Curs 4 C - Pomirleanu [PDF]

Zitiervorschau

Curs 4 Spondilartritele Șef Lucrări Dr. Daniela Cristina Pomîrleanu

Spondilartritele (SpA)

 grup heterogen de afecțiuni cu determinism genetic și patogenie imuno-inflamatorie cronică.  caractere comune:  genetice,  clinice,  imagistice,  terapeutice.

web ASAS

Caracteristicile generale ale SpA Clinice • Durerea vertebrală inflamatorie cronică ± sciatică în basculă • Artrita periferică – oligoartrită asimetrică • Dactilita • Entezita

Boli predispozante • Uveita anterioară acută • B. Crohn, Colită ulcerativă • Psoriazis • Infecții recurente urogenitale & digestive

Teren genetic • HLAB27, ERAP-1, IL23 • Istoric familial de SpA

Web site

Caracteristicile generale ale SpA Biologice • Titruri crescute ale CRP & VSH

Imagistice • sacroiliită • spondilită

Terapeutice • Răspuns rapid și susținut la AINS

Web site

Entitățile grupului SpA Moll & Wright, 1974 Spondilita anchilozantă (SA) - prototipul SpA Artrita psoriazică (APs) Artrita reactivă (ARe) & sindromul Reiter Artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale (BII): colita ulcerativă (CU), boala Crohn (BC) 5. SpA cu debut juvenil 6. SpA nediferențiată

1. 2. 3. 4.

Spectrul SpA – conceptul actual SpA predominant axiale și periferice

SpA non-radiografică Spondilita anchilozantă precoce și avansată SpA predominant axiale (axSpA)

Artrita reactivă Artrita psoriazică Artrita asociată BII SpA nediferențiată SpA predominant periferice (pSpA)

Criterii de clasificare a axSpA – grupului ASAS Durere lombară joasă cu durată ≥ 3 luni și vârsta la debut < 45 ani plus Sacroiliită imagistic* și cel puțin o caracteristică clinică de SpA sau HLAB27+ și cel putin 2 caracteristici clinice de SpA Caracteristici clinice SpA Sacroiliita imagistic* Inflamație activă pe IRM Sacroiliită dovedită Rgf

Durere lombară tip inflamator Artrită periferică Entezită achiliană Uveită Dactilită Psoriazis Boală Crohn sau Colită ulcerativă Răspuns rapid la AINS Antecedente familiale de SpA HLAB27+ CRP valori crescute

Criterii de clasificare a pSpA – grupului ASAS Artrită sau entezită sau dactilită plus cel puțin o caracteristică clinică de SpA* sau cel putin 2 caracteristici clinice de SpA**

Caracteristici clinice SpA* Uveită Psoriazis Boală Crohn sau Colită ulcerativă Istoric de infecție cu germeni trigger HLA B27+ Sacroiliită dovedită imagistic

Caracteristici clinice SpA** Artrită periferică Entezită achiliană Dactilită Durere vertebrală inflamatorie în antecedente Antecedente familiale de SpA

Spondilartritele predominant axiale (axSpA) Spondilartrita non-radiografică Spondilita anchilozantă

axSpA

Definiție

 afecțiune inflamatorie cronică etiologie incomplet cunoscută,

de

 afectează predilect artic. SI și scheletul axial,

 uneori cu interesare articulară periferică și manifestări extraarticulare.

Web site

axSpA

Entitățile grupului axSpA

axSpA

Epidemiologie  prevalenţa: 0,5%-1%  debutul la vârste tinere (18-30 ani)  evoluţie rapid progresivă spre anchiloză:  pensionare în primul an după diagnostic a 5% dintre pacienţi  invaliditatea a 80% dintre pacienţi după 10 ani

 speranţa de viaţă a pacienţilor este redusă cu 5-10 ani

axSpA

Etiopatogenie Klebsiella pneumoniae

Lancet

axSpA

Manifestări clinice  articulare  durere vertebrală inflamatorie (lombo-sacrată, dorsală, cervicală) ± sciatică în basculă  artrita periferică: oligoartrită cronică asimetrică & interesare predominantă a artic mari a MI

 entezită: achiliană, iliacă, ischiatică

 extra-articulare  uveită anterioară acută

 manifestări generale: fatigabilitate, scădere ponderală, subfebrilitate

Web site

axSpA Criterii durerea vertebrală inflamatorie Calin

Rudwaleit

ASAS

• Vârsta debut < 40 ani • Durata > 3 săpt • Debut insidios • Redoare matinală • Ameliorare cu exercițiul

• Redoare matinală > 30 min • Ameliorare cu exercițiu, nu în repaus • Durere nocturnă • Durere fesieră alternantă

• Debut < 40 ani • Debut insidios • Ameliorare cu exercițiul fizic • Accentuare în repaus • Accentuare nocturnă

4/5 crt prezente

2/4 crt prezente

4/5 crt prezente

axSpA

Afectarea vertebrală  forma ascendentă: sacroiliacă, lombară, dorsală, cervicală

axSpA

Afectarea vertebrală Cifoză dorsală Indice Ott Expansiune toracică

Proiecție anterioară

Indice menton-stern Indice occiput-perete Indice menton-acromion Indice tragus-acromion

Rectitudine lombară Indice Schober Distanța degete-sol Distanța degete-genunchi Flexie șolduri & genunchi

atitudine de “schior”

Web site

axSpA Postura de „schior” în stadii de SA avansată

Web, ACR

axSpA

Manifestări extraarticulare cardiace • Patologie valvulară (aortită, IAo) • Tulb. conducere • Miocardiopatie

pulmonare • Fibroză apicală • Disfuncție ventilatorie restrictivă

renale • Nefropatie cu IgA • Amiloidoză

Web site

axSpA

Manifestări extraarticulare oculare • Uveita anterioară acută

neurologice • Subluxatie C1-C2 - mielopatie • Fracturi vertebrale C5,C6, C7 • Sdr de coadă de cal

osoase • Osteoporoză: 10-20% fractură vertebrală

Web site

axSpA

Evaluarea paraclinică complexă, adaptată, periodică  biologică

 Diagnostic & severitate  Manifestări sistemice & efecte secundare

 imagistică

 Co-morbidități

axSpA

Evaluarea biologică • Reactanți de fază acută • Bilanț hematologic • Funcția hepatică și renală • Teste genetice • Bilanț metabolism glucidic și lipidic

Diagnostic pozitiv Complicații boală & medicație Comorbidități

Evaluarea biologică

De reținut Diagnostic precoce

Activitate & severitate

Răspuns terapeutic

Efecte secundare medicamentoa se

HLA B27

VSH, CRP

VSH, CRP

Hemato, TFH, TFR

axSpA

Evaluarea imagistică • Osteo-articulară: • Radiografia, • Ecografia, • IRM

• Sistemică: • • • • •

Radiografie toracică, Electrocardiograma, Ecocardiografie, Ecografie vasculară DXA

Diagnostic pozitiv Monitorizare evoluția bolii răspunsului terapeutic

axSpA

Evaluarea imagistică  Diagnostic precoce:  IRM articulații sacroiliace ± coloana vertebrală

 Diagnostic tardiv:  Radiografie articulații sacroiliace  Radiografie joncțiune dorso-lombară (față & profil)

Evaluarea imagistică

IRM artic sacro-iliace Leziuni active  Edem osos (osteită)  Sinovită & capsulită  Entezită Hipersemnal STIR Hiposemnal T1

Leziuni cronice  Scleroză subcondrală  Eroziuni  Anchiloză Hiposemnal STIR și T1  Depozite grase Hipersemnal T1

Valoare diagnostică: edem osos periarticular sau subcondral

Evaluarea imagistică

Radiografia articulații sacro-iliace  incidența FERGUSON: cea mai bună incidență AP- tub la 30˚

 primele modificări Rgf apar după 9 ani (7-10 ani) de la debutul simptomelor !!!!

ASAS

Evaluarea imagistică

Stadializarea radiologică a sacroiliitei Stadiul 0: margini nete și spațiul articular N Stadiul 1: modif nespecifice, incerte = sacroiliită suspectă Stadiul 2: pseudolărgirea spațiului articular, aspect șters, neregulat =

sacroiliită minimă

ASAS

Evaluarea imagistică

Stadializarea radiologică a sacroiliitei Stadiul 3: contururi estompate, eroziuni marginale, osteocondensare subcondrală, îngustare evidentă spațiul articular = sacroiliită moderată

Stadiul 4: anchiloză (fuziune osoasă completă prin punți osoase)

Valoare diagnostică: sacroiliita ≥ 2 bilat sau 3-4 unilat

ASAS

Evaluarea imagistică

Rgf convențională coloană vertebrală Rgf joncțiune dorso-lombară (față & profil) Rgf coloană cervicală (profil)  inițial: T12-L1  progresie ascendentă  eroziuni margini corp vertebral  vertebra pătrată Romanus

 scleroză reactivă – shiny / ivory corners  osificare fibre externe inel fibros =

sindesmofite

Web site

axSpA

Diagnostic pozitiv Spondilartrită nonradiografică

Spondilită anchilozantă

Durere vertebrală inflamatorie

Crt New York 1984

IRM sacroiliace edem osos ± HLA B27 pozitiv

axSpA

Criterii de clasificare New York 1984 clinice  durere lombară joasă şi redoare > 3 luni care se ameliorează cu efortul şi nu dispare în repaus;  limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal;

 limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale corectate

radiologice:  sacroiliită gradul 2-4 bilaterală sau sacroiliită gradul 3-4 unilaterală  SA definită: crt rgf și 1 crt clinic  SA probabilă: 3 crt clinice + sau crt rgf

axSpA

Evaluarea activității bolii individual

global

Axial (durere, redoare matinală, RFA) Artrită (NAD 44, NAT 44, redoare matinală, EDP) Entezită (MASES) Ocular (număr episoade uveită/an) BASDAI (fatigabilitate, durere lombară, entezită, redoarea matinală (VAS 0-10))

artrită

ASDAS –VSH/CRP ASDAS ≥ ASDAS ≥ ASDAS > ASDAS ≤

3.5: activitate foarte înaltă 2.1 şi < 3.5: activitate înaltă 1.3 şi < 2.1: activitate medie 1.3: boală inactivă

,

axSpA

Evaluarea severității bolii

Severitate & distrucție

Funcțională: BASFI Mobilității: BASMI

Radiologică: BASRI

BASMI

ASAS

axSpA

Tratament Obiective reducerea simptomelor

ASDAS ≤ 1.3

boală inactivă

îmbunătățirea calității

prevenția progresiei distrucției structurale

vieții pe termen lung

păstrarea / normalizarea funcțională

reducerea spitalizărilor

control rapid și susținut al bolii

axSpA

Mijloace terapeutice  Educația pacientului  Farmacologice  Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)  Antiinflamator steroidian local  Remisive sintetice  Remisive biologice

 Non-farmacologice  Kinetoterapie, hidrokinetoterapie, hidrotermoterapie  Terapie ocupațională, etc

 Ortopedic

Alegerea strategiei terapeutice Tratamentul trebuie individualizat, raportat la MANIFESTĂRILE ACTUALE Axiale Periferice (artrita, entezita) Manifestari extraarticulare STATUSUL CLINIC GENERAL Vârstă, sex Comorbidități, Medicație concomitenta Factori psiho-sociali

SIMPTOMATOLOGIA ACTUALA Tablou clinic Factori prognostic

Algoritm terapeutic I linie terapeutică  administrare continuă  niciun AINS nu este preferat 2 AINS pentru 6 sapt fiecare

a II-a linie terapeutică a III-a linie terapeutică

Tratamentul recuperator în SA Obiective  Ameliorarea durerii  Menținerea unei posturi și aliniament corect al corpului  Menținerea mobilității articulare  Prevenirea atitudinilor vicioase  Menținerea funcției respiratorii  Menținerea/creșterea forței musculare  Reinserție socio-profesională

Mijloace tratament recuperator  Kinetoterapie  Hidrokinetoterapie  Termoterapie  Electroterapie cu rol antalgic  Masaj Terapie ocupațională  Balneoterapie  Psihoterapie

Precoce, Continuu, Individualizat, Adaptat

Web site

Kinetoterapia în SA  rol cheie  prescrierea exercițiilor și efectuarea lor regulată – factor important în menținerea mobilității articulare și a rezistenței musculare Obiective:  aliniament corect în timpul activităților și în timpul somnului  conservarea extensiei CV și a artic CF  menținerea mobilității articulare  menținerea tonusului mușchilor paravertebrali  menținerea expansiunii cutiei toracice

Kinetoterapia în SA

1. conștientizarea posturii corecte  importantă încă din stadiile inițiale  previne instalarea unor poziții nefuncționale și

menține volumele respiratorii

Web site

Kinetoterapia în SA 2. adoptarea unor posturi cotidiene corecte  în perioada acută  DD pe pat tare fără pernă, pernă mică sub lombe, cu șoldurile și

genunchii perfect întinși și în poziție neutră, picior flectat la 90˚, umeri – abducție 45˚ și ușoară rotație externă, coate – flexie 80˚, mâna în ușoară pronație  DV – favorizează extensia șoldurilor și genunchilor și lordozează col. lombară

Web site

Kinetoterapia în SA 

Scaun cu spătar înalt, cu spatele lipit, masa la nivelul pieptului, antebrațele pe masă



Evitarea repausului prelungit/ în poziții fixe ce favorizează cifoza dorsală și flexia șoldurilor și genunchilor (șezând pe scaun /fotoliu, dormit în decubit lateral etc)

Web site

Kinetoterapia în SA 

Ortostatism – distanța maximă pubis – xifoid



Repaus absolut NU există, mișcările trebuie solicitate chiar în perioadele acute

Web site

Kinetoterapia în SA 3. posturi corectoare  se execută de 2-4x/zi, 15-20min, în limita durerii:  DD cu perna mică sub coloana dorsală, cu mâinile sub ceafă, coatele ating patul  DV în sprijin pe antebrațe (poziția “sfinxului”)

Web site

Kinetoterapia în SA 4. exerciții corectoare și de conștientizare pozițională  ortostatism, călcâiele la 15 cm la zid, contact pe sacrum, scapule, occiput - repetat  poziția “patrupedă”, cu brațele flectate, nasul la sol, mișcări de lordozare și delordozare ale coloanei

Web site

Kinetoterapia în SA 5. gimnastica respiratorie - scop de a păstra mobilitatea cutiei toracice

 încă de la diagnosticare, efectuată zilnic  menținerea volumelor respiratorii prin menținerea respirației costale, prin tonifierea mș. intercostali  mișcări din DD, cu ridicarea MS → creșterea mobilitatii artic. costovertebrale  MI flectate → limitarea expansiunii diafragmului promovează respirația de tip costal  ex. pt asuplizarea cutiei toracice din pozitii de patrupedie  ex. de tonifiere a musculaturii respiratorii  stadiul tardiv: învățarea respirației abdominale, diafragmatice

Metoda globală de reeduare posturală (Global posture re-education method) Scop: de a întinde anumite lanțuri de mișcare musculară  Regiunea posterioară statică  Diafgramatică  Antero-internă pelvină  Centura scapulară

 Individualizat, adaptat stadiului funcțional

Etapa exercițiului

Scopul etapei, repetiții

Exercițiu

Încălzire generală

Toate exercițiile vor fi efectuate din ortostatism și/sau mers 2 serii a câte 8 repetiții fiecare

1. Exerciții de stretching a lanțului muscular posterior 2. Exerciții de stretching a lanțului muscular anterior

Încălzire specifică

Au scopul de a crește mobilitatea centurii pelvine 2 serii a câte 8 repetiții fiecare

1. Exerciți de alunecare anteroposterioare a centurii pelvine 2. Mișcări de F-E a col lombare 3. Exerciții de stretching a lanțului muscular anterior din regiunea pelviană 4. Exerciții de stretching a lanțului muscular posterior din regiunea pelviană

Etapa exercițiului

Scopul etapei, repetiții

Exercițiu

Exerciții dinamice Exercițiile vor fi efectuate din axiale DD sau DV 2 serii a câte 10 repetiții fiecare

1. Exerciții din DV, exerciții de alunecare ale centurii pelviene 2. DD, exerciții de alunecare anteroposterioară ale centurii pelviene 3. Rotații cu stretching a lanțului muscular posterior

Exerciții posturale statice

1. Exerciții de stretching a lanțului muscular anterior din DD 2. Exerciții de stretching a lanțului muscular din șezut 3. Cu spatele sprijinit la perete: exerciții de stretching a lanțului muscular posterior 4. Din ortostatism: exerciții de stretching a lanțului muscular anterior 5. Exerciții excentrice ale mușchilor erectori spinali.

Au scopul de a întinde și toniza lanțului muscular scurtat Fiecare postură de stretching va trebui susținută 3-4 minute

Etapa exercițiului

Scopul etapei, repetiții

Exercițiu

Exerciții respiratorii specifice

Exercițiile vor fi efectuate din pozițiile etapei 4 (stretching) 2 serii a câte 10 repetiții fiecare

1. Blocarea respirației 2. Menține expirația 3. Stretching lanț muscular anterointern al centurii scapulare

Exerciții de revenire

Exerciții ale gâtului și coloanei dorsale în timpul mersului O serie a câte 5 repetiții fiecare

1. Flexii, extensii de gât

Web site

Hidrokinetoterapia în SA  foarte utilă în special în fazele cronice, de acalmie  utilizează: brancarda imersată înclinată, bara la perete, flotoare pentru mâini și picioare

 poz. de start: plutirea ventrală, DD sau DV pe brancarda înclinată, ortostatism lângă perete  se executa ex. analitice (pe artic. și segmente) + ex. complexe (înot

terapeutic, jocuri în apă)  durata: 20-40min

Web site

Hidrotermoterapia în SA  proceduri ce pregătesc și preced KT  proceduri utilizate:  baia generală indiferenta la 36˚, calda la 37˚, hiperterme 38˚39˚, intens hiperterme (peste 40˚)  împachetarea generală cu nămol cald  baia de aburi, baia de lumină generală, sauna

 aplicații locale: parafina, baia de lumină parțială, undele scurte

Electroterapia cu rol antalgic în SA Curenți cu efect antialgic, decontracturant, antiinflamator, fibrolitic :  Crt galvanic  Ionogalvanizare

 Crt diadinamic  Crt interferențial  Ultrasunet  Magnetodiaflux

Masajul în SA   

în toate stadiile bolii scop: antialgic, miorelaxant, combinat cu mobilizarea lentă a artic intervertebrale



asocierea

cu

rezultatele KT

termoterapia

facilitează

efectuarea

si

Balneoterapia  Ameliorează parametrii funcționali și efect antialgic  Apa sulfuroasă  Apa bicarbonatată  Sărată  Impachetări cu nămol

 Clima caldă, de cruțare  Ape oligominerale termale (Băile Felix)  Ape sărate (Ocnele Mari, Băile Turda Sovata)  Ape sulfuroase ( Olănești, Caciulara, Herculane)  Impachetări cu nămol (Băile Turda, Techirghiol)

Terapia ocupațională în SA  evaluarea ADL-urilor  efectuarea din poziții corectate  activități profesionale: cele mai diverse cu excepţia profesiilor: - care încarcă coloana; - care se desfăşoară în condiţii de mediu reumatogen. Condiţii de respectat: - menţinerea unei poziţii corecte a coloanei în timpul muncii; - evitarea poziţiei cifotice; - evitarea poziţiilor fixe prelungite (mai ales poziţia şezândă); - evitarea poziţiei ortostatice când sunt afectate şoldurile;

Terapia ocupațională în SA  activități sportive - “terapeutice’”(nu pentru performanță):  înotul, voleiul, baschetul, tenisul de câmp, badmintonul

 au influență benefică prin :  efecte fiziologice: cresc controlul și amplitudinea mișcărilor, forța și

rezistența musc  efecte psihice și sociale: încrederea în sine, integrarea într-un colectiv-

echipă

Web site

De reținut  SpA – grup de boli cu caractere etiopatogenice, clinice și terapeutice asemănătoare

 Grupul ASAS clasifică entitățile din grupul SpA în forme predominant axiale și forme predominant periferice  SA face parte din grupul SpA axiale alături de SpA nonradiografică  Diagnosticul de SA este tardiv (după 8-10 ani de la debutul clinic) deoarece necesită prezența sacroiliitei radiologic

De reținut  Tratamentul farmacologic se bazează pe utilizarea AINS, a SSZ (doar în formele cu afectare periferică) și a agenților biologici (anti-TNF și anti-IL17A)  Tratamentul

recuperator

este

parte

integrantă

din

managementul corect al pacientului cu SA – precoce, continuu, adaptat, individualizat.

Bibliografie  R. Ionescu, Reumatologie, 2017

 Kelley's Textbook of Rheumatology 9th Edition  Marc C. Hochberg et al. Rheumatology 6th Edition  Protocol

terapeutic

în

spondilita

anchilozantă,

2017,

https://www.formaremedicala.ro  G Moraru, V Pâncotan, Recuperarea kinetică în Reumatologie, 1999

 I Borda, L Irsay, R Ungur, V Ciortea, Recuperarea pacienților cu patologie reumatologică, 2015