Tratamentul Chirurgical Proprotetic Osoase [PDF]

Zitiervorschau

Eleborarea metodica 6 Tema: Tratamentul chirurgical proprotetic in deficientele osoase 1.Tratamenul chirurgical propreic in deficientele osoase. Date generale.Clasificare.Deformari osoase in exces: Creasta alvelara neregulata,subtire.Hiperostozele tuberozitatilor,torusurile palatine,mandibulare. Apofizele geniene hieprtrofiate, crestele milohoidene ascutite, spina nazala anterioara proiminenta,gaura mentniera si canalul mandibular superficiale pe creasta. Interventii chirurgicale asupra substratului osos. Indicatii si Contraindicatii. OBIECTIVELE CHIRURGIEI PROPROTETICE         

Relaţii intermaxilare fiziologice in toate planurile (sagital, transversal, frontal); Conformaţie bună a crestelor alveolare, formă şi lăţime corespunzătoare în sens vertical şi orizontal; Absenţa unor deformări ale campului protetic (os şi părţi moi); Proeminenţă favorabilă a tuberozităţilor maxilare; Formă corespunzătoare a bolţii palatine; Mucoasa fixă suficientă cu grad fiziologic de keratinizare în zona de sprijin a protezei; Adâncime adecvată a şanţurilor vestibular şi lingual pentru extensia protezei; Protecţia pachetului neuro-vascular mentonier; Modelarea suportului osos în vederea inserării implanturilor;

DEFICIENŢELE SUBSTRATULUI OSOS AL CÂMPULUI PROTETIC 1. Deformări osoase în exces: Creastă alveolară neregulată, subţire Hiperostozele tuberozităţilor, torusurile palatine, mandibulare. Apofizele geniene hipertrofiate, crestele milohioidene ascuţite. 2. Atrofii osoase: Regularizarea crestei alveolare edentate Indicatiile catre chirurgia proprotetica: Prezenta Creasta alvelara neregulaa,subtire. Hiperostozele tuberozitatilor,torusurile palatine,mandibulare. Apofizele geniene hieprtrofiate, crestele milohoidene ascutite, spina nazala anterioara proiminenta,gaura mentniera si canalul mandibular superficiale pe creasta Contraindicatii catre chirurgia proprotetica: Generale: Afectiuni ale sistemului sanguin(Hemofilie)

Afectiuni ale sistemului cardio-vascular(insuficienta cardiac severa) Afectiuni ale sistemului Nervos Central si deficiente mintale(psihoze severe) Boala Addison Locale: Igiena nesatisfacatoare Mucoasa subtire-stratul care tapeteaza cavitatea bucala,se considera mucoasa subtire atunci cind are o grosime mai mica de 1.8-2.00mm Creasta balanta reprezinta o zona de hiperplazie, fara aspect inflamator, localizata de obicei in zonele frontale edentate, atat la maxilar, cat şi mandibula, ca rezultat a unei presiuni continue şi indelungate asupra osului, datorate unei proteze incorect adaptate. Hiperplazia inflamatorie- este o hiperplazie de iritaţie produsă prin traumatizarea cronică a mucoasei fundului de sac, de obicei prin intermediul unei lucrări protetice mobile incorect adaptate marginal, sau atunci cand atrofia suportului osos nu este compensată. 2. Creasta alveolara neregulata,subtire. Tabloul clinic. Examinarea pacientilor. Pregatirea preoperatorie, selectia anestezicilor si a metodelor de anestezie. Tehnica operatorie in chirurgia plastic modelanta a deformarilor osoase in exces. Indicatii si Contraindicatii. Avantaje si Dezavantaje. Regularizarea crestei alveolare edentate. Pansamentul si ingrijirea postoperatorie. In cadrul intervenţiilor medico-chirurgicale efectuate pentru reconstrucţia crestelor aleveolare cu atrofie osoasă, apar o serie de dificultăţi funcţionale, unele extrem de importante. Multe dintre aceste dificultăţi le-am prezentat în capitolele anterioare, altele vor fi abordate pe parcurs. Oricum, aceste probleme de abordare a intervenţiilor chirurgicale, deşi uneori par insurmontabile, impun implementarea şi aplicarea unor reguli stricte, atât înainte de începerea operaţiei (de exemplu reguli stricte de igienă, aspesie, antisepsie, etc.), reguli care se aplică intraoperator (aspiraţie, sutură, etc.), dar mai ales postoperator (respectarea unui program strict de control, recuperare şi igienă, program controlat de către practician şi aplicat de către pacient) IV. 1 Atrofia osoasă a maxilarelor – etiologie Se cunoaşte faptul că, structura oaselor maxilare este astfel organizată, încât să reziste la solicitările care îi sunt impuse, solicitări de tipul tracţiunilor musculare şi masticatorii. Astfel, în urma extracţiilor dentare, alveola postextracţională se reface pentru început cu un os spongios, relativ fragil, deoarece lipsesc stimulii mecanici necesari, pentru formarea unui os trabecular. (Bert, 1987). (61) Cauzele şi condiţiile acestor pierderi dentare condiţionează modificarea crestelor alveolare. Astfel, resorbţia alveolară va fi evaluată în funcţie de etiologie, care se clasifică în mai multe categorii. (Bert, 1987), (Seban şi colab., 2003), (Harris, 1997). (58, 62) 1. Factorii implicaţi în etiologia patologică a resorbţiei crestelor alveolare sunt următorii, şi anume: resorbţia osoasă postextracţională; parodontopatia marginală cronică cu atrofie osoasă; suprasolicitările ocluzale; leziunile endodontice; defectele postraumatice; defectele osoase maxilare, după extirpări tumorale; malformaţiile congenitale sau de dezvoltare; anomaliile anatomice legate de sinusul maxilar, de canalul mandibular şi de nervul alveolar inferior.

2. Etiologia chirurgicală a resorbţiei alveolare. Intervenţiile chirurgicale, care conduc la o resorbţie osoasă sunt: extracţiile de canini încluşi, rezecţiile apicale, exereza de tumori, dar şi eşecurile implantare 3. Etiologia congenitală a resorbţiei alveolare. Factorii care intervin în favorizarea acestei etiologii sunt următorii: anomaliile de dezvoltare (de exemplu despicăturile labio-velopalatine), patologiile osoase, malformaţiile congenitale, micro- şi macrodonţiile, etc. 4. Etiologia fiziologică a resorbţiei alveolare, poate fi incriminată în urma pierderii dinţilor şi pneumatizărilor de sinus maxilar. Aceste probleme pot fi prevenite şi înlăturate, printr-o analiză corectă a datelor şi o dispensarizare corespunzătoare a pacientului.În timp, oasele maxilare se resorb într-un proces ireversibil, influenţat fiind de sex, vârstă, proteze vechi, etc. Pregatirea generala preoperatorie. Pregatirea generala preoperatorie, consta in examenul clinic si paraclinic, pregatirea psihica, ingrijiri igienice, urmarirea functionala, vitala si vegetativa, precum si observarea schimbarii in starea bolnavului si regimul dietetic preoperator. După finalizarea examenului clinic şi analiza rezultatelor investigaţiilor de laborator, pentru precizarea diagnosticului mai pot fi utilizate şi examene (metode) complementare, examene care se pot subîmpărţi astfel: 1. Metode radiologice şi radioizotopice: a)examenul radiologic clasic. Este metoda cea mai utilizată în medicina dentară şi în chirurgia oromaxilo-facială. Acest fapt este explicabil, dacă ţinem cont de faptul că, viscerocraniul reprezintă o alternanţă de structuri radiotransparente şi radioopace. În practica curentă se utilizează: radiografiile dentare sau retroalveolare; radiografiile panoramice şi ortopantomogramele; radiografii ale oaselor feţei; tomografiile de faţă sau de profil; radiografiile cu substanţă de contrast: sialografia şi fistulografia. b)scintigrafia este o metodă de investigaţie, care foloseşte izotopi radioactivi, ce se pot localiza întrun tesut sau organ, într-o concentraţie diferită, faţă de ţesuturile din jur. Radiaţiile emise sunt captate de o cameră de scintilaţie, care permite realizarea unei hărţi scintigrafice a regiunii examinate. c)tomografia computerizată – tomodensitometria este o metodă de investigaţie radiologică, ce permite reprezentarea grafică a unor secţiuni sau planuri tomografice ale corpului uman, cu ajutorul unui computer, care prelucrează valorile de absorbţie ale unui fascicol de raze Röntgen, ce explorează, în diferite incidenţe, aceste secţiuni anatomice. Cel mai important avantaj al tomografiei computerizate este acela că, poate evidenţia cu claritate structurile tisulare, normale şi patologice, cu opacitate redusă, faţă de razele Röntgen şi cu densitate apropiată între ele, cum sunt părţile moi. Valorile de absorbţie, captate de senzori şi prelucrate de computer, sunt reprezentate fie numeric, fie grafic, prin transformare într-o variaţie de tonalitate, în comformitate cu o scală cromatică, atribuind o anumită culoare, pentru o anumită densitate. Tomografia computerizată prezintă şi dezavantaje, cum ar fi obligativitatea injectării unei substanţe de contrast, pentru vizualizarea vaselor, artefacte mari datorate obturaţiilor de amalgam sau coroanelor metalice dentare. Dar totuşi, tomografia computerizată reprezintă în regiunea oro-maxilo-facială, examenul de elecţie, pentru că este extrem

de precis şi ne informează cu o mare acurateţe, despre poziţia canalului mandibular, înălţimea osului disponibil, axul crestei, grosimea crestei şi despre profilul corticalelor osoase. d)rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este o metodă recentă de ivestigaţie, bazată pe recepţionarea impulsurilor electromagnetice de spin sau a densităţii protonilor, cu ajutorul unei instalaţii supraconductoare, care lucrează intr-un câmp magnetic intens. Această metodă realizează imagini în planuri multiple, facilitând evaluarea raporturilor anatomice ale tumorilor cu părţile moi, inclusiv cu elementele vasculare de vecinătate, fără să fie necesară injectarea unei substanţe de contrast. Sunt evidente o bună capacitate de discriminare tisulară, dar şi o mare sensibilitate, pentru detectarea ţesuturilor tumorale. 2. Metode citologice şi histologice. a)citologia exfoliativă se bazează pe recoltarea prin raclare a celulelor, care se desprind de pe suprafaţa mucoaselor şi în special a leziunilor ulcerate, etalarea acestora pe lame de sticlă, fixarea şi apoi colorarea lor prin metode specifice. Frotiul astfel obţinut este examinat la microscop. Pe baza acestor elemente se poate orienta diagnosticul leziunilor superficiale, făcând posibil diagnosticul precoce al tumorilor maligne, fără însă să fie posibilă adoptarea unei soluţii terapeutice medicale. b)citologia salivară se efectuază din sedimentul obţinut, prin centrifugarea salivei recoltate prin cateter din glandele parotide sau submaxilare. Deşi indicele de acurateţe nu este prea ridicat, metoda permite uneori diagnosticul diferenţial între tumorile maligne şi alte afecţiuni ale glandelor salivare. c)puncţia citologică se utilizează pentru diagnosticul leziunilor profunde. Materialul celular este recoltat cu ajutorul unui ac subţire, introdus în masa formaţiunii. Posibilitatea unor rezultate eronate este legată de puncţionarea unei zone nesemnificative, precum şi de pătrunderea în seringă a unor celule din toate straturilor tisulare străbătute, ceea ce poate genera confuzii severe. d)biopsia este metoda, care oferă cea mai mare acurateţe, comparativ cu alte investigaţii, ce se pot efectua în vederea precizării diagnosticului. Biopsia este indispensabilă, pentru stabilirea diagnosticului tumorilor maligne şi pentru alegerea metodei de tratament. 3. Metode antropometrice. Craniometria constă în identificarea anumitor repere anatomice bine stabilite, numite puncte antropometrice si efectuarea unor măsurători, care fac posibilă aprecierea direcţiilor şi proporţiilor de creştere ale craniului în general, şi a viscerocraniului în special (se utilizează în tratamentele chirurgical-ortodontice) 4. Metode fizice. Papakoča Kiro Teza de doctorat Metode şi tehnici de reconstrucţie a crestelor alveolare deficitare 47 a)ecografia aplică proprietăţile fizice ale ultrasunetelor în diagnosticul medical. Principiul de utilizare al ultrasunetelor în diagnostic, se bazează pe înregistrarea ecourilor, adică a reflectării parţiale a fascicolului de unde ultrasonore, care traversează ţesuturile şi intâlnesc interferenţe sau structuri de densitate sonică diferită. b)termografia reprezintă o metodă biofizică de înregistrare a emanaţiei de caldură de la suprafaţa unor regiuni anatomice, căldura organismului este recepţionată şi transformată întro hartă termică, care poate fi percepută în alb-negru (alb, temperatura cea mai ridicată, negru, temperatura cea mai scăzută) sau color (roşu este pentru temperatura cea mai ridicată). 5. Metode combinate.

a)coloraţia intravitală este o metodă utilizată ca test de screening, pentru identificarea zonelor suspecte de leziuni neoplazice. b)stomatoscopia reprezintă o metodă de examinare a mucosei bucale, cu ajutorul unui aparat numit stomatoscop, care oferă imagini mărite de 20-30 de ori. În acest mod apar mai evidente detaliile de structură ale mucoasei, atât la nivelul leziunii, cât şi în zonele învecinate, devenind vizibile şi modificările vascularizaţiei superficiale. c)diafanoscopia sau transiluminarea constă în examinarea pacientului într-o cameră obscură, după introducerea unei surse puternice de lumină în cavitatea bucală. Pentru examinarea dinţilor, sursa de lumină se plasează pe faţa orală a acestora. Dintii vitali prezintă o coloraţie roz omogenă, în timp ce dinţii devitalizaţi şi cariile interproximale apar de culoare închisă. d)puncţia exploatoare se efectuează cu un ac de calibru mare sau cu un trocar, care se introduce în centrul tumorilor presupuse chistice şi prin care se aspiră conţinutul. Produsul recoltat este examinat mai întâi organoleptic şi apoi supus investigaţiilor microbiologice, citologice sau de altă natură.

Manopera in sine este foarte usoara si se realizeaza sub anestezie locala. Se face un lambou mucoperiostal si se regularizeaza cu freza de os exostozele. Se sutureaza cu fire neresorbabile care se indeparteaza la 7-10 zile.

Ingrijirile postoperatorii sunt: Incep imediat dupa interventia chirurgicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se accorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurarea cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Balnavul operat sub anestezie generala, trebuie supravegheat cu toata atentia pana la aparitia reflexelor (de deglutitie, tuse, faringian si cornean), pana la revenirea campleta a starii de constienta cat si in orele care urmeaza, de altfel transportul din sala de aperatie se executa dupa revenirea acestor reflexe. Tipul anesteziei este ales de medical curat,depinde de zona afetata,diametrul ei si complexitatea interventiei chirurgicale,se folosteste anestezia loco-regionala.

Indicatii:

   

Proces alveolar subtire Proces alveolar neregulat Imposibilitatea de adaptare a unei constructii protetice mobile/fixe Cimp protetic defectuos

Contraindicatii:  Pacienti imunocompromisi  Pacienti cu boli generale Avantaje: Interventia poate fi efectuata sub anestezie loco-regionala Nu necesita aparataj scump Ofera posibilitatea inserarii si adaptarea unei contructii protetice pe un cimp protetic defectuos Interventia poate fi efectuata ambulator Dezavantaje:

Nu asigura 100% stabilitatea constructiei protetice Posibilitatea cictratrizarii defectuase a osului 3. Torusul palatin, mandibular. Tabloul clinic. Examinarea pacientilor.Examinarea pacientilor.Pregatirea preoperatorie, selectia anestezicilor si a metodelor de anestezie.Tehnica operatorie. Rezectia torusurilor. Indicatii si Contraindicatii. Avantaje si Dezavantaje. Pansamentul si ingrijirea postoperatorie. Torusul palatin este localizat pe linia mediană la nivelul palatului, etiologia sa fiind necunoscută. Are o creştere dimensională progresivă, asimptomatică, fiind acoperit de cele mai multe ori de o mucoasă normală. Forma şi volumul torusurilor sunt variabile. Landa7 descrie trei forme clinice de torus mandibular: • Torus ovalar, cu localizare În treimea posterioară a bolţii palatine • Torus alungit, cu localizare În două treimi posterioare ale boltii • Torus alungit, cu localizare În două treimi anterioare ale bolţii. Cazurile În care prezenţa torusului nu permite stabilitatea unei lucrări protetice moabile, este necesar tratamentul chirurgical. După anestezia nn. palatin mare şi incisiv (bilateral), se realizează o incizie În mucoasa acoperitoare, pe linia mediană, care se completează la extremităţi cu două contraincizii perpendiculare (În "H" inversat). Recomandăm acest tip de incizie deoarece oferă un câmp operator cu vizibilitate mărită şi se evită lezarea ramurilor arterei palatine; În cazul unui torus polilobat, decolarea lamboului este foarte dificilă, mucoasa fiind foarte subţire. Lambourile mucoperiostale se tracţionează cu fire, după care, cu instrumentar rotativ se realizează şanţuri multiple ce segmentează torusul. Îndepărtarea formaţiunii se realizează cu ajutorul unei dălţi care se pune În contact cu osul palatin - prin lovituri uşoare se mobilizează fiecare segment osos. Osteotomia se face cu manevre blânde, pentru a respecta continuitatea podelei foselor nazale, la acest nivel osul palatin fiind foarte

subţire. Se poate realiza numai o reducere a volumului torusului printr-o regularizare osoasă moderată. Sutura se practică cu fire separate. Atunci când torusul palatin este de mici dimensiuni, se poate practica doar o contraincizie perpendiculară anterioară; de asemenea se poate realiza şi o incizie elipsoidală În "felie de portocală".

Torusul mandibular Torusul mandibular este localizat pe versantul lingual al procesului alveolar mandibular, uni- sau bilateral, În zona canin-prea c e molar. Torusurile au o creştere lentă, asimptomatică şi de obicei la pacienţii edentaţi total se indică rezecţia modelantă, pentru a permite inserarea unei proteze mobile şi a evita apariţia leziunilor de decubit. După anestezia nervilor alveolar inferior şi lingual la spina Spix, se practică o incizie pe mijlocul crestei alveolare, urmată de decolarea lamboului mucoperiostal lingual, expunând Întreaga suprafaţă a torusului. Cu instrumentar rotativ se Îndepărtează formaţiunea osoasă, refacându-se configuraţia procesului alveolar. Direcţia liniei de osteotomie trebuie să fie paralelă cu suprafaţa corticalei linguale, din cauza riscului de lezare a nervului lingual. În cazul În care există torusuri mandibulare bilaterale, incizia este unică intermolară; decolarea lamboului mucoperiostai menajează o zonă de aproximativ 1 cm pe linia mediană, pentru a evita posibilitatea apariţiei postoperatorii a unui hematom de planşeu bucal şi pentru a menţine Înălţimea şantului pelvi-mandibular. Sutura se realizează cu fire separate . După rezecţia modelantă a torusurilor, se Îndepărtează excesul de mucoasă şi se recomandă aplicarea imediat postoperator a vechilor proteze sau a plăcilor de protecţie pentru a evita formarea hematoamelor. PREGATIREA PREOPERATORIE SI INGRIJIREA POSTOPERATORIE 1.Pregatirea generala preoperatorie. Pregatirea generala preoperatorie, consta in examenul clinic si paraclinic, pregatirea psihica, ingrijiri igienice, urmarirea functionala, vitala si vegetativa, precum si observarea schimbarii in starea bolnavului si regimul dietetic preoperator. A. Examenul clinic Acesta este efectuat de catre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar si pune in evidenta starea fiziologica a bolnavului dand totodata posibilitatea depistarii unor deficiente ale organismului si ale unor boli insotitoare. El estecompletat de examinari paraclinice. După finalizarea examenului clinic şi analiza rezultatelor investigaţiilor de laborator, pentru precizarea diagnosticului mai pot fi utilizate şi examene (metode) complementare, examene care se pot subîmpărţi astfel: 1. Metode radiologice şi radioizotopice:

a)examenul radiologic clasic. Este metoda cea mai utilizată în medicina dentară şi în chirurgia oromaxilo-facială. Acest fapt este explicabil, dacă ţinem cont de faptul că, viscerocraniul reprezintă o alternanţă de structuri radiotransparente şi radioopace. În practica curentă se utilizează: radiografiile dentare sau retroalveolare; radiografiile panoramice şi ortopantomogramele; radiografii ale oaselor feţei; tomografiile de faţă sau de profil; radiografiile cu substanţă de contrast: sialografia şi fistulografia. b)scintigrafia este o metodă de investigaţie, care foloseşte izotopi radioactivi, ce se pot localiza întrun tesut sau organ, într-o concentraţie diferită, faţă de ţesuturile din jur. Radiaţiile emise sunt captate de o cameră de scintilaţie, care permite realizarea unei hărţi scintigrafice a regiunii examinate. c)tomografia computerizată – tomodensitometria este o metodă de investigaţie radiologică, ce permite reprezentarea grafică a unor secţiuni sau planuri tomografice ale corpului uman, cu ajutorul unui computer, care prelucrează valorile de absorbţie ale unui fascicol de raze Röntgen, ce explorează, în diferite incidenţe, aceste secţiuni anatomice. Cel mai important avantaj al tomografiei computerizate este acela că, poate evidenţia cu claritate structurile tisulare, normale şi patologice, cu opacitate redusă, faţă de razele Röntgen şi cu densitate apropiată între ele, cum sunt părţile moi. Valorile de absorbţie, captate de senzori şi prelucrate de computer, sunt reprezentate fie numeric, fie grafic, prin transformare într-o variaţie de tonalitate, în comformitate cu o scală cromatică, atribuind o anumită culoare, pentru o anumită densitate. Tomografia computerizată prezintă şi dezavantaje, cum ar fi obligativitatea injectării unei substanţe de contrast, pentru vizualizarea vaselor, artefacte mari datorate obturaţiilor de amalgam sau coroanelor metalice dentare. Dar totuşi, tomografia computerizată reprezintă în regiunea oro-maxilo-facială, examenul de elecţie, pentru că este extrem de precis şi ne informează cu o mare acurateţe, despre poziţia canalului mandibular, înălţimea osului disponibil, axul crestei, grosimea crestei şi despre profilul corticalelor osoase. d)rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este o metodă recentă de ivestigaţie, bazată pe recepţionarea impulsurilor electromagnetice de spin sau a densităţii protonilor, cu ajutorul unei instalaţii supraconductoare, care lucrează intr-un câmp magnetic intens. Această metodă realizează imagini în planuri multiple, facilitând evaluarea raporturilor anatomice ale tumorilor cu părţile moi, inclusiv cu elementele vasculare de vecinătate, fără să fie necesară injectarea unei substanţe de contrast. Sunt evidente o bună capacitate de discriminare tisulară, dar şi o mare sensibilitate, pentru detectarea ţesuturilor tumorale. 2. Metode citologice şi histologice. a)citologia exfoliativă se bazează pe recoltarea prin raclare a celulelor, care se desprind de pe suprafaţa mucoaselor şi în special a leziunilor ulcerate, etalarea acestora pe lame de sticlă, fixarea şi apoi colorarea lor prin metode specifice. Frotiul astfel obţinut este examinat la microscop. Pe baza acestor elemente se poate orienta diagnosticul leziunilor superficiale, făcând posibil diagnosticul precoce al tumorilor maligne, fără însă să fie posibilă adoptarea unei soluţii terapeutice medicale. b)citologia salivară se efectuază din sedimentul obţinut, prin centrifugarea salivei recoltate prin cateter din glandele parotide sau submaxilare. Deşi indicele de acurateţe nu este prea ridicat, metoda permite uneori diagnosticul diferenţial între tumorile maligne şi alte afecţiuni ale glandelor salivare. c)puncţia citologică se utilizează pentru diagnosticul leziunilor profunde. Materialul celular este recoltat cu ajutorul unui ac subţire, introdus în masa formaţiunii. Posibilitatea unor rezultate eronate

este legată de puncţionarea unei zone nesemnificative, precum şi de pătrunderea în seringă a unor celule din toate straturilor tisulare străbătute, ceea ce poate genera confuzii severe. d)biopsia este metoda, care oferă cea mai mare acurateţe, comparativ cu alte investigaţii, ce se pot efectua în vederea precizării diagnosticului. Biopsia este indispensabilă, pentru stabilirea diagnosticului tumorilor maligne şi pentru alegerea metodei de tratament. 3. Metode antropometrice. Craniometria constă în identificarea anumitor repere anatomice bine stabilite, numite puncte antropometrice si efectuarea unor măsurători, care fac posibilă aprecierea direcţiilor şi proporţiilor de creştere ale craniului în general, şi a viscerocraniului în special (se utilizează în tratamentele chirurgical-ortodontice) 4. Metode fizice. Papakoča Kiro Teza de doctorat Metode şi tehnici de reconstrucţie a crestelor alveolare deficitare 47 a)ecografia aplică proprietăţile fizice ale ultrasunetelor în diagnosticul medical. Principiul de utilizare al ultrasunetelor în diagnostic, se bazează pe înregistrarea ecourilor, adică a reflectării parţiale a fascicolului de unde ultrasonore, care traversează ţesuturile şi intâlnesc interferenţe sau structuri de densitate sonică diferită. b)termografia reprezintă o metodă biofizică de înregistrare a emanaţiei de caldură de la suprafaţa unor regiuni anatomice, căldura organismului este recepţionată şi transformată întro hartă termică, care poate fi percepută în alb-negru (alb, temperatura cea mai ridicată, negru, temperatura cea mai scăzută) sau color (roşu este pentru temperatura cea mai ridicată). 5. Metode combinate. a)coloraţia intravitală este o metodă utilizată ca test de screening, pentru identificarea zonelor suspecte de leziuni neoplazice. b)stomatoscopia reprezintă o metodă de examinare a mucosei bucale, cu ajutorul unui aparat numit stomatoscop, care oferă imagini mărite de 20-30 de ori. În acest mod apar mai evidente detaliile de structură ale mucoasei, atât la nivelul leziunii, cât şi în zonele învecinate, devenind vizibile şi modificările vascularizaţiei superficiale. c)diafanoscopia sau transiluminarea constă în examinarea pacientului într-o cameră obscură, după introducerea unei surse puternice de lumină în cavitatea bucală. Pentru examinarea dinţilor, sursa de lumină se plasează pe faţa orală a acestora. Dintii vitali prezintă o coloraţie roz omogenă, în timp ce dinţii devitalizaţi şi cariile interproximale apar de culoare închisă. d)puncţia exploatoare se efectuează cu un ac de calibru mare sau cu un trocar, care se introduce în centrul tumorilor presupuse chistice şi prin care se aspiră conţinutul. Produsul recoltat este examinat mai întâi organoleptic şi apoi supus investigaţiilor microbiologice, citologice sau de altă natură.

B. Pregatirea psihica Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere consimtamantul. Se fixeaza data aproximativa a interventiei.

Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie. Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniste. Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut. C. Ingrijiri igienice Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igiena cavitatii bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor. Asanarea cavitatii bucale. Urmarirea functiilor vitale masurarea si notarea temperaturii; masurarea si notarea pulsului; observarea si notarea respiratiei (la indicatia medicului); masurarea si notarea T.A.; 2.Pregatirea din preziua operatiei A. Pregatirea generala asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual; La prescriptia medicului, seara, se administreaza un calmant; asigurarea alimentatiei necesare normale, alimente usor digerabile;

. Pregatirea locala Se asaneaza cavitatea bucala Se degreseaza cimpul operator se acopera campul operator la indicatia medicului. protezele dentare mobile vor fi scoase se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administreaza un vagolitic (atropina). Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist.

Ingrijirile postoperatorii sunt: Incep imediat dupa interventia chirurgicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se accorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurarea cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Balnavul operat sub anestezie generala, trebuie supravegheat cu toata atentia pana la aparitia reflexelor (de deglutitie, tuse, faringian si cornean), pana la revenirea campleta a starii de constienta cat si in orele care urmeaza, de altfel transportul din sala de aperatie se executa dupa revenirea acestor reflexe. Tipul anesteziei este ales de medical curat,depinde de zona afetata,diametrul ei si complexitatea interventiei chirurgicale,se folosteste anestezia loco-regionala.

Indicatii catre tratament chirurgical: 1.Prezenta unui torus conturat 2.Imposibilitatea de adaptare a unei constructii protetice mobile/fixe 3.Cimp protetic defectuos Contraindicatii: Anomaliile cardio-vasculare(infact miocardic suportat nu cu mai putin de la 6 luni in urma,hemophilia) Boala Addison Boala Parkinson Igiena cavitatii bucale nesatisfacatoare Intrebuintarea activa a substantelor narcotice 4.Hiperostozele tuberozitatilor maxilare. Tabloul clinic. Examinarea pacientilor.Examinarea pacientilor.Pregatirea preoperatorie, selectia anestezicilor si a metodelor de anestezie.Tehnica operatorie. Modelarea plastic a tuberozitatilor maxilare. Indicatii si Contraindicatii. Avantaje si Dezavantaje. Pansamentul si ingrijirea postoperatorie. Tuberozităţile maxilare Sunt situate în zonele distale ale crestelor edentate, pe feţele infratemporale ale oaselor maxilare, au o formă rotunjită şi prezintă şi ele un versant extern şi unul intern. Mai prezintă un pol inferior şi unul posterior (distal).

Versantul extern şi polul posterior pot fi retentive, neretentive sau neutre. Când retentivităţile sunt bilaterale, se prevede imposibilitatea introducerii protezei, motiv pentru care se va încerca corectarea chirurgicală a uneia sau ambelor tuberozităţi. Formele retentive în plan vertical, cunoscute şi sub numele de “procidenţa polului inferior al tuberozităţii”, împiedică protezarea prin micşorarea sau chiar absenţa spaţiului necesar bazelor protezelor şi impunând, de asemenea, intervenţia chirurgicală plastică preprotetică. Tuberozităţile maxilare au un rol important în menţinerea şi stabilizarea protezei maxilare. Cele mai favorabile sunt cele bine reprezentate, cu versante neutre, paralele între ele. Cele cu valoare negativă, caracterizate prin absenţa reliefului osos, sunt inapte să asigure stabilitatea protezelor. Tuberozităţile maxilare sunt considerate „zone biostatice”, supuse rezorbţiei şi atrofiei într-un ritm mai lent decât crestele alveolare. Ele trebuie acoperite integral de baza protezei. PREGATIREA PREOPERATORIE SI INGRIJIREA POSTOPERATORIE 1.Pregatirea generala preoperatorie. Pregatirea generala preoperatorie, consta in examenul clinic si paraclinic, pregatirea psihica, ingrijiri igienice, urmarirea functionala, vitala si vegetativa, precum si observarea schimbarii in starea bolnavului si regimul dietetic preoperator. A. Examenul clinic Acesta este efectuat de catre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar si pune in evidenta starea fiziologica a bolnavului dand totodata posibilitatea depistarii unor deficiente ale organismului si ale unor boli insotitoare. El estecompletat de examinari paraclinice. După finalizarea examenului clinic şi analiza rezultatelor investigaţiilor de laborator, pentru precizarea diagnosticului mai pot fi utilizate şi examene (metode) complementare, examene care se pot subîmpărţi astfel: 1. Metode radiologice şi radioizotopice: a)examenul radiologic clasic. Este metoda cea mai utilizată în medicina dentară şi în chirurgia oromaxilo-facială. Acest fapt este explicabil, dacă ţinem cont de faptul că, viscerocraniul reprezintă o alternanţă de structuri radiotransparente şi radioopace. În practica curentă se utilizează: radiografiile dentare sau retroalveolare; radiografiile panoramice şi ortopantomogramele; radiografii ale oaselor feţei; tomografiile de faţă sau de profil; radiografiile cu substanţă de contrast: sialografia şi fistulografia. b)scintigrafia este o metodă de investigaţie, care foloseşte izotopi radioactivi, ce se pot localiza întrun tesut sau organ, într-o concentraţie diferită, faţă de ţesuturile din jur. Radiaţiile emise sunt captate de o cameră de scintilaţie, care permite realizarea unei hărţi scintigrafice a regiunii examinate. c)tomografia computerizată – tomodensitometria este o metodă de investigaţie radiologică, ce permite reprezentarea grafică a unor secţiuni sau planuri tomografice ale corpului uman, cu ajutorul unui computer, care prelucrează valorile de absorbţie ale unui fascicol de raze Röntgen, ce

explorează, în diferite incidenţe, aceste secţiuni anatomice. Cel mai important avantaj al tomografiei computerizate este acela că, poate evidenţia cu claritate structurile tisulare, normale şi patologice, cu opacitate redusă, faţă de razele Röntgen şi cu densitate apropiată între ele, cum sunt părţile moi. Valorile de absorbţie, captate de senzori şi prelucrate de computer, sunt reprezentate fie numeric, fie grafic, prin transformare într-o variaţie de tonalitate, în comformitate cu o scală cromatică, atribuind o anumită culoare, pentru o anumită densitate. Tomografia computerizată prezintă şi dezavantaje, cum ar fi obligativitatea injectării unei substanţe de contrast, pentru vizualizarea vaselor, artefacte mari datorate obturaţiilor de amalgam sau coroanelor metalice dentare. Dar totuşi, tomografia computerizată reprezintă în regiunea oro-maxilo-facială, examenul de elecţie, pentru că este extrem de precis şi ne informează cu o mare acurateţe, despre poziţia canalului mandibular, înălţimea osului disponibil, axul crestei, grosimea crestei şi despre profilul corticalelor osoase. d)rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este o metodă recentă de ivestigaţie, bazată pe recepţionarea impulsurilor electromagnetice de spin sau a densităţii protonilor, cu ajutorul unei instalaţii supraconductoare, care lucrează intr-un câmp magnetic intens. Această metodă realizează imagini în planuri multiple, facilitând evaluarea raporturilor anatomice ale tumorilor cu părţile moi, inclusiv cu elementele vasculare de vecinătate, fără să fie necesară injectarea unei substanţe de contrast. Sunt evidente o bună capacitate de discriminare tisulară, dar şi o mare sensibilitate, pentru detectarea ţesuturilor tumorale. 2. Metode citologice şi histologice. a)citologia exfoliativă se bazează pe recoltarea prin raclare a celulelor, care se desprind de pe suprafaţa mucoaselor şi în special a leziunilor ulcerate, etalarea acestora pe lame de sticlă, fixarea şi apoi colorarea lor prin metode specifice. Frotiul astfel obţinut este examinat la microscop. Pe baza acestor elemente se poate orienta diagnosticul leziunilor superficiale, făcând posibil diagnosticul precoce al tumorilor maligne, fără însă să fie posibilă adoptarea unei soluţii terapeutice medicale. b)citologia salivară se efectuază din sedimentul obţinut, prin centrifugarea salivei recoltate prin cateter din glandele parotide sau submaxilare. Deşi indicele de acurateţe nu este prea ridicat, metoda permite uneori diagnosticul diferenţial între tumorile maligne şi alte afecţiuni ale glandelor salivare. c)puncţia citologică se utilizează pentru diagnosticul leziunilor profunde. Materialul celular este recoltat cu ajutorul unui ac subţire, introdus în masa formaţiunii. Posibilitatea unor rezultate eronate este legată de puncţionarea unei zone nesemnificative, precum şi de pătrunderea în seringă a unor celule din toate straturilor tisulare străbătute, ceea ce poate genera confuzii severe. d)biopsia este metoda, care oferă cea mai mare acurateţe, comparativ cu alte investigaţii, ce se pot efectua în vederea precizării diagnosticului. Biopsia este indispensabilă, pentru stabilirea diagnosticului tumorilor maligne şi pentru alegerea metodei de tratament. 3. Metode antropometrice. Craniometria constă în identificarea anumitor repere anatomice bine stabilite, numite puncte antropometrice si efectuarea unor măsurători, care fac posibilă aprecierea direcţiilor şi proporţiilor de creştere ale craniului în general, şi a viscerocraniului în special (se utilizează în tratamentele chirurgical-ortodontice) 4. Metode fizice. Papakoča Kiro Teza de doctorat Metode şi tehnici de reconstrucţie a crestelor alveolare deficitare 47 a)ecografia aplică proprietăţile fizice ale ultrasunetelor în diagnosticul medical. Principiul de utilizare al ultrasunetelor în diagnostic, se bazează pe înregistrarea ecourilor,

adică a reflectării parţiale a fascicolului de unde ultrasonore, care traversează ţesuturile şi intâlnesc interferenţe sau structuri de densitate sonică diferită. b)termografia reprezintă o metodă biofizică de înregistrare a emanaţiei de caldură de la suprafaţa unor regiuni anatomice, căldura organismului este recepţionată şi transformată întro hartă termică, care poate fi percepută în alb-negru (alb, temperatura cea mai ridicată, negru, temperatura cea mai scăzută) sau color (roşu este pentru temperatura cea mai ridicată). 5. Metode combinate. a)coloraţia intravitală este o metodă utilizată ca test de screening, pentru identificarea zonelor suspecte de leziuni neoplazice. b)stomatoscopia reprezintă o metodă de examinare a mucosei bucale, cu ajutorul unui aparat numit stomatoscop, care oferă imagini mărite de 20-30 de ori. În acest mod apar mai evidente detaliile de structură ale mucoasei, atât la nivelul leziunii, cât şi în zonele învecinate, devenind vizibile şi modificările vascularizaţiei superficiale. c)diafanoscopia sau transiluminarea constă în examinarea pacientului într-o cameră obscură, după introducerea unei surse puternice de lumină în cavitatea bucală. Pentru examinarea dinţilor, sursa de lumină se plasează pe faţa orală a acestora. Dintii vitali prezintă o coloraţie roz omogenă, în timp ce dinţii devitalizaţi şi cariile interproximale apar de culoare închisă. d)puncţia exploatoare se efectuează cu un ac de calibru mare sau cu un trocar, care se introduce în centrul tumorilor presupuse chistice şi prin care se aspiră conţinutul. Produsul recoltat este examinat mai întâi organoleptic şi apoi supus investigaţiilor microbiologice, citologice sau de altă natură.

B. Pregatirea psihica Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere consimtamantul. Se fixeaza data aproximativa a interventiei. Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie. Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniste. Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut. C. Ingrijiri igienice Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igiena cavitatii bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor. Asanarea cavitatii bucale.

Urmarirea functiilor vitale masurarea si notarea temperaturii; masurarea si notarea pulsului; observarea si notarea respiratiei (la indicatia medicului); masurarea si notarea T.A.; 2.Pregatirea din preziua operatiei A. Pregatirea generala asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual; La prescriptia medicului, seara, se administreaza un calmant; asigurarea alimentatiei necesare normale, alimente usor digerabile;

. Pregatirea locala Se asaneaza cavitatea bucala Se degreseaza cimpul operator se acopera campul operator la indicatia medicului. protezele dentare mobile vor fi scoase se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administreaza un vagolitic (atropina). Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist. Tuberoplastia se realizeaza În scopulÎmbunataţirii Închiderii marginale posterioare a protezelor totale la pacienţii cu şanţul retrotuberozitar(pterigo-tuberozitar) desfiinţat de o atrofie osoasa accentuata.Tehnica se aplica rar şi numai sub anestezeie generala, din cauza riscului de hemoragiemasiva din plexul venos pterigoidian, dupa fractura rea apofizei pterigoide. De asemenea,nu se poate anticipa adâncimea şanţului retrotuberozitarrezultata postoperator. Avantaje: Crearea spatiului pentru protezare Dezavantaje: Necesitatea anesteziei generale

Interventie laborioasa Pansamentul si ingrijirea postoperatorie: Pastrarea igienei cavitatii bucale,clatiruri,baite bucale cu sol antiseptic.

5.Apofizele geniene hipertrofiate, crestele milohioidene ascuţite, spina nazală anterioară proieminentă. Tabloul clinic. Examinarea pacienților. Pregătirea preoperatorie (locală, generală), selecţia anestezicilor şi a metodelor de anestezie. Tehnica operatorie. Reducerea apofizelor geniene, a crestelor milohioidene ascuțite și a spinei nazale anterioare proieminente. Indicaţii şi Contraindicații. Avantaje şi Dezavantaje. Pansamentul şi îngrijirea postoperatorie. Rezectia modelanta a apofizelor genii hipertrofice Atrofia accentuată a crestei alveolare mandibulare produce În zona frontală probleme asemănătoare cu cele date de o creastă oblică internă ascuţită, deosebirea fiind dată de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele genii se inseră mm. geniogloşi şi de aceea, dispariţia şanţului pelvimandibular face imposibilă adaptarea periferică a protezei mobile În aceasta zonă. Tratamentul şi În acest caz este numai chirurgical, fiind descrise două tehnici: • rezecţia modelantă a apofizelor genii; • rezecţia modelantă a apofizelor genii, În asociere cu adâncirea şanţului pelvi-mandibular. Dupa anestezia n. alveolar inferior şi a n. lingual bilateral la spina Spix, se realizează o incizie pe coama crestei, În regiunea frontală a mandibulei, decolându-se apoi mucoperiostul până se evidenţiază apofizele genii şi inserţiile mm. geniogloşi. Iniţial se dezinseră cu un decolator lat fibrele musculare, după care se Îndepărtează apofizele genii cu o pensa ciupitoare de os, regularizarea suprafeţei osoase realizându-se cu pile le de os . a Pentru a se obţine şi o adâncire a şanţului pelvi-mandibular, această tehnică poate fi completată cu o repoziţionare inferioară a planşeului bucal; prin mucoasa şi fibrele mm. geniogloşi se trec fire neresorbabile care sunt fixate transcutan (tehnica Trauner). Suprafaţa de os neacoperită de mucoperiost se va vindeca per secundam. Se recomandă aplicarea imediată a protezei totale rebazate, pentru a favoriza menţinerea noi poziţii a şanţului pelvi-mandibular. Rezecţia modelantă a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuţite o creasta oblică internă ascuţită, acoperită de o mucoasă subţire, pe care se inseră fibrele m. milohioidian, este unul dintre factorii care fac imposibilă aplicarea unei proteze mobile mandibulare, pacientul asociind Întotdeauna purtarea protezei cu o simptomatologie dureroasă persistentă. De asemenea, o resorbţie accentuată a crestei alveolare În treimea posterioară mandibulară face ca linia oblică internă să ajungă la acelaşi nivel cu planşeul bucal, desfiinţând şantul pelvi-mandibular. Pentru soluţionarea acestor probleme se indică numai tratamentul chirurgical. Dupa anestezia n. alveolar inferior şi a n. lingual la spina Spix, se realizează o incizie de-a lungul crestei alveolare, În zona trigonului retromolar; nu se recomandă realizarea unei incizii de descărcare linguale, datorită pericolului lezării nervului lingual. Mucoperiostul se decolează cu atenţie, până se evidenţiază creasta oblică internă şi inserţia m. milohioidian.lniţial se dezinseră m. milohioidian cu un decolator lat, protejând părţile moi ale planşeului şi n.lingual. Creasta oblică internă se Îndepărtează cu pensa

ciupitoare de os, iar regularizarea suprafeţei osoase se face cu pile de os. Sutura plăgii poate fi efectuată atât cu fir continuu, cât şi cu fire separate . Postoperator, aplicarea imediată a protezei este obligatorie pentru a favoriza reinserarea Într-o poziţie inferioară a fibrelor m. milohioidian. Deoarece această repoziţionare a fibrelor musculare este necontrolabilă, se recomandă asocierea acestei tehnici cu o tehnică de adâncire a şanţului pelvilingual. PREGATIREA PREOPERATORIE SI INGRIJIREA POSTOPERATORIE 1.Pregatirea generala preoperatorie. Pregatirea generala preoperatorie, consta in examenul clinic si paraclinic, pregatirea psihica, ingrijiri igienice, urmarirea functionala, vitala si vegetativa, precum si observarea schimbarii in starea bolnavului si regimul dietetic preoperator. A. Examenul clinic Acesta este efectuat de catre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar si pune in evidenta starea fiziologica a bolnavului dand totodata posibilitatea depistarii unor deficiente ale organismului si ale unor boli insotitoare. El estecompletat de examinari paraclinice. După finalizarea examenului clinic şi analiza rezultatelor investigaţiilor de laborator, pentru precizarea diagnosticului mai pot fi utilizate şi examene (metode) complementare, examene care se pot subîmpărţi astfel: 1. Metode radiologice şi radioizotopice: a)examenul radiologic clasic. Este metoda cea mai utilizată în medicina dentară şi în chirurgia oromaxilo-facială. Acest fapt este explicabil, dacă ţinem cont de faptul că, viscerocraniul reprezintă o alternanţă de structuri radiotransparente şi radioopace. În practica curentă se utilizează: radiografiile dentare sau retroalveolare; radiografiile panoramice şi ortopantomogramele; radiografii ale oaselor feţei; tomografiile de faţă sau de profil; radiografiile cu substanţă de contrast: sialografia şi fistulografia. b)scintigrafia este o metodă de investigaţie, care foloseşte izotopi radioactivi, ce se pot localiza întrun tesut sau organ, într-o concentraţie diferită, faţă de ţesuturile din jur. Radiaţiile emise sunt captate de o cameră de scintilaţie, care permite realizarea unei hărţi scintigrafice a regiunii examinate. c)tomografia computerizată – tomodensitometria este o metodă de investigaţie radiologică, ce permite reprezentarea grafică a unor secţiuni sau planuri tomografice ale corpului uman, cu ajutorul unui computer, care prelucrează valorile de absorbţie ale unui fascicol de raze Röntgen, ce explorează, în diferite incidenţe, aceste secţiuni anatomice. Cel mai important avantaj al tomografiei computerizate este acela că, poate evidenţia cu claritate structurile tisulare, normale şi patologice, cu opacitate redusă, faţă de razele Röntgen şi cu densitate apropiată între ele, cum sunt părţile moi. Valorile de absorbţie, captate de senzori şi prelucrate de computer, sunt reprezentate fie numeric, fie grafic, prin transformare într-o variaţie de tonalitate, în comformitate cu o scală cromatică, atribuind o anumită culoare, pentru o anumită densitate. Tomografia computerizată prezintă şi dezavantaje, cum ar fi obligativitatea injectării unei substanţe de contrast, pentru vizualizarea vaselor, artefacte mari datorate obturaţiilor de amalgam sau coroanelor metalice dentare. Dar totuşi, tomografia

computerizată reprezintă în regiunea oro-maxilo-facială, examenul de elecţie, pentru că este extrem de precis şi ne informează cu o mare acurateţe, despre poziţia canalului mandibular, înălţimea osului disponibil, axul crestei, grosimea crestei şi despre profilul corticalelor osoase. d)rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este o metodă recentă de ivestigaţie, bazată pe recepţionarea impulsurilor electromagnetice de spin sau a densităţii protonilor, cu ajutorul unei instalaţii supraconductoare, care lucrează intr-un câmp magnetic intens. Această metodă realizează imagini în planuri multiple, facilitând evaluarea raporturilor anatomice ale tumorilor cu părţile moi, inclusiv cu elementele vasculare de vecinătate, fără să fie necesară injectarea unei substanţe de contrast. Sunt evidente o bună capacitate de discriminare tisulară, dar şi o mare sensibilitate, pentru detectarea ţesuturilor tumorale. 2. Metode citologice şi histologice. a)citologia exfoliativă se bazează pe recoltarea prin raclare a celulelor, care se desprind de pe suprafaţa mucoaselor şi în special a leziunilor ulcerate, etalarea acestora pe lame de sticlă, fixarea şi apoi colorarea lor prin metode specifice. Frotiul astfel obţinut este examinat la microscop. Pe baza acestor elemente se poate orienta diagnosticul leziunilor superficiale, făcând posibil diagnosticul precoce al tumorilor maligne, fără însă să fie posibilă adoptarea unei soluţii terapeutice medicale. b)citologia salivară se efectuază din sedimentul obţinut, prin centrifugarea salivei recoltate prin cateter din glandele parotide sau submaxilare. Deşi indicele de acurateţe nu este prea ridicat, metoda permite uneori diagnosticul diferenţial între tumorile maligne şi alte afecţiuni ale glandelor salivare. c)puncţia citologică se utilizează pentru diagnosticul leziunilor profunde. Materialul celular este recoltat cu ajutorul unui ac subţire, introdus în masa formaţiunii. Posibilitatea unor rezultate eronate este legată de puncţionarea unei zone nesemnificative, precum şi de pătrunderea în seringă a unor celule din toate straturilor tisulare străbătute, ceea ce poate genera confuzii severe. d)biopsia este metoda, care oferă cea mai mare acurateţe, comparativ cu alte investigaţii, ce se pot efectua în vederea precizării diagnosticului. Biopsia este indispensabilă, pentru stabilirea diagnosticului tumorilor maligne şi pentru alegerea metodei de tratament. 3. Metode antropometrice. Craniometria constă în identificarea anumitor repere anatomice bine stabilite, numite puncte antropometrice si efectuarea unor măsurători, care fac posibilă aprecierea direcţiilor şi proporţiilor de creştere ale craniului în general, şi a viscerocraniului în special (se utilizează în tratamentele chirurgical-ortodontice) 4. Metode fizice. Papakoča Kiro Teza de doctorat Metode şi tehnici de reconstrucţie a crestelor alveolare deficitare 47 a)ecografia aplică proprietăţile fizice ale ultrasunetelor în diagnosticul medical. Principiul de utilizare al ultrasunetelor în diagnostic, se bazează pe înregistrarea ecourilor, adică a reflectării parţiale a fascicolului de unde ultrasonore, care traversează ţesuturile şi intâlnesc interferenţe sau structuri de densitate sonică diferită. b)termografia reprezintă o metodă biofizică de înregistrare a emanaţiei de caldură de la suprafaţa unor regiuni anatomice, căldura organismului este recepţionată şi transformată întro hartă termică, care poate fi percepută în alb-negru (alb, temperatura cea mai ridicată, negru, temperatura cea mai scăzută) sau color (roşu este pentru temperatura cea mai ridicată). 5. Metode combinate.

a)coloraţia intravitală este o metodă utilizată ca test de screening, pentru identificarea zonelor suspecte de leziuni neoplazice. b)stomatoscopia reprezintă o metodă de examinare a mucosei bucale, cu ajutorul unui aparat numit stomatoscop, care oferă imagini mărite de 20-30 de ori. În acest mod apar mai evidente detaliile de structură ale mucoasei, atât la nivelul leziunii, cât şi în zonele învecinate, devenind vizibile şi modificările vascularizaţiei superficiale. c)diafanoscopia sau transiluminarea constă în examinarea pacientului într-o cameră obscură, după introducerea unei surse puternice de lumină în cavitatea bucală. Pentru examinarea dinţilor, sursa de lumină se plasează pe faţa orală a acestora. Dintii vitali prezintă o coloraţie roz omogenă, în timp ce dinţii devitalizaţi şi cariile interproximale apar de culoare închisă. d)puncţia exploatoare se efectuează cu un ac de calibru mare sau cu un trocar, care se introduce în centrul tumorilor presupuse chistice şi prin care se aspiră conţinutul. Produsul recoltat este examinat mai întâi organoleptic şi apoi supus investigaţiilor microbiologice, citologice sau de altă natură.

B. Pregatirea psihica Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere consimtamantul. Se fixeaza data aproximativa a interventiei. Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie. Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniste. Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut. C. Ingrijiri igienice Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igiena cavitatii bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor. Asanarea cavitatii bucale. Urmarirea functiilor vitale masurarea si notarea temperaturii; masurarea si notarea pulsului; observarea si notarea respiratiei (la indicatia medicului); masurarea si notarea T.A.;

2.Pregatirea din preziua operatiei A. Pregatirea generala asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual; La prescriptia medicului, seara, se administreaza un calmant; asigurarea alimentatiei necesare normale, alimente usor digerabile;

. Pregatirea locala Se asaneaza cavitatea bucala Se degreseaza cimpul operator se acopera campul operator la indicatia medicului. protezele dentare mobile vor fi scoase se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administreaza un vagolitic (atropina). Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist. Indicatii catre tratament chirurgical: 1.Prezenta unui substrat osos neregulat 2.Imposibilitatea de adaptare a unei constructii protetice mobile/fixe 3.Cimp protetic defectuos Contraindicatii: Anomaliile cardio-vasculare(infact miocardic suportat nu cu mai putin de la 6 luni in urma,hemophilia) Boala Addison Boala Parkinson Igiena cavitatii bucale nesatisfacatoare Intrebuintarea activa a substantelor narcotice Avantaje:

Crearea spatiului pentru protezare Dezavantaje: Necesitatea anesteziei generale Interventie laborioasa Pansamentul si ingrijirea postoperatorie: Pastrarea igienei cavitatii bucale,clatiruri,baite bucale cu sol antiseptic.

6.Gaura mentonieră și canalul mandibular superficiale pe creastă edentată. Tabloul clinic. Examinarea pacienților. Pregătirea preoperatorie (locală, generală), selecţia anestezicilor şi a metodelor de anestezie. Tehnica operatorie. Repoziționarea orificiului mentonier și transpoziția fascicolului alveolar inferior. Indicaţii şi Contraindicații. Avantaje şi Dezavantaje. Pansamentul şi îngrijirea postoperatorie. Fiecare din cele două jumătăți simetrice a mandibulei este străbătută de canalul mandibulei (Canalis mandibulae), care începe de la gaura mandibulei (Foramen mandibulae) aflată pe fața medială a ramurii mandibulei, coboară oblic în jos și înainte străbătând ramura mandibulei, apoi merge orizontal înainte în interiorul corpului mandibulei, sub rădăcinile dinților molari cu care comunică prin niște orificii mici, și se bifurcă la nivelul primului sau al doilea dinte premolar în două ramuri: laterală - canalul mental și medială - canalul incisiv. Canalul mental (mentonier) este scurt, se termină cu gaura mentonieră (Foramen mentale) de pe fața anterioară a corpului. La o atrofie masiava a procesului alveolar duce la decoperirea gaurei mentoniere si a canalului mandibular. PREGATIREA PREOPERATORIE SI INGRIJIREA POSTOPERATORIE 1.Pregatirea generala preoperatorie. Pregatirea generala preoperatorie, consta in examenul clinic si paraclinic, pregatirea psihica, ingrijiri igienice, urmarirea functionala, vitala si vegetativa, precum si observarea schimbarii in starea bolnavului si regimul dietetic preoperator. A. Examenul clinic Acesta este efectuat de catre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar si pune in evidenta starea fiziologica a bolnavului dand totodata posibilitatea depistarii unor deficiente ale organismului si ale unor boli insotitoare. El estecompletat de examinari paraclinice.

După finalizarea examenului clinic şi analiza rezultatelor investigaţiilor de laborator, pentru precizarea diagnosticului mai pot fi utilizate şi examene (metode) complementare, examene care se pot subîmpărţi astfel: 1. Metode radiologice şi radioizotopice: a)examenul radiologic clasic. Este metoda cea mai utilizată în medicina dentară şi în chirurgia oromaxilo-facială. Acest fapt este explicabil, dacă ţinem cont de faptul că, viscerocraniul reprezintă o alternanţă de structuri radiotransparente şi radioopace. În practica curentă se utilizează: radiografiile dentare sau retroalveolare; radiografiile panoramice şi ortopantomogramele; radiografii ale oaselor feţei; tomografiile de faţă sau de profil; radiografiile cu substanţă de contrast: sialografia şi fistulografia. b)scintigrafia este o metodă de investigaţie, care foloseşte izotopi radioactivi, ce se pot localiza întrun tesut sau organ, într-o concentraţie diferită, faţă de ţesuturile din jur. Radiaţiile emise sunt captate de o cameră de scintilaţie, care permite realizarea unei hărţi scintigrafice a regiunii examinate. c)tomografia computerizată – tomodensitometria este o metodă de investigaţie radiologică, ce permite reprezentarea grafică a unor secţiuni sau planuri tomografice ale corpului uman, cu ajutorul unui computer, care prelucrează valorile de absorbţie ale unui fascicol de raze Röntgen, ce explorează, în diferite incidenţe, aceste secţiuni anatomice. Cel mai important avantaj al tomografiei computerizate este acela că, poate evidenţia cu claritate structurile tisulare, normale şi patologice, cu opacitate redusă, faţă de razele Röntgen şi cu densitate apropiată între ele, cum sunt părţile moi. Valorile de absorbţie, captate de senzori şi prelucrate de computer, sunt reprezentate fie numeric, fie grafic, prin transformare într-o variaţie de tonalitate, în comformitate cu o scală cromatică, atribuind o anumită culoare, pentru o anumită densitate. Tomografia computerizată prezintă şi dezavantaje, cum ar fi obligativitatea injectării unei substanţe de contrast, pentru vizualizarea vaselor, artefacte mari datorate obturaţiilor de amalgam sau coroanelor metalice dentare. Dar totuşi, tomografia computerizată reprezintă în regiunea oro-maxilo-facială, examenul de elecţie, pentru că este extrem de precis şi ne informează cu o mare acurateţe, despre poziţia canalului mandibular, înălţimea osului disponibil, axul crestei, grosimea crestei şi despre profilul corticalelor osoase. d)rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este o metodă recentă de ivestigaţie, bazată pe recepţionarea impulsurilor electromagnetice de spin sau a densităţii protonilor, cu ajutorul unei instalaţii supraconductoare, care lucrează intr-un câmp magnetic intens. Această metodă realizează imagini în planuri multiple, facilitând evaluarea raporturilor anatomice ale tumorilor cu părţile moi, inclusiv cu elementele vasculare de vecinătate, fără să fie necesară injectarea unei substanţe de contrast. Sunt evidente o bună capacitate de discriminare tisulară, dar şi o mare sensibilitate, pentru detectarea ţesuturilor tumorale. 2. Metode citologice şi histologice. a)citologia exfoliativă se bazează pe recoltarea prin raclare a celulelor, care se desprind de pe suprafaţa mucoaselor şi în special a leziunilor ulcerate, etalarea acestora pe lame de sticlă, fixarea şi apoi colorarea lor prin metode specifice. Frotiul astfel obţinut este examinat la microscop. Pe baza acestor elemente se poate orienta diagnosticul leziunilor superficiale, făcând posibil diagnosticul precoce al tumorilor maligne, fără însă să fie posibilă adoptarea unei soluţii terapeutice medicale.

b)citologia salivară se efectuază din sedimentul obţinut, prin centrifugarea salivei recoltate prin cateter din glandele parotide sau submaxilare. Deşi indicele de acurateţe nu este prea ridicat, metoda permite uneori diagnosticul diferenţial între tumorile maligne şi alte afecţiuni ale glandelor salivare. c)puncţia citologică se utilizează pentru diagnosticul leziunilor profunde. Materialul celular este recoltat cu ajutorul unui ac subţire, introdus în masa formaţiunii. Posibilitatea unor rezultate eronate este legată de puncţionarea unei zone nesemnificative, precum şi de pătrunderea în seringă a unor celule din toate straturilor tisulare străbătute, ceea ce poate genera confuzii severe. d)biopsia este metoda, care oferă cea mai mare acurateţe, comparativ cu alte investigaţii, ce se pot efectua în vederea precizării diagnosticului. Biopsia este indispensabilă, pentru stabilirea diagnosticului tumorilor maligne şi pentru alegerea metodei de tratament. 3. Metode antropometrice. Craniometria constă în identificarea anumitor repere anatomice bine stabilite, numite puncte antropometrice si efectuarea unor măsurători, care fac posibilă aprecierea direcţiilor şi proporţiilor de creştere ale craniului în general, şi a viscerocraniului în special (se utilizează în tratamentele chirurgical-ortodontice) 4. Metode fizice. Papakoča Kiro Teza de doctorat Metode şi tehnici de reconstrucţie a crestelor alveolare deficitare 47 a)ecografia aplică proprietăţile fizice ale ultrasunetelor în diagnosticul medical. Principiul de utilizare al ultrasunetelor în diagnostic, se bazează pe înregistrarea ecourilor, adică a reflectării parţiale a fascicolului de unde ultrasonore, care traversează ţesuturile şi intâlnesc interferenţe sau structuri de densitate sonică diferită. b)termografia reprezintă o metodă biofizică de înregistrare a emanaţiei de caldură de la suprafaţa unor regiuni anatomice, căldura organismului este recepţionată şi transformată întro hartă termică, care poate fi percepută în alb-negru (alb, temperatura cea mai ridicată, negru, temperatura cea mai scăzută) sau color (roşu este pentru temperatura cea mai ridicată). 5. Metode combinate. a)coloraţia intravitală este o metodă utilizată ca test de screening, pentru identificarea zonelor suspecte de leziuni neoplazice. b)stomatoscopia reprezintă o metodă de examinare a mucosei bucale, cu ajutorul unui aparat numit stomatoscop, care oferă imagini mărite de 20-30 de ori. În acest mod apar mai evidente detaliile de structură ale mucoasei, atât la nivelul leziunii, cât şi în zonele învecinate, devenind vizibile şi modificările vascularizaţiei superficiale. c)diafanoscopia sau transiluminarea constă în examinarea pacientului într-o cameră obscură, după introducerea unei surse puternice de lumină în cavitatea bucală. Pentru examinarea dinţilor, sursa de lumină se plasează pe faţa orală a acestora. Dintii vitali prezintă o coloraţie roz omogenă, în timp ce dinţii devitalizaţi şi cariile interproximale apar de culoare închisă. d)puncţia exploatoare se efectuează cu un ac de calibru mare sau cu un trocar, care se introduce în centrul tumorilor presupuse chistice şi prin care se aspiră conţinutul. Produsul recoltat este examinat mai întâi organoleptic şi apoi supus investigaţiilor microbiologice, citologice sau de altă natură.

B. Pregatirea psihica Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere consimtamantul. Se fixeaza data aproximativa a interventiei. Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie. Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniste. Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut. C. Ingrijiri igienice Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igiena cavitatii bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor. Asanarea cavitatii bucale. Urmarirea functiilor vitale masurarea si notarea temperaturii; masurarea si notarea pulsului; observarea si notarea respiratiei (la indicatia medicului); masurarea si notarea T.A.; 2.Pregatirea din preziua operatiei A. Pregatirea generala asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual; La prescriptia medicului, seara, se administreaza un calmant; asigurarea alimentatiei necesare normale, alimente usor digerabile;

. Pregatirea locala Se asaneaza cavitatea bucala Se degreseaza cimpul operator

se acopera campul operator la indicatia medicului. protezele dentare mobile vor fi scoase se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administreaza un vagolitic (atropina). Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist.