Traumatologie Tomoaia PDF [PDF]

Zitiervorschau

G h e o r g h e

T o m o a i a

Traumatologie osteoarticulară

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ "IULIU HAŢIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008

été, y

GHEORGHE TOMOAIA

Traumatologie osteoarticulară Ediţia a-SSI-a

689416

I

UNIVERSITATEA DE STAT

DE MEDICINA Şl FARMACIE "NICOLAE TESTEMIŢEANU"

BIBLIOTECA

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ "IULIU HAŢIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2008

¥ -ţc?

Cuprins

Prefaţă Introducere. Generalităţi

9 11

1. Bazele anatomo-fiziologiceale sistemului osos 1.1. Anatomia şi fiziologia sistemului osos 1.1.1. Structura sistemului osos 1.1.2. Procesele fiziologice ale osului 1.2. Consolidarea fracturilor

21 21 22 25 28

2. Noţiuni explicative privind patologia aparatului locomotor

42

3. Fracturi 3.1. Etiopatogenie 3.2. Mecanism de producere 3.3. Clasificarea fracturilor 3.4. Simptomatologia 3.5. Complicaţiile fracturilor 3.6. Tratamentul fracturilor 3.6.1. Tratamentul ortopedic 3.6.2. Tratamentul chirurgical 3.6.3. Tratamentul de recuperare 3.7. Fracturile membrului superior 3.7.1. Fracturile centurii scapulare 3.7.1.1. Fracturile claviculei 3.7.1.2. Fracturile scapulei 3.7.2. Fracturile humerusului 3.7.2.1. Fracturile humerusului proximal 3.7.2.2. Fracturile diafizei humerale 3.7.2.3. Fracturile humerusului distal 3.7.3. Fracturile oaselor antebraţului 3.7.3.1. Fracturile extremităţii proximale a ulnei 3.7.3.1.1. Fracturile olecranului 3.7.3.1.2. Fracturile procesului coronoid 3.7.3.2. Fracturile extremităţii proximale a radiusului 3.7.3.2.1. Fracturile capului radial 3.7.3.2.2. Fracturile colului radial

52 52 56 59 69 73 83 84 88 97 98 98 98 107 113 113 127 135 146 146 146 150 150 150 154

4 GHEORGHE TONIOAIA

3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraţului 3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraţului 3.7.3.5. Fracturi-luxaţii ale oaselor antebraţului 3.7.3.5.1. Fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu 3.7.3.5.2. Fractura-luxaţie Galeazzi 3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraţului 3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului 3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei 3.7.4. Fracturile oaselor mâinii 3.7.4.1 Fracturile oaselor carpiene 3.7.4.2 Fracturile metacarpienelor 3.7.4.3. Fracturile falangelor 3.8. Traumatismele coloanei vertebrale 3.9. Fracturile bazinului 3.10. Fracturile membrului inferior 3.10.1. Fracturile femurului 3.10.1.1 Fracturile femurului proximal 3.10.1.1.1. Fracturile capului femural..... 3.10.1.1.2. Fracturile colului femural 3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene 3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale 3.10.1.3. Fracturile femurului distal 3.10.2. Fracturile rotulei 3.10.3. Fracturile oaselor gambei 3.10.3.1. Fracturile platoului tibial 3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei 3.10.3.2.1. Fractura izolată a diafizei fibulei 3.10.3.2.2. Fracturile diafizei tibiale 3.10.3.3. Fracturile maleolare şi ale pilonului tibial 3.10.3.3.1. Fracturile maleolare 3.10.3.3.2. Fracturile pilonului tibial 3.10.4. Fracturile oaselor piciorului 3.10.4.1. Fracturile oaselor tarsului 3.10.4.1.1. Fracturile talusului 3.10.4.1.2. Fracturile calcaneului 3.10.4.1.3. Fracturile celorlalte oase ale tarsului 3.10.4.1.3.1. Fracturile navicularului 3.10.4.1.3.2. Fracturile cuboidului 3.10.4.1.3.3. Fracturile cuneiformelor 3.10.4.2. Fracturile metatarsienelor 3.10.4.3. Fracturile falangelor 3.11. Fractura deschisă

155 157 161 161 165 166 166 173 174 174 177 180 182 203 218 218 218 218 218 231 240 256 265 269 269 274 274 274 285 285 294 296 296 296 299 307 307 307 307 308 309 311

Traumatologie osteoarticulară

4. Traumatismele articulare 4.1. Luxaţii 4.1.1. Generalităţi 4.1.2. Luxaţiile membrului superior 4.1.2.1. Luxaţia acromio-claviculară 4.1.2.2. Luxaţia sterno-claviculară 4.1.2.3. Luxaţia scapulo-humerală 4.1.2.4. Luxaţia cotului 4.1.2.5. Luxaţiile mâinii 4.1.2.6. Luxaţia policelui 4.1.3. Luxaţiile membrului inferior 4.1.3.1. Luxaţia şoldului 4.1.3.2. Luxaţia genunchiului 4.1.3.3. Luxaţiile gleznei şi piciorului 4.2. Entorse 4.2.1. Generalităţi 4.2.2. Entorsele radio-carpiene 4.2.3. Entorsele genunchiului 4.2.4. Leziunile de menise 4.2.5. Entorsele gleznei

7

'.

321 321 321 323 323 331 333 347 351 352 354 354 366 369 375 375 377 378 388 394

5. Politraumatisme 5.1. Etiologie 5.2 Mecanismul leziunilor 5.3 Fiziopatologia politraumatismelor 5.4. Forme anatomo-clinice ale politraumatismelor 5.5. Tratamentul politraumatismelor

398 398 399 399 404 404

BIBLIOGRAFIE

412

Prefaţă 9

Prezentul manual este o aducere la zi a Cursului de Traumatologie Osteoarticulară editat de Dl. Conf. Dr. Gheorghe Tomoaia, publicat la Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu" din Cluj-Napoca. Este un manual voluminos şi valoros, care cuprinde 432 de pagini, cu o bibliografie amplă, aparţinând unor personalităţi ale ortopediei româneşti, precum şi lucrări din literatura internaţională, autorul fiind un specialist de frunte în domeniul actual. Autorul a mai publicat anterior câteva monografii importante, citate în cursul bibliografiei, care au fost bine primite de specialişti. Manualul cuprinde mai multe capitole, dintre care anatomia şi fiziologia aparatului locomotor, fiziopatologia consolidării osoase, un scurt dicţionar de termeni, precum şi mijloacele şi sistemele de osteosinteză folosite la ora actuală. Capitolul fracturi cuprinde etiopatogenia, clasificarea, simptomatologia funcţională, examenul clinic şi complicaţiile de ordin general şi local. Tratamentul fracturilor cuprinde metodele de tratament ortopedic şi metodele chirurgicale de reducere pe focar închis sau deschis, cu cele mai noi şi mai precise tehnici de osteosinteză. Prezentarea pe larg a fracturilor membrelor, traumatismelor coloanei vertebrale şi fracturilor de bazin constituie partea centrală a manualului, cu noţiunile exprimate logic, clar şi cursiv. în cadrul traumatismelor articulare sunt prezentate luxaţia şi entorsa în general şi apoi pe segmente. Manualul prezintă o informare largă şi la zi, cu o expunere logică şi precisă şi o ilustraţie bogată. Este destinat studenţilor şi medicilor rezidenţi fiind util în pregătirea lor teoretică şi activitatea practică, dar şi specialistului deja format. Experienţa personală ilustrată încununează valoarea incontestabilă a acestei monografii. Parcurgând recenta monografie constatăm aspectul grafic şi calitatea imagistică deosebită, stilul clar de redactare, conţinutul ştiinţific şi rigurozitatea profesională care o fac deosebit de utilă în practica medicală. Manualul îl recomand cu căldură tuturor ortopezilor şi îl felicit pe autor.

Acad. Prof. Univ. Dr. Nicolae Gorun Membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale Membru titular al Academiei Oamenilor de Ştiinţă din România Laureat al Academiei Române

Introducere. Generalităţij Ortopedia şi traumatologia sunt două ştiinţe fundamentale care studiază afecţiunile aparatului locomotor şi de prehensiune, aparat care asigură mobilitatea în complexitatea ei, de la cele mai simple mişcări până la variate expresii cum ar fi mimica şi gestul. Prin traumatologie, înţelegem ştiinţa care se ocupă de prevenirea şi tratarea traumatismelor aparatului locomotor determinate de agenţi mecanici, fizici sau chimici care interesează: • scheletul (fracturi); • articulaţiile (entorse, luxaţii); • muşchii trunchiului şi membrelor. în concepţia actuală, prin ortopedie se înţelege ştiinţa prevenirii şi tratării diformităţilor aparatului locomotor (membrelor şi coloanei vertebrale), care pot fi congenitale sau dobândite. De asemenea ortopedia cuprinde chirurgia reparatorie şi protezarea afecţiunilor aparatului locomotor. Etimologic termenul de ortopedie este de origine greacă şi provine de la cuvintele „orthos" care înseamnă drept şi „paidis" care înseamnă copil. Denumirea de ortopedie a fost introdusă de Nicolas Andry (1668-1742) profesor la Universitatea din Paris şi decan al Facultăţii de Medicină, care publică în 1741 lucrarea intitulată „L'orthopédie ou l'art de prévenir et de corriger dans les enfants, les difformités du corps".

Pentru diformităţile gambei, Nicolas Andry sugerează corectarea lor prin ataşarea de partea concavă a tibiei a unei plăci metalice. In explicarea acestei posibilităţi prin metoda propusă, Nicolas Andry reproduce în cartea sa un „arbore strâmb susţinut de un ţăruş" cu ajutorul unei legături. Acest desen celebru (fig. 1) a devenit emblema internaţională a ortopediei, emblemă aplicată şi azi pe frontispiciul societăţilor şi- congreselor internaţionale de specialitate.

Fig. 1 Simbolul internaţional al ortopediei în concepţia lui Nicolas Andry

Afecţiunile pe care le studiază ortopedia sunt congenitale (luxaţia congenitală de şold, piciorul strâmb congenital, scolioze, piciorul plat etc.) sau câştigate (infecţii osoase, tuberculoza osteo-arti-

12

culară, tumori osoase, leziuni articulare degenerative, necroze osoase avasculare etc.). Ortopedia şi traumatologia sunt discipline strâns legate între ele, atât prin particularităţile de reacţionare a scheletului, cât şi prin particularităţile metodelor de tratament şi a mijloacelor de fixare internă. De reţinut este aplicarea unui tratament cât mai precoce, având în vedere că acesta este de multe ori de lungă durată şi dacă este aplicat corect şi la timp va duce la scăderea incapacităţii de muncă. începuturile acestei discipline se pierd în trecutul vremurilor însă necesităţile terapeutice s-au impus odată cu stadiul dezvoltării medicinei din etapa respectivă. Istoria traumatologiei osteoarticulare este multimilenară şi marcată de evenimente şi personalităţi care nu pot fi cuprinse în acest capitol dar care au determinat salturi calitative în dezvoltarea specialităţii noastre. Numeroasele procedee de reducere prin manipulări şi imobilizări cu aţele primitive şi diverse bandaje au fost practicate empiric de diverşi tămăduitori sau medici. Pe schelete preistorice s-au descoperit urme de fracturi, alături de tumori osoase, tuberculoză osteo-articulară, boala Paget etc. în acele vremuri traumatologia era practicată de oameni care ştiau să reducă

GHEORGHE TONIOAIA

o fractură sau o luxaţie şi să o imobilizeze, să extragă un corp străin sau să debrideze o plagă. Codul lui Hammurabi (1792-1750 î.e.n), cea mai veche colecţie de legi aflată la muzeul Louvre din Paris, care marchează începutul civilizaţiei babiloniene, precizează recompensa pe care un om liber trebuia să o dea medicului pentru serviciul acordat, prevăzând şi pedepse aspre pentru acei medici care cauzau pierderea vieţii sau vederii unor persoane. în Persia antică marele istoric Herodot, arăta existenţa unor chirurgi specializaţi în traumatologie cu aproximativ 1000 de ani î.e.n. Traumatologia osoasă egipteană este binecunoscută din papirusurile descoperite, mumii, basoreliefuri şi scenele pictate. Chirurgii egipteni, imobilizau fracturile şi realizau cu ajutorul opiaceelor o anestezie relativă. Pe mumiile egiptene au fost întâlnite diverse leziuni osteoarticulare, congenitale sau dobândite (traumatice, infecţioase, reumatismale sau distrofice). Medicina greacă atinge noi culmi incredibile prin cele trei şcoli renumite medicale de la Rhodos, Cos şi Knidos. Se remarcă aici marele Asklepios (Aesculap), personaj legendar născut la anul 1260 î.e.n. în cinstea căruia au fost ridicate temple care erau în acelaşi timp clinici şi centre de tratament.

Traumatologie osteoarticulară

13

Sunt demne de amintit aici scrierile lui Hipocrat din Cos (460-370 î.e.n.) (fig. 2), considerat părintele medicinei, care redau noţiuni despre fracturi, luxaţii, deviaţii ale coloanei vertebrale, piciorul strâmb congenital, luxaţii congenitale de şold etc.

Fig. 3 Reducerea luxaţiei de umăr după metoda lui Hipocrat

i i ^ n

Fig. 2 Hipocrat din Cos (460 - 370 î.e.n.)

Leitmotivul tuturor operelor sale a devenit o lege universală pentru toţi medicii şi anume: „medicul nu îngrijeşte bolile ci bolnavul". Multe din descrierile „părintelui medicinei" sunt şi astăzi la fel de utilizate. Hipocrat a propus reducerea luxaţiei scapulo-humerale prin sprijinirea umărului din axilă cu ajutorul unei bare şi tracţionare în jos de antebraţ (fig. 3). Pentru a evita recidiva luxaţiei după reducere, Hipocrat recomanda menţinerea unei perniţe în axilă şi imobili-

Fig. 4 Dispozitiv de reducere a fracturii de umăr după Hipocrat

GHEORGHE TONIOAIA

14

zarea braţului de corp cu ajutorul unui bandaj moale. Pentru reducerea unei fracturi de umăr Hipocrat a propus utilizarea unui dispozitiv special de extensie axilară care să permită manevrarea fragmentelor osoase în scopul reducerii lor. (fig 4). Influenţa lui Hipocrat asupra medicinei nu a dispărut niciodată complet fiind prezentă şi astăzi. în afara jurământului Hipocratic, extensia, contraextensia şi masa de reducere chirurgicală (fig. 5) au rămas în arsenalul terapeutic.

Fig. 5 Dispozitivul lui Hipocrat pentru reducerea fracturilor

învăţăturile lui Hipocrat au fost continuate de romani, păstrate de arabi şi au cunoscut o nouă înflorire în perioada renaşterii. Colecţia Hipocratică alcătuită din 60 de volume atribuite lui şi urmaşilor săi, reprezintă un valoros patrimoniu ştiinţific medical. Din această colecţie se remarcă: observaţia clinică, corelaţia dintre simptome şi

leziuni, preocuparea de a găsi cauza obiectivă a bolilor şi valoarea rezultatelor terapeutice. După declinul puterii greceşti, medicina s-a răspândit în trei direcţii: în Asia Mică (în special în Bizanţ), în Alexandria, unde deja exista sediul unei universităţi şi la Roma. După cucerirea grecilor de către romani, numeroşi elevi ai şcolilor medicale din Cos si Knidos au plecat la Roma unde au creat un serviciu medical remarcabil. în acest sens Celsus (63-13 î.e.n.) a preluat şi transmis urmaşilor săi descrierile anatomice medicale ale grecilor. Celsus făcea amputaţii cu mare dexteritate şi practica hemostaza prin ligatură. El descrie cele patru semne cardinale ale inflamaţiei şi utilizează în tratamentul fracturilor bandajele care se întăresc cu amidon. El recomanda refracturarea căluşului vicios şi realinierea fragmentelor. Gallen (129-199 e.n.) din Pergamon a pus bazele fiziologiei, a folosit bandajele corectoare, a introdus în practica medicală termeni ca scolioza, cifoza şi a descris luxaţia acromio-claviculară. El avea cunoştinţe solide despre sistemul osos uman, şi a studiat distrugerea şi regenerarea osoasă în osteomielită pe care o tratează prin rezecţie osoasă. Apollonius a fost profesor în Alexandria şi a scris o carte despre afecţiunile articulare care de fapt era o prelucrare a cărţii „De Articulis" a lui Hipocrat.

Traumatologie osteoarticulară

După căderea Imperiului Roman în anul 476 e.n. a urmat o lungă perioadă în care chirurgia a cunoscut un adevărat declin, intrând într-o mare şi condamnabilă eclipsă. în secolele V-VIII Europa apuseană pierde responsabilitatea faţă de cei suferinzi cu afecţiuni scheletice, însă în Imperiul Bizantin odată cu dezvoltarea creştinismului, împăraţii înfiinţează adevărate spitale pentru invalizi, orbi şi veterani. Amintim aici pe Paul din Aegina (625-690 e.n.) care a lucrat în Alexandria şi a scris un număr de şapte cărţi pe baza cunoştinţelor lui Hipocrat. Cartea a şasea tratează fracturile si luxaţiile. Studiază de asemenea leziunile coloanei vertebrale cu referire asupra paraplegiei posttraumatice produsă de un fragment osos care comprimă măduva. După cucerirea Alexandriei de către arabi medicina islamică preia scrierile medicale greceşti având mai multe figuri ilustre. Dintre acestea amintim numele lui Avicena (980-1036) care era în acelaşi timp mare filozof şi medic care a scris lucrarea „Canonul ştiinţei medicale" unde întâlnim pagini remarcabile asupra naturii căluşului, a căluşului vicios şi tehnicilor de tratament. Europa secolelor X-XII este perioada fondării marilor universităţi şi facultăţi de medicină. Astfel există mari centre universitare la Salerno, Paris, Oxford, Bologna, Montpellier, Padova etc., toate subordonate religiei.

15

Sub influenţa religiei a fost introdusă metoda cauterizării cu fier roşu ca mijloc terapeutic. O serie de renumiţi chirurgi ies din aceste şcoli de medicină: Hugo de Luca (1160-1237), Teodoric (1205-1298), Henri de Mondeville (1260-1320) pentru toţi trei obiectivul tratamentului fracturilor fiind alinierea corectă a fragmentelor. Flacăra chirurgiei este preluată la Montpellier de Guy de Chauliac (13001368) a cărui tratat de chirurgie a cunoscut 130 de ediţii din care ultima înainte de revoluţia franceză. El descrie în „Chirurgia Magna" tratamentul fracturilor de col femural prin tracţiune şi extensie. El s-a preocupat şi de redobândirea funcţiei membrelor după fracturi, de redori articulare şi de reumatisme. Treptat Evul Mediu cedează locul Renaşterii iar progresul chirurgiei este legat de evoluţia cunoştinţelor din domeniul fiziologiei şi anatomiei. Disecţia este reluată şi practicată pe scară largă. Secolul XVI este dominat în Franţa de marele chirurg Ambroise Paré (1510-1590) provenit din rândul bărbierilor chirurgi. în 1564 publica marele său tratat intitulat „Les livres de la Chirurgie" în limba franceză şi nu latină cum se obişnuia până atunci. Este primul care utilizează ligatura vaselor în amputaţii şi descrie tratamentul diformităţilor coloanei vertebrale şi piciorului prin aparate şi încălţăminte ortopedică (fig. 6).

GHEORGHE TONIOAIA

16

Fig. 6 Proteza mâinii construită de Ambroise Paré

A lucrat ca şi chirurg militar în armata lui Henric al IV-lea şi apoi în armata lui Carol al IX-lea al Franţei. Odată cu dezvoltarea cunoştinţelor în domeniu se creează şi premisele dezvoltării ortopediei şi traumatologiei. Vom menţiona aici pe câţiva dintre cei care şi-au adus contribuţii importante la dezvoltarea acestei specialităţi. Percival Pott (1714-1788) are contribuţii importante în descrierea tuberculozei vertebrale care va fi denumită „Morbul lui Pott" şi publică lucrarea „Remarks on Fractures and Dislocations". Nicolas Andry publică în 1741 la Paris lucrarea intitulată „Ortopedia sau arta de a preveni şi corecta diformităţile aparatului locomotor la copii".

în 1803 William Hey a publicat lucrarea despre deranjamentul intern al genunchiului şi leziunile meniscale. Pouteau din Lyon a descris fractura extremităţii distale de radius care va fi ulterior analizată şi de Colles. în secolul XVIII şi prima jumătate a secolului XIX au apărut instituţii chirurgicale importante. Astfel, Colegiul „Sf. Cosma" înfiinţat la Paris încă din secolul al XlII-lea se transformă în Academia de Chirurgie (1731) şi apoi în Facultatea de Chirurgie (1743). La Viena ia naştere Academia Medicochirurgicală (1785). Apar chirurgi de mare reputaţie cum ar fi: J. L. Petit, Dupuytren, Desault etc. şi se dezvoltă clinica chirurgicală care consideră absolut necesară precizarea preoperatorie a diagnosticului şi reacţia organismului faţă de traumatismul operator. în 1852 Antonius Mathysen publică o carte despre bandajele gipsate. El are ideea de presărare a gipsului sub formă de pulbere pe o faşă de tifon şi introducerea acesteia în apă, după care era rulată în jurul membrului înainte de a se întări. în 1853 în războiul Crimeii, chirurgul rus Pirogov utilizează şi el imobilizarea gipsată. De fapt gipsul era folosit de arabi pentru imobilizarea membrelor încă din secolului al X-lea. în perioada 1815-1914 chirurgia în general şi chirurgia ortopedică în particular, au cunoscut o dezvoltare importantă prin trei descoperiri epocale: anestezia, asepsia si antisepsia.

Traumatologie osteoarticulară

17

în 1846 Morton descoperă anestezia cu eter şi face prima demonstraţie publică la Boston, la Massachussets General Hospital, fapt ce marchează începuturile anesteziei moderne. Dacă anestezia a fost rapid preluată în întreaga lume, rezolvarea problemei infecţiei a urmat un drum mai spinos. Astfel lucrările lui Pasteur care descoperă bacteriile în 1857 si apoi în 1860 descrierea de către Lister a antisepsiei şi de către Semelweiss în 1868 a asepsiei, au redus considerabil complicaţiile septice ale operaţiilor. De acum se creează condiţii noi pentru o largă dezvoltare a chirurgiei, constituind premisele unirii chirurgiei cu medicina şi se înfiinţează şcoli de chirurgie care vor lua ulterior o mare dezvoltare. La început conservativă, traumatologia a devenit chirurgicală, odată cu progresele realizate în anestezie şi chirurgie generală, astfel că se ajunge la succese importante cum ar fi: osteosintezele, osteotomiile, artroplastiile, transplantele de os, osteoplastiile. Spaţiul restrâns nu ne permite să facem un istoric al evoluţiei în acest domeniu şi ne vom mulţumi doar cu redarea unor momente mai importante din evoluţia generală a ortopediei şi traumatologiei în aceasta perioadă. în 1890 William Lane fixează fracturile tibiei cu plăci şi şuruburi iar fraţii Elie şi Albin Lambotte în Belgia utilizează sârma, şuruburile, plăcile şi imaginează un fixator extern pentru tratamentul fracturilor.

Descoperirea razelor X de către Roentgen în 1895 şi introducerea antibioterapiei în 1940 de către Flemming au deschis calea dezvoltării ortopediei şi traumatologiei, cu posibilitatea stabilirii unui diagnostic corect şi scăderii riscului infecţiilor postoperatorii. în 1896, Severeanu introduce la Bucureşti examenul radiografie în afecţiunile aparatului locomotor. La Bucureşti a luat fiinţă prima Şcoală de Chirurgie a lui N. Kretzulescu în 1850 care este transformată ulterior, în anul 1857, de Carol Davila (18281884) în Şcoala Naţională de Medicină şi Farmacie. în 1925 L. Bohler a inaugurat Spitalul de Traumatologie din Viena, iar în 1929 a publicat tratatul intitulat „Tehnica tratamentului fracturilor" tradus în numeroase limbi. Lucrările lui Scherman, HeyGroves, Danis şi a elveţienilor M. E. Muller, M. Allgower şi H. Willengger (1958) care înfiinţează faimoasa şcoală AO-Arbeintsgemenschaff fur Osteosynthessefragen au făcut posibilă extinderea osteosintezei. în 1942 Austin Moore utilizează proteza cefalică confecţionată din oţel inoxidabil folosită în artroplastia şoldului. în aceeaşi perioadă Thomson introduce o proteză similară, iar în 1946 fraţii Robert si Jean Judeţ introduc la Paris un nou model de proteză cefalică din polimetilmetacrilat.

689418 UNIVERSITATEA O t 8TAT D i MEDICINĂ Şl FARMACIE "NICOLAE T68TEMIŢEANU"

BIBLIOTECA

18

Promotorul protezei totale de şold este John Charley care a avut o contribuţie remarcabilă în acest domeniu. în 1940 Albee a publicat cartea intitulată: „Chirurgia cu transplante osoase în boli, traumatisme şi diformităţi". Gravitatea traumatismelor prin accidente de circulaţie a impus o nouă chirurgie de urgenţă folosind mijloace şi materiale de osteosinteză variate. Chirurgia osoasă a devenit o specialitate aparte dominată de legi biomecanice în ce priveşte osteosinteză, osteotomia, artroplastia. O serie de materiale biocompatibile au fost introduse în ortopedie şi traumatologie. în afara oţelurilor înalt aliate cu crom, nichel, cobalt s-au introdus împlânte metalice din vitalium, titan şi altele. Materialele plastice sub formă de polimetilmetacrilat s-au extins în confecţionarea noilor componente acetabulare ale protezelor totale de şold reducând astfel cuplul de frecare cap metalic - cupă de polietilenă cu densităţi diferite. Băncile de ţesuturi au pus la dispoziţie alogrefe osoase masive pentru reconstrucţii după tumori, dar şi grefe de tendon, menise, fascie. Progresele realizate au făcut ca traumatologia să evolueze spre o chirurgie reconstructivă. în momentul actual datorită realizărilor de vârf în fixarea fracturilor, a osteotomiilor etc., traumatologia a devenit una din disciplinele medicale care se

GHEORGHE TONIOAIA

bucură de cel mai înalt nivel al descoperirilor tehnico-ştiinţifice. Mijloacele terapeutice specifice suferinţelor traumatice au cunoscut şi ele o continuă dezvoltare, implantele osoase necesare fixării interne s-au dezvoltat şi perfecţionat continuu astfel încât în momentul actual pot permite chiar înlocuirea unor defecte osoase sau suplini o funcţie articulară deficitară. Implantele metalice de fixare constituite din oţeluri speciale înalt aliate precum şi tehnica de fixare complexă cu ajutorul unui instrumentar perfecţionat impun dobândirea unor cunoştinţe noi, mereu actualizate care să permită înlăturarea erorilor şi obţinerea unui rezultat funcţional adecvat. îmbunătăţirea tehnicilor de osteosinteză şi introducerea implantelor intramedulare blocate precum şi înţelegerea rolului înlocuirii endoprotetice a suprafeţelor articulare au îmbunătăţit mult prognosticul funcţional şi au redus timpul de imobilizare. Datorită numărului mare de complicaţii tardive şi sechele care pot apare după traumatismele osteoarticulare este esenţială o evaluare cât mai complexă în vederea conceperii unui plan terapeutic adecvat şi aprecierea prognosticului funcţional. în final, doresc să arăt că traumatologia a realizat progrese deosebite prin realizările în domeniul osteosintezei fracturilor, atât ca tehnică, cât şi ca posibilităţi, reducând mult perioadele de imobilizare şi oferind posibilitatea unei recuperări rapide.

Traumatologie osteoarticulară

în acest fel, s-au redus şi complicaţiile care apăreau în mod inevitabil, cum ar fi: redorile articulare, atrofiile musculare şi osteoporoza de imobilizare, contribuind astfel la reducerea semnificativă a perioadei de incapacitate de boală. Pentru obţinerea unor rezultate bune, este important ca tratamentul să fie cât mai repede aplicat, iar recuperarea funcţională, după o fixare corespunzătoare, să permită o reluare rapidă a activităţii bolnavului. în momentul actual există organizaţii internaţionale (AO/ASIF) care prin recomandările lor ajută permanent la alcătuirea planului terapeutic odată cu noile progrese din traumatologie. Am încercat ca descrierea diverselor capitole în manualul prezent să fie cât mai concisă şi să reflecte pe cât posibil achiziţiile recente în domeniu la care se asociază si experienţa de treizeci de ani în activitatea universitară. în acest sens materialul a fost structurat în funcţie de natura afecţiunii: fracturi, entorse, luxaţii care au fost apoi fiecare dezbătute pe regiunile anatomice respective. La fel, discutarea problemelor de clinică şi diagnostic au o extindere mai largă, dar în acelaşi timp am pus un accent deosebit şi pe posibilităţile de tratament şi tehnică chirurgicală. în abordarea fiecărei afecţiuni am căutat să urmărim un anumit plan din care nu lipsesc mecanismul de acţiune, clasificare, simptomatologie, complicaţii, diagnostic şi tratament.

19

în redactarea acestui manual am avut în vedere date de actualitate din literatura de specialitate românească şi străină precum şi experienţa personală. Am căutat de asemenea o reactualizare a noţiunilor şi o evaluare a acestora conform normelor internaţionale şi a cunoştinţelor în domeniu. Având în vedere multitudinea cunoştinţelor şi a termenilor noi am introdus şi un capitol de noţiuni explicative din patologia aparatului locomotor care ne ajută la înţelegerea noţiunilor neîntâlnite în alte specialităţi şi care permite o abordare mai uşoară a tematicii din acest domeniu. • Cursul actual de traumatologie osteoarticulară îşi propune să ofere studenţilor şi medicilor, cunoştinţele actuale necesare înţelegerii traumatismelor aparatului locomotor, a mecanismului de acţiune, simptomatologiei, complicaţiilor şi tratamentului acestora. Cursul se adresează nu numai studenţilor în medicină, ci şi medicilor rezidenţi şi specialişti, precum şi tuturor celor care doresc să-şi perfecţioneze cunoştinţele în domeniul traumatologiei osteoarticulare. El este rezultatul preocupărilor didactice şi ştiinţifice ale autorului în domeniul suferinţelor osteoarticulare în ultimii ani fară a avea pretenţia unei abordări absolute. Vechea ediţie a fost îmbunătăţită şi modificată introducându-se unele clasificări şi concepte terapeutice noi conform progreselor şi cerinţelor actuale.

20

în final doresc să mulţumesc pe această cale tuturor celor care m-au ajutat la redactarea şi editarea materialului, precum şi Editurii Medicale Universitare „Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca. De altfel la Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu" Cluj-Na-

GHEORGHE TONIOAIA

poca am avut posibilitatea redactării şi a altor cursuri universitare apreciate pentru calitatea lor ştiinţifică şi de prezentare grafică care şi-au îndeplinit menirea de a fi un instrument de studiu pus la dispoziţia studenţilor şi tuturor celor interesaţi în acest domeniu.

Conf. Dr. Gh. Tomoaia

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

1.1. ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

Ţesutul osos este considerat un complex morfofuncţional, care, pe lângă rolul mecanic, are şi un rol metabolic deosebit de important. Funcţiile sistemului osos sunt următoarele: 1.- determină forma, dimensiunile şi proporţiile organismului; 2.- serveşte ca sprijin pentru întregul corp şi pentru părţile moi; 3.- alcătuieşte cavităţi şi protejează organe; 4.- constituie rezerva pentru ionii de calciu şi fosfor ai organismului. Soliditatea oaselor se datorează impregnaţiei masive a matricei proteice cu săruri fosfocalcice. Osul nu trebuie privit ca un ţesut rigid ci ca un ţesut în continuă reînnoire, prin metabolismul său în urma solicitărilor fiziologice (creşterea) şi patologice (traumatisme, infecţii, tumori) la care este supus. Osul este un organ care se află într-o permanentă transformare interioară ca urmare a continuei sale adaptări la condiţiile diferite în care se găseşte.

Elementele de structură osoasă suferă transformări în direcţia forţelor de presiune sau tracţiune cu orientarea lamelor osoase în mod corespunzător, ceea ce conferă osului o structură morfofuncţională complexă. Sistemul osos are o anumită formă, care este supusă unor modificări atât ale reliefului exterior cât şi arhitecturii interne, în concordanţă cu condiţiile generale de activitate. Oasele şi articulaţiile adiacente constituie un ansamblu funcţional armonios, făcând ca majoritatea afecţiunilor să se extindă şi să cuprindă mai devreme sau mai târziu, întregul ansamblu os-articulaţie, chiar dacă iniţial afecţiunea a interesat numai unul din compartimentele acestuia. Aspectul radiologie al oaselor se modifică în funcţie de solicitările funcţionale, care produc o densificare osoasă sau, în lipsa mobilizării, o rarefiere osoasă cu ştergerea treptată a arhitecturii interne. O proprietate importantă de adaptare a sistemului osos este capacitatea sa de vindecare în caz de fracturi.

22

GHEORGHE TONIOAIA

După fracturi, dacă nu există fenomene patologice care să perturbe funcţiile osului se va produce consolidarea şi refacerea formei sale fără apariţia nici unei cicatrici.

1.1.1. STRUCTURA SISTEMULUI OSOS Din punct de vedere histologic ţesutul osos este alcătuit din celule, fibre de colagen şi substanţă fundamentală. Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteoblaste, osteocite şi osteoclaste. Osteoblastul are origine hematopoetică, baza sa constituind-o celula suşă (stern) a liniei granulocitare. Aceste celule prezintă o citoplasmă bazofilă şi organite care secretă substanţă fundamentală, fosfataza alcalină şi protocolagenul care stau la baza formării viitorului ţesut osteoid nemineralizat. Osteocitele sunt celule cu citoplasmă bazofilă şi organite puţine fiind într-o stare de repaus relativ. Prezintă numeroase prelungiri protoplasmatice care se anastomozează cu cele ale osteocitelor vecine, constituind o reţea prin care au loc schimburile metabolice. Osteocitele sunt adăpostite în mici cavităţi, numite osteoplaste, iar prelungirile lor în canalicule. Osteoclastele au funcţie osteolitică de distrucţie osoasă în cursul remanierii permanente a osului. Fibrele de colagen constituie împreună cu substanţa fundamentală matricea sau trama proteică a osului. Colagenul

reprezintă proteina structurală de bază şi constituie 85% din matricea proteică. Proteinele necolagenice reprezintă 10% şi sunt secretate în marea lor majoritate de osteoblaşti, cu acumulare în matricea proteică şi cu funcţii diferite în mineralizare, medierea legăturii celulă-matrice şi interacţiunea cu proteinele structurale de bază. Studii recente au arătat că osul conţine polipeptide cu rol în reglarea locală a creşterii osului şi a vindecării fracturilor. Aceste mici polipeptide sunt denumite „factori de creştere" deoarece influenţează proliferarea celulară, diferenţierea şi producerea matricei proteice. Factorii de creştere sunt proteine necolagenice şi reprezintă 1% din totalul de 10% al acestora. Proteinele iniţiale din această clasă au fost denumite BMP (Bone Morphogenetic Protein). Ulterior au fost descoperiţi şi alţi factori de creştere care influenţează şi reglează procesele reparatorii osoase şi care vor fi dezbătuţi în capitolul referitor la consolidarea fracturilor. Proteina de bază, colagenul, este constituit din protofibrile alipite între ele cu o compoziţie periodică regulată. Molecula de colagen este formată din 3 lanţuri de polipeptide dispuse helicoidal care conţin aminoacizi cum ar fi: prolina, hidroxiprolina şi glicocolul conferind osului o structură rezistentă la solicitările mecanice. Substanţa fundamentală reprezintă 5% din matricea proteică şi umple spaţiile dintre fibrele de colagen. Este formată dintr-un complex macromolecular:

Traumatologie osteoarticulară

proteoglicanii, care la rândul lor sunt alcătuiţi din glicozaminoglicani (săruri de mucopolizaharide sub formă de condroitin sulfaţi şi cheratin fosfaţi) combinaţi cu mucoproteine. Sărurile minerale conţinute în os sunt în majoritate săruri de calciu şi fosfor. Cel mai important este fosfatul tricalcic hidratat sub forma cristalelor hexagonale de hidroxiapatită Ca10 (P0 4 ) 6 (OH)2 aderente de fibrele de colagen. Există şi procente reduse de carbonaţi, pirofosfaţi, citraţi de calciu, sodiu şi altele. Osul proaspăt conţine 50% săruri minerale, 25% substanţe proteice şi 10-25% apă. Osul uscat are însă 70% săruri minerale. Structura minerală a osului îi conferă rezistenţă şi soliditate fiind asemănat cu un „beton armat viu". în plus conţine şi ioni de Ca+2 pentru homeostazia organismului. Substanţa osoasă se prezintă sub două aspecte: os compact sau cortical la periferie de grosime variabilă, bine mineralizat şi os spongios dispus central sub forma unor lamele sau trabecule întretăiate tridimensional care delimitează mici cavităţi umplute cu ţesut medular şi vascular. Osul compact are o structură omogenă fiind format din lamele osoase alipite fară a delimita cavităţi, dispuse concentric ca nişte cilindri introduşi unul în altul în jurul unui canal central denumit canal haversian.

23

Canalul haversian conţine capilare, celule conjunctive şi terminaţii nervoase. Această dispoziţie reprezintă sistemul osteonic sau haversian (fig.7) care constituie unitatea morfofuncţională histologică de bază a osului.

Fig. 7 Sistemul haversian al osului După C. Baciu - Anatomia funcţională a aparatului locomotor

Osteonii sunt dispuşi cu axul lung paralel cu axul osului şi comunică cu osteonii vecini prin canalicule transversale Volkmann, care conţin prelungirile protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriţia osteonului este asigurată astfel prin lichidele care traversează capilarele haversiene şi intră în dispozitivul osteocitelor. Canaliculele din lamela internă se deschid în canalul medular iar cele externe ajung la suprafaţa osului. Lamele sistemului osteonic conţin fibre de colagen întretăiate oblic sau circular cu lamelele vecine, conferind astfel o rezistenţă mecanică ridicată. Osteonii sunt în număr de 5 până la 15 pe cm3 şi au o mărime variabilă. între

24

osteoni se găsesc aşezate neregulat vestigii ale unor sisteme haversiene, osteociţi şi lamele interstiţiale. Structura macroscopică a osului este diferită în funcţie de tipul acestuia: os lung, os scurt sau os plat. Osul lung prezintă diafiza situată central şi epifizele la extremităţi, separate la copii prin cartilajul de creştere. La copii, odată cu osificarea cartilajului de creştere, dispare separarea netă între epifize şi diafiză. Diafiza este formată din os compact (cortical) la periferie şi canalul medular central ocupat de măduva osoasă constituită din ţesut reticulo-histiocitar bogat vascularizat. Există trei tipuri de măduvă în funcţie de vârstă: măduvă roşie până la 7 ani cu rol hematopoetic, măduvă galbenă la adult şi măduvă cenuşie la bătrâni. Epifizele sunt alcătuite din ţesut spongios şi înconjurate de un strat subţire de substanţă osoasă compactă. Trabeculele ţesutului spongios au o structură funcţională complexă fiind dispuse într-un anumit mod pentru a rezista la solicitările mecanice exercitate asupra osului. Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Oasele scurte sunt alcătuite din ţesut spongios situat central şi înconjurate la periferie de un strat subţire de os cortical. Oasele plate sunt formate la exterior din două table de ţesut compact care delimitează intern un strat subţire de ţesut spongios. Ele participă la formarea unor cavităţi sau conferă suprafeţe întinse de inserţie musculară.

GHEORGHE TONIOAIA

La periferia osului se găseşte periostul - o membrană fibroconjunctivă care se opreşte la nivelul cartilajului de creştere, iar la nivelul epifizelor se continuă cu capsula articulară. Este alcătuit din 2 straturi: stratul extern fibros care conţine fibre de colagen, vase şi nervi şi stratul intern sau cambial care conţine celule osteoblastice cu rol în dezvoltarea osului în grosime şi în repararea fracturilor. La adult periostul este mai slab dezvoltat şi mai fibros decât la copil. Periostul este aderent la os prin fibrele lui Sharpey, care pătrund în substanţa osoasă compactă. Vascularizaţia osului lung este asigurată de arterele nutritive, vasele periostale şi cele epifizare care se anastomozează atât între ele cât şi cu vasele provenite din inserţiile muşchilor adiacenţi. Artera nutritivă este însoţită de 1-2 vene şi filete nervoase care intră în canal prin gaura nutritivă şi se împarte într-o ramură ascendentă şi una descendentă care la rândul lor se vor ramifica şi vor pătrunde în canalele Volkmann şi Havers. Ramificaţiile vasculare asigură nutriţia a două treimi interne din osul compact, iar treimea externă este vascularizată de vasele periostale provenite din reţeaua arteriolară a musculaturii adiacente. In compactă ramificaţiile periostale se anastomozează cu ramificaţiile arterei nutritive centrale asigurând astfel compensarea irigării unei zone afectate de ischemie. Dacă ambele reţele vasculare sunt distruse atunci se produce o devascularizaţie cu instalarea necrozei osoase.

Traumatologie osteoarticulară

La copil cartilajul de creştere reprezintă o barieră între circulaţia diafizară şi cea epifizară, iar la adult datorită osificării cartilajului de creştere bariera dispare existând anastomoze multiple între ele. La copil ramurile terminale ale arterei nutritive se continuă în apropierea cartilajului de creştere cu sinusoide venoase unde circulaţia este mult încetinită conferindu-i astfel şi o anumită particularitate în localizarea infecţiilor osoase la acest nivel. Circulaţia de întoarcere este preluată de capilare şi vene care se varsă mai departe într-un sinus venos centro-medular şi se continuă cu venele nutritive. Oasele plate au o vascularizaţie asemănătoare cu a oaselor lungi, iar oasele scurte sunt vascularizate numai de vasele periostale. Inervaţia este dată de filetele nervoase care însoţesc vasele nutritive şi ajung în cavitatea medulară unde formează un plex nervos ce însoţeşte capilarele în canalele haversiene.

1.1.2. PROCESELE FIZIOLOGICE ALE OSULUI Modificările fiziologice ale osului constau în succesiunea ciclică a două procese: osificarea şi resorbţia osoasă. Osificarea este un proces complex de formare, dezvoltare şi reparare a ţesutului osos. El este rezultatul mineralizării matricei proteice prin acţiunea unor factori mecanici sau biologici. Osificarea constă în două faze succesive şi intricate: edificarea matricei

25

proteice şi depunerea sărurilor fosfocalcice. In prima etapă de formare a matricei proteice, care nu este pe deplin elucidată, se admite că osteoblastele provenite din fibroblastele mezenchimale secretă substanţa fundamentală, protocolagenul şi fosfataza alcalină prin sinteza proteoglicanilor şi polipeptidelor. La sfârşitul activităţii lor osteoblaştii se transformă în osteociţi incluşi apoi în substanţa osoasă. Factorii care influenţează formarea substanţei osoase sunt: factori mecanici (tensiunile fiziologice care acţionează asupra osului şi stimulează osificarea), factori hormonali (estrogeni, androgeni care stimulează osteoblastele) şi factori vasculari. A doua etapă a osificării, adică mineralizarea matricei proteice, nu este nici ea pe deplin elucidată. Depunerea microcristalelor de hidroxiapatită de-a lungul fibrelor de colagen odată cu apariţia tramei proteice se pare că este indusă de fenomenele enzimatice (fosfataza alcalină), factorii fizicochimici şi hormonali. Osificarea nu trebuie confundată cu osteogeneza, care este un proces complex de formare a osului ca organ şi nici cu un proces simplu, de depunere nesistematizată a sărurilor fosfocalcice în cadrul calcifierilor heterotope. Resorbţia osoasă se caracterizează prin scăderea concentraţiei osoase (rarefacţie) până la dispariţia completă a osului (osteoliză). Resorbţia se produce sub acţiunea osteoclastelor influenţate de

26

inactivitatea fizică şi de efectul parathormonului. Se pierde atât conţinut organic, cât şi mineral (halistereză). în decursul vieţii osul suferă un proces continuu de remaniere formându-se os nou la periferia osteonilor în timp ce la centrul osteonic elementele osoase vechi se resorb. în mod normal există un echilibru între fenomenele de osificare şi resorbţie osoasă, fapt ce conferă osului o compoziţie mineral-organică stabilă cu anumite modificări. Astfel, în cursul creşterii predomină fenomenele de osificare, iar la bătrâneţe predomină fenomenele de resorbţie. Când acest echilibru este instabil se produce fie o intensificare a osificării ca în osteopetroză, fie o intensificare a resorbţiei, cum este în osteoporoza postmenopauză sau osteoporoza legată de vârstă. Osteogeneza este un proces complex de formare şi dezvoltare a osului ca organ, majoritatea oaselor dezvoltându-se după un model intermediar cartilaginos (osificare encondrală). Există însă unele oase care se dezvoltă fără acest model intermediar cartilaginos, prin aşa numita osificare de membrană (desmală), cum sunt oasele craniului şi feţei. Osteogeneza prin model intermediar cartilaginos (encondrală) contribuie la edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte şi a unor oase plate. Aceasta începe în viaţa embrionară sub forma unei concentraţii de ţesut mezenchimatos care se găseşte la locul viitorului os şi schiţează forma lui, după

GHEORGHE TONIOAIA

care se transformă într-un tipar cartilaginos acoperit de un manşon numit pericondru, care va deveni viitorul periost. Osul se va dezvolta din tiparul cartilaginos pe două căi: 1. - prin formarea la suprafaţă a unei cruste osoase prin aşa numita osteogeneză pericondrală sau periostală; 2. - pe calea formării de substanţă osoasă în interiorul schiţei cartilaginoase (osteogeneză encondrală), prin procese de osificare şi resorbţie. Primele procese osteogenice apar în săptămânile 6-7 în claviculă. în decursul vieţii intrauterine şi după naştere, dezvoltarea scheletului se continuă până în jurul vârstei de 23-25 de ani. Diafizele oaselor lungi se vor dezvolta atât pe cale periostală, cât şi pe cale encondrală. Celulele stratului intern ale pericondrului elaborează un manşon osos periferic subpericondral. In acest moment pericondrul devine periost, generând prin pătura sa profundă materie osoasă nouă, ce se dispune spre suprafaţa celei existente. în acelaşi timp sau la scurt interval după apariţia cilindrului periostic, în centrul diafizei apare un punct de osificare primar, care creşte mereu dând naştere piesei osoase encondrale. Aceasta creşte progresiv, se apropie de materia osoasă generată de periost şi sfârşesc prin a se uni, după care progresează spre epifize. Epifizele oaselor lungi sunt cartilaginoase la nou-născut. La intervale diferite vor apare în interiorul lor puncte de osificare secundară.

Traumatologie osteoarticulară

Acestea vor evolua după aceeaşi modalitate ca şi cel diafîzar, atât spre periferia epifizei cât şi spre diafiză. în acest fel, în cursul osteogenezei, tot cartilajul este treptat înlocuit cu os. Rămâne o pătură subţire de cartilaj hialin pe suprafeţele articulare şi un disc cartilaginos la limita dintre diafiză şi epifiză (cartilaj de creştere). Creşterea în lungime a oaselor are loc prin activitatea cartilajului de creştere sau de conjugare. Cartilajul de creştere proliferează mereu în partea sa centrală în timp ce feţele sale suferă un proces de osificare. Astfel osul creşte în lungime până la dimensiunile normale după care cartilajul se osifică şi se produce sudarea diafizei la epifize. Creşterea oaselor lungi încetează în jurul vârstei de 25-26 de ani la bărbaţi şi 20-21 la femei. Dacă apar tulburări în cursul creşterii se produce o sudare precoce a epifizelor de diafiză şi, deci, oprirea creşterii. Creşterea în grosime se face datorită periostului care elaborează pături succesive de ţesut osos depuse la periferia osului periostic.

27

în axul diafizei ulterior procesul de resorbţie nu mai este urmat de cel de reconstrucţie osoasă formându-se astfel cavitatea medulară. în decursul vieţii, sistemul osos este supus continuu remanierii osoase în raport cu noile cerinţe prin fenomene succesive de resorbţie şi reconstrucţie, sistemele haversiene fiind într-o remaniere permanentă. Osteogeneza desmală constă în esenţă în metaplazia ţesutului membranos în ţesut osos. Piesele osoase sunt formate din membrane conjunctive, unde vor apare punctele de osificare, procesul de osteogeneză înaintând radial spre periferie. în grosime oasele plate cresc prin adăugarea succesivă de noi lamele osoase. Paralel au loc fenomene de resorbţie a osului primar şi înlocuirea treptată a lui cu os definitiv aşa cum este la persoanele adulte.

24 GHEORGHE TONIOAIA

1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR

Vindecarea osului fracturat este caracterizată prin formarea unui calus extern dezvoltat din ţesutul mezenchimal cu evoluţie ulterioară spre ţesut condroid şi apoi spre ţesut osos care va stabiliza extremităţile osoase fracturate. In situaţia ideală când procesul reparator este complet, vindecarea se face fără prezenţa unei cicatrici osoase. Corect tratate, fracturile evoluează spre consolidare. Clinic, durerea şi edemul dispar, deficitul funcţional se reduce progresiv şi, la palpare, se poate simţi căluşul periostal. In funcţie de osul fracturat şi de tipul de fractură, restabilirea integrală a funcţiei segmentului afectat are loc în 4-12 săptămâni. In procesul vindecării osoase se disting trei mecanisme majore: 1. Recrutarea celulelor osteoprogenitoare care induc formarea preosteoblastelor şi care la un stimul corespunzător prin inducţie sau modulaţie vor deveni celule active producătoare de os (osteoblaşti). 2. Modulaţia, prin care o celulă este stimulată să activeze un proces fiziologic distinct. Funcţia ei este să activeze celulele periostale şi osteocitele pentru procesele reparatorii osoase. 3. Osteoconducţia care determină stabilirea unui mediu corespunzător, pe

care celulele osteoprogenitoare activate pot produce os. Osteoconducţia facilitează producţia osoasă şi structurarea tridimensională a acestuia şi contribuie la amplificarea fenomenelor regenerative. Schematizând, regenerarea osoasă necesită un stimul şi o suprafaţă unde celulele osteoprogenitoare pot crea o masă osoasă (fig. 8). CELULELE OSTEOPROGENITOARE v

SUPRAFAŢA OSTEOCONDUCTIVĂ

OSTEOBLASTE, OSTEOCLASTE - MATURE

w ^

n