69 0 44KB
URUTAN PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS I.
III.
ADMINISTRASI (PEMBATAS WARNA BIRU) 1 Identitas Pasien 2 Form Pemesanan Ruangan 3 Pengantar Dirawat atau Pindah Ruangan 4 Check list Pindah Ruang Rawat 5 Check list Penerimaan Pasien Baru Rawat Inap 6 Check list Penerimaan Pasien Baru Khusus ICU 7 General Consent / Persetujuan Umum 8 Surat Jaminan Pelayanan 9 Form Naik Kelas 10 Permintaan Penghentian Tindakan Perawatan / Pengobatan & APS Rujukan balik 11 Checklist Kelengkapan Dokumen Pasien Pulang 12 Berkas Klaim - SEP (Rajal/IGD, Ranap) - Copy Kwitansi Operasi - Copy Resume Medis - Copy Laporan Operasi - FC Kartu Keluarga / KTP - Copy Catatan Anastesi - FC Kartu BPJS - Copy Hasil Penunjang - Copy Formulir Pengantar Rawat / - Kwitansi (Rajal/IGD, Ranap) Pindah Ruangan - Copy Surat Kematian RAWAT INAP (PEMBATAS WARNA HIJAU) A. RMK/Resume (Pembatas warna Orange) 1
Ringkasan Masuk Keluar
2
Resume Medis
3
Resume Keperawatan
B. Assesment Pasien (Pembatas Warna Kuning) 1
Formulir DPJP
2
Lembar Triase
3
Asesmen Keperawatan Gawat Darurat
4
Asesmen Medis Gawat Darurat
5
Asesmen Keperawatan (Umum/Maternal/Neonatal/NICU/Anak)
6
Asesmen Awal Medis (Umum/Obgyn/Neonatal/Perinatal-NICU)
7
Asesmen Gizi (Anak / Dewasa)
8
Asesmen Gizi Lanjutan (Anak / Dewasa)
9
Asesmen Nyeri
10
Penilaian Resiko Jatuh (Anak / Dewasa)
11
Asesmen Restrain
12
Asesmen Penghentian Restrain
13
Asesmen Pasien Terminal
C. Catatan Terintegrasi (Pembatas Warba Peach) 1
Rencana Keperawatan (Umum/Maternal/Neonatal/NICU/Anak)
2
Catatan Perawat / Bidan
3
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
4
Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
5
Kolaborasi Edukasi
6
Konsultasi / Rawat Bersama / Pindah Rawat
7
Grafik Tanda-Tanda Vital
8
Pemberian Obat
9
Observasi Khusus dan Balance Cairan
10
Observasi Pasien Tirah Baring Lama
11
Intervensi Resiko Pasien Jatuh
12
Management Diabetes
13
Pemantauan Reaksi Transfusi
14
Formulir extubasi
15
Formulir Monitoring Efek Samping Obat
D. Penunjang / IBS (Pembatas warna Ungu) IBS 1 Surgical Safety Checklist 2
Asesmen Pra Bedah
3
Serah Terima Pasien Operasi
4
Asuhan Keperawatan Pasien Operatif
5
Time Out
6
Pemantauan Operasi Dengan Anastesi Lokal
7
Laporan Operasi
8
Anastesi Safety Checklist
9
Asesmen Pre Anastesi
10
Asesmen pre Sedasi
11
Pencatatan Sedasi
12
Laporan Anastesi
13
Serah Terima Pasien Post Operasi
Penujang 1
Laboratorium
2
Radiologi
3
EKG
4
EEG
5
ECHO
6
ESWL
E. Lain-lain (Pembatas warna Coklat) 1
Pindah ke Rumah Sakit Lain
2
Check List Pindah ke Rumah Sakit Lain
3
Pelayanan Rohani
4
Permintaan Second Opinion
5
Pernyataan Tanpa Fasilitas ICU/NICU
6
Pernyataan Bersedia di Observasi di IGD
7
Persetujuan Tindakan Medis
8
Penolakan Tindakan Medis
9
Persetujuan Tindakan Kedokteran
10
Penolakan Tindakan Kedokteran
11
Persetujuan Tindakan Anastesi
12
Instruksi DNR
13
Penolakan Resusitasi DNR
14
Permintaan Darah Transfusi
15
Label Golongan Darah
16
Lembar ICU/NICU 24 Jam (Gardek)