Fişa de Observaţie Traumatologie [PDF]

Zitiervorschau

Date generale Date de paşaport: Numele şi prenumele: Zamfir Nicolae Vîrsta: 29 ani Sex: M Domiciliul: s. Joltai, r.Ceadîr – Lunga, UTAG Profesia: şomer Data şi ora internării: 03.06.2013 – 14:40

Diagnostic: • • •

de trimitere: Fractură a vertebrei C6, stare după rahisinteză. Fractură de col femural drept. de internare: Fractură a vertebrei C6, stare după rahisinteză. Fractură de col femural drept. Clinic: Fractură a vertebrei C7 în consolidare vicioasă, stare după corporodeză anterioară C6-Th1 cu placă metalică. Degradarea construcţiei metalice. Paraplegia membrelor inferioare. Fractura colului femural drept.

Acuze la internare: Impotenţă funcţională a ambelor membre inferioare, periodic frisoane, transpiraţii reci.

Istoricul actualei boli: Ca urmare a unui accident rutier petrecut cu 9 ani în urmă a fost fracturată zona cervicală a coloanei vertebrale C6-Th1, unde s-a intervenit chirurgical prin “corporodeză anterioară C6-Th1 cu placă metalică. Postraumatic s-a observat lezarea măduvei spinării şi apariţia paraplegiei membrelor inferioare. În 2010 la Kiev s-a efectuat o altă intervenţie chirurgicală, de implantare a unui neurostimulator în regiunea cervicală, însă fără ameliorarea situaţiei. După data de 2 mai 2013, în urma unei căderi de pe scaun, s-a efectuat în raion radiografia coapsei, unde s-a constatat fractura colului femural drept.

Istoricul vieţii bolnavului: a)Date biografice: a crescut şi s-a dezvoltat conform vîrstei în condiţii satisfăcătoare. Condiţiile actuale de trai sînt relativ satisfăcătoare. b)Anamneza sexuală – necăsătorit. c)Antecedente patologice – a suportat hepatita tip A în 2004 şi 2 intervenţii chirurgicale la coloana vertebrală ca urmare a actualei boli. Contact cu bolnavi cu tuberculoză, boli venerice în anamneză – neagă. d)Anamneza alergologică neagravată. Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă e)E asigurat social.

Examenul obiectiv A. Date generale: Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituţional este normostenic (unghiul epigastral este de 90°). Poziţia bolnavului este culcat la pat, aproape permanent în decubit dorsal. Conştiinţa este păstrată, clară.

B. Examinarea pe sisteme de organe: 1

Pielea şi mucoasele vizibile: Pielea este de culoare roz-pală, curată. Turgorul păstrat. Fragilitatea şi căderea părului nu este prezentă.Unghiile au o formă păstrată, semiovală. Ţesutul adipos subcutanat: Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător. Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină. Muşchii: Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la extremităţi, cu excepţia membrelor inferioare unde se observă atonia musculară şi hipotrofia muşchilor. Oasele: Palpator nu se determină deformări osoase. Pacientul nu acuză durere. Articulaţiile: În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor. Gîtul: Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină. Sistemul respirator: Inspecţia: Forma cutiei toracice este cilindrică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 16/min., ambii hemitorace participă în actul de respiraţie. Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină. Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar. Percuţia topografică: 1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta

Stînga

a) anterioare

4 cm superior de claviculă

4 cm superior de claviculă

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta

Stînga

a) parasternală

Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară

Marginea superioară a coastei 6

c) axilară anterioară

Marginea superioară a coastei

Marginea inferioară a costei 7 2

7 d) axilară medie

Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară

Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară

Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală

La nivelul vertebrei Th 11

La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm

7 cm

Auscultaţia: Frecvenţa respiraţiei este 16/min. Pe întreaga arie pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se depistează. Sistemul cardiovascular: Pulsul: Pulsul este de 72 b/min., ritmic, plin. Pulsul se determină pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie epigastrală nu este prezentă. Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 din stînga, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.Puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sînt moderate. Lăţimea aproximativ 1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină. Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative cordului se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă.Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm. Configuraţia cordului este mitrală. Auscultaţia cordului: Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări. Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 72 b/min Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită. Tensiunea arterială: TA este 120/80 mm Hg. Sistemul digestiv: Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă, curată. Gingiile roz-pale. Inspecţia abdomenului: Pe abdomen nu se determină „capul meduzei” – dilatarea reţelei venoase superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale în hipertensiune portală. 3

Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor, fără hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipseşte defansul muscular şi simptomul Şciotkin – Blumberg (intensificarea durerilor la decompresia digitală bruscă a abdomenului) este negativ. Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: abdomenul moale , indolor. Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal,nu se determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei nu se apreciază. Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal . Frotaţie pleurală nu se auscultă. Sistemul uro – genital: Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor. Micţiunea liberă indoloră. Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mică pe regiunea lombară ) este negativ. Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbeşte despre îngustarea arterelor renale) nu se auscultă . Sistemul nervos: Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Se determină zonă de hipoestezie şi anestezie cutanată de la coastele 4 pînă spre inferior, pe tot parcursul trupului. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Pacientul este paraplegic, nu merge, nu se poate ţine pe propriile picioare. Pacientul poate sta în poziţie şezîndă pe scaun/pat cu sprijinirea spatelui. Vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.

Status localis, statut ortopedic local: Pacientul se află în decubit dorsal, nu se poate deplasa de sine-stătător pe picioare, ci doar în scaunul cu rotile. La inspecţie vizuală nu se observă diformităţi. Reflexele tendo-periostale şi cutanate lipsesc începînd cu coastele 4 pînă jos, inclusiv pe membrele inferioare. Sensibilitatea este păstrată din superior pînă la coastele 4, inclusiv membrele superioare şi lipseşte cu desăvîrşire mai jos de acest nivel. Forţa musculară normală la gît şi bilateral la membrele superioare, însă lipseşte complet la membrele inferioare şi muşchii abdominali. Dereglări vasculare nu sunt prezente.

Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Analiza generală a sîngelui; analiza grupei sangvine şi factorului Rhezus reacţia Wasserman; analiza biochimică a sîngelui; Coagulograma; analiza generală a urinei; ECG; Coproparazitograma CT a regiunii cervicale

Rezultatele analizelor: 4

1. Analiza generală a sîngelui: Rezultate Hb 132 Er IC Leucocite Neutrofile: Nesegmentate Segmentate Euzinofile Limfocite Monocite VSH

Norma 120,0-140,0 g/l

4,2 0,86 5,0

4,0-5,0 * 1012 l 0,85-1,05 4,0-9,0 * 109 l

2 47 1 45 5 11

1-6% 47-72% 0,5-5,0% 19-37% 3-11% 2-10 mm/h

2. analiza grupei sangvine şi factorului Rhezus: Gr. Sangvină – II AO Rhezus – pozitiv 3. reacţia Wasserman: Rezultate: Testul de floculare negativ. 4. analiza biochimică a sîngelui: Conţinutul investigaţiei: Ureea Creatinina Glucoza ALAT ASAT Bilirubina totală Bilirubina directă Protrombina Fibrinogenului

Rezultate: 6,1 mmol/l 64 mmol/l 5,4 mmol/l 22,5 U/l 38,2U/l 3,5umol/l 3,2umol/l 104% 3,2 g/l

5. Coagulograma: Protrombina – 91 Fibrinogen – 4,66 Timpul de recalcificare activat – 64 6. analiza generală a urinei: Cantitatea – 0,24l Culoare –galbenă Transparenţa- tulbure Densitatea – 1027 Reacţia – acidă Proteine – lipsesc Glucoză – lipseşte Epiteliu –unic 5

Leucocite – 2-5 în c.v. Eritrocite – 1-3 în c.v. Săruri – lipsesc 7. ECG Rezultate: Ritm sinusal, FCC: 78 b/min, AEC cu deviaţie spre stînga. 8. Coproparazitograma: Examenul coprologic nu a identificat ouă de helminţi, alţi paraziţi. 9. CT a regiunii cervicale: Corporodeză anterioară C6-Th1 cu placă şi şuruburi. Se prezintă listeză anterioară a corpului vertebral C6, faţă de marginea superioară a plăcii, cu formarea de cifoză unghiulară. Placa de fixare este deplasată oblic anterior-posterior şi stînga-dreapta. Fragmentele corpului vertebral C7 nu sînt consolidate, cu defect care nu prezintă ţesut osos în formare. Laminectomie C5C6. Canalul vertebral cervical şi toracal superior nu este stenozat. Modificări ale vertebrelor cervicale la alte segmente nu sînt.

Diagnostic clinic: În baza datelor obţinute din acuzele bolnavului (impotenţă funcţională a ambelor membre inferioare, periodic frisoane, transpiraţii reci), anamnezei bolii (traumatism al coloanei vertebrale în regiunea cervicală cu apariţia paraplegiei şi căderea de pe scaun din mai 2013 cu apariţia fracturii de col femural drept), a radiografiei coapsei drepte (fractură de col femural drept), CT a regiunii cervicale (corporodeză anterioară C6-Th1 cu placă şi şuruburi şi cu consolidare vicioasă) diagnosticul de: Fractură a vertebrei C7 în consolidare vicioasă, stare după corporodeză anterioară C6-Th1 cu placă metalică. Degradarea construcţiei metalice. Paraplegia membrelor inferioare. Fractura colului femural drept.

Tratament: Se recomandă efectuarea următorului tratament:     

Intervenţie chirurgicală cu ablaţia construcţiei metalice din regiunea cervicală Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen,diclonat , ibuprofen Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegină, trental, pentilină, sermion, cavinton Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A Spasmolitice ca papaverin, platifilin

Zilnic: 05-06-2013 Starea generală a bolnavului relativ satisfăcătoare. Nu acuză dureri. Transpiraţii reci. Tegumente roz-pale.Din partea organelor interne schimbări nu prezintă.. Respiraţia ritmică. Pulsul 76/min., ritmic, TA – 130/90 mm. Hg. Eliminările fiziologice în normă. 06-06-2013 Starea generală a bolnavului satisfăcătoare , fără modificări în dinamică. Din partea organelor interne schimbări nu prezintă. Respiraţia ritmică, Pulsul 75/min., ritmic, TA – 120/80 mm. Hg. Abdomen moale, indolor la palpare. Eliminările fiziologice în normă. 6

Epicriză Pacientul Zamfir Nicolae de 29 ani, domiciliat în s. Joltai, r. Ceadîr-Lunga, a fost internat în SCTO în sectia N7 pe data de 03.06.13 cu diagnostic la internare: Fractură a vertebrei C6, stare după rahisinteză. Fractură de col femural drept. Pe parcursul spitalizării în baza următoarelor: • acuze – impotenţă funcţională a ambelor membre inferioare, periodic frisoane, transpiraţii reci • date obiective – paraplegia membrelor inferioare, lipsa sensibilităţii, reflexelor mai jos de regiunea coastelor 4 (dermatom Th2) • rezultatele examinărilor complementare – radiografia coapsei, CT a regiunii cervicale A fost confirmată diagnosticul de: Fractură a vertebrei C7 în consolidare vicioasă, stare după corporodeză anterioară C6-Th1 cu placă metalică. Degradarea construcţiei metalice. Paraplegia membrelor inferioare. Fractura colului femural drept. Se recomanda tratament chirugical cu ablaţia construcţiei metalice din regiunea cervicală, ulterior cu urmarea unui tratament conservator care ar include:  Regim la pat.  Fizioterapie  Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen,diclonat , ibuprofen  Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegină, trental, pentilină, sermion, cavinton  Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A  Spasmolitice ca papaverin, platifilin

7