Curs 1 - Traumatologie Pediatrica [PDF]

Zitiervorschau

TRAUMATOLOGIE PEDIATRICA Particularitati morfofunctionale ale aparatului locomotor la copil • prezenţa cartilajelor de creştere: La limita dintre epifiza si metafiza oaselor lungi se afla cartilajul de crestere, responsabil de cresterea osului in lungime. Cresterea se desfasoara dinspre epifiza spre metafiza, prin intermediul celor 9 straturi ale cartilajului de crestere. Fractura la copil sufera un proces de remodelare, astfel incat tinde sa duca osul catre forma lui anatomica normala. Astfel putem aplica mai des la copil in tratament ortopedic (exp. Imobilizarea gipsata) fata de cel chirurgical. Datorita procesului de remodelare, principiul este reducerea ortopedica (relatica, nu anatomica) si eventual stabilizarea cu material de osteosinteza a focarului de fracura. Acest proces de remodelare este cu atat mai intens cu cat este mai aproape de cartilajul de crestere potent (cresterea nu se realizeaza in procent de 50%-50% din extremitati, ci variaza in functie de os. Exp. Femurul creste 70% din distal si 30% din proximal). Conform legii lui Wolf: cartilajul de crestere va avea in permanenta tendinta de a se plasa perpendicular pe axul mecanic al osului. Cartilajul de crestere reprezinta un mecanism “tampon” in trasmiterea impulsului mecanic generat de un traumatism, dinspre extremitatea osului spre diafiza. La copii numarul fraturilor este mai redus. Cartilajul de crestere poate fi implicat la randul sau in procesul traumatic si poate suferi o fractura, intitulata “fractura-decolare epifizara”. Deplasarile secundare unei reduceri ortopedice pot fi: translatia, incalecarea, angulatia sau rotatia. Translatia si incalecarea pot fi remodelate eficient in limita a 1cm. Angularea poate fi remodelara astfel: 10 grade pe an de corectie pana la 8-9 ani la fete si 10 ani la baieti, apoi 5 grade pe an pana la finalizarea cresterii. Limita maxima a angularii este de 30 de grade. Dupa aceasta limita, fortele musculare vor actiona contrar procesului de remodelare. Rotatia nu va fi corectata niciodata prin procesul de remodelare si trebuie redusa chirurgical. •

elasticitate mare a oaselor

Elasticitatea mare a oaselor si rezistenta mare la incurbare este data de stroma osoasa bogata in tesut conjunctiv elastic si de buna hidratare a osului. •

talia şi greutatea redusă a copiilor

Desi un copil cade mult mai des decat un adult, el nu sufera o fractura cu fiecare ocazie. Un copil de 25kg si 1 metru inaltime va suferi o alta forta a traumatismului atunci cand cade de la aceeasi inaltime fata de un alt de 1,80 cm si 100 kg. •

masa musculară slab reprezentată

La copii se inalnesc rar fracturi produse prin contractia izometrica a masei musculare (2 tipuri: izotonica = scurtare muschi si pastrare tonus, izometrica =creste tonusul si se partreaza distanta

1|P a g e

Curs 1 – Traumatologia pediatrica | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica

dintre origine si insertie). Fractura particulare a adolescentilor - fractura spiroida de humerus prin dezechilibrul muscular intre coafa rotatorilor, bicepsul brahial si tricepsul brahial. •

consolidarea rapidă a fracturilor

Osul creste in grosime prin intermediul periostului. Periostul reprezinta o membrana conjunctiva bogat vascularizata ce acopera osul la exteriorul sau. Cu cat copilul este mai mic, cu atat membrana este mai groasa. Periostul are rol in consolidarea fracturilor. Periostul decolat in urma unei fracturi va produce os periostal si se va realiza consolidarea de tip periostal (vindecare osoasa de tip secundar), care este mult mai rapida decat consilidarea de tip endostal (vindecara osoasa de tip primar). Calusul periostal incepe sa se formeze din primele momente ale unei fracturi si respecta urmatorul pattern: fractura-hematom, aparitia fibroblastilor care se tranforma prin acumulare de calciu in osteoblasti si apoi in osteocite (celula osoasa matura). Aparitia osteocitelor transforma calusul fibros in calus osos. Calusul produs va fi cu atat mai abundent cu cat copilul este mai mic. Acest tip de consolidare este mai rapid decat cel endostal si va permite reluarea activitatilor mai devreme (scurteaza perioada de imobilizare). Totusi, retinem ca o fractura consolideaza de tip secundar in 4-6 saptamani, dar se vindeca intr-un an (vindecare = reaparitia canalului medular pe rx si resorbtia completa a calusului), iar prin consolidare primara (de tip endostal) in 2-3 luni si va fi complet vindecata in 4 luni. Periostul participa activ in procesul de remodelare conform legii lui Volkmann. Tendinta naturala a periostului va fi de a depune os pe concavitate si de a face resorbtie pe convexitate. Cu cat copilul este mai mic, cu atat mai mult creste grosimea periostului (rezistenta mecanica). In urma unui traumatism, poate sa apara o fractura subperiostala. Desi se rupe osul, periostul ramane intreg si asigura stabilitatea acestei fracturi. Uneori aceasta fractura poate sa lipseasa la investigatia radiologica initiala, iar dupa 2-3 saptamani de la producerea traumatismului o vom regasi ca o linie opaca, respectiv calusul nou format. •

întarzieri în consolidare şi pseudartroze rare

Datorita vascularizatiei bogate a osului (maduva oasa hematogena rosie + periost bogat vascularizat) riscul de pseudartroza este mic. Fracturi particulare la copil  fractura prin decolare a epifizei, cu sau fără fractură oblică a metafizei In urma unui traumatism cartilajul de crestere sufera o fractura-decolara epifizara, astfel incat el devine friabil si permite alunecarea intre straturile sale. Intre aceste straturi se produce clivajul care permite alunecarea metafizei pe epifiza (epifiza ramane atasata articulatiei). Vezi clasificarea Salter-Harris a fracturilor-decolare epifizare. 

fractura "în lemn verde"

Miezul se rupe iar coaja ramane intacta, asemeni unei crengute verzi, care in momentul in care este indoita nu se rupe complet, ci se rupe convexitatea iar concavitatea ramane intreaga. Din punct de vedere anatomic, corticala este una singura, dar pe rx vedem doar o imagine 2D si 2|P a g e

Curs 1 – Traumatologia pediatrica | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica

putem vorbi de o corticala interna si externa pe imaginea de fata si o corticala anterioara si posterioara pe imaginea de profil. Intotdeauna se va rupa corticala din convexitate iar concavitatea va ramane intreaga. Marea problema a acestor fracturi este asocierea fenomenului de rotatie al fragmentelor, pe langa angulare, care trebuie redus. 

fractura subperiostală

Cu cat copilul este mai mic, cu atat mai mult creste grosimea periostului (rezistenta mecanica). In urma unui traumatism, poate sa apara o fractura subperiostala. Desi se rupe osul, periostul ramane intreg si asigura stabilitatea acestei fracturi. Uneori aceasta fractura poate sa lipseasa la investigatia radiologica initiala, iar dupa 2-3 saptamani de la producerea traumatismului o vom regasi ca o linie opaca, respectiv calusul nou format. 

fractura prin tasare

Fractura prin tasare se regaseste in zona metafizara a oaselor lungi. Metafiza este bogat vascularizata, permite o remodelare foarte buna, dar are o rezistenta mecanica scazuta. Exemplu: in momentul in care un copil cade pe mana in extensie, forta traumatismului si greutatea copilului vor intalni locul de minima rezistenta (metafiza osoasa) si vor produce o fractura prin tasare (radius, ulna, sau amandoua). Diafiza bogata in tesut osos cortical se telescopeaza in metafiza osoasa bogata in tesut osos spongios si produce o imagine radiologica specifica: pe rx de fata vom vedea imaginea unui butoias, iar pe rx de profil observam imaginea unei trepte de scara. Clasificarea Salter-Harris (SH) a fracturilor-decolare epifizare SH-1: fractura-decolare cu sau fara deplasarea epifizei SH-2: fractura-decolare a epifizei cu fractura oblica metafizara (fragment Thurston Holland) SH-3: fractura-decolare a epifizei cu fractura epifizei SH-4: fractura-decolare a epifizei cu fractura oblica metafizara si fractura epifizei SH-5: fractura prin compresie a cartilajului de crestere (diagnosticata retrospectiv la distanta prin epifiziodeza totala (inchiderea cartilajului de crestere) prematura. SH-6: fractura inelului pericondral de tip Mercer-Rang – decolarea pericondrului (tesutul nutritiv care inveleste cartilajul de crestere) SH-7: Ogden - fractura stiloidei care asociaza oricare din tipurile de mai sus CLASIFICĂRI A. După modul de producere •

fracturi directe - agentul vulnerant actioneaza la nivelul focarului de fractura (Exp. Accident auto)

•

fracturi indirecte - agentul vulnerant actioneaza la distant fata de focarul de fractura mai exact la extremitatile osului afectat 3|P a g e

Curs 1 – Traumatologia pediatrica | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica

–

prin flexiune – cel mai frecvent ; creste incurbarea fiziologica a osului pana cand este depasita rezistenta de incurbare a osului si se produce fractura

–

prin torsiune – frecvent la schiori

–

prin tracţiune - explica diferite fracture apofizare: Exp.: fractura de epitrohlee, de scafoid tarsian

–

prin compresiune – energia agentului vulnerant este mult mai mare si practic nu mai creste incurbarea osului ci osul explodeaza. Exp. fractura de femur la pasagerul din dreapta cand coapsa e prinsa intre corp si scaun

B. După structura osului fracturat •

fracturi ale osului normal

•

fracturi pe os patologic (os fragilizat anterior) - se produc in urma unor traumatisme minore pe un os cu o structura modificata (exp. Chist osos, chist anevrismal, osteomielita, etc.). Uneori daca vorbim de un copil mic unde periostul este gros, chiar si functia poate fi partial pastrata.

C. După traiect -simple -2 fragmente fracturare si un singur traiect de fractura - cominutive – cel putin 3 fragmente fracturate si 2 traiecte de fractura (exista mai multe puncte de osificare) •

•

Fracturi incomplete –

prin tasare

–

"în lemn verde"

–

prin înfundare (oasele boltii craniene)

–

subperiostale

Fracturi complete : –

transversale

–

oblice

–

spiroide sau fractura oblica lunga

–

cominutive

D. După integritatea tegumentului •

fracturi închise 4|P a g e

Curs 1 – Traumatologia pediatrica | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica

•

fracturi deschise: exista solutie de continuitate: • Plaga cutanata este punctiforma fiind produsa dinspre interior spre exterior considerata o fractura inchisa doar ca se administreaza antibiotic profilactic • Plaga cutanata anfractuaoasa - plaga produsa dinspre exterior spre interior: focar de la inceput contaminat, obligatoriu trebuie tratamentul chimico-chirurgical al plagii si reprezinta una din marile urgente ale traumatologiei pediatrice; infectia osului produsa prin contaminare directa = osteita. Populatia bacteriana instalata va produce enzime care vor liza calusul si vor produce pseudartroza - sunt incompatibile cu functia

Clasificarea fracturilor deschise Gustilo-Adersen modificată • Tip I Plagă < 1 cm plagă punctiformă relativ curată perforarea tegumentului din interior spre exterior leziuni minime ale părţilor moi; fără leziuni de strivire cominuţie minimă •

•

Tip II Plagă > 1 cm leziuni moderate ale părţilor moi leziuni minime de strivire cominuţie şi/sau contaminare minimă Tip III Leziuni extensive ale tegumentului, muşchilor şi structurilor neurovasculare; grad înalt de contaminare A. Fără defect de acoperire: traumatism sever, cominuţie importată B. Cu defect de acoperire C. Leziuni vasculare importante

Simptomatologie I. Semne de certitudine •

mobilitate anormală

•

crepitaţii osoase

•

întreruperea continuităţii osoase

•

netransmisibilitatea mişcarilor în segmentul distal

•

fractura deschisa

II. Semne de probabilitate •

durere

•

echimoză

5|P a g e

Curs 1 – Traumatologia pediatrica | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica

•

deformarea regiunii

•

scurtarea membrului lezat

•

impotenţă functională

Examenul radiologic (faţă şi profil) certifică prezenţa fracturii Complicatii locale A. Imediate /precoce •

fractura deschisă - complicatie a unei fracturi

•

leziuni nervoase - cel mai frecvent afectati sunt nervul radial la niveul santului de torsiune humeral, nervul sciatic popliteu extern la nivelul capului peronier si nervul median la nivelul plicii cotului

•

leziuni vasculare - artere, vene, hemoragie importanta

•

delabrări musculare - fie ca e contuzie fie delabrare se produce un hematom muscular iar vindecarea lui se face prin fibrozare care conduce la hipotrofie musculara care conduce la accentuarea fibrozarii-cerc vicios care determina redori articulare

B. Tardive •

calusul vicios - osul nou format fie e foarte mare fie are o forma anormala daca nu s-au respectat regulile de reducere - de cele mai multe ori sunt iatrogenii

•

retardul în consolidare

•

pseudartroza - lipsa de unire a fragmentelor fracturate. Exista 3 tipuri: 1. Stransa - consolidarea partiala a unui focar de fractura 2. Clasica - oarecare distanta intre fragmente care sunt efilate operculate fara canal medular iar intre ele exista formatiuni conjuctive care mimeaza o falsa articulatie: pseudocapsula, pseudoligamente,pseudocartilaj articular (conjunctiv nu hialin );mimeaza articulatia fata de care e mai aproape 3. Flotanta - distanta dintre capete e foarte mare se intaneste frecvent dupa osteite cand enzimele au lizat calusul si osul existent sau dupa alungiri progressive de membre efectuate incorect

•

redorile articulare

6|P a g e

Curs 1 – Traumatologia pediatrica | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica

7|P a g e

Curs 1 – Traumatologia pediatrica | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica

Bibliografie 1. Mihai Jianu - Vademecum de ortopedie pediatrică, Editura Tridona, 2003 2. John Herring - Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children - 5th Edition – 2013 3. Waters, Peter M.; Skaggs, David L.; Flynn, John M. - Rockwood and Wilkins' Fractures in Children - 2019

8|P a g e

Curs 1 – Traumatologia pediatrica | Ver. 16.03.2020 | Chirurgie si Ortopedie Pediatrica