Traumatologie Tomoaia PDF [PDF]

Zitiervorschau

G h e o r g h e 

T o m o a i a 

Traumatologie  osteoarticulară  

EDITURA  MEDICALĂ UNIVERSITARĂ  "IULIU  HAŢ IEGANU "  CLUJ­NAPOCA  2008 

été, y

GHEORGHE TOMOAIA

Traumatologie osteoarticulară Ediţ ia a­SSI­a

6 8 9 4 1 6 

I

UNIVERSITATEA DE STAT

DE  MEDICINA  Şl  FARMACIE  "NICOLAE  TESTEMIŢ EANU " 

BIBLIOTECA 

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ "IULIU HAŢ IEGANU " CLUJ­NAPOCA 2008

¥ ­ţ c?

Cuprins

Prefaţă  Introducere.  Generalită i ţ

9  11 

1. Bazele  anatomo­fiziologiceale  sistemului  osos  1.1. Anatomia  şi fiziologia sistemului  osos  1.1.1. Structura  sistemului  osos  1.1.2. Procesele  fiziologice ale osului  1.2. Consolidarea  fracturilor 

21  21  22  25  28 

2. Noţ iuni  explicative privind patologia  aparatului  locomotor 

42 

3. Fracturi  3.1. Etiopatogenie  3.2. Mecanism  de producere  3.3. Clasificarea fracturilor  3.4.  Simptomatologia  3.5. Complicaţ iile  fracturilor  3.6. Tratamentul  fracturilor  3.6.1. Tratamentul  ortopedic  3.6.2. Tratamentul  chirurgical  3.6.3. Tratamentul  de recuperare  3.7. Fracturile membrului  superior  3.7.1. Fracturile  centurii  scapulare  3.7.1.1. Fracturile  claviculei  3.7.1.2. Fracturile  scapulei  3.7.2. Fracturile humerusului  3.7.2.1. Fracturile humerusului  proximal  3.7.2.2. Fracturile  diafizei humerale  3.7.2.3. Fracturile humerusului  distal  3.7.3. Fracturile oaselor  antebraţ ului  3.7.3.1. Fracturile  extremită ţi proximale  i a ulnei  3.7.3.1.1. Fracturile  olecranului  3.7.3.1.2. Fracturile procesului  coronoid  3.7.3.2. Fracturile  extremită ţi proximale  i a radiusului  3.7.3.2.1. Fracturile  capului radial  3.7.3.2.2. Fracturile colului radial 

52  52  56  59  69  73  83  84  88  97  98  98  98  107  113  113  127  135  146  146  146  150  150  150  154 

4 GHEORGHE TONIOAIA

3.7.3.3. Fracturile  diafizare izolate ale oaselor  antebraţ ului  3.7.3.4. Fracturile  diafizare ale ambelor  oase ale  antebraţ ului  3.7.3.5.  Fracturi­luxaţ i  ale oaselor  antebraţ ului  3.7.3.5.1. Fractura­luxaţ ie  Monteggia­Stă nciulescu  3.7.3.5.2. Fractura­luxaţ ie  Galeazzi  3.7.3.6 Fracturile  epifizelor distale ale oaselor antebraţ ului  3.7.3.6.1.  Fracturile  epifizei distale a radiusului  3.7.3.6.2.  Fracturile  epifizei distale a ulnei  3.7.4. Fracturile oaselor mâinii  3.7.4.1 Fracturile  oaselor  carpiene  3.7.4.2  Fracturile  metacarpienelor  3.7.4.3. Fracturile  falangelor  3.8. Traumatismele  coloanei vertebrale  3.9. Fracturile bazinului  3.10. Fracturile  membrului  inferior  3.10.1. Fracturile  femurului  3.10.1.1 Fracturile  femurului proximal  3.10.1.1.1. Fracturile  capului  femural.....  3.10.1.1.2.  Fracturile  colului  femural  3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene  3.10.1.2.  Fracturile  diafizei femurale  3.10.1.3. Fracturile  femurului distal  3.10.2. Fracturile rotulei  3.10.3. Fracturile  oaselor  gambei  3.10.3.1. Fracturile platoului tibial  3.10.3.2. Fracturile  diafizare ale  oaselor  gambei  3.10.3.2.1. Fractura  izolată  a diafizei fibulei  3.10.3.2.2. Fracturile  diafizei tibiale  3.10.3.3. Fracturile maleolare  şi ale pilonului tibial  3.10.3.3.1. Fracturile  maleolare  3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial  3.10.4. Fracturile  oaselor piciorului  3.10.4.1. Fracturile  oaselor tarsului  3.10.4.1.1. Fracturile  talusului  3.10.4.1.2.  Fracturile  calcaneului  3.10.4.1.3. Fracturile  celorlalte  oase  ale tarsului  3.10.4.1.3.1.  Fracturile  navicularului  3.10.4.1.3.2.  Fracturile  cuboidului  3.10.4.1.3.3.  Fracturile  cuneiformelor  3.10.4.2.  Fracturile  metatarsienelor  3.10.4.3. Fracturile falangelor  3.11. Fractura  deschisă 

155  157  161  161  165  166  166  173  174  174  177  180  182  203  218  218  218  218  218  231  240  256  265  269  269  274  274  274  285  285  294  296  296  296  299  307  307  307  307  308  309  311 

Traumatologie osteoarticulară 

4. Traumatismele  articulare  4.1. Luxaţ i  4.1.1. Generalită i ţ 4.1.2. Luxaţ iile  membrului  superior  4.1.2.1. Luxaţ ia  acromio­claviculară  4.1.2.2. Luxaţ ia  sterno­claviculară  4.1.2.3.  Luxaţ ia  scapulo­humerală  4.1.2.4.  Luxaţ ia  cotului  4.1.2.5. Luxaţ iile  mâinii  4.1.2.6.  Luxaţ ia policelui  4.1.3. Luxaţ iile  membrului  inferior  4.1.3.1.  Luxaţ ia  ş oldului  4.1.3.2. Luxaţ ia  genunchiului  4.1.3.3.  Luxaţ iile  gleznei  şi piciorului  4.2. Entorse  4.2.1.  Generalită i ţ 4.2.2. Entorsele radio­carpiene  4.2.3. Entorsele  genunchiului  4.2.4. Leziunile  de menise  4.2.5. Entorsele  gleznei 

7 

'. 

321  321  321  323  323  331  333  347  351  352  354  354  366  369  375  375  377  378  388  394 

5. Politraumatisme  5.1. Etiologie  5.2 Mecanismul  leziunilor  5.3 Fiziopatologia  politraumatismelor  5.4. Forme  anatomo­clinice  ale politraumatismelor  5.5. Tratamentul  politraumatismelor 

398  398  399  399  404  404 

BIBLIOGRAFIE 

412 

Prefaţă 9 

Prezentul  manual  este  o  aducere  la  zi  a  Cursului  de  Traumatologie  Osteo­ articulară  editat  de  Dl.  Conf.  Dr.  Gheorghe  Tomoaia,  publicat  la  Editura  Medicală   Universitară  „Iuliu Haţ ieganu" din  Cluj­Napoca.  Este un  manual  voluminos  şi valoros,  care  cuprinde  432  de pagini,  cu  o  biblio­ grafie amplă,  aparţ inând  unor  personalită i ţ ale ortopediei  româneş ti,  precum  şi  lucră ir  din literatura  internaţ ională,  autorul  fiind  un  specialist  de frunte în domeniul  actual.  Autorul  a  mai  publicat  anterior  câteva  monografii  importante,  citate  în  cursul  bibliografiei, care  au  fost bine primite de  specialiş ti.  Manualul  cuprinde  mai  multe  capitole,  dintre  care  anatomia  şi  fiziologia  apara­ tului  locomotor,  fiziopatologia  consolidă rii  osoase, un  scurt  dicţ ionar  de termeni,  pre­ cum  şi mijloacele şi sistemele  de osteosinteză  folosite la ora  actuală.  Capitolul  fracturi  cuprinde  etiopatogenia,  clasificarea,  simptomatologia  func­ ţ ională, examenul  clinic  şi complicaţ iile  de ordin general  şi  local.  Tratamentul  fracturilor  cuprinde  metodele  de  tratament  ortopedic  şi  metodele  chirurgicale  de  reducere  pe  focar  închis  sau  deschis,  cu  cele  mai  noi  şi  mai  precise  tehnici  de  osteosinteză.  Prezentarea  pe  larg  a fracturilor membrelor,  traumatismelor  coloanei  vertebrale  şi  fracturilor  de  bazin  constituie  partea  centrală  a manualului,  cu  noţ iunile  exprimate  logic, clar  şi  cursiv.  în  cadrul  traumatismelor  articulare  sunt prezentate  luxaţ ia  şi  entorsa  în  general  şi apoi pe  segmente.  Manualul  prezintă  o informare largă  şi la zi, cu o expunere  logică  şi precisă  şi o  ilustraţ ie  bogată.  Este  destinat  studenţ ilor  şi medicilor  rezidenţi  fiind  util în  pregă tirea  lor teoretică  şi activitatea practică,  dar şi specialistului  deja format.  Experienţa  personală  ilustrată  încununează  valoarea  incontestabilă  a  acestei  monografii.  Parcurgând  recenta  monografie  constatăm  aspectul  grafic  şi  calitatea  imagistică   deosebită,  stilul  clar  de  redactare,  conţ inutul  ş tiinţ ifi c  şi  rigurozitatea  profesională   care o fac deosebit  de utilă în practica  medicală.  Manualul  îl recomand  cu că ldură tuturor  ortopezilor  şi îl felicit pe  autor. 

Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae  Gorun  Membru  titular  al Academiei  de  Ş tiinţ e  Medicale  Membru titular  al Academiei  Oamenilor  de  Ş tiinţ ă din  România  Laureat  al Academiei  Române 

Introducere. Generalită j iţ Ortopedia  şi  traumatologia  sunt  două  ş tiinţe  fundamentale  care  studiază   afecţ iunile  aparatului  locomotor  şi  de  prehensiune,  aparat  care  asigură  mobi­ litatea în complexitatea  ei, de la cele  mai  simple  miş căi r până  la  variate  expresii  cum ar fi mimica  şi  gestul.  Prin  traumatologie,  înţ elegem  ş ti­ inţa  care  se  ocupă  de prevenirea  şi  trata­ rea  traumatismelor  aparatului  locomotor  determinate  de  agenţi  mecanici,  fizici  sau chimici  care  interesează:  •  scheletul (fracturi);  • articulaţ iile  (entorse,  luxaţ ii);  • muş chii trunchiului  şi  membrelor.  în  concepţ ia  actuală,  prin  ortopedie  se  înţ elege  ş tiinţa  prevenirii  şi  trată rii  diformită ţ ilo r aparatului locomotor  (mem­ brelor  şi  coloanei  vertebrale),  care  pot  fi  congenitale  sau  dobândite.  De  asemenea  ortopedia  cuprinde  chirurgia  reparatorie  şi  protezarea  afec­ ţ iunilor aparatului  locomotor.  Etimologic  termenul  de  ortopedie  este  de  origine  greacă  şi  provine  de  la  cuvintele  „orthos"  care  înseamnă  drept  şi „paidis" care înseamnă  copil.  Denumirea de ortopedie  a fost intro­ dusă  de  Nicolas  Andry  (1668­1742)  pro­ fesor  la  Universitatea  din  Paris  şi  decan  al Facultă ţi ide  Medicină,  care publică  în  1741  lucrarea  intitulată  „L'orthopédie  ou  l'art  de  prévenir  et  de  corriger  dans  les  enfants, les difformités du  corps". 

Pentru  diformită ţ e  il gambei,  Nico­ las  Andry  sugerează  corectarea  lor  prin  ataş area  de partea  concavă  a tibiei a unei  plă ci  metalice.  In  explicarea  acestei  posibilită i ţ prin  metoda  propusă,  Nicolas  Andry  reproduce  în  cartea  sa un  „arbore  strâmb  susţ inut  de  un  ţ ă ruş "  cu  ajutorul  unei  legă turi.  Acest  desen  celebru  (fig.  1) a  deve­ nit  emblema  internaţ ională  a  ortopediei,  emblemă  aplicată  şi  azi  pe  frontispiciul  societă ţ ilo r  ş ­ congreselor  i internaţ ionale  de  specialitate. 

Fig. 1 Simbolul internaţ ional al ortopediei în concepţ ia lui Nicolas Andry

Afecţ iunile pe  care  le  studiază  orto­ pedia  sunt  congenitale  (luxaţ ia  conge­ nitală  de ş old, piciorul  strâmb  congenital,  scolioze,  piciorul  plat  etc.)  sau  câş tigate  (infecţ i  osoase,  tuberculoza  osteo­arti­

12 

culară,  tumori  osoase,  leziuni  articulare  degenerative,  necroze  osoase  avasculare  etc.).  Ortopedia  şi  traumatologia  sunt  discipline  strâns  legate  între  ele,  atât  prin  particularită ţ e  il de  reacţ ionare  a  scheletului,  cât  şi  prin  particularită ţ e  il metodelor  de  tratament  şi  a  mijloacelor  de fixare internă.  De  reţ inut  este  aplicarea  unui  trata­ ment  cât  mai  precoce,  având  în  vedere  că  acesta  este  de  multe  ori  de  lungă  du­ rată  şi  dacă  este  aplicat  corect  şi  la  timp  va  duce  la  scă derea  incapacită ţi i de  muncă.  începuturile  acestei  discipline  se  pierd  în  trecutul  vremurilor  însă  nece­ sită ţ e  il terapeutice  s­au  impus  odată  cu  stadiul  dezvoltă rii  medicinei  din  etapa  respectivă.  Istoria  traumatologiei  osteoarticu­ lare  este  multimilenară  şi  marcată  de  evenimente  şi personalită i ţ care  nu pot  fi  cuprinse  în  acest  capitol  dar  care  au  de­ terminat  salturi  calitative  în  dezvoltarea  specialită ţi inoastre.  Numeroasele  procedee  de  reducere  prin  manipulă ir  şi  imobiliză ir  cu  aţ ele  primitive  şi  diverse  bandaje  au  fost  practicate  empiric  de  diverşi  tă mă duitor i  sau  medici.  Pe  schelete  preistorice  s­au  desco­ perit  urme  de  fracturi,  ală turi  de  tumori  osoase,  tuberculoză  osteo­articulară,  boala Paget  etc.  în  acele  vremuri  traumatologia  era  practicată  de  oameni  care  ş tiau  să  reducă  

GHEORGHE TONIOAIA

o  fractură sau o luxaţ ie  şi  să o  imobilize­ ze,  să  extragă  un  corp  stră n  i sau  să   debrideze  o plagă.  Codul  lui  Hammurabi  (1792­1750  î.e.n),  cea  mai  veche  colecţ ie  de  legi  aflată  la  muzeul  Louvre  din  Paris,  care  marchează  începutul  civilizaţ iei  babilo­ niene,  precizează  recompensa  pe  care  un  om  liber trebuia  să  o  dea  medicului  pen­ tru  serviciul  acordat,  prevă zând  şi  pe­ depse  aspre  pentru  acei  medici  care  cauzau  pierderea  vieţ i  sau  vederii  unor  persoane.  în  Persia  antică  marele  istoric  Herodot,  ară a  t existenţa  unor  chirurgi  specializaţi  în  traumatologie  cu  aproxi­ mativ  1000 de ani  î.e.n.  Traumatologia  osoasă  egipteană   este  binecunoscută  din  papirusurile  des­ coperite,  mumii,  basoreliefuri  şi  scenele  pictate.  Chirurgii  egipteni,  imobilizau  fracturile  şi  realizau  cu  ajutorul  opiace­ elor o anestezie  relativă.  Pe  mumiile  egiptene  au  fost  întâl­ nite  diverse  leziuni  osteoarticulare,  con­ genitale  sau  dobândite  (traumatice,  in­ fecţ ioase, reumatismale  sau distrofice).  Medicina  greacă  atinge  noi  culmi  incredibile  prin  cele  trei  ş coli  renumite  medicale  de  la  Rhodos,  Cos  şi  Knidos.  Se  remarcă  aici  marele  Asklepios  (Aes­ culap),  personaj  legendar  nă scut  la  anul  1260  î.e.n.  în  cinstea  că ruia  au  fost  ridicate  temple  care  erau  în  acelaşi  timp  clinici  şi centre  de  tratament. 

Traumatologie osteoarticulară

13 

Sunt  demne  de  amintit  aici  scrierile  lui  Hipocrat  din  Cos  (460­370  î.e.n.)  (fig. 2),  considerat  pă rintele  medicinei,  care  redau  noţ iuni  despre  fracturi,  luxa­ ţ ii,  deviaţ i  ale  coloanei  vertebrale,  pi­ ciorul  strâmb  congenital,  luxaţ i  conge­ nitale  de ş old  etc. 

Fig. 3 Reducerea luxaţ iei de umă r după metoda lui Hipocrat

i i ^ n

Fig. 2 Hipocrat din Cos (460 ­ 370 î.e.n.)

Leitmotivul  tuturor  operelor  sale  a  devenit  o  lege  universală  pentru  toţi  me­ dicii  şi  anume:  „medicul  nu  îngrijeş et   bolile  ci  bolnavul".  Multe  din  descrierile  „pă rintelui  medicinei" sunt şi astă zi la fel de utilizate.  Hipocrat  a  propus  reducerea  luxa­ ţ iei  scapulo­humerale  prin  sprijinirea  umă rului  din  axilă  cu  ajutorul  unei  bare  şi tracţ ionare în jos  de antebraţ  (fig. 3).  Pentru  a  evita  recidiva  luxaţ iei  du­ pă  reducere,  Hipocrat  recomanda  menţ i­ nerea  unei  perniţe  în  axilă  şi  imobili­

Fig. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de umă rdupă Hipocrat

14 

zarea  braţ ului  de  corp  cu  ajutorul  unui  bandaj  moale.  Pentru  reducerea  unei  fracturi  de  umăr  Hipocrat  a  propus  utilizarea  unui  dispozitiv  special  de  extensie  axilară  ca­ re  să  permită  manevrarea  fragmentelor  osoase în  scopul reducerii  lor. (fig 4).  Influenţa  lui  Hipocrat  asupra  medi­ cinei  nu  a  dispă rut  niciodată  complet  fiind  prezentă  şi  astă zi.  în  afara  jură­ mântului  Hipocratic,  extensia,  contraex­ tensia  şi  masa  de  reducere  chirurgicală   (fig. 5) au ră mas în  arsenalul  terapeutic. 

Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru reducerea fracturilor

învă ţ ă turil e  lui  Hipocrat  au  fost  continuate  de  romani,  pă strate  de  arabi  şi  au  cunoscut  o  nouă  înflorire  în  pe­ rioada  renaş terii.  Colecţ ia  Hipocratică   alcă tuită  din  60  de  volume  atribuite  lui  şi  urmaş ilor  să , i reprezintă  un  valoros  patrimoniu  ş tiinţ ifi c  medical.  Din  această  colecţ ie  se  remarcă:  observaţ ia  clinică,  corelaţ ia  dintre  simptome  şi 

GHEORGHE TONIOAIA

leziuni,  preocuparea  de  a  gă is  cauza  obiectivă  a  bolilor  şi  valoarea  rezulta­ telor  terapeutice.  După  declinul  puterii  greceş ti,  me­ dicina  s­a  ră spândit  în  trei  direcţ ii:  în  Asia  Mică  (în  special  în  Bizanţ ),  în  Ale­ xandria,  unde  deja  exista  sediul  unei  universită i ţ şi la  Roma.  După  cucerirea  grecilor  de  că tre  ro­ mani,  numeroşi  elevi  ai  ş colilor  medica­ le  din  Cos  si  Knidos  au  plecat  la  Roma  unde  au creat un  serviciu  medical  remar­ cabil.  în  acest  sens  Celsus  (63­13  î.e.n.)  a  preluat  şi  transmis  urmaş ilor  săi  descri­ erile  anatomice  medicale  ale  grecilor.  Celsus  fă cea  amputaţ i  cu  mare  dexteri­ tate  şi practica  hemostaza  prin  ligatură.  El  descrie  cele  patru  semne  cardi­ nale  ale  inflamaţ iei  şi utilizează  în  trata­ mentul  fracturilor  bandajele  care  se  întă resc  cu  amidon.  El  recomanda  re­ fracturarea că luş ulu i  vicios  şi  realinierea  fragmentelor.  Gallen  (129­199 e.n.)  din  Pergamon  a  pus  bazele  fiziologiei,  a  folosit  ban­ dajele  corectoare,  a  introdus  în  practica  medicală  termeni  ca  scolioza,  cifoza  şi  a  descris  luxaţ ia  acromio­claviculară.  El  avea  cunoş tinţe  solide  despre  sistemul  osos  uman,  şi  a  studiat  distrugerea  şi  regenerarea  osoasă  în  osteomielită  pe  care o tratează prin rezecţ ie  osoasă.  Apollonius  a  fost  profesor  în  Ale­ xandria  şi  a  scris  o  carte  despre  afecţ iu­ nile  articulare  care  de  fapt  era  o  prelu­ crare  a  că rţi i „De  Articulis"  a  lui  Hipocrat. 

Traumatologie osteoarticulară

După  că derea  Imperiului  Roman  în  anul 476  e.n.  a urmat  o lungă perioadă  în  care  chirurgia  a  cunoscut  un  adevă rat  declin,  intrând  într­o  mare  şi  condam­ nabilă  eclipsă.  în  secolele  V­VIII  Europa  apu­ seană  pierde responsabilitatea  faţă de  cei  suferinzi  cu  afecţ iuni  scheletice,  însă  în  Imperiul  Bizantin  odată  cu  dezvoltarea  creş tinismului,  împă raţi iînfiinţ ează  ade­ vă rate  spitale  pentru  invalizi,  orbi  şi  ve­ terani.  Amintim  aici  pe  Paul  din  Aegina  (625­690  e.n.)  care  a  lucrat  în  Alexan­ dria  şi  a  scris un  număr  de  ş apte  că rţi  pe  baza  cunoş tinţ elo r  lui  Hipocrat.  Cartea  a  ş asea  tratează  fracturile  si  luxaţ iile.  Stu­ diază  de  asemenea  leziunile  coloanei  vertebrale  cu  referire  asupra  paraplegiei  posttraumatice  produsă  de  un  fragment  osos  care  comprimă  mă duva.  După  cucerirea  Alexandriei  de  că­ tre  arabi  medicina  islamică  preia  scrie­ rile  medicale  greceş it  având  mai  multe  figuri  ilustre.  Dintre  acestea  amintim  numele  lui  Avicena  (980­1036)  care  era  în  acelaşi  timp  mare  filozof  şi  medic  care  a  scris  lucrarea  „Canonul  ş tiinţ i e medicale"  unde  întâlnim  pagini  remarcabile  asupra  naturii  că luş ului ,  a  că luş ulu i  vicios  şi  tehnicilor  de  tratament.  Europa  secolelor  X­XII  este  perioada  fondă rii  marilor  universită i ţ şi  facultă i ţ de  medicină.  Astfel  există  mari  centre  universitare  la  Salerno,  Paris,  Oxford,  Bologna,  Montpellier,  Padova  etc., toate  subordonate  religiei. 

15 

Sub  influenţa  religiei  a  fost  intro­ dusă  metoda  cauteriză rii  cu  fier  roşu  ca  mijloc  terapeutic.  O  serie  de  renumiţi  chirurgi  ies  din  aceste  ş coli  de  medicină:  Hugo  de  Luca  (1160­1237),  Teodoric  (1205­1298),  Henri  de Mondeville  (1260­1320)  pentru  toţi  trei  obiectivul  tratamentului  fractu­ rilor  fiind  alinierea  corectă  a  fragmen­ telor.  Flacă ar  chirurgiei  este  preluată  la  Montpellier  de  Guy  de  Chauliac  (1300­ 1368)  a că rui tratat  de chirurgie  a  cunos­ cut  130  de  ediţ i  din  care  ultima  înainte  de revoluţ ia  franceză.  El  descrie  în  „Chirurgia  Magna"  tratamentul  fracturilor  de  col  femural  prin  tracţ iune  şi  extensie.  El  s­a  preo­ cupat  şi  de  redobândirea  funcţ iei  mem­ brelor  după  fracturi,  de  redori  articulare  şi de  reumatisme.  Treptat  Evul  Mediu  cedează  locul  Renaş terii  iar  progresul  chirurgiei  este  legat  de  evoluţ ia  cunoş tinţ elo r  din  do­ meniul  fiziologiei  şi  anatomiei.  Disecţ ia  este reluată  şi practicată  pe  scară  largă.  Secolul  XVI  este  dominat  în  Franţa  de  marele  chirurg  Ambroise  Paré  (1510­1590)  provenit  din  rândul  bă rbie­ rilor  chirurgi.  în  1564  publica  marele  său  tratat  intitulat  „Les  livres  de  la  Chirurgie"  în  limba  franceză  şi  nu  latină  cum  se  obiş­ nuia  până  atunci.  Este  primul  care  utili­ zează  ligatura  vaselor  în  amputaţ i  şi  descrie  tratamentul  diformită ţ ilo r  coloa­ nei  vertebrale  şi  piciorului  prin  aparate  şi încă lţ ă mint e  ortopedică  (fig. 6). 

GHEORGHE TONIOAIA

16 

Fig. 6 Proteza mâinii construită de Ambroise Paré

A  lucrat  ca  şi  chirurg  militar  în  ar­ mata  lui  Henric  al  IV­lea  şi  apoi  în  armata  lui Carol  al IX­lea  al  Franţ ei.  Odată  cu  dezvoltarea  cunoş tinţ elo r  în  domeniu  se  creează  şi  premisele  dezvoltă rii  ortopediei  şi  traumatologiei.  Vom  menţ iona  aici  pe  câţ iva  dintre  cei  care  ş i­au  adus  contribuţ i  importante  la  dezvoltarea  acestei  specialită ţ. i Percival  Pott  (1714­1788)  are  con­ tribuţ i  importante  în  descrierea  tuber­ culozei  vertebrale  care  va  fi  denumită   „Morbul  lui  Pott"  şi  publică  lucrarea  „Remarks  on  Fractures  and  Disloca­ tions".  Nicolas  Andry  publică  în  1741  la  Paris  lucrarea  intitulată  „Ortopedia  sau  arta  de  a  preveni  şi  corecta  diformită ţ e  il aparatului  locomotor  la  copii". 

în  1803  William  Hey  a publicat  lu­ crarea  despre  deranjamentul  intern  al  genunchiului  şi leziunile  meniscale.  Pouteau  din  Lyon  a  descris  fractura  extremită ţi i distale  de  radius  care  va  fi  ulterior  analizată  şi de  Colles.  în  secolul  XVIII  şi  prima  jumă tate  a  secolului  XIX  au  apă rut  instituţ i  chirurgicale  importante.  Astfel,  Colegiul  „Sf.  Cosma"  înfiinţ at  la  Paris  încă  din  secolul  al  XlII­lea  se  transformă  în  Academia  de  Chirurgie  (1731)  şi apoi  în  Facultatea  de Chirurgie  (1743).  La  Viena  ia  naş tere  Academia  Medicochirurgicală  (1785).  Apar  chi­ rurgi  de  mare  reputaţ ie  cum  ar  fi:  J. L. Petit,  Dupuytren,  Desault  etc.  şi  se  dezvoltă  clinica  chirurgicală  care  consi­ deră  absolut  necesară  precizarea  preope­ ratorie  a  diagnosticului  şi  reacţ ia  orga­ nismului  faţă de traumatismul  operator.  în  1852  Antonius  Mathysen  publi­ că  o  carte  despre  bandajele  gipsate.  El  are  ideea  de  presă rare  a  gipsului  sub  formă  de  pulbere  pe  o  faşă  de  tifon  şi  introducerea  acesteia  în  apă,  după  care  era  rulată  în jurul  membrului  înainte  de  a  se  întă ri.  în  1853  în  ră zboiul  Crimeii,  chirurgul  rus  Pirogov  utilizează  şi  el  imobilizarea  gipsată.  De  fapt  gipsul  era  folosit  de  arabi  pentru  imobilizarea  membrelor  încă din  secolului  al X­lea.  în  perioada  1815­1914  chirurgia  în  general  şi  chirurgia  ortopedică  în  parti­ cular,  au  cunoscut  o  dezvoltare  impor­ tantă  prin  trei  descoperiri  epocale:  anes­ tezia,  asepsia  si  antisepsia. 

Tr aumat ologie ost eoar t icular ă

17 

în  1846  Morton  descoperă  anes­ tezia  cu  eter  şi  face  prima  demonstraţ ie  publică  la  Boston,  la  Massachussets  General  Hospital,  fapt  ce  marchează  în­ ceputurile  anesteziei  moderne.  Dacă  anestezia  a  fost rapid  preluată   în  întreaga  lume,  rezolvarea  problemei  infecţ iei  a  urmat  un  drum  mai  spinos.  Astfel  lucră rile  lui  Pasteur  care  descoperă  bacteriile  în  1857  si  apoi  în  1860  descrierea  de  că tre  Lister  a  anti­ sepsiei  şi  de  că tre  Semelweiss  în  1868  a  asepsiei,  au  redus  considerabil  compli­ caţ iile  septice ale  operaţ iilor.  De  acum  se creează condiţ i noi pen­ tru  o  largă  dezvoltare  a chirurgiei,  consti­ tuind  premisele  unirii  chirurgiei  cu  medi­ cina  şi  se  înfiinţ ează  ş coli  de  chirurgie  care vor lua ulterior o mare  dezvoltare.  La  început  conservativă,  trauma­ tologia  a  devenit  chirurgicală,  odată  cu  progresele  realizate  în  anestezie  şi  chirurgie  generală,  astfel  că  se  ajunge  la  succese  importante  cum  ar  fi:  osteosin­ tezele,  osteotomiile,  artroplastiile,  trans­ plantele  de os,  osteoplastiile.  Spaţ iul  restrâns  nu  ne  permite  să   facem un  istoric  al  evoluţ iei  în  acest  do­ meniu  şi  ne  vom  mulţ umi  doar  cu  reda­ rea  unor  momente  mai  importante  din  evoluţ ia  generală  a  ortopediei  şi  trau­ matologiei  în aceasta  perioadă.  în  1890  William  Lane  fixează frac­ turile  tibiei  cu  plă ci  şi  ş uruburi  iar  fraţ i   Elie  şi  Albin  Lambotte  în  Belgia  utili­ zează  sârma,  ş uruburile, plă cile  şi  imagi­ nează  un  fixator extern  pentru  tratamen­ tul fracturilor. 

Descoperirea  razelor  X  de  că tre  Roentgen  în  1895  şi  introducerea  anti­ bioterapiei  în  1940  de  că tre  Flemming  au  deschis  calea  dezvoltă rii  ortopediei  şi  traumatologiei,  cu  posibilitatea  stabilirii  unui  diagnostic  corect  şi scă derii  riscului  infecţ iilor  postoperatorii.  în  1896,  Severeanu  introduce  la  Bucureş it  examenul  radiografie  în  afec­ ţ iunile aparatului  locomotor.  La  Bucureş it  a  luat  fiinţ ă  prima  Ş coal ă  de  Chirurgie  a lui N.  Kretzulescu  în  1850  care  este  transformată  ulterior,  în  anul  1857,  de  Carol  Davila  (1828­ 1884)  în  Ş coal a  Naţ ională  de  Medicină   şi  Farmacie.  în  1925  L.  Bohler  a  inaugurat  Spi­ talul  de  Traumatologie  din  Viena,  iar  în  1929  a  publicat  tratatul  intitulat  „Teh­ nica  tratamentului  fracturilor"  tradus  în  numeroase  limbi.  Lucră rile  lui  Scherman,  Hey­ Groves,  Danis  şi  a  elveţ ienilor  M.  E.  Muller,  M.  Allgower  şi  H.  Willengger  (1958)  care  înfiinţ ează  faimoasa  ş coală   AO­Arbeintsgemenschaff  fur  Osteosyn­ thessefragen au  fă cut posibilă  extinderea  osteosintezei.  în  1942  Austin  Moore  utilizează   proteza  cefalică  confecţ ionată  din  oţ el  inoxidabil  folosită  în  artroplastia  ş ol­ dului.  în  aceeaşi  perioadă  Thomson  intro­ duce  o proteză  similară,  iar în  1946 fraţ i   Robert  si Jean  Judeţ  introduc  la Paris  un  nou  model  de  proteză  cefalică  din  poli­ metilmetacrilat. 

6 8 9 4 1 8  UNIVERSITATEA  O t  8TAT  D i  MEDICINĂ  Şl  FARMACIE  "NICOLAE  T68TEMIŢ EANU " 

BIBLIOTECA 

18 

Promotorul  protezei  totale  de  ş old  este  John  Charley  care  a  avut  o  contri­ buţ ie remarcabilă  în acest  domeniu.  în  1940  Albee  a  publicat  cartea  in­ titulată:  „Chirurgia  cu transplante  osoase  în boli, traumatisme  şi diformită ţ i" .  Gravitatea  traumatismelor  prin  ac­ cidente  de circulaţ ie  a  impus  o nouă  chi­ rurgie  de  urgenţă  folosind  mijloace  şi  materiale  de osteosinteză  variate.  Chirurgia  osoasă  a  devenit  o  spe­ cialitate  aparte  dominată  de  legi  biome­ canice în  ce priveş et   osteosinteză,  osteo­ tomia,  artroplastia.  O  serie  de materiale  biocompatibile  au  fost  introduse  în  ortopedie  şi  trauma­ tologie.  în  afara  oţ elurilor  înalt  aliate  cu  crom,  nichel,  cobalt  s­au  introdus  îm­ plânte  metalice  din  vitalium,  titan  şi  altele.  Materialele  plastice  sub  formă  de  polimetilmetacrilat  s­au  extins  în  con­ fecţ ionarea  noilor  componente  acetabu­ lare  ale  protezelor  totale  de  ş old  redu­ când  astfel cuplul  de  frecare cap  metalic  ­  cupă  de  polietilenă  cu  densită i ţ dife­ rite.  Bă ncile  de  ţ esuturi  au  pus  la  dis­ poziţ ie  alogrefe  osoase  masive  pentru  reconstrucţ i  după tumori,  dar  şi grefe de  tendon,  menise,  fascie.  Progresele  reali­ zate  au  fă cut  ca  traumatologia  să   evolueze  spre o chirurgie  reconstructivă.  în  momentul  actual  datorită  reali­ ză rilor  de  vârf  în  fixarea  fracturilor,  a  osteotomiilor  etc.,  traumatologia  a  deve­ nit  una  din  disciplinele  medicale  care  se 

GHEORGHE TONIOAIA

bucură  de  cel  mai  înalt  nivel  al  desco­ peririlor  tehnico­ş tiinţ ifice .  Mijloacele  terapeutice  specifice  su­ ferinţ elor traumatice  au  cunoscut  şi ele  o  continuă  dezvoltare,  implantele  osoase  necesare  fixă rii  interne  s­au  dezvoltat  şi  perfecţ ionat  continuu  astfel  încât  în  mo­ mentul  actual  pot  permite  chiar  înlo­ cuirea  unor  defecte  osoase  sau  suplini  o  funcţ ie articulară  deficitară.  Implantele  metalice  de  fixare  cons­ tituite  din  oţ eluri  speciale  înalt  aliate  precum  şi tehnica  de  fixare complexă  cu  ajutorul  unui  instrumentar  perfecţ ionat  impun  dobândirea  unor  cunoş tinţe  noi,  mereu  actualizate  care  să permită  înlă tu­ rarea  erorilor  şi  obţ inerea  unui  rezultat  funcţ ional adecvat.  îmbună tă ţ a  iretehnicilor  de  osteo­ sinteză  şi  introducerea  implantelor  intra­ medulare  blocate  precum  şi  înţ elegerea  rolului  înlocuirii  endoprotetice  a  supra­ feţ elor  articulare  au  îmbună tă t ţ imult  prognosticul  funcţ ional  şi  au  redus  tim­ pul de  imobilizare.  Datorită  numă rului  mare  de  com­ plicaţ i  tardive  şi  sechele  care  pot  apare  după  traumatismele  osteoarticulare  este  esenţ ială  o  evaluare  cât mai  complexă  în  vederea  conceperii  unui  plan  terapeutic  adecvat  şi  aprecierea  prognosticului  funcţ ional.  în  final,  doresc  să  arăt  că  traumato­ logia  a  realizat  progrese  deosebite  prin  realiză rile  în  domeniul  osteosintezei  fracturilor, atât  ca tehnică,  cât  şi ca  posi­ bilită ţ, i reducând  mult  perioadele  de  imobilizare  şi  oferind  posibilitatea  unei  recuperă ir  rapide. 

Traumatologie osteoarticulară

în  acest  fel, s­au redus  şi  complica­ ţ iile  care  apă reau  în  mod  inevitabil,  cum  ar  fi: redorile  articulare,  atrofiile  muscu­ lare  şi  osteoporoza  de  imobilizare,  contribuind  astfel  la  reducerea  semnifi­ cativă  a  perioadei  de  incapacitate  de  boală.  Pentru  obţ inerea  unor  rezultate  bu­ ne,  este  important  ca  tratamentul  să  fie  cât  mai  repede  aplicat,  iar  recuperarea  funcţ ională,  după  o  fixare  corespunză­ toare,  să  permită  o  reluare  rapidă  a  acti­ vită ţi ibolnavului.  în  momentul  actual  există  organi­ zaţ i  internaţ ionale  (AO/ASIF)  care  prin  recomandă rile  lor  ajută  permanent  la  alcă tuirea  planului  terapeutic  odată  cu  noile progrese  din  traumatologie.  Am  încercat  ca  descrierea  diver­ selor  capitole  în  manualul  prezent  să  fie  cât  mai  concisă  şi  să  reflecte  pe  cât  posibil  achiziţ iile  recente  în  domeniu  la  care  se  asociază  si experienţa  de  treizeci  de ani în activitatea  universitară.  în  acest  sens materialul  a fost struc­ turat  în  funcţ ie  de  natura  afecţ iunii:  fracturi, entorse,  luxaţ i  care  au  fost  apoi  fiecare  dezbă tute  pe  regiunile  anatomice  respective.  La  fel,  discutarea  problemelor  de  clinică  şi  diagnostic  au  o  extindere  mai  largă,  dar  în  acelaşi  timp  am  pus  un  accent  deosebit  şi  pe  posibilită ţ e  il de  tratament  şi tehnică  chirurgicală.  în  abordarea  fiecă rei  afecţ iuni  am  că utat  să  urmă rim  un  anumit  plan  din  care  nu  lipsesc  mecanismul  de  acţ iune,  clasificare,  simptomatologie,  complica­ ţ ii, diagnostic  şi  tratament. 

19 

în  redactarea  acestui  manual  am  avut  în  vedere  date  de  actualitate  din  literatura  de  specialitate  românească  şi  stră ină  precum  şi  experienţa  personală.  Am  că utat  de asemenea  o reactualizare  a  noţ iunilor  şi  o  evaluare  a  acestora  con­ form normelor  internaţ ionale  şi a  cunoş­ tinţ elor în  domeniu.  Având  în  vedere  multitudinea  cu­ noş tinţ elo r  şi  a  termenilor  noi  am  intro­ dus  şi  un  capitol  de  noţ iuni  explicative  din  patologia  aparatului  locomotor  care  ne  ajută la înţ elegerea  noţ iunilor  neîntâl­ nite  în  alte  specialită i ţ şi  care  permite  o  abordare  mai uş oară  a tematicii  din  acest  domeniu.  •   Cursul  actual  de  traumatologie  os­ teoarticulară  îşi propune  să ofere  studen­ ţ ilor  şi  medicilor,  cunoş tinţ el e  actuale  necesare  înţ elegerii  traumatismelor  apa­ ratului  locomotor,  a  mecanismului  de  acţ iune,  simptomatologiei,  complicaţ ii­ lor şi tratamentului  acestora.  Cursul  se  adresează  nu  numai  stu­ denţ ilor în medicină,  ci şi medicilor  rezi­ denţi  şi  specialiş ti,  precum  şi  tuturor  ce­ lor  care  doresc  să ­şi  perfecţ ioneze  cu­ noş tinţ el e  în  domeniul  traumatologiei  osteoarticulare.  El  este  rezultatul  preocupă rilor  di­ dactice  şi  ş tiinţ ific e  ale  autorului  în  do­ meniul  suferinţ elor  osteoarticulare  în  ul­ timii  ani  fară  a  avea  pretenţ ia  unei  abor­ dă ir  absolute.  Vechea  ediţ ie  a  fost îmbună tă ţă itşi  modificată  introducându­se  unele  clasi­ fică ri  şi  concepte  terapeutice  noi  con­ form progreselor  şi cerinţ elor  actuale. 

20 

în  final  doresc  să  mulţ umesc  pe  această  cale  tuturor  celor  care  m­au  aju­ tat  la  redactarea  şi  editarea  materialului,  precum  şi Editurii  Medicale  Universitare  „Iuliu  Haţ ieganu"  Cluj­Napoca.  De  altfel  la  Editura  Medicală   Universitară  „Iuliu  Haţ ieganu"  Cluj­Na­

GHEORGHE TONIOAIA

poca  am  avut  posibilitatea  redactă rii  şi  a  altor  cursuri  universitare  apreciate  pentru  calitatea  lor  ş tiinţ ific ă  şi  de  prezentare  grafică  care  ş i­au  îndeplinit  menirea  de  a  fi  un  instrument  de  studiu  pus  la  dispoziţ ia  studenţ ilor  şi  tuturor  celor interesaţi în  acest  domeniu. 

Conf. Dr.  Gh.  Tomoaia 

1. BAZELE ANATOMO­FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

1.1. ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

Ţ esutu l  osos  este  considerat  un  complex  morfofuncţ ional, care, pe  lângă   rolul  mecanic,  are  şi  un  rol  metabolic  deosebit de  important.  Funcţ iile  sistemului  osos  sunt  ur­ mă toarele:  1.­  determină  forma,  dimensiunile  şi  proporţ iile  organismului;  2.­  serveş et   ca  sprijin  pentru  întregul  corp şi pentru pă rţ e  il moi;  3.­  alcă tuieşe t cavită i ţ şi  protejează   organe;  4.­  constituie  rezerva  pentru  ionii  de  calciu  şi fosfor ai  organismului.  Soliditatea  oaselor  se datorează  im­ pregnaţ iei  masive  a matricei  proteice  cu  să ruri fosfocalcice.  Osul nu trebuie privit  ca un ţ esut ri­ gid  ci  ca  un  ţ esut  în  continuă  reînnoire,  prin  metabolismul  său  în  urma  solicită­ rilor  fiziologice  (creş terea)  şi  patologice  (traumatisme,  infecţ ii,  tumori)  la  care  este  supus.  Osul  este  un  organ  care  se  află   într­o  permanentă  transformare  interioa­ ră  ca  urmare  a  continuei  sale  adaptă ir  la  condiţ iile diferite în care se gă seş . te

Elementele  de  structură  osoasă   suferă transformă ir în direcţ ia  forţ elor de  presiune  sau  tracţ iune  cu  orientarea  lamelor  osoase  în  mod  corespunză tor,  ceea ce conferă osului o structură morfo­ funcţ ională complexă.  Sistemul  osos  are  o  anumită  formă,  care  este  supusă  unor  modifică ir  atât  ale  reliefului  exterior  cât  şi  arhitecturii  interne,  în  concordanţă  cu  condiţ iile  generale  de  activitate.  Oasele  şi  articulaţ iile  adiacente  constituie  un  ansamblu  funcţ ional  armo­ nios,  fă când  ca  majoritatea  afecţ iunilor  să se extindă  şi să cuprindă mai  devreme  sau  mai  târziu,  întregul  ansamblu  os­ar­ ticulaţ ie,  chiar  dacă  iniţ ial  afecţ iunea  a  interesat  numai  unul  din  comparti­ mentele  acestuia.  Aspectul  radiologie  al  oaselor  se  modifică  în  funcţ ie  de  solicită rile  func­ ţ ionale,  care produc  o densificare  osoasă   sau,  în  lipsa  mobiliză rii,  o  rarefiere  osoasă  cu  ş tergerea treptată  a  arhitecturii  interne.  O proprietate  importantă  de  adapta­ re  a  sistemului  osos  este  capacitatea  sa  de vindecare în caz de fracturi. 

22 

GHEORGHE TONIOAIA

După  fracturi,  dacă  nu  există  feno­ mene patologice  care  să perturbe funcţ iile  osului  se va produce  consolidarea  şi refa­ cerea  formei  sale  fă ăr  apariţ ia  nici  unei  cicatrici. 

1.1.1. STRUCTURA SISTEMULUI OSOS Din  punct  de  vedere  histologic  ţ esutul  osos  este alcă tuit  din  celule,  fibre  de  colagen  şi  substanţă  fundamentală.  Celulele  osoase  sunt de trei tipuri:  osteo­ blaste,  osteocite  şi  osteoclaste.  Osteoblastul  are  origine  hemato­ poetică,  baza  sa  constituind­o  celula  suşă (stern)  a liniei  granulocitare.  Aceste  celule  prezintă  o  citoplasmă  bazofilă  şi  organite  care  secretă  substanţă  funda­ mentală,  fosfataza  alcalină  şi  protoco­ lagenul  care  stau  la  baza  formă rii  viito­ rului ţ esut osteoid  nemineralizat.  Osteocitele  sunt  celule  cu  citoplas­ mă  bazofilă  şi  organite  puţ ine  fiind  într­o  stare  de  repaus  relativ.  Prezintă   numeroase  prelungiri  protoplasmatice  care  se anastomozează  cu  cele  ale  osteo­ citelor  vecine,  constituind  o  reţ ea  prin  care  au  loc  schimburile  metabolice.  Osteocitele  sunt  adă postite  în  mici  cavi­ tă ţ, inumite  osteoplaste,  iar  prelungirile  lor în  canalicule.  Osteoclastele  au  funcţ ie  osteolitică   de  distrucţ ie  osoasă  în  cursul  remanierii  permanente  a osului.  Fibrele  de  colagen  constituie  împre­ ună  cu  substanţa  fundamentală  matricea  sau  trama  proteică  a  osului.  Colagenul 

reprezintă  proteina  structurală  de  bază  şi  constituie 85% din matricea proteică.  Proteinele  necolagenice  reprezintă   10%  şi sunt  secretate  în  marea  lor majo­ ritate  de  osteoblaş ti,  cu  acumulare  în  matricea  proteică  şi  cu  funcţ i  diferite în  mineralizare,  medierea  legă turii  celu­ lă ­matrice  şi  interacţ iunea  cu  proteinele  structurale de bază.  Studii recente  au ară tat  că osul  con­ ţ ine  polipeptide  cu  rol  în  reglarea  locală   a  creş terii  osului  şi  a  vindecă rii  frac­ turilor.  Aceste  mici  polipeptide  sunt  denumite  „factori  de  creş tere"  deoarece  influenţ ează  proliferarea  celulară,  dife­ renţ ierea  şi producerea matricei  proteice.  Factorii  de  creş tere  sunt  proteine  necolagenice  şi reprezintă  1% din  totalul  de  10%  al  acestora.  Proteinele  iniţ iale  din  această  clasă  au  fost  denumite  BMP  (Bone Morphogenetic  Protein).  Ulterior  au  fost  descoperiţi  şi  alţi  factori  de  creş tere  care  influenţ ează  şi  reglează  procesele  reparatorii  osoase  şi  care vor  fi dezbă tuţi în capitolul referitor  la consolidarea  fracturilor.  Proteina  de  bază,  colagenul,  este  constituit  din protofibrile alipite între  ele  cu o compoziţ ie periodică  regulată.  Molecula  de  colagen  este  formată   din  3  lanţ uri  de  polipeptide  dispuse  helicoidal  care  conţ in  aminoacizi  cum  ar  fi:  prolina,  hidroxiprolina  şi  glicocolul  conferind  osului  o  structură  rezistentă  la  solicită rile  mecanice.  Substanţa  fundamentală  reprezintă   5%  din  matricea  proteică  şi  umple  spa­ ţ iile  dintre  fibrele  de  colagen.  Este  for­ mată  dintr­un  complex  macromolecular: 

Traumatologie osteoarticulară

proteoglicanii,  care  la  rândul  lor  sunt  alcă tuiţi  din  glicozaminoglicani  (să ruri  de  mucopolizaharide  sub  formă  de  condroitin  sulfaţi  şi  cheratin  fosfaţ i)  combinaţi  cu  mucoproteine.  Să rurile  minerale  conţ inute  în  os  sunt  în  majoritate  să ruri  de  calciu  şi  fosfor.  Cel  mai  important  este  fosfatul  tricalcic  hidratat  sub  forma  cristalelor  hexagonale  de hidroxiapatită  Ca10  (P0 4 ) 6  (OH)2  aderente  de  fibrele  de  colagen.  Există  şi  procente  reduse  de  carbonaţ i,  pirofosfaţ i,  citraţi  de  calciu,  sodiu  şi  altele.  Osul  proaspăt  conţ ine  50%  să ruri  minerale,  25%  substanţe  proteice  şi  10­25%  apă.  Osul  uscat  are  însă  70%  să ruri  minerale.  Structura  minerală  a  osului  îi  con­ feră  rezistenţă  şi  soliditate  fiind  ase­ mă nat  cu  un  „beton  armat  viu".  în  plus  conţ ine  şi  ioni  de  Ca+2  pentru  homeo­ stazia  organismului.  Substanţa  osoasă  se  prezintă  sub  două  aspecte:  os  compact  sau  cortical  la  periferie  de  grosime  variabilă,  bine  mineralizat  şi  os  spongios  dispus  central  sub  forma  unor  lamele  sau  trabecule  întretă iate  tridimensional  care  delimi­ tează  mici  cavită i ţ umplute  cu  ţ esut  medular  şi  vascular.  Osul  compact  are  o  structură  omo­ genă  fiind  format  din  lamele  osoase  alipite  fară  a  delimita  cavită ţ, i dispuse  concentric  ca  niş et   cilindri  introduşi  unul  în  altul  în  jurul  unui  canal  central  denumit  canal  haversian. 

23 

Canalul  haversian  conţ ine  capilare,  celule  conjunctive  şi  terminaţ i  ner­ voase.  Această  dispoziţ ie  reprezintă  sis­ temul  osteonic  sau haversian  (fig.7)  care  constituie  unitatea  morfofuncţ ională   histologică  de bază  a  osului. 

Fig. 7 Sistemul haversian al osului După C. Baciu ­ Anatomia funcţ ională a aparatului locomotor

Osteonii  sunt  dispuşi  cu  axul  lung  paralel  cu  axul  osului  şi comunică  cu  os­ teonii  vecini  prin  canalicule  transversale  Volkmann,  care  conţ in  prelungirile  protoplasmatice  ale  osteocitelor.  Nutriţ ia  osteonului  este  asigurată  astfel  prin  lichidele  care  traversează  capilarele  haversiene  şi  intră  în  dispozitivul  osteo­ citelor.  Canaliculele  din  lamela  internă  se  deschid  în  canalul  medular  iar  cele  externe  ajung  la  suprafaţa  osului.  Lamele  sistemului  osteonic  conţ in  fibre  de  colagen  întretă iate  oblic  sau  circular  cu  lamelele  vecine,  conferind  astfel  o  rezistenţă mecanică  ridicată.  Osteonii  sunt  în număr  de  5 până  la  15 pe  cm3  şi au  o mă rime  variabilă.  între 

24 

osteoni  se  gă sesc  aş ezate  neregulat  ves­ tigii  ale  unor  sisteme  haversiene,  osteociţi  şi lamele  interstiţ iale.  Structura  macroscopică  a  osului  este  diferită  în  funcţ ie  de  tipul  acestuia:  os  lung,  os  scurt  sau  os  plat.  Osul  lung  prezintă  diafiza situată  central  şi epifizele  la  extremită ţ, i separate  la  copii  prin  car­ tilajul de creş tere. La copii, odată cu osifi­ carea  cartilajului  de  creş tere,  dispare  separarea netă între epifize şi diafiză.  Diafiza  este  formată  din  os  compact  (cortical)  la  periferie  şi  canalul  medular  central  ocupat  de  mă duva  osoasă  consti­ tuită  din  ţ esut  reticulo­histiocitar  bogat  vascularizat.  Există  trei  tipuri  de  mă duvă  în  funcţ ie de  vârstă:  mă duvă  roş ei   până  la  7  ani  cu  rol  hematopoetic,  mă duvă  galbenă   la  adult  şi  mă duvă  cenuş ei   la  bă trâni.  Epifizele  sunt  alcă tuite  din  ţ esut  spongios  şi  înconjurate  de  un  strat  subţ ire  de  substanţă osoasă  compactă.  Trabeculele  ţ esutului  spongios  au  o  structură  funcţ ională  complexă  fiind  dispuse  într­un  anumit  mod  pentru  a  rezista  la  solicită rile  mecanice  exercitate  asupra  osului.  Suprafeţ ele  articulare  sunt  acoperite de cartilaj hialin.  Oasele scurte  sunt alcă tuite din ţ esut  spongios  situat  central  şi  înconjurate  la  periferie de un  strat  subţ ire  de os  cortical.  Oasele  plate  sunt  formate  la  exterior  din  două  table  de  ţ esut  compact  care  delimitează  intern un  strat  subţ ire de  ţ esut  spongios.  Ele  participă  la  formarea  unor  cavită i ţ sau  conferă  suprafeţe  întinse  de  inserţ ie  musculară. 

GHEORGHE TONIOAIA

La periferia  osului  se gă seşe tperios­ tul ­  o membrană  fibroconjunctivă  care  se  opreş et   la  nivelul  cartilajului  de  creş tere,  iar  la  nivelul  epifizelor  se  continuă  cu  capsula  articulară.  Este  alcă tuit  din  2  straturi:  stratul  extern  fibros  care  conţ ine  fibre  de  colagen,  vase  şi  nervi  şi  stratul  intern  sau  cambial  care  conţ ine  celule  osteoblastice  cu  rol  în  dezvoltarea  osului  în grosime şi în repararea fracturilor.  La  adult periostul  este mai  slab  dez­ voltat  şi  mai  fibros  decât  la  copil.  Peri­ ostul  este  aderent  la  os  prin  fibrele  lui  Sharpey,  care pă trund  în  substanţa  osoasă   compactă.  Vascularizaţ ia  osului  lung  este  asi­ gurată  de  arterele  nutritive,  vasele  perios­ tale  şi  cele  epifizare  care  se  anastomo­ zează  atât între  ele  cât  şi cu  vasele  prove­ nite din inserţ iile muş chilor  adiacenţ i.  Artera  nutritivă  este  însoţ ită  de  1­2  vene  şi  filete  nervoase  care  intră  în  canal  prin  gaura  nutritivă  şi  se  împarte  într­o  ramură  ascendentă  şi  una  descendentă   care  la  rândul  lor  se  vor  ramifica  şi  vor  pă trunde  în  canalele Volkmann  şi  Havers.  Ramificaţ iile  vasculare  asigură  nutriţ ia  a  două  treimi  interne  din  osul  compact,  iar  treimea  externă  este  vascularizată  de  va­ sele  periostale  provenite  din  reţ eaua  arteriolară  a  musculaturii  adiacente.  In  compactă  ramificaţ iile  periostale  se  anas­ tomozează  cu  ramificaţ iile  arterei  nutri­ tive centrale asigurând  astfel  compensarea  irigă rii unei zone afectate de  ischemie.  Dacă  ambele  reţ ele  vasculare  sunt  distruse  atunci  se  produce  o  devasculari­ zaţ ie cu instalarea necrozei  osoase. 

Traumatologie osteoarticulară

La  copil  cartilajul  de  creş tere  repre­ zintă  o barieră  între  circulaţ ia  diafizară şi  cea epifizară, iar la adult datorită osifică rii  cartilajului  de  creş tere  bariera  dispare  existând anastomoze multiple între ele.  La  copil  ramurile  terminale  ale  arterei  nutritive  se  continuă  în  apropierea  cartilajului  de  creş tere  cu  sinusoide  ve­ noase  unde  circulaţ ia  este  mult  încetinită   conferindu­i  astfel şi o  anumită  particula­ ritate  în  localizarea  infecţ iilor  osoase  la  acest nivel.  Circulaţ ia  de întoarcere  este preluată   de  capilare  şi  vene  care  se  varsă  mai  de­ parte  într­un  sinus  venos  centro­medular  şi se continuă cu venele nutritive.  Oasele  plate  au  o vascularizaţ ie  ase­ mă nă toar e  cu  a  oaselor  lungi,  iar  oasele  scurte  sunt  vascularizate  numai  de  vasele  periostale.  Inervaţ ia  este  dată  de  filetele  nervoase  care  însoţ esc  vasele  nutritive  şi  ajung  în  cavitatea  medulară  unde  formează  un  plex  nervos  ce  însoţ eşe t capilarele în canalele haversiene. 

25 

proteice  şi  depunerea  să rurilor  fosfo­ calcice.  In  prima  etapă  de  formare  a  matri­ cei  proteice,  care  nu  este  pe  deplin  elucidată,  se  admite  că  osteoblastele  provenite  din  fibroblastele  mezenchi­ male  secretă  substanţa  fundamentală,  protocolagenul  şi  fosfataza  alcalină  prin  sinteza proteoglicanilor şi polipeptidelor.  La sfârş itul activită ţi ilor  osteoblaş tii  se  transformă  în  osteociţi  incluşi  apoi  în  substanţa  osoasă.  Factorii  care  influen­ ţ ează  formarea  substanţ ei  osoase  sunt:  factori  mecanici  (tensiunile  fiziologice  care  acţ ionează  asupra  osului  şi  stimu­ lează  osificarea),  factori  hormonali  (estrogeni,  androgeni  care  stimulează   osteoblastele) şi factori vasculari.  A  doua  etapă  a  osifică rii,  adică  mi­ neralizarea  matricei  proteice,  nu  este  nici  ea pe deplin elucidată.  Depunerea microcristalelor  de hidro­ xiapatită  de­a  lungul  fibrelor  de  colagen  odată  cu  apariţ ia  tramei  proteice  se  pare  că  este  indusă  de  fenomenele  enzimatice  (fosfataza  alcalină , ) factorii  fizico­ 1.1.2. PROCESELE chimici şi hormonali.  FIZIOLOGICE ALE OSULUI Osificarea  nu  trebuie  confundată  cu  osteogeneza,  care este un proces  complex  Modifică rile  fiziologice  ale  osului  de formare a osului  ca organ  şi nici cu un  constau  în  succesiunea  ciclică  a  două   proces  simplu,  de  depunere  nesistema­ procese: osificarea şi resorbţ ia osoasă.  tizată  a  să rurilor  fosfocalcice  în  cadrul  Osificarea  este  un  proces  complex  calcifierilor heterotope.  de  formare, dezvoltare  şi  reparare  a  ţ esu­ tului  osos.  El  este  rezultatul  mineraliză rii  Resorbţ ai   osoasă  se  caracterizează   matricei  proteice  prin  acţ iunea  unor  prin  scă derea  concentraţ iei  osoase  (ra­ factori mecanici sau biologici.  refacţ ie)  până  la  dispariţ ia  completă  a  Osificarea constă în  două  faze suc­ osului  (osteoliză . ) Resorbţ ia  se  produce  cesive  şi  intricate:  edificarea  matricei  sub  acţ iunea  osteoclastelor  influenţ ate  de 

26 

inactivitatea  fizică  şi  de  efectul  parathor­ monului.  Se pierde atât conţ inut organic, cât şi  mineral  (halistereză .)  în  decursul  vieţ i  osul  suferă un proces  continuu  de  remani­ ere  formându­se os nou  la periferia osteo­ nilor  în  timp  ce  la  centrul  osteonic  elementele  osoase vechi se resorb.  în  mod  normal  există  un  echilibru  între  fenomenele  de  osificare  şi  resorbţ ie  osoasă,  fapt  ce  conferă  osului  o  compo­ ziţ ie  mineral­organică  stabilă  cu  anumite  modifică ri.  Astfel,  în  cursul  creş terii  predomină   fenomenele  de  osificare,  iar  la  bă trâneţe  predomină  fenomenele de resorbţ ie.  Când  acest  echilibru  este  instabil  se produce  fie  o  intensificare  a  osifică rii  ca  în  osteo­ petroză,  fie  o  intensificare  a  resorbţ iei,  cum  este  în  osteoporoza  postmenopauză   sau osteoporoza legată de vârstă.  Osteogeneza  este un proces  complex  de formare şi dezvoltare a osului ca organ,  majoritatea  oaselor  dezvoltându­se  după   un  model  intermediar  cartilaginos  (osificare encondrală .)  Există  însă  unele  oase  care  se  dezvoltă  fă ăr  acest  model  intermediar  cartilaginos,  prin  aşa  numita  osificare  de  membrană  (desmală ,)  cum  sunt  oasele  craniului şi feţ ei.  Osteogeneza  prin  model  intermediar  cartilaginos  (encondrală)  contribuie  la  edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte şi  a unor oase plate.  Aceasta  începe  în  viaţa  embrionară   sub  forma  unei  concentraţ i  de  ţ esut  mezenchimatos  care  se  gă seşe t la  locul  viitorului  os  şi  schiţ ează  forma  lui,  după  

GHEORGHE TONIOAIA

care  se  transformă  într­un  tipar  cartilagi­ nos acoperit de un manş on numit  pericon­ dru, care va deveni viitorul periost.  Osul  se  va  dezvolta  din  tiparul  car­ tilaginos pe două că : i 1.  ­  prin  formarea  la  suprafaţă  a  unei  cruste osoase prin  aşa numita  osteogeneză   pericondrală sau periostală;  2.  ­ pe  calea  formă rii  de  substanţă  osoasă   în  interiorul  schiţ ei  cartilaginoase  (osteo­ geneză  encondrală ,)  prin procese  de osifi­ care şi resorbţ ie.  Primele  procese  osteogenice  apar  în  să ptă mânil e  6­7  în  claviculă.  în  decursul  vieţ i  intrauterine  şi  după  naş tere,  dezvol­ tarea  scheletului  se continuă  până  în jurul  vârstei de 23­25 de ani.  Diafizele  oaselor  lungi  se  vor  dez­ volta  atât pe  cale periostală,  cât  şi pe  cale  encondrală.  Celulele  stratului  intern  ale  pericondrului  elaborează  un  manş on  osos  periferic  subpericondral.  In  acest  moment  pericondrul  devine  periost,  generând  prin  pă tura  sa  profundă   materie  osoasă  nouă,  ce  se  dispune  spre  suprafaţa  celei  existente.  în  acelaşi  timp  sau  la  scurt  interval  după  apariţ ia  cilin­ drului  periostic,  în  centrul  diafizei  apare  un  punct  de  osificare  primar,  care  creş et   mereu  dând  naş tere  piesei  osoase  encon­ drale.  Aceasta  creş et   progresiv,  se  apropie  de  materia  osoasă  generată  de  periost  şi  sfârş esc  prin  a  se  uni,  după  care  progre­ sează spre epifize.  Epifizele  oaselor  lungi  sunt  cartila­ ginoase  la nou­nă scut.  La  intervale diferi­ te  vor  apare  în  interiorul  lor  puncte  de  osificare secundară. 

Traumatologie osteoarticulară

Acestea  vor  evolua  după  aceeaşi  modalitate  ca  şi  cel  diafîzar,  atât  spre  periferia  epifizei  cât  şi  spre  diafiză.  în  acest  fel,  în  cursul  osteogenezei,  tot  cartilajul este treptat înlocuit  cu  os.  Ră mâne  o  pă tură  subţ ire  de  cartilaj  hialin  pe  suprafeţ ele articulare  şi un  disc  cartilaginos  la  limita  dintre  diafiză  şi  epifiză (cartilaj de  creş tere).  Creş terea  în  lungime  a  oaselor  are  loc  prin  activitatea  cartilajului  de  creş­ tere  sau de conjugare.  Cartilajul  de  creş tere  proliferează   mereu  în  partea  sa  centrală  în  timp  ce  feţ ele  sale  suferă un  proces  de  osificare.  Astfel  osul  creş et   în  lungime  până  la  dimensiunile  normale  după  care  cartilajul se osifică şi se produce  sudarea  diafizei la epifize.  Creş terea  oaselor  lungi  încetează  în  jurul  vârstei  de 25­26  de ani  la bă rbaţi  şi  20­21  la  femei.  Dacă  apar  tulbură ir  în  cursul  creş terii  se  produce  o  sudare  precoce  a  epifizelor  de  diafiză  ş , i deci,  oprirea  creş terii.  Creş terea  în  grosime  se  face  dato­ rită  periostului  care  elaborează  pă turi  succesive  de  ţ esut  osos  depuse  la  peri­ feria osului  periostic. 

27 

în  axul  diafizei ulterior  procesul  de  resorbţ ie  nu  mai  este  urmat  de  cel  de  re­ construcţ ie  osoasă  formându­se  astfel  cavitatea  medulară.  în  decursul  vieţ ii,  sistemul  osos  este  supus  continuu  remanierii  osoase  în  raport  cu  noile  cerinţe  prin  fenomene  succesive  de  resorbţ ie  şi  reconstrucţ ie,  sistemele  haversiene  fiind  într­o  rema­ niere  permanentă.  Osteogeneza  desmală  constă  în  esenţă  în  metaplazia  ţ esutului  membra­ nos în ţ esut  osos.  Piesele  osoase  sunt  formate  din  membrane  conjunctive,  unde  vor  apare  punctele  de  osificare, procesul  de  osteo­ geneză  înaintând  radial  spre  periferie.  în  grosime  oasele  plate  cresc  prin  adă u­ garea  succesivă  de noi lamele  osoase.  Paralel  au  loc  fenomene  de  resorb­ ţ ie  a  osului  primar  şi  înlocuirea  treptată   a  lui  cu  os  definitiv  aşa  cum  este  la  persoanele  adulte. 

24 GHEORGHE TONIOAIA

1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR

Vindecarea  osului  fracturat  este  ca­ racterizată prin formarea unui calus extern  dezvoltat  din  ţ esutul  mezenchimal  cu  evoluţ ie  ulterioară  spre  ţ esut  condroid  şi  apoi  spre  ţ esut  osos  care  va  stabiliza  ex­ tremită ţ e osoase fracturate.  il In situaţ ia ideală  când procesul  repa­ rator este complet, vindecarea  se face fă ăr   prezenţa unei cicatrici osoase.  Corect  tratate,  fracturile  evoluează   spre  consolidare.  Clinic,  durerea  şi  ede­ mul  dispar,  deficitul  funcţ ional  se  reduce  progresiv  ş , i la  palpare,  se  poate  simţi  că luş l uperiostal.  In  funcţ ie  de  osul  frac­ turat  şi  de  tipul  de  fractură,  restabilirea  integrală a funcţ iei segmentului afectat are  loc în 4­12 să ptă mâni .  In  procesul  vindecă rii  osoase  se  dis­ ting trei mecanisme majore:  1.  Recrutarea  celulelor  osteopro­ genitoare  care  induc  formarea  preosteo­ blastelor  şi  care  la  un  stimul  corespunză­ tor prin inducţ ie sau modulaţ ie  vor  deveni  celule  active  producă toare  de  os  (osteo­ blaş ti). 

care  celulele  osteoprogenitoare  activate  pot produce os.  Osteoconducţ ia  facilitează  producţ ia  osoasă  şi  structurarea  tridimensională  a  acestuia  şi  contribuie  la  amplificarea  fenomenelor regenerative.  Schematizând,  regenerarea  osoasă   necesită  un  stimul  şi o  suprafaţă unde  ce­ lulele  osteoprogenitoare  pot  crea  o  masă   osoasă (fig. 8).  CELULELE OSTEOPROGENITOARE v

SUPRAFAŢA OSTEOCONDUCTIVĂ

OSTEOBLASTE, OSTEOCLASTE ­ MATURE

w ^

n