Traumatismele Aparatului Urinar [PDF]

Zitiervorschau

TRAUMA TISMELE APARATULUI URO-GENITAL Traumatismele aparatului urogenital reprezinta aproximativ 10% din totalitatea traumatismelor. Aproximativ 50% dintre acestea survin in urma accidentelor de trafic rutier, in continua crestere, 30-35% rezulta din accidente de munca si sport, '20% se produc prin agresiune. Traumatismele aparatului uro-genital, dura cum pastreaza sau nu integritatea cutaneo-parietala, se c1asifica in: (1) Contuzii sau traumatisme inchise (fara solutii de continuitate intre segmentele aparatului Ufo-genital §i tegument) (2) Plagi prin arme de foc, arme albe etc.), in care exista o solutie de continuitate, o poarta de intrare (adesea si de iesire), ceca ce face diagnosticul mutt mai usor si decizia terapeutica mai prompta. In cele ce urmeaza vom descrie principalele aspecte diagnostice si terapeutice privitoare la traumatismele inehise ale aparatului uro-genital. Pentru usurinta deserierii si intelegerii le vom prezenta separat, pe segmentele aparatului uro-genital, desi multe dintre acestea sint complexe, asociate eu traumatisme vertebrale, toracice sau de bazin, neurovertebrale sau abdominale etc., incadrandu-se in sindroamele politraumatice, deosebite ca gravitate si complexitate diagnostica si terapeutica. Traumatismele renale. Rinichiul este un organ retroperitoneal, situat profund, protejat de musculatura toraco-lombara, coloana vertebrala, ultimele coaste, viscerele abdominale, diafragm etc., inconjurat de un bogat tesut celulo-grasos de impachetare. Cu toata aceasta situatie anatomica, care pare sa ofere rinichiului o protectie deosebita la actiunea agentilor traumatici, contuziile renale se situeaza pe primul lac, ca incidenta, in cadrul traumatismelor aparatului uro-genital. In cadrul politraumatismelor, apofizele transverse ale vertebrelor adiacente sau fractura ultimelor doua coaste, aflate in raport anatomic direct cu rinichiul, pot sa fie proiectate asupra acestuia, rezultind leziuni renale parenchimatoase sau vasculare prin acest mecanism. Majoritatea traumatismelor renale rezulta din accidente de circulatie sau sportive. Rinichiul normal situat, de marime normala, este interesat mai rar, in timp ce rinichiul ectopic, marit de vol urn (tumori, rinichi polichistic, hidronefroze congenitale etc.) este mutt mai fragil si mai expus la actiunea agentilor vulneranti, chiar de intensitate mai mica. Etiopatogenie. Dupa mecanismul de producere, deosebim doua grupe de traumatisme renale inchise: (1) Prin actiunea directa a agentului vulnerant asupra abdomenului, peretelui toracolombar sau a coloanei vertebrale, mecanism prezent in circa 85% din totalitatea traumatismelor renale . Acestea apar in urma accidentelor de circulatie, de munca, sportive sau prin agresiune. Accidentele de circulatie, in special prin deceleratie brusca, reprezinta mecamsmul tipic prin care corpul este strivit de volan sau fracturile vertebrale si costale, rezultate din coliziune, actioneaza ca agenti vulneranti secundari, provodmd contuzii sau rupturi renale.

(2) Prin mecanism indirect, ca deceleratia brusca, producandu-se in special traumatisme ale pediculului renal (artera si vena renala) care se poate rupe sau efectiv sa se smulga din aorta, respectiv vena cava inferioara. Exemplul clasic pentru acest tip de traumatism consta in caderea de la inaltime cu aterizare pe o suprafata dura. In limp ce corpul s-a oprit brusc, rinichiul (si alte viscere parenchimatoase, pline cu sange, "grele") are tendinta sa-si continue miscarea, ceea ce duce la ruptura vaselor pediculate sau la smulgerea lor din vaseIe mari retroperitoneale (aorta si v. cava inferioara). Traumatismele renale se asociaza in proportie mare, indiferent de mecanismul de producere, cu leziuni ale organelor abdominale (ficat, splina, segmente ale tubului digestiv etc.), toracice (coaste, pleura, plamani), ale oaselor bazinului san organelor si viscerelor adiacente acestora. Anatomie patologica. Leziunile traumatice renale, in functie de gravitatea lor, stint urmatoarele: (1) Contuzia renala simpla sauhematomul subcapsular consta in leziuni parenchimatoase minime, cu mici sufuziuni sanguine (hematom) intraparenchimatos sau acumularea de sange, in cantitate mica, sub capsula renal a proprie, care ramane intacta, realizand hematomul subcapsular. (2) Ruptura renala cu hematom perirenal localizat este o leziune mai ampla de cat precedenta, care presupune o mica laceratie parenchimatoasa, mai mica de 1 cm profunzime, eu ruptura capsulei proprii a organului si acumularea unei mici cantitati de sange in aceasrn zona, realizand un hematom perirenal localizat. Extravazatul perirenal localizat este numai hematic, fara urina. (3) Ruptura renala incompleta cu hematom perirenal difuz. Spre deosebire de laceratia renala din grupul precedent, in aceste eazuri ruptura parenchimatoasa este mai profunda, capsula renaIa este rupta, in jurul rinichiului formandu-se un hematom mai voluminos, tampon at de tesuturile adiacente. Desi mai mare, acumularea hematica perirenala ramane tamponata, localizata, iar calea urinara este intacta . (4) Ruptura renala completa cu hematourinom perirenal. Leziunea consta in ruptura parenchimului renal, care intereseaza atit capsula renala, cit si calea urinara adiacenta (calicele). Pe plan clinic, leziunea duce la acumularea unei colectii hematurinoase perirenale, lombare, uneori voluminoase, asociata totdeauna cu hematurie totala, prin ruptura concomitenta a caii urinare intrarenale. (5) Traumatismele unor ramuri arteriole segmentare, reprezentand o categorie oarecum aparte de leziuni, ce au drept rezultat ischemierea parenchimului renal dependent, fara laceratia aeestuia. (6) Tromboza arterei renale principale, prin leziuni intimale si ale mediei ce vor duce, prin ischemie, la atrofie renala. , (7) Laceraria renala multipla san zdrobirea renala consta intr-o multitudine de linii de ruptura renala, care intereseaza capsula renala si caile urinare intrarenale, cu diverse traiecte, rezultand multiple fragmente renale, hematourinom lombar voluminos, evolutiv, hematurie maeroscopica si instabilitate hemodinamica severa. (8) Ruptura pediculului renal (completa san izolata, a arterei ori a venei) are drept rezultat 0 hemoragie retroperitoneala masiva, cu formarea unui hematom retroperitoneal disecant voluminos, rapid evolutiv. Determinarea constantelor vitale se face imediat, la asocierea

cu colaps vascular prin urgenta si camera de garda. Vor fi masurate TA, pulsul, respiratiile masivitatea hemoragiei. Clasificarea traumatismelor renale, propusa de Moore cateteriza de urgenta o vena central a mare, pentru (1989) pare mai completa, intrudit la leziunea anatomopatologica propriuizsa este adaugata simptomatolgia. Yor fi notate starea aparatului respirator, in baza careia se ia §i decizia terapeutidi: .. \X afnploarea respiraliilor. Pacientul poate fi un poli1. Traumatisme renale minore, Acestea reprezinta traumatizat, care sa prezinte §i fracturi castille, hemo- sau 85% din totalitatea traumatisme]or renale, Ele stint pneumotorax etc, Abdomenul §i organele genitale VOl fi reprezentate de contuzii reo ale simple, hematoamele examinate, diutindu-se marca traumatica cutanata: intraparenchimatoase, hematoamele subcapsulare §i escorialii, contuzii, hematoame parietale etc. rupturile renale corticale cu hematoame perirenale limitate Prezenla fracturilor costale, mai ales a celor inferioare, (leziunile din grupele 1 §i 2, prezentate mai sus). Aceste este adesea asociata cu traumatisme renale, jar fracturile traumatisme necesita doar tratament medical, conservator, de balin, cu ruptura de orella. Sensibilitatea abdorninala Tar impunand explorarea chirurgicala, difuza, cu aparare musculara sau chiar contractura II. Traumatisme renale majore. Insumand circa 15% sugereaza perforatii intestinale, hemoperitoneu sau din traumatismele acestui organ, acestea cuprind rupturile uroperitoneu sau urohematom retroperitoneal. Pentru corticomedulare cu hematourinom perirenal, rupturile precizarea uro- sau hemoperitoneului, punclia abdominala parenchimatoase complete (capsula renala, parenchim §i efectuata ifill-una din cele doua rose iliace este calc urinara), cu extravazan perirenale urohematice marl, diagnostica. Examenul clinic va stabili, de asemenea, evolutive. Tot in acest grup stint cuprinse §i rupturile integritatea coloanei vertebrale, sensibilitatea §i multiple, care pot provoca distruqia comp1eta a mobilitatea membrelor inferioare. Reamintim ca rinichiului, De§i nu au fast consemnate pe tabelul majoritatea traumatismelor renale Stint asociate cu leziuni anatomo-patologic, in acest grup stint inclose §i rupturile ale altar organe, aparate sau sisteme, pacienpi fiind, in bazinetale (asociate, mai ales, hidronefrozelor con- rapt, politraumatizati. genitale), Traumatismele renale majore cuprind grupele Palparea unci formaliuni consistente in flanc sau in 3, 4 §i 7 din tabelul prezentat mill gUS, lomba, asociata cu aparare musculara, reprezinta cu mare III. Traumatismele vasculare. De§i Stint cele mai probabilitate un urohematom retroperitoneal, a carui grave, stint in acela§i timp §i cele mai Tar intilnite (circa evolulie va fi monitorizata clinic §i ecografic la intervale I % din totalitatea traumatismelor renale), Ele cuprind scurte de timp, grupele 5, 6 §i 7 de leziuni anatomo-patologice. In limp Pacientul prezinta dureri parietale, in zonele ce trombozele segmentare sau tromboza trunchiului traumatizate, consecutive contuziilor, fracturilor costale, principal al arterei renale pot avea drept consecinla fracturilor vertebrale sau ale oaselor bazinului, dureri pierderea rinichiului, ma a constitui urgenle imediate de lomboabdominale sau abdominale consecutive acutratament, rupturile complete sau Partiale ale pediculului mularilor lichidiene patologice sau peritonitei deja renal pot determina colaps §i exitus prill hemoragii brutale. constituite, Acestea rezulta in urma traumatismelor inchise, mai Examenul macroscopic al urinei poate indica adesea consecutiv deceleraliei bru§te prill ciideri]e de la hematurie, uneori abundenta, cu cheaguri. Mentionam inaltime, faptul ca uncle ]ez!uni renale foarte' grave, ca rupturile de

Maoifestari clioice. Anamneza trebuie sa evidentieze pedicul renal, nu stint insolite de hematurie. Intensitatea condiliile in care s-a produs traumatismul, natura agentului hematuriei, ca §i persistenla ei, nu Stint paralele cu vulnerant, starea de con§tienla posttraumatica etc, Atunci gravitatea traumatismului. cand nu pot fi obtinute direct de la pacient, aceste date Exameoe de laborator. Se recolteaza inca de la VOl fi furnizate de anturaj, camera de garda, probele starter. Astfel, se va deterrnina hemograma, hematocritul, probele de funqie renaHi, glicemia, probele de coagulare §i 'prezenta hematuriei microscopice (in absenta celei macroscopice). Hematocritul poate fi gas it initial normal, dar sdlderea acestuia la determinarile ulterioare semnifidi persistenta sangedirii , retroperitoneale §i dezvoltarea hematomului (uro,:! ~~, hematomului retroperitoneal). JI' .;. \:. ',. Investigaliile imagistice in traumatismele rencile .~ (tabel 10-1). (1) RRVS + VIVo Radiografia renovezicala directa furnizeaza informatii privind starea sistemului osos radiografiat (ultimele coaste, coloana vertebrala, oasele bazinului), evidentiind fracturi, umbrele renale, prezenta sau absenta umbrei psoasului (sugestiva de hematourinom retroperitoneal), prezenta pneumoperitoneului, dispunerea gazelor in organele cavitaTe digestive (dislocari prill urohematoame abdominalizate prill volum etc.). mv se efectueaza de urgenta oricarui bolnav cu hematurie macroscopica, hematurie microscopic a cu stare de §oc (dar TA mai mare de 80 mmHg), in cazurile cu urohematom retroperitoneal palpabil etc. Ea va fi efectuata chiar pe masa de operatic atunci cand leziunile impun operatia de urgenta. Urografia este contraindicata la bolnavii cu intoleranta majora la substanta de contrast §i nu este informativa la pacientii cu T A mai mica de 80 mmHg (!ipsa opacifierii urografice prill ineficacitatea presiunii de filtraTe). Se administreaza 150 ml substanta de contrast (2 mllkg), in bolus Lv. Urografia standard este completata cu cli§ee de urotomografie, in incidente oblice, tardive etc. Urografia stabile§te starea morfofunqionala a rinichiului contralateral, netraumatizat §i furnizeaza informatii des pre rinichiul lezat. Astfel, rinichiul poate fi nefunctional (ruptura de artera renala, calc urinara obstruata complet prill cheaguri etc.) sau poate prezenta urograma evidentiind imagini lacunare sugestive de cheaguri (hematurie macroscopica). Semnele urografice cele mai valoroase constau in extravazarea substantei de contrast intraparenchimatos (hematom interstitial) sau perirenal (hematourinom retroperitoneal) (figura 10-4). Imaginile urografice VOl fi interpretate in contextul clinic al pacientuluL Nefrotomografia are indicatie atunci cand cli§eele standard nu reu§esc sa dea informatii despre leziune (extravazare urohematica, marirea rinichiului, modificari de contur). (~) Ecografia. Examen neinvaziv, ieftin §i repetabil, ~cografia ne of era informatii des pre marimea ~ rinichiului, prezenta acumularilor hematourinoase retroperitoneale, monitorizarea lor evolutiva, starea diilor urinare superioare (distensie, cheaguri etc.), omogenitatea parenchimului, regularitatea conturului renal. (3) Radiografia toraco-pulmonara se efect~a:~~~~tr~ 'It evaluarea fracturilor costale (ultimele coaste fracturate pot fi responsabile de leziune), aprecierea existentei pneumotoraxului sau a hemotoraxului, bascularea mediastinului etc. In functie de multitudinea leziunilor asociate (politraumatisme), se vor radiografia suplimentar craniul, oasele lungi, membrele etc.

(4) Tomografia computerizata. AIaturi de urografie, este cea mai valoroasa metoda de diagnostic ~i stadializare a leziunilor in traumatismele renale. Sectiunile tomografice efectuate dupa injectarea i. v. a substantei de contrast pentru urografie vor preciza prezenta ~i amploarea leziunilor traumatice in 85% din cazuri. Se stabile~te astfel integritatea vaselor pediculare, omogenitatea perfuziei renale, excretia substantei de contrast, liniile de ruptura renal a, prezenta ~i marimea urohematomului retroperitoneal (figurile 10-5, 10-6, 10-7). In plus, este foarte informativa asupra rinichiului opus ~i asupra organelor intraperitoneale (ficat, splina, pancreas etc.), deceland acumularile lichidiene sau aeriene din cavitatea peritoneala. (5) Angiografia renala. De la intrarea in practidi a tomografiei computerizate, angiografia este un examen care se efectueaza in urgenta destul de rar. Angiografia define~te mai bine decal CT leziunile arteriale ~i vascularizatia parenchimului renal in traumatisme. Tromboza arterial a ~i ruptura pediculului renal sunt foarte bine diagnosticate angiografic, mai ales daca rinichiul nu este functional urografic (figura 10-8, 10-9). Utilizata pentru decelarea sechelelor posttraumatice, angiografia stabile~te prezenta anevrismelor arteriale, a fistulelor arterio-venoase, a trombozelor arteriale san a stenozelor arteriale posttraumatice. In afara de valoarea diagnostica, pe cateterul angiografic se pot efectua embolizari hemostatice de vase segmentare, evitand un act chirurgical de urgenta. (6) Studiile radioizotopice (scintigrama §i nefrograma izotopica) demonstreaza excretia Intarziata pe partea rinichiului traumatizat, evidentiind acumularea radiotrasorului In bazinet, semnificand staza urinara. Studiile radioizotopice au 0 valoare deosebita In evaluarea funqiei renale dura interventia chirurgicala conservatoare. Diagnostic diferential. Traumatismele abdominale §i In flanc nu stint totdeauna asociate cu leziuni renale. In aceste cazuri, nu se consemneaza hematurie, jar urografia arata rinichi normali morfofunctional. Evolutie §i complicatii. (1) Complicalii precoce. Hemoragia este, tara Indoiala, cea mai importanta complicatie imediata a traumatismelor renale. Hemoragiile retroperitoneale masive produc exsanguinare rapida, cu colaps §i exitus. Pacientii trebuie supravegheati clinic, cu monitorizarea continua a T A, a pulsului, hematocritului §i evolutia urohematomului retroperitoneal. Investigatiile imagistice mentionate, utile pentru diagnosticul leziunilor, vor fi facute de urgentiL De regula, In 80-85% din cazuri sangerarea Inceteaza spontan. Hemoragia retroperitoneaIa persistenta san hematuria macrosopica impun interventia chirurgicala de hemostaza. Extravazarea urinara (urohematica) consecutiva rupturilor parenchimului renal se poate manifesta sub forma unui urohematom retroperitoneal. Evolutia lor spontana este spre supuratie §i sepsis generalizat. Rezorbtia spontana a unui hematoID retroperitoneal poate determina un sindrom febril (pina la 38,3-38,5°C) san subfebril, dar temperaturi mai mari semnifica supuratie. Dezvoltarea unui a~es perirenal se dezvaluie prill febra, dureri locoregionale, edem parietal, semne abdominale (distensie, ileus etc.). In aceste cazuri indicatia chirurgicaHi constituie 0 urgenta. (2) Complicatii tardive. Printre cele mai frecvente se numara:

- HT A posttraumatica - Hidronefroza posttraumatidi - Fistula arterio-venoasa - Litiaza urinara - Pielonefrita posttraumatic a - Scleroatrofia renala - Pseudochistul urohematic posttraumatic, etc. (figura 10-10). Hipertensiunea apare fie consecutiv stenozelor posttraumatice ale arterei renale sau ramurilor segmentare, fie consecutiv sufocarii pediculului renal 111 procesul fibrotic dezvoltat dura rezorbtia hematomului (sindromul Page). Hidronefroza are aceea§i cauza fibroza retroperitoneala constrictiva, cu obstruqie ureterala secundara. Monitorizarea TA pentru luni §i ani de zile posttraumatic este 0 conditie obligatorie pentru decelarea HT A. La 3-61uni dura traumatism se va efectua un examen radiourografic pentru a evalua evolutia procesului cicatriceal perirenal, retroperitoneal cu efectele secundare pe calea urinara san pediculul renal. Complicatiile vasculare (hemangioame, fistule arterio-venoase) se deceleaza prill examen angiografic (figurile 10-11, 10-12). Hemoragii secundare, relativ tardive posttraumatic, se pot Intalni la un interval de 1-4 saptamani. Tratamentul traumatismelor renale (1) Masuri de urgel1ta. Au urmatoarele objective: - Tratamentul §ocului - Tratamentul hemoragiei - Tratament de resuscitare hemodinamica, respiratorie etc. - Evaluarea traumatismelor asociate (2) Tratamentul conservator. Se adreseaza traumatismelor minore din clasificarea lui Moore, ceca ce In cazuri particulaTe, explorarea chirurgicaUi constata ca amploarea leziunilor parenchimatoase ~i vasculare nu mai permite conservarea rinichiului. In aceste situatii se va efectua nefrectomie. Interventia chirurgicaUi In urgenta Intarziata va fi efectuata sub acoperire antibiotica §i cu asigurarea tuturor masurilor de terapie intensiva, Pacientii cu operatii conservatoare VOl fi luati ulterior In evidenta, cu evolutia tardiva monitorizata, pentru decelarea complicatiilor tardive ale traumatismelor renale,Inseamna 85% din cazuri, Tratamentul conservator consta In: - Internare In spital - Repaus la pat - Monitorizarea funqiilor vitale §i a evolutiei rinichiului traumatizat - Antibioterapie preventiva - Perfuzii Lv. pentru asigurarea diurezei, reechilibrarii volemice, electrolitice etc. Dupa 0 evolutie locoregionala bUlla limp de 7 zile, ell urini limpezi, afebril, pacientul va fi external, ramanand in evidenta pentru evaluarea posibilelor complicatii Sunt mull mai rare decal cele renale; cele mai multe tardive. sunt iatrogene, produse In timpul operatiilor pe micul (3) Tratamentul chirurgical bazin, In special, In chirurgia ginecologica sau abdo(a) In urgenta imediata. Se efectueaza pentru : /~\~inaHi~ dige~tiva, . v. . v . A pacientii cu leziuni vasculare (1 %) §i cei cu 1~ .\., Tra~matlsmele ureterale (ruptun) pot sa SUIvma §I m 1 ., h. t . h t Jo':. \~urma(accidentelor de circulatie, prill deceleratie brusca, eZlUm parenc Ima oase majore, cu ema 1 1. h .. mecamsm pnn care ureteml poate fl dezInserat dIn unnoame retropentonea e evo utlve cu ematurn . ..., '" . . , .,', b'l' bazmet. Perforatll sau lezlUm de alte tlpun pot rezulta §I Intense perslstente paclentl cu Insta I Itate A ., .' . v ' , , , v In urma manevrelor endourologlce, de catetensm ureteral hemodl~avml~a, cu ~lpotenslUn,e arten~l~ ne- sau dura rezeqii endoscopice pentru tumori vezicale.

corectabIla pnn terapla de replepe voleffilca. La Etiologie. Procesele tumorale §i inflamatorii pel vine, ace§ti pacienti, repetam, interventia chirurgicala voluminoase, pot Ingloba sau disloca ureterul, ceca ce are caracter de urgentiL Ea va consta In face ca In timpul operatiilor de exereza ale acestora, asigurarea hemostazei de urgenta, de regula, prill ureterul sa nu poata fi recunoscut, rezultand ligaturi ~i nefrectomie. Concomitent, se asociaza masurile plagi ale acestuia. Tumorile de colon pot interesa ureterul de terapie intensiva, de restabilire a volumului prill acela~i mecanism, §i pot rezulta fistule ureterale dura circulant, antibioterapie etc. limfodisectii pelviene cu devascularizarea acestuia, sau (b) In urgenta Intarziata. Aceasta presupune inter- dura radioterapie efectuata pentm neoplasme. Alte leziuni ventie chirurgicala Intre zilla a 5-a §i zilla a 8-a iatrogene rezulta din manevrele endourologice endosau a 9-a posttraumatic. Se adreseaza pacientilor vezicale, pe meatul ureteral sau pe conductul propriu lis, cu leziuni traumatice majore (15% din cazuri), la dura cateterisme sail ureteroscopii. care s-a reu§it obtinerea stabilitatii hemodinamice Anatomie patologica. Leziunile ureterale iatrogene prill masuri conservatoare, limp In care, de regula, sail prill ~ccidente (de ~irculatie, de munc,a, sportive etc.) hematuria s-a remis, dar persista hematourinomul duc la hg~tu:a, sectlOnarea, perforatla sau rupt~~a retroperitoneal. In acest limp, in mare parte, conductulUl (flgura 10-13). Rezultanta acestora consta m h t I" t ta' h' 1 suferinta renala obstructiva, stare septica, anurie sau fistula cmos ala s-a rea Iza span n, Jar parenc Imu . V' ,. v ' 1 ' d I' .t t 1 1 1. t unnara cu uropentoneu, Acesta se extenonzeaza ulterIor, lena §I-a e Iml a zone e norma vascu arlza e 'A . , d 1. h' 1 d mamfestandu-se ca fIstule uretero-vagmale, ureteroe ce e ISC emlate, pe ca e e necrozare. A 1 d . V A ' d . v I . h' 'Iv 1 5 7 .1 d v cutanate, cumu area e unna m pentoneu eten11lna nterventla c lfurglca a a Zl e upa trau- .1 . . . v . v D V' , Iv . 'v v 1 . (1) . v I ellS §I pentomta unnoasa. upa seqiunea partla a a matlsm prezmta urmatoare e avantaje: evlta t 1. ItV d' d d tv t Iv ' , . .. , UTe ern Ul, rezu a Iverse gra e e s enoza UTe era a §l m~e~tarea unnll .extr~vazate retro.pento~e~l; (2) fibroza reactiva, avand drept consecinta ureterohidroevlta nefrectomla ,pnn he~oragle, tard~va,; (~) nefroza supraiacenta, tesutul renal contuzlOnat devme tardlv mal fnabIl, Manifestiirile clioice constau In: u§or de deosebit de eel normal. (1) Durere lombara sub forma de colica nefretica (In Interventia chirurgicala consta In: ligaturile ureterale complete) sail nefralgie. - - Evacuarea urohematomului perirenal (retro- (2) Febra (38,5-39°C) prill staza urinara supraiacenta peritoneal), sail acumulari patologice de urina In diverse spatii - Excizia zone lor parenchimatoase ischemiate (retroperitoneu, pelvis, cavitatea peritoneala), (nefrectomii Partiale), (3) Greturi, varsaturi, ileus - consecutive stazei urinare Asigurarea hemostazei definitive pentm zonele ~i reactiei peritoneale. hemoragice, (4) Fistule uretero-vaginale sau uretero-cutanate, - Drenajullombei traumatizate ~i operate. instalate In circa 7-10 zile postoperator. (5) Anurie, in situatia ligaturilor bilaterale de ureter. (6) Nefromegalie, rezultata prill ligatura ureterului, sensibiHi, cu semn Giordano prezent. (7) Peritonita acuta, cu tot cortegiul cunoscut de semne §i simptome. (8) "Ascita", prill acumularile urinoase in peritoneu. Explorari de laborator. Pot rune in evidenta hematuria microscopica in 90% din cazurile cu traumatisme ureterale secundare accidentelor de circulatie, de munca, sportive etc. In rest to ate investigatiile pot ramane norma1e, cu exceptia leucocitozelor intiHnite in

cadrul peritonitelor sail a probelor crescute de funqie renala, pentru cazurile cu ligaturi ureterale §i obstruqii consecutive. - Exploriiri imagistice. RRVS §i UIV reprezinta explorarea de baza, care reu§e§te sa stabileasca existenta leziunilor ureterale in marea majoritate a cazurilor. RRVS arata zone intinse cu densitate crescuta, cu §tergerea contururilor radiologice normale, sugerand acumulari lichidiene (in pelvis, pe flancuri, in abdomen). La injectarea substantei de contrast se remarca: aparitia tardiva a excretiei substantei de contrast, ureterohidronefroza supraiacenta (ligatura partiala de ureter), extravazarea substantei de contrast in afara conductului ureteral (sectiune de ureter), cu acumulari patologice ale acesteia sail rinichi milt urografic in ligaturile complete ale ureterului. Cateterismul ureteral §i UPR stabilesc locul traumatismului §i tipul acestuia (ligatura completa, ligatura partiala, seqiune partiala, seqiune completa a ureterului etc. ) prill extravazarea substantei de contrast. Ecografia poate evidentia dilatatia ureterului, supraiacenta ligaturii sail seqiunii, §i acumularile lichidiene, urinoase, in diverse spatii. Este 0 metoda informativa, se efectueaza rapid §i este neinvaziva. Studiile radioizotopice (scintigrama §i nefrograma izoto)Ji~a), de§i of era informatii §i pentru perioada acuta, ~,:;'\.. "imedftlta posttraumatism, scintigrama §i nefrograma .'~izo{opica stint utile pentru reevaluarile tardive, pentru aprecierea rezultatelor operatiilor reconstructive efectuate. Diagnosticul diferential se face cu: (1) Oc1uzia postoperatorie §i peritonita; acestea pot determina simptomatologie similara obstruqiilor (ligaturilor) ureterale in prima tala. (2) Pielonefrita acuti'i postoperatorie; este u§or de recunoscut §i de diferentiat de celelalte leziuni. (3) Scurgerile de fluid prill plaga, confundate pilla la un punct cu lichidul de ascita, Stint u§or de recunoscut ulterior, prill abundenta §i persistent1i, ca fiind fistule urinare. Complicatiile traumatismelor ureterale stint date de: (1) Stricturi ureterale, constituite in tala tardiva, prin cicatrice §i fibroza. (2) Ureterohidronefroza supraiacenta zonei ureterale stricturate. (3) Fistula urinara cronica; determina acumuHiri urinoase, supuratii, flegmoane, stari septice. (4) Pielonefrita acuta sail infeqii urinaTe cronice. Tratament Are caracter de urgenta. Pentru leziunile iatrogene, se impune recunoa§terea lor in timpul operatiei §i corectarea imediata. Recunoscute la 7-]0 zile dura constituire, dnd deja acumularile urinoase, supuratia, pielonefrita acuta, ureterohidronefroza etc. s-au instalat, tratamentul Calista in reinterventie chirurgicala, drenajele colectiilor patologice §i, daca este posibil, efectuarea concomitenta a operatiilor reconstructive care sa restabileasca continuitatea tractului urinar. Uncle pHigi ureterale laterale se pot vindeca prill drenajul urinei prill caterer intern Cook sail sub nefrostomie pecutanata. Ligaturile partiale, ligaturile complete §i seqiuni1e complete de ureter necesita, obligatoriu, interventie chirurgicala. Acestea au drept scar conservarea aparatului urinar prill operatii reconstructive:

reimplantari ureterovezicale, rezeqii segmentare de ureter de anastomoze T - T splintate, ureterorafii, desfacerea ligaturilor ureterale, cura fistulelor uretero-vaginale etc., in funqie de tipul de leziune constituit. Operatiile reconstructive ureterale vor fi protejate, eel mai adesea, de stenturi cu rol in drenajul urinii §i model ant in acela§i limp. Stenturile vor fi mentinute, dupa caz, intervale variabile de limp (pana la 3-4 saptamani), dupa care vor fi suprimate. Prognosticul traumatismelor ureterale este bun, daca sunt recunoscute §i corectate imediat. Intarzierile diagnostice fac prognosticul mal putin favorabil, din cauza infectiei, ureterohidronefrozei, abceselor, fistulelor urinaTe etc. Traumatismele vezicale Vezica urinara este un organ pelvian, protejat de oasele puternice ale centurii 'pel viene. Vezica urinara plina poate depa§i in sellS cranial simfiza pubiana, devenind palpabilii §i percutabila in hipogastru, putand fi supusa la ac!iunea directa a agentilor vulneranti. Etiologie. Traumatismele vezicale se produc eel mal adesea ca urmare a impactului cu un agent extern §i stint frecvent asociate cu fracturi ale oaselor bazinului. Leziunile iatrogene ale vezicii urinaTe pot rezulta dupa opera!ii ginecologice, exenteratii pelviene posterioare, herniorafii sail consecutiv operatiilor urologice endoscopice (rezectii vezicale sail prostatice). Patogenie ~i anatomie-patologica. Cele mal frecvente stint traumatismele vezicale inchise (figura 10-14). De mentionat ca vezica urinara patologica este mai fragila, dezvoltand leziuni mal marl decal vezica urinara normalii, la aceea§i forta a agentului vulnerant §i prill acela§i mecanism (vezica la pacientii diabetici, akoolici, cirotici, neoplazici, dupa iradiere, vezica neurologica etc.). Leziunile rezultate consecutiv aqiunii traumatismului stint diferite, dupa cum vezica, in momentul impactului, este goala sail plina cu urina. Cea mal frecventa leziune posttraumatica este ruptura vezicala. Atunci dnd oasele pelviene stint fracturate consecutiv Until traumatism, fragmentele osoase rezultate pot perfora vezica urinara. Aceste perforatii, produse prill acest mecanism, stint rupturi vezicale subperitoneale. Daca urina este infectata, ruptura vezicala subperitoneala poate determina abcese pelviene profunde, cu stare septic a §i potentialletal ridicat. Cand vezica urinara este plina, la . capacitatea fiziologica, foqa Until agent traumatizant ,J/ ~b~ercit~ta in hipogastru poate determina 0 ruptura r-f \~~ic..ia~ care de aceasta data, va fi intraperitoneala. intrucat vezica urinara este acoperita de peritoneu in regiunea domului §i pe tala posterioara, rupturile vezicale intraperitoneale vor permite scurgerile de urina in peritoneu. Daca diagnosticul nu este precizat imediat dupa producerea traumatismului, jar urina este sterBa, pentru un interval de dteva zile, simptomatologia clinic a poate fi mal §tearsa. Daca milia este infectata, se instaleaza tabloul clinic al Until abdomen acut de tip peritonita microbiana urinoasa. Manifestari cHoice. Fracturile de bazin se asociaza cu rupturi vezicale in circa 90% din cazuri. Diagnosticul de fractura de bazin poate fi stabilit de la inceput, la camera de garda, pentru traumatismele prill strivire laterala, locul fracturii fiind foarte dureros §i prezentand crepitatii. (1) Rupturile vezicale subperitoneale - Dureri locoregionale intense, adesea consecutive fracturilor oaselor bazinului;

- Hematourinom perivezical, pelvisubperitoneal, perceput ca 0 formatiune pseudotumorala in hipogastru §i la tu§eul rectal, mala, cu aparare §i chiar eontractura museulara hipogastrica, eu tegumente supraiacente feci; - Stare generala de §oc traumatic §i hemoragie (prin asocierea fractura de balin, hemoragie) la care se pot adauga semnele de sepsis (hipotensiune, puIs accelerat, paloare, transpiratii); - Semne parieto-cutanate de traumatism: escoriatii, hematoame parietale; - Miqiunea este posibila, daca paeientul nu prezinta concomitent §i 0 ruptura totala §i completa a uretrei membranoase, fiind reprezentata de urini hematurice, uneori cu cheaguri. (2) Rupturile vezicale intraperitoneale - Semne cutaneo-parietale hipogastrice de traumatism: escoriatii, hematoame; - Dureri hipogastrice consecutive traumatismului - "AsciHi", marirea de volum a abdomenului consecutiv acumularii de urina in cavitatea peritoneaIa. La inceput, cand orilla este sterila, nu se asociaza alte semne. Fluidul intraperitoneal poate fi perceput la inspeqia, palparea ~i percutia abdomenului; - Semne de peritonita, din primele ore dopa producerea rupturii vezicale, daca orilla a fast infectata san dopa 1-2 zile, daca urinile au fast initial sterile; - Dureri abdominale cu iradiere in Ollar, consecutiv acumularilor de urina sub diafragm, cu iritatia frenicului; - Suprimarea miqiunilor, orilla scurgandu-se in peritoneu, pasiv. Daca totu~i mat stint posibile, mictiunile vor fi cu cantitati mid de uril\~ : '. hematurica; ,y"\--\. - La tu~eul rectal se obseva semne de iritiitie ",\ peritoneala, cu perceperea lichidului acumulat in peritoneu; - Semne de §oc, predominent septic, consecutiv peritonitei urinoase. Explorarile de laborator pot evidentia hematocritul scazut consecutiv hemoragiilor §i modificari bioumorale sugestive de supuratii, in etapele tardive (rupturi subperitoneale) san peritonite: hiperleucocitoza, cre§terea probelor de retentie azotata etc. Pentru rupturile vezicale intraperitoneale se descrie un sindrom biochimic cvasicaracteristic: hiperazotemie, cre§terea creatininei plasmatice, hiperpotasemie, hiponatriemie, cre~terea bicarbonatului, deshidratare et~. In lichidul peritoneal, dozarile determina valori scazute ale sodiului §i clorului §i valori crescute ale amoniacului. Sindromul biochimic din seT §i din lichidul de "ascita" este sugestiv de ruptura vezicala intraperitoneal a, chiar daca semnele clilice Stint dubioase, Exploriiri imagistice. RRVS cu cli§ee in incidente multiple rune in evidenta fractura oaselor bazinului. In acela§i limp poate fi perceputa 0 arie de intensitate crescuta, in hipogastru, pelvis etc., consecutiva acumularilor urohematice. UIV arata, inainte de toate, integritatea morfofunqionala a rinichilor §i ureterelor. Ruptura vezicala va fi evidentiata pe cistograma, prill extravazarea substantei de contrast in spatiile perivezicale san in cavitatea peritoneala, imagini obtinute prill cli§ee in incidenta antero-posterioara §i oblice. Cistografia retrograda reprezinta investigatia cea mat importanta pentru diagnosticul rupturilor vezicale. Tehnica ei de efectuare este urmatoarea: vezica va fi umpluta cu circa 350-400 ml de substanta de contrast (pe sanda uretro-vezicala san prill punctie suprapubiana), sanda se

clampeaza, dopa care se vor efectua cli§ee in incidenta antero-posterioara §i oblice. Acestea vor evidentia extravazarea substantei de contast in tesutul celulo-grasos perivezical san in cavitatea peritoneaHi, ascensionand prill firidele parieto-colice. Sanda este declampata §i va fi masurata cantitatea de lichid recuperata, comparandu-se cu cea introdusa initial (in rupturile subperitoneale se recupereaza 0 cantitate variabila de fluid, in limp ce in rupturile intraperitoneale nu se poate recupera nimic san se recnpereaza foarte rutin). Dupa evacuarea fluidului §i scoaterea sondei, se efectueaza alte cli§ee abdominale, in incidenta anteroposterioara §i de profil. Studiul tuturor cli§eelor efectuate va evidentia extravazarea perivezicala, subperitoneaHi a substantei de contrast, stabilind diagnosticul de ruptura subperitoneala, san "fuga" acestuia in peritoneu, pe flancuri, printre ansele intestinale, palla sub cupolele subdiafragmatice (figura 10-15). Ecografia poate evidentia acumularile hematourinoase in spatiile pelvisubperitoneale, perivezicale sau in cavitatea peritoneala, asemanator lichidului de ascita. Exploriirile instrumentale. Uretrografia retrograda are indicatie in prezenta uretroragiei, pentru a confmna san a infirma integritatea conductului uretral. Uretrocistoscopia nu este judicata, intrucat din cauza sangerarilor §i a cheagurilor, aheori din cauza imposibiliHitii de a obtine capacitate vezicala (ruptura in peritoneu) vizibilitatea este foarte slaM, diagnosticul carect fiind practic imposibil. Diagnosticul diferential. Traumatismele abdominale cu hematurie pot rezulta nu numai din rupturile vezicale, ci §i din leziuni renale sau ureterale. Examenul radiourografic este obligatoriu pentru loti pacientii cu traumatisme abdominale §i hematurie macroscopidL Diagnosticul pozitiv, in cadrul politraumatismelor, trebuie sa precizeze eventuala fractura de balin, leziuni intestinale sau colonice etc. ca §i prezenta rupturilor uretrale concomitente. Pentru aceasta ultima eventualitate, uretrografia retrograda constituie 0 metoda diagnostica indubitabila. Complicatii Abcesul pelvian perivezical subperitoneal se dezvolt~ consecutiv hematourinomului format in urma rupturj,lpr~