Fiches Pratiques de Traumatologie [PDF]

Zitiervorschau

Dr. Sebti. A. HMUS.2009

Fracture - Luxation de l'Epaule

Le dossier que nous allons vous présenter pose 3 ordres de problèmes:  Un problème d'urgence thérapeutique, et cette urgence réside à la luxation de la tête humérale dont la réduction ne doit souffrir d'aucun retard et s’effectuer en urgence avant la 6eh.  Un problème de tactique et de technique opératoire, qui doivent être bien codifiés et dont l’objectif et de traiter la luxation et la fracture en même temps, et au choix d’une technique judicieuse pouvant stabiliser la lésion.  Un problème de devenir fonctionnel de cette articulation la plus mobile du corps humain, menacée par le risque de raideur de l’épaule, et de nécrose céphalique. En effet l’interrogatoire nous apprend :  Qu’il s’agit d’un patient âgé de 30 ans, maçon de profession, victime il y’a 2h d’un accident du travail.  Que le mécanisme est une chute de sa hauteur, avec réception sur son épaule droite.  Il s’en est suivi une vive douleur de son épaule droite avec impotence fonctionnelle totale, venu au Pu en attitude de DESSAULT (membre sain soutenant le membre traumatisé).  Qu’il s’agit du membre dominant.  Que l’heure du dernier repas remonte à 4h.  Qu’il ne présente aucuns antécédents médico-chirurgicaux antérieurs. L’examen clinique locorégional retrouve chez votre patient torse nu :  Déformation des reliefs de l’épaule qui est augmentée de volume  Raccourcissement du bras droit, avec vide sous-acromial, et coup de hache externe, ainsi qu’une impotence fonctionnelle totale  Il existe une ecchymose brachio-thoracique dite de HANNEQUIN  Absence de lésions cutanées à type de plaie, d’excoriation, d’abrasion  La palpation douce et prudente évitant toute mobilisation intempestive révèle : une douleur exquise de l’épaule, comblement du sillon delto-pectoral (la tête humérale est palpée dans l’aisselle)  Les pouls huméral et radial sont présents et symétriques  Pas de troubles neurologiques dans le territoire des 3 nerfs : cubital, médian et radial, ainsi que dans le territoire du nerf circonflexe (la sensibilité du moignon de l’épaule est conservée.  L’examen du reste de l’appareil locomoteur notamment coude et poignet droit son sans particularité. L’examen somatique général est sans particularité. Au terme de cet examen clinique, il s’agit d’un patient age de 30 ans, maçon de profession, reçu au Pu 2h après un accident du travail, suite à une chute de sa hauteur et réception sur son coté droit, dans un tableau de traumatisme de son épaule droite fermé non compliqué de lésions vasculo-nerveuses. Pour cela notre patient sera envoyé à la radiologie sous couvert d’une écharpe, ou d’une attelle plâtrée postérieure radio transparente remontant jusqu’au moignon de l’épaule, afin d’éviter toute manœuvre

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intempestive. Qui nous permettra de poser le diagnostic de typer la lésion et de rechercher les lésions associées, le bilan radiologique comprendra :  Radiographie de l’épaule droite de F + P.  Radiographie du bras droit prenant coude et épaule de F + P. NB : Concernant l’incidence de profil, « le profil de l’omoplate de NEER » nous semble tout indiqué, car permet sans mobilisation du bras en abduction, d’avoir des renseignements nécessaires à l’analyse, car l’importance de la douleur et la forte suspicion clinique d’une fracture nous incite à nous abstenir de toute mobilisation intempestive. Sur les clichés dont on dispose, on note : Face :  Il existe une solution de continuité intéressant le col chirurgical de l’extrémité supérieure de l’humérus, dont le trait est transversal, allant du trochiter à la partie haute de la corticale interne, séparant ainsi 2 fragments désengrenés :  Un fragment céphalique.  Le reste de la diaphyse humérale, qui est translatée en dedans et ascensionnée dans le creux axillaire.  Il existe une rupture du cintre omo-huméral, en effet la tête humérale a perdu ses rapports normaux avec la glène de l’omoplate, elle se projette en dedans de celle ci à l’aplomb de la coracoïde.  Absence de comminution ou de traits de refends trochantériens dans le plan sagittal, et aussi bien sur le fragment céphalique que sur la diaphyse humérale. Profil :  Confirme la luxation de la tête humérale qui s’est déplacée en antérieure  Confirme le désengrènement du fragment céphalique avec la diaphyse humérale.  Absence de comminution ou de traits de refends sur le plan frontal.  L’analyse des autres éléments de l’épaule est sans particularité. Il s’agit donc d’une fracture du col chirurgical (sous tubérositaire) de l’extrémité supérieure de l’humérus, désengrenée associée à une luxation antéro-interne sous coracoïdienne de la tête humérale, ou fracturedislocation antérieure à 2 fragments selon la classification de NEER. Rappelons rapidement que la classification de NEER est à visée diagnostic et pronostic, basée sur le nombre de fragment, elle comprend les fractures pures à 2, 3, et 4 fragments (tête humérale, diaphyse humérale, et les 2 tubérosités), et les fractures-dislocation à déplacement antérieur ou postérieur (idem). Au terme de cet examen radio clinique, nous sommes donc en présence d’un patient âgé de 30 ans, maçon de profession (travailleur de force), victime il y’a 2h d’un accident du travail, et qui présente une fracture du col chirurgical de l’extrémité supérieure de l’humérus droit, désengrenée associée à une luxation antérieure de la tête humérale, fermée, non compliquée de troubles vasculo-nerveux. Que Faut-il Faire ? Il s’agit d’une lésion grave, qu’il faut traiter en urgence, et cette gravité est liée à la luxation de la tête humérale qui menace sa vitalité dont sa réduction ne doit souffrir d’aucun retard, c’est une fracture à base d’os spongieux qui vieilli vite, qui menace tout le devenir fonctionnel de l’articulation de l’épaule le plus mobile du corps humain, survenant sur un membre dominant de surcoit avec risque de raideur de l’épaule. Notre Traitement a pour Buts :

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Réduire la luxation en urgence. Réduire et stabiliser la fracture, au moyen d’un MAS (Matériel d’Ostéosynthèse) solide et stable. Autorisant une rééducation fonctionnelle précoce. Le mettre à l’abri de complications fâcheuses / raideur de l’épaule, cal vicieux et pseudarthrose de l’humérus. Les Méthodes dont on dispose sont : 1 – Le Traitement Orthopédique : Comprend 2 temps : a – La Réduction :  Pratiquée au bloc opératoire et S/AG, il s’agit d’une rome.  Par traction progressive dans l’axe du membre en abduction et en rotation externe, jusqu’au ressaut qui signe la réduction, l’aide exerce une contre-extension par un lac sous l’aisselle.  L’opérateur exerce avec les doigts en crochets une pression sur la tête humérale sous l’aisselle en arrière et en dehors afin qu’elle puisse suivre la diaphyse dans sa progression.  Cette manœuvre ne sera tentée q’une seule fois, suivie d’un contrôle radiologique. b - La Contention :  Est confiée à un bandage type DUJARIER, épaule en légère abduction (selon la stabilité de la fracture), coude au corps en flexion et rotation interne, sinon par un GERDY plâtré. Le tout pour une durée de 3 semaines, suivi de séances de rééducation fonctionnelle intensives. c- Avantages : évite la chirurgie et ses aléas. d- Inconvénients : Réduction difficile et n’est pas toujours obtenue, ne s’applique qu’aux fractures engrenées et de plus il peut aggraver la lésion en la désengrenant. 2 – Le Traitement Chirurgical : a – Le Traitement Radical : Il sera éliminé d’emblée, il ne trouve pas sa place chez notre patient jeune, qui présente une luxation-fracture non comminutive, qu’il s’agisse :  Arthrodèse de l’épaule d’emblée de MATLEN.  Résection articulaire réglée, s’adresse aux cas où la tête humérale est multi-fragmentée, échappant à toute synthèse.  Remplacement prothétique, soit par « prothèse conventionnelle type NEER 1 », qui expose à l’ulcération progressive de la glène de l’omoplate, soit « prothèse totale semi-contrainte de Mazas », qui sacrifie le supraépineux, ou « totale non contrainte, type NEER 2 ». Si leur action sur l’indolence est bonne, leurs résultats sur la mobilité le sont moins. b- Le Traitement Conservateur : b1 - Le Traitement à Foyer Fermé : Il s’agit d’une méthode radio chirurgicale. La réduction est orthopédique (comme décrite précédemment), une fois obtenue la stabilisation fait appel à :  Brochage fasciculé de HACKTAL, plusieurs broches sont introduites dans le fut médullaire, par voie postérieure au-dessus de la fossette olécranienne, nécessite une immobilisation post-op.  Enclouage bipolaire ascendant aux clous élastiques, via les 2 condyles, risque de lésion nerveuse iatrogène.  Brochage de KAPANDJI, 2 à 3 broches sont introduites au niveau du V deltoïdien vers la tête humérale.  Avantages : respect du foyer fracturaire, la stabilisation en est plus sure.  Inconvénients : Risque de désengrener la fracture-luxation, et le travail sous amplificateur de brillance. b2 - Le Traitement à Foyer Ouvert :

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 Les Voies d’abord :  La sous deltoïdienne antérieure ou DELTOPECTORALE : idéale, voie anatomique, non délabrante, offre un bon jour sur l’extrémité supérieure de l’humérus, rend la réduction de la luxation aisée, peut être agrandie aussi bien en haut qu’en bas, de réparation facile.  La sous deltoïdienne postérieure : réservée aux luxations postérieures surtout vieillies.  Voie de Martini : offre un bon jour sur la région, mais expose au risque de nécrose cutanée de la plaie.  Voie axillaire : que dans un souci esthétique.  Voie trans-acromiale : réservée aux fractures anciennes du trochiter rétracté dans la voûte sous acromiale.  La Réduction, est sanglante, peut être extra-articulaire (diminue le risque de raideur), l’arthrotomie est systématique dans la majorité des cas et constitue le 1er temps avant toute chirurgie stabilisatrice, permet un bilan lésionnel.  La Contention, peut faire appel soit à :  Reposition simple du fragment céphalique, la fracture est engrenée chirurgicalement et la contention est confiée à l’immobilisation plâtrée.  La contention sans ostéosynthèse, par le tendon du long biceps, principe du bilboquet, ou l’enchevillement par greffon centromédullaire.  Ostéosynthèse, par « brochage » transfixion le foyer de fracture, « Agrafes de BLOUNT » (la prise peut être mauvaise sur une tête à base d’os spongieux), « la plaque vissée pré moulée en « T » ou en « L » », s’adapte parfaitement à la topographie locale, assure une bonne prise, solide et stable  Avantages : La réduction est anatomique, la fixation solide, permet une rééducation fonctionnelle précoce, mais au risque d’aggraver des lésions musculaires déjà existantes. L’indication : Pour notre patient jeune âgé de 30 ans, travailleur de force, qui présente une fracture sous-tubérositaire de l’extrémité supérieure de l’humérus, désengrenée, associée à une luxation antérieure de la tête humérale, lésion grave survenant sur membre dominant de surcoit, nous préconisons une reposition sanglante par voie d’abord DELTOPECTORALE, suivie d’une stabilisation par plaque vissée pré moulée, sans tentative préalable de réduction orthopédique. Quand Faut-il l’Opérer ?  En urgence après un BPO : clinique, radiologique, biologique, voire électrique.  Préparation de sang iso groupe, iso rhésus. Conduite de l’Intervention :  Patient admis au bloc opératoire membre rasé, en DD, S/AG, billot sous l’épaule homolatérale, membre libre en devant de la poitrine.  Badigeonnage, mise en place des champs opératoires, et jersey.  Abord de l’épaule droite par incision DELTOPECTORALE, allant de l’apophyse coracoïde vers le bord externe du grand pectoral.  La veine céphalique est soit réclinée en dehors soit ligaturée.  Clivage de l’interstice deltoïde en dehors et grand pectoral en dedans, la tête humérale est perçue faisant saillie soulevant le sous scapulaire et la capsule ébréchée.  Le sous scapulaire est ouvert dans le sens de ses fibres et arthrotomie.

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Réduction douce de la luxation par action directe, et de la fracture, stabilisation temporaire par broches. Stabilisation définitive par une plaque vissée pré moulée prenant le fragment céphalique et la diaphyse et vissage.  Vérification de la stabilité du montage, et de la mobilité, et contrôle radiologique.  FPP, sur Redon aspiratif, pansement, et immobilisation temporaire par bandage type DUJARIER. Suites Opératoires :  ATB + AINS.  Ablation du Redon vers 2e-3ej.  Ablation des files et du bandage dés cicatrisation vers 12e-15ej.  Rééducation isométrique immédiate dés sédation de la douleur et des phénomènes inflammatoires, et passivo- active à l’ablation du bandage et sera longtemps poursuivie jusqu’à récupération fonctionnelle totale. Cependant malgré un traitement soigneux et bien conduit, certaines complications peuvent survenir : Immédiates : Hématome et sepsis. Secondaires :  Raideur de l’épaule, évitée par une rééducation fonctionnelle précoce.  L’arthrose post-traumatique, imprévisible malgré un traitement adéquat, en rapport avec les lésions cartilagineuses.  Nécrose de la tête humérale, imprévisible malgré une réduction dan les temps se manifeste entre le 6e mois et la 1e année, parfois bien tolérée, d’où surveillance radio clinique rigoureuse. Au Total : Nous pensons qu’au prix d’une intervention rapide, réfléchie et rigoureuse, par réduction anatomique, contention solide et stable, et d’une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patient de récupérer une épaule mobile et indolente, et de pouvoir ainsi le réintégrer dans son milieu socioprofessionnel.

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Luxation de l'Epaule Le dossier que nous allons vous présenter pose 2 ordres de problèmes:  Un problème d'urgence thérapeutique, et cette urgence réside à la luxation de la tête humérale dont la réduction ne doit souffrir d'aucun retard et s’effectuer en urgence avant la 6eh  Un problème de devenir fonctionnel de cette articulation la plus mobile du corps humain, menacée par le risque de raideur de l’épaule, et de nécrose céphalique(en cas de FR associe de la tête huméral). En effet l’interrogatoire nous apprend :  Qu’il s’agit d’un patient âgé de 30 ans, maçon de profession, victime il y’a 2h d’un accident du travail.  Que le mécanisme est une chute de sa hauteur, avec réception sur son épaule droite.  Il s’en est suivi une vive douleur de son épaule droite avec impotence fonctionnelle totale, venu au Pu en attitude de DESSAULT (membre sain soutenant le membre traumatisé).  Qu’il s’agit du membre dominant.  Que l’heure du dernier repas remonte à 4h.  Qu’il ne présente aucuns antécédents médico-chirurgicaux antérieurs. L’examen clinique locorégional retrouve chez votre patient tors nu :  Disparition du moignon de l’épaule avec signe de l’épaulette, saillie de l’acromion, coup de hache ainsi qui une importance fonctionnelle totale.  De profil comblement du sillon délto-pectoral  Absence de lésions cutanées à type de plaie, d’excoriation, d’abrasion  La palpation douce et prudente évitant toute mobilisation intempestive révèle :  La tête humérale est palpée dans sillon delto-pectoral  Signe de berger : abduction irréductible et douloureuse.  Les pouls huméral et radial sont présents et symétriques  Pas de troubles neurologiques dans le territoire des 3 nerfs : cubital, médian et radial, ainsi que dans le territoire du nerf circonflexe (la sensibilité du moignon de l’épaule est conservée. 

L’examen du reste de l’appareil locomoteur notamment coude et poignet droit son sans particularité. L’examen somatique général est sans particularité.

Au terme de cet examen clinique, il s’agit d’un patient âge de 30 ans, maçon de profession, reçu au Pu 2h après un accident du travail, suite à une chute de sa hauteur et réception sur son coté droit, dans un tableau de traumatisme de son épaule droite fermé non compliqué de lésions vasculo-nerveuses. Pour cela notre patient sera envoyé à la radiologie sous couvert d’une écharpe, ou d’une attelle plâtrée postérieure radio transparente remontant jusqu’au moignon de l’épaule,

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afin d’éviter toute manœuvre intempestive. Qui nous permettra de poser le diagnostic de typer la lésion et de rechercher les lésions associées, le bilan radiologique comprendra :  Radiographie de l’épaule droite de F + P.  Radiographie du bras droit prenant coude et épaule de F + P. Face :  Rupture du ceinture omo-humérale  La tête humérale a perdue a perdu ses rapports normaux avec la glène de l’omoplate. Elle se projette en dedans de celle-ci a l’aplomb de la coracoïde. Profil :  Confirme la luxation de la tete huméral qui est déplace en antérieure.  Absence de comminution ou de trait de fracture sur la tête, le col et la diaphyse humérale.  L’analyse des autres éléments de l’épaule est sans particularité. Il s’agit donc d’une luxation antéro interne sous coracoïdienne de la tete humérale. Rappelons que dans les luxations, il existe plusieurs variétés en fonction de la position de la tête par apport à l’apophyse coracoïde :  Luxation extra coracoïdien.  Luxation sous coracoïdien.  Luxation intra coracoïdien (sous claviculaire). Au terme de cet examen radio clinique, nous sommes donc en présence d’un patient âgé de 30 ans, maçon de profession (travailleur de force), victime il y’a 2h d’un accident du travail, et qui présente une luxation antéro-interne sous coracoïdienne de épaule droit, non compliquée de troubles vasculo-nerveux. Que Faut-il Faire ? Il s’agit d’une lésion grave, qu’il faut traiter en urgence, et cette gravité est liée à la luxation de la tête humérale qui menace sa vitalité dont sa réduction ne doit souffrir d’aucun retard, avec une contention solide et rééducation précoce afin de maitre le patient a l’abri de certaines complications surtout par le risque de raideur de l’épaule. Notre Traitement a pour Buts :  Réduire la luxation en urgence.  Contention stable.  Une rééducation fonctionnelle précoce.  Le mettre à l’abri de complications fâcheuses / raideur de l’épaule Les Méthodes dont on dispose sont : 1 – Le Traitement Orthopédique : Comprend 2 temps : a – La Réduction :

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1. procédé de MOTHE - S/AG, une alèse placé sous l’aisselle, permettre la contre extension - L’opérateur tire progressivement sur le bras dont –il exagère en même tps l’abduction jusqu'à angle droit + exercer une pression sur la tête humérale dans l’aisselle en arrière et en dehors on entendre un craquement (audible) 2. procédé de KOCHER : réduction en 04tps sans AG - Abduction progressive du bras - Rotation externe : puis si la réduction n’est pas obtenu, propulsion en avant de façon a amené le sans à l’horizontale, coude à hauteur de l’épaule - Rotation interne et adduction ramenant la main du membre blessé sur l’épaule saine - Avantage : réduction rapide, facile, sans anesthésier - Inconvénients : risque de lésions osseuses, éviter le nerf circonflexe, hématome musculaire - Indications : sujet jeune peu musclé, sous coracoïdienne, extra coracoïdienne à chaud au moment de l’accident. 3. réduction progressive : Pratiquée au bloc opératoire et S/AG, il s’agit d’une rome. Par traction progressive dans l’axe du membre en abduction et en rotation externe, jusqu’au ressaut qui signe la réduction, l’aide exerce une contre-extension par un lac sous l’aisselle. L’opérateur exerce avec les doigts en crochets une pression sur la tête humérale sous l’aisselle en arrière et en dehors afin qu’elle puisse suivre la diaphyse dans sa progression. Cette manœuvre ne sera tentée qu’une seule fois, suivie d’un contrôle radiologique. b - La Contention : Est confiée à un bandage type DUJARIER, épaule en légère abduction, coude au corps en flexion et rotation interne, sinon par un GERDY plâtré/ mayo clinic. Le tout pour une durée de 3 semaines, suivi de séances de rééducation fonctionnelle intensives. 2 – Le Traitement Chirurgical : réservé en cas irréductibilité instabilité ou une fracture associée. L’indication : Pour notre patient jeune âgé de 30 ans, travailleur de force, qui présente une luxation antéro interne sous coracoïdienne de l’épaule droit (tète humérale) ; lésion grave survenant sur un membre dominant de surcoit nous préconisons un traitement orthopédique, par réduction par manœuvre externe suivie d’une stabilisation par un bondage en DUJARIER. Quand Faut-il l’Opérer ? En urgence avant 6e h.

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Conduite thérapeutique (diverse techniques) : méthode MOTHE. Contention : DUJARIER pendant 3 semaines. Rééducation fonctionnelle précoce. Cependant malgré un traitement soigneux et bien conduit, certaines complications peuvent survenir : Complications précoces :  Cutanée  Nerveuse : circonflexe. Plexus brachial.  Vasculaire : artère axillaire.  Osseuse :  FR du rebord antéro –inferieure de la glène  Fracture de l’extrémité supérieure d’humérus (FR. du trochiter ; du col chirurgical et anatomique  Musculaires :  Atteinte de la coiffe des rotateurs  Atteinte du long biceps  Irréductibilité : par interposition des partir molles.  Incoercibilité. TARDIVES :  Luxation récidivante  Luxation ancienne invétérée.  Périarthrite scapulo –humérale post traumatique  Raideur de l’épaule

Au Total : Nous pensons qu’au prix d’une réduction rapide et contention stable, et d’une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patient de récupérer une épaule mobile et indolente, et de pouvoir ainsi le réintégrer dans son milieu socioprofessionnel.

- Fracture de la Diaphyse Humérale & Paralysie Radiale Dr. Sebti.A.HMUS 2009

Le dossier que nous allons vous présenter pose 3 ordres de problèmes :  Un problème de diagnostic lésionnel, lié à la méconnaissance d'une a t t e i n t e nerveuse qu'est le nerf radial.  Un problème de prise en charge thérapeutique, lié à l'existence d'une fracture compliquée d'une lésion nerveuse, mitigé entre chirurgie systématique avec exploration et traitement orthopédique avec surveillance armée.  Un problème de devenir fonctionnel de ce membre supérieure dominant, chez un travailleur de force, menacé par le risque de lésion nerveuse définitive pouvant conduire à une réelle

En effet l'interrogatoire nous apprend: • Qu'il s'agit d'un patient âgé de 25 ans, maçon de profession, victime i! y'a 2h d'un accident de travail. • Que le mécanisme est un choc direct sur le bras droit par un objet contendant, • II s'en est suivie une vive douleur du bras droit avec impotence fonctionnelle totale, venu au Pu en attitude de DESSAULT (membre sain soutenant le membre traumatisé). • Qu'il s'agit du membre dominant. • Que l'heure du dernier repas remonte à 4h. • Qu'il ne présente aucuns antécédents médico-chirurgicaux antérieurs. L'examen c l i n i q u e locorégional retrouve :     

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Il existe une impotence fonctionnelle t ota le du membre supérieur droit. On est d'emblée frappé par une déformation du bras en crosse antéro-externe à son 1/3 moyen.une attitude demain tombante en col de cygne. Absence de lésions cutanées à type de plaie, d'excoriation, d'ecchymoses. L'examen neurologique notamment dans le territoire du nerf radial objective : un déficit moteur avec impossibilité d'extension du poignet et des doigts, ainsi que l'abduction du pouce» sur le plan sensitif, une hypoesthésie de la face dorsale de la I aire commissure de la main : ces signes faisant fortement évoquer une paralysie du nerf radial Par ailleurs l'examen neurologique dans les territoires du nerf médian et cubital sont normaux Les pouls : huméral et radial, sont présents et symétriques.

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Le reste de l'appareil locomoteur, notamment épaule, coude et poignet droit sont sans particularités. L'examen somatique général est sans particularité.

Au terme de cet examen c l i n i q u e il s'agit donc d ' u n patient âgé de 25 ans, maçon de profession, reçu au Pu 2h après un accident de travail dans un tableau de traumatisme fermé de son bras droit, dont la déformation évoque fortement une fracture de la diaphyse humérale, compliquée de signes de paralysie radiale. Pour cela notre patient sera envoyé à la RX sous couvert d'une a t te l le plâtrée postérieure radio transparente en BABP, afin d'éviter toute manouvre intempestive pouvant aggraver la lésion nerveuse, qui nous permettra de confirmer, le diagnostic, de typer la lésion, et de rechercher les lésions associées, le b i l a n radiologique comprendra :  

Radiographie du bras droit de f + p. Radiographie du coude et de l'épaule droite f + P

Les clichés dont on dispose on note : Face :  Il existe Une solution de continuité de la diaphyse humérale, de siège 1/3 moyen et1/3 inferieur correspondant anatomiquement au niveau de passage du nerf radial à travers la lésion intermusculaire externe qui agit .comme un couperet.  A trait oblique. Court simple sans refends ni comminution sagittal, le fragment distal est translaté en externe, avec .chevauchement. Profil: Confirme le trait de fracture oblique court sans refends frontaux, avec angulation. À sommet antérieur. Par ailleurs l'analyse du coude et de l'épaule sont sans particularité Il s'agit donc d'une fracture de la diaphyse humérale simple sans refends ni comminution. terme de cet examen radio clinique, nous sommes donc en présence d'un patient âgé de 25 ans, travailleur de force, victime il y'a 2h d'un accident du travail occasionnant une fracture de la diaphyse humérale compliquée d'une paralysie primitive nerf radial Que Faut-il Faire? Il s'agit d'une lésion relativement grave car à la lésion osseuse s'associe une lésion nerveuse qui, menace tout le devenir fonctionnel de ce membre dominant. Chez un travailleur de fore de surcoit, le traitement doit être entrepris le plus tôt possible

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afin de le mettre à l'abri de certaines complications fâcheuses / accentuation de la lésion nerveuse ; et pseudarthrose de l'humérus. Notre Traitement a pour Buts :  Réduire anatomiquement et stabiliser la fracture, au moyen d'un mos solide et stable autorisant  une rééducation fonctionnelle précoce. Surveiller et éventuellement traiter la paralysie radiale. Méthodes dont on dispose sont : Vis-à-vis de la Fracture : Le Traitement Orthopédique : Se base sur le principe qu'il s'agit d'une fracture qui consolide léralement bien, même au prix d’une légère cal vicieuse bien supporté, car situé entre 2 articulations très mobiles. Il comporte : La Réduction + Contention : Il s'agit d'une Rome, elle est simple par traction douce dans l'axe du membre et sous l'effet de la pesanteur, suivie d'un contrôle radiologique. La contention est confiée soit à «un plâtre thoraco brachial », immobilisant l'épaule à 60° d'abduction, 30° d'antéversion, 20° de rotation externe, soit à une « attelle plâtrée postérieure directionnelle en BABP renforcée par un bandage type DUJARIER», soit à un « plâtre pendant de Caldwcll »l. où l'épaule est mobilisée en pendulaire puis en flexion. Uniquement aux patients disciplinés. Dans tous les cas l'immobilisation est gardée 6 à 8 semaines Suivie d'une rééducation fonctionnelle active prolongée, Soit par un « appareillage de Sarmiento ».après immobilisation plâtrée de 10 à 15 j par un thoraco-brachial, le bras est immobilisé dans un brassard laissant coude et épaule libre. Extension Continue de Levauf-Godard .11 s'agit d'une traction au zénith par broche trans-olécranienne, de 3 semaines jusqu'à engluement du foyer fracturaire, et relais par immobilisation plâtrée. c- avantages : Evite la chirurgie et ses aléas (sepsis, dépérioslage, non-respect de l'hématome), consolidation généralement acquise mais au prix d’une légère cal vicieux bien toléré, d- Inconvénients : expose au risque de pseudarthrose. Au déplacement secondaire, risque d'engorgement du nerf radial par la cal hypertrophique, et surtout ne permet pas d'explorer la lésion radiale. 2 - Le Traitement Çhirurguical : a- La Chirurgie à foyer Fermé : Fait appel à : . L'enclouage centromédullaire avec alésage, par clou de KUNTSCHER, introduit par voie sous-acromiale, respecte la coiffe des rotateurs, et bloque la rotation au niveau du foyer fracturaire. . Brochage fasciculé de HACKETAL, plusieurs broches sont introduites dans le fut

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médullaire, par voie postérieure au-dessus de la fossette olécranienne, la stabilité est précaire nécessitent une immobilisation platée en post-op. • Avantages : même que ceux du traitement orthopédique, la stabilité du loyer en est plus sure. • Inconvénients : Ne permettent pas d'explorer la lésion radiale, et risquent de léser lors de l'intervention. • b) La Chirurgie à loyer Ouvert : • Il existe plusieurs voies d'abord, « externe». Permet un jour excellent sur la diaphyse humérale et l'exploration du nerf radial, « interne» esthétique, et contrôle permanent des vaisseaux « Postéro-interne ou postérieure pure », délabrant travers le triceps • La réduction est aisée, anatomique, elle se fait de visu. • La stabilisation, fait appel généralement à la plaque-vissée, à 6 vis, 3 vis de part et d'autre du foyer. • Son avantage majeur, est qu'elle réalise un montage solide et stable, autorisant une rééducation fonctionnelle précoce, et surtout du fait qu’elle permet d'explorer largement le nerf radial et de le réparer si ce dernier est lésé. c) - Le Fixateur Externe : type Hoffmann ou Judet, qui n'a pas d'indication dans notre cas. B-Vis-à-vis de la Paralysie Radiale :  Il existe 3 types de lésions nerveuses traumatiques : • Neurapraxic, est une contusion, la continuité des axones est intacte, la levée de la compression entraîne une récupération rapide, dans les 2lj . • Axonotmésis. la continuité des axones est interrompue, celle des gaines est intacte, la récupération est plus lente, parfois partielle. • Neurotmésis, perte complète de la continuité du nerf, ne récupère pas et nécessite un geste chirurgical. • Actuellement 2 attitudes se discutent : 1 -Attitude Abstentionniste : Par une abstention (traitement orthopédique) et surveillance année, clinique et électrique par des EMG répétés les 1ers signes de récupération intéressent le long supinateur. Interviennent en l'absence de signes de ré innervation au bout du45e j. Leur argument est que 80% des paralysies primitives sont des neurapraxie qui récupèrent spontanément. 2 - Attitude Interventionniste : Dans les 20% des cas restant il peut s'agir d'une section complète du nerf, où seule une intervention en urgence permettra une suture immédiate du nerf, seule garantes d'une bonne récupération fonctionnelle, et que

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l'ostéosynthèse met le nerf dans les meilleures conditions de récupération, cl qui nous semble être le traitement idéal • Si l'EMG ne détecte aucun signe de réinnervation au bout du 45e j, l'exploration chirurgicale est de règle. • Si compression, neurolyse. • Si section franche, suture directe bout à bout par des points péri-neural. • Si interruption du tronc nerveux avec rétraction, greffe nerveuse. • une intervention de réanimation musculaire est envisagée dans le traitement des séquelles à long terme (au bout du 6e mois), par « le transfert musculaire palliatif de Merle d'Aubigné elle ; consiste à transférer : • Le rond pronateur sur les radiaux. • Le cubital antérieur sur l'extenseur des doigts. • Le petit palmaire sur le long abducteur et le court extenseur du pouce. • Cette intervention, permet : la. dorsiflexion du poignet, l'extension des doigts. l'extension et l'abduction du pouce, l'inclinaison cubitale. L'Indication: Pour notre patient jeune âgé de 25 ans, travailleur de force qui présente une fracture de la diaphyse humérale compliquée de paralysie radiale, sur membre dominant de surcoût, nous opterons pour un traitement chirurgical à foyer ouvert par voie externe , stabilisation par plaqué-vissée qui aura le mérite de fixer solidement le foyer fracturaire, et d'explorer largement le nerf radial et le réparer éventuellement. Quand Faut-il l'Opérer ? Le plus tôt possible après un bpo : clinique, rxque, biologique, éventuellement électrique.Conduite de l'Intervention : • Patient admis au bloc Opératoire, membre supérieur droit rasé, en dd, s/ag, sur tablette externe. • badigeonnage, mise en pince des champs opératoires, bras habillé d'un jersey tubulé. • Abord du bras droit par incision externe longitudinale de 10 à 15 cm environ. • Ouverture de l'aponévrose brachiale superficielle, et découverte de la cloison intermusculaire externe, le brachial antérieur est ruginé. • Découverte du foyer fracturaire, qui est ruginé à minima. • Le nerf radial est individualisé délicatement. • Réduction anatomique du foyer fracturaire à l'aide de daviers et stabilisation par

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plaque-vissée ; 6 vis, 3 vis de part et d'autre du foyer de fracture. •2e temps: L'exploration douce cl prudente du nerf radial retrouve ce dernier contus, mais sa continuité est respectée, n'est pas effilochée. • Toilette au sérum salé isotonique, et fpp, sur Redon aspiratif, pansement, et attelle plâtrée postérieure en babp, poignet en léger extension à titre antalgique. Suites Opératoires : • ATB + AINS.  Ablation du Redon vers le 2c-3ej Ablation des files dés cicatrisation vers 12e -l 5e j.  Rééducation isométrique immédiate et passivo-active rigoureuse dés sédation de la douleur et des phénomènes inflammatoires.  Surveillance des signes de ré innervation clinique, cl électrique par un EMG au 45e j (long supinateur est le 1er muscle à récupérer, ainsi que le 1 er radial). Cependant malgré un traitement bien conduit, certaines complications peuvent survenir : Immédiates : Sepsis, hématome, aggravation iatrogène de la lésion nerveuse (donc être prudent lors de son exploration). Secondaires : exceptionnelles lors d'une chirurgie à foyer ouvert. Au Total : Mous pensons qu'au prix d'une intervention rapide, réfléchie et rigoureuse, par réduction anatomique, d'une contention solide et stable, d'une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie, avec surveillance clinique et élèctromyographique, avoir donné toutes les chances à notre patient de réinsérer rapidement son m i l i e u socioprofessionnel.

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Fracture de la palette humérale Patient âgé de 30 ans ; maçon de profession. Accident de travail : traumatisme de son membre supérieur droit ; arrivé aux urgences après 6 heures. Le dossier que nous allons vous présenter pose 3 ordres de problèmes :  Un problème de pronostic vital lié a la vélocité du traumatisme et au risque d'apparition d'un état de choc.  Un problème de prise en charge thérapeutique lié au choix d'une technique rigoureuse pouvant stabiliser cette lésion  Un problème de devenir fonctionnel, de cette articulation intermédiaire du membre supérieur, menacée par le risque de raideur du coude. En effet l'interrogatoire nous apprend : • Qu'il s'agit d'un patient âgé de 30 ans, maçon de profession, victime il y'a 6h, d'un accident de travail. • Que le mécanisme est une chute d'un lieu élevé réception sur son coude droit • Suite auquel il a ressenti une vive douleur avec impotence Fonctionnelle de son membre sup dt. • Qu'il s'agit du membre dominant. • Que l'heure du dernier repas remonte à 6h. • Qu’il ne présente aucuns antécédents médico-chirurgicaux antérieurs. Dés lors nous entamons notre examen clinique : Somatique : • l'examen somatique général recherche les signes d'un état de choc et d'y pallier toute suite. Locorégional : • On est d’emblée frappé par un coude droit manifestement traumatisé. •

Le coude est le siège d'un œdème diffus, masquant ses repères mais n'est pas déformé, toute tentative de mobilisation de ce dernier est impossible et très douloureuse. • Il n'existe pas de lésions cutanées à type de plaie, d'excoriation • Le pouls huméral, et radial sont présent et symétrique. • 11 n'existe pas de troubles neurologiques, notamment dans le territoire du nerf médian, cubital, et radial. Le reste de l'examen de l'appareil locomoteur, notamment épaule et poignet droit sont sans particularité. Au terme de cet examen clinique, il s'agit d'un patient âgé de 30ans. Maçon de profession (travailleur de force), victime il y'a 6h d'un accident de travail, dans un tableau de traumatisé de son coude droit, sur membre dominant, fermé non compliqué de troubles cutanés ou vasculo-nerveux.

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Pour cela notre patient sera envoyé à la RX, sous-couvert d'une écharpe, ou d'une attelle plâtrée postérieure radio transparente, afin de poser un diagnostic, typer la lésion et de rechercher les lésions associées, le bilan radiologique comprendra : • Radiographie du coude droit de f + p. • Eventuellement complété à la demande par des clichés du bras, et de Pavant bras. Sur les clichés dont on dispose on note : Face:  On est d'emblée attiré par une solution de continuité métaphyso-épiphysaire à trait sus et inter condylien, séparant les fragments, avec décalage et translation.  Comminution métaphysaire.  L’extrémité supérieure des deux os de l'avant bras est indemne. Profil: • chevauchement de l'épiphyse sur ta métaphyse qui est déplacée en avant • Comminution métaphysaire • Confirme l'intégrité d’ES 2 os avant bras. L'analyse du poignet, de la diaphyse humérale, et de l'épaule sont sans particularité. Il s'agit donc d'une fracture sus et inter condylienne complexe de ta palette humérale classée type IV selon RISEBOROUGH ET RADIN qui les classe en 4 types : Type I : FR. sans déplacement. Type II : FR. séparation sans décalage. Type III : FR. Séparation avec rotation des fragments dans le plan frontal. Type IV : FR. comminutive avec large séparation des condyles. Au terme de cet examen radio clinique, nous sommes donc en présence d'un patient âgé de 30 ans, maçon de profession, reçu au Pu 6h après un accident de travail, chez qui le bilan radio clinique est en faveur d'une fracture sus et inter condylienne complexe de la palette humérale classée type IV selon RISBORGUGH ET RADIN survenant sur un membre dominant Que Faut-il Faire ? 11 s'agit d'une lésion grave de cette articulation gravité liée a l'atteinte d'une articulation intermédiaire qui menaceront le devenir fonctionnel pour cela notre patient sera traiter en urgence, assurant une réduction anatomique afin de le mettre à l'abri de certaines complications fâcheuses : raideur du coude. Notre Traitement a pour Buts : • Réduction anatomique de la fracture. • Stabilisation au moyen d'un mos solide et stable. • Autorisant une rééducation fonctionnelle

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1 - Méthodes Orthopédiques : immobilisation plâtré qui s’adresse aux FR. complexe sujet âgée.FR.non déplacées. 2 -Méthodes Chirurgicales : Voies d’abord : • Interne : contrôle nerf cubital, surtout sur joue interne • Externe : mauvais joue sur le condyle interne, synthèse par plaque pré moulée • Latérale combinée : associés les deux abords. • Postérieure : trans tricipitale et la voie trans olécranienne. Stabilisation ; • • •

. Brochage temporaire pour te maintien des réductions. vissage dans les fractures non complexes. Montage non solide. plaque de LECESTRE moulée. Permet une réduction bonne, bonne stabilité, par sa contention autorisant une RF précoce. L'apport biologique : une greffe corrtico-spongieuse d'origine iliaque peut être adjointe au besoin en cas de comminution du foyer fracturaire. L'Indication : Pour notre patient jeune âgé de 30 ans, travailleur de force, qui présente une fracture sus et inter condylienne complexe de la palette numérale survenant sur un membre dominant, nous préconisons, un traitement chirurgical et stabilisation par plaque-vissée. Pré moulée de LECESTRE par voie trans tricipitale. Quand Faut-il l'Opérer ? En urgence après un BPO : Clinique, biologique, rxque, et électrique. Conduite de l'Intervention : • Patient admis au bloc opératoire, en DLG, s/ag, avant bras pendent : appui sous le bras coude fléchi, membre rasé, garrot â la racine du bras droit. • Badigeonnage et mise en place des champs opératoires, jersey tubulé • Abord postérieur médian sur le coude. • Ouverture du tendon tricipital en V inversé ; en repérant le nerf cubital qui est mis sur lac, • Evacuation de l'hématome fracturaire. • Découverte du foyer fracturaire qui sera ruginé à minima, réduction première du massif épiphysaire et • stabilisation par des broches temporaires. • on solidarise l'épiphyse a la diaphyse à l'aide d'une plaque pré moulée type LECESTRE en • renforçant à la demande le pilier interne par des vis en gardant à l'esprit à ne pas léser le nerf cubital.) • Vérification de la stabilité du montage, et de la stabilité du coude. • Lâchage du garrot et hémostase soigneuse • Toilette avec solution antiseptique. • FPPP, tendon tricipital suturé en Y. plan sous-cutané et cutané, sur Redon aspiratif. • Attelle plâtrée postérieure en BABP, coude à 90°. Suites Opératoires : ATB + AINS+Surélévation du MSD. Ablation du Redon vers 2e-3cj. Ablation des files dés cicatrisation vers 12e— 15e j.

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• Rééducation isométrique dés sédation de la douleur et des phénomènes inflammatoires. • Ablation de l’attelle au 10-15e j, et rééducation passivo-active. • La consolidation est obtenue vers le 2e - 3e mois. Cependant malgré un traitement soigneux et bien conduit, certaines complications peuvent survenir : Précoces : • Sepsis, antibiothérapie prophylactique, et règles d'asepsie. • Hématome, hémostase per-op, et drainage efficace post-op. Secondaires: • Pseudarthrose, prévenue par la mise d'un mos solide et stable. • Raideur du coude, prévenue par une rééducation fonctionnelle précoce. • Arthrose. • Démontage de matériel et cal vicieux. Total: Nous pensons qu'au prix d'une intervention rapide, par réduction anatomique, une stabilisation solide et stable par plaque de LECESTRE, et d'une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie LE PRONOSTIC DE NOTRE MALADE EST BON.

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- Fracture de Montéggia Le dossier que nous allons vous présenter pose 3 ordres de problèmes : Un problème diagnostic, lié à la méconnaissance de la luxation de la tête radiale, d'où l'intérêt devant tout traumatisé d'un segment diaphysaire, d'explorer systématiquement l'articulation sous et sus-jacente. • Un problème d'urgence thérapeutique, lié à la luxation de la tête radiale dont sa réduction ne doit souffrir d'aucun retard. • Un problème de devenir fonctionnel, de cette articulation intermédiaire du membre supérieur, menacée par le risque de raideur du coude. •

En effet l'interrogatoire nous apprend : • Qu'il s'agit d'un patient âgé de 35 ans, maçon de profession, victime il y'a 2h, de coups et blessures volontaires. • Que le mécanisme est un choc direct par objet contendant sur l'avant-bras droit. • Suite auquel il a ressenti une vive douleur avec impotence fonctionnelle de son msd. • Reçu au Pu en attitude de Dessault. • Qu'il s'agit du membre dominant de surcoit. • Que l'heure du dernier repas remonte à 6h. • Qu'il ne présente aucuns antécédents médico-chirurgicaux antérieurs. Dés lors nous entamons notre examen clinique : Somatique : • l'examen somatique général retrouve un patient conscient, coopérant, bonne coloration cutanéo-muqueuse, état hémodynamique conservé. Locorégional : • On est d'emblée frappé par un avant-bras et un coude droit manifestement traumatique. • Le sujet est en attitude de Dessault (le membre sain soutenant le membre atteint). • En effet le versant postéro-interne de l'avant-bras est oedématié, siège d'une ecchymose en regard, mais sans déformation clinique. • Le coude est le siège d'un œdème diffus, masquant ses repères mais n'est pas déformé, toute tentative de mobilisation de ce dernier est impossible et très douloureuse. • Il n'existe pas de lésions cutanées à type de plaie, d'excoriation • Le pouls huméral, et radial sont présent et symétrique. • 11 n'existe pas de troubles neurologiques, notamment dans Je territoire du nerf médian, cubital, et radial (la sensibilité et la motricité du poignet et des doigts est conservée. Le reste de l'examen de l'appareil locomoteur, notamment épaule et poignet droit sont sans particularité. Au terme de cet examen clinique, il s'agit d'un patient âgé de 35 ans, maçon de profession (travailleur de force), victime il y'a 2h de coups et blessures volontaires, dans un tableau de traumatisé de son avant-bras et coude droit, membre dominant de surcoit, fermé non compliqué de troubles cutanés ou vasculo-nerveux, qu'il faut explorer. Pour cela notre patient sera envoyé à la rx, sous-couvert d'une écharpe, ou d'une attelle plâtrée postérieure radiotransparente, afin de poser un diagnostic, typer la lésion et de rechercher les lésions associées, le bilan radiologique comprendra : • Radiographie de l'avant-bras droit de f + p. • Radiographie du coude et du poignet droit de f + p. • Eventuellement complété à la demande par des clichés du bras, et de l'épaule.

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Sur les clichés dont on dispose on note : Face : • On est d'emblée attiré par une solution de continuité à trait oblique court, intéressant la diaphyse cubitale dans jonction 1/3 moyen et 1/3 supérieur, il existe une translation interne du fragment distal. • La diaphyse radiale est indemne.

SE

•

De plus la tête radiale a perdu ses repères normaux, elle empiète sur le condyle externe, l'interligne articulaire a disparue, et l'axe du radius passe en dehors du condyle huméral externe : en faveur d'une luxation ouverte radiale. • La tête radiale n'est pas fracturée de même que l'extrémité inférieure de l'humérus. Profil : • Retrouve le trait de fracture cubital, avec angulation à sommet postérieur. • Confirme la luxation de la tête radiale qui s'est luxée en antérieur. • Confirme l'intégrité de la diaphyse radiale. L’analyse du poignet, de la diaphyse humérale, et de l'épaule sont sans particularité. Il s "agit donc d'une fracture de la diaphyse cubitale, associée à une luxation de la tête radiale, en faveur d'une fracture de Montéggia. Classée type 1 selon la classification de Trillat qui est à visée diagnostic et pronostic, et comprend 3 types : Type 1 : luxation de la tête radiale quelque soit le déplacement + fracture de la diaphyse cubitale. Type 2 : luxation de la tête radiale quelque soit Je déplacement + fracture épiphyso-métaphysaire du cubitus. Type 3 : est un type 1 ou 2 + une lésion de voisinage (fracture de l'humérus, du radius, ou du poignet). 3a (+ col du radius), 3 b (+ diaphyse radiale), 3c (1/3 inférieur du radius + luxation de la tête cubitale : Galléazi) 3d ( + extrémité supérieure de l'humérus). Il existe d'autres classifications telles celles de Watson-Jones et de Bado, qui précise la variété de la luxation de la tête radiale. Au terme de cet examen radioclinique, nous sommes donc en présence d'un patient âgé de 36 ans, maçon de profession, reçu au Pu 2h après un rixe avec coups et blessures volontaires, chez qui le bilan radioclinique est en faveur d'une fracture de Montéggia classée type 1 selon Trillat survenant sur un membre dominant de surcoit. Que Faut-il Faire ? Il s'agit d'une lésion grave qui menace tout le devenir fonctionnel de cette articulation intermédiaire du msd. Pour cela notre patient sera traiter en urgence, et cette urgence est liée à la luxation de la tête radiale dont la réduction ne doit souffrir d'aucun retard, tout en sachant que c'est la réduction et la stabilisation de la fracture cubitale qui réduira spontanément la luxation de la tête radiale. Afin de le mettre à l'abri de certaines complications fâcheuses / raideur du coude, luxation invétérée, pseudarthrose du cubitus. Notre Traitement a pour Buts : • • • • •

Réduction anatomique de la fracture du cubitus. Stabilisation au moyen d'un mos solide et stable. Permettant une réduction spontanée de la tête radiale. Autorisant une rééducation fonctionnelle précoce. Permettant sa réintégration socioprofessionnelle rapide.

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Les Méthodes dont on dispose sont : 1 - Méthodes Orthopédiques . N'existent pas, car le traitement de la fracture de Montéggia est exclusivement chirurgical. 2 - Méthodes Chirurgicales : 2a - Vis-à-vis de la fracture de la diaphyse cubitale : • • •

•

La voie d'abord, est postéro-interne, sur la crête cubitale, voie idéale et anatomique. La réduction, est aisée, se fait de visu, par action directe. La stabilisation, fait appel essentiellement à la plaque-vissée à 6 vis, constitue un montage solide et stable en compression, mais expose au sepsis, ne respecte ni l'hématome ni le périoste. L'enclouage centromédullaire en va et viens après incision à minima, réalise un montage précaire. L'apport biologique, une greffe cortico-spongieuse d'origine iliaque peut être adjointe au besoin en cas de comminution du foyer fracturaire.

2b - Vis-à-vis de la luxation de la tête radiale : •

Le plus souvent la réduction et la stabilisation de la fracture diaphysaire du cubitus, réduit spontanément la luxation, ou par des mouvements de prono-supination et de flexion en per-opératoire.

• Si la réduction s'avère instable par des mouvements de supination et d'extension qui reproduit la luxation, dans ce cas la réduction est stabilisée par un brochage trans-condylo-radial réaliser sous contrôle scopique, gardé 3 semaines. • Si la luxation s'avère irréductible, par interposition du ligament annulaire, capsulaire, d'un fragment ostéocartilagineux passé inaperçu à la rx. Dans ce cas la réduction sanglante s'impose l'abord du coude se fait par voie externe, entre les extenseurs en arrière, et les radiaux en avant, capsulotomie huméro-radiale, et levé de l'obstacle, réduction et stabilisation par (brochage condylo-humérale de 3 semaines, capsulorraphie, ou plastie du ligament annulaire), fermeture sur Redon aspiratif. L'Indication : Pour notre patient jeune âgé de 35 ans, travailleur de force, qui présente une fracture de Montéggia classée type 1 selon Trillat, survenant sur un membre dominant de surcoit, nous préconisons un traitement chirurgical et stabilisation par plaque-vissée cubitale. Quand Faut-il l'Opérer ? En urgence après un bpo : Clinique, biologique, rxque, et électrique. Conduite de l'Intervention ; • • • • • • • •

Patient admis au bloc opératoire, en dd, s/ag, membre rasé, garrot à la racine du bras droit, Badigeonnage et mise en place des champs opératoires, jersey tubulé, l'avant-bras en devant du thorax. Abord de l'avant-bras droit par incision postéro-interne. Clivage de l'interstice cubital antérieur et postérieur, faire attention à la branche sensitive du nerf cubital. Découverte du foyer fracturaire qui sera ruginé à minima, réduction anatomique à l'aide de daviers. Stabilisation du foyer par une plaque-vissée en compression à 6 vis, 3 vis de part et d'autre du foyer fracturaire. On réduit la luxation de la tête radiale par de simples mouvements de prono-supination et de flexion du coude. Vérification de la stabilité du montage, et de la stabilité du coude en produisant des mouvements de supination et

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• • •

d'extension, qui semble être stable car non reproductible lors des contrôles cliniques et radiologiques sous amplificateur de brillance. Toilette avec solution antiseptique. Hémostase soigneuse, fpp, du plan sous-cutané et cutané seulement, sur Redon aspiratif Attelle plâtrée postérieure en babp, coude à 90°.

Suites Opératoires : • • • • • •

Atb + Ains + Surélévation du msd. Ablation du Redon vers 2e - 3e j. Ablation des files dés cicatrisation vers 12e- 15e j. Rééducation isométrique dés sédation de la douleur et des phénomènes inflammatoires. Ablation de l'attelle au 2 1ej, et rééducation passivo-active. La consolidation du cubitus est obtenue vers le 3e mois.

Cependant maigre un traitement soigneux et bien conduit, certaines complications peuvent survenir : Précoces : • Sepsis, antibiothérapie prophylactique, et règles d'asepsie. • Hématome, hémostase per-op, et drainage efficace post-op. Secondaires : • Pseudarthrose du cubitus, prévenue par la mise d'un mos solide et stable en compression. • Raideur du coude, prévenue par une rééducation fonctionnelle précoce. • Synostose radio-cubitale, éviter par la mise de vis de longueur adéquate, non traumatisante sur la moî. Au Total : Nous pensons qu'au prix d'une intervention rapide, réfléchie et rigoureuse, par une réduction anatomique, une stabilisation solide et stable et d'une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patient à réintégrer son milieu socioprofessionnel.

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FRACTURE DE L’OLECRANE Le patient que nous allons vous présenter pose un double problème  Problème d’ordre fonctionnel  Problème de prise en charge thérapeutique. Dans ce sens qu’une fracture articulaire doit comporter :  Une réduction anatomique parfaite  Une ostéosynthèse solide, permettant une rééducation fonctionnelle rapide à même seule de prévenir certaines complications raideur et arthrose du coude et surtout de pseudarthrose En effet, il s’agit du patient XX âgé de 30 ans maçon de profession, victime il y a 02 heurs d’un accident de travail, chute d’une hauteur estimée à 01 m avec réception sur son coude droit, qui se présente au PU avec l’attitude classique d’un traumatisé du membre supérieure (attitude de DESSAULT). L’interrogatoire : s’enquerra de rechercher :  Les circonstances de l’accident  L’heur de l’accident  L’heur du dernier repas  L’existence d’éventuels antécédents médicochirurgicaux. Cliniquement : on se portera, 1. sur l’état général, par un examen somatique complet. 2. sur l’état loco- régional,         

apprécier l’état cutané local, à la recherche d’ecchymose n d’excoriations, notamment sur la face postérieure du coude. on retrouve un gros coude oedématié, douloureux, manifestement traumatisé une impotence fonctionnelle totale, l’extension du coude contre l’apesanteur est impossible. La mobilisation douce en flexion – extension est très douloureuse. La palpation des repères anatomiques du coude sont en places (triangle de NELATON & ligne de MALGAIGNE sont conservés) Parfois il existe une dépression olécranienne avec douleur esquisse. Les pouls sont présents et symétriques. La sensibilité et la motricité des doigts est normale, absence de lésions nerveuses notamment dans le territoire du nerf cubital. L’examen de l’épaule et du poignet RAS

Au terme de cet examen clinque nous sommes en présence d’un traumatisé du membre supérieure dominant fermé non compliqué du coude droit, qu’il faut explorer radiologiquement Pour cela nous accompagnerons notre patient à la radio, ou des clichés standards seront faits à savoir (F-P), qui permettent de déterminer et de typer les lésions.

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Dans les clichés dont nous disposons, sur la face, il existe une solution de continuité transversale, articulaire, simple, siégeant à la partie moyenne de la grande cavité sigmoïde, sur le profil, la confirmation de la simplicité du trait de fracture est évidente, ce qui classe cette fracture en type II selon la classification de MERLE D’AUBIGNE Rappelons rapidement que cette classification comprend 03 types  Type I : fracture haute extra- articulaire, qui peut correspondre à un arrachement osseux de l’insertion du triceps.  Type II : déjà cité.  Type III : fracture de la base de la cavité sigmoïde Nous aurions aimé avoir un cliché du poignet à la recherche d’une lésion associée, notamment une disjonction radio cubitale inférieure. Au terme de cet examen radio- clinique, il s’agit d’un patient, jeune, actif, victime d’un accident de travail, qui présente une fracture fermée non compliquée de l’olécrane, classé type II selon Merle d’Aubigné Que faut-il faire ? Il faut traiter notre patient afin de mettre à l’abri de la pseudarthrose (par effet cisaillement du tendon tricipital), et de la raideur du coude. TRAITEMENT Buts :  Rétablir une anatomie normale de l’olécrane au moyen d’une ostéosynthèse solide et stable, permettant une mobilisation précoce afin de récupérer une fonction normale du coude. Méthodes :  Orthopédique : par une immobilisation platée du coude en extension ou en 60° de flexion par un BABP pendant 45jours, ce traitement est inadéquat à notre patient, car s’adresse aux fractures non déplacées chez des sujets qui présentent une contre – indication à toutes formes d’anesthésie.     

Chirurgicales : Vis centromédullaire à compression de venable Plaque vissée latérale ou moulé sur l’olécrane Cerclage au fil métallique Enfin on dispose du haubanage, après réduction du foyer de fracture, mise en place de 02 broches parallèles introduite en intra médullaire perpendiculaire au foyer montée sur un cerclage en 08 par du fil métallique. montage robuste, bio mécaniquement efficace, permettant une mobilisation précoce, mieux la mobilisation du coude permet au montage de transformer les forces de cisaillements du tendon du triceps en forces de compressions bénéfiques à la consolidation d’une part, et prévient la raideur d’autre part . ainsi la consolidation est obtenue au bout de 21-30 jours.



C’est ce dernier traitement qui sera indiqué à notre patient jeune et actif pour ces avantages suscités.

 

Quand faut –il opérer ? Le plus rapidement possible

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

Après un bilan d’opérabilité comprenant : un bilan clinique (ex somatique) et ex. radiologique (TTX), un bilan biologique,  Le choix de l’anesthésie sera décidé en concertation avec le réanimateur, AG ou ALR ou bloc plexiel sera fonction de l’état physiologique du patient  Décubitus latéral gauche, garrot à la racine du bras, coude droit sur appui en flexion  Aspiration du champ opératoire  Incision classique, postérieure, médiane centrée sur l’olécrane, légèrement décalée en externe afin de s’éloigner de la fossette olécrano- epitrochléenne lieu de passage du nerf cubital  Découverte du foyer de fracture et réduction anatomique  Introduction de 02 broches parallèles, perpendiculaire au foyer de fracture avec cerclage en 08 monté sur ces 02 broches  Mobilisation du coude vérifiant la stabilité du montage  Réparation éventuellement des ailerons olécraniens  FPP sur drain de Redon superficiel, attelle plâtrée postérieur à titre antalgique.  Soins postopératoires :  Antibiotiques et anti-inflammatoire  ablation du Redon au 2e jour  Ablation des files au 10e jour  L’attelle sera ôtée dés sédation des phénomènes inflammatoires et douloureux c’est à dire le 3e jour du postopératoire  Rééducation fonctionnelle passive et active précoce (au 3e jour du postopératoire)  La consolidation est obtenue au bout de 21 -30 e jours. Cependant, malgré une intervention bien conduite, certaine complications peuvent survenir.  Complications précoces : - Hématome sera prévenu par une hémostase soigneuse en per- opératoire et un bon drainage postopératoire - Le sepsis sera prévenu par une asepsie rigoureuse et une antibiothérapie prophylactique.  Complications tardives : - Raideur –pseudarthrose … sont rares (grâce à une réduction anatomique, un montage solide & une rééducation précoce)

Au total : nous pensons qu’au prix d’une réduction anatomique, d’un montage solide et d’une rééducation fonctionnelle précoce bien et longtemps poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patient de réintégrer son milieu socioprofessionnel.

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FRACTURE DES DEUX OS DE L’AVANT BRAS   

Homme 25 ans victime ce jour d’un accident sportif. Impotence fonctionnel total Déformation de l’avant bras droit

Le dossier que nous allons vous présenter pose 2 ordres de problèmes : - Urgence thérapeutique liée au risque de survenue d’un syndrome de WOLKMANN - Fonctionnel : au risque de compromettre la prono supination L’interrogatoire : nous apprend qu’il s’agit  D’un homme âgé de 25 ans  Victime d’AC sportif  S’enquerra : - Mécanisme exacte - Heur de l’ACC - HDR - Existence de tare éventuelle - Dominance du membre L’examen orientée vers : membre sup. droit  Inspection : - Pas d’ouverture cutanée ni ecchymoser ni excoriation - Déformation de l’avant bras  Palpation : - Douleur à la mobilisation - Pas de troubles vasculaires - Pas de troubles nerveuses dans le territoire des 03 nerfs - L’ex des articulations du poignet et du coude ainsi que le bras sans particularité. - Le reste de l’examen gel est normale Il s’agit d’un traumatisme ferme des 02 os de l’avant bras sans troubles V-Nx, nous immobilisons le membre dans une attelle Rx –transparente et nous envoyons le malade à la Rx. - Ce bilan comportera : - Un Rx de l’avant bras Droit F+P prenant le coude et le poignet - Les autres incidences, en fonction des signes d’appel Sur les Rx dont nous disposons - Face : - Solution de continuité au niveau du radius de siège médio diaphysaire, transversal avec chevauchement et translation externe - Solution de continuité au niveau du cubitus : à décrire - Profil : - décrire le déplacement - objectiver les lésions associées : poignet – coude Au terme de l’ex. radio clinique ; il s’agit d’un sujet âgé de 25 ans, présentant un traumatisme fermé sans lésions vasculaire de l’avant bras droit et dont le bilan Rx-gique objective une FR .des 02 os de l’avant bras droit . Que faut-il faire ? Il s’agit d’un traumatisme grave car : 1. risque de survenu d’un syndrome de WOLKMANN : en effet la contusion entraîne un œdème qui se développe dans une loge aponévrotique inextensible va être à l’origine d’une ischémie qui va entraîne à son tour une nécrose ceci confère à cette lésion son caractère d’urgence thérapeutique.

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2. de plus la restitution ad- integrum du prono supination est une condition donc nécessite une réduction anatomique et une contention solide afin d’autoriser une rééducation précoce C’est pour ces deux raisons que le TRT doit être non seulement urgent mais également chirurgical. TRAITEMENT :  Buts : - Réduction anatomique - Contention solide - Rééducation précoce  Moyens : - Le TRT orthopédique, ne répondant pas aux buts sus cités, nous le rejetons d’emblée - Le TRT chirurgical : 1. embrochage à foyer fermé : ne voie que des inconvénients de part :  l’irradiation  risque de déplacement II aire  nécessite une immobilisation prolongée et donc retarde la rééducation. 2. le TRT chirurgical à foyer ouvert : Radius  Voie d’abord  Externe : - Avantages : facile et rapide - Inconvénients :  Nécessite de chantourner le matériel  Ne permet pas la décompression  Antérieure : - Avantage : permet la décompression de la loge antérieure et prévient donc la survenue s’un syndrome de WOLKMANN - La plaque épouse bien la forme du Radius - Inconvénients : Aucun  Implants : plaque vissée 03 tours de part et d’autre du foyer en compression.  Avantage : - Ostéosynthèse solide - Réduction anatomique - Mobilisation précoce Cubitus : voie d’abord postéro- interne ou interne rapide donne un bon jour , permet la réduction et la contention par plaque en compression . 

Indications : chez notre patient nous optons pour un TRT chirurgical à foyer ouvert par réduction et ostéosynthèse par plaque vissée au niveau du radius et cubitus.  Après un bilan d’opérabilité ; clinique, biologique, Rx-gique et électrique  Donc en urgence, en salle opératoire  Sous A/AG que nous préférons aux autres types d’anesthésie (ALR, plexielles)  DD, membre sup reposant sur une table de mayo  Garrot à la racine du membre gonflé pour une heure  Abords 1er du radius : Incision antérieure, ouverture de l’aponévrose - Abord du foyer - Réduction maintenue par des Daviers  Abord secondaire du cubitus par une incision postéro –interne : - Réduction qui sera maintenu par des Daviers  On testera alors la prono-supination  En suite ostéosynthèses du Radius par une plaque vissée e compression 03 vis de par et d’autre, puis le cubitus par une plaque en compression 03 vis de par et d’autre

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 Fermeture sous peau et peau sur 02 Redon aspiratif ; attelle plâtrée  Rx de contrôle (F+P) SPO : ATB AINS Membre surélevé Contention isométrique Rééducation dés cessation des phénomènes douloureux et inflammatoires Ablation des Rodan dés qu’ils ne ramènent plus Complications : malgré un TRT bien conduit certaine complications peuvent survenir

1. Précoces :  Sepsis : prévenue par : asepsie rigoureuses et ATB  Syndrome de volkman : prévenu par - AINS - Membre surélevé - Non fermeture de l’aponévrose 2. tardives :  Raideur du coude et du poignet prévenue par une rééducation longtemps poursuivi  PSD.

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FRACTURE DE L’ÉXTRIMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS Le dossier que nous allons vous présenter pose 2 ordres de problèmes:  Problème de pronostic fonctionnel : d’un membre dominant qui est la main guettée par la survenue d’une complication grave, le cal vicieux à l’origine de la raideur du poignet et la diminution de la force musculaire de la main.  Problème de choix thérapeutique car c’est une FR très instable posant le PB de la contention et la stabilisation de la réduction à fin de récupérer la fonction de la main En effet : il s’agit d’une patiente âgée de 60 ans victime ce jour d’un accident domestiquer, chute de sa hauteur réception sur la paume de la main qui se pressente au PU dans l’attitude classique du traumatisé du membre sup. « attitude de DESSAULT ». L’interrogatoire : recherchera - Les circonstances et le mécanisme de l’accident (chute sur la paume de la main en hyper extension). - HDR - Existence d’ATCD Examen clinique : se portera :  Etat loco –régional - Apprécier l’état cutané - On retrouve un poignet oedèmatie, douloureux avec impotence fonctionnel. - De profil ; main déportée en arrière et la face dorsale du poignet déformée en dos de Fourchette. - De Face : désaxation en Baïonnette de l’axe de la main est déportée en dehors. - La palpation : retrouve ascension de la styloïde radiale (LAUGIER) - Pouls Radial et cubitale présente et symétriques - Absence de lésions nerveuses : l’étude de la sensibilité et la motricité des doigts. - Examen du coude et de l’épaule est sans particularités  Etat général : par un examen somatique complet au terme de cet examen clinique nous sommes en présence d’une patiente âgée de 60 ans qui présente un traumatisme fermé non compliqué du poignet droit l’examen clinique est en faveur d’une probable FR de L’EIR qu’il faut explorer Radiologiquement . Pour cela mous accompagnerons notre patiente à la Rx Sous couvert d’une Attelle Radio transparente en BABP où des clichés standards seront demandés à savoir : - Rx du poignet F+P - Rx du coude F+P - Pour déterminer et typer les lésions Rx : sur les cliches Dont nous disposons : - Sur le face : existe une solution de continuité extra articulaire oblique de l’EIR avec une léger translation externe - Sur le profil : on a une bascule post - Par ailleurs il existe une FR de la styloïde cubitale - Pas de lésions associées. Au terme de ce bilan Radio – clinique , il s’agit d’une patiente âgée de 60 ans victime ce jour d’un AD et qui présent une FR fermée non compliquée de l’EIR extra –articulaire par compression extension 1

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associées à une arrachement de la styloïde cubitale , il s’agit donc d’une FR dite GERARD MARCHAND qu’il faut traitée ; car laissée à elle-même elle évoluera vers le cal vicieux et l’arthrose avec pour conséquence la raideur du poignet et la diminution de la force musculaire de la main associée à un syndrome neuro algodystrophique compromettant l’avenir fonctionnel d’un membre dominant . TRAITEMENT :  Buts : - Rétablir une anatomie la plus normale possible compatible avec une fonction normale de la main et du poignet - Assurer la stabilité de la FR - Eviter les séquelles douloureuses par une rééducation précoce  Les méthodes :  La réduction : - S/AG consiste en une traction dans l’axe de l’avant bras avec courte extension au niveau de coude puis mise en flexion palmaire en appuyant dans le foyer de FR associée à une inclinaison cubitale. - 02 clichés Rx-gique (F+P) confirment la réduction en vérifiant 04 critères :  Sur le Face : - Index R-C inférieure < 2mm - Ligne bi styloïdienne oblique en bas et en dehors  Sur le Profil : - Glène radiale regarde en bas et en avant - Franchissement de la corticale Antérieure. du fragment proximal par la Cortical Antérieure. du fragment distal.  La contention plâtrée : - Plâtre BABP coude 90° poignet en flexion inclinaison cubitale pendent 21 jours - Puis rectitude du poignet et PBP pendent 3 -4 semaines consolidations obtenue 45 -2 mois. - Surveillance : 2e, 8e 15e J déplacement secondaire et cal vicieux  Contention chirurgicale : - Embrochage styloïdien : embrochage selon Duparc, Triple embrochage - Plaque vissée par abord chirurgical antérieure indiquée dans les marginales Ant - Double embrochage de KAPANDJI après réduction par manœuvre externe il s’oppose au déplacement et permet une stabilité, autorisant une rééducation sans immobilisation plâtrée supplémentaire, ces ce dernier TRT qu’est indiqué chez notre patient encore active qui a besoin de sa force musculaire. Quand faut-il opérer ? :  Le plus rapidement possible après un bilan d’opérabilité clinique, Rxgique, E- et biologique  Choix de l’anesthésier discuter avec le réanimateur AG ou ALR  Malade en DD  Contrôle scopique de la réduction (04 critères)  Aseptisation – Badigeonnage  Mouchetures pour écarter les tendons  Introduction des broches perpendiculaire au foyer de FR  1er broche introduite à la face post, 1er corticale franchie la broche est inclinée vers le haut à 45° puis fichée dans la corticale opposée

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2eme broche introduite à la face externe, 1er corticale franchie la broche est inclinée vers le haut à 45° puis fichée dans la corticale opposée Contrôle scopique du montage Broches tordus coupées à ras de la peau (fermeture de la peau, pansement) Attelle plâtrée à visée antalgique. Soins post op : o AINS o Attelle plâtrée dés sédation des phénomènes inflammatoires o Rééducation active précoce du poignet et de la main des sédations des phénomènes inflammatoires (6eme jours) o Ablation des broche 21 j à 2 mois. Complications : peuvent survenir - embrochage d’un tendon - Cal vicieux

Conclusion : nous pensons qu’au pris d’une indication mûrement réfléchie d’une rééducation précoce et longtemps poursuivie avoir donné toutes les chances à cette patiente de récupérer la fonction de sa main et sa réintégration socio- familiale.

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- La Luxation Trans-scapho-Rétro-lunaire Le dossier que nous allons vous présenter pose 3 ordres de problèmes : • Un problème diagnostic, lié à la méconnaissance d'une lésion grave qui peut passer inaperçu devant un œil non averti. • Un problème d'urgence thérapeutique, lié à la réduction urgente et avant la 6e h de la luxation du semi-lunaire. • Un problème de devenir fonctionnel de cette articulation, qui risque d'être menacée par la notion d'instabilité du poignet, d'ostéonécrose du semi-lunaire, de pseudarthrose du scaphoïde carpien. Le patient est réceptionné au PU en attitude de Dessault. En effet l'interrogatoire nous apprend : • Qu'il s'agit d'un patient âgé de 25 ans, maçon de profession, victime d'un accident de travail. • Cet accident est survenu il y'a 1 heure. • Dont le mécanisme est une chute de sa hauteur réception sur son poignet droit en hyperextension, et en inclinaison cubitale, il s'en est suivi une impotence fonctionnelle et une vive douleur de son poignet droit. • L'heure du dernier repas qui remonte à 6h. • Qu'il ne possède aucuns antécédents médico-chirurgicaux particuliers. L'examen clinique retrouve sur le plan local : • Un poignet droit manifestement traumatisé, oedématié douloureux et impotent. • Une déformation du poignet droit en d'os de fourchette, mais plus basse que dans une fr.E.I.R. • Comblement de la tabatière anatomique. • Douleur à la pression et à la rétropulsion du pouce. • La mobilisation des doigts est très douloureuse.. • La palpation antérieure du poignet éveille une vive douleur. • Absence de lésions cutanées ( ecchymoses, excoriation, plaie, ...). • Absence de lésions vasculaires, le pouls huméral et radial sont présent et symétrique. • Absence de troubles neurologiques dans le territoire des 3 nerfs (cubital, médian, radial) L'examen régional notamment du coude, de l'épaule homolatéral sont sans particularité. L'examen somatique général est sans particularité. Au terme de cet examen clinique, il s'agit d'un patient âgé de 25 ans, maçon de profession, sans antécédents, reçu au PU 1 heure après un accident de travail dans un tableau de traumatisé du poignet droit fermé non compliqué de lésions cutanées ou vasculo-nerveuses. Pour cela nous accompagnerons notre patient à la rx sous couvert d'une attelle plâtrée en babp radiotransparente, le bilan radiographique de base comprendra : • Une radiographie du poignet droit de f+p strict de Meyrueis.

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Eventuellement complété à la demande par des incidences du poignet : ¾ supinateur, ¾ pronateur, clichés d'agrandissement. Sur les clichés dont nous disposons, on note : Face : Il existe une désorganisation des rapports normaux des os du carpe intéressant la 1e rangée. Le scaphoïde est le siège d'une solution de continuité de siège corporéal bas, oblique de haut en bas et d'en dehors en dedans. Le semi-lunaire a perdu sa forme quadrangulaire, et a pris la forme d'une toupie à base supérieure et à sommet inférieur, et chevauche sur le grand os. Profil : Confirme la perte de l'alignement des os du carpe. Le semi-lunaire a basculé en avant autour de son axe transversal, témoin de la rupture du frein postérieur (ligament radiolunaire postérieur). Le grand os est déshabité de sa cavité articulaire avec le semi-lunaire et est passé en derrière de lui. Le fragment proximal du scaphoïde est resté solidaire au semi-lunaire, témoin de l'intégrité du ligament scapho lunaire, le fragment distal est quant à lui solidaire du reste du carpe. Il s'agit donc d'une fracture du scaphoïde carpien type 3 de la classification de Schernberg, associée à une luxation antérieure du semi-lunaire type 2 d' Allieu & Vitvoet, le tout réalisant la luxation trans-scapho-rétrolunaire. Rappelons que cette classification comprend 3 types : Type 1 : les 2 freins radiolunaires ant et post sont intacts, le semi-lunaire garde des rapports normaux avec la glène radiale, le pronostic vasculaire est bon. Type 2 : Rupture du frein postérieur, le semi-lunaire bascule en avant autour de ses 2 axes transversal et longitudinal, le pronostic vasculaire est réservé. Type 3 : Rupture des 2 freins, le semi-lunaire est complètement énuclée en avant, le pronostic vasculaire est mauvais.

Au terme de cet examen radioclinique nous sommes donc en présence d'un patient âgé de 25 ans, maçon de profession, victime d'un accident de travail survenu il y'a 1 heure et dont le bilan radioclinique est en faveur d'une luxation trans-scapho-rétrolunaire type 2 d'Allieu & Vitvoet de son poignet droit, membre dominant de surcoit Il s'agit d'une lésion grave dont le mécanisme fut très bien élucidé par Wagner, dans ce cas la ligne de dislocation de Wagner passe en dedans entre le pyramidal et le semilunaire faisant rompre le ligament luno-pyramidal, puis dans l'espace capitolunaire, et enfin brise le scaphoïde carpien en dehors, sauvegarde ou fait rompre le ligament scapholunaire. Lésion qui menace la vitalité du semi-lunaire au risque d'entraîner son ostéonécrose car si les ligaments radiolunaires ant et post sont des éléments stabilisateurs, ce sont aussi des ligaments porte-vaisseaux.

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Que Faut-il Faire ? Il faut traiter notre patient en urgence et avant la 6e heure, et cette urgence est à la luxation du semi-lunaire dont la réduction ne doit souffrir d'aucun retard, il s'agit d'une lésion instable et cette instabilité est d'origine osseuse liée à la fracture du scaphoïde. Les Buts du Traitement sont : • Réduction urgente de la luxation du semi-lunaire. • Réduire et stabiliser la fracture du scaphoïde carpien, au moyen d'un mos solide et stable, autorisant une rééducation précoce. • Le mettre à l'abri de certaines complications, psd du scaphoïde, instabilité du poignet. Les Méthodes dont nous disposons sont : 1- Vis-à-vis de la luxation du semilunaire : Al- Méthodes Orthopédiques : • Menée s/ag après un bpo. • Peut entre tentée et doit être tentée chez un patient bien curarisé. • Consiste en une traction manuelle ou instrumentale progressive dans l'axe du membre, celui étant en supination. • Elle peut être laborieuse d'où l'aphorisme de Boehler : Tabouret, Chaise et Attendre. • Contrôle rxque f+p. • Avantages : Elle permet de parer à l'urgence qu'est la luxation du carpe, mais ne règle pas le problème de la fracture du scaphoïde dont le traitement reste àfaire. A2- La Réduction Sanglante : N'est réservée qu'en cas d'irréductibilité de la luxation du carpe 2- Vis-à-vis de la fracture du scaphoïde : Bl- Le Traitement Orthopédique : Par immobilisation plâtrée type babp prenant le pouce en opposition pendant 3 mois est exclu car expose à la psd du scaphoïde, et surtout à l'instabilité du carpe. B2- Le Traitement Chirurgical : • Voies d'abords : • Antérieure : Voie anatomique, offre un bon jour sur le scaphoïde, préserve sa vascularisation, permet un vissage de distal à proximal, et permet de décomprimer le nerf médian par ouverture du ligament annulaire antérieure du carpe. • Postérieure :Permet un vissage de proximal à distal, risque de léser une vascularisation dorsale déjà précaire. • Antero-Externe : Nécessite une styloidectomie, donc alourdie le geste opératoire.

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Consiste en un vissage du scaphoïde en compression, en effet sa synthèse quand le ligament scapholunaire est intact suffit à rétablir la stabilité du carpe, au cas contraire un brochage percutané scapholunaire de 6 semaines stabilise l'ensemble. L'Indication : Pour notre patient jeune, actif, qui présente une luxation trans-scapho-rétrolunaire type 2 d'Allieu & Vitvoet, lésion grave menaçant tout le devenir fonctionnel du poignet droit sur membre dominant de surcoit, nous opterons pour un traitement en urgence, par rome de la luxation du carpe suivie d'une stabilisation par vissage du scaphoïde par voie antérieure. Quand Faut-il l'Opérer ? En urgence, après un bpo : clinique, rxque, biologique, voire électrique. Conduite de l'Intervention : • Patient en dd, s/ag, garrot à la racine du msd, sur tablette externe, badigeonnage et mise en place des champs opératoires. er 1 Temps : • Traction progressive dans l'axe du membre, celui étant en supination • Contrôle rxque de f+p. • Le semi-lunaire ayant retrouvé ses rapports normaux par les os du carpe 2e Temps : • Abord du poignet droit par incision antérieure dans la gouttière du pouls prolongée sur l'éminence thénar. • Ouverture de l'aponévrose antébrachiale. • On récline le grand palmaire en dedans, l'artère radiale en dehors. • Ouverture du ligament annulaire antérieure du carpe et capsulotomie. • Découverte du foyer fracturaire et exploration chirurgicale. • Réduction du scaphoïde de visu, et vissage de distal à proximal à partir du tubercule du scaphoïde. • Contrôle rxque f+p, s'assurant de la bonne position de la vis, et dynamique en inclinaison cubitale et radiale s'assurant de l'espace scapholunaire et lunopyramidal qui sont inférieur à 3mm. • Lever du garrot, hémostase pas à pas, et fpp sans drainage. • Pansement et confection d'un babp prenant le pouce en opposition pour une durée de 6 semaines.

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Suites Opératoires : • Atb+Ains. • Surélévation du msd. • Ablation des files dés cicatrisation vers 12-15 j, et confection d'un nouveau bapb pour une durée de 6 semaines. • Le coude sera libéré à la 3e semaine. • Rééducation isométrique dés sédation des phénomènes inflammatoires et douloureux. • Rééducation active dés ablation du plâtre Cependant malgré un traitement bien conduit certaines complications peuvent survenir Immédiates : Hématome et Sépsis. Tardives : • Nécrose du pole proximal du scaphoïde, complication imprévisible. • Nécrose 2e du semi-lunaire qui reste une complication imprévisible dans le type 2, d'où la nécessité d'une surveillance raduioclinique prolongée. • Arthrose radiocarpienne. • Instabilité carpienne résiduelle, liée à l'atteinte du ligament lunopyramidal selon Ficat. Au Total : Nous pensons qu'au prix d'une intervention urgente, réfléchi et rigoureuse, par réduction anatomique, stabilisation solide et stable, et d'une rééducation bien et longtemps poursuivie avoir donné toutes les chances à notre patient de récupérer un poignet stable, mobile et indolent, et de pouvoir ainsi le réinsérer dans son milieu socioprofessionn

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Fracture luxation de la paroi postérieure. Le dossier que nous allons vous présenter pose trois problèmes : Un problème de pronostic vital, lié à la vélocité du traumatisme et au risque d'apparition d'un état de choc. Un problème d'urgence thérapeutique, lié à la réduction urgente et avant la 6e heure de la luxation de hanche, et au choix judicieux d'une technique opératoire pouvant assurer la stabilisation des lésions. Un problème de devenir fonctionnel de cette articulation portante, guettée par l'apparition de deux complications imprévisibles : O.N.T.F et l'arthrose post-traumatique. En effet l'interrogatoire nous apprend :  Qu’il s'agit d'un patient âgé de 40 ans, victime d'un accident de la circulation survenue il y a 4 heures (syndrome du tableau de bord).  Suite auxquels il a ressenti une vive douleur de sa hanche gauche, et évacué au pavillon des urgences sur civière.  Heure du dernier repas remonte à 4 H.  Qu'il ne présente aucuns antécédents médicaux chirurgicaux antérieurs. L'examen clinique s'attachera en première lieu, vu qu'il s'agit d'un accident grave type syndrome du tableau de bord :  Recherche de signe d'état de choc latent. Ou patent a fin d'y pallier tout de suite par la prise du pouls, de la tension artérielle, 2 voie d'abord vineuses, quantification des urines.  Un examen somatique général, crânien, thoracique, et abdominales a fin d'éliminer toute lésion grave pouvant mettre en jeu de pronostic vital. L'examen locorégional :  Un patient conscient et coopérant.  Le patient se plaint de douleurs de sa hanche gauche qui est en importance fonctionnelle totale.  On est d'emblée frappé par l'attitude vicieuse du membre inférieur gauche, qui est en adduction, rotation interne, en flexion et en raccourcissement.  Ascension de grand trochanter et palpation de la tête fémorale dans la région fessière.  Absence de lésion vasculaire, en effet le pouls fémoral, poplité sont présent et symétriques.  Absence de lésions nerveuses, notamment dans le territoire de la sciatique poplitée externe et de la sciatique poplitée interne.  Par ailleurs il existe un poids d'impact sur le genou gauche mais sans douleur ni importance, l'examen de l'axe jambier, de la cheville homolatérale, hanche et du membre inférieur controlatéral sont sans particularité. Aux termes de cet examen clinique il s'agit d'un patient âgé de quarante ans, sans antécédent reçu au pavillon des urgences il y a 4 après un accident de la circulation (syndrome de tableau de bord), dans un tableau de traumatisme de hanche gauche, fermé non compliqué de lésions vasculaires nerveuses, et dont l'attitude vicieuse évoque fortement une luxation de hanche.

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Nous accompagnerons notre patient à la radiologie, un bilan radiologique standard sera demandé qui présentera de poser le diagnostic de typer la lésion. Et de rechercher les lésions associées, à savoir :  Radio du bassin de face.  Hanche gauche de face, et de fait de la suspicion de la luxation des RX. De 3/4 obturateur et 3/4 alaire gauche.  Compléter éventuellement par des radio. du genou gauche face + profil.

Sur les clichés dont nous disposons on note : Face :  Perte des rapports normaux coxo-fémorale avec rupture du ceinture cervico obturateur.  La tête fémorale s'est déplacée vers le haut (forme iliaque).  Le bord postérieur du cotyle est le siège d'une échancrure détachant un fragment osseux refoulé par la tête fémorale.  Tous les autres éléments verticaux et obliques du cotyle sont impacts et en place notamment :  La ligne ilio pubienne et ilio ischiatique,  le bord antérieur du cotyle, le bord antérieur du cotyle,  le toit du cotyle, et le U radiologique.  La tête fémorale est indemne de même que le col et la région trochantérienne. 3/4 obturateur gauche :  Confirme la luxation postérieure de la tête fémorale.  Le fragment détaché de la paroi postérieure du cotyle est nettement mieux visualisé, il s'agit d'un gros pavet coiffant la tête fémorale luxée en arrière.  Par ailleurs le détroit supérieur et le cadre obturateur sont indemnes de toutes lésions. 3/4 alaire gauche :  Affirme l'intégrité de l'aile iliaque, du bord antérieur du cotyle, du bord postérieur de l'os iliaque. Il s'agit donc d'une fracture de la paroi postérieure du cotyle détachant un gros pavait postérieure associé à une luxation postérieure iliaque de la tête fémorale gauche. Au terme de cet examen va des cliniques nous sommes donc en présence d'un patient âgé de 40 ans, victime il y a 4 heures d'un accident de la circulation (syndrome de tableau de bord), chez qui le bilan radio clinique est en faveur d'une fracture de la paroi postérieure du cotyle associe à une luxation de la tête fémorale dans sa variété postéro iliaque.

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Que faut-il faire ? Il s'agit d'un traumatisme grave de hanche, faisant d'elle une urgence thérapeutique et c'est urgence est liée à la luxation de la tête fémorale génératrice des complications graves ONTF par compression de son pédicule postérieur, dont la réduction ne doit souffrir d'aucune retard. Doit être fait avant la 6e heure. Cette gravité est majorée du fait que cette lésion menacée la stabilité de hanche en flexion pouvant conduire à une véritable invalidité. Notre traitement pour buts :  La réduction urgente de la luxation.  Redonné à la paroi postérieure du cotyle sa forme, sa continuité, et sa congruence avec la tête fémorale.  En moyenne d'un matériel de l'ostéosynthèse solide et stable, autorisant une rééducation précoce. Méthode dont on dispose sont : 1. vis-à-vis de la luxation de hanche : A. Méthode orthopédique comprend 2 temps : La réduction :  La tête fémorale et le col étant intact, et sera toujours tentée.  Il s'agit d'une réduction orthopédique par manœuvre externe.  Elle s'effectue en urgence, après un B.P.O, sous AG., en décubitus dorsal.  Selon le procédé de BOEHLER, traction du membre inférieur gauche au zénith, hanche et genou fléchi à 90°, en abduction et rotation externe, l’aide faisant une contre pression sur les deux crêtes iliaques.  La réduction est audible et perceptible suivi d'un ressaut.  Le membre inférieur gauche retrouve sa longueur normale vis-à-vis du controlatéral.  Contrôle clinique de la stabilité en flexion -- extension, et radiologique par un 3/4 obturateur et la recherche d'une sub luxation résiduelle. La contention : est confiée à la traction continue de 15 -- 21 jours. B. Méthode chirurgicale : réservé seulement en cas incoercibilité ou d'irréductibilité, liée à une interposition capsulaire en incarcération intra-articulaire. 2. Vis-à-vis de la paroi postérieure : A. Méthode orthopédique : par traction continue de 45 jours. Certes si la réduction orthopédique à le mérite de réduire la luxation, elle pour inconvénient majeur de laisser persister un gros pavet postérieures non réduit, compromettant l'appui et la stabilité de hanche en flexion. B. Réduction sanglante : pour ne retenir qu'elle :  Fait appel à des voies d'abord postérieures : voie postéro-externe de GIBSON, qui traverse le grand fessier ou par trochanterotomie qui ne fait qu'alourdir le geste, donne une vue sur la paroi postérieure. La voie postérieure de KOCHER-LANGENBECK, qui donne une vue sur la totalité de la paroi et la colonne postérieure, la partie postérieure du col et de la tête fémorale.

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La réduction se fait par action directe soit par Daviers ou par vis transitoires donnent appui sur les Daviers, permettant une reposition anatomique des fragments postérieurs sur la sphère céphalique. La stabilisation de faire appel à un vissage (généralement de vis), au mieux par plaque vissée modelable type SCHERMANN qui se moule au relief de la paroi postérieure. Permet au besoin en cas de comminution de la fracture, une greffe corticale spongieuse iliaque.

L'indication : pour notre patient jeune, âge de 40 ans, actif, qui présente une luxation postéro iliaque de la tête fémorale associée à une fracture de la paroi postérieure, lésions graves qui menace la vitalité de la tête fémorale, ainsi que l'appui et la stabilité de hanche en flexion, nous opterons pour une réduction orthopédique par manœuvre externe de la luxation suivie d'une réduction sanglante dans la fracture de la paroi postérieure nous profiterons de l'anesthésie générale pour traiter les deux lésions en même temps. Quand faut-il l'opérer ?  Après un B.P.O : clinique, biologique, radiologique, réserve suffisant de sang iso group iso rhésus.  Une fois après avoir réduit la luxation dans la tête fémorale (dans les mêmes modalités qui sont décrites précédemment). Conduite de l'intervention :  Patient en décubitus ventral, sous anesthésie générale, sur table orthopédique, coussin des épaules et les deux crêtes iliaques, une branche transe condylienne reliée à un étirer, genou fléchi.  Badigeonnage et mis en place des champs opératoires, ils doivent obligatoirement dégager une crête iliaque.  Abord de la hanche gauche par incision postérieure de KOCHER-LANGENBECK. Allant de l’E.I.P.S au sommet du grand trochanter et descend selon l'axe fémur.  Ouverture tenseur fascia lata, le grand fessier est dissocié selon l'axe de ses fibres et hémostase.  Section des pelvi trochantérienne a 1 cm de leur insertion sur le grand trochanter, en rugine l'ensemble en dedans, le nerf grand sciatique est repéré et récliné avec eux.  Capsulotomie et découverte la paroi postérieure du cotyle dont le pavait semble être enchâssé.  L'exploration chirurgicale, à la recherche de fragments ostéocartilagineux.  Réduction du pavait postérieur par action directe en le remoulant sur la sphère céphalique à l'aide de Daviers, et on s'aidant de la traction trans-condylienne le genou fléchi à fin de détendre le nerf du grand sciatique.  Fixation du pavait postérieure à une plaque vissée modelable type SCHERMANN.  Vérification de la stabilité de la hanche en flexion -- extension.  Fermeture plan par plan sur Redon aspiratif, pansements.  La traction trans condylienne sera gardée enfin de l'intervention pendant 15 jours, qui

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permettra une décharge du matériel d'ostéosynthèse est la cicatrisation capsulaire. Suites opératoires :  Antibiotiques, anti-inflammatoires, anticoagulants.  Ablation du Redon vers les 2 e -- 3 e jours.  Ablation des files dés la cicatrisation vers 12 e -- 15 e jours.  Traction continue de 15 jours.  Rééducation isométrique immédiate, et actif en 15e jour.  Déambulation sans appui dés le 15e jours, l'appui ne sera autorisé qu'après consolidation clinique et radiologique c'est-à-dire vers le 3e -- 4e mois. Cependant malgré un traitement bien conduit certains complications pouvant survenir : Per opératoire :  Atteinte du nerf grand sciatique, qui doit être toujours à l'esprit du chirurgien au moment de l'intervention.  Atteinte des vaisseaux fessiers, rare, du fait que l'échancrure sciatique n'est pas ruginée de notre cas. Précoce :  Sepsis prévenu par l'observation des règles d'asepsie, et par une antibiothérapie prophylactique.  Hématome prévenu par une bonne hémostase per opératoire, et un drainage post opératoire. Secondaire :  Les ossifications péri articulaire, évitera une rugination à minima.  L’O.N.T.F : complications imprévisibles malgré une réduction précoce qui nécessite une surveillance radiologique rigoureuse toutes les six mois pendant deux ans, puis tous les ans pendant trois ans.  L'arthrose post-traumatique : imprévisibles quelle que soit la qualité du traitement, en rapport avec les dégâts ostéocartilagineux. Au total : Nous pensons qu'au prix d'une intervention rapide, réfléchie et rigoureuse, d'une rééducation bien longtemps poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patient de récupérer une branche stable, mobilité et indolente et de pouvoir de réintégrer dans son milieu socioprofessionnel. Le pronostic reste réservé menacé par le risque de l'apparition d'une ostéonécrose et de Coxarthrose.

- Fracture - Luxation de la Colonne Postérieure Le dossier que nous allons vous présenter pose 3 ordres de problèmes : • Un problème de pronostic vital, lié à la vélocité du traumatisme et au risque d'apparition d'un état de choc. • Un problème d'urgence thérapeutique, lié à la réduction urgente et avant la 6e h de la luxation de hanche, et au choix judicieux d'une technique opératoire pouvant assurer la stabilisation des lésions. • Un problème de devenir fonctionnel de cette articulation portante, guettée par l'apparition de 2 complications imprévisibles : Ontf et de son corollaire la coxarthrose par incongruence articulaire post-traumatique. En effet l'interrogatoire nous apprend : . • Qu'il s'agit d'un patient âgé de 40 ans, victime d'un accident de la circulation survenu il y'a 4 h. . • Que le mécanisme est un syndrome du tableau de bord. fonctionnelle totale de son mig et évacué au Pu sur civière. • Que l'heure du dernier repas remonte à 4h. • Qu'il ne présente aucuns antécédents médico-chirurgicaux antérieurs.. L'examen clinique s'attachera en lre lieu, vu qu'il s'agit d'un traumatisme violent à : • Eviter toute manœuvre intempestive. • Recherche de signes état de choc lattent ou patent afin d'y pallier tout de suite par la prise du pouls, de la tension artérielle, 2 vois d'abord veineuse, quantification des urines. • Un examen somatique général, crânien, thoracique, et abdominal afin d'éliminer toutes lésions graves pouvant mettre enjeu le pronostic vital. Dés lors nous entamons notre examen loco-régional : • Le patient est conscient et coopèrant. • Le patient se plaint de douleurs de sa hanche gauche qui est en ift. • On est d'emblée frappé par l'attitude vicieuse du membre inférieur gauche, qui est en adduction, rotation interne, en flexion et en raccourcissement, avec impotence fonctionnelle totale. • Ascension du grand trochanter et palpation de la tête fémorale dans la région fessière. • Absence de lésions cutanées à type de plaie, excoriations, ecchymoses • Absence de lésions vasculaires, en effet le pouls fémoral, poplité sont présent et symétrique. • Absence de lésions nerveuses, notamment dans le territoire du SPE, et du SPI. • Par ailleurs il existe un point d'impact sur le genou gauche mais sans douleur ni impotence. L'examen du reste de l'appareil locomoteur, notamment de l'axe jambier, de la cheville homolatérale, du rc, du rdl, de la hanche et du membre inférieur controlatéral sont sans particularité. Dr. Sebti.A.HMUS 2009

Au terme de cet examen clinique il s'agit d'un patient âgé de 40 ans, sans antécédents, reçu Pu 4 h après un accident de la circulation dont le mécanisme est un syndrome du tableau de bord, dans un tableau de traumatisé de la hanche gauche, fermé non compliqué de lésions vasculo-nerveuses, et dont l'attitude vicieuse évoque fortement une luxation de hanche. Pour cela nous accompagnerons notre patient à la rx, afin d'éviter toute manœuvre intempestive, où un bilan rxque standard sera demandé qui nous permettra de poser le diagnostic, de typer la lésion, et de rechercher les lésions associées, a savoir : • Radiographie du bassin de face. • Radiographie de la hanche gauche de face, et du fait de la suspicion de la luxation des clichés de 3/4 obturateur et 3/4 alaire gauche. • Complété éventuellement par des radiographies du genou gauche f+p. Sur les clichés dont nous disposons on note : Face : • Perte des rapports normaux coxo-fémorales avec rupture du cintre cervico-obturateur. • La tête fémorale s'est déplacée vers le haut et en dedans refoulant un grand fragment qui a rompu la ligne ilio-ischiatique et la cadre obturateur au niveau de la branche ischio-pubienne. • L'extrémité supérieure du fragment détaché est effilée. • Le U radiologique semble être en place, mais a perdu ses rapports avec la ligne ilio-ischiatique qui est translatée en dedans du toit, qui lui est intact. • Les autres éléments du cotyle sont intacts et en place, notamment : la ligne ilio-pubienne (détroit supérieur), le bord antérieur du cotyle, le toit du cotyle, • La tête fémorale est indemne de même que le col et la région trochanterienne. VA Obturateur Gauche : • Confirme la luxation postérieure de la tête fémorale. • Permet de mieux mettre en évidence la rupture de la branche ischio-pubienne • La partie antérieure du cotyle est déshabitée mais intacte. • Confirme l'intégrité du détroit supérieure (de la ligne ilio-pubienne). 3/4 Alaire Gauche : • Met au mieux en évidence la rupture du bord postérieur de l'os iliaque, au niveau de la grande échancrure sciatique. Il s'agit donc d'une fracture de la colonne postérieure du cotyle associée à une luxation postéro-iliaque de la tête fémorale gauche, fracture élémentaire selon la classification analytique de Letournel & Judet qui comporte en outre les fractures élémentaires : de la paroi et de la colonne postérieure et antérieure, la fracture transversale, ainsi que les fractures complexes : en « t », des 2 colonnes en outre. Il s'agit d'une fracture qui atteint une zone portante, source d'incongruence et d'instabilité coxofémorale, selon la classification fonctionnelle de Mazas. Au terme de cet examen radioclinique nous sommes donc en présence d'un patient âgé de 40 ans, victime il y'a 4 h d'un accident de la circulation (syndrome du tableau de bord), dont

le bilan radioclinique est en faveur d'une fracture de la colonne postérieure du cotyle associée à une luxation de la tête fémorale dans sa variété postéro-iliaque. Que Faut-il Faire ? Il s'agit d'un traumatisme grave de la hanche, faisant d'elle une urgence thérapeutique et cette urgence est liée à la luxation de la tête fémorale génératrice d'une complication grave /Ontf, par compression de son pédicule postérieure, dont la réduction ne doit souffrir d'aucun retard et être faite avant la 6e h. Cette gravité est majorée aussi du fait que cette lésion menace la stabilité de la hanche en flexion pouvant conduire à une véritable invalidité Notre Traitement a pour Buts : • La réduction urgente de la luxation. • Redonné à la colonne postérieure du cotyle sa forme, sa continuité, et sa congruence avec la tète fémorale. • Au moyen d'un mos solide et stable, autorisant une rééducation précoce. Les Méthodes dont on dispose sont : 1- Vis-à-vis de la Luxation de Hanche : la- Méthode Orthopédique : Comprend 2 temps : La Réduction : • La tête fémorale et le col étant intact, elle sera toujours tentée. • Il s'agit d'une réduction orthopédique par manœuvre externe. • Elle s'effectue en urgence, après un bpo, s/ag, en dd, au bloc opératoire. • Selon le procédé de Boehler, traction du mig au zénith, hanche et genou fléchi à 90°, en abduction et rotation externe, l'aide faisant une contre pression sur les 2 crêtes iliaques. Parfois une simple traction dans l'axe du membre suffit • La réduction est audible et perceptible suivi d'un ressaut. • Le mig retrouve sa longueur normale vis-à-vis du controlatéral. • Contrôle clinique de la stabilité en flexion-extension, et rxque par un 3/4 obturateur à la recherche d'une subluxation résiduelle. La contention : est confiée à la traction continue et le malade sera installé au service. lb- Méthode Chirurgicale : Réservée seulement en cas d'incoercibilité ou d'irréductibilité, liée à une interposition capsulaire ou incarcération de fragments en intra-articulaire. 2- Vis-à-vis de la Fracture de la Colonne Postérieure : 2a- Méthodes Orthopédique : • Consiste en une traction continue trans-condylienne dans l'axe du membre, de 45 jours, au lit du malade, avec bilan radiologique du 5e jour qui appréciera la congruence tête -toit. Certes si la réduction orthopédique a le mérite de réduire la luxation, elle a pour inconvénient majeur de laisser persister un gros pavet postérieur non réduit, source d'incongruence coxo-fémorale, compromettant l'appui et la stabilité de la hanche en flexion. • Ou qu'il s'agisse d'une traction continue dans l'axe du col fémoral de Putti-Leveuf, en cas de luxation interne de la tête fémorale. Expose au foirage du matériel, risque d'ostéite trochanterienne, reproduction des déplacements à l'arrêt de la traction. • Ou les 2 associés : C'est la traction bipolaire. 2b- Réduction sanglante : Pour ne retenir qu'elle !

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• Fait appel à des voies d'abord postérieures : « Voie postéro-externe de Gibson », qui traverse le grand fessier ou par trohanterotomie qui ne fait qu'alourdir le geste, donne une vue sur la paroi postérieure, la « Voie postérieure de Kocher-Langenbeck », qui donne une vue sur la totalité de la paroi et de la colonne postérieure, la partie postérieure du col et de la tête fémorale. • La réduction se fait par action directe soit par daviers ou pas vis transitoires donnant appui sur les daviers, permettant une reposition anatomique du fragment postérieur sur la sphère céphalique. • La stabilisation peut faire appel à un vissage (généralement 2 vis), au mieux par plaque-vissée modelable, type schermann, qui se moule au relief de la paroi et de la colonne postérieure. • Permet au besoin en cas de comminution de la fracture, une greffe cortico-spongieuse d'origine iliaque. L'Indication : Pour notre patient jeune, âgé de 40 ans, actif, qui présente une luxation postéro-iliaque de la tête fémorale associée à une fracture de la colonne postérieure, lésion grave qui menace la vitalité de la tête fémorale d'une part, ainsi que tout le devenir fonctionnel de cette articulation portante d'autre part, menaçant l'appui et la stabilité de la hanche en flexion, nous opterons pour une rome de la luxation en urgence, suivi d'une réduction sanglante de la fracture de la colonne postérieure, par voie de Kocher- Langenbeck, et stabilisation par plaque-vissée modelable de Shermann, nous profiterons de l'A.G pour traiter les 2 lésions en même temps. Quand Faut-il l'Opérer ? • Une fois après avoir réduit en urgence la luxation de la tête fémorale (dans les mêmes modalités que celles décrites précédemment). • Après un bpo : Clinique, biologique, rxque, voire électrique. • Réserve suffisante de sang isogrp, isorh. Conduite de l'Intervention : • Patient en dv, s/ag, sur table orthopédique, coussin sous les épaules et les 2 épines iliaques, une broche transcondylienne reliée à un étrier, genou fléchi. • Badigeonnage et mise en place des champs opératoires, qui doivent obligatoirement dégager une crête iliaque, ainsi qu'un jersey tubulé. • Abord de la hanche gauche par incision postérieure de Kocher-langenbeck, allant de l'E.I.P.Sau sommet du gt et descendante selon l'axe du fémur. • Ouverture de tfl, le grand fessier est dissocié selon l'axe de ses fibres et hémostase. • Section des pelvitrochantériens à 1 cm de leurs insertion sur le grand trochanter. • Capsulotomie et découverte de la colonne postérieure du cotyle. • Exploration chirurgicale, à la recherche de fragments ostéocartilagineux. on rugine l'ensemble en dedans jusqu'à l'échancrure sciatique, le nerf, grand sciatique

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• Fixation de la colonne postérieure par une plaque-vissée modelable type Schermann, placée à cheval sur le segment rétrocotyloidien du trait de fracture. • Vérification de la stabilité du montage et de la hanche en flexion-extension. • Fpp sur Redon aspiratif, pansement. • La traction transcondylienne sera gardée en fin d'intervention pendant 15-21J, qui permettra une décharge du mos et la cicatrisation capsulaire. Suites Opératoires : • Atb + Ains + Anticoagulants. • Ablation du Redon vers le 2e-3e j. • Ablation des files dés cicatrisation vers 12e-15e j. • Traction continue trans-condylienne de 15j. • Rééducation isométrique immédiate, et active au 15ej. • Déambulation sans appui dés le 15e j, l'appui ne sera autorisé qu'après consolidation clinique et rxque c-a-d vers 3e-4e mois. Cependant malgré un traitement soigneux et bien conduit certaines complications peuvent survenir : Per-Opératoire : • Atteinte du Nerf Grand Sciatique, qui doit toujours être à l'esprit du chirurgien au moment de l'intervention. • Atteinte des Vx Fessiers supérieurs, prudence lors du dégagement du bord postérieur de l'os iliaque dans l'échancrure sciatique. Précoces : • Sepsis et hématome. Secondaires : • Les Ossifications péri-articulaires, éviter par un ruginage à minima. • L'Ontf, complication imprévisible malgré une réduction précoce, qui nécessite une surveillance radioclinique rigoureuse tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant 3 ans. • L'Arthrose post-traumatique. imprévisible malgré une réduction anatomique en rapport avec les dégâts cartilagineux. Au Total : Nous pensons qu'au prix d'une intervention rapide, réfléchi et rigoureuse d'une rééducation bien et longtemps poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patient de récupérer une hanche stable et de pouvoir le réintégrer dans son milieu socioprofessionnel. Le Pronostic : Reste réservé menacé par le risque d'apparition d'une Ontf et de son corollaire la coxarthrose.

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Fracture- Luxation de la Tête Fémorale Le dossier que nous allons vous présenter pose 4 ordres de problème :    

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Un problème de pronostic vital, lié à la vélocité du traumatisme et au risque d’apparition d’un état de choc. Un problème d’urgence thérapeutique, qui réside à la réduction urgente et avant la 6e h de la luxation de hanche. Un problème de tactique et de technique opératoire, dont l’objectif est d’éviter l’aggravation vasculaire et de minimiser les lésions associées (Pose un problème de voie d’abord). Un problème de devenir fonctionnel de cette articulation portante guettée par 2 complications fâcheuses : ONTF et l’arthrose post-traumatique. En effet l’interrogatoire nous apprend : Qu’il s’agit d’un patient âgé de 40 ans. Qu’il s’agit d’un accident de la circulation, survenu il y’a 1 h. Que le patient été le conducteur (syndrome du tableau de bord.). Suite auquel il a ressenti une vive douleur de sa hanche droite, et évacué au Pu sur brancard. On recherchera l’heure du dernier repas. L’existence d’éventuelles tares antérieures. L’examen clinique s’attachera en 1er lieu à : Rechercher des signes d’état de choc afin d’y pallier tout de suite, par la prise du pouls, de la tension artérielle, 2 voies d’abord veineuse, et quantification des urines. Un examen somatique général (crânien, thoracique et abdominal), afin d’éliminer toutes lésions graves pouvant mettre en jeu son pronostic vital. L’examen Locorégional: Le patient se plaint d’une douleur de sa hanche droite qui est en IFT. On est d’emblée frappé par une attitude vicieuse du MID associant à degrés divers : adduction, rotation interne, raccourcissement et extension. Ascension du gt et palpation de la tête fémorale dans la région fessière. Absence de lésions cutanées (excoriation, ecchymoses, plaies,…). Les pouls fémoral et poplité sont présents et symétrique. Absence de lésions neurologiques, notamment dans le territoire du SPE, et du SPI Il existe un point d’impact sur le genou, mais sans déformation ni impotence. L’examen du genou, de la cheville homolatérale, du rachis cervical, du rachis dorsolombaire de la hanche controlatérale sont sans particularité..

Au terme de cet examen clinique, il s’agit d’un patient âgé de 40 ans, victime d’un accident de la circulation (syndrome du tableau de bord), survenu il y’a 1 h occasionnant un traumatisme fermé non compliqué de sa hanche droite et dont l’attitude vicieuse évoque fortement une luxation de hanche.

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Pour cela nous accompagnerons notre patient à la Rx, où un bilan Rx-que standard sera demandé, qui nous permettra de poser le diagnostic, de typer la lésion, et de rechercher les lésions associées, il comprendra :  Un cliché du bassin de face.  La hanche droite de f+p.  Enfin du fait de la suspicion de la luxation des incidences de ¾ obturateurs, et de ¾ alaires droits. Ainsi que une TDM Sur les clichés dont nous disposons on note : Face :  Une rupture du cintre cervico-obturateur.  En effet la cavité cotyloïdienne droite qui est déshabitée.  La tête fémorale qui a perdu ses rapports normaux avec le cotyle, qui est en position iliaque.  De plus la tête fémorale est le siège d’une solution de continuité oblique de haut en bas et d’en dehors en dedans, allant de la région fovéale jusqu’au bord supero-interne du col du fémur, détachant un fragment correspondant au 1/3 du volume de la sphère emportant la fossette du ligament rond.  Le fragment céphalique détaché est resté congruent au cotyle.  Par ailleurs le col fémoral et de la région trochantérienne sont indemne.  Le cotyle est intègre ainsi que ses lignes Rx-ques. Profil :  Il n’existe pas de trait de refend sur le col fémoral. ¾ Obturateur & ¾ Alaire :  Confirme la variété postéro-iliaque de la luxation de hanche. Il s’agit donc d’une luxation postéro-iliaque de la tête fémorale associée à une fracture de la tête fémorale dont le fragment détaché est égal au 1/3 de la sphère emportant la fossette du ligament rond, classée type 2 selon PIPKIN. Rappelons rapidement que cette classification est d’intérêt pronostic et thérapeutique et comprend 4 types :  Type 1 : Fracture parcellaire emportant une écaille de la tête fémorale de 10-15 mm, respectant la fossette du ligament rond.  Type 2 : Déjà cité.  Type 3 : type 1 ou 2 + fracture du col du fémur.  Type 4 : type 1 ou 2 + fracture du rebord cotyloïdien. Nous aurions aimé avoir des coupes tomographiques ou scannographiques, à la recherche d’éventuelle incarcération intra-articulaire, ou d’enfoncements. Au terme de cet examen radio clinique, nos sommes donc en présence d’un patient de 40 ans, victime il y’a 1h d’un accident de la circulation (syndrome du tableau de bord) et qui présente une luxation postero- iliaque de la hanche droite associée à une fracture de la tête fémorale classée type 2 selon PIPKIN. Que Faut-il Faire ? Il s’agit d’un traumatisme grave de la hanche qui menace tout son devenir fonctionnel ainsi que la vitalité de la tête fémorale par compression de son pédicule postérieure, et qu’il faudra traiter en urgence et avant la 6e heure, et cette urgence réside à la réduction de la luxation de hanche

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qui ne doit souffrir d’aucun retard car le risque de survenue d’une ONTF est essentiellement commandé par le délai de prise en charge Notre Traitement a pour Buts :  Réduction en urgence de la luxation de hanche afin de rétablir le courant vasculaire.  Réduire et fixer le fragment céphalique.  Au moyen d’un mos solide et stable.  Autorisant une RF précoce. Les Méthodes dont on dispose sont : A - Vis-à-vis de la luxation de hanche : 1- La Réduction Orthopédique :  Systématique pour certains quelque soit la taille du fragment céphalique.  Pour D’autres elle n’est autorisée que pour le type 1 de PIPKIN.  Il s’agit d’une rome, s’effectue au bloc opératoires/AG, après un BPO.  Selon le procédé de BOEHLER : traction du MID au zénith sur hanche et genou fléchi à 90°.  La réduction est audible et perceptible signée par un ressaut net, le MID retrouve sa longueur normale.  Contrôle de la stabilité clinique, et Rx-que par un face et un ¾ obturateur à la recherche d’une sub luxation résiduelle.  Suivie d’une traction continue de 3 semaines. Inconvénients : Cette méthode réductionnelle sera écartée car expose à l’irréductibilité par incarcération du fragment céphalique. Risque de fracturer le col fémoral compliquant le traitement et majorant le risque de nécrose céphalique dans 50% des cas. 2- La Réduction Chirurgicale :  Elle permet une réduction de visu de la luxation et une reposition du fragment céphalique ou sa résection.  Un impératif la voie d’abord ne doit pas aggraver les lésions vasculaires déjà existantes.  Dans les voies d’abord postérieures : la réduction de la luxation est aisée, la reposition céphalique est difficile et la fixation du fragment céphalique se fait en rappel. on distingue :  La voie Postero-externe de Gibson. La trochantérienne de Butler, aggrave les lésions vasculaires et majore le risque d’ONTF  Contrairement aux voies d’abord antérieure, notamment la Watson-Jones qui permet un meilleur contrôle du fragment céphalique et sa fixation est directe ; qui nous paraît être la voie idéale. Ainsi que la voie de Smith-Petersen. B – Vis-à-vis de la fracture : 1 – Exérèse : Lorsque le fragment céphalique est petit et mal réduit, type 1 de PIPKIN, solution commode et efficace, donne généralement de bons résultats. 2 – Reposition & Fixation : Par broches ou mieux par vis, soit en rappel dans les voies postérieures, introduites prés du hile vasculaire, risque de réduction approximative. Ou directe par voie antérieure, les têtes de vis doivent être hors des surfaces articulaires, en général 2 vis, l’une dans la fovéa, l’autre dans la partie inférieure du col fémoral, permet une meilleure réduction et une meilleure impaction du fragment céphalique.

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L’Indication : Pour notre patient jeune, actif qui présente une luxation postéro-iliaque de la hanche droite avec une fracture de la tête fémorale classée type 2 de PIPKIN, nous préconisons en urgence une réduction chirurgicale de la luxation et un vissage direct du fragment céphalique par voie antérieure de Watson-Jones. Nous nous abstiendrons de toute tentative de réduction orthopédique qui risquerait de fracturer le col fémoral. Quand Faut-il l’Opérer ? En urgence et avant la 6e h après un BPO : clinique, Rx-que, biologique. Conduite de l’Intervention :  Patient en position de ¾ gauche, sur table ordinaire S/AG, appuis pubien et sacré.  Badigeonnage et mise en place des champs opératoires.  Abord de la hanche droite par incision antéro-externe de Watson-Jones, allant de l’EIAS au sommet du gt puis descendant sur le versant externe de la diaphyse fémorale.  Ouverture du TFL, et clivage de l’interstice TFL en dehors et moyen fessier en dedans.  Arthrotomie et exploration chirurgicale (fissuration du col, petits fragments ostéocartilagineux).  1er Temps : Réduction de la luxation par action directe sans brutalité par manœuvre de traction, abduction et de rotation externe.  2er Temps : Reposition anatomique et fixation du fragment céphalique par vissage direct (1 vis dans la fovéa et une vis à la partie inféro-intrene du col.  Contrôle de la stabilité du montage et de la stabilité de la réduction en flexionextension.  Contrôle Rxque de la bonne longueur des vis.  Fpp, sur Redon aspiratif, pansement, et traction continue (qui permettra la décharge du mos et la cicatrisation capsulaire). Les Suites Opératoires :  ATB +AINS +Anticoagulants.  Ablation du Redon vers le 2e-3e j.  Ablation des files dés cicatrisation vers 12e-15e j.  Traction continue de 3 semaines.  RF isométrique dés sédation des phénomènes inflammatoires et douloureux, et active à la 3e semaine.  Déambulation sans appui à la 3e semaine.  L’appui ne sera autorisé qu’après consolidation vers 3e-4 mois.   

Cependant malgré un traitement bien conduit certaines complications peuvent survenir : Immédiates : Sepsis et Hématome. Tardives : ONTF et du fragment céphalique : complication imprévisible malgré une réduction précoce qui nécessite une surveillance radio clinique rigoureuse, tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant 3 à 5 ans.

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 

Arthrose post-traumatique : complication ostéocartilagineux. Raideur : éviter par une RF précoce.

imprévisible

liée

aux

dégâts

Au Total : Nous pensons qu’au prix d’une intervention rapide, réfléchi et rigoureuse, d’une RF bien et longtemps poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patient de réintégrer son MSP. Le Pronostic : de cette lésion reste réservé menacé par le risque ONTF et du fragment céphalique.

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Fracture du Col du Fémur chez le sujet Jeune Le dossier que nous allons vous présenter pose 3 ordres de problèmes :  Un problème de pronostic vital, lié à la vélocité du traumatisme et au risque d’apparition d’un état de choc.  Un problème de prise en charge thérapeutique, qui réside dans le choix d’une technique opératoire rigoureuse, dont la réduction ne doit souffrir d’aucun à peu prés, et assurer une stabilité de mobilité, seul garant d’une bonne consolidation.  Un problème de devenir fonctionnel de cette articulation portante, qui travaille en charge, qui concilie stabilité et mobilité, menacée par 2 complications classiques : l’une d’origine biomécanique c’est la pseudarthrose, l’autre d’origine biologique et vasculaire c’est l’Ontf, complications graves d’autant plus qu’elles surviennent chez un sujet jeune, en pleine activité.        

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En effet l’interrogatoire nous apprend : Qu’il s’agit d’un patient âgé de 40 ans, victime il y’a 2h d’un accident de la circulation. Que le patient été le conducteur, et que le mécanisme est un syndrome du tableau de bord. Suite auquel il a ressenti une vive douleur de sa hanche droite, avec impotence fonctionnelle totale de son MID, et évacué au Pu sur brancard. Que l’heure du dernier repas remonte à 4h. Qu’il ne présente pas d’antécédents médicochirurgicaux antérieurs. L’examen clinique s’attachera en 1er lieu vu qu’il s’agit d’un traumatisme violent à : Eviter toute manœuvre intempestive. Rechercher des signes d’état de choc patent ou latent, afin d’y pallier tout de suite, par la prise du pouls, de la tension artérielle, 2 voies d’abord veineuse, sondage urinaire, qui sont normaux. Un examen somatique général crânien, thoracique et abdominal, afin d’éliminer toutes lésions graves pouvant mettre en jeu son pronostic vital, qui est tout à fait normal. Dés lors nous entamons notre examen clinique locorégional : L’Inspection : Il existe une impotence fonctionnelle totale et douloureuse du membre inférieur droit. On est d’emblée frappé par une attitude vicieuse du MID, qui associe à degré divers : adduction, rotation externe, et un raccourcissement du membre, le bord externe du pied qui repose sur le plan du lit. Impossibilité de soulever le talon du plan du lit La cuisse et la jambe ne sont le siège d’aucune déformation. Absence de lésions cutanées à type de plaie, d’excoriation, d’ecchymoses, d’abrasion. La Palpation : La palpation de la hanche droite et sa mobilisation sont douloureuse. Les pouls fémoral, poplité, et tibial postérieur, sont présents et symétriques. Absence de troubles neurologiques, notamment dans le territoire du SPE et du SPI Par ailleurs l’examen du genou, de l’axe jambier et de la cheville homolatérale sont sans particularité. De même que le reste de l’appareil locomoteur, notamment rachis cervical, rachis dorsolombaire, hanche et membre controlatéral.

Au terme de cet examen clinique, il s’agit d’un patient âgé de 40 ans, victime il y’a 2h d’un accident de la circulation, par mécanisme du syndrome de bord, et évacué au Pu, et dont le bilan clinique évoque fortement une fracture de l’extrémité supérieure du fémur droit, fermée non compliquée de troubles vasculo-nerveux.

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Pour cela nous accompagnerons notre patient à la Rx afin d’éviter toute manœuvre intempestive, sous couvert d’une attelle plâtrée postérieure cruropédieuse radio transparente, afin de poser un diagnostic, de typer la lésion, et de rechercher les lésions associées, le bilan radiologique comprendra :  Radiographie du bassin de face.  Radiographie de la hanche droite de face et de profil (profil chirurgical du col), enfin un face en rotation interne de 20°.  Eventuellement complété par des clichés du genou droit f + p.

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Sur les clichés dont on dispose on note : Face : Il existe une solution de continuité au niveau du col du fémur droit, de siège trans cervical, à trait oblique de haut en bas et d’en dedans en dehors, sans refends ni comminution. Il existe une fermeture de l’angle cervico- diaphysaire en coxa- vara. De plus les travées de la tête fémorale ont repris leur direction ascendante initiale, mais sont décalées vis-à-vis de ceux du col. Le fragment distal est ascensionné. Par ailleurs la tête fémorale, la région trochantérienne, le reste de la diaphyse fémorale, et le cotyle, ainsi que la hanche controlatérale sont indemne.

Profil :  Confirme le trait de fracture trans cervical, oblique, sans refends ni comminution postérieure dans le plan frontal.

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Il s’agit donc d’une fracture du col du fémur de siège trans-cervical, selon la classification de DELBET, qui comprend les fractures : sous- capitales, trans-cervicales, et basi-cervicales. Classée aussi GARDEN 4, et LAMARE 1, rappelons rapidement que le principe de la classification de Garden est basée sur la direction des travées spongieuses de la tête fémorale par à rapport à ceux du col, elle est à visée thérapeutique et pronostic (concernant l’ONTF), elle comprend 4 stades : Stade 1 : fracture en coxa- valga, (les travées sont verticalisée), engrenée, stable, le pronostic vasculaire est bon. Stade 2 : fracture non déplacée, (les travées sont interrompues), le pronostic vasculaire est bon. Stade 3 : fracture en coxa-vara, (les travées sont horizontalisées), rupture partielle du manchon capsulo-synovial, le pronostic vasculaire est réservé. Stade 4 : déjà cité, le pronostic vasculaire est mauvais. Complétée par celle de LAMARE, car Garden ne spécifie pas de l’importance du déplacement dans le type 3 et 4, il distingue les fractures déplacées en coxa-vara à grand et à moyen déplacement. Nous aurions aimé avoir un cliché de la hanche droite de face en rotation interne de 20°, après réduction du déplacement, afin de calculer l’angle de Pauwels, c’est-à-dire l’angle que fait la direction du trait de fracture avec la perpendiculaire de l’axe fémoral, qui est une classification à visée biomécanique et pronostic (concernant la pseudarthrose), et qui comprend : Stade 1 : l’angle de Pauwels est inférieur à 30°, le forces de compressions sont supérieures aux forces de cisaillement, le pronostic biomécanique est bon. Stade 2 : l’angle de Pauwels est entre 30 – 50°, les forces de compression et de cisaillements sont égaux, le pronostic est réservé. Stade 3 : l’angle de Pauwels est supérieur à 50°, les forces de cisaillement l’emportent sur les forces de compression, le pronostic est mauvais

Au terme de cet examen radio clinique, nous sommes donc en présence d’un patient âgé de 40 ans, victime il y’a 2h d’un accident de la circulation, mécanisme du syndrome de bord, et dont le bilan radio clinique est en faveur d‘une fracture du col du fémur droit, classée Garden 4, LAMARE 1

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Que Faut-il Faire ? Il s’agit d’une lésion grave qui menace tout le devenir fonctionnel de cette articulation portante qui travaille en charge, et concilie stabilité et mobilité, menacée par le risque d’ONTF , dont le risque est majoré notamment dans la fracture Garden 4 par atteinte du manchon capsulo-synoviale porte vaisseaux qui est déchiré et interrompe la vascularisation céphalique, d’une part, d’autre part la particularité des phénomènes de consolidation au niveau du col fémoral qui court-circuite le cal périosté et passe d’emblée au cal endostal. Notre Traitement a pour Buts :  Réduction anatomique de la fracture.  Stabilisation au moyen d’un mos solide et stable.  Autorisant une rééducation fonctionnelle précoce, seuls garants d’une bonne récupération fonctionnelle. Les Méthodes dont on dispose sont : 1 – Les Méthodes Orthopédiques : Il n’existe pas de traitement orthopédique en matière de fracture du col du fémur, par conséquent la traction-continue, n’est qu’une solution d’attente afin d’amener le patient dans de bonnes conditions opératoires, en cas de contre-indication immédiate à toutes formes d’anesthésie. 2 – Les Méthodes Chirurgicales : 2a – Les Méthodes Radicales : Sont à éliminer d’emblée, ils ne trouvent pas leur place chez notre patient jeune, qu’il s’agisse :  Arthroplastie cevico-céphalique, type prothèse de Moore, autobloquante sans ciment, ou prothèse de Thomson avec ciment, chirurgie réglée, aisée, de mise en charge, exposent à la cotyloïdite protrusive (secondaire à la friction de la tête dure sur un tissu cotyloïdien vivant).  Arthroplastie Intermédiaire, la friction est intra-prothétique.  Arthroplastie Totale de Hanche, succès incontestable en matière de chirurgie prothétique de la hanche, évite les complications de la prothèse cervico-céphalique. 2b – Les Méthodes Conservatrices :, pour ne retenir qu’elles ! , le traitement comporte 2 temps : La Réduction :  Elle s’effectue au bloc opératoire, S/AG, il s’agit d’une réduction orthopédique par manœuvre externe à foyer fermé, elle extra-articulaire.  Sur table orthopédique, par traction, abduction, et rotation interne. Suivie d’un contrôle Rx-que per- opératoire de f + p, n’est toléré que 5 à 10° de valgus ou de rétroversion, aucun degré d’antéversion, de rotation, ou de varus n’est toléré.  La réduction à foyer ouvert avec arthrotomie peut être de principe dogmatique pour certains, ou de nécessité en cas d’irréductibilité de la fracture. Par voie d’abord « antéro-externe de WatsonJones», voie anatomique, non délabrante, qui offre un bon jour sur toute la partie antérieure du col, ou par «voie antérieure de HUETER ».    

La Stabilisation : fait appel à un mos très varié : Clou de Smith-Petersen, il s’agit d’un enclouage cervico-céphalique, longtemps utilisé, mais est abandonné actuellement, il est insuffisant à la stabilisation des fractures en coxa-vara Clou-Plaque monobloc, c’est un matériel résistant, lutte contre l’instabilité due aux forces de cisaillement des traits verticaux, est réservée aux fractures basi-cervicales. Vis-Plaque à compression « DKP», bien que fragile elle permet une impaction de bonne qualité, son extrusion serait un signe évocateur de nécrose. Il existe d’autres /DHS. Brochage multiple de Deyerle, c’est un pining associé à une plaque diaphysaire, réalise une entité biomécanique stable et élastique, la remise en charge est précoce.

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Vissage, par vis de Witvoet ou de Venable, le montage prend appui sur la région soustrochantérienne, elle réalise un montage solide chez les patients jeunes dont les corticales sont solides, et le tissu spongieux céphalique dense, le vissage en parallèle paraît préférable au montage en triangulation, la compression en est plus sure, et sa résistance aux contraintes en flexion est supérieure, de plus le montage est moins agressif moins massif. Autres Techniques : Greffe pédiculée de Judet, par voie postérieure de KOCHER-LANGENBECK, c’est la mise en place d’un greffon pédiculé pris aux dépens du mur trochantérien postérieur sur le carré crural, associé à un vissage en triangulation, son but est d’apporter une vascularisation favorable à la consolidation.  L’Ostéotomie de Valgisation immédiate, repose sur les conceptions de Pauwels qui vise à transformer les traits verticaux soumis aux forces de cisaillement. Après réduction préalable et le calcul de la valeur angulaire, à mettre le trait en compression en l’horizontalisant par une ostéotomie cunéiforme inter-trochantérienne à base externe de valgisation, fixé par un clouplaque.  L’Ostéotomie Trochantero-Cervicale de Kempf, part du même principe, la fixation est confiée à un crochet-plaque. L’Indication : Pour notre patient jeune âgé de 40 ans, actif, qui présente une fracture du col du fémur droit, classée Garden 4, LAMARE 1, nous préconiserons un traitement conservateur radio chirurgical par voie extra-articulaire, et stabilisation par triple vissage.

Quand Faut-il l’Opérer ?  

Le plus tôt possible après un BPO : clinique, Rx-que, biologique, et électrique. Réserve de sang ISO Group, iso rhésus. Conduite de l’Intervention :

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Patient admis au bloc opératoire, membre rasé, en dd, S/AG, sur table orthopédique, source radiologique. Badigeonnage et mise place des champs opératoires, hanche droite habillée d’un jersey. 1er temps : On procède à une réduction orthopédique par manœuvre externe, par traction, abduction, et rotation interne. Contrôle Rx-que de face et de profil, qui s’enquièra de la réduction, ne sera toléré que 5 à 10° de valgus ou de rétroversion, aucun degré d’antéversion, de rotation, ou de varus. 2e temps : Abord de la hanche droite par incision externe centrée sur le grand trochanter. Ouverture longitudinale du tenseur du fascia lata et désinsertion du vaste externe de la crête sous trochantérienne. Stabilisation temporaire de la réduction par 1 ou 2 broches de KIRSCHNER cervico-céphalique Contrôle Rx-que, et préparation des orifices d’entrées au moteur. On procède alors à un triple vissage monté en parallèle, par 3 vis spongieuses appuyées sur rondelles en compression, la 1e vis est introduite au niveau de la crête sous trochantérienne orientée vers le centre du col les pas de vis dépassant le foyer fracturaire, suivie des 2 autres. Contrôle Rx-que s’assurant de la bonne position et de la bonne longueur des vis. Vérification de la stabilité du montage. Fpp, sur Redon aspiratif, pansement.

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Suites Opératoires :    

ATB+ AINS+ Anticoagulants. Ablation du Redon dés qu’il ne ramène plus, vers 2e – 3e j. Ablation des files dés cicatrisation vers 12e – 15e j. Rééducation isométrique immédiate, dés sédation de la douleur et des phénomènes inflammatoires.  Déambulation sans appui soulagé de 2 béquilles à partir de la 1e semaine et rééducation passivo- active.  L’appui ne sera autorisé qu’après consolidation clinique et radiologique à partir de la fin du 3e mois. Cependant malgré un traitement bien conduit certaines complications peuvent survenir : Immédiates : hématome et sepsis. Secondaires :  

Pseudarthrose du col du fémur, sera prévenue par un montage solide en compression. Ostéonécrose de la tête fémorale, complication imprévisible quelque soit la qualité du traitement, qui va nous imposer une surveillance radio clinique rigoureuse, tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant 3 ans. Au Total : Nous pensons qu’au prix d’une intervention rapide, réfléchie et rigoureuse, par une réduction anatomique, une contention solide et stable, et d’une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patient de réintégrer son milieu socioprofessionnel.

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FRACTURE TROCHANTERIENNE (Sujet âgé en mauvais état physiologique)

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Le dossier que nous allons vous présenter pose 3 ordres de problèmes :  Un problème de pronostic vital, Lié aux complications de décubitus prolongé qui guettent ces sujets âgés en mauvais état physiologique.  Un problème de prise en charge thérapeutique, lié non seulement à la difficulté thérapeutique mais aussi au choix judicieux d’une méthode chirurgicale rigoureuse qui conférera à cette fracture en plus d’une stabilité de mobilité, une stabilité de charge.  Un problème de devenir fonctionnel de cette articulation portante qui travaille en charge. En effet l’interrogatoire nous apprend :  Qu’il s’agit d’un patient âgé de 68 ans, qui est victime ce jour d’un accident domestique (chute de sa hauteur, réception sur sa hanche droite).  Retrouve un patient conscient et coopèrent.  Qu’il se plaint de douleurs de sa hanche droite.  Suite auquel il nous a été évacué sur civière au Pu 2H après sa chute.  L’heure du dernier repas ?  Que le patient présente une cardiopathie ischémique pour laquelle il est suivi et traité depuis 5 ans. L’Examen Locorégional retrouve à : L’Inspection :  Le patient présente une IFT de son MID  On est d’emblée par l’attitude du MID qui associé à degré divers une adduction, une rotation externe, ainsi qu’un léger raccourcissement.  Le bord externe du pied droit repose sur le plan du lit.  Impossibilité de décoller le talon du pied du lit.  La cuisse et la jambe ne sont le siège d’aucune déformation.  Absence de lésions cutanée, notamment plaie, excoriation,…

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La Palpation : La palpation de la hanche droite et sa mobilisation sont douloureuses. De même que la pression de la région trochantérienne qui est ascensionnée. Les pouls fémoraux, poplités, et tibiaux sont présents et symétriques. Absence de troubles neurologiques sensitivomoteurs, notamment dans le territoire du SPE et du SPI. Par Ailleurs : L’examen du genou, de l’axe jambier, de la cheville homolatérale sont sans particularités. De même que l’examen du R.C.I, du R.D.L, de la hanche et du membre inférieur controlatéral. L’examen somatique général retrouve un patient avec un état physiologique précaire.

Au terme de cet examen clinique, il s’agit donc d’un patient âgé de 68 ans, dont l’état général est précaire (porteur d’une cardiopathie ischémique) et qui a été victime ce jour d’un accident domestique, par chute de sa hauteur et réception sur sa hanche droite, et dont le bilan clinique est en faveur d’une fracture de l’ESF, fermée non compliqué d’ouverture cutanée ou de troubles vasculo-nerveuses.

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Pour cela nous accompagnerons notre patient à la Rx, où un bilan Rx-que standard sera demandé, qui permettra de poser le diagnostic, de typer la lésion, et de rechercher les lésions associées :  Rx du bassin de face.  Rx de la hanche droite de face en rotation interne, et un profil.  Eventuellement d’autres incidences à la demande. Sur les clichés dont on dispose on note : Face :  Il existe une solution de continuité intéressant le massif trochantérien.  Ce trait de fracture part de l’angle supéro-externe du grand trochanter, descend obliquement de haut en bas et en dehors en dedans sur le massif trochantérien, parallèlement à la ligne inter trochantérien, et se termine au-dessous du petit trochanter, qui est détaché par un refond sagittal.  Le fragment inférieur est légèrement ascensionné, et la hanche est en coxa-vara.  De plus le grand trochanter est également le siège d’un trait de refond qui détache sa partie supéro-externe.  Par ailleurs : la tête fémorale, le col fémoral, ne sont le siège d’aucunes lésions. Le cco est intégrer, l’interligne coxo-fémorale est régulière, et le cotyle est indemne. La hanche controlatérale n’est le siège d’aucunes lésions. Nous aurions aimé avoir un cliché de profil, afin de mieux visualiser la propagation du trait dans le plan sagittal, et rechercher une éventuelle comminution postérieure.

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Il s’agit donc selon la Classification de Bombard & Ramadier, d’une fracture pertrochanterienne complexe et instable, car les 2 éléments de stabilité qui sont : Le mur postéro-externe, lieu d’insertion des muscles abducteurs. Le pilier antéro-interne, lieu d’insertion des muscles adducteurs. sont rompus. Rappelons rapidement que la classification de Bombard & Ramadier comprend : Fractures Stables : Cervico-trochantériennes, et Per trochantériennes simples. Fractures Instables : Pertrochanteriennes complexes, Inter trochantériennes, Sous-trochantériennes, et Trochantéro-diaphysaires. Il existe en outre d’autres notions d’instabilité : Ender, L’attribue à l’atteinte du manchon musculo-capsulo-ligamentaire péri-articulaire, qui est à son maximum dans son type 3, où le délabrement des parties moles péri-articulaires est important. Evans, L’attribue à l’impossibilité de rétablir un contact de la corticale interne après réduction. Kempf, L’attribue à l’atteinte de la plaque trochantérienne postérieure.

Au terme de cet examen radio clinique, nous sommes en présence d’un patient âgé de 68 ans, dont l’état physiologique est précaire, certes le degré d’activité antérieure été limité, mais lui permettait néanmoins d’être autonome, et dont le bilan radio clinique est en faveur d’une fracture pertrochanterienne droite complexe et instable. Il s’agit d’une lésion grave qui menace son pronostic vital, lié aux complications de décubitus prolongé et cette gravité est majorée par l’existence d’une tare (ou par le mauvais état physiologique), d’où la nécessité de verticaliser notre patient le rapidement possible, car il s’agit d’un patient incapable de déambuler avec des béquilles, et seul l’appui total précoce lui évitera ces complications de décubitus.

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Notre Traitement a pour Buts : Réduction fonctionnelle du foyer de fracture trochanterien. Stabiliser le foyer de fracture par un montage stable autorisant une mobilité du membre, et solide autorisant une mise en charge immédiate. 2

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Les Méthodes dont on dispose sont : 1- Les Méthodes Orthopédiques : Par traction-continue trans-tibiale ou trans-condylienne, n’est qu’une solution d’attente à l’intervention, quand l’état du patient contre-indique toute anesthésie ou chirurgie immédiate. Peut être définitive en cas de contre-indication formelle à la chirurgie. Ont pour seuls avantages d‘éviter la chirurgie et ses aléas, l’inconvénient majeur est qu’elles confinent le patient au lit avec tous les risques des complications de décubitus qui en découlent. 2- Les Méthodes Chirurgicales : 2a – Les Méthodes Radicales : Ils sacrifient une partie ou la totalité du massif trochantérien, du col, et de la tête fémorale. Seront écarté d’emblée, certes ils permettent une mise en charge précoce, mais ne trouvent pas leur place devant ce type de fracture qui ne demande qu’a consolider, qu’il s’agisse de la prothèse type c de Merle-d’Aubigné-Leinback ou de la prothèse massive de Vidal-Goalard. 2b – Les Méthodes Conservatrices Classiques : Comporte 2 temps : A – La Réduction :  Est obtenu dans la majorité des cas par manœuvre de réduction externe, sur table orthopédique, en dd, S/AG.  Par traction du membre, abduction, rotation interne.  Il s’agit le plus souvent d’un traitement radio- chirurgical, fait sans arthrotomie, cette dernière n’est réservé qu’en cas d’irréductibilité. b - Voies D’abord : Les 2 les plus utilisées son :  Externe : centrée sur le grand trochanter.  Antéro-Externe de Watson-Jones : Si on envisage une arthrotomie. c- La Stabilisation : Fait appel à un mos varié, dont les le plus utilisé est.  Clou- Plaque mono- bloc de Staca.  Vis- Plaque de Judet.  Lame- Plaque de l’AO, à 95° ou 130°.  Vis- Plaque à compression DHS, DKP Ce mos s’il autorise une stabilité de mobilisation, il ne permet pas une stabilité de charge et donc l’appui n’est autoriser qu’après consolidation 2e-3e mois. Donc ne semble pas être le mos idéal à notre patient. 2c – Les Méthodes Particulières :  L’Enclouage Fasciculé d’Ender : Il s’agit d’une ostéosynthèse dynamique, consiste à l’introduction de 2 à 3 clous élastiques via le condyle interne, permettant l’impaction des fragments consécutive à la mise en charge et à la marche, après réduction sur table orthopédique et s/ab. Les clous se fixent par un triple encrage, se fichant en éventail sur la tête fémorale, s’appuient sur la région sus- condylienne, et s’adossent sur la corticale diaphysaire. Permet une mise en charge précoce dés le 8e jour, hormis pour le type 3 de Ender en rapport avec les dégâts des parties molles péri-articulaires.  L’Ostéotomie de Valgisation Immédiate de Sarmiento : Transforme les fractures instables en fractures stables en horizontalisant le trait après ostéotomie, associé à un clou- plaque, crée un appui interne solide qui décharge le mos du maximum des contraintes et permet ainsi un appui précoce.  La Pénétration Cervico- Diaphysaire de Thomine : Consiste à réaliser un transfert des contraintes par décharge du mos au profit d’un contact osseux direct, elle implique donc l’effacement de la comminution postérieure et la recherche d‘appui osseux circonférentiel, effectuée et contrôlée à vue par l’introduction de l’éperon cervical à l’intérieur du cône diaphysaire, l’appui bi-podal est donc précoce, le tout solidarisé par un clou- plaque. L’Indication : Pour notre patient âgé de 68 ans, en mauvais état physiologique, qui présente une fracture per trochantérienne complexe droite, le but fondamental de notre traitement sera la remise en charge précoce, malheureusement une ostéosynthèse classique après réduction ne confère qu’une stabilité de mobilité car le montage n’est pas assez solide pour conférer un appui précoce. Ainsi nous préconisons pour notre patient 3

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une ostéosynthèse par clou- plaque avec une pénétration cervico-diaphysaire de Thomine de part l’appui précoce qu’elle permet. Quand Faut-il l’Opérer ?  Le plus tôt possible après un BPO : clinique, Rx-que, biologique, électrique.  Prévoir du sang ISO -GRP, ISO -Rh  Compenser une éventuelle anémie ou une déshydratation. Conduite de l’Intervention :  Patient en dl, S/AG, sur table ordinaire, 1 appui pubien et sacré.  Badigeonnage et mise en place des champs.  Abord de la hanche droite par incision externe, allant du sommet du gt, et se prolonge de 15 sur l’axe de la diaphyse.  Ouverture longitudinale du tfl, et désinsertion du V.E. de la ligne âpre.  Ostéotomie du résidu trochantérien qui est relevé autour de son éventail fessier.  Ténotomie des fibres supérieures du tendon du grand fessier pour accéder à la pointe du V creux.  Rugination de la pointe de l’éperon cervical.  On réalise une pcd par introduction du cône cervical à l’intérieur de la diaphyse, un davier s’appui sur le bord postero-superieur du col et la corticale antérieure de la diaphyse, fixe provisoirement la pcd.  La partie moyenne du mur externe est échancrée en U pour assurer le logement de l’épaulement du clou- plaque qui ne doit pas faire obstacle au télescopage des 2 fragments.  Introduction d’une broche-guide dans le quadrant postéro- inférieur de la tête, puis du clou- plaque monobloc à 120°, qui sera visée.  Contrôle Rx-que F+P.  Fixation de l’écaille trochantérienne par un cerclage métallique.  Fpp, sur Redon aspiratif, pansement. Suites Opératoires :  ATB+ AINS+ Anticoagulants.  Ablation du Redon vers 2e-3e j.  Ablation des files dés cicatrisation vers 12e-15e j.  Rééducation active avec appui dés sédation des phénomènes inflammatoires et douloureux à partir de la 1e semaine. Cependant malgré un traitement bien conduit, certaines complications peuvent survenir : Immediate: Sepsis & Hématome. Secondaires:  La PSD & l’ONTF sont des complications exceptionnelles.  Cal vicieux rotatoire et léger raccourcissement du MID, propre aux pcd. Au Total : Nous pensons qu’au prix d’une intervention réfléchi et rigoureuse, d’une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie avoir pu extraire notre patient des complications de décubitus, et lui avoir permis une déambulation avec appui précoce. Dr. Sebti A. HMUS 2009

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FRACTURE TROCHANTERIENNE (Sujet âgé en bon état physiologique)

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Le patient que nous allons vous présenter pose un triple problème :   

Un problème de pronostic vital, lié aux complications de décubitus graves qui peuvent survenir. Un problème de pronostic fonctionnel, car il s’agit d’une lésion qui compromet la fonction d’une articulation portante. Un problème de prise en charge thérapeutique, qui réside au choix d’une technique judicieuse, qui procure à la lésion traumatique en plus de la stabilité de mobilisation, une stabilité de charge.

En effet, il s’agit du patient MD âgé de 70 ans, victime il y’a 04 heures d’un accident domestique, chute de sa hauteur avec réception sur sa hanche, qui à ressenti une vive douleur ainsi qu’une impotence fonctionnelle totale de son MIG, et qui est amené à la garde sur civière. Interrogatoire : s’enquerra rechercher :    

Les circonstances de l’accident L’heur de l’accident L’heure du dernier repas L’état physiologique antérieur et les éventuelles tares existants.

Cliniquement : on se portera 1.         

sur l’état loco- régional apprécier l’état cutané local, à la recherche d’ecchymoses, d’excoriations. il existe une impotence fonctionnelle totale du membre inférieure gauche douleurs provoquées à la palpation de la région trochantérienne. Une impossibilité de soulever le talon du plan du lit. On est frappé par une attitude vicieuse du membre inf. gche, qui associe à degrés divers, un raccourcissement, une rotation externe ou le bord externe du pied repose sur la civière, et une adduction. L’examen du genou, de la jambe, et de la cheville : sans particularité Les pouls périphériques sont présents et symétriques Abs de lésions nerveuses dans le territoire du SPE et du SPI. L’ex du rachis ; et du membre inf. controlatéral RAS.

2. sur l’état général :  par un examen somatique complet, appréciant l’état physiologique du patient.  Au terme de cet examen clinique : nous sommes en présence d’un patient de 70 ans , en bon état physiologique , qui présente un traumatisme fermé non compliqué de sa hanche gauche , dont l’examen clinique est en faveur d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur , qu’il faut explorer radiologiquement .  Pour cela nous accompagnerons notre patient à la Rx, ou des clichés standards seront demandés à savoir un bassin de face, une hanche de face en rotation interne, éventuellement un profil, qui permettra de déterminer et de typer les lésions.

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Sur les clichés dont nous disposons, il existe une solution de continuité siégeant sur le massif trochantérien, partant du GT qui descend très oblique en dedans pour aboutir le PT. Il existe par ailleurs des traits de refends sur le mur externe. Ce qui classe notre lésion fracture per trochantérienne complexe et donc instable selon le concept de DECOULX ET LAVARDE, car l’un des 02 éléments de stabilité qui est le mur postéro- externe (lieu d’insertion des muscles abducteurs) est rompu. Rappelons rapidement que la notion de stabilité selon Decoulx et Lavarde est liée à l’intégrité de 02 éléments osseux.  GT ou mur postéro externe  PT ou pilier antéro-interne (lieu d’insertion des muscles adducteurs) Cette classification comprend 05 types :     

Fractures cervico trochantériennes « stable » Fractures per trochantériennes simple et complexes « instable » Fracture inter trochantériennes « instable » Fracture sous trochantériennes « instable » Fracture trochantéro- diaphysaires. « Instable »

Au terme de cet examen radio clinique, il s’agit d’un patient âgé en bon état physiologique, autonome antérieurement, qui présente une fracture per trochantérienne complexe et instable. Que faut –il faire ? Il faut traiter notre patient afin de le mettre à l’abri des graves complications de décubitus. Le traitement A pour buts, de rétablir une anatomie normale à cette ESF, au moyen d’un matériel d’ostéosynthèses solide et stable seul garant (garantie) de préserver une bonne fonctionnalité de la hanche, et de la remettre debout, évitant les complications. 

A comme méthodes : - Orthopédiques : éliminés d’emblée qu’il s’agit d’appareil plâtré ou de traction –suspension, ils n’ont pour seul avantage que d’éviter la chirurgie mais condamne le malade au lit. - Chirurgical, comporte 02 tps :  Réduction : par manipulation externes à l’aide d’une table orthopédique, par traction rotation interne, et abduction.  Stabilisation, par : - Clou –plaque monobloc ou lame plaque - Vise –plaque à compression de Judet - Enclouage fasciculé de ENDER (Hormis type III) - Pénétration cervico- diaphysaire de Thomine. - Prothèses massives trochantéro- céphaliques. - Derniers nés : vis plaque à compression DHS DKP clou gamma.

 Pour notre patient âgé, mais en bon état physiologique, on préféra la pose d’un clou plaque monobloc.

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Quand faut-il opérer :  Le plus rapidement possible  Après un bilan d’opérabilité comprenant clinique, Rx(TLT), biologique, électrique Le choix d’anesthésie sera décidé en concertation avec le réanimateur, cependant on préférera la péridurale pour sa durée d’action longue (03heurs), cette est moins choquante sur le plan hémodynamique, et permet une algésie postopératoire

Conduite de l’intervention :         

Sur table orthopédique, décubitus dorsal Aseptisation du champ opératoire Réduction orthopédique par manœuvres externes et contrôle Rx par amplificateur de brillance. Abord de la hanche gauche par incision externe pure (du commet du GT descendant sur l’axe du fémur) Ouverture du fascia LATA et désinsertion du vaste externe en L inversé Mise en place d’un clou plaque monobloc Contrôle Rx Vérification de la stabilité du montage FPP sur un Drain de Redon aspiratif.

Soins postopératoires :      

ATB - AINS – ATC Ablation du Redon au 3e J Ablation des files au 12e J Rééducation fonctionnelle isostatique et dynamique précoce. Déambulation avec béquillage sans appui dé sédation des phénomènes inflammatoires. L’appui soulagé sera autorisé à la fin du 2e mois, l’appui total sera autorisé dés consolidation c'est-à-dire à la fin du 3e mois. Cependant, malgré une intervention bien conduite, certaines complications peuvent survenir :  

Complications précoces : hématome sera prévenu par une hémostase soigneuse en per opératoire, et un bon drainage postopératoire, la thrombo-embolie sera prévenu par une héparino-thérapie systématique. Complications secondaire : le sepsis sera prévenu par asepsie rigoureuse et une ATB prophylactique.

En conclusion : nous pensons qu’au prix d’une prise en charge rapide et réfléchit avoir donné toutes les chances à ce patient de réinsérer son milieu socio familial

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FRACTURE DE LA DIAPHYSE FÉMORALE Le dossier que nous allons vous présente pose 03 problème :  Problème de pronostic vitale : liée à la violence du traumatisme et l’existence de lésions associé (la spoliation sanguine et risque d’embolie graisseuses).  Problème de pronostic fonctionnel : car il s’agit d’une lésion d’un segment portant dont avenir fonctionnel est guette par la survenue de complication graves a types de cal vicieux, de pseudarthrose et de raideur du genou.  Problème d’urgence thérapeutique liée au pronostic vital mis en jeu. En effet il s’agit du patient âgé de 45ans victime ce jour d’un Accident de la circulation (Syndrome du tableau de bord) et qui amenée au PU sur civière En effet l’interrogatoire nous apprend,  Heur de l’accident  mécanisme de l’accident (Sd du tableau de bord)  les conditions du ramassage  l’heure du dernier repas  Abs d’ATCD M-C antérieures Cliniquement : en se portera Etat générale :  préventive et traitement d’un état de choc éventuel par l’appréciation de l’état de conscience et CCM prise TA, pouls, SV.  Mise en place de 02 voies d’abord  Recherche une lésion viscérale, thoracique et abdominale pouvant compromettre le Pc. vitale. Etat locorégional : on est frappé par  Impotence fonctionnelle totale du membre inf. gauche.  Membre raccourci jambe pied en rotation externe  Déformation de la cuisse avec crosse antéro externe  Abs de lésions cutané à type d’ouverture  Abs de lésions nerveuse notamment dans les territoires SPE -SPI  Pouls fémorale –tibiale post –pédieux présente et symétrique  Ex du genou et la cheville et du membre contre latérale : RAS  Ex somatique complet associant l’état physiologique. Au terme de cette ex clinique nous sommes en présence d’un patient âgé de 45 ans victime ce jour d’un AC (Sd du tableau de bord) et qui présente un traumatise fermé non compliqué de sa cuisse gauche dont l’examen clinique et faveur d’une fracture de la diaphyse fémorale qu’il faut explorer radiologiquement. Pour ce la nous prenons le soin d’accompagner le patient, déchoquée et après immobilisation par une attelle radio transparente à la radiologie ou des clichés standards seront demandés  Rx bassine (F+P)  Rx fémur (F+P)  Rx genou et cheville (F+P)

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Afin de déterminer le type et de rechercher des lésions associé sur les clichés que nous disposons il existe sur :  Face : solution de continuité oblique courte siège à la jonction 1/3 MOY 1/3 inf chevauchement  Profil : pas d’angulation  Bassine : abs déformation du col fémoral, hanche controlatéral RAS, genou RAS Au terme de ce bilan radio clinique il s’agit du patient âgé de 45ans victime ce jour d’AC syndrome du tableau de bord ayant occasionné une fracture fermé non compliquée de la diaphyse fémorale gauche. Que faut-il faire ? Il faut traiter en urgence du fait du risque élevé d’embolie graisseuse un le siège de la fracture diaphyse d’un os long, et de spoliation sanguine pouvant atteindre 1-1,5l, non traite cette lésion touchant d’un membre portant et dont l’évolution vers le cal vicieux, la pseudarthrose ou raideur du genou. Traitement : 1. a pour buts  Réduction stabilisation avec rééducation précoce permettant d’éviter des complications pouvons compromettre le PTC vital, et de récupérer la fonction du membre portant. 2. méthodes : 2.1 : orthopédiques :  Réduction suivie d’un plâtre pelvi-pédieux (PPP)  Traction trans-tibial pendent 3 mois relayée par PPP  Appareillage de ……  Avantage : pas de risque sepsis.  Inconvénients : complication de décubitus, surveillance astreignante et surtout mauvais résultat avec formation d’1 cal vicieux, de PSD et raideur de genou. 22. Chirurgie :  avantage réduction anatomique stabilisation solide permettant une rééducation précoce ainsi qui raccourcissement durée d’hospitalisation. 

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Plaque visée : placé par voie externe, avec mise de 04 vis de part et d’autre après réduction préalable sur tables orthopédique - Avantages : réduction anatomique, rééducation précoce, montage solide. - Inconvénient : déperiostage, sepsis, non respect de l’hématome fracturaire

Enclouage centromédullaire : a foyer fermer qui aligne, la fracture mais bloque mal la rotation pour cela un artifice est utilisée a savoir alésage qui permet l’endossement a frottement, il existe un autre artifice qui permet de rendre plus stable c’est le verrouillage qui permet le télescopage des fragments dans les fracture comminutive. - Avantage : exsangue, rapide, absence déperiostage, pas de risque de sepsis, respect de hématome. - Inconvénient : risque de fausse route saillie intra articulaire, pandiaphysite, difficulté d’extraction  Fixateur externe : exceptionnellement utilisée, en cas fractures ouvertes type III, et comminutive.

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C’est ce dernier traitement ECM à foyer fermé qui sera indiqué chez notre patient pour ces avantages suscités Quand peuvent-ils opéré ?  Le plus rapidement possible après un bilan d’opérabilité (clinique, ex somatique complet, TLT, bilan biologique) Conduite de l’intervention  Choix de l’anesthésié décidé avec concertation avec réanimation cependant en, optera pour AG/le confort de chirurgie et du malade.  Malade DD sur table orthopédique  Aseptisation des champs opératoire  Incision au sommet en GT  Repérage de la fossette digitale  Réduction sous scope  Introduction d’un guide alésage suivi de contrôle scopique  Alésage progressif suivi de contrôle scopique  Introduction du clou préalablement mesuré sur Membre conte latéral suivi de contrôle scopique  FPP sur drain aspiratif +pansement  Contrôle Rx Soins post opératoire  ATB –AINS –ATC  Ablation de Redon 3e jour  Fils enlevé 12e -15j  Appui avec béquillage autorisé dés sédation phénomènes inflammatoires  Rééducation passive et actifs précoces dés sédation des phénomènes inflammatoires  Consolidation 2 -3. mois Malgré une intervention soigneuse et bien conduite, certaines complications peuvent survenir : - Précoces : hématome, sepsis, - Tardive :  Raideur de genou évité par une rééducation fonctionnelle précoce.  Syndrome neuro- algo- dystrophique : idem  Arthrose : prévenue par une réduction anatomique. Au total : Nous pensons qu’aux prix d’une intervention rapide, réfléchi et rigoureuse par une réduction anatomique, d’une contention solide et stable, et d’une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patiente de réintégrer dans son milieu socioprofessionnel

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Fracture de rotule Dr. Sebti.A.HMUS 2009

Le patient que nous allons vous présenter pose un double problème :  Problème d’ordre fonctionnel  Problème de prise en charge thérapeutique Dans ce sens qu’une fracture articulaire doit comporter :  Une réduction anatomique parfaite  Une ostéosynthèse solide, permettant une rééducation fonctionnelle rapide à même seule de prévenir certaines complications « raideur et arthrose du genou ». En effet, il s’agit du patient M. S, âgé de 30 ans ; maçon de profession, victime il y’a 02h d’un accident de la circulation (syndrome du tableau de bord), et qui est amené au PU sur civière. L’interrogatoire : s’enquerra de rechercher :  Les circonstances de l’accident  L’heur de l’accident  L’heur de dernier repas  L’existence d’éventuels antécédents MC. Cliniquement on se portera : 1. sur l’état générale, par un examen somatique complet (crânien, thoracique, abdominal.), éliminant une urgence pouvant mettre en jeu le PTC vital. 2.         

sur l’état loco- régional apprécier l’état cutané local, à la recherche d’ecchymoses, d’excoriations. on retrouve un gros genou douloureux, manifestement traumatisé. Un genou tendu témoignant d’une hémarthrose La palpation retrouve une dépression rotulienne Il existe une impotence fx à l’extension du genou avec flexum actif Les pouls sont présents et symétriques Abs de lésions nerveuses notamment dans le territoire du SPE et SPI Ex de la hanche et de la cheville : RAS. L’ex du rachis, du bassin, et du membre inf controlatéral RAS.

Au terme de cet examen clinique nous sommes en présence d’un traumatisé du membre inf., fermé non compliqué du genou Droit , qu’il faut explorer radiologiquement  

Pour cela nous accompagnerons notre patient à la Rx, ou des clichés standards seront faits à savoir (F+P), qui permettent de déterminer et de typer les lésions. Dans les clichés dont nous disposons ; il existe une solution de continuité transversale qui classe cette fracture en type II selon la classification de MOULAY et RICART, rappelons rapidement que cette classification comprend 03 types :  Type I : fracture transversale simple à 02 gros fragments 1

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Type II : déjà cité Type III : fracture comminutive indescriptible

Nous aurions aimé avoir un genou de profil à 45° à la recherche d’un diastasis témoignant de la rupture des ailerons rotuliens. Au terme de cet examen RX- clinique, il s’agit d’un jeune patient, maçon de profession, victime d’1 AC, qui présente une fracture fermée non compliquée de rotule classé Type II selon MOULAY ET RICART. Que faut-il faire ? Il faut traiter notre patient afin de le mettre à l’abri de la pseudarthrose qui effet cisaillement du tendon quadricipital et de la raideur du genou. Le Traitement : A pour buts : de rétablir une anatomie normale de la rotule au moyen d’une ostéosynthèse solide et stable, permettant une mobilisation précoce, afin de récupérer une fonction normale du genou. A comme méthodes Soit :  Orthopédique : par une immobilisation plâtrée en genouillère pendant 45j, ce traitement est inadéquat à notre patient, car s’adresse aux fractures non déplacées ou complexes : 

Chirurgicales :

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Par voie médiane verticale Vissage montage précaire, immobilisation longue, risque de raideur Cerclage en 08 ou circonférentiel, même inconvénients. Haubanage , après réduction de foyer de fracture , mise en place de 02 broches parallèles perpendiculaire au foyer monté sur un cerclage en 08 par du fil métallique, montage robuste bio mécaniquement efficace , permettant une mobilisations précoce, mieux la mobilisation du genou permet au montage de transformer les forces de cisaillements en forces de compressions bénéfiques à la consolidation d’une par et prévient la raideur d’autre part , ainsi la consolidation est obtenue au bout de 21-30Js.

C’est ce dernier traitement qui sera indiqué à notre patient jeune et actif pour ces avantages suscités. Quand faut –il opérer ? Le plus rapidement possible  Après un bilan BPO (d’opérabilité) : clinique, Rx, biologique  Le choix de l’anesthésié sera décidé en concertation avec le réanimateur, cependant on préférera la péridurale pour sa durée d’action long (03 heurs), elle est moins choquante sur le plan hémodynamique, et permet une analgésie post-opératoire.  Sur table normale, DD ; garrot à la racine de la cuisse.  Aseptisation du champ opératoire  Incision classique, antérieure médiane et verticale. 2

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Découverte du foyer de fracture, le genou sera vidé de son hématome et débarrassée ces débris intra- articulaires. Les berges seront nettoyées à la curette. Réduction anatomique du foyer fracturaire, maintenu par un davier On vérifie qu’il n’existe pas de marche d’escalier articulaire on profitant de la rupture des aillerons. Introduction de 02 broches parallèles, perpendiculaire au foyer de fracture avec cerclage en 08 monté sur ces 02 broches. Mobilisation du genou vérifiant la stabilisation du montage Réparation des ailerons rotuliens et du surtout fibreux pré rotulien. FPP sur drain de Redon superficiel, attelle plâtrée post a buter antalgique.

Soins postopératoires :  ATB + AINS  Ablation du Redon au 2eme J  Attelle sera retirée (ôtée) dés sédation des phénomènes inflammatoires c. à .d le 3 eme jour du post op  Rééducation fx passive et active précoce (au 3eme J du post-op)  La consolidation est obtenue au bout de 21-30E J. Cependant malgré une intervention bien conduite, certaines complications peuvent survenir.  Complications précoces : l’hématome sera prévenu par une hémostase soigneuse en per- op et un bon drainage post-op, le sepsis sera prévenu par une asepsie rigoureuse et une ATB prophylactique.  Complications tardives : raideur –pseudarthrose. sont rares (grâce à une réduction anatomique, un montage solide, et une rééducation fx. précoce) En conclusion : nous pensons qu’on prix d’une réduction anatomique, d’un montage solide, et d’une rééducation f(x) elle précoce bien et longtemps poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patient de réintégrer son milieu socioprofessionnel.

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Fracture du Plateau Tibial Le dossier que nous allons vous présenter pose 3 ordres de problèmes : Un problème de pronostic vital, lié à la vélocité du traumatisme et au risque d’apparition d’un état de choc. Un problème thérapeutique, dont le but fondamental est de rétablir le profil articulaire, mais lié aux difficultés techniques, de réduction et de contention d’une articulation faite essentiellement d’os spongieux. Un problème de devenir fonctionnel de cette articulation portante, qui concilie stabilité et mobilité, qui risque d’être menacée par 2 complications classiques : Raideur du genou & Arthrose post-traumatique.

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En effet l’interrogatoire du patient nous apprend : Qu’il s’agit d’un patient âgé de 30 ans, victime il y’a 1h d’un accident de la voie publique. Que le mécanisme est un choc latéral sur le genou droit, pied bloqué au sol (syndrome du parechoc). Suite auquel il a ressenti une vive douleur de son genou droit avec impotence fonctionnelle totale de son MID, et évacué au Pu sur civière. Que l’heure du dernier repas remonte à 6h. Qu’il ne présente aucuns antécédents médicochirurgicaux antérieurs.

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L’examen clinique s’attachera en 1er lieu vu qu’il s’agit d’un traumatisme violent à : Eviter toutes manœuvres intempestives. Rechercher des signes d’état de choc lattent ou patent afin d’y pallier tout de suite, par la prise de la tension artérielle, du pouls, une voie d’abord veineuse. Un examen somatique général crânien, thoracique, et abdominal, afin d’éliminer toutes lésions graves pouvant mettre en jeu son pronostic vital. Dés lors nous entamerons notre examen loco- régional : On est d’emblée frappé par un gros genou droit manifestement traumatisé. Toute mobilisation du genou est impossible, très douloureuse et en impotence fonctionnelle totale. La palpation du genou est très douloureuse, notamment sur son versant externe, de plus il est très tendu témoignant d’une hémarthrose. Il n’existe pas de déviation axiale de l’axe jambier en valgus ou en varus. Il n’existe pas de lésions cutanées à type de plaie, d’excoriation, d’abrasions. Les pouls poplité, tibial postérieur, et pédieux, sont présent et symétrique. Il n’existe de troubles neurologiques notamment dans le territoire du SPE surtout et du spi. (la mobilisation des orteils est conservée). L’examen du reste de l’appareil locomoteur, notamment, l’axe fémoral, jambier, et cheviller homolatérale est sans particularité, de même que le rachis cervical, rachis dorsolombaire, bassin, et membre inférieur controlatéral sont sans particularité. Au terme de cet examen clinique, il s’agit d’un patient âgé de 30 ans, victime d’un accident de la voie publique il y’a 1h, dont le mécanisme est un syndrome du pare-choc, et dont le bilan clinique est en faveur d’un traumatisme du genou droit avec impotence fonctionnelle totale, fermé non compliqué de lésions cutanées ou de troubles vasculo-nerveux.

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Pour cela nous accompagnerons notre patient à la Rx sous- couvert une attelle plâtrée postérieure cruropédieuse, afin de d’assurer de la bonne qualité des clichés radiographiques, le bilan Rx-que comprendra : Des radiographies du genou droit de f + p. Des incidences de ¾ externe et interne. Une Rx du bassin de face (trauma violent). Une radiographie de l’axe jambier droit prenant genou et cheville. Sur les clichés dont ont dispose, on note : Face : Il existe une solution de continuité intéressant la tubérosité tibiale externe, le trait est oblique de haut en bas et d’en dedans en dehors. Ce trait sépare la tubérosité externe du reste de l’épiphyse tibiale supérieure reseté en place. De plus elle est le siège d’un enfoncement articulaire manifeste qui prédomine en périphérie du plateau tibial externe et est minime au voisinage du massif des épines tibiales, la charnière de l’enfoncement est axiale. Le massif des épines tibiales est intègre, ainsi que la tubérosité tibiale interne L’interligne articulaire est élargie en interne, normale en externe. L’extrémité supérieure du péroné est intègre, pas de refends sur la diaphyse tibiale, les condyles fémoraux et l’extrémité inférieure du fémur sont intègre.

Profil : Localise l’enfoncement articulaire de la tubérosité tibiale externe, qui prédomine en antérieure.  Absence de refends diaphysaire dans le plan sagittal.  Rotule indemne. 

¾ Interne & Externe :  Confirme l’enfoncement à prédominance antérieure de la fracture uni-tuberositaire externe.  Absence de fracture postérieure. Il s’agit donc d’une fracture unitubérositaire externe mixte avec tassement articulaire et séparation, classée type 1, selon la classification de DUPARC & FICAT. Rappelons rapidement que cette classification comprend 4 groupes :  Les fractures unitubérositaires externe ou interne, de type 1 : Mixte, ou de type 2 : Fracture séparation pure.  Les factures bitubérositaires, simple (sans enfoncements), complexes, et comminutive.  Les fractures spinotuberositaires, avec ou sans luxation du compartiment controlatérale.  Enfin les fracture séparations postérieures. Nous aurions aimé avoir des coupes scannographiques, voire même un TDM spiralé, qui nous aurez permis de quantifier l’enfoncement, donner son type (en bloc ou en mosaïque), son siège exact. Au terme de cet examen radio clinique, nous sommes donc en présence d’un patient âgé de 30 ans, victime il y’a 1h, d’un accident de la voie publique (syndrome du pare-choc), et dont le bilan radio clinique est en faveur d’une fracture unitubérositaire externe mixte avec enfoncement et séparation, classée type 1 selon DUPARC & FICAT.

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Que Faut-il Faire ? Il faut traiter ce patient le plus rapidement possible, car il s’agit de fracture à base d’os spongieux qui vieillie vite, c’est une lésion grave, car il s’agit d’une fracture articulaire dont le but fondamental est de rétablir le profil articulaire, et que sa réduction ne doit souffrir d’aucunes imperfection, pouvant menacer tout le devenir fonctionnel de cette articulation portante qui concilie stabilité et mobilité, au risque d’apparition d’une raideur du genou, et d’arthrose post-traumatique. Notre Traitement a pour Buts :  Réduction anatomique de la fracture.  Au moyen d’un mos solide et stable.  Autorisant une rééducation fonctionnelle précoce.  Traitement des lésions associées, ligamentaires éventuelles. Les Méthodes dont on dispose sont : 1 – Le Traitement Fonctionnel :  Il s’agit d’une mobilisation précoce et décharge jusqu’à consolidation complète, elle s’adresse aux rares fractures non déplacées et stables. 2 – Le Traitement Orthopédique : 2a – Immobilisation plâtrée : Proposée par BOEHLER, après rome, S/AG sous-contrôle Rx-que, et contention par un plâtre cruro-pédieux, pour une durée de 6 à 8 semaines. A pour simple avantage d’éviter la chirurgie et ses aléas, par contre expose à la raideur du genou, au déplacement secondaire, cals vicieux. 2b – Traction Mobilisation Précoce de Apley : Le membre est tracté par une broche transcalcanéenne de 3 à 4 Kgrs sur attelle de BOPPE, la mobilisation débute au 3e j, la réduction est obtenue par ligamentotaxis, la mobilisation permet le comblement de l’éculement, la traction peut aller de 4 à 6 semaines. Nécessite une hospitalisation prolongée, risque de sepsis des orifices de traction, la réduction n’est jamais anatomique, uniquement dans le cadre des fractures très complexes. 3 – Le Traitement Chirurgical : 3a – La Chirurgie à Foyer Ouvert :  Voies d’abord : Fait appel à des voies d’abord différentes, soit l’incision latéro-externe dite la « Gernez Externe », qui offre un bon jour sur l’ensemble du plateau tibial externe, voie anatomique. Soit l’incision latéro-interne dite de « Grenez Interne », qui s’adresse aux fractures du compartiment tibial interne.  La réduction : est contrôlée de visu, il s’agit de relever la surface articulaire enfoncée, à l’aide d’une spatule, qui laisse en place un défecte.  L’Apport Biologique : D’où le recourt systématique en cas d’enfoncement à une greffe cortico-spongieuse d’origine iliaque qui servira d’étai et de support, s’opposant à tout enfoncement post-op.  Autres Gestes : Permet d’explorer l’état des ménisques, par une arthrotomie sous méniscale, et l’état du ligament homolatérale.  Le Mos :  Broches de KIRSCHNER, solution provisoire pour le maintien de la réduction  Vis corticales ou spongieuses, dans le cadre des petits fragments.  Plaques-Vissées pré moulées type KERBOULL ou Console, qui s’adaptent très bien à la topographie de l’extrémité supérieure du tibia, assurent une bonne impaction notamment dans les grands fragments.  Avantage : la réduction se fait de visu, permet une réduction anatomique, la pose d’un mos solide et stable, et autorisant une rééducation fonctionnelle précoce.

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3b – La Chirurgie à Foyer Fermé : Sans voie d’abord ni arthrotomie, réduit le risque infectieux, mais il s’agit en fait que d’une chirurgie à minima, lorsque l’état cutané ne permet pas une chirurgie réglée.  Brochage, percutané, après rome et contrôle Rx-que.  Boulonnage, percutané de Merle d’Aubigné.  Vissage, percutané ou après une petite moucheture.  Fixateur-Externe de Hoffmann, en cas de fracture ouverte. L’Indication : Pour notre patient jeune âgé de 30 ans, qui présente une fracture unitubérositaire mixte (avec tassement-séparation), type 1 de DUPARC & FICAT, lésion grave qui menace tout le devenir fonctionnel du genou droit, nous préconisons un traitement chirurgical à foyer ouvert par voie d’abord Gernez externe, réduction, greffe cortico-spongieuse, et stabilisation par plaque-vissée pré moulée.

Quand Faut-il l’Opérer ? Le plus tôt possible après un BPO : Clinique, Rx-que, biologique, électrique.   

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Conduite de l’Intervention : Patient admis au bloc opératoire, en dd, S/AG, sur table ordinaire, Garrot à la racine de la cuisse, coussin sous la fesse homolatérale. Badigeonnage et mise en place des champs opératoires, en dégageant une crête iliaque. Abord du genou droit par incision latérale externe de Gernez externe, passant à mi-distance entre la tête péroné et le bord externe de la rotule et se dirigeant vers la tubérosité tibiale externe. Ouverture longitudinale du fascia LATA qui est ruginé de part et d’autre du tubercule de GERDY. Ouverture de l’aponévrose du jambier antérieure, et désinsertion au besoin de la partie haute du jambier antérieure en faisons l’hémostase de son pédicule supérieur. On procède à une arthrotomie sus et sous-méniscale et évacuation de l’hémarthrose, ce qui va nous permettre de faire un bilan précis des lésions intra-articulaires sur une jambe légèrement fléchie par un billot, en faisant bailler l’article en varus et en rotation interne. Le foyer fracturaire est visualisé dans son ensemble. On procède à un relèvement de la surface articulaire enfoncée à l’aide d’une spatule. Prélèvement d’un greffon cortico-spongieux iliaque de taille suffisante. Comblement du détecte par le greffon, et fermeture de l’écaille corticale, le tout sera étayer par broches temporaires. Le tout sera stabiliser par 2 vis spongieuses appuyées sur rondelles, légèrement ascendante et prenant la corticale opposée. Contrôle Rx-que de la bonne longueur des vis et de leur position extra-articulaire, FPP sur Redon aspiratif. Attelle de Zimmer. Suites Opératoires : ATB +AINS + Anticoagulants, surélévation du MID. Ablation du Redon vers 2e-3e j. Ablation des files dés cicatrisation vers 12e – 15e j. Rééducation passivo- active dés sédation de la douleur et des phénomènes inflammatoires. La déambulation sans appui est alors autorisée, l’appui ne sera autorisé qu’après consolidation c’est-à-dire vers le 2 mois.

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Cependant malgré un traitement bien conduit certaines complications peuvent survenir : Immédiates : hématome et sepsis. Secondaires :  Raideur du genou, évité par une rééducation fonctionnelle précoce.  Arthrose post-traumatique, complication imprévisible, liée aux dégâts cartilagineux. Au Total : Nous pensons qu’au prix d’une intervention réfléchie et rigoureuse, d’un montage solide et stable, et d’une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patient de réintégrer son milieu socioprofessionnel. Dr. Sebti A. HMUS 2009

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Fracture Ouverte de Jambe Le dossier que nous allons vous présenter pose 3 ordres de problèmes :  Un problème de pronostic vital, lié au risque d’apparition d’un état de choc par la vélocité du traumatisme, et au risque d’apparition d’une gangrène gazeuse, et d’un tétanos en rapport avec l’ouverture de la fracture elle-même.  Un problème d’urgence thérapeutique, qui est médico-chirurgicale, liée à l’ouverture cutanée avec risque de contamination microbienne, et au choix judicieux d’une technique pouvant assurer la stabilisation de la lésion, et prévenir les complications cutanées (par le parage).  Un problème de devenir fonctionnel de ce membre portant, menacé par une lésion hautement septique, avec ses conséquences, l’ostéite, la pseudarthrose septique de jambe, voire même dans les cas extrêmes : L’amputation de jambe.     

En effet l’interrogatoire nous apprend : Qu’il s’agit d’un patient âgé de 30 ans, victime il y’a 3h d’un accident de la voie publique. Que le mécanisme est un choc direct sur la jambe droite (traumatisme d’en dehors en dedans). Suite auquel il a ressenti une vive douleur de sa jambe droite avec impotence fonctionnelle totale de son MID, et évacué au Pu sur civière. Que l’heure du dernier repas remonte à 6h. Qu’il ne présente aucuns antécédents médico- chirurgicaux antérieurs.

L’examen clinique s’attachera en 1er lieu vu qu’il s’agit d’un traumatisme violent à :  Eviter toutes manœuvres intempestives.  Rechercher les signes d’état de choc patent ou latent afin d’y palier tout de suite par la prise de la tension artérielle, du pouls, 2 voies d’abord veineuses, sondage urinaire.  Un examen somatique général crânien, thoracique, et abdominal afin d’éliminer toutes lésions graves pouvant mettre en jeu son pronostic vital.   

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Dés lors nous entamerons notre entamerons notre examen locorégional : On est d’emblée frappé par une jambe manifestement traumatisée, douloureuse avec impotence fonctionnelle totale. La jambe droite est en attitude vicieuse : rotation externe, une crosse du 1/3 moyen de la jambe à sommet antéro-externe, raccourcissement. Il existe une ouverture cutanée linéaire de siège antéro-ineterne au 1/3 moyen de la jambe, d’environ 5cm, mettant la face antéro-interne du tibia à nu, cette ouverture est souillée, par laquelle s’écoule du sang noirâtre mêlé à des particules de graisse, les alentours de cette plaie sont le siège de contusions entendues. L’examen des pouls ; poplité, tibial postérieur et pédieux sont présent et symétriques, le pied est chaud et bien coloré. Absence de troubles neurologiques, notamment dans le territoire du SPE et du SPI, en effet la sensibilité et la motricité du pied et des orteils est conservée. Par ailleurs l’examen de l’articulation sous et sus-jacente, genou et cheville droite, sont sans particularité. L’examen du reste de l’appareil locomoteur : rachis, bassin, membre inférieur controlatéral sont sans particularité. Au terme de cet examen clinique, il s’agit d’un patient âgé de 30 ans, victime d’un accident de la voie publique et reçu au pu à la 3eh, pour fracture ouverte de la jambe droite, dont le mécanisme est choc direct avec ouverture d’en dehors en dedans, où le potentiel de souillure est important ainsi que le risque septique, non compliquée de lésions vasculo-nerveuses.

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Pour cela avant d’envoyer notre patient à la Rx, nous entamerons immédiatement : Prise de 2 voies d’abord veineuse. Antibiothérapie massive en IV en prévision d’une ostéite ou d’une gangrène gazeuse. Sérothérapie antitétanique en sc. Recouvrir temporairement la plaie par un pansement stérile. Enfin le membre sera ré axer et immobilisé dans une attelle plâtrée postérieure cruropedieuse radio transparente.

Le patient sera envoyé à la Rx afin de confirmer le diagnostic, de typer la lésion, et de rechercher les lésions associées, le bilan radiologique comprendra :  Le squelette jambier droit de F + P.  Cheville et genou droit de F+ P.  Bassin de face.

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Sur les clichés dont on dispose on note : Face : Il existe une solution de continuité, intéressant la diaphyse tibiale, siège 1/3 moyen, le trait de facture est oblique court, simple, sans perte de substance, ni refends ni comminution dans le plan sagittal. Il existe une translation interne du fragment distal, qui est en rotation externe, ainsi qu’un chevauchement Il n’existe pas de refends sur le reste de la diaphyse tibial, ni l’articulation sous et sus-jacente (pilon et plateaux tibiaux). Enfin le péroné est aussi le siège d’un trait de fracture oblique court simple, de même niveau que le foyer fracturaire tibial. Profil : Retrouve toujours le trait de fracture tibial oblique court, sans refends ni comminations dans le plan frontal. Il existe une angulation en recurvatum, du fragment distal. Le péroné est fracturé au même niveau que la diaphyse tibiale. Type 2, il existe une perte de substance minime en rapport avec la comminution des extrémités osseuses, le risque de consolidation est réel. Type 3, la perte de substance osseuse est importante, l’apport osseux secondaire est indispensable. Au terme de cet examen radio clinique, nous sommes donc en présence d’un patient âgé de 30 ans, victime d’un accident de la voie publique et reçu au pu à la 3eh, et dont le bilan radio clinique est en faveur d’une fracture ouverte de la jambe droite, dont le mécanisme est choc direct avec ouverture d’en dehors en dedans, où le potentiel de souillure est important ainsi que le risque septique. Que Faut-il Faire ? Il existe des situations, où seules les 1eh comptent, les fractures ouvertes de jambes en font partie, faisant d’elles une urgence médico- chirurgicale, les lésions cutanées sont l’élément pronostique essentiel et priment sur la fracture elle-même, menacent le devenir fonctionnel et vital du membre avec risque de gangrène gazeuse, de pseudarthrose septique. Le traitement doit être urgent, complet et définitif. Notre Traitement a pou Buts :

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Prévention de l’infection, par un parage soigneux précoce (avant la pullulation microbienne), et une antibiothérapie parentérale, ainsi qu’une sérothérapie antitétanique.  Réduire et stabiliser la fracture au moyen d’un mos solide et stable (qui concoure également à prévenir l’infection), autorisant une rééducation fonctionnelle précoce. Les Méthodes dont on dispose sont : 1 – Vis-à-vis de l’ouverture cutanée : 1a - Le Parage :  s’effectue au bloc opératoire, S/AG, sous garrot pneumatique, après rasage et brossage du membre d’une solution antiseptique.  Consiste à éliminer tous les éléments souillés dévitalisés susceptibles de favoriser la pullulation microbienne.  Se fait en 2 temps :  Excision économique des berges cutanées, et des tissus cellulograisseux.  Après changement de gants et d’instrumentation, excision large des tissus profonds contus, des Aponévroses délabrés, et des muscles écrasés et dilacérés.  Une brève exploration des axes vasculo-nerveux, fonction du contexte clinique.   

1b - La Fermeture Cutanée : La fermeture cutanée primitive, reste l’idéale, elle doit se faire sans tension cutanée. La suture sous tension, impose souvent une incision de décharge postérieure (Picot). Si la fermeture est impossible : cicatrisation dirigée, aspersion continue (favorise le bourgeonnement), la greffe immédiate par lambeaux cutanés (rarement employée sur ces membres non préparés), la plastie musculaire (rarement eu urgence).

On terminera par classer l’ouverture cutanée selon la CLASSIFICATION DE CAUCHOIX & DUPARC : Type 1 : plaie linéaire ou punctiforme sans perte de substance, facilement saturable. Type 2 : plaie +/- contuse, dont la fermeture est sous tension, et comportant un risque élevé de nécrose secondaire, soit que la plaie soit de bonne qualité mais entourée par des lambeaux de vitalité douteuse.  Type 3 : plaie délabrante avec perte de substance pré-tibiale mettant l’on à nu, sans aucunes possibilités de fermeture en dehors d’une plastie cutanée. 3a, la perte de substance est limitée pouvant espérer une réparation dirigée. 3b, la réparation dirigée est impossible.  

2 – Vis-à-vis de la Fracture : 2a – Méthodes Orthopédiques : La réduction orthopédique suivie d’une immobilisation plâtrée par un cruropedieux de 3 mois minimum, rend difficile la surveillance de la plaie difficile, la stabilité  est précaire, et expose au déplacement secondaire, et la raideur de cheville.  La méthode de Carlo-Ré, et de Sarmiento, s’ils ont le mérite de laisser la cheville et genou libre, néanmoins elles exposent aussi au déplacement secondaire et rendent mal aisé la surveillance de l’ouverture cutanée.  L’extension continue par traction trans-calcanéenne, jusqu'à engluement du foyer et relais par immobilisation plâtrée, à le seul avantage de sa disponibilité quelque soit les moyens. 2b – Méthodes chirurgicales : A – L’ostéosynthèse Interne : Peut se faire à foyer ouvert ou fermé La Chirurgie à Foyer Ouvert : a- Voie d’Abord :  Antéro-externe, voie anatomique, respecte les insertions musculaires, permet d’enfouir le mos sous les muscles de la loge antérieure de la jambe  Interne, expose au risque cutané.

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 Postero-Interne, s’adresse aux fractures du ¼ inférieur de la jambe. b- La Réduction : Se fait de visu, elle doit être anatomique, la moins traumatique possible, et le dépériostage doit être à minima. c- La Stabilisation : Fait appel à un mos varié :  Vissage simple, montage précaire, trouve ses indications que dans les fractures spiroides.  Plaque-vissée, mise en externe ou en postérieur pour les formes basses, elle assure un montage solide et stable en compression, mais au prix d’un déperiostage. d- Inconvénients : bien qu’elle assure une bonne réduction et une bonne contention, par contre elle expose à l’ouverture du foyer, au déperiostage, risque infectieux et retard de consolidation. La Chirurgie à Foyer Fermé : Méthode non agressive, respecte l’hématome, renforce l’ostéogenèse par l’alésage, n’entraîne pas de phénomènes de spongiolisation, consiste après une réduction orthopédique s/ab à un : Enclouage centromédullaire. a- Enclouage centromédullaire d’alignement, la stabilité n’est conçue que dans un plan sagittal et frontal, ne bloque pas la rotation, donc doit être complété par un plâtre cruropedieux, a des limites dans les fractures basses ou hautes. b- Enclouage centromédullaire avec alésage, bloque en plus la composante rotatoire, dispense de toute immobilisation plâtrée, permet une mobilisation précoce. c- Enclouage centromédullaire allésé et verrouillé, grâce à un système de visée permet de transfixier le clou par 1 ou 2 vis réalisant un verrouillage statique ou dynamique, dont le principe est de neutralisé les forces de rotation et de s’opposer au télescopage des fragments lors de l’appui précoce. d- Avantages : montage rigide biomécaniquement très efficace, il favorise la corticalisation par les contraintes de compression lors de l’appui, mais peu exposer au sepsis et à la pandiaphysite.    

B – L’Ostéosynthèse Externe : Représentée essentiellement par le fixateur externe, type Fessa, Hoffmann, Orthofix, Illisarov, permet une immobilisation en mono ou biplan. Réservée aux fractures largement ouvertes et souillées. L’ostéosynthèse se fait à distance du foyer et de la plaie, permettant une cicatrisation contrôlée des lésions cutanées. Trouvent leurs indications, dans les formes 2 ou 3 après 6h ou très souillés. L’Indication : Pour notre patient jeune âgé de 30 ans, qui présente une fracture ouverte de jambe droite, qui remonte à 3h, et après avoir couvert la plaie par un pansement stérile, et mis sous antibiothérapie et sérothérapie, nous préconisons dans un 1er temps à un parage soigneux des parties molles au bloc opératoire suivi d’une stabilisation chirurgicale. Quand Faut-il l’Opérer ? En urgence après un BPO : Clinique, Rx-que, biologique, électrique.

Conduite de l’Intervention :  Patient admis au bloc opératoire, S/AG, en DD, sur table orthopédique, garrot à la racine de la cuisse droite.  On procède dans un 1er temps à un parage des parties molles,  Rasage de tout le membre, et brossage par une solution antiseptique.  Mise en place des champs opératoires.  Excision plan par plan, économe sur la peau, du plan sous cutané, de tous les éléments contus et dévitalisés, toilette abondante par solution antiseptique, la fermeture de la plaie s’est faite sans tension. Ceux qui nous permet de la classer en type 1 selon DUPARC & CAUCHOIX.

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On passe au second temps, après avoir changé les changer les champs opératoires, les gants, camisoles, et instrumentation : Mise en place du membre inférieur droit sur un appui (sise 1/3 cuisse), genou en flexion à 90°, pied solidement fixé à une semelle de traction. Badigeonnage et mise en place des champs opératoires. On aborde de l’extrémité supérieure du tibia droite par une incision longitudinale antérieure préspinale. Le tendon rotulien est récliner et creusement de l’orifice d’entée en région pré-spinale à la pointe carrée courbe. Réduction du foyer fracturaire par manœuvre externe, et introduction de la tige-guide sous contrôle scopique. On procède à un alésage progressif du fut médullaire en commencent par un alésoir de 7mm, et progressant de demi en demi mm, jusqu’à ce que le dernier alésoir ai bien mordu sur les corticales. La taille du clou est choisie préalablement à partir d’une radiographie de l’axe jambier sain controlatéral. Introduction d’un clou de Kuntscher d’1/2 mm de moins que le dernier alésoir (qui va pouvoir ainsi s’opposer aux contraintes sagittales, frontales et rotatoires). Contrôle scopique, et vérification de la stabilité du montage. Fpp, pansement, attelle plâtrée postérieure cruropédieuse. Suites Opératoires :  Poursuite de l’antibiothérapie, AINS, Anticoagulants.  Surélévation du membre, et attelle plâtrée postérieure à titre antalgique et anti-inflammatoire.  Surveillance clinique de l’état de la jambe (syndrome des loges).  Changement de pansement 1j sur 2, et ablation des files dés cicatrisation vers 12e –15e j.  Rééducation isométrique immédiate et passivo- active dés sédation des phénomènes inflammatoires et douloureux.  Lever et appui précoce à partir de la 1e quinzaine. Cependant malgré un traitement soigneux et bien conduit certaines complications peuvent survenir : Précoces :  Sepsis, hématome, syndrome des loges, nécrose cutanée. Secondaires :  Retard de consolidation, pseudarthrose septique ou aseptique. Au Total : Nous pensons qu’au prix d’une intervention rapide réfléchie et rigoureuse, par parage soigneux, d’un montage solide et stable, et d’une rééducation fonctionnelle bien et longtemps réfléchie avoir donné toutes les chances à notre patient de réintégrer son milieu socioprofessionnel.

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-- FRACTURE DU PILON TIBIA -Le dossier que nous allons vous présenter pose 3 ordres de problèmes :  Un problème de pronostic vital, lié à la vélocité du traumatisme et au risque d'apparition d'un état de choc.  Un problème de prise en charge thérapeutique, lié au risque d'apparition de troubles trophique, au choix d'une voie d'abord adéquate, enfin au choix d'une technique chirurgicale rigoureuse dont la réduction ne doit souffrir d'aucune imperfection et assurer une contention solide.  Un problème de devenir fonctionnel de cette articulation portante qui concilie stabilité et mobilité, menacée par le risque d'apparition d'une raideur de la cheville, d'arthrose post traumatique, syndrome neuro-algo-dystrophique. En effet l'interrogatoire du patient nous apprend ;  Qu'il s'agit d'un patient Agé de 25 ans, victime Il y'a 1h d'un accident de la circulation,  Que le mécanisme est un syndrome du bas de caisse.  Suite auquel il à ressenti une vive douleur de sa cheville droite avec importance fonctionnelle totale de son MID, et évacué au Pu sur civière.  Que l'heure du dernier repas remonte à 6h.Qu'il ne présente aucuns antécédents médicochirurgicaux antérieurs. L’examen clinique s'attachera en 1er lieu vu qu'il s'agit d'un traumatisme violent à :  Éviter toute manœuvre intempestive.  Rechercher des signes d'état de choc latent ou patent afin d’y palier tout de suite, par la prise de la tension artérielle, du pouls, une voie d'abord veineuse, sondage urinaire,  Un examen somatique général, crânien, thoracique, et abdominal, afin d'éliminer toues lésions graves pouvant mettre en jeu son pronostic vital. Dés lors nous entamerons notre examen locorégional;  On est d'emblée frappé par une cheville droite manifestement traumatisée.  La cheville est oédématié et déformée avec : voussure antérieure (saillie du bord antérieur tibial), raccourcissement du pied, attitude du pied en équinisme, et semble d’éjecte en dehors.  Absence de lésions cutanées, à type de plaie, d'excoriation, de phlyctène, ou d'abrasion. La palpation de la gouttière retro-malléolaire est très douloureuse.  Le cou de pied est très tendu, témoin d’une hémarthrose.  La perception des pouls tibial postérieur, et pédieux est difficile du fait de œdème important, mais semble être présent et symétrique, le pied est chaud et bien coloré.  Absence de troubles neurologiques, notamment dans le territoire du SPE et du SPI. Mobilisation des orteils est conservée). Examen du reste de l'appareil locomoteur, notamment l'axe jambier. Genou homo latéral est sans particularité, ainsi l'examen du rachis, du bassin, et du membre inférieur controlatéral.

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Au terme de cet examen clinique, il s'agit d'un patient âgé de 25 ans, victime d'un accident de la circulation il y'a 1 h, dont le mécanisme est un syndrome du tableau de bas de caisse, et dont le bilan clinique est en faveur d’un traumatisme de cheville droite avec impotence fonctionnelle totale, fermé non compliqué de lésions cutanées ou de troubles vasculo-nerveux. Pour cela nous accompagnerons notre patient à la Rx. Sous-couvert d'une attelle plâtrée postérieure cruro-pédieuse, pour s'assurer de la bonne qualité des clichés radio graphiques (après réduction sommaire éventuelle du déplacement menaçant. la peau), le bilan RX.que :  comprendra Radiographie de la cheville droite de f+ p.  Incidences de 3/4 externe et interne.  Radiographie de l’axe jambier prenant le genou droit de f+ p.  Radiographie du bassin du face. Sur les cliches dont ont dispose on note : Face :  Il existe une solution de continuité métaphyso-epiphysaire incomplète faisant rompre la corticale interne du pilon t i b i a l , à trait articulaire simple, oblique de haut en bas et d'en dedans en dehors.  Le fragment détache s'est déplace vers le haut, créant une marche d'escalier articulaire.  Le péroné est aussi le siège d'un trait de fracture transversal simple sus-tuberculaire.  Il n'existe pas de traits de refend tibial sur cette incidence, ni de comminution supra malléolaire.  L'astragale n'est plus centré sous la pince malléolaire (subluxation tibio-astragalienne), m n'est pas le siège d'un t r a i t de fracture sagittal.

Profil :  Le fragment détaché est ascensionné.  Le pilon tibial n'est pas le siège de trait de fracture frontal, absence de fragment marginal postérieur ou antérieur.  L'interligne articulaire est irrégulière.  L'astragale n'est pas le siège d'un trait de fracture frontal, ainsi que le calcanéum.

3/4 Interne 3/4 Externe :  Confirme l'absence de lésions marginales.

Il s'agit donc d'une fracture du pilon tibial incomplète simple (car sans refends ni comminution) selon la classification de Vives, qui comprend les fractures incomplète, simples et complexes, et les fractures complètes simples et complexes. D'une fracture à trait sagittal selon la classification de Gay et Evrard. Qui comprend les fractures marginales antérieures, postérieures, bi marginales, supra malléolaire à trait articulaire, et sagittal. D'une fracture partielle à trait sagittal, selon la classification de la SOFCOT, qui comprend les

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fractures partielles (marginale-antérieure, postérieure, sagittal, la spiroïde du tibia à trait articulaire et a trait articulaire complexe) ; les fractures totales (à déplacement antérieur, postérieur, et non déplacé). Nous aurions aimé avoir des coupes scannographiques, voire un TDM spirale, qui nous aurez permettre une reconstruction 3d de la lésion, de quantifier renfoncement articulaire, donner de son type(en bloc ou en mosaïque), et son siège exact. Au terme de cet examen radio clinique, nous sommes donc en présence d'un patient âgé de 25 ans victime il y'a 2h d'un accident de la circulation( syndrome de bas de caisse).et dont le bilan radio clinique est en faveur d'une fracture du pilon tibiale incomplète simple a t r a i t sagittal selon Vives. Que-Faut-il Faire Il faut traiter ce patient le plus rapidement possible avant l'installation des troubles cutanés qui risquent de modifier toute notre conduite thérapeutique, par la mise en condition du membre. C'est une lésion grave par atteinte d'une articulation portante qui concilie stabilité et mobilité don le but fondamental sera de rétablir le profil articulaire de manière parfaite et solide, au risque d'apparition d'une raideur et d'arthrose post-traumatique. De ce fait le conditionnement consistera à :  Réduire sommairement les déplacements qui menacent les plans de couvertures.  Lutter contre la douleur et l'œdème par les AINS en IM.  Glaçages du cou-de-pied, et surélévation du membre. Noire Traitement a pour Buts :  Réduction anatomique de la fracture.  Contention solide et stable, au moyen d'un M.O.S. solide et stable.  Autorisant une rééducation fonctionnelle précoce. Les méthodes dont on dispose sont : Le Traitement Orthopédique : a)- Immobilisation plâtrée : après ROME manuelle, ou Instrumentale sur cadre de BOEHLER par Traction trans-calcanéenne, s/ag, sous contrôle rx.que, et contention par un plâtre cruro- pédieux). Genou et cheville en position de fonction, pour une durée de 8 à 12 semaines. Méthode de REPLI lorsque la chirurgie réglée est contre-indiquée, expose au déplacement secondaire, à la raideur de la cheville, syndrome neuro-algo-dystrophique, et cal vicieux.

b)- Traction Continue Progressive et Dirigée : par traction trans-calcanéene dans l'axe du membre sur attelle de BOPPE, et contrôles rx.ques, dés engluement du foyer le relais est donné à une botte plâtrée. Méthode astreignante qui impose 45j de décubitus, avec le risque de thrombo-embolie que cela comporte, sepsis de la broche de traction; e l l e est incapable d'obtenir une réduction satisfaisante.

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Le Traitement Chirurgical : a). La Chirurgie à Foyer Ouvert Voies d'abord : Fait appel à des voies d'abord variées, soit incision « antéro-exteme ». En avant du péroné (voie privilégiée, contrôle, le péroné, la syndesmose antérieure, la tibio- astragaliennc antérieure, le LLE, le tibia sur son versant externe, le mos est bien protégé par les muscles de la loge antérieure), soit l'incision « antéro-interne ». En pré malléolaire, (contrôle la mortaise tibioastragalienne antérieure, le LLI, le tibia sur son versant interne), soit l’incision « antérieure », en dedans de l'artère tibiale antérieure (n'explore pas les malléoles). L'incision « postéro-interne, paraachilienne interne » (dans le cadre des fractures incomplètes, contrôle le versant interne et postérieur du pilon tibial), l'incision «postéro-externe. Para-achilienne externe», en arrière du péroné (contrôle le péroné et le versant postérieur du tibia). En somme la voie d'abord est choisie en fonction du type ana pathologique de la lésion à traiter, et il ne faut pas hésiter à les associer, en laissant une Marche de sécurité entre les 2 incisions de 8 cm, afin d'éviter toute nécrose cutanée. La Réduction : est contrôlée de visu, doit être douce, par action directe, et être anatomique, la réduction de l'enfoncement laisse le plus souvent un défect. Le péroné doit retrouver sa longueur et son axe. L’apport Biologique: d’ou le recourt systématique en cas d'enfoncement à une greffe corticospongieuse d'origine iliaque ou condylienne qui servira d'étai et de support. La Stabilisation : Fait appel à un mos très varié : Tibia :  vissage, par vis corticales ou spongieuses, appuyée sur rondelles en compression dans le cadre des fractures incomplètes.  Plaques-vissée pré moulée, qui s’adapte à topographie tibiale inferieureen interne, en antero -externe, en postérieur.  L’arthrodèse, primitive ou précoce en cas des fracas osseux. Péroné :  plaque- vissée, assure une bonne contention.  Brochage centromédullaire, voir un haubanage. Avantage : la réduction se fait de visu, permet une réduction anatomique, la pose d’un matérielle solide stable, autorisant une rééducation précoce, . La chirurgie a foyer fermé ; sans voie d’abord sur le foyer tibial, ni arthrotomie, lorsque la chirurgie réglée n’est pas possible en raison du mauvais état cutanée, ou de la grande comminution du foyer fracturaire.  Brochage et vissage, percutané.  Synthèse du péroné seul ; réalisé une stabilisation indirecte, mais nécessité un dispositif externe d’immobilisation.  Clou trans plantaire, permet de maintenir l’astragale sous la mortaise.  Fixateur externe, type HOFFMANN, ou ILLIZAROV, bonne stabilité.

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L’INDICATION : Pour notre patient jeune âge de 25 ans, qui présente une fracture du plion tibial incomplète simple selon VIVES, lésion grave qui menace tout le devenir fonctionnel de la cheville droite, nous Préconisons un traitement chirurgical réglé, avec ostéosynthèse 1 er du péroné par plaque- vissée suivi d’un vissage direct du pilon tibial par voie postéro-interne. QUAND FAUT –IL L’OPERER ? Le plus tôt possible, tout en rappelons que la mise en condition du membre a été entamée à l’admission du patient, donc après un BPO. : Clinique rxque .biologique, électrique. Conduite de l’intervention ;  Patient admis au bloc opératoire, en DD, s/ AG/sur un table ordinaire, garrot a la racine de la cuisse, coussin sous la fesse homolatérale.  Badigeonnage et mise en place des champs opératoire, en dégageant une crête iliaque antérieure.  Abord 1er du péroné, par une incision externe, clivage des péroniers, découvert du foyer fracturaire et réduction, stabilisation du foyer par une plaque-vissée à 6 vis de part et d’autre du foyer fracturaire.  Abord second du plion tibial, par incision antéro-interne, pré-malléolaire, le jambier antérieur est récliné en dehors, arthrotomie antérieure, le fragment détaché est ruginé à minima pour faciliter sa réduction.  On procède à une exploration chirurgicale, à la recherche de fragments ostéo-cartilagineux intra articulaires, d’un enfoncement cartilagineux.  On procède alors à une réduction par action directe, (en cas d’enfoncement cartilagineux ce dernier sera abaissé, le défect laissé par ce dernier geste impose le comblement du défect par un greffon cortico-spongieux d’origine iliaque).  Fixation temporaire par broches et contrôle RX. Du profil articulaire.  Fixation définitive du fragment par vissage, 2 à 3 vis corticales appuyée sur rondelle et Contrôle d’instabilité du montage, de la bonne position et de la bonne longueur des vis.  Fermeture sur Redon aspiratif. Pansement, attelle plâtrée, cheville à 90°.

SUITES OPERATOIRE    

ATB. + AINS + anticoagulants + Surélévation du membre. Ablation du Redon vers 2e-3e j Rééducation isométrique dés sédation de la douleur, et des phénomènes inflammatoire. Une botte plâtrée d'un mois, est nécessaire à la cicatrisation ligamentaire, la prévention de l’équin, et la cicatrisation des plans de couvertures, et rééducation active. Déambulation sans appui jusqu'à consolidation radio clinique vers la 10 e semaine.

Cependant malgré un traitement bien conduit et soigneux, certaines complications peuvent survenir. Immédiates :

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Hématome, prévenu par une bonne hémostase per-op, et un bon drainai Sepsis, Prévenu par l'observation des règles d'asepsie, et par une antibiothérapie prophylactique.  Troubles de la cicatrisation, prévenus par une intervention rapide. Secondaires :  

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Syndrome neuro-algo-dystrophique, prévenu par une rééducation fonctionnelle précoce. raideur de la cheville, idem. Cal vicieux et Pseudarthrose. Prévenus par une technique rigoureuse. Arthrose post-traumatique, imprévisible malgré une réduction anatomique, l i é e aux dégâts cartilagineux. Au Total : Nous pensons qu'au prix d'une intervention rapide réfléchie et rigoureuse, d'un montage solide et stable, et d'une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie avoir donné toutes les chances à notre patient de récupérer une cheville mobile, indolente et stable, et pouvoir ainsi le réinsérer dans son milieu socioprofessionnel. Le pronostic fonctionnel reste bon,

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FRACTURE BIMALLEOLAIRE  

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Le dossier que nous allons vous présenter pose 4 ordres de problèmes : Un problème de pronostic vital, lié à la vélocité du traumatisme et au risque d’apparition d’un état de choc. Un problème d’urgence thérapeutique, dont le traitement doit être instauré en urgence, avant l’installation des troubles cutanés qui nuiront tant à l’examen clinique qu’un traitement. Et au choix d’une technique chirurgicale rigoureuse dont la réduction ne doit souffrir d’aucune imperfection et assurer une contention solide. Un problème d’ordre cutané, car le revêtement du cou-de-pied est assuré par une peau dont la vascularisation est précaire, et dont il vaudrait mieux surestimer l’importance des lésions cutanées au départ. Un problème de devenir fonctionnel ce cette articulation portante, qui concilie stabilité et mobilité, menacée par le risque d’apparition d’une raideur de la cheville, syndrome neuro-algodystrophique, et arthrose post-traumatique. En effet l’interrogatoire nous apprend : Qu’il s’agit d’un patient âgé de 30 ans, victime il y’a 2h d’un accident de la voie publique. Que le mécanisme est un choc indirect suite à une chute (percuté par un véhicule), latérale du corps, pied bloqué en éversion. Suite auquel il a ressenti une vive douleur de sa cheville droite avec impotence fonctionnelle totale de son MID, et évacué au Pu sur civière. Que l’heure du dernier repas remonte à 4h. Qu’il ne présente aucuns antécédents médicochirurgicaux antérieurs. L’examen clinique s’attachera en 1er lieu vu qu’il s’agit d’un traumatisme violent à : Eviter toute manœuvre intempestive. Rechercher des signes d’état de choc latent ou patent afin d’y palier tout de suite, par la prise de la tension artérielle, du pouls, 2 voies d’abord veineuse, sondage urinaire. Un examen somatique général, crânien, thoracique, et abdominal, afin d’éliminer toues lésions graves pouvant mettre en jeu son pronostic vital. Dés lors nous entamerons notre examen locorégional : On est d’emblée frappé par une cheville droite manifestement traumatisée. La cheville est oedématié et déformée avec : Déformation du pied en rotation externe et en éversion, déjeté en dehors, la plante du pied regarde en dehors, en dedans le tibia fait saillie sous la peau, en dehors un coup de hache externe +/- situé. Le pied est raccourci, le talon est saillant, le tendon d’Achille concave en arrière. Absence de lésions cutanées à type de plaie, d’excoriation, de phlyctènes, ou d’abrasion. Le cou de pied est très tendu, témoin d’une hémarthrose. La perception des pouls tibial postérieur, et pédieux est difficile du fait de l’œdème, mais semble être présent et symétrique, le pied est chaud et bien coloré. Absence de troubles neurologiques, notamment dans le territoire du SPE, et du SPI (la mobilisation du pied et des orteils est conservée). L’examen du reste de l’appareil locomoteur, notamment l’axe jambier, genou homolatérale sont sans particularité, ainsi que l’examen du rachis, du bassin, et du membre inférieur controlatéral.

Au terme de cet examen clinique, il s’agit d’un patient âgé de 30 ans, victime d’un accident de la voie publique il y’a 4h, dont le mécanisme est un choc indirect par abduction, et dont le bilan clinique est en faveur d’un traumatisme de la cheville droite avec impotence fonctionnelle totale, fermé non compliqué de lésions cutanées ou de troubles vasculo-nerveux.

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Pour cela avant d’envoyer notre patient à la Rx, nous entamons immédiatement les mesures de conditionnement qui consiste à : ré axer sommairement les déplacements qui menacent les plans de couvertures, et immobiliser la cheville par une attelle plâtrée postérieure radio-transparente en botte. Lutter contre la douleur et l’œdème par les AINS en IM. Glaçage du cou-de-pied et surélévation du membre. Le patient sera envoyé à la Rx afin de confirmer le diagnostic, de typer la lésion, rechercher les lésions associées, le bilan Rx-que comprendra : Radiographie de la cheville droite de face stricte (en rotation interne de 20°), et de profil. Radiographie de la jambe et du genou droit f + p. Radiographie du bassin. Sur les clichés dont on dispose on note : Face : La malléole Interne, est le siège d’une solution de continuité basi-malléolaire interne à trait transversal, avec déplacement de la malléole interne en dedans. La malléole externe est le siège d’une solution de continuité sus-tubérositaire, à trait transversal et à comminution externe. Présence d’un diastasis tibio-péronier. Luxation tibio-astragalienne avec bascule de l’astragale en valgus. Le test de Skinner est perturbé, en effet l’astragale n’est plus centré sous la mortaise tibiopéronière. Le pilon tibial est indemne ; ainsi que le reste de la diaphyse tibiale et péronière. Profil : Il n’existe pas de fracture marginale antérieure ou postérieure. Il s’agit donc d’une fracture bi malléolaire par abduction, classée type 2 selon la classification de DUPARC & ALNOT, rappelons rapidement que cette classification comprend 4 types : type 1 : Fracture par adduction, 5%. type 2 : Fracture par abduction, 20%, lésion instable par atteinte des ligaments de la syndesmose (LPTA, LPTP, MOI). type3 : Fracture par rotation externe sus-tuberculaire, 20%. type4 : Fracture par rotation externe inter-tuberculaire, 50%. Au terme de cet examen radio clinique, nous sommes donc en présence d’un patient âgé de 30 ans, victime il y’a 4h d’un accident de la voie publique (choc indirect par abduction), dont le bilan radio clinique est en faveur d’une fracture bi malléolaire par abduction classée type 2 selon la classification de DUPARC & ALNOT. Que Faut-il Faire ? Il faut traiter ce patient en urgence avant l’installation des troubles cutanées qui risquent de modifier toute notre conduite thérapeutique, par la mise en condition du membre dans un 1 er temps (comme décrite précédemment). C’est une lésion grave par atteinte d’une articulation portante qui concilie mobilité et stabilité et qui travaille en charge, dont le but fondamental sera de rétablir le profil articulaire de manière parfaite et solide, afin d’éviter certaines complication fâcheuses / raideur de cheville, syndrome neuro-algo-dystrophique, arthrose post-traumatique.

Notre Traitement a pour Buts :  Réduction urgente de la fracture- luxation.  Contention solide et stable, au moyen d’un mos solide et stable.  Autorisant une rééducation fonctionnelle précoce. Les Méthodes dont on dispose sont : 1 – Le Traitement Orthopédique :

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Il s’agit d’une ROME, effectuée S/AG, par mouvement d’arrache botte, genou fléchi, plante du pied à angle droit, varus de l’arrière pied, avec pression douce et étalée sur les 2 reliefs malléolaires, qui permettra le recentrage astargalien avec la pince malléolaire.

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Ce geste sera suivi d’un contrôle Rx-que qui recherchera les critères de réduction qui sont : Clinique, par la restitution de l’aspect général normal du pied. Radiologique, par le test de Skinner : l’axe du tibia doit passer par le centre de l’astragale, intégrité de l’interligne articulaire tibio-péronéo-astragalien de face et de profil. Réaxation de l’articulation tibio-astragalienne. Le péroné doit retrouver sa longueur son axe et sa rotation. Cette réduction obtenue sera contenue par un plâtre cruropedieux de 3 mois. Avantages : Met à l’abri d’un sepsis. Inconvénients : Astreignant pour le malade, risque de déplacement secondaire, syndrome neuroalgo-dystrophique, raideur de la cheville. 2 – Le Traitement Chirurgical : A - Avantages : Permet d’obtenir une réduction anatomique de la fracture minimisant le risque d’arthrose. Permet une contention solide et stable, autorisant une rééducation fonctionnelle précoce. Met à l’abri d’un syndrome neuro-algo-dystrophique, et de la raideur de cheville. B – Ostéosynthèse du Péroné : Voies d’abord : soit par incision externe pré malléolaire, dans l’axe du péroné (évite de léser les tendons péroniers et le nse laissé en arrière), soit incision externe rétro malléolaire, soit l’incision rétro et pré ligamentaire. La Réduction : est aisée, se fait de visu. La Stabilisation : fait appel à un mos varié, qui doit être le massif possible : Vissage, lors des fractures obliques longues ou siphoïdes, réalise un montage précaire. Haubanage appuyé sur 2 broches centromédullaires, réalise un montage solide, la plaque- vissée (modelable type SCHEMANN, ou tiers de tube à 6 vis), montage solide et stable. C - Ostéosynthèse de la Malléole Interne :

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Voies d’abord : Incision longitudinale dans l’axe de la malléole interne, soit incision antéro-interne (offre un bon jour, permet une arthrotomie antérieure, vérifie la surface  articulaire et la réduction), soit incision rétro malléolaire interne (contrôle la malléole interne, la partie interne et postérieure du pilon tibial).  La Réduction : est aisée, de visu avec arthrotomie.  La Stabilisation : Fait appel soit à un vissage, 1 au mieux 2 vis malléolaires appuyées sur rondelles en compression, réalise un montage solide. Haubanage appuyé sur 2 broches parallèles au foyer fracturaire, montage solide et stable, soit un brochage à minima si état cutané précaire. d- Problèmes Particuliers :  Réparation Ligamentaire, si elle reste aisée pour les ligaments latéraux, il n’en demeure pas moins pour les ligaments de la syndesmose (LPTA, LPTP, MOI).  La Syndesmodèse, il s’agit d’un vissage péronéo-tibial de 45j, extra-articulaire, au-dessus de la syndesmose, dans le cadre de l’instabilité résiduelle antéropostérieure.  

Abord 1er de la Malléole Interne, le LLI peut s’interposer entre la mi et la joue astragalienne, et rendre la réduction 1e du péroné impossible. Enclouage transplantaire & Fixateur Externe, en cas de délabrement cutané majeur, stabilise les lésions.

L’Indication : Pour notre patient jeune, âgé de 30 ans, actif, qui présente une fracture bi malléolaire par abduction, type 2 de DUPARC & ALNOT, lésion grave qui menace tout le devenir fonctionnel de la

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cheville droite, nous préconisons un traitement chirurgical réglé, avec ostéosynthèse 1e du péroné par plaque- vissée, suivi ostéosynthèse seconde de la malléole interne par vissage. Quand Faut-il l’Opérer ? En urgence, tout en rappelons que la mise en condition du membre a été entamée à l’admission du patient, donc après un BPO : Clinique, Rx-que, biologique, électrique.   

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Conduite de l’Intervention : Patient admis au bloc opératoire, en dd, S/AG, sur table ordinaire, garrot à la racine de la cuisse, coussin sous la fesse homolatérale, membre préalablement rasé. Badigeonnage, membre habillé d’un jersey tubulé, et mise en place des champs opératoires. Abord 1er de la malléole externe par incision pré malléolaire longitudinale, de 10 cm environ, après ruginage du périoste, réduction de la fracture à l’aide de daviers, et mise en place d’une plaque-vissée externe à 6 vis, 3 vis de part et d’autre du foyer de fracture, et vérification de la stabilité du montage. Abord second de la malléole interne par incision longitudinale descendante en sous-malléolaire et se recourbant légèrement en avant. Après ruginage, tout en évitant le pédicule tibial vasculo-nerveux postéro interne, on procède à une courte arthrotomie antérieure, qui nous permettra de contrôler la réduction. Réduction du fragment, maintenu provisoirement par les dents-de-lion, on procède alors une ostéosynthèse par 2vis malléolaires taraudeuses, appuyées sur rondelles mises en compression, perpendiculaire au foyer de fracture, arrivant à ras de la corticale opposée. Contrôle Rx-que de la bonne position des vis et de leur bonne longueur (position extraarticulaire), ainsi qu’un test de Skinner. Toilette antiseptique, Fpp, sur Redon aspiratif, pansement, et attelle plâtrée postérieur en botte. Suites Opératoires : ATB + AINS+ Anticoagulants + Surélévation du membre. Ablation du Redon vers 2e –3e j. Ablation des files dés cicatrisation vers 12e –15e j. La rééducation isométrique dés sédation de la douleur et des phénomènes inflammatoires. Confection d’une botte plâtrée pour une durée de 1mois (permettant la cicatrisation ligamentaire), avec béquillage sans appui. Rééducation active dés ablation de la botte. L’appui ne sera autorisé qu’après consolidation clinique et radiologique vers le 3e mois. Cependant malgré un traitement soigneux et bien conduit, certaines complications peuvent survenir : Précoces : hématome, sepsis, désunion cutanée (inconvénient du traitement chirurgical). Tardives : Raideur de cheville, évité par une rééducation fonctionnelle précoce Syndrome neuro-algo-dystrophique, idem. Arthrose, prévenue par une réduction anatomique. Au Total : Nous pensons qu’au prix d’une intervention rapide, réfléchie et rigoureuse, par une réduction anatomique, d’une contention solide et stable, et d ‘une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie, avoir donné toutes las chances à notre patient à récupérer une cheville, mobile, indolente est stable, et de pouvoir ainsi le réinsérer dans son milieu socioprofessionnel. Dr. Sebti A HMUS 2009

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Fracture du rachis thoraco-lombaire : Le dossier nous allons vous présenter pose 4 ordres de problèmes :  Le problème de pronostic vital.  Le problème de pronostic fonctionnel, liée à la gravité de la lésion de part son instabilité et son potentiel neuro agressif, pouvant léser l'axe neural à tout moment et aboutir à la validité définitive qui est la paraplégie.  Un problème de prise en charge thérapeutique, liée au choix d'une technique rigoureuse pouvant stabiliser les lésions.  Un problème de santé publique, liée aux conditions de ramassage et de transport de ce type de blessés, et aux mesures de sécurité au lieu du travail. En effet l'interrogatoire nous apprend :  S'il s'agit d'un patient âgé de quarante ans, maçon de profession.  Victime d'un accident de travail il y a 1 heure, chute d'un lieu élevé est estimée à 5 m.  Suite auquel il a ressenti douleur de son rachis dorsolombaire, et évacué au PU sur civière.  On s'enquérra des modalités de ramassage et de transport de patient.  L'Heure de dernier repas.  L'existence d'un antécédent médicochirurgical antérieur. L'examen clinique s'attachera en premier lieu vu qu'il s'agit d'un accident grave avec les signes d'appel rachidiens à :  Éviter toute mobilisation intempestive.  Rechercher des signes d'états de choc arpents ou latent.  Un examen somatique général, crânien, thoracique, et abdominal.  Dès lors nous entamerons notre examen loco régional :  Retrouve un patient conscient, en décubitus dorsal, sans manouvre intempestif en glissant la main délicatement sous la région lombaire en contact des épineuses.  Retrouve une douleur esquisse à la palpation des épineuses dorsolombaire.  Des contractures para vertébrales douloureuses. Il s'agit donc d'un tableau clinique d'un traumatisme du rachis dorsolombaire, un examen neurologique soigneux s'impose, ce sera consigné sur une fiche et servira de document médico-légal aux examens ultérieurs :  Recherche de trouble moteur, par la pratique d'un testing musculaires, côté de 0 à 5 en explorant successivement le psoas, le quadriceps, le triceps sural, le jambier antérieur, les fléchisseurs commun des orteils, l'Extenseur Propre du 01 Orteil, Qui sont Tous Normaux.  Recherche Des Troubles Sensitifs Dans Ces 3 modes : tactile, thermo algesique, et profond qui sont normaux chez notre patient.  Recherche des reflexes : ostéotendineux (rotulien, achilléen) cutané muqueux, qui sont normaux.  Rechercher des reflexes pathologiques : BABINSKI, HOFFMAN, témoignant d'une atteinte centrale, qui sont absents.  Enfin en terminera par la pratique d'un toucher rectal, appréciant la sensibilité et la tonicité du sphincter anal. Enfin un examen régional, du rachis cervical, du bassin et des membres supérieurs et inférieurs, qui est sans particularité.

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Aux termes de cet examen clinique, il s'agit donc d'un patient de quarante ans, sans antécédent reçu pavillon des urgences sur civière 1 heure après un accident de travail, par chute une hauteur, dans un tableau de traumatisme du rachis dorsolombaire fermé non compliqué de trouble neurologique, classé (FRANKEL E). Rappelons que cette classification comprend cinq stades, elle est à visée pronostic, permet une codification internationale unique des troubles neurologiques, de A à E, d'évolution décroissante. Pour cela nous accompagnant notre patient à la radio a fin de prévenir de toute manouvre intempestive, c'est la source radiologique qui tourne et ne pas le patient, le bilan radiologique comprendra :  Cliché du rachis dorsolombaire de face et profil, prenant sacrum, ainsi que des clichés de3/4 droits et gauches.  Clichés du rachis cervical de face et de profil.  Clichés du bassin de face. Sur les clichés dont on dispose on note : Face :  Déviation axiale du rachis dont le sommet de la courbure a droite.  Il existe un tassement de la 2e vertèbre lombaire, a prédominance a droite ou à gauche expliquant la déviation axiale.  Il existe un tassement du disque intervertébral sus jacent à deuxième vertèbre lombaire (témoignant d'atteinte d'une des éléments du S.M.R).  Il existe un éclat inter pédiculaire, témoin d'un très sagittal.  La ligne des épineuses et respectée (nous fait éliminer un problème rotatoire).  Sacrum et sacro iliaque idemne. Profil :  Disparition de la lordose lombaire.  Il existe un tassement cunéiforme antérieur de la deuxième vertèbre lombaire, dépassant le deux tiers de sa hauteur.  Un tassement du disque intervertébral sus jacent à deuxième vertèbre lombaire.  Recul important du mur postérieur (témoin de l'atteinte du ligament vertébral commun postérieur).  Par ailleurs les vertèbres sus et sous-jacents à la deuxième vertèbre lombaire sont idemne. Nous aurions aimé avoir des clichés de 3/4 droit et gauches a fin de mieux visualiser le pédicule, les isthmes, et le massif des articulaires, la recherche d'une image en double contour (témoin d'un trait frontal). Nous aurions aimé aussi avoir des coupes scannographiques, à la recherche d'un fragment rétro pulsé dans le canal médullaire (potentiellement neuro agressif ). Il s'agit donc d'une facture communicative de la deuxième vertèbre lombaire, classé BURST fracture selon la classification de DENIS, lésions éminemment instable selon DENIS par l'atteinte de la colonne moyenne (qui comprend la partie postérieure du corps vertébral, de disque intervertébral et le ligament vertébral commun postérieur), et éminemment instabilité selon ROY CAMILLE, cette instabilité et double :  Elle est osseuse : transitoire pas atteinte du segment vertébral moyen, (qui comprend le mur de vertébral postérieur, les pédicules, le massif des articulaires, et la partie initiale des larmes), dont l'atteinte est attestée par le tassement corporéal.  Elle disco ligamentaire, définitive et évolutive réfractaire à la cicatrisation, par l'atteinte du segment mobile rachidien (qui comprend : ligament vertébral commun antérieur, ligament vertébral commun postérieur, capsule articulaire, ligament jaune, ligaments inter et sus épineux), dont l'atteinte est attesté par le tassement du disque, et le recule du mur postérieur.

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Aux termes de cet examens radio cliniques, nous sommes donc en présence d'un patient de quarante ans, victime il y a 1 heure d'un accident de travail, dont le bilan raté clinique et en faveur d'une fracture comminutive de la deuxième vertèbre lombaire, fracture dont l'instabilité est mixte par atteinte des les éléments osseux et disco ligamentaires, non compliqué de trouble neurologique est classé FRANKEL E. que fait-il faire? Il faut traiter ce patient le plus tôt possible, a fin de le mettre à l'abri de complications neurologiques qui est la paraplégie. Car il s'agit d'une lésion grave, éminemment instable, osseuse et ligamentaire associé qui risque de se déplacer de façon soudain et régulière et menacer l'axe neural à tout moment. Notre traitement à pour buts :  Réduction des déplacements.  Stabilisation du rachis.  En moyenne d'un moyen d'ostéosynthèse solide et stable, autorisant une rééducation fonctionnelle précoce.  Prévenir l'apparition de trouble neurologique, notamment la paraplégie. Les méthodes dont nous disposons sont : A. Les méthodes orthopédiques : 1.

La méthode fonctionnelle de la MAGNUS :  Repos au lit de 21 jours, et auto rééducation, retournement, l'exercice lordosants renforcement des muscles para vertébraux abdominaux, remise en charge à la troisième semaine, en trois mois assouplissement et natation.  Méthode simple, mais crée astreignante nécessite un personnel compétent, mais justifié que dans les lésions stables. 2. La méthode de BOEHLER :  Il s'agit d'une réduction par manœuvre externe qui s'est effectué sur table de COTREL, elle comprend trois temps : i. Une rééducation avec traction, associé à une hyper lordose qui fait bailler le corps vertébral tasser en cyphose. ii. Une contention par un corset plâtre avec ses 3 appuis : sternal, iliaque, pubien, pour une durée de 3 mois. iii. En fin suivi de rééducation fonctionnelle passive et active à l'ablation du plâtre.  N'évite pas les déplacements secondaire expose au syndrome du corset. 3. La méthode de GUTTAMAN :  Réduction progressive posturale à l'aide de coussins  Méthode astreignante. B. 1.      

Les méthodes chirurgicales : 2 groupes : La chirurgie par voie postérieure : L'installation du malade se fait en décubitus ventrale La voie d'abord est postérieure, médiane ; longitudinale centrée sur les épineuse postérieures. Réduction instrumentale par manouvre de démonte de pneu en s'appuyant sur le massive des articulaires, parfois spontanée par la seule mise en décubitus ventrale du patient. Décompression de l'axe neural par une laminectomie de nécessité, ou de principe en cas de lésion potentiellement neuro agressive. Greffe osseuse, d'origine iliaque, de mise en place postéro latérale. La stabilisation de la fracture fait appel à un moyen d'ostéosynthèse diversifié : a) Tiges de HARRINGTON : tiges fixées par des crochets s'appuyant sur les lames, peuvent être mise en comprissions ou en distraction, plus rigide et flexion, *cependant ils ne respectant pas la lordose lombaire, et la réduction est incomplète dans le plan sagittal. b) Instrumentation de LUQUE : renforce les tiges de HARRINGTON par du fille métallique

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trans-canalaire, risque de créer des troubles neurologiques. c) Fixateur interne de DICKS : vis trans pédiculaires et tiges filtrées, permet une réduction et une stabilité frontale et sagittale, ne dispose pas d'une immobilisation postopératoire. d) Plaque vissé de ROY CAMILLE : basé sur l'encrage pédiculaire des vis, la réduction est obtenue par rappel de la plaque lors du vissage, la plaque se moule parfaitement à la topographie locale, et présente d'excellents qualité mécanique, bonne stabilité en extension, nécessite un corset de 3 mois. e) Matériel de COTREL- DUBOUSSET : malgré son cout élevé il semble être le moyen d'ostéosynthèse de choix, très bonne stabilité, dispense de toute immobilisation postopératoire. f) Matériel l'EXPEDIUM (Du- EPY). La chirurgie par voie antérieure :  L'installation du patient se fait en D.D.  La voie d'abord est soit une thoracotomie (étage thoracique/ dorsal), une thoraco-phréno-lombotomie (charnière), une lobotomie (étage lombaire), soit une médiane trans-péritonéale (étage lombosacré).  Permet de corporéctomie, lorsque la sténose canalaire est d'origine corporéale.  Permet de réaliser une greffe cortico-spongieuse d'origine iliaque ou péronière, inter somatique après corporéctomie et résection des disques sus et sous-jacents.  Le tout peut être stabilisé par une plaque vissée antérolatérale. L'indication : Pour notre patient jeune, âgé de 40ans, actif, qui présentent une fracture comminutive de la 2emme vertèbre lombaire, sans trouble neurologique, fracture éminemment instable, qui risque de menacer l'axe neural à tout moment, nous préconisons pour lui un traitement chirurgical par voie postérieure et d'une stabilisation par matériel de COTRAEL DUBOUSSET. Quand faut-il faire ?  Le plutôt possible après une B.P.O. : clinique, radiologique, biologique et électrique.  Préparation du sang iso RH, iso group. Conduit d'intervention :  Patient au bloc en décubitus ventral, sous AG. Un billot sous chaque crête et chaque épaule (laissent l'abdomen libre).  Repérage de la zone de la fracture à l'amplificateur de brillance.  Badigeonnage et mise en place des champs opératoires, qui doivent dégager une crête iliaque.  Abord du rachis lombaire par incision postérieure, médiane, verticale, centrée sur les épineuse postérieure.  Mise en évidence des apophyses épineuses que l'on dégage et contourne.  Dégagement et rugination des gouttières para vertébrales.  Hémostase électives des vaisseaux, et mise en place des écartelures de BACKMAN de part et d'autre de l'incision.  Exploration chirurgicale, état de la moelle ; des apophyses postérieure, des lames, des fragments libres.  Réduction de la fracture par manouvre de démonte de pneu en prenant l'appui sur le massif des articulaire.  Repérage te vissée pédiculaire par broche de KIRSCHNER, et control radiologique.  Mise en place de tiges de COTREL DUBOUSSET de bonne longueur, de part et d'autres des épineuses, et vissage pédiculaire prenant 2 pédicules sus-et sous jacent.  Control radiologique de profil s'assurant de bonne postions des vis.  Fermeture plan par plan sur drain de redan ; pansement. Dés lors 2 éventualités peuvent se présenter :  Si le déplissément du corps vertébral de L2 est supérieur au 2/3 de sa hauteur, et si la cyphose vertébrale est inferieure à 20°, en s'arrête à se premier temps.

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Au cas contraire, des contraintes vont s'exercer sur la moyenne ostéosynthèse source d'instabilité future et de CYPHOSE, alors dans ce cas un deuxième temps opératoire est indispensable, pratiquée 15 à 21 jours plus tard à fin d'amener le patient dans des bonne conditions opératoires, elle sera menée par voie antérieure par lobotomie suivie d'une corporéctomie, greffe inter somatique, et plaque vissée antérieurolatérale

Les suites opératoires :  Antibiotiques, anti-inflammatoires, matelas anti escarres.  Testing musculaires en postopératoire immédiat, s'assurant de l'intégrité de l'axe neural.  Ablation du files des la cicatrisation vers 12 e -- 15e jour.  Rééducation fonctionnelle isométrique immédiate.  Mais en place un corset plâtré au 12e -- 15e jour pour une durée de trois mois, rééducation fonctionnelle passive sous plâtre et actif à l'ablation du plâtre jusqu'à récupération fonctionnelle totale. Cependant malgré un traitement bien conduit, certaines complications pouvant survenir : Immédiates : Sepsis et hématomes. Troubles neurologiques et iatrogènes, être rigoureux et attentif lors de visé pédiculaire. Secondaires : Démontage des matériels d'ostéosynthèse. Expulsion des différents (lors de la chirurgie antérieure. Au total : Nous pensons qu'au prix d'une intervention rigoureuse et réfléchie, par réduction contention solide et stable, et d'une rééducation bien et longtemps poursuivie avoir donné toutes les chances à notre patient de réintégrer son milieux socio professionnels.

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Luxation récidivante de l’épaule. Patient âgé de 25 ans, sans ANTCD, sportif de compétition qui consulte dans les urgences pour luxation de son épaule droite suite à un accident minime. 5e épisode, Le dossier que nous allons vous présenter pose 4 ordres de problèmes :  Problème diagnostic, celui d’affirmer le caractère récidivant.  Problème étiopathogénique : qui conditionne de choix d’une technique chirurgicale juridique.  Problème d’urgence qui Réside dans la réduction de la luxation.  Problème du devenir fonctionnel liée au risque d’aggravation de cette instabilité. En effet, l’interrogatoire nous apprend :  Qu’il s’agit d’un patient âgé de 30 ans, victime d’un accident sportif au Quelle la luxation qui se reproduite.  Que le Mécanisme : chute de sa hauteur sur la main, coude en extension avec bras en retro pulsion, rotation externe.  Suite auquel il a ressenti une vive douleur de son l’épaule droit avec impotence fonctionnelle

venu au Pu en attitude de DESSAULT (membre sain soutenant le membre traumatisé)   

Rechercher : l’heur du dernier repas. ATCDS médicochirurgicaux. Nombre de récidives : 5e épisode.

L’examen clinique locorégional retrouve chez votre patient tors nu :  

Importance fonctionnelle du membre Déformation de l’épaule.

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La palpation douce et prudente évitant toute mobilisation intempestive révèle : - une douleur exquise de l’épaule. - Comblement du sillon delto-pectoral (la tête humérale est palpée dans l’aisselle) -

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Signe de l’épaulette. Perte du galbe normale. Coup de hache externe. Signe de berger : abduction irréductible douleur Vacuité de la glène.

Les pouls huméral et radial sont présents et symétriques Pas de troubles neurologiques dans le territoire des 3 nerfs : cubital, médian et radial, ainsi que dans le territoire du nerf circonflexe (la sensibilité du moignon de l’épaule est conservée. L’examen du reste de l’appareil locomoteur notamment coude et poignet droit son sans particularité. L’examen somatique général est sans particularité.

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Au terme de cet examen clinique, il s’agit d’un patient âgé de 25 ans, reçu au Pu après un accident sportif minime, suite à une chute de sa hauteur et réception sur la main, coude en extension avec bras en retro pulsion, rotation externe, dans un tableau de luxation récidivante (5e épisode) non compliqué de lésions vasculo-nerveuses. Pour cela notre patient sera envoyé à la radiologie sous couvert d’une écharpe. Qui nous permettra de poser le diagnostic de typer la lésion et de rechercher les lésions associées, le bilan radiologique comprendra : 1. Radiographie de l’épaule droite de Face +Profil axillaire Trans- thoracique (avant la réduction). 2. Des cliches de BERNAGEAU : recommande 4 + épaule gauche comparatif (après la

réduction).  Face en rotation nulle : juger le bord inférieur de la glène.  Face en RI >= 50° : chercher une encoche humérale  Profil axillaire en RE de 90° : recherche un décentrage antérieur  Profil glénoïdien : recherche une lésion de la glène :  arrachement ostéo-ligamentaire,  éculement, fracture En rechercher :  La déformation de la tête : encoche de MALGAINE (HILL SACHS), hachette.  Etat du rebord antérieur de la glène : ECULEMENT. Ou abrasé (aspect en pan coupé). Voir une fracture du rebord antéro- inferieure de la glène.  D’une dysplasie glénoïdienne : petite, plate, antéversion  Existence de corps étranger ou arthrose.  Existence d’un état de sub luxation permanente (angle céphalo-glénoïdien et état de l’espace acromio-humérale Ce bilan standard est suffisant à lui seul à affirmer le diagnostic. Arthro scanner : rechercher :  lésions du bourrelet antérieur.  Décollement capsulo périoste de BROCA HARTMAN. Au terme de cet examen radio clinque, il s’agit d’un patient âgé de 25 ans, sportif de compétition qui présente une luxation récidivante de son épaule droite le géant considérablement et qui désire se faire d’opéré. Notre traitement a pour buts :  Redonner la stabilité.  Eviter les récidives.  Au moyen d’une technique rigoureuse.  Rééducation fonctionnelle précoce. A comme méthodes :  Le traitement de la luxation récidivant est chirurgical.  Les techniques sont très variées : 1. Les capsuloraphies :  Intervention de NEER : deux lambeaux capsulaire croisée suturé sur le sous scapulaire. Retentions capsulaire : empêche de reluxé.

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2. Les capsulo-myo-rapghies :  Viser à raccourcir le bras de levier du sous scapulaire.  Diminution la rotation externe.  Intervention de BANKART : - Réinsertion de la capsule et du bourrelet antérieure au bord antérieure de la glène. - Suture du sous scapulaire en paletot. - Supprimer la poche de décollement de BROCA HARTMANN. - Limité la RE. (Contre indiquer en cas d’éculement).  Intervention de PUTTI-PLAT : - Section verticale de la capsule et de sous scapulaire. - Suture en paletot. - Récidive élevée. 3. Butées osseuses :  Intervention de LATARJET : - Transplante l’apophyse coracoïde pédiculée, visée à la face antero interne de la glène.  Triple verrouillage de PATTE : - Rajoute au double verrouillage osseux et musculaire de LATARJET, 3e verrouillage qui est la capsule. 4. Les ostéotomies :  Ostéotomie du col de l’omoplate : rétroversion.  Ostéotomie de dérotation humérale : 5. Arthroscopie : n’est pas de pratique courante.

L’indication : Pour notre patient jeune, actif, qui présente une LRE.et qui désir se faire opère, on préconisé l’intervention de LATARJET.

Quand Faut-il l’Opérer ? Le patient sera opère après un bilan pré opératoire clinque RX, biologique correct.

Conduite de l’Intervention :               

Au bloc opératoire, Patient en DD, sous AG, billot sous l’épaule homolatéral. Aseptisation et mise en place des champs opératoires. Abord de l’épaule droite par incision delto-péctorale allant de l’apophyse coracoïde jusqu’au bord externe du grand pectoral. Veine céphalique repéré, réclinée en dehors. Clivage de l’interstice deltoïde en dehors et grande pectoral en dedans, et individualisation du muscle coracobiseps. Section de ligament acromio-claviculaire. Ostéotomie de l’apophyse coracoïde à sa base et avivement de sa face interne. Préparation de trajet de la vis par taraudage. Ouverture du sous scapulaire et capsulotomie Avivement du bord antéro-inferieure de la glène. Fixation de la coracoïde pédiculée sur le bord antéro-inferieure de la glène par un vis cortical. Capsuloraphie et fermeture de sous scapulaire sur un membre en rotation externe du bras. Fermeture plan par plan sur drain de Redon aspiratif. Pansement. Immobilisation de l’épaule par bondage type MAYO-CLINIC.

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Suites Opératoires : ATB + AINS. Ablation du Redon vers 2e-3ej.  Immobilisation par mayo-clinic Ablation des files et du bandage dés cicatrisation vers 12e-15ej. Rééducation isométrique immédiate dés sédation de la douleur et des phénomènes inflammatoires, et passive et active à l’ablation du bandage et sera longtemps poursuivie jusqu’à récupération fonctionnelle totale. Cependant malgré un traitement soigneux et bien conduit, certaines complications peuvent survenir : Immédiates : Hématome et sepsis. Secondaires :  Raideur de l’épaule : évitée par une rééducation fonctionnelle précoce.  Récidive : éviter par le choix rigoureux de la technique. Au Total : Nous pensons qu’au prix d’une intervention rapide, réfléchie et rigoureuse et d’une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie, avoir donné toutes les chances à notre patient de récupérer une épaule sable, mobile et indolente, sans récidive et de pouvoir ainsi le réintégrer dans son milieu socioprofessionnel. Le pronostic est bon. Dr. Sebti A. HMUS

Pseudarthrose du scaphoïde carpien

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Intitulé :  Patient âgée de 25 ans, travailleur de force.  Accident de travail il ya 1 h (importance fonctionnelle total du poignet droit  ATCDS traumatisme similaire il ya 6 mois négligé. Le dossier présenté :  Problème diagnostic liée à la méconnaissance de cette lésion qui passe souvent inaperçu.  Problème thérapeutique lié au choix d’une technique opératoire permettant d’obtenir la consolidation de l’os.  Problème fonctionnelle du poignet par risque de survenue de complication : arthrose et l’instabilité du carpe. En effet, l’interrogatoire :  Patient âgé de 25 ans travailleur de force victime il ya 1h d’un accident de travail. Rechercher : - Circonstance d’un accident antérieure ; prise en charge ; et mécanisme. - Circonstance d’accident et mécanisme : chute sur la main en compression-extension inclinaison radiale. - HDR. - Heure de l’accident : remonte 1h. - ANTCDS, évolution de symptôme depuis 6e h. L’examen clinque : - Œdème de la tabatière anatomique. - Pas d’attitude vicieuse. - Légère douleur à la palpation tabatière anatomique, retro pulsion et pulsion de pouce. - Diminution de la force préhension. - Absence de signe vasculo-nerveuse. - Mobilité : diminution inclinaison radial et flexion dorsale. Patient âgé d 25 ans, travailleur de force , aux ANTCDS de traumatisme de son poignet droit, reçu dans un tableau similaire de traumatisme fermé non compliqué de trouble vasculo-nerveuse. Un bilan RX est indispensable, afin de préciser le diagnostic, lésion associées : Bilan RX. Comprend : - RX. Poignet droit (F+P) strict de MERYIUS. - RX. en agrandissements (F+P). - Incidence de SCHNECK. - RX dynamiques : extension- flexion, IR/IC. - Eventuellement TDM ++++. Sur les clichées : Face : - Solution de continuité osseuse corporéale basse du scaphoïde a limite nette. - Résorption osseuse, géodes. - Bout proximal de structure normale et de densité normale. - Forme et hauteur du scaphoïde conservé. - Pas de diastasis scapho-semi-lunaire ou pyramido-lunaire. - Absence des signes d’arthrose (stylo-scaph puis radio scaphoïdien).

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Profil : - retrouve la solution de la continuité scaphoïdienne. - pas d’instabilité : scaphoïde normale.pas DISI - VISI. RX dynamique : - Existence ou non d’une instabilité d’adaptation (réductible ou fixe). Les coupes scanographiques : - Vitalité de fragment proximale. - Signes d’arthroses. - Il s’agit d’une pseudarthrose du scpaphoide carpien sans désaxation, ni arthrose, classé type II a selon ALNOT. - Rappelons que la classification ALNOT est basée sur la désaxation, arthrose, et nécrose en 4 stades :  Stade I :  PSD linaire.  Forme scaphoïde normale.  Pas instabilité.  Stade II  II a :  PSD stable linaire.  Géodes + résorption osseuse.  Pas d’instabilité ; ni désaxation.  +/- styloïde effilée.  II b : PSD mobile. Géodes – résorption osseuse. Forme scaphoïde modifiée : hauteur, densité. Arthrose scapho-styloïdienne débutante.  Stade III :  PSD déplacée.  Instabilité, désaxation réductible +/- fixe.  III a: Arthrose scapho-radial.  III b: arthrose globale radio-carpien ou intra carpienne.  Stade IV : nécrose du fragment proximal.  IV a : desaxation.  IV b : arthrose radio-scaphoidienne. Radio-carpienne. Intra carpienne. Au total ; patient âgé de 25 ans travailleur de force qui présente un traumatisme de son poignet droit, ATCDS similaire d’un TF du même poignet droit. Chez qui le bilan radio clinique conclu : une pseudarthrose de scaphoïde carpien classée type II a selon ALNOT.

Que fait-il faire ? C’est une lésion grave importe sur le plan fonctionnel, survenant chez un sujet jeune travailleur de force, sur membre dominat qui risque sur tout son avenir fonctionnel, par évolution vers une

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désaxation du carpe, nécrose du fragment proximal et d’installation d’un arthrose, cela est majoré par le fait que cette lésion survient sur un os de carpe dont la vascularisation est de type terminale et consolidation de type endostal. Nous pensons, qu’un traitement est indiqué, a comme buts : - Obtenir la consolidation. - Redonner au scaphoïde sa hauteur, stabilité. - Obtenir un poignet mobile, stable, indolore. LES METHODES : Orthopédique : N’est pas la place pour notre patient. Voir que le PSD est purement chirurgical. Chirurgicales : Méthodes visant l’indolence (palliative) : - Interposition capsulaire (abandonné). - Dénervation du poignet : dans les stades évoluée, avec douleurs.  Bonne sur la douleur.  Aucune action sur la nécrose et pseudarthrose. Radicales : - Styloïdectomie(en cas d’arthrose stylo- scaphoïdeinne associe). - Prothèses totale de SWANSON (risque la luxation). - Arthrodèse : partielle ou total. - Résection du 1er rongée.  Eliminés d’emblée, s’adresse aux PSD. avec l’arthrose évoluées et nécrose. Conservatrice : - Voie d’abord :  Voie antérieure : idéale, bonne joue vascularisation conservée.(de distal au proximal).  Voie postérieure : risque vasculaire.  Voie externe : styloïdectomie alourdie le geste. - Matériel :  Vissage seul : vis à compression.  Greffe:  Cortico-spongieuse enchevillée d’œdème (résultats incertaines).  Cortico-spongieuse pédiculée judet.  Cortico-spongieuse M. russe : c’est l’encastrement d’un G.C.S iliaque après évidement du scaphoïde à cheval sur le foyer de PSD. + immobilisation plâtrée.  Greffe pédiculé de MATHOLIER : greffon osseux pédiculé prélevé sur la face antérieure du radius :  méthode plus sure ; plus rependue.  Corrige la déformation, hauteur.  Reperméabilisation de l’os = consolidation. Pour notre patient, qui présente une PSD. Du scaphoïde type II a sans arthrose, ni désaxation et le bout proximal non nécrosé. On propose un traitement : Chirurgical conservateur par greffon cortico-spongieux de MATTI RUSSE par voie antérieure. Quand opérer ?  Opère le plus tôt possible.

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

Après un bilan d’opérabilité complet : clinique, radiologique, biologique et électrique correct.

Conduit d’intervention :  Au bloc opératoire. Patient sur table ordinaire, en décubitus dorsal, sous AG., table à bras.  Aseptisation, mise en place des champs opératoire, en dégageant une crête iliaque.  Garrot pneumatique à la racine iliaque du membre supérieure droit.  Abord antérieure dans la gouttière des pouls, se recourbant au niveau du poignet, se dirigeant vers le tubercule du scaphoïde.  Passage entre le grand palmaire et l’artère radiale en dehors.  Capsulotomie verticale.  Découverte du foyer de PSD.  Avivement des berges de la PSD. Sur les deux parties d’os.  Creusement d’un caveau, à cheval sur les deux fragments, à la curette fine ou fraise du dentiste.  Prélèvement d’un greffon cortico-spongieux, taille en fonction de PSD.  Mise en place d’un greffon après réduction du foyer pour rétablir la hauteur du poignet en flexion dorsale.  Bouchage du caveau par de spongieux.  Control de stabilité primaire.  Lâchage du garrot et hémostase.  Fermeture des deux plans.  Pansement +plâtre en BABP circulaire, pouce en opposition.  En cas de réduction instable par DISI ou existence d’une instabilité en DISI. Faire le manouvre de LINSCHED : poignet en flexion palmaire, mise en place d’une broche radiolunaireaprés reduction du DISI et faire le greffon CS., poignet en extension En fin d’intervention ablation de la broche. Suite opératoire :  ATB ; AINS, surélévation du membre, Rx. De contrôle.  Ablation de fils 12-15e jours, plâtre remplacée par un BABP prenant MP1.pendant 3 mois coude libéré a 30j.  RF coud à J30. Cependant malgré un traitement bien conduit certaines complications peuvent survenir Immédiat : sepsis, hématome. Secondaire :  non consolidation du bout proximal.  Nécrose du bout proximal.  Arthrose et instabilité du carpe. Au total : Avec un greffon cortico-spongieux MATTI RUSSE à temps suivi d’immobilisation, Rééducation fonctionnel. Le pronostic pour notre patient est bon

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Dr. Sebti. A HMUS BOUCHAOUI

1 PSEUDO ARTHROSE DU COL FEMORAL ARME (Sur tête fémorale viable)

INTITULE Un homme 40 ans, hospitalisé pour boiterie douloureuses de hanche droite apparue récemment, opéré il y a dix mois pour fracture du col du fémur, classés initial Garden IV. Appui autorisé au sixième mois. Réduction le périmètre de la marche à 200 mètres nécessitant le port d'un tuteur externe. Mobilité de hanche normale.

LE DOSSIER A PRESENTE Le dossier que nous allons vous présenter illustre parfaitement les conséquences graves d'un traumatisme de hanche posent trois problèmes :  Biomécanique : liée à la pérennisation du foyer de pseudo arthrose dans une position ou les forces de cisaillement sont importantes.  Devenir fonctionnel de ce membre portant qui risque la persistance du pseudo arthrose est l'apparition d'une ONTF et de la coxarthrose.  problème de stratégie thérapeutique qui réside au choix d'une technique rigoureuse dont l'objectif fondamental est d'obtenir la consolidation et la stabilité, de mobilité et de la charge. En effet, il s'agit d'un patient âgé de 40 ans, hospitalisé pour boiterie douloureuse de sa hanche droite.

L'INTERROGATOIRE, nous apprend que. o à présenté il y a 10 mois suite d'un accident de la circulation une fracture du col fémoral Garden IV hospitalisé et opéré. o suites opératoires simples sans sepsis, ni hématome. o cicatrisation dans les délais normaux. o reprise de la marche à 6 mois. o récemment, apparition d'une douleur de la laine sans irradiation, à la marche cependant au repos, type mécanique, exsarbé dans le temps s'accompagnant d'une boiterie (douloureuse) nécessitant le port d'un tuteur externe et réduisant le périmètre de la marche à 200 m. o absence d'autres antécédents. o notion de rééducation fonctionnelle.

UN EXAMEN CLINIQUE objectif : 

Examen debout : en recherche : o rachis est bassin équilibré. o pas de déviation axiale, frontale aux sagittales du membre inférieur. o amyotrophie éventuelle du quadriceps. o appui monopodal : possible, instable, et douloureux.

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 Examen à la marche : Une boîtière douloureuse nécessitant un tuteur externe de type TRENDELBERG.  Examen couché : o peau d'aspect normal pas de signe inflammatoire. o cicatrice opératoire de bonnes qualités. o amyotrophie chiffrée des quadriceps. o raccourcissement du membre inférieur à droite chiffrée à 3 cm. o mobilité de hanche conservée : la cotation de MRELE D'AUBIGNÉ. Par ailleurs, genou, cheville homo latérale sans anomalie, membre contre latérale sans anomalie. Au total de cet examen : il s'agit d'un patient âgé de 40 ans, opéré il y a 10 mois pour fracture Garden IV du col fémoral, qui présente des pluies sa mise en charge une boiterie douloureuse de type mécanique avec tuteur externe qui s'est aggravé et réduisant son périmètre de marche à 200 m. Un bilan radiologique est nécessaire enfin  d'étayer le diagnostic,  typer de la lésion.  rechercher des lésions associées. Comprendra :  bassin face.  hanche droite face et profil.  cliché de stress.  on commande également le cliché initiaux et les différents contrôles postopératoires Sur le cliché dont nous disposons, on note : RX. Face : Etat de matériel :  Le matériel d'ostéosynthèse type vis spongieuse.  Nombre de trois chassés vers le haut intra ou extra articulaire. Trait de fracture /trait de PSD :  Le col : solution de continuité oblique trans-cervicale vraie.  Limite dense et régulier.  Réalisé un angle de 60° avec le recentrage. Déplacement :  Direction du col coxa vara.  L'écart inter fragmentaire minime.  Absence de lyse du col. Signes ONTF :  Absence d'anomalie de la tête fémorale. Signes de coxarthrose :  L'interligne coxo-fémorale intégrée.

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Profil :    

Matériel d'ostéosynthèse chassé. Solution de continuité du col. Bascule de la tête fémorale (en rétroversion). Absence d'anomalie de la tête fémorale.

Il s'agit d’un pseudo arthrose armé du col fémoral droit sur tête fémorale viable radiologiquement. Nous avons aimé avoir des deux.  Radio face rotation interne : calculer l'angle de PAUWELS.  Des coupes scano-graphique (T. D. M.) viabilité de la tête fémorale.  Cliché initiaux et postopératoires immédiates : o S’assurer du type anatomopathologique. o Qualité réduction et de la synthèse. Au terme de cet examen radio clinique ne sont en présence d'un patient âgé de 40 ans, qui présente une boiterie douloureuse suite à une fracture du col fémorale droite (Garden VI) opéré il y a dix mois par vissage triangulation, compliqué actuellement de pseudo arthrose armé non déplacé sur tête fémorale viable. Il faut traiter ce patient le plus tôt possible car ce foyer de pseudo arthrose est persisté car les contraintes en cisaillement empêchent toutes l’effort de consolidation et risque de menacer la viabilité à la tête fémorale par ostéonécrose aseptique et son évoluer vers coxarthrose.

Notre traitement aura pour but :    

Transformer les forces de cisaillement aux forces de compression. Consolider le foyer de pseudo arthrose. À la moyenne d’une technique rigoureuse et matérielle d'ostéosynthèse solide et stable. Autorisant une rééducation précoce.

LES METHODES DONT ON DISPOSE SONT : 1. les méthodes radicales : (élimines d'emblée). Ne retrouve pas pour notre patient avec une tête fémoral non nécrosée.  Arthroplasties cervico-céphalique.  Prothèse totale de hanche. 2. Les anciens méthodes qui ne retrouvant plus de place actuellement :  Méthode BRACKETT : pénétration col ou grand trochanter avivé dans la tête fémorale creusée.  Méthodes LUC ET MERLE D'AUBIGNE : Rotary le moignon cervical est céphalique ou deux surfaces planes mises en contact + ostéosynthèse.  intervention extra articulaire et ostéotomie : o ostéotomie PUTTI MC MURAN. o résection ostéoplastique :

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 WHEIT MANN : cervico céphalique.  COLONNA : trochantero-plastique.  MICH : résection tête-col. 3. méthodes conservatrices, pour leur retenir qu’elle : L’ostéotomie de valgisation selon PAUWELS : qui transforme les forces de cisaillement en force de compression favorable à la consolidation, en horizontalisation le trait de pseudo arthrose. On note : ne peuvent se concevoir sans le cliché de hanche de face rotation interne de 20° et après calculer de l'angle de Pauwels = angle que le trait de fracture avec un perpendiculaire à l'axe diaphysaire. Il peut s'agir :  Ostéotomie Cunéiforme de Pauwels : -- la tête doit être viable. -- le fragment céphalique peu ou pas déplacé après la réduction. -- calcul de l'angle de valgisation : l'angle de Pauwels moins de 25° : 45 °. Il faut opérer notre patient après un bilan clinique, radiologique, anesthésique et biologiques surtout (FNS + VS. + C. R. P. (rassurer de l'absence d'infection (poids

CONDUITE DE L'INTERVENTION -- l'intervention radio chirurgicale extra articulaire. -- en décubitus dorsal, sous anesthésie générale, sur table orthopédique. -- à bord de hanche droite par incision externe pure centrée sur le grand trochanter. -- ouverture du tenseur du FASCIA LATA et désinsertion du vaste externe en « L ». Inversé.

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-- ablation du matériel : vis spongieuse. -- Réduction orthopédique par manœuvre externe (traction -- abduction -- rotation interne : contrôle scopique). -- broche guide introduite à 90° par rapport à l'axe de la diaphyse, se dirigeant vers le centre de la tête fémorale, assez haut : a mi- distance du sommet du grand trochanter et de trait supérieur de l'ostéotomie. -- taraudage. -- ostéotomie et inter- trochantérienne à base externe et à sommet interne de 30° environ. -- introduction du clou plaque décalé, à 120° sur broche guide. -- membre inférieur porté en abduction et plaque vissée ce qui crée une coxa valga. Est horizontalisé le trait de pseudo arthrose. -- contrôle scopique face+ profil. -- fermeture collant par plan sur Redon aspiratif. -- pansement.

LES SUITES OPERATOIRES -- antibiotiques -- anti-inflammatoires -- les anticoagulants. -- Redon deuxième jour. -- fils : 12e -15e jour. -- rééducation isométrique immédiate. -- déambulation avec 2 béquilles sans appui et rééducation active aux premières semaines. -- appui autorisé après consolidation complète radiologique entre, 3e 6e mois. Cependant malgré un traitement bien conduit certains complications devant survenir : -- immédiates : sepsis -- hématome. -- secondaire : démontages de matériel d'ostéosynthèse. -- tardives : -- non consolidation. -- nécrose aseptique de la tête fémorale (O. N. T. F.) imprévisible nécessite une surveillance toutes les six mois pendant deux ans et toues les années pendant trois ans à cinq ans. -- coxarthrose. -- raider de la hanche.

CONCLUSION Nous pensons que au prix d'une intervention réfléchie et rigoureuse et une rééducation fonctionnelle longtemps poursuivait, avoir donné toutes les chances à notre patient à obtenir une consolidation et réintégrer dans la ville socioprofessionnelle.

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1 COXARTHROSE DÉBUTANTE SUR DYSPLASIE COTYLOÏDIEN

Femmes 35 ans douleur de la hanche droites trois ans, effort exacerbées depuis trois mois, réduisant le périmètre de la marche : 500 mètres. Marche avec tuteur externe : une canne à gauche. Mobilité de la hanche normale. Nos dossiers que nous avons présentés posent deux ordres de problèmes : Problème illustré bien naturel biomécanique de la dégénérescence cartilagineuse par l'importance des sollicitations mécaniques avec diminution de la surface portant et augmentation des pressions unitaires, illustré par les travaux de Pauwels. Problèmes d'ordre thérapeutique : notamment préventif, dans le dépistage systématique et le traitement précoce de la maladie luxant, enfin de diminuer l'incidence de l'arthrose sur ce vice architectural. En effet, il s'agit d'une patiente âgée de 35 ans, qui consulte pour des douleurs de la hanche droite apparue il y a trois ans. L’interrogatoire nous apprend : -- Problèmes thérapeutiques, qui résident au choix d’une technique qui pourra remplir le contrat biomécanique en augmentant la surface importante et réduisant de pression unitaire. -- La douleur et de type mécanique exacerbée à la montée et la descente des escaliers. -- Marche prolongée et cédant au repos. -- Leurs symptômes qui s'aggravaient avec le temps. -- Avec réduction de périmètre de la marche à 800 mètres. -- Porte un tuteur externe. L’interrogatoire : on recherchera : -- les antécédents personnels et familiaux, profession. -- la notion d'une coxopathie dans l'enfance. -- les conditions de l'accouchement de la patiente. -- mentionne maladies luxant dans la famille. -- l'existence éventuelle tares antérieure. L'examen clinique : -- EX. DEBOUT : -- bassin et rachis équilibré. -- pas d'attitude vicieuse dans le plan frontal ni sagittal des membres inférieurs. -- absence d'amyotrophie de quadriceps. -- AMP droit légèrement douloureux possible.

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-- LA MARCHE : se fait avec une boiterie, a l'aide d'un tuteur externe gauche, de type TRENDELEUNBURG. L'EXAMEN COUCHÉ : -- la peau de trophicité normale. -- douleur à la palpation de l'aine. -- absence de signes inflammatoires locaux. Choc rotulien négatif. -- absence d’amyotrophie de quadriceps. -- la mobilité de la hanche est conservée dans son ensemble, et son la cotation fonctionnaire de MERLE D'AUBIGNE, classés hanche passables (13). Par ailleurs, l'examen genou, cheville homolatérale ainsi que le rachis et la hanche contre latéral sont sans anomalie. L'examen somatique ne retrouve pas d'anomalie. Notamment : -- absence de surcharge pondérale. -- état veinotrophique des membres normaux. Au terme de cet examen clinique, nous sommes en présence d'une patiente âgée de 35 ans, sans antécédent, qui consulte pour douleurs de sa hanche droite évoluant depuis trois ans exacerbée il y a trois mois nécessitant de porte d'un tuteur externe (une canne à gauche) et après avoir réduire son périmètre de marche à 800 mètres. Et dont l'examen clinique retrouve une hanche dont mobilité conservée hanche bonne selon MERLE D'AUBIGNE (13). Pour cela, un bilan radiologique est indispensable pour : -- étayer le diagnostic. -- typer la lésion est recherchée des lésions associées. Il comprendra : -- radio du bassin face. -- clichés dynamiques : (en abduction et adduction). -- radio de hanche droite face avec faux profil de LEQUESNE. -- Radio du genou homolatéral face et profil (fréquence douleurs rapportée. Sur les clichés dont nous disposons : -- face : le cintre cervico diaphysaire non rompu : l'articulation bien centrée. --ACD : normale sont 135 ° : pas de dysplasie fémorale. -- la tête fémorale ne présent aucune anomalie structurelle, ni contour. -- pas d'ostéophytes cotyloïdienne. -- cotyle manifestement insuffisant et ovale et frayant. Cotyle dysplasique : en effet sur le cliché du bassin et après calculer les angles de coxométrie ; on retrouve : -- angle d'obliquité : HTE est augmenté (la normale inférieure à 10 °). -- l'angle de couverture : VCE est insuffisant (diminuer) -- la normale moins de 25 °.Témoin d'une insuffisance cotyloïdienne.

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-- cotyle siège d'altération structurelle : ostéo-condensation en cupule polaire supérieure sans géodes : témoin d’une augmentation des contraintes à ce niveau (et illustrer parfaitement la loi de Wolf sur l'adaptation fonctionnelle de l'os). -- l'interligne articulaire respecté : pas d'arthrose. -- profil de LEQUESNE : Défaut de couverture antérieure de la tête fémorale ; VCA : diminuer (la normale 25 °). -- l'angle antéversion (la normale 10 à 15 °). La hanche contre latéral et hausser le siège de dysplasie cotyloïdienne sensible de décompensation arthrosique. (Ne présentent aucune anomalie architecturale). Il s'agit d'une dysplasie cotyloïdienne (avec Cox arthrose débutante) symptomatique, classé qui a selon DEMOURGUES et PATTE, qui comprend cinq stades :

-- stade 0: hanche dysplasique asymptomatique, sans arthrose. -- stade I: hanche dysplasique symptomatique, sans arthrose. -- stade II : condensation, géodes et pincement de l'interligne articulaire. -- stade III : pincement global de l'interligne inférieur à 50 %. -- stade IV : pincement global de l'interligne supérieur de 50 %. Au terme de cet examen radio-clinique : nous sommes en présence d'une patiente âgée de 35 ans, qui consulte pour des douleurs de sa hanches droites évoluant depuis 3 ans, exacerbée il y a 3 mois, nécessitant un tuteur externe (canne gauche) et réduisant de son périmètre de la marche à 800 mètres, chez qui le bilans radio cliniques est en faveur d'une Coxarthrose débutante sur dysplasie cotyloïdienne classée type I selon DEMOURGUES et PATTE. (Avec signe de surcharge à radiologique. Il s'agit d'une maladie est secondaire à une vice architectural du cotyle par maladie luxant dans sa forme mineur qui illustre parfaitement des conséquences biomécanique de la sollicitation importante que la hanche à diminution des surfaces portantes et augmentations des pressions unitaires aboutissant à l'usure cartilagineuse secondaire étudiée par les travaux de Pauwels. Situé l'affection qu'il faut traiter le plutôt possible pour rompre ce cercle vicieux d'aggravation de cette maladie. Notre traitement sera pour BUT :  Reconstruire se cotyle aussi proche de la normale.  Obtenir une blanche indolente, mobile.  Ralentir le processus arthrosique à fin de retarder au maximum l'échéance inéluctable d'une arthroplastie totale de hanche. LES MÉTHODES, dont nos disposons sont :

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1 -- volet médical : -- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, physiothérapie adjuvant qu'il ne règle pas le problème à fin dictée la position vicieuse. -- cures d'amaigrissements : indispensable avant toute la chirurgie pour diminuer la force du corps.). 2-- volet chirurgical : -- méthodes radical : Tel que l'arthroplastie totale est à éliminer d'emblée car s'adresse aux formes évoluées avec Coxarthrose sévère, qui n'est pas le cas de notre patiente, sujet jeune, stades précoces, articulation centrée. -- méthodes conservatrices : Celle qui s'adressent à la dysplasie fémorale sont à éliminer d'emblée car il n'existe pas de vice architectural, ni de signes d'atteinte de la tête fémorale sont, qu'il s'agisse de : Intervention fémorale ne se réaliser sans la réalisation des clichés de recentrage dynamique en abduction et adduction. -- ostéotomie de valgisation : Pauwels II. -- ostéotomie de varisation : Pauwels I. -- ostéotomie de dérotation…. Etc. Cela, pour ne retenir que les méthodes conservatrices s'adressant à la dysplasie cotyloïdienne. -- ostéotomie de CHIARI : difficile. Augmenter la couverture de la tête fémorale par médiatisation de hanche. Ce qui diminuait la pression unitaire. S'adresse aux formes avec sub-luxation et excentration dans la tête. Avec l'arthrose -pronostique obstétrique de compromis. -- techniques butées, ostéoplastique : TECTOPLASTIQUE : Améliore la couverture dans la tête par greffon osseux cortico-spongieux iliaque, greffe au ras du bord externe de la cotyle, au plomb de la capsule articulaire. Elle a trois avantages : Biomécanique : augmenter la surface portante, diminuer la pression unitaire (meilleure répartition des contraintes). Histologique des tissus capsulaires d'interposition deviennent fibrocartilage : plus résistant aux contraintes de la tête fémorale. Radio clinique : long vie (environ vingt ans), et laisser un terrain pour l'arthroplastie totale de hanche. Pour notre patiente jeune, active qui présente une coxarthrose débutante sur dysplasie cotyloïdienne nous préconisons un traitement chirurgical avisé biomécanique par butées ostéoplastique (après avoir lutté contre la surcharge pondérale éventuelle). Il faut opérer notre patiente après avoir lutté contre la surcharge pondérale et après le bilan

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clinique, radiologique, biologique ; infectieux et électrique correcte

CONDUITE DE L'INTERVENTION : -- La malade en position de 3/4, sous anesthésie générale, intubation endotrachial. -- Appuis pubiens et sacrés. Coussin sous la fesse gauche. -- Aseptisassions Des champs qui doivent comprendre la crête iliaque droite. -- Abord par voie antérieure de SMITH PETERSON, arciforme débuté au milieu crête iliaque, suite son bord inférieur puis se recourbe sur le versant inférieur de l'épine iliaque antérosupérieure. Vers le bord supéro externe de rotule, 15 cm, faire attention au nerf fémoro-cutané. -- ouverture du tenseur du fascia lata (et du moyen fessier). -- désinsertion entre tenseur du fascia lata en dehors et le couturier, droit antérieur en dedans. -- dégagement de la face externe de l'aile iliaque après soulèvement du périoste du moyen et petit fessier à leur partie antérieure et leur désinsertion de la crête iliaque. -- section du tendon réfléchi du droit antérieur qui est le repéré. -- capsule dégagée au haut et en avant. -- préparation de la rainure de l'encrage de la butée en sus cotyloïdien en antéro-supérieure. -- prélèvement du greffon de l'aile iliaque en forme trapézoïde, après calcul de sa taille. -- mis en place de la butée dans la rainure. -- recouvrant la partie antéro-supérieure la capsule articulaire (qui peut être fixé par bronche ou vis). -- fermeture plan par plan sur Redon aspiratif. -- pansement.

LES SUITES OPÉRATOIRES : -- antibiothérapie -- les anti-inflammatoires non stéroïdiens -- les anticoagulants. -- ablation du Redon dans 48 heures. -- ablation du fils 12 -- 15 jours (dés la cicatrisation). -- rééducation isométrique immédiate. -- déambulation sans appui au dixième jour, rééducation passive active. -- appui au troisième mois. Cependant, malgré un traitement bien conduit, certaines complications pouvant se revenir : -- immédiate : sepsis, hématome, -- tardives : -- névralgie du fémoro-cutané. -- résorption du greffon exceptionnelle. -- arthrose, raideur de hanche. AU TOTAL, nous pensons que au prix d'une intervention par butées ostéoplastique qui répond aux besoins biomécanique, et rompant le cercle vicieux d'aggravation avoir donné toute les chances à notre patiente d'avoir une hanche indolente, et de reculer et ralentir l'évolution arthrosique, ainsi réintégrer dans son milieu socioprofessionnel.

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Le pronostic de hanche contre latérale : -- absence de signes d'appel : rien n’a signalé : surveillance, traitement médical. -- si douloureuse : préconisée un traitement postal plutôt précoce (butées ostéoplastique).

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PROTHÈSE INTERMEDIARE(BIPOLAIRE) DE HANCHE ONTF- cotyle sain

Conduite de l'intervention Installation  Patient en décubitus latéral sur le côté opposé au côté à opérer, sous rachianesthésie, sur table standard.

 Appuis pubiens, sacrés et thoracique.  Les deux bras du même côté : bras inférieur sur appui-bras simple - bras supérieur sur appui-bras articulé < 90°

 Jambe inférieure fléchie, jambe supérieure (jambe opérée) tendue par dessus.  Badigeonnage, aseptisassions et mise en place des champs opératoire stérile. TECHNIQUE OPÉRATOIRE Abord par voie postéro-externe de Moore ou de Gibson  Par une Incision cutanée centrée sur le grand trochanter et hémostase, (bistouri a peau à lame 23).  Sections musculaires : incision du l’aponévrose fascia lata, dissociation des fibres du grand fessier section des muscles pelvi-trochantériens.  Capsulotomie, en arbalète (bistouri électrique, pince à disséquer).  Luxation de la hanche en portant le membre inférieur en rotation interne (pied au zénith tenu par l’aide).  Section du col fémoral à la scie oscillante montée sur le moteur (en général, on terminera la coupe avec un ciseau à os et le marteau).  Extraction de la tête fémorale avec un davier de Faraboeuf.  Mise en place d'une compresse protectrice dans le cotyle. Préparation du canal médullaire fémoral :   

   

Préparation du fût fémoral à l'aide de râpes de tailles croissantes (la dernière râpe correspondant à la tige prévue). Vérification à l'aide d'une prothèse d'essai. Scellement de la tige fémorale (ciment ou autobloquante : impactée) en force à l'aide d'un positionneur et du marteau, en lui donnant une antéversion correcte (environ 10° d'antéversion). Pose de la tête fémorale bipolaire sur le cône morse de la tige après avoir déterminé la longueur du col avec des "billes" d'essai. Ôter la compresse du cotyle. Réduction de la hanche à l'aide du chasse-téte. Vérification de la stabilité de la prothèse en flexion et rotation interne.

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

Fermeture plan par plan sur drainage aspiratif type drain de Redon.

SUITES POSTOPÉRATOIRES     

Radiographie de contrôle postopératoire de face et de profil (médico-légale). ATB, AINS, anticoagulant. Mobilisation et appui à 48 heures. Révision du pansement et Ablation du Redon 2e -3e jour Ablation du fils : 12 e -15 e jours.

Cependant, malgré un traitement bien conduit, certaines complications pouvant se revenir : Précoce :

  

Infection : (redoutable) oblige souvent à enlever la totalité de la prothèse. Hématome. La luxation :  postopératoire unique et sans récidive (due au relâchement musculaire de l'anesthésie).  récidivante et pouvant nécessiter une reprise chirurgicale pour réorienter de la pièce prothétique.

Tardive : Le descellement

AU TOTAL, nous pensons que au prix d'une intervention par une arthroplastie de la hanche cimentée ou non, et rompant le cercle vicieux d'aggravation avoir donné toute les chances à notre patiente d'avoir de redonner une hanche indolente, et une mobilité fonctionnelle, ainsi réintégrer dans son milieu socioprofessionnel.

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1 PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE Coxarthrose

CONDUITE DE L'INTERVENTION Installation  Patient en décubitus latéral sur le côté opposé au côté à opérer, sous anesthésie générale, sur table standard.

 Appuis pubiens, sacrés et thoracique.  Les deux bras du même côté : bras inférieur sur appui-bras simple - bras supérieur sur appui-bras articulé < 90°

 Jambe inférieure fléchie, jambe supérieure (jambe opérée) tendue par dessus.  Badigeonnage, aseptisassions et mise en place des champs opératoire stérile. TECHNIQUE OPÉRATOIRE Abord par voie postéro-externe de Moore ou de Gibson  Par une Incision cutanée centrée sur le grand trochanter et hémostase, (bistouri a peau à lame 23).  Sections musculaires : incision du fascia lata, dissociation des fibres du grand fessier section des muscles pelvi-trochantériens  Capsulotomie, (bistouri électrique, pince à disséquer).  Luxation de la hanche en portant le membre inférieur en rotation interne (pied au zénith tenu par l’aide).  Section du col fémoral à la scie oscillante montée sur le moteur (en général, on terminera la coupe avec un ciseau à os et le marteau).  Extraction de la tête fémorale avec un davier de Faraboeuf.  Exposition du cotyle (clous de Steinman, marteau, écarteur de Postel ou autre) Préparation du cotyle :      

Excision du bourrelet cotyloïde et des ostéophytes (longue pince à disséquer à griffes, bistouri électrique ou froid à longue bras) Excision du ligament rond (idem). Creusement du cotyle avec des fraises de diamètres croissants (le cotyle définitif sera du diamètre inférieur à la dernière fraise). Vérification à l'aide d'une cupule d'essai (Ø inférieur à la dernière fraise utilisée). Mise en place de la pièce cotyloïdienne (ciment ou autobloquante : au choix de type de la prothèse) en donnant une couverture et une antéversion adéquate (en général, 45° à 50° d'inclinaison sur l'horizontal et 10° à 15° d'antéversion). Mise en place d'une compresse protectrice dans le cotyle.

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Préparation du canal médullaire fémoral :   

    

Préparation du fût fémoral à l'aide de râpes de tailles croissantes (la dernière râpe correspondant à la tige prévue). Vérification à l'aide d'une prothèse d'essai. Scellement de la tige fémorale (ciment ou autobloquante : impactée) en force à l'aide d'un positionneur et du marteau, en lui donnant une antéversion correcte (environ 10° d'antéversion). Pose de la tête fémorale sur le cône morse de la tige après avoir déterminé la longueur du col avec des "billes" d'essai. Ôter la compresse du cotyle. Réduction de la hanche à l'aide du chasse-téte. Vérification de la stabilité de la prothèse en flexion et rotation interne. Fermeture plan par plan sur drainage aspiratif type drain de Redon.

SUITES POSTOPÉRATOIRES     

Radiographie de contrôle postopératoire de face et de profil (médico-légale). ATB, AINS, anticoagulant. Mobilisation et appui à 48 heures. Révision du pansement et Ablation du Redon 2e -3e jour Ablation du fils : 12 e -15 e jours.

Cependant, malgré un traitement bien conduit, certaines complications pouvant se revenir : -- immédiate :

  



Infection : (redoutable) oblige souvent à enlever la totalité de la prothèse. Hématome La luxation :  postopératoire unique et sans récidive (due au relâchement musculaire de l'anesthésie).  récidivante et pouvant nécessiter une reprise chirurgicale pour réorienter l'une ou les deux pièces prothétiques. Le descellement (du cotyle surtout).

AU TOTAL, nous pensons que au prix d'une intervention par une arthroplastie de la hanche cimentée ou non, et rompant le cercle vicieux d'aggravation avoir donné toute les chances à notre patiente d'avoir de redonner une hanche indolente, et une mobilité fonctionnelle, ainsi réintégrer dans son milieu socioprofessionnel.

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GONARTHROSE BILATERAL SUR GENOU VARUM INTITULE : Patiente 63ans femme de foyer .gonalgies bilatérales accentuée à gauche Mécanique depuis 3 ans, accentue depuis 3 mois. Boiterie sans tuteur externe Taille 1.55 poids 66kg

LE DOSSIER A PRESENTE : Illustré parfaitement la théorie biomécanique de dégénérescence cartilagineuse conséquences de la mauvaise répartition des charges suite à la déviation axiale du membre. Pose un problème d'ordre thérapeutique :  Liée au choix d'une technique remplissant le contrat biomécanique.  Et la tactique thérapeutique vis-à-vis du genou contre latérale. Problème de pronostic fonctionnel :  Liée aux risques d'aggravation de la lésion et la dégénérescence totale de l'articulation. En effet l'interrogatoire :  Retrouve que la douleur et de type mécanique, accentuées à l'effort et diminuer au repos.  Accentuées depuis trois mois.  En recherche : -- le degré de la gêne fonctionnelle. -- la notion de dérobade variante. -- le périmètre de marche. -- le porte d'un tuteur externe. -- et la notion de prises médicamenteuses et d'infiltration du genou. L'examen clinique : Examen Debout : --Recherche la surcharge pondérale : patiente présentant une surcharge modérée BMI =28 kg/m2. -- recherche l'équilibre du bassin, et à rachis. -- retrouve une déviation axiale des deux membres inférieurs à type du Varum avec distance inter condylienne 8 travers des doigts sur rotule normo axés. --L’appui est plantigrade, voûte plantaire bien dessinée, sans anomalie statique. La marche se fait avec boiterie sans tuteur externe. L'examen couché : Recherche : -- aspect est trophicité de la peau. -- l'état veino-trophique du membre. -- palpation du genou : -- pas de choc rotulien. -- pas de signe inflammatoire.

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-- mobilité active et passive du genou retrouve : -- mobilité normale. -- absence de flessum. -- amyotrophie du quadriceps. -- L'examen série rotulienne, méniscale sans anomalie. -- l'examen ligamentaire ne retrouve pas de laxité. L'examen du genou droit ne retrouve pas d'anomalie est mis à part l'appui monopodal douloureux légèrement.

AUX TERMES DE CET EXAMEN CLINIQUE : Patiente âgée de soixante-trois ans en baisse qui présente des gonalgies bilatérales accentuées à droite chichi l'examen retrouve une déviation axiale de son membre inférieur à type de genu varum, avec mobilité du genou normal.

Le bilan radiologique est nécessaire comprend : -- Cliché des deux genoux F + P en charge. -- incidence de schuss genou droit. --Incidence fémoro-patellaire à 30° et 60°. -- radio dynamique en valgus forcé, valse forcée. -- pangonogramme. Sur les clichés dont nous disposons : -- genou droit : -- face : -- pincement de l'interligne fémoro-tibial interne total supérieur à 50 %. -- ostéocondensation sans cupule du plateau tibias interne. -- ostéophytes sur le plateau tibial interne. -- pas de géode. -- profil : -- la pente tibiale (0-14 mm). -- pas d'arthrose fémoro-patellaire. -- genou gauche : -- face : -- pincement de l’interligne fémoro-tibial interne moins de 50 %. -- pas ostéophytes ni géodes. -- profil : -- pas d'arthrose fémoro-patellaire. -- pente tibiale normale. Il s'agit d'une gonarthrose bilatérale sur genu varum classés : -- type II selon la classification d'ALLBACH à droite. -- type I selon la classification d'ALLBACH à gauche.

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Rappelant que la classification d'un bac classé le genu varum en cinq stades : Type I : -- pincement de l'interligne fémoro-tibial interne moins de 50 %. -- compartiment externe normal. Type II : -- pincement total de l'interligne en interne supérieure à 50 % -- compartiment externe normal. Type III : -- usure osseuse inferieure ou égal à 5 mm. -- compartiment externe modifié par l'instabilité. Type IV : -- usure osseuse cupule (5 à 10 mm). -- en sursis tibiaux et fémoraux. -- usure externe. Type V : -- usure osseuse cupule > 1cm. -- compartiment externe usure importante. -- instabilité sévère. -- subluxation, décoaptation du plateau tibial. Sur les incidences fémoro-patellaires : -- pas d'arthrose fémoro-patellaire associée. -- en plus si existe : préciser son siège par rapport genou varum. Sur le pangonogramme : 1 -- déviation axiale de l'axe mécanique du tibia par apport à l'axe biomécanique du membre valeur angulaire. 2 -- l'interligne articulaire non perpendiculaire à l'axe mécanique du tibia : origine tibiale de la déviation. À la surcharge selon la loi de Wolff : On pense que d'un traitement est indiqué, il a comme butes : -- vise l'indolence. -- remplir le contrat biomécanique par la correction de la déviation axiale, par une technique rigoureuse. -- récupérer un genou stable et mobile. -- reculer l'évolution vers l'arthrose globale. COMME METHODES : -- traitement médical : -- les anti-inflammatoires des antalgiques et la physiothérapie. -- cure d'amaigrissement : -- indispensable avant le traitement chirurgical vise l'indolence. -- il était l'installation d'attitude vicieuse. -- traitement chirurgical : --Les traitements radicaux : --Présenté par l'arthroplastie totale du genou à glissement ou à charnière. Ne répond pas à nos objectifs car : -- arthrose non évoluée. -- pas de laxité. -- les prothèses unicompartimentales peut-être indiquées :

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Qui ont l'avantage : -- resurfaçage articulaire. -- résection économique de l'os. -- conserver le pivot central. Qui les ont expose : --l'usure, descellement et sepsis. -- difficile de positionnement. Le traitement conservateur : --ostéotomies fémorales sans éliminer car origine tibiale de la déviation. --ostéotomies tibiales : ne se fait que après réalisation des clichés dynamiques. Chez notre patiente le compartiment externe sain. Il s'agit : 1- Ostéotomie d'addition ou d’ouverture interne : - Facile et précise. - Sans ostéotomie de péroné. - Mais : o nécessite une greffe iliaque. o Le risque de perte angulaire. o Nécrose cutanée. 2- Ostéotomie de soustraction ou de fermeture externe : - Facile et précise. - Sans greffon. - Mais : o nécessite une ostéotomie du péroné. Les ostéotomies sont réalisées en région sus-tubérositaire métaphysaires. La stabilisation est réalisée par :  Agrafes de BLOUNT : -- nécessite une immobilisation secondaire. --retarde la rééducation fonctionnelle.  Une plaque en "L" épiphyso-métaphysaire.  Une lame plaque en col de cygne. Qui sont des synthèses solides stables autorisant une rééducation fonctionnelle précoce. Pour notre patiente qui présente une gonarthrose sur genu varum classés type II selon ALLBACH sans flessum avec mobilité normale du genou en propose : -- traitement chirurgical conservateur avisé biomécanique par ostéotomie de la valgisation par soustraction externe. -- pour le genou gauche : Si asymptomatique : surveillance radio clinique et traitement médicale physiothérapie et diminution de poids. Si symptomatique radio cliniques (évolution prévisible) propose une loi sur ton et de valgisation au stable le plus précoce.

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On opère notre patiente après avoir : - Reçu un traitement médical. - Bilan d'opérabilité acquise : clinique, radiologique, biologique, infectieuse, anesthésiste correct. - Après calculer de l’angle de collection sur calque : angle de déviation + 3 à 6° de correction.

AU BLOC OPERATOIRE : -

Patiente en décubitus dorsal, sous anesthésie générale, coussins sous fesse droite. Garrot pneumatique à la racine du membre. Disposer d'un amplificateur de brillance et vérifier sa bonne position pour le contrôler face + profil. Aseptisation et mise des champs opératoires.

1er temps : - Ostéotomie du péroné par : o Abord externe routière moyenne de la jambe. o Mis en évidence de la diaphyse péronière. o Ostéotomie oblique de haut en bas, de dehors et en dedans. Ce qui permet le chevauchement lors de la valgisation. 2eme temps : - Abord de l'extrémité supérieure du tibia par une incision cutanée rectiligne externe à 3 cm Du bord externe de la rotule vers la crête tibia antérieur sur 12 à 15 cm. - Ouverture du foncière n'a pas jusqu'à tubercule de GERDY. - Dégagé un gros lambeau musculo-aponévrotique postéro supérieure du jambier antérieur. - Régéniation du jambier antérieur et mise en évidence de la région métaphyso-épiphysaire. - Mise en place de deux broches : 1er à 3 cm de l'interligne articulaire parallèle à lui du 2ème faisant l'angle de correction aidée par le calque stérile. - Ostéotomie sus- tubérositaire en réséquant un coin externe, en gardant une charnière interne intacte. - Valgisation du segment tibia distal. - Stabilisation par plaque vissée en "L" métaphyso-épiphysaire. - vissage de la plaque. - Contrôle radio scopique. - Bonne longueur des vis et la direction. - Bonne correction de l'axe biomécanique du membre. - Fermeture plan par plan. o Fascia lata, sous cutané, la peau : tibia. o Sous cutané, la peau pour péroné. o Sur deux drains de Redon aspiratifs. - Pansement. - Une attelle plâtrée postérieure cruro malléolaire.

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LES SUITES OPERATOIRES : -

Antibiotiques, anti-inflammatoires, anticoagulant. Ablation Redon 2e jour. Ablation de fille 15ème jour. Rééducation fonctionnelle isométrique immédiate. Déambulation sans appui dès sédation la douleur et les signes inflammatoires. Appui à 45eme jours. Vis-à-vis du côté gauche : Surveillance radio clinique et traiter médical. o Si signes d'appels o Proposés une ostéotomie de valgisation au stable le plus précoce.

COMPLICATIONS Précoce : - hématome. - Syndrome de loge. Tardives : - Raideur du genou. - Évolution vers l'arthrose globale.

CONCLUSION : Par ostéotomie de valgisation précoce, bonne stabilisation et bonne rééducation fonctionnelle en recul au maximum l'évolution de l'arthrose et le bon pronostic.

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Gonarthrose bilatéral sur genu varum (usure osseuse) Intitulé : Patiente 69ans femme de foyer .gonalgies bilatérales accentuée à droit Mécanique depuis 9 ans, accentue depuis 3 mois. Boiterie nécessite de porté un tuteur externe type une canne Taille 1.55 poids 66kg

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Le dossier a présenté : Illustré parfaitement la théorie biomécanique de dégénérescence cartilagineuse conséquences de la mauvaise répartition des charges suite à la déviation axiale du membre. Pose un problème d'ordre thérapeutique :  Liée au choix d'une technique remplissant le contrat biomécanique.  Et la tactique thérapeutique vis-à-vis du genou contre latérale. Problème de pronostic fonctionnel :  Liée aux l’arthrose évoluée et risques met en jeu le pc fonctionnelle En effet l'interrogatoire :  Retrouve que la douleur et de type mécanique, accentuées à l'effort et diminuer au repos.  Accentuées depuis trois mois.  En recherche : -- le degré de la gêne fonctionnelle. -- la notion de dérobade variante et instabilité. -- le périmètre de marche. -- le porte d'un tuteur externe de type une canne. -- et la notion de prises médicamenteuses et d'infiltration du genou. -- antécédents généraux : cardiovasculaire diabète génito-urinaire ou rhumatismal. L'examen clinique: Examen Debout : --Recherche la surcharge pondérale : patiente présentant une surcharge modérée BMI =28 kg/m2. -- recherche l'équilibre du bassin, et à rachis. -- apprécie le morphotype des membres inferieures normo axé, genu varum ou genu valgum et évalue l’écart inter condylienne -- Retrouve une déviation axiale des deux membres inférieurs à type du Varum avec distance inter condylienne 8 travers des doigts sur rotule normo axés. --L’appui est plantigrade, voûte plantaire bien dessinée, sans anomalie statique. -- ABP : possible, stable et douloureuse. -- AMP droit : impossible ; instable et très douloureuse. -- AMP gauche : impossible ; instable et très douloureuse. -- Accroupissement et relèvement possible incomplet et asymétrique. La marche se fait avec boiterie avec tuteur externe. L'examen couché : Recherche : -- aspect et la trophicité de la peau. -- l'état veino-trophique du membre. -- amyotrophie du quadriceps. -- palpation du genou : -- pas de choc rotulien. -- pas de signe inflammatoire. -- mobilité active et passive du genou retrouve : -- un flessum moins de 15°. -- une anomalie rotulienne : Rotule peu mobile (S.SMAILIE, S.FICAT, S. ZOLEN : positif), -- anomalie méniscale(S .HOUDARD.S.MAC

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Dr. Sebti. A HMUS. A MURRAY.S.GRINDING TEST est positif) -- une anomalie de laxité ligamentaire ; dans le plan frontale a type genu varum ou genu valgum et dans le plan sagittal a type flessum ou recurvatum.

Aux termes de cet examen clinique : Patiente âgée de 69 ans obèse qui présente des gonalgies bilatérales accentuées à droite chez qui à l'examen retrouve une déviation axiale de son membre inférieur à type de genu varum, avec un fessum.

Le bilan radiologique est nécessaire comprend : -- Cliché des deux genoux F + P en charge (appui monopodal). -- incidence de schuss genou droit. --Incidence fémoro-patellaire à 30° et 60°. -- radio dynamique : face en stress, valgus forcé, varus forcée. En position de correction. -- pangonogramme/ télémétrie des MI. Sur les clichés dont nous disposons : -- genou droit : -- face : -- usure osseuse majeure -- ostéophytes sur le plateau tibial interne et externe (les deux compartiments sont atteint. -- Condensation sous chondrale sur les plateaux tibiaux. -- pas de géode. -- profil : -- la pente tibiale est normal (0-14 mm). -- présence des signes d'arthrose fémoro-patellaire sur la face postérieure de la rotule. -- genou gauche : -- face : -- usure osseuse majeure interne et externe cupule (> 10 mm) + Subluxation ou décoaptation du plateau tibial. -- Condensation sous chondrale sur les plateaux tibiaux. -- ostéophytes. -- profil : -- présence des signes d'arthrose fémoro-patellaire (pincement, bec ostéophytique rotulien polaire supérieure et inferieure). -- pente tibiale normale. Il s'agit d'une gonarthrose bilatérale sur genu varum classés : -- type IV selon la classification d'ALLBACH à droite. -- type V selon la classification d'ALLBACH à gauche.

Rappelant que la classification d'un bac classé le genu varum en cinq stades : Type I : -- pincement de l'interligne fémoro-tibial interne moins de 50 %. -- compartiment externe normal. Type II : -- pincement total de l'interligne en interne supérieure à 50 % -- compartiment externe normal. Type III : -- usure osseuse inferieure ou égal à 5 mm.

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Dr. Sebti. A HMUS. A -- compartiment externe modifié par l'instabilité. Type IV : -- usure osseuse cupule (5 à 10 mm). -- ostéophytes tibiaux et fémoraux. -- usure externe. Type V : -- usure osseuse cupule > 10mm. -- compartiment externe usure importante. -- instabilité sévère. -- subluxation, décoaptation du plateau tibial. Sur les incidences fémoro-patellaires : -- présence d'arthrose fémoro-patellaire associée. -- en plus si existe : préciser son siège par rapport genou varum. Sur le pangonogramme : 1 -- déviation axiale de l'axe mécanique du tibia par apport à l'axe biomécanique du membre valeur angulaire. 2 -- l'interligne articulaire non perpendiculaire à l'axe mécanique du tibia : origine tibiale de la déviation. À la surcharge selon la loi de Wolff : On pense que d'un traitement est indiqué, il a comme butes : -- vise l'indolence. -- remplir le contrat biomécanique par la correction de la déviation axiale, par une technique rigoureuse. -- obtenir un genou stable en flexion et en extension et mobile de secteur (0°-120°). Comme méthodes : -- traitement médical : -- les anti-inflammatoires des antalgiques et la physiothérapie. -- cure d'amaigrissement : -- indispensable avant le traitement chirurgical vise l'indolence. -- éviter l'attitude vicieuse. -- traitement chirurgical :  Le traitement conservateur : ostéotomies fémorales et tibiales sont éliminer car (l’âge et le stade de l’arthrose est avancé). But : Rétablir la statique du membre inférieur en corrigeant une éventuelle désaxation soit en genu varum et genu valgum soit en recurvatum ou flexum. Afin de répartir d’une façon harmonieuse les contraintes subies par l’articulation du genou. Il s'agit : ostéotomies tibiales : 1- Ostéotomie d'addition interne 2- Ostéotomie de soustraction externe La stabilisation est réalisée par :  Agrafes de BLOUNT :  Une plaque en "L" épiphyso-métaphysaire.  Une lame plaque en col de cygne.

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Dr. Sebti. A HMUS. A Ostéotomies fémorales : 1. Ostéotomie d’ouverture externe 2. Ostéotomie de fermeture externe 3. Ostéotomie de flexion et d’extension  Les traitements radicaux : Présenté par : --L’arthroplastie totale du genou soit  À charnière :  Avantage :  Facilité de la mise en place en bonne position.  Permet de corriger les déformations importantes latérales ou sagittales.  une bonne stabilité du genou.  Permet une rééducation post opératoire précoce.  une bonne mobilité en flexion souvent >110°  Inconvénients :  Prothèse non physiologique.  Réduisant le mouvement du genou à une flexion extension  Augmente les contraintes en rotation.  Douleur rotulienne.  Risque de descellement  A glissement (c’est le choix pour notre patiente) : -- les prothèses unicompartimentales peut-être indiquées : Qui ont l'avantage : -- resurfaçage articulaire. --Moins encombrante -- résection économique de l'os. -- conserver le pivot central et ligaments périphériques. Qui les ont expose : --l'usure, descellement et sepsis. -- difficile de positionnement.

Pour notre patiente qui présente une gonarthrose sur genu varum classés type IV selon ALLBACH avec flessum avec raideur du genou en propose : -- traitement chirurgical radical par une arthroplastie totale du genou à glissement -- pour le genou gauche : Prépare pour un remplacement prothétique tôt possible.

On opère notre patiente après avoir : - Reçu un traitement médical. - Bilan d'opérabilité acquise : clinique, radiologique, biologique, bilan infectieuse négatif, anesthésiste correct. - Après calculer de l’angle de collection sur calque : angle de déviation + 3 à 6° de correction.

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Installation : Patient sous rachianesthésie ou sous AG, en décubitus dorsal, sur table ordinaire garrot pneumatique a la racine de la cuisse. Deux contre-appuis, un sur la face externe de cuisse empêcher la rotation externe de la hanche. 2eme au niveau du pied maintenir le genou en flexion à 90° Abord : Abord médiane du genou droit. Ou para patellaire interne à 3 travers de doigts au dessus la rotule et descendant verticalement un travers de doigt au dessous de la tubérosité tibiale. Incision : L’incision est directe jusqu’à l’articulation, évite le décollement sous cutanée avec hémostase rigoureuse. Incision entre le tendon quadricipital et le muscle vaste médial La rotule est retournée et luxée en dehors en fléchissant le genou jusqu’à 90o En dégageant l’insertion basse du tendon rotulien sur le tibia. La tactique Après une résection ligament de HOFFA (ménisco-rotulien), les ménisques, les ostéophytes fémoro-tibial et ligament croisés antérieure (LCA) souvent absent. Le (LCP) est conservé (le choix d’une prothèse postéro-conservé).si prothèse postéro-stabilisé il faut réséquer le LCP en dégagent échancrure inter condylienne. En respect les ligaments latéraux.

Préparation les coupes osseuses. Ordre des coupes : Souvent la coupe tibial première mais la coupe fémoral est possible. A- La coupe tibiale Doit être orthogonal dans le plan frontal. Respecte la pente postérieure de 3° à 7°. Eviter une coupe à pente inversé

Dr. Sebti. A HMUS. A 8

1- Le guide de visée : Intra ou extra médullaire, donne l’axe anatomique du tibia. 2- Hauteur de la coupe et préparation du fut tibial Doit être la plus économe possible On utilise : Un palpeur placé sur l’un des plateaux tibiaux La référence est soit le plateau tibial sain, soit le plateau tibial usé – si le palpeur est posé sur le plateau sain, la résection est généralement de 10 mm -- Si le palpeur est posé sur le plateau usé, la résection est généralement de 2 mm Un guide de coupe comporte plusieurs orifices (+ 2, 0, – 2,)

3- Fixation du guide de coupe Le guide est fixé contre la corticale antérieure du tibia de manière solide (trois à quatre broches divergentes

4- Réalisation de la coupe Doit être en une seul fois et total Il faut protéger le tendon rotulien, les ligaments latéraux, le tendon poplité ainsi que le ligament croisé postérieur

Dr. Sebti. A HMUS. A B- La coupe fémorale

1-La coupe distale fémorale : Doit être orthogonale à l’axe mécanique du fémur Les coupes antérieure et postérieure peuvent être parallèles ou divergentes en fonction du type de prothèse. Les chanfreins antérieur et postérieur augmentent la surface de contact et la stabilité Prothèses disposent d’un ancillaire qui permet de réaliser toutes les coupes en un seul temps (« Cinq en un ») La coupe fémorale distale doit permettre d’obtenir avec la coupe tibiale à 90o un axe mécanique fémoro-tibial à 180o La coupe fémorale postérieure contribue à l’équilibrage prothétique en flexion. La coupe fémorale antérieure détermine avec la coupe postérieure un volume osseux destiné à accueillir l’implant fémoral.

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Dr. Sebti. A HMUS. A 2- Guides de visée La visée fémorale est intra médullaire, mais un contrôle extra médullaire est toujours utilisable à tout moment. Le point d’entrée de la tige-guide se situe au-dessus du sommet de l’échancrure. 3- Détermination de la taille de l’implant fémoral déterminée par L’encombrement sagittal (antéropostérieur) et frontal de l’extrémité inférieure du fémur. Elle doit être telle que le bouclier prothétique de profil affleure la corticale antérieure du fémur Éviter que la prothèse surplombe la corticale antérieure risque d’un conflit rotulien préjudiciable rarement la fractures supra condyliennes postopératoires Préférence choisir la plus petite. 4- Positionnement du guide de coupe 5- Fixation du guide de coupe 6- Réalisation des coupes fémoral.

c- La coupe rotulienne Une coupe frontale dans le plan des tendons : tendon quadricipital et tendon rotulien Se fait par L’ancillaire rotulien comprend une pinceguide de coupe et un gabarit de taille. Le resurfaçage de la rotule par un médaillon (implant) rotulien.

D- Mise en place d’implant d’essai : Vérifié : L’absence de flessum une flexion au moins a 120° L’absence de laxité en interne et en externe en flexion et en extension. Une rotation des pièces correctes. E- mise en place des pièces définitives Une fois l’essai correct on prendra les pièces définitives avec au sans le ciment selon le type de la prothèse Fermeture : Plans par plan avec hémostase rigoureuse et sur drainage aspiratif. Radiologie de control F+P.

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Dr. Sebti. A HMUS. A Attelle cruro-malléolaire en extension

En résumé la technique : -

Patiente au bloc opératoire sous rachianesthésie, en décubitus dorsal, garrot pneumatique à la racine de la cuisse Abord médiane genou droit+hémostase. Résection du ligament de HOFFA (ménisco-rotulien), ménisques, le ligament croisé antérieure. Luxation externe de l’appareil extenseur. Réalise une coupe tibiale Préparation du fut tibial Réalisé une coupe fémorale distale antérieure postérieure et chanfreins Préparation de la cage condylienne. Réalisé une coupe rotulienne. Préparation de l’orifice d’ancrage de la rotule. Mise en place de la prothèse d’essai : fémoral, tibial et rotulienne pour Détermination de la taille de l’implant (PF/PT/PR). scellement de la prothèse définitive Tester la stabilité dans plan frontal et sagittal. Fermeture plan par plan sur Redon aspiratif Pansement. Radio de contrôle. Attelle cruro-malléolaire.

Suite poste opératoires  Antibiotiques- antalgiques- anticoagulant.  Ablation du Redon dés qu’il donne plus (au 3eme jour).  Rééducation isométrique immédiate.  Rééducation fonctionnelle a lendemain.  Appui progressive la marche par deux béquilles. Vis à vie le genou controlatéral : prépare le patient pour une PTG dans un délai tôt possible 15 jours à 1 mois.

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Dr. Sebti. A HMUS. A 12

COMPLICATIONS Complications communes : Les complications générales Embolie pulmonaire massive avec risque décès Thromboemboliques Les pertes sanguines, hémorragies post opératoire + 600cc Les complications locales Les hématomes Les nécroses cutanées Risque d'infections postopératoires Les paralysies de la sciatique poplitée externe Un enraidissement articulaire Une décalcification ou une algoneurodystrophie

Les complications spécifiques Les complications rotuliennes Des douleurs Une instabilité ou une fracture Les descellements prothétiques Ostéolyses biologiques par les macrophages.

CONCLUSION Au prix d’une intervention réfléchie et rigoureuse par un Examen et planification radiologique préopératoires correct pour mise en place d’implant adéquat plus anatomique possible et d’une rééducation fonctionnelle bien et longtemps poursuivie ; avoir donné la chance à notre patient à récupérer un genou mobile indolore et stable, et de pouvoir ainsi le réinsérer son milieu social

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A borddtlcoLlf):lri11t:i5it . )11al1t(iro1al(ir11lt. r(1rOilclltJ..: 5el MT1). la courbe de LELIEVRE. Et la LIGNE DE MAESTRO :

2. Incidence de profil en charge : o L’angle de l’arche interne (normale 115°) et externe (normale 145°) :( COSTABERTABI-MOAU). Ou DJIAN-ANNONIER :( Angle = 120°-125°) o La ligne de MEARY-TOMENO (axe MT1 et axe de l’astragale se confondent =0°).

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Dr. Seb䶾 A. HMUS 2009

o Angle d’a

aque de MT1 ausol, ANGLE DE FICK : axe MT1 et le sol, (normal 18°-25°).

3. Incidence des sésamoïdes de incidence de Walter-Guntz : Crête plantaire du MT1 et le déplacement des sésamoïdes par port a ce stades :

e crête. 3

Stade I : débord du sésamoïde dans l’espace de MT1MT2. Stade II : sésamoïde dans l’espace MT-MT2. Stade III : les deux sésamoides dans l’espace MT1 – MT2. Il s'agit donc d'un hallux valgus très important (HV> 40°) avec métatarsus varus (MV>16°) associe une luxation sésamoïdienne stade II.sur un pied de morphotype égyp䶾en (MT1>MT 2). La ligne de MAESTRO non perturbé, sans signe d’arthrose. Aux termes de cet examen radio cliniques, nous sommes donc en présence d'une patiente de 50 ans qui présente un hallux valgus important irréduc䶾ble avec un gène fonctionnel douleur au chaussage et à la marche ; sans oublié le coté esthétique. Ils ‘agit d’une lésion grave qui retente sur la statique et le dynamique, donc il faut corriger la déformation avant l’aggravation et l’installation de l’arthrose. TRAITEMENT A BUT : · Rétablir les axes normaux du gros orteil · Recentré et rééquilibré l’appareil TENDINO-CAPSULO-LIGAMENTAIRE du GO. · Supprimer l’exostose du MT1. · Avoir un pied indolore, chassable et esthétiquement normal. METHODES : Son traitement curatif est uniquement chirurgical 1. Traitement médicale : palliatif (les semelles, orthèses de protections). 2. Trainement chirurgical : A. Traitement radical : sont a élimé d’emblé due au jeune âgé et le stade de HV sans arthrose. - Arthroplastie MTP : de KELLER-BRONDS (abandonné) ou par prothèse de SWANSON en cas l’articulation détruite (PR.) - Arthrodèse de positionnement. B. Traitement conservateur : a. Chirurgie des parties moelles : - Indiction : ü Réductibilité du désaxage osseux. ü Surface articulaire conservé ; sans arthrose. - Complication, contre indication : ü Hypercorrection : Hallux varus. ü Correction insuffisante : récidive de HV(Hallomégalie). -

Techniques : plusieurs : ü KELLER BRANDES-LELIEVIRE : recentrage de la sangle des sésamoïdes. ü PETERSON : 1875. (Introduit en France roy-camille 1962). o Résection du sésamoïde externe. o Rapprochement MT1 du MT2 inter métatarsien.

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Dr. Seb䶾 A. HMUS 2009

ü PETERSON MODIFIE (technique de LELIEVRE) : o Sésamoïde externe respect. o Amarrage du tendon de l’abducteur a la face externe par point trans osseux. o Rapprochement MT1 du MT2 inter métatarsien. ü Technique de MAC BRIDE : 1928 o Voie abord : double, externe (libération externe) et interne (exostosectomie). o Libération de la sangle des sésamoïdes et la capsule en externe. o Transfert de l’abducteur du GO. Sur le col interne du MT1 o Résection de l’exostose médiale : Exostosectomie. o Renforcement capsulaire latéral. b. Les ostéotomies : - Buts : o Correction les déformations osseuse. o Eviter les récidives. - Techniques : o Ostéotomie de la base de la 1er Phalange (raccourcissement ; de varisation ou mixte). o Ostéotomie basale de MT1. o Ostéotomies sous capital MT1. (O. de HOHMANN). o Ostéotomie métatarsienne bipolaire : juxta capital de soustraction du col de MT1 et d’addition basi-métatarsienne. Double ostéotomie (basi métatarsienne, basi phalangienne associé) o Ostéotomie diaphysaire de SCARF : O. longitudinal et axial, à géométrie variable (critère de MAESTRO) corrige tout les défauts de désaxage de HV. Inconvénient : nécessite un matériel spécifique (vis perforé de BAROUK. Agrafe de mémoire En cas associée avec O. Phalangienne). INDICATION : Pour notre patiente, qui présente un hallux valgus important avec MTV très important et irréductible en propose : ostéotomie diaphysaire de SCARF la technique la plus rependue et la plus utilisé donne des bons résultats, corrige les grandes déformations.

On opère notre patiente tôt possible après avoir : Bilan d'opérabilité acquise : clinique, radiologique, biologique, bilan infectieuse négatif, anesthésiste correct. CONDUITE D’INTERVENTION :

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Patient sous rachianesthésie, S/AL ; en décubitus dorsal, sur table ordinaire garrot pneumatique a la racine de la cuisse. Aseptisation et mise en place des champs opératoire. 1ER TEMPS : LIBERATION EXTERNE : - Abord externe inter métatarsienne. - Libération du sésamoïde externe.

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Dr. Seb䶾 A. HMUS 2009

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Section du tendon de l'abducteur du gros orteil sera pratiquée au niveau de son insertion Phalangienne. - Section les fibres externes du court fléchisseur. 2EME TEMPS : EXOSTOECTOMIE - Abord interne de 8-10cm métatarso phalangienne - Résection de l’exostose (bunillon) a la scie oscillante 3E TEMPS : OSTEOTOMIE DE SCARF. Ostéotomie de charpentier : on commence par : ü

ü

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Coupe longitudinale (horizontale) : de dedans en dehors visé ’axe MT5 1/3 supérieure dista e et 2/3 supérieure proxima e de ’épaisseur u MT1. d à 2 – 5 mm en arrière du car䶾lage de la tête MT1. Coupe verticaux : Un trait postérieur intéressera le fragment inférieur ,45° avec l'axe du MT1 Le trait antérieur, 90° (45°...60° !!!) avec l'axe du MT1. Déplacement des fragments supérieur et inférieur : La translation interne du fragment inferieure Corrige le Métatarsus varus. Elle permet aussi le raccourcissement ou allongement. Fixation par deux vis perforées de barouk

ü Résection antéro interne de débord. ·

On peut ajouter un Temps : ostéotomie phalangienne de raccourcissement (hallomégalie).de varisation (Hallux valgus) et dé rotation.

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Réfection interne et rétention capsulaire (capsulo- ligamantoplastie). Sur drainage aspiratif. Pansement simple + attelle.

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LES SUITES OPERATOIRES : · ATB – ATG - ATC. · Abla䶾on de Redon au 3e j fil au 21e j. · Bondage pendant 45j · Marche 5e j par chaussure type BAROUK. · Rééducation fonctionnelle. LES COMPLICATIONS : · Incident de matériel d’ostéosynthèse : rupture de vis de barouk · Défaut de correction. (Serrage correct) · Instabilité de montage. · Hématome (hémostase+ drainage). · Nécrose osseuse : éviter le dépérioster excessive. · Récidive : rare. Indication hallux valgus commun : Chirurgie de l'avant-pied Par Bernard Valtin, Thibault Leemrijse 2005 Elsevier SAS page 41 : MV40° : SCARF. Merci

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