Prise en Charge de L'obesite [PDF]

Zitiervorschau

PRISE EN CHARGE DE

L’OBESITE Dr. FEKI Mnif Mouna Service endocrinologie sfax 17 Mai 2014

PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE FREQUENCE : «Véritable explosion épidémique» OMS GRAVITE : Multiplicité et interactions des co-morbidités COUT : 5-10 % du budget de la santé dans les pays développés

PREVALENCE DE L’OBESITE DANS LE MONDE

33,2% 73.5% 12,4% 12,8% 9,9% 26,9% (Source: Organisation Mondiale de la Santé)

2.15%

Des pays les moins avancés aux pays les plus développés la surcharge pondérale est en progression

2003

Enquête De Dr. Said HAJEM : 2003 N =7253 cas  Prévalence de surcharge: 24,5% Prévalence d’obésité : 14,2%

Définition et méthodes d’évaluation Obésité = Augmentation de la masse grasse > 1/3

Indice de masse corporelle (IMC)= Indice de QUETELET P (kg)

Kg/m2

T2(m2) Normal

: 18  IMC < 25 Kg/m2

Surcharge pondérale : 25  IMC < 30 Kg/m2 Obésité : IMC  30 Kg/m2

Evaluation de la corpulence par l’IMC Surcharge pondérale Obésité modérée Obésité sévère Obésité morbide

POIDS (Kg)

BMI (kg/m2)

40 35 30

120 110 OBESITES

100

25

90

SURPOIDS

80 70

60 50 1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

Taille (m)

Répartition Tissu adipeux Circonférence de la taille Répartition androïde T. T 102 cm (homme)  88 cm (femme)

Différents Types d’obésité

Obésité gynoide

Obésité androïde

Complications différentes selon type

Obésité mixte

d’obésité

Prévalence élevée de l’obésité abdominale au niveau mondial hommes (%) USa 36.9 Spainb 30.5 Italyc 24.0 UKd 29.0 Francee – Netherlandsf 14.8 Germanyg 20.0 Tunisie sousse96* 49.7

femmes (%) 55.1 37.8 37.0 26.0 – 21.1 20.5 30.1

Total (%) 46.0 34.7 31.5 27.5 26.3 18.2 20.3 36

TT: >102 cm chez l’homme ou >88 cm chez la femme *RTH >0,9 aFord

2001

et al 2003; bAlvarez-Leon et al 2003; cOECI 2004; dRuston et al 2004; eObepi 2003; fVisscher & Seidell 2004; gLiese et al

Composition corporelle: 1/3 de masse grasse Masse maigre

Graisse corporelle

Organes, muscles ,

Tissu adipeux

os,sang

ou masse grasse

Dépense d’Enérgie

Masse hydrique

Stockage d’Enérgie

Dépense énergétique

apport énergétique

Équilibre Déséquilibre

Etiopathogenie de l’obésité

Aliment

F.Génetiques

F. psychologiques

Environnement OBESITE

Sédentarité

Médicament

F. endocriniens

Obésité - Histoire naturelle

Phase de constitution : Interaction Gènes/Environnement Obésité Constituée

E=S

Poids

ES

Maladie chronique du tissu adipeux

Constitution

Aggravation

Symptôme sociétal à l’origine l’obésité se transforme en une maladie chronique et partiellement irréversible du tissu adipeux

Complications médicales de l’obésité Problèmes psychologiques Dépression, faible estime de soi, troubles du sommeil

Maladies pulmonaires apnée du sommeil: 40% 70% des patients avec SAS ont un IMC ≥30

Foie gras non-alcoolique Stéatose, stéatohépatite, cirrhose

Maladies de la vésicule biliaireRisque de lithiase vésiculaire symptomatique X par 2 chez femmes obèses X par 7 SI IMC≥ 45kg/m2 Anomalies gynécologiques Menstruations anormales (f), infertilité (f), syndrome des ovaires polykystiques (f), déficience androgénique partielle (h)

Hypertension intracrânienne idiopathique Accident cérébrovasculaire

Maladie coronarienne Risque de coronaropathie X2

Diabète Parmi les diabétiques , 46% ont une obésité Dyslipidémie Hypertension Risque x 5,6 (20 – 45 ans)

Cancer Sein, utérus, col de l’utérus, côlon, oesophage, pancréas Rein, prostate

Pancréatite sévère Phlébite, Ostéoarthrite stase veineuse

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DE L’OBESE

SPECTRUM OF OBESITY MANAGEMENT

Plusieurs acteurs et différentes approches thérapeutiques complémentaires. Objectifs pondéraux raisonnables , adaptés aux situations individuelles et progressifs : *Arrêt de la prise pondérale *Réduction de 5 à 10 % du poids initial et maintien à long terme : bénéfices réels pour la santé *Réduction >20 % (respect de l’équilibre nutritionnel, somatique, psychologique et social)

Réduction pondérale de 10 % (Rapport des experts écossais) *Diminution de

10 mmHg de la PAS 20 mmHg de la PAD

*Réduction de la glycémie à jeun de *Réduction :

50 %

du cholestérol total de 10 % des triglycérides de

30 %

du LDL-cholestérol de 15 % *Augmentation du HDL-cholestérol de

8%

Changement du “lifestyle”: FINNISH DIABETES PREVENETION STUDY GROUP

23%

Risque de

(17– 29 CI)

diabète reduit de 58% Aprés

4 ans

11% (6–15 CI)

Intervention Control % with Diabetes Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.

Moins de 10% de poids Visceral Adipose Tissue

Altéré

Profile Lipidique

 

Triglycerides HDL cholesterol

Altéré Obésité viscérale

Activité physique Diététique

Insulin Sensitivity

TADV 30%

Amélioré 

 Amélioré



Insulinémie





Glycémie



  Altéré Elevé

Risque de thrombose



Marqueurs inflammation



Fonction endothéliale Risque cardiovasculaire

Amélioré

Bas

Relation entre modifications du poids et facteurs de risque cardiovasculaires

Wilson et al Arch Intern Med 1999 159 110 - 114

OBJECTIFS II *Traitement des troubles du comportement alimentaire *Traitement des complications * Qualité de vie et confort psychologique

MOYENS THERAPEUTIQUES   

 

Diététique Activité physique Psychothérapie Pharmacothérapie Chirurgie bariartrique

MOYENS THERAPEUTIQUES   

 

Diététique Activité physique Psychothérapie Pharmacothérapie Chirurgie bariartrique…

DIETETIQUE «HYGIENE ALIMENTAIRE»

« On ne se débarrasse pas d’une habitude en la flanquant par la fenêtre ; il faut la faire descendre l’escalier marche par marche » Mark Twain

Équilibre énergétiques Apports

=

Dépenses

Protéines

30% ACTIVITE PHYSIQUE

Lipides

Glucides

ADS

10%

Équilibre 60%

«HYGIENE ALIMENTAIRE» PRÉLIMINAIRES *Motivation du sujet *Démarche longue *Perte de poids progressive

«HYGIENE ALIMENTAIRE» Pilier de la prise en charge de l’obèse *Personnalisée *Conditionnée par le bilan nutritionnel spontané *Négociée avec le patient en respectant ses goûts, sa liberté de choix, ses habitudes… *Préservant le plaisir procuré par les aliments et la

convivialité des repas

ENQUETE ALIMENTAIRE

*Préalable indispensable à toute prescription diététique *Support aux conseils diététiques personnalisés *Une estimation des apports quantitatifs et qualitatifs Habitudes, goûts, préférences, vécu familial Rythmes, horaires, lieux des repas, mode de cuisson…

MESURES QUANTITATIVES Restriction calorique * Modulée par la ration calorique spontanée *Réduction du 1/3ou du 1/4 des apports spontanés *Pas de régimes très restrictifs : Mal supportés

Rapidement abandonnés Sources fréquentes de carences nutritionnelles

MESURES QUALITATIVES Rythme alimentaire régulier Trois repas principaux et 2 à 3 collations Répartition équilibrée des principaux nutriments

≤8% AGS 10% AGPS 15% AGPS

Choix des aliments

*Valeur nutritionnelle *Densité calorique

Réduction des aliments riches en lipides

*Facilité de stockage

Forte densité énergétique Faible pouvoir satiétogène Thermogenèse post prandiale réduite

Privilégier les aliments glucidiques à index glycémique bas Pouvoir de rassasiement élevé Freinent le grignotage Faible capacité de stockage

Légumes, légumes secs, céréales complètes

Apport suffisant en fibres alimentaires : 30 g/ Principales sources : céréales, légumineuses, légumes

frais et fruits Vertus multiples : Améliore le profil glucidique et lipidique de l’obèse Propriétés antioxydantes. Effet favorable sur la réduction pondérale

ANTI-OXYDANTS NATURELS •Réduction de la peroxydation des LDL •Protection contre les radicaux libres oxygénés Vitamine E et C oléagineux, légumes, fruits

Sources alimentaires

 carotène et caroténoïdes : légumes et fruits jaunes

Oligo-éléments Sélénium : viande,

poissons, lait, céréales complètes manganèse : végétaux, thé zinc : viandes, poissons, volailles, céréales complètes Flavonoides (polyphénols végétaux) vin rouge, thé

Alliacés (allicine) ail, oignon, poireau

Réduction de la densité énergétique

Augmentent le volume des aliments

Effet favorable sur la réduction pondérale

Très faible valeur énergétique

Pouvoir Satiétogène élevé

Mastication importante

BOISSONS *Restriction hydrique injustifiée et déconseillée 1,5 – 2 l/j *Eau, Infusions, Tisanes non sucrées *Proscription des boissons gazeuses

REGIMES ABERRANTS, ANARCHIQUES ! Régimes dissociés

Cure d’un seul aliment Soupe de choux, vinaigre de pomme… Dangereux !!

Carences nutritionnelles sévères

Effet éphémère sur la réduction pondérale

MOYENS THERAPEUTIQUES   

 

Diététique Activité physique Psychothérapie Pharmacothérapie Chirurgie bariartrique

ACTIVITE PHYSIQUE Couplée à la diététique et adaptée au goût, disponibilité du patient… Activités « à la carte » Programme d’activité physique structuré : marche, natation, cyclisme… Réductions des activités sédentaires

ACTIVITE PHYSIQUE II Majore l’efficacité de la diététique Adiposité viscérale

Bénéfices multiples

Augmente la masse musculaire et sa capacité fonctionnelle

Améliore le profil glucidique, lipidique et tensionnel

Augmente les capacités cardio-respiratoires

Dérivatif aux préoccupations du patient

MOYENS THERAPEUTIQUES   

 

Diététique Activité physique Psychothérapie Pharmacothérapie Chirurgie bariartrique

PSYCHOTHERAPIE « Je ne te demande pas quelle est ta race, ta nationalité ou ta religion, mais quelle est ta souffrance ».

Soutien indéniable dans le vécu et le quotidien des obèses Thérapie comportementale en groupe ou en famille=> rééducation du comportement alimentaire.

Thérapie congnitive (positiver, relativiser) Relaxation.

MOYENS THERAPEUTIQUES   

 

Diététique Activité physique Psychothérapie Pharmacothérapie Chirurgie bariartrique

PHARMACOTHERAPIE ?   

 

Option controversée Echec de la combinaison diététique – activité physique Efficacité limitée : reprise pondérale à l’arrêt du traitement Effets secondaires parfois dangereux Prescription et surveillance médicale strictes Amphétanines Hormones thyroïdiennes Diurétique et laxatifs dexfenfluramine Dépendance

 Masse maigre Dangereux HTAP

Déplétion Hydrosodée et K+

PHARMACOTHERAPIE II NOUVEAUX MEDICAMENTS ORLISTAT « XENICAL » Inhibition selective des lipases gastrointestinales Réduction de 30 % l’absorption des lipides alimentaires

Essais cliniques multiples : 120 mg en 3 prises (1-3 ans) Réduction pondérale (6 - 12 %),

Amélioration des paramètres lipidiques ( LDL-C,  HDL-C) Amélioration de la tolérance glucidique (XENDOS STUDY)

NOUVEAUX MEDICAMENTS II  Inhibiteurs de l ’ glucosidase « Glucor »

efficacité

discutée

 Sibutramine : « Sibutral » : sérotoninergique

et 1 adrénergique :  satiété,  prise alimentaire. ETUDE STORM (2000) Réduction pondérale de 5 % à 6 mois chez 94 % des patients.

CONSEILS STABILISATION POIDS Perte poids initiale Atteinte du poids désiré par le patient Activité physique régulière Prise alimentaire régulière ++ petit déjeuner

Contrôle comportement alimentaire motivation ++ perte poids Support social

Savoir faire face aux stress Stabilité psychologique K. el fag obesity reviews 2005 6 67 -85

CONCLUSION Eat to

Live!

Live to Eat!

CHIRURGIE BARIATRIQUE II  INDICATONS-CONTRINDICATIONS Ultime recours Limitée aux obésités morbides : IMC  40 kg/mg ou IMC  35 kg /m²+comorbidités sévères

Echec d’une prise en charge synthétique et multidisciplinaire (1 an) Indications bien pesées : évaluation des risques et bénéfices Respect des contre indications (âge, déficit intellectuel, dépression sévère, troubles du comportement alimentaire, pathologie grave évolutive…)

Bilan préopératoire exhaustif : clinique, nutritionnel, psychiatrique, risque anesthésique… Equipe expérimentée Suivi et surveillance post opératoire

Efficacité prouvée sur la réduction pondérale (20-30 kg) durable (2 ans) –SWEEDESH OBESITY STUDY (SOS)





Chirurgie plastique : Lipectomie Liposussion Ballonet intragastrique Technique non invasive (réduction du volume gastrique). Solution transitoire (6 mois) Résultats intéressants sur la réduction pondérale (1012 kg) Indiquée en cas d’urgence à la réduction pondérale (interventions chirurgicales programmées).

L’EDUCATION NUTRITIONNELLE Capitale, conditionne l’efficacite des prescriptions diététiques Interactive : groupes homogènes Acquisition d’un savoir, d’un savoir faire et changements

de comportements

Messages simplifiés, pertinents, ciblés… Equilibres alimentaires

Densité et valeurs énergétiques des aliments Equivalences alimentaires Modes de cuisson sains Démonstrations pratiques : confections avec

participation active du patient de menus personnalisés, équilibrés, variés…

Eat to

Live!

Live to Eat!

Contrôle de la prise alimentaire

Ghreline

Leptine Insuline

PYY

CCK

J Marx Science 2003

La densité énergétique des régimes influence la perte de poids à court terme

Rolts et Bell Med Clin North Ame 2000 84 401

*I.CARDIAQUE 2 fois plus fréquente chez obèse, homme ++

*MALADIE THROMBOEMBOLIQUE

Complications respiratoires

*Apnée du sommeil :40% 70% des patients avec SAS ont UN IMC ≥30 Echelle d’Epworth

*Hypoventilation alvéolaire Hypoxémie 102cm/ 88cm

1,50 g/L

< 0,40 g/L/ 0,50 g/L

130 / 85 mm Hg 1,10 g/L

Complications gastro hépatobiliaires

* Reflux gastro oesophagien Risque X de 1,94 chez obèses , 1,78 œsophagite et 2,78 adénocarcinome oesophagien

* Lithiase vésiculaire Risque de lithiase vésiculaire symptomatique X par 2 chez femmes obèses X par 7 SI IMC≥ 45kg/m2 +++ si amaigrissement rapide

* Stéatose hépatique 60% des obèses et 90% des obèses morbides Risque  de 2-3 d’avoir des transaminases  et de 15 d’avoir un aspect échographique

*Complications articulaires Gonarthrose et lombalgie

* Cancers

Femme:utérus, col utérus,seins,vésicule biliaire Homme:colon,prostate

*Complications dermatologiques Mycose

,Difficulté de cicatrisation

lymphoedeme

* Complications gonadiques

* Complications rénales *Complications psychologiques et sociales