Concensus de Prise en Charge Du Diabète Au Maroc [PDF]

Zitiervorschau

U

PROGRAMME NATIONAL DE PREVENTION ET DE CONTROLE DU DIABETE

CONSENSUS SUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE AU MAROC

DIRECTION DE L’EPIDEMIOLOGIE ET DE LUTTE CONTRE LES MALADIES Service des Maladies Métaboliques et Endocriniennes 1

SOMMAIRE Préface Chapitre I : Epidémiologie I- Enquête sur la prévalence du diabète dans la région Nord-Ouest du Maroc II- Système de recueil de données : enfant et adulte 1Système de recueil des données pour l’enfant diabétique : « Projet Diamond » 2Système de recueil des données pour l’adulte diabétique Chapitre II : Normes et standards de prise en charge du diabète adulte I- Définition II-Dépistage III-Types de diabète IV-Traitement A- Régime seul 1- Régime DID 2- Régime DNID B- Traitement médical 1- Les sulfamides hypoglycémiants 2- Les biguanides 3- Les Glitazones : les thiazolidinediones 4- les analogues à la meglitinide : LES GLINIDES 5- acarbose 6- les incrétines 7- L’insulinothérapie C- Activité physique D- Education du diabétique 1- Objectif de l’éducation 2- Logistique pour l’éducation 3- Programme des séances 3.1- L’auto-surveillance 3.2- Traitement 3.3- Soins du pied du diabétique 3.4- Importance de l’exercice physique et son adaptation avec le traitement et l’alimentation 3.5- Hypoglycémie 3.6- Acido-acidose 3.7- Diététique 3.8- Vaccination V- Complications A- Microangiopathie 1- Rétinopathie 2- Néphropathie 3- Neuropathie B- Macroangiopathie Complications cardio-vasculaires C- Atteinte des membres inférieurs 2

D- Hypertension artérielle E- Complications métaboliques 1- Hypoglycémie 2- Acido-cétose Chapitre III : Normes et standards de traitement de l’enfant diabétique I- La qualité du traitement II- La qualité du suivi III- La qualité de l’éducation sanitaire Chapitre IV : Organisation des structures sanitaires primaires, secondaires et tertiaires I- Prise en charge au niveau primaire 1- Niveau primaire 2- Ressource humaine 3- Attributions 4- Organisation de la structures 5- Fréquence des consultations 6- Bilan et suivi II- Prise en charge au niveau secondaire et tertiaire A- Au niveau secondaire 1- Conditions 2- Structure 3- Personnel 4- Les tâches 5- Moyens indispensables B- Au niveau tertiaire 1- Condition 2- Structure 3- Les tâches 4- Les moyens Chapitre V : Grossesse chez la femme diabétique I- Diabète en préconception A- Evaluer l’équilibre glycémique B- Bilan préconceptionnel C- Ajustement thérapeutique D- Education II- Prise en charge du diabète pendant la grossesse III- Diabète gestationnel A- Définition B- Facteurs prédisposants C- Dépistage D- Traitement IV- Accouchement V- Allaitement VI- Contraception Chapitre VI : Aspects sociaux et réglementaires 3

I- Diabète et vie scolaire II- Diabète et travail III- Couverture sociale IV- Diabète et permis de conduire CHAPITRE I

: EPIDEMIOLOGIE

Le diabète représente un problème de santé publique. Aucun programme national de prise en charge ne peut se concevoir sans des données épidémiologiques fiables reflétant la prévalence et l’incidence de l’état diabétique ainsi que des données épidémiologiques sur la morbidité et la mortalité de cette pathologie.

I - Enquête sur la prévalence du diabète Au MAROC: Une première étude a été réalisée à la province de Safi en 1994 a montré une prévalence de 13,3% aussi bien dans le monde rural que urbain : 

-

En milieu rural : 9.9%.

-

Milieu urbain : 15.1%.

Chez les femmes rurales cette prévalence est de 14% Versus 16% chez les femmes en milieu urbain. Cette prévalence augmente avec l’obésité. 

L’enquête réalisée par le ministère de la santé en 1997 chez les sujets de plus de 20ans a montré que :

La prévalence du diabète dans la population âgée de plus de 20ans dans la région nord ouest du pays : 11,3% Existence d’une différence significative entre le milieu rural (8,6%) et urbain (14%). La prévalence augmente significativement avec l’existence de l’hypertension artérielle avec l’âge chez les sujets >70ans, la prévalence est de 3,5fois> que la prévalence entre 20 et 29ans. La prévalence est élevée avec l’obésité ainsi elle est une fois et demie plus élevée chez les obèses que chez le sujet de poids normal.  La dernière enquête épidémiologique est réalisée au courant de l’an 2000. Elle a portée sur un échantillon représentatif âgé de 20 ans et plus au niveau de 100 communes à raison d’une grappe de 20 personnes par commune aussi bien en milieu urbain qu’en milieu rural. La prévalence de diabète était de 6,6%, similaire chez les deux sexes et nettement plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural (9% vs 4,4%). La prévalence 4

du diabète est plus augmente avec l’âge. Elle est de 2,3% entre 24-34 ans et est de 13,1% chez les 65 ans et plus. Elle est maximale entre 55-64 ans. Cette enquête a évaluée les associations des facteurs de risque cardiovasculaires. Ainsi, 65,5% des diabétiques ont une hypertension artérielle HTA. Par ailleurs, les personnes obèses ont une HTA dans 58,1% des cas et un diabète dans 17,7% des cas. De même en cas d’excès pondéral, une HTA est retrouvée chez 50,8% des sujets et un diabète chez 13,1% des sujets. II - Système de recueil de données : enfant et adulte NB : Toujours pas de mise chez nous 1. Système de recueil des données pour l’enfant diabétique : "Projet Diamond" C’est un système de registre qui permet de récolter toute déclaration de la part d’un médecin (pédiatre, endocrinologue ou médecin généraliste) concernant la première prescription d’insuline à un enfant diabétique ; comme pour les maladies à déclaration obligatoire. Ce système permettra d’évaluer l’incidence du diabète chez l’enfant (Diabète type I ). Dans un premier temps, il faudrait prévoir l’installation d’un système de registre au niveau de 2 points focaux : Casablanca et Rabat, puis le généraliser ultérieurement à l’échelle nationale. 1. 1. Logistique pour le fonctionnement de ce système : - une fiche de déclaration qui sera mise à la disposition des médecins (pédiatres, endocrinologues et généralistes) qu’ils enverront à la personne responsable du registre au niveau régional qui à son tour transmettra toutes les données au niveau central (Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies : DELM). - une boîte postale fixe du lieu où se trouve le registre avec exonération du timbre. - un Fax et un ordinateur pour la saisie et l’analyse de toutes les informations récoltées. 1. 2. formation et sensibilisation des personnes concernées : les médecins pour le remplissage de la fiche et les personnes responsables du registre. 2 . système de recueil des données pour l’adulte

diabétique 2 .1 . dépistage chez les groupes à risque en se basant sur les nouveaux critères de l’OMS : hérédité (antécédents familiaux diabétiques) obésité HTA (hypertension artérielle) Dyslipidémie Femme enceinte Chaque structure de prise en charge des diabétiques adultes devrait disposer : 5

d’une fiche de déclaration des nouveaux cas dépistés qui sera mise à la disposition des médecins. d’un dossier pour chaque malade. La fiche de déclaration des nouveaux cas sera adressée aux délégations médicales, ces dernières disposeront d’une fiche de surveillance qu’elles adresseront tous les 6 mois à l’observatoire régional qui à son tour enverra à la DELM une fiche de surveillance à l’échelle régionale. La fiche de surveillance va comporter les informations suivantes : âge, sexe, type de diabète, anciens cas, nouveaux cas, nombre de décès, complications, gestion du stock des médicaments antidiabétiques et du matériel de surveillance. 2.2. Feed back Structure sanitaire de prise en charge du diabétique : enfant ou adulte Fiche de déclaration

Délégation médicale ( fiche de surveillance provinciale )

Observatoire régional ( fiche de surveillance régionale )

DELM : Bulletin Epidémiologique, autres

6

CHAPITRE II :NORMES ET STANDARDS DE PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE ADULTE

I- Définition En se basant sur la nouvelle classification adoptée par le groupe d’experts de l’OMS (1999), un diabète est confirmé si : Glycémie, mmol/l (g/l) Sang Veineux ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Glycémie à jeun ou >= 7,0 mmol/l (>= 1,26g/l) une glycémie à n’importe quel moment de la journée >= 11,1 mmol/l (>= 2g/l) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Equivalence mmol/l et g/l : mmol/l x 0,18 = g/l et g/l x 5,55 = mmol/l

II- Dépistage Groupes à risque sujets ayant des antécédents familiaux diabétiques. • sujets obèses Détermination en surcharge pondérale de l’obésité en se basant sur l’Indice de Masse Corporelle (IMC). IMC = Poids en Kg Taille2 (m) 25 4kg, nouveau-né atteint de malformations congénitales. sujets sous médication diabétogène (comme les corticoïdes). sujets présentant des symptômes de diabète (polyurie, amaigrissement, infections répétées…).

III- Types de diabète

AGE DE SURVENUE

Diabète type 1

Diabète type 2

Plutôt 30 ans Le plus souvent asymptomatique

HEREDITE

Survenue de façon brutale Polyurie, polydipsie, polyphagie fatigue intense, amaigrissement +++ +-

PARAMETRES BIOLOGIQUES

Hyperglycémie importante le plus souvent

Hyperglycémie modérée le plus souvent

Cétose spontanée fréquente, Coma acido-cétosique possible

Absence de cétoses spontanée

SYMPTOMES

Tendance aux infections +++

Autres aspects du diabète -

diabète gestationnel diabètes secondaires (pancréatique, hépatique, hyperthyroïdie, maladies endocriniennes…)

IV- TRAITEMENT Les objectifs thérapeutiques doivent être adaptés à chaque patient et tenir compte de : - l’âge type de diabète - existence de signes d’insulino requérance - existence de complications de diabète ou de maladies associées - existence d’autres facteurs de risque les objectifs thérapeutiques consistent à rechercher un équilibre glycémique le plus correct possible c’est à dire : - une glycémie à jeun < 1,20 g/l - une glycémie post-prandiale < 1,60 g/l ou au mieux < 1,40 g/l - une hémoglobine glyquée : HbA1c< 7% voire < 6,5%

8

Remarque : les objectifs en terme d’HbA1c sont adaptés en fonction de l’âge et des comorbidités. chez les sujets âgés par exemple, il ne faut pas s’acharner à avoir un équilibre parfait car il y a risque important d’hypoglycémie. Le traitement chez les diabétiques comprend quatre composantes : • Mesures diététiques et activité physique • Traitement médical • Education thérapeutique A- Mesures diététiques seules • Objectifs : 1- se rapprocher le plus possible du poids idéal 2- apports énergétiques équilibrés et réguliers adaptés aux besoins et aux conditions du sujet 3- diminution des fluctuations glycémiques •

Recommandations : - Régime hypo ou normocalorique en fonction du poids, de l’âge et de l’activité physique. - Ration calorique équilibrée : 55% de glucides 30 % de lipides 15% de protides La ration glucidique doit être à base de glucides complexes riches en fibres.

Mesures diététiques pour diabète de type 1 La diététique doit assurer un poids et une croissance normaux chez l’enfant. - si le poids est normal, la ration calorique sera de 2400 cal/J (30 à 50 cal/Kg/J). - si le diabétique est amaigri, une alimentation riche devra être instaurée jusqu’au retour à un poids idéal. La répartition des calories entre les trois grandes variétés de nutriments sera normale : - glucides : 55% de la ration calorique quotidienne soit 200 à 300 g/j. - lipides :30 % de la ration calorique quotidienne. - Protides : 15 % de la ration calorique quotidienne. 1-

Mesures diététiques pour le diabète type 2 S’il existe une obésité associée au diabète ; un régime hypocalorique est fondamental. Les principaux points en sont : - fractionnement de la ration alimentaire au cours de la journée en trois repas pris à des heures régulières. - Suppression des sucres simples au profit des glucides lents. - Apport de fibres alimentaires. - Réduction de la ration lipidique globale au détriment des graisses saturées d’origine animale. - Suppression des boissons alcoolisées et sucrées. - Restriction modérée des apports sodés. 2-

9

La ration calorique est déterminée en fonction du poids, de l’activité physique, de l’âge et des circonstances physiologiques (grossesse, allaitement.) Chez un sujet obèse, il faut recommander un régime hypocalorique par rapport à sa ration antérieure. Il sera poursuivi jusqu’au retour à un poids normal et la surveillance diététique sera maintenue à vie. Pas de régime en ambulatoire inférieur à 1000-1200 cal/j Pas de régime inférieur à 1800 cal/j chez la femme enceinte même obèse. La répartition des calories sera normale : - glucides : 55% de la ration calorique quotidienne. - lipides : 30 % de la ration calorique quotidienne. - Protides : 15 % de la ration calorique quotidienne. B- Traitement médical 1- Les sulfamides hypoglycémiants : Sulfamides de 2ème génération Dénomination chimique

Gliclazid(80) Gliclazide 30LP Glibenclamide Glimépiride Gliquidone

Posologie

80mg 30mg 2,5 et 5mg 1 à 6 mg/j 30mg

Nombre de prises

1-4cp/j 1-4cp/j 1 à 3cp/j 1-3 cp/j 1-3 cp/j

Tableau 1 : principaux sulfamides hypoglycémiants Prescription des génériques ( à encourager en général ) -

Mode d’action stimulation de l’insulino-sécrétion diminution de la production hépatique du glucose augmentation du nombre des récepteurs de l’insuline des cellules cibles. Indications Les sulfamides sont indiqués chez les diabétiques de poids normal en cas d’échec du régime seul.

-

-

10

Contre-indications allergies aux sulfamides (anti-bactériens) grossesse insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30ml/min) insuffisance hépato-cellulaire éthylisme chronique précaution avec certains médicaments qui augmentent l’action des sulfamides d’ou le risque d’une hypoglycémie. Ex : sulfamides antibacteriens, phénobarbitol, clofibrate, chloramphénicol, AINS

-

-

Incidents hypoglycémie parfois redoutable, d’ou respect des modalités de prescription et éducation du patient car leur action est souvent prolongée et récidivante. Intolérance digestive : rare Incidents allergiques cutanés Toxicité médullaire Posologie (voir tableau 1) elle doit être croissante en fonction de l’équilibre glycémique la prise du médicament se fait avant les repas intérêt de l’observance avec la monoprise

2- Les biguanides * Métformine - Glucophage 500 mg - Glucophage R 850 mg - Glucophage 1000 mg +++ - Stagid - Glycan 500 mg ou 850 mg - ADO 850mg -

-

-

11

Mode d’action diminution de l’absorption intestinale des glucides diminution de la néoglucogénèse hépatique potentialisation de l’effet de l’insuline sur les cellules cibles. Indications Les biguanides sont indiqués aux diabétiques ayant un surpoids en cas d’échec du régime seul. Ou en association avec les sulfamides en cas d’équilibre glycémique non satisfaisant sous mono-thérapie + régime. Contre-indications grossesse insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30ml/min) insuffisance hépatique sujet âgé au delà de 65 ans Intoxication alcoolique Insuffisance cardio-respiratoire sévère Hypertension artérielle Incidents troubles digestifs (5-20%) : ♦ saveur métallique ♦ anorexie ♦ épigastralgies ♦ nausées voir des vomissements ♦ surtout diarrhée motrice

-

-

acidose lactique exceptionnelle mais redoutable. Réaction allergique rare. Posologie elle doit être progressivement croissante avec une dose optimale de 2g/jr le plus souvent la prise du médicament se fait au milieu ou à la fin des repas ne pas associer deux biguanides rechercher les contre-indications et respecter les règles de prévention de l’acidose lactique : éviter les facteurs favorisants : jeûne, alcool, insuffisance rénale fonctionnelle. arrêt immédiat des biguanides en cas d’affection médicale sévère (nécrose myocardique, broncho-pneumopathie).

Remarque : Il faut arrêter la prise des biguanides 3 jours avant toute anesthésie générale, intervention chirurgicale ou examen radiologique avec injection de produits de contraste. 3- Les Glitazones : les thiazolidinediones : rosiglitazone: avandia Mode d’action agonistes aux récepteurs gamma prolifératifs et activateurs de la péroxisome du muscle (PPAR- γ), des cellules hépatiques et du tissu adipeux. Ils améliorent l’action de l’insuline en améliorant la sensibilité de la prise de glucose périphérique et la réduction possible de la production hépatique de glucose. Les PPAR- γ activés, modulent la transcription des gènes de réponse à l’insuline dans le contrôle des transporteurs de glucose, la production et l’utilisation de glucose et le métabolisme des acides gras. Indications La rosiglitazone est indiquée dans le traitement du diabète de type 2 : en monothérapie - chez les patients (en particulier ceux en surcharge pondérale) qui sont insuffisamment contrôlés par le régime alimentaire et l’exercice physique et pour lesquels la metformine n’est pas adaptée en raison de contre-indications ou d’intolérance en bithérapie orale en association à : - la metformine, chez les patients (en particulier ceux en surcharge pondérale) insuffisamment équilibrés par la metformine en monothérapie à dose maximale tolérée - un sulfamide hypoglycémiant uniquement chez les patients intolérants à la metformine ou pour lesquels la metformine est contre-indiquée et qui sont insuffisamment contrôlés par un sulfamide hypoglycémiant en trithérapie orale en association à : - la metformine et un sulfamide hypoglycémiant chez les patients (en particulier ceux en surcharge pondérale) qui sont insuffisamment contrôlés par une bithérapie orale

12

Contre-indications - L'administration de rosiglitazone est contre-indiquée chez les patients ayant : . une hypersensibilité connue à la rosiglitazone ou à l'un des excipients ; . une insuffisance cardiaque ou des antécédents d'insuffisance cardiaque (classe I à IV) ; . une insuffisance hépatique. - La rosiglitazone est aussi contre-indiquée en association avec l'insuline. - Grossesse et allaitement Incidents Les effets secondaires les plus importants sont l’oedème, la prise de poids et l’anémie.La rétention d’eau avec une détérioration d’une IC congestive antérieure compensée ou méconnue est l’effet indésirable majeur qui limite son utilisation chez la personne âgée ayant une coronaropathie. Posologie Le traitement par la rosiglitazone pourra être instauré à la dose de 4 mg par jour. Cette dose pourra être augmentée à 8 mg par jour après 8 semaines, si un meilleur contrôle glycémique est nécessaire. La rosiglitazone peut être administrée en une ou deux prises par jour. La rosiglitazone peut être prise à l’occasion ou en dehors des repas. Remarque : La Rosiglitazone n'entraîne pas d'hypoglycémie sauf en association avec les sulfamides hypoglycémiants. 4-

les analogues à la meglitinide : LES GLINIDES

Mode d’action Comme les sulfamides, le répaglinide stimule la libération d’insuline par la régulation des canaux K -ATP à la surface des β. Indications Le répaglinide est un nouvel agent insulino sécréteur peut être utilisé en monothérapie mais aussi en association avec la metformine dans le traitement du diabète de type II. Contre-indications en cas d’atteinte hépatique Incidents L’hypoglycémie est l’effet indésirable majeur de ce traitement Posologie Du fait de ses propriétés pharmacologiques, il doit être prescrit avant les repas pour la stimulation de la sécrétion d’insuline et la réduction de l’hyperglycémie post prandiale. 5-

13

Acarbose : inhibiteur de l’alpha glucosidase, doit être utilisée à dose progressive, elle est contre-indiquée en cas de problèmes digestifs et quand la glycémie est très élevée. Peut être associé aux autres médicaments oraux, voir à l’insuline.

6- Les incrétines Mode d’action Au Maroc est disponible la Sitagliptine , qui appartient à une classe d'antidiabétiques oraux, les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), qui améliorent le contrôle de la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 2 en augmentant les concentrations des incrétines actives. Indications Dans les situations où le régime, une augmentation de l'activité physique et une réduction de poids ne permettent plus de diminuer suffisamment la glycémie: à titre de monothérapie; en association avec la metformine chez les patients chez lesquels la metformine ou un autre antidiabétique oral ne permet plus d'obtenir un contrôle suffisant de la glycémie. Posologie La dose recommandée de Januvia se monte à 100 mg une fois par jour sous forme de monothérapie ou en traitement combiné avec la metformine. Januvia peut être pris au cours des repas ou en dehors de ceux-ci. Pas d’adaptation de dose chez les patients avec insuffisance rénale légère. Chez les patients avec insuffisance rénale modérée à sévère la dose doit être diminuée à 50mg voire 25mg. L’insulinothérapie : elle doit être initiée de préférence dans un centre spécialisé en cas d’échec du traitement oral maximal et bien conduit. L’insulinothérapie peut-être transitoire : - lors d’un épisode infectieux - en péri-opératoire - lors d’un diabète gestationnel - en cas de traumatisme - en cas de stress L’insulinothérapie peut être définitive : - en cas de DT1 - en cas de diabète insulinoréquerant : déséquilibre persistant malgré l’observance des règles d’hygiène diététique et de traitement par les antidiabétiques oraux à doses optimales. - en cas d’échec de traitement oral - en cas de complications : rénale, ophtalmique, neuropathie sévère… 7-

♦ Différents types d’insuline (voir tableau 2) Les insulines sont obtenues par génie génétique. Il existe des insulines humaines et analogues de l’insuline humaine c’est à dire des insulines humaines à durée d’action brève, intermédiaire et prolongée.

14

Nom de spécialité Insuline à durée Actrapid HM d’action rapide Umuline rapide Insulet rapide Mixtard 30HM (I+R) Insulatard HM Umuline NPH Insuline à durée Composé d’action Umuline Profil 30 intermédiaire Mixtard 30 Analogues de l’iInsuline à durée d’action prolongée

Pic sérique

Durée d’action début fin

1à3H

30 mn

8H

1à3H

30mn

5-7H

2à8H 4 à 12 H 2 à 8h

30 mn 1H30’ 1h

12 à 16 h 12 à 16 h 12 à 16 h

1 à 8h

30 mn

12 à 16 h

2à8h

30 mn

12 à 16 h

glargine

24h

detemir

16 à 24h

Analogues de glulisine l’insuline à durée d’action rapide asparte Analogues Mixtes de l’insuline

4 à 6h 4 à 6h

Novomix 30 Humalog mix 25

♦ Schéma thérapeutique (nombre d’injection) dans le schéma thérapeutique certains éléments essentiels sont à considérer : - l’âge du sujet - le type du diabète - les conditions psychosociologiques - les objectifs thérapeutiques - l’existence ou non de complications vasculaires Le nombre d’injection quotidienne d’insuline conditionne le type d’insuline à utiliser et ceci dépend des différents objectifs thérapeutiques. Plusieurs schémas peuvent être proposés, à titre d’exemple

Soit 3 injections/j

I.O Matin

I.O Midi

I.intermédiaire Soir

Soit 4 injections par jour : insulinothérapie optimisée ou basal bolus Avant les repas et au coucher

15

I. intermédiaire + I. rapide

I. intermédiaire + I. rapide

Matin

Soir

soit 2 injections/j

I. lente Soit une injection/j Matin I : Insuline I O : Insuline ordinaire 1- insulinothérapie optimalisée dans les cas ou le contrôle doit être très strict : - si l’espérance de vie est >à 10-15ans - diabétique enceinte ou désirant une grossesse - s’il existe une complication dégénérative évolutive - situations transitoires telle intervention chirurgicale, infection, … trois à 4 injections par jour 2- un meilleur contrôle doit être obtenu si l’espérance de vie le justifie et aussi pour éviter les complications métaboliques aiguës tout en assurant une autonomie et des conditions de vie acceptables deux injections par jour 3-

le 3ème schéma a pour objectif le confort du malade : en cas de vieillesse, handicap-psychique et/ou socioculturel. La normoglycémie ne doit pas être l’objectif thérapeutique car sa recherche fait courir des risques graves à ces diabétiques une injection : insuline bed time ± ADO

♦ Technique d’injection - l’insuline doit être conservée à une température comprise entre 2 à 8° (au réfrigérateur si possible) à l’abri de la lumière et des rayons solaires. - utiliser des seringues microfines (avec aiguilles fines et courtes) graduées en unités ou des stylos à insuline avec aiguilles de 5, 8 ou 12mm. - l’injection se fait en sous-cutané perpendiculairement à la peau. - les zones d’injection comprennent : région sous-ombilicale, cuisses, fesses, régions tricipitales. - le point d’injection doit varier à chaque injection. - dose quotidienne moyenne 0,3 à 0,8 unité/Kg, avec le plus souvent 30 à 40% en basal et 60 à 70% en bolus, Remarque : Les insulines d’action intermédiaire et prolongée ne doivent jamais être utilisées par voie veineuse.

16

♦ Incidents - Hypoglycémie (voir complications) - allergie - lipo dystrophie - insulino-résistance (rarement)

C- Activité physique L’activité physique doit faire partie intégrante du traitement car elle améliore l’équilibre glycémique et réduit les risques vasculaires. L’activité physique quotidienne doit être adaptée à chaque patient et pratiquée à la même heure, au moins 3 fois par semaine avec minimum 30 minutes / séance. Les activités telles que la marche à pied avec chaussures adaptées, la bicyclette, la natation sont recommandées. Les sports à risque tels que la compétition doivent être pratiqués en groupes et sur avis médical.

D- Education du diabétique 1- Objectif de l’éducation L’éducation est un paramètre capital qui agit sur les chances de réussite thérapeutique. Le terme "éducation" signifie : aider le patient à se prendre en charge dans le traitement et la surveillance de sa pathologie pour réduire la fréquence et la gravité des complications, et pour lui permettre de vivre sa vie normalement. La motivation de l’équipe soignante joue un rôle essentiel dans le succès de tout programme éducatif. Les séances d’éducation peuvent être soit : - individuelles par le médecin - en groupe par l’infirmier spécialisé ou diététicien (en attente de la consultation par exemple). Il faut noter que la présence d’un psychologue au cours des séances d’éducation peut s’avérer d’un grand intérêt en matière de message et de son impact sur le patient. Les besoins éducationnels doivent prendre en considération les différents stades de la vie : l’enfant, l’adolescent et la personne âgée ainsi que la femme enceinte. 2- Logistique pour l’éducation - un local pour le déroulement des séances au niveau primaire et secondaire. - des supports d’éducation collective ( cassette audio et vidéo, diapositives…) et individuelle (dépliant, guide du diabétique illustré.) 3- Programme des séances 3.1- l’auto-surveillance : à la base du traitement des diabétiques insulinodépendants afin de les rendre plus autonomes et leur permettre d’aller vers l’auto-contrôle. Le diabétique a la possibilité de : - mieux se connaître : mieux évaluer ses glycémies et identifier les moments d’hyperglycémie et d’hypoglycémie. - mieux se surveiller : l’influence d’un repas, du stress, d’un effort physique sur la glycémie. - mieux gérer sa maladie par l’adaptation des doses d’insuline. 17

a) L’auto-surveillance des glycémies capillaires : c’est la découverte la plus importante des 20 dernières années, elle est utile avant l’injection pour adapter les doses d’insuline, au moment d’un malaise pour reconnaître une hypoglycémie à tout moment de la journée. Elle peut être de type compensatoire au début, ensuite à un niveau plus élevé d’éducation et de formation elle devient anticipatoire. Il est important de noter les résultats et de les montrer au médecin à chaque consultation. b) l’auto-surveillance urinaire l’auto-surveillance urinaire est complémentaire de l’auto-surveillance glycémique capillaire. elle consiste à la recherche sur les urines de première miction au réveil ; une glycosurie et une cétonurie. - la glycosurie du matin permet de savoir si la glycémie pendant la nuit était anormalement élevée. - La cétonurie permet de dépister rapidement un déséquilibre, elle est accompagnée d’une glycosurie importante, elle peut aussi apparaître après un jeune ou une hypoglycémie. A réaliser quand plusieurs glycémies capillaires supérieures à 2,5g/l c) le carnet d’auto-surveillance C’est un véritable journal de bord, il permet d’avoir une vue d’ensemble des résultats quotidiens. Il faut tout y noter, les examens urinaires, les tests capillaires, les incidents, les doses d’insuline et tous les symptômes cliniques. 3.2- Traitement : Expliquer au patient chaque type de traitement et ses objectifs : - Insuline (type d’insuline, mode de conservation, mode d’injection, sites d’injection, adaptation des doses d’insuline…). - Antidiabétiques oraux 3.3 - Soins des pieds du diabétique (facteurs de risque, facteurs déclenchants, prévention, soins) : 50 à 70% des amputations sont pratiquées chez le diabétique d’où la nécessité de mesures préventives et thérapeutiques appropriées. Le pied du diabétique peut être atteint par trois lésions différentes : l’artériopathie, la neuropathie et l’infection. Une lésion minime peut passer inaperçue, s’infecter et aboutir à une amputation en quelques jours. Facteurs de risque - diabète ancien - âge avancé - présence d’une artériopathie - présence d’une insensibilité à la douleur et à la chaleur - activités professionnelles ou de loisirs Facteurs déclenchants - hygiène défectueuse - mycose 18

- port de chaussures non adaptés - soins de pédicure inadaptés - facteurs thermiques (brûlures, engelures, bain chaud …) - microtraumatismes. Prévention (voir schéma 1) 3.4 - Importance de l’exercice physique et son adaptation avec le traitement et l’alimentation : L’effort musculaire fait baisser la glycémie et crée ainsi un risque d’hypoglycémie pendant et même après l’effort. Pour éviter ce risque certaines mesures doivent être prises : - éviter les sports violents et de compétition - si l’effort physique dure plus d’une heure, prendre une collation de mitemps à base de sucres (fruits frais ou biscuit sec …) - ne pas retarder le repas ou la collation suivant l’effort car les hypoglycémies peuvent survenir dans les heures qui suivent. - boire avant d’avoir soif - soit prendre une collation supplémentaire en sucres lents une heure avant l’effort. Soit, si le traitement est à base d’insuline, diminuer la dose qui couvre la période de l’effort en évitant d’injecter l’insuline au voisinage des muscles qui seront sollicités par l’effort physique, car elle risque d’être plus rapidement active. - ne pas cacher le fait d’être diabétique, informer l’entourage (quelqu’un peut réagir en cas d’hypoglycémie). - demander conseil à son médecin sur le choix du type du sport - programmer l’heure du sport - faire le sport en compagnie d’une tiers personne qui sait ce qu’il faut faire en cas de malaise. - avoir à sa disposition toujours des morceaux de sucre. 3.5 - Hypoglycémie (voir complications) 3.6- Acido-acidose (voir complications) 3.7- Diététique Une diététique adaptée est un élément central du traitement du diabète quel qu’en soit le type. Les recommandations nutritionnelles chez les diabétiques ne diffèrent ni en quantité ni en qualité de celles d’un sujet non diabétique, de même âge, de même sexe, de poids et d’activité physique comparables. Il est important d’utiliser au cours de ces séances des moyens pour quantifier les aliments (Bol chinois, verres, poignée de main…), des documents précisant les aliments interdits, autorisés et à prendre modérément ainsi que l’organisation d’ateliers culinaires pour la préparation des plats types pour diabétiques (si possible). 3.8- Vaccination : - antitétanique en particulier chez le sujet âgé - antigrippe pour prévenir les pneumopathies

19

V- COMPLICATIONS Types de complications A- Microangiopathie : 1- Rétinopathie : La prévalence de la rétinopathie augmente avec la durée du diabète et l’importance de l’hyperglycémie chronique, d’où un bon contrôle de la glycémie constitue le meilleur moyen de la prévenir. Il faut noter que la baisse visuelle ne survient qu’après une longue période d’évolution silencieuse de la rétinopathie diabétique ; il importe donc de chercher à dépister précocement les lésions de rétinopathie. Pour cela, une surveillance ophtalmologique régulière doit être poursuivie tout au long de la vie du diabétique : DT1 ans - un examen ophtalmologique complet avec fond d’œil sera réalisé à la découverte du diabète, puis tous les ans. - une angiographie sera faite en cas d’anomalies du FO. 2- Néphropathie, - chez les diabétiques type I et type II, la microalbuminurie doit être recherchée tous les ans si possible, car c’est un marqueur prédictif majeur de la survenue ultérieure d’une néphropathie diabétique. Si la microalbuminurie est supérieur à 30 mg / 24 heures il faut prescrire un traitement néphroprotecteur : IEC ou ARAII. - traiter toute infection urinaire - contrôler toute hypertension artérielle 3- Neuropathie, L’atteinte du système nerveux autonome induit de nombreuses manifestations cliniques qui par leur diversité et leur sévérité altèrent le confort de vie et participent au mauvais pronostic de la maladie et à l’augmentation de la mortalité. D’où la nécessité de son dépistage précoce et la recherche annuelle d’une dysautonomie par l’interrogatoire, l’examen clinique et quelques examens para-cliniques simples. Bilan de la neuropathie autonome à réaliser annuellement chez les diabétiques : - rechercher une hypotension orthostatique - ECG standard : recherche de signes de cardiopathie ischémique et d’un allongement du segment QT. - rechercher des symptômes digestifs hauts et d’une diarrhée chronique - rechercher des troubles mictionnels - rechercher des troubles de l’érection - rechercher une sécheresse des pieds - examen du carnet d’auto-surveillance à la recherche d’hypoglycémies non ressenties. Des signes précoces de dysautonomie cardiaque et pupillaire devraient aussi être plus largement recherchés macro angiopathie : Complications cardio-vasculaires B-

20

La gravité, la précocité et la fréquence des complications cardio-vasculaires sont très nettement augmentées chez les diabétiques. De nombreux facteurs prédisposent les diabétiques à l’athérosclérose : la HTA, le tabagisme, l’obésité abdominale, l’hyperglycémie et l’existence d’une néphropathie dès le stade de la micro protéinurie. Les anomalies lipidiques sont toutefois l’un des éléments les plus importants en particuliers l’hypertriglycéridémie peut en outre exagérer les phénomènes de thrombose. Ainsi, le contrôle des anomalies des lipoprotéines plasmatiques chez le diabétique est l’un des objectifs thérapeutiques primordiaux dans la prévention des complications cardio-vasculaires de celui-ci. Quand intervenir ?

Objectifs thérapeutiques à atteindre en cas de dyslipidémie, en fonction du niveau de risque cardiovasculaire (Selon les recommandations de l’AFFSAPS de mars 2005). Catégories de patients

Objectifs du LDL-c

Absence de facteur de risque cardiovasculaire*

< 2,2 g/l

Présence d’un facteur de risque cardiovasculaire*

< 1,9 g/l

Présence de 2 facteurs de risque cardiovasculaire*

< 1,6 g/l

Présence de plus de 2 facteurs de risque cardiovasculaire*

< 1,3 g/l

Antécédents de maladie cardiovasculaire ; ou Db2 à haut risque ; ou risque de survenue d’un événement coronaire dans les 10 ans ≥ 20%

< 1,0g /l

* facteur de risque associé à la dyslipidémie. Toute intervention devra commencer par : ♦ des mesures diététiques et la pratique d’un exercice physique ♦ assurer un bon contrôle glycémique ♦ un traitement hypolipidémiant si le résultat de l’adaptation du régime, de la reprise de l’activité physique et de l’amélioration de l’équilibre reste insuffisant après un délai de trois mois. Choix de l’hypolipémiants Le choix dépend essentiellement de l’anomalie lipidique observée : ♦ Les statines ou inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase agissent plutôt sur le LDLcholestérol. ♦ Le fenofibrates est efficace pour les hypertriglycéridémies >4g/l. ♦

L’ézétimibe : inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol

C- Atteinte des membres inférieurs 21

Les complications des membres inférieurs sont associées à un haut degré de mortalité et de morbidité. Ces complications sont: ♦ l’artérite c’est à dire l’obstruction des artères qui apportent le sang et l’oxygène aux pieds. ♦ la neuropathie c’est à dire atteinte des nerfs des pieds et des jambes. Ces complications conduisent fréquemment à une amputation mineure (orteils, pieds) ou majeure (jambe ou cuisse). Comment détecter une artérite des membres inférieurs ? Par la réalisation d’un examen clinique soigneux : ♦ sensibilité au monofilament et au diapason ♦ douleur du mollet à la marche qui disparaît à l’arrêt ♦ abolition ou diminution des pouls artériels palpés au niveau du pied et echodoppler de poche pour le dépistage++ ♦ peau fine, fragile et sans poils ♦ les ongles souvent épais et cassants ♦ dépistage d’une mycose Comment éviter l’artérite des membres inférieurs ? ♦ conseiller les diabétiques de ne pas fumer ou de cesser de fumer ♦ garder un diabète bien équilibré ♦ une tension artérielle et un bilan lipidique adaptés à chaque patient Cependant, le meilleur traitement repose sur la prévention des lésions et leur traitement précoce ainsi que l’éducation pour : ♦ une hygiène des pieds ♦ des soins de pédicures ♦ le port de chaussures larges et confortables ♦ la consultation précoce en cas de plaie ♦ le traitement d’une éventuelle mycose. D- Hypertension artérielle (HTA) : Le risque de morbidité et mortalité lié à l’association HTA – diabète est fort, mais la prévention est possible car les médicaments antihypertenseurs sont efficaces. Il est donc d’intérêt majeur d’appliquer les moyens nécessaires pour individualiser le diagnostic et le traitement d’une HTA chez un diabétique. Chez un diabétique, la prise correcte de la pression artérielle doit faire partie de l’examen clinique à réaliser lors de chaque consultation. On parle d’une hypertension artérielle chez le diabétique lorsque sa pression artérielle est supérieure ou égale à 130 / 80 mmHg. Avec néphropathie plus bas à 125 / 75 mmHg Bilan de la HTA à pratiquer chez un diabétique Il doit comporter en particulier : ♦ pour le diabète : la mesure de la glycémie et de l’hémoglobine glycosylée. ♦ la recherche des facteurs de risque associés : obésité, tabagisme, dyslipidémie, … ♦ l’examen des organes cibles et la recherche de signes de gravité de la HTA et du diabète : créatinine, ionogramme, microalbuminurie, examen du sédiment 22

urinaire, détection d’une protéinurie et/ou d’une hématurie à l’aide de bandelettes réactives. Ce bilan doit être répété annuellement en l’absence d’anomalie. En cas contraire, il est recommandé de référer le malade à un spécialiste de l’hypertension artérielle et /ou des maladies rénales car la plus grande prévalence de l’HTA chez les diabétiques est expliquée par la néphropathie diabétique.

Traitement de la HTA chez un diabétique Il est essentiel de prescrire en première ligne surtout chez le DNID hypertendu un médicament antihypertenseur. La première mesure est d’utiliser les moyens nonmédicamenteux : - réduction pondérale restriction sodée modérée exercice physique régulier réduction voire éviction des boissons alcoolisées arrêt complet et définitif de la consommation du tabac diminution des graisses saturées augmentation de la ration des fibres alimentaires Si, malgré l’application correcte de ces mesures non-médicamenteuses, la pression artérielle reste élevée, les moyens médicamenteux sont justifiés pour ramener la pression artérielle à la normale. Quatre classes de médicaments peuvent être utilisées en première intention : diurétique bêta-bloquants inhibiteurs de l’enzyme de conversion ARAII antagonistes calciques En cas d’échec, l’augmentation des doses de médicaments et leur association doivent s’effectuer selon les règles générales du traitement de la HTA édictées par l’OMS. E- Complications métaboliques 1- Hypoglycémie Symptômes Les signes de l’hypoglycémie varient d’un sujet à un autre, certains symptômes annoncent l’imminence de l’hypoglycémie : - hypersudation - tremblement - sensation de faim - maux de tête - tachycardie - irritation - perte de connaissance - sensation de fatigue intense - altération des fonctions intellectuelles 23

Causes Connaître ce qui cause ou favorise les hypoglycémies est important car on peut alors réaliser une prévention. - repas sauté ou insuffisamment riche en glucides - exercice physique imprévu ou trop important - dose d’insuline trop forte - injection dans des zones où l’insuline se résorbe plus rapidement. - consommation d’alcool sans absorption conjointe de glucides - émotion - absorption concomitante d’un médicament qui augmente l’effet des sulfamides. ♦ ♦

♦ ♦ ♦

Conduite à tenir devant une hypoglycémie arrêter toute activité et s’asseoir si possible. se resucrer : 15g de sucre apporté par 3 sucres dilués dans de l’eau, ou un verre de boisson sucrée ou de jus de fruit suffisent pour remonter la glycémie de 0,5 g/l environ. contrôler la glycémie capillaire après le resucrage. les symptômes ne commencent à disparaître qu’après 10 à 15 minutes environ. Il ne faudrait pas se resucrer à nouveau car un excès de resucrage entraînerait une hyperglycémie. après 20 à 30 minutes, se recontrôler, si la glycémie n’est pas revenue à la normale, reprendre 10 à 20 g de sucre.

Education de l’entourage : ♦ ne pas chercher à faire avaler au diabétique du sucre en cas d’hypoglycémie sévère avec troubles de la conscience ceci risque de ne pas être avalé et de passer dans les voies respiratoires. ♦ faire une injection de glucagon si possible ♦ une fois réveillé, le diabétique doit prendre du sucre pour consolider la correction de l’hypoglycémie : En effet le glucagon agit très vite mais quelques minutes seulement et la glycémie peut rechuter. Prévention ♦ surveiller fréquemment la glycémie capillaire ♦ essayer d’éliminer les hypoglycémies nocturnes Quelques indices peuvent faire suspecter une hypoglycémie nocturne : - présence d’un peu d’acétone dans les urines du matin avec ou sans sucre - migraine au lever - draps trempés de sueur ♦ respecter du mieux possible les règles diététiques ♦ respecter les conditions d’une bonne injection d’insuline ♦ avoir sur soi des morceaux de sucre ou du glucose 2- Acido-acidose

24

C‘est une situation de grand déséquilibre glycémique due à une carence sévère en insuline, cette situation se voit fréquemment lors d’un stress ou d’une maladie infectieuse. A défaut de l’utilisation du glucose, l’organisme va donc faire appel aux graisses d’où production des corps cétoniques en quantité excessive qui vont être éliminés par voie urinaire ou respiratoire. Ceci explique pourquoi le rythme respiratoire s’accélère avec impression d’essoufflement, et pourquoi l’haleine prend une odeur particulière dite de pomme mûre. Rechercher les facteurs déclenchants ou favorisants tels : l’arrêt du traitement, une infection récurrente, une erreur de dosage d’insuline, une fièvre, une diarrhée, Signes annonciateurs de l’acido-cétose - fatigue, malaise général - soif et urines abondantes - essoufflement sans raison - nausées, puis vomissement - douleurs abdominales, crampes Conduite à tenir devant une acido-cétose, les gestes de premières minutes : - apprécier les signes vitaux : pouls, tension artérielle, rythme respiratoire, température, état d’hydratation. - mettre en place un recueil des urines : glycosurie et acétonurie - faire les prélèvements sanguins : glycémie, urée, iono, PH, Res. alcaline. - mettre en place une perfusion de sérum salé isotonique + insulinothérapie rapide par IV ou IM ou SAP. Prévention La meilleure prévention serait bien sûr de reprendre en main correctement le diabète avec contrôles glycémiques pluri-quotidiens.

25

CHAPITRE III

:

NORMES ET STANDARDS DE TRAITEMENT DE L’ENFANT DIABÉTIQUE

Le traitement de l’enfant diabétique est une affaire de qualité. Cette qualité des soins permet non seulement d’assurer le bien-être du malade et l’allongement de son espérance de vie mais elle permet d’éviter les dépenses dues aux réhôspitalisations et le coût de prise en charge des complications. La qualité c’est d’abord : I- la qualité du traitement : 1- l’utilisation d’une insuline de qualité (insuline humaine) 2- la prescription d’au moins deux injections par jour d’au moins deux injections d’un mélange d’insuline rapide et intermédiaire. Chez les adolescents, il doit être possible d’avoir recours à quatre injections par jour. 3- la pratique d’un auto-contrôle quotidien à domicile afin d’adapter les doses d’insuline. les enfants diabétiques doivent être en mesure de faire au moins quatre analyses par jour : deux analyses d’urines par jour deux analyses de sang par jour, parfois même plus avec un système à injections multiples. 4- le dosage de l’HbA1c qui est considéré comme un marqueur de qualité des soins et du risque des complications ; devrait se faire au moins 3 à 4 fois par an. IILa qualité du suivi 1- une prise en charge correcte des enfants diabétiques suppose une expertise qu’on ne peut trouver que dans des centres "spécialisés" recevant un nombre suffisant d’enfants diabétiques par an. Ces centres devraient comporter une équipe pluridisciplinaire avec : - un pédiatre spécialisé en diabétologue - une assistante sociale - un psychologue - une diététicienne le suivi des enfants diabétiques doit reposer sur au moins 4 consultations par an. 2- ce suivi a pour but notamment : - la surveillance régulière de la croissance qui est un indicateur d’une prise en charge correcte. Tous les enfants diabétiques doivent bénéficier d’un suivi de la croissance avec prise de poids, mesure de la taille et du BMI. Des courbes de références sont souhaitables. - la surveillance de la tension artérielle. 3- le dépistage des complications dégénératives par des méthodes sensibles est nécessaire à partir de la puberté et après 3 ans d’évolution et ce par : une angiographie à la fluoresceine une microalbuminurie IIIQualité de l’éducation sanitaire 1- information initiale de chaque enfant diabétique et/ou de ses parents sur : le diabète les complications métaboliques aiguës notamment l’hypoglycémie les règles diététiques 26

2- formation de chaque enfant diabétique et/ou de ses parents aux gestes techniques de manière à les autonomiser à: pratiquer l’injection s’auto-contrôler adapter les doses d’insuline la formation continue des enfants diabétiques et de leurs parents devrait se faire en séances individuelles et/ou de groupes. 3- la mise à la disposition de tous les enfants diabétiques d’un carnet de surveillance homologué. 4- la mise à la disposition de chaque enfant diabétique et de sa famille des supports pédagogiques de qualité, adaptés au contexte, uniformisés de manière à harmoniser les messages. La validation de ces supports par un groupe de diabétologue doit en garantir la plus large utilisation.

27

CHAPITRE IV :ORGANISATION DES STRUCTURES SANITAIRES PRIMAIRES, SECONDAIRES ET TERTIARES

I- Prise en charge au niveau primaire L’objectif de la stratégie au niveau primaire : - dépister - orienter - éduquer 1- Niveau primaire : - centre de santé - cabinet de médecin généraliste 2- Ressource humaine - Médecins généralistes - Personnel para-médical 3- Attributions Le médecin : - assurer la prise en charge en fonction des normes du programme. - référer les malades mal équilibrés ou compliqués à des structures plus spécialisées. - encadrer le personnel para-médical. - assurer le recyclage en matière de prise en charge. Le Personnel para-médical : - recevoir les malades pour la consultation - dépister et orienter les sujets - remplir les fiches de consultation - gérer le stock de médicament et du matériel de contrôle du diabète - participer aux séances d’éducation, d’information et de formation du patient et/ou sa famille. - être en mesure de réagir devant une complication urgente 4- organisation de la structure Chaque structure doit disposer de : a- Moyens de suivi et d’enregistrement des malades : - cahier de rendez-vous - fiche médicale type pour chaque malade - carnet d’autosurveillance pour le diabète type 1 et pour le DT2 insuliné - un guide de diabétique - fiche de liaison b- Matériel de dépistage et de surveillance - lecteur de glycémie - bandelettes réactives - lancettes c- Matériel pour les examens - pèse-personnes 28

- toises - marteau à réflexe - appareil à tension - monofilament 10g - doppler MI pour dépistage artériopathie - matériel jetables pour les prélèvements sanguins d- Médicaments nécessaires - Biguanides : type Metformine… - Sulfamides de 2ème génération - Insuline d’action rapide - Insuline d’action intermédiaire ou semi-lente - Insuline d’action prolongée - glucagon e- Matériel d’éducation - affiches et dépliants - cassettes audio / vidéo - diapositives 5- Fréquence des consultations En dehors de toute complication, les fréquences des consultations se feront comme suit : - pour le Diabète type 1 : une fois tous les 3 mois mois au minimum - pour le Diabète type 2: une fois tous les 3 mois Dans tous les cas, le médecin traitant sera juge de la fréquence des consultations. Prévoir un dossier médical du diabétique uniforme à tout le territoire national. 6- Bilan et suivi 1ère consultation

- Identification du patient a) DT1 Pr Balafrej Une fois le diagnostic du DID est posé, le patient est référé à la structure spécialisée pour : - un bilan initial - une primo-insulinothérapie b)

DT2 examen clinique complet (poids, taille, TA, pouls, examen neurologique, examen cardio-vasculaire, état bucco-dentaire…) - bilan initial (cholestérol Total + HDL + LDL, triglycérides, microalbuminurie, urée, ECBU, créatininémie, NFS, ECG, R pulmonaire, Fond d’œil,…) -

- Education du patient 2ème consultation:

- Quand ? a) DT1 : à la sortie de l’hôpital pour diabétiques insulino-dépendants un compte rendu d’hospitalisation est obligatoire. b) DT2 : un mois après la première consultation afin de compléter le bilan.

29

- Que faut-il faire ? - vérifier la thérapeutique et l’éducation - conseiller la mise à jour d’un carnet d’auto-surveillance obligatoire pour les DT1. Autres consultations :

Fréquence 1- Tous les 3 mois : (DT1 et DT2) - s’informer sur l’état général du diabétique (le moral, la vie familiale, le travail…) - rechercher les maladies survenues depuis la dernière consultation. - analyser les données du carnet d’auto-surveillance en présence du patient. - Contrôle systématique - poids - tension artérielle couché-debout et les pouls. - état des sites d’injection de l’insuline - lipodystrophie - soins des pieds - devant des signes infectieux cutanés, urinaire, génital, ORL, ou dentaire : demander les examens complémentaires et traiter - adapter la prise en charge en fonction de la contraception et de la planification des naissances. - insister sur la nécessité d’arrêter de fumer et de cesser toute intoxication alcoolique et insister sur la pratique d’une activité physique. - examens cliniques et biologiques adaptés à l’état de santé du malade et les moyens du centre : - glycémie à jeun et /ou post prandiale ; HbA1c - si la glycémie est élevée : >2,5g/l, vérifier s’il y a présence ou non des corps cétoniques dans les urines. -

HbA1c Tous les 3mois

2- Une fois par an : Pratiquer les examens suivants pour les DT1 (après 5ans d’évolution) et les DT2 a) examens cliniques - F.O et une angiographie au besoin - neuropathie des membres inférieurs - recherche d’une symptomatologie coronarienne - examen neurologique et cardio-vasculaire b) examens complémentaires - cholestérol/TG - créatininémie et albuminurie de 24 H (si possible microalbuminurie par an après 5 ans de diabète de type 1). - ECBU - Radio thorax en fonction du contexte - ECG

30

II- Prise en charge au niveau secondaire et tertiaire A- Au niveau secondaire 1. Conditions : Chaque fois que l’état du malade demande des moyens ou un avis spécialisé. 2. Structure La prise en charge au niveau secondaire se fait au niveau des hôpitaux, de circonscriptions ou des cliniques privées en hospitalisation de deux jours ou de quelques jours selon le lieu de résidence du malade. 3. Personnel - Médecins spécialistes ou généralistes formés en diabétologie. - Para- médicaux : infirmier, diététicien, éducateur… 4. Les taches - équilibre glycémique par le démarrage d’une insulinothérapie et par l’éducation pour l’autosurveillance et l’auto-contrôle. - surveillance durant la grossesse. - prise en charge de l’accouchement et de la surveillance néonatale. - bilan de retentissement de certaines complications aiguës ou chroniques. - prise en charge des complications aiguës et chroniques. 5. Moyens indispensables (pour l’hospitalisation, l’investigation, …) - une unité d’hospitalisation pour diabétique dont 1 ou 2 lits de réanimation, 2 à 4 lits pour les patients présentant des lésions du pied. - les moyens cités pour les centres de soins primaires plus les médicaments indispensables au traitement du diabète ou de ses complications. - les moyens d’investigation : laboratoire, service de radio, ECG, avec possibilité de recours à certaines spécialités : ophtalmologie, chirurgie, gynécologie, stomatologie

B- Au niveau tertiaire 1- Conditions : Prise en charge des situations complexes qui leurs sont confiées par les structures primaires et secondaires. 2- Structure Il s’agit de services spécialisés de haut niveau de compétence au point de vue diagnostic et thérapeutique : - centres hospitaliers régionaux - cliniques spécialisées dans le diabète - CHU - centres spécialisés régionaux 3- Les taches - prise en charge des malades particulièrement vulnérables : grossesse, enfant difficile à équilibrer… 31

-

-

assurer les investigations spécialisées : hormonale, métabolique, ophtalmologique, cardio-vasculaire et radiologique. prise en charge des complications aiguës et chroniques (rétinopathie, insuffisance rénale, accidents vasculaires, artérite des membres inférieurs,.) planification et supervision du programme sanitaire au niveau de la région qu’ils couvrent. assurer la formation des généralistes, des spécialistes et en évaluer la qualité et la pertinence. promouvoir et diriger les recherches fondamentales, cliniques et épidémiologiques pour pouvoir transférer les progrès récents dans la pratique en tenant compte du rapport coût/efficacité. conception d’une stratégie d’IEC.

4- Les moyens Ressources humaines : - staff multidisciplinaire formé en diabétologie (psychologues, diététiciens, ophtalmologues, cardiologues…) - personnel formateur Logistique : au moins - Angiographie –laser - Electrocardiogramme - Echo- doppler - Echo-cardiogramme - Laboratoire (microalbuminurie et HbA1c)

32

CHAPITRE V

: GROSSESSE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

I- Diabète en préconception A- Evaluer l’équilibre glycémique - examen des résultats des glycémies capillaires du carnet d’autosurveillance. - analyse des résultats de l’hémoglobine glycosylée tous les 3 mois (l’idéal une HbA1c inférieure à 7% voire 6,5%) B- Bilan préconceptionnel - un bilan des complications ( un fond d’œil, et des examens neurologiques). - dosage de la microalbumine dans les urines de 24 heures plus la fonction rénale. - bilan cardio-vasculaire (ECG). - bilan infectieux : avec ECBU +++ - contrôle des vaccinations contre la rubéole et le tétanos. C- Ajustement thérapeutique L’objectif de cet ajustement est d’obtenir une glycémie optimale : - glycémie à jeun < 0,90g/l - glycémie post-prandiale < 1,20 g/l - HBA1c 2g insuline d’emblée, il faut recourir à l’insulinothérapie. D- Education - motivation du couple - autocontrôle glycémique (4 – 6 fois/jour) et ajustement thérapeutique - éducation sur l’hypoglycémie et l’acido-cétose - arrêt du contraceptif après normoglycémie - connaître la date des dernières règles - envisager la grossesse de préfence l’âge jeune ans

II- Prise en charge du diabète pendant la grossesse -

-

33

consultations régulières chez l’endocrinologue (tous les 15 jours) en collaboration avec le gynécologue si possible. mesure de la tension artérielle à chaque consultation. Si la tension artérielle élevée mettre en route rapidement un traitement antihypertenseur adapté. contrôle du poids, prescrire un régime équilibré dans le cas d’un surpoids, pas moins de 1800 cal / jour. La ration glucidique devra être fractionnée durant la journée. Examens cliniques : Fond d’œil, microalbuminurie, Urée, Créatinine, au début et à la fin de la grossesse.

-

-

-

Analyse de l’Acide urique et de l’ECBU Une première échographie entre huit et douze semaines d’aménorrhée, permet de dater avec précision le début de la grossesse. Une deuxième échographie à environ 20 semaines permet de faire une étude complète de l’anatomie fœtale à la recherche d’une éventuelle malformation. Enfin, une ou plusieurs échographies si besoin sont réalisées durant le troisième trimestre afin de suivre la croissance fœtale et d’en apprécier la vitalité. Augmentation des doses d’insuline à partir du deuxième trimestre, deux injections d’un mélange d’insuline rapide et d’insuline intermédiaire peuvent parfois maintenir une glycémie normale. Mais le plus souvent, il est nécessaire d’associer une troisième voir une quatrième injection d’insuline rapide. Evaluation de l’équilibre glycémique par l’analyse du carnet d’autosurveillance et par le dosage de l’HbA1c tous les 15 jours et de la.

III- Diabète gestationnel A- Définition C’est un diabète diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Il se révèle en générale au troisième trimestre. Néanmoins dans certains cas, il s’agit d’un diabète pré-existant à la grossesse mais méconnu jusque- là. B- Facteurs prédisposants - antécédents familiaux diabétiques - antécédents de macrosomie (enfant avec poids > 4 Kg à la naissance), de malformations intra-utérines et avortements. - obésité - un âge supérieur à 30 ans C- Dépistage - dosage de la glycémie à jeun et post-prandiale - test de charge en glucose (HGPO) se basant sur les critères de l’OMS. Le dépistage se fait chez les patientes à risque selon des critères précis au premier trimestre et une nouvelle fois au début du troisième trimestre si le premier test est négatif. C- Traitement Le traitement du diabète gestationnel est identique à celui du diabète antérieur à la grossesse.

IV- Accouchement avant l’accouchement, la surveillance de la femme diabétique enceinte devient plus étroite à partir du 3ème trimestre à raison d’une consultation / semaine. - hospitalisation nécessaire à l’accouchement. - réadaptation du traitement : ♦ DT1 : en général, les besoins en insuline diminuent rapidement après l’accouchement. ♦ DT2 : arrêter l’insulinothérapie après l’accouchement et prescrire le traitement approprié. -

34

V- Allaitement L’allaitement est non seulement possible mais recommandé, une simple adaptation de régime sera nécessaire. En cas de DNID, il faut retarder la prescription des antidiabétiques oraux car ils passent dans le lait. L’insuline ne doit pas être interrompue le temps de l’allaitement.

VI- Contraception Le choix de la méthode contraceptive doit tenir compte de l’âge, du type de diabète et de son ancienneté, du nombre d’enfants et des antécédents médicaux. ♦ Pilule : Les pilules minidosées sont en générale conseillées aux femmes diabétiques en absence de complications. ♦ Stérilet : Le stérilet est aussi efficace chez la femme diabétique mais une surveillance gynécologique régulière est souhaitable, ainsi qu’un traitement précoce de toute infection locale même banale.

35

CHAPITRE VI

: ASPECTS SOCIAUX ET RÉGLEMENTAIRES

L’image du diabète dans la société reste actuellement mauvaise pour plusieurs raisons notamment : le manque d’information du public, la méconnaissance de la maladie diabétique et le manque de données validées sur l’incidence sociale et professionnels de la maladie ; c’est ainsi que les diabétiques font quotidiennement face, dans leur vie professionnelle ou sociale, à des préjugés non fondés sur leur diabète.

I- Diabète et vie scolaire 1- Information et éducation du personnel scolaire (directeur, enseignants, médecin, infirmier) notamment sur la conduite à tenir devant une hypoglycémie, sur les horaires de collations, sur l’activité physique interdite et permise et sur l’hygiène alimentaire. 2- Développement d’une bonne coordination des différents intervenants : l’entourage scolaire, familial, les responsables médicaux et paramédicaux et les conseillers d’orientation. 3- Education de la famille sur : ♦ le choix de l’école : choisir des écoles dont les horaires sont adaptés avec ceux du traitement. ♦ l’orientation scolaire et ultérieurement professionnel. ♦ la bonne tenue du carnet d’auto-surveillance. 4- Introduction des notions générales sur l’hygiène alimentaire dans le cursus scolaire. 5- Rôle des associations dans l’éducation des enfants (colonies de vacances).

II- Diabète et travail L’existence d’un diabète ne contre-indique en rien la pratique d’une activité professionnelle mais peut influencer le choix d’un métier. 1- Choix professionnel ♦ orientation dès le jeune âge. ♦ un certains nombres de formations et de métiers sont déconseillés aux diabétiques : les écoles militaires et les métiers de l’armée, les emplois correspondants à des postes de sécurité ou nécessitant un service actif de jour et de nuit (pompiers, établissements pénitentiaires …). 2- Retentissement de la profession sur le diabète 4- éviter les facteurs de déséquilibre c’est à dire les travaux nécessitant des efforts physiques intenses, des déplacements fréquents et de longues distances. Toutes les autres professions sont accessibles à tous les diabétiques avec les mêmes possibilités que les non diabétiques. 3- Retentissement du diabète sur la profession Le diabète ne doit pas justifier la mise en invalidité en dehors des complications chroniques graves. ♦ tout établissement ne doit en cas invoquer l’état du diabète comme motif pour refuser l’embauche ; ainsi il faut lutter contre certains préjugés relatifs au diabétique : absentéisme, incapacité, faible rendement….

36

♦ nécessité d’une coordination étroite entre le médecin de travail, le médecin traitant et/ou l’endocrinologue afin de permettre un meilleur contrôle de la maladie et un dépistage précoce des complications. ♦ information de l’entourage professionnel sur la maladie et surtout sur la conduite à tenir devant une hypoglycémie. ♦ un reclassement professionnel peut-être envisagé en cas de complications sévères, néanmoins ce reclassement ne doit pas être dégressif. Seul le médecin de travail est habilité de juger de l’adéquation du poste de travail à l’état du diabétique. ♦ l’état diabétique ne doit constituer en aucun cas un motif de licenciement.

III- Couverture sociale Le diabète est une affection très coûteuse pour le patient et pour la société par le coût du bilan pour la surveillance, le coût du traitement et le coût des complications, ajouter à cela le coût des différentes consultations et des hospitalisations ; à titre indicatif, une seule hospitalisation peut parfois durer plusieurs mois et coûter parfois plus chère que 20 ans de traitement du diabète. Pour faciliter l’accès au traitement et réduire son coût certaines mesures devraient être prises : 1- Réduction du coût du traitement et des moyens de surveillance par l’allégement de la TVA et les autres taxes. 2- Facilitation de l’accès aux soins des gens défavorisés (les non mutualistes) Remboursement à 100% du traitement antidiabétique, des consultations, des moyens de surveillance (appareils, bandelettes, lancettes, aiguilles, …) des maladies accompagnatrices et des complications. 3- Réduction du délai de remboursement des diabétiques par les mutuelles et les assurances. 4- Généralisation de la couverture sociale 5- Développement de nouveaux systèmes de remboursement (remboursement direct du pharmacien par exemple).

IV- Diabète et permis de conduire 1- Elaboration d’une réglementation précise concernant la durée de validité du permis de conduire pour les diabétiques, 2- Création d’une commission médicale composée d’un médecin agrée par les autorités publiques et au moins du médecin traitant ou d’un spécialiste. 3- Compatibilité de l’obtention du permis de conduire et sa durée de validité dépend du type du diabète et des complications dégénératives : ♦ DT2 : compatibilité de conduire tout type de véhicules (légers et lourds), en cas de complications la commission médicale est habilitée à valider ou non le permis de conduire. ♦ DT1 : incompatibilité avec le permis de conduire des véhicules lourds et des transports en commun et interdiction de conduire les véhicules légers en cas de complications dégénératives. 4- Dosage obligatoire de la glycémie pour tous les candidats au permis de conduire.

37

RECOMMANDATIONS Chaiptre I : Epidémiologie ♦ Implantation du système de surveillance du diabète au niveau de 2 régions : Casa et Rabat. ♦ Implication des médecins généralistes et des para-médicaux . ♦ Elaboration des fiches de déclarations pour l’enfant et pour l’adulte, d’un dossier simple pour chaque malade (dossier Diabètes Care) et d’une fiche de surveillance. ♦ Formation et sensibilisation de toutes les personnes impliquées dans le système de surveillance au niveau local, provincial, régional et central. ♦ Création d’un "conseil supérieur du diabète".

Chapitre II : Normes et standards de prise en charge du diabétique adulte ♦ ♦ ♦ ♦

pour chaque patient effectuer une enquête alimentaire préalable Corriger les grosses erreurs évidentes lutter contre les préjugés alimentaires : revoir les restrictions abusives. Respecter les habitudes alimentaires (utilisation d’huile d’olive, des fibres alimentaires) ♦ Réhabiliter le petit déjeuner ♦ Garder l’aspect convivial du repas ♦ Donner l’importance d’une alimentation régulière : ne pas sauter de repas.

Chapitre III : Normes et standards de traitement de l’enfant diabétique ♦ Etablir de manière consensuelle des normes et standards. Au Maroc des normes sont en vigueur dans les dix centres de diabétologie pédiatrique ; elles doivent être adaptées et étendues à tout le territoire. ♦ Création d’un centre national de référence ayant comme mission : - la recherche en diabétologie pédiatrique (aspects génétiques, épidémiologiques…) - la formation initiale et continue des prestataires. - Création d’un laboratoire national de référence si possible rattaché au précédent pour : le dosage de l’HbA1C (les prélèvements faits en périphérie pouvant y être centralisés) - Le dosage de la microalbuminurie. ♦ Etablissement de conventions avec les services d’ophtalmologie et de néphrologie pour le dépistage et le traitement des complications dégénératives. ♦ Instauration d’un système d’échange avec l’étranger intéressant : les médecins, les infirmiers mais aussi les patients par le biais des colonies de vacances. ♦ Encourager et aider les associations d’aide aux jeunes diabétiques par l’action d’un statut favorable. Leurs membres devant être formés. ♦ Obtenir : - la gratuité des soins ou du moins la suppression des taxes sur l’insuline et les bandelettes de contrôle.

38

-

Le remboursement à 100% de l’insuline, des bandelettes , des seringues et des examens de dépistage.

Chapitre IV : Organisation des structures sanitaires primaires, secondaires et tertiaires ♦ formation continue des médecins généralistes et du personnel para-médical en diabétologie. ♦ Au niveau primaire, adresser le malade au moins 1 fois / an à un spécialiste. ♦ Implication des ONG à tous les niveaux en leur proposant des conventions de partenariat définissant leurs attributions et leurs rôles. ♦ Collaboration entre Ministère de la Santé et les Endocrinologues privés. ♦ Implication les itinérants du Ministère de la Santé dans l’éducation en matière de diabète. ♦ Elaboration d’un guide pour diabétiques.

Chapitre V : Grossesse chez la femme diabétique ♦ Axer l’éducation sur le diabète et la grossesse surtout chez les jeunes filles en âge de procréer, les jeunes mariées et les femmes enceintes (réadaptation de l’hygiène alimentaire…) ♦ Insister sur la coordination entre le médecin traitant du diabète et le gynécologue. ♦ L’insuffisance coronarienne est l’unique contre-indication de la grossesse alors que pour la rétinopathie proliférante la femme doit être informée des conséquences de la grossesse. ♦ Déconseiller la grossesse si complications graves : insuffisance rénale, rétinopathie sévère…

Chapitre VI : Aspects sociaux et réglementaire ♦ Les mesures les plus urgentes des aspects réglementaires et sociaux concernent le détaxation et le remboursement à 100% du traitement du diabète. ♦ Création d’un conseil supérieur du diabète pour saisir les assurances et les mutuelles… ♦ Instauration d’un système d’hospitalisation de jour au profit des diabétiques éloignés pour des investigations médicales (consultation, bilan…). ♦ Introduire le dosage systématique de la glycémie au moment du contrôle du permis de conduire.

39