Totalizare 2 Odontectomie [PDF]

Zitiervorschau

Elaborarea metodică Nr. 10 (anul III, semestrul V) Tema: Particularitățile extracțiilor dentare la pacienții cu boli concomitente. 1. Particularităţile extractiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului respirator (astmul bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă). TERENUL PATOLOGIC PULMONAR Dintre bolile aparatului respirator, medicul stomatolog se întâlneşte mai frecvent cu : 1. Astmul bronşic 2. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) La prima prezentare în cabinet se va acorda o atenţie deosebită anamnezei medico-chirurgicale şi examenului clinic general, punându-se în evidenţă: -accesele de tuse iritativă; -tusea productivă; -expectoraţiile; -dispneea; -wheezing-ul; 1. ASTMUL BRONŞIC este o boală de etiologie plurifactorială. După criteriul etiologic se deosebesc două tipuri de astm bronşic: alergic şi nealergic. Astmul alergic, se mai numeşte şi extrinsec sau atopic şi are la bază o reacţie alergică a bolnavului la un antigen prezent în mediul ambiant: puf, praf, polen, alimente, medicamente. Astmul nealergic (intrinsec), nu are la bază o etiologie bine definită şi nici un mecanism patogenic cunoscut. În categoria astmului bronşic nealergic sunt incluse: astmul endogen sau infecţios, astmul iritativ prin factori fizici sau chimici, astmul provocat de efort ("exercise-induced asthma") şi alte forme de astm cu geneză neprecizată. Clinic se manifestă prin crize repetitive de dispnee paroxistică şi wheezing până la status asmaticul asociat cu emfizem, hipoxemie şi cord pulmonar cronic. Aceşti bolnavi se gasesc sub medicaţie bronhodilatatoare cu efecte cardiace secundare ( tahicardie, aritmie) şi terapie corticosteroidă ce determină secundar creşterea riscului la infecţii. Medicul stomatolog sau chirurg trebuie să cunoască tipul etiologic al astmului, frecvenţa crizelor,factorii care provoacă aceste crize ( stresul emoţional) dar şi medicaţia prescrisă. Tratamentele se efectuează în şedinţe scurte, sub premedicaţie anxiolitică şi anestezie bună pentru reducerea stresului. Postoperator nu se administrează antiinflamatoare nesteroidiene deoarece accentuează bronhospasmul. -Pacienţii cu crize rare fără medicaţie pot fi trataţi în cabinetele sto-matologice fără măsuri de precauţie speciale iar pentru anestezie nu se utilizează substanţe cu vasoconstrictor deoarece acestea conţin sulfiţi (conservanţi) care pot declanşa crize severe. -Pacienţii cu tratament astmatic şi crize frecvente de astm pot fi trataţi în ambulator şi/sau spital în funcţie de severitatea afecţiunii. Aceştia necesită evaluare medicală de specialitate, sedare preoperatorie şi antibioterapie dacă sunt sub terapie cu steroizi. Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor . -Pacienţii simptomatici cu semne clinice evidente (status astmaticus) reprezintă o urgenţă medicală şi toate procedurile sunt contraindicate. 1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC) este cea mai frecventă afecţiune a aparatului respirator. Se caracterizează prin hipertrofia şi hipersecreţia glandelor mucoase ale arborelui bronşic. Clinic pacienţii prezintă: tuse productivă, wheezing, dispnee exacerbate la efort, infecţii recidivante. Aceşti pacienţi primesc tratament cu bronhodilatatoare, în gcazuri severe corticosteroizi şi la nevoie oxigenoterapie cronică. Tratamentele stomatologice se planifică în concordanţă cu accesele de tuse. Nu se programează dimineaţa devreme, ci mai târziu după ce şi-au efectuat toaleta arborelui traheo-bronşic. Premedicaţia cu sedative se prescrie cu prudenţă deoarece deprimă funcţia respiratorie, soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor şi se recomandă oxigenoterapie pe mască.

Pacienţii cu cord pulmonar cronic sunt pacienţi cu risc crescut şi nu pot primi tratamente stomatologice în condiţii de ambulator.

2. Particularităţile extractiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului cardiovascular (angina pectorală, infarctul miocardic, insuficienta cardiac cronică, hiper/hipo- tensiunea arterială). TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR Pacienţii care necesită o intervenţie stomatologică sau de chirurgie dento- alveolară pot prezenta un teren cardio-vascular congenital sau pot fi purtătorii unor afecţiuni cardio-vasculare dobândite. Bolnavul cardio-vascular nu trebuie considerat “ un handicapat“ dar obligă la o atitudine specială, diferenţiată faţă de pacienţii sănătoşi. Medicul trebuie să fie avertizat din anamneza medicală de predispoziţia pacientului său către evenimente cardio-vasculare instantanee şi în consecinţă să pregătească pacientul din punct de vedere psihic, fizic şi medicamentos . Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog. Acesta stabileşte gravitatea bolii cardiace sau vasculare, apreciază riscurile anesteziei şi ale actului chirurgical, stabileşte conduita terapeutică, amploarea şi locul intervenţiei propuse. În faţa oricărui pacient cardio-vascular asupra căruia se intervine este necesară: -o anamneză riguroasă; -un examen clinic general atent şi complet; -evaluarea corectă a riscului operator; -alegerea indicaţiei de anestezie şi tehnică chirurgicală cât mai puţin nocivă; -colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog. Din datele de anamneză culese, medicul stomatolog deduce nu numai afecţiunea de care suferă pacientul ci el poate primi informaţii şi în legătură cu medicaţia pe care o foloseşte acesta (tonicocardiacă,diuretică,vasodilatatoare, anticoagulantă). În acest fel se pot evita interferenţele cu alte medicamente pe care urmează să le primească pacientul. Pacienţii care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se împart două categorii : -Pacientul cardio-vascular care îşi cunoaşte afecţiunea, este investigat şi se află sub tratament. Pacientul cu „ risc silenţios” . Asociaţia Americană a Inimii ( AHA 2008) a stabilit bolile cardiovasculare cu risc major care contraindică intervenţia chirurgicală imediată: -infarct miocardic recent ( 6 luni); -decompensarea cardiacă; miocardită sau pericardită acută; -endocardită bacteriană; =stenoză mitrală în fibrilaţie arterială cu risc de embolii; -accesul de tahicardie paroxistică. Leziunile vasculare care impun prudenţă( AHA 2008) în timpul actului stomatologic sunt: -boala coronariană; -infarct miocardic; -maladia hipertensivă; -insuficienţa cardiacă congestivă globală (cord pulmonar cronic); -leziuni valvulare cronice; -reumatismul cardiac. BOALA CORONARIANĂ Este o suferinţă cardiacă de origine ischemică, reprezintă o treime dintre bolile cardiace şi este mai frecventă după vârsta de 45 ani. Cauzele acestei afecţiuni sunt: efort fizic, efort intelectual, stres, tulburări în reglarea nervoasă a circulaţiei coronariene, spasm sau arterioscleroza coronarelor, hipertensiune arterială, leziuni valvulare. Are următoarele forme clinice: -Cardiopatie ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă/ instabilă; angina de repaus; infarctul miocardic acut);

-Cardiopatie ischemică nedureroasă (insuficienţa cardiacă; tulburări de ritm şi conducere de natură ischemică). CARDIOPATIA ISCHEMICĂ DUREROASĂ are ca şi cauză principală spasmul temporar al arterelor coronare cu reducerea debitului sanguin către miocard. Simptomul principal este reprezentat de apariţia bruscă a unor episoade foarte dureroase retrosternal, adesea cu iradieri în braţul stâng şi atipic în hemimandibula stângă. Durerea apare la agitaţie, efort fizic, expunere bruscă la frig şi fumat excesiv. La aceşti pacienţi se recomandă : -evitarea zgomotului, a agitaţiei, a mirosurilor neplăcute, a manevre-lor brutale, dureroase, traumatizante. -medicul verifică dacă pacienţii au asupra lor medicaţia vasodilatatorie coronariană – Nitroglicerină, Nitrit de amil, Nitroderm, Corinfar;premedicaţie: sedative sau tranchilizante minore şi profilactic Nitroglicerină; -anestezia preferată: anestezie loco-regională fără vasoconstrictor. INFARCTUL DE MIOCARD este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei ischemii prelungite. Clinic se manifestă prin: durere localizată retrosternal sau precordial cu iradiere în braţul stâng, dispnee, palpitaţii, senzaţie de greaţă şi vomă. Constituie contraindicaţie pentru orice tratament stomatologic sau chi-rurgical dacă a avut loc în mai puţin de 6 luni( infarct miocardic acut), iar urgenţele chirurgicale se rezolvă numai în condiţii de spitalizare. La pacientul cu infarct miocardic cronic( mai mult de 6 luni) se va ţine cont de următoarele: -avizul cardiologului înaintea procedurilor stomatologice sau chirurgicale; -medicaţia coronodilatatoare nu va fi întreruptă; -se vor evita prânzurilor copioase şi stresul în preziua şi ziua intervenţiei; -premedicaţie sedativă obligatorie cu jumătate de oră înaintea tratamentului (7,5 mg Midazolam per os, sau 0,25 mg Alprazolam per os); -măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical- stomatologic; -anestezie locală prin injecţie după anestezie de contact; -utilizarea corectivelor vasoconstrictoare este permisa doar în concentraţie de 1:200000. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere anormală a presiunii arteriale sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii diastolice peste 90mmHg. Presiunea arterială este influenţată de: capacitatea cardiacă, volumul şi vâscozitatea sângelui şi de elasticitatea vasculară. Hipertensiunea arterială poate fi: primară ( esenţială sau idiopatică) în 90% din cazuri şi secundară unor afecţiuni renale, endocrine, cardio- vasculare sau neurologice. În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care pot avea următoarele valori ale tensiunii arteriale, conform ESH/ESC (European Society of Hypertension / European Society of Cardiology ) 2007: -Optimă : 120 / 80 mmHg; -Normală: 120- 129 / 80- 84 mmHg; -La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 85- 89 mmHg; -Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99 mmHg; -Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109 mmHg; -Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110 mmHg. -Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90 mmHg. Atitudinea terapeutică la aceşti bolnavii hiprtensivi este următoarea : -Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul I (ASA 2) necesită : 1)măsurarea tensiunii arteriale de trei ori înaintea tratamentului; dacă valorile tensiunii sunt mai mari necesită consult cardiologic; 2)premedicaţie sedativă cu 7,5 mg Midazolam per os numai după consultul cardiologic. -Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul II (ASA 3) necesită:

1)control cardiologic înainte tratamentului chirurgical/ stomatologic; 2)anestezie loco-regională cu sedare în condiţii de spitalizare. -La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110 mmHg (ASA 4) este contraindicată orice intervenţie şi se recomandă internare pentru evaluare medicală de specialitate şi tratament. Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se administrează tranchilizante minore de tipul Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25mg Alprazolam per os cu o oră înaintea intervenţiilor. Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei anestezii loco-regionale de calitate. Dacă se utilizează substanţe vasoconstrictoare în soluţia anestezică, concentraţia trebuie să fie de 1:200000 şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular. Nu se foloseşte noradrenalina, ca vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte valorile tensiunii arteriale. La pacienţii sub tratament de α- metildopa (Aldomet, Dopegyt) nu se folosesc soluţii anestezice cu vasoconstrictor. LEZIUNILE VALVULARE CRONICE Leziunile valvulare cronice reprezintă o deformare organică permanentă, stenoze, insuficienţe sau leziuni asociate interesând valva mitrală, aortică sau ambele, frecvent de natură reumatismală. Unele intervenţii chirurgicale dento-alveolare pot produce bacteriemie tranzitorie. La pacienţii cu defecte anatomice cardiace aceste bacteriemii pot determina apariţia endocarditei bacteriene, complicaţie infecţioasă cu risc vital, cu o rată de mortalitate de 10%. Pentru prevenirea ei este necesară profilaxie endocarditei bacteriene, în colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog. În practica medicală întâlnim pacienţii cu risc minim care nu necesită profilaxia endocarditei bacteriene,ce prezintă următoarele afecţiuni: -sufluri funcţionale; -defecte septale atriale necomplicate de tip secundar; -intervenţii chirurgicale fără recidivă la 6 luni după un defect septalatrial secundar, defect septal ventricular ( cu excepţia cazurilor când se utilizează grefă de Dacron); -by - pass arterial coronarian; -prolaps de valvă mitrală fără regurgitaţie; -reumatism articular în antecedente fără disfuncţie valvulară; -stimulator cardiac sau defibrilator implantat; -maladia Kawasaki fără disfuncţie valvulară. Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie facută pentru pacienţii: 1. cu risc major care prezintă următoarele afecţiuni: - proteze valvulare; - malformaţii congenitale cianogene; - endocardite bacteriene în antecedente; - şunturi sistemico-pulmonare operate. 2. cu risc mediu cu următoarele afecţiuni - afecţiuni valvulare reumatice; - prolaps de valvă mitrală cu regurgitaţie; -defecte septale necorectate; - persistenţă de canal arterial; - cardiomiopatie hipertrofică; - afecţiuni congenitale ale cordului; - proteze intravasculare; - transplant de cord; - coartaţie de aortă. Profilaxia endocarditei bacteriene este indicată pacienţilor cu risc major sau mediu înaintea efectuării oricăror manevre sângerânde în cavitatea orală. Regimul de profilaxie a endocarditei recomandat de AHA (American Heart Association), 2007 presupune administrarea unei singure doze de antibiotic indiferent de gradul de risc sau de tipul intervenţiei. Acesta presupune administrarea de Amoxicilină 2 gr per os cu o oră îna-intea intervenţiilor chirurgicale. În cazul în care medicaţia nu poate fi administrată per os se recomandă Ampicilină 2g intramuscular / intravenos sau Ceftriaxon 1g intramuscular / intravenos cu 30 minute înaintea intervenţiei.

În cazul pacienţilor alergici la peniciline se administrează per os Cefalexin 2g, Clindamicin 600mg sau Azithromicin 500 mg cu o oră înaintea intervenţiei. Atunci când nu se pot administra oral aceste antibiotice se preferă calea intramusculară sau intravenoasă: Cefazolin sau Ceftriaxon 1g sau Clindamicin 600 mg cu o oră înaintea intervenţiei. La copii se va utiliza aceeaşi schemă de profilaxie doar că doza de Amoxicilină, Ampicilină şi Cefalexin este de 50mg/kg; Clindamicina 20mg/kg ; Azithromicin 15 mg/kg şi Cefazolin 25mg/kg fără a depăşi doza recomandată adulţilor. Nu se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene în următoarele proceduri dentare: -stomatologie restaurativă; -îndepărtarea firelor de sutură; -tratamente endodontice fără instrumentare; -plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile; -amprentare; -fluorizare; -radiografiere orală. În următoarele tratamente stomatologice se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene: extracţia dentară; implanturile dentare; intervenţii parodontale (chirurgie parodontală, detartraj, surfasaj radicular, sondaj parodontal); tratamente endodontice ce depăşesc apexul dentar; plasarea subgingivală de fibre sau benzi cu antibiotice; plasarea inelelor ortodontice; puncţiile anestezice; igienizarea dinţilor sau implantelor când se anticipează sângerare; În timpul intervenţiilor sângerânde intraorale există risc de însămânţare,bacteriană la nivelul protezelor articulare. Societatea Americană de Ortopedie, 2010, recomandă antibioprofilaxia în următoarele situaţii: intervenţii articulare în antecedente; intervenţia de protezare articulară sub un an; infecţii la nivelul protezei articulare, în antecedente. Aceasta presupune administrarea la adult: Clindamicină 300 mg per os cu o oră înaintea intervenţiei; la copii Clindamicină 20mg/kg per os, cu o oră preoperator.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ Este o afecţiune care apare ca urmare a incapacităţii inimii de a alimenta cu sânge oxigenat cerinţele metabolice ale organismului. Simptomatologia este specifică localizării afecţiunii, pe partea dreaptă sau stângă a inimii. În localizările pe partea stângă simptomele caracteristice sunt: -dispnee de efort; -ortopnee; -dispnee nocturnă paroxistică; În locarizarea pe partea dreaptă sunt întâlnite următoarele simptome: -edem periferic; -congestie hepatică; -ascită. Pacienţii sunt încadraţi în trei categorii de risc: I. Pacienţi cu risc scăzut, cu istoric de afecţiune, asimptomatici, sub tratament de diuretice uşoare, fără tratament de glicozide. II. II. Pacienţi cu risc moderat, cu istoric de afecţiune moderată, asimptomatici în repaus, simptomatici la efort, sub tratament diuretic puternic şi glicozide. III. III. Pacient cu risc crescut, simptomatici sub tratament maximal. Anestezia loco-regională la pacienţii din primele două categorii de risc se va face după un consult medical de specialitate, după administrarea unui tratament anxiolitic în vederea reducerii stresului operator. Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor. Pacienţii cu risc crescut vor suporta tratamente stomatologice şi chirurgicale numai în condiţii de spitalizare cu un plan terapeutic cât mai simplu.

3. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale sistemului endocrin(diabetul zaharat). DIABETUL ZAHARAT este o afecţiune endocrină ce afectează la ora actuală aproximativ 3% din populaţia globului, determinată de un deficit absolut sau relativ de insulină şi excesului relativ sau absolut de glucagon. El reprezintă o deficienţă biochimică, caracterizată prin tulburări ale metabolismului glucidic, cu hiperglicemie şi glicozurie şi secundar tulburări ale metabolismului lipidic. Glicozuria este determinată de incapacitatea tubilor renali de a reabsorbi excesul de glucoză. În funcţie de dependenţa pacientului la insulină,diabetul se clasifică: -diabet tip 1 folosit ca sinonim pentru diabetul insulino-dependent (DZID) -diabetul tip 2 echivalent cu diabetul non-insulino-dependent (DZNID). Cel mai adesea, simptomele sunt date de hiperglicemie: -poliurie; polidipsie; -polifagie; -scădere în greutate. Uneori prima manifestare clinică poate fi o decompensare acută metabolică ce duce la coma diabetică. Pacientul diabetic este caracterizat de o pluripatologie dismetabolică secundară: -afecţiunini cardiovasculare; -miocardiopatie şi coronaropatie; -complicaţii neurologice (neuropatii periferice, hipotensiune posturală); -retinopatie diabetică; nefropatie diabetică; -creşterea riscului la infecţii la nivelul pielii, cavităţii orale. Această pluripatologie face pacientul diabetic deosebit de fragil, şi astfel necesită îngrijiri speciale medicochirurgicale. Indiferent de amploarea intervenţiei sunt necesare un consult diabetologic cu determinarea glicemie (N=80120mg/dl) şi a hemoglobinei glicozilate (A1c) ( N= 4-6%). Pentru reducerea stresului operator, care prin descărcarea de adrenalină endogenă creşte glicemia se, recomandă o premedicaţie anxiolitică cu excepţia pacienţilor cu neuropatie diabetică cu tendinţă la hipotensiune ortostatică. Pentru prevenirea infecţiilor locale postoperatorii se recomandă antibioterapie: Amoxicilină 2g per os, o oră preoperator ( la adult) sau Clindamicină 300mg per os, cu o oră preoperator. Dacă antibioticele nu pot fi administrate per os, sunt injectate i.m. sau i.v. cu 30 minute preoperator. Sedinţele vor fi scurte şi programate astfel încât dieta şi tratamentul cu insulină să nu fie întrerupte. Anestezicul utilizat nu trebuie să conţină adrenalină deoarece aceasta are efect hiperglicemiant prin creşterea glicogenolizei. Dacă se impune utilizarea vasoconstrictorului se preferă noradrenalina deoarece aceasta influenţează foarte puţin glicemia. Intervenţiile stomatologice şi chirurgicale pot fi efectuate în condiţii de ambulator doar dacă glicemia este mai mică de 200mg/dl iar hemoglobina glicolizată sub 7%. Dacă nivelul glicemiei este de 250mg/dl, iar hemoglobina glicozilată între 7 şi 9% intervenţiile se vor efectua numai în condiţii de spitalizare cu posibila ajustare a dozei de insulină. Pacienţii cu un diabet dezechilibrat necesită spitalizare pentru echilibrarea diabetului şi ulterior rezolvarea patologiei din teritoriul oro-maxilo-facial.

4. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului digestiv (hepatita și ciroza hepatică). Există un "întreg" alfabet al tipurilor de afecţiuni hepatice "A", "B", "C", "D", "E". Cele mai cunoscute hepatite sunt de tip A, B şi C. Una dintre cele mai severe şi agresive tipuri de hepatită este cea determinată de virusul hepatic C, considerat de OMS ca fiind al doilea agent cu potenţial oncogen după tutun. Netratate, aceaste forme de hepatită, pot provoca ciroză sau cancer hepatic şi, în final, decesul.La aceşti pacienţi înainte

oricărei intervenţii stomatologice este necesară evaluarea funcţiei hepatice prin examene clinice şi de laborator. Afecţiunile ficatului determină scăderea producerii factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K ( I, II, V, VII, IX,). Hipertensiunea portală determină hipersplenism cu sechestrarea trombocitelor şi implicit trombocitopenia şi scădera sintezei inhibitorilor coagulării (proteinele S şi C) cu creşterea tendinţei de coagulare diseminată. Din acest motiv explorările paraclinice vor cuprinde testele de coagulare (T.S., T.C., INR, APTT, PT) şi determinare numărului de trombocite (N= 150.000-400.000T/dL). Nu se vor efectua intervenţii dacă INR este mai mare de 1,5, şi nici în cazul în care numărul de trombocite este mai mic de 80.000T/dL. Nu se administrează aspirină şi nici AINS deoarece sunt hepatotoxice şi agravează tulburările de coagulare, cu sângerarea plăgii. Intervenţiile vor fi efectuate în şedinţe seriate pentru a reduce apariţia intoxicaţiilor cu substanţe anestezice. Se impune metoda de anestezie cea mai puţin toxică, deci, anestezia loco-regională cu anestezice amidice (Articaină, Mepivacaină) în dozaj redus. Anestezia generală este contraindicată cu excepţia cazurilor de necesitate. La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu se administrează sedative datorită riscului de encefalopatiei portală, iar la cei cu ciroză hepatică se evită vasoconstrictorul deoarece reduce fluxul sanguine hepatic.

5. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni renale (insuficiența renală cronică). Insuficiența renală (IR) se definește prin scăderea rapidă (insuficiență renală acută) sau lentă (IR cronică) a funcției renale,rezultatul fiind incapacitatea de a menține echilibrul hidroelectrolitic și de a excreta produșii azotați. Creatinina serică este unmarker convenabil pentru evaluarea funcției renale: valoarea creatininei crește cu 1-1,5 mg/dl/zi (la IR acută). Insuficiența renală poate fi descrisă și ca o scădere a ratei de filtrare glomerulara. Probleme frecvent întâlnite în disfuncții ale rinichilor includ acidemie, concentrații anormale de potasiu, calciu, fosfat, și (pe termen lung), anemie, precum și vindecarea întârziată a oaselor rupte. Mai pot să apară hematurie și proteinurie. Pe termen lung, problemele renale pot influența alte boli, cum ar fi bolile cardiovasculare.

6. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu epilepsie. O altă categorie de pacienţii este reprezentată de cei cu următoarele afecţiuni: epilepsie, boală Parkinson, tulburări motorii şi psihice severe(encefalopatii, sindrom Down,etc). La aceştia, anestezia loco-regională nu asigură linişte operatorie corespunzătoare. Se recomandă anestezie generală chiar şi pentru tratamente stomatologice de scurtă durată. Pacienţii epileptici sub tratament continu şi crize rare ( mai puţin de una pe lună) pot fi trataţi în condiţii de ambulator, sedaţi preoperator. Se contraindică utilizarea soluţiilor anestezice cu vasoconstrictor. În cazul epilepticilor cu crize convulsivante repetate sub tratament anticonvulsivant se recomandă anestezia generală în condiţii de spitalizare. La pacienţii cu afecţiuni neurologice de tipul miastenia gravis, distoniile miotonice, cu interesarea contracţiei musculare se preferă tratamentele stomatologice sub anestezie loco-regională.

7. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii aflați pe fondal de tratament antitrombotic. Anticoagulantele orale (sintrom, trombostop) şi injectabile (clexan, fraxiparină ) împiedică mecanismul prin care vitamina K participă la sinteza hepatică a complexului protrombinic. Ele se administrează pacienţilor cu următoarele afecţiuni: fibrilaţie atrială paroxistică, stenoză mitrală strânsă, proteză valvulară biologică sau mecanică, trombembolis. Antiagregantele plachetare (plavix, trombex, aspenter, aspirină) se administrează pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale în antecedente sau pentru profilaxia trombozelor intravasculare. La pacientii aflaţi sub tratament cu anticoagulante sau antiagregante se temporizează intervenţia sângerândă şi se întrerupe tratamentul anticoagulant/antiagregant până la revenirea testelor de coagulare la normal. Decizia de întrerupere a terapiei anticoagulante/ antiagregante şi protocolul pre şi postoperator vor fi luate în colaborare cu medicul curant al afecţiunii de bază.

Se intervine chirurgical doar dacă INR în ziua intervenţiei este mai mic de 1,5 iar celelalte constante ale coagulogramei (APTT, numărul de trombocite) sunt în limite normale. Pacienţii la care nu poate fi întrerupt tratamentul anticoagulant (purtătorii de valve mecanice) vor fi trataţi numai în condiţie de spitalizare, deoarece anticoagulantul oral trebuie înlocuit cu heparină cu masă moleculară mică (fraxiparină, clexan) sub monitorizarea continuă a coagulării. Pentru intervenţii scurte se recomandă anestezie terminală de contact sau infiltraţie locală. Se evită anesteziile tronculare în lojele bogat vascularizate, iar anestezia generală de scurtă durată este de elecţie.

8. Indicații către efectuarea extracțiilor dentare în condiții de staționar. -Pacienţii cu tratament astmatic şi crize frecvente de astm pot fi trataţi în ambulator şi/sau spital în funcţie de severitatea afecţiunii. Aceştia necesită evaluare medicală de specialitate, sedare preoperatorie şi antibioterapie dacă sunt sub terapie cu steroizi. Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor . -Pacienţii simptomatici cu semne clinice evidente (status astmaticus) reprezintă o urgenţă medicală şi toate procedurile sunt contraindicate. Pacienţii la care nu poate fi întrerupt tratamentul anticoagulant (purtătorii de valve mecanice) vor fi trataţi numai în condiţie de spitalizare, deoarece anticoagulantul oral trebuie înlocuit cu heparină cu masă moleculară mică (fraxiparină, clexan) sub monitorizarea continuă a coagulării. Pentru intervenţii scurte se recomandă anestezie terminală de contact sau infiltraţie locală. Se evită anesteziile tronculare în lojele bogat vascularizate, iar anestezia generală de scurtă durată este de elecţie. În cazul epilepticilor cu crize convulsivante repetate sub tratament anticonvulsivant se recomandă anestezia generală în condiţii de spitalizare.