-based protocollen ontwikkeld door expertisecentra, waarin onderzoeksinstituten en instellingen voor verslavingszorg samenwerken. De registratie in instellingen wordt verbeterd. Ook is een Landelijke Steunpunt Preventie opgezet (voor preventiewerkers in de verslavingszorg en GGZ).
Preventie in de GGZ en verslavingszorg
Je kunt bij de GGZ terecht voor preventiecursussen Die zijn meestal bedoeld om (ernstigere) klachten te voorkomen. Zo omvat het preventieaanbod van veel GGZ-instellingen de volgende cursussen: Grip op je dip, Angst in de hand, In de put, uit de put, en dezelfde cursussen voor anderstaligen, Lichte dagen, donkere dagen en Stress op het werk de baas. Er zijn ook cursussen voor mantelzorgers van dementerenden en voor kinderen van ouders met psychiatrische problemen (KOPP-cursus en Piep zei de muis voor jonge kinderen; 7 http://www.trimbos.nl). Ook bieden GGZ-instellingen ondersteuning aan andere zorginstellingen om psychische problemen te voorkomen of te verminderen. Bijvoorbeeld ondersteuning aan het personeel van verzorgingshuizen om eenzaamheid en depressie bij bewoners te voorkomen. GGZ-instellingen en instellingen voor verslavingszorg voeren activiteiten uit in het kader van preventie van alcohol- of druggebruik, zoals voorlichtingsactiviteiten en cursussen. Ook de GGD doet dat, vaak aansluitend bij landelijke campagnes, zoals de campagnes over drank- en druggebruik. Een nieuwe loot aan de preventietak is de preventie van riskant alcohol- en druggebruik in het uitgaanscircuit (7 http://www.trimbos.nl).
144
Hoofdstuk 15 • Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
GGZ-instellingen geven cursussen aan cliënten en/of hun familie en mantelzorgers om problemen (eerder) te signaleren en beter te weten hoe ermee om te gaan, om verergering en een nieuwe opname te voorkomen. 15.9
Te verwachten ontwikkelingen
De zorg voor mensen met een dubbele diagnose moet worden verbeterd Mensen met een dubbele diagnose (een verslavingsprobleem en een psychiatrische stoornis, of een verstandelijke beperking en een psychiatrische stoornis) worden nu vaak niet goed geholpen omdat de hulpverleners ofwel deskundig zijn op het ene terrein ofwel op het andere terrein, terwijl deskundigheid op beide terreinen nodig is. Er zijn inmiddels enkele afdelingen in GGZ-instellingen die deze zorg bieden.
Toepassing van dwang moet een zeldzaamheid worden
15
Nederland scoort slecht als het gaat om dwang in de GGZ, zoals separaties en fixaties. De overheid en de GGZ-sector willen dat dwang alleen als een uiterste middel wordt toegepast. De Inspectie voor de Gezondheidszorg controleert scherp op toepassing en registratie van dwang, op grond van de BOPZ, zolang die nog niet is vervangen door de Wet Verplichte GGZ. Om toepassen van dwang sterk te reduceren, worden protocollen opgesteld en wordt personeel getraind. Daarbij wordt gewerkt aan bewustwording, het toepassen van alternatieven, opstellen van signaleringsplannen, gebruik van ervaringsdeskundigheid (van cliënten en van ‘zelf een separatie ondergaan’ als verpleegkundige), het betrekken van familie en naasten, de aanschaf van materialen en scholing.
Er zijn concrete knelpunten die de overheid wil oplossen De overheid wil dat de GGZ beter samenwerkt met de somatische zorg, het maatschappelijk werk en de GGD, omdat veel cliënten van de GGZ ook lichamelijke en sociale problemen hebben. Door de GGZ op dezelfde manier te gaan financieren, wordt een drempel weggehaald: behandeling gericht op genezing verzekeren via de Zorgverzekeringswet en langdurige zorg als onverzekerbaar groot risico onderbrengen in de AWBZ. Daarnaast wil de overheid dat de GGZ net als de somatische gezondheidszorg mensen met psychische stoornissen behandelt (en liefst geneest: cure) en daarnaast de gevolgen van de stoornissen beperkt (care). Ook binnen de care is behandeling vaak nodig, maar het doel van de behandeling is anders.
De overheid wil dat ook GGZ-aanbieders gaan concurreren De overheid wil ook in de GGZ marktwerking doorvoeren. Een probleem is dat veel grote GGZinstellingen een monopoliepositie hebben in hun regio. Dat ontneemt de prikkel tot efficiency en kwaliteitsverbetering.
Er zijn nog veel veranderingen te verwachten in de organisatie van de GGZ De veranderingen in de financiering van de GGZ (invoering van DBC’s in de GGZ) zijn nog aan de gang. De DBC-financiering en het verminderen van het aantal bedden zullen naar verwachting nog meer veranderingen in de organisatie van de GGZ teweegbrengen.
15.10 • Site
Eigen bijdragen in de GGZ leiden tot ophef en afname van gebruik van de GGZ Regelmatig ontstaat discussie over de snelle groei van de GGZ en de vraag of mensen te snel gebruik maken van de GGZ. Voor de eerstelijnspsycholoog bestaat al langer een eigen bijdrage. Een eigen bijdrage voor (tweedelijns)zorg van een GGZ-instelling leidde in 2012 tot verontwaardiging en verzet bij maatschappelijke organisaties, cliënten en zorgverleners, vanwege de ongelijkheid tussen somatische en GGZ-zorg en de onwenselijke effecten bij kwetsbare groepen. Nogal wat cliënten zagen ervan af om gebruik te maken van tweedelijnszorg. 15.10 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
145
15
147
16
Zorg voor mensen met dementie 16.1
Inleiding – 149
Er zijn verschillende soorten dementie – 149
16.2
Zorgbehoeften – 149
In elke fase van de ziekte is de behoefte aan zorg anders – 149 Problemen die mensen met dementie en mantelzorgers ervaren – 149
16.3
Zorgprogramma dementie en zorgstandaard dementie – 150
Fase 1 Wat is er aan de hand? – 150 Fase 2 Diagnose – 150 Fase 3 Na de diagnose; zorgfase – 151 De relatie met de partner en kinderen verandert door dementie – 151 Mensen die beginnen te dementeren en hun partners hebben vaak last van somberheid – 151 Naarmate de dementie voortschrijdt, treden er meer lichamelijke problemen op – 151 Laatste levensfase – 151
16.4
Zorgaanbod – 152
Dementie is meestal niet te voorkomen, een aantal problemen wel – 152 Mensen met dementie kunnen een hele tijd thuisblijven met ondersteuning – 152 Ondersteuning van mantelzorgers helpt om hun taak vol te houden – 152 Mantelzorgers worden ontlast door dag-, nacht- of weekendopvang voor de dementerende – 153 Een nieuwe woonvorm is de kleinschalige woonvoorziening of groepswonen – 153 Soms is opname op een psychogeriatrische afdeling of in een psychogeriatrisch verpleeghuis nodig – 153 Domotica kunnen zelfstandigheid ondersteunen – 154 Zorg voor het lichamelijk functioneren – 154
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_16, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
16.5
Casemanager en zorgketen – 154
Zorg vanuit het cliëntenperspectief: landelijk dementieprogramma – 154 Casemanager als loods in de dementiezorgketen – 154
16.6
Ontwikkelingen – 155
Aandacht voor allochtone dementerenden – 155 Aanpassing van de Wet BOPZ – 155 De Wet BOPZ voldoet niet voor dementerenden en verstandelijk gehandicapten – 155 Wet ‘zorg en dwang’ in de maak – 155 Alleen instellingen met een BOPZ-aanmerking mogen mensen tegen hun zin opnemen – 156 Discussie over euthanasie bij dementerenden – 156
16.7
Site – 156
149
16.2 • Zorgbehoeften
Praktijkvoorbeeld
Mevrouw Van Genderen kan de zorg voor haar dementerende man niet meer in haar eentje opbrengen. Een vrijwilliger komt een ochtend per week, zodat ze er even uit kan. Boodschappen doen, even koffiedrinken bij een vriendin of bij haar dochter. Dat geeft even lucht. Meneer Van Genderen is vaak ’s nachts aan het rondspoken. Door de verstoorde nachtrust raakt zijn vrouw steeds vermoeider. Wat mevrouw Van Genderen ook opbreekt, is dat haar man steeds achterdochtiger wordt. Telkens als hij iets kwijt is, geeft hij haar de schuld. Soms is hij agressief, bijvoorbeeld als ze hem wil helpen met wassen en aankleden. ‘Dat kan ik zelf wel’, zegt hij. Daar heeft ze veel verdriet van. Vanaf het moment dat ze bij de neuroloog waren voor onderzoek, heeft het echtpaar Van Genderen een casemanager, Wilma. Mevrouw Van Genderen vindt het prettig dat ze bij Wilma ook haar eigen verhaal kwijt kan en kan aangeven wanneer het haar te veel wordt. Wilma denkt mee over wat kan helpen om de zorg thuis vol te houden. Eerst af en toe thuiszorg, later een paar dagdelen dagopvang in een naburig verpleeghuis, zolang mevrouw het redt…
16
en wanen. Bij andere vormen van dementie staan geheugenproblemen minder op de voorgrond, maar juist gedrags- en karakterveranderingen en planningsstoornissen. Omdat een slecht wordend geheugen ook andere oorzaken kan hebben, is goede diagnostiek belangrijk. Als dementie zich al voor het vijfenzestigste jaar openbaart, is er sprake van jong dementerenden. Een andere groep betreft verstandelijk gehandicapten bij wie dementie optreedt. 16.2 Zorgbehoeften
In elke fase van de ziekte is de behoefte aan zorg anders Dementie is een progressieve ziekte die het zelfstandig en sociaal functioneren steeds meer beperkt. Mantelzorg is essentieel om dementerenden zo lang mogelijk in hun eigen omgeving te laten wonen en functioneren. En dat is wat dementerenden en hun mantelzorgers meestal willen. Ongeveer 70% van de dementerenden woont thuis. Om dat mogelijk te maken is behalve zorg voor de dementerende ook ondersteuning van de mantelzorger van groot belang.
Problemen die mensen met dementie en mantelzorgers ervaren 16.1 Inleiding
Er zijn verschillende soorten dementie Dementie treedt vooral bij ouderen op. Met de toename van de levensverwachting zal het aantal dementerenden blijven toenemen, waaronder ook het aantal allochtonen met dementie. De meest voorkomende oorzaak is de ziekte van Alzheimer, met geheugenproblemen als eerste verschijnsel. Daarnaast zijn er andere cognitieve stoornissen (oriëntatie, taal, rekenen, herkennen, handelen, plannen, inzicht), gedragsproblemen (verminderde impulscontrole, agressie) en psychiatrische stoornissen zoals depressie, hallucinaties
De problemen waar dementerenden en hun mantelzorgers tegenaan lopen zijn in kaart gebracht. Er zijn 14 probleemgebieden benoemd, variërend van de onzekerheid over wat er aan de hand is (pluisen niet-pluisgevoel) tot weerstand tegen opname (Meerveld, 2004; 7 http://www.ggzbeleid.nl). In de loop van het ziekteproces veranderen de problemen en daarmee de zorgbehoefte. Jong dementerenden en verstandelijk gehandicapten die dementeren kunnen andere zorgbehoeften hebben dan andere dementerenden. Ook oudere allochtonen met dementie hebben specifieke zorgbehoeften.
Hoofdstuk 16 • Zorg voor mensen met dementie
150
Probleemgebieden die dementerenden en mantelzorgers ervaren 1. Niet-pluisgevoel 2. Wat is er aan de hand en wat kan helpen 3. Bang, boos en in de war 4. Er alleen voor staan 5. Contacten mijden 6. Lichamelijke zorg 7. Gevaar 8. Ook nog gezondheidsproblemen 9. Verlies 10. Het wordt me te veel 11. Zeggenschap inleveren en kwijtraken 12. In goede en slechte tijden 13. Miscommunicatie met hulpverleners 14. Weerstand tegen opname Uit: Meerveld, Landelijk Dementie programma, werkboek, 2004.
16.3
16
Zorgprogramma dementie en zorgstandaard dementie
De zorgbehoefte van mensen met dementie en hun mantelzorgers verandert in de loop van het ziekteproces. Dat was aanleiding om in de dementiezorg drie fasen te onderscheiden: 1. de signaleringsfase; 2. de diagnosefase; 3. de fase na de diagnostiek (zorgfase). Deze fase kan worden onderverdeeld in: a. thuiswonend met dementie; b. fase rondom opname in beschermde woonvorm; c. permanent verblijf in beschermde woonvorm. Een dementiezorgprogramma geeft een overzicht van veelvoorkomende zorgvragen van de cliënt en de mantelzorger in de verschillende fasen van het ziekteproces. Daarnaast wordt de zorg beschreven die beantwoordt aan de zorgvraag. In een (regionaal) zorgprogramma kan worden beschreven wie (in de regio) die zorg kan bieden. Om de zorg af te stemmen op de veranderende zorgbehoefte is in
veel regio’s ketenzorg opgezet. Niet overal maakt de diagnostische fase deel uit van de ketenzorg. Vaak wordt gewerkt met een casemanager (zorgcoördinator of trajectbegeleider). De zorgstandaard dementie (Vilans, Alzheimer Nederland, 2012; 7 http://www.vilans.nl) geeft eveneens een overzicht van zorgbehoeften per fase en de zorg die nodig is, afgestemd op de behoefte. Daarnaast geeft de zorgstandaard ook aan, aan welke eisen dementiezorg moet voldoen. De standaard noemt kwaliteitscriteria voor de inhoud en de organisatie van de zorg, zoals de inzet van casemanagers en het bestaan van ketenzorgafspraken.
Fase 1 Wat is er aan de hand? Voordat mensen met een geheugenprobleem hulp vragen, is er vaak al veel tijd overheen gegaan. Dat is onderdeel van het ziekteproces, waarin ze problemen niet herkennen, bagatelliseren of ontkennen. Dementerenden merken wel dat het steeds moeilijker wordt om dingen te onthouden en zich staande te houden, maar doen extra hun best om grip op hun leven te houden. Op goede momenten zijn zij zich er pijnlijk van bewust dat ze de grip op hun leven verliezen. Dat ondermijnt hun zelfvertrouwen en gevoel van veiligheid. Soms ontkennen ze hun problemen. Ontkenning is vaak een reactie op controleverlies, evenals het zich terugtrekken uit sociale contacten. Daarnaast zijn achterdocht, verstoring van het dagnachtritme en ‘dwalen’ veelvoorkomende problemen. Ook komt agressie voor. Naasten merken de verandering vaak eerder, niet alleen het geheugenprobleem, maar ook andere cognitieve stoornissen en verandering van gedrag. Zij zien dat er iets is, dat het niet goed gaat, wijten dat soms aan andere oorzaken en proberen op te vangen en bij te sturen. Dat wordt ze door de dementerende niet altijd in dank afgenomen.
Fase 2 Diagnose Mensen met geheugenproblemen gaan hiermee naar de huisarts, uit eigen beweging of op aandrang van familie. Soms wordt het probleem gesignaleerd
151
16.3 • Zorgprogramma dementie en zorgstandaard dementie
door zorgverleners door wie ze worden behandeld of begeleid. Zij verwijzen dan door. De huisarts kan zelf een deel van de diagnostiek doen of voor diagnostiek verwijzen naar een GGZ-instelling, een geheugenpoli, een neuroloog of een geriater. Bij de diagnostiek gaat het niet alleen om het vaststellen van dementie en het bepalen van het type dementie. De diagnostiek van dementie is gericht op het gehele neuropsychologische functioneren, lichamelijke oorzaken en de gevolgen voor het sociale functioneren en de belasting van het sociale systeem.
Fase 3 Na de diagnose; zorgfase De diagnose dementie luidt een nieuwe fase in, met verdriet, zorgen, opluchting dat de onzekerheid voorbij is over wat er aan de hand is en steeds weer veranderingen en nieuwe zorgen. De dementie schrijdt voort, de dementerende verliest steeds meer functies en de regie over zijn leven.
De relatie met de partner en kinderen verandert door dementie De partner zal steeds meer taken op zich moeten nemen, uiteindelijk ook hulp bij lichamelijke verzorging. Er is minder plaats voor wederkerigheid in de relatie. De partner verliest geleidelijk aan de persoon die de dementerende voor zijn ziekte was. De ontluistering vindt de partner vaak het moeilijkste. Wanneer de partner de dementie heeft geaccepteerd, is er ruimte voor het gevoel iets terug te krijgen of voor het gevoel dat het vanzelfsprekend is om voor je partner te zorgen ‘want hij zou dat ook voor mij doen als het mij zou overkomen’ (Alkema, 2001). Ook de rol van kinderen verandert. Er treedt rolomkering op: het kind zorgt voor de ouders. Kinderen nemen geleidelijk aan afscheid van de vader of moeder zoals die voor hen heeft gezorgd. De zorg voor een dementerende ouder is voor kinderen zwaar. Uiteindelijk moeten zij de zorg vaak uit handen geven. Wat het voor de partner en kinderen nog moeilijker maakt, is dat de omgeving hun zorgen en hun (over)belasting niet altijd begrijpt.
16
Mensen die beginnen te dementeren en hun partners hebben vaak last van somberheid Wel vijftig procent van de dementerenden en hun naaste familie hebben een lichte of zware vorm van depressie. Depressiviteit bij de mantelzorger maakt het moeilijk om de zorg voor de dementerende partner vol te houden.
Naarmate de dementie voortschrijdt, treden er meer lichamelijke problemen op De mobiliteit wordt slechter en de kans op vallen neemt toe. Dementerenden krijgen problemen met het ophouden van de urine, later ook van de ontlasting. Ook vermageren dementerenden vaak, waardoor de kans op decubitus toeneemt en de algemene afweer minder goed wordt. Gehoor- en visusproblemen bemoeilijken de oriëntatie, communicatie en coördinatie. Ook gewrichtsproblemen, diabetes, hartfalen, COPD en verhoogde schildklierwerking komen veel voor. Medicijngebruik heeft soms nadelige gevolgen voor het functioneren. Denk bijvoorbeeld aan het gebruik van sederende medicatie, die de spiertonus verlaagt, met een vergrote kans op vallen. Gebruik van antipsychotica is omstreden, omdat ze niet voor toepassing bij dementerenden zijn ontwikkeld en ze veel nadelen hebben, zoals meer verslikproblemen, longontstekingen en verhoogde sterfte (Croonen, 2012; 7 www.ephor.nl). In de loop van het ziekteproces verliest de dementerende steeds meer het vermogen tot routinematige handelingen en bewegingen, het vermogen om te lopen, om willekeurige handelingen adequaat uit te voeren (te plannen en te coördineren) en hij wordt stoelgebonden en bedlegerig.
Laatste levensfase Bij de meeste vormen van dementie wordt het functioneren in de laatste levensfase op alle fronten minder. De dementerende verzwakt steeds verder,
152
Hoofdstuk 16 • Zorg voor mensen met dementie
de (verbale) communicatie verdwijnt vrijwel volledig, de mobiliteit is sterk beperkt (alleen zitten met veel steun of liggen), eten en drinken wordt steeds moeilijker. Bij een bedlegerige dementerende kunnen alle complicaties van immobiliteit zich voordoen, vooral decubitus, urineweginfectie en longontsteking. 16.4 Zorgaanbod
Dementie is meestal niet te voorkomen, een aantal problemen wel Hoewel dementie vaak niet is te voorkomen, zijn met de huidige kennis wel veel problemen die mensen met dementie en hun familieleden ervaren te voorkomen. In de signaleringsfase gaat het om alertheid en aandacht bij huisartsen en andere zorgverleners voor signalen van dementie. Zij kunnen in deze fase informatie geven en steun bieden. Daarnaast is het van belang dat er goede informatie via andere kanalen beschikbaar is, die toegankelijk is voor de betrokkenen. Diagnostiek moet tijdig worden verricht. De huisarts kan daarin het voortouw nemen en verwijzen naar een geheugenpoli, de GGZ, geriater of neuroloog. In de diagnosefase is oog voor de mantelzorger van belang. Om dementerenden en hun mantelzorgers te helpen hun weg te vinden in het zorgaanbod is de casemanager van cruciaal belang gebleken.
delen, automatische alarmering van familie of zorgcentrale wanneer een bepaald tijdstip is verstreken of wanneer de dementerende buiten een bepaald gebied komt. Er zijn digitale programma’s om mensen te helpen herinneren aan dagelijkse en andere activiteiten en om contact te maken met familie of anderen (Van Hoof, 2012). Voor mensen met dementie en hun partners zijn er activiteiten zoals dagbestedingscentra, ontmoetingscentra en het Alzheimercafé of Alzheimertheehuis.
Ondersteuning van mantelzorgers helpt om hun taak vol te houden Dementie trekt een zware wissel op de mantelzorgers. Zij lopen kans om overbelast en/of depressief te raken. Daarom biedt de thuiszorg hulp die de mantelzorger niet kan bieden, of om de mantelzorger te ontlasten. De thuiszorg geeft bijvoorbeeld uitleg en praktische adviezen hoe de mantelzorger het beste met de dementerende kan omgaan. Daar zijn ook cursussen voor, bij de thuiszorg of de GGZ, ook online (7 www.dementiedebaas.nl). Die cursussen bieden ook sociale steun, doordat deelnemers lotgenoten ontmoeten. Uitwisseling van ervaringen en steun is een belangrijke pijler van de cursussen, naast de informatie die de cursus biedt. Ook bestaan er klussendiensten, die huis-, tuinen administratieve taken uitvoeren.
Modelwoningen
16
Mensen met dementie kunnen een hele tijd thuisblijven met ondersteuning Dementerenden die thuis wonen, krijgen in eerste instantie meestal ondersteuning van hun partner of kinderen, soms van vrienden of buren. Er komt meer technologie beschikbaar die dementerenden in staat stelt om langer thuis te wonen (domotica): verlichting van de route naar het toilet ’s nachts, bewegingssensoren met toezicht/zorg-op-afstand via een beeld- en geluidverbinding, oriëntatiehulpmid-
Om de mogelijkheden van technologie in huis om langer zelfstandig thuis te wonen te demonstreren, zijn modelwoningen ontwikkeld voor dementerenden, mensen met COPD en slechtzienden. Via de volgende link zijn filmpjes en andere informatie te bekijken: 7 http://www. technologiethuis.nu Project Technologie Thuis nu! Alzheimer Nederland en OTIB (Opleidings- en ontwikkelingsfonds voor het Technisch Installatiebedrijf ), Woerden.
16.4 • Zorgaanbod
Mantelzorgers worden ontlast door dag-, nacht- of weekendopvang voor de dementerende Soms moet de zorg gedeeltelijk of tijdelijk worden overgenomen om de mantelzorger even ‘lucht’ te geven. Dat kan door de lichamelijke verzorging van de dementerende over te nemen (bijvoorbeeld douchen en aankleden door een thuiszorgmedewerker), maar ook door gezelschap te bieden aan de dementerende, zodat de mantelzorger een ochtend voor zichzelf heeft. Deze zorg wordt nogal eens door vrijwilligers geboden. Een andere optie is dagopvang voor de dementerende. De dementerende neemt dan een of meer dagen deel aan activiteiten en verblijf op de dagopvang in een verzorgingshuis of dagbehandeling in een (psychogeriatrisch) verpleeghuis. Ook bestaan er soms mogelijkheden voor nachtopvang, weekendopvang of tijdelijke opname in een verzorgingshuis of verpleeghuis. Pas als de woning niet geschikt is of niet geschikt gemaakt kan worden en als er onvoldoende zorg aan huis beschikbaar is, willen mensen verhuizen. Maar dan het liefst naar een (zorg)woning in de buurt. En niet naar een verpleeghuis. Pas als 24 uur per dag zorg of toezicht nodig is, komt een verpleeghuis of groepswonen in het vizier.
Een nieuwe woonvorm is de kleinschalige woonvoorziening of groepswonen Met een kleine groep (maximaal zes bewoners) woont de dementerende in een huis, ‘zijn’ woning, in de wijk, in een gewone straat. Sommige instellingen bieden ook kleinschalige zorg binnen de instelling. Zowel voor de dementerende als voor familie en vrienden is dat een voordeel. De drempel is ook voor de familie lager omdat ze hun familielid in een huiselijke omgeving bezoeken, met meer plaats voor privacy. Maaltijden komen niet uit de centrale keuken, maar worden in de woning bereid, samen met de bewoners. De dementerenden zelf helpen daardoor zo lang mogelijk bij huishoudelijke taken.
153
16
De mantelzorger kan ook in de groepswoning een deel van de zorg op zich nemen. Personeel is over het algemeen tevreden over de woonvorm en de zorg die zij daar bieden. De zorg is er echter niet noodzakelijkerwijs beter dan die in grootschaligere zorgorganisaties. De bewoner heeft net als voor een verpleeghuis een (AWBZ-)indicatie verkregen van het Centrum Indicatiestelling Zorg voor een of meer functies (zie 7 H. 23). De bewoner kan de zorg bijvoorbeeld ontvangen via een volledig pakket thuis (vanuit de thuiszorg) of zelf inkopen via een persoonsgebonden budget.
Soms is opname op een psychogeriatrische afdeling of in een psychogeriatrisch verpleeghuis nodig Uiteindelijk komt een deel van de dementerenden terecht in een psychogeriatrisch verpleeghuis. Soms na een wachttijd, wanneer er in het verpleeghuis van voorkeur (of in de verpleeghuizen in de regio) niet direct plaats is. Vaak biedt het verpleeghuis in samenwerking met de regiopartners of de zorgverzekeraar wachtlijstbegeleiding aan. Men kijkt naar vormen van zorg, zoals dagbehandeling, dag- of nachtopvang, die de mantelzorger(s) ondersteuning kunnen bieden zolang men wacht op opname. Een aantal verpleeghuizen heeft een afdeling voor jong dementerenden. Behalve verblijf, behandeling, persoonlijke verzorging en verpleging biedt een verpleeghuis ook training en begeleiding zoals: realiteitsoriëntatietraining (ROT) om geheugen- en oriëntatieproblemen te compenseren en de gezonde capaciteiten zo lang mogelijk te benutten; belevingsgerichte zorg (‘validation’; verbaal en non-verbaal aansluiten bij de belevingswereld van de dementerende); warme zorg (een veilige, geruststellende, koesterende rol van de begeleiders en de omgeving); zintuigactivering (‘snoezelen’; contact maken met ernstig demente mensen door selectief zintuiglijke prikkels aan te bieden als massage, geuren, lichtbeelden, tasten, water en beweging) en ‘passiviteiten’ van het dagelijks leven (PDL; op een weinig belastende manier een ernstig demente persoon verzorgen).
154
Hoofdstuk 16 • Zorg voor mensen met dementie
Net als in de somatische zorg wordt de hoeveelheid zorg uitgedrukt in een zorgzwaartepakket (zie 7 par. 13.1, 7 par. 13.6 en 7 par. 23.5).
Domotica kunnen zelfstandigheid ondersteunen Ook in verzorgings- en verpleeghuizen kunnen domotica de zelfstandigheid van bewoners ondersteunen. Zo zijn er elektronische systemen voor ‘dwaalpreventie’, die individueel op maat worden ingesteld. Een bewoner krijgt een ‘tag’ in zijn schoen, om zijn pols of nek, waardoor bepaalde deuren en liften automatisch sluiten. Zo heeft de bewoner bewegingsvrijheid binnen een voor hem bepaalde zone (leefcirkel) en kan niet ‘zoekraken’. Personeel kan bewoners met een gerust hart laten gaan en hoeft niet op ‘zoek’ naar bewoners. Voor de nacht kan het systeem anders ingesteld worden (Zorgvisie, 2012). Communicatiesystemen en beeld- en geluidverbindingen kunnen het contact met familie bevorderen.
Zorg voor het lichamelijk functioneren
16
De zorg voor dementerenden beperkt zich niet tot de zorg voor het psychische en sociale functioneren. Men probeert de lichamelijke conditie te verbeteren of zo lang mogelijk te behouden. Aandachtspunten in de zorg voor de lichamelijke gezondheid zijn: 55 verbetering en behoud van mobiliteit, stimuleren om te bewegen; 55 screening van medicijngebruik, zo mogelijk vermindering, zo nodig aanpassing; 55 valpreventie; 55 bewaking en verbetering van de voedingstoestand: aanpassing van voeding, aanpassing van de wijze waarop eten en drinken worden aangeboden, hulp bij eten en drinken (opscheppen, uit de verpakking halen, snijden, inschenken, helpen met eten), vaker eten aanbieden; 55 preventie van en zorg bij incontinentie: goede diagnostiek van het soort incontinentie en
de oorzaak ervan, preventie van en zorg voor de gevolgen van incontinentie (smetplekken, urineweginfecties, vergrote kans op decubitus); 55 preventie van en zorg bij decubitus; 55 preventie van slikproblemen, verslikken en verslikpneumonie. 16.5
Casemanager en zorgketen
Zorg vanuit het cliëntenperspectief: landelijk dementieprogramma Op initiatief van het ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport is in 2004 een landelijk dementieprogramma (LDP) opgezet om de zorg voor de dementerende en de mantelzorger meer vraaggericht, beter en samenhangender te maken. Uitgangspunt daarvoor waren de ervaren problemen (vraaggerichtheid) (Meerveld, 2004). Daarnaast beschrijft het LDP een werkmodel om met alle betrokken partijen te werken aan verbeteringen. Dan kun je denken aan partijen zoals de thuiszorg, verpleeghuizen, stichting welzijn ouderen, woningcorporaties, verzorgingshuizen, GGZ, geheugenpoliklinieken, zorgverzekeraars, Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), zorgkantoor, hospice, oppascentrale, vrijwilligerscentrales, steunpunt mantelzorg, afdeling van Alzheimer Nederland en GGD.
Casemanager als loods in de dementiezorgketen Voor de inhoud van de zorg is de zorgstandaard dementie ontwikkeld (Vilans, Alzheimer Nederland, 2012). Maar dan nog verschilt het per regio wie welke zorg levert. Dat maakt het voor alle betrokkenen moeilijk om de weg te vinden of te wijzen naar passende zorg. Om die reden én om de zorg af te stemmen op de steeds veranderende zorgbehoefte wordt er in de meeste regio’s gewerkt met een casemanager (trajectbegeleider). Die vormt het aanspreekpunt voor de dementerende en mantelzorger en bevordert effectieve en efficiënte zorgverlening.
16.6 • Ontwikkelingen
Ook is in bijna de helft van Nederland ketenzorg dementie opgezet (2012). Daarin is meestal ook een casemanager werkzaam. De inzet van een casemanager bij dementie bespaart veel kosten, doordat (ziekenhuis)opname wordt voorkomen of verpleeghuisopname wordt uitgesteld (Zorgvisie, 2012). 16.6 Ontwikkelingen
Aandacht voor allochtone dementerenden Met het ouder worden van de eerste generatie migranten neemt ook het aantal dementerenden onder hen toe. Zorgorganisaties weten deze ouderen en hun mantelzorgers niet goed te bereiken. Bij allochtone ouderen ontbreekt veelal kennis van dementie en van het reguliere zorgaanbod. Bovendien kan schaamte een rol spelen. Waar in de thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen al eerder stappen zijn gezet naar cultuursensitieve zorg, staat cultuursensitiviteit in de zorg voor dementerenden nog in de kinderschoenen (7 www.modernedementiezorg.nl).
Aanpassing van de Wet BOPZ Wanneer mensen met dementie en verstandelijk gehandicapten door hun ziekte of verstandelijke beperking een gevaar vormen voor zichzelf of voor anderen, kunnen zij, ook als ze daartegen bezwaar hebben, gedwongen worden opgenomen op grond van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ). Psychogeriatrische verpleeghuizen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten horen in de zin van de wet ook tot psychiatrische ziekenhuizen. Sommigen kunnen echter niet duidelijk aangeven of ze bereid zijn zich te laten opnemen en kunnen evenmin blijk geven van verzet. Voor deze groep is de BOPZ aangepast (artikel 60) om, als ze geen bezwaar en geen bereidheid kunnen tonen, toch gedwongen kunnen worden opgenomen. Ook is het soms nodig, als andere interventies niet helpen, om de demente persoon in zijn vrij-
155
16
heid te beperken, bijvoorbeeld door hem niet naar buiten te laten gaan, gedwongen medicatie te geven of hem te fixeren. Het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen (middelen en maatregelen) in instellingen is ook geregeld in de Wet BOPZ.
De Wet BOPZ voldoet niet voor dementerenden en verstandelijk gehandicapten De Wet BOPZ gaat ervan uit dat er een behandelplan voor de cliënt wordt opgesteld om zijn stoornis te behandelen (te genezen of te verminderen). Daarvan is bij dementie en bij een verstandelijke beperking geen sprake. De gedragsstoornissen bij deze groepen vragen dan ook om een andere aanpak. Zeker als het gaat om de vraag of opname nodig is en of er sprake is van verzet tegen opname en/ of behandeling. Zijn de gedragingen tekenen van verzet? En andersom ook: zijn zij in staat hun instemming te geven? Daarnaast mogen volgens de Wet BOPZ alleen instellingen vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen (M&M) toepassen. Inmiddels wonen veel dementerenden en mensen met een verstandelijke handicap langdurig thuis of in andere woonvoorzieningen. In de praktijk gaan zorgverleners heel verschillend om met bewoners die gevaar lopen of gevaar veroorzaken. En ook thuis of in kleinschalige woonvormen zien zorgverleners zich soms genoodzaakt vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen toe te passen, juist om mensen daar te kunnen laten wonen. Om duidelijkheid te scheppen en de rechten van deze kwetsbare groepen te garanderen, moet de wet worden aangepast of een nieuwe wet worden gemaakt. Er zijn aparte wetten en regels voor mensen die wilsonbekwaam zijn, zoals de regeling voor curatorschap. Daar gaan we niet verder op in.
Wet ‘zorg en dwang’ in de maak Er is inmiddels (in 2012) een wetsvoorstel om gedwongen opname en toepassing van middelen en maatregelen voor dementerenden en verstandelijk
156
Hoofdstuk 16 • Zorg voor mensen met dementie
gehandicapten te regelen (wetsvoorstel ‘Zorg en dwang’; 7 http://www.rijksoverheid.nl). Uitgangspunt is dat gebruik van dwang een uitzondering is en alleen mag worden toegepast als er een ernstig nadeel voor de cliënt of zijn omgeving bestaat. De wet zal ook gelden voor mensen die thuis worden verzorgd. Daar kunnen, onder voorwaarden en volgens richtlijnen, middelen en maatregelen worden toegepast, zoals ’s nachts afsluiten van kamer of huis. Vrijheidsbeperkende maatregelen en middelen 55 Fysieke vrijheidsbeperkingen zoals fixatie, afzondering in een speciale ruimte, afzondering op de eigen kamer, verblijf op een gesloten afdeling, in een voorziening waarvan de voordeur op slot is. 55 Medicatie: niet-vrijwillige medicatie als alternatief voor fysieke vrijheidsbeperking of gericht op somatische behandeling. 55 Andere inbreuken op het recht op zelfbeschikking, zoals: verplicht dieet, verplicht douchen, financieel beheer, verbod op relaties.
Alleen instellingen met een BOPZ-aanmerking mogen mensen tegen hun zin opnemen
16
Elke zorgaanbieder die gebruik wil kunnen maken van vrijheidsbeperkende maatregelen, moet daarvoor ‘een BOPZ-aanmerking’ krijgen van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Hij dient daarbij een beleidsvisie en beleidsplan in over het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen en middelen. Bovendien is het verplicht om in het zorgplan van een cliënt op te nemen in welke situaties welke maatregelen genomen worden. Daar moet ook bij staan om welk gevaar het gaat, welk gevaar men met de maatregelen en middelen wil voorkomen. Tot slot is alleen de arts (en bij verstandelijk gehandicapten de orthopedagoog) bevoegd de
maatregelen en middelen in het zorgplan op te nemen, en dan alleen na multidisciplinair overleg waarin alle alternatieven zijn besproken (regeling aanmerking psychiatrisch ziekenhuis BOPZ; 7 http://www.rijksoverheid.nl).
Discussie over euthanasie bij dementerenden Er is discussie of euthanasie bij dementerenden mag. Mensen die een euthanasieverklaring opstellen (een verzoek om euthanasie bij een bepaalde gezondheidstoestand), kunnen daarin opnemen dat zij euthanasie wensen wanneer zij dement zijn en daardoor bijvoorbeeld hun familieleden niet meer herkennen. Zij geven dan te kennen dat zij de dementie met deze gevolgen als uitzichtloos en ondraaglijk lijden beschouwen. Dat vinden zij op het moment dat ze de verklaring bij vol bewustzijn tekenen. De discussie spitst zich toe op de vraag of in de toekomstige situatie, als zij dement zouden zijn, zij die situatie ook als ondraaglijk en uitzichtloos lijden ervaren. De dementerende kan op dat moment geen antwoord meer geven. In België en Nederland zijn er enkele verzoeken tot euthanasie bij dementerenden ingewilligd, maar de discussie is nog gaande. Palliatieve terminale sedatie kan toegepast worden, net als bij niet-dementerenden. Dat is alleen toegestaan als ondraaglijke symptomen niet op een andere manier effectief behandeld kunnen worden en als het overlijden binnen een beperkte tijd is te verwachten. 16.7 Site
Op de site die bij dit boek hoort, staan links naar sites en documenten waarnaar wordt verwezen, ander achtergrondmateriaal en toetsvragen voor studenten.
157
17
Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking 17.1
Inleiding – 159
‘Mensen met een beperking’ is eigenlijk een betere benaming dan ‘gehandicapten’ – 159 Er zijn geen exacte aantallen bekend – 159 Het begrip ‘verstandelijke handicap’ wordt niet alleen bepaald door intelligentie – 160 De zorgbehoefte wordt niet alleen door de verstandelijke beperking bepaald – 160 Gedragsstoornissen en autistische stoornissen zijn medebepalend voor de zorgbehoefte – 160 Steeds meer mensen met een verstandelijke beperking participeren in de maatschappij – 161
17.2
Integrale vroeghulp – 161
Integrale vroeghulp voor ouders van jonge kinderen met een handicap – 161 Integrale vroeghulp kan met ouders meedenken, adviseren, de weg wijzen en hulp regelen – 161
17.3
MEE – 162
MEE helpt mensen met een beperking of chronische ziekte om mee te doen in de maatschappij – 162 MEE beschikt over veel praktische informatie – 162
17.4
Zorg thuis, in een beschermende woonvorm of een instelling – 162
Er is meer nodig dan alleen zorg voor de gezondheid – 162 Kinderen kunnen worden geplaatst op een kinderdagcentrum als ze (nog) niet toe zijn aan een school – 163 Ouders en gezinsleden zijn jarenlang opvoeders, zorgverleners en ondersteuners – 163 Veel volwassenen met verstandelijke beperkingen wonen met beperkte begeleiding in een kleinschalige woonvoorziening – 164
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5_17, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
Los van de woonvorm bestaan er verschillende vormen van dagbesteding – 164 Participeren in de maatschappij is niet eenvoudig – 164 Zorg in een instelling voor verstandelijk gehandicapten – 164 De Wet BOPZ is ook van toepassing voor verstandelijk gehandicapten – 165
17.5
Medische en paramedische zorg thuis – 165
Medische zorg thuis krijgt de verstandelijk gehandicapte van zijn huisarts – 165 Ziekenhuizen zijn nog weinig ingesteld op mensen met een verstandelijke handicap – 165
17.6
Preventie – 166
17.7
Kwaliteit – 166
Centra voor consultatie en expertise (CCE) – 166 Kwaliteitszorg in de gehandicaptenzorg – 166 Stichting Perspectief evalueert de zorg vanuit het cliëntenperspectief – 166 Stichting Perspectief heeft een eigen werkwijze ontwikkeld om zorg te evalueren – 167
17.8
Ontwikkelingen – 167
Er komen meer kleinschalige woonvormen – 167 Instellingen voor verstandelijk gehandicaptenzorg bieden ook zorg thuis aan – 167 Verbeterprogramma gehandicaptenzorg in volle gang – 168
17.9
Site – 168
17.1 • Inleiding
Praktijkvoorbeelden
Rineke en Jeroen hebben vanaf de geboorte van Marrit, hun tweede kind, het gevoel dat er iets niet goed met haar is. Zij is anders dan de oudste. Het is moeilijk om aan te geven wat er precies anders is. Het voornaamste is hun gevoel dat ze geen echt contact met haar hebben. Ze doet lang over de fles, verslikt zich vaak en spuugt veel, elke dag, bij elke voeding. Na drie maanden is er nog steeds geen lachen of gericht aankijken. De consultatiebureau-arts erkent hun zorgen en adviseert om naar de huisarts te gaan. De huisarts verwijst Marrit naar de kinderarts. En dan begint een lange tijd van onderzoek door de kinderarts, de neuroloog, de fysiotherapeut, de oogarts, de kno-arts en gehoortesten bij het audiologisch centrum. Marrit is inderdaad vertraagd in haar ontwikkeling, maar de oorzaak wordt niet gauw gevonden. En dan is het des te moeilijker om in te schatten hoe het verder met Marrit zal gaan. Dennis is 23. Hij woont sinds een halfjaar in een huis met drie anderen met een verstandelijke beperking. Hij krijgt begeleiding van Carla, een groepsbegeleider. Hij gaat elke dag naar een dagactiviteitencentrum. Hij zit op fitness voor mensen met een verstandelijke handicap. Als hij zich verveelt, hangt hij vaak rond in het winkelcentrum. Daar ontmoet hij andere jongens. Volgens zijn huisgenoten rookt hij stickies, zelf ontkent hij dat. Laatst is hij gesnapt toen hij twee breezertjes had gejat, in opdracht van een van zijn vrienden.
17.1 Inleiding
‘Mensen met een beperking’ is eigenlijk een betere benaming dan ‘gehandicapten’ In de gezondheidszorg lag lange tijd de nadruk op ziekte en handicaps, op wat er niet goed ging. Dat werd geclassificeerd volgens de ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps; een classificatie van stoornissen,
159
17
beperkingen en handicaps). Het woord ‘handicap’ is gerelateerd aan problemen met deelname aan de maatschappij en met het vervullen van sociale rollen (rol in relatie, gezin, werk). Maar niet elke beperking leidt altijd tot een handicap. Bovendien legt het woord ‘gehandicapten’ meer nadruk op de handicap dan op wie ze zijn, dat ze gewone mensen zijn, met een beperking. In de huidige zorg is meer oog voor wat mensen wél kunnen. Tegenwoordig wordt gewerkt met het ICF (International Classification of Functioning), dat functies, activiteiten en participatie classificeert (zie . Figuur 17.1). Ouderverenigingen spreken vaak van ‘mensen met mogelijkheden’. Zij stellen niet hun beperkingen centraal, maar gaan uit van hun mogelijkheden. In het spraakgebruik, in de zorg en in het overheidsbeleid wordt echter vaak gesproken van gehandicapten. Daarom gebruiken we in dit boek het woord ‘gehandicapten’ en de aanduiding ‘mensen met een beperking’ door elkaar.
Er zijn geen exacte aantallen bekend Naar schatting waren er in 2008 ruim 115.000 mensen met een verstandelijke beperking (Ras, 2010), waarvan iets meer ernstig dan licht verstandelijk gehandicapten. Exacte aantallen zijn niet bekend, waarschijnlijk zijn het er meer. Dat komt onder andere omdat mensen in instellingen of in beschermde woonvormen gemakkelijker zijn te achterhalen dan mensen die thuis wonen en ondersteuning krijgen bij wonen, onderwijs, werk en dagbesteding. Ook de maatschappelijke opvattingen spelen mee bij het vaststellen van de aantallen. Verstandelijk gehandicapten participeren tegenwoordig veel vaker in het maatschappelijke leven en maken dan minder gebruik van voorzieningen voor verstandelijk gehandicapten. Ze zijn dan niet terug te vinden in de cijfers. Aan de andere kant stelt de maatschappij steeds hogere eisen. Daardoor kunnen mensen eerder buiten de boot vallen en juist wel een beroep doen op speciale voorzieningen. Ook de langere levensduur draagt bij aan de toename. Het effect van prenatale diagnostiek en betere diagnoses na de geboorte op een eventuele toename of afname van het totale aantal is niet duidelijk.
160
Hoofdstuk 17 • Zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
ICIDH International Classification of impairments, disabilities and handicaps.
ICF International classification of functioning
stoornis (impairment)
functies
beperking (disability)
activiteiten
handicap (handicap)
participatie
. Figuur 17.1 Vergelijking van de ICIDH- en ICF-classificaties.
Er werken ruim 125.000 mensen in de zorg voor verstandelijk gehandicapten (VGN, kerngegevens 2010). In de personele bezetting is de combinatie van gezondheidszorg en welzijn te herkennen. Er werken naar schatting iets minder verzorgenden en verpleegkundigen dan sociaalpedagogische medewerkers. De laatste groep heet in de praktijk vaak groepsleider of begeleider.
Het begrip ‘verstandelijke handicap’ wordt niet alleen bepaald door intelligentie
17
Internationale classificatiesystemen baseren hun definitie van verstandelijke beperking op de criteria van de American Association on Intellectual and Developmental Disability. Deze AAIDD hanteert de volgende criteria: een significante beperking in intelligentie, gelijktijdig optredend met een significante beperking in het adaptieve gedrag, optredend voor het achttiende levensjaar (Schalock, 2010). Een lage intelligentie is dus een van de criteria, maar niet voldoende voor de diagnose verstandelijke handicap. Men onderscheidt zwakbegaafden (IQ 70-85) en verstandelijk gehandicapten (IQ zorg\curatieve zorg\verloskundige zorg. Woittiez I, Crone (red). Zorg voor verstandelijk gehandicapten. Ontwikkelingen in de vraag. Den Haag: SCP, 2005. WVC. Nota 2000. Over de ontwikkeling van gezondheidsbeleid: feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens. Tweede Kamer vergaderjaar 1985-19, 1-2. Rijswijk: Ministerie van WVC, 1986. ZonMw. Projecten in beeld. Diseasemanagement chronische ziekten. Den Haag: ZonMw, 2010. ZonMw. Verbeterprogramma palliatieve zorg 2012-2016. Programmavoorstel. Den Haag: ZonMw, 2011. Zorgvisie. Casemanager dementie bespaart miljoenen. Zorgvisie, 28 juni 2012. Zorgvisie. CVZ verandert naam in Nederlands Zorginstituut. Zorgvisie, 19 april 2012. Zorgvisie. Dwaalpreventie geeft cliënten en personeel meer vrijheid. Zorgvisie, 21 augustus 2012. Zorgvisie. Nederlandse GGZ is Europees kampioen bedden. Zorgvisie, 27 mei 2010. Zorgvisie. Specialist kan doelmatiger medicijnen voorschrijven. Zorgvisie, 14 september 2012. Zorgvisie. Verpleeghuizen kunnen dementiezorg niet alleen aan. Zorgvisie, 2 mei 2012. Zorgvisie. Zorgplan nog weinig gebruikt bij chronische patiënten. Zorgvisie, 27 juli 2012. Zuidgeest M, Reitsma-van Rooijen PM, Sixma HJ e.a. CQindex revalidatiecentra. Meetinstrumentontwikkeling en bepaling van het discriminerend vermogen. Kwaliteit van revalidatiecentra vanuit het perspectief van (ouders van) patiënten. Utrecht: NIVEL, 2010. Zuurmond A., Jong J de. De professionele professional. De andere kant van het debat over Ruimte voor Professionals. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijksrelaties, 2010.
273
Begrippen
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
274
Begrippen
De begrippenlijst begint met een cluster van begrippen rondom protocollen en richtlijnen. Omdat ze veel verwantschap met elkaar hebben, worden ze hier in samenhang met elkaar besproken. We hopen dat overeenkomsten en verschillen daardoor duidelijk worden. De omschrijvingen van de begrip-
Cure Deel (sector) van de gezondheidszorg dat gericht is op genezing of (gedeeltelijk) herstel van de gezondheid. DBC Diagnose-behandelcombinatie. Het geheel aan onderzoek en zorg bij een bepaalde diagnose, waarvoor een bedrag wordt betaald door de zorgverzekeraar.
pen binnen het cluster zijn overgenomen uit Franx, G., Eland,
Determinant van de gezondheid Factor die de gezond-
A. & Verburg, H. Transparante zorg in de GGZ: van de bomen
heid beïnvloedt.
en het bos. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 2002, 57,
Diseasemanagement Zie het cluster aan het begin van
11, 1036–1050.
deze begrippenlijst.
Clusterbegrippen rondom protocollen en richtlijnen
Echelon Eerste echelon of eerste lijn, tweede echelon of
Stepped care Beschrijft wat en wanneer. Anders gezegd: stepped care geeft een advies over de volgorde of de complexiteit of intensiteit van de zorg.
Richtlijn Beschrijft wat, wanneer en waarom. Een richtlijn is een handvat, een advies. Een richtlijn is meestal wetenschappelijk onderbouwd, of anders op grond van praktijkervaringen opgesteld en wordt meestal landelijk vastgesteld.
Protocol Beschrijft wat, wanneer en hoe. Een protocol is een voorschrift, onderbouwd door richtlijnen, wetgeving, beleid en ervaringen. Meestal per instelling.
tweede lijn.
Eerstelijnsgezondheidszorg Gezondheidszorg door generalisten die dicht bij de woonplek van mensen wordt geboden en (deels) direct toegankelijk is.
Extramuralisering Verschuiving van zorg binnen instellingen naar zorg aan zelfstandig wonende mensen. Dit heet ook wel vermaatschappelijking van de zorg. Facetbeleid Beleid op andere terreinen dan de gezondheidszorg (verkeer, sociale zaken en werkgelegenheid, onderwijs, huisvesting en ruimtelijke ordening) dat de gezondheid kan bevorderen.
Zorgprogramma Beschrijft wat, wanneer, waarom, hoe, door wie en met wie. Een zorgprogramma is een afspraak in een regio tussen instellingen, professionals en cliënten.
Functiedifferentiatie Het uitsplitsen van taken in een functie waardoor nieuwe functies ontstaan; ook spreiding van functies binnen de organisatie (omschrijving NIZW thesaurus).
Diseasemanagement Gaat nog een stap verder dan een zorgprogramma. Bij de afspraken wordt meegewogen welke zorg wordt geleverd, met welk resultaat, tegen welke kosten.
Gezondheid Vermogen om zich, al dan niet met hulp van
Overige
Accreditatie Een formele uitspraak van een gezaghebbende instantie dat een instelling of persoon volgens Europese normen op het gebied van onafhankelijkheid, deskundigheid en betrouwbaarheid competent is om bepaalde taken uit te voeren.
anderen, aan te passen aan veranderende omstandigheden (omschrijving in Nota 2000. WVC, 1986).
Gezondheidsbescherming Interventies die erop gericht zijn de blootstelling aan schadelijke invloeden in het milieu te verminderen.
Gezondheidsbevordering Interventies die gericht zijn op gezondheidsgedrag (leefstijlfactoren) en (on)gezonde factoren in de omgeving. Omvat onder meer gezondheidsvoorlichting.
Bemoeizorg Ambulante zorg voor mensen die niet meer bereikbaar zijn voor geïnstitutionaliseerde zorg, bijvoorbeeld ambulante hulp voor schizofrene patiënten (omschrijving NIZW thesaurus).
Gezondheidstoestand In maat en getal uit te drukken gezondheid van een groep mensen.
Benchmarken Leren van elkaar door prestaties te vergelij-
wordt uitgedrukt. Bijvoorbeeld de indicator levensverwachting als maat voor de volksgezondheid of de indicator aantal nieuwe gevallen van decubitus na opname als maat voor de kwaliteit van de zorg.
ken en ervaringen te benutten.
Care Deel (sector) van de gezondheidszorg dat vooral verpleging en verzorging biedt. Care is gericht op kwaliteit van leven met zo mogelijk behoud van gezondheid en beperken van de gevolgen van ziekte. Care maakt gebruik van wat iemand wel kan, bevordert de autonomie en voorkomt en beperkt zo veel mogelijk de afhankelijkheid. Certificering Een vorm van externe kwaliteitsbeoordeling door een onafhankelijke instantie aan de hand van duidelijke normen of eisen.
Indicator van de gezondheid of van de kwaliteit van zorg Maat waarin de gezondheid of de kwaliteit van zorg
Informele zorg Hulp die vrijwillig, onbetaald en niet beroepshalve wordt gegeven. Omvat zelfzorg, mantelzorg en vrijwilligerszorg. Integrale bekostiging Betaling van de gehele zorg (DBC), ongeacht hoeveel zorg bij een individuele patiënt en wie de zorg verleent. Heet ook wel prestatiebekostiging.
275
Begrippen
Intersectorale samenwerking Samenwerking tussen instellingen uit verschillende beleidssectoren, zoals gezondheidszorg, politie en justitie, woningbouw, onderwijs, sport, economische zaken. Keten en ketenzorg Ketenzorg is een samenhangend
zorg vallen niet altijd samen met bestuurlijke regio’s en regio’s voor hulpverlening na rampen.
Regiofinanciering (van de zorg) Financiering van de gehele zorg in een geografisch gebied. Wordt momenteel in Nederland gezien als mogelijk middel om zinnige en zuinige zorg te realiseren, doordat substitutie lokaal/regionaal wordt bevorderd.
geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat (wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg). Het cliëntperspectief staat centraal en de zorg wordt ingericht op basis van geldende richtlijnen en standaarden, zodat de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste persoon wordt geleverd. Ketenzorg is een verregaande vorm van transmurale zorg.
penlijst.
Keten-DBC Diagnose-behandelcombinatie voor een hele
Sector In de gezondheidszorg spreekt men bijvoorbeeld
keten van zorg, dus niet per onderdeel of per instelling.
Klinisch pad Een multidisciplinair zorgplan op een tijdsas, dat zowel (poli)klinische als transmurale processen kan omvatten. Kwaliteitszorg Kwaliteitszorg betekent volgens de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (1993) dat de beroepsbeoefenaar zijn/haar handelen systematisch expliciteert (normen stelt), evalueert (toetst) en bijstuurt (verbetert). Levensverwachting Het gemiddeld te verwachten aantal levensjaren. De gezonde levensverwachting is het verwachte aantal jaren van je leven waarin je gezond bent.
Mantelzorg Informele hulp die vrijwillig en onbetaald wordt gegeven, meestal door familie. Er bestaat meestal een wederkerigheidsrelatie tussen mantelzorger en verzorgde. Het gaat bij mantelzorg om meer zorg dan gebruikelijk is in een persoonlijke relatie. Soms kan de mantelzorg worden vergoed vanuit een persoonsgebonden budget.
Palliatieve zorg Actieve, totale zorg voor patiënten die niet meer te genezen zijn, met zowel aandacht voor pijnbeheersing en bestrijding van andere lichamelijke klachten als aandacht voor psychologische, sociale en spirituele vragen of problemen. Het algemene doel is een zo hoog mogelijke kwaliteit van het leven, voor zowel de patiënt als zijn naasten (omschrijving NIZW thesaurus).
Prestatiebekostiging Betaling van de gehele zorg (DBC), ongeacht hoeveel zorg bij een individuele patiënt en wie de zorg verleent. Heet ook wel integrale bekostiging.
Preventie Ziektepreventie is het voorkomen van ziekte door interventies voordat de ziekte aanwezig is of in een vroeg stadium (nog onopgemerkt stadium) van de ziekte. Op beleidsniveau wordt met preventie ook de sector preventie van de gezondheidszorg aangeduid. Protocol Zie het cluster aan het begin van deze begrippenlijst.
Regio Geografisch gebied of het geheel van instellingen en beroepsbeoefenaren in een geografisch gebied. Regio’s voor
Respijtzorg Het tijdelijk overnemen van de totale zorg ter ontlasting van de mantelzorg door beroepskrachten of vrijwilligers in de vorm van thuisopvang, dagopvang, kortdurende opname enzovoort (omschrijving NIZW thesaurus).
Richtlijnen Zie het cluster aan het begin van deze begrip-
van de curatieve sector en de caresector. In het totale overheids- of gemeentebeleid spreekt men van verschillende beleidsterreinen of sectoren, waarvan gezondheidszorg er één is. Andere sectoren zijn dan: politie en justitie, onderwijs, sport, woningbouw, arbeid.
Sociaal-economische status (SES) De positie die iemand heeft in de maatschappij, op grond van opleiding, inkomen en beroepsstatus.
Sociale kaart Overzicht van instellingen en beroepsbeoefenaren in een regio en de zorg of diensten die zij bieden. Standaard Door een beroepsgroep ontwikkelde set van (handelings)adviezen in een bepaalde situatie.
Stepped care Zie het cluster aan het begin van deze begrippenlijst.
Substitutie Vervangen van een duurdere vorm van zorg door een goedkopere vorm van zorg, door de zorg op een andere plaats, door een andere persoon of op een andere manier te geven. Taakdelegatie De arts houdt de eindverantwoordelijkheid, maar delegeert bepaalde taken aan een andere beroepsbeoefenaar, bijvoorbeeld aan de praktijkondersteuner.
Taakherschikking Nieuwe verdeling van taken tussen beroepsgroepen. Zo voeren anderen taken uit van de arts en hebben zelf de eindverantwoordelijkheid daarvoor. Die eindverantwoordelijkheid is essentieel om van taakherschikking te spreken. Zo kunnen ook nieuwe beroepen ontstaan, zoals een nurse practitioner en physician assistant.
Transmurale zorg Zorgverleners uit verschillende instellingen, generalisten en specialisten, werken met nauwe samenwerkingsafspraken om de zorg aan een patiënt af te stemmen op zijn behoefte. Er is een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid, ook al heeft ieder een eigen deelverantwoordelijkheid. Momenteel wordt vaker het woord ketenzorg gebruikt.
Tweedelijnszorg Zorg door specialisten, meestal in of vanuit instellingen.
276
Begrippen
Vermaatschappelijking van de zorg Zie extramuralisering.
Vraaggerichte financiering Financiering waarbij de gebruikers van zorg, diensten of voorzieningen een budget ontvangen en dit naar eigen keuze besteden bij aanbieders naar eigen keuze.
Vraaggerichte zorg Hulpverlening waarbij niet het beschikbare aanbod de oplossingsrichting bepaalt, maar waarbij de cliënt met zijn situatie, mogelijkheden en zorgvraag centraal staat (omschrijving NIZW thesaurus). Vraagsturing Het vergroten van de mogelijkheden om bij de financiering en organisatie van de gezondheidszorg de wensen van de zorgvrager tot hun recht te laten komen (omschrijving NIZW thesaurus). Zorggroep voor ketenzorg Een zorggroep is een organisatie, meestal van huisartsen of andere eerstelijns zorgverleners, die met een zorgverzekeraar een contract afsluit om voor een bepaalde groep chronisch zieken in de regio de zorg te verlenen en te coördineren (definitie kenniscentrum ketenzorg). Zorgprogramma Omschrijving van een totaalpakket van op elkaar afgestemde activiteiten en diensten dat met een bepaald doel aan een specifieke doelgroep van patiënten of cliënten met een vergelijkbare problematiek wordt aangeboden (omschrijving NIZW thesaurus).
277
Register
M. van der Burgt et al., Introductie in de gezondheidszorg, DOI 10.1007/978-90-368-0289-5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
278
Register
A
aanbodregulering 244 aanvullend verzekeringspakket 235 academische ziekenhuis 93 acceptatieplicht 234, 254 algemeen ziekenhuis 93 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) 227 allochtone zorgconsulent 17 alternatieve geneeswijze 83 alternatieve genezer 85, 86 ambulante hulpverlening 138 ambulante zorg 141 apotheker 47 Arbeidsomstandighedenwet 196 arbeidsrelevante aandoening 198 Arbobesluit 196 arbodienstverlening 197 Arboregeling 196 Arbowet 196 artsen voor verstandelijk gehandicapten (AVG) 165 AWBZ –– Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 237, 247
B
basispakket 234 begeleid wonen 140 bekwaamheid 210 belevingsgerichte zorg 153 bemoeizorg 143, 192 benchmark 103 beroepsziekte 198 bevoegdheid 210 bevolkingsonderzoek 182 bijna-thuishuis 127, 128 blended care 141 BOPZ 144 –– aanmerking 156 –– artikel 60 155 budgetfinanciering 245
C
care 221 casemanager 155 categoraal ziekenhuis 93 Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) 237 certificering 207
check-up 184 chronisch ziek. 56 chronisch zieke 260, 261 chronische ziekte 56 cliëntenraad 213 College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) 47 combinatietest 38 complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG) 83 complementaire geneeswijze 83 concentratie 96 Consumer Quality index (CQindex) 120, 166, 209 convenant 181, 185 –– arbo- 197 cure 221
D
F
facetbeleid 178 farmacotherapeutisch overleg (FTO) 19 financiering op resultaat 263 formularium 47 foutnegatieve uitslag van screening 183 foutpositieve uitslag van screening 183 FTO 19 functiedifferentiatie 60, 98 functionele zelfstandigheid 211 fysiotherapeut 26
G
dagbehandeling 153 dagopvang 153 DBC 110, 144 dementie 149 determinanten van gezondheid 224 diëtist 26 diagnose-behandelcombinatie (DBC) 97 direct toegankelijk 25 diseasemanagement 20 divisiestructuur 100 domotica 59, 154 dossierplicht 214 DOT 110 dubbele diagnose 143, 144 duur geneesmiddel 49 dwang 144
geboortezorg 35 gedragsstoornis 160 geheimhoudingsplicht 214 geïntegreerde GGZ-instelling 137, 138 generalist 15, 136 generalistische zorg 260 generiek middel 46 generieke naam 46 gereguleerde marktwerking 255 gezamenlijk medisch consult 99 gezondheid en gedrag 221, 224 gezondheids- –– beleid 225 –– bescherming 178 –– bevordering 177 –– management 198 –– resultaten 229 GGD 179 groepsconsult 39, 109
E
H
e-health 141, 228 eigen bijdrage 145, 234, 246 eigen risico 234 electieve zorg 261 elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) 19, 47 ergocoach 197 ergotherapeut 26 euthanasie 20, 130 –– bij dementerenden 156 EVS 19 extramuralisering 228
Harmonisatiemodel Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) 203 hielprik 183 high care hospice 127 HKZ –– Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector 203 –– model 205 hospice 127 hostel 140 huidtherapeut 27
279
Register
huisarts 15 huisartsenpost 17 huishoudelijke hulp 55
I
ICF (International Classification of Functioning) 159 ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) 159 illegalen 192 inbewaringstelling 139 inclusief beleid 161 indicatoren 109, 166, 206 –– van gezondheid 224 individueel zorgplan 19, 76, 238 informed consent 213 informele zorg 65 INK-model 203, 205 Inspectie voor de Gezondheidszorg 215 integrale bekostiging 76 integrale indicatiestelling 238 integrale vroeghulp 161 integratieve geneeskunde 83 internetapotheek 50 ISO-normen 203
K
kernziekenhuis 96 keten-DBC 76 keteninformatiesysteem 76 ketenzorg 21, 74, 76 keurmerk 207 kinderwensspreekuur 39 klachtencommissie 212 klachtenprocedure 212 klachtrecht 212 kleinschalige woonvoorziening 153, 164 kleinschalige woonvorm 117, 161, 167 Koppelingswet 192 kosten van de zorg 223 kostenbeheersing 244, 245 kosteneffectiviteit 186 kraamzorg 36 kwaliteit van gezondheidszorg 203 kwaliteitscirkel 206 kwaliteitscriteria 207 kwaliteitsmanagement 215
kwaliteitsmanagementmodel 203 kwaliteitsmanagementsysteem 203, 212 Kwaliteitsregister paramedici 29 Kwaliteitswet Zorginstellingen 117, 207, 212 kwetsbare groepen 190
L
landelijk dementieprogramma 154 levensvatbaarheid 39 logistiek 98 logopedist 26 lotgenotenorganisatie 71
M
maatschappelijk werk 136 mantelzorg 66 –– ondersteuning 70 mantelzorger 149, 152, 153 markt 227, 251 marktmeester 251 marktwerking 252, 253 –– gereguleerde 246, 254, 255 medezeggenschapsraad 213 medicalisering 16 medicatie –– bewaking 48 –– check 50 –– veiligheid 49 medisch noodzakelijke zorg 193 medische beeldvormende en bestralingsdeskundige 27 MEE 162 melding incidenten cliënten 117 merkmiddel 46, 47 merknaam 46 Mezzo 71 MIC (melding incidenten cliënten) 117 model van Dunning 248 model van Lalonde 224 modelwoning 152 mondhygiënist 27, 42
N
nachtopvang 153 Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) 72
A–P
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) 245, 251, 255 netwerken palliatieve zorg 128 NIAZ-kwaliteitsnorm 203 nominale premie 235 normalisatiegedachte 161 normen 208 –– voor verantwoorde zorg 118, 203 nota gezondheidsbeleid 188 NPCF 72 NZa 245, 255
O
oefentherapeut 26 ondersteuning van mantelzorger 68 ondersteuningsplan 164, 166 ontwikkelingsmodel Ketenzorg 78 onverzekerbare kosten 233 onverzekerbare zorg 237 onverzekerden 192, 193 onvrijwillige opname 139 onzelfstandig bevoegd 211 openbare gezondheidszorg 178, 179 openeindefinanciering 244 opname onder dwang 139 opnameduur 94 optometrist 27 orthoptist 27
P
pakketverkleining 245 palliatieve sedatie 130 palliatieve zorg 126 paramedicus 25 patiënten- en cliëntenorganisatie 71 patiëntgerichtheid 203 patiëntveiligheid 215 perinatale sterfte 37 persoonsgebonden budget (pgb) 239 perverse prikkel 247 pgb 239 physician assistant 50 podotherapeut 27 POH-GGZ 136, 137 polyfarmacie 50 poortwachter 16
280
Register
populatiegebonden bekostiging 247 populatiegebonden financiering 263 praktijkondersteuner (POH) 17, 261 –– geestelijke gezondheidszorg 136 praktijkvariatie 227 preferentiebeleid 49 prenatale diagnostiek 38 preventie 175 –– geïndiceerde 177 –– primaire 175 –– quaternaire 176 –– secundaire 175 –– selectieve 177 –– tertiaire 176 –– universele 177 –– zorggebonden 30 –– zorggerelateerde 177 preventieconsult 184 preventiemedewerker 197 prijsbeheersing 245 privékliniek 93 procesindicatoren 206 psychiatrische intensieve thuiszorg 139 psycholoog 136 public health 178
Q
quality adjusted life years (QALY) 186, 248
R
rechterlijke machtiging 139 –– op eigen verzoek 139 regelarme zorg 241 regie van de zorg 58 regiofinanciering 247, 263 Regionale Instelling voor Beschermd Wonen 140 re-integratie 199 respijtzorg 70 restitutie 235 revalidatie 108 RIBW 140 richtlijnen 208 risicobepalende test 38 Routine Outcome Monitoring (ROM) 206
S
satellietziekenhuis 96 SCEN-arts 20, 131 schaalvergroting 96 scheiden van wonen en zorg 247, 248 screening 182 screeningscriteria 182 sociaal pension 140 solidariteit 233, 248 specialist ouderengeneeskunde 115 stepped care 137, 141 structuurindicatoren 206 substitutie 246
T
taakdelegatie 20, 42 taakherschikking 20, 42 technologische ontwikkelin. 59 technologische ontwikkeling 95 telecardiologie 20 teledermatologie 20 termijnecho 38 thuisbevalling 35 titelbescherming 210 topklinische zorg 93 topreferente zorg 93 transferverpleegkundige 101 transmurale zorg 74 triage 18 tripletest 38 tuchtcollege 210 tuchtrechtspraak 210
U
uitkomstindicator 206, 215
V
veiligheidsmanagementsysteem (VMS) 95 verantwoorde zorg 212 verbeterproject 61, 118, 122, 168 verpleeghuis 114 verpleegkundig specialist 50 verslavingszorg 141 verstandelijke beperking 160 verzekerbare zorg 233 verzorgingshuis 114
verzuim 199 Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) 188, 209, 225 volumebeheersing 246 voorbehouden handelingen 210 voorlichter eigen taal en cultuur (VETC) 17 voorschrijfbevoegdheid 47, 50 voorschrijfgedrag 47, 48 vraaggericht werken 117 vraaggerichte zorg 56, 75, 117 vraaggestuurde zorg 161, 227, 241 vrijeberoepsbeoefenaar 99 vrijwilliger 70, 128
W
wachtlijst 98 wachtlijstbegeleiding 153 wachtlijstbemiddeling 235 wachttijd 98 wanbetaler 193 weekendopvang 153 weesgeneesmiddel 49 Wet BIG 86 –– artikel 3 210 –– artikel 34 210 Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ) 155 Wet BOPZ 139, 155, 165 Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ) 212 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 240 Wet Marktordening Gezondheidszorg 256 Wet Medezeggenschap Cliënten in de Zorgsector (WMCZ) 213 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 209 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) 213 Wet Poortwachter 196 Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) 211 Wet Verbetering Poortwachter 199 Wet Verplichte GGZ 144 wetsvoorstel ‘Zorg en dwang’ 156, 165 wetsvoorstel verplichte GGZ 103 wilsbekwaamheid 215 Wmo 240 woon-zorgcomplex 114
Register
Z
zelfmanagement 66 zelfstandige bevoegdheid 211 zelfverwijzer 246 zelfzorg 65 Ziekenfondswet 244 ziekenzorg 221 zorg in natura 235 zorgaanbod 222 zorggroep 21, 76 zorginkoopmarkt 253 Zorginstituut Nederland 208 zorgketen 75, 76 zorg-leefplan 61, 116, 207 zorgmijders 143, 192 zorgnetwerk 260 zorgpad stervensfase 128 zorgplanbespreking AWBZzorg 57 zorgprogramma 140, 150 zorgstandaard 75 –– dementie 150, 154 zorgtoeslag 235 zorgverleningsmarkt 251, 252 zorgverzekeringsmarkt 254 Zorgverzekeringswet (ZVW) 233, 234 zorgzwaarte 114 zorgzwaartepakket 114, 238 zuigelingensterfte 37
281
P–Z