Prise en Charge de La Douleur [PDF]

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Pratique infirmière

Prise en charge de la douleur Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 11/08/2016.

Françoise CHARNAY-SONNEK Vice-présidente de l’AFIC, chargée de mission EONS

L

a douleur est une préoccupation permanente des soignants. En effet, dans le domaine de la cancérologie, nous nous voyons continuellement confrontés à des patients algiques. Douleur liée à la maladie elle-même ou aux procédures diagnostiques, thérapeutiques, qui plus est, chez le sujet âgé qui demande une attention toute particulière. À la polypathologie qui caractérise la population gériatrique, se greffe le cancer qui, outre toutes les peurs et angoisses qu’il génère, peut être source de douleurs. La moitié des patients atteints de cancer souffrent de douleurs modérées à sévères au moment du diagnostic et 80 % des sujets âgés ont des douleurs importantes quand le cancer est avancé. Nous avons un rôle très important à jouer dans la prise en charge de la douleur. Nous passons le plus de temps au chevet, au contact du patient. Un de nos premiers rôles consiste à évaluer la douleur. L’évaluation est l’étape primordiale, incontournable. C’est par elle que le traitement pourra être mis en place, puis adapté.

digestive et urologique des Hôpitaux universitaires de Strasbourg. En tout 70 questionnaires ont été analysés, 35 émanant de services de médecine et 35 de services de chirurgie. Cette enquête avait pour but de faire un état des lieux très général sur la prise en charge de la douleur du sujet âgé atteint de cancer. Ce n’est qu’une première approche, mais les résultats obtenus peuvent déjà donner des informations intéressantes quant à la prise en charge de la douleur chez le sujet âgé atteint de cancer. Ces résultats sont basés sur l’estimation des soignants.

Ancienneté dans l’unité On peut constater que la forte majorité des soignants interrogés n’ont pas une très grande ancienneté dans le service où ils travaillent. 21 % 20 %

21 %

Résultats de l’enquête

1 an 2 - 5 ans 5 - 15 ans

Une enquête a été menée d’octobre à novembre 2006 auprès d’infirmiers et aides-soignants de différents établissements : l’hôpital Brousse à Paris, hôpital gériatrique les Magnolias à Ballainvilliers, le CLCC LéonBérard à Lyon, le CLCC Paul-Strauss à Strasbourg, le service d’oncohématologie, les services de chirurgie Bulletin Infirmier du Cancer

15 - 35 ans 38 % Figure 1. Ancienneté dans le service : moyenne chirurgie médecine.

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Pratique infirmière Moyenne d’âge

des soignants de chirurgie estiment que plus de la moitié des sujets âgés souffrent de douleur contre 86 % des soignants en médecine.

En majorité les patients étaient âgés entre 80 et 90 ans

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20 % 0%

10 % Chirurgie < 80 ans

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Médecine

10-30 % 30-50 % 50-70 % 70-90 % > 90 %

80 - 90 ans

Chirurgie

Figure 2. Moyenne d’âge des patients.

Médecine

Figure 4. Proportion de patients algiques.

Durée de séjour

Localisation de la douleur

Naturellement la durée de séjour en chirurgie est moins longue qu’en médecine. Néanmoins, 25 % des patients en chirurgie restent 2 à 3 semaines hospitalisés, ce qui montre une augmentation de la durée de séjour des sujets âgés en chirurgie

Autres localisations en chirurgie : plaie, sonde urinaire, drain, position sur la table au bloc, Autres localisations en médecine : muqueuses, abdomen

40 % 60 % 30 %

50 % 40 %

20 %

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20 % 10 %

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Os 2-5 jours

Muscle Articulations

Autre

1 mois >1 mois 1 2-3 semaine semaines Chirurgie Chirurgie

Médecine

Médecine Figure 5. Localisation de la douleur.

Figure 3. Durée du séjour.

Causes liées à la douleur Proportion de patients algiques

Il est certain qu’en chirurgie l’intervention chirurgicale est l’acte qui génère le plus de douleur avec la pathologie cancéreuse. En médecine, la pathologie cancéreuse et le traitement seront les actes générant le plus de douleur. Il est intéressant de noter que, en médecine

On peut constater un pourcentage plus élevé de patients algiques en médecine qu’en chirurgie, 46 % des soignants en médecine estiment que 70 à 90 % des patients sont algiques contre 29 % en chirurgie. Et 61 % Bulletin Infirmier du Cancer

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Pratique infirmière Délai de prise en charge de la douleur

comme en chirurgie, les soignants sont conscients que les gestes invasifs sont aussi générateurs de douleur.

La douleur est rapidement prise en charge, à 99 % en chirurgie et à 82 % en médecine entre 30 minutes et 1 heure.

40 % 30 % 80 %

20 % 10 %

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Âg Pa e ca tho nc lo ér gie eu se Tr ai te m en In te t r ch ve iru nt rg ion ic al G e e in ste va s si fs Chirurgie

20 % 0%

Médecine

80 min.- 1h 1 h - 3 h

< 80 min

Figure 6. Causes liées à la douleur.

Chirurgie

Évaluation de la douleur

> 24 h

Médecine

Figure 8. Délai de prise en charge de la douleur

91 % des soignants en chirurgie et 89 % en médecine évaluent la douleur et utilisent un outil d’évaluation. L’EVA est la plus utilisée, l’EVS l’est peu. L’échelle Doloplus, quant à elle, n’est pratiquement jamais utilisée. Sept soignants de médecine utilisent par contre l’échelle ECPA, une échelle d’évaluation basée sur l’hétéroévaluation.

Traitement utilisé Majoritairement, les médicaments de paliers 1 et 3 puis 2 sont utilisés. Tous les traitements parallèles comme le massage, la relaxation, voire même le soutien psychologique ou spirituel, sont peu utilisés. Donc le traitement est basé sur la prescription avec un rôle propre infirmier peu développé, probablement par manque de connaissance et de considération, par rapport à ces traitements parallèles.

Qui évalue la douleur ? On peut constater que, majoritairement, les infirmières évaluent la douleur, mais plus en chirurgie qu’en médecine, puis viennent les aides soignants, les médecins et kinésithérapeutes

40 % 40 %

30 %

30 %

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20 %

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Chirurgie

Médecine

Médecine

Figure 9. Traitements utilisés.

Figure 7. Qui évalue la douleur. Bulletin Infirmier du Cancer

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Pratique infirmière La douleur est-elle soulagée ?

les droits des patients, le patient atteint de cancer est encore souvent exclu du traitement et de la prise de décision : soit la famille s’interpose entre médecin et patient afin que ce dernier ne sache pas ce qui va advenir de lui, soit le médecin peu formé à l’annonce du diagnostic n’osera pas parler franchement au patient et l’exclura de la prise de décision, soit le patient ne veut pas savoir parce qu’il est en phase de déni. Qui plus est, chez le sujet âgé, cette tendance peut être encore plus prononcée. Et, pourtant, nous savons qu’un être humain considéré comme tel à part entière, responsable de sa personne, acteur du traitement, sera plus armé pour faire face à la maladie, moins anxieux, plus observant.

La très grande majorité des personnes interrogées dit que la douleur est soulagée mais seulement partiellement. En chirurgie, 80 % font appel à des médecins de la douleur contre 63 % en médecine.

100 % 80 % 60 %

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40 % 20 % 0% Douleur soulagé

Si oui, partiellement

Si oui, complétement

L’évaluation Chirurgie

Dans un deuxième temps, l’évaluation doit être adaptée à la personne, aux circonstances du moment. L’EVA est loin d’être la seule échelle d’évaluation. L’échelle verbale est facile à comprendre et souvent plus appropriée chez le sujet âgé. Surtout, dans le domaine de la cancérologie, l’écoute est primordiale. Le traitement antalgique sera d’autant plus efficace que la personne se sentira entendue et comprise. L’évaluation se fait par l’écoute (sans porter de jugement), aucune plainte n’est à négliger. Il faut croire le patient, lui dire qu’il a été entendu. Par ailleurs, une connaissance objective et globale de la personne est indispensable. Il faut y associer sa famille, ses amis. Elle se fait par l’observation (comportement, attitudes) tout au long de la journée (en particulier lors des soins, des mobilisations, des repas, des visites). La composante cognitive et comportementale diffère surtout en gériatrie, chez des personnes dont les événements historiques et individuels ont été nombreux, dont les valeurs étaient différentes et qui n’avaient pas l’habitude d’exprimer leur tristesse. Une personne âgée figée, prostrée, peut être simplement « emmurée » dans sa douleur. Le vieillard qui a mal ne le dit pas forcément. À l’inverse, celui qui clame sa douleur n’a pas forcément mal. Le seuil de tolérance peut être modifié par différents facteurs : l’anxiété, l’insomnie, la dépression… La difficulté est de faire la part des choses, d’où la nécessité d’une prise en charge globale. La douleur a des effets délétères se manifestant par la perte d’appétit, l’insomnie, l’incapacité fonctionnelle, la perte d’autonomie, la baisse de la vie sociale. Elle peut modifier le comportement (agitation, confusion,

Médecine

Figure 10. La douleur est-elle soulagée ?

Formation à la prise en charge de la douleur En chirurgie, 69 % des soignants ont une formation sur la prise en charge de la douleur, contre 49 % en médecine et, à la question de savoir si une formation sur la prise en charge de la douleur du sujet âgé atteint de cancer serait souhaitable, 71 % en chirurgie et 91 % en médecine se déclarent pour. Les 29 % et 9 % restants sont contre ou bien indécis. Cette enquête montre donc que la douleur est évaluée, mais que seule l’EVA est l’échelle d’évaluation la plus utilisée. Un nombre important de personnes est formé sur la prise en charge de la douleur. Les médecins de la douleur sont souvent appelés à intervenir. Néanmoins, les soignants estiment que la douleur ne reste que partiellement soulagée. La question se pose donc : comment améliorer la prise en charge de la douleur chez le sujet âgé ?

Pistes de réflexion Le sujet âgé, personne responsable à part entière Il est indispensable, lors de sa prise en soin, de ne pas infantiliser le sujet âgé, mais de le considérer comme une personne responsable à part entière, surtout dans le cadre du cancer. Malgré la loi de 2002 sur Bulletin Infirmier du Cancer

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Pratique infirmière Les soignants utilisent un outil qui, comme nous l’avons vu, n’est pas vraiment approprié. S’il était vraiment approprié, la douleur serait alors mieux soulagée

agressivité, mutisme). Une personne agitée attirera l’attention mais pas une personne mutique, repliée sur elle-même. Il est certain que cette démarche nécessite une bonne communication entre soignants. L’utilisation du schéma corporel permet d’identifier les sites douloureux et d’évaluer leur étendue. L’évaluation doit inclure l’intensité de la douleur et ses impacts affectifs et fonctionnels. Elle peut être également utilisée pour vérifier l’efficacité du traitement antalgique. La grille d’hétéroévaluation de type Doloplus est un outil adapté à la personne âgée, surtout non communicante. Son utilisation aide le patient à se sentir écoutée dans l’expression de sa souffrance.

Formation plus poussée de la prise en charge de la douleur du sujet âgé atteint de cancer Une formation devrait être destinée non seulement aux soignants paramédicaux mais aussi aux personnels médicaux sans oublier les ASH qui ont un rôle important à jouer et que l’on dénigre souvent. Elle doit être axée sur : - les connaissances de la prise en soin du sujet âgé, des traitements antalgiques ; - les points fondamentaux de l’évaluation qui sont l’écoute, l’observation, le travail pluriprofessionnel, l’implication de la famille, une prise en charge globale du patient ; - l’échelle Doloplus ECPA et l’EVS qui, comme nous l’avons vu, ne sont pas fréquemment utilisées ; - les traitements complémentaires qui sont plus largement utilisés outre-Rhin ou dans d’autres pays européens. Les soins infirmiers en France sont encore trop centrés sur un rôle sur prescription. Cela passe, il est vrai par un changement de mentalité en profondeur.

Formation sur les outils d’évaluation Doloplus et ECPA L’échelle Doloplus est certainement beaucoup plus utilisée en unité de soins palliatifs. Néanmoins à l’heure actuelle où de plus en plus de sujets âgés sont amenés à être traités, que ce soit en chirurgie ou en médecine, elle doit être vraiment connue et utilisée. Cela ne peut se faire que par la formation du personnel soignant. Les personnes ayant eu une formation sur la prise ne charge de la douleur doivent avoir reçu une formation sur Doloplus. Il faut utiliser cette compétence de leur part pour qu’elles fassent connaître cette échelle d’évaluation et l’utilisent. L’échelle Doloplus est une échelle d’hétéroévaluation adaptée aux patients non communicants. Elle permet de mesurer l’impact de la douleur sur les plans somatique, psychomoteur et psychosocial à l’aide de score allant de 0 à 3. Un score supérieur ou égal à 5 est l’indication à la mise en place d’un traitement antalgique. Son utilisation nécessite un apprentissage : coter en équipe pluridisciplinaire, éliminer les items inadaptés, réévaluer régulièrement (elle cote la douleur non la dépression ou la dépendance), garder toujours la préférence à l’auto-évaluation. L’évaluation doit être biquotidienne jusqu’à sédation des douleurs, puis quotidienne et sa durée de 2 à 5 minutes. Si le score est supérieur à 5, utiliser le test pharmacologique à visée antalgique L’échelle ECPA (Evaluation comportementale chez la personne âgée) est aussi une échelle d’hétéro-évaluation basée sur l’observation du comportement avant et pendant le soin. Elle comprend 8 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 5. Le score total varie de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale). Bulletin Infirmier du Cancer

Bilan clinique avant de commencer un traitement par morphinique Les praticiens ont souvent peur de prescrire de la morphine à cause de leurs effets secondaires compte tenu du métabolisme et des fonctions éliminatoires modifiées du sujet âgé, alors que ce traitement s’imposerait. L’équipe du centre Jane Gatineau de l’hôpital Sainte-Périne à Paris a élaboré un bilan clinique avant la mise en place d’un traitement morphinique. Il s’agit d’un recueil préalable des données cliniques par les soignants et les médecins sur 5 items : 1. respirer (fréquence respiratoire, pause respiratoire) 2. éliminer (date des dernières selles moulées, mictions régulières ?) 3. boire et manger (nausées, vomissements, fausse route ?) 4. dormir (le patient dort-il la nuit ? le matin ? l’après-midi ? peut-on alors facilement le réveiller ?) 5. communiquer (le patient est-il confus, agité, délirant ? a-t-il eu déjà des hallucinations ?).

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Pratique infirmière Les items 1, 4 et 5 permettent de dépister des troubles des fonctions respiratoires et cognitives. Évaluer la qualité des nuits qui précèdent le début du traitement permet de déterminer la nature de la somnolence lorsque débutera la morphine : soit c’est une dette de sommeil (patient que l’on peut réveiller), soit la somnolence est reliée à un surdosage (patient que l’on peut difficilement réveiller). L’item 2 permet de dépister un trouble de l’élimination. L’item 3 permet de dépister des troubles digestifs. Ces renseignements cliniques vont permettre de différencier les troubles préexistants chez le sujet âgé de ceux directement liés aux morphiniques.

Cela n’a pas la prétention d’apporter des solutions miracle ; par contre, en utilisant de petits moyens nous pouvons obtenir de remarquables résultats dans la lutte contre la douleur.

Conclusion Le traitement de la douleur passe avant tout par l’évaluation : diagnostic quantitatif, qualitatif et étiologie de la douleur. Seules, l’utilisation de l’EVA et l’application de la prescription médicale ne suffisent pas à soulager la douleur. C’est ce que révèle cette enquête au final. La prise en charge de la douleur du sujet âgé atteint de cancer s’inscrit dans une démarche globale adaptée au patient, en concertation avec tous les corps professionnels acteurs au lit du patient. Tout cela exige une connaissance des médicaments et de tous les traitements possibles de la part des soignants. Ce sont eux qui, par la suite, vont évaluer l’efficacité du traitement et l’apparition d’éventuels effets secondaires. Et cela demande aussi d’utiliser ses cinq sens pour être à même de percevoir et d’identifier au I mieux les besoins du patient.

Le soin générateur de douleur Les soignants interrogés s’accordent pour dire que les gestes invasifs sont sources de douleur. Les actes de soins quotidiens peuvent être générateurs de douleurs qui, certes, de façon isolée sont supportables, mais deviennent intolérables par leur accumulation. En analysant les soins susceptibles de provoquer des douleurs et en proposant des améliorations, nous nous donnons les moyens de prendre conscience de la portée des gestes quotidiens envers les patients.

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