Profil Indikator Mutu Puskesmas Kambat Utara [PDF]

Zitiervorschau

PROFIL INDIKATOR MUTU, INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS, DAN INDIKATOR KESELAMATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA

1. RUANG TINDAKAN No

1.

Jenis Pelayanan

Indikator

Target

RUANG TINDAKAN

1. Respon waktu pelayanan di ruang tindakan

≤ 15 menit

2. Kepuasan pasien

80 %

Penjelasan Indikator a. Respon waktu pelayanan di ruang tindakan Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Respon waktu pelayanan di ruang tindakan Akses Tersedianya Pelayanan Di Ruang tindakan pada hari kerja di Puskesmas yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Respon waktu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien datang sampai dilayani di Ruang tindakan 1 bulan

3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien yang dilayani di ruang tindakan yang disurvey Jumlah seluruh pasien yang dilayani di ruang tindakan yang disurvey Survey Pasien di ruang tindakn ≤ 15 menit Ketua UKP / tim mutu

b. Kepuasan Pasien Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator

Kepuasan Pasien pada Gawat Darurat Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pasien Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang diberikan 1 bulan

3 bulan Jumlah koin kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survei (puas/tidak puas) Jumlah seluruh koin kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey

Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

(minimal n=20) Hasil koin survei kepuasan ≥ 80 % Koordinator UGD Ranap / Tim Mutu

2. RUANG BP UMUM No

Jenis Pelayanan

2.

RUANG BP UMUM

Indikator 1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam setelah selesai pelayanan 2. Kepuasan pasien

Target 100 % ≥ 80 %

Penjelasan Indikator a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab petugas kesehatan dalam kelengkapan informasi rekam medik Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan yang meliputi SOAP. 1 bulan 3 bulan Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan RM 100 % Tim Mutu

b. Kepuasan Pasien Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Kepuasan Pasien Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pasien Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang diberikan 1 bulan

3 bulan Jumlah koin kepuasan pasien Rawat Jalan yang di survei (puas/tidak puas) Jumlah seluruh koin kepuasan pasien Rawat Jalan yang di survey (minimal n=50) Hasil koin survei kepuasan 80 % Kepala UKP / Tim mutu

3. RUANG GIGI No 3.

Jenis Pelayanan Indikator 1. Informed consent pada pasien yang RUANG GIGI mendapatkan tindakan 2. Kepuasan pasien

Target 100 % ≥ 80 %

a. Informed consent pada pasien yang mendapatkan tindakan Judul Dimensi mutu Tujuan

Informed consent pada pasien yang mendapatkan tindakan efektifitas dan keselamatan Tergambarnya persetujuan/penolakan pasien untuk suatu tindakan medik sebagai kelengkapan dalam informasi rekam medik Informed consent adalah persetujuan/penolakan pasien terhadap suatu tindakan medik

Definisi operasional Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisis 3 bulan Jumlah tindakan yang dilakukan informed consent yang disurvei dalam 1 Numerator bulan Denominator Jumlah semua tindakan yang disurvei dalam 1 bulan Sumber data RM Standar 100 % Penanggung Tim Mutu jawab b. Kepuasan Pasien Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Kepuasan Pasien Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan poli gigi yang mampu memberikan kepuasan pasien Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang diberikan 1 bulan

3 bulan Jumlah koin kepuasan pasien poli gigi yang di survei (puas/tidak puas) Jumlah seluruh koin kepuasan pasien poli gigi yang di survey (minimal n=50) Hasil koin survei kepuasan 80 % Kepala UKP / Tim mutu

4. RUANG KIA / KB No Jenis Pelayanan 4 RUANG KIA / KB

Indikator 1. ANC dilaksanakan dengan 10 T 2. Informed concent pada pasien KB IUD/implant pada akseptor baru 3. Kepuasan pasien

Target 90 % 100% ≥ 80 %

a. ANC dilaksanakan dengan 10 T Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpul an data Periode analisis Numerator Denominato r Sumber data Standar Penanggun g jawab

ANC dilaksanakan dengan 10 T Kesinambungan pelayanan, efektifitas, dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab petugas kesehatan dalam kelengkapan pemeriksaan ANC ANC adalah Pemeriksaan kehamilan yang terstandar dan berkualitas 1 bulan 3 bulan Jumlah ANC yang dilaksanakan dengan 10 T yang disurvei dalam 1 bulan Jumlah ANC yang disurvey dalam 1 bulan RM 90 % Tim Mutu

b. Informed concent pada pasien KB IUD/implant pada akseptor baru Judul Dimensi mutu

Informed consent pada pasien KB IUD/implant pada akseptor baru efektifitas dan keselamatan

Tergambarnya persetujuan/penolakan pasien untuk tindakan KB IUD/implant sebagai kelengkapan dalam informasi rekam medik Informed consent adalah persetujuan/penolakan pasien terhadap suatu tindakan Definisi operasional medik Frekuensi pengumpul 1 bulan an data Periode 3 bulan analisis Numerator Jumlah suntik KB yang dilakukan informed consent yang disurvei dalam 1 bulan Denominato Jumlah semua suntik KB yang disurvei dalam 1 bulan r Sumber RM data Standar 100 % Tujuan

Penanggun Tim Mutu g jawab c. Kepuasan Pasien Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Kepuasan Pasien Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan KIA / KB yang mampu memberikan kepuasan pasien Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang diberikan 1 bulan

3 bulan Jumlah koin kepuasan pasien KIA /KB yang di survei (puas/tidak puas) Jumlah seluruh koin kepuasan KIA / KB gigi yang di survey (minimal n=50) Hasil koin survei kepuasan 80 % Kepala UKP / Tim mutu

5. Ruang MTBS No 5.

Jenis Pelayanan POLI MTBS

Indikator 1. Kelengkapan pengisian formulir MTBS 2. Kepuasan pasien

Target 90 % ≥ 80 %

a. Kelengkapan pengisian formulir MTBS Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi Operasional

Kelengkapan pengisian formulir MTBS Kesinambungan pelayanan, efektifitas, dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab petugas kesehatan dalam kelengkapan pencatatan MTBS dalam rekam medik MTBS adalah Manajemen Terpadu Balita Sakit merupakan suatu pendekatan yang terpadu dalam tatalaksana balita sakit dengan fokus kesehatan anak usia 0-59 bulan secara menyeluruh 1 bulan

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah formulir MTBS yang tercatat pada pasien poli MTBS yang disurvei dalam 1 bulan Denominator Jumlah pasien yang dilayani di poli MTBS yang disurvei dalam 1 bulan Sumber data RM Standar 100 % Penanggung Tim Mutu jawab b. Kepuasan Pasien Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar

Kepuasan Pasien Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pasien Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang diberikan 1 bulan

3 bulan Jumlah koin kepuasan pasien poli MTBS yang di survei (puas/tidak puas) Jumlah seluruh koin kepuasan pasien poli MTBS yang di survey (minimal n=50) Hasil koin survei kepuasan ≥80 %

6. Ruang Persalinan

No

Jenis Pelayanan

6.

Persalinan

Indikator

Target

1. Pertolongan persalinan normal dicatat dalam partograf

100 %

2. Kepuasan pasien

90 %

Penjelasan Indikator a. Pertolongan Persalinan Normal dicatat dalam partograf Judul Pertolongan persalinan normal dicatat dalam partograf Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di Puskesmas yang sesuai dengan indikasi dan efisien Definisi Partograf merupakan suatu sistem yang tepat untuk memantau keadaan ibu operasional dan janin yang dikandung selama persalinan dari waktu ke waktu. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode 3 bulan analisis Numerator Jumlah persalinan normal yang dilengkapi partograf yang disurvei dalam 1 bulan Denominator Jumlah semua persalinan normal yang disurvei dalam 1 bulan Sumber data Rekam medis, observasi Standar 100 % Penanggung Koordinator Ruang Bersalin jawab b. Kepuasan Pasien Judul Dimensi mutu Tujuan

Kepuasan Pasien Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan persalinan yang mampu memberikan kepuasan pasien Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang diberikan 1 bulan

Definisi operasional Frekuensi pengumpula n data Periode 3 bulan analisis Numerator Jumlah koin kepuasan pasien Ruang Bersalin yang di survei (puas/tidak puas) Denominator Jumlah seluruh koin kepuasan pasien Ruang Bersalin yang di survey (minimal n=10) Sumber data Hasil koin survei kepuasan Standar 80 %

Penanggung Kepala UKP / Tim mutu jawab

7. LABORATORIUM No 7.

Jenis Pelayanan Pelayanan laboratorium

1. 2.

Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Gula Darah Sewaktu Kepuasan pasien

Target ≤ 5 menit ≥ 80 %

a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Gula Darah Sewaktu Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Gula Darah Sewaktu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratoium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi 1 bulan 3 bulan jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium GDS pasien yang disurvey dalam satu bulan jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium GDS yang disurvey dalam bulan tersebut Survey ≤ 5 menit Tim Mutu / Analis Lab

b. Kepuasan Pasien Judul Kepuasan Pasien Dimensi mutu Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan laboratorium yang mampu memberikan kepuasan Tujuan pasien Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang operasional diberikan Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode 3 bulan analisis Numerator Jumlah koin kepuasan pasien laboratorium yang di survei (puas/tidak puas) Jumlah seluruh koin kepuasan pasien laboratorium yang di survey (minimal Denominator n=20) Sumber data Hasil koin survei kepuasan Standar 80 %

Penanggung jawab

Kepala UKP / Tim mutu

8. FARMASI

No

Jenis Pelayanan

8

Pelayanan Farmasi

Indikator 1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Target ≤ 5 menit

2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 15 menit 3. Kepuasan pasien ≥ 80 %

a. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai petugas menerima resep sampai dengan petugas menyerahkan obat jadi 1 bulan

3 bulan jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut Survey ≤5 menit Koordinator Farmasi

b. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai petugas menerima resep sampai dengan petugas menyerahkan obat racikan 1 bulan

3 bulan jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut Survey ≤15 menit Koordinator Farmasi

c. Kepuasan Pasien Judul

Kepuasan Pasien

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan farmasi yang mampu memberikan kepuasan pasien Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang diberikan 1 bulan 3 bulan Jumlah koin kepuasan Unit Farmasi yang di survei (puas/tidak puas) Jumlah seluruh koin kepuasan Unit Farmasi yang di survey (minimal n=50) Hasil koin survei kepuasan ≥80 % Kepala UKP / Tim mutu

9. Ruang Loket Pendaftaran dan Rekam Medik No Jenis Pelayanan 9 Ruang Loket Pendaftaran dan Rekam Medik

Indikator 1. Waktu tunggu pelayanan dokumen rekam medis rawat jalan pasien baru

Target ≤ 10menit

2. Kepuasan pasien

≥ 80 %

a. Waktu Tunggu Pelayanan Dokumen Rekam Medik Rawat Jalan Pasien Baru Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Waktu Tunggu Pelayanan Dokumen Rekam Medik Rawat Jalan Pasien Baru efektivitas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan oleh petugas. 1 bulan

3 bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 50) hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru ≤ 5 menit Koordinator rekam medis

b. Kepuasan Pasien Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kepuasan Pasien Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan pendaftaran dan rekam medik yang mampu memberikan kepuasan pasien Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang diberikan 1 bulan

3 bulan Jumlah koin kepuasan Loket Pendaftaran yang di survei (puas/tidak puas) Jumlah seluruh koin kepuasan Loket Pendaftaran yang di survey (minimal n=50) Hasil koin survei kepuasan ≥80 % Kepala UKP / Tim mutu

10. Ruang Imunisasi No Jenis Pelayanan 10. Ruang Imunisasi

Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Indikator 1. Mempertahankan kualitas vaksin dalam kondisi baik dengan suhu coldchain 2-8 ˚C

Target 100 %

Mempertahankan kualitas vaksin dalam kondisi baik dengan suhu coldchain 2-8 ˚C Keselamatan Terjaganya kualitas vaksin Proses penjagaan kelayakan vaksin dengan metode penjagaan suhu penyimpanan dikisaran 2-80 s 1 bulan

3 bulan Jumlah hari prezzer tidak terganggu Jumlah hari dalam sebulan Laporan bulanan 100% Kepala UKP / Tim mutu

11. Ruang gizi No Jenis Pelayanan 11. Ruang Gizi

Indikator 1. Pelayanan gizi diberikan oleh petugas ahli gizi yang terlatih 2. Memberikan konseling dan leaflet pada pasien yang mendapatkan konsultasi Gizi 3. Kepuasan pelanggan

Target 100 % 100 % 80 %

a. Pelayanan gizi diberikan oleh petugas ahli gizi yang terlatih Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Pelayanan gizi diberikan oleh petugas ahli gizi yang terlatih Keselamatan dan efektifitas Kesiapan Puskesmas dalam menyediakan pelayanan gizi Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga terlatih yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam standar pelayanan gizi puskesmas 1 bulan

3 bulan Jumlah dan jenis tenaga terlatih yang memberi pelayanan gizi 2 Kepegawaian 100 % Kepala UKM / Tim mutu

b. Memberikan konseling dan leaflet pada pasien yang mendapatkan konsultasi Gizi Judul

Memberikan konseling dan leaflet pada pasien yang mendapatkan konsultasi Gizi Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Kesiapan Puskesmas dalam menyediakan pelayanan gizi Definisi Memberikan konseling dan leaflet pada pasien adalah salah satu pelayanan operasional yang diberikan oleh pelayanan gizi Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode 3 bulan analisis Numerator Jenis dan jumlah fasilitas pelayanan gizi Denominator Semua Jenis dan jumlah fasilitas pelayanan gizi Sumber data Inventaris Gizi Standar 100 % Penanggung Kepala UKM / Tim mutu jawab

c. Kepuasan Pasien Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kepuasan Pasien Kenyamanan Terselenggaranya pelayanan pendaftaran dan rekam medik yang mampu memberikan kepuasan pasien Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pasien terhadap pelayanan yang diberikan 1 bulan

3 bulan Jumlah koin kepuasan Loket Pendaftaran yang di survei (puas/tidak puas) Jumlah seluruh koin kepuasan Loket Pendaftaran yang di survey (minimal n=50) Hasil koin survei kepuasan ≥80 % Kepala UKP / Tim mutu

12. RUANG PKPR Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Pasien remaja yang mendapatkan penyuluhan Keselamatan dan efektifitas Menigkatkan remaja tentang kesehatan reproduksi Proses pemberian penyuluhan kesehatan reproduksi kepada remja dengan cara tatap muka langsung di Puskesmas 1 bulan

3 bulan Jumlah remaja yang mendapatkan penyuluhan Jumlah semua remaja yang mendapatkan penyuluhan (10) Laporan bulanan 80 % Kepala UKM / Tim mutu

N

Budaya Mutu Organisasi

o.

dan Budaya Keselamatan

1

Ketepatan Pasien

INDIKATOR

Identifikasi Melakukan identifikasi pasien dengan 2

TARGET 100 %

cara

1. Budaya Perilaku Keselamatan “Ketepatan Identifikasi Pasien” Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Identifikasi Pasien keselamatan pasien Terciptanya budaya mengutamakan keselamatan pasien sebagai budaya perilaku pemberi pelayanan di Puskesmas Haruyan Ketepatan identifikasi pasien adalah tidak tertukarnya pasien yang satu dengan pasien yang lain dilakukan dengan 2 cara identifikasi 1 bulan

3 bulan jumlah pasien yang diperiksa dikurangi jumlah pasien yang tertukar jumlah seluruh pasien yang diperiksa Hasil observasi / Daftar Tilik Identifikasi Pasien 100 % Tim Mutu

No.

1

2

3

4 5 6

SASARAN KESELAMATAN INDIKATOR PASIEN Tidak terjadinya 1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi kesalahan identifikasi pasien dalam pelayanan pasien dalam pelayanan Komunikasi efektif dalam 2. Kepatuhan melaksanakan TBK (Tulis, pelayanan Bacakan, dan Konfirmasi) pada saat menerima instruksi dokter Tidak terjadinya 3. Kepatuhan pelabelan obat LASA kesalahan pemberian obat Tidak terjadinya 4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan informed consent pada pasien yang direncanakan kesalahan prosedur tindakan tindakan Pengurangan terjadinya 5. Kepatuhan melakukan hand hygiene infeksi dalam pelayanan dengan benar Tidak terjadinya pasien 6. Kepatuhan melakukan kajian jatuh pada jatuh di fasilitas pasien rawat inap kesehatan

TARGET

100 % 100 %

100 %

100 % 100 %

100 %

1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien dalam pelayanan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien dalam pelayanan keselamatan pasien Tidak ada kesalahan identitas pasien saat melakukan pendaftaran, pemeriksaan , tindakan dan pemberian obat Ketepatan identifikasi pasien adalah tidak tertukarnya pasien yang satu dengan pasien yang lain. 1 bulan 3 bulan jumlah pasien yang diperiksa dikurangi jumlah pasien yang tertukar jumlah seluruh pasien yang diperiksa Hasil observasi / Daftar Tilik Identifikasi Pasien 100 % Tim Mutu

2. Kepatuhan melaksanakan TBK (Tulis, Bacakan, dan Konfirmasi) pada saat menerima instruksi dokter Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Kepatuhan melaksanakan TBK (Tulis, Bacakan, dan Konfirmasi) pada saat menerima instruksi dokter Keselamatan pasien, efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Agar komunikasi berjalan dengan tepat , instruksi dokter dapat dilaksanakan dengan baik dan benar TBK artinya Tulis instruksi ataupun informasi yang diterima oleh penerima informasi, Bacakan kembali identitas pasien oleh petugas penerima informasi untuk verifikasi, dan Konfirmasi ulang kebenaran identitas pasien yang dibacakan kembali oleh petugas kesehatan penerima pesan.

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

1 bulan 3 bulan Jumlah pasien yang dilakukan konsultasi telepon yang melaksanakan TBK jumlah seluruh pasien yang dilakukan konsultasi telepon Rekam Medik / Buku Komunikasi Telepon 100 % Koordinator UGD Ranap / Dokter / Tim Mutu

3. Kepatuhan Pelabelan Obat LASA Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kepatuhan Pelabelan Obat LASA Keselamatan pasien Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat LASA adalah Look A like Sound A like yaitu obat yang memiliki kemasan yang mirip atau obat yang memiliki nama yang terdengat mirip 1 bulan 3 bulan Jumlah obat LASA yang diberi label Jumlah seluruh obat LASA Observasi 100 % Koordinator Farmasi / Tim Mutu

4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan informed consent pada pasien yang direncanakan tindakan Judul Dimensi mutu Tujuan

Kepatuhan terhadap pelaksanaan informed consent pada pasien yang direncanakan tindakan Keselamatan pasien, efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya persetujuan/penolakan pasien untuk suatu tindakan medik sebagai kelengkapan dalam informasi rekam medik Informed consent adalah persetujuan/penolakan pasien terhadap suatu tindakan medik

Definisi operasional Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Jumlah tindakan yang dilakukan informed consent yang disurvei dalam 1 Numerator bulan Denominator Jumlah semua tindakan yang disurvei dalam 1 bulan Sumber data Rekam Medik Standar 100 % Penanggung Koordinator Ruang Tindakan jawab

5. Kepatuhan Melakukan Hand Hygiene dengan Benar Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Kepatuhan Melakukan Hand Hygiene dengan Benar Keselamatan Menjamin hygiene dalam melayani pasien dalam 5 moment Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan 1 bulan 3 bulan Jumlah petugas yang diamati dan mematuhi prosedur hand hygiene Jumlah seluruh petugas yang diamati Observasi 100% Tim Mutu

6. Kepatuhan melakukan Kajian Jatuh kepada Pasien Rawat Inap Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kepatuhan melakukan Kajian Jatuh kepada Pasien Rawat Inap keselamatan pasien Agar tidak terjadi insiden jatuh pada pasien Kajian jatuh adalah kajian yang dilakukan kepada pasien untuk menilai tingkat risiko kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian 1 bulan

3 bulan Jumlah kajian jatuh yang dilaksanakan dalam rekam medik Jumlah seluruh pasien rawat inap rekam medis 100 % Koordinator UGD Ranap