15 Traumatismele Aparatului Urinar Si Genital La Barbat Si Femeie. [PDF]

Zitiervorschau

15. Traumatismele aparatului urinar si genital la barbat si femeie I.1 Definiţie. Conform Ghidului Asociaţiei Europene de Urologie (EAU) (Lynch, 2007), traumatismele sunt definite ca o condiţie morbidă determinată de o agresiune externă. Leziunile traumatice ale aparatului urogenital pot surveni fie izolat, fie asociate cu leziuni ale altor organe. Ele reprezintă aproximativ 10% din totalul traumatismelor. I.2 Etiologie. Cele mai frecvente cauze ale traumatismelor aparatului urinar pe timp de pace sunt reprezentate de accidentele rutiere, cele de muncă, sportive, casnice, precum şi cele apărute în timpul calamităţilor naturale. La acestea se adaugă traumatismele care apar în timpul conflagraţiilor. Un loc aparte îl ocupă traumatismele iatrogene, a căror incidenţă a crescut în ultima perioadă odată cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale endoscopice. I.3 Clasificare Traumatismele aparatului urinar pot fi clasificate în funcţie de numeroase criterii, astfel: 1. după circumstanţele în care se produc, acestea pot fi împărţite în accidente: a) rutiere b) casnice c) de muncă d) iatrogene etc. 2. în funcţie de topografie, traumatismele pot fi: a) renale b) ureterale c) vezicale d) uretrale e) ale organelor genitale externe. 3. în funcţie de gravitate, se descriu traumatisme: a) uşoare b) medii c) grave d) foarte grave 4. agentul vulnerant poate fi reprezentat de obiecte: a) boante b) tăioase c) glonţ d) schijă etc. 5. mecanismul de producere a traumatismului poate fi: a) direct b) indirect 6. în funcţie de comunicarea cu exteriorul, traumatismele se pot clasifica în: a) b)

contuzii plăgi.

Leziunile traumatice ale aparatului urogenital pot surveni fie izolat, fie asociate cu alte leziuni traumatice abdominale, toracice, craniocerebrale, osoase.

II. Traumatismele renale Deşi rinichiul este situat profund retroperitoneal, fiind protejat de masa musculară lombară, coastele a XI-a şi a XII-a, coloana vertebrală, diafragm, leziunile renale ocupă primul loc în cadrul traumatismelor aparatului urogenital. Traumatismele renale reprezintă aproxi-mativ 1-5% din totalul traumatismelor. Raportul între incidenţa traumatismelor renale la bărbat şi femeie este de circa 3:1. Există încă numeroase controverse în ceea ce priveşte algoritmul de diagnostic şi atitudinea terapeutică optimă în cazul acestei patologii. În ciuda progreselor înregistrate de metodele de diagnostic, nu s-a putut descrie un protocol precis de evaluare a pacienţilor cu leziuni traumatice renale. Progresele modalităţilor de evaluare şi stadializare a traumatismelor, precum şi ale protocoalelor terapeutice din ultimii 20 de ani au redus necesitatea tratamentului intervenţional, crescând şansele de prezervare a rinichiului traumatizat (Krieger, 1984). Se descriu două tipuri de traumatisme renale:  contuziile renale - traumatisme fără existenţa unei soluţii de continuitate la nivelul tegumentului  plăgile renale, în care leziunea renală comunică cu exteriorul. A. Traumatismele renale închise II.1 Definiţie Traumatismele renale închise reprezintă aproximativ 80-90% din totalul leziunilor traumatice renale, fiind determinate cel mai frecvent de accidente de circulaţie, cădere de la înălţime, accidente sportive sau prin agresiune. Ele apar ca urmare a traumatismelor directe lomboabdominale sau prin decelerare bruscă. II.2 Patogenie Contuziile renale se pot produce prin acţiunea directă sau indirectă a agentului vulnerant. Acţiunea directă a agentului traumatic se poate realiza pe mai multe căi: a) agentul vulnerant loveşte victima b) traumatismul se produce prin cădere şi lovire de un plan dur c) victima este strivită de un plan dur. În cazul acţiunii directe, rinichiul poate fi agresat: a) dinspre anterior spre posterior b) dinspre posterior, caz în care coastele a XI-a şi a XII-a se deformează elastic sau se fracturează, determinând fie o concavitate la nivelul feţei posterioare renale, fie pătrunderea directă a fragmentelor osoase în rinichi c) dinspre lateral, rinichiul deplasându-se spre apofiza costiformă L1, conducând la apariţia de leziuni ale pediculului, căilor şi/sau parenchimului renal d) prin tamponament, leziunile putând fi produse prin oricare dintre cele trei mecanisme descrise anterior, izolate sau combinate (de exemplu, rinichiul poate fi prins între două forţe care acţioneză în sens contrar, parenchimul renal fiind strivit sau explodând sub acţiunea acestora).

Mecanismul indirect de acţiune a agentului vulnerant este implicat în circa 30% dintre traumatismele renale, fiind descris în cazul căderii de la înălţime, în picioare sau în şezut. Forţele care determină apariţia leziunilor sunt reprezentate de gravitaţie, decelerare bruscă, forţa de inerţie, forţa vibratorie, forţa centripetă, hiperpresiunea hidraulică intraorgan etc. Între intensitatea agentului traumatic şi gravitatea contuziei renale nu există întotdeauna o relaţie direct proporţională. Amploarea leziunilor este dependentă şi de o serie de factori individuali: poziţia în timpul traumatismului, calitatea parenchimului renal, ţesutul adipos perirenal etc. Gravitatea leziunilor renale este crescută datorită vascularizaţiei abundente şi a presiunii hidrostatice mari. Rinichiul drept este mai expus traumatismelor datorită poziţiei sale. Afecţiunile renale preexistente contribuie la apariţia leziunilor renale posttraumatice. Hidronefroza prin stenoză de joncţiune pieloureterală, litiaza renală, malformaţiile, uropionefroza, chistele renale cresc riscul de apariţie a leziunilor postcontuzionale datorită poziţiei, dimensiunilor crescute şi structurilor alterate. Demne de menţionat, în cadrul contuziilor renale, sunt cele iatrogene, produse în timpul litotriţiei extracorporeale, care determină apariţia de hematoame peri şi intrarenale. II.3 Anatomie patologică După gradul şi topografia leziunilor traumatice, se deosebesc mai multe varietăţi de contuzii renale: A. fisura renală cu capsulă intactă (fig.2), care reprezintă aproximativ 55% din numă-rul total de contuzii renale. În acest caz este afectat numai parenchimul renal, fără lezarea capsulei proprii a rinichiului. În consecinţă, apar hemoragii în interiorul parenchimului, care pot conduce la formarea: a. hematomului subcapsular, în cazul în care fisura interesează zona periferică a parenchimului şi dezlipeşte capsula proprie a rinichiului, astfel încât sângele se acumulează sub capsula intactă. b. hematomului interstiţial, care constă în apariţia unei colecţii hematice în profunzimea parenchimului renal. Focarul hemoragic nu comunică nici cu cavităţile renale, nici cu spaţiul extracapsular. c. fisurilor comunicante cu sistemul pielocaliceal, care au ca manifestare clinică distinctă apariţia hematuriei macroscopice. Fig.2. Fisură renală cu capsula intactă: 1 – hematom subcapsular 2 – hematom interstiţial (după E. Popescu, P. Geavlete).

B. fisura renală cu ruperea capsulei (fig.3), care determină apariţia hematomului extracapsular (perirenal) cu dimensiuni variabile, în funcţie de gravitatea hemoragiei produse de leziunea parenchimatoasă.

Fig.3. Fisură renală cu ruperea capsulei şi hematom perirenal (după E. Popescu, P. Geavlete)

C. ruptura renală, care poate fi totală, atunci când leziunea afectează întreaga grosime a parenchimului renal şi comunică cu sistemul pielocaliceal (fig. 4). Uneori, fragmente devascularizate de parenchim se pot detaşa din masa renală. Această formă de leziune renală se caracterizează prin apariţia hematomului perirenal şi a hematuriei. Este posibilă apariţia revărsatului urohematic în zona perirenală.

Fig.4. Ruptură renală completă, comunicantă cu sistemul pielocaliceal şi extravazat urohematic perirenal (după E. Popescu, P. Geavlete).

D. zdrobirea rinichiului reprezintă una dintre cele mai grave leziuni traumatice renale caracterizată prin afectări multiple parenchimatoase, capsulare şi vasculare (fig.5). Vor rezulta fragmente renale, unele păstrând vascularizaţia lobară intactă, altele fiind complet detaşate, în revărsatul perirenal. În afară de leziunile parenchimatoase severe, apare hematomul perirenal de dimensiuni crescute, cu tendinţă la expansiune. Sistemul pielocaliceal comunică cu focarul hemoragic, conţinând sânge şi urină care trec în spaţiul perirenal, conducând astfel la apariţia revărsatului urohematic perirenal.

Fig.5. Explozie renală cu leziuni multiple parenchimatoase, capsulare şi vasculare

E. Leziunile vaselor renale au fost decelate în 1-3% din totalul traumatismelor renale închise (Guerriero, 1971). Datorită sângerării importante, smulgerea vaselor renale, care poate apărea după traumatismele prin decelerare bruscă, reprezintă cea mai gravă leziune vasculară. Vasele pot fi smulse parţial sau în totalitate, la locul de pătrundere în parenchimul renal. Uneori pediculul se poate rupe complet, rinichiul rămânând fără conexiuni vasculare, înconjurat de un hematom de dimensiuni crescute. F. Contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale organelor învecinate. Evoluţia hematomului lombar, în general, este:  proporţională cu leziunile vasculare  posibil să fuzeze pe muşchiul psoas în regiunea inghinală şi scrotală  posibil să oprească sângerarea prin tamponada determinată de hematomul deja format. Hematomul constituit nu se mai resoarbe spontan, conducând la formarea unui ţesut sclerolipomatos, fibros, retractil, care comprimă rinichiul şi ureterul. Uneori chiar hematoa-me mici, dar situate la polul inferior renal, pot determina stenoze ureterale în urma organi-zării lor fibroase. II.4 Clasificare Gradul 1 - contuzia renală (minimă), caracterizată prin apariţia unui hematom interstiţial sau subcapsular cu menţinerea intactă atât a capsulei renale, cât şi a sistemului pielocaliceal. Gradul 2 – include leziuni ale corticalei superficiale, cu o profunzime mai mică de 1 cm, care determină hematom perirenal, dar fără a afecta medulara profundă sau sistemul colector. Gradul 3 – include ruptura parenchimului cu o profunzime de peste 1 cm., fără lezarea sistemului colector sau extravazare urinară. Gradul 4 – cuprinde leziunile parenchimatoase care afectează corticala, medulara şi sistemul pielocaliceal, precum şi leziunile vasculare ale aretelor sau venelor segmentare cu hematoame limitate sau rupturi vasculare parţiale ori tromboze. Gradul 5 – include ruptura renală multiplă (zdrobirea rinichiului), precum şi leziunile pediculului renal ori avulsia acestuia. II.5 Manifestări clinice În cazul traumatimelor renale, simptomatologia depinde de importanţa leziunilor, cuprinzând semne generale şi locale. Semnele generale sunt determinate de şocul hemoragic şi/sau de şocul traumatic. Intensitatea şocului posttraumatic nu este întotdeauna corelată cu gravitatea leziunilor. Semnele şocului traumatic cuprind:  pierderea conştienţei  hipotensiune arterială  puls accelerat, filiform  tegumente palide, reci, umede.

Semnele locale includ: a. durerea lombară, care are intensitate variabilă, cel mai adesea fiind violentă, continuă, însoţită de contractură musculară. Ea este localizată în regiunea lombară, flancul şi hipocondrul afectate, cu iradiere descendentă spre organele genitale externe. Intensitatea durerii nu se corelează cu gradul leziunilor. b. hematuria reprezintă, de obicei, primul semn al existenţei unei leziuni renale. b. c. lomba plină (formaţiune tumorală lombară) apărută după traumatismul renal este determinată de revărsatul sangvin retroperitoneal. La palpare se decelează o formaţiune tumorală depresibilă, împăstată, cu volum variabil, fără limite nete, cu contact lombar, care creşte progresiv. Hematomul poate fuza prin patrulaterul lui Grynfelt şi triunghiul lui Jean-Louis Petit, în regiunea inghinoscrotală şi fesieră. În ceea ce priveşte semiologia traumatismelor renale, deosebit de important este faptul că hematuria certifică existenţa contuziei renale, pe când gravitatea traumatismului renal se apreciază în funcţie de mărimea şi rapiditatea expansiunii hematomului perirenal. Atunci când leziunea traumatică renală comunică cu cavitatea peritoneală, manifestările constau în durere lombară şi abdominală, semne de hemoperitoneu şi hemoragie internă. II.7 Explorări paraclinice A. Examenele de laborator efectuate în urgenţă cuprind: hematocrit, hemoleuco-gramă, glicemie, transaminaze serice, uree, creatinină, acid uric, probe de coagulare, sumar de urină, urocultură etc. B. Explorările imagistice 1. Ecografia, efectuată în urgenţă, - decelează colecţiiile intra şi perirenale. - poate depista rupturile renale, dar nu evidenţiază profunzimea şi extinderea acestora. - nu poate evalua cu acurateţe existenţa leziunilor vasculare. - evaluarea seriată a pacienţilor cu leziuni renale stabile, pentru a urmări rezoluţia urinomului sau hematomului retroperitoneal. 2. radiografia renovezicală simplă poate evidenţia: 

ştergerea conturului renal



ştergerea umbrei psoasului



creşterea umbrei renale



fracturi costale, ale proceselor costiforme



ascensionarea diafragmului.

3. ureteropielografia retrogradă este contraindicată datorită riscului efracţiei parenchimatoase, precum şi a celui infecţios. Ea poate fi utilă în decelarea leziunilor ureterale sau pielocaliceale asociate (Mendez, 1977). 4. tomografia computerizată (CT) reprezintă cea mai valoroasă investigaţie imagis-tică pentru traumatismele renale. Folosirea sa în evaluarea leziunilor renale se bazează pe următoarele caracteristici:  noninvazivitate  evidenţierea cu claritate a rupturilor parenchimatoase  sensibilitate în depistarea extravazărilor urinare  evidenţierea ţesuturilor neviabile  definirea extensiei şi dimensiunilor hematomului perirenal  depistarea leziunilor asociate (hepatice, splenice, pancreatice) etc. depistarea indirectă a leziunilor vasculare majore, precum şi ale arterelor segmentare. 5. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) nu este utilizată în mod uzual în evaluarea traumatismelor renale. 6. Arteriografia renală efectuată în urgenţă (aortografia globală şi arteriografia selectivă) are indicaţii limitate, fiind înlocuită de tomografia computerizată. Angiografia are o specificitate redusă, fiind mai invazivă şi cu o durată crescută. 7. Scintigrafia renală cu nefrogramă izotopică este utilizată pentru evaluarea tardivă posttraumatică a funcţiei renale. II.8 Protocol de diagnostic 1. Anamneza trebuie să fie detaliată, incluzând în mod obligatoriu date privind eventualele afecţiuni renale preexistente care pot influenţa evoluţia ulterioară. 2. Examenul clinic reprezintă un element esenţial în evaluarea iniţială a pacienţilor. Stabilitatea hemodinamică este un criteriu primordial în stabilirea atitudinii terapeutice, de aceea semnele vitale trebuie înregistrate de-a lungul întregii evaluări diagnostice. Şocul este definit prin reducerea presiunii arteriale sistolice sub 90 mmHg în orice moment din timpul evaluării pacientului. Afectarea traumatică renală poate fi sugerată de: hematurie, durere lombară şi în flanc, echimoze lombare sau în flanc, abraziuni, fracturi costale, distensie abdominală, prezenţa maselor abdominale, tensiune abdominală. Prezenţa hematuriei micro sau macroscopice rămâne cel mai fidel indicator al existenţei leziunii renale, de aceea examenul sumar de urină este obligatoriu în evaluarea pacienţilor la care se suspicionează un traumatism renal. Dipstick-ul este un test eficient şi rapid pentru evaluarea hematuriei. Deşi hematuria este un semn definitoriu pentru leziunile renale, aceasta nu are sensibilitatea sau specificitatea necesare pentru diferenţierea leziunilor în funcţie de

gravitate (Buchberger, 1993). Unele leziuni renale majore, ca ruperea joncţiunii pieloureterale, leziunile pediculului renal sau tromboza arterelor segmentare, pot surveni fără hematurie. 3. Tomografia computerizată reprezintă cea mai utilizată metodă ca următor pas în cadrul protocolului de evaluare. II.6 Forme clinice Din punct de vedere evolutiv, se descriu următoarele forme clinice: a. forma uşoară, care cuprinde fisura interstiţială, hematomul subcapsular şi fisura comunicantă cu sistemul pielocaliceal. În acest caz, manifestările clinice includ: durere locală şi contractură musculară discrete, cu sau fără hematurie, fără semne de hematom perirenal important. b. forma medie, cuprinde cazurile cu ruperea capsulei renale şi fisurile comunicante în care apar hematoame perirenale. Hematomul nu trebuie să depăşească linia spino-ombilicală. Această formă se caracterizează prin:  accentuarea semnelor locale şi generale imediat după traumatism  semne moderate de hemoragie internă. Manifestările clinice includ:  durere lombară  contractură musculară  lombă plină  hematurie  anemie cu paloarea tegumentelor şi mucoaselor  hipotensiune arterială moderată  puls accelerat. c. forma gravă corespunde traumatismelor grad 5 AAST (zdrobirii rinichiului sau smulgerii pediculului renal). În acest caz, tabloul clinic este dominat de şocul hemoragic posttraumatic:  stare generală alterată  tegumente şi mucoase palide  transpiraţii reci  puls filiform  hipotensiune arterială accentuată şi progresivă, în ciuda măsurilor de reechi-librare. Hematomul lombar creşte rapid, depăşind linia spinoombilicală. Hematuria este importantă. Atunci când peritoneul este rupt, hematomul lombar poate fi absent, dar apare hemoperitoneul. II.9 Evoluţie În evoluţia traumatismelor renale închise se disting 3 faze: 1. faza imediat postcontuzională, care este caracterizată de prezenţa stării de şoc posttraumatic, indiferent de forma clinică. În formele uşoare, durerea, contractura musculară şi hematuria dispar în circa 3-8 zile. În formele medii, în absenţa complicaţiilor, starea de şoc persistă 12-24 ore, iar semnele locale circa 10-14 zile. În formele grave, se

impune intervenţia chirurgicală de urgenţă, datorită sângerării importante care determină şoc posttraumatic şi hemoragic sever, în ciuda tratamentului de reechilibrare. 2. faza secundară cuprinde intervalul de timp de la 12-24 ore posttraumatic până la 3-4 săptămâni. Această fază este caracteristică contuziilor uşoare cu hematurie persistentă, precum şi celor de gravitate medie. Se impune monitorizarea stării generale, a tensiunii arteriale, pulsului, diurezei, a evoluţiei hematomului lombar şi a hemoleucogramei. În lipsa complicaţiilor, evoluţia este spre stabilizare, până la dispariţia simptomelor. 3. faza tardivă cuprinde intervalul între 1 lună şi 6 luni posttraumatic, caracterizându-se prin procesul de cicatrizare a leziunilor renale, perirenale, peripielice, periureterale etc. II.10 Tratament Scopul tratamentului la pacienţii cu traumatisme renale îl reprezintă reducerea morbidităţii şi prezervarea funcţiei renale. Alegerea atitudinii terapeutice optime depinde de forma clinică a traumatismului renal închis, coroborată cu rezultatele explorărilor paraclinice care stabilesc amploarea leziunilor. Starea generală a pacientului este determinantă în stabilirea indicaţiei de tratament conservator sau intervenţional. De asemenea, alegerea opţiunii terapeutice poate fi influenţată de existenţa unor leziuni asociate. Indicaţii absolute 1. La pacienţii aflaţi în stare de şoc hemoragic, care nu poate fi corectată prin măsurile de reechilibrare volemică 2. în cazul asocierii unor leziuni ale altor organe 3. hematomul perirenal voluminos, expansiv sau pulsatil. 4. Leziunile vasculare renale gradul 5 reprezintă o eventualitate gravă, cu potenţial letal. Indicaţiile relative includ: 

extravazarea urinară



leziunile vasculare



existenţa fragmentelor de parenchim renal neviabil



evaluarea incompletă a pacienţilor.

Principii de abord chirurgical  Abordul optim în cazul traumatismelor renale este cel anterior, transperitoneal. Acest abord permite un acces optim al pediculului renal prin incizia peritoneului parietal posterior deasupra aortei, medial de vena mezenterică inferioară. Acesta permite şi evaluarea sau rezolvarea leziunilor abdominale asociate.

 Sutura renală este cea mai frecventă tehnică reconstructivă. În cazul leziunilor sistemului pielocaliceal se recomandă sutura etanşă a acestuia.  În cazul rupturilor profunde care determină devascularizarea unui segment renal polar se poate impune nefrectomia parţială.  Tromboza arterei renale necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă în primele ore de la traumatism. Tratamentul poate consta în excizia segmentului arterial lezat cu reanastomoză primară sau grefă de arteră hipogastrică ori sintetică.  Arteriografia cu embolizarea arterială renală selectivă pentru controlul sângerării reprezintă o alternativă viabilă faţă de laparotomie, dacă nu există alte indicaţii pentru intervenţia chirurgicală. Tratamentul conservator Odată cu clarificarea indicaţiilor explorării chirurgicale, tratamentul conservator a devenit atitudinea de primă intenţie pentru majoritatea leziunilor renale. La pacienţii stabili, tratamentul constă în:  internarea şi repausul la pat  monitorizarea funcţiilor vitale  monitorizarea hematuriei  administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice  menţinerea echilibrului volemic şi hidroelectrolitic. Tratamentul conservator primar este asociat cu o rată redusă a nefrectomiilor, fără o creştere a morbidităţii imediate sau tardive (Schmidlin, 1997). Rata de eşec a tratamentului conservator este relativ redusă (5%) (Herschorn, 1991). Toate traumatismele gradul 1 şi 2 pot fi tratate conservator, indiferent dacă sunt produse prin traumatisme închise sau penetrante. Tratamentul leziunilor gradul 3 a fost, pentru o lungă perioadă, subiect de controversă. Îmbunătăţirea rezultatelor, demonstrată de majoritatea studiilor recente, susţine tratamentul conservator. Numeroşi pacienţi cu traumatisme renale gradul 4 sau 5 prezintă leziuni asociate majore, care conduc la o rată crescută a explorărilor chirurgicale şi a nefrectomiilor (Santucci, 2001), deşi date recente sugerează că şi aceşti pacienţi pot beneficia de tratament conservator (Rogers, 2004; Hammer, 2003). Îngrijiri postoperatorii şi urmărire  Pacienţii trataţi conservator prezintă un risc de apariţie a complicaţiilor corelat cu gravitatea traumatismului. Repetarea explorărilor imagistice la 2-4 zile după traumatism reduce riscul complicaţiilor nedecelate, mai ales în cazul traumatismelor închise gradul 3-5 (Blankenship, 2001). Totuşi, utilitatea repetării CT după traumatism nu a fost demonstrată. CT trebuie efectuată obligatoriu la pacienţii cu febră, reducerea neexplicată a hematocritului sau durere importantă în flanc.  Scintigrafia renală este utilă pentru evaluarea funcţiei renale la pacienţii la care s-a efectuat reconstrucţie renală, putând fi efectuată înainte de externarea pacientului (Wessells, 1997). Depistarea complicaţiilor tardive se poate realiza prin UIV efectuată la 3 luni după traumatismele majore, deşi beneficiul pentru pacient al acestei atitudini nu a fost demonstrat. Urmărirea trebuie să includă examen fizic, analize de urină, investigaţii radiologice adaptate fiecărui caz, determinarea seriată a tensiunii arteriale şi evaluarea funcţiei renale. În general, se recomandă ca urmărirea să continue până la vindecare şi

normalizarea probelor de laborator, deşi depistarea hipertensiunii renovasculare latente poate continua pentru câţiva ani. II.11 Complicaţii Complicaţiile pot fi precoce sau tardive. A.

Complicaţiile precoce apar în primele 4 săptămâni după traumatism şi includ: 1. sângerare persistentă 2. apariţia hematomului extracapsular datorită ruperii capsulei într-un timp secundar 3. complicaţii infecţioase (abces, sepsis) 4. fistulă urinară persistentă 5. extravazarea urinară cu apariţia urinomului retroperitoneal 6. hipertensiune arterială (Jakse, 1984). B. Complicaţiile tardive cuprind: 1. sângerare 2. fistulă arteriovenoasă 3. fibroză retractilă (hematomul perirenal neevacuat determină un proces de perinefrită scleroasă constrictivă, care poate sufoca rinichiul şi ureterul) 4. hipertensiune arterială 5. hidronefroză prin compresie extrinsecă ureterală 6. litiază renală secundară 7. pielonefrită cronică 8. scleroatrofie renală 9. anevrism al vaselor renale.

B. Traumatismele renale deschise (plăgile renale) II.12 Etiologie Traumatismele renale deschise pot fi provocate de arme albe, arme de foc, explozii, accidente de muncă etc. Cele mai frecvente traumatisme penetrante sunt reprezentate de cele produse prin înjunghiere sau arme de foc. Evoluţia leziunilor penetrante este în general mai gravă şi mai puţin predictibilă faţă de contuziile renale. În ceea ce priveşte traumatismele iatrogene, frecvenţa acestora a crescut după introducerea nefrolitotomiei percutane. Leziunile penetrante renale se asociază frecvent cu afectarea altor organe abdominale (80% în studiul lui Carlton, 1968), în special în cazul traumatismelor produse prin împușcare. II.13 Diagnostic În cazul leziunilor penetrante, este extrem de importantă cunoaşterea caracteristicilor agentului vulnerant, proiectilele cu velocitată crescute având o capacitate distructivă importantă. Manifestările clinice includ:  semne clinice generale determinate de şocul traumatic şi cel hemoragic  semne locale. La examenul clinic al pacienţilor cu leziuni renale penetrante produse prin înjunghiere se evidenţiază:

 orificiul de intrare, care poate fi localizat la nivelul toracelui inferior, flancului, etajului abdominal superior. Dimensiunile orificiului de pătrundere nu sunt corelate cu extinderea şi profunzimea leziunilor.  hemoragia, care nu este un semn patognomonic al leziunii parenchimatoase  hematuria, este de obicei macroscopică, apărând în cazul leziunilor parenchimatoase majore  examenul abdomenului poate evidenţia durere abdominală cu contractură musculară, indicând perforaţia colonului. La pacienţii cu leziuni traumatice produse prin împuşcare apare de obicei şocul traumatic, iar leziunile abdominale sunt multiple. II.14 Explorări paraclinice În cazul plăgilor renale, protocolul de investigaţii cuprinde: 1. probe bioumorale, care pot arăta scăderea hematocritului, secundară sângeră-rilor importante. 2. explorările imagistice descrise în cazul traumatismelor renale închise sunt nece-sare la toţi pacienţii cu leziuni traumatice penetrante la nivelul abdomenului superior, lombar, toracic inferior, indiferent dacă hematuria este sau nu prezentă. II.15 Complicaţii Complicaţiile imediate sunt reprezentate de:  suprainfecţii şi supuraţii locale  celulită gazoasă difuză  fistulă urinară. Complicaţiile tardive sunt determinate de modificările scleroase de la nivelul lojei renale şi includ:  perinefrita scleroasă posttraumatică  hidronefroza  scleroatrofia renală  anevrismul arterei renale  eventraţia lombară. II.16 Tratament Majoritatea leziunilor renale penetrante (peste 70%) necesită explorare chirurgicală. Totuşi, în cazul pacienţilor stabili trebuie efectuată o evaluare completă pentru a stabili extensia leziunilor. Numai atunci când evaluarea preoperatorie indică cu certitudine existenţa unor leziuni minore se poate institui un tratament conservator. Traumatismele renale produse prin împuşcare impun explorarea chirurgicală doar în situaţia în care afectează hilul renal sau sunt asociate cu semne de sângerare prelungită, leziuni asociate ale ureterului sau pelvisului renal. Tratamentul medical cuprinde:  măsuri de corectare a tulburărilor cardiorespiratorii  reechilibrarea volemică  combaterea stării de şoc  antibioterapie, antialgice, hemostatice. Tratamentul chirurgical

Amploarea intervenţiei chirurgicale depinde de gravitatea traumatismului renal şi de leziunile asociate. Obiectivele tratamentului constau în:  toaleta chirurgicală a plăgii parietale  evacuarea hematomului perirenal şi hemostaza locală  tratamentul leziunilor asociate. III. Traumatismele ureterale III.1 Generalităţi Leziunile traumatice ale ureterului sunt rare datorită situării sale profunde, retroperitoneale. Acestea reprezintă circa 1% din traumatismele aparatului urogenital. Gravitatea revărsatului urinar în spaţiul retroperitoneal sau în cavitatea abdominală este determinată de reacţia intensă inflamatorie locală sau de peritonita indusă secundar. III.2 Etiologie Din punct de vedere etiologic, se descriu două tipuri majore de leziuni ureterale: 1. produse prin traumatisme externe (cel mai adesea penetrante). Cel mai frecvent cauzele sunt reprezentate de răni provocate prin împuşcare (95%) şi înjunghiere. 2. iatrogene, apărute în timpul intervenţiilor chirurgicale efectuate asupra organelor pelvine, leziunile ureterale apărând în circa 0,5-1% din totalul acestor proceduri terapeutice:  explorări renale şi ureterorenale (ureteroscopie, chirurgie percutană renală, chirurgie deschisă)  intervenţii ginecologice (histerectomie, extirparea unor chiste ovariene)  intervenţii asupra sigmoidului şi rectului  intervenţii asupra vaselor mari  extirparea unor tumori retroperitoneale etc. Traumatismele iatrogene produse în cursul ureteroscopiei retrograde includ căile false sau perforaţiile ureterale. Cea mai gravă leziune este reprezentată de avulsia ureterală, produsă cel mai adesea ca urmare a tracţiunii excesive asupra sondei extractoare în timpul extragerii calculului. III.3 Clasificarea traumatismelor ureterale În funcţie de mecanismul de producere: a. externe:  contuzie ureterală  ruptură parţială  ruptură completă  zdrobire ureterală  avulsie ureterală. b. leziuni intraoperatorii:  zdrobire  avulsie  secţionare  ligaturare  devascularizare



formarea de fistule.

Conform Asociaţiei Americane de Traumatologie (Moore, 1992), traumatismele ureterale pot fi clasificate în funcţie de gravitate în 5 grade : Grad Gradul I Gradul II Gradul III Gradul IV Gradul V

Descriere Hematom retroperitoneal Leziune afectând sub 50% din circumferinţă Leziune afectând peste 50% din circumferinţă Leziune completă cu devascularizaţie mai mică de 2 cm Leziune completă cu devascularizaţie de peste 2 cm

III.4 Anatomie patologică Scurgerea urinei din ureter la nivelul soluţiei de continuitate determină apariţia urinomului retroperitoneal. Lezarea traumatică a ureterului poate conduce la obstrucţie cu hidronefroză mergând până la compromiterea unităţii renale. Extravazarea urinei determină o reacţie inflamatorie intensă cu fibroză secundară care, în evoluţie, poate produce obstrucţie ureterală. În prezenţa infecţiei poate apărea un flegmon retroperitoneal, care necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă. III.5 Manifestări clinice Traumatismele ureterale nu determină o simptomatologie tipică. - Urinomul retroperitoneal se manifestă clinic prin durere şi împăstarea zonei afectate, iar infectarea sa conduce la apariţia stării febrile. - Lezarea traumatică a ureterului determină apariţia durerii lombare, secundară obstrucţiei consecutive. - În cazul ligaturii ureterale, durerea lombară poate avea caracter de colică nefretică. - Ligatura bilaterală poate fi urmată de instalarea anuriei obstructive. - uroperitoneul, se descriu manifestări digestive (ileus paralitic). - Hematuria nu poate fi considerată un indicator al leziunilor ureterale, fiind prezentă doar în circa jumătate din cazuri (Medina, 1998). - Durerile lombare, pierderile de urină prin vagin sau sepsisul survenite după interven-ţiile ginecologice pot fi expresia leziunilor ureterale. Fistulele ureterointestinale sau ureterocutanate pot apărea la 7-10 zile de la intervenţia chirurgicală în cursul căreia s-a produs leziunea ureterală. În cazul în care intraoperator există suspiciunea unei leziuni ureterale, se recomandă injectarea de albastru de metilen sau indigo carmin. Aceasta este utilă mai ales în cazul leziunilor parţiale. III.6 Protocolul de investigaţii Diagnosticul imagistic al traumatismelor ureterale se bazează pe:  ecografie  urografie intravenoasă  ureteropielografie retrogradă  tomografie computerizată.

Leziunile ureterale pot determina semne imagistice produse de obstrucţia căii urinare superioare, dar semnul patognomonic al leziunii ureterale este reprezentat de extravazarea substanţei de contrast. III.7 Tratament Leziunile ureterale produse prin traumatisme externe a. Contuzia ureterului. Contuzia ureterală (leziune gradul I, conform clasificării EAU) poate fi depistată în timpul explorării chirurgicale în cazul unui pacient la care agentul vulnerant (proiectil) a trecut prin vecinătatea ureterului, fără a-l leza direct endoprotezare ureterală şi drenajul zonei lezate. b. Ruptura ureterală parţială. În prezenţa unei rupturi ureterale parţiale, în care ureterul îşi păstrează continuitatea şi viabilitatea, se indică endoprotezare ureterală sau montarea de nefrostomie percutană. c. Ruptura ureterală completă. Principiile de tratament chirurgical al leziunilor urete-rale complete, conform ghidurilor elaborate de EAU (Lynch, 2007) includ:  debridarea capetelor ureterale până în ţesut indemn  spatularea capetelor ureterale  endoprotezarea ureterală  sutura etanşă cu fire resorbabile a capetelor ureterale  drenajul adiacent zonei de sutură  izolarea zonelor lezate cu peritoneu sau epiploon. Tipul intervenţiei reconstructive depinde de localizarea şi extinderea leziunilor. - Rupturile ureterului proximal pot beneficia de ureteroureterostomie, transuretero-ureterostomie sau ureterocalicostomie. - Rupturile complete ale ureterului mijlociu pot fi rezolvate prin ureteroureterostomie, transureteroureterostomie sau reimplantare ureterovezicală prin procedeul „Boari flap”. - Leziunile ureterului distal necesită reimplantare uretero-vezicală directă sau prin procedeele „psoas hitch” sau „Boari flap”. - Leziunile întregii lungimi a ureterului impun ureteroplastie cu ansă ileală sau autotransplant. Procedeul care asigură rata cea mai redusă de complicaţii este reprezentat de ureteroneocistostomie. Leziuni iatrogene a) Ruptura intraoperatorie a ureterului. - atitudinea terapeutică este similară rupturilor ureterale produse prin mecanisme externe. Dacă leziunea este depistată în perioada postoperatorie, se poate tenta iniţial endoprotezare ureterală (în cazul rupturilor parţiale). Atunci când cateterizarea retrogradă nu este posibilă, se indică nefrostomie percutană şi montare anterogradă a stentului. Dacă drenajul rinichiului nu poate fi realizat pe cale percutană, se indică explorare chirurgicală. - Descoperirea tardivă a leziunii (după primele zile postoperator) implică efectuarea unei nefrostomii, iar repararea leziunilor se va face într-un timp secundar. În cazul lezării unui segment ureteral cu o lungime importantă se poate realiza plastia ureterului, utilizând ileon sau autotransplantare. b. Ligatura ureterului.





reintervenţia cu desfacerea ligaturii. Această alternativă este grevată de riscul necrozei ulterioare cu apariţia consecutivă a unei fistule ureterale. În cazul în care ligatura nu este „prea puternică” se poate totuşi tenta desfacerea acesteia şi endoprotezare ureterală (Gurin, 1982). montarea unui tub de nefrostomie şi tentarea endoprotezării ureterale anterograde. Dacă se reuşeşte depăşirea zonei de stenoză se poate efectua dilataţie cu balonaş pentru desfacerea suturii. Utilizarea materialelor resorbabile este urmată de eliminarea obstrucţiei după 3-4 săptămâni. Dacă obstrucţia nu se elimină în 4-6 luni, se pot utiliza tehnici de refacere a continuităţii ureterale.

c. Fistulele ureterale. În cazul fistulelor ureterocutanate, ureterovaginale sau ureterointestinale se efectuează nefrostomie percutană şi se montează un stent ureteral. De obicei aceasta este urmată de vindecarea şi închiderea fistulei. Dacă nu se poate efectua endoprotezarea, devine necesară repararea chirurgicală la 4-6 luni după traumatism d. Leziunile produse în cursul ureteroscopiei . Abraziunile mucoasei ureterale, căile false sau perforaţiile pot fi tratate prin endoprotezare ureterală. Atunci când nu este posibilă ascensionarea ghidului deasupra soluţiei de continuitate se poate tenta nefrostomie percutanată. Avulsia ureterală este o leziune gravă, care necesită în majoritatea cazurilor intervenţie chirurgicală deschisă. IV. Traumatismele vezicii urinare La copil vezica urinară este un organ intraabdominal, vulnerabil la acţiunea agenţilor traumatici. La adult ea este protejată de pelvisul osos, cu excepţia domului vezical, care este mobil şi distensibil, acesta putând fi expus agresiunilor atunci când vezica urinară este plină. A. Traumatismele închise ale vezicii urinare IV.1 Etiologie Cea mai frecventă cauză a traumatismelor vezicale, implicată în 67-86% din cazuri (McConnell, 1982; Carroll, 1984), este reprezentată de contuziile abdominale produse prin accidente de circulaţie, cădere de la înălţime, fracturi de bazin etc IV.2 Clasificare Traumatismele vezicii urinare pot fi clasificate în funcţie de localizarea şi profunzimea afectării peretelui vezical. O asemenea clasificare a fost propusă de Sandler (1998, 1986):  contuzia vezicală (tip 1), care constă în interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular  ruptura intraperitoneală (tip 2), care conduce la apariţia revărsatului urohema-tic intraperitoneal  ruptura interstiţială (tip 3), care constă în apariţia hemoragiilor intramurale şi submucoase  ruptura subperitoneală, care are drept consecinţă apariţia revărsatului urohematic extraperitoneal (tip 4)

 ruptura combinată extra şi intraperitoneală (tip 5). Traumatismele vezicale pot fi clasificate şi în funcţie de mecanismul de producere (Dreitlein, 2001) (tabelul 2). Tabel 2. Clasificarea traumatismelor vezicale în funcţie de mecanismul de producere. Clasificarea leziunii Contuzii vezicale

Extraperitoneal e Intraperitoneale

Perforaţii vezicale

Mecanism Contuzii pelvine cu leziuni determinate de fragmente osoase Contuzii cu velocitate crescută la nivelul abdomenului inferior Presiune intravezicală crescută cu ruptura domului Lezarea directă a peretelui vezical

Leziuni asociate Fracturi pelvine Fracturi ale oaselor lungi Alte leziuni intraabdominale Rată crescută a mortalităţii Asociată frecvent cu leziuni ale altor organe

În această clasificare, aceleaşi definiţii pot fi aplicate leziunilor penetrante. Totuşi, acestea au o importanţă practică redusă, leziunile penetrante necesitând explorare chirurgicală în urgenţă (Thomae, 1998). Din punct de vedere anatomopatologic traumatismele vezicii urinare se pot clasifica în:  explozii  rupturi  perforaţii. IV.3 Contuzia vezicală Contuzia vezicală constă în interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular, fără pierderea continuităţii peretelui vezicii urinare. Cistografia de umplere nu evidenţiază prezenţa extravazării urinare, dar conturul vezical nu este net delimitat. Incidenţa reală a acestui tip de leziune este dificil de determinat, diagnosticul fiind precizat prin excludere, la pacienţii cu traumatisme la nivelul etajului abdominal inferior. Contuzia vezicală necesită drenajul vezicii urinare pentru câteva zile sau, în cazurile uşoare, nu necesită tratament. IV.4 Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare (explozia vezicală) Ruptura intraperitoneală a vezicii uri-nare apare în urma creşterii bruşte a presiunii intravezicale produse prin contuzii abdominale sau pelvine. este o consecinţă a traumatismelor survenite atunci când vezica urinară este plină (vezica „beţivului”) şi constă în ruptura peretelui vezical în regiunea aco-perită de peritoneu. În consecinţă, apare uroperitoneul, care ulterior se poate infecta, instalându-se uroperitonita. În cazul preexistenţei infecţiei urinare, uro-peritonita se instalează imediat posttraumatic. Manifestări clinice Din punct de vedere clinic apar semne generale ale şocului traumatic, precum şi semne caracteristice care includ:  durere hipogastrică bruscă



acumularea urinei sub diafragm, care poate determina iritaţia frenicului, producând dureri abdominale cu iradiere ascendentă (în umăr)  polachiurie (o parte din urină exteriorizându-se în cavitatea peritoneală)  hematurie  absenţa globului vezical  semne determinate de uroperitoneu: contractură abdominală, matitate declivă deplasabilă  uretra este permeabilă, putându-se efectua cateterismul uretrovezical. Dacă prin sonda uretrală se introduce lichid, cantitatea extrasă ulterior este redusă. Explorări paraclinice 1. Radiografia renovezicală simplă: leziuni osoase asociate, precum şi distensia intestinală consecutivă apariţiei revărsatului urohematic intra-peritoneal. 2. Urografia intravenoasă - Rata foarte crescută a rezultatelor fals negative – nu e indicata 3. Cistografia de umplere reprezintă principala metodă de diagnostic a rupturilor vezicii urinare. 4. Ecografia oferă relativ puţine date în evaluarea traumatismelor vezicale. Evidenţierea lichidului în cavitatea peritoneală sau imposibilitatea vizualizării vezicii urinare după introducerea de ser fiziologic pe sonda uretrovezicală contribuie la precizarea diagnosticului 5. Examenul CT poate sa nu evidenţieze soluţia de continuitate a peretelui vezical (Horstman, 1991; Mee, 1987). Ca şi în cazul urografiei intravenoase, rezultatele fals negative se datorează faptului că, în timpul examinării, vezica nu este destinsă suficient pentru apariţia extravazării. Tratament Tratamentul rupturii intraperitoneale a vezicii este întotdeauna chirurgical. Datorită leziunilor asociate, acest tip de traumatisme determină o rată crescută a mortalităţii (2040%) (Thomae, 1998). Tratamentul constă în controlul cavităţii peritoneale şi al organelor intraabdominale cu evacuarea colecţiei urohematice şi lavaj, urmate de sutura breşei în dublu strat. Postoperator, se asigură drenajul vezicii urinare cu sondă uretrovezicală şi drenaj suprapubian.

IV.5 Ruptura interstiţială a vezicii urinare Ruptura interstiţială reprezintă o leziune traumatică incompletă a peretelui vezical cu hemoragie intraparietală şi extravazare submucoasă a substanţei de contrast, dar fără extensie transmurală. Este important de diferenţiat acest tip de leziune de contuzia vezicală, deoarece ea necesită drenajul vezicii urinare pentru o perioadă de timp mai îndelungată, putând fi vorba de o leziune completă a peretelui vezical acoperită de un cheag (care maschează existenţa soluţiei de continuitate).

IV.6 Ruptura subperitoneală a vezicii urinare (sfâşierea vezicală) Ruptura subperitoneală a vezicii urinare apare aproape exclusiv ca urmare a fracturilor de bazin. Aceasta se poate produce fie prin smulgerea peretelui vezical anterior prin liga-mentele pubovezicale (în cazul disjuncţiei simfizei pubiene), fie prin sfâşierea peretelui anterior datorită dislocării ramurilor ilio-pubiene. Consecinţa o reprezintă întotdeauna apariţia revărsatului urohematic subperitoneal. Manifestări clinice Manifestările clinice includ:  semne generale determinate de şocul traumatic  durere hipogastrică  absenţa globului vezical  matitate suprapubiană nedeplasabilă  împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic subperitoneal  hematurie  micţiuni dureroase, dar posibile în cazul în care nu se asociază rupturi ale uretrei membranoase  uretră permeabilă. Explorări paraclinice Radiografia renovezicală simplă poate evidenţia leziunile osoase (fractură de bazin). De asemenea, pentru diagnostic sunt necesare urografie intravenoasă şi cistografie retrogradă. Aceasta din urmă decelează prezenţa extravazării limitate în spaţiul perivezical. Dacă se asociază prezenţa unui hematom pelvin important, vezica poate fi comprimată, apărând deformarea „în lacrimă” Extravazarea urinară se poate extinde prin gaura obturatorie spre coapsă, prin canalul inghinal spre scrot, pe peretele anterior al abdomenului şi în retroperitoneu. Tratament Rupturile vezicale extraperitoneale pot fi tratate conservator, prin drenajul vezicii urinare. Afectarea traumatică a colului vezical sau prezenţa fragmentelor osoase la nivelul peretelui vezicii impun intervenţia chirurgicală deschisă. IV.7 Ruptura intra- şi extraperitoneală a vezicii urinare Uneori, în cazul traumatismelor penetrante sau a fracturilor de bazin, există posibilitatea asocierii rupturilor extra şi intraperitoneale ale vezicii urinare. Ele reprezintă 2-20% din totalul leziunilor vezicale. În acest caz, manifestările clinice sunt intricate, iar explorările imagistice evidenţiază modificări patologice descrise în cadrul celor două entităţi. Tratamentul se adresează fiecărei situaţii patologice. Aceşti pacienţi prezintă, de obicei, fracturi pelvine grave cu leziuni asociate ale uretrei şi colului vezical. Refacerea chirurgicală poate asigura rezultate favorabile pe termen lung.

IV.8 Perforaţia vezicală Perforaţia vezicală cuprinde leziunile produse de agenţi care acţionează din interiorul vezicii urinare spre exterior. Ea poate fi determinată de corpi străini sau, mai frecvent, iatrogen, după explorări instrumentare uretrovezicale sau manevre terapeutice (dilataţie cu Benique, rezecţie endoscopică a tumorilor vezicale sau a adenomului de prostată). Cel mai adesea, perforaţiile sunt extraperitoneale. Tratament În cazul revărsatelor subperitoneale minore, se indică montarea unei sonde uretrovezicale şi menţinerea acesteia circa 10-14 zile. Revărsatele subperitoneale importante necesită tratament identic cu cel aplicat în sfâşierea vezicală, iar atitudinea terapeutică în cazul revărsatului intraperitoneal este similară celei aplicate în explozia vezicală. B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare Traumatismele deschise ale vezicii urinare reprezintă 14-33% din totalul leziunilor traumatice vezicale, putând apărea fie intraoperator, în timpul intervenţiilor chirurgicale asupra organelor pelvine, fie accidental. Din punct de vedere clinic, apare exteriorizarea urinei prin plaga hipo-gastrică şi hematurie, la care se asociază simptomatologia determinată de leziu-nile asociate. Tratamentul leziunilor traumatice deschise este chirurgical şi are drept scop explorarea abdominală cu decelarea leziunilor produse de agentul vulnerant.

V. Traumatismele uretrale Traumatismele uretrale apar predominant la bărbat. Uretra feminină este rareori afectată traumatic, leziunile sale apărând în cazul traumatismelor majore ale bazinului osos cu afectarea concomitentă a colului vezical şi a vaginului. A. Traumatismele uretrale la bărbat V.1 Etiologie Anatomic, uretrei masculine i se descriu următoarele porţiuni:  prostatică  membranoasă  bulbară  peniană. În cazul traumatismelor uretrale, pentru o mai corectă abordare diagnostică şi terapeutică, este utilă clasificarea uretrei în două porţiuni: anterioară şi posterioară, limita dintre ele fiind situată la nivelul diafragmei urogenitale. Traumatismele uretrei posterioare

Majoritatea leziunilor traumatice ale uretrei posterioare survin după accidente de circulaţie (circa 2/3 din cazuri), sportive, căderi de la înălţime etc. Contuziile reprezintă peste 90% din totalul leziunilor traumatice ale uretrei posterioare. Cauza este reprezentată de fracturile sau disjuncţiile bazinului. Afectarea traumatică a uretrei- 3,5-19% din pacienţii cu fracturi pelvine. Uretra posterioară prezintă două mecanisme de susţinere (fig.29):  ligamentul puboprostatic  aponevroza perineală mijlocie, care conţine sfincterul striat extern. Forţele dezvoltate în cazul fracturii pelvisului se transmit la nivelul joncţiunii prostatomembranoase. În acest caz, prostata este tracţionată, datorită ligamentelor puboprostatice, într-o direcţie opusă uretrei membranoase, solidarizată diafragmei urogenitale. Astfel, apare ruperea uretrei la nivelul apexului prostatic. Traumatismele uretrale nu pun în pericol viaţa pacientului, cu excepţia situaţiei în care survin în cadrul politraumatismelor (27% din cazuri). În aceste situaţii, diagnosticul şi tratamentul leziunilor asociate este mai important decât cel al leziunilor uretrale. Traumatismele uretrei anterioare Traumatismele uretrei anterioare pot fi determinate de accidente rutiere, căderi sau lovire. Spre deosebire de leziunile uretrei posterioare, acestea se asociază foarte rar cu fracturi ale pelvisului. Mai frecvent apar prin cădere călare sau lovire la nivelul perineului. Uretra bulbară, relativ imobilă, este comprimată de faţa inferioară a simfizei pubiene. Uretra perineală (fixă) poate fi afectată datorită unui şoc direct la nivelul perineului sau prin cădere călare pe un corp dur. O cauză mai puţin frecventă a contuziilor uretrei anterioare o reprezintă leziunile care survin în cursul actului sexual. În aceste situaţii, afectarea uretrei poate surveni ca leziune asociată rupturii corpilor cavernoşi în circa 20% din cazuri. Traumatismele iatrogene reprezintă cea mai frecventă cauză a traumatismelor uretrei anterioare, survenind în cursul instrumentării uretrale sau a intervenţiilor endoscopice. V.2 Clasificare - Tipul I - ruperea mijloacelor de fixare ale prostatei, tensionarea aponevrozei perineale mijlocii fiind minimă, cu apariţia consecutivă a hematomului peri-prostatic. Uretra posterioară este elongată, dar circumferinţa sa rămâne intactă. Acest tip de leziune reprezintă aproximativ 17% din totalul leziunilor traumatice ale uretrei posterioare. - Tipul II - secţionarea uretrei prostatomembranoase la nivelul apexului prostatic prin tensionarea aponevrozei perineale medii. Se produce astfel extravazarea urohematică în pelvis, deasupra diafragmei urogenitale intacte. Ruptura uretrei poate fi completă sau incompletă. - Tipul III este cel mai grav, producându-se ruptura ligamentelor pubo-prostatice, a uretrei şi a aponevrozei peri-neale mijlocii. Acestea vor determina apariţia revărsatului urohematic în perineu, existând comunicare între pelvisul subperitoneal şi perineu.

Clasificarea EAU a traumatismelor uretrei anterioare şi posterioare. Clasificare I II III

IV

V

VI

Descriere Tensionare. Elongarea uretrei fără extravazare la uretrografie Contuzie. Uretrografie; fără extravazare la uretrografie Ruptură parţială a uretrei anterioare sau posterioare. Extravazarea substanţei de contrast la nivelul leziunii, cu pătrunderea acesteia la nivelul uretrei proximale şi a vezicii Ruptura completă a uretrei anterioare. Extravazarea substanţei de contrast la nivelul leziunii, fără vizualizarea acesteia în vezica urinară Ruptura completă a uretrei posterioare. Extravazarea substanţei de contrast la nivelul leziunii, fără vizualizarea acesteia în vezica urinară Ruptură completă sau parţială a uretrei posterioare asociată cu afectarea colului vezical

Conform acestei clasificări, opţiunile de tratament pot fi sintetizate astfel:  Tipul I nu necesită tratament chirurgical  Tipurile II şi III pot fi tratate conservator, prin cistostomie suprapubiană sau cateterizare uretrovezicală  Tipurile IV şi V necesită tratament chirurgical deschis sau endoscopic, primar sau secundar  Tipul VI impune tratament chirurgical deschis primar. În ceea ce priveşte traumatismele uretrei anterioare, din punct de vedere anatomopatologic, se descriu următoarele posibilităţi: a. ruptura totală de uretră cu apariţia uretroragiei, a hematomului periuretral şi a retenţiei complete de urină b. ruptura parţială internă cuprinde mucoasa şi corpul spongios, manifestările clinice incluzând uretroragie, disurie etc. c. ruptura parţială externă interesează teaca externă şi corpul spongios, cu apariţia hematomului. Din punct de vedere al întinderii pe circumferinţă, ruptura poate fi:  completă, atunci când cuprinde întreaga circumferinţă uretrală  incompletă, atunci când se păstrează un lambou de uretră care realizează legătura între cele două capete. V.3 Manifestări clinice Managementul iniţial al leziunilor uretrale poate implica resuscitarea pacientului ca urmare a eventualelor leziuni asociate care îi pot pune viaţa în pericol. În absenţa uretroragiei sau a hematoamelor, prezenţa unei leziuni uretrale este improbabilă şi va fi exclusă după cateterizarea uretrală.

Uretroragia apare la 37-93% din pacienţii cu traumatisme ale uretrei posterioare şi 75% din cei cu leziuni ale uretrei anterioare (Lim, 1989; McAninch, 1981). Prezenţa uretroragiei reprezintă o contraindicaţie pentru instrumentarea uretrală fără o evaluare imagistică adecvată. Totuşi, la pacienţi instabili poate fi tentată montarea unei sonde uretrovezicale, dar, dacă se constată dificultăţi, se impune efectuarea unei cistostomii suprapubiene minime cu reevaluare imagistică după echilibrarea pacientului. Riscul de agravare a leziunilor ca urmare a unei tentative de cateterizare uretrală este redus, deşi s-a sugerat că aceasta poate transforma o leziune uretrală parţială într-una completă. Retenţia de urină posttraumatism poate sugera ruptura uretrală. La tuşeul rectal se poate evidenţia prezenţa unei mase imprecis delimitate, determinate de hematomul pelvin, şi care împiedică palparea prostatei (Antoci, 1982). Prin tuşeu rectal pot fi decelate şi eventualele leziuni concomitente ale rectului. Prezenţa, localizarea şi extinderea hematoamelor pot oferi date asupra limitelor anatomice ale leziunilor uretrei anterioare. Extravazarea urohematică în lungul penisului sugerează prezenţa unor leziuni delimitate de fascia Buck. Ruperea acesteia conduce la apariţia unui extravazat limitat de fascia Colles, extins superior până la nivelul fasciei coracoclaviculare şi, inferior, până la nivelul fasciei lata, cu aspect de „fluture”. Manifestările clinice apărute în cazul traumatismelor uretrei posterioare variază în funcţie de tipul leziunilor. În tipul I (conform clasificării Collapinto şi McCallum) apar:  dureri locoregionale, determinate de fracturile de bazin  micţiunea este posibilă  uretra este cateterizabilă. În tipul II apar:  semne generale determinate de şocul traumatic  retenţie completă de urină  uretroragie  hematom periprostatic şi perivezical important. Acesta poate fi decelat clinic la examenul hipogastrului, dar mai ales la tuşeul rectal, când se evidenţiază o masă pseudotumorală de consistenţă redusă, cu prostată dureroasă deplasată cranial (datorită ruperii ligamentelor puboprostatice).  în cazul în care nu se produce secţionarea completă a uretrei, prostata nu este deplasată cranial În tipul III este caracteristică asocierea manifestărilor descrise anterior cu apariţia hematomului perineal. În cazul traumatismelor uretrei anterioare, din punct de vedere al simptomatologiei apar:  durere locală mergând uneori până la şoc traumatic  uretroragie, în rupturile totale sau parţiale interne  hematom perineal sau penian, cu extensie „în fluture” (fig.36), în ruptura totală sau parţială externă  retenţie de urină  flegmon periuretral, supuraţii.

V.4 Explorări imagistice Radiografia de bazin poate pune în evidenţă leziunile osoase sau prezenţa corpilor străini. Explorarea trebuie efectuată înaintea uretrografiei retrograde, deoarece prezenţa substanţei de contrast poate împiedica vizuali-zarea acestora. Uretrografia retrogradă este explorarea imagistică de elecţie pentru evaluarea leziunilor uretrale (Colapinto, 1980; Koraitim, 1999). În mod ideal, aceasta se efectuează sub control fluoroscopic, cu pacientul poziţionat oblic la 25-300, pentru a asigura o vizualizare optimă atât a uretrei anterioare, cât şi a celei posterioare. Aspectul radiologic al uretrei permite clasificarea leziunii, contribuind la preciza-rea atitudinii terapeutice. Astfel, în cazul traumatismelor uretrei posterioare, sunt decelate aspecte particulare în funcţie de tipul leziunii:  uretra apare normală, fără extravazarea substanţei de contrast – în tipul I  difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvine – în tipul II  difuzarea substaţei de contrast atât deasupra diafragmei pelvine, cât şi perineal - în tipul III. În cazul în care există suspiciunea unei leziuni a uretrei posterioare, se poate monta un cateter suprapubian în scopul efectuării concomitente a uretrografiei retrograde şi a cistografiei anterograde pentru evaluarea localizării, severităţii şi lungimii leziunii uretrale Deşi nu fac parte din protocolul de evaluare iniţială a leziunilor uretrale, tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară evidenţiază leziunile asociate ale rădăcinii peniene, vezicii urinare sau ale altor organe intraabdominale. Tratamentul traumatismelor uretrei posterioare Înţelegerea exactă a anatomiei funcţionale a mecanismului sfincterian este esenţial pentru un tratament adecvat al traumatismelor uretrei posterioare. Posibilitatea de realizare a unei reconstrucţii uretrale în rupturile uretrei posterioare depinde de funcţionalitatea independentă a colului vezical şi sfincterului uretral distal, fiecare fiind capabil să menţină continenţa în absenţa celuilalt. Alegerea atitudinii terapeutice optime depinde de tipul afectării uretrale, precum şi de prezenţa şi gravitatea leziunilor asociate. La pacienţii cu traumatism de tip I, hematomul pelvin comprimă uretra determinând disurie, deşi uretra nu este lezată, iar micţiunile sunt posibile. În acest caz se indică menţinerea unei sonde uretrovezicale pentru câteva zile sau cistostomie suprapubiană minimă, cu reevaluare după 10-14 zile. Leziunile parţiale ale uretrei posterioare pot fi tratate prin cateterism uretral sau drenaj suprapubian, urmate de repetarea uretrografiei retrograde la un interval de 2 săptămâni. La pacienţii la care leziunile uretrei posterioare interesează întreaga circumferinţă au fost descrise mai multe alternative terapeutice:  realiniere uretrală imediată  uretroplastia chirurgicală imediată  uretroplastia primară amânată  uretroplastie amânată  incizie endoscopică amânată. Realinierea uretrală primară poate fi efectuată pe cale chirurgicală deschisă (transpubic) sau endoscopic.

Realinierea chirurgicală imediată este indicată la pacienţii la care:  se impune explorarea pelvină imediată datorită unor leziuni concomitente rectale sau vasculare  există o dislocare importantă prostatouretrală prin hematom voluminos  există leziuni importante ale colului vezical sau fragmentări ale prostatei Beneficiile realinierii primare sunt reprezentate de:  rata redusă a stricturilor comparativ cu drenajul suprapubian (69% vs. 10%)  evitarea unei intervenţii secundare în circa o treime din cazuri  în cazul apariţiei stenozelor secundare, acestea pot fi rezolvate endoscopic  în cazul în care se impune uretroplastia tardivă, aceasta este mai facilă tehnic atunci când uretra şi prostata sunt aliniate. Dezavantajele acestei abordări terapeutice sunt determinate de incidenţa crescută a disfuncţiei erectile şi a incontinenţei, comparativ cu reconstrucţia amânată. În literatură este descrisă o mare varietate de tehnici de realiniere uretrală, fapt care nu permite o comparaţie adecvată cu procedeele de reparare tardivă. Aceste tehnici includ:  ascensionarea unei sonde uretrovezicale prin zona afectată  realinierea uretrală endoscopică utilizând endoscoape rigide şi flexibile şi fluoroscopia biplan  evacuarea hematomului pelvin şi disecţia apexului prostatic (cu sau fără anastomoză la acest nivel) pe cateter uretral.  tracţionarea cateterului sau sutură perineală cu tracţionarea prostatei în poziţia iniţială. Tratamentul rupturii complete a uretrei posterioare a cunoscut progrese semnificative în ultima decadă. În absenţa indicaţiilor explorării imediate, refacerea uretrală poate fi efectuată prin uretroplastie primară amanata. Comparativ, cistostomia suprapubiană efectuată în vederea uretroplastiei amânate s-a asociat cu o rată a stricturilor de 97%, a incontinenţei de 4% şi a impotenţei de 19%. Riscul de restrictură după uretroplastie anastomotică amânată a fost mai mic de 10% (Lynch, 2007). Aceste date susţin faptul că uretroplastia perineală într-un singur timp, amânată la minimum 3 luni după traumatism, rămâne tratamentul „gold standard” în rupturile complete ale uretrei posterioare. Rupturile uretrei posterioare pot fi tratate şi prin incizie endoscopică amânată. Indicaţiile acestei proceduri sunt limitate la cazurile cu defect uretral scurt, col vezical normal şi dislocare minimă a prostatei şi uretrei bulbare proximale. Dezavantajul major al procedurii constă în rata crescută de restenozare, uretrotomia optică iterativă fiind necesară în peste 80% din cazuri. Tratamentul traumatismelor uretrei anterioare Leziunile parţiale ale uretrei anterioare pot fi tratate prin cistostomie suprapubiană sau cateterizare uretrală. Cistostomia suprapubiană are avantajul că, pe lângă derivaţia urinei, evită manipularea uretrală.

V.6 Complicaţii Cele mai frecvente complicaţii ale rupturilor uretrale sunt reprezentate de:       

strictură uretrală posttraumatică disfuncţie erectilă incontinenţă urinară fistule uretrale infecţii urinare litiază vezicală retenţie de urină.

Stricturile uretrale posttraumatice recidivate se tratează prin uretrotomie internă optică sau uretroplastie.

VI. Traumatismele organelor genitale externe Traumatismele organelor genitale externe sunt mai frecvente la bărbaţi, atât datorită cauzelor anatomice, dar şi datorită expunerii crescute la violenţe, accidente rutiere, etc. Incidenţa maximă a acestor traumatisme se înregistrează la bărbaţii cu vârsta cuprinsă între 15 şi 40 de ani. Totuşi, circa 5% dintre acestea survin la copii cu vârsta sub 10 ani ( Monga, 1996). Aproximativ 80% din traumatismele organelor genitale externe sunt traumatisme închise, circa 20% fiind leziuni penetrante.

A. Traumatismele organelor genitale externe la bărbat VI.1 Traumatismele peniene Lovirea sau strivirea tegumentelor peniene pot determina apariţia de hematoame sau echimoze locale (fig.41). Traumatismele directe asupra penisului în erecţie pot conduce ruptura corpilor cavernoşi. Aceasta apare ca urmare a contuziilor peniene produse prin flexia forţată a penisului aflat în stare de erecţie. Ruptura corpului cavernos poate fi explorată atât clinic, cât şi imagistic. Din punct de vedere clinic, după traumatism apare durererea locală intensă şi detumescenţa peniană. Aceasta este urmată de apariţia unui hematom penian voluminos, care poate difuza spre peretele abdominal lateral, spre fascia lata şi superior şi anterior spre zonele de inserţie ale fasciei coracoclaviculare. Penisul este încurbat spre partea sănătoasă, având aspect „în saxofon”. Imagistic, ecografia peniană poate permite evidenţierea soluţiei de continuitate la nivelul albugineei. Rezonanţa magnetică nucleară şi cavernosografia pot contribui la precizarea diagnosticului prin identificarea leziunilor, stabilind astfel oportuni-tatea intervenţiei chirurgicale (Uder, 2002). RMN permite şi evaluarea eventualelor leziuni asociate. Prin flexia forţată a penisului în erecţie se poate produce şi ruptura ligamentului suspensor. Aceasta se manifestă clinic prin durere la baza penisului. Examenul clinic evidenţiază prezenţa unui hematom de dimensiuni reduse sau absenţa acestuia, în contrast cu hematomul voluminos care apare în cazul rupturii corpilor cavernoşi. Strangularea penisului poate apărea datorită automutilării sau masturbării.

Strangularea peniană accidentală mai poate apărea la copii sau la pacienţii în vârstă la care se aplică dispozitive pentru incontinenţă urinară. Clinic, penisul este tumefiat, cianotic, dureros. A fost descrisă şi smulgerea sau amputaţia peniană prin accidente de muncă. După traumatismele superficiale sau profunde ale penisului poate surveni priapismul arterial. Tratament Prezenţa hematomului subcutanat, fără ruptura albugineei corpilor cavernoşi şi detumescenţa imediată a penisului, nu necesită tratament chirurgical. În aceste situaţii, se recomandă administrarea de analgezice nonsteroidiene şi gheaţă local. În cazul rupturii corpilor cavernoşi, se recomandă intervenţia chirurgicală de urgenţă cu sutura tunicii albuginee. Adoptarea unei atitudini conservatoare este contraindicată datorită incidenţei crescute a complicaţiilor, incluzând abcesul penian, rupturile parţiale de uretră, care pot fi omise, încurbare peniană sau hematomul persistent, care pot necesita intervenţie chirugicală. Ruptura ligamentului suspensor necesită sutură chirurgicală, pentru a asigura stabili-tatea penisului în timpul contactului sexual. Tratamentul strangulării peniene are caracter de urgenţă şi constă în îndepărtarea agentului cauzal. În cazurile în care nu se intervine rapid poate apărea gangrena peniană. În cazurile foarte grave amputaţia peniană reprezintă singura alternativă terapeutică. Priapismul arterial poate fi tratat prin embolizarea arterei dorsale de pe partea afectată. VI.2 Traumatismele scrotului Contuziile scrotale pot provoca dislocarea sau ruptura testiculului ori leziuni ale peretelui scrotal. Dislocarea se poate produce:  subcutanat, cu localizarea suprafascială a testiculului  intern, testiculul fiind poziţionat la nivelul orificiului inghinal extern, a canalului inghinal sau abdominal. Ruptura testiculară survine în aproximativ 50% din contuziile scrotale (Cass, 1991). Aceasta poate fi produsă prin compresia testiculului de către agentul vulnerant de ramul pubian inferior sau simfiza pubiană, producându-se ruptura tunicii albuginee. Pacienţii prezintă durere intensă, greaţă, vărsături. Examenul clinic decelează mărirea de volum a scrotului cu hematom important, fără a se putea diferenţia testiculul şi epididimul. Ecografia scrotală poate fi utilă pentru a decela cauza intra sau extratesticulară a sângerării, dar ea nu trebuie să înlocuiască sau să întârzie intervenţia chirurgicală. Acurateţea investigaţiei poate fi crescută prin utilizarea modulului Doppler color şi duplex, care oferă date asupra perfuziei testiculare. CT şi RMN pot fi utile în evaluarea traumatismelor scrotale, deşi rezultatele publicate nu evidenţiază o creştere a ratei de detecţie a rupturii testiculare. Alte leziuni ale conţinutul scrotal sunt reprezentate de:  hematom interstiţial testicular fără ruperea albugineei  hematom epididimar.  hematom funicular.

Tratament Contuziile scrotale pot determina apariţia unui hematocel important fără ruptură testiculară. Tratamentul conservator, constând în pansament compresiv, comprese reci şi repaus, poate fi adoptat în cazul în care hematocelul are o dimensiune mai mică decât triplul testiculului contralateral. Indicaţiile intervenţiilor secundare sunt determinate de infecţie şi durere locală. S-a demonstrat că intervenţia precoce determină o rată de prezervare a testiculului de peste 90%, în timp ce în cazul intervenţiilor tardive rata orhidectomiei este cuprinsă între 45% şi 55%. La pacienţii cu ruptură testiculară, explorarea chirurgicală cu excizia parenchi-mului testicular necrotic şi închiderea albugineei este obligatorie. Aceasta asigură o rată crescută de prezervare a testiculului şi o funcţie endocrină normală. În cazul în care acest lucru nu este posibil,este indicată efectuarea orhidectomiei. Dislocarea traumatică a testiculului poate fi rezolvată prin repoziţionare manuală. De asemenea, este recomandată fixarea subcutanată secundară a funiculului spermatic. În cazul în care nu poate fi efectuată repoziţionarea manuală, este indicată efectuarea orhidopexiei. Leziunile penetrante ale scrotului necesită explorare chirurgicală cu debridarea ţesuturilor neviabile. În funcţie de extensia leziunilor se impune reconstrucţia primară a testiculului şi scrotului. În cazul rupturii complete a cordonului spermatic, la pacieţii stabili se poate practica realinierea fără vasovasostomie (Altarac, 1993). Aceasta poate fi efectuată într-un timp secundar prin tehnici de microchirurgie. La pacienţii cu distrucţie extensivă a tunicii albuginee, se poate realiza acoperirea defectului cu un flap de tunică vaginală. La pacienţii instabili sau la cei la care nu poate fi efectuată operaţia reconstructivă se recomandă orhidectomia. B. Traumatismele organelor genitale externe la femeie Traumatismele organelor genitale externe la femeie sunt rare. Cele mai frecvente sunt leziunile traumatice vulvare survenite în cursul naşterii, care au o incidenţă de 1:310 naşteri. Prezenţa hematomului vulvar se asociază adesea cu leziuni vaginale, pelvine sau abdominale. Prezenţa sângerării la nivelul introitusului vaginal impune explorări clinice şi paraclinice suplimentare pentru a exclude o leziune vaginală. Asocierea frecventă a afectărilor asociate impune evaluări imagistice prin CT sau RMN. La pacientele la care aceste explorări nu pot exclude prezenţa leziunilor asociate sau a sângerărilor intraperitoneale se recomandă laparoscopie. Tratament La pacientele cu hematom vulvar, fără afectări asociate ale vezicii urinare, se recomandă cateterizare uretrovezicală. În cazul existenţei unor leziuni vezicale este indicată cistostomia suprapubiană. În majoritatea cazurilor, hematoamele vulvare nu necesită intervenţie chirurgicală. La pacientele stabile hemodinamic, este indicată tratament antibiotic, antiinflamator şi antialgic, în timp ce instabilitatea hemodinamică impune intervenţia chirurgicală în urgenţă. Leziunile vulvare impun sutură după debridarea zonelor devitalizate.