Patologia Aparatului Locomotor 1 [PDF]

Zitiervorschau

'IP* piOb

/

F’op fuj

Patologia aparatului locomotor Sub redacţia Prof. dr. DINU M. ANTONESGU

VOL. I

EDITURA MEDICALĂ Bucureşti, 2006

,n Sebastian de Morra" după Velasquez (1599-1660).

LISTA AUTORILOR eîenfde mloace (muUipiicăn, traduceri, microfilrnări, tranşcrier, ps d.schete etc.}-

-

medic primar ortopedie-traumatologie, Spitalul Clinic de Ortopedie, Traumatologie şi Tuberculoză Osteoarticulară „Foişor", Bucureşti profesor consultant UMF „Carol Davila", Bucureşti doctor în ştiinţe FRCSEd.

jcrare a fost tipărită cu sprijinul:

..

=CH S.R.L. -Str. Reconstrucţiei, nr. 10, sector 3, Bucureşti I AVENTIS - Bd. Carol I, nr. 34-36, sector 2, Bucureşti RYKER România S-R.L. - Str. Leonida, nr. ,19, sector 2, Bucureşti N MEDICAL S.R.L. - Str. Av. Sănătescu, nr. 20, sector 1, Bucureşti

9-0559-3

carte: Liliana PETRESCU redacţie: Maria NEAMŢ ■orina GHINOIU iernadeta TRYBALSKI sre computerizată: Florina ALEXE Primavera PANAfT

loan BAIER medic primar ortopedie-traumatologie profesor Facultatea de Medicină „Victor Papilian" a Universităţii „Lucian Blaga", Sibiu

-

şef de clinică, Spitalul. Clinic Judeţean, Sibiu doctor în ştiinţe

Andor C. BAL1NT medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica II, Spitalul Clinic Judeţean, Tg. Mureş şef de lucrări UMF, Tg. Mureş doctor în ştiinţe

-

Dan BARBU medic primar ortopedie-traumatologie ■ profesor UMF "Caro! Davila", Bucureşti şef de clinică, Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca", Bucureşti

-

-

,

doctor în ştiinţe

.=

Luminiţa BĂNACU

- medic primar chirurgie plastică şi reparatorie, Spitalul de Chirurgie Plastică.şi Arsuri „Steaua", Bucureşti - doctorand

S4. Coli de tipar: 156,5 1.11.2005 at la Imprimeria T,01tenia" - Craiova e lonescu Sîseşti, nr. 21

Dinu M. ANTONESCU

Daniel BĂTRÂNA medic rezident Spitalul Clinic de Ortopedie, Traumatologie "şi Tuberculoză Osteoarticulară „Foişor", Bucureşti doctorand

-

Tiberiu BĂŢAGĂ medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica II, Spitalul Clinic Judeţean, Tg. Mureş şef de lucrări UMF, Tg. Mureş doctor în ştiinţe

-

■ ni

Lista autorilor

ij O LOG IA APARATULUI LOCOMOTOR

-

Minat BERTEANU medic primar recuperare medicală conferenţiar UMF „Carol Daviia", Bucureşti şef de clinică. Spitalul Clinic de Urgenţă „Elias", Bucureşti

-

doctor în ştiinţe

Peter BOD

-

medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica II, Spitalul Clinic Judeţean, Tg. Mureş doctor în ştiinţe

Paul BOTEZ medic primar ortopedie-traumatologie profesor UMF „Gr. T. Popa", laşi şef de clinică, Spitalul de Recuperare, laşi

-

şef de catedră Patologie, Terapie şi Asistenţă medico-chirurgicală, Facultatea de Bioinginerie Medicală, laşi

medic primar ortopedie-traumatologie, Spitalul Clinic Militar Central de Urgenţă, Bucureşti conferenţiar UMF „Carol Daviia", Bucureşti doctor în ştiinţe

Gabriel DINU medic primar ortopedie-traumatologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca", Bucureşti şef de lucrări UMF „Carol Daviia", Bucureşti doctorand

-

IV

ton DINULESCU medic primar ortopedie-traumatologie. Spitalul Clinic de Urgenţă .Elias", Bucureştiprofesor consultant UMF „Carol Daviia", Bucureşti doctor Tn ştiinţe

-

Călin DRAGOS LOVEAN U medic primar ortopedie-îraumatoiogie, Spitalul Clinic de Ortopedie, Traumatologie şi Tuberculoză Osteo articulară „Foişor", Bucureşti

-

doctor în ştiinţe

doctor în ştiinţe Cătălin DUM1TRESCU

Cristian BUDICA

-

medic primar ortopedie-traumatologie, Spitalul Clinic de Urgenţa „Sf. Pantelimon", Bucureşti

doctor în ştiinţe

Radu CHINEZU

-

medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica l, Spitalul Clinic Judeţean, Tg. Mureş doctor în ştiinţe

Viorei CORBU

-

medic primar ortopedie-traumatologie, Clinica de Ortopedie, Spitalul Clinic Judeţean, Oradea doctor în ştiinţe

Ştefan CRISTEA medic primar ortopedie-traumatologie conferenţiar UMF „Carol Daviia", Bucureşti şef de clinică, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon", Bucureşti

-

doctor în ştiinţe

Silviu DIACONESCU 4

medic primar ortopedie-traumatologie pediatrică, Spitaiul Clinic de Copii „Grigore Alexandrescu", Bucureşti doctorand

doctorand

Gheorghe BURNEf medic primar ortopedie-traumatologie conferenţiar UMF „Carol Daviia", Bucureşti şef de clinică, Spitalul de copii „Mane Sklodowska-Curie", Bucureşti

-

-

Doina lONESCU DUMITRESCU medic primar chirurgie plastică şi reparatorie profesor UMF „Carol Daviia", Bucureşti şef de clinică, Spitalul Clinic de Urgenţă Universitar, Bucureşti

- doctor in ştiinţe

Florin Eduard EXERGIAN

- medic primar neurochirurgie - şef Centru de Chirurgie Spinală, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni", Bucureşti - doctor în ştiinţe Andrei FIRICĂ medic primar ortopedie-traumatologie profesor Facultatea de Medicină, Universitatea „Titu Maiorescu", Bucureşti

- şef de clinică, Spitalul Clinic „ColentJna", Bucureşti - doctor în ştiinţe

Roger FLORESCU - medic primar anestezie-terapie intensivă, Spitalul Clinic de Ortopedie, Traumatologie şi Tuberculoză Osteoarticulară "Foişor", Bucureşti Nicolae GEORGESCU Vil

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

-

- medic primar ortopedie-traumatologie, Spitalul Clinic Judeţean, Oradea - conferenţiar, Facultatea de Medicină, Universitatea Oradea - doctor în ştiinţe

medic primar ortopedie-traumatologie profesor UMF .Gr. T Popa", laşi şef de clinică, Spitaiul Clinic de Urgenţă, laşi doctor în ştiinţe

Nicolae M1HAILIDE medic primar ortopedie-traumatologie, Spitalul Clinic de Ortopedie, Traumatologie şi Tuberculoză Osteo-articulară „Foişor", Bucureşti

-

Ruxandra lONESCU medic primar boii interne şi reumatologie conferenţiar UMF „Carol Daviia", Bucureşti şei de clinică, Spitalul Clinic „Sf. Maria", Bucureşti

-

- doctor în ştiinţe

doctor în ştiinţe

Ore NAGY medic primar ortopedie-traumatologie profesor UMF, Tg. Mureş şef de Clinică II, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş

-

Theodor lONESCU medic primar ortopedie-traumatologie, Spitalul Clinic de Ortopedie, Traumatologie şi tuberculoză Osteoarticulară „Foişor", Bucureşti f——J~i—------------- - - ———~

-

doctor în ştiinţe

v

'

■'; ■■■

doctor în ştiinţe

*

lorîn 1SAC medic primar chirurgie plastică şi reparatorie, Spitalul de Chirurgie Plastică şi Arsuri „Steaua", Bucureşti profesor oonsuffant UMF „Carof Davila", Bucureşti doctor în ştiinţe liliai JIANU medic primar ortopedie-traumatologie pediatrică conferenţiar UMF „Carol Davila", Bucureşti şef de clinică, Spitalul Clinic de Copii "Grigore Alexandrescu", Bucureşti doctor în ştiinţe )an LUCAC1U ■ medic primar ortopedie-traumatologie conferenţiar UMF „JuJiu Haţieganu", Cluj-Napoca sef de clinică, Spitalul Clinic de Ortopedie, Cluj-Napoca

- doctor în ştiinţe

/asite LUPESCU medic primar ortopedie-traumatologie profesor Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius", Constanţa şef de clinică, Spitalul Clinic Judeţean, Constanţa doctor în ştiinţe

-

Lucian MARINCA medic primar ortopedie-traumatologie, Spitalul Clinic de Ortopedie, Traumatologie şi Tuberculoză Osteo-articulară „Foişor", Bucureşti

-

Lista autorilor

Petre NEAGOE

-

medic specialist ortopedie-traumatologie, Spitalul de copii „Mărie Sklodowska-Curie", Bucureşti

doctorand Adriana Sarah NICA medic primar recuperare medicală profesor UMF „Carol Davila", Bucureşti ~ şef de Clinica Recuperare 1NRMFB, spitalul „Filantropia", Bucureşti ~ doctor în ştiinţe . '

-

Carmen NICOLAE medic primar radiologie, Policlinica „Roma", Bucureşti fost asistent universitar UMF „Carol Davila", Bucureşti - doctorand

-

Mihai N1COLESCU medic primar ortopedie-traumatologie profesor UMF „Carol Davila", Bucureşti şef de clinică, Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă, Bucureşti

-

doctor în ştiinţe

Dan Leonard NÎCULESCU ~ medic primar ortopedie-lraumatologre, Spitalul Clinic de Urgenţă ..Fbreasca", Bucureşti profesor consultant UMF „Carol Davifa", Bucureşti doctor în ştiinţe

-

- asistent universitar UMF „Carol Davila", Bucureşti - doctorand

Liviu OJOGA medic specialist ortopedie-traumatologie, Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă, Bucureşti asistent universitar UMF „Carol Davila", Bucureşti doctorand

Ion M1CLE

Zeno OPRIŞ

-

ij O LOG IA APARATULUI LOCOMOTOR

-

doctor în ştiinţe

Gheorghe PANA1T medic primar ortopedie-traumatologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „St. Pantelimort", Bucureşti profesor consultant UMF „Carol Davila", Bucureşti doctor în ştiinţe

-

loan PETCU

-

medic primar ortopedie-traumatologie, Spitalul de Recuperare, laşi doctorand

Dan POENARU medic primar ortopedie-lraumatologie profesor UMF „Victor Babeş", Timişoara şef de clinică II, Spitalul Judeţean, Timişoara

-

şef de clinică, Spitalul Judeţean, Arad doctor în ştiinţe

Sorin Tudor POPA

-

doctor în ştiinţe

Eugen D. POPESCU medic primar boli interne şi reumatologie, Spitalul Clinic „Sf. Maria", Bucureşti profesor consultant UMF „Carol Davila", Bucureşti doctor în ştiinţe

-

Minai Vîorel POPESCU medic primar ortopedie-traumatoiogie profesor UMF .Carol Davila", Bucureşti profesor asociat Catedra de Bioinginerie, Universitatea Politehnică, Bucureşti şef de clinică, Spitalul Clinic de Ortopedie, Traumatologie şi Tuberculoză Osteoarticulară „Foişor", Bucureşti

-

doctor în ştiinţe

Florin PURGHEL 6

doctor în ştiinţe

-

NicoJae SOARE medic primar neurochirurgie şef Centru de Chirurgie Spinală, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni*, Bucureşti

-

doctor în ştiinţe

Bogdan SOLOMON

-

medic primar ortopedie-traumatoiogie, Spitalul Clinic Judeţean, Sibiu aclualmente Universitatea de Medicină Adelaide, Australia

Daniel STAN

-

medic specialist ortopedie-traumatoiogie, Spitalul Orăşenesc Curtea de Argeş fost rezident ai Clinicii de Ortopedie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon", Bucureşti

Dumitru STĂNCULESCU - medic primar ortopedie-traumatoiogie profesor consultant UMF „Carol Davila", Bucureşti şef de secţie, Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă, Bucureşti doctor în ştiinţe

-

medic primar ortopedîe-traumatologie, Spitalul Ciinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş şef de lucrări UMF, Tg. Mureş

Lista autorilor

medic primar ortopedie-traumatoiogie profesor UMF .Carol Davila", Bucureşti şef de clinică, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni", Bucureşti

Octav RUSU medic specialist ortopedie-traumatoiogie, Clinica li, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş asistent universitar UMF, Tg. Mureş doctorand

doctor în ştiinţe

Alexandru POP medic primar ortopedie-traumatoiogie profesor Facultatea de Medicină, Universitatea „Vasile Goldiş", Arad

-

-

medic primar ortopedie-traumatologie şef de clinică Ortopedie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Tg- Mureş

Vili

Cristian loan STOICA medic primar ortopedie-traumatoiogie şef de lucrări UMF „Carol Davila", Bucureşti

-

şef de secţie, Spitalul Ciinic de Ortopedie, Traumatologie şî Tuberculoză Osteoarticulară „Foişor*, Bucureşti doctor în ştiinţe

Mircea STOICA

-

medic primar ortopedie-traumatoiogie, Clinica II, Spitalul Ciinic Judeţean de Urgenţă, Tg. Mureş Ştefan ŞUTEANU medic primar boii interne şi reumatologie, Spitalul Clinic „Dr. Ion Cantacuzino", Bucureşti profesor consultant UMF „Carol Davila", Bucureşti doctor în ştiinţe

Gheorghe TOMOAIA Vil

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

-

medic primar ortopedie-traumatoiogie conferenţiar UMF „luliu Haţieganu", Cluj-Napoca şef de secţie, Spitalul Clinic de Ortopedie, Cluj-Napoca doctor în ştiinţe

Lista autorilor

Horia VERMEŞAN medic primar ortopedie-traumatoiogie profesor UMF .Victor Babeş", Timişoara şef de ciînică l, Spitalul Judeţean, Timişoara

-

doctor în ştiinţe

Alexandru ULIC1

-

medic primar ortopedie-traumatoiogie pediatrică, Spitalul Clinic de Copii „Grigore Alexandrescu", Bucureşti asistent UMF „Carol Davila", Bucureşti doctorand

Traian URSU medic primar ortopedie-traumatoiogie, Spitalul Clinic de Ortopedie. Traumatologie şi Tuberculoză Osteoarticulară „Foişor", Bucureşti asistent universitar UMF „Carol Daviia", Bucureşti master of science, University of Aberdeen, U.K. doctorand

-

-

Comeliu Petru ZAHARIA medic primar ortopedie-traumatoiogie, Spitalul Clinic „Colentina", Bucureşti ~ profesor Facultatea de Medicină, Universitatea „Tiîu Maiorescu", Bucureşti cercetător ştiinţific principal gradul I doctor în ştiinţe

-

Tudor ZAMFIR medic primar chirurgie şi ortopedie pediatrică. Spitalul Clinic de Copii „Grigore Alexandrescu'. Bucureşti profesor consultant UMF „Carol Davila-, Bucureşti doctor în ştiinţe

-

IX

CUPRINS Cuvânt Înainte ..................................................................................................................................................................................... 1 PARTEA I DEZVOLTAREA ORTOPEDIEI Şl TRAUMATOLOGIEI 1.1. Istoricul ortopediei şi traumatologiei - Dinu Antonescu.....................................................................

........................15

PARTEA a ll-a CUNOŞTINŢE FUNDAMENTALE 11.1. Structura şi funcţiile osului — Gheorghe Panait.......................................................................................................................... 43 11.1.1. ANATOMIA OSULUI..................................................................................................................................................................................... ■ - 43 Structura externă................................................................................................................................................ - 43 Structura internă......................................................................................................................................................... 44 Perbstul, endostul şi cavitatea medulara..................................................................................................................... 44 Vaseularizaţia osului................................................................................................................................................... 45 Dezvoltarea oaselor.................................................................................................................................................... 46 11.1.2. FORMAREA ŢESUTULUI OSOS..................................................................................................................................... . 5 0 11.1.2.1. Formarea encondrală a ţesutului osos................................................................................................................... 51 IM.2.2. Formarea intramembranoasă a ţesutului osos............................................................................................................. 53 11.1.2.3. Formarea apoziţională a ţesutului osos.................................................................................. .:J................................54 11.1.3. DINAMICA EXTERNAŞI INTERNĂ A OSULUi..................................................................................................................... 54 Modelarea osului......................................................................................................................................................... 55 Remodelarea osului si unitatea metabolică de bază (BMU).....................-.................................................................. 55 11.1.4. ACTIVITATEA CELULARĂ OSOASA................................................................................................................................... 63 Celule implicate In modelare şi remodelare................................................................................................................ 63 Controlul remodelajului osos....................................................................................................................................... 70 11.2. Cartilajul articular - structură, funcţie - Daniel Bătrâna.............................................................................................................. 75 11.2.1. INTRODUCERE.............................................................................. . . , ....................................................................... 75 IL2.1.1. Sistemul de alunecare................................................................................................................................................. 75 Sistemul de suport si stabilizare.................................................................................................................................. 75 Xt

.............................................................................................................................

11.1.1.1. 11.1.1.2. 11.1.1.3. 11.1.1.4. 11.1.1.5.

11.1.3.1. 11.1.3.2.

11.1.4.1. 11.1.4.2. 11.2.1.2.

11.2.1.3. Sistemul trofic............................................................................................................................................................. 76 11.2.1.4. Sistemul motor neurc-muscutar.................................................................................................................................. 76

ll.Z.2. ELEMENTE DE EMBRI OLOGI E Ş I DEZVOLTARE A ŢESUTULUI CART! LAG IN OS.....................................................76 H.2.3. STRUCTURA HiSTOLOGICĂ A CARTILAJULUI PROPRIU-ZiS.......................................................................................... 80 112.3.1. Suprafaţa cartilajului articular...................................................."........................................................................ . 8 3 Noţiuni de structură moleculară, şi roluri în fiziologie şi patologie a componenţilor suprafeţei cariilaginoase . . 84 Interacţiunea suprafeţei cartilajului articular cu diverşi factori celulari şi moleculari.....................................................85 Elementele celulare (condroratele).............................................................................................................................. 36 Caracteristici zonale ale celulei cariilaginoase............................................................................................................. 88 [1-2.3.6. Substanţa fundamentală......................................................................... -'................................................................ 91 II2.3.7. Colagenul.................................................................................... :............................................................................. 101 IJ.2.3.8. Componenţii ionici ai matricei................................................................................................................................... 106 fl.2.4. NUTRIŢIA Ş I METABOLISMUL CONDROCITAR........................................... ............................................................. 107 Mecanisme de asigurare a nutriţiei cartilaginoase..................................................................................................... 107 Sinteza şi degradarea proteogitcanîlof...................................................................................................................... 108 Biosinteza colagenului............................................................................................................................................... 109 Mecanisme enzimatice implicate în metabolismul condrociiar................................................................................... 110 Citokinele................................................................................................................... ..........................................113 Factorii de creştere.................................................................................................................................................... 115

11.2.3.2. 11.2.3.3. 11.2.3.4. 11.2.3.5.

11.2.4.1. 11.2.4.2. 11.2.4.3. 11.2.4.4. 11.2.4.5. 11.2.4.6.

Xt

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Cuprins

11.2.4.7. Prostaglandin ele.................................................................................................................................................... 117 11.2.4.8. Oxidul nitric............................................................................................................................................................. 1 11.2.4.9. Factorii endocrini..................................................................................................................................................... 119 1B

II 2 4 10. Circuitul informational Ia nivelul ţesutului cartflagînos........................................................................................... 119 Jl.2,5. FUNCŢIILE MECANICE ALE CARTILAJULUI................................................................................................................122 Substratul celular, molecular şi fizic al biomecanidi ţesutului cartilaginos............................................................ 122 Suportarea sarcinii de încărcare (rezistenţa la compresie mecanică).................................................................. 124 Rezistenţa la stresul tensional................................................................................................................................ 124 Fenomenele intime care se produc la nivelul ţesutului cartjlaginos......................................................................... 125 II.2.6. ASIGURAREA FUNCŢIEI DE LUBRIFIERE ARTICULARĂ............................................................................................. 131 Principiile lubrffierii articulare.................................................................................................................................. 131 Tipuri de lubrifiere................................................................................................................................................... 132 II 2.6.3. Proprietăţile filmului lubrifiant....................................................................................... :................................... . . 134 H.2.7. REZISTENŢA LA MIŞCARE LA NIVELUL ARTICULAŢIILOR......................................................................................... 134 II.2.7.1. Lubrifierea ţesutului sinovial.................................................................................................................................... 134 IL2.7.2. Lubrifierea ia interfaţa cartilaj-cartilaj...................................................................................................................... 134 112.7.3. Lubrifierea de suprafaţa.......................................................................................................................................... 134 II 2.7.4. Lubrifierea prin film lichidian................................................................................................................................... 134 11.2.8. DEGENERAREA CARTILAG1NOASÂ........................................................................................................................... 135 II.2.8.1. Date generale..................................................................................................................................................... 135 H.2.8,2. Aspectul leziunilor in condroza (condromalacie) mecanică ................................................................................. 138 IL2.8.3. Condroparjile structurale................................................................................................................................. 145 115.8.4. Condropaîia ischemică........................................................................................................................................ . 1 4 7 11.2.8.5. Condropatiile infecţioase şi inflamatorii............................................................................................................... . 1 4 7 H.2.8,6. Ccrtdrocalcinoza.................................................................................................................................................... li.2.8.7. Condroscleroza............................................................................................................................................... .149 11.3. Cartilajul de creştere - structură şi funcţie - Dinu Antonescu.................................................................................................. 155 DEZVOLTAREA OASELOR......................................................................................................................................... . 1 5 5 CARTILAJUL DE CREŞTERE......................................................................................................................................... 155 Componentele cartilajului de creştere..................................................................................................................... 156 Metafiza.............................................................................................................................................................. . 1 5 8 Mineralizarea cartilajului de creştere................................................................................................................... 158 Factori ce influenţează adiuilalea cartilajului de creştere......................................................................... 159 Creşterea in lungime............................................................................................................................................... 160 11.3.3. PATOLOGIA CARTILAJULUI DE CREŞTERE.................................................................................................................. 161 11.3.3.1. Patologia traumatica.............................................................................................................................................. 161 (1.3.3.2. Factori din mediul inconjurăiot rare influenţează activitatea cartilajului de creştere................................................163 Tulburări de nutriţie......................................................................................................................................... 163 Boli transmisibile ereditar........................................................................................................................................ 164 Memb rana sinoviată - structură şi funcţie - Dan Poenaru.................................................................................................. 167 Anato mia, biologia şi biomecanica ligamentelor articulare - Ste'an Cristea . ........................................................... 169 ANATOMIA STRUCTURILOR LIGAMENTARE................................................................................................................ 169 BIOMECANICA................................................................................................................................................................ 170 I1.5 3 PROPRIETĂŢILE MECANICE ALE LIGAMENTELOR GENUNCHIULUI.............................................................' . . . 172 11.5.4. FACTORII CARE INFLUENŢEAZĂ PROPRIETĂŢILE LIGAMENTELOR...................................................................... . 1 7 2 Rata de solicitare................................................................................................................................................ . 1 7 3 Maturarea osoasă................................................................................................ ,................................................. 173 Vârsta................................................................................................... -............................................................ 175 Orientarea şi direcţia de încărcare a genunchiului........................................................................................... 175 Conservarea prin frig............................................................................................................................................... 176 11.5.5. CONTRIBUŢIA LIGAMENTELOR LA MECANICA ARTICULARĂ.................................................................................... 176 11.5.6- EFECTELE IMOBILIZĂRII SI RECUPERAREA............................................................................................................. 177 II.5 7. VINDECAREA LIGAMENTELOR..................................................................................................................... 178 II.5.8. INFLAMAŢ1A Ş I VINDECAREA LIGAMENTELOR..................................................................................................... 178 Faza i: inilamaţia................................................................................................................................................. . 1 7 8 Faza a Il-a: matricea şi proliferarea celulara........................................................................................................... 179 II 5.8.3. Faza a lll-a si a IV-a. remodelarea şi maturarea............................ ..................................................... 179 II 5 9 ASPECTELE CLINICE Ş I BIOMECANICE ALE VINDECĂRII LIGAMENTELOR EXTRAARTICULARE....................... 179 11.5.10. ASPECTELE CLINICE S I BIOMECANICE ALE PLASTIEI lNTRAARTICULARE DE LIGAMENT.................................180 Autogrefele........................................................................................................................................................ - 181 Alogrefele.............................................................................................................................................................. 181 11.5.11. CONSIDERAŢII BIOMECANICE ALE RECONSTRUCŢIEI DE ÎNCRUCIŞAT LAE...................................................... 1 8 2

11.2.5.1. 11.2.5.2. 11.2.5.3. 11.2.5.4. 11.2.6.1. 11.2.6.2.

11.3.1. 11.3.2. 11.3.2.1. 11.3.2.2. 11.3.2.3. 11.3.2.4. 11.3.2.5.

11.3.3.3. 11.3.3.4. 11.4...................................................................................................... 11.5...................................................................................................... 11.5.1. 11.5.2. 11.5.4.111.5.4.211.5.4.3. 11.5.4.4. 11.5.4.5.

11.5.8.1. 11.5.8.2.

11.5.10.1. 11.5.10.2.

XII

11.5.11.1. Plasarea grefei...................................................................................................................................................... 182 11.5.11.2. Tensiunea iniţială a grefei...................................................................................................................................... 182

II 5.11.3. Augmentarea grefelor........................................................................................................................................ . 1 8 3 11.6. Muşchiul normal scheletic - Vasile Lupescu............................................................................................................................. 184 11.6.1. MUŞCHIUL STRIAT NORMAL........................................................................................................................................... 1&* 11.6.1.1. Date embriologice.................................................................................................................................................. 184 li:6.1.2. Anatomia muşchiului striat, scheletic......................................................................................................................... ^S4 Structura fibrei musculare ........................................................................................................................................ ,as Structura mic filamentelor......................................................................................................................................... 187 Compoziţia chimică a muşchiului.............................................................................................................................. la£ Proprietăţile muşchiului........................................................................................................................................ . 1 8 8 11.6.1 7. Contracţia musculară.............................................................................................................................................. 1^8 Sumarea şi tetanosul................................................................................................................................................ "°8 Modificările structurale ale miofibrilelor în cursul contracţiei...................................................................................... 189 11.6.1 10. Mecanismul molecular al contracţiei...................................................................................................................... 189 11.6.1.11. Modificările biochimice ale miofibrilelor.................................................................................................................. 190 11.6.112. Cuplajul între excitaţia şi contracţia fibrelor musculare striate......................................................................... . . 190 Etapele contracţiei musculare................................................................................................................................. ^90 Sursele de energie ale contracţiei musculare.......................................................................................................... 1g1 Eficienţa contracţiei musculare............................................................................ ................................ 192 Caracteristicile contracţiei musculare........................................................... ......................................................1^2 Mecanica contracţiei muşchilor scheletici................................................................................................................ SI.6.1.15. Substratul energetic al lucrului muscular............................................................................................................... 1g3 116.1.19. Datoria de oxigen................................................................................................................................................... 193 11.6.1 20. Căldura în muşchi................................................................................................................................................................... ig4 Tonusul muscular.................................................................................................................................................... 1^ Sistemul de pârghii al corpului................................................................................................................................ 195 Sincronizarea acţiunilor musculare......................................................................................................................... 136 IL6.1.24. Modificările muşchilor............................................................................................................................................. 196 11.6.2. ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA TENDONULUI........................................................................................................................ 197 Anatomia tendonului................................................................................................................................................. 1Q7 Fiziologia tendonului................................................................................................................................................. 200 11.7. Nervii periferici - Vasile Lupescu................................................................................................................................................................. 202 ANATOMIE SI FIZIOLOGIE............................................................................................................................................... 202 COMPONENTELE NEURONULUI..................................................................................................................................... 202

11.6.1.3. 11.6.1.4. 11.6.1.5. 11.6.1.6. 11.6.1.8. 11.6.1.9.

11.6.1.13. 11.6.1.14. 11.6.1.15. 11.6.1.16. 11.6.1.17.

...........................................................................................................................

11.6.1.21. 11.6.1.22. 11.6.1.23.

11.6.2.1. 11.6.2.2.

....................................................................................................................................

11.7.1. 11.7.2.

PARTEA a IlI-a PATOLOGIE - ASPECTE GENERALE 111.1. Fracturile. Generalităţi - Dinu Antonescu....................................................................................................................................

™ 111.1.1. ETIOPATOG EN IE. ;........................................................................................................................................................ f 1N.1.1.1. Factorii extrinseci.................................................................................................................................................... -™ 111.1.1.2. Factoriiintrînseci.................................................................................................................................................... ANATOMIE PATOLOGICĂ................................................................................................................................................ il' VINDECAREA FRACTURILOR......................................................................................................................................... ™ SIMPTOMATOLOGIA FRACTURILOR............................................................................................................................. 111.1.5. IMAGISTICA FRACTURILOR........................................................................................................................................... f?? Jll 1.6. CLASIFICAREA FRACTURILOR............................................................... .......................................................... ^55 111.1.7. EVOLUŢIA CLINICĂ Ş I RADIOLOGICĂ........................................................................................................................ ^7 M.1.8. COMPLICAŢIILE FRACTURILOR..................................................................................................................................... 111.1.9. TRATAMENTUL FRACTURILOR........................................................................ ........................................... Primul ajutor............................................................................................................................................................. ?f

111.1.2. 111.1.3. 111.1.4.

111.1.9.1. 111.1.9.2. Tratamentul definitiv al fracturilor.............................................................................................................................. 111.1.3.1. Tratamentul ortopedic................................................................................................................................... ■ ' ' ' 111.1.9.1. Tratamentul chirurgical................................................................................................................................. ' ' '

111.2. Fractura deschisă - Alexandru Pop............................................................................................................................................ 111-2.1. DEFINIŢIE...................................................................................................................................................................... EPIDEMIOLOGIE.............................................................................................................................................................. ETIOPATOGENIE.............................................................................................................................................. " ' ' CLASIFICĂRI....................................................................................................................................................................

111.2.2. 111.2.3. 111.2.4.

ORT

?so ™ ~™

%l°

IOB

Jea

10

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 11.8. Materiale biologice şi non-biologice penfiu reconstrucţia membrelor - Silviu Diaconescu..................................................212 11.8.1. GREFELE BIOLOGICE...................................................................................................................................................... 212 Grefele de os............................................................................................................................................................ 212 Grelele din alte structuri ale membrelor.................................................................................................................... 222 11.8.2. BANCA DE ŢESUTURI Ş! OS.................................................................................................................................................................. 222

11.8.1.1. 11.8.1.2.

..............................................................................................................................

XII

Cuprins 11.8.2.1. Organizarea unei „Bănci de ţesuturi şi os"............................................................................................................... 223 11.8.2 2. Elemente de circuite funcţionale................................................................................................................................................ ■ - ■ 226 H.8.2,3. Dosarul donatorului.................................................................................................................................................. 226 11.8.3. BIO MATE RI ALE LE ÎN RECONSTRUCŢIA MEMBRELOR............................................................................................................. 229

...................................................................................................................

..............................................................................................................................

11

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR . . 290 291 111.2.5. DIAGNOSTICUL POZITIV............................................................................................................. ,„.t.„. ................................................................................................................... 1.2.6. EVOLUŢIE . . . 291 Hi.2.7. COMPLICAŢII............................................................................................................................. . . . 291 IH.2.3. PROGNOSTIC................................................................................................................................ . ~— 111.2.9. TRATAMENT . . 111.2.10. OSTEOS1NTEZA IU.2.10. OSTEOS1NTEZA.......................................................................................................... 111.2.11. TRATAMENTUL LEZIUNILOR PĂRŢILOR MOI.......................................................................................................... 293 IH.3. Leziunile traumatice ale aparatului locomotor la copil - T. Zamfir, M. Jianu, C. Dumitrascu...............................................299 111.3.1. FRACTURA „ÎN LEMN VERDE"................................................................................................................................... 299 Ul.3.2. FRACTURA SUBPERIOSTAL^...................................................................................................................................... 300 11I.3.3. FRACTURA PRIN TAS ARE.......................................................................................................................................... 3°0 tll.3.4. FRACTURA PRIN DECOLARE....................................................................................................................................... 3°° IIJ.3.5. FRACTURA OBLICĂ................................................................................................... -............................................. . 300 FRACTURA PRIN ÎNFUNDARE.............................................................................................. ,......................................301 FRACTURILE OBSTFTR1CALE........................................................................................................................ ' . . . 301 PARTICULARITĂŢILE TRATAMENTULUI FRACTURILOR LA COPIL........................................................................... 301 Tratam entul ortopedic..................................................................................................................................................................... 3°1 Tratam entul chirurgical................................................................................................................................................................... 302 111.4. Entorsele - generalităţi - Dan Lucarau. ................................................................................................................................. 303 Anatomie patologică....................................................................................................................................................... 33G3 Fcbpatologîe................................................................................................................................................................... 9? Clinica............................................................................................................................................................................. ^ Explorări complementare................................................................................................................................................ 305 Evolulie si complicaţii...................................................................................................................................................... 306 Tratamentul.......................................................................................................................... - ■ ......................................306 111.5. Leziunile traumatice ale muşchilor şi tendoanelor. Generalităţi - I. Baier, B. Solomon ................308 111.5.1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE MUŞCHILOR.................................................................................................................................. ■ . . . 308 Plăgile musculare.................................................................................................................................................. 308 Conluzia musculară............................................................................................................................................... 308 Rupturile musculare............................................................................................................................................... 309 Hl.5.1.4. Hernia musculara .................................................................................................................................. ■ ■ 309 Miozîta ischemică şi sindromul de compartiment...................................... - ■ -..................................................... 310 Miopatia fibrozanti. Fibroza musculară........................■ 311 Miopatia osifiantă. Osificarea şi calcaficarea musculară heterotopic!.....................................................................311 111.5.2. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE TENDOANELOR........................................................................................................................................ 312 111.5.2.1 Plăgile tendoanelor............................................................................................................................................... 312 III.5.2.2. Tendinrta si tenosinovrta........................................................................................................................................ 312 IU.5.2.3. Entezitele.............................................................................................................................................................. 312 Ruptura tendoanelor...... ............................................................................. 313 Luxaţii le tendoanelor...................................................................................................................................................................... 3 , 3 111.6. Politraumatîsmele - Gh. Panait. Cristian Budică.................................................................................................................... 314 111.6.1. DATE GENERALE........................................................................................................................................................ 314 IIL6.2. ETIOLOG1E.................................................................................................................................................................... 313 111.6.3. PATOGEN IE.................................................................................................................................................................. 316 Ml.6.3.1. Ocupanţii vehiculului............................................................................................................................................. 316 111.6.3.2. Leziunile pietonilor................................................................................................................................................. 318 111.6.4. FORME ANATOMO-CLINiCE. . . '....................................... 320 IH.6.5. FIZIOPATOLOGIE.......................................................................................................................................................... 321 tll.6.6. DIAGNOSTIC.................................................................................................................................................................. 323 1116.6.1 Examenul clinic...................................................................................................................................................... 323 III.6 6.2. Examenul radiologie............................................................................................................................................... 323 111.6.6.3. Evaluarea severităţii traumatismului....................................................................................................................... 323 III.6 6.4. Evaluarea leziunilor asociate.................................................................................................................................. 324 ltl.6.7. TRATAMENT................................................................................................................................................................... '325 111.6 7.1. Perioada acuta sau de resuscitare (1-3 ore)......................................................................................................................... ..............................-325 I1L6.7.2. Perioada primata sau de stabilizare (3-72 ore)...................................................................................................... 329 Ul.6.7.3. Perioada secundară sau de regenerare (3-15 zile)............................................................................. . . . . 333 111.6.7.4. Faza terţiara sau de .recuperare (după a 15-a zi)......................................................................................................................... - ■ - 334 111.7. Maladia tromboembolică - Roger Florescu.......................................................................................................................... 336 111.7.1. DEFINIŢIE............................................................... -................................................................................................... 336 IH.7.2. EPIDEMIOLOGIE........................................................................................................................................................... 336 1117.2.1. Ortopedie............................................................................................................................................................. 336 111.7 2.2. Traumatologie................................. ......................................................... 33/ 1I1.7.2 3. Factori de risc...................................................................................................................................................... 337

...................................................................................

111.3.6. 111.3.7. 111.3.8. 111.3.8.1................................................................................................... 111.3.8.2................................................................................................... 111.4.1. 111.4.2. 111.4.3. 111.4.4. 111.4.5. 111.4.6.

....................................................................................................................

111.5.1.1. 111.5.1.2. 111.5.1.3. 111.5.1.5. 111.5.1.6..................................................... 111.5.1.7.

............................................................................................................................

111.5.2.4............................. 111.5.2.5....................................................................................................

............................................................ .............................................................

..................................................................................................

..............................................................................................................

......................................

12

Cuprins Hl.7.3. ETiOLOGlE..................................................................................................................................................................... 333 IH.7.4. PATOGEN1E.................................................................................................................................................................. 338 115.7.5. METODE OE DETECŢIE ................................................................................................................................................. 341 1117.6. EVOLUŢIE - COMPLICAŢII PROGNOSTICS.................................................................................................................. Ml 29 TRAT 1 AMENTUL PROFILACTIC........................................................................................................................................................ 342 29 TRATAMENTUL CURATIV................................................................................................................................................ CONCLUZII...................................................................................................................................................................... I1I.B. Şocul - Roger Florescu............................................................................................................................................................. 34/ 111.8.1. DEFINIŢIE ............................................................................................................................................................. f4' III.B.2. ETIOPATOGENIE............................................................................................................................................................. 111.8.3. CLASIFICARE, TERMINOLOGIE................................................................................................................................... 34° 111.8 4. FIZIOPATOLOGIE....................................................................................................................................... ' '

111.7.7......................................................................................................... 111.7.8. 111.7.9. î î,

111 8 5. MONITORIZAREA UNUI BOLNAV ftt STARE DE SOC................................................................................................... J61 SEMNE CLINICE....................................................................................................................................................... - - 351 PRINCIPALELE FORME DE SOC......................................................................................................... -..........................^1 SCALA DE SEVERITATE.................................................................................................................................................. 351 TRATAMENTUL DE URGENŢĂ........................................................................................................................................ ™ TERAPIA SPECIFICĂ..................................................................................................................................................... 35d ŞOCUL HIPOVOLEMIC....................................................................................................................... '..........................™ Ş OCUL SEPTIC............................................................................................................................................................. PROGNOSTIC................................................................................................................................................................ 350 CONCLUZII..................................................................................................................................................................... 355 111.9. Poliartrita reumatwidă - Stefan Suleanu................................................................................................................................... lli.9.1. DEFINIŢIE, DENUMIRI.................................................................................................................................. , 7 1II.9.Z. EPIDEMIOLOGIE.................................................................................. ................................................ ■ 111.9.3. ETiOLOGlE....................................................................................................................................................................... 35f Teren. Rolul predispoziţiei genetice.......................................................................................................................... 357 Traumatis mele psihice şi fizice....................................................................................................................................................... - ■ 358 PATOGEN IE........................... . -................................................................................................................................... 359 ANATOMIE PATOLOGICĂ...............................................................-................................................................................ 3SU TABLOU CLINIC..................................................................................... ..................................................................... IH.9.6.1. Debutul.................................................................................................................................................................... Hl.9.6.2. Penoada de stare..................................................................................................................................................... 361 Explo răn paraclinice........................................................................................................................................................................ 36B Form e clinice 37^ 111.9 6.5. Diagnostic.............................................................................................................................................................. 37J 111.9.6.6. Evoluţie, complicaţii, prognostic............................................................................................................................. 375 111.9.7. TRATAMENT..................................................................................................................................................................... 377 IIL9.7.1. Generalităţi............................................................................................................................................................... 37V Jll.9.7.2. Obiective.......................................................................................................................................................... ~ ' Vr? I1I.9.7.3. Mijloace terapeutice ............................................................................................................................ - ■ ■ ■ - 377 37 Hl.9.7.4. Tratamentul igienodietetic.......................... ................................................................................. jJ Trata mentul antiinflamator.............................................................................................................................................................. 378 Indicaţii, posologie............................................. 381 Reacţ ii adverse................................................................................................................................................................................ 381 Oprirea corticolerapiei prelungite......... . . . 3B ţ Trata mentul de fond....................................................................................................................................................................... 3B3 [11.9.7.10. Strategia terapeutică ...................................................................................................................................... HUO. Artritele reactive. Sindromul Reiter-Flessinger-Leray - Ştefan Şuţeanu ........................................................39' 111.10.1. DEFINIŢIE, SINONIME, ISTORIC, CADRUL NOSOLOGIC............................................................................................. 397 I1I.10.11. Interrelaţia AR - Sindrom Reiter-Fiessinger-Leroy (RFL) ....................................................................■.................39^ III.10.1.2. AR — spondilartritele seronegative . . . .......................................... . . . :...........................................................398 Hl.10.1.3. Interrelatia AR - spondilartrite nediferentiale........................................................................................................... 39° IIMO.1,4. Interrelaţia AR - artrite septice................................................................................................................................ 398 EPIDEMI OLOGIE.................................................................................................................................................................. 33° ETIOPAT OGENIE.................................................................................................................................................................. 399 PATOGE N IE......................................................................................................................................................................... 39~ MORFOP ATOLOGlE.............................................................................................................................................................. 400 1U.10.6. TABLOUL CLINIC....................................................................................................................................... ' ' ' *ni Manifest ări generale . . . . . . . .401 Manif estări determinate de afectarea aparatului locomotor............................................................................................................. 401 Manifestări cutaneomucoase.................................................................................................................................................... .- - ■ - 401

111.8.6. 111.8.7. 111.3.6. 111.8.6. 111.8.10. 111.8.11. 111.8.12. 111.8.13. 111.8.14.

111.9.3.1. 111.9.3.2................................................................................................ 111.9.4. 111.9.5. 111.9.6.

111.9.6.3.................................................................................................... 111.9.6.4....................................................................................................

111.9.7.5..................................................................................................... 111.9.7.6.......................................................... 111.9.7.7..................................................................................................... 111.9.7.8........................................................ 111.9.7.9....................................................................................................

111.10.2.............................................................................................. 111.10.3.............................................................................................. 111.10.4............................................................................................. 111.10.5..............................................................................................

111.10.6.1.................................................................................................

111.10.6.2................................................................................................... 111.10.6.3..........................................................................................

XV

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 111.10.6.4 Manifestări oculare ............................................................................................................................................... 402 Manife stări cardiace.......................................................................................................................................................................... Alte manifestări............................................................................................................................................................................. 4Q~ Explor ări de laborator....................................................................................................................................................................... 402 Examenul radiologie...........:

111.10.6.5................................................................................................... 111.10.6.6................................................................................................... 111.10.6.7................................................................................................... 111.10.6.8.......................................................................... 403

III.10.7. DIAGNOSTIC.................................................................................................................................................................. 404 , .....................405 . 111.10.8. EVOLUŢIA............................................................................................................... ■ - - ^ .111.10.9. PROGNOSTIC..................................................................................................................... ,405 . 111.10.10. TRATAMENT............................................................................................................................................. ". ' " "406 Tratament profilactic 406 Tratame nt curativ 408 II111. Spondilartritele seronegative (Generalităţi) - Ştefan Şuţeanu............................................................................................ ^ DATE GENERALE................._.................................................................................................................. 411 SPONDILITA ANCHILOZANTA...................................................................................................... 411 Definiţie..................................................................................................................................... 411 Istoric.......................................................................... ................................................................................ 411 Denumiri 412 IH.11.2.4. Cadru nosologic.................................................................................................................................................. 412 Epidem iologie 413 Etiopatogenie ,

111.10.10.1.......................................................................................... ............................................................................................................ 111.10.10.2................................................................................................

111.11.1. 111.11.2. 111.11.2.1. 111.11.2.2. 111.11.2.3................................................................................... 111.11.2.5.................................................................................................. 111.11.2.6....................................................................................... 111.11.2.7.........................................................Morfopatoiogie..............................................■ 414

. ' 414 I1S.112.8. Tablou clinic......................................................................................................... ......................................... 42u 111.11.2.9. Diagnostic 421 111.11.2.10. Evoluţie şi complicaţii ". 421 . 111.11.2.11. Prognostic........................................................................................................................................................ 421 111.112.12. Tratament.......................................................................................................... ......................................... 424 111.12. Artrita psoriazică - Ştefan Şuţeanu 424 111.12:1. DEFINIŢIE, ISTORIC, NOSOLOGIE.............................................................................. ■ ' " 424 - ' 111.12.2. EPIDEMIOLOGIE................................................................................................................................ :425 ■ 111.12.3. ETIOPATOGENIE.............................................................................................................................................. ' ' 426 ' 111.12.4. MORFOPATO LOG IE................................................................................................................................................... 426 . III.12.5. TABLOU CLINIC............................................................................................................................................. 426 Afectarea tegumentelor şi a unghiilor........................................................................................................................................... . ' ' Afectarea articulaţiilor şi coloanei vertebrale.................................................................................................................................... " • " ' 429 Afectarea extraarticulară.............................................................................................................................................. ' 4 2 9 Explor ări de.iaborator.................................................................................................................................................................... ^ Examenul radiologie IIL12.6. DIAGNOSTIC............................................................................................................................................................... 431 111.12.6.1. Diagnostic pozitiv.............................................................................................................................................. ^ ili.12.6i Diagnostic diferenţial............................................................................................................................................... 432 111.12.7. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII............................................................................ ■ -......................................................... - Iil.12.8. PROGNOSTIC.............................................................................................................................................................. 433 111.12.9. TRATAMENT.............................................................................................................................................................. ^ Obiecti vele tratamentului AP........................................................................................................................................................... ^ Tratam entul medicamentos............................................................................................................................................................ ^ II112.9.3. Măsurile nefarmacologice.................................................................................................................................... ,„ 111.13. Lupusul eritematos sistemic - Ruxandra lonescu, Eugen D. Popescu.................................................................................................. '437 111.13-1. DEFINIŢIE.................................................................................................................................................................. Hi.13.2. EPIDEMIOLOGIE......................................................................................................................................................... 437 111.13.3. ETIOPATOGENIE....................................................................................................................................................... 437 111.135.1. Rolul factorilor genetici....................................................................................................................................... ^ Rolul factorilor hormonali.............................................................................................................................................................. ^ Factor ii de mediu........................................................................................................................................................................... 438 Anom aliile imune........................................................................................................................................................................... ^ : III.13.4. M0RFOPATOLOG1E................................................................... - -.............................................................................. MQ 111.13.5. TABLOU CLINIC................................................................................................................................................. ■ " 440 III.13.5.1. Semnele generale................................................................................................................................................ ^ 111.13.52. Manifestările osteo-articulare şi musculare.......................................................................... ..........................^ llt.13.5.3. Manifestările cutaneo-mucoase........................................................................................................................ 441

.......................................................................................... .................................................................................................................

.................................................................................................

111.12.5.1.............................................................................................. 111.12.5.2..................................................................................... 111.12.5.3..................................................................................... 111.12.5.4.................................................................................................. 111.12.5.5........................................................................

111.12.9.1.................................................................................................. 111.12.9.2.................................................................................................. ............................................................................................................................

111.13.3.2.................................................................................................. 111.13.3.3.................................................................................................. 111.13.3.4..................................................................................................

13

Cuprins

111.13.5.4................................................................................. Poliserozita 441 111.13.5.5.................................................................................. Manifestările renale *^ 111.13.5.6..............................................................................Manifestările cardiovasculare................................................................................................................................. ,................................. 111.13.5.7................................................................................ Manifestările pulmonare 441

:

442 111.13.5.6. Manifestările neuropsihice...................................................................................................... -.......................... M2 ; 111.13.5.9. Manifestările oculare............................................................................ -r „, Manifestările digestive " : ' ' 442 Adenopatiile ^ . 111.13.6. EXPLORĂRI PARACLINICE...................................................................................................................................... ™ Investigape imunologice.- . - .. ^ Teste hematologice ■ " ^ Teste inflamatorii 111.13.7. DIAGNOSTIC POZITIV............................................................................................................................................... ™* 111.13.8. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL :................................................................................................................................... 445 ■111.13.9. EVOLUŢIE S I PROGNOSTIC-........................................................................................................... 445 111.13.10. TRATAMENT . . . . . . .:>445 1IL.13.1Q.1. Măsuri generale . . ........................................................................ . . . . • . ................................. ' , . 445 llt.13.10.2. Medicamente........................................................................................................................................ ■ . .■ . .. 445 111.13.11. ALTE MODALITĂŢI TERAPEUTICE ,. .......................................................................................................................... 446 111.14. Tratamentul ortoped!cociiirargical al reumatismului', cronic inflamator (RCI) !- Dinu Antonescu : . .. 447 DATE GENERALE.................................................................................................................. . . . . . 447 ORTEZELE..................................................................................................................................................... . . . . 447 111.14.2.1. Ottezele care blochează mişcarea unor articulaţii.................................................................... ...................... 448 111.14.22. Orîezeie ce favorizează mişcarea unor articulaţii ...........................................; . . ................................ 448 111.14.2.3. Ortezele. care-asistă mişcarea unor articulaţii . .......................................................................................... 448 -,, 111.14.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL....................i . . . . . ., . :........................................................-,. 450 Primul grup al operaţiilor preventive sau curative............................................................................................................................. 450 Ai doilea grup de intervenţii....' . . . . . . . . 451 Al treilea grup de intervenţii .452 111.14.4. INDICAŢII OPERATORII ÎN FUNCŢIE DE ARTICULAŢIA AFECTATĂ . ... .......................j, . .. . a,. 454 Umărul................................. . = : s i454 Articulaţi a cotului . 454 111.14.45. Sindromul canalului carpian.......................................................................................................................... -;. . 455 Mâna 455 Ş oidul . 458 Genun chiul 460 Leziunile la nivelul piciorului . . . . . " . . . . . . . . . . . ■. ■» . . . . . 461 Coloana vertebrală................................................................................................ ■ . . 1. ... . . . . . . . . . . . . . . , ■ . -............................................................................................................................. 463 111.15. Osteonecrozele aseptice - Cristian loan Stoica. . - . ................................................................................................................................. ............................................ ..i465 111.15.1. OSTEONECROZELE ASEPTICE IDIOPATICE JUVENILE .-.......................................................................................................... ;..........................,.'468 111.15.1.1. Localizări epifizare................................. . . . v . • ........................................................................ .s 468 111.15.15. Alte localizări epifizare....................................................................... • - . . / . .'i.V . ..................................... 471 Localizări oase plate şi scurte . . . . . -.■ . . 471 Localizări apofizare.... -V............................... 473 Localizări, rahidiene....... . . . ................................................................................. Vitamina C.................................................................................................................................. ,..........................

491 491 491 492 492 Vitami na D 492 111.172. OSTEOPOROZA........................................................................................ -.............................................................' . 493 Structura şi metabolismul osului................................................................................................................. J . 494

111.17.1.3. 111.17.1.4.................................................................................................... 111.172.1.

14

.......................................................................................................................

Cuprins 495 lll.17.Z3. Fiziopatologie........................................................................... ■ . ."........................................................... . .. : 497 lil.175.4. Histopatologie...................................................................................................................................................... .: 499 111.17.2.5. Clinica osteoporozei ± : -.- . . . . . . . . . 500 111.17.2.6. Explorări paraclinice" 502 III.172.7. Protocol de diagnostic al osteoporozei . .............................................................................. 503 III.17.2.8. Formele clinice şi aspectele lor specifice............................................................................................................... 503 111.172.9. Osteoporozele secundare..................................................................................................................................... 505 III..17.2.10. Diagnosticul diferenţia! al osteoporozei............................. .,......................... . . . . ......................................... 508 HI.17.2.11. Tratamentul ortopedîco-chirurgical complex......................................................................................................... 509 III.17.2.12. Indicaţii terapeutice specifice unor forme de osteoporoză..................................................................... 513

111.172.2. Etiopatogenie.............................................................................. ,......................................................................... ............................................................................ ......................................................... ...................................................................................................... ......................................................................................................

XV

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

111.17.3. RAHITISMUL..................................................................................................................................... .

Cuprins

111.22.2.1.............................................................................. Osi

eomielila cronica secundară............................................................................................................. :...... 572 .......................................................................................................................................................................... Osteomielita cronică de la început...................................................................................................................... 513 572 IIL17.4. BOALA PAGET............................................................................................................................................................ 111.22.3. 516 OSTEOMIELITA (OSTEITA) POSTTRAUMAT!CĂ......................................................................................... Hl.17.5. LEZIUNI OSOASE ÎN AFECŢIUNILE RENALE........................................................................................................... .575 5)7 Hl.22.4. ARTRITELE NESPECIFICE....................................................-........................................................ 111.17.5.1. Osteodistrofia renală (ODR)............................................................................................................................. 581 517 111.22.4.1. Artritele bacteriene nespecifice.............................................................................................. 111.17.6. DISTRORILE METABOLICE 518 581 111.17.6.1. Dismetaboliile i'tpidice..................................................................... : 518 lll.22.42. Artrite virale............................................................................................................................... 111.17.62. Alte manifeslâri la nivelul aparatului locomotor sie fipodistrofiilor............................................................... 584 ■ ■ 519 Hl.22.4.3. Artrite produse de spirochete.................................................................................................. III.17.6.3. Dismetabolii protidice.......................................................................................................................................... .584 520 ML 17.6.4. Alte dismetabolii protidice.......................................................................................................................... Artrite fungice (micotice)..................................................................................................................................... - ■ 520 585 Al te tulbuiăn ale metabolismului amincaciîilor......................................................................................... : Anrite parazitare 586 521 111.23. Tulburări ale metabolismului mucopolizaharidelor (condroitin-sulfat-beta, Tuberculoza ostea-articulară (TOA) - Theodor lonescu. Călin Dragosloveanu, Ntcalae Mihailide.......................... IceratosulfaL heparin-sutfat) . . . . 521 588 Manifestări la nivelul aparaluM tocomotcw ale diametaDoliiJor moştenite ale ISTORIC........................................................................................................................................... amincscizilor. . ~ 522 588 Afectarea aparatului locomotor In dismetabolii .inieimeqfia'e" . . 523 EPIDEMIOLOGIE............................................................................... ....................................... Guta şi .588 metabolismul purinelor.......................................................................................................... ISTORIA NATURALĂ A TOA.............................................................................................................. 524 ^ 111.17.6.10. VINDECAREA TOA............................................................................................................................ Alte dismetabolii................................................................................................................. : "''' KAQ 525 111.235. DIAGNOSTICUL ÎN TOA.................................................................................................................. 111.17.7. ™ Metabolismul mineral........................................................................................................ - ■ IIL23.5.1. Etapa anamnestică 525 111.18. Osteopatii de origine hematologică — Comeiîu Pelnj Zaharia............................................................................................. ................................................................................................................................................................ 527 111.16.1. ANEMIILE HEMOUT1CE........................................................................................................................................... '"''' 528

111.22.2.2..................................................................................

.......................................................................................................

111.17.6.5................................................................................ 111.17.6.6. 111.17.6.7. 111.17.6.8. 111.17.6.9.......................................................................

111.18.1.1. Drepanocitoza 523 111.18.1.2..................................................................... Thalasemia ; 528 111.13.1.1. Anemia sferocitară 528 111.18.1.1. Anemii aplastic* 52B

111.22.4.4.................................................................................

111.22.4.5.................................................................................

..............................................................................................................

111.23.1. 111.23.2. 111.23.3. 111.33.3.

............................................................................................................

«ţq IU.23-5-2- Etapa clinică............................................................................................................................. ™ IU.23.5.3. Etapa radiologicâ . . . ■............................................................................................................. III.1B.2. LEUC02ELE................................................................................................................................................................ ~ 529 Hl.23.5.4. Laboratorul .............................................................................................................................. III.16.3. MANIFESTĂRI OSOASE lN NEOPLASMELE LIMFOBLASTICE................................................................. «on ■- . 530 Kl.23.6. TRATAMENTUL ÎN TOA........................................................................................................................... 111.1a 4. MANIFESTĂRI OSOASE ÎN UNELE MALADII ALE MĂOWEI OSOASE................................................................... " ' " 531 «ron III.1B.5. LEZIUNI SCHELETICE ÎN ALTE MALADII ALE MĂDUVEI OSOASE.......................................................................... IIJ.23.6.1. Tratamentul medicamentos...................................................................................................... 531 JII.23.6J2. Tratamentul ortopedico-chirurgical........................................................................................... ■ III.18.6. 1NTERESĂR1LE OSTEO-ARTICULARE ÎN COAGULOPATII...................................................................................... -■■ 534 ^ 1(1.19. Osteoartropatii toxice ţi profesionale - Comeliu Petnj Zaharia............................................................................................. Hl.23.6.3. Tratamentul recuperator............................................................................................................ 540 * OSTEOARTROPATII PROFESIONALE 540 ltl.23.7. TUBERCULOZA VERTEBRALA (TV)...................................................•.................................................. FACTORII DE MEOIU Ş l PROFESIONALI - MANIFESTĂRI CLINICE 541 1(1.23.7.1. Istoric...................................................................................................................................... EFECTELE RADIAŢIILOR ASUPRA SCHELETULUI.................................................................... ^ '. - 542 KI.23.7JZ. Epidemiologie.......................................................................................................................... IH.20. Osificarile heterotopice - Gheorghe Panait, Daniel Stan..................................................................... ~ 544 IU.23.7.3. Clinică....................................................................................................................................... III.2D.1. ISTORIC............................................................................................................................... '' ■" " ' ........................................................................................................................................................... 545 ™ ETIOLOGIA OSIFICĂR1LOR ECTOPICE 546 Kl.23.7.4. Tratamentul TV......................................................................................................................... F1ZIOPATOLOGIA OSIFICĂRILOR ECTOP1CE 548 ™ SIMPTOMATOLOGIE 550 III.23.8. TUBERCULOZA ŞOLDULUI............................................................................................... CP.

Sarcolema

Fig. 11.6.10 - Triada citoplasmaticâ după Weidmann. Tubii longitudinali aparţin reticuiului sarcoplasmatic: la capete au cisterne situate în dreptul striei 2. Sistemul T sau transvers sunt tubi care reprezintă invaginaţia sarcolemei în zona 2, cu rol în transmiterea excitaţiei de la sarcolema la aportul fibrilar.

171

Muşchiul norma! scheletic

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Efectele glicolizei anaerobe suni două: formarea rapidă a ATP; ATP se formează de două ori şi jumătate mai rapid decât prin mecanismul aerob; contracţia musculară poate fî susţinută chiar în absenţa oxigenului. Din cauza acumulării produ-şilor de metabolism, contracţia musculară nu poate fi susţinută mai mult de 1' în absenţa oxigenului. 3. Sursa finală de energie este metabolismul: prin .intermediul ciclului Krebs, produşii finali sunt descompuşi. La nivelul - mitocondriilor au loc procese oxidative enzimatice, cu descompunerea acestora până. ia C02 şi H20, cu eliberarea de 95% din energia. necesară contracţiei musculare. Deci, această sursă asigură energia contracţiei.musculare pentru-timp îndelungat şi o parte este folosită pentru refacerea fosfocreatinei. Acid lactic aerob^ CO? + HzO + energie C + P -» CP.

-

II.6.1.15. Eficienţă contracţiei musculare Randamentul pentru muşchi este de 20-30%. Acest randament este, realizai la temperatura corpului (37°) printr-un proces chimio-dinamic şi nu termodinamic: energia chimică se transformă direct în contracţie musculară şi nu prin intermediul căldurii. Acest randament este ridicat dacă ne raportăm la principiul lui Carnal 'După acest principiu, acest randament se obţine la o temperatură de 100", temperatură care nu se realizează in corpul omenesc.

11.6.1.16. Caracteristicile contracţiei musculare Contracţiile .musculare diferă de ia un muşchi la altul în ceea ce priveşte durata. Astfel, contracţia muşchilor oculari durează mai puţin de 1/60 secunde, cea a muşchiului gastrocnemian este de 1/15 secunde, iar a solearului este de 1/5 secunde. Durata contracţiei musculare este adaptată funcţiei muşchiului respectiv: - muşchii ochiului trebuie să se contracte foarte rapid pentnu a fixa ochiul; >

192

-

muşchiul gastrocnemian se contractă moderat rapid pentru a asigura o viteză suficienta mişcărilor membrelor pentru alergare şi săritură; muşchiul solear se contractă încet pentru a menţine poziţia corpului ia verticală, împotriva gravitaţiei. Durata contracţiei muscuiare este asigurată de tipul de fibre care intră în structura muşchiului. După Enge! sunt mai multe tipuri de fibre musculare care se deosebesc biochimic: Tipul I - în aceste fibre activitatea ATP-azică este slabă la pH = 9,4; activitatea oxidativă este bogată. Fibrele.sunt bogate în lipide, dar sunt sărace în enzime âle glicogenolizei. Tipul li A - activitatea ATP-azică a miofibrilelor este intensă la pH = 9,4. Sunt bogate în enzime oxidative, în glicogen şi în enzima glicogenolizei. Tipul II B - activitatea ATP-azică a miofibrilelor este intensă la pH = 9,4. Sunt sărace în enzime oxidative, bogate în glicogen şi enzime glicogenoiîtice. Tipul II C - activitatea.ATP-azică este mică la pH = 4,3. In mod normal sunî puţine ca număr şi sunt considerate ca fibre, indiferente, susceptibile de a evolua spre tipul li  sau II B. Din punctul de vedere funcţional, se disting: - fibre de tip I, cu contracţie lentă, caracterizate prin: fibre mici; inervate de fibre nervoase mai mici; sistem vascular şi capilar bine dezvoltat pentru aport mărit de oxigen; număr crescut de mitocondrii pentru metabolismul oxidafiv intens; fibrele conţin multă mioglobină care se combină cu oxigenul şî-l" depozitează. Aceste fibre sunt adaptate contracţiilor prelungite şi sunt dominante în structura muşchilor cu activitate continuă: cei care se opun gravitaţiei, cei folosiţi în timpul activităţii de maraton: - fibrele de tip II, cu contracţie rapidă se caracterizează .prin: ' fibre mai mari; reticul sarcopiasmatic maî extins pentru eliminarea rapidă a Ca**, iniţiatorul contracţiei', enzime gfîcolitice în cantitate mai mare pentru declanşarea rapidă a procesului glicoiîtic;

-

-

• • •

• • •

• •

•

sistem vascular mai puţin dezvoltat, deoarece metabolismul oxidativ este mai puţin important;

număr mic de' mitocondrii, deoarece metabolismul oxidativ este secundar. Aceste fibre sunt adaptate contracţiei rapide şi puternice şi sunt dominante în structura muşchilor cu activitate intensă de scurtă durată: sărituri, alergări pe distanţe scurte. Fiecare muşchi ăi corpului este format dintr-o mixtura de fibre de tip I şi tip II; dar unele domină, în funcţie de tipul de contracţie al muşchiului.

11.6.1.17. Mecanica contracţiei muşchilor scheletici 1. Unitatea motorie ■Toate fibrele musculare inervate de o singură fibră nervoasă motorie constituie unitatea motorie. Muşchii mici, cu reacţie rapidă .şi al căror control trebuie să fie exact, cu câteva- fibre în fiecare unitate motorie (muşchii laringîeni). Muşchii mari, care nu cer control exact, au unitatea motorie formată din câteva sute de fibre. în medie, se consideră că o unitate motorie este formată din 100 fibre musculare.. . -Fibrele muscuiare aie fiecărei unităţi motorii nu sunt toate înmănuncheate, ele formează mănunchiuri de 3-15 fiecare. Aceste mănunchiuri sunt amestecate cu mănunchiurile aJtor unităţi motorii, realizând interdigitaţii. Aceste interdigitaţiî permit ca unităţile motorii să se contracte separat. 2. Fenomenul de sumaţie şi tetanizare -Sumaţia înseamnă adunarea secuşeior contracţii individuale pentru a creşte intensitatea contracţiei. Se poate produce în două feluri: prin creşterea numărutui de unităţi motorii care se contractă simultan realizând sumaţia multiplă a fibrelor; '~ sau prin creşterea frecvenţei de contracţie, realizând sumaţia' de frecvenţă sau tetanizarea. Aceste fenomene explică variaţia forţei contracţiilor musculare. 3. Lucrul muscular în -organism, orice muşchi are jO inserţie fixă şi cealaltă este mobilă. Contracţia musculară dezvoltă o.forţă care tinde să apropie cele două extremităţi. Forme de lucru muscular: - lucru dinamic activ pozitiv sau motor, când muşchiul se scurtează; - lucru static, în contracţiile izometrice;

-

- lucru dinamic rezistent sau negativ, în contracţia cu aiungire, ■ . Muşchiul efectuează lucru mecanic când forma muscularăeste superioară forţei externe — fm > fe -. Când cele două forţe sunt egale -fm =- fe, nu se produce deplasare şi deci nu se-efectuează lucru mecanic sub raport fizic. ' Când forţa externă este mai mare decât forţa musculară fm < fe, lucrul mecanic este efectuat de forţa externă. Aceste trei eventualităţi explică tipul de lucru muscular.

II.6.1.18.

'

-

Substratul energetic al lucrului muscular în.prima.fază, substratul energetic este.reprezentat de rezervele energetice anaerobe din muşchi, care pot acoperi necesarul energetic .pentru o activitate musculară rapidă maximală timp de 30-60 secunde. Aceste rezerve sunt mobilizate în lipsa aportului circulator şi sunt constituite de fosfaţi. în faza aerobă, substratul energetic este asigurat de metabolism prin intermediul ciclului Krebs; sângele aducând elementele necesare: oxigen, glucoza, acizi graşi etc. Debitul circulator este de 4 mil./1 minut/100 g muşchi. în lucru dinamic intens, irigaţia creşte până la 150 mit./minut prin deschiderea capilarelor şi vaso-dîiataţie periferică. în lucru static, debitul circulator scade invers proporţional cu presiunea intramusculară. în muşchiul tetanizat, debitul circulator se reduce la valori apropiate de 0. Contracţia statică intensă se desfăşoară în anaerobioză şi se efectuează timp scurt, cu datorie ridicată de oxigen. ■

II.6J..19. Datoria de oxigen

______

Un muşchi care prestează un efort muscular maximal timp de un minut îşi acoperă nevoile metaboiice astfel: - anaerob - din fosfaţi şi glicoliza anaerobâ'40-50 secunde; ■ 172

Muşchiul norma! scheletic

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

- aerob - 10 secunde, cu ajutorul oxigenului legat de miogiobină şi hemoglobina. Consumul de oxigen creşte progresiv. La terminarea lucrului, consumul de_ oxigen rămâne ridicat încă 10-15' faţă de perioada iniţială de repaus. Oxigenul reţinut este utilizat pentru me-tabolizarea cataboîiţiior anaerobi rezultaţi şi pentru refacerea rezervelor de fosfaţi. Consumul de oxigen pentru valoarea de repaus, după încetarea unui lucru muscular, constituie datoria de oxigen. în repaus consumul de oxigen este de 250 mii./ minut. în caz de efort muscular maximal - la un sportiv alergător - consumul de oxigen creşte de 15 ori (3 750 mil./minut): prin creşterea debitului circulator de cinci ori {de la 5 litri la 25 litri/minut), prin respiraţie (de la 8 litri la 120-160 litri/minut) şi prin creşterea coeficientului de utilizare a oxigenului în ţesuturi. La încetarea unui astfel de efort maximal (cursă de 100 sau 200 m) datoria de oxigen este de 12-15 I. Această datorie de oxigen asigură oxidarea produ-şilor anaerobi din sânge şi lichidul interstitial (acid lactic) şi refacerea depozitelor de fosfaţi. Cheltuiala energetică totală a muşchiului este formată din suma căldurii degajate şi a lucrului mecanic prestat.

JI AL 20.____________________________________ Căldura în muşchi Se disting: căldura musculară de repaus; căldura produsă de contracţie; căldura tardivă. Căldura musculară de repaus este forma de energie chimică folosită pentru a menţine structura fibrei musculare şi polarizarea membranelor excita-bile. Căldura produsă de contracţie este constituită de trei componente care se succedă în timp: a) căldura de activare şi întreţinere. în perioada de latenţă a unei secuse, activarea elementelor contractile degajă căldură, indiferent dacă muşchiul se scurtează sau nu. în caz de tetanos, căldura de activare a unei secuse se contopeşte cu căldura întârziată, producând căldura de întreţinere. Căldura de întreţinere reprezintă energia

1) 2) 3) A) B)

necesară pentru un număr de activări succesive ale elementelor contractile (în cazul tetanosului). b) Căldura de scurtare se degajă pe perioada de scurtare a unui muşchi tetanizat izometric, deci se adaugă căldurii de întreţinere. Căldura de scurtare se datorează mişcării de translaţie a filamentelor discului I, faţă de cele ale discului A (mecanismul alunecării al lui Huxley). c) Căldura de relaxare este de natură fizică şi depinde de lucrul efectuat. C) Căldura tardivă este consecutivă contracţiei; ea depinde exclusiv de prezenţa oxigenului şi constituie metaboiizarea oxidative a produşilor metabolismului anaerob muscular, din timpul contracţiei. Reacţia finală este resinteza ATP, completarea rezervelor din muşchi - de aceea se mai numeşte căldură de restituţie. Hipertermia din efortul fizic este expresia degajării căldurii produse de muşchii în activitate. în cursul adaptării ia frig, prin creşterea tonusului muscular, apoi prin contracţii clonice, se produce căldură. Puterea maximă a contracţiei este de 3-4 kg/cm2 de secţiune musculară; exemplu cvadricepsul aplică pe patelă o tensiune de 300-400 kg şi aşa se explică smulgerile de oase. Puterea de contracţie ia început este mai mică, apoi creşte în platou realizând efectul de seră. Se consideră că acest efect ar fi cauzat de creşterea Ca* + în sarcoplasmă; cu fiecare potenţial de acţiune din reticului sarcoplasmatic se eliberează Ca ++, iar recaptarea irnediată a Ca" este mai mică.

n.6.1.21.________________________________

Tonusul muscular Starea de uşoară subcontracţie a muşchilor scheletici în organism, în repaus, denumeşte tonusul muscular. Tonusul muscular este întreţinut de impulsurile transmise de la creier prin motoneuronii a din coarnele anterioare ale măduvei şi parţial prin impulsurile ce provin din fusurile musculare. Distrugerea celulelor motorii a, în poliomielită, produce paralizie flască, din cauza pierderii tonusului muscular. în somn, tonusul muscular scade. Secţiunea unui muşchi pe viu produce scurtarea celor doua jumătăţi; dacă muşchiul-secţionat este denervat nu se mai produce scurtarea.

Oboseala musculară este definită ca inaptitudinea unui muşchi sau a unui grup muscular de a susţine un efort voluntar şi repetat Diminuarea tensiunii musculare în timpul oboselii poate fi rezultatul falimentului excitaţiei musculare sau al contracţiei. Diminuarea contracţiei poate fi provocată de numeroşi factori: - deficit de cuplaj excitaţie-contracţie, - deficit energetic legat de conţinutul în oxigen şi ATP, -.falimentul conducerii nervoase şi al transmisiei neuromuscuiare. Deficitul transmisiei neuromuscuiare este legat de numărul fibrelor musculare „giicolitice" ale contracţiei rapide. Deficitul mecanismului de contracţie, sau a cuplajului excitaţie-contracţie este legat de numărul fibrelor „oxidative" ale contracţiei rapide.

II.6.1.22. Sistemul de pârghii al corpului Acţiunea biomecanica a muşchiului se manifestă fie prin realizarea unei mişcări (travaliu dinamic), fie prin menţinerea unei posturi {travaliu static). Muşchii acţionează asupra segmentelor osoase prin inserţiile musculare; segmentele osoase se comportă ca nişte pârghii. Pârghiile au trei puncte de aplicare a forţelor: punctul de sprijin (S); punctul de rezistenţă (R); punctul forţei motorii (P). După raportul dintre aceste puncte se disting: pârghii de gradul I (RSP) cu sprijinul la mijloc; de gradul II (SRP) cu rezistenta la mijloc; de gradul III (SPR) cu forţa lâ mijloc. Formula de echilibru a pârghiilor: -FI / -Rr permite deducerea funcţiei mecanice a acestora.

în corpul omenesc cele mai frecvente sunt pârghiile de gradul II! (SPR). Distanţa dintre aplicarea R, forţei F şi a sprijinului, este variabilă şi imprimă caracterul acestei pârghii: I-----------------1

- forţa este la mijloc - pârghia acţionează cu forţă si viteză medie.

- forţa este mai aproape de sprijin - pârghia acţionează cu forţă scăzută, dar cu viteză crescută. R - forţa este mai aproape de rezistenţă - pârghia va acţiona cu forţă mărită şi cu viteză scăzută. Deci, devin pârghii de forţă. Exemple din corpul omenesc - (fig. 11.6.11). - pârghie de gradul I - capul în echilibru pe coloana vertebrală; - pârghie de gradul II - sprijinul pe vârful degetelor; . - pârghie de gradul III - cotul în flexie.

-

F = forţa; I = braţul forţei; R = rezistenţa; r = braţul rezistenţei.

Pârghiile de gradul I sunt pârghii de echilibru, cele de gradul I! sunt pârghii de forţă, cele de gradul III sunt pârghii de viteză.

r

5

î

i

F

T

Fig. 11.6.11 Exemple de pârghii în corpul omenesc: a) gradul I: S = occiput pe atlas; R = greutatea corpului; F = muşchii cefei, b) gradul Iii: S = artic. cotului; R = antebraţul; F -muşchiul biceps care face flexia. cj gradul II: S = sprijinul pe vârful degetelor; R = greutatea corpului; F = muşchii posteriori ai gambei.

11.6.1.23=

______________

Sincronizarea acţiunilor musculare 173

Muşchiul norma! scheletic

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

în executarea unei mişcări participă următoarele grupe musculare: agonistul - muşchiul care efectuează mişcarea; antagonistul - muşchiul care controlează efectuarea continuă şi gradată a mişcării; fixatorii - muşchii care susţin segmentul în poziţia cea mai utilă; neutralizatorii - muşchii antagonist! care suprimă mişcarea secundară a agonistului. Mobilitatea se realizează printr-o serie de acţiuni sincronizate ale unor grupe musculare care realizează adevăratele lanţuri; exemplu: când ne aşezăm pe scaun: ordinea de acţiune: muşchii spatelui fiectează corpul, intercostalii blochează toracele, abdominalii trag trunchiul spre bazin şi psoasut fiectează coapsa.

1. 2. 3. 4.

11.6.1.24.

__________

Modificările muşchilor Toţi muşchii corpului se modifică continuu pentru a se adapta funcţiilor pe care le îndeplinesc: îşi modifică diametrul, lungimea, puterea, vascularizaţia şi chiar tipul fibrelor. Compoziţia proteinelor contractile se modifică o dată la două săptămâni. Hipertrofia musculară - înseamnă mărirea masei musculare. Aceasta se produce ca răspuns al muşchiului ia contracţii cu forţă maximă; dacă contracţia se face simultan cu întinderea, hipertrofia se produce mai repede. Hipertrofia se produce prin: rata crescută de sinteză a proteinelor contractile: numărul miofiiamentelor de actină şi miozină creşte în miofibrile; miofibrilele însele se divizează şi formează noi miofibrile şi astfel cresc ca număr, producând hipertrofia fibrelor musculare; sistemul enzimatic creşte, în special cele care asigură giicoiiza rapidă. Atrofia musculară — înseamnă diminuarea masei musculare. Aceasta survine când muşchiul nu este folosit o perioadă lungă de timp. Rata de distrugere a proteinelor ■ contractile ca şi a miofibrilelor este mai mare decât rata de înlocuire. Adaptarea muşchiului Ia lungime - se realizează prin adăugarea de noi sarcomere la capătul fibrelor spre tendon. Aceste noi sarcomere se produc când muşchiul este întins mai mult decât lungimea normală.

-

Când muşchiul rămâne scurtat, sarcomerele. de la capetele fibrelor dispar. Adăugarea de noi sarcomere ca şi dispariţia lor se face rapid, ceea ce arată că muşchiul se remodelează continuu pentru a avea lungimea corespunzătoare unei contracţii corecte. Hiperplazia fibrelor musculare constă în creşterea numărului fibrelor. Acest proces se produce prin mecanismul de despicare longitudinală a fibrelor lărgite anterior, în condiţii de efort deosebit: Creşterea numărului de fibre se face în procent scăzut. Adaptarea muşchilor. în funcţie de activitatea desfăşurată, vizibil mai ales ia sportivi, muşchii se remodelează. Astfel, muşchii cu activitate contractilă puternică, pe o perioadă scurtă de timp, se adaptează repede prin hipertrofie (săritori, alergători). ' Muşchii cu activitate contractilă pe o perioadă îndelungată (la. maratonişti), se remodelează prin hipertrofie moderată, dar, mai ales prin creşterea abilităţii fibrelor Ia folosirea- hranei: Creşte mioglobina în fiecare fibră pentru a transporta oxigenul la mitocondrii. Creşte numărul de mitocondrii pentru a formă ATP în cantitate mare. Cresc enzimele oxidative în mitocondrii, pentru a creşte rata metabolismului oxidafiv, necesar producţiei viitoare de ATP. Creşte numărul de capilare în muşchi, care aduc oxigen şi substanţe nutritive în cantităţi suficiente. E f e c t e l e d e n e r v ă r l i m u s c u l a r e Pierderea inervaţiei unui muşchi este urmată de atrofie, care se instalează precoce. După două luni apar fenomene degenerative în fibrele musculare. Dacă regenerarea nervului se obţine, revenirea funcţiei este obţinută în primele trei luni de la denervare. Capacitatea de a recăpăta funcţia scade după trei luni şi după 1-2 ani nu se mai poate recăpăta, funcţia muşchiului. . în stadiul final al atrofiei prin denervare, cele mai multe fibre musculare sunt complet distruse şi înlocuite cu ţesutul fjbros şi grăsos. Fibrele rămase sunt formate din membrane celulare cu nudei aşezaţi liniar, dar fără proprietăţi contractile şi incapabile de regenerarea miofibrilelor, chiar dacă nervul s-a regenerat Ţesutul fibros care înlocuieşte fibrele musculare are tendinţa de a se scurta. Pentru a diminua acest

1.

2.

3.

4.

fenomen, se fac exerciţii zilnice de alungire a muşchilor şi se folosesc mijloace care menţin muşchii întinşi pe perioada cât se aşteaptă regenerarea nervoasă. Dezvoltarea unităţilor macromotorii în poliomielită sunt distruse anumite fibre nervoase, dar nu în totalitate. Fibrele nervoase rămase produc noi axoni care formează noi ramuri, care inervează mai multe fibre musculare paralizate, şi se formează o unitate motorie mai mare care se denumeşte unitate macromotorie. Această unitate macromotorie conţine de cinci ori mai multe fibre musculare pentru fiecare motoneuron spinal, decât în mod normal. în cazul unităţii macromotorii, fineţea controlului contracţiei musculare este scăzută, dar muşchiul îşi recapătă puterea. Rigiditatea cadaverică După câteva ore de la moarte, toţi muşchii corpului intră într-o stare de contractură, denumită rigiditate cadaverică. Muşchii se contractă şi devin .rigizi, fără a interveni potenţiale de acţiune. Aeeastă..rigiditaîe este cauzată de lipsa de ATP. Se ştie că ATP este necesar pentru a produce separarea punţilor de pe .filamentele de actină; lipsa ATP face ca aceste punţi să rămână conectate şi astfel contractură persistă. Contractură se păstrează până ce proteinele musculare sunt distruse prin fenomenul de autoiiză. Această autoliză se produce după "15-25 ore de la moarte; ea survine mai repede dacă temperatura este crescută.

Colagenul tendinos este de tip I, rezultat din combinarea a două lanţuri L 1 şi un lanţ" L 2, aşezate într-o triplă helice, cu o periodicitate caracteristică de 650 A. Colagenul are o organizare sinusoidală vagă, a căror deplisare corespunde primului timp al tracţiunii. b) Celulele fibroblastice sau tendinocite sunt alungite, cu citoplasmă aplatizată şi cu nudei denşi. Ultrastnictura arată prezenţa de nucleoli în nucleu şi un reticulum endoplasmatîc cu un aparat Golgi bine dezvoltat. Membrana plasmatică este neregulată şi cu denivelări datorită microvacuolelor în contact intim cu fibrele colagene extracelulare. Tendrnocftele secretă:

TI.6.2. ___________ ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA TENDONULUI . Tendoanele sunt structuri fibroase puţin extensibile, interpuse între muşchii .striaţi scheletici si punctele-de inserţie.

n.6.2.1-_________________________________

Anatomia tendonului 1. Structura tendonului normai Tendonul este format din fibre tendinoase si celule fibrobtasîice (fig. il.6.12). a) Fibrele tendinoase sunt .constituite dirvfascicule de fibre colagene, orientate paralel cu liniile de forţă ăle tendoanelor. 174

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

- procolagenul

Muşchiul norma! scheletic

care.devine colagen de tip'l şi trecând în mediul extracelular participă la constituirea fasdculelor; proteoglicani: dermatane-sulfaţi şi condroitin 4 şi 5 sulfaţi; glicoproteine de structură; fibre elastice.

-

Fig. II.6.12 - Structura tendonului normal. A. Structura văzută ia microsopul optic 1. Epitendon; 2. Fibre tendinoase; 3. Endotendon. S. Structura la microscopul electronic

175

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Ippolito evidenţiază filamente de actină în citoplasmă tendinocitelor, care au activitate contractilă şi joacă un rol în interacţiunea muşchi-tendbn. Tendonul este învelit ia periferie de epitendon, din care pornesc prelungiri interioare, care învelesc fasciculele şi care realizează endotendbnul. Joncţiunea tendon-muşchi (fig. ÎL6.13). între muşchi şi tendon există o joncţiune intimă, dar nu există o prelungire directă între fibrele musculare şl fibrele tendinoase. Fibrele tendinoase se etalează la nivelul joncţiunii şi se continuă cu perimisiumul şi endomîsiumul. Astfel, transmiterea forţei musculare la tendon se face prin intermediul ţesutului conjunctiv. Studiul ultrastructurii la joncţiunea musculo-tendinoasă arată că fibrele colagene ale tendonului se integrează în reţeaua de microfibrile care provin din membrana bazală a sareoiemei. Membrana bazală a sareoiemei prezintă multiple invaginaţii, care măresc suprafaţa de contact tendino-musculară şi diminua tracţiunile. Joncţiunea tendon-os (fig. II.6.14): Majoritatea muşchilor se fixează pe oase prin intermediul tendonului. Tendonul.se lăţeşte la contactul cu osul, fibrele sale periferice se amestecă cu periostul, care este întrerupt în jurul inserţiei. Fibrele centrale se modifică" treptat, pe măsura pătrunderii în corticală: - tendinccitele devin sferice, se regrupează şl se separă de colagen prin intermediul unei lame de matricea extracelulară, realizând o structură fibrocartilaginoasă; - treptat, pe măsură ce devine mai profundă,

imposibilă separarea colagenului tendonului de matricea osoasă. Inserţia muşchilor pe o tuberozitate se face printr-un

Fig. 11.6.16 - Paratendonul. Fig. 11.6.15 - Morfologia tendoanelor (PaturetJ. -7 a) Terminaţii cap la cap; b) Tipui peniform; c) Tipul semipe-niform; d) Tipul peniform cu con. ţesut de tranziţie, destinat a armoniza şi amortiza tracţiunile tendon-os.

Fig. 11.6.14 - Joncţiunea tendon-os. 1. Periost; 2. Os cortical; 3. Tendon; 4. Fibro-cartilagli; 5. Os cu densitate-mică; 6. Os cortical normal.

în situaţii rare, inserţia se poate face şi pe alte structuri: pe aponevroza (tenzor fascia lata, lung palmar), pe cartilagiu (muşchii laringeiui), pe alt fascicul muscular (digastric). 2. Morfologie şî dispoziţie Morfologia tendonului depinde de implantarea musculo-tendinoasă; astfel, se disting (fig. 11.6.15): - lame tendinoase de inserţie (muşchi largi ai abdomenuiui) când fibrele musculare şi.tendinoase sunt

AB Fig. 11.6.13 - Joncţiunea musculo-tendinoasă (Maillet). A La microscopul optic: 1. Tedon; 2. Fibre musculare. 6. La microscopul electronic: 3. Fibre de colagen din tendon; fibrocartilajul se mineralizează progresiv şi astfel este 198

aliniate; muşchii periformi;

-

176

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

-

muşchii semiperiformi; muşchii periformi cu con tendinos. Această dispoziţie trebuie cunoscută când se realizează transferuri tendinoase; cel mai bun randament se obţine în cazul muşchilor 'cu implantare musculo-tendinoasă cap la cap. 3. Anexele Tendoanele sunt foarte mobile, culisând pe distanţe uneori foarte lungi - 70 mm pentru fSexorii degetelor. Această alunecare a tendonului este realizată de anexele tendonului. ■ Paratendonul este un strat de ţesut conjunctiv lax, care înconjoară tendonul când acesta traversează un spaţiu larg, într-o zonă a scheletului fix. Are o structură lameiară bogată în fibre elastice, şi are rol de a amortiza mişcările tendonului în raport cu ţesuturile vecine.

198

Vascularizaţia sa este transversală şi este independentă de vascularizaţia tendonului (fig. li.6.16). Tecile fibroase, puliile de reflexie, şi tecile sinoviale (fig. 11.6.17) sunt formaţiuni care menţin tendoanele într-o anumită poziţie şi le învelesc. Se găsesc sub formă de teci fibroase dense în zonele scheletului mobil. Ele se insera pe os sau pe capsula articulară (placa palmară a flexorilor degetelor). Tecile sinoviale formează un manşon cilindric, care înconjoară tendonul, şi sunt formate din două foiţe: foiţa viscerală care acoperă periferia tendonului, cu excepţia zonei de penetrare a vaselor; foiţa parietală care acoperă faţa profundă a tecii fibroase, şi se reflectă continuându-se cu cea viscerală. între aceste foiţe se creează o cavitate închisă, virtuală, în care se găseşte o mică cantitate de lichid sinovial.

-

Bursele seroase: se aplică pe una din feţele unor tendoane, separând-o de suprafeţele subiacente: fie osoase: bursa seroasă a tendonului lui Ahile îl separă de calcaneu,

Fig. 11.6.17 - Tecile fibroase şî sinoviale. 1. Osul; 2. Teaca fibroasă; 3. Mezotendon; 4. Tendon; 5. Teaca sinoviaiă; 6. Foiţa viscerală a sinovîalei; 7. Foiţa parietală a tecii sinoviale.

fie tendoane: bursa dintre tendoanele mare rotund şi mare dorsal. 4: Vascularizaţia La nivelul joncţiunii musculo-tendinoase, vasele muşchiului pătrund pe câţiva mm în tendon. La nivelul joncţiunii tendon-os, vasele periostuiui pătrund pe câţiva mm în tendon. La nivelul tendonului, vascularizaţia ajunge prin mezotendon şi abordează tendonul pe una din feţe. Vasele ajung la epitendon de unde pleacă o reţea intratendinoasă, longitudinală şi care are multe anastomoze. Vascularizaţia limfatică este reprezentată de capilare profunde şi superficiale care însoţesc vasele sanguine. Inervaîia este reprezentată de:

177

Muşchiul norma! sch eter/c

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

-

corpusculii Golgi încapsulaţi sunt mecanore-

alternanţa compresie-decompresie are rol important în

Deci, receptorii tendinoşi participă la controlul

intra în zona plastică şi suportă o alungire de 7-15% din

6/ fi

Fig. 11.6.18- Arcurile reflexe musculo-tendinoase. 1, Tendon; 2. Muşchi;,3. Motaneuronul a; 4. fylăduyă; 5. Aparatul Golgi; 6. Fusul neuro-muscular, 7. Fibre IB; fi. Fibre IA; 9. IrrtemeuVon. ceptori, sensibili la întindere şi la tensiunea tendonului; corpusculii Golgi-Mazzonî necapsulaţi sunt sensibili la presiune şi-intervin în reflexele osteotendinoase; -terminaţii nervoase libere, nemielinizate, cu rol vaso-motor.

-

TIA2.2. Fiziologia tendonuluî Nutriţia tendonului este asigurată de vasele mezotendonului şi lichidul sinovial. Dispunerea vaseior este diferită; uneori, în zonele intrasinoviale, există o porţiune de 1 mm grosime fără vase (flexorii degetelor). în aceste zone nutriţia este asigurată de lichidul sinovial al tecilor tendinoase;

mecanismul de difuziune al acestui lichid. Fiziologia inervaţiei tendonului (fig. 11.6.18) - Fusul neuromuscular participă la controlul tonusului muscular. Tracţiunea fusului neuromuscular activează fibrele I A, cu conducere rapidă, acestea stimulează motoneuron!! a ai. muşchiului corespunzător - muşchii sinergici, şi inhibă pe cei ai muşchilor antagonist!, prin intermediul intemeuro-nrlor. Rezultatul acestor procese este reflexul mio-tatic, a cărui eficacitate este modulată printr-un sistem de control al excitabilităţii mbtoneuronilor a (bucla y şi circuit recurent inhibitor Renshaw). - întinderea organelor Golgi activează fibrele I B care. inhibă motoneuronii-a ai muşchilor corespunzători şi muşchii sinergici prin intermediul interneuronic. Simultan, muşchii antagonist sunt stimulaţi, mai ales flexorii. Rezultatul acestui proces este reflexul miotatic invers.

tonusului muscular şi al posturii 1 în repaus, ca şi în timpul mişcărilor voluntare. " '■ Proprietăţile mecanice ale tendoanelor: Tendonul este interpus între două structuri cu proprietăţi diferite: muşchiul şi osul. Astfel," tendonul este un organ de transmisie cu proprietăţi vâscb-elastice. Supus unei încărcări uni-axiale -în tracţiune,, se constată o deformare sub formă de curbă (fig. 11.6.19). Această curbă prezintă următoarele zone: . - - zona iniţială încurbată; corespunde reorientării fibrelor de colagen (OA) şi reprezintă o „întindere de 2 r3%;',.' . / "" zoria lineară corespunde deformaţiei elastice (AB); în această zonă, tendonul esle foarte. eficace. El îşi regine la forma iniţială dacă încetează încărcarea; zona plastică (B-C)rdeformaţia devine mare, se produc rupturi ireversibile ale legăturilor moleculare şi o disociere a fibrelor. - , Ruptura tendoanelor se face progresiv. Un tendon de 1 mm2 suprafaţă, poate suporta 10 kg înainte de a

-

lungimea de repaus. Aceste proprietăţi mecanice ale tendoanelor sunt variabile şi depind de: viteza cu care sunt supuse încărcării: cu cât este mai lentă, cu atât rezistenţa este mai mică; daca acţiunea se realizează ciclic în zona elastică, cu perioade de repaus intermediar, curbele se deplasează spre dreapta; vârstă: tendonul îşi dublează rezistenţa ia tracţiune între 10-30 ani; această rigidificare se menţine până la 50 de ani, după care diminua. Hipertrofia tendinoasă, prin antrenament, până la 20 de ani, se însoţeşte de o creştere a rezistenţei ia tracţiune. în cursul unei solicitări anormale: fie o încărcare pasivă excesivă, fie o contracţie musculară brutală, fie ambele la uri ioc se poate produce ruptura la unul din elementele lanţului muşchi-os-tendon: dacă muşchiul nu este contractat, ruptura se produce totdeauna la nivelul lui; dacă muşchiul este contractat, ruptura poate fi fie la nivelul tendonului sau la inserţia osoasă; - dacă viteza de tracţiune este ridicată, tendonul este cel care cedează; dacă viteza este lentă, osul este cel care cedează. în general, forţa musculară necesară pentru o ruptură musculară este mai mică în raport cu cea necesară rupturii tendinoase.

-

-

-

BIBLIOGRAFIE 201

178

Fig. 11.6.19 - Curba deformării tendonului supus tracţiunii axiale (Kastelic). OA— Reorientarea' fibrelor colagene; AB - zone de deformare elastică; SC - zone de deformare plastică.

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Albe Fessard - Physiologie generale du nerf et du muscle, Encly. Med. Chir., 1988. Duboureau J. - Muscle normal, EMC, 1988. Fardeau M. - Anatomie du muscle squelettique, EMC, 1977. Gruytofi AX. - Text book of medical physiology. W.B. Saunders. 1992.

1. 2. 3. 4.

179

5. Floyd K. - The physiology of stieted muscle, Br. J. Anest., 1980, 52, 111-121. 6. Herbison G.J. -„-Muscle .fiber'.types. Arch.-Phys. Med. Rehabit, 1982, 63, 227 - 230. 7. Leman . . - Clinical electromyography. Pitman Books, Ltd. JA R

edit. London, 1983.

8.

Muşchiul norma! sch eter/c

Bonne! F. - Organisation generale du tendon. In: „Tubiana: chirurgie c e la main, vol. I, p. 635, Masson, Paris, 1983. Herzberg G. - Anatomieet. physiologie du tendon normal, EMC, vol. I, 1988. Testut L. - Trăite cfanatomie, Paris, 1943.

9. 10.

201

180.?.

transmit influxul nervos şi diferiţi receptori senzitivi colectori de informaţii pe de altă parte. Nervul periferic este format din: neuroni motori al căror corp celular este în sistemul nervos central; neuroni . senzitivi al căror corp celular se găseşte în ganglionii rahidieni posteriori; neuroni postgangiionari ai sistemului nervos vegetativ; fibre care unesc aceste structuri ale organelor ţintă sau receptorii periferici. Neuronul este unitatea morfofuncţională a sistemului nervos. Este o celulă stelată, piramidală, rotundă sau ovalară, cu una, două sau mai multe prelungiri protoplasmatice.

NERVII PERIFERICI VASILE LUPESCU.

Nervii periferia

2.

Prelungirile neuronale: dendritele şi axonul. 1. Corpul celular - este format din: a) membrana plasmafică - denumită neurilemă. Neurilema este alcătuită din două straturi de li-poide, cu orientări speciale: grupările polare acide şi bazice sunt orientate spre interiorul şi exteriorul celulei, iar grupările alifatice sunt orientate unele spre altele. 202

în zona sarcinilor polare, sunt fixate lanţuri de polipeptide. între lanţurile de polipeptide se găsesc pori de 3,4 A; în timpul excitaţiei aceşti pori îşi modifică dimensiunile, permiţând schimburi ionice. Prin această alcătuire, membrana dublă, lipoproteică a pericarionului, are rol dielectric şi celuia nervoasă este polarizată în stare de repaus: negativă în interior, pozitivă la exterior. Membrana protoplasmatică se continuă în membrana prelungirilor; ■_) citoplasmă, denumită neuroplasmă, conţine: ■ - un nucleu situai centrai; -. -organite celulare comune: mitocondrii, complex Golgi, iipozomi, reticul endoplasmatic; -organite specifice: corpusculii Nissl şi neurofibrile. Corpusculii Nissl, denumiţi şi ergastoplasmă, sunt formaţi din mase : dense de reticui endoplasmatic rugos, care sintetizează proteinele neuronale. '..-Microtuburile şi neurofilamentele sunt dezvoltate în zona corticală 3' citoplasmei, şi mai ales în prelungirile neuronului (în axoni, în special, se"'găsesc neurofibrile). AGeste structuri au rol în transportul substanţelor şi-de susţinere! 2. Prelungirile neuronale - sunt dendritele şi axonul. Dendritele sunt prelungiri citoplasmatice ramificate, care conduc influxul nervos centripet (aferent). Conţin neurofibrile şi corpi Nissl. Axonul este o prelungire unică, lungă, atingând chiar 1 rh. 'Axonul este alcătuit din: axopiasmă (este continuarea neuroplasmei), în care se găsesc neurofibrile, mitocondrii şi iipozomi;' axolemă (continuarea neurilemei), membrană care delimitează axopiasmă. în partea terminală, axonii se ramifică şi realizează butonii terminali. Aceştia conţin mitocondrii, neurofibrile şi vezicule pline cu un mediator chimic, prin care impulsul nervos este transmis altuî neuron sau celulei musculare. .Axonii conduc impulsul nervos centrifug - efe-reni. Fibra axonică este acoperită de mai multe teci:

1. Teaca de mieiină este alcătuită prin aşezarea concentrică spiralată a mai multor straturi lipoidice. Această teacă este întreruptă de jur împrejur'de strangulaţiile Ranvier, la distanţă de câţiva milimetri. Prezenţa tecii de mieiină creşte rezistenţa electrică, care este de milioane de ori mai mare decât în zonele în care lipseşte (în strangulaţiile Ranvier). Ea reprezintă o diferenţiere, asigurând protecţia şi izolarea fibrei nervoase de fibrele învecinate, cât şi nutriţia axonului. Mielina este secretată de celulele Schwann. în funcţie de cantitatea de mieiină, fibrele nervoase se împart în: fibre amielinice; fibre mielinizate. 2. Teaca Schwann este formată din celule gliaie, care învelesc circular axonul de mai multe ori şi asigură menţinerea stratului de mieiină în jurul axonului. Celulele Schwann sunt aiungite, se întind între doînoduli Ranvier,-pe o lungime de 1,4-1,5 mm în fibrele' groase. între celule se află o substanţă li-pidică, sfingomielina, cu rol izolator electric şi ionic. Fiecare-celulă Schwann conţine un singur axon mielinizaî; axonul este invaginat în citoplasmă acesteiadupă Canrey (1960) (fig. H.7.2).

-

Nucleu. .

-

Fig. il.7.1 — Componentele neuronului. ii. IX________________________ 11:7.1- _____________________________ ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE Nervii periferici reprezintă intermediarul între sistemul nervos central pe de o parte, muşchii căruia îi

_______

COMPONENTELE

NEURONULUI

11.7.1)

1.Corpul celular sau pericarionul.

(fig.

-

celule Schwann Axon

Fig. II.7.2 - Invaginarea axonului în citoplasmă celulei Schwann.

Ca orice celulă, şi celula Schwannare o membrană, citoplasmă şi nucleu. = Membrana este formată din două straturi: stratul extern; denumit membrana bazală,' trece -neîntrerupt de la o celulă ia alta. Nucleul este fusiform şi este situat central, într-o escaraţiea suprafeţei tecii de mieiină. în citoplasmă se găsesc: mitocondrii în zona perinuclear, reticul endoplasmatic granular, incluziuni lipidice, aparat Golgi, filamente şi microtubi. O organită specială este dată de incluziunile Reich (au o structură lamelară), eu activitate fosfatazică intensă. Rolul celulelor Schwann: 203

Nervii periferia

- participă la mieiinizarea axonilor; - au rol în sinteza colagenului din membrana bazală; - au rol nutritiv pentru axoni; - rol macrofagic, îndepărtând resturile de mieiină în cazul degenerării waleriene. 3. Teaca lui Henle este formată din celule de tip conjunctiv, fibre de colagen şi reticulină, orientate într-o

181.?. reţea fină, care acoperă celulele Schwann şi le separă de ţesutul conjunctiv din jurul fibrei nervoase. Dezvoltarea nervilor Embriologic, nervii provin din celulele vecine crestei neuronale. Aceste ceiuie sunt aşezate dor-

203