Program Peningkatan Mutu Puskesmas [PDF]

Zitiervorschau

BAB V

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Standar 5.1

Peningkatan mutu berkesinambungan

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan. a.

Kriteria 5.1.1

Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas. Elemen Penilaian a) Kepala Puskesmas

R 1. Program

D

O

W Kepala

membentuk tim mutu

peningkatan mutu

Puskesmas dan

sesuai dengan

yang terintegrasi

PJ mutu

persyaratan, dilengkapi

dalam RUK

dengan uraian tugas, dan

Puskesmas

menetapkan program peningkatan mutu

Penggalian informasi terkait

2. Kerangka acuan kegiatan

penyusunan program mutu di

S

NILAI 0 5 10

(R, W).

Puskesmas 3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas

b) Puskesmas bersama

1. Bukti

PJ Mutu dan Tim

tim mutu

pelaksanaan

mengimplementasika n

program

dan mengevaluasi

peningkatan mutu

Penggalian

program peningkatan

menyesuaikan

informasi terkait

mutu (D, W).

dengan jenis

proses

kegiatan yang

pelaksanaan dan

dilakukan.

evaluasi program

mutu 5

peningkatan mutu 2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu

0

10

c) Tim Mutu menyusun

1. Bukti penyusunan

PJ mutu dan tim

program peningkatan

rencana

mutu dan melakukan

peningkatan mutu

tindak lanjut upaya

berdasarkan

Penggalian

peningkatan mutu secara

evaluasi

informasi dalam

berkesinambungan (D, W).

0

mutu 5 10

proses evaluasi 2. Bukti hasil tindak

program mutu,

lanjut upaya

penyusunan

peningkatan mutu

rencana perbaikan,

secara

tindak lanjut

berkesinambungan

upaya perbaikan berkesinambunga n

d) Program peningkatan

Bukti pelaksanaan

PJ mutu, tim mutu

mutu dikomunikasikan

komunikasi program

Puskesmas, LP, LS

kepada lintas program

peningkatan mutu

dan lintas sektor, serta

sesuai media

Penggalian

dilaporkan secara

komunikasi kepada

informasi terkait

LP dan LS yang

pelaksanaan

ditetapkan oleh

0 5 10

Puskesmas

berkala kepada kepala

komunikasi

Puskesmas dan dinas

program

kesehatan daerah

peningkatan

kabupaten/kota sesuai

mutu kepada LP

dengan prosedur yang

dan LS

telah ditetapkan (D, W)

b.

Kriteria 5.1.2

Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu. Elemen Penilaian a) Terdapat kebijakan

R

D

O

W

mutu di Puskesmas

Puskesmas yang

yang terintegrasi

dilengkapi dengan profil

dengan indikator

indikator (R).

kinerja Puskesmas,

NILAI 0

1. SK tentang indikator

tentang indikator mutu

S

5 10

2. Profil indikator mutu Puskesmas" b) Dilakukan

Bukti pengukuran

PJ indikator, PJ

0

pengukuran indikator

indikator mutu sesuai

mutu dan tim

mutu sesuai profil

profil indikator mutu

mutu: Penggalian

indikator (D, W).

dan periode pelaporan

informasi terkait

5

pengukuran

10

indikator mutu

0

c) Dilakukan evaluasi

Bukti evaluasi

Kepala

terhadap upaya

peningkatan mutu

Puskesmas, PJ

peningkatan mutu

sesuai dengan hasil

mutu dan tim

Puskesmas berdasarkan

pelaksanaan tindak

mutu Penggalian

tindak lanjut dari rencana

lanjut

informasi terkait

perbaikkan (D, W).

5 10

proses evaluasi pengukuran mutu

c.

Kriteria 5.1.3

Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja. Elemen Penilaian a) Dilakukan validasi

R

D Bukti dilakukan

O Pengamatan

W PJ Mutu, tim

S

NILAI 0

data terhadap hasil

validasi data hasil

terhadap proses

mutu serta PJ

pengumpulan data

pengukuran indikator

validasi hasil

indikator

indikator sebagaimana

mutu sesuai pokok

pengumpulan

diminta pada pokok

pikiran

data indikator

Penggalian

mutu Puskesmas

informasi terkait

pikiran (D, O, W).

5 10

proses validasi hasil pengukuran indikator mutu b) Dilakukan analisis

Hasil analisis data

Tim mutu dan PJ

data seperti yang

yang dilakukan oleh

indikator mutu

disebutkan dalam pokok

tim mutu sesuai

pikiran (D, W).

dengan pokok pikiran

0 5

Penggalian informasi terkait

10

analisis data capaian indikator c) Disusun rencana

Bukti penyusunan

Kepala

tindak lanjut

rencana tindak lanjut

Puskesmas, Pj

berdasarkan hasil

berdasarkan hasil

mutu dan tim

analisis dalam bentuk

analisis

mutu

program peningkatan

0 5 10

mutu.

Penggalian

(R, D, W)

informasi terkait

penyusun rencana tindak lanjut PJ mutu dan tim

0

mutu minimal terdiri

Penggalian

5

program peningkatan

dari daftar hadir dan

informasi terkait

mutu pada huruf c. (D,

notula yang diserta

tindak lanjut dan

W).

dengan foto kegiatan

evaluasi program

d) Dilakukan

Bukti tindak lanjut dan

tindaklanjut dan

evaluasi program

evaluasi terhadap

10

mutu e) Dilakukan pelaporan

Bukti pelaporan

Pengamatan hasil

PJ Mutu, tim

indikator mutu kepada

indikator mutu sesuai

pengukuran

mutu dan Dinas

kepala puskesmas dan

prosedur yang

indikator mutu

Kesehatan Kab/

dinas kesehatan daerah

ditetapkan

melalui aplikasi

Kota

kabupaten/kota sesuai

mutu fasyankes

0 5 10

dengan prosedur yang

Penggalian

telah

informasi terkait

ditetapkan (D, W)

pelaporan indikator mutu

a.

Kriteria 5.1.4

Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan. Elemen Penilaian a) Terdapat bukti

R

D 1. Bukti rencana uji

O

W

S

PJ Mutu dan tim

Terdapat bukti

mutu

Puskesmas

Puskesmas telah

coba peningkatan

mengujicobakan rencana

mutu (PDSA)

peningkatan mutu

berdasarkan hasil

Penggalian

mengujicobaka

berdasarkan kriteria

evaluasi program

informasi terkait

n rencana

5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).

mutu dan capaian

penyusunan proses peningkatan

indikator mutu

peningkatan mutu mutu berdasarkan

2. Bukti pelaksanaan

berdasarkan hasil

kriteria 5.1.1

uji coba rencana

capaian indikator

dan 5.1.2 (D,

peningkatan mutu

mutu

W).

PJ Mutu dan tim

Terdapat bukti

1. Bukti evaluasi hasil

Puskesmas telah

uji coba peningkatan

melakukan evaluasi dan

mutu

tindak lanjut terhadap

0

telah

(PDSA)

b) Terdapat bukti

NILAI

Puskesmas Penggalian

telah

informasi terkait

melakukan

hasil uji

a) Bukti hasil tindak

evaluasi dan

evaluasi dan

coba peningkatan

lanjut berdasarkan

tindak lanjut

tindak lanjut

5 10

0 5 10

mutu (D, W).

hasil evaluasi

peningkatan mutu terhadap hasil (PDSA)

uji coba

berdasarkan hasil

peningkatan

capaian indikator

mutu (D, W).

mutu c) Keberhasilan

1. Bukti dokumentasi

PJ mutu dan tim

Keberhasilan

mutu

program

program peningkatan

(laporan)

mutu di Puskesmas

pelaksanaan

dikomunikasikan dan

keberhasilan

Penggalian

mutu di

disosialisasikan kepada

upaya peningkatan

informasi terkait

Puskesmas

LP dan LS serta

mutu

pendokumentasia

dikomunikasika

n dan komunikasi

n dan

upaya perbaikan.

disosialisasikan

dilakukan pendokumentasian

2. Bukti komunikasi

peningkatan

kegiatan program

hasil peningkatan

kepada LP dan

peningkatan mutu (D,

mutu sesuai

LS serta

W).

mekanisme

dilakukan

komunikasi yang

pendokumentas

ditetapkan oleh

ian kegiatan

Puskesmas

program peningkatan

3. Bukti sosialisasi keberhasilan

0

mutu (D, W).

5 10

upaya peningkatan mutu d) Dilakukan pelaporan

Bukti

program peningkatan

program peningkatan

mutu kepada dinas

mutu ke Dinkes Kab/

kesehatan daerah

kota yang terintegrasi

Penggalian

peningkatan

kabupaten/kota

dalam laporan kinerja

informasi terkait

mutu kepada

minimal setahun sekali

Puskesmas

laporan hasil

dinas kesehatan

program

daerah

(D, W)

pelaporan

PJ mutu dan tim

Dilakukan

mutu

pelaporan

0

program

peningkatan mutu kabupaten/kot ke Dinkes

a minimal

termasuk

setahun sekali

pelaporan INM

(D, W)

5 10

Standar 5.2

Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat. Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko

a.

Kriteria 5.2.1

Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis. Elemen Penilaian:

R

D

O

W

a) Disusun program

Ditetapkan SK tentang

Penggalian

manajemen risiko

pelaksanaan

informasi kepada

untuk ditetapkan oleh

manajemen resiko dan

PJ Manajemen

Kepala Puskesmas (R,

SOP nya

resiko tentang

W).

pelaksanaan

S

NILAI 0 5 10

manajemen resiko di Puskesmas b) Tim Mutu

Bukti pelaksanaan

Penggalian

Puskesmas

manajemen resiko,

informasi, tentang

0

memandu

yang meliputi poin b).

progress

penatalaksanaan risiko

(1) sd b). (4)

pelaksanaan

(D, W).

manajemen resiko

5 10

di Puskesmas c) Dilakukan identifikasi,

Bukti identifikasi,

Penggalian

analisis dan evaluasi

analisis dan evaluasi

informasi tentang

risiko yang dapat terjadi

risiko yang

proses

di Puskesmas yang

terangkum dalam

identifikasi,

didokumentasikan dalam

daftar resiko

analisis dan

daftar resiko

0 5 10

evaluasi risiko

(D, W). d) Disusun profil risiko

Bukti profil resiko

Penggalian

yang merupakan risiko

informasi proses

prioritas berdasar

penyusunan profil

evaluasi terhadap hasil

resiko

identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang

0 5 10

memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W) b.

Kriteria 5.2.2

Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Elemen Penilaian a)

Disusun rencana

R

D

O

W

penanganan risiko,

diintegrasikan dalam

yang di

perencanaan tingkat

implementasikan

Puskesmas sebagai

dalam RUK dan RPK

upaya untuk

Puskesmas

NILAI 0

Bukti rencana

penanganan risiko yang

S

5 10

meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).

b)

Tim Mutu

Puskesmas

Bukti pemantauan

Penggalian

pelaksanaan rencana

informasi progress

0

membuat pemantauan

penanganan risiko

pelaksanaan

terhadap rencana

rencana

penanganan risiko

penanganan risiko

(D,W).

beserta hambatan

5 10

dan upaya solusi atas hambatan yang ditemukan c)

Dilakukan

Bukti penyampaian

Penggalian

pelaporan kepada

pelaksanaan

informasi upaya

Kepala Puskesmas dan

manajemen resiko

solusi atas

kepada dinas kesehatan

Puskesmas beserta

hambatan yang

daerah kabupaten/kota

hambatan dan peran

ditemukan dan

serta lintas program dan

serta dinkes

peran dinkes

lintas sektor terkait (D,

kabupaten/kota dan

kabupaten/kota

W).

lintas sektor dalam

dan lintas sektor

0 5 10

membantu mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas

d)

Ada bukti

Bukti FMEA

Penggalian

0

Puskesmas telah

informasi proses

melakukan dan

penyusunan

menindaklanjuti analisis

FMEA

5

efek modus kegagalan

10

(failure mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W)

Standar 5.3

Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien. Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

a.

Kriteria 5.3.1

Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar. Elemen Penilaian

R

D

O

W

S

NILAI

a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum

1. SK tentang pelaksanaan SKP

dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,

Bukti observasi

Pengamatan

Penggalian

kepatuhan

surveior terhadap

informasi tentang

identifikasi pasien

pelaksanaan

siapa saja yang

identifikasi pasien

melakukan

oleh petugas

identifikasi pasien

Puskesmas

dan cara

2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien

pemberian imunisasi, dan pemberian diet

melakukan

sesuai dengan kebijakan

identifikasi pasien

0 5 10

dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

b) Dilakukan prosedur

SOP pelaksanaan

Bukti identifikasi

Pengamatan

Penggalian

tepat identifikasi apabila identifikasi pasien

pasien dengan kondisi surveior terhadap

informasi kepada

dijumpai pasien dengan

khusus yang

proses identifikasi

petugas

kondisi khusus seperti

tercantum dalam

pasien dengan

Puskesmas,

yang

rekam medis

kondisi khusus

terkait tata cara

disebutkan pada

dengan kondisi khusus

indentifikasi pasien apabila

0 5 10

pokok pikiran sesuai

ditemukan pasien

dengan kebijakan dan

dengan kondisi

prosedur yang

khusus

ditetapkan (R, D, O, W)

b.

Kriteria 5.3.2

Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan. Elemen Penilaian a)

Pemberian

R

D

O

W

Bukti TBAK dan/atau

Penggalian

perintah secara verbal

Bukti SBAR yang

informasi tentang

lewat telepon

dimasukkan dalam

proses

menggunakan teknik

rekam medis pasien

pelaksanaan

SBAR dan TBAK sesuai

S

NILAI 0 5

TBAK atau SBAR

10

dalam pokok pikiran (D, W).

b)

Pelaporan kondisi

pasien dan

1. Telaah rekam

Penggalian

Petugas

medis

informasi tentang

Puskesmas

0

pelaporan nilai kritis

pelaporan kondisi

diminta untuk

hasil pemeriksaan

2. Telaah buku

pasien dan

mensimulasika

laboratorium dilakukan

pencatatan hasil

pelaporan nilai

n pelaporan

sesuai dengan prosedur,

laboratorium

kritis

nilai kritis

Bukti SBAR yang

Penggalian

Petugas

5 10

yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W,S).

c)

Dilakukan

SOP pelaksanaan

0

komunikasi efektif pada

komunikasi efektif

proses serah terima

tercatat dalam

informasi tentang

Puskesmas

formular SBAR

pelaksanaan

diminta untuk

pasien yang memuat hal

komunikasi efektif mensimulasika

kritikal dilakukan secara

pada proses serah

n komunikasi

konsisten sesuai dengan

terima pasien

efektif pada

prosedur dan metode

proses serah

SBAR dengan

terima pasien

5 10

menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S)

c.

Kriteria 5.3.3

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan. Elemen Penilaian

R

D

O

W

a) Disusun daftar obat

SOP tentang

Daftar obat yang

Pengamatan

Penggalian

yang perlu diwaspadai

pengelolaan obat yang

perlu diwaspadai dan

surveior terhadap

informasi tentang

dan obat

perlu diwaspadai dan

obat dengan nama

pelabelan dan

proses

S

NILAI 0 5

dengan nama atau rupa

obat dengan nama dan

mirip serta dilakukan

rupa mirip

atau rupa mirip

penataan obat

pengelolaan obat

yang perlu

yang perlu

pelabelan dan penataan

diwaspadai dan

diwaspadai dan

obat yang perlu

obat dengan nama obat dengan nama

diwaspadai dan obat

atau rupa mirip

dan rupa mirip

Pengamatan

Penggalian

10

dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).

b) Dilakukan pengawasan

1. Daftar obat

dan pengendalian

psikotropika/narko surveior terhadap

informasi tentang

penggunaan obat- obatan

tika dan obat-

pelaksanaan

proses

psikotropika/narkot ika

obatan lain yang

penyimpanan,

penyimpanan,

dan obat-obatan lain yang

perlu diwaspadai

pengawasan dan

pengawasan dan

perlu

(high alert)

pengendalian

pengendalian

penggunaan obat-

penggunaan obat-

obatan

obatan

diwaspadai (high 2. Bukti monitoring enggunaan obat-

psikotropika/nark psikotropika/nark

0 5 10

alert) (D, O, W)

obatan

otika dan obat-

otika dan obat-

psikotropika/narko tika obatan lain yang

obatan lain yang

dan obat- obatan lain

perlu diwaspadai

perlu diwaspadai

yang perlu diwaspadai (high alert)

(high alert).

(high alert)

d.

Kriteria 5.3.4

Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan. Elemen Penilaian

R

D

O

W

S

a) Dilakukan

SOP penandaan sisi

Pengamatan

Penggalian

Petugas

penandaan sisi

operasi/tindakan

surveior terhadap

informasi tentang

Puskesmas

operasi/tindakan

medis

pelaksanaan

proses penandaan

diminta

medis secara konsisten

penandaan sisi

sisi

mensimulasika n

oleh pemberi pelayanan

operasi/tindakan

operasi/tindakan

proses

yang akan melakukan

medis.

medis yang

penandaan sisi

dilakukan di

operasi/tindaka

tindakan sesuai dengan kebijakan

Catatan: Observasi Puskesmas dilakukan apabila

n medis

NILAI 0 5 10

dan prosedur yang

ada kasus yang

ditetapkan (R, O, W, S).

memerlukan operasi/tindakan medis

b) Dilakukan verifikasi

Bukti pelaksanaan

Pengamatan

Penggalian

sebelum

upaya untuk

surveior terhadap

informasi tentang

operasi/tindakan medis

memastikan benar

pelaksanaan benar proses

untuk memastikan

pasien dan benar

pasien dan benar

bahwa prosedur telah

prosedur, sebelum

prosedur, sebelum benar pasien dan

dilakukan dengan benar

dilakukan

dilakukan

benar prosedur,

(D, O, W).

operasi/tindakan

operasi/tindakan

sebelum

medis. Bukti tersebut

medis.

dilakukan

dimasukkan ke dalam rekam medis

Catatan: Observasi medis. ada kasus yang memerlukan operasi/tindakan medis

5

pelaksanaan

operasi/tindakan dilakukan apabila

0

10

0

c) Dilakukan penjedaan

Pengamatan

(time out) sebelum

surveior terhadap

Penggalian

operasi/tindakan medis

pelaksanaan

informasi tentang

untuk memastikan

penjedaan (time

proses penjedaan

semua pertanyaan

out) sebelum

(time out)

sudah terjawab atau

operasi/tindakan

sebelum

meluruskan kerancuan

medis

operasi/tindakan

5 10

medis

(O, W). Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang memerlukan operasi/tindakan medis e.

Kriteria 5.3.5

Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Elemen Penilaian

R

a) Ditetapkan standar

1. SOP tentang

kebersihan tangan

Langkah kebersihan

D

O

W

S

NILAI 0

yang mengacu pada

tangan

standar WHO (R).

2. SOP tentang

5

indikasi kebersihan

10

tangan dan peluang kebersihan tangan b) Dilakukan kebersihan

Bukti observasi

Pengamatan

Penggalian

tangan sesuai dengan

kepatuhan

surveior terhadap

informasi kepada

regulasi yang ditetapkan

kebersihan tangan

budaya kebersihan petugas

(D, O, W)

tangan di

Puskesmas untuk

Puskesmas

mengetahui tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait : 1. Langkah kebersihan tangan 2. Indikasi kebersihan tangan 3. Peluang

0 5 10

kebersihan tangan f.

Kriteria 5.3.6

Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan. Elemen Penilaian a)

Dilakukan

R 1. SOP penapisan

D

O

W

S

Pengamatan

Penggalian

Petugas

penapisan pasien dengan

pasien dengan

surveior terhadap

informasi kepada

Puskesmas

risiko jatuh jatuh di

risiko jatuh di rawat

pelaksanaan

Puskesmas untuk

diminta

rawat jalan dan

jalan

penapisan pasien

mengetahui tingkat mensimulasika

dengan risiko

pemahaman

n tata cara

jatuh

tentang tata cara

penapisan

pelaksanaan

pasien dengan risiko jatuh

pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan

2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD 3. SOP pengkajian

dan prosedur serta

risiko jatuh di rawat

penapisan pasien

dilakukan upaya untuk

inap

dengan risiko jatuh sesuai dengan

mengurangi risiko

sesuai dengan

tempatnya

tersebut (R, O, W, S).

tempatnya (rawat

(rawat

jalan/rawat

jalan/rawat

inap/IGD)

inap/IGD)

NILAI 0 5 10

b)

Dilakukan evaluasi

1. Bukti dilakukan

Penggalian

dan tindak lanjut untuk

evaluasi untuk

informasi tentang

mengurangi risiko

mengurangi risiko

evaluasi dan

terhadap situasi dan

terhadap situasi

tindak lanjut

lokasi yang diidentifikasi

dan lokasi yang

untuk mengurangi

berisiko terjadi pasien

diidentifikasi

risiko terhadap

jatuh (D, W)

berisiko terjadi

situasi dan lokasi

pasien jatuh

yang diidentifikasi

0 5 10

berisiko terjadi 2. Bukti dilakukan

pasien jatuh

tindaklanjut dari hasil evaluasi Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan. Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan. Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas

a.

Kriteria 5.4.1

Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien. Elemen Penilaian a)

Dilakukan

R 1. SK pelaporan

D 1.

O

W

Bukti dilakukan

Penggalian

pelaporan jika terjadi

insiden keselamatan

pelaporan IKP,

informasi tentang

insiden sesuai dengan

pasien

baik internal atau

proses pelaporan

eksternal

insiden

Bukti analisis,

keselamatan pasien

kebijakan dan prosedur

2. SOP pelaporan

yang ditetapkan kepada

insiden keselamatan

tim keselamatan pasien

pasien secara

investigasi

dan kepala puskesmas

internal

insiden

yang disertai dengan

3. SOP pelaporan

2.

3.

NILAI 0 5 10

Bukti

analisis, investigasi

insiden keselamatan tindaklanjut perbaikan

insiden, dan tindak

pasien secara

untuk mencegah

lanjut terhadap

eksternal

terjadinya insiden

insiden (R, D, W).

secara berulang

b)

Bukti pelaporan IKP

Pengamatan

Penggalian

pelaporan kepada Komite

melalui aplikasi

surveior terhadap

informasi tentang

Nasional

pelaporan IKP, baik

pelaporan IKP

proses pelaporan

Dilakukan

S

0 5

Keselamatan Pasien

pelaporan nihil atau

melalui aplikasi

insiden

(KNKP) terhadap

pelaporan jika terjadi

pelaporan IKP

keselamatan

insiden, analisis, dan

KTD atau sentinel

10

pasien ke KNKP

tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W)

b.

Kriteria 5.4.2

Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan. Elemen Penilaian

R

D

O

W

a) Dilakukan

Bukti observasi

Penggalian

pengukuran budaya

kepatuhan terhadap

informasi terkait

keselamatan pasien

kode etik dan

latar belakang

dengan melakukan

peraturan internal

penyusunan

survei budaya

Puskesmas, yang

komponen dalam

keselamatan pasien

terdiri dari unsur

kode etik dan

yang menjadi acuan

untuk meningkatkan

peraturan

S

NILAI 0 5 10

dalam program budaya

mutu dan

internal yang

keselamatan (D,W).

keselamatan pasien

disusun untuk meningkatkan mutu dan keselamata pasien

b) Puskesmas membuat

Terdapat mekanisme

Penggalian

sistem untuk

atau sistem yang

informasi alur

mengidentifikasi dan

tertuang dalam SOP,

pelaporan dan

menyampaikan laporan

untuk laporan

sistem jaminan

perilaku yang tidak

terhadap penemuan

kerahasiaan

mendukung budaya

perilaku yang

pelapor

keselamatan atau "tidak

melanggar kode etik

dapat diterima" dan

dan peraturan

upaya perbaikannya (D,

internal

0 5 10

W).

c) Dilakukan edukasi

1. Bukti sosialisasi

Penggalian

tentang mutu klinis dan

kode etik dan

informasi kepada

keselamatan

peraturan internal,

petugas

0 5

pasien pada semua

dimana

Puskesmas,

tenaga kesehatan

komponennya terdiri

terkait

pemberi asuhan (D, W)

dari unsur

pemahamannya

peningkatan mutu

terhadap kode

dan keselamatan

etik dan

pasien

peraturan

2. Terdapat bukti

internal

tindak lanjut atas

Puskesmas serta

pelaporan adanya

hubungannya

tindakan yang

antara isi dalam

melanggar kode etik

kode etik dan

dan peraturan

peraturan

internal

internal tersebut dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

10

Standar 5.5

Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan. Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan a.

Kriteria 5.5.1

Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Elemen Penilaian 1.

R

D

Puskesmas

Ditetapkan SK

menyusun rencana

Pelaksanaan PPI

Perencanaan

dan melaksanakan

Terdapat :

PPI yang

program PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi terdiri

yang atas

kewaspadaan standar dan

1. SOP Perencanaan PPI 2. SOP Pelaksanaan

1. Bukti Dokumen

O

W

S

NILAI 0 5

terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas

PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas

10

kewaspadaan berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan (dapat

PPI berupa

pelatihan

atau

lokakarya)

baik

bagi

petugas

maupun dan

pasien

keluarga,

serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel

infeksi

terkait pelayanan kesehatan, (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan

kewaspadaan isolasi, (5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6) penggunaan anti mikroba

secara

bijak

dan

komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan

di

Puskesmas

2. Dilakukan

1. Bukti pelaksanaan

Penggalian

pemantauan, evaluasi,

monitoring dan

Informasi terkait

tindak lanjut, dan

evaluasi pelaksanaan

pemantauan,

pelaporan terhadap

program PPI

evaluasi, tindak

pelaksanaan

dengan indikator

lanjut, dan pelaporan

0 5 10

program PPI dengan

yang telah

terhadap

menggunakan indikator

ditetapkan.

pelaksanaan

yang ditetapkan (D, W)

program PPI 2. Bukti penilaian kinerja PPI 3. Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI

b.

Kriteria 5.5.2

Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut. Elemen Penilaian

R

D

O

W

a) Dilakukan

1. Data

Penggalian

identifikasi dan kajian

supervisi/hasil audit

Informasi terkait

risiko infeksi terkait

Program PPI

pelaksanaan audit

dengan

2. Jika ada renovasi

program dan

penyelenggaraan

dilakukan Icra

penyusunan ICRA

S

NILAI 0 5 10

pelayanan di

konstruksi

Puskesmas (D, W). b) Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

konstruksi jika ada renovasi.

1. Dokumen ICRA Program PPI 2. Dokumen Plan of

Penggalian

0

Informasi terkait penyusunan ICRA

risiko infeksi terkait

Action (POA) sesuai

program dan

dengan penyelenggaraan

hasil ICRA

penyusunan POA

pelayanan di Puskesmas

3. Bukti evaluasi

dan evaluasi

dan dipastikan

hasil kegiatan

kegiatan PPI

ketersediaan (a) sampai

program PPI

5 10

(c) yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W)

c.

Kriteria 5.5.3

Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

Elemen Penilaian a) Terdapat bukti

R

D

O

W

SOP penerapan

Dokumen Bukti

Pengamatan

Penggalian

kewaspadaan standar

penerapan

surveior terhadap

informasi terkait

pemantauan prinsip seperti Penggunaan

kewaspadaan standar

pelaksanakan

proses penerapan

kewaspadaan

APD, pengelolaan

berdasarkan regulasi

penerapan

kewaspadaan

standar sesuai

Linen, penempatan

yang telah ditetapkan

kewaspadaan

standar

dengan Pokok

pasien, pengelolahan

di Puskesmas

standar sesuai

Pikiran pada angka

limbah,

penerapan dan

(1) sampai dengan

Dekontamina

pasien dengan benar

dengan prosedur

dll

NILAI 0 5 10

regulasi yang

si peralatan perawatan

angka (9) sesuai

S

ditetapkan

yang ditetapkan (R, D, O, W). b) Jika ada pengelolaan

Bukti MOU dengan

Penggalian

pada pokok pikiran

pihak ketiga

informasi terkait

angka

proses dan

(6) sampai dengan angka

pelaksanaan

(8) yang dilaksanakan oleh

kerjasama dengan

pihak ketiga,

pihak ketiga

0 5 10

Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan (D, W)

d.

Kriteria 5.5.4

Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar. Elemen Penilaian a)

R

D

O

W

Dilakukan edukasi

Dokumen edukasi

Penggalian

kebersihan tangan pada

kebersihan tangan

informasi tentang

seluruh karyawan

kepada karyawan

pelaksanaan

Puskesmas, pasien, dan

Puskesmas, pasien,

edukasi

keluarga pasien (D,

dan keluarga pasien

kebersihan tangan

W).

seperti penyediaan

kepada petugas

media edukasi

Puskesmas dan

leflet,video dll, foto2

S

NILAI 0 5 10

pasien

edukasi, daftar hadir dan undangan saat melakukan edukasi jika ada b)

Sarana dan

0

Pengamatan

prasarana untuk

surveior terhadap

kebersihan tangan

tersedianya

tersedia di tempat

perlengkapan dan

pelayanan (O).

peralatan

5 10

kebersihan tangan seperti wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu dll

c)

Dilakukan evaluasi

1. dokumen audit

Penggalian

dan tindak lanjut

kebersihan

informasi terkait

terhadap pelaksanaan

tangan

pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan

0 5

evaluasi 2. dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan

kebersihan tangan

10

ketentuan yang ditetapkan

peralatan kebersihan

(D, W)

tangan

e.

Kriteria 5.5.5

Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi. Elemen Penilaian a) Dilakukan

R 1. SOP / alur

D

O

W

pengamatan

Penggalian

identifikasi penyakit

pemisahan

surveior terhadap

informasi terkait

infeksi yang ditularkan

pelayanan Pasien

proses pemisahan

proses pemisahan

melalui transmisi

untuk mencegah

pasien untuk

pelayanan pasien

airborne dan prosedur

terjadinya transmisi

mencegah

dan penerapan

terjadinya

prosedur

transmisi

pelayanan untuk

atau tindakan yang dilayani di Puskesmas

2. SOP penetapan

yang menimbulkan

prosedur pelayanan

penularan sesuai

mencegah

aerosolisasi serta

unbtuk mencegah

dengan regulasi

terjadinya

upaya pencegahan

terjadinya transmisi

dan penerapan

transmisi

penularan infeksi

prosedur

melalui transmisi

pelayanan untuk mencegah transmisi

S

NILAI 0 5 10

airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R, O, W) b) Dilakukan evaluasi

1. Dokumen bukti

Penggalian

dan tindak lanjut

evaluasi

informasi terkait

terhadap hasil

penerapan

proses monitoring

pemantauan terhadap

kewaspadaan

dan evaluasi

pelaksanaan penataaan

berdasarkan

penerapan

ruang periksa,

transmisi

kewaspadaan

penggunaan APD, penempatan pasien, dan

berdasarkan 2. Dokumen hasil

transfer pasien untuk

tindaklanjut

mencegah transmisi

penerapan

infeksi (D, W).

kewaspadaan berdasarkan transmisi

transmisi

0 5 10

f.

Kriteria 5.5.6

Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas. Elemen Penilaian

R

D

O

W

a) Dilakukan identifikasi

Dokumen data kasus

Penggalian

mengenai kemungkinan

outbreak yang terjadi

informasi terkait

terjadinya outbreak

di Puskesmas dan

proses

infeksi, baik yang terjadi

wilayah kerja

pengumpulan

di Puskesmas maupun di

Puskesmas

data outbreak

wilayah kerja Puskesmas

kepada petugas

(D, W).

Puskesmas,

S

NILAI 0 5 10

Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sektor b) Jika terjadi outbreak

Dokumen penanganan

Penggalian

infeksi, dilakukan

kejadian outbreak di

informasi terkait

penanggulangan sesuai

Puskesmas

dengan kejadian

dengan kebijakan,

KLB kepada

panduan, protokol

petugas Puskesmas,

kesehatan,

Dinkes

dan prosedur yang

0 5 10

disusun serta

Kabupaten/kota

dilakukan evaluasi dan

dan lintas sektor

tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W)

- 265 BAB III PENUTUP Penyelenggaraan peningkatan

mutu

akreditasi

Puskesmas

pelayanan

kesehatan

dilaksanakan secara

dalam

rangka

berkesinambungan

dan

terwujudnya perbaikkan tata kelola di Puskesmas. Dengan disusunnya instrumen akreditasi Puskesmas, diharapkan semua pihak yang terkait dalam penyelenggaraan akreditasi Puskesmas baik pemerintah pusat,

pemerintah

daerah,

lembaga

penyelenggara

akreditasi,

maupun

pemangku kepentingan lainnya, dapat melaksanakan akreditasi Puskesmas secara

efektif dan efisien.

PELAYANAN KESEHATAN, DIREKTUR JENDERAL

AZHAR JAYA