Relatia Centrica [PDF]

Zitiervorschau

Relatia centrica-cheia unei ocluzii echilibrate

Obtinerea unui echilibru functional al aparatului dento-maxilar prin reabilitari protetice care restaureaza morfologia arcadelor dentare este o provocare permanenta a specialistilor in protetica dentara. Dorinta de a realiza lucrari care sa fie in egala masura eficiente masticator si estetice nu ar trebui sa surclaseze nevoia de armonizare a acestora cu determinantii articular si muscular, in egala masura implicati in integrarea acesteia. Aproape în orice carte de ocluzie relația centrică este “începutul poveștii”, deoarece este singura pozitie mandibulo-maxilara care ne da relatii despre starea de echilibru existenta in articulatia temporo-mandibulara si muschi. Cercetări de peste 50 de ani în ceea ce priveşte relaţia centrică au dus la rezultate controversate- de altfel nici un subiect în stomatologie nu a provocat atatea dezbateri între cercetători și clinicieni. Desi un subiect inca incomplet elucidat relatia centrica este un reper extrem de valoros mai ales din punct de vedere functional, deoarece este relatia in care mandibula se situeaza fata de maxilar cel mai frecvent si cel mai firesc din punct de vedere functional- deglutitia salivei- iar elementele articulare si musculare se coordoneaza perfect. De aceea, empiric ori stiintific, este in continuare cautata atunci cand datele prezentate la examenul clinic al pacientului ne sugereaza existenta unui dezechilibru functional intre componentele aparatului dento-maxilar, situatie foarte frecventa in practica curenta. Ocluzia ideală reprezintă standardul absolut al ocluziei dentare, o noțiune abstractă care reunește o listă de caracteristici ale funcției ocluzale acceptate de majoritatea autorilor. Frecvența scazuta a așa numitei ocluzii perfecte sau ideale la dentiția naturală ne sugerează că “natura nici nu are nevoie de o astfel de perfecțiune” [4] Ocluzia funcțională (fiziologică) Se caracterizează prin armonia existentă între ocluzie, functionalitatea ATM și sistemul neuro-muscular, prin distribuția normală a solicitărilor ocluzale la nivelul dinților și structurilor de susținere (Jablonski, 1982), astfel încât nu sunt generate procese patologice la nivelul țesuturilor sistemului stomatognatic (Guichet, 1977). Ocluzia funcțională nu necesită intervenție terapeutică de corectare, chiar dacă, uneori, ocluzia în sine nu se prezintă clinic ca o ocluzie standard, ideală. În acest

sens Becker and Kaiser lansează concepția ocluzală centrată asupra pacientului afirmând că natura nu a creat o ocluzie ideală . Aceast concept recomandă evitarea intervenției terapeutice ocluzale la pacienți care nu au tulburări funcționale chiar dacă schema lor ocluzală nu se încadrează în conceptele unei ocluzii ideale [1] În același sens Zarb și Thompson recomandă să nu se intervină prin terapie ocluzală specifică atunci când există[2]: 1. Stabilitate ocluzală- nu există tendința de migrare a dinților dincolo de deplasările compensatorii fiziologice consecutive abraziunii și restabilirii continuității arcadelor la nivelul punctelor de contact 2. Masticație satisfăcătoare 3. Fonație satisfăcătoare 4. Fizionomie satisfăcătoare 5. Absența semnelor de suferință parodontală 6. Absența unor leziuni odontale 7. Absența unui semn de suferință la nivelul mușchilor și ATM Ocluzia nefuncțională (nefiziologică) Este o stare de insuficientă armonie între determinanții anatomici și functionali ai mișcărilor mandibulare, generand pierderea capacității de adaptare la particularitățile ocluziei la un anumit moment de timp. Apar astfel perturbări la nivelul sistemului neuromuscular, articulatiei temporo-mandibulare, dinților si tesuturilor parodontale. Semne de instabilitate ocluzala pot fi: 1.Mobilitatea exagerată a unuia sau mai multor dinți 2.Abraziune patologică- “when muscle and teeth war, muscle never loses” 3.Migrarea unuia sau mai multor dinți : basculare mezială sau distală ,intruzie, extruzie Ocluzia traumatică, raportată la starea parodonțiului marginal poate fi primară sau secundară. Malocluzia este definită ca ocluzia dentară caracterizată de variația morfologiei față de ideal .Termenul de malocluzie ( dizarmonie ocluzală ) nu este sinonim cu ocluzia nefuncțională, neimplicând intervenție terapeutică. [3] Din cauza prevalenței ridicate a așa zisei MAL ocluzii-[5], care de cele mai multe ori nu prezintă semne de disfuncție, Palla a sugerat de curând să se renunțe la acest termen în literatura de specialitate stomatologică. Evident variațiile schemelor ocluzale trebuie studiate din

punct de vedere biologic și observate în evoluție, fiind absolut necesare rapoarte periodice asupra lor. În consecință, cercetarea în domeniul ocluziei trebuie să-și mute atenția de la aspectele predominant tehnice spre biologia moleculară și științele biomedicale. Deși ocluzia unui pacient nu se încadrează în criteriile ideale, aceasta nu necesită automat intervenție terapeutică[6]. Mai mult, din cauza factorilor locali de mediu și a proceselor biologice individuale de adaptare, ocluzia dentară suferă schimbări constant de-a lungul vieții. Ocluzia terapeutică Reprezintă rapoarte care trebuie să devină o ocluzie funcțională pentru pacient . Criteriile terapeutice se stabilesc individualizat, în sensul asigurării echilibrului morfologic și funcțional . Ele pot fi generalizate astfel: 

restabilirea integrității anatomice a arcadelor dentare prin restaurarea sau înlocuirea structurilor dentare afectate



asigurarea stabilității structurale prin optimizarea distribuției forțelor ocluzale



asigurarea confortului subiectiv și a armoniei funcționale în masticație



asigurarea unui aspect estetic satisfăcător

-Okeson[7] afirmă că cel mai corect concept ocluzal trebuie să fie cel mai puțin patogen pentru numărul cel mai mare de pacienți și pentru cea mai mare perioadă de timp, însă nu a indicat nici o recomandare în vederea atingerii acestui deziderat. Astăzi există o tendință din ce în ce mai mare a clinicienilor de a alege conceptul ocluzal cel mai simplu și procedeele care tradițional sunt indicate ca

minim

necesare, așa cum sunt preceptele lui Bayron. Principiile ocluziei optime funcționale enunțate de Bayron acum 50 de ani sunt apreciate de curand ca un punct de pornire în designul schemelor ocluzale terapeutice. Ele susțin [8-9]: -număr maxim de contacte dento-dentare bilaterale în intercuspidare maximă, indiferent de relația existentă între mandibulă și maxilar -realizarea pe cât posibil a transmiterii forțelor ocluzale în axul dinților posteriori pentru o distribuție optimă la nivel alveolar -asigurarea unei libertăți a contactelor ocluzale în retruzie- 1mm, -asigurarea libertății mișcărilor mandibulare, cu ghidaj de grup în lateralitate și ghidaj pe dinții anteriori în propulsie.

-asigurarea unei dimensiuni verticale de ocluzie adecvate Ocluzia miocentrică Acest concept, caracteristic conceptului neuromuscular elaborat de B.Jankelson( 1969),sustine o pozitie de intercuspidare situată în majoritatea cazurilor anteroinferior în raport cu poziția de intercuspidare maximă, astfel încât diferența față de poziția de relație centrică este și mai mare. Conceptul își găsește aplicabilitate în tratamentul mialgiilor, amprentare, determinarea și înregistrarea relațiilor mandibulomaxilare (neuromusculare pentru acest concept), echilibrarrea ocluzală a protezelor totale. Pentru dentat acest concept este rar aplicat datorită diferențelor spațiale între ocluzia miocentrică și celelate poziții de referință.

Ocluzia de necesitate- ocluzia de obișnuință Reprezintă modificarea raporturilor mandibulo-maxilare consecutiv prezenței unui obstacol în relatie centrica (intercuspidare maxima) sau pe parcursul mișcărilor mandibulare,

care

determină

uzură

asupra

dinților,

modificarea

engramei

masticatorii, migrări de amplitudine redusă, remodelarea adaptativă a suprafețelor articulare. Necorectată, ocluzia de necesitate se transformă în ocluzie de obișnuință, care deși poate funcționa bine mult timp reprezintă un echilibru mult mai precar decât cel

inițial.

Atitudinea

terapeutică

trebuie

nuanțată

urmărind

amendarea

simptomatologiei ATM, stabilitatea ocluzală și funcționalitate satisfăcătoare.

Noi perspective în ocluzie Știm astăzi că variațiile sau deviațiile ocluzale nu sunt asociate în mod absolut cu nici un potențial risc, precum boala parodontală sau tulburările cranio-mandibulare. [12] Teoria gnatologică a stabilit criterii predominant mecaniciste , bazate în majoritate de date observaționale și nu pe studii științifice. [10] O nouă viziune asupra ocluziei [11] se concentrează pe întelegerea mecanismelor biologice prin care se realizează atât

funcția cât și a disfuncția mandibulara si

recunoaște potențialului adaptativ a diferitelor componente ale sistemului masticatorîn special a articulației temporo-mandibulare Factori care influențează adaptarea la ocluzia dentară:

1. -sistemul nervos central- prin cele trei componente ale sale motorie, senzitivă și motivațională[13] 2. -rezistența țesuturilor și/sau restaurării[14] 3. -mărimea forței aplicate 4. -frecvența forței aplicate 5. -direcția forței aplicate 6. -numărul contactelor prin care este transmisă această forță Factorii 2-6 depind de asemenea de integritatea mecanismului neuro-fiziologic, de coordonarea nervoasă a activității diferitelor grupe musculare. Relația centrică Comform GPT-5, RC este raportul mandibulo-maxilar în care condilii articulează cu porțiunea cea mai subțire, avasculară a discurilor articulare corespunzătoare iar complexul disc-condil este situat antero-superior în contact cu panta tubercululilor articulari. Poziția este independentă de contactele dento-dentare și poate fi determinată clinic atunci când li se imprimă condililor o direcție anterioară și superioară. În această poziție mandibula realizează mișcări de rotație pură în jurul unei axe orizontale.

Când este necesara examinarea pozitiei de RC? •La examenul pacientului- cautarea pozitiei de relatie centrica ne da relatii despre starea muschilor si a articulatiei, ca si despre repartizarea contactelor dentodentare atunci cand cele doua maxilare vin in contact in aceasta pozitie functionala •În cadrul echilibrării ocluzale preprotetice- relatia centrica este prima care trebuie testata si corectata la nivel dentar, in conditiile obtinerii unei relaxari musculare optime, pentru a permite apoi evaluarea corecta, fara derapaje, a pozitiei reale de intercuspiidare maxima •Pentru adaptarea ocluzală a restaurărilor atunci cand anterior restaurarii nu exista intercuspidare maxima sau aceasta era nefunctionala •Pentru montarea modelelor în articulator •În cazul unei poziții de IM instabilă •La pacientul edentat parţial fără contacte dento-dentare •La pacientul edentat total

•În cadrul tratamentului TCM

Pentru a realiza o evaluare a pozitiei de relatie centrica la nivel dentar trebuie sa avem in vedere posibilitatea realizarii ei la nivel articular, unde este conditionata de existenta unei armonii la nivel muscular si ligamentar. Asadar examenul relatiei centrice, cu care debuteaza orice examen ocluzal, nu trebuie să înceapă înaintea examinării articulației temporo-mandibulare. Dacă ATM este afectată nici una din înregistrările ocluzale nu are relevanță dat fiind că mandibula este situată față de maxilar într-o poziție antalgică. Inainte de analiza ocluzala trebuie să se stabileasca pozitia corecta a mandibulei fata de maxilar, dinții și relațiile interocluzale fiind necesar să respecte poziția maxilarelor și nu invers. Analiza ocluzala pornind de la pozitia de intercuspidare maxima nu ne ofera nici o data asupra modului in care maxilarele sunt sustinute fata de baza craniului prin intermediul muschilor si ligamentelor. Manevrele de determinare și înregistrare a poziției de relație centrică ne oferă date despre poziția și despre starea ansamblului disc-condil. O articulație stabilă este o articulație capabilă să primească solicitare maximă din partea mușchilor ridicători ai mandibulei fără să prezinte nici un semn de discomfort. O idee universal acceptata este ca in RC la nivel articular condilii se rotesc în jurul aceleasi axe fără a se deplasa din fosa glenoidă prin translație, în timp ce pacientul deschide gura pe o distanta de 20mm. Aceasta afirmatie este valabila numai pentru polii medieni ai condililor deoarece polii laterali realizează și translatie- acest aspect a dus mult timp la confuzii. De asemenea ligamentul temporomandibular nu are nici un rol în stabilirea RC- el intervine la o deschidere a gurii pe mai mult de 20 mm. O alta conditie articulara pentru ca relatia centrica sa se poata stabili este ca discul interarticular sa fie optim aliniat cu condilul. Cand cele doua elemente sunt bine poziționate fortele ocluzale sunt transmise in porțiunea avasculara, neinervata , adaptata pentru a le suporta. Cand discul si condilul nu sunt corect aliniate solicitarile sunt preluate de celelalte structuri puternic inervate și vascularizate- rezultand durere și discomfort.. De aceea testul de solicitare propus de Dawson.[18] este un pas important in evaluarea relației centrice- daca la poziționarea in RC apare durere la presiunea exercitată pe mandibulă poziția nu este corectă. Atunci când complexul condil-disc

este situat în poziția cea mai superioară în relație centrică mușchiul pterigoidian lateral inferior este relaxat și chiar o presiune fermă aplicată pe mandibulă nu-l poate activa deoarece mișcarea spre superior este oprită de eminența osoasă. Condilii nu sunt “ suspendati “ în relațíe centrică -contracția mușchilor ridicători ai mandibulei, poziționați între dinți și ATM, păstrează complexul disc-condil solicitat în timpul funcționalității aparatului dento-maxilar. Toti mușchii ridicători împing complexul disc- condil în sus până când pterigoidianul lateral inferior-responsabil de mișcarea în jos si inainte- intră în activitate. Mișcarea în sus este oprita de eminenta osoasă a cavității glenoide. Pterigoidianul este responsabil de glisarea mandibulei inainte din Rc in IM atunci cand cele doua nu coincid, el fiind in contractie izometrica oponenta a triadei muschilor ridicatori la orice miscare de inchidere a gurii. In concluzie ,condilii sunt situați în relație centrică dacă sunt îndeplinite patru criterii: 1.Discurile sunt corect pozitíonate față de condili 2.Condilii sunt situați în poziția cea mai înaltă față de eminența articulară 3.Polul median al condilului este înconjurat de cavitatea glenoidă 4.Mușchii pterigoizi laterali inferiori sunt relaxați, pasivi Amendarea simptomatologiei mioarticulare se poate obtine prin intermediul urmatoarelor mijloace: -medicatie antiinflamatoare, antialgica -fizioterapie-ultrasunete, ionoforeza,diatermie - kinetoterapie -gutiere ocluzale -blocaje anestezice locale

Gutiera ocluzală este un mijloc la care se apeleaza cu succes pentru deprogramarea musculaturii și relaxarea bilaterala a acesteia. Indicațiile gutierelor: 1. prevenirea pierderii de substanță dură dentară 2. relaxare musculară premergător echilibrării ocluzale preprotetice 3. crearea spațiului protetic în vederea restaurării dinților anteriori cu abraziune patologică 4. protejarea restaurărilor protetice recente la pacienții cu parafuncții ocluzale 5. managementul disfuncției mandibulare

Gutierele pot fi clasificate în funcție de : 

Scopul pentru care au fost aplicate



Materialul din care sunt fabricate



Maxilarul pe care se aplică



Designul suprafeței care vine în contact cu dinții antagoniști



Întindere- partiale sau totale

In vederea obtinerii relaxarii musculare in analiza ocluzala uzuala sau preprotetice, se indica folosirea gutierelor baro/termopolimerizate, care acopera dintii pana la ecuatorul clinic, se intind pe toata arcada si au o suprafata ocluzala neteda, care nu reda relieful dintilor subiacenti. Aplicarea pe maxilar sau mandibula depinde de situatia clinica- criteriul obligatoriu pe care trebuie sa-l indeplineasca fiind contactul punctiform uniform al acesteia cu dintii arcadei antagoniste. Caracteristicile gutierelor in functie de materialul si tehnica de obtinere se pot sintetiza dupa cum urmeaza: Gutierele reziliente vacuum formate-tehnica directa:  Pot fi realizate intr-o singura sedinta  Adaptarea intraorala se face dificil, cu imprecizii  Sunt flexibile si necesita acoperirea unor suprafete mai mari pentru stabilitate  Perforarea sau fracturarea necesita refacerea lor  Se uzeaza usor  Se

impregneaza

datorita

porozitatii foliei de vacuum

Gutierele acrilice termo/baropolimerizate-tehnica indirecta: 

Sunt mai estetice



Au rigiditate mai mare-sunt mai putin susceptibile fracturii sau uzurii



Pot fi adaptate in articulator sau intraoral cu mai mare precizie pentru a obtine contacte precise cu dintii acadei antagoniste



Au

nevoie

de

o

suprafata

de

extindere mai mica pentru a avea stabilitate 

Sunt mai scumpe



Necesita

doua

etape

deoarece

implica participarea laboratorului de tehnica dentara

Etape de obținere a gutierelor din acrilat dur-tehnica indirecta : Amprenta ambelor arcade cu linguri standard si alginat



Transferul poziției maxilarului superior față de axa balama terminală cu

ajutorul arcului facial 

Înregistrarea relațiilor mandibulo-maxilare fara contacte dento-dentare- RC (în cazul



spasmului

muscular

sau

patologiei

articulare)

Montarea in articulator, cu realizarea machetei de ceara pe care se urmaresc contacte uniform distribuite in cele trei sectoare ale arcadei cu dintii antagonisti, contact pe dintii anteriori in propulsie si ghidaj canin in lateralitate



Ambalarea cu obtinerea tiparului



Aplicarea pastei de acrilat termopolimerizabil in tipar, strangerea chiuvetei, dezambalarea si prelucrarea gutierei



Proba si adaptarea introrala a gutierei

Adaptarea intraorala a gutierei urmareste : 

Realizarea unei bune stabilitati a gutierei pe suprafetele aplicate  In cazul in care basculeaza la presiune digitala se reia realizarea gutierei de la faza de amprenta  In cazul in care nu se insera complet sau apare o presiune dureroasa in anumite zone, se reduc langhetele de acrilar din spatiile interdentare  In cazul in care retentia este insuficienta se captuseste prin tehnica directa in cabinet cu toate precautiile necesare .



Obtinerea unor contacte punctiforme intre gutiera si arcada antagonista-se realizeaza prin marcarea cu hartie de articulatie de 12 µ, retusarea suprafetelor cu freze mari de acrilat fara modificarea majora a aspectului plan al suprafetei acesteia.



Obtinerea suprafetelor de ghidaj incisive si canina cu dezocluzia zonelor nelucratoare in miscarile excentrice ale mandibulei



Finisarea marginilor si lustruirea suprafetelor pe care s-a intervenit

Indicaţii pentru pacient:  Purtarea gutierei pe parcursul noptii și ziua oridecâte ori activitatea socială îi permite, până la obținerea ameliorării simptomatologiei. În cazul pacienților cu bruxism acesta va fi purtată mai ales în perioadele de stres și de solicitare psihică maximă  În restul timpului , păstrarea gutierei se va face într-un mediu umed sau pe modelul de gips pe care a fost realizată, pentru a nu suferi modificări volumetrice prin deshidratare  Renunțarea la gutieră în cazul apariției

senzației de parestezie la nivelul

anumitor grupe de dinți sau în cazul accentuării simptomatologiei articulare , până la următoarea ședință cu stomatologul Revenirea la cabinet după 48 de ore de la aplicare si apoi săptămânal ,în vederea evaluării contactelor între gutieră si arcada antagonistă, contacte ce se pot schimba prin uzura acrilatului Utilizarea gutierei in cazul unei contracturi musculare puternice cu limitarea deschiderii gurii se impune initial extinderea acesteia pe sectorul frontal de arcadadeci o gutiera partiala. Acesta se pastreaza un timp relativ scurt, pana se obtine o deschidere a gurii cu o amplitudine si un traiect functional, dupa care se recomanda realizarea unei gutiere totale. Pastrarea gutierei partiale poate determina pe termen lung migrarea dintilor din sectoarele de arcada neacoperite, cu consecinte asupra stabilitatii ocluzale.

Ce se poate realiza cu ajutotul gutierei:  Diminuarea tensiunii de la nivelul ATM prin reducerea intensității, frecvenței și/sau durata actrivității parafuncționale  Reducerea temporară a activității musculare prin prezența platformei rigide interocluzale  Reducerea intensității și frecvenței durerii de cap dacă aceasta are ca punct trigger indus de bruxismul nocturn  Ameliorarea simptomatologiei deplasărilor discale legate de activitatea musculară nocturnă exacerbată.  Întreruperea engramei neuro-musculare care determină relația dintre condil și fosa glenoidă.  Protejarea suprafețele ocluzale dentare și restaurate prin lucrări protetice

Ce nu se poate realiza cu ajutorul gutierei: •

Detensionarea ATM prin repoziționarea condilului în cavitatea glenoidă

•

Scăderea activității musculare după îndepărtarea gutierei de pe suprafața ocluzală

•

Ameliorarea cefaleei de cauză vasculară sau neurovasculară

•

Recaptarea discului articular deplasat și detensionarea țesuturilor retrodiscale

•

Realizarea unei relații ocluzale sau neuro-musculare ideale

•

Reducerea sau eliminarea permanenta a bruxismului nocturn

•

Stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie “corecte” GUTIERA NU “VINDECĂ “ PACIENTUL

Indicații pentru pacient:  Purtarea gutierei pe parcursul noptii și ziua oridecâte ori activitatea socială îi permite, până la obținerea ameliorării simptomatologiei. În cazul pacienților cu bruxism acesta va fi purtată mai ales în perioadele de stres și de solicitare psihică maximă  În restul timpului , păstrarea gutierei se va face într-un mediu umed sau pe modelul de gips pe care a fost realizată, pentru a nu suferi modificări volumetrice prin deshidratare  Renunțarea la gutieră în cazul apariției

senzației de parestezie la nivelul

anumitor grupe de dinți sau în cazul accentuării simptomatologiei articulare , până la următoarea ședință cu stomatologul  Revenirea la cabinet după 48 de ore de la aplicare si apoi săptămânal ,în vederea evaluării contactelor între gutieră si arcada antagonistă, contacte ce se pot schimba prin uzura acrilatului. In conditiile obtinerii unui echilibru neuro-muscular se poate trece la determinarea relatiei centrice. Metode de determinare Scopul conducerii mandibulei pentru realizarea relației centrice este acela de a ajuta la poziționarea capului condilian la nivelul cavității glenoide în axa balama terminală într-o poziție stabilă. Conducerea mandibulei poate fi realizată de pacient sau de către clinician astfel încât metodele de determinare pot fi: 1.Metode de determinare și înregistrare a relației centrice cu ghidarea mandibulei de către pacient

Tehnica Schuyler[19] Această tehnică simplă presupune poziționarea vârfului limbii în zona posterioară a palatului dur și închiderea gurii fără presiune pe un rulou de ceară de ocluzie în formă de potcoavă ori șabloane de ocluzie Dezavantaje: nu există posibilitatea verificării eventualelor contacte stabilite pe dinții posteriori iar ceara poate fi ramolită neuniform ceea ce duce la înregistrări eronate. Tehnica fiziologică[20]

A fost descrisă pentru edentatul total. Se folosesc conuri de ceară ramolită care se situează în zona posterioară a arcadelor. Pacientul este rugat să înghită de câteva ori, timp în care mandibula se poziționează posterior și se realizează înregistrarea .metoda are aceleași dezavantaje menționate anterior. Tehnica arcului gotic[21-22] A fost descrisă atat pentru dentat cât și pentru edentat. Poate fi utilizată pentru înregistrare atît intra cât și extraorală, metoda bazându-se pe trasarea traiectului mișcării mandibulare. Plăcuțele metalice sunt atașate șabloanelor de ocluzie superioare și inferioare, plăcuța inferioară are un pin central care poate fi ajustat la dimensiunea verticală de ocluzie dorită și la unghiul dorit de înclinație față de plăcuța antagonistă. Pinul este unicul punct de contact între mandibulă și maxilar. Acesta va desena pe plăcuța antagonistă acoperită cu spray de ocluzie

trasee în timpul

mișcărilor mandibulare. Punctul în care cele trei linii se intersectează îndică relația centrtrică. Dezavantajele acestei tehnici sunt consumul de timp, necesitatea existenței un creste edentate cu suficientă ofertă osoasă care să permită stabilitatea și retenția bazelor acrilice. De asemenea limba voluminoasă poate fi un impediment. În prezent se pot folosi pantografe mecanice sau electronice care trasează mișcările mandibulare într-o manieră similară cu cea descrisă. Ele înregistrează digital astfel încât determinările pot fi comparate între ele, sunt mai ușor de utilizat și mai mici in dimensiuni ceea ce le face mai confotabile pentru pacient.

Myomonitorul Este un dispozitiv electric de stimulare musculară, stimuli cu intensitate, durată, frecvență simetric controlate și individualizate. Acești stimuli acționează direct asupra filetelor nervoase motorii, aparatul reprezentând o aplicație pentru medicina dentară a tehnicii de stimulare electrică neurală transcutanată(TENS)

-ghidaj anterior cu jigul Lucia[23] Principiul metodei constă în realizarea un punct de referință anterior. Acesta va forma un tripod cu condilii și va ajuta la poziționarea lor antero-superior în cavitatea glenoidă. Dinții nefiind în contact toate informațiile de la proprioceptorii dentari și musculari sunt îndepăratate. Stopul anterior stabilizează mandibula în timpul înregistrării și, datorită spațiului mic de dezocluzie pe care îl produce permite ca materialul de înregistrare șă fie cît se poate de subțire. Jigul este realizat din acrilat DuraLay II, Reliance Dental MFG Co., USA pe model sau direct în cavitatea bucală. La metoda directă trebuie să se aibă în vedere reacția exotermă de priză a acrilatului. Se va aplica pe dinții superiori după ce s-a utilizat parafina ca mediu de izolare. Acrilatul se va extinde foarte puțin pe mucoasa palatului, iar lingual va prezenta o înclinare postero-superioară în unghi de 40-60 de grade care se poate realiza prin modelaj cu spatula de lemn. Pe parcursul prizei jigul se mobilizează periodic de pe dinți pentru a preveni realizarea de retentii și reacția exotermă de priză. Jigul se adaptează prin marcarea cu hârtie de articulație a propulsiei și lateralității. E important ca pe parcursul adaptării extraorale a jigului pacientul să muște pe rulouri sau pe aspirator astfel încât dinții să nu vină în contact

-ghidaj anterior realizat cu ajutorul spatulei[24] punctul de referință în acestă metodă este realizat cu ajutorul spatulei de lemn.Este nevoie de suficiente spatule care să determine dezocluzia posterioară a dinților iar pacientul trebuie să rămână 10-20 minute în acestă poziție înaintea înregistrării pentru a se șterge informația proprioceptorilor.

-Ghidaj anterior prin metoda lerelor [25] Punctul de referință anterior este furnizat de lere.Acestea sunt disponibile în diferite grosimi care asigură prin suprapunere dezocluzia laterală dorită. Dezavantajul acestei metode este posibilitatea poziționării posterioare a condililor în cavitatea glenoidă în condițiile existenței unei ocluzii adânci acoperite și a unei musculaturi ridicătoare bine reprezentate.

-Ghidaj anterior OSU Woelfel Gauge [26] Metoda a fost introdusă de woefel la universitatea din ohio în încercarea de a simplifica metoda jigului.Dispozitivul de acetat este special conceput pentru a determina dezocluzia dinților posteriori prin grosimea progresivă care poate fi introdusă între arcade . La acesta se poate atașa un suport de înregistrare.

-Sistemul NTI A fost lansat ca un dispozitiv de tratare a migrenei și a durerilor faciale. Se bazează pe acelas principiu comform căruia separația la nivelul dinților posteriori determină relaxarea pterigoidianului lateral inferior și poziționarea condililor în poziția superioară de relație centrică, determinând cedarea simptomatologiei dacă acesta a fost de origine neuro-musculară. Dacă durerea este datorată unei nealinieri a complexului disc-condil aceste sisteme pot devein chiar periculoase datorită supraincărcării exercitate pe țesuturile afectate.[18]

2.Metode de determinare a relației centrice ghidate de operator Dawson [18] susține că aceste metode sunt singurele valabile dat fiind că singurul test care ne asigură de poziționarea condililor în relație centrică este cel al presiunii , test care poate fi realizat de degetele clinicianului după realizarea mișcărilor în axa balama terminală. -Metoda unimanuală cu un punct de sprijin pe bărbie[27] Pacientul stă relaxat în poziție sezând, clinicianul se situează în fața sa. Un rulou realizat din două plăcuțe de ceară ramolite-1,4mm grosime- se presează încet pe cuspizii dinților maxilari până se înregistrează ușoare indentații ale acestora. Se îndepărtează ceara și se răcește, apoi se reaplică pentru a verifica stabilitatea. Un mediu de înregistrare se aplică pe porțiunea mandibulară a ruloului. Pacientul este condus de clincian în poziție de relație centrică prin presiunea realizată de police și index, și după câteva mișcări ușoare de închidere –deschidere pe 20 mm, apropie dinții mandibulari doar atât cât vârfurile cuspizilor să se înregistreze în mediul de marcare. Riscul acestei metode constă în posibilitatea poziționării prea posterioare a condililor în cavitatea glenoidă.

-Metoda unimanuală cu trei puncte de sprijin pe bărbie[28] Diferența față de metoda anterioară este poziția mîinii operatorului. Se realizează un tripod între bărbie și cele două ramuri mandibulare cu ajutorul degetelor police, index și medius. Acesată metodă favorizează poziționarea antero-superioară a condililor în cavitatea glenoidă, însă există posibilitatea flectării laterale a mandibulei pe parcursul mișcării. Nu se recomandă în cazul pacienților edentați total deoarece poziția mainii

operatorului poate disloca proteza inferioară.

-metoda bimanuală[29] Pacientul este în poziție culcat iar operatorul în spatele scaunului dentar astefl încât antebrațele să fie paralele cu podeaua. Se ridică bărbia pacientului pentru a preveni tendinta acestuia de a împinge mandibula înainte și pentru un control mai facil al poziționării mâinilor clinicianului. Se fixează capul pacientului între antebrațe prevenind astfel mișcarea acestuia în timpul mobilizării mandibulei.Se poziționează patru degete pe bazilara mandibulei , degetul mic trecând distal de unghiul mandibular. Policele ambelor mâini se întâlnesc pe menton realizând cu celelalte degete forma literei C. Cea mai frecventă greșeală este poziționarea degetelor prea anterior pe bazilara mandibulara- ele trebuie să situeze pe jumătatea distală a acesteia.

Se realizează deschideri- închideri pe 20 mm fără atingerea dinților și fără presiune.

Când mandibula poate fi mobilizată ușor și se consideră condilii poziționați superior în cavitatea glenoidă se verifică poziționarea în relație centrică prin testul de solicitare- loading test- prin care se aplică presiune pe mandibulă și se întreabă pacientul dacă simte discomfort în articulație.[18] Dacă răspunde afirmativ acest discomfort poate fi provocat de :   

Nepoziționarea corectă a condililor în poziția cea mai superioară în cavitatea glenoidă Nealinierea complexului disc condil Există inflamație, edem în structurile intracapsulare

Relația centrică este o poziție condiliană repetabilă cu o toleranță de 0,11 mm măsurată cu instrumentul Denar Centri-Check atunci când este folosită metoda standardizată bimanuală. Mai mulți medici sunt capabili să determine acceeași relație centrică pe același pacient cu o toleranță 0,11mm [30] Dacă nu există influența contactelor dento-dentare contracția mușchilor masticatori prin strângerea pe un deprogramator anterior vor poziționa condilii în aceeași relație centrică obținută prin metoda bimanuală. [31] Comparand metoda bimanuală, unimanuală si a arcului gotic s-a ajuns la concluzia că prima metodă oferă cele mai consistente și repetabile rezultate. [32]

Metode de înregistrare În vederea transferului relațiilor mandibulo-maxilare la nivelul articulatorului poziția de relație centrică trebuie înregistrată intraoral . Poziționarea manuală a modelelor nu poate fi realizată decât în mod excepțional, atunci când sunt îndeplinite simultan următoarele condiții: 

Coincidența pozițiilor de IM și RC

 

Poziția de IM este stabilă Modelele din gips sunt complete- arcade integre și exacte- fără plusuri sau minusuri la nivelul fețelor ocluzale

În toate celelalte situații este necesară o înregistrare interocluzală cu următoarele caracteristici:   







Amprentează strict indentațiile dinților antagoniști - atenție în special pe fața orală Este realizată cu materiale nedeformabile- de elecție materiale semirigide Este realizată fără contact dento-dentar, la o dimensiune verticală mai mare, pentru a preîntâmpina devierile determinate de eventualele contacte premature Nu cuprinde în general zona anterioară, deoarece impresiunile marginilor incizale nu au un rol determinant în stabilitatea modelelor în înregistrare .De asemenea operatorul are acces visual direct la controlul poziționării celor două maxilare în relația dorită Trebuie să înregistreze suficiente contacte dento-dentare pentru a asigura stabilitatea modelelor- în cazul breșelor edentate întinse se apelează la șabloane de ocluzie Nu trebuie să acoperre părțile moi deoarece sunt zone reziliente

Materialele indicate pentru înregistrări interocluzale sunt: -ceara de ocluzie -pasta oxid de zinc colofoniu -elastomeri de adție pentru ocluzie Dupa analiza situatiei relatiei centrice inregistrata intraoral se poate constata existenta unui contact prematur cu deraparea mandibulei catre o pozitie stabilizata bilateral de contacte dento-dentare. In acest caz se impune interventia terapeutica. Terapia ocluzală- scop, obiective Obiectivele terapiei ocluzal: 1. obținerea unor contacte dento-dentare simultane , uniform distribuite în poziția de relație centrică si de intercuspidare maximă 2. obținerea ghidajelor funcționale în cadrul mișcărilor excentrice ale mandibulei 3. absența contactelor dento-dentare pe partea nelucrătoare în mișcările excentrice mandibulare

Intre interventiile terapeutice ocluzale prin care se pot corecta contactele premature in relatie centrica se recomanda slefuirea selectiva. Șlefuirea selectivă Metoda terapeutica ireversibila prin care se indeparteaza diferentiat unele zone de smalt dentar in vederea obtinerii unor relatii functionale in pozitia de relatie centrica intre cele doua arcade si a stabilitatii ATM in pozitiile centrice. Contraindicatii : -dinti cu abraziune avansata unde se indica de regula coronopalstia si reconstructia protetica -dinti cu mobilitate exagerata in absenta unor sisteme de imobilizare eficienta -dinti cu modificari mari de pozitie, unde serecomanda tratament ortodontic Principii de tehnică •

Materialele de înregistrare a obstacolelor ocluzale trebuie să fie fine şi eficiente

•

Dacă apare un conflict între cuspizii de sprijin se reduce cuspidul lingual maxilar

•

Cuspizii de sprijin se şlefuiesc dacă în mod evident crează obstacole ocluzale în RC şi într-o mişcare orizontală

•

Fosa se lărgeşte, nu se adânceşte

•

Şlefuire cât mai economică (0,2-0,3 mm într-o şedinţă)

•

Nu se practică sub anestezie, dar se foloseşte răcirea cu aer-apă în timpul lucrului

•

Se lustruiesc suprafeţele dentare pe care s-a intervenit în fiecare şedinţă (fluorizare

Planificarea etpelor de slefuire selectiva pe modele preliminare

Mesajul cel mai important al medicinei dentare moderne după cum reiese din datele din literatura de specialitate este evitarea modificăriii rapoartelor de ocluzie la pacienți care nu au tulburări funcționale, recunoscut fiind că procedeele terapeutice ireversibile sunt rar folosite în tratamentul tulburărilor cranio-mandibulare. Tinând cont de aceste concluzii ocluzia dentară își reia locul între specialitățile dentare orientate biologic care tratează pacientul în ansamblu.