Urutan Penyusunan Berkas Rekam Medis [PDF]

Zitiervorschau

URUTAN PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS I.

III.

ADMINISTRASI (PEMBATAS WARNA BIRU) 1 Identitas Pasien 2 Form Pemesanan Ruangan 3 Pengantar Dirawat atau Pindah Ruangan 4 Check list Pindah Ruang Rawat 5 Check list Penerimaan Pasien Baru Rawat Inap 6 Check list Penerimaan Pasien Baru Khusus ICU 7 General Consent / Persetujuan Umum 8 Surat Jaminan Pelayanan 9 Form Naik Kelas 10 Permintaan Penghentian Tindakan Perawatan / Pengobatan & APS Rujukan balik 11 Checklist Kelengkapan Dokumen Pasien Pulang 12 Berkas Klaim - SEP (Rajal/IGD, Ranap) - Copy Kwitansi Operasi - Copy Resume Medis - Copy Laporan Operasi - FC Kartu Keluarga / KTP - Copy Catatan Anastesi - FC Kartu BPJS - Copy Hasil Penunjang - Copy Formulir Pengantar Rawat / - Kwitansi (Rajal/IGD, Ranap) Pindah Ruangan - Copy Surat Kematian RAWAT INAP (PEMBATAS WARNA HIJAU) A. RMK/Resume (Pembatas warna Orange) 1

Ringkasan Masuk Keluar

2

Resume Medis

3

Resume Keperawatan

B. Assesment Pasien (Pembatas Warna Kuning) 1

Formulir DPJP

2

Lembar Triase

3

Asesmen Keperawatan Gawat Darurat

4

Asesmen Medis Gawat Darurat

5

Asesmen Keperawatan (Umum/Maternal/Neonatal/NICU/Anak)

6

Asesmen Awal Medis (Umum/Obgyn/Neonatal/Perinatal-NICU)

7

Asesmen Gizi (Anak / Dewasa)

8

Asesmen Gizi Lanjutan (Anak / Dewasa)

9

Asesmen Nyeri

10

Penilaian Resiko Jatuh (Anak / Dewasa)

11

Asesmen Restrain

12

Asesmen Penghentian Restrain

13

Asesmen Pasien Terminal

C. Catatan Terintegrasi (Pembatas Warba Peach) 1

Rencana Keperawatan (Umum/Maternal/Neonatal/NICU/Anak)

2

Catatan Perawat / Bidan

3

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

4

Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi

5

Kolaborasi Edukasi

6

Konsultasi / Rawat Bersama / Pindah Rawat

7

Grafik Tanda-Tanda Vital

8

Pemberian Obat

9

Observasi Khusus dan Balance Cairan

10

Observasi Pasien Tirah Baring Lama

11

Intervensi Resiko Pasien Jatuh

12

Management Diabetes

13

Pemantauan Reaksi Transfusi

14

Formulir extubasi

15

Formulir Monitoring Efek Samping Obat

D. Penunjang / IBS (Pembatas warna Ungu) IBS 1 Surgical Safety Checklist 2

Asesmen Pra Bedah

3

Serah Terima Pasien Operasi

4

Asuhan Keperawatan Pasien Operatif

5

Time Out

6

Pemantauan Operasi Dengan Anastesi Lokal

7

Laporan Operasi

8

Anastesi Safety Checklist

9

Asesmen Pre Anastesi

10

Asesmen pre Sedasi

11

Pencatatan Sedasi

12

Laporan Anastesi

13

Serah Terima Pasien Post Operasi

Penujang 1

Laboratorium

2

Radiologi

3

EKG

4

EEG

5

ECHO

6

ESWL

E. Lain-lain (Pembatas warna Coklat) 1

Pindah ke Rumah Sakit Lain

2

Check List Pindah ke Rumah Sakit Lain

3

Pelayanan Rohani

4

Permintaan Second Opinion

5

Pernyataan Tanpa Fasilitas ICU/NICU

6

Pernyataan Bersedia di Observasi di IGD

7

Persetujuan Tindakan Medis

8

Penolakan Tindakan Medis

9

Persetujuan Tindakan Kedokteran

10

Penolakan Tindakan Kedokteran

11

Persetujuan Tindakan Anastesi

12

Instruksi DNR

13

Penolakan Resusitasi DNR

14

Permintaan Darah Transfusi

15

Label Golongan Darah

16

Lembar ICU/NICU 24 Jam (Gardek)