Cresterea Si Dezvoltarea Aparatului Dentomaxilar PDF [PDF]

Zitiervorschau

Cresterea si dezvoltarea aparatului dentomaxilar ‘’Ortodontia este ramura specifica a medicinei dentare care are ca si obiect studiul si supervizarea cresterii si dezvoltarii dentitiei si structurilor anatomice inconjuratoare, de la nastere pana la maturitate, incluzand toate masurile preventive si corective ale malpozitiilor dentare, utilizand metode mecanice si functionale menite sa restabileasca ocluzia normala si fizionomia corecta.,, American Board of Orthodontics(ABO)

Obiective Cunoasterea : ->datelor de referinta privind cresterea si dezvoltarea aparatului dento-maxilar; ->momentului optim de interventie; ->modului de a influenta favorabil cresterea.

Tratamentul ortodontic se realizeaza prin :  mijloace mecanice  mijloace functionale (folosite pentru redirectionarea cresterii )

1

Definitii Dezvoltarea reprezinta progresia spre maturitate (Todd). Mai poate fi definita si ca totalitatea evenimentelor secventiale naturale ce au loc intre fecundarea ovulului si maturitate. Cele mai importante aspecte ale dezvoltarii sunt cresterea, diferentierea celulara si morfogeneza. Dupa Todd, procesul de crestere se traduce prin cresterea in dimensiuni. Mai poate fi definit si ca totalitatea modificarilor normale, cantitative ale materiei vii. In general cresterea se coreleaza cu cresterea in dimensiuni, dar exista cazuri in care cresterea rezulta din scaderea in dimensiuni, respectiv involutia (ex. timusul dupa pubertate). Cresterea reprezinta un aspect cantitativ al dezvoltarii biologice si se masoara in unitati de crestere pe unitatea de timp (centimetrii pe an, grame pe zi, etc.)

Studiul cresterii Se realizeaza prin masuratori sau experimental. Exemple de masuratori sunt: antropometria, craniometria, masuratorile cefalometrice. Experimental, cresterea se poare studia prin : coloratii vitale, radioizotopi, radiografii inseriate cu implante. Studiul Bjork Professor Arne Bjork a profesat 20 de ani inainte de a deveni cadru didactic-chairman al Orthodontic Department of the Royal College of Dentistry in Copenhagen.Ulterior, a lucrat 15 ani la studiul sau privind cresterea. Studiul s-a bazat pe plasarea unor implante din titan ca repere in mandibula/maxilarul a 240 de copii, pe care i-a monitorizat anual. Prin suprapuneri ale radiografiilor de profil , a reusit sa demonstreze 2

caracteristici ale cresterii aparatului dento-maxilar: zonele de remodelare, directia de eruptie si modificarile din crestere. Conform studiului, elementele d e t e r m i n ante in cresterea si dezvoltarea mandibulei sunt condilii. Daca proliferarea celulara are loc in zona posterioara a condilului, mandibula va creste si se va rota in directie anterioara.

Daca proliferarea celulara are loc in zona anterioara a condilului, mandibula va creste si se va rota in directie posterioara.

Dezvoltarea complexului maxilar 3

La maxilar primii centrii de osificare apar in saptamana a 7a. Creşterea în lăţime se realizează prin intermediul suturilor. Acestea sunt : 1. sutura nazo-maxilară; 2. sutura zigomatico-maxilară; 3. sutura zigomatico-temporală !!! Osificarea maxilarului incepe usor mai tarziu decat a mandibulei.

Palatogeneza incepe la sfarsitul saptamanii a 5a si se termina in saptamana a 12 a intrauterin. Palatul se dezvolta din:  palatul primar  palatul secundar

4

DEZVOLTAREA POSTNATALA A MAXILARULUI Centrii de creştere ai maxilarului superior sunt: 1. Sutura incisivo-canină este activă până la vârsta de 7 ani si asigură creşterea antero-inferioară a porţiunii anterioare a maxilarului; 2. Suturile maxilo-frontală, maxilo-malară şi maxilo-palatină, asigură creşterea maxilarului spre anterior şi inferior. Ele sunt active până la pubertate; 3. Sutura medio-palatină, asigură creşterea transversală, fiind activă până la 21 ani.

În afara acestor centrii, maxilarul mai creşte şi prin apoziţie periostală, îndeosebi în primul an de viaţă.

Dezvoltarea mandibulei Incepe in saptamana a 6a a vietii intrauterine si este de natura intramembranoasa si endocondriala.

DEZVOLTAREA POSTNATALA A MANDIBULEI Initial are loc o crestere in latime (l), ulterior cresterea se realizeaza in lungime (L), iar la final apare cresterea in inaltime (H). Cresterea in latime se incheie inainte de varsta pubertatii. Dupa 12 ani, distanta intercanina inferioara nu mai creste. Diametrele transversale mai sufera usoare modificari pana la incheierea cresterii. 5

Cresterea in lungime se incheie la 14-15 ani(fete) si 18 ani(baieti). Până la vârsta de 2 ani, creşterea în zona anterioară este atât cartilaginoasă, prin dezvoltarea sincondrozei mentoniere, cât şi desmală, la nivelul suturii mentoniere. După vârsta de 2 ani, singurul centru osteogenetic de creştere al mandibulei rămâne cartilagiul condilian, dublat de importante fenomene de rezorbţie şi apoziţie osoasă atât periostale, cât şi dento-parodontale. Cele două oase mandibulare se formează rapid de-a lungul suprafeţei superioare a corpului mandibular care conţine dinţii aflaţi în dezvoltare. În perioada prenatală, pe măsură ce mandibula osoasă continuă să crească, ţesutul conjunctiv fibros şi cartilagiul simfizar unesc cele două jumătăţi de mandibulă, servind apoi ca centru de creştere până la vârsta de 1 an, când simfiza mentonieră se calcifică. Unghiul mandibulei la naştere este de 130o. Cresterea mandibulei are loc spre posterior, prin: 1. Apozitie (zona posterioara) 2. Resorbtie (zona anterioara) Corpul mandibular se alungeşte prin dezvoltarea condiliană şi rezorbţie pe faţa anterioară, cât şi pe faţa internă a ramurii ascendente mandibulare. Aceasta permite creşterea proceselor alveolare distal şi încadrarea corectă a dinţilor laterali. Înălţarea corpului madibular se face şi prin apoziţie periostală pe faţa lui inferioară. Procesul alveolar mandibular se dezvoltă transversal prin sutura mentonieră până la 7 ani, iar, în continuare, prin procese de rezorbţie periostală pe faţa internă şi apoziţie pe faţa externă. Ligamentele dento-alveolare participă direct la echilibrarea relaţiilor de ocluzie şi modelarea proceselor alveolare. Mandibula ca intreg se deplaseaza anterior si inferior. Dupa incheierea osificarii mandibulei, zona frontala si zona mijlocie nu mai cresc in lungime. Existenţa şi dezvoltarea proceselor alveolare este direct legată de prezenţa şi starea dinţilor. Aşa se explică lipsa proceselor alveolare în cazurile de anodonţie totală. Centrii de creştere ai mandibulei sunt: 1. Cartilajul condilian; 2. Marginea posterioara a ramului vertical; 3. Crestele alveolare.

6

Dezvoltarea ocluziei Ocluzia dentară nu poate fi considerată o stare anatomică fixă sau particulară, ea urmând să fie abordată ca un proces funcţional schimbător ce suportă modificări şi adaptări de-a lungul întregii vieţi a omului. ’’Ocluzia dentară se referă la relaţia intermaxilară, la modul în care arcada dentară mandibulară intră în contact, în statică şi dinamică, cu arcada dentară superioară, în funcţie de relaţia reciprocă a dinţilor în cadrul fiecărui arc dentar” (Throw). Dezvoltarea relaţiilor intermaxilare în viaţa intrauterină Încă în stadiul de embrion se stabilesc relaţii intermaxilare. Pe parcurs ele vor evolua, odată cu dezvoltarea embrionului şi vor suferi numeroase modificări. Modificările sunt dictate de dezvoltarea elementelor formatoare ale extremităţii cefalice. La nivelul celor două maxilare există potenţiale biologice de dezvoltare diferite, cel de la nivelul maxilarului superior fiind mai puternic decât cel al mandibulei. Într-o primă etapă, embrionul prezintă o retrognaţie mandibulară. Această etapă mai este denumită şi stadiul prognat şi apare în primele două luni de viaţă intrauterină. Retrognaţia mandibulară se explică prin dezvoltarea mai accentuată a maxilarului superior, în sens antero-posterior în decursul primelor luni de viaţă intrauterină. În această perioadă nu există separare 7

între cavitatea bucală şi cea nazală, ele fiind într-o comunicare directă. În luna a III-a de viaţă intrauterină se defineşte bolta palatină, ceea ce determină separarea cavităţii bucale de cea nazală. În această perioadă mandibula realizează o dezvoltare mai accentuată decât maxilarul superior, în aşa manieră încât îl depăşeşte în sens antero-posterior, rezultând prognaţia mandibulară sau stadiul progen. Un stimul important care intervine în această etapă este limba. Înainte de formarea bolţii palatine, limba este adăpostită în cavitatea comună – nazopalatină. Prin formarea palatului, limba va fi nevoită să se deplaseze în jos, în arcul mandibular. Datorită presiunilor puternice exercitate de limbă pe faţa internă a potcoavei mandibulare, se realizează prognaţia => mandibula depăşeşte maxilarul. Presiunile limbii se vor atenua în momentul în care limba îşi va creea spaţiul de care are nevoie. După un timp, în ultimele luni de viaţă intrauterină, se accelerează dezvoltarea maxilarului superior şi acesta depăşeşte din nou mandibula, rezultând a 2-a etapă a retrognaţiei mandibulare sau al 2-lea stadiu de prognat.

Trecerea de la stadiu de progen la al 2-lea stadiu de prognat se face la intervale foarte variabile. Momentul trecerii de la un stadiu la altul este în legătură cu mărirea de ansamblu a cavităţii bucale în raport cu masa linguală. Dezvoltarea relaţiilor intermaxilare de la 0 – 6 luni Dacă în viaţa intrauterină factorii care intervin în dezvoltarea aparatului dentomaxilar sunt, în cea mai mare măsură, genetici, după naştere, în această dezvoltare, au un rol deosebit o serie de factori generali şi locali. 8

Prin urmare, relaţia dento-dentară reprezintă rezultanta interacţiunii dinamice a:  factorilor scheletali;  factorilor dentari;  matricelor funcţionale musculare, aflate sub influenţa factorilor genetici şi a factorilor de mediu.

Relaţiile dintre crestele alveolare

Postnatal, în creşterea aparatului dento-maxilar alternează perioade de activitate deosebit de intense cu perioade de stagnare, în corcondanţă şi legătură directă cu dezvoltarea generală a organismului, dominată de sistemul neuro-endocrin. Nou-născutul prezintă creste alveolare dispuse în „capac de cutie”, creasta maxilară circumscriind-o pe cea mandibulară. Diferenţa dintre bolta palatină şi crestele alveolare este redusă. Crestele alveolare sunt acoperite de un periost fibros şi dens fiind delimitate de bolta palatină printr-un şanţ, şanţul palatin, şi de regiunea labială şi jugală prin şanţul labio-jugal. Absenţa dinţilor face ca mandibula să beneficieze de un mare grad de libertate a mişcărilor şi să se apropie de maxilar. 9

Cel mai important factor funcţional în această perioadă, care influenţează dezvoltarea aparatului dento-maxilar şi în acelaşi timp şi relaţiile intermaxilare, este actul suptului.

Prin alimentarea pe cale naturală a nou-născutului se asigură o dezvoltare armonioasă a tuturor elementelor aparatului dento-maxilar (modelarea bolţii palatine, dezvoltarea muşchilor masticatori, orbiculari, dezvoltarea mişcărilor mandibulare). Buzele sugarului realizează priza mamelonului, urmând apoi priza acestuia între arcada superioară şi limbă. Mişcările mandibulare de propulsie şi retropulsie favorizează exprimarea laptelui matern şi conducerea acestuia spre faringe. Limba ia forma unui jgheab prin care se scurge laptele direct în esofagul deschis (fără a fi nevoie de închiderea orificiului laringian). Astfel, sugarul poate respira în timpul suptului. La sugar, predomină contracţia ritmică a muşchilor propulsori – retropulsori şi orofaciali, ceea ce duce la realizarea primei mezializări a mandibulei sau prognatismul nou-născutului. Odată cu propulsia mandibulei se realizează şi schimbarea poziţiei ei faţă de baza craniului şi faţă de maxilar. Alimentaţia artificială şi modalităţile prin care aceasta se realizează, implicând absenţa actului de propulsie şi, mai mult, blocarea mandibulei în creştere, stau la baza retrognaţiilor mandibulare. În privinţa rolului alimentaţiei în actul de mezializare al mandibulei, opiniile sunt divergente. Unii autori cosideră că există diferenţă între copiii alimentaţi natural şi cei alimentaţi artificial, pe când alţii nu. Interesul privind starea viitoarei ocluzii trebuie dirijat către cunoaşterea raporturilor crestelor alveolare din regiunea frontală, unde pot să apară de timpuriu semne ale unor anomalii greu de stăpânit prin tratament.

10

Studiind raporturile crestelor alveolare pe nou-născuţi, Schwarz descrie două tipare constituţionale: 1. cand apare un decalaj de 3-4 mm şi 2. cand platoul alveolar superior îl acoperă pe cel inferior în „capac de cutie”. În cursul primului an de viaţă, crestele alveolare se lăţesc şi se înalţă datorită dezvoltării mugurilor dentari. Declanşarea erupţiei dinţilor temporari marchează începutul dezvoltării ocluziei dentare propriu-zise, care va continua pe parcursul dezvoltării copilului, fiind toată viaţa într-o continuă shimbare. Dezvoltarea relaţiilor intermaxilare de la 6 luni – 2 ½ ani Declanşată la 6 luni de viaţă postnatală, erupţia dentară se desfăşoară într-un interval ciclic cu media de 6 luni, terminându-se după 30 de luni. Dinţii erup mai întâi pe mandibulă şi apoi pe maxilar, unica excepţie fiind incisivul lateral superior care erupe înaintea celui inferior. Aceste relaţii, însă, se vor modifica odată cu erupţia primilor molari deciduali care vor produce prima înălţare de ocluzie.Erupţia caninilor şi a molarilor secunzi perfectează înălţarea de ocluzie, încheind dezvoltarea ocluziei temporare aproximativ în jurul vârstei de 2 ½ - 3 ani.

11

Dezvoltarea relaţiilor intermaxilare de la 3 – 5 – 6 ani De la 2 ½ -3 la 5 ani, maxilarele, alveolele şi dinţii se vor armoniza şi adapta în cadrul funcţiilor, constituindu-se o stare de echilibru morfofuncţional a dentaţiei temporare, în absenţa factorilor generatori de dezechilibre, cum ar fi: caria circulară, obturaţii incorecte, extracţii dentare. Creşterea arcadei în dentaţia temporară este redusă. Arcadele dentare pot fi, după datele lui Bouyssou: -> Spaţiate, tipul A şi -> Nespaţiate, tipul B

La mandibulă:  tremă mai mare precanină mandibulară exprimă tendinţa de mezializare a arcadei inferioare;  tremă postcanină anticipează, alături de relaţii ocluzale molare de tip adult, o tendinţă de mezializare a arcadei superioare.

12

La maxilar:  tremă mare precanină relevă tendinţa la mezializare a arcadei dentare maxilare;  tremă postcanină – distalizarea arcadei. Importante reglări ale relaţiilor intermaxilare şi ocluzale au loc în plan sagital şi vertical. Ele se manifestă prin reducerea spaţiului de inocluzie sagitală şi a gradului de supraacoperire. Prin fenomenul atriţiei dentare are loc o reducere volumetrică naturală a dintelui, prin uzura suprafeţelor incizale, ocluzale şi aproximale ale dinţilor. Datorită acestui fenomen au loc: o A doua mezializare a mandibulei; o Schimbarea raporturilor verticale ocluzale de la 1/2 la 1/3 sau la ocluzia cap la cap; o Ajustările în cadrul arcului dentar, alături de noua poziţie a mandibulei, fac ca planul postlacteal (cu rol decisiv în relaţia ocluzală a molarului prim) să treacă de la relaţia de treaptă distalizată la linie dreaptă sau treaptă mezializată; o Reuşeşte să învingă obstacolele morfologice sa funcţionale. Dezechilibre sau semne de viitoare dezechilibre A. De la 5 la 6 ani, arcada dentară va trece în mod normal, datorită erupţiei primului molar permanent, de la formă de semicerc către semielipsă, formă pe care o va perfecta erupţia grupului incisivo-canin. Apariţia unor forme de arcadă modificată, globale sau în 13

sectoare, cum ar fi arcada în formă de V, cu deplasarea în vestibulo-poziţie a zonei incisivo-canine, este un semn timpuriu al unei compresiuni de maxilar sau al unei protruzii maxilare, în contextul unor obiceiuri viciioase sau disfuncţii. B. Ocluzia adâncă, forma acoperită sau în capac de cutie, se supraveghează pentru o evoluţie identică în dentaţia permanentă, fără însă ca aceasta să fie o regulă. Ocluzia adâncă cu inocluzie sagitală - este semnul cert al unei evoluţii către ocluzia distalizată în dentaţia permanentă. C. Ocluzia cap la cap ,neasociată cu un grad de inocluzie sagitală, este interpretată greşit ca o stare normală (Hotz), dacă din relaţia de postură nu se obţine o retropulsie mandibulară. D. Ocluzia deschisa, produsă prin interpoziţii, reţine atenţia pentru tratament etiologic (reeducare, decondiţionare), până când dinţii permanenţi ajung în cursul erupţiei în faza funcţională. Deşii incongruenţele dento-alveolare prin înghesuire nu anunţă o situaţie identică în dentaţia permanentă, ele trebuiesc supravegheate în timpul evoluţiei. E. Absenţa atriţiei dentare este semnul de alarmă pentru viitoarele ocluzii distalizate, ocluzii intercalate, angrenaje inverse, pante de conducţie forţată, etc. !!! Comportamente musculare anormale(tip propulsie sau lateralitate mandibulară), dezechilibre de tipul pseudoprognatismului mandibular,laterodeviaţiilor mandibulare, ocluziilor încrucişate, întretin şi agravează anomaliile morfologice deja existente. Dezvoltarea relaţiilor intermaxilare în dentiţiile: mixtă şi permanentă Erupţia dinţilor permanenţi, ca şi a celor temporari, se desfăşoară în contextul creşterii şi al dezvoltării oaselor maxilare, al dezvoltării somato-psihice generale a copilului pe o durată de 12 – 13 ani, timp în care etape dinamice alternează cu etape de modelare, finalizându-se în ocluzia dentaţiei permanente, echilibrată sau dezechilibrată. Prima perioadă (erupţia grupului incisiv-molar) Incisivii centrali inferiori

14

Erup în poziţie linguală faţă de cei temporari. Ei sunt mai voluminoşi faţă de aceştia din urmă, solicitând mai mult spaţiu pentru alinierea pe arcadă. Dar,în momentul erupţiei, incisivii inferiori execută o mişcare către vestibular, sub acţiunea muşchiului limbii, mărindu-se astfel perimetrul arcadei. Acest

proces, alături de creşterea verticală alveolară, contribuie concret la reglarea incongruenţei dento-alveolare, conferindu-i astfel caracterul de anomalie tranzitorie. Incisivii centrali superiori Erup cu un ax de înclinare mai mare decât cei temporari. Această realitate are o dublă semnificaţie: în primul rând rezolvă problema de spaţiu (arcul arcadei fiind mai mare) şi, în al doilea rând, reduce gradul de supraacoperire frontală. Un element important este erupţia incisivilor centrali cu o înclinare uşor distală, ce determină apariţia unui spaţiu interincizal superior – diastema – care trebuie interpretată ca un beneficiu adus de către procesele de creştere reglărilor ocluzale, în condiţiile absenţei interferenţelor de tipul frenului inserat pe creastă, sept osos, formaţiuni atavice, etc. Acest spaţiu reprezintă rezerva pentru alinierea caninului permanent şi a molarului de 12 ani. Erupţia molarilor primi (de 6 ani) Erupţia primilor molari permanenţi reprezintă un moment important în reglarea tridimensională a arcadei dento-alveolare şi a ocluziei dentare. Şi acest tip dentar reclamă spaţiu, întrucât întreaga evoluţie în maxilar se face în funcţie de creşterea maxilară. Iniţial, mugurii molarilor primi superiori sunt orientaţi către distal, ocluzal şi oral, iar cei mandibulari se găsesc sub marginea anterioară a ramului ascendent al mandibulei. 15

Creşterea osoasă are loc prin apoziţie retrotuberozitară şi rezorbţia ramului ascendent al mandibulei. Concomitent cu această creştere osoasă, molarii primi permanenţi efectuează mişcări de deplasare intramaxilară, străbătând osul şi ajungând să ia forma a două platouri acoperite de mucoasa gingivală. După erupţia mucoasă, calea primului molar este trasată de planul postlacteal:  planul postlacteal în linie dreaptă oferă raportul cuspid la cuspid al molarului prim;  planul postlacteal în treptă mezială, oferă raportul cuspid în şanţul intercuspidian;  planul postlacteal în treaptă distală, conduce la o relaţie ocluzală distalizată a molarului prim. Incisivii laterali inferiori Erup după incisivii centrali superiori sau în acelaşi timp, de regulă în poziţie linguală faţă de predecesori, reclamând spaţiu. Apare astfel incongruenţa dentoalveolară cu caracter tranzitoriu sau tendinţa la permanentizare.

Incisivii laterali superiori 16

Erup într-o poziţie uşor palatinală, suprapunându-se într-o distorotaţie peste centrali. Pe măsură ce incisivul central migrează către planul ocluzal, incisivul lateral va evolua spre vestibul. Orientarea în labioversie, cu uşoară rotaţie a incisivului lateral, este expresia care o are rădăcina incisivului lateral cu mugurele caninului permanent.

A doua perioadă (erupţia grupului premolar-canin-molar) Corespunde schimbării dinţilor deciduali prin înlocuitorii lor permanenţi în zona de sprijin. Etapa debutează prin apariţia primului intermediar permanent (canin sau premolar) şi se încheie prin apariţia molarului secund permanent sau molarului de 12 ani. Perioada este critică datorită ritmului schimbărilor care se produc şi a multitudinii de factori care intervin. Starea de echilibru a ocluziei dentare în evoluţie este dependentă de:  timpul, secvenţa şi componenta mezială de erupţie a fiecărui tip dentar;  raportul optim între dimensiunea dinţilor şi spaţiul disponibil  obţinerea ocluziei neutrale cu un consum minim de spaţiul disponibil;  tiparul de creştere facială;  activitatea echilibrată a matricelor funcţionale. 17

Interesul pentru secvenţa de erupţie rezultă din importanţa pe care aceasta o are pentru reglările ocluzale. Astfel, în condiţia unui spaţiu inadecvat, se vorbeşte despre secvenţa favorabilă sau nefavorabilă. Reglările care au loc au la bază raportul dintre mărimea dinţilor deciduali şi permanenţi pe maxilar şi mandibulă: - la maxilar: M1 = P1 şi M2 >P2 ; C temp < C per; - la mandibulă: M1 ≥ P1 şi M2 > P2 ; C temp < C per;

Evoluţia molarului secund pe arcade. Eruptia molarului secund va determina inchiderea spatiilor inca existente, cu cnstituirea punctelor de contact interdentare. El erupe posterior de molarul de 6 ani, initial pe mandibula si ulterior pe maxilar.

18

Mecanisme de influentare a cresterii  Inhibarea cresterii maxilarului in anomaliile de clasa a II a;  Inhibarea cresterii mandibulei in anomaliile de clasa a III a; 

19

Expansiune maxilara/mandibulara in vederea obtinerii spatiului pe arcada.

Dezvoltarea functiilor orale RESPIRAŢIA La naştere, pentru a asigura respiraţia nou născutului, trebuie să se stabilească imediat calea aeriană şi să se menţină liberă. Pentru a deschide calea aeriană, mandibula trebuie poziţionată în jos şi limba deplasată în sus şi în jos, departe de peretele faringian posterior. Această poziţie permite aerului să intre pe nas de-a lungul faringelui şi să ajungă astfel în plămâni. Nou-născutul prezintă următoarele particularităţi morfofuncţionale la nivelul aparatului respirator: a. prima respiraţie, apărută în primele 10 secunde după expulzie, este declanşată prin stimularea centrilor respiratori de către un complex de modificări biologice induse de întreruperea circulaţiei feto-placentare; b. prezenţa lichidului alveolar care se va resorbi ulterior; c. prezenţa surfactantului pulmonar, amestec de fosfolipide şi proteine secretat de celulele tip II ale stratului endoalveolar, tapetează căile respiratorii, reducând posibilitatea colabării alveolare pulmonare; d. imaturitatea reglării nervoase a respiraţiei, ritmul respirator fiind neregulat, frecvenţa respiratorie este de 60 respiraţii/minut în primele zile, scăzând apoi sub 40 respiraţii/minut. Noul-născutul respiră obligatoriu pe nas şi nu poate supravieţui dacă calea nazală este blocată la naştere. Mai târziu respiraţia pe gură devine fiziologic posibilă. Pe parcursul vieţii, nevoile respiratorii pot afecta baza posturală de la care încep activităţile orale. Pentru a respira, nou-născutul împinge mandibula în jos şi limba înainte, pentru a permite pătrunderea aerului. Mişcările respiratorii sunt exersate încă din uter, deşi bineînţeles plămânii nu realizează inflaţia. DEGLUTIŢIA Odată calea aeriană stabilită, următoarea prioritate fiziologică a nou-născutului este alimentaţia (suptul, obţinerea laptelui şi transferul lui în sistemul gastro-intestinal). 20

Deglutiţia apare încă din perioada intrauterină(în ultimele luni înainte de naştere). Fătul înghite lichid amniotic,factor foarte important pentru activarea sistemului imunitar. Deglutiţia nou-născutului Alimentarea naturală sau suptul la săn se caracterizează prin mişcări ritmice:  de înfundare şi umflare a obrazului;  de ridicare şi coborâre a hioidului;  de propulsie şi retropulsie a mandibulei;  ale limbii;  de înclinare sau extensie a capului;  strângere şi relaxare a sfincterului labial. Deglutiţia nou-născutului se realizează în felul următor:  capul este în extensie;  limba este alungită şi situată jos pe planşeul bucal;  maxilarele sunt depărtate;  buzele încojoară strâns mamelonul;  mandibula este protrudată;  în timpul funcţiei, contracţia ritmică a muşchilor faciali şi ai limbii ajută la stabilizarea mandibulei. Mecanismul suptului cuprinde două mişcări, una de succiune, care necesită realizarea unui vid în cavitatea bucală, alta de presiune care constă din acţiunea de exprimare a laptelui din mamelon. Ductele lactifere ale mamelelor sunt înconjurate de muşchi netezi, ale căror contracţii împing laptele spre exterior. Pentru a obţine laptele, nou-născutul stimulează musculatura netedă, care se contractă şi astfel laptele este vărsat în gura lui. Acest lucru se realizează prin succiune, ce constă în mişcări mici ale buzelor (reflex înăscut al nounăscutului). Nou-născutul duce limba înainte, prinzând mamelonul între ea şi creasta alveolară superioară. Partea dorsală a limbii formează un jgheab prin care laptele curge spre faringe, ajutat de contracţiile muşchilor linguali. Buzele asigură închiderea etanşă a cavităţii bucale. În acest timp, maxilarele sunt depărtate având limba aşezată în partea anterioară, iar în părţile laterale se interpune mucoasa jugală şi musculatura obrazului. În repaus, crestele maxilare, fiind foarte puţin dezvoltate, permit pătrunderea limbii între cele două maxilare, menţinându-le depărtate. Contactul limbă – buză inferioară este atât de comun la nou născuţi încât apare şi în repaus, fiind deseori posibil ca printr-o uşoară deplasare a buzei, vârful limbii să urmeze buza ca şi cum ar fi lipite. 21

Reflexul de succiune şi reflexul de deglutiţie al nou-născutului dispar în mod normal în cursul primului an de viaţă. Avantajele suptului la sân:  Asigură creşterea aparatului dento-maxilar;  Solicită muşchii masticatori;  Activitatea musculară determină dezvoltarea echilibrată şi proporţională a elementelor osoase pe care se inseră;  Mişcările ritmice ale limbii fac ca ea să aibe rolul unei pompe aspiratoarerespingătoare pentru jetul de lapte din mamelon;  Mişcările ritmice ale limbii au repercursiuni directe şi asupra debitului sanguin din mucoasa boltei palatine şi a foselor nazale;  Limba, stimulează funcţia osteogenetică de creştere a suturii incisivo-canine şi intermaxilare, bolta dezvoltându-se normal în lăţime şi lungime;  Sunt antrenaţi şi se echilibrează acţiunea grupelor musculare antagoniste, care vor fi ulterior solicitate în cazul alimentaţiei mixte. Alimentaţia prin biberon a sugarului determină adaptarea contracţiilor musculare corespunzător noilor condiţii. Buzele nu mai închid ermetic fanta labială, pentru că nu este necesar, deoarece laptele curge singur prin greutatea lui. Orbicularii buzelor nu sunt solicitaţi, nu se mai „antrenează”, iar dezvoltarea lor deficitară se va manifesta mai târziu prin hipotonia buzelor.

De asemenea, nu au loc înfundarea şi umflarea obrajilor, nefiind nevoie de o presiune orală, care să aspire laptele şi, în consecinţă buccinatorul, se va dezvolta insuficient, va fi hipoton şi cu forţă de contracţie redusă.Mişcările de ridicare şi coborâre ale hioidului efectuate de muşchii suprahioidieni şi ridicători ai mandibulei nu mai sunt 22

necesare, laptele din biberon curgând singur, fără să fie obligatorie o presiune negativă aspiratorie în cavitatea bucală. Lipsa de solicitare a grupelor musculare antagoniste se repercutează asupra dezvoltării insuficiente a mandibulei în raport cu maxilarul şi arcadele alveolare superioare. Nu se mai efectuează propulsia şi retropulsia mandibulei pentru că nu mai este necesară presarea mamelonului prin mentonul sugarului. Va rezulta o dezvoltare deficitară a mandibulei în această perioadă când are loc o creştere intensă. Când sugarul este hrănit cu biberonul, vârful limbii se modelează „în jgheab” pentru a asigura trecerea uşoară a lapelui spre faringe. În această situaţie, vascularizaţia boltei palatine şi centrele ei osteogenetice nu mai sunt stimulate şi dezvoltarea nu se mai realizează armonios. Se ajunge la formarea unei bolte adânci, ogivală iar planşeul oaselor nazale este îngustat, perturbând respiraţia nazală Dezavantajele alimentării artificiale a sugarului:  Mişcările de propulsie sunt reduse pentru că laptele curge uşor în cantitate mai mare;  Aerofagia, adică ingestia împreună cu laptele a unei cantităţi de aer;  Reducerea secreţiei salivare;  Insalivarea insuficientă a laptelui şi tulburări de digestie;  Prin absenţa stimulilor funcţionali de propulsie a mandibulei se perturbă dezvoltarea mandibulei şi se periclitează aşezarea corectă a primelor elemente dentare;  Se pot constitui disfuncţii în dezvoltarea ADM cu repercursiuni asupra dezvoltării generale a copilului. Deglutiţia tranziţională În jurul vârstei de 6 luni, odată cu erupţia incisivilor se modifică treptat comportamentul limbii: limba ia o poziţie mai posterioară (în spatele incisivilor), se lăţeşte, porţiunile laterale pătrund între crestele celor două maxilare, încă edentate. În timpul deglutiţiei, limba rămâne în spatele incisivilor, buzele se închid, au loc contracţii ale muşchilor mimicii. În timpul erupţiei caninilor şi molarilor temporari, limba în repaus, pătrunde între arcadele dentare în regiunile laterale, contribuind la fixarea unei poziţii mandibulare, deci se schiţează inocluzia fiziologică. Stadiul tranziţional durează de la 6 luni până la aproximativ 2 ani. Deglutiţia adultului Deglutiţia de tip adult este o deglutiţie cu arcadele în contact. Deglutiţia decurge în trei etape sau timpi: timpul bucal, timpul faringian şi timpul esofagian. 23

Timpul I - bucal - al deglutiţiei Este un timp voluntar, durează 1 secundă şi constă din transportarea bolului alimentar din cavitatea bucală în faringe prin mişcări coordonate ale limbii, palatului moale, mandibulei şi complexului hioidian. Timpul I al deglutiţiei se schimbă cu vârsta. Timpul II – faringian al deglutiţiei Timpul faringian al deglutiţiei este scurt (1 secundă), autonom. Contactul alimentelor cu diverse părţi ale gurii şi faringelui declanşează o succesiune de reflexe care au drept scop asigurarea condiţiilor pentru ca bolul alimentar să coboare în esofag şi să nu pătrundă în laringe sau nazo-faringe. Timpul III – esofagian al deglutiţiei Timpul esofagian începe cu deschiderea orificiului superior al esofagului, prin mobilizarea înainte a peretelui anterior şi iniţierea unei unde peristaltice.În porţiunea cervicală a esofagului care are muşchi striaţi, deplasarea bolului se face foarte rapid (1 secundă). În porţiunea toracică a esofagului (alcătuită din fibre musculare striate şi netede), deplasarea se face mai lent :1,5 – 2 secunde. În porţiunea inferioară, esofagul este alcătuit numai din musculatură netedă, iar deplasarea durează 3 secunde. În total timpul esofagian al deglutiţiei durează 6 – 7 secunde. Orificiul cardia se deschide reflex, lăsând bolul alimentar să treacă în stomac. Zonele reflexogene cele mai sensibile sunt reprezentate de:  Mucoasa pilierilor anteriori;  Peretele posterior al faringelui;  Stâlpii posteriori ai amigdalelor;  Baza limbii; 24

 Lueta;  Palatul moale. MASTICAŢIA

Masticaţia este etapa mecanică a digestiei bucale şi se desfăşoară ca un act reflex cu control voluntar. În masticaţia voluntară impulsul mişcării de coborâre-ridicare a mandibulei pleacă din circumvoluţia precentrală a lobului frontal spre celulele Betz (primul neuron motor) şi de aici în nucleul masticator coordonator din punte, care declanşează mişcarea de coborâre-ridicare a mandibulei. În masticaţia reflexă, impulsurile stimulatoare din diferite zone reflexogene ale cavităţii bucale ce iau contact cu alimentele, trec prin primul neuron senzitiv al ganglionului Gasser, de unde prin axonii acestuia descind în neuronul motor protuberanţial, care declanşează coborârea mandibulei. Se descriu patru tipuri de masticaţie: a. Tipul tocător, la care predomină mişcările de coborâre-ridicare ale mandibulei; b. Tipul frecător (diductor), la care predomină mişcările de lateralitate; c. Tipul propulsor, la care predomină mişcările de propulsie-retropulsie, fiind prezent la copii până în jurul vârstei de 6 ani; d. Tipul mixt, cel mai des întâlnit, unde apar toate tipurile de mişcări. La om, funcţia masticatorie începe să se desfăşoare o dată cu formarea arcadelor dentare temporare. 25

Până la vârsta de 6 ani la copil, predomină mişcările de propulsie-retropulsie ale mandibulei. După cea de a doua înălţare a ocluziei (erupţia molarilor primi permanenţi), overbite-ul realizat de frontali blochează mişcările de propulsie ale mandibulei. Toate componentele ADM încep să se adapteze la noile dimensiuni şi reliefuri ale arcadelor dentare şi la o alimentaţie heterogenă, care necesită contracţii musculare mai ample şi mai energice. Tipul de masticaţie al adultului este diferit de cel al copilului. Adultul: - deschide cavitatea bucală direct în jos, - mişcă lateral mandibula, - aduce dinţii în cotact. Copilul: - îşi mişcă mandibula lateral în timpul deschiderii cavităţii bucale. Această tranziţie în modul de masticaţie apare odată cu erupţia caninilor permanenţi, la vârsta de 12 ani. Interesant este faptul că, adulţii care nu prezintă o funcţie normală a caninilor datorită unei guri cu deschidere permanentă mare, păstrează modul juvenil de masticaţie. La adult, Murphy descrie şase etape ale masticaţiei: 1. faza pregătitoare – alimentul poziţionat pe limbă, mandibula se deplasează de partea lucrătoare. Autorul constată o deviaţie a mandibulei spre partea nelucrătoare, înainte ca ciclul masticator să înceapă. 2. faza de contact cu alimentele – se caracterizează prin ezitare de moment în mişcare. Această pauză se datorează stimulării receptorilor senzitivi de vâscozitate aparentă a alimentului şi probabil de presiunea transarticulară legată de mestecare. 3. faza de golire – alimentul este fărâmiţat, printr-o schimbare de direcţie mandibulară, dar fără întârzieri. 4. faza de contact – caracterizată prin schimbare de direcţie. 5. faza de scrâşnire – coincide cu transgresia molarilor mandibulari pe antagonişti. 6. faza terminală. FONAŢIA Maturizarea funcţiei orale poate fi caracterizată, în general, ca urmând un gradient dinspre anterior spre posterior. La naştere, buzele sunt relativ mature şi capabile de o activitate eficientă de succiune, în timp ce structurile posterioare ale limbii sunt încă imature. Pe măsură ce 26

timpul trece, este necesară o activitate mai intensă a părţii posterioare a limbii şi de mişcări mai complexe ale structurilor faringiene. Principiul maturizării dinspre anterior spre posterior este foarte bine ilustrat în achiziţia limbajului. Primele sunete verbale sunt cele bilabiale sau fonemele labiale: M, P, B (de aceea copilul rosteşte pentru prima dată cuvinte ca: mama, papa). Mai târziu, apar consoanele date de vârful limbii – linguale – : T, D. Sunetele şuierătoare S, Z care necesită o poziţie a vârfului limbii apropiată de palat, dar nu în contact cu acesta, apar mult mai târziu, iar ultimul sunet R, ce necesită o poziţie precisă a zonei posterioare a limbii, de obicei nu apare decât după vârsta de 4-5 ani.

27